Hipertension Arterial (2ed)

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Hipertensión arterial César Gonzalo Calvo Vargas Internista. Profesor investigador titular B, Universidad de Guadalajara. Director de la Unidad de Investigación Médica. Hospital Civil “Dr. Juan I. Menchaca”.

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Editorial Alfil

Hipertensión arterial Todos los derechos reservados por: E 2010 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 978–607–7504–19–1 Segunda edición, 2010 Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión editorial: Irene Paiz, Berenice Flores Diseño de portada: Arturo Delgado Dibujos: Alejandro Rentería Impreso por: In Ideas Printing Group, S. A. de C. V. Pitágoras 724, Col. Narvarte 03020 México, D. F. Junio de 2010 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores. Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

Lic. T. S. Ana Leticia Calvo Vargas Licenciada en Trabajo Social. Maestría en Educación Superior y Especialidad en Planeación del Desarrollo en Educación Superior. Profesora de tiempo completo en la Universidad de Guadalajara, en el Centro Universitario de Ciencias Sociales y Humanidades, del Departamento de Trabajo Social. Capítulo 53 M en C. Dr. César Gonzalo Calvo Vargas Internista. Profesor Investigador titular B de la Universidad de Guadalajara. Hospital Civil “Dr. Juan I. Menchaca”. Director de la Unidad de Investigación Médica. Capítulos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 54, 55, 56, Anexo 1, Anexo 2, Anexo 3, Anexo 4, Anexo 5 M. en C. Dra. Martha E. Luna Bernal Pediatra Neonatóloga, Hospital Civil “Dr. Juan I. Menchaca”. Profesora de Crecimiento y Desarrollo en el Departamento de Reproducción Humana, Crecimiento y Desarrollo, Universidad de Guadalajara. Capítulo 46 Dr. Alejandro Pliego Rayas Especialista en Medicina del Deporte, Instituto de Cardiología y Medicina del Deporte, Universidad del Deporte, Colonia Alemania. Coordinador del Área de Actividad Física y Salud del Centro de Educación Física y Salud Integral del ITESO, Guadalajara. Capítulo 30

V

VI

Hipertensión arterial

(Colaboradores)

Contenido

Prólogo a la segunda edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XI

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN I. EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Capítulo 1.

Impacto global de la hipertensión arterial en grandes grupos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 2.

La hipertensión arterial y los factores de riesgo cardiovascular en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 3.

La hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 4.

Estratificación del riesgo en la hipertensión; bases para el inicio de la intervención . . . . . . . . . . . .

45

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN II. DEFINICIÓN E HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA Capítulo 5.

Definición y componentes genéticos de la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 6.

Historia natural y complicaciones de la hipertensión arterial primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN III. HACIA LA ETIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL Capítulo 7.

Etiología de la hipertensión esencial: papel del riñón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

89

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 8.

El sistema nervioso autónomo en la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

101

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 9.

Factores hipertensinógenos en el desarrollo de la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

109

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 10. ¿Cuál es la importancia de la resistencia a la insulina en la etiología y en el tratamiento de los pacientes hipertensos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

César Gonzalo Calvo Vargas VII

119

VIII

Hipertensión arterial

(Contenido)

Capítulo 11. Obesidad e hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

127

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 12. Presión arterial, dolor y antiinflamatorios no esteroideos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

137

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN IV. HEMODINÁMICA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL; DE LOS CAMBIOS FUNCIONALES A LOS ESTRUCTURALES Capítulo 13. Reacción hemodinámica de defensa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

147

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 14. Hemodinámica de la presión arterial y de los estados hipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

155

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 15. La inflamación y la hipertrofia vascular en la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

167

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 16. Los nuevos retos relacionados con las alteraciones en la rigidez de las arterias . . . . . . . . . . . . . . . .

183

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 17. De la hipertrofia miocárdica a la insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

193

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 18. Hipertensión arterial, demencia, encefalopatía hipertensiva y evento vascular cerebral . . . . . . . . .

201

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 19. Clasificación y cambios morfológicos en la retinopatía hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

211

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN V. ASPECTOS CLÍNICOS: DEL DIAGNÓSTICO A LAS BASES DE LA INTERVENCIÓN Capítulo 20. Diagnóstico de la hipertensión arterial. El secreto de esperar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

219

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 21. Abordaje inicial del sujeto hipertenso: fase de diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

233

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 22. Fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

245

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN VI. LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Capítulo 23. De la invención del esfigmomanómetro a la intoxicación por mercurio: un viaje de 100 años . . . .

259

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 24. Medición de la presión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

265

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 25. Utilidad clínica de la automedición de la presión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

271

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 26. Utilidad clínica del monitoreo ambulatorio de la presión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

283

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 27. Utilidad clínica de combinar las mediciones de la presión arterial en el consultorio con las realizadas fuera del mismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

295

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN VII. LA INTERVENCIÓN EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Capítulo 28. Aspectos nutricionales relacionados con la prevención y el tratamiento de la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

César Gonzalo Calvo Vargas

303

Contenido Capítulo 29. Alcohol e hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IX 315

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 30. La actividad física y el control de la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

321

Alejandro Pliego Rayas Capítulo 31. Bloqueadores de los receptores betaadrenérgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

329

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 32. Bloqueadores de los receptores adrenérgicos: los bloqueadores alfa y los agonistas alfa centrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

337

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 33. Bloqueadores de los canales de calcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

341

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 34. Diuréticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

351

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 35. Inhibidores de la aldosterona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

361

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 36. Bloqueadores de la angiotensina II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

365

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 37. Medicamentos que reducen la actividad del sistema renina–angiotensina–aldosterona . . . . . . . . .

375

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 38. Inhibidores directos de la renina en el tratamiento de la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . .

385

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 39. La intervención activa en hipertensión; fase de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

391

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 40. Abordaje, evaluación y tratamiento de la hipertensión resistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

405

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN VIII. ABORDAJE Y DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA Capítulo 41. Evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

413

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 42. La apnea obstructiva del sueño y la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

425

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 43. La hipertensión arterial en la insuficiencia renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

429

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN IX. SITUACIONES ESPECIALES Capítulo 44. Manejo de los estados hipertensivos durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

437

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 45. Estrógenos, menopausia y presión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

449

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 46. Hipertensión arterial en el niño y el adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

457

Martha E. Luna Bernal Capítulo 47. La hipertensión arterial en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

473

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 48. Diabetes mellitus e hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

César Gonzalo Calvo Vargas

483

X

Hipertensión arterial

(Contenido)

Capítulo 49. Manejo de la hipertensión arterial asociada con los procedimientos quirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . .

497

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 50. Factores emocionales relacionados con la presión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

507

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 51. Cardiopatía isquémica e hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

513

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 52. Diagnóstico, evaluación y tratamiento de las crisis hipertensivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

521

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN X. PROBLEMAS SOCIALES RELACIONADOS CON EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA Capítulo 53. Retos y soluciones para mejorar el control de la hipertensión. Un llamado a la acción . . . . . . . . . .

533

Ana Leticia Calvo Vargas Capítulo 54. Costo de los antihipertensivos en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

545

César Gonzalo Calvo Vargas Capítulo 55. Hipertensión y disfunción sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

553

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN XI. UNA MIRADA HACIA EL FUTURO Capítulo 56. ¿Cuál será el tratamiento de la hipertensión arterial al final del siglo XXI? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

559

César Gonzalo Calvo Vargas

SECCIÓN XII. APÉNDICES Apéndice 1. Historia clínica orientada a la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

571

César Gonzalo Calvo Vargas Apéndice 2. Posibles interacciones de los antihipertensivos con otros medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

575

César Gonzalo Calvo Vargas Apéndice 3. Posología y presentación de los medicamentos antihipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

579

César Gonzalo Calvo Vargas Apéndice 4. Propiedades farmacocinéticas de los agentes antihipertensivos en pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

587

César Gonzalo Calvo Vargas Apéndice 5. La dieta DASH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

589

César Gonzalo Calvo Vargas Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

599

Prólogo a la segunda edición César Calvo Vargas

Sin duda, la contribución más importante de la obra está centrada en los capítulos en los que nuestras investigaciones nos han permitido conocer de manera más profunda estos temas. En el reto suscrito de manera clara en la filosofía osleriana: “No hay un arte más difícil de adquirir que el arte de la observación; para algunos hombres es prácticamente imposible registrar una observación y escribirla de manera clara y concisa” . Así, el capítulo de la automedición de la presión arterial y el de la rigidez de las arterias son un resumen de las investigaciones realizadas por un servidor y su grupo y podrán leerse con la idea de que contribuirán a entender la enfermedad. En cada capítulo intenté que los diferentes aspectos técnicos estuviesen acompañados de razonamientos y de juicios clínicos apropiados, con la finalidad de hacerlos más accesibles al mundo real, ya fuera en el consultorio o en la cama del enfermo. Este objetivo quizá sea una pretensión consciente, pero al menos fue reconocida a tiempo. La mayor parte de los capítulos están escritos por un servidor, con la idea de dar continuidad a los conceptos que circulan de pasta a pasta y de integrar, en lo posible, la manera de entender la enfermedad. En esta parte final del prólogo es importante reconocer que ciertas áreas del libro, como las descripciones de los aspectos básicos de la enfermedad, fueron escritas por un clínico, lo cual pudo haber originado errores en la percepción de las mismas; fue un riesgo consciente que me obligó a someter cada párrafo a una crítica constante. Agradezco especialmente a mis alumnos, amigos y colegas por su contribución de alguna manera en el contenido de esta obra.

Uno de los objetivos centrales de la primera edición de este libro fue ofrecer a los lectores los diferentes aspectos clínicos que deberían conocer de la enfermedad hipertensiva para atender de manera apropiada a los pacientes que la padecieran. Esa manera de abordar el problema surgió de la lectura de diferentes textos, en los cuales la enfermedad se abordaba primordialmente a partir de sus aspectos fisiopatológicos, pero dejaba de lado el abordaje clínico de la misma. Pronto esa edición mostró una de sus limitantes, ya que al tratar sólo los aspectos clínicos y no contar con una temática más extensa se convertía en una obra útil para el médico, pero de poca utilidad para el personal de salud en general, que es una parte central en el cuidado de las enfermedades crónicas. En esta segunda edición he aceptado el reto de escribir un texto que permitiera dejar de lado la visión anterior y presentara una temática más amplia, con la intención de acaparar un mayor número de lectores. Para este fin me he permitido iniciar con la descripción de algunos de los aspectos históricos que dieron pie al conocimiento y el manejo de la enfermedad; asimismo, se analizan las teorías propuestas por los grandes padres de la hipertensión, como Golblatt y Guyton, entre otros más, que fundamentan los mecanismos productores de la enfermedad. Los aspectos sociales de la enfermedad también constituyen uno de los núcleos centrales de este proyecto, pues abarcan desde la perspectiva en la diversidad de los grandes grupos humanos hasta el impacto económico del tratamiento. Se consideran también algunos de los puntos centrales de la organización del sistema de salud que impactan en el control de la enfermedad hipertensiva. XI

XII

Hipertensión arterial

(Prólogo a la segunda edición)

A la Dra. Marielena Cedano y al Dr. Abraham Ceja, por su dedicación a la obra. A mi esposa Martha y a mi hijo César, por su cariño incondicional.

XIV

Hipertensión arterial

(Agradecimientos)

Sección I Epidemiología de la hipertensión arterial

Sección I. Epidemiología de la hipertensión arterial

Capítulo

1

Impacto global de la hipertensión arterial en grandes grupos humanos César Gonzalo Calvo Vargas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cuando pienso en una enfermedad, nunca sueño en su curación, mas bien en la manera de prevenirla. Louis Pasteur

capacidad en el mundo. A finales de ese siglo dichos padecimientos se habían colocado como una de las causas principales de muerte y daño permanente. En 2001 en la población adulta fueron la causa número uno de muerte en cinco de las seis regiones mundiales propuestas por la Organización Mundial de la Salud.2 De acuerdo con los datos de esta organización, 30% de las muertes en el mundo, es decir, 17 millones de personas al año, se deben a aquéllas. Este rápido aumento de la mortalidad causada por las enfermedades cardiovasculares en este periodo relativamente corto se atribuye a diferentes factores, como cambios en la dieta, ausencia de actividad física y aumento en las expectativas de vida, que caracterizan al desarrollo de las sociedades industrializadas. La alta prevalencia de hipertensión arterial en diferentes poblaciones ha contribuido de manera notable a la pandemia actual de dichas enfermedades.6,7 Se estima que cinco millones de las muertes anteriores son provocadas por los eventos vasculares cerebrales, que están estrechamente relacionados con la presencia de hipertensión arterial.8 Es probable que en la actualidad 30 millones de personas en todo el mundo sufran las secuelas de dichas catástrofes neurológicas, entre las que se incluyen las discapacidades físicas y mentales. Una vez que un paciente presenta un evento de este tipo se altera profundamente el modo de vivir de la persona, de los núcleos familiares y de la sociedad en general.9,10

En este capítulo se ofrece una panorámica general de los aspectos epidemiológicos de la enfermedad hipertensiva en diferentes grupos humanos y en distintas áreas geográficas.2 Se presenta la evolución que tienen las cifras de presión arterial en poblaciones normales y en los grupos considerados como hipertensos.3 También se discute el impacto de la enfermedad en la calidad de vida de los grupos afectados, incluyendo los años de vida y de trabajo perdidos, ciertos aspectos económicos sobre el cuidado de los hipertensos, así como el impacto que tiene una enfermedad crónica con alta prevalencia sobre los sistemas de salud.4 Aunque los datos sobre la epidemiología de la enfermedad en México serán discutidos en un capítulo aparte, se incluyen algunos de ellos que lo ubican en el contexto mundial. Se presenta la utilidad de las modificaciones al estilo de vida empleadas para reducir la presión arterial cuando se llevan a cabo en los miles de sujetos que constituyen una población y modifican el comportamiento biológico de la enfermedad, de tal manera que se fundamentan las bases de su prevención.3,5

IMPACTO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN EL MUNDO

Al empezar el siglo XX las enfermedades cardiovasculares eran una causa poco frecuente de muerte y de dis3

4

Hipertensión arterial

(Capítulo 1)

Presión arterial sistólica mmHg

175

165

ÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃ

155

Grupo IV

145 135 125

ÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃ

115

Grupo I

105 Edad

30–34

35–39

40–44

45–49

50–54

Hombres

55–59

60–64

65–69

70–74

75–79

80–84

Mujeres

Figura 1–1. Comportamiento de la presión arterial sistólica con la edad en una sociedad industrializada y en ambos sexos. El grupo I corresponde a los valores de presión arterial óptima (presión arterial sistólica < 120 mmHg), mientras que el grupo II lo forman los sujetos con hipertensión (presión arterial sistólica w 160 mmHg). Los datos corresponden al estudio Framingham.11

EVOLUCIÓN DE LAS CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL CON LA EDAD

Gracias a estudios poblacionales como el estudio Framingham11 se ha podido conocer el comportamiento biológico de la presión arterial con el envejecimiento en una sociedad industrializada. En la figura 1–1 se presenta la evolución de las cifras de presión arterial sistólica en la población de dicho estudio. Los sujetos del grupo I fueron seleccionados por haber permanecido normotensos durante toda su vida; aun en ellos se presenta una elevación de la presión arterial sistólica con la edad, que se hace evidente después de los 50 años, pudiendo alcanzar los 25 mmHg. Este incremento no es de tal magnitud que sobrepase el límite considerado como criterio de hipertensión. En las mujeres esta elevación es más marcada que en los hombres después de los 65 años de edad. En la misma gráfica se presenta la evolución del grupo IV, considerado como hipertenso. En ambos sexos las cifras de presión arterial sistólica presentan una ele-

vación progresiva con la edad, sobre todo después de los 40 años, que sobrepasa el criterio diagnóstico.11 En la figura 1–2 se puede observar el comportamiento de la presión arterial diastólica, que es distinto de la sistólica; alcanza su elevación más importante entre los 55 y los 65 años de edad y luego puede disminuir hasta 15 mmHg, sobre todo en los casos con hipertensión sistólica pura. Las características hemodinámicas de este grupo serán analizadas con mayor detalle en capítulos posteriores.

PREVALENCIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN DIFERENTES SOCIEDADES

Existen varios estudios epidemiológicos que tratan de demostrar en diferentes grupos humanos el comportamiento biológico de la presión arterial y de describir la prevalencia de hipertensión arterial en los mismos. Gracias a ellos se ha encontrado que la presión arterial se

Impacto global de la hipertensión arterial en grandes grupos humanos

100

Presión arterial diastólica mmHg

95

90

5

ÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃ Grupo IV

85

80

75

ÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃ

70

Grupo I

65

Edad

30–34

35–39

40–44

45–49

50–54

55–59

Hombres

60–64

65–69

70–74

75–79

80–84

Mujeres

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 1–2. Valores de la presión arterial diastólica representados en los diferentes grupos de edad. El grupo I corresponde a los valores de presión arterial óptima (presión arterial diastólica < 70 mmHg); el grupo IV, a hipertensión (presión arterial diastólica w 90 mmHg). Datos del estudio Framingham.11

mantiene baja, con ausencia de elevaciones en el rango de hipertensión, en varias sociedades primitivas dedicadas sobre todo a la agricultura.11–13 En el mundo actual estos grupos humanos predominan en África, la India, Brasil y algunas partes de Asia, con la notable excepción de Japón (cuadro 1–1). Estos grupos no desarrollan elevaciones de la presión arterial con el envejecimiento y, si llega a estar presente, difícilmente rebasa los 10 mmHg.11 En México, estudios en indígenas huicholes y tepehuanos han encontrado cifras bajas de presión arterial y una prevalencia de hipertensión de sólo 6.8%.14 Algunas críticas a los estudios anteriores incluyen los problemas metodológicos relaciona-

dos con estas encuestas, destacando el promedio de vida de los habitantes de los grupos anteriores, lo que impide conocer con exactitud el comportamiento de la presión arterial cuando aquéllos envejecen. Por otro lado, la mayoría de los países industrializados de Europa, América del Norte y el Pacífico reportan prevalencias muy parecidas de la enfermedad, que varían entre 15 y 40%, lo que se atribuye a un estilo de vida similar. Dentro de una misma sociedad existen diferentes grupos étnicos con distintas prevalencias que van desde 0 hasta 40%.5–7 Por ejemplo, en los mexicanoamericanos residentes en EUA la prevalencia es de 25.1%, com-

Cuadro 1–1. Prevalencia de hipertensión arterial en diferentes grupos humanos del mundo actual Categoría Ausente Baja Intermedia Alta

Poblaciones Yanomani, zingu (Brasil), huicholes y tepehuanos (México) África (rural), China (sur) Europa, EUA (población blanca), Japón, mexicanoamericanos EUA (población de color), Rusia, Finlandia, México, Polonia

Prevalencia (%)* 0 a 6.9 7 a 15 15 a 30 30 a 40

* Considerando una estructura poblacional con una distribución uniforme, se incluyó a sujetos de 25 a 74 años de edad. Modificada de Cooper.3

6

Hipertensión arterial

(Capítulo 1)

Cuadro 1–2. Prevalencia de hipertensión arterial (w 140/90 mmHg) en personas mayores de 20 años de edad en diferentes regiones geográficas del mundo Prevalencia cruda de hipertensión

Mercado económico establecido EUA Canadá España Inglaterra Alemania Grecia Italia Suecia Australia Japón India Norte rural Norte urbano Oeste urbano Oeste rural Latinoamérica y el Caribe México Paraguay Venezuela Medio Oriente Egipto Turquía China Asia y otras islas Corea Tailandia Taiwán Sudáfrica África del Sur Camerún urbano Camerún rural Tanzania Zimbabwe

Prevalencia de hipertensión estandarizada por edad

Proporción hombres (DE)

Proporción mujeres (DE)

Proporción total (DE)

Hombres

Mujeres

Total

23.5% (1.2) 26.0% (0.4) 46.2% (1.8) 43.4% (0.7) 60.2% (0.8) 30.2% (2.8) 44.8% (0.9) 44.8% (1.6) 31.9% (0.5) 50.1% (0.3)

23.3% (0.9) 18.0% (0.4) 44.3% (1.4) 35.0% (0.6) 50.3% (0.8) 27.1% (2.3) 30.6% (0.8) 32.0% (1.5) 20.7% (0.4) 43.3% (0.3)

23.4% (0.9) 22.0% (0.3) 45.1% (1.1) 38.8% (0.5) 55.3% (0.6) 28.4% (1.7) 37.7% (0.5) 38.4% (1.1) –– ––

21.0% 23.5% 41.7% 34.7% 55.4% 18.5% 42.0% 39.6% 30.8% 42.7%

19.7% 15.6% 39.0% 25.7% 56.6% 15.9% 43.3% 40.9% 20.1% 35.0%

20.3% 21.4% 40.0% 29.6% –– 16.9% –– –– –– 38.3%

3.4% (0.6) 25.0% (1.4) 30.0% (1.2) 24.0% (1.0)

6.8% (0.7) 22.3% (1.4) 33.0% (1.7) 17.0% (1.1)

5.2% (0.5) –– 30.9% (1.0) 21.0% (0.7)

3.5% 24.5% 31.8% 23.3%

7.5% 23.2% 27.8% 19.8%

5.5% 23.8% 30.7% 22.0%

37.5% (0.6) 28.8% (0.5) 45.2% (0.8)

28.1% (0.5) 40.9% (0.9) 28.9% (0.7)

32.0% (0.4) 32.5% (0.5) 36.9% (0.6)

38.6% 32.4% 47.7%

30.1% 41.9% 32.2%

33.5% 35.4% 39.7%

25.7% (1.4) 26.0% (1.5) 28.6% (0.7)

26.9% (1.2) 34.1% (1.9) 25.8% (0.7)

26.3% (0.9) 29.6% (1.2) 27.2% (0.5)

25.9% 21.8% 28.8%

29.3% 30.9% 26.6%

27.4% 25.7% 27.7%

–– 21.3% (1.3) 33.1% (0.7)

–– 19.8% (1.0) 28.0% (0.6)

19.8% (0.3) 20.5% (1.6) 30.5% (0.5)

21.8% 22.1% 27.1%

19.4% 21.4% 20.8%

–– 21.7% 23.7%

22.9% (0.6) 17.9% (1.4) 14.2% (1.3) 31.3% (1.7) 41.0% (2.5)

24.6% (0.5) 11.2% (1.0) 16.3% (1.4) 31.0% (1.5) 28.0% (2.3)

23.9% (0.7) 14.1% (1.7) 15.4% (0.9) 31.1% (1.1) 34.1% (1.7)

22.9% 18.5% –– 30.2% 25.3%

23.4% 12.6% –– 32.3% 41.0%

23.1% 15.0% –– 31.3% 33.1%

Los datos de México son de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas 1992–1993.18 Tomado de Kearney et al.17

parada con el 27.1% reportado en la raza blanca y 40.5% en la raza negra.14 La población mexicana está colocada en la categoría de alta prevalencia, considerando el 30.8% reportado en la última Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006.15 Otros países con prevalencias elevadas son Polonia, con 62%, y otros del antiguo bloque socialista como Rusia (cuadro 1–1).7,16 Estas variaciones en los distintos grupos humanos tienen que ver, al menos en parte, con las diferencias metodológicas utilizadas en su estudio. También son un reflejo de la presencia o ausencia de varios factores ambientales y culturales que están relacionados con la gé-

nesis de la hipertensión, como podrían ser el nivel de actividad física, el consumo de sal en la dieta y el grado de estrés.5,16

PREVALENCIA EN DIFERENTES REGIONES DEL MUNDO

La hipertensión arterial es una enfermedad presente en casi todos los grupos humanos que actualmente habitan el planeta. Al tratarse de una enfermedad muy frecuente y debido a las complicaciones cardiovasculares y rena-

Impacto global de la hipertensión arterial en grandes grupos humanos

7

Cuadro 1–3. Proyecciones en la prevalencia de hipertensión por grupo etario y sexo en las diferentes regiones del mundo Edad (años)

Mercado económico establecido

Hombres, 2000 20–29 14.4% 30–39 21.2% 40–49 32.6% 50–59 44.8% 60–69 60.3% w 70 71.2% Mujeres, 2000 20–29 6.2% 30–39 9.9% 40–49 23.3% 50–59 42.0% 60–69 61.3% w 70 80.3% Hombres, 2025 20–29 13.2% 30–39 19.9% 40–49 32.6% 50–59 45.0% 60–69 58.7% w 70 71.3% Mujeres, 2025 20–29 5.5% 30–39 9.1% 40–49 23.4% 50–59 42.4% 60–69 60.3% w 70 80.6%

Economías ex socialistas

India

Latinoamérica y el Caribe

Medio Oriente

China

Asia y otras islas

Sudáfrica

Total

18.7% 28.0% 34.1% 41.6% 53.7% 64.5%

8.5% 14.8% 24.8% 32.6% 39.9% 51.0%

27.6% 30.9% 41.5% 64.9% 67.3% 72.9%

11.2% 14.1% 26.1% 37.2% 46.6% 51.7%

10.6% 15.7% 22.8% 33.6% 43.7% 53.2%

11.1% 13.6% 17.8% 24.8% 30.8% 34.6%

10.5% 22.7% 38.5% 48.1% 57.4% 58.5%

12.7% 18.4% 27.8% 39.0% 49.1% 59.5%

3.2% 9.6% 29.2% 45.8% 75.3% 91.8%

7.1% 13.3% 23.4% 32.9% 42.2% 57.8%

15.8% 24.0% 43.1% 55.4% 61.1% 70.0%

5.1% 12.0% 28.1% 48.3% 60.6% 67.9%

5.5% 9.4% 18.9% 32.0% 44.2% 59.9%

7.2% 8.5% 15.0% 26.1% 31.4% 33.7%

9.9% 22.7% 39.5% 50.1% 61.0% 62.3%

7.4% 12.6% 24.9% 39.1% 53.4% 70.0%

18.8% 28.6% 34.2% 42.0% 54.0% 64.9%

8.5% 14.9% 24.9% 32.7% 39.9% 51.0%

26.8% 30.5% 41.6% 64.6% 67.4% 72.9%

11.2% 14.4% 26.2% 37.3% 46.7% 51.5%

10.5% 15.9% 22.7% 34.5% 43.5% 53.4%

11.1% 13.6% 17.8% 24.8% 30.9% 34.5%

10.5% 23.0% 39.1% 48.6% 58.0% 58.8%

10.8% 17.1% 26.4% 36.1% 46.0% 57.1%

3.2% 10.0% 29.2% 46.2% 76.0% 92.2%

7.2% 13.4% 23.4% 32.9% 42.3% 58.0%

16.2% 24.4% 43.0% 55.6% 60.9% 69.1%

5.1% 12.1% 28.2% 48.6% 60.7% 67.8%

5.4% 9.6% 18.7% 33.0% 43.7% 59.9%

7.1% 8.5% 15.3% 26.2% 31.4% 33.7%

10.1% 22.9% 40.2% 50.8% 61.5% 62.5%

6.8% 12.4% 23.7% 37.0% 50.3% 66.8%

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Kearney et al.17

les que la acompañan, es un problema de salud mundial. Recientemente se publicó un estudio en el que se comparan las prevalencias de la hipertensión arterial en diferentes regiones del mundo, con la idea de desarrollar políticas para la prevención y el control de esta enfermedad.17 En dicho estudio se utilizaron las encuestas nacionales sobre la prevalencia de hipertensión reportada para los diferentes países. En la mayor parte de ellas se utilizó el esfigmomanómetro de mercurio para medir la presión arterial en una sola ocasión, lo que sobreestima los números reportados. Las mediciones se hicieron en dos visitas distintas sólo en tres estudios. En el cuadro 1–2 se presentan la prevalencia cruda y la ajustada por la edad de hipertensión arterial en sujetos mayores de 20 años, para el año 2000 y sus proyecciones para el 2025. En el año 2000 la prevalencia de hipertensión en la población adulta en el mundo fue de 26.4%, y afectó casi por igual a hombres y mujeres

(26.1%). En ese mismo año el número total de sujetos hipertensos en el mundo se calculó en 972 millones, de los cuales 333 millones vivían en los países desarrollados y 639 en los países en vías de desarrollo17 (cuadro 1–3). En la figura 1–3 se presenta la prevalencia de hipertensión por región del mundo y por sexo. Las regiones del mundo en las que se reportó una alta prevalencia de hipertensión que afectaba a 41.6% de los hombres incluyeron a los países con economías de mercado bien desarrolladas, mientras que en Asia y en otras islas la prevalencia fue de 18.0%17 (figura 1–3). Debido a lo anterior, la región del mundo con el mayor número estimado de hipertensos está en los países con economías desarrolladas; sin embargo, alrededor de dos terceras partes de los hipertensos están en los países en vías en desarrollo. Las estimaciones para 2025 muestran cifras escalofriantes. Debido al envejecimiento de la población

8

Hipertensión arterial 50

2000

40

37.4 37.2

(Capítulo 1)

Hombres

40.7

39.1 35.3

Mujeres

34.8

28.3

Prevalencia de hipertensión (%)

30

26.9 22 23.7

20.6 20.9

20

22.6 19.7

17

14.5

10 0 50

2025 41.6 42.5

40

45.9

44.5 40.2

39.1

30 22.9 23.6

24

27

27.7 27

27 18.8

20

28.2

17.1

10 0 Mercado Economías económico ex socialistas establecido

India

Latinoamerica Medio y el Caribe Oriente

China

Asia y otras Sudáfrica islas

Figura 1–3. Prevalencia de la hipertensión en personas mayores de 20 años de edad por región del mundo y sexo en los años 2000 (arriba) y 2025 (abajo). Tomado de Kearney et al.17

mundial, la prevalencia de hipertensión aumentaría a 29.2%, afectando a ambos sexos con porcentajes semejantes. Se estima que el número de personas adultas con hipertensión aumentará 60% para 2025, hasta alcanzar 1 560 millones. En la figura 1–4 se incluye el número de personas afectadas por la enfermedad y sus estimaciones para 2025.17 La mayor parte de este aumento se encontrará en las regiones del mundo en vías de desarrollo. Dichas proyecciones estiman un incremento en el número de hipertensos de 639 millones a 1 150 millones. De acuerdo con estos cálculos, para 2025 cerca de tres cuartas partes de la población hipertensa mundial estarán localizadas en dichos países.17 La alta prevalencia de la enfermedad y su impacto poblacional sin duda se verán reflejados en un incremento notable en la mortalidad cardiovascular y en los costos sociales de la enfermedad, y serán un reto tanto para los sistemas de salud como para la comunidad médica internacional.19,20

LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA COMO CAUSA DE MUERTE E INCAPACIDAD EN EL MUNDO

Las consecuencias sociales de una enfermedad crónica como la hipertensión arterial son múltiples y pueden tener diferentes enfoques. En primer lugar se puede incluir la mortalidad que genera, que es un criterio epidemiológico muy sólido, aunque la discusión puede ampliarse y abarcar diferentes tópicos, entre los que se incluyen las modificaciones en la calidad de vida y la discapacidad que la acompaña, los días laborales y los años de vida productiva perdidos, y finalizar haciendo algunas consideraciones sobre el costo del tratamiento. Un primer impacto de la enfermedad hipertensiva son sus efectos sobre la mortalidad. De acuerdo con los datos del estudio Framingham,21 en el grupo de edades de los 35 a los 64 años, el exceso de muertes por 1 000 sujetos por año pasa de dos en el grupo de hipertensión

Número de personas con hipertensión (millones)

Impacto global de la hipertensión arterial en grandes grupos humanos 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 180 160

9

2000 Hombres 116.2

Mujeres

123.3

98.5 83.1 40.6

52.5

60.4 57.8

60 54.3 38.4

35.9 37.9

33

38.2 41.6

2025 161.8 147.9

151.7 147.5

140 120

107.3 106.2

100

102.1

98.5

80

72.2

80.4 67.3 62.1

59.7

60

73.6 77.1

44

40 20 0 Mercado Economías económico ex socialistas establecido

India

Latinoamérica y el Caribe

Oriente Medio

China

Asia y otras islas

Sudáfrica

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 1–4. Número estimado de personas con hipertensión arterial mayores de 20 años de edad por región del mundo y sexo en los años 2000 (arriba) y 2025 (abajo). Tomado de Kearney et al.17

aumento en la mortalidad, el efecto de la enfermedad se presenta con secuelas de invalidez que limitan severamente la calidad de vida de los pacientes, incrementan la dependencia y transforman la vejez.21 Los costos económicos se disparan, afectando el sistema de salud y la solvencia familiar.5,22 En México la reducción promedio en las expectativas de vida provocada por la enfermedad hipertensiva en los sujetos mayores de 60 años de edad fue de 11.5 años.18,23 De acuerdo con estimaciones realizadas en la población atendida por el Seguro Social en el estado de Jalisco, donde el promedio de esperanza de vida es de

limítrofe a siete en los sujetos con hipertensión definitiva y a 24 en los hipertensos tratados.21 Estas cifras dan una idea del impacto que tiene la enfermedad en grupos cuyas edades comprenden las épocas en que los seres humanos son más productivos (cuadro 1–4). Si se considera a sujetos cuya actividad laboral disminuye, como es el grupo de 65 a 94 años de edad, el impacto de la enfermedad se hace más evidente, ya que el exceso de muertes por 1 000 sujetos por año se incrementa de 8 en el grupo de hipertensión limítrofe a 27 en los sujetos con hipertensión definitiva y a 29 en los hipertensos tratados. En este segundo grupo, además del

Cuadro 1–4. Incidencia de episodios cardiovasculares ateroscleróticos en el estudio Framingham Todos los eventos cardiovasculares Edad (años) 35–64 65–94

Enfermedad coronaria

Evento vascular cerebral

Insuficiencia cardiaca

H

M

H

M

H

M

H

M

17 44

9 30

12 27

5 16

2 13

2 11

2 12

1 9

El seguimiento de los pacientes del estudio original fue de 40 años, y de los descendientes, 20 años. La incidencia anual media es por 1 000 sujetos. Todos los eventos anteriores guardaron relación estrecha con los niveles de presión arterial. Tomado de D’Agostino et al.21

10

Hipertensión arterial

(Capítulo 1)

Hipertensión arterial Tabaco Colesterol alto Desnutrición Sexo inseguro IMC alto Inactividad física

Alta mortalidad, región en desarrollo

Alcohol

Baja mortalidad, región en desarrollo

Intoxicación por bióxido de carbono

Región desarrollada

Deficiencia de hierro 0

1

2

3 4 5 6 Mortalidad atribuible (en millones: total 55 861 000)

7

8

Figura 1–5. Proporción de muertes atribuibles a un factor de riesgo modificable en tres diferentes regiones del mundo. La hipertensión arterial superó los 7 millones de personas y predominó en la zona altamente desarrollada. Tomado de Ezzati et al.24

74.9 años, la hipertensión redujo las expectativas a 63.5 años.23 La hipertensión arterial es un factor de riesgo potencialmente modificable que influye en la vida de quienes la padecen. El análisis del estudio de la valoración de los factores de riesgo24 permitió determinar la contribución que tienen los 20 factores de riesgo modificables más comunes, capaces de desarrollar enfermedades en el ser humano. La hipertensión arterial fue el factor al que más muertes se le atribuyeron, con un poco más de 7 millones ocurridas en el mundo, seguida del uso del tabaco, del colesterol elevado y de la desnutrición (figura 1–5). Según cálculos conservadores de la Organización Mundial de la Salud,2 se estima que la hipertensión es la causa de muerte de por lo menos 6% de la población adulta del mundo. Existen otros parámetros que se utilizan para medir las consecuencias sociales de una enfermedad, como son los años de trabajo perdidos y la discapacidad generada por aquélla. En el estudio de Kiiskinen y col.25 se

evaluó durante 19 años a 10 284 hombres que trabajaban en Finlandia, con el objeto de determinar los años de vida y trabajo perdidos, así como la discapacidad generada en dicha población a consecuencia de los efectos de la hipertensión arterial. Como puede observarse en el cuadro 1–5, el número de años de vida perdidos se incrementó con la severidad de la hipertensión. Estos hallazgos también estuvieron presentes en la población femenina, aunque estos datos no se presentan en el cuadro. Más de 90% de los costos estimados en el tratamiento de la hipertensión fueron generados por las pérdidas relacionadas con la productividad en el trabajo. El porcentaje restante tuvo que ver con el costo de los medicamentos y de la atención médica. En los últimos años el estudio de la valoración de los factores de riesgo24 ha tratado de relacionar la mortalidad y la incapacidad que ésta produce en diferentes regiones del mundo, utilizando índices de valoración epidemiológicos más complejos.26 Entre ellos está el cálculo de la suma de los años perdidos debidos a muerte prematura,

Cuadro 1–5. Impacto de la severidad de la hipertensión arterial en la población masculina de un poblado de Finlandia. Una elevación de la presión arterial diastólica de 10 mmHg incrementó el número de días de trabajo perdidos y duplicó la mortalidad Variables Años de vida perdidos Años de trabajo perdidos Debidos a la mortalidad Debidos a la discapacidad Tomado de Kiiskinen et al.25

Normal (< 95 mmHg)

Leve (95 a 104 mmHg)

Severa (> 104 mmHg)

3.4 4.1 1.4 2.7

3.7 4.4 1.4 3.0

6.1 6.7 3.0 3.7

Impacto global de la hipertensión arterial en grandes grupos humanos

11

Cuadro 1–6. Comparación del grado de discapacidad ajustada por año, en cuatro regiones distintas del planeta Factor de riesgo

EAI

EE

India

LA

Desnutrición Falta de higiene Sexo inseguro Tabaco Alcohol Ocupación Hipertensión Inactividad física Drogadicción Contaminación del aire

0 0.1 2.0 11.7 10.3 5.0 3.9 4.8 2.3 0.5

0 0.2 2.2 12.5 8.3 3.8 5.9 2.8 1.3 3.1

22.4 9.5 4.0 0.6 1.6 2.0 0.9 1.0 0.1 0.5

5.1 5.3 3.7 1.4 9.7 3.7 1.8 1.0 1.6 0.5

La hipertensión ocupa un porcentaje elevado de unidades DAP (discapacidad ajustada por año) que incluye el cálculo de la suma de los años perdidos, debidos a muerte prematura, más los años vividos con discapacidad, ajustados por la severidad de las secuelas. La hipertensión ocupa un porcentaje elevado de unidades DAP en los países industrializados y tiene un valor intermedio en Latinoamérica. EAI: economías altamente industrializadas; EE: economías ex socialistas; LA: Latinoamérica. Tomado de Murray et al.26

más los años vividos con discapacidad, ajustados por la severidad de las secuelas (en inglés se conocen como unidades DALY; en español se han denominado unidades DAP: discapacidad ajustada por año). En el cuadro 1–6 se presenta el porcentaje total de unidades DAP en algunas de las regiones más representativas del mundo, incluyendo los 10 principales factores de riesgo asociados con el daño a la salud. En Latinoamérica la hipertensión arterial alcanza el séptimo lugar entre los factores más importantes de daño a la salud, solamente por abajo del consumo de alcohol y tabaco.26 Estos datos, junto con el estudio finlandés,25 revelan el hecho de que la enfermedad hipertensiva es responsa-

ble de un número significativo de años de trabajo perdidos en una población que todavía es económicamente activa.25,26 Otra manera de determinar el efecto que tiene en los pacientes la enfermedad hipertensiva es medir la reducción en la calidad de vida que se produce con la presencia de aquélla o de alguna de sus complicaciones. En la figura 1–6 se presenta una comparación entre varias enfermedades crónicas y la hipertensión arterial. Podría decirse que antes del desarrollo de alguna complicación la enfermedad tiene poco impacto sobre la calidad de vida, a excepción de los pacientes que cursan con hipertensión severa.27 Una vez que se desarrolla la insuficiencia cardiaca se reduce hasta 80 veces la calidad de

20 0.6

Mejor

Cambios en la calidad de vida

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

0 –20 –40 –60

–35.6

–50.4

ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ –55.8

ÀÀÀÀ ÀÀÀ À ÀÀÀ À ÀÀÀÀ ÀÀÀ À ÀÀÀÀ –60.6

–80 –80.9 Peor

–100 HTA

DM

Artritis

EPOC

Angina

I. cardiaca

Figura 1–6. Una vez que aparecen algunas de las complicaciones asociadas a la hipertensión arterial, la calidad de vida de los pacientes sufre un deterioro marcado, como es el caso de la insuficiencia cardiaca. Tomado de Kannel et al.27 HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

12

Hipertensión arterial

vida normal, siendo más incapacitante que la artritis y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Impacto en el sistema de salud Existen varios parámetros utilizados para determinar cómo afecta al sistema de salud una enfermedad como la hipertensión arterial. La mayor parte de los datos son indirectos y dan una idea aproximada del problema. A continuación se describen algunos que pueden ser de utilidad: número total de casos atendidos, hospitalizaciones, nivel de control de la enfermedad y costos del tratamiento.

Atención de los casos Se estima que en México existen más de 10 millones de personas con hipertensión arterial.28 Esta gran cantidad de pacientes genera un número considerable de consultas al año y un porcentaje significativo de hospitalizaciones. Los casos nuevos de enfermedades reportadas en el Sistema Nacional de Salud reflejan la alta prevalencia de la hipertensión arterial y la extraordinaria carga de trabajo que imponen. En 2007 se estimó que el número total de casos nuevos de hipertensión arterial fue de 1 055 705,29 los cuales implican una enorme demanda de atención para el sistema de salud y para la sociedad en general.

(Capítulo 1) de 1.4% de todas las hospitalizaciones, de 3.7% de los días de estancia en sitios especializados de cuidado de enfermería y de 4.5% de la mortalidad total.31,32 Las consecuencias de la prehipertensión son más impresionantes, ya que ocasiona 3.4% de todas las hospitalizaciones, 6.2% de los días de estancia en sitios especializados de cuidado de enfermería y 8.5% del total de muertes. Este impacto social de las cifras inferiores de presión arterial tiene que ver con el número mayor de pacientes encontrados en esta categoría de presión arterial.32

Control de la hipertensión El control de los casos con hipertensión arterial es uno de los parámetros que permiten conocer la calidad de la atención de este tipo de pacientes. En los distintos países difícilmente rebasa 30%, y este tema es tan importante que se le ha dedicado un capítulo8,14,32,33,36 (figura 1–7). Otra manera indirecta de medir las consecuencias de la hipertensión es calcular la diferencia entre los casos nuevos de una complicación relacionada con la misma (p. ej., número de eventos vasculares cerebrales) y la mortalidad presente en los pacientes que la sufren, ya que por lo menos una tercera parte de estos casos están relacionados con el pobre control de la presión arterial.34 En México, en 2005 se reportaron 33 834 casos nuevos de eventos vasculares cerebrales y 23 370 defunciones a consecuencia de los mismos (70% del total); esto significa que sólo 10 464 (30%) pacientes sobrevivieron a la enfermedad, lo que refleja el pobre control de la hipertensión.35

Hospitalizaciones Costo económico En México, de acuerdo con los datos del Sistema Nacional de Salud, en 1998 la morbilidad hospitalaria provocada por todas las causas fue de 3 852 109 pacientes, con un total de 16 424 783 días de estancia hospitalaria.29 Debido a las enfermedades hipertensivas o sus complicaciones, se estimó que para 2007 se hospitalizaron 32 114 pacientes, lo que corresponde a 12% del total de ellas.29 La encuesta RENAHTA30 reveló que 54% de la población hipertensa requirió de al menos una hospitalización (de por lo menos seis horas) en un servicio de urgencias durante los casi cuatro años del estudio. El número de hospitalizaciones por año fue en promedio de 4.1 y afectó por igual a hombres y mujeres. De acuerdo con distintos cálculos, en EUA la hipertensión arterial sistólica (> 140 mmHg) es responsable

Es difícil estimar el costo económico que la atención de los pacientes hipertensos puede tener en el sistema de salud. Una manera reconocida consiste en realizar el cálculo de los costos económicos que representa el tratamiento de la enfermedad. De acuerdo con estudios recientes realizados en México, la enfermedad hipertensiva es altamente costosa, consume 13.95% del presupuesto anual destinado a la salud y 0.71% del producto interno bruto.28 En 1990, en el estado de Jalisco, el costo económico de los años de vida productiva perdidos fue cercano a la mitad del presupuesto asignado a la Secretaría de Salud durante ese año.23 Otros autores han estimado el costo que tiene tratar a un paciente individual y luego calcular el costo pobla-

Impacto global de la hipertensión arterial en grandes grupos humanos mmHg 200

PAS

mmHg HOPE PROGRESS 120 CAPPP INSIGHT

190

NORDIL

180

13

PAD

110

HOT 170

STONE

100

STOP–2 160 ALLHAT 1

90

LIFE

150

ALLHAT 2 140

80

ANBP2 INVEST

130 Basal

70 Basal

SCOPE

Figura 1–7. Control logrado de las cifras de presión arterial tanto sistólicas (PAS) como diastólicas (PAD) en diferentes ensayos clínicos controlados. Este parámetro es uno de los más utilizados para determinar la calidad de un programa de atención de los pacientes hipertensos. Tomado de Mancia.33

tenso en 1998 para atenderse de su enfermedad equivalió a 57.8 dólares. Considerando los costos anteriores, el costo del control anual de los 490 850 casos nuevos reportados por el sector salud en todo el país durante el año menciona-

cional de la enfermedad, basándose en una estimación del costo de la atención de un paciente hipertenso realizada en un hospital de segundo nivel que atiende a la población abierta de la ciudad de Guadalajara.37 Se calcula que el costo anual que tuvo que cubrir un paciente hiper-

Distribución PAS

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Antes de la intervención

Después de la intervención

Reducción de PA

Reducción de PAS mmHg 2 3 5

Reducción de la mortalidad (%) EVC

ECV

Total

–6 –8 –14

–4 –5 –9

–3 –4 –7

Figura 1–8. Mediante una estrategia que implique cambios conductuales en grandes grupos de la población se puede modificar la mortalidad relacionada con la hipertensión arterial. PAS: presión arterial sistólica; EVC: evento vascular cerebral: ECV: eventos coronarios. Modificado de Sacco.10

14

Hipertensión arterial

do significó un costo anual de casi 28 millones de dólares estadounidenses. De acuerdo con Arredondo y col.,29 el costo anual de tratar en México a un paciente hipertenso fue de 4 135 vs. 724 dólares estadounidenses, necesarios para tratar a un paciente sin hipertensión ni diabetes. En el capítulo de costos de la hipertensión arterial en México se discute a fondo el problema en cuestión.

HACIA UNA ESTRATEGIA POBLACIONAL PARA REDUCIR LA PRESIÓN ARTERIAL

A pesar de los avances en el tratamiento de la enfermedad hipertensiva, el porcentaje de sujetos controlados de su presión arterial en los diferentes países difícilmente rebasa 30%.33 En México la encuesta RENAHTA 200530 reportó que 19.2% de la población hipertensa tenía cifras consideradas como controladas.

(Capítulo 1) Una estrategia poblacional que logre disminuir los niveles de presión arterial, aunque sea en cantidades modestas, tiene el potencial de reducir sustancialmente la morbilidad y la mortalidad cardiovascular relacionadas con la hipertensión.38,39 En los sujetos prehipertensos puede demorar la aparición de la enfermedad y por ende sus complicaciones. Por ejemplo, se ha estimado que una reducción de 5 mmHg en la presión sistólica de la población resultaría en una disminución de 14% en la mortalidad debida al evento vascular cerebral, de 9% en la enfermedad coronaria y de 7% en la mortalidad por todas las causas (figura 1–8).40,41 Los estudios demuestran que un mejor control y prevención de las enfermedades crónicas como la hipertensión permitirá reducir 2% la mortalidad anual en el mundo, lo que en 2015 permitiría salvar 35 millones de vidas.39 En los capítulos correspondientes se discuten las estrategias no medicamentosas que pueden hacer exitosa la estrategia poblacional: reducción en el consumo de sodio, aumento de la actividad física, etc.

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Impacto global de la hipertensión arterial en grandes grupos humanos

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16

Hipertensión arterial

(Capítulo 1)

Capítulo

2

La hipertensión arterial y los factores de riesgo cardiovascular en México César Gonzalo Calvo Vargas

Nuestra época es crítica; deshizo la antigua imagen del mundo y no ha creado otra... Octavio Paz

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PERFIL DE LA POBLACIÓN MEXICANA

Por otro lado, el grupo etario de 0 a 14 años disminuirá en el mismo periodo de 33 a 17%. Un hecho que es importante destacar es que la cantidad de población que pertenece al grupo de 15 a 64 años de edad no se modificará significativamente (cuadro 2–1). En esta población se requerirá una serie de medidas preventivas, de detección y de tratamiento, encaminadas a disminuir el desarrollo y el impacto de la enfermedad hipertensiva y de las enfermedades cardiovasculares. En este contexto poblacional destaca el crecimiento acelerado del grupo de adultos mayores, en el cual se incrementa el riesgo de padecer y morir por una enfermedad cardiovascular, incluyendo la enfermedad hipertensiva.7

En el último siglo la conformación de la pirámide de grupos de edad de la población de México cambió notablemente: en el periodo comprendido entre 1950 y 1990 se presentó un intenso crecimiento demográfico, con un incremento de 25 millones de habitantes a casi 100 y para 2004 la población en México había alcanzado los 105.3 millones de habitantes.2,3 Hace apenas 50 años el grueso de la población mexicana estaba constituido por grupos de niños y jóvenes. Al disminuir la mortalidad provocada por las infecciones transmisibles, mejorar las condiciones de vida y el control de la natalidad, la población ha iniciado una etapa de transición epidemiológica, entrando a una etapa de madurez y envejecimiento poblacional.2–4 En este sentido, uno de los indicadores que más han cambiado en México es la esperanza de vida al nacer, que en 1970 era de 60 años, para el año 2000 había aumentado hasta los 74 años y en 2004 llegó a los 75.2 años; se espera que este parámetro se eleve hasta los 78.8 años de edad en 2050.5 Las proyecciones de crecimiento de los distintos grupos etarios en México reflejan el envejecimiento de su población, indicando que en los próximos 50 años el grupo etario que tendrá uno de los crecimientos más significativos es el de 65 años o más; en 2010 alcanzará 6% de la población total y en 2050 será de 21% (cuadro 2–1).6

MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN EL MUNDO

En todo el mundo las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las epidemias modernas; en la población adulta ocupan los primeros lugares como causa de muerte, siendo responsables de 17.5 millones de fallecimientos al año y una de las principales causas de discapacidad.8 Alrededor de 80% de las muertes provocadas por las enfermedades cardiovasculares ocurren en los países en 17

18

Hipertensión arterial

(Capítulo 2)

Cuadro 2–1. Distribución de la población mexicana por grupo etario incluyendo su estimación hasta 2050 Grupo etario (años) < 14 15–64 w 65

2000 33 557 864 (33%) 62 326 283 (62%) 4 685 116 (5%)

2010 29 719 784 (27%) 75 131 045 (67%) 6 763 077 (6%)

2020 27 269 731 (23%) 83 226 533 (69%) 10 142 896 (8%)

2030

2050

25 912 420 (20%) 85 686 241 (68%) 15 606 925 (12%)

21 755 876 (17%) 80 013 286 (62%) 27 823 360 (21%)

Las cifras estimadas de personas en cada grupo se presentan en cursivas. Datos de la CONAPO.6

como causa de muerte en la población adulta mexicana. En conjunto, representaron 10% de la mortalidad en 1950 y se incrementaron a 45% en 1991, siendo la causa más frecuente desde entonces. Las proyecciones realizadas por la Secretaría de Salud estiman que para 2010 las tasas de mortalidad debidas a las enfermedades isquémicas del corazón y a la diabetes mellitus continuarán incrementándose (figura 2–1).10,11

vías de desarrollo. En Latinoamérica provocan la muerte de 2.2 millones de personas al año y 37.4% del total de defunciones. Los padecimientos que más contribuyen a esta mortalidad son la enfermedad coronaria con 41%, la enfermedad cerebrovascular con 31% y la diabetes mellitus con 5%.8 Si continúan las tendencias actuales en el mundo y considerando las estimaciones más conservadoras, se espera que para 2020 la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular tengan un incremento de 90%; incluso para Latinoamérica esta cifra alcanzará 140%.

PREVALENCIA DE LA HIPERTENSIÓN EN MÉXICO

MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN MÉXICO

En México se ha reportado una serie de estudios poblacionales con la idea de determinar la prevalencia de la hipertensión arterial, que se define como la frecuencia de la enfermedad en un momento dado. El problema principal de estos estudios es que emplearon diferentes criterios metodológicos, lo que los hace muy poco comparables.

A medida que la población ha envejecido y la mortalidad por enfermedades infecciosas ha disminuido, las enfermedades crónicas ocupan los primeros lugares

Mortalidad por 100 000 habitantes

90

85

80 69.4

70

66.2

50.6

50 35.8

40

Ã

20.3 20 10 0

62

55.1

60

30

71.1

38.1

39.5

Ã

ÃÃ

25.1 15.5

15.1

8.7

7.9

1960

8.4 1970

21.8 22.7

10.5

54.5 58 43.3

Ã

31.7 24.3

10.1

1980 1990 Años

Ã

25.9

ÃÃ 25

8.2

9.9

2000

2010

ÃÃ ÃÃ

Nefropatía EVC DM Cáncer ECV

Figura 2–1. Tendencias de la mortalidad de algunas de las enfermedades crónicas presentes en la población mexicana en el periodo de 1960 a 2010. Predominan las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la diabetes mellitus (DM). EVC: evento vascular cerebral. Datos del INEGI.

La hipertensión arterial y los factores de riesgo cardiovascular en México En ellos se usaron diferentes cifras de presión arterial para definir la enfermedad. Incluso carecieron de la estandarización adecuada para la medición de la misma, que por lo general conduce al sobrediagnóstico. El número de mediciones realizadas en el momento de la encuesta, el mismo día o en días diferentes, impacta notablemente en la prevalencia de la enfermedad. Recientemente se realizaron en México varios estudios poblacionales, conocidos como Encuestas Nacionales de Salud, dirigidos por las autoridades correspondientes, que tienen un aceptable rigor metodológico y se han convertido en una referencia obligada para conocer la prevalencia de la enfermedad hipertensiva y de los otros factores de riesgo cardiovascular. Otro estudio que se decidió incluir por los hallazgos reportados en él es el Estudio de Enfermedades del Corazón de San Antonio (ECSA), que incluye población mexicanoamericana y tiene una rama realizada en la ciudad de México: el Estudio de Diabetes de la Ciudad de México (EDCM).12 En estos estudios también se reportan la prevalencia y la incidencia de hipertensión y de otros factores de riesgo cardiovascular. La prevalencia de hipertensión arterial (w 140/90 mmHg) reportada en la ENSA 2000,4 ponderada para la distribución poblacional y por sexo en el país, fue de 30.05%. Recientemente la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT 2006)13 reveló que la prevalencia de hipertensión arterial en la población de 20 años de edad o más resultó de 30.8%. Más de 50%

Hombres

% 70 60 50

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40 30 20 10 0

20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80+ Edad Dx previo

de los hombres a partir de 60 años de edad presentan hipertensión arterial, mientras que la afección se presenta en casi 60% de las mujeres del mismo grupo etario. En la ENSANUT 200613 la distribución de la prevalencia de hipertensión arterial por estado de la República mostró que los estados del sur presentan un menor porcentaje de la población con esta enfermedad, en comparación con los estados del centro y del noroeste. Las entidades con las prevalencias más altas fueron Nayarit, Zacatecas, Sinaloa, Coahuila, Baja California Sur, Durango y Sonora. En la Encuesta Nacional de Salud (ENSA 2000),3 69.8% de los sujetos encuestados resultaron normotensos, 25.8% de ellos resultaron con niveles óptimos de presión arterial (< 120/80 mmHg), 35.4% con nivel normal (120 a 129/80 a 84 mmHg), y 8.5% presentaron niveles normales altos (130 a 139/85 a 89 mmHg). Este último grupo es de particular interés porque cada año de 1 a 2% de estos sujetos alcanzarán cifras en el rango de hipertensión, por lo que requerirán intervenciones preventivas, como se describe en el capítulo de tratamiento (figura 2–2).

Tipos de hipertensión En la ENSA 200014 los diferentes tipos de hipertensión encontrados en los sujetos clasificados como tales se distribuyeron como sigue: con hipertensión sistolodias-

%

ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃÃÃ Ã ÃÃÃÃ ÃÃ ÃÃ Ã ÃÃ ÃÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃÃ ÃÃ ÃÃÃÃ ÃÃ ÃÃÃÃ Hallazgo

19

70 60 50 40 30 20 10 0

Mujeres

ÃÃ Ã ÃÃÃÃÃ ÃÃ Ã ÃÃ Ã ÃÃ ÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃ ÃÃ ÃÃ Ã ÃÃ Ã Ã Ã Ã ÃÃ ÃÃ

20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80+ Edad Dx previo

Hallazgo

Figura 2–2. Distribución de la población con hipertensión arterial por sexo y por grupos de edad en México. La prevalencia de hipertensión impacta a grupos jóvenes y se incrementa notablemente después de los 50 años de edad. Los datos corresponden a la ENSANUT 2006.13 Dx: diagnóstico previo de hipertensión.

20

Hipertensión arterial

(Capítulo 2)

Porcentaje de la población

90 80 70

USA CDC mujeres

USA CDC hombres

60

ENSA 2000 mujeres

50 ENSA 2000 hombres

40 30 20 10 0

20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 Grupos de edad

80+

Figura 2–3. Se muestra una comparación de las prevalencias de hipertensión arterial en México y EUA en los diferentes grupos de edad. Las curvas son muy semejantes en todos los grupos de edad. Datos de la ENSANUT 2006 y NHANES 1999–2002.13,15

tólica 34.2% de los pacientes, con hipertensión diastólica pura 46.1% y con sistólica pura 5%; cabe destacar que esta distribución estuvo estrechamente relacionada con la edad. Una contribución importante de la ENSANUT 200613 es que en la encuesta se pudieron determinar las mediciones de la presión arterial en un número importante de sujetos de edad avanzada, de tal manera que la prevalencia de hipertensión sistólica alcanzó porcentajes muy semejantes a los encontrados en la población estadounidense (figura 2–3). En un metaanálisis de los estudios reportados sobre la prevalencia de la hipertensión en México realizado por Rodríguez SV, en el que incluyó los reportados en la literatura de 1980 a la fecha, con un total de 22 642 sujetos, el autor consideró que la prevalencia de hipertensión en México estaría alrededor de 18.4%, un poco menor que la reportada en las Encuestas Nacionales.16

Incidencia de la enfermedad hipertensiva Este parámetro define la frecuencia de la enfermedad a lo largo de un periodo determinado, esto es, el número de casos nuevos que aparecen durante el periodo de observación. En México ha sido más difícil registrar la incidencia de la enfermedad hipertensiva que su prevalencia, por las dificultades inherentes al registro adecuado de los casos y su seguimiento. La Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud reporta la incidencia anual de casos nuevos de hipertensión arterial. En 2006 la cifra alcanzada fue de 8 165.89 casos por 100 000 habitantes.17

Una contribución muy importante del Estudio de Enfermedades del Corazón de San Antonio12 y de su rama realizada en la ciudad de México es que permitió conocer datos sobre la prevalencia y la incidencia de hipertensión en los mexicanos y en los mexicanoamericanos. Este movimiento migratorio ofrece la oportunidad de estudiar el efecto del nuevo medio ambiente en el desarrollo de enfermedades crónicas en dos poblaciones con un origen étnico común. Estudios previos han demostrado que el riesgo de desarrollar hipertensión es un poco menor en los mexicanoamericanos que en la población blanca estadounidense, a pesar de que los primeros tienen prevalencias más altas de obesidad y de diabetes mellitus. Como puede verse en el cuadro 2–2, existe casi el doble de riesgo de desarrollar hipertensión arterial en la población mexicanoamericana que vive en San Antonio, comparado con el que presentaron los residentes de la ciudad de México.12,13 Se han propuesto varias razones para explicar esta diferencia: una disminución en la actividad física y un aumento en el consumo de grasas saturadas en los residentes de la ciudad tejana. Otros factores incluyen diferencias en la resistencia a la insulina, en la rigidez arterial y en procesos inflamatorios del aparato cardiovascular.12,18–20 Por otra parte, en la población mexicana incluida en el Estudio de Diabetes de la Ciudad de México la prevalencia de hipertensión fue de 11.8%, comparada con 28.6% que presentaron los mexicanoamericanos de la ciudad tejana18 (cuadro 2–2). Como ocurre en otras poblaciones del mundo, en ambos sexos el aumento de peso fue el factor más importante relacionado con el desarrollo de la elevación de la presión arterial sistólica,

La hipertensión arterial y los factores de riesgo cardiovascular en México Cuadro 2–2. Comparación de la prevalencia y la incidencia de hipertensión arterial en los mexicanos, según el Estudio de Diabetes de la Ciudad de México (EDCM) y los mexicanoamericanos incluidos en el Estudio de Enfermedades del Corazón de San Antonio (ECSA)18,19 Sexo

EDCM (n = 1467)

ECSA (n = 628)

Prevalencia Hombres Mujeres

17.1 18.1

26.7 24.7

21

durante los casi cuatro años del estudio. El número de hospitalizaciones por año tuvo un promedio de 4.1 y fue muy similar en hombres y mujeres (cuadro 2–3). En relación a las complicaciones cardiovasculares asociadas con la hipertensión, el evento vascular cerebral estuvo presente en 1.2% y la insuficiencia cardiaca en 12.3%; el resto se puede observar en el cuadro 2–3. La mortalidad anual estimada en los hipertensos mexicanos fue de alrededor de 1.15%. Es probable que estos valores estén subestimados debido al corto periodo de observación realizado durante la encuesta y al promedio de edad de la población, que apenas rebasó los 45 años.21

Incidencia Hombres Mujeres

10.6 13.1

28.6 28.7

Total

11.8

28.6

independientemente de otros factores como la edad, el nivel de presión arterial, el consumo de alcohol, de tabaco y la presencia de diabetes mellitus.18,19

MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN LA POBLACIÓN HIPERTENSA

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Estos parámetros ayudan a estimar el impacto de la enfermedad hipertensiva en la población y en el sistema de salud. También son difíciles de obtener porque requieren un registro adecuado, que no siempre es de calidad en México. La encuesta RENAHTA21 reveló que 54% de la población hipertensa requirió al menos una hospitalización (de por lo menos seis horas) en un servicio de urgencias

Mortalidad relacionada con la hipertensión En México la tasa de mortalidad por enfermedad hipertensiva ha sufrido un incremento progresivo, al igual que la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares. En el periodo de 1980 a 2003 pasó de 4.89 a 16.38/ 100 000 habitantes, respectivamente, lo que representa un aumento de más de 400% en tan sólo 23 años. En 2003, en la población mexicana, las enfermedades hipertensivas ocuparon el noveno lugar como causa de muerte22 (figura 2–4). Varios autores consideran que estas cifras podrían ser mayores debido al subregistro que todavía es frecuente en México, y a que muchas muertes reportadas como eventos vasculares cerebrales o infartos del miocardio ocurren en sujetos hipertensos no diagnosticados como tales. En estimaciones realizadas en los países en vías de desarrollo se ha proyectado que entre 1.5 y 5% de la población hipertensa muere por alguna causa directamente relacionada con la enfermedad hipertensiva. En la encuesta RENAHTA 2005 la tasa anual de muertes estima-

Cuadro 2–3. Tasas de morbilidad y mortalidad en la población hipertensa en México, por sexo Complicaciones Hospitalizaciones1 No. de hospitalizaciones2 Infarto del miocardio EVC ICC Insuficiencia arterial periférica Falla renal Diabetes3 Muertes

Población total (n = 13 067)

Hombres (n = 5 295)

Mujeres (n = 7 772)

54.7% 4.1"3 2.4 1.2 12.3 14.7 25.2 15.4 2.3

50.1% 4.1"2 2.6 1.0 11.9 15.6 23.3 14.1 2.2

58.6 4.1"4 2.2 1.4 12.6 14.1 26.6 16.3 2.4

Al menos una hospitalización en el servicio de urgencias o en el hospital de por lo menos seis horas. Por año. EVC: evento vascular cerebral; ICC: insuficiencia cardiaca diagnosticada en los últimos tres años. Los datos corresponden a la Encuesta RENAHTA 2005.21 1 2

22

Hipertensión arterial 1. DM

Causas de muerte

2. EIC 3. ECV 4. Cirrosis 5. EPOC 6. RN 7. AT 8. IRAB 9. EH 10. Nefritis

ÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍ Í ÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍÍ ÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏ ÏÏ Í ÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏ ÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏÏ ÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ ÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ ÑÑÑÑ ÑÑÑÑÑ ÑÑ ÑÑÑÑÑÑÇ ÇÇÇÇÇ ÇÇÇÇÇ ÃÃÃÃÃÇ ÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃ ÀÀÀÀÀ

(Capítulo 2) 56.7

48.7

25.7 25.7

17.3

13.1

10.8

10.0

16.3

9.6

0

10

20

30 40 Tasas de mortalidad*

50

60

Figura 2–4. Principales causas de mortalidad en México en 2003. DM: diabetes mellitus. EIC: enfermedad isquémica del corazón. ECV: enfermedad cerebrovascular. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. RN: afecciones perinatales. AT: accidentes de tránsito. IRAB: infecciones respiratorias agudas bajas. EH: enfermedades hipertensivas. * Tasas por 100 000 habitantes.22

das asociadas con la hipertensión fue de 1.15%, y puede considerarse subregistrada debido al promedio de edad de la población estudiada y al seguimiento, que fue de sólo cuatro años. Si se considera la tasa más baja de mortalidad por hipertensión arterial (1.5%) calculada para un país como México es probable que en 2000 hayan ocurrido 227 400 muertes atribuibles a la enfermedad; como se verá en capítulos posteriores, un porcentaje de ellas es potencialmente prevenible.

CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

En la ENSANUT 200613 se reportó que más de 22% de los adultos acudieron a realizarse mediciones de la presión arterial en el año previo a la encuesta, como prueba de detección de la enfermedad hipertensiva. Las mujeres acudieron con mayor frecuencia (casi 25%) en comparación con los hombres (19%). En la ENSA 2000, 13.4% de los adultos habían acudido a detección de hipertensión arterial, lo que representó un incremento de 70.1%, en el periodo entre las dos encuestas. En la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas de 1993 (ENEC)23 se encuestó a 31 608 adultos mayores de 20 años de edad. La prevalencia de hipertensión arterial (presión arterial > 140 o > 90 mmHg) fue de 24.6%; 41% tenían diagnóstico previo de la enfermedad

y 21.0% estaban siendo tratados con medicamentos; 30.5% de ellos presentaron cifras en el rango de control (figura 2–5). En la ENSANUT 2006,13 20.1% de los hombres y 12.1% de las mujeres fueron detectados como hipertensos en el momento de la encuesta. En la ENSA 2000,14 del total de pacientes diagnosticados previamente como hipertensos, sólo 46.9% se encontraban bajo tratamiento en el momento de la encuesta, con cifras en el rango de control ( 180 y >110. Modificada del estudio RENAHTA 2005.21

Sobrediagnóstico de la enfermedad hipertensiva La Organización Mundial de la Salud estima que al menos 2% del total de la población adulta están considerados como hipertensos sin serlo. Este problema no es exclusivo de la población mexicana; en Inglaterra se ha detectado una prevalencia de sobrediagnóstico de la hipertensión de 14%.24 En la ENSA 2000,14 15.6% de los sujetos diagnosticados previamente como hipertensos pueden considerarse como erróneamente diagnosticados, ya que no recibían tratamiento de ningún tipo en el momento de la encuesta y resultaron con cifras de presión arterial < 140/90 mmHg. En el estudio RENAHTA 200521 se encontró que 8% de los hipertensos valorados tenían cifras < 135/85 mmHg a pesar de no estar recibiendo ningún tipo de tratamiento, considerándolos como no hipertensos o falsos positivos. Si se considera el hecho de que estos pacientes son los hipertensos descubiertos en la ENSA 2000,14 podría sumarse el 15.6% encontrado en este estudio, que daría un total de sobrediagnóstico de la enfermedad de 23.6%. En el Estudio de Diabetes de la Ciudad de México,12 16.3% de los casos valorados presentaron las características anteriores. En el capítulo sobre el diagnóstico de la hipertensión se discute cómo reducir la prevalencia de este problema y el impacto que tiene en el sujeto y en el sistema de salud.

24

Hipertensión arterial % 90 80 70 60 50 40 30

(Capítulo 2) Hombres

ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃÃ Ã ÃÃÃÃÃÃÃ Ã ÃÃÃÃÃ Ã ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃÃÃ ÃÃ ÃÃ

% 90 80 70 60 50 40 30

20

20

10

10

0

20–2930–3940–49 50–5960–69 70–79 80+ Edad IMC de 25 a 29.9

IMC w 30

Mujeres

à Ãà Ãà Ãà à Ãà Ãà Ãà à ÃÃÃÃÃÃà ÃÃà à Ãà Ãà Ãà à Ãà Ãà ÃÃÃÃÃÃÃÃÃà Ãà ÃÃÃÃà ÃÃ

0 20–2930–39 40–49 50–5960–69 70–79 80+ Edad IMC de 25 a 29.9

IMC w 30

Figura 2–6. Distribución de la obesidad por edad y sexo en la población mexicana. Tomado de la ENSANUT 2006.13

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADOS CON HIPERTENSIÓN

Obesidad En los últimos años uno de los cambios más drásticos que ha experimentado la población mexicana es el aumento de peso corporal. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Nutrición (ENN),25 la prevalencia de obesidad pasó de 9.4% en 1988 a 24.4% en 1999, un crecimiento de casi 160%. La ENSA 200014 reportó datos similares a la encuesta anterior, ya que la prevalencia de obesidad (IMC w 30 kg/m2) encontrada en la población adulta fue de 24.4%, predominando en las mujeres. El sobrepeso (IMC 25 a 29.9 kg/m2) estuvo presente en 42.08% de los hombres y en 37.1% de las mujeres. Recientemente, en la ENSANUT 200613 la prevalencia de sobrepeso fue más alta en hombres (42.5%) que en mujeres (37.4%); en cambio, la prevalencia de obesidad fue mayor en mujeres (34.5%) que en hombres (24.2%). Al sumar las prevalencias de sobrepeso y de obesidad, 71.9% de las mujeres mayores de 20 años de edad (alrededor de 24 910 507 mujeres en todo el país) y 66.7% de los hombres (representativos de 16 231 820 hombres) tienen prevalencias combinadas de sobrepeso u obesidad. La prevalencia de sobrepeso y especialmente la de obesidad tendieron a incrementarse con la edad hasta los 60 años; a los 60, 70 y más de 80 años la ten-

dencia de ambas condiciones disminuyó tanto en hombres como en mujeres (figura 2–6). La prevalencia de obesidad en los adultos mexicanos se ha ido incrementando con el tiempo. En 1993 los resultados de la ENEC 199323 mostraron que la prevalencia de obesidad en adultos era de 21.5%, mientras que con datos de la ENSA 200014,26 24% de los adultos del país la padecían y actualmente, con mediciones obtenidas por la ENSANUT 2006,13 se encontró que cerca de 30% de la población mayor de 20 años de edad (mujeres: 34.5%, hombres: 24.2%) tienen obesidad. Otro hecho que vale la pena destacar es que en la población mexicana la obesidad se ha incrementado notablemente en los niños. El sobrepeso en niños varió de 10.8 a 16.1% y en niñas de 9.2 a 14.7% dependiendo de la edad, mientras que la obesidad estuvo presente en 9.2 a 14.7% en niños y en 6.8 a 10.6% en niñas.13 La relación epidemiológica entre la obesidad y la elevación de la presión arterial ha sido documentada ampliamente en diferentes poblaciones del mundo,26,27 y la mexicana no es la excepción; en la ENSA 2000,14 en los sujetos con obesidad la prevalencia de hipertensión arterial fue de 46.8%, mientras que en los no obesos fue de 24.6%. Lo anterior representó un riesgo 2.6 mayor de ser hipertenso si se es obeso. La prevalencia de circunferencia de cintura excesiva, que es otro parámetro de la obesidad según los criterios propuestos por el ATP–III, clasificada como de alto riesgo para síndrome metabólico y complicaciones cardiovasculares, fue de 24.1% en hombres y de 61.9% en mujeres, de acuerdo con la ENSANUT 2006.13 También se ha comprobado este hecho en la población mexi-

La hipertensión arterial y los factores de riesgo cardiovascular en México cana; en el Estudio de Diabetes en la Ciudad de México,12 después de 6.5 años de seguimiento, la elevación de la presión arterial sistólica tanto en hombres como en mujeres estuvo relacionada estrechamente con el incremento de peso. En el estudio RENAHTA 200521 se reportó que, en la población hipertensa encuestada, la prevalencia de obesidad (IMC w 30 kg/m2) fue de 49% y la de sobrepeso de 28.5%, con una distribución muy uniforme a nivel nacional. Lo más importante de esta encuesta es que parece confirmar el hecho de que la obesidad sigue aumentando, ya que en tan sólo cinco años de seguimiento la prevalencia de obesidad en la población hipertensa aumentó de 31 a 49%, lo que sin duda es un factor que dificulta el control de la enfermedad hipertensiva.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Diabetes mellitus La diabetes mellitus es una enfermedad crónica muy frecuente en la población mexicana y afecta a 8.2% de ella.14,28 En la actualidad es considerada una enfermedad cardiovascular por la alta incidencia de estas complicaciones en sujetos diabéticos; incluso la reducción de la presión arterial en estos enfermos disminuye las complicaciones microvasculares y macrovasculares asociadas con la enfermedad. En la ENSA 2000,14 16.4% de toda la población hipertensa presentó el diagnóstico asociado de diabetes mellitus. Cuando se consideró sólo a los sujetos diabéticos, 46.2% presentaron hipertensión arterial asociada, comparada con la encontrada en los sujetos no diabéticos, que fue de 28.1%. En la encuesta RENAHTA 200521 que, como ya se mencionó, permitió el seguimiento de los hipertensos detectados en la encuesta anterior, se encontró un incremento relativo en la prevalencia de diabetes de casi 100%, pasando del 16% reportado en el año 2000 a 30% en 2004. Los criterios para considerar el control de la hipertensión en la población diabética se han hecho más estrictos y requieren que se logren cifras < 130/80 mmHg. En la ENSA 200014 el control de los diabéticos (< 140/90 mmHg) llegó a 30% y era mejor que el de la población hipertensa en general, que era de 14.6%. Cuatro años después, en la encuesta RENAHTA 2005,21 la cifra no llegó a 19.2%.

Tabaquismo Entre los adultos mexicanos, la cantidad de hombres que fuman es tres veces mayor que la de las mujeres

25

% 60 50 40 30 20 10 0 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 +

Edad Hombres

Mujeres

Figura 2–7. Distribución porcentual de la población de 20 años de edad o más, según tabaquismo actual, por grupo etario y sexo. Tomado de ENSANUT 2006.13

fumadoras, independientemente de la edad que tengan (figura 2–7). Puede observarse un incremento en la proporción de mujeres que fuman al comparar la población por grupo de edad entre la ENSA 200014 y la ENSANUT 2006.21 Así, por ejemplo, en las mujeres del grupo de 20 a 29 años de edad, la proporción aumentó de 8.4 a 10.7%; en el de 50 a 59 años, de 9.4 a 10.1%, y en el de 70 a 79 años, de 5 a 6.3%. En la ENSA 200014 la prevalencia de tabaquismo en la población general fue de 36.6%, y entre los que fuman la hipertensión estuvo presente en 34.1% de ellos.

Consumo de alcohol La relación entre el consumo de alcohol y la mortalidad cardiovascular no es lineal, ya que éste tiene un efecto cardioprotector en cantidades moderadas, y cuando aumenta su consumo también lo hace la mortalidad mencionada.29 En la ENSANUT 200613 el consumo de alcohol entre los hombres mexicanos resultó mucho mayor, en casi tres veces, que el consumo por parte de las mujeres (figura 2–8).

Dislipidemia En distintas poblaciones los niveles de colesterol sérico se correlacionan de manera importante con complicaciones ateroscleróticas como los síndromes coronarios agudos.30 Cuando la dislipidemia se asocia con la hipertensión arterial las complicaciones cardiovasculares aparecen más tempranamente y aumenta la mortalidad relacionada con ellas (figura 2–9).

26

Hipertensión arterial

% 60 50 40 30 20 10 0

(Capítulo 2) % 60

Hombres

ÃÃÃÃÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ Ã ÃÃÃÃÃÃÃ Ã ÃÃ ÃÃ ÃÃ Ã Ã Ã ÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃ Ã ÃÃÃ ÃÃ ÃÃ

20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 Edad 1 vez al mes 2 a 3 veces al mes

Mujeres

50 40 30 20 10 0

80+

ÃÃ Ã ÃÃ Ã ÃÃ ÃÃÃ Ã Ã Ã ÃÃ ÃÃÃ Ã Ã Ã Ã

20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 Edad

1 vez al mes 2 a 3 veces al mes

3 veces más al mes

80+

3 veces más al mes

Figura 2–8. Consumo de alcohol (cinco copas o más por ocasión) según el grupo etario y el sexo en la población mexicana, de acuerdo con la ENSANUT 2006.13 En el grupo de 20 a 29 años de edad, 60% de los hombres consumen bebidas alcohólicas, cinco o más copas, al menos una vez al mes, mientras que poco más de 20% de las mujeres refieren el mismo consumo.

Recientemente la ENSANUT 200613 reportó que el diagnóstico médico previo de colesterol alto fue referido por 8.5% de los adultos, en mayor proporción por las mujeres (9.3%) que por los hombres (7.6%). El hallazgo de niveles por arriba de los 200 mg/dL fue reportado en 18% de los adultos. En este caso también las mujeres presentaron mayor prevalencia (19.5%) que los hombres (15.1%). Así, la prevalencia general de hipercolesterolemia determinada por dicha encuesta fue de 26.5%, con 28.8% correspondiente a mujeres y 22.7% a hombres. La encuesta RENAHTA 200521 fue la primera en reportar el nivel de colesterol sérico en un número impor-

Obesidad (IMC w30 kg/m 2)

tante de sujetos hipertensos, que tuvieron un promedio de 195.0 " 41 mg/dL. Este valor fue de 191.7 " 41 mg/dL en los hombres y de 197.2 " 41 mg/dL en las mujeres. El promedio de triglicéridos en los sujetos hipertensos fue de 212.5 " 108 mg/dL, con valores en hombres de 210.7 " 109 mg/ dL y en mujeres de 197.2 " 41 mg/dL. En dicho estudio, la hipercolesterolemia (colesterol total > 200 mg/dL) en la población hipertensa fue de 36.5%, y no presentó una distribución particular en los diferentes estados de la República Mexicana (cuadro 2–5). En Nuevo León fue de 49% y en San Luis Potosí,

ËËËËËËËËËË ËËËËËËËËËË ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ 29.3

Sobrepeso (IMC 25–30 kg/m 2) Diabetes mellitus tipo 2

39.9

8.2

Tabaquismo

34.5

Colesterol (200–240 mg/dL)

26.5

Triglicéridos (220–400 mg/dL)

20.4

Dislipidemia mixta1

21.2 0

10

20

30 Porcentaje

40

50

60

Figura 2–9. Factores de riesgo cardiovascular reportados en la población hipertensa mexicana.1 La dislipidemia mixta (colesterol total > 200 mg/dL y triglicéridos w 195.5 mg/dL) corresponde al estudio de Aguilar Salinas. El resto de los datos son de la encuesta RENAHTA 2005.21

La hipertensión arterial y los factores de riesgo cardiovascular en México

27

Cuadro 2–5. Prevalencia de diferentes dislipidemias* encontradas en los sujetos hipertensos. Una limitante de esta encuesta es que la medición de los lípidos se realizó una sola vez, lo que es probable que sobreestime la prevalencia Variable

Población total (n = 13 067)

Hombres (n = 5 295)

Mujeres (n = 7 772)

Colesterol > 200 mg/dL Colesterol 200 a 240 mg/dL Colesterol > 240 mg/dL Triglicéridos > 200 mg/dL Triglicéridos 200 a 400 mg/dL Triglicéridos > 400 mg/dL

36.5% 25.2% 10.4% 43.6% 37.4% 6.2%

27.6% 22.2% 8.3% 42.4% 35.5% 6.9%

39.4% 27.6% 11.8% 44.5% 38.7% 5.8%

Tomado del estudio RENAHTA 2005.21 * Las mediciones fueron determinadas en muestra capilar.

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de 47%; fue menos frecuente en Coahuila y Sonora, que compartieron una prevalencia de 27%. La prevalencia de hipertrigliceridemia (w 200 mg/ dL) en la población hipertensa fue de 43.6%, mientras que 87% de los individuos presentaron valores entre 200 y 400 mg/dL de triglicéridos. La encuesta no aportó valores de colesterol HDL ni LDL, que permiten definir con mayor precisión el tipo de dislipidemia y su relación con el riesgo cardiovascular. En este sentido, el estudio de Aguilar Salinas publicado en 200131 probablemente utilizó técnicas de laboratorio más confiables para determinar la prevalencia de los diferentes tipos de dislipidemias en 15 607 sujetos mexicanos de 20 a 69 años de edad y que habitan en 417 ciudades de México. La hipertensión se determinó con cifras w 140 y w 90 mmHg o el consumo de medicamentos antihipertensivos; si la medición inicial era w 120/80 mmHg se repitió en dos visitas distintas. En dicho estudio los niveles en promedio de la población mexicana fueron de 182.7 mg/dL; de triglicéridos de 213.4 mg/dL; de colesterol HDL 38.3 mg/dL, y de colesterol LDL 116.3 mg/dL. En los sujetos hipertensos predominó la hipertrigliceridemia (> 220 mg/dL) con 36.5% y la dislipidemia mixta (colesterol total > 200 mg/dL y triglicéridos w 195.5 mg/dL) con 21.2%, seguida de la hipertrigliceridemia con hipoalfalipoprotei-

nemia (triglicéridos > 195.5 mg/dL y colesterol HDL < 34.8 mg/dL). Es importante destacar que las alteraciones en los lípidos encontradas en los hipertensos tuvieron una prevalencia similar al resto de la población mexicana normotensa. La dislipidemia mixta tiene importancia porque en diferentes estudios se ha demostrado una capacidad aterogénica superior, comparada con la hipertrigliceridemia aislada. De los hipertensos mexicanos, 14.8% presentaron la combinación de colesterol HDL < 35 mg/dL y de triglicéridos < 195.5 mg/dL (cuadros 2–6 y 2–7).

Resumen de las Encuestas Nacionales de Salud relacionadas con la hipertensión arterial La ENSA 200014 fue llevada a cabo en el año 2000 y en ella se realizó una encuesta nacional probabilística en 45 300 personas distribuidas en todo el territorio nacional, con el objeto de identificar la prevalencia de diferentes enfermedades crónicas, incluyendo la hipertensión arterial. Con un aceptable rigor metodológico se estandarizó la medición de la presión arterial y se realizaron dos

Cuadro 2–6. Prevalencia de diferentes tipos de dislipidemia en sujetos hipertensos mexicanos de ambos sexos (n = 492) Población de ambos sexos (años)

Hipertrigliceridemia/hipoalfalipoproteinemia1 (%)

Dislipidemia mixta (%)2

Dislipidemia severa (%)3

20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 Total

11.2 25.7 19.8 28.1 21.7 21.1

8.4 21.9 22.8 27.0 28.5 21.2

3.7 4.7 5.6 3.1 10.2 5.2

La razón de momios de las alteraciones encontradas en esta población no resultó estadísticamente significativa, en comparación con la población general. 1. Triglicéridos > 195.5 mg/dL y colesterol HDL < 34.8 mg/dL. 2. Dislipidemia mixta (colesterol total > 200 mg/dL y triglicéridos w 195.5 mg/dL). 3. Triglicéridos w 497.7 mg/dL y colesterol total w 303 mg/dL. Tomado de Aguilar Salinas C.31

28

Hipertensión arterial

(Capítulo 2)

Cuadro 2–7. Prevalencia de diferentes tipos de dislipidemia en sujetos hipertensos mexicanos de ambos sexos (n = 492) Hipertrigliceridemia y colesterol < 200 mg/dL w 140 mg/dL 57.3%

w 178 mg/dL 44.8%

w 195.5 mg/dL 36.5%

Hipercolesterolemia y triglicéridos < 195.5 mg/dL w 200 mg/dL 40.4%

w 242 mg/dL 11.8%

w 300 mg/dL 1.2%

Tomado de Aguilar Salinas C.31

mediciones durante la visita domiciliaria. Se consideraron hipertensos los sujetos con cifras de presión arterial sistólica w 140 o diastólica w 90 mmHg (o ambas) en el momento de la encuesta, o que tenían diagnóstico previo de la enfermedad y tomaban medicamentos antihipertensivos. En todo el país se encuestó en total a 45 254 adultos mayores de 20 años de edad, de los cuales 38 377 fueron incluidos en el análisis de hipertensión arterial. La edad promedio de la población estudiada fue de 39.4 " 12.9 años para el sexo masculino y de 38.6 " 13.0 para el femenino; de nueva cuenta, 69.4% de los sujetos encuestados fueron mujeres. La Re–Encuesta Nacional de Hipertensión Arterial (RENAHTA)21 fue publicada en el año 2005. El propósito de este estudio era extender la evaluación de la población hipertensa identificada en la ENSA 2000, en la que se incluyeron las tasas de morbilidad y mortalidad de la enfermedad, la prevalencia de algunos de los factores de riesgo cardiovascular, algunas de las complicaciones asociadas con la enfermedad y el grado de control de las cifras de presión arterial.

Este estudio fue realizado en el periodo 2003–2004, la población estudiada incluyó a 73% de los sujetos detectados en la ENSA 2000, el promedio de tiempo para la re–encuesta fue de 3.1 " 1.7 años. En ella se incluyó un total de 13 402 pacientes con edad promedio de 45.6 " 12.6 años, y siguieron predominando las mujeres, con 59.5%. La ENSANUT 200613 utilizó un diseño de muestra probabilístico, de etapas múltiples, estratificado y por conglomerados. Fue diseñada para recabar información relacionada con el estado de salud y la nutrición de la población mexicana, la calidad y respuesta de los servicios de salud, las políticas y programas que inciden en la salud poblacional y el gasto en salud que realizan los hogares mexicanos. En números, la ENSANUT 2006 cubrió 48 304 viviendas, 206 700 integrantes del hogar, 24 098 niños, 25 166 adolescentes, 45 446 adultos y 50 027 serologías para detectar micronutrientes. El Estudio de Enfermedades del Corazón de San Antonio12 tiene una rama realizada en la ciudad de México que se conoce como Estudio de Diabetes de la Ciudad de México.12 En estos estudios se reporta la prevalencia y la incidencia de la hipertensión y de otros factores de riesgo cardiovascular en población mexicana y mexicanoamericana residente en la ciudad de San Antonio, Texas, en EUA. Estos estudios incluyeron a sujetos de entre 35 y 69 años de edad y definieron la hipertensión con cifras w 140/90 mmHg o tomando medicamentos antihipertensivos. Un hecho que hay que destacar es que se midió la presión arterial en tres ocasiones y que esta población fue revalorada 6.5 años después en la ciudad de México y 7.5 años después en la ciudad de San Antonio,12 lo que permitió conocer la incidencia de la enfermedad.

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La hipertensión arterial y los factores de riesgo cardiovascular en México

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30

Hipertensión arterial

(Capítulo 2)

Capítulo

3

La hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular César Gonzalo Calvo Vargas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El riesgo mayor de un hombre con presión arterial elevada radica en su diagnóstico, dado que seguramente algún tonto intentará y logrará reducirla. J. H. Jay (1931)

ros de EUA, las que demostraron que la mortalidad en todos los grupos de edad y en ambos sexos estaba estrechamente relacionada con el nivel de presión arterial, tanto sistólica como diastólica2 (figura 3–1). Desde entonces se ha realizado una serie de investigaciones epidemiológicas que posteriormente se complementaron con ensayos clínicos controlados, donde se demostró el riesgo cardiovascular y su fuerte asociación con las complicaciones de ese tipo que tienen las cifras de presión arterial. Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado de manera consistente el aumento de riesgo cardiovascular que existe con la elevación de la presión arterial tanto sistólica como diastólica.3–6 Esta relación es fuerte, continua y gradual; de acuerdo con el estudio Framingham1 y el Estudio Británico de Hipertensión y Diabetes,7 no existe un umbral definitivo en el cual desaparezca la mortalidad. Dicha relación se ha comprobado en diferentes países y en distintos grupos étnicos.8 Tradicionalmente este riesgo se establecía utilizando en el consultorio las mediciones realizadas con el esfigmomanómetro de mercurio. Diferentes estudios han comprobado que las mediciones de la presión arterial fuera del mismo mejoran la predicción del riesgo, como se verá más delante. La relación entre las cifras de presión arterial y el riesgo cardiovascular está presente en todos los grupos de edad, tanto en jóvenes como en los de edad avanzada, así como en quienes han presentado una complicación coronaria y en aquellos cuyo corazón está sano.3–5 Recientemente el Grupo de Estudio Colaborativo9 dio a conocer

A mediados del siglo XX los médicos y los epidemiólogos tenían conocimientos limitados sobre el impacto que tenía en la salud la elevación de la presión arterial. Una vez que la medición de ésta se convirtió en un procedimiento de rutina en todo consultorio médico, o para la realización de estudios epidemiológicos, faltaba conocer la utilidad particular de la maniobra. Poco a poco se fue acumulando información sobre su utilidad para predecir la mortalidad cardiovascular aun en los sujetos considerados en esa época como sanos. En este capítulo se discute la relación entre la presión arterial y la mortalidad cardiovascular; en lo posible, se intenta establecer los límites de ese riesgo de acuerdo con el análisis realizado en grandes poblaciones. Se presenta la relación de los diferentes patrones de hipertensión y su impacto en la mortalidad, así como sus implicaciones fisiopatológicas, el riesgo asociado únicamente con los valores de la presión sistólica y diastólica para desarrollar las complicaciones reconocidas de la vasculopatía hipertensiva, y luego el efecto combinado que tiene con otros factores de riesgo cardiovascular.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR

Los primeros en dar la llamada de alerta sobre los riesgos de la presión arterial fueron las compañías de segu31

32

Hipertensión arterial Periodo

(Capítulo 3)

No. riesgos

Acept.

No acept.

40–60

2 630 Agosto 1, 1907 a agosto 1, 1910

Nov. 1911 a agosto 1815 1907–1910 (INC) Nov. 1911 a agosto, 1815

302 288 1 274 956

40–60 40–60 40–60 40–60 40–60

495

16–39

521

Agosto 1, 1907 a agosto 1, 1915

Años (INC)

200

40–60

427 433 60

40–60 16–39 40–60

BP mmHg

Rango 140–149 150–160

AV. 142

Otros IMPT

Mortalidad de agosto 1, 1915 100% 200% 300%

–

93 127

16

220 263

0 41 16 11 76

Ninguno

142

51

–

47

0

– – –

65

0

152 170 171 160 165

– Ninguno +1 Ninguno +1

150 < 105 106–110 < 100

250 302

2 muertos No. muertos

Figura 3–1. Los primeros en reportar la relación entre la mortalidad en general y los niveles de presión arterial fueron las compañías de seguros. Es importante recalcar que sus hallazgos se centraron en la presión arterial sistólica, que posteriormente fue relegada. Dibujado con base en la N. W. Mut Life.2

NUEVAS ESTIMACIONES DEL RIESGO EN LA PREHIPERTENSIÓN

El Comité de Evaluación y Seguimiento de la Hipertensión Arterial de EUA (JNC–7)8 propuso una clasificación de los niveles de presión arterial que están estrechamente relacionados con el riesgo de desarrollar alguna complicación cardiovascular en el futuro y, por supuesto, con muerte relacionada con aquella (cuadro 3–1). Una de las más importantes contribuciones de este grupo fue la manera de analizar los datos de la población

incluida en el estudio Framingham, al dejar al grupo de hipertensos arteriales bien definido (w 140/90 mmHg) y valorar el riesgo en aquellos considerados previamente como normales. De estos últimos, el consenso creó un grupo intermedio con cifras de presión arterial entre 120

Edad de riesgo 256 128 Mortalidad por cadiopatía isquémica Riesgo absoluto e IC 95%

el resultado de un metaanálisis de 61 estudios observacionales prospectivos que acumuló casi un millón de sujetos, sobre la relación existente entre la edad, la presión arterial sistólica y diastólica con la mortalidad cardiovascular y cuyo seguimiento calculado fue de 12 años. El análisis de los resultados reveló que la mortalidad cardiovascular estuvo presente hasta un nivel de presión arterial sistólica de 115 mmHg, y de la diastólica de 75 mmHg, mientras que valores superiores en el primer caso e inferiores en el segundo dejaron de tener relación con la mortalidad mencionada. En el grupo de edad entre los 40 y los 69 años cada incremento de 20 mmHg en la presión sistólica y de 10 mmHg en la diastólica duplicó el riesgo de presentar cardiopatía isquémica o un evento vascular cerebral, o ambos (figuras 3–2 y 3–3).

