Fluorterapia En Odontologia Fundamentos Y Aplicaciones Clinicas

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Fluorterapia en Odontología Fundamentos y Aplicaciones Clínicas Cuarta Edición

Editado por Santiago Gómez Soler

Fluorterapia en Odontología - Fundamentos y Aplicaciones Clínicas Cuarta Edición 2010, 2000 ejemplares Registro Propiedad Intelectual

Inscripción Nº XXX.XXX

ISBN: XXX-XXX-XXXX-XX-X

Fluorterapia en Odontología para el niño y el adulto Tercera Edición 2001, 1000 ejemplares Reimpresión Abril 2004, 1000 ejemplares El Flúor en Odontología Preventiva Segunda Edición 1991, 1000 ejemplares Fluoruros: acción preventiva terapéutica Primera Edición 1986, 1000 ejemplares

Derechos Reservados La reproducción parcial o total de esta publicación sin la autorización escrita del editor, está penada por la ley.

Contenidos Agradecimientos Prólogo Prefacio de la cuarta edición, una guía para el lector Co-autores

Generalidades sobre los Fluoruros

23

Gómez S. y Yévenes I. Introducción

24

Principales características físico-químicas

24

Descubrimiento y obtención

24

Los fluoruros en el entorno humano

24

Concentraciones y equivalencias

26

Relación histórica entre fluoruros y caries

27

Conceptos relevantes

30

Referencias bibliográficas

31

Metabolismo de los Fluoruros

33

Gómez S. y Villa A. Introducción

34

Absorción de los fluoruros

34

Distribución sistémica normal y fijación

35

Distribución de los fluoruros durante el embarazo

37

Excreción de los fluoruros

39

Conceptos relevantes

40

Referencias bibliográficas

41

Contenido

Toxicología de los Fluoruros

45

Gómez S. y Villa A. Introducción

46

Intoxicación aguda por ingesta de fluoruros

46

Signos y síntomas de la intoxicación aguda

50

Tratamiento de la intoxicación aguda

51

Intoxicación crónica por ingesta de fluoruros

51

Fluorosis dental

52

El cómo, cuándo y dónde de la fluorosis dental

53

Factores de riesgo en la fluorosis dental

55

Clasificaciones

57

Cambios histológicos

60

Trascendencia clínica

60

Diagnóstico diferencial

60

Conceptos relevantes

61

Referencias bibliográficas

62

Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema

67

Gómez S. y Uribe S. Introducción

68

Fuentes de exposición y magnitud de la ingesta

68

Fluoruros y alteraciones físicas y mentales

70

Sobredosis y aumento de la tasa de mortalidad

70

Genotoxicidad de los fluoruros

71

Fluoruros y cáncer

72

Fluoruros y nefritis

74

Fluoruros y alteraciones óseas

74

Efecto en el ecosistema

76

Conceptos relevantes

77

Referencias bibliográficas

78

Contenido

Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries

81

.

Gómez S. y Onetto JE Introducción

82

Efectos sistémicos

83

Efectos tópicos

85

Conceptos relevantes

90

Referencias bibliográficas

91

IAdministración

de los Fluoruros por vía Sistémica

95

Gómez S. y Martignon S. Introducción

96

Fluoración del agua potable

96

Fluoración de la sal

99

Fármacos fluorados como métodos suplementarios

103

Administración de fluoruros durante el embarazo

105

Fluoruros en los alimentos

105

Fluoración de la leche

105

Biodisponibilidad de los fluoruros en alimentos naturales

107

Fluoración sistémica y salud dental en el adulto

111

Conceptos relevantes

112

Referencias bibliográficas

113

Contenido

Aplicación Tópica de los Fluoruros

117

Gómez S. y Baca P. Introducción

118

Soluciones de fluoruros

119

Barnices fluorados

120

Geles fluorados

123

Enjuagatorios o Colutorios fluorados

126

Pastas para profilaxis fluoradas

129

Pastas dentales o Dentífricos fluorados

130

Clorhexidina y Flúor

135

Conceptos relevantes

136

Referencias bibliográficas

137

Rol de los Fluoruros en el Proceso de Desmineralización y Remineralización

143

Gómez S. y Emilson CG. Introducción

144

El proceso de desmineralización

144

El proceso de remineralización

148

Mecanismos de incorporación de los fluoruros a la hidroxiapatita

151

Rol de los fluoruros en el proceso de remineralización

152

Conceptos relevantes

157

Referencias bibliográficas

158

Contenido

Fluoración del Agua Potable - Experiencia en Chile 161 Gómez S. y Fernández O. Introducción

162

Experiencia piloto en Curicó y San Fernando

163

Fluoración del agua potable en la Región de Valparaíso

164

Costo de operación y mantención del programa

165

Disposiciones generales a nivel nacional

165

Evaluación del Programa Nacional

167

Contenidos de fluoruros en el agua potable en Chile

170

Concentración del ión fluoruro en el agua potable de Chile

174

Relación entre agua fluorada, daño por caries y fluorosis dental

174

Conceptos relevantes

176

Referencias bibliográficas

177

Uso Racional de los Fluoruros en Odontología Preventiva

179

Gómez S. y Mariño R. Introducción

180

Riesgo cariogénico y niveles de riesgo

180

Eficiencia, efectividad y eficacia

181

Riesgo toxicológico y edades de riesgo

182

Evaluación económica

182

Evidencia científica (compendio)

183

Criterios clínicos para el uso racional de los fluoruros

186

Conceptos relevantes

190

Referencias bibliográficas

190

Contenido

El Rol de los Fluoruros en la Erosión Dental

193

Aránguiz V. y Gómez S. Introducción

194

Prevalencia de las erosiones

194

Patogénesis de las erosiones

195

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

199

Prevención de las erosiones

202

Rol de los fluoruros en el manejo clínico de las erosiones

203

Conceptos relevantes

206

Referencias bibliográficas

206

Evaluación Económica de Programas de Fluorterapia 211 Mariño R. y Gómez S. Introducción

212

La evaluación económica

213

Relación con otras formas de evaluación

213

Tipos de evaluación económica

214

Etapas de una evaluación económica

215

Perspectiva del análisis económico

215

Ajustes de tiempo (descuentos)

216

Análisis de sensibilidad

216

El cociente costo-efectividad

216

Análisis costo-efectividad de programas de fluorterapia

216

Conceptos relevantes

220

Referencias bibliográficas

220

Contenido

Compendio de Conceptos Relevantes

223

Generalidades sobre los Fluoruros

224

Metabolismo de los Fluoruros

225

Toxicología de los Fluoruros

226

Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema

227

Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries

228

Administración de los Fluoruros por vía Sistémica

229

Aplicación Tópica de los Fluoruros

230

Rol de los Fluoruros en el Proceso de Desmineralización y Remineralización

231

Fluoración del agua potable - Experiencia en Chile

232

Uso Racional de los Fluoruros en Odontología Preventiva

233

El Rol de los Fluoruros en la Erosión Dental

234

Evaluación Económica de Programas de Fluorterapia

235

Índice de Materias

237

Agradecimientos

El editor desea agradecer muy sinceramente al Dr. Vicente Aránguiz Freyhofer por sus acertadas sugerencias en el diseño, diagramación y producción de esta cuarta edición. Igualmente, agradecer al Dr. Gonzalo Corvalán Constantino, por su acuciosa, entusiasta y desinterezada ayuda en la revisión ortográfica y de sintaxis del presente manuscrito. Finalmante, un reconocimiento muy especial a Colgate-Palmolive, Chile S.A., por el Grant educacional otorgado, haciendo posible, una vez más, la edición y difusión de este texto a nivel Hispano Americano.

Santiago Gómez Soler Editor

Prólogo

Con inmenso placer y satisfacción hemos visto como las tres ediciones anteriores de este texto, correspondientes a 1986, 1991 y 2001 se agotaron en un tiempo menor al pensado en manos de colegas odontólogos, médicos pediatras y estudiantes de odontología de toda Latinoamérica y España, que con entusiasmo y avidez, necesitaron actualizar sus conocimientos sobre un tema que es tan interesante como controversial. En esta nueva edición 2010, se ha efectuado un cambio sustancial en su estructura, formato y contenidos, ya que en ella participan como co-autores reconocidos especialistas nacionales y extranjeros, de diversas profesiones afines con el gran campo de la salud, a saber: Médicos, Odontólogos, Químicos y Bioquímicos, varios de ellos doctorados en su especialidad, lo que le otorga a esta edición una validez y profundidad que la hace científicamente veraz, substancial y muy actualizada. Lo que anteriormente fue la obra de un solo autor, hoy se expande a una labor mancomunada de 11 investigadores, todos ellos distinguidos profesores, expertos en sus respectivas áreas, que desarrollan su quehacer profesional en prestigiosas universidades de Suecia, Australia, Colombia, España y Chile. Todo este acervo de experiencia y experticia, se

plasma en el presente libro, generando 13 capítulos – dos más que en la anterior versión – haciendo de este texto una herramienta de gran utilidad para quienes quieren estar a la par con el vertiginoso desarrollo del conocimiento. Es así como en el primer capítulo sobre generalidades de los fluoruros, se explora todo el actual conocimiento que se tiene de este elemento desde su punto de vista histórico y bioquímico. En él participa el Prof. Dr. Ismael Yévenes, profesor adjunto del Departamento de Ciencias Físicas y Químicas de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile. Igualmente, en los capítulos segundo y tercero, se cuenta con la co-autoría del Prof. Dr. Alberto Villa, PhD. en Química del Instituto Nacional de Tecnología de los Alimentos (INTA), de la Universidad de Chile, quién se ha destacado por sus prolijas investigaciones y publicaciones en el área del metabolismo y toxicología de los fluoruros. En el cuarto capítulo, que se refiere a los posibles efectos nocivos de los fluoruros en la salud humana y en el ecosistema, participa como co-autor un colaborador y discípulo nuestro, el Dr. Sergio Uribe, profesor Asistente de la Universidad Austral de Chile, experto investigador en Odontología Basada en la Evidencia. De la misma forma, en el quinto capítulo, relativo al rol de los fluoruros en el proceso de la caries, se cuenta con la valiosa co-autoría del Dr. Juan Eduardo Onetto, profesor titular de la Cátedra de Odontopediatría, Director del Programa de

Prólogo

Prólogo

Prólogo

Prefacio de la Cuarta Edición Una guía para el lector Con inmenso placer y satisfacción hemos visto como las tres ediciones anteriores de este texto, correspondientes a 1986, 1991 y 2001 se agotaron en un tiempo menor al pensado en manos de colegas odontólogos, médicos pediatras y estudiantes de odontología de toda Latinoamérica y España, que con entusiasmo y avidez, necesitaron actualizar sus conocimientos sobre un tema que es tan interesante como controversial. En esta nueva edición 2010, se ha efectuado un cambio sustancial en su estructura, formato y contenidos, ya que en ella participan como co-autores reconocidos especialistas nacionales y extranjeros, de diversas profesiones afines con el gran campo de la salud, a saber: Médicos, Odontólogos, Químicos y Bioquímicos, varios de ellos doctorados en su especialidad, lo que le otorga a esta edición una validez y profundidad que la hace científicamente veraz, substancial y muy actualizada. Lo que anteriormente fue la obra de un solo autor, hoy se expande a una labor mancomunada de 11 investigadores, todos ellos distinguidos profesores, expertos en sus respectivas áreas, que desarrollan su quehacer profesional en prestigiosas universidades de Suecia, Australia, Colombia, España y Chile. Todo este acervo de experiencia y experticia, se plasma en el presente libro, generando 13 capítulos – dos más que en la anterior versión – haciendo de este texto una herramienta de gran utilidad para quienes quieren estar a la par con el vertiginoso desarrollo del conocimiento.

