Hipertension Arterial (2ed)

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Hipertensión arterial César Gonzalo Calvo Vargas Internista. Profesor investigador titular B, Universidad de Guadalajara. Director de la Unidad de Investigación Médica. Hospital Civil “Dr. Juan I. Menchaca”.

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Editorial Alfil

Hipertensión arterial Todos los derechos reservados por: E 2010 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 978–607–7504–19–1 Segunda edición, 2010 Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión editorial: Irene Paiz, Berenice Flores Diseño de portada: Arturo Delgado Dibujos: Alejandro Rentería Impreso por: In Ideas Printing Group, S. A. de C. V. Pitágoras 724, Col. Narvarte 03020 México, D. F. Junio de 2010 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores. Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

Lic. T. S. Ana Leticia Calvo Vargas Licenciada en Trabajo Social. Maestría en Educación Superior y Especialidad en Planeación del Desarrollo en Educación Superior. Profesora de tiempo completo en la Universidad de Guadalajara, en el Centro Universitario de Ciencias Sociales y Humanidades, del Departamento de Trabajo Social. Capítulo 53 M en C. Dr. César Gonzalo Calvo Vargas Internista. Profesor Investigador titular B de la Universidad de Guadalajara. Hospital Civil “Dr. Juan I. Menchaca”. Director de la Unidad de Investigación Médica. Capítulos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 54, 55, 56, Anexo 1, Anexo 2, Anexo 3, Anexo 4, Anexo 5 M. en C. Dra. Martha E. Luna Bernal Pediatra Neonatóloga, Hospital Civil “Dr. Juan I. Menchaca”. Profesora de Crecimiento y Desarrollo en el Departamento de Reproducción Humana, Crecimiento y Desarrollo, Universidad de Guadalajara. Capítulo 46 Dr. Alejandro Pliego Rayas Especialista en Medicina del Deporte, Instituto de Cardiología y Medicina del Deporte, Universidad del Deporte, Colonia Alemania. Coordinador del Área de Actividad Física y Salud del Centro de Educación Física y Salud Integral del ITESO, Guadalajara. Capítulo 30

V

VI

Hipertensión arterial

(Colaboradores)

Contenido

Prólogo a la segunda edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XI

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN I. EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Capítulo 1.

Impacto global de la hipertensión arterial en grandes grupos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 2.

La hipertensión arterial y los factores de riesgo cardiovascular en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 3.

La hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 4.

Estratificación del riesgo en la hipertensión; bases para el inicio de la intervención . . . . . . . . . . . .

45

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN II. DEFINICIÓN E HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA Capítulo 5.

Definición y componentes genéticos de la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 6.

Historia natural y complicaciones de la hipertensión arterial primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN III. HACIA LA ETIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL Capítulo 7.

Etiología de la hipertensión esencial: papel del riñón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

89

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 8.

El sistema nervioso autónomo en la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

101

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 9.

Factores hipertensinógenos en el desarrollo de la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

109

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 10. ¿Cuál es la importancia de la resistencia a la insulina en la etiología y en el tratamiento de los pacientes hipertensos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

César Gonzalo Calvo Vargas VII

119

VIII

Hipertensión arterial

(Contenido)

Capítulo 11. Obesidad e hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

127

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 12. Presión arterial, dolor y antiinflamatorios no esteroideos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

137

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN IV. HEMODINÁMICA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL; DE LOS CAMBIOS FUNCIONALES A LOS ESTRUCTURALES Capítulo 13. Reacción hemodinámica de defensa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

147

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 14. Hemodinámica de la presión arterial y de los estados hipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

155

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 15. La inflamación y la hipertrofia vascular en la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

167

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 16. Los nuevos retos relacionados con las alteraciones en la rigidez de las arterias . . . . . . . . . . . . . . . .

183

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 17. De la hipertrofia miocárdica a la insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

193

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 18. Hipertensión arterial, demencia, encefalopatía hipertensiva y evento vascular cerebral . . . . . . . . .

201

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 19. Clasificación y cambios morfológicos en la retinopatía hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

211

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN V. ASPECTOS CLÍNICOS: DEL DIAGNÓSTICO A LAS BASES DE LA INTERVENCIÓN Capítulo 20. Diagnóstico de la hipertensión arterial. El secreto de esperar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

219

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 21. Abordaje inicial del sujeto hipertenso: fase de diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

233

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 22. Fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

245

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN VI. LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Capítulo 23. De la invención del esfigmomanómetro a la intoxicación por mercurio: un viaje de 100 años . . . .

259

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 24. Medición de la presión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

265

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 25. Utilidad clínica de la automedición de la presión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

271

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 26. Utilidad clínica del monitoreo ambulatorio de la presión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

283

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 27. Utilidad clínica de combinar las mediciones de la presión arterial en el consultorio con las realizadas fuera del mismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

295

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN VII. LA INTERVENCIÓN EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Capítulo 28. Aspectos nutricionales relacionados con la prevención y el tratamiento de la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

César Gonzalo Calvo Vargas

303

Contenido Capítulo 29. Alcohol e hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IX 315

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 30. La actividad física y el control de la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

321

Alejandro Pliego Rayas Capítulo 31. Bloqueadores de los receptores betaadrenérgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

329

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 32. Bloqueadores de los receptores adrenérgicos: los bloqueadores alfa y los agonistas alfa centrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

337

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 33. Bloqueadores de los canales de calcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

341

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 34. Diuréticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

351

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 35. Inhibidores de la aldosterona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

361

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 36. Bloqueadores de la angiotensina II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

365

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 37. Medicamentos que reducen la actividad del sistema renina–angiotensina–aldosterona . . . . . . . . .

375

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 38. Inhibidores directos de la renina en el tratamiento de la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . .

385

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 39. La intervención activa en hipertensión; fase de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

391

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 40. Abordaje, evaluación y tratamiento de la hipertensión resistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

405

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN VIII. ABORDAJE Y DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA Capítulo 41. Evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

413

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 42. La apnea obstructiva del sueño y la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

425

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 43. La hipertensión arterial en la insuficiencia renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

429

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN IX. SITUACIONES ESPECIALES Capítulo 44. Manejo de los estados hipertensivos durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

437

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 45. Estrógenos, menopausia y presión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

449

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 46. Hipertensión arterial en el niño y el adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

457

Martha E. Luna Bernal Capítulo 47. La hipertensión arterial en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

473

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 48. Diabetes mellitus e hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

César Gonzalo Calvo Vargas

483

X

Hipertensión arterial

(Contenido)

Capítulo 49. Manejo de la hipertensión arterial asociada con los procedimientos quirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . .

497

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 50. Factores emocionales relacionados con la presión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

507

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 51. Cardiopatía isquémica e hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

513

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 52. Diagnóstico, evaluación y tratamiento de las crisis hipertensivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

521

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN X. PROBLEMAS SOCIALES RELACIONADOS CON EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA Capítulo 53. Retos y soluciones para mejorar el control de la hipertensión. Un llamado a la acción . . . . . . . . . .

533

Ana Leticia Calvo Vargas Capítulo 54. Costo de los antihipertensivos en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

545

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 55. Hipertensión y disfunción sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

553

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN XI. UNA MIRADA HACIA EL FUTURO Capítulo 56. ¿Cuál será el tratamiento de la hipertensión arterial al final del siglo XXI? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

559

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN XII. APÉNDICES Apéndice 1. Historia clínica orientada a la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

571

César Gonzalo Calvo Vargas Apéndice 2. Posibles interacciones de los antihipertensivos con otros medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

575

César Gonzalo Calvo Vargas Apéndice 3. Posología y presentación de los medicamentos antihipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

579

César Gonzalo Calvo Vargas Apéndice 4. Propiedades farmacocinéticas de los agentes antihipertensivos en pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

587

César Gonzalo Calvo Vargas Apéndice 5. La dieta DASH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

589

César Gonzalo Calvo Vargas Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

599

Prólogo a la segunda edición César Calvo Vargas

Sin duda, la contribución más importante de la obra está centrada en los capítulos en los que nuestras investigaciones nos han permitido conocer de manera más profunda estos temas. En el reto suscrito de manera clara en la filosofía osleriana: “No hay un arte más difícil de adquirir que el arte de la observación; para algunos hombres es prácticamente imposible registrar una observación y escribirla de manera clara y concisa” . Así, el capítulo de la automedición de la presión arterial y el de la rigidez de las arterias son un resumen de las investigaciones realizadas por un servidor y su grupo y podrán leerse con la idea de que contribuirán a entender la enfermedad. En cada capítulo intenté que los diferentes aspectos técnicos estuviesen acompañados de razonamientos y de juicios clínicos apropiados, con la finalidad de hacerlos más accesibles al mundo real, ya fuera en el consultorio o en la cama del enfermo. Este objetivo quizá sea una pretensión consciente, pero al menos fue reconocida a tiempo. La mayor parte de los capítulos están escritos por un servidor, con la idea de dar continuidad a los conceptos que circulan de pasta a pasta y de integrar, en lo posible, la manera de entender la enfermedad. En esta parte final del prólogo es importante reconocer que ciertas áreas del libro, como las descripciones de los aspectos básicos de la enfermedad, fueron escritas por un clínico, lo cual pudo haber originado errores en la percepción de las mismas; fue un riesgo consciente que me obligó a someter cada párrafo a una crítica constante. Agradezco especialmente a mis alumnos, amigos y colegas por su contribución de alguna manera en el contenido de esta obra.

Uno de los objetivos centrales de la primera edición de este libro fue ofrecer a los lectores los diferentes aspectos clínicos que deberían conocer de la enfermedad hipertensiva para atender de manera apropiada a los pacientes que la padecieran. Esa manera de abordar el problema surgió de la lectura de diferentes textos, en los cuales la enfermedad se abordaba primordialmente a partir de sus aspectos fisiopatológicos, pero dejaba de lado el abordaje clínico de la misma. Pronto esa edición mostró una de sus limitantes, ya que al tratar sólo los aspectos clínicos y no contar con una temática más extensa se convertía en una obra útil para el médico, pero de poca utilidad para el personal de salud en general, que es una parte central en el cuidado de las enfermedades crónicas. En esta segunda edición he aceptado el reto de escribir un texto que permitiera dejar de lado la visión anterior y presentara una temática más amplia, con la intención de acaparar un mayor número de lectores. Para este fin me he permitido iniciar con la descripción de algunos de los aspectos históricos que dieron pie al conocimiento y el manejo de la enfermedad; asimismo, se analizan las teorías propuestas por los grandes padres de la hipertensión, como Golblatt y Guyton, entre otros más, que fundamentan los mecanismos productores de la enfermedad. Los aspectos sociales de la enfermedad también constituyen uno de los núcleos centrales de este proyecto, pues abarcan desde la perspectiva en la diversidad de los grandes grupos humanos hasta el impacto económico del tratamiento. Se consideran también algunos de los puntos centrales de la organización del sistema de salud que impactan en el control de la enfermedad hipertensiva. XI

XII

Hipertensión arterial

(Prólogo a la segunda edición)

A la Dra. Marielena Cedano y al Dr. Abraham Ceja, por su dedicación a la obra. A mi esposa Martha y a mi hijo César, por su cariño incondicional.

XIV

Hipertensión arterial

(Agradecimientos)

Sección I Epidemiología de la hipertensión arterial

Sección I. Epidemiología de la hipertensión arterial

Capítulo

1

Impacto global de la hipertensión arterial en grandes grupos humanos César Gonzalo Calvo Vargas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cuando pienso en una enfermedad, nunca sueño en su curación, mas bien en la manera de prevenirla. Louis Pasteur

capacidad en el mundo. A finales de ese siglo dichos padecimientos se habían colocado como una de las causas principales de muerte y daño permanente. En 2001 en la población adulta fueron la causa número uno de muerte en cinco de las seis regiones mundiales propuestas por la Organización Mundial de la Salud.2 De acuerdo con los datos de esta organización, 30% de las muertes en el mundo, es decir, 17 millones de personas al año, se deben a aquéllas. Este rápido aumento de la mortalidad causada por las enfermedades cardiovasculares en este periodo relativamente corto se atribuye a diferentes factores, como cambios en la dieta, ausencia de actividad física y aumento en las expectativas de vida, que caracterizan al desarrollo de las sociedades industrializadas. La alta prevalencia de hipertensión arterial en diferentes poblaciones ha contribuido de manera notable a la pandemia actual de dichas enfermedades.6,7 Se estima que cinco millones de las muertes anteriores son provocadas por los eventos vasculares cerebrales, que están estrechamente relacionados con la presencia de hipertensión arterial.8 Es probable que en la actualidad 30 millones de personas en todo el mundo sufran las secuelas de dichas catástrofes neurológicas, entre las que se incluyen las discapacidades físicas y mentales. Una vez que un paciente presenta un evento de este tipo se altera profundamente el modo de vivir de la persona, de los núcleos familiares y de la sociedad en general.9,10

En este capítulo se ofrece una panorámica general de los aspectos epidemiológicos de la enfermedad hipertensiva en diferentes grupos humanos y en distintas áreas geográficas.2 Se presenta la evolución que tienen las cifras de presión arterial en poblaciones normales y en los grupos considerados como hipertensos.3 También se discute el impacto de la enfermedad en la calidad de vida de los grupos afectados, incluyendo los años de vida y de trabajo perdidos, ciertos aspectos económicos sobre el cuidado de los hipertensos, así como el impacto que tiene una enfermedad crónica con alta prevalencia sobre los sistemas de salud.4 Aunque los datos sobre la epidemiología de la enfermedad en México serán discutidos en un capítulo aparte, se incluyen algunos de ellos que lo ubican en el contexto mundial. Se presenta la utilidad de las modificaciones al estilo de vida empleadas para reducir la presión arterial cuando se llevan a cabo en los miles de sujetos que constituyen una población y modifican el comportamiento biológico de la enfermedad, de tal manera que se fundamentan las bases de su prevención.3,5

IMPACTO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN EL MUNDO

Al empezar el siglo XX las enfermedades cardiovasculares eran una causa poco frecuente de muerte y de dis3

4

Hipertensión arterial

(Capítulo 1)

Presión arterial sistólica mmHg

175

165

ÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃ

155

Grupo IV

145 135 125

ÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃ

115

Grupo I

105 Edad

30–34

35–39

40–44

45–49

50–54

Hombres

55–59

60–64

65–69

70–74

75–79

80–84

Mujeres

Figura 1–1. Comportamiento de la presión arterial sistólica con la edad en una sociedad industrializada y en ambos sexos. El grupo I corresponde a los valores de presión arterial óptima (presión arterial sistólica < 120 mmHg), mientras que el grupo II lo forman los sujetos con hipertensión (presión arterial sistólica w 160 mmHg). Los datos corresponden al estudio Framingham.11

EVOLUCIÓN DE LAS CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL CON LA EDAD

Gracias a estudios poblacionales como el estudio Framingham11 se ha podido conocer el comportamiento biológico de la presión arterial con el envejecimiento en una sociedad industrializada. En la figura 1–1 se presenta la evolución de las cifras de presión arterial sistólica en la población de dicho estudio. Los sujetos del grupo I fueron seleccionados por haber permanecido normotensos durante toda su vida; aun en ellos se presenta una elevación de la presión arterial sistólica con la edad, que se hace evidente después de los 50 años, pudiendo alcanzar los 25 mmHg. Este incremento no es de tal magnitud que sobrepase el límite considerado como criterio de hipertensión. En las mujeres esta elevación es más marcada que en los hombres después de los 65 años de edad. En la misma gráfica se presenta la evolución del grupo IV, considerado como hipertenso. En ambos sexos las cifras de presión arterial sistólica presentan una ele-

vación progresiva con la edad, sobre todo después de los 40 años, que sobrepasa el criterio diagnóstico.11 En la figura 1–2 se puede observar el comportamiento de la presión arterial diastólica, que es distinto de la sistólica; alcanza su elevación más importante entre los 55 y los 65 años de edad y luego puede disminuir hasta 15 mmHg, sobre todo en los casos con hipertensión sistólica pura. Las características hemodinámicas de este grupo serán analizadas con mayor detalle en capítulos posteriores.

PREVALENCIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN DIFERENTES SOCIEDADES

Existen varios estudios epidemiológicos que tratan de demostrar en diferentes grupos humanos el comportamiento biológico de la presión arterial y de describir la prevalencia de hipertensión arterial en los mismos. Gracias a ellos se ha encontrado que la presión arterial se

Impacto global de la hipertensión arterial en grandes grupos humanos

100

Presión arterial diastólica mmHg

95

90

5

ÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃ Grupo IV

85

80

75

ÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃ

70

Grupo I

65

Edad

30–34

35–39

40–44

45–49

50–54

55–59

Hombres

60–64

65–69

70–74

75–79

80–84

Mujeres

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 1–2. Valores de la presión arterial diastólica representados en los diferentes grupos de edad. El grupo I corresponde a los valores de presión arterial óptima (presión arterial diastólica < 70 mmHg); el grupo IV, a hipertensión (presión arterial diastólica w 90 mmHg). Datos del estudio Framingham.11

mantiene baja, con ausencia de elevaciones en el rango de hipertensión, en varias sociedades primitivas dedicadas sobre todo a la agricultura.11–13 En el mundo actual estos grupos humanos predominan en África, la India, Brasil y algunas partes de Asia, con la notable excepción de Japón (cuadro 1–1). Estos grupos no desarrollan elevaciones de la presión arterial con el envejecimiento y, si llega a estar presente, difícilmente rebasa los 10 mmHg.11 En México, estudios en indígenas huicholes y tepehuanos han encontrado cifras bajas de presión arterial y una prevalencia de hipertensión de sólo 6.8%.14 Algunas críticas a los estudios anteriores incluyen los problemas metodológicos relaciona-

dos con estas encuestas, destacando el promedio de vida de los habitantes de los grupos anteriores, lo que impide conocer con exactitud el comportamiento de la presión arterial cuando aquéllos envejecen. Por otro lado, la mayoría de los países industrializados de Europa, América del Norte y el Pacífico reportan prevalencias muy parecidas de la enfermedad, que varían entre 15 y 40%, lo que se atribuye a un estilo de vida similar. Dentro de una misma sociedad existen diferentes grupos étnicos con distintas prevalencias que van desde 0 hasta 40%.5–7 Por ejemplo, en los mexicanoamericanos residentes en EUA la prevalencia es de 25.1%, com-

Cuadro 1–1. Prevalencia de hipertensión arterial en diferentes grupos humanos del mundo actual Categoría Ausente Baja Intermedia Alta

Poblaciones Yanomani, zingu (Brasil), huicholes y tepehuanos (México) África (rural), China (sur) Europa, EUA (población blanca), Japón, mexicanoamericanos EUA (población de color), Rusia, Finlandia, México, Polonia

Prevalencia (%)* 0 a 6.9 7 a 15 15 a 30 30 a 40

* Considerando una estructura poblacional con una distribución uniforme, se incluyó a sujetos de 25 a 74 años de edad. Modificada de Cooper.3

6

Hipertensión arterial

(Capítulo 1)

Cuadro 1–2. Prevalencia de hipertensión arterial (w 140/90 mmHg) en personas mayores de 20 años de edad en diferentes regiones geográficas del mundo Prevalencia cruda de hipertensión

Mercado económico establecido EUA Canadá España Inglaterra Alemania Grecia Italia Suecia Australia Japón India Norte rural Norte urbano Oeste urbano Oeste rural Latinoamérica y el Caribe México Paraguay Venezuela Medio Oriente Egipto Turquía China Asia y otras islas Corea Tailandia Taiwán Sudáfrica África del Sur Camerún urbano Camerún rural Tanzania Zimbabwe

Prevalencia de hipertensión estandarizada por edad

Proporción hombres (DE)

Proporción mujeres (DE)

Proporción total (DE)

Hombres

Mujeres

Total

23.5% (1.2) 26.0% (0.4) 46.2% (1.8) 43.4% (0.7) 60.2% (0.8) 30.2% (2.8) 44.8% (0.9) 44.8% (1.6) 31.9% (0.5) 50.1% (0.3)

23.3% (0.9) 18.0% (0.4) 44.3% (1.4) 35.0% (0.6) 50.3% (0.8) 27.1% (2.3) 30.6% (0.8) 32.0% (1.5) 20.7% (0.4) 43.3% (0.3)

23.4% (0.9) 22.0% (0.3) 45.1% (1.1) 38.8% (0.5) 55.3% (0.6) 28.4% (1.7) 37.7% (0.5) 38.4% (1.1) –– ––

21.0% 23.5% 41.7% 34.7% 55.4% 18.5% 42.0% 39.6% 30.8% 42.7%

19.7% 15.6% 39.0% 25.7% 56.6% 15.9% 43.3% 40.9% 20.1% 35.0%

20.3% 21.4% 40.0% 29.6% –– 16.9% –– –– –– 38.3%

3.4% (0.6) 25.0% (1.4) 30.0% (1.2) 24.0% (1.0)

6.8% (0.7) 22.3% (1.4) 33.0% (1.7) 17.0% (1.1)

5.2% (0.5) –– 30.9% (1.0) 21.0% (0.7)

3.5% 24.5% 31.8% 23.3%

7.5% 23.2% 27.8% 19.8%

5.5% 23.8% 30.7% 22.0%

37.5% (0.6) 28.8% (0.5) 45.2% (0.8)

28.1% (0.5) 40.9% (0.9) 28.9% (0.7)

32.0% (0.4) 32.5% (0.5) 36.9% (0.6)

38.6% 32.4% 47.7%

30.1% 41.9% 32.2%

33.5% 35.4% 39.7%

25.7% (1.4) 26.0% (1.5) 28.6% (0.7)

26.9% (1.2) 34.1% (1.9) 25.8% (0.7)

26.3% (0.9) 29.6% (1.2) 27.2% (0.5)

25.9% 21.8% 28.8%

29.3% 30.9% 26.6%

27.4% 25.7% 27.7%

–– 21.3% (1.3) 33.1% (0.7)

–– 19.8% (1.0) 28.0% (0.6)

19.8% (0.3) 20.5% (1.6) 30.5% (0.5)

21.8% 22.1% 27.1%

19.4% 21.4% 20.8%

–– 21.7% 23.7%

22.9% (0.6) 17.9% (1.4) 14.2% (1.3) 31.3% (1.7) 41.0% (2.5)

24.6% (0.5) 11.2% (1.0) 16.3% (1.4) 31.0% (1.5) 28.0% (2.3)

23.9% (0.7) 14.1% (1.7) 15.4% (0.9) 31.1% (1.1) 34.1% (1.7)

22.9% 18.5% –– 30.2% 25.3%

23.4% 12.6% –– 32.3% 41.0%

23.1% 15.0% –– 31.3% 33.1%

Los datos de México son de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas 1992–1993.18 Tomado de Kearney et al.17

parada con el 27.1% reportado en la raza blanca y 40.5% en la raza negra.14 La población mexicana está colocada en la categoría de alta prevalencia, considerando el 30.8% reportado en la última Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006.15 Otros países con prevalencias elevadas son Polonia, con 62%, y otros del antiguo bloque socialista como Rusia (cuadro 1–1).7,16 Estas variaciones en los distintos grupos humanos tienen que ver, al menos en parte, con las diferencias metodológicas utilizadas en su estudio. También son un reflejo de la presencia o ausencia de varios factores ambientales y culturales que están relacionados con la gé-

nesis de la hipertensión, como podrían ser el nivel de actividad física, el consumo de sal en la dieta y el grado de estrés.5,16

PREVALENCIA EN DIFERENTES REGIONES DEL MUNDO

La hipertensión arterial es una enfermedad presente en casi todos los grupos humanos que actualmente habitan el planeta. Al tratarse de una enfermedad muy frecuente y debido a las complicaciones cardiovasculares y rena-

Impacto global de la hipertensión arterial en grandes grupos humanos

7

Cuadro 1–3. Proyecciones en la prevalencia de hipertensión por grupo etario y sexo en las diferentes regiones del mundo Edad (años)

Mercado económico establecido

Hombres, 2000 20–29 14.4% 30–39 21.2% 40–49 32.6% 50–59 44.8% 60–69 60.3% w 70 71.2% Mujeres, 2000 20–29 6.2% 30–39 9.9% 40–49 23.3% 50–59 42.0% 60–69 61.3% w 70 80.3% Hombres, 2025 20–29 13.2% 30–39 19.9% 40–49 32.6% 50–59 45.0% 60–69 58.7% w 70 71.3% Mujeres, 2025 20–29 5.5% 30–39 9.1% 40–49 23.4% 50–59 42.4% 60–69 60.3% w 70 80.6%

Economías ex socialistas

India

Latinoamérica y el Caribe

Medio Oriente

China

Asia y otras islas

Sudáfrica

Total

18.7% 28.0% 34.1% 41.6% 53.7% 64.5%

8.5% 14.8% 24.8% 32.6% 39.9% 51.0%

27.6% 30.9% 41.5% 64.9% 67.3% 72.9%

11.2% 14.1% 26.1% 37.2% 46.6% 51.7%

10.6% 15.7% 22.8% 33.6% 43.7% 53.2%

11.1% 13.6% 17.8% 24.8% 30.8% 34.6%

10.5% 22.7% 38.5% 48.1% 57.4% 58.5%

12.7% 18.4% 27.8% 39.0% 49.1% 59.5%

3.2% 9.6% 29.2% 45.8% 75.3% 91.8%

7.1% 13.3% 23.4% 32.9% 42.2% 57.8%

15.8% 24.0% 43.1% 55.4% 61.1% 70.0%

5.1% 12.0% 28.1% 48.3% 60.6% 67.9%

5.5% 9.4% 18.9% 32.0% 44.2% 59.9%

7.2% 8.5% 15.0% 26.1% 31.4% 33.7%

9.9% 22.7% 39.5% 50.1% 61.0% 62.3%

7.4% 12.6% 24.9% 39.1% 53.4% 70.0%

18.8% 28.6% 34.2% 42.0% 54.0% 64.9%

8.5% 14.9% 24.9% 32.7% 39.9% 51.0%

26.8% 30.5% 41.6% 64.6% 67.4% 72.9%

11.2% 14.4% 26.2% 37.3% 46.7% 51.5%

10.5% 15.9% 22.7% 34.5% 43.5% 53.4%

11.1% 13.6% 17.8% 24.8% 30.9% 34.5%

10.5% 23.0% 39.1% 48.6% 58.0% 58.8%

10.8% 17.1% 26.4% 36.1% 46.0% 57.1%

3.2% 10.0% 29.2% 46.2% 76.0% 92.2%

7.2% 13.4% 23.4% 32.9% 42.3% 58.0%

16.2% 24.4% 43.0% 55.6% 60.9% 69.1%

5.1% 12.1% 28.2% 48.6% 60.7% 67.8%

5.4% 9.6% 18.7% 33.0% 43.7% 59.9%

7.1% 8.5% 15.3% 26.2% 31.4% 33.7%

10.1% 22.9% 40.2% 50.8% 61.5% 62.5%

6.8% 12.4% 23.7% 37.0% 50.3% 66.8%

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Kearney et al.17

les que la acompañan, es un problema de salud mundial. Recientemente se publicó un estudio en el que se comparan las prevalencias de la hipertensión arterial en diferentes regiones del mundo, con la idea de desarrollar políticas para la prevención y el control de esta enfermedad.17 En dicho estudio se utilizaron las encuestas nacionales sobre la prevalencia de hipertensión reportada para los diferentes países. En la mayor parte de ellas se utilizó el esfigmomanómetro de mercurio para medir la presión arterial en una sola ocasión, lo que sobreestima los números reportados. Las mediciones se hicieron en dos visitas distintas sólo en tres estudios. En el cuadro 1–2 se presentan la prevalencia cruda y la ajustada por la edad de hipertensión arterial en sujetos mayores de 20 años, para el año 2000 y sus proyecciones para el 2025. En el año 2000 la prevalencia de hipertensión en la población adulta en el mundo fue de 26.4%, y afectó casi por igual a hombres y mujeres

(26.1%). En ese mismo año el número total de sujetos hipertensos en el mundo se calculó en 972 millones, de los cuales 333 millones vivían en los países desarrollados y 639 en los países en vías de desarrollo17 (cuadro 1–3). En la figura 1–3 se presenta la prevalencia de hipertensión por región del mundo y por sexo. Las regiones del mundo en las que se reportó una alta prevalencia de hipertensión que afectaba a 41.6% de los hombres incluyeron a los países con economías de mercado bien desarrolladas, mientras que en Asia y en otras islas la prevalencia fue de 18.0%17 (figura 1–3). Debido a lo anterior, la región del mundo con el mayor número estimado de hipertensos está en los países con economías desarrolladas; sin embargo, alrededor de dos terceras partes de los hipertensos están en los países en vías en desarrollo. Las estimaciones para 2025 muestran cifras escalofriantes. Debido al envejecimiento de la población

8

Hipertensión arterial 50

2000

40

37.4 37.2

(Capítulo 1)

Hombres

40.7

39.1 35.3

Mujeres

34.8

28.3

Prevalencia de hipertensión (%)

30

26.9 22 23.7

20.6 20.9

20

22.6 19.7

17

14.5

10 0 50

2025 41.6 42.5

40

45.9

44.5 40.2

39.1

30 22.9 23.6

24

27

27.7 27

27 18.8

20

28.2

17.1

10 0 Mercado Economías económico ex socialistas establecido

India

Latinoamerica Medio y el Caribe Oriente

China

Asia y otras Sudáfrica islas

Figura 1–3. Prevalencia de la hipertensión en personas mayores de 20 años de edad por región del mundo y sexo en los años 2000 (arriba) y 2025 (abajo). Tomado de Kearney et al.17

mundial, la prevalencia de hipertensión aumentaría a 29.2%, afectando a ambos sexos con porcentajes semejantes. Se estima que el número de personas adultas con hipertensión aumentará 60% para 2025, hasta alcanzar 1 560 millones. En la figura 1–4 se incluye el número de personas afectadas por la enfermedad y sus estimaciones para 2025.17 La mayor parte de este aumento se encontrará en las regiones del mundo en vías de desarrollo. Dichas proyecciones estiman un incremento en el número de hipertensos de 639 millones a 1 150 millones. De acuerdo con estos cálculos, para 2025 cerca de tres cuartas partes de la población hipertensa mundial estarán localizadas en dichos países.17 La alta prevalencia de la enfermedad y su impacto poblacional sin duda se verán reflejados en un incremento notable en la mortalidad cardiovascular y en los costos sociales de la enfermedad, y serán un reto tanto para los sistemas de salud como para la comunidad médica internacional.19,20

LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA COMO CAUSA DE MUERTE E INCAPACIDAD EN EL MUNDO

Las consecuencias sociales de una enfermedad crónica como la hipertensión arterial son múltiples y pueden tener diferentes enfoques. En primer lugar se puede incluir la mortalidad que genera, que es un criterio epidemiológico muy sólido, aunque la discusión puede ampliarse y abarcar diferentes tópicos, entre los que se incluyen las modificaciones en la calidad de vida y la discapacidad que la acompaña, los días laborales y los años de vida productiva perdidos, y finalizar haciendo algunas consideraciones sobre el costo del tratamiento. Un primer impacto de la enfermedad hipertensiva son sus efectos sobre la mortalidad. De acuerdo con los datos del estudio Framingham,21 en el grupo de edades de los 35 a los 64 años, el exceso de muertes por 1 000 sujetos por año pasa de dos en el grupo de hipertensión

Número de personas con hipertensión (millones)

Impacto global de la hipertensión arterial en grandes grupos humanos 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 180 160

9

2000 Hombres 116.2

Mujeres

123.3

98.5 83.1 40.6

52.5

60.4 57.8

60 54.3 38.4

35.9 37.9

33

38.2 41.6

2025 161.8 147.9

151.7 147.5

140 120

107.3 106.2

100

102.1

98.5

80

72.2

80.4 67.3 62.1

59.7

60

73.6 77.1

44

40 20 0 Mercado Economías económico ex socialistas establecido

India

Latinoamérica y el Caribe

Oriente Medio

China

Asia y otras islas

Sudáfrica

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 1–4. Número estimado de personas con hipertensión arterial mayores de 20 años de edad por región del mundo y sexo en los años 2000 (arriba) y 2025 (abajo). Tomado de Kearney et al.17

aumento en la mortalidad, el efecto de la enfermedad se presenta con secuelas de invalidez que limitan severamente la calidad de vida de los pacientes, incrementan la dependencia y transforman la vejez.21 Los costos económicos se disparan, afectando el sistema de salud y la solvencia familiar.5,22 En México la reducción promedio en las expectativas de vida provocada por la enfermedad hipertensiva en los sujetos mayores de 60 años de edad fue de 11.5 años.18,23 De acuerdo con estimaciones realizadas en la población atendida por el Seguro Social en el estado de Jalisco, donde el promedio de esperanza de vida es de

limítrofe a siete en los sujetos con hipertensión definitiva y a 24 en los hipertensos tratados.21 Estas cifras dan una idea del impacto que tiene la enfermedad en grupos cuyas edades comprenden las épocas en que los seres humanos son más productivos (cuadro 1–4). Si se considera a sujetos cuya actividad laboral disminuye, como es el grupo de 65 a 94 años de edad, el impacto de la enfermedad se hace más evidente, ya que el exceso de muertes por 1 000 sujetos por año se incrementa de 8 en el grupo de hipertensión limítrofe a 27 en los sujetos con hipertensión definitiva y a 29 en los hipertensos tratados. En este segundo grupo, además del

Cuadro 1–4. Incidencia de episodios cardiovasculares ateroscleróticos en el estudio Framingham Todos los eventos cardiovasculares Edad (años) 35–64 65–94

Enfermedad coronaria

Evento vascular cerebral

Insuficiencia cardiaca

H

M

H

M

H

M

H

M

17 44

9 30

12 27

5 16

2 13

2 11

2 12

1 9

El seguimiento de los pacientes del estudio original fue de 40 años, y de los descendientes, 20 años. La incidencia anual media es por 1 000 sujetos. Todos los eventos anteriores guardaron relación estrecha con los niveles de presión arterial. Tomado de D’Agostino et al.21

10

Hipertensión arterial

(Capítulo 1)

Hipertensión arterial Tabaco Colesterol alto Desnutrición Sexo inseguro IMC alto Inactividad física

Alta mortalidad, región en desarrollo

Alcohol

Baja mortalidad, región en desarrollo

Intoxicación por bióxido de carbono

Región desarrollada

Deficiencia de hierro 0

1

2

3 4 5 6 Mortalidad atribuible (en millones: total 55 861 000)

7

8

Figura 1–5. Proporción de muertes atribuibles a un factor de riesgo modificable en tres diferentes regiones del mundo. La hipertensión arterial superó los 7 millones de personas y predominó en la zona altamente desarrollada. Tomado de Ezzati et al.24

74.9 años, la hipertensión redujo las expectativas a 63.5 años.23 La hipertensión arterial es un factor de riesgo potencialmente modificable que influye en la vida de quienes la padecen. El análisis del estudio de la valoración de los factores de riesgo24 permitió determinar la contribución que tienen los 20 factores de riesgo modificables más comunes, capaces de desarrollar enfermedades en el ser humano. La hipertensión arterial fue el factor al que más muertes se le atribuyeron, con un poco más de 7 millones ocurridas en el mundo, seguida del uso del tabaco, del colesterol elevado y de la desnutrición (figura 1–5). Según cálculos conservadores de la Organización Mundial de la Salud,2 se estima que la hipertensión es la causa de muerte de por lo menos 6% de la población adulta del mundo. Existen otros parámetros que se utilizan para medir las consecuencias sociales de una enfermedad, como son los años de trabajo perdidos y la discapacidad generada por aquélla. En el estudio de Kiiskinen y col.25 se

evaluó durante 19 años a 10 284 hombres que trabajaban en Finlandia, con el objeto de determinar los años de vida y trabajo perdidos, así como la discapacidad generada en dicha población a consecuencia de los efectos de la hipertensión arterial. Como puede observarse en el cuadro 1–5, el número de años de vida perdidos se incrementó con la severidad de la hipertensión. Estos hallazgos también estuvieron presentes en la población femenina, aunque estos datos no se presentan en el cuadro. Más de 90% de los costos estimados en el tratamiento de la hipertensión fueron generados por las pérdidas relacionadas con la productividad en el trabajo. El porcentaje restante tuvo que ver con el costo de los medicamentos y de la atención médica. En los últimos años el estudio de la valoración de los factores de riesgo24 ha tratado de relacionar la mortalidad y la incapacidad que ésta produce en diferentes regiones del mundo, utilizando índices de valoración epidemiológicos más complejos.26 Entre ellos está el cálculo de la suma de los años perdidos debidos a muerte prematura,

Cuadro 1–5. Impacto de la severidad de la hipertensión arterial en la población masculina de un poblado de Finlandia. Una elevación de la presión arterial diastólica de 10 mmHg incrementó el número de días de trabajo perdidos y duplicó la mortalidad Variables Años de vida perdidos Años de trabajo perdidos Debidos a la mortalidad Debidos a la discapacidad Tomado de Kiiskinen et al.25

Normal (< 95 mmHg)

Leve (95 a 104 mmHg)

Severa (> 104 mmHg)

3.4 4.1 1.4 2.7

3.7 4.4 1.4 3.0

6.1 6.7 3.0 3.7

Impacto global de la hipertensión arterial en grandes grupos humanos

11

Cuadro 1–6. Comparación del grado de discapacidad ajustada por año, en cuatro regiones distintas del planeta Factor de riesgo

EAI

EE

India

LA

Desnutrición Falta de higiene Sexo inseguro Tabaco Alcohol Ocupación Hipertensión Inactividad física Drogadicción Contaminación del aire

0 0.1 2.0 11.7 10.3 5.0 3.9 4.8 2.3 0.5

0 0.2 2.2 12.5 8.3 3.8 5.9 2.8 1.3 3.1

22.4 9.5 4.0 0.6 1.6 2.0 0.9 1.0 0.1 0.5

5.1 5.3 3.7 1.4 9.7 3.7 1.8 1.0 1.6 0.5

La hipertensión ocupa un porcentaje elevado de unidades DAP (discapacidad ajustada por año) que incluye el cálculo de la suma de los años perdidos, debidos a muerte prematura, más los años vividos con discapacidad, ajustados por la severidad de las secuelas. La hipertensión ocupa un porcentaje elevado de unidades DAP en los países industrializados y tiene un valor intermedio en Latinoamérica. EAI: economías altamente industrializadas; EE: economías ex socialistas; LA: Latinoamérica. Tomado de Murray et al.26

más los años vividos con discapacidad, ajustados por la severidad de las secuelas (en inglés se conocen como unidades DALY; en español se han denominado unidades DAP: discapacidad ajustada por año). En el cuadro 1–6 se presenta el porcentaje total de unidades DAP en algunas de las regiones más representativas del mundo, incluyendo los 10 principales factores de riesgo asociados con el daño a la salud. En Latinoamérica la hipertensión arterial alcanza el séptimo lugar entre los factores más importantes de daño a la salud, solamente por abajo del consumo de alcohol y tabaco.26 Estos datos, junto con el estudio finlandés,25 revelan el hecho de que la enfermedad hipertensiva es responsa-

ble de un número significativo de años de trabajo perdidos en una población que todavía es económicamente activa.25,26 Otra manera de determinar el efecto que tiene en los pacientes la enfermedad hipertensiva es medir la reducción en la calidad de vida que se produce con la presencia de aquélla o de alguna de sus complicaciones. En la figura 1–6 se presenta una comparación entre varias enfermedades crónicas y la hipertensión arterial. Podría decirse que antes del desarrollo de alguna complicación la enfermedad tiene poco impacto sobre la calidad de vida, a excepción de los pacientes que cursan con hipertensión severa.27 Una vez que se desarrolla la insuficiencia cardiaca se reduce hasta 80 veces la calidad de

20 0.6

Mejor

Cambios en la calidad de vida

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

0 –20 –40 –60

–35.6

–50.4

ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ –55.8

ÀÀÀÀ ÀÀÀ À ÀÀÀ À ÀÀÀÀ ÀÀÀ À ÀÀÀÀ –60.6

–80 –80.9 Peor

–100 HTA

DM

Artritis

EPOC

Angina

I. cardiaca

Figura 1–6. Una vez que aparecen algunas de las complicaciones asociadas a la hipertensión arterial, la calidad de vida de los pacientes sufre un deterioro marcado, como es el caso de la insuficiencia cardiaca. Tomado de Kannel et al.27 HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

12

Hipertensión arterial

vida normal, siendo más incapacitante que la artritis y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Impacto en el sistema de salud Existen varios parámetros utilizados para determinar cómo afecta al sistema de salud una enfermedad como la hipertensión arterial. La mayor parte de los datos son indirectos y dan una idea aproximada del problema. A continuación se describen algunos que pueden ser de utilidad: número total de casos atendidos, hospitalizaciones, nivel de control de la enfermedad y costos del tratamiento.

Atención de los casos Se estima que en México existen más de 10 millones de personas con hipertensión arterial.28 Esta gran cantidad de pacientes genera un número considerable de consultas al año y un porcentaje significativo de hospitalizaciones. Los casos nuevos de enfermedades reportadas en el Sistema Nacional de Salud reflejan la alta prevalencia de la hipertensión arterial y la extraordinaria carga de trabajo que imponen. En 2007 se estimó que el número total de casos nuevos de hipertensión arterial fue de 1 055 705,29 los cuales implican una enorme demanda de atención para el sistema de salud y para la sociedad en general.

(Capítulo 1) de 1.4% de todas las hospitalizaciones, de 3.7% de los días de estancia en sitios especializados de cuidado de enfermería y de 4.5% de la mortalidad total.31,32 Las consecuencias de la prehipertensión son más impresionantes, ya que ocasiona 3.4% de todas las hospitalizaciones, 6.2% de los días de estancia en sitios especializados de cuidado de enfermería y 8.5% del total de muertes. Este impacto social de las cifras inferiores de presión arterial tiene que ver con el número mayor de pacientes encontrados en esta categoría de presión arterial.32

Control de la hipertensión El control de los casos con hipertensión arterial es uno de los parámetros que permiten conocer la calidad de la atención de este tipo de pacientes. En los distintos países difícilmente rebasa 30%, y este tema es tan importante que se le ha dedicado un capítulo8,14,32,33,36 (figura 1–7). Otra manera indirecta de medir las consecuencias de la hipertensión es calcular la diferencia entre los casos nuevos de una complicación relacionada con la misma (p. ej., número de eventos vasculares cerebrales) y la mortalidad presente en los pacientes que la sufren, ya que por lo menos una tercera parte de estos casos están relacionados con el pobre control de la presión arterial.34 En México, en 2005 se reportaron 33 834 casos nuevos de eventos vasculares cerebrales y 23 370 defunciones a consecuencia de los mismos (70% del total); esto significa que sólo 10 464 (30%) pacientes sobrevivieron a la enfermedad, lo que refleja el pobre control de la hipertensión.35

Hospitalizaciones Costo económico En México, de acuerdo con los datos del Sistema Nacional de Salud, en 1998 la morbilidad hospitalaria provocada por todas las causas fue de 3 852 109 pacientes, con un total de 16 424 783 días de estancia hospitalaria.29 Debido a las enfermedades hipertensivas o sus complicaciones, se estimó que para 2007 se hospitalizaron 32 114 pacientes, lo que corresponde a 12% del total de ellas.29 La encuesta RENAHTA30 reveló que 54% de la población hipertensa requirió de al menos una hospitalización (de por lo menos seis horas) en un servicio de urgencias durante los casi cuatro años del estudio. El número de hospitalizaciones por año fue en promedio de 4.1 y afectó por igual a hombres y mujeres. De acuerdo con distintos cálculos, en EUA la hipertensión arterial sistólica (> 140 mmHg) es responsable

Es difícil estimar el costo económico que la atención de los pacientes hipertensos puede tener en el sistema de salud. Una manera reconocida consiste en realizar el cálculo de los costos económicos que representa el tratamiento de la enfermedad. De acuerdo con estudios recientes realizados en México, la enfermedad hipertensiva es altamente costosa, consume 13.95% del presupuesto anual destinado a la salud y 0.71% del producto interno bruto.28 En 1990, en el estado de Jalisco, el costo económico de los años de vida productiva perdidos fue cercano a la mitad del presupuesto asignado a la Secretaría de Salud durante ese año.23 Otros autores han estimado el costo que tiene tratar a un paciente individual y luego calcular el costo pobla-

Impacto global de la hipertensión arterial en grandes grupos humanos mmHg 200

PAS

mmHg HOPE PROGRESS 120 CAPPP INSIGHT

190

NORDIL

180

13

PAD

110

HOT 170

STONE

100

STOP–2 160 ALLHAT 1

90

LIFE

150

ALLHAT 2 140

80

ANBP2 INVEST

130 Basal

70 Basal

SCOPE

Figura 1–7. Control logrado de las cifras de presión arterial tanto sistólicas (PAS) como diastólicas (PAD) en diferentes ensayos clínicos controlados. Este parámetro es uno de los más utilizados para determinar la calidad de un programa de atención de los pacientes hipertensos. Tomado de Mancia.33

tenso en 1998 para atenderse de su enfermedad equivalió a 57.8 dólares. Considerando los costos anteriores, el costo del control anual de los 490 850 casos nuevos reportados por el sector salud en todo el país durante el año menciona-

cional de la enfermedad, basándose en una estimación del costo de la atención de un paciente hipertenso realizada en un hospital de segundo nivel que atiende a la población abierta de la ciudad de Guadalajara.37 Se calcula que el costo anual que tuvo que cubrir un paciente hiper-

Distribución PAS

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Antes de la intervención

Después de la intervención

Reducción de PA

Reducción de PAS mmHg 2 3 5

Reducción de la mortalidad (%) EVC

ECV

Total

–6 –8 –14

–4 –5 –9

–3 –4 –7

Figura 1–8. Mediante una estrategia que implique cambios conductuales en grandes grupos de la población se puede modificar la mortalidad relacionada con la hipertensión arterial. PAS: presión arterial sistólica; EVC: evento vascular cerebral: ECV: eventos coronarios. Modificado de Sacco.10

14

Hipertensión arterial

do significó un costo anual de casi 28 millones de dólares estadounidenses. De acuerdo con Arredondo y col.,29 el costo anual de tratar en México a un paciente hipertenso fue de 4 135 vs. 724 dólares estadounidenses, necesarios para tratar a un paciente sin hipertensión ni diabetes. En el capítulo de costos de la hipertensión arterial en México se discute a fondo el problema en cuestión.

HACIA UNA ESTRATEGIA POBLACIONAL PARA REDUCIR LA PRESIÓN ARTERIAL

A pesar de los avances en el tratamiento de la enfermedad hipertensiva, el porcentaje de sujetos controlados de su presión arterial en los diferentes países difícilmente rebasa 30%.33 En México la encuesta RENAHTA 200530 reportó que 19.2% de la población hipertensa tenía cifras consideradas como controladas.

(Capítulo 1) Una estrategia poblacional que logre disminuir los niveles de presión arterial, aunque sea en cantidades modestas, tiene el potencial de reducir sustancialmente la morbilidad y la mortalidad cardiovascular relacionadas con la hipertensión.38,39 En los sujetos prehipertensos puede demorar la aparición de la enfermedad y por ende sus complicaciones. Por ejemplo, se ha estimado que una reducción de 5 mmHg en la presión sistólica de la población resultaría en una disminución de 14% en la mortalidad debida al evento vascular cerebral, de 9% en la enfermedad coronaria y de 7% en la mortalidad por todas las causas (figura 1–8).40,41 Los estudios demuestran que un mejor control y prevención de las enfermedades crónicas como la hipertensión permitirá reducir 2% la mortalidad anual en el mundo, lo que en 2015 permitiría salvar 35 millones de vidas.39 En los capítulos correspondientes se discuten las estrategias no medicamentosas que pueden hacer exitosa la estrategia poblacional: reducción en el consumo de sodio, aumento de la actividad física, etc.

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Impacto global de la hipertensión arterial en grandes grupos humanos

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16

Hipertensión arterial

(Capítulo 1)

Capítulo

2

La hipertensión arterial y los factores de riesgo cardiovascular en México César Gonzalo Calvo Vargas

Nuestra época es crítica; deshizo la antigua imagen del mundo y no ha creado otra... Octavio Paz

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PERFIL DE LA POBLACIÓN MEXICANA

Por otro lado, el grupo etario de 0 a 14 años disminuirá en el mismo periodo de 33 a 17%. Un hecho que es importante destacar es que la cantidad de población que pertenece al grupo de 15 a 64 años de edad no se modificará significativamente (cuadro 2–1). En esta población se requerirá una serie de medidas preventivas, de detección y de tratamiento, encaminadas a disminuir el desarrollo y el impacto de la enfermedad hipertensiva y de las enfermedades cardiovasculares. En este contexto poblacional destaca el crecimiento acelerado del grupo de adultos mayores, en el cual se incrementa el riesgo de padecer y morir por una enfermedad cardiovascular, incluyendo la enfermedad hipertensiva.7

En el último siglo la conformación de la pirámide de grupos de edad de la población de México cambió notablemente: en el periodo comprendido entre 1950 y 1990 se presentó un intenso crecimiento demográfico, con un incremento de 25 millones de habitantes a casi 100 y para 2004 la población en México había alcanzado los 105.3 millones de habitantes.2,3 Hace apenas 50 años el grueso de la población mexicana estaba constituido por grupos de niños y jóvenes. Al disminuir la mortalidad provocada por las infecciones transmisibles, mejorar las condiciones de vida y el control de la natalidad, la población ha iniciado una etapa de transición epidemiológica, entrando a una etapa de madurez y envejecimiento poblacional.2–4 En este sentido, uno de los indicadores que más han cambiado en México es la esperanza de vida al nacer, que en 1970 era de 60 años, para el año 2000 había aumentado hasta los 74 años y en 2004 llegó a los 75.2 años; se espera que este parámetro se eleve hasta los 78.8 años de edad en 2050.5 Las proyecciones de crecimiento de los distintos grupos etarios en México reflejan el envejecimiento de su población, indicando que en los próximos 50 años el grupo etario que tendrá uno de los crecimientos más significativos es el de 65 años o más; en 2010 alcanzará 6% de la población total y en 2050 será de 21% (cuadro 2–1).6

MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN EL MUNDO

En todo el mundo las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las epidemias modernas; en la población adulta ocupan los primeros lugares como causa de muerte, siendo responsables de 17.5 millones de fallecimientos al año y una de las principales causas de discapacidad.8 Alrededor de 80% de las muertes provocadas por las enfermedades cardiovasculares ocurren en los países en 17

18

Hipertensión arterial

(Capítulo 2)

Cuadro 2–1. Distribución de la población mexicana por grupo etario incluyendo su estimación hasta 2050 Grupo etario (años) < 14 15–64 w 65

2000 33 557 864 (33%) 62 326 283 (62%) 4 685 116 (5%)

2010 29 719 784 (27%) 75 131 045 (67%) 6 763 077 (6%)

2020 27 269 731 (23%) 83 226 533 (69%) 10 142 896 (8%)

2030

2050

25 912 420 (20%) 85 686 241 (68%) 15 606 925 (12%)

21 755 876 (17%) 80 013 286 (62%) 27 823 360 (21%)

Las cifras estimadas de personas en cada grupo se presentan en cursivas. Datos de la CONAPO.6

como causa de muerte en la población adulta mexicana. En conjunto, representaron 10% de la mortalidad en 1950 y se incrementaron a 45% en 1991, siendo la causa más frecuente desde entonces. Las proyecciones realizadas por la Secretaría de Salud estiman que para 2010 las tasas de mortalidad debidas a las enfermedades isquémicas del corazón y a la diabetes mellitus continuarán incrementándose (figura 2–1).10,11

vías de desarrollo. En Latinoamérica provocan la muerte de 2.2 millones de personas al año y 37.4% del total de defunciones. Los padecimientos que más contribuyen a esta mortalidad son la enfermedad coronaria con 41%, la enfermedad cerebrovascular con 31% y la diabetes mellitus con 5%.8 Si continúan las tendencias actuales en el mundo y considerando las estimaciones más conservadoras, se espera que para 2020 la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular tengan un incremento de 90%; incluso para Latinoamérica esta cifra alcanzará 140%.

PREVALENCIA DE LA HIPERTENSIÓN EN MÉXICO

MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN MÉXICO

En México se ha reportado una serie de estudios poblacionales con la idea de determinar la prevalencia de la hipertensión arterial, que se define como la frecuencia de la enfermedad en un momento dado. El problema principal de estos estudios es que emplearon diferentes criterios metodológicos, lo que los hace muy poco comparables.

A medida que la población ha envejecido y la mortalidad por enfermedades infecciosas ha disminuido, las enfermedades crónicas ocupan los primeros lugares

Mortalidad por 100 000 habitantes

90

85

80 69.4

70

66.2

50.6

50 35.8

40

Ã

20.3 20 10 0

62

55.1

60

30

71.1

38.1

39.5

Ã

ÃÃ

25.1 15.5

15.1

8.7

7.9

1960

8.4 1970

21.8 22.7

10.5

54.5 58 43.3

Ã

31.7 24.3

10.1

1980 1990 Años

Ã

25.9

ÃÃ 25

8.2

9.9

2000

2010

ÃÃ ÃÃ

Nefropatía EVC DM Cáncer ECV

Figura 2–1. Tendencias de la mortalidad de algunas de las enfermedades crónicas presentes en la población mexicana en el periodo de 1960 a 2010. Predominan las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la diabetes mellitus (DM). EVC: evento vascular cerebral. Datos del INEGI.

La hipertensión arterial y los factores de riesgo cardiovascular en México En ellos se usaron diferentes cifras de presión arterial para definir la enfermedad. Incluso carecieron de la estandarización adecuada para la medición de la misma, que por lo general conduce al sobrediagnóstico. El número de mediciones realizadas en el momento de la encuesta, el mismo día o en días diferentes, impacta notablemente en la prevalencia de la enfermedad. Recientemente se realizaron en México varios estudios poblacionales, conocidos como Encuestas Nacionales de Salud, dirigidos por las autoridades correspondientes, que tienen un aceptable rigor metodológico y se han convertido en una referencia obligada para conocer la prevalencia de la enfermedad hipertensiva y de los otros factores de riesgo cardiovascular. Otro estudio que se decidió incluir por los hallazgos reportados en él es el Estudio de Enfermedades del Corazón de San Antonio (ECSA), que incluye población mexicanoamericana y tiene una rama realizada en la ciudad de México: el Estudio de Diabetes de la Ciudad de México (EDCM).12 En estos estudios también se reportan la prevalencia y la incidencia de hipertensión y de otros factores de riesgo cardiovascular. La prevalencia de hipertensión arterial (w 140/90 mmHg) reportada en la ENSA 2000,4 ponderada para la distribución poblacional y por sexo en el país, fue de 30.05%. Recientemente la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT 2006)13 reveló que la prevalencia de hipertensión arterial en la población de 20 años de edad o más resultó de 30.8%. Más de 50%

Hombres

% 70 60 50

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40 30 20 10 0

20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80+ Edad Dx previo

de los hombres a partir de 60 años de edad presentan hipertensión arterial, mientras que la afección se presenta en casi 60% de las mujeres del mismo grupo etario. En la ENSANUT 200613 la distribución de la prevalencia de hipertensión arterial por estado de la República mostró que los estados del sur presentan un menor porcentaje de la población con esta enfermedad, en comparación con los estados del centro y del noroeste. Las entidades con las prevalencias más altas fueron Nayarit, Zacatecas, Sinaloa, Coahuila, Baja California Sur, Durango y Sonora. En la Encuesta Nacional de Salud (ENSA 2000),3 69.8% de los sujetos encuestados resultaron normotensos, 25.8% de ellos resultaron con niveles óptimos de presión arterial (< 120/80 mmHg), 35.4% con nivel normal (120 a 129/80 a 84 mmHg), y 8.5% presentaron niveles normales altos (130 a 139/85 a 89 mmHg). Este último grupo es de particular interés porque cada año de 1 a 2% de estos sujetos alcanzarán cifras en el rango de hipertensión, por lo que requerirán intervenciones preventivas, como se describe en el capítulo de tratamiento (figura 2–2).

Tipos de hipertensión En la ENSA 200014 los diferentes tipos de hipertensión encontrados en los sujetos clasificados como tales se distribuyeron como sigue: con hipertensión sistolodias-

%

ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃÃÃ Ã ÃÃÃÃ ÃÃ ÃÃ Ã ÃÃ ÃÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃÃ ÃÃ ÃÃÃÃ ÃÃ ÃÃÃÃ Hallazgo

19

70 60 50 40 30 20 10 0

Mujeres

ÃÃ Ã ÃÃÃÃÃ ÃÃ Ã ÃÃ Ã ÃÃ ÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃ ÃÃ ÃÃ Ã ÃÃ Ã Ã Ã Ã ÃÃ ÃÃ

20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80+ Edad Dx previo

Hallazgo

Figura 2–2. Distribución de la población con hipertensión arterial por sexo y por grupos de edad en México. La prevalencia de hipertensión impacta a grupos jóvenes y se incrementa notablemente después de los 50 años de edad. Los datos corresponden a la ENSANUT 2006.13 Dx: diagnóstico previo de hipertensión.

20

Hipertensión arterial

(Capítulo 2)

Porcentaje de la población

90 80 70

USA CDC mujeres

USA CDC hombres

60

ENSA 2000 mujeres

50 ENSA 2000 hombres

40 30 20 10 0

20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 Grupos de edad

80+

Figura 2–3. Se muestra una comparación de las prevalencias de hipertensión arterial en México y EUA en los diferentes grupos de edad. Las curvas son muy semejantes en todos los grupos de edad. Datos de la ENSANUT 2006 y NHANES 1999–2002.13,15

tólica 34.2% de los pacientes, con hipertensión diastólica pura 46.1% y con sistólica pura 5%; cabe destacar que esta distribución estuvo estrechamente relacionada con la edad. Una contribución importante de la ENSANUT 200613 es que en la encuesta se pudieron determinar las mediciones de la presión arterial en un número importante de sujetos de edad avanzada, de tal manera que la prevalencia de hipertensión sistólica alcanzó porcentajes muy semejantes a los encontrados en la población estadounidense (figura 2–3). En un metaanálisis de los estudios reportados sobre la prevalencia de la hipertensión en México realizado por Rodríguez SV, en el que incluyó los reportados en la literatura de 1980 a la fecha, con un total de 22 642 sujetos, el autor consideró que la prevalencia de hipertensión en México estaría alrededor de 18.4%, un poco menor que la reportada en las Encuestas Nacionales.16

Incidencia de la enfermedad hipertensiva Este parámetro define la frecuencia de la enfermedad a lo largo de un periodo determinado, esto es, el número de casos nuevos que aparecen durante el periodo de observación. En México ha sido más difícil registrar la incidencia de la enfermedad hipertensiva que su prevalencia, por las dificultades inherentes al registro adecuado de los casos y su seguimiento. La Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud reporta la incidencia anual de casos nuevos de hipertensión arterial. En 2006 la cifra alcanzada fue de 8 165.89 casos por 100 000 habitantes.17

Una contribución muy importante del Estudio de Enfermedades del Corazón de San Antonio12 y de su rama realizada en la ciudad de México es que permitió conocer datos sobre la prevalencia y la incidencia de hipertensión en los mexicanos y en los mexicanoamericanos. Este movimiento migratorio ofrece la oportunidad de estudiar el efecto del nuevo medio ambiente en el desarrollo de enfermedades crónicas en dos poblaciones con un origen étnico común. Estudios previos han demostrado que el riesgo de desarrollar hipertensión es un poco menor en los mexicanoamericanos que en la población blanca estadounidense, a pesar de que los primeros tienen prevalencias más altas de obesidad y de diabetes mellitus. Como puede verse en el cuadro 2–2, existe casi el doble de riesgo de desarrollar hipertensión arterial en la población mexicanoamericana que vive en San Antonio, comparado con el que presentaron los residentes de la ciudad de México.12,13 Se han propuesto varias razones para explicar esta diferencia: una disminución en la actividad física y un aumento en el consumo de grasas saturadas en los residentes de la ciudad tejana. Otros factores incluyen diferencias en la resistencia a la insulina, en la rigidez arterial y en procesos inflamatorios del aparato cardiovascular.12,18–20 Por otra parte, en la población mexicana incluida en el Estudio de Diabetes de la Ciudad de México la prevalencia de hipertensión fue de 11.8%, comparada con 28.6% que presentaron los mexicanoamericanos de la ciudad tejana18 (cuadro 2–2). Como ocurre en otras poblaciones del mundo, en ambos sexos el aumento de peso fue el factor más importante relacionado con el desarrollo de la elevación de la presión arterial sistólica,

La hipertensión arterial y los factores de riesgo cardiovascular en México Cuadro 2–2. Comparación de la prevalencia y la incidencia de hipertensión arterial en los mexicanos, según el Estudio de Diabetes de la Ciudad de México (EDCM) y los mexicanoamericanos incluidos en el Estudio de Enfermedades del Corazón de San Antonio (ECSA)18,19 Sexo

EDCM (n = 1467)

ECSA (n = 628)

Prevalencia Hombres Mujeres

17.1 18.1

26.7 24.7

21

durante los casi cuatro años del estudio. El número de hospitalizaciones por año tuvo un promedio de 4.1 y fue muy similar en hombres y mujeres (cuadro 2–3). En relación a las complicaciones cardiovasculares asociadas con la hipertensión, el evento vascular cerebral estuvo presente en 1.2% y la insuficiencia cardiaca en 12.3%; el resto se puede observar en el cuadro 2–3. La mortalidad anual estimada en los hipertensos mexicanos fue de alrededor de 1.15%. Es probable que estos valores estén subestimados debido al corto periodo de observación realizado durante la encuesta y al promedio de edad de la población, que apenas rebasó los 45 años.21

Incidencia Hombres Mujeres

10.6 13.1

28.6 28.7

Total

11.8

28.6

independientemente de otros factores como la edad, el nivel de presión arterial, el consumo de alcohol, de tabaco y la presencia de diabetes mellitus.18,19

MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN LA POBLACIÓN HIPERTENSA

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Estos parámetros ayudan a estimar el impacto de la enfermedad hipertensiva en la población y en el sistema de salud. También son difíciles de obtener porque requieren un registro adecuado, que no siempre es de calidad en México. La encuesta RENAHTA21 reveló que 54% de la población hipertensa requirió al menos una hospitalización (de por lo menos seis horas) en un servicio de urgencias

Mortalidad relacionada con la hipertensión En México la tasa de mortalidad por enfermedad hipertensiva ha sufrido un incremento progresivo, al igual que la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares. En el periodo de 1980 a 2003 pasó de 4.89 a 16.38/ 100 000 habitantes, respectivamente, lo que representa un aumento de más de 400% en tan sólo 23 años. En 2003, en la población mexicana, las enfermedades hipertensivas ocuparon el noveno lugar como causa de muerte22 (figura 2–4). Varios autores consideran que estas cifras podrían ser mayores debido al subregistro que todavía es frecuente en México, y a que muchas muertes reportadas como eventos vasculares cerebrales o infartos del miocardio ocurren en sujetos hipertensos no diagnosticados como tales. En estimaciones realizadas en los países en vías de desarrollo se ha proyectado que entre 1.5 y 5% de la población hipertensa muere por alguna causa directamente relacionada con la enfermedad hipertensiva. En la encuesta RENAHTA 2005 la tasa anual de muertes estima-

Cuadro 2–3. Tasas de morbilidad y mortalidad en la población hipertensa en México, por sexo Complicaciones Hospitalizaciones1 No. de hospitalizaciones2 Infarto del miocardio EVC ICC Insuficiencia arterial periférica Falla renal Diabetes3 Muertes

Población total (n = 13 067)

Hombres (n = 5 295)

Mujeres (n = 7 772)

54.7% 4.1"3 2.4 1.2 12.3 14.7 25.2 15.4 2.3

50.1% 4.1"2 2.6 1.0 11.9 15.6 23.3 14.1 2.2

58.6 4.1"4 2.2 1.4 12.6 14.1 26.6 16.3 2.4

Al menos una hospitalización en el servicio de urgencias o en el hospital de por lo menos seis horas. Por año. EVC: evento vascular cerebral; ICC: insuficiencia cardiaca diagnosticada en los últimos tres años. Los datos corresponden a la Encuesta RENAHTA 2005.21 1 2

22

Hipertensión arterial 1. DM

Causas de muerte

2. EIC 3. ECV 4. Cirrosis 5. EPOC 6. RN 7. AT 8. IRAB 9. EH 10. Nefritis

ÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍ Í ÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍ ÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏ ÏÏ Í ÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏ ÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏ ÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ ÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ ÑÑÑÑ ÑÑÑÑÑ ÑÑ ÑÑÑÑÑÑÇ ÇÇÇÇÇ ÇÇÇÇÇ ÃÃÃÃÃÇ ÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃ ÀÀÀÀÀ

(Capítulo 2) 56.7

48.7

25.7 25.7

17.3

13.1

10.8

10.0

16.3

9.6

0

10

20

30 40 Tasas de mortalidad*

50

60

Figura 2–4. Principales causas de mortalidad en México en 2003. DM: diabetes mellitus. EIC: enfermedad isquémica del corazón. ECV: enfermedad cerebrovascular. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. RN: afecciones perinatales. AT: accidentes de tránsito. IRAB: infecciones respiratorias agudas bajas. EH: enfermedades hipertensivas. * Tasas por 100 000 habitantes.22

das asociadas con la hipertensión fue de 1.15%, y puede considerarse subregistrada debido al promedio de edad de la población estudiada y al seguimiento, que fue de sólo cuatro años. Si se considera la tasa más baja de mortalidad por hipertensión arterial (1.5%) calculada para un país como México es probable que en 2000 hayan ocurrido 227 400 muertes atribuibles a la enfermedad; como se verá en capítulos posteriores, un porcentaje de ellas es potencialmente prevenible.

CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

En la ENSANUT 200613 se reportó que más de 22% de los adultos acudieron a realizarse mediciones de la presión arterial en el año previo a la encuesta, como prueba de detección de la enfermedad hipertensiva. Las mujeres acudieron con mayor frecuencia (casi 25%) en comparación con los hombres (19%). En la ENSA 2000, 13.4% de los adultos habían acudido a detección de hipertensión arterial, lo que representó un incremento de 70.1%, en el periodo entre las dos encuestas. En la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas de 1993 (ENEC)23 se encuestó a 31 608 adultos mayores de 20 años de edad. La prevalencia de hipertensión arterial (presión arterial > 140 o > 90 mmHg) fue de 24.6%; 41% tenían diagnóstico previo de la enfermedad

y 21.0% estaban siendo tratados con medicamentos; 30.5% de ellos presentaron cifras en el rango de control (figura 2–5). En la ENSANUT 2006,13 20.1% de los hombres y 12.1% de las mujeres fueron detectados como hipertensos en el momento de la encuesta. En la ENSA 2000,14 del total de pacientes diagnosticados previamente como hipertensos, sólo 46.9% se encontraban bajo tratamiento en el momento de la encuesta, con cifras en el rango de control ( 180 y >110. Modificada del estudio RENAHTA 2005.21

Sobrediagnóstico de la enfermedad hipertensiva La Organización Mundial de la Salud estima que al menos 2% del total de la población adulta están considerados como hipertensos sin serlo. Este problema no es exclusivo de la población mexicana; en Inglaterra se ha detectado una prevalencia de sobrediagnóstico de la hipertensión de 14%.24 En la ENSA 2000,14 15.6% de los sujetos diagnosticados previamente como hipertensos pueden considerarse como erróneamente diagnosticados, ya que no recibían tratamiento de ningún tipo en el momento de la encuesta y resultaron con cifras de presión arterial < 140/90 mmHg. En el estudio RENAHTA 200521 se encontró que 8% de los hipertensos valorados tenían cifras < 135/85 mmHg a pesar de no estar recibiendo ningún tipo de tratamiento, considerándolos como no hipertensos o falsos positivos. Si se considera el hecho de que estos pacientes son los hipertensos descubiertos en la ENSA 2000,14 podría sumarse el 15.6% encontrado en este estudio, que daría un total de sobrediagnóstico de la enfermedad de 23.6%. En el Estudio de Diabetes de la Ciudad de México,12 16.3% de los casos valorados presentaron las características anteriores. En el capítulo sobre el diagnóstico de la hipertensión se discute cómo reducir la prevalencia de este problema y el impacto que tiene en el sujeto y en el sistema de salud.

24

Hipertensión arterial % 90 80 70 60 50 40 30

(Capítulo 2) Hombres

ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃÃ Ã ÃÃÃÃÃÃÃ Ã ÃÃÃÃÃ Ã ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃÃÃ ÃÃ ÃÃ

% 90 80 70 60 50 40 30

20

20

10

10

0

20–2930–3940–49 50–5960–69 70–79 80+ Edad IMC de 25 a 29.9

IMC w 30

Mujeres

à Ãà Ãà Ãà à Ãà Ãà Ãà à ÃÃÃÃÃÃà ÃÃà à Ãà Ãà Ãà à Ãà Ãà ÃÃÃÃÃÃÃÃÃà Ãà ÃÃÃÃà ÃÃ

0 20–2930–39 40–49 50–5960–69 70–79 80+ Edad IMC de 25 a 29.9

IMC w 30

Figura 2–6. Distribución de la obesidad por edad y sexo en la población mexicana. Tomado de la ENSANUT 2006.13

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADOS CON HIPERTENSIÓN

Obesidad En los últimos años uno de los cambios más drásticos que ha experimentado la población mexicana es el aumento de peso corporal. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Nutrición (ENN),25 la prevalencia de obesidad pasó de 9.4% en 1988 a 24.4% en 1999, un crecimiento de casi 160%. La ENSA 200014 reportó datos similares a la encuesta anterior, ya que la prevalencia de obesidad (IMC w 30 kg/m2) encontrada en la población adulta fue de 24.4%, predominando en las mujeres. El sobrepeso (IMC 25 a 29.9 kg/m2) estuvo presente en 42.08% de los hombres y en 37.1% de las mujeres. Recientemente, en la ENSANUT 200613 la prevalencia de sobrepeso fue más alta en hombres (42.5%) que en mujeres (37.4%); en cambio, la prevalencia de obesidad fue mayor en mujeres (34.5%) que en hombres (24.2%). Al sumar las prevalencias de sobrepeso y de obesidad, 71.9% de las mujeres mayores de 20 años de edad (alrededor de 24 910 507 mujeres en todo el país) y 66.7% de los hombres (representativos de 16 231 820 hombres) tienen prevalencias combinadas de sobrepeso u obesidad. La prevalencia de sobrepeso y especialmente la de obesidad tendieron a incrementarse con la edad hasta los 60 años; a los 60, 70 y más de 80 años la ten-

dencia de ambas condiciones disminuyó tanto en hombres como en mujeres (figura 2–6). La prevalencia de obesidad en los adultos mexicanos se ha ido incrementando con el tiempo. En 1993 los resultados de la ENEC 199323 mostraron que la prevalencia de obesidad en adultos era de 21.5%, mientras que con datos de la ENSA 200014,26 24% de los adultos del país la padecían y actualmente, con mediciones obtenidas por la ENSANUT 2006,13 se encontró que cerca de 30% de la población mayor de 20 años de edad (mujeres: 34.5%, hombres: 24.2%) tienen obesidad. Otro hecho que vale la pena destacar es que en la población mexicana la obesidad se ha incrementado notablemente en los niños. El sobrepeso en niños varió de 10.8 a 16.1% y en niñas de 9.2 a 14.7% dependiendo de la edad, mientras que la obesidad estuvo presente en 9.2 a 14.7% en niños y en 6.8 a 10.6% en niñas.13 La relación epidemiológica entre la obesidad y la elevación de la presión arterial ha sido documentada ampliamente en diferentes poblaciones del mundo,26,27 y la mexicana no es la excepción; en la ENSA 2000,14 en los sujetos con obesidad la prevalencia de hipertensión arterial fue de 46.8%, mientras que en los no obesos fue de 24.6%. Lo anterior representó un riesgo 2.6 mayor de ser hipertenso si se es obeso. La prevalencia de circunferencia de cintura excesiva, que es otro parámetro de la obesidad según los criterios propuestos por el ATP–III, clasificada como de alto riesgo para síndrome metabólico y complicaciones cardiovasculares, fue de 24.1% en hombres y de 61.9% en mujeres, de acuerdo con la ENSANUT 2006.13 También se ha comprobado este hecho en la población mexi-

La hipertensión arterial y los factores de riesgo cardiovascular en México cana; en el Estudio de Diabetes en la Ciudad de México,12 después de 6.5 años de seguimiento, la elevación de la presión arterial sistólica tanto en hombres como en mujeres estuvo relacionada estrechamente con el incremento de peso. En el estudio RENAHTA 200521 se reportó que, en la población hipertensa encuestada, la prevalencia de obesidad (IMC w 30 kg/m2) fue de 49% y la de sobrepeso de 28.5%, con una distribución muy uniforme a nivel nacional. Lo más importante de esta encuesta es que parece confirmar el hecho de que la obesidad sigue aumentando, ya que en tan sólo cinco años de seguimiento la prevalencia de obesidad en la población hipertensa aumentó de 31 a 49%, lo que sin duda es un factor que dificulta el control de la enfermedad hipertensiva.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Diabetes mellitus La diabetes mellitus es una enfermedad crónica muy frecuente en la población mexicana y afecta a 8.2% de ella.14,28 En la actualidad es considerada una enfermedad cardiovascular por la alta incidencia de estas complicaciones en sujetos diabéticos; incluso la reducción de la presión arterial en estos enfermos disminuye las complicaciones microvasculares y macrovasculares asociadas con la enfermedad. En la ENSA 2000,14 16.4% de toda la población hipertensa presentó el diagnóstico asociado de diabetes mellitus. Cuando se consideró sólo a los sujetos diabéticos, 46.2% presentaron hipertensión arterial asociada, comparada con la encontrada en los sujetos no diabéticos, que fue de 28.1%. En la encuesta RENAHTA 200521 que, como ya se mencionó, permitió el seguimiento de los hipertensos detectados en la encuesta anterior, se encontró un incremento relativo en la prevalencia de diabetes de casi 100%, pasando del 16% reportado en el año 2000 a 30% en 2004. Los criterios para considerar el control de la hipertensión en la población diabética se han hecho más estrictos y requieren que se logren cifras < 130/80 mmHg. En la ENSA 200014 el control de los diabéticos (< 140/90 mmHg) llegó a 30% y era mejor que el de la población hipertensa en general, que era de 14.6%. Cuatro años después, en la encuesta RENAHTA 2005,21 la cifra no llegó a 19.2%.

Tabaquismo Entre los adultos mexicanos, la cantidad de hombres que fuman es tres veces mayor que la de las mujeres

25

% 60 50 40 30 20 10 0 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 +

Edad Hombres

Mujeres

Figura 2–7. Distribución porcentual de la población de 20 años de edad o más, según tabaquismo actual, por grupo etario y sexo. Tomado de ENSANUT 2006.13

fumadoras, independientemente de la edad que tengan (figura 2–7). Puede observarse un incremento en la proporción de mujeres que fuman al comparar la población por grupo de edad entre la ENSA 200014 y la ENSANUT 2006.21 Así, por ejemplo, en las mujeres del grupo de 20 a 29 años de edad, la proporción aumentó de 8.4 a 10.7%; en el de 50 a 59 años, de 9.4 a 10.1%, y en el de 70 a 79 años, de 5 a 6.3%. En la ENSA 200014 la prevalencia de tabaquismo en la población general fue de 36.6%, y entre los que fuman la hipertensión estuvo presente en 34.1% de ellos.

Consumo de alcohol La relación entre el consumo de alcohol y la mortalidad cardiovascular no es lineal, ya que éste tiene un efecto cardioprotector en cantidades moderadas, y cuando aumenta su consumo también lo hace la mortalidad mencionada.29 En la ENSANUT 200613 el consumo de alcohol entre los hombres mexicanos resultó mucho mayor, en casi tres veces, que el consumo por parte de las mujeres (figura 2–8).

Dislipidemia En distintas poblaciones los niveles de colesterol sérico se correlacionan de manera importante con complicaciones ateroscleróticas como los síndromes coronarios agudos.30 Cuando la dislipidemia se asocia con la hipertensión arterial las complicaciones cardiovasculares aparecen más tempranamente y aumenta la mortalidad relacionada con ellas (figura 2–9).

26

Hipertensión arterial

% 60 50 40 30 20 10 0

(Capítulo 2) % 60

Hombres

ÃÃÃÃÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ Ã ÃÃÃÃÃÃÃ Ã ÃÃ ÃÃ ÃÃ Ã Ã Ã ÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃ Ã ÃÃÃ ÃÃ ÃÃ

20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 Edad 1 vez al mes 2 a 3 veces al mes

Mujeres

50 40 30 20 10 0

80+

ÃÃ Ã ÃÃ Ã ÃÃ ÃÃÃ Ã Ã Ã ÃÃ ÃÃÃ Ã Ã Ã Ã

20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 Edad

1 vez al mes 2 a 3 veces al mes

3 veces más al mes

80+

3 veces más al mes

Figura 2–8. Consumo de alcohol (cinco copas o más por ocasión) según el grupo etario y el sexo en la población mexicana, de acuerdo con la ENSANUT 2006.13 En el grupo de 20 a 29 años de edad, 60% de los hombres consumen bebidas alcohólicas, cinco o más copas, al menos una vez al mes, mientras que poco más de 20% de las mujeres refieren el mismo consumo.

Recientemente la ENSANUT 200613 reportó que el diagnóstico médico previo de colesterol alto fue referido por 8.5% de los adultos, en mayor proporción por las mujeres (9.3%) que por los hombres (7.6%). El hallazgo de niveles por arriba de los 200 mg/dL fue reportado en 18% de los adultos. En este caso también las mujeres presentaron mayor prevalencia (19.5%) que los hombres (15.1%). Así, la prevalencia general de hipercolesterolemia determinada por dicha encuesta fue de 26.5%, con 28.8% correspondiente a mujeres y 22.7% a hombres. La encuesta RENAHTA 200521 fue la primera en reportar el nivel de colesterol sérico en un número impor-

Obesidad (IMC w30 kg/m 2)

tante de sujetos hipertensos, que tuvieron un promedio de 195.0 " 41 mg/dL. Este valor fue de 191.7 " 41 mg/dL en los hombres y de 197.2 " 41 mg/dL en las mujeres. El promedio de triglicéridos en los sujetos hipertensos fue de 212.5 " 108 mg/dL, con valores en hombres de 210.7 " 109 mg/ dL y en mujeres de 197.2 " 41 mg/dL. En dicho estudio, la hipercolesterolemia (colesterol total > 200 mg/dL) en la población hipertensa fue de 36.5%, y no presentó una distribución particular en los diferentes estados de la República Mexicana (cuadro 2–5). En Nuevo León fue de 49% y en San Luis Potosí,

ËËËËËËËËËË ËËËËËËËËËË ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ 29.3

Sobrepeso (IMC 25–30 kg/m 2) Diabetes mellitus tipo 2

39.9

8.2

Tabaquismo

34.5

Colesterol (200–240 mg/dL)

26.5

Triglicéridos (220–400 mg/dL)

20.4

Dislipidemia mixta1

21.2 0

10

20

30 Porcentaje

40

50

60

Figura 2–9. Factores de riesgo cardiovascular reportados en la población hipertensa mexicana.1 La dislipidemia mixta (colesterol total > 200 mg/dL y triglicéridos w 195.5 mg/dL) corresponde al estudio de Aguilar Salinas. El resto de los datos son de la encuesta RENAHTA 2005.21

La hipertensión arterial y los factores de riesgo cardiovascular en México

27

Cuadro 2–5. Prevalencia de diferentes dislipidemias* encontradas en los sujetos hipertensos. Una limitante de esta encuesta es que la medición de los lípidos se realizó una sola vez, lo que es probable que sobreestime la prevalencia Variable

Población total (n = 13 067)

Hombres (n = 5 295)

Mujeres (n = 7 772)

Colesterol > 200 mg/dL Colesterol 200 a 240 mg/dL Colesterol > 240 mg/dL Triglicéridos > 200 mg/dL Triglicéridos 200 a 400 mg/dL Triglicéridos > 400 mg/dL

36.5% 25.2% 10.4% 43.6% 37.4% 6.2%

27.6% 22.2% 8.3% 42.4% 35.5% 6.9%

39.4% 27.6% 11.8% 44.5% 38.7% 5.8%

Tomado del estudio RENAHTA 2005.21 * Las mediciones fueron determinadas en muestra capilar.

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de 47%; fue menos frecuente en Coahuila y Sonora, que compartieron una prevalencia de 27%. La prevalencia de hipertrigliceridemia (w 200 mg/ dL) en la población hipertensa fue de 43.6%, mientras que 87% de los individuos presentaron valores entre 200 y 400 mg/dL de triglicéridos. La encuesta no aportó valores de colesterol HDL ni LDL, que permiten definir con mayor precisión el tipo de dislipidemia y su relación con el riesgo cardiovascular. En este sentido, el estudio de Aguilar Salinas publicado en 200131 probablemente utilizó técnicas de laboratorio más confiables para determinar la prevalencia de los diferentes tipos de dislipidemias en 15 607 sujetos mexicanos de 20 a 69 años de edad y que habitan en 417 ciudades de México. La hipertensión se determinó con cifras w 140 y w 90 mmHg o el consumo de medicamentos antihipertensivos; si la medición inicial era w 120/80 mmHg se repitió en dos visitas distintas. En dicho estudio los niveles en promedio de la población mexicana fueron de 182.7 mg/dL; de triglicéridos de 213.4 mg/dL; de colesterol HDL 38.3 mg/dL, y de colesterol LDL 116.3 mg/dL. En los sujetos hipertensos predominó la hipertrigliceridemia (> 220 mg/dL) con 36.5% y la dislipidemia mixta (colesterol total > 200 mg/dL y triglicéridos w 195.5 mg/dL) con 21.2%, seguida de la hipertrigliceridemia con hipoalfalipoprotei-

nemia (triglicéridos > 195.5 mg/dL y colesterol HDL < 34.8 mg/dL). Es importante destacar que las alteraciones en los lípidos encontradas en los hipertensos tuvieron una prevalencia similar al resto de la población mexicana normotensa. La dislipidemia mixta tiene importancia porque en diferentes estudios se ha demostrado una capacidad aterogénica superior, comparada con la hipertrigliceridemia aislada. De los hipertensos mexicanos, 14.8% presentaron la combinación de colesterol HDL < 35 mg/dL y de triglicéridos < 195.5 mg/dL (cuadros 2–6 y 2–7).

Resumen de las Encuestas Nacionales de Salud relacionadas con la hipertensión arterial La ENSA 200014 fue llevada a cabo en el año 2000 y en ella se realizó una encuesta nacional probabilística en 45 300 personas distribuidas en todo el territorio nacional, con el objeto de identificar la prevalencia de diferentes enfermedades crónicas, incluyendo la hipertensión arterial. Con un aceptable rigor metodológico se estandarizó la medición de la presión arterial y se realizaron dos

Cuadro 2–6. Prevalencia de diferentes tipos de dislipidemia en sujetos hipertensos mexicanos de ambos sexos (n = 492) Población de ambos sexos (años)

Hipertrigliceridemia/hipoalfalipoproteinemia1 (%)

Dislipidemia mixta (%)2

Dislipidemia severa (%)3

20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 Total

11.2 25.7 19.8 28.1 21.7 21.1

8.4 21.9 22.8 27.0 28.5 21.2

3.7 4.7 5.6 3.1 10.2 5.2

La razón de momios de las alteraciones encontradas en esta población no resultó estadísticamente significativa, en comparación con la población general. 1. Triglicéridos > 195.5 mg/dL y colesterol HDL < 34.8 mg/dL. 2. Dislipidemia mixta (colesterol total > 200 mg/dL y triglicéridos w 195.5 mg/dL). 3. Triglicéridos w 497.7 mg/dL y colesterol total w 303 mg/dL. Tomado de Aguilar Salinas C.31

28

Hipertensión arterial

(Capítulo 2)

Cuadro 2–7. Prevalencia de diferentes tipos de dislipidemia en sujetos hipertensos mexicanos de ambos sexos (n = 492) Hipertrigliceridemia y colesterol < 200 mg/dL w 140 mg/dL 57.3%

w 178 mg/dL 44.8%

w 195.5 mg/dL 36.5%

Hipercolesterolemia y triglicéridos < 195.5 mg/dL w 200 mg/dL 40.4%

w 242 mg/dL 11.8%

w 300 mg/dL 1.2%

Tomado de Aguilar Salinas C.31

mediciones durante la visita domiciliaria. Se consideraron hipertensos los sujetos con cifras de presión arterial sistólica w 140 o diastólica w 90 mmHg (o ambas) en el momento de la encuesta, o que tenían diagnóstico previo de la enfermedad y tomaban medicamentos antihipertensivos. En todo el país se encuestó en total a 45 254 adultos mayores de 20 años de edad, de los cuales 38 377 fueron incluidos en el análisis de hipertensión arterial. La edad promedio de la población estudiada fue de 39.4 " 12.9 años para el sexo masculino y de 38.6 " 13.0 para el femenino; de nueva cuenta, 69.4% de los sujetos encuestados fueron mujeres. La Re–Encuesta Nacional de Hipertensión Arterial (RENAHTA)21 fue publicada en el año 2005. El propósito de este estudio era extender la evaluación de la población hipertensa identificada en la ENSA 2000, en la que se incluyeron las tasas de morbilidad y mortalidad de la enfermedad, la prevalencia de algunos de los factores de riesgo cardiovascular, algunas de las complicaciones asociadas con la enfermedad y el grado de control de las cifras de presión arterial.

Este estudio fue realizado en el periodo 2003–2004, la población estudiada incluyó a 73% de los sujetos detectados en la ENSA 2000, el promedio de tiempo para la re–encuesta fue de 3.1 " 1.7 años. En ella se incluyó un total de 13 402 pacientes con edad promedio de 45.6 " 12.6 años, y siguieron predominando las mujeres, con 59.5%. La ENSANUT 200613 utilizó un diseño de muestra probabilístico, de etapas múltiples, estratificado y por conglomerados. Fue diseñada para recabar información relacionada con el estado de salud y la nutrición de la población mexicana, la calidad y respuesta de los servicios de salud, las políticas y programas que inciden en la salud poblacional y el gasto en salud que realizan los hogares mexicanos. En números, la ENSANUT 2006 cubrió 48 304 viviendas, 206 700 integrantes del hogar, 24 098 niños, 25 166 adolescentes, 45 446 adultos y 50 027 serologías para detectar micronutrientes. El Estudio de Enfermedades del Corazón de San Antonio12 tiene una rama realizada en la ciudad de México que se conoce como Estudio de Diabetes de la Ciudad de México.12 En estos estudios se reporta la prevalencia y la incidencia de la hipertensión y de otros factores de riesgo cardiovascular en población mexicana y mexicanoamericana residente en la ciudad de San Antonio, Texas, en EUA. Estos estudios incluyeron a sujetos de entre 35 y 69 años de edad y definieron la hipertensión con cifras w 140/90 mmHg o tomando medicamentos antihipertensivos. Un hecho que hay que destacar es que se midió la presión arterial en tres ocasiones y que esta población fue revalorada 6.5 años después en la ciudad de México y 7.5 años después en la ciudad de San Antonio,12 lo que permitió conocer la incidencia de la enfermedad.

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La hipertensión arterial y los factores de riesgo cardiovascular en México

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30

Hipertensión arterial

(Capítulo 2)

Capítulo

3

La hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular César Gonzalo Calvo Vargas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El riesgo mayor de un hombre con presión arterial elevada radica en su diagnóstico, dado que seguramente algún tonto intentará y logrará reducirla. J. H. Jay (1931)

ros de EUA, las que demostraron que la mortalidad en todos los grupos de edad y en ambos sexos estaba estrechamente relacionada con el nivel de presión arterial, tanto sistólica como diastólica2 (figura 3–1). Desde entonces se ha realizado una serie de investigaciones epidemiológicas que posteriormente se complementaron con ensayos clínicos controlados, donde se demostró el riesgo cardiovascular y su fuerte asociación con las complicaciones de ese tipo que tienen las cifras de presión arterial. Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado de manera consistente el aumento de riesgo cardiovascular que existe con la elevación de la presión arterial tanto sistólica como diastólica.3–6 Esta relación es fuerte, continua y gradual; de acuerdo con el estudio Framingham1 y el Estudio Británico de Hipertensión y Diabetes,7 no existe un umbral definitivo en el cual desaparezca la mortalidad. Dicha relación se ha comprobado en diferentes países y en distintos grupos étnicos.8 Tradicionalmente este riesgo se establecía utilizando en el consultorio las mediciones realizadas con el esfigmomanómetro de mercurio. Diferentes estudios han comprobado que las mediciones de la presión arterial fuera del mismo mejoran la predicción del riesgo, como se verá más delante. La relación entre las cifras de presión arterial y el riesgo cardiovascular está presente en todos los grupos de edad, tanto en jóvenes como en los de edad avanzada, así como en quienes han presentado una complicación coronaria y en aquellos cuyo corazón está sano.3–5 Recientemente el Grupo de Estudio Colaborativo9 dio a conocer

A mediados del siglo XX los médicos y los epidemiólogos tenían conocimientos limitados sobre el impacto que tenía en la salud la elevación de la presión arterial. Una vez que la medición de ésta se convirtió en un procedimiento de rutina en todo consultorio médico, o para la realización de estudios epidemiológicos, faltaba conocer la utilidad particular de la maniobra. Poco a poco se fue acumulando información sobre su utilidad para predecir la mortalidad cardiovascular aun en los sujetos considerados en esa época como sanos. En este capítulo se discute la relación entre la presión arterial y la mortalidad cardiovascular; en lo posible, se intenta establecer los límites de ese riesgo de acuerdo con el análisis realizado en grandes poblaciones. Se presenta la relación de los diferentes patrones de hipertensión y su impacto en la mortalidad, así como sus implicaciones fisiopatológicas, el riesgo asociado únicamente con los valores de la presión sistólica y diastólica para desarrollar las complicaciones reconocidas de la vasculopatía hipertensiva, y luego el efecto combinado que tiene con otros factores de riesgo cardiovascular.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR

Los primeros en dar la llamada de alerta sobre los riesgos de la presión arterial fueron las compañías de segu31

32

Hipertensión arterial Periodo

(Capítulo 3)

No. riesgos

Acept.

No acept.

40–60

2 630 Agosto 1, 1907 a agosto 1, 1910

Nov. 1911 a agosto 1815 1907–1910 (INC) Nov. 1911 a agosto, 1815

302 288 1 274 956

40–60 40–60 40–60 40–60 40–60

495

16–39

521

Agosto 1, 1907 a agosto 1, 1915

Años (INC)

200

40–60

427 433 60

40–60 16–39 40–60

BP mmHg

Rango 140–149 150–160

AV. 142

Otros IMPT

Mortalidad de agosto 1, 1915 100% 200% 300%

–

93 127

16

220 263

0 41 16 11 76

Ninguno

142

51

–

47

0

– – –

65

0

152 170 171 160 165

– Ninguno +1 Ninguno +1

150 < 105 106–110 < 100

250 302

2 muertos No. muertos

Figura 3–1. Los primeros en reportar la relación entre la mortalidad en general y los niveles de presión arterial fueron las compañías de seguros. Es importante recalcar que sus hallazgos se centraron en la presión arterial sistólica, que posteriormente fue relegada. Dibujado con base en la N. W. Mut Life.2

NUEVAS ESTIMACIONES DEL RIESGO EN LA PREHIPERTENSIÓN

El Comité de Evaluación y Seguimiento de la Hipertensión Arterial de EUA (JNC–7)8 propuso una clasificación de los niveles de presión arterial que están estrechamente relacionados con el riesgo de desarrollar alguna complicación cardiovascular en el futuro y, por supuesto, con muerte relacionada con aquella (cuadro 3–1). Una de las más importantes contribuciones de este grupo fue la manera de analizar los datos de la población

incluida en el estudio Framingham, al dejar al grupo de hipertensos arteriales bien definido (w 140/90 mmHg) y valorar el riesgo en aquellos considerados previamente como normales. De estos últimos, el consenso creó un grupo intermedio con cifras de presión arterial entre 120

Edad de riesgo 256 128 Mortalidad por cadiopatía isquémica Riesgo absoluto e IC 95%

el resultado de un metaanálisis de 61 estudios observacionales prospectivos que acumuló casi un millón de sujetos, sobre la relación existente entre la edad, la presión arterial sistólica y diastólica con la mortalidad cardiovascular y cuyo seguimiento calculado fue de 12 años. El análisis de los resultados reveló que la mortalidad cardiovascular estuvo presente hasta un nivel de presión arterial sistólica de 115 mmHg, y de la diastólica de 75 mmHg, mientras que valores superiores en el primer caso e inferiores en el segundo dejaron de tener relación con la mortalidad mencionada. En el grupo de edad entre los 40 y los 69 años cada incremento de 20 mmHg en la presión sistólica y de 10 mmHg en la diastólica duplicó el riesgo de presentar cardiopatía isquémica o un evento vascular cerebral, o ambos (figuras 3–2 y 3–3).

64 32

80–89 años 70–79 años 60–69 años 50–59 años

16 8 4

40–49 años

2 1

70 80 90 100 110 Presión arterial diastólica usual (mmHg) Figura 3–2. Tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica de acuerdo con la edad presentada en décadas, en un millón de sujetos adultos; no se observó un valor umbral hasta que la presión arterial diastólica fue menor de 75 mmHg. IC: intervalo de confianza 95%. Tomado de Prospective Studies Collaboration.9

La hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular Edad de riesgo 80–89 años

128

70–79 años

Mortalidad por EVC Riesgo absoluto e IC 95%

256

64

60–69 años

32 16 50–59 años

8 4 2 1

120 140 160 180 Presión arterial sistólica usual (mmHg)

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Figura 3–3. Tasa de mortalidad por evento vascular cerebral (EVC) de acuerdo con la edad presentada en décadas, en un millón de sujetos adultos. La presión arterial sistólica es un predictor más poderoso que la diastólica en lo que a esta complicación se refiere. IC: intervalo de confianza 95%. Tomado de Prospective Studies Collaboration.9

y 139/80 y 89 mmHg, al que denominó prehipertensos. Como puede observarse en la figura 3–4, este grupo tiene un mayor número de complicaciones cardiovasculares que el encontrado en los sujetos considerados normales.10,11 Actualmente existe un amplio debate sobre la conveniencia de esta clasificación con una fuerte oposición a aceptarla, sobre todo del grupo europeo, que cuestiona fuertemente dicha conveniencia.12 Sin embargo, cada vez existen más evidencias que fundamentan el riesgo cardiovascular que tienen los sujetos prehipertensos. El Consenso Americano10,11 ha reconocido a un subgrupo de éstos a quienes denominó “normales altos”, que tie-

33

nen valores de presión arterial 130–139/85–89 mmHg. Es necesario discutir el riesgo cardiovascular que ellos presentan, su probabilidad de convertirse en hipertensos y las posibilidades de prevención que se les pueden aplicar. En el estudio MRFIT,3 que incluyó a sujetos de sexo masculino relativamente jóvenes, 22% de ellos presentaron cifras “normales altas” (130–139/85–89 mmHg). En este grupo el riesgo de desarrollar alguna complicación cardiovascular es mucho mayor que el de los sujetos con presión óptima, como lo demostró el estudio Framingham, en el que la incidencia acumulada en 10 años de la mortalidad cardiovascular, en la población entre 35 y 64 años de edad, fue de 4% para las mujeres y de 8% para los hombres. En la población de edad avanzada (entre 65 y 90 años) esta cifra se incrementó a 18% en las mujeres y a 25% en los hombres.13 Comparado con la presión óptima, el grupo con presión arterial “normal alta” presentó un cociente de riesgo ajustado de desarrollar una complicación cardiovascular de 2.5 para las mujeres y de 1.6 para los hombres. Con este estudio y posteriormente con otros10,11 se pudo demostrar que las elevaciones discretas de la presión arterial, aun consideradas como normales, están asociadas con un incremento en el riesgo de desarrollar una complicación cardiovascular. Los secretos de la vasculopatía hipertensiva comenzaban a ser descubiertos por el microscopio de la epidemiología. El segundo aspecto relacionado con el riesgo que tiene el grupo con cifras “normales altas” es la probabilidad de desarrollar hipertensión franca. Después de cuatro años de seguimiento a los sujetos con cifras de presión arterial en el rango mencionado incluidos en el Estudio Framingham,14 37% cumplieron los criterios para ser clasificados como hipertensos, mientras que en el estudio TROPHY,15 después de cuatro años de seguimiento, pasaron a ser hipertensos francos 60% de los pacientes con cifras “normales altas” que recibieron placebo en una de las ramas de tratamiento.

Cuadro 3–1. Riesgo cardiovascular de acuerdo con algunas de las categorías de presión arterial propuestas por el JNC–7 Complicación

PA normal 140/>90 mmHg N (% anual)

Muerte cardiovascular Infarto del miocardio EVC Insuficiencia cardiaca Cualquier evento cardiovascular

83 (0.07) 177 (0.14) 137 (0.11) 137 (0.11) 442 (0.35)

219 (0.12) 442 (0.24) 407 (0.22) 351 (0.19) 1 196 (0.66)

510 (0.32) 770 (0.48) 778 (0.49) 848 (0.53) 2 253 (1.41)

EVC: evento vascular cerebral; PA: presión arterial.8

34

Hipertensión arterial

Å Å

(Capítulo 3)

Normal

Prehipertensión

Hipertensión

2 400 2 000 1 600 1 200 800 400 0

ÅÅÅ ÅÅ ÅÅÅ ÅÅÅÅ ÅÅÅÅÅÅÅ ÅÅÅÅÅÅÅ ÅÅÅÅÅÅÅ ÅÅÅÅÅÅÅÅ ÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅ Muerte CV

IAM

EVC

IC

Hipertensión Prehipertensión Normal

Todos

Figura 3–4. Las mayores mortalidad y morbilidad cardiovasculares asociadas con la hipertensión se concentran en la población con cifras de presión arterial en el estadio 1. Sin embargo, en el grupo de prehipertensos (PA 120–139/80–89 mmHg) existe daño cardiovascular evidente que los coloca en un nivel de riesgo intermedio entre el grupo anterior y aquellos sujetos con presión arterial óptima. CV: cardiovascular; IAM: infarto agudo del miocardio; EVC: evento vascular cerebral; IC: insuficiencia cardiaca. Tomado de JNC–VI.8,10,11

La hipótesis de la progresión de las cifras de presión arterial a valores considerados de alto riesgo (hipertensión) no fue establecida al azar. Desde hace varias décadas la transición de hipertensión limítrofe a hipertensión establecida fue demostrada elegantemente por el grupo del Dr. Lund–Johansen:16 después de 20 años de seguimiento, casi 80% de sus pacientes requirieron la adición de medicamentos antihipertensivos, lo que fundamentó el avance progresivo de la vasculopatía hipertensiva.

RIESGO Y COMPONENTES DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Los distintos subtipos de hipertensión arterial, ya sean sistólicos o diastólicos, en forma aislada o combinados, parecen tener una fisiopatología distinta y diferentes niveles de riesgo cardiovascular. Cuando predominan las cifras diastólicas, como en la hipertensión diastólica aislada (HDA), se habla de un aumento en la resistencia vascular periférica; cuando son las sistólicas, se sospecha de un aumento en la rigidez de los grandes vasos arteriales.17

El estudio Framingham17 reportó la evolución de los diferentes subtipos de la hipertensión arterial, después de 10 años de seguimiento, en los sujetos que no habían recibido tratamiento antihipertensivo previo. En un intento por caracterizar el comportamiento de los subtipos de hipertensión, y por ende el proceso fisiopatológico que los acompaña, por desgracia no reportó la mortalidad cardiovascular asociada con los mismos. Utilizando el grupo con presión arterial óptima como referencia, el grupo con presión arterial normal presentó riesgo de 3.32 de desarrollar hipertensión diastólica aislada (HDA); de 1.69 para hipertensión sistodiastólica (HSD), y de 3.26 para hipertensión sistólica aislada (HSA). El índice de masa corporal al inicio del estudio fue el predictor más poderoso para el desarrollo de la HAD, mientras que su aumento durante el seguimiento fue el antecedente predominante para el desarrollo de las tres formas de hipertensión. La HDA predominó en los hombres jóvenes y la HSA en las mujeres de edad avanzada.17 En varios estudios se ha demostrado que los sujetos con HSA tienen un riesgo mayor de presentar un evento cardiovascular.10,18,19 En los sujetos mayores de 60 años de edad el riesgo relativo de presentar un evento de este tipo, cuando la presión sistólica se eleva al menos 10 mmHg y la diastólica permanece sin cambio (< 95 mmHg), fue de 1.26 para la mortalidad total (P < 0.001),

La hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular

35

Categoría de la presión sanguínea al momento de iniciar el estudio Hipertensión sistólica aislada Hipertensión diastólica aislada Hipertensión sistodiastólica

Presión sanguínea normal Presión sanguínea normal–alta Hipertensión diastólica aislada Hipertensión sistodiastólica Hipertensión sistólica aislada 0 1 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 18 19 20 21 22 23 24 Razón de riesgo

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Figura 3–5. Riesgos ajustados de los diferentes tipos de hipertensión durante el seguimiento de los pacientes en el Estudio Framingham, de acuerdo con los valores de presión arterial encontrados al inicio del estudio. Se utilizó el grupo con presión arterial óptima como referencia. Tomado de Verdecchia et al.19

de 1.22 para los eventos vasculares cerebrales (P < 0.001) y sólo de 1.07 (P < 0.37) para los eventos coronarios.20 En el Estudio Framingham,17 si los sujetos presentaban HDA al inicio del estudio, tenían una probabilidad mayor de pasar a HSA, con una razón de momios de 1.69. Este comportamiento ha sido descrito previamente en la literatura como hipertensión diastólica “desgastada” y tenía una estrecha relación con el tabaquismo y la pérdida de peso (figura 3–5).21 Otra contribución de este estudio fue que la población de sujetos con presión arterial “normal alta” (130– 139/85–89 mmHg) no sólo tienen un riesgo mayor de desarrollar hipertensión, sino que el tipo predominante que estará presente en ellos será la HSA.17 La incidencia de esta última fue de 35.4 (por 100 años/persona) comparada con la de 6.6 encontrada en los sujetos con presión óptima, lo que refleja un aumento en la rigidez de las arterias (figura 3–5). De los sujetos que desarrollaron este subtipo de hipertensión, 59% no presentaron elevaciones de la diastólica, ni en la visita inicial ni en ningún momento durante el seguimiento del estudio, hasta que desarrollaron la hipertensión. El promedio de la presión diastólica al inicio del estudio fue de 81 mmHg. Estos datos sustentan la idea de que la prehipertensión no es una condición benigna, sino una etapa de la vasculopatía hipertensiva.19 Un hallazgo epidemiológico interesante fue el hecho de que los sujetos que presentaron HSA al inicio del estudio tuvieron, comparados con los sujetos con presión

óptima, una razón de riesgo de 7.1 de desarrollar el subtipo de HSD después de 10 años de seguimiento. El promedio de edad de estos pacientes era de 54.4 años; en ellos es posible que los cambios en la rigidez arterial fueran seguidos de alteraciones que modifican la resistencia vascular periférica. Serán necesarios nuevos estudios para determinar el significado de estos cambios.19,21 La creencia de que la hipertensión diastólica aislada es una condición de bajo riesgo cardiovascular es cuestionada fuertemente por los resultados de Framingham.17 En el momento de ingresar al estudio, los sujetos con esta condición presentaban un riesgo 23.1 veces más alto de desarrollar posteriormente el subtipo de hipertensión sistodiastólica (HSD), comparados con los sujetos que tenían presión arterial óptima (< 120/80 mmHg), mientras que los sujetos con presión arterial normal o normal alta en el momento de iniciar el estudio tenían un riesgo de 3.32 y 7.96, respectivamente, de pasar al grupo de HSD (figura 3–5). Esta conversión sugiere la presencia de alteraciones fisiopatológicas que modifican tanto la resistencia vascular periférica como la rigidez arterial.22,23 Una de ellas es la edad; en el grupo menor de 50 años la HDA tuvo una relación más estrecha con el riesgo de presentar una complicación coronaria, a diferencia de la presión del pulso, que cuando aumenta refleja un incremento en la rigidez arterial, y que en este grupo de edad no se correlacionó con la complicación anterior.19 Algunos factores de riesgo se correlacionaron con la conversión a HSD; en el grupo predominaron los hombres (65.3%), los fumadores (57%), la obesidad y el au-

36

Hipertensión arterial

(Capítulo 3)

mento del IMC durante el estudio. Es posible que hubiera más pacientes con síndrome metabólico entre quienes desarrollaron la HSD.17 La progresión a este subtipo de hipertensión probablemente refleja la activación del proceso aterosclerótico asociado con el aumento de rigidez de las arterias.19 Los sujetos del grupo con presión arterial normal o normal alta en el momento de iniciar el estudio presentaron una razón de momios ajustada de 3.26 y 4.82, respectivamente, para desarrollar HDA, comparados con el grupo de presión arterial óptima (figura 3–5).17,19

piensan que no ofrece la misma información que la presión arterial sistólica o la diastólica debido a que la PP guarda relación estrecha con los cambios que produce la edad.24 En sujetos menores de 50 años de edad las cifras diastólicas predicen la mortalidad coronaria, y después de los 60 años dejan de hacerlo.25,26 En la gente mayor, la PP y las cifras sistólicas se convierten en los predictores más importantes del riesgo. En el capítulo dedicado a la rigidez de las arterias se discute a fondo el significado que puede tener la PP en el manejo de los pacientes hipertensos.

LA PRESIÓN DEL PULSO Y EL RIESGO CARDIOVASCULAR

UTILIDAD DE LAS MEDICIONES FUERA DEL CONSULTORIO PARA DETERMINAR EL RIESGO

Otro de los subtipos de hipertensión incluye el cálculo de la presión del pulso (PP), que se obtiene al restar la presión diastólica de las cifras sistólicas.24–26 Como ya se ha mencionado, en los sujetos de edad avanzada el aumento de la presión arterial sistólica refleja un incremento en el grado de rigidez de las arterias; como consecuencia de lo anterior, la PP aumenta. Este hallazgo ha sido correlacionado con un incremento en la incidencia de eventos cardiovasculares, como lo reportó el Estudio Syst–China (figura 3–6).24 Existe un desacuerdo importante acerca de la utilidad de medir la PP como uno de los determinantes del riesgo cardiovascular de una población.24,26 Algunos autores

En diferentes estudios realizados en población abierta se ha demostrado que los valores de presión arterial obtenidos mediante monitoreo ambulatorio de 24 h de la presión arterial (MAPA) predicen la mortalidad cardiovascular,27–29 tanto en sujetos normotensos como en hipertensos, mucho mejor que las mediciones en el consultorio. El estudio japonés de Ohasama30 demostró que el MAPA era un mejor predictor de la mortalidad cardiovascular en la población general que las presiones medidas en el consultorio, y que se correlacionaba más estrechamente con los eventos vasculares cerebrales. También en población abierta los daneses demostraron que el MAPA era superior para determinar el riesgo de

Eventos cardiovasculares por 100 años/paciente

60 Syst–China (n = 2394)

49

50 40

P = 0.003

30

34

30 26

20

15

p = 0.17

p = 0.72

14

10 162/90

0 60

70

169/8

80 Presión del pulso (mmHg)

181/83 90

PA al ingreso 100

110

Figura 3–6. Se presenta la incidencia de eventos cardiovasculares y los valores de la presión del pulso en los sujetos hipertensos de edad avanzada, incluidos en el estudio Syst–China. Las líneas punteadas reflejan al grupo tratado con placebo, las líneas gruesas al tratado con medicamentos antihipertensivos. Tomado de Blacher et al.24

Incidencia evento cardiovascular a dos años

La hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular 0.20

Se han propuesto varias explicaciones del mejor poder predictivo de las mediciones fuera del consultorio, entre ellas el hecho de que el número mayor de lecturas permite que la técnica sea más reproducible y no provoca la elevación transitoria de la presión arterial, que sí ocurre cuando el paciente acude a la consulta (efecto de “bata blanca”).35

Noche 24 h Día Consultorio

0.16

0.12

LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EL RIESGO DE LAS DIFERENTES COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

0.08

0.04

0.00 90

110 130 150 170 190 210 Presión arterial sistólica (mmHg)

230

Figura 3–7. Valor predictivo de la mortalidad cardiovascular de los distintos valores de la presión arterial sistólica (PAS) medidos en el consultorio y mediante el MAPA de 24 h, incluyendo el periodo diurno y el nocturno en el estudio Syst–Eur. Esta última técnica es superior a las mediciones en el consultorio. La incidencia se da en fracciones (p. ej., 0.02 es una incidencia de 2 eventos por 100 personas). Tomado de: Staessen J et al.32

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37

mortalidad total y cardiovascular que las mediciones en el consultorio. Otros estudios han reportado hallazgos similares a los anteriores.27–30 El estudio del pronóstico de Dublín,31 después de ocho años de seguimiento de una población del Occidente de Europa, corroboró los hallazgos anteriores. En el estudio Syst–Eur,32 que incluyó a 808 pacientes hipertensos seguidos durante 4.4 años, el riesgo cardiovascular en el grupo tratado con placebo fue 10% mayor cuando se determinó con las mediciones realizadas en el consultorio; esta diferencia se incrementó a 50% cuando se usó el MAPA (figura 3–7). Las mediciones en casa también han demostrado ser mejores predictores del riesgo cardiovascular asociado con presión arterial que las mediciones en el consultorio. En el estudio Ohasama,33 en el que se incluyó a sujetos normotensos que fueron seguidos por más de 20 años, las mediciones en casa superaron a las obtenidas en el consultorio en cuanto al valor pronóstico de los eventos vasculares cerebrales y la mortalidad cardiovascular. En hipertensos el valor pronóstico de las mediciones en casa supera a las mediciones del consultorio y es inferior al que tiene el MAPA.34,35

Las cifras de presión arterial tanto sistólicas como diastólicas están estrechamente relacionadas con el riesgo de presentar diferentes complicaciones cardiovasculares, como insuficiencia cardiaca, demencia e insuficiencia renal, entre otras35–37 (cuadro 3–2). El riesgo atribuible porcentual para el desarrollo de complicaciones de este tipo atribuido a la hipertensión arterial en una población es tremendo. La hipertensión probablemente es la causa aproximada de 35% de todos los eventos cardiovasculares ateroscleróticos, de 49% de todos los casos de insuficiencia cardiaca y de 24% de todas las muertes prematuras (HTA basado en evidencia).38

Enfermedad coronaria La enfermedad coronaria es el evento que con más frecuencia se relaciona con la hipertensión arterial.37–40 El riesgo relativo de desarrollar esta complicación se duplica en los sujetos hipertensos en comparación con los sujetos normotensos. Por cada 20 mmHg de elevación

Cuadro 3–2. Diferentes complicaciones relacionadas con las cifras de presión arterial sistólica y diastólica Enfermedad cerebrovascular Enfermedad de la arteria coronaria Insuficiencia cardiaca congestiva Insuficiencia renal Fibrilación auricular Enfermedad vascular periférica Demencia Disección de la aorta Enfermedad arterial periférica

38

Hipertensión arterial

(Capítulo 3) Rango de mortalidad coronaria por 10 000 pacientes/años 80.6

48.3

43.8 37.4

38.1

34.7

ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃÃ ÃÃ ÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃ ÃÃÃ ÃÃ ÃÃÃ ÃÃ ÃÃÃÃÃ ÃÃ ÃÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ 31.0

25.8

25.3

24.6

25.2

24.9

23.8

16.9

20.6

10.3

100+

13.9

11.8

90–99

12.8

12.6

8.5

9.2

8.8

80–89 75–79 PAD (mmHg)

70–74

160+

11.8

140–159 120–139 PAS (mmHg)

< 120

< 70

Figura 3–8. La presión arterial sistólica (PAS) es el predictor más fuertemente correlacionado con la mortalidad coronaria, aunque también la presión arterial diastólica (PAD) tiene influencia. Los datos corresponden a 347 978 hombres incluidos en el estudio MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) que fueron seguidos por un periodo de 12 años. Tomado de Neaton et al.3

de la presión sistólica o 10 mmHg de la diastólica se duplica el riesgo de presentar un evento coronario fatal.37 En el Estudio de Intervención de Múltiples Factores de Riesgo (MRFIT),3 después de 11.6 años de seguimiento, se demostró la relación directa que existe entre la mortalidad coronaria y las cifras de presión arterial sistólica y diastólica (figura 3–8). Tanto en el estudio Framingham como en otros publicados recientemente13,36 se ha demostrado que todas las manifestaciones clínicas de los síndromes coronarios agudos (angina de pecho, muerte súbita e infarto agudo del miocardio) tienen que ver con la severidad de la hipertensión arterial que haya estado presente en el paciente antes del desarrollo de la complicación vascular. Antes de los 50 años de edad la presión diastólica es la que predice mejor el riesgo de desarrollar cardiopatía isquémica; después de los 60 años de edad las cifras sistólicas son las más importantes.17,21 En los hombres, 60% de los casos de cardiopatía isquémica ocurren en sujetos con presiones arteriales normales altas o en estadio 1 de hipertensión.14,15

la hipertensión, el riesgo de que la población desarrolle esta complicación coloca aquélla como el factor etiológico más importante, con 39%.37,39,40 En los sujetos hipertensos que desarrollan insuficiencia cardiaca predomina la disfunción sistólica, mientras que 40% se acompañan de disfunción diastólica.41

Fibrilación auricular Una característica de la cardiopatía hipertensiva es el crecimiento de la aurícula izquierda, lo que favorece el desarrollo de fibrilación auricular y sus complicaciones tromboembólicas.42 En un estudio prospectivo de 16 años de evolución en el que se incluyó a 2 482 pacientes hipertensos sin tratamiento previo, la incidencia de fibrilación auricular fue de 0.46/100 años/paciente.42 El riesgo de desarrollar esta arritmia se reduce 60% en los hipertensos tratados con cifras menores de los 120/80 mmHg.43 En el estudio LIFE,44 el tratamiento antihipertensivo redujo considerablemente la incidencia de esta arritmia en los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda.

Insuficiencia cardiaca Eventos vasculares cerebrales La hipertensión arterial está presente en 91% de los pacientes que desarrollan insuficiencia cardiaca.41 En los sujetos hipertensos el riesgo ajustado de desarrollar insuficiencia cardiaca es 2.07 veces más alto comparados con los normotensos.37 Debido a la alta prevalencia de

La incidencia de eventos vasculares cerebrales (EVC) se incrementa dramáticamente con las elevaciones de la presión arterial, en particular de la sistólica. La incidencia del EVC es tres veces más alta en las personas que

La hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular cursan con hipertensión en estadio 2 (> 160 mmHg) y 50% mayor en las que están en estadio 1 (140 a 159 mmHg), comparados con los sujetos que no tienen hipertensión.9,45 Después de 50 años de seguimiento de los sujetos del Estudio Framingham,45 un incremento en la presión arterial en la madurez que no necesariamente llegue al rango de hipertensión está asociado con un aumento en el riesgo de EVC, de 1.7 veces en la mujer y de 1.9 en el hombre. En los que presentan un EVC, 30% tienen hipertensión en estadio 1 y 40% en estadio 2; de estos últimos, la mitad tienen presiones sistólicas w 180 mmHg.45,46

Enfermedad vascular periférica La relación entre la presión arterial sistólica y la enfermedad vascular periférica es estrecha; el riesgo de presentarla aumenta tres veces en el hombre y cuatro veces en la mujer cuando se considera el rango del primero al último quintil de presión sistólica en una población.36,45

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Insuficiencia renal Varios estudios han documentado la relación entre la presión arterial y el riesgo de desarrollar insuficiencia renal terminal (IRT).46,47 En el Estudio MRFIT3 se demostró que, por cada 16 mmHg de incremento en la presión arterial sistólica, el riesgo de insuficiencia renal aumentaba 1.7 veces. Las presiones arteriales sistólicas > 140 mmHg estuvieron asociadas con un riesgo cinco a seis veces más alto de desarrollar IRT, comparado con los que presentaron cifras < 117 mmHg. Los sujetos con presiones arteriales normales altas tienen el doble del riesgo de desarrollar IRT, mientras que en los que están en estadio 2 de hipertensión se eleva seis veces si se compara con los que tienen niveles óptimos de presión arterial.

Demencia En varios estudios longitudinales, aunque no en todos, se ha demostrado que las cifras elevadas de presión arterial están relacionadas con el desarrollo posterior de demencia vascular y de disminución en la capacidad intelectual, independientemente de la presencia o no de EVC.48 Otros estudios han encontrado que la elevación de la presión arterial tanto sistólica como diastólica, sobre todo en la etapa madura de la vida, es un factor de

39

riesgo para el desarrollo de la demencia de tipo Alzheimer.48,49

LA HIPERTENSIÓN ASOCIADA A OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

En la mayor parte de los sujetos en raras ocasiones se presenta la hipertensión arterial como el único factor de riesgo cardiovascular. Cuando la hipertensión está combinada con otros factores, las complicaciones ateroscleróticas se aceleran o se agravan, incrementando su riesgo.50,51 En el estudio cardiológico de Framingham50 sólo en 20% de los sujetos valorados fue la hipertensión el único factor de riesgo cardiovascular encontrado en la población, mientras que 29% de los sujetos hipertensos cursaron con un factor de riesgo adicional. En 39% de los casos que ya cursaban con alguna complicación cardiovascular se detectaron dos o más factores de riesgo adicionales a la hipertensión. Por ejemplo, en 63% de los hombres hipertensos que presentaron un infarto agudo del miocardio se encontraron dos o más factores de riesgo adicionales.50,51 En el cuadro 3–3 se presentan para la población francesa los riesgos relativos ajustados por la edad para la mortalidad cardiovascular, en sujetos hipertensos con y sin factores de riesgo cardiovascular asociados. En sujetos con hipertensión como único factor, la edad y su efecto son los elementos más importantes para incrementar el riesgo, mientras que en sujetos de menor edad (< 55 años) la presencia de más de tres factores de riesgo asociados a la hipertensión son los elementos que más impactan en la mortalidad. En los sujetos con cifras de hipertensión arterial leve, en quienes el riesgo de presentar una complicación cardiovascular en los próximos 10 años es menor de 10%, aquél puede incrementarse de manera notable a cifras mayores de 20% cuando existen factores adicionales.50,51 Por ejemplo, si existe diabetes mellitus asociada, el riesgo relativo es mayor de 20% en 10 años. Este hecho ha obligado a definir un nivel más bajo de presión arterial para realizar el diagnóstico de hipertensión en esta población (PA < 135/85 mmHg), siempre con la idea de reducir las complicaciones.50,52,53 Debido al impacto en la mortalidad de la presencia de varios factores de riesgo en forma simultánea, la evaluación de un sujeto hipertenso debe incluir la sospecha y

40

Hipertensión arterial

(Capítulo 3)

Cuadro 3–3. Riesgos relativos ajustados por la edad para la mortalidad cardiovascular en sujetos hipertensos con y sin factores de riesgo cardiovascular asociados Edad w 55 años

Edad < 55 años Riesgo relativo Normotensos Hipertensos sin FRC Hipertensos con 1 a 2 FRC Hipertensos con w 3 FRC

1 1.74 4.11 9.73

I. C. 95%

Riesgo relativo

I. C. 95%

–––– 1.20 a 2.52 3.10 a 5.44 7.02 a 13.48

1 2.03 2.72 5.34

–––– 1.45 a 2.84 2.0 a 3.70 3.78 a 7.56

FRC = factores de riesgo cardiovascular; I. C. = intervalos de confianza 95%. Tomado de Thomas et al.51

búsqueda de los factores de riesgo adicionales. Esta evaluación global se tratará extensamente más adelante.52,54

MANEJO GLOBAL DEL RIESGO

En los últimos 10 años el concepto de “manejo global o integral del riesgo” ha aparecido insistentemente en la literatura médica. Se basa en el principio de valorar en cada paciente la presencia de los principales factores de riesgo modificables, con el objeto de tratarlos en conjunto.52–54 Esta tarea puede ser compleja, aunque es importante recordar que se puede iniciar con el manejo de la hipertensión arterial, seguida de la dislipidemia, para luego continuar con el resto. En capítulos posteriores se tratarán a fondo las estrategias para lograr este objetivo.

Estrategias para el control de la hipertensión basadas en el riesgo poblacional Recientemente se publicaron los resultados del Estudio Framingham comparando dos periodos del mismo: el de 1952 a 1974 con el de 1975 a 1998.56 Un hecho significativo de estudio, quizá de los más importantes, es que la contribución de la hipertensión arterial al desarrollo de enfermedades cardiovasculares ha disminuido en el periodo mencionado, con una reducción de 0.65 del riesgo atribuible. En probable que el control de la hipertensión arterial en esos periodos haya impactado favorablemente su pronóstico. Sin embargo, las consideraciones sobre el impacto del tratamiento de la hipertensión para reducir las complicaciones cardiovasculares siguen estando estrechamente relacionadas con el riesgo de aquélla. En los últimos años la estrategia ha estado

basada en identificar a los sujetos con riesgo elevado (hipertensos) y tratarlos. Esta política tiene limitaciones importantes: es tardía, defensiva, se actúa de manera reactiva, costosa, consume una cantidad de tiempo notable y conlleva el uso de medicamentos con sus posibles efectos secundarios.8 Como puede observarse en los resultados obtenidos del estudio MRFIT,3 la proporción más importante de eventos y muertes cardiovasculares ocurre en la población que presenta elevaciones leves de la presión arterial. En la figura 3–9 se puede observar que en el grupo con presiones sistólicas entre los 110 y los 139 mmHg se presentaron los riesgos ajustados más altos de desarrollar una complicación cardiovascular. Cuando se analizan las cifras diastólicas, los sujetos con valores entre 75 y 85 mmHg son los más afectados. Como se verá en los capítulos del tratamiento de la hipertensión utilizando las modificaciones al estilo de vida, estas estrategias pueden tener un impacto mayor en la mortalidad cardiovascular si se implementan adecuadamente.

Mediciones del riesgo en sujetos hipertensos El riesgo se define como la probabilidad de que ocurra un suceso, por ejemplo un infarto agudo del miocardio, durante un periodo determinado de tiempo. El riesgo de una población o de una muestra en un estudio se puede calcular obteniendo una proporción en la que en el numerador se coloca el número total de individuos no afectados por la enfermedad o complicación al inicio del estudio,57 mientras que en el denominador se inscriben los sujetos en los que aparece la enfermedad de interés, durante el periodo de tiempo del estudio, por ejemplo, el número de eventos vasculares cerebrales. Debido a que se trata del resultado de una proporción, típicamente no se reporta ningún tipo de unidad, y en el ambiente académico se acostumbra señalar el periodo de tiempo del estudio.57,58

La hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular

41

25

5

20

4

15

3

10

2

5

1

Riesgo relativo ajustado

Porcentaje de hombres

30

0

0 < 110

110–119

120–129

130–139 140–149

150–159

> 160

Presión arterial sistólica (mmHg)

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Figura 3–9. En las barras se presenta la distribución porcentual de la presión arterial sistólica (PAS) en 347 978 hombres de 35 a 57 años de edad sin antecedentes de infarto agudo del miocardio, incluidos en el estudio MRFIT3 (Multiple Risk Factor Intervention Trial) y seguidos por un periodo de 12 años. La curva muestra la mortalidad presente en esta población ajustada al resto de los factores de riesgo cardiovascular. (Ver explicación en el texto.) Tomado de Neaton et al.3

En medicina existen dos formas de reportar el riesgo en los resultados de un estudio: la primera incluye al riesgo relativo, el cual se calcula de la misma manera que el riesgo presentado previamente, con la diferencia de que este último se compara con otro grupo usado como “control”. El RR se considera como una medida de la fuerza o del grado de asociación entre el factor causal (hipertensión) y el evento final (evento vascular cerebral).57,58 La manera de interpretar el riesgo relativo es sencilla: un valor igual a uno significa que no hay aumento ni disminución del mismo. Si se reporta que el consumo moderado de alcohol tiene un riesgo relativo de 0.60, significa que la posibilidad de presentar un evento cardiovascular ha disminuido 0.40, que también puede expresarse como una reducción de 40%. Cuando el valor del riesgo relativo reportado es de 1.9 significa que el efecto del factor de riesgo aumentó 90% en comparación con los sujetos que no lo presentan. Es aplicable a los estudios de cohorte y a los ensayos clínicos aleatorios. En el caso de los estudios de casos y controles, la razón de productos cruzados se puede utilizar con frecuencia como una aproximación al riesgo relativo. Otra forma de calcular el riesgo es determinar el riesgo

absoluto, el cual se define como la probabilidad de que ocurra un suceso durante un periodo determinado (la próxima década). Es una manera más objetiva de calcular la probabilidad de que ocurra un suceso. El cálculo del mismo será determinado en la sección donde se valoran los efectos del tratamiento. Una variante del RR es el riesgo atribuible, definido como la cantidad o proporción de la enfermedad que está asociada con una variable particular. Este último se usa con mayor frecuencia cuando existen diversas variables que podrían influir en un resultado final, por ejemplo una muerte cardiovascular. En algunos artículos de la literatura médica se describe el riesgo atribuible porcentual (sinónimos: riesgo atribuible, porcentaje de reducción de riesgo), que se define como el porcentaje del riesgo presente entre aquellos individuos expuestos al factor y que está asociado con el mismo. Si existe una relación de causa– efecto, el riesgo atribuible es el porcentaje de la frecuencia de la enfermedad, que se esperaría que disminuyera entre los expuestos al factor si pudiese suprimirse completamente, por ejemplo al controlar las cifras de presión arterial.

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Hipertensión arterial

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58.

43

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44

Hipertensión arterial

(Capítulo 3)

Capítulo

4

Estratificación del riesgo en la hipertensión; bases para el inicio de la intervención César Gonzalo Calvo Vargas

Riesgo; lo que depara la providencia...

Con base en estos modelos, se puede decir que la población sin factores de riesgo tiene una probabilidad en los próximos 10 años, periodo que se usa como base de comparación, menor de 10% de desarrollar un evento cardiovascular. Este porcentaje arbitrario se considera como un valor de referencia, con el que se comparará el riesgo que pueden tener las personas que presentan uno o más factores agregados.5,6 En la clínica se considera que un grupo tiene un riesgo bajo cuando presenta una probabilidad < 15% de desarrollar una complicación cardiovascular. El grupo de riesgo moderado comprende entre 15 y 20%, el de riesgo alto entre 20 y 30%, y el de riesgo muy alto más de 30%. En teoría, se espera que los tratamientos utilizados sean capaces de reducir el riesgo en los grupos anteriores lo más cercano posible al valor de referencia.5

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Cuando se calcula el riesgo cardiovascular de un sujeto se puede estimar la probabilidad de desarrollar una complicación de este tipo en el futuro. Por ejemplo, se pueden cuantificar los distintos factores de riesgo encontrados en una población y determinar, mediante una serie de cálculos, la probabilidad de desarrollar un infarto agudo del miocardio.2 Estos cálculos se han obtenido de estudios longitudinales, como el estudio cardiológico de Framingham,3 o el estudio SCORE,4 que identificaron los factores de riesgo y el peso que tienen en el desarrollo posterior de una complicación cardiovascular (ver el capítulo 10). Este principio de determinar el riesgo de un sujeto forma parte de la evaluación de todo paciente hipertenso y tiene el objetivo de establecer en qué momento es necesario iniciar las intervenciones, sean modificaciones en el estilo de vida o en el tratamiento farmacológico.5 También ayudará a determinar hasta qué cifras será prudente reducir el nivel de presión arterial, para evitar las complicaciones y mejorar las expectativas de vida de los pacientes.

NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR

RIESGO BASAL Y EXPECTATIVAS A 10 AÑOS

Como se analizó en el capítulo anterior, para iniciar el cálculo del riesgo estimado en cualquier sujeto adulto se requiere conocer sus cifras de presión arterial, para lo cual se obtiene el promedio de varias mediciones en visitas distintas, tal y como se aconseja en la “fase de sospecha”. Las cifras de presión arterial permiten por sí solas la estimación del riesgo cardiovascular de un sujeto.7 La relación entre la presión arterial y el desarrollo de even-

Del estudio cardiológico de Framingham3 y de otros4 se han obtenido diversos cálculos sobre la probabilidad de presentar un evento cardiovascular en el futuro, como cardiopatía isquémica, evento vascular cerebral, insuficiencia cardiaca y enfermedades de las arterias periféricas. 45

46

Hipertensión arterial

(Capítulo 4)

Cuadro 4–1. Clasificación de las cifras de presión arterial de acuerdo con el Consenso Europeo y el Consenso Americano. Cuando los niveles de presión arterial sistólica y diastólica se encuentran en diferentes categorías prevalece la de valores más altos. La hipertensión sistólica aislada se clasifica considerando los niveles de presión sistólica 1, 2 y 3, y de presión diastólica < 90 mmHg5,6 Consenso Europeo Categoría Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3

Consenso Americano

Sistólica (mmHg)

Diastólica (mmHg)

120 a 129 130 a 139 140 a 159 160 a 179 w 180

80 a 84 85 a 89 90 a 99 100 a 109 w 110

tos cardiovasculares es continua, consistente e independiente de los otros factores de riesgo cardiovascular. Existe un incremento progresivo del riesgo cardiovascular desde cifras de presión normal (de 120 a 129/80 a 84 mmHg) y normal–alta (de 130 a 139/85 a 89 mmHg) hasta las cifras de hipertensión de grado severo (w 180/110 mmHg).8 En el cuadro 4–1 se presentan las categorías de presión arterial aceptadas en la actualidad por el Consenso Europeo y por el Consenso Americano.5,6 Si el sujeto de evaluación no tiene algún otro factor de riesgo cardiovascular asociado y resulta con cifras de presión arterial en categoría normal o normal alta, se considera que su riesgo cardiovascular es bajo y quizá cercano al de la población general (< 10%). De manera ideal, estas cifras deberán conservarse en ese rango, con la idea de mantener las complicaciones al mínimo. Si el paciente resulta con cifras de presión arterial w 140/90 mmHg y no tiene factores de riesgo cardiovascular asociados el riesgo cardiovascular absoluto se incrementa discretamente (la probabilidad de padecer complicaciones cardiovasculares a los 10 años es menor de 15%), por lo que, aunque se hable de que “el riesgo añadido es bajo”, es evidente que “existe riesgo”. Es el momento en que se puede iniciar algún tipo de intervención, como la reducción de peso y el aumento de la actividad física. Para el Consenso Americano6 todos estos pacientes tienen un riesgo suficiente para justificar el inicio del tratamiento farmacológico, junto con las medidas anteriores. Si las cifras alcanzan el rango de la hipertensión grado 2, el riesgo es mayor y se define como “riesgo moderado añadido” (la probabilidad de padecer complicaciones cardiovasculares en 10 años es de 15 a 20%). Si el paciente alcanza cifras en el grado 3, o “grado severo”, las cifras de presión confieren por sí solas un “riesgo añadido alto” con una probabilidad de padecer complicaciones cardiovasculares a los 10 años de 20 a 30%.

Categoría Normal Prehipertensión Estadio 1 Estadio 2

Sistólica (mmHg)

Diastólica (mmHg)

< 120 120 a 139 140 a 159 w 160

y < 80 o de 80 a 89 o de 90 a 99 o w 100

Para el Consenso Americano, el grupo de prehipertensión incluye sujetos con presiones de 120 a 139/80 a 89 mmHg, mientras que para los europeos este grupo se divide en dos subgrupos: los normales con presión de 120 a 129/80 a 84 mmHg y los normales altos con presión de 130 a 139/85 a 89 mmHg, basándose en que estos dos últimos tienen un riesgo diferente que no puede distinguirse en la clasificación americana porque es más amplia. Por otro lado, para los europeos no hay grupo normal, mientras que los americanos incluyen a los que tienen cifras de presión arterial < 120/80 mmHg9 (cuadro 4–2). De acuerdo con el autor de este capítulo, parece más conveniente la clasificación de la presión normal alta de los europeos, cuyos valores son de 130 a 139 y de 85 a 89 mmHg. De acuerdo con el Dr. Julius,10 la clasificación americana es demasiado amplia, porque, aunque el riesgo relativo de muerte por una complicación coronaria en hombres con cifras sistólicas entre 120 y 129 mmHg (normales) es 28% más alta que en los que presentan presiones menores de 120 mmHg, en realidad el riesgo absoluto es de sólo 4.5 por cada 10 000 personas al año. Por lo tanto, el grupo de sujetos normales no debería mezclarse con los sujetos con presiones normales altas, que sí tienen un riesgo mayor, como lo hacen los americanos.10 Por otra parte, en los siguientes capítulos se utilizará el término “prehipertensos” para definir a los pacientes con presiones arteriales en el rango de “normales altas” (de 130 a 139/85 a 89 mmHg), porque este término le puede dar al médico tratante una idea semejante a la prediabetes, un concepto que incita a intervenir para evitar el desarrollo del cuadro clínico completo. Esta idea parece reforzarse gracias a los resultados del estudio TROPHY,10 en el cual se pudo reducir 40% el desarrollo de hipertensión franca (> 140/90 mmHg) cuando los pacientes con prehipertensión, en niveles

Estratificación del riesgo en la hipertensión; bases para el inicio de la intervención

47

Cuadro 4–2. Estratificación del riesgo cardiovascular para establecer el pronóstico según las directrices del Consenso Europeo de Hipertensión;5 los cálculos se derivan del estudio Framingham Historia de complicaciones y li i factores de riesgo Sin FRC adicionales 1 o 2 FRC adicionales Tres o más FRC, o diabetes o daño subclínico, síndrome metabólico Enfermedad CV o renal establecida

Normal

Normal alta

Estadio 1

Estadio 2

Estadio 3

PAS 120 a 129 o PAD 80 a 84

PAS 130 a 139 o PAD 85 a 89

PAS 140 a 159 o PAD 90 a 99

PAS 160 a 179 o PAD 100 a 109

PAS w 180 o PAD w 110

Riesgo de referencia Riesgo bajo1

Riesgo de referencia Riesgo bajo1

Riesgo moderado2

Riesgo muy alto3

Riesgo bajo1

Riesgo alto3

Riesgo alto3

Riesgo moderado2 Riesgo alto3

Riesgo moderado2 Riesgo moderado2 Riesgo alto3

Riesgo muy alto4

Riesgo muy alto4

Riesgo muy alto4

Riesgo muy alto4

Riesgo muy alto4 Riesgo muy alto4

Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en los próximos 10 años. FRC: factores de riesgo cardiovascular; CV: cardiovascular. 1 < 15%; 2 15 a 20%; 3 20 a 30%; 4 > 30%.

equivalentes a normales altos del grupo europeo, fueron tratados con un fármaco antihipertensivo durante dos años, como se hizo en dicho estudio. Esto refuerza el concepto de que la hipertensión es una enfermedad vascular progresiva, cuyo desarrollo a niveles más altos puede prevenirse en etapas más tempranas.

COMPLETANDO LA ESTRATIFICACIÓN; FACTORES DE RIESGO NO HIPERTENSIVO

riesgo moderado, pero sólo una elevación de la misma a nivel normal alto transfiere al paciente al grupo de riesgo alto. Es por esto que en el cuadro 4–4 se coloca en la columna de las condiciones clínicas asociadas.

Cuadro 4–3. Factores de riesgo cardiovascular útiles en la estratificación del riesgo de un paciente hipertenso Factores de riesgo cardiovascular

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Nivel de presión arterial sistólica y diastólica

Una vez que se determina la categoría de presión arterial a la que pertenece el paciente se requiere puntualizar la existencia de otros factores de riesgo asociados con la hipertensión. En el cuadro 4–3 se presentan los que son aceptados por el grupo europeo y por el americano.5,6 Recientemente el Consenso Europeo agregó nuevos factores de riesgo, como la presión del pulso en el anciano y la proteína C reactiva.7 En general, se considera que la presencia de uno o dos factores de riesgo cardiovascular vinculados con la hipertensión conllevan un riesgo bajo añadido (< 15%), mientras que la presencia de tres o más factores de riesgo asociados con niveles normales de presión arterial se considera que representa un riesgo moderado (de 15 a 20%) y equivale a encontrar daño al órgano blanco. Es importante notar que la diabetes mellitus está ausente de esta clasificación, a pesar de que es un factor de riesgo reconocido, ya que por sí sola presenta un riesgo cardiovascular elevado alto.11,12 Por ejemplo, un paciente con esta enfermedad y una presión arterial normal tiene un

Edad Hombres > 55 años Mujeres > 65 años Tabaquismo Glucosa en ayuno de 102 a 125 mg/dL Dislipidemia* Historia familiar de enfermedad CV prematura (hombres < 55 años; mujeres < 65 años)

Obesidad abdominal (en los hombres w 102; en las mujeres w 88 cm) Proteína C reactiva > 1 mg/ dL

Niveles de presión de pulso (en el anciano) Inactividad física Prueba de tolerancia anormal a la glucosa Síndrome metabólico{

* Colesterol total > 190 mg/dL o colesterol LDL > 115 mg/dL, o colesterol HDL en H < 40 mg/dL y en M < 46 mg/dL o triglicéridos > 150 mg/dL. ] Se consideran en el Consenso Americano.6 ** Sólo en Consenso Europeo.5 { Síndrome caracterizado por un grupo simultáneo de varios riesgos cardiovasculares y metabólicos (resistencia a la insulina, tolerancia a la glucosa alterada, obesidad abdominal —visceral—, dislipidemia aterogénica e hipertensión).

48

Hipertensión arterial

(Capítulo 4)

Cuadro 4–4. Daño cardiovascular subclínico y las condiciones clínicas relacionadas con la evaluación de los sujetos hipertensos Daño vascular subclínico ECG: HVI (Sokolow y Lyons > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms) Ecocardiograma: HVI (IMVI; H w 125g/m2, M w 110 g/m2) Aumento de espesor de la carótida (EIM w 0.9 mm) o evidencia de una placa aterosclerótica Velocidad de onda de pulso carótida–femoral >12 m/s Microalbuminuria de 30 a 300 mg/24 h o índice de albúmina/ creatinina: H w 22, M w 31 mg/g Daño renal incipiente: creatinina; H 1.3 a 1.5 mg/dL, M 1.2 a 1.4 mg/dL Índice tobillo–brazo < 0.9 Tasa de filtración glomerular < 60 mL/min/1.73m2 o depuración ió de d creatinina ti i < 60 mL/min L/ i

Condiciones clínicas asociadas Daño cerebral; EVC, ICT y hemorragia cerebral Daño cardiaco, síndrome coronario agudo (IAM y angina). Revascularización coronaria ICC Daño renal, nefropatía diabética. Daño renal avanzado, creatinina H > 1.5 y M > 1.4 mg/dL; proteinuria > 300 mg/24 h Enfermedad vascular periférica Retinopatía avanzada, hemorragias, exudados y papiledema

Diabetes mellitus Glucemia en ayuno w 126 mg/dL Glucemia a los dos horas > 198 mg/dL

Abreviaturas: IAM: infarto agudo del miocardio; EVC: evento vascular cerebral; ICT: isquemia cerebral transitoria. * CV: cardiovascular; ECG: electrocardiograma; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; H: hombre; M: mujer; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; EIM: espesor de la íntima media. Fuente: modificado de R. S. Vasan.9

DAÑO CARDIOVASCULAR SUBCLÍNICO Y CONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS

El tercer aspecto que se debe determinar en la evaluación del riesgo integral de un paciente hipertenso consiste en conocer el grado de afectación de los órganos blanco de la hipertensión (cuadro 4–4). En este rubro destaca la presencia de la hipertrofia ventricular izquierda, determinada por ECG o por ecocardiografía, que se considera en el hipertenso como el equivalente a determinar la HbA1c en el diabético, ya que es un excelente marcador del efecto de la presión arterial sobre el corazón.13,14 Hace poco se le dio el nombre de daño vascular subclínico a estas alteraciones, que se pueden encontrar antes de la aparición de las manifestaciones clínicas de la hipertensión. El Consenso Europeo agregó otras valoraciones para determinar el daño vascular subclínico, como el grado de rigidez de las arterias,15,16 el espesor de la carótida17,18 y el índice tobillo–brazo,18 mientras que el Consenso Americano no recomienda la valoración del daño en la carótida y limita la ecocardiografía a ciertos pacientes, aunque no especifica a cuáles, debido a su elevado costo. La presencia de daño vascular subclínico en un paciente modifica sustancialmente la estratificación del riesgo del mismo, lo cual tiene una particular importancia en los que presentan presión arterial normal alta, ya que su riesgo se transforma de bajo (< 15%) a añadido

alto (de 15 a 20%), lo cual implica la institución inmediata del tratamiento.5 La búsqueda de complicaciones cardiovasculares previas, como las descritas en el cuadro 4–4 bajo el título de “condiciones clínicas asociadas”, es parte fundamental de la evaluación del riesgo en el paciente hipertenso. En este rubro se incluyen las complicaciones ateroscleróticas, como el evento vascular cerebral, el infarto agudo del miocardio, etc., así como las complicaciones hipertensivas, como la retinopatía maligna y el daño renal hipertensivo. Dichas condiciones constituyen un poderoso factor de predicción del desarrollo futuro de nuevas complicaciones, que colocan a los pacientes que las padecen en la categoría de riesgo añadido muy alto. Por ejemplo, los sujetos con presión normal alta que cursan con alguna de las complicaciones mencionadas tienen un riesgo cardiovascular mayor de 30%, considerado “muy alto”, lo cual justifica la necesidad de un tratamiento más agresivo.

TIEMPO DE ARMAR EL ROMPECABEZAS

Una vez que se cuenta con el nivel de presión arterial, los factores de riesgo no hipertensivos, el daño a órgano blanco y las condiciones clínicas asociadas es necesario calcular el riesgo cardiovascular del paciente, para pla-

Estratificación del riesgo en la hipertensión; bases para el inicio de la intervención

49

Cuadro 4–5. Estratificación del riesgo cardiovascular de acuerdo con el nivel de presión arterial diagnosticada y la presencia de factores de riesgo no hipertensivos (FRC), daño a órgano blanco (DOB) y condiciones clínicas asociadas (CCA). El riesgo del paciente define el inicio del tratamiento Presión arterial (Mg) Historia de complicaciones y factores de riesgo Sin factores de riesgo Uno o dos factores de riesgo Tres o más factores de riesgo, DOB y diabetes Condiciones clínicas asociadas

Normal

Normal alta

Estadio I

Estadio 2

Estadio 3

PAS 120 a 129 o PAD 80 a 84

PAS 130 a 139 o PAD 85 a 89

PAS 140 a 159 o PAD 90 a 99

PAS 160 a 179 o PAD 100 a 109

PAS w 180 o PAD w 110

Riesgo promedio

Riesgo promedio

Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesgo alto

Riesgo bajo

Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesgo moderado

Riesgo muy alto

Riesgo moderado

Riesgo alto

Riesgo alto

Riesgo alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fuente: modificado del Consenso Europeo de Hipertensión.5

nificar el tipo de tratamiento y la meta de reducción de la presión arterial. Como se sabe, la Sociedad Europea de Hipertensión divide el riesgo cardiovascular en bajo, moderado, alto y muy alto, y representa la probabilidad absoluta de presentar una complicación cardiovascular en los próximos 10 años < 15%, de 15 a 20%, de 20 a 30% y > 30%. Cuando el riesgo es menor de 10% se considera que es similar al resto de la población y se ha descrito como riesgo de referencia (cuadro 4–5). En este contexto, la reducción de las cifras de la presión arterial de un individuo sin factores adicionales de riesgo cardiovascular reduciría su probabilidad de presentar episodios cardiovasculares hasta niveles similares a los del riesgo de referencia, siempre que, independientemente del valor inicial de las cifras de presión arterial, se consiguiera reducirlas por debajo de 140/90 mmHg. Es por ello que, como norma general, la recomendación de ambos consensos5,6 indica reducir las cifras de la presión arterial a valores inferiores a 140/90 mmHg en todos los individuos mayores de 18 años de edad. Sin embargo, si se consideran los pacientes con múltiples factores de riesgo asociado (más de tres), los pacientes con diabetes tipo 2 o los hipertensos con lesión de órgano blanco descritos en las dos últimas líneas del cuadro 4–2, la situación sería totalmente diferente. Ahora su riesgo absoluto se definiría como “moderado”, incluso si sus cifras de presión arterial están en el rango considerado de “presión normal”, y para las cifras de presión “normal–alta” el riesgo que se añade se define como “alto”. Este esquema puede ser complicado, ya que presenta categorías en las cuales no existe una diferencia sustan-

cial, como son el grupo de alto riesgo y el de muy alto riesgo, que conllevan la necesidad de implementar medidas terapéuticas inmediatas. También tiene el inconveniente de que incluye en la valoración la presencia de ciertos marcadores, como el espesor de la carótida y la masa ventricular izquierda, para categorizar el riesgo, lo que no siempre es fácil de obtener.