64 32

80–89 años 70–79 años 60–69 años 50–59 años

16 8 4

40–49 años

2 1

70 80 90 100 110 Presión arterial diastólica usual (mmHg) Figura 3–2. Tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica de acuerdo con la edad presentada en décadas, en un millón de sujetos adultos; no se observó un valor umbral hasta que la presión arterial diastólica fue menor de 75 mmHg. IC: intervalo de confianza 95%. Tomado de Prospective Studies Collaboration.9

La hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular Edad de riesgo 80–89 años

128

70–79 años

Mortalidad por EVC Riesgo absoluto e IC 95%

256

64

60–69 años

32 16 50–59 años

8 4 2 1

120 140 160 180 Presión arterial sistólica usual (mmHg)

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Figura 3–3. Tasa de mortalidad por evento vascular cerebral (EVC) de acuerdo con la edad presentada en décadas, en un millón de sujetos adultos. La presión arterial sistólica es un predictor más poderoso que la diastólica en lo que a esta complicación se refiere. IC: intervalo de confianza 95%. Tomado de Prospective Studies Collaboration.9

y 139/80 y 89 mmHg, al que denominó prehipertensos. Como puede observarse en la figura 3–4, este grupo tiene un mayor número de complicaciones cardiovasculares que el encontrado en los sujetos considerados normales.10,11 Actualmente existe un amplio debate sobre la conveniencia de esta clasificación con una fuerte oposición a aceptarla, sobre todo del grupo europeo, que cuestiona fuertemente dicha conveniencia.12 Sin embargo, cada vez existen más evidencias que fundamentan el riesgo cardiovascular que tienen los sujetos prehipertensos. El Consenso Americano10,11 ha reconocido a un subgrupo de éstos a quienes denominó “normales altos”, que tie-

33

nen valores de presión arterial 130–139/85–89 mmHg. Es necesario discutir el riesgo cardiovascular que ellos presentan, su probabilidad de convertirse en hipertensos y las posibilidades de prevención que se les pueden aplicar. En el estudio MRFIT,3 que incluyó a sujetos de sexo masculino relativamente jóvenes, 22% de ellos presentaron cifras “normales altas” (130–139/85–89 mmHg). En este grupo el riesgo de desarrollar alguna complicación cardiovascular es mucho mayor que el de los sujetos con presión óptima, como lo demostró el estudio Framingham, en el que la incidencia acumulada en 10 años de la mortalidad cardiovascular, en la población entre 35 y 64 años de edad, fue de 4% para las mujeres y de 8% para los hombres. En la población de edad avanzada (entre 65 y 90 años) esta cifra se incrementó a 18% en las mujeres y a 25% en los hombres.13 Comparado con la presión óptima, el grupo con presión arterial “normal alta” presentó un cociente de riesgo ajustado de desarrollar una complicación cardiovascular de 2.5 para las mujeres y de 1.6 para los hombres. Con este estudio y posteriormente con otros10,11 se pudo demostrar que las elevaciones discretas de la presión arterial, aun consideradas como normales, están asociadas con un incremento en el riesgo de desarrollar una complicación cardiovascular. Los secretos de la vasculopatía hipertensiva comenzaban a ser descubiertos por el microscopio de la epidemiología. El segundo aspecto relacionado con el riesgo que tiene el grupo con cifras “normales altas” es la probabilidad de desarrollar hipertensión franca. Después de cuatro años de seguimiento a los sujetos con cifras de presión arterial en el rango mencionado incluidos en el Estudio Framingham,14 37% cumplieron los criterios para ser clasificados como hipertensos, mientras que en el estudio TROPHY,15 después de cuatro años de seguimiento, pasaron a ser hipertensos francos 60% de los pacientes con cifras “normales altas” que recibieron placebo en una de las ramas de tratamiento.

Cuadro 3–1. Riesgo cardiovascular de acuerdo con algunas de las categorías de presión arterial propuestas por el JNC–7 Complicación

PA normal 140/>90 mmHg N (% anual)

Muerte cardiovascular Infarto del miocardio EVC Insuficiencia cardiaca Cualquier evento cardiovascular

83 (0.07) 177 (0.14) 137 (0.11) 137 (0.11) 442 (0.35)

219 (0.12) 442 (0.24) 407 (0.22) 351 (0.19) 1 196 (0.66)

510 (0.32) 770 (0.48) 778 (0.49) 848 (0.53) 2 253 (1.41)

EVC: evento vascular cerebral; PA: presión arterial.8

34

Hipertensión arterial

Å Å

(Capítulo 3)

Normal

Prehipertensión

Hipertensión

2 400 2 000 1 600 1 200 800 400 0

ÅÅÅ ÅÅ ÅÅÅ ÅÅÅÅ ÅÅÅÅÅÅÅ ÅÅÅÅÅÅÅ ÅÅÅÅÅÅÅ ÅÅÅÅÅÅÅÅ ÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅ Muerte CV

IAM

EVC

IC

Hipertensión Prehipertensión Normal

Todos

Figura 3–4. Las mayores mortalidad y morbilidad cardiovasculares asociadas con la hipertensión se concentran en la población con cifras de presión arterial en el estadio 1. Sin embargo, en el grupo de prehipertensos (PA 120–139/80–89 mmHg) existe daño cardiovascular evidente que los coloca en un nivel de riesgo intermedio entre el grupo anterior y aquellos sujetos con presión arterial óptima. CV: cardiovascular; IAM: infarto agudo del miocardio; EVC: evento vascular cerebral; IC: insuficiencia cardiaca. Tomado de JNC–VI.8,10,11

La hipótesis de la progresión de las cifras de presión arterial a valores considerados de alto riesgo (hipertensión) no fue establecida al azar. Desde hace varias décadas la transición de hipertensión limítrofe a hipertensión establecida fue demostrada elegantemente por el grupo del Dr. Lund–Johansen:16 después de 20 años de seguimiento, casi 80% de sus pacientes requirieron la adición de medicamentos antihipertensivos, lo que fundamentó el avance progresivo de la vasculopatía hipertensiva.

RIESGO Y COMPONENTES DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Los distintos subtipos de hipertensión arterial, ya sean sistólicos o diastólicos, en forma aislada o combinados, parecen tener una fisiopatología distinta y diferentes niveles de riesgo cardiovascular. Cuando predominan las cifras diastólicas, como en la hipertensión diastólica aislada (HDA), se habla de un aumento en la resistencia vascular periférica; cuando son las sistólicas, se sospecha de un aumento en la rigidez de los grandes vasos arteriales.17

El estudio Framingham17 reportó la evolución de los diferentes subtipos de la hipertensión arterial, después de 10 años de seguimiento, en los sujetos que no habían recibido tratamiento antihipertensivo previo. En un intento por caracterizar el comportamiento de los subtipos de hipertensión, y por ende el proceso fisiopatológico que los acompaña, por desgracia no reportó la mortalidad cardiovascular asociada con los mismos. Utilizando el grupo con presión arterial óptima como referencia, el grupo con presión arterial normal presentó riesgo de 3.32 de desarrollar hipertensión diastólica aislada (HDA); de 1.69 para hipertensión sistodiastólica (HSD), y de 3.26 para hipertensión sistólica aislada (HSA). El índice de masa corporal al inicio del estudio fue el predictor más poderoso para el desarrollo de la HAD, mientras que su aumento durante el seguimiento fue el antecedente predominante para el desarrollo de las tres formas de hipertensión. La HDA predominó en los hombres jóvenes y la HSA en las mujeres de edad avanzada.17 En varios estudios se ha demostrado que los sujetos con HSA tienen un riesgo mayor de presentar un evento cardiovascular.10,18,19 En los sujetos mayores de 60 años de edad el riesgo relativo de presentar un evento de este tipo, cuando la presión sistólica se eleva al menos 10 mmHg y la diastólica permanece sin cambio (< 95 mmHg), fue de 1.26 para la mortalidad total (P < 0.001),

La hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular

35

Categoría de la presión sanguínea al momento de iniciar el estudio Hipertensión sistólica aislada Hipertensión diastólica aislada Hipertensión sistodiastólica

Presión sanguínea normal Presión sanguínea normal–alta Hipertensión diastólica aislada Hipertensión sistodiastólica Hipertensión sistólica aislada 0 1 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 18 19 20 21 22 23 24 Razón de riesgo

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Figura 3–5. Riesgos ajustados de los diferentes tipos de hipertensión durante el seguimiento de los pacientes en el Estudio Framingham, de acuerdo con los valores de presión arterial encontrados al inicio del estudio. Se utilizó el grupo con presión arterial óptima como referencia. Tomado de Verdecchia et al.19

de 1.22 para los eventos vasculares cerebrales (P < 0.001) y sólo de 1.07 (P < 0.37) para los eventos coronarios.20 En el Estudio Framingham,17 si los sujetos presentaban HDA al inicio del estudio, tenían una probabilidad mayor de pasar a HSA, con una razón de momios de 1.69. Este comportamiento ha sido descrito previamente en la literatura como hipertensión diastólica “desgastada” y tenía una estrecha relación con el tabaquismo y la pérdida de peso (figura 3–5).21 Otra contribución de este estudio fue que la población de sujetos con presión arterial “normal alta” (130– 139/85–89 mmHg) no sólo tienen un riesgo mayor de desarrollar hipertensión, sino que el tipo predominante que estará presente en ellos será la HSA.17 La incidencia de esta última fue de 35.4 (por 100 años/persona) comparada con la de 6.6 encontrada en los sujetos con presión óptima, lo que refleja un aumento en la rigidez de las arterias (figura 3–5). De los sujetos que desarrollaron este subtipo de hipertensión, 59% no presentaron elevaciones de la diastólica, ni en la visita inicial ni en ningún momento durante el seguimiento del estudio, hasta que desarrollaron la hipertensión. El promedio de la presión diastólica al inicio del estudio fue de 81 mmHg. Estos datos sustentan la idea de que la prehipertensión no es una condición benigna, sino una etapa de la vasculopatía hipertensiva.19 Un hallazgo epidemiológico interesante fue el hecho de que los sujetos que presentaron HSA al inicio del estudio tuvieron, comparados con los sujetos con presión

óptima, una razón de riesgo de 7.1 de desarrollar el subtipo de HSD después de 10 años de seguimiento. El promedio de edad de estos pacientes era de 54.4 años; en ellos es posible que los cambios en la rigidez arterial fueran seguidos de alteraciones que modifican la resistencia vascular periférica. Serán necesarios nuevos estudios para determinar el significado de estos cambios.19,21 La creencia de que la hipertensión diastólica aislada es una condición de bajo riesgo cardiovascular es cuestionada fuertemente por los resultados de Framingham.17 En el momento de ingresar al estudio, los sujetos con esta condición presentaban un riesgo 23.1 veces más alto de desarrollar posteriormente el subtipo de hipertensión sistodiastólica (HSD), comparados con los sujetos que tenían presión arterial óptima (< 120/80 mmHg), mientras que los sujetos con presión arterial normal o normal alta en el momento de iniciar el estudio tenían un riesgo de 3.32 y 7.96, respectivamente, de pasar al grupo de HSD (figura 3–5). Esta conversión sugiere la presencia de alteraciones fisiopatológicas que modifican tanto la resistencia vascular periférica como la rigidez arterial.22,23 Una de ellas es la edad; en el grupo menor de 50 años la HDA tuvo una relación más estrecha con el riesgo de presentar una complicación coronaria, a diferencia de la presión del pulso, que cuando aumenta refleja un incremento en la rigidez arterial, y que en este grupo de edad no se correlacionó con la complicación anterior.19 Algunos factores de riesgo se correlacionaron con la conversión a HSD; en el grupo predominaron los hombres (65.3%), los fumadores (57%), la obesidad y el au-

36

Hipertensión arterial

(Capítulo 3)

mento del IMC durante el estudio. Es posible que hubiera más pacientes con síndrome metabólico entre quienes desarrollaron la HSD.17 La progresión a este subtipo de hipertensión probablemente refleja la activación del proceso aterosclerótico asociado con el aumento de rigidez de las arterias.19 Los sujetos del grupo con presión arterial normal o normal alta en el momento de iniciar el estudio presentaron una razón de momios ajustada de 3.26 y 4.82, respectivamente, para desarrollar HDA, comparados con el grupo de presión arterial óptima (figura 3–5).17,19

piensan que no ofrece la misma información que la presión arterial sistólica o la diastólica debido a que la PP guarda relación estrecha con los cambios que produce la edad.24 En sujetos menores de 50 años de edad las cifras diastólicas predicen la mortalidad coronaria, y después de los 60 años dejan de hacerlo.25,26 En la gente mayor, la PP y las cifras sistólicas se convierten en los predictores más importantes del riesgo. En el capítulo dedicado a la rigidez de las arterias se discute a fondo el significado que puede tener la PP en el manejo de los pacientes hipertensos.

LA PRESIÓN DEL PULSO Y EL RIESGO CARDIOVASCULAR

UTILIDAD DE LAS MEDICIONES FUERA DEL CONSULTORIO PARA DETERMINAR EL RIESGO

Otro de los subtipos de hipertensión incluye el cálculo de la presión del pulso (PP), que se obtiene al restar la presión diastólica de las cifras sistólicas.24–26 Como ya se ha mencionado, en los sujetos de edad avanzada el aumento de la presión arterial sistólica refleja un incremento en el grado de rigidez de las arterias; como consecuencia de lo anterior, la PP aumenta. Este hallazgo ha sido correlacionado con un incremento en la incidencia de eventos cardiovasculares, como lo reportó el Estudio Syst–China (figura 3–6).24 Existe un desacuerdo importante acerca de la utilidad de medir la PP como uno de los determinantes del riesgo cardiovascular de una población.24,26 Algunos autores

En diferentes estudios realizados en población abierta se ha demostrado que los valores de presión arterial obtenidos mediante monitoreo ambulatorio de 24 h de la presión arterial (MAPA) predicen la mortalidad cardiovascular,27–29 tanto en sujetos normotensos como en hipertensos, mucho mejor que las mediciones en el consultorio. El estudio japonés de Ohasama30 demostró que el MAPA era un mejor predictor de la mortalidad cardiovascular en la población general que las presiones medidas en el consultorio, y que se correlacionaba más estrechamente con los eventos vasculares cerebrales. También en población abierta los daneses demostraron que el MAPA era superior para determinar el riesgo de

Eventos cardiovasculares por 100 años/paciente

60 Syst–China (n = 2394)

49

50 40

P = 0.003

30

34

30 26

20

15

p = 0.17

p = 0.72

14

10 162/90

0 60

70

169/8

80 Presión del pulso (mmHg)

181/83 90

PA al ingreso 100

110

Figura 3–6. Se presenta la incidencia de eventos cardiovasculares y los valores de la presión del pulso en los sujetos hipertensos de edad avanzada, incluidos en el estudio Syst–China. Las líneas punteadas reflejan al grupo tratado con placebo, las líneas gruesas al tratado con medicamentos antihipertensivos. Tomado de Blacher et al.24

Incidencia evento cardiovascular a dos años

La hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular 0.20

Se han propuesto varias explicaciones del mejor poder predictivo de las mediciones fuera del consultorio, entre ellas el hecho de que el número mayor de lecturas permite que la técnica sea más reproducible y no provoca la elevación transitoria de la presión arterial, que sí ocurre cuando el paciente acude a la consulta (efecto de “bata blanca”).35

Noche 24 h Día Consultorio

0.16

0.12

LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EL RIESGO DE LAS DIFERENTES COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

0.08

0.04

0.00 90

110 130 150 170 190 210 Presión arterial sistólica (mmHg)

230

Figura 3–7. Valor predictivo de la mortalidad cardiovascular de los distintos valores de la presión arterial sistólica (PAS) medidos en el consultorio y mediante el MAPA de 24 h, incluyendo el periodo diurno y el nocturno en el estudio Syst–Eur. Esta última técnica es superior a las mediciones en el consultorio. La incidencia se da en fracciones (p. ej., 0.02 es una incidencia de 2 eventos por 100 personas). Tomado de: Staessen J et al.32

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37

mortalidad total y cardiovascular que las mediciones en el consultorio. Otros estudios han reportado hallazgos similares a los anteriores.27–30 El estudio del pronóstico de Dublín,31 después de ocho años de seguimiento de una población del Occidente de Europa, corroboró los hallazgos anteriores. En el estudio Syst–Eur,32 que incluyó a 808 pacientes hipertensos seguidos durante 4.4 años, el riesgo cardiovascular en el grupo tratado con placebo fue 10% mayor cuando se determinó con las mediciones realizadas en el consultorio; esta diferencia se incrementó a 50% cuando se usó el MAPA (figura 3–7). Las mediciones en casa también han demostrado ser mejores predictores del riesgo cardiovascular asociado con presión arterial que las mediciones en el consultorio. En el estudio Ohasama,33 en el que se incluyó a sujetos normotensos que fueron seguidos por más de 20 años, las mediciones en casa superaron a las obtenidas en el consultorio en cuanto al valor pronóstico de los eventos vasculares cerebrales y la mortalidad cardiovascular. En hipertensos el valor pronóstico de las mediciones en casa supera a las mediciones del consultorio y es inferior al que tiene el MAPA.34,35

Las cifras de presión arterial tanto sistólicas como diastólicas están estrechamente relacionadas con el riesgo de presentar diferentes complicaciones cardiovasculares, como insuficiencia cardiaca, demencia e insuficiencia renal, entre otras35–37 (cuadro 3–2). El riesgo atribuible porcentual para el desarrollo de complicaciones de este tipo atribuido a la hipertensión arterial en una población es tremendo. La hipertensión probablemente es la causa aproximada de 35% de todos los eventos cardiovasculares ateroscleróticos, de 49% de todos los casos de insuficiencia cardiaca y de 24% de todas las muertes prematuras (HTA basado en evidencia).38

Enfermedad coronaria La enfermedad coronaria es el evento que con más frecuencia se relaciona con la hipertensión arterial.37–40 El riesgo relativo de desarrollar esta complicación se duplica en los sujetos hipertensos en comparación con los sujetos normotensos. Por cada 20 mmHg de elevación

Cuadro 3–2. Diferentes complicaciones relacionadas con las cifras de presión arterial sistólica y diastólica Enfermedad cerebrovascular Enfermedad de la arteria coronaria Insuficiencia cardiaca congestiva Insuficiencia renal Fibrilación auricular Enfermedad vascular periférica Demencia Disección de la aorta Enfermedad arterial periférica

38

Hipertensión arterial

(Capítulo 3) Rango de mortalidad coronaria por 10 000 pacientes/años 80.6

48.3

43.8 37.4

38.1

34.7

ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃÃ ÃÃ ÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃ ÃÃÃ ÃÃ ÃÃÃ ÃÃ ÃÃÃÃÃ ÃÃ ÃÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ 31.0

25.8

25.3

24.6

25.2

24.9

23.8

16.9

20.6

10.3

100+

13.9

11.8

90–99

12.8

12.6

8.5

9.2

8.8

80–89 75–79 PAD (mmHg)

70–74

160+

11.8

140–159 120–139 PAS (mmHg)

< 120

< 70

Figura 3–8. La presión arterial sistólica (PAS) es el predictor más fuertemente correlacionado con la mortalidad coronaria, aunque también la presión arterial diastólica (PAD) tiene influencia. Los datos corresponden a 347 978 hombres incluidos en el estudio MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) que fueron seguidos por un periodo de 12 años. Tomado de Neaton et al.3

de la presión sistólica o 10 mmHg de la diastólica se duplica el riesgo de presentar un evento coronario fatal.37 En el Estudio de Intervención de Múltiples Factores de Riesgo (MRFIT),3 después de 11.6 años de seguimiento, se demostró la relación directa que existe entre la mortalidad coronaria y las cifras de presión arterial sistólica y diastólica (figura 3–8). Tanto en el estudio Framingham como en otros publicados recientemente13,36 se ha demostrado que todas las manifestaciones clínicas de los síndromes coronarios agudos (angina de pecho, muerte súbita e infarto agudo del miocardio) tienen que ver con la severidad de la hipertensión arterial que haya estado presente en el paciente antes del desarrollo de la complicación vascular. Antes de los 50 años de edad la presión diastólica es la que predice mejor el riesgo de desarrollar cardiopatía isquémica; después de los 60 años de edad las cifras sistólicas son las más importantes.17,21 En los hombres, 60% de los casos de cardiopatía isquémica ocurren en sujetos con presiones arteriales normales altas o en estadio 1 de hipertensión.14,15

la hipertensión, el riesgo de que la población desarrolle esta complicación coloca aquélla como el factor etiológico más importante, con 39%.37,39,40 En los sujetos hipertensos que desarrollan insuficiencia cardiaca predomina la disfunción sistólica, mientras que 40% se acompañan de disfunción diastólica.41

Fibrilación auricular Una característica de la cardiopatía hipertensiva es el crecimiento de la aurícula izquierda, lo que favorece el desarrollo de fibrilación auricular y sus complicaciones tromboembólicas.42 En un estudio prospectivo de 16 años de evolución en el que se incluyó a 2 482 pacientes hipertensos sin tratamiento previo, la incidencia de fibrilación auricular fue de 0.46/100 años/paciente.42 El riesgo de desarrollar esta arritmia se reduce 60% en los hipertensos tratados con cifras menores de los 120/80 mmHg.43 En el estudio LIFE,44 el tratamiento antihipertensivo redujo considerablemente la incidencia de esta arritmia en los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda.

Insuficiencia cardiaca Eventos vasculares cerebrales La hipertensión arterial está presente en 91% de los pacientes que desarrollan insuficiencia cardiaca.41 En los sujetos hipertensos el riesgo ajustado de desarrollar insuficiencia cardiaca es 2.07 veces más alto comparados con los normotensos.37 Debido a la alta prevalencia de

La incidencia de eventos vasculares cerebrales (EVC) se incrementa dramáticamente con las elevaciones de la presión arterial, en particular de la sistólica. La incidencia del EVC es tres veces más alta en las personas que

La hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular cursan con hipertensión en estadio 2 (> 160 mmHg) y 50% mayor en las que están en estadio 1 (140 a 159 mmHg), comparados con los sujetos que no tienen hipertensión.9,45 Después de 50 años de seguimiento de los sujetos del Estudio Framingham,45 un incremento en la presión arterial en la madurez que no necesariamente llegue al rango de hipertensión está asociado con un aumento en el riesgo de EVC, de 1.7 veces en la mujer y de 1.9 en el hombre. En los que presentan un EVC, 30% tienen hipertensión en estadio 1 y 40% en estadio 2; de estos últimos, la mitad tienen presiones sistólicas w 180 mmHg.45,46

Enfermedad vascular periférica La relación entre la presión arterial sistólica y la enfermedad vascular periférica es estrecha; el riesgo de presentarla aumenta tres veces en el hombre y cuatro veces en la mujer cuando se considera el rango del primero al último quintil de presión sistólica en una población.36,45

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Insuficiencia renal Varios estudios han documentado la relación entre la presión arterial y el riesgo de desarrollar insuficiencia renal terminal (IRT).46,47 En el Estudio MRFIT3 se demostró que, por cada 16 mmHg de incremento en la presión arterial sistólica, el riesgo de insuficiencia renal aumentaba 1.7 veces. Las presiones arteriales sistólicas > 140 mmHg estuvieron asociadas con un riesgo cinco a seis veces más alto de desarrollar IRT, comparado con los que presentaron cifras < 117 mmHg. Los sujetos con presiones arteriales normales altas tienen el doble del riesgo de desarrollar IRT, mientras que en los que están en estadio 2 de hipertensión se eleva seis veces si se compara con los que tienen niveles óptimos de presión arterial.

Demencia En varios estudios longitudinales, aunque no en todos, se ha demostrado que las cifras elevadas de presión arterial están relacionadas con el desarrollo posterior de demencia vascular y de disminución en la capacidad intelectual, independientemente de la presencia o no de EVC.48 Otros estudios han encontrado que la elevación de la presión arterial tanto sistólica como diastólica, sobre todo en la etapa madura de la vida, es un factor de

39

riesgo para el desarrollo de la demencia de tipo Alzheimer.48,49

LA HIPERTENSIÓN ASOCIADA A OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

En la mayor parte de los sujetos en raras ocasiones se presenta la hipertensión arterial como el único factor de riesgo cardiovascular. Cuando la hipertensión está combinada con otros factores, las complicaciones ateroscleróticas se aceleran o se agravan, incrementando su riesgo.50,51 En el estudio cardiológico de Framingham50 sólo en 20% de los sujetos valorados fue la hipertensión el único factor de riesgo cardiovascular encontrado en la población, mientras que 29% de los sujetos hipertensos cursaron con un factor de riesgo adicional. En 39% de los casos que ya cursaban con alguna complicación cardiovascular se detectaron dos o más factores de riesgo adicionales a la hipertensión. Por ejemplo, en 63% de los hombres hipertensos que presentaron un infarto agudo del miocardio se encontraron dos o más factores de riesgo adicionales.50,51 En el cuadro 3–3 se presentan para la población francesa los riesgos relativos ajustados por la edad para la mortalidad cardiovascular, en sujetos hipertensos con y sin factores de riesgo cardiovascular asociados. En sujetos con hipertensión como único factor, la edad y su efecto son los elementos más importantes para incrementar el riesgo, mientras que en sujetos de menor edad (< 55 años) la presencia de más de tres factores de riesgo asociados a la hipertensión son los elementos que más impactan en la mortalidad. En los sujetos con cifras de hipertensión arterial leve, en quienes el riesgo de presentar una complicación cardiovascular en los próximos 10 años es menor de 10%, aquél puede incrementarse de manera notable a cifras mayores de 20% cuando existen factores adicionales.50,51 Por ejemplo, si existe diabetes mellitus asociada, el riesgo relativo es mayor de 20% en 10 años. Este hecho ha obligado a definir un nivel más bajo de presión arterial para realizar el diagnóstico de hipertensión en esta población (PA < 135/85 mmHg), siempre con la idea de reducir las complicaciones.50,52,53 Debido al impacto en la mortalidad de la presencia de varios factores de riesgo en forma simultánea, la evaluación de un sujeto hipertenso debe incluir la sospecha y

40

Hipertensión arterial

(Capítulo 3)

Cuadro 3–3. Riesgos relativos ajustados por la edad para la mortalidad cardiovascular en sujetos hipertensos con y sin factores de riesgo cardiovascular asociados Edad w 55 años

Edad < 55 años Riesgo relativo Normotensos Hipertensos sin FRC Hipertensos con 1 a 2 FRC Hipertensos con w 3 FRC

1 1.74 4.11 9.73

I. C. 95%

Riesgo relativo

I. C. 95%

–––– 1.20 a 2.52 3.10 a 5.44 7.02 a 13.48

1 2.03 2.72 5.34

–––– 1.45 a 2.84 2.0 a 3.70 3.78 a 7.56

FRC = factores de riesgo cardiovascular; I. C. = intervalos de confianza 95%. Tomado de Thomas et al.51

búsqueda de los factores de riesgo adicionales. Esta evaluación global se tratará extensamente más adelante.52,54

MANEJO GLOBAL DEL RIESGO

En los últimos 10 años el concepto de “manejo global o integral del riesgo” ha aparecido insistentemente en la literatura médica. Se basa en el principio de valorar en cada paciente la presencia de los principales factores de riesgo modificables, con el objeto de tratarlos en conjunto.52–54 Esta tarea puede ser compleja, aunque es importante recordar que se puede iniciar con el manejo de la hipertensión arterial, seguida de la dislipidemia, para luego continuar con el resto. En capítulos posteriores se tratarán a fondo las estrategias para lograr este objetivo.

Estrategias para el control de la hipertensión basadas en el riesgo poblacional Recientemente se publicaron los resultados del Estudio Framingham comparando dos periodos del mismo: el de 1952 a 1974 con el de 1975 a 1998.56 Un hecho significativo de estudio, quizá de los más importantes, es que la contribución de la hipertensión arterial al desarrollo de enfermedades cardiovasculares ha disminuido en el periodo mencionado, con una reducción de 0.65 del riesgo atribuible. En probable que el control de la hipertensión arterial en esos periodos haya impactado favorablemente su pronóstico. Sin embargo, las consideraciones sobre el impacto del tratamiento de la hipertensión para reducir las complicaciones cardiovasculares siguen estando estrechamente relacionadas con el riesgo de aquélla. En los últimos años la estrategia ha estado

basada en identificar a los sujetos con riesgo elevado (hipertensos) y tratarlos. Esta política tiene limitaciones importantes: es tardía, defensiva, se actúa de manera reactiva, costosa, consume una cantidad de tiempo notable y conlleva el uso de medicamentos con sus posibles efectos secundarios.8 Como puede observarse en los resultados obtenidos del estudio MRFIT,3 la proporción más importante de eventos y muertes cardiovasculares ocurre en la población que presenta elevaciones leves de la presión arterial. En la figura 3–9 se puede observar que en el grupo con presiones sistólicas entre los 110 y los 139 mmHg se presentaron los riesgos ajustados más altos de desarrollar una complicación cardiovascular. Cuando se analizan las cifras diastólicas, los sujetos con valores entre 75 y 85 mmHg son los más afectados. Como se verá en los capítulos del tratamiento de la hipertensión utilizando las modificaciones al estilo de vida, estas estrategias pueden tener un impacto mayor en la mortalidad cardiovascular si se implementan adecuadamente.

Mediciones del riesgo en sujetos hipertensos El riesgo se define como la probabilidad de que ocurra un suceso, por ejemplo un infarto agudo del miocardio, durante un periodo determinado de tiempo. El riesgo de una población o de una muestra en un estudio se puede calcular obteniendo una proporción en la que en el numerador se coloca el número total de individuos no afectados por la enfermedad o complicación al inicio del estudio,57 mientras que en el denominador se inscriben los sujetos en los que aparece la enfermedad de interés, durante el periodo de tiempo del estudio, por ejemplo, el número de eventos vasculares cerebrales. Debido a que se trata del resultado de una proporción, típicamente no se reporta ningún tipo de unidad, y en el ambiente académico se acostumbra señalar el periodo de tiempo del estudio.57,58

La hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular

41

25

5

20

4

15

3

10

2

5

1

Riesgo relativo ajustado

Porcentaje de hombres

30

0

0 < 110

110–119

120–129

130–139 140–149

150–159

> 160

Presión arterial sistólica (mmHg)

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Figura 3–9. En las barras se presenta la distribución porcentual de la presión arterial sistólica (PAS) en 347 978 hombres de 35 a 57 años de edad sin antecedentes de infarto agudo del miocardio, incluidos en el estudio MRFIT3 (Multiple Risk Factor Intervention Trial) y seguidos por un periodo de 12 años. La curva muestra la mortalidad presente en esta población ajustada al resto de los factores de riesgo cardiovascular. (Ver explicación en el texto.) Tomado de Neaton et al.3

En medicina existen dos formas de reportar el riesgo en los resultados de un estudio: la primera incluye al riesgo relativo, el cual se calcula de la misma manera que el riesgo presentado previamente, con la diferencia de que este último se compara con otro grupo usado como “control”. El RR se considera como una medida de la fuerza o del grado de asociación entre el factor causal (hipertensión) y el evento final (evento vascular cerebral).57,58 La manera de interpretar el riesgo relativo es sencilla: un valor igual a uno significa que no hay aumento ni disminución del mismo. Si se reporta que el consumo moderado de alcohol tiene un riesgo relativo de 0.60, significa que la posibilidad de presentar un evento cardiovascular ha disminuido 0.40, que también puede expresarse como una reducción de 40%. Cuando el valor del riesgo relativo reportado es de 1.9 significa que el efecto del factor de riesgo aumentó 90% en comparación con los sujetos que no lo presentan. Es aplicable a los estudios de cohorte y a los ensayos clínicos aleatorios. En el caso de los estudios de casos y controles, la razón de productos cruzados se puede utilizar con frecuencia como una aproximación al riesgo relativo. Otra forma de calcular el riesgo es determinar el riesgo

absoluto, el cual se define como la probabilidad de que ocurra un suceso durante un periodo determinado (la próxima década). Es una manera más objetiva de calcular la probabilidad de que ocurra un suceso. El cálculo del mismo será determinado en la sección donde se valoran los efectos del tratamiento. Una variante del RR es el riesgo atribuible, definido como la cantidad o proporción de la enfermedad que está asociada con una variable particular. Este último se usa con mayor frecuencia cuando existen diversas variables que podrían influir en un resultado final, por ejemplo una muerte cardiovascular. En algunos artículos de la literatura médica se describe el riesgo atribuible porcentual (sinónimos: riesgo atribuible, porcentaje de reducción de riesgo), que se define como el porcentaje del riesgo presente entre aquellos individuos expuestos al factor y que está asociado con el mismo. Si existe una relación de causa– efecto, el riesgo atribuible es el porcentaje de la frecuencia de la enfermedad, que se esperaría que disminuyera entre los expuestos al factor si pudiese suprimirse completamente, por ejemplo al controlar las cifras de presión arterial.

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Hipertensión arterial

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58.

43

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44

Hipertensión arterial

(Capítulo 3)

Capítulo

4

Estratificación del riesgo en la hipertensión; bases para el inicio de la intervención César Gonzalo Calvo Vargas

Riesgo; lo que depara la providencia...

Con base en estos modelos, se puede decir que la población sin factores de riesgo tiene una probabilidad en los próximos 10 años, periodo que se usa como base de comparación, menor de 10% de desarrollar un evento cardiovascular. Este porcentaje arbitrario se considera como un valor de referencia, con el que se comparará el riesgo que pueden tener las personas que presentan uno o más factores agregados.5,6 En la clínica se considera que un grupo tiene un riesgo bajo cuando presenta una probabilidad < 15% de desarrollar una complicación cardiovascular. El grupo de riesgo moderado comprende entre 15 y 20%, el de riesgo alto entre 20 y 30%, y el de riesgo muy alto más de 30%. En teoría, se espera que los tratamientos utilizados sean capaces de reducir el riesgo en los grupos anteriores lo más cercano posible al valor de referencia.5

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Cuando se calcula el riesgo cardiovascular de un sujeto se puede estimar la probabilidad de desarrollar una complicación de este tipo en el futuro. Por ejemplo, se pueden cuantificar los distintos factores de riesgo encontrados en una población y determinar, mediante una serie de cálculos, la probabilidad de desarrollar un infarto agudo del miocardio.2 Estos cálculos se han obtenido de estudios longitudinales, como el estudio cardiológico de Framingham,3 o el estudio SCORE,4 que identificaron los factores de riesgo y el peso que tienen en el desarrollo posterior de una complicación cardiovascular (ver el capítulo 10). Este principio de determinar el riesgo de un sujeto forma parte de la evaluación de todo paciente hipertenso y tiene el objetivo de establecer en qué momento es necesario iniciar las intervenciones, sean modificaciones en el estilo de vida o en el tratamiento farmacológico.5 También ayudará a determinar hasta qué cifras será prudente reducir el nivel de presión arterial, para evitar las complicaciones y mejorar las expectativas de vida de los pacientes.

NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR

RIESGO BASAL Y EXPECTATIVAS A 10 AÑOS

Como se analizó en el capítulo anterior, para iniciar el cálculo del riesgo estimado en cualquier sujeto adulto se requiere conocer sus cifras de presión arterial, para lo cual se obtiene el promedio de varias mediciones en visitas distintas, tal y como se aconseja en la “fase de sospecha”. Las cifras de presión arterial permiten por sí solas la estimación del riesgo cardiovascular de un sujeto.7 La relación entre la presión arterial y el desarrollo de even-

Del estudio cardiológico de Framingham3 y de otros4 se han obtenido diversos cálculos sobre la probabilidad de presentar un evento cardiovascular en el futuro, como cardiopatía isquémica, evento vascular cerebral, insuficiencia cardiaca y enfermedades de las arterias periféricas. 45

46

Hipertensión arterial

(Capítulo 4)

Cuadro 4–1. Clasificación de las cifras de presión arterial de acuerdo con el Consenso Europeo y el Consenso Americano. Cuando los niveles de presión arterial sistólica y diastólica se encuentran en diferentes categorías prevalece la de valores más altos. La hipertensión sistólica aislada se clasifica considerando los niveles de presión sistólica 1, 2 y 3, y de presión diastólica < 90 mmHg5,6 Consenso Europeo Categoría Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3

Consenso Americano

Sistólica (mmHg)

Diastólica (mmHg)

120 a 129 130 a 139 140 a 159 160 a 179 w 180

80 a 84 85 a 89 90 a 99 100 a 109 w 110

tos cardiovasculares es continua, consistente e independiente de los otros factores de riesgo cardiovascular. Existe un incremento progresivo del riesgo cardiovascular desde cifras de presión normal (de 120 a 129/80 a 84 mmHg) y normal–alta (de 130 a 139/85 a 89 mmHg) hasta las cifras de hipertensión de grado severo (w 180/110 mmHg).8 En el cuadro 4–1 se presentan las categorías de presión arterial aceptadas en la actualidad por el Consenso Europeo y por el Consenso Americano.5,6 Si el sujeto de evaluación no tiene algún otro factor de riesgo cardiovascular asociado y resulta con cifras de presión arterial en categoría normal o normal alta, se considera que su riesgo cardiovascular es bajo y quizá cercano al de la población general (< 10%). De manera ideal, estas cifras deberán conservarse en ese rango, con la idea de mantener las complicaciones al mínimo. Si el paciente resulta con cifras de presión arterial w 140/90 mmHg y no tiene factores de riesgo cardiovascular asociados el riesgo cardiovascular absoluto se incrementa discretamente (la probabilidad de padecer complicaciones cardiovasculares a los 10 años es menor de 15%), por lo que, aunque se hable de que “el riesgo añadido es bajo”, es evidente que “existe riesgo”. Es el momento en que se puede iniciar algún tipo de intervención, como la reducción de peso y el aumento de la actividad física. Para el Consenso Americano6 todos estos pacientes tienen un riesgo suficiente para justificar el inicio del tratamiento farmacológico, junto con las medidas anteriores. Si las cifras alcanzan el rango de la hipertensión grado 2, el riesgo es mayor y se define como “riesgo moderado añadido” (la probabilidad de padecer complicaciones cardiovasculares en 10 años es de 15 a 20%). Si el paciente alcanza cifras en el grado 3, o “grado severo”, las cifras de presión confieren por sí solas un “riesgo añadido alto” con una probabilidad de padecer complicaciones cardiovasculares a los 10 años de 20 a 30%.

Categoría Normal Prehipertensión Estadio 1 Estadio 2

Sistólica (mmHg)

Diastólica (mmHg)

< 120 120 a 139 140 a 159 w 160

y < 80 o de 80 a 89 o de 90 a 99 o w 100

Para el Consenso Americano, el grupo de prehipertensión incluye sujetos con presiones de 120 a 139/80 a 89 mmHg, mientras que para los europeos este grupo se divide en dos subgrupos: los normales con presión de 120 a 129/80 a 84 mmHg y los normales altos con presión de 130 a 139/85 a 89 mmHg, basándose en que estos dos últimos tienen un riesgo diferente que no puede distinguirse en la clasificación americana porque es más amplia. Por otro lado, para los europeos no hay grupo normal, mientras que los americanos incluyen a los que tienen cifras de presión arterial < 120/80 mmHg9 (cuadro 4–2). De acuerdo con el autor de este capítulo, parece más conveniente la clasificación de la presión normal alta de los europeos, cuyos valores son de 130 a 139 y de 85 a 89 mmHg. De acuerdo con el Dr. Julius,10 la clasificación americana es demasiado amplia, porque, aunque el riesgo relativo de muerte por una complicación coronaria en hombres con cifras sistólicas entre 120 y 129 mmHg (normales) es 28% más alta que en los que presentan presiones menores de 120 mmHg, en realidad el riesgo absoluto es de sólo 4.5 por cada 10 000 personas al año. Por lo tanto, el grupo de sujetos normales no debería mezclarse con los sujetos con presiones normales altas, que sí tienen un riesgo mayor, como lo hacen los americanos.10 Por otra parte, en los siguientes capítulos se utilizará el término “prehipertensos” para definir a los pacientes con presiones arteriales en el rango de “normales altas” (de 130 a 139/85 a 89 mmHg), porque este término le puede dar al médico tratante una idea semejante a la prediabetes, un concepto que incita a intervenir para evitar el desarrollo del cuadro clínico completo. Esta idea parece reforzarse gracias a los resultados del estudio TROPHY,10 en el cual se pudo reducir 40% el desarrollo de hipertensión franca (> 140/90 mmHg) cuando los pacientes con prehipertensión, en niveles

Estratificación del riesgo en la hipertensión; bases para el inicio de la intervención

47

Cuadro 4–2. Estratificación del riesgo cardiovascular para establecer el pronóstico según las directrices del Consenso Europeo de Hipertensión;5 los cálculos se derivan del estudio Framingham Historia de complicaciones y li i factores de riesgo Sin FRC adicionales 1 o 2 FRC adicionales Tres o más FRC, o diabetes o daño subclínico, síndrome metabólico Enfermedad CV o renal establecida

Normal

Normal alta

Estadio 1

Estadio 2

Estadio 3

PAS 120 a 129 o PAD 80 a 84

PAS 130 a 139 o PAD 85 a 89

PAS 140 a 159 o PAD 90 a 99

PAS 160 a 179 o PAD 100 a 109

PAS w 180 o PAD w 110

Riesgo de referencia Riesgo bajo1

Riesgo de referencia Riesgo bajo1

Riesgo moderado2

Riesgo muy alto3

Riesgo bajo1

Riesgo alto3

Riesgo alto3

Riesgo moderado2 Riesgo alto3

Riesgo moderado2 Riesgo moderado2 Riesgo alto3

Riesgo muy alto4

Riesgo muy alto4

Riesgo muy alto4

Riesgo muy alto4

Riesgo muy alto4 Riesgo muy alto4

Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en los próximos 10 años. FRC: factores de riesgo cardiovascular; CV: cardiovascular. 1 < 15%; 2 15 a 20%; 3 20 a 30%; 4 > 30%.

equivalentes a normales altos del grupo europeo, fueron tratados con un fármaco antihipertensivo durante dos años, como se hizo en dicho estudio. Esto refuerza el concepto de que la hipertensión es una enfermedad vascular progresiva, cuyo desarrollo a niveles más altos puede prevenirse en etapas más tempranas.

COMPLETANDO LA ESTRATIFICACIÓN; FACTORES DE RIESGO NO HIPERTENSIVO

riesgo moderado, pero sólo una elevación de la misma a nivel normal alto transfiere al paciente al grupo de riesgo alto. Es por esto que en el cuadro 4–4 se coloca en la columna de las condiciones clínicas asociadas.

Cuadro 4–3. Factores de riesgo cardiovascular útiles en la estratificación del riesgo de un paciente hipertenso Factores de riesgo cardiovascular

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Nivel de presión arterial sistólica y diastólica

Una vez que se determina la categoría de presión arterial a la que pertenece el paciente se requiere puntualizar la existencia de otros factores de riesgo asociados con la hipertensión. En el cuadro 4–3 se presentan los que son aceptados por el grupo europeo y por el americano.5,6 Recientemente el Consenso Europeo agregó nuevos factores de riesgo, como la presión del pulso en el anciano y la proteína C reactiva.7 En general, se considera que la presencia de uno o dos factores de riesgo cardiovascular vinculados con la hipertensión conllevan un riesgo bajo añadido (< 15%), mientras que la presencia de tres o más factores de riesgo asociados con niveles normales de presión arterial se considera que representa un riesgo moderado (de 15 a 20%) y equivale a encontrar daño al órgano blanco. Es importante notar que la diabetes mellitus está ausente de esta clasificación, a pesar de que es un factor de riesgo reconocido, ya que por sí sola presenta un riesgo cardiovascular elevado alto.11,12 Por ejemplo, un paciente con esta enfermedad y una presión arterial normal tiene un

Edad Hombres > 55 años Mujeres > 65 años Tabaquismo Glucosa en ayuno de 102 a 125 mg/dL Dislipidemia* Historia familiar de enfermedad CV prematura (hombres < 55 años; mujeres < 65 años)

Obesidad abdominal (en los hombres w 102; en las mujeres w 88 cm) Proteína C reactiva > 1 mg/ dL

Niveles de presión de pulso (en el anciano) Inactividad física Prueba de tolerancia anormal a la glucosa Síndrome metabólico{

* Colesterol total > 190 mg/dL o colesterol LDL > 115 mg/dL, o colesterol HDL en H < 40 mg/dL y en M < 46 mg/dL o triglicéridos > 150 mg/dL. ] Se consideran en el Consenso Americano.6 ** Sólo en Consenso Europeo.5 { Síndrome caracterizado por un grupo simultáneo de varios riesgos cardiovasculares y metabólicos (resistencia a la insulina, tolerancia a la glucosa alterada, obesidad abdominal —visceral—, dislipidemia aterogénica e hipertensión).

48

Hipertensión arterial

(Capítulo 4)

Cuadro 4–4. Daño cardiovascular subclínico y las condiciones clínicas relacionadas con la evaluación de los sujetos hipertensos Daño vascular subclínico ECG: HVI (Sokolow y Lyons > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms) Ecocardiograma: HVI (IMVI; H w 125g/m2, M w 110 g/m2) Aumento de espesor de la carótida (EIM w 0.9 mm) o evidencia de una placa aterosclerótica Velocidad de onda de pulso carótida–femoral >12 m/s Microalbuminuria de 30 a 300 mg/24 h o índice de albúmina/ creatinina: H w 22, M w 31 mg/g Daño renal incipiente: creatinina; H 1.3 a 1.5 mg/dL, M 1.2 a 1.4 mg/dL Índice tobillo–brazo < 0.9 Tasa de filtración glomerular < 60 mL/min/1.73m2 o depuración ió de d creatinina ti i < 60 mL/min L/ i

Condiciones clínicas asociadas Daño cerebral; EVC, ICT y hemorragia cerebral Daño cardiaco, síndrome coronario agudo (IAM y angina). Revascularización coronaria ICC Daño renal, nefropatía diabética. Daño renal avanzado, creatinina H > 1.5 y M > 1.4 mg/dL; proteinuria > 300 mg/24 h Enfermedad vascular periférica Retinopatía avanzada, hemorragias, exudados y papiledema

Diabetes mellitus Glucemia en ayuno w 126 mg/dL Glucemia a los dos horas > 198 mg/dL

Abreviaturas: IAM: infarto agudo del miocardio; EVC: evento vascular cerebral; ICT: isquemia cerebral transitoria. * CV: cardiovascular; ECG: electrocardiograma; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; H: hombre; M: mujer; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; EIM: espesor de la íntima media. Fuente: modificado de R. S. Vasan.9

DAÑO CARDIOVASCULAR SUBCLÍNICO Y CONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS

El tercer aspecto que se debe determinar en la evaluación del riesgo integral de un paciente hipertenso consiste en conocer el grado de afectación de los órganos blanco de la hipertensión (cuadro 4–4). En este rubro destaca la presencia de la hipertrofia ventricular izquierda, determinada por ECG o por ecocardiografía, que se considera en el hipertenso como el equivalente a determinar la HbA1c en el diabético, ya que es un excelente marcador del efecto de la presión arterial sobre el corazón.13,14 Hace poco se le dio el nombre de daño vascular subclínico a estas alteraciones, que se pueden encontrar antes de la aparición de las manifestaciones clínicas de la hipertensión. El Consenso Europeo agregó otras valoraciones para determinar el daño vascular subclínico, como el grado de rigidez de las arterias,15,16 el espesor de la carótida17,18 y el índice tobillo–brazo,18 mientras que el Consenso Americano no recomienda la valoración del daño en la carótida y limita la ecocardiografía a ciertos pacientes, aunque no especifica a cuáles, debido a su elevado costo. La presencia de daño vascular subclínico en un paciente modifica sustancialmente la estratificación del riesgo del mismo, lo cual tiene una particular importancia en los que presentan presión arterial normal alta, ya que su riesgo se transforma de bajo (< 15%) a añadido

alto (de 15 a 20%), lo cual implica la institución inmediata del tratamiento.5 La búsqueda de complicaciones cardiovasculares previas, como las descritas en el cuadro 4–4 bajo el título de “condiciones clínicas asociadas”, es parte fundamental de la evaluación del riesgo en el paciente hipertenso. En este rubro se incluyen las complicaciones ateroscleróticas, como el evento vascular cerebral, el infarto agudo del miocardio, etc., así como las complicaciones hipertensivas, como la retinopatía maligna y el daño renal hipertensivo. Dichas condiciones constituyen un poderoso factor de predicción del desarrollo futuro de nuevas complicaciones, que colocan a los pacientes que las padecen en la categoría de riesgo añadido muy alto. Por ejemplo, los sujetos con presión normal alta que cursan con alguna de las complicaciones mencionadas tienen un riesgo cardiovascular mayor de 30%, considerado “muy alto”, lo cual justifica la necesidad de un tratamiento más agresivo.

TIEMPO DE ARMAR EL ROMPECABEZAS

Una vez que se cuenta con el nivel de presión arterial, los factores de riesgo no hipertensivos, el daño a órgano blanco y las condiciones clínicas asociadas es necesario calcular el riesgo cardiovascular del paciente, para pla-

Estratificación del riesgo en la hipertensión; bases para el inicio de la intervención

49

Cuadro 4–5. Estratificación del riesgo cardiovascular de acuerdo con el nivel de presión arterial diagnosticada y la presencia de factores de riesgo no hipertensivos (FRC), daño a órgano blanco (DOB) y condiciones clínicas asociadas (CCA). El riesgo del paciente define el inicio del tratamiento Presión arterial (Mg) Historia de complicaciones y factores de riesgo Sin factores de riesgo Uno o dos factores de riesgo Tres o más factores de riesgo, DOB y diabetes Condiciones clínicas asociadas

Normal

Normal alta

Estadio I

Estadio 2

Estadio 3

PAS 120 a 129 o PAD 80 a 84

PAS 130 a 139 o PAD 85 a 89

PAS 140 a 159 o PAD 90 a 99

PAS 160 a 179 o PAD 100 a 109

PAS w 180 o PAD w 110

Riesgo promedio

Riesgo promedio

Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesgo alto

Riesgo bajo

Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesgo moderado

Riesgo muy alto

Riesgo moderado

Riesgo alto

Riesgo alto

Riesgo alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fuente: modificado del Consenso Europeo de Hipertensión.5

nificar el tipo de tratamiento y la meta de reducción de la presión arterial. Como se sabe, la Sociedad Europea de Hipertensión divide el riesgo cardiovascular en bajo, moderado, alto y muy alto, y representa la probabilidad absoluta de presentar una complicación cardiovascular en los próximos 10 años < 15%, de 15 a 20%, de 20 a 30% y > 30%. Cuando el riesgo es menor de 10% se considera que es similar al resto de la población y se ha descrito como riesgo de referencia (cuadro 4–5). En este contexto, la reducción de las cifras de la presión arterial de un individuo sin factores adicionales de riesgo cardiovascular reduciría su probabilidad de presentar episodios cardiovasculares hasta niveles similares a los del riesgo de referencia, siempre que, independientemente del valor inicial de las cifras de presión arterial, se consiguiera reducirlas por debajo de 140/90 mmHg. Es por ello que, como norma general, la recomendación de ambos consensos5,6 indica reducir las cifras de la presión arterial a valores inferiores a 140/90 mmHg en todos los individuos mayores de 18 años de edad. Sin embargo, si se consideran los pacientes con múltiples factores de riesgo asociado (más de tres), los pacientes con diabetes tipo 2 o los hipertensos con lesión de órgano blanco descritos en las dos últimas líneas del cuadro 4–2, la situación sería totalmente diferente. Ahora su riesgo absoluto se definiría como “moderado”, incluso si sus cifras de presión arterial están en el rango considerado de “presión normal”, y para las cifras de presión “normal–alta” el riesgo que se añade se define como “alto”. Este esquema puede ser complicado, ya que presenta categorías en las cuales no existe una diferencia sustan-

cial, como son el grupo de alto riesgo y el de muy alto riesgo, que conllevan la necesidad de implementar medidas terapéuticas inmediatas. También tiene el inconveniente de que incluye en la valoración la presencia de ciertos marcadores, como el espesor de la carótida y la masa ventricular izquierda, para categorizar el riesgo, lo que no siempre es fácil de obtener.

INICIO DEL TRATAMIENTO: CONSENSO EUROPEO

En el Consenso Europeo todos los sujetos con estadios 1 y 2 de hipertensión son candidatos para recibir modificaciones en su estilo de vida y tratamiento farmacológico agregado, meses después en el primer grupo y semanas después en el segundo. Los del grupo 3 deben recibir estas medidas de inmediato. Esta conducta se fundamenta en los resultados de los grandes ensayos clínicos. En los sujetos en estadio I el estudio FEVER19 demostró que la reducción de la presión arterial a cifras de 138.1/82.3 mmHg, redujo la mortalidad cardiovascular 28%, en comparación con el grupo de placebo, cuyas cifras permanecieron en 141.6/83.9 mmHg. Por lo tanto, en los pacientes de bajo riesgo y en estadios de 1 a 3, la meta de tratamiento es reducir las cifras de presión arterial a valores < 140/90 mmHg. En los sujetos con más de tres factores de riesgo no hipertensivos, diabetes mellitus y condiciones clínicas asociadas, que conllevan un riesgo moderado a muy alto, aun cuando presenten presión arterial normal alta, se indica iniciar modificaciones en el estilo de vida y tra-

50

Hipertensión arterial

(Capítulo 4)

Cuadro 4–6. Nivel de presión arterial y riesgo del paciente para decidir el momento y el tipo de tratamiento antihipertensivo Presión arterial (mmHg) Factores de riesgo, daño vascular subclínico o enfermedad Sin factores de riesgo

Uno o dos factores de riesgo

Tres o más factores de riesgo, SM o daño a órgano blanco Diabetes Enfermedad cardiovascular o renal establecida

Normal

Normal alta

Estadio I

Estadio 2

Estadio 3

PAS 120 a 129 o PAD 80 a 84

PAS 130 a 139 o PAD 85 a 89

PAS 140 a 159 o PAD 90 a 99

PAS 160 a 179 o PAD 100 a 109

PAS w 180 o PAD w 110

Sin intervención en Sin intervención en MEV durante la PA la PA varios meses, después medicamentos si la PA continúa descontrolada MEV MEV MEV durante varias semanas, después medicamentos si la PA continúa descontrolada MEV MEV y considerar MEV + medicamedicamento mento

MEV durante varias semanas, después medicamentos si la PA continúa descontrolada MEV durante varias semanas, después medicamentos si la PA continúa descontrolada MEV + medicamento

MEV + medicamento inmediato

MEV + medicamento inmediato

MEV + medicamento inmediato

MEV MEV + medicamento inmediato

MEV + medicamento MEV + medicamento inmediato

MEV + medicamento inmediato

MEV + medicamento inmediato

MEV + medicamento inmediato

Abreviaturas: PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial sistólica; MEV: modificación del estilo de vida; PA: presión arterial; SM: síndrome metabólico. Fuente: Consenso Europeo 2007.5

tamiento farmacológico inmediato, y lograr el control de la presión arterial (< 130/80 mmHg).20 Estos pacientes requieren que la meta de control se logre después de tres o cuatro meses de iniciado el tratamiento, ya que los periodos de descontrol mayores de seis meses aumentan la mortalidad cardiovascular (ver el capítulo relacionado con el control de la presión arterial).21 De acuerdo con las directrices europeas, en los sujetos con presiones normales altas y riesgo promedio no se recomienda ninguna medida de intervención. Si existen uno o dos factores de riesgo no hipertensivos se deben instituir las modificaciones en el estilo de vida.5 En los grupos con riesgo alto y muy alto, como los diabéticos o los sujetos con otras condiciones clínicas asociadas, se justifican las medidas anteriores junto con el tratamiento medicamentoso. El grupo europeo reconoce que la clasificación del nivel de riesgo en algunos sujetos todavía no está bien determinada, como en los que presentan síndrome metabólico o más de tres factores de riesgo cardiovascular no hipertensivos asociados, dejando a juicio del clínico

la decisión del momento de iniciar el tratamiento farmacológico (cuadro 4–7).21–23

CONSENSO AMERICANO

El Comité sobre Hipertensión Arterial (JNC–VII)6 ha propuesto una clasificación para los pacientes con hipertensión arterial confirmada al finalizar la fase de sospecha. Al igual que su contraparte europea,5 el JNC–VII considera tres factores fundamentales en la evaluación de un paciente: los niveles de presión arterial, que en sí mismos estratifican el riesgo; los factores de riesgo cardiovascular asociados, y la presencia de daño a órgano blanco y de complicaciones cardiovasculares previas. Entre los dos consensos hay pocas diferencias en los factores de riesgo cardiovascular a considerar; los europeos incluyen la proteína C reactiva,5 la presión del pulso y la prediabetes, mientras que el JNC–VII6 no la

Estratificación del riesgo en la hipertensión; bases para el inicio de la intervención

51

Cuadro 4–7. Criterios para el diagnóstico del síndrome metabólico de acuerdo con las definiciones de obesidad basadas en el Adult Treatment Panel III (ATP III),21 la International Diabetes Federation (IDF)22 y la American Heart Association (AHA)23 Estudio

Criterio principal*

ATP III1 IDF2 AHA3

Obesidad central

Obesidad abdominal

Glucosa mg/dL

HDL mg/dL

Triglicéridos mg/dL

PA mmHg

H w 102 cm M w 88 cm H w 94 cm M w 80 cm H w 94 cm M w 80 cm

w 110

H v 40 M v 50 H v 40 M v 50 H v 40 M v 50

w 150

w 135/85

w 150

w 135/85

w 150

w 135/85

w 100 w 100

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Abreviaturas: HDL: lipoproteínas de alta densidad; PA: presión arterial; H: hombre; M: mujer. * Diagnóstico de síndrome metabólico basado en un criterio principal más al menos otros dos; en aquellos sin criterio principal, al menos otros tres.

considera como prioritaria y sí incluye el sedentarismo como factor que se debe evaluar (cuadro 4–2).15,16 En relación con el daño a órgano blanco, los americanos no incluyen al aumento de espesor de la arteria carótida, mientras que los europeos recomiendan su valoración, que de estar presente incrementaría la categoría de riesgo del paciente. Ambos consensos destacan la presencia de hipertrofia ventricular izquierda como daño vascular subclínico, que conduciría al inicio del tratamiento farmacológico inmediato, aun con presiones arteriales normales y normales altas.13,14 El JNC–VII utiliza una categoría diferente al Consenso Europeo en relación con el nivel de presión arterial utilizado para clasificar el riesgo de un sujeto. La categoría de prehipertensión incluida en el JNC–VII (cuadro 4–1) requiere cifras de presión arterial sistólica entre 120 y 139 mmHg, y diastólica de 80 a 89 mmHg, mientras que el grupo europeo incluye la categoría normal alta con cifras de 130 a 139 mmHg y la presión diastólica de 85 a 89 mmHg. Es decir, el grupo estadounidense23 incluye cifras más bajas de presión arterial para considerar a un sujeto susceptible de intervención, en este caso de modificaciones en el estilo de vida. La diferencia es de 10 mmHg en la presión sistólica y de 5 mmHg en la diastólica, de tal manera que el JNC–VII plantea una conducta más agresiva de intervención al aceptar cifras inferiores en su categoría de prehipertensión y, por ende, de intervención. Bajo esta premisa, un sujeto con presión arterial sistólica de 124 mmHg sin factores de riesgo asociados ni daño vascular subclínico sería clasificado como prehipertenso por el JNC–VII y requeriría el inicio de las modificaciones en el estilo de vida, mientras que para los europeos no sería candidato para ningún tipo de intervención. Para el Consenso Americano la prehipertensión no es una categoría de enfermedad, sino una designación para identificar a los individuos con alto riesgo

de desarrollar hipertensión, que en sujetos con obesidad en esta categoría será de 40% a los dos años y de 60% a los cuatro.24 Por otro lado, el Consenso Americano es más sencillo, ya que considera que todos los sujetos con cifras w 140 y w 90 mmHg requieren intervención farmacológica y modificaciones en el estilo de vida, aceptando de manera implícita el riesgo elevado de esta categoría, relacionado con el nivel de presión arterial, y de que los grandes estudios clínicos han demostrado que el tratamiento farmacológico disminuye las complicaciones en estos grupos. Una diferencia establecida entre los dos consensos radica en que los europeos consideran que los sujetos incluidos en las categorías 1 y 2 con presión sistólica de 140 a 179 mmHg y presión diastólica de 90 a 109 mmHg, con riesgo moderado, podrán ser tratados con modificaciones en el estilo de vida durante varios meses y los de riesgo bajo hasta cuatro meses. Si la presión arterial no se controla, entonces se inicia con el tratamiento medicamentoso.5,6 En el JNC–VII6 los sujetos con cifras en el rango de hipertensión se consideran para el tratamiento farmacológico inmediato, independientemente de los factores de riesgo cardiovascular relacionados y del DOD presente.

RESUMEN SOBRE EL INICIO DEL TRATAMIENTO

En esta etapa se presenta la conducta sugerida para tratar adecuadamente a un paciente hipertenso, así como los conceptos de estratificación del riesgo, expuestos en los consensos internacionales. Sin embargo, se presenta la propuesta del JNC–VII, que es más fácil de entender.5,6

52

Hipertensión arterial

(Capítulo 4) Hipertensión establecida PAS w 140 y/o PAD w 90 mmHg

Modificaciones al estilo de vida*

Sin condiciones clínicas específicas

Con condiciones clínicas específicas

Tratamiento farmacológico abierto

Tratamiento farmacológico orientado

1. Diuréticos tiacídicos 2. Betabloqueadores o bloqueadores de calcio o IECA o BRA 2

Diabetes mellitus Nefropatía diabética

IAM, EVC, HVI

1. IECA o BRA 2 y agregar los necesarios

Tratamiento específico

Figura 4–1. Tratamiento propuesto por el Consenso Americano para el tratamiento de los pacientes con hipertensión arterial establecida. Abreviaturas: PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; BRA 2: bloqueadores de los receptores de angiotensina 2; IAM: infarto agudo del miocardio; EVC: evento vascular cerebral; HVI: hipertrofia ventricular izquierda. Modificado de A. V. Chobian.6

Grupo en categorías 1 y 2 Para los sujetos con cifras de presión arterial w 140/90 mmHg considerados como hipertensos, el JNC–VII recomienda iniciar simultáneamente con cambios en el estilo de vida y con tratamiento farmacológico (figura 4–1). La elección de los medicamentos la indica la presencia de las condiciones clínicas asociadas, como se verá más adelante. En los sujetos con riesgo moderado el periodo de tra-

tamiento con las modificaciones en el estilo de vida, para controlar la presión arterial a niveles menores de 140/90 mmHg, se acorta a tres meses, pero si no se logra el control será necesario implementar el tratamiento farmacológico. En los sujetos prehipertensos con riesgo bajo es necesario iniciar con cambios en el estilo de vida, lo cual no sólo previene el desarrollo de hipertensión, sino que además previene la presencia de diabetes mellitus, de dislipidemia y de otras complicaciones cardiovasculares (cuadro 4–8 y figura 4–2).

Cuadro 4–8. Manejo y tratamiento de los pacientes de acuerdo con el nivel de presión arterial y las condiciones clínicas asociadas, de acuerdo con el Consenso Americano de Hipertensión6 Clasificación de la presión arterial

Presión arterial Presión arterial sistólica diastólica (mmHg) (mmHg)

Modificaciones en el estilo de vida

Uso y tipo de tratamiento farmacológico Sin condiciones clínicas asociadas

Normal Prehipertensión

< 120 120 a 139

y < 80 o de 80 a 89

Promoverlas Instituirlas

Ninguno Ninguno

Categoría 1 (hipertensión) Categoría 2 (hipertensión)

140 a 159

o de 90 a 99

Instituirlas

Instituirlo

w 160

o w 100

Instituirlas

Instituirlo (iniciar con dos medicamentos)

Con condiciones clínicas asociadas Ninguno Medicamentos para las condiciones específicas Medicamentos para las condiciones específicas

Estratificación del riesgo en la hipertensión; bases para el inicio de la intervención

53

Prehipertensión PAS 120 a 139 o PAD 80 a 89 mmHg

Modificaciones al estilo de vida Con condiciones clínicas específicas Riesgo alto y muy alto

Riesgo moderado y bajo

Continuar con las modificaciones al estilo de vida

Monitorear la presión arterial

Tratamiento farmacológico inmediato Figura 4–2. Camino para decidir el tratamiento para los pacientes con cifras de presión arterial en el rango de prehipertensión. Los pacientes con condiciones clínicas específicas o con riesgo cardiovascular alto y muy alto requieren tratamiento farmacológico inmediato.

METAS DEL TRATAMIENTO

Reducción de la presión arterial

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Como se sabe, la estratificación del riesgo en los pacientes hipertensos tiene la finalidad de determinar qué pacientes van a requerir tratamiento y si éste se puede restringir a las modificaciones en el estilo de vida o combinarse con el farmacológico. El segundo objetivo se relaciona con la meta de reducción de la presión arterial de acuerdo con el riesgo de cada paciente.

Ésta es una manera de individualizar el tratamiento. Los sujetos de alto riesgo con condiciones clínicas asociadas, como diabetes mellitus o eventos vasculares cerebrales, requieren una reducción de la presión arterial a cifras menores de 130/80 mmHg, mientras que en los sujetos de riesgo bajo serán necesarias las cifras menores de 140/90 mmHg (figura 4–3). Los sujetos con nefropatía de cualquier etiología o con proteinuria severa requieren que la reducción de la presión arterial llegue a cifras menores de 125/75 mmHg. Las estrategias para lograr estas metas de control se describen en el capítulo de la fase de tratamiento.2,5,6

Grupo de riesgo Tres o más bajo o intermedio factores de riesgo

Hipertensión Diabetes sistólica aislada mellitus

IAM

Grupo de alto riesgo Nefropatía diabética o de EVC otra etiología

< 140/90 mm Hg < 140 mmHg < 130/80 mmHg < 130/80 mmHg < 125/75 mmHg

Figura 4–3. Niveles de reducción de la presión arterial necesarios en los diferentes grupos de pacientes; en los casos de nefropatía diabética o de otro tipo la disminución debe ser menor de 125/75 mmHg.2,5,6

54

Hipertensión arterial

(Capítulo 4)

ANEXO 1

Tablas para el cálculo del riesgo cardiovascular del estudio Framingham Edad Hombres

Mujeres

Edad

Puntos

Edad

Puntos

20 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79

–9 –4 0 3 6 8 10 11 12 13

20 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79

–7 –3 0 3 6 8 10 12 14 16

Tabaquismo Hombres Edad No fumadores Fumadores

20 a 39 0 8

40 a 49 0 5

50 a 59 0 3

60 a 69 0 1

70 a 79 0 1

20 a 39 0 9

40 a 49 0 7

50 a 59 0 4

60 a 69 0 2

70 a 79 0 1

20 a 39 años

40 a 49 años

50 a 59 años

60 a 69 años

70 a 79 años

0 4 7 9 11

0 3 5 6 8

0 2 3 4 5

0 1 1 2 3

0 0 0 1 1

0 4 8 11 13

0 3 6 8 10

0 2 4 5 7

0 1 2 3 4

0 1 1 2 2

Mujeres Edad No fumadoras Fumadoras

Colesterol total (mg/dL) Hombres < 160 160 a 199 200 a 239 240 a 279 w 280 Mujeres < 160 160 a 199 200 a 239 240 a 279 w 280

Estratificación del riesgo en la hipertensión; bases para el inicio de la intervención

55

Colesterol HDL Hombres HDL, mg/dL

Mujeres Puntos

w 60 50 a 59 40 a 49 < 40

HDL, mg/dL

Puntos

w 60 50 a 59 40 a 49 < 40

–1 0 1 2

–1 0 1 2

Presión arterial sistólica Hombres

Mujeres

Presión sistólica

Sin tratamiento

Con tratamiento

Presión sistólica

Sin tratamiento

Con tratamiento

< 120 120–129 130–139 140–159 w 160

0 0 1 1 2

0 1 2 2 3

< 120 120 a 129 130 a 139 140 a 159 w 160

0 1 2 3 4

0 3 4 5 6

Riesgo calculado total

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Hombres

Mujeres

Puntos (total)

Riesgo a 10 años (%)

300 mg/24 h Encefalopatía hipertensiva Hemorragia cerebral Disección de la aorta

Fuente: G. C. Calvo Vargas25 y Consenso Europeo de Hipertensión 2007.28

Durante tres cuartas partes del tiempo de evolución de la enfermedad los pacientes cursaron asintomáticos. En 35 casos (7%) se presentó la fase acelerada maligna de la hipertensión y en ellos, como en los pacientes que presentaron papiledema y encefalopatía, el promedio de supervivencia fue menor de un año. En los pacientes con un evento vascular cerebral e insuficiencia cardiaca el promedio de vida después del diagnóstico fue de cuatro años. Otra observación interesante del estudio de Perera22 fue que muy pocos de sus pacientes experimentaron el inicio de la enfermedad hipertensiva después de los 45 años de edad. Otros estudios han apoyado este hallazgo. Maxwell23 estudió a 1 128 pacientes hipertensos y reportó que el inicio de la enfermedad ocurrió antes de los 20 años en 12% de los casos y después de los 50 años en sólo 7% de ellos (cuadro 6–2).

GRUPOS CONTROL EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS

A partir de la década de 1950 se realizaron varios ensayos clínicos para determinar la eficacia del tratamiento antihipertensivo. Dichos estudios incluyeron un grupo tratado con placebo, con el fin de intentar describir la historia natural de la enfermedad hipertensiva. Este tipo de estudios ya no se realizaron a partir del decenio de 1990, porque se consideró poco ético tener un grupo con-

Cuadro 6–2. Uno de los estudios clásicos de la hipertensión arterial, publicado en 1955, describió las complicaciones cardiovasculares encontradas en 500 pacientes hipertensos (diastólica > 90 mmHg) antes de que se dispusiera del tratamiento antihipertensivo. En él se incluyó la supervivencia relacionada con cada complicación Complicaciones Cardiacas Hipertrofia (Rx) Hipertrofia (ECG) Insuficiencia cardiaca Angina de pecho Cerebrales EVC Encefalopatía Renales Proteinuria Elevación de la urea Fase acelerada

Porcentaje Supervivencia (años) 74 59 50 16

8 6 4 5

12 2

4 1

42 18 7

5 1 1

EVC: evento vascular cerebral. Fuente: G. A. Perera.22

trol tratado con placebo después de conocer la utilidad de los medicamentos antihipertensivos (cuadro 6–3). En el Estudio de la Administración de Veteranos de 19677 se incluyeron pacientes con hipertensión severa y se pudo demostrar que en menos de tres años 40% de ellos desarrollaron una complicación cardiovascular grave, con predominio de los eventos vasculares cerebrales. En el estudio de 197024 más de 50% de los pacientes incluidos presentaban alguna complicación cardiovascular previa y sus cifras de presión arterial eran menores (90 a 114 mmHg). El desarrollo de complicaciones de este tipo después de cinco años de seguimiento implicó a 55% de los sujetos. Es más, en el periodo de observación, aun en ausencia de daño previo, 16% desarrollaron alguna complicación de las mencionadas (cuadro 6–3).7–10,24 Asimismo, en los estudios SHEP10 y MRC,8 que incluyeron poblaciones de sujetos ancianos con hipertensión sistólica predominante, las complicaciones cardiovasculares aumentaron notablemente y destacaron los eventos vasculares cerebrales y coronarios (cuadro 6–2).

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA HIPERTENSIÓN Se pueden identificar dos grandes grupos de complicaciones asociadas con la enfermedad hipertensiva, las

Historia natural y complicaciones de la hipertensión arterial primaria

79

Cuadro 6–3. Complicaciones de la hipertensión en algunos de los estudios clínicos que incluyeron un grupo control. Los tres estudios de la izquierda incluyeron sujetos con hipertensión diastólica predominante, mientras que los de las dos últimas columnas incluyen pacientes ancianos con hipertensión sistólica. La presencia de las complicaciones varió de acuerdo con la gravedad de la hipertensión y con el tiempo de seguimiento, aunque no hay un patrón definido7–10,24 Variables Edad (años) Presión arterial diastólica (mmHg) Sujetos (N) Seguimiento (años) Enfermedad coronaria: Fatal No fatal Insuficiencia cardiaca Evento vascular cerebral Insuficiencia renal Progresión Mortalidad total

AV 19677

AV 197024

MRC8

EWPHE9

SHEP10

51.0 115 a 129 70.0 1.3

52.0 90 a 114 194.0 3.3

52 95 a 109 8 654 5.5

69 190 a 39* 424 4.6

72 160 a 219* 2 371 4.5

1.0 3.0 3.0 16.0 4.0 4.0 16.0

6.0 1.0 6.0 11.0 2.0 10.0 10.0

1.1 1.6 – 1.3 – 11.7 2.9

11.8 2.8 5.4 13.7 – 6.8 35.1

3.4 3.4 4.5 6.8 – 15.0 10.2

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cuales tienen que ver con la elevación de la presión arterial y con las afecciones ateroscleróticas. En las primeras el aumento de la presión arterial es el origen directo del daño y se afectan la vasculatura arterial, las arteriolas y el tejido cardiaco.25,26 Para facilitar su comprensión se agrupan bajo el rubro de síndrome de descompensación funcional y se acepta que la progresión de la enfermedad no siempre sigue un mismo curso.25 En algunos pacientes sin síntomas se pueden presentar súbitamente las complicaciones tardías, como hemorragia cerebral, mientras que las tempranas sólo se pueden detectar cuando se valora al paciente, por ejemplo al practicar un ecocardiograma y encontrar la presencia de hipertrofia ventricular izquierda.27

SÍNDROME DE DESCOMPENSACIÓN FUNCIONAL POR HIPERTENSIÓN

Las complicaciones que incluye están estrechamente relacionadas con la hipertensión y tienden a ser más severas o a presentarse en un periodo más corto cuando las cifras son más elevadas. Para facilitar su entendimiento se dividen en dos síndromes que reflejan la duración y la gravedad de la enfermedad: síndrome de descompensación funcional temprana y síndrome de descompensación funcional tardía (cuadro 6–1).25

Descompensación funcional temprana La descompensación funcional en las etapas tempranas de la hipertensión arterial afecta principalmente a los órganos blanco de la enfermedad. El corazón presenta un incremento progresivo de la masa ventricular hasta alcanzar los criterios de la hipertrofia ventricular izquierda y posteriormente aparecen datos de insuficiencia cardiaca leve.29,30 En el fondo del ojo se puede valorar la presencia de daño vascular hipertensivo y aterosclerótico; la retinopatía no maligna, o de tipo A, se incluyó en el daño temprano.28,30 La afectación de la función renal se puede detectar en la clínica por la presencia de microproteinuria y la elevación discreta de la creatinina sérica (cuadro 6–1). Recientemente se propuso que el daño neurológico temprano puede ser uno de los componentes de la descompensación funcional inicial. Para algunos autores la desmielinización subcortical y la atrofia cerebral leve son las responsables del deterioro cognoscitivo incipiente, que engloba un estado transicional entre el funcionamiento cognoscitivo normal para la edad y la presencia de demencia leve.31 Sin embargo, en la clínica resulta difícil reconocer esta etapa y se requieren estudios sofisticados, por lo que los consensos internacionales no la aceptan.

Descompensación funcional tardía La encefalopatía hipertensiva representa el cuadro clínico clásico de la descompensación funcional tardía. Es un

Hipertensión arterial

(Capítulo 6)

Cuadro 6–4. Complicaciones provocadas por la aterosclerosis y los diferentes síndromes que se originan durante la oclusión de las arterias. Estas patologías se aceleran con la presencia de hipertensión arterial y de los diferentes factores de riesgo Síndrome de oclusión vascular Temprana

Tardía

Evidencia de aterosclerosis en cualquier sitio de la economía Disminución de la capacidad vasodilatadora coronaria Isquemia cardiaca asintomática

Evento vascular cerebral trombótico Síndromes coronarios agudos Infarto agudo del miocardio Angina inestable Oclusión vascular periférica

Angina de pecho Isquemia cerebral transitoria Aumento de espesor de la carótida (EIM w 0.9 mm) o indicios de placa aterosclerótica Claudicación intermitente Fuente: G. C. Calvo Vargas.13,25

síndrome de hipertensión severa (presión diastólica > 120 mmHg) acompañado de disfunción cerebral y renal y daño neurológico; también se conoce como hipertensión acelerada maligna.31,33 El diagnóstico se confirma con la desaparición del cuadro clínico, una vez que se reduce la presión arterial. En la tomografía axial computarizada se puede observar edema de los lóbulos occipitales, cuando se acompaña de ceguera cortical, lo cual se conoce como síndrome de leucoencefalopatía posterior (cuadro 6–4).25,32 La causa más común de encefalopatía hipertensiva en el adulto es la hipertensión esencial no tratada o la falta del cumplimiento del tratamiento.34 En la fundoscopia se observan datos de retinopatía de tipo B (maligna) con hemorragias y papiledema. En esta etapa la descompensación cardiaca es mayor y origina la disnea, la ortopnea y el edema propios de la insuficiencia cardiaca, que pueden llegar a ser graves.35 El daño neurológico asociado con descompensación funcional tardía en la hipertensión puede ser súbito y ocurre en alrededor de 11% de los casos que presentan deterioro cerebral agudo.36 Si el daño es crónico la afectación se manifiesta como un cuadro de demencia isquémica vascular que se origina por la destrucción de la función cerebral, secundaria a la presencia de infartos, arterioesclerosis y aterosclerosis, solas o combinadas.36,38,39 Dicha demencia tiene una relación estrecha con la presencia de hipertensión arterial, conocida como enfermedad de Binswanger.5 Los otros tipos de demencia vascular incluyen la demencia multiinfarto y

la demencia lacunar, que tiene más relación con el daño hipertensivo.31 Es importante aclarar que las demencias vasculares puras representan entre 5 y 10% del total de estas complicaciones. La mayor parte se originan por demencias mixtas, en las cuales existen cambios degenerativos y vasculares simultáneos. El daño renal en la etapa de descompensación funcional tardía se caracteriza por proteinuria y elevaciones de la creatinina sérica mayores de 1.4 mg/dL.29,40 Antes, el daño renal asociado con la hipertensión acelerada maligna era una de las principales causas de muerte entre las personas hipertensas. Este tipo de daño fue de los más frecuentes en el estudio de Perera (cuadro 6–1). La presencia de dos o más complicaciones tardías en un mismo paciente afecta notablemente la supervivencia, como ocurre en los casos de hipertensión maligna acompañados de daño renal (figura 6–6). La hemorragia cerebral es la complicación que más se vincula con el daño hipertensivo tardío y quizá se origine por el efecto directo de la presión sobre los vasos. Del total de los eventos cerebrovasculares, de 10 a 15% son causados por una hemorragia intraparenquimatosa, mientras que 5% los origina la ruptura de un aneurisma y se manifiestan como una hemorragia subaracnoidea.19,32 Los microaneurismas de Charcot–Buchard5 son causados por la elevación sostenida de la presión 100 Normales 90 Porcentaje de sobrevida

80

80 Función renal normal 70

ÃÃÃ

60

Insuficiencia renal

50 40 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tiempo (años) Figura 6–6. En el síndrome de descompensación funcional tardía la combinación de complicaciones reduce drásticamente la supervivencia de los pacientes. En este estudio la presencia de daño renal en los casos de hipertensión maligna redujo la supervivencia a menos de 60% a cinco años; esta cifra es muy semejante a la encontrada en los tumores malignos, como el cáncer pulmonar. Modificado de G. Pickering.5

Historia natural y complicaciones de la hipertensión arterial primaria arterial y constituyen el daño histopatológico subyacente de la hemorragia cerebral hipertensiva. La presencia de hipertensión también afecta las complicaciones vinculadas con el uso de la terapia trombolítica. La hemorragia cerebral posterior a la terapia trombolítica fue de 1.2% en los sujetos normotensos y se incrementó a 3.4% en los sujetos con presión sistólica mayor de 175 mmHg.41 Alrededor de 80% de los pacientes con disección de la aorta padecen hipertensión. El mecanismo de daño en esta arteria vital involucra el estrés en la pared generado por la presión elevada más la presencia de aterosclerosis extensa.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA ATEROSCLEROSIS

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La aterosclerosis es un proceso patológico de origen multifactorial de gran complejidad. Se compone esencialmente de dos fenómenos interrelacionados; uno está integrado por aterosis, acumulación focal de lípidos intracelulares y extracelulares, formación de células espumosas y reacción inflamatoria.14 El segundo componente es la esclerosis, que es un endurecimiento cicatrizal de la pared.42 No es la intención revisar a fondo este tema, por lo que baste decir que el segundo grupo de complicaciones cardiovasculares, relacionadas estrechamente con la hipertensión, son provocadas por la aterosclerosis, aunque es una afección distinta que incluso puede presentarse en pacientes normotensos. La aterosclerosis puede pasar a la fase de descompensación mediante tres mecanismos distintos: 1. Desarrollo de la embolización aterogénica. La ateroembolización de los agregados plaquetarios (trombo blanco) o los restos de placas ateromatosas puede ocluir las porciones distales de las arterias (figura 6–7). La cuantificación del área afectada en la arteria o del volumen de la placa en la arteria carótida puede predecir el desarrollo posterior de un EVC.5,14 2. Hipoperfusión tisular. La oclusión de la arteria, secundaria a la ruptura de la placa o el desarrollo de una hemorragia en la misma, puede causar una obstrucción hemodinámica y producir hipoperfusión cerebral distal. Este proceso no es frecuente en el daño cardiaco, pero sí es más importante en el cerebral.14,16 3. Oclusión aterosclerótica. La aterosclerosis puede ocluir las arterias penetrantes menores de 1 mm

Fase 1 I–II

ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ

Fase 2 IV–Va

Fase 4 VI

81

Fase 6 VI

ÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃÃ

ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ

Fase 3 VI

ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃ

Síntomas agudos IAM, angina inestable, muerte súbita por isquemia

ÃÃ ÃÃ

Fase 5 Vb–Vc

Figura 6–7. Morfología y fases de la progresión de la aterotrombosis coronaria de acuerdo con la clínica y los cortes patológicos encontrados. Tomado de V. Fuster.14

de diámetro (microateroma) y contribuir a la formación de los infartos lacunares. Un estrechamiento mayor de estas arterias puede originar episodios recurrentes y transitorios de hipoperfusión distal, que se presentan en la clínica como ataques isquémicos transitorios.16,41 Este mecanismo es el más común. La progresión de las lesiones es más rápida y marcada en un sujeto hipertenso.18,38 Las manifestaciones clínicas de las mismas se deben a algún grado de oclusión arterial y se clasifican en dos subgrupos: síndrome oclusivo temprano y síndrome oclusivo tardío.13,25 Dichas complicaciones se presentan en el cuadro 6–4. La hipertensión y la aterosclerosis interactúan de diferente manera; la primera acelera la segunda, al tiempo que provoca su extensión hacia los vasos pequeños. Es importante reconocer que durante el envejecimiento la presencia de placas de ateroma en las grandes arterias constituye uno de los factores que incrementan la rigidez de las mismas y elevan la presión sistólica.6,32 La mayor parte de la morbimortalidad prematura vinculada con la hipertensión es consecuencia del impacto de ésta en la aterosclerosis. La hipertensión tiene una función independiente, aun cuando varios factores de riesgo están implicados en su génesis y desarrollo. En fechas recientes se describió que la aterosclerosis es un proceso que se inicia con la disfunción del endote-

82

Hipertensión arterial

(Capítulo 6)

lio y la hipertensión arterial es una causa reconocida de este tipo de alteración vascular. También es importante señalar que, como se describió en la respuesta inflamatoria, la hipertensión es un proceso proinflamatorio que incrementa la formación de peróxido de hidrógeno y de radicales libres, lo cual favorece la formación de placas de ateroma.14 A medida que la gravedad de la hipertensión aumenta se hace presente un número mayor de complicaciones asociadas con la aterosclerosis. Esto incluye la enfermedad coronaria (EC), el EVC y la enfermedad vascular periférica.6,19,32 En general, los pacientes con hipertensión severa y resistente al tratamiento fallecen a causa de EVC. Los que padecen daño renal y retinopatía avanzada fallecen de insuficiencia renal,42 mientras que los que presentan elevaciones moderadas de la presión arterial mueren por las complicaciones relacionadas con la cardiopatía isquémica. Las complicaciones cardiacas son la principal causa de la muerte entre los pacientes hipertensos.43 En la figura 6–8 se presentan las complicaciones cardiovasculares provocadas por la aterosclerosis reportadas en el estudio CAPRIE.43 Este estudio permitió la observación de 19 185 personas, en las que la complicación más frecuente fue la enfermedad coronaria, seguida de la enfermedad vascular cerebral isquémica. Se puede observar que hay una gran sobreposición entre los distintos tipos de afectación aterosclerótica, ya que 11.9% de los casos presentaron ambas complicaciones de manera simultánea.

(n = 19 185)

Enfermedad vascular cerebral isquémica 24.6%

ÃÃÃ ÃÃÃ

Enfermedad coronaria

29.9%

7.3% 3.3%

3.8%

11.9%

19.2% Hipertensión arterial

Enfermedad vascular periférica

Figura 6–8. Prevalencia de los diferentes tipos de complicaciones sintomáticas relacionadas con la aterosclerosis, incluida la sobreposición entre las mismas. La más frecuente fue la enfermedad coronaria seguida de la enfermedad vascular cerebral. La presencia de hipertensión arterial origina una aparición más temprana de los síntomas y una mayor extensión de la enfermedad aterosclerótica. Los datos corresponden al estudio CAPRIE (n = 19 185).

SÍNDROMES OCLUSIVOS TEMPRANOS

Durante una gran parte de la historia natural de la aterosclerosis la oclusión arterial es asintomática.14,22 Existen pruebas suficientes que han demostrado que la presencia de un ateroma —complicación que corresponde al síndrome oclusivo temprano en la arteria carótida— es un factor de predicción de eventos vasculares posteriores. En el Estudio de Riesgo de Aterosclerosis en las Comunidades44 se encontró una relación lineal entre la incidencia de enfermedad coronaria y el grosor arterial de la íntima/media en la carótida. Cada incremento anual de 0.03 mm en el grosor aumentó 2.2 veces el riesgo relativo de un infarto agudo no fatal o de una muerte por cardiopatía isquémica. Otros marcadores tempranos de la aterosclerosis incluyen la evidencia de ateroma en otros sitios, la isquemia cardiaca asintomática y la disminución de la capacidad vasodilatadora coronaria. Las crisis de isquemia cerebral transitoria se clasifican dentro del síndrome oclusivo temprano y se originan de émbolos que se desprenden de las placas de ateroma. La hipertensión sistólica pura, al menos en el anciano, está íntimamente relacionada con esta complicación.19,32,41 La claudicación intermitente se manifiesta cuando un sujeto hace actividad física y desarrolla dolor y datos de isquemia en alguna de las extremidades inferiores.30,37 Es decir, la insuficiencia arterial sólo se hace evidente cuando el requerimiento de oxígeno de los tejidos es incrementado con el ejercicio. El control de la presión arterial sistólica disminuye la progresión de la enfermedad.45 La angina de pecho es una insuficiencia de las arterias coronarias que casi siempre se hace evidente con el esfuerzo físico.14 La aterosclerosis coronaria es la causa subyacente en la mayoría de los casos, y también puede afectar la microvasculatura. La hipertensión predispone a los pacientes al desarrollo de un ataque anginoso o a su progresión a infarto agudo del miocardio, ya que tiene un efecto directo sobre el endotelio coronario e incrementa la tensión de la pared y el consumo de oxígeno del músculo miocárdico.44,46,47

SÍNDROME OCLUSIVO TARDÍO

Como se sabe, la aterosclerosis produce una oclusión progresiva de los lechos vasculares y, si se presenta en

Historia natural y complicaciones de la hipertensión arterial primaria una de las arterias periféricas, se genera el cuadro clínico claudicación intermitente, que conduce a un infarto de la extremidad.47 El daño neurológico tardío es una de las manifestaciones de la aterosclerosis que pueden tener algunas de las consecuencias más desastrosas para el paciente. La falta de flujo sanguíneo en la zona cerebral distal a la porción ocluida de la arteria provoca necrosis en un tejido no recuperable. Los cuadros clínicos más frecuentes incluyen infarto aterotrombótico (32%), procesos embólicos (31%) e infartos lacunares (18%).38,39 Cuando las arterias afectadas por la aterosclerosis son las coronarias se producen los síndromes coronarios agudos, que van desde angina inestable e infarto agudo del miocardio hasta la muerte súbita.14 La historia natural de las complicaciones coronarias y de la oclusión vascular periférica no se conoce con claridad, quizá porque la evolución del daño arterial depende no sólo de las cifras de la presión arterial, sino de otros factores, como el nivel de colesterol, la intensidad del tabaquismo y los valores de renina circulante, entre otros.46

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ENFERMEDAD CORONARIA

La hipertensión arterial es, desde el punto de vista cuantitativo, el factor de riesgo más importante para el desarrollo de cardiopatía coronaria.44,46 La evolución de la isquemia miocárdica refleja la pérdida del balance entre la disponibilidad y la demanda de oxígeno. La hipertensión tiene este doble efecto, ya que incrementa la demanda y a la vez disminuye el acceso al oxígeno.47 Se han propuesto varios mecanismos mediante los cuales la hipertensión acelera la presencia de la enfermedad coronaria. El primero incluye el desarrollo de zonas isquémicas, porque favorece el desarrollo de aterosclerosis y el estrechamiento de las arterias coronarias.14 El segundo tiene que ver con la vasodilatación dependiente del endotelio. Aun cuando no exista hipertrofia en el ventrículo izquierdo, la reserva coronaria se limita notablemente al disminuir la vasodilatación de las arterias coronarias.19,32,47 Las alteraciones anteriores y la menor sensibilidad al dolor favorecen la hipertensión y la presencia de cuadros de isquemia silenciosa y de infartos agudos del miocardio (IAM) silenciosos.47

83

Es muy probable que la hipertensión se relacione con un número mayor de casos de cardiopatía isquémica, aunque es posible que la clínica no reconozca este hecho. Debido a que la presión arterial disminuye una vez que el evento isquémico aparece, se reduce la capacidad contráctil del miocardio y se normaliza la presión arterial. El pronóstico del paciente que desarrolla un IAM se ve ensombrecido por la existencia previa o posterior de hipertensión. El tratamiento adecuado de la presión arterial en estos sujetos disminuye las complicaciones posteriores. En uno de los estudios clásicos de hipertensión publicados por Onwuanyi48 se reportaron 587 casos de autopsia de pacientes que cursaron en vida con presiones arteriales mayores de 160/100 mmHg e indicios de aterosclerosis, lo cual permitió describir la afectación arterial encontrada en esta población y su expresión clínica. La más frecuente fue la oclusión coronaria severa, presente en 25% de los casos, seguida de la angina de pecho en 11% de ellos. La descompensación funcional tardía por hipertensión, que fue la principal causa de muerte, fue la insuficiencia cardiaca. Esto es similar a lo reportado por Perera.22 Otras oclusiones arteriales avanzadas pueden provocar necrosis tisular importante, como las oclusiones secundarias a un émbolo, que se producen como consecuencia de la aparición de la fibrilación auricular en pacientes con cardiopatía hipertensiva.49

ENFERMEDAD DE LOS GRANDES VASOS

Aneurisma abdominal Esta complicación aterosclerótica se incrementa notablemente con la edad. En los pacientes mayores de 60 años de edad se encontró en 11% de los que presentaban una presión arterial sistólica mayor de 195 mmHg y sólo en 3% de los normotensos.26,43

Disección de la aorta Hasta 80% de los pacientes con disección de la aorta padecen hipertensión arterial. El mecanismo de la disección involucra la combinación del estrés mecánico y la aceleración de la aterosclerosis. La hipertensión es uno de los factores más importantes en las disecciones distales.25,26

84

Hipertensión arterial

Enfermedad vascular periférica Algunos estudios que han considerado la claudicación intermitente como marcador de la enfermedad vascular periférica (EVP) han encontrado una asociación con las cifras de presión arterial sistólicas y diastólicas. Otros estudios no han comprobado dicha asociación.22,45 Cuando se utiliza el índice tobillo–brazo como marcador de la EVP, como en el estudio Rotterdam,50 se encuentra que los sujetos con esta complicación presentan una prevalencia 60% mayor de hipertensión (cifras w 160/95 mmHg) en comparación con el grupo sin indicios de claudicación. En un estudio longitudinal se demostró que el factor de predicción más importante para la progresión de la EVP fue la presión arterial sistólica.

(Capítulo 6)

MODIFICACIONES EN LA HISTORIA NATURAL

Uno de los logros más importantes de la medicina moderna consistió en modificar la historia natural de la hipertensión arterial primaria. El análisis del estudio Framingham ha demostrado que después de 20 años de tratamiento antihipertensivo, sin importar el tipo de medicamentos que se utilicen, la reducción en la presión arterial ha disminuido las complicaciones cardiovasculares.51,52 Expresado en cifras, el tratamiento antihipertensivo ha logrado una disminución de casi 34% en la mortalidad relacionada con la enfermedad, después de 20 años de tratamiento continuo (ver el capítulo 10).53

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Historia natural y complicaciones de la hipertensión arterial primaria

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Hipertensión arterial

(Capítulo 6)

Sección III Hacia la etiología de la hipertensión esencial

Sección III. Hacia la etiología de la hipertensión esencial

Capítulo

7

Etiología de la hipertensión esencial: papel del riñón César Gonzalo Calvo Vargas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Si el paciente se despierta con cefalea y tiene el pulso duro y tenso, y albuminuria en la orina, sospeche la presencia de un trastorno renal... Bright

termedios, que de algún modo regulan las elevaciones de la presión arterial y el daño vascular. Sin embargo, existen diferentes teorías que ayudan a entender los trastornos presentes en la enfermedad hipertensiva.