Es así como en el primer capítulo sobre generalidades de los fluoruros, se explora todo el actual conocimiento que se tiene de este elemento desde su punto de vista histórico y bioquímico. En él participa el Prof. Dr. Ismael Yévenes, profesor adjunto del Departamento de Ciencias Físicas y Químicas de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile. Igualmente, en los capítulos segundo y tercero, se cuenta con la co-autoría del Prof. Dr. Alberto Villa, PhD. en Química del Instituto Nacional de Tecnología de los Alimentos (INTA), de la Universidad de Chile, quién se ha destacado por sus prolijas investigaciones y publicaciones en el área del metabolismo y toxicología de los fluoruros. En el cuarto capítulo, que se refiere a los posibles efectos nocivos de los fluoruros en la salud humana y en el ecosistema, participa como co-autor un colaborador y discípulo nuestro, el Dr. Sergio Uribe, profesor Asistente de la Universidad Austral de Chile, experto investigador en Odontología Basada en la Evidencia. De la misma forma, en el quinto capítulo, relativo al rol de los fluoruros en el proceso de la caries, se cuenta con la valiosa co-autoría del Dr. Juan Eduardo Onetto, profesor titular de la Cátedra de Odontopediatría, Director del Programa de Especialidad y Magister en Odontología Pediátrica y experto en Cariología Clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Valparaíso, Chile. Este capítulo se presenta como un módulo clave para

Prefacio

comprender los mecanismos íntimos y esenciales que juegan los fluoruros en el proceso de la caries, especialmente cuando actúan en forma tópica. En el capítulo sexto, relacionado con las diversas formas de administración sistémica de los fluoruros, interviene como co-autora una destacada investigadora y docente colombiana, la Prof. Dra. Stefania Martignon, PhD. en Odontopediatría, doctorada en la Universidad de Copenhague y catedrática de la Unidad de Investigación de la Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. La Dra. Martignon le imprime a este tema un fuerte contenido científico, orientando la administración de fluoruros sistémicos a la realidad de los países latinoamericanos. De igual manera, en el capítulo séptimo, que se refiere a la aplicación tópica de los fluoruros, interviene una espléndida colaboradora, la Profesora Pilar Baca García, PhD. médico y odontóloga, Profesora Catedrática de Odontología Preventiva y Comunitaria de la Facultad de Odontología de la Universidad de Granada, España y miembro estable del comité científico evaluador del Community Dentistry and Oral Epidemiology. Asimismo, el octavo capítulo, que trata del rol de los fluoruros en los procesos de desmineralización y remineralización, cuenta con la co-autoría de otro gran colaborador y prestigioso experto internacional, el Profesor Emérito del Sahlgrenska Academy , Institute of Odontology , University of Gothenburg, Suecia, Dr. Claes-Göran Emilson, PhD en Microbiología y Cariología. Su colaboración en este capítulo nos llena de satisfacción y orgullo, pues no hace otra cosa que plasmar en importantes conceptos, toda su vasta experiencia como investigador y profesor de profesores doctorados en Cariología.

El capítulo noveno, relacionado con un tema tan trascendente y controversial como es la fluoración del agua potable, cuenta con la importantísima co-autoría de una experta profesional la Dra. Olaya Fernández, Magister en Salud Pública y Jefa del Departamento Odontológico del Ministerio de Salud de Chile. Su dilatada experiencia, depurada en más de 20 años al mando de las políticas de Salud Bucodental de Chile, la han transformado en una de las más importantes referentes de su país en estas materias, con amplio reconocimiento en la mayoría de los países Latinoamericanos. En el capítulo décimo, que se refiere a un tema de suyo trascendente, considerado como uno de los pilares en el control del proceso de la caries, como es el uso racional de los fluoruros, se cuenta con la colaboración de otro gran investigador internacional, el Prof. Dr. Rodrigo Mariño, PhD. y Senior Research Fellow de la Facultad de Odontología de la Universidad de Melbourne, Australia. En esta cuarta versión del texto de Flúorterapia en Odontología, se introducen dos nuevos capítulos que seguramente ampliarán el bagaje cultural y científico de los profesionales odontólogos y estudiantes de odontología de habla hispana. Es así como el capítulo undécimo, trata de un tema muy vigente y preocupante en nuestra población como es la erosión dental, dándonos una visión muy detallada y actualizada de este problema dental y cómo los fluoruros pueden eventualmente actuar en su control. Este capítulo es tratado principalmente por el Dr. Vicente Aránguiz, Profesor de Cariología de la Universidad de los Andes, Chile y Director de Asuntos Científicos de Colgate Cono Sur. De la misma forma, el capítulo duodécimo trata un aspecto nuevo en nuestro quehacer preventivo y está dirigido a aquellos profesionales de la

Prefacio

salud interesados en el diseño y evaluación de programas preventivos, donde los fluoruros jueguen un rol fundamental. El profesor Mariño desarrolla con especial experticia el tema de la evaluación económica de los programas preventivos, utilizando la experiencia chilena como un ejemplo aplicable a toda Hispanoamérica, enfocándose en aquellos programas de fluoración masivos, muy vigentes y actuales en el mundo de hoy. Este capítulo es un excelente e imprescindible complemento de aquellos capítulos anteriores donde se menciona la efectividad y racionalidad de estos productos fluorados. El último capítulo que se moderniza en esta nueva versión, realiza un compendio de todos aquellos

conceptos relevantes que se detallan al final de cada capítulo, entregando al lector un excelente resumen ejecutivo de lo más importante que es necesario recordar e internalizar en lo que concierne a la fluorterapia en odontología como uno de los pilares estratégicos más importantes en el control del proceso de la caries y, presumiblemente, en la erosión dental. Finalmente, mi profundo y sincero agradecimiento a los expertos profesionales que han colaborado y enriquecido esta nueva edición con su desinteresada participación. Sin su meritoria contribución, este texto sería una versión similar a la anterior. No obstante, puedo dar fe que no lo es.



Santiago Gómez Soler Editor

Co-autores

Co-autores Vicente Aránguiz Freyhofer, DDS. Especialista en Operatoria Dental Profesor del Curso de Cariología Universidad de los Andes, Santiago, Chile Scientific Affairs/Colgate Región Cono Sur.

Stefania Martignon Biermann, DDS, PhD Doctorada en Odontopediatría en la Universidad de Copenhague, Dinamarca Profesor Asociado, Departamento Unidad de Investigación en Caries de la Universidad del Bosque, Bogotá, Colombia.

Pilar Baca García, MD, DDS, PhD.

Juan Eduardo Onetto Calvo, DDS.

Doctorada en Medicina y Odontología Catedrática de Odontología Preventiva y Comunitaria Universidad de Granada, España.

Especialista en Odontopediatría Profesor Titular de Odontopediatría, Facultad de Odontología, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile.

Claes-Göran Emilson, DDS, PhD.

Sergio Uribe Espinoza, DDS.

Doctorado en Cariología Profesor Emérito del Sahlgrenska Academy, Institute of Odontology, University of Gothenburg, Göteborg, Sweden.

Especialista en Radiología Maxilofacial Profesor Asociado del Instituto de Odontoestomatología, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile.

Alberto Villa Litovsky, Q, PhD. Olaya Fernández Fredez, DDS, MS. Magister en Salud Pública Jefe del Departamento Odontológico del Ministerio de Salud de Chile.

Santiago Gómez Soler, DDS. Especialista en Odontología Preventiva y Cariología Profesor Titular de Odontología Preventiva, Facultad de Odontología, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile.

Rodrigo Mariño Traub, DDS, PhD. Doctorado en Odontología Especialista en Salud Pública Profesor Asociado, Escuela de Odontología, Universidad de Melbourne, Melbourne, Australia.

Doctorado en Ciencias Químicas Profesor Asociado del Instituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos (INTA). Departamento de Micronutrientes Universidad de Chile, Santiago, Chile.

Ismael Yévenes López, BQ. Especialista en Bioquímica Profesor Adjunto de Ciencias Físicas y Químicas Facultad de Odontología Universidad de Chile, Santiago, Chile.

Fluorterapia en Odontología

Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Generalidades sobre los Fluoruros Gómez S. y Yévenes I.

Introducción



Principales características físico-químicas



Descubrimiento y obtención



Los fluoruros en el entorno humano



Concentraciones y equivalencias



Relación histórica entre fluoruros y caries



Conceptos relevantes



Referencias bibliográficas

24

Fluorterapia en Odontología

Introducción

E

l símbolo del flúor está representado internacionalmente por la letra F, ubicándose con el número atómico 9 en la Tabla Periódica de los elementos químicos. Es miembro de la familia de los halógenos y se caracteriza por tener el número y peso atómico más bajos de todos los elementos conocidos de esta familia. El flúor es el elemento más electronegativo, y por un margen importante, el elemento no metálico más reactivo químicamente. Desde que la caries dental fue reconocida por la mayoría de los países del orbe como un problema de salud pública, la aplicación individual y comunitaria de los fluoruros como medida para su control se ha expandido en forma vertiginosa a lo ancho y largo del planeta. ( Cameron y Widmer, 1997; Ellwood y Fejerskov, 2003; Kidd 2005; Ellwood y cols., 2008). Para poder entender con exactitud y aceptar sin sombras de dudas todo aquello relacionado con el uso de este importante elemento en odontología, es necesario familiarizarse con su historia, destacando que su conocimiento terapéutico se remonta al siglo XVIII, siendo reconocido su uso preventivo en la actualidad como uno de los hitos históricos que ha revolucionado la odontología contemporánea, transformándose en la medida de salud pública mejor estudiada en la historia de la humanidad. (Katz y cols., 1982; Organización Mundial de la Salud, 1984; Villegas, 1997). Como el uso del flúor, tanto tópico como sistémico, se ha difundido en todo el mundo, en general con grandes beneficios ( Dep. Health. Hum. Serv. USA, 1991; Downer, 1995; Organización Mundial de la Salud, 1994), es recomendable que el lector revise la bibliografía que se señala al final de este capítulo con el fin de comprender el por qué los fluoruros se

introdujeron en la práctica odontológica como un elemento revolucionario, terapéutico, enigmático y controversial.

Principales características físico-químicas Las principales características físico-químicas del ion flúor se expresan en la tabla 1.1

Descubrimiento y obtención En 1771, Scheele informa sobre la presencia de un ácido gaseoso, que más tarde sería reconocido con el nombre de ácido hidrofluórico, cuya naturaleza fue difícil de determinar porque reaccionaba con el vidrio de los matraces que lo contenían formando ácido fluorsilícico (Glemser, 1986). Más de cien años después, en 1886, Moissan logra mediante métodos electrolíticos liberar por primera vez el flúor gaseoso como elemento puro (Glemser, 1986; Smith y Ekstrand, 1996). Debido a que el radio del átomo de flúor es muy pequeño, su efectividad eléctrica superficial se manifiesta como la más reactiva de todos los elementos del sistema y por esta razón, no es posible encontrarlo en estado libre, sino combinado como sales de fluoruros (Touren, 1964). Es por eso que su denominación normal es la de fluoruro y no simplemente flúor.

Los fluoruros en el entorno humano El ion fluoruro ocupa el trigésimo lugar como elemento químico de mayor abundancia en la corteza terrestre representando en ella el 0,065 % de su peso y como es el más electronegativo y reactivo de todos, es muy raro encontrarlo en estado libre o elemental.

25

Generalidades sobre los fluoruros

Tabla 1.1

Características físico-químicas del flúor.