INICIO DEL TRATAMIENTO: CONSENSO EUROPEO

En el Consenso Europeo todos los sujetos con estadios 1 y 2 de hipertensión son candidatos para recibir modificaciones en su estilo de vida y tratamiento farmacológico agregado, meses después en el primer grupo y semanas después en el segundo. Los del grupo 3 deben recibir estas medidas de inmediato. Esta conducta se fundamenta en los resultados de los grandes ensayos clínicos. En los sujetos en estadio I el estudio FEVER19 demostró que la reducción de la presión arterial a cifras de 138.1/82.3 mmHg, redujo la mortalidad cardiovascular 28%, en comparación con el grupo de placebo, cuyas cifras permanecieron en 141.6/83.9 mmHg. Por lo tanto, en los pacientes de bajo riesgo y en estadios de 1 a 3, la meta de tratamiento es reducir las cifras de presión arterial a valores < 140/90 mmHg. En los sujetos con más de tres factores de riesgo no hipertensivos, diabetes mellitus y condiciones clínicas asociadas, que conllevan un riesgo moderado a muy alto, aun cuando presenten presión arterial normal alta, se indica iniciar modificaciones en el estilo de vida y tra-

50

Hipertensión arterial

(Capítulo 4)

Cuadro 4–6. Nivel de presión arterial y riesgo del paciente para decidir el momento y el tipo de tratamiento antihipertensivo Presión arterial (mmHg) Factores de riesgo, daño vascular subclínico o enfermedad Sin factores de riesgo

Uno o dos factores de riesgo

Tres o más factores de riesgo, SM o daño a órgano blanco Diabetes Enfermedad cardiovascular o renal establecida

Normal

Normal alta

Estadio I

Estadio 2

Estadio 3

PAS 120 a 129 o PAD 80 a 84

PAS 130 a 139 o PAD 85 a 89

PAS 140 a 159 o PAD 90 a 99

PAS 160 a 179 o PAD 100 a 109

PAS w 180 o PAD w 110

Sin intervención en Sin intervención en MEV durante la PA la PA varios meses, después medicamentos si la PA continúa descontrolada MEV MEV MEV durante varias semanas, después medicamentos si la PA continúa descontrolada MEV MEV y considerar MEV + medicamedicamento mento

MEV durante varias semanas, después medicamentos si la PA continúa descontrolada MEV durante varias semanas, después medicamentos si la PA continúa descontrolada MEV + medicamento

MEV + medicamento inmediato

MEV + medicamento inmediato

MEV + medicamento inmediato

MEV MEV + medicamento inmediato

MEV + medicamento MEV + medicamento inmediato

MEV + medicamento inmediato

MEV + medicamento inmediato

MEV + medicamento inmediato

Abreviaturas: PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial sistólica; MEV: modificación del estilo de vida; PA: presión arterial; SM: síndrome metabólico. Fuente: Consenso Europeo 2007.5

tamiento farmacológico inmediato, y lograr el control de la presión arterial (< 130/80 mmHg).20 Estos pacientes requieren que la meta de control se logre después de tres o cuatro meses de iniciado el tratamiento, ya que los periodos de descontrol mayores de seis meses aumentan la mortalidad cardiovascular (ver el capítulo relacionado con el control de la presión arterial).21 De acuerdo con las directrices europeas, en los sujetos con presiones normales altas y riesgo promedio no se recomienda ninguna medida de intervención. Si existen uno o dos factores de riesgo no hipertensivos se deben instituir las modificaciones en el estilo de vida.5 En los grupos con riesgo alto y muy alto, como los diabéticos o los sujetos con otras condiciones clínicas asociadas, se justifican las medidas anteriores junto con el tratamiento medicamentoso. El grupo europeo reconoce que la clasificación del nivel de riesgo en algunos sujetos todavía no está bien determinada, como en los que presentan síndrome metabólico o más de tres factores de riesgo cardiovascular no hipertensivos asociados, dejando a juicio del clínico

la decisión del momento de iniciar el tratamiento farmacológico (cuadro 4–7).21–23

CONSENSO AMERICANO

El Comité sobre Hipertensión Arterial (JNC–VII)6 ha propuesto una clasificación para los pacientes con hipertensión arterial confirmada al finalizar la fase de sospecha. Al igual que su contraparte europea,5 el JNC–VII considera tres factores fundamentales en la evaluación de un paciente: los niveles de presión arterial, que en sí mismos estratifican el riesgo; los factores de riesgo cardiovascular asociados, y la presencia de daño a órgano blanco y de complicaciones cardiovasculares previas. Entre los dos consensos hay pocas diferencias en los factores de riesgo cardiovascular a considerar; los europeos incluyen la proteína C reactiva,5 la presión del pulso y la prediabetes, mientras que el JNC–VII6 no la

Estratificación del riesgo en la hipertensión; bases para el inicio de la intervención

51

Cuadro 4–7. Criterios para el diagnóstico del síndrome metabólico de acuerdo con las definiciones de obesidad basadas en el Adult Treatment Panel III (ATP III),21 la International Diabetes Federation (IDF)22 y la American Heart Association (AHA)23 Estudio

Criterio principal*

ATP III1 IDF2 AHA3

Obesidad central

Obesidad abdominal

Glucosa mg/dL

HDL mg/dL

Triglicéridos mg/dL

PA mmHg

H w 102 cm M w 88 cm H w 94 cm M w 80 cm H w 94 cm M w 80 cm

w 110

H v 40 M v 50 H v 40 M v 50 H v 40 M v 50

w 150

w 135/85

w 150

w 135/85

w 150

w 135/85

w 100 w 100

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Abreviaturas: HDL: lipoproteínas de alta densidad; PA: presión arterial; H: hombre; M: mujer. * Diagnóstico de síndrome metabólico basado en un criterio principal más al menos otros dos; en aquellos sin criterio principal, al menos otros tres.

considera como prioritaria y sí incluye el sedentarismo como factor que se debe evaluar (cuadro 4–2).15,16 En relación con el daño a órgano blanco, los americanos no incluyen al aumento de espesor de la arteria carótida, mientras que los europeos recomiendan su valoración, que de estar presente incrementaría la categoría de riesgo del paciente. Ambos consensos destacan la presencia de hipertrofia ventricular izquierda como daño vascular subclínico, que conduciría al inicio del tratamiento farmacológico inmediato, aun con presiones arteriales normales y normales altas.13,14 El JNC–VII utiliza una categoría diferente al Consenso Europeo en relación con el nivel de presión arterial utilizado para clasificar el riesgo de un sujeto. La categoría de prehipertensión incluida en el JNC–VII (cuadro 4–1) requiere cifras de presión arterial sistólica entre 120 y 139 mmHg, y diastólica de 80 a 89 mmHg, mientras que el grupo europeo incluye la categoría normal alta con cifras de 130 a 139 mmHg y la presión diastólica de 85 a 89 mmHg. Es decir, el grupo estadounidense23 incluye cifras más bajas de presión arterial para considerar a un sujeto susceptible de intervención, en este caso de modificaciones en el estilo de vida. La diferencia es de 10 mmHg en la presión sistólica y de 5 mmHg en la diastólica, de tal manera que el JNC–VII plantea una conducta más agresiva de intervención al aceptar cifras inferiores en su categoría de prehipertensión y, por ende, de intervención. Bajo esta premisa, un sujeto con presión arterial sistólica de 124 mmHg sin factores de riesgo asociados ni daño vascular subclínico sería clasificado como prehipertenso por el JNC–VII y requeriría el inicio de las modificaciones en el estilo de vida, mientras que para los europeos no sería candidato para ningún tipo de intervención. Para el Consenso Americano la prehipertensión no es una categoría de enfermedad, sino una designación para identificar a los individuos con alto riesgo

de desarrollar hipertensión, que en sujetos con obesidad en esta categoría será de 40% a los dos años y de 60% a los cuatro.24 Por otro lado, el Consenso Americano es más sencillo, ya que considera que todos los sujetos con cifras w 140 y w 90 mmHg requieren intervención farmacológica y modificaciones en el estilo de vida, aceptando de manera implícita el riesgo elevado de esta categoría, relacionado con el nivel de presión arterial, y de que los grandes estudios clínicos han demostrado que el tratamiento farmacológico disminuye las complicaciones en estos grupos. Una diferencia establecida entre los dos consensos radica en que los europeos consideran que los sujetos incluidos en las categorías 1 y 2 con presión sistólica de 140 a 179 mmHg y presión diastólica de 90 a 109 mmHg, con riesgo moderado, podrán ser tratados con modificaciones en el estilo de vida durante varios meses y los de riesgo bajo hasta cuatro meses. Si la presión arterial no se controla, entonces se inicia con el tratamiento medicamentoso.5,6 En el JNC–VII6 los sujetos con cifras en el rango de hipertensión se consideran para el tratamiento farmacológico inmediato, independientemente de los factores de riesgo cardiovascular relacionados y del DOD presente.

RESUMEN SOBRE EL INICIO DEL TRATAMIENTO

En esta etapa se presenta la conducta sugerida para tratar adecuadamente a un paciente hipertenso, así como los conceptos de estratificación del riesgo, expuestos en los consensos internacionales. Sin embargo, se presenta la propuesta del JNC–VII, que es más fácil de entender.5,6

52

Hipertensión arterial

(Capítulo 4) Hipertensión establecida PAS w 140 y/o PAD w 90 mmHg

Modificaciones al estilo de vida*

Sin condiciones clínicas específicas

Con condiciones clínicas específicas

Tratamiento farmacológico abierto

Tratamiento farmacológico orientado

1. Diuréticos tiacídicos 2. Betabloqueadores o bloqueadores de calcio o IECA o BRA 2

Diabetes mellitus Nefropatía diabética

IAM, EVC, HVI

1. IECA o BRA 2 y agregar los necesarios

Tratamiento específico

Figura 4–1. Tratamiento propuesto por el Consenso Americano para el tratamiento de los pacientes con hipertensión arterial establecida. Abreviaturas: PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; BRA 2: bloqueadores de los receptores de angiotensina 2; IAM: infarto agudo del miocardio; EVC: evento vascular cerebral; HVI: hipertrofia ventricular izquierda. Modificado de A. V. Chobian.6

Grupo en categorías 1 y 2 Para los sujetos con cifras de presión arterial w 140/90 mmHg considerados como hipertensos, el JNC–VII recomienda iniciar simultáneamente con cambios en el estilo de vida y con tratamiento farmacológico (figura 4–1). La elección de los medicamentos la indica la presencia de las condiciones clínicas asociadas, como se verá más adelante. En los sujetos con riesgo moderado el periodo de tra-

tamiento con las modificaciones en el estilo de vida, para controlar la presión arterial a niveles menores de 140/90 mmHg, se acorta a tres meses, pero si no se logra el control será necesario implementar el tratamiento farmacológico. En los sujetos prehipertensos con riesgo bajo es necesario iniciar con cambios en el estilo de vida, lo cual no sólo previene el desarrollo de hipertensión, sino que además previene la presencia de diabetes mellitus, de dislipidemia y de otras complicaciones cardiovasculares (cuadro 4–8 y figura 4–2).

Cuadro 4–8. Manejo y tratamiento de los pacientes de acuerdo con el nivel de presión arterial y las condiciones clínicas asociadas, de acuerdo con el Consenso Americano de Hipertensión6 Clasificación de la presión arterial

Presión arterial Presión arterial sistólica diastólica (mmHg) (mmHg)

Modificaciones en el estilo de vida

Uso y tipo de tratamiento farmacológico Sin condiciones clínicas asociadas

Normal Prehipertensión

< 120 120 a 139

y < 80 o de 80 a 89

Promoverlas Instituirlas

Ninguno Ninguno

Categoría 1 (hipertensión) Categoría 2 (hipertensión)

140 a 159

o de 90 a 99

Instituirlas

Instituirlo

w 160

o w 100

Instituirlas

Instituirlo (iniciar con dos medicamentos)

Con condiciones clínicas asociadas Ninguno Medicamentos para las condiciones específicas Medicamentos para las condiciones específicas

Estratificación del riesgo en la hipertensión; bases para el inicio de la intervención

53

Prehipertensión PAS 120 a 139 o PAD 80 a 89 mmHg

Modificaciones al estilo de vida Con condiciones clínicas específicas Riesgo alto y muy alto

Riesgo moderado y bajo

Continuar con las modificaciones al estilo de vida

Monitorear la presión arterial

Tratamiento farmacológico inmediato Figura 4–2. Camino para decidir el tratamiento para los pacientes con cifras de presión arterial en el rango de prehipertensión. Los pacientes con condiciones clínicas específicas o con riesgo cardiovascular alto y muy alto requieren tratamiento farmacológico inmediato.

METAS DEL TRATAMIENTO

Reducción de la presión arterial

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Como se sabe, la estratificación del riesgo en los pacientes hipertensos tiene la finalidad de determinar qué pacientes van a requerir tratamiento y si éste se puede restringir a las modificaciones en el estilo de vida o combinarse con el farmacológico. El segundo objetivo se relaciona con la meta de reducción de la presión arterial de acuerdo con el riesgo de cada paciente.

Ésta es una manera de individualizar el tratamiento. Los sujetos de alto riesgo con condiciones clínicas asociadas, como diabetes mellitus o eventos vasculares cerebrales, requieren una reducción de la presión arterial a cifras menores de 130/80 mmHg, mientras que en los sujetos de riesgo bajo serán necesarias las cifras menores de 140/90 mmHg (figura 4–3). Los sujetos con nefropatía de cualquier etiología o con proteinuria severa requieren que la reducción de la presión arterial llegue a cifras menores de 125/75 mmHg. Las estrategias para lograr estas metas de control se describen en el capítulo de la fase de tratamiento.2,5,6

Grupo de riesgo Tres o más bajo o intermedio factores de riesgo

Hipertensión Diabetes sistólica aislada mellitus

IAM

Grupo de alto riesgo Nefropatía diabética o de EVC otra etiología

< 140/90 mm Hg < 140 mmHg < 130/80 mmHg < 130/80 mmHg < 125/75 mmHg

Figura 4–3. Niveles de reducción de la presión arterial necesarios en los diferentes grupos de pacientes; en los casos de nefropatía diabética o de otro tipo la disminución debe ser menor de 125/75 mmHg.2,5,6

54

Hipertensión arterial

(Capítulo 4)

ANEXO 1

Tablas para el cálculo del riesgo cardiovascular del estudio Framingham Edad Hombres

Mujeres

Edad

Puntos

Edad

Puntos

20 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79

–9 –4 0 3 6 8 10 11 12 13

20 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79

–7 –3 0 3 6 8 10 12 14 16

Tabaquismo Hombres Edad No fumadores Fumadores

20 a 39 0 8

40 a 49 0 5

50 a 59 0 3

60 a 69 0 1

70 a 79 0 1

20 a 39 0 9

40 a 49 0 7

50 a 59 0 4

60 a 69 0 2

70 a 79 0 1

20 a 39 años

40 a 49 años

50 a 59 años

60 a 69 años

70 a 79 años

0 4 7 9 11

0 3 5 6 8

0 2 3 4 5

0 1 1 2 3

0 0 0 1 1

0 4 8 11 13

0 3 6 8 10

0 2 4 5 7

0 1 2 3 4

0 1 1 2 2

Mujeres Edad No fumadoras Fumadoras

Colesterol total (mg/dL) Hombres < 160 160 a 199 200 a 239 240 a 279 w 280 Mujeres < 160 160 a 199 200 a 239 240 a 279 w 280

Estratificación del riesgo en la hipertensión; bases para el inicio de la intervención

55

Colesterol HDL Hombres HDL, mg/dL

Mujeres Puntos

w 60 50 a 59 40 a 49 < 40

HDL, mg/dL

Puntos

w 60 50 a 59 40 a 49 < 40

–1 0 1 2

–1 0 1 2

Presión arterial sistólica Hombres

Mujeres

Presión sistólica

Sin tratamiento

Con tratamiento

Presión sistólica

Sin tratamiento

Con tratamiento

< 120 120–129 130–139 140–159 w 160

0 0 1 1 2

0 1 2 2 3

< 120 120 a 129 130 a 139 140 a 159 w 160

0 1 2 3 4

0 3 4 5 6

Riesgo calculado total

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Hombres

Mujeres

Puntos (total)

Riesgo a 10 años (%)

300 mg/24 h Encefalopatía hipertensiva Hemorragia cerebral Disección de la aorta

Fuente: G. C. Calvo Vargas25 y Consenso Europeo de Hipertensión 2007.28

Durante tres cuartas partes del tiempo de evolución de la enfermedad los pacientes cursaron asintomáticos. En 35 casos (7%) se presentó la fase acelerada maligna de la hipertensión y en ellos, como en los pacientes que presentaron papiledema y encefalopatía, el promedio de supervivencia fue menor de un año. En los pacientes con un evento vascular cerebral e insuficiencia cardiaca el promedio de vida después del diagnóstico fue de cuatro años. Otra observación interesante del estudio de Perera22 fue que muy pocos de sus pacientes experimentaron el inicio de la enfermedad hipertensiva después de los 45 años de edad. Otros estudios han apoyado este hallazgo. Maxwell23 estudió a 1 128 pacientes hipertensos y reportó que el inicio de la enfermedad ocurrió antes de los 20 años en 12% de los casos y después de los 50 años en sólo 7% de ellos (cuadro 6–2).

GRUPOS CONTROL EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS

A partir de la década de 1950 se realizaron varios ensayos clínicos para determinar la eficacia del tratamiento antihipertensivo. Dichos estudios incluyeron un grupo tratado con placebo, con el fin de intentar describir la historia natural de la enfermedad hipertensiva. Este tipo de estudios ya no se realizaron a partir del decenio de 1990, porque se consideró poco ético tener un grupo con-

Cuadro 6–2. Uno de los estudios clásicos de la hipertensión arterial, publicado en 1955, describió las complicaciones cardiovasculares encontradas en 500 pacientes hipertensos (diastólica > 90 mmHg) antes de que se dispusiera del tratamiento antihipertensivo. En él se incluyó la supervivencia relacionada con cada complicación Complicaciones Cardiacas Hipertrofia (Rx) Hipertrofia (ECG) Insuficiencia cardiaca Angina de pecho Cerebrales EVC Encefalopatía Renales Proteinuria Elevación de la urea Fase acelerada

Porcentaje Supervivencia (años) 74 59 50 16

8 6 4 5

12 2

4 1

42 18 7

5 1 1

EVC: evento vascular cerebral. Fuente: G. A. Perera.22

trol tratado con placebo después de conocer la utilidad de los medicamentos antihipertensivos (cuadro 6–3). En el Estudio de la Administración de Veteranos de 19677 se incluyeron pacientes con hipertensión severa y se pudo demostrar que en menos de tres años 40% de ellos desarrollaron una complicación cardiovascular grave, con predominio de los eventos vasculares cerebrales. En el estudio de 197024 más de 50% de los pacientes incluidos presentaban alguna complicación cardiovascular previa y sus cifras de presión arterial eran menores (90 a 114 mmHg). El desarrollo de complicaciones de este tipo después de cinco años de seguimiento implicó a 55% de los sujetos. Es más, en el periodo de observación, aun en ausencia de daño previo, 16% desarrollaron alguna complicación de las mencionadas (cuadro 6–3).7–10,24 Asimismo, en los estudios SHEP10 y MRC,8 que incluyeron poblaciones de sujetos ancianos con hipertensión sistólica predominante, las complicaciones cardiovasculares aumentaron notablemente y destacaron los eventos vasculares cerebrales y coronarios (cuadro 6–2).

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA HIPERTENSIÓN Se pueden identificar dos grandes grupos de complicaciones asociadas con la enfermedad hipertensiva, las

Historia natural y complicaciones de la hipertensión arterial primaria

79

Cuadro 6–3. Complicaciones de la hipertensión en algunos de los estudios clínicos que incluyeron un grupo control. Los tres estudios de la izquierda incluyeron sujetos con hipertensión diastólica predominante, mientras que los de las dos últimas columnas incluyen pacientes ancianos con hipertensión sistólica. La presencia de las complicaciones varió de acuerdo con la gravedad de la hipertensión y con el tiempo de seguimiento, aunque no hay un patrón definido7–10,24 Variables Edad (años) Presión arterial diastólica (mmHg) Sujetos (N) Seguimiento (años) Enfermedad coronaria: Fatal No fatal Insuficiencia cardiaca Evento vascular cerebral Insuficiencia renal Progresión Mortalidad total

AV 19677

AV 197024

MRC8

EWPHE9

SHEP10

51.0 115 a 129 70.0 1.3

52.0 90 a 114 194.0 3.3

52 95 a 109 8 654 5.5

69 190 a 39* 424 4.6

72 160 a 219* 2 371 4.5

1.0 3.0 3.0 16.0 4.0 4.0 16.0

6.0 1.0 6.0 11.0 2.0 10.0 10.0

1.1 1.6 – 1.3 – 11.7 2.9

11.8 2.8 5.4 13.7 – 6.8 35.1

3.4 3.4 4.5 6.8 – 15.0 10.2

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cuales tienen que ver con la elevación de la presión arterial y con las afecciones ateroscleróticas. En las primeras el aumento de la presión arterial es el origen directo del daño y se afectan la vasculatura arterial, las arteriolas y el tejido cardiaco.25,26 Para facilitar su comprensión se agrupan bajo el rubro de síndrome de descompensación funcional y se acepta que la progresión de la enfermedad no siempre sigue un mismo curso.25 En algunos pacientes sin síntomas se pueden presentar súbitamente las complicaciones tardías, como hemorragia cerebral, mientras que las tempranas sólo se pueden detectar cuando se valora al paciente, por ejemplo al practicar un ecocardiograma y encontrar la presencia de hipertrofia ventricular izquierda.27

SÍNDROME DE DESCOMPENSACIÓN FUNCIONAL POR HIPERTENSIÓN

Las complicaciones que incluye están estrechamente relacionadas con la hipertensión y tienden a ser más severas o a presentarse en un periodo más corto cuando las cifras son más elevadas. Para facilitar su entendimiento se dividen en dos síndromes que reflejan la duración y la gravedad de la enfermedad: síndrome de descompensación funcional temprana y síndrome de descompensación funcional tardía (cuadro 6–1).25

Descompensación funcional temprana La descompensación funcional en las etapas tempranas de la hipertensión arterial afecta principalmente a los órganos blanco de la enfermedad. El corazón presenta un incremento progresivo de la masa ventricular hasta alcanzar los criterios de la hipertrofia ventricular izquierda y posteriormente aparecen datos de insuficiencia cardiaca leve.29,30 En el fondo del ojo se puede valorar la presencia de daño vascular hipertensivo y aterosclerótico; la retinopatía no maligna, o de tipo A, se incluyó en el daño temprano.28,30 La afectación de la función renal se puede detectar en la clínica por la presencia de microproteinuria y la elevación discreta de la creatinina sérica (cuadro 6–1). Recientemente se propuso que el daño neurológico temprano puede ser uno de los componentes de la descompensación funcional inicial. Para algunos autores la desmielinización subcortical y la atrofia cerebral leve son las responsables del deterioro cognoscitivo incipiente, que engloba un estado transicional entre el funcionamiento cognoscitivo normal para la edad y la presencia de demencia leve.31 Sin embargo, en la clínica resulta difícil reconocer esta etapa y se requieren estudios sofisticados, por lo que los consensos internacionales no la aceptan.

Descompensación funcional tardía La encefalopatía hipertensiva representa el cuadro clínico clásico de la descompensación funcional tardía. Es un

Hipertensión arterial

(Capítulo 6)

Cuadro 6–4. Complicaciones provocadas por la aterosclerosis y los diferentes síndromes que se originan durante la oclusión de las arterias. Estas patologías se aceleran con la presencia de hipertensión arterial y de los diferentes factores de riesgo Síndrome de oclusión vascular Temprana

Tardía

Evidencia de aterosclerosis en cualquier sitio de la economía Disminución de la capacidad vasodilatadora coronaria Isquemia cardiaca asintomática

Evento vascular cerebral trombótico Síndromes coronarios agudos Infarto agudo del miocardio Angina inestable Oclusión vascular periférica

Angina de pecho Isquemia cerebral transitoria Aumento de espesor de la carótida (EIM w 0.9 mm) o indicios de placa aterosclerótica Claudicación intermitente Fuente: G. C. Calvo Vargas.13,25

síndrome de hipertensión severa (presión diastólica > 120 mmHg) acompañado de disfunción cerebral y renal y daño neurológico; también se conoce como hipertensión acelerada maligna.31,33 El diagnóstico se confirma con la desaparición del cuadro clínico, una vez que se reduce la presión arterial. En la tomografía axial computarizada se puede observar edema de los lóbulos occipitales, cuando se acompaña de ceguera cortical, lo cual se conoce como síndrome de leucoencefalopatía posterior (cuadro 6–4).25,32 La causa más común de encefalopatía hipertensiva en el adulto es la hipertensión esencial no tratada o la falta del cumplimiento del tratamiento.34 En la fundoscopia se observan datos de retinopatía de tipo B (maligna) con hemorragias y papiledema. En esta etapa la descompensación cardiaca es mayor y origina la disnea, la ortopnea y el edema propios de la insuficiencia cardiaca, que pueden llegar a ser graves.35 El daño neurológico asociado con descompensación funcional tardía en la hipertensión puede ser súbito y ocurre en alrededor de 11% de los casos que presentan deterioro cerebral agudo.36 Si el daño es crónico la afectación se manifiesta como un cuadro de demencia isquémica vascular que se origina por la destrucción de la función cerebral, secundaria a la presencia de infartos, arterioesclerosis y aterosclerosis, solas o combinadas.36,38,39 Dicha demencia tiene una relación estrecha con la presencia de hipertensión arterial, conocida como enfermedad de Binswanger.5 Los otros tipos de demencia vascular incluyen la demencia multiinfarto y

la demencia lacunar, que tiene más relación con el daño hipertensivo.31 Es importante aclarar que las demencias vasculares puras representan entre 5 y 10% del total de estas complicaciones. La mayor parte se originan por demencias mixtas, en las cuales existen cambios degenerativos y vasculares simultáneos. El daño renal en la etapa de descompensación funcional tardía se caracteriza por proteinuria y elevaciones de la creatinina sérica mayores de 1.4 mg/dL.29,40 Antes, el daño renal asociado con la hipertensión acelerada maligna era una de las principales causas de muerte entre las personas hipertensas. Este tipo de daño fue de los más frecuentes en el estudio de Perera (cuadro 6–1). La presencia de dos o más complicaciones tardías en un mismo paciente afecta notablemente la supervivencia, como ocurre en los casos de hipertensión maligna acompañados de daño renal (figura 6–6). La hemorragia cerebral es la complicación que más se vincula con el daño hipertensivo tardío y quizá se origine por el efecto directo de la presión sobre los vasos. Del total de los eventos cerebrovasculares, de 10 a 15% son causados por una hemorragia intraparenquimatosa, mientras que 5% los origina la ruptura de un aneurisma y se manifiestan como una hemorragia subaracnoidea.19,32 Los microaneurismas de Charcot–Buchard5 son causados por la elevación sostenida de la presión 100 Normales 90 Porcentaje de sobrevida

80

80 Función renal normal 70

ÃÃÃ

60

Insuficiencia renal

50 40 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tiempo (años) Figura 6–6. En el síndrome de descompensación funcional tardía la combinación de complicaciones reduce drásticamente la supervivencia de los pacientes. En este estudio la presencia de daño renal en los casos de hipertensión maligna redujo la supervivencia a menos de 60% a cinco años; esta cifra es muy semejante a la encontrada en los tumores malignos, como el cáncer pulmonar. Modificado de G. Pickering.5

Historia natural y complicaciones de la hipertensión arterial primaria arterial y constituyen el daño histopatológico subyacente de la hemorragia cerebral hipertensiva. La presencia de hipertensión también afecta las complicaciones vinculadas con el uso de la terapia trombolítica. La hemorragia cerebral posterior a la terapia trombolítica fue de 1.2% en los sujetos normotensos y se incrementó a 3.4% en los sujetos con presión sistólica mayor de 175 mmHg.41 Alrededor de 80% de los pacientes con disección de la aorta padecen hipertensión. El mecanismo de daño en esta arteria vital involucra el estrés en la pared generado por la presión elevada más la presencia de aterosclerosis extensa.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA ATEROSCLEROSIS

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La aterosclerosis es un proceso patológico de origen multifactorial de gran complejidad. Se compone esencialmente de dos fenómenos interrelacionados; uno está integrado por aterosis, acumulación focal de lípidos intracelulares y extracelulares, formación de células espumosas y reacción inflamatoria.14 El segundo componente es la esclerosis, que es un endurecimiento cicatrizal de la pared.42 No es la intención revisar a fondo este tema, por lo que baste decir que el segundo grupo de complicaciones cardiovasculares, relacionadas estrechamente con la hipertensión, son provocadas por la aterosclerosis, aunque es una afección distinta que incluso puede presentarse en pacientes normotensos. La aterosclerosis puede pasar a la fase de descompensación mediante tres mecanismos distintos: 1. Desarrollo de la embolización aterogénica. La ateroembolización de los agregados plaquetarios (trombo blanco) o los restos de placas ateromatosas puede ocluir las porciones distales de las arterias (figura 6–7). La cuantificación del área afectada en la arteria o del volumen de la placa en la arteria carótida puede predecir el desarrollo posterior de un EVC.5,14 2. Hipoperfusión tisular. La oclusión de la arteria, secundaria a la ruptura de la placa o el desarrollo de una hemorragia en la misma, puede causar una obstrucción hemodinámica y producir hipoperfusión cerebral distal. Este proceso no es frecuente en el daño cardiaco, pero sí es más importante en el cerebral.14,16 3. Oclusión aterosclerótica. La aterosclerosis puede ocluir las arterias penetrantes menores de 1 mm

Fase 1 I–II

ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ

Fase 2 IV–Va

Fase 4 VI

81

Fase 6 VI

ÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃÃ

ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ

Fase 3 VI

ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ

Síntomas agudos IAM, angina inestable, muerte súbita por isquemia

ÃÃ ÃÃ

Fase 5 Vb–Vc

Figura 6–7. Morfología y fases de la progresión de la aterotrombosis coronaria de acuerdo con la clínica y los cortes patológicos encontrados. Tomado de V. Fuster.14

de diámetro (microateroma) y contribuir a la formación de los infartos lacunares. Un estrechamiento mayor de estas arterias puede originar episodios recurrentes y transitorios de hipoperfusión distal, que se presentan en la clínica como ataques isquémicos transitorios.16,41 Este mecanismo es el más común. La progresión de las lesiones es más rápida y marcada en un sujeto hipertenso.18,38 Las manifestaciones clínicas de las mismas se deben a algún grado de oclusión arterial y se clasifican en dos subgrupos: síndrome oclusivo temprano y síndrome oclusivo tardío.13,25 Dichas complicaciones se presentan en el cuadro 6–4. La hipertensión y la aterosclerosis interactúan de diferente manera; la primera acelera la segunda, al tiempo que provoca su extensión hacia los vasos pequeños. Es importante reconocer que durante el envejecimiento la presencia de placas de ateroma en las grandes arterias constituye uno de los factores que incrementan la rigidez de las mismas y elevan la presión sistólica.6,32 La mayor parte de la morbimortalidad prematura vinculada con la hipertensión es consecuencia del impacto de ésta en la aterosclerosis. La hipertensión tiene una función independiente, aun cuando varios factores de riesgo están implicados en su génesis y desarrollo. En fechas recientes se describió que la aterosclerosis es un proceso que se inicia con la disfunción del endote-

82

Hipertensión arterial

(Capítulo 6)

lio y la hipertensión arterial es una causa reconocida de este tipo de alteración vascular. También es importante señalar que, como se describió en la respuesta inflamatoria, la hipertensión es un proceso proinflamatorio que incrementa la formación de peróxido de hidrógeno y de radicales libres, lo cual favorece la formación de placas de ateroma.14 A medida que la gravedad de la hipertensión aumenta se hace presente un número mayor de complicaciones asociadas con la aterosclerosis. Esto incluye la enfermedad coronaria (EC), el EVC y la enfermedad vascular periférica.6,19,32 En general, los pacientes con hipertensión severa y resistente al tratamiento fallecen a causa de EVC. Los que padecen daño renal y retinopatía avanzada fallecen de insuficiencia renal,42 mientras que los que presentan elevaciones moderadas de la presión arterial mueren por las complicaciones relacionadas con la cardiopatía isquémica. Las complicaciones cardiacas son la principal causa de la muerte entre los pacientes hipertensos.43 En la figura 6–8 se presentan las complicaciones cardiovasculares provocadas por la aterosclerosis reportadas en el estudio CAPRIE.43 Este estudio permitió la observación de 19 185 personas, en las que la complicación más frecuente fue la enfermedad coronaria, seguida de la enfermedad vascular cerebral isquémica. Se puede observar que hay una gran sobreposición entre los distintos tipos de afectación aterosclerótica, ya que 11.9% de los casos presentaron ambas complicaciones de manera simultánea.

(n = 19 185)

Enfermedad vascular cerebral isquémica 24.6%

ÃÃÃ ÃÃÃ

Enfermedad coronaria

29.9%

7.3% 3.3%

3.8%

11.9%

19.2% Hipertensión arterial

Enfermedad vascular periférica

Figura 6–8. Prevalencia de los diferentes tipos de complicaciones sintomáticas relacionadas con la aterosclerosis, incluida la sobreposición entre las mismas. La más frecuente fue la enfermedad coronaria seguida de la enfermedad vascular cerebral. La presencia de hipertensión arterial origina una aparición más temprana de los síntomas y una mayor extensión de la enfermedad aterosclerótica. Los datos corresponden al estudio CAPRIE (n = 19 185).

SÍNDROMES OCLUSIVOS TEMPRANOS

Durante una gran parte de la historia natural de la aterosclerosis la oclusión arterial es asintomática.14,22 Existen pruebas suficientes que han demostrado que la presencia de un ateroma —complicación que corresponde al síndrome oclusivo temprano en la arteria carótida— es un factor de predicción de eventos vasculares posteriores. En el Estudio de Riesgo de Aterosclerosis en las Comunidades44 se encontró una relación lineal entre la incidencia de enfermedad coronaria y el grosor arterial de la íntima/media en la carótida. Cada incremento anual de 0.03 mm en el grosor aumentó 2.2 veces el riesgo relativo de un infarto agudo no fatal o de una muerte por cardiopatía isquémica. Otros marcadores tempranos de la aterosclerosis incluyen la evidencia de ateroma en otros sitios, la isquemia cardiaca asintomática y la disminución de la capacidad vasodilatadora coronaria. Las crisis de isquemia cerebral transitoria se clasifican dentro del síndrome oclusivo temprano y se originan de émbolos que se desprenden de las placas de ateroma. La hipertensión sistólica pura, al menos en el anciano, está íntimamente relacionada con esta complicación.19,32,41 La claudicación intermitente se manifiesta cuando un sujeto hace actividad física y desarrolla dolor y datos de isquemia en alguna de las extremidades inferiores.30,37 Es decir, la insuficiencia arterial sólo se hace evidente cuando el requerimiento de oxígeno de los tejidos es incrementado con el ejercicio. El control de la presión arterial sistólica disminuye la progresión de la enfermedad.45 La angina de pecho es una insuficiencia de las arterias coronarias que casi siempre se hace evidente con el esfuerzo físico.14 La aterosclerosis coronaria es la causa subyacente en la mayoría de los casos, y también puede afectar la microvasculatura. La hipertensión predispone a los pacientes al desarrollo de un ataque anginoso o a su progresión a infarto agudo del miocardio, ya que tiene un efecto directo sobre el endotelio coronario e incrementa la tensión de la pared y el consumo de oxígeno del músculo miocárdico.44,46,47

SÍNDROME OCLUSIVO TARDÍO

Como se sabe, la aterosclerosis produce una oclusión progresiva de los lechos vasculares y, si se presenta en

Historia natural y complicaciones de la hipertensión arterial primaria una de las arterias periféricas, se genera el cuadro clínico claudicación intermitente, que conduce a un infarto de la extremidad.47 El daño neurológico tardío es una de las manifestaciones de la aterosclerosis que pueden tener algunas de las consecuencias más desastrosas para el paciente. La falta de flujo sanguíneo en la zona cerebral distal a la porción ocluida de la arteria provoca necrosis en un tejido no recuperable. Los cuadros clínicos más frecuentes incluyen infarto aterotrombótico (32%), procesos embólicos (31%) e infartos lacunares (18%).38,39 Cuando las arterias afectadas por la aterosclerosis son las coronarias se producen los síndromes coronarios agudos, que van desde angina inestable e infarto agudo del miocardio hasta la muerte súbita.14 La historia natural de las complicaciones coronarias y de la oclusión vascular periférica no se conoce con claridad, quizá porque la evolución del daño arterial depende no sólo de las cifras de la presión arterial, sino de otros factores, como el nivel de colesterol, la intensidad del tabaquismo y los valores de renina circulante, entre otros.46

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ENFERMEDAD CORONARIA

La hipertensión arterial es, desde el punto de vista cuantitativo, el factor de riesgo más importante para el desarrollo de cardiopatía coronaria.44,46 La evolución de la isquemia miocárdica refleja la pérdida del balance entre la disponibilidad y la demanda de oxígeno. La hipertensión tiene este doble efecto, ya que incrementa la demanda y a la vez disminuye el acceso al oxígeno.47 Se han propuesto varios mecanismos mediante los cuales la hipertensión acelera la presencia de la enfermedad coronaria. El primero incluye el desarrollo de zonas isquémicas, porque favorece el desarrollo de aterosclerosis y el estrechamiento de las arterias coronarias.14 El segundo tiene que ver con la vasodilatación dependiente del endotelio. Aun cuando no exista hipertrofia en el ventrículo izquierdo, la reserva coronaria se limita notablemente al disminuir la vasodilatación de las arterias coronarias.19,32,47 Las alteraciones anteriores y la menor sensibilidad al dolor favorecen la hipertensión y la presencia de cuadros de isquemia silenciosa y de infartos agudos del miocardio (IAM) silenciosos.47

83

Es muy probable que la hipertensión se relacione con un número mayor de casos de cardiopatía isquémica, aunque es posible que la clínica no reconozca este hecho. Debido a que la presión arterial disminuye una vez que el evento isquémico aparece, se reduce la capacidad contráctil del miocardio y se normaliza la presión arterial. El pronóstico del paciente que desarrolla un IAM se ve ensombrecido por la existencia previa o posterior de hipertensión. El tratamiento adecuado de la presión arterial en estos sujetos disminuye las complicaciones posteriores. En uno de los estudios clásicos de hipertensión publicados por Onwuanyi48 se reportaron 587 casos de autopsia de pacientes que cursaron en vida con presiones arteriales mayores de 160/100 mmHg e indicios de aterosclerosis, lo cual permitió describir la afectación arterial encontrada en esta población y su expresión clínica. La más frecuente fue la oclusión coronaria severa, presente en 25% de los casos, seguida de la angina de pecho en 11% de ellos. La descompensación funcional tardía por hipertensión, que fue la principal causa de muerte, fue la insuficiencia cardiaca. Esto es similar a lo reportado por Perera.22 Otras oclusiones arteriales avanzadas pueden provocar necrosis tisular importante, como las oclusiones secundarias a un émbolo, que se producen como consecuencia de la aparición de la fibrilación auricular en pacientes con cardiopatía hipertensiva.49

ENFERMEDAD DE LOS GRANDES VASOS

Aneurisma abdominal Esta complicación aterosclerótica se incrementa notablemente con la edad. En los pacientes mayores de 60 años de edad se encontró en 11% de los que presentaban una presión arterial sistólica mayor de 195 mmHg y sólo en 3% de los normotensos.26,43

Disección de la aorta Hasta 80% de los pacientes con disección de la aorta padecen hipertensión arterial. El mecanismo de la disección involucra la combinación del estrés mecánico y la aceleración de la aterosclerosis. La hipertensión es uno de los factores más importantes en las disecciones distales.25,26

84

Hipertensión arterial

Enfermedad vascular periférica Algunos estudios que han considerado la claudicación intermitente como marcador de la enfermedad vascular periférica (EVP) han encontrado una asociación con las cifras de presión arterial sistólicas y diastólicas. Otros estudios no han comprobado dicha asociación.22,45 Cuando se utiliza el índice tobillo–brazo como marcador de la EVP, como en el estudio Rotterdam,50 se encuentra que los sujetos con esta complicación presentan una prevalencia 60% mayor de hipertensión (cifras w 160/95 mmHg) en comparación con el grupo sin indicios de claudicación. En un estudio longitudinal se demostró que el factor de predicción más importante para la progresión de la EVP fue la presión arterial sistólica.

(Capítulo 6)

MODIFICACIONES EN LA HISTORIA NATURAL

Uno de los logros más importantes de la medicina moderna consistió en modificar la historia natural de la hipertensión arterial primaria. El análisis del estudio Framingham ha demostrado que después de 20 años de tratamiento antihipertensivo, sin importar el tipo de medicamentos que se utilicen, la reducción en la presión arterial ha disminuido las complicaciones cardiovasculares.51,52 Expresado en cifras, el tratamiento antihipertensivo ha logrado una disminución de casi 34% en la mortalidad relacionada con la enfermedad, después de 20 años de tratamiento continuo (ver el capítulo 10).53

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Historia natural y complicaciones de la hipertensión arterial primaria

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Hipertensión arterial

(Capítulo 6)

Sección III Hacia la etiología de la hipertensión esencial

Sección III. Hacia la etiología de la hipertensión esencial

Capítulo

7

Etiología de la hipertensión esencial: papel del riñón César Gonzalo Calvo Vargas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Si el paciente se despierta con cefalea y tiene el pulso duro y tenso, y albuminuria en la orina, sospeche la presencia de un trastorno renal... Bright

termedios, que de algún modo regulan las elevaciones de la presión arterial y el daño vascular. Sin embargo, existen diferentes teorías que ayudan a entender los trastornos presentes en la enfermedad hipertensiva.

La hipertensión arterial es un trastorno heterogéneo en el que los pacientes presentan diferentes factores causales, que conducen a la elevación de la presión arterial y al daño vascular.2 En la figura 7–1 se presenta hipotéticamente el caso de tres pacientes hipertensos.3 Los tres casos presentaron las mismas cifras de presión arterial, pero el trastorno fisiopatológico subyacente es diferente en cada uno de ellos, de tal manera que cada caso es un experimento individual de la naturaleza. En el caso A predominan las anormalidades en el sistema nervioso simpático, seguidas de alteraciones en la excreción de sodio. En el paciente B la anormalidad principal ocurre en el riñón, seguida del sistema renina– angiotensina. Por último, en el caso C los tres sistemas se encuentran alterados casi en la misma proporción. Es probable que estas diferencias provoquen a largo plazo distintos tipos de daño en los órganos blanco de la hipertensión, que determinarán respuestas diferentes a las medidas no farmacológicas y, por supuesto, a la administración de medicamentos. De este modo, queda clara la complejidad de un problema que conlleva perfiles fisiopatológicos diferentes, denominado hipertensión arterial. Con frecuencia se cita en la literatura que la causa de la hipertensión arterial esencial es desconocida.4,5 Este hecho es parcialmente cierto, debido a que existe poca información acerca de los genes que son sobreexpresados o escasamente6 expresados, y las variaciones genéticas de los mismos. Tampoco se sabe con claridad la manera como se heredan e interactúan los fenotipos in-

À À

Sistema renina angiotensina Sistema nervioso simpático Factor del sodio Paciente A

ÀÀÀÀÀ ÀÀÀÀÀ ÃÃ ÃÃ Paciente B

ÃÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃÃ ÀÀÀÃÃÃÃ ÀÀÀ

ÀÀÀÀÀÀÀ ÃÃ ÀÀÀÀÀÀÀ ÃÃ

Paciente C

Figura 7–1. Tres casos hipotéticos de hipertensión arterial, cuyas cifras de presión arterial al momento del diagnóstico eran similares. En el caso A predomina la actividad del sistema nervioso simpático (SNS), seguida de la retención de sodio en el riñón. En el caso B predominan las alteraciones en la excreción renal de sodio, seguidas de una superactividad del sistema renina–angiotensina (SRA). En el caso C hay una afectación casi similar de los tres sistemas. Los tres casos se denominaron con hipertensión primaria o esencial. Modificado de Muntzel M.3

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Hipertensión arterial

Las variaciones de la presión arterial que son determinadas genéticamente se engloban en el término “presión arterial heredada”.7 Aunque no se conocen los genes responsables de la variabilidad de la presión arterial, se tiene claro que en los estudios familiares la presión arterial puede variar de cifras normales bajas a cifras que indican hipertensión severa. Para agregar un nivel mayor de complejidad, además del componente genético relacionado con las cifras de presión arterial, existen factores hipertensinógenos y fenotipos intermedios que facilitarán el desarrollo de la enfermedad, y que ya han sido presentados en otros capítulos. En este capítulo se encara la etiología de una enfermedad compleja, analizando las teorías más importantes encaminadas a resolver el rompecabezas de la enfermedad hipertensiva. Esta presentación parte del eje hipertensivo descrito por Guyton,8 que incluye las teorías que explican el problema desde la perspectiva renal y cierra con otras teorías que completan el círculo. Iniciemos este fascinante viaje.

EL EJE HIPERTENSIVO COMO EXPLICACIÓN DE LA GÉNESIS DE LA HIPERTENSIÓN

Guyton8 propuso una teoría que agrupa los conocimientos sobre la génesis de la hipertensión, obtenidos en animales y en seres humanos. De acuerdo con ella, la evidencia experimental concluye en la existencia de un eje hipertensivo, es decir, sólo cuando se presentan alteraciones en la porción de la vasculatura mostrada en la figura 7–2 o en el riñón es posible que aparezca la enfermedad hipertensiva. Existen varias anormalidades en este eje hipertensivo, que ilustran la validez del concepto de Guyton,8 descrito a continuación. 1. La coartación de la aorta. Cuando ocurre por arriba de las arterias renales produce hipertensión por encima del sitio de la coartación y normotensión por debajo del mismo. 2. El aumento en la resistencia de las arterias renales es capaz de generar hipertensión; el ejemplo clásico es la estenosis de una de ellas. 3. El aumento en la resistencia de las arteriolas renales aferentes es otra causa de elevación de la pre-

(Capítulo 7) Resistencia de la aorta Resistencia de la arteria aferente

Resistencia de la arteria renal

Resistencia de la membrana glomerular

Figura 7–2. Eje de resistencia de la hipertensión. Un incremento primario en la resistencia vascular de las arterias aorta y renal invariablemente causa hipertensión. No se ha probado en ningún modelo experimental que el aumento inicial de la resistencia vascular periférica en algún otro punto de la circulación sea capaz de causar hipertensión. Elaborado a partir de C. Guyton.8

sión arterial, como ocurre en el modelo de ratas espontáneamente hipertensas. 4. El aumento en la resistencia de la membrana glomerular. En la glomerulonefritis aguda está dañada la filtración a través de la membrana glomerular y la hipertensión casi siempre acompaña a este tipo de trastornos. No existen pruebas experimentales de que la constricción de otros vasos del organismo sea capaz de provocar hipertensión de manera crónica. El mecanismo de presión–natriuresis es una manera fisiológica de proteger la vasculatura corporal y de prevenir este fenómeno. El aumento en la resistencia vascular periférica encontrado en la hipertensión arterial no es la causa del fenómeno hipertensivo, ya que el análisis matemático realizado por Guyton concluyó que, si ésta fuese la anormalidad inicial, la presión arterial se elevaría hasta el infinito. El concepto del eje hipertensivo8 permite centrar la explicación hipotética de la hipertensión en un área delimitada y facilita su comprensión. Aquí se iniciará el análisis de las diferentes teorías que tratan de explicar el origen de la hipertensión arterial esencial y parten con la presentación de las alteraciones renales, basándose en el hecho de que el riñón puede ser considerado como el centro de dicho eje hipertensivo. Estas teorías se resumen en el cuadro 7–1.

Etiología de la hipertensión esencial; papel del riñón Cuadro 7–1. Teorías que explican la génesis de la hipertensión arterial esencial y que están centradas en alguna alteración de la función renal. Algunos de los títulos usados para describirlas fueron conservados de las publicaciones originales Reajuste de la curva presión–natriuresis Heterogenicidad de las nefronas con secreción inapropiada de renina y excreción de sodio, que provoca una relación entre la vasoconstricción y el volumen francamente hipertensiva Producción de la elevación persistente de la presión arterial sistólica por medio de la isquemia renal Las anormalidades renales en la hipertensión. Se propone que la alteración principal está dada en la superficie de filtrado glomerular Una combinación de mecanismos responsables del daño renal La hipótesis de la hormona natriurética inducida

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PRIMERA TEORÍA: EL REAJUSTE DE LA CURVA PRESIÓN–NATRIURESIS

Esta teoría fue propuesta por Guyton,8 que utilizó para explicarla un modelo matemático junto con una extensa experimentación en animales. Cuando existe una elevación de la presión arterial en los sujetos normales se genera una respuesta fisiológica, caracterizada por un aumento de la excreción renal de sodio y de agua, con el fin de contraer el volumen circulante y permitir el regreso de la presión arterial a los valores basales. Este eminente investigador concluyó que el único mecanismo capaz de regular la presión arterial a largo plazo está dado por el control del volumen circulante por el riñón.8 En el caso de la hipertensión esencial, el problema que la origina debe partir de un defecto en el mecanismo que controla la relación presión–natriuresis. Existen evidencias experimentales sólidas que apoyan este principio. Cuando la presión arterial se eleva el riñón normal excreta más sal y agua (figura 7–3). La curva originada por la relación entre la presión arterial y la excreción de sodio tiende a ser muy marcada. Un cambio pequeño en la presión de perfusión renal causa un incremento importante en la excreción de sodio y agua, lo cual la convierte en un poderoso mecanismo de retroalimentación negativa de la presión arterial. De acuerdo con esta hipótesis, la elevación inicial del gasto cardiaco hasta de 40% es la causa primaria de la hipertensión; los otros mecanismos reguladores permi-

Líquido extracelular (litros) Volumen sanguíneo (litros)

33%

20 19 18 17 16 15 6.0 5.5 5.0

7.0 6.0 5.5 5.0 28 26 Resistencia periférica 24 22 total (mmHg/L/min) 20 18 150 140 Presión arterial 130 120 (mmHg) 110 100

91

4%

20%

5%

40%

Gasto cardiaco (L/min)

5%

33% –13% 30%

40%

0 2 4 6 8 10 12 14 Días Figura 7–3. Cambios progresivos que se presentan en el aparato circulatorio durante las primeras semanas del desarrollo de la hipertensión provocada por un exceso de volumen. La elevación inicial del gasto cardiaco es la causa de la hipertensión. Tomado de Guyton AC.8

ten posteriormente la normalización del mismo. El nuevo equilibrio del sistema provoca que el volumen circulante se eleve discretamente 5% y que la resistencia vascular periférica y la presión arterial se mantengan elevadas (figura 7–3). Estos hallazgos han sido interpretados como una capacidad del árbol vascular para regular el flujo sanguíneo, de acuerdo con los requerimientos de los tejidos. Es posible que el punto de equilibrio corresponda a una presión de perfusión de alrededor de 100 mmHg y a una excreción renal de sodio de 150 mEq/día. Si la presión arterial se eleva el incremento en la presión de perfusión renal origina una disminución en la reabsorción de sodio, tanto en el túbulo proximal como en el asa de Henle. En consecuencia, el volumen corporal disminuye hasta que la presión arterial regresa a su valor original. En los sujetos que desarrollan hipertensión esencial, como en las otras formas heredadas de hipertensión, se presenta un reajuste de la curva presión–natriuresis que impide el retorno de la presión arterial a niveles normales. Esta modificación en la relación mencionada requiere valores de presión arterial más altos para poder mantener el balance del volumen corporal (figura 7–4). Son muchos los factores que pueden modificar algunos de los dos componentes de la relación presión–natriuresis. Existen factores humorales y neurales, que in-

92

Hipertensión arterial

(Capítulo 7) (B) Ingesta elevada de sodio Expansión del volumen extracelular Nivel bajo de angiotensina

6

Excreción de sodio (X normal)

5 (A) Normal 4 (D) Estenosis bilateral 3 (C) Ingesta baja de sodio Niveles elevados de angiotensina Depleción de volumen Estenosis unilateral

2 1 0 60

80

100 120 140 160 180 Presión arterial renal (mmHg)

200

Figura 7–4. Relación entre la presión arterial renal y la excreción de sodio en condiciones normales (A). El aumento en la excreción de sodio en respuesta a un incremento de la presión arterial (PA) conforma la curva presión–natriuresis, que representa el balance crítico entre la regulación de la presión arterial, la regulación del balance de sodio y el volumen extracelular. Si se incrementa el consumo de sodio la curva se modifica a la izquierda, disminuyendo la PA (B). Si disminuye la ingestión de sodio o existe una depleción de volumen, la función renal se ajusta disminuyendo la eliminación de sodio y aumentando la PA (C). Tomado de Navar LG.12

cluyen el sistema renina–angiotensina–aldosterona (SRAA), el sistema nervioso simpático, el factor natriurético, los metabolitos del ácido araquidónico y el óxido nítrico intrarrenal.9–11 En los últimos años la evidencia se ha centrado en el sistema renina–angiotensina–aldosterona como uno de los mecanismos centrales de los cambios propuestos por Guyton, cuando se descubrió la existencia de una mayor reabsorción renal de sodio a concentraciones más bajas de angiotensina II (angio–II), necesarias para un nivel dado de vasoconstricción periférica.8,13 En los sujetos normotensos el SRAA está suprimido cuando aumenta el consumo de sodio y su actividad se incrementa cuando falta el sodio en la dieta, lo cual permite el ajuste en la excreción del mismo sin modificar el valor de la presión arterial. Este sistema permite que los seres humanos puedan ingerir cantidades variadas de sodio en la dieta, día con día y semana con semana, sin sufrir modificaciones importantes en la presión arterial. El bloqueo de la actividad del SRAA mediante el empleo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores de los receptores de la angio–II permite que la excreción de sodio continúe a un nivel de presión arterial menor,14,15 es decir, la curva es semejante a la que presenta un sujeto sensible al sodio (figura 7–4). Cuando el SRAA se estimula ocurre el proceso inverso: se reduce la excreción renal de sodio y se requiere una mayor presión arterial para mantener el balance de sodio. En la cirrosis hepática se activa este sistema en forma continua, debido a que la presión arterial no pue-

de elevarse por la incapacidad del sistema para llenar la circulación, lo cual origina edema e hipotensión arterial persistente.16 En los sujetos hipertensos esenciales la actividad del SRAA es “inadecuada” para el nivel de presión arterial, es decir, se esperaría una supresión del mismo, originada por el nivel más alto de presión arterial presente en dicho sujeto. La excreción de sodio está reducida y la curva presión–natriuresis se desplaza a la derecha, requiriendo una mayor presión arterial para mantener el balance de sodio (figura 7–4).9,14,15 Esta teoría ha sido comprobada en animales; en ratas espontáneamente hipertensas se han encontrado indicios de un defecto renal en la excreción de sodio.17 Cuando el riñón de los animales normotensos se trasplanta a los que presentan hipertensión la presión arterial regresa a su valor normal. Estos mismos hallazgos se han descrito en los seres humanos con hipertensión, que recibieron un trasplante renal proveniente de un sujeto sano.

SEGUNDA TEORÍA: LA ELEVACIÓN PERSISTENTE DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA POR MEDIO DE LA ISQUEMIA RENAL

El título de esta sección corresponde al encabezado del artículo publicado por Harry Goldblatt18 en la Revista de Medicina Experimental, en 1934. Tiene el doble pro-

Etiología de la hipertensión esencial; papel del riñón pósito de rendir un pequeño homenaje a uno de los padres de la hipertensión y de reflejar el sentido de dicha publicación, que se convirtió en un estudio clásico sobre el origen de la hipertensión renovascular. En la introducción de dicho escrito Goldblatt18 escribió: “La hipótesis fundamental de este trabajo se basa en el hecho de que la isquemia limitada al riñón puede ser la condición inicial en la patogénesis de la hipertensión, que está asociada a la nefrosclerosis. Si lo anterior es cierto, la isquemia renal, sin importar la manera como sea producida, provocará una elevación de la presión arterial”. Mediante un modelo de experimentación en perros Goldblatt tuvo la idea de colocar una pinza en la arteria renal de estos animales, que se pudiese ir cerrando progresivamente hasta lograr la oclusión completa de la arteria. En aquella época no se contaba con la heparina como anticoagulante, así que la medición de la presión arterial sólo podía realizarse de manera intermitente, para evitar la formación de un trombo en la punta del catéter. Por otro lado, sólo era posible medir la presión arterial sistólica (figura 7–5). Los resultados de estos estudios fueron descritos por Goldblatt18 de la siguiente manera:

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S “Estos experimentos indican que, por lo menos en el perro, la isquemia localizada en el riñón es un estado que produce una elevación persistente de la presión arterial sistólica. Cuando se comprimen ambas arterias renales de manera moderada la ele-

300 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

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vación de la presión arterial sistólica no se acompaña de evidencia de deterioro de la función renal”. Esta alteración semeja a la nefrosclerosis benigna, encontrada en los seres humanos con enfermedad hipertensiva. S “Si la oclusión de ambas arterias renales es casi completa, el animal presentará una elevación marcada de la presión arterial sistólica, acompañada de una alteración profunda de la función renal y de uremia. En los pacientes esta alteración corresponde a la denominada nefrosclerosis maligna.” Cabe recordar que en aquella época no se había descubierto la renina, pero a pesar de esta limitante Goldblatt18 estableció lo siguiente en la discusión de una de sus publicaciones posteriores: “Los resultados de varios experimentos indican que este tipo de hipertensión es provocada por un factor humoral y no por un mecanismo del sistema nervioso iniciado por la isquemia renal”.

ALTERACIONES EN LA HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

En la actualidad se han profundizado en los hallazgos de Goldblatt, ya que para poder provocar isquemia renal la obstrucción debe implicar al menos 80% de la arterial

7 mos

Mayo 16, 1928

Marzo 19, 1938

Figura 7–5. Efectos de la constricción moderada de la arteria renal y constricción unilateral seguida de nefrectomía en el experimento de Goldblatt, donde utilizó a la perra Blackie, que en 1928 contaba con un año de edad. RK: constricción moderada del calibre de la arteria renal derecha; LK: constricción moderada del calibre de la arteria renal izquierda; RKC: oclusión del calibre de la arteria renal derecha. Los círculos negros indican presión arterial sistólica (mm/Hg) medida con el método van Leersum. Elaborado a partir de P. Goldblatt.18

94

Hipertensión arterial

(Capítulo 7) Modelo 2R–1P

Presión sanguínea

Clip

Renina Volumen

I

Fase II

III

Presión sanguínea Alta

Normal Renina

Figura 7–6. Representación esquemática del modelo de dos riñones y una pinza (2R–1P) de hipertensión renovascular. La discusión de la fisiopatología de la misma se representa en este modelo, donde la arteria de un riñón está permeable y la contralateral está afectada. La actividad periférica de la renina está aumentada, el volumen plasmático es normal y la hipocalemia está asociada típicamente con la presión arterial elevada. Tomado de Pohl MA.19

renal.19 Se produce la liberación de renina, la cual estimula la producción de angio–II, que incrementa la resistencia vascular renal y modifica la curva presión–natriuresis (figura 7–6). Así, el volumen circulatorio se mantiene acompañado de una presión arterial mayor. Si la estenosis persiste por mucho tiempo la hipertensión no cederá a pesar de su corrección, debido al daño en las arteriolas y a la glomerulosclerosis presente en el riñón contralateral, sometido a niveles altos de angio–II y de presión arterial. El curso de la hipertensión en este modelo ha permitido conocer cómo una alteración inicial puede perpetuarse y establecerse como definitiva. Se pueden distinguir tres fases; en la primera, la isquemia renal y la activación del SRAA son de fundamental importancia y la elevación de la presión sanguínea depende de la renina o de la angio–II.19 Varios días después de pinzar la arteria renal los niveles de renina bajan, pero la presión sanguínea se mantiene elevada. Esta segunda fase en el modelo 2R–1P puede denominarse fase de transición fisiopatológica, dependiendo de las especies animales estudiadas, lo cual puede llevar algunos días o varias semanas. Durante esta fase se ha observado retención de agua y sal como consecuencia del efecto de hipoperfusión del riñón estenótico; la reabsorción aumentada de sodio y agua en el túbulo proximal y la estimulación de la angio–II inducen la secreción de aldosterona, contribuyendo a dicha retención de sodio y agua.18,19 Un tercer estímulo lo constituyen los niveles altos de angio–II, que provocan un aumento del volumen extracelular, que resulta en una supresión progresiva de la actividad periférica de la renina. Durante esta fase de transición la hipertensión puede ceder al quitar la estenosis unilateral de la arteria renal, al bloquear la angio–II o al practicar la nefrectomía unilateral; todos estos eventos no normalizan la

Cambios en la presión sanguínea quitando la pinza

Figura 7–7. Cambios secuenciales que se presentan en la presión arterial y en los niveles de renina, en el modelo experimental de hipertensión renovascular de dos riñones y una pinza (2R–1P). Tomado de Pohl MA.19

presión sanguínea tan rápida y constantemente como ocurre en la primera fase (figura 7–7).13,16 Después de varias semanas se presenta la tercera fase, en la cual el retiro de la pinza de la arteria renal de los animales de experimentación no baja la presión arterial. Esta persistencia de la hipertensión en el modelo 2R–1P quizá se origine por el daño arteriolar extendido al riñón contralateral, a consecuencia de la exposición prolongada a la presión sanguínea alta y a los niveles elevados de angio–II.19 En esta fase crónica de hipertensión renovascular del modelo 2R–1P la expansión del volumen extracelular y la vasoconstricción sistémica son la causa de las anormalidades fisiopatológicas. Cuando la presión arterial se eleva el riñón sano incrementa su natriuresis y mantiene el volumen extracelular normal. En la etapa III el riñón sano comienza a presentar daño vascular al exponerse a una mayor presión arterial, lo cual limita su capacidad de excretar sodio y reaparece la expansión del volumen plasmático. En esta tercera fase del estudio 2R–1P el bloqueo agudo del SRAA fracasa en la disminución de la presión sanguínea. La depleción de sodio puede disminuir la hipertensión, pero no la normaliza. La contraparte clínica del modelo 2R–1P pudiera ser la fase crónica de la hipertensión esencial. La experiencia clínica indica que la normalización de la presión arterial no ocurre aunque se practique la revascularización de la arteria renal o se libre la estenosis de la misma.19

Etiología de la hipertensión esencial; papel del riñón Teprotide IV

95

Captopril, VO 50 mg 100

100

10

10

Actividad plasmática de renina (ng/mL/h) 1

1 N = 89 r = –0.82 p < .001

N = 166 r = –0.705 p < .001

–35 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 +5 –35 –25 –15 Porcentaje de cambio en la presión arterial diastólica

–5

0

+5

Figura 7–8. Niveles de renina plasmática encontrados en sujetos con hipertensión esencial; se puede observar la gran variabilidad de estos valores, que pone en evidencia la presencia de nefronas con diferentes grados de isquemia. Tomada de Sealey JE.20

TERCERA TEORÍA: EN BUSCA DE LOS FUNDAMENTOS DE LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL; HETEROGENICIDAD DE LAS NEFRONAS CON SECRECIÓN INAPROPIADA DE RENINA Y EXCRECIÓN DE SODIO, QUE PROVOCA UNA RELACIÓN FRANCAMENTE HIPERTENSIVA ENTRE LA VASOCONSTRICCIÓN Y EL VOLUMEN

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Esta sección explica otra de las teorías sobre la etiología de la hipertensión arterial; fue publicada con el título expuesto arriba en la revista Journal of Hypertension por el grupo de John Laragh en 1988.20

Función del riñón en la regulación de la presión arterial El riñón desempeña un papel central en la regulación de la presión arterial de dos maneras distintas. La primera está determinada por su capacidad excretora, que especifica el contenido de sodio corporal. Al mismo tiempo tiene una función endocrinológica, interrelacionada con la anterior, encargada de la secreción de renina en la circulación. Para regular la secreción de renina el riñón percibe de manera continua la cantidad de cloruro de sodio que alcanza la región de la mácula densa, localizada en el tú-

bulo distal de cada neurona, mientras que un grupo de barorreceptores arteriales, localizados en la misma nefrona, determinan el nivel de la presión de perfusión arteriolar. Estos dos mecanismos son fundamentales para fijar la secreción renal de renina.20 Una hipótesis para explicar la génesis de la hipertensión esencial indica que las nefronas encontradas en cada riñón presentan grupos heterogéneos en relación con su capacidad para generar renina y excretar sodio (figura 7–8). Existe una población de nefronas isquémicas que presentan una reducción en la presión de perfusión, en el flujo sanguíneo y en la tasa de filtrado glomerular. Estas nefronas liberan niveles elevados de renina por dos razones: porque sus barorreceptores en la arteriola aferente y por debajo de la vasoconstricción están escasamente perfundidos a pesar de la hipertensión del paciente.19,29 Y porque la carga filtrada y la cantidad de cloruro de sodio que llega a la nefrona es menor como resultado de la reducción de la tasa de filtrado glomerular y de la disminución en la presión hidrostática capilar peritubular. En respuesta a la secreción de renina y a la escasa excreción de sodio por parte de las nefronas disfuncionales la presión arterial se eleva. Estos cambios fisiopatológicos no terminan ahí. La segunda población de nefronas, que son básicamente normales, presenta una respuesta adaptativa provocada por el aumento de la presión de perfusión arterial, lo cual induce un aumento en la presión hidráulica glomerular y posglomerular, junto con un incremento en la cantidad de cloruro de sodio que llega a la mácula densa y a la orina.

96

Hipertensión arterial

(Capítulo 7)

Estos cambios originan una supresión en la producción de renina por parte de las nefronas normales. La consecuencia más importante es que ambas poblaciones de nefronas son expuestas a niveles inapropiados de angio–II, lo cual provoca una excreción deficiente de sodio porque aumenta la reabsorción tubular del mismo en las nefronas inicialmente sanas. En las nefronas afectadas al principio el nivel de renina plasmático es insuficiente para mejorar la isquemia en esta población, debido a la dilución que ocurre del mismo, originado por la actividad de las nefronas sanas. Estas últimas comienzan a hiperfiltrar y a acrecentar la reabsorción de sodio en el túbulo proximal como resultado del exceso relativo de renina y de angio–II (hipernatriuresis adaptativa).20 Con la edad y la pérdida de nefronas que la acompaña se incrementa el problema en la excreción de sodio, favoreciendo el desarrollo de mayores niveles de presión arterial.13,16,21 Esta teoría explica los hallazgos histológicos encontrados en las biopsias renales de pacientes hipertensos, caracterizados por el estrechamiento de las arteriolas aferentes, con un patrón multifocal, y por el patrón hemodinámico señalado por una vasoconstricción y una reducción en el flujo renal con una tasa de filtrado glomerular normal (figura 7–9).

Normales HRV AP

CUARTA TEORÍA: LAS ANORMALIDADES RENALES EN LA HIPERTENSIÓN. SE PROPONE QUE LA ALTERACIÓN PRINCIPAL ESTÁ DADA EN LA SUPERFICIE DE FILTRADO GLOMERULAR

El título de esta sección también corresponde a la publicación original de esta teoría, propuesta por el grupo de Brenner.22 La hipótesis central de la misma establece que la superficie de filtrado glomerular en los sujetos con hipertensión arterial está reducida, sea por un número menor de glomérulos o por una disminución de la misma en cada glomérulo. Esta teoría propone que la disminución en la superficie de filtrado glomerular contribuye a la retención de sodio en el riñón y, por lo tanto, al desarrollo de hipertensión. Esta última produce hipertensión capilar glomerular y finalmente esclerosis glomerular, lo cual origina que se pierda una superficie mayor de glomérulos, perpetuando el círculo vicioso. Por otra parte, las deficiencias genéticas en la superficie de filtrado glomeru-

Hipertensión esencial Renina alta Media Baja

Presión arterial

! ! Ñ ÇÇ !ÑÇÇ

Número de nefronas y secreción de renina por nefrona Alto Renina en plasma

Medio 0 Alto

Balance de sodio

ÇÇ ÇÇ

ÎÎ

Ç Î Î Ñ Ñ

= muy alto = alto = medio = bajo = cero

Medio 0 Edad

Figura 7–9. Secreción de renina en plasma, balance de sodio y número de nefronas normales e hiperfiltrantes, así como la proporción de las mismas con isquemia y los cambios originados con la edad. Se incluyen los casos con hipertensión renovascular unilateral (HRV) en aldosteronismo primario (AP) y los tres subgrupos de renina encontrados en los hipertensos esenciales. Tomado de Sealey J.20

Etiología de la hipertensión esencial; papel del riñón Número de nefronas (percentila) 25 50 75 100 125 160 Presión arterial 140 (mmHg) 120 100 80 60 30 20 Porcentaje 10 de la población 0

2

La expansión del volumen circulante resulta en un incremento en el péptido natriurético auricular y en una disminución en la renina circulante. Estos cambios humorales y hemodinámicos conducen a un incremento del flujo plasmático glomerular, de la presión hidráulica capilar y de la tasa de filtración glomerular por nefrona. La hipertensión arterial contribuye por sí misma a la elevación de la presión capilar glomerular y al daño vascular preglomerular. Estas alteraciones afectan la estructura del glomérulo con el paso del tiempo, produciendo una pérdida mayor de la superficie de filtrado glomerular, lo cual perpetúa este círculo vicioso.23

4 6 8 10 12 Número de nefronas x 105

Figura 7–10. Número de nefronas y presión arterial. Más de la mitad de los sujetos menores de 30 años poseen entre 800 000 y 1 100 000 nefronas, y 10% de la población excede o queda por debajo de este rango. La presión arterial se considera en el rango normal en los sujetos con un número de nefronas normal, levemente más baja en los que tienen una mayor cantidad de nefronas y elevada en los que tienen un número reducido de nefronas. Se esperaría un patrón similar en la superficie glomerular, más que en el número de glomérulos, variando con la misma frecuencia de distribución. Elaborado a partir de Brenner B.22

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lar podrían explicar el desarrollo de hipertensión, como ocurre en los casos de riñón único congénito. Se calcula que en cada riñón humano existen entre 800 000 y 1 000 000 de nefronas. Después del nacimiento el organismo está incapacitado para producir nuevas nefronas, así que este tejido es insustituible, a menos que se realice un trasplante. El número de nefronas en el riñón humano se presenta en la figura 7–10. La presión arterial es mayor en los sujetos cuyo número de nefronas se encuentran por debajo del percentil 25.22 Cuando se presenta una disminución en la superficie de filtrado glomerular, sea congénita o adquirida, la capacidad del riñón para excretar sodio se ve limitada, permitiendo la expansión del volumen extracelular y del volumen plasmático. Esta expansión del volumen plasmático acarrea un aumento en el gasto cardiaco, en la resistencia vascular periférica y en la presión arterial media, para restablecer el valor anterior de la curva presión–natriuresis (figura 7–11). El decremento del área de filtración, congénito o adquirido, limita la capacidad para excretar sodio, originando la expansión del volumen extracelular y del volumen plasmático. Este volumen plasmático expandido produce un incremento en el gasto cardiaco, en la resistencia total periférica y en la presión arterial.

QUINTA TEORÍA: LA HIPÓTESIS DE LA HORMONA NATRIURÉTICA INDUCIDA

Otra hipótesis propuesta para explicar el desarrollo de la hipertensión arterial fue publicada por Dahl,24 quien realizó sus ahora clásicos experimentos en ratas bautizadas con su nombre. Esta hipótesis requiere un volumen plasmático inicialmente expandido que después de la corrección realizada por los riñones pueda regresar al valor normal. Dahl trabajó con ratas sensibles y resistentes al sodio, y encontró que, cuando las ratas originalmente consideradas como sensibles al sodio convivían con un animal considerado resistente al sodio, con el tiempo presentaban la misma elevación de la presión arterial que estas últimas. Este tipo de animales se denominan animales parabióticos, y gracias a ellos surgió la hipótesis que indica que debía existir un factor humoral responsable de la elevación de la presión arterial.25,26 Se inició la búsqueda de la hormona secretora de sodio, elaborada por el animal sensible al sodio, para poder transferirla al animal resistente al sodio, la cual recibió el nombre de sustancia natriurética. Se considera que esta hormona es funcional y estructuralmente diferente de los péptidos natriuréticos auriculares y cerebrales, que se describieron recientemente. El más conocido de dichos factores es el inhibidor endógeno de la bomba Na+–K+–ATPasa, donde destaca la ouabaína,27 la cual es capaz de aumentar el sodio intracelular y de movilizar el calcio de los depósitos intracelulares (figura 7–12). Se piensa que la sustancia natriurética es la responsable de las alteraciones en la curva presión–natriuresis encontrada en los sujetos hipertensos esenciales.28

98

Hipertensión arterial

(Capítulo 7) Decremento del área de filtración

Retención renal de sodio

Esclerosis glomerular

EVEC VP

PV/nefrona

SNGFR QA PGC

GC

Daño vascular preglomerular

RVP

ANP PNA

PA Figura 7–11. Mecanismos postulados por los cuales el decremento del área de filtración conduce a alteraciones en el balance de sodio, en la hemodinámica renal y en la presión arterial. EVEC: volumen extracelular; VP: volumen plasmático; GC: gasto cardiaco; RVP: resistencia total periférica; PA: presión arterial; PNA: péptido natriurético auricular; PRA: renina plasmática; QA: flujo plasmático glomerular; PGC: presión hidráulica de los capilares glomerulares; SNGFR: filtración glomerular por nefrona. Tomado de Brenner B.22

SEXTA TEORÍA: UNA VISIÓN MULTIFACTORIAL

Jonson6 y su grupo describieron recientemente una vía para el desarrollo de hipertensión primaria que unifica

varias hipótesis. En ella se establece que en una fase inicial los riñones son normales desde el punto de vista funcional y estructural; sin embargo, la hiperactividad del sistema nervioso y la estimulación intermitente del SRAA producen elevaciones transitorias de presión arterial que sobrepasan la capacidad de autorregulación y causan lesión en los capilares peritubulares.13,16

Cotransporte Na+–K+ (+2 Cl–) Na+

Cotransporte Na+–Li+

K+

Furosemida Bumetanida

Li + Na+ Permeabilidad pasiva

Ca–i

ATP

ÃÃÃ ÃÃÃ

Na+

ADP

K+

Ouabaína

Na+

Na+

Na+ K+–ATPasa o “bomba de sodio) H+

Intercambio Na+–H+

Na+

Ca2+

Intercambio Na+–Ca+

Figura 7–12. Anormalidades en uno o más de los transportes celulares de sodio (Na+), que han sido propuestos en la etiología de la hipertensión arterial esencial. Los círculos en negro representan los que tienen un transporte activo, los círculos en gris los que tienen un transporte pasivo. También se incluyen los inhibidores, como la ouabaína y la furosemida. ADP: difosfato de adenosina; ATP: trifosfato de adenosina; Ca+: calcio; Cl–: cloro; H+: hidrógeno; K+: potasio Li+: litio. Modificado de Weder AB.27

Etiología de la hipertensión esencial; papel del riñón ° SNS, ° SRA, ° ácido úrico, ± ON, proteinuria crónica Daño renal incipiente Arteriolopatía

Lesión tubulointersticial

Vasoconstricción

Filtración de sodio

Leucocitos, oxidantes Vasoconstrictores, vasodilatadores Reabsorción de sodio

Retención de sodio Alteraciones genéticas

Nefronas

Cambio a la derecha en la curva de natriuresis de presión Hipertensión arterial Figura 7–13. Mecanismos para el desarrollo de hipertensión. Una serie de factores caracterizados por vasoconstricción renal producen daño renal incipiente. SNS: sistema nervioso autónomo; SRA: sistema renina–angiotensina–aldosterona; ON: óxido nítrico. Tomado de Herrera J.13,30

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De acuerdo con los estudios clínicos, hasta 40% de los pacientes tienen una forma de hipertensión lábil en la etapa inicial, caracterizada por aumento de la actividad del sistema nervioso simpático y una disminución del tono parasimpático.11 En general, ante un aumento de la presión sistólica los vasos preglomerulares responden con vasoconstricción, la cual evita la transmisión de este incremento de presión al glomérulo y a los capilares posglomerulares. Si bien este mecanismo autorregulador es evidente en las nefronas corticales y yuxtamedulares y en los vasos de la médula renal, la respuesta no es tan eficaz, ya que permite la transmisión excesiva de presión a los capilares glomerulares y peritubulares. La hipertensión glomerular y la pérdida focal de los capilares peritubulares predisponen al daño glomerular y tubulointersticial (figura 7–13).13

99

Por otra parte, a pesar de que el riñón recibe 20% del gasto cardiaco, en algunas zonas, como la médula externa, la tensión de oxígeno es limítrofe debido a la circulación en contracorriente de la vasa recta y a la alta actividad metabólica tubular.13,18 Es así como los episodios repetidos de vasoconstricción dan lugar a isquemia tisular, la cual induce una sobreexpresión de moléculas de adhesión e infiltración de células mononucleares que liberan oxidantes, disminuyen la disponibilidad del óxido nítrico e inducen una generación local de angio–II.28 Además, la liberación de citocinas y los factores de crecimiento promueven la hipertrofia de la pared de los vasos preglomerulares y el aumento de la resistencia, que resulta en una disminución del flujo sanguíneo, filtración glomerular, retención de sodio y aumento de la presión arterial. A medida que la presión se eleva mejora la perfusión renal, se corrige la isquemia y se normaliza la filtración glomerular y la excreción renal de sodio, aunque a expensas de hipertensión arterial. Esto implica un desplazamiento de la curva de presión–natriuresis hacia el rango de hipertensión.13,16,29 Otras condiciones en las que se ha demostrado la asociación entre daño renal tubulointersticial y vascular con el desarrollo de hipertensión sensible a la sal son: hiperuricemia, inhibición transitoria de la síntesis de óxido nítrico, exposición a hipoxia sistémica, nefrotoxicidad por ciclosporina, envejecimiento y proteinuria crónica. De acuerdo con las evidencias mencionadas, un factor importante en la génesis y perpetuación de la hipertensión es la lesión de los vasos preglomerulares.29 En estudios de riñones de pacientes hipertensos se ha encontrado que hasta 97% de los casos muestran esclerosis arteriolar e isquemia tubular, mientras que en otros órganos la frecuencia de esta lesión es menor de 30%. La lesión vascular se inicia tempranamente en la vida y precede al desarrollo de hipertensión.16,29

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Hipertensión arterial

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(Capítulo 7)

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Capítulo

8

El sistema nervioso autónomo en la hipertensión arterial César Gonzalo Calvo Vargas

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Uno de los problemas más difíciles de la fisiología es saber cómo se regula la circulación faltando las fibras simpáticas...

NEUROTRANSMISORES Y SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

El sistema nervioso autónomo (SNA) juega un papel fundamental en la respuesta hemodinámica de defensa,2 y es el encargado de mantener la homeostasis circulatoria, al regular la presión arterial y el volumen circulante. Los barorreceptores arteriales y pulmonares, junto con los quimiorreceptores arteriales, permiten captar la información, para que pueda ser procesada en el tallo cerebral y en el hipotálamo. El análisis de la información recibida resulta en la activación o la inhibición de una de las dos ramas eferentes del SNA, que permite el funcionamiento adecuado de la circulación.3 El parasimpático regula fundamentalmente la actividad del corazón y se caracteriza por atenuar sus funciones. En contraparte, el sistema nervioso simpático (SNS) inerva profusamente el aparato circulatorio.4 De hecho, las pequeñas arteriolas son las responsables de la regulación de la resistencia vascular periférica y son los órganos del aparato vascular más ricamente inervados por esta división nerviosa.3,4 La inervación del SNS también incluye a las glándulas suprarrenales, que liberan adrenalina y noradrenalina al torrente circulatorio.5 Estas catecolaminas son los principales neurotransmisores encargados de estimular a los receptores adrenérgicos postsinápticos (RAP).5,6 Bajo condiciones normales el SNA es altamente eficaz para mantener la homeostasis circulatoria dentro de un estrecho rango de normalidad. El desarrollo de la hipertensión arterial, como se verá más delante, sólo puede presentarse cuando existen alteraciones funcionales en la sensibilidad de los distintos componentes del mismo.6,7

Las catecolaminas dopamina, noradrenalina (NA) y adrenalina tienen un papel central en la función del SNA,5 ya que son los principales neurotransmisores en las sinapsis reguladoras del aparato cardiovascular. Las catecolaminas son sintetizadas por una serie de pasos enzimáticos; el primero comprende la conversión del aminoácido tirosina a dihidrofenilalanina (L–dopa), mediante la enzima tirosina hidroxilasa, que es la principal reguladora del proceso (figura 8–1).3,6 La L–dopa se transforma en dopamina y ésta en NA. En la médula suprarrenal y en algunos sitios del hipotálamo la NA se convierte en adrenalina. En las terminales de los nervios adrenérgicos las catecolaminas se almacenan en forma de vesículas, las cuales deben captar la dopamina, a fin de que la reacción de b–hidroxilación la convierta en NA (proceso 2) (figura 8–1).3,6,7 La reserpina es un antihipertensivo eficaz cuyo mecanismo de acción consiste en inhibir la captura de catecolaminas por parte de las vesículas. La reserpina bloquea el mecanismo de intercambio de iones hidrógeno– amino en la membrana de las vesículas.8 Después de que se presenta la estimulación de los nervios simpáticos las catecolaminas son liberadas en las terminales nerviosas mediante la exocitosis (proceso 3). Los receptores presinápticos (a2–adrenérgicos) son 101

102

Hipertensión arterial

(Capítulo 8) Cuadro 8–1. Diferentes tipos de receptores adrenérgicos y algunas de sus actividades fisiológicas realizadas en el aparato cardiovascular

Tirosina 1

Tipo de receptores

L–Dopa Circulación general

Dopamina 3 2 NA

MAO

AI receptor

a1–adrenérgico a2–adrenérgico

NA

5

4

Recaptura neural

b1–adrenérgico b2–adrenérgico

Figura 8–1. Esquema de una terminal adrenérgica, como las miles que inervan los vasos arteriales. Se incluyen los procesos que regulan la síntesis de las catecolaminas. 1. Biosíntesis; 2. Almacenamiento; 3. Liberación; 4. Recaptura; 5. Metabolismo. NA: noradrenalina; MAO: monoaminooxidasa. Modificado de Weinshilboum R.3

los encargados de regular la liberación exocitótica en las terminales nerviosas presinápticas y su activación inhibe la liberación de las catecolaminas. Existe otro mecanismo de liberación de catecolaminas en la sinapsis que implica un mecanismo indirecto. El efecto de las catecolaminas finaliza mediante la recaptura de las mismas en las terminales nerviosas, (proceso 4) (figura 8–1). Existen trasportadores distintos en la membrana para la adrenalina y la NA que regulan el proceso de recaptura.8,9 La enzima más importante en el metabolismo de las catecolaminas es la monoaminooxidasa (MAO), que se encarga de degradar cada una de ellas y de finalizar su actividad. En el cuadro 8–1 se presentan los principales receptores adrenérgicos, así como las respuestas fisiológicas que pueden generar en el aparato cardiovascular.8–11

CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Los barorreflejos aórticos carotídeos son los principales mecanismos contrarreguladores de los cambios rápidos de la presión arterial sistólica, aunque también tienen que ver con la diastólica.9,12 Su papel fundamental es servir como amortiguadores de los cambios en la presión de perfusión y en la distensión arterial que pueden ocurrir durante la reacción hemodinámica de defensa. Esto se logra mediante un ajuste en la actividad del SNS,

Actividad fisiológica Vasoconstricción: contraen el músculo liso vascular Retención de sodio en el riñón Inhibición central de la actividad simpática Vasodilatación: dilatan el músculo liso vascular Inhibición cardiaca Estimulación cardiaca: efecto cronotrópico, inotrópico y lusinotrópico positivo Vasodilatación: relajación del músculo liso vascular

Modificado de Berecek K.11

que regula la vasoconstricción arterial y venosa, así como el gasto cardiaco.10,11 Cuando los mecanorreceptores localizados en el arco aórtico y en los cuerpos carotídeos “perciben” un incremento en la presión arterial sistólica, aumentan el flujo en los nervios craneales IX y X, hacia el núcleo del tracto solitario (NTS) y de la médula oblongada (figura 8–2).6 La estimulación del NTS suprime la actividad del SNA, el cual está regulado por la actividad de las neuronas localizadas en la médula ventrolateral y caudal. Esta disminución en la actividad del SNA produce una vasodilatación importante, junto con una reducción del gasto cardiaco, lo cual disminuye la presión arterial.12,13 El otro mecanismo regulador del simpático entra en actividad siempre que disminuya la presión arterial. Los mecanorreceptores localizados en las grandes venas, las aurículas y los ventrículos cardiacos responden a los cambios del volumen sanguíneo circulante, enviando información al NTS. El volumen circulante aumentado en exceso es detectado por los mecanorreceptores cardiopulmonares, incrementando el flujo aferente (parasimpático), lo cual activa el NTS y disminuye la actividad en la médula ventrolateral y caudal. Este mecanismo provoca una disminución del retorno venoso de la frecuencia cardiaca, así como una vasodilatación arterial.11,13,14 El efecto contrario ocurre cuando el volumen circulante disminuye drásticamente, como acontece en los casos de hemorragia y deshidratación, donde se activa la vía simpática. Existe una relación estrecha entre los barorreceptores cardiopulmonares y la función renal.15 En el caso de una sobrecarga de volumen circulante, dichos barorre-

El sistema nervioso autónomo en la hipertensión arterial

103

Estímulo inhibitorio Comando de emoción central

Barorreceptores aórtico–carótideos Receptores cardiopulmonares

Aferentes vagales NTS

Hipotálamo Nervio supraóptico Nervio paraventricular Neuronas simpáticas/vagales

Nervios eferentes

Estímulo excitatorio

Cardioestimulación

Ergo receptores

Vasoconstricción Antinatriuresis

Aferentes renales Liberación de catecolaminas

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Figura 8–2. Control del sistema nervioso central del flujo simpático. El flujo eferente del sistema nervioso simpático depende de la acción integrada a varios niveles. En general, la corteza cerebral y los quimiorreceptores estimulan la actividad, mientras que los barorreceptores arteriales (aorta y seno carotídeo) y los cardiopulmonares inhiben el flujo simpático. El hipotálamo integra las funciones del comportamiento y el núcleo del tracto solitario (NTS) es el principal regulador del flujo aferente del tallo cerebral. Tomado de Abboud FM.6

ceptores detectan el exceso de volumen, provocando el cese de la actividad simpática que regula la función renal. La vasodilatación renal resultante ocasiona una disminución en la fracción de filtración, lo cual promueve la diuresis y la natriuresis, permitiendo la recuperación del volumen circulante. El proceso contrario ocurre en los casos de deshidratación y hemorragia.15,16 Demostrar experimentalmente que el SNS está involucrado en los cambios renales que se ven en la hipertensión esencial ha sido extremadamente difícil. En animales de experimentación el trasplante de riñones previamente simpatectomizados está asociado con una reducción en la presión arterial de hasta 20 mmHg en el receptor. La actividad incrementada del SNS en el riñón se ha documentado en hipertensos esenciales y en casos de hipertensión secundaria.15,17

DISFUNCIÓN AUTONÓMICA EN LA HIPERTENSIÓN

Muchos autores han descrito a la hipertensión arterial como una pérdida del balance entre los mecanismos vasodilatadores y los vasoconstrictores. El SNA puede de-

sempeñar un papel central en este proceso; una pérdida del control por parte de los barorreceptores puede ocasionar la elevación crónica de la presión arterial.4,15,17 En este sentido se ha demostrado en estudios experimentales la pérdida de la sensibilidad de los barorreceptores, de tal manera que el umbral de la inhibición simpática se encuentra “reajustado” a un nivel más alto de presión arterial.4,16 Además, es posible que en la alteración anterior exista una sobreactividad del simpático y una atenuación del parasimpático.18 Algunas de las modificaciones del SNA asociadas con la hipertensión se describen en el cuadro 8–2.

TEORÍA DE LA “POTENCIACIÓN ADRENÉRGICA ALFA”

Una teoría que llama la atención es la que propone que la actividad postsináptica b adrenérgica está atenuada en los sujetos hipertensos, mientras que la a1 adrenérgica está potenciada. En la figura 8–3 se presenta la cascada de eventos que ocurren como consecuencia del efecto predominante de los receptores presinápticos a1–adrenérgicos en la hipertensión, en contraposición a la hegemonía de los receptores b–adrenérgicos en los sujetos normotensos. El predominio de este tipo de receptores en

104

Hipertensión arterial

(Capítulo 8)

Cuadro 8–2. Alteraciones autonómicas relacionadas con la presencia de hipertensión arterial Presinápticas

Postsinápticas

Disminución en la sensibiliDisminución en la función b dad de los barorreceptores adrenérgica Incremento en la actividad Incremento en la función a1 de los nervios simpáticos adrenérgica Incremento en la secreción Disminución en el tono y desbordamiento de parasimpático noradrenalina Incremento en los niveles plasmáticos de NA, adrenalina y neuropéptido Y Incremento en la sensibilidad de los receptores facilitadores b presinápticos NA: noradrenalina. Modificada de De Champlain J.18

la hipertensión ha sido denominado por De Champlain18 como una potenciación a–adrenérgica. Se han propuesto otras teorías para explicar la función del SNA en el desarrollo y el establecimiento de la hipertensión, hasta que la respuesta hemodinámica de defensa es sustituida por una “maladaptación”, que permite el daño vascular. En este sentido, las corrientes del

pensamiento se pueden agrupar en dos grupos: el que considera al SNS como el iniciador de la hipertensión y el que le asigna la función de facilitador del proceso; a continuación se describe cada una de ellas.

EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO COMO UN INICIADOR DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

De acuerdo con esta corriente de pensamiento, el SNA es un iniciador crítico en la hipertensión, aunque tiene una función secundaria en el mantenimiento crónico de la enfermedad hipertensiva.10,11,18 Así, la hipertensión se inicia como un síndrome de gasto cardiaco elevado, con una sobreactividad de los nervios simpáticos del miocardio. Esta fase hiperdinámica desaparece paulatinamente y es reemplazada por una fase de remodelación vascular y un incremento en la resistencia vascular periférica. Es necesario reconocer que este modelo se ha reproducido en animales de experimentación y no existen pruebas de su existencia en los seres humanos. Julius19 y su grupo han encontrado un subgrupo de sujetos jóvenes que presentan un gasto cardiaco mayor

Aumento del tono simpático adrenal

Estrés oxidativo

Disminución de receptores Aumento de receptores

de trifosfato de inositol

Predominio de receptores

de diacilglicerol

de Ca++ intracelular

del pH intracelular

de la reactividad vascular y cardiaca

de la síntesis proteica

de la RVP y del GC

Hipertrofia vascular y cardiaca

Hipertensión Figura 8–3. Representación esquemática de la función que desempeña el sistema nervioso autónomo en el desarrollo de la hipertensión arterial esencial de acuerdo con la teoría de la predominancia de los receptores a1 adrenérgicos. La respuesta hemodinámica en este caso se caracteriza por el desarrollo de la hipertrofia vascular y el aumento de la resistencia vascular periférica (RVP) y del gasto cardiaco (GC). Tomado de De Champlain.18

El sistema nervioso autónomo en la hipertensión arterial

105

40

30 20

10 0 0

0.5

1

1.5

2 2.5

3

3.5

4 4.5

5

5.5

6

6.5

7

7.5

Índice cardiaco ajustado (promedio), L/min/m2 Figura 8–4. El grupo de la Universidad de Michigan ha descrito un grupo de sujetos dentro de la población normal, que presenta un aumento del índice cardiaco mayor de 4.5 L/min/m2. Un porcentaje importante de estos sujetos desarrollarán hipertensión en el futuro; la hipótesis central es que existe un aumento marcado de la actividad simpática en esta población, que es la causa probable de la enfermedad hipertensiva. Tomado de Palati P.20

que el resto de la población. Un porcentaje de ellos desarrollarán hipertensión arterial en los años posteriores (figura 8–4). Este estado es fácilmente controlado con el uso de un betabloqueador, lo cual apoya la teoría de la sobreactividad simpática. Existen algunos datos que no apoyan totalmente lo propuesto en la teoría anterior. Por ejemplo, la mayor parte de los sujetos hipertensos experimentan elevaciones de la presión arterial después de los 60 años de edad. No existen pruebas de que estos pacientes cursen con una fase hiperdinámica previa, ni que presenten una respuesta excepcional al uso de un betabloqueador como antihipertensivo.

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EL MODELO ALTERNATIVO: EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO COMO UN FACILITADOR DE LA HIPERTENSIÓN

Esta teoría es menos popular que la anterior; sin embargo, existe un mayor número de evidencia experimental que la apoya. De acuerdo con ella, el SNS no sólo es un iniciador de la hipertensión, sino que contribuye directamente a perpetuar la enfermedad hipertensiva.14 El SNS es el único sistema fisiológico capaz de modificar la presión arterial, sea de manera instantánea (durante los cambios de postura) o de forma crónica. Por lo tanto, es un facilitador en el desarrollo de la hipertensión. En este modelo un estímulo excesivo generado por el SNS produce un incremento inapropiado del gasto cardiaco y

de la resistencia vascular periférica. El incremento que se da en el flujo o la resistencia depende del tipo de estímulo que es captado por el sistema nervioso, como estrés mental, postura, estimulación por frío, etc., así como de la proporción de receptores b (sobre todo cardiacos) y de receptores a (vasculares) presentes en cada sujeto.14,21 En numerosos estudios se han encontrado respuestas hemodinámicas variables en los distintos sujetos. Por ejemplo, la anormalidad principal en los hipertensos es una elevación de la resistencia vascular periférica cuando son estudiados en posición supina, la cual se ve modificada a un estado de gasto cardiaco elevado cuando los sujetos son estudiados de pie.4,6,21 Es posible que durante la fase temprana del desarrollo de la hipertensión exista un incremento en la estimulación de los receptores a–adrenérgicos y b–adrenérgicos.6 Con el envejecimiento disminuyen los receptores b, lo cual pudiera ser el mecanismo responsable de la disminución del gasto cardiaco y de la producción de renina encontradas en sujetos de edad avanzada. Esto explica el aumento de la resistencia vascular periférica y de la impedancia cardiaca características del proceso hipertensivo en los ancianos.16,20

EVIDENCIA DE SOBREACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO EN LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA

Para que el modelo propuesto sea real es necesario comprobar la existencia de una actividad inapropiada del

2.5

0.5

5.0

(Capítulo 8)

*P < 0.01

ÀÀÀ ÀÀÀ

Normotensos Hipertensos

Metabolismo estimado total Metabolismo estimado total de NA subcortical de NA cortical mmol/min mmol/min

Hipertensión arterial

Metabolismo estimado total de NA cerebral mmol/min

106

2.50

ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ

1.25

0.00

Normotensos Hipertensos

1.0

0.5

ÀÀÀ ÀÀÀ

0.0

Normotensos Hipertensos

Figura 8–5. Aun en sujetos con hipertensión arterial establecida existe una actividad marcada del sistema nervioso autónomo y se incrementan los niveles de noradrenalina (NA) en el cerebro, tanto en la corteza como en la región subcortical. Estos hallazgos apoyan la teoría de la sobreactividad del sistema nervioso autónomo en la génesis y mantenimiento de la hipertensión. Tomado de Lambert GW.7

SNS en todas las fases de la hipertensión. En las fases tempranas se ha comprobado la existencia de concentraciones séricas elevadas de noradrenalina (NA) y del metabolismo corporal total de la misma, así como un in-

cremento en la estimulación simpática muscular (figura 8–5).7 Durante la hipertensión establecida se han encontrado niveles normales de NA, que en el contexto de una

Activación simpática por 100 latidos cardiacos

100 + – + % – %

80

60

40

* + % – & %

+ – % + – # % #

* * * + +

* * – +

*

20

0

NT

PNA

HTBB UFMNSE

HTL

HT–1

HT–2/3

HT+HVI

ANSME

Figura 8–6. Indicios de una mayor actividad del sistema nervioso simpático, de acuerdo con la gravedad de la hipertensión y la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La unidad sencilla de frecuencia media de actividad nerviosa simpática eferente (UFMNSE) y la actividad nerviosa simpática que provee los vasos de los musculosqueléticos (ANSME) cuantificadas por 100 latidos cardiacos. Se comparó la hipertensión limítrofe (HTL) *P por lo menos –0.05 con hipertensión de bata blanca (HTBB) +P por lo menos –0.05. Comparado con normotensos (PN) P– por lo menos –0.05 con presión normal–alta (PNA) %P por lo menos –0.05. Comparado con hipertensión esencial en etapa 1 (HT–1), &P por lo menos –0.05. Comparado con HT etapas 2 y 3 #P por lo menos –0.05. Modificado de Smith PA.21

El sistema nervioso autónomo en la hipertensión arterial presión arterial elevada serían “inadecuados” para el estado hemodinámico. Cuando se utilizan bloqueadores a–adrenérgicos en hipertensos esenciales la NA plasmática se duplica, indicando que la sobreactividad del SNS estaba presente y es desenmascarada cuando se reduce la presión arterial.11,13,17 También se ha señalado que la anormalidad primaria en la hipertensión esencial es la sobreactividad del SNS, causada por el fracaso de las neuronas inhibitorias que limitan la actividad de este sistema en la médula ventrolateral posterior.12,13,17 Otros estudios han demostrado que en los seres humanos existe una sobreactividad del SNA en diferentes órganos relacionados con la presión arterial, incluidos los vasos sanguíneos, el corazón e incluso el músculo estriado. Recientemente Smith21 y su grupo utilizaron una técnica sofisticada para medir la actividad del SNS, con la que se evaluó la actividad nerviosa simpática eferente y la actividad nerviosa simpática que provee los vasos de los musculosqueléticos. Pudo demostrar un incremento gradual de la actividad del SNS en los pacientes con hipertensión limítrofe y los distintos grados de severidad de la hipertensión, con un nivel más alto en los sujetos que también presentaban hipertrofia ventricular izquierda (figura 8–6). En los casos de hipertensión arterial secundaria también existe evidencia de una sobreactividad del SNS, como en la hipertensión inducida por esteroides, en la insuficiencia renal crónica y en el feocromocitoma.12,17,20

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INTERACCIÓN ENTRE EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Y EL SISTEMA RENINA–ANGIOTENSINA– ALDOSTERONA

Uno de los factores que probablemente refuercen la actividad del SNA en la regulación de la presión arterial es la interacción que tiene con el sistema renina–angiotensina–aldosterona (SRAA), que quizá potencia la reacción hemodinámica “maladaptativa” encontrada en los pacientes con hipertensión crónica.16 El estímulo de los nervios simpáticos renales está mediado por los receptores b1 adrenérgicos, que son el control más importante para la liberación de renina de

107

Sistema nervioso simpático

Renina GC x RVP

Angiotensina II

Expansión de volumen

Aldosterona

Figura 8–7. Existe una relación estrecha entre el sistema nervioso autónomo y el sistema renina–angiotensina, ya que los receptores b regulan la secreción de renina del aparato yuxtaglomerular. Modificado de Izzo JL.5

las células yuxtaglomerulares (figura 8–7). El aumento del gasto cardiaco (GC) depende del incremento en la presión de llenado del miocardio (precarga). Tanto la venoconstricción como la vasoconstricción de la arteria renal aferente mediada por receptores a aumentan el retorno del volumen circulante al corazón y la retención de sodio y de agua.5,16 Este efecto antinatriurético es reforzado por el incremento en la renina, la angiotensina II y la aldosterona, mediada por los receptores b1. También incrementa la resistencia vascular periférica (RVP) y la angiotensina II, y ejerce una retroalimentación positiva en el SNS, lo cual potencia la actividad de los receptores a1–adrenérgicos y a2–adrenérgicos, para completar la respuesta hemodinámica de defensa.7,19 El incremento en la producción de angiotensina II actúa a nivel central y periférico para incrementar el flujo del SNS y la liberación de catecolaminas. Estos dos sistemas interactúan de esta manera cuando la respuesta hemodinámica está orientada a mantener la homeostasis, como ocurre en los casos de deshidratación y hemorragia. Con las modificaciones evolutivas de la especie humana esta respuesta se ha vuelto “maladaptativa”, generando los cambios estructurales propios de la vasculopatía hipertensiva.22,23 El SNA es, sin duda, uno de los mecanismos más estrechamente involucrados en la generación y el mantenimiento de las alteraciones encontradas en la enfermedad hipertensiva.

108

Hipertensión arterial

(Capítulo 8)

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14.

15.

16.

17.

18. 19.

20.

21.

22.

23.

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Capítulo

9

Factores hipertensinógenos en el desarrollo de la enfermedad César Gonzalo Calvo Vargas

Nos permite decir que cada sujeto que desarrolla retención de cloro es propenso a desarrollar hipertensión...

corporal, la curva tenderá a desplazarse hacia la derecha; en consecuencia, la base se ensancha (mayor variabilidad) y la curva se aplana (línea punteada). Si se agrega un segundo factor a la obesidad, como puede ser el consumo de alcohol, el desplazamiento a la derecha se hará más evidente, la variación aumentará y un mayor número de sujetos serán clasificados como hipertensos.3,4 Si a dicha población se le agregan uno o más factores hipertensinógenos los sujetos que tienen una presión arterial en nivel óptimo (< 120/80 mmHg) presentarán

Distribución de la población (%)

En esta sección se presentan los aspectos fundamentales de la fisiología del sodio y su relación con los niveles de presión arterial. Se describirán los sujetos que presentan sensibilidad al sodio y algunos de los estudios que demuestran el efecto del consumo de sodio en el desarrollo de la hipertensión arterial. También se incluyen algunas de las teorías más recientes propuestas como explicación al aumento de la sensibilidad a la sal. En el capítulo de tratamiento se analizarán las medidas encaminadas a reducir el consumo de sodio y su impacto en las cifras de presión arterial.

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FACTORES HIPERTENSINÓGENOS

Además de que un sujeto recibe una carga genética que determinará el comportamiento de su presión arterial, existen varios agentes que favorecen el incremento de la presión arterial. Estos facilitadores han sido englobados por Carretero2 dentro del término de factores hipertensinógenos. En teoría, las cifras de presión arterial en una población sin este tipo de factores presentan una curva de distribución normal, ligeramente desviada a la derecha y con una base estrecha, lo cual significa una menor variabilidad de la presión arterial (figura 9–1). Cuando se agrega un factor hipertensinógeno en esa población, como puede ser un incremento en la masa

100 Susceptibilidad genética Obesidad

50

ÃÃ ÃÃÃÃÃ Ã Ã ÃÃÃ ÃÃÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃ ÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃ Obesidad + alcohol

0 60

140 180 Presión arterial sistólica (mmHg)

220

Figura 9–1. La distribución normal de la presión arterial es desviada hacia la derecha cuando inciden en la población (línea continua) factores hipertensinógenos, como la obesidad (línea entrecortada) y el consumo de alcohol (línea punteada) y sodio (no se muestra). Las curvas se desvían aún más hacia la derecha, lo cual incrementa el número de sujetos con hipertensión. Modificada de Carretero.2

109

Hipertensión arterial

Presión arterial (mmHg)

110

190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50

(Capítulo 9)

ÇÇ ÇÇ

ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ Ç Ç Ç PA sistólica heredada PA diastólica heredada PA incrementada por factores hipertensinógenos

Óptima

Normal Alta Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Normal Hipertensión Presión arterial heredada

Figura 9–2. Efecto aditivo de los factores prohipertensivos (áreas en diagonal) sobre la presión arterial sistólica (gris) y diastólica (negro). En los sujetos con presión arterial heredada en nivel óptimo la adición de factores prohipertensivos produce elevaciones de la presión arterial que no alcanzan a rebasar el límite diagnóstico. Si esto ocurre en pacientes con cifras altas o hipertensión franca la elevación es de tal magnitud que en el primer caso sobrepasa el límite diagnóstico y en el segundo aumenta la gravedad de la enfermedad. Modificado de Carretero.2

una elevación en ella, aun cuando en un porcentaje de sujetos las cifras recién establecidas continuarán dentro del rango considerado normal. En el caso de los pacientes que heredaron la predisposición a la enfermedad la adición de uno o más de los factores mencionados, sea el incremento de peso o el consumo de alcohol o de sodio en exceso, elevará las cifras de presión arterial en el rango de hipertensión severa (estadio 3) (figura 9–2). Los factores considerados como hipertensinógenos incluyen elementos heredados del medio ambiente y del comportamiento de los sujetos.2 Muchos de ellos tienen efectos aditivos, como cuando se combina el consumo de alcohol con la presencia de obesidad.3–5 Se han identificado muchos de ellos y se presentan en el cuadro 9–1. A continuación se discutirán los aspectos relacionados

Cuadro 9–1. Factores hipertensinógenos reconocidos y relacionados con el incremento de la presión arterial y el desarrollo de hipertensión en el ser humano Consumo elevado de sodio Obesidad Resistencia a la insulina Vida sedentaria Estrés Modificada de Carretero.2

Escaso consumo de potasio Ingesta deficiente de calcio Dislipidemia Síndrome metabólico

con la ingestión elevada de sodio y la obesidad; el resto se describirán en los capítulos correspondientes.

EL SODIO COMO FACILITADOR DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

El consumo de sal en la dieta humana es un fenómeno relativamente reciente,5,6 pues a la par del desarrollo de la agricultura y del cuidado de los animales el uso de la sal como alimento pasó a formar parte de la cultura humana. En la evolución del ser humano se incluyó el consumo de una dieta baja en sal —de alrededor de 20 a 40 mmol de sodio diarios—, pero la ingesta en las sociedades modernas industrializadas alcanza valores de hasta 150 mmol por día.7,8 Desde el punto de vista fisiológico, el organismo necesita un promedio de 8 a 10 mmol/día para realizar sus funciones vitales y el consumo superior a esta cantidad debe ser eliminado por el riñón.5 Cuando la sobrecarga es importante los mecanismos compensadores no están organizados para eliminarla de manera apropiada y es muy posible que dicho exceso de sodio favorezca el daño vascular e inicie las alteraciones propias de la enfermedad hipertensiva.5,7

FUNCIÓN DEL SODIO EN EL ORGANISMO HUMANO

Consumo de sal (mmol/día)

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El sodio es uno de los componentes fundamentales de la fisiología cardiovascular, ya que permite mantener un volumen circulante adecuado.5 El sodio es ingerido en el organismo en su forma iónica, atraviesa los diferentes compartimentos del mismo y es excretado sin modificaciones. La cantidad de sodio ingerida varía enormemente en las distintas poblaciones y entre los sujetos de una misma población.2,3 Como se sabe, en las sociedades modernas el consumo de sodio en la dieta excede las cantidades necesarias para el funcionamiento apropiado del organismo. Se estima que dichos requerimientos en una persona adulta rara vez son mayores de 8 a 10 mmol/día o de 500 mg de cloruro de sodio; en realidad, esta cantidad es excedida con facilidad. El estudio INTERSAL,7 que incluyó varias poblaciones del mundo, reveló que el promedio de consumo de sodio en la dieta era de 170 mmol/día. Es importante señalar que en el ser humano no existe un apetito intrínseco que determine la cantidad de sal que deba ingerirse regularmente y que sirva de control fisiológico natural. La ingestión excesiva de sodio es más difícil de definir, porque dependerá del valor que quiera considerarse como normal. Para algunos autores puede ser de 500 mEq/día, aunque los habitantes del norte de Japón consumen hasta 900 mEq/día.5,9 El sodio corporal aumenta progresivamente con la cantidad ingerida e incrementa el nivel plasmático en el mismo, que quizá es almacenado en el espacio intersticial, en el intestino y en algunas células del organismo, para ser eliminado posteriormente en los riñones, que son su principal vía de excreción (figura 9–3).5,9 La función más importante del sodio, si acaso la única, es la de retener agua en el espacio intravascular (actividad osmótica) para generar el volumen circulante, incluyendo el que ocupa el espacio extracelular.4–6 Esta función es primordial para la supervivencia humana, ya que permite el transporte de nutrientes y de productos tóxicos entre los diferentes tejidos. Durante la reacción hemodinámica de defensa, cuando existe una depleción de sodio, el riñón responde aumentando la producción de renina, que incrementa la cantidad de angiotensina para aumentar la vasoconstricción, de tal manera que el efecto vascular del sodio se sustituye por un aumento de la presión arterial dependiente de renina.10,11 Al mismo tiempo, aumenta la producción de aldosterona, que incrementa la reabsorción

Sodio plasmático (mmol/L)

144

10

50

143

150

200

250

**

*

**

142 141

100

*

140 139 138

111 P < 0.001 por medidas repetidas (ANOVA)

Factores hipertensinógenos en el desarrollo de la enfermedad

137 *p < 0.05, ** p < 0.01 comparado a 10 mmol/día Figura 9–3. Cambios en el sodio plasmático con el incremento progresivo en el consumo de sal en seis jóvenes normotensos. Este mismo comportamiento se ha demostrado en los hipertensos esenciales. Tomado de Feng He.6

de sodio en el túbulo distal para restablecer la homeostasis. La retención de agua y de sodio en el riñón permite mantener un gasto cardiaco adecuado y la perfusión de los tejidos, cerrando el círculo que mantiene la circulación corporal.12

RESPUESTA DE LA PRESIÓN ARTERIAL A LA CARGA DE SODIO

Existe un porcentaje de población normotensa y también hipertensa que presenta una elevación de la presión arterial cuando se recibe una carga de sodio. Este tipo de respuesta biológica se conoce en la literatura médica como sensibilidad al sodio,11,12 que constituye un fenómeno ampliamente aceptado y un experimento reproducible. Se estima que alrededor de 60% de los sujetos hipertensos son sensibles al sodio, mientras que entre 15 y 25% de los normotensos presentan esta particularidad. Existen varios métodos para identificar a los sujetos sensibles a la sal. El grupo de Kawasaki redujo la ingesta de sodio en la dieta durante una semana a 9 mEq/día y la semana siguiente el consumo se incrementó drásticamente a 249 mEq/día; en los que la presión arterial se eleva al menos 10% en relación con los valores presentes el último día de la dieta baja en sal se les considera sensibles al sodio.5,9 Estas técnicas demuestran una elevación de la presión arterial cuando se incrementa el consumo de sodio. En la figura 9–4 se observa la respuesta a la carga de

112

Hipertensión arterial

ÀÀ ÇÇ Ç ÀÀ À ÇÇ ÀÀ ÇÇ ÀÀÀÀ ÀÀ ÀÀ ÇÇÇÇ ÀÀ ÀÀ ÇÇ ÀÀ ÇÇ ÀÀÀÀ ÇÇ ÇÇ ÇÇÇÇ ÀÀÀÀ ÀÀ ÇÇ À Ç ÀÀ ÇÇ ÀÀ ÀÀ ÇÇ ÇÇ À Ç ÀÀ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÀÀÀÀ ÀÀ ÇÇ À Ç ÇÇÇÇÇ ÀÀÀÀ ÇÇÇÇ ÀÀ ÇÇ ÇÇ À Ç ÀÀ ÇÇ ÇÇ Ç ÀÀÀ ÀÀ Ç Ç ÇÇ ÀÀÀÀ ÀÀ ÇÇ ÇÇ À Ç ÀÀ ÇÇ ÇÇ À ÀÀ Ç Ç À À À À ÇÇ Ç Ç Ç Ç Ç Ç ÇÇ ÀÀÀÀÀÀÀÀÀÀ À ÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇ ÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇ ÀÀÀÀÀ Ç

A) sujetos normotensos

Proporción %

20

15

10

5

–55 –50 –40

(Capítulo 9)

–30

< 40 años 40 años

–20 –10 0 10 20 Presión arterial media (mmHg)

B) Sujetos hipertensos

30 –55 –50 –40

< 40 años 40 años

–30 –20 –10 0 10 Presión arterial media (mmHg)

20

Figura 9–4. Distribución de la respuesta a la carga de sodio en una población de sujetos normotensos (A) e hipertensos (B) en dos grupos de edad (< 40 años y w 40 años). Los individuos sensibles al sodio (elevación de la presión arterial de al menos 5 mmHg) y resistentes (reducción de al menos 5 mmHg) presentaron una prevalencia similar. El cambio en la presión arterial media (PAM) representa la diferencia entre los estados de contracción y de expansión máxima. Ambas distribuciones presentan una curva gaussiana; en los sujetos de mayor edad la curva se desplaza a la izquierda. Modificada de Luft.13

sodio de los pacientes normotensos y de los hipertensos. Llama la atención que existe una gran variabilidad en la respuesta de la presión arterial al incremento de la cantidad de sodio ingerido, que va desde una disminución de la misma hasta un aumento marcado en las cifras.13 En la figura 9–4 A se observa el comportamiento que tuvo un grupo de sujetos normotensos cuando recibieron una carga de sodio. Alrededor de 8% presentaron una elevación de la presión arterial con esta maniobra (flecha negra) y hubo un discreto aumento en el caso de los sujetos mayores de 40 años de edad. En la figura 9–4 B se incluyen los resultados del experimento realizado en sujetos hipertensos, donde la prevalencia es mayor —hasta de 10%—, y en los que no existe un predominio franco con la edad. Existen varias condiciones clínicas que se caracterizan por porcentajes más altos de sujetos con sensibilidad a la sal (cuadro 9–2); por ejemplo, con el incremento de la edad aumenta la prevalencia del fenómeno. En

Cuadro 9–2. Factores clínicos de predicción del aumento de sensibilidad al sodio Edad avanzada Hipertensión arterial baja en renina (incluidas las personas de raza negra) Diabetes mellitus y resistencia a la insulina Obesidad Insuficiencia renal Aumento en la actividad simpática

los sujetos hipertensos se inicia después de la tercera década de vida, mientras que en los normotensos se incrementa hasta los 60 años de edad.13 La presencia de obesidad se vincula con un número mayor de sujetos con sensibilidad a la sal, así como con una mayor prevalencia de hipertensión arterial; el resto de las condiciones mencionadas se presentan en el cuadro 9–1.6,7 Hace poco se publicaron varias características de los sujetos que presentan sensibilidad al sodio que, desde el punto de vista hemodinámico, tienen un nivel bajo de renina plasmática, acompañado de niveles altos del volumen circulante. El incremento en la susceptibilidad al sodio es quizá provocado por un defecto en la función renal que impide la excreción adecuada del mismo.2,5,7 La dieta occidental moderna interactúa con el riñón al generar exceso de sodio, lo cual causa un déficit de potasio en el cuerpo; estos cambios aumentan la resistencia vascular periférica y establecen la hipertensión. El aumento inicial del volumen del líquido extracelular está regulado por la natriuresis, mientras que 90% de las pérdidas de potasio se originan en el riñón (figura 9–5).14 Se han descubierto dos marcadores genéticos que es probable que estén relacionados con la sensibilidad a la sal. El primero es el gen llamado a–aducina y el segundo es el gen del angiotensinógeno (genotipo AA). Se piensa que la reducción en el consumo de sal en estos sujetos podría prevenir el desarrollo de hipertensión en un futuro.8,11

Factores hipertensinógenos en el desarrollo de la enfermedad Dieta occidental moderna Alta ingesta de sodio + falta de adaptación renal y otros defectos en la excreción de sodio

Baja ingesta de potasio + conservación inefectiva de potasio Pérdida excesiva de potasio renal y fecal Déficit de potasio en el cuerpo

Retensión renal de sodio Exceso de sodio en el cuerpo

Expansión del volumen del fluido extracelular Liberación del factor digitálico

Exceso de sodio celular

Na+/K+–ATPasa

Déficit de potasio celular

Contracción vascular del músulo liso Aumento de la resistencia periférica vascular Hipertensión Figura 9–5. Interacción de la dieta occidental moderna y el riñón en la patogénesis de la hipertensión arterial primaria. Tomado de Adrogue.11

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SODIO Y PRESIÓN ARTERIAL

Numerosos estudios han evaluado las relaciones complejas que existen entre el consumo de sodio y el nivel de presión arterial, así como los posibles efectos del mismo en la fisiopatología de la hipertensión arterial. La mayor parte de estos estudios apoyan el hecho de que un incremento en la ingesta de sodio en las etapas iniciales de la enfermedad hipertensiva aumenta el gasto cardiaco y, por lo tanto, la presión arterial.15–17 Estas alteraciones son seguidas por un incremento en la resistencia vascular periférica, por lo que se ha enfatizado que las modificaciones presentes en las arteriolas son una de las consecuencias más importantes de este proceso. Es bien conocido que el sodio puede modificar el tono vascular a través de diferentes mecanismos, entre los que se incluyen la activación del sistema nervioso simpático, el incremento en el intercambio de calcio, el aumento en la sensibilidad a la insulina y el incremento de los factores neurohumorales, así como de los que dependen del endotelio.4,5,7

113

La mayoría de las mediciones de sodio intracelular han encontrado concentraciones mayores de este catión en los sujetos hipertensos, en comparación con los normotensos. Sin embargo, es necesario reconocer que estas mediciones ofrecen dificultades técnicas muy importantes. Las alteraciones en el transporte de sodio reflejan modificaciones fisicoquímicas en los lípidos de la membrana celular de los hipertensos, más que alteraciones específicas de un transportador.5–7 Otras teorías apoyan el hecho de que la inhibición de la bomba de sodio provocada por la hipocalemia y la estimulación de la bomba de sodio–calcio (C1SC) de tipo 1 provocada por el exceso de sodio aumentan la concentración intracelular de calcio, al desencadenar la interacción entre la actina y la miosina, y la estimulación de la contracción del músculo liso vascular (figura 9–6).9,11 Una dieta rica en potasio inhibe el intercambio por el sodio, que disminuye la cantidad del mismo y de calcio en el citosol, lo cual favorece la relajación del músculo liso vascular. La alteración más frecuente en los eritrocitos de los sujetos hipertensos consiste en un defecto en el cotransporte de sodio y litio, que favorece la entrada de sodio en la célula.20–21 En un estudio con ocho años de seguimiento se correlacionó el incremento en la actividad de este transportador con una mayor incidencia de hipertensión (figura 9–7). Otros estudios han reportado un incremento en el calcio intracelular de los sujetos hipertensos. El exceso de volumen y las dietas altas en sal disminuyen transitoriamente el calcio extracelular, lo cual origina la elevación de los niveles de hormonas, como 1,25–dihidroxivitamina D, de las moléculas semejantes a la ouabaína y del factor hipertensivo paratifoideo. Igual que la estimulación de los receptores a–adrenérgicos, estas sustancias y dichos receptores son capaces de incrementar la captación de calcio extracelular, favoreciendo la vasoconstricción de las células del músculo liso vascular y suprimiendo la liberación de renina. Los sujetos sensibles a la sal presentan todo el perfil de alteraciones anteriores (figura 9–8).6,21 Varios estudios han encontrado que un incremento o una disminución en la ingesta diaria de sal producen cambios en el sodio plasmático en los sujetos normotensos y en los hipertensos. En estos últimos los cambios se relacionan con los niveles de la actividad plasmática de la renina, con la aldosterona y con el nivel de péptido auricular.5,18,19 Cuando se incrementa el consumo de sal y se eleva el sodio plasmático se produce un aumento en la osmolalidad, que origina un desplazamiento del líquido del espacio intracelular al extracelular. Al mismo tiempo, el

114

Hipertensión arterial

(Capítulo 9) Ca2+ Canal de calcio Ca2+ Interacción actina–miosina

Célula músculo liso PM

Ca2+ RRi Retículo sarcoplásmico

Contracción vascular 3Na+

K+ K+

Canal de potasio

Ca2+

C1SC

Na+

Na + /K + –ATPasa (bomba 2K+ de sodio)

SEA–400

3Na+

PST 2238 Liberación de factor digitálico Déficit de potasio en el cuerpo o hipocalemia

Exceso de sodio en el cuerpo

Tiazidas

Figura 9–6. Mecanismos moleculares implicados en el aumento del tono arterial y arteriolar del músculo liso por un exceso de sodio y un déficit de potasio en la hipertensión primaria. Las líneas continuas indican aumento o estimulación, y las líneas punteadas indican disminución o inhibición. Na+i: contracción de sodio intracelular; K+i: concentración de potasio intracelular; Ca2+i: concentración de calcio intracelular; PM: potencial de membrana; RRi: receptor rianodino de los canales de calcio; PST 2238 (rostafuroxin): antagoniza el efecto del factor digitálico en la bomba de sodio; SEA–0400: inhibidor específico del C1SC bidireccional que bloquea preferentemente la afluencia de calcio. Modificada de Adrogue.11

Cotransporte Na+–K+ (+2 Cl–) Cotransporte Na+–Li+

K+

Na+

Furosemida Bumetanida

Li+ Na+ Permeabilidad pasiva

Ca–i

ÇÇÇ ÇÇÇ ÇÇÇ ATP

Na+ ADP

Ouabaina K+

Na+

Na+, K+–ATPasa o bomba de sodio

Na+ H+ Intercambio Na+–H+

Na+

Ca2+

Intercambio Na+–Ca+

Figura 9–7. Anormalidades en uno o más de los transportes celulares de sodio que han sido propuestos en la etiología de la hipertensión arterial esencial. El círculo relleno de cuadros representa el que tiene un transporte activo y los círculos en gris los que lo tienen pasivo. Destaca el cotransporte de sodio (Na+) y litio (Li+). También se incluyen los inhibidores, como la ouabaína y la furosemida. ADP: difosfato de adenosina; ATP: trifosfato de adenosina; Ca+: calcio; Cl–: cloro; H+: hidrógeno; K+: potasio. Modificado de Canessa.21

Factores hipertensinógenos en el desarrollo de la enfermedad

ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ Permeabilidad pasiva

115

Ingesta de sodio

Ca–i

Sodio plasmático

Na+

Osmolalidad plasmática

Hipotálamo SRA local Corazón

Sed

Na+ Ca2+

Intercambio Na+–Ca+

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Figura 9–8. El incremento en el calcio del citosol (Ca–i) depende de varios mecanismos; uno de ellos es el aumento del mismo secundario al intercambio de sodio (Na+) y calcio (Ca+) en las células del músculo liso vascular. Esto provoca un aumento en el tono de las células y un incremento en la resistencia vascular periférica. Es posible que este efecto sea superior en los sujetos sensibles al sodio. Modificado de Elliot.22

aumento en la osmolalidad estimula el centro de la sed y la secreción de arginina vasopresina con el objeto de retener una mayor cantidad de agua. Estos mecanismos reducen el sodio plasmático hasta un nivel normal; inclusive, existe un aumento de excreción de sodio en el riñón que complementa la tarea anterior.2,5 Se piensa que el aumento en el volumen extracelular es uno de los mecanismos potenciales que elevan la presión arterial, como lo sugiere la hipótesis de Guyton (ver el capítulo 10).23 En los pacientes hipertensos, o al menos en algunos de ellos, se presenta una disminución en la capacidad para excretar el sodio, quizá heredada o adquirida en algún momento de la vida del sujeto, de tal manera que la ingesta de sodio en la dieta provoca una elevación del sodio plasmático. Varios estudios realizados en seres humanos apuntan en ese sentido, donde el nivel de sodio plasmático se correlaciona con el valor de la presión arterial sistólica, aunque existe un número pequeño de ellos que no apoyan este hallazgo.5,6 Existen pruebas recientes acerca de que un pequeño cambio en el sodio plasmático puede afectar directamente el hipotálamo, el sistema renina–angiotensina local, el corazón y la vasculatura, y que puede ser uno de los factores que incrementen la presión arterial, independientemente de los cambios en el volumen extracelular. En otras palabras, las elevaciones escasas en el nivel de sodio circulante pueden ser las responsables del aumento de la presión arterial y de su efecto hipertensinógeno (figura 9–9).6

Volumen intracelular

Volumen extracelular

Vasculatura

Presión arterial Figura 9–9. Presentación esquemática de una de las hipótesis que integran la ingestión de sodio, el nivel de sodio plasmático y la presión arterial. SRA: sistema renina–angiotensina–aldosterona. Tomado de Feng He.6

TEORÍA DEL DAÑO RENAL MÍNIMO E HIPERTENSIÓN DEPENDIENTE DE SODIO

Otra de las hipótesis que tratan de explicar el desarrollo de la hipertensión en los sujetos sensibles al sodio propone la existencia de un daño renal mínimo, adquirido durante la vida del sujeto,14 donde la función renal es normal o está discretamente disminuida, el urianálisis es normal y quizá se puede detectar microproteinuria en la orina. Desde hace más de 150 años se pudo observar en la biopsia renal de los pacientes hipertensos la presencia de enfermedad microvascular, conocida en la actualidad como arteriolosclerosis, en la vasculatura sistémica y renal. En un estudio que utilizó la microscopia electrónica se observó que 98% de los riñones de las personas hipertensas presentaron daño renal microvascular acompañado de alteraciones tubulointersticiales.6,14 Goldblatt24 infirió que el daño vascular en el riñón era el responsable primario de la hipertensión, gracias a la isquemia que se generaba en él. Esta hipótesis volvió a tener vigencia cuando se lograron bloquear la microvasculatura renal y el daño intersticial con micofolato, lo cual permitió prevenir la vasoconstricción cortical y el desarrollo de sensibilidad a la sal. Sealey25 y su grupo han propuesto que si el daño vascular ocurre en la arteriola aferente de las diferentes nefronas se producirían grupos de las mismas sobreper-

116

Hipertensión arterial

fundidos, mientras que otros presentarían isquemia y disminución en la perfusión de cada una de ellas. Esto provocaría una respuesta heterogénea en la expresión de renina y un defecto funcional en el sistema renina– angiotensina–aldosterona, que no sería suprimido por el nivel de sodio ingerido, resultando en el incremento en la sensibilidad al sodio. Es posible que el mecanismo que inicie y perpetúe la vasoconstricción arteriolar sea la elevación transitoria de la presión arterial, inducida por una sobreactividad del sistema nervioso simpático. Se calcula que cerca de 40% de los sujetos con elevaciones iniciales de la presión arterial tienen datos de activación de este sistema. Otro factor de riesgo para desarrollar hipertensión es la elevación en los niveles de ácido úrico. En los adolescentes hipertensos la elevación del ácido úrico es un factor de predicción potente del desarrollo de la enfermedad en la edad adulta, y está elevado en casi 90% de este tipo de pacientes.14,25 Es posible que el ácido úrico sea el mediador del daño a la microvasculatura renal, afectando la proliferación del músculo liso vascular. Esto origina un daño progresivo en la arteriola aferente renal, que disminuye su flujo en forma crónica, apareciendo un estado permanente de incremento de volumen circulante que depende del sodio. Una vez que la afectación renal es grave, la hipertensión cambia a la forma sensible al sodio, se torna independiente del nivel de ácido úrico y depende por completo del riñón.19,22,25 Otros factores involucrados pueden ser la liberación de sustancias del hipotálamo y de las glándulas suprarrenales, como los esteroides cardiotónicos, que pueden activar el intercambio de sodio y calcio en las células musculares lisas, incrementando la vasoconstricción y una mayor elevación de la presión arterial, lo cual genera la autorregulación propuesta por Guyton.23 En conclusión, el daño renal vascular adquirido en la microvasculatura y en los túbulos constituye quizá el mecanismo más importante que explica el desarrollo de la hipertensión arterial sensible al sodio.2

(Capítulo 9)

SODIO Y DAÑO CARDIOVASCULAR

El sodio también puede ser un factor que favorece el aumento de rigidez de las arterias, sobre todo si se acompaña de estimulación simpática. En sujetos hipertensos también podría acelerar el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda. En fechas recientes se propuso que los cambios en la rigidez arterial y en la estructura vascular observados en sujetos con hipertensión inducida por el sodio pueden ocurrir de manera independiente a la elevación de la presión arterial.26 Por desgracia, hay pocos estudios que permitan afirmar con certeza la hipótesis de que el sodio es un factor que acelera la mortalidad cardiovascular. Este hecho es utilizado por los autores que piensan que el sodio no es un factor deletéreo para el aparato cardiovascular, como se verá más adelante.18 En este sentido, el único estudio que podría mencionarse es el finlandés,27 en el que se reporta un seguimiento de 14 años de un grupo de 1 400 sujetos de ambos sexos, a los que se les midió la excreción urinaria en la década de 1980. Los que presentaron niveles más altos de excreción tuvieron una mayor incidencia de enfermedad coronaria y de mortalidad cardiovascular. Es importante mencionar que muchos autores cuestionan la metodología empleada en este estudio. Unos investigadores japoneses publicaron un hallazgo muy interesante, que años después retomó el grupo de Weinberger.28 Los sujetos normotensos que presentaron sensibilidad a la sal y que fueron seguidos durante siete años para determinar la mortalidad cardiovascular presentaron un número de complicaciones cardiovasculares que fue semejante al de los sujetos hipertensos, lo cual indica que la presencia de sensibilidad al sodio puede ser un marcador de riesgo cardiovascular que no ha sido considerado apropiadamente. En el capítulo 10 se discute la restricción de sodio como una medida de tratamiento para prevenir la hipertensión y favorecer su control.

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Factores hipertensinógenos en el desarrollo de la enfermedad

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118

Hipertensión arterial

(Capítulo 9)

Capítulo

10

¿Cuál es la importancia de la resistencia a la insulina en la etiología y en el tratamiento de los pacientes hipertensos? César Gonzalo Calvo Vargas

Sólo un pequeño porcentaje de lo que comemos nos alimenta, la mayor parte se desperdicia...

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INTRODUCCIÓN

glucosa por los tejidos, en respuesta a una carga de insulina.7,8 Esta alteración predomina en varios tejidos, como el hígado, el tejido adiposo y el músculo esquelético; este último parece ser el más importante, como se discutirá más adelante.4,6,8 La resistencia a la insulina está presente en más de 90% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, entre 35 y 50% de los sujetos con HTA y entre 35 y 40% de los sujetos obesos.7–9

La causa de la hipertensión arterial (HTA) esencial se desconoce en más de 95% de los pacientes.2 La publicación de Modan y su grupo,3 donde se indicó que las concentraciones elevadas de insulina estaban relacionadas con la HTA, independientemente de las alteraciones en la curva de tolerancia a la glucosa y de la obesidad, permitió abrir la posibilidad de encontrar una explicación sobre la etiología de la enfermedad hipertensiva. Ferrannini y otros autores4–6 continuaron desarrollando este principio y pudieron demostrar una disminución en la sensibilidad a la insulina en sujetos hipertensos normoglucémicos, a diferencia de los sujetos normotensos. La intención principal de este capítulo es presentar los aspectos más importantes de la relación entre el desarrollo de HTA y la resistencia a la insulina. Al mismo tiempo se intenta definir, en la medida de lo posible, las consecuencias que estos conocimientos pueden tener en la elección del tratamiento antihipertensivo en estos pacientes.

HISTORIA NATURAL DE LOS NIVELES DE INSULINA PLASMÁTICA

La insulina es una hormona que el organismo requiere para realizar las funciones anabólicas del metabolismo. Cuando se encontraron niveles elevados de la misma en los sujetos no diabéticos con hipertensión surgió la posibilidad de establecer una relación etiológica entre ambas alteraciones.3,8 Para tratar de comprenderla se puede analizar el comportamiento de los niveles de insulina durante el crecimiento. En la figura 10–1 se presenta la evolución que tienen con la edad los niveles de insulina en ayuno y las cifras de presión arterial PA sistólica en sujetos masculinos sanos de raza negra.9 A pesar de que la presión arterial sistólica se eleva durante el crecimiento, los niveles de insulina corren en sentido opuesto. Esta relación es menos clara en los sujetos de raza negra del sexo femenino, que se muestran en la figura 10–2.9 En los ancianos parece que los niveles de insuli-

DEFINICIÓN

La resistencia a la insulina se define como la incapacidad del organismo para lograr una captación normal de 119

Hipertensión arterial

(Capítulo 10)

130 26

120 Presión arterial sistólica

110

24 20

100

16

90 Insulina plasmática 80

12

70

8

60

4

Niveles de insulina (U/mL)

Presión arterial sistólica (mmHg)

120

0

50 4

6

8

10

12 14 16 Edad (años)

18

20

22

24

26

28

Figura 10–1. Historia natural de los niveles de insulina y su relación con el crecimiento en los sujetos masculinos de raza negra. A pesar de que la presión arterial sistólica comienza a elevarse desde la pubertad, parece que los niveles de insulina no se correlacionan con este comportamiento de la presión arterial. Tomado del estudio Bogalusa.9

Efectos hemodinámicos de la insulina La insulina es una hormona que tiene importantes efectos hemodinámicos regionales y locales, muchos de los cuales son escasamente comprendidos.6 Esta hormona produce vasodilatación, que a su vez provoca un aumento en el flujo sanguíneo como consecuencia de la estimulación en la producción de óxido nítrico del endotelio vascular del músculo esquelético.7,12 En una primera etapa la vasodilatación ocupa los capilares terminales aumentando el número de vasos perfundidos (reclutamiento capilar), y este aumento en el

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120 Presión arterial sistólica

110

24 20

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Insulina plasmática

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80

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8

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4

Niveles de insulina (U/mL)

Presión arterial sistólica (mmHg)

na van disminuyendo progresivamente después de los 50 años de edad. El estudio de la historia natural de los niveles de insulina en sujetos normales no parece llevar a una conclusión clara sobre su relación con la presión arterial. Sin embargo, otros estudios, como el Tacumseh,10 han encontrado que existe un número de sujetos que presentan cifras de presión arterial y niveles de insulina mayores que el resto de la población, incluyendo elevaciones en los niveles de colesterol y triglicéridos, que ahora forman parte del síndrome metabólico o síndrome X.11–13

0

50 4

6

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14 16 18 Edad (años)

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Figura 10–2. Historia natural de la evolución de los niveles de insulina en mujeres normotensas de raza negra. Al inicio de la pubertad es notable la elevación de los niveles de insulina plasmática y de la presión arterial sistólica; sin embargo, esta asociación se pierde en los años posteriores; esto indica que los responsables de estas variaciones son otros factores hormonales y del medio ambiente. Tomado del estudio Bogalusa.9

¿Cuál es la importancia de la resistencia a la insulina en la etiología y en el tratamiento... flujo no modifica el flujo sanguíneo del miembro evaluado. Una segunda etapa de relajación vascular involucra las grandes arterias y ocurre 30 min después de la administración de insulina, para incrementar esta vez el flujo total.7 Este aumento en la circulación tiene el objetivo de elevar la cantidad de glucosa disponible en los tejidos y favorecer su metabolismo. Este efecto de la insulina se acompaña también de una serie de acciones fisiológicas que se oponen al efecto vasodilatador;7,8 asimismo, aumenta la actividad alfaadrenérgica e incrementa la reabsorción de sodio en el riñón, lo cual eleva el volumen circulante y la presión arterial.11,13 Estas acciones pueden predominar durante ciertas etapas de la homeostasis, para después desaparecer, por lo que es extraordinariamente difícil determinar su importancia en el desarrollo de la hipertensión arterial y de otras enfermedades cardiovasculares.14,15

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ASOCIACIONES POSITIVAS ENTRE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y LA RESISTENCIA A LA INSULINA

Son dos los estudios más importantes que apoyan el papel causal de la hiperinsulinemia en la patogénesis de la HTA. El estudio sueco de Gothenburg,14 que incluyó sujetos de raza blanca, y el estudio de San Antonio,15 con una población blanca y mexicanoamericana, encontraron que la presencia de niveles elevados de insulina plasmática en ayuno determinaron el desarrollo posterior de HTA. En el estudio sueco el riesgo relativo de desarrollar HTA de los sujetos que presentaban niveles elevados de insulina fue tres veces mayor que el observado en los sujetos con niveles bajos,14 mientras que en la población mexicanoamericana esta asociación fue dos veces más alta.15 Por otro lado, en otros estudios longitudinales reportados recientemente los niveles de insulina predijeron la incidencia de HTA sólo en sujetos delgados de raza blanca, aunque no fue así en sujetos obesos.9,16,17

AUSENCIA DE RELACIÓN ENTRE LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y EL DESARROLLO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

En algunos grupos étnicos distintos de la población blanca los estudios no han encontrado una asociación entre

121

la resistencia a la insulina, la hiperinsulinemia y el desarrollo de HTA,15 como en el caso de los indios pima y la población mexicanoamericana de Texas, en los que, a pesar de presentar una marcada resistencia a la insulina, la prevalencia de HTA es menor que en la población blanca.18 Datos similares se han reportado en poblaciones de Malasia o Polinesia, donde no hubo diferencias en los niveles de insulina entre los sujetos normotensos y los hipertensos.2 Estos hallazgos indican la existencia de otros factores genéticos y del medio ambiente que determinan la aparición o ausencia de la resistencia a la insulina. También es posible que el principal problema para distinguir los diferentes factores de la asociación entre la hiperinsulinemia y la HTA tengan que ver con la presencia de obesidad y los diferentes grados de adiposidad de las poblaciones estudiadas.19–21 En el estudio Trophy,22 realizado en sujetos prehipertensos, no se halló concordancia entre los pacientes con estas cifras de presión arterial y la presencia del síndrome metabólico o de resistencia a la insulina. Este último factor estuvo más relacionado con la presencia de obesidad central que con la presión arterial.

ESTADO DE RESISTENCIA A LA INSULINA Y SU RELACIÓN CON LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La relación entre la resistencia a la insulina y la HTA ha sido la más estudiada de los componentes del síndrome metabólico; sin embargo, aún es motivo de controversia. Durante el metabolismo de los carbohidratos se presenta una resistencia a la acción de la insulina, relacionada con alteraciones en la vasodilatación mediada por esta hormona, que puede resultar en un reclutamiento insuficiente de los capilares del músculo esquelético.8,23,24 Debido a que el tono vascular representa el balance entre las fuerzas constrictoras y vasodilatadoras, la ausencia del último efecto mediado por la insulina puede ocasionar la pérdida de este fino balance, inclinando las fuerzas hacia el lado vasoconstrictor.8,23 Esta alteración puede acompañarse de la activación del sistema renina– angiotensina–aldosterona,21,25 de un aumento de la sensibilidad a la sal,26,27 de un incremento en el nivel de las catecolaminas circulantes8 y de alteraciones adquiridas o heredadas del sistema nervioso simpático.26,28 Estas anormalidades pueden generar solas o en conjunto un incremento persistente de la resistencia vascular periférica y, por ende, de la PA.

122

Hipertensión arterial

(Capítulo 10)

Genéticas

Resistencia a la insulina y aterosclerosis

Resistencia a la insulina metabólica + hiperinsulinemia compensatoria

ON, ET–1, CMLV

ON, Ang II, IKKB, NFB, FNT, IL–6 VCAM–1, ICAM–1 Vasoconstricción Inflamación

Ambientales Lipotoxicidad Glucotoxicidad PGA Estrés oxidativo

ON, PAI–1

Trombosis

Aterosclerosis acelerada

Enfermedad coronaria, hipertensión, ICC, insuficiencia vascular Figura 10–3. Mecanismos que contribuyen a la resistencia a la insulina en la aterosclerosis. CMLV: células del músculo liso vascular; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; PGA: productos de glucosilación avanzada. Modificado de J. Kim.23

La resistencia a la insulina o sus efectos metabólicos favorecen la disminución en la producción de óxido nítrico y el aumento de sustancias inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa y la angiotensina II, entre otros (figura 10–3).25,29 Este efecto vasoconstrictor eleva la presión arterial, en especial la sistólica.23 El endotelio y la vasculatura arterial son el principal órgano blanco de estas alteraciones, donde se hace evidente el daño endotelial, aumenta la rigidez de las arterias y se inicia el proceso de aterosclerosis.23,29 En las personas hipertensas de complexión delgada y en las obesas no existe un aumento en el flujo sanguíneo del músculo esquelético como respuesta a la infusión de insulina.24,25 Lo anterior quizá se debe a un incremento en la sensibilidad del endotelio vascular a los efectos de la noradrenalina.29,30 Por lo tanto, es muy probable que la activación del sistema nervioso autónomo pueda contribuir a la generación de hipertensión. Una vez que aparece el daño estructural es posible que ya no se detecten niveles elevados de insulina, como se ha descrito en el paciente anciano.29,31,33 Por otra parte, la HTA es más frecuente en los sujetos obesos, sobre todo en los que presentan obesidad centrípeta.6,20,34 Este hecho se refleja en una mayor morbimortalidad cardiovascular, que puede relacionarse con la resistencia a la insulina.12,13,34 La hiperinsulinemia es una manera de compensar el incremento de la cantidad de tejido graso, que aumenta la liberación de ácidos grasos y adipocinas.28 En un estudio reciente, que puede ser una de las contribuciones más importantes en los últimos años en la

patogénesis de la hipertensión arterial, se encontró que los adolescentes obesos normotensos con resistencia a la insulina —medida con la técnica del modelo homeostático— presentaron alteraciones en el ritmo circadiano de la presión arterial, consistentes en una falta de disminución nocturna de la presión arterial.35 Esta alteración en el ritmo circadiano se correlacionó estrechamente con el grado de obesidad y el diámetro de la cintura para las presiones nocturnas, aunque careció de significado para las presiones diurnas. En los adolescentes normotensos las alteraciones descritas en la presión arterial parecen relacionarse con un daño vascular temprano vinculado con procesos inflamatorios, estrés oxidativo, disfunción endotelial y daño renal temprano manifestado como microproteinuria.35,36 En estos sujetos la presencia de obesidad central se asocia con un aumento de citocinas inflamatorias, que contribuyen a la resistencia a la insulina y a la activación del sistema nervioso simpático y del sistema renina– angiotensina–aldosterona.36 Es posible que esta línea de investigación ayude a comprender mejor los inicios de la vasculopatía hipertensiva.

SÍNDROME METABÓLICO E HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Parece que los estudios recientes apoyan el papel directo de un incremento en los ácidos grasos libres en el desa-

¿Cuál es la importancia de la resistencia a la insulina en la etiología y en el tratamiento...

123

Vasoconstricción PA

130/85

2 A–II (citocinas) Páncreas 3 1

AGL

Obesidad abdominal

Músculo

Resistencia insulina

GA Prediabético No diabético

Glucosa (hiperglucemia) 4 AGL Glucosa

TG

Hígado 5

HDL

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Figura 10–4. Efecto de la obesidad en el desarrollo de la hipertensión arterial y de otras anormalidades presentes en el síndrome metabólico. A–II: angiotensina II; AGL: ácidos grasos libres; PA: presión arterial; GA: glucosa en ayunas; TG: triglicéridos; HDL: lipoproteínas de alta densidad. Tomado de Opie.13

rrollo de la HTA, sobre todo en los pacientes obesos.20,29 El mecanismo responsable podría ser un incremento en la cantidad de ácidos grasos libres, que pueden originarse por una resistencia de la lipasa sensible a la acción de la insulina, provocando el bloqueo de la utilización de los mismos en el músculo esquelético, lo cual favorecería su depósito.30,35,36 También se ha demostrado el aumento de citocinas y del factor a de necrosis tumoral, que provoca una reacción inflamatoria que disminuye el efecto vasodilatador de la insulina y puede propiciar la elevación de la presión arterial (figura 10–4).13 Es importante señalar que existen sujetos hipertensos sin obesidad asociada con hasta 40% de reducción de sensibilidad a la insulina.16,28,35 En estos casos la resistencia a la insulina afecta la utilización periférica de glucosa, sin modificar la actividad de la misma en el riñón, el tejido adiposo o el movimiento de potasio en las membranas celulares.33,37

PRESENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIESGO DE DESARROLLAR DIABETES MELLITUS

Las concentraciones de insulina plasmática y la resistencia a la misma son dos marcadores poderosos del de-

sarrollo posterior de diabetes mellitus.20,30,35 Se esperaría que los sujetos con HTA, sobre todo si son obesos, tuvieran mayores posibilidades de desarrollar diabetes. Al parecer, los estudios longitudinales apuntan en esa dirección, pues en el San Antonio Heart Study19 los sujetos que ya eran hipertensos presentaron una incidencia de diabetes mellitus de 8.9%, en comparación con 4.9% de los que no lo eran. Otros autores han propuesto que las personas con hipertensión pueden tener un mayor riesgo de desarrollar diabetes, debido a la utilización de medicamentos antihipertensivos que incrementan la resistencia a la insulina,36–38 como ocurre con los b bloqueadores y los diuréticos tiazídicos.12,36 Un estudio reciente reportó que el riesgo de desarrollo de diabetes de los pacientes hipertensos y obesos que estaban siendo controlados con este tipo de medicamentos fue tres veces mayor que en los sujetos que no padecían obesidad.37,38 Otros estudios, como el CAPPP,39 han encontrado una incidencia menor de diabetes en los casos tratados con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Recientemente se publicaron los resultados del estudio ICARUS,40 un estudio complementario del estudio LIFE, en el que se demostró que el losartán reduce la resistencia a la insulina con mayor eficacia que el atenolol. Inclusive este efecto se vinculó con una disminución en la hipertrofia vascular periférica. Sin embargo, esta hipótesis no ha sido apoyada por los resultados del Estudio Británico de Hipertensión y

124

Hipertensión arterial

Diabetes41 ni por el estudio Dream,42 que incluyó pacientes con una curva anormal de tolerancia a la glucosa, a los que se les administró ramipril, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, que tiene la capacidad de reducir la resistencia a la insulina, con la idea de prevenir el desarrollo posterior de diabetes. Los resultados fueron desalentadores, ya que el efecto del medicamento no fue superior al del placebo.

OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL PACIENTE HIPERTENSO CON DIABETES

Como se ha discutido, existe una amplia controversia en varios aspectos que involucran la resistencia a la insulina y la hipertensión. En la clínica no se utilizan las mediciones de la insulina plasmática para determinar el riesgo de un paciente ni la elección del tratamiento antihipertensivo.47 Algunos autores sugieren medir el nivel de insulina plasmática en los pacientes con HTA para valorar posteriormente el efecto del tratamiento.10 El ejercicio y la disminución de peso son dos medidas no farmacológicas que parecen reducir la resistencia a la insulina, al mismo tiempo que disminuyen la PA.2,31,35,37,40 Estas medidas no sólo son efectivas en los pacientes con HTA, sino que también lo son en los sujetos normotensos, en quienes se realizan medidas de prevención primaria.31,35,40 Mucho se ha discutido acerca del tipo de medicamentos que deben utilizarse en el control de los pacientes hipertensos, en los que se sospeche resistencia a la insulina y en los que presentan diabetes asociada u otras alteraciones del síndrome metabólico.19,40,45 Se ha propuesto que los bloqueadores de los canales de calcio, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, y los bloqueadores alfaperiféricos pueden ser los medicamentos de elección en estos casos,16,45,46 sobre todo porque estos fármacos disminuyen la PA y no agravan la resistencia a la insulina, incluso la mejoran.16,45,46 En fechas recientes se publicaron los resultados del Estudio Británico de Hipertensión y Diabetes,47 del estudio CAPPP39 y del estudio ALLHAT,48 entre otros,49,50 los cuales han aportado una serie de conocimientos que

(Capítulo 10) tienen implicaciones en la elección del tratamiento antihipertensivo en este tipo de pacientes y que se discuten en el capítulo de hipertensión y diabetes. El efecto de los diferentes fármacos antihipertensivos en la protección cardiovascular parece implicar la modificación de mecanismos complejos que originan el daño vascular, independientemente de que modifiquen o no la resistencia a la insulina en los sujetos tratados.36,49,50,51 Por lo tanto, se reafirma el hecho de que los viejos medicamentos antihipertensivos, como los diuréticos y los betabloqueadores, son efectivos cuando se trata de disminuir la mortalidad cardiovascular.52 Por el momento, el intrincado panorama de la resistencia a la insulina y su relación con la hipertensión continuarán siendo un reto.51,52 El tratamiento de los pacientes hipertensos y de los que cursan con diabetes asociada girará en torno a un control más estricto de las cifras de PA, más que en las especulaciones sobre el efecto farmacológico de los medicamentos en la resistencia a la insulina.

CONCLUSIÓN

Cerca de 50% de los pacientes hipertensos cursan con un incremento en la resistencia a la insulina. En estos casos la HTA esencial es un síndrome de gran complejidad que tal vez se acompaña de otras alteraciones fisiopatológicas. Aún no se conoce la utilidad clínica de la medición de los niveles de insulina en un paciente en particular, pero se ha especulado que los medicamentos antihipertensivos que no incrementan la resistencia a la insulina deben ser los de primera elección en los diabéticos y en la mayoría de los hipertensos. Los estudios recientes orientan a la definición de una estrategia fundamental del tratamiento, basada en la reducción en las cifras de presión arterial, sin importar el medicamento utilizado. Es posible que esta consideración excluya la utilización de los bloqueadores a adrenérgicos de acción periférica, que no ofrecen la misma protección cardiovascular que los otros agentes antihipertensivos, a pesar de que mejoran la resistencia a la insulina.

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(Capítulo 10)

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Capítulo

11

Obesidad e hipertensión arterial César Gonzalo Calvo Vargas

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Las personas generalmente comen mucho y es cierto que un gran número de enfermedades provengan más del exceso de comida que del exceso de bebida...

INTRODUCCIÓN

DEFINIENDO LA OBESIDAD

En los últimos 50 años el incremento de peso en la población de diferentes países ha sido uno de los hallazgos epidemiológicos más importantes,2 y es una consecuencia de los profundos cambios sociales que han afectado a las sociedades industrializadas y a algunas en vías de desarrollo.3,4 Entre ellos destacan la emigración de grandes grupos humanos hacia las ciudades, el uso generalizado del automóvil, el predominio de las actividades sedentarias, la amplia disponibilidad de alimentos ricos en calorías y grasas de origen animal y su industrialización, y la aparición de una cultura basada en el consumo de alimentos.2,5 La obesidad está asociada con múltiples comorbilidades, como son las enfermedades cardiovasculares, la diabetes tipo 2, ciertos tipos de cáncer y las afecciones respiratorias, como la apnea obstructiva del sueño.6,7 Todas estas afecciones se controlan cuando los sujetos logran disminuir de peso. En este capítulo se presentan los fundamentos conocidos sobre la fisiopatología de la obesidad y las implicaciones que ésta tiene en las cifras de presión arterial, así como en la incidencia de hipertensión arterial. En otro capítulo se presentan las medidas prácticas que se pueden implementar en la clínica para reducir el peso corporal y controlar gran parte de las enfermedades cardiovasculares.

Los consensos internacionales definen a un sujeto obeso como el que presenta un índice de masa corporal (IMC) w 30 kg/m2 (cuadro 11–1).5 La relación entre la cintura y la cadera que se obtiene de dividir la circunferencia de la cintura en centímetros entre la de la cadera permiten clasificar a los sujetos de acuerdo con la distribución predominante de grasa corporal, lo cual constituye otro criterio de obesidad. Este tipo de obesidad se conoce como androide o troncal, o como obesidad en forma de “manzana”.8,9 En México, de acuerdo con el Grupo de Consenso en Obesidad,10 se considera que un obeso es una persona cuyo índice de masa corporal es mayor de 27. Entre la población mexicana se considera que existe obesidad central si la relación cintura–cadera es > 0.93 en los hombres y > 0.84 en las mujeres. Estos valores están relacionados con las características de la población mexicana.

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN EL OBESO

Muchos autores han demostrado que los errores en la medición de la presión arterial son mayores cuando el tamaño del brazalete no es lo suficientemente grande para cubrir la circunferencia del brazo.11,12 Los estudios 127

128

Hipertensión arterial

(Capítulo 11)

Cuadro 11–1. Clasificación del sobrepeso y la obesidad por porcentaje de grasa corporal, índice de masa corporal, circunferencia de la cintura y riesgos de enfermedades asociadas Riesgo de enfermedad* en relación con el peso normal y la circunferencia de la cintura Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad clase I II III (obesidad extrema)

IMC, kg/m2

Hombre v 102 cm, mujer v 88 cm

Hombre > 102 cm, mujer > 88 cm

< 18.5 18.5 a 24.9 25.0 a 29.9

– – Elevado

– – Alto

30.0 a 34.9 35.0 a 39.9 w 40

Alto Muy alto Extremadamente alto

Muy alto Muy alto Extremadamente alto

* Riesgo de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y enfermedad cardiovascular. Fuente: Poirier P.5

epidemiológicos han demostrado que los pacientes con una circunferencia del brazo > 34 cm son muy comunes, sobre todo porque la prevalencia de obesidad está aumentando.13 En una clínica de hipertensión 61% de los pacientes enviados a evaluación presentaron un diámetro de la circunferencia del brazo w 33 cm; este hecho contrasta con la realidad, ya que la mayoría de los consultorios carecen de brazaletes de tamaño apropiado para atender a los pacientes obesos.14–16 El brazalete ideal debe tener una longitud del balón de al menos 80% del mismo y una anchura de la circunferencia del brazo de al menos 40%, lo cual equivale a una relación longitud–anchura de 2:1. Un estudio reciente comparó los valores intraarteriales con la técnica de auscultación y concluyó que el error es menor cuando la anchura del brazalete equivale a 46% de la circunferencia del brazo.17 Los tamaños de los brazaletes recomendados son: para sujetos con circunferencia del brazo entre 27ya 34 cm se debe usar el tipo “adulto”, de 16 x 30 cm; para circunferencia de 35 a 44 cm se debe usar el tipo “adulto grande”, de 16 x 36 cm, y para sujetos con circunferencia del brazo de 45 a 52 cm se debe emplear el tipo “muslo del adulto”, con brazalete de 16 x 42 cm.18 En la práctica clínica la anchura del brazalete es identificada rápidamente por el médico, aunque no ocurre así con la longitud, debido a que el balón está cubierto por el brazalete. Para complicar las cosas, no existen medidas estandarizadas para los fabricantes de brazaletes que sean obligatorias, lo cual permite disponibilidad de diferentes medidas. En los pacientes con obesidad mórbida se pueden encontrar circunferencias del brazo muy grandes con una longitud del brazo muy corta. Esta geometría del brazo puede no ser cubierta de manera adecuada, a pesar de utilizar un brazalete grande. En estas circunstancias, el clínico puede medir la presión arterial con un brazalete

colocado en el antebrazo y escuchar los ruidos sobre la arteria radial, o palpar el pulso y utilizar la técnica de palpación para determinar la presión arterial sistólica.19 También se puede utilizar un monitor automático de muñeca, siempre que se coloque a la altura del corazón y se minimicen los movimientos al máximo, o bien un Doppler, para determinar la presión sistólica, aunque estas técnicas sobreestiman el valor de la presión.20,21,22 Para los pacientes con los brazos musculosos y bíceps prominentes, o muy obesos, el brazalete estándar puede ser insuficiente. En estas circunstancias es muy importante colocar el brazalete sobre la arteria braquial. El brazalete “adulto grande” puede ser difícil de colocar cuando el antebrazo es relativamente corto y muy grueso. La Sociedad Británica de Hipertensión propone utilizar un brazalete particularmente grande —12 x 40 cm— para resolver el problema anterior.23

PREVALENCIA DE LA OBESIDAD

La obesidad como problema de salud es una de las grandes paradojas de nuestro tiempo.24 En los países desarrollados se ha convertido en una epidemia, mientras que en los subdesarrollados crece vertiginosamente y convive a la vez con porcentajes importantes de desnutrición.2,5,24 En EUA, de acuerdo con los reportes de las Encuestas Nacionales de Salud, durante el periodo 1988 a 2000 el sobrepeso creció de 55.9 a 64.5% y la obesidad de 22.9 a 30.5%.25,26 México no ha sido ajeno a esta epidemia, pues la prevalencia de obesidad en los adultos mexicanos se ha ido incrementando con el tiempo; en 1993 la ENEC27 reportó una prevalencia de obesidad de 21.5%, que para 200628 había aumentado a 30%. El otro tipo de obesidad —la central— también se ha incrementado en los dife-

Obesidad e hipertensión arterial rentes países; baste comentar que en México, en la encuesta ENSANUT 2006,28 la prevalencia de obesidad androide o central fue de 24.1% en los hombres y de 61.9% en las mujeres. Otro hecho que vale la pena destacar es que en la población mexicana la obesidad se ha incrementado notablemente entre los niños; en el mismo periodo la obesidad creció de 9.2 a 14.7% en los niños y de 6.8 a 10.6% en las niñas.28

Los estudios en otras poblaciones han reportado que la hipertensión arterial es seis veces más frecuente en los sujetos obesos que en los delgados.33 La presión arterial sistólica es 6 mmHg más alta en los obesos que en los sujetos con peso normal.34 El efecto de la obesidad en el riesgo de desarrollar hipertensión es diferente con la edad y el riesgo relativo es mayor entre los sujetos menores de 55 años de edad, mientras que el absoluto es superior en las personas mayores de esa edad. No se ha demostrado que el aumento y la disminución de peso de manera cíclica tengan un incremento del riesgo de desarrollar hipertensión.34 Por otra parte, también es importante analizar la relación que tiene la presencia de la obesidad en los sujetos hipertensos. En los sujetos mexicanos incluidos en el estudio RENAHTA 200535 se reportó que en la población hipertensa encuestada la prevalencia de obesidad con un IMC w 30 kg/m2 fue 49% y la de sobrepeso fue de 28.5%. Lo más importante de esta encuesta es que parece confirmar el hecho de que la obesidad continúa aumentando, ya que en sólo cinco años de seguimiento la prevalencia de obesidad en la población hipertensa aumentó de 31 a 49%,35 lo cual sin duda es un factor que dificulta el control de la enfermedad hipertensiva.

RELACIÓN ENTRE EL PESO CORPORAL Y LAS CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL

La relación epidemiológica entre la obesidad y la elevación de la presión arterial ha sido documentada ampliamente en diferentes poblaciones del mundo.29,30 Los estudios clínicos y los experimentos en animales han encontrando una relación lineal estrecha entre el aumento de peso y el incremento de la presión arterial sistólica y la diastólica.5,24,31 En un porcentaje de los sujetos obesos las elevaciones de la presión arterial sobrepasarán los criterios de hipertensión; por ejemplo, en los sujetos con obesidad encontrados en la población mexicana la prevalencia de hipertensión arterial fue de 46.8%, mientras que en los no obesos fue de 24.6%. Lo anterior representó un riesgo aproximado 2.6 veces más alto de ser hipertenso si se es obeso.32 En dicha encuesta la prevalencia de hipertensión fue de 18.7% en los sujetos con un IMC de 20 a 24, de 26.8% en los sujetos con un IMC de 25 a 29 y de 40.5% cuando el IMC fue w 30 (figura 11–1).32

OBESIDAD CENTRAL

A este tipo de obesidad se le conoce como androide o troncal, o como obesidad en forma de “manzana”, y es un factor bien reconocido que incrementa el riesgo cardiovascular de los sujetos que la presentan, porque au-

70

65.9 60.0

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60

57.1

43.4 36.0 40.1

40 30

36.3 28.2 23.5

31.3

28.8

17.4

20

48.9 43.1

49.7

50

15.0

65.1 53.8

48.3

55.5 51.2

66.5 59.5 56.6

46.8

34.3 27.8

30.05 24.6

22.5 18.2

Obesos (IMC w 30)

14.4

13.1

No obesos

10 0

129

Todos 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44

45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 Todos

Figura 11–1. Comparación de la prevalencia de hipertensión en los sujetos obesos y sin obesidad en los distintos grupos etarios en la población adulta mexicana. Los datos corresponden a la Encuesta Nacional de Salud ENSA 2000.32 Prevalencia ponderada a distribución poblacional y sexo, INEGI Censo 2000.

Presión arterial diastólica (mmHg)

130

Hipertensión arterial

(Capítulo 11)

78.5 78.0 77.5 77.0 76.5 76.0 75.5 75.0 74.5

88.6 93.2 97.5 102.7 Circunferencia abdominal, cm (quintiles)

Figura 11–2. Valores de la presión arterial diastólica en 1972 sujetos del Estudio de Normatividad en el Anciano. La presión arterial y la circunferencia abdominal se incrementan de manera progresiva. Tomado de Cassano PA.38

Riesgo relativo (múltiples variables)

menta el riesgo de desarrollar hipertensión arterial.36,37 En la figura 11–2 se muestran los resultados del Estudio Normativo en Ancianos,38 en quienes a medida que aumentaron su circunferencia abdominal aumentaron sus cifras de presión arterial diastólica. Muchos autores consideran el incremento de peso como una condición determinante en el desarrollo de hipertensión esencial. De acuerdo con el estudio Framingham,39 el riesgo de desarrollar hipertensión arterial se debe a la presencia de obesidad en 78% de los hombres y en 65% de las mujeres.

< 45

La ganancia de peso origina una elevación reproducible de presión arterial aun en sujetos considerados como normotensos. La pérdida de peso es capaz de provocar una disminución de la misma en cantidades semejantes.39,40 Por otro lado, los incrementos de peso, aun a niveles que no se consideran problemáticos, también son capaces de aumentar la incidencia de hipertensión. Este hecho se ha demostrado en el Estudio de Salud de las Enfermeras,10 en el que se incluyó a más de 80 000 mujeres. Las que aumentaron 5 a 10 kg después de los 18 años de edad tuvieron 70% de incremento en el riesgo de desarrollar hipertensión, en comparación con las que no aumentaron de peso (figura 11–3). En estudios que han incluido poblaciones de niños también se han corroborado los hallazgos anteriores. Por cada 10 kg de aumento de peso la presión arterial sistólica se incrementa en promedio 3.0 mmHg y la diastólica 2.3 mmHg.41 Estas elevaciones de la presión se traducen en un aumento de 12% de riesgo de la mortalidad cardiovascular y 24% de eventos vasculares cerebrales. Sin embargo, en otros estudios en niños esta relación con la mortalidad cardiovascular no ha sido comprobada. El estudio Framingham reportó que alrededor de 78% de los casos de hipertensión en los hombres y de 65% en las mujeres podrían ser atribuidos a la obesidad.39 Un reporte reciente del mismo estudio reveló que en sujetos con presiones arteriales normales y normales altas el desarrollo de obesidad fue uno de los factores de riesgo más importantes para desarrollar hipertensión, en especial si estaba vinculado con el consumo de tabaco (figura 11–4).

45–54

w55

8 7 6 5 4 3 2 1 0

P w 10

Cambio G 2.1–4.9 G 5–9.9 G 10–19.9 G 20–24.9 G w 25 w 2.0 Modificaciones en el peso (kg) después de los 18 años

P 5–9.9

P 2.1–4.9

Figura 11–3. Riesgo de desarrollar hipertensión de acuerdo con los cambios en el peso corporal en una población de enfermeras después de los 18 años de edad. Las mujeres con una ganancia de peso de 5 kg presentaron un riesgo relativo 60% más alto de desarrollar hipertensión, en comparación con las que subieron 2 kg de peso. Los datos corresponden al Estudio de Salud de las Enfermeras. Tomado de Z. Huang.40

Obesidad e hipertensión arterial

131

70 Mujeres

60

Hombres

50 40 30 20 10 0 Factores de riesgo Antecedente familiar* Tabaquismo IMC 30 kg/m 2 PAS de 135 mmHg PAD de 85 mmHg

– – – – –

+ – – – –

+ + – – –

+ + + – –

+ + + + –

+ + + + +

Figura 11–4. Factores que predicen el desarrollo de hipertensión arterial en sujetos de ambos sexos con presiones normales altas después de cuatro años de seguimiento, considerando los factores de riesgo clásicos. La presión arterial fue de 120/80 mmHg. Los signo de más (+) y de menos (–) de la gráfica indican la presencia o ausencia de factores de riesgo. IMC: índice de masa corporal; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; *: ambos padres con hipertensión. Tomado de Parikh N.39

FISIOPATOLOGÍA DE LA OBESIDAD

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El tejido adiposo se encarga de almacenar la energía en forma de grasa neutra o triglicéridos, y en la mayoría de los adultos jóvenes sanos la masa grasa representa entre 10 y 15% del peso corporal total en los hombres y hasta 25% en las mujeres. En términos generales, se puede decir que la obesidad es la resultante de un balance positivo de energía, es decir, de una mayor ingesta en relación con el consumo energético, y cuando este balance sobrepasa ciertos límites el sujeto se vuelve obeso.29,30

Glucotoxicidad – Estrés oxidativo – Formación de productos de glucosilación avanzada – Ciclo de la hexosamina – Señales proinflamatorias

El tejido adiposo en un órgano endocrinológico activo que tiene la función de almacenar energía en forma de lípidos. El metabolismo de los depósitos de triglicéridos y la liberación de ácidos grasos libres (AGL) es un proceso activo que continúa durante toda la vida. En los obesos los niveles basales de AGL y su intercambio con otros tejidos son superiores a los sujetos sin obesidad. Este exceso de AGL parece ser uno de los sustratos que determinan la aparición del síndrome de resistencia a la insulina.5,31,37 Los efectos dañinos de la infiltración de los AGL en varios órganos y tejidos se han englobado bajo el término de “lipotoxicidad” (figura 11–5).42 El incremento en los AGL es capaz de destruir los miocitos cardiacos al incrementar el contenido de trigli-

Lipotoxicidad – Estrés oxidativo – Señales proinflamatorias – Ceramida

Resistencia a la insulina

Diabetes Obesidad Dislipidemia

Inflamación – Factores proinflamatorios (TNF–a, IL–1b, IL–6, PAI–1, PCR) – Factores de transcripción y cinasas (CJMK, IKKB, IRAK, FN–g B2, AP–1)

Disfunción endotelial

Enfermedad coronaria Hipertensión Aterosclerosis

Figura 11–5. Mecanismos que interactúan y comparten la glucotoxicidad, la lipotoxicidad y la inflamación con base en las relaciones reciprocas entre la resistencia a la insulina y la disfunción endotelial, lo cual contribuye a ligar las enfermedades metabólicas y cardiovasculares. Tomado de Kim L.42

132

Hipertensión arterial

céridos y la velocidad de la apoptosis. Parece que los AGL también participan en la activación del sistema nervioso simpático y de ciertos mecanismos inflamatorios, sobre todo cuando son liberados al sistema porta desde la grasa abdominal.42 La hiperinsulinemia asociada con el aumento de adipositos, sobre todo intraabdominales, pudiera activar el sistema nervioso simpático y contribuir a la elevación de la presión arterial, aunque este hecho no ha sido comprobado en todos los estudios.43 No hay duda de que la obesidad y la ganancia progresiva de peso ocasionan una disminución de la sensibilidad a la insulina, también progresiva. En varios estudios se ha demostrado que la morbimortalidad cardiovascular es mayor en las personas obesas y puede ser una consecuencia del incremento en la resistencia a la insulina.29,44 La hiperinsulinemia es una manera de compensar el déficit que resulta del incremento en la masa de tejido graso.45 Los hijos de personas hipertensas que todavía permanecen normotensos, pero con cifras de presión arterial mayores que las que no desarrollarán la enfermedad, tienen más obesidad central. La aparición de la hipertensión en este tipo de sujetos puede estar precedida por la presencia de la resistencia a la insulina. La aparición y el desarrollo de la obesidad tienen un componente genético importante que quizá contribuye con 25% de la varianza transmisible total, mientras que otro 30% corresponde a la transmisión cultural y el resto a factores ambientales no trasmisibles.46 En la actualidad se han identificado más de 20 genes, cuya alteración o disfunción ha sido implicada con la obesidad. Es probable que muchos de estos genes sean causantes de los fenotipos intermedios, que están presentes en los sujetos hipertensos. Entre ellos sobresalen los genes Ob, que codifican una hormona denominada leptina, y los genes que regulan a su receptor.47 La leptina es una hormona que se expresa y secreta en el adiposito y que, al parecer, inhibe las acciones neurofisiológicas hipotalámicas para regular el apetito y el gasto de energía a través de un neurotransmisor intracerebral: el neuropéptido Y, cuya acción principal es inhibir el apetito y disminuir la termogénesis.48 Una teoría reciente ha propuesto la existencia de una “resistencia a la leptina”, debido a la elevación de la misma encontrada en los sujetos obesos, a pesar de la existencia de grandes depósitos de tejido graso encontrados en ellos y que debería suprimir su producción.49,50 Otros estudios han encontrado indicios de que la leptina puede ser el puente entre el exceso de adipositos y el aumento de la actividad del sistema nervioso simpático y de sus efectos en el riñón.

(Capítulo 11) La melanocortina puede ser uno de los mediadores de la leptina en la regulación del flujo simpático renal y en el control de la presión arterial.51 La leptina actúa en el hipotálamo y regula el balance de energía, reduciendo el apetito e incrementando el gasto energético por medio de la estimulación simpática. Sin embargo, su efecto en el desarrollo de hipertensión y su relación con la resistencia a la insulina aún están por aclararse.

CAMBIOS HEMODINÁMICOS RELACIONADOS CON LA OBESIDAD

La obesidad se vincula con una expansión del volumen extracelular y con un incremento del flujo sanguíneo regional, que en conjunto elevan el gasto cardiaco.52,53 Parte de este aumento se debe a la sobrecarga que representa el flujo sanguíneo adicional, requerido para la irrigación del tejido adiposo. Muchos estudios indican que las alteraciones en la función renal son a la vez causa y consecuencia de la hipertensión en la obesidad. Cuando un sujeto gana peso aparece un exceso en la reabsorción renal de sodio, que incrementa la presión arterial en un intento por mantener el balance de sodio. Este fenómeno implica una alteración en la natriuresis dependiente de la presión arterial.30 Se han propuesto varios mecanismos para explicar las alteraciones anteriores. El primero se relaciona con el sistema nervioso, ya que la taquicardia observada en el obeso puede deberse a una disminución del tono parasimpático. Por otro lado, existe un aumento documentado de la actividad del simpático en la obesidad, así como un incremento en el metabolismo de la noradrenalina en los tejidos periféricos y en el tejido muscular.24,54 Los mecanismos que originan el aumento en la actividad del sistema nervioso simpático en la obesidad aún no han sido aclarados. Se especula que la actividad excesiva de los nervios renales, la hiperinsulinemia, la presencia de AGL, la angiotensina II y la hiperleptinemia pueden ser las causantes de la activación del simpático.49,54 En la figura 11–6 se presenta la integración de los diferentes mecanismos que intervienen en el desarrollo de la hipertensión en la obesidad. Es interesante señalar que las presiones intrarrenales están considerablemente elevadas en la obesidad, debido a la compresión que ejerce el tejido adiposo extrarrenal y a la proliferación de la matriz extracelular renal. Los obesos presentan un incremento en el nivel de AGL y una elevación aguda de los mismos, que aumenta la reactividad vascular a los agonistas alfaadrenérgicos.

Obesidad e hipertensión arterial

Obesidad

Actividad del sistema renina angiotensina

Actividad del sistema nervioso simpático

Reabsorción tubular de NaCl

Vasodilatación renal

Expansión de volumen

Intolerancia a la glucosa

Hipertensión arterial

Glucosa

Glomerulosclerosis Figura 11–6. Diferentes mecanismos mediante los cuales la obesidad puede ser la responsable de la hipertensión arterial, así como del daño renal encontrado en los pacientes. Se incluye la activación del sistema nervioso simpático, del sistema renina–angiotensina–aldosterona, las distintas anormalidades metabólicas y el efecto compresor de la grasa en el riñón. Tomado de Hall J.30

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NUEVAS TEORÍAS SOBRE LA HIPERTENSIÓN Y LA OBESIDAD

+ Lípidos

Hipertensión glomerular

Los efectos del simpático y del SRA pueden ser los responsables del desarrollo de microproteinuria y de albuminuria franca en el obeso, así como del desarrollo de nefrosclerosis (figura 11–4). Estos cambios pueden afectar la rigidez arterial y favorecer la elevación de la presión del pulso y el daño renal y miocárdico.60

También se ha sugerido que los AGL activan el sistema nervioso simpático de manera indirecta.55 Como consecuencia del aumento del volumen circulante y del gasto cardiaco los obesos desarrollan hipertrofia ventricular izquierda del tipo concéntrico, que generalmente se asocia en ellos con disfunción diastólica ventricular izquierda. La adiposis cordis o el depósito de grasa alrededor del miocardio es frecuente en los obesos extremos.56 Estos factores más la hipertensión favorecen la aparición de insuficiencia cardiaca.57,58 La presencia de apnea obstructiva del sueño, que muchas veces se presenta en la obesidad, produce un incremento abrupto en la actividad del sistema nervioso simpático,59 lo cual genera una respuesta vascular anormal, que incluye una elevación de la presión arterial, aun horas después de que el sujeto despierta. Este mecanismo puede ser uno de los más importantes en el desarrollo de la hipertensión en el obeso (ver el capítulo 10). Otro mecanismo que posiblemente interviene en el desarrollo de la hipertensión en la obesidad es la activación del sistema renina–angiotensina (SRA). Dicho sistema ha sido encontrado en el tejido adiposo y es posible que el angiotensinógeno producido por dichas células pueda ser liberado al torrente sanguíneo, lo cual puede provocar una vasoconstricción arteriolar generalizada, que incluya las arteriolas eferentes en el glomérulo.45,54

Recientemente Julius y col.61 propusieron una teoría innovadora para explicar la relación entre la hipertensión y la obesidad. En la clínica se reconoce que pocos pacientes hipertensos que son sometidos a programas de reducción de peso logran mantener la pérdida del mismo durante periodos prolongados. En esta teoría se propone que en los hipertensos existe una sobreactividad del sistema nervioso simpático. Como se ha mencionado, este sistema es responsable de la termogénesis mediada por los receptores b2–adrenérgicos. En los hipertensos existe una desensibilización de los receptores b debido al aumento de actividad del simpático. Este efecto provoca un decremento en la termogénesis mediada por el simpático, lo cual explica la dificultad de los hipertensos para perder peso.62 El hecho de que los pacientes tratados con betabloqueadores aumenten de peso o tengan un menor efecto de los medicamentos para reducir el mismo parece fundamentar la hipótesis anterior (figura 11–7). No obstanFelodipino/ ramipril

Verapamilo/ trandolapril

Metoprolol /HCT

0 Peso corporal (kg)

Compresión medular renal

133

–2

–4

–6

p = 0.017

–8

p < 0.0001 p < 0.0001

Sib Placebo

Figura 11–7. Efecto de la sibutramina, un medicamento utilizado para reducir de peso, en pacientes hipertensos tratados con diferentes fármacos. La reducción de peso es menos marcada en el grupo que recibió el betabloqueador metoprolol. Sib: sibutramina. Tomado de Scholze J.62

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Hipertensión arterial

te, son necesarios estudios prospectivos para comprobarla adecuadamente.

BENEFICIOS DEL ANTAGONISMO DE LA ALDOSTERONA EN LA OBESIDAD

La aldosterona es una de las hormonas implicadas en el desarrollo de la hipertensión asociada con la obesidad.

(Capítulo 11) Los niveles plasmáticos de la misma se encuentran elevados en algunos hipertensos, lo cual podría relacionarse con un aumento en la producción de factores mineralocorticoides del adiposito.63 Los estudios en perros han demostrado que el bloqueo de la acción de esta hormona con un medicamento llamado eplerrenona impidió el desarrollo de hipertensión; sin embargo, y a pesar del aumento de peso ocurrido en los mismos, se requieren más estudios para comprobar la hipótesis anterior.

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Hipertensión arterial

(Capítulo 11)

Capítulo

12

Presión arterial, dolor y antiinflamatorios no esteroideos César Gonzalo Calvo Vargas

Dolor: sensación molesta o aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior.

El dolor es una de las quejas predominantes en la consulta diaria en ciertos pacientes con patologías crónicas, como la osteoartritis degenerativa y otros padecimientos reumatológicos, que pueden ser difíciles de controlar y afectan en gran medida la calidad de vida de los pacientes.2 Los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son un grupo de medicamentos capaces de reducir el dolor en diferentes patologías. En EUA se venden 30 millones de comprimidos de estos medicamentos sin receta y otros 70 millones bajo prescripción médica. En el año 2000, cuando los AINEs selectivos estuvieron disponibles en el mercado, las prescripciones se incrementaron a 111 millones.3

dad de permitir la reparación de los tejidos dañados y facilitar la eliminación de las sustancias no deseadas.4 En la figura 12–1 se presenta la cascada metabólica encargada de diferentes funciones centradas en el desarrollo del proceso inflamatorio, la generación de trombos y la regulación de la función renal y gástrica, entre otros. A partir de diferentes estímulos se inicia la activación del ácido araquidónico una vez que es liberado de los fosfolípidos a través de la membrana celular por la acción de las fosfolipasas.3,5 Las ciclooxigenasas (COX) son un par de enzimas que tienen un papel central en esta vía, ya que inician una respuesta generalizada que parte de la formación de prostaglandina H2 PGH2, para después originar acciones específicas, como es la transformación del tromboxano A2 TxA2, mediante la acción de la tromboxanosintetasa, encargada de activar la agregación plaquetaria y la formación de trombos;6 y la síntesis de la prostaglandina I2 PGI2, o prostaciclina, que protege la mucosa gástrica de la acción del ácido clorhídrico.8 Las otras prostaglandinas, como E2, D2 y F2a, son activadas por los diferentes procesos inflamatorios, y se encargan de iniciar y regular la reparación tisular. De la enzima ciclooxigenasa (COX) se conocen dos variantes principales: la COX–1, denominada “constitutiva” por su amplia distribución en diferentes tejidos, que se encarga de regular la actividad renal y el proceso trombótico; y la COX–2, conocida como “inducible”, que responde a procesos inflamatorios y malignos.7–9

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PROSTAGLANDINAS Y LA RESPUESTA INFLAMATORIA

La respuesta hemodinámica de defensa es capaz de originar una cascada de réplica que incluye la formación de trombos, con el objeto de evitar la pérdida por hemorragia, así como la liberación de mediadores que provocan la respuesta inflamatoria y que está encaminada a destruir a los invasores y otras sustancias ajenas al organismo, venenos y toxinas.2 Este proceso tiene la finali-

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138

Hipertensión arterial

(Capítulo 12) Fosfolipidos de membrana

Estímulos mitogénicos (físicos químicos, inflamatorios)

Fosfolipasa A2

Ácido araquidónico

Prostaglandina G/H sintetasa 1 (COX–1)

Coxibs

Prostaglandina G2

COX

Prostaglandina G2

Prostaglandina H2

HOX

Prostaglandina H2

Prostaglandina G/H sintetasa 2 (COX–2)

Isomerasa específica de tejido

Prostanoides

Receptores

Prostaciclina PGI2

Tromboxano A2

Prostaglandina D2

Prostaglandina E2

Prostaglandina F2a

IP

TPa TPb

DP1 , DP2

EP1 , EP2 , EP3 , EP4

FPa, FPb

Endotelio del riñón, plaquetas, cerebro, integridad de la mucosa gástrica

Plaquetas, células de músculo liso, macrófagos, riñón

Mastocitos, cerebro, vías aéreas

Cerebro, riñón, células de músculo liso, plaquetas

Útero, vías aéreas, células de músculo liso, ojo

Figura 12–1. Producción y acciones de prostaglandinas y tromboxanos. COX: ciclooxigenasa; HOX: hidroxiperoxidasa; COX–1: ciclooxigenasa–1; COX–2: ciclooxigenasa–2; TPa y TPb: receptores de tromboxanos; FPa y FPb: receptores de prostaglandina; F2a, EP1, EP2, EP3 y EP4: receptores de prostaglandina E2; DP1 y DP2: receptores de prostaglandina D2; IP: receptores de prostaciclinas. Tomado de Fitzgerald GA.5

Efecto renal y cardiovascular Entre las funciones de las prostaglandinas PGE2 y PGI2 destaca su capacidad para inducir vasodilatación arterial, al reducir la liberación de noradrenalina de los nervios simpáticos y atenuar la respuesta vasoconstrictora provocada por la angiotensina II y por otras hormonas con actividad similar.8,10,11 También son capaces de facilitar la excreción renal de sal y agua a través del riñón. La enzima COX–2 se expresa constitutivamente en la mácula densa y en el intersticio medular renal.11 Cuando se bloquea la actividad de la COX–2 disminuyen las prostaglandinas mencionadas, lo cual origina un decremento en el flujo sanguíneo renal y en la tasa de filtración.10,11 La respuesta del riñón consiste en incrementar la retención de agua y disminuir la excreción de sodio al aumentar la absorción tubular del mismo, lo

cual origina un aumento del volumen circulante y la elevación de la presión arterial (figura 12–2).12 La inhibición de la PGE2 puede provocar una reducción aguda en la excreción del sodio urinario mayor de 30%; es posible que este fenómeno no ocasione edema inicial ni eleve la presión arterial, ya que en pocos días los riñones normales ajustan la excreción de sodio.10,11,13 Sin embargo, los riñones con algún grado de insuficiencia o los de las personas de edad avanzada son incapaces de corregir la alteración de manera eficiente. En una revisión extensa que incluyó a 13 000 sujetos tratados con inhibidores de la COX–2 se encontró que la incidencia de eventos renales adversos provocados por el celecoxib fue superior que en el grupo tratado con placebo y similar a la de los AINEs tradicionales.14 En el aparato cardiovascular la prostaciclina es el prostanoide principal que se produce en el endotelio;

Presión arterial, dolor y antiinflamatorios no esteroideos

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Ácido araquidónico Inhibición de COX–2

Sistema renina–angiotensina

PGs

Flujo sanguíneo renal

Acción de HAD

Absorción tubular de NaCl

Excreción de sodio Retención de agua

Tasa de filtrado glomerular

Presión arterial Figura 12–2. Efectos de la inhibición de COX–2 prostaglandina PG G/H sintetasa 2. La tasa de filtrado glomerular disminuye al aumenta la absorción tubular de sodio y elevar la presión arterial. Este efecto es más intenso en los sujetos deshidratados o con algún grado de daño renal subyacente. HAD: hormona antidiurética. Tomado de Hui–Fang C.12

ocasiona vasodilatación arterial y puede interactuar en los receptores IP de las plaquetas al inhibir la agregación de las mismas.3,15 Al administrarse un inhibidor de la COX–2 se puede perder este efecto vasodilatador, contribuyendo al aumento en la resistencia vascular periférica y de la presión arterial.15,16

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Efectos gástricos Las prostaglandinas tienen un cometido central en el sistema de defensa y reparación del epitelio gástrico. La mucosa gástrica contiene una cantidad importante de ellas, que regulan la liberación de moco e inhiben la secreción de ácido clorhídrico de las células parietales, además de que mantienen el flujo sanguíneo y la restitución de las células epiteliales.13,16 La inhibición de la prostaciclina PGI2 por acción de los AINEs produce un incremento en la secreción del ácido clorhídrico y disminuye la mucina, el bicarbonato y el fosfolípido activo de la superficie, encargados de proteger la mucosa gástrica;16,17 asimismo, existe una marcada disminución de la proliferación de las células epiteliales. Los AINEs presentan una toxicidad directa debida a su composición química, por lo que dañan la mucosa mediante un mecanismo conocido como “atrapamiento de iones”.8,17

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Los AINEs constituyen un grupo de medicamentos ampliamente utilizados en la práctica médica por su efecto antiinflamatorio y analgésico.2 Son de gran utilidad para el control de padecimientos reumatológicos agudos y crónicos. Los efectos benéficos y los efectos secundarios que producen se relacionan con su actividad farmacológica en la síntesis de prostaglandinas, como se verá a continuación.13 El primer grupo de AINEs se conoce como “AINEs no selectivos”, ya que inhiben la COX–1 y la COX–2; a este grupo pertenecen el ibuprofeno, la AspirinaR, la indometacina y el naproxeno, entre otros (cuadro 12–1).13,14 Algunos presentan particularidades específicas, como la AspirinaR o ácido acetilsalicílico, que bloquea de manera selectiva el tromboxano A2, encargado de activar la agregación plaquetaria; este efecto se utiliza para prevenir la trombosis en los lechos arteriales.18,19 Por otra parte, un efecto secundario del ácido acetilsalicílico, el ibuprofeno, el naproxeno y la indometacina se vincula con la inhibición de la prostaciclina PGI2, la cual se encarga de proteger la mucosa gástrica de los efectos del ácido clorhídrico, y su inhibición puede producir gastritis erosiva y hemorragia del tubo digestivo.8,14 El segundo grupo de AINEs comprende los inhibidores “selectivos” de la COX–2, como el rofecoxib y el celecoxib, entre otros.20 Este grupo generó grandes expec-

140

Hipertensión arterial

Cuadro 12–1. Se muestran los nueve grupos químicos de los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos con los medicamentos más utilizados de cada clase. El efecto terapéutico de este grupo, con variaciones en diversos grados de actividad, es antipirético, analgésico y antiinflamatorio Derivados del ácido salicílico Ácido acetilsalicílico Sulfasalazina Derivados del paraminofenol Acetaminofén Ácido indol acético e indene Indometacina Sulindaco Etodolaco Ácido heteroaril acético Tolmetina Diclofenaco Ketorolaco Ácido arilpropiónico Ibuprofeno Naproxeno Ketoprofeno Fenoprofeno Flurbiprofeno Oxaprozin Ácido antranílico fenamatos Ácido mefenámico Ácido meclofenámico Ácidos enólicos Oxicams (piroxicam, Pirazolidinedionas (fenilbutenoxicam) tazona, oxifentatrazona) Alcanonas Nabumetona Diarilheterocíclicos inhibidores selectivos COX–2 Rofecoxib Celecoxib Valdecoxib Parecoxib Eterocoxib Lumiracoxib Fuente: Antman EM.13

tativas por su potente efecto antiinflamatorio, traducido en una disminución rápida y efectiva del dolor, además de que protege de sangrado al tubo digestivo, debido a la escasa cantidad de receptores COX–2 localizados en dicha región anatómica.

Efectos cardiovasculares de los AINEs En fechas recientes se describió el efecto secundario que tienen los AINEs para incrementar el riesgo cardiovascular o cerebrovascular en los pacientes que los usan de manera crónica.10,14,17 Este hallazgo no sólo fue confirmado en los inhibidores de la COX–2 selectivos, sino que también se ha reportado en los COX–1 no selectivos (aunque en menor grado).8,21 El riesgo relativo de presentar un evento cardiovascular es de 0.64 para el naproxeno, de 1.07 para el ibuprofeno y de 1.41 para el diclofenaco.8 Los autores de un reporte reciente calcu-

(Capítulo 12) laron que con el uso de los COX–2 el riesgo de mortalidad en pacientes que han sufrido un infarto agudo del miocardio es de seis muertes por cada 100 al año que hayan sido tratados con este tipo de medicamentos.8,22 La hipótesis de que los inhibidores COX–2 selectivos son trombogénicos se fundamenta en la pérdida de balance que ocurre entre las prostaciclinas y la producción de tromboxanos A2.8,13,21 Las plaquetas sólo contienen COX–1, que convierte el ácido araquidónico en un potente agente agregante plaquetario: el tromboxano A2 TXA2.6,9,13 La inhibición selectiva con una COX–2 produce una reducción relativa de las prostaciclinas endoteliales, dejando intacta la producción del TXA2 plaquetario, lo cual puede incrementar los episodios de trombosis arterial.3,13 La adición de AspirinaR mejora el pronóstico cardiovascular de los pacientes que reciben COX–2 selectivos; sin embargo, el costo de esta adición consiste en perder la protección gastrointestinal, que era una de las ventajas potenciales de estos antiinflamatorios.7,18,19

Respuesta de la presión arterial a la inhibición de la COX Los AINEs no selectivos pueden elevar la presión arterial hasta 5 o 6 mmHg en los pacientes hipertensos tratados y no tratados, lo cual tiene un significado clínico y puede aumentar sustancialmente la mortalidad.3,16 En las personas normotensas la indometacina produce la elevación más discreta de la presión arterial, la cual fue mayor con otros AINEs, como el diclofenaco.23 La función más importante de las prostaglandinas en los mecanismos reguladores de la presión arterial ha quedado al descubierto con el uso de AINEs selectivos, que inhiben las COX–2, ya que su efecto puede conducir a una elevación de la presión arterial en los sujetos normotensos o al descontrol de los hipertensos que ya están siendo tratados con medicamentos antihipertensivos.3,10,16 El rofecoxib elevó significativamente la presión arterial sistólica en ratas espontáneamente hipertensas sometidas a dietas normales o ricas en sodio, aunque las que recibieron una dieta hiposódica permanecieron sin modificaciones en la presión arterial.9,16 En los ratones la inhibición de la COX–2 potencia el efecto de la angiotensina II sobre la presión arterial.7 Los estudios clínicos han aportado diferentes resultados sobre el efecto de los inhibidores de la COX–2 en la presión arterial. Dos de ellos fueron diseñados para valorar la seguridad de este tipo de medicamentos: el estudio CLASS14 y el estudio VIGOR,8 en el que se utilizó

6 35

2

30

0 bb Tipo de tratamiento Colecoxib 200 mg (n = 549) Rofecoxib 25 mg (n = 543) IECA

BCC

Figura 12–3. Efectos del rofecoxib y el celecoxib en la presión arterial sistólica PAS en pacientes hipertensos previamente tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECA, b–bloqueadores (bB) y bloqueadores de los canales de calcio (BCC). La elevación de la presión ocurre seis semanas después de iniciar el tratamiento con el antiinflamatorio y no hay efecto en los que recibían BCC. Tomado del estudio SUCCESS–VII.25

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

P = 0.16

P = 0.05 4

–2

141

P = 0.65

8

el rofecoxib; en ambos estudios se encontraron pruebas de elevación de la presión arterial, en comparación con los AINEs tradicionales. Los estudios SUCCESS VI y VII16,24 reportaron que el rofecoxib incrementó la presión arterial sistólica mucho más que el celecoxib, sobre todo en los pacientes que estaban siendo tratados con IECA o con betabloqueadores.25 Los pacientes tratados con monoterapia a base de bloqueadores de los canales de calcio no presentaron dicha elevación de la presión arterial, lo cual indica que estos antihipertensivos no dependen de la prostaciclina vascular para disminuir la presión arterial (figura 12–3). No todos los estudios han demostrado resultados similares; en un estudio aleatorio se utilizó lisinopril, en doble ciego y controlado con placebo en pacientes con hipertensión esencial que fueron tratados con celecoxib a dosis de 400 mg/día, el doble de la dosis recomendada. No se demostró una disminución de la eficacia antihipertensiva del lisinopril en el monitoreo ambulatorio de 24 h, aunque el estudio sólo tuvo una duración de cuatro semanas (figura 12–4).26

Toxicidad gástrica Se calcula que en EUA fallecen alrededor de 20 000 pacientes al año por complicaciones relacionadas con los AINEs.8 La úlcera gástrica se presenta entre 3 y 4% de los pacientes tratados con estos medicamentos, compli-

Proporción en pacientes (%)

Cambios en la PAS (mmHg)

Presión arterial, dolor y antiinflamatorios no esteroideos

30.1%

25 19.3%

20 16.2% 15 10 5 0

Celecoxib

Rofecoxib

Naproxeno

Figura 12–4. Pacientes normotensos con osteoartritis y presión arterial sistólica ambulatoria < 135 mmHg tratados con celecoxib en dosis de 200 mg/día, rofecoxib en dosis de 25 mg/día y naproxeno en dosis de 500 mg dos veces al día; después de seis semanas de tratamiento en 30% de los pacientes que recibieron rofecoxib se elevó la presión arterial ambulatoria hasta el rango de hipertensión de presión arterial sistólica w 135 mmHg. Los datos pertenecen al estudio CRESCENT.26

cada con hemorragia en 1.5% de los casos.2,14,21 Ninguna dosis es inocua, pues hasta 75 mg de ácido acetilsalicílico son capaces de originar úlceras gástricas de gran tamaño.18,19

RECOMENDACIONES PARA EL CLÍNICO

Un grupo de expertos llegó recientemente a la conclusión de que los inhibidores de la COX–2, como grupo, son capaces de elevar la mortalidad cardiovascular al aumentar los infartos agudos del miocardio y los eventos vasculares cerebrales.3,8 Incluso sólo en un estudio han demostrado ser superiores a los AINEs tradicionales para reducir el dolor. A pesar de estos hallazgos, las autoridades reguladoras han aceptado su permanencia en el mercado para el tratamiento de pacientes con dolor de difícil control. Se recomienda manejar el dolor y la inflamación, sobre todo si es de corta duración, con AspirinaR y acetaminofén a las dosis más bajas y efectivas posibles.2 Si es necesario, se pueden agregar analgésicos narcóticos, como el tramadol y el dextropropoxifeno. Para el mane-

142

Hipertensión arterial

jo de patologías crónicas se puede iniciar con naproxeno, que es el AINE con menor riesgo cardiovascular, o algún otro de los de este grupo; sólo como medida de rescate y cuando sus beneficios superen los riesgos se utilizarán los COX–2 selectivos.3,20,26 Si el médico decide utilizarlos, es muy importante mantener la presión arterial estrechamente vigilada, tanto en los sujetos normotensos como en los hipertensos; en estos últimos se debe estar preparado para hacer ajustes en los medicamentos antihipertensivos y en sus dosis.6,23 Existen datos acerca de que los pacientes que reciben AINEs selectivos y no selectivos presentan un mayor número de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca,24,26 por lo que los pacientes hipertensos con hipertro-

(Capítulo 12) fia ventricular izquierda o disfunción diastólica deben ser revalorados entre una y tres semanas después de iniciar los AINEs en busca de edema o de disnea. Por ello, es necesario monitorear estrechamente la función renal y la presión arterial en los pacientes que reciban AINEs selectivos y no selectivos.6,10,11 Por otra parte, si se desea ofrecerle al paciente la actividad antitrombótica de la AspirinaR, se debe contemplar que el ibuprofeno, pero no el resto de los AINEs, interfiere con la capacidad de la misma para acetilar de manera irreversible la COX–1 plaquetaria, desapareciendo parcialmente su efecto antitrombótico.18,19 Por otro lado, es necesario recordar que la AspirinaR inhibe el efecto gastroprotector de los inhibidores de la COX–2, y puede surgir el riesgo de hemorragia del tubo digestivo.2

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Presión arterial, dolor y antiinflamatorios no esteroideos

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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144

Hipertensión arterial

(Capítulo 12)

Sección IV Hemodinámica de la hipertensión arterial; de los cambios funcionales a los estructurales Sección IV. Hemodinámica de la hipertensión arterial; de los cambios funcionales a los estructurales

Capítulo

13

Reacción hemodinámica de defensa César Gonzalo Calvo Vargas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Reacción: fuerza, igual y opuesta, con que un cuerpo responde a la acción de otro sobre él...

al ser humano responder a las situaciones que ponen en riesgo el estado normal de la circulación corporal. Entre ellas destacan las que son capaces de disminuir bruscamente el volumen circulante, el gasto cardiaco y la presión arterial sistémica. Imaginemos lo que ocurre durante una hemorragia intensa secundaria a un accidente o la pérdida de volumen asociada con un cuadro de deshidratación severa. Los mecanismos contrarreguladores se aprestan de inmediato a corregir en la mayor medida posible las alteraciones anteriores, con el objeto de conservar la perfusión adecuada de los diferentes órganos y tejidos.4,5 Una vez que disminuye el volumen arterial efectivo se inicia la activación de los receptores arteriales y ventriculares, localizados en diversos sitios del lecho vascular, que tienen la capacidad de captar las modificaciones del volumen circulante corporal. En las grandes venas y a nivel intratorácico se ubican distintos receptores sensibles a las modificaciones de la distensión mecánica o a la presión transmural.5,6 Por otra parte, los barorreceptores de la aorta y del seno carotídeo detectan las modificaciones en el volumen arterial efectivo y trasmiten esta información al sistema nervioso central, que modifica la resistencia vascular renal y periférica, mientras que los barorreceptores del aparato yuxtaglomerular se prestan a liberar renina cuando detectan una disminución en el volumen circulante.7–9 En la figura 13–1 se presentan los componentes principales de la respuesta hemodinámica de defensa, que

Una de las propiedades más importantes de los seres vivos es su capacidad para mantener su medio interno en condiciones constantes, a pesar de las modificaciones en el medio externo. Esta propiedad fue descrita por Claude Bernard2 en 1878 como el medio ambiente interior que tiene una función primordial en la vida: “permite la existencia independiente de los seres vivos”. El concepto de Walter Cannon3 extendió en 1932 el principio de Bernard, al redefinir la homeostasis como la serie de respuestas adaptativas de los seres vivos encaminadas a mantener el medio ambiente interior sin modificaciones: “Estos mecanismos reguladores de la homeostasis, bajo ciertas condiciones, pueden perder su capacidad adaptativa y, paradójicamente, convertirse en los factores que originan el daño al organismo”. Aquí se describe la respuesta fisiológica normal del organismo a una disminución del volumen circulante y se presentan las alteraciones más comunes en los mecanismos reguladores de la homeostasis, en especial en los responsables de perpetuar los círculos viciosos, causantes del daño vascular en la hipertensión arterial.

REACCIÓN HEMODINÁMICA DE DEFENSA

De acuerdo con Katz,4 la respuesta hemodinámica de defensa es una respuesta neurohumoral que le permite 147

148

Hipertensión arterial

(Capítulo 13) Volumen arterial efectivo

Activación de receptores arteriales y ventriculares Renina

Sistema cinina calicreína

Activación del sistema nervioso simpático

Angiotensina II

Aldosterona

Factores natriuréticos Redistribución del flujo sanguíneo renal

Hormona antidiurética

Reabsorción tubular de sodio y agua Excreción renal de sodio y agua Figura 13–1. Cualquier evento que disminuya el volumen arterial efectivo activa los receptores arteriales y ventriculares, generando una cascada fisiológica, conocida como “reacción hemodinámica de defensa”. Modificado de Mota Hernández.10

se pueden agrupar en tres efectos fisiológicos: la retención de agua y sal, la vasoconstricción y la estimulación cardiaca. Estas respuestas están mediadas por diferentes cascadas de señales, controladas por una plétora de “mensajeros” extracelulares, los cuales tienen efectos en órganos distintos, como el riñón, los vasos sanguíneos, el miocardio y el sistema nervioso autónomo.10–12 Una variedad impresionante de estructuras químicas son las mediadoras de dichas respuestas e incluyen los péptidos, la angiotensina II, las catecolaminas, las hormonas esteroideas, el óxido nítrico y las prostaglandinas.13,14 Todos estos mediadores son capaces de provocar la misma respuesta por vías distintas y en ocasiones se sobreponen unas a otras. Este sistema también tiene la capacidad de inducir respuestas “contrarreguladoras”, que se oponen a la respuesta inicial, controlando la intensidad de la misma, como ocurre cuando el volumen arterial efectivo se normaliza.9,15,16 De este modo, la respuesta hemodinámica tiene sus propios controles. Una molécula puede estimular un receptor y al mismo tiempo bloquear otro, lo cual constituye uno de los principios biológicos más importantes, capaz de regular la homeostasis.17 Así, la “respuesta hemodinámica de defensa” puede producir vasoconstricción en un sitio y vasodilatación en otro. Estos mecanismos forman redes extraordinariamente complejas cuya actividad puede variar minuto a minuto y semana a semana. Como el mismo Katz4 reconoce: “El intentar comprender la totalidad de los cam-

bios que provocan estas sustancias es una labor titánica”. En los siguientes párrafos se describen los principios fisiológicos característicos de los mecanismos reguladores.

RETENCIÓN DE SAL Y AGUA

En primer lugar se presentarán los mecanismos involucrados en la retención de sal y de agua durante la respuesta hemodinámica de defensa.15,16 Desde el punto de vista estrictamente hemodinámico, esta respuesta se caracteriza por una elevación del volumen circulante y, por ende, de la precarga. Los factores más importantes son la secreción de aldosterona, de hormona antidiurética y de los péptidos natriuréticos, así como otros mediadores menos conocidos de la respuesta renal.17–19 En la explicación de cada uno de ellos se mencionan las implicaciones que tienen en el desarrollo del proceso hipertensivo.

Sistema renina–angiotensina– aldosterona En 1940 el grupo de Braun Menéndez, en Argentina, y el grupo de Irving Page, en la Cleveland Clinic, en EUA,

Reacción hemodinámica de defensa

149

Presión elevada

Presión

baja

Vasoconstricción X

Volumen

Retención de Na Aldosterona

Angiotensina II ECA Angiotensina I

Excreción de K+

Renina Angiotensinógeno

Na+ en la dieta

Retroalimentación negativa

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Figura 13–2. Durante la pérdida de volumen aumenta la secreción de renina y de angiotensina II, incrementando la retención de sodio en el riñón y la presión arterial. Una vez que esto ocurre se activa el mecanismo de retroalimentación negativa, que suprime la liberación de renina. Tomado de J. Laragh.24

descubrieron que la renina actuaba sobre un sustrato plasmático para producir una hormona presora, que ahora se conoce como angiotensina.20 En la actualidad se ha podido establecer con mayor exactitud que el sistema renina–angiotensina–aldosterona (SRAA) es uno de los reguladores fundamentales de la presión arterial en el organismo.21 Este sistema consiste en una cascada metabólica de varios componentes, que se presentan en la figura 13–2. La renina es la enzima encargada de la conversión del angiotensinógeno, producido en el hígado, a angiotensina I, la cual se activa gracias a la acción de la enzima convertidora de angiotensina ECA, para producir la angiotensina II (angio–II activa).22,23 Otra función primordial de la ECA consiste en inactivar la acción de la bradicinina.22,23 Los estudios recientes han demostrado que la hidrólisis secuencial de la angio–II, por la aminopeptidasa A y la aminopeptidasa N, produce un hexapéptido de la angiotensina conocido como angiotensina IV (angio–IV), que también tiene actividad vascular (figura 13–3).24

sión arterial y el segundo es una disminución en la captación de sodio a través de los túbulos renales.16,17,24 Estos estímulos aumentan la producción de angio–II a partir de los sustratos señalados en la cascada metabólica. En los casos de emergencia, como puede ser la deshidratación severa o la hemorragia, la angio–II incrementa la presión arterial al producir una vasoconstricción arteriolar directa y estimular la secreción de aldosterona por las suprarrenales; tanto la angio–II como la aldoste-

Elevación de la presión arterial K+ ACTH Vasoconstricción Corteza suprarrenal

Angiotensina

Riñón Angiotensinógeno dejado o isquémico Renina Aldosterona Retención de sodio

Función del sistema renina– angiotensina–aldosterona; función durante la pérdida de volumen Existen dos estímulos potentes que incrementan la secreción de renina; el primero es una reducción en la pre-

Pérdida de potasio Figura 13–3. Durante la respuesta hemodinámica de defensa, como en la deshidratación, el sistema hormonal renina– angiotensina–aldosterona permite la retención de sodio, lo cual mantiene el volumen circulante, como una respuesta fisiológica al daño. Tomado de J. Laragh.24

150

Hipertensión arterial

rona ocasionan que el riñón retenga sodio.23,24 La acumulación de líquidos resultante conduce a una mejoría en el volumen circulante. Estos mecanismos elevan la presión arterial y, una vez que esto ocurre, se activa el mecanismo de retroalimentación negativa, que suprime la liberación de renina (figura 13–3).4,7 La aldosterona actúa directamente en las células epiteliales del túbulo colector del riñón, estimulando la reabsorción de sodio y la excreción de potasio. Esta acción protege contra la aparición de la hipovolemia y contra el desarrollo de hipercalemia (figura 13–3). La aldosterona ejerce sus efectos clásicos al unirse a los receptores de mineralocorticoides en las células epiteliales del órgano blanco. Existen receptores de la aldosterona en los riñones, en el colon, en las glándulas salivales y en las glándulas sudoríparas.25,26 En fechas recientes se han localizado receptores de los mineralocorticoides en el corazón y en el cerebro, y es posible que tengan una función importante en el desarrollo de la hipertensión sistémica.6,25,26

SISTEMA CALICREÍNA–CININA

La calicreína renal es una proteasa de alto riego molecular formada en el túbulo distal de la neurona; es una enzima que actúa sobre el sustrato del cininógeno para liberar calidita, que es la cinina renal. Este componente facilita la reabsorción de sodio en el túbulo distal.4,7

HORMONA NATRIURÉTICA AURICULAR

La hormona natriurética auricular, denominada también factor natriurético auricular, es un péptido que se acumula en los cardiocitos auriculares. Cuando aumentan el volumen intravascular y la presión en la aurícula derecha la liberación de esta hormona se incrementa notablemente, favoreciendo la excreción urinaria de sodio. Esta hormona aumenta la filtración glomerular y la excreción de sodio y agua, y reduce la presión arterial.5,22,26

(Capítulo 13) aspecto es tan importante que se le dedica un capítulo de este libro, pero baste decir que los neurotransmisores, como la adrenalina y la noradrenalina, son cruciales en la vasoconstricción y en el aumento del gasto cardiaco, ya que permiten mantener el volumen circulante y dan tiempo a que otros mecanismos, como el renal, puedan iniciar su labor compensadora.4,7,27,28

PATOGÉNESIS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

De acuerdo con Katz,4 los mecanismos homeostáticos más importantes que se ven alterados en el transcurso de las enfermedades cardiovasculares incluyen alteraciones en la respuesta hemodinámica de defensa. Recientemente se agregaron hipótesis que proponen la existencia de alteraciones inflamatorias y la presencia de una respuesta hipertrófica, para constituir una tríada que puede explicar, al menos en parte, la patogénesis de la hipertensión y de otras alteraciones cardiovasculares.29,30 En general, en las respuestas descritas, y en particular en la hipertensión arterial, se encuentran elementos de cada una de ellas que se sobreponen. En algún momento de la historia natural de estas enfermedades puede predominar la acción de una de ellas. Es posible que el paso inicial en la hipertensión incluya la respuesta hemodinámica y termine con la respuesta hipertrófica.13,14 En cada una de estas respuestas los mecanismos homeostáticos permiten que el organismo se adapte en el corto plazo, pero tienden a producir distintos tipos de daño cuando la respuesta se prolonga más allá de cierto tiempo. Asimismo, se han encontrado pruebas de la actividad de cada uno de ellos en algunas de las enfermedades cardiovasculares (figura 13–4).4,29 Una vez que se provoca el daño inicial, que en muchas ocasiones se desconoce o pertenece al rango de las hipótesis plausibles, la cascada de eventos inicia su historia natural, que en el caso de la hipertensión arterial constituye el inicio de nuestro reto. En los siguientes párrafos se explican algunas de las alteraciones de la tríada descrita. En el caso de las alteraciones en respuesta hemodinámica de defensa y los trastornos renales y del sistema nervioso se pueden consultar los capítulos 10 y 11.

ACTIVACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

ALTERACIONES EN LA REACCIÓN HEMODINÁMICA DE DEFENSA

El papel del sistema nervioso simpático es primordial para que la respuesta hemodinámica sea efectiva. Este

Como se sabe, la respuesta hemodinámica de defensa incluye una serie de mecanismos orientados a mantener

Reacción hemodinámica de defensa Respuesta hemodinámica de defensa

de la duración que tiene la instalación y el retiro de la respuesta.13,27 El ejercicio intenso y el estado de choque provocan cambios inmediatos en la presión arterial,32 en el gasto cardiaco y en la resistencia vascular periférica. Esto se resuelve en el ejercicio con el reposo o con la recuperación, y en el choque con la muerte del paciente. Tanto en la insuficiencia cardiaca como en la hipertensión arterial el tiempo de adaptación es tan largo que permite la aparición de la respuesta hipertrófica, la cual conduce al daño estructural permanente.4

Alteraciones en la respuesta hemodinámica de defensa

Respuesta inflamatoria

151

Respuesta hipertrófica

Daño endotelial Figura 13–4. Tríada de las alteraciones más importantes presentes en las enfermedades cardiovasculares que reflejan la mala adaptación de la respuesta hemodinámica de defensa. Por ejemplo, la retención de sal y agua en la insuficiencia cardiaca, la respuesta inflamatoria asociada con las placas ateroscleróticas y la hipertrofia del ventrículo izquierdo, relacionada con la enfermedad hipertensiva.

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la perfusión tisular. Sin embargo, en ciertas condiciones los elementos que la componen pueden perder su control y convertirse en una cascada de daño progresivo. Imaginemos por un momento que esa capacidad de retener sodio, tan útil durante un periodo de deshidratación, puede ser la responsable de una retención pequeña pero continua de sodio por parte del riñón, que modifique la curva presión–natriuresis.31 Años después provocará la elevación de la presión arterial y desencadenará el daño vascular característico de la enfermedad hipertensiva. En el cuadro 13–1 se presentan cuatro condiciones distintas capaces de provocar la respuesta hemodinámica de defensa. La diferencia más importante entre las respuestas fisiológicas presentes en el estado de choque y en el ejercicio, con la insuficiencia cardiaca y la hipertensión, es el tiempo

ALTERACIONES EN LA RESPUESTA DEL SISTEMA–RENINA–ANGIOTENSINA

El SRAA tiene un papel central en la regulación del volumen circulante y de la presión arterial. El descubrimiento de formas secundarias de hipertensión arterial, como es el caso de la hipertensión renovascular que cursa con niveles elevados de renina, estimuló el estudio de las alteraciones en el SRAA como una de las causas de la hipertensión esencial.7 En los próximos párrafos se analizarán las alteraciones en dicho sistema y su posible relación con la enfermedad hipertensiva.

Tumor productor de renina La renina puede ser producida por un tumor desarrollado en el aparato yuxtaglomerular del riñón. Esta forma de hipertensión fue definida por Conn33 como reninismo primario, y es diferente del secundario, que puede ser causado por la depleción de sodio o por una anormalidad de las arterias o de las arteriolas, como la estenosis extrarrenal o intrarrenal de las mismas.

Cuadro 13–1. Comparación de lo que ocurre con la reacción hemodinámica de defensa en una condición fisiológica, como es el ejercicio, y los estados patológicos, como la hipertensión arterial y la insuficiencia cardiaca Condiciones

Duración

Alteraciones

Ejercicio

Minutos a horas

Incrementa la perfusión muscular

Choque

Horas

Insuficiencia cardiaca

Años; progresivo

Pérdida del volumen circulante, hemorragia Daño al miocardio

Hipertensión arterial

Años; progresivo

Modificado de Katz.4

Aumenta la retención de sodio y el gasto cardiaco

Respuesta Estimulación cardiaca, vasoconstricción selectiva Vasoconstricción, estimulación cardiaca, retención de agua y sodio Vasoconstricción, estimulación cardiaca, retención de agua y sodio La vasoconstricción sostenida conduce al aumento de la resistencia vascular periférica

Medición de la presión arterial media (mmHg)

152

Hipertensión arterial

200

Tumor secretor de renina Después de escisión del tumor Después de infusión de angiotensina II

(Capítulo 13) e incluyen el efecto presor anterior, la activación del simpático y las acciones renales, entre otras. Esta extensa actividad fisiológica de la cascada de la renina condujo a estudios en los que se ha demostrado el efecto tóxico en diferentes órganos y tejidos.8,24

150

Daño vascular producido por la angiotensina II

100

60 10 50 100 500 Angiotensina II en plasma pg/mL

Figura 13–5. Relación entre la angiotensina II en plasma y la medición de la presión arterial media en un paciente con un tumor secretor de renina después de la escisión del tumor. También se presenta la relación encontrada en sujetos sanos después de una infusión de angiotensina II, donde R = 0.78 y P < 0.001. Tomado de Robertson.7

En esta forma de hipertensión existe una elevación severa de las cifras de presión arterial, acompañada de sed intensa, caliuresis, poliuria y lesiones a los órganos blanco. La actividad plasmática de renina casi siempre presenta valores extremadamente elevados. La hipertensión desaparece la mayoría de las veces con la extirpación del tumor y los niveles de renina y angiotensina II vuelven a sus valores normales (figura 13–5). Numerosos estudios han tratado de elucidar el papel que desempeña el SRAA en la génesis de diferentes formas de hipertensión, sobre todo en la esencial, que es la más frecuente. Este proceso ha cursado con una serie de dificultades relevantes, una de las cuales fue el hecho de reconocer que el sistema tiene una gran flexibilidad en su respuesta. Por ejemplo, en los casos de la enfermedad de Adisson que presentan un volumen circulante elevado o los del síndrome de Bartter con depleción de sodio, que cursan con elevaciones de la angio–II y ausencia de la elevación de la presión arterial.7 Esta aparente contradicción fue resuelta cuando se descubrió que la acción presora de la angio–II dependía de la cantidad de sodio circulante, aumentaba notablemente en los casos sometidos a una carga de volumen y disminuía en presencia de un estado de decremento en el sodio total en la circulación.15,16,31 Otro descubrimiento importante fue la demostración de que una infusión continua de angio–II en sujetos sanos sin alteraciones en el volumen circulante era capaz de elevar progresivamente el nivel de presión arterial7 (figura 13–5). Las acciones de la angio–II son diversas

Existen pruebas experimentales que soportan el hecho de que los niveles elevados de renina y, por ende, de la angio–II, sea en la circulación o en algún tejido en particular, pueden provocar el daño vascular observado en la hipertensión. Por ejemplo, un aumento en la angio–II encontrado en los miocitos cardiacos, o la sobreexpresión del receptor de tipo I de esta hormona en los cardiomiocitos, puede inducir hipertrofia cardiaca en animales normotensos.8,9,23 Es importante aclarar que en otros modelos animales en los que no se modifica el nivel de renina se puede producir un daño cardiaco similar al anterior. La infusión de cantidades importantes de angio–II en animales de experimentación estimula la hipertrofia vascular y cardiaca, y aumenta la necrosis multifocal de estos tejidos.16,29 Si la dosis es muy importante se producen lesiones arteriolares necrosantes, semejantes a las encontradas en la hipertensión severa. Recientemente se pudo demostrar que la producción elevada de renina produce distintos grados de esclerosis vascular, a pesar de que no exista angio–II.15 Cuando se utilizan ratas hipertensas y se les administra un inhibidor de la renina llamado remikerina no sólo se produce una disminución marcada de la presión arterial, sino que además hay un menor grado de esclerosis en las células mesangiales del riñón. A pesar de las pruebas experimentales encontradas en los modelos animales, los hallazgos en los seres humanos no han sido tan contundentes. Varios estudios han demostrado asociaciones negativas del daño cardiaco y vascular en los seres humanos con los niveles de renina plasmática.5,7,24 En la clínica parece ser que la elevación de la renina y de la angio–II no son requisitos indispensables para el desarrollo de la hipertensión maligna. Este cuadro clínico puede acompañar a un adenoma secretor de aldosterona, que se caracteriza por niveles bajos de renina y angio–II.6 Por otra parte, las lesiones oculares observadas en los pacientes que presentan hemorragia grave, una condición donde la renina plasmática y la angio–II se elevan sustancialmente, parecen ser indistinguibles de las lesiones observadas en la hipertensión maligna.

Reacción hemodinámica de defensa

153

100

Otros estudios han encontrado una relación entre el nivel plasmático de renina y el daño a órgano blanco en sujetos hipertensos, así como en el infarto agudo del miocardio.20 Esta asociación ha sido mucho más pobre en relación con los eventos vasculares cerebrales. También es conveniente señalar que dicha asociación no se ha encontrado en todos los estudios realizados.24

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HIPERTENSIÓN HUMANA Y RENINA CIRCULANTE

Tanto en la población sana como en la hipertensión esencial la edad se correlaciona de manera inversa con los niveles de renina plasmática.20 Por otro lado, los niveles de renina en la población general y en los hipertensos presentan un valor continuo, y cualquier consideración sobre un nivel normal es arbitraria. Los estudios en animales han demostrado una asociación entre los niveles de angio–II y la elevación de la presión arterial, aunque esta relación no ha sido tan clara en los estudios en seres humanos.16,24 En la figura 13–6 se presentan los niveles de actividad plasmática de renina encontrados en una población de sujetos con hipertensión arterial no tratada. En estas personas el nivel varió de 100 ng/mL/h hasta la ausencia de la misma. En los extremos de las concentraciones de ARP observadas se encontró que 15% presentaron elevaciones muy importantes, entre 15 y 20% los niveles de renina fueron muy bajos y entre 50 y 60% presentaron niveles intermedios. Este hallazgo le permitió a Laragh y a su grupo postular la hipótesis de la existencia de diferentes tipos de hipertensos, de acuerdo con los niveles “elevados” y “bajos” de renina circulante.34 En el primer grupo entran los sujetos con hipertensión maligna, que presentan una vasoconstricción severa y una mejor respuesta a los medicamentos que bloquean la actividad de la renina, como son el propranolol y los IECA.16,20 En el otro extremo se encuentran los hipertensos con un volumen circulante elevado, baja resistencia vascular periférica y una mejor respuesta al consumo de un diurético. Como prueba de esta hipótesis se puede observar la respuesta antihipertensiva lograda con el sarasalin, un bloqueador de la IECA (figura 13–6). Se puede observar que la mayor reducción de la presión arterial se presentó en los sujetos con niveles basales elevados de renina y la menor en los sujetos con niveles inferiores a 1 ng/mL/h.34

1

–35

–30 –25 –20 –15 –10 –5 0 +5 Pocentaje de cambio en la presión arterial diastólica (mmHg)

Figura 13–6. La teoría de Laragh y su grupo propone la existencia de hipertensos con distintos niveles de renina. La mejor respuesta antihipertensiva con el uso del sarasalin, un bloqueador de la enzima convertidora de angiotensina, se presentó en los sujetos con niveles elevados de renina previos al inicio del tratamiento. Modificado de J. E. Sealey.34

Sin embargo, varios aspectos de esta teoría no cuentan con las suficientes pruebas experimentales que la apoyen. La división de la población en sujetos con renina baja y alta es arbitraria.35 No explica cómo un adenoma productor de aldosterona, cuya fisiopatología se caracteriza por un nivel plasmático bajo de renina y de angiotensina–II, es capaz de desarrollar un cuadro de hipertensión maligna con lesiones vasculares extensas, propias del grupo con renina elevada.7,24 Tampoco aclara el hecho de que con la edad hay una disminución progresiva en la producción de renina, mientras que en esta etapa de la vida se presentan las elevaciones más marcadas de presión sistólica.36 Por otro lado, en la clínica no se ha demostrado que los medicamentos que bloquean la capacidad de producir renina, como son los IECA, sean capaces de reducir las complicaciones cardiovasculares de forma paralela a la reducción en los niveles de ARP lograda. En varios

154

Hipertensión arterial

estudios clínicos el nivel de la ARP no se correlacionó con los niveles de presión arterial.6,7,20 El descubrimiento del SRAA fue uno de los avances médicos más notables de la medicina en el siglo XX.20 Muchos de los efectos de este sistema en la génesis y la

(Capítulo 13) progresión del daño vascular aún se desconocen, mientras que el impacto en la mortalidad cardiovascular de los medicamentos que inhiben la acción de la renina será discutido en el capítulo del tratamiento farmacológico de la hipertensión.

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Capítulo

14

Hemodinámica de la presión arterial y de los estados hipertensivos César Gonzalo Calvo Vargas

La naturaleza pulsátil del flujo sanguíneo es consecuencia de la acción intermitente del corazón. William Harvey

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN

La presión (dinas/cm2) es, desde el punto de vista físico, la fuerza que se ejerce sobre una unidad de superficie. Traducido a términos hemodinámicos, la presión arterial (PA) puede definirse como la fuerza que se ejerce sobre la superficie de los vasos arteriales, mientras que la tensión se define como la fuerza que tiende a separar entre sí las fibras musculares del vaso y se ejerce en una superficie dada (g/cm). El estrés es la fuerza que se ejerce sobre el espesor de una pared y que tiende a separar las fibras en varias direcciones.2,3 La resistencia vascular periférica (RVP) es la fuerza que se opone a la transmisión del flujo. La resistencia en el árbol arterial es producida por el tono de las arterias musculares y por el calibre de las arterias pequeñas. La capacitancia es la capacidad del árbol arterial de distenderse de acuerdo con un volumen dado.4,5

La función primordial del aparato circulatorio es proveer a los tejidos los nutrientes necesarios para realizar sus diferentes actividades. Desde el punto de vista hemodinámico, este proceso se denomina función de perfusión, donde los tejidos reciben un volumen de sangre inyectado a cierta presión.2 A fin de ejercer tal actividad, el aparato cardiovascular debe generar un flujo y una presión hidráulica. El encargado de realizar esta función es el corazón, gracias a la capacidad contráctil del ventrículo izquierdo, que en cada ciclo en forma oscilatoria origina ambos fenómenos físicos. En este capítulo se revisarán los principios hemodinámicos que regulan la presión arterial y las principales alteraciones que se presentan en la enfermedad hipertensiva.

DETERMINANTES FUNDAMENTALES DE LA PRESIÓN ARTERIAL DEFINICIONES La PA está determinada directamente por dos factores físicos mayores: el volumen sanguíneo arterial y la capacitancia arterial. Estos factores físicos pueden ser afectados por factores fisiológicos, como son el GC (frecuencia cardiaca x volumen de eyección) y la RVP (figura 14–1).4,6,7

En primer término se define cada una de las variables que intervienen en la hemodinámica cardiovascular. El gasto cardiaco (GC) consiste en la cantidad de sangre que expulsa el corazón en un minuto.3 155

156

Hipertensión arterial

(Capítulo 14)

Factores fisiológicos

Factores físicos

Gasto cardiaco

Volumen sanguíneo arterial

Frecuencia cardiaca x volumen de eyección

Resistencia periférica

Presión arterial

Capacitancia arterial

Figura 14–1. La presión arterial está determinada directamente por la relación de dos factores físicos: el volumen sanguíneo y la capacitancia arterial, los cuales son regulados por los factores fisiológicos, como son la frecuencia cardiaca, el volumen de eyección, el gasto cardiaco (frecuencia cardiaca x volumen de eyección) y la resistencia vascular periférica. Tomado de Berne RM.9

La relación entre las variantes hemodinámicas del aparato cardiovascular puede expresarse de acuerdo con la ley de Ohm. Este principio de la física permite relacionar las tres variables hemodinámicas: el GC, la PA y la RVP, de acuerdo con la siguiente fórmula:5,7 PA + GC x RVP

Esto significa que la PA es directamente proporcional al GC y a la RVP; esto, trasladado a términos clínicos, quiere decir que el aumento del gasto o de la RVP ocasiona una elevación concomitante del nivel de PA. Por lo tanto, hay dos mecanismos fisiopatológicos básicos que pueden traducirse en un incremento en la presión arterial. Así, en la hipertensión esencial y en cualquiera de los otros síndromes hipertensivos hay modificaciones en el GC y en la RVP.

GASTO CARDIACO: LA GENERACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

El gasto cardiaco es uno de los determinantes fisiológicos principales de la presión arterial; se define como la cantidad de sangre que expulsa el ventrículo izquierdo por minuto, y varía de 3.5 a 5.5 L/min. Esta capacidad para bombear del miocardio asegura la perfusión adecuada de los diferentes órganos y tejidos, y depende de la frecuencia cardiaca y de la capacidad contráctil del músculo cardiaco.10

Durante la sístole la contracción del ventrículo izquierdo provoca la expulsión de sangre hacia la aorta ascendente. Este flujo dilata la pared de la aorta, generando una onda de pulso que se propaga a través del árbol arterial a una velocidad finita. La velocidad de la propagación constituye un índice de la distensibilidad y del grado de rigidez de las arterias. A mayor velocidad habrá una mayor rigidez de la pared vascular y una disminución de la elasticidad. En el capítulo 16 se trata ampliamente este tema.8,9,11 La morfología normal de una onda de pulso está generada por la expulsión de sangre que provoca la contracción del ventrículo izquierdo (figura 14–2). Como ejemplo se eligió la arterial braquial, una arteria periférica que se utiliza para medir la presión arterial. Esta curva aparece en todo el árbol arterial y permite distinguir algunos de los componentes de la presión arterial, los cuales son ampliamente utilizados en la clínica.11,12 La onda tiene una forma triangular o de pirámide truncada con dos ramas: la ascendente y la descendente. La onda está integrada por dos componentes; el primero se llama onda de impacto, que es el resultado del vaciamiento en el árbol arterial durante cada latido, y el segundo incluye la onda generada por el volumen sanguíneo, que choca en la pared arterial y regresa hacia atrás en forma de ondas de reflejo, que aumentan el pico máximo de la curva; este punto corresponde a la presión arterial sistólica (PAS).12 Es muy probable que la rama descendente se genere como consecuencia de la caída de la presión ventricular al cesar la contracción, lo que hace que la columna de sangre retroceda. Se cierran las válvulas sigmoideas

Hemodinámica de la presión arterial y de los estados hipertensivos Contracción cardiaca Generación de la sístole

Presión arterial sistólica Presión arterial media

Presión del pulso o diferencial

60%

Ventrículo izquierdo

157

Presión arterial diastólica

Figura 14–2. Morfología de una onda de pulso generada por la expulsión de sangre del ventrículo izquierdo. El pico superior representa la presión arterial sistólica (mmHg), el punto de máximo descenso la presión diastólica (mmHg). Modificado de London GM.11

aórticas, rebotando contra la estructura valvular cerrada, y originan un movimiento hacia delante. La presión arterial diastólica (PAD) está representada por el punto donde la inscripción de la curva termina (figura 14–2).11,12 La onda de pulso permite describir otros componentes hemodinámicos. La diferencia ente la PAS y la PAD se conoce como presión del pulso (PP), y representa el componente oscilatorio de la presión arterial, como se describe más adelante. Por otro lado, la presión arterial media (PAM) se define como el promedio de la presión durante el tiempo que dura un ciclo cardiaco, por lo que equivale a la presión que se requiere para mantener la perfusión tisular y el flujo circulatorio. En la clínica se puede calcular con la siguiente fórmula:

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

PAM = PAD + 1/3 (PAS–PAD)

Donde, PAM, PAD y PAS se señalan en mmHg y 1/3 significa que la presión arterial media está a la tercera parte del recorrido de la curva originada por la contracción cardiaca, es decir, entre la PAS y la PAD (figura 14–2).2,5,11

RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA

La resistencia en el aparato cardiovascular depende del calibre de las arterias medianas y pequeñas, las arterias musculares, las arteriolas, las metaarteriolas y los esfínteres precapilares. Todos estos componentes se engloban en el término vasos de resistencia.13,14 En condiciones normales el calibre de estos vasos depende del tono de los miocitos vasculares, que puede

variar de acuerdo con las necesidades de oxígeno y nutrientes de los tejidos, los agentes vasoactivos circulantes y las sustancias vasodilatadoras. La regulación de la RVP es extremadamente compleja y en ella intervienen factores neurohumorales, como el sistema nervioso simpático, los péptidos vasoactivos —como la adrenalina, la noradrenalina y la angiotensina II— y los vasodilatadores fisiológicos —como el óxido nítrico y el oxígeno circulante (figura 14–3).13,15 Las modificaciones en el calibre de los vasos de resistencia se pueden expresar en términos matemáticos mediante la ley de Poiseuille, de acuerdo con la siguiente fórmula: PVP + 8 nl pr 4

En esta relación, la RVP es el resultado de dividir la viscosidad sanguínea (n), por la longitud del vaso en centímetros (l), multiplicado por una constante (8), entre el radio del vaso (r). De esta fórmula se traduce el hecho de que la resistencia varía con la cuarta potencia del radio, por lo que los cambios muy pequeños en el calibre de los vasos traen como consecuencia una profunda influencia en los valores de la resistencia total.13,15 Como en el aparato cardiovascular, no se producen cambios frecuentes en la viscosidad sanguínea ni en la longitud de los vasos. Los cambios en el calibre de los mismos constituyen el mecanismo más importante para modificar la RVP. Posteriormente se hablará de la remodelación vascular y del impacto que tienen en la RVP.15 Por otra parte, existen otros fenómenos físicos que son determinantes en el proceso de remodelación vascular y, por ende, en la elevación crónica de la RVP. Estas fuerzas hemodinámicas se generan en el interior

158

Hipertensión arterial

(Capítulo 14)

Genética Medio ambiente

Control neurohumoral y hormonal

Presión arterial

Vasoconstricción Crecimiento Apoptosis

Disfunción Normotensión endotelial

Péptido vasoactivo

Inflamación Acumulación de matriz Colágeno y fibronectina Integrinas Remodelación

Resistencia vascular periférica Figura 14–3. La regulación de la resistencia vascular periférica es extraordinariamente compleja y puede incrementarse en segundos cuando un sujeto se pone de pie, a través del reflejo simpático. En los sujetos hipertensos se puede ir elevando progresivamente durante varias décadas, como resultado del daño en el endotelio y la remodelación vascular. Modificado de Mulvany MJ.15

de la arteria y son fundamentalmente la presión transmural y el flujo sanguíneo. De ellas se derivan dos fenómenos tensores: el estrés circunferencial biaxial y la fuerza de rozamiento.15,16

Estrés circunferencial Son varios los factores que determinan la fuerza que debe soportar la pared arterial, los cuales se expresan matemáticamente de acuerdo con la ley de Laplace;9 en ella, el estrés circunferencial (s) es directamente proporcional a la tensión (el producto de la presión arterial transmural [P] multiplicado por el radio del vaso [r] es inversamente proporcional a dos veces el espesor de la pared arterial [h]). De acuerdo con la fórmula: s = Pr/2h

En términos más sencillos, la fuerza que soporta la pared arterial es mayor; cuanto más alta sea la presión intravascular, más grande será el radio arterial y más delgada su pared. En los sujetos hipertensos el incremento en la presión arterial conlleva una elevación del estrés circunferencial dentro del vaso al aumentar la presión arterial transmural, de acuerdo con la ecuación descrita. La respuesta adaptativa de los vasos arteriales origina una disminución en el diámetro interno del vaso, mientras que el estrés parietal se mantiene constante, facilitando el aumento de espesor del vaso y originando un

círculo vicioso que incrementa el estrés circunferencial, que a su vez aumenta la presión dentro del vaso y genera más hipertensión.16,17 Otro ejemplo clínico clásico del efecto físico del estrés circunferencial lo constituyen los aneurismas aórticos, en los que la parte de la pared que soporta el mayor estrés es el sitio de mayor adelgazamiento del vaso, donde se forma el crecimiento aneurismático, por lo que es el más proclive a romperse.16,17

Fuerza de rozamiento La segunda fuerza tensil es la fuerza de rozamiento, o estrés de rozamiento, que se ejerce en forma tangencial. El estrés de rozamiento tiene su fundamento matemático en la relación (t) = 4Qm/pr3, donde el estrés de rozamiento (t) es directamente proporcional al flujo (Q) y a la viscosidad sanguínea, e inversamente proporcional al radio del vaso (r).9,14 Las modificaciones que ocurren por estrés de rozamiento y por estrés circunferencial están íntimamente relacionadas. Cualquier modificación en el diámetro arterial producido por una alteración en el flujo, o en el estrés de rozamiento, provocará cambios en el estrés circunferencial (a menos que la presión varíe en dirección opuesta). En la clínica se acepta que los incrementos en la PAD dependen básicamente de la RVP; sin embargo, varios estudios experimentales han demostrado que, cuando

Hemodinámica de la presión arterial y de los estados hipertensivos ésta se eleva, también se incrementa la presión sistólica, sobre todo si hay un aumento concomitante de la rigidez arterial, como se verá más delante.6,18

FUNCIONAMIENTO NORMAL DE LA UNIDAD CORAZÓN–VASOS ARTERIALES

Como se ha mencionado, una de las principales funciones de las arterias es la función de amortiguamiento, que consiste en transformar el flujo pulsátil generado por la contracción intermitente del ventrículo izquierdo en un flujo continuo y una presión constante, con el objeto de mantener la perfusión adecuada de los órganos y los diferentes tejidos. En condiciones normales, durante la sístole, cerca de 40% del volumen de eyección es expulsado hacia los tejidos de la periferia, mientras que el 60% restante se almacena en las arterias que actúan como reservorios (aorta y grandes vasos), distendiendo sus paredes y almacenando parte de la energía que está disponible durante la diástole (figura 14–4).11 Entre 10 y 15% de la energía utilizada durante el ciclo cardiaco es empleada en esta función de almacenamiento (que en condiciones ideales debe mantenerse al mínimo), de tal manera que la mayor parte de la energía es utilizada al momento de expulsar la sangre hacia los tejidos. De esta forma, las paredes arteriales distensibles

159

son las responsables del desarrollo de niveles bajos de la presión del pulso y de la presión arterial sistólica. Durante la diástole la energía almacenada causa un movimiento pasivo de las paredes de la aorta, presionando el volumen de sangre almacenado hacia los vasos periféricos, lo cual genera un flujo continuo de sangre desde el corazón hasta los vasos de la periferia. Esta función depende de la capacidad de almacenamiento de las grandes arterias y se conoce como efecto Windkessel, y permite la transformación del flujo pulsátil de las arterias centrales en un flujo continuo en los tejidos periféricos. Como se sabe, la eficacia de esta función amortiguadora de las arterias está determinada por las propiedades viscoelásticas de la pared arterial.19,20

IMPORTANCIA DE LA ELASTICIDAD ARTERIAL

La elasticidad arterial es un mecanismo compensador que transforma el flujo sanguíneo intermitente generado por el corazón en un flujo continuo.19 Las propiedades elásticas de las arterias pueden comprenderse mejor si se analiza la relación presión–volumen de la aorta. En la figura 14–5 se presentan los resultados del estudio de diferentes aortas humanas obtenidas en autopsias. Las ramas de la aorta fueron ocluidas y poco a poco se incrementó el volumen para formar un sistema elástico cerrado. Después de cada

Eyección sistólica 40%

Aumento de la capacitancia

RVP

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60%

Relajación diastólica Disminuye la capacitancia RVP 60%

Figura 14–4. En condiciones normales durante la sístole cerca de 40% del volumen de eyección es expulsado hacia los tejidos de la periferia, mientras que el 60% restante se almacena en las arterias, que actúan como reservorios (aorta y grandes vasos). RVP: resistencia vascular periférica. Modificado de London GM.11

Hipertensión arterial

(Capítulo 14) 20–24 años

Incremento en volumen (%)

275 250 225 200 175 150 125 100

29–31 años

a b

36–42 años

c 47–52 años d 71–78 años e

75

Velocidad de la onda de pulso (m/s)

160

40 Y = 3.61107 + 0.150966X R – Sq = 19.2%

30

20

10

0

50 25

20

0 0 25 50 75 100 125150 175 200 225 250 Presión (mmHg) Figura 14–5. Relación entre la presión y el volumen de la aorta de seres humanos de diferentes grupos de edad, representados con número en la parte derecha de cada curva. Es evidente la disminución del volumen con la edad. Modificado de O’Rourke MF.21

aumento de volumen se midió la presión interna; la curva a representa al sujeto más joven y tiende a ser sigmoidal.21 En estos sujetos la capacitancia arterial es menor en los extremos de la presión aplicada y mayor en el rango de presiones intermedias. Este comportamiento se ha observado al inflar un globo, donde las mayores dificultades se presentan cuando se comienza a inflar y cuando el globo ya casi está a punto de romperse. En los puntos intermedios el globo presenta una mayor capacitancia. Este comportamiento arterial se debe a que, a medida que la presión se incrementa, la tensión en las fibras elásticas —que son altamente distensibles— es transferida a las fibras de colágena, las cuales son mucho menos distensibles y originan que la pared arterial se vuelva más rígida con el incremento de presión. En cualquier segmento de la curva la relación diferencial en volumen (dV) sobre las diferencias en la presión (dP) representa la capacitancia arterial (dV/dP).9,21 Estos hallazgos han sido confirmados en los seres humanos vivos mediante técnicas como la ultrasonografía por imagen. Los estudios han permitido descubrir que el incremento en el diámetro de la aorta, que ocurre durante cada contracción cardiaca, es mucho menor en los sujetos ancianos que en los jóvenes. La edad es uno de los factores más importantes en el desarrollo de la rigidez arterial; en la figura 14–6 se

30

40

50 60 Edad (años)

70

80

90

Figura 14–6. Uno de los determinantes más importantes de la capacitancia arterial es la edad. En esta gráfica se presenta su efecto en la velocidad de onda de pulso, que es un marcador indirecto de la distensibilidad de los vasos; a mayor velocidad, menor distensibilidad de los mismos. Tomado de Calvo V.21

muestra la relación entre estos dos parámetros.22 En este trabajo realizado en nuestra unidad de investigación se utilizó la medición de la velocidad de onda de pulso (VOP) como un parámetro indirecto para determinar la capacitancia arterial. Por otro lado, este efecto del envejecimiento en la aorta de sujetos sanos puede expresarse matemáticamente; se conoce como modulus elástico (Ep) de la aorta, y está dado por la fórmula:2,9 Ep = DP/(DD/D)

Donde, DP = presión del pulso aórtica. D = diámetro medio de la aorta durante el ciclo cardiaco. DD = cambio máximo del diámetro aórtico durante cada ciclo. La fracción del cambio del diámetro aórtico durante cada ciclo cardiaco (DD/D) refleja su cambio de volumen a medida que el ventrículo izquierdo expulsa la sangre en la aorta. Así, el modulus elástico está inversamente relacionado con la capacitancia (relación DV/ DP). Por lo tanto, el incremento en el modulus elástico y la disminución en la capacitancia presentes en el envejecimiento constituyen una manera de medir la rigidez de las paredes arteriales, es decir, el grado de aterosclerosis.

Hemodinámica de la presión arterial y de los estados hipertensivos

ALTERACIONES EN LAS VARIABLES FISIOLÓGICAS ENCONTRADAS EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Después de explicar el funcionamiento normal de las variables que regulan la presión arterial se procederá a explicar las principales alteraciones presentes en la hipertensión esencial, con la idea de generar un marco conceptual para comprender la enfermedad hipertensiva y sus variantes.

Alteraciones en el gasto cardiaco

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Cuando se incrementa el volumen de eyección, como ocurre en los estados de GC elevado (como en la sobrecarga de volumen), existe un incremento transitorio de la presión arterial. Si el volumen arterial aumenta y excede el volumen de salida, las paredes arteriales son expandidas y la presión se eleva. Un ejemplo clásico es el sujeto anéfrico, cuya incapacidad para eliminar el sodio y el agua ocasiona un incremento en el volumen circulante, que aumenta el GC. Posteriormente se eleva la RVP, quizá por efecto de la autorregulación corporal, la ausencia de vasodepresores de origen renal y la acumulación de inhibidores de la oxidonitricosintetasa, que es un potente vasodilatador.23,24 El proceso inverso ocurre —se desploma la PA— cuando el volumen arterial disminuye (como en un caso de estado de choque por hemorragia). Si el volumen que ingresa es igual al volumen expulsado de las arterias la PA se mantiene constante.9 En diferentes estudios se ha encontrado que en algunos pacientes hipertensos limítrofes jóvenes se presenta un GC elevado si se comparan con individuos que no desarrollarán hipertensión.25,26 En estos sujetos se han

161

encontrado evidencias de una circulación hiperdinámica (aumento del GC y de la FC). Cuando éste es el mecanismo responsable de la elevación de la presión arterial, el incremento en el GC puede estar originado por dos mecanismos. El primero involucra un aumento de volumen circulante (precarga) y en el segundo es necesario un incremento en la contractilidad cardiaca, que en la mayor parte de los casos es originada por un aumento en la estimulación del sistema nervioso simpático. En pacientes jóvenes prehipertensos (120 a 139/80 a 89 mmHg) con una edad promedio de 31.7 años existen evidencias de alteraciones hemodinámicas, que quizá constituyen las etapas iniciales de la hipertensión arterial.27 La más importante es el aumento de la resistencia vascular periférica, que tiene una diferencia estadísticamente significativa, aun cuando el GC se incremente discretamente (cuadro 14–1). En el modelo experimental propuesto por Lund28 y col. el trastorno hemodinámico inicial en la enfermedad hipertensiva se origina por una elevación del GC, quizá asociado con un incremento en el volumen sanguíneo de alrededor de 20%. Este aumento inicial de la presión arterial, que puede alcanzar 30%, es amortiguado por una disminución de la RVP (–13%) y por un aumento en la producción de orina en el riñón. Si estas alteraciones persisten durante varios años es posible que el patrón hemodinámico se altere y el incremento de la RVP se vaya haciendo más evidente, hasta elevarse 33%, como puede observarse en los sujetos de mayor edad (figura 14–7). En este tipo de pacientes la RVP se encuentra notablemente aumentada y el índice cardiaco está disminuido.28,29 Los mecanismos compensadores renales y de la vasculatura periférica son insuficientes para devolver la PA a su valor original, a pesar de que el gasto cardiaco permanezca discretamente elevado (5%). Estas alteraciones fisiológicas han sido interpretadas como una capacidad del árbol vascular para regular el flujo sanguíneo,

Cuadro 14–1. Cambios hemodinámicos presentes en sujetos jóvenes prehipertensos. Los valores se representan en " DE, a menos que otra cosa lo indique Presión arterial

Valor de P*

Variables

NT

PH

HT

NT vs. PH

PH vs. HT

NT vs. HT

FC, lpm GC, mL/min GC/ASC, mL@min@m–2 RP total, din@cm@s–5 PP/índice EVC, mmHg/mL@m2 RVP x ASC, din@cm@s–5@m2

65 " 10 5 037 " 987 2 683 " 511 1 365 " 278 1.02 " 0.26 2 566 " 552

68 " 11 5 624 " 1175 2 736 " 544 1369 " 283 1.15 " 0.30 2 805 " 569

71 " 12 6 111 " 1390 2 790 " 541 1 398 " 311 1.24 " 0.35 3027 " 631

< 0.001 < 0.001 0.172 0.866 0.034 < 0.001

0.020 0.014 0.793 0.257 0.074 < 0.001

< 0.001 < 0.001 0.095 0.097 < 0.001 < 0.001

* Ajustado para edad, género y estado diabético. Los valores se representan IDE. PA: presión arterial; NT: normotensión; PH: prehipertensión; HT: hipertensión; FC: frecuencia cardiaca; lpm: latidos por minuto; GC: gasto cardiaco; ASC: área de superficie corporal; RVP: resistencia vascular periférica. Fuente: Drukteinis JS.27

Hipertensión arterial

(Capítulo 14)

Índice cardiaco (L/min/m 2 )

17–29 años 60–69 años 10

5

500

1 000

Índice total de resistencia vascular periférica

162

4000 3000 2000 1000

500

1 000

VO 2 (mL/min/m 2)

Figura 14–7. En los sujetos hipertensos de 60 a 69 años de edad el patrón hemodinámico se caracteriza por una disminución del índice cardiaco y un aumento de la resistencia vascular periférica (RVP). Estos cambios son más evidentes con el ejercicio; se usa como referencia el grupo de hipertensos jóvenes. Tomado de Lund–Johansen P.28

dependiendo de los requerimientos de los tejidos, que por algún factor desconocido se ven alterados en la enfermedad hipertensiva.28–30 En la mayoría de los sujetos con hipertensión esencial hay una disminución del volumen sanguíneo y del sodio total intercambiable semejante a la encontrada en los sujetos normales. Hay que destacar que el volumen circulante es menor, en comparación con los sujetos sanos, pero para el mismo individuo puede representar un volumen demasiado alto para el nivel de PA presente en él.3,17,30 Un incremento en la frecuencia cardiaca permite aumentar el GC dentro de cierto límite. La frecuencia cardiaca elevada puede ser un reflejo de la circulación hiperdinámica o un indicador de la sobreactividad del sistema nervioso simpático. Por otra parte, en varios estudios epidemiológicos se ha encontrado que la elevación en la frecuencia cardiaca es un factor de predicción independiente del desarrollo subsecuente de hipertensión, y ha resultado ser un marcador de la mortalidad cardiovascular.

ALTERACIONES EN LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA

Como se sabe, en la hipertensión arterial existen varios mecanismos involucrados en el incremento de la RVP,

y cuando ésta aumenta de manera persistente en cada latido el corazón tiene que vencer una resistencia mayor. El funcionamiento del miocardio se ve alterado, ya que el incremento en la RVP provoca una disminución de la fracción de expulsión a menos de 30% del volumen esperado, de tal manera que un mayor volumen de sangre (70%) es almacenado en las grandes arterias (figura 14–8).3,11,17 Como consecuencia de lo anterior, el periodo de llenado diastólico se prolonga y genera una elevación de la presión del pulso de manera paralela al incremento en la presión arterial media. Siempre se ha descrito que la elevación en la RVP se traduce clínicamente en un aumento en la presión arterial diastólica, aunque es importante señalar que también se eleva la presión sistólica, y a un nivel mucho mayor. En las últimas décadas se han descrito varios mecanismos que podrían explicar, al menos en parte, el aumento en la RVP encontrado en los sujetos hipertensos. Uno de ellos se ha explicado como el fenómeno de “rarefacción capilar”, donde el número de capilares funcionales (abiertos) se reduce de manera notable en la hipertensión humana, lo cual disminuye el diámetro total disponible.31 Como se puede ver en el experimento de Antonios31 y col., el número de capilares presentes en un segmento de la piel, observado mediante microscopia electrónica, es mucho menor en los sujetos hipertensos y en los hipertensos limítrofes que en los sujetos normotensos (figura 14–9).

Hemodinámica de la presión arterial y de los estados hipertensivos

163

Aumento en la resistencia vascular periférica

70% Sístole 30%

Eyección sistólica

Presión arterial

Diástole 70%

Volumen almacenado y expulsión diastólica Figura 14–8. Cuando se incrementa la resistencia vascular periférica hay una disminución de la fracción de expulsión a menos de 30% y el periodo de llenado diastólico se prolonga, generando una elevación de la presión del pulso y de la presión arterial media. Tomado de London GM.11

El segundo mecanismo que altera la RVP de manera persistente es la remodelación arterial. Las arterias son capaces de presentar cambios estructurales en su forma y tamaño, así como en la relación pared–lumen, a consecuencia de diferentes estímulos, que pueden ser fisiológicos y patológicos.

Densimetría capilar Nivel basal 100

Después de 2 min de congestión venosa Normotensos

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90 Densidad capilar por 80 campo (0.68 mm 2 ) 70

Hipertensos establecidos

Cuando el estímulo es la elevación de la presión arterial o los mecanismos que originan la hipertensión se genera una respuesta molecular y celular de la pared arterial, que inicialmente conduce a la hipertrofia de la pared vascular, lo cual provoca una normalización del estrés en la pared del vaso. Esta forma de respuesta se ha denominado “respuesta adaptativa”, y tiende inicialmente a normalizar la función del vaso, alterada por el incremento de la presión arterial. Este proceso no termina ahí, la enfermedad hipertensiva se acompaña de una respuesta de adaptación inapropiada, que conduce al desarrollo de los cambios reconocidos en la pared vascular, que reducen el diámetro de las arterias pequeñas y de las arteriolas, incrementando la RVP (figura 14–10).32,33 La remodelación vascular y sus principios se discuten extensamente en el capítulo 16.

ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN DE AMORTIGUAMIENTO

P < 0.001 Hipertensos limítrofes

60

P < 0.001

50 Figura 14–9. Densidad capilar medida en la piel antes y después de provocar experimentalmente la congestión de las venas, que se realiza con la intención de hacer más evidente el fenómeno. La causa de la rarefacción capilar en la hipertensión no se conoce bien. Tomado de Antonios.31

Se conocen varias alteraciones hemodinámicas que producen cambios profundos en la función amortiguadora de las arterias. La primera de ellas se caracteriza por una disminución de la distensibilidad arterial y la segunda por un aumento en la RVP; a continuación se detallan las características de cada una de ellas. Cuando existe una disminución en la distensibilidad arterial una mayor proporción del volumen de eyección es

164

Hipertensión arterial

(Capítulo 14)

Estímulos hemodinámicos; presión, flujo y estrés cíclico

ÃÃ ÃÃ ÃÃ

Remodelado hipertrófico Estructura Remodelado eutrófico

Vaso normal

ÃÃÃ ÃÃÃ

Endotelio

Vaso hipertrófico

Disfunción endotelial

Elastina Depósito de matriz extracelular

Estímulos extracelulares/intracelulares, angiotensina II, endotelina 1, ON, O2–

Cambios en la rigidez arterial Colágeno

Figura 14–10. La remodelación arterial puede modificar el diámetro de los vasos sanguíneos; aquí se presenta la remodelación hipertrófica con aumento en el diámetro transversal. En su desarrollo se implican varios factores, que van de la disfunción endotelial a los mediadores bioquímicos. ON: óxido nítrico. Modificado de Maurad J.32,36

dirigido hacia la circulación (50%), mientras que un porcentaje menor de 50% puede ser amortiguado adecuadamente en las paredes arteriales (figura 14–11).11,22,33 El efecto principal de esta alteración hemodinámica es un incremento de la presión del pulso y de la presión arterial sistólica, acompañado de una disminución de la presión arterial diastólica. Este fenómeno se origina debido a que el gasto cardiaco permanece normal, la RVP no se ve involucrada y la presión arterial media permanece sin cambio.11,22

50%

Cuando aumenta la rigidez arterial el esfuerzo del ventrículo izquierdo es mayor, lo cual origina un incremento en el consumo de oxígeno del miocardio, facilitando así la remodelación del ventrículo y la aparición de zonas de isquemia y de infarto en el tejido miocárdico. Varios estudios epidemiológicos recientes han demostrado un incremento en el número de infartos agudos del miocardio en los sujetos con grados más altos de rigidez arterial.34,35

Sístole 50%

Disminución en la distensibilidad

Eyección sistólica Diástole 50%

Presión arterial

Volumen almacenado y expulsión diastólica Figura 14–11. La disminución en la distensibilidad arterial ocasiona que una mayor proporción del volumen de eyección sea dirigido hacia la circulación (50%), mientras que un porcentaje menor de 50% puede ser amortiguado adecuadamente en las paredes arteriales. La morfología de la onda de pulso se modifica. Tomado de London GM.11

Hemodinámica de la presión arterial y de los estados hipertensivos

165

150 100

Presión arterial

0 150 100 61.0

50 0 150 100

Resistencia vascular periférica

28.5

50

137.0

50 0 43

14

3.6

Figura 14–12. En el corazón del gato anestesiado se puede estudiar la relación de la capacitancia arterial, con la presión arterial y la resistencia vascular periférica. Se puede observar que al disminuir la capacitancia, el impacto es mayor en la presión sistólica (columna de la derecha). Dibujado a partir de Elizinga G.36

HACIA UNA TEORÍA UNITARIA

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En varios experimentos se han comprobado algunas de las diferentes hipótesis que tienden a explicar las modificaciones hemodinámicas que alteran la PA; como ejemplo se presenta el modelo en corazón del gato de Elizinga.36 En este estudio se modificó la presión arterial, la RVP y la capacitancia arterial para determinar la relación existente entre ellas (figura 14–12). Cuando la capacitancia se mantiene constante y se incrementa la RVP hay, sobre todo, una elevación de la

PAD (columna izquierda de la figura 14–12). Sin embargo, cuando la capacitancia se reduce hay un aumento notable de la PAS (columna derecha de la figura 14–12). Estos cambios hemodinámicos son muy semejantes a los observados en los pacientes con hipertensión arterial. Cuando se incrementa la RVP se produce una elevación de la PAD, que oscila entre los 10 y los 40 mmHg sobre el valor normal de los 80 mmHg, mientras que la PAS puede incrementarse entre 50 y 150 mmHg por arriba de los 120 mmHg considerados normales. Por lo tanto, la RVP generalmente produce elevaciones más marcadas de la presión sistólica que de las cifras diastólicas.22,27,38

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166

Hipertensión arterial

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Capítulo

15

La inflamación y la hipertrofia vascular en la hipertensión arterial César Gonzalo Calvo Vargas

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...Señor, pensad que no nos entendemos nosotros mismos y que no sabemos lo que queremos, que nos alejamos infinitamente de lo que deseamos. Santa Teresa de Jesús

como las del endotelio vascular, los fibroblastos y las células dendríticas, responden liberando mediadores solubles, que amplifican la respuesta inflamatoria y reclutan leucocitos adicionales que son capaces de liberar distintas moléculas efectoras, como las especies reactivas de oxígeno, las citocinas, las metaloproteinasas y los derivados del ácido araquidónico.3,4,6 El papel de estas moléculas es destruir los agentes infecciosos o tóxicos, así como a las células dañadas, permitiendo la reparación adecuada de los tejidos (figura 15–1). Las células endoteliales desempeñan un papel activo en el proceso inflamatorio y liberan cantidades importantes de citocinas y factores de crecimiento, como las quimiocinas, las interleucinas y el factor de necrosis tisular.7,8 Todas estas sustancias son capaces de atraer leucocitos y células mononucleares. Los fibroblastos secretan nuevas proteínas de la matriz extracelular, colágena, fibronectina y laminina encargadas del proceso de cicatrización y reparación celular.4,6,8 Durante la inflamación el endotelio se transforma en una capa celular extraordinariamente permeable, las uniones estrechas permiten el paso de proteínas —como el fibrinógeno— y fibronectina a la matiz extracelular, permitiendo la retención de leucocitos en el sitio afectado; un ejemplo clásico de este proceso es la formación de la placa aterosclerosa.9,10 En condiciones normales esta respuesta biológica es regulada de manera minuciosa por el propio organismo, permitiendo que las enzimas proteolíticas reparen el

Durante la evolución de los seres vivos, cuando éstos fueron capaces de descubrir que sus vecinos podrían ser una fuente importante de alimentación, aparecieron los primeros medios de agresión a otras formas de vida.2 Los organismos se vieron obligados a desarrollar medios de defensa y de ataque mucho antes de que aparecieran los colmillos y las garras, y que estuvieron basados en la acción de diferentes sustancias tóxicas. Los reguladores más importantes de las señales de esta violencia celular fueron un grupo de péptidos agrupados bajo el término de citocinas.3,4 En el ser humano la actividad de estas sustancias es muy variada; incluye la estimulación del crecimiento y de la muerte celular, la producción de eritrocitos y leucocitos, e incluso tienen que ver con el proceso de la lactancia.4,5 Este capítulo se centra en la regulación de la inflamación que tienen las citocinas y otros mediadores de la misma, que deben ser vistas como un grupo de sustancias encargadas de coordinar la defensa y el contraataque de un organismo; posteriormente se revisa su desempeño en las enfermedades cardiovasculares y en la hipertensión.

RESPUESTA INFLAMATORIA

El ser humano cuenta con mecanismos capaces de generar una respuesta inflamatoria masiva como consecuencia de diferentes agresiones.2 Las células de los tejidos, 167

168

Hipertensión arterial

(Capítulo 15) Estímulo: bacterias, trauma, etc.

Células locales Células dendríticas, fibroblastos, macrófagos, células endoteliales de Langerhans

Quimosinas Citocinas Factores de crecimiento

Nitrógeno y superóxido

Metaloproteínas

Eliminación del patógeno Dilatación vascular

Expresión de moléculas de adhesión

Degradación de la matriz

Metabolismo del ácido araquidónico

Prostaglandinas

Leucotrienos

Fuga vascular

Quimiotaxis

Reclutamiento de células inflamatorias

Mastocitos

Neutrófilos

Quimosinas

Histamina

Eosinófilos

Fuga vascular

Proteasas

Superóxido

Linfocitos Monocitos

Linfocitos Monocitos

Respuesta antígeno–específica Mediadores lipídicos Th1, Th2, citocinas Figura 15–1. Cascada de la inflamación caracterizada por la capacidad que tienen las múltiples vías para reclutar y activar células en el tejido afectado. En el aparato cardiovascular destaca la acción de las citocinas. Th1 y Th2: fenotipos de las células T. Tomado de Firestein G.6

tejido dañado.8,9,11 Una vez logrado este objetivo el proceso se detiene, evitando que el mecanismo dañe al huésped. En ciertas circunstancias los mecanismos reguladores pierden su capacidad de autocontrol y se transforman en mediadores de la enfermedad, como se verá más adelante.11,12

ACTIVIDAD DE LAS CITOCINAS EN LA RESPUESTA CARDIOVASCULAR

La primera evidencia de que las citocinas participan en la patogénesis de las enfermedades cardiovasculares fue

obtenida en la década de 1950, cuando se reconoció que la pérdida de un volumen sanguíneo importante durante una hemorragia severa, que no es recuperado en cierto tiempo, producía un cuadro clínico de choque irreversible.13 Este estado no podría revertirse, a pesar de que posteriormente se recuperase el volumen y la sangre perdidos.13,14 Años después se pudo descubrir que algunas de las sustancias con efecto inotrópico negativo, así como los vasodepresores humorales presentes en el choque irreversible, eran producidas por el propio organismo.14,15 Ahora se sabe que la mayor parte de estos factores endógenos son miembros de la familia de las citocinas y forman parte de una respuesta inflamatoria sistémica.2,13,15

La inflamación y la hipertrofia vascular en la hipertensión arterial

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En la década pasada se reconoció que la insuficiencia cardiaca es un síndrome que está acompañado por una respuesta inflamatoria, tanto local como generalizada. Un ejemplo de ello es el desarrollo de la caquexia cardiaca y de la miopatía del músculo esquelético presente en esta enfermedad. Esta teoría se demostró al comprobar la existencia de un nivel elevado del factor de necrosis tumoral a (TNF–a o caquectina).4,14,15 La actividad de las citocinas involucra diferentes funciones que incluyen la inflamación, la regulación de la proliferación y la muerte celular.2,6,16 Las citocinas, como el TNF–a, tienen la propiedad de estimular el crecimiento celular e iniciar la muerte celular programada.14,15 Esta multifuncionalidad es un ejemplo de que las citocinas pueden estar involucradas simultáneamente en las respuestas adaptativas y de mala adaptación del aparato cardiovascular (figura 15–1). En el aparato cardiovascular las citocinas inflamatorias pueden ser producidas tanto por las células endoteliales y mononucleares, que son atraídas a los sitios de inflamación, como por los miocitos cardiacos, el intersticio renal y el músculo liso vascular.6,7,14,15 Esta localización y efecto en sitios estratégicos permite tener influencia en el funcionamiento cardiovascular. Las citocinas proinflamatorias, como la interleucina (IL)–6, IL–1b y el TNF–a, tienen la función principal de iniciar la cascada de la repuesta inmunitaria, incluyendo la activación de la respuesta inflamatoria, y de promover la expresión de moléculas de adhesión celular.4,5,11 Estas citocinas se encuentran elevadas en los sujetos hipertensos y se asocian con los niveles de presión arterial. Por otra parte, la presencia de un polimorfismo común en un nucleótido único en la región del gen encargado de promover el TNF–a se ha asociado a las elevaciones de la presión arterial sistólica.17,18

HIPÓTESIS QUE EXPLICAN EL COMPONENTE INFLAMATORIO EN LA HIPERTENSIÓN

La integración de los estímulos mecánicos y humorales con la respuesta inflamatoria en la hipertensión es un proceso que apenas comienza a entenderse. En la literatura existen cada vez más trabajos publicados, que apoyan la hipótesis de que la inflamación vascular es uno de los componentes de la vasculopatía hipertensiva.7,17,18

169

SISTEMA RENINA–ANGIOTENSINA– ALDOSTERONA

Parece ser que los factores hormonales desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de la inflamación vascular encontrada en la hipertensión. En publicaciones recientes se ha podido demostrar que la angiotensina II es un agente proinflamatorio potente.19,20 Las funciones descubiertas de esta hormona incluyen la modulación de las células reguladoras de la cascada inflamatoria y de la respuesta inmunitaria, tales como la quimiotaxis, la proliferación y la diferenciación de monocitos a macrófagos.8,16,20 En modelos in vivo la infusión de angiotensina II originó una elevación sostenida de la presión arterial, acompañada de un infiltrado monocitario en las arterias y de un incremento en la expresión de moléculas de adhesión vascular de tipo I (MAV–I) y de la proteína quimioatrayente monocitaria (PQM–1) en la aorta.19–21 La angiotensina II induce la adhesión de monocitos y neutrófilos en las células endoteliales a través de la producción de P–selectina, moléculas de adhesión intercelular de tipo I y MAV–I; esta actividad está incrementada en los pacientes con hipertensión arterial.19–22 En estos pacientes los monocitos se encuentran preactivados, producen más citocinas y tienen una mayor adhesión a las células endoteliales. La angiotensina II también ejerce efectos proinflamatorios al estimular la cascada que activa la acción de la proteincinasa, en particular la p38.22,23 El estrés oxidativo estimula los mediadores inflamatorios, incluyendo el factor nuclear kB y el activador de proteína–1, cuya función es disparar la producción de citocinas. El péptido–1 atrayente de monocitos favorece el reclutamiento de macrófagos, mientras que el activador inhibidor–1 de plasminógeno activa la cascada de la coagulación.8,22,23 En la nefropatía asociada a la hipertensión la angiotensina II regula la expresión de la PQM–1, que predomina en las células intersticiales y en el túbulo renal, sobre todo en las etapas iniciales del daño al riñón.9,22 La aldosterona también tiene efectos proinflamatorios al activar la NADPH oxidasa que incrementan la producción de especies reactivas de oxígeno (O2–), incluso aumenta la producción de moléculas de adhesión intercelular, la ciclooxigenasa–2, la osteopontina y la PQM–1.19 Todas estas acciones son inhibidas cuando se administra un bloqueador de la aldosterona, como la espironolactona.24 Esta respuesta inflamatoria está ampliamente documentada en el daño vascular presente, no sólo en la hipertensión, sino en otras enfermedades como la diabetes mellitus y la aterosclerosis.9,11,25

170

Hipertensión arterial

ET–1

(Capítulo 15)

Aldosterona

Angiotensina II

[Mg 2+] Elevación de la presión arterial

? Otros factores desconocidos Sobrecarga de Ca 2+

Estrés de la pared arterial

NAPDH oxidasa Estrés Oxi/nitrosamina ERO, ERN Activación CMSP FN k B

Fenotipo proinflamatorio (MAIC–1, PQM–1 TNF–a)

Invasión de la pared vascular

Remodelación y daño vascular

Figura 15–2. El daño vascular en la hipertensión parece generarse de un proceso inflamatorio perivascular que puede ser originado por la elevación de la presión arterial y el exceso de algunas hormonas y procesos desconocidos. Destaca la expresión de moléculas de adhesión y de quimiocinas dentro del endotelio, como la PQM–1: proteína quimioatrayente de monocitos. ET–1: endotelina 1; MAIC–1: molécula de adhesión intercelular; TNF–a: factor de necrosis tumoral alfa; CMSP: células mononucleares de la sangre periférica; PQM–1: proteína quimioatrayente de monocitos. Modificado de Weber IC.27

En modelos experimentales de hipertensión y de aterosclerosis el uso de medicamentos que bloquean la acción de la renina fue capaz de disminuir el número de células inflamatorias, de moléculas de adhesión y del nivel de citocinas.26 Hasta hace poco tiempo la adventicia se consideraba un elemento inactivo en la biología de las arterias. Recientemente se descubrió que es un sitio donde se produce una marcada cantidad de radicales libres de oxígeno que participan activamente en el desarrollo del daño vascular (figura 15–2).27

SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO E INFLAMACIÓN

En sujetos hipertensos jóvenes se ha documentado un aumento de la actividad del sistema neuronal regulado

por el simpático, acompañado de un incremento de las catecolaminas circulantes.28 La adrenalina y la noradrenalina pueden alterar la unión de los leucocitos a la superficie endotelial y provocar el daño del mismo. El bloqueo del sistema nervioso central con antihipertensivos, como la moxonidina, disminuye los niveles de la citocina y del TNF–a.29 Este hecho puede ser importante porque existe evidencia de que la estimulación central del simpático estimula la resistencia a la insulina, sobre todo en los sujetos obesos, alterando la vasodilatación periférica.30,31 Weber27 propuso una hipótesis que integra el daño humoral con la respuesta inflamatoria que puede encontrarse en la vasculopatía hipertensiva. En ella, la producción de especies reactivas de oxígeno es una vía de señalización que permite el flujo de estímulos humorales y mecánicos (figura 15–2). Esta vía también ha sido implicada en el desarrollo de las lesiones ateroscleróticas, permitiendo unificar de alguna manera los dos procesos de daño vascular.19,27,30

OTROS MARCADORES INFLAMATORIOS ASOCIADOS CON LA HIPERTENSIÓN

En los últimos años se han estudiado varios marcadores circulantes de la disfunción endotelial y la inflamación vascular que pueden estar relacionados con la hipertensión; entre ellos destacan las moléculas solubles de adhesión celular (MAC) y la proteína C reactiva (PCR).8,32 Las MAC se expresan en la superficie de las células endoteliales y los leucocitos en respuesta a la disfunción endotelial. Estas moléculas organizan el complicado proceso de “deslizamiento” sobre la pared arterial, así como la adhesión y la trasmigración de los leucocitos hacia el espacio subíntimo.12,32 En estudios recientes se han medido las concentraciones circulantes de MAC, como marcadores indirectos de la función endotelial. Se han observado concentraciones elevadas de las MAC (selectinas, integrinas, moléculas de adhesión intercelular y de la molécula de adhesión celular endotelial plaquetaria) en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, incluyendo la hipertensión; inclusive estos valores pueden predecir el desarrollo posterior de enfermedad vascular.10,20,32 Los sujetos hipertensos también presentan niveles elevados de las moléculas solubles de adhesión celular, entre las que destacan la molécula 1 de adhesión intracelular (sICAM–1; sCD54), la molécula de adhesión vascular celular (sVCAM–1; sCD106), la selectina–sP

La inflamación y la hipertrofia vascular en la hipertensión arterial (sCD62P) y la selectina–sE (sCD62E).10,13 La mayor parte de estas moléculas se expresan de manera constitutiva en la superficie endotelial e incrementan o disminuyen su actividad en respuesta a diferentes mediadores de la inflamación, como las citocinas inflamatorias, las hormonas, las infecciones virales y los estresores celulares. Las fuerzas físicas, como la presión arterial, también incrementan su actividad.9,20 El aumento de la expresión en la superficie del endotelio de estas moléculas de adhesión se ha considerado en los sujetos hipertensos como un marcador de la activación del mismo; también tiene que ver con el desarrollo de aterosclerosis.33,34

ACTIVACIÓN LEUCOCITARIA

La hipertensión se ha vinculado con la activación de los leucocitos circulantes. La expresión de integrinas CD11a/CD11b se ha reportado con incrementos importantes en los sujetos hipertensos, reflejados en un aumento en el número de seudópodos de los leucocitos, que en condiciones de baja presión se encuentran retraídos; esta actividad aumenta en presencia de inflamación.6,8,16 Otros estudios han demostrado un aumento in vitro de la adhesión de las células mononucleares periféricas a las células endoteliales.17,18

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PROTEÍNA C–REACTIVA E HIPERTENSIÓN

La proteína C reactiva (PCR) es un pentámero conformado por cinco subunidades polipeptídicas idénticas y un peso molecular aproximado de 105 kD. Se produce sobre todo en el hígado por acción de la interleucina (IL–6) y otras citocinas proinflamatorias, en particular el TNF–a, y de la IL–1 como parte de la respuesta de fase aguda.35 En condiciones normales la PCR no es medible en el suero, pero constituye un marcador muy sensible de inflamación o daño tisular y su concentración en el plasma puede incrementarse con rapidez en respuesta a una gran variedad de estímulos.36 Es una proteína que auxilia en la activación del complemento y en la respuesta inmunitaria.35 Estimula la liberación de la sintetasa de óxido nítrico por los monocitos circulantes, lo que provoca alteraciones en la relajación vascular dependiente del endotelio. Los datos

171

recientes sugieren que la PCR puede fomentar directamente la disfunción endotelial al aumentar la síntesis de MAC, incrementando la secreción de la PQM–1 y facilitando la captación de colesterol de muy baja densidad (C–LDL) por parte de los macrófagos.36,37 El estudio Framingham38 reportó recientemente que en sujetos libres de enfermedad cardiovascular la medición de la PCR mejoró la predicción del riesgo de desarrollar un evento cardiovascular o de muerte provocada por los mismos. En un modelo que incluyó los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, como la obesidad, la diabetes y la hipertensión arterial, entre otros, la medición de la PCR permitió reclasificar a los sujetos de riesgo cardiovascular intermedio. Aunque la contribución fue discreta, se observó 5.6% para el desarrollo de eventos cardiovasculares y 11.8% para la mortalidad provocada por los mismos. Otros estudios poblacionales han mostrado que las elevaciones de la PCR, a pesar de que sean discretas y dentro de los parámetros considerados como “normales” (por debajo de los 10 mg/L), son predictivas de eventos cardiovasculares agudos en sujetos sanos, independientemente de los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales.37,38 En varios estudios epidemiológicos se ha observado que las concentraciones plasmáticas de PCR son un factor predictivo independiente y potente de la disfunción endotelial, y de alteraciones en la función miocárdica.36–38 En un estudio en México, en el que se determinó la distribución de la PCR en la población mexicana incluida en una encuesta nacional (ENSA 2000) y su asociación con otros factores de riesgo cardiovascular, se observó que 31.2% de los individuos (23.3% de los hombres y 35.2% de las mujeres) tenían concentraciones de PCR > 3 a 10 mg/L, que equivale a un valor relacionado con un riesgo cardiovascular elevado, es decir, superior a 20% en 10 años.39 Las concentraciones de PCR se vincularon de forma positiva y significativa con la edad, el índice de masa corporal, la circunferencia de la cintura, la diabetes mellitus, la microalbuminuria y el uso de anticonceptivos orales. En los mexicanos la hipertensión arterial no se correlacionó con las concentraciones de PCR en los análisis ajustados ni con el autorreporte de enfermedad renal o reumática.39 En los estudios transversales realizados en pacientes hipertensos demostró ser el marcador inflamatorio más estrechamente relacionado con hipertrofia ventricular izquierda, aumento de la rigidez arterial, aterosclerosis carotídea y la presencia de microalbuminuria.37,39 También se relaciona en individuos sin enfermedad vascular

172

Hipertensión arterial

(Capítulo 15) PAS

8.0

ÀÀ

< 110 mmHg 110 a 119 mmHg 120 a 129 mmHg

6.0 Riesgo relativo 4.0

2.0

0.0

ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ < 1.0

ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ

1.0 a 3.0 PCR–as (mg/L)

ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ 3.0

Figura 15–3. La proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR–as) y el riesgo relativo de desarrollar hipertensión. Los grupos con niveles elevados (w 3.0 mg/L) tuvieron un riesgo relativo de 52% de desarrollar hipertensión, independientemente del nivel basal de presión arterial (p = 0.003). PAS: presión arterial sistólica. Tomado de Sesso HD.40

establecida con el desarrollo de evento cerebrovascular, de arteriopatía periférica, de hipertensión arterial y de la presencia de muerte súbita.37,38 Recientemente se publicó un estudio en mujeres en el que se utilizó la PCR de alta sensibilidad para determinar su utilidad como marcador del desarrollo posterior de hipertensión. Durante los 10 años de estudio las mujeres que presentaron los niveles moderados de PCR tuvieron 30% de riesgo de desarrollar hipertensión; éste se incrementó hasta 52% en las que tenían niveles elevados de PCR. Este estudio es la primera evidencia epidemiológica de que la PCR elevada forma parte de un proceso inflamatorio generalizado que puede originar hipertensión40 (figura 15–3).

EFECTO ANTIINFLAMATORIO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

Existen pruebas de que las modificaciones en el estilo de vida tienen la capacidad de reducir varios de los marcadores inflamatorios que se encuentran elevados en los sujetos hipertensos.41 El ejercicio aeróbico moderado y la reducción de peso disminuyen los niveles de IL–6, TNF–a y PCR no sólo a corto plazo, sino que este efecto persiste meses después de la implementación de dicho tratamiento.29,41

Por otro lado, el uso de medicamentos antihipertensivos, como los bloqueadores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de la angiotensina II (B–angio II), tienen actividad antiinflamatoria.26 Se ha reportado que el valsartán —un B–angio II— utilizado en un grupo de pacientes con hipertensión arterial redujo los niveles circulantes de citocinas IL–6 y del TNF–a,0 mientras que el candesartán redujo los niveles de PCR y del ligando sCD40 al mismo tiempo que la presión arterial sistólica y diastólica.26 No existen estudios que hayan empleado los viejos antihipertensivos, como los diuréticos y los betabloqueadores, en los que se haya medido su capacidad para reducir a largo plazo la inflamación asociada con la hipertensión arterial. Tampoco se han relacionado su efecto en la mortalidad cardiovascular y la posible disminución de la inflamación.22,23,29 Existen algunos estudios que reflejan sus efectos a corto plazo. La moxonidina, un simpatolítico de acción central que bloquea los receptores imidazólicos de tipo 1, redujo las concentraciones de TNF–a en mujeres posmenopáusicas.29 En otro estudio, el tratamiento de la hipertensión en sujetos diabéticos tipo 2 con hidroclorotiazida, candesartán y lisinopril redujo la presión arterial pero no modificó los niveles de PCR ni el factor de von Willebrand.26 La evidencia de que el proceso hipertensivo es un proceso inflamatorio todavía es escasa y requiere una integración adecuada a la respuesta de adaptación y mala adaptación del aparato cardiovascular. Aunque

La inflamación y la hipertrofia vascular en la hipertensión arterial existen datos que sostienen esta hipótesis y están sustentados en el efecto antiinflamatorio que tiene el tratamiento con dieta y con medicamentos, aún se desconoce la etapa en la historia natural de la hipertensión en la que serían de mayor utilidad.42,43 Tampoco se sabe si los nuevos agentes antiinflamatorios podrían tener un efecto en la mortalidad cardiovascular a largo plazo. Sin duda, en los próximos años se harán en este campo hallazgos sorprendentes.44

REMODELACIÓN VASCULAR EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Los vasos sanguíneos son capaces de sufrir una serie de cambios estructurales en respuesta a diferentes condiciones fisiológicas y a distintos procesos patológicos, que son englobados bajo el término de “remodelación vascular”.45 En esta sección del capítulo se presentan los cambios estructurales que ocurren en las arterias pequeñas y que están asociados con enfermedad hipertensiva. Se describen algunos de los principios fisiopatológicos que explican el daño a las mismas, incluyendo varias hipótesis desarrolladas en modelos animales y algunos estudios realizados en seres humanos.46,47 Este campo apenas comienza a desarrollarse, ya que recien-

173

temente aparecieron algunas técnicas no invasivas que permiten estudiar el comportamiento de las arterias de mediano y pequeño calibre. Las dificultades y los retos son enormes, ya que se trata de un proceso activo de daño y remodelación continua, que en la clínica se presenta como una elevación persistente de la presión arterial.

FUNCIÓN Y ALTERACIONES DE LAS ARTERIAS EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Las arterias son órganos activos tanto desde el punto de vista mecánico como del fisiológico. Tienen un papel fundamental en la respuesta hemodinámica y sufren cambios estructurales durante la respuesta hipertrófica.46,47 Como se sabe, existe un proceso inflamatorio que forma parte del daño arterial y que también se acompaña de alteraciones hemodinámicas, genéticas y hormonales que afectan cada segmento y cada componente de estos vasos.48,49 La hipertensión arterial es en realidad una enfermedad vascular generalizada que afecta tanto los vasos grandes como los pequeños, como puede verse en la figura 15–4. Algunos autores han llamado a este tipo de daño “vasculopatía hipertensiva”, ya que las lesiones S Isquemia cerebral transitoria o S Evento vascular cerebral isquémico

S Angina pectoris(estable, inestable)

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S Infarto del miocardio (con o sin onda Q)

S Claudicación. Isquemia crítica de miembros inferiores. Dolor en reposo

S Gangrena, necrosis Figura 15–4. La hipertensión arterial es en realidad una enfermedad vascular sistémica. Las modificaciones estructurales de la vasculopatía hipertensiva se pueden encontrar en casi toda la economía; se considera que en estos pacientes la incapacidad de los vasos de remodelarse adecuadamente constituye una insuficiencia vascular.50 En este diagrama se presentan algunas de las complicaciones asociadas con la hipertensión y la aterosclerosis.

174

Hipertensión arterial

(Capítulo 15)

que la acompañan presentan rasgos histológicos característicos que permiten identificarla claramente.50 Sin embargo, otros autores consideran que la respuesta vascular en hipertensión no es particular de la enfermedad y que se puede presentar asociada con otros procesos patológicos.48,49

ESTRUCTURA NORMAL DE LAS ARTERIAS

Las arterias son órganos vivos cuya pared está formada por elastina, colágena y músculo liso, dentro de un soporte constituido por una capa de mucopolisacáridos. Un corte transversal de la arteria permite observar la capa más interior —conocida como túnica íntima—, que está compuesta de una capa delgada de células endoteliales (0.5 a 1 mm), tejido conectivo y una membrana basal.51 La siguiente capa es la túnica media, separada de la íntima por una membrana de tejido elástico, conocida como lámina interna. La capa media contiene elastina, músculo liso y colágeno. De acuerdo con la cantidad de estos elementos, las arterias pueden clasificarse como elásticas o musculares (figura 15–5). Todos los vasos sanguíneos tienen endotelio, como se verá más delante; esta capa es un órgano activo que tiene una intensa actividad metabólica.52,53 Los capilares carecen de músculo liso, debido a que su función está en relación con el intercambio de gases y nutrientes. En contraparte, la aorta y sus grandes divisiones

contienen cantidades importantes de músculo liso vascular, de fibras elásticas y de tejido fibroso. Esta estructura tiene que ver con su capacidad de resistir las presiones elevadas y el flujo pulsátil generado por el corazón. La capa más exterior de los vasos arteriales es la túnica externa, constituida por fibras rígidas de colágeno.53,54 Otro componente de las arterias, que tiene una importancia fundamental, es el endotelio, que está constituido por una capa monocelular que recubre la superficie interna de los vasos sanguíneos, las válvulas cardiacas y numerosas cavidades corporales.52 La localización estratégica del endotelio le permite “percibir” los cambios que se producen en las fuerzas hemodinámicas y en las señales transportadas por la sangre. También puede “responder” mediante la liberación de sustancias vasoactivas, como se describió en el capítulo correspondiente.53,54 Es importante reconocer que la función endotelial está integrada por el resto de los componentes de las arterias, por lo que, si se valora su funcionamiento, lo que en realidad se hace es describir la actividad de dichos vasos. Las láminas elásticas forman parte de la estructura arterial; se distribuyen concéntricamente y están ancladas por células musculares lisas y por tejido conectivo.51 En el árbol arterial estas láminas elásticas disminuyen conforme los vasos se alejan del corazón. En los sitios distales su lugar está ocupado por las células musculares lisas, lo cual favorece un incremento del espesor de la pared en relación con el lumen del vaso. Son las responsables del comportamiento elástico de las grandes arterias y de la función de amortiguamiento.54,55 El comportamiento mecánico, es decir, la capacidad de contracción y relajación de las arterias, depende en gran medida del nivel de activación del músculo

Aorta

Vena cava

ÃÃÃÃ ÃÃÃÃ ÃÃÃÃ Arteria

Diámetro 25 mm 2 mm Pared

4 mm 1 mm

Arteriola

30 m 20 m

Esfínter Capilar

35 m 30 m

ÃÃ ÉÉÉÉÉÉÉ ÉÉÉ ÉÉ ÅÅÅ ÅÅÅÅÅÅÅ ÅÅÅ ÇÇÇ ÇÇÇ ÇÇÇ ÇÇ

Endotelio Elástico Músculo Fibrosa

Vena

8m 1m

Vénula

20 m 2m

5 mm 0.5 mm

ÉÉÉ ÅÅÅ ÇÇ ÇÇ

30 mm 1.5 mm

ÉÉÉ ÅÅÅ ÇÇÇ

Figura 15–5. En el esquema se presenta el contenido de endotelio, tejido fibroso y elástico presente en los diferentes vasos de la anatomía corporal. Las grandes arterias tienen un mayor contenido de tejido elástico y fibroso, para resistir la carga mecánica, mientras que las arterias pequeñas tienen más músculo liso en la túnica media. Los capilares sólo contienen endotelio, debido a que en ellos se realiza el intercambio de gases y nutrientes. (Gráfica publicada por Li JH.)51

La inflamación y la hipertrofia vascular en la hipertensión arterial liso.51,54,55 Las arterias son órganos complejos compuestos de diferentes poblaciones de células integradas como una unidad. Su funcionamiento incluye la actividad de diferentes mecanismos reguladores, en los que se encuentran sustancias humorales, mecanismos nerviosos y respuesta a estímulos mecánicos.56,57

FUNCIONES DE LAS ARTERIAS

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Las arterias del cuerpo humano tienen dos funciones principales que se interrelacionan de manera estrecha. La primera consiste en la función de perfusión, que es la encargada de mantener un adecuado riego sanguíneo en los tejidos periféricos, con el objeto de mantener las funciones vitales.55 Las alteraciones en esta función originan los síndromes oclusivos, como los eventos vasculares cerebrales y los síndromes coronarios agudos. La otra función primordial de los vasos arteriales es la función de amortiguamiento, que consiste en transformar el flujo pulsátil generado por la contracción intermitente del ventrículo izquierdo en un flujo continuo y una presión constante.58 Esta función tiene el objetivo de mantener la perfusión adecuada de los órganos y los diferentes tejidos, y se describe en el capítulo sobre la rigidez arterial. Estos dos aspectos de la función arterial pueden ser estudiados de manera independiente, ya que las alteraciones funcionales de las mismas, como veremos más adelante, tienen orígenes y consecuencias distintas, mientras que los trastornos que afectan la función de amortiguamiento tienen un efecto predominante sobre la mecánica del corazón. Los trastornos de la función de perfusión tienen que ver con el desarrollo de isquemia y necrosis tisular.58

LAS ARTERIAS COMO COMPONENTES DE LA RESPUESTA HIPERTRÓFICA: EL CONCEPTO DE REMODELACIÓN

Los vasos sanguíneos tienen un doble papel en la enfermedad hipertensiva; por un lado son promotores activos del desarrollo de la enfermedad y, una vez establecida, se convierten en el órgano blanco de la misma.46,58,59 Como se mencionó, es probable que las arterias sean el sitio original del desarrollo de la hipertensión. Durante la fase humoral reciben estímulos bioquímicos constan-

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tes que modifican su estructura. Una vez que se establece el daño se incrementa la resistencia vascular periférica y se convierten en órgano blanco.53,55,59 El término “remodelación arterial” fue introducido en la literatura médica por Baumbaach y Hesitad,60 cuando descubrieron en las arterias cerebrales de ratas espontáneamente hipertensas el mismo tipo de lesiones que las encontradas en las arterias de seres humanos con hipertensión asociada. Este proceso adaptativo tiene el objetivo de mantener la función adecuada de los vasos arteriales; ocurre como una respuesta del organismo al envejecimiento, a los cambios en los niveles de glucosa y lípidos sanguíneos, y a los cambios crónicos en la presión arterial y en el flujo sanguíneo, entre otros.49,60,61 El remodelamiento vascular es un proceso activo de cambios estructurales que involucra alteraciones en la función celular, incluyendo el crecimiento, la apoptosis, la migración, la inflamación y la producción de proteínas de la matriz extracelular, que resulta en un incremento de la relación media/lumen del vaso.62 En teoría, la remodelación vascular puede involucrar una reducción en el lumen (remodelación interior) o un incremento del mismo (remodelado exterior). La remodelación puede ocurrir sin ningún cambio en el diámetro del vaso, lo cual se conoce como remodelado compensado. También puede ocurrir con un aumento en la cantidad de material presente en la pared vascular (remodelado hipertrófico) o con una disminución del mismo (remodelado hipotrófico). El proceso puede involucrar el reacomodo de la misma cantidad del material alrededor de un lumen diferente (remodelación eutrófica) (figura 15–6).45,54 Al parecer, las arterias y las arteriolas en los lechos periféricos se adaptan dinámicamente a una serie de mandatos regulados genéticamente que tienen implicaciones en los estados normales y en diferentes enfermedades, como la diabetes mellitus.56,57,61 Las adaptaciones iniciales pueden atenuar los cambios provocados por un nuevo estado patológico. Por ejemplo, la disminución en los niveles de oxígeno tisular conduce a un aumento en la perfusión mediante la vasodilatación arterial, como ocurre durante el ejercicio o en las primeras etapas del estado de choque.62,63 Cuando el estímulo es la elevación de la presión arterial se genera una respuesta molecular y celular de la pared arterial, que inicialmente conduce a la hipertrofia de la pared vascular, lo cual provoca una normalización del estrés en la pared del vaso.56 Si aumenta el gasto cardiaco y éste eleva la presión arterial, puede incrementarse la resistencia vascular periférica, amplificando la respuesta inicial. Si este estado se prolonga lo suficiente

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Hipertensión arterial Hipotrófico

(Capítulo 15) Eutrófico

Hipertrófico

Interno

Compensado

pequeñas (< 300 m) y las arteriolas (las arterias justo antes que los capilares), aunque también se ha comprobado la existencia de una reducción en el número de arteriolas conectadas paralelamente, un proceso denominado rarefacción.68

REMODELACIÓN EN HIPERTENSIÓN HUMANA

Externo

Figura 15–6. Se presenta la manera en que la remodelación puede modificar el diámetro transversal de los vasos sanguíneos. El vaso considerado normal se presenta en el centro —el remodelado puede ser hipertrófico; aumento en el diámetro transversal (columna de la izquierda). Puede ser eutrófico, sin cambio en el diámetro (columna central), o puede ser hipotrófico, con disminución de dicho diámetro (columna de la derecha). El remodelado puede ser hacia adentro, lo que reduce el diámetro del vaso (fila superior), o puede ser hacia fuera, lo que aumenta dicho diámetro (fila inferior). Tomado de Mulvany MJ.54

la elevación de la presión arterial se perpetúa, a pesar de que el gasto cardiaco se normalice, como ocurre en las etapas iniciales de la hipertensión esencial.64,65 Este cambio se ha descrito en la literatura como una respuesta adaptativa que tiende inicialmente a normalizar la función del vaso, alterada por el proceso patológico, o a incrementar la presión arterial.59,61 Estos cambios pueden ser reversibles hasta cierto momento. Este proceso no termina ahí, pues la enfermedad hipertensiva se acompaña de una respuesta de adaptación inapropiada que conduce al desarrollo de cambios reconocidos en la pared vascular, que directa o indirectamente generan daño vascular adicional (aterosclerosis, formación de aneurismas, necrosis fibrinoide, etc.).56,66,67 Mientras que los conceptos de adaptación y de adaptación inapropiada se pueden definir con cierta claridad, los mecanismos celulares y moleculares que conducen a ambas respuestas presentan un considerable nivel de sobreposición.56,67 Así, un gen estimulado por la respuesta adaptativa puede ser el responsable de que años después el sujeto desarrolle aterosclerosis en el mismo vaso. La respuesta adaptativa que inicialmente pudo ser beneficiosa para el organismo puede tener un efecto deletéreo a largo plazo.46,49 Los estudios actuales han demostrado que el incremento en la resistencia vascular periférica se origina, al menos en parte, por un estrechamiento generalizado de los vasos de resistencia.47,49 Éstos incluyen las arterias

Los estudios realizados en seres humanos en los que se han utilizando biopsias obtenidas de la piel de la región glútea utilizando microvasos aislados del tejido subcutáneo han permitido conocer la estructura de las arterias pequeñas.47,49,54 Estos estudios han demostrado que en los vasos de resistencia de los sujetos con hipertensión arterial hay una reducción en el lumen y un incremento en la relación media/lumen. Short47 comprobó los hallazgos anteriores cuando realizó una serie de autopsias en sujetos hipertensos esenciales, concluyendo que los vasos de resistencia presentan principalmente una remodelación eutrófica interna. Dicha remodelación en la hipertensión ocurre antes de que aparezca la hipertrofia ventricular izquierda o exista evidencia de microproteinuria, e incluso puede ser reversible.69,71 De importancia para el clínico es que los pacientes hipertensos que presentan un mayor grado de remodelado de las arterias pequeñas, detectado en las biopsias del glúteo, 10 años después serán más propenCuadro 15–1. Lesiones de las arterias grandes y pequeñas descritas en diferentes cuadros clínicos asociados con la hipertensión arterial; el proceso de remodelación tiene características particulares en cada uno de ellos Tipo de lesión Necrosis fibrinoide Esclerosis arteriolar proliferativa o hiperplásica Esclerosis arteriolar hialina con engrosamiento y hialinización de la media y la íntima Daño en la capa media de la aorta Aneurismas miliares Remodelación hipertrófica interna Remodelación eutrófica interna Aumento de la rigidez arterial Placas ateroscleróticas

Cuadro clínico Hipertensión maligna Hipertensión maligna Hipertensión maligna

Aneurisma disecante de aorta Hemorragia cerebral Hipertensión renovascular Hipertensión arterial esencial Hipertensión sistólica aislada Síndromes oclusivos

La inflamación y la hipertrofia vascular en la hipertensión arterial sos a desarrollar una complicación cardiovascular.72,73 Parece ser que no en todos los tipos de hipertensión es semejante la respuesta vascular; en la hipertensión renovascular humana la remodelación predominante es la hipertrófica interna (cuadro 15–1).72

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MECANISMOS RESPONSABLES DE LA REMODELACIÓN VASCULAR

Los mecanismos involucrados en la remodelación vascular apenas comienzan a descubrirse. De acuerdo con Mulvany,48 parecen iniciarse por una combinación de modificaciones en el flujo, en la presión y en el medio ambiente hormonal que rodea a cada vaso, como puede observarse en la figura 15–7. Por ejemplo, un aumento en la presión intravascular causa un incremento en el estrés de la pared, lo cual estimula el proceso hipertrófico, conduciendo a un aumento en el espesor de la misma; un proceso similar puede iniciarse con un incremento en el flujo.46,48,49 Sin duda, los factores hormonales pueden desempeñar un papel primordial en la remodelación. El más conocido es el efecto de la angiotensina II (angio– II), pero existen otros como la adrenalina y la noradrenalina, la aldosterona y la insulina, que juntos o combinados tienen influencia en la estructura vascular.73–75 Recientemente se descubrió que la angio–II es capaz de activar en el músculo liso vascular y en las células glomerulares el factor nuclear kB (FN–kB), que tiene la capacidad de producir hipertrofia de los tejidos anteriores, incluidos los miocitos cardiacos.69 Otros mediadores reconocidos incluyen las integrinas, que transforman el estrés mecánico en una señal bioquímica. El crecimiento de las células musculares lisas está mediado por la cinasa reguladora extracelular y por el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, entre otros.53,56,72 Los diversos experimentos indican que, aunque la presión arterial tiene un efecto importante en los vasos arteriales, otros factores desempeñan funciones semejantes o superiores a la presión. Julius76 propuso la teoría de que el aparato cardiovascular tiende a mantener la presión arterial dentro de un “nivel apropiado”, el cual resulta de una interacción entre distintos actores, por ejemplo la función renal. Si la presión arterial disminuye se dispara una señal que incrementa el flujo simpático (figura 15–7). El aumento en la resistencia periférica y el gasto cardiaco incrementa la presión arterial hasta llevarla al famoso “nivel apropiado”. Esta respuesta hemodinámica de defensa actúa rápidamente; sin embargo, es necesario considerar que el modelo in-

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cluye procesos de adaptación a largo plazo que favorecen el desarrollo del proceso hipertensivo.77–79

MUERTE CELULAR PROGRAMADA (APOPTOSIS)

La apoptosis o muerte celular programada es un proceso fisiológico mediante el cual el organismo elimina células potencialmente dañinas. Por ejemplo, la destrucción de células displásicas o premalignas se caracteriza por la ausencia de una reacción inflamatoria y de la formación de fibrosis.80 La apoptosis es regulada genéticamente y es probable que mantenga la salud de distintos tejidos. Sin embargo, quizá ciertos tipos de daño disparen los mecanismos reguladores de la misma, por ejemplo, un incremento en el calcio en el citosol o la presencia de radicales libres generados por la isquemia moderada y las citocinas de la respuesta inflamatoria. En numerosos experimentos se ha podido conocer el papel que desempeña la apoptosis en el daño producido por la isquemia miocárdica.55,74 En la hipertensión arterial se han identificado diversos factores locales que pueden iniciar la respuesta apoptósica de los miocitos cardiacos y de las arterias. En ellas se incluyen las fuerzas mecánicas, el estrés oxidativo, la hipoxia y las alteraciones en el equilibrio entre los factores de crecimiento y las citocinas.53,80

HACIA UNA TEORÍA UNITARIA

Según Park,49 los diferentes estímulos hemodinámicos y hormonales propician un medio ambiente que conduce a modificaciones estructurales de los vasos (figura 15–7). Aunque la separación de la respuesta que se hace en este modelo es arbitraria, se puede considerar que los cambios en la estructura conducen a modificaciones importantes en la remodelación vascular.