La hipertensión arterial es un trastorno heterogéneo en el que los pacientes presentan diferentes factores causales, que conducen a la elevación de la presión arterial y al daño vascular.2 En la figura 7–1 se presenta hipotéticamente el caso de tres pacientes hipertensos.3 Los tres casos presentaron las mismas cifras de presión arterial, pero el trastorno fisiopatológico subyacente es diferente en cada uno de ellos, de tal manera que cada caso es un experimento individual de la naturaleza. En el caso A predominan las anormalidades en el sistema nervioso simpático, seguidas de alteraciones en la excreción de sodio. En el paciente B la anormalidad principal ocurre en el riñón, seguida del sistema renina– angiotensina. Por último, en el caso C los tres sistemas se encuentran alterados casi en la misma proporción. Es probable que estas diferencias provoquen a largo plazo distintos tipos de daño en los órganos blanco de la hipertensión, que determinarán respuestas diferentes a las medidas no farmacológicas y, por supuesto, a la administración de medicamentos. De este modo, queda clara la complejidad de un problema que conlleva perfiles fisiopatológicos diferentes, denominado hipertensión arterial. Con frecuencia se cita en la literatura que la causa de la hipertensión arterial esencial es desconocida.4,5 Este hecho es parcialmente cierto, debido a que existe poca información acerca de los genes que son sobreexpresados o escasamente6 expresados, y las variaciones genéticas de los mismos. Tampoco se sabe con claridad la manera como se heredan e interactúan los fenotipos in-

À À

Sistema renina angiotensina Sistema nervioso simpático Factor del sodio Paciente A

ÀÀÀÀÀ ÀÀÀÀÀ ÃÃ ÃÃ Paciente B

ÃÃÃ ÃÃ ÃÃ ÃÃÃ ÀÀÀÃÃÃÃ ÀÀÀ

ÀÀÀÀÀÀÀ ÃÃ ÀÀÀÀÀÀÀ ÃÃ

Paciente C

Figura 7–1. Tres casos hipotéticos de hipertensión arterial, cuyas cifras de presión arterial al momento del diagnóstico eran similares. En el caso A predomina la actividad del sistema nervioso simpático (SNS), seguida de la retención de sodio en el riñón. En el caso B predominan las alteraciones en la excreción renal de sodio, seguidas de una superactividad del sistema renina–angiotensina (SRA). En el caso C hay una afectación casi similar de los tres sistemas. Los tres casos se denominaron con hipertensión primaria o esencial. Modificado de Muntzel M.3

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Hipertensión arterial

Las variaciones de la presión arterial que son determinadas genéticamente se engloban en el término “presión arterial heredada”.7 Aunque no se conocen los genes responsables de la variabilidad de la presión arterial, se tiene claro que en los estudios familiares la presión arterial puede variar de cifras normales bajas a cifras que indican hipertensión severa. Para agregar un nivel mayor de complejidad, además del componente genético relacionado con las cifras de presión arterial, existen factores hipertensinógenos y fenotipos intermedios que facilitarán el desarrollo de la enfermedad, y que ya han sido presentados en otros capítulos. En este capítulo se encara la etiología de una enfermedad compleja, analizando las teorías más importantes encaminadas a resolver el rompecabezas de la enfermedad hipertensiva. Esta presentación parte del eje hipertensivo descrito por Guyton,8 que incluye las teorías que explican el problema desde la perspectiva renal y cierra con otras teorías que completan el círculo. Iniciemos este fascinante viaje.

EL EJE HIPERTENSIVO COMO EXPLICACIÓN DE LA GÉNESIS DE LA HIPERTENSIÓN

Guyton8 propuso una teoría que agrupa los conocimientos sobre la génesis de la hipertensión, obtenidos en animales y en seres humanos. De acuerdo con ella, la evidencia experimental concluye en la existencia de un eje hipertensivo, es decir, sólo cuando se presentan alteraciones en la porción de la vasculatura mostrada en la figura 7–2 o en el riñón es posible que aparezca la enfermedad hipertensiva. Existen varias anormalidades en este eje hipertensivo, que ilustran la validez del concepto de Guyton,8 descrito a continuación. 1. La coartación de la aorta. Cuando ocurre por arriba de las arterias renales produce hipertensión por encima del sitio de la coartación y normotensión por debajo del mismo. 2. El aumento en la resistencia de las arterias renales es capaz de generar hipertensión; el ejemplo clásico es la estenosis de una de ellas. 3. El aumento en la resistencia de las arteriolas renales aferentes es otra causa de elevación de la pre-

(Capítulo 7) Resistencia de la aorta Resistencia de la arteria aferente

Resistencia de la arteria renal

Resistencia de la membrana glomerular

Figura 7–2. Eje de resistencia de la hipertensión. Un incremento primario en la resistencia vascular de las arterias aorta y renal invariablemente causa hipertensión. No se ha probado en ningún modelo experimental que el aumento inicial de la resistencia vascular periférica en algún otro punto de la circulación sea capaz de causar hipertensión. Elaborado a partir de C. Guyton.8

sión arterial, como ocurre en el modelo de ratas espontáneamente hipertensas. 4. El aumento en la resistencia de la membrana glomerular. En la glomerulonefritis aguda está dañada la filtración a través de la membrana glomerular y la hipertensión casi siempre acompaña a este tipo de trastornos. No existen pruebas experimentales de que la constricción de otros vasos del organismo sea capaz de provocar hipertensión de manera crónica. El mecanismo de presión–natriuresis es una manera fisiológica de proteger la vasculatura corporal y de prevenir este fenómeno. El aumento en la resistencia vascular periférica encontrado en la hipertensión arterial no es la causa del fenómeno hipertensivo, ya que el análisis matemático realizado por Guyton concluyó que, si ésta fuese la anormalidad inicial, la presión arterial se elevaría hasta el infinito. El concepto del eje hipertensivo8 permite centrar la explicación hipotética de la hipertensión en un área delimitada y facilita su comprensión. Aquí se iniciará el análisis de las diferentes teorías que tratan de explicar el origen de la hipertensión arterial esencial y parten con la presentación de las alteraciones renales, basándose en el hecho de que el riñón puede ser considerado como el centro de dicho eje hipertensivo. Estas teorías se resumen en el cuadro 7–1.

Etiología de la hipertensión esencial; papel del riñón Cuadro 7–1. Teorías que explican la génesis de la hipertensión arterial esencial y que están centradas en alguna alteración de la función renal. Algunos de los títulos usados para describirlas fueron conservados de las publicaciones originales Reajuste de la curva presión–natriuresis Heterogenicidad de las nefronas con secreción inapropiada de renina y excreción de sodio, que provoca una relación entre la vasoconstricción y el volumen francamente hipertensiva Producción de la elevación persistente de la presión arterial sistólica por medio de la isquemia renal Las anormalidades renales en la hipertensión. Se propone que la alteración principal está dada en la superficie de filtrado glomerular Una combinación de mecanismos responsables del daño renal La hipótesis de la hormona natriurética inducida

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PRIMERA TEORÍA: EL REAJUSTE DE LA CURVA PRESIÓN–NATRIURESIS

Esta teoría fue propuesta por Guyton,8 que utilizó para explicarla un modelo matemático junto con una extensa experimentación en animales. Cuando existe una elevación de la presión arterial en los sujetos normales se genera una respuesta fisiológica, caracterizada por un aumento de la excreción renal de sodio y de agua, con el fin de contraer el volumen circulante y permitir el regreso de la presión arterial a los valores basales. Este eminente investigador concluyó que el único mecanismo capaz de regular la presión arterial a largo plazo está dado por el control del volumen circulante por el riñón.8 En el caso de la hipertensión esencial, el problema que la origina debe partir de un defecto en el mecanismo que controla la relación presión–natriuresis. Existen evidencias experimentales sólidas que apoyan este principio. Cuando la presión arterial se eleva el riñón normal excreta más sal y agua (figura 7–3). La curva originada por la relación entre la presión arterial y la excreción de sodio tiende a ser muy marcada. Un cambio pequeño en la presión de perfusión renal causa un incremento importante en la excreción de sodio y agua, lo cual la convierte en un poderoso mecanismo de retroalimentación negativa de la presión arterial. De acuerdo con esta hipótesis, la elevación inicial del gasto cardiaco hasta de 40% es la causa primaria de la hipertensión; los otros mecanismos reguladores permi-

Líquido extracelular (litros) Volumen sanguíneo (litros)

33%

20 19 18 17 16 15 6.0 5.5 5.0

7.0 6.0 5.5 5.0 28 26 Resistencia periférica 24 22 total (mmHg/L/min) 20 18 150 140 Presión arterial 130 120 (mmHg) 110 100

91

4%

20%

5%

40%

Gasto cardiaco (L/min)

5%

33% –13% 30%

40%

0 2 4 6 8 10 12 14 Días Figura 7–3. Cambios progresivos que se presentan en el aparato circulatorio durante las primeras semanas del desarrollo de la hipertensión provocada por un exceso de volumen. La elevación inicial del gasto cardiaco es la causa de la hipertensión. Tomado de Guyton AC.8

ten posteriormente la normalización del mismo. El nuevo equilibrio del sistema provoca que el volumen circulante se eleve discretamente 5% y que la resistencia vascular periférica y la presión arterial se mantengan elevadas (figura 7–3). Estos hallazgos han sido interpretados como una capacidad del árbol vascular para regular el flujo sanguíneo, de acuerdo con los requerimientos de los tejidos. Es posible que el punto de equilibrio corresponda a una presión de perfusión de alrededor de 100 mmHg y a una excreción renal de sodio de 150 mEq/día. Si la presión arterial se eleva el incremento en la presión de perfusión renal origina una disminución en la reabsorción de sodio, tanto en el túbulo proximal como en el asa de Henle. En consecuencia, el volumen corporal disminuye hasta que la presión arterial regresa a su valor original. En los sujetos que desarrollan hipertensión esencial, como en las otras formas heredadas de hipertensión, se presenta un reajuste de la curva presión–natriuresis que impide el retorno de la presión arterial a niveles normales. Esta modificación en la relación mencionada requiere valores de presión arterial más altos para poder mantener el balance del volumen corporal (figura 7–4). Son muchos los factores que pueden modificar algunos de los dos componentes de la relación presión–natriuresis. Existen factores humorales y neurales, que in-

92

Hipertensión arterial

(Capítulo 7) (B) Ingesta elevada de sodio Expansión del volumen extracelular Nivel bajo de angiotensina

6

Excreción de sodio (X normal)

5 (A) Normal 4 (D) Estenosis bilateral 3 (C) Ingesta baja de sodio Niveles elevados de angiotensina Depleción de volumen Estenosis unilateral

2 1 0 60

80

100 120 140 160 180 Presión arterial renal (mmHg)

200

Figura 7–4. Relación entre la presión arterial renal y la excreción de sodio en condiciones normales (A). El aumento en la excreción de sodio en respuesta a un incremento de la presión arterial (PA) conforma la curva presión–natriuresis, que representa el balance crítico entre la regulación de la presión arterial, la regulación del balance de sodio y el volumen extracelular. Si se incrementa el consumo de sodio la curva se modifica a la izquierda, disminuyendo la PA (B). Si disminuye la ingestión de sodio o existe una depleción de volumen, la función renal se ajusta disminuyendo la eliminación de sodio y aumentando la PA (C). Tomado de Navar LG.12

cluyen el sistema renina–angiotensina–aldosterona (SRAA), el sistema nervioso simpático, el factor natriurético, los metabolitos del ácido araquidónico y el óxido nítrico intrarrenal.9–11 En los últimos años la evidencia se ha centrado en el sistema renina–angiotensina–aldosterona como uno de los mecanismos centrales de los cambios propuestos por Guyton, cuando se descubrió la existencia de una mayor reabsorción renal de sodio a concentraciones más bajas de angiotensina II (angio–II), necesarias para un nivel dado de vasoconstricción periférica.8,13 En los sujetos normotensos el SRAA está suprimido cuando aumenta el consumo de sodio y su actividad se incrementa cuando falta el sodio en la dieta, lo cual permite el ajuste en la excreción del mismo sin modificar el valor de la presión arterial. Este sistema permite que los seres humanos puedan ingerir cantidades variadas de sodio en la dieta, día con día y semana con semana, sin sufrir modificaciones importantes en la presión arterial. El bloqueo de la actividad del SRAA mediante el empleo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores de los receptores de la angio–II permite que la excreción de sodio continúe a un nivel de presión arterial menor,14,15 es decir, la curva es semejante a la que presenta un sujeto sensible al sodio (figura 7–4). Cuando el SRAA se estimula ocurre el proceso inverso: se reduce la excreción renal de sodio y se requiere una mayor presión arterial para mantener el balance de sodio. En la cirrosis hepática se activa este sistema en forma continua, debido a que la presión arterial no pue-

de elevarse por la incapacidad del sistema para llenar la circulación, lo cual origina edema e hipotensión arterial persistente.16 En los sujetos hipertensos esenciales la actividad del SRAA es “inadecuada” para el nivel de presión arterial, es decir, se esperaría una supresión del mismo, originada por el nivel más alto de presión arterial presente en dicho sujeto. La excreción de sodio está reducida y la curva presión–natriuresis se desplaza a la derecha, requiriendo una mayor presión arterial para mantener el balance de sodio (figura 7–4).9,14,15 Esta teoría ha sido comprobada en animales; en ratas espontáneamente hipertensas se han encontrado indicios de un defecto renal en la excreción de sodio.17 Cuando el riñón de los animales normotensos se trasplanta a los que presentan hipertensión la presión arterial regresa a su valor normal. Estos mismos hallazgos se han descrito en los seres humanos con hipertensión, que recibieron un trasplante renal proveniente de un sujeto sano.

SEGUNDA TEORÍA: LA ELEVACIÓN PERSISTENTE DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA POR MEDIO DE LA ISQUEMIA RENAL

El título de esta sección corresponde al encabezado del artículo publicado por Harry Goldblatt18 en la Revista de Medicina Experimental, en 1934. Tiene el doble pro-

Etiología de la hipertensión esencial; papel del riñón pósito de rendir un pequeño homenaje a uno de los padres de la hipertensión y de reflejar el sentido de dicha publicación, que se convirtió en un estudio clásico sobre el origen de la hipertensión renovascular. En la introducción de dicho escrito Goldblatt18 escribió: “La hipótesis fundamental de este trabajo se basa en el hecho de que la isquemia limitada al riñón puede ser la condición inicial en la patogénesis de la hipertensión, que está asociada a la nefrosclerosis. Si lo anterior es cierto, la isquemia renal, sin importar la manera como sea producida, provocará una elevación de la presión arterial”. Mediante un modelo de experimentación en perros Goldblatt tuvo la idea de colocar una pinza en la arteria renal de estos animales, que se pudiese ir cerrando progresivamente hasta lograr la oclusión completa de la arteria. En aquella época no se contaba con la heparina como anticoagulante, así que la medición de la presión arterial sólo podía realizarse de manera intermitente, para evitar la formación de un trombo en la punta del catéter. Por otro lado, sólo era posible medir la presión arterial sistólica (figura 7–5). Los resultados de estos estudios fueron descritos por Goldblatt18 de la siguiente manera:

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S “Estos experimentos indican que, por lo menos en el perro, la isquemia localizada en el riñón es un estado que produce una elevación persistente de la presión arterial sistólica. Cuando se comprimen ambas arterias renales de manera moderada la ele-

300 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

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vación de la presión arterial sistólica no se acompaña de evidencia de deterioro de la función renal”. Esta alteración semeja a la nefrosclerosis benigna, encontrada en los seres humanos con enfermedad hipertensiva. S “Si la oclusión de ambas arterias renales es casi completa, el animal presentará una elevación marcada de la presión arterial sistólica, acompañada de una alteración profunda de la función renal y de uremia. En los pacientes esta alteración corresponde a la denominada nefrosclerosis maligna.” Cabe recordar que en aquella época no se había descubierto la renina, pero a pesar de esta limitante Goldblatt18 estableció lo siguiente en la discusión de una de sus publicaciones posteriores: “Los resultados de varios experimentos indican que este tipo de hipertensión es provocada por un factor humoral y no por un mecanismo del sistema nervioso iniciado por la isquemia renal”.

ALTERACIONES EN LA HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

En la actualidad se han profundizado en los hallazgos de Goldblatt, ya que para poder provocar isquemia renal la obstrucción debe implicar al menos 80% de la arterial

7 mos

Mayo 16, 1928

Marzo 19, 1938

Figura 7–5. Efectos de la constricción moderada de la arteria renal y constricción unilateral seguida de nefrectomía en el experimento de Goldblatt, donde utilizó a la perra Blackie, que en 1928 contaba con un año de edad. RK: constricción moderada del calibre de la arteria renal derecha; LK: constricción moderada del calibre de la arteria renal izquierda; RKC: oclusión del calibre de la arteria renal derecha. Los círculos negros indican presión arterial sistólica (mm/Hg) medida con el método van Leersum. Elaborado a partir de P. Goldblatt.18

94

Hipertensión arterial

(Capítulo 7) Modelo 2R–1P

Presión sanguínea

Clip

Renina Volumen

I

Fase II

III

Presión sanguínea Alta

Normal Renina

Figura 7–6. Representación esquemática del modelo de dos riñones y una pinza (2R–1P) de hipertensión renovascular. La discusión de la fisiopatología de la misma se representa en este modelo, donde la arteria de un riñón está permeable y la contralateral está afectada. La actividad periférica de la renina está aumentada, el volumen plasmático es normal y la hipocalemia está asociada típicamente con la presión arterial elevada. Tomado de Pohl MA.19

renal.19 Se produce la liberación de renina, la cual estimula la producción de angio–II, que incrementa la resistencia vascular renal y modifica la curva presión–natriuresis (figura 7–6). Así, el volumen circulatorio se mantiene acompañado de una presión arterial mayor. Si la estenosis persiste por mucho tiempo la hipertensión no cederá a pesar de su corrección, debido al daño en las arteriolas y a la glomerulosclerosis presente en el riñón contralateral, sometido a niveles altos de angio–II y de presión arterial. El curso de la hipertensión en este modelo ha permitido conocer cómo una alteración inicial puede perpetuarse y establecerse como definitiva. Se pueden distinguir tres fases; en la primera, la isquemia renal y la activación del SRAA son de fundamental importancia y la elevación de la presión sanguínea depende de la renina o de la angio–II.19 Varios días después de pinzar la arteria renal los niveles de renina bajan, pero la presión sanguínea se mantiene elevada. Esta segunda fase en el modelo 2R–1P puede denominarse fase de transición fisiopatológica, dependiendo de las especies animales estudiadas, lo cual puede llevar algunos días o varias semanas. Durante esta fase se ha observado retención de agua y sal como consecuencia del efecto de hipoperfusión del riñón estenótico; la reabsorción aumentada de sodio y agua en el túbulo proximal y la estimulación de la angio–II inducen la secreción de aldosterona, contribuyendo a dicha retención de sodio y agua.18,19 Un tercer estímulo lo constituyen los niveles altos de angio–II, que provocan un aumento del volumen extracelular, que resulta en una supresión progresiva de la actividad periférica de la renina. Durante esta fase de transición la hipertensión puede ceder al quitar la estenosis unilateral de la arteria renal, al bloquear la angio–II o al practicar la nefrectomía unilateral; todos estos eventos no normalizan la

Cambios en la presión sanguínea quitando la pinza

Figura 7–7. Cambios secuenciales que se presentan en la presión arterial y en los niveles de renina, en el modelo experimental de hipertensión renovascular de dos riñones y una pinza (2R–1P). Tomado de Pohl MA.19

presión sanguínea tan rápida y constantemente como ocurre en la primera fase (figura 7–7).13,16 Después de varias semanas se presenta la tercera fase, en la cual el retiro de la pinza de la arteria renal de los animales de experimentación no baja la presión arterial. Esta persistencia de la hipertensión en el modelo 2R–1P quizá se origine por el daño arteriolar extendido al riñón contralateral, a consecuencia de la exposición prolongada a la presión sanguínea alta y a los niveles elevados de angio–II.19 En esta fase crónica de hipertensión renovascular del modelo 2R–1P la expansión del volumen extracelular y la vasoconstricción sistémica son la causa de las anormalidades fisiopatológicas. Cuando la presión arterial se eleva el riñón sano incrementa su natriuresis y mantiene el volumen extracelular normal. En la etapa III el riñón sano comienza a presentar daño vascular al exponerse a una mayor presión arterial, lo cual limita su capacidad de excretar sodio y reaparece la expansión del volumen plasmático. En esta tercera fase del estudio 2R–1P el bloqueo agudo del SRAA fracasa en la disminución de la presión sanguínea. La depleción de sodio puede disminuir la hipertensión, pero no la normaliza. La contraparte clínica del modelo 2R–1P pudiera ser la fase crónica de la hipertensión esencial. La experiencia clínica indica que la normalización de la presión arterial no ocurre aunque se practique la revascularización de la arteria renal o se libre la estenosis de la misma.19

Etiología de la hipertensión esencial; papel del riñón Teprotide IV

95

Captopril, VO 50 mg 100

100

10

10

Actividad plasmática de renina (ng/mL/h) 1

1 N = 89 r = –0.82 p < .001

N = 166 r = –0.705 p < .001

–35 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 +5 –35 –25 –15 Porcentaje de cambio en la presión arterial diastólica

–5

0

+5

Figura 7–8. Niveles de renina plasmática encontrados en sujetos con hipertensión esencial; se puede observar la gran variabilidad de estos valores, que pone en evidencia la presencia de nefronas con diferentes grados de isquemia. Tomada de Sealey JE.20

TERCERA TEORÍA: EN BUSCA DE LOS FUNDAMENTOS DE LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL; HETEROGENICIDAD DE LAS NEFRONAS CON SECRECIÓN INAPROPIADA DE RENINA Y EXCRECIÓN DE SODIO, QUE PROVOCA UNA RELACIÓN FRANCAMENTE HIPERTENSIVA ENTRE LA VASOCONSTRICCIÓN Y EL VOLUMEN

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Esta sección explica otra de las teorías sobre la etiología de la hipertensión arterial; fue publicada con el título expuesto arriba en la revista Journal of Hypertension por el grupo de John Laragh en 1988.20

Función del riñón en la regulación de la presión arterial El riñón desempeña un papel central en la regulación de la presión arterial de dos maneras distintas. La primera está determinada por su capacidad excretora, que especifica el contenido de sodio corporal. Al mismo tiempo tiene una función endocrinológica, interrelacionada con la anterior, encargada de la secreción de renina en la circulación. Para regular la secreción de renina el riñón percibe de manera continua la cantidad de cloruro de sodio que alcanza la región de la mácula densa, localizada en el tú-

bulo distal de cada neurona, mientras que un grupo de barorreceptores arteriales, localizados en la misma nefrona, determinan el nivel de la presión de perfusión arteriolar. Estos dos mecanismos son fundamentales para fijar la secreción renal de renina.20 Una hipótesis para explicar la génesis de la hipertensión esencial indica que las nefronas encontradas en cada riñón presentan grupos heterogéneos en relación con su capacidad para generar renina y excretar sodio (figura 7–8). Existe una población de nefronas isquémicas que presentan una reducción en la presión de perfusión, en el flujo sanguíneo y en la tasa de filtrado glomerular. Estas nefronas liberan niveles elevados de renina por dos razones: porque sus barorreceptores en la arteriola aferente y por debajo de la vasoconstricción están escasamente perfundidos a pesar de la hipertensión del paciente.19,29 Y porque la carga filtrada y la cantidad de cloruro de sodio que llega a la nefrona es menor como resultado de la reducción de la tasa de filtrado glomerular y de la disminución en la presión hidrostática capilar peritubular. En respuesta a la secreción de renina y a la escasa excreción de sodio por parte de las nefronas disfuncionales la presión arterial se eleva. Estos cambios fisiopatológicos no terminan ahí. La segunda población de nefronas, que son básicamente normales, presenta una respuesta adaptativa provocada por el aumento de la presión de perfusión arterial, lo cual induce un aumento en la presión hidráulica glomerular y posglomerular, junto con un incremento en la cantidad de cloruro de sodio que llega a la mácula densa y a la orina.

96

Hipertensión arterial

(Capítulo 7)

Estos cambios originan una supresión en la producción de renina por parte de las nefronas normales. La consecuencia más importante es que ambas poblaciones de nefronas son expuestas a niveles inapropiados de angio–II, lo cual provoca una excreción deficiente de sodio porque aumenta la reabsorción tubular del mismo en las nefronas inicialmente sanas. En las nefronas afectadas al principio el nivel de renina plasmático es insuficiente para mejorar la isquemia en esta población, debido a la dilución que ocurre del mismo, originado por la actividad de las nefronas sanas. Estas últimas comienzan a hiperfiltrar y a acrecentar la reabsorción de sodio en el túbulo proximal como resultado del exceso relativo de renina y de angio–II (hipernatriuresis adaptativa).20 Con la edad y la pérdida de nefronas que la acompaña se incrementa el problema en la excreción de sodio, favoreciendo el desarrollo de mayores niveles de presión arterial.13,16,21 Esta teoría explica los hallazgos histológicos encontrados en las biopsias renales de pacientes hipertensos, caracterizados por el estrechamiento de las arteriolas aferentes, con un patrón multifocal, y por el patrón hemodinámico señalado por una vasoconstricción y una reducción en el flujo renal con una tasa de filtrado glomerular normal (figura 7–9).

Normales HRV AP

CUARTA TEORÍA: LAS ANORMALIDADES RENALES EN LA HIPERTENSIÓN. SE PROPONE QUE LA ALTERACIÓN PRINCIPAL ESTÁ DADA EN LA SUPERFICIE DE FILTRADO GLOMERULAR

El título de esta sección también corresponde a la publicación original de esta teoría, propuesta por el grupo de Brenner.22 La hipótesis central de la misma establece que la superficie de filtrado glomerular en los sujetos con hipertensión arterial está reducida, sea por un número menor de glomérulos o por una disminución de la misma en cada glomérulo. Esta teoría propone que la disminución en la superficie de filtrado glomerular contribuye a la retención de sodio en el riñón y, por lo tanto, al desarrollo de hipertensión. Esta última produce hipertensión capilar glomerular y finalmente esclerosis glomerular, lo cual origina que se pierda una superficie mayor de glomérulos, perpetuando el círculo vicioso. Por otra parte, las deficiencias genéticas en la superficie de filtrado glomeru-

Hipertensión esencial Renina alta Media Baja

Presión arterial

! ! Ñ ÇÇ !ÑÇÇ

Número de nefronas y secreción de renina por nefrona Alto Renina en plasma

Medio 0 Alto

Balance de sodio

ÇÇ ÇÇ

ÎÎ

Ç Î Î Ñ Ñ

= muy alto = alto = medio = bajo = cero

Medio 0 Edad

Figura 7–9. Secreción de renina en plasma, balance de sodio y número de nefronas normales e hiperfiltrantes, así como la proporción de las mismas con isquemia y los cambios originados con la edad. Se incluyen los casos con hipertensión renovascular unilateral (HRV) en aldosteronismo primario (AP) y los tres subgrupos de renina encontrados en los hipertensos esenciales. Tomado de Sealey J.20

Etiología de la hipertensión esencial; papel del riñón Número de nefronas (percentila) 25 50 75 100 125 160 Presión arterial 140 (mmHg) 120 100 80 60 30 20 Porcentaje 10 de la población 0

2

La expansión del volumen circulante resulta en un incremento en el péptido natriurético auricular y en una disminución en la renina circulante. Estos cambios humorales y hemodinámicos conducen a un incremento del flujo plasmático glomerular, de la presión hidráulica capilar y de la tasa de filtración glomerular por nefrona. La hipertensión arterial contribuye por sí misma a la elevación de la presión capilar glomerular y al daño vascular preglomerular. Estas alteraciones afectan la estructura del glomérulo con el paso del tiempo, produciendo una pérdida mayor de la superficie de filtrado glomerular, lo cual perpetúa este círculo vicioso.23

4 6 8 10 12 Número de nefronas x 105

Figura 7–10. Número de nefronas y presión arterial. Más de la mitad de los sujetos menores de 30 años poseen entre 800 000 y 1 100 000 nefronas, y 10% de la población excede o queda por debajo de este rango. La presión arterial se considera en el rango normal en los sujetos con un número de nefronas normal, levemente más baja en los que tienen una mayor cantidad de nefronas y elevada en los que tienen un número reducido de nefronas. Se esperaría un patrón similar en la superficie glomerular, más que en el número de glomérulos, variando con la misma frecuencia de distribución. Elaborado a partir de Brenner B.22

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lar podrían explicar el desarrollo de hipertensión, como ocurre en los casos de riñón único congénito. Se calcula que en cada riñón humano existen entre 800 000 y 1 000 000 de nefronas. Después del nacimiento el organismo está incapacitado para producir nuevas nefronas, así que este tejido es insustituible, a menos que se realice un trasplante. El número de nefronas en el riñón humano se presenta en la figura 7–10. La presión arterial es mayor en los sujetos cuyo número de nefronas se encuentran por debajo del percentil 25.22 Cuando se presenta una disminución en la superficie de filtrado glomerular, sea congénita o adquirida, la capacidad del riñón para excretar sodio se ve limitada, permitiendo la expansión del volumen extracelular y del volumen plasmático. Esta expansión del volumen plasmático acarrea un aumento en el gasto cardiaco, en la resistencia vascular periférica y en la presión arterial media, para restablecer el valor anterior de la curva presión–natriuresis (figura 7–11). El decremento del área de filtración, congénito o adquirido, limita la capacidad para excretar sodio, originando la expansión del volumen extracelular y del volumen plasmático. Este volumen plasmático expandido produce un incremento en el gasto cardiaco, en la resistencia total periférica y en la presión arterial.

QUINTA TEORÍA: LA HIPÓTESIS DE LA HORMONA NATRIURÉTICA INDUCIDA

Otra hipótesis propuesta para explicar el desarrollo de la hipertensión arterial fue publicada por Dahl,24 quien realizó sus ahora clásicos experimentos en ratas bautizadas con su nombre. Esta hipótesis requiere un volumen plasmático inicialmente expandido que después de la corrección realizada por los riñones pueda regresar al valor normal. Dahl trabajó con ratas sensibles y resistentes al sodio, y encontró que, cuando las ratas originalmente consideradas como sensibles al sodio convivían con un animal considerado resistente al sodio, con el tiempo presentaban la misma elevación de la presión arterial que estas últimas. Este tipo de animales se denominan animales parabióticos, y gracias a ellos surgió la hipótesis que indica que debía existir un factor humoral responsable de la elevación de la presión arterial.25,26 Se inició la búsqueda de la hormona secretora de sodio, elaborada por el animal sensible al sodio, para poder transferirla al animal resistente al sodio, la cual recibió el nombre de sustancia natriurética. Se considera que esta hormona es funcional y estructuralmente diferente de los péptidos natriuréticos auriculares y cerebrales, que se describieron recientemente. El más conocido de dichos factores es el inhibidor endógeno de la bomba Na+–K+–ATPasa, donde destaca la ouabaína,27 la cual es capaz de aumentar el sodio intracelular y de movilizar el calcio de los depósitos intracelulares (figura 7–12). Se piensa que la sustancia natriurética es la responsable de las alteraciones en la curva presión–natriuresis encontrada en los sujetos hipertensos esenciales.28

98

Hipertensión arterial

(Capítulo 7) Decremento del área de filtración

Retención renal de sodio

Esclerosis glomerular

EVEC VP

PV/nefrona

SNGFR QA PGC

GC

Daño vascular preglomerular

RVP

ANP PNA

PA Figura 7–11. Mecanismos postulados por los cuales el decremento del área de filtración conduce a alteraciones en el balance de sodio, en la hemodinámica renal y en la presión arterial. EVEC: volumen extracelular; VP: volumen plasmático; GC: gasto cardiaco; RVP: resistencia total periférica; PA: presión arterial; PNA: péptido natriurético auricular; PRA: renina plasmática; QA: flujo plasmático glomerular; PGC: presión hidráulica de los capilares glomerulares; SNGFR: filtración glomerular por nefrona. Tomado de Brenner B.22

SEXTA TEORÍA: UNA VISIÓN MULTIFACTORIAL

Jonson6 y su grupo describieron recientemente una vía para el desarrollo de hipertensión primaria que unifica

varias hipótesis. En ella se establece que en una fase inicial los riñones son normales desde el punto de vista funcional y estructural; sin embargo, la hiperactividad del sistema nervioso y la estimulación intermitente del SRAA producen elevaciones transitorias de presión arterial que sobrepasan la capacidad de autorregulación y causan lesión en los capilares peritubulares.13,16

Cotransporte Na+–K+ (+2 Cl–) Na+

Cotransporte Na+–Li+

K+

Furosemida Bumetanida

Li + Na+ Permeabilidad pasiva

Ca–i

ATP

ÃÃÃ ÃÃÃ

Na+

ADP

K+

Ouabaína

Na+

Na+

Na+ K+–ATPasa o “bomba de sodio) H+

Intercambio Na+–H+

Na+

Ca2+

Intercambio Na+–Ca+

Figura 7–12. Anormalidades en uno o más de los transportes celulares de sodio (Na+), que han sido propuestos en la etiología de la hipertensión arterial esencial. Los círculos en negro representan los que tienen un transporte activo, los círculos en gris los que tienen un transporte pasivo. También se incluyen los inhibidores, como la ouabaína y la furosemida. ADP: difosfato de adenosina; ATP: trifosfato de adenosina; Ca+: calcio; Cl–: cloro; H+: hidrógeno; K+: potasio Li+: litio. Modificado de Weder AB.27

Etiología de la hipertensión esencial; papel del riñón ° SNS, ° SRA, ° ácido úrico, ± ON, proteinuria crónica Daño renal incipiente Arteriolopatía

Lesión tubulointersticial

Vasoconstricción

Filtración de sodio

Leucocitos, oxidantes Vasoconstrictores, vasodilatadores Reabsorción de sodio

Retención de sodio Alteraciones genéticas

Nefronas

Cambio a la derecha en la curva de natriuresis de presión Hipertensión arterial Figura 7–13. Mecanismos para el desarrollo de hipertensión. Una serie de factores caracterizados por vasoconstricción renal producen daño renal incipiente. SNS: sistema nervioso autónomo; SRA: sistema renina–angiotensina–aldosterona; ON: óxido nítrico. Tomado de Herrera J.13,30

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De acuerdo con los estudios clínicos, hasta 40% de los pacientes tienen una forma de hipertensión lábil en la etapa inicial, caracterizada por aumento de la actividad del sistema nervioso simpático y una disminución del tono parasimpático.11 En general, ante un aumento de la presión sistólica los vasos preglomerulares responden con vasoconstricción, la cual evita la transmisión de este incremento de presión al glomérulo y a los capilares posglomerulares. Si bien este mecanismo autorregulador es evidente en las nefronas corticales y yuxtamedulares y en los vasos de la médula renal, la respuesta no es tan eficaz, ya que permite la transmisión excesiva de presión a los capilares glomerulares y peritubulares. La hipertensión glomerular y la pérdida focal de los capilares peritubulares predisponen al daño glomerular y tubulointersticial (figura 7–13).13

99

Por otra parte, a pesar de que el riñón recibe 20% del gasto cardiaco, en algunas zonas, como la médula externa, la tensión de oxígeno es limítrofe debido a la circulación en contracorriente de la vasa recta y a la alta actividad metabólica tubular.13,18 Es así como los episodios repetidos de vasoconstricción dan lugar a isquemia tisular, la cual induce una sobreexpresión de moléculas de adhesión e infiltración de células mononucleares que liberan oxidantes, disminuyen la disponibilidad del óxido nítrico e inducen una generación local de angio–II.28 Además, la liberación de citocinas y los factores de crecimiento promueven la hipertrofia de la pared de los vasos preglomerulares y el aumento de la resistencia, que resulta en una disminución del flujo sanguíneo, filtración glomerular, retención de sodio y aumento de la presión arterial. A medida que la presión se eleva mejora la perfusión renal, se corrige la isquemia y se normaliza la filtración glomerular y la excreción renal de sodio, aunque a expensas de hipertensión arterial. Esto implica un desplazamiento de la curva de presión–natriuresis hacia el rango de hipertensión.13,16,29 Otras condiciones en las que se ha demostrado la asociación entre daño renal tubulointersticial y vascular con el desarrollo de hipertensión sensible a la sal son: hiperuricemia, inhibición transitoria de la síntesis de óxido nítrico, exposición a hipoxia sistémica, nefrotoxicidad por ciclosporina, envejecimiento y proteinuria crónica. De acuerdo con las evidencias mencionadas, un factor importante en la génesis y perpetuación de la hipertensión es la lesión de los vasos preglomerulares.29 En estudios de riñones de pacientes hipertensos se ha encontrado que hasta 97% de los casos muestran esclerosis arteriolar e isquemia tubular, mientras que en otros órganos la frecuencia de esta lesión es menor de 30%. La lesión vascular se inicia tempranamente en la vida y precede al desarrollo de hipertensión.16,29

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Hipertensión arterial

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(Capítulo 7)

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Capítulo

8

El sistema nervioso autónomo en la hipertensión arterial César Gonzalo Calvo Vargas

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Uno de los problemas más difíciles de la fisiología es saber cómo se regula la circulación faltando las fibras simpáticas...

NEUROTRANSMISORES Y SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

El sistema nervioso autónomo (SNA) juega un papel fundamental en la respuesta hemodinámica de defensa,2 y es el encargado de mantener la homeostasis circulatoria, al regular la presión arterial y el volumen circulante. Los barorreceptores arteriales y pulmonares, junto con los quimiorreceptores arteriales, permiten captar la información, para que pueda ser procesada en el tallo cerebral y en el hipotálamo. El análisis de la información recibida resulta en la activación o la inhibición de una de las dos ramas eferentes del SNA, que permite el funcionamiento adecuado de la circulación.3 El parasimpático regula fundamentalmente la actividad del corazón y se caracteriza por atenuar sus funciones. En contraparte, el sistema nervioso simpático (SNS) inerva profusamente el aparato circulatorio.4 De hecho, las pequeñas arteriolas son las responsables de la regulación de la resistencia vascular periférica y son los órganos del aparato vascular más ricamente inervados por esta división nerviosa.3,4 La inervación del SNS también incluye a las glándulas suprarrenales, que liberan adrenalina y noradrenalina al torrente circulatorio.5 Estas catecolaminas son los principales neurotransmisores encargados de estimular a los receptores adrenérgicos postsinápticos (RAP).5,6 Bajo condiciones normales el SNA es altamente eficaz para mantener la homeostasis circulatoria dentro de un estrecho rango de normalidad. El desarrollo de la hipertensión arterial, como se verá más delante, sólo puede presentarse cuando existen alteraciones funcionales en la sensibilidad de los distintos componentes del mismo.6,7

Las catecolaminas dopamina, noradrenalina (NA) y adrenalina tienen un papel central en la función del SNA,5 ya que son los principales neurotransmisores en las sinapsis reguladoras del aparato cardiovascular. Las catecolaminas son sintetizadas por una serie de pasos enzimáticos; el primero comprende la conversión del aminoácido tirosina a dihidrofenilalanina (L–dopa), mediante la enzima tirosina hidroxilasa, que es la principal reguladora del proceso (figura 8–1).3,6 La L–dopa se transforma en dopamina y ésta en NA. En la médula suprarrenal y en algunos sitios del hipotálamo la NA se convierte en adrenalina. En las terminales de los nervios adrenérgicos las catecolaminas se almacenan en forma de vesículas, las cuales deben captar la dopamina, a fin de que la reacción de b–hidroxilación la convierta en NA (proceso 2) (figura 8–1).3,6,7 La reserpina es un antihipertensivo eficaz cuyo mecanismo de acción consiste en inhibir la captura de catecolaminas por parte de las vesículas. La reserpina bloquea el mecanismo de intercambio de iones hidrógeno– amino en la membrana de las vesículas.8 Después de que se presenta la estimulación de los nervios simpáticos las catecolaminas son liberadas en las terminales nerviosas mediante la exocitosis (proceso 3). Los receptores presinápticos (a2–adrenérgicos) son 101

102

Hipertensión arterial

(Capítulo 8) Cuadro 8–1. Diferentes tipos de receptores adrenérgicos y algunas de sus actividades fisiológicas realizadas en el aparato cardiovascular

Tirosina 1

Tipo de receptores

L–Dopa Circulación general

Dopamina 3 2 NA

MAO

AI receptor

a1–adrenérgico a2–adrenérgico

NA

5

4

Recaptura neural

b1–adrenérgico b2–adrenérgico

Figura 8–1. Esquema de una terminal adrenérgica, como las miles que inervan los vasos arteriales. Se incluyen los procesos que regulan la síntesis de las catecolaminas. 1. Biosíntesis; 2. Almacenamiento; 3. Liberación; 4. Recaptura; 5. Metabolismo. NA: noradrenalina; MAO: monoaminooxidasa. Modificado de Weinshilboum R.3

los encargados de regular la liberación exocitótica en las terminales nerviosas presinápticas y su activación inhibe la liberación de las catecolaminas. Existe otro mecanismo de liberación de catecolaminas en la sinapsis que implica un mecanismo indirecto. El efecto de las catecolaminas finaliza mediante la recaptura de las mismas en las terminales nerviosas, (proceso 4) (figura 8–1). Existen trasportadores distintos en la membrana para la adrenalina y la NA que regulan el proceso de recaptura.8,9 La enzima más importante en el metabolismo de las catecolaminas es la monoaminooxidasa (MAO), que se encarga de degradar cada una de ellas y de finalizar su actividad. En el cuadro 8–1 se presentan los principales receptores adrenérgicos, así como las respuestas fisiológicas que pueden generar en el aparato cardiovascular.8–11

CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Los barorreflejos aórticos carotídeos son los principales mecanismos contrarreguladores de los cambios rápidos de la presión arterial sistólica, aunque también tienen que ver con la diastólica.9,12 Su papel fundamental es servir como amortiguadores de los cambios en la presión de perfusión y en la distensión arterial que pueden ocurrir durante la reacción hemodinámica de defensa. Esto se logra mediante un ajuste en la actividad del SNS,

Actividad fisiológica Vasoconstricción: contraen el músculo liso vascular Retención de sodio en el riñón Inhibición central de la actividad simpática Vasodilatación: dilatan el músculo liso vascular Inhibición cardiaca Estimulación cardiaca: efecto cronotrópico, inotrópico y lusinotrópico positivo Vasodilatación: relajación del músculo liso vascular

Modificado de Berecek K.11

que regula la vasoconstricción arterial y venosa, así como el gasto cardiaco.10,11 Cuando los mecanorreceptores localizados en el arco aórtico y en los cuerpos carotídeos “perciben” un incremento en la presión arterial sistólica, aumentan el flujo en los nervios craneales IX y X, hacia el núcleo del tracto solitario (NTS) y de la médula oblongada (figura 8–2).6 La estimulación del NTS suprime la actividad del SNA, el cual está regulado por la actividad de las neuronas localizadas en la médula ventrolateral y caudal. Esta disminución en la actividad del SNA produce una vasodilatación importante, junto con una reducción del gasto cardiaco, lo cual disminuye la presión arterial.12,13 El otro mecanismo regulador del simpático entra en actividad siempre que disminuya la presión arterial. Los mecanorreceptores localizados en las grandes venas, las aurículas y los ventrículos cardiacos responden a los cambios del volumen sanguíneo circulante, enviando información al NTS. El volumen circulante aumentado en exceso es detectado por los mecanorreceptores cardiopulmonares, incrementando el flujo aferente (parasimpático), lo cual activa el NTS y disminuye la actividad en la médula ventrolateral y caudal. Este mecanismo provoca una disminución del retorno venoso de la frecuencia cardiaca, así como una vasodilatación arterial.11,13,14 El efecto contrario ocurre cuando el volumen circulante disminuye drásticamente, como acontece en los casos de hemorragia y deshidratación, donde se activa la vía simpática. Existe una relación estrecha entre los barorreceptores cardiopulmonares y la función renal.15 En el caso de una sobrecarga de volumen circulante, dichos barorre-

El sistema nervioso autónomo en la hipertensión arterial

103

Estímulo inhibitorio Comando de emoción central

Barorreceptores aórtico–carótideos Receptores cardiopulmonares

Aferentes vagales NTS

Hipotálamo Nervio supraóptico Nervio paraventricular Neuronas simpáticas/vagales

Nervios eferentes

Estímulo excitatorio

Cardioestimulación

Ergo receptores

Vasoconstricción Antinatriuresis

Aferentes renales Liberación de catecolaminas

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Figura 8–2. Control del sistema nervioso central del flujo simpático. El flujo eferente del sistema nervioso simpático depende de la acción integrada a varios niveles. En general, la corteza cerebral y los quimiorreceptores estimulan la actividad, mientras que los barorreceptores arteriales (aorta y seno carotídeo) y los cardiopulmonares inhiben el flujo simpático. El hipotálamo integra las funciones del comportamiento y el núcleo del tracto solitario (NTS) es el principal regulador del flujo aferente del tallo cerebral. Tomado de Abboud FM.6

ceptores detectan el exceso de volumen, provocando el cese de la actividad simpática que regula la función renal. La vasodilatación renal resultante ocasiona una disminución en la fracción de filtración, lo cual promueve la diuresis y la natriuresis, permitiendo la recuperación del volumen circulante. El proceso contrario ocurre en los casos de deshidratación y hemorragia.15,16 Demostrar experimentalmente que el SNS está involucrado en los cambios renales que se ven en la hipertensión esencial ha sido extremadamente difícil. En animales de experimentación el trasplante de riñones previamente simpatectomizados está asociado con una reducción en la presión arterial de hasta 20 mmHg en el receptor. La actividad incrementada del SNS en el riñón se ha documentado en hipertensos esenciales y en casos de hipertensión secundaria.15,17

DISFUNCIÓN AUTONÓMICA EN LA HIPERTENSIÓN

Muchos autores han descrito a la hipertensión arterial como una pérdida del balance entre los mecanismos vasodilatadores y los vasoconstrictores. El SNA puede de-

sempeñar un papel central en este proceso; una pérdida del control por parte de los barorreceptores puede ocasionar la elevación crónica de la presión arterial.4,15,17 En este sentido se ha demostrado en estudios experimentales la pérdida de la sensibilidad de los barorreceptores, de tal manera que el umbral de la inhibición simpática se encuentra “reajustado” a un nivel más alto de presión arterial.4,16 Además, es posible que en la alteración anterior exista una sobreactividad del simpático y una atenuación del parasimpático.18 Algunas de las modificaciones del SNA asociadas con la hipertensión se describen en el cuadro 8–2.

TEORÍA DE LA “POTENCIACIÓN ADRENÉRGICA ALFA”

Una teoría que llama la atención es la que propone que la actividad postsináptica b adrenérgica está atenuada en los sujetos hipertensos, mientras que la a1 adrenérgica está potenciada. En la figura 8–3 se presenta la cascada de eventos que ocurren como consecuencia del efecto predominante de los receptores presinápticos a1–adrenérgicos en la hipertensión, en contraposición a la hegemonía de los receptores b–adrenérgicos en los sujetos normotensos. El predominio de este tipo de receptores en

104

Hipertensión arterial

(Capítulo 8)

Cuadro 8–2. Alteraciones autonómicas relacionadas con la presencia de hipertensión arterial Presinápticas

Postsinápticas

Disminución en la sensibiliDisminución en la función b dad de los barorreceptores adrenérgica Incremento en la actividad Incremento en la función a1 de los nervios simpáticos adrenérgica Incremento en la secreción Disminución en el tono y desbordamiento de parasimpático noradrenalina Incremento en los niveles plasmáticos de NA, adrenalina y neuropéptido Y Incremento en la sensibilidad de los receptores facilitadores b presinápticos NA: noradrenalina. Modificada de De Champlain J.18

la hipertensión ha sido denominado por De Champlain18 como una potenciación a–adrenérgica. Se han propuesto otras teorías para explicar la función del SNA en el desarrollo y el establecimiento de la hipertensión, hasta que la respuesta hemodinámica de defensa es sustituida por una “maladaptación”, que permite el daño vascular. En este sentido, las corrientes del

pensamiento se pueden agrupar en dos grupos: el que considera al SNS como el iniciador de la hipertensión y el que le asigna la función de facilitador del proceso; a continuación se describe cada una de ellas.

EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO COMO UN INICIADOR DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

De acuerdo con esta corriente de pensamiento, el SNA es un iniciador crítico en la hipertensión, aunque tiene una función secundaria en el mantenimiento crónico de la enfermedad hipertensiva.10,11,18 Así, la hipertensión se inicia como un síndrome de gasto cardiaco elevado, con una sobreactividad de los nervios simpáticos del miocardio. Esta fase hiperdinámica desaparece paulatinamente y es reemplazada por una fase de remodelación vascular y un incremento en la resistencia vascular periférica. Es necesario reconocer que este modelo se ha reproducido en animales de experimentación y no existen pruebas de su existencia en los seres humanos. Julius19 y su grupo han encontrado un subgrupo de sujetos jóvenes que presentan un gasto cardiaco mayor

Aumento del tono simpático adrenal

Estrés oxidativo

Disminución de receptores Aumento de receptores

de trifosfato de inositol

Predominio de receptores

de diacilglicerol

de Ca++ intracelular

del pH intracelular

de la reactividad vascular y cardiaca

de la síntesis proteica

de la RVP y del GC

Hipertrofia vascular y cardiaca

Hipertensión Figura 8–3. Representación esquemática de la función que desempeña el sistema nervioso autónomo en el desarrollo de la hipertensión arterial esencial de acuerdo con la teoría de la predominancia de los receptores a1 adrenérgicos. La respuesta hemodinámica en este caso se caracteriza por el desarrollo de la hipertrofia vascular y el aumento de la resistencia vascular periférica (RVP) y del gasto cardiaco (GC). Tomado de De Champlain.18

El sistema nervioso autónomo en la hipertensión arterial

105

40

30 20

10 0 0

0.5

1

1.5

2 2.5

3

3.5

4 4.5

5

5.5

6

6.5

7

7.5

Índice cardiaco ajustado (promedio), L/min/m2 Figura 8–4. El grupo de la Universidad de Michigan ha descrito un grupo de sujetos dentro de la población normal, que presenta un aumento del índice cardiaco mayor de 4.5 L/min/m2. Un porcentaje importante de estos sujetos desarrollarán hipertensión en el futuro; la hipótesis central es que existe un aumento marcado de la actividad simpática en esta población, que es la causa probable de la enfermedad hipertensiva. Tomado de Palati P.20

que el resto de la población. Un porcentaje de ellos desarrollarán hipertensión arterial en los años posteriores (figura 8–4). Este estado es fácilmente controlado con el uso de un betabloqueador, lo cual apoya la teoría de la sobreactividad simpática. Existen algunos datos que no apoyan totalmente lo propuesto en la teoría anterior. Por ejemplo, la mayor parte de los sujetos hipertensos experimentan elevaciones de la presión arterial después de los 60 años de edad. No existen pruebas de que estos pacientes cursen con una fase hiperdinámica previa, ni que presenten una respuesta excepcional al uso de un betabloqueador como antihipertensivo.

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EL MODELO ALTERNATIVO: EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO COMO UN FACILITADOR DE LA HIPERTENSIÓN

Esta teoría es menos popular que la anterior; sin embargo, existe un mayor número de evidencia experimental que la apoya. De acuerdo con ella, el SNS no sólo es un iniciador de la hipertensión, sino que contribuye directamente a perpetuar la enfermedad hipertensiva.14 El SNS es el único sistema fisiológico capaz de modificar la presión arterial, sea de manera instantánea (durante los cambios de postura) o de forma crónica. Por lo tanto, es un facilitador en el desarrollo de la hipertensión. En este modelo un estímulo excesivo generado por el SNS produce un incremento inapropiado del gasto cardiaco y

de la resistencia vascular periférica. El incremento que se da en el flujo o la resistencia depende del tipo de estímulo que es captado por el sistema nervioso, como estrés mental, postura, estimulación por frío, etc., así como de la proporción de receptores b (sobre todo cardiacos) y de receptores a (vasculares) presentes en cada sujeto.14,21 En numerosos estudios se han encontrado respuestas hemodinámicas variables en los distintos sujetos. Por ejemplo, la anormalidad principal en los hipertensos es una elevación de la resistencia vascular periférica cuando son estudiados en posición supina, la cual se ve modificada a un estado de gasto cardiaco elevado cuando los sujetos son estudiados de pie.4,6,21 Es posible que durante la fase temprana del desarrollo de la hipertensión exista un incremento en la estimulación de los receptores a–adrenérgicos y b–adrenérgicos.6 Con el envejecimiento disminuyen los receptores b, lo cual pudiera ser el mecanismo responsable de la disminución del gasto cardiaco y de la producción de renina encontradas en sujetos de edad avanzada. Esto explica el aumento de la resistencia vascular periférica y de la impedancia cardiaca características del proceso hipertensivo en los ancianos.16,20

EVIDENCIA DE SOBREACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO EN LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA

Para que el modelo propuesto sea real es necesario comprobar la existencia de una actividad inapropiada del

2.5

0.5

5.0

(Capítulo 8)

*P < 0.01

ÀÀÀ ÀÀÀ

Normotensos Hipertensos

Metabolismo estimado total Metabolismo estimado total de NA subcortical de NA cortical mmol/min mmol/min

Hipertensión arterial

Metabolismo estimado total de NA cerebral mmol/min

106

2.50

ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ

1.25

0.00

Normotensos Hipertensos

1.0

0.5

ÀÀÀ ÀÀÀ

0.0

Normotensos Hipertensos

Figura 8–5. Aun en sujetos con hipertensión arterial establecida existe una actividad marcada del sistema nervioso autónomo y se incrementan los niveles de noradrenalina (NA) en el cerebro, tanto en la corteza como en la región subcortical. Estos hallazgos apoyan la teoría de la sobreactividad del sistema nervioso autónomo en la génesis y mantenimiento de la hipertensión. Tomado de Lambert GW.7

SNS en todas las fases de la hipertensión. En las fases tempranas se ha comprobado la existencia de concentraciones séricas elevadas de noradrenalina (NA) y del metabolismo corporal total de la misma, así como un in-

cremento en la estimulación simpática muscular (figura 8–5).7 Durante la hipertensión establecida se han encontrado niveles normales de NA, que en el contexto de una

Activación simpática por 100 latidos cardiacos

100 + – + % – %

80

60

40

* + % – & %

+ – % + – # % #

* * * + +

* * – +

*

20

0

NT

PNA

HTBB UFMNSE

HTL

HT–1

HT–2/3

HT+HVI

ANSME

Figura 8–6. Indicios de una mayor actividad del sistema nervioso simpático, de acuerdo con la gravedad de la hipertensión y la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La unidad sencilla de frecuencia media de actividad nerviosa simpática eferente (UFMNSE) y la actividad nerviosa simpática que provee los vasos de los musculosqueléticos (ANSME) cuantificadas por 100 latidos cardiacos. Se comparó la hipertensión limítrofe (HTL) *P por lo menos –0.05 con hipertensión de bata blanca (HTBB) +P por lo menos –0.05. Comparado con normotensos (PN) P– por lo menos –0.05 con presión normal–alta (PNA) %P por lo menos –0.05. Comparado con hipertensión esencial en etapa 1 (HT–1), &P por lo menos –0.05. Comparado con HT etapas 2 y 3 #P por lo menos –0.05. Modificado de Smith PA.21

El sistema nervioso autónomo en la hipertensión arterial presión arterial elevada serían “inadecuados” para el estado hemodinámico. Cuando se utilizan bloqueadores a–adrenérgicos en hipertensos esenciales la NA plasmática se duplica, indicando que la sobreactividad del SNS estaba presente y es desenmascarada cuando se reduce la presión arterial.11,13,17 También se ha señalado que la anormalidad primaria en la hipertensión esencial es la sobreactividad del SNS, causada por el fracaso de las neuronas inhibitorias que limitan la actividad de este sistema en la médula ventrolateral posterior.12,13,17 Otros estudios han demostrado que en los seres humanos existe una sobreactividad del SNA en diferentes órganos relacionados con la presión arterial, incluidos los vasos sanguíneos, el corazón e incluso el músculo estriado. Recientemente Smith21 y su grupo utilizaron una técnica sofisticada para medir la actividad del SNS, con la que se evaluó la actividad nerviosa simpática eferente y la actividad nerviosa simpática que provee los vasos de los musculosqueléticos. Pudo demostrar un incremento gradual de la actividad del SNS en los pacientes con hipertensión limítrofe y los distintos grados de severidad de la hipertensión, con un nivel más alto en los sujetos que también presentaban hipertrofia ventricular izquierda (figura 8–6). En los casos de hipertensión arterial secundaria también existe evidencia de una sobreactividad del SNS, como en la hipertensión inducida por esteroides, en la insuficiencia renal crónica y en el feocromocitoma.12,17,20

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INTERACCIÓN ENTRE EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Y EL SISTEMA RENINA–ANGIOTENSINA– ALDOSTERONA

Uno de los factores que probablemente refuercen la actividad del SNA en la regulación de la presión arterial es la interacción que tiene con el sistema renina–angiotensina–aldosterona (SRAA), que quizá potencia la reacción hemodinámica “maladaptativa” encontrada en los pacientes con hipertensión crónica.16 El estímulo de los nervios simpáticos renales está mediado por los receptores b1 adrenérgicos, que son el control más importante para la liberación de renina de

107

Sistema nervioso simpático

Renina GC x RVP

Angiotensina II

Expansión de volumen

Aldosterona

Figura 8–7. Existe una relación estrecha entre el sistema nervioso autónomo y el sistema renina–angiotensina, ya que los receptores b regulan la secreción de renina del aparato yuxtaglomerular. Modificado de Izzo JL.5

las células yuxtaglomerulares (figura 8–7). El aumento del gasto cardiaco (GC) depende del incremento en la presión de llenado del miocardio (precarga). Tanto la venoconstricción como la vasoconstricción de la arteria renal aferente mediada por receptores a aumentan el retorno del volumen circulante al corazón y la retención de sodio y de agua.5,16 Este efecto antinatriurético es reforzado por el incremento en la renina, la angiotensina II y la aldosterona, mediada por los receptores b1. También incrementa la resistencia vascular periférica (RVP) y la angiotensina II, y ejerce una retroalimentación positiva en el SNS, lo cual potencia la actividad de los receptores a1–adrenérgicos y a2–adrenérgicos, para completar la respuesta hemodinámica de defensa.7,19 El incremento en la producción de angiotensina II actúa a nivel central y periférico para incrementar el flujo del SNS y la liberación de catecolaminas. Estos dos sistemas interactúan de esta manera cuando la respuesta hemodinámica está orientada a mantener la homeostasis, como ocurre en los casos de deshidratación y hemorragia. Con las modificaciones evolutivas de la especie humana esta respuesta se ha vuelto “maladaptativa”, generando los cambios estructurales propios de la vasculopatía hipertensiva.22,23 El SNA es, sin duda, uno de los mecanismos más estrechamente involucrados en la generación y el mantenimiento de las alteraciones encontradas en la enfermedad hipertensiva.

108

Hipertensión arterial

(Capítulo 8)

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14.

15.

16.

17.

18. 19.

20.

21.

22.

23.

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Capítulo

9

Factores hipertensinógenos en el desarrollo de la enfermedad César Gonzalo Calvo Vargas

Nos permite decir que cada sujeto que desarrolla retención de cloro es propenso a desarrollar hipertensión...

corporal, la curva tenderá a desplazarse hacia la derecha; en consecuencia, la base se ensancha (mayor variabilidad) y la curva se aplana (línea punteada). Si se agrega un segundo factor a la obesidad, como puede ser el consumo de alcohol, el desplazamiento a la derecha se hará más evidente, la variación aumentará y un mayor número de sujetos serán clasificados como hipertensos.3,4 Si a dicha población se le agregan uno o más factores hipertensinógenos los sujetos que tienen una presión arterial en nivel óptimo (< 120/80 mmHg) presentarán

Distribución de la población (%)

En esta sección se presentan los aspectos fundamentales de la fisiología del sodio y su relación con los niveles de presión arterial. Se describirán los sujetos que presentan sensibilidad al sodio y algunos de los estudios que demuestran el efecto del consumo de sodio en el desarrollo de la hipertensión arterial. También se incluyen algunas de las teorías más recientes propuestas como explicación al aumento de la sensibilidad a la sal. En el capítulo de tratamiento se analizarán las medidas encaminadas a reducir el consumo de sodio y su impacto en las cifras de presión arterial.

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FACTORES HIPERTENSINÓGENOS

Además de que un sujeto recibe una carga genética que determinará el comportamiento de su presión arterial, existen varios agentes que favorecen el incremento de la presión arterial. Estos facilitadores han sido englobados por Carretero2 dentro del término de factores hipertensinógenos. En teoría, las cifras de presión arterial en una población sin este tipo de factores presentan una curva de distribución normal, ligeramente desviada a la derecha y con una base estrecha, lo cual significa una menor variabilidad de la presión arterial (figura 9–1). Cuando se agrega un factor hipertensinógeno en esa población, como puede ser un incremento en la masa

100 Susceptibilidad genética Obesidad

50

ÃÃ ÃÃÃÃÃ Ã Ã ÃÃÃ ÃÃÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃ ÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃ Obesidad + alcohol

0 60

140 180 Presión arterial sistólica (mmHg)

220

Figura 9–1. La distribución normal de la presión arterial es desviada hacia la derecha cuando inciden en la población (línea continua) factores hipertensinógenos, como la obesidad (línea entrecortada) y el consumo de alcohol (línea punteada) y sodio (no se muestra). Las curvas se desvían aún más hacia la derecha, lo cual incrementa el número de sujetos con hipertensión. Modificada de Carretero.2

109

Hipertensión arterial

Presión arterial (mmHg)

110

190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50

(Capítulo 9)

ÇÇ ÇÇ

ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÇÇ Ç Ç Ç PA sistólica heredada PA diastólica heredada PA incrementada por factores hipertensinógenos

Óptima

Normal Alta Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Normal Hipertensión Presión arterial heredada

Figura 9–2. Efecto aditivo de los factores prohipertensivos (áreas en diagonal) sobre la presión arterial sistólica (gris) y diastólica (negro). En los sujetos con presión arterial heredada en nivel óptimo la adición de factores prohipertensivos produce elevaciones de la presión arterial que no alcanzan a rebasar el límite diagnóstico. Si esto ocurre en pacientes con cifras altas o hipertensión franca la elevación es de tal magnitud que en el primer caso sobrepasa el límite diagnóstico y en el segundo aumenta la gravedad de la enfermedad. Modificado de Carretero.2

una elevación en ella, aun cuando en un porcentaje de sujetos las cifras recién establecidas continuarán dentro del rango considerado normal. En el caso de los pacientes que heredaron la predisposición a la enfermedad la adición de uno o más de los factores mencionados, sea el incremento de peso o el consumo de alcohol o de sodio en exceso, elevará las cifras de presión arterial en el rango de hipertensión severa (estadio 3) (figura 9–2). Los factores considerados como hipertensinógenos incluyen elementos heredados del medio ambiente y del comportamiento de los sujetos.2 Muchos de ellos tienen efectos aditivos, como cuando se combina el consumo de alcohol con la presencia de obesidad.3–5 Se han identificado muchos de ellos y se presentan en el cuadro 9–1. A continuación se discutirán los aspectos relacionados

Cuadro 9–1. Factores hipertensinógenos reconocidos y relacionados con el incremento de la presión arterial y el desarrollo de hipertensión en el ser humano Consumo elevado de sodio Obesidad Resistencia a la insulina Vida sedentaria Estrés Modificada de Carretero.2

Escaso consumo de potasio Ingesta deficiente de calcio Dislipidemia Síndrome metabólico

con la ingestión elevada de sodio y la obesidad; el resto se describirán en los capítulos correspondientes.

EL SODIO COMO FACILITADOR DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

El consumo de sal en la dieta humana es un fenómeno relativamente reciente,5,6 pues a la par del desarrollo de la agricultura y del cuidado de los animales el uso de la sal como alimento pasó a formar parte de la cultura humana. En la evolución del ser humano se incluyó el consumo de una dieta baja en sal —de alrededor de 20 a 40 mmol de sodio diarios—, pero la ingesta en las sociedades modernas industrializadas alcanza valores de hasta 150 mmol por día.7,8 Desde el punto de vista fisiológico, el organismo necesita un promedio de 8 a 10 mmol/día para realizar sus funciones vitales y el consumo superior a esta cantidad debe ser eliminado por el riñón.5 Cuando la sobrecarga es importante los mecanismos compensadores no están organizados para eliminarla de manera apropiada y es muy posible que dicho exceso de sodio favorezca el daño vascular e inicie las alteraciones propias de la enfermedad hipertensiva.5,7

FUNCIÓN DEL SODIO EN EL ORGANISMO HUMANO

Consumo de sal (mmol/día)

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El sodio es uno de los componentes fundamentales de la fisiología cardiovascular, ya que permite mantener un volumen circulante adecuado.5 El sodio es ingerido en el organismo en su forma iónica, atraviesa los diferentes compartimentos del mismo y es excretado sin modificaciones. La cantidad de sodio ingerida varía enormemente en las distintas poblaciones y entre los sujetos de una misma población.2,3 Como se sabe, en las sociedades modernas el consumo de sodio en la dieta excede las cantidades necesarias para el funcionamiento apropiado del organismo. Se estima que dichos requerimientos en una persona adulta rara vez son mayores de 8 a 10 mmol/día o de 500 mg de cloruro de sodio; en realidad, esta cantidad es excedida con facilidad. El estudio INTERSAL,7 que incluyó varias poblaciones del mundo, reveló que el promedio de consumo de sodio en la dieta era de 170 mmol/día. Es importante señalar que en el ser humano no existe un apetito intrínseco que determine la cantidad de sal que deba ingerirse regularmente y que sirva de control fisiológico natural. La ingestión excesiva de sodio es más difícil de definir, porque dependerá del valor que quiera considerarse como normal. Para algunos autores puede ser de 500 mEq/día, aunque los habitantes del norte de Japón consumen hasta 900 mEq/día.5,9 El sodio corporal aumenta progresivamente con la cantidad ingerida e incrementa el nivel plasmático en el mismo, que quizá es almacenado en el espacio intersticial, en el intestino y en algunas células del organismo, para ser eliminado posteriormente en los riñones, que son su principal vía de excreción (figura 9–3).5,9 La función más importante del sodio, si acaso la única, es la de retener agua en el espacio intravascular (actividad osmótica) para generar el volumen circulante, incluyendo el que ocupa el espacio extracelular.4–6 Esta función es primordial para la supervivencia humana, ya que permite el transporte de nutrientes y de productos tóxicos entre los diferentes tejidos. Durante la reacción hemodinámica de defensa, cuando existe una depleción de sodio, el riñón responde aumentando la producción de renina, que incrementa la cantidad de angiotensina para aumentar la vasoconstricción, de tal manera que el efecto vascular del sodio se sustituye por un aumento de la presión arterial dependiente de renina.10,11 Al mismo tiempo, aumenta la producción de aldosterona, que incrementa la reabsorción

Sodio plasmático (mmol/L)

144

10

50

143

150

200

250

**

*

**

142 141

100

*

140 139 138

111 P < 0.001 por medidas repetidas (ANOVA)

Factores hipertensinógenos en el desarrollo de la enfermedad

137 *p < 0.05, ** p < 0.01 comparado a 10 mmol/día Figura 9–3. Cambios en el sodio plasmático con el incremento progresivo en el consumo de sal en seis jóvenes normotensos. Este mismo comportamiento se ha demostrado en los hipertensos esenciales. Tomado de Feng He.6

de sodio en el túbulo distal para restablecer la homeostasis. La retención de agua y de sodio en el riñón permite mantener un gasto cardiaco adecuado y la perfusión de los tejidos, cerrando el círculo que mantiene la circulación corporal.12

RESPUESTA DE LA PRESIÓN ARTERIAL A LA CARGA DE SODIO

Existe un porcentaje de población normotensa y también hipertensa que presenta una elevación de la presión arterial cuando se recibe una carga de sodio. Este tipo de respuesta biológica se conoce en la literatura médica como sensibilidad al sodio,11,12 que constituye un fenómeno ampliamente aceptado y un experimento reproducible. Se estima que alrededor de 60% de los sujetos hipertensos son sensibles al sodio, mientras que entre 15 y 25% de los normotensos presentan esta particularidad. Existen varios métodos para identificar a los sujetos sensibles a la sal. El grupo de Kawasaki redujo la ingesta de sodio en la dieta durante una semana a 9 mEq/día y la semana siguiente el consumo se incrementó drásticamente a 249 mEq/día; en los que la presión arterial se eleva al menos 10% en relación con los valores presentes el último día de la dieta baja en sal se les considera sensibles al sodio.5,9 Estas técnicas demuestran una elevación de la presión arterial cuando se incrementa el consumo de sodio. En la figura 9–4 se observa la respuesta a la carga de

112

Hipertensión arterial

ÀÀ ÇÇ Ç ÀÀ À ÇÇ ÀÀ ÇÇ ÀÀÀÀ ÀÀ ÀÀ ÇÇÇÇ ÀÀ ÀÀ ÇÇ ÀÀ ÇÇ ÀÀÀÀ ÇÇ ÇÇ ÇÇÇÇ ÀÀÀÀ ÀÀ ÇÇ À Ç ÀÀ ÇÇ ÀÀ ÀÀ ÇÇ ÇÇ À Ç ÀÀ ÇÇ ÇÇ ÇÇ ÀÀÀÀ ÀÀ ÇÇ À Ç ÇÇÇÇÇ ÀÀÀÀ ÇÇÇÇ ÀÀ ÇÇ ÇÇ À Ç ÀÀ ÇÇ ÇÇ Ç ÀÀÀ ÀÀ Ç Ç ÇÇ ÀÀÀÀ ÀÀ ÇÇ ÇÇ À Ç ÀÀ ÇÇ ÇÇ À ÀÀ Ç Ç À À À À ÇÇ Ç Ç Ç Ç Ç Ç ÇÇ ÀÀÀÀÀÀÀÀÀÀ À ÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇ ÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇ ÀÀÀÀÀ Ç

A) sujetos normotensos

Proporción %

20

15

10

5

–55 –50 –40

(Capítulo 9)

–30

< 40 años 40 años

–20 –10 0 10 20 Presión arterial media (mmHg)

B) Sujetos hipertensos

30 –55 –50 –40

< 40 años 40 años

–30 –20 –10 0 10 Presión arterial media (mmHg)

20

Figura 9–4. Distribución de la respuesta a la carga de sodio en una población de sujetos normotensos (A) e hipertensos (B) en dos grupos de edad (< 40 años y w 40 años). Los individuos sensibles al sodio (elevación de la presión arterial de al menos 5 mmHg) y resistentes (reducción de al menos 5 mmHg) presentaron una prevalencia similar. El cambio en la presión arterial media (PAM) representa la diferencia entre los estados de contracción y de expansión máxima. Ambas distribuciones presentan una curva gaussiana; en los sujetos de mayor edad la curva se desplaza a la izquierda. Modificada de Luft.13

sodio de los pacientes normotensos y de los hipertensos. Llama la atención que existe una gran variabilidad en la respuesta de la presión arterial al incremento de la cantidad de sodio ingerido, que va desde una disminución de la misma hasta un aumento marcado en las cifras.13 En la figura 9–4 A se observa el comportamiento que tuvo un grupo de sujetos normotensos cuando recibieron una carga de sodio. Alrededor de 8% presentaron una elevación de la presión arterial con esta maniobra (flecha negra) y hubo un discreto aumento en el caso de los sujetos mayores de 40 años de edad. En la figura 9–4 B se incluyen los resultados del experimento realizado en sujetos hipertensos, donde la prevalencia es mayor —hasta de 10%—, y en los que no existe un predominio franco con la edad. Existen varias condiciones clínicas que se caracterizan por porcentajes más altos de sujetos con sensibilidad a la sal (cuadro 9–2); por ejemplo, con el incremento de la edad aumenta la prevalencia del fenómeno. En

Cuadro 9–2. Factores clínicos de predicción del aumento de sensibilidad al sodio Edad avanzada Hipertensión arterial baja en renina (incluidas las personas de raza negra) Diabetes mellitus y resistencia a la insulina Obesidad Insuficiencia renal Aumento en la actividad simpática

los sujetos hipertensos se inicia después de la tercera década de vida, mientras que en los normotensos se incrementa hasta los 60 años de edad.13 La presencia de obesidad se vincula con un número mayor de sujetos con sensibilidad a la sal, así como con una mayor prevalencia de hipertensión arterial; el resto de las condiciones mencionadas se presentan en el cuadro 9–1.6,7 Hace poco se publicaron varias características de los sujetos que presentan sensibilidad al sodio que, desde el punto de vista hemodinámico, tienen un nivel bajo de renina plasmática, acompañado de niveles altos del volumen circulante. El incremento en la susceptibilidad al sodio es quizá provocado por un defecto en la función renal que impide la excreción adecuada del mismo.2,5,7 La dieta occidental moderna interactúa con el riñón al generar exceso de sodio, lo cual causa un déficit de potasio en el cuerpo; estos cambios aumentan la resistencia vascular periférica y establecen la hipertensión. El aumento inicial del volumen del líquido extracelular está regulado por la natriuresis, mientras que 90% de las pérdidas de potasio se originan en el riñón (figura 9–5).14 Se han descubierto dos marcadores genéticos que es probable que estén relacionados con la sensibilidad a la sal. El primero es el gen llamado a–aducina y el segundo es el gen del angiotensinógeno (genotipo AA). Se piensa que la reducción en el consumo de sal en estos sujetos podría prevenir el desarrollo de hipertensión en un futuro.8,11

Factores hipertensinógenos en el desarrollo de la enfermedad Dieta occidental moderna Alta ingesta de sodio + falta de adaptación renal y otros defectos en la excreción de sodio

Baja ingesta de potasio + conservación inefectiva de potasio Pérdida excesiva de potasio renal y fecal Déficit de potasio en el cuerpo

Retensión renal de sodio Exceso de sodio en el cuerpo

Expansión del volumen del fluido extracelular Liberación del factor digitálico

Exceso de sodio celular

Na+/K+–ATPasa

Déficit de potasio celular

Contracción vascular del músulo liso Aumento de la resistencia periférica vascular Hipertensión Figura 9–5. Interacción de la dieta occidental moderna y el riñón en la patogénesis de la hipertensión arterial primaria. Tomado de Adrogue.11

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SODIO Y PRESIÓN ARTERIAL

Numerosos estudios han evaluado las relaciones complejas que existen entre el consumo de sodio y el nivel de presión arterial, así como los posibles efectos del mismo en la fisiopatología de la hipertensión arterial. La mayor parte de estos estudios apoyan el hecho de que un incremento en la ingesta de sodio en las etapas iniciales de la enfermedad hipertensiva aumenta el gasto cardiaco y, por lo tanto, la presión arterial.15–17 Estas alteraciones son seguidas por un incremento en la resistencia vascular periférica, por lo que se ha enfatizado que las modificaciones presentes en las arteriolas son una de las consecuencias más importantes de este proceso. Es bien conocido que el sodio puede modificar el tono vascular a través de diferentes mecanismos, entre los que se incluyen la activación del sistema nervioso simpático, el incremento en el intercambio de calcio, el aumento en la sensibilidad a la insulina y el incremento de los factores neurohumorales, así como de los que dependen del endotelio.4,5,7

113

La mayoría de las mediciones de sodio intracelular han encontrado concentraciones mayores de este catión en los sujetos hipertensos, en comparación con los normotensos. Sin embargo, es necesario reconocer que estas mediciones ofrecen dificultades técnicas muy importantes. Las alteraciones en el transporte de sodio reflejan modificaciones fisicoquímicas en los lípidos de la membrana celular de los hipertensos, más que alteraciones específicas de un transportador.5–7 Otras teorías apoyan el hecho de que la inhibición de la bomba de sodio provocada por la hipocalemia y la estimulación de la bomba de sodio–calcio (C1SC) de tipo 1 provocada por el exceso de sodio aumentan la concentración intracelular de calcio, al desencadenar la interacción entre la actina y la miosina, y la estimulación de la contracción del músculo liso vascular (figura 9–6).9,11 Una dieta rica en potasio inhibe el intercambio por el sodio, que disminuye la cantidad del mismo y de calcio en el citosol, lo cual favorece la relajación del músculo liso vascular. La alteración más frecuente en los eritrocitos de los sujetos hipertensos consiste en un defecto en el cotransporte de sodio y litio, que favorece la entrada de sodio en la célula.20–21 En un estudio con ocho años de seguimiento se correlacionó el incremento en la actividad de este transportador con una mayor incidencia de hipertensión (figura 9–7). Otros estudios han reportado un incremento en el calcio intracelular de los sujetos hipertensos. El exceso de volumen y las dietas altas en sal disminuyen transitoriamente el calcio extracelular, lo cual origina la elevación de los niveles de hormonas, como 1,25–dihidroxivitamina D, de las moléculas semejantes a la ouabaína y del factor hipertensivo paratifoideo. Igual que la estimulación de los receptores a–adrenérgicos, estas sustancias y dichos receptores son capaces de incrementar la captación de calcio extracelular, favoreciendo la vasoconstricción de las células del músculo liso vascular y suprimiendo la liberación de renina. Los sujetos sensibles a la sal presentan todo el perfil de alteraciones anteriores (figura 9–8).6,21 Varios estudios han encontrado que un incremento o una disminución en la ingesta diaria de sal producen cambios en el sodio plasmático en los sujetos normotensos y en los hipertensos. En estos últimos los cambios se relacionan con los niveles de la actividad plasmática de la renina, con la aldosterona y con el nivel de péptido auricular.5,18,19 Cuando se incrementa el consumo de sal y se eleva el sodio plasmático se produce un aumento en la osmolalidad, que origina un desplazamiento del líquido del espacio intracelular al extracelular. Al mismo tiempo, el

114

Hipertensión arterial

(Capítulo 9) Ca2+ Canal de calcio Ca2+ Interacción actina–miosina

Célula músculo liso PM

Ca2+ RRi Retículo sarcoplásmico

Contracción vascular 3Na+

K+ K+

Canal de potasio

Ca2+

C1SC

Na+

Na + /K + –ATPasa (bomba 2K+ de sodio)

SEA–400

3Na+

PST 2238 Liberación de factor digitálico Déficit de potasio en el cuerpo o hipocalemia

Exceso de sodio en el cuerpo

Tiazidas

Figura 9–6. Mecanismos moleculares implicados en el aumento del tono arterial y arteriolar del músculo liso por un exceso de sodio y un déficit de potasio en la hipertensión primaria. Las líneas continuas indican aumento o estimulación, y las líneas punteadas indican disminución o inhibición. Na+i: contracción de sodio intracelular; K+i: concentración de potasio intracelular; Ca2+i: concentración de calcio intracelular; PM: potencial de membrana; RRi: receptor rianodino de los canales de calcio; PST 2238 (rostafuroxin): antagoniza el efecto del factor digitálico en la bomba de sodio; SEA–0400: inhibidor específico del C1SC bidireccional que bloquea preferentemente la afluencia de calcio. Modificada de Adrogue.11

Cotransporte Na+–K+ (+2 Cl–) Cotransporte Na+–Li+

K+

Na+

Furosemida Bumetanida

Li+ Na+ Permeabilidad pasiva

Ca–i

ÇÇÇ ÇÇÇ ÇÇÇ ATP

Na+ ADP

Ouabaina K+

Na+

Na+, K+–ATPasa o bomba de sodio

Na+ H+ Intercambio Na+–H+

Na+

Ca2+

Intercambio Na+–Ca+

Figura 9–7. Anormalidades en uno o más de los transportes celulares de sodio que han sido propuestos en la etiología de la hipertensión arterial esencial. El círculo relleno de cuadros representa el que tiene un transporte activo y los círculos en gris los que lo tienen pasivo. Destaca el cotransporte de sodio (Na+) y litio (Li+). También se incluyen los inhibidores, como la ouabaína y la furosemida. ADP: difosfato de adenosina; ATP: trifosfato de adenosina; Ca+: calcio; Cl–: cloro; H+: hidrógeno; K+: potasio. Modificado de Canessa.21

Factores hipertensinógenos en el desarrollo de la enfermedad

ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ Permeabilidad pasiva

115

Ingesta de sodio

Ca–i

Sodio plasmático

Na+

Osmolalidad plasmática

Hipotálamo SRA local Corazón

Sed

Na+ Ca2+

Intercambio Na+–Ca+

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Figura 9–8. El incremento en el calcio del citosol (Ca–i) depende de varios mecanismos; uno de ellos es el aumento del mismo secundario al intercambio de sodio (Na+) y calcio (Ca+) en las células del músculo liso vascular. Esto provoca un aumento en el tono de las células y un incremento en la resistencia vascular periférica. Es posible que este efecto sea superior en los sujetos sensibles al sodio. Modificado de Elliot.22

aumento en la osmolalidad estimula el centro de la sed y la secreción de arginina vasopresina con el objeto de retener una mayor cantidad de agua. Estos mecanismos reducen el sodio plasmático hasta un nivel normal; inclusive, existe un aumento de excreción de sodio en el riñón que complementa la tarea anterior.2,5 Se piensa que el aumento en el volumen extracelular es uno de los mecanismos potenciales que elevan la presión arterial, como lo sugiere la hipótesis de Guyton (ver el capítulo 10).23 En los pacientes hipertensos, o al menos en algunos de ellos, se presenta una disminución en la capacidad para excretar el sodio, quizá heredada o adquirida en algún momento de la vida del sujeto, de tal manera que la ingesta de sodio en la dieta provoca una elevación del sodio plasmático. Varios estudios realizados en seres humanos apuntan en ese sentido, donde el nivel de sodio plasmático se correlaciona con el valor de la presión arterial sistólica, aunque existe un número pequeño de ellos que no apoyan este hallazgo.5,6 Existen pruebas recientes acerca de que un pequeño cambio en el sodio plasmático puede afectar directamente el hipotálamo, el sistema renina–angiotensina local, el corazón y la vasculatura, y que puede ser uno de los factores que incrementen la presión arterial, independientemente de los cambios en el volumen extracelular. En otras palabras, las elevaciones escasas en el nivel de sodio circulante pueden ser las responsables del aumento de la presión arterial y de su efecto hipertensinógeno (figura 9–9).6

Volumen intracelular

Volumen extracelular

Vasculatura

Presión arterial Figura 9–9. Presentación esquemática de una de las hipótesis que integran la ingestión de sodio, el nivel de sodio plasmático y la presión arterial. SRA: sistema renina–angiotensina–aldosterona. Tomado de Feng He.6

TEORÍA DEL DAÑO RENAL MÍNIMO E HIPERTENSIÓN DEPENDIENTE DE SODIO

Otra de las hipótesis que tratan de explicar el desarrollo de la hipertensión en los sujetos sensibles al sodio propone la existencia de un daño renal mínimo, adquirido durante la vida del sujeto,14 donde la función renal es normal o está discretamente disminuida, el urianálisis es normal y quizá se puede detectar microproteinuria en la orina. Desde hace más de 150 años se pudo observar en la biopsia renal de los pacientes hipertensos la presencia de enfermedad microvascular, conocida en la actualidad como arteriolosclerosis, en la vasculatura sistémica y renal. En un estudio que utilizó la microscopia electrónica se observó que 98% de los riñones de las personas hipertensas presentaron daño renal microvascular acompañado de alteraciones tubulointersticiales.6,14 Goldblatt24 infirió que el daño vascular en el riñón era el responsable primario de la hipertensión, gracias a la isquemia que se generaba en él. Esta hipótesis volvió a tener vigencia cuando se lograron bloquear la microvasculatura renal y el daño intersticial con micofolato, lo cual permitió prevenir la vasoconstricción cortical y el desarrollo de sensibilidad a la sal. Sealey25 y su grupo han propuesto que si el daño vascular ocurre en la arteriola aferente de las diferentes nefronas se producirían grupos de las mismas sobreper-

116

Hipertensión arterial

fundidos, mientras que otros presentarían isquemia y disminución en la perfusión de cada una de ellas. Esto provocaría una respuesta heterogénea en la expresión de renina y un defecto funcional en el sistema renina– angiotensina–aldosterona, que no sería suprimido por el nivel de sodio ingerido, resultando en el incremento en la sensibilidad al sodio. Es posible que el mecanismo que inicie y perpetúe la vasoconstricción arteriolar sea la elevación transitoria de la presión arterial, inducida por una sobreactividad del sistema nervioso simpático. Se calcula que cerca de 40% de los sujetos con elevaciones iniciales de la presión arterial tienen datos de activación de este sistema. Otro factor de riesgo para desarrollar hipertensión es la elevación en los niveles de ácido úrico. En los adolescentes hipertensos la elevación del ácido úrico es un factor de predicción potente del desarrollo de la enfermedad en la edad adulta, y está elevado en casi 90% de este tipo de pacientes.14,25 Es posible que el ácido úrico sea el mediador del daño a la microvasculatura renal, afectando la proliferación del músculo liso vascular. Esto origina un daño progresivo en la arteriola aferente renal, que disminuye su flujo en forma crónica, apareciendo un estado permanente de incremento de volumen circulante que depende del sodio. Una vez que la afectación renal es grave, la hipertensión cambia a la forma sensible al sodio, se torna independiente del nivel de ácido úrico y depende por completo del riñón.19,22,25 Otros factores involucrados pueden ser la liberación de sustancias del hipotálamo y de las glándulas suprarrenales, como los esteroides cardiotónicos, que pueden activar el intercambio de sodio y calcio en las células musculares lisas, incrementando la vasoconstricción y una mayor elevación de la presión arterial, lo cual genera la autorregulación propuesta por Guyton.23 En conclusión, el daño renal vascular adquirido en la microvasculatura y en los túbulos constituye quizá el mecanismo más importante que explica el desarrollo de la hipertensión arterial sensible al sodio.2

(Capítulo 9)

SODIO Y DAÑO CARDIOVASCULAR

El sodio también puede ser un factor que favorece el aumento de rigidez de las arterias, sobre todo si se acompaña de estimulación simpática. En sujetos hipertensos también podría acelerar el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda. En fechas recientes se propuso que los cambios en la rigidez arterial y en la estructura vascular observados en sujetos con hipertensión inducida por el sodio pueden ocurrir de manera independiente a la elevación de la presión arterial.26 Por desgracia, hay pocos estudios que permitan afirmar con certeza la hipótesis de que el sodio es un factor que acelera la mortalidad cardiovascular. Este hecho es utilizado por los autores que piensan que el sodio no es un factor deletéreo para el aparato cardiovascular, como se verá más adelante.18 En este sentido, el único estudio que podría mencionarse es el finlandés,27 en el que se reporta un seguimiento de 14 años de un grupo de 1 400 sujetos de ambos sexos, a los que se les midió la excreción urinaria en la década de 1980. Los que presentaron niveles más altos de excreción tuvieron una mayor incidencia de enfermedad coronaria y de mortalidad cardiovascular. Es importante mencionar que muchos autores cuestionan la metodología empleada en este estudio. Unos investigadores japoneses publicaron un hallazgo muy interesante, que años después retomó el grupo de Weinberger.28 Los sujetos normotensos que presentaron sensibilidad a la sal y que fueron seguidos durante siete años para determinar la mortalidad cardiovascular presentaron un número de complicaciones cardiovasculares que fue semejante al de los sujetos hipertensos, lo cual indica que la presencia de sensibilidad al sodio puede ser un marcador de riesgo cardiovascular que no ha sido considerado apropiadamente. En el capítulo 10 se discute la restricción de sodio como una medida de tratamiento para prevenir la hipertensión y favorecer su control.

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Factores hipertensinógenos en el desarrollo de la enfermedad

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118

Hipertensión arterial

(Capítulo 9)

Capítulo

10

¿Cuál es la importancia de la resistencia a la insulina en la etiología y en el tratamiento de los pacientes hipertensos? César Gonzalo Calvo Vargas

Sólo un pequeño porcentaje de lo que comemos nos alimenta, la mayor parte se desperdicia...

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INTRODUCCIÓN

glucosa por los tejidos, en respuesta a una carga de insulina.7,8 Esta alteración predomina en varios tejidos, como el hígado, el tejido adiposo y el músculo esquelético; este último parece ser el más importante, como se discutirá más adelante.4,6,8 La resistencia a la insulina está presente en más de 90% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, entre 35 y 50% de los sujetos con HTA y entre 35 y 40% de los sujetos obesos.7–9

La causa de la hipertensión arterial (HTA) esencial se desconoce en más de 95% de los pacientes.2 La publicación de Modan y su grupo,3 donde se indicó que las concentraciones elevadas de insulina estaban relacionadas con la HTA, independientemente de las alteraciones en la curva de tolerancia a la glucosa y de la obesidad, permitió abrir la posibilidad de encontrar una explicación sobre la etiología de la enfermedad hipertensiva. Ferrannini y otros autores4–6 continuaron desarrollando este principio y pudieron demostrar una disminución en la sensibilidad a la insulina en sujetos hipertensos normoglucémicos, a diferencia de los sujetos normotensos. La intención principal de este capítulo es presentar los aspectos más importantes de la relación entre el desarrollo de HTA y la resistencia a la insulina. Al mismo tiempo se intenta definir, en la medida de lo posible, las consecuencias que estos conocimientos pueden tener en la elección del tratamiento antihipertensivo en estos pacientes.

HISTORIA NATURAL DE LOS NIVELES DE INSULINA PLASMÁTICA

La insulina es una hormona que el organismo requiere para realizar las funciones anabólicas del metabolismo. Cuando se encontraron niveles elevados de la misma en los sujetos no diabéticos con hipertensión surgió la posibilidad de establecer una relación etiológica entre ambas alteraciones.3,8 Para tratar de comprenderla se puede analizar el comportamiento de los niveles de insulina durante el crecimiento. En la figura 10–1 se presenta la evolución que tienen con la edad los niveles de insulina en ayuno y las cifras de presión arterial PA sistólica en sujetos masculinos sanos de raza negra.9 A pesar de que la presión arterial sistólica se eleva durante el crecimiento, los niveles de insulina corren en sentido opuesto. Esta relación es menos clara en los sujetos de raza negra del sexo femenino, que se muestran en la figura 10–2.9 En los ancianos parece que los niveles de insuli-

DEFINICIÓN

La resistencia a la insulina se define como la incapacidad del organismo para lograr una captación normal de 119

Hipertensión arterial

(Capítulo 10)

130 26

120 Presión arterial sistólica

110

24 20

100

16

90 Insulina plasmática 80

12

70

8

60

4

Niveles de insulina (U/mL)

Presión arterial sistólica (mmHg)

120

0

50 4

6

8

10

12 14 16 Edad (años)

18

20

22

24

26

28

Figura 10–1. Historia natural de los niveles de insulina y su relación con el crecimiento en los sujetos masculinos de raza negra. A pesar de que la presión arterial sistólica comienza a elevarse desde la pubertad, parece que los niveles de insulina no se correlacionan con este comportamiento de la presión arterial. Tomado del estudio Bogalusa.9

Efectos hemodinámicos de la insulina La insulina es una hormona que tiene importantes efectos hemodinámicos regionales y locales, muchos de los cuales son escasamente comprendidos.6 Esta hormona produce vasodilatación, que a su vez provoca un aumento en el flujo sanguíneo como consecuencia de la estimulación en la producción de óxido nítrico del endotelio vascular del músculo esquelético.7,12 En una primera etapa la vasodilatación ocupa los capilares terminales aumentando el número de vasos perfundidos (reclutamiento capilar), y este aumento en el

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120 Presión arterial sistólica

110

24 20

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Insulina plasmática

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80

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8

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4

Niveles de insulina (U/mL)

Presión arterial sistólica (mmHg)

na van disminuyendo progresivamente después de los 50 años de edad. El estudio de la historia natural de los niveles de insulina en sujetos normales no parece llevar a una conclusión clara sobre su relación con la presión arterial. Sin embargo, otros estudios, como el Tacumseh,10 han encontrado que existe un número de sujetos que presentan cifras de presión arterial y niveles de insulina mayores que el resto de la población, incluyendo elevaciones en los niveles de colesterol y triglicéridos, que ahora forman parte del síndrome metabólico o síndrome X.11–13

0

50 4

6

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14 16 18 Edad (años)

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Figura 10–2. Historia natural de la evolución de los niveles de insulina en mujeres normotensas de raza negra. Al inicio de la pubertad es notable la elevación de los niveles de insulina plasmática y de la presión arterial sistólica; sin embargo, esta asociación se pierde en los años posteriores; esto indica que los responsables de estas variaciones son otros factores hormonales y del medio ambiente. Tomado del estudio Bogalusa.9

¿Cuál es la importancia de la resistencia a la insulina en la etiología y en el tratamiento... flujo no modifica el flujo sanguíneo del miembro evaluado. Una segunda etapa de relajación vascular involucra las grandes arterias y ocurre 30 min después de la administración de insulina, para incrementar esta vez el flujo total.7 Este aumento en la circulación tiene el objetivo de elevar la cantidad de glucosa disponible en los tejidos y favorecer su metabolismo. Este efecto de la insulina se acompaña también de una serie de acciones fisiológicas que se oponen al efecto vasodilatador;7,8 asimismo, aumenta la actividad alfaadrenérgica e incrementa la reabsorción de sodio en el riñón, lo cual eleva el volumen circulante y la presión arterial.11,13 Estas acciones pueden predominar durante ciertas etapas de la homeostasis, para después desaparecer, por lo que es extraordinariamente difícil determinar su importancia en el desarrollo de la hipertensión arterial y de otras enfermedades cardiovasculares.14,15

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ASOCIACIONES POSITIVAS ENTRE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y LA RESISTENCIA A LA INSULINA

Son dos los estudios más importantes que apoyan el papel causal de la hiperinsulinemia en la patogénesis de la HTA. El estudio sueco de Gothenburg,14 que incluyó sujetos de raza blanca, y el estudio de San Antonio,15 con una población blanca y mexicanoamericana, encontraron que la presencia de niveles elevados de insulina plasmática en ayuno determinaron el desarrollo posterior de HTA. En el estudio sueco el riesgo relativo de desarrollar HTA de los sujetos que presentaban niveles elevados de insulina fue tres veces mayor que el observado en los sujetos con niveles bajos,14 mientras que en la población mexicanoamericana esta asociación fue dos veces más alta.15 Por otro lado, en otros estudios longitudinales reportados recientemente los niveles de insulina predijeron la incidencia de HTA sólo en sujetos delgados de raza blanca, aunque no fue así en sujetos obesos.9,16,17

AUSENCIA DE RELACIÓN ENTRE LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y EL DESARROLLO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

En algunos grupos étnicos distintos de la población blanca los estudios no han encontrado una asociación entre

121

la resistencia a la insulina, la hiperinsulinemia y el desarrollo de HTA,15 como en el caso de los indios pima y la población mexicanoamericana de Texas, en los que, a pesar de presentar una marcada resistencia a la insulina, la prevalencia de HTA es menor que en la población blanca.18 Datos similares se han reportado en poblaciones de Malasia o Polinesia, donde no hubo diferencias en los niveles de insulina entre los sujetos normotensos y los hipertensos.2 Estos hallazgos indican la existencia de otros factores genéticos y del medio ambiente que determinan la aparición o ausencia de la resistencia a la insulina. También es posible que el principal problema para distinguir los diferentes factores de la asociación entre la hiperinsulinemia y la HTA tengan que ver con la presencia de obesidad y los diferentes grados de adiposidad de las poblaciones estudiadas.19–21 En el estudio Trophy,22 realizado en sujetos prehipertensos, no se halló concordancia entre los pacientes con estas cifras de presión arterial y la presencia del síndrome metabólico o de resistencia a la insulina. Este último factor estuvo más relacionado con la presencia de obesidad central que con la presión arterial.