Nombre

Flúor

Número atómico

9

Valencia

-1

Estado de oxidación

-1

Electronegatividad

4,0

Radio covalente (Å)

0,72

Radio iónico (Å)

1,36

Radio atómico (Å)

1s 2 2s 2 2p 5

Configuración electrónica Primer potencial de ionización (eV)

17,54

Masa atómica (g/mol)

18,9984

Densidad (g/ml)

1,11

Normalmente se le encuentra combinado como sales de fluoruros, siendo las más importantes: El fluoruro de calcio o fluorita ( CaF2 ), figura 1.1 El fluoraluminio de sodio o criolita ( Na3 AlF6 ) El fluorfosfato de calcio o flúorhidroxiapatita (Ca10 (PO4)6 F2 )

Figura 1.1 Mineral de fluoruro de calcio o fluorita (

CaF2 ).

Tanto la fluorita como la criolita son las principales fuentes industriales de obtención de sales solubles de fluoruros para uso odontológico, siendo las más comunes, para tales fines, las de fluoruro de sodio (NaF) y de monofluorfosfato de sodio ( Na2FPO3). En la litósfera, el flúor se encuentra en las rocas y en el suelo, en combinaciones con minerales. Igualmente, en las rocas volcánicas y en el agua de mar, así como en los yacimientos de sal de origen marino. Es importante destacar que la disponibilidad de iones de fluoruros libres en el suelo se rigen por la solubilidad natural del compuesto fluorado que se trate, la acidez del suelo donde se encuentre, la presencia de otros minerales o compuestos químicos y la cantidad de agua presente en el lugar.(Organización Mundial de la Salud, 1994). Así mismo, la concentración de fluoruros en el agua dependerá de la profundidad a la que se obtenga, de tal modo que la más superficial tendrá menos concentración de fluoruros que la más profunda.

26

Fluorterapia en Odontología

Tabla 1.2

Los fluoruros en el entorno humano * g/ Kg

Rocas

0,1 a 1

Suelo vegetal

0,2 a 0,3 g/ Kg

Suelo mineral

7

Océanos

1,2 a 1,4 mg/ l

* Modificado de referencias bibliográficas (OMS, 1994; ADA, 2005)

En el agua de lagos, ríos y mares se encuentra en concentraciones diversas, siendo utilizable por el hombre principalmente, la que tiene su origen en los océanos.

La propia agua de mar contiene cantidades considerables de fluoruros que oscilan entre 1,2 y 1,4 mg/l o ppm (tabla 1.2). Lo anterior, explica por que los peces tienen gran concentración de fluoruros en sus espinas, al igual que algunos crustáceos, como los camarones y el krill, que lo tienen en su caparazón.

a 38 g/ Kg

1 ppm significa una parte de ion fluoruro en un millón de partes del vehículo o producto que lo contiene. Esto mismo expresado en peso sería igual a 1 gramo de ión fluoruro en un millón de gramos del producto que le sirve de transporte. En el caso del agua potable fluorada, 1 ppm es equivalente a 1 miligramo de ion fluoruro contenido en 1 litro de agua.

En el aire, los fluoruros se encuentran ampliamente diseminados, principalmente cuando provienen de los gases emitidos por erupción volcánica (Smith and Ekstrand, 1996; Asociación Dental Americana, 2005).

Para obtener tal concentración a partir de una sal soluble como el NaF, debido al peso (atómico gramo) molecular del sodio y el flúor, la disociación iónica se realiza en cierto porcentaje de acuerdo con la relación entre los pesos atómicos gramos de ambos elementos, a saber:

Concentraciones y equivalencias

Na = 23g

Existen variadas formas de expresar las concentraciones de fluoruros, que tienden a desorientar al clínico. Es así como se expresan en partes por millón (ppm), miligramos (mg), gramos (g), porcentajes de ion fluoruro (% ion F) o porcentaje de su respectiva sal (% NaF) y también en micromoles por litro (μmol/l).

En virtud de lo anterior, si quisiéramos obtener una concentración de 1 ppm de ion fluoruro, se necesitarán 2,2 miligramos de sal de NaF disueltos en un litro de agua, basados en el siguiente cálculo:

Consciente de lo anterior, se analizan las distintas formas de presentación de las concentraciones de fluoruros y sus correspondientes equivalencias de uso clínico.

y

F = 19g

Na + F es igual a 23 + 19 = 42 g, y ésto, llevado a miligramos nos dice que es igual a 42 mg de sal de NaF, los que liberarán 19 mg de ion F. Por lo tanto, al aplicar una regla de tres simple, se obtendrá que 2,2 mg de dicha sal liberarán 1 mg de

Generalidades sobre los fluoruros

Tabla 1.3

27

Equivalencias entre porcentajes, partes por millón y peso de las soluciones

Producto

%

ppm

mg/l

mg/ml

NaF

0,2 (sal)

910

2.000 (sal)

2 (sal)

NaF

0,05 (sal)

226

500 (sal)

0,5 (sal)

APF

1,23 (F)

12.300

12.300 (F)

12,3 (F)

ion F aproximadamente, los que disueltos en 1 litro de agua, equivaldrán a 1 ppm de F. Cuando el producto viene expresado en porcentaje (%), normalmente se refiere al porcentaje de la sal de donde proviene y no al porcentaje de ion F presente en el producto. (Ej. : enjuagatorios de NaF al 0,2 %) La excepción está constituida por el gel de fluorfosfato acidulado, que viene expresado en % de ion F. (APF de 1,23 % ion F). En la tabla 1.3 se expresan los valores y equivalencias de uso clínico más frecuentes en nuestro medio. Las soluciones de fluoruro de sodio al 2 % y de fluoruro estañoso al 8 %, así como el gel de SnF2 al 0, 4 % están referidas a sus respectivas sales; por lo tanto, sus porcentajes de ion flúor deben ser calculados a partir de sus pesos moleculares. (Campodónico, 2009) La tabla 1.4 muestra las equivalencias de estos productos fluorados. Las unidades más comúnmente utilizadas para consignar las concentraciones de flúor en soluciones, han sido expresadas en partes por millón (ppm) o milígramo por litro (mg/l), debido con toda seguridad a la simple asociación nemotécnica -fácil

de recordar- de la concentración de flúor que en sus inicios se consideró como óptima en el agua potable ( 1 ppm o 1 mg de F/l). No obstante, las nuevas técnicas analíticas para los fluoruros, por acuerdo internacional, exige expresarlas en unidades más pequeñas y exactas, como mol/l (mol por litro) o μmol/l (micromol por litro). Es así como la concentración óptima de fluoruros en el agua potable es aproximadamente de 50 μmol/l ( 0,95 ppm) y en el plasma o saliva, de 1 μmol/l (0,019 ppm). Para una mejor correlación entre estas unidades refiérase a las tablas 1.5 y 1.6 (Daves y ten Cate, 1990).

Relación histórica entre fluoruros y caries Existe un indiscutible consenso que en el año 1901 comienza para la Odontología uno de los hitos revolucionarios más impactantes para su desarrollo contemporáneo. JM Eager, publica en Washington sus hallazgos sobre las condiciones dentales que caracterizaban a los inmigrantes italianos, cuya infancia había transcurrido en Nápoles: dientes con su esmalte alterado y manchas café parduzcas (Nikiforuk, 1985).

28

Fluorterapia en Odontología

Tabla 1.4

Equivalencias entre porcentajes, partes por millón y peso de algunos productos fluorados

Productos

%

ppm de F

mg/l

mg/ml

NaF Solución

2

9.200

9.200

9,2

SnF2 Solución

8

19.400

19.400

19,4

0,4

970

970

0,97

SnF2 Gel

En 1916, F. S. Mc Kay, con la colaboración de G. V. Black, informan un hallazgo similar en los dientes de 6.873 individuos residentes en 26 comunidades de Colorado Springs, catalogándolos de “imperfección endémica del esmalte dentario de causa desconocida” y le llamaron “Esmalte moteado” (McKay, 1916). Curiosamente Eager, en una increíble conjetura, sugiere que la causa podría ser atribuible a un agente en el agua potable. Basados en estas presunciones, Mc Kay y Black, lograron cambiar los suministros de agua de aquellas comunidades más afectadas, observando después de varios años que los niños dejaron de presentar tales anomalías dentarias. Años después y confirmando lo anterior, H. B. Churchill, en 1931, analiza el agua de las comunidades donde se presentaban mayores cantidades de esmaltes moteados informando un alto contenido de fluoruros en el agua de bebida de la localidad de Bauxita: 13,7 ppm / F. (Churchill, 1931). Experimentos posteriores en ratas blancas, perros y ovejas establecieron que existía una estrecha relación entre fluoruros en el agua y esmalte moteado, denominada por Dean posteriormente como “fluorosis dental endémica crónica” (Dean, 1936).

Los clásicos estudios epidemiológicos de H. Trendley Dean en 1933, 1934 y 1936 establecieron que a mayor contenido de fluoruros en el agua se observaba una mayor severidad en el grado de fluorosis dental, al igual que una mayor resistencia a las caries (Dean, 1933; Dean 1934; Dean, 1936). Le correspondió al mismo H. T. Dean determinar la concentración óptima de ion fluoruro en el agua que siendo cariostática no fuese patológica. Es así como estudios epidemiológicos realizados en 1945 y 1954, en 7.257 niños blancos, entre 12 y 14 años, en 21 ciudades de 4 estados de Norteamérica determinan que una parte por millón o más, reducía alrededor de un 60% el incremento de caries. Estos datos fueron confirmados y el rango de concentración óptima fue precisado por D. F. Striffler en el año 1958, relacionándose el grado de fluorosis dental con la concentración de fluoruros y la temperatura ambiente media anual (Katz y cols., 1982; Nikiforuk, 1985). Al respecto, como una consecuencia inevitable, y derivada de la sumativa exposición a los fluoruros, la prevalencia de fluorosis dental se ha incrementado en grados leves de severidad (figura 1.2), lo que ha inducido a reducir los niveles de concentración de los fluoruros en el agua potable, sin restringir su comprobada eficacia en el control

Generalidades sobre los fluoruros

Tabla 1.5

Tabla 1.6

29

Equivalencias entre concentraciones de ion fluoruro en soluciones expresadas en partes por millón o micromol por litro. ppm

mol/l

0,019

1

0,038

2

1

52,6

10

526,3

Fórmula de conversión de partes por millón a micromol por litro. ppm x 1.000 = 19

y retardo de la progresión de la caries dental (Soto y cols., 2007). A la fecha, miles de artículos, libros y revistas han sido publicados en relación al uso preventivo y terapéutico de los fluoruros, transformándose en la medida de salud pública mejor y más estudiada a nivel mundial. Como muestra de lo anterior, tan sólo en Niza, Francia (1998), en la 76 Reunión General Anual de la International Association of Dental Research, fueron aceptados para su presentación oficial mas de un centenar de trabajos científicos relacionados con el uso clínico y experimental de los fluoruros (Journal Dent Res., 1998). Igualmente, en la 78 Reunión General Anual en Washington, USA (Journal Dent Res., 2000), más de 150 trabajos sobre el mismo tema fueron expuestos.

Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (1977, 1984 y 1994), así como el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) y el de Obras Públicas de Chile (1982) y el MINSAL (1998 ,1999 y 2007), junto a otras importantes organizaciones internacionales, mantienen muy vigente su recomendación de aplicar los fluoruros en la prevención y control de la caries dental, previéndose en un futuro no muy lejano que esta lesión puede llegar a ser una enfermedad bucal menos prevalente y circunscrita sólo a grupos poblacionales de alto riesgo (Wei, 1982; Bohannan y Bader, 1984; Organización Mundial de la Salud, 1994; Whitford, 1996; Jones y cols., 1997; Brown y cols., 2000; Hausen, 2000; Phipps y cols., 2000).