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO Y REMODELACIÓN VASCULAR

La reducción de la presión arterial en sujetos hipertensos, utilizando diferentes medicamentos antihipertensi-

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Hipertensión arterial

(Capítulo 15)

Genética

Control neurohumoral

Medio ambiente

Péptidos vasoactivos

Pa

Vasoconstricción

Disfunción endotelial

Hormonal

Crecimiento

Inflamación Acumulación de matriz

Apoptosis

Colágeno y fibronectina Integrinas

Normotenso

Remodelación MLV

Figura 15–7. La remodelación vascular en la hipertensión arterial involucra la activación de distintos mecanismos que originan respuestas fisiológicas iniciales y posteriormente cambios estructurales. Modificado de Park et al.9

vos, ha demostrado una disminución de las complicaciones cardiovasculares asociadas con la misma. Esto sugiere que el tratamiento debe modificar, al menos en parte, algunos de los cambios vasculares originados por la hipertensión.81,82 Lo que ha sido difícil de demostrar son los cambios en la vasculatura que el tratamiento produce, lo cual se debe en parte a la dificultad técnica que representa estudiar las arterias pequeñas. En sujetos con hipertensión sistólica predominante, en los que existe aumento de la rigidez arterial por incremento en la matriz de colágeno y destrucción de la elastina en las arterias de grueso calibre, los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos tiazídicos han demostrado una disminución de la presión sistólica y de la mortalidad.46,81,82 En los modelos animales el tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina (ARA–2) permite corregir las alteraciones endoteliales de los grandes vasos, tanto en la hipertensión de origen genético como en la dependiente de renina.83,84 El tratamiento también ha prevenido la acumulación de colágeno en la aorta.26 Los IECA y los ARA–2 reducen el espesor de la pared vascular y la rigidez de la misma.83,84 Los bloqueadores de los canales de calcio y los IECA pueden inducir la apoptosis en la pared aórtica de las ratas espontáneamente

hipertensas, lo cual puede contribuir a una regresión de la hipertrofia.83–85 En los seres humanos varios estudios han demostrado el efecto en la vasculatura del tratamiento antihipertensivo. Los bloqueadores de los canales de calcio, como el isradipino comparado con la hidroclorotiazida, disminuyeron de manera significativa el espesor de la íntima–media en la carótida.85,86 El perindopril y la hidroclorotiazida fueron capaces de reducir la hipertrofia de la arteria radial y mejorar la capacitancia de la arteria carótida.87 Otros antihipertensivos, como el quinapril, el losartán y los bloqueadores de los canales de calcio, son capaces de mejorar la disfunción endotelial de la arteria braquial después de varias semanas de tratamiento.86–88 En numerosos experimentos con ratas espontáneamente hipertensas se ha demostrado que los bloqueadores de los canales de calcio, los IECA y los ARA–2 son capaces de corregir las alteraciones en la función endotelial, incluyendo la remodelación vascular (exceso en el depósito de colágeno),71,86 mientras que otros antihipertensivos, como el propranolol, el minoxidil y la hidralazina no produjeron modificaciones sustanciales en la vasculatura.85,86 Por otro lado, los inhibidores de las vasopeptidasas neutras pueden reducir el remodelamiento de los vasos pequeños en ratas hipertensas.42 Los bloqueadores del sistema endotelial, particular-

La inflamación y la hipertrofia vascular en la hipertensión arterial mente los antagonistas selectivos ETA, son capaces de corregir las alteraciones endoteliales y estructurales de los vasos, aun cuando la reducción en el nivel de presión arterial sea discreta.89 Después de un año de tratamiento el perindopril y el cilazapril produjeron una modificación en la estructura de las pequeñas arterias; en las biopsias subcutáneas del glúteo no se observaron estos cambios con el uso de atenolol.89,90 En otro estudio que empleó las mismas técnicas, pero en el que se utilizó lisinopril durante tres años, los resultados fueron similares a los anteriores, mejo-

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rando la relajación dependiente del endotelio.41 Otros estudios con losartán y perindopril no sólo demostraron una reducción en la hipertrofia vascular, sino también una mejoría en la mecánica arterial, al reducir la rigidez arterial.91–93 El tratamiento de los pacientes durante un año con nifedipino de liberación prolongada mejoró la estructura y la capacidad de dilatación de las arterias pequeñas.71 En este campo queda mucho por conocer; hacen falta mejores técnicas para estudiar los efectos del tratamiento en las arterias pequeñas y las consecuencias de dichos cambios en la mortalidad.

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Hipertensión arterial

(Capítulo 15)

Capítulo

16

Los nuevos retos relacionados con las alteraciones en la rigidez de las arterias César Gonzalo Calvo Vargas

Hay dos factores esenciales en la arterioesclerosis: la calidad de las arterias y la manera cómo es tratada...

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INTRODUCCIÓN

EXPRESIONES CLÍNICAS DE LA RIGIDEZ ARTERIAL

En 1892 sir William Osler denominó la patología asociada con el aumento en la rigidez de las arterias como “aterosclerosis senil” y la separó claramente del daño arterial producido por la hipertensión arterial, a la que denominó “aterosclerosis difusa”.1 El estudio de la aterosclerosis, o la rigidez de las arterias, ha tomado un nuevo auge en la medicina moderna por dos razones: la primera es que esta alteración es la causa básica en los países desarrollados de la hipertensión sistólica aislada y de la epidemia actual de insuficiencia cardiaca en el anciano.2 La segunda está relacionada con la factibilidad de medir la rigidez de las arterias en el consultorio, gracias a los avances tecnológicos recientes, que han facilitado esta tarea. En años recientes se ha publicado en la literatura médica un número importante de estudios sobre la rigidez arterial y su relación con el desarrollo de demencia, de eventos vasculares cerebrales, de insuficiencia renal y de daño cardiovascular en general.3–5 En este capítulo se revisarán algunos de los aspectos fisiopatológicos implicados en la génesis de la rigidez arterial, incluidos algunos estudios realizados en la población mexicana, así como las posibilidades de tratamiento que existen y de otras que están en proceso de desarrollo.

Casi a diario se atienden pacientes con cambios notables en la elasticidad arterial. Un ejemplo clásico es el de los pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada (presión arterial sistólica > 140 mmHg y diastólica < 90 mmHg). El otro caso es el de los sujetos que presentan un incremento en la presión del pulso (PP), es decir, de la diferencia entre la presión arterial sistólica (PAS) menos la diastólica (PAD) y que en condiciones normales alcanza los 40 mmHg. Estos cambios en la rigidez arterial y su impacto en la mortalidad cardiovascular pasaron inadvertidos mucho tiempo. Gracias al estudio de Benetos y col.,6 la importancia de los mismos fue más que evidente al valorar el impacto que tiene un aumento en la PP en una población estudiada durante 20 años para determinar la mortalidad cardiovascular total, así como el número de eventos vasculares cerebrales y de infartos agudos del miocardio desarrollados durante este periodo. La población incluida en su estudio se dividió en tres grupos: los sujetos normotensos del grupo A (PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg) que tenían una PP < 45 mmHg. Los sujetos del grupo B, que eran también normotensos, pero con un incremento en la PP < 50 mmHg. Y el grupo C, que incluyó a los sujetos que eran hipertensos 183

184

Hipertensión arterial

(Capítulo 16)

Cuadro 16–1. Comparación de la mortalidad cardiovascular en tres grupos de sujetos con diferentes valores de presión del pulso después de 20 años de seguimiento Niveles de presión arterial (mmHg) Grupo A Grupo B Grupo C

Mortalidad a 20 años (%)

PP

PAS

PAD

PAM

ECV

EC

EVC

42 58 40

120 131 145

78 73 105

92 92 118

2.7 4.8 6.0

1.2 2.5 2.2

0.5 0.8 1.6

PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; PAM: presión arterial media; ECV: enfermedad cardiovascular; EC: enfermedad coronaria; EVC: enfermedad vascular cerebral. Modificado de Benetos A.6

con una rigidez arterial baja reflejada en una menor PP (< 45 mmHg). Los resultados se pueden observar en el cuadro 16–1. El grupo B con sujetos normotensos presentó la PP más alta (58 mmHg) y se registró el mayor número de complicaciones coronarias comparadas con el grupo A. En el grupo C se agruparon los hipertensos con rigidez arterial baja y fue el que alcanzó la mayor mortalidad cardiovascular en general y por eventos vasculares cerebrales. La medición de la rigidez arterial permitió definir un subgrupo de sujetos en riesgo, que de otra manera pasarían inadvertidos para el clínico.

LAS ARTERIAS COMO ÓRGANOS ELÁSTICOS

Las arterias son órganos vivos cuya pared está formada por elastina, colágena y músculo liso dentro de un soporte constituido por una capa de mucopolisacáridos. La capa media de la arteria contiene elastina, músculo liso y colágeno. La estabilidad, la resistencia y la capacitancia de las paredes vasculares de las arterias dependen de dos proteínas: la colágena y la elastina. En condiciones normales existe una lenta degradación y síntesis de estas proteínas, las cuales mantienen la integridad estructural y la elasticidad del vaso.5,7 Su metabolismo está regulado por las metaloproteasas de la matriz, que son un grupo enzimático que tiene una función catabólica y degrada la colágena y la elastina. Otras colagenasas son producidas por las células vasculares, así como por los macrófagos y los neutrófilos. Dichas enzimas están controladas por una serie de inhibidores tisulares que regulan la remodelación vascular.7,8 Este equilibrio puede romperse por el desarrollo de la respuesta inflamatoria y de diferentes estímulos mecánicos y bioquímicos, que pueden iniciar el proceso de remodelación vascular, conducir a una sobreproducción anormal de colágena y disminuir la elaboración de elastina.8

FUNCIÓN DE AMORTIGUAMIENTO DE LAS ARTERIAS

Las propiedades elásticas de las arterias pueden comprenderse mejor si se analiza la relación entre la presión y el volumen de la aorta. En la figura 14–5 (página 160) se presenta un modelo experimental desarrollado con aortas humanas de sujetos de diferentes edades obtenidas en autopsias. Las ramas de la aorta fueron ocluidas y paulatinamente se incrementó el volumen dentro de las mismas para formar un sistema elástico cerrado. Después de cada aumento del mismo se midió la presión interna; la curva a representa al sujeto más joven y tiende a ser sigmoidal, mientras que la curva e corresponde a los sujetos de edad avanzada y se aplana. En estos sujetos la capacitancia arterial es menor en los extremos del espectro de la presión aplicada y mayor en las presiones intermedias. Este comportamiento físico se ha observado al inflar un globo, donde las mayores dificultades se presentan al inicio y cuando ya casi está a punto de romperse, mientras que en los puntos intermedios el esfuerzo de inflarlo disminuye y la capacitancia de las aortas es mayor.9 Estas cualidades de las arterias están estrechamente relacionadas con sus propiedades físicas; a medida que la presión se incrementa la tensión en las fibras elásticas, que son altamente distensibles, es transferida a las fibras de colágena, que son menos elásticas, originando que la pared arterial se vuelva más rígida con el incremento de presión. Durante el envejecimiento el efecto mecánico sobre las paredes arteriales, producido por las contracciones cardiacas repetidas, origina la fractura de las fibras elásticas, dilatando la aorta y transfiriendo el estrés a la colágena, que constituye la pared del vaso. Desde el punto de vista hemodinámico, la elasticidad arterial es un mecanismo compensador que transforma el flujo sanguíneo intermitente, generado por la contracción del ventrículo izquierdo, en un flujo capilar continuo, de tal manera que en estos vasos dicho flujo no sufre oscilaciones que interfieran en el intercambio

de gases y de nutrientes. Esta función depende de la integridad de las grandes arterias, como la aorta y sus ramificaciones, y se conoce como función de amortiguamiento. En fechas recientes se pudo cuantificar el impacto de la pérdida de elasticidad de las arterias en la salud cardiovascular.10

MÉTODOS PARA MEDIR LA CAPACITANCIA ARTERIAL

Velocidad de la onda de pulso (m/s)

Los nuevos retos relacionados con las alteraciones en la rigidez de las arterias 40 Y = 3.61107 + 0.150966X R – Sq = 19.2% 30

20

10

0 20

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En el ser humano se pueden utilizar varios métodos para evaluar la capacitancia arterial; incluyen los que requieren punción arterial y los que utilizan técnicas radiológicas sofisticadas. No es la intención de este texto revisarlos en profundidad, ya que existen publicaciones recientes sobre el tema.11,12 Aquí se enfoca la atención en la medición de la velocidad de la onda de pulso (VOP), que es un método con el que se ha tenido amplia experiencia. Se trata de un método indirecto y no invasivo en el que se utilizan dos transductores que se colocan sobre las arterias, que permiten calcular el grado de rigidez arterial del segmento deseado y que puede realizarse con facilidad en el consultorio.13 La contracción del ventrículo izquierdo durante la sístole provoca la expulsión de sangre hacia la aorta ascendente. Este flujo dilata la pared de la aorta, generando una onda de pulso que se propaga a través del árbol arterial a una velocidad finita. La velocidad de la propagación es un índice de la distensibilidad; a mayor velocidad existe una mayor rigidez de la pared vascular y una disminución de la misma. Los cálculos se efectúan al medir los intervalos entre un segmento de las grandes arterias, como el carotidorradial o la carotidofemoral, aunque este último es el parámetro más utilizado.5,10

FACTORES QUE MODIFICAN LA RIGIDEZ ARTERIAL

El incremento en la rigidez de las grandes arterias es un proceso biológico multifactorial en el que predominan el envejecimiento y distintos procesos patológicos que apenas comienzan a reconocerse, como la diabetes mellitus, el daño renal y la hipertensión arterial.7,11 Sin embargo, distintos factores, como el bajo peso al nacer, la menopausia, la artritis reumatoide, los poliformismos

185

30

40

50 60 70 Edad (años)

80

90

Figura 16–1. Uno de los factores determinantes más importantes de la capacitancia arterial es la edad; en esta gráfica se presenta su efecto en la población mexicana. Se midió la velocidad de onda de pulso aórtica, que es un marcador indirecto de la rigidez de los vasos; a mayor velocidad, menor distensibilidad de ellos. Tomado de Calvo V.15

genéticos y la insuficiencia cardiaca, han presentado correlaciones importantes. A continuación se describen los aspectos que se consideran más significativos.

Envejecimiento El envejecimiento produce cambios estructurales en las arterias, en las que disminuye la elastina de las mismas, tanto por el desgaste mecánico como por la deficiencia en su síntesis. En el estudio Framingham, donde se usó la tonometría para medir la VOP carotidofemoral, se encontró que la edad es el factor más poderoso y más consistente relacionado con el incremento en la rigidez arterial.14 En la población francesa se ha podido cuantificar el fenómeno del envejecimiento arterial, donde en los sujetos normotensos el incremento anual de la VOP aórtica osciló entre 0.81 y 0.92 m/s.13 En un estudio transversal que se realizó en la población mexicana se pudo observar un comportamiento similar, ya que la VOP aórtica fue de 8.4 m/s en los sujetos menores de 40 años de edad y de 15.0 m/s en los sujetos mayores de 70 años (figura 16–1).15

Hipertensión arterial Los incrementos de la presión arterial aumentan la presión dentro del vaso y estimulan la producción de colágeno. Estos cambios moleculares se traducen en un incremento del doble al triple del espesor de la relación

186

Hipertensión arterial

íntima–media en la arteria. Cuando se comparan los vasos de personas entre los 20 y los 90 años de edad el incremento en el diámetro del lumen de la aorta alcanza 9% por cada década de vida. La progresión anual de la rigidez arterial se duplica en los sujetos hipertensos y es de 1.72 m/s, comparada con los normotensos, en los que cada año se incrementa 0.81 m/s (Benetos).6,16 En el paciente hipertenso la medición de la rigidez arterial o de la presión central debe ser considerada como un valor que refleja el daño a órgano blanco provocado por la enfermedad. En las personas hipertensas consideradas de bajo riesgo cardiovascular la medición de la VOP aórtica provocó que un número mayor de estos pacientes fueran clasificados en categorías superiores de riesgo, lo cual facilitó la decisión de iniciar el tratamiento antihipertensivo tempranamente.17

Daño renal Uno de los primeros modelos en los que se estudió el impacto de la rigidez de las arterias en la mortalidad cardiovascular fue en los pacientes con insuficiencia renal terminal sometidos a hemodiálisis. En un estudio clásico de una cohorte de 241 sujetos en esta etapa, seguidos durante 11 años, se identificaron varios factores de predicción de la mortalidad cardiovascular y de la mortalidad general, como la hemoglobina sérica y la presión arterial diastólica baja.18 El grado de rigidez de las arterias ayudó a predecir con gran certeza la mortalidad, ya que los sujetos con VOP aórtica mayores de 12 m/s tuvieron una tasa de riesgo de 5.9 para la cardiovascular y de 5.4 para la total. Un análisis subsecuente de este mismo estudio detectó los factores relacionados con la mortalidad durante el seguimiento, donde destacaron la presión arterial, el aumento de la masa del ventrículo izquierdo, la edad y la presencia de enfermedad cardiovascular previa. En el análisis multivariado la rigidez de las arterias fue uno de los factores de mayor impacto en la mortalidad, ya que la falta de disminución de la VOP aórtica, a pesar de la hemodiálisis y del tratamiento antihipertensivo, presentó una tasa de riesgo de 2.35 para la mortalidad cardiovascular y de 2.59 para la general.18 En sujetos hipertensos esenciales la función renal también está estrechamente relacionada con la rigidez arterial. El estudio de Benetos6 reportó que el escaso control de la presión arterial, la frecuencia cardiaca y el nivel de creatinina sérica fueron algunos de los factores que determinaron el daño arterial. En los sujetos con el tercil más bajo de creatinina la VOP aórtica progresó 0.34 m/s al año, mientras que en los sujetos con el tercil

(Capítulo 16) más alto este valor se disparó a 2.48 m/s por año. Esta progresión no se observó en los sujetos normotensos, lo cual indica que la población hipertensa con algún grado de daño renal tiene una mayor susceptibilidad a la afectación arterial. El aumento de la rigidez arterial en los pacientes con daño renal crónico involucra varios mecanismos. Uno de ellos es el depósito de calcificaciones difusas en la capa media de la arteria sin inflamación asociada; algunos estudios indican que las células semejantes a los osteoblastos secretan proteínas en la matriz del hueso. La elasticidad de la colágena es reducida debido a la presencia de los productos finales de la glucosilación avanzada (PFGA), que se ven incrementados en la uremia.7,19 Entre otros mecanismos propuestos destaca la hipertensión arterial que acompaña al daño renal y que produce un aumento del espesor de la íntima y la media, como resultado del incremento en el estrés de la pared de los vasos. La activación local y sistémica del sistema renina–angiotensina–aldosterona, que es capaz de aumentar el contenido de colágena extracelular de la matriz vascular, es un factor que incrementa el daño renal.19

Diabetes mellitus Varios estudios transversales han demostrado que los pacientes con DM–2 y los que tienen intolerancia a la glucosa presentan índices de rigidez de las arterias superiores a los de su contraparte normoglucémica.20,21 Los índices de hiperglucemia e hiperinsulinemia explicaron alrededor de 30% de los cambios arteriales asociados con la DM–2 y la intolerancia a la glucosa. En el primer grupo el daño vascular parece afectar primordialmente la rigidez de las arterias femoral y braquial, mientras que en el segundo predomina el daño braquial.22 Un estudio longitudinal reciente de tres años de seguimiento en 2 080 sujetos japoneses sanos demostró que la glucemia en ayuno (w 110 mg/dL) está asociada fuertemente con la progresión de la rigidez arterial.22 Recientemente, en un estudio de 10.7 años de seguimiento se demostró que en los pacientes con DM–2 y con IG el incremento en la rigidez arterial está asociado con un aumento en la mortalidad general y la cardiovascular en particular.23,24 El cociente de riesgo para la mortalidad general cuando la VOP aumenta 3.4 m/s fue de 1.30, y esta alteración vascular desplazó a la presión arterial sistólica como factor de predicción de riesgo. Se han propuesto varios mecanismos que aceleran la rigidez arterial en esta población, ya que la hiperglucemia crónica y la hiperinsulinemia incrementan la actividad del sistema renina–angiotensina–aldosterona, y la

Los nuevos retos relacionados con las alteraciones en la rigidez de las arterias expresión del receptor de angiotensina I en el tejido vascular promueve la hipertrofia de la pared del vaso y la fibrosis.7,25 Otros estudios señalan que la rigidez de las arterias también depende de los PFGA, que presentan un aumento notable en la diabetes y en la IG. Estos compuestos resultan de la glucosilación proteica no enzimática, encargada de formar uniones cruzadas irreversibles entre las proteínas de la colágena. La elastina también puede ser afectada por los PFGA, lo cual reduce la matriz elástica de la pared.7,10,21 Por otra parte, la hiperinsulinemia tiene un efecto proliferador del músculo liso vascular, mientras que la disfunción endotelial que acompaña a la diabetes está vinculada con la elevación del colesterol LDL, de los ácidos grasos, de la endotelina–1 y de los ácidos grasos libres, y es posible que estos elementos favorezcan el incremento en la rigidez arterial.7,20

LA VOP AÓRTICA COMO UN MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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Varios investigadores en diferentes estudios epidemiológicos han utilizado la medición de la VOP aórtica para demostrar que el aumento en la rigidez de la aorta, en la población general y en diferentes subgrupos es un marcador independiente de riesgo cardiovascular y un factor de predicción de la mortalidad cardiovascular. El estudio de Blacher y col. demostró que valores de la VOP aórtica superiores a los 13 m/s se vincularon con un incremento en el número de complicaciones coronarias, como el infarto agudo del miocardio.26 Por otro lado, Laurent y su grupo reportaron que un incremento de 5 m/s en la rigidez arterial en los sujetos hipertensos representó un aumento de 50% en la mortalidad cardiovascular.27 En un estudio longitudinal de casi ocho años

de duración que incluyó a 1 715 sujetos hipertensos se reportó que, por cada 4 m/s de incremento en la VOP, el riesgo relativo de presentar un evento vascular cerebral se incrementó 68% y es equivalente a siete años de envejecimiento.28 El valor de predicción de la medición de la rigidez arterial en la mortalidad cardiovascular ha sido evidente en otros estudios que incluyeron los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, además de la presión del pulso medida en el antebrazo. Estos hallazgos se han extendido a sujetos con diabetes mellitus tipo 2, con insuficiencia renal terminal (IRT) y en la población de edad avanzada.5,20,26,27

CONSIDERACIONES EN LA POBLACIÓN MEXICANA

En un estudio reciente entre la población mexicana los factores que más relación tuvieron con la rigidez de las arterias fueron la presión arterial sistólica medida por el propio paciente en casa y la edad, los cuales explicaron casi 13% de la rigidez arterial, mientras que la presión arterial diastólica y la creatinina sérica tuvieron un valor limítrofe (cuadro 16–2).15

¿Es posible reducir la rigidez de las arterias? Modificaciones en el estilo de vida Las modificaciones en el estilo de vida, como la reducción de peso, el ejercicio y los cambios en la dieta, tienen un fuerte impacto en la salud cardiovascular. Hasta fechas recientes se ha estudiado su efecto en la rigidez arterial, aunque es importante mencionar que no existen estudios a largo plazo que relacionen la reducción de la

Cuadro 16–2. Análisis de regresión lineal múltiple de la velocidad de onda de pulso aórtica y los factores que mayor influencia tuvieron en la rigidez arterial en 415 pacientes mexicanos. En el modelo se incluyeron los principales factores de riesgo cardiovascular. La presión arterial se midió en el consultorio y por automedición en casa Variables

Coeficiente de regresión

SE

R2 parcialmente ajustado

Suma ajustada R2

PA sistólica por automedición Edad (años) PA diastólica por automedición Creatinina (mg/dL) Glucosa (mg/dL)

0.08 0.11 –0.07 1.91 0.07

0.030 0.021 0.037 0.967 0.004

9.36% 8.64% 2.34% 2.34% 1.53%

6.76% 12.96% 14.52% 16.04% 17.06%

PA: presión arterial (mmHg). Fuente: Calvo V. y col.15

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Valor de P < 0.001 < 0.001 0.05 0.05 0.11

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Hipertensión arterial

(Capítulo 16)

Cuadro 16–3. Medidas terapéuticas utilizadas para disminuir la rigidez de las arterias Modificaciones en el estilo de vida Ejercicio Cambios dietéticos Pérdida de peso Dieta baja en sal Consumo moderado de alcohol Acido alfalinoleico Polvo de ajo Aceite de pescado Reemplazo hormonal*

Medicamentos Diuréticos tiazídicos Betabloqueadores Inhibidores de la ECA Antagonistas AT1 Bloqueadores de los canales de calcio Nitratos Estatinas Tiazolidinedionas Alagebrium (ALT–711)

La ingestión moderada de alcohol también reduce la rigidez de las arterias, lo cual es independiente de la disminución de la presión arterial.35 Un aspecto interesante es el hecho de que el consumo de alcohol y la rigidez de las arterias guarda una relación que semeja una curva “J”, ya que la ingesta excesiva aumenta la rigidez. Esta relación se hace menos fuerte cuando los valores se ajustan al nivel de colesterol HDL.36,37 Otras medidas que disminuyen la rigidez arterial o que retrasan su progresión se presentan en el cuadro 16–3.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

* En la menopausia. ECA: enzima convertidora de angiotensina; AT1: antagonistas de los receptores de angiotensina. Modificado de Laurent S.17

misma en el impacto en la mortalidad cardiovascular (cuadro 16–3). En el modelo de regresión lineal múltiple utilizado en este análisis se incluyeron los niveles de colesterol total, de colesterol–HDL, de colesterol–LDL, el índice de masa corporal, los valores de presión arterial sistólica y diastólica medidos en el consultorio, el uso de medicamentos antihipertensivos y el consumo de tabaco, que no fueron significativos en el valor de la VOP. En los sujetos que practican una actividad física de manera cotidiana el incremento de la rigidez con la edad es menos pronunciado. Tres meses de caminata o trote de 40 min diarios con hasta 75% de su frecuencia cardiaca máxima mejoró significativamente la capacitancia arterial en los hombres de edad media.29,30 Por otro lado, los ejercicios isométricos, como levantar pesas, quizá se asocien con un aumento en la rigidez de las arterias.31 La reducción de peso parece ser una medida que se ha propuesto para disminuir la rigidez arterial, pues en algunos estudios los resultados han sido favorables,29 mientras que en otros no parece ser el caso.32 Son necesarios más estudios con mayor número de sujetos para llegar a conclusiones más sólidas. Entre los factores relacionados con la dieta el consumo de sodio parece ser el que guarda mayor relación con la elasticidad arterial. Una disminución en su ingesta disminuye la rigidez arterial, independientemente del efecto en la presión arterial.33 Esta respuesta vascular quizá se relacione con cambios en el endotelio y disminución del grosor de la íntima–media, del depósito de colágeno y de fibronectina.34

Sin lugar a dudas, los medicamentos antihipertensivos afectan positivamente la rigidez arterial al mejorar la elasticidad arterial y al disminuir la progresión de daño vascular. Los diuréticos tiazídicos y los bloqueadores de los canales de calcio han sido utilizados por su capacidad para reducir la hipertensión sistólica pura presente en sujetos de edad avanzada, lo cual es un reflejo del incremento marcado de la rigidez arterial en esta población. Los otros grupos de antihipertensivos presentes en el cuadro 16–3 también tienen un efecto reductor de las cifras sistólicas y, por ende, de la rigidez arterial. La reducción de la presión arterial por sí misma disminuye la rigidez arterial; sin embargo, otros mecanismos parecen estar relacionados con la mejoría de la función vascular, por ejemplo la reducción del sodio y del calcio intracelular en las células de músculo liso vascular, el bloqueo del sistema renina–angiotensina y la inactivación del sistema simpático, entre otros.8,25 Algunos estudios han tratado de demostrar que los diferentes antihipertensivos tienen distintos efectos en la rigidez arterial. En el estudio CAFE48 se midió el efecto en la presión central de la aorta, usada como un índice de rigidez arterial, de la combinación de atenolol con un diurético tiazídico, comparado con un bloqueador de los canales de calcio combinado con perindopril. A pesar de que la reducción de la presión arterial fue semejante en ambos grupos, la última combinación redujo significativamente la capacitancia de la aorta, aunque por desgracia el número de pacientes en los que se valoró el efecto del tratamiento en las arterias no fue lo suficientemente grande para determinar su impacto en la mortalidad cardiovascular. Es por ello que hacen falta más estudios que permitan conocer el efecto de los diferentes medicamentos antihipertensivos en la rigidez arterial.

Los nuevos retos relacionados con las alteraciones en la rigidez de las arterias

RESISTENCIA VASCULAR AL EFECTO DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS

Como se sabe, la reducción de la presión arterial por sí misma disminuye la rigidez arterial. Sin embargo, en ciertas situaciones clínicas este axioma no siempre es verdadero. Desde la realización del estudio SHEP,49 en el que se utilizaron diuréticos tiazídicos y betabloqueadores y se incluyeron pacientes ancianos con hipertensión sistólica pura, el desarrollo de insuficiencia cardiaca estuvo estrechamente relacionado con los valores de la PP registrados durante el mismo; en los pacientes cuyos valores fueron > 96 mmHg su incidencia casi se duplicó. En un estudio de pacientes con insuficiencia renal terminal se estableció un protocolo para reducir la presión arterial con medicamentos antihipertensivos, en el que los pacientes debieron alcanzar un nivel preestablecido de control de la presión arterial. Después de un seguimiento de cuatro años y de realizar valoraciones repetidas de la VOP aórtica, se hicieron evidentes dos grupos de pacientes; en el primero hubo una disminución de la VOP que se correlacionó con la presión arterial. En el segundo la progresión de la rigidez no fue modificada por el tratamiento antihipertensivo. Este grupo presentó un incremento en la mortalidad cardiovascular y por todas las causas, al compararse con el grupo en el que se redujo la presión arterial y la rigidez arterial. Estos hallazgos indican que el daño vascular no sólo depende de la presión arterial y que es posible que exista un punto de no retorno para revertirlo.18

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Otros medicamentos que reducen la rigidez arterial Los nitratos son medicamentos capaces de producir incrementos notables en la elasticidad arterial y tienen la ventaja de que no modifican la presión arterial media, ya que atenúan las ondas periféricas durante la sístole, aunque presentan el problema de desarrollar tolerancia a este efecto, lo cual ha limitado su utilidad a largo plazo.38,39 El sistema renina–angiotensina–aldosterona parece tener un papel fundamental en el desarrollo de la rigidez arterial. Los estudios señalan que los medicamentos capaces de bloquear los receptores de la aldosterona, como la espironolactona, son capaces de reducir la rigidez arterial.40 Estudios alentadores han encontrado re-

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sultados semejantes con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina I, que quizá tienen un efecto vascular independiente de su capacidad de reducir la presión arterial. Las estatinas parecen mejorar el grado de elasticidad de las arterias, sobre todo en las arterias musculares, más que en la aorta o en la carótida.41,42 El mecanismo de acción de este efecto parece estar relacionado con la disminución del C–LDL circulante, aunque puede ocurrir aun en sujetos sin dislipidemia.43 En sujetos diabéticos los activadores de los medicamentos que estimulan el proliferador de los peroxisomas gamma no sólo disminuyen la resistencia arterial, sino que son capaces de mejorar la elasticidad de los vasos.44 En los pacientes diabéticos se presentó una disminución en la VOP aórtica después de tres meses de tratamiento con pioglitazona, a la vez que hubo un incremento en la adiponectina y una reducción en la proteína C.45 Este efecto fue independiente del grado de control metabólico logrado en los sujetos diabéticos.

Terapias experimentales Agentes que previenen la formación de los PFGA Se han llevado a cabo numerosos estudios con el uso de agentes que previenen la formación de los PFGA y actúan inhibiendo las reacciones de glucosilación avanzada o atrapando los intermediarios carbonilo.46 Entre ellos se encuentran la benfotamina, la piridoxamina y la aminoguanidina, la cual reduce la VOP aórtica, aunque a dosis elevadas puede producir glomerulonefritis.47 Otro grupo con potencial en este campo es el de los bloqueadores de los receptores de angiotensina I, como el losartán, que podrían tener un efecto similar al de los medicamentos anteriores.48 Se esperan los resultados de más estudios que aclaren la función de estos nuevos medicamentos.

Disruptores de los enlaces cruzados de los PFGA Antes se pensaba que el daño estructural en los entrecruzamientos de la colágena, presente en los vasos arteriales, era irreversible. Sin embargo, se han descubierto nuevos medicamentos para recuperar dichos entrecruzamientos, entre los que destaca el ALT–711.50 Esta estrategia está basada en el ataque de los enlaces cruzados

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Hipertensión arterial

intermoleculares irreversibles de la colágena PFGA que se forman en los sistemas biológicos, lo cual permite prevenir o revertir diversas complicaciones relacionadas con la diabetes o el envejecimiento.46,50 El tratamiento con ALT–711, un disruptor de los PFGA, revirtió la rigidez vascular mediada por estas sustancias en ratas diabéticas.7 En monos Rhesus de edad avanzada la administración intramuscular del mismo compuesto produjo una mejoría significativa de la distensibilidad aórtica y de la función ventricular.51 En fechas recientes se publicaron los primeros estudios en seres humanos con rigidez arterial importante (presión de pulso > 60 mmHg y presión arterial sistólica > 140 mmHg), donde se comparó el uso de ALT–711 con placebo. La presión del pulso y la VOP aórtica disminuyeron en gran medida y se mejoraron el gasto cardiaco y la distensibilidad diastólica ventricular izquierda.46 Su uso en pacientes con hipertensión sistólica y en sujetos con insuficiencia cardiaca diastólica está por determinarse en un futuro cercano. La aplicación aguda del péptido natriurético auricular o cerebral disminuye rápidamente la rigidez arterial al estimular el receptor de la guanilato ciclasa intracelular,52 aunque todavía no se cuenta con estudios clínicos que permitan determinar la utilidad de este efecto. El sildenafil, un inhibidor de la fosfodiesterasa, también reduce las reflexiones de las ondas periféricas y la presión del pulso.53

Limitantes clínicas en la valoración de la rigidez arterial Existen varias limitantes cuando se valora la rigidez de las arterias, entre las que destacan la falta de validación

(Capítulo 16) de algunos métodos, aunque la determinación de la VOP es de los más avanzados en este sentido, así como la falta de estandarización de la técnica y la ausencia de suficientes estudios longitudinales realizados en diferentes poblaciones, para determinar los valores normales y los de riesgo.10,11 A lo anterior hay que agregar la falta de conocimiento de las consecuencias de los diferentes tratamientos usados en la medicina cardiovascular, que sin duda tienen efecto en la rigidez arterial y modifican su comportamiento biológico.

CONCLUSIONES

La evaluación de la función de las arterias es un aspecto fundamental en la evolución y el pronóstico de las enfermedades cardiovasculares. La medición de la VOP aórtica es una técnica accesible para valorar la rigidez arterial y los efectos potenciales del tratamiento. Al menos en los sujetos hipertensos es un poderoso factor de predicción de riesgo cardiovascular, superior a los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, y es también un marcador de daño a órgano blanco en hipertensos esenciales. Los agentes antihipertensivos reducen, al menos en un subgrupo de pacientes, la rigidez arterial, un efecto que no se explica del todo por la reducción de la presión arterial. En un futuro próximo se comprenderán la utilidad y el impacto de las diferentes estrategias, encaminadas a mejorar la elasticidad arterial y su efecto en la salud cardiovascular.

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Capítulo

17

De la hipertrofia miocárdica a la insuficiencia cardiaca César Gonzalo Calvo Vargas

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La hipertrofia del corazón no necesariamente está acompañada de síntomas; así de admirable es la capacidad de adaptación del corazón... William Osler

DAÑO MIOCÁRDICO EN LA HIPERTENSIÓN

En este capítulo se presentan los cambios estructurales que ocurren en el miocardio durante el desarrollo de la enfermedad hipertensiva. Esta exposición parte de múltiples hipótesis originadas en modelos animales, describe los patrones de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) que con más frecuencia se encuentran en la clínica y finaliza presentando los tipos de insuficiencia cardiaca, que mucho tienen que ver con la presencia previa de hipertensión arterial. Una de las observaciones iniciales en los casos de hipertensión arterial severa fue la presencia de un marcado crecimiento cardiaco; desde entonces se ha comprobado en múltiples estudios la relación estrecha que tiene la masa ventricular izquierda con los niveles de presión arterial.2,3 La hipertensión arterial es el factor de riesgo cardiovascular más importante para el desarrollo de insuficiencia cardiaca sistólica (ICS), ya que en estudios recientes ha demostrado ser la responsable en 39% de los casos en los hombres y en 59% de las mujeres.4–6 Como ocurre en la reacción hemodinámica de defensa, la respuesta hipertrófica del miocardio, o del árbol arterial, es inicialmente adaptativa.4,5 Con el paso del tiempo se convierte en un círculo vicioso, donde el daño inicial genera una mayor remodelación cardiaca, sobrepasando la respuesta adaptativa inicial.

Los miocitos cardiacos de los sujetos adultos tienen una capacidad limitada para la mitosis, debido a que son células terminales altamente especializadas en la función de contracción y de relajación, que si se pudiese cuantificar conllevaría 100 000 contracciones diarias, 36 millones en un año y 2 500 millones a los 70 años de edad.7,8 Cuando el corazón es sometido a un estrés los miocitos intentan dividirse (hiperplasia), pero este proceso es limitado y generalmente es el tejido conectivo subyacente el que logra dividirse. Así, la única forma del corazón de responder a una lesión, es mediante el crecimiento del número de miocitos (hipertrofia).8,9 Esta respuesta compensadora durante la enfermedad hipertensiva origina una serie de problemas en el funcionamiento cardiaco, donde el principal es el déficit energético provocado por la falta de difusión del oxígeno entre las fibras de colágeno, que crecen en cantidad y espesor. Uno de los efectos de la hipertrofia cardiaca consiste en favorecer el patrón fenotípico de los miocitos cardiacos, que están presentes durante el desarrollo embrionario y se caracterizan por un ciclo de vida corto.8,9

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Hipertensión arterial

(Capítulo 17)

Cuadro 17–1. Factores relacionados con el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda Antecedentes

Hemodinámicos

Edad Sexo Raza Obesidad Consumo de sal y alcohol Otras enfermedades Diabetes mellitus

Presión arterial Carga de volumen Estructura arterial Viscosidad sanguínea

No hemodinámicos Factores tróficos Sistema nervioso simpático Sistema renina–angiotensina Aldosterona Insulina Factores genéticos y otras señales intracelulares

Modificado de Kaplan.12

El segundo problema lo constituye la combinación del incremento en la tensión intramiocárdica y el aumento de espesor de la pared.9 Estos cambios originan una reducción en la perfusión coronaria. El impacto de la muerte celular en el miocardio tiene consecuencias mayores en la función del mismo. Los miocitos sobrevivientes reciben una carga adicional de trabajo, que es producida por la muerte de sus congéneres. La respuesta celular hiperplásica condiciona un mayor daño, de tal manera que el círculo vicioso se perpetúa.10,11 Estas alteraciones se combinan con los estímulos originados en la respuesta inflamatoria y en la respuesta hemodinámica.

FACTORES DETERMINANTES PARA EL DESARROLLO DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

Se han descrito muchos factores hemodinámicos y no hemodinámicos que, cuando se combinan con factores de riesgo genéticos y de estilo de vida, participan en el desarrollo de la HVI (cuadro 17–1).12 Se sabe que la existencia de factores demográficos, como la edad, la raza, el sexo y la masa corporal, desem-

peñan un papel fundamental en el crecimiento de la masa ventricular izquierda,8,13,14 la cual presenta un incremento de 1 a 1.5 g por año de vida y se relaciona estrechamente con la talla. Hay otros factores ambientales que se han vinculado con la masa ventricular izquierda, como el consumo de sal y de alcohol.13,15 La presión arterial es el factor hemodinámico más importante en el incremento de la masa ventricular izquierda.7,11 En los diferentes estudios se han reportado correlaciones entre ella y la presión arterial con correlaciones de r = 0.26–0.60, lo cual indica la existencia de otros mecanismos independientes de la misma que afectan el miocardio.13–15 La masa ventricular izquierda tiene una relación más estrecha con la presión arterial sistólica, mientras que la pared del ventrículo izquierdo se vincula con las cifras de presión diastólica.13,16 Las mediciones de la presión arterial en el consultorio tienen una escasa correlación con dichos cambios, mientras que las realizadas en casa o con el MAPA de 24 h tienen una correlación importante (cuadro 17–2).11,12,17 Otros factores hemodinámicos parecen tener una función predominante en la remodelación cardiaca; entre ellos se incluyen la rigidez arterial, la sobrecarga de volumen, el incremento en la velocidad de la onda de pulso y la viscosidad sanguínea.18,19 Al parecer, los factores no hemodinámicos tienen un papel fundamental en el crecimiento cardiaco. Entre

Cuadro 17–2. Correlación de Pearson entre los coeficientes de los parámetros clínicos y los de índice de masa ventricular izquierda Variable Edad (años) Hipertensión PAS consultorio (mmHg) PAD consultorio (mmHg) Frecuencia cardiaca consultorio* Presión de pulso consultorio (mmHg) PAM consultorio

r (p) 0.28 (< 0.01) 0.24 (0.01) 0.21 (0.03) 0.25 (NS) 0.02 (NS) 0.23 (0.02) 0.14 (NS)

Variable Automedición PAS (mmHg) Automedición PAD (mmHg) Automedición FC* Automedición PAM (mmHg) Automedición presión de pulso (mmHg) VOP (m/seg)

r (p) 0.35 (< 0.001) 0.14 (NS) –0.07 (NS) 0.27 (< 0.01) 0.34 (< 0.001) 0.10 (NS)

* Latidos por minuto. PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; NS: no significancia; FC: frecuencia cardiaca; PAM: presión arterial media; VOP: velocidad de onda de pulso. Tomado de Calvo V.17

De la hipertrofia miocárdica a la insuficiencia cardiaca ellos destacan los niveles de renina plasmática, el nivel de activación del sistema nervioso simpático, la resistencia a la insulina y el nivel de la aldosterona, entre otros (cuadro 17–2).8,12,19

PROGRESIÓN A LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Los mecanismos fundamentales que conducen a la progresión de la hipertrofia ventricular izquierda y a la insuficiencia cardiaca no son bien conocidos.20 Los factores hemodinámicos, como la sobrecarga de presión y de volumen, activan la expresión miocárdica de proteínas.21 En el estudio Framingham13 10% de la variación de la masa ventricular izquierda en los sujetos normotensos se relacionó con los valores de presión arterial sistólica durante 30 años de seguimiento (figura 17–1). En los sujetos hipertensos los valores de presión arterial ambulatoria obtenidos durante el día se correlacionaron entre 10 y 25% de la variación de la masa ventricular izquierda.22 En estos pacientes, 40% de la variación de presión se explica por la carga al mismo ventrículo o por el pico de estrés meridional de la pared.23 Desde el punto de vista molecular, la estimulación inicial de los receptores b adrenérgicos por diferentes moléculas puede conducir a una disminución de su capacidad de estimulación. En las etapas iniciales de la in-

S Tabaquismo IM

S Dislipidemia

Disfunción sistólica

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S Lesión

IC

S Hipertensión S Obesidad

HVI

S Diabetes

Disfunción diastólica

S Estructura y Remodelación Disfunción Manifestaciosubclínica nes clínicas función normal Años

Años/meses

Figura 17–1. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es una maladaptación a las alteraciones que la originan y puede terminar en insuficiencia cardiaca (IC). En los pacientes con infarto agudo del miocardio (IM) la disfunción es sistólica y en los pacientes con HVI la disfunción es diastólica. Tomado de Vasan RS.20

195

suficiencia cardiaca parece existir una disfunción contráctil del miocardio, que puede inducir la dilatación posterior del ventrículo izquierdo.24 Otras alteraciones bioquímicas incluyen el incremento en las isoformas lentas de miosina ATPasa, en relación con el número de isoformas rápidas. El inicio de la fibrosis reactiva puede deberse a la activación del sistema renina–angiotensina–aldosterona y de la angiotensina II, que aumenta la expresión del factor transformador de crecimiento (TGF–b1) (figura 17–2).21,24 La apoptosis o muerte celular programada es un proceso fisiológico mediante el cual el organismo elimina células potencialmente dañinas, por ejemplo las células displásicas o premalignas. La destrucción de las células de esta manera no origina reacción inflamatoria ni fibrosis, como ocurre en la muerte celular por necrosis.26 La apoptosis es regulada genéticamente y es posible que mantenga la salud de distintos tejidos; sin embargo, es probable que en ciertos tipos de daño se disparen los mecanismos reguladores de la misma, por ejemplo un incremento en el calcio del citosol o la presencia de radicales libres generados por la isquemia moderada y las citocinas de la respuesta inflamatoria. Es bien conocido el papel de la apoptosis en la daño producido por isquemia miocárdica.18,25,26

DAÑO A LA CIRCULACIÓN CORONARIA

El otro aspecto a considerar es el hecho de que en la HVI existe un daño marcado en la vasculatura arterial, que compromete el riego sanguíneo.18,21 Al aumentar el tejido fibrótico en el espacio intersticial, junto con una disminución proporcional de la densidad capilar, aparecen zonas de isquemia, lo cual favorece el desarrollo de mayor fibrosis, de cuadros de angina y de arritmias letales.8,28 Este tipo de daño también afecta las grandes arterias, como las coronarias, ya que en la HVI aumenta el consumo de oxígeno del músculo cardiaco, debido al incremento en la masa del ventrículo izquierdo y en la tensión de la pared.28 Por otro lado, disminuye la vasodilatación coronaria, provocando una escasa respuesta al ejercicio y al estrés. A medida que la pared del ventrículo izquierdo aumenta su rigidez aparecen problemas de llenado diastólico y de escasa perfusión coronaria, agravando la perfusión miocárdica, lo cual facilita el desarrollo de isquemia y la aparición de arritmias y de zonas de infarto.7,9,27

196

Hipertensión arterial

(Capítulo 17) Indirecto (no hemodinámica) Catecolaminas Angiotensina II Aldosterona Endotelina Factores de crecimiento (TGF–b , FGF, IGF) y otros

Directo (hemodinámica) Sobrecarga de volumen Aumento de la presión

Receptores afines Gq

Tirosincinasa

Fosfolipasa C

Proteína C cinasa, SRA–PAM cinasa

Expresión del protooncogén (c–myc, cfos, c–jun...) Expresión de la proteína miocárdica (actina, FNA, actina del músculo esquelético a–MHC, b–MHC, colágena) Hipertrofia miocárdica y fibrosis Figura 17–2. Mecanismos moleculares propuestos para el desarrollo de la hipertrofia cardiaca y la disfunción en la hipertensión. FGF: factor de crecimiento de fibroblastos; IGF: factor de crecimiento semejante a la insulina; SRA: sistema renina–angiotensina; PAM: proteína activadora de mitógeno; FNA: factor natriurético auricular; a–MHC: cadena pesada de miosina a; b–MHC: cadena pesada de miosina b. Tomado de Agabiti.21

Existen cuatro modelos de crecimiento miocárdico característicos de la HVI que difieren según el tipo de alteración hemodinámica; por ejemplo, una sobrecarga de volumen origina hipertrofia excéntrica, mientras que el aumento puro de presión arterial conduce a un aumento del espesor de la pared ventricular, sin el crecimiento del volumen intracavitario (hipertrofia concéntrica) (figura 17–3).28 Watchell29 estudió a 913 pacientes con diferentes grados de hipertensión; encontró que 19% de los casos tenían una ecosonografía normal, 11% presentaban remodelado concéntrico, 47% padecían hipertrofia excéntrica y 23% tenían hipertrofia concéntrica. Existen diferentes fenotipos de los miocitos cardiacos y están relacionados con la hipertrofia cardiaca, sea concéntrica o excéntrica.27 Esto se origina porque los hipertensos tienen una incapacidad para incrementar el volumen diastólico final, debido a una precarga limitada, originada por una disminución de la capacitancia y de la función de relajación del ventrículo izquierdo.

Hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca diastólica La presentación clínica de la insuficiencia cardiaca diastólica en los pacientes hipertensos tiene diferentes

variantes; los pacientes pueden cursar asintomáticos o desarrollar un cuadro clínico clásico de insuficiencia cardiaca con disnea, ortopnea y edema.20,21 La prevalencia de alteraciones de llenado diastólico en sujetos sin HVI y con presiones ambulatorias > 130/85 mmHg puede ser de 33%.22

Remodelado concéntrico Espesor relativo de la pared

PATRONES DE CRECIMIENTO MIOCÁRDICO

Hipertrofia concéntrica

0.45 Ventrículo normal

Hipertrofia excéntrica

125 Índice de masa ventricular izquierda (g/m2) Figura 17–3. Diagrama que representa la clasificación aceptada de la geometría del ventrículo izquierdo, basada en el nivel de su masa y el espesor relativo de la pared. Los pacientes con un aumento en la masa del ventrículo izquierdo se pueden dividir en los que padecen hipertrofia concéntrica e hipertrofia excéntrica, dependiendo del espesor relativo de la pared. Los que tienen una masa ventricular izquierda normal pueden formar parte del grupo con geometría normal o con remodelación concéntrica. Tomado de Devereux RB.28

De la hipertrofia miocárdica a la insuficiencia cardiaca

Hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca sistólica

Disfunción diastólica

Aumento de la presión diastólica ventricular

Es la forma más común de insuficiencia cardiaca, responsable de 60% de los casos, y es la que tiene peor pronóstico.10,30 Los pacientes se presentan con un cuadro de insuficiencia cardiaca, como se ha visto en los casos anteriores. Más de 50% de los pacientes pueden presentar antecedentes de eventos coronarios agudos sintomáticos o alteraciones electrocardiográficas y ecocardiográficas de isquemia. Los cuadros pueden ocurrir a cualquier edad y los más afectados son los hombres; generalmente hay dilatación del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección es menor de 40% y puede existir hipertrofia ventricular izquierda.3

Incremento de la presión capilar pulmonar

Incremento de la presión capilar periférica

Congestión

Periférica

Pulmonar

Disnea

Edema

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Figura 17–4. Mecanismos fisiopatológicos presentes en los hipertensos durante la transición de la disfunción diastólica a la insuficiencia cardiaca. Tomado de Agabiti–Rosei.21

Una vez que existe HVI o isquemia agregada los pacientes pueden permanecer sin síntomas o presentar una disminución marcada de la capacidad al esfuerzo. Se calcula que de 30 a 45% de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen una función sistólica normal, pero una marcada disfunción diastólica.15,16,21 La mayor parte de estos pacientes son de edad avanzada y mujeres con hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo y fracción de eyección normal. La disfunción diastólica se vincula con una marcada sobrecarga del ventrículo izquierdo por el aumento en la resistencia vascular periférica y por el incremento de la impedancia aórtica asociada con la aterosclerosis, o rigidez arterial.15,16 Con el tiempo aumentan la presión diastólica ventricular y la congestión capilar pulmonar y periférica (figura 17–4). Por ello, la disminución de la presión arterial en estos pacientes es de vital importancia.19

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento del hipertenso con HVI tiene dos vertientes: por una parte, la reducción de la presión arterial disminuye los otros riesgos asociados con la elevación de la presión arterial, como son los EVC.31,32 Por otro lado, al menos en teoría, se buscaría que el tratamiento pudiese reducir el daño relacionado con el miocardio (cuadro 17–3). Varios de estos objetivos todavía no se han logrado, pero es probable que en los próximos años ya tengan algunas respuestas.33,34 Las medidas no farmacológicas pueden ser útiles para disminuir la masa ventricular izquierda, en particular la reducción de sodio y la disminución de peso en los obesos, independientemente de la disminución de la presión arterial. En el estudio TOMHS las modificaciones en el estilo de vida redujeron la MVI en 30% de los pacientes, y en ellos sí se correlacionó la reducción de la presión arterial.

Cuadro 17–3. Consecuencias fisiopatológicas y clínicas de la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) Alteraciones

Presencia de HVI

Reversión de HVI

Disfunción sistólica

Disminución de la pared media

Anormalidades en el llenado y la relajación diastólica Función del sistema nervioso autónomo Arritmias ventriculares Reserva coronaria Cambios asociados con la estructura vascular

Presente

Sin cambios (o mejoramiento de la pared media) Sin cambios o mejorado

Presente Muchas veces está presente Reducida Presente

Cambios hacia la normalización Reducción de su número Mejorada Mejorada

Fuente: Liebson.35

197

Rango de eventos (x 100 pacientes/años)

198

Hipertensión arterial

(Capítulo 17)

4

*†† 3.18

3

*†† 1.87

2 1

0.97

0.81

0 Persistencia apropiada de la MVI

Regresión Desarrollo Persistencia inapropiada inapropiado inapropiada de la MVI de la MVI de la MVI

Figura 17–5. Incidencia de eventos cardiovasculares en relación con los cambios de la masa ventricular izquierda (MVI). El logaritmo de la tendencia tuvo un valor de P = 0.003. * P < 0.05 vs. regresión inapropiada de la MVI; *{{ P < 0.02 vs. persistencia apropiada de la MVI. Tomado de Muiesan.36

En un número importante de ensayos clínicos la reducción de la presión arterial y la duración del tratamiento han demostrado ser las medidas más importantes para revertir la HVI, independientemente de los medicamentos antihipertensivos utilizados. En los pacientes en los que se logra reducir la masa del ventrículo izquierdo hay un decremento considerable en el número de complicaciones cardiovasculares, sin importar el tipo de medicamentos antihipertensivos utilizados (figura 17–5).36 Algunos autores consideran que no todos los medicamentos antihipertensivos tienen la misma capacidad para reducir la HVI, y algunos proponen que la adminis-

tración de los IECA puede ser más eficaz.31 Sin embargo, en un metaanálisis reciente los diuréticos tiazídicos, los betabloqueadores y los calcioantagonistas demostraron una reducción semejante de la MVI, siempre que se reduzca la presión arterial al mismo nivel y se conserve durante un lapso suficiente.31,36 El estudio LIFE36 comparó recientemente la eficacia del tratamiento antihipertensivo de losartán, ARA–2 y atenolol en sujetos hipertensos con HVI asociada. Después de casi cinco años de seguimiento, en el análisis de todos los puntos primarios de estudio hubo diferencias a favor del losartán (p = 0.03), incluyendo la mortalidad cardiovascular total (p = 0.02). Sin embargo, no hubo diferencias entre los dos grupos en el número de EVC (p = 0.20) ni en los infartos agudos del miocardio (p = 0.37) (figura 17–6). Con el bloqueador de la angiotensina la presión arterial disminuyó 30.2/16.6 mmHg, y con el betabloqueador se redujo 29.1/16.8 mmHg. En ambos grupos la adición de un diurético tiazídico fue cercana a 60%, por lo que la comparación de un efecto puro de los dos grupos sometidos a prueba es prácticamente imposible. Los vasodilatadores, como la hidralazina y el minoxidilo, no deben utilizarse como monoterapia, porque pueden incrementar la HVI, y sí en conjunción con un betabloqueador, para evitar la taquicardia refleja que producen gracias a su efecto vasodilatador.34,36,37 El objetivo de reducción de la presión arterial en sujetos con HVI debe alcanzar cifras < 130/80 mmHg, de-

0.08 0.07

Tasa de eventos

0.06 0.05 0.04 Losartán

0.03

Atenolol 0.02 Reducción ajustada del riesgo –7 a 3%, p = 0.49 Reducción no ajustada del riesgo –5 a 0%, p = 0.63

0.01 0.00 0

180 360

540 720

900 1080 1260 1440 1620 1800 1980

Intención del tratamiento Figura 17–6. Efecto del tratamiento con losartán y atenolol en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda asociada en el desarrollo de infartos agudos del miocardio fatales y no fatales. Tomado del estudio LIFE.36

De la hipertrofia miocárdica a la insuficiencia cardiaca bido al elevado riesgo cardiovascular de estos pacientes. Un porcentaje considerable de ellos requerirá de dos o más medicamentos antihipertensivos para lograr esta

199

meta, por lo que la elección del primero de ellos pasa a segundo plano.38

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200

Hipertensión arterial

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Capítulo

18

Hipertensión arterial, demencia, encefalopatía hipertensiva y evento vascular cerebral César Gonzalo Calvo Vargas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La dificultad principal en el tratamiento de una embolia, es decidir si la apoplejía es debida a hemorragia, trombosis o embolismo... William Osler

Las enfermedades que afectan la circulación cerebral suelen manifestarse por episodios de carácter agudo, como el evento vascular cerebral (EVC) y la encefalopatía hipertensiva.2,3 Existe una cierta controversia sobre la nomenclatura más idónea para designarlas, y se utilizan tanto las denominaciones de accidente vascular cerebral (AVC) o de EVC, como ictus (afectación aguda) o apoplejía (parálisis aguda). Debido al incremento en la edad de la población y la alta prevalencia de la hipertensión arterial, estas complicaciones afectan a un gran número de personas, muchas de las cuales están en edad productiva, y originan secuelas y discapacidades importantes.4 En este capítulo se analiza la estrecha relación que existe entre los niveles de presión arterial, la presentación de EVC y demencia; asimismo, se describe una forma severa de daño cerebral, como es la encefalopatía hipertensiva. Se presenta la efectividad del tratamiento antihipertensivo para prevenir y disminuir la mortalidad originada por estas complicaciones y algunas estrategias para mejorar la supervivencia y el pronóstico de estos pacientes.

talidad general; constituyen la tercera causa de muerte y la primera de invalidez.5–7 Hasta 88% de los casos ocurren en personas mayores de 65 años de edad y existe una mayor incidencia entre la población masculina (1.1 a 2.2%).2,6 En 2005 en México se presentaron 27 330 defunciones en la población adulta provocadas por esta causa,7 y parece que esta cifra se ha estabilizado en los últimos años (figura 18–1).

CONSECUENCIAS DE UN EVENTO VASCULAR CEREBRAL

Se calcula que 60% de las personas que lo sufren fallecen a consecuencia del mismo y 28% de ellas recidivan, un número considerable dejarán el trabajo y otras dejarán de valerse por sí mismas. El costo social, humano y familiar es inmenso7–9 (figura 18–2).

DEFINICIONES EPIDEMIOLOGÍA La enfermedad cerebrovascular implica el desarrollo rápido de alteraciones en la función cerebral o global, con síntomas que persisten 24 h o más, o que llevan a la muerte.2 La enfermedad cerebrovascular puede presen-

Los eventos vasculares cerebrales en los países industrializados son los responsables de 10 a 12% de la mor201

202

Hipertensión arterial

(Capítulo 18)

Número de casos

30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0

1995

1996

1997

1998

25–44

1999 Años 45–64

2000

2001

2002

2003

2004

> 65

Figura 18–1. Incidencia de eventos vasculares cerebrales en México de 1995 a 2004, donde se aprecia una estabilización en el número de casos en los tres grupos de edad representados en la gráfica. Tomado de O. Velázquez.7

tarse de varias formas, que están relacionadas con las elevaciones de la presión arterial, una forma hemorrágica que representa 15% de los casos, en la que hay ruptura de una arteria, en general de pequeño calibre.2,3,6 Los eventos isquémicos transitorios son una disfunción neurológica focal cuya duración usual es de 15 min a 2 h.8 Pueden darse en cualquier territorio de las arterias cerebrales. Su presencia aumenta significativamente el riesgo de un EVC completo o establecido, y el tratamiento antihipertensivo es de los más eficaces para prevenirlos.

El EVC establecido es aquel en el que el defecto neurológico de origen vascular persiste por más de 24 h,3,6 mientras que el infarto lacunar corresponde a pequeños infartos profundos causados por hipertensión y enfermedad de pequeños vasos (hialinosis o lipohialinosis).9,10 Una laguna no es más que una cavidad resultante de un pequeño evento vascular cerebral profundo que deja su marca en el tejido cerebral.11 La demencia es una alteración de la cognición que interfiere con las funciones diarias y da como resultado pérdida de la independencia.2

1 000 000 de personas Tienen su primer EVC 1 250 personas por año y hay 350 personas que recidivan

720 personas fallecen como consecuencia del EVC o por sus complicaciones

640 personas vuelven a su domicilio

240 personas necesitan ayuda para las tareas cotidianas

880 personas sobreviven a los 6 meses

220 personas requieren algún tipo de apoyo institucional o internacional

426 personas se recuperan, 30% con secuelas del EVC

Figura 18–2. Eventos vasculares cerebrales en la población adulta, incluida la supervivencia y las secuelas que provoca. EVC = evento cerebrovascular. Tomado de Burn J.9

Hipertensión arterial, demencia, encefalopatía hipertensiva y evento vascular cerebral Presión arterial sistólica

Edad de riesgo 80–89 años

128

70–79 años

Mortalidad por EVC Riesgo absoluto e IC 95%

256

64

60–69 años

32 16 8

50–59 años

4

203

no exista evidencia clínica de EVC previos.15 Sin embargo, otros estudios no han encontrado que esta relación sea consistente.17 En un estudio longitudinal reciente se encontró por primera vez en los pacientes hipertensos una disminución en el flujo cerebral, que afectaba la corteza prefrontal, el hipocampo y otras regiones implicadas en la memoria, la atención y la función ejecutiva.18 En el estudio SHEP,19 realizado en pacientes con hipertensión sistólica predominante, cada incremento de 10 mmHg en la presión del pulso estuvo asociado con un aumento de 11% en el riesgo de padecer un EVC.

2

Prevención primaria y secundaria

120 140 160 180 Presión arterial sistólica usual (mmHg) Figura 18–3. Tasa de mortalidad por evento vascular cerebral (EVC) de acuerdo con la edad presentada en décadas en un millón de sujetos adultos incluidos en estudios observacionales prospectivos. Tomado de Prospective Studies Collaboration.12

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LA HIPERTENSIÓN COMO FACTOR DE RIESGO PARA EVENTO VASCULAR CEREBRAL Y PARA DEMENCIA

En diferentes estudios poblacionales se ha demostrado que la prevalencia de EVC está estrechamente relacionada con los valores de presión arterial; inclusive, no existe un umbral en las cifras de la misma en el que termine dicha relación4,12,13 (figura 18–3). Los valores de presión diastólica fueron las primeros en ser asociados con las complicaciones neurológicas mencionadas; sin embargo, parece ser que las cifras sistólicas correlacionan más fuertemente que con las primeras.12,13 Lo anterior puede reflejar el trauma mecánico en las grandes arterias ejercido por la presión intravascular; también representa el aumento de rigidez en las mismas y que se traduce en un incremento en la presión del pulso.14 En algunos estudios las elevaciones de la presión arterial, sobre todo sistólica (w 160 mmHg), han estado relacionadas con un incremento de 4.8 veces en la frecuencia de la demencia vascular.15,16 En sujetos adultos maduros también ha sido encontrada una relación con el daño cognoscitivo aun cuando

Existen pruebas de que la reducción de la presión arterial, disminuye el riesgo de que los pacientes con hipertensión arterial presenten un EVC.11,17 Un análisis reciente de los datos reflejó que el tratamiento antihipertensivo como prevención primaria reduce en 35% el riesgo de un EVC isquémico y 45% el de uno hemorrágico.20 En un metaanálisis de los estudios aleatorizados en los que se usaron diferentes medicamentos antihipertensivos una disminución de la presión arterial de 1 a 3 mmHg redujo el riesgo de un EVC entre 20 y 30%.21 Cuando se trata de la prevención secundaria en los pacientes que ya presentaron un evento vascular cerebral también existe una relación estrecha entre los niveles de presión arterial y el riesgo de una recurrencia (figura 18–4). En estos pacientes se requiere de una estrategia de prevención secundaria, en la cual el tratamiento antihipertensivo siguió siendo el tratamiento más eficaz, ya que redujo la recurrencia de un segundo evento hasta 28%.22

Riesgo relativo de EVC

1

2 1.5 1 0.5 0 120

130

140 150 160 PAS usual, mmHg

170

Figura 18–4. Presión arterial sistólica y riesgo de EVC en pacientes con antecedentes de un evento de este tipo. Tomado de G. Grassi.22

204

Hipertensión arterial

(Capítulo 18)

LA PRESIÓN ARTERIAL EN EL PACIENTE CON EVENTO VASCULAR CEREBRAL

En el transcurso de un EVC la presión arterial puede presentar modificaciones que pueden requerir de un tratamiento adecuado y que tienen relación con el pronóstico del paciente; a continuación se describen los cuadros clínicos más importantes. La respuesta hipertensiva aguda es la elevación de la presión arterial que se presenta dentro de las primeras 24 h posteriores al inicio de un EVC. En uno de los estudios en los que se incluyó a 563 704 pacientes con EVC, la prevalencia de la respuesta hipertensora con cifras de presión diastólica w 90 mmHg fue de 28% y con cifras sistólicas w 140 mmHg de 63%.23 Poco después del EVC un porcentaje de pacientes que presentaron la respuesta hipertensiva aguda presentan una disminución paulatina de la presión arterial sin tratamiento antihipertensivo en los 10 días posteriores al evento, que puede promediar hasta 20/10 mmHg24 (figura 18–5). En otro estudio en que se incluyó a 1 455 pacientes evaluados en las 6 h iniciales del EVC se observó que la presión arterial media disminuyó en las 60 h posteriores al inicio del evento cerebral, independientemente de los valores basales; este efecto fue más marcado en las 10 h posteriores a la primera medición de la presión arterial.25

El valor pronóstico de la respuesta hipertensora aguda en la embolia cerebral quedó demostrado en un metaanálisis de 18 estudios en el que se demostró que estos pacientes tienen un incremento de 1.5 a 5 veces en el riesgo de morir o de presentar discapacidad funcional permanente.26

Causas de la respuesta hipertensora aguda En el transcurso del EVC se producen lesiones a distintos niveles del sistema nervioso que afectan los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo, la corteza prefrontal e insular, las conexiones del tallo cerebral y los ganglios basales, así como algunas de las regiones moduladoras de la presión arterial; corteza cingulada, amígdalas e hipotálamo. Estas lesiones anatómicas producen alteraciones funcionales como el aumento del tono simpático–adrenal, el daño directo a regiones reguladoras o inhibitorias del tono vascular, la reducción en la actividad parasimpática y alteraciones en la sensibilidad de los barorreceptores.27,28 El aumento de la presión intracraneal asociada a la compresión del tallo cerebral, que regula el control autonómico, puede provocar elevaciones de la presión arterial, sobre todo en pacientes con hemorragia intracraneana o hemorragia subaracnoidea.29

Valor de la presión arterial (mmHg)

Respuesta de la presión arterial en pacientes con EVC Pacientes con respuesta hipertensora aguda

Pacientes con hipertensión persistente

Pacientes con hipertensión tardía

Tiempo de evolución Figura 18–5. Comportamiento de la presión arterial inmediatamente después de un evento vascular cerebral. En los pacientes con hipotensión arterial se requiere descartar la deshidratación y, en caso de existir, tratarse adecuadamente.

Hipertensión arterial, demencia, encefalopatía hipertensiva y evento vascular cerebral

TRATAMIENTO

Manejo inmediato de la presión arterial posterior al EVC Existe muy poco información basada en evidencia sobre la conducta a seguir durante las primeras horas o minutos posteriores a la presentación del EVC, en los pacientes con elevación de la presión arterial (> 140/90 mmHg).21,30–35 Algunos autores consideran poco prudente reducir la presión arterial en esta etapa, ya que la autorregulación cerebral se encuentra dañada, sobre todo en la zona adyacente al infarto, produciendo vasodilatación secundaria a la acidosis y a la isquemia cerebral; cualquier reducción de la presión arterial pudiera comprometer aún más la perfusión en esa zona.34 Existen algunos estudios observacionales que han tratado de determinar el efecto que tienen los cambios en la presión arterial en el pronóstico a largo plazo de los pacientes que presentan un evento cerebral isquémico. En uno de ellos no se encontró relación entre la reducción de la presión arterial sistólica en las primeras 24 h del EVC y las secuelas del mismo, valoradas tres meses después.20 El Estudio de Nimodipina del Oriente de Europa en el EVC36 valoró el efecto de este calcioantagonista, administrado de manera intravenosa en las primeras 24 h del evento isquémico. El pronóstico neurológico de los pacientes fue superior con el uso del placebo a las tres semanas y a los seis meses de haber ingresado al estudio. El riesgo de muerte o de discapacidad severa fue de 2.6 para aquellos en los que la presión diastólica dismi-

205

nuyó 10% en las primeras 24 h, 2.97 para los que la reducción estuvo entre 10 y 20% y 4.36 para los que fue w 20%. En cambio, el Estudio ACCESS37 utilizó candesartán durante siete días después del evento cerebral agudo, buscando una reducción de la presión arterial de 10 a 15% desde las primeras 24 h del evento. La disminución de la presión arterial fue semejante a la lograda con el placebo; sin embargo, el pronóstico de los pacientes 12 meses después fue mejor en el grupo tratado con el antihipertensivo. Una revisión reciente no encontró evidencia suficiente para determinar la utilidad de reducir la presión arterial inmediatamente después de presentar un EVC.38 En el cuadro 18–1 se presenta el manejo de las cifras de presión arterial en los pacientes que sufren un EVC agudo de acuerdo con las cifras de presión arterial encontradas en los mismos. En los casos que cursan con hipertensión severa (> 120 mmHg de presión diastólica) se recomienda el manejo de emergencia hipertensiva, aunque no se debe reducir la presión arterial más de 20% y debe hacerse en forma paulatina, es decir, durante un lapso de varias horas.6 Esta conducta requiere de una vigilancia estrecha del paciente durante 24 a 48 h posteriores al evento.

Control de la presión arterial a largo plazo El control de la presión arterial a largo plazo es fundamental en la lucha por prevenir la mortalidad originada por un EVC y evitar la discapacidad que produce en los sobrevivientes.11,13 El riesgo relativo de otro EVC en

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Cuadro 18–1. Manejo de la elevación de la presión arterial en los pacientes con evento vascular cerebral (EVC) agudo isquémico Situación clínica PAS v 220 mmHg; PAD v 120 mmHg PAS > 220 mmHg o PAD de 121 a 140 mmHg

PAD > 140 mmHg Pacientes por otro lado candidatos para rt–PA intravenoso

Recomendación Observar la PA si se encuentra un órgano involucrado, como disección aórtica, falla renal o IAM que requiera tratamiento de emergencia Labetalol entre 10 y 20 mg IV durante 1 o 2 min; se puede repetir o aumentar cada 10 min sin pasar de 300 mg, o se puede usar nicardipino de 5 mg/h IV en infusión como dosis inicial, para tratar de obtener el efecto deseado al aumentar 2.5 mg/h cada 5 min hasta un máximo de 15 mg/h (objetivo de reducción de 10 a 15%) En México se puede usar nitroprusiato de sodio de 0.5 mm/kg/min IV con monitoreo continuo de la PA (objetivo de reducción de 10 a 15%) Nitroprusiato de sodio de 0.5 mm/kg/min IV con monitoreo continuo de la PA (objetivo de reducción de 10 a 15%) Si la PAS > 185 mmHg o la PAD > 110 mmHg, administrar labetalol de 10 a 20 mg IV cada 1 o 2 min, o 1 o 2 pulg de nitroparche; si la PA no reduce a los niveles deseados (< 185 mmHg y < 110 mmHg) o se mantiene elevada, no administrar rt–Pa

PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; rt–Pa: activador de plasminógeno tisular recombinante. Fuente: Goldstein.6

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Hipertensión arterial

(Capítulo 18)

Tasa de eventos vasculares cerebrales

los sujetos hipertensos tratados, pero no controlados adecuadamente, es de 30%, mientras que en los que no reciben tratamiento alguno se incrementa a 76%.34 Recientemente se demostró que en los pacientes mayores de 80 años el tratamiento antihipertensivo sigue siendo una estrategia útil para prevenir el EVC.6 La meta de tratamiento de estos pacientes es lograr cifras < 130/80 mmHg,21 con la idea de alcanzar la máxima protección contra esta complicación. Por otra parte, en los pacientes con EVC que no hayan sido conocidos como hipertensos previamente se deberá considerar el diagnóstico de hipertensión cuando presenten cifras de presión arterial w 130/80 mmHg después de la fase de sospecha, debido a que estos pacientes tienen un riesgo cardiovascular muy elevado.2,6,8 En la literatura continúa el debate sobre si alguno de los grupos de medicamentos antihipertensivos ofrece algún tipo de protección cerebrovascular adicional a la reducción de la presión arterial. Varios estudios han demostrado que algún medicamento antihipertensivo puede ofrecer ventajas sobre otros en la prevención primaria del EVC. En este sentido, los estudios CAPP39 y ALLHAT40 señalaron que los diuréticos tiazídicos son superiores, mientras que el estudio SCOPE41 le dio cierta ventaja a los calcioantagonistas. Por otro lado, el estudio LIFE42 señaló que los antagonistas de los receptores de angiotensina son los de mayor eficacia en la prevención del EVC, en comparación con el atenolol (figura 18–6). Sin embargo, en todos los estudios anteriores la reducción de la presión arterial alcanzada no fue uniIntención del tratamiento

0.08

0.07 0.06

Atenolol 0.05 0.04

Losartán

0.03 0.02 Reducción ajustada del riesgo 24.9%, p = 0.001

0.01

Reducción no ajustada del riesgo 25.8%, p = 0.0006 0.00 0

180

360

540

720

900

1080 1260 1440 1620 1800 1980

Días durante el estudio Figura 18–6. Tasas de eventos vasculares cerebrales reportadas en el estudio LIFE en las dos ramas de tratamiento. El losartán fue superior desde las primeras semanas de tratamiento, aunque la reducción de la presión arterial no fue uniforme en ambos grupos. Tomado de Dahlof B.42

forme, lo cual dificulta saber si la diferencia se debió al efecto de un grupo de medicamentos en particular o a las diferencias alcanzadas al disminuir la presión arterial. Por ejemplo, al final del estudio ALLHAT40 el porcentaje de control de la presión arterial en el grupo que recibió clortalidona fue de 68.2%, con lisinopril fue de 61.2% y con amlodipino fue de 66.3%. Al término del estudio LIFE42 el control de la presión arterial (v 140/90 mmHg) fue de 48%, mientras que el porcentaje de control logrado en el estudio VALUE43 fue de 56% para el grupo de valsartán y de 62% para el de amlodipino, lo cual dificulta la comparación de los efectos de los distintos medicamentos. El estudio PROGRESS44 mostró beneficios en la reducción de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en los pacientes con antecedentes de evento cerebrovascular o isquemia cerebral transitoria. En el grupo de tratamiento activo la presión arterial diastólica disminuyó hasta 79 mmHg en comparación con los 83 mmHg alcanzados en el grupo tratado con placebo. No obstante, la reducción de morbilidad y mortalidad en el estudio PROGRESS44 sólo fue significativa en los pacientes aleatorizados a terapia de combinación perindopril más un diurético; en estos pacientes la presión arterial disminuyó 12.3/5.0 mmHg frente a la reducción promedio de 4.9/2.8 mmHg en los que recibieron tratamiento en monoterapia (figura 18–7), lo que viene a probar que también en la prevención secundaria de pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, con cifras de presión arterial en el rango “normal alta”, es útil una mayor reducción de la presión arterial, más que el tipo de medicamento elegido. En el estudio MOSES45 se trataron pacientes que ya habían presentado un EVC, la mitad de ellos con nitrendipino, un calcioantagonista, y la otra mitad con eprosartán, un bloqueador de la angiotensina II. Después de 30 meses de seguimiento fue mayor la disminución de la mortalidad cardiovascular con el eprosartán, con diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la recurrencia de EVC, a pesar de que en las dos ramas de tratamiento la disminución de la presión arterial fue semejante. Sin embargo, sólo 34.4 y 33.1% de los pacientes fueron tratados únicamente con eprosartán y con nitrendipino, requiriendo medicamentos adicionales para el control de la presión arterial. En todo caso, de la misma manera que ocurre con el resto de los pacientes hipertensos, la meta fundamental es reducir la presión arterial, que es lo que en realidad protege al paciente, independientemente del medicamento antihipertensivo utilizado. También es importante considerar que en un porcentaje significativo de los pacientes se requerirá de dos o más medicamentos antihi-

Hipertensión arterial, demencia, encefalopatía hipertensiva y evento vascular cerebral Mejor placebo

RR (IC 95%) reducción

Prevención EVC

Tratamiento (n = 2 051)

Placebo (n = 3 054)

Combinación

150

255

43% (30–54)

Monoterapia

157

165

5% (19–23)

Hipertensos

163

235

32% (17–44)

No hipertensos

144

185

27% (8 –42)

Total

307

420

28% (17–38)

Mejor tratamiento

0.5

1.0

207

2.0

Reducción PA vs. placebo: monoterapia: 4.9/2.8 mmHg, combinación: 12.3/5.0 mmHg Figura 18–7. Estudio PROGRESS (Prevención Secundaria del Accidente Cerebrovascular con Tratamiento Antihipertensivo). Los pacientes con terapia combinada redujeron la presión arterial a 12.3/5.0 mmHg y el riesgo relativo de un nuevo EVC disminuyó 43%. Por el contrario, los pacientes tratados en monoterapia disminuyeron la PA en 4.9/2.8 mmHg y la reducción del riesgo relativo de un nuevo EVC no fue significativa. Adaptado de PROGRESS Collaborative Study.44

pertensivos para lograr la meta de presión arterial (< 130/80 mmHg).2,3,46,47 En relación a la prevención de la demencia que puede lograrse con el tratamiento antihipertensivo, un metaanálisis reciente no encontró evidencia suficiente para recomendar que la reducción de la presión arterial es una medida que prevenga el desarrollo de demencia vascular en pacientes hipertensos.17

ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA AGUDA

son capaces de “autorregular” el incremento del flujo sanguíneo que acompaña la elevación de la presión arterial.34 Con la encefalopatía hipertensiva se pierde el mecanismo regulador de la barrera hematoencefálica, que resulta en dilatación de las arteriolas cerebrales y la aparición de edema vasogénico. La circulación posterior irrigada por las arterias vertebrobasilares y las cerebrales posteriores carece de inervación simpática, lo que hace que los lóbulos occipitales, el tallo cerebral y el cerebelo sean las regiones más afectadas por la encefalopatía hipertensiva.34,49

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Cuadro clínico La encefalopatía hipertensiva es un síndrome de hipertensión arterial severa acompañada de disfunción cerebral y de daño neurológico; el diagnóstico se confirma con la desaparición del cuadro clínico una vez que se reduce la presión arterial.2,16 Anteriormente se pensaba que la encefalopatía hipertensiva era secundaria a la isquemia provocada por el espasmo de los vasos sanguíneos. Ahora se conoce que las arteriolas en forma de chorizo, es decir, con zonas de constricción y dilatación, corresponden a zonas normales de la arteriola con segmentos anormalmente dilatados.34,48 La respuesta cerebral normal a una elevación brusca de la presión arterial es la vasoconstricción. Esta respuesta es favorecida por la descarga simpática que acompaña dicha elevación de la presión y que induce dicha respuesta vascular, de tal manera que los vasos

En la mayor parte de los pacientes que presentan encefalopatía hipertensiva las cifras de presión arterial son marcadamente elevadas > 250/150 mmHg.50 Sin embargo, en sujetos en los que la hipertensión es de aparición reciente, como los casos de preeclampsia o de glomerulonefritis aguda, la elevación de la presión arterial puede no ser tan impresionante y originar un cuadro de encefalopatía.2,16 Se han descrito varios componentes del cuadro clínico; puede haber cefalea, agitación, náuseas, vómitos, que incluso pueden ser en proyectil, visión borrosa y hasta ceguera (cuadro 18–2). Las alteraciones en el estado de conciencia varían desde la confusión leve hasta mareos, convulsiones y coma.50 Durante la fundoscopia se puede observar papiledema, que no es una condición patognomónica de la ence-

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Hipertensión arterial

(Capítulo 18)

Cuadro 18–2. Signos del comienzo de la fase maligna de la hipertensión arterial en 104 casos Hallazgos clínicos Trastornos visuales Cefalea aguda Hematuria severa Trastornos visuales y hematuria Insuficiencia cardiaca aguda Náuseas, vómitos y dolor epigástrico Síntomas inespecíficos

Frecuencia 79 6 5 3 1 1 9

Fuente: Pickering G.50

falopatía; pueden existir hemorragias y exudados, además de que las arterias pueden parecer como una imagen de “tira en chorizo”.2,48 En la tomografía axial computarizada se pueden observar hipodensidades en el tallo cerebral y en los lóbulos occipitales, que son compatibles con la presencia de edema cerebral. Si existe ceguera vinculada con el daño cortical se conoce con el nombre de síndrome de leucoencefalopatía posterior.48 En la resonancia magnética nuclear se pueden observar zonas hiperintensas en el tallo cerebral, en los pedúnculos cerebelosos y en la sustancia blanca. La causa más común de encefalopatía hipertensiva en el adulto es la hipertensión esencial no tratada, o la

falta del cumplimiento en el tratamiento.2,34,51 En ciertas poblaciones, como en los niños, la causa más frecuente es la enfermedad parenquimatosa renal. En las mujeres jóvenes la eclampsia es una de las principales causas de este cuadro clínico.52,53 Otros hallazgos facilitan el diagnóstico, como la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, la insuficiencia cardiaca y la insuficiencia renal moderada. En el examen general de orina se puede encontrar hematuria, proteinuria y cilindros. Pueden existir datos de anemia hemolítica microangiopática.2,20,34 La encefalopatía urémica se presenta en los pacientes que tienen niveles de creatinina sérica mayores de 10 mg/dL; en ciertos casos en que se desconoce la evolución del daño renal puede ser difícil de distinguir de la encefalopatía hipertensiva.2,17

Tratamiento La reducción de la presión arterial mejora notablemente el estado clínico del paciente;11,35 sin embargo, 16% de las emergencias hipertensivas se deben a la encefalopatía, que lleva a una hipertensión severa. El manejo adecuado de esta afección con medicamentos intravenosos se describe en el capítulo de emergencias hipertensivas.54,55,56

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Hipertensión arterial

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Capítulo

19

Clasificación y cambios morfológicos en la retinopatía hipertensiva César Gonzalo Calvo Vargas

Ver: percibir algo con cualquier sentido o con la inteligencia.

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La vasculatura de la retina puede ser observada de manera directa y sin necesidad de procedimientos invasivos, lo cual la convierte en una ventana única para estudiar la microcirculación humana.2 Las alteraciones en la visión de los sujetos hipertensos pueden ser consecuencia de lesiones cerebrales y generalmente se presentan como hemorragias en la retina o en el humor vítreo. Estas lesiones también pueden producirse en sujetos normotensos o ser consecuencia de una retinopatía hipertensiva.3 La importancia del examen del fondo de ojo radica en los datos que puede proporcionar sobre los efectos de la hipertensión en la vasculatura. En la siguiente sección se describirán las alteraciones encontradas en las arterias de la retina, algunas de las clasificaciones de la retinopatía hipertensiva, su valor pronóstico y su posible utilidad en la clínica.

La prevalencia de la retinopatía hipertensiva también aumenta con la edad, ya que a los 40 años de edad afecta a 5.5% de las personas y alcanza 50.7% en los mayores de 75 años.4 En todos los estudios la prevalencia de las lesiones se correlaciona mejor con las cifras de presión arterial sistólica. En los estudios longitudinales, después de cinco años de seguimiento, 6.0% de la población desarrollaron retinopatía, 9.9% presentaron reducción del calibre arteriolar y 6.5% mostraron compresión de los cruces arteriovenosos.5,6

PATOFISIOLOGÍA

La circulación de la retina sufre una serie de modificaciones en respuesta a la elevación de la presión arterial.7 En las etapas iniciales existe vasoespasmo, que incrementa el tono de las arteriolas de la retina debido a la acción de mecanismos de autorregulación local. Durante la oftalmoscopia se observa un adelgazamiento generalizado de las arteriolas. Si la presión arterial continua elevada, producirá un aumento de espesor de la íntima, hiperplasia de la media y degeneración hialina que caracteriza a la siguiente etapa: la esclerosis, donde predominan el estrechamiento arteriolar y la compresión de los cruces arteriovenosos, así como la aparición de los “hilos de cobre y de plata”.8 La siguiente etapa es la exudativa, en la cual hay ruptura de la barrera hematorretiniana, necrosis del músculo liso arteriolar de las células endoteliales, salida de sangre y lípidos e isquemia retiniana. Estos cambios ori-

PREVALENCIA DE LA RETINOPATÍA HIPERTENSIVA

La prevalencia de datos de retinopatía en la población general sin diabetes fue de 10.7% en los sujetos con hipertensión y de 6.3% en los normotensos, mientras que la reducción del calibre arteriolar se presentó en 19 y en 11%, respectivamente. En el estudio Framingham4 la prevalencia de retinopatía hipertensiva fue de 0.8%, mientras que en el Estudio del Riesgo de Aterosclerosis en las Comunidades5 fue de 4.0%. 211

212

Hipertensión arterial

ginan la aparición de microaneurismas, hemorragias y exudados algodonosos, duros y blandos. La aparición de papiledema en esta etapa indica la presencia de isquemia del nervio óptico e hipertensión maligna.8,9 Estos cambios no siempre ocurren en secuencia, ya que las etapas exudativas pueden observarse en sujetos sin cambios escleróticos, como en los casos de hipertensión arterial de inicio reciente, secundarios a la insuficiencia renal aguda.7,10

(Capítulo 19)

3

4

6

2

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SIGNOS DE ENFERMEDAD ORGÁNICA DE LAS ARTERIAS RETINIANAS 8

Las arterias retinianas normales muestran grados variables de tortuosidad y disminución uniforme del calibre en sus ramificaciones, y reflejan la luz en el centro del vaso, cuya anchura es uniforme. La pared arterial es lo suficientemente transparente en los cruces arteriovenosos para permitir que se vea el color oscuro de la vena. Su tamaño puede juzgarse según las siguientes proporciones: arteria 1, vena de 1.1 a 1.4, disco óptico 11 y 17; las arterias miden cerca del disco entre 0.088 mm y 0.134 mm.3 Así, las anormalidades observadas en las arterias de la retina son las que afectan las pequeñas arterias y las arteriolas, que son las que pueden observarse en la clínica. Las lesiones de la retina relacionadas con la hipertensión arterial se describen a continuación; es importante señalar que la mayoría de ellas no son exclusivas de la enfermedad, ya que pueden presentarse en sujetos normotensos y en el curso de la diabetes mellitus.3,4,8

Variaciones focales del calibre Es uno de los signos más precoces de enfermedad. Si se sigue una de las arterias desde la papila hacia fuera, mostrará estiramientos cortos o largos cuando su diámetro disminuye y después aumenta de nuevo.8 Se ha encontrado que el estrechamiento de los vasos es un artefacto producido por el edema retiniano presente en ambos lados del vaso (figura 19–1). Estos cambios se correlacionan estrechamente con la presión arterial sistólica; cuando las cifras diastólicas son menores de 100 mmHg su prevalencia es de 17%, pero cuando las cifras son mayores de 140 mmHg la prevalencia se eleva a 99%. Estas alteraciones también se incrementan con la edad, con prevalencias que van de 7% en los sujetos de mediana edad a 30% en los ancianos.3

Figura 19–1. Algunas de las lesiones encontradas en la retinopatía hipertensiva son: 1. Estrechamiento arteriolar; 2. Compresión en los cruces arteriovenosos; 3. Microaneurismas; 4. Hemorragia intrarretiniana (en astilla, punto o mancha); 5. Exudado duro; 6. Exudado blando; 7. Anomalías microvasculares intrarretinianas; 8. Ingurgitación venosa; 9. Edema de papila.11

Alteraciones en el entrecruzamiento arteriovenoso Cuando una arteria normal cruza por delante de una vena normal, ésta es visible a través de la arteria, parece conservar el mismo diámetro en todo el trayecto y sigue su curso normal. En la enfermedad hipertensiva avanzada de las arterias la vena no es visible a través de la arteria y parece afilarse en punta roma por ambos lados.3,12 La prevalencia de la compresión de los cruces arteriovenosos en la población hipertensa fue de 37%, en comparación con los sujetos normotensos, en los que fue menor de 10%. Su hallazgo se correlaciona más estrechamente con las cifras de presión arterial sistólica y con la edad. En un estudio longitudinal a 12 años estas alteraciones predicen la incidencia de eventos cardiovasculares cerebrales.8,12

Alteraciones en la reflexión de la luz Estas anormalidades corresponden muchas veces a las alteraciones en el calibre de la columna sanguínea, que reflejan modificaciones en las paredes de los vasos. El aumento del brillo del reflejo luminoso (arteria como

Clasificación y cambios morfológicos en la retinopatía hipertensiva alambre de cobre) se debe al engrosamiento y a la degeneración hialina de la media. Cuando el reflejo de la luz se produce en todo el vaso adquiere el aspecto de una raya plateada (arterias de alambre de plata) y también se debe a la degeneración hialina de la media y a menudo a la total obliteración de la columna de sangre.3,4,6 Estos cambios están presentes en 46% de la población hipertensa y entre 10 y 33% de la población general.12

Reducción generalizada del calibre Un estudio reciente reportó que el estrechamiento arteriolar se vincula de manera inversa con la presión arterial. La relación entre arteria y vena disminuye aproximadamente 0.02 unidades por cada 10 mmHg de incremento en la presión arterial media. La extensión del estrechamiento arteriolar depende del nivel de esclerosis (fibrosis) presente.8 Esta alteración se encuentra en uno de cada tres sujetos hipertensos y se piensa que refleja el daño hipertensivo más que los cambios escleróticos.8,12

ción a lo largo de la capa fibrosa del nervio. La prevalencia en sujetos normotensos fue de 6.3%, y también se pueden encontrar en la retinopatía diabética; su número se incrementa de acuerdo con la gravedad de la hipertensión (figura 19–1).2,8,9 Exudados duros Estos exudados resultan de la ruptura de la barrera retiniana que impide el paso de la sangre al lecho capilar profundo. Están formados por el depósito de lípidos que origina el color blanco amarillento y tienen sus bordes bien definidos (figura 19–1).2,8 Exudados algodonosos Estas manchas blanquecinas, localizadas en la parte interna de la retina, resultan de la oclusión de una rama fina de la arteriola terminal de la misma, lo cual provoca un área de isquemia aguda en la capa interna de la retina; son de color amarillento y de bordes irregulares. Estas lesiones se presentan en los episodios de hipertensión severa y desaparecen entre 6 y 12 semanas después de su inicio (figura 19–1).3,4

Tortuosidad arteriolar

Neuropatía óptica hipertensiva

En un estudio se encontró que esta lesión está presente en 22% de la población hipertensa; no se ha descrito en sujetos normotensos.3,4

El edema de los axones de las células ganglionares en respuesta a la isquemia ocasiona que el nervio óptico sufra edema,6 lo cual se conoce como papiledema. Ésta es una de las características de la hipertensión maligna, aunque otras enfermedades que producen hipertensión intracraneal pueden provocarlo (figura 19–1).

Lesiones aneurismáticas

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Las lesiones inducidas por la presión transmural excesiva en la pared vascular de la retina pueden provocar la formación de microaneurismas capilares o de macroaneurismas arteriales o arteriolares.2,4 Aunque los primeros son clásicos de la retinopatía diabética, también se presentan en la retinopatía hipertensiva, mientras que los macroaneurismas arteriolares son característicos del estado hipertensivo; ambas lesiones pueden requerir tratamiento con láser.8

Datos de retinopatía maligna Hemorragias retinianas Las hemorragias en flama son las que se asocian con más frecuencia con hipertensión, debido a su localiza-

OTRAS COMPLICACIONES

Desprendimiento de la retina La ruptura de la barrera entre la sangre y la retina permite la salida de líquido y su difusión en la retina, provocando el desprendimiento de la misma, sobre todo en la región macular. Es una causa importante de ceguera y requiere una intervención quirúrgica de urgencia.5,12

Clasificación de la retinopatía hipertensiva Uno de los primeros intentos por clasificar los daños vasculares producidos por la hipertensión arterial lo realizaron Keith y Wagener en 1939.13 Esto permitió cla-

214

Hipertensión arterial

(Capítulo 19)

Cuadro 19–1. Clasificación de la retinopatía hipertensiva basada en estudios poblacionales realizados en los últimos años Grado de retinopatía Ninguno Leve

Moderado

Maligno

Signos retinianos

Asociación sistémica*

Signos no detectables Estrechamiento arteriolar generalizado, muesca arteriovenosa y opacidad de la pared arteriolar (alambre de cobre), o una combinación de estos signos Hemorragias (borrón, puntilleo o en flama), microaneurismas, exudado algodonoso y exudados secos, o una combinación de estos signos Signos moderados de retinopatía y edema de disco óptico**

Ninguna Leve asociación con riesgo clínico de EVC, EVC subclínico, enfermedad coronaria y muerte Fuerte asociación clínica de riesgo de EVC, deterioro cognitivo y muerte por causas cardiovasculares Fuerte asociación con muerte

* Una leve asociación se define como la razón de momios > 1, pero < 2. Una fuerte asociación se define como la razón de momios de = 2. ** Se debe descartar la neuropatía óptica isquémica anterior, caracterizada por edema unilateral de disco óptico, disminución de agudeza visual y pérdida visual sectorial. EVC: evento vascular cerebral. Fuente: Wong N.14

sificar a los pacientes con papiledema en el grupo de retinopatía maligna y correlacionarlos con la hipertensión maligna y con un mal pronóstico. En los últimos años la aparición de nuevas técnicas de imagen para estudiar la retina ha permitido valorar grandes grupos de población, con una interpretación confiable de los cambios en las mismas. La clasificación de Wong y col.14 permite establecer diferentes grados de retinopatía obtenidos de estudios poblacionales. Los cambios no sólo se relacionan con el daño hipertensivo, sino que también se vinculan con la mortalidad cardiovascular (cuadro 19–1).

VALORACIÓN CLÍNICA DE LA RETINA EN EL PACIENTE HIPERTENSO

Los consensos internacionales americano15 y europeo16 recomiendan la práctica de la oftalmoscopia en todo paciente hipertenso. Sin embargo, muchos clínicos no realizan este procedimiento de manera rutinaria, con excepción de los casos en que se sospecha hipertensión severa. Esta conducta tiene fundamento, ya que la oftalmoscopia es una técnica poco confiable con una alta variabilidad interobservador de 20 a 42% y una variabilidad intraobservador de 10 a 33% cuando se realiza en sujetos con hipertensión leve. Esto significa que en un porcentaje importante de pacientes los cambios que puede observar el clínico no serían confirmados en una segunda observación.17,18 Por otro lado, no existen estudios que demuestren que algunos de los hallazgos en la retinopatía o la ausencia de ella orientan al clínico hacia un tipo de tratamiento en particular, por lo que se tiene una utilidad limita-

da y se requerirán estudios adicionales que permitan incorporar estos hallazgos al manejo integral del paciente hipertenso.8 Un abordaje que puede ayudar al clínico que prefiera seguir practicando la oftalmoscopia, porque es una manera de acercarse al paciente, consiste en la clasificación propuesta por Dodson19 y su grupo, en la que sólo aparecen dos categorías (cuadro 19–2). Su sencillez permite clasificar a los pacientes en dos grupos, lo cual ayuda a identificar a las personas con un tipo de hipertensión más severa (retinopatía B), que facilita la toma de decisiones diagnósticas y de tratamiento, como en el caso de las emergencias hipertensivas. En la actualidad se recomienda describir las lesiones encontradas a la fundoscopia, ya que la retinopatía hipertensiva es un proceso en el que ciertas lesiones pueden encontrarse en varias combinaciones y no necesariamente reflejan la evolución a hipertensión maligna.8 Algunas lesiones son relativamente específicas de la retinopatía hipertensiva, como las arterias de alambre de cobre, el estrechamiento arteriovenoso y la presencia de macroaneurismas arteriales.20,21 Su hallazgo debe incluirse en la descripción de daño a órgano blanco asociado con la enfermedad hipertensiva.8,14,16,22

Cuadro 19–2. Clasificación de la retinopatía hipertensiva propuesta por Dodson19 y su grupo. La presencia de lesiones malignas permite identificar la gravedad de la hipertensión, para hacerla más práctica y reproducible Retinopatía A Estrechamiento arteriolar generalizado y (no maligna) constricciones arteriolares localizadas Retinopatía B Hemorragias, exudados duros y exuda(maligna) dos algodonosos con o sin papiledema

Clasificación y cambios morfológicos en la retinopatía hipertensiva

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Hipertensión arterial

(Capítulo 19)

Sección V Aspectos clínicos: del diagnóstico a las bases de la intervención

Sección V. Aspectos clínicos: del diagnóstico a las bases de la intervención

Capítulo

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Diagnóstico de la hipertensión arterial. El secreto de esperar César Gonzalo Calvo Vargas

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Esperar: calma, paciencia, facultad de saberse contener y de no proceder sin reflexión.

Contrario a lo que podría suponerse, el diagnóstico correcto de hipertensión arterial es todo un reto. Esta enfermedad vascular generalizada se detecta de manera indirecta a través de las mediciones con el esfigmomanómetro, que no siempre identifica a los sujetos con enfermedad.2 Los consensos internacionales sobre la hipertensión dedican un pequeño párrafo a este tema y numerosas páginas al tratamiento.3–5 A lo anterior hay que agregar el hecho de que existen muchas barreras que dificultan la clasificación correcta de un paciente como hipertenso. Entre ellas se encuentra la característica de la enfermedad, que generalmente es asintomática, y el hecho de que su detección depende de una medición de la presión arterial con la técnica apropiada.3 La presión arterial es un parámetro biológico de gran variabilidad, que tiene elevaciones y disminuciones normales, que en ocasiones cruzan el umbral considerado en el rango de hipertensión, dificultando cualquier decisión diagnóstica.6 Asimismo, el hecho de que el médico mida la presión arterial puede provocar una elevación transitoria de la misma que en ocasiones alcanza valores que sobrepasan el criterio diagnóstico; todas estas variables imponen dificultades para el diagnóstico apropiado de la enfermedad.6 En este artículo se propone una fase de sospecha, para ayudarnos a valorar de manera adecuada a los pacientes que presentan elevaciones de presión arterial, en quienes se desea establecer un diagnóstico definitivo.7 Esta fase está sustentada en los procedimientos que se

realizaron en numerosos ensayos clínicos controlados, que han permitido conocer la eficacia del tratamiento antihipertensivo. Asimismo, se presentarán ejemplos clínicos que ayudan a entender la variabilidad normal de la presión arterial y la manera de controlar la hipertensión de bata blanca.8 Como se verá más adelante, las mediciones repetidas de la presión arterial y un juicio clínico apropiado parecen constituir los pivotes centrales del diagnóstico correcto de la enfermedad hipertensiva.

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO APROPIADO

En algunos estudios el tratamiento apropiado de la hipertensión se ha asociado con una reducción de 35 a 40% de los eventos vasculares cerebrales, de 20 a 25% de infarto del miocardio y hasta de 50% de insuficiencia cardiaca.9 Esta evidencia resalta la importancia de que los pacientes reciban un diagnóstico y un tratamiento adecuados de la enfermedad. Basta recordar que, de todos los tratamientos disponibles para disminuir la mortalidad cardiovascular, el control de la hipertensión es el más efectivo y con un mayor costo–beneficio.7 219

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Hipertensión arterial

IMPACTO DEL DIAGNÓSTICO

(Capítulo 20)

Cuando a una persona se le comunica que padece hipertensión arterial se pueden presentar varias consecuencias. De acuerdo con Kaplan la mayor parte de los síntomas encontrados en los pacientes hipertensos, como las palpitaciones, la cefalea, el tinnitus y los mareos, sólo se presentan en los que recibieron la noticia de que padecen la enfermedad. Inclusive, la aparición de estos síntomas se atribuye a la ansiedad que genera la presencia del “asesino silencioso”.10,11 En varios estudios se ha descrito que la hipertensión arterial aumenta la probabilidad de desarrollar cuadros depresivos y de ansiedad, que en ocasiones pueden disminuir la calidad de vida de quien la padece. Incluso existen reportes donde se describe cómo la hipertensión puede llegar a afectar la capacidad y el cumplimiento del trabajo de los pacientes.11,12 Por otra parte, saberse hipertenso implica convivir con una enfermedad crónica que puede tener consecuencias graves, por lo que es importante acudir a consulta con regularidad y someterse a análisis de laboratorio frecuentes.10 Además, será necesario recibir un tratamiento que implique modificaciones sustanciales en la manera de vivir, cubrir sus costos y enfrentar la posibilidad de presentar efectos secundarios derivados de él.13

san con cifras normales de presión arterial al momento de ser evaluados sin recibir tratamiento. En la encuesta de González,16 realizada en la ciudad de México, 16.3% de los casos valorados presentaron las características anteriores. Carranza,2 en la ciudad de Morelia, encontró 16% de casos similares a los anteriores, mientras que en Inglaterra se detectó una prevalencia de 14% de sobrediagnóstico de la hipertensión (figura 20–1).17 De acuerdo con el autor de este capítulo, en los casos previamente tratados como hipertensos en los que se suspende el tratamiento por distintas razones se ha encontrado que 27% permanecen normotensos después de someterlos a la fase de sospecha, es decir, a mediciones repetidas de la presión arterial.7 En 1998 la Secretaría de Salud de México reportó un total de 387 816 casos nuevos de hipertensión.18 Si se consideran los resultados de la ENEC 2000, donde se reportó que casi 20% están sobrediagnosticados, es probable que 77 500 pacientes considerados como hipertensos no deberían haber recibido este diagnóstico en un año de atención por parte de la Secretaría de Salud. Sin duda, este hecho significa un dispendio para el sistema de salud en cuanto a recursos materiales y humanos, los cuales podrían emplearse para el control de los que en realidad padecen la enfermedad. Para el paciente implica evitar la carga de una enfermedad que no presenta, con el costo afectivo, económico y social que representa.

SOBREDIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN

FASE DE SOSPECHA; EL SECRETO DE ESPERAR

Desde 1995 el proyecto de manejo de la hipertensión de la Organización Mundial de la Salud reconoció la presencia del sobrediagnóstico de la enfermedad.14 En este documento se acepta que 2% de la población adulta del mundo está diagnosticada erróneamente y es considerada hipertensa sin serlo. Un hecho impactante es que la mitad de esta población es tratada con medicamentos antihipertensivos, lo cual tiene un costo social e individual importante, incluso en los países desarrollados. En México la ENSA 200015 reveló que el sobrediagnóstico de la hipertensión es común en la población mexicana. Esta encuesta incluyó un total de 44 344 sujetos e identificó que 12 035 (30.5%) son hipertensos, de los cuales 2 351 (19.5%) resultaron con cifras normales de presión arterial al momento de ser encuestados, a pesar de no recibir ningún tipo de tratamiento y de haber sido catalogados previamente como hipertensos. Otros estudios realizados en México han encontrado sujetos con diagnóstico previo de hipertensión que cur-

Los diferentes consensos internacionales establecen que el diagnóstico de la hipertensión arterial debe hacerse después de realizar mediciones repetidas de la presión arterial en el consultorio —al menos dos mediciones en cada visita— y posteriormente repetir este procedimiento en dos ocasiones distintas, es decir, el paciente debe contar en promedio con al menos cuatro mediciones de la presión arterial para realizar el diagnóstico.3,4 El valor para definir la presencia de hipertensión consiste en obtener un promedio de cifras w 140/90 mmHg; en el cuadro 20–1 se presenta la clasificación de la cifras de presión arterial de acuerdo con el JNC–VII.3 En la práctica cotidiana es común observar que el diagnóstico de la hipertensión se basa en una sola medición de la presión arterial en el consultorio o en un número reducido de mediciones. Esta conducta no es exclusiva de los médicos mexicanos; en Inglaterra 58% de los médicos diagnostican la enfermedad considerando los resultados de una sola medición.17

Diagnóstico de la hipertensión arterial. El secreto de esperar

Total de tratados (5%)

Población de todas las edades (100%)

221

Hipertensos verdaderos (10%)

Total diagnosticados (9%)

Hipertensos verdaderos diagnosticados (7%)

Sobrediagnosticados no tratados (1%)

Hipertesos sin diagnóstico (3%) Sobrediagnosticados tratados en forma errónea (1%)

Hipertensos no tratados (3%)

Hipertensos verdaderos tratados (4%)

Tratados apropiadamente (1%)

Pobremente tratados (3%)

Figura 20–1. La Organización Mundial de la Salud estima que del total de la población adulta 2% está sobrediagnosticada como hipertensa. Desde luego que esta cifra varía de acuerdo con las distintas publicaciones y los países estudiados. Tomado de The WHO/WHL Hypertension Management Audit Project.14

Es posible que esta conducta médica tenga relación con la manera de interpretar otros hallazgos encontrados en la clínica. Por ejemplo, se acepta que una cifra elevada de creatinina sérica se interprete como insuficiencia renal, mientras que en valor menor de hemoglobina normal permite clasificar a un paciente como anémico. En este contexto es comprensible que una sola cifra elevada de presión arterial tienda a ser considerada como un diagnóstico definitivo que, como se verá, puede conducir a una equivocación en el mismo.

nifique enfermedad hipertensiva. El primero consiste en reconocer la variabilidad natural que tiene la presión arterial, mientras que el segundo está originado por la elevación transitoria de la presión arterial que se produce cuando el médico realiza la medición; este fenómeno se conoce como efecto de la bata blanca. A continuación se explica cada uno de estos factores.6,19

VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL

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DIFICULTADES DEL DIAGNÓSTICO

Es necesario considerar dos aspectos que pueden provocar cifras elevadas de la presión arterial, sin que ello sig-

La presión arterial es un parámetro biológico que prácticamente cambia con cada latido del corazón. Las diferentes actividades cotidianas elevan la presión arterial; una reunión de trabajo incrementa hasta 20 mmHg la pre-

Cuadro 20–1. Clasificación de los grados de hipertensión arterial que incluye las recomendaciones sobre la rapidez con que se debe realizar la fase de sospecha, de acuerdo con la cifras de presión arterial (PA mmHg) obtenidas en la primera visita Clasificación de la presión arterial Normal Prehipertensión Estadio 1 hipertensión Estadio 2 hipertensión

PA sistólica < 120 Entre 120 y 139 Entre 140 y 159 w 160

PA diastólica y < 80 o entre 80 y 89 o entre 90 y 89 o w 100

Duración de la fase de sospecha Un año Tres meses Dos meses Un mes

No se incluye la duración de la misma en los casos con complicaciones cardiovasculares. Los estadios fueron tomados del VII Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Hipertensión Arterial.3

222

Hipertensión arterial

(Capítulo 20) PAS

160

PAD

150 140

Presión arterial (mmHg)

130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 8

9

10 11 12

13 14 15

16 17

18 19

20 21 22 23 0 1

2

3

4

5

Figura 20–2. Monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 h en un sujeto sano normotenso, donde se puede observar la gran variabilidad de este parámetro biológico. Existen algunas mediciones en las que la presión arterial sistólica (PAS) y la diastólica (PAD) sobrepasan el límite diagnóstico (líneas punteadas).

sión sistólica, mientras que hablar por teléfono y vestirse pueden incrementarla hasta 10 mmHg.19 En la figura 20–2 se pueden observar los resultados de un monitoreo ambulatorio de la presión arterial durante 24 h, realizada en un residente de medicina sano de 26 años de edad. Son notables los continuos cambios en la cifras de presión arterial registradas, sean sistólicas o diastólicas; de hecho, ningún valor registrado es igual al anterior. Las variaciones de la presión arterial constituyen cambios normales que se pueden presentar de noche o de día. Se puede observar que existen varios momentos durante el día (flechas) en los que la presión arterial sobrepasa el límite diagnóstico (w 140/90 mmHg). Si por casualidad se hubiese medido la presión arterial en alguno de esos momentos, se correría el riesgo de catalogar al sujeto como hipertenso sin serlo. Es evidente que el resto del día la presión arterial se encuentra dentro de los límites normales. En este residente de medicina sano el aparato de monitoreo ambulatorio considerará el valor promedio de las cifras de presión arterial para determinar su valor. Éste es un ejemplo de la gran variabilidad que tiene la presión arterial; la única manera de reducirla es realizar las mediciones con una técnica estandarizada, hacer mediciones repetidas en vistas distintas o usar una técnica de medición fuera del consultorio, como el MAPA; desde luego que a estos procedimientos hay que agregarles una pequeña dosis de espera.

Otro obstáculo: la elevación transitoria de la presión arterial Cuando se desea diagnosticar en forma correcta a un paciente con elevación de la presión arterial es necesario tener en mente que en un número considerable de sujetos se puede generar un incremento transitorio de la presión arterial. Este fenómeno se puede presentar en el consultorio o en el hospital, y tiende a ser más marcado cuando el médico hace las mediciones; a esto se le conoce como el efecto de bata blanca.6,19 En la figura 20–3 se presentan los resultados de la medición intraarterial de la presión arterial en un grupo de sujetos con hipertensión y sin ella, durante la consulta médica. Se puede observar cómo la presión arterial se eleva al inicio de la misma y cinco minutos después hay una reducción marcada. Aun así, existe una gran variabilidad en la respuesta que tiene cada paciente, y puede sobrepasar los 60 mmHg en la sistólica y los 40 mmHg en la diastólica. También se ha demostrado que este fenómeno tiende a disminuir una vez que el paciente se acostumbra al medio ambiente. Dicha elevación que alcanza a sobrepasar las cifras diagnósticas de hipertensión se describe como hipertensión de bata blanca.19

70 60 50 40 30 20 10 0 –10 –20 –30 –40

223

70 Cambio en la presión arterial diastólica, mmHg

Cambio en la presión arterial sistólica, mmHg

Diagnóstico de la hipertensión arterial. El secreto de esperar

Elevación máxima

En consulta (10 min)

10 min después

60 50 40 30 20 10 0 –10 –20 –30 –40

Elevación máxima

En consulta (10 min)

10 min después

Figura 20–3. Efecto de la “bata blanca”. Se presentan las mediciones de la presión arterial realizadas por un médico inmediatamente después de iniciar la consulta, al final de la misma y 10 min después de ella. Destaca que la presión arterial es más alta en las mediciones iniciales y tiende a disminuir en la tercera de ellas. Tomado de Mancia.6

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FUNDAMENTO CLÍNICO DE LA FASE DE SOSPECHA

En el caso de la hipertensión arterial, los conocimientos que sirven de fundamento para la práctica actual se han obtenido gracias a la realización de ensayos clínicos controlados. Un aspecto de los mismos al que no se le da tanta importancia como a los resultados consiste en la manera como se han incluido los pacientes en cada uno de ellos. Esta etapa en realidad se trata de una fase de sospecha estructurada y tiene el objetivo de eliminar al mayor número de sujetos con elevaciones transitorias de la presión arterial. Este hecho es de particular importancia, ya que recientemente se ha demostrado que los sujetos con la llamada hipertensión de bata blanca tienen un riesgo cardiovascular menor que aquellos cuyas cifras están elevadas en forma persistente.19 El Estudio de la Administración de Veteranos,20 publicado en 1967, fue el primer ensayo clínico en el que se demostró la efectividad del tratamiento antihipertensivo. La fase de sospecha en este ensayo clínico incluyó una etapa de hospitalización de una semana, con el objeto de descartar las formas secundarias de hipertensión y los casos de hipertensión de “bata blanca”. La presión arterial al inicio del estudio consistió en el promedio obtenido de tres mediciones realizadas en el consultorio, después de un periodo de hospitalización.

A partir de entonces, los diferentes ensayos clínicos se han diseñado con distintas fases de sospecha (cuadros 20–2 y 20–3). En varios estudios se han incluido pacientes sin tratamiento antihipertensivo previo, pacientes con suspensión del tratamiento y pacientes con placebo durante un periodo.21–25 En los ensayos clínicos en los que se han valorado grandes poblaciones para elegir a los sujetos hipertensos destaca el hecho de que repetir las mediciones de la presión arterial permite excluir a un número importante de ellos, que no alcanzan la cifra diagnóstica. Por ejemplo, en el estudio MRC se detectaron 515 000 sujetos con una elevación de la presión arterial en la primera visita; 13.1% permanecieron hipertensos en la segunda y sólo 8% en la tercera.8 Datos semejantes se reportan en el estudio ANBPS, en el que se incluyó inicialmente a 104 171 sujetos, de los cuales sólo 21.3% permanecieron con cifras elevadas en la primera valoración, ya que en la segunda visita esa cifra se redujo a 12.3% y en la tercera llegó a 4.8%.31 En el estudio HDFP, de 159 566 sujetos valorados con mediciones de la presión arterial en casa, 36.7% presentaron una elevación de la presión diastólica en la primera medición, 27.9% seguían hipertensos en la segunda y en 18.1% disminuyó la presión en la tercera medición.34 El Estudio Cooperativo de los Hospitales35 incluyó a sujetos con promedio de PAD de entre 90 y 114 mmHg, y se sometieron a un periodo de tratamiento con placebo de tres meses. De los 1 600 candidatos elegibles inicial–

224

Hipertensión arterial

(Capítulo 20)

Cuadro 20–2. Criterios empleados en algunos ensayos clínicos controlados, para ingresar a los pacientes en la fase de tratamiento. En estos estudios los pacientes presentaban complicaciones y factores de riesgo cardiovasculares asociados Estudio Estudio LIFE21 (PAD de 95 a 115 y PAS de 160 a 200 mmHg) ALLHAT22 (PAS w 180 y PAD w 110 mmHg) Estudio CONVINCE23 (PAS de 140 a 190 y PAD de 90 a 110 mmHg) Estudio VALUE24 (PAS de 160 a 210 y PAD v 115 o PAD de 95 a 115 y PAS v 210 mmHg ) Estudio HOT25* (PAD de 100 a 115 mmHg)

Estrategias

Fase de sospecha

Promedio de dos visitas consecutivas, después de dos semanas de placebo. Se retira Tx previo Retiro de Tx antes de ingresar al estudio. Un mes entre las visitas Promedio de dos visitas con cifras elevadas de la PA

Pacientes con Tx; si no se eleva la PA, se prolonga el placebo dos semanas más. Promedio de dos lecturas por visita dentro del criterio, al menos con una semana entre ellas Promedio de dos lecturas por visita; en las dos últimas el promedio debería estar dentro del criterio de inclusión Promedio de dos lecturas por visita; se considera el promedio de las dos últimas visitas

Sujetos sin Tx previo pasan a Tx activo, sin fase de sospecha

Se requirió el promedio de tres lecturas por visita, en al menos dos visitas distintas, con una diferencia no menor de una semana ni superior a las dos Promedio de tres lecturas por visita; en las dos últimas el promedio está dentro del criterio de inclusión

Retiro de Tx dos semanas antes. Una semana entre las visitas

Complicaciones Sí, con HVI

Complicaciones por aterosclerosis, HVI, dislipidemia, DM–2 Con factores de riesgo cardiovascular Complicaciones por aterosclerosis, HVI, dislipidemia y DM–2 Con factores de riesgo cardiovascular

PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; DM–2: diabetes mellitus tipo 2; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; Tx: tratamiento.

Cuadro 20–3. Criterios empleados en algunos ensayos clínicos controlados para que los pacientes pasen a la fase de tratamiento. En estos estudios los pacientes no presentaban complicaciones cardiovasculares previas Estudio

Estrategias

Estudio VA26 (PAD de 95 a 109 mmHg)

Retiro de medicamentos (ocho semanas), seguido de placebo de 4 a 8 semanas

Estudio TOMHS27 (PAD de 90 a 95 mmHg)

Retiro de medicamentos en 12 semanas (cinco visitas), sin Tx previo durante tres visitas

Estudio MRC28 (PAS de 160 a 209, PAD < 115 mmHg)

Tres mediciones por visita con cuatro semanas de diferencia entre ellas (tres semanas)

Estudio SHEP29 (PAS de 160 a 219 mmHg y PAD < 90 mmHg)

Tres visitas previas y se usa el promedio de las dos últimas (de 2 a 8 semanas entre ellas) más el promedio de dos visitas finales adicionales Sin Tx previo; un mes con placebo Con Tx previo; de 1 a 6 meses de lavado

Estudio STOP en Hipertensión30 (PAS w 180 y PAD w 90, o PAD w 105 mmHg) Estudio MRC8 (PAD de 90 a 109 y PAS < 200 mmHg) Estudio ANBPS31 (PAD de 95 a 110 y PAS < 200 mmHg) Estudio ANBP232* (PAS w 160 y PAD w 90 mmHg) Estudio Corporativo de los Hospitales35 (PAD de 90 a 114 mmHg)

Estudio Syst–Eur33 (PAS de 160 a 219 y PAD < 95 mmHg)

Tres visitas previas con un mes de diferencia (enfermeras). Dos mediciones adicionales por parte del médico, cuyo promedio fue el criterio de ingreso Dos visitas previas con un mes de diferencia (enfermeras). Dos mediciones adicionales por el médico, cuyo promedio fue el criterio de ingreso Retiro de Tx; al menos una semana sin síntomas. Se considera el promedio de las dos últimas mediciones Sin tratamiento previo

Un mes de diferencia entre las mediciones

Fase de sospecha Después del periodo de placebo se toma el promedio de tres mediciones en dos visitas distintas Promedio de tres visitas, con dos mediciones por visita En tres visitas previas con mediciones por enfermeras; la cuarta confirmatoria por el médico Cuatro mediciones por visita

Promedio de dos mediciones por visita en tres visitas distintas Tres mediciones; se considera el promedio entre las dos últimas. Un mes de diferencia entre ellas Promedio de dos mediciones por visita con dos semanas entre ellas Tres mediciones por visita; se considera el promedio de las dos últimas cuatro semanas entre ellas Seis semanas de automedición en casa con cifras de PAD entre 90 y 114 mmHg, y una medición en el consultorio w 90 mmHg En cada visita un promedio de dos lecturas sentado y seis de pie. Para ingresar se toma el promedio de las dos últimas durante tres visitas

Diagnóstico de la hipertensión arterial. El secreto de esperar

225

Cuadro 20–4. Gravedad de las cifras de presión arterial diastólica (PAD) encontradas en la primera visita, que pueden ayudar a predecir la presencia de hipertensión en la segunda Valor de la presión material (mmHg) en la segunda visita PAD inicial 90 a 94 95 a 99 100 a 104 105 a 109 w 110

< 90

w 90

w95

w100

w105

67 45 27 17 3

33 55 73 83 97

12 29 48 65 84

5 13 27 48 67

2 5 7 21 41

w

110 –– –– 2 6 29

n 501 242 195 48 73

En un estudio en el sitio de trabajo, realizado en la ciudad de Munich, se repitieron las mediciones de la presión diastólica entre 1 y 9 días después de la valoración inicial y 97% presentaron cifras w 110 mmHg, pero continuaron hipertensos en la segunda valoración. Fuente: Gutzwiller F.36

mente, sólo 25% permanecieron hipertensos después de las tres visitas de la fase de sospecha y fueron incluidos en el estudio.

GRAVEDAD DE LA HIPERTENSIÓN

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La gravedad de la hipertensión encontrada durante las mediciones iniciales es un indicador de que es alta la probabilidad de que el sujeto permanezca hipertenso. En el cuadro 20–4 se presentan las mediciones de la presión arterial realizadas en 1 059 sujetos, que fueron valorados durante un programa de detección de hipertensión en su sitio de trabajo, en la ciudad de Munich, Alemania.36 Se puede observar que 97% de los sujetos con valores de presión arterial w 110 mmHg en la primera consulta presentaron cifras w 90 mmHg en la segunda, mientras que sólo 33% de los sujetos con valores diastólicos de 90 a 94 mmHg en el promedio de la primera medición permanecieron dentro del rango de hipertensión. Como se verá más adelante, los sujetos con cifras de hipertensión en estadio 2 requieren una fase de sospecha más corta.

NÚMERO DE MEDICIONES EN LA FASE DE SOSPECHA

En los estudios clínicos analizados el número de mediciones realizadas en cada visita varió de dos a seis, y en todas las ocasiones se utilizó el promedio de dos o más visitas, con una espera de al menos cinco minutos entre cada una de las mediciones de la presión arterial, lo cual fundamenta la conducta recomendada por los grandes consensos internacionales.3,4

El periodo de duración de la fase de sospecha en los ensayos clínicos valorados varió de una semana, en el estudio LIFE,21 hasta seis meses, en el estudio STOP.30 En el cuadro 20–1 se presenta la rapidez con que pudiera ocurrir la fase de sospecha, de acuerdo con la gravedad de la hipertensión. Dese luego que esta propuesta es arbitraria y sufre modificaciones importantes en las situaciones especiales. Algunos clínicos muestran su preocupación por dejar a los pacientes sin tratamiento durante varias semanas. No se reportaron complicaciones serias en las fases de sospecha de los estudios analizados, que incluyen hasta seis meses sin tratamiento;30 en casos como el estudio LIFE,21 donde se incluyó a sujetos hipertensos complicados con hipertrofia ventricular izquierda, el periodo de placebo fue de dos semanas, y si la presión arterial no se incrementaba se podía continuar dos semanas más. Con base en lo anterior, existen suficientes pruebas que demuestran la importancia de realizar al menos un par de mediciones de la presión arterial y de repetirlas en por lo menos dos o tres visitas distintas. Se pueden requerir visitas adicionales si la presión arterial continúa disminuyendo, sobre todo en los sujetos con cifras en el estadio 1 de hipertensión y sin daño a órgano blanco. Por otro lado, el efecto de los medicamentos antihipertensivos en la mortalidad cardiovascular se hace evidente hasta varios meses o años después de haberse iniciado. Así, a pesar de que se reduzca la presión arterial, el efecto no es inmediato, lo cual brinda tranquilidad durante el periodo de espera. La Sociedad Canadiense de Hipertensión17 elaboró un algoritmo en el que se ha calculado el porcentaje de pacientes clasificados como falsos hipertensos y falsos normotensos, considerando los niveles de presión arterial encontrados durante la evaluación inicial. En el cuadro 20–5 se incluyen las visitas que se requieren para reducir la variabilidad de la presión arterial durante la fase de sospecha en sujetos sin complicaciones cardiovasculares y para mejorar la exactitud diagnóstica.

226

Hipertensión arterial

(Capítulo 20)

Cuadro 20–5. Número sugerido de visitas al consultorio antes de realizar el diagnóstico de hipertensión arterial mediante las mediciones de la presión arterial (fase de sospecha), de acuerdo con los valores obtenidos en la visita inicial. Los pacientes con elevaciones menos severas requieren más visitas para reducir la variabilidad Presión arterial (mmHg) en la primera visita al consultorio

Número de visitas posteriores y mediciones de la presión arterial para llegar al diagnóstico de hipertensión

Riesgo de falsos–positivos o falsos–negativos del diagnóstico

140 a 159/90 a 99 160 a 180/100 a 105

Al menos cinco visitas Al menos tres visitas para los que tienen riesgo cardiovascular alto Hasta cinco visitas para los que tienen riesgo cardiovascular bajo

" 20 a 25% " 10% (en el caso de tres visitas)

Fuente: Zarnke K.17

Presión arterial sistólica (deltas)

A Presión arterial (mmHg)

El primer paso depende de cómo utilizar una técnica adecuada para medir la presión arterial con un esfigmomanómetro de mercurio. El entrenamiento del personal de salud requiere tiempo y una validación adecuada del mismo, aunque es frecuente que estos requisitos no se cumplan, lo cual tendrá un impacto en la calidad del diagnóstico. Se pueden consultar revisiones recientes que tratan el problema a profundidad.37 El uso de esfigmomanómetros automáticos validados le facilitará la medición de la presión arterial al personal de salud. Una vez que el médico o la enfermera miden la presión arterial con la técnica apropiada, se pueden provocar ciertas reacciones que elevan la presión arterial de manera transitoria, las cuales deben ser reconocidas, porque impiden conocer el valor real de la misma y conducen a un diagnóstico incorrecto o a asumir la falta de control en el sujeto bajo tratamiento. Uno de los estudios clásicos en este campo lo realizaron Mancia y col.,6 y en él compararon las mediciones de la presión arterial realizadas por un médico y por una enfermera en los mismos sujetos. Los pacientes estaban hospitalizados en el servicio de ortopedia y se les colocó un catéter intraarterial que permitía medir la presión latido a latido. Tanto los médicos como las enfermeras realizaron las mediciones con el esfigmomanómetro de mercurio en el brazo contrario al catéter. El estudio corroboró el hecho de que las mediciones realizadas por el médico provocaron elevaciones importantes de la presión arterial (figura 20–4). La magnitud en promedio de las mismas para la presión sistólica

fue de 20 a 30 mmHg y de 10 a 15 mmHg para de la diastólica. La fisiología del fenómeno provocado por el médico y en cierto grado por el personal de salud no se conoce con claridad, ya que se ha descrito una respuesta simpática exagerada a la medición de la presión arterial,

28 24

Elevación máxima

Doctor Enfermedad

20 16 12 8 4 0 0

5 Minutos

10

Presión arterial diastólica (deltas)

B Presión arterial (mmHg)

FACILITADORES PARA HACER MÁS PRECISO EL DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN

28 24

Doctor Enfermedad Elevación máxima

20 16 12 8 4 0 0

5 Minutos

10

Figura 20–4. Cuando el médico mide la presión arterial puede existir una elevación transitoria (efecto de bata blanca), que incluso puede lograr que las cifras sobrepasen el criterio diagnóstico. Cuando la enfermera realiza la medición las elevaciones son menos marcadas y tienden a desaparecer después de 10 min. A. Cambios en la presión arterial sistólica. B. Cambios en la presión arterial diastólica. Tomado de Mancia.6

Diagnóstico de la hipertensión arterial. El secreto de esperar

Presión arterial sistólica

160

227

Mediciones por la enfermera

150 140 M 160

Medicones por el médico (M) y la enfermera M

M

M

24

36

M

M

150 140

S1

S2

3 6 12 Ingreso al estudio

48 Meses

60

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Figura 20–5. Comportamiento de la presión arterial en el grupo tratado con placebo durante el estudio MRC. En la parte superior se presentan las mediciones realizadas por las enfermeras en las dos visitas iniciales (S1 y S2) y durante el estudio. En la parte inferior compiten las mediciones realizadas por los médicos; se puede observar que la diferencia persistió durante todo el estudio. Tomado de Millar JA.28

cuya presencia es un hecho bien establecido y documentado en la literatura médica.19 La elevación de la presión arterial con una magnitud importante puede provocar que el paciente sobrepase los límites diagnósticos de la enfermedad (w 140/90 mmHg) y que las personas diabéticas alcancen una presión w 130/80 mmHg, lo cual recibe el nombre de “hipertensión de bata blanca”. La prevalencia de este fenómeno es muy alta en la literatura médica y varía de 12.1 a 73%, dependiendo de la población estudiada.19,38 Como se sabe, el propósito de la fase de sospecha en los grandes ensayos clínicos siempre ha consistido en excluir a los pacientes que presentan el fenómeno de elevación de presión arterial cuando se les mide en el consultorio. La figura 20–5 presenta la comparación de las mediciones de la presión arterial realizadas por el médico y por la enfermera durante el estudio MRC.28 Observe la marcada elevación de la presión cuando el médico valora al paciente en la visita de ingreso y la manera en que el fenómeno persiste durante los 60 meses del estudio. Puesto que no existe un marcador clínico que permita reconocer qué pacientes presentarán elevaciones transitorias de la presión arterial, el personal de salud debe estar alerta para utilizar las estrategias que lleven a la disminución de su intensidad. La primera estrategia consiste en administrar una dosis de espera, como se puede ver en la figura 20–4, donde la presión arterial disminuye con la toma repetida de la misma, aun cuando sea el médico quien lo haga. En un intervalo de sólo cinco minutos entre una medición y otra hay una reducción de la misma, que puede ser ma-

yor de 10 mmHg cuando se realiza una tercera medición. Esta reducción es más marcada cuando las enfermeras son las encargadas de hacer las mediciones, por lo que este tipo de personal puede ser un gran aliado para medir la presión arterial y mejorar la calidad de la fase de sospecha, a condición de un entrenamiento apropiado. La necesidad de esperar toma sentido, pues es una medida para reducir la variabilidad y la elevación transitoria asociada con la medición de la presión arterial. Es necesario realizar mediciones dos o tres ocasiones durante cada visita, con un mínimo de cinco minutos de diferencia entre ellas. Se debe esperar de nuevo y repetir las visitas por lo menos en dos ocasiones; inclusive hay quienes recomiendan tres mediciones: una al inicio de la consulta, otra a la mitad y una más al final. Es necesario obtener los promedios; si las presiones continúan disminuyendo se deben hacer más mediciones, sobre todo si las cifras se cuentan en el estadio 1 de hipertensión. La espera valdrá la pena al descartar pacientes que no tienen las cifras lo suficientemente altas como para clasificarlos como enfermos.

FASE DE SOSPECHA. CONJUNTANDO LA ESPERA Y LA CLÍNICA

Si se reconoce que la detección de una cifra elevada de la presión arterial no necesariamente significa que el paciente tiene hipertensión arterial y que se requieren mediciones repetidas, así como el promedio de las mis-

228

Hipertensión arterial

(Capítulo 20)

Cuadro 20–6. Características de la fase de sospecha que pueden ayudar a confirmar apropiadamente el diagnóstico de hipertensión arterial esencial Fase de sospecha: conjuntando la espera y la clínica S Reconocer que una cifra elevada de la presión arterial no es igual a hipertensión S Se requieren mediciones repetidas S Hacer un pacto con el paciente S La velocidad de la misma depende de la cifras encontradas S Se requiere una dosis de espera S Durante esta fase se pueden valorar los demás factores de riesgo cardiovascular Fuente: Calvo Vargas.7

mas para llegar al diagnóstico apropiado, se estará cumpliendo con una serie de requisitos fundamentales de la fase de sospecha, los cuales se resumen en el cuadro 20–6. Es importante recalcar la necesidad de agregar una buena dosis de espera, apoyada en el juicio clínico, que sólo el médico a cargo del paciente es capaz de proporcionar.7

EJEMPLOS CLÍNICOS DONDE SE EMPLEA LA FASE DE SOSPECHA

Caso clínico 1. El reto comienza Se tiene a un paciente masculino de 46 años de edad, previamente sano y derivado de la consulta de medicina familiar por encontrarle una presión arterial de 164/104 mmHg. Las presiones obtenidas durante las visitas a la clínica de hipertensión se muestran en el cuadro 20–7.

Cuadro 20–7. Resultados de las mediciones de la presión arterial (mmHg) de un paciente masculino de 46 años hasta completar la fase de sospecha Mediciones

Visita 1

Visita 2

Visita 3

Primera Segunda Tercera Promedio

158/96 150/92 142/88 150/92

140/90 132/88 128/84 133/87

130/84 128/80 124/82 127/82

130/84*

*El promedio final se calculó con los resultados de las dos últimas visitas y el tiempo entre ellas fue de cuatro semanas.

Las mediciones de la presión arterial las realizó una enfermera previamente entrenada. Es importante notar que, si se hubiera considerado sólo el promedio de las mediciones de la primera visita (150/92 mmHg), el diagnóstico hubiera sido equivocado, con las consecuencias descritas. Es muy importante no desesperarse durante las primeras visitas de la fase de sospecha. Durante esta etapa se requiere que el paciente entienda lo que se pretende hacer, para que se reduzca su ansiedad. Es necesario aclararle que el hecho de que tenga cifras elevadas de presión arterial no significa que padezca enfermedad hipertensiva y que es necesario el promedio de una serie de mediciones adicionales para llegar al diagnóstico apropiado, pues una vez confirmado es posible que el tratamiento dure toda la vida. Así entonces, la espera valdrá la pena.

Caso clínico 2. El reto de esperar En la práctica clínica se tienen que valorar los pacientes que por primera se presentan debido a cifras elevadas de presión arterial. Como principio, no se acepta el diagnóstico hasta que se completa la fase de sospecha. A continuación se presenta el caso clínico. Se trata de una paciente femenina de 56 años de edad, derivada del servicio de ginecoobstetricia por presentar cifras de presión arterial de 164/106 mmHg. Es enviada a la clínica de hipertensión para su diagnóstico, pues se va a someter a una histerectomía. No se encontraron indicios de daño a órgano blanco; sus cifras de presión arterial se incluyen en el cuadro 20–8. Durante la fase de sospecha se puede completar la historia clínica y el examen físico, para determinar si existe alguna complicación de la hipertensión arterial y datos de alguna causa secundaria a ella.

Cuadro 20–8. Evolución de la cifras de presión arterial (mmHg) en una paciente de 56 años de edad. El tiempo entre las visitas fue de dos a cuatro semanas. El promedio de las dos últimas visitas fue de 133/83 mmHg y el médico tratante decidió solicitar una visita adicional al observar la reducción progresiva de la cifras de presión arterial Mediciones

Visita 1

Visita 2

Visita 3

Visita 4

Primera Segunda Tercera Promedio

158/102 142/92 136/86 145/93

142/94 136/88 136/88 132/82 134/82 134/84 137/88 134/84 Promedio total

134/84 132/84 130/82 132/83 133/83

Diagnóstico de la hipertensión arterial. El secreto de esperar En esta etapa no son prioritarios los exámenes de gabinete ni de laboratorio, a menos que la historia clínica sugiera una enfermedad asociada o la presencia de hipertensión arterial secundaria. Tampoco es necesario que cada visita signifique una consulta con el médico, ya que la medición la puede hacer la enfermera.

Caso clínico 3. Una valoración rápida

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A continuación se presenta otro ejemplo de la forma en que el juicio clínico modifica la velocidad con que se lleva a cabo la fase de sospecha. Este caso lo conforma un paciente masculino de 68 años de edad que fue enviado de otro servicio al encontrarle cifras de presión arterial de 178/112 mmHg. El interrogatorio no reveló la presencia de complicaciones cardiovasculares y la exploración física tampoco mostró alteraciones en el fondo del ojo ni en el área cardiaca. En el cuadro 20–9 se presentan los valores de presión arterial obtenidos en cada visita. El promedio final de las mediciones de la presión arterial en este paciente permite hacer el diagnóstico de hipertensión arterial. Se debe notar que la frecuencia de la valoración fue mucho más corta que los casos anteriores, lo cual se relaciona con la severidad de la hipertensión y la edad del paciente. Una vez que se tiene el promedio de las mediciones con la cifras en el rango de hipertensión (w 140/90 mmHg) el paciente entra en lo que se llama fase de valoración.7 En esta etapa se procede a solicitar los exámenes de laboratorio y de gabinete que el paciente requiera con el objeto de determinar el daño a órgano blanco y la presencia de los factores de riesgo cardiovascular asociados, y establecer el tratamiento apropiado para cada paciente.

229

También se inicia la educación del paciente, donde se le dan a conocer los resultados de las mediciones de su presión arterial, los valores normales de la misma, el diagnóstico final y la importancia de establecer el tratamiento adecuado de la enfermedad hipertensiva.

FASE DE SOSPECHA EN PACIENTES CON DAÑO A ÓRGANO BLANCO

En la clínica se pueden presentar casos con tratamiento y sin él, pero con cierto grado de daño cardiovascular. De nuevo, la espera es imprescindible. El siguiente caso (cuadro 20–10) lo conforma un paciente masculino de 64 años de edad que se sabe hipertenso desde hace cinco años y suspendió el tratamiento hace dos meses. Tiene antecedentes de infarto agudo del miocardio hace dos años. Durante la exploración física presentó retinopatía hipertensiva grado II y desplazamiento del ventrículo izquierdo. En la clínica de hipertensión ingresó en la fase de sospecha con las cifras de presión arterial señaladas en el cuadro 20–10. A pesar de que el paciente tiene evidencias de daño cardiovascular, es imprescindible que ingrese en la “fase de sospecha”. Aun en los pacientes con estas características existe una elevación transitoria de la presión arterial. Las mediciones se completan en un periodo más corto. En estos casos la fase de valoración se puede iniciar al mismo tiempo, ya que el paciente requiere el manejo de los problemas cardiovasculares vinculados con la hipertensión. Éste es el caso de una espera corta. Durante la fase sospecha se puede iniciar el manejo de los otros factores de riesgo cardiovascular, como el

Mediciones

Visita 1

Visita 2

Visita 3

Cuadro 20–10. Seguimiento de los valores de presión arterial (mmHg) en la fase de sospecha de un paciente de 68 años. Las visitas se completan en una semana y se considera el promedio de las dos últimas para definir el nivel de la presión arterial. Aun en pacientes previamente diagnosticados que suspenden el tratamiento por alguna razón es posible encontrar casos cuya presión, inicialmente elevada, disminuye a valores normales

Primera

168/106

164/104

166/102

Mediciones

Visita 1

Visita 2

Segunda

156/98

158/100

158/100

Tercera

152/92

154/102

154/98

Promedio

158/98

158/102

159/100

Primera Segunda Tercera Promedio

184/92 182/90 184/88 183/90

182/88 186/88 180/86 182/90 182/88 182/88 181/87 183/88 Promedio total

Cuadro 20–9. Evolución de las mediciones de la presión arterial (mmHg) en un paciente de 62 años de edad. El tiempo entre las visitas se acortó a dos semanas, sobre todo por la edad del paciente, y se calculó el promedio de las dos últimas visitas

Promedio total

158/101

Visita 3

182/88

230

Hipertensión arterial

(Capítulo 20)

Grupo de tratamiento común Razón de momios † Eventos cardiacos fatales 088 (0.79–0.97) y no fatales ** EVC fatales y no fatales 0.83 (0.71–0.98) Todas las causas de mortalidad

**

0.90 (0.81–0.99)

Infarto del miocardio

0.89 (0.76–1.04)

Hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca

0.87 (0.75–1.01)

Cuadro 20–11. Se presenta al servicio de urgencias una paciente femenina de 52 años, conocida hipertensa, con cefalea moderada y ansiedad. A la valoración no hay datos de afectación a órgano blanco de la hipertensión. Una fase de sospecha de 15 minutos permitió una disminución sustancial de la cifras de presión arterial (PA mmHg). El médico reinstaló el tratamiento antihipertensivo con la administración de dos medicamentos orales Hora de la medición

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Respuestas inmediatas* Respuestas no inmediatas (n = 9 336) (n = 5 663) Cociente de riesgo IC 95% Figura 20–6. En el estudio VALUE la aparición de complicaciones cardiovasculares al mes de tratamiento fue menor en los sujetos con control de la presión sistólica. * Los que no tuvieron tratamiento previo: presión arterial sistólica (PAS) ± w10 mmHg al mes de ingresar al estudio. Los tratados previamente: PAS v 140 mmHg al mes de ingresar al estudio. **P < 0.05; { P < 0.01. EVC: eventos vasculares cerebrales. Tomado de Weber M.39

tabaquismo, el sobrepeso, la disminución del consumo de sal y de alcohol y la escasa actividad física. Hay que tener presente que el paciente necesita comprender el objetivo de esta fase. Recientemente se publicaron los resultados del estudio VALUE,39 en el que se incluyeron pacientes hipertensos con alto riesgo cardiovascular o con complicaciones cardiovasculares. Los resultados demostraron que el grupo de pacientes que alcanzó el control de la presión sistólica después del primer mes de tratamiento presentó una reducción estadísticamente significativa de los eventos cardiovasculares —sobre todo de los eventos vasculares cerebrales— en el número de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y en el total de muertes durante el estudio (figura 20–6). Estos hallazgos justifican la conducta de que la fase de sospecha en los sujetos de alto riesgo cardiovascular no debe ser mayor de una semana, pues la instalación apropiada del tratamiento antihipertensivo tiene un impacto favorable en la mortalidad.

FASE DE SOSPECHA EN SITUACIONES ESPECIALES

Existen varias condiciones clínicas especiales donde la fase de sospecha requiere modificaciones importantes,

PA sistólica

PA diastólica

192 186 178 168 173

124 116 112 110 111

19:30 19:35 19:40 20:15 Promedio

como en el caso de crisis hipertensivas y de problemas hipertensivos relacionados con el embarazo. En las crisis hipertensivas las cifras de presión arterial se encuentran en el rango de hipertensión severa. La fase de sospecha se reduce a minutos, pero sigue teniendo una gran importancia, porque una pequeña espera puede permitir la identificación de sujetos con elevaciones transitorias de la presión, que incluso pueden permanecer hipertensos, pero fuera del rango de gravedad. En el cuadro 20–11 se presenta el caso de una paciente que ingresó en el servicio de urgencias con cifras de hipertensión severa, que después de una plática con un médico comprensivo y una espera de algunos minutos logró una reducción importante de la presión arterial. Esta espera modificó el cuadro de la paciente, que constituía una urgencia hipertensiva, y pasó a cifras del estadio 2, que requieren la administración de dos medicamentos antihipertensivos por vía oral. Por otro lado, la literatura establece que en los casos de preeclampsia se cuenta con una hora para confirmar el diagnóstico, o una fase de sospecha corta (capítulo 10).10

A manera de cierre Como se ha visto, el diagnóstico de la hipertensión arterial no es sencillo, y requiere mediciones repetidas de la presión arterial en condiciones estandarizadas para su validación. Asimismo, son necesarios otros componentes que completen el círculo, como una dosis de espera, una labor conjunta con el personal de enfermería, un esfigmomanómetro, un consultorio y una mente bien entrenada. Estos elementos hacen la diferencia cuando se busca una atención de excelencia.