ESTADO DE RESISTENCIA A LA INSULINA Y SU RELACIÓN CON LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La relación entre la resistencia a la insulina y la HTA ha sido la más estudiada de los componentes del síndrome metabólico; sin embargo, aún es motivo de controversia. Durante el metabolismo de los carbohidratos se presenta una resistencia a la acción de la insulina, relacionada con alteraciones en la vasodilatación mediada por esta hormona, que puede resultar en un reclutamiento insuficiente de los capilares del músculo esquelético.8,23,24 Debido a que el tono vascular representa el balance entre las fuerzas constrictoras y vasodilatadoras, la ausencia del último efecto mediado por la insulina puede ocasionar la pérdida de este fino balance, inclinando las fuerzas hacia el lado vasoconstrictor.8,23 Esta alteración puede acompañarse de la activación del sistema renina– angiotensina–aldosterona,21,25 de un aumento de la sensibilidad a la sal,26,27 de un incremento en el nivel de las catecolaminas circulantes8 y de alteraciones adquiridas o heredadas del sistema nervioso simpático.26,28 Estas anormalidades pueden generar solas o en conjunto un incremento persistente de la resistencia vascular periférica y, por ende, de la PA.

122

Hipertensión arterial

(Capítulo 10)

Genéticas

Resistencia a la insulina y aterosclerosis

Resistencia a la insulina metabólica + hiperinsulinemia compensatoria

ON, ET–1, CMLV

ON, Ang II, IKKB, NFB, FNT, IL–6 VCAM–1, ICAM–1 Vasoconstricción Inflamación

Ambientales Lipotoxicidad Glucotoxicidad PGA Estrés oxidativo

ON, PAI–1

Trombosis

Aterosclerosis acelerada

Enfermedad coronaria, hipertensión, ICC, insuficiencia vascular Figura 10–3. Mecanismos que contribuyen a la resistencia a la insulina en la aterosclerosis. CMLV: células del músculo liso vascular; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; PGA: productos de glucosilación avanzada. Modificado de J. Kim.23

La resistencia a la insulina o sus efectos metabólicos favorecen la disminución en la producción de óxido nítrico y el aumento de sustancias inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa y la angiotensina II, entre otros (figura 10–3).25,29 Este efecto vasoconstrictor eleva la presión arterial, en especial la sistólica.23 El endotelio y la vasculatura arterial son el principal órgano blanco de estas alteraciones, donde se hace evidente el daño endotelial, aumenta la rigidez de las arterias y se inicia el proceso de aterosclerosis.23,29 En las personas hipertensas de complexión delgada y en las obesas no existe un aumento en el flujo sanguíneo del músculo esquelético como respuesta a la infusión de insulina.24,25 Lo anterior quizá se debe a un incremento en la sensibilidad del endotelio vascular a los efectos de la noradrenalina.29,30 Por lo tanto, es muy probable que la activación del sistema nervioso autónomo pueda contribuir a la generación de hipertensión. Una vez que aparece el daño estructural es posible que ya no se detecten niveles elevados de insulina, como se ha descrito en el paciente anciano.29,31,33 Por otra parte, la HTA es más frecuente en los sujetos obesos, sobre todo en los que presentan obesidad centrípeta.6,20,34 Este hecho se refleja en una mayor morbimortalidad cardiovascular, que puede relacionarse con la resistencia a la insulina.12,13,34 La hiperinsulinemia es una manera de compensar el incremento de la cantidad de tejido graso, que aumenta la liberación de ácidos grasos y adipocinas.28 En un estudio reciente, que puede ser una de las contribuciones más importantes en los últimos años en la

patogénesis de la hipertensión arterial, se encontró que los adolescentes obesos normotensos con resistencia a la insulina —medida con la técnica del modelo homeostático— presentaron alteraciones en el ritmo circadiano de la presión arterial, consistentes en una falta de disminución nocturna de la presión arterial.35 Esta alteración en el ritmo circadiano se correlacionó estrechamente con el grado de obesidad y el diámetro de la cintura para las presiones nocturnas, aunque careció de significado para las presiones diurnas. En los adolescentes normotensos las alteraciones descritas en la presión arterial parecen relacionarse con un daño vascular temprano vinculado con procesos inflamatorios, estrés oxidativo, disfunción endotelial y daño renal temprano manifestado como microproteinuria.35,36 En estos sujetos la presencia de obesidad central se asocia con un aumento de citocinas inflamatorias, que contribuyen a la resistencia a la insulina y a la activación del sistema nervioso simpático y del sistema renina– angiotensina–aldosterona.36 Es posible que esta línea de investigación ayude a comprender mejor los inicios de la vasculopatía hipertensiva.

SÍNDROME METABÓLICO E HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Parece que los estudios recientes apoyan el papel directo de un incremento en los ácidos grasos libres en el desa-

¿Cuál es la importancia de la resistencia a la insulina en la etiología y en el tratamiento...

123

Vasoconstricción PA

130/85

2 A–II (citocinas) Páncreas 3 1

AGL

Obesidad abdominal

Músculo

Resistencia insulina

GA Prediabético No diabético

Glucosa (hiperglucemia) 4 AGL Glucosa

TG

Hígado 5

HDL

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Figura 10–4. Efecto de la obesidad en el desarrollo de la hipertensión arterial y de otras anormalidades presentes en el síndrome metabólico. A–II: angiotensina II; AGL: ácidos grasos libres; PA: presión arterial; GA: glucosa en ayunas; TG: triglicéridos; HDL: lipoproteínas de alta densidad. Tomado de Opie.13

rrollo de la HTA, sobre todo en los pacientes obesos.20,29 El mecanismo responsable podría ser un incremento en la cantidad de ácidos grasos libres, que pueden originarse por una resistencia de la lipasa sensible a la acción de la insulina, provocando el bloqueo de la utilización de los mismos en el músculo esquelético, lo cual favorecería su depósito.30,35,36 También se ha demostrado el aumento de citocinas y del factor a de necrosis tumoral, que provoca una reacción inflamatoria que disminuye el efecto vasodilatador de la insulina y puede propiciar la elevación de la presión arterial (figura 10–4).13 Es importante señalar que existen sujetos hipertensos sin obesidad asociada con hasta 40% de reducción de sensibilidad a la insulina.16,28,35 En estos casos la resistencia a la insulina afecta la utilización periférica de glucosa, sin modificar la actividad de la misma en el riñón, el tejido adiposo o el movimiento de potasio en las membranas celulares.33,37

PRESENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIESGO DE DESARROLLAR DIABETES MELLITUS

Las concentraciones de insulina plasmática y la resistencia a la misma son dos marcadores poderosos del de-

sarrollo posterior de diabetes mellitus.20,30,35 Se esperaría que los sujetos con HTA, sobre todo si son obesos, tuvieran mayores posibilidades de desarrollar diabetes. Al parecer, los estudios longitudinales apuntan en esa dirección, pues en el San Antonio Heart Study19 los sujetos que ya eran hipertensos presentaron una incidencia de diabetes mellitus de 8.9%, en comparación con 4.9% de los que no lo eran. Otros autores han propuesto que las personas con hipertensión pueden tener un mayor riesgo de desarrollar diabetes, debido a la utilización de medicamentos antihipertensivos que incrementan la resistencia a la insulina,36–38 como ocurre con los b bloqueadores y los diuréticos tiazídicos.12,36 Un estudio reciente reportó que el riesgo de desarrollo de diabetes de los pacientes hipertensos y obesos que estaban siendo controlados con este tipo de medicamentos fue tres veces mayor que en los sujetos que no padecían obesidad.37,38 Otros estudios, como el CAPPP,39 han encontrado una incidencia menor de diabetes en los casos tratados con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Recientemente se publicaron los resultados del estudio ICARUS,40 un estudio complementario del estudio LIFE, en el que se demostró que el losartán reduce la resistencia a la insulina con mayor eficacia que el atenolol. Inclusive este efecto se vinculó con una disminución en la hipertrofia vascular periférica. Sin embargo, esta hipótesis no ha sido apoyada por los resultados del Estudio Británico de Hipertensión y

124

Hipertensión arterial

Diabetes41 ni por el estudio Dream,42 que incluyó pacientes con una curva anormal de tolerancia a la glucosa, a los que se les administró ramipril, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, que tiene la capacidad de reducir la resistencia a la insulina, con la idea de prevenir el desarrollo posterior de diabetes. Los resultados fueron desalentadores, ya que el efecto del medicamento no fue superior al del placebo.

OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL PACIENTE HIPERTENSO CON DIABETES

Como se ha discutido, existe una amplia controversia en varios aspectos que involucran la resistencia a la insulina y la hipertensión. En la clínica no se utilizan las mediciones de la insulina plasmática para determinar el riesgo de un paciente ni la elección del tratamiento antihipertensivo.47 Algunos autores sugieren medir el nivel de insulina plasmática en los pacientes con HTA para valorar posteriormente el efecto del tratamiento.10 El ejercicio y la disminución de peso son dos medidas no farmacológicas que parecen reducir la resistencia a la insulina, al mismo tiempo que disminuyen la PA.2,31,35,37,40 Estas medidas no sólo son efectivas en los pacientes con HTA, sino que también lo son en los sujetos normotensos, en quienes se realizan medidas de prevención primaria.31,35,40 Mucho se ha discutido acerca del tipo de medicamentos que deben utilizarse en el control de los pacientes hipertensos, en los que se sospeche resistencia a la insulina y en los que presentan diabetes asociada u otras alteraciones del síndrome metabólico.19,40,45 Se ha propuesto que los bloqueadores de los canales de calcio, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, y los bloqueadores alfaperiféricos pueden ser los medicamentos de elección en estos casos,16,45,46 sobre todo porque estos fármacos disminuyen la PA y no agravan la resistencia a la insulina, incluso la mejoran.16,45,46 En fechas recientes se publicaron los resultados del Estudio Británico de Hipertensión y Diabetes,47 del estudio CAPPP39 y del estudio ALLHAT,48 entre otros,49,50 los cuales han aportado una serie de conocimientos que

(Capítulo 10) tienen implicaciones en la elección del tratamiento antihipertensivo en este tipo de pacientes y que se discuten en el capítulo de hipertensión y diabetes. El efecto de los diferentes fármacos antihipertensivos en la protección cardiovascular parece implicar la modificación de mecanismos complejos que originan el daño vascular, independientemente de que modifiquen o no la resistencia a la insulina en los sujetos tratados.36,49,50,51 Por lo tanto, se reafirma el hecho de que los viejos medicamentos antihipertensivos, como los diuréticos y los betabloqueadores, son efectivos cuando se trata de disminuir la mortalidad cardiovascular.52 Por el momento, el intrincado panorama de la resistencia a la insulina y su relación con la hipertensión continuarán siendo un reto.51,52 El tratamiento de los pacientes hipertensos y de los que cursan con diabetes asociada girará en torno a un control más estricto de las cifras de PA, más que en las especulaciones sobre el efecto farmacológico de los medicamentos en la resistencia a la insulina.

CONCLUSIÓN

Cerca de 50% de los pacientes hipertensos cursan con un incremento en la resistencia a la insulina. En estos casos la HTA esencial es un síndrome de gran complejidad que tal vez se acompaña de otras alteraciones fisiopatológicas. Aún no se conoce la utilidad clínica de la medición de los niveles de insulina en un paciente en particular, pero se ha especulado que los medicamentos antihipertensivos que no incrementan la resistencia a la insulina deben ser los de primera elección en los diabéticos y en la mayoría de los hipertensos. Los estudios recientes orientan a la definición de una estrategia fundamental del tratamiento, basada en la reducción en las cifras de presión arterial, sin importar el medicamento utilizado. Es posible que esta consideración excluya la utilización de los bloqueadores a adrenérgicos de acción periférica, que no ofrecen la misma protección cardiovascular que los otros agentes antihipertensivos, a pesar de que mejoran la resistencia a la insulina.

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(Capítulo 10)

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Capítulo

11

Obesidad e hipertensión arterial César Gonzalo Calvo Vargas

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Las personas generalmente comen mucho y es cierto que un gran número de enfermedades provengan más del exceso de comida que del exceso de bebida...

INTRODUCCIÓN

DEFINIENDO LA OBESIDAD

En los últimos 50 años el incremento de peso en la población de diferentes países ha sido uno de los hallazgos epidemiológicos más importantes,2 y es una consecuencia de los profundos cambios sociales que han afectado a las sociedades industrializadas y a algunas en vías de desarrollo.3,4 Entre ellos destacan la emigración de grandes grupos humanos hacia las ciudades, el uso generalizado del automóvil, el predominio de las actividades sedentarias, la amplia disponibilidad de alimentos ricos en calorías y grasas de origen animal y su industrialización, y la aparición de una cultura basada en el consumo de alimentos.2,5 La obesidad está asociada con múltiples comorbilidades, como son las enfermedades cardiovasculares, la diabetes tipo 2, ciertos tipos de cáncer y las afecciones respiratorias, como la apnea obstructiva del sueño.6,7 Todas estas afecciones se controlan cuando los sujetos logran disminuir de peso. En este capítulo se presentan los fundamentos conocidos sobre la fisiopatología de la obesidad y las implicaciones que ésta tiene en las cifras de presión arterial, así como en la incidencia de hipertensión arterial. En otro capítulo se presentan las medidas prácticas que se pueden implementar en la clínica para reducir el peso corporal y controlar gran parte de las enfermedades cardiovasculares.

Los consensos internacionales definen a un sujeto obeso como el que presenta un índice de masa corporal (IMC) w 30 kg/m2 (cuadro 11–1).5 La relación entre la cintura y la cadera que se obtiene de dividir la circunferencia de la cintura en centímetros entre la de la cadera permiten clasificar a los sujetos de acuerdo con la distribución predominante de grasa corporal, lo cual constituye otro criterio de obesidad. Este tipo de obesidad se conoce como androide o troncal, o como obesidad en forma de “manzana”.8,9 En México, de acuerdo con el Grupo de Consenso en Obesidad,10 se considera que un obeso es una persona cuyo índice de masa corporal es mayor de 27. Entre la población mexicana se considera que existe obesidad central si la relación cintura–cadera es > 0.93 en los hombres y > 0.84 en las mujeres. Estos valores están relacionados con las características de la población mexicana.

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN EL OBESO

Muchos autores han demostrado que los errores en la medición de la presión arterial son mayores cuando el tamaño del brazalete no es lo suficientemente grande para cubrir la circunferencia del brazo.11,12 Los estudios 127

128

Hipertensión arterial

(Capítulo 11)

Cuadro 11–1. Clasificación del sobrepeso y la obesidad por porcentaje de grasa corporal, índice de masa corporal, circunferencia de la cintura y riesgos de enfermedades asociadas Riesgo de enfermedad* en relación con el peso normal y la circunferencia de la cintura Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad clase I II III (obesidad extrema)

IMC, kg/m2

Hombre v 102 cm, mujer v 88 cm

Hombre > 102 cm, mujer > 88 cm

< 18.5 18.5 a 24.9 25.0 a 29.9

– – Elevado

– – Alto

30.0 a 34.9 35.0 a 39.9 w 40

Alto Muy alto Extremadamente alto

Muy alto Muy alto Extremadamente alto

* Riesgo de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y enfermedad cardiovascular. Fuente: Poirier P.5

epidemiológicos han demostrado que los pacientes con una circunferencia del brazo > 34 cm son muy comunes, sobre todo porque la prevalencia de obesidad está aumentando.13 En una clínica de hipertensión 61% de los pacientes enviados a evaluación presentaron un diámetro de la circunferencia del brazo w 33 cm; este hecho contrasta con la realidad, ya que la mayoría de los consultorios carecen de brazaletes de tamaño apropiado para atender a los pacientes obesos.14–16 El brazalete ideal debe tener una longitud del balón de al menos 80% del mismo y una anchura de la circunferencia del brazo de al menos 40%, lo cual equivale a una relación longitud–anchura de 2:1. Un estudio reciente comparó los valores intraarteriales con la técnica de auscultación y concluyó que el error es menor cuando la anchura del brazalete equivale a 46% de la circunferencia del brazo.17 Los tamaños de los brazaletes recomendados son: para sujetos con circunferencia del brazo entre 27ya 34 cm se debe usar el tipo “adulto”, de 16 x 30 cm; para circunferencia de 35 a 44 cm se debe usar el tipo “adulto grande”, de 16 x 36 cm, y para sujetos con circunferencia del brazo de 45 a 52 cm se debe emplear el tipo “muslo del adulto”, con brazalete de 16 x 42 cm.18 En la práctica clínica la anchura del brazalete es identificada rápidamente por el médico, aunque no ocurre así con la longitud, debido a que el balón está cubierto por el brazalete. Para complicar las cosas, no existen medidas estandarizadas para los fabricantes de brazaletes que sean obligatorias, lo cual permite disponibilidad de diferentes medidas. En los pacientes con obesidad mórbida se pueden encontrar circunferencias del brazo muy grandes con una longitud del brazo muy corta. Esta geometría del brazo puede no ser cubierta de manera adecuada, a pesar de utilizar un brazalete grande. En estas circunstancias, el clínico puede medir la presión arterial con un brazalete

colocado en el antebrazo y escuchar los ruidos sobre la arteria radial, o palpar el pulso y utilizar la técnica de palpación para determinar la presión arterial sistólica.19 También se puede utilizar un monitor automático de muñeca, siempre que se coloque a la altura del corazón y se minimicen los movimientos al máximo, o bien un Doppler, para determinar la presión sistólica, aunque estas técnicas sobreestiman el valor de la presión.20,21,22 Para los pacientes con los brazos musculosos y bíceps prominentes, o muy obesos, el brazalete estándar puede ser insuficiente. En estas circunstancias es muy importante colocar el brazalete sobre la arteria braquial. El brazalete “adulto grande” puede ser difícil de colocar cuando el antebrazo es relativamente corto y muy grueso. La Sociedad Británica de Hipertensión propone utilizar un brazalete particularmente grande —12 x 40 cm— para resolver el problema anterior.23

PREVALENCIA DE LA OBESIDAD

La obesidad como problema de salud es una de las grandes paradojas de nuestro tiempo.24 En los países desarrollados se ha convertido en una epidemia, mientras que en los subdesarrollados crece vertiginosamente y convive a la vez con porcentajes importantes de desnutrición.2,5,24 En EUA, de acuerdo con los reportes de las Encuestas Nacionales de Salud, durante el periodo 1988 a 2000 el sobrepeso creció de 55.9 a 64.5% y la obesidad de 22.9 a 30.5%.25,26 México no ha sido ajeno a esta epidemia, pues la prevalencia de obesidad en los adultos mexicanos se ha ido incrementando con el tiempo; en 1993 la ENEC27 reportó una prevalencia de obesidad de 21.5%, que para 200628 había aumentado a 30%. El otro tipo de obesidad —la central— también se ha incrementado en los dife-

Obesidad e hipertensión arterial rentes países; baste comentar que en México, en la encuesta ENSANUT 2006,28 la prevalencia de obesidad androide o central fue de 24.1% en los hombres y de 61.9% en las mujeres. Otro hecho que vale la pena destacar es que en la población mexicana la obesidad se ha incrementado notablemente entre los niños; en el mismo periodo la obesidad creció de 9.2 a 14.7% en los niños y de 6.8 a 10.6% en las niñas.28

Los estudios en otras poblaciones han reportado que la hipertensión arterial es seis veces más frecuente en los sujetos obesos que en los delgados.33 La presión arterial sistólica es 6 mmHg más alta en los obesos que en los sujetos con peso normal.34 El efecto de la obesidad en el riesgo de desarrollar hipertensión es diferente con la edad y el riesgo relativo es mayor entre los sujetos menores de 55 años de edad, mientras que el absoluto es superior en las personas mayores de esa edad. No se ha demostrado que el aumento y la disminución de peso de manera cíclica tengan un incremento del riesgo de desarrollar hipertensión.34 Por otra parte, también es importante analizar la relación que tiene la presencia de la obesidad en los sujetos hipertensos. En los sujetos mexicanos incluidos en el estudio RENAHTA 200535 se reportó que en la población hipertensa encuestada la prevalencia de obesidad con un IMC w 30 kg/m2 fue 49% y la de sobrepeso fue de 28.5%. Lo más importante de esta encuesta es que parece confirmar el hecho de que la obesidad continúa aumentando, ya que en sólo cinco años de seguimiento la prevalencia de obesidad en la población hipertensa aumentó de 31 a 49%,35 lo cual sin duda es un factor que dificulta el control de la enfermedad hipertensiva.

RELACIÓN ENTRE EL PESO CORPORAL Y LAS CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL

La relación epidemiológica entre la obesidad y la elevación de la presión arterial ha sido documentada ampliamente en diferentes poblaciones del mundo.29,30 Los estudios clínicos y los experimentos en animales han encontrando una relación lineal estrecha entre el aumento de peso y el incremento de la presión arterial sistólica y la diastólica.5,24,31 En un porcentaje de los sujetos obesos las elevaciones de la presión arterial sobrepasarán los criterios de hipertensión; por ejemplo, en los sujetos con obesidad encontrados en la población mexicana la prevalencia de hipertensión arterial fue de 46.8%, mientras que en los no obesos fue de 24.6%. Lo anterior representó un riesgo aproximado 2.6 veces más alto de ser hipertenso si se es obeso.32 En dicha encuesta la prevalencia de hipertensión fue de 18.7% en los sujetos con un IMC de 20 a 24, de 26.8% en los sujetos con un IMC de 25 a 29 y de 40.5% cuando el IMC fue w 30 (figura 11–1).32

OBESIDAD CENTRAL

A este tipo de obesidad se le conoce como androide o troncal, o como obesidad en forma de “manzana”, y es un factor bien reconocido que incrementa el riesgo cardiovascular de los sujetos que la presentan, porque au-

70

65.9 60.0

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60

57.1

43.4 36.0 40.1

40 30

36.3 28.2 23.5

31.3

28.8

17.4

20

48.9 43.1

49.7

50

15.0

65.1 53.8

48.3

55.5 51.2

66.5 59.5 56.6

46.8

34.3 27.8

30.05 24.6

22.5 18.2

Obesos (IMC w 30)

14.4

13.1

No obesos

10 0

129

Todos 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44

45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 Todos

Figura 11–1. Comparación de la prevalencia de hipertensión en los sujetos obesos y sin obesidad en los distintos grupos etarios en la población adulta mexicana. Los datos corresponden a la Encuesta Nacional de Salud ENSA 2000.32 Prevalencia ponderada a distribución poblacional y sexo, INEGI Censo 2000.

Presión arterial diastólica (mmHg)

130

Hipertensión arterial

(Capítulo 11)

78.5 78.0 77.5 77.0 76.5 76.0 75.5 75.0 74.5

88.6 93.2 97.5 102.7 Circunferencia abdominal, cm (quintiles)

Figura 11–2. Valores de la presión arterial diastólica en 1972 sujetos del Estudio de Normatividad en el Anciano. La presión arterial y la circunferencia abdominal se incrementan de manera progresiva. Tomado de Cassano PA.38

Riesgo relativo (múltiples variables)

menta el riesgo de desarrollar hipertensión arterial.36,37 En la figura 11–2 se muestran los resultados del Estudio Normativo en Ancianos,38 en quienes a medida que aumentaron su circunferencia abdominal aumentaron sus cifras de presión arterial diastólica. Muchos autores consideran el incremento de peso como una condición determinante en el desarrollo de hipertensión esencial. De acuerdo con el estudio Framingham,39 el riesgo de desarrollar hipertensión arterial se debe a la presencia de obesidad en 78% de los hombres y en 65% de las mujeres.

< 45

La ganancia de peso origina una elevación reproducible de presión arterial aun en sujetos considerados como normotensos. La pérdida de peso es capaz de provocar una disminución de la misma en cantidades semejantes.39,40 Por otro lado, los incrementos de peso, aun a niveles que no se consideran problemáticos, también son capaces de aumentar la incidencia de hipertensión. Este hecho se ha demostrado en el Estudio de Salud de las Enfermeras,10 en el que se incluyó a más de 80 000 mujeres. Las que aumentaron 5 a 10 kg después de los 18 años de edad tuvieron 70% de incremento en el riesgo de desarrollar hipertensión, en comparación con las que no aumentaron de peso (figura 11–3). En estudios que han incluido poblaciones de niños también se han corroborado los hallazgos anteriores. Por cada 10 kg de aumento de peso la presión arterial sistólica se incrementa en promedio 3.0 mmHg y la diastólica 2.3 mmHg.41 Estas elevaciones de la presión se traducen en un aumento de 12% de riesgo de la mortalidad cardiovascular y 24% de eventos vasculares cerebrales. Sin embargo, en otros estudios en niños esta relación con la mortalidad cardiovascular no ha sido comprobada. El estudio Framingham reportó que alrededor de 78% de los casos de hipertensión en los hombres y de 65% en las mujeres podrían ser atribuidos a la obesidad.39 Un reporte reciente del mismo estudio reveló que en sujetos con presiones arteriales normales y normales altas el desarrollo de obesidad fue uno de los factores de riesgo más importantes para desarrollar hipertensión, en especial si estaba vinculado con el consumo de tabaco (figura 11–4).

45–54

w55

8 7 6 5 4 3 2 1 0

P w 10

Cambio G 2.1–4.9 G 5–9.9 G 10–19.9 G 20–24.9 G w 25 w 2.0 Modificaciones en el peso (kg) después de los 18 años

P 5–9.9

P 2.1–4.9

Figura 11–3. Riesgo de desarrollar hipertensión de acuerdo con los cambios en el peso corporal en una población de enfermeras después de los 18 años de edad. Las mujeres con una ganancia de peso de 5 kg presentaron un riesgo relativo 60% más alto de desarrollar hipertensión, en comparación con las que subieron 2 kg de peso. Los datos corresponden al Estudio de Salud de las Enfermeras. Tomado de Z. Huang.40

Obesidad e hipertensión arterial

131

70 Mujeres

60

Hombres

50 40 30 20 10 0 Factores de riesgo Antecedente familiar* Tabaquismo IMC 30 kg/m 2 PAS de 135 mmHg PAD de 85 mmHg

– – – – –

+ – – – –

+ + – – –

+ + + – –

+ + + + –

+ + + + +

Figura 11–4. Factores que predicen el desarrollo de hipertensión arterial en sujetos de ambos sexos con presiones normales altas después de cuatro años de seguimiento, considerando los factores de riesgo clásicos. La presión arterial fue de 120/80 mmHg. Los signo de más (+) y de menos (–) de la gráfica indican la presencia o ausencia de factores de riesgo. IMC: índice de masa corporal; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; *: ambos padres con hipertensión. Tomado de Parikh N.39

FISIOPATOLOGÍA DE LA OBESIDAD

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El tejido adiposo se encarga de almacenar la energía en forma de grasa neutra o triglicéridos, y en la mayoría de los adultos jóvenes sanos la masa grasa representa entre 10 y 15% del peso corporal total en los hombres y hasta 25% en las mujeres. En términos generales, se puede decir que la obesidad es la resultante de un balance positivo de energía, es decir, de una mayor ingesta en relación con el consumo energético, y cuando este balance sobrepasa ciertos límites el sujeto se vuelve obeso.29,30

Glucotoxicidad – Estrés oxidativo – Formación de productos de glucosilación avanzada – Ciclo de la hexosamina – Señales proinflamatorias

El tejido adiposo en un órgano endocrinológico activo que tiene la función de almacenar energía en forma de lípidos. El metabolismo de los depósitos de triglicéridos y la liberación de ácidos grasos libres (AGL) es un proceso activo que continúa durante toda la vida. En los obesos los niveles basales de AGL y su intercambio con otros tejidos son superiores a los sujetos sin obesidad. Este exceso de AGL parece ser uno de los sustratos que determinan la aparición del síndrome de resistencia a la insulina.5,31,37 Los efectos dañinos de la infiltración de los AGL en varios órganos y tejidos se han englobado bajo el término de “lipotoxicidad” (figura 11–5).42 El incremento en los AGL es capaz de destruir los miocitos cardiacos al incrementar el contenido de trigli-

Lipotoxicidad – Estrés oxidativo – Señales proinflamatorias – Ceramida

Resistencia a la insulina

Diabetes Obesidad Dislipidemia

Inflamación – Factores proinflamatorios (TNF–a, IL–1b, IL–6, PAI–1, PCR) – Factores de transcripción y cinasas (CJMK, IKKB, IRAK, FN–g B2, AP–1)

Disfunción endotelial

Enfermedad coronaria Hipertensión Aterosclerosis

Figura 11–5. Mecanismos que interactúan y comparten la glucotoxicidad, la lipotoxicidad y la inflamación con base en las relaciones reciprocas entre la resistencia a la insulina y la disfunción endotelial, lo cual contribuye a ligar las enfermedades metabólicas y cardiovasculares. Tomado de Kim L.42

132

Hipertensión arterial

céridos y la velocidad de la apoptosis. Parece que los AGL también participan en la activación del sistema nervioso simpático y de ciertos mecanismos inflamatorios, sobre todo cuando son liberados al sistema porta desde la grasa abdominal.42 La hiperinsulinemia asociada con el aumento de adipositos, sobre todo intraabdominales, pudiera activar el sistema nervioso simpático y contribuir a la elevación de la presión arterial, aunque este hecho no ha sido comprobado en todos los estudios.43 No hay duda de que la obesidad y la ganancia progresiva de peso ocasionan una disminución de la sensibilidad a la insulina, también progresiva. En varios estudios se ha demostrado que la morbimortalidad cardiovascular es mayor en las personas obesas y puede ser una consecuencia del incremento en la resistencia a la insulina.29,44 La hiperinsulinemia es una manera de compensar el déficit que resulta del incremento en la masa de tejido graso.45 Los hijos de personas hipertensas que todavía permanecen normotensos, pero con cifras de presión arterial mayores que las que no desarrollarán la enfermedad, tienen más obesidad central. La aparición de la hipertensión en este tipo de sujetos puede estar precedida por la presencia de la resistencia a la insulina. La aparición y el desarrollo de la obesidad tienen un componente genético importante que quizá contribuye con 25% de la varianza transmisible total, mientras que otro 30% corresponde a la transmisión cultural y el resto a factores ambientales no trasmisibles.46 En la actualidad se han identificado más de 20 genes, cuya alteración o disfunción ha sido implicada con la obesidad. Es probable que muchos de estos genes sean causantes de los fenotipos intermedios, que están presentes en los sujetos hipertensos. Entre ellos sobresalen los genes Ob, que codifican una hormona denominada leptina, y los genes que regulan a su receptor.47 La leptina es una hormona que se expresa y secreta en el adiposito y que, al parecer, inhibe las acciones neurofisiológicas hipotalámicas para regular el apetito y el gasto de energía a través de un neurotransmisor intracerebral: el neuropéptido Y, cuya acción principal es inhibir el apetito y disminuir la termogénesis.48 Una teoría reciente ha propuesto la existencia de una “resistencia a la leptina”, debido a la elevación de la misma encontrada en los sujetos obesos, a pesar de la existencia de grandes depósitos de tejido graso encontrados en ellos y que debería suprimir su producción.49,50 Otros estudios han encontrado indicios de que la leptina puede ser el puente entre el exceso de adipositos y el aumento de la actividad del sistema nervioso simpático y de sus efectos en el riñón.

(Capítulo 11) La melanocortina puede ser uno de los mediadores de la leptina en la regulación del flujo simpático renal y en el control de la presión arterial.51 La leptina actúa en el hipotálamo y regula el balance de energía, reduciendo el apetito e incrementando el gasto energético por medio de la estimulación simpática. Sin embargo, su efecto en el desarrollo de hipertensión y su relación con la resistencia a la insulina aún están por aclararse.

CAMBIOS HEMODINÁMICOS RELACIONADOS CON LA OBESIDAD

La obesidad se vincula con una expansión del volumen extracelular y con un incremento del flujo sanguíneo regional, que en conjunto elevan el gasto cardiaco.52,53 Parte de este aumento se debe a la sobrecarga que representa el flujo sanguíneo adicional, requerido para la irrigación del tejido adiposo. Muchos estudios indican que las alteraciones en la función renal son a la vez causa y consecuencia de la hipertensión en la obesidad. Cuando un sujeto gana peso aparece un exceso en la reabsorción renal de sodio, que incrementa la presión arterial en un intento por mantener el balance de sodio. Este fenómeno implica una alteración en la natriuresis dependiente de la presión arterial.30 Se han propuesto varios mecanismos para explicar las alteraciones anteriores. El primero se relaciona con el sistema nervioso, ya que la taquicardia observada en el obeso puede deberse a una disminución del tono parasimpático. Por otro lado, existe un aumento documentado de la actividad del simpático en la obesidad, así como un incremento en el metabolismo de la noradrenalina en los tejidos periféricos y en el tejido muscular.24,54 Los mecanismos que originan el aumento en la actividad del sistema nervioso simpático en la obesidad aún no han sido aclarados. Se especula que la actividad excesiva de los nervios renales, la hiperinsulinemia, la presencia de AGL, la angiotensina II y la hiperleptinemia pueden ser las causantes de la activación del simpático.49,54 En la figura 11–6 se presenta la integración de los diferentes mecanismos que intervienen en el desarrollo de la hipertensión en la obesidad. Es interesante señalar que las presiones intrarrenales están considerablemente elevadas en la obesidad, debido a la compresión que ejerce el tejido adiposo extrarrenal y a la proliferación de la matriz extracelular renal. Los obesos presentan un incremento en el nivel de AGL y una elevación aguda de los mismos, que aumenta la reactividad vascular a los agonistas alfaadrenérgicos.

Obesidad e hipertensión arterial

Obesidad

Actividad del sistema renina angiotensina

Actividad del sistema nervioso simpático

Reabsorción tubular de NaCl

Vasodilatación renal

Expansión de volumen

Intolerancia a la glucosa

Hipertensión arterial

Glucosa

Glomerulosclerosis Figura 11–6. Diferentes mecanismos mediante los cuales la obesidad puede ser la responsable de la hipertensión arterial, así como del daño renal encontrado en los pacientes. Se incluye la activación del sistema nervioso simpático, del sistema renina–angiotensina–aldosterona, las distintas anormalidades metabólicas y el efecto compresor de la grasa en el riñón. Tomado de Hall J.30

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NUEVAS TEORÍAS SOBRE LA HIPERTENSIÓN Y LA OBESIDAD

+ Lípidos

Hipertensión glomerular

Los efectos del simpático y del SRA pueden ser los responsables del desarrollo de microproteinuria y de albuminuria franca en el obeso, así como del desarrollo de nefrosclerosis (figura 11–4). Estos cambios pueden afectar la rigidez arterial y favorecer la elevación de la presión del pulso y el daño renal y miocárdico.60

También se ha sugerido que los AGL activan el sistema nervioso simpático de manera indirecta.55 Como consecuencia del aumento del volumen circulante y del gasto cardiaco los obesos desarrollan hipertrofia ventricular izquierda del tipo concéntrico, que generalmente se asocia en ellos con disfunción diastólica ventricular izquierda. La adiposis cordis o el depósito de grasa alrededor del miocardio es frecuente en los obesos extremos.56 Estos factores más la hipertensión favorecen la aparición de insuficiencia cardiaca.57,58 La presencia de apnea obstructiva del sueño, que muchas veces se presenta en la obesidad, produce un incremento abrupto en la actividad del sistema nervioso simpático,59 lo cual genera una respuesta vascular anormal, que incluye una elevación de la presión arterial, aun horas después de que el sujeto despierta. Este mecanismo puede ser uno de los más importantes en el desarrollo de la hipertensión en el obeso (ver el capítulo 10). Otro mecanismo que posiblemente interviene en el desarrollo de la hipertensión en la obesidad es la activación del sistema renina–angiotensina (SRA). Dicho sistema ha sido encontrado en el tejido adiposo y es posible que el angiotensinógeno producido por dichas células pueda ser liberado al torrente sanguíneo, lo cual puede provocar una vasoconstricción arteriolar generalizada, que incluya las arteriolas eferentes en el glomérulo.45,54

Recientemente Julius y col.61 propusieron una teoría innovadora para explicar la relación entre la hipertensión y la obesidad. En la clínica se reconoce que pocos pacientes hipertensos que son sometidos a programas de reducción de peso logran mantener la pérdida del mismo durante periodos prolongados. En esta teoría se propone que en los hipertensos existe una sobreactividad del sistema nervioso simpático. Como se ha mencionado, este sistema es responsable de la termogénesis mediada por los receptores b2–adrenérgicos. En los hipertensos existe una desensibilización de los receptores b debido al aumento de actividad del simpático. Este efecto provoca un decremento en la termogénesis mediada por el simpático, lo cual explica la dificultad de los hipertensos para perder peso.62 El hecho de que los pacientes tratados con betabloqueadores aumenten de peso o tengan un menor efecto de los medicamentos para reducir el mismo parece fundamentar la hipótesis anterior (figura 11–7). No obstanFelodipino/ ramipril

Verapamilo/ trandolapril

Metoprolol /HCT

0 Peso corporal (kg)

Compresión medular renal

133

–2

–4

–6

p = 0.017

–8

p < 0.0001 p < 0.0001

Sib Placebo

Figura 11–7. Efecto de la sibutramina, un medicamento utilizado para reducir de peso, en pacientes hipertensos tratados con diferentes fármacos. La reducción de peso es menos marcada en el grupo que recibió el betabloqueador metoprolol. Sib: sibutramina. Tomado de Scholze J.62

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Hipertensión arterial

te, son necesarios estudios prospectivos para comprobarla adecuadamente.

BENEFICIOS DEL ANTAGONISMO DE LA ALDOSTERONA EN LA OBESIDAD

La aldosterona es una de las hormonas implicadas en el desarrollo de la hipertensión asociada con la obesidad.

(Capítulo 11) Los niveles plasmáticos de la misma se encuentran elevados en algunos hipertensos, lo cual podría relacionarse con un aumento en la producción de factores mineralocorticoides del adiposito.63 Los estudios en perros han demostrado que el bloqueo de la acción de esta hormona con un medicamento llamado eplerrenona impidió el desarrollo de hipertensión; sin embargo, y a pesar del aumento de peso ocurrido en los mismos, se requieren más estudios para comprobar la hipótesis anterior.

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Hipertensión arterial

(Capítulo 11)

Capítulo

12

Presión arterial, dolor y antiinflamatorios no esteroideos César Gonzalo Calvo Vargas

Dolor: sensación molesta o aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior.

El dolor es una de las quejas predominantes en la consulta diaria en ciertos pacientes con patologías crónicas, como la osteoartritis degenerativa y otros padecimientos reumatológicos, que pueden ser difíciles de controlar y afectan en gran medida la calidad de vida de los pacientes.2 Los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son un grupo de medicamentos capaces de reducir el dolor en diferentes patologías. En EUA se venden 30 millones de comprimidos de estos medicamentos sin receta y otros 70 millones bajo prescripción médica. En el año 2000, cuando los AINEs selectivos estuvieron disponibles en el mercado, las prescripciones se incrementaron a 111 millones.3

dad de permitir la reparación de los tejidos dañados y facilitar la eliminación de las sustancias no deseadas.4 En la figura 12–1 se presenta la cascada metabólica encargada de diferentes funciones centradas en el desarrollo del proceso inflamatorio, la generación de trombos y la regulación de la función renal y gástrica, entre otros. A partir de diferentes estímulos se inicia la activación del ácido araquidónico una vez que es liberado de los fosfolípidos a través de la membrana celular por la acción de las fosfolipasas.3,5 Las ciclooxigenasas (COX) son un par de enzimas que tienen un papel central en esta vía, ya que inician una respuesta generalizada que parte de la formación de prostaglandina H2 PGH2, para después originar acciones específicas, como es la transformación del tromboxano A2 TxA2, mediante la acción de la tromboxanosintetasa, encargada de activar la agregación plaquetaria y la formación de trombos;6 y la síntesis de la prostaglandina I2 PGI2, o prostaciclina, que protege la mucosa gástrica de la acción del ácido clorhídrico.8 Las otras prostaglandinas, como E2, D2 y F2a, son activadas por los diferentes procesos inflamatorios, y se encargan de iniciar y regular la reparación tisular. De la enzima ciclooxigenasa (COX) se conocen dos variantes principales: la COX–1, denominada “constitutiva” por su amplia distribución en diferentes tejidos, que se encarga de regular la actividad renal y el proceso trombótico; y la COX–2, conocida como “inducible”, que responde a procesos inflamatorios y malignos.7–9

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PROSTAGLANDINAS Y LA RESPUESTA INFLAMATORIA

La respuesta hemodinámica de defensa es capaz de originar una cascada de réplica que incluye la formación de trombos, con el objeto de evitar la pérdida por hemorragia, así como la liberación de mediadores que provocan la respuesta inflamatoria y que está encaminada a destruir a los invasores y otras sustancias ajenas al organismo, venenos y toxinas.2 Este proceso tiene la finali-

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138

Hipertensión arterial

(Capítulo 12) Fosfolipidos de membrana

Estímulos mitogénicos (físicos químicos, inflamatorios)

Fosfolipasa A2

Ácido araquidónico

Prostaglandina G/H sintetasa 1 (COX–1)

Coxibs

Prostaglandina G2

COX

Prostaglandina G2

Prostaglandina H2

HOX

Prostaglandina H2

Prostaglandina G/H sintetasa 2 (COX–2)

Isomerasa específica de tejido

Prostanoides

Receptores

Prostaciclina PGI2

Tromboxano A2

Prostaglandina D2

Prostaglandina E2

Prostaglandina F2a

IP

TPa TPb

DP1 , DP2

EP1 , EP2 , EP3 , EP4

FPa, FPb

Endotelio del riñón, plaquetas, cerebro, integridad de la mucosa gástrica

Plaquetas, células de músculo liso, macrófagos, riñón

Mastocitos, cerebro, vías aéreas

Cerebro, riñón, células de músculo liso, plaquetas

Útero, vías aéreas, células de músculo liso, ojo

Figura 12–1. Producción y acciones de prostaglandinas y tromboxanos. COX: ciclooxigenasa; HOX: hidroxiperoxidasa; COX–1: ciclooxigenasa–1; COX–2: ciclooxigenasa–2; TPa y TPb: receptores de tromboxanos; FPa y FPb: receptores de prostaglandina; F2a, EP1, EP2, EP3 y EP4: receptores de prostaglandina E2; DP1 y DP2: receptores de prostaglandina D2; IP: receptores de prostaciclinas. Tomado de Fitzgerald GA.5

Efecto renal y cardiovascular Entre las funciones de las prostaglandinas PGE2 y PGI2 destaca su capacidad para inducir vasodilatación arterial, al reducir la liberación de noradrenalina de los nervios simpáticos y atenuar la respuesta vasoconstrictora provocada por la angiotensina II y por otras hormonas con actividad similar.8,10,11 También son capaces de facilitar la excreción renal de sal y agua a través del riñón. La enzima COX–2 se expresa constitutivamente en la mácula densa y en el intersticio medular renal.11 Cuando se bloquea la actividad de la COX–2 disminuyen las prostaglandinas mencionadas, lo cual origina un decremento en el flujo sanguíneo renal y en la tasa de filtración.10,11 La respuesta del riñón consiste en incrementar la retención de agua y disminuir la excreción de sodio al aumentar la absorción tubular del mismo, lo

cual origina un aumento del volumen circulante y la elevación de la presión arterial (figura 12–2).12 La inhibición de la PGE2 puede provocar una reducción aguda en la excreción del sodio urinario mayor de 30%; es posible que este fenómeno no ocasione edema inicial ni eleve la presión arterial, ya que en pocos días los riñones normales ajustan la excreción de sodio.10,11,13 Sin embargo, los riñones con algún grado de insuficiencia o los de las personas de edad avanzada son incapaces de corregir la alteración de manera eficiente. En una revisión extensa que incluyó a 13 000 sujetos tratados con inhibidores de la COX–2 se encontró que la incidencia de eventos renales adversos provocados por el celecoxib fue superior que en el grupo tratado con placebo y similar a la de los AINEs tradicionales.14 En el aparato cardiovascular la prostaciclina es el prostanoide principal que se produce en el endotelio;

Presión arterial, dolor y antiinflamatorios no esteroideos

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Ácido araquidónico Inhibición de COX–2

Sistema renina–angiotensina

PGs

Flujo sanguíneo renal

Acción de HAD

Absorción tubular de NaCl

Excreción de sodio Retención de agua

Tasa de filtrado glomerular

Presión arterial Figura 12–2. Efectos de la inhibición de COX–2 prostaglandina PG G/H sintetasa 2. La tasa de filtrado glomerular disminuye al aumenta la absorción tubular de sodio y elevar la presión arterial. Este efecto es más intenso en los sujetos deshidratados o con algún grado de daño renal subyacente. HAD: hormona antidiurética. Tomado de Hui–Fang C.12

ocasiona vasodilatación arterial y puede interactuar en los receptores IP de las plaquetas al inhibir la agregación de las mismas.3,15 Al administrarse un inhibidor de la COX–2 se puede perder este efecto vasodilatador, contribuyendo al aumento en la resistencia vascular periférica y de la presión arterial.15,16

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Efectos gástricos Las prostaglandinas tienen un cometido central en el sistema de defensa y reparación del epitelio gástrico. La mucosa gástrica contiene una cantidad importante de ellas, que regulan la liberación de moco e inhiben la secreción de ácido clorhídrico de las células parietales, además de que mantienen el flujo sanguíneo y la restitución de las células epiteliales.13,16 La inhibición de la prostaciclina PGI2 por acción de los AINEs produce un incremento en la secreción del ácido clorhídrico y disminuye la mucina, el bicarbonato y el fosfolípido activo de la superficie, encargados de proteger la mucosa gástrica;16,17 asimismo, existe una marcada disminución de la proliferación de las células epiteliales. Los AINEs presentan una toxicidad directa debida a su composición química, por lo que dañan la mucosa mediante un mecanismo conocido como “atrapamiento de iones”.8,17

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Los AINEs constituyen un grupo de medicamentos ampliamente utilizados en la práctica médica por su efecto antiinflamatorio y analgésico.2 Son de gran utilidad para el control de padecimientos reumatológicos agudos y crónicos. Los efectos benéficos y los efectos secundarios que producen se relacionan con su actividad farmacológica en la síntesis de prostaglandinas, como se verá a continuación.13 El primer grupo de AINEs se conoce como “AINEs no selectivos”, ya que inhiben la COX–1 y la COX–2; a este grupo pertenecen el ibuprofeno, la AspirinaR, la indometacina y el naproxeno, entre otros (cuadro 12–1).13,14 Algunos presentan particularidades específicas, como la AspirinaR o ácido acetilsalicílico, que bloquea de manera selectiva el tromboxano A2, encargado de activar la agregación plaquetaria; este efecto se utiliza para prevenir la trombosis en los lechos arteriales.18,19 Por otra parte, un efecto secundario del ácido acetilsalicílico, el ibuprofeno, el naproxeno y la indometacina se vincula con la inhibición de la prostaciclina PGI2, la cual se encarga de proteger la mucosa gástrica de los efectos del ácido clorhídrico, y su inhibición puede producir gastritis erosiva y hemorragia del tubo digestivo.8,14 El segundo grupo de AINEs comprende los inhibidores “selectivos” de la COX–2, como el rofecoxib y el celecoxib, entre otros.20 Este grupo generó grandes expec-

140

Hipertensión arterial

Cuadro 12–1. Se muestran los nueve grupos químicos de los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos con los medicamentos más utilizados de cada clase. El efecto terapéutico de este grupo, con variaciones en diversos grados de actividad, es antipirético, analgésico y antiinflamatorio Derivados del ácido salicílico Ácido acetilsalicílico Sulfasalazina Derivados del paraminofenol Acetaminofén Ácido indol acético e indene Indometacina Sulindaco Etodolaco Ácido heteroaril acético Tolmetina Diclofenaco Ketorolaco Ácido arilpropiónico Ibuprofeno Naproxeno Ketoprofeno Fenoprofeno Flurbiprofeno Oxaprozin Ácido antranílico fenamatos Ácido mefenámico Ácido meclofenámico Ácidos enólicos Oxicams (piroxicam, Pirazolidinedionas (fenilbutenoxicam) tazona, oxifentatrazona) Alcanonas Nabumetona Diarilheterocíclicos inhibidores selectivos COX–2 Rofecoxib Celecoxib Valdecoxib Parecoxib Eterocoxib Lumiracoxib Fuente: Antman EM.13

tativas por su potente efecto antiinflamatorio, traducido en una disminución rápida y efectiva del dolor, además de que protege de sangrado al tubo digestivo, debido a la escasa cantidad de receptores COX–2 localizados en dicha región anatómica.

Efectos cardiovasculares de los AINEs En fechas recientes se describió el efecto secundario que tienen los AINEs para incrementar el riesgo cardiovascular o cerebrovascular en los pacientes que los usan de manera crónica.10,14,17 Este hallazgo no sólo fue confirmado en los inhibidores de la COX–2 selectivos, sino que también se ha reportado en los COX–1 no selectivos (aunque en menor grado).8,21 El riesgo relativo de presentar un evento cardiovascular es de 0.64 para el naproxeno, de 1.07 para el ibuprofeno y de 1.41 para el diclofenaco.8 Los autores de un reporte reciente calcu-

(Capítulo 12) laron que con el uso de los COX–2 el riesgo de mortalidad en pacientes que han sufrido un infarto agudo del miocardio es de seis muertes por cada 100 al año que hayan sido tratados con este tipo de medicamentos.8,22 La hipótesis de que los inhibidores COX–2 selectivos son trombogénicos se fundamenta en la pérdida de balance que ocurre entre las prostaciclinas y la producción de tromboxanos A2.8,13,21 Las plaquetas sólo contienen COX–1, que convierte el ácido araquidónico en un potente agente agregante plaquetario: el tromboxano A2 TXA2.6,9,13 La inhibición selectiva con una COX–2 produce una reducción relativa de las prostaciclinas endoteliales, dejando intacta la producción del TXA2 plaquetario, lo cual puede incrementar los episodios de trombosis arterial.3,13 La adición de AspirinaR mejora el pronóstico cardiovascular de los pacientes que reciben COX–2 selectivos; sin embargo, el costo de esta adición consiste en perder la protección gastrointestinal, que era una de las ventajas potenciales de estos antiinflamatorios.7,18,19

Respuesta de la presión arterial a la inhibición de la COX Los AINEs no selectivos pueden elevar la presión arterial hasta 5 o 6 mmHg en los pacientes hipertensos tratados y no tratados, lo cual tiene un significado clínico y puede aumentar sustancialmente la mortalidad.3,16 En las personas normotensas la indometacina produce la elevación más discreta de la presión arterial, la cual fue mayor con otros AINEs, como el diclofenaco.23 La función más importante de las prostaglandinas en los mecanismos reguladores de la presión arterial ha quedado al descubierto con el uso de AINEs selectivos, que inhiben las COX–2, ya que su efecto puede conducir a una elevación de la presión arterial en los sujetos normotensos o al descontrol de los hipertensos que ya están siendo tratados con medicamentos antihipertensivos.3,10,16 El rofecoxib elevó significativamente la presión arterial sistólica en ratas espontáneamente hipertensas sometidas a dietas normales o ricas en sodio, aunque las que recibieron una dieta hiposódica permanecieron sin modificaciones en la presión arterial.9,16 En los ratones la inhibición de la COX–2 potencia el efecto de la angiotensina II sobre la presión arterial.7 Los estudios clínicos han aportado diferentes resultados sobre el efecto de los inhibidores de la COX–2 en la presión arterial. Dos de ellos fueron diseñados para valorar la seguridad de este tipo de medicamentos: el estudio CLASS14 y el estudio VIGOR,8 en el que se utilizó

6 35

2

30

0 bb Tipo de tratamiento Colecoxib 200 mg (n = 549) Rofecoxib 25 mg (n = 543) IECA

BCC

Figura 12–3. Efectos del rofecoxib y el celecoxib en la presión arterial sistólica PAS en pacientes hipertensos previamente tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECA, b–bloqueadores (bB) y bloqueadores de los canales de calcio (BCC). La elevación de la presión ocurre seis semanas después de iniciar el tratamiento con el antiinflamatorio y no hay efecto en los que recibían BCC. Tomado del estudio SUCCESS–VII.25

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

P = 0.16

P = 0.05 4

–2

141

P = 0.65

8

el rofecoxib; en ambos estudios se encontraron pruebas de elevación de la presión arterial, en comparación con los AINEs tradicionales. Los estudios SUCCESS VI y VII16,24 reportaron que el rofecoxib incrementó la presión arterial sistólica mucho más que el celecoxib, sobre todo en los pacientes que estaban siendo tratados con IECA o con betabloqueadores.25 Los pacientes tratados con monoterapia a base de bloqueadores de los canales de calcio no presentaron dicha elevación de la presión arterial, lo cual indica que estos antihipertensivos no dependen de la prostaciclina vascular para disminuir la presión arterial (figura 12–3). No todos los estudios han demostrado resultados similares; en un estudio aleatorio se utilizó lisinopril, en doble ciego y controlado con placebo en pacientes con hipertensión esencial que fueron tratados con celecoxib a dosis de 400 mg/día, el doble de la dosis recomendada. No se demostró una disminución de la eficacia antihipertensiva del lisinopril en el monitoreo ambulatorio de 24 h, aunque el estudio sólo tuvo una duración de cuatro semanas (figura 12–4).26

Toxicidad gástrica Se calcula que en EUA fallecen alrededor de 20 000 pacientes al año por complicaciones relacionadas con los AINEs.8 La úlcera gástrica se presenta entre 3 y 4% de los pacientes tratados con estos medicamentos, compli-

Proporción en pacientes (%)

Cambios en la PAS (mmHg)

Presión arterial, dolor y antiinflamatorios no esteroideos

30.1%

25 19.3%

20 16.2% 15 10 5 0

Celecoxib

Rofecoxib

Naproxeno

Figura 12–4. Pacientes normotensos con osteoartritis y presión arterial sistólica ambulatoria < 135 mmHg tratados con celecoxib en dosis de 200 mg/día, rofecoxib en dosis de 25 mg/día y naproxeno en dosis de 500 mg dos veces al día; después de seis semanas de tratamiento en 30% de los pacientes que recibieron rofecoxib se elevó la presión arterial ambulatoria hasta el rango de hipertensión de presión arterial sistólica w 135 mmHg. Los datos pertenecen al estudio CRESCENT.26

cada con hemorragia en 1.5% de los casos.2,14,21 Ninguna dosis es inocua, pues hasta 75 mg de ácido acetilsalicílico son capaces de originar úlceras gástricas de gran tamaño.18,19

RECOMENDACIONES PARA EL CLÍNICO

Un grupo de expertos llegó recientemente a la conclusión de que los inhibidores de la COX–2, como grupo, son capaces de elevar la mortalidad cardiovascular al aumentar los infartos agudos del miocardio y los eventos vasculares cerebrales.3,8 Incluso sólo en un estudio han demostrado ser superiores a los AINEs tradicionales para reducir el dolor. A pesar de estos hallazgos, las autoridades reguladoras han aceptado su permanencia en el mercado para el tratamiento de pacientes con dolor de difícil control. Se recomienda manejar el dolor y la inflamación, sobre todo si es de corta duración, con AspirinaR y acetaminofén a las dosis más bajas y efectivas posibles.2 Si es necesario, se pueden agregar analgésicos narcóticos, como el tramadol y el dextropropoxifeno. Para el mane-

142

Hipertensión arterial

jo de patologías crónicas se puede iniciar con naproxeno, que es el AINE con menor riesgo cardiovascular, o algún otro de los de este grupo; sólo como medida de rescate y cuando sus beneficios superen los riesgos se utilizarán los COX–2 selectivos.3,20,26 Si el médico decide utilizarlos, es muy importante mantener la presión arterial estrechamente vigilada, tanto en los sujetos normotensos como en los hipertensos; en estos últimos se debe estar preparado para hacer ajustes en los medicamentos antihipertensivos y en sus dosis.6,23 Existen datos acerca de que los pacientes que reciben AINEs selectivos y no selectivos presentan un mayor número de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca,24,26 por lo que los pacientes hipertensos con hipertro-

(Capítulo 12) fia ventricular izquierda o disfunción diastólica deben ser revalorados entre una y tres semanas después de iniciar los AINEs en busca de edema o de disnea. Por ello, es necesario monitorear estrechamente la función renal y la presión arterial en los pacientes que reciban AINEs selectivos y no selectivos.6,10,11 Por otra parte, si se desea ofrecerle al paciente la actividad antitrombótica de la AspirinaR, se debe contemplar que el ibuprofeno, pero no el resto de los AINEs, interfiere con la capacidad de la misma para acetilar de manera irreversible la COX–1 plaquetaria, desapareciendo parcialmente su efecto antitrombótico.18,19 Por otro lado, es necesario recordar que la AspirinaR inhibe el efecto gastroprotector de los inhibidores de la COX–2, y puede surgir el riesgo de hemorragia del tubo digestivo.2

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Presión arterial, dolor y antiinflamatorios no esteroideos

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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144

Hipertensión arterial

(Capítulo 12)

Sección IV Hemodinámica de la hipertensión arterial; de los cambios funcionales a los estructurales Sección IV. Hemodinámica de la hipertensión arterial; de los cambios funcionales a los estructurales

Capítulo

13

Reacción hemodinámica de defensa César Gonzalo Calvo Vargas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Reacción: fuerza, igual y opuesta, con que un cuerpo responde a la acción de otro sobre él...

al ser humano responder a las situaciones que ponen en riesgo el estado normal de la circulación corporal. Entre ellas destacan las que son capaces de disminuir bruscamente el volumen circulante, el gasto cardiaco y la presión arterial sistémica. Imaginemos lo que ocurre durante una hemorragia intensa secundaria a un accidente o la pérdida de volumen asociada con un cuadro de deshidratación severa. Los mecanismos contrarreguladores se aprestan de inmediato a corregir en la mayor medida posible las alteraciones anteriores, con el objeto de conservar la perfusión adecuada de los diferentes órganos y tejidos.4,5 Una vez que disminuye el volumen arterial efectivo se inicia la activación de los receptores arteriales y ventriculares, localizados en diversos sitios del lecho vascular, que tienen la capacidad de captar las modificaciones del volumen circulante corporal. En las grandes venas y a nivel intratorácico se ubican distintos receptores sensibles a las modificaciones de la distensión mecánica o a la presión transmural.5,6 Por otra parte, los barorreceptores de la aorta y del seno carotídeo detectan las modificaciones en el volumen arterial efectivo y trasmiten esta información al sistema nervioso central, que modifica la resistencia vascular renal y periférica, mientras que los barorreceptores del aparato yuxtaglomerular se prestan a liberar renina cuando detectan una disminución en el volumen circulante.7–9 En la figura 13–1 se presentan los componentes principales de la respuesta hemodinámica de defensa, que

Una de las propiedades más importantes de los seres vivos es su capacidad para mantener su medio interno en condiciones constantes, a pesar de las modificaciones en el medio externo. Esta propiedad fue descrita por Claude Bernard2 en 1878 como el medio ambiente interior que tiene una función primordial en la vida: “permite la existencia independiente de los seres vivos”. El concepto de Walter Cannon3 extendió en 1932 el principio de Bernard, al redefinir la homeostasis como la serie de respuestas adaptativas de los seres vivos encaminadas a mantener el medio ambiente interior sin modificaciones: “Estos mecanismos reguladores de la homeostasis, bajo ciertas condiciones, pueden perder su capacidad adaptativa y, paradójicamente, convertirse en los factores que originan el daño al organismo”. Aquí se describe la respuesta fisiológica normal del organismo a una disminución del volumen circulante y se presentan las alteraciones más comunes en los mecanismos reguladores de la homeostasis, en especial en los responsables de perpetuar los círculos viciosos, causantes del daño vascular en la hipertensión arterial.

REACCIÓN HEMODINÁMICA DE DEFENSA

De acuerdo con Katz,4 la respuesta hemodinámica de defensa es una respuesta neurohumoral que le permite 147

148

Hipertensión arterial

(Capítulo 13) Volumen arterial efectivo

Activación de receptores arteriales y ventriculares Renina

Sistema cinina calicreína

Activación del sistema nervioso simpático

Angiotensina II

Aldosterona

Factores natriuréticos Redistribución del flujo sanguíneo renal

Hormona antidiurética

Reabsorción tubular de sodio y agua Excreción renal de sodio y agua Figura 13–1. Cualquier evento que disminuya el volumen arterial efectivo activa los receptores arteriales y ventriculares, generando una cascada fisiológica, conocida como “reacción hemodinámica de defensa”. Modificado de Mota Hernández.10

se pueden agrupar en tres efectos fisiológicos: la retención de agua y sal, la vasoconstricción y la estimulación cardiaca. Estas respuestas están mediadas por diferentes cascadas de señales, controladas por una plétora de “mensajeros” extracelulares, los cuales tienen efectos en órganos distintos, como el riñón, los vasos sanguíneos, el miocardio y el sistema nervioso autónomo.10–12 Una variedad impresionante de estructuras químicas son las mediadoras de dichas respuestas e incluyen los péptidos, la angiotensina II, las catecolaminas, las hormonas esteroideas, el óxido nítrico y las prostaglandinas.13,14 Todos estos mediadores son capaces de provocar la misma respuesta por vías distintas y en ocasiones se sobreponen unas a otras. Este sistema también tiene la capacidad de inducir respuestas “contrarreguladoras”, que se oponen a la respuesta inicial, controlando la intensidad de la misma, como ocurre cuando el volumen arterial efectivo se normaliza.9,15,16 De este modo, la respuesta hemodinámica tiene sus propios controles. Una molécula puede estimular un receptor y al mismo tiempo bloquear otro, lo cual constituye uno de los principios biológicos más importantes, capaz de regular la homeostasis.17 Así, la “respuesta hemodinámica de defensa” puede producir vasoconstricción en un sitio y vasodilatación en otro. Estos mecanismos forman redes extraordinariamente complejas cuya actividad puede variar minuto a minuto y semana a semana. Como el mismo Katz4 reconoce: “El intentar comprender la totalidad de los cam-

bios que provocan estas sustancias es una labor titánica”. En los siguientes párrafos se describen los principios fisiológicos característicos de los mecanismos reguladores.

RETENCIÓN DE SAL Y AGUA

En primer lugar se presentarán los mecanismos involucrados en la retención de sal y de agua durante la respuesta hemodinámica de defensa.15,16 Desde el punto de vista estrictamente hemodinámico, esta respuesta se caracteriza por una elevación del volumen circulante y, por ende, de la precarga. Los factores más importantes son la secreción de aldosterona, de hormona antidiurética y de los péptidos natriuréticos, así como otros mediadores menos conocidos de la respuesta renal.17–19 En la explicación de cada uno de ellos se mencionan las implicaciones que tienen en el desarrollo del proceso hipertensivo.

Sistema renina–angiotensina– aldosterona En 1940 el grupo de Braun Menéndez, en Argentina, y el grupo de Irving Page, en la Cleveland Clinic, en EUA,

Reacción hemodinámica de defensa

149

Presión elevada

Presión

baja

Vasoconstricción X

Volumen

Retención de Na Aldosterona

Angiotensina II ECA Angiotensina I

Excreción de K+

Renina Angiotensinógeno

Na+ en la dieta

Retroalimentación negativa

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Figura 13–2. Durante la pérdida de volumen aumenta la secreción de renina y de angiotensina II, incrementando la retención de sodio en el riñón y la presión arterial. Una vez que esto ocurre se activa el mecanismo de retroalimentación negativa, que suprime la liberación de renina. Tomado de J. Laragh.24

descubrieron que la renina actuaba sobre un sustrato plasmático para producir una hormona presora, que ahora se conoce como angiotensina.20 En la actualidad se ha podido establecer con mayor exactitud que el sistema renina–angiotensina–aldosterona (SRAA) es uno de los reguladores fundamentales de la presión arterial en el organismo.21 Este sistema consiste en una cascada metabólica de varios componentes, que se presentan en la figura 13–2. La renina es la enzima encargada de la conversión del angiotensinógeno, producido en el hígado, a angiotensina I, la cual se activa gracias a la acción de la enzima convertidora de angiotensina ECA, para producir la angiotensina II (angio–II activa).22,23 Otra función primordial de la ECA consiste en inactivar la acción de la bradicinina.22,23 Los estudios recientes han demostrado que la hidrólisis secuencial de la angio–II, por la aminopeptidasa A y la aminopeptidasa N, produce un hexapéptido de la angiotensina conocido como angiotensina IV (angio–IV), que también tiene actividad vascular (figura 13–3).24

sión arterial y el segundo es una disminución en la captación de sodio a través de los túbulos renales.16,17,24 Estos estímulos aumentan la producción de angio–II a partir de los sustratos señalados en la cascada metabólica. En los casos de emergencia, como puede ser la deshidratación severa o la hemorragia, la angio–II incrementa la presión arterial al producir una vasoconstricción arteriolar directa y estimular la secreción de aldosterona por las suprarrenales; tanto la angio–II como la aldoste-

Elevación de la presión arterial K+ ACTH Vasoconstricción Corteza suprarrenal

Angiotensina

Riñón Angiotensinógeno dejado o isquémico Renina Aldosterona Retención de sodio

Función del sistema renina– angiotensina–aldosterona; función durante la pérdida de volumen Existen dos estímulos potentes que incrementan la secreción de renina; el primero es una reducción en la pre-

Pérdida de potasio Figura 13–3. Durante la respuesta hemodinámica de defensa, como en la deshidratación, el sistema hormonal renina– angiotensina–aldosterona permite la retención de sodio, lo cual mantiene el volumen circulante, como una respuesta fisiológica al daño. Tomado de J. Laragh.24

150

Hipertensión arterial

rona ocasionan que el riñón retenga sodio.23,24 La acumulación de líquidos resultante conduce a una mejoría en el volumen circulante. Estos mecanismos elevan la presión arterial y, una vez que esto ocurre, se activa el mecanismo de retroalimentación negativa, que suprime la liberación de renina (figura 13–3).4,7 La aldosterona actúa directamente en las células epiteliales del túbulo colector del riñón, estimulando la reabsorción de sodio y la excreción de potasio. Esta acción protege contra la aparición de la hipovolemia y contra el desarrollo de hipercalemia (figura 13–3). La aldosterona ejerce sus efectos clásicos al unirse a los receptores de mineralocorticoides en las células epiteliales del órgano blanco. Existen receptores de la aldosterona en los riñones, en el colon, en las glándulas salivales y en las glándulas sudoríparas.25,26 En fechas recientes se han localizado receptores de los mineralocorticoides en el corazón y en el cerebro, y es posible que tengan una función importante en el desarrollo de la hipertensión sistémica.6,25,26

SISTEMA CALICREÍNA–CININA

La calicreína renal es una proteasa de alto riego molecular formada en el túbulo distal de la neurona; es una enzima que actúa sobre el sustrato del cininógeno para liberar calidita, que es la cinina renal. Este componente facilita la reabsorción de sodio en el túbulo distal.4,7

HORMONA NATRIURÉTICA AURICULAR

La hormona natriurética auricular, denominada también factor natriurético auricular, es un péptido que se acumula en los cardiocitos auriculares. Cuando aumentan el volumen intravascular y la presión en la aurícula derecha la liberación de esta hormona se incrementa notablemente, favoreciendo la excreción urinaria de sodio. Esta hormona aumenta la filtración glomerular y la excreción de sodio y agua, y reduce la presión arterial.5,22,26

(Capítulo 13) aspecto es tan importante que se le dedica un capítulo de este libro, pero baste decir que los neurotransmisores, como la adrenalina y la noradrenalina, son cruciales en la vasoconstricción y en el aumento del gasto cardiaco, ya que permiten mantener el volumen circulante y dan tiempo a que otros mecanismos, como el renal, puedan iniciar su labor compensadora.4,7,27,28

PATOGÉNESIS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

De acuerdo con Katz,4 los mecanismos homeostáticos más importantes que se ven alterados en el transcurso de las enfermedades cardiovasculares incluyen alteraciones en la respuesta hemodinámica de defensa. Recientemente se agregaron hipótesis que proponen la existencia de alteraciones inflamatorias y la presencia de una respuesta hipertrófica, para constituir una tríada que puede explicar, al menos en parte, la patogénesis de la hipertensión y de otras alteraciones cardiovasculares.29,30 En general, en las respuestas descritas, y en particular en la hipertensión arterial, se encuentran elementos de cada una de ellas que se sobreponen. En algún momento de la historia natural de estas enfermedades puede predominar la acción de una de ellas. Es posible que el paso inicial en la hipertensión incluya la respuesta hemodinámica y termine con la respuesta hipertrófica.13,14 En cada una de estas respuestas los mecanismos homeostáticos permiten que el organismo se adapte en el corto plazo, pero tienden a producir distintos tipos de daño cuando la respuesta se prolonga más allá de cierto tiempo. Asimismo, se han encontrado pruebas de la actividad de cada uno de ellos en algunas de las enfermedades cardiovasculares (figura 13–4).4,29 Una vez que se provoca el daño inicial, que en muchas ocasiones se desconoce o pertenece al rango de las hipótesis plausibles, la cascada de eventos inicia su historia natural, que en el caso de la hipertensión arterial constituye el inicio de nuestro reto. En los siguientes párrafos se explican algunas de las alteraciones de la tríada descrita. En el caso de las alteraciones en respuesta hemodinámica de defensa y los trastornos renales y del sistema nervioso se pueden consultar los capítulos 10 y 11.

ACTIVACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

ALTERACIONES EN LA REACCIÓN HEMODINÁMICA DE DEFENSA

El papel del sistema nervioso simpático es primordial para que la respuesta hemodinámica sea efectiva. Este

Como se sabe, la respuesta hemodinámica de defensa incluye una serie de mecanismos orientados a mantener

Reacción hemodinámica de defensa Respuesta hemodinámica de defensa

de la duración que tiene la instalación y el retiro de la respuesta.13,27 El ejercicio intenso y el estado de choque provocan cambios inmediatos en la presión arterial,32 en el gasto cardiaco y en la resistencia vascular periférica. Esto se resuelve en el ejercicio con el reposo o con la recuperación, y en el choque con la muerte del paciente. Tanto en la insuficiencia cardiaca como en la hipertensión arterial el tiempo de adaptación es tan largo que permite la aparición de la respuesta hipertrófica, la cual conduce al daño estructural permanente.4

Alteraciones en la respuesta hemodinámica de defensa

Respuesta inflamatoria

151

Respuesta hipertrófica

Daño endotelial Figura 13–4. Tríada de las alteraciones más importantes presentes en las enfermedades cardiovasculares que reflejan la mala adaptación de la respuesta hemodinámica de defensa. Por ejemplo, la retención de sal y agua en la insuficiencia cardiaca, la respuesta inflamatoria asociada con las placas ateroscleróticas y la hipertrofia del ventrículo izquierdo, relacionada con la enfermedad hipertensiva.

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la perfusión tisular. Sin embargo, en ciertas condiciones los elementos que la componen pueden perder su control y convertirse en una cascada de daño progresivo. Imaginemos por un momento que esa capacidad de retener sodio, tan útil durante un periodo de deshidratación, puede ser la responsable de una retención pequeña pero continua de sodio por parte del riñón, que modifique la curva presión–natriuresis.31 Años después provocará la elevación de la presión arterial y desencadenará el daño vascular característico de la enfermedad hipertensiva. En el cuadro 13–1 se presentan cuatro condiciones distintas capaces de provocar la respuesta hemodinámica de defensa. La diferencia más importante entre las respuestas fisiológicas presentes en el estado de choque y en el ejercicio, con la insuficiencia cardiaca y la hipertensión, es el tiempo

ALTERACIONES EN LA RESPUESTA DEL SISTEMA–RENINA–ANGIOTENSINA

El SRAA tiene un papel central en la regulación del volumen circulante y de la presión arterial. El descubrimiento de formas secundarias de hipertensión arterial, como es el caso de la hipertensión renovascular que cursa con niveles elevados de renina, estimuló el estudio de las alteraciones en el SRAA como una de las causas de la hipertensión esencial.7 En los próximos párrafos se analizarán las alteraciones en dicho sistema y su posible relación con la enfermedad hipertensiva.

Tumor productor de renina La renina puede ser producida por un tumor desarrollado en el aparato yuxtaglomerular del riñón. Esta forma de hipertensión fue definida por Conn33 como reninismo primario, y es diferente del secundario, que puede ser causado por la depleción de sodio o por una anormalidad de las arterias o de las arteriolas, como la estenosis extrarrenal o intrarrenal de las mismas.

Cuadro 13–1. Comparación de lo que ocurre con la reacción hemodinámica de defensa en una condición fisiológica, como es el ejercicio, y los estados patológicos, como la hipertensión arterial y la insuficiencia cardiaca Condiciones

Duración

Alteraciones

Ejercicio

Minutos a horas

Incrementa la perfusión muscular

Choque

Horas

Insuficiencia cardiaca

Años; progresivo

Pérdida del volumen circulante, hemorragia Daño al miocardio

Hipertensión arterial

Años; progresivo

Modificado de Katz.4

Aumenta la retención de sodio y el gasto cardiaco

Respuesta Estimulación cardiaca, vasoconstricción selectiva Vasoconstricción, estimulación cardiaca, retención de agua y sodio Vasoconstricción, estimulación cardiaca, retención de agua y sodio La vasoconstricción sostenida conduce al aumento de la resistencia vascular periférica

Medición de la presión arterial media (mmHg)

152

Hipertensión arterial

200

Tumor secretor de renina Después de escisión del tumor Después de infusión de angiotensina II

(Capítulo 13) e incluyen el efecto presor anterior, la activación del simpático y las acciones renales, entre otras. Esta extensa actividad fisiológica de la cascada de la renina condujo a estudios en los que se ha demostrado el efecto tóxico en diferentes órganos y tejidos.8,24

150

Daño vascular producido por la angiotensina II

100

60 10 50 100 500 Angiotensina II en plasma pg/mL

Figura 13–5. Relación entre la angiotensina II en plasma y la medición de la presión arterial media en un paciente con un tumor secretor de renina después de la escisión del tumor. También se presenta la relación encontrada en sujetos sanos después de una infusión de angiotensina II, donde R = 0.78 y P < 0.001. Tomado de Robertson.7

En esta forma de hipertensión existe una elevación severa de las cifras de presión arterial, acompañada de sed intensa, caliuresis, poliuria y lesiones a los órganos blanco. La actividad plasmática de renina casi siempre presenta valores extremadamente elevados. La hipertensión desaparece la mayoría de las veces con la extirpación del tumor y los niveles de renina y angiotensina II vuelven a sus valores normales (figura 13–5). Numerosos estudios han tratado de elucidar el papel que desempeña el SRAA en la génesis de diferentes formas de hipertensión, sobre todo en la esencial, que es la más frecuente. Este proceso ha cursado con una serie de dificultades relevantes, una de las cuales fue el hecho de reconocer que el sistema tiene una gran flexibilidad en su respuesta. Por ejemplo, en los casos de la enfermedad de Adisson que presentan un volumen circulante elevado o los del síndrome de Bartter con depleción de sodio, que cursan con elevaciones de la angio–II y ausencia de la elevación de la presión arterial.7 Esta aparente contradicción fue resuelta cuando se descubrió que la acción presora de la angio–II dependía de la cantidad de sodio circulante, aumentaba notablemente en los casos sometidos a una carga de volumen y disminuía en presencia de un estado de decremento en el sodio total en la circulación.15,16,31 Otro descubrimiento importante fue la demostración de que una infusión continua de angio–II en sujetos sanos sin alteraciones en el volumen circulante era capaz de elevar progresivamente el nivel de presión arterial7 (figura 13–5). Las acciones de la angio–II son diversas

Existen pruebas experimentales que soportan el hecho de que los niveles elevados de renina y, por ende, de la angio–II, sea en la circulación o en algún tejido en particular, pueden provocar el daño vascular observado en la hipertensión. Por ejemplo, un aumento en la angio–II encontrado en los miocitos cardiacos, o la sobreexpresión del receptor de tipo I de esta hormona en los cardiomiocitos, puede inducir hipertrofia cardiaca en animales normotensos.8,9,23 Es importante aclarar que en otros modelos animales en los que no se modifica el nivel de renina se puede producir un daño cardiaco similar al anterior. La infusión de cantidades importantes de angio–II en animales de experimentación estimula la hipertrofia vascular y cardiaca, y aumenta la necrosis multifocal de estos tejidos.16,29 Si la dosis es muy importante se producen lesiones arteriolares necrosantes, semejantes a las encontradas en la hipertensión severa. Recientemente se pudo demostrar que la producción elevada de renina produce distintos grados de esclerosis vascular, a pesar de que no exista angio–II.15 Cuando se utilizan ratas hipertensas y se les administra un inhibidor de la renina llamado remikerina no sólo se produce una disminución marcada de la presión arterial, sino que además hay un menor grado de esclerosis en las células mesangiales del riñón. A pesar de las pruebas experimentales encontradas en los modelos animales, los hallazgos en los seres humanos no han sido tan contundentes. Varios estudios han demostrado asociaciones negativas del daño cardiaco y vascular en los seres humanos con los niveles de renina plasmática.5,7,24 En la clínica parece ser que la elevación de la renina y de la angio–II no son requisitos indispensables para el desarrollo de la hipertensión maligna. Este cuadro clínico puede acompañar a un adenoma secretor de aldosterona, que se caracteriza por niveles bajos de renina y angio–II.6 Por otra parte, las lesiones oculares observadas en los pacientes que presentan hemorragia grave, una condición donde la renina plasmática y la angio–II se elevan sustancialmente, parecen ser indistinguibles de las lesiones observadas en la hipertensión maligna.

Reacción hemodinámica de defensa

153

100

Otros estudios han encontrado una relación entre el nivel plasmático de renina y el daño a órgano blanco en sujetos hipertensos, así como en el infarto agudo del miocardio.20 Esta asociación ha sido mucho más pobre en relación con los eventos vasculares cerebrales. También es conveniente señalar que dicha asociación no se ha encontrado en todos los estudios realizados.24

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HIPERTENSIÓN HUMANA Y RENINA CIRCULANTE

Tanto en la población sana como en la hipertensión esencial la edad se correlaciona de manera inversa con los niveles de renina plasmática.20 Por otro lado, los niveles de renina en la población general y en los hipertensos presentan un valor continuo, y cualquier consideración sobre un nivel normal es arbitraria. Los estudios en animales han demostrado una asociación entre los niveles de angio–II y la elevación de la presión arterial, aunque esta relación no ha sido tan clara en los estudios en seres humanos.16,24 En la figura 13–6 se presentan los niveles de actividad plasmática de renina encontrados en una población de sujetos con hipertensión arterial no tratada. En estas personas el nivel varió de 100 ng/mL/h hasta la ausencia de la misma. En los extremos de las concentraciones de ARP observadas se encontró que 15% presentaron elevaciones muy importantes, entre 15 y 20% los niveles de renina fueron muy bajos y entre 50 y 60% presentaron niveles intermedios. Este hallazgo le permitió a Laragh y a su grupo postular la hipótesis de la existencia de diferentes tipos de hipertensos, de acuerdo con los niveles “elevados” y “bajos” de renina circulante.34 En el primer grupo entran los sujetos con hipertensión maligna, que presentan una vasoconstricción severa y una mejor respuesta a los medicamentos que bloquean la actividad de la renina, como son el propranolol y los IECA.16,20 En el otro extremo se encuentran los hipertensos con un volumen circulante elevado, baja resistencia vascular periférica y una mejor respuesta al consumo de un diurético. Como prueba de esta hipótesis se puede observar la respuesta antihipertensiva lograda con el sarasalin, un bloqueador de la IECA (figura 13–6). Se puede observar que la mayor reducción de la presión arterial se presentó en los sujetos con niveles basales elevados de renina y la menor en los sujetos con niveles inferiores a 1 ng/mL/h.34

1

–35

–30 –25 –20 –15 –10 –5 0 +5 Pocentaje de cambio en la presión arterial diastólica (mmHg)

Figura 13–6. La teoría de Laragh y su grupo propone la existencia de hipertensos con distintos niveles de renina. La mejor respuesta antihipertensiva con el uso del sarasalin, un bloqueador de la enzima convertidora de angiotensina, se presentó en los sujetos con niveles elevados de renina previos al inicio del tratamiento. Modificado de J. E. Sealey.34

Sin embargo, varios aspectos de esta teoría no cuentan con las suficientes pruebas experimentales que la apoyen. La división de la población en sujetos con renina baja y alta es arbitraria.35 No explica cómo un adenoma productor de aldosterona, cuya fisiopatología se caracteriza por un nivel plasmático bajo de renina y de angiotensina–II, es capaz de desarrollar un cuadro de hipertensión maligna con lesiones vasculares extensas, propias del grupo con renina elevada.7,24 Tampoco aclara el hecho de que con la edad hay una disminución progresiva en la producción de renina, mientras que en esta etapa de la vida se presentan las elevaciones más marcadas de presión sistólica.36 Por otro lado, en la clínica no se ha demostrado que los medicamentos que bloquean la capacidad de producir renina, como son los IECA, sean capaces de reducir las complicaciones cardiovasculares de forma paralela a la reducción en los niveles de ARP lograda. En varios

154

Hipertensión arterial

estudios clínicos el nivel de la ARP no se correlacionó con los niveles de presión arterial.6,7,20 El descubrimiento del SRAA fue uno de los avances médicos más notables de la medicina en el siglo XX.20 Muchos de los efectos de este sistema en la génesis y la

(Capítulo 13) progresión del daño vascular aún se desconocen, mientras que el impacto en la mortalidad cardiovascular de los medicamentos que inhiben la acción de la renina será discutido en el capítulo del tratamiento farmacológico de la hipertensión.

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Capítulo

14

Hemodinámica de la presión arterial y de los estados hipertensivos César Gonzalo Calvo Vargas

La naturaleza pulsátil del flujo sanguíneo es consecuencia de la acción intermitente del corazón. William Harvey

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN

La presión (dinas/cm2) es, desde el punto de vista físico, la fuerza que se ejerce sobre una unidad de superficie. Traducido a términos hemodinámicos, la presión arterial (PA) puede definirse como la fuerza que se ejerce sobre la superficie de los vasos arteriales, mientras que la tensión se define como la fuerza que tiende a separar entre sí las fibras musculares del vaso y se ejerce en una superficie dada (g/cm). El estrés es la fuerza que se ejerce sobre el espesor de una pared y que tiende a separar las fibras en varias direcciones.2,3 La resistencia vascular periférica (RVP) es la fuerza que se opone a la transmisión del flujo. La resistencia en el árbol arterial es producida por el tono de las arterias musculares y por el calibre de las arterias pequeñas. La capacitancia es la capacidad del árbol arterial de distenderse de acuerdo con un volumen dado.4,5

La función primordial del aparato circulatorio es proveer a los tejidos los nutrientes necesarios para realizar sus diferentes actividades. Desde el punto de vista hemodinámico, este proceso se denomina función de perfusión, donde los tejidos reciben un volumen de sangre inyectado a cierta presión.2 A fin de ejercer tal actividad, el aparato cardiovascular debe generar un flujo y una presión hidráulica. El encargado de realizar esta función es el corazón, gracias a la capacidad contráctil del ventrículo izquierdo, que en cada ciclo en forma oscilatoria origina ambos fenómenos físicos. En este capítulo se revisarán los principios hemodinámicos que regulan la presión arterial y las principales alteraciones que se presentan en la enfermedad hipertensiva.

DETERMINANTES FUNDAMENTALES DE LA PRESIÓN ARTERIAL DEFINICIONES La PA está determinada directamente por dos factores físicos mayores: el volumen sanguíneo arterial y la capacitancia arterial. Estos factores físicos pueden ser afectados por factores fisiológicos, como son el GC (frecuencia cardiaca x volumen de eyección) y la RVP (figura 14–1).4,6,7

En primer término se define cada una de las variables que intervienen en la hemodinámica cardiovascular. El gasto cardiaco (GC) consiste en la cantidad de sangre que expulsa el corazón en un minuto.3 155

156

Hipertensión arterial

(Capítulo 14)

Factores fisiológicos

Factores físicos

Gasto cardiaco

Volumen sanguíneo arterial

Frecuencia cardiaca x volumen de eyección

Resistencia periférica

Presión arterial

Capacitancia arterial

Figura 14–1. La presión arterial está determinada directamente por la relación de dos factores físicos: el volumen sanguíneo y la capacitancia arterial, los cuales son regulados por los factores fisiológicos, como son la frecuencia cardiaca, el volumen de eyección, el gasto cardiaco (frecuencia cardiaca x volumen de eyección) y la resistencia vascular periférica. Tomado de Berne RM.9

La relación entre las variantes hemodinámicas del aparato cardiovascular puede expresarse de acuerdo con la ley de Ohm. Este principio de la física permite relacionar las tres variables hemodinámicas: el GC, la PA y la RVP, de acuerdo con la siguiente fórmula:5,7 PA + GC x RVP

Esto significa que la PA es directamente proporcional al GC y a la RVP; esto, trasladado a términos clínicos, quiere decir que el aumento del gasto o de la RVP ocasiona una elevación concomitante del nivel de PA. Por lo tanto, hay dos mecanismos fisiopatológicos básicos que pueden traducirse en un incremento en la presión arterial. Así, en la hipertensión esencial y en cualquiera de los otros síndromes hipertensivos hay modificaciones en el GC y en la RVP.