Fluorterapia en Odontología

SEVERA

C A R I A D O S PE R D I D O S Y O B T U R A D O S

10 9

I N D I C E D E F L U O R O SI S

30

MODERADA

8 7

LEVE

6

MUY LEVE

5 4 3 2 1 0

0,1

1,0

10,0

Figura 1.2 Relación entre índice COPD, fluorosis y concentración de fluoruros en el agua estimada por Dean en 1942. En la actualidad, debido al aumento de exposición a los fluoruros, esta relación (círculo celeste) ha variado a los niveles indicados por las flechas.

Conceptos relevantes 1. El flúor es el elemento más electronegativo que se conoce, y por un margen importante, el elemento no metálico más reactivo químicamente. 2. El ion fluoruro, mayoritariamente se encuentra en forma de compuestos químicos. 3. Existen variadas formas de expresar las concentraciones de dichos compuestos para su uso clínico, siendo la más común en partes por millón (ppm).

4. La relación histórica del uso de los fluoruros en la prevención y control de la caries está ampliamente documentada, no existiendo dudas sobre su real eficacia. 5. La evidencia científica existente, transforma el uso preventivo y terapéutico de los fluoruros en la medida de Salud Pública más estudiada de la humanidad. 6. En la actualidad, existe una sumativa exposición a los fluoruros, aumentando la prevalencia de fluorosis dental, en grados leves de severidad.

Generalidades sobre los fluoruros

31

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Fluorterapia en Odontología

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Fluorterapia en Odontología

Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Metabolismo de los Fluoruros Gómez S. y Villa A.

Introducción



Absorción de los fluoruros



Distribución sistémica normal y fijación



Distribución de los fluoruros durante el embarazo



Excreción de los fluoruros



Conceptos relevantes



Referencias bibliográficas

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Fluorterapia en Odontología

Introducción

Absorción de los fluoruros

l metabolismo de los fluoruros es un proceso biológico, de características bio-químicas, que guarda una estrecha relación tanto con sus beneficios como con su toxicidad, siendo ambos efectos orgánicos dosis-dependientes. Considerando que su incorporación al organismo puede provenir por diferentes accesos , como la vía pulmonar por inhalación, es la vía gastro-intestinal por ingesta de elementos o productos fluorados la que más interesa al clínico desde el punto de vista metabólico.

Las soluciones de fluoruros provenientes de sales fácilmente solubles como el fluoruro de sodio (ecuación 1. a, figura 2.1) o el ácido hidrofluosilícico se absorben casi completamente en el intestino delgado en forma de ion fluoruro (75% a 90%), habiéndose determinado que también lo hacen en el estómago como HF (ácido fluorhídrico), (ecuación 1. b, figura 2.1) por difusión a través de las células de la mucosa gástrica (Katz y cols., 1982; Ekstrand y cols, 1990; Whitford, 1990 y 1996, WHO, 2002). El tiempo medio de absorción es de unos 30 minutos, de modo que la concentración máxima en el plasma generalmente se produce en el curso de la primera hora (Maldonado, 1997; Organización Mundial de la Salud, 1994; Ekstrand, 1996; Buzalaf y cols., 2005; Sowers y cols., 2005).

E

En el presente capítulo se expone la farmacocinética de los fluoruros en forma sucinta y condensada, entregando un resumen del gran avance experimentado en el conocimiento del metabolismo de este oligoelemento. Los mecanismos que dicen relación con la absorción, excreción, distribución y fijación, así como aquellos aspectos toxicológicos sobre la salud general, serán tratados a la luz de la creciente evidencia científica disponible (O´Mullane, 1994; Koch y cols., 1994; Ekstrand, 1995; Whitford, 1996; Cameron y Widmer, 1997; Villa y cols., 2004; Hong y cols., 2006; Buzalaf y cols., 2006; Zohouri y cols., 2006; Hedman y cols., 2006; Cardoso y cols., 2006; Villa y cols., 2008). Para cumplir con lo anterior, sugerimos que el lector consulte y se ilustre en la bibliografía de recomendación, ya que debería estar en todo momento capacitado para aportar sólidos argumentos y evidencia de alto nivel que despejen aquellas dudas relacionadas con los aspectos toxicológicos generales que todavía se le siguen atribuyendo a los fluoruros, aun cuando se administren en dosis terapéutica. Consciente de lo expresado, aquello relacionado específicamente con los aspectos toxicológicos, por su relevancia clínica, serán tratados en capítulos separados (capítulos 3 y 4).

La absorción del ion fluoruro proveniente del monofluorfosfato de sodio (Na2FPO3) después de la solubilización de esta sal (ecuación 2. a, figura 2.1) requiere su hidrólisis enzimática (ecuación 2. b, figura 2.1) por medio de las fosfatasas presentes en el biofilm dental e intestino antes de ser absorbido como tal, lo que se produce en forma lenta, traduciéndose en una menor irritación a nivel de la mucosa gástrica y en incrementos plasmáticos más moderados (Ericsson, 1983; Hellwing y cols., 1987; Arends y cols., 1984; Bruun y cols., 1987; Whitford y Augeri, 1993; Whitford, 1996). Existe evidencia que algunos componentes de la dieta normal, como el calcio de los productos lácteos, el magnesio de algunas frutas (plátano y almendras) o el hierro contenido en las lentejas, berros, salvado de arroz, soya, hígado de vacuno, etc., no impiden la absorción del ion fluoruro, tan sólo la dificultan y reducen. (Fomon y Ekstrand, 1996).

Metabolismo de los fluoruros

1.a)

NaF

+ H2O

1.b)

F- + H+ (H2O)

2.a)

Na2FPO3

2.b)

(FPO3)-2 + H2O

+ H2O

F- + Na + + H2O

(solubilización) (equilibrio)

HF

(solubilización) (fosfatasas, hidrólisis enzimática)

35

+ H 2O

(FPO3)-2 + 2Na + + H2O F-

+ (PO4H)-2 + H+

Figura 2.1 Hidrólisis de las sales de fluoruro de sodio y monofluorfosfato de sodio.

Por lo general, la absorción del ion fluoruro es rápida y completa en un 100% cuando proviene de sales solubles, no así cuando el fluoruro proviene de fuentes naturales como el pescado o ciertas clases de té, cuya absorción es aproximadamente de un 50% (Ekstrand y cols., 1994). (Ver capítulo 6: Administración de los fluoruros por vía sistémica). Igualmente, dependiendo de la acidez del contenido gástrico, su absorción se verá modificada, siendo esta relación de tipo directa, es decir, a mayor acidez, mayor absorción (WHO, 2002). En relación a la ingesta diaria, se estima como promedio -en áreas con agua óptimamente fluorada y en niños de 1 a 10 años de edad- la cantidad de 0,4 a 2,0 ppm proveniente de todo tipo de líquido, incluyendo el agua potable. Esta cantidad tiene ciertas variantes, dependiendo de la temperatura promedio ambiental. Por el contrario, en zonas no fluoradas, el promedio de ingesta de fluoruros de otras fuentes, como el pescado, se estima entre 0,3 a 0,5 mg por día, vale decir, entre 0,3 a 0,5 ppm diarios (Nikiforuk, 1985; Nat Acad Science, 1971 y 1993). Respecto del total de la ingesta que eventualmente pueda ingerir el ser humano desde el aire, el agua o los alimentos, en una región óptimamente fluorada, la evidencia científica disponible ha determinado que no existe riesgo alguno para su salud general, siendo

la mayor fuente de acceso el agua y sus elementos derivados, estimándose que representa un 75% del total de la ingestión (ADA, 2008).

Distribución sistémica normal y fijación Mediante técnicas analíticas extremadamente sensibles, se ha determinado que después de la ingestión de unos cuantos mg de fluoruro de sodio en tabletas, entre los primeros minutos y las 2 horas, hay una rápida pero transitoria elevación de la concentración de fluoruros en el plasma sanguíneo, para regresar a su nivel inicial entre 0,014 y 0,019 ppm (1 μmol/l aproximadamente) a las 8 horas de ingerido (Singer y Armstrong, 1960; Ekstrand y Whitford, 1984; Moller, 1984; Whitford, 1996). La homeostasis del fluoruro en el plasma se realiza con gran eficacia por tres mecanismos. Primero, un equilibrio inicial por una rápida dilución en el gran volumen de líquido tisular. Segundo, por fijación de ion fluoruro en los huesos que, si bien es un proceso lento, es muy pronunciado. Recordemos que del porcentaje fijado, entre el 96% y 99% del fluoruro es retenido en el tejido óseo y/o dentario. Por último, un tercer mecanismo regulador y muy importante, es la depuración renal que se estima aproximadamente de un 50% en adultos (Silverstone y cols., 1985; Whitford, 1996). Ver figura 2.2

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Fluorterapia en Odontología

Figura 2.2 Vias metabólicas normales de los fluoruros.

Reciente estudios han determinado que la excreción diaria de fluoruros en jovenes adultos oscila entre un 70 y 80% del fluoruro ingerido (Villa y cols., 2004 y 2008). La concentración esperada de los fluoruros en el plasma, en un residente adulto y saludable en una comunidad con agua óptimamente fluorada, es de aproximadamente 1 μmol, vale decir 0,019 ppm (Ekstrand, 1996). Existe un equilibrio dinámico entre las concentraciones de fluoruro en el plasma o líquido extracelular y las del líquido intracelular en la mayor parte de los tejidos blandos. Las concentraciones intracelulares de fluoruro son más bajas, pero cambian proporcional y simultáneamente con las del plasma. Con excepción del riñón, que concentra fluoruro dentro de los túbulos renales, la relación tejido - plasma del fluoruro es inferior a 1,0. Aproximadamente el 99% de la carga corporal de fluoruro se asocia con los tejidos calcificados. Del fluoruro retenido cada día por el adulto joven o mayor, alrededor del 50% se asociará con tejidos calcificados dentro de las 24 horas y el resto se excretará por la orina. (Organización Mundial de la Salud, 1994, 2002; ADA, 2008) Ver figura 2.3

Es preciso puntualizar que varios estudios clínicos han indicado que la cantidad de fluoruro depositado en los huesos y/o retenido en el cuerpo humano es inversamente proporcional a la edad (Whitford, 1990 y 1996). Esto significa que a menor edad, menor es la excreción renal, fijándose en organismos muy jóvenes con tejido óseo en desarrollo, entre un 60 a 90% de lo absorbido. Debe recordarse que la capacidad potencial del fluoruro para aumentar la mineralización ósea en forma de fluorapatita ha servido de base para el tratamiento o la probable prevención de trastornos osteoporóticos (Hausen, 2000; Mc Donagh y cols., 2000). Varios ensayos clínicos aleatorios recientes y revisiones sistemáticas pertinentes han suministrado información importante sobre la inocuidad y eficacia del tratamiento con fluoruro sódico o monofluorfosfato en la osteoporosis post menopáusica después de la fractura de vértebras (Gordon y Corbin, 1992; Phipps y cols., 2000; Ringe y Setnikar 2002; Morabito y cols., 2003; Reginster y cols., 2003; Ringe y cols., 2005; Palmer y cols., 2005; Reid y cols., 2007).