Diagnóstico de la hipertensión arterial. El secreto de esperar

231

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232

Hipertensión arterial

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Capítulo

21

Abordaje inicial del sujeto hipertenso: fase de diagnóstico César Gonzalo Calvo Vargas

La falta de un entrenamiento personal en los métodos usados para reconocer una enfermedad conduce a la pobre aplicación de los tratamientos, a manejos crónicos inútiles... Sir William Osler

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INTRODUCCIÓN

incluir la identificación y el control del resto de los factores de riesgo cardiovascular, de las enfermedades concomitantes y del daño a órgano blanco, por lo que esta estrategia puede requerir consultas adicionales. Como en las otras áreas de la medicina, el interrogatorio sistemático y la exploración física ordenada son los pivotes centrales de esta etapa.

La fase de sospecha termina una vez que se tiene el diagnóstico de hipertensión arterial. Ahora, el estudio del paciente entra en una etapa conocida como fase de diagnóstico, la cual no trata de rediagnosticar a un hipertenso, cuyas cifras de presión arterial han definido la enfermedad, sino de valorar la etiología y las complicaciones de la misma.2 En sentido estricto, esta fase inicia con el primer contacto con el paciente y la elaboración de la historia clínica. Sin embargo, lejos de ser una repetición, es un espacio que permite estructurar los hallazgos y planear los pasos a seguir. Debido a que la hipertensión arterial no cuenta con signos ni síntomas bien definidos,3,4 el clínico se ve en la necesidad de sospechar la etiología de la hipertensión, por lo que la búsqueda sistemática de datos se convierte en el pivote de la evaluación. Al igual que la fase de sospecha, la fase de diagnóstico puede realizarse rápidamente cuando se trata de una crisis hipertensiva o puede requerir varias visitas cuando se estudia la posibilidad de una hipertensión arterial secundaria.5,6 En el caso de alteraciones metabólicas asociadas con la hipertensión, como la dislipidemia o la diabetes mellitus, es imposible detectarlas por primera vez sin las pruebas de laboratorio respectivas. Otra justificación para realizar esta etapa incluye el hecho de que el manejo del paciente debe ser integral e

COMPONENTES DE LA FASE DE DIAGNÓSTICO

Una vez que se tiene el diagnóstico de hipertensión arterial el paciente tiene que ser sometido a una serie de valoraciones ordenadas y sistémicas que ayudarán a integrar las conductas a seguir para el manejo apropiado de los pacientes. Krakoff7 propone un abordaje ordenado de esta etapa (cuadro 21–1) que parte de la obtención de la historia clínica y de un examen físico, y es seguido por el cálculo del riesgo cardiovascular integral, que requiere tres componentes: el valor de la presión arterial, la detección de los factores de riesgo y el daño cardiovascular asociado. Además se agrega una valoración que descarte la presencia de una causa secundaria de hipertensión. A continuación se describirán las etapas anteriores, en el entendido de que varias de ellas se traslapan, como 233

234

Hipertensión arterial

(Capítulo 21)

Cuadro 21–1. Etapas para la valoración del paciente hipertenso durante la fase de diagnóstico. La estratificación del riesgo y la detección del daño tienen un impacto en la elección del tratamiento Valoración 1. Obtención de información 2. Cálculo del riesgo cardiovascular integral

3. Probabilidad de hipertensión secundaria 4. Valoración para la estrategia de manejo 5. Plan de tratamiento y seguimiento

Información obtenida Historia clínica y examen físico Compuesto por tres elementos: 1. Promedio de la PA 2. Factores de riesgo cardiovascular no hipertensivos 3. Daño a órgano blanco y condiciones clínicas asociadas Pistas obtenidas de la historia clínica y de las pruebas iniciales de laboratorio Potencial educativo, cambio en el estilo de vida y cumplimiento del tratamiento Elección en el cambio del estilo de vida y de medicamento, programación de visitas y revaloraciones

Las dos últimas etapas no reciben la atención suficiente; son tan importantes como las anteriores, e incluyen la valoración para planificar la estrategia de manejo del paciente y el plan de seguimiento que se trata en el capítulo 10, denominado “fase de seguimiento”. Modificado de Krakoff LR.7

el hecho de que la valoración se inicia desde el primer contacto con el paciente.

Obtención de información; historia clínica y examen físico Historia clínica Como en cualquier otro padecimiento, la historia clínica es una parte fundamental en la atención del paciente hipertenso. Se deben recabar los antecedentes familiares y prestar especial atención a la hipertensión, la diabetes, la dislipidemia, la enfermedad coronaria prematura, la enfermedad vascular cerebral y la enfermedad renal.8,9 Otros de los parámetros que debe incluir son los siguientes: 1. Duración y niveles previos de presión arterial. 2. Registro de cualquier dato sugestivo de una causa secundaria de hipertensión, así como el consumo de drogas o sustancias que pueden elevar la presión, como licorice, cocaína, anfetaminas, esteroides, anticonceptivos orales, antiinflamatorios no esteroideos, eritropoyetina y ciclosporina. 3. Registro sobre el estilo de vida, el tipo de dieta y el consumo de grasa animal, sal, alcohol y tabaco, así como la actividad física y los antecedentes de sobrepeso y obesidad. 4. Historia pasada o actual de la presencia de condiciones clínicas asociadas: enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral o periférica, enfermedad renal, diabetes mellitus, gota, dislipidemia y broncoespasmo, así como el tratamiento de cada una de ellas. 5. Tratamiento antihipertensivo previo, dosis, tipo de medicamentos, resultados y efectos adversos.

6. Antecedentes de disfunción sexual, la cual puede estar presente hasta en un tercio de los pacientes y que cuando no se identifica en esta etapa se puede atribuir a los medicamentos antihipertensivos.

Descripción de la sintomatología En la mayoría de los pacientes hipertensos la enfermedad es asintomática, aunque es necesario indagar sobre algunas de las molestias más frecuentes. Se ha descrito que la cefalea puede estar presente hasta en 17% de los sujetos hipertensos con una intensidad moderada; algunos autores describen el hecho de que se incrementa por la mañana.3,4,10 En los pacientes con hipertensión maligna es intensa e incapacitante y puede acompañarse de vómitos. Es interesante destacar que una vez que los pacientes saben que son hipertensos la prevalencia de la cefalea puede incrementarse hasta 71%.10 Hay estudios que describen que las cifras de presión arterial en los hipertensos no se elevan cuando existe cefalea. Sin embargo, en ciertos pacientes con cefalea migrañosa o tensional sí puede existir una elevación transitoria de la misma (figura 21–1). En estos casos es necesario medir la presión arterial cuando el paciente no presenta el ataque doloroso. Los datos de los estudios clínicos aleatorios demuestran que en 24 000 pacientes una disminución de la presión arterial de 10/5 mmHg, independientemente del tratamiento utilizado, redujo la prevalencia de cefalea en 33%, en comparación con el placebo.11 Otras molestias descritas en los pacientes hipertensos son epistaxis, tinnitus, mareos y síncope, aunque para algunos autores la prevalencia de estas molestias es similar a la encontrada en los normotensos.12–14 Algunos pacientes con hipertensión grave pueden experimentar una sensación pulsátil de las arterias y una molestia opresiva en el pecho.

Abordaje inicial del sujeto hipertenso: fase de diagnóstico

235

160

Presión arterial (mmHg)

140 120 100 80 60 40 8

10

12 PAS

14 PAD

16

18

20

22

0

2

4

6

8

Hora del día

Figura 21–1. Monitoreo ambulatorio de la presión arterial durante un ataque de migraña entre las 16:00 y las 22:00 h. PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.

Muchos de estos síntomas pueden vincularse con hiperventilación aguda o ataques de pánico, que son problemas comunes, sobre todo en los pacientes con niveles elevados de ansiedad o con problemas de depresión, por lo que es importante identificarlos, para asegurar el tratamiento apropiado, independientemente de la hipertensión.8,9

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Exploración física La exploración física debe incluir la búsqueda cuidadosa de daño a los órganos blanco y evidencias de una causa secundaria de hipertensión. Se debe obtener el peso y la talla de los pacientes, así como el diámetro de la cintura y de la cadera; asimismo, es necesario describir la apariencia general del enfermo, la distribución de la grasa corporal, la presencia de estrías en la piel, la fuerza muscular y el nivel de alerta del paciente, así como realizar una fundoscopia. En la zona del cuello se deben palpar los pulsos en las carótidas y valorar el tamaño de la tiroides. De igual forma, se debe explorar el área cardiaca, el tamaño del corazón, el ritmo cardiaco y la presencia de soplos, así como buscar sibilancias o crepitaciones en los campos pulmonares. En el abdomen se busca la presencia de masas renales (riñones poliquísticos), soplos sobre la aorta y las arterias renales, pulsos femorales e indicios de edema. La valoración neurológica incluye el estado mental, la función cognoscitiva, los datos de demencia y la lateralización con pérdidas motoras y sensitivas.7,8

Fundoscopia La fundoscopia es el único examen en la clínica que permite visualizar los pequeños vasos de la retina. El daño en los mismos puede reflejar el estado de la microvasculatura en general, la gravedad de la hipertensión y la posibilidad de desarrollar complicaciones cardiovasculares. En condiciones óptimas este examen requiere la dilatación de la pupila con un midriático de corta duración, como la tropicamida.15,16 Recientemente se propuso una nueva clasificación de la retinopatía hipertensiva basada en estudios poblacionales (cuadro 21–2).15 En la etapa leve predomina la vasoconstricción, que es seguida de la esclerosis y en las etapas más avanzadas de los exudados. En la etapa moderada hay una fuerte asociación con el riesgo de presentar eventos vasculares cerebrales. Por otro lado, en la práctica no especializada la clasificación de la retinopatía hipertensiva basada en la fundoscopia tiene un valor de predicción positivo o negativo de sólo 60% cuando se usa para determinar la gravedad de la hipertensión. Es posible que en un futuro el uso de fotografías retinianas digitalizadas facilite la clasificación adecuada de los pacientes. En el capítulo de urgencias hipertensivas se incluye un algoritmo para la valoración de los cambios en la retina.15,16 Debido a estas razones, parece más práctico utilizar la clasificación de retinopatía hipertensiva propuesta por Dodson y col.17 En ella aparecen sólo dos categorías: la tipo A (no maligna), donde existe un estrechamiento arteriolar generalizado y constricciones arteriolares localizadas, y la tipo B (maligna), donde hay hemo-

236

Hipertensión arterial

(Capítulo 21)

Cuadro 21–2. Clasificación de la retinopatía hipertensiva basada en estudios poblacionales Grado de retinopatía Ninguna Leve

Moderado

Maligno

Signos retinianos

Asociación sistémica

Signos no detectables Estrechamiento arteriolar generalizado, muesca arteriovenosa y opacidad de la pared arteriolar (alambre de cobre), o una combinación de estos signos Hemorragias (borrón, puntilleo o en flama), microaneurismas, exudado algodonoso y exudados secos, o la combinación de estos signos Signos moderados de retinopatía y edema del disco óptico**

Ninguna Leve asociación con riesgo clínico de EVC, EVC subclínico, enfermedad coronaria y muerte Fuerte asociación clínica de riesgo de EVC, deterioro cognitivo y muerte por causas cardiovasculares Fuerte asociación con la muerte

* Una leve asociación se define como la razón de momios mayor de 1, pero menor de 2. Una fuerte asociación se define como la razón de momios de 2 o más. ** La neuropatía óptica isquémica anterior se caracteriza por edema unilateral del disco óptico, disminución de agudeza visual y pérdida visual sectorial, y se deber descartar con las técnicas adecuadas. Fuente: Wong TY.15

rragias, exudados duros y exudados algodonosos con papiledema o sin él; este tipo requiere tratamiento antihipertensivo inmediato.

Valoración de laboratorio En los pacientes hipertensos la realización de una serie de exámenes de laboratorio y de gabinete durante la fase de diagnóstico tiene los siguientes objetivos: determinar los factores de riesgo cardiovascular asociados, descartar la presencia de hipertensión secundaria, tener un valor de referencia, como en el caso del potasio sérico y la glucosa, que pueden modificarse con el transcurso del tratamiento antihipertensivo, y descartar la presencia del daño a órganos blanco. Para la determinación de glucosa y de colesterol es necesario que el paciente curse con un ayuno de 12 h.18 El número de exámenes requeridos durante esta etapa varía de acuerdo con los autores consultados. La mayor parte de los consensos internacionales están de acuerdo en partir de lo más simple a lo más sofisticado, que en condiciones adversas se puede reducir a conocer la creatinina del paciente y el resultado de un examen general de orina.7,9 En el cuadro 21–3 se presentan los exámenes de laboratorio y de gabinete indispensables para valorar a un paciente hipertenso recién diagnosticado; se incluyen los exámenes de rutina y los complementarios. El diagnóstico de daño renal inducido por la hipertensión se basa en encontrar una disminución en la función renal y en la detección de albúmina en la orina. La fórmula de Cockroft–Gault permite estimar la tasa de filtrado glomerular hasta valores superiores de 60 mL/ min/1.73 m2 con una gran confiabilidad, aunque sobreestima la depuración en los estadios 3, 4 y 5 de insuficiencia renal; la manera de calcularse se muestra en el cuadro 21–4.

La proteinuria refleja un aumento de la permeabilidad de la barrera glomerular; en el examen general de orina se puede detectar la presencia de macroproteinuria, que es un potente factor de predicción de la mortalidad cardiovascular.21,22 Una vez que se detecta se debe cuantificar para determinar el efecto del tratamiento. Sin embargo, la interpretación de una prueba de proteinuria positiva no es sencilla, pues requiere confirmaciones posteriores, que se discuten ampliamente en el capítulo de nefropatía hipertensiva.

Cuadro 21–3. Evaluación de básica laboratorio recomendada en un paciente hipertenso; se incluye la llamada evaluación extendida, donde las pruebas manejadas por el especialista están orientadas a descartar los casos de hipertensión secundaria Pruebas de rutina Glucemia en ayuno Colesterol total Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicéridos Potasio y sodio Ácido úrico Creatinina sérica* Hemoglobina y hematócrito Examen general de orina

Electrocardiograma

Pruebas complementarias Ecocardiograma Ultrasonido carotídeo y femoral Proteinuria cuantitativa Proteína C reactiva Índice tobillo–brazo Fundoscopia Velocidad de onda de pulso MAPA de 24 h Evaluación por parte del especialista Pruebas adicionales de la función cardiaca, cerebral, renal y vascular Búsqueda de hipertensión arterial secundaria (capítulo 10)

* Calcular la tasa de filtración glomerular mediante la fórmula de Cockroft–Gault.6–8

Abordaje inicial del sujeto hipertenso: fase de diagnóstico Cuadro 21–4. Fórmula para calcular la depuración de creatinina de acuerdo con la ecuación de Cockroft–Gault, que sólo requiere el peso y la edad del paciente Depuración estimada de creatinina (mL/min): (40 * edad) peso corporal (kg) 72 P Cr (mgń100 mL) Abreviatura: PCr: creatinina plasmática (en el caso de las mujeres se multiplica por 0.85). Fuente: Harrison.19,20

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Se ha propuesto la detección de la microproteinuria como marcador del daño por hipertensión para valorar el daño subclínico; sin embargo, no se ha aceptado en todos los consensos, ya que el costo, la interpretación y su impacto en el pronóstico de los pacientes tratados no han sido confirmados en los diferentes estudios.6,8,20 El electrocardiograma (ECG) debe ser parte de toda valoración de los hipertensos, aunque la sensibilidad que tiene para detectar la hipertrofia ventricular izquierda es baja y su presencia es un factor independiente de eventos cardiovasculares.23,24 Inclusive, su regresión en sujetos mayores de 55 años de edad se relaciona con un mejor pronóstico cuando se logra reducir la presión arterial de manera efectiva.25 El ECG puede detectar la presencia de sobrecarga ventricular izquierda, que es un factor de riesgo de complicaciones futuras, y de arritmias, como la fibrilación auricular, y de bloqueos en el sistema de conducción (figura 21–2). La ecocardiografía forma parte de los exámenes complementarios para la valoración de los hipertensos.

237

Si se realiza con la técnica adecuada, para algunos autores la medición de la masa ventricular izquierda es equivalente a la hemoglobina glucosilada en los diabéticos, ya que refleja el control crónico de la hipertensión.24,26,27 Asimismo, tiene una mayor sensibilidad para diagnosticar la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y predecir el riesgo cardiovascular que el ECG. El índice de masa ventricular izquierda con mayor riesgo incluye valores de 125 g/m2 en el hombre y de 110 g/m2 en la mujer.23 Los estudios recientes indican que la regresión de la HVI mejora el pronóstico de los pacientes hipertensos, aunque este hallazgo está muy relacionado con la disminución de la presión arterial. A pesar de estas bondades, el costo del estudio y las dificultades en la estandarización de la técnica han hecho que los consensos internacionales lo sigan considerando una prueba complementaria.6,27,28 La radiografía del tórax es un examen adicional que tiene utilidad cuando existe disnea y ortopnea.6,7 No se recomienda en ausencia de manifestaciones cardiacas, aunque en casos de hipertensión severa puede orientar hacia el diagnóstico al mostrar el “mordisqueo” del borde superior de las costillas, el signo del tres invertido y los indicios de congestión pulmonar y de cardiomegalia (cuadro 21–5). El cálculo del índice tobillo–brazo29 es una prueba muy económica para valorar la perfusión arterial en las extremidades inferiores, ya que predice el desarrollo de infartos agudos del miocardio y de eventos vasculares cerebrales, donde un valor < 0.9 equivale al límite del riesgo. En el anexo se describe cómo realizarlo (cuadro 21–5). La valoración de la disfunción endotelial y la medición de la proteína C–reactiva30,31 reflejan daño e inflamación vascular en general, aunque no se recomiendan como parte integral de la evaluación en el paciente hipertenso. Un poco más delante se abordará la utilidad del resto de las pruebas complementarias.

Cálculo del riesgo cardiovascular integral Valores de la presión arterial V2

V5

Figura 21–2. Electrocardiograma con hipertrofia ventricular izquierda determinada por el índice de Sokolow–Lyon > 38 mm y basada en la presencia de ondas “R” altas en las derivaciones precordiales izquierdas y en ondas “S” profundas en las derechas (SV1 + [RV5 o RV6] > 35 mm o [RV5 o RV6] > 25 mm). Tomado de Harrison.19

Como se sabe, las cifras de presión arterial constituyen el primer paso para clasificar adecuadamente el riesgo cardiovascular de un sujeto, donde las cifras mayores aumentan de forma continua la mortalidad cardiovascular. La clasificación que se presenta en el cuadro 21–4 está modificada del Consenso Europeo,9 donde el criterio para definir que alguien necesita tratamiento es flexi-

238

Hipertensión arterial

(Capítulo 21)

Cuadro 21–5. Evaluación básica recomendada en un paciente hipertenso y fundamento de la misma Prueba de laboratorio

Utilidad

Valoración de la función renal. Urea y creatinina séricas, examen general de orina, depuración de creatinina o tasa de filtración glomerular. EGO; microalbuminuria por cinta Glucemia en ayuno. Prueba de tolerancia a la glucosa

Sospecha de alteración renal cuando existe elevación de urea y creatinina. TFG < 60 mL/min. Presencia de proteinuria y microproteinuria Niveles mayores de 126 mg/dL en dos ocasiones llevan al diagnóstico de diabetes mellitus Anemia en casos de daño renal Colesterol total > 200 mg/dL, HDL < 35 mg/dL. La valoración de la dislipidemia se presenta en el anexo La disminución del potasio sérico en ausencia del uso de un diurético lleva a sospechar la presencia de hiperaldosteronismo primario. El nivel basal de estos electrólitos permite monitorear el efecto de ciertos medicamentos (diuréticos e IECA*) Crecimiento de cavidades, bloqueos cardiacos, alteraciones en el ritmo. Criterios de hipertrofia ventricular izquierda (ver anexo)

Biometría hemática Colesterol total y lipoproteínas de alta densidad (HDL), triglicéridos Sodio y potasio séricos

ECG de 12 derivaciones

* IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Modificado de Mancia G.9

ble, ya que los sujetos con presiones normales altas y condiciones clínicas asociadas requerirán una intervención, como ocurre con los pacientes diabéticos. Se ha incluido el término prehipertensión, que es utilizado por el Consenso Americano,6,32,33 y en él se incluyen los sujetos con cifras normales altas y un riesgo cardiovascular más alto comparado con los pacientes con niveles normales y óptimos. Los europeos rechazan esta terminología, pero aceptan que este grupo de pacientes tiene un riesgo mayor y pueden requerir modificaciones en el estilo de vida.9 Este concepto se discute con mayor amplitud en el capítulo de fundamentos del tratamiento antihipertensivo. Factores de riesgo cardiovascular no hipertensivos El segundo objetivo de la evaluación del riesgo cardiovascular integral consiste en determinar la existencia de los factores de riesgo cardiovascular no hipertensivos, de los cuales la mayor parte se pueden conocer mediante el interrogatorio, como la historia de dislipidemia o tabaquismo, aunque en los casos nuevos se requerirán los resultados de la valoración con pruebas de laboratorio.34–36 En el cuadro 21–7 se presentan los principales factores de riesgo y los datos que deben obtenerse en cada paciente. El Consenso Europeo9 incluye la determinación de la presión del pulso en el anciano como factor de riesgo, pero como no modifica el tratamiento de la hipertensión sistólica no se incluye en el cuadro; algo semejante ocurre con los niveles de proteína C reactiva. Una vez identificados, estos factores formarán parte del manejo del paciente y permitirán determinar la intensidad de la reducción de la presión arterial.

Daño a órgano blanco y condiciones clínicas asociadas El tercer componente de la evaluación del riesgo cardiovascular integral tiene que ver con la presencia de daño cardiovascular subclínico, daño a órgano blanco y presencia de condiciones clínicas asociadas.22,35,36 A. Daño cardiovascular subclínico En esta sección se analiza la valoración del daño cardiovascular subclínico, es decir, en el que ya existen alteraciones en los pacientes que preceden a la enfermedad evidente.11,26,37 Se incluyen algunos componentes de la fase de descompensación funcional temprana por hipertensión, como hipertrofia ventricular izquierda, aunque también incluye daño por aterosclerosis, como la presen-

Cuadro 21–6. Clasificación de las cifras de presión arterial para los sujetos adultos. Cuando la presión sistólica o diastólica de un paciente cae en diferentes categorías se elige la más alta. La hipertensión sistólica aislada tiene categorías 1, 2 y 3, de acuerdo con los valores de presión sistólica indicados en la tabla y siempre y cuando la diastólica sea < 90 mmHg Categoría

Sistólica

Óptima Normal Normal alta (prehipertensión) Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Hipertensión sistólica aislada

< 120 120 a 129 130 a 139 140 a 159 160 a 179 w 180 w 140

Modificada del Consenso Europeo.9

Diastólica y y y y y y y

< 80 80 a 84 85 a 89 90 a 99 100 a 109 w 110 < 90

Abordaje inicial del sujeto hipertenso: fase de diagnóstico

239

Cuadro 21–7. Factores de riesgo cardiovascular no hipertensivos que deben ser identificados en los pacientes hipertensos; su control formará parte del manejo integral del paciente Factor de riesgo cardiovascular

Datos e interpretación

Edad: H > 55 años y M > 65 años Tabaquismo

La edad por sí sola es un factor muy importante Número de cigarrillos consumidos por día, tiempo de consumo e intentos de abandonar la dependencia Historia de enfermedad cardiovascular prematura* En mujeres < 65 años y en hombres < 55 años Prediabetes Glucosa anormal en ayuno (de 102 a 125 mg/dL). Prueba de tolerancia anormal a la glucosa Diabetes mellitus Tiempo de evolución, tratamiento, grado de control, hospitalizaciones previas y complicaciones Dislipidemia (elevación del C–LDL y disminución de Tiempo de evolución, tratamiento, grado de control y complicaciones C–HDL)** (ver anexo) Obesidad abdominal Obesidad abdominal (H w 102; M w 88 cm) Actividad física Actividad física y duración de la misma por semana

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* En la valoración de la historia de enfermedad coronaria prematura se incluye a los parientes de primer grado: abuelo, padre o hermano que fallecieron de enfermedad coronaria antes de los 55 años de edad; en el sexo femenino se incluyen los que fallecieron antes de los 65 años. ** Colesterol total > 190 mg/dL o colesterol LDL > 115 mg/dL, o colesterol HDL en hombres < 40 mg/dL y en mujeres < 46 mg/dL, o triglicéridos > 150 mg/dL. Modificado del Consenso Europeo de Hipertensión.9

cia de placas, y por arteriolosclerosis, como el aumento de rigidez de las arterias.34,36,38 Esta valoración es la más controvertida en el estudio de un paciente hipertenso, pero puede ofrecer información adicional, como se ha demostrado en estudios recientes. Cuando no se detectan por ecocardiografía la presencia de hipertrofia ventricular izquierda ni el aumento del espesor de la arteria carótida, hasta 50% de los pacientes hipertensos son clasificados con un riesgo inferior al que en realidad tienen. Sin embargo, no todos los autores están de acuerdo en extender la evaluación de los pacientes, debido a que la estandarización de las pruebas en la práctica cotidiana, incluidas la ecocardiografía o la medición del espesor de la carótida, no es uniforme.22,39 Por otro lado, no se ha demostrado que algún tratamiento antihipertensivo sea superior a la reducción de la presión arterial para disminuir las complicaciones cardiovasculares observadas en los sujetos con daño cardiovascular subclínico. Así, la disminución de la presión arterial sigue siendo el objetivo central del tratamiento, independientemente del daño valorado. Por otra parte, el incremento en los costos del cuidado de los pacientes es una preocupación importante en todos los sistemas de salud. La Sociedad Europea9 recomienda como pruebas complementarias la detección de la microalbuminuria y la práctica rutinaria de un ecocardiograma, de la rigidez de las arterias y de la medición del espesor de la carótida. Los estadounidenses6 y los canadienses40 no recomiendan la funcionalidad de los vasos ni la determinación de la microproteinuria en la valoración inicial de los hipertensos. En fechas recientes se revaloró la importancia que tienen las arterias como órganos blanco, lo cual se ha re-

flejado en las recomendaciones del Consenso Europeo, donde se propone valorar el impacto de la aterosclerosis, midiendo en la arteria carótida el espesor íntima– media, y el descubrimiento de la presencia de placas de ateroma en ella.9 Estos hallazgos se relacionan estrechamente con el desarrollo posterior de EVC y de infarto del miocardio. Esta relación es continua, aunque se acepta que un valor w 0.9 mm en el espesor de la carótida es clínicamente significativo.39 También se ha incluido la valoración de la velocidad de la onda de pulso, que es una manera indirecta de medir el grado de rigidez de las arterias y del grado de aterosclerosis.41,42 Esta prueba es confiable y relativamente sencilla de realizar, donde un valor > 12 m/s de la onda de pulso se asocia con un incremento notable del riesgo cardiovascular (figura 21–3).43 Sin embargo, su disponibilidad es limitada y tiene un alto costo (capítulo 10).

B. Daño cardiovascular evidente Los estudios demuestran que el daño avanzado hipertensivo y aterosclerótico tiene una relación estrecha con el pronóstico del paciente y determina la intensidad de la reducción de la presión arterial.22,24,26,41 El interrogatorio debe dirigirse a la obtención de la información relacionada con la presencia de daño cardiovascular producido por el proceso hipertensivo o vinculado con la aterosclerosis subyacente. En el cuadro 21–8 se presentan los datos más importantes que destacan en cada condición, agrupados como síndromes, de acuerdo con la clasificación descrita en el capítulo 1 sobre la historia natural de la enfermedad hipertensiva.

240

Hipertensión arterial

(Capítulo 21) 118/73 (mmHg) 45 (mmHg)

Sys BP/Dis BP Pulsed BP: Indication: Treatment: Complior results Artery segment

Time (m/s)

Carotid–radial (C–R) Carotid–femoral (C–F) Carotid–distal (C–D)

40

Arteria length: C–R = C–F = 57 cm C–D =

PWC (m/s)

Heart rate:

147

52 bpm Est central pulse BP:

C

F R D 1 2 3 4 5 * Only the 10 last seconds of acquisition are displayed

6

7

8

9

10

Figura 21–3. Registro de la velocidad de onda de pulso en la carótida y la femoral en un paciente hipertenso. Se puede medir en el consultorio, colocando un transductor en la carótida (c) y otro en la femoral (f) con el aparato Complior.

C. Complicaciones por aterosclerosis Durante el periodo oclusivo temprano pueden ocurrir muchas complicaciones, cuya detección es parte de la elaboración de la historia clínica. En casos de isquemia cerebral transitoria se debe documentar la presencia de mareos, fosfenos, síncope, alteraciones motoras transitorias y de menos de 24 h de duración, angina de pecho, dolor precordial que inicia con la actividad física, cede con el reposo y dura menos de 30 min; claudicación intermitente, dolor o parestesias en la extremidad afectada que aparecen con el ejercicio y ceden con el reposo, y ausencia o disminución de pulsos femorales, poplíteos, tibiales posteriores y pedios.6,9,21,36 La búsqueda de las complicaciones tardías incluye las siguientes: evento vascular cerebral trombótico, pérdida súbita de la conciencia, datos de hemiparesia o

hemiplejía, dislalia, infarto agudo del miocardio, dolor precordial intenso e irradiado al brazo izquierdo o a la mandíbula, con duración mayor de 30 min, que no cede con el reposo y se acompaña de sudoración y mareos; oclusión vascular periférica, dolor en la extremidad, con piel fría y cianótica, y ausencia de pulsos distales en el sitio de la oclusión.

Probabilidad de hipertensión secundaria En la clínica se puede sospechar una causa de hipertensión secundaria, sea porque se presenta en sujetos jóvenes, por la gravedad de la misma, por las evidencias encontradas en la historia clínica o por la dificultad para controlar al paciente.6,9 Estos casos requieren la intervención de un especialista para determinar el abordaje

Cuadro 21–8. Complicaciones provocadas por el proceso hipertensivo o por la aterosclerosis en la etapa de descompensación funcional temprana, también conocida como daño cardiovascular subclínico Complicación

Exploración física e interrogatorio

Hipertrofia ventricular izquierda (ver anexo) Aumento en la rigidez de las arterias Aterosclerosis silenciosa

EKG: HVI (Sokolow–Lyons > 38 mm; Cornell > 2 440 mm*ms) Ecocardiograma: HVI (IMVI; H = 125 g/m2; M = 110 g/m2) Velocidad de onda de pulso en la carótida y la femoral > 12 m/s Aumento de espesor de la carótida (EIM = 0.9 mm) o evidencia de una placa aterosclerótica Índice tobillo–brazo > 0.9 Elevación de creatinina; H 1.3 a 1.5 mg/dL; M 1.2 a 1.4 mg/dL Microalbuminuria; 30 a 300 mg/24 h o índice albúmina–creatinina: H = 22; M = 31 mg/g

Aterosclerosis Daño renal incipiente

IMVI: índice de masa ventricular izquierda; EIM: espesor de la íntima–media; H: hombres; M: mujeres.20,25,41–43

Abordaje inicial del sujeto hipertenso: fase de diagnóstico

241

Cuadro 21–9. Valoración clínica de la presencia de complicaciones provocadas por el proceso hipertensivo en la etapa de descompensación funcional tardía Síntomas de insuficiencia cardiaca leve Insuficiencia cardiaca moderada y grave Insuficiencia renal Hipertensión en fase acelerada maligna Hemorragia cerebral Disección de la aorta

Disnea durante el ejercicio, leve edema de extremidades inferiores, etc. Pueden existir alteraciones en el ritmo cardiaco, cardiomegalia, soplos, clics y murmullos Disnea, ortopnea, edema de extremidades inferiores, etc. Alteraciones en el ritmo cardiaco, cardiomegalia, soplos, clics, murmullos, S3 y S4, estertores en ambos pulmones, edema pulmonar, choque cardiogénico Edema, náuseas, anemia, debilidad, palidez, masas abdominales. Daño renal avanzado; creatinina sérica H > 1.5; M > 1.4 mg/dL; proteinuria > 300 mg/24 h Retinopatía hipertensiva de tipo B (maligna); encefalopatía hipertensiva; daño renal; presión arterial diastólica > 120 mmHg Pérdida súbita de la conciencia, datos de hemiparesia o hemiplejía, dislalia, etc. Dolor precordial severo, hipotensión arterial, sensación de muerte

H: hombres; M: mujeres.

y el tratamiento en cada caso (capítulo de hipertensión secundaria).40,44 Para facilitarle al clínico la sospecha de hipertensión arterial secundaria los datos de la historia clínica se pueden agrupar en síndromes (cuadro 21–10) y orientan hacia el diagnóstico. Esto es importante porque algunas de las causas anteriores, no todas, pueden ser tratadas adecuadamente y librar al paciente de la hipertensión, como en el caso del feocromocitoma y la coartación de la aorta.44 La enfermedad renal parenquimatosa es la causa más frecuente de hipertensión secundaria.20 El examen general de orina y el nivel de creatinina sérica proporcionan información primordial, sobre todo si se descubre la presencia de leucocituria, hematuria y proteinuria, y

una elevación de la creatinina, que requerirá una evaluación integral de la función renal.20 En el capítulo sobre las complicaciones renales se describe la evaluación de la nefropatía hipertensiva y diabética.45 La hipertensión renovascular es la segunda causa de hipertensión secundaria, que en 75% de los casos se origina por una placa ateromatosa, por lo que es común encontrarla en la población anciana. Las otras formas de hipertensión arterial son poco frecuentes y el aldosteronismo primario puede sospecharse en los sujetos que presentan una disminución en el potasio sérico.26,30 La hipertensión en el síndrome de Cushing se puede sospechar por los hallazgos en la exploración física, como la obesidad centrípeta, la presencia de estrías y el abuso de corticosteroides;17 lo mismo ocurre con la coar-

Cuadro 21–10. Hallazgos que indican la presencia de una causa secundaria de hipertensión arterial Enfermedad específica

Hallazgos en la historia clínica

Exploración física

Coartación de la aorta

Edema, náuseas, anemia, debilidad, hematuria, cálculos renales, riñones poliquísticos, diabetes mellitus Hipertensión arterial severa en pacientes jóvenes

Alteraciones tiroideas

Disminución de peso. Crecimiento tiroideo, diarrea

Hipertensión renovascular

Hipertensión severa antes de los 30 años de edad y después de los 50. Descontrol de la hipertensión después de un buen control, empeoramiento de la función renal después de usar un IECA Hipertensión arterial grave o en paroxismos con cefalea, palpitaciones, palidez, pérdida de peso, antecedente familiar de enfermedad endocrina Obesidad

Hallazgos de uremia (palidez, edema, hemorragias en el fondo del ojo) Pulsos periféricos en extremidades inferiores disminuidos o ausentes, presión Bocio, soplo carotídeo, taquicardia, exoftalmos, temblor fino Soplo diastólico periumbilical

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Enfermedad renal

Feocromocitoma

Síndrome de Cushing Reacciones medicamentosas Apnea obstructiva del sueño

Incremento abrupto de la presión arterial, uso reciente de algún medicamento o droga (pastillas para bajar de peso, cocaína, efedrina, alcohol) Antecedente de ronquidos o respiración anormal durante el sueño

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Hipotensión arterial postural, ansiedad, estreñimiento o diarrea Cara de luna llena, joroba de búfalo, acné, estrías abdominales violáceas Cefalea

Somnolencia durante el día

242

Hipertensión arterial

tación de la aorta, que presenta hipertrofia ventricular izquierda e hipertensión severa en sujetos jóvenes.7,9

(Capítulo 21)

CONJUNTANDO LAS PIEZAS DEL AJEDREZ

Valoración para la estrategia de manejo A la par de las valoraciones anteriores es necesario reconocer una serie de factores que pueden incidir directamente en el éxito y el fracaso del tratamiento establecido, como el nivel socioeconómico y cultural del paciente, el potencial educativo del mismo, el apoyo familiar, el costo del tratamiento y las opciones de seguridad social o privada disponibles, que pueden ayudar a comprender y manejar exitosamente una enfermedad crónica como la hipertensión arterial.9,21

Plan de tratamiento y seguimiento Esta etapa se denomina fase de tratamiento y tiene el objetivo primordial de llegar a la meta preestablecida de control de la presión arterial. Es tan importante que en este libro se le ha dedicado un capítulo completo.

Al finalizar la fase de diagnóstico se podrá determinar si el caso estudiado presenta una causa de hipertensión arterial secundaria; de no ser así, el paciente será considerado como un caso de hipertensión primaria. Los datos de laboratorio, la evaluación clínica y los niveles de presión arterial permitirán clasificar a los pacientes en los diferentes grupos de riesgo, lo cual facilitará las decisiones posteriores acerca del tratamiento y de las metas de control que deben lograrse. La estratificación de riesgo se analiza en un capítulo aparte. El seguimiento del paciente se incluye en la fase de tratamiento. En el anexo 1 (Historia clínica) se presenta un formato que contiene los datos más importantes que se deben obtener en la elaboración de la valoración inicial, como los factores de riesgo cardiovascular no hipertensivos que deben valorarse en conjunto, el daño cardiovascular asociado y las condiciones clínicas asociadas.

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244

Hipertensión arterial

(Capítulo 21)

Capítulo

22

Fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno César Gonzalo Calvo Vargas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La prevención de los ictus en el tratamiento de la hipertensión es el mayor problema que queda en pie... Tomas Pickering

RELACIÓN LINEAL ENTRE LA PRESIÓN ARTERIAL Y LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR

En 1937 Paul Dudley2 escribió en uno de los libros de texto para la carrera de medicina mejor conocidos de la época sus conclusiones sobre el estado del tratamiento antihipertensivo. “En este momento el tratamiento de la hipertensión es difícil y complicado; ofrece pocas esperanzas para los médicos tratantes y, desde luego, para los pacientes”. Casi un cuarto de siglo después este concepto comenzó a cambiar drásticamente. En 1960 aparecieron los primeros medicamentos antihipertensivos, como la reserpina, la hidralazina y los bloqueadores ganglionares.3 Dos años después, otro ensayo clínico demostró que la clortalidona, un diurético tiazídico, era capaz de reducir la presión arterial con una tolerabilidad aceptable.4,5 Un cambio trascendental estaba ocurriendo en la medicina cardiovascular. En 1967 se demostró que el tratamiento antihipertensivo en sujetos con hipertensión severa reducía la presión arterial y a la vez tenía un impacto positivo en la mortalidad, al disminuir hasta 50% la aparición de las complicaciones cardiovasculares.5 En este capítulo se establece el marco conceptual en el que se fundamenta el tratamiento antihipertensivo moderno y se presenta una serie de ensayos clínicos clásicos en los que se demostró que la reducción de la presión arterial disminuye las complicaciones asociadas con la enfermedad hipertensiva. Este ha sido un viaje fascinante que incluye desde el tratamiento de la forma más grave de la enfermedad, como es la hipertensión maligna, hasta el abandono de la comodidad de las cifras mal llamadas “normales”, que hoy requieren acciones médicas bien definidas.

Las compañías de seguros fueron las primeras en descubrir que las cifras elevadas de presión arterial en un grupo de sujetos estaban vinculadas con una mayor mortalidad cardiovascular. El Grupo de Estudio Colaborativo6 dio a conocer recientemente el resultado de un metaanálisis de 61 estudios observacionales prospectivos sobre la relación existente entre la edad, la mortalidad cardiovascular y las presiones arteriales sistólica y diastólica. Dos aspectos destacan de este estudio: la enorme cantidad de sujetos incluidos, que alcanzó la cifra de un millón, y el seguimiento de la población, que llegó a los 12 años. El análisis de los resultados reveló que la asociación entre la mortalidad cardiovascular estuvo presente hasta un nivel de presión arterial sistólica de 115 mmHg y de presión diastólica de 75 mmHg. Un valor inferior a las cifras anteriores no se correlacionó con la mortalidad mencionada (figura 22–1). En el grupo etario de 40 a 69 años de edad se duplicó el riesgo de presentar cardiopatía isquémica y un evento vascular cerebral por cada incremento de 20 mmHg en la presión sistólica y cada 10 mmHg en la diastólica. Si se considera la relación anterior como uno de los fundamentos del tratamiento de la enfermedad hipertensiva, se puede partir del principio de que los valores 245

Presión arterial sistólica Mortalidad por cardiopatía isquémica Riesgo absoluto e IC 95%

256 128

(Capítulo 22) Edad de riesgo 80 a 89 años 70 a 79 años

64 32 16 8

60 a 69 años 50 a 59 años 40 a 49 años

4 2 1

90 70 80 100 110 Presión arterial sistólica usual (mmHg) Figura 22–1. Tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica de acuerdo con la edad presentada en décadas, en un millón de sujetos adultos incluidos en estudios observacionales prospectivos. No se observó un valor inferior que marcara la reducción del riesgo hasta valores de la presión arterial sistólica, incluso menores de 115 mmHg. Tomado de Prospective Studies Collaboration.6

inferiores de presión arterial estarían asociados con una menor mortalidad cardiovascular hasta el límite mencionado de 115/75 mmHg.6 Sin embargo, esta hipótesis puede no ser del todo cierta, por lo que se acepta que el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse en los grupos en los que se ha probado, mediante una serie de ensayos clínicos, y que dicho tratamiento es capaz de reducir la mortalidad cardiovascular, además de que es seguro para los pacientes.

HACIA LA DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN FUNCIÓN DEL EFECTO DEL TRATAMIENTO

Hace 50 años se pensaba de manera categórica que las personas tenían hipertensión o no la tenían, de la misma manera que se clasificaba el sexo de una persona.7 Esta manera de conceptualizar la enfermedad dejó de tener vigencia cuando se confirmó que la presión arterial estaba relacionada de manera continua con el riesgo cardiovascular, como se vio en el Estudio Colaborativo.6 En la actualidad la definición de la enfermedad hipertensiva está estrechamente ligada con el efecto del tratamiento, de tal manera que Rose considera que la enfermedad debe ser definida con las cifras de presión

HTA maligna

HTA normal alta

HTA sistólica pura

HTA HTA severa leve– moderada

Reducción en la mortalidad CV

Hipertensión arterial Reducción de la presión arterial (mmHg)

246

Figura 22–2. Marco conceptual en el que se basa el tratamiento moderno de la hipertensión arterial. La reducción de la presión arterial está vinculada con una disminución en la mortalidad cardiovascular. El conocimiento se generó tratando las formas graves de la enfermedad y se ha llegado a proponer en niveles de presión considerados previamente como normales. Las líneas punteadas indican que la efectividad del tratamiento no ha sido demostrada en ensayos clínicos controlados.

arterial sobre las que se ha probado la existencia de un beneficio sustancial, o clínicamente significativo, al reducir las complicaciones cardiovasculares.7 A finales del siglo XX se publicaron varios ensayos clínicos que permitieron definir el criterio de hipertensión.8,10 En la figura 22–2 se representa un diagrama hipotético de la relación entre las cifras de presión arterial y la mortalidad cardiovascular relacionada con la misma. Se reconstruye la teoría que fundamenta el tratamiento antihipertensivo moderno, basado en medicamentos, partiendo del tratamiento de las formas más graves de la enfermedad hacia valores que hace algunos años se consideraban normales.

TRATAMIENTO PARA LA FORMA EXTREMA DE LA ENFERMEDAD: LA HIPERTENSIÓN MALIGNA

La forma más grave de hipertensión fue descrita en la literatura médica en 1914 por Volhard y Farh, con el nombre de hipertensión maligna.2 En esta forma de hipertensión la presión arterial diastólica se eleva a cifras superiores de 130 mmHg y aparece daño vascular generalizado, conocido como necrosis fibrinoide. Suele acompañarse de encefalopatía, falla ventricular izquierda y daño renal; en la fundoscopia se observan hemorragias, exudados y papiledema.11 La famosa dieta de arroz

Días con dieta de arroz (mmHg)

Fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno 240 230 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80

Ante la gravedad de esta forma de hipertensión se probaron diferentes variantes de tratamiento, que incluyen desde la simpatectomía hasta los bloqueadores ganglionares. Sin la necesidad de realizar ensayos clínicos controlados, y con pocos pacientes incluidos, se pudo comprobar cómo la supervivencia estaba estrechamente relacionada con la disminución de la presión arterial y con el tipo de complicación presente.

Masculino de 23 años

TRATAMIENTO DE LAS FORMAS MENOS GRAVES DE LA ENFERMEDAD 1

7

14

21

28

35

42

49

55

Figura 22–3. Datos de un paciente masculino de 23 años de edad con hipertensión y retinopatía severa que se sometió a una estricta dieta de arroz el 18 de diciembre de 1945 y duró tres meses; la disminución de la presión sanguínea inició en la primera semana. Tomado de Kemper W.11

baja en sodio reducía rápidamente la presión arterial, aunque era insoportable para los pacientes (figura 22–3). Gracias a su detección oportuna y a la existencia de medicamentos antihipertensivos eficaces la historia natural de esta forma de hipertensión se ha modificado notablemente. En 1939 la supervivencia a un año apenas alcanzaba 22%, mientras que para el año 2000 fue mayor de 90% (figura 22–4).12

Estudio VA 1967–1970 La primera prueba contundente de que el tratamiento antihipertensivo era capaz de reducir las complicaciones de la enfermedad fue publicada en 1967 por el grupo de la Administración de Veteranos.5 En la primera rama de este estudio se incluyó a 73 hombres con presión arterial diastólica de 115 a 129 mmHg y promedio de 186/ 121 mmHg, los cuales fueron tratados con una dosis enorme de hidroclorotiazida (100 mg/día), reserpina e hidralazina; este grupo fue comparado con 70 hombres hipertensos tratados únicamente con placebo. Después de 1.5 años de seguimiento la presión arterial diastólica disminuyó a 91.6 mmHg, se registraron cuatro muertes entre los pacientes tratados con placebo y las complicaciones fueron 23, mientras que en los pa-

Hansson (2000)

90

Gudbransson (1979) E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

247

75 50

Hood (1970) Björk (1960)

50

Harington (1959)

22

* Pickering (1968)

0 0

20

40 60 Porcentaje de sobrevida a cinco años

80

100

Figura 22–4. Supervivencia de los pacientes que padecían hipertensión maligna. La revisión de Pickering* incluyó varias series de sujetos publicadas en la época en la que no existía tratamiento antihipertensivo; esta situación cambió notablemente en los años posteriores. Modificado de Hansson L.12

248

Hipertensión arterial

cientes tratados las cifras se desplomaron a 0 y 2, respectivamente. La segunda rama del estudio de la Administración de Veteranos fue publicada en 19709 y en este ensayo clínico se incluyó a 380 hombres con presiones arteriales diastólicas entre 90 y 114 mmHg, los cuales fueron aleatorizados a dos grupos: uno tratado con placebo y otro con tratamiento farmacológico, usando el mismo esquema de medicamentos del primer estudio. El tiempo requerido para demostrar la eficacia del tratamiento fue más largo y llegó a los 3.3 años. La presión arterial disminuyó en el grupo tratado de 162/104 a 135/87 mmHg, un nivel que pocos estudios realizados con nuevos medicamentos han logrado. Un total de 19 pacientes del grupo de placebo fallecieron por alguna complicación cardiovascular, mientras que en el grupo tratado fallecieron ocho. De los pacientes, 29% presentaron alguna complicación, mientras que en el grupo tratado activamente sólo fueron 12%. Cabe mencionar que no hubo diferencia en el desarrollo de las complicaciones coronarias entre los grupos mencionados, cuya explicación requirió tiempo y otros estudios, como se verá más adelante. La importancia de este estudio radica en que cambió el concepto prevalente en la época,5–9 de que la hipertensión era sólo un síntoma secundario de una enfermedad cardiovascular subyacente por uno que fundamenta el tratamiento actual; así, la elevación de la presión arterial ocasiona por sí misma la aparición de las complicaciones mencionadas. Incluso la efectividad del tratamiento estuvo directamente relacionada con la gravedad de la hipertensión.

Estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión Para demostrar algunos de los fundamentos de tratamiento moderno de la hipertensión se describirá el Estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión (EDSH),8 iniciado en la década de 1970. Fue hermosamente diseñado y se basó en la atención clínica de los enfermos, lo cual lo ha convertido en uno de los pilares de la medicina cardiovascular moderna. Algunos de los aspectos y de los medicamentos usados ya no tienen vigencia, no así sus principios, como el del control de la presión arterial. El reclutamiento de los pacientes se inició en 1973 y se incluyó a hombres y mujeres de 30 a 69 años de edad sin complicaciones hipertensivas graves. El estudio estuvo organizado de tal manera que se requirió una “fase

(Capítulo 22) Población elegida 442 056

Población valorada en casa 159 566

(PAD w 90 mmHg)

Primera valoración en la clínica 22 994

(PAD w 90 mmHg)

Segunda valoración en la clínica 17 499

(PAD w 90 mmHg)

5 495 declinaron la valoración

6 113 PAD < 90 mmHg Población incluida 10 940 Grupo de cuidado intensivo

Aleatorización

Grupo de cuidado estándar

Figura 22–5. Población total valorada durante la fase de sospecha del Estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión (EDSH). Durante el escrutinio en casa se hicieron tres mediciones y se consideró el promedio de las dos últimas (w 95 mmHg PAD); en cada visita a la clínica se hicieron cuatro mediciones y se consideró el promedio de la segunda y la cuarta (PAD w 90 mmHg). Tomado de Hypertension Detection and Follow–up Program Cooperative Group.8

de sospecha” muy cuidadosa (capítulo 10). Baste decir que incluyó una serie de mediciones en casa y que el promedio de tres de ellas debía ser w 95 mmHg, para que posteriormente fuese confirmado en la clínica mediante otras cuatro mediciones en el consultorio (w 90 mmHg) (figura 22–5). Los pacientes se dividieron en dos modelos de tratamiento; el primero se denominó cuidado normal (CN) y en él los participantes fueron atendidos en sus sitios habituales (centros de salud y hospitales) con visitas obligadas una vez al año con los médicos ya conocidos. El segundo grupo se denominó cuidado especializado (CE), y en él se atendió a los pacientes en clínicas especializadas, donde se realizaron las consultas cada cuatro meses; las pruebas de laboratorio y los medicamentos fueron suministrados en forma gratuita. Se llevaron a cabo acciones para asegurar la adherencia al tratamiento y a las citas, se acortaron los tiempos de espera y se proporcionó transporte a quienes lo necesitaran. Las clínicas contaron con un médico disponible para la atención de los problemas relacionados con la hipertensión. La meta del tratamiento para los pacientes con medicamentos antihipertensivos previos o con presiones arte-

Fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno Paso 5

Medicamentos adicionales

Paso 4

Agregar guanetidina 10 a 200 mg/día

249

presentaron al menos un evento adverso relacionado con ellos durante el estudio, lo cual obligó a suspender su administración.8

Mortalidad Paso 3

Agregar hidralazina 30 a 200 mg/día

Paso 2

Agregar reserpina 0.1 a 0.25 mg/día, si estaba contraindicada agregar alfa metildopa 500 a 2 000 mg/día

Paso 1

Iniciar clortalidona 25 a 100 mg/día, triamtereno 50 a 300 mg/día, espironolactona 25 a 100 mg/día

Paso 0

No se administraron medicamentos

Figura 22–6. Esquema escalonado por pasos utilizado en el Estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión (EDSH).8 Cuando no se alcanzaba la meta de tratamiento se podían ajustar las dosis en un plazo de cuatro semanas, hasta un total de 12 en cada uno de los pasos, excepto en el paso 3, que se podía prolongar durante 16 semanas. Un esquema de tratamiento hoy en día contaría con más medicamentos en la base, pero se sigue el mismo principio de adicionar medicamentos hasta lograr el control. Tomado de Hypertension Detection and Follow–up Program Cooperative Group.8

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

riales w 100 mmHg consistió en lograr una cifra v 90 mmHg, mientras que en los que se encontraban en un rango de 90 a 99 mmHg era lograr una reducción de al menos 10 mmHg. Ambos modelos de atención tuvieron a su disposición el mismo esquema de tratamiento, basado en medicamentos antihipertensivos, popularizado porque se denominó “tratamiento escalonado” y en él se agregaban medicamentos hasta alcanzar la meta de presión arterial establecida (figura 22–6).

Eficacia del tratamiento antihipertensivo Al inicio del estudio la presión arterial fue de 159/101 mmHg en ambos grupos, pero se redujo a 130/84 mmHg en el grupo de CE y a 140/89 mmHg en el grupo de CN (figura 22–7). Cerca de 80% de los miembros del grupo de CE alcanzaron un nivel de presión arterial en el rango de normotensión, como se definió en el protocolo. Los medicamentos y las dosis empleadas en esa época no eran tolerados como lo son hoy los medicamentos actuales, ya que 30% de los sujetos de este grupo

El punto final del estudio fue la mortalidad por todas las causas después de cinco años de seguimiento, las cuales fueron 17.3% menores en el grupo de CE que en el grupo de CN (p = 0.006); esta diferencia fue más evidente en el grupo con estadio I, que alcanzó una cifra de 20.2% y continuó estando presente después de 8.3 años de prolongar el estudio, logrando una cifra de 15% (p < 0.001). En el grupo del CE la mortalidad cardiovascular total se redujo 26% y la coronaria 19% (figura 22–8). En relación con las causas específicas de muerte, en el grupo de CE con nivel de presión arterial en estadio I la mortalidad fue menor que en el grupo de CN, con una reducción de 45% en todos los eventos vasculares cerebrales y de 46% en las muertes provocadas por infarto agudo del miocardio. Un hallazgo que hay que resaltar de este estudio es que en los pacientes en estadio I sin complicaciones cardiovasculares presentes tuvieron una impresionante reducción de 57.1% en la incidencia de EVC. Este Estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión8 estableció las bases del tratamiento antihipertensivo moderno y permitió reconocer que la detección de los sujetos hipertensos en las comunidades y en las casas es posible y redituable. El modelo de tratamiento especializado (CE) reflejó una política integral de salud que ofreció apoyo adicional para los pacientes, además del tratamiento de la hipertensión, incluidos tiempos de espera más cortos, citas abiertas, facilidades de transporte y medidas para favorecer la adherencia al tratamiento. Una limitante de este magnífico estudio fue que no incluyó el empleo de medidas no farmacológicas para el control de la hipertensión. Por otra parte, algunos de los medicamentos empleados en él, como la guanetidina, ya no están disponibles, y varios de ellos ya no se utilizan a las dosis empleadas en esa época. El Estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión8 demostró en 1979 que la reducción de la presión arterial puede lograrse hasta los niveles considerados en la actualidad como idóneos. Incluso el nivel de presión arterial logrado se puede sostener durante varios años. Muchos de estos principios no se describen en varios de los estudios más recientes, a pesar de que ahora se cuenta con medicamentos mejor tolerados, y se ha olvi-

250

Hipertensión arterial

(Capítulo 22)

155 Presión arterial (mmHg)

145 135 125 115 105 95 85 75

Basal

1

2

PAS CE

PAD CE

3 PAS CN

4

5 PAD CN

Figura 22–7. Evolución de las cifras de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) durante el Estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión en el grupo de pacientes en estadio I (PAD 90–104 mmHg).8 Este estudio demostró que el tratamiento moderno de la hipertensión puede lograrse durante periodos prolongados y en un número considerable de pacientes (80%). CE: cuidado especializado; CN: cuidado regular.

dado el hecho de que la política de un cuidado más integral reditúa de manera definitiva en la supervivencia de los pacientes.

Mort. total

Mort. Mort. CV total coronaria

EVC

IAM

–45*

–46*

Porcentaje de reducción

0 –10 –20 –17.3* –30

–19* –26*

–40 –50

Figura 22–8. Resultados del Estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión (EDSH) en la mortalidad (Mort) y en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares, como el evento vascular cerebral (EVC) y el infarto agudo del miocardio (IAM); todas las diferencias entre el grupo de cuidado especializado y el grupo de cuidado normal fueron estadísticamente significativas (p < 0.001). Tomado de Hypertension Detection and Follow–up Program Cooperative Group. Five– year findings of the Hypertension Detection and Follow–up Program.8

Eficacia del tratamiento a largo plazo Uno de los estudios más importantes que se han valorado la eficacia del tratamiento antihipertensivo a largo plazo es el estudio Framingham,13 en el que se reportó el seguimiento de una población hipertensa durante 40 años y la valoración del impacto del tratamiento en un grupo tratado y en otro que no recibió medicamentos en la mortalidad total y en la mortalidad cardiovascular en particular. Como el estudio fue diseñado en el decenio de 1950, se consideraron como hipertensos los sujetos con cifras w 160/95 mmHg o que ya estaban recibiendo tratamiento antihipertensivo. El control fue definido con valores de presión arterial v 160/90 mmHg y se le consideró al paciente dentro del grupo bajo tratamiento si recibía el mismo durante al menos 10 años. Durante el seguimiento de los pacientes los medicamentos fueron capaces de reducir la presión arterial sistólica 5.5 mmHg y la diastólica 10.2 mmHg. La reducción en la mortalidad cardiovascular después de practicar el análisis de regresión de Cox, ajustando las otras variables, como la edad y el resto de los factores de riesgo cardiovascular, demostró que el grupo tratado con antihipertensivos presentó una reducción de 40% en las muertes de origen cardiovascular y de 69% en las muertes por otra causa (figura 22–9). A pesar de las limitantes de un estudio de esta naturaleza, hay que destacar que la reducción lograda en la mortalidad total llegó a 12% en los hombres y a 15% en

Fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno Mortalidad total

Mortalidad CV

Porcentaje

0

Se puede concluir que el tratamiento a largo plazo de la hipertensión es seguro, que las disminuciones de la presión arterial pueden mantenerse durante varias décadas y que el impacto en la mortalidad es favorable.15,16

–5 –10 –15

–10** –12*

–13*

–15**

–20 Hombres

Mujeres

Figura 22–9. Efecto del tratamiento antihipertensivo a largo plazo de acuerdo con las cohortes del estudio Framingham durante el periodo de 1950 a 1970,13 de las que se determinó la mortalidad total y la cardiovascular, calculando un periodo de 10 años en ambos sexos. El tratamiento antihipertensivo redujo significativamente la mortalidad en los hombres y en las mujeres. (*P < 0.05, **P< 0.01.) Tomado de Sytkowski PA.13

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251

las mujeres. En contados estudios en los que se han usando medicamentos antihipertensivos se ha logrado esta meta y por primera vez se reportó que los beneficios del tratamiento de la hipertensión a largo plazo incluyen seguridad, eficacia y la reducción de la mortalidad cardiovascular y de la mortalidad total. Otro estudio que vale la pena mencionar es el de Andersson,14 en el que se compararon las diferentes causas de muerte de los hombres hipertensos con las de los sujetos normotensos después de 23 años de seguimiento. La presión arterial se redujo de 169/106 mmHg a 145/89 mmHg con una disminución de 24/17 mmHg, lo cual demostró la efectividad del tratamiento antihipertensivo. La mortalidad por todas las causas fue mayor en el grupo de sujetos hipertensos que en el de normotensos, incluida la mortalidad secundaria a cardiopatía isquémica (20.1 vs. 10.3%, p < 0.001) y a eventos vasculares cerebrales (4.5 vs. 1.8% p < 0.001). Un hallazgo importante, que habla de la seguridad a largo plazo de los viejos antihipertensivos, como los diuréticos tiazídicos y los betabloqueadores, es que la mortalidad relacionada con cáncer fue similar en los dos grupos comparados. Aunque es un estudio observacional en el que no se alcanzó la reducir la presión arterial a niveles semejantes a la encontrada en los sujetos normotensos, permitió conocer que se pueden lograr reducciones sostenidas de la presión arterial durante décadas, que el uso de los viejos antihipertensivos es seguro y que posiblemente existen otros factores en los sujetos hipertensos que impiden una supervivencia semejante a la de los sujetos que no presentan elevaciones de la presión arterial.

Un paso hacia el futuro. ¿Será necesario tratar las cifras de presión arterial consideradas anteriormente como normales? Otro de los hallazgos que fundamentan el tratamiento antihipertensivo moderno es el descubrimiento de que los pacientes con niveles más bajos de presión arterial, que anteriormente eran considerados como “normales”, presentaban un riesgo cardiovascular importante, que en muchos casos justifica el tratamiento antihipertensivo, aunque no por fuerza debe incluir la administración medicamentosa. De nuevo fueron los datos del estudio Framingham17 los que permitieron establecer el nuevo marco conceptual. Un total de 6 859 sujetos fueron clasificados en tres grupos; en el primero se incluyeron los casos con presión arterial óptima (< 120/80 mmHg), el segundo comprendió una presión normal (120 a 129/80 a 84 mmHg) y el tercero agrupó pacientes con cifras normales altas (130 a 139/85 a 89 mmHg) (figura 22–10). En este estudio se encontró una relación lineal entre la mortalidad cardiovascular y los valores de presión arterial incluidos en las categorías mencionadas. Después de 10 años de seguimiento los sujetos entre los 35 y los 64 años de edad, con presión arterial normal alta al inicio del estudio, presentaron una incidencia acumulada de muertes cardiovasculares de 4% para las mujeres y de 8% para los hombres. En la población entre los 65 y los 90 años de edad estas cifras fueron de 18 y de 8%, respectivamente. Gracias a estos hallazgos, el VII Comité Nacional Conjunto para la Detección y Tratamiento de la Hipertensión18 estableció recientemente que el grupo de pacientes con presiones arteriales sistólicas entre 120 y 139 mmHg y diastólicas entre 80 y 89 mmHg se deben clasificar como prehipertensos. Otro hallazgo fundamental del estudio Framingham17 fue que 17.6% de los participantes que al inicio del mismo presentaban presiones arteriales en el rango de 120 a 129/80 a 84 mmHg evolucionaron a niveles de hipertensión franca, mientras que en los sujetos con niveles de presión arterial de 130 a 139/85 a 89 mmHg la incidencia de hipertensión se elevó a 37.7% en sólo cuatro años de seguimiento. En un estudio de seguimiento a 10 años los sujetos previamente considerados como sanos con presiones

252

Hipertensión arterial

(Capítulo 22) Hombres

Mujeres

Óptima (< 120/80 mmHg) Normal (120–129/80–84 mmHg)

Normal alta (130–139/85–89 mmHg)

Hipertensión (> 140/90 mmHg)

0.5

1

2 3 Cociente de riesgo

4

5

Figura 22–10. En el estudio Framingham se pudo demostrar que las cifras de presión arterial en el rango de normales altas incrementan el riesgo de desarrollar un evento cardiovascular de casi 2 veces en el hombre y de 1.5 veces en la mujer, comparadas con las cifras óptimas. Tomado de Vasan RS.17

arteriales de 130 a 139/85 a 89 mmHg presentaron un incremento significativo en la incidencia de infartos agudos del miocardio. Recientemente el Estudio de Iniciativa en las Mujeres reportó el incremento en las complicaciones cardiovasculares en los sujetos con prehipertensión (cuadro 22–1).

IMPACTO DEL ESTUDIO TROPHY

El estudio para prevenir la hipertensión (TROPHY)20 se diseñó para probar la hipótesis de que el tratamiento farmacológico temprano en pacientes con presión arterial “normal alta” puede prevenir o retrasar el desarrollo de hipertensión franca. Para tal fin, en este ensayo clínico se incluyeron 809 sujetos de 30 a 65 años de edad con presiones arteriales sistólicas de 130 y 139 y diastólicas de 85 y 89 mmHg.

Los pacientes se dividieron para recibir candesartán durante dos años o placebo; al final del periodo los dos grupos recibieron placebo hasta completar otros dos años. El punto final del estudio fue el número de pacientes que desarrollarán hipertensión (w 140/90 mmHg) o que requerirán tratamiento antihipertensivo. Durante los dos primeros años del estudio el candesartán fue capaz de reducir el desarrollo de hipertensión a 13.6%, en comparación con el grupo de placebo, que fue de 40.4% entre los sujetos que recibieron esta forma de tratamiento (cuadro 22–2). Los resultados de este estudio, a reserva de comprobarse, se convertirán en otro de los fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno. Es probable que la vasculopatía hipertensiva genere más hipertensión, como se explicó en el capítulo 10. Si es posible prevenirla en etapas más tempranas las opciones y expectativas para reducir la mortalidad cardiovascular serán enormes. Será necesario identificar los grupos de alto riesgo, aunque el enfoque poblacional y las intervenciones que impliquen una modificación en el estilo de vida deberán desempeñar un papel central.21,22

Cuadro 22–1. Riesgo cardiovascular por la categoría de presión arterial del JNC7

Muerte CV IAM EVC IC Cualquier evento CV

PA normal < 120/80 mmHg n(% anual)

Prehipertensión PA 120 a 139/80 a 89 mmHg n(% anual)

Hipertensión PA > 10/> 90 mmHg n(% anual)

83 (0.07) 177 (0.14) 137 (0.11) 137 (0.11) 442 (0.35)

219 (0.12) 442 (0.24) 407 (0.22) 351 (0.19) 1 196 (0.66)

510 (0.32) 770 (0.48) 778 (0.49) 848 (0.53) 2 253 (1.41)

CV: cardiovascular; IAM: infarto agudo del miocardio; EVC: evento vascular cerebral; IC: insuficiencia cardiaca. Fuente: Hsia J.18

Fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno

253

Cuadro 22–2. Efecto del tratamiento antihipertensivo en el desarrollo de hipertensión franca en los pacientes incluidos en el estudio TROPHY. Durante los dos últimos años del estudio ambos grupos recibieron placebo y al final el efecto benéfico del tratamiento disminuyó notablemente Candesartán Número de pacientes (población ITT) Número de desarrollo de hipertensión Hipertensión a los dos años Hipertensión a los cuatro años Hipertensión durante el periodo de estudio

Placebo

381 208 13.6% 53.2%

391 240 40.4%** 63.0%

Valor de p

t + t

0.0001++ 0.0069++ 0.0001++

RR (IC 95%)

0.34(0.21–0.44) 0.84(0.75–0.95) 0.58(0.49–0.70)

Riesgo relativo (RR) = tasa del evento (fármaco)/tasa del evento (placebo). Reducción del riesgo relativo (RRR) = 1–RR x 100. Porcentaje de reducción del riesgo absoluto (RRA) = %tasa del evento (placebo) – %tasa del evento (fármaco). Número necesario para tratar (NNT) = 100/% RA. Fuente: Julios S.20

Los ensayos clínicos por venir ofrecerán nuevos retos, nuevos costos y nuevas oportunidades para seguir agregando logros en el tratamiento de esta enfermedad.23

MEDICIÓN DE LOS BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO

Una manera más objetiva para medir el efecto del tratamiento es mediante el uso del número necesario por tratar (NNT), cuyo cálculo se explica en el capítulo 10. Como cierre de este capítulo, en el que se establecieron los fundamentos del tratamiento antihipertensivo, se presentará el impacto del tratamiento en una población hipertensa mediante el empleo del NNT. Con las estimaciones de riesgo cardiovascular del estudio Framingham18 se calculó el número de eventos coronarios presentes en la población hipertensa y posteriormente se calcularon los beneficios del tratamiento

antihipertensivo cuando la presión arterial se lograba reducir a niveles óptimos (< 120/80 mmHg) y a niveles normales altos (130 a 139/85 a 89 mmHg). En el cuadro 22–3 se resume el NNT en una población hipertensa si se estima la prevención de un evento coronario, al disminuir la presión arterial a nivel normal alto. Para este fin se requiere tratar a 20.5 hombres y a casi el doble de mujeres (38.6); si la reducción alcanza el nivel óptimo, el tratamiento seguirá siendo más efectivo en los varones, por lo que será necesario tratar a 10.7 de ellos y a 21.3 mujeres. En dicho cuadro también se puede observar que el tratamiento es más efectivo en los grupos mayores de 50 años de edad con niveles de presión arterial elevados e hipertensión sistólica aislada. Un aspecto interesante de la reducción más agresiva de la presión arterial es que, cuando se considera el número de eventos coronarios potencialmente prevenibles con el tratamiento antihipertensivo, el número se duplica si la presión arterial se reduce de niveles normales altos a óptimos. En la figura 22–11 se presenta en el sexo masculino la reducción en el riesgo atribuible a la po-

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Cuadro 22–3. Número necesario por tratar de sujetos hipertensos en los que se logra reducir la presión arterial a nivel normal alto y óptimo. La estimación incluye la prevención de eventos de enfermedad coronaria por grupo etario, sexo, estadio y subtipos de hipertensión Control de la presión arterial a normal alta Todas las personas hipertensas 30 a 49 años 50 a 74 años Estadio I* Estadio II* Estadio III* HDA HSD HSA

Hombres

Mujeres

20.5 36.5 15.9 23.8 13.7 13.3 32.4 19.6 17.5

38.6 102.0 33.0 48.3 24.0 25.2 74.6 39.8 36.5

Control de la presión arterial a nivel óptimo Hombres 10.7 19.2 8.3 11.9 8.0 7.7 16.6 10.8 8.9

Mujeres 21.3 55.9 18.2 24.4 15.4 16.2 38.0 23.5 19.9

* Corresponden al JNC–VI. HDA: hipertensión diastólica aislada; HSD: hipertensión sistodiastólica; HSA: hipertensión sistólica aislada. Fuente: Wong ND.24

254

Hipertensión arterial

(Capítulo 22) Normal alta

Óptima

Hombres 50

Reducción del riesgo atribuible en la población (%)

45 38.9 40

37.8

36.5

38.4

35.9

35.2

35 30 25

19.2

20.5

18.8

19.4

21.2

20

18

15 10 5 0

Total

30 a 49 años

50 a 74 años

HDP

HSD

HSP

Figura 22–11. Efecto del tratamiento antihipertensivo cuando se disminuyen las cifras de presión arterial de normales altas (130 a 139/85 a 89 mmHg) a óptimas (< 120/80 mmHg). Se utilizó la reducción del riesgo atribuible de la población como parámetro de medición y se incluye el sexo masculino, porque el tratamiento demostró ser más eficaz en este género, así como dos grupos de edad y los tipos de hipertensión. HDP: hipertensión diastólica pura; HSD: hipertensión sistodiastólica; HSP: hipertensión sistólica pura. Tomado de Wong ND.24

blación logrado con la estrategia anterior. Aunque esta política implica un esfuerzo enorme de los sistemas de salud, incluido el incremento en los costos, en el futuro deberá ser uno de los objetivos en el control de las enfermedades cardiovasculares.23,25

A MANERA DE CIERRE

El fundamento del tratamiento antihipertensivo moderno fue construido paulatinamente al descubrirse opcio-

nes terapéuticas efectivas y bien toleradas, capaces de reducir la presión arterial, que fueron empleadas en las formas más graves de la enfermedad y luego en los niveles leves a moderados, hasta terminar en los grupos considerados previamente como “normales”. Los ensayos clínicos presentados revelaron el potencial terapéutico para reducir la presión arterial y las consecuencias de la enfermedad hipertensiva. En las décadas futuras los nuevos medicamentos y las medidas no farmacológicas ofrecerán, sin duda, nuevas opciones para los diferentes grupos de riesgo, aunque la reducción de la presión arterial continuará siendo el eje central del tratamiento.

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Fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno

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256

Hipertensión arterial

(Capítulo 22)

Sección VI La medición de la presión arterial

Sección VI. La medición de la presión arterial

Capítulo

23

De la invención del esfigmomanómetro a la intoxicación por mercurio: un viaje de 100 años César Gonzalo Calvo Vargas

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Como clínicos observamos los experimentos de la naturaleza en los enfermos... ellos con inexactos llenos de variabilidad... medirlos es un reto a veces inalcanzables.

principios se siguen utilizando en la actualidad, por parte del italiano Scipione Riva Rocci. Dos sucesos que curiosamente marcaron un hito en la evolución del paradigma de la hipertensión arterial y, por ende, de las enfermedades cardiovasculares. A finales del siglo XIX la fisiología cardiovascular había logrado avances importantes, pues se conocía con claridad la circulación de la sangre y el concepto de presión arterial, incluso se podían realizar mediciones directas en animales de experimentación. En varios sitios del mundo se trabajaba con modelos en los que se producían distintos estados de choque,2 después de que en 1733 el reverendo Stephen Hales3,4 le dio un gran impulso al desarrollo del paradigma sobre la presión arterial, al hacer la primera medición, colocando una pipeta de vidrio en la arteria crural de una yegua. Los conocimientos evolucionaron hasta la descripción de la enfermedad de Bright en 1827,5,6 donde se dieron a conocer las alteraciones anatomoclínicas que producen la insuficiencia renal crónica, así como las consecuencias que la elevación de la presión arterial provocaba en estos pacientes.

En este capítulo se describen dos acontecimientos de vital importancia en el desarrollo del paradigma de la hipertensión arterial primaria y de las enfermedades cardiovasculares. En 1896 sir T. Clifford Allbutt describió una serie de casos clínicos con características distintas a la enfermedad de Bright y encontró en ellos una elevación marcada del pulso de las arterias, a la cual denominó “hiperpiesis”. En ese mismo año Scipione Riva Rocci inventó el esfigmomanómetro con los principios que se usan en la actualidad. Aquí se describen los antecedentes que condujeron a la invención de dicho aparato y la trascendencia que tuvo en la medicina de aquella época y en la actual. Estas dos aportaciones marcaron la pauta en la historia de la medicina moderna. Una de las actividades en la medicina moderna que a diario se practican miles de veces en todo el mundo es la toma de la presión arterial, sea para determinar el estado de riesgo cardiovascular de un sujeto o para diagnosticar a los pacientes en estado de choque. Esta sencilla actividad se ha convertido en uno de los pilares de la práctica médica. La presente revisión tiene el fin de hacer un pequeño recordatorio de un año axial en la historia de la medicina moderna: 1896. Dos acontecimientos dejaron una huella imborrable en el transitar de la historia médica; el primero fue la descripción del cuadro clínico que sentó las bases para el conocimiento de lo que hoy se conoce como hipertensión arterial primaria: la hiperpiesis, descrita por sir T. Clifford Allbutt. El segundo es nada menos que la invención del esfigmomanómetro, cuyos

HACIA LA DESCRIPCIÓN DE NUEVAS AFECCIONES CLÍNICAS SIN ESFIGMOMANÓMETRO

A finales del siglo pasado la generación de conocimientos médicos sobre lo que hoy conocemos como hiper259

260

Hipertensión arterial

tensión arterial primaria caminaba en dos sentidos. Por un lado crecía la necesidad de utilizar los nuevos conceptos que la fisiología cardiovascular de aquella época aportaba en el estudio de las enfermedades del ser humano. La limitante era clara: medir la presión arterial de manera directa en el hombre era prácticamente imposible, debido a la dificultad técnica que representaba el hecho de medir la presión arterial intraarterial. Por lo tanto, urgía una forma de hacer la medición en la cama de un enfermo sin puncionar las arterias. La otra vertiente, por la cual la generación de conocimientos médicos estaba transitando, conducía a través de la descripción de cuadros clínicos, como la enfermedad de Bright, y de distintas afecciones vinculadas con una elevación de la presión arterial hacia la definición que hoy se conoce de hipertensión arterial primaria. En 1896 los caminos de estas dos vertientes, sin saberlo, se entrecruzaron y marcaron el acontecer de la historia de la medicina. Derivado del conocimiento de la enfermedad de Bright5,6 y de astutas observaciones clínicas, varios médicos se habían percatado del hecho de que la intensidad de pulso arterial estaba asociada con la presencia de una elevación de la presión arterial en el árbol circulatorio.6,7 En aquella época la medición de este fenómeno era sencilla y consistía en colocar los dedos sobre la arteria radial, para reportar su intensidad.8,9 Por suerte, los investigadores integraban esta observación con otros fenómenos, en busca de nuevas enfermedades. Un ejemplo de esta actividad intelectual es una de las descripciones originales que de manera sensacional realizó sir T. Clifford Allbutt10,11 ante la Sociedad Hunteriana de Londres, titulada: “Plétora senil o elevación de la presión arterial en pacientes ancianos”. Era el mes de febrero de 1896. “La señora C. contaba con cerca de 68 años de edad y se encontraba en un estado particularmente nervioso. Presentaba ortopnea y edema considerable en los pies y los tobillos. Sin embargo, no existía congestión pulmonar ni crecimiento hepático. El ápex estaba desplazado hacia fuera y hacia abajo, y el ventrículo izquierdo hipertrofiado y dilatado. Desde hacia uno o dos años había presentado una serie de ataques de diferente naturaleza que, por no contar con un mejor nombre, denominé apoplejía larval. Estos cuadros parecían iniciarse con una sensación de plenitud y de opresión, acompañadas de una circulación afanosa, así como de palpitaciones en las arterias del cuello y la cabeza; de pronto la paciente quedó inconsciente, permaneciendo en ese estado durante algunos minutos.” Esta descripción quizá corresponda a una paciente con el cuadro clínico y las complicaciones de lo que hoy se conoce como hipertensión arterial primaria. No es di–

(Capítulo 23) fícil imaginar un caso así, pues no es raro en la práctica cotidiana, pero no se contaba con cifras de presión arterial. A la manera como se practica en la actualidad, sir Clifford Allbutt describió los signos físicos relacionados con la presión arterial, como se hacía en la medicina de épocas lejanas: “Me sorprendió sobremanera cuando coloqué mi dedo sobre la arteria radial de la paciente; era la más intensa que alguna vez había palpado”.11 Se intenta correlacionar estos hallazgos clínicos con el uso de los instrumentos disponibles en aquellos tiempos, cuando se usaba el esfigmograma, que era un aparato que mediante una pajilla escribía las oscilaciones que el pulso generaba, al colocarlo sobre la arterial radial. Sin embargo, se reconoció que las gráficas que se obtenían carecían de utilidad alguna. Entonces escribió: “Es apremiante la necesidad de poder medir la elevación y disminución del pulso mediante instrumentos precisos”.11,12 En 1896 Allbutt11,12 presentó en la ciudad de San Francisco una serie de casos similares al anterior, cuyas características eran diferentes de los casos típicos de la enfermedad de Bright, es decir, de la hipertensión de origen parenquimatoso renal.13 En ese año describió por primera vez el término “hiperpiesis”, que aplicó a un subgrupo de enfermedades hipertensivas, cuyas características definían una nueva categoría. Junto con Frederick Akhbar Mahomed,14 Allbutt sentaba las bases de lo que después sería conocido como hipertensión arterial primaria.

HACIA LA INVENCIÓN DEL ESFIGMOMANÓMETRO

La invención de un instrumento que permitiese medir la presión arterial en la clínica no debe verse como una clara progresión histórica de un invento a otro, ya que muchos de ellos se desarrollaron casi de manera simultánea en centros independientes. En 1855 Kart Vierordt11 aportó los cálculos necesarios para poder hacer la medición indirecta de la presión arterial, ejerciendo una presión externa tan intensa que pudiese ocluir el pulso arterial. Un año más tarde Faivre realizó la primera medición de la presión arterial en un ser humano durante una cirugía para amputarle la pierna a un paciente; colocó una pipeta en la arteria femoral y encontró que la presión arterial era de 120 mmHg.15 Otros investigadores, como Etienne–Jules Marey en 1863, dedicaron sus esfuerzos a un aparato llamado es-

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De la invención del esfigmomanómetro a la intoxicación por mercurio: un viaje de 100 años figmógrafo, que permite analizar las formas de las ondas del pulso;7,11 incluso Frederick Akhbar Mahomed mejoró en 187414 el funcionamiento del mismo para medir la fuerza necesaria para ocluir la arteria radial. A pesar de ello, las mediciones de la onda de pulso arterial poco a poco fueron abandonadas, mientras que el concepto de oclusión de arterias en forma indirecta aumentaba su popularidad.11,14 Mientras Samuel von Basch trabajaba en la ciudad de Viena, en 1880, construyó un esfigmomanómetro, cuya particularidad era la de ocluir el pulso arterial mediante una bolsa llena de agua; inclusive fue capaz de medir la presión dentro de la misma al momento que las pulsaciones desaparecían. Por primera vez se describieron las presiones arteriales medidas en forma indirecta en el hombre (entre 110 y 160 mmHg). Aunque el principio prevaleció, el instrumento era muy complejo y poco práctico para usarse en la clínica.11,15 Fue hasta 1896 cuando el italiano Scipione Riva Rocci7,11,15,16 publicó un documento que marcó la pauta en la medicina moderna: un sfigmomanometro nuovo, en el que describió las características de su aparato y la técnica de la medición de la presión arterial. He aquí parte de su descripción original: “El instrumento que he desarrollado mide manométricamente la fuerza requerida para detener el progreso de la onda del pulso; la esfigmomanometría se realiza en una de las ramas grandes de la arteria aorta, sobre la arteria humeral, que es una continuación directa de la axilar, de tal manera que la medición estima la carga total en un punto muy cercano a la aorta, podría decir que casi dentro de la misma”. Después de explicar el fundamento fisiológico de la medición, describió las características técnicas de su aparato: “Como todos los instrumentos de su tipo, mi esfigmomanómetro consta de dos partes principales; una parte ejerce la compresión mediante una banda tubular de hule, el brazo debe estar desnudo y la banda debe colocarse sobre la cara posterior externa del mismo, aplicándola exactamente en el centro. Si se llena la banda tubular con aire mediante un manguito conectado a una manguera de hule, la banda tubular tomará una forma circular, ejerciendo una compresión progresiva y gradual en toda la circunferencia del brazo. El segundo componente de mi instrumento tiene el objeto de medir la presión ejercida; se trata de un manómetro”.11 Este último era de tipo metálico y utilizaba mercurio, lo cual permitió simplificar el aparato a tal grado que podía utilizarse en la cama del enfermo. Este nuevo instrumento prácticamente tenía los mismos principios de todos los que se usan en la actualidad. Bajo la ortodoxia científica más rigurosa se demostró la exactitud del nuevo esfigmomanómetro, utilizando

261

Cuadro 23–1. Exactitud del esfigmomanómetro En un conejo grande se coloca el manómetro en la arteria femoral izquierda y el esfigmomanómetro en el muslo del lado derecho Hora 15:38 15:42 15:45

Manómetro (mmHg)

Esfigmomanómetro (mmHg)

81 141 a 142* 136

80 141 137

* Solución de cloruro de bario a 5%; 3/10 de la jeringa se inyectan en la vena de una oreja. Modificado de Ruskin A.11

conejos, donde se compararon mediciones directas de la presión arterial con las realizadas con el aparato, incluso agregando distintos fármacos que modificaran la presión arterial (cuadro 23–1). También se describieron las posibles limitaciones de la nueva técnica, como eran los errores en la medición que podían producirse debido a retracciones en los tendones, anquilosis musculares, casos de tono muscular excesivo y los sujetos que no fuesen capaces de relajar adecuadamente los músculos del brazo. En los enfermos con estados de agitación o alteraciones mentales es posible que las mediciones no sean confiables.11

DOS PUBLICACIONES QUE INCLUYEN EL USO DEL NUEVO ESFIGMOMANÓMETRO La utilización del nuevo esfigmomanómetro se generalizó rápidamente. La primera vez que se utilizó en el continente americano fue en 1901, cuando Harvey Cushing regresó a Baltimore procedente de Italia, después de visitar Pavia y el hospital de San Mateo, donde Riva Rossi realizaba sus investigaciones, trayendo consigo el nuevo aparato. De hecho, en junio de 1902 presentó ante la Sociedad Médica del Estado de Wisconsin un trabajo titulado “Las determinaciones rutinarias de la presión arterial en la sala de operaciones en la clínica”.17,18 Unos cuantos años después de la publicación de Riva Rocci, en 1905, el ruso Nikolai C. Korotkoff,19,20 que trabajaba como médico militar de la Armada Imperial en San Petersburgo, Rusia, se dedicó a estudiar los daños que se producen durante los traumatismos de los vasos arteriales y venosos. Durante sus trabajos descubrió el método de auscultación para medir la presión arterial. Su publicación, titulada “Una contribución a los problemas relacionados con la metodología para determinar la presión arterial”, no se hubiera podido realizar sin la ayuda del esfigmomanómetro de Riva Rocci.21

262

Hipertensión arterial

ESCEPTICISMO ACERCA DEL NUEVO INSTRUMENTO

Poco después de la propuesta del doctor Harvey Cushing17 para medir la presión arterial a los pacientes quirúrgicos en 1901, el interés por el nuevo esfigmomanómetro creció a tal grado que en la Escuela de Medicina de Harvard se formó un comité para tratar de determinar la utilidad de la nueva tecnología. Después de un debate acalorado, el comité concluyó: “Para la medición de la presión del pulso no hay nada mejor que el dedo del clínico adecuadamente entrenado”.17 El debate se extendió a muchos lugares del mundo y en 1905 apareció una publicación en el British Medical Journal titulada: “La tensión del pulso como una guía para el tratamiento”; en ella Lindsway subrayó la importancia de disminuir en exceso la presión arterial, especialmente en los casos de nefritis tratada a base de purgas y baños calientes. La conclusión fue la siguiente: “De los métodos mecánicos disponibles en la actualidad para medir la presión arterial, ninguno ha demostrado su confiabilidad para ser utilizado en forma generalizada. Los clínicos estamos obligados a seguir confiando en el dedo para evaluar el tratamiento”.8 Con el tiempo la comunidad médica mundial fue aceptando el esfigmomanómetro de Riva Rocci. En 1913 Theodore C. Janeway22,23 definió los conceptos iniciados por Frederick Mahomed y sir Clifford Allbutt en una afección clínica a la que llamó “enfermedad cardiovascular hipertensiva”, que hoy se conoce como hipertensión arterial primaria. En el reporte de sus casos midió la presión arterial con el esfigmomanómetro de Riva Rocci e incluyó sólo los que presentaban una presión arterial sistólica superior a los 165 mmHg, pero omitió las cifras de presión arterial diastólica, debido a la gran cantidad de trabajo estadístico que este hecho implicaba. En el paradigma de las enfermedades cardiovasculares se cerraba un círculo para dar paso a otro.

CONTRIBUCIÓN A LA MEDICINA

El uso del esfigmomanómetro en la clínica constituye en la actualidad un procedimiento universal y en su tiempo fue responsable de una serie de contribuciones a la medicina moderna. En primer lugar, permitió la descripción de nuevas afecciones clínicas, aun en estadios asintomáticos, como fue el caso de la hipertensión arterial primaria.22,24 Modificó el pensamiento médico de la época, al

(Capítulo 23) orientarlo hacia la presencia de trastornos funcionales más que morfológicos;15,25 facilitó la difusión de los conceptos de la fisiología cardiovascular que ya se conocían en el laboratorio de experimentación;2,26 y permitió la descripción de la historia natural de las enfermedades cardiovasculares y el conocimiento de los factores de riesgo, ayudando a modificar el paradigma médico hacia la prevención.35 Por otro lado, en la práctica clínica, junto con el uso del termómetro, facilitó el desarrollo de un pensamiento más preciso y exacto.21

RIESGOS DEL MERCURIO

El esfigmomanómetro de mercurio es un aparato simple y exacto que puede ser mantenido fácilmente, aunque existe cierta preocupación acerca de la toxicidad del mercurio en los individuos que utilizan este tipo de aparatos. ¿Deberían estar los usuarios alertas de los peligros relacionados con el manejo de mercurio?31 Sin embargo, la mayor preocupación acerca de la toxicidad del mercurio es su efecto en el medio ambiente.26 La cruzada para remover el mercurio de los hospitales, así como del medio ambiente, se basa en la observación de que el mercurio es una sustancia tóxica, persistente y bioacumulable.32 ¿Qué pasa con las toneladas de mercurio provistas para la producción de esfigmomanómetros distribuidos en todos los hospitales del mundo y en los incontables consultorios médicos particulares? Simplemente encuentran su regreso al medio ambiente a través de la evaporación en aguas residuales o en la basura sólida, lo cual daña seriamente el ambiente marino, pues se acumula en el suelo y en los sedimentos, afectando la cadena alimentaria.27 El termómetro de mercurio ha sido reemplazado en varios países, como en Suiza y en los Países Bajos, donde el uso de mercurio está prohibido en los hospitales. Sin embargo, en otros países de Europa, incluidos el Reino Unido e Irlanda, el movimiento de prohibir el uso del mercurio en los hospitales no se ha recibido con entusiasmo, considerando que no hay un dispositivo alternativo tan exacto como el esfigmomanómetro.28 Algunas industrias productoras, poseedoras de marcas reconocidas de estos aparatos, han suspendido su producción,33 lo cual dificulta su adquisición, además de que ahora es necesario seguir una serie de recomendaciones para ocuparse del derramamiento del mercurio, que sin duda están influyendo en las decisiones de su compra. Estas razones favorecen las políticas gubernamentales en muchos países, orientadas a la desapari-

De la invención del esfigmomanómetro a la intoxicación por mercurio: un viaje de 100 años ción gradual del mercurio de los hospitales, las clínicas y los consultorios.29

PREPARACIÓN PARA EL FIN DE LOS ESFIGMOMANÓMETROS DE MERCURIO

Aunque pasarán algunos años antes de que se haga cualquier movimiento para sustituir el milímetro de mercurio, se debe estar preparados para los cambios en la esfigmomanometría clínica,34 donde se pueden implementar inmediatamente varias medidas simples. Los

263

proveedores de la salud se están animando a eliminar los esfigmomanómetros de mercurio y a reemplazarlos con aparatos validados por protocolos bien realizados. Los aparatos automáticos deberán marcar la presión arterial tanto en milímetros de mercurio como en kilopascales.30 Finalmente, los médicos y las enfermeras, quienes constituyen el mercado clínico para la medición de la presión arterial con estos aparatos, deben asegurarse de que los fabricantes provean de los dispositivos más exactos diseñados a sus necesidades, más bien que aceptando, como se ha hecho en el pasado, dispositivos en los cuales estas consideraciones son secundarias al éxito comercial del producto.

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264

Hipertensión arterial

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(Capítulo 23) 35. Calvo CG: Cien años de dos grandes acontecimientos en la historia de la medicina: hiperpiesis y esfigmomanómetro (1896–1996). Gac Med Méx 1996;132:529–534.

Capítulo

24

Medición de la presión arterial César Gonzalo Calvo Vargas

La pulsación de las arterias no es más que el impulso de la sangre dentro de las mismas... William Harvey

INTRODUCCIÓN

pueden utilizar los aparatos electrónicos recientes especialmente fabricados para el trabajo en el consultorio, en los cuales se usa la mima técnica que la automedición.4 Las circunstancias previas a la medición de la presión arterial deben ser:5

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Debido a que muchos pacientes no presentan signos ni síntomas de la enfermedad hipertensiva o éstos son inespecíficos, la única manera de hacer el diagnóstico correcto de la enfermedad durante la fase de sospecha es a través de la medición apropiada de la presión arterial.2 A continuación se presenta la manera correcta de realizar las mediciones en el consultorio mediante la técnica convencional y la automedición. La enfermera es un poderoso auxiliar para obtener mediciones de la presión arterial con calidad; inclusive puede eliminar parte del fenómeno de bata blanca, como se describe en el capítulo 10. La única condición es que debe recibir un entrenamiento adecuado (figura 24–1).3

S La medición se debe llevar a cabo en un medio ambiente tranquilo, a una temperatura agradable. S Si el paciente tiene cefalea o algún otro tipo de dolor, se deberá determinar la etiología —como en

Error en la medición de la presión arterial sistólica

Duplicación en número de falsos hipertensos 5 mmHg

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN EL CONSULTORIO

2/3 sin diagnóstico de hipertensión

Unidad de medición Figura 24–1. Un error de tan sólo 5 mmHg en la medición de la presión arterial duplica el número de falsos hipertensos y deja sin diagnóstico a 75% de los hipertensos reales. De ahí la importancia de este procedimiento. Modificado de Campbell NR.3

De preferencia se utilizará un esfigmomanómetro de mercurio, aunque el aneroide es una buena opción siempre y cuando se encuentre bien calibrado. También se 265

266

S S S S

Hipertensión arterial los casos de migraña— y anotar este hecho en el expediente; en este caso se repetirán las tomas cuando el paciente no tenga dolor o ansiedad. El paciente no deberá haber ingerido café, té o refrescos de cola, ni haber realizado ejercicio intenso durante la hora previa. El paciente no debe tener deseos de orinar ni de defecar por lo menos 15 min antes de la medición. El paciente no debe haber fumado durante los 15 min previos. El paciente no debe estar consumiendo medicamentos con actividad adrenérgica (antigripales y descongestionantes nasales que contengan fenilefrina, anorexigénicos que contengan anfetaminas, etc.), y si es así se deberá anotar en el expediente.

Técnica de la medición Los procedimientos para realizar la medición de la presión arterial son: S Determinar el tamaño del brazalete que se va a utilizar. S Para conocer el tamaño del brazalete que se va a utilizar se debe colocar en el brazo derecho con el sujeto de pie, el codo flexionado a 90_ y el antebrazo colocado a 90_ en ángulo recto con el resto del cuerpo (figura 24–2). S La longitud del brazo se medirá desde el acromión o la extremidad ósea del hombro hasta la punta del codo; esta distancia se mide dejando caer la cinta

39 cm

Localizar el punto medio entre la distancia del acromión en el hombro, hasta el olecranón en el codo

Medir la circunferencia para seleccionar la tabla, el tamaño adecuado Figura 24–2. El esfigmomanómetro se coloca en el punto medio entre la distancia del hombro al codo y se mide la circunferencia del brazo.

(Capítulo 24) Cuadro 24–1. Tamaño del brazalete de acuerdo con la circunferencia del brazo Circunferencia del brazo (cm) 22 a 26 27 a 34 35 a 44 45 a 52

Tamaño del brazalete (cm)* 12 x 22 (adulto pequeño) 16 x 30 (adulto regular) 16 x 36 (brazo grande) 16 x 42 (muslo)

* La cámara de caucho del brazalete debe cubrir 40% de la longitud del brazo en los adultos y 100% en los niños; en caso de duda, se puede utilizar un brazalete más grande. Fuente: Pickering TG.5

métrica libremente. El punto medio de esa distancia se marcará en la superficie dorsal del brazo, que es el sitio donde se medirá la circunferencia.5,6 En el punto marcado anteriormente y con el brazo extendido se medirá su circunferencia con cuidado de mantener la cinta bien extendida. Este valor se anotará en el expediente, y de acuerdo con la cifra obtenida se determinará el tamaño del brazalete a utilizar según el cuadro 24–1.

Preparación para la toma de la presión arterial El sujeto deberá estar sentado, con la espalda recargada y el brazo relajado apoyado en una superficie plana, donde el esfigmomanómetro y el brazo se encuentren a la misma altura de su corazón. Las piernas del sujeto deben estar descruzadas con sus músculos relajados, para evitar el efecto del ejercicio isométrico (figura 24–3).7 En la primera medición de la presión arterial, en la fase de sospecha, se deberá tomar la presión en ambos brazos y en ocasiones en el muslo. Se incluirá también una toma de presión del pie para detectar hipotensión postural.6,7 En las visitas subsecuentes las mediciones de presión arterial se harán en el brazo donde se registraron las cifras tensionales más altas. La superficie del brazo donde se colocará el brazalete debe estar completamente desnuda y hay que evitar la ropa ajustada o enrollar la manga del paciente, porque puede convertirse en un torniquete alrededor del brazo; un brazalete demasiado flojo puede resultar en una sobreestimación del valor de la presión.5 Se debe localizar la arteria humeral por medio de la palpación, para colocar el punto medio del brazalete, que generalmente viene señalado, sobre la arteria, y cubrir el brazo con el brazalete, cuidando que no quede ni muy ajustado ni demasiado laxo.

Medición de la presión arterial

267

Palpe la arteria radial para determinar la presión sistólica

La espalda sobre la silla

170

Brazo apoyado sobre la mesa Centro del brazalete a nivel del corazón

160

150

140

Pies sobre el piso

Figura 24–3. Algunos de los factores que se requieren para la buena medición de la presión arterial. La posición sentado con la espalda sobre la silla, el brazo apoyado sobre la mesa, con el centro del brazalete a nivel del corazón, y las piernas separadas sobre el piso, en la posición más cómoda para el paciente.

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Se conecta el esfigmomanómetro al brazalete, procurando que el menisco de la columna de mercurio quede a la misma altura de los ojos del observador, en posición para medir la presión arterial. Para determinar la presión arterial sistólica mediante la palpación se debe localizar el pulso radial e inflar el brazalete hasta lograr que las pulsaciones arteriales dejen de palparse; en ese momento se registra el valor. Se continúa inflando el brazalete 20 mmHg por arriba de la presión arterial necesaria para dejar de palpar la arteria (presión en pico). Ambos valores se anotan en la hoja correspondiente (figura 24–4).

Figura 24–4. Para realizar la técnica de palpación es necesario localizar el pulso radial; la columna de mercurio tiene una escala en la que se miden diferencias de 2 mmHg y no existen números nones.

El brazalete se desinfla de manera rápida y uniforme, pero se debe esperar unos 15 o 30 seg para llevar a cabo la primera medición de presión arterial con los niveles antes predeterminados.5 Se palpa de nuevo la arteria braquial y se colocan las olivas del estetoscopio en ambos oídos y la campana del mismo sobre la arteria, con cuidado de no ejercer una presión excesiva, pues distorsiona los ruidos de Korotkoff. Nunca se debe colocar el estetoscopio debajo del brazalete.6,7 Se debe inflar rápida y sostenidamente el brazalete al nivel antes predeterminado, procediendo a desinflarlo a una velocidad de 2 o 3 mmHg/seg. Se debe estar atento al momento en que inician los ruidos de Korotkoff, que consisten en una serie de cinco ruidos auscultatorios que se presentan al ser ocluida la arteria por el brazalete y que al desinflarlo ayuda a identificar la presión arterial sistólica y diastólica (figura 24–5).

Presión sistólica 120

110

Presión diastólica 100

90

80

mmHg

Figura 24–5. En esta gráfica se presentan en forma esquemática los ruidos de Korotkoff; la descripción de cada uno de ellos se presenta en el cuadro 24–2. Modificado de Moser.2

268

Hipertensión arterial

(Capítulo 24)

Cuadro 24–2. Características de los ruidos de Korotkoff Primera fase

Segunda fase Tercera fase Cuarta fase Quinta fase

El primer ruido es producido por el primer borbotón o flujo de sangre que pasa a la arteria situada debajo del brazalete y que distiende el lecho arterial, con golpes débiles y sordos, pero bien definidos Los ruidos van aumentado poco a poco de intensidad y tienen una duración de aproximadamente 10 mmHg En esta fase, con el primer ruido escuchado, se determina la presión arterial sistólica Conforme sigue disminuyendo la presión del brazalete, los ruidos sordos se van transformando en sonidos silbantes a manera de soplo, con una duración aproximada de 15 mmHg Esta fase está constituida por los ruidos más fuertes y agudos, que consisten en toques de tono alto, con una duración aproximada de 15 mmHg Esta fase se hace presente de manera súbita e inicia en el punto en el que dichos sonidos se amortiguan, pierden intensidad y adquieren una tonalidad de soplo suave; su duración es de 5 a 8 mmHg Consiste en la desaparición de los ruidos; esta fase corresponde a la presión arterial diastólica

Modificado de Moser.2

Después del último latido escuchado se sigue desinflando el brazalete a la misma velocidad, unos 10 o 20 mmHg adicionales, para confirmar la desaparición de los sonidos y entonces desinflarlo por completo.5–7 S Se anotan las cifras obtenidas. S Se eleva el brazo en el que se hizo la medición de la presión arterial durante 15 seg para ayudar a facilitar el retorno venoso. S Se espera por lo menos dos o tres minutos antes de repetir la medición en el mismo brazo, lo cual permite el retorno venoso de la sangre atrapada en el brazo. Se realiza una segunda medición, se reportan los valores obtenidos y se saca un promedio de ellos. S Los valores obtenidos deben expresarse en números pares, pues en la escala numérica están representados de esta manera, y no se deben redondear las cifras a cincos o a ceros. Los resultados deben anotarse, incluido el brazo utilizado, el tamaño del brazalete, la fecha de la medición y la posición del sujeto. S Cuando en los niños los valores escuchados se acercan al nivel de 0 mmHg se debe utilizar la fase cuatro y registrar la información en el expediente (p. ej., 112/76/68 mmHg). S Se mide el pulso sobre la arteria radial durante un periodo de 30 seg. El resultado se multiplica por dos para obtener el valor de 1 min. Las alteraciones en la frecuencia o en el ritmo del pulso se deberán anotar en la hoja correspondiente. S Se repite el mismo procedimiento para la realización de una segunda medición de presión arterial. S Una causa frecuente de error al registrar la presión arterial sistólica es la presencia de laguna auscultatoria, que consiste en la desaparición transitoria de los ruidos de Korotkoff, que ocurre durante la última parte de la primera fase o durante la segunda fase. La laguna auscultatoria puede extenderse

de 30 a 40 mmHg, por lo que puede sobreestimarse o subestimarse la presión arterial sistólica.

Técnica de automedición de la presión arterial Unidad de medición Se puede utilizar un esfigmomanómetro aneroide adaptado para la automedición (estetoscopio integrado) o un automático validado por la American Heart Association; no se recomiendan los aparatos para realizar la medición digital.7–10 En el cuadro 24–3 se presenta la técnica para realizar la automedición de la presión arterial de manera apropiada. El valor de la presión arterial para diagnosticar hipertensión arterial por automedición consiste en cifras w 135/85 mmHg.

Entrenamiento de los pacientes y auxiliares para realizar la automedición El entrenamiento de los pacientes se realiza en forma individual o en pequeños grupos de tres a cinco pacientes, y puede estar a cargo la enfermera u otros auxiliares. El paciente debe recibir la siguiente información básica (figura 24–6):11,12 S Lo que es la hipertensión arterial y sus consecuencias, así como la importancia del tratamiento durante toda la vida del paciente. S Valores normales de la presión arterial sistólica y diastólica. S Valores normales de la frecuencia cardiaca (pulso). S Variabilidad normal de la presión arterial (no alarmarse cuando un valor es muy alto o muy bajo).

Medición de la presión arterial

269

Cuadro 24–3. Técnica de la automedición de la presión arterial7–10 Esfigmomanómetro aneroide o de mercurio

Esfigmomanómetro electrónico

El paciente debe colocarse el brazalete a 2 cm del pliegue del codo No debe quedar ni muy ajustado ni demasiado laxo; debe permitir la entrada de dos dedos entre la piel y la tela. Se debe localizar la arteria humeral por medio de la palpación, sobre la que se colocará la campana del estetoscopio Se debe inflar el brazalete de manera continua y sostenida hasta alcanzar la presión pico (previamente establecida)

La colocación del brazalete en los esfigmomanómetros electrónicos se hará de la misma forma que los aparatos de mercurio, a excepción del uso del estetoscopio

La insuflación de los aparatos electrónicos es automática, pero se debe cuidar que la manguera de conexión no se encuentre doblada u obstruida, pues eso impide el paso libre del aire entre el esfigmomanómetro y el brazalete

Se debe desinflarlo a una velocidad aproximada de 2 a 3 mmHg/seg, de manera que el paciente alcance a escuchar cinco latidos entre el descenso de cada 10 mmHg El paciente debe coordinar el desinflado de la perilla del braLos esfigmomanómetros electrónicos no tienen perilla y el zalete y escuchar el primer ruido de Korotkoff o presión desinflado es automático, así como el registro de la presión arterial sistólica, y el último o quinto ruido, que corresponde arterial sistólica y diastólica, y de la frecuencia cardiaca a la presión diastólica Los esfigmomanómetros electrónicos cuentan con una pantaEl paciente debe leer los valores adecuadamente y también lla donde aparecen los valores obtenidos de la presión araprender a contar su propia frecuencia cardiaca colocando terial sistólica y diastólica, y de la frecuencia cardiaca. Enlos dedos sobre el pulso radial durante un minuto, y anotar tonces, lo único que debe de hacer el paciente es registrar el resultado las cifras obtenidas

S Aprender el cuidado y el funcionamiento del aparato. S Depender de los valores correctos obtenidos con una técnica adecuada. Aprender que la automedición no debe conducir a la automedicación y que las decisiones serán tomadas por el médico. S Al paciente se le enseñará cómo llenar su hoja de registro con las presiones arteriales y la frecuencia cardiaca respectiva, incluyendo las horas del día

ÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅ ÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅ ÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅ

en que debe hacerse las tomas, el horario en que se toma los medicamentos y las condiciones particulares en que se realiza la automedición.13,15

Automedición a préstamo Esta manera de realizar la automedición consiste en prestarle al paciente un esfigmomanómetro durante pe-

Å

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62

0

20

40

60

77

No palpar la PA sistólica Sin medir el otro brazo Desinflado rápido

82

80

96

Sin periodo de reposo

97

Uso del brazalete inadecuado

100

% Figura 24–6. Porcentaje de errores más comunes al medir la presión arterial.15

270

Hipertensión arterial

riodos cortos de tres días, para que realice sus mediciones de presión arterial en la casa o en el trabajo.16–18 Esta acción permite tomar decisiones en los periodos críticos, como en la fase de sospecha o durante la fase de tra-

(Capítulo 24) tamiento, cuando se requiere un ajuste de las dosis, además de que reduce los costos y evita que el paciente se automedique al tener disponible el aparato.

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Capítulo

25

Utilidad clínica de la automedición de la presión arterial César Gonzalo Calvo Vargas

Medir: ajustar sus acciones a sus propias facultades.

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INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN Y APARATOS ÚTILES PARA REALIZAR LA AUTOMEDICIÓN

Las mediciones de la presión arterial en el consultorio permiten identificar a los sujetos con mayor riesgo de presentar una complicación cardiovascular; sin embargo, presentan la limitante de que incluyen a muchos sujetos que, a pesar de presentar cifras elevadas de presión, no desarrollarán problemas cardiovasculares.2 Existen dos técnicas que se emplean para medir la presión arterial fuera del consultorio; una es el monitoreo ambulatorio (MAPA) de 24 h, que constituye la regla de oro y es requerido siempre que se quiere demostrar el efecto antihipertensivo de un medicamento.3,4 En las últimas décadas ha sido notable el crecimiento de la automedición. La venta de aparatos digitales en el mundo creció de 484 millones de dólares en 1992 a 597 millones en 2002 y a 1 000 millones en 2006,5 y se calcula que en los países desarrollados de 7.5 a 17.0% de los hogares cuentan con un aparato para medir la presión arterial.6 Desde que en 1940 Ayman7 utilizó las mediciones de la presión arterial en casa se ha tratado de determinar su utilidad para definir a los sujetos con mayor riesgo cardiovascular, facilitar el control y utilizar apropiadamente los medicamentos. En este capítulo se describen los fundamentos de la automedición de la presión arterial, su utilidad potencial y sus limitantes más importantes. Asimismo, se incluye la automedición a préstamo,8 variante que se ha desarrollado en los últimos años.

La definición tradicional de la automedición de la presión arterial se refiere a la actividad en la que los pacientes solos, o con el auxilio de un familiar, se miden la presión arterial en su casa o en el trabajo, para lo cual cuentan con su propio monitor.6 La otra variante de la automedición es la llamada automedición a préstamo,8 donde la clínica de hipertensión cuenta con una serie de monitores para prestar durante cinco días a los pacientes o sus familiares para que realicen las mediciones. Al final de dicho periodo se devuelve el aparato, para que disponga de él otro paciente.

Aparatos para realizar la automedición Se han utilizado varios tipos de esfigmomanómetros para realizar la automedición, de los cuales los más importantes son los aneroides y los aparatos electrónicos; a continuación se presentan las características de cada uno de ellos. Los esfigmomanómetros aneroides se han utilizado en varios estudios de automedición. La mayoría de los pacientes aceptan muy bien este tipo de monitores, además de que son los más económicos y quizá los más resistentes. Los modelos que tienen un brazalete en forma de anillo en “D” son los más fáciles de operar.6,9 271

272

Hipertensión arterial

(Capítulo 25)

Presión del brazalete 200

Ruidos de Korotkoff

157

160

108

120

92

80 MA

40 0

SA

DA

Oscilaciones de la presión del brazalete Figura 25–1. Comparación de la técnica oscilométrica con la técnica auscultatoria. Los aparatos electrónicos tienen una reproductibilidad aceptable con una DE de menos 3.1 mmHg para la presión arterial sistólica y diastólica, cuando se comparan con un simulador que elimina el factor humano. Tomado de Yarows SA.11

Los aparatos de este tipo están bien calibrados cuando la aguja del manómetro marca en el valor 0 y su exactitud puede valorarse cuando se conectan con un tubo en “Y” a una columna de mercurio. Para su uso adecuado se requiere un periodo de entrenamiento, ya que dependen de la técnica de auscultación.6,9,10 También se requiere cierta habilidad manual, así como una buena capacidad auditiva, lo cual puede ser un problema en los pacientes ancianos.9,11 En el mercado existen muchos aparatos electrónicos que pueden medir la presión arterial en el brazo, la muñeca o el dedo. Estos aparatos operan utilizando la técnica oscilométrica, la cual no requiere micrófonos y realiza el cálculo de la presión arterial al detectar las oscilaciones en el brazalete, a medida que éste es desinflado en forma progresiva (figura 25–1).11 La oscilación máxima corresponde a la presión media, mientras que los valores sistólicos y diastólicos son calculados del aumento y la disminución de las ondas de presión; este método es tan exacto como la técnica de auscultación de Korotkoff.11–13 Recientemente han aparecido monitores para ser utilizados en la muñeca; son pequeños y tienen la ventaja potencial de que la circunferencia de la muñeca se incrementa muy poco en los pacientes obesos, con lo que se elimina la necesidad de intercambiar los brazaletes. Sin embargo, se requiere que la muñeca se coloque a nivel del corazón cuando se realiza una lectura, pues de otro modo los valores de la presión arterial sistólica no son confiables. Los monitores para usarse en el dedo no tienen la exactitud deseada y su empleo en la práctica médica no debe ser alentado.10,11

Los aparatos que se utilizan en las farmacias o en lugares públicos, aunque siguen los principios anteriores, carecen de la exactitud y confiabilidad requeridas en la clínica. Este tipo de aparatos pueden ayudar a mejorar la conciencia pública del problema que representa la hipertensión arterial, pero las cifras obtenidas no deben influir en las decisiones clínicas.

Pruebas y validación de los monitores Un elemento primordial de la automedición es la utilización de aparatos validados adecuadamente. Se recomienda el uso de monitores aprobados por la Asociación Americana para el Avance de los Instrumentos Médicos (AAIM) o por la Sociedad Británica de Hipertensión.6,11,14 Estos dos organismos han establecido un protocolo riguroso en el que comparan las mediciones obtenidas con el monitor con el esfigmomanómetro de mercurio. Las mediciones se comparan en un número considerable de sujetos y se requiere que las diferencias entre las lecturas de los dos aparatos no se aparten de un estándar establecido.6,14 Al final de las pruebas se otorga una calificación; el grado A denota la mejor concordancia con el esfigmomanómetro de mercurio. Para considerar que un aparato es adecuado para la práctica médica se debe alcanzar una calificación mínima de B/B en la escala propuesta por la AAIM, tanto para la presión arterial sistólica como para la diastólica.11,14 En el cuadro 25–1 se presenta una lista de algunos monitores y la calificación obtenida por cada uno de ellos; también se puede consultar en Internet la dirección de

Utilidad clínica de la automedición de la presión arterial

273

Cuadro 25–1. Algunos modelos validados para medición de la presión arterial en casa Marcas y modelos Becton Dickinson Assure W20R Assure W30R A & D Medical LifeSource UA–767R LifeSource UA–767 PCR LifeSource UA–767 ACR LifeSource UA–779R LifeSource UA–705R LifeSource UA–787R Omron Healthcare HEM–403CR HEM–705CPR HEM–713CR HEM–722CR HEM–735CR HEM–737 IntellisenseR (711C, 739C, 7471C y HEM.907) 705ITR M5IR M6R Terumo Medical Corporation Terumo ES–HS1R

IAEN

AAIM

SBH

SEH

Sí Sí

Sí Sí

Sí Sí

SR SR

Sí Sí No No No No

Sí SR No No No No

Sí Sí No No No No

SR SR Sí Sí Sí Sí

Sí No Sí Sí Sí Sí No No No

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No

SR Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Sí

Sí

Sí

SR

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

IAEN: Instituto Americano de Estándares Nacionales; AAIM: Asociación para el Avance de los Instrumentos Médicos; SBH: Sociedad Británica de Hipertensión; SEH: Sociedad Europea de Hipertensión. SR: sin resultado. Fuente: Scolaro KL.17

la Sociedad Británica de Hipertensión,16 donde se proporciona información y bibliografía de los monitores que han sido validados apropiadamente. En la clínica la mejor manera de probar un esfigmomanómetro electrónico es colocando un tubo en “Y” entre el brazalete y el aparato, y conectarlo a la columna de mercurio. Se mide la presión arterial con la técnica auscultatoria y se compara con la registrada en el monitor. Las diferencias entre las mediciones obtenidas con el aparato de mercurio y las registradas con el monitor no deben ser mayores de " 5 mmHg en 90% de los intentos.6,9 Si no se puede conectar el tubo en “Y”, se pueden hacer varias mediciones secuenciales en el mismo brazo, iniciando con el aparato de mercurio, seguido de dos mediciones con el electrónico, y luego repeticiones con el primero hasta completar seis. El monitor funciona adecuadamente cuando los valores obtenidos con el aparato automático se encuentran entre los resultados obtenidos con el de mercurio. Todos los monitores deben ser valorados de esta manera al menos una vez al año.6,10,17 Algunos de los aparatos electrónicos se inflan, se desinflan y registran la presión arterial de manera automática, mientras que en otros es necesario realizar estas tareas manualmente. Los aparatos automáticos son muy útiles en los pacientes que cursan con problemas de

artritis, ya que en algunos el brazalete se infla de manera manual o automática. Otros aparatos cuentan con una pequeña impresora y con distintas cantidades de memoria, que permiten almacenar las mediciones y luego ser descargadas en una computadora, aunque son más costosos. Sin embargo, los pacientes tienden a preferir los aparatos que cuentan con pantalla digital.

Días y número de mediciones para la automedición Los pacientes deben aprender a realizar las mediciones de acuerdo con los requisitos de la técnica convencional: deberán sentarse y colocar el brazo a la altura del corazón, para tomar la cifra después de un periodo de reposo de 10 min.6,10 Varios autores recomiendan que los pacientes se hagan dos mediciones en cada ocasión y dejen transcurrir de 3 a 5 min entre ellas; se requiere una medición por la mañana y otra por la noche durante cinco días de la semana, al menos dos semanas.6,14,15 La Sociedad Americana del Corazón propone tres lecturas en cada ocasión con un espacio de un minuto entre ellas.10 Las guías japonesas recomiendan una sola medición en cada ocasión.18 El periodo matutino se define como

274

Hipertensión arterial

(Capítulo 25)

Cuadro 25–2. Número de mediciones y duración de los periodos de utilización del esfigmomanómetro, que dependen de la etapa clínica en que se encuentre el paciente Etapas

Automedición convencional (mediciones realizadas)

Fase de sospecha Fase de ajuste del tratamiento Fase de mantenimiento

Una semana (28) Dos semanas (56) 2 o 3 veces por semana (12)

Automedición a préstamo (mediciones realizadas) Tres días (27) Tres días (27) Cada 6 y 12 meses, tres días (27)

Fuente: Shimizu M.5

la hora posterior a levantarse, antes de orinar, de desayunar y de tomar los medicamentos antihipertensivos, mientras que el nocturno constituye el lapso antes de acostarse (cuadro 25–2).5 El número total de mediciones y el tiempo total que debe emplearse dependen de la etapa de estudio en la que se encuentre el paciente. Durante la fase de sospecha para hacer el diagnóstico se requiere de dos semanas, con al menos una medición en la mañana y otra en la noche.5 Durante la fase de ajuste, después de que el paciente tiene al menos dos meses con el mismo tratamiento, se requieren dos semanas de mediciones. En la fase de mantenimiento las mediciones se hacen menos frecuentes (cuadro 25–2).5,18 En el caso de los pacientes bajo tratamiento se recomienda practicar las mediciones antes de ingerir la dosis del medicamento respectivo, para conocer su efecto valle cuando son ingeridos por la mañana y su efecto pico cuando se administran por la noche.6,10 En la automedición a préstamo18 los pacientes se miden la presión arterial nueve veces al día, divididas en la mañana, el mediodía y la noche durante tres días de la semana, con una diferencia de tres minutos entre ellas (cuadro 25–3). El periodo del mediodía inicia antes de ingerir los alimentos de la comida sin el consumo de antihipertensivos y guardando el reposo previo para medir la presión arterial. Los días en los que se realice la medición no necesariamente implican los que propone el esquema.

Estudios poblacionales; valores normales, hipertensión y mortalidad cardiovascular con la automedición Existen varios estudios poblacionales que han generado información sobre el comportamiento de la presión arterial medida en casa o en el trabajo. En los estudios de Ayman7 se pudo observar que en un gran número de pacientes los valores de presión arterial medidos en el consultorio eran superiores a los obtenidos en casa. En la figura 25–2 se presenta la distribución de los valores de presión arterial obtenidos mediante la automedición a préstamo junto con los valores medidos en el consultorio en una misma población de individuos (n = 604). Destaca el hecho de que la distribución de los valores de presión arterial en la automedición presenta valores inferiores a las cifras medidas en el consultorio. En un metaanálisis reciente estas diferencias fueron de 8.1 mmHg en la presión sistólica y de 5.6 mmHg en la diastólica a favor de las mediciones en el consultorio.20 En una población existen dos métodos para definir los límites de normalidad de un valor de presión arterial. En el primer caso se puede determinar con los valores de una curva de distribución normal, donde los sujetos cuyos valores exceden dos desviaciones estándar de la media son definidos como hipertensos.21 En el segundo método se pueden relacionar los valores de presión arterial con la morbimortalidad cardiovascular presente en una población durante un periodo de tiempo determinado.21 Se han empleado las dos maneras para definir el criterio de hipertensión mediante el

Cuadro 25–3. En el sistema de automedición a préstamo se les prestan a los pacientes esfigmomanómetros que pertenecen a la clínica durante un periodo de tres días. Este esquema fue elegido de manera empírica, tomando en consideración un patrón de alimentos; en él se entrena a los pacientes los días lunes, para que los viernes entreguen el aparato Lunes Enseñanza del paciente

Fuente: Calvo V.19

Martes

Miércoles Mañana de 8 a 10 a.m.; tres mediciones Tarde de 2 a 4 p.m.; tres mediciones Noche de 8 a 10 p.m.; tres mediciones

Jueves

Viernes Recolección de datos Verificación de resultados

Utilidad clínica de la automedición de la presión arterial n = 604 casos

275

Cuadro 25–4. Valores de presión arterial obtenidos por automedición y sus equivalentes para definir los diferentes grados de control de la presión arterial

Porcentaje de pacientes

30

PAC

20

HAS sin DM HAS con DM

v 139/89 v 130/80

AMP v 134/84.9 v 129/79

10

0 80 90100 110120130140 150160170180190 200 210 220

Presión arterial sistólica mmHg Automedición

Convencional

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 25–2. Comparación de la distribución de los valores de la presión arterial sistólica obtenidos mediante las mediciones convencionales de la presión arterial en el consultorio y en la automedición a préstamo (n = 604). Los valores tienden a ser menores en la automedición, por lo que el criterio diagnóstico de la hipertensión utiliza valores menores de presión arterial (v 135/85 mmHg).

uso de la automedición. El grupo de Mejía22 reportó que los valores > 142/92 mmHg en el hombre y > 131/85 mmHg en la mujer correspondían a los sujetos hipertensos. El estudio Pamela23 utilizó valores de regresión determinados estadísticamente y definió que con la automedición eran hipertensos los sujetos con valores > 120/77 mmHg. En otra etapa de este estudio, en el que se incluyó a ancianos (de 65 a 74 años de edad), el valor de hipertensión se calculó en 133/82 mmHg, mientras que en el estudio Ohasama24 el diagnóstico de hipertensión lo constituyó un valor w 137/84 mmHg.24,25 A pesar de las diferencias en los métodos utilizados en los estudios anteriores, los datos son consistentes e indican que el límite normal de presión arterial por automedición debe estar entre los 130/80 y los 135/85 mmHg.23,26 El metaanálisis de This arrojó un resultado similar y en él se incluyeron 17 estudios, donde el límite normal para la automedición fue de 135/85 mmHg.26 El JNC–VII14 y la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial15 recientemente consideraron que los valores en el rango de hipertensión con automedición equivalen a las cifras w 135/85 mmHg, que son las que se utilizan en la práctica cotidiana (cuadro 25–4). Uno de los problemas del modelo de la automedición es que existen pocos estudios realizados en diferentes poblaciones en los que se haya calculado el valor pro-

nóstico de estas mediciones para determinar la mortalidad cardiovascular.26,27 En este sentido destaca el estudio Ohasama,28 realizado entre la población japonesa, que incluyó a 1 913 sujetos adultos de ambos sexos con un seguimiento de cinco años. Los resultados indican que existe una asociación lineal entre los valores de la presión arterial sistólica obtenidos por automedición y la mortalidad cardiovascular, pero sobre todo con los eventos vasculares cerebrales (figura 25–3). En los tres niveles de hipertensión arterial las mediciones en casa se correlacionaron más estrechamente con el riesgo de eventos vasculares cerebrales que las tomadas en el consultorio. Cinco estudios a largo plazo que incluyeron el equivalente a 60 000 años/paciente han permitido conocer el valor pronóstico de las mediciones de la presión arterial en casa. Todos estos estudios mostraron una relación estrecha de la presión arterial sistólica con la mortalidad cardiovascular y sólo tres con las cifras diastólicas.29 Estos resultados son alentadores, pero son necesarios más estudios en poblaciones diferentes, que incluyan varios años de observación para fundamentar adecuadamente la utilidad de la automedición.30

MODELOS GENERADOS CON LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Desde que se inventó el esfigmomanómetro de mercurio se desarrolló un modelo de atención médica basado en las mediciones de la presión arterial realizadas en el consultorio.31 Este modelo ha permitido definir que la presión arterial elevada es un factor de riesgo, así como establecer los criterios diagnósticos, las metas de tratamiento y la evidencia de que su reducción disminuye la mortalidad cardiovascular. La automedición en casa o en el trabajo, y el uso del MAPA de 24 h han permitido desarrollar otros dos modelos que, a diferencia del anterior, aún no completan su desarrollo. Aun así hay avances importantes, como el

276

Hipertensión arterial

(Capítulo 25)

Razón de riesgo

Presión sanguínea en el hogar

Presión sanguínea en el consultorio

4

2 Tendencia P < 0.0001 1 Tendencia P = 0.0009 2

3

4

2

3

4

(grupos)

Figura 25–3. Riesgo del primer evento vascular cerebral de acuerdo con los valores de presión arterial medida en el hogar o en el consultorio. La razón de riesgo para el primer evento ajustado de acuerdo con la edad, el sexo y el riesgo de enfermedades cardiovasculares (diabetes mellitus, hipercolesterolemia o antecedentes de enfermedades cardiovasculares) se presenta del lado izquierdo. Grupo 2: prehipertensión. Grupo 3: hipertensión en estadio 1. Grupo 4: hipertensión en estadio 2. Tomada del estudio Ohasama.28

MAPA de 24 h, que se considera en la actualidad la regla de oro para medir la presión arterial en la clínica y para medir el efecto de los tratamientos (cuadro 25–5).31 Los modelos de medición de la presión arterial se han comparado en busca del perfeccionamiento de la información que puedan generar. Como se sabe, el MAPA de 24 h3,4 constituye la forma más precisa de medir la presión arterial en la clínica, por lo que se ha procurado comparar esta técnica con las mediciones en el consultorio y en casa, para determinar la confiabilidad de las mismas.31,32 En fechas recientes se compararon las tres técnicas entre sí, utilizando la correlación estadística entre ellas como parámetro de medición. Los valores más altos se encontraron entre la automedición a préstamo8 y el

MAPA diurno de 24 h, con valores de 0.71 para la presión sistólica y de 0.75 para la diastólica. Otros autores han encontrado valores semejantes, que van de 0.55 a 0.69 para la presión sistólica y de 0.67 a 0.71 para la diastólica. En contraste, la comparación del MAPA de 24 h y las mediciones en el consultorio resultaron en correlaciones más bajas de 0.54 para la presión sistólica y de 0.63 para la diastólica. Otra medida para valorar la exactitud de las mediciones consiste en calcular las diferencias absolutas entre ellas. Los valores más bajos encontrados en el estudio de los autores de este capítulo fueron de 0.5 mmHg para la presión sistólica y de 1.1 para la diastólica, cuando se compararon con los del MAPA de 24 h y la automedición a préstamo (cuadro 25–6). En un metaanálisis rea-

Cuadro 25–5. Modelos utilizados en la clínica para medir la presión arterial; cada uno tiene ventajas y desventajas ineludibles, así como niveles diferentes de desarrollo Variables PA real Valor pronóstico Utilidad diagnóstica Límite normal Evaluar TX Valorar el ritmo circadiano Costo Fuente: Pickering T.3,4,31

Consultorio

Automedición

MAPA de 24 h

+ + Sí 140/90 + No Más económico

+++ ++ Sí 135/85 +++ No Económico

++++ +++ Sí 135/85 (día) ++++ Sí Costoso

Utilidad clínica de la automedición de la presión arterial

277

Cuadro 25–6. Comparación de los valores de la automedición a préstamo con el MAPA de 24 h y las mediciones en el consultorio Comparación Sistólica

PAC vs. MAPA AMP vs. PAC AMP vs. MAPA PAC vs. MAPA AMP vs. PAC AMP vs. MAPA

Diastólica

Diferencia (mmHg)

DED

Correlación de Pearson

Valor de P

6.1 6.6 –0.6 2.5 1.4 1.0

11.4 14.8 11.9 7.6 7.9 6.6

0.54* 0.52* 0.71* 0.63* 0.63* 0.75*

< 0.001 < 0.001 0.70 < 0.001 0.08 0.14

Fuente: Calvo V.8

lizado por Brook33 las diferencias absolutas entre las técnicas anteriores encontradas en 12 estudios fueron de 2.9 mmHg para la presión sistólica y de 1.4 mmHg para la diastólica. Esto significa que las mediciones obtenidas por automedición son las que más se aproximan al periodo diurno medido con el MAPA de 24 h.

DAÑO CARDIOVASCULAR Y AUTOMEDICIÓN

La segunda manera de comparar los modelos consiste en determinar cuál de ellos se correlaciona mejor con el daño cardiovascular producido por la hipertensión.34,35 La medición de la masa ventricular izquierda, calculada con ecocardiografía, representa la afectación más importante provocada por el aumento de la presión arterial sistólica (figura 25–4).34,36,37

Las correlaciones de las mediciones de la presión arterial en el consultorio con la masa ventricular izquierda para la presión sistólica van de 0.22 a 0.42. Con la automedición estos valores aumentan a 0.45, mientras que con el MAPA de 24 h alcanzan el valor más alto de 0.60. En un estudio realizado recientemente en 107 pacientes hipertensos la correlación de la automedición a préstamo con la masa ventricular izquierda para la presión sistólica fue de 0.35, seguida de la presión del pulso con 0.34, mientras que las mediciones en el consultorio tuvieron valores de 0.21 y 0.23, respectivamente.38 En general, la automedición se correlaciona mejor con otros marcadores de daño cardiovascular, proteinuria, rigidez arterial38,39 y valores de depuración de creatinina y del espesor de la carótida.34–38 Las correlaciones más altas se obtienen con el MAPA y son seguidas por la automedición, mientras que las mediciones en el consultorio tienen los valores más bajos.36–38

Índice de masa ventricular izquierda (g/m2 )

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Diagnóstico

300

Y = 44.0665 + 0.969502X R – Sq = 12.5% P < 0.001

n = 107

200

100 100

150 Presión arterial sistólica por automedición (mmHg)

200

Figura 25–4. Correlación entre la presión arterial sistólica obtenida por automedición a préstamo y el índice de masa ventricular izquierdo. Tomado de Calvo V.38

La tercera manera de comparar los modelos es mucho más compleja y se basa en el hecho de que el modelo sustentado en las mediciones en el consultorio tiene serias limitaciones, como la dificultad para diagnosticar apropiadamente a los sujetos como hipertensos, ya que muchos de ellos —que presentan cifras de presión arterial elevada en el consultorio— no desarrollarán complicaciones cardiovasculares y su presión arterial disminuirá una vez que se vayan a su casa.2 Debido a esto, se ha intentado que las mediciones fuera del consultorio (con el uso del MAPA de 24 h y la automedición) ayuden a seleccionar adecuadamente a los sujetos que sí presentarán alguna complicación.40,41 En teoría, los sujetos con cifras elevadas de presión arterial en el consultorio requerirán una prueba complementaria para confirmar el diagnóstico, sea con el MAPA de 24 h o con la automedición. En la clínica, para que una prueba sea utilizada como diagnóstica, se requiere una

278

Hipertensión arterial

(Capítulo 25)

sensibilidad de al menos 80% y una especificidad de 90%.20,40,41 Recientemente se publicó la utilidad que puede tener la realización de una segunda prueba para confirmar el diagnóstico de hipertensión. Utilizando los valores del MAPA de 24 h (utilizados como la regla de oro) se comparó la utilidad de las otras formas de medición, como pruebas diagnósticas.8,40,41 El MAPA de 24 h, como el método principal, se comparó con la automedición a préstamo8 y se encontró que su sensibilidad para diagnosticar la hipertensión arterial fue de 84.0% para la hipertensión sistólica y de 52.7% para la diastólica. Otros autores han encontrado una sensibilidad de 69% y una especificidad de 77%, pero estos valores no cumplen con los requisitos que debe tener una prueba de escrutinio: sensibilidad de 80% y especificidad de 90%. Otro problema que se presenta cuando se usan dos modelos para medir la presión arterial en el mismo sujeto consiste en que se pueden encontrar valores dentro del diagnóstico de hipertensión con una técnica que no son confirmados con otra, es decir, no hay concordancia entre los dos diagnósticos, por lo que puede haber sujetos hipertensos en el consultorio y normotensos en el MAPA de 24 h.40,41 De acuerdo con el estudio de los autores, que usaron las mediciones en el consultorio, entre 8 y 10% de los sujetos presentaron cifras sistólicas en el rango de nor-

motensión y resultaron hipertensos según el MAPA de 24 h y la automedición a préstamo.8 Por otro lado, 13% fueron hipertensos con el MAPA y resultaron normotensos con la automedición. Según los valores de presión diastólica, el número de hipertensos fue de 18% y sólo 7.7% de ellos se sometieron a confirmación con el MAPA de 24 h. Otros autores han reportado hasta 26% de falta de concordancia en el diagnóstico de hipertensión entre el MAPA de 24 h y la automedición. La Sociedad Americana de Hipertensión42 y el Consenso Canadiense de Hipertensión43 recomendaron en fechas recientes un algoritmo para el diagnóstico de la hipertensión arterial, en el cual los sujetos que se detectan como hipertensos en el consultorio son valorados con la automedición, como segunda prueba de escrutinio; si los pacientes resultan hipertensos se confirma el diagnóstico. En los pacientes en los que la automedición es normal se requiere una tercera prueba, que es el MAPA de 24 h (figura 25–5).42 La mayoría de los pacientes son valorados con automedición y con mediciones en el consultorio, lo cual constituye una estrategia más económica y técnicamente más fácil de realizar.43 Por lo tanto, cada modelo de medición se tiene que considerar de manera independiente; una vez que se hace el diagnóstico se recomienda utilizar la misma técnica de medición para tomar una decisión de diagnóstico o hacer el seguimiento de cada caso.

Sujetos no Tx con HTA en el consultorio (dos visitas) Automedición (> 135/85 mmHg)

Mapa 24 h Hipertenso (> 135/85 mmHg)

Normotenso (< 135/85 día) HTA de bata blanca Descendedor Bajo riesgo

Alto riesgo

Modificaciones al estilo de vida

Manejar de acuerdo a las guías

Iniciar Tx no farmacológico (riesgo intermedio)

No descendedor

Aumento PP 24 h (> 57 mmHg)

Alto riesgo Iniciar Tx farmacológico

Figura 25–5. Propuesta del algoritmo para el diagnóstico de la hipertensión arterial; en él se utiliza la automedición como prueba inicial, que en caso de ser normal se complementará con el monitoreo ambulatorio de 24 h (MAPA). HTA: hipertensión arterial; Tx: tratamiento. Tomado de Verdecchia P.42

Utilidad clínica de la automedición de la presión arterial

Diferencias entre el consultorio y la automedición La importancia de las diferencias entre las mediciones realizadas en el consultorio y fuera de él radica en que ambas pueden ayudar a clasificar el riesgo y el posible daño cardiovascular de los pacientes.20,40 La automedición puede ayudar a detectar a los pacientes con bata blanca o bata blanca reversa (capítulo 27).

Utilidad de la automedición: midiendo los efectos del tratamiento Uno de los aspectos centrales del tratamiento de los pacientes hipertensos es lograr la reducción de la presión arterial, con el fin de disminuir las complicaciones. La reproductibilidad de una medición es de gran importancia en la medicina porque permite determinar los cambios que pueden existir cuando se implementa un tratamiento. Por ejemplo, cuando se le hace la medición a un niño, la reproductibilidad de una segunda medición generalmente se acerca al valor 1.00, que sería el valor perfecto, siempre y cuando se use la misma técnica y el personal esté adecuadamente entrenado. Un valor de reproductibilidad como el anterior permite asegurar que, cuando se comparan dos dietas, las diferencias en el crecimiento de los niños incluidos en los grupos son en realidad producidas por el tratamiento. Para medir la reproductibilidad se usa una prueba estadística conocida como R2 (Ji cuadrada).44

A

Y = 89.6473 + 0.419614X

Las mediciones realizadas en el consultorio tienen una escasa reproductibilidad cuando se mide la presión arterial en la clínica. En un estudio se presentaron las mediciones hechas en la consulta externa por una enfermera no entrenada;18 su reproductibilidad presentó un valor de R2 0.19 o de 19%, de tal manera que si se inicia el tratamiento del paciente con un medicamento antihipertensivo y semanas después se quiere valorar si en realidad ocasionó una reducción real de la presión arterial, los cambios de la presión arterial medidos de esta manera serían muy poco confiables. Esta escasa reproductibilidad que tienen las mediciones en el consultorio tiene varios orígenes: va desde la variabilidad normal que presenta la presión arterial y la falta de entrenamiento del personal que la mide hasta el número pequeño de mediciones que se pueden hacer durante cada consulta.6,31 Una de las ventajas de la automedición es que se puede mejorar sustancialmente la reproductibilidad de las mediciones. En fechas recientes se describió que el sistema de automedición a préstamo18 tiene una reproductibilidad bastante aceptable, al menos en el corto plazo, ya que los valores de R2 para la presión sistólica fueron de 61.8% y para la diastólica fueron de 52.2% (figura 25–6). El MAPA de 24 h tiene una reproductibilidad discretamente superior a la automedición, aunque es más costoso y tiene más dificultades técnicas. Dicha particularidad de la automedición es el fundamento de su utilidad clínica más importante. Cuando se mide la presión arterial de esta manera se puede tener una mayor seguridad de que cualquier cambio en ella en realidad está provocado por el efecto del tratamiento,

B

n = 100 180

R 2 = 0.19

170 Segunda medición PAS convencional

Primera automedición PAS (mmHg)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

250

279

200

150

160

Y = 26.3554 + 0.828376X R – Sq = 61.8% n = 75

150 140 130 120 110 100

100 100

150 200 Primera medición PAs convencional

100

110

120 130 140 150 160 170 Segunda automedición PAS (mmHg)

Figura 25–6. Reproductibilidad de las mediciones de la presión arterial sistólica (PAS) en un grupo de pacientes hipertensos, bajo el mismo tratamiento, por lo menos durante dos meses previos al estudio. En la figura A las mediciones las realizó una enfermera sin entrenamiento previo para medir la presión arterial (R2 0.19). En la figura B se utilizó el sistema de automedición a préstamo (R2 61.8). Tomado de Calvo V.18

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Hipertensión arterial

independientemente de que sea farmacológico o se deba a una modificación en el estilo de vida, o simplemente se carezca de él. Por lo tanto, se recomienda realizar una automedición al iniciar el tratamiento del paciente, mientras que en los casos ya tratados se debe hacer después de un periodo de estabilidad de al menos dos meses.45 La automedición puede repetirse cada tres meses, y si hay una reducción en la presión se puede estar seguro de que la medida terapéutica está funcionando independientemente de los resultados de las mediciones hechas en el consultorio. De no ser así, será necesario replantear el tratamiento y volver a utilizar la automedición como parámetro a evaluar.

Ventajas, problemas y costos de la automedición Ya se conoce la principal utilidad de la automedición, que consiste en medir adecuadamente el efecto del tratamiento; no obstante, otros estudios han encontrado que el uso de la automedición mejora la adherencia al tratamiento antihipertensivo y puede reducir el número de consultas anuales requeridas para controlar la hipertensión.6,10,45 En una publicación reciente se valoraron las técnicas de medición de la presión arterial preferidas por los pacientes, donde se encontró que 10% consideraron que las mediciones hechas por el médico son las más apropiadas, 18% prefirieron el MAPA de 24 h, 23% eligieron las mediciones hechas por la enfermera y 44% prefirieron la automedición como el método más adecuado. Existen algunos problemas relacionados con la automedición, ya que en un pequeño porcentaje de pacientes los resultados obtenidos pueden provocar estados de an-

(Capítulo 25) siedad excesiva, originados por las elevaciones transitorias de la presión arterial,6,10,11 lo cual puede ocasionar que los pacientes abandonen sus actividades cotidianas, llamen repetidas veces al médico y sobreutilicen los medicamentos antihipertensivos. Un aspecto que puede originar el fracaso de la técnica contempla que entre 50 y 73% de los pacientes compraron el monitor sin prescripción de un médico y no recibieron ningún tipo de entrenamiento sobre el uso del aparato.6,11 En diferentes estudios se han reportado problemas con el uso de la automedición, que van de 0 a 25% de los casos. En una población geriátrica sólo 5% no completaron adecuadamente las mediciones.6,10,26 Los problemas descritos con más frecuencia incluyen las dificultades para entender la técnica, la falta de tiempo y de cooperación de los pacientes, la falta de reporte de los datos y el abandono de las mediciones.26 Otro de los problemas consiste en que el paciente debe comprar el aparato para llevar a cabo la automedición tradicional, lo cual incrementa, al menos inicialmente, el costo del cuidado de un sujeto hipertenso. En el cuadro 25–7 se presentan las ventajas y los problemas más comunes que se han encontrado al utilizar la automedición a préstamo.8,18 La automedición a préstamo puede evitar el abandono de las mediciones, ya que la atención que requiere se centra en unos cuantos días. En la unidad de investigación de los autores de este capítulo, en 1 200 automediciones sólo 3.5% de los sujetos no las completaron de manera adecuada, sobre todo porque no midieron las 27 lecturas requeridas o no anotaron la frecuencia cardiaca. Es importante señalar que la enfermera es un excelente elemento para realizar el entrenamiento de los pacientes.43

Cuadro 25–7. Resumen de las ventajas y desventajas de la automedición a préstamo. El aspecto más importante es que mejora notablemente la reproductibilidad de las mediciones, lo cual permite estar seguros de que cualquier reducción de la presión arterial es un efecto real del tratamiento Ventajas de la automedición a préstamo Mide con mayor exactitud el efecto del tratamiento Disminuye los costos Evita que un paciente en fase de sospecha compre el aparato Evita que los pacientes neuróticos se midan la presión arterial compulsivamente Evita la sobredosificación de los medicamentos Desventajas La clínica requiere la inversión inicial Se necesita personal que realice el entrenamiento Se pueden catalogar los sujetos como normotensos sin que lo sean Ciertos pacientes no son candidatos (psicóticos, drogadictos y pacientes ancianos con problemas de la vista o de demencia) Requiere visitas adicionales a la clínica

Utilidad clínica de la automedición de la presión arterial Recientemente se publicó el análisis del costo de la técnica de automedición a préstamo.43 Considerando el costo de los aparatos y del entrenamiento de los pacientes resulta que se requieren 5.85 dólares por préstamo. En contraste, en México el costo de un MAPA de 24 h oscila entre los 50 y los 100 dólares.

281

En resumen, la automedición permite valorar con mayor exactitud los cambios ocasionados por el tratamiento, mejora la adherencia de los pacientes al tratamiento y, si se usa la variante de automedición a préstamo, es la técnica de medición de la presión arterial más económica que existe fuera del consultorio.

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(Capítulo 25)

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Capítulo

26

Utilidad clínica del monitoreo ambulatorio de la presión arterial César Gonzalo Calvo Vargas

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Ambulatorio; perteneciente o relativo a la práctica de andar...

LIMITANTES DE LAS MEDICIONES EN EL CONSULTORIO

Las técnicas para medir la presión arterial y determinar quién es hipertenso han presentado cambios notables en los últimos años. Aunque la mayor parte de los conocimientos se han generado utilizando las mediciones en el consultorio mediante la técnica auscultatoria, las cuales son de gran valor para calcular el riesgo cardiovascular de una población,2 en el paciente individual ofrecen una pobre estimación del mismo, en parte por la variabilidad natural de la presión arterial, el efecto de bata blanca y los problemas relacionados con la técnica. En este contexto se han desarrollado técnicas que permiten aumentar el número de mediciones realizadas en cada sujeto, con el objeto de acercarse en la clínica a lo que puede ser considerado como la presión arterial “verdadera” del paciente, la cual el Dr. Pickering3 define como “el promedio de la misma en un periodo prolongado de tiempo”. Existen dos técnicas desarrolladas con este fin: las mediciones en casa y el monitoreo ambulatorio de la presión arterial en 24 h (MAPA). En este capítulo describiremos las características, utilidad y limitaciones de esta última técnica. Algunos países desarrollados han implementado recientemente algoritmos en los que se incluye el MAPA para determinar el diagnóstico de la hipertensión, a pesar del costo y de las dificultades técnicas del mismo. Este esfuerzo está encaminado a detectar con mayor precisión a los sujetos que se verán beneficiados con el tratamiento, que a largo plazo significa una mejor utilización de los recursos.4

Las mediciones de la presión arterial realizadas de manera tradicional durante la visita al consultorio permiten identificar a las personas con mayor riesgo cardiovascular, y sin duda han sido uno de los avances más importantes en la medicina moderna.5 Sin embargo, tienen una serie de limitantes que impiden ofrecer una mejor protección a los pacientes. Entre ellas se describen las dificultades de la técnica auscultatoria, la inexactitud de las mediciones de la presión sistólica, el hecho de que la medición en el consultorio puede provocar elevaciones transitorias de la presión arterial, lo cual no necesariamente refleja cifras reales; además, las pocas mediciones realizadas en las condiciones anteriores impiden conocer la variabilidad de la presión arterial en los distintos periodos del día.4,5 Por otro lado, la disponibilidad de tratamiento efectivo hace necesario contar con métodos para medir la presión arterial de manera más exacta y reproducible, que permitan al clínico valorar adecuadamente las respuestas al tratamiento.6,7 Además, es importante reconocer que el uso del esfigmomanómetro de mercurio se verá limitado en los años próximos, debido a los efectos tóxicos que produce este metal y a la falta de fabricación de los mismos, como ya ocurre en algunos países desarrollados.8,9

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Hipertensión arterial

(Capítulo 26)

Cuadro 26–1. Comparación de los valores de presión arterial medidos en el consultorio (PAC) y con automedición en casa (AMP) con el monitoreo ambulatorio de 24 h (MAPA) Comparación Sistólica

Diastólica

PAC vs. MAPA AMP vs. PAC AMP vs. MAPA PAC vs. MAPA AMP vs. PAC AMP vs. MAPA

Diferencia (mmHg)

DED

Correlación de Pearson

Valor de P

6.1 6.6 –0.6 2.5 1.4 1.0

11.4 14.8 11.9 7.6 7.9 6.6

0.54* 0.52* 0.71* 0.63* 0.63* 0.75*

< 0.001 < 0.001 0.70 < 0.001 0.08 0.14

Las correlaciones más altas corresponden a las mediciones en casa con el MAPA. DED: desviación estándar de las diferencias. Tomado de Calvo V y col.13

Nivel de presión arterial “verdadero” El valor real de la presión arterial puede determinarse utilizando las mediciones intraarteriales, pero esta técnica tiene dificultades que impiden su utilización en la práctica clínica. En la actualidad se acepta que el MAPA es el estándar de oro para determinar la presión de un paciente y se usa como valor de referencia.10–12 Se han comparado las mediciones en el consultorio y las realizadas en casa usando el MAPA como valor de referencia;13 las correlaciones entre las mismas se presentan en el cuadro 26–1.