GASTO CARDIACO: LA GENERACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

El gasto cardiaco es uno de los determinantes fisiológicos principales de la presión arterial; se define como la cantidad de sangre que expulsa el ventrículo izquierdo por minuto, y varía de 3.5 a 5.5 L/min. Esta capacidad para bombear del miocardio asegura la perfusión adecuada de los diferentes órganos y tejidos, y depende de la frecuencia cardiaca y de la capacidad contráctil del músculo cardiaco.10

Durante la sístole la contracción del ventrículo izquierdo provoca la expulsión de sangre hacia la aorta ascendente. Este flujo dilata la pared de la aorta, generando una onda de pulso que se propaga a través del árbol arterial a una velocidad finita. La velocidad de la propagación constituye un índice de la distensibilidad y del grado de rigidez de las arterias. A mayor velocidad habrá una mayor rigidez de la pared vascular y una disminución de la elasticidad. En el capítulo 16 se trata ampliamente este tema.8,9,11 La morfología normal de una onda de pulso está generada por la expulsión de sangre que provoca la contracción del ventrículo izquierdo (figura 14–2). Como ejemplo se eligió la arterial braquial, una arteria periférica que se utiliza para medir la presión arterial. Esta curva aparece en todo el árbol arterial y permite distinguir algunos de los componentes de la presión arterial, los cuales son ampliamente utilizados en la clínica.11,12 La onda tiene una forma triangular o de pirámide truncada con dos ramas: la ascendente y la descendente. La onda está integrada por dos componentes; el primero se llama onda de impacto, que es el resultado del vaciamiento en el árbol arterial durante cada latido, y el segundo incluye la onda generada por el volumen sanguíneo, que choca en la pared arterial y regresa hacia atrás en forma de ondas de reflejo, que aumentan el pico máximo de la curva; este punto corresponde a la presión arterial sistólica (PAS).12 Es muy probable que la rama descendente se genere como consecuencia de la caída de la presión ventricular al cesar la contracción, lo que hace que la columna de sangre retroceda. Se cierran las válvulas sigmoideas

Hemodinámica de la presión arterial y de los estados hipertensivos Contracción cardiaca Generación de la sístole

Presión arterial sistólica Presión arterial media

Presión del pulso o diferencial

60%

Ventrículo izquierdo

157

Presión arterial diastólica

Figura 14–2. Morfología de una onda de pulso generada por la expulsión de sangre del ventrículo izquierdo. El pico superior representa la presión arterial sistólica (mmHg), el punto de máximo descenso la presión diastólica (mmHg). Modificado de London GM.11

aórticas, rebotando contra la estructura valvular cerrada, y originan un movimiento hacia delante. La presión arterial diastólica (PAD) está representada por el punto donde la inscripción de la curva termina (figura 14–2).11,12 La onda de pulso permite describir otros componentes hemodinámicos. La diferencia ente la PAS y la PAD se conoce como presión del pulso (PP), y representa el componente oscilatorio de la presión arterial, como se describe más adelante. Por otro lado, la presión arterial media (PAM) se define como el promedio de la presión durante el tiempo que dura un ciclo cardiaco, por lo que equivale a la presión que se requiere para mantener la perfusión tisular y el flujo circulatorio. En la clínica se puede calcular con la siguiente fórmula:

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

PAM = PAD + 1/3 (PAS–PAD)

Donde, PAM, PAD y PAS se señalan en mmHg y 1/3 significa que la presión arterial media está a la tercera parte del recorrido de la curva originada por la contracción cardiaca, es decir, entre la PAS y la PAD (figura 14–2).2,5,11

RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA

La resistencia en el aparato cardiovascular depende del calibre de las arterias medianas y pequeñas, las arterias musculares, las arteriolas, las metaarteriolas y los esfínteres precapilares. Todos estos componentes se engloban en el término vasos de resistencia.13,14 En condiciones normales el calibre de estos vasos depende del tono de los miocitos vasculares, que puede

variar de acuerdo con las necesidades de oxígeno y nutrientes de los tejidos, los agentes vasoactivos circulantes y las sustancias vasodilatadoras. La regulación de la RVP es extremadamente compleja y en ella intervienen factores neurohumorales, como el sistema nervioso simpático, los péptidos vasoactivos —como la adrenalina, la noradrenalina y la angiotensina II— y los vasodilatadores fisiológicos —como el óxido nítrico y el oxígeno circulante (figura 14–3).13,15 Las modificaciones en el calibre de los vasos de resistencia se pueden expresar en términos matemáticos mediante la ley de Poiseuille, de acuerdo con la siguiente fórmula: PVP + 8 nl pr 4

En esta relación, la RVP es el resultado de dividir la viscosidad sanguínea (n), por la longitud del vaso en centímetros (l), multiplicado por una constante (8), entre el radio del vaso (r). De esta fórmula se traduce el hecho de que la resistencia varía con la cuarta potencia del radio, por lo que los cambios muy pequeños en el calibre de los vasos traen como consecuencia una profunda influencia en los valores de la resistencia total.13,15 Como en el aparato cardiovascular, no se producen cambios frecuentes en la viscosidad sanguínea ni en la longitud de los vasos. Los cambios en el calibre de los mismos constituyen el mecanismo más importante para modificar la RVP. Posteriormente se hablará de la remodelación vascular y del impacto que tienen en la RVP.15 Por otra parte, existen otros fenómenos físicos que son determinantes en el proceso de remodelación vascular y, por ende, en la elevación crónica de la RVP. Estas fuerzas hemodinámicas se generan en el interior

158

Hipertensión arterial

(Capítulo 14)

Genética Medio ambiente

Control neurohumoral y hormonal

Presión arterial

Vasoconstricción Crecimiento Apoptosis

Disfunción Normotensión endotelial

Péptido vasoactivo

Inflamación Acumulación de matriz Colágeno y fibronectina Integrinas Remodelación

Resistencia vascular periférica Figura 14–3. La regulación de la resistencia vascular periférica es extraordinariamente compleja y puede incrementarse en segundos cuando un sujeto se pone de pie, a través del reflejo simpático. En los sujetos hipertensos se puede ir elevando progresivamente durante varias décadas, como resultado del daño en el endotelio y la remodelación vascular. Modificado de Mulvany MJ.15

de la arteria y son fundamentalmente la presión transmural y el flujo sanguíneo. De ellas se derivan dos fenómenos tensores: el estrés circunferencial biaxial y la fuerza de rozamiento.15,16

Estrés circunferencial Son varios los factores que determinan la fuerza que debe soportar la pared arterial, los cuales se expresan matemáticamente de acuerdo con la ley de Laplace;9 en ella, el estrés circunferencial (s) es directamente proporcional a la tensión (el producto de la presión arterial transmural [P] multiplicado por el radio del vaso [r] es inversamente proporcional a dos veces el espesor de la pared arterial [h]). De acuerdo con la fórmula: s = Pr/2h

En términos más sencillos, la fuerza que soporta la pared arterial es mayor; cuanto más alta sea la presión intravascular, más grande será el radio arterial y más delgada su pared. En los sujetos hipertensos el incremento en la presión arterial conlleva una elevación del estrés circunferencial dentro del vaso al aumentar la presión arterial transmural, de acuerdo con la ecuación descrita. La respuesta adaptativa de los vasos arteriales origina una disminución en el diámetro interno del vaso, mientras que el estrés parietal se mantiene constante, facilitando el aumento de espesor del vaso y originando un

círculo vicioso que incrementa el estrés circunferencial, que a su vez aumenta la presión dentro del vaso y genera más hipertensión.16,17 Otro ejemplo clínico clásico del efecto físico del estrés circunferencial lo constituyen los aneurismas aórticos, en los que la parte de la pared que soporta el mayor estrés es el sitio de mayor adelgazamiento del vaso, donde se forma el crecimiento aneurismático, por lo que es el más proclive a romperse.16,17

Fuerza de rozamiento La segunda fuerza tensil es la fuerza de rozamiento, o estrés de rozamiento, que se ejerce en forma tangencial. El estrés de rozamiento tiene su fundamento matemático en la relación (t) = 4Qm/pr3, donde el estrés de rozamiento (t) es directamente proporcional al flujo (Q) y a la viscosidad sanguínea, e inversamente proporcional al radio del vaso (r).9,14 Las modificaciones que ocurren por estrés de rozamiento y por estrés circunferencial están íntimamente relacionadas. Cualquier modificación en el diámetro arterial producido por una alteración en el flujo, o en el estrés de rozamiento, provocará cambios en el estrés circunferencial (a menos que la presión varíe en dirección opuesta). En la clínica se acepta que los incrementos en la PAD dependen básicamente de la RVP; sin embargo, varios estudios experimentales han demostrado que, cuando

Hemodinámica de la presión arterial y de los estados hipertensivos ésta se eleva, también se incrementa la presión sistólica, sobre todo si hay un aumento concomitante de la rigidez arterial, como se verá más delante.6,18

FUNCIONAMIENTO NORMAL DE LA UNIDAD CORAZÓN–VASOS ARTERIALES

Como se ha mencionado, una de las principales funciones de las arterias es la función de amortiguamiento, que consiste en transformar el flujo pulsátil generado por la contracción intermitente del ventrículo izquierdo en un flujo continuo y una presión constante, con el objeto de mantener la perfusión adecuada de los órganos y los diferentes tejidos. En condiciones normales, durante la sístole, cerca de 40% del volumen de eyección es expulsado hacia los tejidos de la periferia, mientras que el 60% restante se almacena en las arterias que actúan como reservorios (aorta y grandes vasos), distendiendo sus paredes y almacenando parte de la energía que está disponible durante la diástole (figura 14–4).11 Entre 10 y 15% de la energía utilizada durante el ciclo cardiaco es empleada en esta función de almacenamiento (que en condiciones ideales debe mantenerse al mínimo), de tal manera que la mayor parte de la energía es utilizada al momento de expulsar la sangre hacia los tejidos. De esta forma, las paredes arteriales distensibles

159

son las responsables del desarrollo de niveles bajos de la presión del pulso y de la presión arterial sistólica. Durante la diástole la energía almacenada causa un movimiento pasivo de las paredes de la aorta, presionando el volumen de sangre almacenado hacia los vasos periféricos, lo cual genera un flujo continuo de sangre desde el corazón hasta los vasos de la periferia. Esta función depende de la capacidad de almacenamiento de las grandes arterias y se conoce como efecto Windkessel, y permite la transformación del flujo pulsátil de las arterias centrales en un flujo continuo en los tejidos periféricos. Como se sabe, la eficacia de esta función amortiguadora de las arterias está determinada por las propiedades viscoelásticas de la pared arterial.19,20

IMPORTANCIA DE LA ELASTICIDAD ARTERIAL

La elasticidad arterial es un mecanismo compensador que transforma el flujo sanguíneo intermitente generado por el corazón en un flujo continuo.19 Las propiedades elásticas de las arterias pueden comprenderse mejor si se analiza la relación presión–volumen de la aorta. En la figura 14–5 se presentan los resultados del estudio de diferentes aortas humanas obtenidas en autopsias. Las ramas de la aorta fueron ocluidas y poco a poco se incrementó el volumen para formar un sistema elástico cerrado. Después de cada

Eyección sistólica 40%

Aumento de la capacitancia

RVP

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60%

Relajación diastólica Disminuye la capacitancia RVP 60%

Figura 14–4. En condiciones normales durante la sístole cerca de 40% del volumen de eyección es expulsado hacia los tejidos de la periferia, mientras que el 60% restante se almacena en las arterias, que actúan como reservorios (aorta y grandes vasos). RVP: resistencia vascular periférica. Modificado de London GM.11

Hipertensión arterial

(Capítulo 14) 20–24 años

Incremento en volumen (%)

275 250 225 200 175 150 125 100

29–31 años

a b

36–42 años

c 47–52 años d 71–78 años e

75

Velocidad de la onda de pulso (m/s)

160

40 Y = 3.61107 + 0.150966X R – Sq = 19.2%

30

20

10

0

50 25

20

0 0 25 50 75 100 125150 175 200 225 250 Presión (mmHg) Figura 14–5. Relación entre la presión y el volumen de la aorta de seres humanos de diferentes grupos de edad, representados con número en la parte derecha de cada curva. Es evidente la disminución del volumen con la edad. Modificado de O’Rourke MF.21

aumento de volumen se midió la presión interna; la curva a representa al sujeto más joven y tiende a ser sigmoidal.21 En estos sujetos la capacitancia arterial es menor en los extremos de la presión aplicada y mayor en el rango de presiones intermedias. Este comportamiento se ha observado al inflar un globo, donde las mayores dificultades se presentan cuando se comienza a inflar y cuando el globo ya casi está a punto de romperse. En los puntos intermedios el globo presenta una mayor capacitancia. Este comportamiento arterial se debe a que, a medida que la presión se incrementa, la tensión en las fibras elásticas —que son altamente distensibles— es transferida a las fibras de colágena, las cuales son mucho menos distensibles y originan que la pared arterial se vuelva más rígida con el incremento de presión. En cualquier segmento de la curva la relación diferencial en volumen (dV) sobre las diferencias en la presión (dP) representa la capacitancia arterial (dV/dP).9,21 Estos hallazgos han sido confirmados en los seres humanos vivos mediante técnicas como la ultrasonografía por imagen. Los estudios han permitido descubrir que el incremento en el diámetro de la aorta, que ocurre durante cada contracción cardiaca, es mucho menor en los sujetos ancianos que en los jóvenes. La edad es uno de los factores más importantes en el desarrollo de la rigidez arterial; en la figura 14–6 se

30

40

50 60 Edad (años)

70

80

90

Figura 14–6. Uno de los determinantes más importantes de la capacitancia arterial es la edad. En esta gráfica se presenta su efecto en la velocidad de onda de pulso, que es un marcador indirecto de la distensibilidad de los vasos; a mayor velocidad, menor distensibilidad de los mismos. Tomado de Calvo V.21

muestra la relación entre estos dos parámetros.22 En este trabajo realizado en nuestra unidad de investigación se utilizó la medición de la velocidad de onda de pulso (VOP) como un parámetro indirecto para determinar la capacitancia arterial. Por otro lado, este efecto del envejecimiento en la aorta de sujetos sanos puede expresarse matemáticamente; se conoce como modulus elástico (Ep) de la aorta, y está dado por la fórmula:2,9 Ep = DP/(DD/D)

Donde, DP = presión del pulso aórtica. D = diámetro medio de la aorta durante el ciclo cardiaco. DD = cambio máximo del diámetro aórtico durante cada ciclo. La fracción del cambio del diámetro aórtico durante cada ciclo cardiaco (DD/D) refleja su cambio de volumen a medida que el ventrículo izquierdo expulsa la sangre en la aorta. Así, el modulus elástico está inversamente relacionado con la capacitancia (relación DV/ DP). Por lo tanto, el incremento en el modulus elástico y la disminución en la capacitancia presentes en el envejecimiento constituyen una manera de medir la rigidez de las paredes arteriales, es decir, el grado de aterosclerosis.

Hemodinámica de la presión arterial y de los estados hipertensivos

ALTERACIONES EN LAS VARIABLES FISIOLÓGICAS ENCONTRADAS EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Después de explicar el funcionamiento normal de las variables que regulan la presión arterial se procederá a explicar las principales alteraciones presentes en la hipertensión esencial, con la idea de generar un marco conceptual para comprender la enfermedad hipertensiva y sus variantes.

Alteraciones en el gasto cardiaco

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Cuando se incrementa el volumen de eyección, como ocurre en los estados de GC elevado (como en la sobrecarga de volumen), existe un incremento transitorio de la presión arterial. Si el volumen arterial aumenta y excede el volumen de salida, las paredes arteriales son expandidas y la presión se eleva. Un ejemplo clásico es el sujeto anéfrico, cuya incapacidad para eliminar el sodio y el agua ocasiona un incremento en el volumen circulante, que aumenta el GC. Posteriormente se eleva la RVP, quizá por efecto de la autorregulación corporal, la ausencia de vasodepresores de origen renal y la acumulación de inhibidores de la oxidonitricosintetasa, que es un potente vasodilatador.23,24 El proceso inverso ocurre —se desploma la PA— cuando el volumen arterial disminuye (como en un caso de estado de choque por hemorragia). Si el volumen que ingresa es igual al volumen expulsado de las arterias la PA se mantiene constante.9 En diferentes estudios se ha encontrado que en algunos pacientes hipertensos limítrofes jóvenes se presenta un GC elevado si se comparan con individuos que no desarrollarán hipertensión.25,26 En estos sujetos se han

161

encontrado evidencias de una circulación hiperdinámica (aumento del GC y de la FC). Cuando éste es el mecanismo responsable de la elevación de la presión arterial, el incremento en el GC puede estar originado por dos mecanismos. El primero involucra un aumento de volumen circulante (precarga) y en el segundo es necesario un incremento en la contractilidad cardiaca, que en la mayor parte de los casos es originada por un aumento en la estimulación del sistema nervioso simpático. En pacientes jóvenes prehipertensos (120 a 139/80 a 89 mmHg) con una edad promedio de 31.7 años existen evidencias de alteraciones hemodinámicas, que quizá constituyen las etapas iniciales de la hipertensión arterial.27 La más importante es el aumento de la resistencia vascular periférica, que tiene una diferencia estadísticamente significativa, aun cuando el GC se incremente discretamente (cuadro 14–1). En el modelo experimental propuesto por Lund28 y col. el trastorno hemodinámico inicial en la enfermedad hipertensiva se origina por una elevación del GC, quizá asociado con un incremento en el volumen sanguíneo de alrededor de 20%. Este aumento inicial de la presión arterial, que puede alcanzar 30%, es amortiguado por una disminución de la RVP (–13%) y por un aumento en la producción de orina en el riñón. Si estas alteraciones persisten durante varios años es posible que el patrón hemodinámico se altere y el incremento de la RVP se vaya haciendo más evidente, hasta elevarse 33%, como puede observarse en los sujetos de mayor edad (figura 14–7). En este tipo de pacientes la RVP se encuentra notablemente aumentada y el índice cardiaco está disminuido.28,29 Los mecanismos compensadores renales y de la vasculatura periférica son insuficientes para devolver la PA a su valor original, a pesar de que el gasto cardiaco permanezca discretamente elevado (5%). Estas alteraciones fisiológicas han sido interpretadas como una capacidad del árbol vascular para regular el flujo sanguíneo,

Cuadro 14–1. Cambios hemodinámicos presentes en sujetos jóvenes prehipertensos. Los valores se representan en " DE, a menos que otra cosa lo indique Presión arterial

Valor de P*

Variables

NT

PH

HT

NT vs. PH

PH vs. HT

NT vs. HT

FC, lpm GC, mL/min GC/ASC, mL@min@m–2 RP total, din@cm@s–5 PP/índice EVC, mmHg/mL@m2 RVP x ASC, din@cm@s–5@m2

65 " 10 5 037 " 987 2 683 " 511 1 365 " 278 1.02 " 0.26 2 566 " 552

68 " 11 5 624 " 1175 2 736 " 544 1369 " 283 1.15 " 0.30 2 805 " 569

71 " 12 6 111 " 1390 2 790 " 541 1 398 " 311 1.24 " 0.35 3027 " 631

< 0.001 < 0.001 0.172 0.866 0.034 < 0.001

0.020 0.014 0.793 0.257 0.074 < 0.001

< 0.001 < 0.001 0.095 0.097 < 0.001 < 0.001

* Ajustado para edad, género y estado diabético. Los valores se representan IDE. PA: presión arterial; NT: normotensión; PH: prehipertensión; HT: hipertensión; FC: frecuencia cardiaca; lpm: latidos por minuto; GC: gasto cardiaco; ASC: área de superficie corporal; RVP: resistencia vascular periférica. Fuente: Drukteinis JS.27

Hipertensión arterial

(Capítulo 14)

Índice cardiaco (L/min/m 2 )

17–29 años 60–69 años 10

5

500

1 000

Índice total de resistencia vascular periférica

162

4000 3000 2000 1000

500

1 000

VO 2 (mL/min/m 2)

Figura 14–7. En los sujetos hipertensos de 60 a 69 años de edad el patrón hemodinámico se caracteriza por una disminución del índice cardiaco y un aumento de la resistencia vascular periférica (RVP). Estos cambios son más evidentes con el ejercicio; se usa como referencia el grupo de hipertensos jóvenes. Tomado de Lund–Johansen P.28

dependiendo de los requerimientos de los tejidos, que por algún factor desconocido se ven alterados en la enfermedad hipertensiva.28–30 En la mayoría de los sujetos con hipertensión esencial hay una disminución del volumen sanguíneo y del sodio total intercambiable semejante a la encontrada en los sujetos normales. Hay que destacar que el volumen circulante es menor, en comparación con los sujetos sanos, pero para el mismo individuo puede representar un volumen demasiado alto para el nivel de PA presente en él.3,17,30 Un incremento en la frecuencia cardiaca permite aumentar el GC dentro de cierto límite. La frecuencia cardiaca elevada puede ser un reflejo de la circulación hiperdinámica o un indicador de la sobreactividad del sistema nervioso simpático. Por otra parte, en varios estudios epidemiológicos se ha encontrado que la elevación en la frecuencia cardiaca es un factor de predicción independiente del desarrollo subsecuente de hipertensión, y ha resultado ser un marcador de la mortalidad cardiovascular.

ALTERACIONES EN LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA

Como se sabe, en la hipertensión arterial existen varios mecanismos involucrados en el incremento de la RVP,

y cuando ésta aumenta de manera persistente en cada latido el corazón tiene que vencer una resistencia mayor. El funcionamiento del miocardio se ve alterado, ya que el incremento en la RVP provoca una disminución de la fracción de expulsión a menos de 30% del volumen esperado, de tal manera que un mayor volumen de sangre (70%) es almacenado en las grandes arterias (figura 14–8).3,11,17 Como consecuencia de lo anterior, el periodo de llenado diastólico se prolonga y genera una elevación de la presión del pulso de manera paralela al incremento en la presión arterial media. Siempre se ha descrito que la elevación en la RVP se traduce clínicamente en un aumento en la presión arterial diastólica, aunque es importante señalar que también se eleva la presión sistólica, y a un nivel mucho mayor. En las últimas décadas se han descrito varios mecanismos que podrían explicar, al menos en parte, el aumento en la RVP encontrado en los sujetos hipertensos. Uno de ellos se ha explicado como el fenómeno de “rarefacción capilar”, donde el número de capilares funcionales (abiertos) se reduce de manera notable en la hipertensión humana, lo cual disminuye el diámetro total disponible.31 Como se puede ver en el experimento de Antonios31 y col., el número de capilares presentes en un segmento de la piel, observado mediante microscopia electrónica, es mucho menor en los sujetos hipertensos y en los hipertensos limítrofes que en los sujetos normotensos (figura 14–9).

Hemodinámica de la presión arterial y de los estados hipertensivos

163

Aumento en la resistencia vascular periférica

70% Sístole 30%

Eyección sistólica

Presión arterial

Diástole 70%

Volumen almacenado y expulsión diastólica Figura 14–8. Cuando se incrementa la resistencia vascular periférica hay una disminución de la fracción de expulsión a menos de 30% y el periodo de llenado diastólico se prolonga, generando una elevación de la presión del pulso y de la presión arterial media. Tomado de London GM.11

El segundo mecanismo que altera la RVP de manera persistente es la remodelación arterial. Las arterias son capaces de presentar cambios estructurales en su forma y tamaño, así como en la relación pared–lumen, a consecuencia de diferentes estímulos, que pueden ser fisiológicos y patológicos.

Densimetría capilar Nivel basal 100

Después de 2 min de congestión venosa Normotensos

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90 Densidad capilar por 80 campo (0.68 mm 2 ) 70

Hipertensos establecidos

Cuando el estímulo es la elevación de la presión arterial o los mecanismos que originan la hipertensión se genera una respuesta molecular y celular de la pared arterial, que inicialmente conduce a la hipertrofia de la pared vascular, lo cual provoca una normalización del estrés en la pared del vaso. Esta forma de respuesta se ha denominado “respuesta adaptativa”, y tiende inicialmente a normalizar la función del vaso, alterada por el incremento de la presión arterial. Este proceso no termina ahí, la enfermedad hipertensiva se acompaña de una respuesta de adaptación inapropiada, que conduce al desarrollo de los cambios reconocidos en la pared vascular, que reducen el diámetro de las arterias pequeñas y de las arteriolas, incrementando la RVP (figura 14–10).32,33 La remodelación vascular y sus principios se discuten extensamente en el capítulo 16.

ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN DE AMORTIGUAMIENTO

P < 0.001 Hipertensos limítrofes

60

P < 0.001

50 Figura 14–9. Densidad capilar medida en la piel antes y después de provocar experimentalmente la congestión de las venas, que se realiza con la intención de hacer más evidente el fenómeno. La causa de la rarefacción capilar en la hipertensión no se conoce bien. Tomado de Antonios.31

Se conocen varias alteraciones hemodinámicas que producen cambios profundos en la función amortiguadora de las arterias. La primera de ellas se caracteriza por una disminución de la distensibilidad arterial y la segunda por un aumento en la RVP; a continuación se detallan las características de cada una de ellas. Cuando existe una disminución en la distensibilidad arterial una mayor proporción del volumen de eyección es

164

Hipertensión arterial

(Capítulo 14)

Estímulos hemodinámicos; presión, flujo y estrés cíclico

ÃÃ ÃÃ ÃÃ

Remodelado hipertrófico Estructura Remodelado eutrófico

Vaso normal

ÃÃÃ ÃÃÃ

Endotelio

Vaso hipertrófico

Disfunción endotelial

Elastina Depósito de matriz extracelular

Estímulos extracelulares/intracelulares, angiotensina II, endotelina 1, ON, O2–

Cambios en la rigidez arterial Colágeno

Figura 14–10. La remodelación arterial puede modificar el diámetro de los vasos sanguíneos; aquí se presenta la remodelación hipertrófica con aumento en el diámetro transversal. En su desarrollo se implican varios factores, que van de la disfunción endotelial a los mediadores bioquímicos. ON: óxido nítrico. Modificado de Maurad J.32,36

dirigido hacia la circulación (50%), mientras que un porcentaje menor de 50% puede ser amortiguado adecuadamente en las paredes arteriales (figura 14–11).11,22,33 El efecto principal de esta alteración hemodinámica es un incremento de la presión del pulso y de la presión arterial sistólica, acompañado de una disminución de la presión arterial diastólica. Este fenómeno se origina debido a que el gasto cardiaco permanece normal, la RVP no se ve involucrada y la presión arterial media permanece sin cambio.11,22

50%

Cuando aumenta la rigidez arterial el esfuerzo del ventrículo izquierdo es mayor, lo cual origina un incremento en el consumo de oxígeno del miocardio, facilitando así la remodelación del ventrículo y la aparición de zonas de isquemia y de infarto en el tejido miocárdico. Varios estudios epidemiológicos recientes han demostrado un incremento en el número de infartos agudos del miocardio en los sujetos con grados más altos de rigidez arterial.34,35

Sístole 50%

Disminución en la distensibilidad

Eyección sistólica Diástole 50%

Presión arterial

Volumen almacenado y expulsión diastólica Figura 14–11. La disminución en la distensibilidad arterial ocasiona que una mayor proporción del volumen de eyección sea dirigido hacia la circulación (50%), mientras que un porcentaje menor de 50% puede ser amortiguado adecuadamente en las paredes arteriales. La morfología de la onda de pulso se modifica. Tomado de London GM.11

Hemodinámica de la presión arterial y de los estados hipertensivos

165

150 100

Presión arterial

0 150 100 61.0

50 0 150 100

Resistencia vascular periférica

28.5

50

137.0

50 0 43

14

3.6

Figura 14–12. En el corazón del gato anestesiado se puede estudiar la relación de la capacitancia arterial, con la presión arterial y la resistencia vascular periférica. Se puede observar que al disminuir la capacitancia, el impacto es mayor en la presión sistólica (columna de la derecha). Dibujado a partir de Elizinga G.36

HACIA UNA TEORÍA UNITARIA

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En varios experimentos se han comprobado algunas de las diferentes hipótesis que tienden a explicar las modificaciones hemodinámicas que alteran la PA; como ejemplo se presenta el modelo en corazón del gato de Elizinga.36 En este estudio se modificó la presión arterial, la RVP y la capacitancia arterial para determinar la relación existente entre ellas (figura 14–12). Cuando la capacitancia se mantiene constante y se incrementa la RVP hay, sobre todo, una elevación de la

PAD (columna izquierda de la figura 14–12). Sin embargo, cuando la capacitancia se reduce hay un aumento notable de la PAS (columna derecha de la figura 14–12). Estos cambios hemodinámicos son muy semejantes a los observados en los pacientes con hipertensión arterial. Cuando se incrementa la RVP se produce una elevación de la PAD, que oscila entre los 10 y los 40 mmHg sobre el valor normal de los 80 mmHg, mientras que la PAS puede incrementarse entre 50 y 150 mmHg por arriba de los 120 mmHg considerados normales. Por lo tanto, la RVP generalmente produce elevaciones más marcadas de la presión sistólica que de las cifras diastólicas.22,27,38

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166

Hipertensión arterial

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Capítulo

15

La inflamación y la hipertrofia vascular en la hipertensión arterial César Gonzalo Calvo Vargas

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...Señor, pensad que no nos entendemos nosotros mismos y que no sabemos lo que queremos, que nos alejamos infinitamente de lo que deseamos. Santa Teresa de Jesús

como las del endotelio vascular, los fibroblastos y las células dendríticas, responden liberando mediadores solubles, que amplifican la respuesta inflamatoria y reclutan leucocitos adicionales que son capaces de liberar distintas moléculas efectoras, como las especies reactivas de oxígeno, las citocinas, las metaloproteinasas y los derivados del ácido araquidónico.3,4,6 El papel de estas moléculas es destruir los agentes infecciosos o tóxicos, así como a las células dañadas, permitiendo la reparación adecuada de los tejidos (figura 15–1). Las células endoteliales desempeñan un papel activo en el proceso inflamatorio y liberan cantidades importantes de citocinas y factores de crecimiento, como las quimiocinas, las interleucinas y el factor de necrosis tisular.7,8 Todas estas sustancias son capaces de atraer leucocitos y células mononucleares. Los fibroblastos secretan nuevas proteínas de la matriz extracelular, colágena, fibronectina y laminina encargadas del proceso de cicatrización y reparación celular.4,6,8 Durante la inflamación el endotelio se transforma en una capa celular extraordinariamente permeable, las uniones estrechas permiten el paso de proteínas —como el fibrinógeno— y fibronectina a la matiz extracelular, permitiendo la retención de leucocitos en el sitio afectado; un ejemplo clásico de este proceso es la formación de la placa aterosclerosa.9,10 En condiciones normales esta respuesta biológica es regulada de manera minuciosa por el propio organismo, permitiendo que las enzimas proteolíticas reparen el

Durante la evolución de los seres vivos, cuando éstos fueron capaces de descubrir que sus vecinos podrían ser una fuente importante de alimentación, aparecieron los primeros medios de agresión a otras formas de vida.2 Los organismos se vieron obligados a desarrollar medios de defensa y de ataque mucho antes de que aparecieran los colmillos y las garras, y que estuvieron basados en la acción de diferentes sustancias tóxicas. Los reguladores más importantes de las señales de esta violencia celular fueron un grupo de péptidos agrupados bajo el término de citocinas.3,4 En el ser humano la actividad de estas sustancias es muy variada; incluye la estimulación del crecimiento y de la muerte celular, la producción de eritrocitos y leucocitos, e incluso tienen que ver con el proceso de la lactancia.4,5 Este capítulo se centra en la regulación de la inflamación que tienen las citocinas y otros mediadores de la misma, que deben ser vistas como un grupo de sustancias encargadas de coordinar la defensa y el contraataque de un organismo; posteriormente se revisa su desempeño en las enfermedades cardiovasculares y en la hipertensión.

RESPUESTA INFLAMATORIA

El ser humano cuenta con mecanismos capaces de generar una respuesta inflamatoria masiva como consecuencia de diferentes agresiones.2 Las células de los tejidos, 167

168

Hipertensión arterial

(Capítulo 15) Estímulo: bacterias, trauma, etc.

Células locales Células dendríticas, fibroblastos, macrófagos, células endoteliales de Langerhans

Quimosinas Citocinas Factores de crecimiento

Nitrógeno y superóxido

Metaloproteínas

Eliminación del patógeno Dilatación vascular

Expresión de moléculas de adhesión

Degradación de la matriz

Metabolismo del ácido araquidónico

Prostaglandinas

Leucotrienos

Fuga vascular

Quimiotaxis

Reclutamiento de células inflamatorias

Mastocitos

Neutrófilos

Quimosinas

Histamina

Eosinófilos

Fuga vascular

Proteasas

Superóxido

Linfocitos Monocitos

Linfocitos Monocitos

Respuesta antígeno–específica Mediadores lipídicos Th1, Th2, citocinas Figura 15–1. Cascada de la inflamación caracterizada por la capacidad que tienen las múltiples vías para reclutar y activar células en el tejido afectado. En el aparato cardiovascular destaca la acción de las citocinas. Th1 y Th2: fenotipos de las células T. Tomado de Firestein G.6

tejido dañado.8,9,11 Una vez logrado este objetivo el proceso se detiene, evitando que el mecanismo dañe al huésped. En ciertas circunstancias los mecanismos reguladores pierden su capacidad de autocontrol y se transforman en mediadores de la enfermedad, como se verá más adelante.11,12

ACTIVIDAD DE LAS CITOCINAS EN LA RESPUESTA CARDIOVASCULAR

La primera evidencia de que las citocinas participan en la patogénesis de las enfermedades cardiovasculares fue

obtenida en la década de 1950, cuando se reconoció que la pérdida de un volumen sanguíneo importante durante una hemorragia severa, que no es recuperado en cierto tiempo, producía un cuadro clínico de choque irreversible.13 Este estado no podría revertirse, a pesar de que posteriormente se recuperase el volumen y la sangre perdidos.13,14 Años después se pudo descubrir que algunas de las sustancias con efecto inotrópico negativo, así como los vasodepresores humorales presentes en el choque irreversible, eran producidas por el propio organismo.14,15 Ahora se sabe que la mayor parte de estos factores endógenos son miembros de la familia de las citocinas y forman parte de una respuesta inflamatoria sistémica.2,13,15

La inflamación y la hipertrofia vascular en la hipertensión arterial

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En la década pasada se reconoció que la insuficiencia cardiaca es un síndrome que está acompañado por una respuesta inflamatoria, tanto local como generalizada. Un ejemplo de ello es el desarrollo de la caquexia cardiaca y de la miopatía del músculo esquelético presente en esta enfermedad. Esta teoría se demostró al comprobar la existencia de un nivel elevado del factor de necrosis tumoral a (TNF–a o caquectina).4,14,15 La actividad de las citocinas involucra diferentes funciones que incluyen la inflamación, la regulación de la proliferación y la muerte celular.2,6,16 Las citocinas, como el TNF–a, tienen la propiedad de estimular el crecimiento celular e iniciar la muerte celular programada.14,15 Esta multifuncionalidad es un ejemplo de que las citocinas pueden estar involucradas simultáneamente en las respuestas adaptativas y de mala adaptación del aparato cardiovascular (figura 15–1). En el aparato cardiovascular las citocinas inflamatorias pueden ser producidas tanto por las células endoteliales y mononucleares, que son atraídas a los sitios de inflamación, como por los miocitos cardiacos, el intersticio renal y el músculo liso vascular.6,7,14,15 Esta localización y efecto en sitios estratégicos permite tener influencia en el funcionamiento cardiovascular. Las citocinas proinflamatorias, como la interleucina (IL)–6, IL–1b y el TNF–a, tienen la función principal de iniciar la cascada de la repuesta inmunitaria, incluyendo la activación de la respuesta inflamatoria, y de promover la expresión de moléculas de adhesión celular.4,5,11 Estas citocinas se encuentran elevadas en los sujetos hipertensos y se asocian con los niveles de presión arterial. Por otra parte, la presencia de un polimorfismo común en un nucleótido único en la región del gen encargado de promover el TNF–a se ha asociado a las elevaciones de la presión arterial sistólica.17,18

HIPÓTESIS QUE EXPLICAN EL COMPONENTE INFLAMATORIO EN LA HIPERTENSIÓN

La integración de los estímulos mecánicos y humorales con la respuesta inflamatoria en la hipertensión es un proceso que apenas comienza a entenderse. En la literatura existen cada vez más trabajos publicados, que apoyan la hipótesis de que la inflamación vascular es uno de los componentes de la vasculopatía hipertensiva.7,17,18

169

SISTEMA RENINA–ANGIOTENSINA– ALDOSTERONA

Parece ser que los factores hormonales desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de la inflamación vascular encontrada en la hipertensión. En publicaciones recientes se ha podido demostrar que la angiotensina II es un agente proinflamatorio potente.19,20 Las funciones descubiertas de esta hormona incluyen la modulación de las células reguladoras de la cascada inflamatoria y de la respuesta inmunitaria, tales como la quimiotaxis, la proliferación y la diferenciación de monocitos a macrófagos.8,16,20 En modelos in vivo la infusión de angiotensina II originó una elevación sostenida de la presión arterial, acompañada de un infiltrado monocitario en las arterias y de un incremento en la expresión de moléculas de adhesión vascular de tipo I (MAV–I) y de la proteína quimioatrayente monocitaria (PQM–1) en la aorta.19–21 La angiotensina II induce la adhesión de monocitos y neutrófilos en las células endoteliales a través de la producción de P–selectina, moléculas de adhesión intercelular de tipo I y MAV–I; esta actividad está incrementada en los pacientes con hipertensión arterial.19–22 En estos pacientes los monocitos se encuentran preactivados, producen más citocinas y tienen una mayor adhesión a las células endoteliales. La angiotensina II también ejerce efectos proinflamatorios al estimular la cascada que activa la acción de la proteincinasa, en particular la p38.22,23 El estrés oxidativo estimula los mediadores inflamatorios, incluyendo el factor nuclear kB y el activador de proteína–1, cuya función es disparar la producción de citocinas. El péptido–1 atrayente de monocitos favorece el reclutamiento de macrófagos, mientras que el activador inhibidor–1 de plasminógeno activa la cascada de la coagulación.8,22,23 En la nefropatía asociada a la hipertensión la angiotensina II regula la expresión de la PQM–1, que predomina en las células intersticiales y en el túbulo renal, sobre todo en las etapas iniciales del daño al riñón.9,22 La aldosterona también tiene efectos proinflamatorios al activar la NADPH oxidasa que incrementan la producción de especies reactivas de oxígeno (O2–), incluso aumenta la producción de moléculas de adhesión intercelular, la ciclooxigenasa–2, la osteopontina y la PQM–1.19 Todas estas acciones son inhibidas cuando se administra un bloqueador de la aldosterona, como la espironolactona.24 Esta respuesta inflamatoria está ampliamente documentada en el daño vascular presente, no sólo en la hipertensión, sino en otras enfermedades como la diabetes mellitus y la aterosclerosis.9,11,25

170

Hipertensión arterial

ET–1

(Capítulo 15)

Aldosterona

Angiotensina II

[Mg 2+] Elevación de la presión arterial

? Otros factores desconocidos Sobrecarga de Ca 2+

Estrés de la pared arterial

NAPDH oxidasa Estrés Oxi/nitrosamina ERO, ERN Activación CMSP FN k B

Fenotipo proinflamatorio (MAIC–1, PQM–1 TNF–a)

Invasión de la pared vascular

Remodelación y daño vascular

Figura 15–2. El daño vascular en la hipertensión parece generarse de un proceso inflamatorio perivascular que puede ser originado por la elevación de la presión arterial y el exceso de algunas hormonas y procesos desconocidos. Destaca la expresión de moléculas de adhesión y de quimiocinas dentro del endotelio, como la PQM–1: proteína quimioatrayente de monocitos. ET–1: endotelina 1; MAIC–1: molécula de adhesión intercelular; TNF–a: factor de necrosis tumoral alfa; CMSP: células mononucleares de la sangre periférica; PQM–1: proteína quimioatrayente de monocitos. Modificado de Weber IC.27

En modelos experimentales de hipertensión y de aterosclerosis el uso de medicamentos que bloquean la acción de la renina fue capaz de disminuir el número de células inflamatorias, de moléculas de adhesión y del nivel de citocinas.26 Hasta hace poco tiempo la adventicia se consideraba un elemento inactivo en la biología de las arterias. Recientemente se descubrió que es un sitio donde se produce una marcada cantidad de radicales libres de oxígeno que participan activamente en el desarrollo del daño vascular (figura 15–2).27

SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO E INFLAMACIÓN

En sujetos hipertensos jóvenes se ha documentado un aumento de la actividad del sistema neuronal regulado

por el simpático, acompañado de un incremento de las catecolaminas circulantes.28 La adrenalina y la noradrenalina pueden alterar la unión de los leucocitos a la superficie endotelial y provocar el daño del mismo. El bloqueo del sistema nervioso central con antihipertensivos, como la moxonidina, disminuye los niveles de la citocina y del TNF–a.29 Este hecho puede ser importante porque existe evidencia de que la estimulación central del simpático estimula la resistencia a la insulina, sobre todo en los sujetos obesos, alterando la vasodilatación periférica.30,31 Weber27 propuso una hipótesis que integra el daño humoral con la respuesta inflamatoria que puede encontrarse en la vasculopatía hipertensiva. En ella, la producción de especies reactivas de oxígeno es una vía de señalización que permite el flujo de estímulos humorales y mecánicos (figura 15–2). Esta vía también ha sido implicada en el desarrollo de las lesiones ateroscleróticas, permitiendo unificar de alguna manera los dos procesos de daño vascular.19,27,30

OTROS MARCADORES INFLAMATORIOS ASOCIADOS CON LA HIPERTENSIÓN

En los últimos años se han estudiado varios marcadores circulantes de la disfunción endotelial y la inflamación vascular que pueden estar relacionados con la hipertensión; entre ellos destacan las moléculas solubles de adhesión celular (MAC) y la proteína C reactiva (PCR).8,32 Las MAC se expresan en la superficie de las células endoteliales y los leucocitos en respuesta a la disfunción endotelial. Estas moléculas organizan el complicado proceso de “deslizamiento” sobre la pared arterial, así como la adhesión y la trasmigración de los leucocitos hacia el espacio subíntimo.12,32 En estudios recientes se han medido las concentraciones circulantes de MAC, como marcadores indirectos de la función endotelial. Se han observado concentraciones elevadas de las MAC (selectinas, integrinas, moléculas de adhesión intercelular y de la molécula de adhesión celular endotelial plaquetaria) en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, incluyendo la hipertensión; inclusive estos valores pueden predecir el desarrollo posterior de enfermedad vascular.10,20,32 Los sujetos hipertensos también presentan niveles elevados de las moléculas solubles de adhesión celular, entre las que destacan la molécula 1 de adhesión intracelular (sICAM–1; sCD54), la molécula de adhesión vascular celular (sVCAM–1; sCD106), la selectina–sP

La inflamación y la hipertrofia vascular en la hipertensión arterial (sCD62P) y la selectina–sE (sCD62E).10,13 La mayor parte de estas moléculas se expresan de manera constitutiva en la superficie endotelial e incrementan o disminuyen su actividad en respuesta a diferentes mediadores de la inflamación, como las citocinas inflamatorias, las hormonas, las infecciones virales y los estresores celulares. Las fuerzas físicas, como la presión arterial, también incrementan su actividad.9,20 El aumento de la expresión en la superficie del endotelio de estas moléculas de adhesión se ha considerado en los sujetos hipertensos como un marcador de la activación del mismo; también tiene que ver con el desarrollo de aterosclerosis.33,34

ACTIVACIÓN LEUCOCITARIA

La hipertensión se ha vinculado con la activación de los leucocitos circulantes. La expresión de integrinas CD11a/CD11b se ha reportado con incrementos importantes en los sujetos hipertensos, reflejados en un aumento en el número de seudópodos de los leucocitos, que en condiciones de baja presión se encuentran retraídos; esta actividad aumenta en presencia de inflamación.6,8,16 Otros estudios han demostrado un aumento in vitro de la adhesión de las células mononucleares periféricas a las células endoteliales.17,18

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PROTEÍNA C–REACTIVA E HIPERTENSIÓN

La proteína C reactiva (PCR) es un pentámero conformado por cinco subunidades polipeptídicas idénticas y un peso molecular aproximado de 105 kD. Se produce sobre todo en el hígado por acción de la interleucina (IL–6) y otras citocinas proinflamatorias, en particular el TNF–a, y de la IL–1 como parte de la respuesta de fase aguda.35 En condiciones normales la PCR no es medible en el suero, pero constituye un marcador muy sensible de inflamación o daño tisular y su concentración en el plasma puede incrementarse con rapidez en respuesta a una gran variedad de estímulos.36 Es una proteína que auxilia en la activación del complemento y en la respuesta inmunitaria.35 Estimula la liberación de la sintetasa de óxido nítrico por los monocitos circulantes, lo que provoca alteraciones en la relajación vascular dependiente del endotelio. Los datos

171

recientes sugieren que la PCR puede fomentar directamente la disfunción endotelial al aumentar la síntesis de MAC, incrementando la secreción de la PQM–1 y facilitando la captación de colesterol de muy baja densidad (C–LDL) por parte de los macrófagos.36,37 El estudio Framingham38 reportó recientemente que en sujetos libres de enfermedad cardiovascular la medición de la PCR mejoró la predicción del riesgo de desarrollar un evento cardiovascular o de muerte provocada por los mismos. En un modelo que incluyó los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, como la obesidad, la diabetes y la hipertensión arterial, entre otros, la medición de la PCR permitió reclasificar a los sujetos de riesgo cardiovascular intermedio. Aunque la contribución fue discreta, se observó 5.6% para el desarrollo de eventos cardiovasculares y 11.8% para la mortalidad provocada por los mismos. Otros estudios poblacionales han mostrado que las elevaciones de la PCR, a pesar de que sean discretas y dentro de los parámetros considerados como “normales” (por debajo de los 10 mg/L), son predictivas de eventos cardiovasculares agudos en sujetos sanos, independientemente de los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales.37,38 En varios estudios epidemiológicos se ha observado que las concentraciones plasmáticas de PCR son un factor predictivo independiente y potente de la disfunción endotelial, y de alteraciones en la función miocárdica.36–38 En un estudio en México, en el que se determinó la distribución de la PCR en la población mexicana incluida en una encuesta nacional (ENSA 2000) y su asociación con otros factores de riesgo cardiovascular, se observó que 31.2% de los individuos (23.3% de los hombres y 35.2% de las mujeres) tenían concentraciones de PCR > 3 a 10 mg/L, que equivale a un valor relacionado con un riesgo cardiovascular elevado, es decir, superior a 20% en 10 años.39 Las concentraciones de PCR se vincularon de forma positiva y significativa con la edad, el índice de masa corporal, la circunferencia de la cintura, la diabetes mellitus, la microalbuminuria y el uso de anticonceptivos orales. En los mexicanos la hipertensión arterial no se correlacionó con las concentraciones de PCR en los análisis ajustados ni con el autorreporte de enfermedad renal o reumática.39 En los estudios transversales realizados en pacientes hipertensos demostró ser el marcador inflamatorio más estrechamente relacionado con hipertrofia ventricular izquierda, aumento de la rigidez arterial, aterosclerosis carotídea y la presencia de microalbuminuria.37,39 También se relaciona en individuos sin enfermedad vascular

172

Hipertensión arterial

(Capítulo 15) PAS

8.0

ÀÀ

< 110 mmHg 110 a 119 mmHg 120 a 129 mmHg

6.0 Riesgo relativo 4.0

2.0

0.0

ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ < 1.0

ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ

1.0 a 3.0 PCR–as (mg/L)

ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ ÀÀÀ 3.0

Figura 15–3. La proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR–as) y el riesgo relativo de desarrollar hipertensión. Los grupos con niveles elevados (w 3.0 mg/L) tuvieron un riesgo relativo de 52% de desarrollar hipertensión, independientemente del nivel basal de presión arterial (p = 0.003). PAS: presión arterial sistólica. Tomado de Sesso HD.40

establecida con el desarrollo de evento cerebrovascular, de arteriopatía periférica, de hipertensión arterial y de la presencia de muerte súbita.37,38 Recientemente se publicó un estudio en mujeres en el que se utilizó la PCR de alta sensibilidad para determinar su utilidad como marcador del desarrollo posterior de hipertensión. Durante los 10 años de estudio las mujeres que presentaron los niveles moderados de PCR tuvieron 30% de riesgo de desarrollar hipertensión; éste se incrementó hasta 52% en las que tenían niveles elevados de PCR. Este estudio es la primera evidencia epidemiológica de que la PCR elevada forma parte de un proceso inflamatorio generalizado que puede originar hipertensión40 (figura 15–3).

EFECTO ANTIINFLAMATORIO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

Existen pruebas de que las modificaciones en el estilo de vida tienen la capacidad de reducir varios de los marcadores inflamatorios que se encuentran elevados en los sujetos hipertensos.41 El ejercicio aeróbico moderado y la reducción de peso disminuyen los niveles de IL–6, TNF–a y PCR no sólo a corto plazo, sino que este efecto persiste meses después de la implementación de dicho tratamiento.29,41

Por otro lado, el uso de medicamentos antihipertensivos, como los bloqueadores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de la angiotensina II (B–angio II), tienen actividad antiinflamatoria.26 Se ha reportado que el valsartán —un B–angio II— utilizado en un grupo de pacientes con hipertensión arterial redujo los niveles circulantes de citocinas IL–6 y del TNF–a,0 mientras que el candesartán redujo los niveles de PCR y del ligando sCD40 al mismo tiempo que la presión arterial sistólica y diastólica.26 No existen estudios que hayan empleado los viejos antihipertensivos, como los diuréticos y los betabloqueadores, en los que se haya medido su capacidad para reducir a largo plazo la inflamación asociada con la hipertensión arterial. Tampoco se han relacionado su efecto en la mortalidad cardiovascular y la posible disminución de la inflamación.22,23,29 Existen algunos estudios que reflejan sus efectos a corto plazo. La moxonidina, un simpatolítico de acción central que bloquea los receptores imidazólicos de tipo 1, redujo las concentraciones de TNF–a en mujeres posmenopáusicas.29 En otro estudio, el tratamiento de la hipertensión en sujetos diabéticos tipo 2 con hidroclorotiazida, candesartán y lisinopril redujo la presión arterial pero no modificó los niveles de PCR ni el factor de von Willebrand.26 La evidencia de que el proceso hipertensivo es un proceso inflamatorio todavía es escasa y requiere una integración adecuada a la respuesta de adaptación y mala adaptación del aparato cardiovascular. Aunque

La inflamación y la hipertrofia vascular en la hipertensión arterial existen datos que sostienen esta hipótesis y están sustentados en el efecto antiinflamatorio que tiene el tratamiento con dieta y con medicamentos, aún se desconoce la etapa en la historia natural de la hipertensión en la que serían de mayor utilidad.42,43 Tampoco se sabe si los nuevos agentes antiinflamatorios podrían tener un efecto en la mortalidad cardiovascular a largo plazo. Sin duda, en los próximos años se harán en este campo hallazgos sorprendentes.44

REMODELACIÓN VASCULAR EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Los vasos sanguíneos son capaces de sufrir una serie de cambios estructurales en respuesta a diferentes condiciones fisiológicas y a distintos procesos patológicos, que son englobados bajo el término de “remodelación vascular”.45 En esta sección del capítulo se presentan los cambios estructurales que ocurren en las arterias pequeñas y que están asociados con enfermedad hipertensiva. Se describen algunos de los principios fisiopatológicos que explican el daño a las mismas, incluyendo varias hipótesis desarrolladas en modelos animales y algunos estudios realizados en seres humanos.46,47 Este campo apenas comienza a desarrollarse, ya que recien-

173

temente aparecieron algunas técnicas no invasivas que permiten estudiar el comportamiento de las arterias de mediano y pequeño calibre. Las dificultades y los retos son enormes, ya que se trata de un proceso activo de daño y remodelación continua, que en la clínica se presenta como una elevación persistente de la presión arterial.

FUNCIÓN Y ALTERACIONES DE LAS ARTERIAS EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Las arterias son órganos activos tanto desde el punto de vista mecánico como del fisiológico. Tienen un papel fundamental en la respuesta hemodinámica y sufren cambios estructurales durante la respuesta hipertrófica.46,47 Como se sabe, existe un proceso inflamatorio que forma parte del daño arterial y que también se acompaña de alteraciones hemodinámicas, genéticas y hormonales que afectan cada segmento y cada componente de estos vasos.48,49 La hipertensión arterial es en realidad una enfermedad vascular generalizada que afecta tanto los vasos grandes como los pequeños, como puede verse en la figura 15–4. Algunos autores han llamado a este tipo de daño “vasculopatía hipertensiva”, ya que las lesiones S Isquemia cerebral transitoria o S Evento vascular cerebral isquémico

S Angina pectoris(estable, inestable)

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S Infarto del miocardio (con o sin onda Q)

S Claudicación. Isquemia crítica de miembros inferiores. Dolor en reposo

S Gangrena, necrosis Figura 15–4. La hipertensión arterial es en realidad una enfermedad vascular sistémica. Las modificaciones estructurales de la vasculopatía hipertensiva se pueden encontrar en casi toda la economía; se considera que en estos pacientes la incapacidad de los vasos de remodelarse adecuadamente constituye una insuficiencia vascular.50 En este diagrama se presentan algunas de las complicaciones asociadas con la hipertensión y la aterosclerosis.

174

Hipertensión arterial

(Capítulo 15)

que la acompañan presentan rasgos histológicos característicos que permiten identificarla claramente.50 Sin embargo, otros autores consideran que la respuesta vascular en hipertensión no es particular de la enfermedad y que se puede presentar asociada con otros procesos patológicos.48,49

ESTRUCTURA NORMAL DE LAS ARTERIAS

Las arterias son órganos vivos cuya pared está formada por elastina, colágena y músculo liso, dentro de un soporte constituido por una capa de mucopolisacáridos. Un corte transversal de la arteria permite observar la capa más interior —conocida como túnica íntima—, que está compuesta de una capa delgada de células endoteliales (0.5 a 1 mm), tejido conectivo y una membrana basal.51 La siguiente capa es la túnica media, separada de la íntima por una membrana de tejido elástico, conocida como lámina interna. La capa media contiene elastina, músculo liso y colágeno. De acuerdo con la cantidad de estos elementos, las arterias pueden clasificarse como elásticas o musculares (figura 15–5). Todos los vasos sanguíneos tienen endotelio, como se verá más delante; esta capa es un órgano activo que tiene una intensa actividad metabólica.52,53 Los capilares carecen de músculo liso, debido a que su función está en relación con el intercambio de gases y nutrientes. En contraparte, la aorta y sus grandes divisiones

contienen cantidades importantes de músculo liso vascular, de fibras elásticas y de tejido fibroso. Esta estructura tiene que ver con su capacidad de resistir las presiones elevadas y el flujo pulsátil generado por el corazón. La capa más exterior de los vasos arteriales es la túnica externa, constituida por fibras rígidas de colágeno.53,54 Otro componente de las arterias, que tiene una importancia fundamental, es el endotelio, que está constituido por una capa monocelular que recubre la superficie interna de los vasos sanguíneos, las válvulas cardiacas y numerosas cavidades corporales.52 La localización estratégica del endotelio le permite “percibir” los cambios que se producen en las fuerzas hemodinámicas y en las señales transportadas por la sangre. También puede “responder” mediante la liberación de sustancias vasoactivas, como se describió en el capítulo correspondiente.53,54 Es importante reconocer que la función endotelial está integrada por el resto de los componentes de las arterias, por lo que, si se valora su funcionamiento, lo que en realidad se hace es describir la actividad de dichos vasos. Las láminas elásticas forman parte de la estructura arterial; se distribuyen concéntricamente y están ancladas por células musculares lisas y por tejido conectivo.51 En el árbol arterial estas láminas elásticas disminuyen conforme los vasos se alejan del corazón. En los sitios distales su lugar está ocupado por las células musculares lisas, lo cual favorece un incremento del espesor de la pared en relación con el lumen del vaso. Son las responsables del comportamiento elástico de las grandes arterias y de la función de amortiguamiento.54,55 El comportamiento mecánico, es decir, la capacidad de contracción y relajación de las arterias, depende en gran medida del nivel de activación del músculo

Aorta

Vena cava

ÃÃÃÃ ÃÃÃÃ ÃÃÃÃ Arteria

Diámetro 25 mm 2 mm Pared

4 mm 1 mm

Arteriola

30 m 20 m

Esfínter Capilar

35 m 30 m

ÃÃ ÉÉÉÉÉÉÉ ÉÉÉ ÉÉ ÅÅÅ ÅÅÅÅÅÅÅ ÅÅÅ ÇÇÇ ÇÇÇ ÇÇÇ ÇÇ

Endotelio Elástico Músculo Fibrosa

Vena

8m 1m

Vénula

20 m 2m

5 mm 0.5 mm

ÉÉÉ ÅÅÅ ÇÇ ÇÇ

30 mm 1.5 mm

ÉÉÉ ÅÅÅ ÇÇÇ

Figura 15–5. En el esquema se presenta el contenido de endotelio, tejido fibroso y elástico presente en los diferentes vasos de la anatomía corporal. Las grandes arterias tienen un mayor contenido de tejido elástico y fibroso, para resistir la carga mecánica, mientras que las arterias pequeñas tienen más músculo liso en la túnica media. Los capilares sólo contienen endotelio, debido a que en ellos se realiza el intercambio de gases y nutrientes. (Gráfica publicada por Li JH.)51

La inflamación y la hipertrofia vascular en la hipertensión arterial liso.51,54,55 Las arterias son órganos complejos compuestos de diferentes poblaciones de células integradas como una unidad. Su funcionamiento incluye la actividad de diferentes mecanismos reguladores, en los que se encuentran sustancias humorales, mecanismos nerviosos y respuesta a estímulos mecánicos.56,57

FUNCIONES DE LAS ARTERIAS

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Las arterias del cuerpo humano tienen dos funciones principales que se interrelacionan de manera estrecha. La primera consiste en la función de perfusión, que es la encargada de mantener un adecuado riego sanguíneo en los tejidos periféricos, con el objeto de mantener las funciones vitales.55 Las alteraciones en esta función originan los síndromes oclusivos, como los eventos vasculares cerebrales y los síndromes coronarios agudos. La otra función primordial de los vasos arteriales es la función de amortiguamiento, que consiste en transformar el flujo pulsátil generado por la contracción intermitente del ventrículo izquierdo en un flujo continuo y una presión constante.58 Esta función tiene el objetivo de mantener la perfusión adecuada de los órganos y los diferentes tejidos, y se describe en el capítulo sobre la rigidez arterial. Estos dos aspectos de la función arterial pueden ser estudiados de manera independiente, ya que las alteraciones funcionales de las mismas, como veremos más adelante, tienen orígenes y consecuencias distintas, mientras que los trastornos que afectan la función de amortiguamiento tienen un efecto predominante sobre la mecánica del corazón. Los trastornos de la función de perfusión tienen que ver con el desarrollo de isquemia y necrosis tisular.58

LAS ARTERIAS COMO COMPONENTES DE LA RESPUESTA HIPERTRÓFICA: EL CONCEPTO DE REMODELACIÓN

Los vasos sanguíneos tienen un doble papel en la enfermedad hipertensiva; por un lado son promotores activos del desarrollo de la enfermedad y, una vez establecida, se convierten en el órgano blanco de la misma.46,58,59 Como se mencionó, es probable que las arterias sean el sitio original del desarrollo de la hipertensión. Durante la fase humoral reciben estímulos bioquímicos constan-

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tes que modifican su estructura. Una vez que se establece el daño se incrementa la resistencia vascular periférica y se convierten en órgano blanco.53,55,59 El término “remodelación arterial” fue introducido en la literatura médica por Baumbaach y Hesitad,60 cuando descubrieron en las arterias cerebrales de ratas espontáneamente hipertensas el mismo tipo de lesiones que las encontradas en las arterias de seres humanos con hipertensión asociada. Este proceso adaptativo tiene el objetivo de mantener la función adecuada de los vasos arteriales; ocurre como una respuesta del organismo al envejecimiento, a los cambios en los niveles de glucosa y lípidos sanguíneos, y a los cambios crónicos en la presión arterial y en el flujo sanguíneo, entre otros.49,60,61 El remodelamiento vascular es un proceso activo de cambios estructurales que involucra alteraciones en la función celular, incluyendo el crecimiento, la apoptosis, la migración, la inflamación y la producción de proteínas de la matriz extracelular, que resulta en un incremento de la relación media/lumen del vaso.62 En teoría, la remodelación vascular puede involucrar una reducción en el lumen (remodelación interior) o un incremento del mismo (remodelado exterior). La remodelación puede ocurrir sin ningún cambio en el diámetro del vaso, lo cual se conoce como remodelado compensado. También puede ocurrir con un aumento en la cantidad de material presente en la pared vascular (remodelado hipertrófico) o con una disminución del mismo (remodelado hipotrófico). El proceso puede involucrar el reacomodo de la misma cantidad del material alrededor de un lumen diferente (remodelación eutrófica) (figura 15–6).45,54 Al parecer, las arterias y las arteriolas en los lechos periféricos se adaptan dinámicamente a una serie de mandatos regulados genéticamente que tienen implicaciones en los estados normales y en diferentes enfermedades, como la diabetes mellitus.56,57,61 Las adaptaciones iniciales pueden atenuar los cambios provocados por un nuevo estado patológico. Por ejemplo, la disminución en los niveles de oxígeno tisular conduce a un aumento en la perfusión mediante la vasodilatación arterial, como ocurre durante el ejercicio o en las primeras etapas del estado de choque.62,63 Cuando el estímulo es la elevación de la presión arterial se genera una respuesta molecular y celular de la pared arterial, que inicialmente conduce a la hipertrofia de la pared vascular, lo cual provoca una normalización del estrés en la pared del vaso.56 Si aumenta el gasto cardiaco y éste eleva la presión arterial, puede incrementarse la resistencia vascular periférica, amplificando la respuesta inicial. Si este estado se prolonga lo suficiente

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Hipertensión arterial Hipotrófico

(Capítulo 15) Eutrófico

Hipertrófico

Interno

Compensado

pequeñas (< 300 m) y las arteriolas (las arterias justo antes que los capilares), aunque también se ha comprobado la existencia de una reducción en el número de arteriolas conectadas paralelamente, un proceso denominado rarefacción.68

REMODELACIÓN EN HIPERTENSIÓN HUMANA

Externo

Figura 15–6. Se presenta la manera en que la remodelación puede modificar el diámetro transversal de los vasos sanguíneos. El vaso considerado normal se presenta en el centro —el remodelado puede ser hipertrófico; aumento en el diámetro transversal (columna de la izquierda). Puede ser eutrófico, sin cambio en el diámetro (columna central), o puede ser hipotrófico, con disminución de dicho diámetro (columna de la derecha). El remodelado puede ser hacia adentro, lo que reduce el diámetro del vaso (fila superior), o puede ser hacia fuera, lo que aumenta dicho diámetro (fila inferior). Tomado de Mulvany MJ.54

la elevación de la presión arterial se perpetúa, a pesar de que el gasto cardiaco se normalice, como ocurre en las etapas iniciales de la hipertensión esencial.64,65 Este cambio se ha descrito en la literatura como una respuesta adaptativa que tiende inicialmente a normalizar la función del vaso, alterada por el proceso patológico, o a incrementar la presión arterial.59,61 Estos cambios pueden ser reversibles hasta cierto momento. Este proceso no termina ahí, pues la enfermedad hipertensiva se acompaña de una respuesta de adaptación inapropiada que conduce al desarrollo de cambios reconocidos en la pared vascular, que directa o indirectamente generan daño vascular adicional (aterosclerosis, formación de aneurismas, necrosis fibrinoide, etc.).56,66,67 Mientras que los conceptos de adaptación y de adaptación inapropiada se pueden definir con cierta claridad, los mecanismos celulares y moleculares que conducen a ambas respuestas presentan un considerable nivel de sobreposición.56,67 Así, un gen estimulado por la respuesta adaptativa puede ser el responsable de que años después el sujeto desarrolle aterosclerosis en el mismo vaso. La respuesta adaptativa que inicialmente pudo ser beneficiosa para el organismo puede tener un efecto deletéreo a largo plazo.46,49 Los estudios actuales han demostrado que el incremento en la resistencia vascular periférica se origina, al menos en parte, por un estrechamiento generalizado de los vasos de resistencia.47,49 Éstos incluyen las arterias

Los estudios realizados en seres humanos en los que se han utilizando biopsias obtenidas de la piel de la región glútea utilizando microvasos aislados del tejido subcutáneo han permitido conocer la estructura de las arterias pequeñas.47,49,54 Estos estudios han demostrado que en los vasos de resistencia de los sujetos con hipertensión arterial hay una reducción en el lumen y un incremento en la relación media/lumen. Short47 comprobó los hallazgos anteriores cuando realizó una serie de autopsias en sujetos hipertensos esenciales, concluyendo que los vasos de resistencia presentan principalmente una remodelación eutrófica interna. Dicha remodelación en la hipertensión ocurre antes de que aparezca la hipertrofia ventricular izquierda o exista evidencia de microproteinuria, e incluso puede ser reversible.69,71 De importancia para el clínico es que los pacientes hipertensos que presentan un mayor grado de remodelado de las arterias pequeñas, detectado en las biopsias del glúteo, 10 años después serán más propenCuadro 15–1. Lesiones de las arterias grandes y pequeñas descritas en diferentes cuadros clínicos asociados con la hipertensión arterial; el proceso de remodelación tiene características particulares en cada uno de ellos Tipo de lesión Necrosis fibrinoide Esclerosis arteriolar proliferativa o hiperplásica Esclerosis arteriolar hialina con engrosamiento y hialinización de la media y la íntima Daño en la capa media de la aorta Aneurismas miliares Remodelación hipertrófica interna Remodelación eutrófica interna Aumento de la rigidez arterial Placas ateroscleróticas

Cuadro clínico Hipertensión maligna Hipertensión maligna Hipertensión maligna

Aneurisma disecante de aorta Hemorragia cerebral Hipertensión renovascular Hipertensión arterial esencial Hipertensión sistólica aislada Síndromes oclusivos

La inflamación y la hipertrofia vascular en la hipertensión arterial sos a desarrollar una complicación cardiovascular.72,73 Parece ser que no en todos los tipos de hipertensión es semejante la respuesta vascular; en la hipertensión renovascular humana la remodelación predominante es la hipertrófica interna (cuadro 15–1).72

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MECANISMOS RESPONSABLES DE LA REMODELACIÓN VASCULAR

Los mecanismos involucrados en la remodelación vascular apenas comienzan a descubrirse. De acuerdo con Mulvany,48 parecen iniciarse por una combinación de modificaciones en el flujo, en la presión y en el medio ambiente hormonal que rodea a cada vaso, como puede observarse en la figura 15–7. Por ejemplo, un aumento en la presión intravascular causa un incremento en el estrés de la pared, lo cual estimula el proceso hipertrófico, conduciendo a un aumento en el espesor de la misma; un proceso similar puede iniciarse con un incremento en el flujo.46,48,49 Sin duda, los factores hormonales pueden desempeñar un papel primordial en la remodelación. El más conocido es el efecto de la angiotensina II (angio– II), pero existen otros como la adrenalina y la noradrenalina, la aldosterona y la insulina, que juntos o combinados tienen influencia en la estructura vascular.73–75 Recientemente se descubrió que la angio–II es capaz de activar en el músculo liso vascular y en las células glomerulares el factor nuclear kB (FN–kB), que tiene la capacidad de producir hipertrofia de los tejidos anteriores, incluidos los miocitos cardiacos.69 Otros mediadores reconocidos incluyen las integrinas, que transforman el estrés mecánico en una señal bioquímica. El crecimiento de las células musculares lisas está mediado por la cinasa reguladora extracelular y por el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, entre otros.53,56,72 Los diversos experimentos indican que, aunque la presión arterial tiene un efecto importante en los vasos arteriales, otros factores desempeñan funciones semejantes o superiores a la presión. Julius76 propuso la teoría de que el aparato cardiovascular tiende a mantener la presión arterial dentro de un “nivel apropiado”, el cual resulta de una interacción entre distintos actores, por ejemplo la función renal. Si la presión arterial disminuye se dispara una señal que incrementa el flujo simpático (figura 15–7). El aumento en la resistencia periférica y el gasto cardiaco incrementa la presión arterial hasta llevarla al famoso “nivel apropiado”. Esta respuesta hemodinámica de defensa actúa rápidamente; sin embargo, es necesario considerar que el modelo in-

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cluye procesos de adaptación a largo plazo que favorecen el desarrollo del proceso hipertensivo.77–79

MUERTE CELULAR PROGRAMADA (APOPTOSIS)

La apoptosis o muerte celular programada es un proceso fisiológico mediante el cual el organismo elimina células potencialmente dañinas. Por ejemplo, la destrucción de células displásicas o premalignas se caracteriza por la ausencia de una reacción inflamatoria y de la formación de fibrosis.80 La apoptosis es regulada genéticamente y es probable que mantenga la salud de distintos tejidos. Sin embargo, quizá ciertos tipos de daño disparen los mecanismos reguladores de la misma, por ejemplo, un incremento en el calcio en el citosol o la presencia de radicales libres generados por la isquemia moderada y las citocinas de la respuesta inflamatoria. En numerosos experimentos se ha podido conocer el papel que desempeña la apoptosis en el daño producido por la isquemia miocárdica.55,74 En la hipertensión arterial se han identificado diversos factores locales que pueden iniciar la respuesta apoptósica de los miocitos cardiacos y de las arterias. En ellas se incluyen las fuerzas mecánicas, el estrés oxidativo, la hipoxia y las alteraciones en el equilibrio entre los factores de crecimiento y las citocinas.53,80

HACIA UNA TEORÍA UNITARIA

Según Park,49 los diferentes estímulos hemodinámicos y hormonales propician un medio ambiente que conduce a modificaciones estructurales de los vasos (figura 15–7). Aunque la separación de la respuesta que se hace en este modelo es arbitraria, se puede considerar que los cambios en la estructura conducen a modificaciones importantes en la remodelación vascular.

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO Y REMODELACIÓN VASCULAR

La reducción de la presión arterial en sujetos hipertensos, utilizando diferentes medicamentos antihipertensi-

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Hipertensión arterial

(Capítulo 15)

Genética

Control neurohumoral

Medio ambiente

Péptidos vasoactivos

Pa

Vasoconstricción

Disfunción endotelial

Hormonal

Crecimiento

Inflamación Acumulación de matriz

Apoptosis

Colágeno y fibronectina Integrinas

Normotenso

Remodelación MLV

Figura 15–7. La remodelación vascular en la hipertensión arterial involucra la activación de distintos mecanismos que originan respuestas fisiológicas iniciales y posteriormente cambios estructurales. Modificado de Park et al.9

vos, ha demostrado una disminución de las complicaciones cardiovasculares asociadas con la misma. Esto sugiere que el tratamiento debe modificar, al menos en parte, algunos de los cambios vasculares originados por la hipertensión.81,82 Lo que ha sido difícil de demostrar son los cambios en la vasculatura que el tratamiento produce, lo cual se debe en parte a la dificultad técnica que representa estudiar las arterias pequeñas. En sujetos con hipertensión sistólica predominante, en los que existe aumento de la rigidez arterial por incremento en la matriz de colágeno y destrucción de la elastina en las arterias de grueso calibre, los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos tiazídicos han demostrado una disminución de la presión sistólica y de la mortalidad.46,81,82 En los modelos animales el tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina (ARA–2) permite corregir las alteraciones endoteliales de los grandes vasos, tanto en la hipertensión de origen genético como en la dependiente de renina.83,84 El tratamiento también ha prevenido la acumulación de colágeno en la aorta.26 Los IECA y los ARA–2 reducen el espesor de la pared vascular y la rigidez de la misma.83,84 Los bloqueadores de los canales de calcio y los IECA pueden inducir la apoptosis en la pared aórtica de las ratas espontáneamente

hipertensas, lo cual puede contribuir a una regresión de la hipertrofia.83–85 En los seres humanos varios estudios han demostrado el efecto en la vasculatura del tratamiento antihipertensivo. Los bloqueadores de los canales de calcio, como el isradipino comparado con la hidroclorotiazida, disminuyeron de manera significativa el espesor de la íntima–media en la carótida.85,86 El perindopril y la hidroclorotiazida fueron capaces de reducir la hipertrofia de la arteria radial y mejorar la capacitancia de la arteria carótida.87 Otros antihipertensivos, como el quinapril, el losartán y los bloqueadores de los canales de calcio, son capaces de mejorar la disfunción endotelial de la arteria braquial después de varias semanas de tratamiento.86–88 En numerosos experimentos con ratas espontáneamente hipertensas se ha demostrado que los bloqueadores de los canales de calcio, los IECA y los ARA–2 son capaces de corregir las alteraciones en la función endotelial, incluyendo la remodelación vascular (exceso en el depósito de colágeno),71,86 mientras que otros antihipertensivos, como el propranolol, el minoxidil y la hidralazina no produjeron modificaciones sustanciales en la vasculatura.85,86 Por otro lado, los inhibidores de las vasopeptidasas neutras pueden reducir el remodelamiento de los vasos pequeños en ratas hipertensas.42 Los bloqueadores del sistema endotelial, particular-

La inflamación y la hipertrofia vascular en la hipertensión arterial mente los antagonistas selectivos ETA, son capaces de corregir las alteraciones endoteliales y estructurales de los vasos, aun cuando la reducción en el nivel de presión arterial sea discreta.89 Después de un año de tratamiento el perindopril y el cilazapril produjeron una modificación en la estructura de las pequeñas arterias; en las biopsias subcutáneas del glúteo no se observaron estos cambios con el uso de atenolol.89,90 En otro estudio que empleó las mismas técnicas, pero en el que se utilizó lisinopril durante tres años, los resultados fueron similares a los anteriores, mejo-

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rando la relajación dependiente del endotelio.41 Otros estudios con losartán y perindopril no sólo demostraron una reducción en la hipertrofia vascular, sino también una mejoría en la mecánica arterial, al reducir la rigidez arterial.91–93 El tratamiento de los pacientes durante un año con nifedipino de liberación prolongada mejoró la estructura y la capacidad de dilatación de las arterias pequeñas.71 En este campo queda mucho por conocer; hacen falta mejores técnicas para estudiar los efectos del tratamiento en las arterias pequeñas y las consecuencias de dichos cambios en la mortalidad.

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Hipertensión arterial

(Capítulo 15)

Capítulo

16

Los nuevos retos relacionados con las alteraciones en la rigidez de las arterias César Gonzalo Calvo Vargas

Hay dos factores esenciales en la arterioesclerosis: la calidad de las arterias y la manera cómo es tratada...

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INTRODUCCIÓN

EXPRESIONES CLÍNICAS DE LA RIGIDEZ ARTERIAL

En 1892 sir William Osler denominó la patología asociada con el aumento en la rigidez de las arterias como “aterosclerosis senil” y la separó claramente del daño arterial producido por la hipertensión arterial, a la que denominó “aterosclerosis difusa”.1 El estudio de la aterosclerosis, o la rigidez de las arterias, ha tomado un nuevo auge en la medicina moderna por dos razones: la primera es que esta alteración es la causa básica en los países desarrollados de la hipertensión sistólica aislada y de la epidemia actual de insuficiencia cardiaca en el anciano.2 La segunda está relacionada con la factibilidad de medir la rigidez de las arterias en el consultorio, gracias a los avances tecnológicos recientes, que han facilitado esta tarea. En años recientes se ha publicado en la literatura médica un número importante de estudios sobre la rigidez arterial y su relación con el desarrollo de demencia, de eventos vasculares cerebrales, de insuficiencia renal y de daño cardiovascular en general.3–5 En este capítulo se revisarán algunos de los aspectos fisiopatológicos implicados en la génesis de la rigidez arterial, incluidos algunos estudios realizados en la población mexicana, así como las posibilidades de tratamiento que existen y de otras que están en proceso de desarrollo.

Casi a diario se atienden pacientes con cambios notables en la elasticidad arterial. Un ejemplo clásico es el de los pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada (presión arterial sistólica > 140 mmHg y diastólica < 90 mmHg). El otro caso es el de los sujetos que presentan un incremento en la presión del pulso (PP), es decir, de la diferencia entre la presión arterial sistólica (PAS) menos la diastólica (PAD) y que en condiciones normales alcanza los 40 mmHg. Estos cambios en la rigidez arterial y su impacto en la mortalidad cardiovascular pasaron inadvertidos mucho tiempo. Gracias al estudio de Benetos y col.,6 la importancia de los mismos fue más que evidente al valorar el impacto que tiene un aumento en la PP en una población estudiada durante 20 años para determinar la mortalidad cardiovascular total, así como el número de eventos vasculares cerebrales y de infartos agudos del miocardio desarrollados durante este periodo. La población incluida en su estudio se dividió en tres grupos: los sujetos normotensos del grupo A (PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg) que tenían una PP < 45 mmHg. Los sujetos del grupo B, que eran también normotensos, pero con un incremento en la PP < 50 mmHg. Y el grupo C, que incluyó a los sujetos que eran hipertensos 183

184

Hipertensión arterial

(Capítulo 16)

Cuadro 16–1. Comparación de la mortalidad cardiovascular en tres grupos de sujetos con diferentes valores de presión del pulso después de 20 años de seguimiento Niveles de presión arterial (mmHg) Grupo A Grupo B Grupo C

Mortalidad a 20 años (%)

PP

PAS

PAD

PAM

ECV

EC

EVC

42 58 40

120 131 145

78 73 105

92 92 118

2.7 4.8 6.0

1.2 2.5 2.2

0.5 0.8 1.6

PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; PAM: presión arterial media; ECV: enfermedad cardiovascular; EC: enfermedad coronaria; EVC: enfermedad vascular cerebral. Modificado de Benetos A.6

con una rigidez arterial baja reflejada en una menor PP (< 45 mmHg). Los resultados se pueden observar en el cuadro 16–1. El grupo B con sujetos normotensos presentó la PP más alta (58 mmHg) y se registró el mayor número de complicaciones coronarias comparadas con el grupo A. En el grupo C se agruparon los hipertensos con rigidez arterial baja y fue el que alcanzó la mayor mortalidad cardiovascular en general y por eventos vasculares cerebrales. La medición de la rigidez arterial permitió definir un subgrupo de sujetos en riesgo, que de otra manera pasarían inadvertidos para el clínico.

LAS ARTERIAS COMO ÓRGANOS ELÁSTICOS

Las arterias son órganos vivos cuya pared está formada por elastina, colágena y músculo liso dentro de un soporte constituido por una capa de mucopolisacáridos. La capa media de la arteria contiene elastina, músculo liso y colágeno. La estabilidad, la resistencia y la capacitancia de las paredes vasculares de las arterias dependen de dos proteínas: la colágena y la elastina. En condiciones normales existe una lenta degradación y síntesis de estas proteínas, las cuales mantienen la integridad estructural y la elasticidad del vaso.5,7 Su metabolismo está regulado por las metaloproteasas de la matriz, que son un grupo enzimático que tiene una función catabólica y degrada la colágena y la elastina. Otras colagenasas son producidas por las células vasculares, así como por los macrófagos y los neutrófilos. Dichas enzimas están controladas por una serie de inhibidores tisulares que regulan la remodelación vascular.7,8 Este equilibrio puede romperse por el desarrollo de la respuesta inflamatoria y de diferentes estímulos mecánicos y bioquímicos, que pueden iniciar el proceso de remodelación vascular, conducir a una sobreproducción anormal de colágena y disminuir la elaboración de elastina.8

FUNCIÓN DE AMORTIGUAMIENTO DE LAS ARTERIAS

Las propiedades elásticas de las arterias pueden comprenderse mejor si se analiza la relación entre la presión y el volumen de la aorta. En la figura 14–5 (página 160) se presenta un modelo experimental desarrollado con aortas humanas de sujetos de diferentes edades obtenidas en autopsias. Las ramas de la aorta fueron ocluidas y paulatinamente se incrementó el volumen dentro de las mismas para formar un sistema elástico cerrado. Después de cada aumento del mismo se midió la presión interna; la curva a representa al sujeto más joven y tiende a ser sigmoidal, mientras que la curva e corresponde a los sujetos de edad avanzada y se aplana. En estos sujetos la capacitancia arterial es menor en los extremos del espectro de la presión aplicada y mayor en las presiones intermedias. Este comportamiento físico se ha observado al inflar un globo, donde las mayores dificultades se presentan al inicio y cuando ya casi está a punto de romperse, mientras que en los puntos intermedios el esfuerzo de inflarlo disminuye y la capacitancia de las aortas es mayor.9 Estas cualidades de las arterias están estrechamente relacionadas con sus propiedades físicas; a medida que la presión se incrementa la tensión en las fibras elásticas, que son altamente distensibles, es transferida a las fibras de colágena, que son menos elásticas, originando que la pared arterial se vuelva más rígida con el incremento de presión. Durante el envejecimiento el efecto mecánico sobre las paredes arteriales, producido por las contracciones cardiacas repetidas, origina la fractura de las fibras elásticas, dilatando la aorta y transfiriendo el estrés a la colágena, que constituye la pared del vaso. Desde el punto de vista hemodinámico, la elasticidad arterial es un mecanismo compensador que transforma el flujo sanguíneo intermitente, generado por la contracción del ventrículo izquierdo, en un flujo capilar continuo, de tal manera que en estos vasos dicho flujo no sufre oscilaciones que interfieran en el intercambio

de gases y de nutrientes. Esta función depende de la integridad de las grandes arterias, como la aorta y sus ramificaciones, y se conoce como función de amortiguamiento. En fechas recientes se pudo cuantificar el impacto de la pérdida de elasticidad de las arterias en la salud cardiovascular.10

MÉTODOS PARA MEDIR LA CAPACITANCIA ARTERIAL

Velocidad de la onda de pulso (m/s)

Los nuevos retos relacionados con las alteraciones en la rigidez de las arterias 40 Y = 3.61107 + 0.150966X R – Sq = 19.2% 30

20

10

0 20

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En el ser humano se pueden utilizar varios métodos para evaluar la capacitancia arterial; incluyen los que requieren punción arterial y los que utilizan técnicas radiológicas sofisticadas. No es la intención de este texto revisarlos en profundidad, ya que existen publicaciones recientes sobre el tema.11,12 Aquí se enfoca la atención en la medición de la velocidad de la onda de pulso (VOP), que es un método con el que se ha tenido amplia experiencia. Se trata de un método indirecto y no invasivo en el que se utilizan dos transductores que se colocan sobre las arterias, que permiten calcular el grado de rigidez arterial del segmento deseado y que puede realizarse con facilidad en el consultorio.13 La contracción del ventrículo izquierdo durante la sístole provoca la expulsión de sangre hacia la aorta ascendente. Este flujo dilata la pared de la aorta, generando una onda de pulso que se propaga a través del árbol arterial a una velocidad finita. La velocidad de la propagación es un índice de la distensibilidad; a mayor velocidad existe una mayor rigidez de la pared vascular y una disminución de la misma. Los cálculos se efectúan al medir los intervalos entre un segmento de las grandes arterias, como el carotidorradial o la carotidofemoral, aunque este último es el parámetro más utilizado.5,10

FACTORES QUE MODIFICAN LA RIGIDEZ ARTERIAL

El incremento en la rigidez de las grandes arterias es un proceso biológico multifactorial en el que predominan el envejecimiento y distintos procesos patológicos que apenas comienzan a reconocerse, como la diabetes mellitus, el daño renal y la hipertensión arterial.7,11 Sin embargo, distintos factores, como el bajo peso al nacer, la menopausia, la artritis reumatoide, los poliformismos

185

30

40

50 60 70 Edad (años)

80

90

Figura 16–1. Uno de los factores determinantes más importantes de la capacitancia arterial es la edad; en esta gráfica se presenta su efecto en la población mexicana. Se midió la velocidad de onda de pulso aórtica, que es un marcador indirecto de la rigidez de los vasos; a mayor velocidad, menor distensibilidad de ellos. Tomado de Calvo V.15

genéticos y la insuficiencia cardiaca, han presentado correlaciones importantes. A continuación se describen los aspectos que se consideran más significativos.

Envejecimiento El envejecimiento produce cambios estructurales en las arterias, en las que disminuye la elastina de las mismas, tanto por el desgaste mecánico como por la deficiencia en su síntesis. En el estudio Framingham, donde se usó la tonometría para medir la VOP carotidofemoral, se encontró que la edad es el factor más poderoso y más consistente relacionado con el incremento en la rigidez arterial.14 En la población francesa se ha podido cuantificar el fenómeno del envejecimiento arterial, donde en los sujetos normotensos el incremento anual de la VOP aórtica osciló entre 0.81 y 0.92 m/s.13 En un estudio transversal que se realizó en la población mexicana se pudo observar un comportamiento similar, ya que la VOP aórtica fue de 8.4 m/s en los sujetos menores de 40 años de edad y de 15.0 m/s en los sujetos mayores de 70 años (figura 16–1).15

Hipertensión arterial Los incrementos de la presión arterial aumentan la presión dentro del vaso y estimulan la producción de colágeno. Estos cambios moleculares se traducen en un incremento del doble al triple del espesor de la relación

186

Hipertensión arterial

íntima–media en la arteria. Cuando se comparan los vasos de personas entre los 20 y los 90 años de edad el incremento en el diámetro del lumen de la aorta alcanza 9% por cada década de vida. La progresión anual de la rigidez arterial se duplica en los sujetos hipertensos y es de 1.72 m/s, comparada con los normotensos, en los que cada año se incrementa 0.81 m/s (Benetos).6,16 En el paciente hipertenso la medición de la rigidez arterial o de la presión central debe ser considerada como un valor que refleja el daño a órgano blanco provocado por la enfermedad. En las personas hipertensas consideradas de bajo riesgo cardiovascular la medición de la VOP aórtica provocó que un número mayor de estos pacientes fueran clasificados en categorías superiores de riesgo, lo cual facilitó la decisión de iniciar el tratamiento antihipertensivo tempranamente.17

Daño renal Uno de los primeros modelos en los que se estudió el impacto de la rigidez de las arterias en la mortalidad cardiovascular fue en los pacientes con insuficiencia renal terminal sometidos a hemodiálisis. En un estudio clásico de una cohorte de 241 sujetos en esta etapa, seguidos durante 11 años, se identificaron varios factores de predicción de la mortalidad cardiovascular y de la mortalidad general, como la hemoglobina sérica y la presión arterial diastólica baja.18 El grado de rigidez de las arterias ayudó a predecir con gran certeza la mortalidad, ya que los sujetos con VOP aórtica mayores de 12 m/s tuvieron una tasa de riesgo de 5.9 para la cardiovascular y de 5.4 para la total. Un análisis subsecuente de este mismo estudio detectó los factores relacionados con la mortalidad durante el seguimiento, donde destacaron la presión arterial, el aumento de la masa del ventrículo izquierdo, la edad y la presencia de enfermedad cardiovascular previa. En el análisis multivariado la rigidez de las arterias fue uno de los factores de mayor impacto en la mortalidad, ya que la falta de disminución de la VOP aórtica, a pesar de la hemodiálisis y del tratamiento antihipertensivo, presentó una tasa de riesgo de 2.35 para la mortalidad cardiovascular y de 2.59 para la general.18 En sujetos hipertensos esenciales la función renal también está estrechamente relacionada con la rigidez arterial. El estudio de Benetos6 reportó que el escaso control de la presión arterial, la frecuencia cardiaca y el nivel de creatinina sérica fueron algunos de los factores que determinaron el daño arterial. En los sujetos con el tercil más bajo de creatinina la VOP aórtica progresó 0.34 m/s al año, mientras que en los sujetos con el tercil

(Capítulo 16) más alto este valor se disparó a 2.48 m/s por año. Esta progresión no se observó en los sujetos normotensos, lo cual indica que la población hipertensa con algún grado de daño renal tiene una mayor susceptibilidad a la afectación arterial. El aumento de la rigidez arterial en los pacientes con daño renal crónico involucra varios mecanismos. Uno de ellos es el depósito de calcificaciones difusas en la capa media de la arteria sin inflamación asociada; algunos estudios indican que las células semejantes a los osteoblastos secretan proteínas en la matriz del hueso. La elasticidad de la colágena es reducida debido a la presencia de los productos finales de la glucosilación avanzada (PFGA), que se ven incrementados en la uremia.7,19 Entre otros mecanismos propuestos destaca la hipertensión arterial que acompaña al daño renal y que produce un aumento del espesor de la íntima y la media, como resultado del incremento en el estrés de la pared de los vasos. La activación local y sistémica del sistema renina–angiotensina–aldosterona, que es capaz de aumentar el contenido de colágena extracelular de la matriz vascular, es un factor que incrementa el daño renal.19

Diabetes mellitus Varios estudios transversales han demostrado que los pacientes con DM–2 y los que tienen intolerancia a la glucosa presentan índices de rigidez de las arterias superiores a los de su contraparte normoglucémica.20,21 Los índices de hiperglucemia e hiperinsulinemia explicaron alrededor de 30% de los cambios arteriales asociados con la DM–2 y la intolerancia a la glucosa. En el primer grupo el daño vascular parece afectar primordialmente la rigidez de las arterias femoral y braquial, mientras que en el segundo predomina el daño braquial.22 Un estudio longitudinal reciente de tres años de seguimiento en 2 080 sujetos japoneses sanos demostró que la glucemia en ayuno (w 110 mg/dL) está asociada fuertemente con la progresión de la rigidez arterial.22 Recientemente, en un estudio de 10.7 años de seguimiento se demostró que en los pacientes con DM–2 y con IG el incremento en la rigidez arterial está asociado con un aumento en la mortalidad general y la cardiovascular en particular.23,24 El cociente de riesgo para la mortalidad general cuando la VOP aumenta 3.4 m/s fue de 1.30, y esta alteración vascular desplazó a la presión arterial sistólica como factor de predicción de riesgo. Se han propuesto varios mecanismos que aceleran la rigidez arterial en esta población, ya que la hiperglucemia crónica y la hiperinsulinemia incrementan la actividad del sistema renina–angiotensina–aldosterona, y la

Los nuevos retos relacionados con las alteraciones en la rigidez de las arterias expresión del receptor de angiotensina I en el tejido vascular promueve la hipertrofia de la pared del vaso y la fibrosis.7,25 Otros estudios señalan que la rigidez de las arterias también depende de los PFGA, que presentan un aumento notable en la diabetes y en la IG. Estos compuestos resultan de la glucosilación proteica no enzimática, encargada de formar uniones cruzadas irreversibles entre las proteínas de la colágena. La elastina también puede ser afectada por los PFGA, lo cual reduce la matriz elástica de la pared.7,10,21 Por otra parte, la hiperinsulinemia tiene un efecto proliferador del músculo liso vascular, mientras que la disfunción endotelial que acompaña a la diabetes está vinculada con la elevación del colesterol LDL, de los ácidos grasos, de la endotelina–1 y de los ácidos grasos libres, y es posible que estos elementos favorezcan el incremento en la rigidez arterial.7,20

LA VOP AÓRTICA COMO UN MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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Varios investigadores en diferentes estudios epidemiológicos han utilizado la medición de la VOP aórtica para demostrar que el aumento en la rigidez de la aorta, en la población general y en diferentes subgrupos es un marcador independiente de riesgo cardiovascular y un factor de predicción de la mortalidad cardiovascular. El estudio de Blacher y col. demostró que valores de la VOP aórtica superiores a los 13 m/s se vincularon con un incremento en el número de complicaciones coronarias, como el infarto agudo del miocardio.26 Por otro lado, Laurent y su grupo reportaron que un incremento de 5 m/s en la rigidez arterial en los sujetos hipertensos representó un aumento de 50% en la mortalidad cardiovascular.27 En un estudio longitudinal de casi ocho años

de duración que incluyó a 1 715 sujetos hipertensos se reportó que, por cada 4 m/s de incremento en la VOP, el riesgo relativo de presentar un evento vascular cerebral se incrementó 68% y es equivalente a siete años de envejecimiento.28 El valor de predicción de la medición de la rigidez arterial en la mortalidad cardiovascular ha sido evidente en otros estudios que incluyeron los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, además de la presión del pulso medida en el antebrazo. Estos hallazgos se han extendido a sujetos con diabetes mellitus tipo 2, con insuficiencia renal terminal (IRT) y en la población de edad avanzada.5,20,26,27

CONSIDERACIONES EN LA POBLACIÓN MEXICANA

En un estudio reciente entre la población mexicana los factores que más relación tuvieron con la rigidez de las arterias fueron la presión arterial sistólica medida por el propio paciente en casa y la edad, los cuales explicaron casi 13% de la rigidez arterial, mientras que la presión arterial diastólica y la creatinina sérica tuvieron un valor limítrofe (cuadro 16–2).15

¿Es posible reducir la rigidez de las arterias? Modificaciones en el estilo de vida Las modificaciones en el estilo de vida, como la reducción de peso, el ejercicio y los cambios en la dieta, tienen un fuerte impacto en la salud cardiovascular. Hasta fechas recientes se ha estudiado su efecto en la rigidez arterial, aunque es importante mencionar que no existen estudios a largo plazo que relacionen la reducción de la

Cuadro 16–2. Análisis de regresión lineal múltiple de la velocidad de onda de pulso aórtica y los factores que mayor influencia tuvieron en la rigidez arterial en 415 pacientes mexicanos. En el modelo se incluyeron los principales factores de riesgo cardiovascular. La presión arterial se midió en el consultorio y por automedición en casa Variables

Coeficiente de regresión

SE

R2 parcialmente ajustado

Suma ajustada R2

PA sistólica por automedición Edad (años) PA diastólica por automedición Creatinina (mg/dL) Glucosa (mg/dL)

0.08 0.11 –0.07 1.91 0.07

0.030 0.021 0.037 0.967 0.004

9.36% 8.64% 2.34% 2.34% 1.53%

6.76% 12.96% 14.52% 16.04% 17.06%

PA: presión arterial (mmHg). Fuente: Calvo V. y col.15

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Valor de P < 0.001 < 0.001 0.05 0.05 0.11

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Hipertensión arterial

(Capítulo 16)

Cuadro 16–3. Medidas terapéuticas utilizadas para disminuir la rigidez de las arterias Modificaciones en el estilo de vida Ejercicio Cambios dietéticos Pérdida de peso Dieta baja en sal Consumo moderado de alcohol Acido alfalinoleico Polvo de ajo Aceite de pescado Reemplazo hormonal*

Medicamentos Diuréticos tiazídicos Betabloqueadores Inhibidores de la ECA Antagonistas AT1 Bloqueadores de los canales de calcio Nitratos Estatinas Tiazolidinedionas Alagebrium (ALT–711)

La ingestión moderada de alcohol también reduce la rigidez de las arterias, lo cual es independiente de la disminución de la presión arterial.35 Un aspecto interesante es el hecho de que el consumo de alcohol y la rigidez de las arterias guarda una relación que semeja una curva “J”, ya que la ingesta excesiva aumenta la rigidez. Esta relación se hace menos fuerte cuando los valores se ajustan al nivel de colesterol HDL.36,37 Otras medidas que disminuyen la rigidez arterial o que retrasan su progresión se presentan en el cuadro 16–3.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

* En la menopausia. ECA: enzima convertidora de angiotensina; AT1: antagonistas de los receptores de angiotensina. Modificado de Laurent S.17

misma en el impacto en la mortalidad cardiovascular (cuadro 16–3). En el modelo de regresión lineal múltiple utilizado en este análisis se incluyeron los niveles de colesterol total, de colesterol–HDL, de colesterol–LDL, el índice de masa corporal, los valores de presión arterial sistólica y diastólica medidos en el consultorio, el uso de medicamentos antihipertensivos y el consumo de tabaco, que no fueron significativos en el valor de la VOP. En los sujetos que practican una actividad física de manera cotidiana el incremento de la rigidez con la edad es menos pronunciado. Tres meses de caminata o trote de 40 min diarios con hasta 75% de su frecuencia cardiaca máxima mejoró significativamente la capacitancia arterial en los hombres de edad media.29,30 Por otro lado, los ejercicios isométricos, como levantar pesas, quizá se asocien con un aumento en la rigidez de las arterias.31 La reducción de peso parece ser una medida que se ha propuesto para disminuir la rigidez arterial, pues en algunos estudios los resultados han sido favorables,29 mientras que en otros no parece ser el caso.32 Son necesarios más estudios con mayor número de sujetos para llegar a conclusiones más sólidas. Entre los factores relacionados con la dieta el consumo de sodio parece ser el que guarda mayor relación con la elasticidad arterial. Una disminución en su ingesta disminuye la rigidez arterial, independientemente del efecto en la presión arterial.33 Esta respuesta vascular quizá se relacione con cambios en el endotelio y disminución del grosor de la íntima–media, del depósito de colágeno y de fibronectina.34

Sin lugar a dudas, los medicamentos antihipertensivos afectan positivamente la rigidez arterial al mejorar la elasticidad arterial y al disminuir la progresión de daño vascular. Los diuréticos tiazídicos y los bloqueadores de los canales de calcio han sido utilizados por su capacidad para reducir la hipertensión sistólica pura presente en sujetos de edad avanzada, lo cual es un reflejo del incremento marcado de la rigidez arterial en esta población. Los otros grupos de antihipertensivos presentes en el cuadro 16–3 también tienen un efecto reductor de las cifras sistólicas y, por ende, de la rigidez arterial. La reducción de la presión arterial por sí misma disminuye la rigidez arterial; sin embargo, otros mecanismos parecen estar relacionados con la mejoría de la función vascular, por ejemplo la reducción del sodio y del calcio intracelular en las células de músculo liso vascular, el bloqueo del sistema renina–angiotensina y la inactivación del sistema simpático, entre otros.8,25 Algunos estudios han tratado de demostrar que los diferentes antihipertensivos tienen distintos efectos en la rigidez arterial. En el estudio CAFE48 se midió el efecto en la presión central de la aorta, usada como un índice de rigidez arterial, de la combinación de atenolol con un diurético tiazídico, comparado con un bloqueador de los canales de calcio combinado con perindopril. A pesar de que la reducción de la presión arterial fue semejante en ambos grupos, la última combinación redujo significativamente la capacitancia de la aorta, aunque por desgracia el número de pacientes en los que se valoró el efecto del tratamiento en las arterias no fue lo suficientemente grande para determinar su impacto en la mortalidad cardiovascular. Es por ello que hacen falta más estudios que permitan conocer el efecto de los diferentes medicamentos antihipertensivos en la rigidez arterial.