Metabolismo de los fluoruros

Aunque numerosos estudios han demostrado que un régimen diario de altas dosis de fluoruro sódico o de monofluorfosfato aumenta la masa ósea, lamentablemente no siempre se ve acompañado de una reducción significativa de las fracturas vertebrales. De acuerdo con los datos de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de N. América, no aceptó que el fluoruro sódico se utilice en el tratamiento de la osteoporosis y concluyó que es ineficaz para el tratamiento de fracturas de huesos osteoporóticos, no obstante ser aceptado por los servicios de salud de ocho países europeos. Existen pues, diferencias entre las autoridades sanitarias de Europa y las de los Estados Unidos de N. América respecto del uso de fluoruros para el tratamiento de la osteoporosis (Organización Mundial de la Salud, 1994; American Dental Assoc., 1999; Hausen, 2000).

Por otra parte, debe recordarse que los tejidos blandos no acumulan fluoruros, razón por la cual se sigue investigando su acción benéfica en la prevención de depósitos cálcicos en el sistema arterial coronario, previniendo los accidentes cardiovasculares. Se estima que los fluoruros en el plasma evitan la deposición cálcica en las arterias coronarias o en el tejido muscular cardíaco al promover que dichas precipitaciones se realicen prioritariamente en los tejidos duros calcificados y no en los tejidos blandos sanos ( Zipkin y cols., 1970; NIDR, 1983; Organización Mundial de la Salud, 1984; Whitford, 1996).

Distribución de los fluoruros durante el embarazo El ion fluoruro absorbido por una mujer embarazada sigue las mismas vías de distribución normales salvo que también le es entregado al feto a través

Figura 2.3 El 50% del fluoruro absorbido diariamente por un adulto se fija en sus tejidos calcificados, principalmente en huesos y dientes. El porcentaje restante se excreta por la orina.

37

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Fluorterapia en Odontología

Figura 2.4 Distribución y excreción de los fluoruros durante el embarazo.

de la placenta, la que actuando como una membrana aparentemente reguladora, deja pasar al ion fluoruro en cantidad necesaria, de acuerdo con los requerimientos óseos y dentarios del nuevo ser en formación. (figura 2.4) La evidencia clínica demuestra que con dosis normales de fluoruros en el agua, simplemente no existe fluorosis en dientes temporales y, sólo en aquellos casos anormales en que la madre ingiere mayores concentraciones durante períodos muy prolongados de su embarazo se pueden producir alteraciones del esmalte dentario temporal descrito como fluorosis dental endémica en dientes primarios, la que se puede constatar sólo en grados leves o muy leves de severidad (Gómez y Weber, 1993; Leverett y cols., 1997; American Dental Assoc., 1999). Estudios realizados en el plasma materno y plasma fetal de mujeres embarazadas sometidas a mayores concentraciones de fluoruro que lo normal son controversiales, pero en forma genérica se puede

decir que en estos casos la concentración de fluoruros en el plasma fetal no excede de un 75% a la concentración en la sangre materna (Kula y Wei, 1985; Ekstrand, 1996). En cuanto a que exista un efecto significativo en reducir la incidencia de caries en dientes temporales cuando se ingieren fluoruros durante el embarazo, se tiene la casi certeza de que no ejercen un efecto trascendente, ya que es de amplia aceptación que el fluoruro tiene su principal acción con posterioridad a la erupción de los dientes (Organización Mundial de la Salud, 1994; Featherstone, 2000; ICNARA, 2008). De ahí, la inutilidad de administrar fluoruros suplementarios a mujeres embarazadas y las actuales modificaciones en la administración de suplementos fluorados para niños, que se recomiendan cuando corresponda, sólo a partir de la erupción dentaria, vale decir, alrededor de los 6 meses de edad del infante. (Ver capítulo 6: Administración de los fluoruros por vía sistémica.)

Metabolismo de los fluoruros

El reciente estudio de Leverett y cols. (1997), caracterizado por un diseño clásico experimental, aleatorio y doble ciego, sobre 1.400 embarazadas y con un seguimiento por 5 años en su descendencia, demuestra claramente la ausencia de efectos cariostáticos significativos cuando se administran fluoruros prenatalmente.

Excreción de los fluoruros Obviamente, a mayor ingestión de fluoruros, mayor es la concentración plasmática y salival. Las concentraciones plasmáticas y salivales son muy semejantes en condiciones normales: entre 0,014 y 0,019 ppm. (Singer y Armstrong, 1960; Ekstrand y Whitford, 1984; Moller, 1984; Organización Mundial de la Salud, 1994; Ekstrand, 1996). No obstante, existen rápidos y eficientes mecanismos reguladores de éstas.

39

Respecto de lo anterior, existen factores que influyen en la excreción renal del ion fluoruro y que guardan relación con: la magnitud de la ingesta, el flujo urinario, el pH de la orina, la edad y la salud renal del individuo. Se puede afirmar, en forma general, que mientras mayor sea la ingesta, el flujo y la edad, mayor es la excreción de fluoruros (Organización Mundial de la Salud 1984 y 1994; American Dental Assoc., 1999). En cuanto al pH urinario, se sabe que mientras más ácido, mayor es la retención de fluoruros en el plasma, debido a una mayor reabsorción a nivel tubular renal, en forma de ácido fluorhídrico (HF), proceso común en personas con dietas ricas en proteínas animales y pobres en vegetales (Depart. Health H. Service, 1991; Whitford, 1996).

Por último, es obvio que daños renales alterarán la función excretora, lo que se traducirá en una mayor La principal vía de excreción es la renal: retención plasmática (Organización Mundial de aproximadamente el 50% de lo absorbido. A las dos la Salud, 1994). Todo lo anterior se grafica en la horas de la ingestión, se produce la concentración figura 2.5, donde a mayor valor del factor influyente urinaria más alta, pasando a la orina en las tres horas mencionado, mayor será la excreción o viceversa. siguientes aproximadamente el 35% de la dosis (Ej: Con un pH más alcalino en la orina, cercano a 7, absorbida y excretándose en casi su totalidad a las común en las personas vegetarianas, mayor será la 12 horas1.5 (Silverstone y cols., 1985; 1995). de excreción deen fluoruros). Tabla Equivalencias entre Ekstrand, concentraciones ion fluoruro soluciones expresadas en partes por millón o micromol por litro.

Factores

Influencia en la excreción

1. Magnitud de la ingesta 2. Flujo urinario 3. pH de la orina 4. Edad del paciente 5. Salud renal Figura 2.5 Factores que influyen en la excreción renal del fluoruro.

DIRECTAMENTE PROPORCIONAL* * A mayor valor del factor, mayor es la excreción (o viceversa).

40

Fluorterapia en Odontología

Existen otras vías de excreción como la saliva, las heces, el sudor, etc., pero su magnitud es mínima comparada con la excreción renal (figura 2.2). Finalmente, es preciso señalar que la excreción del fluoruro por la leche materna es muy baja,

alrededor de 0,019 ppm y, por lo tanto, no es una vía aprovechable por el infante para ingerir este elemento (Adair y Wei, 1978; Allen, 1984; National Acad Science, 1993).

Conceptos relevantes 1. El agua y sus preparados, representan el 75% del total de la ingestión de fluoruros en el ser humano. 2. La absorción del fluoruro en el estómago se produce en forma rápida y se relaciona directamente con la acidez del contenido gástrico (A mayor acidez, mayor absorción). 3. La concentració plasmática de fluoruros en adultos jóvenes o mayores, sanos y en ayunas oscila entre un rango de 0,014 a 0,019 ppm (1 μmol/l) 4. Aproximadamente el 99% del fluoruro presente en el cuerpo se encuentra en los tejidos calcificados.

5. Los fluoruros ejercen su acción principal con posterioridad a la erupción dentaria (tópicamente), razón por la cual no se administran como suplementos a la mujer embarazada o antes de los 6 meses de edad del niño. 6. Alrededor del 10 al 25% de la ingesta diaria de fluoruros no se absorbe y la eliminación de fluoruro absorbido se produce mayoritariamente por vía renal, existiendo factores que influyen en ella. 7. Aunque tradicionalmemnte se ha aceptado que la proporción de fluoruro retenido diariamente en adultos es aproximadamente un 50% de la cantidad diaria ingerida, recientes estudios realizados en Chile, sugieren que esta proporción sería del 20% o aun menor.

Metabolismo de los fluoruros

41

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Fluorterapia en Odontología

Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Toxicología de los Fluoruros Gómez S. y Villa A.

Introducción



Signos y síntomas de la intoxicación aguda



Intoxicación aguda por ingesta de fluoruros Tratamiento de la intoxicación aguda

Intoxicación crónica por ingesta de fluoruros Fluorosis dental

El cómo, cuándo y dónde de la fluorosis dental Factores de riesgo Clasificaciones

Cambios histológicos

Trascendencia clínica

Diagnóstico diferencial Conceptos relevantes

Referencias bibliográficas

46

Fluorterapia en Odontología

Introducción

E

l gran químico del siglo XVI Paracelso (1493 -1541), entusiasta defensor del método experimental, con anticipada claridad dijo que “todos los elementos son venenosos y no hay ninguno que no lo sea. Sólo la correcta dosificación hace la diferencia entre un veneno y un remedio” (Enciclopedia Metódica Larousse, 1964). Siendo los fluoruros un excelente ejemplo de esta acertada aseveración, los integrantes del equipo odontológico están obligados a conocer, comprender y manejar su uso, dosificación y potencial toxicidad, dada la gran disponibilidad de productos que contienen diversas concentraciones de fluoruros, los cuales son usados -muchas veces con vehemenciaen comunidades, hogares, escuelas y clínicas odontológicas. Respecto de la toxicidad de los fluoruros, en odontología se pueden describir dos formas de expresión clínica: una es la intoxicación aguda, que se produce por una ingesta violenta y única de una gran cantidad de algún producto fluorado; y la otra, es la intoxicación crónica, la cual puede inducirse por una ingesta sobreterapéutica leve, pero mantenida en el tiempo. En relación a la eventual toxicidad de los fluoruros para la salud general de los seres humanos y su

TABLA 3.1

entorno, por su trascendencia y actualidad, será tratada en un capítulo especial (capítulo 4).

Intoxicación aguda por ingesta de fluoruros Ingestas de fluoruro de sodio que oscilan entre 5 y 10 gramos, si son administrados en forma total y de una sola vez, producirán una intoxicación aguda del individuo que provocará su deceso. En términos generales, la edad y el peso del sujeto condicionarán su dosis letal, la que se estima entre 32 a 64 miligramos de fluoruros por kilogramo de peso corporal (Hodge y Smith, 1965). En la tabla 3.1, basada en los antecedentes aportados por Heifetz y Horowitz (1984), se puede apreciar la dosis letal y la dosis máxima tolerable para un individuo adulto de 70 kg de peso. La dosis máxima tolerable para un adulto, dentro de ciertos márgenes de seguridad, por lo general corresponde a un cuarto de la dosis letal. Siendo los niños el grupo objetivo de aplicación más frecuente de tratamientos con fluoruros, se muestra a continuación la tabla 3.2, donde se exponen ambas dosis - letal y tolerable - por edades y kilogramos de peso, basada en los antecedentes expresados en la tabla anterior.

Dosis letal y de tolerancia para un adulto de 70 kilos*

Dosis letal

5-10g de NaF (32-64 mg de F/Kg)

Dosis máxima tolerable

1,25-2,5g de NaF (8-16 mg de F/Kg)

* Antecedentes obtenidos de Heifetz y Horowitz, 1984.

Toxicología de los fluoruros

Tabla 3.2

47

Dosis letal y de tolerancia para niños.

Edad (años)

Peso (Kg)

Dosis Letal (mg)

Dosis Tolerable (mg)

2

9,980

320

80

4

13,150

422

106

6

16,780

538

135

8

20,412

655

164

10

24,040

771

193

12

29,030

931

233

14

37,648

1.206

301

* Antecedentes obtenidos de Heifetz y Horowitz, 1984.