Valores normales A pesar de que no existen grandes estudios poblacionales que determinen con exactitud los valores diagnósticos por considerar con el MAPA, los consensos han publicado valores para definir la hipertensión que facilitan la toma de decisiones clínicas; el JNC 7 propone cifras w 135/85 mmHg durante el promedio de 24 h y para la noche de w 120/75 mmHg;14 el europeo establece cifras en 24 h de 125–130/80 mmHg, de 130–135/ 85 mmHg durante el día y de w 120/70 mmHg en la noche.15 Recientemente se publicaron los valores del MAPA en una iniciativa internacional que agrupa un número importante de sujetos estudiados prospectivamente. Los valores propuestos se presentan en el cuadro 26–2.

Ritmo circadiano de la presión arterial En el ser humano en condiciones normales, la presión arterial presenta variaciones importantes en cada latido del corazón y también en periodos de horas o de un día a otro. En la mayoría de los sujetos normotensos e hipertensos los valores de la presión arterial suben durante el

día y tienden a disminuir durante la noche en 10 a 20%; este ciclo se conoce como ritmo circadiano de la presión arterial y dura 24 h (figura 26–1).17,18 Los mecanismos responsables de la regulación de dicho ciclo son complejos y no se han establecido completamente; incluyen la actividad de los barorreceptores, la excreción de sodio a través del riñón y la actividad del simpático.17 Recientemente realizamos un estudio en residentes de medicina interna con el objeto de conocer los cambios en el ritmo circadiano que produce el día de guardia en sujetos normotensos jóvenes (figura 26–1). Durante el día de guardia se registró la presión arterial durante 24 h, y se comparó con un día normal de trabajo en el hospital. En el día de guardia la presión arterial media ambulatoria se incrementó de 83.7 a 88.1 mmHg (p = 0.008); los cambios más notables ocurrieron durante el periodo nocturno, ya que la sistólica aumentó de 101.7 a 107.1 mmHg (p < 0.05), mientras que la diastólica se incrementó de 67.0 a 71.6 mmHg (p < 0.001).19 Las elevaciones de la presión arterial no se relacionaron con edad, sexo, antecedentes de hipertensión arterial ni con grado de tabaquismo. Por lo tanto, las actividades del día de guardia se caracterizan por un incremento en la presión arterial media durante las 24 h del día. Las etapas del sueño se caracterizan por disminuciones profundas de la presión arterial, acompañadas de una

Cuadro 26–2. Valores de referencia para considerar el diagnóstico de hipertensión arterial Clasificación (mmHg) Presión arterial óptima Presión arterial normal Hipertensión ambulatoria

24 h

Día

Noche

160/100 mmHg es necesario disminuir la presión arterial antes de utilizarlos. La presencia de hipertensión arterial no es una contraindicación para su uso en la prevención del embarazo.20,29 Las recomendaciones para evitar el incremento de la presión arterial cuando una mujer utiliza anticonceptivos orales son las siguientes: utilizar las dosis efectivas más pequeñas de estrógenos y progesterona. La presión arterial debe valorarse cada seis meses; si se desarrolla hipertensión arterial, se debe intentar utilizar otro método anticonceptivo. Si lo anterior no es posible, la hipertensión puede manejarse con modificaciones en el estilo de vida, pero si la paciente no alcanza la normotensión después de tres meses es necesario valorar el inicio del tratamiento farmacológico, como se hace en el resto de los sujetos hipertensos de bajo riesgo.30 Otros riesgos potenciales del uso de los anticonceptivos de bajas dosis es que incrementan 1.8 veces el riesgo de desarrollar un infarto agudo del miocardio y 2.1 veces el de un evento vascular cerebral. Con los de tercera generación parece que el riesgo aumenta sólo en la afectación cerebral. Sin embargo, el embarazo y sus complicaciones tienen mayor riesgo de mortalidad que el daño cardiovascular provocado por este método anticonceptivo.31

MENOPAUSIA Y PRESIÓN ARTERIAL

El efecto de los estrógenos y la progesterona en la presión arterial en las mujeres posmenopáusicas no ha po-

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dido determinarse con claridad. En el estudio Framingham32 se estudiaron 1 686 mujeres premenopáusicas para determinar los cambios en la presión arterial que se presentan con la menopausia. No se encontraron diferencias entre las mujeres posmenopáusicas, en comparación con controles premenopáusicos, de tal modo que la entrada a la menopausia no parece incrementar las cifras de presión arterial. En otros estudios transversales y longitudinales la menopausia se asocia con incrementos en la presión arterial, aunque no queda claro si los cambios hormonales son los responsables de estos cambios.6,33,34 Una vez que la mujer continúa envejeciendo, después de la menopausia se incrementan la presión arterial y la prevalencia de hipertensión, y es muy probable que reflejen la historia natural de la hipertensión arterial más que una alteración hormonal derivada de la deprivación estrogénica.17,32 Inclusive el estudio Framingham33 demostró que la mortalidad cardiovascular en las mujeres se incrementa desde antes de la aparición de la menopausia y continúa elevándose con la edad (figura 45–2), lo cual parece apoyar la teoría del envejecimiento, más que la falta de estrógenos, como el agente causal de la mortalidad cardiovascular en la mujer.

REEMPLAZO HORMONAL EN LA MENOPAUSIA

Hace algunos años se inició con gran entusiasmo el tratamiento hormonal de reemplazo en la mujer, con la idea de corregir las alteraciones del cese de la función ovárica normal, como son la pérdida de los periodos, los síntomas vasomotores, la atrofia genital y la prevención de la osteoporosis.16,34 Los efectos del reemplazo hormonal en la presión arterial durante la menopausia son diferentes a los producidos con los anticonceptivos orales, lo cual se debe, al menos en parte, al tipo de estrógenos utilizados. Los estrógenos sintéticos son empleados como anticonceptivos orales, mientras que los naturales se utilizan en el tratamiento de la menopausia. Varios estudios han permitido conocer el efecto de los estrógenos y la progesterona en la presión arterial de las mujeres menopáusicas. El estudio del uso de estrógenos y progesterona en la mujer posmenopáusica (PEPI)35 fue el primer estudio prospectivo y aleatorizado, comparado con placebo, en el que se valoró el impacto del uso de estrógenos en el perfil cardiovascular de las mujeres.

452

Hipertensión arterial 30 20 10

(Capítulo 45)

Hombres

3 2 1

Mujeres

0.3 0.2 0.1 0.03 0.02 0.01

25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+

Edad (años) Figura 45–2. Razón de la mortalidad coronaria y de la originada por las enfermedades degenerativas del corazón en hombres y mujeres en Inglaterra (1950–1967). No se observa un aumento de mortalidad cuando las mujeres ingresan a la menopausia. Tomado de Heller y col.33

Se incluyó a 875 mujeres posmenopáusicas relativamente jóvenes que fueron tratadas con placebo o estrógenos solos, o combinados con progesterona. Las tratadas con estrógenos no presentaron elevaciones significativas de los niveles de fibrinógeno, presión arterial e insulina plasmáticos. Sin embargo, en el estudio WHI36 se evaluaron los efectos de los estrógenos más progesterona, comparados con placebo, en 16 608 mujeres posmenopáusicas; la presión arterial inicial fue de 128/76 mmHg en ambos grupos. Después del primer año de estudio la presión sistólica aumentó 1 mmHg en las mujeres que recibían los estrógenos y llegó a ser 1.5 mmHg más alta que en las que recibían placebo; no se reportaron cambios en la presión diastólica. En los estudios prospectivos, como el Estudio de Intervención en Mujeres Posmenopáusicas,32,34 donde se usaron estrógenos/progestágenos y se trataron mujeres jóvenes normotensas o posmenopáusicas de edad mayor, se reportó una ligera elevación de la presión arterial de alrededor de 1 mmHg de la presión sistólica en las que recibieron el tratamiento a base de hormonas sexuales exógenas, de tal manera que es probable que el reemplazo hormonal en la menopausia eleve discretamente la presión arterial sistólica.32,34

El principio del fin: los efectos secundarios de los estrógenos En varios estudios se ha podido demostrar que la administración exógena de estrógenos tiene efectos deleté-

reos en la salud de las mujeres. El estudio de Reemplazo Hormonal en Mujeres (HERS)37 fue el primer gran ensayo clínico, aleatorizado, controlado con placebo, en el que se utilizaron estrógenos para prevenir la mortalidad cardiovascular. Se trató de un estudio de prevención secundaria, es decir, en mujeres que ya habían presentado un infarto agudo del miocardio. En el estudio HERS37 se administraron de manera continua etinilestradiol y acetato de medroxiprogesterona (AMP) como tratamiento activo. Un total de 2 763 mujeres fueron aleatorizadas para recibir placebo o terapia hormonal. El grupo tratado con las hormonas presentó un número mayor de muertes cardiovasculares (71 vs. 58), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Un hallazgo inesperado del estudio HERS37 fue el incremento de 50% en el riesgo de presentar enfermedad coronaria en el grupo de reemplazo hormonal después del primer año de tratamiento; esta diferencia desapareció al cuarto año del mismo. Los resultados de este estudio pusieron en duda la utilidad del reemplazo hormonal como una manera de reducir la mortalidad cardiovascular en mujeres posmenopáusicas. Otros estudios han reafirmado los resultados del estudio HERS, por ejemplo, el estudio de Reemplazo Hormonal para prevenir la Aterosclerosis (ERA),31 donde no se demostró efecto benéfico de los estrógenos en las lesiones coronarias, y el estudio del tamoxifeno en la protección cardiovascular.38 El tamoxifeno, un inhibidor con actividad agonista parcial de los estrógenos, no demostró ofrecer mayor protección cardiovascular en 13 388 mujeres que recibieron el tratamiento para la prevención del cáncer de mama. Si no existe el efecto cardioprotector de los estrógenos, prácticamente el impacto en la salud integral de la mujer queda reducido a la desaparición de los síntomas, y a una leve mejoría en las posibilidades de desarrollar una fractura por osteoporosis, que puede prevenirse con el ejercicio.

Estrógenos transdérmicos: ¿la respuesta a la protección cardiovascular deseada? Varios estudios han sugerido que la administración de estrógenos por vía transdérmica puede beneficiar a las mujeres menopáusicas, con una disminución notable de sus efectos secundarios. Ahora se revisará brevemente este tema, enfocándolo en la relación que tiene con la presión arterial.4,39 Es posible que la disminución de la presión arterial que produce el estradiol transdérmico sobre los estrógenos conjugados tenga que ver con la administración sos-

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Estrógenos, menopausia y presión arterial tenida de niveles inferiores de la hormona, que evita el metabolismo hepático y su posible transformación proinflamatoria.40,41 Además, las dosis subcutáneas parecen tener un efecto hemodinámico más favorable, ya que reducen la resistencia vascular periférica y los niveles de noradrenalina circulante, y aumentan la vasodilatación dependiente del endotelio.41 La edad parece modificar la respuesta a la administración de estradiol transdérmico; por ejemplo, la respuesta hemodinámica es favorable en las mujeres con menos de cinco años de estar en la menopausia, disminuyendo la presión arterial alrededor de 8.5 mmHg, mientras que en las que tienen más de cinco años en la misma este efecto deja de presentarse.40–43 Recientemente se publicó una investigación que parece aportar nuevos conocimientos en este campo. En un grupo de mujeres jóvenes (19 a 39 años) que presentaban insuficiencia ovárica prematura de diferentes etiologías, Langrish y col.44 compararon los efectos cardiovasculares de dosis fisiológicas de estradiol transdérmico y progesterona vaginal con el tratamiento estándar a base de etinilestradiol y noretisterona oral. Después de 12 meses de tratamiento el hallazgo más importante fue una reducción de la presión arterial de 7.3/7.4 mmHg, medidos mediante monitoreo ambulatorio de 24 h, que además estuvo acompañada de una reducción de la angiotensina II plasmática y de los niveles de creatinina sérica, en comparación con el régimen de estradiol/progesterona (figura 45–3). En otros estudios la administración de estradiol transdérmico en dosis fisiológicas en las mujeres posmenopáusicas jóvenes ha demostrado que disminuye las presiones sistólica y diastólica nocturnas, en comparación con el placebo y medida con monitoreo ambulatorio de 24 h.6 En un estudio que incluyó 1 400 mujeres hipertensas posmenopáusicas se demostró que varias preparaciones transdérmicas disminuyen la presión arterial alrededor de 7/9 mmHg, de manera semejante al estudio de Langrish y col.15 En la actualidad se están realizando estudios que intentan determinar la seguridad a largo plazo de las presentaciones transdérmicas de estrógenos. El estudio de Prevención Temprana de los Estrógenos “Kronos”45 está evaluando la efectividad de la administración de estradiol transdérmico comparado con estrógenos equinos conjugados en combinación con progesterona micronizada oral o placebo en la progresión de la aterosclerosis en la carótida. Otro estudio con puntos finales semejantes es el estudio de Intervención Temprana o Tardía con Estradiol (ELITE),46 en el que se están comparando mujeres con menos de seis años en la menopausia con las que tienen

453

15 10 5

Esteroides sexuales Régimen estándar

0 –5 –10

3

A

6 Meses

12

15 10 5

Esteroides sexuales Régimen estándar

0 –5 –10 B

3

6 Meses

12

Figura 45–3. Cambios en la presión arterial ambulatoria de 24 h, sistólica (A) y diastólica (B) provocados con la administración de esteroides sexuales, estradiol transdérmico y progesterona vaginal) y régimen estándar (etinilestradiol y noretisterona). P < 0.0001 para efectos de tratamiento en las cuatro mediciones (N = 17 para todas). Tomado de Langrish JP y col.44

más de 10 años y reciben 17b estradiol o placebo. Las que aún cuentan con útero recibirán gel de progesterona vaginal o placebo durante al menos 10 días cada mes.

MANEJO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA MUJER

En la población general existe una serie de medidas que favorecen la salud cardiovascular, entre las que se incluyen una dieta adecuada, la práctica de actividad física y el mantenimiento del peso corporal, así como evitar el consumo de tabaco y mantener un consumo moderado de bebidas alcohólicas.5,29,46 Todas estas medidas no ponen en riesgo la salud de los pacientes y sí pueden tener un impacto significativo en la mortalidad coronaria. El control adecuado de la presión arterial en las mujeres posmenopáusicas, así como de los otros factores de riesgo cardiovascular asociados como la inactividad fí-

454

Hipertensión arterial

sica, el consumo de tabaco y las cifras de glucosa, provocará un cambio favorable en la mortalidad cardiovascular de las mujeres.28–30,47 La suspensión del tabaquismo y la práctica de actividades físicas pueden sobrepasar el beneficio de la terapia estrogénica en la prevención de la osteoporosis, al superar sus riesgos potenciales.17,19,22,36,29 En el caso de las mujeres posmenopáusicas en las que se detecte una elevación del colesterol LDL se puede emplear la dieta o el uso de estatinas, que permiten una reducción significativa del colesterol LDL durante periodos prolongados, con un aceptable margen de seguridad.29,36,47 La mayor parte de los consensos internacionales se oponen fuertemente al uso de la terapia estrogénica como una manera de incrementar la protección cardiovascular en la mujer posmenopáusica.5,30,36

(Capítulo 45) La seguridad a largo plazo de las dosis transdérmicas de los estrógenos está por determinarse, por lo que se recomienda utilizarlos sólo durante los primeros años de la menopausia.41 Por lo tanto, el manejo y la orientación cardiovascular de la mujer que entra en la menopausia van más allá del simple reemplazo hormonal. El control de la presión arterial es una de las condiciones primordiales si se desea reducir la prevalencia de insuficiencia cardiaca y, sobre todo, de eventos vasculares cerebrales.48,49 Este periodo de la vida de la mujer debe considerarse como una oportunidad para detectar los factores de riesgo cardiovascular e inducirla a la práctica de modificaciones sustanciales en el estilo de vida, para evitar o retrasar el desarrollo de enfermedad cardiovascular y de osteoporosis en la mujer madura.4,5,50,51

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Estrógenos, menopausia y presión arterial

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456

Hipertensión arterial

(Capítulo 45)

Capítulo

46

Hipertensión arterial en el niño y el adolescente Martha E. Luna Bernal

En el hombre hay que educar el entendimiento; en el adolescente, el corazón; pero en el niño habrá que educar la voluntad. Anónimo

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INTRODUCCIÓN

por eso que su perspectiva se ha ido modificando de tal forma que en la actualidad se considera responsable de más de 80% de los casos de hipertensión esencial corroborados en la adolescencia.3

La hipertensión arterial en el niño y en el adolescente se ha constituido hoy día en una enfermedad de gran interés, ya que los estudios de prevalencia señalan que es un serio problema de salud pública que se presenta entre 2 y 5% de la población mundial pediátrica.2–4 En algunos países de Latinoamérica (Argentina, Chile, Bolivia, Uruguay y México) llega a tener una prevalencia de hasta 3.7%, con tendencia al alza.5–9 Nuestra próxima generación de adultos será la que enfrente mayores problemas de salud, con enfermedades en las cuales se necesite tratamiento crónico que puede durar el resto de la vida del sujeto, sobre todo las relacionadas como complicaciones de la obesidad.7 Mucha de la literatura disponible sobre hipertensión en la infancia había estado basada en la práctica nefrológica o cardiológica; sin embargo, durante la última década se documenta cada vez más de manera científica que la hipertensión arterial esencial tiene sus orígenes en la niñez, sustentándose tanto en marcadores genéticos10–13 (origen fetal) disparados por el medio ambiente del individuo en crecimiento (herencia–nutrición) como en la evidencia que existe de que la aterosclerosis se inicia desde etapas tan tempranas como la lactancia, con la presencia de estrías grasas que pueden progresar y formar placas fibrosas en las arterias coronarias.3,4 Es

VALORES NORMALES DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LA INFANCIA

Es en esta etapa de la vida donde más variabilidad en cuestión de valores de normalidad tiene este parámetro vital, con fluctuaciones transitorias (aumentos significativos con un pico posterior al nacimiento y otro en la adolescencia, y un periodo de relativa latencia durante los primeros 10 años) que alcanzan los niveles estables de la vida adulta.14 El ejercicio, la temperatura, la risa, el llanto, la tos y el dolor pueden elevar la presión sistólica hasta 40 a 50 mmHg por encima de los valores normales.15 También son más elevados en el sexo masculino debido a una pubertad más tardía y a una masa corporal más grande.14,16 Para determinar los valores normales de presión arterial en niños y adolescentes se utilizaron las mediciones obtenidas en miles de ellos en una población;14 dichos valores se han determinado en percentiles y son ajustados de acuerdo con el sexo, la edad y la talla (figura 46–1). 457

Hipertensión arterial A

Niñas

150 140 Presión arterial (mmHg)

(Capítulo 46) 95 90 75

Sistólica

130 120

50 25 10 5

110 100 90 80 Diastólica

95 90 75 50 25 10 5

90 80 70 60

B

Niños

150

Presión arterial (mmHg)

458

Sistólica

95 90 75 50 25 10 5

140 130 120 110 100 90 80 Diastólica

95 90 75 50 25 10 5

90 80 70 60 50

50 2

4

6

8 10 Edad

12 14

16 18

2

4

6

8

10 12 14 Edad

16

18

Figura 46–1. Valores normales de la presión arterial en la infancia determinados por percentiles de acuerdo con el sexo, la edad y la talla. A. Valores en niñas. B. Valores en niños. Tomado de Rudolph.14

DEFINICIÓN

Es contraria a la definición de hipertensión en el adulto, basada en la combinación de los niveles de presión arterial, con un riesgo elevado de eventos cardiovasculares; ante la ausencia de datos que liguen de modo directo el umbral de un nivel de presión arterial con eventos vasculares subsecuentes, en el niño la hipertensión arterial se define de manera estadística en valores percentilares y desviación estándar, cuando los valores de la presión arterial medida en dos ocasiones por visita y en tres diferentes visitas médicas sean igual o mayores al percentil 95 para sexo, edad y talla.17,18

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

En 1977 el Grupo de Tarea para el Control de la Presión Arterial en Niños y Adolescentes (Task Force),19 basado en el método auscultatorio directo, recopiló datos en más de 61 206 niños, usando el percentil 95 de distribución de las medidas en la población de acuerdo con edad y sexo para determinar algunas guías (normas) basadas en estas distribuciones percentilares. En 1987 un segundo Grupo de Tarea (The Second Task Force)20 publicó nuevas guías que, además de incorporar la talla y el peso, incluían consejos sobre la

metodología e instrumentación para la medición de la presión arterial, así como criterios para detectar niños con valores altos de presión, estrategias para la evaluación diagnóstica no farmacológica y tratamiento con fármacos en caso necesario. Estas guías fueron actualizadas en 1996, retirando el peso e insistiendo sobre la importancia de la estatura, y relacionando los valores logrados con respecto a los percentiles de talla de los niños estudiados. En mayo de 2004 apareció el cuarto reporte (The Fourth Task Force),17 donde se volvieron a actualizar las tablas de presión arterial, basándose en revisiones percentilares recientes de estatura en niños con 50, 90, 95, incluyendo el percentil 99 para niños y niñas (cuadro 46–1). En la actualidad, y determinada por guías consensuadas,17,18 se clasifica como normotensión a las cifras de presiones arteriales sistólica y diastólica menores del percentil 90. Se denomina prehipertensión (presión arterial en el límite normal alto sostenida de manera continua) a la presión arterial igual o mayor al percentil 90, pero menor del percentil 95 para edad, sexo y estatura, o mayor de 120/80 en los adolescentes. El Consenso Europeo18 denomina a esta categoría como “presión normal elevada”. Así pues, esto plantea un elevado grado de controversia y a la vez promueve una mayor vigilancia periódica de los valores de la presión arterial en los niños o adolescentes que tienen valores en el límite alto de la normalidad, puesto que se ha comprobado que tienen una mayor tendencia a desarrollar hipertensión en la edad adulta (cuadro 46–2).

Hipertensión arterial en el niño y el adolescente

459

Cuadro 46–1. Percentiles de presión arterial para niños y niñas en el último informe de la Task Force, en el cual se agregó el percentil 99

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Edad (años)

Percentil PA

PA sistólica (mmHg) Percentil de altura

PA diastólica (mmHg) Percentil de altura

5

10

25

50

75

90

95

5

10

25

50

75

90

95

1

50 90 95 99

80 94 98 105

81 95 99 106

83 97 101 108

85 99 103 110

87 100 104 112

88 102 106 113

89 103 106 114

34 49 54 61

35 50 54 62

36 51 55 63

37 52 56 64

38 53 57 65

39 53 58 66

39 54 58 66

2

50 90 95 99

84 97 101 109

85 99 102 110

87 100 104 111

88 102 106 113

90 104 108 115

92 105 109 117

92 106 110 117

39 54 59 66

40 55 59 67

41 56 60 68

42 57 61 69

43 58 62 70

44 58 63 71

44 59 63 71

3

50 90 95 99

86 100 104 111

87 101 105 112

89 103 107 114

91 105 109 116

93 107 110 118

94 108 112 119

95 109 113 120

44 59 63 71

44 59 63 71

45 60 64 72

46 61 65 73

47 62 66 74

48 63 67 75

48 63 67 75

4

50 90 95 99

88 102 106 113

89 103 107 114

91 105 109 116

93 107 111 118

95 109 112 120

96 110 114 121

97 111 115 122

47 62 66 74

48 63 67 75

49 64 68 76

50 65 69 77

51 66 70 78

51 66 71 78

52 67 71 79

5

50 90 95 99

90 104 108 115

91 105 109 116

93 106 110 118

95 108 112 120

96 110 114 121

98 111 115 123

98 112 116 123

50 65 69 77

51 66 70 78

52 67 71 79

53 68 72 80

54 69 73 81

55 69 74 81

55 70 74 82

6

50 90 95 99

91 105 109 116

92 106 110 117

94 108 112 119

96 110 114 121

98 111 115 123

99 113 117 124

100 113 117 125

53 68 72 80

53 68 72 80

54 69 73 81

55 70 74 82

56 71 75 83

57 72 76 84

57 72 76 84

7

50 90 95 99

92 106 110 117

94 107 111 118

95 109 113 120

97 111 115 122

99 113 117 124

100 114 118 125

101 115 119 126

55 70 74 82

55 70 74 82

56 71 75 83

57 72 76 84

58 73 77 85

59 74 78 86

59 74 78 86

8

50 90 95 99

94 107 111 119

95 109 112 120

97 110 114 122

99 112 116 123

100 114 118 125

102 115 119 127

102 116 120 127

56 71 75 83

57 72 76 84

58 72 77 85

59 73 78 86

60 74 79 87

60 75 79 87

61 76 80 88

9

50 90 95 99

95 109 113 120

96 110 114 121

98 112 116 123

100 114 118 125

102 115 119 127

103 117 121 128

104 118 121 129

57 72 76 84

58 73 77 85

59 74 78 86

60 75 79 87

61 76 80 88

61 76 81 88

62 77 81 89

10

50 90 95 99

97 111 115 122

98 112 116 123

100 114 117 125

102 115 119 127

103 117 121 128

105 119 122 130

106 119 123 130

58 73 77 85

59 73 78 86

60 74 79 86

61 75 80 88

61 76 81 88

62 77 81 89

63 78 82 90

11

50 90 95 99

99 113 117 124

100 114 118 125

102 115 119 127

104 117 121 129

105 119 123 130

107 120 124 132

107 121 125 132

59 74 78 86

59 74 78 86

60 75 79 87

61 76 80 88

62 77 81 89

63 78 82 90

63 78 82 90

12

50 90 95 99

101 115 119 126

102 116 120 127

104 118 122 129

106 120 123 131

108 121 125 133

109 123 127 134

110 123 127 135

59 74 78 86

60 75 79 87

61 75 80 88

62 76 81 86

63 77 82 90

63 78 82 90

64 79 83 91

460

Hipertensión arterial

(Capítulo 46)

Cuadro 46–1. Percentiles de presión arterial para niños y niñas en el último informe de la Task Force, en el cual se agregó el percentil 99 (continuación) Edad (años)

Percentil PA

PA sistólica (mmHg) Percentil de altura

PA diastólica (mmHg) Percentil de altura

5

10

25

50

75

90

95

5

10

25

50

75

90

95

13

50 90 95 99

104 117 121 128

105 118 122 130

106 120 124 131

108 122 126 133

110 124 128 135

111 125 129 136

112 126 130 137

60 75 79 87

60 75 79 87

61 76 80 88

62 77 81 89

63 78 82 90

64 79 83 91

64 79 83 91

14

50 90 95 99

106 120 124 131

107 121 125 132

109 123 127 134

111 125 128 136

113 126 130 138

114 128 132 139

115 128 132 140

60 75 80 87

61 76 80 88

62 77 81 89

63 78 82 90

64 79 83 91

65 79 84 92

65 80 84 92

15

50 90 95 99

109 122 126 134

110 124 127 135

112 125 129 136

113 127 131 138

115 129 133 140

117 130 134 142

117 131 135 142

61 76 81 88

62 77 81 89

63 78 82 90

64 79 83 91

65 80 84 92

66 80 85 93

66 81 85 93

16

50 90 95 99

111 125 129 136

112 126 130 137

114 128 132 139

116 130 134 141

118 131 135 143

119 133 137 144

120 134 137 145

63 78 82 90

63 78 83 90

64 79 83 91

65 80 84 92

66 81 85 93

67 82 86 94

67 82 87 94

17

50 90 95 99

114 127 131 139

115 128 132 140

116 130 134 141

118 132 136 143

120 134 138 145

121 135 139 146

122 136 140 147

65 80 84 92

66 80 85 93

66 81 86 93

67 82 87 94

68 83 87 95

69 84 88 96

70 84 89 97

Tomado de The Fourth Task Force, mayo de 2004.17

Si los valores de la presión arterial son w 95 y v 99 del valor percentilar más 5 mmHg, tendrá lugar el estadio I de hipertensión, documentado por la Fourth Task Force;17 el promedio de las dos tomas deberá hacerse cada una o dos semanas hasta obtener tres mediciones de presión arterial igual de elevadas. Cuando los valores de la presión alcanzan niveles mayores del percentil 99, más 5 mmHg en cualquier medición, se hará el diagnóstico de hipertensión arterial severa estadio II, remitiéndose de manera inmediata a un especialista para su manejo.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

arterial, sin que esto implique por fuerza enfermedad hipertensiva (temperatura ambiental, elección del esfigmomanómetro, posición del estetoscopio, postura, nivel de entrenamiento del médico, número de mediciones de la presión arterial y estación del año).22 Por otra parte, también influye el lugar donde sea tomada la medición (casa, consultorio u hospital), ya que los niños también suelen presentar el fenómeno de la “hipertensión de bata blanca”, que es una elevación exagerada de la presión arterial cuando la medición es realizada por un médico o por otro personal de salud.23

Cuadro 46–2. Clasificación de hipertensión arterial en niños y adolescentes PAS o PAD

Desafortunadamente, la medición e interpretación de la presión arterial en niños muchas veces está sujeta a numerosos errores; por ejemplo, la medición en niños menores de tres años es técnicamente difícil y las lecturas que se obtienen de un paciente ansioso e inquieto son difíciles de realizar e interpretar.21 Además, influyen otros factores que pueden provocar elevaciones de la presión

Presión arterial normal Prehipertensión

Hipertensión

< P 90 Niños: w P 90 y < P 95 Adolescentes: w 120/80 mmHg (aunque estas cifras sean menores del percentil 90)* w P 95 en w 3 ocasiones

PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; P: percentil. * Esto ocurre típicamente a los 12 años de edad para la presión sistólica y a los l6 para la diastólica.17

Hipertensión arterial en el niño y el adolescente

TÉCNICA DE MEDICIÓN

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Para reducir errores y malas interpretaciones se deberán seguir estos lineamientos: no comer demasiado, no haber ingerido estimulantes antes de la toma de la presión arterial (café, té, chocolate o medicamentos para el déficit de atención), mantener una temperatura agradable en la habitación, no tener llena la vejiga, permanecer sentado cuando menos cinco minutos previos a la toma y evitar ejercicio físico exhaustivo previo a la toma.21 Un punto crítico para realizar la medición correcta de la presión arterial es la selección apropiada del tamaño del brazalete, que tendrá que ser adecuado a la edad y al diámetro del brazo de cada uno de los niños.24 De acuerdo con los lineamientos recomendados por el IV reporte de la Task Force,17 se considera que la anchura del brazalete deberá ser de al menos 40% de la circunferencia del brazo, en el punto medio entre el olécranon y el acromion, la longitud del manguito deberá cubrir al menos entre 75 y 80% de la circunferencia del brazo, entre la fosa antecubital y la axila. Se ha documentado que el uso de un brazalete demasiado pequeño dará lecturas de presión falsamente altas, sobreestimando el diagnóstico, y viceversa: uno demasiado grande dará una lectura falsamente baja, subestimando el diagnóstico de hipertensión (cuadro 46–3). La presión arterial en los niños deberá ser medida con un esfigmomanómetro de mercurio, usando un estetoscopio colocado sobre el pulso de la arteria braquial, proximal y media a la fosa antecubital, y por debajo del borde inferior del brazalete.24 La técnica de medición apropiada debe seguir los siguientes estándares: el niño debe estar sentado, con la espalda apoyada y los pies en el suelo, sin cruzar las piernas y con el brazo derecho apoyado, la fosa cubital a la altura del corazón (4º espacio intercostal o nivel medioesternal) y sin ropa que le comprima el brazo. Hay

461

que tener siempre en cuenta que la presión varía en función de la posición del cuerpo y del brazo del paciente, siendo ambas presiones (sistólica/diastólica) más altas en posición supina que sedente. Si la espalda no está apoyada la presión diastólica puede aumentar hasta 6 mmHg; cruzar las piernas puede aumentar la presión sistólica de 2 a 8 mmHg. De igual manera, la altura del brazo es importante, ya que si está por debajo de la altura del corazón la lectura de la presión será más alta, y si está por encima será más baja (esto se atribuye al efecto de la presión hidrostática y puede ser de hasta 10 mmHg). Es preferible hacer la medición en el brazo derecho; primero, por consistencia y comparación con las tablas, y segundo, por la posibilidad de una coartación de aorta, que puede dar lugar a una presión arterial falsamente baja en el brazo izquierdo. Se deberán realizar al menos dos mediciones de presión arterial, con un intervalo de dos minutos entre ellas por consulta. Se considerará la presión arterial sistólica a la audición del primer latido arterial o fase I de Korotkoff, con sonidos claros y pulsátiles; el brazalete deberá inflarse mientras se oblitera el pulso sobre la arteria radial. La presión arterial diastólica se considerará con la fase IV de Korotkoff, que es donde realmente se amortiguan los sonidos, puesto que si esperamos hasta que éstos se pierdan en los niños menores de 13 años la fase V será audible hasta el “0” y no reflejará el verdadero valor de la presión diastólica. El brazalete debe insuflarse entre 20 y 30 mmHg por encima del punto en el que desaparece el pulso radial y desinflarse a una velocidad constante de 2 a 3 mmHg por segundo. Debido a que la presión arterial tiende a bajar en mediciones sucesivas por un fenómeno de acomodación, ya que la ansiedad disminuye con cada visita, se sugiere tomar tres mediciones en tres visitas separadas y calcular el promedio de las mismas, para tener un menor margen de error.17,18,25

Cuadro 46–3. Recomendaciones de la dimensiones de los manguitos para la toma de presión arterial en los niños y adolescentes Edad Recién nacido Lactante Niño Adulto pequeño Adulto Adulto grande Muslo

Ancho cm

Largo cm

Máxima circunferencia del brazo (cm)

4 6 9 10 13 16 20

8 12 18 24 30 38 42

10 15 22 26 34 44 52

Se presentan las medidas para los adultos, ya que pueden ser requeridas por los adolescentes de gran tamaño. Tomados del IV Reporte de Hipertensión Arterial en Niños.17

462

Hipertensión arterial

APARATOS PARA MEDIR LA PRESIÓN ARTERIAL EN EL NIÑO

La elección de un esfigmomanómetro adecuado para la realización de la medición de la presión arterial en los niños y adolescentes ofrece retos adicionales a los que se presentan en los adultos. Como se mencionó, los esfigmomanómetros de mercurio cada vez están más restringidos por la toxicidad del mercurio al medio ambiente.21 Por lo tanto, se está generalizando el uso de aparatos automáticos tanto en los servicios de terapia intensiva como en los consultorios, los cuales tienen ventajas e inconvenientes, como se verá a continuación. Los esfigmomanómetros de mercurio, o aneroides, permiten utilizar la técnica auscultatoria y facilitan la lectura adecuada de los ruidos de Korotkoff. En caso de encontrar elevaciones de la presión arterial en los niños, los consensos internacionales17,18 recomiendan confirmar el diagnóstico con aparatos de este tipo, aunque tienen el inconveniente de que desaparecerán progresivamente del mercado debido a la toxicidad mencionada.26–28 La otra tecnología empleada en los aparatos para medir la presión arterial es la llamada oscilométrica. Los aparatos reflejan los valores de presión arterial en una pantalla y detectan los cambios que producen las oscilaciones de la sangre en las arterias, cuando éstas son ocluidas por el brazalete. Tienen la ventaja de que pueden ser usados en niños muy pequeños y críticamente enfermos (neonatos), eliminan los errores del operador, permiten el monitoreo de la presión en casa y el entrenamiento para su uso es relativamente sencillo.27,28 Se deben utilizar aparatos validados por los consensos internacionales, ya que existen numerosas marcas que no cumplen con estos requisitos. Se puede consultar el sitio www.dableducational.org para encontrar las marcas y modelos que garantizan la calidad y fidelidad de las tomas. Los aparatos de este tipo tienen el inconveniente de que producen errores en la medición de la presión diastólica, por lo que se requiere confirmar el diagnóstico con la técnica auscultatoria. También tienen el inconveniente de que son costosos.

MEDICIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL FUERA DEL CONSULTORIO

El primer método de registro continuo de la presión arterial fuera del consultorio que ha recibido gran aten-

(Capítulo 46) ción en la última década, por ser simple, reproducible y exitoso en niños pequeños, con aparatos livianos y silenciosos que utilizan el método oscilométrico, se llama monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA); la toma de presión arterial se realiza cada 15 a 30 min durante el día y desde cada 20 a 60 min durante la noche por 24 h (breve lectura del patrón circadiano).23,29–31 Esta medición soluciona varias de las limitaciones de las medidas casuales de la presión en la consulta, reflejando de manera más confiable la naturaleza continua de la presión arterial; además, permite medir la presión tanto en los periodos de “despierto” como “dormido”, con lo cual se reduce la posibilidad de elevaciones transitorias inducidas por el estrés. Existen estudios en los que este método puede ser de ayuda para diferenciar la hipertensión primaria de la secundaria, ya que en esta última existe una mayor carga sistólica nocturna, así como mayores cargas diurnas y nocturnas de la presión diastólica que en los niños con hipertensión arterial primaria.32–35 Esta medición también descarta a los pacientes con hipertensión de bata blanca, definida como niveles de presión arterial en el percentil 95 o mayores medidos en el consultorio, pero completamente normales fuera del mismo.23 Este monitoreo pudiera ser predictivo también para el desarrollo futuro de la hipertrofia de ventrículo izquierdo, que constituye la evidencia clínica más importante de daño orgánico causado por la hipertensión en niños y adolescentes. La llamada hipertensión oculta (definida como presión arterial normal en consultorio, pero con niveles elevados ambulatorios) es otra condición que puede ser descubierta con este monitoreo, por lo que constituye la regla de oro para la evaluación de ambos tipos de hipertensión. En niños con una fuerte historia familiar hipertensiva puede ser de particular ayuda, sobre todo cuando la presión arterial en el consultorio se encuentra en el rango de prehipertensión.23 A pesar de que varios autores han validado el uso del MAPA en niños a lo largo de un amplio rango de edad, el uso rutinario de este método se ha limitado a partir de los seis años de edad en adelante, debido a problemas con el tamaño de los brazaletes y la dificultad para atender las indicaciones. Puesto que no se tienen valores de referencia estándar de los cuales dependa la interpretación de los datos, ésta se basa en una combinación de criterios, con un esquema normativo validado por algunos resultados de estudios reconocidos y aprobados por expertos en hipertensión en pediatría.17,18,28,29

Hipertensión arterial en el niño y el adolescente Este estudio también tiene el inconveniente de que requiere un equipo más sofisticado (sólo monitores que hayan sido validados de acuerdo con los estándares internacionales) y personal calificado y experto en su uso e interpretación. También es muy costoso y se recomienda en especial para el control de niños con hipertensión resistente o de difícil control, y cuando se quiere estudiar el efecto de un nuevo medicamento antihipertensivo. El segundo método de registro fuera del consultorio es el monitoreo en casa de la presión arterial, un método de valoración incipiente que se encuentra en vías de una mayor documentación, ya que no existen estudios sobre la reproductibilidad en niños ni valores de referencia en diferentes poblaciones para determinar la normalidad, lo que dificulta su utilidad diagnóstica. Los nefrólogos pediatras son los que han tenido la mayor experiencia con este modelo al aplicarlo en la hipertensión de origen renal. Es muy probable que en los próximos años sea el modelo de registro que más se desarrolle.29,30,36

DIAGNÓSTICO. FASE DE SOSPECHA

Uno de los pasos cruciales en la evaluación de un paciente pediátrico hipertenso es el conocimiento de la causa de la elevación de la presión arterial, ya que esto determinará el manejo apropiado de la misma. Si la causa de esta elevación es originada por una enfermedad asociada, la hipertensión se llamará secundaria, teniendo como característica que sigue siendo la forma más común de hipertensión (75 a 80%) y la más frecuente en

463

niños menores de seis años, por lo que siempre deberá investigarse como primera causa, antes de llegar al diagnóstico de hipertensión esencial.36–38 Si después de realizar un abordaje diagnóstico ordenado no se encuentra una enfermedad subyacente que la provoque, se hará el diagnóstico de hipertensión arterial primaria o esencial.21 Durante la última década esta forma de hipertensión ha ido incrementando su porcentaje de manera gradual, afectando a entre 15 y 25% de los niños hipertensos (figura 46–2 y cuadro 46–4). Esta prevalencia refleja el impacto de los factores que la originan: aumento de peso, sedentarismo y exceso de consumo de sal, los cuales tienen una alta prevalencia en la niñez de las diferentes sociedades industrializadas.39–46 En los niños la fase de sospecha se inicia con un adecuado interrogatorio, haciendo hincapié en los antecedentes familiares (presencia de enfermedad hipertensiva, urinaria o renal en padres o hermanos, medicación crónica), su estilo de vida y su alimentación, seguido de una muy buena medición de la presión arterial.17,18 La hipertensión arterial secundaria generalmente se acompaña de una sintomatología evidente y florida, como edema, dificultad respiratoria, vómitos, etc., que orientan hacia una patología renal.36,37 En contraparte, la hipertensión esencial evoluciona por largos periodos de manera asintomática y las manifestaciones clínicas suelen ser escasas e inespecíficas, como cefalea, vómitos, tinnitus, epistaxis y taquicardia.21 En ambos casos se procederá a una exhaustiva revisión general del paciente, para determinar exactamente la etiología de la hipertensión (cuadro 46–4). Se evaluarán los siguientes parámetros: somatometría completa (peso–talla–edad), signos vitales (presiones arteriales sistólica y diastólica, incluyendo las cuatro extremidades, frecuencias cardiaca y respiratoria,

100% E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

90% 80% 70% 60% 50%

Secundaria

40% 30%

Primaria

20% 10% 0%

Feld, 1988

Arar, 1994

Flynn, 2001

Figura 46–2. Comparación de la prevalencia de hipertensión arterial primaria vs. secundaria en los niños estudiados en diferentes años. Se puede observar que la hipertensión primaria va en aumento. Tomado de Flynn.29

464

Hipertensión arterial

(Capítulo 46)

Cuadro 46–4. Prevalencia de los tipos de hipertensión, correlacionando causa–edad Grupo de edad

Causas de hipertensión

Recién nacido (–1 año) Vasculares: trombosis de la arteria renal (10%) secundaria a cateterismo de la arteria umbilical Displasia de la arteria renal (5 a 10%), hipertensión súbita y severa sin causa evidente Coartación de la aorta (15%): ocasiona una estenosis de la porción distal del arco aórtico, con hipertensión en el territorio proximal y amortiguación de la onda de pulso en las arterias de los miembros inferiores, con la correspondiente diferencia en el valor de la presión sistólica medida en los cuatro miembros (pulso arterial amplio en los brazos y disminuido o abolido en las piernas) Displasia broncopulmonar (0.2%) Hiperplasia suprarrenal congénita (1/15 000 nacidos vivos) Niños de 1 a 6 años Enfermedades del parénquima renal (2 a 4%) Enfermedad vascular renal Causas endocrinas (1%) Coartación de la aorta Hipertensión esencial (2 a 5%)* Niños de 6 a 12 años Enfermedad renal parenquimatosa Obesidad Hipertensión esencial* Enfermedad vascular renal Causas endocrinas Coartación de la aorta Enfermedades iatrogénicas Adolescentes (12 a 18 Obesidad (12 a 18 años) años) Hipertensión esencial Enfermedades iatrogénicas Enfermedades del parénquima renal Enfermedad vascular renal Causas endocrinas Coartación de la aorta * Lugar que ha ido ocupando la hipertensión esencial, incrementándose conforme aumenta la edad del niño.

temperatura, etc.), fundoscopia, pulsos periféricos simétricos, soplos y sitio de choque de punta del corazón, así como las masas abdominales que sugieran tumoraciones de origen renal, auscultación de soplos abdominales y alteraciones en la piel (manchas café con leche, alteraciones sugestivas de feocromocitoma, etc.).

PRUEBAS DE LABORATORIO

A cualquier paciente pediátrico en el cual se detecta la presión elevada se le deberán pedir los siguientes estudios para evaluar y complementar el diagnóstico, y poder brindar un mejor seguimiento de la patología: biometría hemática completa (en busca de anemia en las enfermedades renales), pruebas de función renal (como examen general de orina y de ser necesario urocultivo, para hematuria/proteinuria/glucosuria, urea y depura-

ción de creatinina) y electrólitos séricos (sodio, potasio, calcio y cloro, en busca de hipocalemia en el hiperaldosteronismo). Existe una serie de pruebas más específicas de laboratorio, que sirven para descartar la hipertensión secundaria, como catecolaminas séricas (feocromocitoma o neuroblastoma) y urinarias (o sus metabolitos), renina plasmática (su elevación puede hacer pensar en una hipertensión de origen renovascular) y aldosterona sérica para descartar un hiperaldosteronismo primario, perfil lipídico, curva de tolerancia a la glucosa, y pruebas de función tiroidea (T3, T4 y TSH) para descartar patología tiroidea. Se deben solicitar también radiografía del tórax (para valorar las dimensiones cardiacas), ecocardiograma Doppler (para descartar una coartación aórtica), ecosonograma abdominal y renal (para descartar el tumor de Wilms), gammagrama renal (que puede ser con o sin captopril), arteriografía y angiografía (para descartar estenosis renales), tomografía axial computarizada y resonancia magnética.

Hipertensión arterial en el niño y el adolescente

TRATAMIENTO

Las medidas no farmacológicas son útiles para la prevención de la enfermedad y constituyen el primer paso para el tratamiento de los que ya están diagnosticados, sobre todo para los pacientes en riesgo; consisten en un grupo de medidas conocidas también como cambios en el estilo de vida, las cuales incluyen:

Reducción de peso Ya ha sido demostrada en numerosos estudios la fuerte asociación que existe entre la obesidad (considerada como una enfermedad pediátrica epidémica) y la hipertensión, que es tres veces mayor en los niños obesos, con predominio de hipertensión sistólica aislada y disminución de la distensibilidad de la pared arterial, que es un marcador de la enfermedad precoz.39–41,43,46–48 También es bien sabido que existe una relación entre adiposidad y presión arterial (incremento de percentil de índice de masa corporal aunado a la prevalencia de elevación de la misma).43–48 Se recomienda una mayor atención parental hacia las modificaciones alimentarias, haciendo hincapié en una dieta rica en fibra, verduras y frutas frescas, con productos lácteos bajos en grasas, así como el fomento y mantenimiento de la lactancia materna al menos durante los primeros seis meses (la leche materna contiene ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga y componentes esenciales del endotelio vascular, además de que promueve una resistencia a la insulina que persiste hasta la adolescencia).17,18,43–45

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Ejercicio físico La evidencia demuestra que el ejercicio aeróbico regular y moderado —esto es, por lo menos tres veces por semana durante 30 a 60 min— disminuye la presión arterial y la concentración de triglicéridos, e incrementa la fracción de colesterol de alta densidad, disminuyendo así un factor de riesgo para la hiperlipidemia. El ejercicio competitivo sólo estará limitado en los niños con hipertensión no controlada.17,18

Disminución de la vida sedentaria Debido al incremento de las actividades laborales de ambos padres (pérdida de la supervisión parental) y a la

465

dificultad de asistencia a los espacios recreativos al aire libre, la televisión, la computadora y los videojuegos portátiles invadieron este espacio, fomentando más la vida sedentaria. Se recomienda limitar estas actividades a menos de dos horas diarias, para prevenir la obesidad y el riesgo de una mala alimentación por aburrimiento, sobre todo en los niños menores de 12 años.21

Reducción de la ingestión de sodio En el niño aún no existen datos que corroboren, como en el adulto, una correlación directa entre el consumo de sal y la prevalencia de hipertensión; sin embargo, la recomendación se inclina por moderar los hábitos de consumo de este mineral a los requisitos mínimos recomendados, que son de 1.2 g/día hasta los ocho años y de 1.5 g/día para niños mayores de esta edad. Asimismo, también se recomienda evitar alimentos con elevado contenido de sal, como los precocidos y los de comida rápida. A la fecha no existen suficientes pruebas respecto al calcio y el potasio en niños como para hacer recomendaciones.18,43,44 Los participantes y promotores más importantes en el cumplimiento de estas estrategias deberán ser todos los adultos implicados en la crianza (padres, maestros, abuelos, instituciones de salud pública infantil, etc.).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En la década pasada las compañías farmacéuticas rara vez dirigían estudios pediátricos de medicamentos antihipertensivos, ya que se desconocía el metabolismo y los efectos adversos de éstos a largo plazo sobre el crecimiento y el desarrollo de los niños. Las dosis manejadas entonces se derivaban de las dosis para adulto, modificadas por prueba y error; esto incluía instruir a los padres para partir las tabletas, mezclar el medicamento con la comida o acudir con el farmacéutico para realizar mezclas en suspensiones. Sólo existían preparaciones comerciales disponibles en suspensión para propranolol, furosemida y clorotiazida.49–51 Hoy en día existe una gran proliferación de estudios apoyados por la industria de agentes antihipertensivos en niños adecuadamente regulados. El IV Reporte de Hipertensión Arterial en Niños18 da recomendaciones para el mejor manejo de la hipertensión en niños y adolescentes con base en las mejores evidencias disponibles, enfatizando que es importante reducir siempre la presión arterial al rango de referencia y que ello ocurra con

466

Hipertensión arterial

(Capítulo 46)

Cuadro 46–5. Dosis recomendada de los medicamentos antihipertensivos para la enfermedad en niños y adolescentes Medicamento

Dosis

Intervalo de dosis

Evi

FDA

Comentarios

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Benazepril

Captopril Enalapril

Fosinopril

Lisinopril

Quinapril

Inicial: 0.2 mg/kg/d hasta 10 mg/d Máximo: 0.6 mg/kg/d hasta 40 mg/d Inicial: 0.3 a 5 mg/kg/dosis Máximo: 6 mg/kg/d Inicial: 0.08 mg/kg/d hasta 5 mg/d Máximo: 0.6 mg/kg/d hasta 40 mg/d Niños > 50 kg Inicial: 5 a 10 mg/d Máximo: 40 mg/d Inicial: 0.07 mg/kg/d hasta 5 mg/d Máximo: 0.6 mg/kg/d hasta 40 mg/d Inicial: 5 a 10 mg/d Máximo: 80 mg/d

DU

ECA

Sí

Tres veces al día DU dos veces al día

ECA, SC

No

ECA

Sí

DU

ECA

Sí

DU

ECA

Sí

DU

ECA, OE

No

1. Todos los IECA están contraindicados en el embarazo; las mujeres en edad fértil deberán utilizar algún anticonceptivo eficaz 2 2. M Monitoreo it periódico iódi de d potasio t i y creatinina séricos para prevenir hipercalemia y azoemia 3. La tos y el angioedema son menos reportados con medicamentos nuevos de esta clase que con el captopril 4. Las etiquetas del benazepril, el enalapril y el lisinopril contienen inpara la preparación p p en formación p suspensión; el captopril puede ser también utilizado en suspensión 5. La FDA aprueba el uso de IECAs con etiqueta pediátrica en niños > 6 años y con una depuración de creatinina w 30 mL/min/1.73 m2

Bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) Irbesartán

6 a 12 años: 75 a 150 mg/d w 13 años: 150 a 300 mg/d

DU

SC

Losartán

Inicial: 0.7 mg/kg/d hasta 50 mg/d Máximo: 1.4 mg/kg/d hasta 100 mg/d

DU

ECA

1. Todos los BRA están contraindicados en el embarazo; las mujeres en edad fértil deberán utilizar algún anticonceptivo eficaz 2. Monitoreo periódico de potasio y creatinina séricos para prevenir hipercalemia y azoemia 3. La etiqueta del losartán contiene información para la preparación en suspensión 4. La FDA aprueba el uso de BRA con etiqueta pediátrica en niños > 6 años y con una depuración de creatinina w 30 mL/min/1.73 m2

Bloqueadores a y b Labetalol

Inicial: 1 a 3 mg/kg/d Máximo: 10 a 12 mg/kg/d hasta 100 mg/d

Dos veces al día

SC, OE

No

1. Contraindicado en asma e insuficiencia cardiaca manifiesta 2. La dosis se limita de acuerdo con la FC 3. Pueden perjudicar el rendimiento atlético 4. No se deberá utilizar en diabéticos insulinodependientes

1. Los agentes no cardioselectivos (propranolol) están contraindicados en asma e insuficiencia cardiaca 2. La dosis se limita de acuerdo con la FC

b bloqueadores Atenolol

Inicial: 0.5 a 1 mg/kg/d Máximo: 2 mg/kg/d hasta 100 mg/d

Bisoprolol/ HCT

Inicial: 2.5 a 6.25 mg/d Máximo: 10 a 6.25 mg/d

DU o dos veces al día

SC

No

DU

ECA

No

Hipertensión arterial en el niño y el adolescente

467

Cuadro 46–5. Dosis recomendada de los medicamentos antihipertensivos para la enfermedad en niños y adolescentes (continuación) Medicamento Bisoprolol/ HCT Metoprolol

Propranolol

Dosis Inicial: 2.5 a 6.25 mg/d Máximo: 10 a 6.25 mg/d Inicial: 1.2 mg/kg/d Máximo: 6 mg/kg/d hasta 200 mg/d Inicial: 1 a 2 mg/kg/d Máximo: 4 mg/kg/d hasta 640 mg/d

Intervalo de dosis

Evi

FDA

Comentarios

DU

ECA

No

Dos veces al día

SC

No

Dos a tres veces al día

ECA, OE

Sí

3. Puede perjudicar el rendimiento atlético á utilizar en diabétié 4. No se deberá cos insulinodependientes 5. Se encuentra disponible el propranolol de liberación l l d lib ió sostenida t id para su dosificación una vez al día

Bloqueadores de los canales de calcio Amlodipino

6 a 17 años: 2.5 a 5 mg una vez al día

DU

ECA

Sí

Felodipino

Inicial: 2.5 mg/d Máximo: 10 mg/d

DU

ECA, OE

No

Isradipino

Inicial: 0.15 a 0.2 mg/kg/d Máximo: 0.8 mg/kg/d hasta 20 mg/d

Tres a cuatro veces al día

SC, OE

No

Nifedipino de liberación prolongada

Inicial: 0.25 a 0.5 mg/kg/d Máximo: 3 mg/kg/d hasta 120 mg/d

DU o dos veces al día

SC, OE

No

1. El amlodipino y el isradipino pueden estar compuestos en suspensión 2. El felodipino se encuentra en tabletas de liberación prolongada y deben ser tragadas enteras 3. El isradipino está disponible en fórmula de liberación inmediata y sostenida, la cual puede ser admiadmi nistrada en dosis única o dos veces al día 4. Pueden causar taquicardia

Agonistas a centrales Clonidina

Niños > 12 años: Inicial: 0.2 mg/d Máximo: 2 a 4 mg/d

Dos veces al día

OE

Sí

1. Puede causar resequedad de la boca y sedación 2. Se encuentra disponible la preparación transdérmica 3. La suspensión súbita del tratamiento puede ocasionar un rebote severo de hipertensión

1. En todos lo pacientes deberán monitorearse los electrólitos séricos antes del tratamiento; después periódicamente 2. Son útiles en combinación con otras clases de antihipertensivos 3. Los diuréticos ahorradores de potasio pueden causar hipercalemia severa, especialmente si se da con un IECA o un BRA id está á iindicada di d 4. L La ffurosemida sólo para tratamiento del edema, pero puede ser útil al añadirla al p tratamiento de niños con hipertensión resistente, particularmente en IR 5. La clortalidona puede precipitar la azoemia en pacientes con IR y debe ser utilizada con precaución en aquellos con daño renal severo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Diuréticos HCT

Inicial: 1 mg/kg/d Máximo: 3 mg/kg/d hasta 50 mg/d

DU

OE

Sí

Clortalidona

Inicial: 0.3 mg/kg/d Máximo: 2 mg/kg/d hasta 50 mg/d

DU

OE

No

Furosemida

Inicial: 0.5 a 2 mg/kg/dosis Máximo: 6 mg/kg/d

DU

OE

No

Espironolactona

Inicial: 1 mg/kg/d Máximo: 3.3 mg/kg/d hasta 100 mg/d

DU o dos veces al día

OE

No

Triamtereno

Inicial: 1 a 2 mg/kg/d Máximo: 3 a 4 mg/kg/d hasta 300 mg/d

DU o dos veces al día

OE

No

Amilorida

Inicial: 0.4 a 0.625 mg/kg/d Máximo: 20 mg/d

DU

OE

No

468

Hipertensión arterial

(Capítulo 46)

Cuadro 46–5. Dosis recomendada de los medicamentos antihipertensivos para la enfermedad en niños y adolescentes (continuación) Medicamento

Dosis

Intervalo de dosis

Evi

FDA

Comentarios

Puede causar hipotensión y síncope, especialmente después de la primera dosis

Antagonistas a periféricos Doxazosina Prazosina Terazosina

Inicial: 1 mg/d Máximo: 4 mg/d Inicial: 0.05 a 1 mg/kg/d Máximo 0.5 mg/kg/d Inicial: 1 mg/kg/d Máximo: 20 mg/d

DU

OE

No

Tres veces al día DU

OE

No

OE

Sí

Vasodilatadores Hidralazina

Inicial: 0.75 mg/kg/d Máximo: 7.5 mg/kg/d hasta 200 mg/d

Cuatro veces al día

OE

Sí

Minoxidil

< 12 años: Inicial: 0.2 mg/kg/d Máximo: 50 mg/7 días > 12 años: Inicial: 5 mg/d Máximo: 100 mg/d

DU o tres veces al día

SC, OE

Sí

1. La taquicardia y la retención de líquidos son efectos secundarios comunes 2. La hidralazina puede causar síndrome tipo lupus en acetiladores lentos 3. El uso prolongado de minoxidil puede causar hipertricosis 4. El minoxidil se reserva usualmente para pacientes con hipertensión resistente a múltiples medicamentos

No se deberá exceder la dosis de la máxima recomendada para los adultos en la práctica clínica. Evi: evidencia. El nivel de evidencia en el cual se basan las recomendaciones para la dosis. SC: serie de casos; OE: opinión experta; ECA: estudio controlado aleatorio. FDA: Food and Drug Administration.

el menor número de efectos adversos posible. Asimismo, se deberá tomar en cuenta la severidad de la elevación de la presión arterial, la probabilidad de una forma secundaria de hipertensión, la presencia de daño a órgano blanco —hipertrofia ventricular izquierda— y la presencia de problemas subyacentes —obesidad, diabetes y enfermedades renales (cuadro 46–5). En los adultos con hipertensión no controlada o no tratada se conocen con claridad las complicaciones cardiovasculares y renales que pueden ocurrir a largo plazo, mientras que en los niños y adolescentes la historia natural de dichas complicaciones aún no se conoce con exactitud, ya que no es común que presenten síntomas. La decisión de indicar una terapia farmacológica en la primera o la segunda décadas de la vida puede provocar angustia en el médico tratante, el niño y la familia. Tampoco existen estudios a largo plazo sobre los efectos colaterales de los diferentes medicamentos antihipertensivos que repercutan en el crecimiento y el desarrollo de niños y adolescentes, lo cual le agrega una mayor incertidumbre a la decisión de iniciar el tratamiento farmacológico.49,50 Existen indicaciones bien definidas para iniciar el tratamiento de la hipertensión en el niño con medicamentos antihipertensivos (cuadro 46–6 y figura 46–3).

En algunos niños la presencia de enfermedad subyacente (renal, cardiaca o endocrina) da la pauta para la elección inicial, ya que en general la hipertensión arterial secundaria es más difícil de tratar que la esencial, por lo que con frecuencia se requieren tratamientos multiasociados para lograr resultados satisfactorios.17,49 Así, los medicamentos que incidan sobre el sistema renina–angiotensina serán los preferidos en pacientes con glomerulonefritis y otras formas de enfermedad renal, debido a su beneficio para prevenir la progresión hacia falla renal terminal. Cuadro 46–6. Algunas indicaciones para iniciar el tratamiento antihipertensivo definitivo Cuando la modificación en el estilo de vida no logra el resultado esperado Ante enfermedad hipertensiva en estadio 2 Cuando la hipertensión es sintomática Cuando la hipertensión es secundaria Si existe daño hipertensivo a órgano blanco Diabetes mellitus (tipos 1 y 2). Como estrategia para prevenir el desarrollo de nefropatía diabética Ante hipertensión persistente a pesar de establecer las medidas no farmacológicas Modificado del IV Reporte de Hipertensión Arterial en Niños.17

Hipertensión arterial en el niño y el adolescente

Paso 1

469

Iniciar con la dosis mínima recomendada del medicamento deseado

Si no se alcanza el control de la PA Paso 2

Aumentar la dosis hasta que el objetivo de la PA se haya logrado o se haya alcanzado la dosis máxima

Si no se alcanza el control de la PA

Paso 3

Añadir un segundo medicamento con un mecanismo de acción complementario Proceder con la dosis más alta recomenda si es necesario

Si no se alcanza el control de la PA

Paso 4

Añadir un tercer medicamento de diferentes clases

o

Consultar con un médico con experiencia en el tratamiento de la hipertensión en niños y adolescentes

Figura 46–3. Pasos para el tratamiento antihipertensivo en niños y adolescentes. PA: presión arterial. Tomado de Flynn.50

Medición de la PA y talla y cálculo del IMC Determinar categoría de la PA de acuerdo con sexo, edad y talla

Estadio 2 hipertensión

El diagnóstico incluye evaluación de daño a órgano blanco*

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Hipertensión secundaria

Hipertensión primaria

Considerar referirlo con un médico experto en hipertensión pediátrica

Repetir PA durante 3 visitas

90 – < 95% o 120/80 mmHg

Hipertensión secundaria

Tx médico*

Hipertensión primaria

Tx con cambio en el estilo de vida* IMC normal

Tx médico*

Tx con cambio en el estilo de vida#

Normotenso

< 90%

Educación sobre estilo de vida# saludable para la familia

90 a < 95% o 120/180 mmHg

El diagnóstico incluye evaluación de daño a órgano blanco*

Tx específico para la causa

Reducción de peso y Tx médico

Prehipertensión

Estadio 1 hipertensión

Repetir PA durante 6 meses

Considerar diagnóstico y evaluar daño a órgano blanco si existe comorbilidad y sobrepeso

Sobrepeso

Reducción de peso

IMC normal

Monitorear cada 6 meses

Sobrepeso

Reducción de peso

Figura 46–4. Algoritmo para la evaluación, el diagnóstico y el manejo de los estadios I y II de hipertensión y prehipertensión en la población pediátrica. PA: presión arterial; Tx: tratamiento; IMC: índice de masa corporal. Tomado de Flynn.50

470

Hipertensión arterial

En niños con coartación de la aorta se sugiere la administración de betabloqueadores de primera elección cuando la hipertensión persiste después de la corrección quirúrgica. Los adolescentes con hipertensión y diabetes tipos 1 y 2 deberán ser tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o con bloqueadores del receptor de angiotensina I, para prevenir la nefropatía diabética (cuadro 46–4).

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

En los niños con hipertensión primaria no complicada y sin daño a órgano blanco el objetivo debe ser el mantenimiento de una presión menor del percentil 95 para edad, sexo y talla.

(Capítulo 46) Para los niños con hipertensión secundaria, con diabetes o con daño a órgano blanco, la meta será mantener una presión menor del percentil 90. El tratamiento debe ser monitoreado muy de cerca para comprobar su eficacia y descubrir cualquier efecto adverso. La presión arterial deberá ser medida en el consultorio o en casa cada dos a cuatro semanas hasta que se alcance un adecuado control. Una vez que ocurra este control las mediciones se espaciarán a cada tres o cuatro meses (figura 46–4). La figura 46–4 es un algoritmo de manejo que presenta las guías para la evaluación y el tratamiento de los estadios I y II de hipertensión en niños y adolescentes.49 El algoritmo resume el monitoreo y las recomendaciones de intervención en los niños y adolescentes con hipertensión y prehipertensión. En él se considera el sobrepeso como uno de los factores clave en las decisiones clínicas. También incluye la evaluación de daño a órgano blanco en los niños con hipertensión establecida en estadios I y II.49–51

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Hipertensión arterial en el niño y el adolescente

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472

Hipertensión arterial

(Capítulo 46)

Capítulo

47

La hipertensión arterial en el anciano César Gonzalo Calvo Vargas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Debiste haber traído muchas cosas, pensó. Pero no las has traído, viejo. Ahora no es el momento de pensar en lo que no tienes. Piensa en lo que puedes hacer con lo que hay.

La elevación de la presión arterial en el anciano incrementa cuatro veces el riesgo de presentar una complicación cardiovascular, en comparación con los sujetos jóvenes con el mismo nivel de presión arterial. En los sujetos con más de 50 años de edad las cifras sistólicas son las que mejor predicen la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares.6

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, se considera que un anciano es un adulto mayor de 60 años de edad. En México el INEGI calculó que en 2005 existían 8 338 835 ancianos. Este grupo poblacional es uno de los que presentan uno de los crecimientos más dinámicos. La CONAPO calculó que la población w 65 años de edad alcanzará los 10 millones de personas en el año 2020, constituyendo 8% de la población total.2 Uno de los factores que mayor consecuencia tienen para modificar la presión arterial de un sujeto es la edad; aun en los que presentan presiones normales las cifras sistólicas se elevan con el envejecimiento y las diastólicas tienden a disminuir, de tal manera que la presión del pulso se incrementa con la edad (figura 47–1).3 En EUA 90% de los sujetos mayores de 50 años de edad en algún momento de su vida desarrollarán hipertensión.4 En los países industrializados la hipertensión sistólica aislada es la forma más frecuentemente reportada en el anciano (PAS w 140 mmHg y diastólica < 90 mmHg), y se encuentra en dos tercios de los sujetos mayores de 60 años y en tres cuartos de los que tienen más de 75 años de edad.4 En México, en la encuesta ENSA 2000, la prevalencia de la hipertensión sistólica pura sólo se encontró en 5% de la población.5 Es probable que esta cifra esté relacionada con el hecho de que este estudio no incluyó un número importante de sujetos de edad avanzada, lo que subestima la prevalencia de la hipertensión en general y de la sistólica aislada en particular.

ALTERACIONES EN EL RITMO CIRCADIANO

El ritmo circadiano de la presión arterial en el anciano prácticamente sigue el mismo patrón que presentan los sujetos más jóvenes: la presión se eleva durante el día y disminuye durante la noche. Sin embargo, en los adultos mayores la disminución nocturna es menos pronunciada con la edad y casi desaparece en los mayores de 80 años de edad. Por lo tanto, el número de “no descendedores” se incrementa con la edad y se acompaña de una alta prevalencia de eventos vasculares cerebrales y de isquemia miocárdica.7 Por otra parte, la elevación matutina de la presión arterial parece ser más frecuente en el anciano, pues está presente en hasta 52.6% de esta población (figura 47–2).

473

Hipertensión arterial

PAD (mmHg)

95

(Capítulo 47)

PAD

PAS

85 4 3 2 1

75

65

PAS (mmHg)

474

165

4

145

3 2 1

125 105

Edad

Edad

Presión de pulso (mmHg)

Presión de pulso

4

78

3

68

2

58

1

48 38

Grupo 1 PAS < 120

Grupo 2 PAS 120–139

Grupo 3 PAS 140–159

Grupo 4 PAS 160+

Todos (N = 2 036) Muertes, IAM, y falla cardiaca excluidos (N = 1 353)

Figura 47–1. Historia natural de las cifras de presión arterial en la población adulta; aun en sujetos normales con sistólicas (PAS) < 120 mmHg, el envejecimiento ocasiona un incremento de la misma, acompañado de una reducción de la diastólica (PAD), con la consecuente elevación de la presión del pulso. Tomado del estudio Framingham.3

Elevación matutina

180

Presión arterial (mmHg)

160 140 120 100 80

PAS

PAD

60 8

10

12

14

16

18 20 Tiempo (h)

22

0

2

4

6

Figura 47–2. En los pacientes hipertensos de edad avanzada la prevalencia de elevaciones matutinas de la presión arterial es mucho más frecuente, lo cual se ha relacionado sobre todo con un mayor número de eventos vasculares cerebrales.

La hipertensión arterial en el anciano

MEDICIONES FUERA DEL CONSULTORIO

FASE DE SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO

Las cifras para diagnosticar hipertensión arterial en el anciano son similares a las de todas las personas adultas, es decir, w 140/90 mmHg; la hipertensión sistólica aislada presenta cifras w 140 con presiones diastólicas v 90 mmHg.10,11 De la misma manera que ocurre en sujetos más jóvenes, la fase de sospecha en el adulto mayor debe incluir el promedio de al menos dos mediciones en dos visitas distintas; algunos autores recomiendan extender esta etapa en los casos de hipertensión en estadio 1, pues el incremento en la variabilidad de la presión arterial puede aumentar el sobrediagnóstico de la enfermedad.12 Los cambios en la elasticidad arterial propios de la edad avanzada pueden dar lugar a un fenómeno que se conoce como seudohipertensión, que puede originar un diagnóstico incorrecto de hipertensión. El problema fisiopatológico de fondo se origina porque la arteria braquial no es compresible, debido al aumento de espesor de la capa media ocasionado por aterosclerosis y a la presión ejercida por el esfigmomanómetro, que es insuficiente para ocluirla. La seudohipertensión se define cuando la presión sistólica/diastólica tomada con el esfigmomanómetro es 10/15 mmHg mayor que la presión intraarterial.13 Esta condición se puede diagnosticar por la palpación persistente del pulso radial cuando los ruidos de Korotkoff desaparecen (fase V) durante la oclusión de

La prevalencia de hipertensión de bata blanca parece ser más frecuente en la población de más de 65 años de edad, llegando a 42%.8 También la bata blanca reversa parece ser más frecuente en esta población; sin embargo, algunos estudios cuestionan la reproductibilidad de ambos fenómenos. El MAPA de 24 h parece que es más útil para determinar el riesgo en los pacientes con hipertensión sistólica9 (figura 47–3). Como ocurre en los sujetos más jóvenes, la automedición de la presión arterial puede ser de gran utilidad en los ancianos, pues permite reducir la variabilidad de la presión arterial al contar con un mayor número de lecturas, tiene una mejor reproductibilidad que las mediciones en el consultorio y es más económica que el MAPA. Asimismo, se correlaciona mejor con el daño a órgano blanco. Se recomienda el uso de aparatos automáticos para medir la presión arterial. Debido al deterioro cognoscitivo o físico que acompaña a la edad, es posible que los pacientes no puedan realizar apropiadamente las automediciones. El adulto mayor puede requerir apoyo, como el de la pareja, para ejecutar las mediciones. Las cifras de médicos o enfermeras que las realizan en la casa del paciente no tienen el mismo valor predictivo que las anteriores.

%

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

12

Riesgo de mortalidad cardiovascular a 10 años % 12 Ambulatorio Consultorio

10

10

8

8

6

6

4

4

2

2

PAD 0 mmHg 60

70

80

475

90

100

PAS 0 mmHg

Ambulatorio Consultorio

110

120

130

140

150

160

170

Figura 47–3. Riesgo absoluto de mortalidad cardiovascular a 10 años para personas mayores de 60 años de edad, basado en la medición de la presión arterial ambulatoria y del consultorio. Ambas se muestran en un intervalo correspondiente a los percentiles 5 a 95 de la presión arterial respectiva. PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.9

Hipertensión arterial

FISIOPATOLOGÍA

La hipertensión arterial en el adulto mayor se caracteriza por un incremento en la resistencia vascular periférica y una disminución en la capacitancia de las medianas y grandes arterias, acompañados de una tendencia a la disminución del gasto cardiaco y del volumen circulante.14 Recientemente se demostró un aumento de la regulación simpática, la cual provoca vasoconstricción. Por otro lado, existe un aumento de la rigidez de las grandes arterias que produce hipertrofia del ventrículo izquierdo, mientras que la disminución de la presión diastólica disminuye la perfusión coronaria, favoreciendo la isquemia.16

También destaca el incremento en la labilidad de la presión arterial originado por una disminución en la función de los barorreceptores y del flujo sanguíneo, con alteraciones en la autorregulación de varios órganos vitales, como el riñón, el cerebro y el corazón.

TRATAMIENTO

La reducción de la presión arterial, sobre todo la sistólica, es uno de tratamientos más efectivos para disminuir las complicaciones cardiovasculares.11,14 En el metaanálisis publicado por Mulrown y col.,4 en el que se revisaron los resultados de 15 estudios de intervención con más de 21 000 pacientes con hipertensión en el anciano, concluyeron de manera definitiva que el tratamiento antihipertensivo reduce la morbimortalidad cardiovascular en este tipo de pacientes. El beneficio es mayor en los hombres, en los pacientes mayores de 70 años, en los que presentan complicaciones cardiovasculares previas y en los que tienen una mayor presión del pulso (figura 47–4). Es necesario tratar a 19 pacientes por cinco años para prevenir un evento cardiovascular mayor, y a 50 para prevenir una muerte.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

En los ancianos pueden llevarse a cabo las modificaciones en el estilo de vida y pueden ser muy efectivas para

80 70 60 50 40 30 20 10

98

90

97

95

62.1 49.1 14.3

44.1 8.4

11.3

< 40

40 a 59 Grupo de edad (años)

110

70 50 30

60 >

10

Presión de pulso auto.

la arteria humeral con el brazalete del esfigmomanómetro (maniobra de Osler); este fenómeno, aunque es raro, debe buscarse en pacientes con hipertensión refractaria o con hipertensión ortostática (caída de la presión arterial al ponerse de pie > 20 mmHg para la sistólica o > 10 mmHg para la diastólica). El manejo de la seudohipertensión debe basarse en el juicio clínico. En situaciones en las que la presión intraarterial está sobreestimada por el esfigmomanómetro y el paciente se encuentra bien, no está indicado un tratamiento agresivo para alcanzar una presión normal, ya que el sobretratamiento puede generar hipotensión y aumentar el riesgo de caídas. En los ancianos es necesario tomar la presión arterial cuando están de pie, para descartar la hipotensión ortostática. La evaluación extensa en búsqueda de una causa secundaria de hipertensión en estos pacientes tiene una utilidad limitada; la hipertensión renovascular puede tratarse médicamente, ya que los procedimientos quirúrgicos y la angioplastia rara vez curan al paciente; si la función renal permanece normal, vale la pena ser conservadores. Hay dos causas secundarias de hipertensión que ameritan ser consideradas en el anciano. La primera es la uropatía obstructiva, ya que la retención urinaria estimula el sistema simpático, dificultando el control de la hipertensión; generalmente es secundaria a la hiperplasia prostática y desaparece con el tratamiento quirúrgico.14 La segunda es la apnea del sueño,15 que debe ser valorada apropiadamente y que predomina en las personas obesas; la valoración y el tratamiento de la misma se describen en el capítulo correspondiente.

(Capítulo 47)

Presión arterial media auto.

476

VOP m/s

Figura 47–4. En un estudio realizado en población mexicana la presión arterial media se mantiene constante en todos los grupos de edad, mientras que la presión de pulso medida por automedición en casa y la velocidad de onda de pulso m/s se incrementan con la misma, lo cual refleja un aumento de rigidez de los grandes vasos.17

La hipertensión arterial en el anciano Mortalidad por todas las causas EVC*

Mortalidad CV Cardiopatía isquémica

Hipertensos sistólicos/diastólicos

Porcentaje de reducción

477

Hipertensos sistólicos puros

–10% –13%

–14%

–14%

–18% –21%

–23%

–30%

–30%

–42% –50% Figura 47–5. Reducción de las complicaciones cardiovasculares y del riesgo de muerte en pacientes hipertensos sistólicos puros tratados con medicamentos antihipertensivos, comparados con los grupos que recibieron placebo o ningún tratamiento. CV: cardiovascular; EVC: eventos vasculares cerebrales. * Incluye los eventos fatales y no fatales.17

del peso corporal y del consumo de sodio a 2 g/día más sesiones de ejercicio aeróbico, como la caminata a paso rápido durante 30 min cuatro veces a la semana, produjeron una reducción significativa y sostenida de la presión arterial sistólica.18 En pacientes ancianos con un bajo riesgo cardiovascular e hipertensión en estadio 1 se puede intentar introducir las modificaciones en el estilo de vida hasta por un lapso de tres meses. Como pudo observarse en el estudio TONE, la respuesta se presentó en las primeras semanas. Si el paciente es de alto riesgo, estas medidas deben

Con pérdida de peso (n = 291)

Sin pérdida de peso (n = 294) Con pérdida de peso (n = 291) Disminución de peso (lb)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

0 –1.1

–2

–1.2

–1.1

–0.8

–0.8

–0.8

–0.5

–0.7

0.0

–0.9

–0.9

–4

–1.8

–6

–2.7

–8

–4.3 –5.0 –5.0

–10

–4.7

–4.0 –4.4

–4.0

–4.4

–3.6 –4.7 –4.5

Disminución de peso (kg)

reducir la presión arterial, como ocurre en sujetos más jóvenes. En los adultos mayores se puede iniciar el plan de alimentos recomendado en el estudio DASH, que es rico en granos, frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa. El plan limita la grasa, la grasa saturada y el colesterol, en tanto que proporciona cantidades abundantes de fibra, potasio, calcio y magnesio.10,14 Los resultados del estudio TONE permitieron desmitificar el hecho de que los cambios en la dieta y la implantación del ejercicio tenían una escasa aceptación en los adultos mayores. Una reducción promedio de 3.5 kg

–5.4

–12 0

3

6

9 12 15 18 21 24 27 Tiempo después de la aleatorización (meses)

30

33

Figura 47–6. La reducción de peso en los adultos mayores alcanzó un promedio de 3.5 kg entre cuatro y seis meses, y persistió durante 30 meses del estudio.18

478

Hipertensión arterial

(Capítulo 47)

Cuadro 47–1. Reducción de los eventos cardiovasculares en hipertensos ancianos en diferentes estudios en los que se utilizaron medicamentos antihipertensivos Variables

MRC19

STOP20

EWPHE21

Nº de pacientes 4.396 1.627 840 Edad (años) 65 a 74 70 a 84 > 60 PA inicial 185/90 188 a 104 182/101 Reducción PAS/PAD 15/6 19/9 23/9 Reducción porcentual de eventos mortales y no mortales en los tratados EVC –25* –47* –36* EC –19 –13 –20 Total eventos –17 –40* –34*

SHEP22

SYST–EUR23

4.736 60 a 79 170 a 77 12/4

4.695 > 60 174/85 23/7

–36* –27* –32*

–42* –30 –31*

EVC: evento vascular cerebral; EC: enfermedad coronaria; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica. Los estudios SHEP y SYST–EUR incluyeron pacientes con hipertensión sistólica aislada.

combinarse con el tratamiento farmacológico (figura 47–6).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Varios estudios prospectivos han demostrado que la reducción de la presión arterial con medicamentos antihipertensivos en los pacientes de edad avanzada disminuye las complicaciones cardiovasculares, sobre todo los eventos vasculares cerebrales (cuadro 47–1). De la misma manera que en los sujetos de menor edad, el control de la presión es más importante que la elección del fármaco antihipertensivo. En los pacientes con hipertensión sistólica aislada (HSA) o con marcadas elevaciones de la presión sistólica en los que existe un aumento marcado de la rigidez arterial, los diuréticos tiazídicos y los bloqueadores de los canales de calcio del tipo dihidropiridínico han demostrado ser particularmente eficaces en la reducción de la presión arterial. Sin embargo, más de la mitad de los pacientes requerirán la adición de dos o más medicamentos para disminuir la presión sistólica a cifras < 140 mmHg. Se puede elegir entre los otros grupos de antihipertensivos de primera línea, como betabloqueadores, inhibidores de la ECA y los ARA–2.24

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Las dosis de los medicamentos antihipertensivos deben aumentarse gradualmente cada cuatro semanas, debido a que el metabolismo y la excreción de los mismos son

más lentos en el anciano, dada la disminución en la función renal y hepática que se presenta con el envejecimiento. Lo anterior puede provocar que los efectos adversos también sean de mayor duración y más intensos. Es necesario vigilar el desarrollo de hipotensión ortostática y prevenir las caídas.11,12,14 Las dosis iniciales deben ser 50% más bajas que las dosis convencionales, y la meta de control puede establecerse entre dos y cuatro meses después de iniciado el tratamiento. En el cuadro 47–2 se presentan otras particularidades que hay que considerar en el manejo del hipertenso mayor.14

METAS DE CONTROL

La reducción de la presión arterial en sujetos de edad avanzada debe ser < 140/90 mmHg,10 que es similar al objetivo en el resto de la población adulta. Durante algún tiempo existió la preocupación de que una reducción

Cuadro 47–2. Algunas consideraciones especiales que se deben guardar en el tratamiento de los pacientes ancianos Iniciar con la mitad de las dosis recomendadas Pueden requerir un número mayor de consultas Pueden olvidar la dosis y la toma de medicamentos Control de la PAS* a corto plazo en sujetos de alto riesgo Ausencia del punto “J” Farmacocinética diferente y aumento de eventos adversos Problemas socioeconómicos Hipotensión ortostática y prevención de caídas Grupos con consideraciones especiales, eventos vasculares cerebrales asociados, etc. Vencer la “inercia médica” * PAS: presión arterial sistólica.

La hipertensión arterial en el anciano

479

Cuadro 47–3. Comparación de las reducciones de la presión arterial logradas en diferentes estudios, en los que se usaron medicamentos antihipertensivos para controlar la hipertensión (PA, mmHg) Estudio

PA basal

PA final

Año

HOT26

175/105 161/99 194/98 145/83 173/106 173/99 174/98 154/88

142/83 150/90 159/81 136/76 151/88 138/82 145/81 138/79

Lancet 1998 Lancet 1999 Lancet 1999 JAMA 2000 Lancet 2000 Lancet 2000 Lancet 2002 Lancet 2004

CAPPP27 STOP–228 ALLHAT29 NORDIL30 INSIGHT31 LIFE32 VALUE24

Las reducciones en las cifras sistólicas más importantes se lograron en estudios como ALLHAT, VALUE y LIFE.

excesiva de las presiones sistólica y diastólica podría conducir a hipoperfusión cerebral o coronaria, favoreciendo la presencia de caídas o de complicaciones cardiovasculares. Varios estudios han aclarado la seguridad de disminuir la presión arterial en los ancianos. En el estudio ALLHAT se redujo la presión arterial al final del estudio a 136/76 mmHg, sin aumento de las caídas o de complicaciones cardiovasculares. Otros estudios han corroborado la seguridad de reducir la presión arterial sistólica (cuadro 47–3). Inclusive si los pacientes cursan con complicaciones cardiovasculares importantes, como hipertrofia ventricular izquierda, y la presencia de aterosclerosis o de varios factores de riesgo, el control de las cifras sistólicas es un procedimiento seguro. El segundo aspecto cualitativo en el control de la presión arterial, originado a partir de los resultados del es-

tudio VALUE, está relacionado con la rapidez con que se logró la reducción de la presión arterial.24 Los resultados de este estudio confirman la necesidad de lograr el control de la presión arterial, sobre todo la sistólica, durante los primeros meses de tratamiento en los pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular.25 Esta conducta fue recomendada previamente por los consensos internacionales, aunque los resultados del estudio VALUE le han dado el valor adecuado para formar parte de la medicina basada en evidencias. Independientemente del régimen de medicamentos utilizado, los pacientes del estudio VALUE que lograron un control de la presión arterial sistólica (< 140 mmHg) a los seis meses presentaron una reducción de 25% en la mortalidad cardiovascular combinada. El efecto más importante se observó en los eventos vasculares cerebrales, en los que el control de la presión arterial redujo el riesgo a 45%, seguido de las hospitaliza-

Pacientes tratados con valsartán Razón de momios ** 0.76 Eventos cardiacos fatales (0.66 a 0.88) y no fatales

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

EVC fatales y no fatales

0.60 (0.48 a 0.74)

** **

Todas las causas de mortalidad

0.4 0.6 Pacientes controlados* (n = 5 253)

**

0.50 (0.39 a a0.64)

0.79 (0.69 a 0.91)

**

0.83 (0.66 a 1.03)

Infarto del miocardio Hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca

Pacientes tratados con amlodipino Razón de momios ** 0.73 (0.63 a 0.85)

**

0.8

**

0.62 (0.50 a 0.77) 1.0 1.2 Pacientes no controlados (n = 2 396)

0.4 0.6 Pacientes controlados* (n = 5 502)

0.8

0.79 (0.69 a 0.92) 0.91 (0.71 a 1.17) 0.64 (0.52 a 0.79) 1.0 1.2 Pacientes no controlados (n = 2 094)

Figura 47–7. El grupo con control de la presión arterial sistólica a los seis meses del estudio VALUE (< 140 mmHg) demostró una reducción de todas las complicaciones cardiovasculares, en especial de los eventos vasculares cerebrales (45%), independientemente de la administración de valsartán o de amlodipino.24

Hipertensión arterial

ciones por insuficiencia cardiaca, con una disminución a 36% (figura 47–7).24 La “inercia médica” es la resistencia que presenta el médico a modificar un tratamiento, a pesar de que el paciente continúe presentando cifras de presión arterial en el rango de descontrol.

TRATAMIENTO DE PACIENTES ANCIANOS CON CONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS

(Capítulo 47) 0.08 Atenolol 0.07 Tasa de eventos

480

0.06 0.05 0.04

Losartán

0.03 0.02 Reducción ajustada del riesgo 24.9%, p = 0.001

0.01 0.00

0

180 360 540 720 900 108012601440162018001980

Tiempo de estudio (días)

En general, el manejo de las condiciones clínicas asociadas —como el infarto agudo del miocardio y otros— en el adulto mayor sigue los lineamientos de todos los grupos de pacientes. En esta última sección se destacan los resultados del estudio LIFE,32 que incluyó hipertensos con un promedio de edad de 66.9 años, quienes además reunían criterios de hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma, mientras que 15.5% tenían antecedentes de enfermedad coronaria. El tratamiento fue escalonado y se administraron 50 mg de losartán o 50 mg de atenolol, seguidos de 12.5 mg de hidroclorotiazida (HCTZ). En caso de falta de control de la presión arterial, se aumentó la dosis a 100 mg de los fármacos del estudio, con la opción de agregar 25 mg de HCTZ. Con el BRA la presión arterial disminuyó 30.2/16.6 mmHg y con el betabloqueador 29.1/16.8 mmHg. En el análisis de todos los puntos primarios de estudio hubo

Figura 47–8. En el estudio LIFE el losartán fue superior en reducir los eventos vasculares cerebrales en pacientes hipertensos al atenolol.32

diferencias a favor del losartán, incluyendo la mortalidad cardiovascular total y una reducción de 25% del riesgo de desarrollar un EVC. Sin embargo, no hubo diferencias entre los dos grupos de tratamiento en relación con el infarto agudo del miocardio (figura 47–8). De esta manera, los pacientes de edad avanzada que tengan HVI asociada pueden beneficiarse con el manejo de un bloqueador de los receptores de angiotensina 2 y un control estricto de las cifras de presión sistólica, mediante un diurético tiazídico o un bloqueador de los canales de calcio.

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La hipertensión arterial en el anciano

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26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

481

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482

Hipertensión arterial

(Capítulo 47)

Capítulo

48

Diabetes mellitus e hipertensión arterial César Gonzalo Calvo Vargas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La gente habitualmente come mucho, y es probablemente cierto que un gran número de enfermedades pueden presentarse por el exceso de comida más que por el exceso de bebida. Sir William Osler

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica de alta prevalencia en diferentes poblaciones del planeta; se estima que entre 2 y 22% de los adultos están afectados por esta enfermedad;2 ocupa las primeras causas de muerte en los países desarrollados y en muchos de los países en vías de desarrollo.3 En México, en el periodo de 1993 a 2000, la prevalencia de diabetes mellitus creció de 6.7 a 8.2%.4 Se estima que para el año 2025 existirán 11.7 millones de mexicanos afectados por la enfermedad.2,5 En 2005 la Secretaría de Salud reportó que la DM fue la primera causa de muerte, con 67 090 muertes en ese año, lo cual equivale a una tasa de mortalidad de 63 por 100 000 habitantes. La causa principal de muerte en los sujetos diabéticos son las enfermedades cardiovasculares; cuatro de cada cinco personas con diabetes tipo 2 fallecerán a consecuencia de alguna de ellas. La hipertensión arterial es una comorbilidad muy frecuente en la población diabética que afecta entre 20 y 60% de las diferentes poblaciones estudiadas.6 El estudio RENAHTA 2005 reportó que la prevalencia de DM en la población hipertensa mexicana fue de 30.1%; esta cifra prácticamente duplicó la de 16% encontrada en la ENSA 2000, lo cual representa una incidencia absoluta anual de 5% en la población hipertensa.4,7 La presencia de hipertensión en el diabético acelera el desarrollo de las complicaciones cardiovasculares, ya que el trastorno del metabolismo se considera responsable de 75% de los eventos vasculares cerebrales y de la enfermedad coronaria, entre otras (figura 48–1).8 La

hipertensión también desempeña un papel etiológico importante en el desarrollo de las complicaciones microvasculares, como la retinopatía, la nefropatía y posiblemente la neuropatía diabética.

TIPOS DE HIPERTENSIÓN

En la población mexicana diabética la hipertensión sistólica–diastólica es el tipo más frecuente, con 50.3%, mientras que la hipertensión sistólica y la diastólica aisladas fueron menos comunes, con 17.1 y 32.6%, respectivamente.4 En otros países la hipertensión sistólica aislada es la más común en el diabético (54%), seguida por la sistólica–diastólica con 25.5% y la diastólica aislada con 3.5%.9

PATOFISIOLOGÍA

La etiología de la hipertensión asociada con diabetes no se conoce con claridad; es posible que los mecanismos productores sean diferentes en la diabetes mellitus de tipo 1 y en la de tipo 2. Comparados con los sujetos sanos, los diabéticos tipo 1 presentan un incremento de la presión arterial sis483

Hipertensión arterial

(Capítulo 48) 4.70

5

Probabilidad de supervivencia libre de eventos (%)

100 4

90 3.90

80

3

70 2

60

No diabéticos Nuevos casos de DM DM previamente diagnosticada

50

0.97 1

40

Tasa de eventos (100 pacientes–año)

484

0

30 0

3

6 9 Tiempo al evento (años)

12

15

A

B Grupos

C

Figura 48–1. Eventos cardiovasculares en sujetos hipertensos. En el grupo A (sin diabetes) fue de 0.97 por cada 100 personas al año, en el B (diabetes de inicio reciente) se elevó a 3.9 y en el C (diabéticos establecidos) alcanzó 4.7. Tomado de Verdecchia.8

Se han propuesto varios mecanismos que aceleran la rigidez arterial. La hiperglucemia crónica y la hiperinsulinemia incrementan la actividad del sistema renina– angiotensina–aldosterona y la expresión del receptor de angiotensina I en el tejido vascular, que promueve la hipertrofia de la pared del vaso y la fibrosis.11,12 Es probable que otros mecanismos alteren la flexibilidad normal de las arterias en el diabético. Los produc-

tólica, así como una disminución de la diastólica en edades más tempranas, con la consecuente elevación de la presión del pulso; lo anterior refleja un aumento temprano de la rigidez arterial.10 En hombres que se encuentran entre los 35 y los 59 años de edad la elevación de la presión arterial sistólica fue de 0.89 mmHg por año, mientras que en los controles sanos fue de sólo 0.37 mmHg por año (figura 48–2).

PAS

120 100 PAD 80 60

70–74

55–59

50–54

45–49

40–44

35–39

** ‡ ** ‡ – ** ‡ ** ‡ ** 363 492 442 423 347 288 – 695 733 712 798 789

65–69

– 461 –

60–64

Significado No. diabéticos No. controles

25–29

Edad (años)

18–24

40

PP

30–34

Presión arterial (mmHg)

140

** ‡ * ‡ 114 58 528 500

– – 391

– – 340

Figura 48–2. Comparación de los valores de presión arterial en diabéticos de tipo 1 y en controles sanos (símbolos vacíos); a cualquier edad los niveles de la misma son más altos en los diabéticos (símbolos rellenos), predominando el incremento en la presión del pulso (PP); cuadritos, presión arterial sistólica (PAS); círculos, presión arterial diastólica (PAD); triángulos, presión de pulso. * P < 0.05, ** P < 0.001 para la PAS; { P < 0.05, ] P < 0.001 para la PAD; P < 0.001 para la PP. Tomado de Rönnback M y col.10

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Diabetes mellitus e hipertensión arterial

presión arterial en el consultorio, generalmente realizada en la mañana y en contadas ocasiones, será un parámetro deficiente de la carga total hipertensiva sobre el corazón y el riñón de estos pacientes (figura 48–6).22 De manera semejante a como ocurre en los diabéticos tipo 1, la hipertensión sistólica aislada es mucho más común en los diabéticos tipo 2, incluso en edades más tempranas, lo que también refleja un aumento en la rigidez de las grandes arterias.12,19

FASE DE SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO

Una diferencia sustancial en el manejo de los pacientes hipertensos con diabetes está dada por la cifra de presión arterial para hacer el diagnóstico de hipertensión, que en estos pacientes es de 130/80 mmHg.23 Estos valores tienen que ver con el mayor riesgo cardiovascular de esta población, como se explicó previamente, lo cual justifica una conducta más agresiva. Para llegar al diagnóstico apropiado en los sujetos diabéticos es indispensable cumplir con la fase de sospecha respectiva. Ésta también tiene particularidades en el diabético que hay que considerar en la evaluación. De acuerdo con algunos autores, la presión arterial en los sujetos diabéticos es más lábil que en los que no presentan la enfermedad; por lo tanto, se requerirán más medi-

62.8

P = 0.001

70 60 50 Porcentaje

tos finales avanzados de glucosilación (PFGA), que tienen un aumento notable en la diabetes y en los sujetos con intolerancia a la glucosa (IG), resultan de la glucosilación proteica no enzimática, encargada de formar uniones cruzadas irreversibles entre las proteínas de la colágena. La elastina también puede ser afectada por los PFGA, lo cual reduce la matriz elástica de la pared.14 Se ha propuesto la existencia de alteraciones genéticas comunes entre la diabetes y la hipertensión. Varios estudios han encontrado una mayor incidencia de hipertensión en los hijos de padres diabéticos (que eran hipertensos), lo que sugiere la presencia de un componente heredado en la hipertensión “esencial” del diabético.9 En la diabetes tipo 2 existe un vínculo estrecho entre la obesidad y la hipertensión, sobre todo con la obesidad visceral, que con frecuencia se asocia con un aumento de la resistencia a la insulina. Esta última puede incrementar la actividad del sistema nervioso simpático, elevando los niveles de catecolaminas plasmáticas y favoreciendo así la vasoconstricción arteriolar.15,16 Sin duda el riñón es otro de los actores principales en el desarrollo de la hipertensión en el diabético tipo 1 o tipo 2. La presencia de la nefropatía diabética se asocia con un incremento de la presión arterial que acelera el daño glomerular. En estos pacientes es un hallazgo frecuente el aumento en el sodio corporal total, lo que indica un problema en el manejo de este ion por parte del riñón. Se sabe que la insulina tiene capacidad para retener sodio en los túbulos proximales del riñón, lo cual incrementa la cantidad total de sodio intercambiable, aumentando la resistencia vascular periférica (figura 48–3).17,18 Por otra parte, en los sujetos diabéticos se han encontrado niveles de renina normales, altos e incluso bajos. Sin embargo, se piensa que en estos pacientes existe un incremento en la sensibilidad vascular a la acción de la angiotensina II, lo que puede producir daño vascular directo o incrementar el efecto de las catecolaminas circulantes.19 También se ha descrito que existen alteraciones neurales que afectan la regulación de la presión arterial en los diabéticos.20 Se han observado incrementos en la actividad del flujo simpático mediado por los barorreceptores que podrían incrementar la actividad del sistema renina–angiotensina–aldosterona. Son frecuentes la hipertensión de pie y la hipotensión ortostática, las cuales reflejan la presencia de neuropatía autonómica (figura 48–4).20,21 En un porcentaje importante de pacientes diabéticos se pierde el ritmo circadiano normal de la presión arterial (figura 48–5). Este hallazgo tiene implicaciones clínicas muy importantes, ya que cualquier medición de la

485

40 30 20 10 0

ÀÀÀ ÀÀÀ ÈÈÈÈÀÀÀ ÀÀÀ ÈÈÈÈ ÈÈÈ ÈÈÈ ÀÀÀ ÈÈÈ ÀÀÀ À À È È

38.2

35.7

18.2

24.5

VOP en valor de riesgo (m/s)

Grupo total Diabéticos

Hipertensos Normales

Hipertensos con DM2

Figura 48–3. Porcentaje de sujetos con valores de la velocidad de onda de pulso (VOP) mayores a 13 m/s, que tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares. En un estudio realizado en población mexicana, 62% de los pacientes hipertensos (> 140/90 mmHg) con diabetes tipo 2 asociada tienen VOP en el rango de riesgo. Tomado de Calvo VGC y col.13

486

Hipertensión arterial

(Capítulo 48)

Obesidad Insulina Actividad del sistema renina angiotensina

Compresión medular renal

Actividad del sistema nervioso simpático

Leptina Reabsorción tubular de NaCl

Expansión de volumen

Vasodilatación renal

Intolerancia a la glucosa + Lípidos

Hipertensión arterial

Hipertensión glomerular

Glucosa

Glomerulosclerosis Figura 48–4. Se presentan los diferentes mecanismos mediante los cuales la obesidad puede ser la responsable de la hipertensión arterial, así como su relación con las alteraciones del metabolismo de la glucosa y el daño renal encontrado en estos sujetos. Son notables la activación del sistema renina–angiotensina–aldosterona y el efecto compresor de la grasa en el riñón. Tomado de Hall.15,16

ciones de la misma en la fase de sospecha, que puede extenderse hasta por tres visitas, en cada una de las cuales hay que realizar de dos a tres mediciones. Obtenga el promedio y espere. También es frecuente la hipotensión ortostática, por lo que las mediciones con el paciente de pie son importantes y forman parte de la valoración en cada visita.24,25

Si el promedio de éstas es w 130/80 mmHg se puede hacer el diagnóstico de hipertensión arterial. El periodo de evaluación puede durar hasta un mes (fase de sospecha), siempre y cuando el paciente no presente daño cardiovascular asociado ni cifras de hipertensión en estadio 3. En este periodo se pueden realizar la valoración cardiovascular integral del paciente y el manejo de la diabetes.

160 160

PAS PAD

150

140 Presión arterial (mmHg)

Presión arterial (mmHg)

180

120 100 80 PAS

PAD

60 8

10 12 14 16 18 20 22 0 Tiempo (h)

2

4

6

Figura 48–5. Desaparición de la disminución nocturna de la presión arterial, que en los sujetos diabéticos se ha relacionado con una disfunción autonómica o una alteración renal– neural en la capacidad para determinar el volumen circulante y la excreción adecuada del sodio. PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.

140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 4 5

Hora Figura 48–6. Variabilidad de la presión arterial con MAPA en un sujeto normotenso.

Diabetes mellitus e hipertensión arterial

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MEDICIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL FUERA DEL CONSULTORIO EN LOS DIABÉTICOS

En los pacientes diabéticos las mediciones de la presión arterial fuera del consultorio, sean por automedición en casa o por monitoreo ambulatorio (MAPA de 24 h), tienen las mismas características que su contraparte no diabética y una serie de consideraciones particulares que vale la pena destacar.26 En diferentes estudios se ha demostrado que el MAPA de 24 h en los diabéticos predice los desenlaces cardiovasculares con mayor exactitud que las mediciones en el consultorio.27 Se ha podido demostrar que los sujetos diabéticos tienen una pérdida del ritmo circadiano normal de la presión arterial, en los que desaparece la disminución nocturna de la misma y son descritos en la literatura como “no descendedores” (figura 48–5). En sujetos con diabetes tipo 2 la prevalencia de no descendedores fue de 12.4% y en los sujetos bajo tratamiento antihipertensivo se elevó a 22.4%.28 En estudios transversales se ha demostrado que estos pacientes presentan un grado mayor de daño cardiovascular, como hipertrofia ventricular izquierda, además de microalbuminuria y macroalbuminuria.22 Un estudio longitudinal publicado recientemente demostró que los sujetos ancianos con diabetes tipo 2 sin descenso nocturno de la presión arterial presentaron un riesgo más alto de muerte secundaria a complicaciones cardiovasculares.29 Las causas de la falta de disminución nocturna de la presión arterial en el diabético pueden ser varias: la obesidad y la apnea del sueño que la acompaña, la neuropatía autonómica cardiaca, la ausencia de supresión de la actividad simpática, la diuresis osmótica y la nefropatía diabética, entre otras.30 Todas estas causas van mas allá de la simple supresión del sueño causada por el MAPA de 24 h, que sin duda afecta a un porcentaje de estos pacientes. Desafortunadamente, faltan estudios en los pacientes diabéticos que permitan definir el impacto que tiene en la mortalidad cardiovascular la disminución de la presión arterial durante la noche en los que presentan alteraciones en el ritmo circadiano.31 En cuanto a las diferencias encontradas entre las mediciones realizadas en el consultorio y las técnicas que permiten medir la presión arterial fuera del mismo, es interesante puntualizar algunas características que se presentan en los sujetos diabéticos. La prevalencia de hipertensión de bata blanca determinada mediante

487

MAPA de 24 h en los sujetos hipertensos es de 21 a 30%, mientras que en la población general es de 12 a 15%.30 En algunos estudios la prevalencia en sujetos hipertensos diabéticos tipo 2 fue de 51% y en los de tipo 1 fue de 71%.31,32 Otros reportes no encontraron diferencias entre los diabéticos y la población sin dicha alteración metabólica.26 En los sujetos sin diabetes la hipertensión de bata blanca conlleva un riesgo cardiovascular cercano al de los normotensos, aunque un porcentaje de estos pacientes serán hipertensos en los años siguientes, por lo que requieren una vigilancia más estrecha de la presión arterial.33,34 Aún se desconoce el riesgo cardiovascular que tienen en los sujetos diabéticos con hipertensión de bata blanca. Como ocurre en los pacientes sin diabetes, las mediciones en casa son superiores a las realizadas en el consultorio para predecir los valores del MAPA de 24 h.35 Esta particularidad permite utilizar esta técnica para el diagnóstico de hipertensión en el diabético y para valorar con mayor exactitud los efectos del tratamiento, tal y como se describe en el capítulo correspondiente.26 Un aspecto a destacar de las mediciones en casa en los sujetos diabéticos es que la prevalencia de hipertensión arterial oculta es bastante frecuente. En el estudio J–HOME,36 7% de los pacientes diabéticos con valores en el consultorio < 130/80 mmHg presentaban valores > 130/80 mmHg en casa. Los estudios mediante el empleo del MAPA de 24 h han confirmado la alta prevalencia de esta anormalidad en la población diabética; en estudios recientes se encontró que el porcentaje de sujetos controlados en el consultorio era de 32%, mientras que en el MAPA era de sólo 17%.37 En un estudio se comparó el manejo conjunto de la automedición de la presión arterial con mediciones de la glucosa y el apoyo de una enfermera encargada del programa. La reducción de la presión arterial en casa fue –3.4/–1.9 mmHg más marcada que la tomada en el consultorio, con una diferencia estadística entre los dos grupos.38 La Asociación Americana de la Diabetes63 no se ha pronunciado sobre la utilidad de la automedición de la presión arterial en los diabéticos, mientras que la Federación Internacional de Diabetes39 sí está a favor de esta medida. Por el momento los consensos internacionales40,41 no han establecido un valor para la presión arterial medida en casa, equivalente a los 130/80 mmHg obtenidos en el consultorio, que determinan el grado de control del paciente. En un estudio en pacientes diabéticos se consideraron controlados los pacientes con automediciones de 125/75 mmHg.42

Hipertensión arterial

En nuestra unidad de investigación se han calculado los valores equivalentes entre las mediciones en el consultorio y las obtenidas con la “automedición a préstamo” mediante regresión estadística en alrededor de 1 200 pacientes. Los equivalentes a los 130/80mmHg medidos en el consultorio fueron de 129/79 mmHg en automedición a préstamo. Para los valores de prehipertensión en el consultorio (120 a 139/80 a 89 mmHg)40 el equivalente en automedición a préstamo sería de 120 a 134/78 a 84.5 mmHg.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN EL DIABÉTICO

En general el tratamiento antihipertensivo en el diabético sigue los mismos principios que se manejan en los sujetos hipertensos sin diabetes, salvo que el control de estos pacientes requiere cifras menores de presión arterial (< 130/80 mmHg), lo cual implica un tratamiento más agresivo que casi siempre desemboca en el uso de dos o más medicamentos combinados.23,26,27 Los análisis de los estudios epidemiológicos han reportado que los niveles de presión arterial > 115/75 mmHg en los pacientes diabéticos están asociados con un incremento en la mortalidad cardiovascular y la mortalidad general.28 La tesis central que fundamenta el tratamiento en el diabético: “A cifras más bajas de presión arterial existen menores complicaciones”, comenzó a desarrollarse a partir del Estudio Británico de Hipertensión y Diabetes (UKPDS),29 en el que se incluyeron pacientes hipertensos con diabetes de tipo 2, los cuales fueron divididos en dos grupos que tenían distintas cifras–objetivo de reducción de la presión arterial: en el primero, conocido como grupo de “control estricto”, las cifras eran < 150/85 mmHg, y en el segundo, llamado de “control menos estricto”, las cifras eran < 180/105 mmHg. La idea central del estudio era conocer el impacto que tenía la reducción más estricta de la presión arterial en la mortalidad cardiovascular y en las complicaciones microvasculares de la diabetes. Después de un seguimiento total de 8.4 años, uno de los más largos reportados en la literatura, la reducción de 10 mmHg de la presión sistólica en el grupo de “control estricto” tuvo un efecto contundente al disminuir las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la diabetes (figura 48–7). Se demostró una reducción de 24% de todas las complicaciones y de 32% de las muer-

(Capítulo 48) Incidencia ajustada por 100 personas/año

488

50 40 Infarto agudo del miocardio 30 20 10 0 0

110

120 130 140 150 160 Complicaciones microvasculares

170

Figura 48–7. En el Estudio Británico de Hipertensión y Diabetes la reducción de la presión arterial sistólica permitió disminuir los eventos vasculares cerebrales 44% (p < 0.01), mientras que las complicaciones microvasculares lo hicieron en 37% (p = 0.009), incluyendo la nefropatía y la retinopatía diabéticas. Tomado de Adler A y col.29

tes relacionadas con la diabetes. El efecto positivo en la mortalidad fue evidente aun en niveles de presión arterial sistólica t 110 mmHg, sin evidencia de que existiese un punto “J” en la protección cardiovascular. El tratamiento también modificó las complicaciones relacionadas con la hipertensión, al reducir 12% el desarrollo de insuficiencia cardiaca, 19% los eventos vasculares cerebrales y 12% el número de infartos agudos del miocardio. Este efecto fue independiente del grado de control de los niveles de glucemia logrados durante el estudio. El estudio HOT también confirmó la hipótesis de la reducción agresiva de la presión y su impacto positivo en las complicaciones de los diabéticos, ya que en el grupo con presiones diastólicas < 90 mmHg se logró alcanzar una reducción de 51% en los eventos cardiovasculares.30 En el Estudio del Control Apropiado de la Presión en el Diabético (ABCD)31 los pacientes con presiones diastólicas w 90 mmHg fueron considerados hipertensos y se dividieron en dos metas de control que alcanzaron niveles de 132/78 y 138/86 mmHg, respectivamente. La reducción en la mortalidad general entre los grupos fue 5.2% a favor del grupo con mayor reducción de la presión arterial, aunque no hubo diferencia en la mortalidad por EVC ni por infarto del miocardio. Además, el estudio también confirmó el hecho de que no existió un punto “J” que incrementara la mortalidad al llegar a cierto nivel de reducción de la presión arterial.

Diabetes mellitus e hipertensión arterial Con base en los estudios anteriores y en otros no descritos en este capítulo, un principio central en el tratamiento de los pacientes con DM con hipertensión es reducir las cifras de presión arterial de manera agresiva. Este principio es fundamental y va más allá del tipo de medicamento con el que se decida iniciar el tratamiento antihipertensivo.32

489

Objetivo terapéutico: < 130/80 mmHg Tratamiento no farmacológico: Reducción de peso Ejercicio aeróbico Restricción de sal Abandono del tabaquismo Restricción del consumo de alcohol Aumento de fibra, potasio y calcio en la dieta

Objetivo no alcanzado

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MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Un componente integral del tratamiento de la hipertensión arterial en los pacientes diabéticos tiene que ver con las modificaciones en el estilo de vida, como la reducción de peso y la práctica de ejercicio, así como una dieta con un mayor consumo de potasio y frutas y verduras acompañado de una disminución del consumo de sal y de los alimentos procesados. La reducción del peso y el ejercicio aeróbico moderado (p. ej., caminar todos los días) mejoran el control de la diabetes y los niveles de lípidos, además de que reducen la presión arterial y el número de medicamentos requeridos.23,25,28 Es importante reconocer que varios medicamentos utilizados en el control de la diabetes incrementan el peso, como la insulina, las sulfonilureas, etc., por lo que es necesario hacer los ajustes correspondientes en la dieta y en el ejercicio (figura 48–8). Recientemente se demostró que la dieta DASH,33 que es rica en potasio y fibras, disminuye la presión arterial y el colesterol. En pacientes diabéticos de bajo riesgo y presiones arteriales entre 130 a 140/80 a 89 mmHg se puede empezar con modificaciones en el estilo de vida hasta por tres meses; si no se logra el control se agregará el tratamiento farmacológico. En los diabéticos con presiones arteriales < 140/90 mmHg ambos tratamientos deberán iniciarse simultáneamente.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La polémica sobre qué medicamentos usar para reducir la presión arterial en los diabéticos ha recibido más atención que la importancia que tiene la misma reducción. Un metaanálisis revisó los datos obtenidos en 33 395 sujetos hipertensos con diabetes, sin nefropatía asociada, y no encontró diferencias en la reducción en

Iniciar el tratamiento farmacológico con un diurético tiazídico Continuar con el tratamiento no farmacológico Objetivo no alcanzado

Añadir un segundo fármaco que será, por orden alfabético: Antagonistas del calcio Betabloqueadores Inhibidores de la ECA o la ARA

Aumentar la dosis del fármaco

Añadir otro fármaco

Figura 48–8. Manejo de la hipertensión arterial en el paciente diabético. El objetivo terapéutico consiste en lograr cifras < 130/80 mmHg. Es importante no olvidar que las modificaciones en el estilo de vida son parte del tratamiento integral de estos pacientes. ECA: enzima convertidora de angiotensina; ARA: antagonista de receptor de angiotensina. Frohlich y col.25

la mortalidad cardiovascular relacionada con algún tipo de tratamiento de la hipertensión en los diabéticos. Así, los medicamentos de primera elección para el tratamiento de estos pacientes incluyen los diuréticos tiazídicos, los betabloqueadores, los bloqueadores de los canales de calcio, los inhibidores de la ECA y los antagonistas del receptor de angiotensina (ARA–2).34 Por lo tanto, para los sujetos diabéticos sin nefropatía (excreción normal de albúmina < 30 mg/día) y una presión arterial mayor de 130/80 mmHg, a pesar de las modificaciones en el estilo de vida, se puede iniciar con cualquiera de los grupos de medicamentos antihipertensivos descritos.35,36 Si estos medicamentos están contraindicados, no son tolerados adecuadamente o no se alcanza el objetivo de presión arterial (< 130/80 mmHg), se pueden combinar los medicamentos anteriores hasta lograr el control. Si no se ha empezado con un diurético tiazídico, éste puede ser

Hipertensión arterial

(Capítulo 48) Eventos finales por 1 000 años/paciente

490

el segundo medicamento por combinar, ya que potencia el efecto antihipertensivo de los anteriores.35,37 También se pueden agregar betabloqueadores cardioselectivos, bloqueadores de los canales de calcio de larga duración o reserpina. A continuación se analizan las particularidades del empleo de los grupos de fármacos antihipertensivos en los diabéticos.

Diuréticos en dosis bajas Durante muchos años existió la preocupación sobre la seguridad de los diuréticos tiazídicos en los pacientes diabéticos, sobre todo porque con dosis elevadas aumentaban la glucemia, los triglicéridos y la resistencia a la insulina. Sin embargo, varios estudios posteriores realizados en la era de “dosis bajas de diuréticos” demostraron su seguridad y efectividad a largo plazo. El Estudio de Hipertensión Sistólica en el Anciano35 demostró que el uso de clortalidona en dosis bajas disminuía la tasa de complicaciones cardiovasculares, en particular de los eventos vasculares cerebrales (EVC) mortales y no mortales, así como la mortalidad por todas las causas (figura 48–9). En el estudio ALLHAT37 el tratamiento con clortalidona consiguió un mayor control de la presión arterial sistólica y una mayor reducción de los EVC, de la mortalidad cardiovascular combinada y de la insuficiencia cardiaca que el lisinopril, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Los resultados de estos estudios indican que los diuréticos tiazídicos en dosis bajas son una medicación antihipertensiva eficaz para iniciar el tratamiento en los

Eventos vasculares cerebrales 30

26.6

DM

No DM

25 20 12.3

15

8.3 7.8

10 5 0

Placebo

Tratamiento activo

Figura 48–9. En el Estudio de Hipertensión Sistólica en el Anciano el tratamiento en sujetos diabéticos basado en clortalidona redujo significativamente (68%) la mortalidad general y por todas las causas (80%), así como el número de eventos vasculares cerebrales. Tomado de Kosti y col.35

diabéticos tipo 2, sobre todo si tienen más de 55 años de edad. La clortalidona puede producir hipopotasemia, hipercolesterolemia e hiperglucemia; estas alteraciones metabólicas deben ser monitoreadas, aunque no anulan los efectos favorables de la misma en la reducción de la mortalidad cardiovascular (cuadro 48–1).

Inhibidores de la ECA y antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA) Varios comités recomiendan emplear un inhibidor de la ECA en los pacientes diabéticos, con o sin albuminuria asociada, como medicamentos de primera elección.23

Cuadro 48–1. Cambios en el colesterol y en el nivel de potasio sérico en las tres ramas de tratamiento del estudio ALLHAT Clortalidona Colesterol sérico mg/dL Basal 4 años Potasio sérico mmol/L Basal 4 años Potasio < 3.5 mmol/L (%) Basal 2 años 4 años Terapia con reemplazo de potasio (%) 5 años

Amlodipino

Lisinopril

216.1 (43.8) 197.2 (42.1)

216.5 (44.1) 195.6 (41.0)*

4.3 (0.7) 4.1 (0.7)

4.3 (0.7) 4.4 (0.7)*

4.4 (0.7)* 4.5 (0.7)*

3.4 2.6** 1.9

2.6 1.5** 0.8

4

2

3.4 12.7 8.5 8

215.6 (42.4) 195.0 (40.6)

El nivel de colesterol prácticamente fue similar en los tres grupos de tratamiento, mientras que la hipocalemia fue mayor a los dos años de administrar el diurético y requirió terapia de reemplazo con potasio oral en 8% de los casos. Tomado del estudio ALLHAT.37 * p < 0.05 comparado con clortalidona. ** p < 0.001 comparado con clortalidona.

Diabetes mellitus e hipertensión arterial En estudios clínicos aleatorizados se ha comprobado que estos fármacos reducen el riesgo de las complicaciones cardiovasculares y de enfermedad microvascular, y atenúan la albuminuria y la progresión de la enfermedad renal en los hipertensos con diabetes. También disminuyen la mortalidad en el infarto agudo del miocardio y en la insuficiencia cardiaca, disminuyen la resistencia a la insulina y mejoran el metabolismo de la glucosa.11,18,19 Sin embargo, no se ha podido comprobar fehacientemente que sus efectos sean independientes de su capacidad para reducir la presión arterial. Sus indicaciones más precisas, como en el caso de la nefropatía diabética, se discuten en el capítulo correspondiente. Los ARA–2 se reconocen cada vez más como un tratamiento antihipertensivo útil en los sujetos diabéticos, sobre todo en los que presentan tos por el uso de un IECA. Recientemente se han aceptado como medicamentos de primera línea en hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda gracias a los resultados del estudio LIFE; sin embargo, son costosos.38

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Betabloqueadores En el Estudio Británico de Hipertensión y Diabetes el tratamiento con atenolol, un betabloqueador (BB), tuvo resultados muy similares a los de los inhibidores de la ECA, ya que redujo 44% la incidencia de EVC, 37% la de complicaciones microvasculares de la diabetes y 32% las muertes relacionadas con la misma. Incluso son capaces de reducir la proteinuria y la pérdida de la función renal en los diabéticos. En los pacientes que han sufrido un infarto agudo del miocardio reducen hasta 25% la mortalidad.29 Sin embargo, el uso de un BB se asocia con un aumento de peso e incremento de la resistencia a la insulina. También resulta preocupante la posibilidad de que los betabloqueadores enmascaren la hipoglucemia y prolonguen la recuperación fisiológica de ese problema, aunque podemos decir que esta preocupación es más teórica que práctica y parece no traducirse en consecuencias clínicas de importancia.

Antagonistas del calcio En un porcentaje importante de los pacientes diabéticos el logro de una presión arterial < 130/80 mmHg a menudo requiere el uso de dos o más antihipertensivos. Debido a su potencia, especialmente con respecto a la reducción de la presión arterial sistólica, los antagonistas

491

del calcio son un componente muy útil del arsenal farmacológico. El estudio Syst–Eur39 demostró que los diabéticos tipo 2 de edad avanzada se beneficiaron más del tratamiento intensivo de la hipertensión sistólica que los pacientes hipertensos mayores sin diabetes. Junto con los diuréticos tiazídicos, son los medicamentos de primera elección en el tratamiento de los diabéticos con hipertensión sistólica aislada.

Agentes de segunda línea. Bloqueadores a centrales y periféricos El empleo de un alfabloqueador periférico, como la doxazosina o la terazosina, resulta útil en los pacientes ancianos con síntomas prostáticos. No obstante, no se deben usar en los sujetos diabéticos como tratamiento de primera línea, porque se ha demostrado que brindan menos protección ante las enfermedades cardiovasculares que las dosis bajas o moderadas de diuréticos.23,41 Se deben tomar precauciones al añadir un alfabloqueador en los diabéticos de mayor edad, porque estos fármacos pueden potenciar su predisposición a la hipotensión ortostática. Los fármacos centrales, como la clonidina, pueden ser útiles en el control de la presión arterial en pacientes diabéticos tipo 2. Estos medicamentos no comprometen la función renal y pueden ser útiles en los diabéticos con un compromiso significativo de su función renal. Debido a sus posibles efectos secundarios, como la sedación, especialmente en los ancianos diabéticos, se deben administrar en dosis bajas por la noche antes de acostarse, o bien por vía transcutánea, la cual presenta menos efectos secundarios.

DESARROLLO DE DIABETES DURANTE EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

En el análisis a posteriori de varios estudios en los que se utilizaron diuréticos y betabloqueadores fue evidente que los sujetos tratados con estos medicamentos desarrollaron diabetes mellitus durante el tratamiento en un porcentaje mayor que los que recibieron medicamentos como los inhibidores de la ECA y los calcioantagonistas.42 Esto generó la expectativa de que estos medicamentos podrían tener un efecto adicional además de reducir la presión arterial: prevenir las alteraciones en el metabolismo de la glucosa. La hipótesis central de que los inhibidores de la ECA prevenían la aparición de diabetes tipo 2 fue puesta a

492

Hipertensión arterial

(Capítulo 48)

0.6

Riesgo acumulado

0.5 0.4 Placebo 0.3 0.2 Ramipril 0.1 0.0 0 Placebo 2 646 Ramipril 2 623

1 2 510 2 498

2 Año 3 2 277 1 240 2 287 1 218

4 200 194

Figura 48–10. Resultados del estudio DREAM. El uso del ramipril no disminuyó la aparición de diabetes franca en pacientes intolerantes a la glucosa. Las curvas de sobrevida de Kaplan–Meier, comparadas con el grupo que recibió placebo, también fueron semejantes. Tomadas del estudio DREAM.43

prueba en el estudio DREAM,43 en el cual los pacientes que presentaron disglucemia en ayuno o intolerancia a la glucosa fueron tratados con ramipril durante tres años. El resultado final reveló que el IECA no disminuyó significativamente la incidencia de diabetes y de enfermedad cardiovascular, lo cual descartó la posibilidad de que estos medicamentos ofrecieran una ventaja adicional en los sujetos propensos a desarrollar diabetes franca (figura 48–10).

EL RETO DEL CONTROL EN LOS SUJETOS DIABÉTICOS

En numerosos estudios se ha demostrado que las metas

de control de la hipertensión en los diabéticos están lejos de alcanzarse. En EUA sólo 12% de los diabéticos presentaron presiones arteriales < 130/85 mmHg, mientras que 45% tenían cifras < 140/90 mmHg.28 En México, en la ENSA 2000,4 se reportó que entre los pacientes diabéticos previamente diagnosticados como hipertensos 80% habían recibido tratamiento antihipertensivo previo, aunque sólo 30% tuvieron una presión arterial < 140/90 mmHg. Un porcentaje mucho menor alcanzaron los niveles considerados como control por los consensos internacionales: 11.3% de la sistólica (< 130 mmHg) y 26.6% de la sistólica (< 85 mmHg). Cinco años después, en la encuesta RENAHTA 2005,41 el control de la presión arterial a cifras < 130/80 mmHg en la población diabética sólo fue reportado en 1.7% de los casos: en 0.9% de los hombres y en 0.8% de las mujeres. El control de los pacientes hipertensos con diabetes ofrece particularidades a las que se debe enfrentar el clínico en la práctica cotidiana. La primera de ellas es que estos pacientes presentan una hipertensión que es más difícil de controlar que su contraparte no diabética. En el estudio UKPDS 29% de estos pacientes requirieron tres o más medicamentos antihipertensivos para lograr el control, mientras que en los sujetos sin diabetes sólo fue necesario en 11%.29 En una revisión reciente se encontró que los pacientes diabéticos requieren en promedio 3.2 medicamentos antihipertensivos para lograr el control.38 Existen comorbilidades en el diabético que explican en parte las dificultades para controlarlos. En la población mexicana los diabéticos tienen índices de masa corporal más altos, así como mayores incrementos en la relación cintura–cadera que los sujetos sin diabetes. Sin embargo, en otros estudios que incluyeron análisis multivariados estas diferencias no explican las dificultades para controlar la presión arterial. La segunda característica es que cada milímetro de mercurio de reducción de la presión arterial en los dia-

Cuadro 48–2. Comparación de la respuesta de la presión arterial inicial y final en diabéticos y no diabéticos Sexo (M/F) (%) Edad (años) PA pretratamiento, mmHg DPA (paso 1) Segundo medicamento requerido, % Tercer medicamento requerido, % Dosis final (paso 1 a 5) PA final

Diabéticos (n = 1 139)

No diabéticos (n = 4 530)

48/52 65.5 174/97 20.6/9.0 38.4 6.58 2.22 141/82

48/52 66.0 171/98 21.4/9.9 27.6 3.13 1.98 138/82

Las variables continuas están comparadas por ANOVA y porcentajes por Fisher’s. Tomado de Brown y col.40

P 0.007 < 0.0001 (ambos) 0.0002 (PAD) < 0.001 < 0.001 < 0.0001 < 0.0001 (PAS)

Diabetes mellitus e hipertensión arterial 100

493

No diabéticos Diabéticos

80

% de reducción del riesgo en pacientes tratados, en comparación con el grupo placebo

60 40 20 0

IM fatal y no fatal, MSC CACB o angioplastia

Todas las causas de mortalidad

IM fatal y no fatal

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Figura 48–11. Reducción de morbimortalidad en diabéticos* y no diabéticos{ de sujetos en el estudio SHEP]. MI: infarto del miocardio; MSC: muerte súbita del corazón; CACB: cirugía de la arteria coronaria bypass. * Terapia de grupo = 283 sujetos; grupo placebo = 300 sujetos. { Terapia de grupo = 2 080 sujetos; grupo placebo = 2 069 sujetos. ] Dosis baja de diurético como terapia inicial; añadir betabloqueadores si es necesario.

béticos vale oro. En el Estudio Europeo de Hipertensión Sistólica (SYST–EUR) el tratamiento activo en los diabéticos redujo las complicaciones cardiovasculares 69%, comparadas con sólo 26% en los sujetos sin diabetes, a pesar de lograr reducciones similares de la presión arterial en ambos grupos.39 En el estudio SHEP44 la reducción del riesgo cardiovascular en los hipertensos sistólicos con diabetes fue el doble en comparación con los sujetos sin diabetes. En general se considera que, a un mismo nivel de reducción de la presión arterial entre los hipertensos con y sin diabetes, la reducción de eventos cardiovasculares es de 38 vs. 28 (figura 48–11). En pacientes diabéticos con infarto agudo del miocardio complicado con disfunción ventricular izquierda el trandolapril redujo la mortalidad 36%, comparado con 18% en los no diabéticos. El número de sujetos a tratar durante 26 meses para salvar una vida fue de seis en el grupo con diabetes, comparado con 17 del grupo sin diabetes (estudio TRACE).42 La tercera característica, y no menos importante, es que los pacientes diabéticos con hipertensión son tratados por sus médicos de manera diferente que los hipertensos sin esta enfermedad asociada. En el estudio ALLHAT,37 a pesar de estar bajo el mismo protocolo,

62% de los diabéticos tenían presiones arteriales < 140/ 90 mmHg, en comparación con los no diabéticos, en los que 68% alcanzaron las cifras de control mencionadas, a pesar de que un tercio de los diabéticos recibían tres medicamentos y sólo un cuarto de los hipertensos sin diabetes estaban en un régimen semejante. A pesar de que esta diferencia probablemente esté relacionada con una forma de hipertensión más severa en el diabético, como se discutió anteriormente, existen estudios que demuestran que los hipertensos con diabetes son tratados de manera diferente por el personal de salud. Los médicos se centran mucho más en el control de la diabetes que en la hipertensión. Los factores de esta conducta no han sido identificados plenamente y deben ser variados, e incluyen al sistema de atención y a los proveedores en salud, entre otros.40 Baste decir que en los diabéticos con hipertensión la inercia médica23,38 es más evidente. Este término describe la incapacidad de los médicos para intensificar o modificar el tratamiento en enfermedades crónicas, como la diabetes o la hipertensión. En este caso existen barreras para intensificar el tratamiento antihipertensivo en los diabéticos que no han alcanzado el control. Este tema se discute en profundidad en el capítulo dedicado al control de la hipertensión.

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Diabetes mellitus e hipertensión arterial

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496

Hipertensión arterial

(Capítulo 48)

Capítulo

49

Manejo de la hipertensión arterial asociada con los procedimientos quirúrgicos César Gonzalo Calvo Vargas

La probabilidad es la regla de la vida... Sir William Osler

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En 1971 Robert Prys2 estudió los cambios hemodinámicos encontrados en pacientes hipertensos sometidos a cirugía electiva, con base en 15 pacientes que tenían presiones arteriales sistólicas entre 220 y 230 mmHg y que durante la anestesia presentaron disminuciones marcadas, que incluso no afectaron el pronóstico de los mismos. Recomendó que los pacientes hipertensos podían ser sometidos a cirugía electiva sólo cuando tuviesen controlada la presión arterial. Este dogma ha prevalecido por más de 30 años en el quehacer médico, de tal modo que la elevación de las cifras de presión arterial en el preoperatorio es una de las principales causas de suspensión de una cirugía electiva.3 En este capítulo se analizan los fundamentos para interpretar las elevaciones de la presión arterial en el perioperatorio y el riesgo quirúrgico que conllevan, así como las conductas que pueden ayudarnos a dejar de lado el dogma iniciado hace más de tres décadas.

Esta cifra es mayor en los sujetos de edad avanzada y en los que van a ser sometidos a una cirugía vascular o cardiaca.3–5 Por otra parte, la elevación de las cifras de presión arterial también es un hallazgo clínico común en el transoperatorio, y se presenta en 57% de los pacientes sometidos a cirugía aórtica, en 29% de las cirugías vasculares periféricas y en 40 a 80% de las cirugías de corazón abierto.6,7 Como veremos más adelante, algunos pacientes de este tipo no necesariamente cursan con cifras persistentemente elevadas de presión arterial que permitan hacer un diagnóstico definitivo de hipertensión arterial.

RIESGO DURANTE LA CIRUGÍA

El riesgo durante un procedimiento quirúrgico se define como la probabilidad de desarrollar una complicación no deseada; en este caso se incluye el periodo que comprende el perioperatorio que modifique el pronóstico de la intervención. Como menciona Lifshitz8 sobre la evaluación perioperatoria: “Toda intervención quirúrgica entraña la posibilidad de que ocurran complicaciones; muchas de ellas se asocian con variables clínicas que pueden ser reconocidas desde antes de la cirugía”. La elevación de la presión arterial en el rango de hipertensión (> 140/90

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Dado que la hipertensión arterial es una enfermedad que afecta casi a 30% de la población adulta, no es raro que estos pacientes requieran algún procedimiento quirúrgico durante su vida.4 Se ha estimado que la prevalencia de hipertensión severa (w 180/110 mmHg) entre los que van a ser intervenidos quirúrgicamente es de 11%. 497

498

Hipertensión arterial

(Capítulo 49)

Cuadro 49–1. Predictores clínicos que aumentan el riesgo cardiovascular perioperatorio Riesgo mayor Síndromes coronarios inestables IM o reciente* con evidencia de riesgo importante de isquemia por síntomas clínicos o estudios no invasivos Angina inestable o severa** (clasificación canadiense III o IV) Insuficiencia cardiaca descompensada Arritmias importantes Bloqueo auriculoventricular de alto grado Arritmias ventriculares sintomáticas en presencia de enfermedad cardiaca de base Arritmias supraventriculares con gasto ventricular descontrolado Enfermedad valvular severa Riesgo intermedio Angina de pecho moderada (clasificación canadiense I o II) IM previo con historia de ondas Q patológicas Insuficiencia cardiaca compensada Diabetes mellitus (particularmente la insulinodependiente) Insuficiencia renal Riesgo bajo Edad avanzada ECG anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, anormalidades del segmento ST–T) Ritmo sinusal alterado (p. ej., fibrilación auricular) Capacidad funcional baja (p. ej., imposibilidad para subir escaleras con una bolsa de compras) Historia de evento vascular cerebral Hipertensión arterial descontrolada Es importante destacar que la hipertensión arterial controlada no incrementa el riesgo del paciente: infarto del miocardio (IM), insuficiencia cardiaca y muerte. * El Colegio Americano de Cardiología define como infarto agudo del miocardio al que tiene menos de siete días de evolución, y al infarto reciente como el que tiene entre 7 y 30 días de evolución. ** Puede incluir angina estable en pacientes que no son sedentarios. Tomado de Fleisher y col.9

mmHg) es una de esas variables; cuando dichos pacientes son sometidos a un procedimiento quirúrgico tienen un riesgo mayor de presentar alteraciones hemodinámicas perioperatorias que su contraparte normotensa.2,4,6 La idea en ellos es tomar las medidas pertinentes en forma oportuna, para reducir la frecuencia de las complicaciones que pueden surgir. La Sociedad Americana9 ha establecido una serie de patologías asociadas con diferentes niveles de riesgo en el perioperatorio para las cirugías no cardiovasculares, entre las cuales se encuentra la hipertensión arterial (cuadro 49–1). Para los sujetos que presentan hipertensión arterial no controlada el riesgo quirúrgico es bajo y es semejante al de los que tienen una edad avanzada. Es importante hacer notar que la hipertensión arterial, por sí misma, no debe impedir la realización de una cirugía electiva, mucho menos una de urgencia.4,5,9 Sin embargo, si la hipertensión es severa o forma parte del síndrome de inestabilidad hemodinámica, pueden aparecer una serie de complicaciones, como la isquemia cardiaca, el infarto agudo del miocardio, la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal aguda y un incremento en la presentación de daño neurológico posoperato-

rio.9,10 En estos casos se requiere un manejo adecuado de la situación clínica y no sólo de las cifras de presión arterial. Los pacientes con riesgo quirúrgico elevado incluyen a aquellos con patologías, como los síndromes coronarios agudos de presentación reciente y las descritas en el cuadro 49–2. Estos trastornos también incrementan el riesgo de complicaciones asociadas con el procedimiento anestésico.9,11,12 Cuadro 49–2. Clasificación de las cifras de presión arterial de acuerdo con el Consenso Europeo* Categoría

Sistólica (mmHg)

Diastólica (mmHg)

Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3

120 a 129 130 a 139 140 a 159 160 a 179 w 180

80 a 84 85 a 89 90 a 99 100 a 109 w 110

* Cuando los niveles de presión arterial sistólica y diastólica se encuentran en diferentes categorías prevalecerá la de valores más altos. La hipertensión sistólica aislada se clasifica considerando los niveles de presión sistólica 1, 2, 3 y una presión diastólica < 90 mmHg. Tomado de Mancia y col.5

Manejo de la hipertensión arterial asociada con los procedimientos quirúrgicos En el cuadro 49–2 se presenta la clasificación de las categorías de hipertensión arterial de acuerdo con el Consenso Europeo 2007.5 Estos valores también reflejan el riesgo cardiovascular de un paciente en los siguientes 10 años; el más importante se encuentra en los sujetos con grado 3 de hipertensión.

499

100 90 80 70 60 50 40 30 20

LA INESTABILIDAD HEMODINÁMICA: UNA CONDICIÓN DE ALTO RIESGO

10 0

Sin < 3 000 3 000–5 000 > 3 500 pérdida

< 70

Volumen plasma (mL)

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Hipotensión

Como ya se mencionó, ciertos pacientes pueden presentar elevaciones de la presión arterial hasta el rango de hipertensión arterial, incluso en niveles que se consideran severos (w 180/110 mmHg), seguidos de periodos de hipotensión arterial.10,13 Este tipo de inestabilidad cardiovascular puede provocar isquemia miocárdica, renal y cerebral. Este cuadro clínico se conoce como síndrome de inestabilidad hemodinámica y su aparición incrementa la morbimortalidad cardiovascular en el periodo perioperatorio.10 Los pacientes cursan con patologías graves, como hemorragia intraabdominal, disección de la aorta, trauma múltiple, etc. Las elevaciones de la presión arterial no son la parte central del problema, sino que sólo reflejan la patología de fondo, como se verá más adelante.13 Ciertos factores son reconocidos por favorecer la aparición de dicho síndrome: la pérdida de líquidos o la hemorragia, los periodos prolongados de hipoxia, el daño cardiopulmonar severo, la presencia de daño renal en sujetos ancianos o diabéticos.9–11 Otros factores reconocidos por incrementar la inestabilidad hemodinámica son la edad mayor de 70 años, la presencia de una presión arterial media (PAM) w 110 mmHg o cuando la reposición del volumen plasmático durante la cirugía es menor de 3 500 mL (figura 49–1).10 Los cambios bruscos de la presión arterial en el transoperatorio afectan la perfusión tisular cuando la disminución de la PAM es mayor de los 20 mmHg durante una hora o más, o bien se incrementa por arriba de los 20 mmHg durante más de 30 min; la probabilidad de presentar daño renal en el posoperatorio aumenta considerablemente,11–13 sobre todo si el paciente recibió menos de 3 000 mL por hora de líquidos intravenosos durante la cirugía. El síndrome de inestabilidad hemodinámica se describe con cualquiera de las técnicas quirúrgicas empleadas.10

Hiper/hipotensión

> 70

Edad Ninguna

Figura 49–1. Los pacientes con un volumen plasmático menor de 3 000 mL en el preoperatorio presentaron en el transoperatorio un número mayor de periodos de hipotensión e hipertensión/hipotensión, comparados con el grupo que recibió un reemplazo adecuado del volumen. Los sujetos mayores de 70 años de edad tuvieron mayor inestabilidad cardiovascular, aunque no predominó la hipotensión arterial. Hipotensión transoperatoria: disminución > 20 mmHg de la presión arterial media (PAM) preoperatoria durante una hora o más; hipertensión/hipotensión transoperatoria: incremento w 20 mmHg de la PAM durante más de 15 min, junto con una disminución > 20 mmHg de la PAM menor de una hora. Modificado de Charlson y col.14

SITUACIONES CLÍNICAS ASOCIADAS CON UNA ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN EL PERIOPERATORIO

Cuando se enfrenta a un paciente con la necesidad de ser sometido a un procedimiento quirúrgico la elevación de la presión arterial a cifras mayores de 140/90 mmHg puede deberse a diferentes situaciones clínicas, las cuales deben ser identificadas apropiadamente, ya que el manejo perioperatorio de cada una de ellas es diferente, al igual que el riesgo es diferente en cada grupo; a continuación se describen los tres grupos principales.15

Pacientes con elevaciones transitorias de la presión arterial En los pacientes quirúrgicos normotensos, e incluso en los hipertensos, pueden presentarse una serie de factores asociados cuya presencia puede elevar la presión arterial de manera transitoria. Dichos factores incluyen

500

Hipertensión arterial

(Capítulo 49)

Periodo consulta 160

Presión arterial (mmHg)

PAS

PAD

140 120 100 80 60 40 8

10

10.3

12

14

16

18

20

22

0

2

4

6

8

Hora del día Figura 49–2. Durante el monitoreo de 24 h de un paciente normotenso fue posible captar el efecto que tiene medir la presión arterial durante la visita al consultorio. La elevación de la presión sistólica (PAS) y diastólica (PAD) sobrepasó el límite diagnóstico, y pueden hacer pensar que el paciente es hipertenso sin serlo, ya que el resto de las lecturas son normales.

dolor intenso, fiebre, cuadros de ansiedad, pérdida de volumen circulante, como ocurre en el sangrado, y la evidencia de retención urinaria, entre otros. Estos incrementos transitorios en las cifras de presión arterial pueden alcanzar valores en el rango de hipertensión.8,15 Esta respuesta cardiovascular forma parte de la reacción hemodinámica de defensa y puede ocurrir en cualquier etapa del perioperatorio; las elevaciones descritas pueden alcanzar en algunos pacientes más de los 40 mmHg. Esta respuesta fisiológica también puede observarse en pacientes hipertensos, aunque en ellos las elevaciones de la presión arterial pueden alcanzar niveles superiores, incluso en el rango de severidad. Más que antihipertensivos, el paciente requiere el manejo de la condición asociada, analgesia adecuada, sedación, evacuación de la vejiga, etc.16,17 Otro número importante de pacientes dentro de este grupo lo conforman los que también presentan elevaciones transitorias de la presión arterial, cuando el personal de salud hace las mediciones de la misma en el consultorio; se trata del efecto de bata blanca. Si dichas elevaciones sobrepasan el límite diagnóstico de hipertensión (w 140/90 mmHg), forman parte de la presión que caracteriza al grupo conocido como pacientes con “hipertensión de bata blanca”.18,19 La figura 49–2 presenta el momento en que un paciente acude a una consulta quirúrgica, en la cual el médico le mide la presión arterial. Esta elevación transitoria tiene un valor máximo de 160 mmHg de presión

sistólica; sin embargo, dos horas más tarde, fuera del consultorio, difícilmente alcanza los 120 mmHg. La hipertensión ha desaparecido. También es posible que la inminencia de una intervención quirúrgica esté relacionada con la exacerbación de este fenómeno. Este grupo tiene un riesgo cardiovascular bajo; si se identifican adecuadamente, disminuirá considerablemente la suspensión de cirugías. El manejo de estos pacientes en el perioperatorio se describe más adelante.

Pacientes con hipertensión arterial Ante el cirujano y su equipo se pueden presentar pacientes con cifras elevadas de presión arterial que corresponden a sujetos con hipertensión arterial. Es posible que un porcentaje de ellos no hayan sido diagnosticados previamente, lo cual representa un reto para el equipo médico, ya que puede confundirse con el grupo de hipertensos de bata blanca.6,18,19 Es interesante comentar que aun los hipertensos bajo tratamiento pueden presentar elevaciones transitorias de la presión arterial, es decir, el efecto de bata blanca, que incrementa las cifras por arriba del límite de control (w 140/90 mmHg); el manejo de estos casos se describe más adelante.18,20 Por sí misma, la hipertensión arterial descontrolada conlleva un riesgo cardiovascular bajo, de tal manera que su presencia no justifica la suspensión de un procedimiento quirúrgico programado.2,6

Manejo de la hipertensión arterial asociada con los procedimientos quirúrgicos Cuadro 49–3. Resultados de las mediciones de la presión arterial (mmHg) en un paciente masculino de 44 años hasta completar la “fase sospecha” Mediciones

Visita 1

Visita 2

Visita 3

Primera Segunda Tercera Promedio

154/96 148/90 136/82 146/89

138/90 130/84 122/80 130/84

128/80 126/80 124/82 126/80

128/82*

* El promedio final se calculó con los resultados de las dos últimas visitas; el tiempo entre las mismas fue de cuatro semanas.

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HACIA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. LA FASE DE SOSPECHA, EL SECRETO DE ESPERAR

Como se sabe, los pacientes que son evaluados para ser sometidos a un procedimiento quirúrgico pueden presentar elevaciones transitorias de la presión arterial cuando la mide en el consultorio o en el hospital el médico o el personal de salud (figura 49–2). Esta elevación puede sobrepasar los límites diagnósticos (w 140/90 mmHg, hipertensión de la bata blanca). Este tipo de pacientes pueden llegar a representar hasta 25 a 40% de los sujetos valorados en una consulta general.18,19 Por otra parte, puede ocurrir que el paciente sea un hipertenso real y que sus cifras reflejen el grado de descontrol de la misma; en este caso, la valoración está centrada en determinar en qué categoría de hipertensión se encuentra (cuadro 49–3). Para poder diferenciar las dos situaciones anteriores en los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía electiva se puede utilizar en el preoperatorio una estrategia sencilla, que se ha denominado “fase de sospecha”. Consiste en medir la presión arterial dos o tres veces durante cada visita al consultorio, en por lo menos dos de ellas, y obtener el promedio.21 En varios pacientes que presentaron elevación de la presión arterial en las mediciones iniciales será aparente la disminución de ella con la repetición del procedimiento. No es infrecuente que apresuremos el diagnóstico de hipertensión en sujetos a los que se les ha medido la presión arterial en tan sólo una ocasión. A continuación se presentan unos casos clínicos que ayudarán a entender esta estrategia.

Caso clínico 1 Se trata de un paciente masculino de 44 años de edad, previamente sano, derivado del servicio de ortopedia y

501

traumatología por encontrarle una presión arterial de 165/105 mmHg; las presiones obtenidas durante las visitas a la clínica de hipertensión fueron las que se muestran en el cuadro 49–3. Las mediciones de la presión arterial fueron realizadas por una enfermera previamente entrenada en la medición correcta de la presión arterial. Es importante notar que, si se hubiera considerado sólo el promedio de las mediciones de la primera visita (146/89 mmHg), nos habríamos equivocado en el diagnóstico, con las consecuencias ya descritas. Durante las primeras visitas de la fase sospecha es muy importante agregar una dosis de “espera”; unas cuantas semanas ayudarán a que nuestro paciente sea diagnosticado adecuadamente. En caso de ser hipertenso el tratamiento deberá continuar de por vida. Además, se requiere que el paciente entienda lo que pretendemos hacer; esto le reducirá la ansiedad y cooperará con los procedimientos, de tal manera que la espera valdrá la pena.21

Caso clínico 2 Paciente femenina de 58 años de edad que fue derivada del servicio de ginecoobstetricia por presentar cifras de presión arterial de 164/106 mmHg. La enviaron a la clínica de hipertensión para su diagnóstico y valoración, ya que estaba programada para realizarle una histerectomía. No se encontró evidencia de daño a órgano blanco; sus cifras de presión arterial se incluyen en el cuadro 49–4. Durante la fase sospecha se puede completar la historia clínica y el examen físico con exámenes pertinentes para el procedimiento quirúrgico planeado. Tampoco es necesario que cada visita signifique una consulta con el médico, ya que las mediciones de presión arterial pueden ser realizadas por las enfermeras.21

Cuadro 49–4. Evolución de las cifras de presión arterial (mmHg) en una paciente de 58 años* Mediciones

Visita 1

Visita 2

Visita 3

Visita 4

Primera Segunda Tercera Promedio

160/102 150/92 130/86 146/93

140/90 134/82 134/84 130/80 130/82 132/84 134/85 132/82 Promedio total

132/82 130/80 130/82 130/81 135/85

* El tiempo entre las visitas fue de dos a cuatro semanas. El promedio de las dos últimas visitas fue de 131/81 mmHg; el médico tratante decidió solicitar una visita adicional al observar la reducción progresiva de la cifras de presión arterial.