Los nuevos retos relacionados con las alteraciones en la rigidez de las arterias

RESISTENCIA VASCULAR AL EFECTO DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS

Como se sabe, la reducción de la presión arterial por sí misma disminuye la rigidez arterial. Sin embargo, en ciertas situaciones clínicas este axioma no siempre es verdadero. Desde la realización del estudio SHEP,49 en el que se utilizaron diuréticos tiazídicos y betabloqueadores y se incluyeron pacientes ancianos con hipertensión sistólica pura, el desarrollo de insuficiencia cardiaca estuvo estrechamente relacionado con los valores de la PP registrados durante el mismo; en los pacientes cuyos valores fueron > 96 mmHg su incidencia casi se duplicó. En un estudio de pacientes con insuficiencia renal terminal se estableció un protocolo para reducir la presión arterial con medicamentos antihipertensivos, en el que los pacientes debieron alcanzar un nivel preestablecido de control de la presión arterial. Después de un seguimiento de cuatro años y de realizar valoraciones repetidas de la VOP aórtica, se hicieron evidentes dos grupos de pacientes; en el primero hubo una disminución de la VOP que se correlacionó con la presión arterial. En el segundo la progresión de la rigidez no fue modificada por el tratamiento antihipertensivo. Este grupo presentó un incremento en la mortalidad cardiovascular y por todas las causas, al compararse con el grupo en el que se redujo la presión arterial y la rigidez arterial. Estos hallazgos indican que el daño vascular no sólo depende de la presión arterial y que es posible que exista un punto de no retorno para revertirlo.18

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Otros medicamentos que reducen la rigidez arterial Los nitratos son medicamentos capaces de producir incrementos notables en la elasticidad arterial y tienen la ventaja de que no modifican la presión arterial media, ya que atenúan las ondas periféricas durante la sístole, aunque presentan el problema de desarrollar tolerancia a este efecto, lo cual ha limitado su utilidad a largo plazo.38,39 El sistema renina–angiotensina–aldosterona parece tener un papel fundamental en el desarrollo de la rigidez arterial. Los estudios señalan que los medicamentos capaces de bloquear los receptores de la aldosterona, como la espironolactona, son capaces de reducir la rigidez arterial.40 Estudios alentadores han encontrado re-

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sultados semejantes con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina I, que quizá tienen un efecto vascular independiente de su capacidad de reducir la presión arterial. Las estatinas parecen mejorar el grado de elasticidad de las arterias, sobre todo en las arterias musculares, más que en la aorta o en la carótida.41,42 El mecanismo de acción de este efecto parece estar relacionado con la disminución del C–LDL circulante, aunque puede ocurrir aun en sujetos sin dislipidemia.43 En sujetos diabéticos los activadores de los medicamentos que estimulan el proliferador de los peroxisomas gamma no sólo disminuyen la resistencia arterial, sino que son capaces de mejorar la elasticidad de los vasos.44 En los pacientes diabéticos se presentó una disminución en la VOP aórtica después de tres meses de tratamiento con pioglitazona, a la vez que hubo un incremento en la adiponectina y una reducción en la proteína C.45 Este efecto fue independiente del grado de control metabólico logrado en los sujetos diabéticos.

Terapias experimentales Agentes que previenen la formación de los PFGA Se han llevado a cabo numerosos estudios con el uso de agentes que previenen la formación de los PFGA y actúan inhibiendo las reacciones de glucosilación avanzada o atrapando los intermediarios carbonilo.46 Entre ellos se encuentran la benfotamina, la piridoxamina y la aminoguanidina, la cual reduce la VOP aórtica, aunque a dosis elevadas puede producir glomerulonefritis.47 Otro grupo con potencial en este campo es el de los bloqueadores de los receptores de angiotensina I, como el losartán, que podrían tener un efecto similar al de los medicamentos anteriores.48 Se esperan los resultados de más estudios que aclaren la función de estos nuevos medicamentos.

Disruptores de los enlaces cruzados de los PFGA Antes se pensaba que el daño estructural en los entrecruzamientos de la colágena, presente en los vasos arteriales, era irreversible. Sin embargo, se han descubierto nuevos medicamentos para recuperar dichos entrecruzamientos, entre los que destaca el ALT–711.50 Esta estrategia está basada en el ataque de los enlaces cruzados

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Hipertensión arterial

intermoleculares irreversibles de la colágena PFGA que se forman en los sistemas biológicos, lo cual permite prevenir o revertir diversas complicaciones relacionadas con la diabetes o el envejecimiento.46,50 El tratamiento con ALT–711, un disruptor de los PFGA, revirtió la rigidez vascular mediada por estas sustancias en ratas diabéticas.7 En monos Rhesus de edad avanzada la administración intramuscular del mismo compuesto produjo una mejoría significativa de la distensibilidad aórtica y de la función ventricular.51 En fechas recientes se publicaron los primeros estudios en seres humanos con rigidez arterial importante (presión de pulso > 60 mmHg y presión arterial sistólica > 140 mmHg), donde se comparó el uso de ALT–711 con placebo. La presión del pulso y la VOP aórtica disminuyeron en gran medida y se mejoraron el gasto cardiaco y la distensibilidad diastólica ventricular izquierda.46 Su uso en pacientes con hipertensión sistólica y en sujetos con insuficiencia cardiaca diastólica está por determinarse en un futuro cercano. La aplicación aguda del péptido natriurético auricular o cerebral disminuye rápidamente la rigidez arterial al estimular el receptor de la guanilato ciclasa intracelular,52 aunque todavía no se cuenta con estudios clínicos que permitan determinar la utilidad de este efecto. El sildenafil, un inhibidor de la fosfodiesterasa, también reduce las reflexiones de las ondas periféricas y la presión del pulso.53

Limitantes clínicas en la valoración de la rigidez arterial Existen varias limitantes cuando se valora la rigidez de las arterias, entre las que destacan la falta de validación

(Capítulo 16) de algunos métodos, aunque la determinación de la VOP es de los más avanzados en este sentido, así como la falta de estandarización de la técnica y la ausencia de suficientes estudios longitudinales realizados en diferentes poblaciones, para determinar los valores normales y los de riesgo.10,11 A lo anterior hay que agregar la falta de conocimiento de las consecuencias de los diferentes tratamientos usados en la medicina cardiovascular, que sin duda tienen efecto en la rigidez arterial y modifican su comportamiento biológico.

CONCLUSIONES

La evaluación de la función de las arterias es un aspecto fundamental en la evolución y el pronóstico de las enfermedades cardiovasculares. La medición de la VOP aórtica es una técnica accesible para valorar la rigidez arterial y los efectos potenciales del tratamiento. Al menos en los sujetos hipertensos es un poderoso factor de predicción de riesgo cardiovascular, superior a los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, y es también un marcador de daño a órgano blanco en hipertensos esenciales. Los agentes antihipertensivos reducen, al menos en un subgrupo de pacientes, la rigidez arterial, un efecto que no se explica del todo por la reducción de la presión arterial. En un futuro próximo se comprenderán la utilidad y el impacto de las diferentes estrategias, encaminadas a mejorar la elasticidad arterial y su efecto en la salud cardiovascular.

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Capítulo

17

De la hipertrofia miocárdica a la insuficiencia cardiaca César Gonzalo Calvo Vargas

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La hipertrofia del corazón no necesariamente está acompañada de síntomas; así de admirable es la capacidad de adaptación del corazón... William Osler

DAÑO MIOCÁRDICO EN LA HIPERTENSIÓN

En este capítulo se presentan los cambios estructurales que ocurren en el miocardio durante el desarrollo de la enfermedad hipertensiva. Esta exposición parte de múltiples hipótesis originadas en modelos animales, describe los patrones de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) que con más frecuencia se encuentran en la clínica y finaliza presentando los tipos de insuficiencia cardiaca, que mucho tienen que ver con la presencia previa de hipertensión arterial. Una de las observaciones iniciales en los casos de hipertensión arterial severa fue la presencia de un marcado crecimiento cardiaco; desde entonces se ha comprobado en múltiples estudios la relación estrecha que tiene la masa ventricular izquierda con los niveles de presión arterial.2,3 La hipertensión arterial es el factor de riesgo cardiovascular más importante para el desarrollo de insuficiencia cardiaca sistólica (ICS), ya que en estudios recientes ha demostrado ser la responsable en 39% de los casos en los hombres y en 59% de las mujeres.4–6 Como ocurre en la reacción hemodinámica de defensa, la respuesta hipertrófica del miocardio, o del árbol arterial, es inicialmente adaptativa.4,5 Con el paso del tiempo se convierte en un círculo vicioso, donde el daño inicial genera una mayor remodelación cardiaca, sobrepasando la respuesta adaptativa inicial.

Los miocitos cardiacos de los sujetos adultos tienen una capacidad limitada para la mitosis, debido a que son células terminales altamente especializadas en la función de contracción y de relajación, que si se pudiese cuantificar conllevaría 100 000 contracciones diarias, 36 millones en un año y 2 500 millones a los 70 años de edad.7,8 Cuando el corazón es sometido a un estrés los miocitos intentan dividirse (hiperplasia), pero este proceso es limitado y generalmente es el tejido conectivo subyacente el que logra dividirse. Así, la única forma del corazón de responder a una lesión, es mediante el crecimiento del número de miocitos (hipertrofia).8,9 Esta respuesta compensadora durante la enfermedad hipertensiva origina una serie de problemas en el funcionamiento cardiaco, donde el principal es el déficit energético provocado por la falta de difusión del oxígeno entre las fibras de colágeno, que crecen en cantidad y espesor. Uno de los efectos de la hipertrofia cardiaca consiste en favorecer el patrón fenotípico de los miocitos cardiacos, que están presentes durante el desarrollo embrionario y se caracterizan por un ciclo de vida corto.8,9

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Hipertensión arterial

(Capítulo 17)

Cuadro 17–1. Factores relacionados con el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda Antecedentes

Hemodinámicos

Edad Sexo Raza Obesidad Consumo de sal y alcohol Otras enfermedades Diabetes mellitus

Presión arterial Carga de volumen Estructura arterial Viscosidad sanguínea

No hemodinámicos Factores tróficos Sistema nervioso simpático Sistema renina–angiotensina Aldosterona Insulina Factores genéticos y otras señales intracelulares

Modificado de Kaplan.12

El segundo problema lo constituye la combinación del incremento en la tensión intramiocárdica y el aumento de espesor de la pared.9 Estos cambios originan una reducción en la perfusión coronaria. El impacto de la muerte celular en el miocardio tiene consecuencias mayores en la función del mismo. Los miocitos sobrevivientes reciben una carga adicional de trabajo, que es producida por la muerte de sus congéneres. La respuesta celular hiperplásica condiciona un mayor daño, de tal manera que el círculo vicioso se perpetúa.10,11 Estas alteraciones se combinan con los estímulos originados en la respuesta inflamatoria y en la respuesta hemodinámica.

FACTORES DETERMINANTES PARA EL DESARROLLO DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

Se han descrito muchos factores hemodinámicos y no hemodinámicos que, cuando se combinan con factores de riesgo genéticos y de estilo de vida, participan en el desarrollo de la HVI (cuadro 17–1).12 Se sabe que la existencia de factores demográficos, como la edad, la raza, el sexo y la masa corporal, desem-

peñan un papel fundamental en el crecimiento de la masa ventricular izquierda,8,13,14 la cual presenta un incremento de 1 a 1.5 g por año de vida y se relaciona estrechamente con la talla. Hay otros factores ambientales que se han vinculado con la masa ventricular izquierda, como el consumo de sal y de alcohol.13,15 La presión arterial es el factor hemodinámico más importante en el incremento de la masa ventricular izquierda.7,11 En los diferentes estudios se han reportado correlaciones entre ella y la presión arterial con correlaciones de r = 0.26–0.60, lo cual indica la existencia de otros mecanismos independientes de la misma que afectan el miocardio.13–15 La masa ventricular izquierda tiene una relación más estrecha con la presión arterial sistólica, mientras que la pared del ventrículo izquierdo se vincula con las cifras de presión diastólica.13,16 Las mediciones de la presión arterial en el consultorio tienen una escasa correlación con dichos cambios, mientras que las realizadas en casa o con el MAPA de 24 h tienen una correlación importante (cuadro 17–2).11,12,17 Otros factores hemodinámicos parecen tener una función predominante en la remodelación cardiaca; entre ellos se incluyen la rigidez arterial, la sobrecarga de volumen, el incremento en la velocidad de la onda de pulso y la viscosidad sanguínea.18,19 Al parecer, los factores no hemodinámicos tienen un papel fundamental en el crecimiento cardiaco. Entre

Cuadro 17–2. Correlación de Pearson entre los coeficientes de los parámetros clínicos y los de índice de masa ventricular izquierda Variable Edad (años) Hipertensión PAS consultorio (mmHg) PAD consultorio (mmHg) Frecuencia cardiaca consultorio* Presión de pulso consultorio (mmHg) PAM consultorio

r (p) 0.28 (< 0.01) 0.24 (0.01) 0.21 (0.03) 0.25 (NS) 0.02 (NS) 0.23 (0.02) 0.14 (NS)

Variable Automedición PAS (mmHg) Automedición PAD (mmHg) Automedición FC* Automedición PAM (mmHg) Automedición presión de pulso (mmHg) VOP (m/seg)

r (p) 0.35 (< 0.001) 0.14 (NS) –0.07 (NS) 0.27 (< 0.01) 0.34 (< 0.001) 0.10 (NS)

* Latidos por minuto. PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; NS: no significancia; FC: frecuencia cardiaca; PAM: presión arterial media; VOP: velocidad de onda de pulso. Tomado de Calvo V.17

De la hipertrofia miocárdica a la insuficiencia cardiaca ellos destacan los niveles de renina plasmática, el nivel de activación del sistema nervioso simpático, la resistencia a la insulina y el nivel de la aldosterona, entre otros (cuadro 17–2).8,12,19

PROGRESIÓN A LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Los mecanismos fundamentales que conducen a la progresión de la hipertrofia ventricular izquierda y a la insuficiencia cardiaca no son bien conocidos.20 Los factores hemodinámicos, como la sobrecarga de presión y de volumen, activan la expresión miocárdica de proteínas.21 En el estudio Framingham13 10% de la variación de la masa ventricular izquierda en los sujetos normotensos se relacionó con los valores de presión arterial sistólica durante 30 años de seguimiento (figura 17–1). En los sujetos hipertensos los valores de presión arterial ambulatoria obtenidos durante el día se correlacionaron entre 10 y 25% de la variación de la masa ventricular izquierda.22 En estos pacientes, 40% de la variación de presión se explica por la carga al mismo ventrículo o por el pico de estrés meridional de la pared.23 Desde el punto de vista molecular, la estimulación inicial de los receptores b adrenérgicos por diferentes moléculas puede conducir a una disminución de su capacidad de estimulación. En las etapas iniciales de la in-

S Tabaquismo IM

S Dislipidemia

Disfunción sistólica

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S Lesión

IC

S Hipertensión S Obesidad

HVI

S Diabetes

Disfunción diastólica

S Estructura y Remodelación Disfunción Manifestaciosubclínica nes clínicas función normal Años

Años/meses

Figura 17–1. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es una maladaptación a las alteraciones que la originan y puede terminar en insuficiencia cardiaca (IC). En los pacientes con infarto agudo del miocardio (IM) la disfunción es sistólica y en los pacientes con HVI la disfunción es diastólica. Tomado de Vasan RS.20

195

suficiencia cardiaca parece existir una disfunción contráctil del miocardio, que puede inducir la dilatación posterior del ventrículo izquierdo.24 Otras alteraciones bioquímicas incluyen el incremento en las isoformas lentas de miosina ATPasa, en relación con el número de isoformas rápidas. El inicio de la fibrosis reactiva puede deberse a la activación del sistema renina–angiotensina–aldosterona y de la angiotensina II, que aumenta la expresión del factor transformador de crecimiento (TGF–b1) (figura 17–2).21,24 La apoptosis o muerte celular programada es un proceso fisiológico mediante el cual el organismo elimina células potencialmente dañinas, por ejemplo las células displásicas o premalignas. La destrucción de las células de esta manera no origina reacción inflamatoria ni fibrosis, como ocurre en la muerte celular por necrosis.26 La apoptosis es regulada genéticamente y es posible que mantenga la salud de distintos tejidos; sin embargo, es probable que en ciertos tipos de daño se disparen los mecanismos reguladores de la misma, por ejemplo un incremento en el calcio del citosol o la presencia de radicales libres generados por la isquemia moderada y las citocinas de la respuesta inflamatoria. Es bien conocido el papel de la apoptosis en la daño producido por isquemia miocárdica.18,25,26

DAÑO A LA CIRCULACIÓN CORONARIA

El otro aspecto a considerar es el hecho de que en la HVI existe un daño marcado en la vasculatura arterial, que compromete el riego sanguíneo.18,21 Al aumentar el tejido fibrótico en el espacio intersticial, junto con una disminución proporcional de la densidad capilar, aparecen zonas de isquemia, lo cual favorece el desarrollo de mayor fibrosis, de cuadros de angina y de arritmias letales.8,28 Este tipo de daño también afecta las grandes arterias, como las coronarias, ya que en la HVI aumenta el consumo de oxígeno del músculo cardiaco, debido al incremento en la masa del ventrículo izquierdo y en la tensión de la pared.28 Por otro lado, disminuye la vasodilatación coronaria, provocando una escasa respuesta al ejercicio y al estrés. A medida que la pared del ventrículo izquierdo aumenta su rigidez aparecen problemas de llenado diastólico y de escasa perfusión coronaria, agravando la perfusión miocárdica, lo cual facilita el desarrollo de isquemia y la aparición de arritmias y de zonas de infarto.7,9,27

196

Hipertensión arterial

(Capítulo 17) Indirecto (no hemodinámica) Catecolaminas Angiotensina II Aldosterona Endotelina Factores de crecimiento (TGF–b , FGF, IGF) y otros

Directo (hemodinámica) Sobrecarga de volumen Aumento de la presión

Receptores afines Gq

Tirosincinasa

Fosfolipasa C

Proteína C cinasa, SRA–PAM cinasa

Expresión del protooncogén (c–myc, cfos, c–jun...) Expresión de la proteína miocárdica (actina, FNA, actina del músculo esquelético a–MHC, b–MHC, colágena) Hipertrofia miocárdica y fibrosis Figura 17–2. Mecanismos moleculares propuestos para el desarrollo de la hipertrofia cardiaca y la disfunción en la hipertensión. FGF: factor de crecimiento de fibroblastos; IGF: factor de crecimiento semejante a la insulina; SRA: sistema renina–angiotensina; PAM: proteína activadora de mitógeno; FNA: factor natriurético auricular; a–MHC: cadena pesada de miosina a; b–MHC: cadena pesada de miosina b. Tomado de Agabiti.21

Existen cuatro modelos de crecimiento miocárdico característicos de la HVI que difieren según el tipo de alteración hemodinámica; por ejemplo, una sobrecarga de volumen origina hipertrofia excéntrica, mientras que el aumento puro de presión arterial conduce a un aumento del espesor de la pared ventricular, sin el crecimiento del volumen intracavitario (hipertrofia concéntrica) (figura 17–3).28 Watchell29 estudió a 913 pacientes con diferentes grados de hipertensión; encontró que 19% de los casos tenían una ecosonografía normal, 11% presentaban remodelado concéntrico, 47% padecían hipertrofia excéntrica y 23% tenían hipertrofia concéntrica. Existen diferentes fenotipos de los miocitos cardiacos y están relacionados con la hipertrofia cardiaca, sea concéntrica o excéntrica.27 Esto se origina porque los hipertensos tienen una incapacidad para incrementar el volumen diastólico final, debido a una precarga limitada, originada por una disminución de la capacitancia y de la función de relajación del ventrículo izquierdo.

Hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca diastólica La presentación clínica de la insuficiencia cardiaca diastólica en los pacientes hipertensos tiene diferentes

variantes; los pacientes pueden cursar asintomáticos o desarrollar un cuadro clínico clásico de insuficiencia cardiaca con disnea, ortopnea y edema.20,21 La prevalencia de alteraciones de llenado diastólico en sujetos sin HVI y con presiones ambulatorias > 130/85 mmHg puede ser de 33%.22

Remodelado concéntrico Espesor relativo de la pared

PATRONES DE CRECIMIENTO MIOCÁRDICO

Hipertrofia concéntrica

0.45 Ventrículo normal

Hipertrofia excéntrica

125 Índice de masa ventricular izquierda (g/m2) Figura 17–3. Diagrama que representa la clasificación aceptada de la geometría del ventrículo izquierdo, basada en el nivel de su masa y el espesor relativo de la pared. Los pacientes con un aumento en la masa del ventrículo izquierdo se pueden dividir en los que padecen hipertrofia concéntrica e hipertrofia excéntrica, dependiendo del espesor relativo de la pared. Los que tienen una masa ventricular izquierda normal pueden formar parte del grupo con geometría normal o con remodelación concéntrica. Tomado de Devereux RB.28

De la hipertrofia miocárdica a la insuficiencia cardiaca

Hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca sistólica

Disfunción diastólica

Aumento de la presión diastólica ventricular

Es la forma más común de insuficiencia cardiaca, responsable de 60% de los casos, y es la que tiene peor pronóstico.10,30 Los pacientes se presentan con un cuadro de insuficiencia cardiaca, como se ha visto en los casos anteriores. Más de 50% de los pacientes pueden presentar antecedentes de eventos coronarios agudos sintomáticos o alteraciones electrocardiográficas y ecocardiográficas de isquemia. Los cuadros pueden ocurrir a cualquier edad y los más afectados son los hombres; generalmente hay dilatación del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección es menor de 40% y puede existir hipertrofia ventricular izquierda.3

Incremento de la presión capilar pulmonar

Incremento de la presión capilar periférica

Congestión

Periférica

Pulmonar

Disnea

Edema

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Figura 17–4. Mecanismos fisiopatológicos presentes en los hipertensos durante la transición de la disfunción diastólica a la insuficiencia cardiaca. Tomado de Agabiti–Rosei.21

Una vez que existe HVI o isquemia agregada los pacientes pueden permanecer sin síntomas o presentar una disminución marcada de la capacidad al esfuerzo. Se calcula que de 30 a 45% de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen una función sistólica normal, pero una marcada disfunción diastólica.15,16,21 La mayor parte de estos pacientes son de edad avanzada y mujeres con hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo y fracción de eyección normal. La disfunción diastólica se vincula con una marcada sobrecarga del ventrículo izquierdo por el aumento en la resistencia vascular periférica y por el incremento de la impedancia aórtica asociada con la aterosclerosis, o rigidez arterial.15,16 Con el tiempo aumentan la presión diastólica ventricular y la congestión capilar pulmonar y periférica (figura 17–4). Por ello, la disminución de la presión arterial en estos pacientes es de vital importancia.19

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento del hipertenso con HVI tiene dos vertientes: por una parte, la reducción de la presión arterial disminuye los otros riesgos asociados con la elevación de la presión arterial, como son los EVC.31,32 Por otro lado, al menos en teoría, se buscaría que el tratamiento pudiese reducir el daño relacionado con el miocardio (cuadro 17–3). Varios de estos objetivos todavía no se han logrado, pero es probable que en los próximos años ya tengan algunas respuestas.33,34 Las medidas no farmacológicas pueden ser útiles para disminuir la masa ventricular izquierda, en particular la reducción de sodio y la disminución de peso en los obesos, independientemente de la disminución de la presión arterial. En el estudio TOMHS las modificaciones en el estilo de vida redujeron la MVI en 30% de los pacientes, y en ellos sí se correlacionó la reducción de la presión arterial.

Cuadro 17–3. Consecuencias fisiopatológicas y clínicas de la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) Alteraciones

Presencia de HVI

Reversión de HVI

Disfunción sistólica

Disminución de la pared media

Anormalidades en el llenado y la relajación diastólica Función del sistema nervioso autónomo Arritmias ventriculares Reserva coronaria Cambios asociados con la estructura vascular

Presente

Sin cambios (o mejoramiento de la pared media) Sin cambios o mejorado

Presente Muchas veces está presente Reducida Presente

Cambios hacia la normalización Reducción de su número Mejorada Mejorada

Fuente: Liebson.35

197

Rango de eventos (x 100 pacientes/años)

198

Hipertensión arterial

(Capítulo 17)

4

*†† 3.18

3

*†† 1.87

2 1

0.97

0.81

0 Persistencia apropiada de la MVI

Regresión Desarrollo Persistencia inapropiada inapropiado inapropiada de la MVI de la MVI de la MVI

Figura 17–5. Incidencia de eventos cardiovasculares en relación con los cambios de la masa ventricular izquierda (MVI). El logaritmo de la tendencia tuvo un valor de P = 0.003. * P < 0.05 vs. regresión inapropiada de la MVI; *{{ P < 0.02 vs. persistencia apropiada de la MVI. Tomado de Muiesan.36

En un número importante de ensayos clínicos la reducción de la presión arterial y la duración del tratamiento han demostrado ser las medidas más importantes para revertir la HVI, independientemente de los medicamentos antihipertensivos utilizados. En los pacientes en los que se logra reducir la masa del ventrículo izquierdo hay un decremento considerable en el número de complicaciones cardiovasculares, sin importar el tipo de medicamentos antihipertensivos utilizados (figura 17–5).36 Algunos autores consideran que no todos los medicamentos antihipertensivos tienen la misma capacidad para reducir la HVI, y algunos proponen que la adminis-

tración de los IECA puede ser más eficaz.31 Sin embargo, en un metaanálisis reciente los diuréticos tiazídicos, los betabloqueadores y los calcioantagonistas demostraron una reducción semejante de la MVI, siempre que se reduzca la presión arterial al mismo nivel y se conserve durante un lapso suficiente.31,36 El estudio LIFE36 comparó recientemente la eficacia del tratamiento antihipertensivo de losartán, ARA–2 y atenolol en sujetos hipertensos con HVI asociada. Después de casi cinco años de seguimiento, en el análisis de todos los puntos primarios de estudio hubo diferencias a favor del losartán (p = 0.03), incluyendo la mortalidad cardiovascular total (p = 0.02). Sin embargo, no hubo diferencias entre los dos grupos en el número de EVC (p = 0.20) ni en los infartos agudos del miocardio (p = 0.37) (figura 17–6). Con el bloqueador de la angiotensina la presión arterial disminuyó 30.2/16.6 mmHg, y con el betabloqueador se redujo 29.1/16.8 mmHg. En ambos grupos la adición de un diurético tiazídico fue cercana a 60%, por lo que la comparación de un efecto puro de los dos grupos sometidos a prueba es prácticamente imposible. Los vasodilatadores, como la hidralazina y el minoxidilo, no deben utilizarse como monoterapia, porque pueden incrementar la HVI, y sí en conjunción con un betabloqueador, para evitar la taquicardia refleja que producen gracias a su efecto vasodilatador.34,36,37 El objetivo de reducción de la presión arterial en sujetos con HVI debe alcanzar cifras < 130/80 mmHg, de-

0.08 0.07

Tasa de eventos

0.06 0.05 0.04 Losartán

0.03

Atenolol 0.02 Reducción ajustada del riesgo –7 a 3%, p = 0.49 Reducción no ajustada del riesgo –5 a 0%, p = 0.63

0.01 0.00 0

180 360

540 720

900 1080 1260 1440 1620 1800 1980

Intención del tratamiento Figura 17–6. Efecto del tratamiento con losartán y atenolol en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda asociada en el desarrollo de infartos agudos del miocardio fatales y no fatales. Tomado del estudio LIFE.36

De la hipertrofia miocárdica a la insuficiencia cardiaca bido al elevado riesgo cardiovascular de estos pacientes. Un porcentaje considerable de ellos requerirá de dos o más medicamentos antihipertensivos para lograr esta

199

meta, por lo que la elección del primero de ellos pasa a segundo plano.38

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200

Hipertensión arterial

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Capítulo

18

Hipertensión arterial, demencia, encefalopatía hipertensiva y evento vascular cerebral César Gonzalo Calvo Vargas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La dificultad principal en el tratamiento de una embolia, es decidir si la apoplejía es debida a hemorragia, trombosis o embolismo... William Osler

Las enfermedades que afectan la circulación cerebral suelen manifestarse por episodios de carácter agudo, como el evento vascular cerebral (EVC) y la encefalopatía hipertensiva.2,3 Existe una cierta controversia sobre la nomenclatura más idónea para designarlas, y se utilizan tanto las denominaciones de accidente vascular cerebral (AVC) o de EVC, como ictus (afectación aguda) o apoplejía (parálisis aguda). Debido al incremento en la edad de la población y la alta prevalencia de la hipertensión arterial, estas complicaciones afectan a un gran número de personas, muchas de las cuales están en edad productiva, y originan secuelas y discapacidades importantes.4 En este capítulo se analiza la estrecha relación que existe entre los niveles de presión arterial, la presentación de EVC y demencia; asimismo, se describe una forma severa de daño cerebral, como es la encefalopatía hipertensiva. Se presenta la efectividad del tratamiento antihipertensivo para prevenir y disminuir la mortalidad originada por estas complicaciones y algunas estrategias para mejorar la supervivencia y el pronóstico de estos pacientes.

talidad general; constituyen la tercera causa de muerte y la primera de invalidez.5–7 Hasta 88% de los casos ocurren en personas mayores de 65 años de edad y existe una mayor incidencia entre la población masculina (1.1 a 2.2%).2,6 En 2005 en México se presentaron 27 330 defunciones en la población adulta provocadas por esta causa,7 y parece que esta cifra se ha estabilizado en los últimos años (figura 18–1).

CONSECUENCIAS DE UN EVENTO VASCULAR CEREBRAL

Se calcula que 60% de las personas que lo sufren fallecen a consecuencia del mismo y 28% de ellas recidivan, un número considerable dejarán el trabajo y otras dejarán de valerse por sí mismas. El costo social, humano y familiar es inmenso7–9 (figura 18–2).

DEFINICIONES EPIDEMIOLOGÍA La enfermedad cerebrovascular implica el desarrollo rápido de alteraciones en la función cerebral o global, con síntomas que persisten 24 h o más, o que llevan a la muerte.2 La enfermedad cerebrovascular puede presen-

Los eventos vasculares cerebrales en los países industrializados son los responsables de 10 a 12% de la mor201

202

Hipertensión arterial

(Capítulo 18)

Número de casos

30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0

1995

1996

1997

1998

25–44

1999 Años 45–64

2000

2001

2002

2003

2004

> 65

Figura 18–1. Incidencia de eventos vasculares cerebrales en México de 1995 a 2004, donde se aprecia una estabilización en el número de casos en los tres grupos de edad representados en la gráfica. Tomado de O. Velázquez.7

tarse de varias formas, que están relacionadas con las elevaciones de la presión arterial, una forma hemorrágica que representa 15% de los casos, en la que hay ruptura de una arteria, en general de pequeño calibre.2,3,6 Los eventos isquémicos transitorios son una disfunción neurológica focal cuya duración usual es de 15 min a 2 h.8 Pueden darse en cualquier territorio de las arterias cerebrales. Su presencia aumenta significativamente el riesgo de un EVC completo o establecido, y el tratamiento antihipertensivo es de los más eficaces para prevenirlos.

El EVC establecido es aquel en el que el defecto neurológico de origen vascular persiste por más de 24 h,3,6 mientras que el infarto lacunar corresponde a pequeños infartos profundos causados por hipertensión y enfermedad de pequeños vasos (hialinosis o lipohialinosis).9,10 Una laguna no es más que una cavidad resultante de un pequeño evento vascular cerebral profundo que deja su marca en el tejido cerebral.11 La demencia es una alteración de la cognición que interfiere con las funciones diarias y da como resultado pérdida de la independencia.2

1 000 000 de personas Tienen su primer EVC 1 250 personas por año y hay 350 personas que recidivan

720 personas fallecen como consecuencia del EVC o por sus complicaciones

640 personas vuelven a su domicilio

240 personas necesitan ayuda para las tareas cotidianas

880 personas sobreviven a los 6 meses

220 personas requieren algún tipo de apoyo institucional o internacional

426 personas se recuperan, 30% con secuelas del EVC

Figura 18–2. Eventos vasculares cerebrales en la población adulta, incluida la supervivencia y las secuelas que provoca. EVC = evento cerebrovascular. Tomado de Burn J.9

Hipertensión arterial, demencia, encefalopatía hipertensiva y evento vascular cerebral Presión arterial sistólica

Edad de riesgo 80–89 años

128

70–79 años

Mortalidad por EVC Riesgo absoluto e IC 95%

256

64

60–69 años

32 16 8

50–59 años

4

203

no exista evidencia clínica de EVC previos.15 Sin embargo, otros estudios no han encontrado que esta relación sea consistente.17 En un estudio longitudinal reciente se encontró por primera vez en los pacientes hipertensos una disminución en el flujo cerebral, que afectaba la corteza prefrontal, el hipocampo y otras regiones implicadas en la memoria, la atención y la función ejecutiva.18 En el estudio SHEP,19 realizado en pacientes con hipertensión sistólica predominante, cada incremento de 10 mmHg en la presión del pulso estuvo asociado con un aumento de 11% en el riesgo de padecer un EVC.

2

Prevención primaria y secundaria

120 140 160 180 Presión arterial sistólica usual (mmHg) Figura 18–3. Tasa de mortalidad por evento vascular cerebral (EVC) de acuerdo con la edad presentada en décadas en un millón de sujetos adultos incluidos en estudios observacionales prospectivos. Tomado de Prospective Studies Collaboration.12

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LA HIPERTENSIÓN COMO FACTOR DE RIESGO PARA EVENTO VASCULAR CEREBRAL Y PARA DEMENCIA

En diferentes estudios poblacionales se ha demostrado que la prevalencia de EVC está estrechamente relacionada con los valores de presión arterial; inclusive, no existe un umbral en las cifras de la misma en el que termine dicha relación4,12,13 (figura 18–3). Los valores de presión diastólica fueron las primeros en ser asociados con las complicaciones neurológicas mencionadas; sin embargo, parece ser que las cifras sistólicas correlacionan más fuertemente que con las primeras.12,13 Lo anterior puede reflejar el trauma mecánico en las grandes arterias ejercido por la presión intravascular; también representa el aumento de rigidez en las mismas y que se traduce en un incremento en la presión del pulso.14 En algunos estudios las elevaciones de la presión arterial, sobre todo sistólica (w 160 mmHg), han estado relacionadas con un incremento de 4.8 veces en la frecuencia de la demencia vascular.15,16 En sujetos adultos maduros también ha sido encontrada una relación con el daño cognoscitivo aun cuando

Existen pruebas de que la reducción de la presión arterial, disminuye el riesgo de que los pacientes con hipertensión arterial presenten un EVC.11,17 Un análisis reciente de los datos reflejó que el tratamiento antihipertensivo como prevención primaria reduce en 35% el riesgo de un EVC isquémico y 45% el de uno hemorrágico.20 En un metaanálisis de los estudios aleatorizados en los que se usaron diferentes medicamentos antihipertensivos una disminución de la presión arterial de 1 a 3 mmHg redujo el riesgo de un EVC entre 20 y 30%.21 Cuando se trata de la prevención secundaria en los pacientes que ya presentaron un evento vascular cerebral también existe una relación estrecha entre los niveles de presión arterial y el riesgo de una recurrencia (figura 18–4). En estos pacientes se requiere de una estrategia de prevención secundaria, en la cual el tratamiento antihipertensivo siguió siendo el tratamiento más eficaz, ya que redujo la recurrencia de un segundo evento hasta 28%.22

Riesgo relativo de EVC

1

2 1.5 1 0.5 0 120

130

140 150 160 PAS usual, mmHg

170

Figura 18–4. Presión arterial sistólica y riesgo de EVC en pacientes con antecedentes de un evento de este tipo. Tomado de G. Grassi.22

204

Hipertensión arterial

(Capítulo 18)

LA PRESIÓN ARTERIAL EN EL PACIENTE CON EVENTO VASCULAR CEREBRAL

En el transcurso de un EVC la presión arterial puede presentar modificaciones que pueden requerir de un tratamiento adecuado y que tienen relación con el pronóstico del paciente; a continuación se describen los cuadros clínicos más importantes. La respuesta hipertensiva aguda es la elevación de la presión arterial que se presenta dentro de las primeras 24 h posteriores al inicio de un EVC. En uno de los estudios en los que se incluyó a 563 704 pacientes con EVC, la prevalencia de la respuesta hipertensora con cifras de presión diastólica w 90 mmHg fue de 28% y con cifras sistólicas w 140 mmHg de 63%.23 Poco después del EVC un porcentaje de pacientes que presentaron la respuesta hipertensiva aguda presentan una disminución paulatina de la presión arterial sin tratamiento antihipertensivo en los 10 días posteriores al evento, que puede promediar hasta 20/10 mmHg24 (figura 18–5). En otro estudio en que se incluyó a 1 455 pacientes evaluados en las 6 h iniciales del EVC se observó que la presión arterial media disminuyó en las 60 h posteriores al inicio del evento cerebral, independientemente de los valores basales; este efecto fue más marcado en las 10 h posteriores a la primera medición de la presión arterial.25

El valor pronóstico de la respuesta hipertensora aguda en la embolia cerebral quedó demostrado en un metaanálisis de 18 estudios en el que se demostró que estos pacientes tienen un incremento de 1.5 a 5 veces en el riesgo de morir o de presentar discapacidad funcional permanente.26

Causas de la respuesta hipertensora aguda En el transcurso del EVC se producen lesiones a distintos niveles del sistema nervioso que afectan los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo, la corteza prefrontal e insular, las conexiones del tallo cerebral y los ganglios basales, así como algunas de las regiones moduladoras de la presión arterial; corteza cingulada, amígdalas e hipotálamo. Estas lesiones anatómicas producen alteraciones funcionales como el aumento del tono simpático–adrenal, el daño directo a regiones reguladoras o inhibitorias del tono vascular, la reducción en la actividad parasimpática y alteraciones en la sensibilidad de los barorreceptores.27,28 El aumento de la presión intracraneal asociada a la compresión del tallo cerebral, que regula el control autonómico, puede provocar elevaciones de la presión arterial, sobre todo en pacientes con hemorragia intracraneana o hemorragia subaracnoidea.29

Valor de la presión arterial (mmHg)

Respuesta de la presión arterial en pacientes con EVC Pacientes con respuesta hipertensora aguda

Pacientes con hipertensión persistente

Pacientes con hipertensión tardía

Tiempo de evolución Figura 18–5. Comportamiento de la presión arterial inmediatamente después de un evento vascular cerebral. En los pacientes con hipotensión arterial se requiere descartar la deshidratación y, en caso de existir, tratarse adecuadamente.

Hipertensión arterial, demencia, encefalopatía hipertensiva y evento vascular cerebral

TRATAMIENTO

Manejo inmediato de la presión arterial posterior al EVC Existe muy poco información basada en evidencia sobre la conducta a seguir durante las primeras horas o minutos posteriores a la presentación del EVC, en los pacientes con elevación de la presión arterial (> 140/90 mmHg).21,30–35 Algunos autores consideran poco prudente reducir la presión arterial en esta etapa, ya que la autorregulación cerebral se encuentra dañada, sobre todo en la zona adyacente al infarto, produciendo vasodilatación secundaria a la acidosis y a la isquemia cerebral; cualquier reducción de la presión arterial pudiera comprometer aún más la perfusión en esa zona.34 Existen algunos estudios observacionales que han tratado de determinar el efecto que tienen los cambios en la presión arterial en el pronóstico a largo plazo de los pacientes que presentan un evento cerebral isquémico. En uno de ellos no se encontró relación entre la reducción de la presión arterial sistólica en las primeras 24 h del EVC y las secuelas del mismo, valoradas tres meses después.20 El Estudio de Nimodipina del Oriente de Europa en el EVC36 valoró el efecto de este calcioantagonista, administrado de manera intravenosa en las primeras 24 h del evento isquémico. El pronóstico neurológico de los pacientes fue superior con el uso del placebo a las tres semanas y a los seis meses de haber ingresado al estudio. El riesgo de muerte o de discapacidad severa fue de 2.6 para aquellos en los que la presión diastólica dismi-

205

nuyó 10% en las primeras 24 h, 2.97 para los que la reducción estuvo entre 10 y 20% y 4.36 para los que fue w 20%. En cambio, el Estudio ACCESS37 utilizó candesartán durante siete días después del evento cerebral agudo, buscando una reducción de la presión arterial de 10 a 15% desde las primeras 24 h del evento. La disminución de la presión arterial fue semejante a la lograda con el placebo; sin embargo, el pronóstico de los pacientes 12 meses después fue mejor en el grupo tratado con el antihipertensivo. Una revisión reciente no encontró evidencia suficiente para determinar la utilidad de reducir la presión arterial inmediatamente después de presentar un EVC.38 En el cuadro 18–1 se presenta el manejo de las cifras de presión arterial en los pacientes que sufren un EVC agudo de acuerdo con las cifras de presión arterial encontradas en los mismos. En los casos que cursan con hipertensión severa (> 120 mmHg de presión diastólica) se recomienda el manejo de emergencia hipertensiva, aunque no se debe reducir la presión arterial más de 20% y debe hacerse en forma paulatina, es decir, durante un lapso de varias horas.6 Esta conducta requiere de una vigilancia estrecha del paciente durante 24 a 48 h posteriores al evento.

Control de la presión arterial a largo plazo El control de la presión arterial a largo plazo es fundamental en la lucha por prevenir la mortalidad originada por un EVC y evitar la discapacidad que produce en los sobrevivientes.11,13 El riesgo relativo de otro EVC en

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Cuadro 18–1. Manejo de la elevación de la presión arterial en los pacientes con evento vascular cerebral (EVC) agudo isquémico Situación clínica PAS v 220 mmHg; PAD v 120 mmHg PAS > 220 mmHg o PAD de 121 a 140 mmHg

PAD > 140 mmHg Pacientes por otro lado candidatos para rt–PA intravenoso

Recomendación Observar la PA si se encuentra un órgano involucrado, como disección aórtica, falla renal o IAM que requiera tratamiento de emergencia Labetalol entre 10 y 20 mg IV durante 1 o 2 min; se puede repetir o aumentar cada 10 min sin pasar de 300 mg, o se puede usar nicardipino de 5 mg/h IV en infusión como dosis inicial, para tratar de obtener el efecto deseado al aumentar 2.5 mg/h cada 5 min hasta un máximo de 15 mg/h (objetivo de reducción de 10 a 15%) En México se puede usar nitroprusiato de sodio de 0.5 mm/kg/min IV con monitoreo continuo de la PA (objetivo de reducción de 10 a 15%) Nitroprusiato de sodio de 0.5 mm/kg/min IV con monitoreo continuo de la PA (objetivo de reducción de 10 a 15%) Si la PAS > 185 mmHg o la PAD > 110 mmHg, administrar labetalol de 10 a 20 mg IV cada 1 o 2 min, o 1 o 2 pulg de nitroparche; si la PA no reduce a los niveles deseados (< 185 mmHg y < 110 mmHg) o se mantiene elevada, no administrar rt–Pa

PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; rt–Pa: activador de plasminógeno tisular recombinante. Fuente: Goldstein.6

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Hipertensión arterial

(Capítulo 18)

Tasa de eventos vasculares cerebrales

los sujetos hipertensos tratados, pero no controlados adecuadamente, es de 30%, mientras que en los que no reciben tratamiento alguno se incrementa a 76%.34 Recientemente se demostró que en los pacientes mayores de 80 años el tratamiento antihipertensivo sigue siendo una estrategia útil para prevenir el EVC.6 La meta de tratamiento de estos pacientes es lograr cifras < 130/80 mmHg,21 con la idea de alcanzar la máxima protección contra esta complicación. Por otra parte, en los pacientes con EVC que no hayan sido conocidos como hipertensos previamente se deberá considerar el diagnóstico de hipertensión cuando presenten cifras de presión arterial w 130/80 mmHg después de la fase de sospecha, debido a que estos pacientes tienen un riesgo cardiovascular muy elevado.2,6,8 En la literatura continúa el debate sobre si alguno de los grupos de medicamentos antihipertensivos ofrece algún tipo de protección cerebrovascular adicional a la reducción de la presión arterial. Varios estudios han demostrado que algún medicamento antihipertensivo puede ofrecer ventajas sobre otros en la prevención primaria del EVC. En este sentido, los estudios CAPP39 y ALLHAT40 señalaron que los diuréticos tiazídicos son superiores, mientras que el estudio SCOPE41 le dio cierta ventaja a los calcioantagonistas. Por otro lado, el estudio LIFE42 señaló que los antagonistas de los receptores de angiotensina son los de mayor eficacia en la prevención del EVC, en comparación con el atenolol (figura 18–6). Sin embargo, en todos los estudios anteriores la reducción de la presión arterial alcanzada no fue uniIntención del tratamiento

0.08

0.07 0.06

Atenolol 0.05 0.04

Losartán

0.03 0.02 Reducción ajustada del riesgo 24.9%, p = 0.001

0.01

Reducción no ajustada del riesgo 25.8%, p = 0.0006 0.00 0

180

360

540

720

900

1080 1260 1440 1620 1800 1980

Días durante el estudio Figura 18–6. Tasas de eventos vasculares cerebrales reportadas en el estudio LIFE en las dos ramas de tratamiento. El losartán fue superior desde las primeras semanas de tratamiento, aunque la reducción de la presión arterial no fue uniforme en ambos grupos. Tomado de Dahlof B.42

forme, lo cual dificulta saber si la diferencia se debió al efecto de un grupo de medicamentos en particular o a las diferencias alcanzadas al disminuir la presión arterial. Por ejemplo, al final del estudio ALLHAT40 el porcentaje de control de la presión arterial en el grupo que recibió clortalidona fue de 68.2%, con lisinopril fue de 61.2% y con amlodipino fue de 66.3%. Al término del estudio LIFE42 el control de la presión arterial (v 140/90 mmHg) fue de 48%, mientras que el porcentaje de control logrado en el estudio VALUE43 fue de 56% para el grupo de valsartán y de 62% para el de amlodipino, lo cual dificulta la comparación de los efectos de los distintos medicamentos. El estudio PROGRESS44 mostró beneficios en la reducción de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en los pacientes con antecedentes de evento cerebrovascular o isquemia cerebral transitoria. En el grupo de tratamiento activo la presión arterial diastólica disminuyó hasta 79 mmHg en comparación con los 83 mmHg alcanzados en el grupo tratado con placebo. No obstante, la reducción de morbilidad y mortalidad en el estudio PROGRESS44 sólo fue significativa en los pacientes aleatorizados a terapia de combinación perindopril más un diurético; en estos pacientes la presión arterial disminuyó 12.3/5.0 mmHg frente a la reducción promedio de 4.9/2.8 mmHg en los que recibieron tratamiento en monoterapia (figura 18–7), lo que viene a probar que también en la prevención secundaria de pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, con cifras de presión arterial en el rango “normal alta”, es útil una mayor reducción de la presión arterial, más que el tipo de medicamento elegido. En el estudio MOSES45 se trataron pacientes que ya habían presentado un EVC, la mitad de ellos con nitrendipino, un calcioantagonista, y la otra mitad con eprosartán, un bloqueador de la angiotensina II. Después de 30 meses de seguimiento fue mayor la disminución de la mortalidad cardiovascular con el eprosartán, con diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la recurrencia de EVC, a pesar de que en las dos ramas de tratamiento la disminución de la presión arterial fue semejante. Sin embargo, sólo 34.4 y 33.1% de los pacientes fueron tratados únicamente con eprosartán y con nitrendipino, requiriendo medicamentos adicionales para el control de la presión arterial. En todo caso, de la misma manera que ocurre con el resto de los pacientes hipertensos, la meta fundamental es reducir la presión arterial, que es lo que en realidad protege al paciente, independientemente del medicamento antihipertensivo utilizado. También es importante considerar que en un porcentaje significativo de los pacientes se requerirá de dos o más medicamentos antihi-

Hipertensión arterial, demencia, encefalopatía hipertensiva y evento vascular cerebral Mejor placebo

RR (IC 95%) reducción

Prevención EVC

Tratamiento (n = 2 051)

Placebo (n = 3 054)

Combinación

150

255

43% (30–54)

Monoterapia

157

165

5% (19–23)

Hipertensos

163

235

32% (17–44)

No hipertensos

144

185

27% (8 –42)

Total

307

420

28% (17–38)

Mejor tratamiento

0.5

1.0

207

2.0

Reducción PA vs. placebo: monoterapia: 4.9/2.8 mmHg, combinación: 12.3/5.0 mmHg Figura 18–7. Estudio PROGRESS (Prevención Secundaria del Accidente Cerebrovascular con Tratamiento Antihipertensivo). Los pacientes con terapia combinada redujeron la presión arterial a 12.3/5.0 mmHg y el riesgo relativo de un nuevo EVC disminuyó 43%. Por el contrario, los pacientes tratados en monoterapia disminuyeron la PA en 4.9/2.8 mmHg y la reducción del riesgo relativo de un nuevo EVC no fue significativa. Adaptado de PROGRESS Collaborative Study.44

pertensivos para lograr la meta de presión arterial (< 130/80 mmHg).2,3,46,47 En relación a la prevención de la demencia que puede lograrse con el tratamiento antihipertensivo, un metaanálisis reciente no encontró evidencia suficiente para recomendar que la reducción de la presión arterial es una medida que prevenga el desarrollo de demencia vascular en pacientes hipertensos.17

ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA AGUDA

son capaces de “autorregular” el incremento del flujo sanguíneo que acompaña la elevación de la presión arterial.34 Con la encefalopatía hipertensiva se pierde el mecanismo regulador de la barrera hematoencefálica, que resulta en dilatación de las arteriolas cerebrales y la aparición de edema vasogénico. La circulación posterior irrigada por las arterias vertebrobasilares y las cerebrales posteriores carece de inervación simpática, lo que hace que los lóbulos occipitales, el tallo cerebral y el cerebelo sean las regiones más afectadas por la encefalopatía hipertensiva.34,49

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Cuadro clínico La encefalopatía hipertensiva es un síndrome de hipertensión arterial severa acompañada de disfunción cerebral y de daño neurológico; el diagnóstico se confirma con la desaparición del cuadro clínico una vez que se reduce la presión arterial.2,16 Anteriormente se pensaba que la encefalopatía hipertensiva era secundaria a la isquemia provocada por el espasmo de los vasos sanguíneos. Ahora se conoce que las arteriolas en forma de chorizo, es decir, con zonas de constricción y dilatación, corresponden a zonas normales de la arteriola con segmentos anormalmente dilatados.34,48 La respuesta cerebral normal a una elevación brusca de la presión arterial es la vasoconstricción. Esta respuesta es favorecida por la descarga simpática que acompaña dicha elevación de la presión y que induce dicha respuesta vascular, de tal manera que los vasos

En la mayor parte de los pacientes que presentan encefalopatía hipertensiva las cifras de presión arterial son marcadamente elevadas > 250/150 mmHg.50 Sin embargo, en sujetos en los que la hipertensión es de aparición reciente, como los casos de preeclampsia o de glomerulonefritis aguda, la elevación de la presión arterial puede no ser tan impresionante y originar un cuadro de encefalopatía.2,16 Se han descrito varios componentes del cuadro clínico; puede haber cefalea, agitación, náuseas, vómitos, que incluso pueden ser en proyectil, visión borrosa y hasta ceguera (cuadro 18–2). Las alteraciones en el estado de conciencia varían desde la confusión leve hasta mareos, convulsiones y coma.50 Durante la fundoscopia se puede observar papiledema, que no es una condición patognomónica de la ence-

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Hipertensión arterial

(Capítulo 18)

Cuadro 18–2. Signos del comienzo de la fase maligna de la hipertensión arterial en 104 casos Hallazgos clínicos Trastornos visuales Cefalea aguda Hematuria severa Trastornos visuales y hematuria Insuficiencia cardiaca aguda Náuseas, vómitos y dolor epigástrico Síntomas inespecíficos

Frecuencia 79 6 5 3 1 1 9

Fuente: Pickering G.50

falopatía; pueden existir hemorragias y exudados, además de que las arterias pueden parecer como una imagen de “tira en chorizo”.2,48 En la tomografía axial computarizada se pueden observar hipodensidades en el tallo cerebral y en los lóbulos occipitales, que son compatibles con la presencia de edema cerebral. Si existe ceguera vinculada con el daño cortical se conoce con el nombre de síndrome de leucoencefalopatía posterior.48 En la resonancia magnética nuclear se pueden observar zonas hiperintensas en el tallo cerebral, en los pedúnculos cerebelosos y en la sustancia blanca. La causa más común de encefalopatía hipertensiva en el adulto es la hipertensión esencial no tratada, o la

falta del cumplimiento en el tratamiento.2,34,51 En ciertas poblaciones, como en los niños, la causa más frecuente es la enfermedad parenquimatosa renal. En las mujeres jóvenes la eclampsia es una de las principales causas de este cuadro clínico.52,53 Otros hallazgos facilitan el diagnóstico, como la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, la insuficiencia cardiaca y la insuficiencia renal moderada. En el examen general de orina se puede encontrar hematuria, proteinuria y cilindros. Pueden existir datos de anemia hemolítica microangiopática.2,20,34 La encefalopatía urémica se presenta en los pacientes que tienen niveles de creatinina sérica mayores de 10 mg/dL; en ciertos casos en que se desconoce la evolución del daño renal puede ser difícil de distinguir de la encefalopatía hipertensiva.2,17

Tratamiento La reducción de la presión arterial mejora notablemente el estado clínico del paciente;11,35 sin embargo, 16% de las emergencias hipertensivas se deben a la encefalopatía, que lleva a una hipertensión severa. El manejo adecuado de esta afección con medicamentos intravenosos se describe en el capítulo de emergencias hipertensivas.54,55,56

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Hipertensión arterial

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Capítulo

19

Clasificación y cambios morfológicos en la retinopatía hipertensiva César Gonzalo Calvo Vargas

Ver: percibir algo con cualquier sentido o con la inteligencia.

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La vasculatura de la retina puede ser observada de manera directa y sin necesidad de procedimientos invasivos, lo cual la convierte en una ventana única para estudiar la microcirculación humana.2 Las alteraciones en la visión de los sujetos hipertensos pueden ser consecuencia de lesiones cerebrales y generalmente se presentan como hemorragias en la retina o en el humor vítreo. Estas lesiones también pueden producirse en sujetos normotensos o ser consecuencia de una retinopatía hipertensiva.3 La importancia del examen del fondo de ojo radica en los datos que puede proporcionar sobre los efectos de la hipertensión en la vasculatura. En la siguiente sección se describirán las alteraciones encontradas en las arterias de la retina, algunas de las clasificaciones de la retinopatía hipertensiva, su valor pronóstico y su posible utilidad en la clínica.

La prevalencia de la retinopatía hipertensiva también aumenta con la edad, ya que a los 40 años de edad afecta a 5.5% de las personas y alcanza 50.7% en los mayores de 75 años.4 En todos los estudios la prevalencia de las lesiones se correlaciona mejor con las cifras de presión arterial sistólica. En los estudios longitudinales, después de cinco años de seguimiento, 6.0% de la población desarrollaron retinopatía, 9.9% presentaron reducción del calibre arteriolar y 6.5% mostraron compresión de los cruces arteriovenosos.5,6

PATOFISIOLOGÍA

La circulación de la retina sufre una serie de modificaciones en respuesta a la elevación de la presión arterial.7 En las etapas iniciales existe vasoespasmo, que incrementa el tono de las arteriolas de la retina debido a la acción de mecanismos de autorregulación local. Durante la oftalmoscopia se observa un adelgazamiento generalizado de las arteriolas. Si la presión arterial continua elevada, producirá un aumento de espesor de la íntima, hiperplasia de la media y degeneración hialina que caracteriza a la siguiente etapa: la esclerosis, donde predominan el estrechamiento arteriolar y la compresión de los cruces arteriovenosos, así como la aparición de los “hilos de cobre y de plata”.8 La siguiente etapa es la exudativa, en la cual hay ruptura de la barrera hematorretiniana, necrosis del músculo liso arteriolar de las células endoteliales, salida de sangre y lípidos e isquemia retiniana. Estos cambios ori-

PREVALENCIA DE LA RETINOPATÍA HIPERTENSIVA

La prevalencia de datos de retinopatía en la población general sin diabetes fue de 10.7% en los sujetos con hipertensión y de 6.3% en los normotensos, mientras que la reducción del calibre arteriolar se presentó en 19 y en 11%, respectivamente. En el estudio Framingham4 la prevalencia de retinopatía hipertensiva fue de 0.8%, mientras que en el Estudio del Riesgo de Aterosclerosis en las Comunidades5 fue de 4.0%. 211

212

Hipertensión arterial

ginan la aparición de microaneurismas, hemorragias y exudados algodonosos, duros y blandos. La aparición de papiledema en esta etapa indica la presencia de isquemia del nervio óptico e hipertensión maligna.8,9 Estos cambios no siempre ocurren en secuencia, ya que las etapas exudativas pueden observarse en sujetos sin cambios escleróticos, como en los casos de hipertensión arterial de inicio reciente, secundarios a la insuficiencia renal aguda.7,10

(Capítulo 19)

3

4

6

2

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SIGNOS DE ENFERMEDAD ORGÁNICA DE LAS ARTERIAS RETINIANAS 8

Las arterias retinianas normales muestran grados variables de tortuosidad y disminución uniforme del calibre en sus ramificaciones, y reflejan la luz en el centro del vaso, cuya anchura es uniforme. La pared arterial es lo suficientemente transparente en los cruces arteriovenosos para permitir que se vea el color oscuro de la vena. Su tamaño puede juzgarse según las siguientes proporciones: arteria 1, vena de 1.1 a 1.4, disco óptico 11 y 17; las arterias miden cerca del disco entre 0.088 mm y 0.134 mm.3 Así, las anormalidades observadas en las arterias de la retina son las que afectan las pequeñas arterias y las arteriolas, que son las que pueden observarse en la clínica. Las lesiones de la retina relacionadas con la hipertensión arterial se describen a continuación; es importante señalar que la mayoría de ellas no son exclusivas de la enfermedad, ya que pueden presentarse en sujetos normotensos y en el curso de la diabetes mellitus.3,4,8

Variaciones focales del calibre Es uno de los signos más precoces de enfermedad. Si se sigue una de las arterias desde la papila hacia fuera, mostrará estiramientos cortos o largos cuando su diámetro disminuye y después aumenta de nuevo.8 Se ha encontrado que el estrechamiento de los vasos es un artefacto producido por el edema retiniano presente en ambos lados del vaso (figura 19–1). Estos cambios se correlacionan estrechamente con la presión arterial sistólica; cuando las cifras diastólicas son menores de 100 mmHg su prevalencia es de 17%, pero cuando las cifras son mayores de 140 mmHg la prevalencia se eleva a 99%. Estas alteraciones también se incrementan con la edad, con prevalencias que van de 7% en los sujetos de mediana edad a 30% en los ancianos.3

Figura 19–1. Algunas de las lesiones encontradas en la retinopatía hipertensiva son: 1. Estrechamiento arteriolar; 2. Compresión en los cruces arteriovenosos; 3. Microaneurismas; 4. Hemorragia intrarretiniana (en astilla, punto o mancha); 5. Exudado duro; 6. Exudado blando; 7. Anomalías microvasculares intrarretinianas; 8. Ingurgitación venosa; 9. Edema de papila.11

Alteraciones en el entrecruzamiento arteriovenoso Cuando una arteria normal cruza por delante de una vena normal, ésta es visible a través de la arteria, parece conservar el mismo diámetro en todo el trayecto y sigue su curso normal. En la enfermedad hipertensiva avanzada de las arterias la vena no es visible a través de la arteria y parece afilarse en punta roma por ambos lados.3,12 La prevalencia de la compresión de los cruces arteriovenosos en la población hipertensa fue de 37%, en comparación con los sujetos normotensos, en los que fue menor de 10%. Su hallazgo se correlaciona más estrechamente con las cifras de presión arterial sistólica y con la edad. En un estudio longitudinal a 12 años estas alteraciones predicen la incidencia de eventos cardiovasculares cerebrales.8,12

Alteraciones en la reflexión de la luz Estas anormalidades corresponden muchas veces a las alteraciones en el calibre de la columna sanguínea, que reflejan modificaciones en las paredes de los vasos. El aumento del brillo del reflejo luminoso (arteria como

Clasificación y cambios morfológicos en la retinopatía hipertensiva alambre de cobre) se debe al engrosamiento y a la degeneración hialina de la media. Cuando el reflejo de la luz se produce en todo el vaso adquiere el aspecto de una raya plateada (arterias de alambre de plata) y también se debe a la degeneración hialina de la media y a menudo a la total obliteración de la columna de sangre.3,4,6 Estos cambios están presentes en 46% de la población hipertensa y entre 10 y 33% de la población general.12

Reducción generalizada del calibre Un estudio reciente reportó que el estrechamiento arteriolar se vincula de manera inversa con la presión arterial. La relación entre arteria y vena disminuye aproximadamente 0.02 unidades por cada 10 mmHg de incremento en la presión arterial media. La extensión del estrechamiento arteriolar depende del nivel de esclerosis (fibrosis) presente.8 Esta alteración se encuentra en uno de cada tres sujetos hipertensos y se piensa que refleja el daño hipertensivo más que los cambios escleróticos.8,12

ción a lo largo de la capa fibrosa del nervio. La prevalencia en sujetos normotensos fue de 6.3%, y también se pueden encontrar en la retinopatía diabética; su número se incrementa de acuerdo con la gravedad de la hipertensión (figura 19–1).2,8,9 Exudados duros Estos exudados resultan de la ruptura de la barrera retiniana que impide el paso de la sangre al lecho capilar profundo. Están formados por el depósito de lípidos que origina el color blanco amarillento y tienen sus bordes bien definidos (figura 19–1).2,8 Exudados algodonosos Estas manchas blanquecinas, localizadas en la parte interna de la retina, resultan de la oclusión de una rama fina de la arteriola terminal de la misma, lo cual provoca un área de isquemia aguda en la capa interna de la retina; son de color amarillento y de bordes irregulares. Estas lesiones se presentan en los episodios de hipertensión severa y desaparecen entre 6 y 12 semanas después de su inicio (figura 19–1).3,4

Tortuosidad arteriolar

Neuropatía óptica hipertensiva

En un estudio se encontró que esta lesión está presente en 22% de la población hipertensa; no se ha descrito en sujetos normotensos.3,4

El edema de los axones de las células ganglionares en respuesta a la isquemia ocasiona que el nervio óptico sufra edema,6 lo cual se conoce como papiledema. Ésta es una de las características de la hipertensión maligna, aunque otras enfermedades que producen hipertensión intracraneal pueden provocarlo (figura 19–1).

Lesiones aneurismáticas

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Las lesiones inducidas por la presión transmural excesiva en la pared vascular de la retina pueden provocar la formación de microaneurismas capilares o de macroaneurismas arteriales o arteriolares.2,4 Aunque los primeros son clásicos de la retinopatía diabética, también se presentan en la retinopatía hipertensiva, mientras que los macroaneurismas arteriolares son característicos del estado hipertensivo; ambas lesiones pueden requerir tratamiento con láser.8

Datos de retinopatía maligna Hemorragias retinianas Las hemorragias en flama son las que se asocian con más frecuencia con hipertensión, debido a su localiza-

OTRAS COMPLICACIONES

Desprendimiento de la retina La ruptura de la barrera entre la sangre y la retina permite la salida de líquido y su difusión en la retina, provocando el desprendimiento de la misma, sobre todo en la región macular. Es una causa importante de ceguera y requiere una intervención quirúrgica de urgencia.5,12

Clasificación de la retinopatía hipertensiva Uno de los primeros intentos por clasificar los daños vasculares producidos por la hipertensión arterial lo realizaron Keith y Wagener en 1939.13 Esto permitió cla-

214

Hipertensión arterial

(Capítulo 19)

Cuadro 19–1. Clasificación de la retinopatía hipertensiva basada en estudios poblacionales realizados en los últimos años Grado de retinopatía Ninguno Leve

Moderado

Maligno

Signos retinianos

Asociación sistémica*

Signos no detectables Estrechamiento arteriolar generalizado, muesca arteriovenosa y opacidad de la pared arteriolar (alambre de cobre), o una combinación de estos signos Hemorragias (borrón, puntilleo o en flama), microaneurismas, exudado algodonoso y exudados secos, o una combinación de estos signos Signos moderados de retinopatía y edema de disco óptico**

Ninguna Leve asociación con riesgo clínico de EVC, EVC subclínico, enfermedad coronaria y muerte Fuerte asociación clínica de riesgo de EVC, deterioro cognitivo y muerte por causas cardiovasculares Fuerte asociación con muerte

* Una leve asociación se define como la razón de momios > 1, pero < 2. Una fuerte asociación se define como la razón de momios de = 2. ** Se debe descartar la neuropatía óptica isquémica anterior, caracterizada por edema unilateral de disco óptico, disminución de agudeza visual y pérdida visual sectorial. EVC: evento vascular cerebral. Fuente: Wong N.14

sificar a los pacientes con papiledema en el grupo de retinopatía maligna y correlacionarlos con la hipertensión maligna y con un mal pronóstico. En los últimos años la aparición de nuevas técnicas de imagen para estudiar la retina ha permitido valorar grandes grupos de población, con una interpretación confiable de los cambios en las mismas. La clasificación de Wong y col.14 permite establecer diferentes grados de retinopatía obtenidos de estudios poblacionales. Los cambios no sólo se relacionan con el daño hipertensivo, sino que también se vinculan con la mortalidad cardiovascular (cuadro 19–1).

VALORACIÓN CLÍNICA DE LA RETINA EN EL PACIENTE HIPERTENSO

Los consensos internacionales americano15 y europeo16 recomiendan la práctica de la oftalmoscopia en todo paciente hipertenso. Sin embargo, muchos clínicos no realizan este procedimiento de manera rutinaria, con excepción de los casos en que se sospecha hipertensión severa. Esta conducta tiene fundamento, ya que la oftalmoscopia es una técnica poco confiable con una alta variabilidad interobservador de 20 a 42% y una variabilidad intraobservador de 10 a 33% cuando se realiza en sujetos con hipertensión leve. Esto significa que en un porcentaje importante de pacientes los cambios que puede observar el clínico no serían confirmados en una segunda observación.17,18 Por otro lado, no existen estudios que demuestren que algunos de los hallazgos en la retinopatía o la ausencia de ella orientan al clínico hacia un tipo de tratamiento en particular, por lo que se tiene una utilidad limita-

da y se requerirán estudios adicionales que permitan incorporar estos hallazgos al manejo integral del paciente hipertenso.8 Un abordaje que puede ayudar al clínico que prefiera seguir practicando la oftalmoscopia, porque es una manera de acercarse al paciente, consiste en la clasificación propuesta por Dodson19 y su grupo, en la que sólo aparecen dos categorías (cuadro 19–2). Su sencillez permite clasificar a los pacientes en dos grupos, lo cual ayuda a identificar a las personas con un tipo de hipertensión más severa (retinopatía B), que facilita la toma de decisiones diagnósticas y de tratamiento, como en el caso de las emergencias hipertensivas. En la actualidad se recomienda describir las lesiones encontradas a la fundoscopia, ya que la retinopatía hipertensiva es un proceso en el que ciertas lesiones pueden encontrarse en varias combinaciones y no necesariamente reflejan la evolución a hipertensión maligna.8 Algunas lesiones son relativamente específicas de la retinopatía hipertensiva, como las arterias de alambre de cobre, el estrechamiento arteriovenoso y la presencia de macroaneurismas arteriales.20,21 Su hallazgo debe incluirse en la descripción de daño a órgano blanco asociado con la enfermedad hipertensiva.8,14,16,22

Cuadro 19–2. Clasificación de la retinopatía hipertensiva propuesta por Dodson19 y su grupo. La presencia de lesiones malignas permite identificar la gravedad de la hipertensión, para hacerla más práctica y reproducible Retinopatía A Estrechamiento arteriolar generalizado y (no maligna) constricciones arteriolares localizadas Retinopatía B Hemorragias, exudados duros y exuda(maligna) dos algodonosos con o sin papiledema

Clasificación y cambios morfológicos en la retinopatía hipertensiva

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Hipertensión arterial

(Capítulo 19)

Sección V Aspectos clínicos: del diagnóstico a las bases de la intervención

Sección V. Aspectos clínicos: del diagnóstico a las bases de la intervención

Capítulo

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Diagnóstico de la hipertensión arterial. El secreto de esperar César Gonzalo Calvo Vargas

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Esperar: calma, paciencia, facultad de saberse contener y de no proceder sin reflexión.

Contrario a lo que podría suponerse, el diagnóstico correcto de hipertensión arterial es todo un reto. Esta enfermedad vascular generalizada se detecta de manera indirecta a través de las mediciones con el esfigmomanómetro, que no siempre identifica a los sujetos con enfermedad.2 Los consensos internacionales sobre la hipertensión dedican un pequeño párrafo a este tema y numerosas páginas al tratamiento.3–5 A lo anterior hay que agregar el hecho de que existen muchas barreras que dificultan la clasificación correcta de un paciente como hipertenso. Entre ellas se encuentra la característica de la enfermedad, que generalmente es asintomática, y el hecho de que su detección depende de una medición de la presión arterial con la técnica apropiada.3 La presión arterial es un parámetro biológico de gran variabilidad, que tiene elevaciones y disminuciones normales, que en ocasiones cruzan el umbral considerado en el rango de hipertensión, dificultando cualquier decisión diagnóstica.6 Asimismo, el hecho de que el médico mida la presión arterial puede provocar una elevación transitoria de la misma que en ocasiones alcanza valores que sobrepasan el criterio diagnóstico; todas estas variables imponen dificultades para el diagnóstico apropiado de la enfermedad.6 En este artículo se propone una fase de sospecha, para ayudarnos a valorar de manera adecuada a los pacientes que presentan elevaciones de presión arterial, en quienes se desea establecer un diagnóstico definitivo.7 Esta fase está sustentada en los procedimientos que se

realizaron en numerosos ensayos clínicos controlados, que han permitido conocer la eficacia del tratamiento antihipertensivo. Asimismo, se presentarán ejemplos clínicos que ayudan a entender la variabilidad normal de la presión arterial y la manera de controlar la hipertensión de bata blanca.8 Como se verá más adelante, las mediciones repetidas de la presión arterial y un juicio clínico apropiado parecen constituir los pivotes centrales del diagnóstico correcto de la enfermedad hipertensiva.

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO APROPIADO

En algunos estudios el tratamiento apropiado de la hipertensión se ha asociado con una reducción de 35 a 40% de los eventos vasculares cerebrales, de 20 a 25% de infarto del miocardio y hasta de 50% de insuficiencia cardiaca.9 Esta evidencia resalta la importancia de que los pacientes reciban un diagnóstico y un tratamiento adecuados de la enfermedad. Basta recordar que, de todos los tratamientos disponibles para disminuir la mortalidad cardiovascular, el control de la hipertensión es el más efectivo y con un mayor costo–beneficio.7 219

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Hipertensión arterial

IMPACTO DEL DIAGNÓSTICO

(Capítulo 20)

Cuando a una persona se le comunica que padece hipertensión arterial se pueden presentar varias consecuencias. De acuerdo con Kaplan la mayor parte de los síntomas encontrados en los pacientes hipertensos, como las palpitaciones, la cefalea, el tinnitus y los mareos, sólo se presentan en los que recibieron la noticia de que padecen la enfermedad. Inclusive, la aparición de estos síntomas se atribuye a la ansiedad que genera la presencia del “asesino silencioso”.10,11 En varios estudios se ha descrito que la hipertensión arterial aumenta la probabilidad de desarrollar cuadros depresivos y de ansiedad, que en ocasiones pueden disminuir la calidad de vida de quien la padece. Incluso existen reportes donde se describe cómo la hipertensión puede llegar a afectar la capacidad y el cumplimiento del trabajo de los pacientes.11,12 Por otra parte, saberse hipertenso implica convivir con una enfermedad crónica que puede tener consecuencias graves, por lo que es importante acudir a consulta con regularidad y someterse a análisis de laboratorio frecuentes.10 Además, será necesario recibir un tratamiento que implique modificaciones sustanciales en la manera de vivir, cubrir sus costos y enfrentar la posibilidad de presentar efectos secundarios derivados de él.13

san con cifras normales de presión arterial al momento de ser evaluados sin recibir tratamiento. En la encuesta de González,16 realizada en la ciudad de México, 16.3% de los casos valorados presentaron las características anteriores. Carranza,2 en la ciudad de Morelia, encontró 16% de casos similares a los anteriores, mientras que en Inglaterra se detectó una prevalencia de 14% de sobrediagnóstico de la hipertensión (figura 20–1).17 De acuerdo con el autor de este capítulo, en los casos previamente tratados como hipertensos en los que se suspende el tratamiento por distintas razones se ha encontrado que 27% permanecen normotensos después de someterlos a la fase de sospecha, es decir, a mediciones repetidas de la presión arterial.7 En 1998 la Secretaría de Salud de México reportó un total de 387 816 casos nuevos de hipertensión.18 Si se consideran los resultados de la ENEC 2000, donde se reportó que casi 20% están sobrediagnosticados, es probable que 77 500 pacientes considerados como hipertensos no deberían haber recibido este diagnóstico en un año de atención por parte de la Secretaría de Salud. Sin duda, este hecho significa un dispendio para el sistema de salud en cuanto a recursos materiales y humanos, los cuales podrían emplearse para el control de los que en realidad padecen la enfermedad. Para el paciente implica evitar la carga de una enfermedad que no presenta, con el costo afectivo, económico y social que representa.

SOBREDIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN

FASE DE SOSPECHA; EL SECRETO DE ESPERAR

Desde 1995 el proyecto de manejo de la hipertensión de la Organización Mundial de la Salud reconoció la presencia del sobrediagnóstico de la enfermedad.14 En este documento se acepta que 2% de la población adulta del mundo está diagnosticada erróneamente y es considerada hipertensa sin serlo. Un hecho impactante es que la mitad de esta población es tratada con medicamentos antihipertensivos, lo cual tiene un costo social e individual importante, incluso en los países desarrollados. En México la ENSA 200015 reveló que el sobrediagnóstico de la hipertensión es común en la población mexicana. Esta encuesta incluyó un total de 44 344 sujetos e identificó que 12 035 (30.5%) son hipertensos, de los cuales 2 351 (19.5%) resultaron con cifras normales de presión arterial al momento de ser encuestados, a pesar de no recibir ningún tipo de tratamiento y de haber sido catalogados previamente como hipertensos. Otros estudios realizados en México han encontrado sujetos con diagnóstico previo de hipertensión que cur-

Los diferentes consensos internacionales establecen que el diagnóstico de la hipertensión arterial debe hacerse después de realizar mediciones repetidas de la presión arterial en el consultorio —al menos dos mediciones en cada visita— y posteriormente repetir este procedimiento en dos ocasiones distintas, es decir, el paciente debe contar en promedio con al menos cuatro mediciones de la presión arterial para realizar el diagnóstico.3,4 El valor para definir la presencia de hipertensión consiste en obtener un promedio de cifras w 140/90 mmHg; en el cuadro 20–1 se presenta la clasificación de la cifras de presión arterial de acuerdo con el JNC–VII.3 En la práctica cotidiana es común observar que el diagnóstico de la hipertensión se basa en una sola medición de la presión arterial en el consultorio o en un número reducido de mediciones. Esta conducta no es exclusiva de los médicos mexicanos; en Inglaterra 58% de los médicos diagnostican la enfermedad considerando los resultados de una sola medición.17

Diagnóstico de la hipertensión arterial. El secreto de esperar

Total de tratados (5%)

Población de todas las edades (100%)

221

Hipertensos verdaderos (10%)

Total diagnosticados (9%)

Hipertensos verdaderos diagnosticados (7%)

Sobrediagnosticados no tratados (1%)

Hipertesos sin diagnóstico (3%) Sobrediagnosticados tratados en forma errónea (1%)

Hipertensos no tratados (3%)

Hipertensos verdaderos tratados (4%)

Tratados apropiadamente (1%)

Pobremente tratados (3%)

Figura 20–1. La Organización Mundial de la Salud estima que del total de la población adulta 2% está sobrediagnosticada como hipertensa. Desde luego que esta cifra varía de acuerdo con las distintas publicaciones y los países estudiados. Tomado de The WHO/WHL Hypertension Management Audit Project.14

Es posible que esta conducta médica tenga relación con la manera de interpretar otros hallazgos encontrados en la clínica. Por ejemplo, se acepta que una cifra elevada de creatinina sérica se interprete como insuficiencia renal, mientras que en valor menor de hemoglobina normal permite clasificar a un paciente como anémico. En este contexto es comprensible que una sola cifra elevada de presión arterial tienda a ser considerada como un diagnóstico definitivo que, como se verá, puede conducir a una equivocación en el mismo.

nifique enfermedad hipertensiva. El primero consiste en reconocer la variabilidad natural que tiene la presión arterial, mientras que el segundo está originado por la elevación transitoria de la presión arterial que se produce cuando el médico realiza la medición; este fenómeno se conoce como efecto de la bata blanca. A continuación se explica cada uno de estos factores.6,19

VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL

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DIFICULTADES DEL DIAGNÓSTICO

Es necesario considerar dos aspectos que pueden provocar cifras elevadas de la presión arterial, sin que ello sig-

La presión arterial es un parámetro biológico que prácticamente cambia con cada latido del corazón. Las diferentes actividades cotidianas elevan la presión arterial; una reunión de trabajo incrementa hasta 20 mmHg la pre-

Cuadro 20–1. Clasificación de los grados de hipertensión arterial que incluye las recomendaciones sobre la rapidez con que se debe realizar la fase de sospecha, de acuerdo con la cifras de presión arterial (PA mmHg) obtenidas en la primera visita Clasificación de la presión arterial Normal Prehipertensión Estadio 1 hipertensión Estadio 2 hipertensión

PA sistólica < 120 Entre 120 y 139 Entre 140 y 159 w 160

PA diastólica y < 80 o entre 80 y 89 o entre 90 y 89 o w 100

Duración de la fase de sospecha Un año Tres meses Dos meses Un mes

No se incluye la duración de la misma en los casos con complicaciones cardiovasculares. Los estadios fueron tomados del VII Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Hipertensión Arterial.3

222

Hipertensión arterial

(Capítulo 20) PAS

160

PAD

150 140

Presión arterial (mmHg)

130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 8

9

10 11 12

13 14 15

16 17

18 19

20 21 22 23 0 1

2

3

4

5

Figura 20–2. Monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 h en un sujeto sano normotenso, donde se puede observar la gran variabilidad de este parámetro biológico. Existen algunas mediciones en las que la presión arterial sistólica (PAS) y la diastólica (PAD) sobrepasan el límite diagnóstico (líneas punteadas).

sión sistólica, mientras que hablar por teléfono y vestirse pueden incrementarla hasta 10 mmHg.19 En la figura 20–2 se pueden observar los resultados de un monitoreo ambulatorio de la presión arterial durante 24 h, realizada en un residente de medicina sano de 26 años de edad. Son notables los continuos cambios en la cifras de presión arterial registradas, sean sistólicas o diastólicas; de hecho, ningún valor registrado es igual al anterior. Las variaciones de la presión arterial constituyen cambios normales que se pueden presentar de noche o de día. Se puede observar que existen varios momentos durante el día (flechas) en los que la presión arterial sobrepasa el límite diagnóstico (w 140/90 mmHg). Si por casualidad se hubiese medido la presión arterial en alguno de esos momentos, se correría el riesgo de catalogar al sujeto como hipertenso sin serlo. Es evidente que el resto del día la presión arterial se encuentra dentro de los límites normales. En este residente de medicina sano el aparato de monitoreo ambulatorio considerará el valor promedio de las cifras de presión arterial para determinar su valor. Éste es un ejemplo de la gran variabilidad que tiene la presión arterial; la única manera de reducirla es realizar las mediciones con una técnica estandarizada, hacer mediciones repetidas en vistas distintas o usar una técnica de medición fuera del consultorio, como el MAPA; desde luego que a estos procedimientos hay que agregarles una pequeña dosis de espera.

Otro obstáculo: la elevación transitoria de la presión arterial Cuando se desea diagnosticar en forma correcta a un paciente con elevación de la presión arterial es necesario tener en mente que en un número considerable de sujetos se puede generar un incremento transitorio de la presión arterial. Este fenómeno se puede presentar en el consultorio o en el hospital, y tiende a ser más marcado cuando el médico hace las mediciones; a esto se le conoce como el efecto de bata blanca.6,19 En la figura 20–3 se presentan los resultados de la medición intraarterial de la presión arterial en un grupo de sujetos con hipertensión y sin ella, durante la consulta médica. Se puede observar cómo la presión arterial se eleva al inicio de la misma y cinco minutos después hay una reducción marcada. Aun así, existe una gran variabilidad en la respuesta que tiene cada paciente, y puede sobrepasar los 60 mmHg en la sistólica y los 40 mmHg en la diastólica. También se ha demostrado que este fenómeno tiende a disminuir una vez que el paciente se acostumbra al medio ambiente. Dicha elevación que alcanza a sobrepasar las cifras diagnósticas de hipertensión se describe como hipertensión de bata blanca.19

70 60 50 40 30 20 10 0 –10 –20 –30 –40

223

70 Cambio en la presión arterial diastólica, mmHg

Cambio en la presión arterial sistólica, mmHg

Diagnóstico de la hipertensión arterial. El secreto de esperar

Elevación máxima

En consulta (10 min)

10 min después

60 50 40 30 20 10 0 –10 –20 –30 –40

Elevación máxima

En consulta (10 min)

10 min después

Figura 20–3. Efecto de la “bata blanca”. Se presentan las mediciones de la presión arterial realizadas por un médico inmediatamente después de iniciar la consulta, al final de la misma y 10 min después de ella. Destaca que la presión arterial es más alta en las mediciones iniciales y tiende a disminuir en la tercera de ellas. Tomado de Mancia.6

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FUNDAMENTO CLÍNICO DE LA FASE DE SOSPECHA

En el caso de la hipertensión arterial, los conocimientos que sirven de fundamento para la práctica actual se han obtenido gracias a la realización de ensayos clínicos controlados. Un aspecto de los mismos al que no se le da tanta importancia como a los resultados consiste en la manera como se han incluido los pacientes en cada uno de ellos. Esta etapa en realidad se trata de una fase de sospecha estructurada y tiene el objetivo de eliminar al mayor número de sujetos con elevaciones transitorias de la presión arterial. Este hecho es de particular importancia, ya que recientemente se ha demostrado que los sujetos con la llamada hipertensión de bata blanca tienen un riesgo cardiovascular menor que aquellos cuyas cifras están elevadas en forma persistente.19 El Estudio de la Administración de Veteranos,20 publicado en 1967, fue el primer ensayo clínico en el que se demostró la efectividad del tratamiento antihipertensivo. La fase de sospecha en este ensayo clínico incluyó una etapa de hospitalización de una semana, con el objeto de descartar las formas secundarias de hipertensión y los casos de hipertensión de “bata blanca”. La presión arterial al inicio del estudio consistió en el promedio obtenido de tres mediciones realizadas en el consultorio, después de un periodo de hospitalización.

A partir de entonces, los diferentes ensayos clínicos se han diseñado con distintas fases de sospecha (cuadros 20–2 y 20–3). En varios estudios se han incluido pacientes sin tratamiento antihipertensivo previo, pacientes con suspensión del tratamiento y pacientes con placebo durante un periodo.21–25 En los ensayos clínicos en los que se han valorado grandes poblaciones para elegir a los sujetos hipertensos destaca el hecho de que repetir las mediciones de la presión arterial permite excluir a un número importante de ellos, que no alcanzan la cifra diagnóstica. Por ejemplo, en el estudio MRC se detectaron 515 000 sujetos con una elevación de la presión arterial en la primera visita; 13.1% permanecieron hipertensos en la segunda y sólo 8% en la tercera.8 Datos semejantes se reportan en el estudio ANBPS, en el que se incluyó inicialmente a 104 171 sujetos, de los cuales sólo 21.3% permanecieron con cifras elevadas en la primera valoración, ya que en la segunda visita esa cifra se redujo a 12.3% y en la tercera llegó a 4.8%.31 En el estudio HDFP, de 159 566 sujetos valorados con mediciones de la presión arterial en casa, 36.7% presentaron una elevación de la presión diastólica en la primera medición, 27.9% seguían hipertensos en la segunda y en 18.1% disminuyó la presión en la tercera medición.34 El Estudio Cooperativo de los Hospitales35 incluyó a sujetos con promedio de PAD de entre 90 y 114 mmHg, y se sometieron a un periodo de tratamiento con placebo de tres meses. De los 1 600 candidatos elegibles inicial–

224

Hipertensión arterial

(Capítulo 20)

Cuadro 20–2. Criterios empleados en algunos ensayos clínicos controlados, para ingresar a los pacientes en la fase de tratamiento. En estos estudios los pacientes presentaban complicaciones y factores de riesgo cardiovasculares asociados Estudio Estudio LIFE21 (PAD de 95 a 115 y PAS de 160 a 200 mmHg) ALLHAT22 (PAS w 180 y PAD w 110 mmHg) Estudio CONVINCE23 (PAS de 140 a 190 y PAD de 90 a 110 mmHg) Estudio VALUE24 (PAS de 160 a 210 y PAD v 115 o PAD de 95 a 115 y PAS v 210 mmHg ) Estudio HOT25* (PAD de 100 a 115 mmHg)

Estrategias

Fase de sospecha

Promedio de dos visitas consecutivas, después de dos semanas de placebo. Se retira Tx previo Retiro de Tx antes de ingresar al estudio. Un mes entre las visitas Promedio de dos visitas con cifras elevadas de la PA

Pacientes con Tx; si no se eleva la PA, se prolonga el placebo dos semanas más. Promedio de dos lecturas por visita dentro del criterio, al menos con una semana entre ellas Promedio de dos lecturas por visita; en las dos últimas el promedio debería estar dentro del criterio de inclusión Promedio de dos lecturas por visita; se considera el promedio de las dos últimas visitas

Sujetos sin Tx previo pasan a Tx activo, sin fase de sospecha

Se requirió el promedio de tres lecturas por visita, en al menos dos visitas distintas, con una diferencia no menor de una semana ni superior a las dos Promedio de tres lecturas por visita; en las dos últimas el promedio está dentro del criterio de inclusión

Retiro de Tx dos semanas antes. Una semana entre las visitas

Complicaciones Sí, con HVI

Complicaciones por aterosclerosis, HVI, dislipidemia, DM–2 Con factores de riesgo cardiovascular Complicaciones por aterosclerosis, HVI, dislipidemia y DM–2 Con factores de riesgo cardiovascular

PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; DM–2: diabetes mellitus tipo 2; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; Tx: tratamiento.

Cuadro 20–3. Criterios empleados en algunos ensayos clínicos controlados para que los pacientes pasen a la fase de tratamiento. En estos estudios los pacientes no presentaban complicaciones cardiovasculares previas Estudio

Estrategias

Estudio VA26 (PAD de 95 a 109 mmHg)

Retiro de medicamentos (ocho semanas), seguido de placebo de 4 a 8 semanas

Estudio TOMHS27 (PAD de 90 a 95 mmHg)

Retiro de medicamentos en 12 semanas (cinco visitas), sin Tx previo durante tres visitas

Estudio MRC28 (PAS de 160 a 209, PAD < 115 mmHg)

Tres mediciones por visita con cuatro semanas de diferencia entre ellas (tres semanas)

Estudio SHEP29 (PAS de 160 a 219 mmHg y PAD < 90 mmHg)

Tres visitas previas y se usa el promedio de las dos últimas (de 2 a 8 semanas entre ellas) más el promedio de dos visitas finales adicionales Sin Tx previo; un mes con placebo Con Tx previo; de 1 a 6 meses de lavado

Estudio STOP en Hipertensión30 (PAS w 180 y PAD w 90, o PAD w 105 mmHg) Estudio MRC8 (PAD de 90 a 109 y PAS < 200 mmHg) Estudio ANBPS31 (PAD de 95 a 110 y PAS < 200 mmHg) Estudio ANBP232* (PAS w 160 y PAD w 90 mmHg) Estudio Corporativo de los Hospitales35 (PAD de 90 a 114 mmHg)

Estudio Syst–Eur33 (PAS de 160 a 219 y PAD < 95 mmHg)

Tres visitas previas con un mes de diferencia (enfermeras). Dos mediciones adicionales por parte del médico, cuyo promedio fue el criterio de ingreso Dos visitas previas con un mes de diferencia (enfermeras). Dos mediciones adicionales por el médico, cuyo promedio fue el criterio de ingreso Retiro de Tx; al menos una semana sin síntomas. Se considera el promedio de las dos últimas mediciones Sin tratamiento previo

Un mes de diferencia entre las mediciones

Fase de sospecha Después del periodo de placebo se toma el promedio de tres mediciones en dos visitas distintas Promedio de tres visitas, con dos mediciones por visita En tres visitas previas con mediciones por enfermeras; la cuarta confirmatoria por el médico Cuatro mediciones por visita

Promedio de dos mediciones por visita en tres visitas distintas Tres mediciones; se considera el promedio entre las dos últimas. Un mes de diferencia entre ellas Promedio de dos mediciones por visita con dos semanas entre ellas Tres mediciones por visita; se considera el promedio de las dos últimas cuatro semanas entre ellas Seis semanas de automedición en casa con cifras de PAD entre 90 y 114 mmHg, y una medición en el consultorio w 90 mmHg En cada visita un promedio de dos lecturas sentado y seis de pie. Para ingresar se toma el promedio de las dos últimas durante tres visitas

Diagnóstico de la hipertensión arterial. El secreto de esperar

225

Cuadro 20–4. Gravedad de las cifras de presión arterial diastólica (PAD) encontradas en la primera visita, que pueden ayudar a predecir la presencia de hipertensión en la segunda Valor de la presión material (mmHg) en la segunda visita PAD inicial 90 a 94 95 a 99 100 a 104 105 a 109 w 110

< 90

w 90

w95

w100

w105

67 45 27 17 3

33 55 73 83 97

12 29 48 65 84

5 13 27 48 67

2 5 7 21 41

w

110 –– –– 2 6 29

n 501 242 195 48 73

En un estudio en el sitio de trabajo, realizado en la ciudad de Munich, se repitieron las mediciones de la presión diastólica entre 1 y 9 días después de la valoración inicial y 97% presentaron cifras w 110 mmHg, pero continuaron hipertensos en la segunda valoración. Fuente: Gutzwiller F.36

mente, sólo 25% permanecieron hipertensos después de las tres visitas de la fase de sospecha y fueron incluidos en el estudio.

GRAVEDAD DE LA HIPERTENSIÓN

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La gravedad de la hipertensión encontrada durante las mediciones iniciales es un indicador de que es alta la probabilidad de que el sujeto permanezca hipertenso. En el cuadro 20–4 se presentan las mediciones de la presión arterial realizadas en 1 059 sujetos, que fueron valorados durante un programa de detección de hipertensión en su sitio de trabajo, en la ciudad de Munich, Alemania.36 Se puede observar que 97% de los sujetos con valores de presión arterial w 110 mmHg en la primera consulta presentaron cifras w 90 mmHg en la segunda, mientras que sólo 33% de los sujetos con valores diastólicos de 90 a 94 mmHg en el promedio de la primera medición permanecieron dentro del rango de hipertensión. Como se verá más adelante, los sujetos con cifras de hipertensión en estadio 2 requieren una fase de sospecha más corta.

NÚMERO DE MEDICIONES EN LA FASE DE SOSPECHA

En los estudios clínicos analizados el número de mediciones realizadas en cada visita varió de dos a seis, y en todas las ocasiones se utilizó el promedio de dos o más visitas, con una espera de al menos cinco minutos entre cada una de las mediciones de la presión arterial, lo cual fundamenta la conducta recomendada por los grandes consensos internacionales.3,4

El periodo de duración de la fase de sospecha en los ensayos clínicos valorados varió de una semana, en el estudio LIFE,21 hasta seis meses, en el estudio STOP.30 En el cuadro 20–1 se presenta la rapidez con que pudiera ocurrir la fase de sospecha, de acuerdo con la gravedad de la hipertensión. Dese luego que esta propuesta es arbitraria y sufre modificaciones importantes en las situaciones especiales. Algunos clínicos muestran su preocupación por dejar a los pacientes sin tratamiento durante varias semanas. No se reportaron complicaciones serias en las fases de sospecha de los estudios analizados, que incluyen hasta seis meses sin tratamiento;30 en casos como el estudio LIFE,21 donde se incluyó a sujetos hipertensos complicados con hipertrofia ventricular izquierda, el periodo de placebo fue de dos semanas, y si la presión arterial no se incrementaba se podía continuar dos semanas más. Con base en lo anterior, existen suficientes pruebas que demuestran la importancia de realizar al menos un par de mediciones de la presión arterial y de repetirlas en por lo menos dos o tres visitas distintas. Se pueden requerir visitas adicionales si la presión arterial continúa disminuyendo, sobre todo en los sujetos con cifras en el estadio 1 de hipertensión y sin daño a órgano blanco. Por otro lado, el efecto de los medicamentos antihipertensivos en la mortalidad cardiovascular se hace evidente hasta varios meses o años después de haberse iniciado. Así, a pesar de que se reduzca la presión arterial, el efecto no es inmediato, lo cual brinda tranquilidad durante el periodo de espera. La Sociedad Canadiense de Hipertensión17 elaboró un algoritmo en el que se ha calculado el porcentaje de pacientes clasificados como falsos hipertensos y falsos normotensos, considerando los niveles de presión arterial encontrados durante la evaluación inicial. En el cuadro 20–5 se incluyen las visitas que se requieren para reducir la variabilidad de la presión arterial durante la fase de sospecha en sujetos sin complicaciones cardiovasculares y para mejorar la exactitud diagnóstica.