De acuerdo a la tabla 3.2, calculada en base a los estudios disponibles para un adulto, la Asociación Dental Americana (ADA) ha recomendado a los Cirujano Dentistas no prescribir más de 264 mg de NaF (120 mg de fluoruro) en una sola oportunidad, para evitar o prevenir accidentes en niños menores de 6 años. Lo anterior equivale a 132 ml de solución para enjuagatorios de NaF al 0,2% (Heifetz y Horowitz, 1984). Con posterioridad, Whitford, G. (1987) ha reevaluado las dosis indicadas por Heifetz y Horowitz en 1984, estimando que una dosis oral de 5 mg de fluoruros por kilogramo de peso corporal, constituye la “DOSIS TOXICA PROBABLE” para niños pequeños, lo que significa que existe una dosis mínima para el grupo menor de 6 años que puede producir signos y síntomas tóxicos, incluyendo la muerte o requiriendo de tratamiento de urgencia inmediato y hospitalización (Whitford, 1987; Whitford, 1996ª; Whitford, 1996b). Es conveniente que los profesionales que manejan productos fluorados en acciones preventivas para niños, se familiaricen con la tabla 3.3, basada en las concentraciones detectadas en casos clínicos

reales como probablemente tóxicas de aquellos productos fluorados más comunes de uso clínico. Para una mejor comprensión del lector, y pensando en las cantidades usadas clínicamente, se adjunta la tabla 3.4, que relaciona la cantidad recomendada del producto con la masa en miligramos de fluoruros administrados clínicamente, debiéndose tomar en consideración que a menor edad del paciente, mayor es la cantidad deglutida involuntariamente por él. (Gómez y Marianjel, 1994; Levy y cols., 2000). De lo anteriormente expuesto se comprende el porqué se contraindica el uso de geles con cubetas en niños menores de 6 años, en quienes la dosis tóxica probable alcanza a 8 ml de fluoruros absorbidos. Como también la razón de extremar las precauciones de ingesta involuntaria cuando se administra en otros productos. Concordante con lo anterior, se sugiere, al igual que otros autores, (Heifetz y Horowitz, 1984; Lecompte, 1987; Newbrun, 1987; Ripa, 1990; O’Mullane, 1994; Johnston, 1994; Stookey 1994; Levy, 1994), considerar las siguientes recomendaciones para

48

Fluorterapia en Odontología

Tabla 3.3

Dosis tóxica probable por ingesta de productos fluorados, en niños de 1 y 5 años*

Productos

Sal

ppm

1 año

5 años

(10 Kg de peso) (20 Kg de peso) Tabletas 2,25 mg

NaF

1

50 tabletas

100 tabletas

0,05%

NaF

226

215 ml

430 ml

0,2 %

NaF

910

55 ml

110 ml

0,22%

NaF/MFF

1.000

50 g

100 g

1,14 %

MFF

1.500

33 g

66 g

1,23 %

ion fluoruro

12.300

4 ml

8 ml

Enjuagatorios

Dentífricos

Geles

* Antecedentes obtenidos de Heifetz y Horowitz (1984).

minimizar la retención e ingesta involuntaria de fluoruros durante las aplicaciones de gel en cubetas, advirtiéndose que su uso debe limitarse sólo a

2.

Usar cubetas bien adaptadas y con esponja absorbente que minimice el escurrimiento del producto, aplicándolo de preferencia en arcadas separadas.

3.

Usar geles tixotrópicos que dificulten per se el rebalse del producto.

pacientes de alto riesgo cariogénico: 1.

Instruir al paciente que no debe tragar, dejando la posición de su cabeza ligeramente inclinada hacia adelante y abajo.

Toxicología de los fluoruros

Tabla 3.4

49

Cantidad de fluoruros contenidos en las aplicaciones de uso común.

Producto

Cantidad por aplicación

Enjuagatorios: 0,2 %

9 mg de fluoruro por cada 10 ml utilizados

0,05%

2,2 mg de fluoruro por cada 10 ml utilizados

Dentífricos: 1.100 ppm

1 mg de fluoruro por gramo de pasta utilizada

1.500 ppm

1,5 mg de fluoruro por gramo de pasta utilizada

Geles: 1,23 % de ion fluoruro

61,5 mg de fluoruro por cada 5 ml aplicados

Soluciones: 90 mg de fluoruro por cada 10 ml aplicados

2%

Barnices: 5%

6,8 a 11,3 mg por cada 0,3 a 0,5 ml aplicados

1%

0,3 a 0,5 mg por cada 0,3 a 0,5 ml aplicados

4.

Limitar la cantidad de gel en cada cubeta a 2 ml. (Whitford, 1996ª; Whitford, 1996b) .

5.

Para su mayor eficacia, secar los dientes para que la saliva no interfiera en su biocinética con el esmalte dentario, aparte de minimizar su dilución o escurrimiento fuera de la cubeta (Hattab, 1987).

6.

Para mayor seguridad, se debe usar obligatoriamente un aspirador (suctor) de saliva de alta eficiencia durante y después del procedimiento.

7.

Limpiar con una gasa los dientes del paciente para remover excesos del gel remanente en boca (Canadian Conference, 1993).

8.

Instruir al paciente para que expectore vigorosamente durante un minuto después de efectuada la limpieza.

Los productos fluorados más comúnmente al alcance de los niños y, por ende, con mayor posibilidad de causar una probable intoxicación por ingesta, son los dentífricos fluorados. Conforme a esta realidad, se adjunta la tabla 3.5 con las cantidades de pasta

50

Fluorterapia enTABLA Odontología 3.5

Tabla 3.5

Cantidad de pasta dental que debería ingerir un niño para alcanzar una dosis tóxica probable* Dentífrico 1.000 ppm (tubo de 90 g)

Edad del niño Peso promedio

Dentífrico 400 ppm (tubos de 45 g)

% del tubo

Cantidad de tubos

2 años

12 Kg

66%

3

4 años

15 Kg

85%

4

6 años

20 Kg

1 tubo

5

* Dosis Tóxica Probable 5 mg / Kg peso.

dental que niños de 2, 4 y 6 años deberían ingerir accidental o voluntariamente para alcanzar una dosis probablemente tóxica (Cameron y Widmer,1997).

Signos y síntomas de la intoxicación aguda. En la tabla 3.6 se resumen los principales síntomas de una intoxicación aguda cuando ésta se produce por ingestión de una gran dosis (Dosis alta) o una ingestión en los límites de lo tolerable (Dosis baja). Todos los síntomas señalados en la tabla 3.6, se explican porque el fluoruro de sodio en el estómago se transforma en ácido fluorhídrico (HF), lo que produce náuseas y vómitos, ya que aparte de ser un activo emético, tiene efectos corrosivos de la mucosa gástrica (Newbrun, 1987; Spak y cols., 1990). La circulación plasmática de dicho ácido produce una acidosis sistémica que lleva a convulsiones y arritmia cardíaca. Por otra parte, la alta dosis de ion fluoruro presente en el plasma captura todo el calcio circulante, provocando una hipocalcemia aguda, conjuntamente con inhibir procesos enzimáticos vitales para la actividad celular y la glicólisis aeróbica.

El hecho de producirse una hipocalcemia aguda alterará todo el sistema funcional muscular, produciendo convulsiones, arritmias y parálisis. En resumen, todas estas alteraciones depresoras y estimuladoras llevarán a un colapso del sistema nervioso central, produciéndose el deceso del sujeto por parálisis cardíaca o respiratoria. (Whitford, 1996b). Por otra parte, la intoxicación aguda se ha asociado con un aumento del potasio (Hiperkalemia), lo que conduciría a una arritmia ventricular y paro cardíaco (Newbrun, 1987). El dramático párrafo anterior es solamente la explicación fisiopatológica de una intoxicación aguda, que bien puede corresponder a cualquier otro elemento farmacológico de uso diario en terapias rutinarias, como analgésicos, tranquilizantes, antihistamínicos, etc. Es conveniente señalar que sólo en Estados Unidos de Norteamérica, existen más de 8 millones de niños que a pesar de contar con los beneficios de la fluoración del agua potable y dentífricos fluorados, están sometidos a programas de aplicación tópica de fluoruros mediante enjuagatorios (Brambilla y cols., 2000).

Toxicología de los fluoruros

Tabla 3.6

Signos y síntomas de una intoxicación aguda por ingesta de fluoruros

Dosis baja

Dosis alta

1. Náuseas 2. Vómitos 3. Hipersalivación 4. Dolor abdominal 5. Diarrea

1. Convulsiones 2. Arritmia cardíaca 3. Estado comatoso 4. Parálisis respiratoria 5. Deceso

Como testimonio de la seguridad de todas estas medidas preventivas de caries y la meticulosidad de quienes las realizan, a la fecha sólo han sido reportados tres casos de fatalidad. Uno, ocurrido por delegación negligente en una clínica particular (Fretwell, 1981) y los otros dos, por sobredosis inadvertida (Whitford, 1987; Whitford, 1996ª; Whitford, 1996b).

Tratamiento de la intoxicación aguda. Afortunadamente los fluoruros son efectivos eméticos. De ahí que grandes ingestas de este fármaco producen vómitos en forma espontánea. No obstante, la provocación intencional del vómito por cualquier método es válida para eliminar el máximo contenido de fluoruros en el estómago. Subsecuente con lo anterior, debe administrarse un elemento que capture el fluoruro libre remanente, como puede ser el hidróxido de calcio, leche o antiácidos que contengan aluminio coloidal o magnesio. Tabla 3.7

51

El paciente deberá ser inmediatamente trasladado a un hospital donde deberá practicársele un vigoroso lavado estomacal con soluciones de hidróxido de calcio. Ante la primera señal de convulsión o espasmos musculares, deberá inyectársele gluconato de calcio por vía intravenosa, conjuntamente con suero glucosado para prevenir un shock. En la tabla 3.7 se expone un esquema a seguir en caso de enfrentarse a un problema de intoxicación aguda por ingestión violenta de fluoruros.

Intoxicación crónica por ingesta de fluoruros Se debe partir de la base que para manifestar una intoxicación crónica importante por ingesta de fluoruros, como por ejemplo una fluorosis dental, ésta debe efectuarse en cierta época de la vida, por períodos prolongados de tiempo y en dosis

Pasos a seguir en una intoxicación aguda por ingesta de fluoruros.

1.

Provocar el vómito.

2.

Administrar leche o antiácidos.

3.

Recurrir a urgencia hospitalaria: 3.1

Lavado estomacal con Ca (OH)2

3.1

Gluconato de Calcio + suero glucosado intravenoso.

52

Fluorterapia en Odontología

que superen a las indicadas como terapéuticas. No obstante lo anterior, recientes estudios en animales sugieren que la fluorosis dentaria puede producirse por elevadas concentraciones plasmáticas ocasionales o incluso únicas (Withford, 1987). Las magnitudes de estas concentraciones están directamente relacionadas con la cantidad ingerida y su velocidad de absorción. Siendo el riñón la principal vía excretora de los fluoruros ingeridos, podría pensarse que, potencialmente, debería ser el riñón el órgano más afectado. No obstante, jamás en seres humanos se ha descrito o reportado una lesión renal por esta causa (Cohen y Kramer 1981; Gómez, 1982; American Dent Assoc., 1993; Nat. Research Council, 1993). Sólo en animales de experimentación, manteniendo dosis de 5 a 10 mg de F/Kg, por períodos superiores a 6 meses o un año, se ha detectado daño renal. Esta dosis está muy por encima de toda posibilidad de ingestión humana (Ministerio de Salud y Ministerio de Obras Públicas de Chile, 1982). En relación a otras lesiones o alteraciones sistémicas, en el capítulo 4 se hace una revisión somera de todas aquellas probables patologías eventualmente asociadas a la ingesta de fluoruros.