502

Hipertensión arterial

(Capítulo 49)

Cuadro 49–5. Efectos hemodinámicos de los anestésicos más comunes y su efecto sobre la presión arterial Fármacos Tiopental Diazepam Midazolam Ketamina Propofol Anestésicos inhalados* Óxido nítrico Narcóticos

Efecto hemodinámico

Comentarios

Aumenta la frecuencia cardiaca. La PAM se mantiene o se disminuye No modifica el estado cardiovascular; combinado con fentanilo aumenta la inestabilidad Disminuye la PAM 20% y aumenta la FC 15%

La hipotensión arterial se incrementa en pacientes hipovolémicos La hipotensión arterial se incrementa en pacientes hipovolémicos Debe tenerse precaución al combinarlo con fentanilo Incrementa el GC, FC y la RVP No se recomienda en hipertensos descontrolados

Estimula el aparato cardiovascular Disminuye el GC, FC y la RVP Todos ellos presentan efecto vasodilatador e inotrópico negativo Sin efecto cardiovascular significativo Sin efecto cardiovascular significativo

No modifican la PA No modifican la PA

La ketamina y el propofol están contraindicados en sujetos con hipertensión severa. * Halotano, enflurano, sevoflurano, desflurano e isoflurano. PAM: presión arterial media (PAM = PAS + 2(PAD)/3); FC: frecuencia cardiaca; GC: gasto cardiaco; RVP: resistencia vascular periférica. Modificado de Charlson y col.14

Hay otras técnicas que ayudan a disminuir el número de sujetos que tienen hipertensión de bata blanca; la automedición en casa por parte del paciente podría ser de gran ayuda.22,23 Como se ha visto, el monitoreo ambulatorio de 24 h (figura 49–2) constituye la prueba de oro para descartarlo, aunque es costoso y no siempre está disponible. Tiene la ventaja de que en 24 h se puede hacer el diagnóstico definitivo de hipertensión o descartarlo; puede ser útil en casos de hipertensión arterial severa (w 180/110 mmHg).24,25

ELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA Y SU IMPACTO EN LA PRESIÓN ARTERIAL

Anestesia general Se puede decir que en la práctica diaria casi todos los tipos de anestesia general están acompañados de una disminución de la presión arterial; este hecho puede ser ventajoso en los hipertensos, ya que facilita su control y evita la suspensión de la cirugía. En un estudio que incluyó 15 211 pacientes hipertensos que fueron sometidos a cirugía, tanto la anestesia general como la centroaxial fueron las que produjeron disminuciones más importantes de la presión arterial, debido al efecto vasodilatador periférico que producen y a la depresión que provocan en el sistema nervioso.26 En cuanto al estado hemodinámico, se presenta una disminución de la frecuencia cardiaca, del gasto cardia-

co y de la precarga. En el cuadro 49–5 se resumen algunos de los efectos cardiovasculares de los anestésicos y de los medicamentos usados como inductores de la anestesia.14 Como se sabe, en los pacientes hipertensos las respuestas cardiovasculares pueden ser más lábiles y exageradas. La presión arterial se incrementa durante la intubación, con los periodos de hipoxia y con la eliminación de la anestesia; en estos casos las elevaciones no requieren el uso de antihipertensivos.18–20 El punto clave del manejo de estos pacientes se centra en la habilidad de un anestesiólogo entrenado apropiadamente en las diferentes técnicas anestésicas y con capacidad suficiente para corregir las alteraciones que se vayan presentando durante el acto quirúrgico y después de él.18,19 El uso de un monitoreo hemodinámico adecuado puede orientar sobre la presencia del SIC. La hipertensión arterial por sí sola no es una indicación para la realización del monitoreo hemodinámico invasivo, en cambio el SIC puede requerirlo.14

LIMITES DE LA PRESIÓN ARTERIAL

No existe ningún estudio que permita conocer los límites de presión arterial que puede tolerar un paciente sometido a cirugía sin incrementar el riesgo quirúrgico. Algunos anestesiólogos eligen empíricamente 20% de variación en relación con los valores preoperatorios; otros respetan un rango de 180/100 a 100/60 mmHg, valorados durante la noche previa a la cirugía, como los límites entre los que se puede continuar la cirugía sin necesidad de tratamiento farmacológico adicional.10,12

Manejo de la hipertensión arterial asociada con los procedimientos quirúrgicos 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

No

Control

Descontrol

< 100

Antecedente HTA (> 160/95) Hiper/hipotensión Hipotensión

100–110

503

> 110

PAM prequirúrgica Ninguna

Figura 49–3. En pacientes valorados en el preoperatorio los antecedentes de hipertensión descontrolada estuvieron asociados con más episodios de hipotensión en el transoperatorio, mientras que los hipertensos con valores más altos de presión arterial media (PAM) no presentaron inestabilidad hemodinámica, pero sí hipotensión, definida como la disminución > 20 mmHg de la PAM preoperatoria durante una hora o más. Modificado de Charlson y col.13

También es importante que en los pacientes con síndrome de inestabilidad cardiovascular el tratamiento incluya la patología de fondo, más que las elevaciones de la presión arterial.12

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Manejo de los hipertensos conocidos en el preoperatorio Como ya se mencionó, una estrategia sencilla consiste en realizar una fase de sospecha cuando en alguna etapa del perioperatorio se encuentra alguna cifra elevada de presión arterial. Esto bastará para que algunos pacientes, aun cuando sean hipertensos reconocidos, que en esta etapa tienen una elevación transitoria de la presión arterial, disminuyan a niveles fuera de riesgo, es decir, que presenten una presión arterial diastólica menor de 180/110 mmHg.21 En un estudio que incluyó un gran número de pacientes, los sujetos que en la valoración prequirúrgica presentaron antecedentes de hipertensión arterial descontrolada (> 160/95 mmHg), con presiones arteriales medias (w 110 mmHg), cursaron con más episodios de hipotensión transoperatoria de una hora o más tiempo de duración (figura 49–3).13 En los casos de hipertensos descontrolados con cifras menores de presión arterial es importante resaltar que no hubo episodios de inestabilidad hemodinámica; la hipotensión que se describe pudiera estar relacionada con el uso de antihipertensivos, prescritos en sujetos sin una fase de sospecha adecuada, agregada al efecto de los anestésicos. Debido al bajo riesgo cardiovascular de los

pacientes con hipertensión arterial en estadios 1 y 2, que van a ser sometidos a cirugías no cardiovasculares y que además no presenten complicaciones cardiovasculares previas, la mayor parte de los autores consideran que pueden intervenirse sin ningún tipo de tratamiento antihipertensivo y controlarlos posteriormente.8,10 Los pacientes con categoría 3 de hipertensión con cifras w 180/100 mmHg constituyen un grupo poco frecuente en la población, con menos de 5% de los hipertensos. No existen estudios que demuestren que tienen un riesgo perioperatorio más alto cuando sólo presentan elevación de la presión arterial. De manera empírica, consideraremos este grupo como de alto riesgo, en el que de preferencia se requerirá controlar la hipertensión previamente al procedimiento quirúrgico.

Valoración preoperatoria Un paciente valorado para una cirugía electiva, que presenta cifras de presión diastólica < 180/110 mmHg, que además comienzan a disminuir durante la fase de sospecha, puede ser intervenido sin un aumento del riesgo.27 Como se sabe, si estas cifras son w 180/110 mmHg de manera sostenida, podría ser adecuado posponer la cirugía y planear el diagnóstico y el tratamiento del paciente de manera idónea.5,10,12 Existen menos datos sobre las cifras sistólicas consideradas como el límite para tener una conducta semejante a la diastólica; desde el punto de vista empírico, se podrían tomar los 180 mmHg, que ya pertenecen a la categoría 3 de hipertensión (figura 49–4).27,28

504

Hipertensión arterial

(Capítulo 49) Cifras de presión arterial (w 140/90)

Fase de sospecha (dos visitas)

Cirugía de urgencia

PA w 180/110 mmHg Retrasar cirugía 2 a 4 sem

PAS v 180–110 mmHg

Iniciar tratamiento Agregar BB < 160/100

Proceder

S Usar BB en prequirúrgico S Valoración posquirúrgica S Continuar seguimiento posquirúrgico

Proceder

Figura 49–4. Valoración de las cifras de presión arterial (PA) en el preoperatorio en pacientes en cirugía electiva. Si tienen valores de presión arterial v 180/110 mmHg en el promedio de dos visitas puede proseguirse con la cirugía. Si los valores superan esta cifra y la patología del paciente lo permite el procedimiento debe posponerse hasta lograr el control. BB: betabloqueador.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN EN EL PERIOPERATORIO

Cuando se decide tratar a un paciente hipertenso en el perioperatorio, el manejo no difiere en lo fundamental, por lo que se aplican las modificaciones en el estilo de vida y el uso de los cuatro grupos básicos de antihipertensivos —diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y betabloqueadores—, los cuales son medicamentos eficaces y bastante seguros.4,5 Se ha tratado de identificar algún beneficio potencial de alguno de los antihipertensivos en el paciente sometido a cirugías no cardiacas. No se cuenta con respuestas sólidas, los metaanálisis han demostrado conclusiones opuestas y no existen estudios aleatorizados que establezcan con certeza el manejo perioperatorio de los sujetos hipertensos.29,30–32 Casi todos los estudios se centran en el uso de betabloqueadores para el manejo de pacientes de alto riesgo cardiovascular, pero no se ha definido su utilidad en los sujetos con riesgo bajo o intermedio, por lo que su manejo continúa siendo empírico.29,30,31 En un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y comparado con placebo, a pacientes hipertensos sometidos a cirugía no cardiológica se les administró atenolol en una dosis de 5 mg IV, 30 min antes de la cirugía, seguido de 50 a 100 mg VO cada 12 h, durante siete días. Este tratamiento redujo la mortalidad de origen cardiaco en forma significativa. Es más, después de dos años de

seguimiento, el grupo tratado con el betabloqueador presentó una reducción significativa en el número de eventos cardiacos de 83%, comparado con los sujetos que recibieron placebo, en los que la reducción fue de 68%.2 Por lo tanto, varios autores recomiendan que los pacientes que estén recibiendo un tratamiento a base de betabloqueadores para el control de la hipertensión antes de la cirugía deben continuar tomándolos. Si la evaluación preoperatoria demuestra una clara evidencia de enfermedad coronaria, el paciente pertenece al grupo de alto riesgo o bien se confirma el diagnóstico de hipertensión arterial estadio 3, entonces está indicado el betabloqueador desde el preoperatorio, siempre y cuando no haya contraindicaciones para su uso (broncoespasmo o insuficiencia cardiaca).2,27,28 Si el paciente está recibiendo tratamiento antihipertensivo y va a ser sometido a una cirugía electiva debe continuarse su administración, aun durante la mañana de la intervención. Si existen presentaciones transdérmicas o parenterales, como en el caso de la clonidina, deben preferirse a la administración oral, para evitar el riesgo de broncoaspiración, aunque en México las presentaciones de este tipo no están disponibles para todos los medicamentos antihipertensivos.6,27,29 Debe tenerse cuidado cuando se estén utilizando bloqueadores de los canales de calcio, porque estos medicamentos pueden incrementar el riesgo de sangrado transoperatorio, aunque es bajo.8 Cuando se suspende bruscamente cualquier tratamiento antihipertensivo antes de la cirugía existe el riesgo potencial de desarrollar hipertensión severa de rebo-

Manejo de la hipertensión arterial asociada con los procedimientos quirúrgicos Prequirúrgico

PAS (mmHg)

te, sobre todo si el paciente estaba siendo manejado con clonidina o betabloqueadores.4,10 Los pacientes con cifras elevadas de presión arterial que no han podido ser sometidos a una fase de sospecha adecuada y no se sabe si corresponden al grupo de hipertensos de bata blanca o son hipertensos reales, se pueden tratar con una dosis baja de betabloqueadores (metoprolol de 50 a 100 mg/día) o de un inhibidor de la enzima convertidora (enalapril de 10 mg cada 12 h) unos días antes de la cirugía y hasta que el paciente sea dado de alta del procedimiento quirúrgico.32 Posteriormente se podrá valorar si es hipertenso o no, de tal manera que no se retrase la intervención planeada.

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El peor escenario ocurre en el paciente que requiere un tratamiento quirúrgico de urgencia y además presenta elevaciones severas de la presión arterial (> 200/120 mmHg), junto con una patología de fondo considerada de alto riesgo (cuadro 49–1), por ejemplo, un paciente con insuficiencia cardiaca, perforación intestinal y elevación de la presión arterial en el rango mencionado.29,30 Este tipo de pacientes requerirán monitoreo hemodinámico continuo y manejo en terapia intensiva. Si el paciente necesita ser tratado de la hipertensión durante el acto quirúrgico se pueden utilizar varios agentes parenterales, incluyendo el enalapril y el atenolol —disponibles en México—, de la misma manera como se tratan el resto de las emergencias hipertensivas. Una reducción de las cifras de presión arterial de alrededor de 20% de los valores basales parecería prudente, ya que no es necesario disminuir las cifras al rango de control, porque se podría provocar hipoperfusión cerebral o coronaria. Tampoco se recomienda la administración de nifedipino sublingual, dadas las disminuciones bruscas y poco controladas que produce en la presión arterial.3,13,27 Como se ha visto, el síndrome de inestabilidad cardiovascular representa un estado grave que requiere manejo de la patología de fondo. Es un estado de emergencia en el que el trabajo en equipo en unidades de terapia intensiva y de cirujanos y anestesiólogos experi-

Posquirúrgico

180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 3

CIRUGÍA DE URGENCIA: UNA ENCRUCIJADA

505

2

1 1 Cirugía

2

3 Meses

4

5

Figura 49–5. Valores registrados de presión arterial antes de la cirugía comparados con los obtenidos en las semanas posteriores a la misma. La reducción de la presión arterial es transitoria y requerirá la reinstalación del tratamiento una vez que las cifras vuelvan a elevarse.

mentados puede hacer la diferencia para salvar la vida de un paciente.14

Manejo posterior a la cirugía El objetivo en los pacientes que presentaron elevaciones de la presión arterial en el perioperatorio será establecer o descartar el diagnóstico definitivo de hipertensión, para lo cual deberán ser sometidos a valoración y seguimiento adecuados. Para los hipertensos conocidos el control de las cifras de presión arterial conlleva una reducción en la mortalidad cardiovascular que no debe ser pasada por alto por el cirujano, canalizando al paciente al médico encargado de hacerlo. Se ha observado que algunos pacientes hipertensos pueden presentar disminuciones de la presión arterial en el posoperatorio que pueden persistir durante varios meses después de la cirugía. Los pacientes pueden llegar incluso a cifras de normotensión, que probablemente son originadas por una respuesta inespecífica a la cirugía o a la anestesia (figura 49–5). Este comportamiento no debe ser interpretado como una mejoría de la hipertensión o la desaparición de la misma, ya que se puede predecir un retorno progresivo a los valores previos, que requerirán el tratamiento adecuado del paciente.

506

Hipertensión arterial

(Capítulo 49)

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Capítulo

50

Factores emocionales relacionados con la presión arterial César Gonzalo Calvo Vargas

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Emoción: alteración del ánimo intensa y pasajera, agradable o penosa, que va acompañada de cierta conmoción somática.

ESTRÉS Y PRESIÓN ARTERIAL

En 1959 Friedman y Rosenman2 publicaron en la Revista de la Sociedad Médica Americana un estudio que representó un hito en el campo de la medicina cardiovascular, al describir que una de las causas de las enfermedades cardiovasculares posiblemente tenía relación con las emociones. En este trabajo los autores encontraron que en un grupo de hombres ejecutivos de edad madura la incidencia de infarto agudo del miocardio fue más alta que en un grupo de obreros, utilizados como grupo control. Al indagar sobre las causas potenciales de esta diferencia, observaron lo que ellos llamaron “una exposición crónica al trauma emocional”, atribuida a varias condiciones asociadas con la actividad laboral de los ejecutivos, como eran la competitividad, las fechas establecidas para cumplir los objetivos y las metas a lograr, así como el alto nivel de conciencia de las mismas, entre otras. Asimismo, definieron a los sujetos anteriores como poseedores de lo que llamaron la personalidad “A”, y la asociaron con un riesgo mayor de infarto agudo del miocardio. Los estudios que se llevaron a cabo más adelante demostraron que esta relación no existía; incluso en las épocas actuales la mayor mortalidad cardiovascular ocurre en los trabajadores y no en los ejecutivos.3 A pesar de ello, Friedman y Rosenman iniciaron el estudio de los diferentes factores emocionales, sociales y de comportamiento que tienen un efecto en el aparato cardiovascular.

El estrés podría definirse como la tensión provocada por situaciones agobiantes que originan reacciones psicosomáticas o por trastornos psicológicos, que incluso pueden ser graves.5 La presión arterial es un parámetro biológico que cambia continuamente; muchas veces es una respuesta a estímulos del medio ambiente, entre los cuales se pueden incluir los diferentes factores asociados con el estrés.6,7 En 1898 Hill8 fue el primero en describir los diferentes cambios que ocurren en la presión arterial durante las distintas actividades del ser humano: “La presión arterial es más alta en los días de trabajo, 120 a 130 mmHg, comparada con los días de descanso en casa, cuyo valor promedió entre 105 y 110 mmHg. Los diferentes estímulos, como leer, las discusiones acaloradas, el ejercicio físico y el reposo, modifican sustancialmente los niveles de la presión arterial”. El estudio realizado por McAlister9 y su grupo describió que la presión arterial se eleva cuando se realizan diferentes actividades, tanto físicas como mentales. En la figura 50–1 se presentan algunas actividades cotidianas; nótese como una reunión de trabajo o las actividades del mismo elevan la presión arterial aun en sujetos normotensos. Se sabe bien que otros estímulos son capaces de elevar la presión arterial en sujetos normotensos e hipertensos; en la figura 50–2 se observa la medición de la 507

508

Hipertensión arterial

(Capítulo 50)

Elevación de la presión arterial (mmHg)

25

20

Reunión de trabajo Trabajo

15

Vestirse Hablar por teléfono

10

Comer Leer

5

Ver televisión 0

PAS PAD Figura 50–1. Actividades que tienden a elevar las cifras de presión arterial tanto en sujetos hipertensos como en los normotensos. Algunas de estas actividades pueden ser consideradas como estresantes, dependiendo de la situación en la que ocurran. PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica. Modificada de McAlister.9

presión arterial en una mujer joven durante un ataque agudo de migraña. El dolor es un potente estímulo que provoca la elevación de la presión arterial de manera transitoria.10 Así, las modificaciones en la presión arterial son una manera de responder a un agente estresor potente. Desde que la presión arterial pudo medirse se observó que ciertos individuos presentaban variaciones transitorias de la misma en respuesta a diferentes estímulos.4,5 A este fenómeno se le llamó “hiperreactividad de la presión arterial”, y desde entonces se han utilizado diferentes estímulos para provocarlo.11 Entre ellos se incluyen el ejercicio, las llamadas pruebas de reactividad,

que se realizan sumergiendo un brazo en agua fría, y la resolución de problemas aritméticos, entre otros más.11,12 En todos estos casos se mide la presión arterial al inicio del estudio y las elevaciones de la misma que se provocan con la prueba.12 Una de las variaciones de la presión arterial mejor conocidas es la que se presenta cuando el médico mide la presión arterial de un sujeto. Este fenómeno, conocido como “efecto de bata blanca”, tiende a desaparecer cuando el sujeto se acostumbra a la maniobra realizada; es un ejemplo clásico de la hiperreactividad de la presión arterial.13,14

160

Presión arterial (mmHg)

140 120 100 80 60 40 8

10

12 PAS

14

16

18

20

22

0

2

4

6

8

PAD

Figura 50–2. Monitoreo ambulatorio de la presión arterial durante 24 h en un ataque de migraña. La paciente de 32 años de edad tenía cifras de presión arterial medidas en el consultorio de 122/86 mmHg. El dolor se ha descrito como uno de los estresores más importantes. La flecha señala la duración del dolor. El registro fue realizado en nuestra unidad de investigación. PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.

Factores emocionales relacionados con la presión arterial

ESTRÉS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Presión arterial media (mmHg)

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Un punto fundamental sobre el efecto del estrés en los sujetos hipertensos consiste en saber si éste debe ser considerado como una causa primaria de hipertensión arterial, un modificador de la misma o un amplificador; inclusive hay quien considera que puede actuar en las tres áreas anteriores de manera simultánea.6,11 Varios estudios observacionales han sugerido que el estrés es un agente causal de hipertensión arterial. Los controladores aéreos en los aeropuertos, que tienen un nivel considerable de estrés, presentan una incidencia 5.6 veces más alta de hipertensión que los pilotos no profesionales.14 Los sujetos con trabajos caracterizados por niveles altos de estrés psicológico y escasa capacidad de decisión tienen una probabilidad mayor de desarrollar hipertensión, comparados con los puestos a nivel ejecutivo.4,15 Se han identificado otros factores de estrés: los altos niveles de ruido en el trabajo, el bajo nivel educativo y socioeconómico, así como la convivencia en grupos sociales con escaso apoyo y un alto nivel de desorganización social.4,14,15 Varios autores han propuesto la “hipótesis reactiva”, en la que se considera que las reacciones cardiovasculares a un episodio de estrés agudo están involucradas con el desarrollo posterior de hipertensión arterial.16 Algunos estudios apoyan este punto de vista, ya que se ha demostrado la existencia de disfunción endotelial transitoria cuando un sujeto se somete a este tipo de estrés. Por otra parte, las elevaciones repetidas de la presión arte-

509

rial en sujetos normotensos pueden provocar el desarrollo de hipertrofia del ventrículo izquierdo.6,15 El estudio Framingham encontró11 que los sujetos que presentaban una elevación de la presión arterial, sobre todo diastólica, durante una prueba estandarizada de ejercicio, presentaron una incidencia mayor de hipertensión arterial, en comparación con el grupo en que no se elevó la presión arterial durante la prueba. Por otra parte, la “hipótesis reactiva” podría estar relacionada con algunas condiciones particulares de trabajo, como podría ser el caso de los médicos que trabajan de noche.17,18 Nuestro grupo se ha interesado en conocer los cambios que ocurren en la presión arterial durante la residencia médica. Esta actividad se caracteriza por altos niveles de decisión y responsabilidad, originados por la naturaleza del cuidado de los pacientes, así como por el trabajo intelectual asociado.19 El trabajo médico en la residencia está acompañado de prolongadas jornadas de actividad sin el periodo de sueño correspondiente; este último está considerado como un poderoso factor de estrés que puede provocar alteraciones en el estado de ánimo, irritabilidad y deficiente interacción con los pacientes.17,18 En nuestro estudio19 incluimos a 30 residentes sanos normotensos, cuyo promedio de edad fue de 27 años, con el objeto de determinar el efecto del día de guardia en el nivel de presión arterial. Para esto se midió la presión arterial durante las 24 h del día de guardia en el hospital y se comparó con la de un día normal de trabajo. Como puede observarse en la figura 50–3, la presión arterial del día de guardia se elevó significativamente durante las 24 h; es notorio que la frecuencia cardiaca permaneció sin modificaciones. En el cuadro 50–1 se pre-

Día de guardia

Día normal

105 P < 0.0001 90

75 Periodo nocturno

Periodo diurno 60

8

10

12

14

16

18 20 22 Hora del día

0

2

4

6

8

Figura 50–3. En esta gráfica se compara la presión arterial media registrada el día de guardia con la medida durante un día normal de trabajo en un grupo de residentes normotensos de medicina interna. En este caso se conjugan varios estresores presentes durante la guardia: pacientes más graves, nivel de decisión mayor, fatiga y menos horas de sueño. Tomado de Calv y col.19

510

Hipertensión arterial

(Capítulo 50)

Cuadro 50–1. Comparación de varios estudios sobre el aumento de la presión arterial sistólica (mmHg) que se presenta en sujetos sanos normotensos, cuando realizan actividades el día de guardia durante la residencia médica; se incluye el periodo de 24 h reportada en los estudios Estudio Mehler y col. Yetman y col. Arco y col. Calvo y col. Total

Día de guardia

Día normal

Presión arterial

121.5"3 123.0"1 115.8"11 112.6"9 118.2

112.6"2 117.0"1 108.1"1 107.8"9 111.3

+ 8.9* + 6.0* + 7.7 + 4.8* + 6.9

* p > 0.05.

senta un resumen de otras publicaciones en las que se han determinado los cambios en la presión arterial que se presentan durante la residencia médica. La mayoría de los investigadores están de acuerdo en que los ajustes del ritmo circadiano de la presión arterial en muchos sujetos normotensos están íntimamente relacionados con los cambios de turno en el trabajo y dependen básicamente de la actividad física, así como del ciclo sueño–vigilia. Por lo tanto, se puede afirmar que las condiciones laborales pueden provocar diferentes sobrecargas cardiovasculares, causadas por el estrés. Existen datos que indican que las condiciones en el trabajo, caracterizadas por altos niveles de estrés, como ocurre en la residencia médica, pueden provocar incrementos en la presión arterial. En forma general, puede decirse que la presión arterial es mucho más alta en el sitio de trabajo que en el hogar. Se define que un trabajo es estresante cuando incluye altas demandas psicológicas junto con bajos niveles de decisión. Sin embargo, otros investigadores no han encontrado consistencia en estos hallazgos para apoyar la “hipótesis reactiva”. En el estudio Tecumseh16 los sujetos que presentaron una reactividad exagerada a distintos estresores no fueron los que desarrollaron hipertensión arterial varias décadas después. Inclusive, en un estudio prospectivo que incluyó un seguimiento de 10 a 15 años no se encontró que la elevación aguda de la presión arterial ante un estrés específico pudiera predecir el desarrollo posterior de hipertensión arterial. Los diferentes autores consideran que el estrés aumenta la reabsorción renal de sodio, lo cual incrementa el volumen circulante, debido a la estimulación del sistema nervioso simpático.6,17

Problemas para determinar el efecto del estrés en la presión arterial Algunos estudios posteriores determinaron que la personalidad de tipo “A” no necesariamente tiene un mayor riesgo de desarrollar hipertensión. La definición de un

factor de estrés no es sencilla, y es muy probable que las condiciones de los sujetos cambien durante su vida, permitiendo que el factor actúe con diferente intensidad.4 También es necesario recordar que estos factores interactúan simultáneamente con el resto de los de riesgo cardiovascular, dificultando su apropiada situación en el contexto de la génesis de la hipertensión o, al menos, la determinación del peso de su contribución.16

Tratamiento del estrés Se han utilizado diferentes variantes de tratamiento para manejar el estrés y reducir la presión arterial, como son el yoga, la psicoterapia, la meditación y las terapias conductuales, las cuales disminuyen la presión arterial, aunque sea por un corto tiempo.20,21 Sin embargo, ninguna de ellas ha demostrado una reducción de la presión arterial de manera consistente y durante periodos prolongados en los hipertensos. Si un paciente desea probar alguna de ellas, su presión arterial debe continuar bajo vigilancia médica.

Ansiedad y depresión en la hipertensión arterial Un grupo de pacientes cuyas respuestas a los estresores pueden estar alteradas son los sujetos hipertensos que cursan con un cuadro depresivo o con ansiedad importante.22 Se ha estimado que entre 10 y 15% de los hombres y de 20 a 27% de las mujeres hipertensas presentan signos de depresión.22 Otros estudios reportan que la incidencia de depresión mayor es tres veces más alta en los hipertensos que en los normotensos, mientras que la mortalidad cardiovascular en general es mayor en los sujetos con depresión asociada.10 En relación con el tratamiento, está contraindicada la combinación de inhibidores de la MAO y de antidepresivos que funcionan inhibiendo la recaptura selectiva de

Factores emocionales relacionados con la presión arterial la serotonina, como la paroxetina (ProzacR), por el riesgo potencial de desarrollar una crisis hipertensiva.10 En el caso de los antihipertensivos, la reserpina ha sido implicada en casos de depresión, aunque en las dosis utilizadas actualmente este efecto es raro.22,23 Los betabloqueadores y los inhibidores alfacentrales, como la clonidina, rara vez producen depresión, aunque sí se han reportado algunos casos.24,25 Hay que disminuir las dosis de antidepresivos tricíclicos cuando se utilice el

511

diltiazem o el verapamilo, ya que los primeros inhiben la oxidación de los antagonistas de los canales de calcio en las enzimas hepáticas CYP3A4.26 En el caso de pacientes con depresión y ansiedad endógena se requerirá tratamiento psiquiátrico adecuado; una vez que se logre el control se podrá proceder al manejo de la hipertensión. Si no se siguen estos pasos será muy difícil que este tipo de pacientes cumplan con el tratamiento antihipertensivo.22

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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15.

16.

17.

18. 19. 20. 21.

22.

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512

Hipertensión arterial

(Capítulo 50)

Capítulo

51

Cardiopatía isquémica e hipertensión arterial César Gonzalo Calvo Vargas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Muchas de las muertes súbitas que ocurren en hombres jóvenes y vigorosos, en especial durante la noche, son debidas al angor pectoris...

INTRODUCCIÓN

RELACIÓN ENTRE PRESIÓN ARTERIAL Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en todo el mundo, con 30% de la mortalidad total, y son las responsables de 80% de las muertes que ocurren en los países en vías de desarrollo.2,3 En México la cardiopatía isquémica ocupó la tercera causa de muerte entre la población en edad productiva (15 a 65 años de edad) con 13 123 defunciones en 2005; en los sujetos mayores de 65 años de edad fue la segunda causa de muerte, con 39 685 defunciones en el mismo año.4 La isquemia miocárdica puede manifestarse en forma brusca o aguda, como sucede en el infarto agudo del miocardio (IAM), la angina inestable o la muerte súbita, o por el contrario, puede presentarse como un padecimiento crónico o angina de pecho estable.5 La hipertensión arterial es frecuente en los pacientes con síndromes coronarios agudos, reportándose entre 45 y 54% de los diferentes estudios.6,7 Una vez que se presenta un IAM el pronóstico se ve afectado por el nivel preexistente de presión arterial y por el nivel posterior al mismo. La mortalidad a 28 días fue de 24.5% en los pacientes con cifras previas < 140 mmHg al infarto y se incrementó a 48.2% en los casos con valores w 160 mmHg.8,9 En este capítulo se revisan los principios del tratamiento de la hipertensión arterial asociada con la cardiopatía isquémica, incluyendo las metas de tratamiento y los medicamentos antihipertensivos que se pueden utilizar.

Diferentes estudios epidemiológicos, como el de cohortes de Framingham,10 el estudio MRFIT11 y el Pooling Project12 entre otros, concluyeron que: “La relación entre la presión arterial y la probabilidad de presentar cardiopatía isquémica es consistente, fuerte, gradual, independiente y con capacidad predictiva” (figura 51–1).

FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN Y LOS SÍNDROMES CORONARIOS

La mayor parte de la morbimortalidad prematura asociada con la hipertensión es consecuencia del impacto de la misma en la aterosclerosis y el desarrollo de síndromes coronarios agudos.13 Aun cuando varios factores de riesgo tienen implicación en su génesis y desarrollo, la hipertensión arterial tiene un papel independiente. La hipertensión y la aterosclerosis interactúan de distinta manera; la primera acelera la segunda, al mismo tiempo que provoca su extensión a los vasos pequeños.14 También es importante reconocer que durante el envejecimiento la presencia de placas de ateroma en las grandes arterias es uno de los factores que incrementan la rigidez de las mismas y elevan la presión sistólica.15 La angina de pecho es una insuficiencia de las arterias coronarias que generalmente se hace evidente con 513

514

Hipertensión arterial

(Capítulo 51) 80.6

Rango de mortalidad coronaria por 10 000 personas/año

48.3

43.8

37.4

31.0 23.8 20.6

25.8 16.9

10.3 100+

11.8 90 a 99

24.6 13.9

38.1

34.7

25.2

25.3 12.8

12.6

8.5 8.8 80 a 89 75 a 79 70 a 74 PAD (mmHg)

24.9 11.8

9.2

160+ 140 a 159 120 a 139 < 120 PAS (mmHg)

< 70

Figura 51–1. Efecto de las presiones sistólica (PAS) y diastólica (PAD) ajustado por la edad en la mortalidad coronaria. Estudio MRFIT. Tomado de Neaton y col.11

Uno de los logros más importantes del tratamiento antihipertensivo moderno fue reducir la aparición de la cardiopatía isquémica. En el Estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión (EDSH)19 la mortalidad por todas las causas después de cinco años de seguimiento disminuyó 17.3% en el grupo de cuidado especializado y alcanzó la cifra de 15% después de 8.3 años de segui-

IAM

Mort. coronaria

Mort. CV total

Mort. total

EVC

Tratamiento antihipertensivo y cardiopatía isquémica

miento (p < 0.001). La mortalidad cardiovascular total se redujo 26% y la coronaria 19% (figura 51–2). En relación con las causas específicas de muerte, el grupo de cuidado especializado con nivel de presión arterial en el estadio I reportó una reducción de 46% de los fallecimientos provocados por infarto agudo del miocardio.19 Otros estudios han reforzado los resultados ante-

–45*

–46*

0 Porcentaje de reducción

el esfuerzo físico. La aterosclerosis coronaria es la causa subyacente en la mayor parte de los casos y también puede afectar la microvasculatura. La hipertensión predispone en estos pacientes el desarrollo de un ataque anginoso o su progresión a IAM, ya que tiene un efecto directo sobre el endotelio coronario, al incrementar la tensión de la pared del ventrículo izquierdo y el consumo de oxígeno del músculo miocárdico.16,17 Es importante señalar, como se describió en la respuesta inflamatoria, que la hipertensión es un proceso proinflamatorio que incrementa la formación de peróxido de hidrógeno y de radicales libres, lo que favorece la formación de placas de ateroma.18 A medida que la severidad de la hipertensión aumenta también se incrementan las complicaciones asociadas con la aterosclerosis. Esto incluye la enfermedad coronaria (EC), el evento vascular cerebral (EVC) y la enfermedad vascular periférica.17 En general, los pacientes que presentan hipertensión arterial moderada morirán de las complicaciones relacionadas con la cardiopatía isquémica o por insuficiencia cardiaca.18

–10

–20

–30

–17.3*

–19* –26*

–40

–50

Figura 51–2. Resultados del Estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión en la mortalidad total (mort.) y en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares, como el evento vascular cerebral (EVC) y el infarto agudo del miocardio (IAM); todas las diferencias entre el grupo de cuidado especializado y el grupo de cuidado normal fueron estadísticamente significativas *(p < 0.001).19

Cardiopatía isquémica e hipertensión arterial riores, de tal manera que una disminución de la presión arterial sistólica de 10 mmHg o de la diastólica de 5 mmHg en las personas en edad productiva reduce el riesgo asociado con la mortalidad coronaria entre 40 y 50%.19,20 El Consenso Europeo de Hipertensión Arterial20 recomendó recientemente que en la prevención primaria de pacientes hipertensos con alto riesgo cardiovascular, como son los pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, cardiopatía isquémica conocida o un equivalente, como enfermedad de la arteria carótida, enfermedad de arterias periféricas, aneurisma aórtico abdominal o un riesgo de Framingham a 10 años w 10%, requieren que la reducción de la presión arterial llegue a cifras < 130/80 mmHg.

Angina estable

515

1. Beta bloqueadores 2. BCC

IECA son recomendados para la mayoría de los pacientes con enfermedad coronaria establecida*

Se deberá tener precaución al combinar BCC NDHP y betabloqueadores Si la función sistólica del ventrículo izquierdo es anormal evitar BCC NDHP (verapamilo o diltiazem) Para aquellos con bajo riesgo, con buen control de los factores de riesgo pueden no tener beneficios con el tratamiento con IECA Nifedipino acción corta

Angina de pecho Se define como angina de pecho a la enfermedad que afecta al corazón como consecuencia de la pérdida de equilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y la demanda de este tejido.21 Aunque la angina es sólo un síntoma, por sí sola define a una enfermedad: la enfermedad coronaria. El paciente refiere un dolor o sensación de opresión retroesternal, estrictamente relacionada con el esfuerzo, con una duración por lo general de tres a cinco minutos, sin ser mayor de 30 min, que desaparece con el reposo o con el uso de vasodilatadores coronarios.22

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Tratamiento Los bloqueadores betaadrenérgicos (bloqueadores beta), como el atenolol, el metoprolol y el carvedilol, entre otros, bloquean los receptores betaadrenérgicos en el corazón y, en consecuencia, reducen la frecuencia cardiaca, la contractilidad miocárdica y el consumo de oxígeno, sobre todo durante el ejercicio; son ideales para el tratamiento de la isquemia miocárdica. Los bloqueadores betaadrenérgicos constituyen el tratamiento de primera línea en los pacientes con angina estable crónica de esfuerzo, con o sin hipertensión arterial asociada;20,23–25 mejoran la tolerancia al ejercicio, alivian los síntomas, reducen la gravedad y la frecuencia de las crisis de angina y aumentan el umbral anginoso; son de particular utilidad cuando existe hipertensión arterial asociada.20,23 Los bloqueadores de los canales de calcio, como el verapamilo, se utilizan como una alternativa a un bloqueador beta para tratar la angina estable, mejoran la tolerancia al ejercicio en pacientes con angina estable cró-

Figura 51–3. Tratamiento farmacológico de la angina estable. Los BCC de corta duración, como el nifedipino, están contraindicados, debido a que pueden producir disminuciones rápidas de la presión arterial y taquicardia refleja. IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BCC: bloqueadores de los canales de calcio; NDHP: no dihidropiridínicos. Tomado de Guías Canadienses de Hipertensión 2007.28

nica, disminuyen los ataques de angina y reducen la presión arterial.26,27 Una contraindicación importante para su uso es que el paciente no debe presentar disfunción ventricular izquierda, que puede agravarse por su efecto inotrópico negativo.26,20 Los bloqueadores de los canales de calcio de larga duración también son útiles para el manejo de la angina y de la hipertensión, y pueden ser combinados con los diuréticos tiazídicos (figura 51–3).20,27

Infarto del miocardio El infarto del miocardio es consecuencia de la trombosis coronaria, que origina la muerte celular de miofibrillas causada por la falta de aporte sanguíneo a una zona del corazón, que es consecuencia de la oclusión aguda y total de la arteria que irriga dicho territorio. En la mayoría de los casos se debe a la trombosis consecutiva a la fractura de una placa intracoronaria de ateroma, independientemente del grado de obstrucción que causaba antes de su ruptura.3,18,19 El síntoma característico es el dolor retroesternal (85% de los casos), opresivo, intenso, con sensación de muerte inminente, con irradiación al cuello, los hombros, el maxilar inferior, el brazo izquierdo o ambos brazos (borde cubital).21 Con frecuencia se irradia al dorso, habitualmente dura más de 30 min y puede prolongarse

516

Hipertensión arterial

(Capítulo 51)

Cuadro 51–1. Resumen de recomendaciones para el manejo de los pacientes hipertensos con síndromes coronarios agudos asociados Área de interés

Objetivo PA mmHg

MEV¶

Prevención de EC Riesgo alto de EC{

< 140/90

Sí

< 130/80

Sí

Angina estable

< 130/80

Sí

Angina inestable/IAM sin ST

< 130/80

Sí

IAM con ST

< 130/80

Sí

DVI

< 120/80

Sí

Indicaciones Cualquier antihipertensivo o su combinación IECA o ARA o BCC o un diurético tiazídico o una combinación de ellos Betabloqueador e IECA o ARA

Comentarios Si la PAS w160 mmHg o la PAD w100 mmHg, entonces empezar con dos medicamentos Si la PAS w160 mmHg o la PAD w100 mmHg, entonces empezar con dos medicamentos

Si está contraindicado el betabloqueador o si se presentan efectos adversos, puede sustituirse por diltiazem o verapamilo (si no hay bradicardia o EVI presente). Se puede añadir un BCC DHP (no diltiazem o verapamilo) al betabloqueador. Un diurético tiazídico se puede añadir para el control de la PA Betabloqueador (si el paSi el betabloqueador está contraindicado o si se presenciente está hemodinámi- tan efectos adversos, puede sustituirse por diltiazem o camente estable) y un verapamilo (si no hay bradicardia o DVI presente). Se puede añadir un BCC DHP (no diltiazem o verapamilo) al IECA o ARA* betabloqueador. Un diurético tiazídico se puede añadir para el control de la PA Betabloqueador (si el paSi el betabloqueador está contraindicado o si se presenciente es hemodinámica- tan efectos adversos, puede sustituirse por diltiazem o mente estable) y un verapamilo (si no hay bradicardia o EVI presente). Se IECA o ARA* puede añadir un BCC DHP (no diltiazem o verapamilo) al betabloqueador. Un diurético tiazídico se puede añadir para el control de la PA IECA o ARA y un betabloContraindicados: verapamilo, diltiazem, clonidina, moxoniqueador y un antagonista dina, alfabloqueadores de la aldosterona", y una tiazida o un diurético de asa e hidralazina/dinitrato de isosorbide

Se recomienda la pérdida de peso, una dieta saludable (incluye restricción de sal), ejercicio, dejar de fumar y un consumo moderado de alcohol. § La evidencia muestra que un IECA (o ARA), BCC o un diurético tiazídico son el tratamiento de primera línea. { Diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, EC conocida o EC equivalente (enfermedad de la arteria carótida, enfermedad de arterias periféricas, aneurisma aórtico abdominal) o un riesgo de Framingham a 10 años w 10%. * Si hay historia de un IAM anterior, si la hipertensión persiste, si hay disfunción del ventrículo izquierdo o hay falla cardiaca presente, o si el paciente padece diabetes mellitus. " Si existe insuficiencia cardiaca severa (New York Heart Association clase III o IV, o la fracción de eyección < 40% y existen datos clínicos de insuficiencia cardiaca). PA: presión arterial; MEV: modificación del estilo de vida; EC: enfermedad coronaria; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA: antagonista de los receptores de angiotensina; BCC: bloqueadores de los canales de calcio; EVI: enfermedad del ventrículo izquierdo; DHP: dihidropiridínico; IAM sin ST: infarto al miocardio sin elevación del segmento S–T; IAM con ST: infarto del miocardio con elevación del segmento S–T; DVI: disfunción del ventrículo izquierdo. Tomado de Rosendorff y col.16

durante varias horas. Aparece en el reposo o durante el esfuerzo y no se alivia ni con el reposo ni con los vasodilatadores; generalmente se acompaña de reacción adrenérgica o vagal.12 Tratamiento Angina inestable o IAM sin elevación del segmento ST (IAM sin ST) En estos pacientes el tratamiento de la hipertensión debe iniciarse con un betabloqueador de corta duración, oral o intravenoso, combinado con nitratos, para mejorar los síntomas.20,21,29

Si el paciente tiene datos de insuficiencia cardiaca se contraindican los betabloqueadores hasta que el paciente se estabilice, pero deben emplearse los diuréticos para el control de la hipertensión.20,21 Los bloqueadores de los canales de calcio, como el verapamilo, se utilizan como una alternativa a un bloqueador beta, siempre que el paciente no presente disfunción ventricular izquierda.20,29 Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA–2) pueden agregarse al betabloqueador si el paciente tiene historia de un IAM previo, disfunción sistólica, insuficiencia cardiaca o diabetes mellitus asociada (cuadro 51–1).30–32

Cardiopatía isquémica e hipertensión arterial

IAM reciente Un ARA puede ser utilizado en pacientes con intolerancia al IECA

Betabloqueadores e IECA

Si el betabloqueador está contraindicado o es inefectivo

Sí ¿IC?

BCC DHP de acción larga (amlodipino, felodipino)

No BCC acción larga

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Figura 51–4. Tratamiento de la hipertensión en pacientes con IAM reciente, con o sin elevación del segmento ST. IAM: infarto agudo del miocardio; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA: antagonista de los receptores de angiotensina; BCC DHP: bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos; IC: insuficiencia cardiaca. Canadian Guidelines.28

Manejo de la hipertensión en sujetos con IAM con elevación del segmento ST (IAM con ST) El tratamiento de la hipertensión arterial en estos pacientes sigue los principios del grupo anterior. Se deben agregar al betabloqueador los IECA o los ARA–2 a los pacientes con IAM con ST,26,28,30,32 ya que han demostrado una reducción de la mortalidad asociada con el mismo. También se emplean en pacientes con hipertensión asociada a diabetes mellitus, disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardiaca.28,30 No hay evidencia de que la combinación de IECA y ARA–2 mejore el pronóstico de estos pacientes (figura 51–4).20 Los bloqueadores de los canales de calcio no reducen la mortalidad en los pacientes con síndromes coronarios agudos y pueden incrementarla si existe depresión ventricular izquierda o edema pulmonar.27 Seguridad de los diuréticos tiazídicos en la cardiopatía isquémica En el estudio ALLHAT33 se compararon los principales grupos de medicamentos antihipertensivos para determinar su efecto en la mortalidad coronaria. Dado que existía la duda de que los diuréticos tiazídicos pudiesen agravar el desarrollo de esta complicación, se utilizó la

517

clortalidona en dosis bajas en sujetos hipertensos de alto riesgo cardiovascular para determinar su efecto en el desarrollo de cardiopatía isquémica. Con este objetivo en mente, en el estudio ALLHAT33 se incluyeron pacientes con hipertensión no tratada con cifras w 140/90 mmHg y v 80/110 mmHg después de dos visitas. Los factores de riesgo cardiovascular requeridos por el estudio incluyeron una edad w 55 años, IAM previo, EVC o alguna otra complicación por aterosclerosis, hipertrofia ventricular izquierda por ECG o ecocardiografía, diabetes mellitus tipo 2, tabaquismo y nivel de colesterol HDL < 35 mg/dL. Se excluyeron los pacientes con datos de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección < 35% y creatinina sérica > 2 mg/dL. Los medicamentos utilizados en el primer paso del estudio incluyeron la clortalidona a dosis de 12.5 a 25 mg, amlodipino 2.5, 5 y 10 mg/día y lisinopril 10, 20, 40 mg/día. En caso de no alcanzar la meta de control de la presión arterial (< 140/90 mmHg) los fármacos del segundo paso fueron atenolol de 25 a 100 mg/día, reserpina de 0.05 a 0.2 mg/día o clonidina de 0.1 a 0.3 mg dos veces al día. En el tercer paso se agregó hidralazina de 25 a 100 mg dos veces al día. El objetivo primario del estudio fue determinar el impacto del tratamiento antihipertensivo en el desarrollo de la mortalidad coronaria y de los IAM; al final no hubo diferencia estadísticamente significativa entre el grupo tratado con clortalidona y el que recibió amlodipino o lisinopril (figura 51–5), por lo que los diuréticos tiazídicos también son eficaces para reducir la cardiopatía isquémica en los sujetos hipertensos.

METAS DE TRATAMIENTO

En los pacientes con angina estable crónica o con IAM sin elevación del segmento ST la reducción de la presión arterial debe llegar a cifras < 130/80 mmHg.20,28 En disfunción ventricular izquierda asociada dicha disminución debe alcanzar < 120/80 mmHg.16,20 Se debe tener cuidado de que la reducción sea progresiva y ocurra en un lapso de varias semanas. En los sujetos de edad avanzada las disminuciones < 60 mmHg de la presión diastólica pueden provocar episodios de isquemia miocárdica.16,20,28 En los pacientes con síndromes coronarios agudos o con IAM con elevación del segmento ST la meta de reducción de la presión arterial deber ser < 130/80 mmHg;

518

Hipertensión arterial

(Capítulo 51)

Rango de eventos acumulados de enfermedad coronaria

0.2

0.16

RR (95% Cl)

Valor p

A/C

0.98 (0.90–1.07)

0.65

L/C

0.99 (0.91–1.08)

0.81

Clortalidona Amlodipino Lisinopril

0.12

0.08

0.04

0 0

1

2

3

4

5

6

7

Años–eventos de enfermedad coronaria Figura 51–5. Rango de eventos acumulados de enfermedad coronaria fatal o IAM no fatal en los tres grupos de tratamiento incluidos en el estudio ALLHAT.33

en pacientes con incremento sólo de las cifras diastólicas la reducción debe hacerse lentamente y no ser menor a los 60 mmHg (cuadro 51–1). En los pacientes anticoagulados o con antiagregantes plaquetarios se debe controlar rápidamente la hipertensión, para evitar el desarrollo de una hemorragia intracraneal.20,29,34 El control de la hipertensión arterial en rangos normales altos (130–139/85–89 mmHg) puede prevenir hasta una quinta parte de los eventos coronarios en los hombres y hasta una tercera parte de ellos en las muje-

Tratamiento basado en CT (estatinas)

res.16 El control a niveles óptimos < 130/84 mmHg puede prevenir los eventos entre 37 y 56% en los grupos anteriores.35,36 Las modificaciones en el estilo de vida en estos grupos pueden impactar profundamente estos desenlaces.20,37 También es importante recordar que el manejo y la prevención de la cardiopatía isquémica requieren no sólo controlar la presión arterial, sino también el resto de los factores de riesgo; esta estrategia sobrepasa con mucho el efecto del tratamiento antihipertensivo (figura 51–6).35,37

Tratamiento basado en PA (betabloqueadores, diuréticos)

Tratamiento basado en todos los riesgos absolutos (ASA, estatinas, IECA, betabloqueadores, diuréticos)

Reducción predictiva de EVC (%)

0 –5 –6

–6 –10 –15

–8

–9 –12

–17

–20 –25

–10

Umbrales de tratamiento 10% más alto

–30

–28 20% más alto

–35 –40

30% más alto

–37

Figura 51–6. Tratando la hipertensión y otros factores de riesgo. Evaluación del impacto de diferentes estrategias para la prevención del riesgo cardiovascular utilizando diferentes abordajes terapéuticos; el tratamiento antihipertensivo forma parte de una estrategia integral. EVC: enfermedad vascular cerebral; CT: colesterol total; PA: presión arterial. Tomado de Emberson y col.35

Cardiopatía isquémica e hipertensión arterial

519

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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520

Hipertensión arterial

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(Capítulo 51)

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Capítulo

52

Diagnóstico, evaluación y tratamiento de las crisis hipertensivas César Gonzalo Calvo Vargas

En la medicina hay pocas urgencias reales, pero mucha gente poco informada con prisa.

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INTRODUCCIÓN

rial severa (> 180/110 mmHg) es de 4.5%.5 En un servicio de urgencias de un hospital general, 42 pacientes presentaron hipertensión severa de un total de 3 000 casos evaluados.6 El primer grupo incluido en las crisis hipertensivas está formado por las emergencias hipertensivas, que son estados graves acompañados de daño progresivo a diferentes órganos de la economía, que requieren hospitalización y uso de medicamentos intravenosos.7 El segundo grupo son las urgencias hipertensivas, que pueden tratarse con medicamentos orales y reflejan un estado intermedio de gravedad.2,3 Por último se encuentran los pacientes con hipertensión severa descontrolada, que constituyen el grupo más frecuente, con daño vascular subclínico que obliga al médico a asegurar el control de la presión arterial en semanas, ya que este tipo de pacientes están en grave riesgo de presentar una complicación cardiovascular a largo plazo.8

En este capítulo se describe el manejo de los pacientes que ingresan al servicio de urgencias o son valorados en el consultorio por presentar cifras de presión arterial severa (w 180/110 mmHg) y que además cursan con alguna enfermedad o complicación cardiovascular. Se han utilizado varios términos para denominar el diagnóstico de estos pacientes: crisis hipertensivas, hipertensión severa, urgencias y emergencias hipertensivas.2 Aquí utilizaremos el término “crisis hipertensiva”, a pesar de que ha sido muy criticado por diferentes autores, pero es que en realidad no refleja la conducta médica a seguir en todos los casos que se engloban en el mismo e incluso puede llegar a crear confusión al impulsar la necesidad de reducir la presión arterial rápidamente, lo cual no siempre es el caso. Sin embargo, es la terminología que predomina en la literatura.2,3 Con el título de “crisis hipertensiva” se incluyen los tres grupos que se pueden encontrar en la clínica y que en ocasiones se traslapan. Cada uno de ellos tiene condiciones particulares en cuanto a la duración de la fase de sospecha, la velocidad de la valoración y la necesidad de hospitalizar o no a los pacientes y de utilizar o no medicamentos intravenosos.3 Antes de que existiera el tratamiento antihipertensivo moderno las emergencias hipertensivas afectaban a 7% de la población hipertensa; esta cifra se ha reducido a 1%, lo cual refleja una mayor utilización del tratamiento.4 En México la prevalencia de hipertensión arte-

CASOS QUE NO REPRESENTAN UNA CRISIS HIPERTENSIVA

Hay pacientes que presentan elevaciones transitorias de la presión arterial que pueden alcanzar cifras dentro del rango de severas (w 180/110 mmHg) y que deben distinguirse de las crisis hipertensivas. En estos casos la respuesta hemodinámica que incluye la elevación de la presión arterial se origina como una compensación fisiológica a alguna otra patología, por ejemplo, al dolor 521

522

Hipertensión arterial

Cuadro 52–1. Patologías que pueden presentarse con elevación de la presión arterial y semejar una crisis hipertensiva Dolor de cualquier tipo (cefalea migrañosa, dolor abdominal, etc.) Epilepsia (periodo posictal) Ansiedad aguda con síndrome de hiperventilación Trauma cerebral Hemorragia aguda Retención urinaria Suspensión de anestésicos Hipercapnia, acidosis, hipoglucemia

intenso, la presencia de sangrado o la pérdida de volumen intravascular, entre otras (cuadro 52–1).2,7,9 En general, las cifras de presión arterial disminuyen una vez que se corrigen las causas subyacentes; por ejemplo, el dolor con analgésicos y la pérdida de volumen con la aplicación de soluciones intravenosas.7,9 Estos pacientes deben ser valorados cuidadosamente para determinar que las elevaciones de la presión arterial no son la condición principal del paciente y que la conducta a seguir está determinada por la patología de fondo.2 Otro grupo de pacientes en los que se presentan elevaciones importantes de la presión arterial incluye a los sujetos con hipertensión de “bata blanca”.10 Este fenómeno se presenta cuando el médico o el personal de salud miden la presión arterial en el consultorio o en el hospital y el paciente presenta una marcada hiperreactividad a la maniobra, lo que puede provocar elevaciones de la misma, que desaparecen una vez que el paciente abandona el consultorio.11 Estos pacientes pueden ser hipertensos moderados y, al presentar este fenómeno, ser considerados como hipertensos severos; estos casos no representan una crisis hipertensiva y deben ser valorados apropiadamente mediante una fase de sospecha adecuada. Tampoco presentan crisis hipertensiva los pacientes de edad avanzada en los que se encuentran cifras de presión sistólica marcadamente elevadas (> 200 mmHg) y que generalmente cursan con valores de presión diastólica < 90 mmHg. Estos sujetos tienen una marcada rigidez arterial que provoca que la presión del pulso aumente, por lo que deben ser tratados como se describe en el capítulo de hipertensión en el anciano.12,13 En los casos anteriores la única manera de excluir la presencia de una crisis hipertensiva es incluir a los pacientes en una fase de sospecha. Mientras tanto, no administre medicamentos sublinguales y mida la presión arterial cada 5 a 10 min durante un periodo de 15 a 20

(Capítulo 52) Cuadro 52–2. Datos de una paciente de 52 años, que acude al servicio de urgencias por presentar cefalea moderada y ansiedad* Hora de la medición

PA sistólica

PA diastólica

19:30 19:35 19:40 20:15 Promedio

192 186 178 168 173

124 116 112 110 111

* La exploración física fue negativa en cuanto a la documentación de daño a órgano blanco. Una fase de sospecha de 15 a 20 min permitió descartar la presencia de una urgencia hipertensiva.

min; muchos pacientes comienzan a presentar una disminución importante de la presión arterial con el reposo y el apoyo de un médico comprensivo (cuadro 52–2).14 Si la presión arterial comienza a descender durante la fase de sospecha, en muchos casos puede estabilizarse en la categoría 1 o 2 de hipertensión y manejarse con medicamentos orales. Si a pesar de esta espera la presión arterial continúa elevada en la categoría de hipertensión arterial severa, entonces el paciente llena el primer requisito para considerar una crisis hipertensiva.8

Emergencias hipertensivas Las emergencias hipertensivas son estados graves que involucran a 1% de los pacientes que cursan con hipertensión severa; este cuadro clínico requiere un manejo inmediato, hospitalización en una unidad de terapia intensiva y tratamiento que incluya fármacos intravenosos (figura 52–1).7,15

Fisiopatología Las elevaciones agudas de la presión arterial pueden desarrollarse de novo o pueden complicar la hipertensión esencial o la hipertensión secundaria subyacentes.8,9 Los factores que conducen a una elevación severa, como la observada en una emergencia hipertensiva, son poco conocidos; su presentación aguda sugiere la existencia de un factor o factores sobreimpuestos a la hipertensión. Se cree que la crisis hipertensiva se inicia por una elevación abrupta de la resistencia vascular periférica relacionada con los vasoconstrictores humorales.16,17 El aumento posterior de la presión arterial genera un estrés mecánico y un daño en el endotelio vascular, con

Diagnóstico, evaluación y tratamiento de las crisis hipertensivas Administración nifedipino de 10 mg sublingual

240

PAS (mmHg) PAD (mmHg)

220 Presión arterial (mmHg)

523

200 180 160 140 120 100 80 60 40

Efecto

20 8

10

12

14

16

18

20

22

0

2

4

6

8

Horario Figura 52–1. Efecto del nifedipino sublingual en la presión arterial de un paciente con una urgencia hipertensiva. Puede observarse la brusca disminución de la presión arterial y el efecto del medicamento en tan sólo cuatro a seis horas. El registro se realizó utilizando una unidad de monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 h en nuestra unidad de investigación. PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.

un aumento de la permeabilidad y activación de la cascada de la coagulación, de las plaquetas y del depósito de fibrina. Este círculo vicioso continúa dañando los vasos, hasta causar necrosis fibrinoide en ellos.16,17 Se activa el sistema renina–angiotensina–aldosterona, favoreciendo la vasoconstricción y la producción de citocinas proinflamatorias, tales como la interleucina 6.18,19 La depleción de volumen originada por la presión–natriuresis estimula la liberación renal de sustancias vasoconstrictoras del riñón; estas alteraciones culminan en hipoperfusión multisistémica, isquemia y el cuadro clínico de una emergencia hipertensiva.2,8

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Cuadro clínico En la mayoría de estos casos los pacientes ingresan al servicio de urgencias con una complicación cardiovascular o una enfermedad asociada que domina el cuadro clínico, como pudiera ser el dolor precordial que acompaña al infarto agudo del miocardio, las alteraciones del estado de conciencia que sugieren la presencia de encefalopatía hipertensiva o los datos de lateralización neurológica propios de un evento vascular cerebral.15 En el estudio de Zampaglione20 se encontró que el dolor precordial fue la manifestación más frecuente de los pacientes con una emergencia hipertensiva (27%), seguida de disnea (22%) y de déficit neurológico (21%). El daño a órgano blanco casi siempre se acompaña de una

presión arterial diastólica > 130 mmHg. Esta regla no se cumple, excepto en las mujeres embarazadas y en los niños, donde la velocidad de la elevación de la presión arterial es la clave para el desarrollo del síndrome, aun cuando las presiones diastólicas no alcancen los 130 mmHg.7,15 Sólo hasta que se mide la presión arterial y se encuentran cifras en el rango de hipertensión arterial severa puede ser descubierto el síndrome hipertensivo y se completa la definición de emergencia hipertensiva.2 Otras presentaciones clínicas incluyen a las pacientes embarazadas con edema en las extremidades inferiores, que hacen sospechar la presencia de preeclampsia severa, así como casos de hematuria y edema propios de una glomerulonefritis, en los que la hipertensión es secundaria al daño renal (cuadro 52–3).7,15 En todas las emergencias hipertensivas la fase de sospecha debe completarse en minutos, seguida del tratamiento con antihipertensivos intravenosos, mientras que la evaluación del paciente debe completarse en menos de una hora.8 Entre las EH se encuentran los infartos agudos del miocardio, el feocromocitoma, los eventos vasculares cerebrales y la toxemia del embarazo (cuadro 52–3).15 En estos casos la evaluación inicial con pruebas de laboratorio debe incluir biometría hemática, urianálisis, medición de urea, creatinina, sodio, potasio y calcio séricos, radiografía de tórax y ECG. Cuando se sospecha una causa de hipertensión secundaria se pueden medir

524

Hipertensión arterial

Cuadro 52–3. Situaciones clínicas que pueden asociarse con la hipertensión severa, consideradas como emergencias hipertensivas Evento vascular cerebral agudo (infarto) (24.5%) Encefalopatía hipertensiva (16.3%) Falla ventricular izquierda aguda y edema pulmonar (14.3%) Infarto agudo del miocardio y angina inestable (12.0%) Hemorragia intracerebral o subaracnoidea (4.5%) Disección aguda de la aorta (2.0%) Eclampsia (2.0%) Crisis por feocromocitoma Sobredosis con agentes simpaticomiméticos o similares (cocaína, fenciclidina, fenilpropanolamina) Trauma cerebral Hipertensión posterior al puente coronario Sangrado posoperatorio no controlable Glomerulonefritis aguda Los porcentajes presentados en paréntesis fueron tomados de Flanigan.15

la renina y la aldosterona plasmáticas, así como las metanefrinas en una muestra de orina.6,15,20 En el cuadro 52–4 se presentan los fármacos intravenosos disponibles en México, con los que se debe iniciar el tratamiento de una emergencia hipertensiva. Hay que recordar que el uso de estos medicamentos requiere un monitoreo continuo de la presión arterial y del estado del paciente, de preferencia en una unidad de terapia intensiva.20

Tratamiento La utilidad del tratamiento antihipertensivo moderno ha sido demostrada sobre todo en los casos de hipertensión maligna que cursan con hipertensión severa. Hace 50 años la sobrevida a cinco años de este tipo de pacientes era de 0%, pero en estudios recientes ha alcanzado hasta 100%.6 Se recomienda que la reducción de la presión arterial no debe ser mayor de 25% de las cifras iniciales (en minutos a dos horas) y hasta de 160 a 150/100 a 110 mmHg en las dos a seis horas posteriores al inicio del tratamiento.2,3,7,15 Una reducción mayor puede conducir a problemas con la autorregulación del flujo sanguíneo, tanto cerebral como cardiaco, y resultar contraproducente para el paciente, agravando el evento vascular cerebral o coronario subyacente.21 Al mismo tiempo que se inicia el tratamiento parenteral se deben administrar los medicamentos orales; generalmente se requiere terapia antihipertensiva triple, para poder retirar en las siguientes 48 h el tratamiento parenteral.2,8,15 Algunas autoridades no recomiendan

(Capítulo 52) incluir en el tratamiento inicial de las emergencias hipertensivas algún tipo de diurético, debido a la pérdida de volumen descrita en este tipo de pacientes.15

MANEJO ESPECÍFICO DE ALGUNAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Encefalopatía hipertensiva Este cuadro clínico se presenta como un síndrome neurológico grave, donde el descontrol hipertensivo severo está asociado con cefalea, náusea, tinnitus, fosfenos, evidencia clínica de hipertensión intracraneana, vómito, convulsiones o alteraciones del estado de conciencia, que pueden ir desde la confusión y el estupor hasta el coma.9,22,23 La presencia de focalización o lateralización puede sugerir una complicación cerebrovascular; en general, la medición de la presión arterial diastólica revelará cifras > 120 mmHg.22 La fisiopatología de este proceso comprende la pérdida del mecanismo de control de la vasorregulación del flujo cerebral, ya que es indispensable para mantener un flujo sanguíneo cerebral constante independiente de la presión arterial media. Se ha demostrado que cuando se rebasan ciertos límites, tanto en sujetos sanos como en hipertensos, el flujo cerebral aumenta, produciendo fuga de líquido al espacio extravascular, lo cual causa edema cerebral y las manifestaciones asociadas con el mismo.15,21 Un signo cardinal en el diagnóstico es el papiledema, que puede o no estar acompañado de hemorragias retinianas y exudados (retinopatía hipertensiva grado IV de Keith–Wagener–Barker).21 Si el daño cerebral es progresivo o la afectación a órganos blanco es múltiple, provocando oliguria o anuria y falla cardiaca asociada, se puede integrar el síndrome de hipertensión maligna, el cual cursa con un pronóstico ominoso si no se instala un manejo apropiado.8,9 No existen suficientes ensayos clínicos controlados que determinen cuál medicamento es el ideal para manejar una emergencia hipertensiva.24 El tratamiento debe ser aplicado de inmediato con fármacos vasodilatadores en infusión continua y bajo monitoreo en una unidad de cuidados intensivos.25 El medicamento de elección en estos casos es el nitroprusiato de sodio, un vasodilatador venoso y arterial que requiere monitoreo minuto a minuto de la presión arterial, debido a su acción inmediata y breve vida media.24–26 Una vez que se logra el control del episodio agudo es necesario conti-

Diagnóstico, evaluación y tratamiento de las crisis hipertensivas

525

Cuadro 52–4. Fármacos intravenosos disponibles en México para el tratamiento de una emergencia hipertensiva Fármaco

Dosis

Acción

Duración

Indicación

Efecto adverso

Nitroprusiato de sodio

0.25 a 10 mg/ kg/min infusión IV

Inmediata

1 a 2 min

Nitroglicerina

5 a 100 mg/ min infusión IV 50 a 100 mg bolo IV si es necesario repetir 5–10 min 10 a 20 mg IV 10 a 50 mg IM

2 a 5 min

3 a 5 min

2 a 4 min

6 a 12 h

Cuando no existe unidad de terapia intensiva

10 a 20 min 20 a 30 min 15 a 30 min

3a8h

Eclampsia

3 a 5 min

6a8h

5 a 10 min

3a6h

1 a 2 min

10 a 20 min

Disección aórtica; control preoperatorio

Náusea, hipotensión

1 a 2 min

3 a 10 min

Exceso de catecolaminas

Rubicundez, taquicardia, cefalea, hipotensión

Vasodilatadores

Diazóxido

Hidralazina

Enalaprilat

1.25 a 5 mg IV c/6 h

6h

En la mayoría de las crisis hipertensivas. Precaución en insuficiencia renal e hipertensión intracraneana Asociación con isquemia coronaria

Asociado a insuficiencia cardiaca; evitar en infarto del miocardio

Náusea, vómito, sudoración intoxicación con tiocianato en uso prolongado Cefalea, vómito, metahemoglobinemia, tolerancia con el uso prolongado Náusea, rubicundez, taquicardia, dolor torácico

Taquicardia, cefalea, vómito, rubicundez; en isquémicos puede agravar la angina Respuesta variable, caída brusca en estados de hiperreninemia

Bloqueadores adrenérgicos Metoprolol

Labetalol

Esmolol

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fentolamina

5 mg IV c/5 min hasta 15 mg 20 a 80 mg IV bolo c/10 min o 0.5 a 2 mg/ min IV infusión continua 0.2 a 0.5 mg/ kg en bolo y repetir a los 5 min 5 a 15 mg bolo IV

nuar o restablecer el tratamiento crónico por vía oral, con la finalidad de prevenir las recaídas.9 Otra alternativa de tratamiento es la nitroglicerina que, al igual que el nitroprusiato, es un vasodilatador con más acción venosa en bajas dosis y mixto a dosis intermedias o altas, por lo que se utiliza en infusión continua como alternativa en las crisis hipertensivas en dosis de 5 a 100 mg/min, con las precauciones descritas previamente: vigilancia intensiva, monitoreo de presión arterial cada minuto y vigilancia de dosis–respuesta, evitando descensos bruscos e hipotensión arterial.20,24 Este medicamento en particular tiene una mayor utilidad en los casos de crisis hipertensivas asociadas con la cardiopatía isquémica.23,26 En caso de falta de vigilancia intensiva, una alternativa es el diazóxido, un derivado tiazídico sin efecto diurético pero con un potente efecto dilatador arterial pre-

Asociado a infarto del miocardio no complicado

Broncoespasmo, bloqueo AV, bradicardia, hipotensión ortostática La mayoría de las urgencias Vómito, mareo, bloqueo AV, hipertensivas excepto asohipotensión ortostática ciado a insuficiencia cardiaca

dominante, que es preferido en las crisis hipertensivas porque no necesita infusión continua ni ajustes mayores de dosis, ya que se administra rápidamente: un bolo de 50 a 100 mg, y la presión desciende entre uno y cinco minutos;24 la dosis puede repetirse, de ser necesario, entre cinco y diez minutos, aunque habitualmente esto no es necesario antes de varias horas.7,15 En la encefalopatía hipertensiva los síntomas neurológicos habitualmente se revierten por completo entre 24 y 48 h.22

Eventos cerebrovasculares La mayor parte de los pacientes que cursan con isquemia cerebral se presentan con elevaciones agudas de la presión, independientemente del tipo de evento cerebral y de la presencia o ausencia de hipertensión previa.27,28 En la mayor parte de los casos la elevación de la presión

526

Hipertensión arterial

arterial disminuye espontáneamente en los días posteriores a la catástrofe neurológica. Esta elevación es fisiológica, en un esfuerzo del organismo por mantener la perfusión cerebral en el tejido afectado por la isquemia.28 En el tratamiento de los eventos vasculares cerebrales existe gran controversia sobre la conveniencia de reducir la presión arterial con medicamentos antihipertensivos.22,23,28,29 Los intentos por tratar de normalizar la presión arterial en estos pacientes pueden ser potencialmente deletéreos para ellos.23,28 El Estudio Europeo de Nimodipino fue suspendido por los investigadores, debido al aumento del deterioro neurológico de los pacientes, que fue atribuido a la hipotensión arterial.30,31 Los estudios de Semplicini32 han demostrado que los pacientes que presentan elevaciones de la presión arterial durante el EVC tuvieron un mejor pronóstico; de hecho, estos autores sugieren que una elevación de la presión arterial media de alrededor de 20% usando vasopresores durante un evento isquémico mejora el pronóstico de los pacientes.32,33 Varios consensos internacionales recomiendan no utilizar medicamentos antihipertensivos en los pacientes con eventos vasculares cerebrales isquémicos, a menos que se tenga planeado utilizar la terapia trombolítica, exista evidencia de daño a órgano blanco o presenten elevaciones excesivas de la presión arterial, con cifras elegidas arbitrariamente de presión arterial sistólica > 220 mmHg o de presión diastólica > 120 mmHg.22,23,34 En los pacientes que reciben terapia trombolítica es necesario administrar medicamentos antihipertensivos y reducir la presión arterial sistólica a 180 mmHg y la diastólica a 105 mmHg.35,36 El nitroprusiato de sodio no es una buena elección en este tipo de pacientes, por las razones descritas.24,37,38 El estudio de sobrevivientes de un EVC tratados con candesartán39 demostró una reducción de la mortalidad al año de tratamiento en los pacientes con presiones arteriales > 200/110 mmHg que fueron tratados con el bloqueador de los receptores de angiotensina–1 poco después del EVC.

Hemorragia cerebral En general, 10% de todos los eventos vasculares cerebrales son de tipo hemorrágico y la mayoría de ellos están relacionados con un descontrol hipertensivo severo; éste no es el caso de la hemorragia subaracnoidea, en la cual la hipertensión no actúa directamente en su formación.22,29 En los pacientes con hematomas cerebrales hay un aumento de la presión intracraneal asociado con un incremento reflejo en la presión arterial.29 No existe evidencia de que esta respuesta hemodinámica incre-

(Capítulo 52) mente el sangrado intraparenquimatoso, aunque la reducción excesiva y rápida de la presión arterial puede comprometer la perfusión cerebral, como se ha demostrado en algunos estudios.40 La reducción de la presión arterial con el tratamiento antihipertensivo sólo se recomienda cuando la presión arterial sistólica es > 200 mmHg y la diastólica > 110 mmHg, con una PAM > 130 mmHg.9,23 Esta disminución puede ser más útil en los pacientes en los que se sospecha un aumento en la presión intracraneana, al documentar un puntaje menor de 8 en la escala de coma de Glasgow, disminución o ausencia de la respuesta pupilar o evidencia en la TAC de desplazamiento de la línea media o de oclusión de las cisternas basales.22 La presión arterial media debe disminuirse ligeramente por debajo de 130 mmHg en las primeras 24 h del tratamiento.22,23 El nicardipino ha demostrado ser un medicamento efectivo para el control de la presión arterial en pacientes con hemorragia intracraneana.22,41 En ellos se debe evitar el uso de medicamentos como el nitroprusiato de sodio, debido a su capacidad de incrementar la presión intracraneana.42

Angina inestable e infarto agudo del miocardio Cuando el descontrol hipertensivo severo acompaña a la cardiopatía isquémica aguda constituye una entidad clínica con alto riesgo de morbilidad y mortalidad.28 En cualquiera de estas presentaciones clínicas el control de la presión arterial es uno de los objetivos del tratamiento, ya que esto condiciona directamente un aumento con consumo de oxígeno miocárdico en una situación en la que el aporte está disminuido.8,17,33 El control inmediato de las cifras de presión arterial tiene el objetivo de facilitar la estabilización del evento coronario agudo y evitar la progresión del daño.8,17 En estos casos es necesaria la vigilancia en una unidad de cuidados intensivos para monitorear las constantes vitales y reducir en una forma controlada las cifras de presión arterial, evitando la posibilidad de hipotensión rápida o excesiva que pudiese condicionar insuficiencia vascular cerebral o poner en riesgo la circulación coronaria.16 En estos casos los medicamentos de elección son los vasodilatadores arteriales, como el nitroprusiato, que tiene un efecto inmediato y acción ultracorta (uno o dos minutos), por lo que prácticamente el control de la dosificación requiere un monitoreo gota a gota.26,43,44 Otros autores prefieren la nitroglicerina, tanto por su efecto en los vasos venosos y arteriales como en las arterias coronarias.45,46 Se administra en dosis–respuesta, iniciando con 5 a 100 mg/min, con ajustes cada dos a cinco minu-

Diagnóstico, evaluación y tratamiento de las crisis hipertensivas tos hasta lograr el objetivo de reducir 25% la presión arterial en los primeros minutos; posteriormente se harán las modificaciones necesarias hasta lograr un descenso lento y sostenido. En diferentes estudios se ha demostrado su seguridad y eficacia, ya que mejora el pronóstico del infarto agudo del miocardio, sobre todo en casos de localización anterior y con deterioro hemodinámico asociado.24,45,46 En algunas ocasiones la elevación severa de la presión arterial y el síndrome coronario agudo se pueden acompañar de taquicardia severa y cambios eléctricos isquémicos, como el infradesnivel del segmento ST, típico de angina inestable, o el supradesnivel del mismo, característico del infarto transmural o con onda Q no complicado. En estos casos se recomienda la utilización de betabloqueadores intravenosos, entre los que destaca el efecto del metoprolol, que se administra a razón de 5 mg IV directos sin diluir en cinco minutos, repitiendo la dosis cada cinco minutos hasta administrar un total de 15 mg, vigilando siempre el descenso controlado de la presión arterial y la frecuencia cardiaca;47,48 también se pueden utilizar los inhibidores de la ECA, como el enalapril, que está disponible en presentación intravenosa.24,49,50

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Insuficiencia cardiaca y edema pulmonar agudo El descontrol hipertensivo que condiciona la falla ventricular izquierda aguda con edema pulmonar es una situación de extrema gravedad, donde hay que actuar de inmediato.37 Esta emergencia hipertensiva se caracteriza por una sobrecarga de volumen y una vasoconstricción arteriolar severa, acompañadas de una activación excesiva del sistema renina–angiotensina–aldosterona y del sistema simpático.7,8,15,48 En las situaciones en las que predomina el aumento del volumen circulante y la congestión pulmonar está plenamente demostrado que el tratamiento de elección son los diuréticos y los vasodilatadores arteriales, principalmente los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores de la angiotensina II, ya que producen los mejores resultados en el control de los síntomas y mejoran el pronóstico de los pacientes.15,24,49,50

Disección de la aorta La disección aórtica es una complicación vascular acompañada de una elevada mortalidad. Se caracteriza por un despegamiento de la capa media de la aorta, pro-

527

ducido por la columna de sangre.51 Si los pacientes no reciben el tratamiento adecuado, 75% de ellos fallecerán en dos semanas.7,52 Por el contrario, los que se tratan adecuadamente llegan a presentar una sobrevida de 75% a los cinco años.53,54 En sujetos con hipertensión crónica asociada la etiología principal de un aneurisma de la aorta es generalmente la aterosclerosis, aunque se puede presentar asociado con ciertos casos de enfermedades congénitas, como el síndrome de Marfan, o ser secundarios a procesos traumáticos.51 En el cuadro clínico del paciente predomina el dolor torácico intenso, referido como “desgarrador o lacerante”; puede presentarse de igual forma en la región dorsal, interescapulovertebral, lumbar o hipogástrica, y se puede asociar con trastornos de circulación cerebral o ausencia de los pulsos correspondientes cuando hay afectación de los troncos supraaórticos.51,53 Si este cuadro clínico se asocia con descontrol hipertensivo, este último puede ser la causa o consecuencia de la disección; en algunos casos puede presentarse con hipotensión, lo cual reflejaría la posibilidad de ruptura del aneurisma. Cuando se acompaña de elevaciones severas de la presión arterial la hipertensión debe tratarse agresivamente, con la idea de mantener el funcionamiento adecuado de la bomba cardiaca.53,56 El tratamiento debe incluir el uso de nitroprusiato de sodio en las dosis descritas previamente y asociarlo con betabloqueadores, como el metoprolol, ya que éstos reducen la fuerza de contracción cardiaca y ejercen un efecto aditivo en el control satisfactorio de la presión arterial.53,56 Las cifras óptimas de control se sitúan muy por debajo de lo esperado para otras situaciones de crisis hipertensiva, considerando un límite de 100 a 120 mmHg de presión sistólica, manteniendo una vigilancia estrecha del estado de conciencia y los volúmenes urinarios, para evitar un estado de hipoperfusión.7,51,56 Una vez que el paciente está hemodinámicamente estable deberá considerarse la posibilidad de la reparación quirúrgica del aneurisma, aunque en casos seleccionados se ha mantenido en tratamiento médico conservador e incluso se ha empleado la terapia endovascular.20,56

Eclampsia La presencia de hipertensión arterial severa acompañada de las manifestaciones clínicas de la eclampsia con su componente convulsivo requiere el uso de medicamentos intravenosos, como el diazóxido, y el monitoreo estrecho de la reducción de la presión arterial; este tema se trata extensamente en el capítulo 44.15,57,58

528

Hipertensión arterial Cuadro 52–5. Algunas causas de urgencias hipertensivas

Hipertensión severa después de trasplante renal, con presencia de quemaduras extensas, etc. Hipertensión en pacientes que requieren cirugía inmediata (> 180/110 mmHg) Hipertensos esenciales descontrolados sin DOB evidente Hipertensión secundaria al uso de medicamentos; inhibidores de la MAO, suspensión brusca de betabloqueadores o clonidina Hipertensión arterial acelerada maligna Hipertensión de rebote después de la suspensión del tratamiento Epistaxis severa Hipertensión severa asociada con daño espinal agudo Síndrome de hiperreflexia autonómica DOB: daño a órgano blanco. MAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.

Urgencias hipertensivas En estos casos los pacientes se presentan al servicio de urgencias o al consultorio con cifras de presión arterial severa y alguna de las patologías descritas en el cuadro 52–5. Aquí se incluyen la hipertensión asociada a la cirugía, la hipertensión de rebote, las quemaduras extensas y la hipertensión secundaria a la glomerulonefritis aguda.2,3,8,15 El término “urgencia” puede ser desorientador para el clínico, ya que implica que el paciente deba ser tratado rápidamente. De hecho, existe evidencia clínica de que la reducción rápida de la presión arterial puede ser más dañina para el paciente, como se verá más delante. Las urgencias hipertensivas representan alrededor de 5% de los casos de crisis hipertensivas y pueden requerir hospitalización.2,15 Generalmente la patología asociada o el daño cardiovascular subyacente dominan el cuadro clínico, ya que se trata de condiciones de presentación aguda y la hipertensión severa que se descubre al medirla. En un estudio realizado en el servicio de urgencias, 2.3% de los pacientes ingresaron por hipertensión arterial severa; los síntomas más comunes fueron dolor musculosquelético (18%) y cefalea (12%).15 En las urgencias hipertensivas el clínico debe hacer varias mediciones de la presión arterial durante varios minutos y combinarla con una dosis de espera para completar la fase de sospecha.14 Algunas veces se presentará una disminución progresiva de la misma, quedando fuera del rango de hipertensión arterial severa. En un estudio reciente, realizado en un servicio de urgencias, la presión arterial diastólica disminuyó 11.6 mmHg en promedio cuando se realizaron varias mediciones de la

(Capítulo 52) misma.7 La fase de diagnóstico y de tratamiento no es tan rápida como en las emergencias hipertensivas, y es recomendable disminuir la presión arterial de manera progresiva durante varios días.7,15,23 En el tratamiento de estos pacientes los consensos internacionales recomiendan iniciar simultáneamente con dos medicamentos antihipertensivos por vía oral, como se hace en todos los pacientes que cursan con hipertensión arterial severa (w 180/110 mmHg).34,59 Podría combinarse un diurético, como la hidroclorotiazida en dosis de 25 mg diarios, con un betabloqueador, como el metoprolol de 100 mg, o un bloqueador de los canales de calcio, como el amlodipino de 5 mg VO o el nifedipino de acción prolongada de 10 mg VO c/12 h. Hay que tomar en cuenta que la idea central es disminuir la presión arterial en forma progresiva, aunque no se debe olvidar que el paciente con una urgencia hipertensiva requiere ser revalorado en la consulta externa entre 48 y 72 h después, no para esperar el control de la presión arterial, sino para determinar que el tratamiento es bien tolerado y que la presión está disminuyendo de manera apropiada.15,34,59 En estudios recientes se ha podido establecer que el tratamiento de las urgencias hipertensivas basado en medicamentos administrados por vía sublingual (nifedipino, captopril, etc.) en busca de una reducción rápida de la presión arterial no sólo tiene un efecto transitorio, sino que la disminución brusca de la misma puede estar asociada con complicaciones severas, como la aparición de un infarto agudo del miocardio o de eventos vasculares cerebrales, al comprometer el flujo sanguíneo en arterias potencialmente ocluidas por la aterosclerosis subyacente.21,59,60

Hipertensión severa descontrolada Los pacientes con hipertensión severa descontrolada son los que con más frecuencia acuden al servicio de urgencias o al consultorio. A diferencia de las emergencias y de las urgencias hipertensivas, no existen patologías asociadas graves que los obliguen a buscar atención médica y que sean las formas predominantes del cuadro clínico.3,8,9 En general, los síntomas pueden incluir cefalea intensa, disnea y alteraciones emocionales diversas. La cefalea es un síntoma poco indicativo de la severidad de la hipertensión, incluso puede deberse a la hiperventilación que acompaña a ciertos estados emocionales.8,15 Los pacientes pueden presentar evidencia de daño cardiovascular subclínico, como la hipertrofia ventricular izquierda o la proteinuria, provocadas por el proceso

Diagnóstico, evaluación y tratamiento de las crisis hipertensivas hipertensivo, que sólo se hacen evidentes si el paciente ya tiene evaluaciones previas.8,34,59 También se requieren mediciones repetidas de la presión arterial para descartar a los hiperreactores y conocer el valor más cercano a lo basal, como se hace en los grupos anteriores.14 A pesar de que el cuadro clínico es menos drástico, este grupo de pacientes tienen un elevado riesgo de complicaciones cardiovasculares durante las siguientes semanas.13,34,59 En un estudio reciente se observó que estos pacientes se manejan con un tiempo de estancia en el servicio de urgencias de 4.2 h promedio; las reducciones medias de la presión arterial logradas durante la misma fueron 50 " 31/34 " 20 mmHg y en casi todas ellas se usaron medicamentos antihipertensivos sublinguales: clonidina (75%) y nifedipino (15%).15

529

Es posible que los médicos tratantes no consideren a este grupo de pacientes como portadores de una enfermedad potencialmente letal; la propia hipertensión lo es. De los 74 pacientes dados de alta en el estudio anterior, 22 (30%) regresaron al mes siguiente al servicio de urgencias, debido a un control deficiente de la presión arterial; 10 de ellos presentaban complicaciones hipertensivas severas.15 Con frecuencia los pacientes son dados de alta sin cita a los servicios de consulta externa dentro de las 48 o 72 h posteriores a su estancia en urgencias, para asegurar el control y el seguimiento posteriores de la hipertensión. El objetivo central es evitar que los pacientes reingresen a los servicios de urgencias por falta de control de su enfermedad.9,15,23

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Hipertensión arterial

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Sección X Problemas sociales relacionados con el manejo de la enfermedad hipertensiva Sección X. Problemas sociales relacionados con el manejo de la enfermedad hipertensiva

Capítulo

53

Retos y soluciones para mejorar el control de la hipertensión. Un llamado a la acción Ana Leticia Calvo Vargas

El adecuado conocimiento hace posible la cura o el control de una enfermedad. Sir William Osler

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INTRODUCCIÓN

cientes se demostró que el impacto del tratamiento antihipertensivo en la mortalidad cardiovascular durante un ensayo clínico se relaciona estrechamente con el número de visitas que los pacientes tengan en el rango de control, logradas en el transcurso del mismo, y no sólo con los valores obtenidos al final del estudio.11 En todos los sistemas de salud del mundo una prioridad para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares consiste en lograr la disminución de las cifras de presión arterial hasta lograr las metas establecidas para los grandes grupos poblacionales.2,13,14 En este capítulo se presentan los diferentes retos relacionados con el control de la presión arterial, que van desde los problemas sociales que esto implica hasta los factores que involucran al médico y al paciente. También se discuten algunas de las estrategias recomendadas para mejorar la atención del paciente, la adherencia al tratamiento y la educación del paciente y del personal de salud involucrado en su cuidado.

Las enfermedades crónicas, entre las que se incluyen la diabetes, la dislipidemia y la hipertensión arterial, entre otras, se han convertido en uno de los problemas de salud pública más importantes para las sociedades actuales, debido a los altos costos de su tratamiento y a la necesidad de prevenir sus complicaciones.2,3 En las últimas décadas se han logrado avances espectaculares en el tratamiento de la enfermedad hipertensiva. En diferentes ensayos clínicos en los que se han utilizando medicamentos antihipertensivos se ha demostrado la importancia de disminuir y controlar la presión arterial. En un metaanálisis reciente, que incluyó un total de 120 574 pacientes hipertensos, el resultado fue concluyente: la reducción de la presión arterial, sobre todo de las cifras sistólicas, tiene un decremento notable de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares.4,5 Inclusive se han cuantificado estos logros. Si se logra disminuir la presión arterial sistólica alrededor de 12 a 14 mmHg, se reducirá 34% la incidencia de eventos vasculares cerebrales y 23% la de las complicaciones coronarias, mientras que una disminución de la presión diastólica de 5 a 6 mmHg reduce 35% las complicaciones cerebrales y entre 8 y 14% las coronarias.6–8 Otros beneficios del tratamiento antihipertensivo incluyen la disminución del riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, demencia e insuficiencia renal, así como la prevención de ceguera en los diabéticos.9,10 En fechas re-

MAGNITUD DEL PROBLEMA

A pesar de los avances mencionados en el tratamiento de la enfermedad hipertensiva y de la existencia de lineamientos de manejo fundamentados científicamente, el porcentaje de sujetos controlados de la presión arterial (< 140/90 mmHg) por los diferentes sistemas de salud apenas rebasa 30%.15–17 Por ejemplo, en EUA el porcentaje de pacientes controlados es de 35%,18 en Cana533

Hipertensión arterial

(Capítulo 53)

Cuadro 53–1. Conocimiento, tratamiento y control (< 140/90 mmHg) de la hipertensión arterial en países seleccionados País EUA Canadá Cuba China India Tanzania Australia Portugal Barbados México* Inglaterra**

Conocimiento % 72 87 78 45 24 31 62 46 75 30 66

Tratamiento % 61 82 60 28 20 11 51 39 66 52 54

Control % 35 66 40 8 6 7 24 11 38 19 28

Tomado de Mohan.12 *Tomado de RENAHTA.13 **Tomado de Falaschetti et al.20

dá es de 66%,19 en Inglaterra de 28%20 y en Egipto de 8%, mientras que en Camerún es de 3%21 y en China apenas se acerca a 8%22,23 (cuadro 53–1). Si se consideran los pacientes con diabetes mellitus, en EUA 36% de estos pacientes presentaban cifras en el rango de control (< 130/80 mmHg).23 En México la encuesta ENSA 200024 reportó que, del total de pacientes diagnosticados previamente como hipertensos, sólo 46.9% se encontraban bajo tratamiento y de ellos 14.6% presentaban cifras en el rango de control (< 140/90 mmHg) (figura 53–1). En el estudio RENAHTA 200527 se encontró que 19.2% de la población hipertensa tenía cifras en el rango de control (< 140/90 mmHg) (figura 53–1). Gracias a esta encuesta se conoció por primera vez el nivel de control en México en los grupos de alto riesgo cardiovascular, como son los diabéticos, que requieren un tratamiento más agresivo de la hipertensión (< 130/80 mmHg), con el cual sólo contaban 1.7%.26

PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

Una de los problemas principales para lograr el control de la hipertensión es inherente a la historia natural de la enfermedad. Con el paso del tiempo los pacientes hipertensos registrarán un aumento en las cifras de presión arterial, aun cuando estén recibiendo tratamiento antihipertensivo.27 Esta progresión de la enfermedad es parte

100

Porcentaje de hipertensión

534

Prevalencia de HTA

ÀÀÀ

Sujetos bajo tratamiento

80

Sujetos controlados PA

60 40 20 0

ÀÀ ÀÀ ÀÀ ÀÀ

30.5 24.6 21.0

ENEC 1993

52.0

46.9 30.5

ÀÀ ÀÀ ÀÀ 14.6

ENSA 2000

30.05

ÀÀ ÀÀ ÀÀ

19.2

RENAHTA 2003

Figura 53–1. Evolución del control de la hipertensión arterial en México. En la ENEC 199325 el porcentaje de control alcanzó 30.5% y en la RENAHTA 200326 a pesar de que el número de sujetos bajo tratamiento aumentó considerablemente, sólo 19.2% tenían cifras consideradas en el rango de control (v 140/90 mmHg).

de la historia natural de la vasculopatía hipertensiva y ocurrirá más rápidamente en los sujetos sin tratamiento.7,17 Los factores responsables son múltiples: el aumento en la rigidez de las arterias, el envejecimiento, la progresión de la aterosclerosis, el incremento en el daño renal, la presencia de enfermedades asociadas, como la diabetes mellitus, y otros que en la actualidad se desconocen.7,28,29 En el estudio UKPDS30 la proporción de pacientes hipertensos con diabetes mellitus que recibían captopril como tratamiento primario y que requirieron tres o más medicamentos antihipertensivos para mantener el control pasó de 15% a los dos años de seguimiento a 26% después de cinco años. En el estudio ALLHAT31 el porcentaje de pacientes que recibían tres medicamentos para mantener el control de la hipertensión arterial, en el grupo que recibía clortalidona, pasó de 26.7% en el primer año a 40.7% durante el quinto año (figura 53–2). Otro factor inherente a la enfermedad hipertensiva que dificulta el control es la ausencia de síntomas, que se hacen evidentes sólo cuando aparece una complicación y dificultan que el paciente se apegue a un tratamiento crónico para una enfermedad asintomática.7 De esta manera, la propia historia natural del daño vascular en la hipertensión hará que los pacientes en algún periodo de su vida presenten una mayor probabilidad de estar descontrolados, haciendo necesario un aumento de las dosis y del número de medicamentos antihipertensivos, además de una intensificación en las modificaciones en el estilo de vida para lograr o mantener su control.32 Estas características de la enfermedad obligan a que los pacientes sean evaluados periódicamente durante toda su vida.

Retos y soluciones para mejorar el control de la hipertensión arterial. Un llamado a la acción

535

60.0

40.0 % 20.0

0.0 1 año

2 años

3 años

4 años

Clor

26.7

Aml Lis

5 años

32.2

35.6

38.0

40.7

25.9

32.0

35.2

36.9

39.5

32.6

36.3

38.8

40.7

43.0

Figura 53–2. Pacientes del estudio ALLHAT31 que se encontraban recibiendo dos o más medicamentos durante los cinco años de seguimiento. Se incluyen los grupos tratados con clortalidona (Clor), amlodipino (Aml) y lisinopril (Lis).

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NUEVAS METAS DE CONTROL

Otro aspecto que viene a complicar el problema del control de la hipertensión es el hecho de que las reducciones mayores de la presión arterial en sujetos de alto riesgo cardiovascular están asociadas a un menor riesgo de complicaciones. Los nuevos criterios para el manejo de los sujetos hipertensos con diabetes y complicaciones cardiovasculares asociadas requieren reducciones más drásticas de la presión arterial (< 130/80 mmHg), que son de hasta < 125/75 mmHg en los sujetos con daño renal.6,10,23 Estas nuevas metas, sin duda, dificultan el control de los pacientes al aumentar el número de visitas y la cantidad de medicamentos que se requieran para lograrlo. Por otra parte, hay pruebas cada vez más contundentes de que los pacientes prehipertensos (120 a 139/80 a 89 mmHg), previamente considerados sanos, tienen porcentajes de conversión hacia la hipertensión de entre 5 y 10% anual.33,34 Estos pacientes requerirán ser identificados por los servicios de salud y tratados al menos con medidas no farmacológicas, con la idea de prevenir el desarrollo de hipertensión franca. Estos nuevos escenarios y disposiciones conllevan la necesidad de trasmitir a los médicos y a los distintos proveedores de la salud las nuevas metas de control, y de que las organizaciones de salud realicen los cambios apropiados para su implementación.35 Por último, es

necesario que los pacientes comprendan y acepten las nuevas propuestas. Estas medidas conllevan un reto mayor para todos los actores del juego, si es que se pretende reducir significativamente la mortalidad cardiovascular.

MODELO DE CUIDADO CRÓNICO

Las enfermedades crónicas constituyen un grupo heterogéneo de padecimientos que contribuyen a la mortalidad mediante un determinado número de desenlaces (diabetes, enfermedades cardiovasculares y enfermedad vascular cerebral); los decesos son consecuencia de un proceso iniciado décadas atrás.2 La atención de pacientes con este tipo de enfermedades, como la hipertensión arterial, requiere una organización adecuada del sistema de salud para una mayor eficacia en la detección, control, tratamiento y prevención de la enfermedad y las complicaciones potenciales relacionadas con ella.8,17,19 Por tratarse de una enfermedad incurable, se requiere que la organización del mismo sea capaz de responder del cuidado del paciente durante el tiempo que la enfermedad está presente. Se han propuesto varios modelos para organizar la atención y el cuidado de las enfermedades crónicas; el más conocido es el modelo de cuidado crónico, el cual tiene como principio fundamental la integración de pacientes informados y activamente involucrados en su

536

Hipertensión arterial

(Capítulo 53)

Comunidad

Sistema de salud Organización del sistema de salud

Recursos y políticas

Autocuidado

Participación activa del paciente

Diseño del sistema de atención

Interacción productiva

Toma de decisiones

Sistema de información clínica

Práctica activa del equipo de salud

Figura 53–3. El modelo de cuidado crónico es el marco conceptual mejor conocido para la atención de pacientes con una enfermedad crónica, como la hipertensión arterial. Se basa principalmente en la visión integral del problema y la participación activa de los pacientes y del equipo de salud. Tomado de Bodenheimer y col.35

cuidado, con los proveedores de salud organizados en equipos de atención de la salud activos y bien preparados.35 Este binomio no es independiente al considerar el papel que también desempeñan la comunidad y las políticas de salud establecidas en una sociedad, orientadas a mejorar el estado de salud de los sujetos con las enfermedades crónicas mencionadas. De acuerdo con el modelo de cuidado crónico,35 existen seis áreas fundamentales para lograr el control de las enfermedades crónicas: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Recursos comunitarios. Sistema de salud. Autocuidado. Apoyo en la toma de decisiones. Diseño y organización del sistema de atención. Sistemas de información clínica (figura 53–3).

A continuación se describen los puntos más importantes de cada uno de ellos y su adaptación a una enfermedad crónica, como es la hipertensión arterial.35

Recursos comunitarios El medio social es una de las tramas más importantes para que el sistema de salud funcione adecuadamente. La disponibilidad de recursos materiales y humanos es crucial para el control de cualquier enfermedad crónica, como la hipertensión. La comunidad debe apoyar a los pacientes y sus familias, movilizar y coordinar los re-

cursos y mejorar la comprensión social de la enfermedad y sus consecuencias.10,36 Es necesario fomentar una cultura que permita desarrollar los mecanismos para promover una atención de alta calidad que es, sin duda, uno de los componentes más importantes de cualquier modelo de atención.4,16,35

Sistema de salud El sistema de salud es el reflejo de la manera en que la sociedad se organiza para enfrentar la enfermedad. Es crucial en el manejo de las enfermedades crónicas y requiere financiamiento y una organización adecuada para su funcionamiento y los programas por realizar.9,13,14 La forma en que se pueden vencer las barreras financieras y asegurar la cobertura de la población es de vital importancia para la salud de una población y el éxito de las labores emprendidas.13,14,36 El primer nivel de atención ofrece varias ventajas para llevar a cabo programas como los anteriores. La proximidad con los pacientes facilita el contacto con la comunidad y disminuye los costos de transporte.4,35 El personal de salud puede conocer a las familias incluidas en los programas, lo cual facilita el seguimiento y el cumplimiento de citas y tratamientos, así como el monitoreo y la supervisión de los mismos.10,35,36 El concepto de control de la hipertensión incluye todas las medidas para la protección de la salud que se pueden implementar en los sujetos que padecen la enfermedad.6,13,35 Se han identificado varios elementos que

Retos y soluciones para mejorar el control de la hipertensión arterial. Un llamado a la acción

537

Cuadro 53–2. Elementos calculados para la implementación de un programa de control de la hipertensión (números hipotéticos) Etapa Detección Referencia Tratamiento adecuado Cumplimiento Porcentaje a largo plazo del paciente tratado con eficacia

Estimado actual

Alternativa de detección

Alternativa de cumplimiento

Tratamiento adecuado

Situación ideal

0.50 0.50 0.75 0.50 0.09

0.75 0.50 0.75 0.50 0.14

0.50 0.50 0.75 0.75 0.14

0.75 0.75 0.85 0.85 0.41

0.95 0.95 0.95 0.95 0.81

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La detección requiere un examen del total de la población. El cumplimiento requiere la optimización del tratamiento (0.5 x 0.5 x 0.75 = 0.19) a 19% de la hipertensión (alrededor de 4% del total de la población). Tomado de Laragh.54

forman parte de un programa de control de la hipertensión: la detección de los sujetos, la referencia al sitio de atención, la instalación del tratamiento adecuado, la adherencia al mismo y el seguimiento a largo plazo de los pacientes. La detección de los pacientes implica la medición de la presión arterial en grandes grupos de la población, pero también puede ser exitosa cuando en cada contacto con un médico o con el sistema de salud se considera una oportunidad para realizarla.2,16,35 Los elementos anteriores guardan una relación estrecha entre ellos, hasta constituir una ecuación que tiene como resultado final un porcentaje de sujetos controlados. El sistema de salud tiene que organizar y favorecer el desarrollo de cada una de las etapas anteriores. Por ejemplo, si se realiza una campaña que eleve los porcentajes de detección de 50 a 75%, sin mejorar los otros elementos del programa de atención, el porcentaje de pacientes controlados mejorará discretamente de 9 a 14%37 (cuadro 53–2). Se han identificado dos estrategias complementarias para confrontar el reto de las enfermedades crónicas. La primera incluye las acciones dirigidas a la población general con el objeto de fomentar un estilo de vida saludable, por ejemplo, los programas orientados a educar a los alumnos y maestros de primaria y secundaria sobre los beneficios de una dieta saludable;2 la segunda la constituyen los programas en el sitio de trabajo y con la industria alimenticia encaminados a favorecer el consumo de alimentos bajos en sodio y la inclusión de verduras y frutas en la dieta.2,4 Se estima que una estrategia basada en la reducción del consumo de sal en la población canadiense duplicaría el porcentaje de sujetos con hipertensión controlada, reduciendo el número total de muertes a un costo de 0.04 a 0.32 dólares americanos por individuo.12 En este apartado también se incluyen todos los programas vinculados con el incremento de la actividad física en la población.

La segunda estrategia está orientada a identificar a los sujetos de alto riesgo de sufrir alguna complicación cardiovascular:23,28 la identificación de los sujetos hipertensos severos, resistentes al tratamiento o que cursan con otras enfermedades crónicas, como la diabetes. En algunos países se ha propuesto que estos casos sean manejados mediante una respuesta estructurada que incluye equipos multidisciplinarios, con especialistas, educadoras, etc., y combina un enfoque terapéutico con un abordaje preventivo38–40 (figura 53–4). En estas unidades se lleva a cabo la evaluación integral de la hipertensión y también de otros problemas crónicos, como el sobrepeso, la diabetes y la dislipidemia. Se educa a los pacientes sobre el padecimiento y la prescripción eficaz y personalizada de programas de alimentación y actividad física.11,36 La actividad de estas unidades no se limita a los enfermos, pues va más allá; los educadores en nutrición pueden dar clases en las escuelas, la comunidad y lugares de trabajo sobre presupuestos en alimentación y la planificación de las comidas. El personal puede ayudar al paciente con la obtención del Seguro Popular, que ya ha demostrado ser efectivo en el control de la hipertensión arterial,41 siempre y cuando existan los medicamentos y el apoyo de manera continua.

Autocuidado El autocuidado se define como la participación activa de los pacientes en todas las fases del tratamiento de la enfermedad, incluidos las modificaciones en la dieta, la práctica de actividades físicas y el consumo adecuado de los medicamentos, que son una parte esencial para el control de la hipertensión arterial7,12 (cuadro 53–3). El sistema de salud debe responder con programas educativos, orientados a elevar el grado de conocimien-

538

Hipertensión arterial

(Capítulo 53) Secretaría de Salud UNEME estatal Coordinación médica

Admisión y servicios de atención al paciente

Administración

Farmacia

Recursos humanos

Servicios médicos

Médico

Materiales y suministros Informática

Enfermería

Servicios generales

Nutrición y actividad física

Psicología

Trabajo social Actividades interdisciplinarias

Escuelas, centros laborales, educación a la comunidad

Unidades médicas de primero y segundo niveles

Figura 53–4. Estructura de las unidades médicas de especialidad (UNEME) para el tratamiento de las enfermedades crónicas no transmisibles en México. Tomado de Córdova.55

tos de la población y de los pacientes sobre la importancia de medirse la presión arterial, las consecuencias de la falta de control y la manera de tener acceso a los sitios de tratamiento.7,12,14 Los trabajadores de la salud son una pieza fundamental para la educación de los pacientes en el autocuidado de su enfermedad; si el paciente no participa activamente, la probabilidad de que el programa fracase aumenta considerablemente.6,7,35 Varios estudios clínicos han demostrado que la automedición de la presión arterial mejora las cifras de con-

trol de los pacientes hipertensos, así como la adherencia al tratamiento implementado.41,42 Con el consentimiento del paciente se puede reforzar el autocuidado, buscando cuidadores entre los familiares, amigos o vecinos, o contactando a otros grupos sociales (p. ej., organizaciones religiosas o comunitarias) que puedan ayudar en el tratamiento del paciente. Se puede fomentar en el paciente la necesidad de pertenecer a grupos con intereses comunes (p. ej., grupos de caminata y grupos de la tercera edad) y utilizarlos como elementos de ayuda mutua.3,6,14

Cuadro 53–3. Algunos aspectos relacionados con la educación de los pacientes con hipertensión arterial que influyen en la capacidad de autocuidado Ayude al paciente a comprender y aceptar su diagnóstico de hipertensión Hable sobre las preocupaciones del paciente y clarifique sus dudas Dígale al paciente sus cifras de presión arterial y proporcióneselas por escrito Póngase de acuerdo con el paciente sobre los objetivos de presión arterial Pídale que valore de 1 a 10 sus ganas de seguir tratándose Informe al paciente sobre el tratamiento aconsejado y bríndele información escrita acerca de la importancia de las modificaciones en el estilo de vida, dieta, actividad física, suplementos dietéticos y consumo de alcohol. Use folletos si dispone de ellos Averigüe sus dudas e interrogantes y comuníquele la forma de llevar a cabo el tratamiento recomendado Enfatice: La necesidad de seguir un tratamiento El control no es sinónimo de curación Una persona no puede decir si su presión está elevada con base en síntomas; la presión debe ser medida Modificado de JNC–VII.6

Retos y soluciones para mejorar el control de la hipertensión arterial. Un llamado a la acción

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Apoyo en la toma de decisiones Un factor crucial para el éxito en el tratamiento de una enfermedad crónica es la necesidad de que el personal de salud tenga acceso a programas de educación continua,6,14 así como a profesionales con experiencia en el campo, a los que puedan recurrir para recibir la orientación adecuada en los casos comunes, pero también en los de difícil control. Existen una serie de guías internacionales y nacionales elaboradas con la idea de facilitar las decisiones médicas en el campo de la hipertensión y favorecer la educación del personal de salud involucrado en el cuidado de estos pacientes.6,10 Abarcan las decisiones diagnósticas y de tratamiento y pueden orientar al médico tratante en la toma adecuada de las mismas. Si un paciente no recibe las indicaciones adecuadas de su médico no logrará controlar su hipertensión. Por desgracia, es frecuente que los médicos de los diferentes países no sigan los lineamientos propuestos por dichos consensos, que entre otros puntos proponen reducciones agresivas de la presión arterial, así como una serie de modificaciones en el estilo de vida, como cambios en la dieta y la práctica de actividades físicas16,43 (cuadro 53–4). El sistema de salud debe entrenar adecuadamente a su personal médico para el implemento de las guías mencionadas.2,16 Se pueden utilizar recordatorios en tarjetas o en computadora sobre la necesidad de actuar y las metas por conseguir, es decir, la atención de los pacientes debe ser supervisada adecuadamente y retroalimentarse positivamente (con la idea de mejorar).6 En fechas recientes se identificaron una serie de factores que impiden el control de la hipertensión arterial y que están relacionados estrechamente con el médico tratante.32,44 Aunque muchos de ellos no han sido estudiados de manera apropiada, a continuación se describen algunos de ellos y las implicaciones que conllevan (cuadro 53–4). La mayor parte de los casos de hipertensión arterial que no están controlados tienen cifras de presión arterial sistólica superiores a los 140 mmHg,45,46 a pesar de que existen varios estudios reportados en la literatura en los que se ha demostrado la eficacia y la seguridad del tratamiento antihipertensivo en los sujetos hipertensos con cifras de presión arterial entre los 140 y los 160 mmHg.45–49 Los médicos continúan considerando que estos pacientes no requieren tratamiento. Esta conducta evasiva se denomina “inercia médica”, y se define como la escasa atención que los médicos tratantes ponen en la falta de control de las cifras sistólicas.44,50 Otros factores relacionados con los proveedores de la salud y que influyen en la falta de control de la enferme-

539

Cuadro 53–4. Factores relacionados con el médico que son un obstáculo reconocido para el control de la presión arterial6 Falta de conocimiento de las guías de manejo de la enfermedad Meta de reducción de la presión arterial Hipertensión sistólica aislada Falta de conocimiento de las metas de reducción de la presión arterial en pacientes de alto riesgo cardiovascular, como los diabéticos (< 130/80 mmHg) y los sujetos con nefropatía (< 125/75 mmHg) Inercia médica Sobreestimación de la adherencia a las guías Desacuerdos con las guías Hipertensión sistólica aislada Preocupación acerca de la curva “J” Preocupación de los efectos secundarios de los medicamentos Creencia de que la presión arterial en el consultorio tiende a ser más alta que en casa, por lo que no se hacen los ajustes adecuados Mala disposición a tratar una “condición asintomática” Falta de tiempo para las consultas

dad hipertensiva incluyen la falta de conocimientos sobre la enfermedad, la falta de tiempo en las consultas, la falta de incentivos y la ausencia de una retroalimentación constructiva de las actividades realizadas.2,6,44,45 Los servicios de salud de calidad incluyen la facilidad de acceso a los mismos, un tiempo de espera mínimo y una impresión positiva del personal que trabaja en la consulta; se sabe que todo esto influye en la satisfacción del paciente y su adherencia al tratamiento (figura 53–5). Los médicos son un modelo, por lo que deben enseñar a su equipo a construir un ambiente positivo, interactivo y empático.6,15 Esto incrementará el confort del paciente y el deseo de participar en su autocuidado. Programe citas más frecuentes y contactos del personal sanitario con los pacientes que no consigan los objetivos de presión arterial; es probable que la participación del mismo no sea la adecuada.17,32

Diseño y organización del sistema de atención No existe un modelo universal único de atención de la hipertensión que haya demostrado su capacidad para mejorar y mantener el control de estos pacientes.3,35,41 Se ha reconocido que varias estrategias son fundamentales para el éxito de cualquier programa, como la educación directa de la población, la educación a través de los medios de comunicación masiva y la organiza-

540

Hipertensión arterial

(Capítulo 53) N = 67

Recepción inadecuada

26

Problemas en los trámites

26

Demasiado tiempo de espera

29

Problemas en la consulta 0

31 10

20

30

40

Porcentaje de pacientes Figura 53–5. Causas del proceso de atención médica que originan la deserción de los pacientes a la clínica de hipertensión. Tomado de Calvo y col.51

ción comunitaria que sea capaz de proveer los elementos para la detección, el tratamiento y el seguimiento de estos pacientes. Estos programas pueden ser financiados por el gobierno o por la iniciativa privada. La presencia de grupos interdisciplinarios organizados adecuadamente en los que se incluyan médicos, enfermeras, dietistas, psicólogos y diferentes técnicos en salud, asegura una atención de calidad y la participación del paciente.13,32,45 El sistema debe organizarse de tal manera que el paciente reciba cuidado y apoyo continuos durante las diferentes etapas de la enfermedad y de la vida del paciente.13,45 En México existe la costumbre de que el cuidado de los pacientes esté centrado en los médicos. Las clínicas de hipertensión a cargo de enfermeras, los departamentos de salud ocupacional, las organizaciones de cuidados de la salud no gubernamentales, los encargados de las farmacias y los trabajadores comunitarios han contribuido en otros países a un mejor control de la hipertensión.2,6,38–40 Las enfermeras de salud pública y los trabajadores sociales en comunidades de alto riesgo también son útiles para examinar, identificar los casos problema, derivar y manejar la agenda de citas, así como para educar a los pacientes6,9,40 (cuadro 53–5). Todos los profesionales de la salud deben comprometerse para aumentar el control de la presión arterial a través de mensajes de refuerzo sobre los riesgos de la hipertensión no controlada, la importancia de las presiones sistólica y diastólica, la necesidad de alcanzar las metas de reducción de la presión arterial, la educación sobre el estilo de vida saludable, la terapia farmacológica y la adherencia al tratamiento.10,36

Cuadro 53–5. Algunas propuestas para organizar el sistema de citas al consultorio o a la clínica Defina la fecha de la próxima visita antes de que el paciente abandone la consulta Utilice recordatorios de citas, de preferencia por computadora, y contacte telefónicamente al paciente para confirmarlas Haga un seguimiento de los pacientes con citas perdidas Use algún sistema de consulta para el monitoreo y el seguimiento (p. ej., eduque al resto del personal para que anime al paciente y use recordatorios electrónicos o notas escritas que ayuden al manejo de la enfermedad) Tomado de JNC–VIII.6

Sistemas de información clínica El sistema de salud debe contar con sistemas de monitoreo continuo para identificar las necesidades del paciente, vigilar las efectos del tratamiento y valorar el nivel de control de la enfermedad. Los sistemas que utilizan tarjetas en papel han demostrado ser eficaces y económicos.2,10,36 Los resultados de estas valoraciones deben retroalimentar al sistema, para encontrar los puntos débiles y reforzar las medidas exitosas. La información generada debe fundamentar la toma de decisiones y las políticas a aplicar en las siguientes etapas de desarrollo de los modelos de atención.38,40 El monitoreo externo del quehacer médico, en el que se valoran los expedientes clínicos para conocer el porcentaje de pacientes cuya presión arterial es menor de 140/90 mmHg, ha logrado que el porcentaje de sujetos controlados aumente sustancialmente en diferentes sistemas de salud.12,13,35 En la actualidad se dispone de una serie de procedimientos para superar el problema que representa la inercia médica. Uno de los más efectivos es el uso de sistemas de decisión que le sugieren al médico modificaciones del esquema de tratamiento cuando no se logran los objetivos. Dichos sistemas pueden ser electrónicos (computadora) o manejarse con notas (diagramas, algoritmos o guías).12,20,35 Los recordatorios de cualquier tipo (computadora, teléfono, gestión de cuidados de enfermería, auditores externos) pueden ser muy eficaces, no sólo como ayuda para conseguir las metas de control de la presión arterial, sino para alertar a los médicos sobre las citas del paciente que han sido perdidas, renovar las recetas y marcar la alerta cuando un resultado de laboratorio es anormal.6,10 Es necesario que los pacientes conozcan los valores de la presión arterial obtenidos en cada visita y pregunten las razones de su falta de control. También se les debería proporcionar un registro escrito para que lo guarden como parte de su compromiso.12,34,35

Retos y soluciones para mejorar el control de la hipertensión arterial. Un llamado a la acción La relación médico–paciente que está basada en la confianza, el respeto y un conocimiento apropiado del paciente se correlaciona con resultados positivos; aumenta la adherencia al tratamiento y la satisfacción del paciente y mejora el estado de salud.6,9,12,38 Muchas veces los pacientes valoran la competencia de su médico por sus aptitudes como proveedor de salud, más que por sus conocimientos técnicos.12,35

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ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

Uno de los aspectos centrales para lograr el control de la hipertensión arterial, y que constituye uno de los productos finales de la atención y cuidado del paciente, es que el paciente cumpla las indicaciones de los proveedores de la salud, que incluyen médicos, enfermeras y otros técnicos en salud. Haynes y Rand45 propusieron una definición de la adherencia al tratamiento de una enfermedad crónica, la cual aún está vigente: “Los cambios en el comportamiento de una persona, ya sean seguir una dieta, modificar algún estilo de vida o tomar algún medicamento, que correspondan con las recomendaciones propuestas por algún proveedor de la salud”. Se prefiere utilizar el término “comportamiento” en lugar del de “cumplimiento”, ya que la adherencia requiere la aceptación del paciente a las medidas propuestas. En diferentes estudios se ha demostrado que la mejoría en la adherencia al tratamiento, sean las modificaciones en el estilo de vida o el consumo de medicamentos, incrementa el control de la presión arterial y reduce significativamente la mortalidad relacionada con la misma.14,15,45 Por ejemplo, la adherencia adecuada al tratamiento antihipertensivo reduce 22% el riesgo de presentar un evento vascular cerebral en pacientes no incluidos en un ensayo clínico, es decir, en la práctica cotidiana.46 Desde el punto de vista del paciente, para que éste logre el control de la hipertensión es necesario que mantenga la adherencia al tratamiento establecido. Sus actitudes están sumamente influidas por las diferencias culturales, así como por las carencias y experiencias previas con el sistema de salud.10,36 Estas actitudes deben ser comprendidas y respetadas por el personal de salud si es que se quiere construir un entorno de confianza, aumentando el nivel de comunicación con los pacientes y sus familiares (cuadro 53–6).

541

Cuadro 53–6. Aspectos para mejorar la adherencia al tratamiento Acceso restringido a centros de salud: Falta de seguro médico Falta de atención regular Aumento de susceptibilidad de hipertensión: Edad avanzada Obesidad Poca adherencia al tratamiento: Falta de conocimiento Costo del medicamento Régimen terapéutico complicado Efectos secundarios del tratamiento Escasa comunicación médico–paciente Falta de apoyo social Hipertensión resistente (poco común): Causas secundarias Modificado de la OMS.45

El costo de los medicamentos puede representar una barrera para un tratamiento efectivo.46,47 Los pacientes perciben a menudo que las modificaciones en el estilo de vida, como el seguimiento de la dieta DASH, pueden resultar costosa, pero el seguimiento de estos esquemas puede ser logrado con pequeños presupuestos. Los pacientes deben saber que la mayoría de los cambios en el estilo de vida no tienen costo alguno e incluso estas medidas pueden permitirles un ahorro adicional de dinero (p. ej., abandono del consumo de tabaco y la reducción del consumo de alcohol).45,47 Los efectos benéficos del cambio en el estilo de vida pueden llevar a la disminución del costo de la medicación prescrita y del seguro médico. Un paciente que adopte la dieta DASH puede necesitar menos medicamentos y ahorrar dinero. Los enfermos deben comprender la diferencia que existe entre el precio actual de los medicamentos y el costo de abandonar el cumplimiento.46,47 El precio de los medicamentos es la cantidad de dinero necesaria para comprarlos, mientras que el costo de abandonar el tratamiento es el resultado o las consecuencias de la no adherencia al mismo, que puede derivar en deterioro de la calidad de vida y complicaciones, como la enfermedad cardiovascular, la insuficiencia renal, el evento vascular cerebral e incluso la muerte prematura.47 La adherencia conlleva modificaciones en el comportamiento de las personas tratadas; es un proceso activo en en el que la calidad de la atención por parte del proveedor, el sistema de salud y las actividades del paciente se conjugan para lograr el éxito del tratamiento.6,10,45 Es una oportunidad donde se deben explotar, negociar, discutir y planear las diferentes alternativas de tratamiento, en el entendido de que una enfermedad cró-

542

Hipertensión arterial

nica como la hipertensión arterial requiere intervenciones durante toda la vida del paciente. En la clínica se pueden encontrar distintos grupos de pacientes que van a tener una adherencia diferente al tratamiento y que, por lo tanto, requerirán un manejo personalizado. En un estudio que valoró la adherencia al tratamiento antihipertensivo se incluyeron 727 hipertensos; entre ellos se encontró que el grupo más numeroso (39%) estaba orientado hacia la salud, lo suficientemente educado acerca de la hipertensión, y tomaba su tratamiento de manera adecuada. Un segundo grupo (16%) tendía a confiar más en los medicamentos para controlar la hipertensión que en los cambios en el estilo de vida. Sin embargo, en estos dos grupos predominó el buen control de la hipertensión.12,35 El tercer grupo estaba constituido por individuos con los índices de masa corporal más altos, que no llevaban a cabo conductas saludables, excepto en lo concerniente al consumo de alcohol y tabaco, y a menudo olvidaban tomar sus medicamentos; en ellos el porcentaje de control de la presión arterial era bajo. La mayoría de estos pacientes era potencialmente rescatables, ya que podían beneficiarse del consejo terapéutico, aunque requerían un mayor número de visitas médicas, de enfermería o de otro personal de salud para motivar los cambios en su comportamiento.35 En el último grupo (23%) predominaron los varones jóvenes que conocían poco sobre la hipertensión y temían menos a sus consecuencias, por lo que los porcentajes de adherencia al tratamiento eran bajos. Eran más propensos al consumo de alcohol y tabaco, y al abandono de sus medicamentos sin informar al médico. Estos pacientes requerirán un esfuerzo reiterado, mayor información sobre los riesgos de un escaso control de la presión arterial, apoyo adicional del equipo de salud y de sus familiares, y ayuda de tipo social.

(Capítulo 53) Es importante que el médico y el personal de salud se anticipen al tipo de paciente que se está tratando y definan las estrategias que mejoren la adherencia a las medidas propuestas por ellos mismos.

OBJETIVOS Y CAMBIOS EN LA CONDUCTA

El médico y el paciente deben ponerse de acuerdo a la hora de fijar objetivos respecto a la reducción de la presión arterial y realizar una estimación sobre el tiempo necesario para alcanzarlos; dichos objetivos deben reflejarse claramente en la nota médica.6,10 Con la ayuda del médico el paciente debe hacer conciencia de que la última responsabilidad en la modificación del estilo de vida es suya. A medida que las personas realizan cambios en su conducta van pasando a través de una serie de etapas (precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento).6 El cambio conductual se alcanza con mayor éxito cuando se usa la misma estrategia en todos los pacientes (cuadro 53–7). Usando una escala de 1 a 10 se le puede preguntar a los enfermos en qué proporción van a seguir el plan propuesto. Si no es probable que se comprometan, el médico puede utilizar la entrevista motivacional para identificar los obstáculos respecto al seguimiento del tratamiento. En las visitas en que la presión arterial esté por encima de los objetivos debe replantearse el plan de tratamiento y documentarse debidamente. El uso de la automedición en casa y la variante de “automedición a préstamo” pueden ayudar a los pacientes a mejorar su control, como se discute en el capítulo correspondiente.7,10 La satisfacción del paciente respecto a sus proveedores de la salud es uno de los predicto-

Cuadro 53–7. Factores relacionados estrechamente con el paciente que impiden el control adecuado de la presión arterial Cuente con el paciente para tomar decisiones Simplifique la pauta a una única dosis diaria Incorpore el tratamiento al estilo de vida diario del enfermo (p. ej., tomar la medicación antes o después de lavarse los dientes) Acuerde con el paciente objetivos reales a corto plazo para la toma de medicamentos o para los cambios en los hábitos de vida Hable sobre dieta y ejercicio Hable sobre efectos adversos e inquietudes Anímelo a que se mida él mismo la presión, con ayuda de esfigmomanómetros validados Minimice el costo de la terapia. Reconozca los problemas económicos y haga una lista de los programas comunitarios locales y nacionales para ayudar a comprar los medicamentos. Considere el ingreso del paciente al Seguro Popular Indíquele que la adherencia al tratamiento será materia de discusión en cada visita Anímelo a una pérdida de peso gradual y sostenida Modificado de JNC–III.6

Retos y soluciones para mejorar el control de la hipertensión arterial. Un llamado a la acción res más poderosos de la adherencia al tratamiento; ellos serán los encargados de conjuntar lo que el sistema de salud ofrece, sus propios conocimientos y las necesida-

543

des de cada paciente si es que se desea reducir las complicaciones cardiovasculares de la enfermedad hipertensiva.52–54

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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Capítulo

54

Costo de los antihipertensivos en México César Gonzalo Calvo Vargas

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Costo: cantidad que se da o se paga por algo.

más utilizados, así como el porcentaje del salario mínimo mensual que en esa fecha se requería para obtener un mes de tratamiento antihipertensivo.10 En el último estudio se comparó la evolución que han tenido los costos de los medicamentos antihipertensivos entre 1990 y 2004. También se presentaron los costos de varios medicamentos antihipertensivos de acción prolongada, que en su mayoría no estaban disponibles en México a la fecha del primer estudio. Se presentó el cálculo del número necesario de pacientes por tratar (NNT) para prevenir un evento vascular cerebral en esta población. Se incluyó el análisis de los costos que representan los medicamentos en relación con los exámenes de laboratorio y el número mínimo de consultas médicas que este tipo de pacientes requieren durante un año de tratamiento.

La mayor parte de los países en vías de desarrollo, como es el caso de México, se encuentran experimentando una transición epidemiológica en la que las enfermedades cardiovasculares ocupan los primeros lugares en la morbimortalidad de la población,2 de tal manera que el control y la prevención de las enfermedades crónicas, incluyendo las cardiovasculares, con una serie de recursos limitados es uno de los retos principales para el sistema de salud de estos países.2 Parte de las complicaciones cardiovasculares que provoca la hipertensión arterial pueden prevenirse con el tratamiento farmacológico.3 Esto puede lograrse utilizando viejos antihipertensivos, como los betabloqueadores, la reserpina y los diuréticos.3,4 Sin embargo, una nueva generación de medicamentos antihipertensivos, como son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los canales de calcio, están disponibles para tratar la enfermedad. Una diferencia importante es el hecho de que los nuevos medicamentos tienen un costo mucho mayor y se acompañan de grandes campañas publicitarias.4 Varios estudios han demostrado que el costo de los medicamentos antihipertensivos es una limitante que impide que los pacientes continúen con el tratamiento.4–6 En las últimas dos décadas las condiciones socioeconómicas de México se han caracterizado por un deterioro progresivo de los salarios.7 A esto hay que agregar que cerca de 40% de su población no cuenta con la atención sanitaria apropiada, que incluya el costo del tratamiento y el control de la hipertensión arterial.8 En 1990 se realizó en México un estudio para determinar los costos de los medicamentos antihipertensivos

COSTOS

Como se mencionó, en 1990 se publicó en México un estudio de los costos mensuales de los medicamentos antihipertensivos más utilizados en el tratamiento de la hipertensión arterial.10 En dicha publicación se comparó el porcentaje del salario mensual, establecido por el gobierno, que se requería para la compra de los medicamentos. En la última investigación se compararon los costos de los fármacos antihipertensivos en 1990 con los costos de los mismos en 2004. Además, se agregó una lista del costo de los medicamentos antihipertensivos de acción prolongada, que no fue reportada en 1990, 545

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Hipertensión arterial

(Capítulo 54)

con el objeto de conocer sus precios actuales y el porcentaje que representan del salario mínimo mensual. De cada uno de los medicamentos reportados se determinó la dosis promedio diaria y posteriormente la dosis necesaria para cubrir un mes de tratamiento. La dosis promedio diaria de cada fármaco fue la que recomendó el Comité Nacional Conjunto de Evaluación y Seguimiento de la Hipertensión Arterial de EUA, en la versión de 1988.11 Con el objeto de poder comparar ambas encuestas, en la realizada en 2004 se utilizaron las mismas dosis que las de la encuesta de 1990. En el caso de los medicamentos antihipertensivos de larga duración, que fueron publicados por primera ocasión, se determinó la dosis diaria más utilizada en la práctica cotidiana. El precio de cada medicamento lo establece el gobierno mexicano y se imprime en cada una de las cajas de los medicamentos. En ambas encuestas estos precios fueron utilizados para establecer los costos mensuales y anuales de cada tratamiento. Además, se reporta la diferencia entre los costos anuales reportados en 1990 y los costos consignados por el estudio en 2004. Para dar una idea del poder adquisitivo de la población, se calculó el porcentaje del salario mínimo mensual que tendría que emplearse en la obtención de los medicamentos en 1990 y en 2004. También se reportó la diferencia entre estos porcentajes en los mismos periodos. El salario mínimo mensual lo determina el gobierno mexicano y se utilizó el que era oficial al momento de

realizar ambos estudios. Tanto los costos de los medicamentos como los salarios que obtiene la población fueron convertidos a dólares estadounidenses, al tipo de cambio vigente en el mercado mexicano en las fechas del estudio. Con el objeto de determinar el porcentaje del costo total que representa la compra de los medicamentos necesarios para el cuidado de un paciente, se calculó el precio de tres consultas médicas, dos evaluaciones de laboratorio (citología hemática, urea, creatinina, sodio, potasio, colesterol total séricos, un examen general de orina y un ECG) y el costo anual de los medicamentos. Estos costos se determinaron con base en los precios vigentes en el Nuevo Hospital Civil de Guadalajara cuando se realizó el estudio. Dicho hospital atiende a población mexicana de bajos recursos que carece de seguridad social y que, por lo tanto, debe pagar por su atención. De nuevo, los costos se reportaron en dólares estadounidenses. Para contar con una mejor percepción del costo del tratamiento antihipertensivo en un país en vías de desarrollo se calculó el NNT para prevenir un evento vascular cerebral. La información utilizada fue la del Estudio de Hipertensión Sistólica en el Anciano,12 obteniendo los datos del grupo etario de 60 a 69 años, en quienes el riesgo absoluto fue de 0.13 después de cinco años de tratamiento. Se eligió un medicamento antihipertensivo representativo de los cuatro grupos principales; el costo anual de cada uno de ellos fue multiplicado por los 17 pacientes que deben ser tratados durante cinco años para prevenir un evento vascular cerebral.

Cuadro 54–1. Comparación de costos mensuales y anuales de determinados antihipertensivos en 1990 y 2004 en México Medicamento

Nombre comercial

Hidroclorotiazida Clortalidona Propranolol Metoprolol Atenolol Metildopa Verapamilo Nifedipino Enalapril Captopril

RofucalR Higrotron 50R InderaliciR Lopresor 100R BlotexR AldometR DilacoránR Adalat OrosR RenitecR CapotenaR

Dosis diaria (mg)

252 252 1602 1002 1002 1 0002 3602 302 402 1002

Costo mensual 1990 1.1 2.31 4.21 7.53 8.06 11.07 7.52 14.73 19.42 29.4

Costo mensual 2004 0.9 2.24 11.32 20.82 26.17 35.06 36.29 17.21 36.6 29.03

Costo anual 1990

Costo anual 2004

Variación de costos entre 1990 y 2004 (%)

13.2 27.72 50.52 90.36 96.72 132.84 90.24 176.76 233.04 352.8

10.8 27.3 137.75 253.2 318.34 426.57 477.99 206.6 481.8 353.26

–18.1 –1.5 172.66 180.3 229.13 221.11 429.68 16.88 106.74 0.13

Los costos están expresados en dólares. En México el salario mínimo mensual fue de 100 dólares en julio de 1990 y de 130 dólares en septiembre de 2004. Las marcas corresponden a los siguientes laboratorios: Higrotron 50R, Novartis; InderaliciR, Astra Zeneca; Lopresar 100R, Novartis; BlotexR, Novartis; AldometR, Merck, Sharp and Dohme; DilacoranR, Abbott; Adalat OrosR, Bayer; Renitec, Merck, Sharp and Dohme; CapotenaR, Bristol Myers Squibb.

Costo de los antihipertensivos en México

547

Cuadro 54–2. Comparación del porcentaje del salario mínimo mensual necesario para comprar antihipertensivos en México, de 1990 a 2004 Medicamento

Nombre comercial

Hidroclorotiazida Clortalidona Propranolol Metoprolol Atenolol Metildopa Verapamilo Nifedipino Enalapril Captopril

RofucalR Higrotron 50R InderaliciR Lopresor 100R BlotexR AldometR DilacoránR Adalat OrosR RenitecR CapotenaR

Dosis diaria (mg) 252 252 1602 1002 1002 1 0002 3602 302 402 1002

Porcentaje del salario mínimo en 1990

Porcentaje del salario mínimo en 2004

Variación de porcentajes

1.1 2.3 4.2 7.5 8 11 7.5 14.7 19.4 29.4

1.1 1.7 8.8 16.1 20.34 27.25 30.54 13.2 30.68 22.57

0.0 –26.08 109.5 115.7 154.2 147.78 307.23 –10.19 58.69 –23.22

La dosis se determinó de acuerdo con el Seventh Report of the Joint Nacional Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) de 2003. Los costos están expresados en dólares; ver el cuadro 54–1 para los laboratorios respectivos.

RESULTADOS

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En el cuadro 54–1 se presenta el costo de los medicamentos antihipertensivos en México durante el periodo 1990 a 2004, por mes y por año de tratamiento, de acuerdo con las dosis determinadas. También se muestra el porcentaje de variación en los costos anuales en el mismo lapso. La hidroclorotiazida fue el único fármaco que disminuyó de precio en el periodo analizado. Inclusive los medicamentos con muchos años en el mercado, como son el atenolol y la clonidina, alcanzaron incrementos notables. En el cuadro 54–2 se compara el porcentaje del salario mínimo que se requiere gastar mensualmente en la compra de los medicamentos antihipertensivos en el periodo de 1990 a 2004 en México. Sólo en el caso de la hidroclorotiazida el porcentaje se mantuvo estable. En el caso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina el porcentaje fue mayor de 40%.

En el cuadro 54–3 se presentan los costos mensual y anual de los medicamentos antihipertensivos en las nuevas presentaciones de larga duración disponibles en México en 2004, así como el porcentaje del salario mínimo mensual que se requiere gastar para la compra de los medicamentos. En el cuadro 54–4 se presenta el costo anual de los medicamentos antihipertensivos, así como el porcentaje que representan en relación con el costo anual de las consultas médicas y de las pruebas de laboratorio. De nuevo, los diuréticos fueron la forma de tratamiento más económica, ya que sólo comprendieron 18.6% del costo total del tratamiento. En relación con el salario mínimo mensual, el tratamiento basado en los diuréticos representó 5.8%. El costo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina alcanzó 89.5% del total del tratamiento, lo cual representó 45.4% del salario mínimo mensual. En el cuadro 54–5 se presentan los resultados del costo estimado del tratamiento antihipertensivo para prevenir un evento vascular cerebral, considerando el NTT.

Cuadro 54–3. Costos mensuales y anuales de los nuevos antihipertensivos disponibles en México en 2004 Medicamento Carvedilol Candesartán Losartán Telmisartán Irbesartán Prazocin

Nombre comercial DilatrendR BlopressR CozaarR MicardisR AvaproR MinipresR

Dosis diaria (mg)

Costo mensual

Costo anual

502 322 1002 802 1002 22

77.95 84.47 56.24 55.7 50.19 19.3

948.37 1 027.71 684.3 677.63 610.66 234.87

Porcentaje del salario mínimo 60.59 65.66 43.72 43.29 39.01 15

En este estudio sólo se incluyeron los nuevos medicamentos disponibles en México. Los costos están expresados en dólares. El salario mínimo mensual en México fue de 130 dólares en septiembre de 2004. Las marcas comerciales corresponden a los siguientes laboratorios: Roche, Abbott, Merck, Sharp and Dohme, Boehringer/Promeco, Pfizer.

548

Hipertensión arterial

(Capítulo 54)

Cuadro 54–4. Comparación del porcentaje del costo anual del tratamiento total antihipertensivo (consulta y exámenes de laboratorio) en 2004 Costos anuales 2004

Diurético

Medicamento Tres consultas médicas Dos series de exámenes de laboratorio Costo total del tratamiento Porcentaje del salario mínimo necesario

26.88 13.04 60.86 100.66 6.43%

Betabloqueador 249.84 13.04 60.86 323.74 20.68%

BCC

IECA

1 174.86 13.04 60.86 1 248.46 79.77%

42.93 13.04 60.86 116.83 7.46%

Los costos están expresados en dólares. El medicamento elegido en cada grupo es el más económico del mercado. Se seleccionaron los siguientes exámenes de laboratorio, por ser necesarios para el tratamiento de la hipertensión: biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina y electrocardiograma. BCC: bloqueadores de los canales de calcio; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. En México el salario mínimo fue de 130 dólares en septiembre de 2004.

El tratamiento con enalapril fue 39 veces más costoso que el basado en los diuréticos.

IMPACTO EN LA HIPERTENSIÓN

Como ha ocurrido en otros países en vías de desarrollo, en México las enfermedades cardiovasculares ocupan los primeros lugares como causa de muerte.8 La hipertensión arterial es responsable de un porcentaje muy importante de esta mortalidad.12 Numerosos estudios clínicos han demostrado que el tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial reduce un porcentaje significativo de la morbimortalidad cardiovascular.3,12,13 Durante los próximos años las políticas en salud en los países en vías de desarrollo se verán en la encrucijada de enfrentar el reto que representan la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, con un presupuesto muy restringido.2,12 Esto obligará a la utilización de los pocos recursos de la manera más eficaz posible.

Un aspecto crucial para el éxito de cualquier programa de control de la hipertensión arterial es la disponibilidad de los medicamentos antihipertensivos.14 En el caso de la población mexicana, casi 40% de ella carece del apoyo de una institución del Sector Salud que le proporcione este tipo de medicamentos.8 De tal manera que los enfermos con hipertensión arterial tienen que cubrir los costos del tratamiento y de los medicamentos con su propio salario. Los estudios realizados en países desarrollados por Rocella,6 McMahon y col.,15 Calvo y col.,16 Valdivia,18 y el Banco Mundial14 demostraron que en pacientes con bajos recursos económicos el costo de los medicamentos antihipertensivos es una de las principales limitantes para continuar con el tratamiento. La elección del tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial podría estar determinado por la efectividad de los medicamentos para reducir la mortalidad. Los diuréticos, la reserpina y los betabloqueadores han demostrado que disminuyen las complicaciones relacionadas con la enfermedad.3,13,17 Los bloqueadores de los canales de calcio y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son efectivos para controlar las cifras de presión arterial;3 sin embargo, su costo es

Cuadro 54–5. Costo* estimado del tratamiento antihipertensivo en México para prevenir un evento vascular cerebral** de acuerdo con el número necesario a tratar, en sujetos con hipertensión arterial sistólica 1990 Medicamentos antihipertensivos Hidroclorotiazida Atenolol Nifedipino Enalapril

Costo total de un año de tratamiento 13.2 96.72 176.76 233.04

2004

Costo total del tratamiento de 17 pacientes durante cinco años 1 122.0 8 221.2 15 024.6 19 808.4

Costo total de un año de tratamiento 10.8 318.34 206.6 481.8

Costo total del tratamiento de 17 pacientes durante cinco años 918.0 27 058.9 17 561.0 40 953.0

* Los costos se presentan en dólares estadounidenses. Los datos sobre el riesgo cardiovascular fueron obtenidos del Estudio de Hipertensión Sistólica en el Anciano.12 El riesgo absoluto fue de 0.13 en el grupo de 60 a 69 años de edad. ** El número necesario por tratar fue de 17 pacientes por cinco años. Se eligió un medicamento representativo de los cuatro grupos principales de antihipertensivos.

Costo de los antihipertensivos en México mucho más elevado que el de los medicamentos más antiguos (cuadro 54–1). De acuerdo con los resultados de esta investigación, en 2004 un obrero mexicano habría tenido que trabajar 0.32 días para pagar un mes de tratamiento antihipertensivo a base de diuréticos. Si fuese tratado con un inhibidor de enzima convertidora, hubiera necesitado trabajar casi 21 días al mes para poder obtenerlo (cuadro 54–1). Cuando se analiza la evolución de los costos de los medicamentos antihipertensivos en México durante el periodo de 1990 a 2004 parecen estar presentes dos condiciones sociales que afectan el costo de los medicamentos, así como la capacidad de la población para adquirirlos. El primero es la disminución progresiva del salario que obtiene la población, provocando que se requiera un porcentaje mayor del mismo para adquirir los mismos medicamentos. La segunda condición está determinada por el incremento en el costo de los medicamentos, que en ciertos fármacos alcanzó una elevación dos o tres veces mayor que el costo que representaban en 1990. El valor de este incremento en dólares estadounidenses parece sobrepasar el costo de la inflación ocurrida en México durante el periodo comparado.9 Las razones del incremento en el costo de los medicamentos, así como la depreciación del salario, tienen que ver con la política general implantada por el gobierno mexicano, que en los últimos años se ha caracterizado por la adopción de un sistema neoliberal y por un desplome en la productividad general, así como por un incremento notable en el desempleo.9 Un hecho interesante es que México forma parte, desde 1994, del Tratado

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de Libre Comercio con EUA y Canadá.8 Es notable que los costos en México estén cada día más cercanos a los de EUA, al comparar los precios de los medicamentos antihipertensivos en ambos países, en particular el de los nuevos fármacos.18 De manera semejante a como ocurre en otros países en vías de desarrollo, en México el costo anual del cuidado de un paciente hipertenso recae en los costos de los medicamentos,14 con excepción de los casos que reciben tratamiento a base de diuréticos (cuadro 54–4). Esto es posible debido al hecho de que las instituciones de salud dependientes del gobierno han logrado disminuir en forma importante el costo de la consulta de los pacientes. Esto contrasta con los países desarrollados, donde el costo del cuidado del paciente es más caro que los medicamentos.18 La opinión de algunas instituciones, como el Banco Mundial, en relación con el control de la hipertensión arterial a base de medicamentos en los países en vías de desarrollo, es que no será posible llevarse a cabo debido al elevado costo de los mismos,12 lo cual indica que la única opción posible es una mayor utilización de las medidas no farmacológicas para el control de la enfermedad. Sin embargo, estas medidas fracasan en un porcentaje importante, por lo que es posible que en casi 50% de los pacientes hipertensos sea necesaria la utilización de un fármaco antihipertensivo para el control de la presión arterial.3,14 El tratamiento de la hipertensión arterial es en realidad una medida preventiva. El tratamiento individual y social de las complicaciones asociadas a la misma, como son los infartos cerebrales y los even-

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Cuadro 54–6. Algunas soluciones posibles para disminuir el costo de los medicamentos antihipertensivos en los países en vías de desarrollo Asistenciales Venta de medicamentos con nombre genérico Programas regionales de control, incluyendo descuentos económicos a los pacientes que acudan con regularidad a sus citas Uso de los medicamentos más caros en grupos específicos de alto riesgo; por ejemplo, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para pacientes diabéticos con proteinuria Programas sociales que incluyan medicamentos gratuitos para los pacientes de escasos recursos Disminuir los costos de los exámenes de laboratorio y de las consultas de los pacientes hipertensos Sugerir la compra de las presentaciones comerciales que contienen el doble de la dosis, ya que tienden a ser más económicas que las dosis pequeñas* Modificar las políticas económicas que afectan la capacidad adquisitiva de la población Educativas Educación del personal de salud en la utilización de medicamentos más económicos (diuréticos, betabloqueadores y reserpina) Educación de pacientes y de la población en el uso de medidas no farmacológicas para el control de la hipertensión arterial y de otras enfermedades cardiovasculares Investigación Fomentar estudios internacionales sobre la seguridad y efectividad de fármacos como la reserpina Fomentar estudios internacionales sobre el tratamiento de la hipertensión arterial a base de medidas no farmacológicas Cooperación internacional para reducir el costo de los medicamentos sin reducir la inversión en investigación farmacológica * No es aplicable en México.

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Hipertensión arterial

tos coronarios, entre otros, es más costoso y limitado que el de la propia hipertensión arterial. El nuevo panorama epidemiológico de los países en vías de desarrollo, como es el caso de México, requiere el control de su población hipertensa, con el objeto de reducir un porcentaje de la morbimortalidad cardiovascular.1,2,14 Esto no será posible sin una organización social y del sistema de salud que tenga el fin de optimizar los recursos. En el cuadro 54–6 se proponen varias medidas que pueden ayudar a disminuir el costo individual y social del tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial, favoreciendo la disponibilidad de los medicamentos antihipertensivos en los países en vías de desarrollo. En primer plano destaca la educación del personal de

(Capítulo 54) salud en el uso de los medicamentos de menor costo y de efectividad semejante,2,17,19 así como el trabajo en protocolos de investigación que apoyen el uso racional de los viejos antihipertensivos en grandes poblaciones.3,14 Sin embargo, estas soluciones pueden ser insuficientes para resolver el problema. Se requiere una reorganización social en la que participen el gobierno, las instituciones de salud, la industria farmacéutica y la sociedad en general para definir las estrategias y caminos tendientes a mejorar la capacidad de prevenir y tratar las enfermedades cardiovasculares, que ofrezcan las mejores alternativas, tanto en efectividad como en costo, para mejorar las expectativas y calidad de vida de la población.

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Costo de los antihipertensivos en México

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Hipertensión arterial

(Capítulo 54)

Capítulo

55

Hipertensión y disfunción sexual César Gonzalo Calvo Vargas

INTRODUCCIÓN

la disfunción eréctil. Sin embargo, la información disponible en estudios de hipertensos no es de alta calidad, pues muestran variaciones amplias en la prevalencia (26 a 79%), y en algunas ocasiones los estudios reportados omiten esta información.

La disfunción sexual puede ser un evento adverso causado por los medicamentos antihipertensivos; algunos de ellos pueden provocar la alteración mencionada y un cambio de medicamento a otro grupo puede aliviar los síntomas. Los inhibidores de la 5–fosfodiesterasa (5–FDE) son vasodilatadores que disminuyen la presión arterial; sin embargo, dicha reducción es leve; algunos pacientes susceptibles, como los ancianos y los que presentan una disminución de la ingestión de sodio, pueden presentar síntomas de hipotensión.