226

Hipertensión arterial

(Capítulo 20)

Cuadro 20–5. Número sugerido de visitas al consultorio antes de realizar el diagnóstico de hipertensión arterial mediante las mediciones de la presión arterial (fase de sospecha), de acuerdo con los valores obtenidos en la visita inicial. Los pacientes con elevaciones menos severas requieren más visitas para reducir la variabilidad Presión arterial (mmHg) en la primera visita al consultorio

Número de visitas posteriores y mediciones de la presión arterial para llegar al diagnóstico de hipertensión

Riesgo de falsos–positivos o falsos–negativos del diagnóstico

140 a 159/90 a 99 160 a 180/100 a 105

Al menos cinco visitas Al menos tres visitas para los que tienen riesgo cardiovascular alto Hasta cinco visitas para los que tienen riesgo cardiovascular bajo

" 20 a 25% " 10% (en el caso de tres visitas)

Fuente: Zarnke K.17

Presión arterial sistólica (deltas)

A Presión arterial (mmHg)

El primer paso depende de cómo utilizar una técnica adecuada para medir la presión arterial con un esfigmomanómetro de mercurio. El entrenamiento del personal de salud requiere tiempo y una validación adecuada del mismo, aunque es frecuente que estos requisitos no se cumplan, lo cual tendrá un impacto en la calidad del diagnóstico. Se pueden consultar revisiones recientes que tratan el problema a profundidad.37 El uso de esfigmomanómetros automáticos validados le facilitará la medición de la presión arterial al personal de salud. Una vez que el médico o la enfermera miden la presión arterial con la técnica apropiada, se pueden provocar ciertas reacciones que elevan la presión arterial de manera transitoria, las cuales deben ser reconocidas, porque impiden conocer el valor real de la misma y conducen a un diagnóstico incorrecto o a asumir la falta de control en el sujeto bajo tratamiento. Uno de los estudios clásicos en este campo lo realizaron Mancia y col.,6 y en él compararon las mediciones de la presión arterial realizadas por un médico y por una enfermera en los mismos sujetos. Los pacientes estaban hospitalizados en el servicio de ortopedia y se les colocó un catéter intraarterial que permitía medir la presión latido a latido. Tanto los médicos como las enfermeras realizaron las mediciones con el esfigmomanómetro de mercurio en el brazo contrario al catéter. El estudio corroboró el hecho de que las mediciones realizadas por el médico provocaron elevaciones importantes de la presión arterial (figura 20–4). La magnitud en promedio de las mismas para la presión sistólica

fue de 20 a 30 mmHg y de 10 a 15 mmHg para de la diastólica. La fisiología del fenómeno provocado por el médico y en cierto grado por el personal de salud no se conoce con claridad, ya que se ha descrito una respuesta simpática exagerada a la medición de la presión arterial,

28 24

Elevación máxima

Doctor Enfermedad

20 16 12 8 4 0 0

5 Minutos

10

Presión arterial diastólica (deltas)

B Presión arterial (mmHg)

FACILITADORES PARA HACER MÁS PRECISO EL DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN

28 24

Doctor Enfermedad Elevación máxima

20 16 12 8 4 0 0

5 Minutos

10

Figura 20–4. Cuando el médico mide la presión arterial puede existir una elevación transitoria (efecto de bata blanca), que incluso puede lograr que las cifras sobrepasen el criterio diagnóstico. Cuando la enfermera realiza la medición las elevaciones son menos marcadas y tienden a desaparecer después de 10 min. A. Cambios en la presión arterial sistólica. B. Cambios en la presión arterial diastólica. Tomado de Mancia.6

Diagnóstico de la hipertensión arterial. El secreto de esperar

Presión arterial sistólica

160

227

Mediciones por la enfermera

150 140 M 160

Medicones por el médico (M) y la enfermera M

M

M

24

36

M

M

150 140

S1

S2

3 6 12 Ingreso al estudio

48 Meses

60

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Figura 20–5. Comportamiento de la presión arterial en el grupo tratado con placebo durante el estudio MRC. En la parte superior se presentan las mediciones realizadas por las enfermeras en las dos visitas iniciales (S1 y S2) y durante el estudio. En la parte inferior compiten las mediciones realizadas por los médicos; se puede observar que la diferencia persistió durante todo el estudio. Tomado de Millar JA.28

cuya presencia es un hecho bien establecido y documentado en la literatura médica.19 La elevación de la presión arterial con una magnitud importante puede provocar que el paciente sobrepase los límites diagnósticos de la enfermedad (w 140/90 mmHg) y que las personas diabéticas alcancen una presión w 130/80 mmHg, lo cual recibe el nombre de “hipertensión de bata blanca”. La prevalencia de este fenómeno es muy alta en la literatura médica y varía de 12.1 a 73%, dependiendo de la población estudiada.19,38 Como se sabe, el propósito de la fase de sospecha en los grandes ensayos clínicos siempre ha consistido en excluir a los pacientes que presentan el fenómeno de elevación de presión arterial cuando se les mide en el consultorio. La figura 20–5 presenta la comparación de las mediciones de la presión arterial realizadas por el médico y por la enfermera durante el estudio MRC.28 Observe la marcada elevación de la presión cuando el médico valora al paciente en la visita de ingreso y la manera en que el fenómeno persiste durante los 60 meses del estudio. Puesto que no existe un marcador clínico que permita reconocer qué pacientes presentarán elevaciones transitorias de la presión arterial, el personal de salud debe estar alerta para utilizar las estrategias que lleven a la disminución de su intensidad. La primera estrategia consiste en administrar una dosis de espera, como se puede ver en la figura 20–4, donde la presión arterial disminuye con la toma repetida de la misma, aun cuando sea el médico quien lo haga. En un intervalo de sólo cinco minutos entre una medición y otra hay una reducción de la misma, que puede ser ma-

yor de 10 mmHg cuando se realiza una tercera medición. Esta reducción es más marcada cuando las enfermeras son las encargadas de hacer las mediciones, por lo que este tipo de personal puede ser un gran aliado para medir la presión arterial y mejorar la calidad de la fase de sospecha, a condición de un entrenamiento apropiado. La necesidad de esperar toma sentido, pues es una medida para reducir la variabilidad y la elevación transitoria asociada con la medición de la presión arterial. Es necesario realizar mediciones dos o tres ocasiones durante cada visita, con un mínimo de cinco minutos de diferencia entre ellas. Se debe esperar de nuevo y repetir las visitas por lo menos en dos ocasiones; inclusive hay quienes recomiendan tres mediciones: una al inicio de la consulta, otra a la mitad y una más al final. Es necesario obtener los promedios; si las presiones continúan disminuyendo se deben hacer más mediciones, sobre todo si las cifras se cuentan en el estadio 1 de hipertensión. La espera valdrá la pena al descartar pacientes que no tienen las cifras lo suficientemente altas como para clasificarlos como enfermos.

FASE DE SOSPECHA. CONJUNTANDO LA ESPERA Y LA CLÍNICA

Si se reconoce que la detección de una cifra elevada de la presión arterial no necesariamente significa que el paciente tiene hipertensión arterial y que se requieren mediciones repetidas, así como el promedio de las mis-

228

Hipertensión arterial

(Capítulo 20)

Cuadro 20–6. Características de la fase de sospecha que pueden ayudar a confirmar apropiadamente el diagnóstico de hipertensión arterial esencial Fase de sospecha: conjuntando la espera y la clínica S Reconocer que una cifra elevada de la presión arterial no es igual a hipertensión S Se requieren mediciones repetidas S Hacer un pacto con el paciente S La velocidad de la misma depende de la cifras encontradas S Se requiere una dosis de espera S Durante esta fase se pueden valorar los demás factores de riesgo cardiovascular Fuente: Calvo Vargas.7

mas para llegar al diagnóstico apropiado, se estará cumpliendo con una serie de requisitos fundamentales de la fase de sospecha, los cuales se resumen en el cuadro 20–6. Es importante recalcar la necesidad de agregar una buena dosis de espera, apoyada en el juicio clínico, que sólo el médico a cargo del paciente es capaz de proporcionar.7

EJEMPLOS CLÍNICOS DONDE SE EMPLEA LA FASE DE SOSPECHA

Caso clínico 1. El reto comienza Se tiene a un paciente masculino de 46 años de edad, previamente sano y derivado de la consulta de medicina familiar por encontrarle una presión arterial de 164/104 mmHg. Las presiones obtenidas durante las visitas a la clínica de hipertensión se muestran en el cuadro 20–7.

Cuadro 20–7. Resultados de las mediciones de la presión arterial (mmHg) de un paciente masculino de 46 años hasta completar la fase de sospecha Mediciones

Visita 1

Visita 2

Visita 3

Primera Segunda Tercera Promedio

158/96 150/92 142/88 150/92

140/90 132/88 128/84 133/87

130/84 128/80 124/82 127/82

130/84*

*El promedio final se calculó con los resultados de las dos últimas visitas y el tiempo entre ellas fue de cuatro semanas.

Las mediciones de la presión arterial las realizó una enfermera previamente entrenada. Es importante notar que, si se hubiera considerado sólo el promedio de las mediciones de la primera visita (150/92 mmHg), el diagnóstico hubiera sido equivocado, con las consecuencias descritas. Es muy importante no desesperarse durante las primeras visitas de la fase de sospecha. Durante esta etapa se requiere que el paciente entienda lo que se pretende hacer, para que se reduzca su ansiedad. Es necesario aclararle que el hecho de que tenga cifras elevadas de presión arterial no significa que padezca enfermedad hipertensiva y que es necesario el promedio de una serie de mediciones adicionales para llegar al diagnóstico apropiado, pues una vez confirmado es posible que el tratamiento dure toda la vida. Así entonces, la espera valdrá la pena.

Caso clínico 2. El reto de esperar En la práctica clínica se tienen que valorar los pacientes que por primera se presentan debido a cifras elevadas de presión arterial. Como principio, no se acepta el diagnóstico hasta que se completa la fase de sospecha. A continuación se presenta el caso clínico. Se trata de una paciente femenina de 56 años de edad, derivada del servicio de ginecoobstetricia por presentar cifras de presión arterial de 164/106 mmHg. Es enviada a la clínica de hipertensión para su diagnóstico, pues se va a someter a una histerectomía. No se encontraron indicios de daño a órgano blanco; sus cifras de presión arterial se incluyen en el cuadro 20–8. Durante la fase de sospecha se puede completar la historia clínica y el examen físico, para determinar si existe alguna complicación de la hipertensión arterial y datos de alguna causa secundaria a ella.

Cuadro 20–8. Evolución de la cifras de presión arterial (mmHg) en una paciente de 56 años de edad. El tiempo entre las visitas fue de dos a cuatro semanas. El promedio de las dos últimas visitas fue de 133/83 mmHg y el médico tratante decidió solicitar una visita adicional al observar la reducción progresiva de la cifras de presión arterial Mediciones

Visita 1

Visita 2

Visita 3

Visita 4

Primera Segunda Tercera Promedio

158/102 142/92 136/86 145/93

142/94 136/88 136/88 132/82 134/82 134/84 137/88 134/84 Promedio total

134/84 132/84 130/82 132/83 133/83

Diagnóstico de la hipertensión arterial. El secreto de esperar En esta etapa no son prioritarios los exámenes de gabinete ni de laboratorio, a menos que la historia clínica sugiera una enfermedad asociada o la presencia de hipertensión arterial secundaria. Tampoco es necesario que cada visita signifique una consulta con el médico, ya que la medición la puede hacer la enfermera.

Caso clínico 3. Una valoración rápida

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A continuación se presenta otro ejemplo de la forma en que el juicio clínico modifica la velocidad con que se lleva a cabo la fase de sospecha. Este caso lo conforma un paciente masculino de 68 años de edad que fue enviado de otro servicio al encontrarle cifras de presión arterial de 178/112 mmHg. El interrogatorio no reveló la presencia de complicaciones cardiovasculares y la exploración física tampoco mostró alteraciones en el fondo del ojo ni en el área cardiaca. En el cuadro 20–9 se presentan los valores de presión arterial obtenidos en cada visita. El promedio final de las mediciones de la presión arterial en este paciente permite hacer el diagnóstico de hipertensión arterial. Se debe notar que la frecuencia de la valoración fue mucho más corta que los casos anteriores, lo cual se relaciona con la severidad de la hipertensión y la edad del paciente. Una vez que se tiene el promedio de las mediciones con la cifras en el rango de hipertensión (w 140/90 mmHg) el paciente entra en lo que se llama fase de valoración.7 En esta etapa se procede a solicitar los exámenes de laboratorio y de gabinete que el paciente requiera con el objeto de determinar el daño a órgano blanco y la presencia de los factores de riesgo cardiovascular asociados, y establecer el tratamiento apropiado para cada paciente.

229

También se inicia la educación del paciente, donde se le dan a conocer los resultados de las mediciones de su presión arterial, los valores normales de la misma, el diagnóstico final y la importancia de establecer el tratamiento adecuado de la enfermedad hipertensiva.

FASE DE SOSPECHA EN PACIENTES CON DAÑO A ÓRGANO BLANCO

En la clínica se pueden presentar casos con tratamiento y sin él, pero con cierto grado de daño cardiovascular. De nuevo, la espera es imprescindible. El siguiente caso (cuadro 20–10) lo conforma un paciente masculino de 64 años de edad que se sabe hipertenso desde hace cinco años y suspendió el tratamiento hace dos meses. Tiene antecedentes de infarto agudo del miocardio hace dos años. Durante la exploración física presentó retinopatía hipertensiva grado II y desplazamiento del ventrículo izquierdo. En la clínica de hipertensión ingresó en la fase de sospecha con las cifras de presión arterial señaladas en el cuadro 20–10. A pesar de que el paciente tiene evidencias de daño cardiovascular, es imprescindible que ingrese en la “fase de sospecha”. Aun en los pacientes con estas características existe una elevación transitoria de la presión arterial. Las mediciones se completan en un periodo más corto. En estos casos la fase de valoración se puede iniciar al mismo tiempo, ya que el paciente requiere el manejo de los problemas cardiovasculares vinculados con la hipertensión. Éste es el caso de una espera corta. Durante la fase sospecha se puede iniciar el manejo de los otros factores de riesgo cardiovascular, como el

Mediciones

Visita 1

Visita 2

Visita 3

Cuadro 20–10. Seguimiento de los valores de presión arterial (mmHg) en la fase de sospecha de un paciente de 68 años. Las visitas se completan en una semana y se considera el promedio de las dos últimas para definir el nivel de la presión arterial. Aun en pacientes previamente diagnosticados que suspenden el tratamiento por alguna razón es posible encontrar casos cuya presión, inicialmente elevada, disminuye a valores normales

Primera

168/106

164/104

166/102

Mediciones

Visita 1

Visita 2

Segunda

156/98

158/100

158/100

Tercera

152/92

154/102

154/98

Promedio

158/98

158/102

159/100

Primera Segunda Tercera Promedio

184/92 182/90 184/88 183/90

182/88 186/88 180/86 182/90 182/88 182/88 181/87 183/88 Promedio total

Cuadro 20–9. Evolución de las mediciones de la presión arterial (mmHg) en un paciente de 62 años de edad. El tiempo entre las visitas se acortó a dos semanas, sobre todo por la edad del paciente, y se calculó el promedio de las dos últimas visitas

Promedio total

158/101

Visita 3

182/88

230

Hipertensión arterial

(Capítulo 20)

Grupo de tratamiento común Razón de momios † Eventos cardiacos fatales 088 (0.79–0.97) y no fatales ** EVC fatales y no fatales 0.83 (0.71–0.98) Todas las causas de mortalidad

**

0.90 (0.81–0.99)

Infarto del miocardio

0.89 (0.76–1.04)

Hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca

0.87 (0.75–1.01)

Cuadro 20–11. Se presenta al servicio de urgencias una paciente femenina de 52 años, conocida hipertensa, con cefalea moderada y ansiedad. A la valoración no hay datos de afectación a órgano blanco de la hipertensión. Una fase de sospecha de 15 minutos permitió una disminución sustancial de la cifras de presión arterial (PA mmHg). El médico reinstaló el tratamiento antihipertensivo con la administración de dos medicamentos orales Hora de la medición

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Respuestas inmediatas* Respuestas no inmediatas (n = 9 336) (n = 5 663) Cociente de riesgo IC 95% Figura 20–6. En el estudio VALUE la aparición de complicaciones cardiovasculares al mes de tratamiento fue menor en los sujetos con control de la presión sistólica. * Los que no tuvieron tratamiento previo: presión arterial sistólica (PAS) ± w10 mmHg al mes de ingresar al estudio. Los tratados previamente: PAS v 140 mmHg al mes de ingresar al estudio. **P < 0.05; { P < 0.01. EVC: eventos vasculares cerebrales. Tomado de Weber M.39

tabaquismo, el sobrepeso, la disminución del consumo de sal y de alcohol y la escasa actividad física. Hay que tener presente que el paciente necesita comprender el objetivo de esta fase. Recientemente se publicaron los resultados del estudio VALUE,39 en el que se incluyeron pacientes hipertensos con alto riesgo cardiovascular o con complicaciones cardiovasculares. Los resultados demostraron que el grupo de pacientes que alcanzó el control de la presión sistólica después del primer mes de tratamiento presentó una reducción estadísticamente significativa de los eventos cardiovasculares —sobre todo de los eventos vasculares cerebrales— en el número de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y en el total de muertes durante el estudio (figura 20–6). Estos hallazgos justifican la conducta de que la fase de sospecha en los sujetos de alto riesgo cardiovascular no debe ser mayor de una semana, pues la instalación apropiada del tratamiento antihipertensivo tiene un impacto favorable en la mortalidad.

FASE DE SOSPECHA EN SITUACIONES ESPECIALES

Existen varias condiciones clínicas especiales donde la fase de sospecha requiere modificaciones importantes,

PA sistólica

PA diastólica

192 186 178 168 173

124 116 112 110 111

19:30 19:35 19:40 20:15 Promedio

como en el caso de crisis hipertensivas y de problemas hipertensivos relacionados con el embarazo. En las crisis hipertensivas las cifras de presión arterial se encuentran en el rango de hipertensión severa. La fase de sospecha se reduce a minutos, pero sigue teniendo una gran importancia, porque una pequeña espera puede permitir la identificación de sujetos con elevaciones transitorias de la presión, que incluso pueden permanecer hipertensos, pero fuera del rango de gravedad. En el cuadro 20–11 se presenta el caso de una paciente que ingresó en el servicio de urgencias con cifras de hipertensión severa, que después de una plática con un médico comprensivo y una espera de algunos minutos logró una reducción importante de la presión arterial. Esta espera modificó el cuadro de la paciente, que constituía una urgencia hipertensiva, y pasó a cifras del estadio 2, que requieren la administración de dos medicamentos antihipertensivos por vía oral. Por otro lado, la literatura establece que en los casos de preeclampsia se cuenta con una hora para confirmar el diagnóstico, o una fase de sospecha corta (capítulo 10).10

A manera de cierre Como se ha visto, el diagnóstico de la hipertensión arterial no es sencillo, y requiere mediciones repetidas de la presión arterial en condiciones estandarizadas para su validación. Asimismo, son necesarios otros componentes que completen el círculo, como una dosis de espera, una labor conjunta con el personal de enfermería, un esfigmomanómetro, un consultorio y una mente bien entrenada. Estos elementos hacen la diferencia cuando se busca una atención de excelencia.

Diagnóstico de la hipertensión arterial. El secreto de esperar

231

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232

Hipertensión arterial

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Capítulo

21

Abordaje inicial del sujeto hipertenso: fase de diagnóstico César Gonzalo Calvo Vargas

La falta de un entrenamiento personal en los métodos usados para reconocer una enfermedad conduce a la pobre aplicación de los tratamientos, a manejos crónicos inútiles... Sir William Osler

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INTRODUCCIÓN

incluir la identificación y el control del resto de los factores de riesgo cardiovascular, de las enfermedades concomitantes y del daño a órgano blanco, por lo que esta estrategia puede requerir consultas adicionales. Como en las otras áreas de la medicina, el interrogatorio sistemático y la exploración física ordenada son los pivotes centrales de esta etapa.

La fase de sospecha termina una vez que se tiene el diagnóstico de hipertensión arterial. Ahora, el estudio del paciente entra en una etapa conocida como fase de diagnóstico, la cual no trata de rediagnosticar a un hipertenso, cuyas cifras de presión arterial han definido la enfermedad, sino de valorar la etiología y las complicaciones de la misma.2 En sentido estricto, esta fase inicia con el primer contacto con el paciente y la elaboración de la historia clínica. Sin embargo, lejos de ser una repetición, es un espacio que permite estructurar los hallazgos y planear los pasos a seguir. Debido a que la hipertensión arterial no cuenta con signos ni síntomas bien definidos,3,4 el clínico se ve en la necesidad de sospechar la etiología de la hipertensión, por lo que la búsqueda sistemática de datos se convierte en el pivote de la evaluación. Al igual que la fase de sospecha, la fase de diagnóstico puede realizarse rápidamente cuando se trata de una crisis hipertensiva o puede requerir varias visitas cuando se estudia la posibilidad de una hipertensión arterial secundaria.5,6 En el caso de alteraciones metabólicas asociadas con la hipertensión, como la dislipidemia o la diabetes mellitus, es imposible detectarlas por primera vez sin las pruebas de laboratorio respectivas. Otra justificación para realizar esta etapa incluye el hecho de que el manejo del paciente debe ser integral e

COMPONENTES DE LA FASE DE DIAGNÓSTICO

Una vez que se tiene el diagnóstico de hipertensión arterial el paciente tiene que ser sometido a una serie de valoraciones ordenadas y sistémicas que ayudarán a integrar las conductas a seguir para el manejo apropiado de los pacientes. Krakoff7 propone un abordaje ordenado de esta etapa (cuadro 21–1) que parte de la obtención de la historia clínica y de un examen físico, y es seguido por el cálculo del riesgo cardiovascular integral, que requiere tres componentes: el valor de la presión arterial, la detección de los factores de riesgo y el daño cardiovascular asociado. Además se agrega una valoración que descarte la presencia de una causa secundaria de hipertensión. A continuación se describirán las etapas anteriores, en el entendido de que varias de ellas se traslapan, como 233

234

Hipertensión arterial

(Capítulo 21)

Cuadro 21–1. Etapas para la valoración del paciente hipertenso durante la fase de diagnóstico. La estratificación del riesgo y la detección del daño tienen un impacto en la elección del tratamiento Valoración 1. Obtención de información 2. Cálculo del riesgo cardiovascular integral

3. Probabilidad de hipertensión secundaria 4. Valoración para la estrategia de manejo 5. Plan de tratamiento y seguimiento

Información obtenida Historia clínica y examen físico Compuesto por tres elementos: 1. Promedio de la PA 2. Factores de riesgo cardiovascular no hipertensivos 3. Daño a órgano blanco y condiciones clínicas asociadas Pistas obtenidas de la historia clínica y de las pruebas iniciales de laboratorio Potencial educativo, cambio en el estilo de vida y cumplimiento del tratamiento Elección en el cambio del estilo de vida y de medicamento, programación de visitas y revaloraciones

Las dos últimas etapas no reciben la atención suficiente; son tan importantes como las anteriores, e incluyen la valoración para planificar la estrategia de manejo del paciente y el plan de seguimiento que se trata en el capítulo 10, denominado “fase de seguimiento”. Modificado de Krakoff LR.7

el hecho de que la valoración se inicia desde el primer contacto con el paciente.

Obtención de información; historia clínica y examen físico Historia clínica Como en cualquier otro padecimiento, la historia clínica es una parte fundamental en la atención del paciente hipertenso. Se deben recabar los antecedentes familiares y prestar especial atención a la hipertensión, la diabetes, la dislipidemia, la enfermedad coronaria prematura, la enfermedad vascular cerebral y la enfermedad renal.8,9 Otros de los parámetros que debe incluir son los siguientes: 1. Duración y niveles previos de presión arterial. 2. Registro de cualquier dato sugestivo de una causa secundaria de hipertensión, así como el consumo de drogas o sustancias que pueden elevar la presión, como licorice, cocaína, anfetaminas, esteroides, anticonceptivos orales, antiinflamatorios no esteroideos, eritropoyetina y ciclosporina. 3. Registro sobre el estilo de vida, el tipo de dieta y el consumo de grasa animal, sal, alcohol y tabaco, así como la actividad física y los antecedentes de sobrepeso y obesidad. 4. Historia pasada o actual de la presencia de condiciones clínicas asociadas: enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral o periférica, enfermedad renal, diabetes mellitus, gota, dislipidemia y broncoespasmo, así como el tratamiento de cada una de ellas. 5. Tratamiento antihipertensivo previo, dosis, tipo de medicamentos, resultados y efectos adversos.

6. Antecedentes de disfunción sexual, la cual puede estar presente hasta en un tercio de los pacientes y que cuando no se identifica en esta etapa se puede atribuir a los medicamentos antihipertensivos.

Descripción de la sintomatología En la mayoría de los pacientes hipertensos la enfermedad es asintomática, aunque es necesario indagar sobre algunas de las molestias más frecuentes. Se ha descrito que la cefalea puede estar presente hasta en 17% de los sujetos hipertensos con una intensidad moderada; algunos autores describen el hecho de que se incrementa por la mañana.3,4,10 En los pacientes con hipertensión maligna es intensa e incapacitante y puede acompañarse de vómitos. Es interesante destacar que una vez que los pacientes saben que son hipertensos la prevalencia de la cefalea puede incrementarse hasta 71%.10 Hay estudios que describen que las cifras de presión arterial en los hipertensos no se elevan cuando existe cefalea. Sin embargo, en ciertos pacientes con cefalea migrañosa o tensional sí puede existir una elevación transitoria de la misma (figura 21–1). En estos casos es necesario medir la presión arterial cuando el paciente no presenta el ataque doloroso. Los datos de los estudios clínicos aleatorios demuestran que en 24 000 pacientes una disminución de la presión arterial de 10/5 mmHg, independientemente del tratamiento utilizado, redujo la prevalencia de cefalea en 33%, en comparación con el placebo.11 Otras molestias descritas en los pacientes hipertensos son epistaxis, tinnitus, mareos y síncope, aunque para algunos autores la prevalencia de estas molestias es similar a la encontrada en los normotensos.12–14 Algunos pacientes con hipertensión grave pueden experimentar una sensación pulsátil de las arterias y una molestia opresiva en el pecho.

Abordaje inicial del sujeto hipertenso: fase de diagnóstico

235

160

Presión arterial (mmHg)

140 120 100 80 60 40 8

10

12 PAS

14 PAD

16

18

20

22

0

2

4

6

8

Hora del día

Figura 21–1. Monitoreo ambulatorio de la presión arterial durante un ataque de migraña entre las 16:00 y las 22:00 h. PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.

Muchos de estos síntomas pueden vincularse con hiperventilación aguda o ataques de pánico, que son problemas comunes, sobre todo en los pacientes con niveles elevados de ansiedad o con problemas de depresión, por lo que es importante identificarlos, para asegurar el tratamiento apropiado, independientemente de la hipertensión.8,9

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Exploración física La exploración física debe incluir la búsqueda cuidadosa de daño a los órganos blanco y evidencias de una causa secundaria de hipertensión. Se debe obtener el peso y la talla de los pacientes, así como el diámetro de la cintura y de la cadera; asimismo, es necesario describir la apariencia general del enfermo, la distribución de la grasa corporal, la presencia de estrías en la piel, la fuerza muscular y el nivel de alerta del paciente, así como realizar una fundoscopia. En la zona del cuello se deben palpar los pulsos en las carótidas y valorar el tamaño de la tiroides. De igual forma, se debe explorar el área cardiaca, el tamaño del corazón, el ritmo cardiaco y la presencia de soplos, así como buscar sibilancias o crepitaciones en los campos pulmonares. En el abdomen se busca la presencia de masas renales (riñones poliquísticos), soplos sobre la aorta y las arterias renales, pulsos femorales e indicios de edema. La valoración neurológica incluye el estado mental, la función cognoscitiva, los datos de demencia y la lateralización con pérdidas motoras y sensitivas.7,8

Fundoscopia La fundoscopia es el único examen en la clínica que permite visualizar los pequeños vasos de la retina. El daño en los mismos puede reflejar el estado de la microvasculatura en general, la gravedad de la hipertensión y la posibilidad de desarrollar complicaciones cardiovasculares. En condiciones óptimas este examen requiere la dilatación de la pupila con un midriático de corta duración, como la tropicamida.15,16 Recientemente se propuso una nueva clasificación de la retinopatía hipertensiva basada en estudios poblacionales (cuadro 21–2).15 En la etapa leve predomina la vasoconstricción, que es seguida de la esclerosis y en las etapas más avanzadas de los exudados. En la etapa moderada hay una fuerte asociación con el riesgo de presentar eventos vasculares cerebrales. Por otro lado, en la práctica no especializada la clasificación de la retinopatía hipertensiva basada en la fundoscopia tiene un valor de predicción positivo o negativo de sólo 60% cuando se usa para determinar la gravedad de la hipertensión. Es posible que en un futuro el uso de fotografías retinianas digitalizadas facilite la clasificación adecuada de los pacientes. En el capítulo de urgencias hipertensivas se incluye un algoritmo para la valoración de los cambios en la retina.15,16 Debido a estas razones, parece más práctico utilizar la clasificación de retinopatía hipertensiva propuesta por Dodson y col.17 En ella aparecen sólo dos categorías: la tipo A (no maligna), donde existe un estrechamiento arteriolar generalizado y constricciones arteriolares localizadas, y la tipo B (maligna), donde hay hemo-

236

Hipertensión arterial

(Capítulo 21)

Cuadro 21–2. Clasificación de la retinopatía hipertensiva basada en estudios poblacionales Grado de retinopatía Ninguna Leve

Moderado

Maligno

Signos retinianos

Asociación sistémica

Signos no detectables Estrechamiento arteriolar generalizado, muesca arteriovenosa y opacidad de la pared arteriolar (alambre de cobre), o una combinación de estos signos Hemorragias (borrón, puntilleo o en flama), microaneurismas, exudado algodonoso y exudados secos, o la combinación de estos signos Signos moderados de retinopatía y edema del disco óptico**

Ninguna Leve asociación con riesgo clínico de EVC, EVC subclínico, enfermedad coronaria y muerte Fuerte asociación clínica de riesgo de EVC, deterioro cognitivo y muerte por causas cardiovasculares Fuerte asociación con la muerte

* Una leve asociación se define como la razón de momios mayor de 1, pero menor de 2. Una fuerte asociación se define como la razón de momios de 2 o más. ** La neuropatía óptica isquémica anterior se caracteriza por edema unilateral del disco óptico, disminución de agudeza visual y pérdida visual sectorial, y se deber descartar con las técnicas adecuadas. Fuente: Wong TY.15

rragias, exudados duros y exudados algodonosos con papiledema o sin él; este tipo requiere tratamiento antihipertensivo inmediato.

Valoración de laboratorio En los pacientes hipertensos la realización de una serie de exámenes de laboratorio y de gabinete durante la fase de diagnóstico tiene los siguientes objetivos: determinar los factores de riesgo cardiovascular asociados, descartar la presencia de hipertensión secundaria, tener un valor de referencia, como en el caso del potasio sérico y la glucosa, que pueden modificarse con el transcurso del tratamiento antihipertensivo, y descartar la presencia del daño a órganos blanco. Para la determinación de glucosa y de colesterol es necesario que el paciente curse con un ayuno de 12 h.18 El número de exámenes requeridos durante esta etapa varía de acuerdo con los autores consultados. La mayor parte de los consensos internacionales están de acuerdo en partir de lo más simple a lo más sofisticado, que en condiciones adversas se puede reducir a conocer la creatinina del paciente y el resultado de un examen general de orina.7,9 En el cuadro 21–3 se presentan los exámenes de laboratorio y de gabinete indispensables para valorar a un paciente hipertenso recién diagnosticado; se incluyen los exámenes de rutina y los complementarios. El diagnóstico de daño renal inducido por la hipertensión se basa en encontrar una disminución en la función renal y en la detección de albúmina en la orina. La fórmula de Cockroft–Gault permite estimar la tasa de filtrado glomerular hasta valores superiores de 60 mL/ min/1.73 m2 con una gran confiabilidad, aunque sobreestima la depuración en los estadios 3, 4 y 5 de insuficiencia renal; la manera de calcularse se muestra en el cuadro 21–4.

La proteinuria refleja un aumento de la permeabilidad de la barrera glomerular; en el examen general de orina se puede detectar la presencia de macroproteinuria, que es un potente factor de predicción de la mortalidad cardiovascular.21,22 Una vez que se detecta se debe cuantificar para determinar el efecto del tratamiento. Sin embargo, la interpretación de una prueba de proteinuria positiva no es sencilla, pues requiere confirmaciones posteriores, que se discuten ampliamente en el capítulo de nefropatía hipertensiva.

Cuadro 21–3. Evaluación de básica laboratorio recomendada en un paciente hipertenso; se incluye la llamada evaluación extendida, donde las pruebas manejadas por el especialista están orientadas a descartar los casos de hipertensión secundaria Pruebas de rutina Glucemia en ayuno Colesterol total Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicéridos Potasio y sodio Ácido úrico Creatinina sérica* Hemoglobina y hematócrito Examen general de orina

Electrocardiograma

Pruebas complementarias Ecocardiograma Ultrasonido carotídeo y femoral Proteinuria cuantitativa Proteína C reactiva Índice tobillo–brazo Fundoscopia Velocidad de onda de pulso MAPA de 24 h Evaluación por parte del especialista Pruebas adicionales de la función cardiaca, cerebral, renal y vascular Búsqueda de hipertensión arterial secundaria (capítulo 10)

* Calcular la tasa de filtración glomerular mediante la fórmula de Cockroft–Gault.6–8

Abordaje inicial del sujeto hipertenso: fase de diagnóstico Cuadro 21–4. Fórmula para calcular la depuración de creatinina de acuerdo con la ecuación de Cockroft–Gault, que sólo requiere el peso y la edad del paciente Depuración estimada de creatinina (mL/min): (40 * edad) peso corporal (kg) 72 P Cr (mgń100 mL) Abreviatura: PCr: creatinina plasmática (en el caso de las mujeres se multiplica por 0.85). Fuente: Harrison.19,20

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Se ha propuesto la detección de la microproteinuria como marcador del daño por hipertensión para valorar el daño subclínico; sin embargo, no se ha aceptado en todos los consensos, ya que el costo, la interpretación y su impacto en el pronóstico de los pacientes tratados no han sido confirmados en los diferentes estudios.6,8,20 El electrocardiograma (ECG) debe ser parte de toda valoración de los hipertensos, aunque la sensibilidad que tiene para detectar la hipertrofia ventricular izquierda es baja y su presencia es un factor independiente de eventos cardiovasculares.23,24 Inclusive, su regresión en sujetos mayores de 55 años de edad se relaciona con un mejor pronóstico cuando se logra reducir la presión arterial de manera efectiva.25 El ECG puede detectar la presencia de sobrecarga ventricular izquierda, que es un factor de riesgo de complicaciones futuras, y de arritmias, como la fibrilación auricular, y de bloqueos en el sistema de conducción (figura 21–2). La ecocardiografía forma parte de los exámenes complementarios para la valoración de los hipertensos.

237

Si se realiza con la técnica adecuada, para algunos autores la medición de la masa ventricular izquierda es equivalente a la hemoglobina glucosilada en los diabéticos, ya que refleja el control crónico de la hipertensión.24,26,27 Asimismo, tiene una mayor sensibilidad para diagnosticar la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y predecir el riesgo cardiovascular que el ECG. El índice de masa ventricular izquierda con mayor riesgo incluye valores de 125 g/m2 en el hombre y de 110 g/m2 en la mujer.23 Los estudios recientes indican que la regresión de la HVI mejora el pronóstico de los pacientes hipertensos, aunque este hallazgo está muy relacionado con la disminución de la presión arterial. A pesar de estas bondades, el costo del estudio y las dificultades en la estandarización de la técnica han hecho que los consensos internacionales lo sigan considerando una prueba complementaria.6,27,28 La radiografía del tórax es un examen adicional que tiene utilidad cuando existe disnea y ortopnea.6,7 No se recomienda en ausencia de manifestaciones cardiacas, aunque en casos de hipertensión severa puede orientar hacia el diagnóstico al mostrar el “mordisqueo” del borde superior de las costillas, el signo del tres invertido y los indicios de congestión pulmonar y de cardiomegalia (cuadro 21–5). El cálculo del índice tobillo–brazo29 es una prueba muy económica para valorar la perfusión arterial en las extremidades inferiores, ya que predice el desarrollo de infartos agudos del miocardio y de eventos vasculares cerebrales, donde un valor < 0.9 equivale al límite del riesgo. En el anexo se describe cómo realizarlo (cuadro 21–5). La valoración de la disfunción endotelial y la medición de la proteína C–reactiva30,31 reflejan daño e inflamación vascular en general, aunque no se recomiendan como parte integral de la evaluación en el paciente hipertenso. Un poco más delante se abordará la utilidad del resto de las pruebas complementarias.

Cálculo del riesgo cardiovascular integral Valores de la presión arterial V2

V5

Figura 21–2. Electrocardiograma con hipertrofia ventricular izquierda determinada por el índice de Sokolow–Lyon > 38 mm y basada en la presencia de ondas “R” altas en las derivaciones precordiales izquierdas y en ondas “S” profundas en las derechas (SV1 + [RV5 o RV6] > 35 mm o [RV5 o RV6] > 25 mm). Tomado de Harrison.19

Como se sabe, las cifras de presión arterial constituyen el primer paso para clasificar adecuadamente el riesgo cardiovascular de un sujeto, donde las cifras mayores aumentan de forma continua la mortalidad cardiovascular. La clasificación que se presenta en el cuadro 21–4 está modificada del Consenso Europeo,9 donde el criterio para definir que alguien necesita tratamiento es flexi-

238

Hipertensión arterial

(Capítulo 21)

Cuadro 21–5. Evaluación básica recomendada en un paciente hipertenso y fundamento de la misma Prueba de laboratorio

Utilidad

Valoración de la función renal. Urea y creatinina séricas, examen general de orina, depuración de creatinina o tasa de filtración glomerular. EGO; microalbuminuria por cinta Glucemia en ayuno. Prueba de tolerancia a la glucosa

Sospecha de alteración renal cuando existe elevación de urea y creatinina. TFG < 60 mL/min. Presencia de proteinuria y microproteinuria Niveles mayores de 126 mg/dL en dos ocasiones llevan al diagnóstico de diabetes mellitus Anemia en casos de daño renal Colesterol total > 200 mg/dL, HDL < 35 mg/dL. La valoración de la dislipidemia se presenta en el anexo La disminución del potasio sérico en ausencia del uso de un diurético lleva a sospechar la presencia de hiperaldosteronismo primario. El nivel basal de estos electrólitos permite monitorear el efecto de ciertos medicamentos (diuréticos e IECA*) Crecimiento de cavidades, bloqueos cardiacos, alteraciones en el ritmo. Criterios de hipertrofia ventricular izquierda (ver anexo)

Biometría hemática Colesterol total y lipoproteínas de alta densidad (HDL), triglicéridos Sodio y potasio séricos

ECG de 12 derivaciones

* IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Modificado de Mancia G.9

ble, ya que los sujetos con presiones normales altas y condiciones clínicas asociadas requerirán una intervención, como ocurre con los pacientes diabéticos. Se ha incluido el término prehipertensión, que es utilizado por el Consenso Americano,6,32,33 y en él se incluyen los sujetos con cifras normales altas y un riesgo cardiovascular más alto comparado con los pacientes con niveles normales y óptimos. Los europeos rechazan esta terminología, pero aceptan que este grupo de pacientes tiene un riesgo mayor y pueden requerir modificaciones en el estilo de vida.9 Este concepto se discute con mayor amplitud en el capítulo de fundamentos del tratamiento antihipertensivo. Factores de riesgo cardiovascular no hipertensivos El segundo objetivo de la evaluación del riesgo cardiovascular integral consiste en determinar la existencia de los factores de riesgo cardiovascular no hipertensivos, de los cuales la mayor parte se pueden conocer mediante el interrogatorio, como la historia de dislipidemia o tabaquismo, aunque en los casos nuevos se requerirán los resultados de la valoración con pruebas de laboratorio.34–36 En el cuadro 21–7 se presentan los principales factores de riesgo y los datos que deben obtenerse en cada paciente. El Consenso Europeo9 incluye la determinación de la presión del pulso en el anciano como factor de riesgo, pero como no modifica el tratamiento de la hipertensión sistólica no se incluye en el cuadro; algo semejante ocurre con los niveles de proteína C reactiva. Una vez identificados, estos factores formarán parte del manejo del paciente y permitirán determinar la intensidad de la reducción de la presión arterial.

Daño a órgano blanco y condiciones clínicas asociadas El tercer componente de la evaluación del riesgo cardiovascular integral tiene que ver con la presencia de daño cardiovascular subclínico, daño a órgano blanco y presencia de condiciones clínicas asociadas.22,35,36 A. Daño cardiovascular subclínico En esta sección se analiza la valoración del daño cardiovascular subclínico, es decir, en el que ya existen alteraciones en los pacientes que preceden a la enfermedad evidente.11,26,37 Se incluyen algunos componentes de la fase de descompensación funcional temprana por hipertensión, como hipertrofia ventricular izquierda, aunque también incluye daño por aterosclerosis, como la presen-

Cuadro 21–6. Clasificación de las cifras de presión arterial para los sujetos adultos. Cuando la presión sistólica o diastólica de un paciente cae en diferentes categorías se elige la más alta. La hipertensión sistólica aislada tiene categorías 1, 2 y 3, de acuerdo con los valores de presión sistólica indicados en la tabla y siempre y cuando la diastólica sea < 90 mmHg Categoría

Sistólica

Óptima Normal Normal alta (prehipertensión) Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Hipertensión sistólica aislada

< 120 120 a 129 130 a 139 140 a 159 160 a 179 w 180 w 140

Modificada del Consenso Europeo.9

Diastólica y y y y y y y

< 80 80 a 84 85 a 89 90 a 99 100 a 109 w 110 < 90

Abordaje inicial del sujeto hipertenso: fase de diagnóstico

239

Cuadro 21–7. Factores de riesgo cardiovascular no hipertensivos que deben ser identificados en los pacientes hipertensos; su control formará parte del manejo integral del paciente Factor de riesgo cardiovascular

Datos e interpretación

Edad: H > 55 años y M > 65 años Tabaquismo

La edad por sí sola es un factor muy importante Número de cigarrillos consumidos por día, tiempo de consumo e intentos de abandonar la dependencia Historia de enfermedad cardiovascular prematura* En mujeres < 65 años y en hombres < 55 años Prediabetes Glucosa anormal en ayuno (de 102 a 125 mg/dL). Prueba de tolerancia anormal a la glucosa Diabetes mellitus Tiempo de evolución, tratamiento, grado de control, hospitalizaciones previas y complicaciones Dislipidemia (elevación del C–LDL y disminución de Tiempo de evolución, tratamiento, grado de control y complicaciones C–HDL)** (ver anexo) Obesidad abdominal Obesidad abdominal (H w 102; M w 88 cm) Actividad física Actividad física y duración de la misma por semana

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* En la valoración de la historia de enfermedad coronaria prematura se incluye a los parientes de primer grado: abuelo, padre o hermano que fallecieron de enfermedad coronaria antes de los 55 años de edad; en el sexo femenino se incluyen los que fallecieron antes de los 65 años. ** Colesterol total > 190 mg/dL o colesterol LDL > 115 mg/dL, o colesterol HDL en hombres < 40 mg/dL y en mujeres < 46 mg/dL, o triglicéridos > 150 mg/dL. Modificado del Consenso Europeo de Hipertensión.9

cia de placas, y por arteriolosclerosis, como el aumento de rigidez de las arterias.34,36,38 Esta valoración es la más controvertida en el estudio de un paciente hipertenso, pero puede ofrecer información adicional, como se ha demostrado en estudios recientes. Cuando no se detectan por ecocardiografía la presencia de hipertrofia ventricular izquierda ni el aumento del espesor de la arteria carótida, hasta 50% de los pacientes hipertensos son clasificados con un riesgo inferior al que en realidad tienen. Sin embargo, no todos los autores están de acuerdo en extender la evaluación de los pacientes, debido a que la estandarización de las pruebas en la práctica cotidiana, incluidas la ecocardiografía o la medición del espesor de la carótida, no es uniforme.22,39 Por otro lado, no se ha demostrado que algún tratamiento antihipertensivo sea superior a la reducción de la presión arterial para disminuir las complicaciones cardiovasculares observadas en los sujetos con daño cardiovascular subclínico. Así, la disminución de la presión arterial sigue siendo el objetivo central del tratamiento, independientemente del daño valorado. Por otra parte, el incremento en los costos del cuidado de los pacientes es una preocupación importante en todos los sistemas de salud. La Sociedad Europea9 recomienda como pruebas complementarias la detección de la microalbuminuria y la práctica rutinaria de un ecocardiograma, de la rigidez de las arterias y de la medición del espesor de la carótida. Los estadounidenses6 y los canadienses40 no recomiendan la funcionalidad de los vasos ni la determinación de la microproteinuria en la valoración inicial de los hipertensos. En fechas recientes se revaloró la importancia que tienen las arterias como órganos blanco, lo cual se ha re-

flejado en las recomendaciones del Consenso Europeo, donde se propone valorar el impacto de la aterosclerosis, midiendo en la arteria carótida el espesor íntima– media, y el descubrimiento de la presencia de placas de ateroma en ella.9 Estos hallazgos se relacionan estrechamente con el desarrollo posterior de EVC y de infarto del miocardio. Esta relación es continua, aunque se acepta que un valor w 0.9 mm en el espesor de la carótida es clínicamente significativo.39 También se ha incluido la valoración de la velocidad de la onda de pulso, que es una manera indirecta de medir el grado de rigidez de las arterias y del grado de aterosclerosis.41,42 Esta prueba es confiable y relativamente sencilla de realizar, donde un valor > 12 m/s de la onda de pulso se asocia con un incremento notable del riesgo cardiovascular (figura 21–3).43 Sin embargo, su disponibilidad es limitada y tiene un alto costo (capítulo 10).

B. Daño cardiovascular evidente Los estudios demuestran que el daño avanzado hipertensivo y aterosclerótico tiene una relación estrecha con el pronóstico del paciente y determina la intensidad de la reducción de la presión arterial.22,24,26,41 El interrogatorio debe dirigirse a la obtención de la información relacionada con la presencia de daño cardiovascular producido por el proceso hipertensivo o vinculado con la aterosclerosis subyacente. En el cuadro 21–8 se presentan los datos más importantes que destacan en cada condición, agrupados como síndromes, de acuerdo con la clasificación descrita en el capítulo 1 sobre la historia natural de la enfermedad hipertensiva.

240

Hipertensión arterial

(Capítulo 21) 118/73 (mmHg) 45 (mmHg)

Sys BP/Dis BP Pulsed BP: Indication: Treatment: Complior results Artery segment

Time (m/s)

Carotid–radial (C–R) Carotid–femoral (C–F) Carotid–distal (C–D)

40

Arteria length: C–R = C–F = 57 cm C–D =

PWC (m/s)

Heart rate:

147

52 bpm Est central pulse BP:

C

F R D 1 2 3 4 5 * Only the 10 last seconds of acquisition are displayed

6

7

8

9

10

Figura 21–3. Registro de la velocidad de onda de pulso en la carótida y la femoral en un paciente hipertenso. Se puede medir en el consultorio, colocando un transductor en la carótida (c) y otro en la femoral (f) con el aparato Complior.

C. Complicaciones por aterosclerosis Durante el periodo oclusivo temprano pueden ocurrir muchas complicaciones, cuya detección es parte de la elaboración de la historia clínica. En casos de isquemia cerebral transitoria se debe documentar la presencia de mareos, fosfenos, síncope, alteraciones motoras transitorias y de menos de 24 h de duración, angina de pecho, dolor precordial que inicia con la actividad física, cede con el reposo y dura menos de 30 min; claudicación intermitente, dolor o parestesias en la extremidad afectada que aparecen con el ejercicio y ceden con el reposo, y ausencia o disminución de pulsos femorales, poplíteos, tibiales posteriores y pedios.6,9,21,36 La búsqueda de las complicaciones tardías incluye las siguientes: evento vascular cerebral trombótico, pérdida súbita de la conciencia, datos de hemiparesia o

hemiplejía, dislalia, infarto agudo del miocardio, dolor precordial intenso e irradiado al brazo izquierdo o a la mandíbula, con duración mayor de 30 min, que no cede con el reposo y se acompaña de sudoración y mareos; oclusión vascular periférica, dolor en la extremidad, con piel fría y cianótica, y ausencia de pulsos distales en el sitio de la oclusión.

Probabilidad de hipertensión secundaria En la clínica se puede sospechar una causa de hipertensión secundaria, sea porque se presenta en sujetos jóvenes, por la gravedad de la misma, por las evidencias encontradas en la historia clínica o por la dificultad para controlar al paciente.6,9 Estos casos requieren la intervención de un especialista para determinar el abordaje

Cuadro 21–8. Complicaciones provocadas por el proceso hipertensivo o por la aterosclerosis en la etapa de descompensación funcional temprana, también conocida como daño cardiovascular subclínico Complicación

Exploración física e interrogatorio

Hipertrofia ventricular izquierda (ver anexo) Aumento en la rigidez de las arterias Aterosclerosis silenciosa

EKG: HVI (Sokolow–Lyons > 38 mm; Cornell > 2 440 mm*ms) Ecocardiograma: HVI (IMVI; H = 125 g/m2; M = 110 g/m2) Velocidad de onda de pulso en la carótida y la femoral > 12 m/s Aumento de espesor de la carótida (EIM = 0.9 mm) o evidencia de una placa aterosclerótica Índice tobillo–brazo > 0.9 Elevación de creatinina; H 1.3 a 1.5 mg/dL; M 1.2 a 1.4 mg/dL Microalbuminuria; 30 a 300 mg/24 h o índice albúmina–creatinina: H = 22; M = 31 mg/g

Aterosclerosis Daño renal incipiente

IMVI: índice de masa ventricular izquierda; EIM: espesor de la íntima–media; H: hombres; M: mujeres.20,25,41–43

Abordaje inicial del sujeto hipertenso: fase de diagnóstico

241

Cuadro 21–9. Valoración clínica de la presencia de complicaciones provocadas por el proceso hipertensivo en la etapa de descompensación funcional tardía Síntomas de insuficiencia cardiaca leve Insuficiencia cardiaca moderada y grave Insuficiencia renal Hipertensión en fase acelerada maligna Hemorragia cerebral Disección de la aorta

Disnea durante el ejercicio, leve edema de extremidades inferiores, etc. Pueden existir alteraciones en el ritmo cardiaco, cardiomegalia, soplos, clics y murmullos Disnea, ortopnea, edema de extremidades inferiores, etc. Alteraciones en el ritmo cardiaco, cardiomegalia, soplos, clics, murmullos, S3 y S4, estertores en ambos pulmones, edema pulmonar, choque cardiogénico Edema, náuseas, anemia, debilidad, palidez, masas abdominales. Daño renal avanzado; creatinina sérica H > 1.5; M > 1.4 mg/dL; proteinuria > 300 mg/24 h Retinopatía hipertensiva de tipo B (maligna); encefalopatía hipertensiva; daño renal; presión arterial diastólica > 120 mmHg Pérdida súbita de la conciencia, datos de hemiparesia o hemiplejía, dislalia, etc. Dolor precordial severo, hipotensión arterial, sensación de muerte

H: hombres; M: mujeres.

y el tratamiento en cada caso (capítulo de hipertensión secundaria).40,44 Para facilitarle al clínico la sospecha de hipertensión arterial secundaria los datos de la historia clínica se pueden agrupar en síndromes (cuadro 21–10) y orientan hacia el diagnóstico. Esto es importante porque algunas de las causas anteriores, no todas, pueden ser tratadas adecuadamente y librar al paciente de la hipertensión, como en el caso del feocromocitoma y la coartación de la aorta.44 La enfermedad renal parenquimatosa es la causa más frecuente de hipertensión secundaria.20 El examen general de orina y el nivel de creatinina sérica proporcionan información primordial, sobre todo si se descubre la presencia de leucocituria, hematuria y proteinuria, y

una elevación de la creatinina, que requerirá una evaluación integral de la función renal.20 En el capítulo sobre las complicaciones renales se describe la evaluación de la nefropatía hipertensiva y diabética.45 La hipertensión renovascular es la segunda causa de hipertensión secundaria, que en 75% de los casos se origina por una placa ateromatosa, por lo que es común encontrarla en la población anciana. Las otras formas de hipertensión arterial son poco frecuentes y el aldosteronismo primario puede sospecharse en los sujetos que presentan una disminución en el potasio sérico.26,30 La hipertensión en el síndrome de Cushing se puede sospechar por los hallazgos en la exploración física, como la obesidad centrípeta, la presencia de estrías y el abuso de corticosteroides;17 lo mismo ocurre con la coar-

Cuadro 21–10. Hallazgos que indican la presencia de una causa secundaria de hipertensión arterial Enfermedad específica

Hallazgos en la historia clínica

Exploración física

Coartación de la aorta

Edema, náuseas, anemia, debilidad, hematuria, cálculos renales, riñones poliquísticos, diabetes mellitus Hipertensión arterial severa en pacientes jóvenes

Alteraciones tiroideas

Disminución de peso. Crecimiento tiroideo, diarrea

Hipertensión renovascular

Hipertensión severa antes de los 30 años de edad y después de los 50. Descontrol de la hipertensión después de un buen control, empeoramiento de la función renal después de usar un IECA Hipertensión arterial grave o en paroxismos con cefalea, palpitaciones, palidez, pérdida de peso, antecedente familiar de enfermedad endocrina Obesidad

Hallazgos de uremia (palidez, edema, hemorragias en el fondo del ojo) Pulsos periféricos en extremidades inferiores disminuidos o ausentes, presión Bocio, soplo carotídeo, taquicardia, exoftalmos, temblor fino Soplo diastólico periumbilical

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Enfermedad renal

Feocromocitoma

Síndrome de Cushing Reacciones medicamentosas Apnea obstructiva del sueño

Incremento abrupto de la presión arterial, uso reciente de algún medicamento o droga (pastillas para bajar de peso, cocaína, efedrina, alcohol) Antecedente de ronquidos o respiración anormal durante el sueño

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Hipotensión arterial postural, ansiedad, estreñimiento o diarrea Cara de luna llena, joroba de búfalo, acné, estrías abdominales violáceas Cefalea

Somnolencia durante el día

242

Hipertensión arterial

tación de la aorta, que presenta hipertrofia ventricular izquierda e hipertensión severa en sujetos jóvenes.7,9

(Capítulo 21)

CONJUNTANDO LAS PIEZAS DEL AJEDREZ

Valoración para la estrategia de manejo A la par de las valoraciones anteriores es necesario reconocer una serie de factores que pueden incidir directamente en el éxito y el fracaso del tratamiento establecido, como el nivel socioeconómico y cultural del paciente, el potencial educativo del mismo, el apoyo familiar, el costo del tratamiento y las opciones de seguridad social o privada disponibles, que pueden ayudar a comprender y manejar exitosamente una enfermedad crónica como la hipertensión arterial.9,21

Plan de tratamiento y seguimiento Esta etapa se denomina fase de tratamiento y tiene el objetivo primordial de llegar a la meta preestablecida de control de la presión arterial. Es tan importante que en este libro se le ha dedicado un capítulo completo.

Al finalizar la fase de diagnóstico se podrá determinar si el caso estudiado presenta una causa de hipertensión arterial secundaria; de no ser así, el paciente será considerado como un caso de hipertensión primaria. Los datos de laboratorio, la evaluación clínica y los niveles de presión arterial permitirán clasificar a los pacientes en los diferentes grupos de riesgo, lo cual facilitará las decisiones posteriores acerca del tratamiento y de las metas de control que deben lograrse. La estratificación de riesgo se analiza en un capítulo aparte. El seguimiento del paciente se incluye en la fase de tratamiento. En el anexo 1 (Historia clínica) se presenta un formato que contiene los datos más importantes que se deben obtener en la elaboración de la valoración inicial, como los factores de riesgo cardiovascular no hipertensivos que deben valorarse en conjunto, el daño cardiovascular asociado y las condiciones clínicas asociadas.

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244

Hipertensión arterial

(Capítulo 21)

Capítulo

22

Fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno César Gonzalo Calvo Vargas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La prevención de los ictus en el tratamiento de la hipertensión es el mayor problema que queda en pie... Tomas Pickering

RELACIÓN LINEAL ENTRE LA PRESIÓN ARTERIAL Y LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR

En 1937 Paul Dudley2 escribió en uno de los libros de texto para la carrera de medicina mejor conocidos de la época sus conclusiones sobre el estado del tratamiento antihipertensivo. “En este momento el tratamiento de la hipertensión es difícil y complicado; ofrece pocas esperanzas para los médicos tratantes y, desde luego, para los pacientes”. Casi un cuarto de siglo después este concepto comenzó a cambiar drásticamente. En 1960 aparecieron los primeros medicamentos antihipertensivos, como la reserpina, la hidralazina y los bloqueadores ganglionares.3 Dos años después, otro ensayo clínico demostró que la clortalidona, un diurético tiazídico, era capaz de reducir la presión arterial con una tolerabilidad aceptable.4,5 Un cambio trascendental estaba ocurriendo en la medicina cardiovascular. En 1967 se demostró que el tratamiento antihipertensivo en sujetos con hipertensión severa reducía la presión arterial y a la vez tenía un impacto positivo en la mortalidad, al disminuir hasta 50% la aparición de las complicaciones cardiovasculares.5 En este capítulo se establece el marco conceptual en el que se fundamenta el tratamiento antihipertensivo moderno y se presenta una serie de ensayos clínicos clásicos en los que se demostró que la reducción de la presión arterial disminuye las complicaciones asociadas con la enfermedad hipertensiva. Este ha sido un viaje fascinante que incluye desde el tratamiento de la forma más grave de la enfermedad, como es la hipertensión maligna, hasta el abandono de la comodidad de las cifras mal llamadas “normales”, que hoy requieren acciones médicas bien definidas.

Las compañías de seguros fueron las primeras en descubrir que las cifras elevadas de presión arterial en un grupo de sujetos estaban vinculadas con una mayor mortalidad cardiovascular. El Grupo de Estudio Colaborativo6 dio a conocer recientemente el resultado de un metaanálisis de 61 estudios observacionales prospectivos sobre la relación existente entre la edad, la mortalidad cardiovascular y las presiones arteriales sistólica y diastólica. Dos aspectos destacan de este estudio: la enorme cantidad de sujetos incluidos, que alcanzó la cifra de un millón, y el seguimiento de la población, que llegó a los 12 años. El análisis de los resultados reveló que la asociación entre la mortalidad cardiovascular estuvo presente hasta un nivel de presión arterial sistólica de 115 mmHg y de presión diastólica de 75 mmHg. Un valor inferior a las cifras anteriores no se correlacionó con la mortalidad mencionada (figura 22–1). En el grupo etario de 40 a 69 años de edad se duplicó el riesgo de presentar cardiopatía isquémica y un evento vascular cerebral por cada incremento de 20 mmHg en la presión sistólica y cada 10 mmHg en la diastólica. Si se considera la relación anterior como uno de los fundamentos del tratamiento de la enfermedad hipertensiva, se puede partir del principio de que los valores 245

Presión arterial sistólica Mortalidad por cardiopatía isquémica Riesgo absoluto e IC 95%

256 128

(Capítulo 22) Edad de riesgo 80 a 89 años 70 a 79 años

64 32 16 8

60 a 69 años 50 a 59 años 40 a 49 años

4 2 1

90 70 80 100 110 Presión arterial sistólica usual (mmHg) Figura 22–1. Tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica de acuerdo con la edad presentada en décadas, en un millón de sujetos adultos incluidos en estudios observacionales prospectivos. No se observó un valor inferior que marcara la reducción del riesgo hasta valores de la presión arterial sistólica, incluso menores de 115 mmHg. Tomado de Prospective Studies Collaboration.6

inferiores de presión arterial estarían asociados con una menor mortalidad cardiovascular hasta el límite mencionado de 115/75 mmHg.6 Sin embargo, esta hipótesis puede no ser del todo cierta, por lo que se acepta que el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse en los grupos en los que se ha probado, mediante una serie de ensayos clínicos, y que dicho tratamiento es capaz de reducir la mortalidad cardiovascular, además de que es seguro para los pacientes.

HACIA LA DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN FUNCIÓN DEL EFECTO DEL TRATAMIENTO

Hace 50 años se pensaba de manera categórica que las personas tenían hipertensión o no la tenían, de la misma manera que se clasificaba el sexo de una persona.7 Esta manera de conceptualizar la enfermedad dejó de tener vigencia cuando se confirmó que la presión arterial estaba relacionada de manera continua con el riesgo cardiovascular, como se vio en el Estudio Colaborativo.6 En la actualidad la definición de la enfermedad hipertensiva está estrechamente ligada con el efecto del tratamiento, de tal manera que Rose considera que la enfermedad debe ser definida con las cifras de presión

HTA maligna

HTA normal alta

HTA sistólica pura

HTA HTA severa leve– moderada

Reducción en la mortalidad CV

Hipertensión arterial Reducción de la presión arterial (mmHg)

246

Figura 22–2. Marco conceptual en el que se basa el tratamiento moderno de la hipertensión arterial. La reducción de la presión arterial está vinculada con una disminución en la mortalidad cardiovascular. El conocimiento se generó tratando las formas graves de la enfermedad y se ha llegado a proponer en niveles de presión considerados previamente como normales. Las líneas punteadas indican que la efectividad del tratamiento no ha sido demostrada en ensayos clínicos controlados.

arterial sobre las que se ha probado la existencia de un beneficio sustancial, o clínicamente significativo, al reducir las complicaciones cardiovasculares.7 A finales del siglo XX se publicaron varios ensayos clínicos que permitieron definir el criterio de hipertensión.8,10 En la figura 22–2 se representa un diagrama hipotético de la relación entre las cifras de presión arterial y la mortalidad cardiovascular relacionada con la misma. Se reconstruye la teoría que fundamenta el tratamiento antihipertensivo moderno, basado en medicamentos, partiendo del tratamiento de las formas más graves de la enfermedad hacia valores que hace algunos años se consideraban normales.

TRATAMIENTO PARA LA FORMA EXTREMA DE LA ENFERMEDAD: LA HIPERTENSIÓN MALIGNA

La forma más grave de hipertensión fue descrita en la literatura médica en 1914 por Volhard y Farh, con el nombre de hipertensión maligna.2 En esta forma de hipertensión la presión arterial diastólica se eleva a cifras superiores de 130 mmHg y aparece daño vascular generalizado, conocido como necrosis fibrinoide. Suele acompañarse de encefalopatía, falla ventricular izquierda y daño renal; en la fundoscopia se observan hemorragias, exudados y papiledema.11 La famosa dieta de arroz

Días con dieta de arroz (mmHg)

Fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno 240 230 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80

Ante la gravedad de esta forma de hipertensión se probaron diferentes variantes de tratamiento, que incluyen desde la simpatectomía hasta los bloqueadores ganglionares. Sin la necesidad de realizar ensayos clínicos controlados, y con pocos pacientes incluidos, se pudo comprobar cómo la supervivencia estaba estrechamente relacionada con la disminución de la presión arterial y con el tipo de complicación presente.

Masculino de 23 años

TRATAMIENTO DE LAS FORMAS MENOS GRAVES DE LA ENFERMEDAD 1

7

14

21

28

35

42

49

55

Figura 22–3. Datos de un paciente masculino de 23 años de edad con hipertensión y retinopatía severa que se sometió a una estricta dieta de arroz el 18 de diciembre de 1945 y duró tres meses; la disminución de la presión sanguínea inició en la primera semana. Tomado de Kemper W.11

baja en sodio reducía rápidamente la presión arterial, aunque era insoportable para los pacientes (figura 22–3). Gracias a su detección oportuna y a la existencia de medicamentos antihipertensivos eficaces la historia natural de esta forma de hipertensión se ha modificado notablemente. En 1939 la supervivencia a un año apenas alcanzaba 22%, mientras que para el año 2000 fue mayor de 90% (figura 22–4).12

Estudio VA 1967–1970 La primera prueba contundente de que el tratamiento antihipertensivo era capaz de reducir las complicaciones de la enfermedad fue publicada en 1967 por el grupo de la Administración de Veteranos.5 En la primera rama de este estudio se incluyó a 73 hombres con presión arterial diastólica de 115 a 129 mmHg y promedio de 186/ 121 mmHg, los cuales fueron tratados con una dosis enorme de hidroclorotiazida (100 mg/día), reserpina e hidralazina; este grupo fue comparado con 70 hombres hipertensos tratados únicamente con placebo. Después de 1.5 años de seguimiento la presión arterial diastólica disminuyó a 91.6 mmHg, se registraron cuatro muertes entre los pacientes tratados con placebo y las complicaciones fueron 23, mientras que en los pa-

Hansson (2000)

90

Gudbransson (1979) E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

247

75 50

Hood (1970) Björk (1960)

50

Harington (1959)

22

* Pickering (1968)

0 0

20

40 60 Porcentaje de sobrevida a cinco años

80

100

Figura 22–4. Supervivencia de los pacientes que padecían hipertensión maligna. La revisión de Pickering* incluyó varias series de sujetos publicadas en la época en la que no existía tratamiento antihipertensivo; esta situación cambió notablemente en los años posteriores. Modificado de Hansson L.12

248

Hipertensión arterial

cientes tratados las cifras se desplomaron a 0 y 2, respectivamente. La segunda rama del estudio de la Administración de Veteranos fue publicada en 19709 y en este ensayo clínico se incluyó a 380 hombres con presiones arteriales diastólicas entre 90 y 114 mmHg, los cuales fueron aleatorizados a dos grupos: uno tratado con placebo y otro con tratamiento farmacológico, usando el mismo esquema de medicamentos del primer estudio. El tiempo requerido para demostrar la eficacia del tratamiento fue más largo y llegó a los 3.3 años. La presión arterial disminuyó en el grupo tratado de 162/104 a 135/87 mmHg, un nivel que pocos estudios realizados con nuevos medicamentos han logrado. Un total de 19 pacientes del grupo de placebo fallecieron por alguna complicación cardiovascular, mientras que en el grupo tratado fallecieron ocho. De los pacientes, 29% presentaron alguna complicación, mientras que en el grupo tratado activamente sólo fueron 12%. Cabe mencionar que no hubo diferencia en el desarrollo de las complicaciones coronarias entre los grupos mencionados, cuya explicación requirió tiempo y otros estudios, como se verá más adelante. La importancia de este estudio radica en que cambió el concepto prevalente en la época,5–9 de que la hipertensión era sólo un síntoma secundario de una enfermedad cardiovascular subyacente por uno que fundamenta el tratamiento actual; así, la elevación de la presión arterial ocasiona por sí misma la aparición de las complicaciones mencionadas. Incluso la efectividad del tratamiento estuvo directamente relacionada con la gravedad de la hipertensión.

Estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión Para demostrar algunos de los fundamentos de tratamiento moderno de la hipertensión se describirá el Estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión (EDSH),8 iniciado en la década de 1970. Fue hermosamente diseñado y se basó en la atención clínica de los enfermos, lo cual lo ha convertido en uno de los pilares de la medicina cardiovascular moderna. Algunos de los aspectos y de los medicamentos usados ya no tienen vigencia, no así sus principios, como el del control de la presión arterial. El reclutamiento de los pacientes se inició en 1973 y se incluyó a hombres y mujeres de 30 a 69 años de edad sin complicaciones hipertensivas graves. El estudio estuvo organizado de tal manera que se requirió una “fase

(Capítulo 22) Población elegida 442 056

Población valorada en casa 159 566

(PAD w 90 mmHg)

Primera valoración en la clínica 22 994

(PAD w 90 mmHg)

Segunda valoración en la clínica 17 499

(PAD w 90 mmHg)

5 495 declinaron la valoración

6 113 PAD < 90 mmHg Población incluida 10 940 Grupo de cuidado intensivo

Aleatorización

Grupo de cuidado estándar

Figura 22–5. Población total valorada durante la fase de sospecha del Estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión (EDSH). Durante el escrutinio en casa se hicieron tres mediciones y se consideró el promedio de las dos últimas (w 95 mmHg PAD); en cada visita a la clínica se hicieron cuatro mediciones y se consideró el promedio de la segunda y la cuarta (PAD w 90 mmHg). Tomado de Hypertension Detection and Follow–up Program Cooperative Group.8

de sospecha” muy cuidadosa (capítulo 10). Baste decir que incluyó una serie de mediciones en casa y que el promedio de tres de ellas debía ser w 95 mmHg, para que posteriormente fuese confirmado en la clínica mediante otras cuatro mediciones en el consultorio (w 90 mmHg) (figura 22–5). Los pacientes se dividieron en dos modelos de tratamiento; el primero se denominó cuidado normal (CN) y en él los participantes fueron atendidos en sus sitios habituales (centros de salud y hospitales) con visitas obligadas una vez al año con los médicos ya conocidos. El segundo grupo se denominó cuidado especializado (CE), y en él se atendió a los pacientes en clínicas especializadas, donde se realizaron las consultas cada cuatro meses; las pruebas de laboratorio y los medicamentos fueron suministrados en forma gratuita. Se llevaron a cabo acciones para asegurar la adherencia al tratamiento y a las citas, se acortaron los tiempos de espera y se proporcionó transporte a quienes lo necesitaran. Las clínicas contaron con un médico disponible para la atención de los problemas relacionados con la hipertensión. La meta del tratamiento para los pacientes con medicamentos antihipertensivos previos o con presiones arte-

Fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno Paso 5

Medicamentos adicionales

Paso 4

Agregar guanetidina 10 a 200 mg/día

249

presentaron al menos un evento adverso relacionado con ellos durante el estudio, lo cual obligó a suspender su administración.8

Mortalidad Paso 3

Agregar hidralazina 30 a 200 mg/día

Paso 2

Agregar reserpina 0.1 a 0.25 mg/día, si estaba contraindicada agregar alfa metildopa 500 a 2 000 mg/día

Paso 1

Iniciar clortalidona 25 a 100 mg/día, triamtereno 50 a 300 mg/día, espironolactona 25 a 100 mg/día

Paso 0

No se administraron medicamentos

Figura 22–6. Esquema escalonado por pasos utilizado en el Estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión (EDSH).8 Cuando no se alcanzaba la meta de tratamiento se podían ajustar las dosis en un plazo de cuatro semanas, hasta un total de 12 en cada uno de los pasos, excepto en el paso 3, que se podía prolongar durante 16 semanas. Un esquema de tratamiento hoy en día contaría con más medicamentos en la base, pero se sigue el mismo principio de adicionar medicamentos hasta lograr el control. Tomado de Hypertension Detection and Follow–up Program Cooperative Group.8

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

riales w 100 mmHg consistió en lograr una cifra v 90 mmHg, mientras que en los que se encontraban en un rango de 90 a 99 mmHg era lograr una reducción de al menos 10 mmHg. Ambos modelos de atención tuvieron a su disposición el mismo esquema de tratamiento, basado en medicamentos antihipertensivos, popularizado porque se denominó “tratamiento escalonado” y en él se agregaban medicamentos hasta alcanzar la meta de presión arterial establecida (figura 22–6).

Eficacia del tratamiento antihipertensivo Al inicio del estudio la presión arterial fue de 159/101 mmHg en ambos grupos, pero se redujo a 130/84 mmHg en el grupo de CE y a 140/89 mmHg en el grupo de CN (figura 22–7). Cerca de 80% de los miembros del grupo de CE alcanzaron un nivel de presión arterial en el rango de normotensión, como se definió en el protocolo. Los medicamentos y las dosis empleadas en esa época no eran tolerados como lo son hoy los medicamentos actuales, ya que 30% de los sujetos de este grupo

El punto final del estudio fue la mortalidad por todas las causas después de cinco años de seguimiento, las cuales fueron 17.3% menores en el grupo de CE que en el grupo de CN (p = 0.006); esta diferencia fue más evidente en el grupo con estadio I, que alcanzó una cifra de 20.2% y continuó estando presente después de 8.3 años de prolongar el estudio, logrando una cifra de 15% (p < 0.001). En el grupo del CE la mortalidad cardiovascular total se redujo 26% y la coronaria 19% (figura 22–8). En relación con las causas específicas de muerte, en el grupo de CE con nivel de presión arterial en estadio I la mortalidad fue menor que en el grupo de CN, con una reducción de 45% en todos los eventos vasculares cerebrales y de 46% en las muertes provocadas por infarto agudo del miocardio. Un hallazgo que hay que resaltar de este estudio es que en los pacientes en estadio I sin complicaciones cardiovasculares presentes tuvieron una impresionante reducción de 57.1% en la incidencia de EVC. Este Estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión8 estableció las bases del tratamiento antihipertensivo moderno y permitió reconocer que la detección de los sujetos hipertensos en las comunidades y en las casas es posible y redituable. El modelo de tratamiento especializado (CE) reflejó una política integral de salud que ofreció apoyo adicional para los pacientes, además del tratamiento de la hipertensión, incluidos tiempos de espera más cortos, citas abiertas, facilidades de transporte y medidas para favorecer la adherencia al tratamiento. Una limitante de este magnífico estudio fue que no incluyó el empleo de medidas no farmacológicas para el control de la hipertensión. Por otra parte, algunos de los medicamentos empleados en él, como la guanetidina, ya no están disponibles, y varios de ellos ya no se utilizan a las dosis empleadas en esa época. El Estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión8 demostró en 1979 que la reducción de la presión arterial puede lograrse hasta los niveles considerados en la actualidad como idóneos. Incluso el nivel de presión arterial logrado se puede sostener durante varios años. Muchos de estos principios no se describen en varios de los estudios más recientes, a pesar de que ahora se cuenta con medicamentos mejor tolerados, y se ha olvi-

250

Hipertensión arterial

(Capítulo 22)

155 Presión arterial (mmHg)

145 135 125 115 105 95 85 75

Basal

1

2

PAS CE

PAD CE

3 PAS CN

4

5 PAD CN

Figura 22–7. Evolución de las cifras de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) durante el Estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión en el grupo de pacientes en estadio I (PAD 90–104 mmHg).8 Este estudio demostró que el tratamiento moderno de la hipertensión puede lograrse durante periodos prolongados y en un número considerable de pacientes (80%). CE: cuidado especializado; CN: cuidado regular.

dado el hecho de que la política de un cuidado más integral reditúa de manera definitiva en la supervivencia de los pacientes.

Mort. total

Mort. Mort. CV total coronaria

EVC

IAM

–45*

–46*

Porcentaje de reducción

0 –10 –20 –17.3* –30

–19* –26*

–40 –50

Figura 22–8. Resultados del Estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión (EDSH) en la mortalidad (Mort) y en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares, como el evento vascular cerebral (EVC) y el infarto agudo del miocardio (IAM); todas las diferencias entre el grupo de cuidado especializado y el grupo de cuidado normal fueron estadísticamente significativas (p < 0.001). Tomado de Hypertension Detection and Follow–up Program Cooperative Group. Five– year findings of the Hypertension Detection and Follow–up Program.8

Eficacia del tratamiento a largo plazo Uno de los estudios más importantes que se han valorado la eficacia del tratamiento antihipertensivo a largo plazo es el estudio Framingham,13 en el que se reportó el seguimiento de una población hipertensa durante 40 años y la valoración del impacto del tratamiento en un grupo tratado y en otro que no recibió medicamentos en la mortalidad total y en la mortalidad cardiovascular en particular. Como el estudio fue diseñado en el decenio de 1950, se consideraron como hipertensos los sujetos con cifras w 160/95 mmHg o que ya estaban recibiendo tratamiento antihipertensivo. El control fue definido con valores de presión arterial v 160/90 mmHg y se le consideró al paciente dentro del grupo bajo tratamiento si recibía el mismo durante al menos 10 años. Durante el seguimiento de los pacientes los medicamentos fueron capaces de reducir la presión arterial sistólica 5.5 mmHg y la diastólica 10.2 mmHg. La reducción en la mortalidad cardiovascular después de practicar el análisis de regresión de Cox, ajustando las otras variables, como la edad y el resto de los factores de riesgo cardiovascular, demostró que el grupo tratado con antihipertensivos presentó una reducción de 40% en las muertes de origen cardiovascular y de 69% en las muertes por otra causa (figura 22–9). A pesar de las limitantes de un estudio de esta naturaleza, hay que destacar que la reducción lograda en la mortalidad total llegó a 12% en los hombres y a 15% en

Fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno Mortalidad total

Mortalidad CV

Porcentaje

0

Se puede concluir que el tratamiento a largo plazo de la hipertensión es seguro, que las disminuciones de la presión arterial pueden mantenerse durante varias décadas y que el impacto en la mortalidad es favorable.15,16

–5 –10 –15

–10** –12*

–13*

–15**

–20 Hombres

Mujeres

Figura 22–9. Efecto del tratamiento antihipertensivo a largo plazo de acuerdo con las cohortes del estudio Framingham durante el periodo de 1950 a 1970,13 de las que se determinó la mortalidad total y la cardiovascular, calculando un periodo de 10 años en ambos sexos. El tratamiento antihipertensivo redujo significativamente la mortalidad en los hombres y en las mujeres. (*P < 0.05, **P< 0.01.) Tomado de Sytkowski PA.13

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251

las mujeres. En contados estudios en los que se han usando medicamentos antihipertensivos se ha logrado esta meta y por primera vez se reportó que los beneficios del tratamiento de la hipertensión a largo plazo incluyen seguridad, eficacia y la reducción de la mortalidad cardiovascular y de la mortalidad total. Otro estudio que vale la pena mencionar es el de Andersson,14 en el que se compararon las diferentes causas de muerte de los hombres hipertensos con las de los sujetos normotensos después de 23 años de seguimiento. La presión arterial se redujo de 169/106 mmHg a 145/89 mmHg con una disminución de 24/17 mmHg, lo cual demostró la efectividad del tratamiento antihipertensivo. La mortalidad por todas las causas fue mayor en el grupo de sujetos hipertensos que en el de normotensos, incluida la mortalidad secundaria a cardiopatía isquémica (20.1 vs. 10.3%, p < 0.001) y a eventos vasculares cerebrales (4.5 vs. 1.8% p < 0.001). Un hallazgo importante, que habla de la seguridad a largo plazo de los viejos antihipertensivos, como los diuréticos tiazídicos y los betabloqueadores, es que la mortalidad relacionada con cáncer fue similar en los dos grupos comparados. Aunque es un estudio observacional en el que no se alcanzó la reducir la presión arterial a niveles semejantes a la encontrada en los sujetos normotensos, permitió conocer que se pueden lograr reducciones sostenidas de la presión arterial durante décadas, que el uso de los viejos antihipertensivos es seguro y que posiblemente existen otros factores en los sujetos hipertensos que impiden una supervivencia semejante a la de los sujetos que no presentan elevaciones de la presión arterial.

Un paso hacia el futuro. ¿Será necesario tratar las cifras de presión arterial consideradas anteriormente como normales? Otro de los hallazgos que fundamentan el tratamiento antihipertensivo moderno es el descubrimiento de que los pacientes con niveles más bajos de presión arterial, que anteriormente eran considerados como “normales”, presentaban un riesgo cardiovascular importante, que en muchos casos justifica el tratamiento antihipertensivo, aunque no por fuerza debe incluir la administración medicamentosa. De nuevo fueron los datos del estudio Framingham17 los que permitieron establecer el nuevo marco conceptual. Un total de 6 859 sujetos fueron clasificados en tres grupos; en el primero se incluyeron los casos con presión arterial óptima (< 120/80 mmHg), el segundo comprendió una presión normal (120 a 129/80 a 84 mmHg) y el tercero agrupó pacientes con cifras normales altas (130 a 139/85 a 89 mmHg) (figura 22–10). En este estudio se encontró una relación lineal entre la mortalidad cardiovascular y los valores de presión arterial incluidos en las categorías mencionadas. Después de 10 años de seguimiento los sujetos entre los 35 y los 64 años de edad, con presión arterial normal alta al inicio del estudio, presentaron una incidencia acumulada de muertes cardiovasculares de 4% para las mujeres y de 8% para los hombres. En la población entre los 65 y los 90 años de edad estas cifras fueron de 18 y de 8%, respectivamente. Gracias a estos hallazgos, el VII Comité Nacional Conjunto para la Detección y Tratamiento de la Hipertensión18 estableció recientemente que el grupo de pacientes con presiones arteriales sistólicas entre 120 y 139 mmHg y diastólicas entre 80 y 89 mmHg se deben clasificar como prehipertensos. Otro hallazgo fundamental del estudio Framingham17 fue que 17.6% de los participantes que al inicio del mismo presentaban presiones arteriales en el rango de 120 a 129/80 a 84 mmHg evolucionaron a niveles de hipertensión franca, mientras que en los sujetos con niveles de presión arterial de 130 a 139/85 a 89 mmHg la incidencia de hipertensión se elevó a 37.7% en sólo cuatro años de seguimiento. En un estudio de seguimiento a 10 años los sujetos previamente considerados como sanos con presiones

252

Hipertensión arterial

(Capítulo 22) Hombres

Mujeres

Óptima (< 120/80 mmHg) Normal (120–129/80–84 mmHg)

Normal alta (130–139/85–89 mmHg)

Hipertensión (> 140/90 mmHg)

0.5

1

2 3 Cociente de riesgo

4

5

Figura 22–10. En el estudio Framingham se pudo demostrar que las cifras de presión arterial en el rango de normales altas incrementan el riesgo de desarrollar un evento cardiovascular de casi 2 veces en el hombre y de 1.5 veces en la mujer, comparadas con las cifras óptimas. Tomado de Vasan RS.17

arteriales de 130 a 139/85 a 89 mmHg presentaron un incremento significativo en la incidencia de infartos agudos del miocardio. Recientemente el Estudio de Iniciativa en las Mujeres reportó el incremento en las complicaciones cardiovasculares en los sujetos con prehipertensión (cuadro 22–1).

IMPACTO DEL ESTUDIO TROPHY

El estudio para prevenir la hipertensión (TROPHY)20 se diseñó para probar la hipótesis de que el tratamiento farmacológico temprano en pacientes con presión arterial “normal alta” puede prevenir o retrasar el desarrollo de hipertensión franca. Para tal fin, en este ensayo clínico se incluyeron 809 sujetos de 30 a 65 años de edad con presiones arteriales sistólicas de 130 y 139 y diastólicas de 85 y 89 mmHg.

Los pacientes se dividieron para recibir candesartán durante dos años o placebo; al final del periodo los dos grupos recibieron placebo hasta completar otros dos años. El punto final del estudio fue el número de pacientes que desarrollarán hipertensión (w 140/90 mmHg) o que requerirán tratamiento antihipertensivo. Durante los dos primeros años del estudio el candesartán fue capaz de reducir el desarrollo de hipertensión a 13.6%, en comparación con el grupo de placebo, que fue de 40.4% entre los sujetos que recibieron esta forma de tratamiento (cuadro 22–2). Los resultados de este estudio, a reserva de comprobarse, se convertirán en otro de los fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno. Es probable que la vasculopatía hipertensiva genere más hipertensión, como se explicó en el capítulo 10. Si es posible prevenirla en etapas más tempranas las opciones y expectativas para reducir la mortalidad cardiovascular serán enormes. Será necesario identificar los grupos de alto riesgo, aunque el enfoque poblacional y las intervenciones que impliquen una modificación en el estilo de vida deberán desempeñar un papel central.21,22

Cuadro 22–1. Riesgo cardiovascular por la categoría de presión arterial del JNC7

Muerte CV IAM EVC IC Cualquier evento CV

PA normal < 120/80 mmHg n(% anual)

Prehipertensión PA 120 a 139/80 a 89 mmHg n(% anual)

Hipertensión PA > 10/> 90 mmHg n(% anual)

83 (0.07) 177 (0.14) 137 (0.11) 137 (0.11) 442 (0.35)

219 (0.12) 442 (0.24) 407 (0.22) 351 (0.19) 1 196 (0.66)

510 (0.32) 770 (0.48) 778 (0.49) 848 (0.53) 2 253 (1.41)

CV: cardiovascular; IAM: infarto agudo del miocardio; EVC: evento vascular cerebral; IC: insuficiencia cardiaca. Fuente: Hsia J.18

Fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno

253

Cuadro 22–2. Efecto del tratamiento antihipertensivo en el desarrollo de hipertensión franca en los pacientes incluidos en el estudio TROPHY. Durante los dos últimos años del estudio ambos grupos recibieron placebo y al final el efecto benéfico del tratamiento disminuyó notablemente Candesartán Número de pacientes (población ITT) Número de desarrollo de hipertensión Hipertensión a los dos años Hipertensión a los cuatro años Hipertensión durante el periodo de estudio

Placebo

381 208 13.6% 53.2%

391 240 40.4%** 63.0%

Valor de p

t + t

0.0001++ 0.0069++ 0.0001++

RR (IC 95%)

0.34(0.21–0.44) 0.84(0.75–0.95) 0.58(0.49–0.70)

Riesgo relativo (RR) = tasa del evento (fármaco)/tasa del evento (placebo). Reducción del riesgo relativo (RRR) = 1–RR x 100. Porcentaje de reducción del riesgo absoluto (RRA) = %tasa del evento (placebo) – %tasa del evento (fármaco). Número necesario para tratar (NNT) = 100/% RA. Fuente: Julios S.20

Los ensayos clínicos por venir ofrecerán nuevos retos, nuevos costos y nuevas oportunidades para seguir agregando logros en el tratamiento de esta enfermedad.23

MEDICIÓN DE LOS BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO

Una manera más objetiva para medir el efecto del tratamiento es mediante el uso del número necesario por tratar (NNT), cuyo cálculo se explica en el capítulo 10. Como cierre de este capítulo, en el que se establecieron los fundamentos del tratamiento antihipertensivo, se presentará el impacto del tratamiento en una población hipertensa mediante el empleo del NNT. Con las estimaciones de riesgo cardiovascular del estudio Framingham18 se calculó el número de eventos coronarios presentes en la población hipertensa y posteriormente se calcularon los beneficios del tratamiento

antihipertensivo cuando la presión arterial se lograba reducir a niveles óptimos (< 120/80 mmHg) y a niveles normales altos (130 a 139/85 a 89 mmHg). En el cuadro 22–3 se resume el NNT en una población hipertensa si se estima la prevención de un evento coronario, al disminuir la presión arterial a nivel normal alto. Para este fin se requiere tratar a 20.5 hombres y a casi el doble de mujeres (38.6); si la reducción alcanza el nivel óptimo, el tratamiento seguirá siendo más efectivo en los varones, por lo que será necesario tratar a 10.7 de ellos y a 21.3 mujeres. En dicho cuadro también se puede observar que el tratamiento es más efectivo en los grupos mayores de 50 años de edad con niveles de presión arterial elevados e hipertensión sistólica aislada. Un aspecto interesante de la reducción más agresiva de la presión arterial es que, cuando se considera el número de eventos coronarios potencialmente prevenibles con el tratamiento antihipertensivo, el número se duplica si la presión arterial se reduce de niveles normales altos a óptimos. En la figura 22–11 se presenta en el sexo masculino la reducción en el riesgo atribuible a la po-

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Cuadro 22–3. Número necesario por tratar de sujetos hipertensos en los que se logra reducir la presión arterial a nivel normal alto y óptimo. La estimación incluye la prevención de eventos de enfermedad coronaria por grupo etario, sexo, estadio y subtipos de hipertensión Control de la presión arterial a normal alta Todas las personas hipertensas 30 a 49 años 50 a 74 años Estadio I* Estadio II* Estadio III* HDA HSD HSA

Hombres

Mujeres

20.5 36.5 15.9 23.8 13.7 13.3 32.4 19.6 17.5

38.6 102.0 33.0 48.3 24.0 25.2 74.6 39.8 36.5

Control de la presión arterial a nivel óptimo Hombres 10.7 19.2 8.3 11.9 8.0 7.7 16.6 10.8 8.9

Mujeres 21.3 55.9 18.2 24.4 15.4 16.2 38.0 23.5 19.9

* Corresponden al JNC–VI. HDA: hipertensión diastólica aislada; HSD: hipertensión sistodiastólica; HSA: hipertensión sistólica aislada. Fuente: Wong ND.24

254

Hipertensión arterial

(Capítulo 22) Normal alta

Óptima

Hombres 50

Reducción del riesgo atribuible en la población (%)

45 38.9 40

37.8

36.5

38.4

35.9

35.2

35 30 25

19.2

20.5

18.8

19.4

21.2

20

18

15 10 5 0

Total

30 a 49 años

50 a 74 años

HDP

HSD

HSP

Figura 22–11. Efecto del tratamiento antihipertensivo cuando se disminuyen las cifras de presión arterial de normales altas (130 a 139/85 a 89 mmHg) a óptimas (< 120/80 mmHg). Se utilizó la reducción del riesgo atribuible de la población como parámetro de medición y se incluye el sexo masculino, porque el tratamiento demostró ser más eficaz en este género, así como dos grupos de edad y los tipos de hipertensión. HDP: hipertensión diastólica pura; HSD: hipertensión sistodiastólica; HSP: hipertensión sistólica pura. Tomado de Wong ND.24

blación logrado con la estrategia anterior. Aunque esta política implica un esfuerzo enorme de los sistemas de salud, incluido el incremento en los costos, en el futuro deberá ser uno de los objetivos en el control de las enfermedades cardiovasculares.23,25

A MANERA DE CIERRE

El fundamento del tratamiento antihipertensivo moderno fue construido paulatinamente al descubrirse opcio-

nes terapéuticas efectivas y bien toleradas, capaces de reducir la presión arterial, que fueron empleadas en las formas más graves de la enfermedad y luego en los niveles leves a moderados, hasta terminar en los grupos considerados previamente como “normales”. Los ensayos clínicos presentados revelaron el potencial terapéutico para reducir la presión arterial y las consecuencias de la enfermedad hipertensiva. En las décadas futuras los nuevos medicamentos y las medidas no farmacológicas ofrecerán, sin duda, nuevas opciones para los diferentes grupos de riesgo, aunque la reducción de la presión arterial continuará siendo el eje central del tratamiento.

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Fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno

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256

Hipertensión arterial

(Capítulo 22)

Sección VI La medición de la presión arterial

Sección VI. La medición de la presión arterial

Capítulo

23

De la invención del esfigmomanómetro a la intoxicación por mercurio: un viaje de 100 años César Gonzalo Calvo Vargas

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Como clínicos observamos los experimentos de la naturaleza en los enfermos... ellos con inexactos llenos de variabilidad... medirlos es un reto a veces inalcanzables.

principios se siguen utilizando en la actualidad, por parte del italiano Scipione Riva Rocci. Dos sucesos que curiosamente marcaron un hito en la evolución del paradigma de la hipertensión arterial y, por ende, de las enfermedades cardiovasculares. A finales del siglo XIX la fisiología cardiovascular había logrado avances importantes, pues se conocía con claridad la circulación de la sangre y el concepto de presión arterial, incluso se podían realizar mediciones directas en animales de experimentación. En varios sitios del mundo se trabajaba con modelos en los que se producían distintos estados de choque,2 después de que en 1733 el reverendo Stephen Hales3,4 le dio un gran impulso al desarrollo del paradigma sobre la presión arterial, al hacer la primera medición, colocando una pipeta de vidrio en la arteria crural de una yegua. Los conocimientos evolucionaron hasta la descripción de la enfermedad de Bright en 1827,5,6 donde se dieron a conocer las alteraciones anatomoclínicas que producen la insuficiencia renal crónica, así como las consecuencias que la elevación de la presión arterial provocaba en estos pacientes.

En este capítulo se describen dos acontecimientos de vital importancia en el desarrollo del paradigma de la hipertensión arterial primaria y de las enfermedades cardiovasculares. En 1896 sir T. Clifford Allbutt describió una serie de casos clínicos con características distintas a la enfermedad de Bright y encontró en ellos una elevación marcada del pulso de las arterias, a la cual denominó “hiperpiesis”. En ese mismo año Scipione Riva Rocci inventó el esfigmomanómetro con los principios que se usan en la actualidad. Aquí se describen los antecedentes que condujeron a la invención de dicho aparato y la trascendencia que tuvo en la medicina de aquella época y en la actual. Estas dos aportaciones marcaron la pauta en la historia de la medicina moderna. Una de las actividades en la medicina moderna que a diario se practican miles de veces en todo el mundo es la toma de la presión arterial, sea para determinar el estado de riesgo cardiovascular de un sujeto o para diagnosticar a los pacientes en estado de choque. Esta sencilla actividad se ha convertido en uno de los pilares de la práctica médica. La presente revisión tiene el fin de hacer un pequeño recordatorio de un año axial en la historia de la medicina moderna: 1896. Dos acontecimientos dejaron una huella imborrable en el transitar de la historia médica; el primero fue la descripción del cuadro clínico que sentó las bases para el conocimiento de lo que hoy se conoce como hipertensión arterial primaria: la hiperpiesis, descrita por sir T. Clifford Allbutt. El segundo es nada menos que la invención del esfigmomanómetro, cuyos

HACIA LA DESCRIPCIÓN DE NUEVAS AFECCIONES CLÍNICAS SIN ESFIGMOMANÓMETRO

A finales del siglo pasado la generación de conocimientos médicos sobre lo que hoy conocemos como hiper259

260

Hipertensión arterial

tensión arterial primaria caminaba en dos sentidos. Por un lado crecía la necesidad de utilizar los nuevos conceptos que la fisiología cardiovascular de aquella época aportaba en el estudio de las enfermedades del ser humano. La limitante era clara: medir la presión arterial de manera directa en el hombre era prácticamente imposible, debido a la dificultad técnica que representaba el hecho de medir la presión arterial intraarterial. Por lo tanto, urgía una forma de hacer la medición en la cama de un enfermo sin puncionar las arterias. La otra vertiente, por la cual la generación de conocimientos médicos estaba transitando, conducía a través de la descripción de cuadros clínicos, como la enfermedad de Bright, y de distintas afecciones vinculadas con una elevación de la presión arterial hacia la definición que hoy se conoce de hipertensión arterial primaria. En 1896 los caminos de estas dos vertientes, sin saberlo, se entrecruzaron y marcaron el acontecer de la historia de la medicina. Derivado del conocimiento de la enfermedad de Bright5,6 y de astutas observaciones clínicas, varios médicos se habían percatado del hecho de que la intensidad de pulso arterial estaba asociada con la presencia de una elevación de la presión arterial en el árbol circulatorio.6,7 En aquella época la medición de este fenómeno era sencilla y consistía en colocar los dedos sobre la arteria radial, para reportar su intensidad.8,9 Por suerte, los investigadores integraban esta observación con otros fenómenos, en busca de nuevas enfermedades. Un ejemplo de esta actividad intelectual es una de las descripciones originales que de manera sensacional realizó sir T. Clifford Allbutt10,11 ante la Sociedad Hunteriana de Londres, titulada: “Plétora senil o elevación de la presión arterial en pacientes ancianos”. Era el mes de febrero de 1896. “La señora C. contaba con cerca de 68 años de edad y se encontraba en un estado particularmente nervioso. Presentaba ortopnea y edema considerable en los pies y los tobillos. Sin embargo, no existía congestión pulmonar ni crecimiento hepático. El ápex estaba desplazado hacia fuera y hacia abajo, y el ventrículo izquierdo hipertrofiado y dilatado. Desde hacia uno o dos años había presentado una serie de ataques de diferente naturaleza que, por no contar con un mejor nombre, denominé apoplejía larval. Estos cuadros parecían iniciarse con una sensación de plenitud y de opresión, acompañadas de una circulación afanosa, así como de palpitaciones en las arterias del cuello y la cabeza; de pronto la paciente quedó inconsciente, permaneciendo en ese estado durante algunos minutos.” Esta descripción quizá corresponda a una paciente con el cuadro clínico y las complicaciones de lo que hoy se conoce como hipertensión arterial primaria. No es di–

(Capítulo 23) fícil imaginar un caso así, pues no es raro en la práctica cotidiana, pero no se contaba con cifras de presión arterial. A la manera como se practica en la actualidad, sir Clifford Allbutt describió los signos físicos relacionados con la presión arterial, como se hacía en la medicina de épocas lejanas: “Me sorprendió sobremanera cuando coloqué mi dedo sobre la arteria radial de la paciente; era la más intensa que alguna vez había palpado”.11 Se intenta correlacionar estos hallazgos clínicos con el uso de los instrumentos disponibles en aquellos tiempos, cuando se usaba el esfigmograma, que era un aparato que mediante una pajilla escribía las oscilaciones que el pulso generaba, al colocarlo sobre la arterial radial. Sin embargo, se reconoció que las gráficas que se obtenían carecían de utilidad alguna. Entonces escribió: “Es apremiante la necesidad de poder medir la elevación y disminución del pulso mediante instrumentos precisos”.11,12 En 1896 Allbutt11,12 presentó en la ciudad de San Francisco una serie de casos similares al anterior, cuyas características eran diferentes de los casos típicos de la enfermedad de Bright, es decir, de la hipertensión de origen parenquimatoso renal.13 En ese año describió por primera vez el término “hiperpiesis”, que aplicó a un subgrupo de enfermedades hipertensivas, cuyas características definían una nueva categoría. Junto con Frederick Akhbar Mahomed,14 Allbutt sentaba las bases de lo que después sería conocido como hipertensión arterial primaria.