Fluorosis dental La fluorosis dental (figuras 3.1 y 3.2) es definida como una hipomineralización del esmalte dentario, caracterizada por grandes porosidades superficiales y subsuperficiales, mayores que las encontradas en el esmalte normal, como consecuencia de la ingesta excesiva de fluoruros durante el período del desarrollo dentario (Fejerskov y cols., 1990; Fejerskov y cols., 1996a; Fejerskov y cols., 1996b), específicamente en los 5 primeros años de vida, en la amelogénesis, durante la etapa de maduración de la matriz orgánica del esmalte. Su severidad

y distribución dependerán de la concentración plasmática de fluoruros, la etapa de actividad amelogénica y la susceptibilidad del huésped. (Nat. Research Council, 1993, Ellwood y Fejerskov, 2003; Kidd, 2005; Ellwood y cols., 2008). La fluorosis dental es una patología del esmalte dentario asociada a la dosis de fluoruros (condición de dosis - respuesta): es decir, a mayor ingesta durante el período de desarrollo dental, más severa es la fluorosis (Dean y cols., 1942; Eklund y cols., 1987; Larsen y cols., 1989; Gedalia y Shapira, 1989; Fejerskov y cols., 1990; Fejerkov y cols., 1996a ; Ellwood y Fejerskov, 2003; Kidd, 2005). Clínicamente está caracterizada por opacidades color blanco tiza que afectan a dientes homólogos, de variada extensión, donde tinciones exógenas post eruptivas pueden agregarse (Horowitz, 1986; Cutress y Suckling, 1990). Estas tinciones son características de las formas más severas de la fluorosis y sólo se presentan cuando las porosidades han sido formadas en el esmalte antes de la erupción (Fejerskov, 1996ª). La superficie de un esmalte que exhibe fluorosis dental contiene mayores concentraciones de fluoruros que el esmalte normal adyacente, determinándose que a mayor severidad, mayor es su contenido (Richards y cols., 1992; Fejerskov y cols., 1996ª; Fejerskov y cols., 1996b). Es probable que el proceso de maduración pre eruptivo del esmalte consista en un aumento de su contenido de minerales subsecuente a la pérdida de proteínas secretadas tempranamente por la matriz del esmalte. Si ocurre un exceso de fluoruros durante esta maduración, la mineralización se verá interrumpida, resultando en una excesiva retención de proteínas (Nat. Research Council, 1993). Este proceso ha sido muy bien ilustrado en estudios con animales, demostrándose que la etapa más temprana de la maduración es el período más sensible del esmalte al efecto de los fluoruros.

Toxicología de los fluoruros

53

Figura 3.1 Corte histológico de un diente con fluorosis dental, zona indicada por la flecha.

Figura 3.2 Zona afectada por fluorosis, indicada por la flecha.

No obstante lo anterior, estudios en modelos humanos (Evans y Stamm, 1991) han demostrado que concentraciones suficientemente altas de fluoruros pueden afectar al esmalte dentario en cualquier etapa de su formación (Den Besten y Crenshaw, 1987; Suckling y cols., 1988).

concentraciones de fluoruros al plasma del feto. Además, el esmalte primario tiene un periodo de formación más corto, siendo de menor grosor y de mayor opacidad que el esmalte de los dientes permanentes, dificultando la detección clínica de fluorosis dental (Moller, 1976 y 1982; Weber y Gómez, 1993).

La fluorosis dental en humanos es generalmente más severa en aquellos dientes que se mineralizan con posterioridad (premolares) que aquellos que lo hacen tempranamente (centrales y laterales) (Larsen y cols., 1988). Este hallazgo es usualmente atribuido a una mayor ingesta de fluoruros por niños de mayor edad que los lactantes (Nat. Research Council, 1993). Por otra parte, ambas denticiones, temporal y permanente, pueden ser afectadas por los fluoruros. Bajo similares condiciones de biodisponibilidad de fluoruros, la fluorosis dental tiende a ser mayor en los dientes definitivos (Gedalia y Shapira, 1989). Esta disparidad puede relacionarse con el hecho de que la mineralización de los dientes temporales ocurre antes del nacimiento y la placenta sirve de barrera pasiva a la transferencia de altas

El período de maduración más corto en los dientes temporales, sumado a la menor concentración de fluoruros en el plasma fetal, es probablemente la principal razón porque en los dientes primarios la fluorosis dental es menos observable (Nat. Research Council, 1993). Ver figuras 3.3 y 3.4

El cómo, cuándo y dónde de la fluorosis dental Recientemente, Aoba y Fejerskov (2002), han tratado de explicar en forma más precisa el mecanismo del desarrollo de la fluorosis dental. Se sabe que el flúor plasmático en baja concentración se comporta como un oligoelemento esencial para la

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Fluorterapia en Odontología

Figura 3.3 Morfogénesis de la dentición primaria durante el sexto mes intrauterino.

Figura 3.4 Morfogénesis de la dentición primaria durante el noveno mes intrauterino.

formación de los cristales de esmalte durante la amelogénesis. Por el contrario, cuando los fluoruros plasmáticos están en excesiva concentración, más allá de lo aceptable, impedirán que el proceso de formación de cristales de esmalte se lleve a cabo con normalidad.

Al respecto, si existe una mayor concentración de fluoruros plasmáticos, estos interferirán - por su gran reactividad iónica - y en especial con los iones libres de Ca++ existentes en el fluido extracelular - en la actividad proteolítica de las enzimas responsables de degradar eficientemente la matriz proteica del esmalte, las cuales, enfrentadas a una baja concentración de iones de calcio, no podrán cumplir a cabalidad su misión, dejando microsectores con proteínas remanentes, las que impedirán el depósito de minerales y la normal formación de cristales de apatita. En su lugar permanecerá la proteína que posteriormente identificaremos como poros hipocalcificados del esmalte (Ellwood y Fejerskov, 2003; Ellwood y cols., 2008).

La evidencia existente ha establecido que durante la amelogénesis, los ameloblastos secretan una matriz proteica (figura 3.5) compuesta mayoritariamente por amelogenina que representa más del 90% de todas las proteínas constituyentes de la matriz orgánica. Estas proteínas extracelulares deben ser degradadas por una variedad de enzimas proteolíticas (proteasas) presentes en el momento de la maduración del esmalte (entiéndase aquel momento donde la matriz comienza a ser mineralizada). Dichas enzimas exhiben su óptima actividad proteolítica a un pH neutro (± 7.2) y una alta concentración de iones de Ca++ (proteasas Calcio-dependientes). No hay duda que durante esta actividad proteolítica se produce el momento crítico para la formación de un esmalte normal o en su defecto, el desarrollo de una fluorosis del esmalte.

La figura 3.6 esquematiza lo anteriormente puntualizado. Consecuentemente con lo descrito, la severidad de la fluorosis del esmalte será dependiente de la magnitud de la ingesta de fluoruro (dosis-dependiente), y por lo tanto, de la mayor concentración plasmática de fluoruros (Fejerskov y cols., 1996), existiendo una relación lineal entra la ingesta de fluoruro y fluorosis dental ( Aoba y Fejerskov, 2002; Kidd, 2005).

Toxicología de los fluoruros

55

Figura 3.5 Fotomicrografía de la interfase amelogénica. A:Ameloblastos. ME:Matriz Proteica de Esmalte. D:Dentina. PD:Predentina. O:Odontoblastos. * Artefacto de Técnica Histológica. (Gentileza de la Cátedra de Patología y Diagnóstico Oral de la Facultad de Odontología de la Universidad de Valparaíso, Chile.)

Factores de riesgo en la fluorosis dental La fluorosis dental está asociada directamente con la magnitud de los fluoruros ingeridos durante el desarrollo dentario (relación claramente lineal de dosis-respuesta), sabiéndose en la actualidad que esta ingesta puede provenir de numerosas fuentes de abasto. Uno de los factores de riesgo más obvio es la alta concentración de fluoruros en el agua potable por sobre los estándares aceptados (Szpunar y Burt, 1988). Se sabe que pequeños ajustes en dicha concentración pueden permitir cambios significativos en la prevalencia de fluorosis clínica detectable (Evans y Stamm, 1991). No obstante lo anterior, Thylstrup

y Fejerskov (1994), son enfáticos en advertir que comunidades con concentraciones de fluoruros en sus aguas en rangos de 0,7 a 1,2 ppm, tendrían una prevalencia de fluorosis en grados leves entre 30 a 40%. Lo anterior ha sido corroborado en estudios epidemiológicos en Chile por Urbina y cols., (1997) y Gómez y cols., (1999) y Soto y Cols., (2007), entre otros. Incluso, bajas dosis diarias de fluoruros (alrededor de 0.03 mg/Kg de peso corporal/día) pueden resultar en una indiscutible fluorosis dental en la población, en bajos niveles de severidad (Aoba y Fejerskov, 2002; Ellwood and Fejerskov, 2003). Otro factor de riesgo en la fluorosis dental es la ingestión, intencional o inadvertida, de otras fuentes diferentes al agua potable fluorada. Varios investigadores y expertos creen que la mejor estrategia para estabilizar la prevalencia y

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Fluorterapia en Odontología

AMELOBLASTOS

EXCESO [ F ] PLASMÁTICO CAPTURA EL CALCIO

HIPOMINERALIZACIÓN MATRIZ ORGÁNICA NO DEGRADADA POR PROTEASAS, CREANDO POROS SIN MINERALIZAR

PROTEASAS NO PUEDEN ACTUAR

Figura 3.6 Mecanismo esquemático que muestra cómo un exceso de flúor plasmático disminuye los niveles iónicos de calcio, alterando la función de las proteasas, las que al no degradar óptimamente la matriz orgánica, dejarán microporos sin mineralizar. La sumatoria de estos poros constituirá la expresión clínica de la fluorosis dental.

severidad de la fluorosis dental es controlar la ingesta multivehicular proveniente del té, los dentífricos y los suplementos de fluoruros más que de recomendar la reducción de la concentración de fluoruros en el agua potable (Horowitz, 1991; Rozier, 1991; Szpunar y Burt, 1992; Gómez y Marianjel, 1994; Levy y cols., 2000; Pendrys, 2000). Al respecto, reportes recientes han determinado que el aumento de fluorosis dental está muy asociado al uso de pasta dental fluorada en niños menores de 2 años, lo cual estaría indicando que el período más crítico de riesgo es usar pastas dentales fluoradas antes de los 24 meses de edad del niño (Osuji y cols., 1988; Bottenberg y cols., 2004; Conway y cols., 2005; Beltrán-Valladares y cols., 2005; Franzman y cols., 2006; Do y Spencer 2007; Uribe y cols., 2008). Por último, gran número de estudios han concluido que los suplementos de fluoruros (Gotas y Tabletas)

son un importante factor de riesgo en la producción de fluorosis dental (Lalumandier, 1992; Nat. Research Council, 1993; Organización Mundial de la Salud, 1994; Fejerskov y cols., 1996ª ; Den Besten, 1999; Ismail y Bandekar, 1999; Limeback, 1999; Twetman y cols., 2000). La razón es que los suplementos muy a menudo son prescritos inapropiadamente (Pendrys y Morse, 1990; Levy y Muchow, 1992). Lo anterior ha llevado a la Organización Mundial de la Salud a recomendar que los suplementos se usen con moderación, racionalidad y criterio de riesgo (Organización Mundial de la Salud, 1994) debiendo tener una aplicación muy limitada como medida de salud pública (Pendrys y cols., 1993; Burt y Marthaler; 1996) y en opinión de otros, su uso en prevención de caries debería ser reevaluado o reconsiderado (Holm y Andersson, 1982; Granath y cols., 1985; Von der Fehr y cols., 1990; Ekstrand y cols., 1994; Riordan, 1999).