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

La erección peniana es el resultado de una interacción compleja de factores psicológicos, neurológicos, hormonales y vasculares. Desde el sistema nervioso somático, el endotelio intacto y la disponibilidad del óxido nítrico tienen un papel central en el éxito de la erección, por lo que no es de sorprenderse que la hipertensión esencial se relacione con la disfunción eréctil. La hipertensión induce cambios estructurales en el cambio de la vasculatura peniana, lo que disminuye la afluencia de sangre arterial, además de anormalidades funcionales como el aumento de la actividad simpática, la disfunción endotelial, la reducción de la biodisponibilidad del óxido nítrico y la activación del sistema renina–angiotensina. En un trabajo reciente se demostró que en pacientes hipertensos con disfunción eréctil la causa subyacente más frecuente era la aterosclerosis de las arterias femorales.3 Los pacientes con disfunción eréctil tienen un incremento en el riesgo de sufrir una enfermedad coronaria severa asintomática; además, se correlaciona con el número de arterias coronarias ocluidas, valoradas por angiografía.

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DEFINICIÓN Y PREVALENCIA

La disfunción eréctil se define como la falta de capacidad persistente para tener o mantener una erección suficiente para un encuentro sexual. Se ha estimado que más de 150 millones de hombres en todo el mundo tienen cierto grado de disfunción eréctil, mientras que su proyección para 2025 será de 322 millones.1 La mayor parte de la información disponible señala que la disfunción eréctil es más frecuente en los pacientes con hipertensión esencial que en los sujetos normotensos,2 independientemente del método utilizado para determinar la disfunción. La severidad y la duración de la hipertensión, la edad y el tratamiento antihipertensivo utilizado parecen ser los mayores determinantes de 553

554

Hipertensión arterial

SEGURIDAD DE LA ACTIVIDAD SEXUAL EN LA HIPERTENSIÓN

De acuerdo con el Segundo Consenso de Princeton,4 los pacientes con hipertensión controlada se consideran de bajo riesgo y pueden proceder a mantener un acto sexual sin peligro; además, la actividad sexual disminuye el riesgo de un evento cardiaco en ellos. Por el contrario, los pacientes de alto riesgo, como son los que tienen un mal control de la hipertensión o padecen hipertensión acelerada o maligna, tienen un riesgo 10 veces más alto de presentar un evento cardiaco durante el acto sexual, así como en las dos horas posteriores al mismo. En estos casos la actividad sexual debe ser diferida hasta que su condición se estabilice o un cardiólogo prescriba que la actividad sexual es segura.

EFECTO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

Tanto el tratamiento antihipertensivo como la hipertensión per se se relacionan con la disfunción eréctil. Desde hace tiempo existe una amplia discusión sobre si la hipertensión es responsable de la disfunción sexual o si se debe a un efecto del tratamiento, o a ambas razones. La disfunción eréctil constituye un evento adverso en uno de cada cinco pacientes hipertensos tratados.5 Los agentes antihipertensivos representan uno de los fármacos más frecuentemente implicados en el abandono de los tratamientos, ya que los pacientes hipertensos que experimentan disfunción eréctil (real o percibida) se apegan poco al tratamiento si piensan que existe una relación, y terminan por suspenderlo. La información disponible demuestra claramente que los viejos antihipertensivos presentan efectos desfavorables sobre la función eréctil. Los antihipertensivos de acción central, los diuréticos y los betabloqueadores se han relacionado con el desarrollo de esa afección, aunque es importante reconocer que las dosis utilizadas eran muy superiores a las actuales. En cuanto a los IECAs y los calcioantagonistas, se puede afirmar que no han sido estudiados adecuadamente en lo relacionado con este terreno. Por el contrario, algunos estudios sugieren que los bloqueadores alfa periféricos y los ARA–2 pueden tener efectos benéficos en la función eréctil. Sin embargo, se necesitan estudios aleatorizados que ayuden a resolver estas dudas.

(Capítulo 55) Aunque el Segundo Consenso de Princeton establece que un cambio en la clase del antihipertensivo rara vez resulta efectivo en la restauración de la función sexual, la información de estudios abiertos indica que el cambio a un IECA o un betabloqueador específico, como el nevibolol, que no está disponible en México, puede revertir la disfunción eréctil en hipertensos que toman otra clase de medicamentos. También puede ser útil medir la presión arterial fuera del consultorio, utilizando la automedición o el MAPA de 24 h, ya que el paciente puede estar cursando con cifras de presión arterial demasiado bajas, que no son detectadas en el consultorio y que disminuyen la perfusión aórtica y femoral.

INHIBIDORES DE LA 5–FDE EN PACIENTES HIPERTENSOS

Aunque todos los inhibidores de la 5–fosfodiesterasa (5–FDE) disponibles (sildenafil, tadalafil, vardenafil) pueden causar hipotensión mediante el aumento de la disponibilidad de óxido nítrico, la información clínica reciente demuestra de manera convincente que los inhibidores de la 5–FDE pueden ser seguros cuando se administran con cualquier clase de agentes antihipertensivos, incluso en pacientes con terapia múltiple.6 La única clase que necesita especial precaución es la de los bloqueadores a periféricos y algunos betabloqueadores con actividad a simultánea (carvedilol), aunque no están absolutamente contraindicados en pacientes que toman inhibidores de la 5–FDE.7

DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA

La información disponible en relación con la hipertensión esencial y la disfunción sexual femenina está lejos de ser concluyente y no se cuenta con pruebas que apunten a que exista una mayor prevalencia de disfunción sexual en las mujeres hipertensas, en comparación con las normotensas. En un estudio de 417 mujeres, hipertensas y normotensas, la elevación de la presión arterial sistólica, la edad avanzada y la utilización de betabloqueadores fueron los factores que más relación tuvieron con la disfunción sexual.8 Por otra parte, el éxito en el control de la presión arterial se relacionó con una disminución en la prevalencia de disfunción sexual en mujeres con hipertensión.

Hipertensión y disfunción sexual

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Hipertensión arterial

(Capítulo 55)

Sección XI Una mirada hacia el futuro

Sección XI. Una mirada hacia el futuro

Capítulo

56

¿Cuál será el tratamiento de la hipertensión arterial al final del siglo XXI? César Gonzalo Calvo Vargas

Los descubrimientos científicos preceden a la buena práctica clínica. Sir William Osler

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Es muy probable que antes de que finalice el siglo XXI los seres humanos continúen muriendo a causa de hipertensión arterial. Desde el punto de vista médico, esta sentencia no es halagadora y puede interpretarse como un fracaso. Sin embargo, también es muy posible que la práctica médica y la manera de enfrentar las enfermedades, en particular las enfermedades cardiovasculares, cambien drásticamente. La intención de este capítulo es ofrecer una mirada de lo que puede acontecer, con todos los riesgos que esto implica, sobre el futuro del tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, hacia el final de este siglo, haciendo un énfasis en el manejo de la hipertensión arterial como un ejemplo de una enfermedad crónica. Este análisis incluirá los avances más importantes que ocurrieron durante el siglo pasado en relación con la hipertensión arterial, para que podamos imaginar cómo pueden cambiar en unas décadas el concepto y el tratamiento de una enfermedad.

En esa época el estado hemodinámico de los pacientes se centraba en la valoración de los pulsos arteriales. En 1905 Lindsway,3 un prominente clínico de aquella época, menciona en British Medical Journal lo siguiente: “En los casos de nefritis tratada con purgaciones y baños calientes, los clínicos estamos obligados a seguir confiando en el dedo para evaluar el tratamiento y no en el nuevo aparato conocido como esfigmomanómetro”. Aunque el esfigmomanómetro fue inventado por Riva Rocci a finales del siglo XIX,4 la presión arterial se pudo medir en el consultorio hasta 1905, en que Nikolai C. Korotkoff3,4 descubrió el método auscultatorio. Gracias a estas contribuciones se construyeron los sólidos cimientos que ayudaron a comprender las enfermedades cardiovasculares. En 1913 Theodore C. Janeway5–7 definió los conceptos iniciados por Mahomed y Clifford Allbutt,5,8 y los integró en una entidad clínica a la que llamó “enfermedad cardiovascular hipertensiva”, que hoy se conoce como hipertensión arterial primaria. En el reporte de sus casos midió la presión arterial con el esfigmomanómetro de Riva–Rocci, incluyendo solamente a los que presentaran una presión arterial sistólica superior a los 165 mm/Hg, omitiendo las cifras de presión arterial diastólica, debido a la gran cantidad de trabajo estadístico que este hecho implicaba.7,9,10 En el paradigma de las enfermedades cardiovasculares se cerraba un círculo para dar paso a otro. Entre 1930 y 1940 la práctica de medir la presión arterial en el consultorio se fue generalizando y las com-

LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL DURANTE EL SIGLO XX

En los primeros años del siglo XX ya se contaba con una idea básica de lo que era la enfermedad hipertensiva, descrita como “hiperpiesis” por Sir Clifford Allbutt.2 559

560

Hipertensión arterial

pañías de seguros fueron las primeras en determinar la relación entre las cifras de presión arterial y la mortalidad prematura.5,8 En esa época el tratamiento de la hipertensión primaria avanzó con enorme dificultad. En 1922 Allen y col.8 publicaron el tratamiento de 180 casos de hipertensión grave a base de una severa restricción de sodio en la dieta; desafortunadamente, esta medida fracasó en 55% de los casos. Se ensayaron otros tratamientos, como la simpatectomía, pero no resolvieron el problema.5 En 1946 se inauguró el tratamiento farmacológico de la enfermedad cuando Krayer y Acheson10 utilizaron los efectos vasodilatadores de los alcaloides del veratrum; sin embargo, los efectos secundarios de los mismos hicieron fracasar el intento. En 1948 Kempner4 propuso su famosa dieta basada en frutas y arroz para reducir la presión arterial; no obstante, la dieta fue ineficaz en más de 60% de los pacientes con hipertensión maligna. En 1949 se utilizaron los derivados del metonio, que aunque logran disminuir la presión arterial sus efectos secundarios impiden la generalización de su uso.10 Fue hasta la segunda mitad del siglo XX cuando el tratamiento farmacológico comenzó a demostrar su efectividad potencial. En 1952 se utilizó la hidralazina como agente antihipertensivo y en 1954 la reserpina;4,10 ambos agentes tenían una tolerabilidad aceptable. Hasta 1967 surgió un hito en la historia de las enfermedades cardiovasculares, al publicarse el primer ensayo clínico aleatorio comparado con placebo que demostró los beneficios del tratamiento antihipertensivo al reducir la mortalidad cardiovascular en un grupo de pacientes con hipertensión severa.11 En las últimas décadas del siglo XX aparecieron varios grupos de medicamentos eficaces para reducir la presión arterial con mejor tolerabilidad, en los que se incluyeron los diuréticos, los betabloqueadores, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores adrenérgicos y los bloqueadores de los canales de calcio.12,13 El siglo XX fue testigo de la realización de grandes ensayos clínicos con la inclusión de miles de pacientes, así como de control y seguimiento de ellos durante varios años.14–17 El estudio de Hipertensión Sistólica en el Anciano (SHEP) marcó el inicio de esta manera de estudiar la enfermedad.18 Baste mencionar como ejemplo de estos logros la manera como se conquistó a la hipertensión maligna, una forma extremadamente grave de la enfermedad. La mortalidad, que alcanzaba 100% de los casos en cerca de un año, pasó a cero en cinco años.12 En las

(Capítulo 56) formas menos severas de la enfermedad también fue notable el impacto del tratamiento antihipertensivo en la mortalidad y las complicaciones relacionadas con la hipertensión arterial.13,19 El Estudio Británico de Hipertensión y Diabetes16 comparó un viejo antihipertensivo con uno nuevo, y la diferencia lograda tuvo más que ver con la disminución de la presión arterial que con el tipo de medicamento utilizado. El estudio HOT15,17 y otros establecieron la importancia de lograr mayores reducciones de la presión arterial. En los últimos cinco años del siglo la terapia combinada, basada en medicamentos con diferentes mecanismos de acción con el objeto de lograr mayores reducciones de la presión arterial, alcanzó sus mayores logros.15–18

TERAPIA GÉNICA EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

El término terapia génica se refiere a la introducción de material genético (gen terapéutico) exógeno a una célula o al organismo afectado, con la intención de corregir la enfermedad.20 Se adiciona un gen que funciona normalmente, para reemplazar de manera específica el gen anormal en cuestión. El objetivo final de la terapia génica es producir la curación definitiva de las enfermedades asociadas con la carencia o disfunción de los productos de un gen, causadas por anormalidades en la información codificada por el ácido desoxirribonucleico (DNA).21 A continuación se requiere que los elementos que regulan la función de las células blanco expresen las modificaciones genéticas incluidas en forma apropiada.21,22 El paso final es asegurarse de que el gen terapéutico y sus elementos reguladores sean enviados de manera eficiente a las células blanco. En la actualidad se utilizan genes que se pueden transferir a células somáticas, es decir, a las destinadas a formar algún tipo de tejido en particular;20,22 en el caso de las enfermedades cardiovasculares, se refiere a las encargadas de regular la función de los vasos sanguíneos o del corazón. Finalmente el gen que va a ser introducido puede encontrarse como el DNA de un plásmido (DNA circular o recto extracromosómico) (figura 56–1), en el cual una copia del gen de interés se encuentra inserta en el DNA plasmídico21 o bien como parte del genoma de un virus recombinante, en el que la copia del gen exógeno sustituye a los genes codificadores de las proteínas estructu-

¿Cuál será el tratamiento de la hipertensión arterial al final del siglo XXI? Plásmido DNA circular

néticas en los cardiomiocitos que prevengan el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda.24 Sin embargo, aun tasas de corrección mucho menores pueden ser satisfactorias, dependiendo de las características propias de la enfermedad. Así, existen diversos métodos para la transferencia de los genes a las células, los cuales se pueden seleccionar para lograr diversas aplicaciones de la terapia génica. Otro elemento a considerar es el tipo de transfección (introducción de DNA exógeno en una célula eucariótica blanco); en la actualidad existen dos variantes principales: la transitoria y la estable o permanente (figura 56–3).21 En la primera, el DNA exógeno se integra a la célula de una manera episómica, es decir, dentro del núcleo, aunque no se le incorpore a un cromosoma en particular (replicación extracromosómica).20,21 La transcripción o replicación del gen transfectado puede analizarse entre el primero y el sexto días después de la introducción del DNA, es decir, la expresión del nuevo material genético se manifiesta en un periodo relativamente corto. Por el contrario, en la transfección permanente se logra la integración del DNA exógeno al DNA cromosómico de una manera estable; la expresión del gen se puede manifestar por periodos prolongados, que pueden ser de meses o incluso años.21 En el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares esta última variante es la más prometedora.21,24,25

DNA lineal DNA

ak^

Figura 56–1. Tipo de DNA utilizado en terapia génica; puede ser circular como plásmido, o lineal como lo demuestra la gráfica. Tomado de Calvo V y col.22

rales por las proteínas virales (la integración puede ser episómica o integrarse al núcleo) (figura 56–2).23

Métodos disponibles para el envío de genes El aspecto más importante de la terapia génica es la disponibilidad de un sistema eficaz para el envío adecuado del gen, ya que la idea es corregir el defecto en 100% de las células afectadas.22 Por ejemplo, en la cardiopatía hipertensiva consiste en introducir modificaciones ge-

Transgénico

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Endosoma

Vector

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Núcleo

Integración episomal Célula RNAm Proteína Integración en el DNA nuclear Figura 56–2. Sobreexpresión de un transgén. Se utiliza un vector que contiene un transgén (bloque negro) y penetra en la célula a través de endocitosis mediada por un receptor. El genoma puede permanecer episómico (separado de los cromosomas celulares) o puede integrarse en los mismos. El RNA mensajero sintetiza las proteínas que pueden actuar en el núcleo, los organelos, la membrana o fuera de la célula. Tomado de Calvo y col.22

562

Hipertensión arterial

(Capítulo 56)

Célula transfectada

A

Proteína

Expresión de la proteína por días y semanas; se deja de expresar B

Expresión permanente de la proteína por la integración al DNA, por años Figura 56–3. Integración posible de las células transfectadas: A. Una vía es pasajera y los cambios introducidos sólo perduran pocas semanas. B. La otra vía permite que la expresión sea permanente, ya que la integración al DNA es definitiva. Tomado de Calvo y col.22

Los estudios recientes que han utilizado la transferencia genética en modelos experimentales de hipertensión sugieren que la enfermedad puede ser originada por el daño vascular resultante.24 El tratamiento con una simple inyección de un gen en particular puede modificar las características de la enfermedad durante varias semanas o meses, como podría ser el tratamiento de las formas monogénicas de hipertensión.24,25 Sin embargo, otros estudios sugieren la presencia de diferentes mecanismos fisiopatológicos que producen el daño vascular, como ocurre en la hipertensión esencial, lo que implicaría la necesidad de utilizar diferentes modificaciones genéticas.24–27

Ventajas de la terapia génica comparada con el tratamiento convencional de la hipertensión El tratamiento farmacológico de la hipertensión tal y como se realiza en la actualidad tiene varias desventajas. Por ejemplo, los medicamentos deben ingerirse diariamente, ya que el efecto de los mismos difícilmente alcanza a rebasar las 24 h.12 Pueden originar una serie de efectos secundarios, que en ocasiones evitan que el paciente se adhiera adecuadamente al tratamiento.13–16 Por otra parte, la presencia de complicaciones cardiovasculares en los sujetos tratados sugiere que las anormalidades subyacentes no son corregidas totalmente con el tratamiento.13

El objetivo final del tratamiento génico de la hipertensión sería la reducción de la presión arterial por periodos prolongados, de semanas o meses, previniendo la disfunción de los órganos afectados, con un mínimo de efectos secundarios.20 En teoría, estos aspectos podrían alcanzarse si se administran genes seleccionados que tengan una alta especificidad para afectar los procesos alterados por la enfermedad hipertensiva.26–28 Aunque la aplicación de esta alternativa de tratamiento tiene pocas posibilidades de realizarse en las próximas décadas, el futuro próximo de la terapia génica apunta que se convertirá en un instrumento útil para descubrir los mecanismos fisiopatológicos que contribuyen al desarrollo de la hipertensión y al daño vascular asociado.23,25

Terapia génica y daño vascular en la hipertensión arterial La hipertensión arterial esencial es una enfermedad multifactorial y poligénica.12 En el ser humano se estima que más de 53 000 genes contribuyen al desarrollo y funcionamiento del sistema cardiovascular.28 Simplemente el daño producido por la hipertrofia ventricular izquierda requiere de al menos 63 genes que regulan el desarrollo de la misma.29 Debido a que la reducción en el gasto cardiaco generalmente es una forma poco deseable de tratar la hipertensión, los investigadores han optado por trabajar con los genes que regulan la resistencia vascular periférica.30 Si este principio de tratamiento es correcto, la teoría indica que la manipulación genética estaría orientada a incrementar la producción de sustancias vasodilatadoras, tales como la bradicinina, el péptido natriurético auricular y las sintetasas del óxido nítrico, por mencionar algunas.30–32 Los vectores utilizados en esta clase de experimentos han incluido el uso de DNA asociado a plásmidos, complejos de liposomas de DNA, adenovirus y retrovirus.30,31 En 1995 Wang y col.30 reportaron por primera ocasión la transferencia genética exitosa para el tratamiento a largo plazo de la hipertensión, modificando la actividad vasodilatadora. En este experimento se utilizó un modelo de ratas espontáneamente hipertensas, donde una inyección única intravenosa de un plásmido que contenía DNA en la vena de la cola del animal produjo un incremento en la producción de calicreína humana. En respuesta, la presión arterial sistólica disminuyó entre 10 y 15% después de dos semanas de haber realizado la transferencia génica.

¿Cuál será el tratamiento de la hipertensión arterial al final del siglo XXI? A partir de esa fecha otros experimentos han reforzado este principio; en ellos se han utilizado vectores de adenovirus en ratas tipo Dahl sensibles a la sal, como el AdCMVcalicreína. La presión arterial sistólica disminuyó 10% después de tres semanas de tratamiento. Inclusive tres semanas después la sobrevida de los animales mejoró o se cuadruplicó y alcanzó a duplicarse cinco semanas después.31,32 Lo más interesante de este experimento fue que el número total de infartos cerebrales y el aumento de espesor de la pared aórtica se redujo sustancialmente en las ratas tratadas. La utilización del adenovirus (AdRSVANP) en ratas tipo Dahl sensibles a la sal produjo resultados similares a los anteriores.33 La terapia transgénica de otro gen que produce una sustancia vasodilatadora, como el péptido natriurético auricular, produjo resultados similares a los anteriores.34 Fue notorio el hecho de que, si se tratan animales después de 12 semanas de crecimiento, el tratamiento pierde su efectividad.

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INHIBICIÓN DEL EFECTO VASOCONSTRICTOR

Debido a que existe poca experiencia clínica en el tratamiento de la hipertensión arterial con el empleo de sustancias vasodilatadoras, como las mencionadas en el párrafo anterior, otros investigadores se han inclinado por el bloqueo en la producción de las vías que producen sustancias vasoconstrictoras, como es el caso del sistema renina–angiotensina.35,36 En este sentido, la primera estrategia fue utilizar oligodeoxinucleótidos sintéticos de cadenas cortas, con alrededor de 20 nucleótidos, para inhibir la translación de proteínas desde el RNA mensajero. El objetivo central fue actuar en las sustancias que regulan la producción del angiotensinógeno o la actividad del receptor AT1 de la angiotensina.37 Los oligodeoxinucleótidos, fueron inyectados por vía intravenosa o intraventricular, solos o con un agente que incrementara su actividad, tales como las proteínas catiónicas o los liposomas. Horas después de su administración en un grupo de ratas espontáneamente hipertensas la presión arterial disminuyó entre 10 y 20%; lo más interesante fue que este efecto persistió durante varios días. En otros experimentos se han utilizado diferentes vectores virales, como retrovirus y adenovirus, los cuales son más eficientes que el modelo anterior en la producción de la síntesis adecuada de oligodeoxinucleótidos.38 Por otra parte, la administración única del virus

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Núcleo

RNAm

Gen antisentido

Bloqueo de la síntesis de la proteína

Vector con el gen antisentido Figura 56–4. El gen antisentido se coloca enfrente del mRNA y bloquea la síntesis de proteínas. Tomado de Calvo y col.22

recombinante con una región antisentido de RNA dirigido contra el angiotensinógeno, el receptor AT1, o la enzima convertidora de angiotensina redujo la presión arterial durante varios meses en un grupo de ratas espontáneamente hipertensas (figura 56–4).39 Cuando este tipo de ratas fueron tratadas desde los cinco días de edad con retrovirus recombinante, expresando un segmento de RNA que sólo permite la traducción en las células que se encuentran en división activa, se pudo prevenir el desarrollo de la hipertensión durante varios meses.37 Estos estudios sugieren que la inhibición del sistema renina–angiotensina mediante la terapia génica podría ser una modalidad efectiva para el tratamiento de la hipertensión.38–41

PREVENCIÓN DEL DAÑO VASCULAR PROVOCADO POR LA HIPERTENSIÓN

La terapia génica centrada en la protección de los vasos sanguíneos es otra posibilidad terapéutica que podría utilizarse en el tratamiento de la enfermedad hipertensiva.35,36 Es posible que esta manera de abordar el problema pueda ayudar a dilucidar los mecanismos involucrados en el daño cardiovascular asociado a la enfermedad, aun cuando no se lograra reducir la presión arterial.42,43 En forma característica la hipertensión arterial aguda produce daño en la vasodilatación regulada por el endotelio, sobre todo la mediada por la acetilcolina.44 El daño en el endotelio derivado del sistema del óxido nítrico se ha atribuido a varios mecanismos, incluyendo

564

Hipertensión arterial

una disminución en la generación del mismo o a la inactivación por la presencia de superóxidos.45,46 Con la idea de mejorar la función vascular afectada durante la hipertensión se han publicado varios experimentos de laboratorio en los que se utiliza la terapia génica para modificar la actividad de las sintetasas del oxido nítrico y las enzimas antioxidantes del endotelio.46 Al utilizar adenovirus recombinante que exprese la actividad de las sintetasas del óxido nítrico se produjo un aumento en la vasodilatación de las arterias carótidas, mediada por la acetilcolina después de la transferencia génica in vitro del gen regulador de esta actividad.47 Al parecer este descubrimiento indica que la sobreexpresión de la sintetasa del óxido nítrico en la adventicia de las arterias puede modificar de manera significativa la actividad del músculo liso vascular. Este estudio constituye la primera evidencia experimental de que la transferencia genética puede ser efectiva para alterar el tono de las arterias.47 Otro mecanismo que incrementa el efecto vasodilatador arterial es la activación de la NADPH+ oxidasa vascular, que produce un superóxido, el cual captura al óxido nítrico, evitando su degradación.48 El conocimiento de esta respuesta vascular puede contribuir en gran medida a conocer parte de los mecanismos responsables del origen de la hipertensión. Se han diseñado otros experimentos, como el de Chu y col.,49–51 con la idea de mejorar la función vascular en la hipertensión, en el que utilizaron la aorta de conejos tratados previamente con angiotensina II. La idea central era probar si la sobreexpresión de la sintetasa del óxido nítrico o la dismutasa del superóxido podrían mejorar la disfunción endotelial. Para la transferencia génica se utilizaron las sintetasas del óxido nítrico o dos variantes de la superóxido dismutasa.51 Los niveles de superóxido se incrementaron en la aorta de los conejos tratados y fueron distribuidos de manera uniforme a través del vaso, principalmente en el endotelio y la adventicia. Esta transferencia génica in vitro de las sintetasas del óxido nítrico mejoró el daño inducido por la angiotensina II en el endotelio. Es probable que en un futuro se pueda evitar el daño vascular de manera independiente a la elevación de la presión arterial.

EL PRIMER ESTUDIO EN SERES HUMANOS

Recientemente se publicó el primer ensayo clínico en el que se utiliza la terapia génica en seres humanos. En este

(Capítulo 56) estudio se colocaron trasplantes de tejido venoso, con la idea de modificar las posibilidades de rechazo de este tipo de tejidos. Mann y col.50 utilizaron la terapia génica ex vivo en tejido venoso con la decodificación del factor nuclear (E2F). El objetivo central era bloquear el factor nuclear E2F —este oligodeoxinucleótido contiene el sitio de unión E2F. La manera como se envió el material genético fue directa. Se incluyeron 41 pacientes, que fueron aleatorizados en tres grupos; los del primer grupo (16 pacientes) recibieron el trasplante venoso infrainguinal, sin manejo genético; en el segundo (17 casos) se recibió el tejido trasplantado con E2F decodificado; y el último grupo (ocho casos) recibió oligodeoxinucleótidos sin ninguna información. La capacidad de transfección fue de 89% en el grupo que recibió el E2F decodificado. Doce meses después de la aplicación del trasplante se presentaron menos oclusiones parciales o totales y rechazos del tejido trasplantado. A pesar del número reducido de pacientes tratados, este estudio abre la posibilidad de la utilización clínica de la terapia génica en un futuro cercano.

PROBLEMAS CON LA TERAPIA GÉNICA

A pesar de los múltiples experimentos en los que se ha utilizado la terapia génica, todavía existen varias barreras para el uso generalizado de la misma: 1. La administración por vía sistémica generalmente produce cambios que se limitan al tejido hepático. Este hecho provoca que sólo se puedan utilizar transgenes que tengan efecto humoral.29,36,37 2. La terapia génica vascular, sea aplicada en el lumen de los vasos o en la adventicia, no produce efectos en las células musculares lisas cuando el endotelio se encuentra intacto. Por esta razón, los genes que se intentan expresar en el endotelio o en la adventicia deben tener una función paracrina predominante si la intención es producir los cambios vasculares deseados. Esto puede ser una ventaja si el objetivo del experimento es delinear las funciones de los distintos componentes del vaso.34,38,51 3. Los vectores virales provocan una respuesta inmunitaria del huésped, al mismo tiempo que la expresión del gen puede ser transitoria, lo cual puede provocar reacciones en el mismo que aún no se conocen con exactitud. Este hecho podría modificar sustancialmente las respuestas del sistema inmunitario, con consecuencias desconocidas.51

¿Cuál será el tratamiento de la hipertensión arterial al final del siglo XXI?

FUTURO INMEDIATO DE LA TERAPIA GÉNICA

La investigación para lograr que la terapia génica pueda tener impacto en la prevención y el tratamiento de la hipertensión se encuentra en este momento con tres barreras principales: 1. La necesidad de desarrollar un vector que sea seguro, altamente efectivo y que actúe en los órganos blanco apropiados, con el objeto de regular la expresión génica a largo plazo. 2. El desarrollo de vías efectivas y seguras para la administración de la terapia génica. 3. La identificación de los transgenes más efectivos para modificar una o varias de las alteraciones metabólicas y estructurales en la enfermedad hipertensiva, que es la responsable del daño cardiovascular.36,38,51

¿CUÁL SERÁ EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN AL FINAL DEL SIGLO XXI?

En las décadas iniciales de este siglo es posible que la terapia génica esté limitada a modelos de experimenta-

Paliación

565

ción animal, en los que se continuará valorando los posibles efectos en el funcionamiento vascular, tanto de los sistemas enzimáticos como de los vasodilatadores, que en la actualidad son modificados por los medicamentos. Con el tiempo se intentarán descubrir nuevos mecanismos encargados de la regulación de la presión arterial, lo que facilitará su comprensión y abrirá el paso a nuevos medicamentos.52 En las décadas finales, considerando el espacio temporal del siglo, es posible que la terapia génica sea una realidad aplicada a la prevención y el control de la hipertensión en el ser humano.51 También es muy probable que el tratamiento del infarto agudo del miocardio y la insuficiencia cardiaca será determinado mediante algoritmos computarizados. Estos esquemas estarán basados en el perfil genético de la población y en el estudio de cada individuo durante la gestación o inmediatamente después del nacimiento.28,51 Los procedimientos diagnósticos incluirán la medición del nivel de expresión de los genes. En estas décadas los médicos continúan siendo el eje central del equipo de salud, aunque con el transcurso del tiempo su papel será menos importante.51,52 En la etapa intermedia, quizá a mediados del siglo, la práctica médica será extraordinariamente compleja, como la visualiza Wellens53 (figura 56–5), cuando los cuidados paliativos, la curación y la prevención tengan una gran participación en las decisiones médicas. Posteriormente la prevención será el eje principal de las decisiones que tengan que tomarse sobre la salud.28,51 Este hecho tendrá consecuencias muy importantes en la práctica médica. Los médicos dejarán el

Curación

Prevención

Formas de tratamiento

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100 80 60 40 20 0 Décadas del siglo XXI Figura 56–5. Futuro del tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el siglo XXI. Después de una etapa en que la curación y la paliación sean las formas que predominen, la prevención será el aspecto más importante. Tomado de Wellens.53

566

Hipertensión arterial

papel central del cuidado de los pacientes y el miembro más importante del equipo de salud será el especialista en información genética.52 Este profesional organizará la información obtenida por médicos, enfermeras y técnicos en salud para elaborar un plan de diagnóstico y tratamiento.51 Algunos autores, como Burks,54 se atreven a profetizar que “los medicamentos que se utilicen serán administrados por farmacólogos clínicos, quienes utilizarán en su armamentario terapéutico proteínas, péptidos, oligonucleótidos, moléculas pequeñas y una gran variedad de polímeros sintéticos. El uso de sondas para enviar información genética será un tratamiento común, como son hoy en día las vacunas”. En muchos casos, como puede ser la hipertensión arterial, el tratamiento será administrado meses o años antes de la elevación de las cifras de presión arterial. El esquema terapéutico a utilizar dependería del resultado del mapeo genético de cada sujeto.28,50–53,55 Por primera vez la utilidad del esfigmomanómetro, desde que Riva Rocci lo inventara, estaría en peligro de extinción.3

(Capítulo 56) La calidad de vida aumentará notablemente y el ahorro en recursos permitirá que una mayor cantidad de ellos estén disponibles para otras actividades de vital importancia para el ser humano, incluidos la educación, el desarrollo personal y quizá el desarrollo creativo.53 En los países en vías de desarrollo es posible que los costos de este tipo de tecnología para la salud puedan ahondar las diferencias sociales entre los ricos y los pobres, aunque también es posible que en el futuro esta tecnología llegará a abaratarse, permitiendo su uso en todos los estratos sociales.

Seguiremos muriendo En general la gente estará sana hasta llegar a los 80 a 120 años de edad y rápidamente entrará en una fase de desgaste que culminará con la muerte. Como el daño será sistemático y progresivo, no tendrá ningún caso intentar medidas curativas, como se hace en la actualidad.52 Éstas son tan sólo visiones del nuevo siglo.

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¿Cuál será el tratamiento de la hipertensión arterial al final del siglo XXI?

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568

Hipertensión arterial

(Capítulo 56)

Sección XII Apéndices

Sección XII. Apéndice

Apéndice

Historia clínica orientada a la hipertensión arterial César Gonzalo Calvo Vargas

Nombre: Edad:

Ocupación:

Sexo:

Fecha:

/

H j M

j

/

Tel:

Dirección: Escolaridad:

Presión arterial (fase de sospecha) Tamaño del brazalete

Infantil

Adulto regular

Consulta 1 Fecha

D

Número medición

D

M

M

Sistólica

M

Consulta 2 A

A

Fecha

D

Número medición

Frecuencia cardiaca

Diastólica

1)

1)

2) 3)

2) 3)

Promedio

Promedio

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Número medición

D

D

M

Sistólica

M

M

D

M

M

Sistólica

Consulta 3 Fecha

Adulto grande

M

A

A

Frecuencia cardiaca

Diastólica

Promedio de las consultas A

Diastólica

A

Fecha Número medición

Frecuencia cardiaca

1)

1)

2) 3)

2) 3)

Promedio

Promedio

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D

D

M

Sistólica

M

M

A

Diastólica

A

Frecuencia cardiaca

1

572

Hipertensión arterial

(Apéndice 1)

TRATAMIENTOS PREVIOS

j Ninguno j Diuréticos j j j j

Betabloqueadores IECAs Calcioantagonistas ARA–2

Efectos secundarios j No j Sí j No j Sí j No j Sí j No j Sí j No j Sí

MEDICAMENTOS ACTUALES (NOMBRE, DOSIS, VECES/DÍA):

1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8.

SINTOMATOLOGÍA j No j No j No j No j No

Disnea Cefalea Palpitaciones Tinnitus Disfunción eréctil

j Sí j Sí j Sí j Sí j Sí

Precordalgia Nerviosismo Pérdida de peso Fosfenos Epistaxis

j No j No j No j No j No

j Sí j Sí j Sí j Sí j Sí

EXPLORACIÓN FÍSICA Peso (kg)

Diámetro de cintura

Talla (cm)

Diámetro de cadera

IMC

Relación cintura/cadera

Pulsos: Cuello: Tórax: Retinopatía: Abdomen:

Índice tobillo–brazo (> 0.9): PA brazo: PA tobillo:

Carotídeo Radial I.Y. Soplo Soplos Estertores

j No j No j No j No j No j No jA

j Sí j Sí j Sí j Sí j Sí j Sí

Pedio Femoral Tiroides

j No j Sí j No j Sí j Normal j Crecida

Ápex S3 y S4

j 5_ EI j 6_ EI j No j Sí

jB

Crecimiento renal j No j Sí Masa pulsátil j No j Sí Otros: ____________________________________________ ____________ ____________ ____________

Historia clínica orientada a la hipertensión arterial

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR CONFIRMADOS

Historia de enfermedad cardiovascular prematura j Mujeres < 65 años j Hombres < 55 años DM HDL < 35 mg/dL Sedentarismo

Tabaquismo Alcoholismo Dislipidemia Circunferencia abdominal j H > 102 cm

j M > 88 cm

DAÑO VASCULAR SUBCLÍNICO Hipertrofia ventricular izquierda Aumento en la rigidez de las arterias Aumento de espesor de la carótida Índice tobillo–brazo Daño renal incipiente

j ECG: (Sokolow–Lyons > 38 mm; Cornell > 2 440 mm*ms) j Ecocardiograma: (IMVI; H = 125g/m2, M = 110 g/m2) j VOP carótida–femoral > 12 m/s j Espesor de la íntima/media = 0.9 mm j > 0.9 j < 0.9 j Creatinina; H: 1.3 a 1.5 mg/dL, M: 1.2 a 1.4 mg/dL j Microproteinuria; 30 a 300 mg/24h j índice albúmina/creatinina: H w 22, M w 31 mg/g

CONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS Cardiopatía isquémica

Fecha

Angina

Estable j Inestable j

Infarto agudo del miocardio

Antiguo j Agudo j

Cirugía de puente coronario

No j Sí j

ICCV

No j Sí j Daño cerebral

Evento vascular cerebral (previo)

No j Sí j

Isquemia cerebral transitoria

No j Sí j No j Sí j

Endarterectomía carotídea

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Daño periférico Amputación

No j Sí j

Enfermedad vascular periférica (claudicación, aneurisma aórtico o abdominal)

No j Sí j

Cirugía vascular periférica

No j Sí j

DM tipo 1

No j Sí j

DM tipo 2

No j Sí j

Curva de tolerancia a la glucosa anormal > 126 mg/dL

No j Sí j

Deterioro de la glucosa en ayuno 102 a 125 mg/dL

No j Sí j

Daño renal avanzado Creatinina

j H > 1.5 mg/dL j M > 1.4 mg/dL

Macroproteinuria > 300 mg

No j Sí j

Depuración de creatinina < 60 mL/min

No j Sí j

j No

j Sí

_________________________________________________________________

573

574

Hipertensión arterial

(Apéndice 1)

EXÁMENES DE LABORATORIO

Examen

Fecha

Resultado

Examen

Glucosa

Calcio

Hb/Hto

Fósforo

HbA1C

Cloro

Colesterol

Urea

Colesterol HDL

Creatinina

Colesterol LDL

Ac. úrico

Triglicéridos

Micropoteinuria

Sodio

Macroproteinuria

Potasio

Orina de 24 h

PCR

Depuración de Cr

Fecha

Resultado

Rx de tórax: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

RESULTADOS DE LA VALORACIÓN CLÍNICA

MAPA

Automedición

Fecha

Fecha

PA 24 h

PAS

PA diurna

PAD

PA nocturna

FC

CTH 24 h

Comentarios

CTH diurna CTH nocturna % de lecturas validadas

Comentarios ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Apéndice

2

Posibles interacciones de los antihipertensivos con otros medicamentos César Gonzalo Calvo Vargas

MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES

MEDICAMENTOS ANTIARRÍTMICOS

La combinación de BB y diltiazem puede causar bradicardia severa, arritmias y disminución de la función cardiaca. La combinación de antiarrítmicos y diuréticos ahorradores de potasio puede agravar la respuesta proarrítmica junto con hipocalemia e hipomagnesemia.

Digitálicos

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Existe un aumento moderado de la concentración de digoxina con diltiazem. La elevación en la concentración de digoxina junto con captopril ha sido reportada en casos de insuficiencia cardiaca severa. Los antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA–2) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) tienden a inducir disfunción renal en casos con insuficiencia cardiaca, estenosis de la arteria renal e hipovolemia, por lo que deberán ser utilizados con todo cuidado en combinación con digitálicos. La mezcla de digitálicos con diuréticos ahorradores de potasio pueden causar intoxicación digitálica y la combinación de digitálicos con betabloqueadores (BB) o diltiazem puede causar bradicardia severa.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) Los AINEs inhiben la síntesis de prostaglandinas y pueden inhibir el efecto antihipertensivo de los IECAs, los diuréticos, los BB, los alfabloqueadores y los ARA–2. Se ha reportado que el uso de tratamiento antihipertensivo junto con algunos AINEs, como el triamtereno y la indometacina, induce la presencia de insuficiencia renal aguda. En casos de disminución del flujo sanguíneo renal la combinación de AINEs y IECAs favorece la disminución de la función renal, además de la aparición de hipercalemia. Los calcioantagonistas se ven poco afectados por los AINEs.

Nitratos

MEDICAMENTOS PARA ENFERMEDADES METABÓLICAS

Poseen efectos vasodilatadores en combinación con varios medicamentos antihipertensivos. En casos de enfermedad coronaria complicada el tratamiento antihipertensivo deberá administrarse cuidadosamente para evitar una baja excesiva de la presión arterial y la posible ocurrencia de hipotensión ortostática.

Hipolipemiantes orales Se ha reportado que el diltiazem aumenta el colesterol sérico, disminuyendo los efectos de la simvastatina e in575

576

Hipertensión arterial

crementando los niveles séricos de lovastatina. Los efectos antihipertensivos de los IECAs pueden aumentar en combinación con lovastatina o pravastatina. La colestiramina inhibe la absorción intestinal de los diuréticos tiazídicos, por lo que deberá administrarse una hora antes o cuatro horas después de la ingestión de estos medicamentos.

Antihiperuricémicos Se ha reportado un solo caso de un paciente anciano con complicación de insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal crónica que falleció debido a hipersensibilidad (fiebre, artralgias, eritema multiforme, etc.) posterior a la administración de alopurinol combinado con captopril. Los efectos de los diuréticos disminuyen con el uso de agentes uricosúricos.

(Apéndice 2)

Antiácidos Estos fármacos inhiben la absorción gastrointestinal de los IECAs y los BB.

Cisaprida Cuando se combina con diltiazem existe el riesgo de inducir prolongación del segmento QT y arritmia ventricular.

Glicirrizina Aumenta la hipocalemia si se combina con diuréticos ahorradores de potasio.

Hipoglucemiantes

MEDICAMENTOS PARA ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Se ha reportado que su combinación con IECAs puede provocar episodios de hipoglucemia. Los BB pueden enmascarar los síntomas de hipoglucemia. Los diuréticos ahorradores de potasio pueden incrementar la necesidad de las dosis de los hipoglucemiantes orales.

Medicamentos para el resfriado común

Potasio La combinación de diuréticos ahorradores de potasio y de IECAs o ARA–2 puede causar hipercalemia, por lo que esta combinación está contraindicada en casos de insuficiencia renal.

Durante el tratamiento con BB la administración de medicamentos para el resfriado común y congestión nasal que contengan fenilpropanolamina u otro simpaticomimético puede aumentar la presión arterial. Teofilina Sus concentraciones se incrementan al combinarla con diltiazem. Antimicrobianos y antimicóticos

MEDICAMENTOS QUE ACTÚAN EN EL APARATO GASTROINTESTINAL

Bloqueadores H2 La cimetidina inhibe el citocromo P–450, enzima que se encuentra en el hígado y puede causar incremento en las concentraciones séricas de los calcioantagonistas y los BB (propranolol, metoprolol, labetalol, etc.), los cuales se metabolizan en el hígado. La ranitidina tiene afinidad moderada a esta enzima según la dosis administrada.

La rifampicina activa el citocromo P–450 e inhibe el efecto antihipertensivo de los calcioantagonistas y los BB, los cuales se metabolizan en el hígado. La rifampicina aumenta la absorción de losartán, pero disminuye su vida media y su metabolito activo E3174. Los macrólidos, como la eritromicina, la claritromicina, etc., y los antimicóticos, como el itraconazol, pueden aumentar las concentraciones de felodipino y nifedipino. El fluconazol interactúa con el losartán, inhibiendo su conversión al metabolito activo E3174. La combinación de aminoglucósidos y diuréticos de asa aumenta la toxicidad renal y los defectos del nervio acústico.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cuadro 2–1. Posibles interacciones medicamentosas de los antihipertensivos Aumentan el efecto antihipertensivo

Disminuyen el efecto antihipertensivo

Posibles efectos en los medicamentos no antihipertensivos, resultados de la interacción

Cimetidina Macrólidos, antimicóticos: felodipino, nifedipino, jugo de toronja; algunas dihidropiridinas

Rifampicina Fenobarbital

Digoxina, carbamazepina, triazolam, midazolam, teofilina simvastatina, lovastatina: aumentan sus niveles con el ditiazem Amiodarona: paro sinusal, bloqueo auriculoventricular, paro cardiaco reportado con diltiazem y nifedipino Cisaprida: prolongación QT, arritmia ventricular Ciclosporina: aumentan sus niveles con los calcioantagonistas Litio: se han reportado efectos neurotóxicos con el diltiazem

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Diuréticos (depleción de volumen) Clorpromacina

AINEs Antiácidos (rifampicina, losartán)

Potasio; hipercalemia AINES: hipercalcemia, deterioro de la función renal Digoxina: aumento de los niveles en sangre en insuficiencia cardiaca severa Alopurinol: se ha reportado con el captopril, produce malestar tipo síndrome de Stevens–Johnson Hipoglucemiantes: hipoglucemia Litio: aumento en sus niveles en sangre

Betabloqueadores

Cimetidina, quinidina, betabloqueadores metabolizados en el hígado

AINEs Rifampicina, fenobarbital, tabaquismo, betabloqueadores, antiácidos

Hipoglucemiantes: enmascaran y prolongan la hipoglucemia Digoxina: se ha reportado marcada bradicardia con el propranolol Antiarrítmicos: defectos de conducción, arritmia, disminución de la función cardiaca Simpaticomiméticos: aumentan la presión arterial Sildenafil: disminución excesiva de la presión con nipradiol

Diuréticos

AINEs Esteroides Colestiramina, colestimida; diuréticos, tiazídicos

Digoxina: intoxicación por digitálicos por hipocalemia Hipoglucemiantes: aumentan la dosis de requerimientos con los diuréticos ahorradores de potasio Aminoglucósidos: aumentan la toxicidad en los riñones y el nervio acústico con los diuréticos de asa Glicirrizina: se ha reportado hipocalemia con los diuréticos ahorradores de potasio Amantadina: se ha reportado aumento de la presión arterial Litio: aumento en sus niveles

Alfabloqueadores

AINEs

Alcohol: aumenta la disminución de la presión arterial

Posibles interacciones de los antihipertensivos con otros medicamentos

Calcioantagonista

577

578

Hipertensión arterial

Medicamentos de acción central El diltiazem puede aumentar las concentraciones del triazolam y el midazolam, e incrementar su acción sedante. Se ha reportado que los diuréticos tiazídicos aumentan los efectos antiparkinsonianos de la amantadina. El diltiazem aumenta las concentraciones en sangre de carbamazepina, dando como resultado el desarrollo de neurotoxicidad. Los IECAs, los diuréticos y el losartán pueden aumentar las concentraciones de litio y antipsicóticos en sangre, mientras que el fenobarbital y la fenitoína disminuyen las concentraciones de los calcioantagonistas. Glucocorticoides En combinación con los diuréticos ahorradores de potasio los glucocorticoides pueden producir hipocalemia. Se ha reportado que el diltiazem aumenta la concentración de metilprednisolona. Inmunosupresores El diltiazem y el nicardipino aumentan las concentraciones de las ciclosporinas; sin embargo, el felodipino y el nifedipino no han demostrado este efecto. Se ha re-

(Apéndice 2) portado que la combinación de enalapril y ciclosporinas conduce al desarrollo de insuficiencia renal.

MEDICAMENTOS DEL TRACTO GENITOURINARIO

El sildenafil (ViagraR) está contraindicado en pacientes con enfermedad isquémica del corazón, particularmente en los que toman nitratos. Se ha reportado que en los pacientes tratados con amlodipino la administración de sildenafil disminuye la presión arterial 8/7 mmHg. En pacientes tratados con antihipertensivos alfabloqueadores el empleo de talmusolina, la cual se prescribe para la disuria y para la hipertrofia prostática, puede inducir hipotensión ortostática.

Bebidas Un componente amargo del jugo de toronja inhibe el metabolismo de los calcioantagonistas, como el felodipino, el nifedipino, el nitrendipino, etc., aumentando el efecto antihipertensivo. En el cuadro 2–1 se presenta un resumen de las posibles interacciones medicamentosas de los fármacos antihipertensivos.

REFERENCIAS 1. Ogihara T, Hiwada K, Morimoto S, Matsuoka J et al.: Guidelines for treatment of hypertension in the elderly: 2002 revised version. Hypertens Res 2003;26:1–36.

2. Nies AS: Adverse reactions and interactions limiting the use of antihypertensive drugs. Am J Med 1975;58:495–503.

Apéndice

Posología y presentación de los medicamentos antihipertensivos César Gonzalo Calvo Vargas

ÍNDICE POR GRUPO DE MEDICAMENTO Agonistas centrales alfa2 Metildopa

250 mg (30, 50 y 100 tabs), 500 mg (60 tabs)

AldometR

Angiotensina de los receptores de angiotensina 2 (ARA–2) Irbesartán

75, 150 y 300 mg (14 y 28 tabs)

AprovelR

150 a 300 mg (14 y 28 tabs)

AvaproR

8 a 16 mg (14 y 28 tabs)

AtacandR

8 a 16 mg (14, 28 y 35 tabs)

BlopressR

Losartán

12.5, 10 y 100 mg (15 y 30 comp)

CozaarR

Valsartán

40, 80, 160 y 320 mg (7, 14 y 28 tabs)

DiovanR

Telmisartán

40 a 80 mg (14 y 28 tabs)

MicardisR

40 a 80 mg (14 y 28 tabs)

PredxalR

Candesartán

Antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA–2)/diurético Candesartán/hidroclorotiazida

16/12.5 mg (14 y 28 tabs)

Atacand PlusR

16/12.5 mg (14 y 28 tabs)

Blopress PlusR

150/12.5–300/12.5–300/25 mg (14 y 28 tabs)

AvalideR

150/12.5–300/12.5 mg (14, 28 tabs)

CoaprovelR

Valsartán/hidroclorotiazida

80/12.4–160/12.5–160/25 mg (7, 14, 21, 28 y 42 tabs)

Co–diovanR

Losartán/hidroclorotiazida

50/12.5–100/12.5–100/25 mg (15 y 30 comp)

HyzaarR

Telmisartán/hidroclorotiazida

80/12.5 mg (14 y 28 tabs)

Micardis PlusR

80/12.5 mg (14 tabs)

Predxal PlusR

50 y 100 mg (14 tabs)

BlotexR

50 y 100 mg (20 grag)

InternolR

50 y 100 mg (28 tabs)

AtokenR

50 y 100 mg (7, 14 y 28 tabs)

BiofilenR

50 y 100 mg (28 tabs)

TenorminR

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Irbesartán/hidroclorotiazida

Betabloqueadores Atenolol

579

3

580

Hipertensión arterial

Metoprolol

Propranolol

(Apéndice 3) 25, 50 y 100 mg (10, 20, 30, 50, 60 y 100 tabs)

TerbanolR

100 mg (10 grag)

Lopresor 100R

95 y 190 mg (10, 15, 20 y 30 tabs)

Lopresor RetardR

100 mg (20 tabs)

MezelolR

100 mg (20 tabs)

PromicedR

100 mg (20 grag)

Seloken zokR

10 a 40 mg (30 tab)

InderaliciR

10, 40 y 80 mg (20, 30, 40 y 50 tabs)

ColliprolR

20 y 60 mg (10, 20 y 30 tabs)

PranidolR

Pindolol

5 mg (20 comp)

ViskenR

Carvedilol

6.25, 12.5 y 25 mg (14 y 28 tabs)

DilatrendR

Bisoprolol

1.25, 2.5, 3.75, 5, 7.5 y 10 mg (15, 30 y 60 tabs)

ConcorR

Bisoprolol/hidroclorotiazida

2.5/6.25–5/6.25, 10/6.25 (15 y 30 tabs)

BiconorR

Metoprolol/hidroclorotiazida

95/12.5 mg (20 grag)

Selopres zokR

Atenolol/clortalidona

50–100/25 mg (50 tabs)

TenoreticR

Betabloqueadores y diuréticos

Bloqueadores de los canales de calcio Hidralazina

50 mg (50 grag) 10 mg (100 comp)

ApresolinaR

Amlodipino/atorvastatina

5/10, 20, 40 y 80 mg

CaduetR

Nifedipino

10 mg (24, 48 y 96 caps)

AdalatR

30 mg (10 y 30 comp)

Adalat CCR

30, 60 mg (10 y 30 tabs)

Adalat OrosR

20 mg (28 y 56 comp)

Adalat RetardR

30 mg (10 y 30 comp)

Noviken LPR

5 mg (10 tab)

NorvasR

5 y 10 mg (10 y 30 tabs)

Amlibon/AmlidualR

5 mg (30 tabs)

OralcamR

30 y 60 mg (30 y 60 comp)

AngiotrofinR

90 mg (20 tabs)

Angiotrofin APR

180 y 240 mg (10 y 20 tabs)

Angiotrofin RetardR

120, 180 y 240 mg (10, 20 y 30 caps)

DasavR

90 y 180 mg (10 y 20 tabs)

TilazemR

60 mg (30 tabs)

Tilazem 60R

180 y 240 mg (15 tabs)

CronoveraR

120 mg (15 tabs)

DilacoranR

120 mg (30 tabs)

Dilacoran RetardR

10 mg (10 y 30 tabs)

EvipressR

10 mg (10 tabs)

ZanidipR

5 y 10 mg (10, 20, 30, 40 y 50 tabs)

Fedin RetardR

5 mg (10, 20 y 30 tabs)

MunobalR

5 mg (10, 20 y 30 tabs)

PlendilR

Lacidipino

2 mg (20 tabs), 4 mg (14 tabs)

LacipilR

Flunarizina

5 y 10 mg (20 y 40 comp)

Nafluryl ORR

Amlodipino

Diltiazem

Verapamilo

Lercanidipino Felodipino

Posología y presentación de los medicamentos antihipertensivos Nimodipino

30 mg (30, 60 y 90 tab)

NimotopR

30 mg (20, 30, 60, 70 y 90 tabs)

VacerR

Bloqueadores de los canales de calcio y betabloqueadores Felodipino/metoprolol

5/50 mg (14 tabs)

LogimaxR

Atenolol/nifedipino

50/20 mg (10, 20 y 30 caps)

Plenacor LPR

Bloqueador selectivo de los receptores a1 adrenérgicos Terasozina

2 mg (15 y 30 tabs) 5 mg (30 tabs)

AdecurR

2 mg (20 tabs)

RomakenR

2 mg (14 y 20 tabs) 4 mg (14 y 20 tabs)

XidurR

50 mg (30 tabs)

Higrotón 50R

50 mg (20 y 30 tabs)

HidropharmR

20 mg (36 tabs)

LasixR

40 mg (24 tabs)

LasixR

1 mg (20 tabs)

DrenuralR

1 mg (20 comp)

MiccilR

25 mg (30 tabs)

Aldactone AR

100 mg (30 tabs)

Aldactone 100R

25 y 50 mg (20, 30 y 50 tabs)

AcortizR

25 mg (20 y 30 tabs)

RofucalR

1.5 mg (30 comp)

Natrilix SRR

Espironolactona/furosemida

50–20 mg (16 caps)

LasilactonR

Inariterene/hidroclorotiazida

50–25 mg (50 tabs)

DyazideR

Clortalidona/reserpina

50–0.25 mg (10 y 15 comp)

Higrotón RESR

Amilorida/hidroclorotiazida

50–5 mg (36 tabs)

ModureticR

Doxasozina Diuréticos Clortalidona Furosemida Bumetanida Espironolactona Hidroclorotiazida Indapamida Diurético/diurético

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Captopril

Quinaprilo

50 mg (15 tabs), 25 mg (30 tabs)

CardiprilR

25 mg (30 tabs)

KenolanR

25 mg (30, 50 y 100 tabs)

BrucapR

25–50 mg (30 tabs)

CapotenaR

25–50 mg (30 tabs)

CaptralR

25–50 mg (20 y 30 tabs)

EcaprilR

25 mg (30 y 120 tabs)

EcatenR

12.5/25–50/10 mg (15, 30 y 100 tabs)

GenoprilR

25–50 mg (20 y 30 tabs)

RomirR

25–50 mg (30 tabs)

HipertexR

25–50 mg (30 y 60 tabs)

IpyrolR

25–50 mg (15 y 30 tabs)

MidratR

25–50 mg (30 tabs)

TencalR

25 y 50 mg (20, 30 y 100 tabs)

TensilR

25–50 mg (30 tabs)

Tropix–HCR

10, 20 y 40 mg (21 grag)

AcuprilR

581

582

Hipertensión arterial

Enalapril

(Apéndice 3) 5 mg (30 tabs)

RenitecR

20 mg (16 comp)

EnaladilR

5, 10 mg (30 tabs)

EK3R

10 mg (30, 50 y 100 tabs)

EkarilR

2.5 y 5 mg (30 tabs), 10 y 20 mg (16 tabs)

GenotensR

2.5, 5, 10 y 20 mg (10, 16, 20 y 30 tabs)

GliotenR

5, 10 y 20 mg (10, 20, 30, 60 y 100 tabs)

IleveranR

10 y 20 mg (10, 16, 20 y 30 tabs)

ImotoranR

10 mg (30, 50 y 100 tabs)

NalabestR

5, 10 y 20 mg (15, 16 y 30 tabs)

PalaneR

5 y 10 mg (16 y 30 tabs)

PrimazenR

10 mg (30 tabs)

PulsolR

10 mg (30 y 100 tabs)

AlfakenR

10 mg (14, 16, 28, 30 y 100 tabs)

DosterilR

10 y 20 mg (16 y 30 tabs)

FersivagR

5, 10 y 20 mg (10, 20, 30, 50 y 60 tabs)

PesatrilR

10 y 20 mg (16 y 30 tabs)

PrinivilR

5, 10 y 20 mg (14 y 28 tabs)

ZestrilR

Perindopril

4 mg (14 tabs)

CoversylR

Benazepril

10 y 20 mg (20 grag)

LotensinR

Moexipril

7.5 y 15 mg (14 y 28 tabs)

RenoprotectR

Ramipril

2.5 y 5 mg (16 y 32 tabs)

TritaceR

10 mg (14, 15, 16 y 30 caps)

Tritace preventR

2.5 y 5 mg (14 grag)

TriacorR

Lisinopril

IECA/BCC Felodipino/ramipril

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/diurético Captopril/hidroclorotiazida

25/12.5–50/25 mg (15 tabs)

Co–captralR

Enalapril/hidroclorotiazida

20/12.5–10/25 mg (16 y 30 tabs)

Co–renitecR

10/12.5 mg (20 tabs)

GliotenzideR

Indapamida/perindopril

2 y 4 mg (14 y 30 comp)

PreteraxR

Lisinopril/hidroclorotiazida

20/12.5 mg (16 y 30 tabs)

PrinzideR

20/12.5 mg (14 y 28 tabs)

ZestoreticR

2.5/12.5–5/25 mg (16 y 32 tabs)

TritazideR

Ramipril/hidroclorotiazida

ÍNDICE POR NOMBRE COMERCIAL POR GRUPO DE MEDICAMENTO

Agonistas centrales alfa2 AldometR

250 mg (30, 50 y 100 tabs), 500 mg (60 tabs)

Antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA–2) AprovelR

75, 150 y 300 mg (14 y 28 tabs)

AtacandR

8 y 16 mg (14 y 28 tabs)

AvaproR

150 y 300 mg (14 y 28 tabs)

Posología y presentación de los medicamentos antihipertensivos BlopressR

8 y 16 mg (14, 28 y 35 tabs)

CozaarR

12.5, 10 y 100 mg (15 y 30 comp)

DiovanR

40, 80 y 160–320 mg (7, 14 y 28 tabs)

MicardisR

40 y 80 mg (14 y 28 tabs)

PredxalR

40 y 80 mg (14 y 28 tabs)

Antagonistas de los receptores de angiotensina 2/diurético Atacand PlusR

16/12.5 mg (14 y 28 tabs)

AvalideR

150/12.5–300/12.5–300/25 mg (14 y 28 tabs)

Blopress PlusR

16/12.5 mg (14 y 28 tabs)

CoaprovelR

150/12.5–300/12.5 mg (14 y 28 tabs)

Co–diovanR

80/12.5–160/12.5–160/25 mg (7, 14, 21, 28 y 42 tabs)

HyzaarR

50/12.5–100/12.5–100/25 mg (15 y 30 comp)

Micardis PlusR

80/12.5 mg (14 y 28 tabs)

Predxal PlusR

80/12.5 mg (14 tabs)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Betabloqueadores AtokenR

50 y 100 mg (28 tabs)

BiofilenR

50 y 100 mg (7, 14 y 28 tabs)

BlotexR

50 y 100 mg (14 tabs)

ColliprolR

10, 40 y 80 mg (20, 30, 40 y 50 tabs)

ConcorR

1.25, 2.5, 3.75, 5, 7.5 y 10 mg (15, 30 y 60 tabs)

DilatrendR

6.25, 12.5 y 25 mg (14 y 28 tabs)

InderaliciR

10 y 40 mg (30 tab)

InternolR

50 y 100 mg (20 grag)

Lopresor 100R

100 mg (10 grag)

Lopresor RetardR

95 y 190 mg (10, 15, 20 y 30 tabs)

MezelolR

100 mg (20 tabs)

PranidolR

20 y 60 mg (10, 20 y 30 tabs)

PromicedR

100 mg (20 tabs)

Seloken zokR

100 mg (20 grag)

TerbanolR

25, 50 y 100 mg (10, 20, 30, 50, 60 y 100 tabs)

TenorminR

50 y 100 mg (28 tabs)

ViskenR

5 mg (20 comp)

Betabloqueadores y diuréticos BiconcorR

2.5/6.25–5/6.25,10/6.25 (15 y 30 tabs)

Selopres zokR

95/12.5 mg (20 grag)

TenoreticR

50–100/25 mg (50 tabs)

Bloqueadores de los canales de calcio AdalatR

10 mg (24, 48 y 96 caps)

Adalat CCR

30 mg (10 y 30 comp)

Adalat OrosR

30 y 60 mg (10 y 30 tabs)

Adalat RetardR

20 mg (28 y 56 comp)

Amlibon/AmlidualR

5 y 10 mg (10 y 30 tabs)

AngiotrofinR

30 y 60 mg (30 y 60 comp)

583

584

Hipertensión arterial

(Apéndice 3)

Angiotrofin APR

90 mg (20 tabs)

Angiotrofin RetardR

180 y 240 mg (10 y 20 tabs)

ApresolinaR

50 mg (50 grag), 10 mg (100 comp)

CaduetR

5/10, 20, 40 y 80 mg

CronoveraR

180 y 240 mg (15 tabs)

DasavR

120, 180 y 240 mg (10, 20 y 30 caps)

DilacoranR

120 mg (15 tabs)

Dilacoran RetardR

120 mg (30 tabs)

EvipressR

10 mg (10 y 30 tabs)

Fedin retardR

5 y 10 mg (10, 20, 30, 40 y 50 tabs)

LacipilR

2 mg (20 tabs), 4 mg (14 tabs)

MunobalR

5 mg (10, 20 y 30 tabs)

Nafluryl ORR

5, 10 mg (20 y 40 comp)

NimotopR

30 mg (30, 60 y 90 tab)

NorvasR

5 mg (10 tab)

Noviken LPR

30 mg (10 y 30 comp)

OralcamR

5 mg (30 tabs)

PlendilR

5 mg (10, 20 y 30 tabs)

TilazemR

90, 180 mg (10 y 20 tabs)

Tilazem 60R

60 mg (30 tabs)

VacerR

30 mg (20, 30, 60, 70 y 90 tabs)

ZanidipR

10 mg (10 tabs)

Bloqueadores de los canales de calcio y betabloqueadores LogimaxR

5/50 mg (14 tabs)

Plenacor LPR

50/20 mg (10, 20 y 30 caps)

Bloqueador selectivo de los receptores a1 adrenérgicos AdecurR

2 mg (15 y 30 tabs), 5 mg (30 tabs)

RomakenR

2 mg (20 tabs)

XidurR

2 mg (14 y 20 tabs), 4 mg (14 y 20 tabs)

Diuréticos AcortizR

25 y 50 mg (20, 30 y 50 tabs)

Aldactone 100R

100 mg (30 tabs)

Aldactone AR

25 mg (30 tabs)

DrenuralR

1 mg (20 tabs)

HidropharmR

50 mg (20 y 30 tabs)

Higrotón 50R

50 mg (30 tabs)

LasixR

20 mg (36 tabs)

LasixR

40 mg (24 tabs)

MiccilR

1 mg (20 comp)

Natrilix SRR

1.5 mg (30 comp)

RofucalR

25 mg (20 y 30 tabs)

Diurético/diurético DyazideR

50–25 mg (50 tabs)

Posología y presentación de los medicamentos antihipertensivos Higrotón RESR

50–0.25 mg (10 y 15 comp)

LasilactonR

50–20 mg (16 caps)

ModureticR

50–5 mg (36 tabs)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) AcuprilR

10, 20 y 40 mg (21 grag)

AlfakenR

10 mg (30 y100 tabs)

BrucapR

25 mg (30, 50 y 100 tabs)

CapotenaR

25–50 mg (30 tabs)

CaptralR

25–50 mg (30 tabs)

CardiprilR

50 mg (15 tabs), 25 mg (30 tabs)

CoversylR

4 mg (14 tabs)

DosterilR

10 mg (14, 16, 28, 30 y 100 tabs)

EcaprilR

25–50 mg (20 y 30 tabs)

EcatenR

25 mg (30 y 120 tabs)

EK3R

5 y 10 mg (30 tabs)

EkarilR

10 mg (30, 50 y 100 tabs)

EnaladilR

20 mg (16 comp)

FersivagR

10 y 20 mg (16 y 30 tabs)

GenoprilR

12.5/25–50/10 mg (15, 30 y 100 tabs)

GenotensR

2.5 y 5 mg (30 tabs), 10 y 20 mg (16 tabs)

GliotenR

2.5, 5, 10 y 20 mg (10, 16, 20 y 30 tabs)

HipertexR

25 y 50 mg (30 tabs)

IleveranR

5, 10 y 20 mg (10, 20, 30, 60 y 100 tabs)

ImotoranR

10 y 20 mg (10, 16, 20 y 30 tabs)

IpyrolR

25 y 50 mg (30 y 60 tabs)

KenolanR

25 mg (30 tabs)

LotensinR

10 y 20 mg (20 grag)

MidratR

25 y 50 mg (15 y 30 tabs)

NalabestR

10 mg (30, 50 y 100 tabs)

PalaneR

5, 10 y 20 mg (15, 16 y 30 tabs)

PesatrilR

5, 10 y 20 mg (10, 20, 30, 50 y 60 tabs)

PrimazenR

5 y 10 mg (16 y 30 tabs)

PrinivilR

10 y 20 mg (16 y 30 tabs)

PulsolR

10 mg (30 tabs)

RenitecR

5 mg (30 tabs)

RenoprotectR

7.5 y 15 mg (14 y 28 tabs)

RomirR

25 y 50 mg (20 y 30 tabs)

TencalR

25 y 50 mg (30 tabs)

TensilR

25 y 50 mg (20, 30 y 100 tabs)

TritaceR

2.5 y 5 mg (16 y 32 tabs)

Tritace preventR

10 mg (14, 15, 16 y 30 caps)

Tropix–HCR

25 y 50 mg (30 tabs)

ZestrilR

5, 10 y 20 mg (14 y 28 tabs)

585

586

Hipertensión arterial

(Apéndice 3)

IECA/BCC TriacorR

2.5 y 5 mg (14 grag)

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/diurético Co–captralR

25/12.5–50/25 mg (15 tabs)

Co–renitecR

20/12.5–10/25 mg (16 y 30 tabs)

GliotenzideR

10/12.5 mg (20 tabs)

PreteraxR

2 y 4 mg (14 y 30 comp)

PrinzideR

20/12.5 mg (16 y 30 tabs)

TritazideR

2.5/12.5–5/25 mg (16 y 32 tabs)

ZestoreticR

20/12.5 mg (14 y 28 tabs)

Apéndice

4

Propiedades farmacocinéticas de los agentes antihipertensivos en pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) César Gonzalo Calvo Vargas

Normal

Vida media (h)

Cambio de dosis con ERT

Eliminación con la diálisis

Antagonistas a adrenérgicos Doxazosina Prazosina Terazosina

22

No No No

No No No

Poco probable Poco probable Poco probable

Sí Sí Sí Sí ¿? No No ¿? No No Sí Sí Sí Poco probable No Poco probable

¿? No No ¿? ¿? ¿? Poco probable ¿? Poco probable Poco probable ¿? ¿? No Poco probable No Poco probable

Mínima No No No Poco probable No No

¿? ¿? ¿? ¿? ¿? ¿? ¿?

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Antagonistas betaadrenérgicos Acebutolol Atenolol Bisoprolol Betaxolol Carteolol Carvedilol Esmolol Labetalol Propranolol–AL Propranolol Tartrato de metoprolol Succinato de metoprolol Nadolol Pindolol Timolol Penbutolol

7a9 6a7 12 a 13 15 a 20 7 5a8 7 a 15 3a9 10 2a6 3a7 3a7 20 a 24 3a4 3a4 5

Prolongada Prolongada Prolongada Prolongada Prolongada

30 a 50% 25% 50% 50% 25% No No No No No No No 25% No No No

Sin datos

Prolongada

Bloqueadores de los receptores de angiotensina Candesartán Eprosartán Irbesartán Losartán Olmesartán Telmisartán Valsartán

9 a 12 5a9 11 a 15 4a6 13 24 6

No No No No No No No

587

588

Hipertensión arterial

(Apéndice 4) Normal

Vida media (h)

Cambio de dosis con ERT

Eliminación con la diálisis

Vasodilatadores Hidralazina Minoxidil

2a5 3a4

Prolongada

No No

No No

No ¿?

Poco probable Sí Sí No ¿? Sí ¿? No Sí Sí ¿?

Poco probable No No No ¿? ¿? ¿? ¿? No ¿?

No

Poco probable

No No No No No No No No No

Poco probable Poco probable Poco probable Poco probable Poco probable Poco probable Poco probable Poco probable Poco probable

IECAs Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Moexipril Lisinopril Quinapril Perindopril Ramipril Trandopril

10 a 11 2a3 11 a 24 12 2a9 1a2 1a2 5 5a8 16 a 24

Prolongada Prolongada Prolongada Prolongada Prolongada Prolongada Prolongada Prolongada Prolongada

25 a 50% 50% 50% No 25 a 50% 25 a 50% 75% 50% 25 a 50% 50%

Agonistas a adrenérgicos centrales Clonidina

6 a 23

No

Bloqueadores de los canales de calcio (Ca+) Amlodipino Diltiazem Felodipino Isradipino Nicardipino Nifedipino Nimodipino Nisoldipino Verapamilo

30 a 50 2a8 10 a 14 2a5 5 1 a 5.5 1a3 7a8 3a7

No No No No No No No No No

ERT: enfermedad renal terminal; AL: acción prolongada: IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Apéndice

5

La dieta DASH César Gonzalo Calvo Vargas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ESTUDIO DASH

Los investigadores no saben bien por qué la dieta de combinación tuvo mejores resultados, pero creen que se debe a que la dieta favorece la reducción de peso y a que es rica en potasio, calcio, magnesio y minerales relacionados con una menor presión arterial.

A través de los años varios estudios han sugerido que una dieta saludable puede disminuir la presión arterial. Ahora se tienen pruebas de que esto es cierto. Un estudio de 1997, llamado Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión (DASH), comparó tres dietas en 459 personas. El grupo incluyó pacientes con presión arterial limítrofe (normal alta) con riesgo de desarrollar presión arterial. De las tres dietas del estudio, una se hizo coincidir con la dieta típica baja en frutas, verduras y productos lácteos, con un contenido de grasa típico de la dieta promedio estadounidense (37% de las calorías totales). Otra dieta le dio importancia al consumo de frutas y verduras, con un mínimo de ocho porciones, y no controló el consumo de los productos lácteos ni de la grasa. La tercera dieta, llamada dieta de combinación, le dio importancia a las frutas y las verduras más granos y productos lácteos bajos en grasa. La grasa fue menor que en las otras dietas (menos de 30% de calorías totales). Tanto la dieta de frutas y verduras como la dieta de combinación disminuyeron la presión arterial, pero la dieta de combinación obtuvo las mayores reducciones de la presión arterial. Los pacientes con presión arterial alta que siguieron la dieta de la combinación tuvieron un promedio de disminución de 11.4 mmHg de la presión sistólica y 5.5 mmHg de la presión diastólica, lo cual equivale aproximadamente al mismo efecto de algunos medicamentos. Las personas con presión normal–alta disminuyeron su presión sistólica un promedio de 3.5 mmHg y su presión diastólica un promedio de 2 mmHg.

PRINCIPIOS BÁSICOS DEL DASH

El plan de alimentos DASH es rico en granos, frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa. Destacando estos alimentos, el plan limita la grasa, la grasa saturada y el colesterol, en tanto que proporciona cantidades abundantes de fibra, potasio, calcio y magnesio. Aun cuando los investigadores sugieren que la dieta DASH puede ayudar específicamente a disminuir la presión arterial alta, la premisa indica que la dieta es similar a la de la pirámide guía de alimentos recomendados para todos los estadounidenses sanos. Ambos planes favorecen el consumo de más granos, frutas y verduras, y menos productos animales, como carne, pollo y pescado. Sin embargo, el plan DASH recomienda un mínimo de ocho porciones de frutas y verduras en lugar de las cinco que sugiere la pirámide guía de alimentos. El plan DASH también separa las proteínas vegetales de las proteínas animales, recomendando cuatro o cinco porciones por semana de nueces, semillas y legumbres. De este modo, la dieta DASH limita más la grasa y ayuda a asegurar más la fibra, el potasio y el magnesio, que son nutrientes asociados con una presión arterial más baja. Para manejar la presión arterial con la dieta, aquí se presentan los tipos y cantidades de alimentos que pueden consumir diariamente. 589

590

Hipertensión arterial

Granos: siete a ocho porciones Los granos incluyen pan, cereales, arroz y pastas. Además de ser bajos en grasa, los granos son ricos en carbohidratos complejos y nutrientes. Los granos enteros proporcionan más fibra y nutrientes, como magnesio, que las variedades refinadas. El pan y las pastas son naturalmente bajos en grasa y calorías. Para mantenerlos así se debe tener cuidado en lo que se agrega a estos alimentos. Evite la crema y la salsa de queso en la pasta, y escoja en su lugar agregar vegetales o jitomate frescos. Seleccione panes de levadura simple en lugar de los panes rápidos, los panes dulces y otros elaborados con grasas agregadas.

Frutas y verduras: 8 a 10 porciones Comer más frutas y verduras pueden ser una de las mejores cosas que usted puede hacer para mejorar su presión arterial y su salud en general. Además de ser virtualmente libres de grasa y bajas en calorías, las frutas y verduras proporcionan fibra y diversos nutrientes, incluyendo potasio y magnesio. También contienen sustancias fotoquímicas, que pueden reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y algunos cánceres. Sustituir por frutas y verduras los alimentos con más grasa y calorías es también una forma relativamente fácil de mejorar la dieta sin disminuir la cantidad que come. La clave es no añadir a las frutas y vegetales aderezos o salsas, pues contienen mucha grasa.

Productos lácteos: dos o menos porciones Los productos lácteos son fuentes importantes de calcio y vitamina D y ayudan al cuerpo a absorber todo el calcio. También proporcionan proteínas, pero los productos lácteos pueden ser ricos en grasa. Seleccionando las variedades bajas en grasa o sin grasa, como la leche descremada, la leche baja en grasa y el yogur y los quesos sin grasa, usted puede obtener los beneficios de los productos lácteos sobre la salud sin toda la grasa.

Carne, pollo y pescado: dos o menos porciones Estos alimentos son fuentes importantes de proteínas, vitaminas B, hierro y zinc. Cuando usted coma carne seleccione cortes sin grasa, como el filete o el solomillo.

(Apéndice 5) Cuando prepare el pollo quítele la piel, para reducir la grasa a la mitad. Sin embargo, inclusive las variedades magras contienen grasa y colesterol. Trate de limitar todos los alimentos animales. El pescado es una de las proteínas animales más magras que usted puede seleccionar. Además, la grasa que contiene es principalmente del tipo de ácidos grasos omega–3.

DIETA DASH

Éste es el plan que disminuyó la presión arterial en mayor grado en el estudio DASH (cuadro 5–1). Para ayudar a controlar su presión arterial, trate de consumir diariamente las cantidades mencionadas de los diferentes grupos de alimentos. Los ácidos omega–3 ayudan a disminuir ligeramente la presión arterial, a adelgazar la sangre y reducir el riesgo de coágulos. Los coágulos que se forman en las arterias estrechadas aumentan el riesgo de ataques cardiacos y eventos vasculares cerebrales.

Legumbres, nueces y semillas: cuatro a cinco porciones por semana Las legumbres incluyen frijoles, chícharos y lentejas, que son bajos en grasas y no tiene colesterol. Son una fuente excelente de proteínas vegetales. Las legumbres, nueces y semillas proporcionan diferentes nutrientes, incluyendo magnesio y potasio, además de sustancias fotoquímicas y fibra. Aun cuando las nueces y las semillas contienen grasas, la mayoría son monoinsaturadas, el tipo de grasa que puede ayudar a proteger de cardiopatía coronaria.

¿Consume suficientes frutas y verduras? Si usted es como la mayoría de la gente, no. Sin embargo, consumir entre 8 y 10 raciones diarias es más fácil de lo que usted piensa. Aquí le presentamos varias sugerencias para agregar más frutas y verduras a su día: S Un vaso 100% de jugo de frutas o verduras en el desayuno. S Agregue moras, frambuesas o rebanadas de plátano en el cereal de la mañana.

a dieta D L ASH

591

Cuadro 5–1. Las porciones están basadas en una dieta de 2 000 cal (8 400 kilojulios) al día Alimentos y porciones diarias Granos 7a8

Frutas y verduras 8 a 10

Productos lácteos Carne, pollo y pescado 2 o menos Legumbres, nueces y semillas 4 a 5 por semana

Ejemplos de las porciones 1/2 taza (90 g) de cereal cocinado, arroz pasta 1/2 taza (30 g) de cereal listo para comer 1 rebanada de pan integral (trigo) 1/2 pan tostado o bollo inglés 1/2 taza (15 g) de pasas 3/4 de taza (180 mL) de jugo de frutas a 100% 1 manzana o plátano medianos 12 uvas 1 taza de verduras de hojas verdes 1/2 taza de verduras cocidas 1 papa mediana 1 taza (250 mL) de leche baja en grasa o sin grasa 2 tazas (500 g) de queso cottage bajo en grasa o sin grasa 60 a 90 g de pollo cocido sin piel, pescados y mariscos o carne magra 1/2 taza (105 g) de legumbres cocidas 1/4 de taza (30 g) de semillas 1/3 taza (30 g) de nueces

La mayoría de los estadounidenses necesitan entre 1 600 y 2 400 cal (6 700 a 10 080 kilojulios) al día, dependiendo de la edad y la actividad. Para ajustar la dieta para incluir menos o más porciones, consulte con su dietista.

S Coma una pequeña ensalada en el almuerzo o en la comida. S Agregue jitomate, germen o lechuga a su sandwich. S Sopa de verduras. S Merienda con una fruta o verduras crudas. S Agregue verduras a sus guisos o platillos. S Agréguele brócoli, col y zanahoria a la papa cocinada. S Sustituya la carne de la salsa para pastas con espinacas, calabaza o berenjena. S Agregue moras o arándano al yogur y a los postres.

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UN EXAMEN MÁS DETALLADO DE TRES MINERALES IMPORTANTES

La dieta DASH destaca los beneficios de tres minerales: potasio, calcio y magnesio, que son factores clave en el

manejo de la presión arterial alta. En seguida se resumen los efectos de los minerales sobre la presión arterial y los alimentos que los contienen (cuadro 5–2).

Buenas fuentes de potasio Estos alimentos tienen cantidades moderadas o muy altas de potasio por porción. Para el tamaño de las raciones observe el cuadro de la dieta DASH (cuadro 5–3).

Suplementos Una dieta saludable debe proporcionar potasio, calcio y magnesio en cantidades adecuadas. Obtener estos nutrientes de los alimentos y no de los suplementos ayuda a asegurar la combinación correcta de nutrientes que sólo los alimentos pueden proporcionar.

Cuadro 5–2. La dieta DASH Mineral Potasio Calcio

Cómo funciona Equilibra la cantidad de sodio en las células

No se ha probado que prevenga la presión arterial, pero cantidades bajas se han relacionado con una presión arterial más alta Magnesio Demasiado poco se ha relacionado con una presión arterial más alta

En dónde se encuentra Muchas frutas y verduras, granos enteros y legumbres, productos lácteos Productos lácteos, verduras de hojas verdes, pescado con espinas blandas, alimentos enriquecidos con calcio Legumbres, verduras de hojas verdes, nueces, semillas y granos enteros

592

Hipertensión arterial

(Apéndice 5) Cuadro 5–3. Frutas

Moderado

Manzana cruda o jugo Cerezas amargas enlatadas

Alto

Jugo de toronja Toronjas Uvas Mandarinas Duraznos enlatados o frescos Pera fresca Piña enlatada o jugo Ciruelas enlatadas Pasas Frambuesas Chabacanos enteros y desecados Plátano Cerezas rojas dulces Dátiles Higos crudos Guayaba Kiwi Mango Nectarina Naranja Jugo de naranja Jugo de granadina Jugo de ciruela Fresas Mandarina

Perejil, chícharos Ruibarbo fresco o congelado Nabos Alcachofa Palmitos Frijoles desecados Betabel Brócoli Col de Bruselas Coles cocinadas

Melón cantaloupe Bayas

Palmitos crudos

Papaya

Jugo de zanahoria Chicoria Papa cocinada Papa dulce cocinada Col suiza hervida Castañas de agua

Si toma un diurético que hace que su cuerpo pierda potasio, el médico puede recomendarle un suplemento de potasio si la dieta no le proporciona el suficiente.

Otros

Espárragos Flor de brócoli Brócoli Col Zanahorias crudas o enlatadas Maíz Berenjena Col Lechuga Verduras mixtas congeladas

Verduras mixtas enlatadas Hongos Chirivías cocinadas Papas en puré o en rebanadas Calabacitas Nabo cocinado Espinacas Calabaza Papa dulce enlatada Jitomate enlatado, entero o en salsa Jugo de jitomate Coctel de jugo de verduras Frijoles enlatados Calabacitas Aguacate

Sandía

Muy alto

Verduras

1/4 de taza (30 g) de mezclas de cacao en polvo 1 taza (250 mL) de leche 2 cditas. de mantequilla de cacahuate I taza de yogur

1 taza (250 mL) de chocolate con leche 1/2 cda. de sustitutos de la sal con cloruro de potasio 30 g de papas rebanadas fritas con sabor (30 g)

Los suplementos de calcio y magnesio generalmente no son necesarios para controlar la presión arterial elevada.

a dieta D L ASH

250 240

ta en la lista de compras. También piense en lo que necesita para el desayuno y los bocadillos. Al empezar a comer más nutritivamente anotará más frutas, verduras, panes y cereales en la lista. Los alimentos que había considerado como platillos acompañantes, como pastas, arroz y frijoles, serán también más prominentes en la lista.

200

Compre productos frescos

183

Los alimentos frescos generalmente son mejores que los alimentos listos para comer, porque usted puede controlar los ingredientes que se agregan. Además, los alimentos frescos generalmente tienen más sabor y color.

Cuadro 5–4. Fuentes de calcio Calcio (mg) 1 taza (250 mL) de leche descremada y semidescremada 1 taza (250 g) de yogur 1 taza (250 mL) de jugo de naranja enriquecido con calcio 1 taza (45 g) de cereal listo para comer, enriquecido con calcio 1/4 de taza (30 g) de queso mozzarella semidescremado 90 g de salmón con espinas enlatado 1/2 taza (90 g) de coles cocinadas 1/4 de taza (60 g) de queso ricotta semidescremado 2 rebanadas de pan enriquecido con calcio 1 taza (250 g) de queso cottage bajo en grasa 2 cdas. de queso parmesano 1 taza (220 g) de frijoles cocinados 1/2 taza (90 g) de nabos cocinados 1 taza (60 g) de brócoli cocinado

300

181 179 169 160 138 138 128 125

No haga las compras con el estómago vacío Si usted hace las compras con hambre puede estar tentado a comprar alimentos que no necesita, los cuales a menudo son ricos en grasa, calorías y sodio. Lea las etiquetas

Las 15 mejores fuentes de calcio

Tómese el tiempo suficiente para leer las etiquetas de los alimentos. Pueden ayudarle a comprar alimentos similares y seleccionar los que son más nutritivos.

Se recomienda que los adultos consuman entre 1 000 y 1 200 mg de calcio al día. Los alimentos que pueden ayudarlo a llegar a esa cantidad se presentan en el cuadro 5–4.

Cómo usar las etiquetas de los alimentos

Fuentes comunes de magnesio

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

593

El magnesio se encuentra en una amplia variedad de alimentos y en el agua para beber. Si se consumen regularmente verduras de hojas verdes, granos enteros, legumbres e inclusive pequeñas cantidades de carne, pollo y pescado, se asegura que se recibe una cantidad adecuada. Las nueces y semillas son también buenas fuentes de magnesio. Un nuevo enfoque para las compras Para comer bien no tiene usted que cambiar drásticamente la forma en que hace sus compras, pero algunas estrategias sencillas pueden ayudarlo a hacer compras más convenientes y seguir el plan de alimentos DASH.

A partir de mayo de 1994 los alimentos empacados que se venden en EUA llevan una etiqueta de información nutricional. La información nutricional es un método para verificar rápidamente si los alimentos encajan en su plan de alimentación. Cada etiqueta contiene información referente a: S Tamaño de la porción. Vea el tamaño de la porción y las porciones por unidad. Vea si el tamaño de la porción es similar a la cantidad que usted consume. Si consume más la cantidad de calorías y nutrientes que recibe de esos productos será mayor. Si consume menos, la cantidad será menor. S Calorías derivadas de la grasa. Use esta información para comparar estos productos y agregar la cantidad de grasa que usted consume. Limite la grasa a 65 g al día. Esta cantidad mantiene la grasa en el nivel recomendado —menos de 30% de las calorías diarias—, basada en una dieta de 2 000 cal (8 400 kilojulios).

Haga una lista Decida los alimentos que va a consumir durante las siguientes semanas e incluya los ingredientes que necesi-

El porcentaje de valor diario se basa en una dieta de 2 000 cal. Sus valores diarios pueden ser mayores o menores, dependiendo de sus necesidades calóricas.

594

Hipertensión arterial

(Apéndice 5)

Información nutricional Tamaño de la porción: 1/2 taza (114 g) Porciones por envase: 4

Productos lácteos

Cantidad por porción Calorías 90

Calorías de la grasa 30 Porcentaje del valor diario*

Grasa total 3 g Grasa saturada 0 g Colesterol 0 mg Sodio 300 mg Total de carbohidratos 13 g Fibra dietética 3 g Azúcares 3 g Proteínas 3 g Vitamina A Calcio

80% 4%

5% 0% 0% 13% 4% 12%

Vitamina C Hierro

4%

* El porcentaje del valor diario se basa en una dieta de 2 000 cal.

Calorías Grasa total Menos de Grasa satuMenos de rada Colesterol Menos de Sodio Menos de Total de carbohidratos Fibra Calorías por gramo: Grasa 9

2 000

Leche descremada o semi- Lentejas descremada Queso cottage o ricotta ba- Frijoles negros, frijoles rojo en grasa o reducido en jos grasa Quesos reducidos en grasa Crema reducida en grasa o sin grasa Margarina en barra o para untar Granos Pan, baguette, pan de pita

60%

2 500 65 g 20 g

80 g 25 g

300 g 2 400 mg 300 g

300 g 2 400 mg 375 g

25 g

30 g

Carbohidratos 4

Proteínas 4

S Valores diarios. Representan las cantidades de nutrientes y fibra deseables en las dietas de 2 000 y 2 500 cal (8 400 y 10 500 kilojulios). El porcentaje de valores diarios indica cuánto de la cantidad diaria recomendada contiene una porción, basada en 2 000 cal (8 400 kilojulios). Para la grasa, la grasa saturada, el colesterol y el sodio seleccione alimentos con un porcentaje bajo del valor diario. Para los carbohidratos totales, fibra, vitaminas y minerales trate de alcanzar o exceder 100% en cada uno. S Existencias en su cocina. Usted tiene más probabilidad de preparar alimentos saludables si tiene todo lo que necesita al alcance de la mano. No requiere alimentos inusuales o difíciles de encontrar para comer bien. Puede encontrar todo lo que necesita en un supermercado bien surtido. Presentamos algunos ejemplos de buenos alimentos que puede adquirir cuando vaya de compras:

Legumbres (sin sal agregada)

Tortillas de harina bajas en grasa Cereal entero, desecado o cocinado Arroz pardo o blanco Pasta, tallarines y espagueti Frutas Variedades frescas Frutas frescas de la estación Frutas enlatadas en jugo o agua Frutas congeladas sin azúcar agregada Fruta seca Verduras Variedades frescas Verduras frescas de la estación Verduras congeladas sin mantequilla o salsa agregada

Alubias Chícharos, garbanzo

Carnes Carne blanca, pollo y pavo sin piel Pescado (no empanizado) Filete de puerco Carne de res extramagra Cortes de solomillo de res Productos para cocinar Imitación de mantequilla Aceite en aerosol para cocinar Leche evaporada enlatada Polvo de cacao, no endulzado Mezcla para pasteles Condimentos, sazonadores y para untar Aderezos para ensaladas bajos en grasa o sin grasa Hierbas Especias

Productos de jitomate enla- Vinagre con sabor tados bajos en sodio Salsa o salsa picante Verduras enlatadas o sopas de verduras bajas en sodio

TÉCNICAS PARA COCINAR SALUDABLEMENTE

Como un alimento delicioso, la nutrición es el resultado de los buenos ingredientes que usted selecciona y prepara cuidadosamente.

a dieta D L ASH

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No hay nada inusual o complicado en las técnicas de la cocina para comer bien. La parte difícil muchas veces consiste en dejar los hábitos arraigados en su rutina de cocina. Para manejar la presión arterial alta y mejorar la salud trate de cocinar con menos sal y con poco o nada de aceites u otras grasas. Aquí presentamos algunos consejos para empezar: S Para aumentar el sabor del alimento sin agregar sal o grasa use cebolla, hierbas, especias, pimientos frescos, ajos frescos, jengibre fresco, limones frescos, vinagres con sabores, jerez y otros vinos, y salsa de soya baja en sodio. S Aderece las verduras con hierbas de sabores, especies y polvos con sabor de mantequilla, en lugar de usar sal o mantequilla. S Disminuya una tercera parte la cantidad de carne en las cacerolas y agregue más vegetales, arroz o pasta. S En las recetas sustituya los productos lácteos ricos en grasa por los bajos en grasa, como el queso crema o la crema agria bajos en grasa. S Reemplace todo aparte del azúcar de las recetas; use canela, nuez, vainilla y fruta. Aumentan el sabor dulce. S Invierta en utensilios de cocina de teflón para saltear o dorar el alimento sin agregar grasa. Si usted agrega regularmente una cucharada de aceite vegetal a una cazuela, puede ahorrar 120 cal (504 kilojulios) y 14 g de grasa usando cazuelas que no pegan la comida, o bien use aceite vegetal en aerosol para cocinar, que sólo añade 1 g de grasa y pocas calorías. S Saltee las cebollas, los hongos o el apio en una pequeña cantidad de vino, caldo bajo en sodio o agua en lugar de mantequilla o aceite. S Puede asar a la parrilla, hornear, pasar por agua o rostizar sus alimentos en lugar de freírlos siempre. S Cocine el pescado envuelto en aluminio. Esto sella el sabor y los jugos.

COMER BIEN FUERA DE CASA

Comer de manera más saludable no lo confina a comer en casa. Usted también puede comer nutritivamente fuera de casa. De hecho, comer fuera de casa puede ser una gran oportunidad para disfrutar de una variedad de alimentos nutritivos sin tener que prepararlos.

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Muchos restaurantes proporcionan selecciones de alimentos saludables. Algunos restaurantes reservan una sección especial de su menú donde los incluyen. En los restaurantes que no los tienen tenga presente que muchos atienden peticiones especiales para preparar un alimento sin grasa y sin sodio. Si la entrada es mayor de lo que usted desea, pregunte si pueden servirle una porción más pequeña. También puede solicitar que le pongan parte de la comida en un recipiente para llevar y comerlo al día siguiente. Podría seleccionar un aperitivo como entrada o repartir la comida con su acompañante.

Qué ordenar Seguir estas sugerencias le ayudarán a mantener un plan de alimentación cuando desee comer fuera de casa: S Aperitivo. Seleccione aperitivos con verduras, frutas o pescado, como verduras picadas crudas, compota de frutas frescas o coctel de camarones (use jugo de limón en lugar de la salsa de coctel). S Sopa. El caldo y las sopas de jitomate a menudo tienen mucho sodio. Las cremas, las sopas de mariscos, los purés y algunas sopas de frutas contienen mucha crema y yema de huevo. Es mejor evitar las sopas y escoger fruta o ensalada. S Ensalada. Ordene ensalada de lechuga o espinacas con aderezos a un lado. La ensalada César y la ensalada griega son ricas en grasa, colesterol y sodio. La ensalada del chef es también alta en grasa, colesterol y calorías, por la cantidad de queso, huevo y carne que contiene. Las ensaladas para taco no son una buena elección, porque contienen productos altos en grasa como queso, guacamole, carne molida y tostadas. S Pan. Si le ofrecen una canasta de pan, escoja panes, palitos o panes tostados; tómelos solos o con un poco de miel, mermelada o jalea. Estos aderezos bajos en grasa constituyen pocas calorías cuando se usan poco. Los molletes, el pan tostado de ajo o los cuernitos tienen más grasa. Las galletas pueden ser altas en sodio. S Acompañando al platillo. Seleccione una papa al horno, papas hervidas, verduras al vapor, arroz o frutas frescas en lugar de papas fritas, aros de cebolla o ensaladas de mayonesa, como la ensalada de papas. Pida que no usen mantequilla o margarina para preparar las verduras o el arroz. S Entrada. Busque entradas con un contenido bajo en grasa, como parrilla londinense, pollo a la pa-

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Hipertensión arterial rrilla, pescado cocinado con limón o trocitos de carne de res al horno. Evite productos con un alto contenido de grasas, como la costillita de res, la ternera empanizada, los camarones estofados, el pollo frito o el filete m ignon con salsa bearnesa.

Cuando prefiera pasta, seleccione pasta con salsa roja o almejas. No pida la pasta con carne o queso o con salsa blanca, que contienen tocino, mantequilla, crema o huevo. S Postre. Seleccione frutas frescas, fruta cocida con especias, pastel simple con puré de fruta o sorbete. S Alcohol. El alcohol es alto en calorías y grasa. El alcohol en exceso puede aumentar su presión arterial. Si usted toma alcohol, limite la cantidad al día a unas bebidas si es de talla promedio o grande.

Comer en restaurantes típicos No tiene que limitarse a la cocina convencional cuando come fuera. También puede comer una comida saludable en un restaurante típico. Igual que con alimentos americanos, el problema es el exceso de grasa y sodio. Algunas veces la grasa o el sodio son inherentes al estilo culinario del país. Otras veces los platillos típicos simplemente tienen más grasa o sodio en su tradición americana. Aquí presentamos lo que debe saber cuando come estas cocinas populares. China. La base de la comida china son los ingredientes bajos en grasa, como verduras y granos. Para mantener estas ventajas evite los platillos fritos y las raciones extragrandes. Seleccione alimentos cocinados al vapor o que tengan las palabras jum (pasados por agua), chu (hervidos), kow (rostizados) y oshu(en barbacoa). Evite los alimentos fritos, como aperitivos ownton o rollos primavera. Además, seleccione entradas que contengan pollo, mariscos o pescado, o mejor aún, ordene un alimento vegetariano. Muchos alimentos chinos están hechos con salsa salada, como la salsa de soya, con ingredientes que aumentan el sabor, como glutamato monosódico (GSM). Pida que la salsa la pongan a un lado o que cocinen la comida sin salsa de soya o GSM. Italiana. El fundamento de muchos platillos es la pasta baja en grasa. La clave es no cubrirla con grasas. Seleccione pastas con salsas rojas o de almejas. Las salsas de jitomate ayudan también a alcanzar los requerimientos diarios de verduras. Busque pescado o pollo de preparación sencilla. Las buenas selecciones incluyen

(Apéndice 5) pollo al vino, pescado a la parrilla o camarones a la marinera. Evite alimentos con salsa de crema, como fetuccini Alfredo, o con mucho queso, como lasaña. Evite también los alimentos con tocino italiano y jamón rico en sal. Si le gusta la pizza, pida que la preparen con menos queso y carne, y más verduras. Mexicana. Muchos restaurantes mexicanos —especialmente en la frontera norte— tienen alimentos altos en grasa, pero se puede comer saludablemente en un restaurante mexicano si escoge bien. Seleccione alimentos que no contengan muchos añadidos, como queso crema o guacamole. También seleccione alimentos no fritos. Sus fajitas son una elección especialmente buena, porque las hace usted mismo. En lugar de guacamole y crema pida más verduras y salsa; la salsa no tiene grasa, y contiene jitomate y pimientos nutritivos. Pida frijoles negros en lugar de lugar de frijoles refritos. Los frijoles tienen menos grasa. Si puede, pida arroz solo. El arroz mexicano puede contener algunas veces una alta cantidad de sodio. En lugar de bocadillos con tostaditas fritas y salsa antes de comer pida tortillas simples para mojar en la salsa. Japonesa. Los platillos japoneses contienen sobre todo pescado, arroz y verduras, alimentos altos en nutrientes. Sin embargo, el alimento japonés tiende también a ser sumamente salado. Para limitar el sodio no tome alimentos que contengan soya y otras salsas saladas. Si no está seguro de cómo lo preparan, pregunte. Nueva americana. Estos restaurantes a menudo ofrecen cocina mediterránea, de la costa del Pacífico o del suroeste americano, que generalmente tienen una variedad de selecciones saludables. Los mariscos y pescados son platillos comunes. Pida que se preparen a la parrilla con limón y hierbas, que le añaden sabor. Los alimentos preparados al vapor son también una buena elección. La carne se asa rápidamente en fuego alto, sellando los jugos y reduciendo la necesidad de grasa o salsas. Los alimentos con hierbas tienen también mucho sabor y contiene menos grasa y sal.

TODO EN PERSPECTIVA

Si todas las sugerencias de este capítulo para comer bien parecen excesivas, recuerde que comer bien no es algo

a dieta D L ASH de todo o nada. No todos los alimentos que consume necesitan ser una excelente fuente de nutrientes o fibra. También se pueden comer ocasionalmente alimentos altos en grasa o sal. Sin embargo, trate de consumir alimentos que favorezcan su salud más a menudo que los alimentos que no la favorecen. Con el tiempo, este enfoque para comer bien se convertirá en un hábito y los buenos hábitos pueden ser tan difíciles de dejar como los malos.

RESUMEN

Puntos clave para recordar este capítulo:

REFERENCIAS

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1. Sheps SG: G uía de la C línica de M ayo sobre hipertensión. Rochester, Intersistemas, 2001.

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S Una dieta saludable puede disminuir la presión arterial tanto como algunos fármacos. S La dieta DASH puede ayudar a disminuir la presión arterial, promoviendo cantidades generosas de granos enteros, frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa. La dieta es baja en grasa y rica en potasio, calcio y magnesio, que son nutrientes asociados a una presión arterial menor. S Es más fácil comer bien cuando usted planea sus comidas; lea las etiquetas de los alimentos y compre los ingredientes saludables. S Cuando cocine, use menos sal y poco o nada de grasa o aceite. S Busque otras formas de aumentar el sabor de su comida. S Cuando coma fuera busque platillos bajos en grasa y sodio, y no tema hacer pedidos especiales.

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Hipertensión arterial

(Apéndice 5)

Índice alfabético

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A acebutolol, 587 acetaminofén, 140, 141 acetato de medroxiprogesterona, 452 acidificación celular, 367 ácido acetilsalicílico, 139, 140, 141 araquidónico, 92, 137, 140, 167 clorhídrico, 137, 139 láctico, 323 meclofenámico, 140 mefenámico, 140 úrico, 116, 236, 344, 356, 357 acidosis, 205, 522 acromegalia, 414 adenoma de Conn, 419 productor de aldosterona, 153, 419 secretor de aldosterona, 152 suprarrenal, 414 adiposidad, 121, 465 albuminuria, 133 alcalosis hipopotasémica hipoclorémica, 356 metabólica hipocalémica, 66 alcohol, 11, 21, 25, 26, 41, 109, 188, 194, 234, 304, 312, 315, 401, 407, 432, 441, 489, 542 alcoholismo, 305, 319, 425

aldosteronismo, 60, 66 primario, 96, 241, 407, 414, 417, 418 alfa–metildopa, 339, 441, 442, 444, 445, 446 alfuzosin, 338 aliskiren, 375, 386, 388, 389 alopurinol, 356, 576, 577 alteración ecocardiográfica, 197 electrocardiográfica, 197 gastrointestinal, 389 genética, 65, 485 hemodinámica, 196 metabólica, 233, 355, 365, 487 tiroidea, 241 tubulointersticial, 115 vascular, 82, 413 amantadina, 577, 578 amiloidosis, 414 amilorida, 66, 352, 354, 355, 379, 419, 467, 581 aminoguanidina, 189 amiodarona, 577 amlodipino, 206, 341, 342, 343, 344, 345, 346, 347, 355, 356, 357, 358, 370, 371, 372, 381, 395, 397, 409, 432, 467, 479, 490, 517, 518, 528, 535, 580 anemia, 238, 414, 431, 464 hemolítica, 339 microangiopática, 208 aneurisma, 176, 527 599

abdominal, 83 aórtico, 158 abdominal, 515, 516 de la aorta, 527 de la arteria renal, 416 disecante de aorta, 176 miliar, 176 angina, 48, 195, 345, 347 de pecho, 38, 78, 80, 82, 83, 331, 332, 498, 513, 515 estable, 513 estable, 515 inestable, 80, 83, 332, 498, 513, 516, 524, 526, 527 angioedema, 378, 380, 389, 466 angor pectoris, 76 anormalidad craneofacial, 427 ansiedad, 407 apnea del sueño, 487 obstructiva del sueño, 127, 133, 241, 407, 408, 425, 426 apoplejía, 76, 201 larval, 260 apoptosis, 132, 177, 178, 195 arritmia, 195, 303, 319, 327, 498, 575 cardiaca, 355 descontrolada, 326 supraventricular, 347 arteriolosclerosis, 115, 239 arteriopatía, 99 periférica, 172, 416

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Hipertensión arterial

artralgia, 576 artritis, 11, 12, 273 reumatoide, 185 asma, 332, 466 AspirinaR, 139, 140, 141 astenia, 337, 355 ataque anginoso, 82, 514 doloroso, 234 isquémico transitorio, 81 atenolol, 123, 179, 188, 198, 206, 325, 329, 331, 333, 334, 346, 371, 380, 391, 442, 466, 480, 491, 504, 505, 515, 517, 546, 547, 548, 579, 580, 581, 587 ateroembolismo, 414 ateroma, 82 aterosclerosis, 60, 76, 77, 80, 81, 82, 122, 131, 160, 169, 171, 173, 176, 315, 367, 385, 407, 415, 416, 417, 450, 453, 457, 475, 479, 513, 514, 517, 527, 528, 534 acelerada, 122 carotídea, 171 coronaria, 82, 514 de las arterias femorales, 553 difusa, 183 senil, 183 silenciosa, 240 subyacente, 239 aterosis, 81 aterotrombosis coronaria, 81 atorvastatina, 580 atrofia cerebral, 79 genital, 451 renal, 415 vulvovaginal, 449 atropina, 333 autorregulación cerebral, 205 azoemia, 466, 467

B balance sodio/potasio, 304 benazepril, 466, 582, 588 benfotamina, 189 beriberi, 414 betaxolol, 587

(Índice alfabético) bicarbonato, 351 bisoprolol, 329, 332, 466, 467, 580, 587 bloqueo cardiaco, 331, 332, 347 bocio, 241 bradicardia, 331, 333, 345, 432, 446, 516, 575 bradicinina, 365, 367, 377, 378, 389, 562 broncoespasmo, 234, 331, 332, 504, 525 bumetanida, 98, 408, 432, 581

C cafeína, 312 calcificación vascular, 430 calcio, 177, 304, 308, 309, 316, 344, 464, 477, 489, 589, 593 cálculo renal, 241 urinario, 305 cáncer, 127, 251, 319, 346 de colon, 321 de mama, 321, 452 de páncreas, 414 de pulmón, 414 de riñón, 414 pulmonar, 80, 307 candesartán, 172, 252, 368, 370, 371, 526, 547, 579, 587 cansancio muscular, 325 capacidad cardiovascular, 325 captopril, 376, 378, 380, 395, 417, 464, 466, 528, 534, 546, 547, 576, 577, 581, 582, 588 caquexia cardiaca, 169 progresiva, 76 carbamazepina, 577, 578 carcinoma suprarrenal, 414 cardiomegalia, 237, 241, 421 cardiomiopatía obstructiva, 379 cardiopatía coronaria, 83, 590 hipertensiva, 38, 561 hipertrófica obstructiva, 347 isquémica, 18, 32, 38, 45, 82, 83, 245, 251, 307, 334, 375, 416, 430, 513, 514, 515, 517, 525

aguda, 526 carteolol, 587 carvedilol, 325, 329, 330, 409, 515, 547, 554, 580, 587 cefalea, 207, 208, 220, 234, 241, 265, 339, 344, 345, 355, 378, 389, 420, 432, 442, 443, 463, 524, 525, 528 migrañosa, 522 ceguera, 207, 208, 213, 533 cortical, 80 celecoxib, 138, 140, 141 choque cardiogénico, 241 irreversible, 168 ciclosporina, 379 cilazapril, 179 cilexetilo de candesartán, 368 cimetidina, 576, 577 circulación cerebral, 201 hipercinética, 414 cirrosis, 22, 319 hepática, 92, 304 cisaprida, 576, 577 claritromicina, 576 claudicación intermitente, 80, 82 clonidina, 339, 409, 442, 467, 491, 504, 511, 516, 517, 528, 529, 547, 588 cloro, 353, 464 clorotiazida, 351, 465 clorpromazina, 577 clortalidona, 206, 245, 249, 333, 334, 338, 346, 347, 351, 353, 354, 356, 357, 379, 381, 467, 490, 517, 518, 534, 535, 546, 547, 580, 581 coartación aórtica, 407 de la aorta, 242, 413, 414, 464 cocaína, 234, 241, 401, 407, 524 colapso, 327 colesterol, 304, 308, 317, 318, 337, 344, 356, 432, 489, 517 colestimida, 577 colestiramina, 407, 576, 577 coma, 355, 524 complicación aterosclerótica, 39, 48, 77 cardiovascular, 21, 24, 33, 37, 40, 45, 46, 61, 62, 76, 82,

Índice alfabético 153, 177, 229, 235, 239, 245, 248, 271, 326, 341, 357, 372, 389, 397, 449, 473, 476, 483, 487, 521 coronaria, 35, 184, 248 hipertensiva, 77 macrovascular, 378 microvascular, 378, 483, 488 neurológica, 203 tromboembólica, 38 vascular, 38, 47 congestión nasal, 337 pulmonar, 237, 260, 527 consumo de sal, 312 contractilidad cardiaca, 330 control de la natalidad, 17 crecimiento aneurismático, 158 cardiaco, 193, 194 hepático, 260 tiroideo, 241 ventricular izquierdo, 59 crisis de angina, 515 de hipoglucemia, 421 hipertensiva, 230, 233, 344, 378, 440, 511, 521, 522, 525

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D daño al miocardio, 151 arterial, 173, 183, 186, 299 arteriolar, 94 braquial, 186 cardiaco, 48, 81, 152, 318 cardiopulmonar, 499 cardiovascular, 34, 76, 116, 183, 229, 233, 238, 239, 277, 279, 288, 295, 298, 326, 366, 369, 372, 385, 406, 451, 486, 487, 528 subclínico, 240 cerebral, 48, 201, 285, 445, 524 cortical, 208 endotelial, 122 espinal, 528 glomerular, 99, 432, 485

hepático, 315 hipertensivo, 80, 213 humoral, 170 lacunar cerebral, 286 miocárdico, 133, 193, 386 neurológico, 80, 207 posoperatorio, 498 tardío, 83 temprano, 79 parenquimatoso renal, 415 por aterosclerosis, 238 renal, 48, 59, 78, 80, 82, 91, 99, 115, 122, 133, 185, 236, 238, 240, 241, 246, 285, 287, 289, 307, 347, 362, 367, 370, 379, 405, 407, 414, 417, 429, 431, 450, 499, 523, 534 crónico, 186, 408, 429 hipertensivo, 48 microvascular, 115 tubulointersticial, 99 vascular, 116 respiratorio, 326 tisular, 171 tubulointersticial, 99 vascular, 89, 94, 104, 110, 122, 124, 147, 151, 152, 154, 169, 170, 186, 188, 246, 365, 366, 367, 369, 372, 375, 385, 389, 403, 426, 443, 485, 521, 534 aterosclerótico, 79 en el riñón, 115 generalizado, 61 hipertensivo, 79 obstructivo, 414 preglomerular, 97 debilidad muscular, 355 defecto renal, 92 deficiencia enzimática, 67 déficit de potasio, 112 neurológico, 523 degeneración hialina, 211 demencia, 37, 79, 183, 201, 533 de Alzheimer, 39 isquémica vascular, 80 lacunar, 80 multiinfarto, 80 vascular, 39, 80, 203 depleción de sodio, 94, 111, 151

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depresión, 321, 331, 339, 510 descompensación cardiaca, 80 descontrol hipertensivo, 527 desflurano, 502 deshidratación, 102, 103, 107, 147, 149, 326 desmielinización subcortical, 79 desnutrición, 10 desprendimiento de la retina, 213 deterioro cerebral, 80 cognitivo, 236 cognoscitivo, 79, 347 hemodinámico, 527 neurológico, 526 dextropropoxifeno, 141 diabetes, 21, 23, 47, 50, 123, 124, 127, 131, 171, 190, 195, 234, 305, 326, 380, 416, 468, 485, 493, 533, 535, 537 mellitus, 11, 18, 20, 21, 22, 25, 26, 39, 47, 48, 49, 52, 53, 112, 123, 169, 171, 185, 186, 194, 212, 233, 234, 238, 241, 276, 299, 307, 321, 356, 357, 367, 369, 372, 379, 380, 395, 399, 405, 408, 415, 468, 483, 491, 498, 516, 534 diazepam, 502 diazóxido, 445, 525, 527 diclofenaco, 140 dieta vegetariana, 304 digoxina, 69, 432, 575, 577 diltiazem, 341, 342, 343, 345, 432, 511, 515, 516, 575, 576, 578, 580, 588 dinitrato de isosorbide, 516 discapacidad física, 3 funcional, 204 mental, 3 disección aórtica, 205, 326 de la aorta, 37, 83, 241, 499 disfunción cerebral, 80, 207 diastólica, 38, 142, 197 ventricular izquierda, 133 endotelial, 60, 122, 131, 170, 171, 178, 187, 237, 316, 385, 443, 553

602

Hipertensión arterial

transitoria, 509 eréctil, 337, 553, 554 neurológica, 202 renal, 80, 575 sexual, 234, 553, 554 femenina, 554 sistólica, 38, 516 ventricular izquierda, 493 disgenesia tubular renal, 441 dislalia, 240, 241 dislipidemia, 25, 26, 27, 40, 52, 77, 110, 131, 189, 195, 233, 234, 238, 239, 432, 533, 537 aterogénica, 47 mixta, 26, 27 dismenorrea, 449 disnea, 80, 196 displasia broncopulmonar, 464 fibromuscular, 407, 414, 416 dolor, 137 abdominal, 522 epigástrico, 208, 420 musculosquelético, 528 precordial, 240, 241, 523 retroesternal, 515 torácico, 393, 525, 527 dopamina, 339 doxazosina, 338, 358, 468, 491, 581, 587

E eclampsia, 208, 437, 444, 445, 524, 525, 527 edema, 80, 92, 196, 235, 345, 418, 463, 467, 523 bimaleolar, 345 cerebral, 208, 524 de tobillos, 345 del disco óptico, 214, 236 periférico, 345 pulmonar, 241, 442, 517, 524 agudo, 76, 420, 527 retiniano, 212 vasogénico, 207 elasticidad arterial, 188, 475 embolia cerebral, 204 embolismo por cristales de colesterol, 414 émbolo, 83

(Índice alfabético) embriopatía, 379 emergencia hipertensiva, 413, 521, 522, 523 enalapril, 378, 386, 466, 505, 527, 546, 548, 578, 582, 588 enalaprilat, 378, 525 enalkiren, 386 encefalopatía, 59, 78, 207, 246 hipertensiva, 78, 79, 80, 201, 207, 208, 241, 523, 524 aguda, 207 urémica, 208 endocarditis, 326 enfermedad arterial coronaria, 317 periférica, 37 aterosclerótica, 77, 82, 416 renovascular, 408 cardiaca, 287, 498 cardiovascular, 3, 17, 18, 21, 25, 40, 50, 59, 121, 127, 131, 150, 167, 171, 248, 254, 259, 276, 303, 315, 321, 366, 372, 375, 385, 454, 483, 507, 513, 535, 541, 545, 548, 559, 590 hipertensiva, 60, 262, 559 prematura, 239 cerebrovascular, 18, 22, 37, 201 coronaria, 14, 18, 37, 79, 82, 83, 116, 131, 236, 253, 326, 391, 452, 478, 480, 483, 504, 514, 553, 575 inestable, 326 prematura, 234, 239 crónica, 3, 14, 18, 27 de Addison, 152 de arterias periféricas, 515, 516 de Binswanger, 80 de Bright, 259, 260 de Cushing, 407 de la arteria carótida, 515, 516 coronaria, 37 de la colágena, 414 de las arterias periféricas, 45 endocrina, 241 hipertensiva, 3, 8, 9, 11, 12, 17, 20, 21, 22, 23, 25, 60,

63, 65, 68, 73, 75, 76, 78, 89, 90, 104, 105, 110, 113, 119, 129, 151, 155, 161, 173, 175, 193, 219, 221, 228, 229, 239, 245, 254, 265, 324, 351, 392, 460, 463, 533, 534, 559 infecciosa, 18 isquémica del corazón, 18, 22, 578 metabólica, 131 microvascular, 115, 491 ósea de Paget, 414 parenquimatosa renal, 208, 413, 414, 429 poliquística, 414 renal, 415 pulmonar obstructiva crónica, 11, 12, 22 renal, 50, 171, 234, 241, 347, 463, 464, 468, 491 crónica, 414, 429 no diabética, 346 no terminal, 347 parenquimatosa, 241, 464 progresiva, 346 terminal, 587 renovascular, 414 reumática, 171 urinaria, 463 valvular, 498 vascular, 170, 375, 414 cerebral, 234, 535 isquémica, 82 generalizada, 173, 219 hipertensiva, 77 periférica, 37, 39, 48, 82, 84, 234, 318, 514 progresiva, 47 renal, 464 sistémica, 173 enflurano, 502 envejecimiento, 190 epilepsia, 522 epistaxis, 234, 463, 528 eplerenona, 134, 362, 379, 432 eprosartán, 206, 368, 371, 587 eritema multiforme, 576 eritromicina, 576 eritropoyetina, 407 erupción en la piel, 355 esclerosis, 81, 211, 213, 235, 366

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Índice alfabético arteriolar, 99 hialina, 176 hiperplásica, 176 proliferativa, 176 glomerular, 96 vascular, 152, 366, 375 esmolol, 525, 587 espinacina, 368 espironolactona, 169, 189, 249, 354, 361, 362, 379, 409, 418, 419, 432, 467, 581 estado de choque, 60, 151 por hemorragia, 161 hipertensivo, 437 estenosis aórtica, 326, 347, 379 aterosclerótica de la arteria renal, 414 bilateral de la arteria renal, 379 extrarrenal, 151 intrarrenal, 151 renal, 380, 464 estreñimiento, 345 estrés, 110, 509 oxidativo, 104, 122, 169, 177, 290, 308, 367 etanol, 315 eterocoxib, 140 etinilestradiol, 450, 451, 452 etodolaco, 140 evento cardiovascular, 34, 36, 41, 45, 140, 171, 230, 237, 252, 287, 391, 397, 402 agudo, 326 aterosclerótico, 37 cerebrovascular, 80, 172, 206, 316, 318, 333, 525 coronario, 13, 253, 550 agudo, 197 isquémico, 205 transitorio, 202 tromboembólico, 290 vascular cerebral, 3, 12, 13, 14, 18, 21, 32, 33, 37, 38, 40, 41, 45, 48, 52, 53, 66, 73, 78, 79, 130, 141, 153, 175, 183, 187, 201, 219, 230, 235, 237, 245,

249, 250, 251, 252, 287, 289, 296, 298, 309, 321, 333, 347, 354, 358, 371, 375, 380, 392, 397, 416, 445, 446, 451, 454, 473, 474, 478, 483, 488, 498, 514, 523, 524, 541, 545, 546, 547, 548 hemorrágico, 319, 391 isquémico, 526 trombótico, 80, 240, 319 coronario, 78, 524 exoftalmos, 241

603

fiebre tifoidea, 59 fístula arteriovenosa, 414, 416 flatulencia, 306 fluconazol, 576 flunarizina, 580 flurbiprofeno, 140 fósforo, 305, 431, 432 fosinopril, 378, 466, 588 fractura, 449 por osteoporosis, 452 furosemida, 98, 114, 352, 408, 432, 465, 467, 581

G F falla cardiaca, 74 renal, 21, 205, 347 terminal, 468 felodipino, 133, 342, 347, 467, 517, 576, 577, 578, 580, 581, 582, 588 fenciclidina, 524 fenilbutazona, 140 fenilefrina, 266, 407 fenilpropanolamina, 407, 524, 576 fenitoína, 578 fenobarbital, 577, 578 fenómeno de Raynaud, 332 fenoprofeno, 140 fenoxibenzamina, 337 fentanilo, 502 fentolamina, 337, 421, 525 feocromocitoma, 60, 107, 241, 337, 407, 414, 416, 418, 420, 421, 464, 523, 524 fibrilación auricular, 37, 38, 83, 237, 334, 498 fibrosis, 177, 187, 213, 366, 376, 386, 430, 484 cardiaca, 362 en el corazón, 361 en el riñón, 361 en los vasos arteriales, 361 glomerular, 389 intersticial, 366, 375 mesangial, 432 reactiva, 195 vascular, 362

gangrena, 173 gastritis, 319, 355 erosiva, 139 ginecomastia, 361, 362, 409 ginseng, 407 glaucoma, 333 glicirrizina, 576, 577 glomerulonefritis, 189, 414, 523, 524, 528 aguda, 90, 207 membranoproliferativa, 415, 430 mesangioproliferativa, 415, 430 glomerulosclerosis, 94 focal, 415, 430 gota, 234, 356 guanabenzo, 339 guanetidina, 249, 407 guanfacina, 339

H halotano, 502 hemangiopericitoma, 414 hematoma perirrenal, 416 hematuria, 208, 241, 414, 523 hemiparesia, 240, 241 hemiplejía, 240, 241 hemorragia, 102, 103, 107, 141, 149, 168, 236 aguda, 522 cerebral, 48, 78, 79, 80, 176, 241, 420, 526 hipertensiva, 81 del tubo digestivo, 139

604

Hipertensión arterial

en el fondo de ojo, 59 en el humor vítreo, 211 en flama, 213 en la retina, 211 intensa, 147 intraabdominal, 499 intracerebral, 524 intracraneal, 518 intraparenquimatosa, 80 preoperatoria, 346 retiniana, 213, 524 subaracnoidea, 80, 524, 526 heparina, 93, 379 hialinosis, 202 hidralazina, 178, 198, 245, 247, 249, 441, 442, 444, 445, 446, 468, 516, 517, 525, 560, 580, 588 hidroclorotiazida, 172, 178, 247, 291, 332, 351, 353, 354, 369, 370, 371, 395, 407, 409, 419, 528, 546, 548, 580, 581, 582 hidronefrosis, 414 hierro, 590 hiperaldosteronismo, 464 primario, 238, 361, 408, 419 hipercalcemia, 66 hipercalciuria, 305 hipercalemia, 150, 372, 379, 380, 389, 432, 466 hipercapnia, 522 hipercolesterolemia, 26, 66, 276, 303, 305, 490 hiperglucemia, 490 crónica, 186, 484 hiperinsulinemia, 121, 122, 132, 186, 484 hiperleptinemia, 132 hiperlipidemia, 356, 450, 465 hipernatremia, 418 hiperparatiroidismo, 305, 407, 414, 422 hiperpiesis, 259, 260, 559 hiperplasia, 193 adrenal congénita, 414 celular, 366, 376 gingival, 345, 432 prostática, 338, 432, 476 benigna, 337, 338 suprarrenal congénita, 464 hipertensión, 47, 96, 151, 167, 277, 440, 493

(Índice alfabético) acelerada maligna, 80 arterial, 3, 4, 6, 8, 10, 11, 12, 13, 17, 18, 25, 27, 31, 37, 59, 60, 62, 65, 89, 103, 109, 127, 147, 171, 183, 185, 201, 212, 233, 295, 303, 304, 316, 321, 329, 332, 337, 341, 357, 361, 365, 376, 380, 385, 413, 483, 497, 509, 513, 521, 533, 535, 545, 548 acelerada maligna, 528 de bata blanca, 297 de rebote, 331, 339 en el adolescente, 457 en el niño, 457 esencial, 89, 119, 329, 361 monogénica, 66 oculta, 487 primaria, 73, 559 resistente, 401 secundaria, 107, 229, 413 sensible al sodio, 116 capilar glomerular, 96 crónica, 439 de bata blanca, 475 de origen renal, 463 de rebote, 528 del anciano, 344 descontrolada, 326 diastólica, 20 aislada, 34, 75 en el anciano, 476 en el obeso, 133 esencial, 91, 130, 151, 371, 413, 429, 457 gestacional, 440 tardía, 439 temprana, 439, 440 inducida por esteroides, 107 intracraneal, 213 intracraneana, 524, 525 limítrofe, 34 maligna, 59, 80, 152, 176, 212, 213, 214, 245, 246, 247, 451, 524, 560 mendeliana, 65 monogénica, 66 nocturna, 289, 290 oculta, 462 ortostática, 289 pulmonar, 326

refractaria, 344, 402, 405 renovascular, 93, 96, 151, 176, 177, 241, 414, 416, 476 resistente, 341, 401, 403, 405 secundaria, 103, 413 sensible a la sal, 66, 99 severa descontrolada, 528 sistémica, 150 sistodiastólica, 34 sistólica, 20, 183, 347 aislada, 34, 75, 401 sistolodiastólica, 19 transitoria, 440 hipertiroidismo, 407, 413, 414 hipertricosis, 468 hipertrigliceridemia, 27 hipertrofia, 193 cardiaca, 104, 152, 193 celular, 366, 376 concéntrica, 196 de la pared vascular, 163, 175 del ventrículo izquierdo, 509 excéntrica, 196 miocárdica, 193 prostática, 578 tonsilar, 427 vascular, 104, 152, 179, 385, 430 periférica, 123 ventricular izquierda, 48, 51, 52, 60, 78, 106, 107, 116, 133, 142, 171, 176, 193, 195, 237, 240, 242, 285, 295, 362, 367, 371, 372, 385, 397, 430, 440, 468, 479, 487, 498, 528, 561 hiperuricemia, 99, 356 hiperventilación, 528 hipoalfalipoproteinemia, 27 hipocalemia, 66, 326, 351, 352, 353, 355, 393, 400, 408, 415, 418, 464, 490, 575 persistente, 402 hipoglucemia, 331, 380, 491, 522, 576 hipomagnesemia, 66, 355, 575 hiponatremia, 415 hipoperfusión cerebral, 479, 505 coronaria, 479, 505 multisistémica, 523 hipoplasia pulmonar, 379

Índice alfabético hipopnea obstructiva, 426 hipopotasemia, 490 hipotensión, 65 arterial, 337, 347, 380, 421, 499 persistente, 92 fetal, 441 ortostática, 289, 337, 393, 575 transoperatoria, 503 hipotiroidismo, 407, 414 hipovolemia, 150, 575 hipoxemia, 425 hipoxia, 177, 426, 499 sistémica, 99

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I ibuprofeno, 139, 140, 142 ictus, 201 impotencia, 362, 432 inariterene, 581 incontinencia urinaria, 337 indapamida, 581, 582 indometacina, 139, 140, 407, 575 inestabilidad cardiovascular, 499 hemodinámica, 503 infarto, 80, 205, 524 agudo del miocardio, 38, 39, 40, 41, 45, 48, 52, 74, 80, 82, 83, 140, 141, 153, 164, 183, 187, 198, 229, 237, 240, 249, 250, 252, 304, 318, 329, 347, 371, 372, 375, 379, 380, 395, 397, 398, 451, 452, 480, 488, 491, 498, 507, 513, 514, 517, 523, 524, 526, 565 aterotrombótico, 83 cerebral, 549, 563 silente, 290 del miocardio, 21, 33, 219, 332, 479, 498, 515 no mortal, 333 lacunar, 81, 83, 202 transmural, 527 infección de las vías urinarias, 443 respiratoria aguda baja, 22 transmisible, 17 urinaria, 305

viral, 171 inflamación vascular, 169, 170, 237 ingesta deficiente de calcio, 110 insomnio, 331 insuficiencia arterial, 82 periférica, 21 cardiaca, 11, 21, 33, 38, 45, 76, 78, 83, 133, 142, 151, 185, 189, 193, 195, 196, 208, 219, 230, 234, 241, 252, 289, 331, 333, 338, 346, 354, 357, 358, 361, 362, 368, 370, 372, 379, 380, 385, 386, 397, 416, 430, 432, 441, 466, 479, 488, 491, 498, 504, 514, 516, 525, 533, 565, 575 compensada, 498 congestiva, 37, 48, 122 descompensada, 379 descompensada, 326, 332, 498 diastólica, 190 en el anciano, 183 sistólica, 193 circulatoria, 420 hepática, 332, 343 ovárica prematura, 453 renal, 37, 39, 60, 79, 82, 112, 183, 221, 236, 241, 332, 369, 370, 379, 380, 416, 429, 430, 431, 432, 446, 498, 533, 541, 576, 578 aguda, 212, 379, 414, 416 en el recién nacido, 441 crónica, 107, 259, 289, 379, 413, 414, 415, 429, 432, 451, 515, 516 de origen vascular, 318 moderada, 208 progresiva, 415, 416 terminal, 39, 187, 369, 389, 413, 429 respiratoria, 380 vascular cerebral, 526 insulina, 68, 119, 323, 332, 489 insulinoma, 418 intolerancia a la glucosa, 303, 356, 357, 485, 486, 492 intoxicación

605

con tiocianato, 525 digitálica, 575 por cadmio, 414 por digital, 347, 355 por digitálicos, 577 por mercurio, 259 por plomo, 414 irbesartán, 69, 368, 370, 371, 466, 547, 579, 587 irregularidad menstrual, 449 isoflurano, 502 isosorbide, 445 isquemia, 96, 115, 175, 197, 207, 376, 476, 498, 523 cardiaca, 80, 498 asintomática, 82 cerebral, 205, 347, 499, 525 transitoria, 48, 80, 82, 206, 240 coronaria, 525 crónica, 415 del nervio óptico, 212 del riñón, 414 miocárdica, 83, 177, 195, 290, 331, 344, 347, 473, 499, 513, 515, 517 renal, 91, 93, 499 retiniana, 211 silenciosa, 83 tisular, 99 tubular, 99 isradipino, 178, 467, 588 itraconazol, 576

K ketamina, 502 ketoconazol, 379 ketoprofeno, 140 ketorolaco, 140

L L–dopa, 339 labetalol, 205, 445, 446, 466, 525, 576, 587 lacidipino, 342, 580 lercanidipino, 342, 580 lesión aneurismática, 213 ateromatosa, 76, 415

606

Hipertensión arterial

aterosclerótica, 170, 416 cerebral, 211, 285 de la retina, 212 de senos carotídeos, 414 espinal superior, 414 ocular, 152 tubulointersticial, 99 vascular, 99, 153 leucocituria, 241, 414 levonorgestrel, 451 licorice, 234 lipohialinosis, 202 lipotoxicidad, 131 lisinopril, 141, 172, 179, 206, 291, 346, 347, 355, 357, 358, 378, 379, 380, 381, 432, 466, 490, 517, 518, 535, 582, 588 litio, 113, 577 losartán, 69, 123, 178, 179, 189, 198, 206, 366, 368, 369, 370, 371, 387, 388, 389, 466, 480, 547, 576, 577, 578, 579, 587 potásico, 368 lovastatina, 576, 577 lumiracoxib, 140 lupus, 468

M macroalbuminuria, 487 macroaneurisma arterial, 213, 214 arteriolar, 213 magnesio, 304, 305, 306, 308, 309, 316, 477, 589, 590, 593 manidipino, 432 mareo, 337 menopausia, 185 mestranol, 450 metildopa, 339, 546, 547, 579 metildopamina, 339 metilnorepinefrina, 339 metilprednisolona, 578 metolazona, 354 metonio, 560 metoprolol, 69, 133, 329, 332, 333, 396, 397, 467, 505, 515, 525, 527, 528, 546, 547, 576, 580, 581 micofolato, 115 microalbuminemia, 450

(Índice alfabético) microalbuminuria, 171, 487 microaneurisma, 236 capilar, 213 de Charcot–Buchard, 80 microateroma, 81 microproteinuria, 122, 133, 176 midazolam, 502, 577, 578 migraña, 266, 331, 333, 508 minoxidil, 178, 198, 408, 468, 588 miocardiopatía alcohólica, 318 miocarditis, 326 miopatía del músculo esquelético, 169 mitogénesis, 386 moexipril, 582, 588 mortalidad cardiovascular, 8, 25, 31, 32, 34, 36, 37, 39, 50, 61, 116, 124, 130, 141, 154, 162, 172, 173, 183, 236, 245, 249, 250, 251, 275, 286, 292, 307, 351, 354, 357, 370, 380, 385, 397, 402, 406, 413, 452, 487 coronaria, 36, 38, 249, 306, 354, 449, 515, 517 maternofetal, 437 por cardiopatía isquémica, 62, 246 por enfermedad cardiovascular, 17 por hipertensión arterial, 22 posinfarto agudo del miocardio, 333 moxonidina, 170, 172, 339, 516 muerte cardiovascular, 33, 40, 41 celular, 167, 169, 194 por necrosis, 195 programada, 169, 177, 195 por cardiopatía isquémica, 82 por enfermedad cerebrovascular, 315 prematura, 37 súbita, 38, 83, 290, 513

N nabumetona, 140 nadolol, 587

naproxeno, 139, 140 necrosis fibrinoide, 176, 246, 523 tisular, 83, 175 nefritis, 262, 559 aguda, 413 crónica intersticial, 415 intersticial, 414, 430 nefropatía, 367, 381, 398, 432, 483 diabética, 48, 52, 53, 241, 369, 371, 379, 399, 414, 415, 430, 468, 470, 485, 487, 488, 491 hipertensiva, 236, 241 isquémica, 415, 416 progresiva, 417 membranosa, 415, 430 por IGA, 430 por reflujo, 414 nefrosclerosis, 93, 133, 346 hipertensiva, 408 maligna, 93 nefrotoxicidad por ciclosporina, 99 neoplasia, 449 neuroblastoma, 464 neurofibromatosis, 414 neuropatía autonómica, 414, 485 cardiaca, 487 diabética, 483 óptica hipertensiva, 213 isquémica anterior, 214, 236 periférica, 289, 414 neurotoxicidad, 578 nevibolol, 554 nicardipino, 205, 526, 578, 588 nicotina, 339 nifedipino, 179, 341, 342, 343, 344, 345, 346, 347, 409, 441, 442, 444, 445, 467, 505, 523, 528, 529, 546, 547, 548, 576, 577, 578, 580, 581, 588 nimodipino, 581, 588 nipradiol, 577 nisoldipino, 347, 588 nitrendipino, 206, 347, 371, 578 nitroglicerina, 525, 526 nitroparche, 205

Índice alfabético nitroprusiato de sodio, 205, 445, 524, 525, 526, 527 noradrenalina, 122, 337 norepinefrina, 339

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

O obesidad, 20, 24, 26, 35, 68, 109, 110, 112, 119, 121, 127, 131, 171, 195, 234, 241, 319, 321, 407, 425, 426, 464, 465, 468, 485, 487 abdominal, 239 androide, 127, 129 central, 129 centrípeta, 122, 241 troncal, 127 visceral, 485 obstrucción urinaria, 338 oclusión aterosclerótica, 81 coronaria, 83 vascular periférica, 80, 83, 240, 332 oligohidramnios, 441 oligomenorrea, 362 oliguria, 442 olmesartán, 587 ortopnea, 80, 196 osteoartritis degenerativa, 137 osteoporosis, 321, 449, 451, 454 ouabaína, 97, 98, 114 oxaprozin, 140 óxido nítrico, 64, 99, 120, 122, 148, 157, 171, 316, 322, 367, 368, 377, 430, 502, 553, 554, 562, 563, 564 intrarrenal, 92 oxifentatrazona, 140

P paciente anciano, 122, 183, 189, 272, 280, 347, 352, 371, 379, 393, 417, 491 con hipertensión, 357 anémico, 221 con angina estable crónica, 515, 517

inestable, 346 con cardiopatía hipertensiva, 83 con cefalea migrañosa, 234 con daño cardiaco, 355 cardiovascular, 327 renal, 417 vascular, 372 con depresión, 511 con diabetes, 49 mellitus, 326, 331, 378, 380, 398, 515, 534 con disfunción eréctil, 553 con dislipidemia, 332, 338 con dolor de difícil control, 141 con eclampsia, 446 con enfermedad renal, 346 con fibrodisplasia, 417 con glomerulonefritis, 468 con gota, 356, 357 con hematoma cerebral, 526 con hemorragia intracraneana, 526 con hipertensión, 69, 308, 326 arterial, 50, 52, 165, 169, 203, 332, 353, 367, 372, 375, 380, 538 esencial, 334 crónica, 107, 443 de bata blanca, 462 descontrolada, 451 esencial, 553 limítrofe, 107 maligna, 234, 560 ortostática, 476 refractaria, 393, 408, 476 resistente, 405, 406 sistólica, 190 con hipertrofia prostática, 357 ventricular izquierda, 38, 389 con hipotensión arterial, 204 con infarto agudo del miocardio, 195, 332, 346 con insuficiencia cardiaca, 197, 346, 362, 370, 372, 389 sintomática, 361 renal, 343, 351

607

crónica, 433 terminal, 186, 189 con nefropatía, 432 diabética, 389 con obesidad mórbida, 128 con papiledema, 214 con prehipertensión, 46 con retinopatía proliferativa, 326 con síndrome coronario, 517 agudo, 517 metabólico, 332 diabético, 238, 287, 309, 332, 370, 393, 485, 487, 488, 489, 490, 492 con proteinuria, 549 embarazada, 439, 523 en estado de choque, 259 vegetativo, 285 fumador, 408 hipertenso, 12, 36, 47, 48, 51, 53, 77, 96, 112, 124, 140, 142, 176, 186, 206, 214, 234, 236, 238, 239, 279, 321, 325, 326, 371, 379, 380, 391, 393, 403, 405, 413, 431, 432, 474, 497, 500, 505, 516, 549 con diabetes, 485, 492 mellitus, 534 con disfunción eréctil, 553 limítrofe, 161 nefrópata, 431 normotenso, 112 obeso, 123, 128, 272, 393, 401 pediátrico, 464 hipertenso, 463 prehipertenso, 535 paludismo, 59 pancreatitis, 319 papiledema, 48, 59, 78, 80, 207, 212, 213, 236, 246, 421, 524 parálisis aguda, 201 parecoxib, 140 paroxetina, 511 patología renal, 60 penbutolol, 587 pentamidina, 379 pérdida

608

Hipertensión arterial

de potasio, 112, 355, 362 visual sectorial, 236 pericarditis aguda, 326 perindopril, 178, 179, 188, 206, 378, 582, 588 pindolol, 329, 580, 587 pioglitazona, 189 piridoxamina, 189 polidipsia, 418 polimorfismo genético, 185 poliquistosis renal, 413 poliuria, 355, 418 porfiria aguda, 414 potasio, 110, 113, 123, 150, 236, 304, 308, 309, 344, 351, 362, 400, 432, 464, 465, 466, 477, 489, 589, 590 sérico, 369, 379, 389, 393 pravastatina, 576 prazosina, 468, 547, 587 prediabetes, 46, 50, 239 preeclampsia, 207, 437, 438, 439, 440, 443, 444, 445, 523 prehipertensión, 12, 32, 35, 52, 252, 311, 458, 462 proliferación celular, 366, 376 propofol, 502 propranolol, 153, 178, 329, 331, 333, 407, 446, 465, 466, 467, 546, 547, 576, 580, 587 protección cardiovascular, 304, 361 proteinuria, 78, 241, 346, 347, 362, 370, 381, 389, 397, 414, 432, 439, 528 crónica, 99

Q quemadura, 528 quinapril, 178, 378, 466, 588 quinaprilat, 378 quinidina, 577 quiste, 414

R ramipril, 124, 133, 292, 346, 347, 357, 372, 378, 380, 492, 582, 588

(Índice alfabético) ranitidina, 576 reacción medicamentosa, 241 reemplazo hormonal, 449 regurgitación aórtica, 347 remikerina, 152, 366 remikiren, 386 remodelación, 175 arterial, 175 eutrófica, 175, 176 vascular, 157, 173, 177, 184, 367, 376 remodelado compensado, 175 hipertrófico, 175 hipotrófico, 175 remodelamiento vascular, 175 reserpina, 101, 245, 247, 249, 333, 401, 409, 490, 511, 517, 545, 548, 549, 560, 581 resistencia a la insulina, 20, 47, 77, 110, 112, 119, 121, 122, 123, 124, 131, 132, 170, 450, 465, 485, 490, 491 farmacológica, 401 vascular periférica, 68, 75, 105, 112, 113, 121, 337, 339, 341, 344 respuesta inflamatoria, 167 retención a la insulina, 66 anormal de sodio, 361 de agua, 107, 111, 148, 151 de líquidos, 343 de sal, 148, 151 de sodio, 66, 96, 107, 111, 149, 289 urinaria, 357, 476, 500, 522 retinopatía, 48, 78, 483 avanzada, 82 diabética, 213, 488 no proliferativa, 326 hipertensiva, 213, 214, 229, 235, 241, 524 maligna, 48, 213, 214 no maligna, 79 retraso del crecimiento intrauterino, 444 retrognatia, 427 riesgo cardiovascular, 17, 19, 26, 27, 28, 31, 33, 34, 35, 36, 37,

39, 45, 46, 47, 48, 61, 116, 140, 142, 170, 190, 206, 229, 233, 234, 236, 237, 271, 283, 303, 306, 315, 393, 399, 406, 441, 485 cerebrovascular, 140 de broncoaspiración, 504 de caída, 476 de coágulo, 590 de enfermedad cardiovascular, 276 de eventos vasculares cerebrales, 275 de hemorragia del tubo digestivo, 142 de infarto, 346 de insuficiencia renal, 39 de mortalidad, 140 de preeclampsia, 441 de sangrado transoperatorio, 504 rifampicina, 407, 576, 577 rigidez arterial, 20, 35, 76, 133, 171, 176, 179, 183, 185, 188, 299, 362, 449, 478, 484, 522 rilmenidina, 339 riñón isquémico, 415, 417 poliquístico, 235, 241 rofecoxib, 140, 141 ruptura de aneurisma, 80, 527

S sal, 194 salud cardiovascular, 304, 306, 315 ósea, 304 sangrado posmenopáusico, 362 posoperatorio, 524 saralasin, 153, 368 sedentarismo, 321 sensibilidad a la insulina, 113, 119, 132, 304, 380 a la sal, 109, 115, 121 al sodio, 109, 111, 355 seudohiperaldosteronismo, 66 seudohipertensión, 475, 476 en el anciano, 407

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Índice alfabético seudohipoaldosteronismo, 67 sevoflurano, 502 sibutramina, 133 sildenafil, 190, 337, 554, 577, 578 simvastatina, 575, 577 síndrome anginoso, 329 aórtico medio, 414 coronario agudo, 25, 38, 48, 175, 329, 498, 513, 527 de apnea del sueño, 289 obstructiva del sueño, 287 de Bartter, 67, 152 de Cushing, 241, 414, 422 de descompensación funcional, 79 por hipertensión, 79 tardía, 79, 80 temprana, 79 de Ehlers–Danlos, 414 de gasto cardiaco elevado, 104 de Gitelman, 67 de Gordon, 66 de Guillain–Barré, 414 de HELLP, 443 de hiperreflexia autonómica, 528 de hipertensión arterial, 207 maligna, 524 renovascular, 416 severa, 80 de hiperventilación, 522 de inestabilidad cardiovascular, 503, 505 hemodinámica, 498, 499 de leucoencefalopatía posterior, 80 de Liddle, 66, 67, 414 de Marfan, 326, 527 de oclusión vascular, 80 de relajación pélvica, 337 de resistencia a la insulina, 131 de Stevens–Johnson, 577 de supresión, 331 de Turner, 414 del seno enfermo, 347 hipertensivo, 339 sensible a la sal, 67

hiponatrémico hipertensivo, 415 metabólico, 24, 36, 47, 50, 110, 120, 121, 122, 123, 124 neurológico, 524 oclusivo, 175, 176 tardío, 81 temprano, 81, 82 orgánico cerebral, 401 X, 120 sobrepeso, 24, 26, 230, 234, 537 en niños, 24 sodio, 109, 110, 111, 113, 150, 236, 308, 323, 353, 407, 432, 464, 465, 593 soplo abdominal, 408, 421, 464 carotídeo, 241, 393 sulfasalazina, 140 sulfato de magnesio, 444 sulfonamida, 351 sulindaco, 140 susceptibilidad genética, 109

T tabaco, 10, 11, 21, 188, 234, 317, 441, 453, 454, 542 tabaquismo, 25, 26, 35, 47, 83, 195, 230, 238, 239, 284, 303, 305, 401, 416, 425, 454, 489, 517 tacrolimus, 379 tadalafil, 337, 554 talmusolina, 578 tamoxifeno, 452 tamsulosin, 338 taquicardia, 132, 344, 345, 380, 463, 468, 527 refleja, 198, 343, 377 supraventricular paroxística, 332 tasosartán, 369 telmisartán, 368, 547, 579, 587 teofilina, 576, 577 teprotide, 376 terazosina, 468, 491, 581, 587 tetania, 355, 418 timolol, 69, 587 tinnitus, 234, 463

609

tiopental, 502 tirotoxicosis, 332, 414 tolmetina, 140 torasemida, 432 tortuosidad arteriolar, 213 toxemia, 357, 440 del embarazo, 442, 443, 444, 523 gravídica, 437, 446 toxicidad del mercurio, 262, 462 tramadol, 141 trandolapril, 133, 334, 493 trandopril, 588 trasplante renal, 528 trastorno del metabolismo, 483 del sistema nervioso, 150 hemodinámico, 161 hipertensivo del embarazo, 446 metabólico, 413 renal, 150 visual, 443 trauma cerebral, 522, 524 emocional, 507 múltiple, 499 renal, 414 triamtereno, 249, 352, 354, 379, 432, 467, 575 triazolam, 577, 578 triglicérido, 337, 465 trimetoprim, 379 trombo, 93, 137 trombosis, 122, 139 arterial, 140 coronaria, 515 tropicamida, 235 tuberculosis, 59, 414 tumor, 414 benigno de ovario, 414 de Wilms, 414, 464 maligno, 80 productor de renina, 151 secretor de renina, 414

U úlcera gástrica, 141 urgencia hipertensiva, 528 uropatía obstructiva, 476

610

Hipertensión arterial

V valdecoxib, 140 valsartán, 172, 206, 345, 368, 370, 372, 397, 479, 579, 587 vardenafil, 337, 554 vasculitis, 414 vasculopatía, 443 hipertensiva, 31, 33, 34, 35, 107, 122, 169, 252, 534 vasoconstricción, 60, 476 arteriolar, 485

(Índice alfabético) generalizada, 133 vasodilatación, 337, 368 coronaria, 344 periférica, 337, 344 verapamilo, 133, 334, 341, 342, 343, 345, 391, 432, 511, 515, 516, 546, 547, 580, 588 vitamina A, 594 B, 590 C, 307, 594 D, 305, 430

E, 307

Y yohimbina, 407

Z zankiren, 386 zinc, 307, 590

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