HACIA LA INVENCIÓN DEL ESFIGMOMANÓMETRO

La invención de un instrumento que permitiese medir la presión arterial en la clínica no debe verse como una clara progresión histórica de un invento a otro, ya que muchos de ellos se desarrollaron casi de manera simultánea en centros independientes. En 1855 Kart Vierordt11 aportó los cálculos necesarios para poder hacer la medición indirecta de la presión arterial, ejerciendo una presión externa tan intensa que pudiese ocluir el pulso arterial. Un año más tarde Faivre realizó la primera medición de la presión arterial en un ser humano durante una cirugía para amputarle la pierna a un paciente; colocó una pipeta en la arteria femoral y encontró que la presión arterial era de 120 mmHg.15 Otros investigadores, como Etienne–Jules Marey en 1863, dedicaron sus esfuerzos a un aparato llamado es-

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De la invención del esfigmomanómetro a la intoxicación por mercurio: un viaje de 100 años figmógrafo, que permite analizar las formas de las ondas del pulso;7,11 incluso Frederick Akhbar Mahomed mejoró en 187414 el funcionamiento del mismo para medir la fuerza necesaria para ocluir la arteria radial. A pesar de ello, las mediciones de la onda de pulso arterial poco a poco fueron abandonadas, mientras que el concepto de oclusión de arterias en forma indirecta aumentaba su popularidad.11,14 Mientras Samuel von Basch trabajaba en la ciudad de Viena, en 1880, construyó un esfigmomanómetro, cuya particularidad era la de ocluir el pulso arterial mediante una bolsa llena de agua; inclusive fue capaz de medir la presión dentro de la misma al momento que las pulsaciones desaparecían. Por primera vez se describieron las presiones arteriales medidas en forma indirecta en el hombre (entre 110 y 160 mmHg). Aunque el principio prevaleció, el instrumento era muy complejo y poco práctico para usarse en la clínica.11,15 Fue hasta 1896 cuando el italiano Scipione Riva Rocci7,11,15,16 publicó un documento que marcó la pauta en la medicina moderna: un sfigmomanometro nuovo, en el que describió las características de su aparato y la técnica de la medición de la presión arterial. He aquí parte de su descripción original: “El instrumento que he desarrollado mide manométricamente la fuerza requerida para detener el progreso de la onda del pulso; la esfigmomanometría se realiza en una de las ramas grandes de la arteria aorta, sobre la arteria humeral, que es una continuación directa de la axilar, de tal manera que la medición estima la carga total en un punto muy cercano a la aorta, podría decir que casi dentro de la misma”. Después de explicar el fundamento fisiológico de la medición, describió las características técnicas de su aparato: “Como todos los instrumentos de su tipo, mi esfigmomanómetro consta de dos partes principales; una parte ejerce la compresión mediante una banda tubular de hule, el brazo debe estar desnudo y la banda debe colocarse sobre la cara posterior externa del mismo, aplicándola exactamente en el centro. Si se llena la banda tubular con aire mediante un manguito conectado a una manguera de hule, la banda tubular tomará una forma circular, ejerciendo una compresión progresiva y gradual en toda la circunferencia del brazo. El segundo componente de mi instrumento tiene el objeto de medir la presión ejercida; se trata de un manómetro”.11 Este último era de tipo metálico y utilizaba mercurio, lo cual permitió simplificar el aparato a tal grado que podía utilizarse en la cama del enfermo. Este nuevo instrumento prácticamente tenía los mismos principios de todos los que se usan en la actualidad. Bajo la ortodoxia científica más rigurosa se demostró la exactitud del nuevo esfigmomanómetro, utilizando

261

Cuadro 23–1. Exactitud del esfigmomanómetro En un conejo grande se coloca el manómetro en la arteria femoral izquierda y el esfigmomanómetro en el muslo del lado derecho Hora 15:38 15:42 15:45

Manómetro (mmHg)

Esfigmomanómetro (mmHg)

81 141 a 142* 136

80 141 137

* Solución de cloruro de bario a 5%; 3/10 de la jeringa se inyectan en la vena de una oreja. Modificado de Ruskin A.11

conejos, donde se compararon mediciones directas de la presión arterial con las realizadas con el aparato, incluso agregando distintos fármacos que modificaran la presión arterial (cuadro 23–1). También se describieron las posibles limitaciones de la nueva técnica, como eran los errores en la medición que podían producirse debido a retracciones en los tendones, anquilosis musculares, casos de tono muscular excesivo y los sujetos que no fuesen capaces de relajar adecuadamente los músculos del brazo. En los enfermos con estados de agitación o alteraciones mentales es posible que las mediciones no sean confiables.11

DOS PUBLICACIONES QUE INCLUYEN EL USO DEL NUEVO ESFIGMOMANÓMETRO La utilización del nuevo esfigmomanómetro se generalizó rápidamente. La primera vez que se utilizó en el continente americano fue en 1901, cuando Harvey Cushing regresó a Baltimore procedente de Italia, después de visitar Pavia y el hospital de San Mateo, donde Riva Rossi realizaba sus investigaciones, trayendo consigo el nuevo aparato. De hecho, en junio de 1902 presentó ante la Sociedad Médica del Estado de Wisconsin un trabajo titulado “Las determinaciones rutinarias de la presión arterial en la sala de operaciones en la clínica”.17,18 Unos cuantos años después de la publicación de Riva Rocci, en 1905, el ruso Nikolai C. Korotkoff,19,20 que trabajaba como médico militar de la Armada Imperial en San Petersburgo, Rusia, se dedicó a estudiar los daños que se producen durante los traumatismos de los vasos arteriales y venosos. Durante sus trabajos descubrió el método de auscultación para medir la presión arterial. Su publicación, titulada “Una contribución a los problemas relacionados con la metodología para determinar la presión arterial”, no se hubiera podido realizar sin la ayuda del esfigmomanómetro de Riva Rocci.21

262

Hipertensión arterial

ESCEPTICISMO ACERCA DEL NUEVO INSTRUMENTO

Poco después de la propuesta del doctor Harvey Cushing17 para medir la presión arterial a los pacientes quirúrgicos en 1901, el interés por el nuevo esfigmomanómetro creció a tal grado que en la Escuela de Medicina de Harvard se formó un comité para tratar de determinar la utilidad de la nueva tecnología. Después de un debate acalorado, el comité concluyó: “Para la medición de la presión del pulso no hay nada mejor que el dedo del clínico adecuadamente entrenado”.17 El debate se extendió a muchos lugares del mundo y en 1905 apareció una publicación en el British Medical Journal titulada: “La tensión del pulso como una guía para el tratamiento”; en ella Lindsway subrayó la importancia de disminuir en exceso la presión arterial, especialmente en los casos de nefritis tratada a base de purgas y baños calientes. La conclusión fue la siguiente: “De los métodos mecánicos disponibles en la actualidad para medir la presión arterial, ninguno ha demostrado su confiabilidad para ser utilizado en forma generalizada. Los clínicos estamos obligados a seguir confiando en el dedo para evaluar el tratamiento”.8 Con el tiempo la comunidad médica mundial fue aceptando el esfigmomanómetro de Riva Rocci. En 1913 Theodore C. Janeway22,23 definió los conceptos iniciados por Frederick Mahomed y sir Clifford Allbutt en una afección clínica a la que llamó “enfermedad cardiovascular hipertensiva”, que hoy se conoce como hipertensión arterial primaria. En el reporte de sus casos midió la presión arterial con el esfigmomanómetro de Riva Rocci e incluyó sólo los que presentaban una presión arterial sistólica superior a los 165 mmHg, pero omitió las cifras de presión arterial diastólica, debido a la gran cantidad de trabajo estadístico que este hecho implicaba. En el paradigma de las enfermedades cardiovasculares se cerraba un círculo para dar paso a otro.

CONTRIBUCIÓN A LA MEDICINA

El uso del esfigmomanómetro en la clínica constituye en la actualidad un procedimiento universal y en su tiempo fue responsable de una serie de contribuciones a la medicina moderna. En primer lugar, permitió la descripción de nuevas afecciones clínicas, aun en estadios asintomáticos, como fue el caso de la hipertensión arterial primaria.22,24 Modificó el pensamiento médico de la época, al

(Capítulo 23) orientarlo hacia la presencia de trastornos funcionales más que morfológicos;15,25 facilitó la difusión de los conceptos de la fisiología cardiovascular que ya se conocían en el laboratorio de experimentación;2,26 y permitió la descripción de la historia natural de las enfermedades cardiovasculares y el conocimiento de los factores de riesgo, ayudando a modificar el paradigma médico hacia la prevención.35 Por otro lado, en la práctica clínica, junto con el uso del termómetro, facilitó el desarrollo de un pensamiento más preciso y exacto.21

RIESGOS DEL MERCURIO

El esfigmomanómetro de mercurio es un aparato simple y exacto que puede ser mantenido fácilmente, aunque existe cierta preocupación acerca de la toxicidad del mercurio en los individuos que utilizan este tipo de aparatos. ¿Deberían estar los usuarios alertas de los peligros relacionados con el manejo de mercurio?31 Sin embargo, la mayor preocupación acerca de la toxicidad del mercurio es su efecto en el medio ambiente.26 La cruzada para remover el mercurio de los hospitales, así como del medio ambiente, se basa en la observación de que el mercurio es una sustancia tóxica, persistente y bioacumulable.32 ¿Qué pasa con las toneladas de mercurio provistas para la producción de esfigmomanómetros distribuidos en todos los hospitales del mundo y en los incontables consultorios médicos particulares? Simplemente encuentran su regreso al medio ambiente a través de la evaporación en aguas residuales o en la basura sólida, lo cual daña seriamente el ambiente marino, pues se acumula en el suelo y en los sedimentos, afectando la cadena alimentaria.27 El termómetro de mercurio ha sido reemplazado en varios países, como en Suiza y en los Países Bajos, donde el uso de mercurio está prohibido en los hospitales. Sin embargo, en otros países de Europa, incluidos el Reino Unido e Irlanda, el movimiento de prohibir el uso del mercurio en los hospitales no se ha recibido con entusiasmo, considerando que no hay un dispositivo alternativo tan exacto como el esfigmomanómetro.28 Algunas industrias productoras, poseedoras de marcas reconocidas de estos aparatos, han suspendido su producción,33 lo cual dificulta su adquisición, además de que ahora es necesario seguir una serie de recomendaciones para ocuparse del derramamiento del mercurio, que sin duda están influyendo en las decisiones de su compra. Estas razones favorecen las políticas gubernamentales en muchos países, orientadas a la desapari-

De la invención del esfigmomanómetro a la intoxicación por mercurio: un viaje de 100 años ción gradual del mercurio de los hospitales, las clínicas y los consultorios.29

PREPARACIÓN PARA EL FIN DE LOS ESFIGMOMANÓMETROS DE MERCURIO

Aunque pasarán algunos años antes de que se haga cualquier movimiento para sustituir el milímetro de mercurio, se debe estar preparados para los cambios en la esfigmomanometría clínica,34 donde se pueden implementar inmediatamente varias medidas simples. Los

263

proveedores de la salud se están animando a eliminar los esfigmomanómetros de mercurio y a reemplazarlos con aparatos validados por protocolos bien realizados. Los aparatos automáticos deberán marcar la presión arterial tanto en milímetros de mercurio como en kilopascales.30 Finalmente, los médicos y las enfermeras, quienes constituyen el mercado clínico para la medición de la presión arterial con estos aparatos, deben asegurarse de que los fabricantes provean de los dispositivos más exactos diseñados a sus necesidades, más bien que aceptando, como se ha hecho en el pasado, dispositivos en los cuales estas consideraciones son secundarias al éxito comercial del producto.

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264

Hipertensión arterial

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(Capítulo 23) 35. Calvo CG: Cien años de dos grandes acontecimientos en la historia de la medicina: hiperpiesis y esfigmomanómetro (1896–1996). Gac Med Méx 1996;132:529–534.

Capítulo

24

Medición de la presión arterial César Gonzalo Calvo Vargas

La pulsación de las arterias no es más que el impulso de la sangre dentro de las mismas... William Harvey

INTRODUCCIÓN

pueden utilizar los aparatos electrónicos recientes especialmente fabricados para el trabajo en el consultorio, en los cuales se usa la mima técnica que la automedición.4 Las circunstancias previas a la medición de la presión arterial deben ser:5

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Debido a que muchos pacientes no presentan signos ni síntomas de la enfermedad hipertensiva o éstos son inespecíficos, la única manera de hacer el diagnóstico correcto de la enfermedad durante la fase de sospecha es a través de la medición apropiada de la presión arterial.2 A continuación se presenta la manera correcta de realizar las mediciones en el consultorio mediante la técnica convencional y la automedición. La enfermera es un poderoso auxiliar para obtener mediciones de la presión arterial con calidad; inclusive puede eliminar parte del fenómeno de bata blanca, como se describe en el capítulo 10. La única condición es que debe recibir un entrenamiento adecuado (figura 24–1).3

S La medición se debe llevar a cabo en un medio ambiente tranquilo, a una temperatura agradable. S Si el paciente tiene cefalea o algún otro tipo de dolor, se deberá determinar la etiología —como en

Error en la medición de la presión arterial sistólica

Duplicación en número de falsos hipertensos 5 mmHg

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN EL CONSULTORIO

2/3 sin diagnóstico de hipertensión

Unidad de medición Figura 24–1. Un error de tan sólo 5 mmHg en la medición de la presión arterial duplica el número de falsos hipertensos y deja sin diagnóstico a 75% de los hipertensos reales. De ahí la importancia de este procedimiento. Modificado de Campbell NR.3

De preferencia se utilizará un esfigmomanómetro de mercurio, aunque el aneroide es una buena opción siempre y cuando se encuentre bien calibrado. También se 265

266

S S S S

Hipertensión arterial los casos de migraña— y anotar este hecho en el expediente; en este caso se repetirán las tomas cuando el paciente no tenga dolor o ansiedad. El paciente no deberá haber ingerido café, té o refrescos de cola, ni haber realizado ejercicio intenso durante la hora previa. El paciente no debe tener deseos de orinar ni de defecar por lo menos 15 min antes de la medición. El paciente no debe haber fumado durante los 15 min previos. El paciente no debe estar consumiendo medicamentos con actividad adrenérgica (antigripales y descongestionantes nasales que contengan fenilefrina, anorexigénicos que contengan anfetaminas, etc.), y si es así se deberá anotar en el expediente.

Técnica de la medición Los procedimientos para realizar la medición de la presión arterial son: S Determinar el tamaño del brazalete que se va a utilizar. S Para conocer el tamaño del brazalete que se va a utilizar se debe colocar en el brazo derecho con el sujeto de pie, el codo flexionado a 90_ y el antebrazo colocado a 90_ en ángulo recto con el resto del cuerpo (figura 24–2). S La longitud del brazo se medirá desde el acromión o la extremidad ósea del hombro hasta la punta del codo; esta distancia se mide dejando caer la cinta

39 cm

Localizar el punto medio entre la distancia del acromión en el hombro, hasta el olecranón en el codo

Medir la circunferencia para seleccionar la tabla, el tamaño adecuado Figura 24–2. El esfigmomanómetro se coloca en el punto medio entre la distancia del hombro al codo y se mide la circunferencia del brazo.

(Capítulo 24) Cuadro 24–1. Tamaño del brazalete de acuerdo con la circunferencia del brazo Circunferencia del brazo (cm) 22 a 26 27 a 34 35 a 44 45 a 52

Tamaño del brazalete (cm)* 12 x 22 (adulto pequeño) 16 x 30 (adulto regular) 16 x 36 (brazo grande) 16 x 42 (muslo)

* La cámara de caucho del brazalete debe cubrir 40% de la longitud del brazo en los adultos y 100% en los niños; en caso de duda, se puede utilizar un brazalete más grande. Fuente: Pickering TG.5

métrica libremente. El punto medio de esa distancia se marcará en la superficie dorsal del brazo, que es el sitio donde se medirá la circunferencia.5,6 En el punto marcado anteriormente y con el brazo extendido se medirá su circunferencia con cuidado de mantener la cinta bien extendida. Este valor se anotará en el expediente, y de acuerdo con la cifra obtenida se determinará el tamaño del brazalete a utilizar según el cuadro 24–1.

Preparación para la toma de la presión arterial El sujeto deberá estar sentado, con la espalda recargada y el brazo relajado apoyado en una superficie plana, donde el esfigmomanómetro y el brazo se encuentren a la misma altura de su corazón. Las piernas del sujeto deben estar descruzadas con sus músculos relajados, para evitar el efecto del ejercicio isométrico (figura 24–3).7 En la primera medición de la presión arterial, en la fase de sospecha, se deberá tomar la presión en ambos brazos y en ocasiones en el muslo. Se incluirá también una toma de presión del pie para detectar hipotensión postural.6,7 En las visitas subsecuentes las mediciones de presión arterial se harán en el brazo donde se registraron las cifras tensionales más altas. La superficie del brazo donde se colocará el brazalete debe estar completamente desnuda y hay que evitar la ropa ajustada o enrollar la manga del paciente, porque puede convertirse en un torniquete alrededor del brazo; un brazalete demasiado flojo puede resultar en una sobreestimación del valor de la presión.5 Se debe localizar la arteria humeral por medio de la palpación, para colocar el punto medio del brazalete, que generalmente viene señalado, sobre la arteria, y cubrir el brazo con el brazalete, cuidando que no quede ni muy ajustado ni demasiado laxo.

Medición de la presión arterial

267

Palpe la arteria radial para determinar la presión sistólica

La espalda sobre la silla

170

Brazo apoyado sobre la mesa Centro del brazalete a nivel del corazón

160

150

140

Pies sobre el piso

Figura 24–3. Algunos de los factores que se requieren para la buena medición de la presión arterial. La posición sentado con la espalda sobre la silla, el brazo apoyado sobre la mesa, con el centro del brazalete a nivel del corazón, y las piernas separadas sobre el piso, en la posición más cómoda para el paciente.

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Se conecta el esfigmomanómetro al brazalete, procurando que el menisco de la columna de mercurio quede a la misma altura de los ojos del observador, en posición para medir la presión arterial. Para determinar la presión arterial sistólica mediante la palpación se debe localizar el pulso radial e inflar el brazalete hasta lograr que las pulsaciones arteriales dejen de palparse; en ese momento se registra el valor. Se continúa inflando el brazalete 20 mmHg por arriba de la presión arterial necesaria para dejar de palpar la arteria (presión en pico). Ambos valores se anotan en la hoja correspondiente (figura 24–4).

Figura 24–4. Para realizar la técnica de palpación es necesario localizar el pulso radial; la columna de mercurio tiene una escala en la que se miden diferencias de 2 mmHg y no existen números nones.

El brazalete se desinfla de manera rápida y uniforme, pero se debe esperar unos 15 o 30 seg para llevar a cabo la primera medición de presión arterial con los niveles antes predeterminados.5 Se palpa de nuevo la arteria braquial y se colocan las olivas del estetoscopio en ambos oídos y la campana del mismo sobre la arteria, con cuidado de no ejercer una presión excesiva, pues distorsiona los ruidos de Korotkoff. Nunca se debe colocar el estetoscopio debajo del brazalete.6,7 Se debe inflar rápida y sostenidamente el brazalete al nivel antes predeterminado, procediendo a desinflarlo a una velocidad de 2 o 3 mmHg/seg. Se debe estar atento al momento en que inician los ruidos de Korotkoff, que consisten en una serie de cinco ruidos auscultatorios que se presentan al ser ocluida la arteria por el brazalete y que al desinflarlo ayuda a identificar la presión arterial sistólica y diastólica (figura 24–5).

Presión sistólica 120

110

Presión diastólica 100

90

80

mmHg

Figura 24–5. En esta gráfica se presentan en forma esquemática los ruidos de Korotkoff; la descripción de cada uno de ellos se presenta en el cuadro 24–2. Modificado de Moser.2

268

Hipertensión arterial

(Capítulo 24)

Cuadro 24–2. Características de los ruidos de Korotkoff Primera fase

Segunda fase Tercera fase Cuarta fase Quinta fase

El primer ruido es producido por el primer borbotón o flujo de sangre que pasa a la arteria situada debajo del brazalete y que distiende el lecho arterial, con golpes débiles y sordos, pero bien definidos Los ruidos van aumentado poco a poco de intensidad y tienen una duración de aproximadamente 10 mmHg En esta fase, con el primer ruido escuchado, se determina la presión arterial sistólica Conforme sigue disminuyendo la presión del brazalete, los ruidos sordos se van transformando en sonidos silbantes a manera de soplo, con una duración aproximada de 15 mmHg Esta fase está constituida por los ruidos más fuertes y agudos, que consisten en toques de tono alto, con una duración aproximada de 15 mmHg Esta fase se hace presente de manera súbita e inicia en el punto en el que dichos sonidos se amortiguan, pierden intensidad y adquieren una tonalidad de soplo suave; su duración es de 5 a 8 mmHg Consiste en la desaparición de los ruidos; esta fase corresponde a la presión arterial diastólica

Modificado de Moser.2

Después del último latido escuchado se sigue desinflando el brazalete a la misma velocidad, unos 10 o 20 mmHg adicionales, para confirmar la desaparición de los sonidos y entonces desinflarlo por completo.5–7 S Se anotan las cifras obtenidas. S Se eleva el brazo en el que se hizo la medición de la presión arterial durante 15 seg para ayudar a facilitar el retorno venoso. S Se espera por lo menos dos o tres minutos antes de repetir la medición en el mismo brazo, lo cual permite el retorno venoso de la sangre atrapada en el brazo. Se realiza una segunda medición, se reportan los valores obtenidos y se saca un promedio de ellos. S Los valores obtenidos deben expresarse en números pares, pues en la escala numérica están representados de esta manera, y no se deben redondear las cifras a cincos o a ceros. Los resultados deben anotarse, incluido el brazo utilizado, el tamaño del brazalete, la fecha de la medición y la posición del sujeto. S Cuando en los niños los valores escuchados se acercan al nivel de 0 mmHg se debe utilizar la fase cuatro y registrar la información en el expediente (p. ej., 112/76/68 mmHg). S Se mide el pulso sobre la arteria radial durante un periodo de 30 seg. El resultado se multiplica por dos para obtener el valor de 1 min. Las alteraciones en la frecuencia o en el ritmo del pulso se deberán anotar en la hoja correspondiente. S Se repite el mismo procedimiento para la realización de una segunda medición de presión arterial. S Una causa frecuente de error al registrar la presión arterial sistólica es la presencia de laguna auscultatoria, que consiste en la desaparición transitoria de los ruidos de Korotkoff, que ocurre durante la última parte de la primera fase o durante la segunda fase. La laguna auscultatoria puede extenderse

de 30 a 40 mmHg, por lo que puede sobreestimarse o subestimarse la presión arterial sistólica.

Técnica de automedición de la presión arterial Unidad de medición Se puede utilizar un esfigmomanómetro aneroide adaptado para la automedición (estetoscopio integrado) o un automático validado por la American Heart Association; no se recomiendan los aparatos para realizar la medición digital.7–10 En el cuadro 24–3 se presenta la técnica para realizar la automedición de la presión arterial de manera apropiada. El valor de la presión arterial para diagnosticar hipertensión arterial por automedición consiste en cifras w 135/85 mmHg.

Entrenamiento de los pacientes y auxiliares para realizar la automedición El entrenamiento de los pacientes se realiza en forma individual o en pequeños grupos de tres a cinco pacientes, y puede estar a cargo la enfermera u otros auxiliares. El paciente debe recibir la siguiente información básica (figura 24–6):11,12 S Lo que es la hipertensión arterial y sus consecuencias, así como la importancia del tratamiento durante toda la vida del paciente. S Valores normales de la presión arterial sistólica y diastólica. S Valores normales de la frecuencia cardiaca (pulso). S Variabilidad normal de la presión arterial (no alarmarse cuando un valor es muy alto o muy bajo).

Medición de la presión arterial

269

Cuadro 24–3. Técnica de la automedición de la presión arterial7–10 Esfigmomanómetro aneroide o de mercurio

Esfigmomanómetro electrónico

El paciente debe colocarse el brazalete a 2 cm del pliegue del codo No debe quedar ni muy ajustado ni demasiado laxo; debe permitir la entrada de dos dedos entre la piel y la tela. Se debe localizar la arteria humeral por medio de la palpación, sobre la que se colocará la campana del estetoscopio Se debe inflar el brazalete de manera continua y sostenida hasta alcanzar la presión pico (previamente establecida)

La colocación del brazalete en los esfigmomanómetros electrónicos se hará de la misma forma que los aparatos de mercurio, a excepción del uso del estetoscopio

La insuflación de los aparatos electrónicos es automática, pero se debe cuidar que la manguera de conexión no se encuentre doblada u obstruida, pues eso impide el paso libre del aire entre el esfigmomanómetro y el brazalete

Se debe desinflarlo a una velocidad aproximada de 2 a 3 mmHg/seg, de manera que el paciente alcance a escuchar cinco latidos entre el descenso de cada 10 mmHg El paciente debe coordinar el desinflado de la perilla del braLos esfigmomanómetros electrónicos no tienen perilla y el zalete y escuchar el primer ruido de Korotkoff o presión desinflado es automático, así como el registro de la presión arterial sistólica, y el último o quinto ruido, que corresponde arterial sistólica y diastólica, y de la frecuencia cardiaca a la presión diastólica Los esfigmomanómetros electrónicos cuentan con una pantaEl paciente debe leer los valores adecuadamente y también lla donde aparecen los valores obtenidos de la presión araprender a contar su propia frecuencia cardiaca colocando terial sistólica y diastólica, y de la frecuencia cardiaca. Enlos dedos sobre el pulso radial durante un minuto, y anotar tonces, lo único que debe de hacer el paciente es registrar el resultado las cifras obtenidas

S Aprender el cuidado y el funcionamiento del aparato. S Depender de los valores correctos obtenidos con una técnica adecuada. Aprender que la automedición no debe conducir a la automedicación y que las decisiones serán tomadas por el médico. S Al paciente se le enseñará cómo llenar su hoja de registro con las presiones arteriales y la frecuencia cardiaca respectiva, incluyendo las horas del día

ÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅ ÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅ ÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅÅ

en que debe hacerse las tomas, el horario en que se toma los medicamentos y las condiciones particulares en que se realiza la automedición.13,15

Automedición a préstamo Esta manera de realizar la automedición consiste en prestarle al paciente un esfigmomanómetro durante pe-

Å

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62

0

20

40

60

77

No palpar la PA sistólica Sin medir el otro brazo Desinflado rápido

82

80

96

Sin periodo de reposo

97

Uso del brazalete inadecuado

100

% Figura 24–6. Porcentaje de errores más comunes al medir la presión arterial.15

270

Hipertensión arterial

riodos cortos de tres días, para que realice sus mediciones de presión arterial en la casa o en el trabajo.16–18 Esta acción permite tomar decisiones en los periodos críticos, como en la fase de sospecha o durante la fase de tra-

(Capítulo 24) tamiento, cuando se requiere un ajuste de las dosis, además de que reduce los costos y evita que el paciente se automedique al tener disponible el aparato.

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Capítulo

25

Utilidad clínica de la automedición de la presión arterial César Gonzalo Calvo Vargas

Medir: ajustar sus acciones a sus propias facultades.

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INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN Y APARATOS ÚTILES PARA REALIZAR LA AUTOMEDICIÓN

Las mediciones de la presión arterial en el consultorio permiten identificar a los sujetos con mayor riesgo de presentar una complicación cardiovascular; sin embargo, presentan la limitante de que incluyen a muchos sujetos que, a pesar de presentar cifras elevadas de presión, no desarrollarán problemas cardiovasculares.2 Existen dos técnicas que se emplean para medir la presión arterial fuera del consultorio; una es el monitoreo ambulatorio (MAPA) de 24 h, que constituye la regla de oro y es requerido siempre que se quiere demostrar el efecto antihipertensivo de un medicamento.3,4 En las últimas décadas ha sido notable el crecimiento de la automedición. La venta de aparatos digitales en el mundo creció de 484 millones de dólares en 1992 a 597 millones en 2002 y a 1 000 millones en 2006,5 y se calcula que en los países desarrollados de 7.5 a 17.0% de los hogares cuentan con un aparato para medir la presión arterial.6 Desde que en 1940 Ayman7 utilizó las mediciones de la presión arterial en casa se ha tratado de determinar su utilidad para definir a los sujetos con mayor riesgo cardiovascular, facilitar el control y utilizar apropiadamente los medicamentos. En este capítulo se describen los fundamentos de la automedición de la presión arterial, su utilidad potencial y sus limitantes más importantes. Asimismo, se incluye la automedición a préstamo,8 variante que se ha desarrollado en los últimos años.

La definición tradicional de la automedición de la presión arterial se refiere a la actividad en la que los pacientes solos, o con el auxilio de un familiar, se miden la presión arterial en su casa o en el trabajo, para lo cual cuentan con su propio monitor.6 La otra variante de la automedición es la llamada automedición a préstamo,8 donde la clínica de hipertensión cuenta con una serie de monitores para prestar durante cinco días a los pacientes o sus familiares para que realicen las mediciones. Al final de dicho periodo se devuelve el aparato, para que disponga de él otro paciente.

Aparatos para realizar la automedición Se han utilizado varios tipos de esfigmomanómetros para realizar la automedición, de los cuales los más importantes son los aneroides y los aparatos electrónicos; a continuación se presentan las características de cada uno de ellos. Los esfigmomanómetros aneroides se han utilizado en varios estudios de automedición. La mayoría de los pacientes aceptan muy bien este tipo de monitores, además de que son los más económicos y quizá los más resistentes. Los modelos que tienen un brazalete en forma de anillo en “D” son los más fáciles de operar.6,9 271

272

Hipertensión arterial

(Capítulo 25)

Presión del brazalete 200

Ruidos de Korotkoff

157

160

108

120

92

80 MA

40 0

SA

DA

Oscilaciones de la presión del brazalete Figura 25–1. Comparación de la técnica oscilométrica con la técnica auscultatoria. Los aparatos electrónicos tienen una reproductibilidad aceptable con una DE de menos 3.1 mmHg para la presión arterial sistólica y diastólica, cuando se comparan con un simulador que elimina el factor humano. Tomado de Yarows SA.11

Los aparatos de este tipo están bien calibrados cuando la aguja del manómetro marca en el valor 0 y su exactitud puede valorarse cuando se conectan con un tubo en “Y” a una columna de mercurio. Para su uso adecuado se requiere un periodo de entrenamiento, ya que dependen de la técnica de auscultación.6,9,10 También se requiere cierta habilidad manual, así como una buena capacidad auditiva, lo cual puede ser un problema en los pacientes ancianos.9,11 En el mercado existen muchos aparatos electrónicos que pueden medir la presión arterial en el brazo, la muñeca o el dedo. Estos aparatos operan utilizando la técnica oscilométrica, la cual no requiere micrófonos y realiza el cálculo de la presión arterial al detectar las oscilaciones en el brazalete, a medida que éste es desinflado en forma progresiva (figura 25–1).11 La oscilación máxima corresponde a la presión media, mientras que los valores sistólicos y diastólicos son calculados del aumento y la disminución de las ondas de presión; este método es tan exacto como la técnica de auscultación de Korotkoff.11–13 Recientemente han aparecido monitores para ser utilizados en la muñeca; son pequeños y tienen la ventaja potencial de que la circunferencia de la muñeca se incrementa muy poco en los pacientes obesos, con lo que se elimina la necesidad de intercambiar los brazaletes. Sin embargo, se requiere que la muñeca se coloque a nivel del corazón cuando se realiza una lectura, pues de otro modo los valores de la presión arterial sistólica no son confiables. Los monitores para usarse en el dedo no tienen la exactitud deseada y su empleo en la práctica médica no debe ser alentado.10,11

Los aparatos que se utilizan en las farmacias o en lugares públicos, aunque siguen los principios anteriores, carecen de la exactitud y confiabilidad requeridas en la clínica. Este tipo de aparatos pueden ayudar a mejorar la conciencia pública del problema que representa la hipertensión arterial, pero las cifras obtenidas no deben influir en las decisiones clínicas.

Pruebas y validación de los monitores Un elemento primordial de la automedición es la utilización de aparatos validados adecuadamente. Se recomienda el uso de monitores aprobados por la Asociación Americana para el Avance de los Instrumentos Médicos (AAIM) o por la Sociedad Británica de Hipertensión.6,11,14 Estos dos organismos han establecido un protocolo riguroso en el que comparan las mediciones obtenidas con el monitor con el esfigmomanómetro de mercurio. Las mediciones se comparan en un número considerable de sujetos y se requiere que las diferencias entre las lecturas de los dos aparatos no se aparten de un estándar establecido.6,14 Al final de las pruebas se otorga una calificación; el grado A denota la mejor concordancia con el esfigmomanómetro de mercurio. Para considerar que un aparato es adecuado para la práctica médica se debe alcanzar una calificación mínima de B/B en la escala propuesta por la AAIM, tanto para la presión arterial sistólica como para la diastólica.11,14 En el cuadro 25–1 se presenta una lista de algunos monitores y la calificación obtenida por cada uno de ellos; también se puede consultar en Internet la dirección de

Utilidad clínica de la automedición de la presión arterial

273

Cuadro 25–1. Algunos modelos validados para medición de la presión arterial en casa Marcas y modelos Becton Dickinson Assure W20R Assure W30R A & D Medical LifeSource UA–767R LifeSource UA–767 PCR LifeSource UA–767 ACR LifeSource UA–779R LifeSource UA–705R LifeSource UA–787R Omron Healthcare HEM–403CR HEM–705CPR HEM–713CR HEM–722CR HEM–735CR HEM–737 IntellisenseR (711C, 739C, 7471C y HEM.907) 705ITR M5IR M6R Terumo Medical Corporation Terumo ES–HS1R

IAEN

AAIM

SBH

SEH

Sí Sí

Sí Sí

Sí Sí

SR SR

Sí Sí No No No No

Sí SR No No No No

Sí Sí No No No No

SR SR Sí Sí Sí Sí

Sí No Sí Sí Sí Sí No No No

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No

SR Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Sí

Sí

Sí

SR

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

IAEN: Instituto Americano de Estándares Nacionales; AAIM: Asociación para el Avance de los Instrumentos Médicos; SBH: Sociedad Británica de Hipertensión; SEH: Sociedad Europea de Hipertensión. SR: sin resultado. Fuente: Scolaro KL.17

la Sociedad Británica de Hipertensión,16 donde se proporciona información y bibliografía de los monitores que han sido validados apropiadamente. En la clínica la mejor manera de probar un esfigmomanómetro electrónico es colocando un tubo en “Y” entre el brazalete y el aparato, y conectarlo a la columna de mercurio. Se mide la presión arterial con la técnica auscultatoria y se compara con la registrada en el monitor. Las diferencias entre las mediciones obtenidas con el aparato de mercurio y las registradas con el monitor no deben ser mayores de " 5 mmHg en 90% de los intentos.6,9 Si no se puede conectar el tubo en “Y”, se pueden hacer varias mediciones secuenciales en el mismo brazo, iniciando con el aparato de mercurio, seguido de dos mediciones con el electrónico, y luego repeticiones con el primero hasta completar seis. El monitor funciona adecuadamente cuando los valores obtenidos con el aparato automático se encuentran entre los resultados obtenidos con el de mercurio. Todos los monitores deben ser valorados de esta manera al menos una vez al año.6,10,17 Algunos de los aparatos electrónicos se inflan, se desinflan y registran la presión arterial de manera automática, mientras que en otros es necesario realizar estas tareas manualmente. Los aparatos automáticos son muy útiles en los pacientes que cursan con problemas de

artritis, ya que en algunos el brazalete se infla de manera manual o automática. Otros aparatos cuentan con una pequeña impresora y con distintas cantidades de memoria, que permiten almacenar las mediciones y luego ser descargadas en una computadora, aunque son más costosos. Sin embargo, los pacientes tienden a preferir los aparatos que cuentan con pantalla digital.

Días y número de mediciones para la automedición Los pacientes deben aprender a realizar las mediciones de acuerdo con los requisitos de la técnica convencional: deberán sentarse y colocar el brazo a la altura del corazón, para tomar la cifra después de un periodo de reposo de 10 min.6,10 Varios autores recomiendan que los pacientes se hagan dos mediciones en cada ocasión y dejen transcurrir de 3 a 5 min entre ellas; se requiere una medición por la mañana y otra por la noche durante cinco días de la semana, al menos dos semanas.6,14,15 La Sociedad Americana del Corazón propone tres lecturas en cada ocasión con un espacio de un minuto entre ellas.10 Las guías japonesas recomiendan una sola medición en cada ocasión.18 El periodo matutino se define como

274

Hipertensión arterial

(Capítulo 25)

Cuadro 25–2. Número de mediciones y duración de los periodos de utilización del esfigmomanómetro, que dependen de la etapa clínica en que se encuentre el paciente Etapas

Automedición convencional (mediciones realizadas)

Fase de sospecha Fase de ajuste del tratamiento Fase de mantenimiento

Una semana (28) Dos semanas (56) 2 o 3 veces por semana (12)

Automedición a préstamo (mediciones realizadas) Tres días (27) Tres días (27) Cada 6 y 12 meses, tres días (27)

Fuente: Shimizu M.5

la hora posterior a levantarse, antes de orinar, de desayunar y de tomar los medicamentos antihipertensivos, mientras que el nocturno constituye el lapso antes de acostarse (cuadro 25–2).5 El número total de mediciones y el tiempo total que debe emplearse dependen de la etapa de estudio en la que se encuentre el paciente. Durante la fase de sospecha para hacer el diagnóstico se requiere de dos semanas, con al menos una medición en la mañana y otra en la noche.5 Durante la fase de ajuste, después de que el paciente tiene al menos dos meses con el mismo tratamiento, se requieren dos semanas de mediciones. En la fase de mantenimiento las mediciones se hacen menos frecuentes (cuadro 25–2).5,18 En el caso de los pacientes bajo tratamiento se recomienda practicar las mediciones antes de ingerir la dosis del medicamento respectivo, para conocer su efecto valle cuando son ingeridos por la mañana y su efecto pico cuando se administran por la noche.6,10 En la automedición a préstamo18 los pacientes se miden la presión arterial nueve veces al día, divididas en la mañana, el mediodía y la noche durante tres días de la semana, con una diferencia de tres minutos entre ellas (cuadro 25–3). El periodo del mediodía inicia antes de ingerir los alimentos de la comida sin el consumo de antihipertensivos y guardando el reposo previo para medir la presión arterial. Los días en los que se realice la medición no necesariamente implican los que propone el esquema.

Estudios poblacionales; valores normales, hipertensión y mortalidad cardiovascular con la automedición Existen varios estudios poblacionales que han generado información sobre el comportamiento de la presión arterial medida en casa o en el trabajo. En los estudios de Ayman7 se pudo observar que en un gran número de pacientes los valores de presión arterial medidos en el consultorio eran superiores a los obtenidos en casa. En la figura 25–2 se presenta la distribución de los valores de presión arterial obtenidos mediante la automedición a préstamo junto con los valores medidos en el consultorio en una misma población de individuos (n = 604). Destaca el hecho de que la distribución de los valores de presión arterial en la automedición presenta valores inferiores a las cifras medidas en el consultorio. En un metaanálisis reciente estas diferencias fueron de 8.1 mmHg en la presión sistólica y de 5.6 mmHg en la diastólica a favor de las mediciones en el consultorio.20 En una población existen dos métodos para definir los límites de normalidad de un valor de presión arterial. En el primer caso se puede determinar con los valores de una curva de distribución normal, donde los sujetos cuyos valores exceden dos desviaciones estándar de la media son definidos como hipertensos.21 En el segundo método se pueden relacionar los valores de presión arterial con la morbimortalidad cardiovascular presente en una población durante un periodo de tiempo determinado.21 Se han empleado las dos maneras para definir el criterio de hipertensión mediante el

Cuadro 25–3. En el sistema de automedición a préstamo se les prestan a los pacientes esfigmomanómetros que pertenecen a la clínica durante un periodo de tres días. Este esquema fue elegido de manera empírica, tomando en consideración un patrón de alimentos; en él se entrena a los pacientes los días lunes, para que los viernes entreguen el aparato Lunes Enseñanza del paciente

Fuente: Calvo V.19

Martes

Miércoles Mañana de 8 a 10 a.m.; tres mediciones Tarde de 2 a 4 p.m.; tres mediciones Noche de 8 a 10 p.m.; tres mediciones

Jueves

Viernes Recolección de datos Verificación de resultados

Utilidad clínica de la automedición de la presión arterial n = 604 casos

275

Cuadro 25–4. Valores de presión arterial obtenidos por automedición y sus equivalentes para definir los diferentes grados de control de la presión arterial

Porcentaje de pacientes

30

PAC

20

HAS sin DM HAS con DM

v 139/89 v 130/80

AMP v 134/84.9 v 129/79

10

0 80 90100 110120130140 150160170180190 200 210 220

Presión arterial sistólica mmHg Automedición

Convencional

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 25–2. Comparación de la distribución de los valores de la presión arterial sistólica obtenidos mediante las mediciones convencionales de la presión arterial en el consultorio y en la automedición a préstamo (n = 604). Los valores tienden a ser menores en la automedición, por lo que el criterio diagnóstico de la hipertensión utiliza valores menores de presión arterial (v 135/85 mmHg).

uso de la automedición. El grupo de Mejía22 reportó que los valores > 142/92 mmHg en el hombre y > 131/85 mmHg en la mujer correspondían a los sujetos hipertensos. El estudio Pamela23 utilizó valores de regresión determinados estadísticamente y definió que con la automedición eran hipertensos los sujetos con valores > 120/77 mmHg. En otra etapa de este estudio, en el que se incluyó a ancianos (de 65 a 74 años de edad), el valor de hipertensión se calculó en 133/82 mmHg, mientras que en el estudio Ohasama24 el diagnóstico de hipertensión lo constituyó un valor w 137/84 mmHg.24,25 A pesar de las diferencias en los métodos utilizados en los estudios anteriores, los datos son consistentes e indican que el límite normal de presión arterial por automedición debe estar entre los 130/80 y los 135/85 mmHg.23,26 El metaanálisis de This arrojó un resultado similar y en él se incluyeron 17 estudios, donde el límite normal para la automedición fue de 135/85 mmHg.26 El JNC–VII14 y la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial15 recientemente consideraron que los valores en el rango de hipertensión con automedición equivalen a las cifras w 135/85 mmHg, que son las que se utilizan en la práctica cotidiana (cuadro 25–4). Uno de los problemas del modelo de la automedición es que existen pocos estudios realizados en diferentes poblaciones en los que se haya calculado el valor pro-

nóstico de estas mediciones para determinar la mortalidad cardiovascular.26,27 En este sentido destaca el estudio Ohasama,28 realizado entre la población japonesa, que incluyó a 1 913 sujetos adultos de ambos sexos con un seguimiento de cinco años. Los resultados indican que existe una asociación lineal entre los valores de la presión arterial sistólica obtenidos por automedición y la mortalidad cardiovascular, pero sobre todo con los eventos vasculares cerebrales (figura 25–3). En los tres niveles de hipertensión arterial las mediciones en casa se correlacionaron más estrechamente con el riesgo de eventos vasculares cerebrales que las tomadas en el consultorio. Cinco estudios a largo plazo que incluyeron el equivalente a 60 000 años/paciente han permitido conocer el valor pronóstico de las mediciones de la presión arterial en casa. Todos estos estudios mostraron una relación estrecha de la presión arterial sistólica con la mortalidad cardiovascular y sólo tres con las cifras diastólicas.29 Estos resultados son alentadores, pero son necesarios más estudios en poblaciones diferentes, que incluyan varios años de observación para fundamentar adecuadamente la utilidad de la automedición.30

MODELOS GENERADOS CON LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Desde que se inventó el esfigmomanómetro de mercurio se desarrolló un modelo de atención médica basado en las mediciones de la presión arterial realizadas en el consultorio.31 Este modelo ha permitido definir que la presión arterial elevada es un factor de riesgo, así como establecer los criterios diagnósticos, las metas de tratamiento y la evidencia de que su reducción disminuye la mortalidad cardiovascular. La automedición en casa o en el trabajo, y el uso del MAPA de 24 h han permitido desarrollar otros dos modelos que, a diferencia del anterior, aún no completan su desarrollo. Aun así hay avances importantes, como el

276

Hipertensión arterial

(Capítulo 25)

Razón de riesgo

Presión sanguínea en el hogar

Presión sanguínea en el consultorio

4

2 Tendencia P < 0.0001 1 Tendencia P = 0.0009 2

3

4

2

3

4

(grupos)

Figura 25–3. Riesgo del primer evento vascular cerebral de acuerdo con los valores de presión arterial medida en el hogar o en el consultorio. La razón de riesgo para el primer evento ajustado de acuerdo con la edad, el sexo y el riesgo de enfermedades cardiovasculares (diabetes mellitus, hipercolesterolemia o antecedentes de enfermedades cardiovasculares) se presenta del lado izquierdo. Grupo 2: prehipertensión. Grupo 3: hipertensión en estadio 1. Grupo 4: hipertensión en estadio 2. Tomada del estudio Ohasama.28

MAPA de 24 h, que se considera en la actualidad la regla de oro para medir la presión arterial en la clínica y para medir el efecto de los tratamientos (cuadro 25–5).31 Los modelos de medición de la presión arterial se han comparado en busca del perfeccionamiento de la información que puedan generar. Como se sabe, el MAPA de 24 h3,4 constituye la forma más precisa de medir la presión arterial en la clínica, por lo que se ha procurado comparar esta técnica con las mediciones en el consultorio y en casa, para determinar la confiabilidad de las mismas.31,32 En fechas recientes se compararon las tres técnicas entre sí, utilizando la correlación estadística entre ellas como parámetro de medición. Los valores más altos se encontraron entre la automedición a préstamo8 y el

MAPA diurno de 24 h, con valores de 0.71 para la presión sistólica y de 0.75 para la diastólica. Otros autores han encontrado valores semejantes, que van de 0.55 a 0.69 para la presión sistólica y de 0.67 a 0.71 para la diastólica. En contraste, la comparación del MAPA de 24 h y las mediciones en el consultorio resultaron en correlaciones más bajas de 0.54 para la presión sistólica y de 0.63 para la diastólica. Otra medida para valorar la exactitud de las mediciones consiste en calcular las diferencias absolutas entre ellas. Los valores más bajos encontrados en el estudio de los autores de este capítulo fueron de 0.5 mmHg para la presión sistólica y de 1.1 para la diastólica, cuando se compararon con los del MAPA de 24 h y la automedición a préstamo (cuadro 25–6). En un metaanálisis rea-

Cuadro 25–5. Modelos utilizados en la clínica para medir la presión arterial; cada uno tiene ventajas y desventajas ineludibles, así como niveles diferentes de desarrollo Variables PA real Valor pronóstico Utilidad diagnóstica Límite normal Evaluar TX Valorar el ritmo circadiano Costo Fuente: Pickering T.3,4,31

Consultorio

Automedición

MAPA de 24 h

+ + Sí 140/90 + No Más económico

+++ ++ Sí 135/85 +++ No Económico

++++ +++ Sí 135/85 (día) ++++ Sí Costoso

Utilidad clínica de la automedición de la presión arterial

277

Cuadro 25–6. Comparación de los valores de la automedición a préstamo con el MAPA de 24 h y las mediciones en el consultorio Comparación Sistólica

PAC vs. MAPA AMP vs. PAC AMP vs. MAPA PAC vs. MAPA AMP vs. PAC AMP vs. MAPA

Diastólica

Diferencia (mmHg)

DED

Correlación de Pearson

Valor de P

6.1 6.6 –0.6 2.5 1.4 1.0

11.4 14.8 11.9 7.6 7.9 6.6

0.54* 0.52* 0.71* 0.63* 0.63* 0.75*

< 0.001 < 0.001 0.70 < 0.001 0.08 0.14

Fuente: Calvo V.8

lizado por Brook33 las diferencias absolutas entre las técnicas anteriores encontradas en 12 estudios fueron de 2.9 mmHg para la presión sistólica y de 1.4 mmHg para la diastólica. Esto significa que las mediciones obtenidas por automedición son las que más se aproximan al periodo diurno medido con el MAPA de 24 h.

DAÑO CARDIOVASCULAR Y AUTOMEDICIÓN

La segunda manera de comparar los modelos consiste en determinar cuál de ellos se correlaciona mejor con el daño cardiovascular producido por la hipertensión.34,35 La medición de la masa ventricular izquierda, calculada con ecocardiografía, representa la afectación más importante provocada por el aumento de la presión arterial sistólica (figura 25–4).34,36,37

Las correlaciones de las mediciones de la presión arterial en el consultorio con la masa ventricular izquierda para la presión sistólica van de 0.22 a 0.42. Con la automedición estos valores aumentan a 0.45, mientras que con el MAPA de 24 h alcanzan el valor más alto de 0.60. En un estudio realizado recientemente en 107 pacientes hipertensos la correlación de la automedición a préstamo con la masa ventricular izquierda para la presión sistólica fue de 0.35, seguida de la presión del pulso con 0.34, mientras que las mediciones en el consultorio tuvieron valores de 0.21 y 0.23, respectivamente.38 En general, la automedición se correlaciona mejor con otros marcadores de daño cardiovascular, proteinuria, rigidez arterial38,39 y valores de depuración de creatinina y del espesor de la carótida.34–38 Las correlaciones más altas se obtienen con el MAPA y son seguidas por la automedición, mientras que las mediciones en el consultorio tienen los valores más bajos.36–38

Índice de masa ventricular izquierda (g/m2 )

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Diagnóstico

300

Y = 44.0665 + 0.969502X R – Sq = 12.5% P < 0.001

n = 107

200

100 100

150 Presión arterial sistólica por automedición (mmHg)

200

Figura 25–4. Correlación entre la presión arterial sistólica obtenida por automedición a préstamo y el índice de masa ventricular izquierdo. Tomado de Calvo V.38

La tercera manera de comparar los modelos es mucho más compleja y se basa en el hecho de que el modelo sustentado en las mediciones en el consultorio tiene serias limitaciones, como la dificultad para diagnosticar apropiadamente a los sujetos como hipertensos, ya que muchos de ellos —que presentan cifras de presión arterial elevada en el consultorio— no desarrollarán complicaciones cardiovasculares y su presión arterial disminuirá una vez que se vayan a su casa.2 Debido a esto, se ha intentado que las mediciones fuera del consultorio (con el uso del MAPA de 24 h y la automedición) ayuden a seleccionar adecuadamente a los sujetos que sí presentarán alguna complicación.40,41 En teoría, los sujetos con cifras elevadas de presión arterial en el consultorio requerirán una prueba complementaria para confirmar el diagnóstico, sea con el MAPA de 24 h o con la automedición. En la clínica, para que una prueba sea utilizada como diagnóstica, se requiere una

278

Hipertensión arterial

(Capítulo 25)

sensibilidad de al menos 80% y una especificidad de 90%.20,40,41 Recientemente se publicó la utilidad que puede tener la realización de una segunda prueba para confirmar el diagnóstico de hipertensión. Utilizando los valores del MAPA de 24 h (utilizados como la regla de oro) se comparó la utilidad de las otras formas de medición, como pruebas diagnósticas.8,40,41 El MAPA de 24 h, como el método principal, se comparó con la automedición a préstamo8 y se encontró que su sensibilidad para diagnosticar la hipertensión arterial fue de 84.0% para la hipertensión sistólica y de 52.7% para la diastólica. Otros autores han encontrado una sensibilidad de 69% y una especificidad de 77%, pero estos valores no cumplen con los requisitos que debe tener una prueba de escrutinio: sensibilidad de 80% y especificidad de 90%. Otro problema que se presenta cuando se usan dos modelos para medir la presión arterial en el mismo sujeto consiste en que se pueden encontrar valores dentro del diagnóstico de hipertensión con una técnica que no son confirmados con otra, es decir, no hay concordancia entre los dos diagnósticos, por lo que puede haber sujetos hipertensos en el consultorio y normotensos en el MAPA de 24 h.40,41 De acuerdo con el estudio de los autores, que usaron las mediciones en el consultorio, entre 8 y 10% de los sujetos presentaron cifras sistólicas en el rango de nor-

motensión y resultaron hipertensos según el MAPA de 24 h y la automedición a préstamo.8 Por otro lado, 13% fueron hipertensos con el MAPA y resultaron normotensos con la automedición. Según los valores de presión diastólica, el número de hipertensos fue de 18% y sólo 7.7% de ellos se sometieron a confirmación con el MAPA de 24 h. Otros autores han reportado hasta 26% de falta de concordancia en el diagnóstico de hipertensión entre el MAPA de 24 h y la automedición. La Sociedad Americana de Hipertensión42 y el Consenso Canadiense de Hipertensión43 recomendaron en fechas recientes un algoritmo para el diagnóstico de la hipertensión arterial, en el cual los sujetos que se detectan como hipertensos en el consultorio son valorados con la automedición, como segunda prueba de escrutinio; si los pacientes resultan hipertensos se confirma el diagnóstico. En los pacientes en los que la automedición es normal se requiere una tercera prueba, que es el MAPA de 24 h (figura 25–5).42 La mayoría de los pacientes son valorados con automedición y con mediciones en el consultorio, lo cual constituye una estrategia más económica y técnicamente más fácil de realizar.43 Por lo tanto, cada modelo de medición se tiene que considerar de manera independiente; una vez que se hace el diagnóstico se recomienda utilizar la misma técnica de medición para tomar una decisión de diagnóstico o hacer el seguimiento de cada caso.

Sujetos no Tx con HTA en el consultorio (dos visitas) Automedición (> 135/85 mmHg)

Mapa 24 h Hipertenso (> 135/85 mmHg)

Normotenso (< 135/85 día) HTA de bata blanca Descendedor Bajo riesgo

Alto riesgo

Modificaciones al estilo de vida

Manejar de acuerdo a las guías

Iniciar Tx no farmacológico (riesgo intermedio)

No descendedor

Aumento PP 24 h (> 57 mmHg)

Alto riesgo Iniciar Tx farmacológico

Figura 25–5. Propuesta del algoritmo para el diagnóstico de la hipertensión arterial; en él se utiliza la automedición como prueba inicial, que en caso de ser normal se complementará con el monitoreo ambulatorio de 24 h (MAPA). HTA: hipertensión arterial; Tx: tratamiento. Tomado de Verdecchia P.42

Utilidad clínica de la automedición de la presión arterial

Diferencias entre el consultorio y la automedición La importancia de las diferencias entre las mediciones realizadas en el consultorio y fuera de él radica en que ambas pueden ayudar a clasificar el riesgo y el posible daño cardiovascular de los pacientes.20,40 La automedición puede ayudar a detectar a los pacientes con bata blanca o bata blanca reversa (capítulo 27).

Utilidad de la automedición: midiendo los efectos del tratamiento Uno de los aspectos centrales del tratamiento de los pacientes hipertensos es lograr la reducción de la presión arterial, con el fin de disminuir las complicaciones. La reproductibilidad de una medición es de gran importancia en la medicina porque permite determinar los cambios que pueden existir cuando se implementa un tratamiento. Por ejemplo, cuando se le hace la medición a un niño, la reproductibilidad de una segunda medición generalmente se acerca al valor 1.00, que sería el valor perfecto, siempre y cuando se use la misma técnica y el personal esté adecuadamente entrenado. Un valor de reproductibilidad como el anterior permite asegurar que, cuando se comparan dos dietas, las diferencias en el crecimiento de los niños incluidos en los grupos son en realidad producidas por el tratamiento. Para medir la reproductibilidad se usa una prueba estadística conocida como R2 (Ji cuadrada).44

A

Y = 89.6473 + 0.419614X

Las mediciones realizadas en el consultorio tienen una escasa reproductibilidad cuando se mide la presión arterial en la clínica. En un estudio se presentaron las mediciones hechas en la consulta externa por una enfermera no entrenada;18 su reproductibilidad presentó un valor de R2 0.19 o de 19%, de tal manera que si se inicia el tratamiento del paciente con un medicamento antihipertensivo y semanas después se quiere valorar si en realidad ocasionó una reducción real de la presión arterial, los cambios de la presión arterial medidos de esta manera serían muy poco confiables. Esta escasa reproductibilidad que tienen las mediciones en el consultorio tiene varios orígenes: va desde la variabilidad normal que presenta la presión arterial y la falta de entrenamiento del personal que la mide hasta el número pequeño de mediciones que se pueden hacer durante cada consulta.6,31 Una de las ventajas de la automedición es que se puede mejorar sustancialmente la reproductibilidad de las mediciones. En fechas recientes se describió que el sistema de automedición a préstamo18 tiene una reproductibilidad bastante aceptable, al menos en el corto plazo, ya que los valores de R2 para la presión sistólica fueron de 61.8% y para la diastólica fueron de 52.2% (figura 25–6). El MAPA de 24 h tiene una reproductibilidad discretamente superior a la automedición, aunque es más costoso y tiene más dificultades técnicas. Dicha particularidad de la automedición es el fundamento de su utilidad clínica más importante. Cuando se mide la presión arterial de esta manera se puede tener una mayor seguridad de que cualquier cambio en ella en realidad está provocado por el efecto del tratamiento,

B

n = 100 180

R 2 = 0.19

170 Segunda medición PAS convencional

Primera automedición PAS (mmHg)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

250

279

200

150

160

Y = 26.3554 + 0.828376X R – Sq = 61.8% n = 75

150 140 130 120 110 100

100 100

150 200 Primera medición PAs convencional

100

110

120 130 140 150 160 170 Segunda automedición PAS (mmHg)

Figura 25–6. Reproductibilidad de las mediciones de la presión arterial sistólica (PAS) en un grupo de pacientes hipertensos, bajo el mismo tratamiento, por lo menos durante dos meses previos al estudio. En la figura A las mediciones las realizó una enfermera sin entrenamiento previo para medir la presión arterial (R2 0.19). En la figura B se utilizó el sistema de automedición a préstamo (R2 61.8). Tomado de Calvo V.18

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Hipertensión arterial

independientemente de que sea farmacológico o se deba a una modificación en el estilo de vida, o simplemente se carezca de él. Por lo tanto, se recomienda realizar una automedición al iniciar el tratamiento del paciente, mientras que en los casos ya tratados se debe hacer después de un periodo de estabilidad de al menos dos meses.45 La automedición puede repetirse cada tres meses, y si hay una reducción en la presión se puede estar seguro de que la medida terapéutica está funcionando independientemente de los resultados de las mediciones hechas en el consultorio. De no ser así, será necesario replantear el tratamiento y volver a utilizar la automedición como parámetro a evaluar.

Ventajas, problemas y costos de la automedición Ya se conoce la principal utilidad de la automedición, que consiste en medir adecuadamente el efecto del tratamiento; no obstante, otros estudios han encontrado que el uso de la automedición mejora la adherencia al tratamiento antihipertensivo y puede reducir el número de consultas anuales requeridas para controlar la hipertensión.6,10,45 En una publicación reciente se valoraron las técnicas de medición de la presión arterial preferidas por los pacientes, donde se encontró que 10% consideraron que las mediciones hechas por el médico son las más apropiadas, 18% prefirieron el MAPA de 24 h, 23% eligieron las mediciones hechas por la enfermera y 44% prefirieron la automedición como el método más adecuado. Existen algunos problemas relacionados con la automedición, ya que en un pequeño porcentaje de pacientes los resultados obtenidos pueden provocar estados de an-

(Capítulo 25) siedad excesiva, originados por las elevaciones transitorias de la presión arterial,6,10,11 lo cual puede ocasionar que los pacientes abandonen sus actividades cotidianas, llamen repetidas veces al médico y sobreutilicen los medicamentos antihipertensivos. Un aspecto que puede originar el fracaso de la técnica contempla que entre 50 y 73% de los pacientes compraron el monitor sin prescripción de un médico y no recibieron ningún tipo de entrenamiento sobre el uso del aparato.6,11 En diferentes estudios se han reportado problemas con el uso de la automedición, que van de 0 a 25% de los casos. En una población geriátrica sólo 5% no completaron adecuadamente las mediciones.6,10,26 Los problemas descritos con más frecuencia incluyen las dificultades para entender la técnica, la falta de tiempo y de cooperación de los pacientes, la falta de reporte de los datos y el abandono de las mediciones.26 Otro de los problemas consiste en que el paciente debe comprar el aparato para llevar a cabo la automedición tradicional, lo cual incrementa, al menos inicialmente, el costo del cuidado de un sujeto hipertenso. En el cuadro 25–7 se presentan las ventajas y los problemas más comunes que se han encontrado al utilizar la automedición a préstamo.8,18 La automedición a préstamo puede evitar el abandono de las mediciones, ya que la atención que requiere se centra en unos cuantos días. En la unidad de investigación de los autores de este capítulo, en 1 200 automediciones sólo 3.5% de los sujetos no las completaron de manera adecuada, sobre todo porque no midieron las 27 lecturas requeridas o no anotaron la frecuencia cardiaca. Es importante señalar que la enfermera es un excelente elemento para realizar el entrenamiento de los pacientes.43

Cuadro 25–7. Resumen de las ventajas y desventajas de la automedición a préstamo. El aspecto más importante es que mejora notablemente la reproductibilidad de las mediciones, lo cual permite estar seguros de que cualquier reducción de la presión arterial es un efecto real del tratamiento Ventajas de la automedición a préstamo Mide con mayor exactitud el efecto del tratamiento Disminuye los costos Evita que un paciente en fase de sospecha compre el aparato Evita que los pacientes neuróticos se midan la presión arterial compulsivamente Evita la sobredosificación de los medicamentos Desventajas La clínica requiere la inversión inicial Se necesita personal que realice el entrenamiento Se pueden catalogar los sujetos como normotensos sin que lo sean Ciertos pacientes no son candidatos (psicóticos, drogadictos y pacientes ancianos con problemas de la vista o de demencia) Requiere visitas adicionales a la clínica

Utilidad clínica de la automedición de la presión arterial Recientemente se publicó el análisis del costo de la técnica de automedición a préstamo.43 Considerando el costo de los aparatos y del entrenamiento de los pacientes resulta que se requieren 5.85 dólares por préstamo. En contraste, en México el costo de un MAPA de 24 h oscila entre los 50 y los 100 dólares.

281

En resumen, la automedición permite valorar con mayor exactitud los cambios ocasionados por el tratamiento, mejora la adherencia de los pacientes al tratamiento y, si se usa la variante de automedición a préstamo, es la técnica de medición de la presión arterial más económica que existe fuera del consultorio.

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(Capítulo 25)

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Capítulo

26

Utilidad clínica del monitoreo ambulatorio de la presión arterial César Gonzalo Calvo Vargas

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Ambulatorio; perteneciente o relativo a la práctica de andar...

LIMITANTES DE LAS MEDICIONES EN EL CONSULTORIO

Las técnicas para medir la presión arterial y determinar quién es hipertenso han presentado cambios notables en los últimos años. Aunque la mayor parte de los conocimientos se han generado utilizando las mediciones en el consultorio mediante la técnica auscultatoria, las cuales son de gran valor para calcular el riesgo cardiovascular de una población,2 en el paciente individual ofrecen una pobre estimación del mismo, en parte por la variabilidad natural de la presión arterial, el efecto de bata blanca y los problemas relacionados con la técnica. En este contexto se han desarrollado técnicas que permiten aumentar el número de mediciones realizadas en cada sujeto, con el objeto de acercarse en la clínica a lo que puede ser considerado como la presión arterial “verdadera” del paciente, la cual el Dr. Pickering3 define como “el promedio de la misma en un periodo prolongado de tiempo”. Existen dos técnicas desarrolladas con este fin: las mediciones en casa y el monitoreo ambulatorio de la presión arterial en 24 h (MAPA). En este capítulo describiremos las características, utilidad y limitaciones de esta última técnica. Algunos países desarrollados han implementado recientemente algoritmos en los que se incluye el MAPA para determinar el diagnóstico de la hipertensión, a pesar del costo y de las dificultades técnicas del mismo. Este esfuerzo está encaminado a detectar con mayor precisión a los sujetos que se verán beneficiados con el tratamiento, que a largo plazo significa una mejor utilización de los recursos.4

Las mediciones de la presión arterial realizadas de manera tradicional durante la visita al consultorio permiten identificar a las personas con mayor riesgo cardiovascular, y sin duda han sido uno de los avances más importantes en la medicina moderna.5 Sin embargo, tienen una serie de limitantes que impiden ofrecer una mejor protección a los pacientes. Entre ellas se describen las dificultades de la técnica auscultatoria, la inexactitud de las mediciones de la presión sistólica, el hecho de que la medición en el consultorio puede provocar elevaciones transitorias de la presión arterial, lo cual no necesariamente refleja cifras reales; además, las pocas mediciones realizadas en las condiciones anteriores impiden conocer la variabilidad de la presión arterial en los distintos periodos del día.4,5 Por otro lado, la disponibilidad de tratamiento efectivo hace necesario contar con métodos para medir la presión arterial de manera más exacta y reproducible, que permitan al clínico valorar adecuadamente las respuestas al tratamiento.6,7 Además, es importante reconocer que el uso del esfigmomanómetro de mercurio se verá limitado en los años próximos, debido a los efectos tóxicos que produce este metal y a la falta de fabricación de los mismos, como ya ocurre en algunos países desarrollados.8,9

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Hipertensión arterial

(Capítulo 26)

Cuadro 26–1. Comparación de los valores de presión arterial medidos en el consultorio (PAC) y con automedición en casa (AMP) con el monitoreo ambulatorio de 24 h (MAPA) Comparación Sistólica

Diastólica

PAC vs. MAPA AMP vs. PAC AMP vs. MAPA PAC vs. MAPA AMP vs. PAC AMP vs. MAPA

Diferencia (mmHg)

DED

Correlación de Pearson

Valor de P

6.1 6.6 –0.6 2.5 1.4 1.0

11.4 14.8 11.9 7.6 7.9 6.6

0.54* 0.52* 0.71* 0.63* 0.63* 0.75*

< 0.001 < 0.001 0.70 < 0.001 0.08 0.14

Las correlaciones más altas corresponden a las mediciones en casa con el MAPA. DED: desviación estándar de las diferencias. Tomado de Calvo V y col.13

Nivel de presión arterial “verdadero” El valor real de la presión arterial puede determinarse utilizando las mediciones intraarteriales, pero esta técnica tiene dificultades que impiden su utilización en la práctica clínica. En la actualidad se acepta que el MAPA es el estándar de oro para determinar la presión de un paciente y se usa como valor de referencia.10–12 Se han comparado las mediciones en el consultorio y las realizadas en casa usando el MAPA como valor de referencia;13 las correlaciones entre las mismas se presentan en el cuadro 26–1.

Valores normales A pesar de que no existen grandes estudios poblacionales que determinen con exactitud los valores diagnósticos por considerar con el MAPA, los consensos han publicado valores para definir la hipertensión que facilitan la toma de decisiones clínicas; el JNC 7 propone cifras w 135/85 mmHg durante el promedio de 24 h y para la noche de w 120/75 mmHg;14 el europeo establece cifras en 24 h de 125–130/80 mmHg, de 130–135/ 85 mmHg durante el día y de w 120/70 mmHg en la noche.15 Recientemente se publicaron los valores del MAPA en una iniciativa internacional que agrupa un número importante de sujetos estudiados prospectivamente. Los valores propuestos se presentan en el cuadro 26–2.

Ritmo circadiano de la presión arterial En el ser humano en condiciones normales, la presión arterial presenta variaciones importantes en cada latido del corazón y también en periodos de horas o de un día a otro. En la mayoría de los sujetos normotensos e hipertensos los valores de la presión arterial suben durante el

día y tienden a disminuir durante la noche en 10 a 20%; este ciclo se conoce como ritmo circadiano de la presión arterial y dura 24 h (figura 26–1).17,18 Los mecanismos responsables de la regulación de dicho ciclo son complejos y no se han establecido completamente; incluyen la actividad de los barorreceptores, la excreción de sodio a través del riñón y la actividad del simpático.17 Recientemente realizamos un estudio en residentes de medicina interna con el objeto de conocer los cambios en el ritmo circadiano que produce el día de guardia en sujetos normotensos jóvenes (figura 26–1). Durante el día de guardia se registró la presión arterial durante 24 h, y se comparó con un día normal de trabajo en el hospital. En el día de guardia la presión arterial media ambulatoria se incrementó de 83.7 a 88.1 mmHg (p = 0.008); los cambios más notables ocurrieron durante el periodo nocturno, ya que la sistólica aumentó de 101.7 a 107.1 mmHg (p < 0.05), mientras que la diastólica se incrementó de 67.0 a 71.6 mmHg (p < 0.001).19 Las elevaciones de la presión arterial no se relacionaron con edad, sexo, antecedentes de hipertensión arterial ni con grado de tabaquismo. Por lo tanto, las actividades del día de guardia se caracterizan por un incremento en la presión arterial media durante las 24 h del día. Las etapas del sueño se caracterizan por disminuciones profundas de la presión arterial, acompañadas de una

Cuadro 26–2. Valores de referencia para considerar el diagnóstico de hipertensión arterial Clasificación (mmHg) Presión arterial óptima Presión arterial normal Hipertensión ambulatoria

24 h

Día

Noche

160/100 mmHg es necesario disminuir la presión arterial antes de utilizarlos. La presencia de hipertensión arterial no es una contraindicación para su uso en la prevención del embarazo.20,29 Las recomendaciones para evitar el incremento de la presión arterial cuando una mujer utiliza anticonceptivos orales son las siguientes: utilizar las dosis efectivas más pequeñas de estrógenos y progesterona. La presión arterial debe valorarse cada seis meses; si se desarrolla hipertensión arterial, se debe intentar utilizar otro método anticonceptivo. Si lo anterior no es posible, la hipertensión puede manejarse con modificaciones en el estilo de vida, pero si la paciente no alcanza la normotensión después de tres meses es necesario valorar el inicio del tratamiento farmacológico, como se hace en el resto de los sujetos hipertensos de bajo riesgo.30 Otros riesgos potenciales del uso de los anticonceptivos de bajas dosis es que incrementan 1.8 veces el riesgo de desarrollar un infarto agudo del miocardio y 2.1 veces el de un evento vascular cerebral. Con los de tercera generación parece que el riesgo aumenta sólo en la afectación cerebral. Sin embargo, el embarazo y sus complicaciones tienen mayor riesgo de mortalidad que el daño cardiovascular provocado por este método anticonceptivo.31

MENOPAUSIA Y PRESIÓN ARTERIAL

El efecto de los estrógenos y la progesterona en la presión arterial en las mujeres posmenopáusicas no ha po-

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dido determinarse con claridad. En el estudio Framingham32 se estudiaron 1 686 mujeres premenopáusicas para determinar los cambios en la presión arterial que se presentan con la menopausia. No se encontraron diferencias entre las mujeres posmenopáusicas, en comparación con controles premenopáusicos, de tal modo que la entrada a la menopausia no parece incrementar las cifras de presión arterial. En otros estudios transversales y longitudinales la menopausia se asocia con incrementos en la presión arterial, aunque no queda claro si los cambios hormonales son los responsables de estos cambios.6,33,34 Una vez que la mujer continúa envejeciendo, después de la menopausia se incrementan la presión arterial y la prevalencia de hipertensión, y es muy probable que reflejen la historia natural de la hipertensión arterial más que una alteración hormonal derivada de la deprivación estrogénica.17,32 Inclusive el estudio Framingham33 demostró que la mortalidad cardiovascular en las mujeres se incrementa desde antes de la aparición de la menopausia y continúa elevándose con la edad (figura 45–2), lo cual parece apoyar la teoría del envejecimiento, más que la falta de estrógenos, como el agente causal de la mortalidad cardiovascular en la mujer.

REEMPLAZO HORMONAL EN LA MENOPAUSIA

Hace algunos años se inició con gran entusiasmo el tratamiento hormonal de reemplazo en la mujer, con la idea de corregir las alteraciones del cese de la función ovárica normal, como son la pérdida de los periodos, los síntomas vasomotores, la atrofia genital y la prevención de la osteoporosis.16,34 Los efectos del reemplazo hormonal en la presión arterial durante la menopausia son diferentes a los producidos con los anticonceptivos orales, lo cual se debe, al menos en parte, al tipo de estrógenos utilizados. Los estrógenos sintéticos son empleados como anticonceptivos orales, mientras que los naturales se utilizan en el tratamiento de la menopausia. Varios estudios han permitido conocer el efecto de los estrógenos y la progesterona en la presión arterial de las mujeres menopáusicas. El estudio del uso de estrógenos y progesterona en la mujer posmenopáusica (PEPI)35 fue el primer estudio prospectivo y aleatorizado, comparado con placebo, en el que se valoró el impacto del uso de estrógenos en el perfil cardiovascular de las mujeres.

452

Hipertensión arterial 30 20 10

(Capítulo 45)

Hombres

3 2 1

Mujeres

0.3 0.2 0.1 0.03 0.02 0.01

25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+

Edad (años) Figura 45–2. Razón de la mortalidad coronaria y de la originada por las enfermedades degenerativas del corazón en hombres y mujeres en Inglaterra (1950–1967). No se observa un aumento de mortalidad cuando las mujeres ingresan a la menopausia. Tomado de Heller y col.33

Se incluyó a 875 mujeres posmenopáusicas relativamente jóvenes que fueron tratadas con placebo o estrógenos solos, o combinados con progesterona. Las tratadas con estrógenos no presentaron elevaciones significativas de los niveles de fibrinógeno, presión arterial e insulina plasmáticos. Sin embargo, en el estudio WHI36 se evaluaron los efectos de los estrógenos más progesterona, comparados con placebo, en 16 608 mujeres posmenopáusicas; la presión arterial inicial fue de 128/76 mmHg en ambos grupos. Después del primer año de estudio la presión sistólica aumentó 1 mmHg en las mujeres que recibían los estrógenos y llegó a ser 1.5 mmHg más alta que en las que recibían placebo; no se reportaron cambios en la presión diastólica. En los estudios prospectivos, como el Estudio de Intervención en Mujeres Posmenopáusicas,32,34 donde se usaron estrógenos/progestágenos y se trataron mujeres jóvenes normotensas o posmenopáusicas de edad mayor, se reportó una ligera elevación de la presión arterial de alrededor de 1 mmHg de la presión sistólica en las que recibieron el tratamiento a base de hormonas sexuales exógenas, de tal manera que es probable que el reemplazo hormonal en la menopausia eleve discretamente la presión arterial sistólica.32,34

El principio del fin: los efectos secundarios de los estrógenos En varios estudios se ha podido demostrar que la administración exógena de estrógenos tiene efectos deleté-

reos en la salud de las mujeres. El estudio de Reemplazo Hormonal en Mujeres (HERS)37 fue el primer gran ensayo clínico, aleatorizado, controlado con placebo, en el que se utilizaron estrógenos para prevenir la mortalidad cardiovascular. Se trató de un estudio de prevención secundaria, es decir, en mujeres que ya habían presentado un infarto agudo del miocardio. En el estudio HERS37 se administraron de manera continua etinilestradiol y acetato de medroxiprogesterona (AMP) como tratamiento activo. Un total de 2 763 mujeres fueron aleatorizadas para recibir placebo o terapia hormonal. El grupo tratado con las hormonas presentó un número mayor de muertes cardiovasculares (71 vs. 58), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Un hallazgo inesperado del estudio HERS37 fue el incremento de 50% en el riesgo de presentar enfermedad coronaria en el grupo de reemplazo hormonal después del primer año de tratamiento; esta diferencia desapareció al cuarto año del mismo. Los resultados de este estudio pusieron en duda la utilidad del reemplazo hormonal como una manera de reducir la mortalidad cardiovascular en mujeres posmenopáusicas. Otros estudios han reafirmado los resultados del estudio HERS, por ejemplo, el estudio de Reemplazo Hormonal para prevenir la Aterosclerosis (ERA),31 donde no se demostró efecto benéfico de los estrógenos en las lesiones coronarias, y el estudio del tamoxifeno en la protección cardiovascular.38 El tamoxifeno, un inhibidor con actividad agonista parcial de los estrógenos, no demostró ofrecer mayor protección cardiovascular en 13 388 mujeres que recibieron el tratamiento para la prevención del cáncer de mama. Si no existe el efecto cardioprotector de los estrógenos, prácticamente el impacto en la salud integral de la mujer queda reducido a la desaparición de los síntomas, y a una leve mejoría en las posibilidades de desarrollar una fractura por osteoporosis, que puede prevenirse con el ejercicio.

Estrógenos transdérmicos: ¿la respuesta a la protección cardiovascular deseada? Varios estudios han sugerido que la administración de estrógenos por vía transdérmica puede beneficiar a las mujeres menopáusicas, con una disminución notable de sus efectos secundarios. Ahora se revisará brevemente este tema, enfocándolo en la relación que tiene con la presión arterial.4,39 Es posible que la disminución de la presión arterial que produce el estradiol transdérmico sobre los estrógenos conjugados tenga que ver con la administración sos-

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Estrógenos, menopausia y presión arterial tenida de niveles inferiores de la hormona, que evita el metabolismo hepático y su posible transformación proinflamatoria.40,41 Además, las dosis subcutáneas parecen tener un efecto hemodinámico más favorable, ya que reducen la resistencia vascular periférica y los niveles de noradrenalina circulante, y aumentan la vasodilatación dependiente del endotelio.41 La edad parece modificar la respuesta a la administración de estradiol transdérmico; por ejemplo, la respuesta hemodinámica es favorable en las mujeres con menos de cinco años de estar en la menopausia, disminuyendo la presión arterial alrededor de 8.5 mmHg, mientras que en las que tienen más de cinco años en la misma este efecto deja de presentarse.40–43 Recientemente se publicó una investigación que parece aportar nuevos conocimientos en este campo. En un grupo de mujeres jóvenes (19 a 39 años) que presentaban insuficiencia ovárica prematura de diferentes etiologías, Langrish y col.44 compararon los efectos cardiovasculares de dosis fisiológicas de estradiol transdérmico y progesterona vaginal con el tratamiento estándar a base de etinilestradiol y noretisterona oral. Después de 12 meses de tratamiento el hallazgo más importante fue una reducción de la presión arterial de 7.3/7.4 mmHg, medidos mediante monitoreo ambulatorio de 24 h, que además estuvo acompañada de una reducción de la angiotensina II plasmática y de los niveles de creatinina sérica, en comparación con el régimen de estradiol/progesterona (figura 45–3). En otros estudios la administración de estradiol transdérmico en dosis fisiológicas en las mujeres posmenopáusicas jóvenes ha demostrado que disminuye las presiones sistólica y diastólica nocturnas, en comparación con el placebo y medida con monitoreo ambulatorio de 24 h.6 En un estudio que incluyó 1 400 mujeres hipertensas posmenopáusicas se demostró que varias preparaciones transdérmicas disminuyen la presión arterial alrededor de 7/9 mmHg, de manera semejante al estudio de Langrish y col.15 En la actualidad se están realizando estudios que intentan determinar la seguridad a largo plazo de las presentaciones transdérmicas de estrógenos. El estudio de Prevención Temprana de los Estrógenos “Kronos”45 está evaluando la efectividad de la administración de estradiol transdérmico comparado con estrógenos equinos conjugados en combinación con progesterona micronizada oral o placebo en la progresión de la aterosclerosis en la carótida. Otro estudio con puntos finales semejantes es el estudio de Intervención Temprana o Tardía con Estradiol (ELITE),46 en el que se están comparando mujeres con menos de seis años en la menopausia con las que tienen

453

15 10 5

Esteroides sexuales Régimen estándar

0 –5 –10

3

A

6 Meses

12

15 10 5

Esteroides sexuales Régimen estándar

0 –5 –10 B

3

6 Meses

12

Figura 45–3. Cambios en la presión arterial ambulatoria de 24 h, sistólica (A) y diastólica (B) provocados con la administración de esteroides sexuales, estradiol transdérmico y progesterona vaginal) y régimen estándar (etinilestradiol y noretisterona). P < 0.0001 para efectos de tratamiento en las cuatro mediciones (N = 17 para todas). Tomado de Langrish JP y col.44

más de 10 años y reciben 17b estradiol o placebo. Las que aún cuentan con útero recibirán gel de progesterona vaginal o placebo durante al menos 10 días cada mes.

MANEJO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA MUJER

En la población general existe una serie de medidas que favorecen la salud cardiovascular, entre las que se incluyen una dieta adecuada, la práctica de actividad física y el mantenimiento del peso corporal, así como evitar el consumo de tabaco y mantener un consumo moderado de bebidas alcohólicas.5,29,46 Todas estas medidas no ponen en riesgo la salud de los pacientes y sí pueden tener un impacto significativo en la mortalidad coronaria. El control adecuado de la presión arterial en las mujeres posmenopáusicas, así como de los otros factores de riesgo cardiovascular asociados como la inactividad fí-

454

Hipertensión arterial

sica, el consumo de tabaco y las cifras de glucosa, provocará un cambio favorable en la mortalidad cardiovascular de las mujeres.28–30,47 La suspensión del tabaquismo y la práctica de actividades físicas pueden sobrepasar el beneficio de la terapia estrogénica en la prevención de la osteoporosis, al superar sus riesgos potenciales.17,19,22,36,29 En el caso de las mujeres posmenopáusicas en las que se detecte una elevación del colesterol LDL se puede emplear la dieta o el uso de estatinas, que permiten una reducción significativa del colesterol LDL durante periodos prolongados, con un aceptable margen de seguridad.29,36,47 La mayor parte de los consensos internacionales se oponen fuertemente al uso de la terapia estrogénica como una manera de incrementar la protección cardiovascular en la mujer posmenopáusica.5,30,36

(Capítulo 45) La seguridad a largo plazo de las dosis transdérmicas de los estrógenos está por determinarse, por lo que se recomienda utilizarlos sólo durante los primeros años de la menopausia.41 Por lo tanto, el manejo y la orientación cardiovascular de la mujer que entra en la menopausia van más allá del simple reemplazo hormonal. El control de la presión arterial es una de las condiciones primordiales si se desea reducir la prevalencia de insuficiencia cardiaca y, sobre todo, de eventos vasculares cerebrales.48,49 Este periodo de la vida de la mujer debe considerarse como una oportunidad para detectar los factores de riesgo cardiovascular e inducirla a la práctica de modificaciones sustanciales en el estilo de vida, para evitar o retrasar el desarrollo de enfermedad cardiovascular y de osteoporosis en la mujer madura.4,5,50,51

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Estrógenos, menopausia y presión arterial

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456

Hipertensión arterial

(Capítulo 45)

Capítulo

46

Hipertensión arterial en el niño y el adolescente Martha E. Luna Bernal

En el hombre hay que educar el entendimiento; en el adolescente, el corazón; pero en el niño habrá que educar la voluntad. Anónimo

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INTRODUCCIÓN

por eso que su perspectiva se ha ido modificando de tal forma que en la actualidad se considera responsable de más de 80% de los casos de hipertensión esencial corroborados en la adolescencia.3

La hipertensión arterial en el niño y en el adolescente se ha constituido hoy día en una enfermedad de gran interés, ya que los estudios de prevalencia señalan que es un serio problema de salud pública que se presenta entre 2 y 5% de la población mundial pediátrica.2–4 En algunos países de Latinoamérica (Argentina, Chile, Bolivia, Uruguay y México) llega a tener una prevalencia de hasta 3.7%, con tendencia al alza.5–9 Nuestra próxima generación de adultos será la que enfrente mayores problemas de salud, con enfermedades en las cuales se necesite tratamiento crónico que puede durar el resto de la vida del sujeto, sobre todo las relacionadas como complicaciones de la obesidad.7 Mucha de la literatura disponible sobre hipertensión en la infancia había estado basada en la práctica nefrológica o cardiológica; sin embargo, durante la última década se documenta cada vez más de manera científica que la hipertensión arterial esencial tiene sus orígenes en la niñez, sustentándose tanto en marcadores genéticos10–13 (origen fetal) disparados por el medio ambiente del individuo en crecimiento (herencia–nutrición) como en la evidencia que existe de que la aterosclerosis se inicia desde etapas tan tempranas como la lactancia, con la presencia de estrías grasas que pueden progresar y formar placas fibrosas en las arterias coronarias.3,4 Es

VALORES NORMALES DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LA INFANCIA

Es en esta etapa de la vida donde más variabilidad en cuestión de valores de normalidad tiene este parámetro vital, con fluctuaciones transitorias (aumentos significativos con un pico posterior al nacimiento y otro en la adolescencia, y un periodo de relativa latencia durante los primeros 10 años) que alcanzan los niveles estables de la vida adulta.14 El ejercicio, la temperatura, la risa, el llanto, la tos y el dolor pueden elevar la presión sistólica hasta 40 a 50 mmHg por encima de los valores normales.15 También son más elevados en el sexo masculino debido a una pubertad más tardía y a una masa corporal más grande.14,16 Para determinar los valores normales de presión arterial en niños y adolescentes se utilizaron las mediciones obtenidas en miles de ellos en una población;14 dichos valores se han determinado en percentiles y son ajustados de acuerdo con el sexo, la edad y la talla (figura 46–1). 457

Hipertensión arterial A

Niñas

150 140 Presión arterial (mmHg)

(Capítulo 46) 95 90 75

Sistólica

130 120

50 25 10 5

110 100 90 80 Diastólica

95 90 75 50 25 10 5

90 80 70 60

B

Niños

150

Presión arterial (mmHg)

458

Sistólica

95 90 75 50 25 10 5

140 130 120 110 100 90 80 Diastólica

95 90 75 50 25 10 5

90 80 70 60 50

50 2

4

6

8 10 Edad

12 14

16 18

2

4

6

8

10 12 14 Edad

16

18

Figura 46–1. Valores normales de la presión arterial en la infancia determinados por percentiles de acuerdo con el sexo, la edad y la talla. A. Valores en niñas. B. Valores en niños. Tomado de Rudolph.14

DEFINICIÓN

Es contraria a la definición de hipertensión en el adulto, basada en la combinación de los niveles de presión arterial, con un riesgo elevado de eventos cardiovasculares; ante la ausencia de datos que liguen de modo directo el umbral de un nivel de presión arterial con eventos vasculares subsecuentes, en el niño la hipertensión arterial se define de manera estadística en valores percentilares y desviación estándar, cuando los valores de la presión arterial medida en dos ocasiones por visita y en tres diferentes visitas médicas sean igual o mayores al percentil 95 para sexo, edad y talla.17,18

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

En 1977 el Grupo de Tarea para el Control de la Presión Arterial en Niños y Adolescentes (Task Force),19 basado en el método auscultatorio directo, recopiló datos en más de 61 206 niños, usando el percentil 95 de distribución de las medidas en la población de acuerdo con edad y sexo para determinar algunas guías (normas) basadas en estas distribuciones percentilares. En 1987 un segundo Grupo de Tarea (The Second Task Force)20 publicó nuevas guías que, además de incorporar la talla y el peso, incluían consejos sobre la

metodología e instrumentación para la medición de la presión arterial, así como criterios para detectar niños con valores altos de presión, estrategias para la evaluación diagnóstica no farmacológica y tratamiento con fármacos en caso necesario. Estas guías fueron actualizadas en 1996, retirando el peso e insistiendo sobre la importancia de la estatura, y relacionando los valores logrados con respecto a los percentiles de talla de los niños estudiados. En mayo de 2004 apareció el cuarto reporte (The Fourth Task Force),17 donde se volvieron a actualizar las tablas de presión arterial, basándose en revisiones percentilares recientes de estatura en niños con 50, 90, 95, incluyendo el percentil 99 para niños y niñas (cuadro 46–1). En la actualidad, y determinada por guías consensuadas,17,18 se clasifica como normotensión a las cifras de presiones arteriales sistólica y diastólica menores del percentil 90. Se denomina prehipertensión (presión arterial en el límite normal alto sostenida de manera continua) a la presión arterial igual o mayor al percentil 90, pero menor del percentil 95 para edad, sexo y estatura, o mayor de 120/80 en los adolescentes. El Consenso Europeo18 denomina a esta categoría como “presión normal elevada”. Así pues, esto plantea un elevado grado de controversia y a la vez promueve una mayor vigilancia periódica de los valores de la presión arterial en los niños o adolescentes que tienen valores en el límite alto de la normalidad, puesto que se ha comprobado que tienen una mayor tendencia a desarrollar hipertensión en la edad adulta (cuadro 46–2).

Hipertensión arterial en el niño y el adolescente

459

Cuadro 46–1. Percentiles de presión arterial para niños y niñas en el último informe de la Task Force, en el cual se agregó el percentil 99

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Edad (años)

Percentil PA

PA sistólica (mmHg) Percentil de altura

PA diastólica (mmHg) Percentil de altura

5

10

25

50

75

90

95

5

10

25

50

75

90

95

1

50 90 95 99

80 94 98 105

81 95 99 106

83 97 101 108

85 99 103 110

87 100 104 112

88 102 106 113

89 103 106 114

34 49 54 61

35 50 54 62

36 51 55 63

37 52 56 64

38 53 57 65

39 53 58 66

39 54 58 66

2

50 90 95 99

84 97 101 109

85 99 102 110

87 100 104 111

88 102 106 113

90 104 108 115

92 105 109 117

92 106 110 117

39 54 59 66

40 55 59 67

41 56 60 68

42 57 61 69

43 58 62 70

44 58 63 71

44 59 63 71

3

50 90 95 99

86 100 104 111

87 101 105 112

89 103 107 114

91 105 109 116

93 107 110 118

94 108 112 119

95 109 113 120

44 59 63 71

44 59 63 71

45 60 64 72

46 61 65 73

47 62 66 74

48 63 67 75

48 63 67 75

4

50 90 95 99

88 102 106 113

89 103 107 114

91 105 109 116

93 107 111 118

95 109 112 120

96 110 114 121

97 111 115 122

47 62 66 74

48 63 67 75

49 64 68 76

50 65 69 77

51 66 70 78

51 66 71 78

52 67 71 79

5

50 90 95 99

90 104 108 115

91 105 109 116

93 106 110 118

95 108 112 120

96 110 114 121

98 111 115 123

98 112 116 123

50 65 69 77

51 66 70 78

52 67 71 79

53 68 72 80

54 69 73 81

55 69 74 81

55 70 74 82

6

50 90 95 99

91 105 109 116

92 106 110 117

94 108 112 119

96 110 114 121

98 111 115 123

99 113 117 124

100 113 117 125

53 68 72 80

53 68 72 80

54 69 73 81

55 70 74 82

56 71 75 83

57 72 76 84

57 72 76 84

7

50 90 95 99

92 106 110 117

94 107 111 118

95 109 113 120

97 111 115 122

99 113 117 124

100 114 118 125

101 115 119 126

55 70 74 82

55 70 74 82

56 71 75 83

57 72 76 84

58 73 77 85

59 74 78 86

59 74 78 86

8

50 90 95 99

94 107 111 119

95 109 112 120

97 110 114 122

99 112 116 123

100 114 118 125

102 115 119 127

102 116 120 127

56 71 75 83

57 72 76 84

58 72 77 85

59 73 78 86

60 74 79 87

60 75 79 87

61 76 80 88

9

50 90 95 99

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10

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11

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