Toxicología de los fluoruros

Clasificaciones A pesar de existir para las fluorosis otros índices más sensitivos y ajustados a los cambios histológicos, como el desarrollado por Thylstrup y Fejerskov (1994) y el T.S.I.F. de Horowitz (1986), en este texto los grados de severidad se catalogan según la

Tabla 3.8

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clasificación de Dean, acorde con lo señalado por la Organización Mundial de la Salud (1997). En la tabla 3.8, se resume la Clasificación de Dean explicándose en detalle sus características clínicas y graficándose con fotografías en colores cada grupo de severidad. Ver figuras 3.7 a 3.12

Fluorosis dental endémica - Clasificación de Dean*

Clasificación

Clave

Normal

0

Cuestionable o Discutible

1

Muy leve o Muy ligera

2

Leve o Ligera

3

Moderada

4

Severa o Intensa

5

* Adaptada de la OMS, 1997.

Características o criterios Esmalte de superficie suave, apariencia translúcida vitrificada, color blanco crema pálido. Esmalte con ligeras alteraciones en su translucidez, que puede presentar desde algunas franjas blancas a manchas blancas ocasionales. Esta clasificación se usa cuando lo normal no se justifica. Pequeñas áreas opacas color blanco tiza esparcidas horizontalmente en el esmalte, que afectan a menos del 25% de la superficie vestibular. Las franjas blancas opacas se extienden sobre la superficie, abarcando menos del 50% de ella. Toda la superficie dentaria está afectada, apreciándose marcada atrición y tinciones color marrón café que alteran el aspecto del diente. La totalidad de la superficie dentaria está alterada por marcadas hipoplasias. La forma del diente puede estar afectada. Fosas, grietas y manchas café afectan la mayoría de los dientes dándoles una apariencia de corroídos.

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a)

Fluorterapia en Odontología

b)

Figuras 3.7 a) y b) Clasificación Normal según el índice de fluorosis dental de Dean. Características: esmalte de superficie suave, apariencia translúcida vitrificada, color blanco crema pálido.

a)

b)

Figuras 3.8 a) y b) Clasificación Cuestionable o Discutible según el índice de fluorosis dental de Dean. Características: Esmalte con ligeras alteraciones en su translucidez, que puede presentar desde algunas franjas blancas a manchas blancas ocasionales. Esta clasificación se usa cuando lo normal no se justifica.

a)

b)

Figuras 3.9 a) y b) Clasificación Muy Leve o Muy Ligera según el índice de fluorosis dental de Dean. Características: Pequeñas áreas opacas color blanco tiza esparcidas horizontalmente en el esmalte, que afectan a menos del 25% de la superficie vestibular

Toxicología de los fluoruros

a)

59

b)

Figuras 3.10 a) y b) Clasificación Leve o Ligera según el índice de fluorosis dental de Dean.

Características: Las franjas blanco opacas se extienden sobre la superficie, abarcando menos del 50% de ella.

a

b)

Figuras 3.11 a) y b) Clasificación Moderada según el índice de fluorosis dental de Dean. Características: Toda la superficie dentaria está afectada, apreciándose marcada atrición y tinciones color marrón café que alteran el aspecto del diente.

a

b)

Figuras 3.12 a) y b) Clasificación Severa o Intensa según el índice de fluorosis dental de Dean. Características: La totalidad de la superficie dentaria está alterada por marcadas hipoplasias. La forma del diente puede estar afectada. Fosas, grietas y manchas café afectan la mayoría de los dientes, dándoles una apariencia de corroídos.

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Fluorterapia en Odontología

Cambios histológicos Estudios anatómicos de dientes con fluorosis demuestran que la anormalidad del esmalte se extiende desde la superficie hasta la dentina en distintas profundidades, según el grado de severidad. Se piensa que el defecto principal se produce en la parte externa del prisma del esmalte, alterando su apariencia histológica y propiedades ópticas. Con posterioridad, tinciones exógenas del medio ambiente bucal confieren la pigmentación café. Tanto los estudios de Newbrun (1987) como los de Bhussey (1972) revelan la presencia de zonas superficiales y subsuperficiales hipomineralizadas. Estudios recientes de Fejerskov y colaboradores (1990) comprueban lo anterior, puntualizando que se trata de un aumento de la porosidad de dichas zonas, lo que causa su apariencia opaca color blanco tiza. (Ver figuras 3.1 y 3.2)

Trascendencia clínica Debe establecerse que los grados moderados y severos de la clasificación de Dean son considerados estéticamente indeseables, ya que los grados más leves comúnmente pasan inadvertidos por la población. En altos grados de fluorosis se observa una gran tendencia a la atrición, que sumada al gran daño sufrido por la estructura del esmalte , reduce su resistencia a la caries. A pesar de producirse alzas temporales de fluoruros en el plasma humano después de una ingestión excesiva de éstos, se desconoce con precisión cuál sería la concentración, frecuencia y duración de estas alzas que sean capaces de causar fluorosis dental, aun cuando en animales de experimentación, alzas únicas han producido daño en la matriz del esmalte (Whitford, 1996 b).

Según Ericsson (1978), se debe estar expuesto a aguas cuya concentración sea mayor que 1,3 ppm durante los primeros 5 años de vida por un cierto período para tener indicios de esta alteración. No obstante, Aoba y Fejerskov (2002), Ellwood y Fejerskov (2003); Kidd (2005) y Ellwood y cols., (2008), estiman que ingestas tan bajas como 0.03 mg/kg de peso al día, durante la amelogénesis, pueden producir fluorosis dental en la población. Como veremos más adelante, la fluorosis dental es una posibilidad indeseable que se aprecia cada vez con mayor frecuencia tanto en regiones donde el agua potable está fluorada como en aquellas zonas donde aún no se implementa esta medida (Lewis y Banting, 1994; Fejerskov y cols., 1996 ª y 1996 b; Clarkson y cols., 2000).

Diagnóstico diferencial entre fluorosis dental leve y otras opacidades del esmalte Los criterios clínicos establecidos por Russell (1961) y Fejerskov y cols. (1996b), permiten al odontólogo diferenciar las formas cuestionables, muy leves y leves de fluorosis, de otras manchas u opacidades del esmalte, donde el ion fluoruro no es el agente causal (Ver tabla 3.9). Últimamente se han propuesto varios criterios complementarios de diagnóstico diferencial tendientes a identificar otros factores involucrados en el desarrollo de defectos del esmalte dentario, entre los que se incluyen una acuciosa anamnesis sobre la posible exposición excesiva a los fluoruros tópicos (enjuagatorios, tabletas, dentífricos); factores dietéticos (pescado, té) o enfermedades sistémicas (nefropatías), incluyendo - en última instancia - exámenes de contenido de fluoruros en el esmalte dentario, cabello, uñas y orina (Cutress y Suckling, 1990).

Toxicología de los fluoruros

Tabla 3.9

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Características clínicas diferenciales entre formas leves de fluorosis y otras opacidades del esmalte*

Características

Formas leves de Fluorosis

Otras opacidades

A menudo toda la superficie afectada; usualmente cerca de cúspides o bordes incisales.

Usualmente centradas en superficies lisas y de extensión limitada.

Difusas y horizontales, siguiendo las líneas periquematíes. En otras ocasiones con apariencia de nubes o bordes incisales nevados.

Redonda u oval.

Límites

Se pierden imperceptiblemente en el esmalte sano contiguo.

Claramente diferenciadas del esmalte sano contiguo.

Color

Color blanco tiza. No están teñidas al momento de la erupción.

Usualmente pigmentadas, de color crema amarillo naranja, al erupcionar.

Dientes afectados

Simétricamente en la arcada comprometiendo varios dientes homólogos. Los premolares y segundos molares son los más severamente afectados.

Inusual simetría. Sólo 1 ó 2 dientes afectados, principalmente los incisivos.

Area afectada

Forma

* Modificado de Russell (1961) y Fejerskov y cols., (1996b).

Conceptos relevantes Cuando se trata de una intoxicación aguda por ingesta de fluoruros es preciso tener en consideración lo siguiente: 1. Que existe una dosis letal y de tolerancia, tanto en adultos como en niños, que depende del peso, contenido gástrico y susceptibilidad del paciente. 2. Que tratándose de niños de 5 años, con un peso aproximado de 20 Kg, basta que ingieran 8 ml de gel acidulado (APF-gel) para provocar en ellos una intoxicación probablemente letal. 3. Existen medidas bien específicas para evitar una dosis tóxica probable, como también las acciones de urgencia para controlarla. 4. La fluorosis dental es una hipomineralización del esmalte dentario, cuya respuesta de manifestación

clínica está asociada directamente con la dosis ingerida en el período crítico de maduración del esmalte durante la amelogénesis. A mayor ingesta mayor severidad. 5. La ingesta sumativa multivehicular de productos ricos en fluoruros (té, dentífricos o prescripción inadecuada de suplementos fluorados), se identifican como los grandes factores de riesgo de fluorosis en zonas con agua potable óptimamente fluorada, recomendándose su supervisión y vigilancia. 6. En zonas con agua potable fluorada entre 0,7 y 1,2 ppm (incluso menos), dada la existencia de múltiples fuentes de ingesta, se espera un incremento en la prevalencia de fluorosis dental, en grados leves de severidad.

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Fluorterapia en Odontología

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Fluorterapia en Odontología

Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema Gómez S. y Uribe S. Introducción Fuentes de exposición y magnitud de la ingesta Fluoruros y alteraciones físicas y mentales Sobredosis y aumento de la tasa de mortalidad Genotoxicidad de los fluoruros Fluoruros y cáncer Fluoruros y nefritis Fluoruros y alteraciones óseas Efecto en el ecosistema Conceptos relevantes Referencias bibliográficas

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Fluorterapia en Odontología

Introducción

L

a fluoración de los abastos de agua potable, desde sus inicios en la década del cincuenta, ha generado considerables discusiones entre los científicos y el público en general, tanto a favor como en contra. (Kay y Locker, 1998; Demos y cols., 2001; Pizzo y cols., 2007). A pesar que la mayoría de los expertos en la materia apoyan esta medida, algunos han adoptado una posición negativa, basados en que la fluoración no sólo puede producir efectos cosméticos adversos, (como la fluorosis dental leve) sino que también otros efectos nocivos para la salud general (Pillai y Stanley, 2002; Martínez y cols., 2007; Australian National Health and Medical Research Council, 2007). Sin embargo, es necesario destacar que a la fecha el único efecto adverso reportado científicamente ha sido la fluorosis dental (Kumar, 2008). En opinión de la Organización Mundial de la Salud y del Programa Internacional de Seguridad Química (Organización Mundial de la Salud, 1994; US Depart Health Serv, 1991, National Academy of Science, 1993, World Health Organization, 2002; American Dental Assoc., 2005) la fluorterapia, con relación a la salud humana y su efecto en el medio ambiente, se ilustra perfectamente en el clásico concepto de Paracelso, señalado en el capítulo anterior, quién dijo: “Todas las sustancias son venenosas. No existe ninguna que no lo sea. La dosificación correcta diferencia a un remedio de un veneno” En el caso específico de los fluoruros, los expertos han puntualizado que: “Así como un miligramo diario de ion fluoruro es beneficioso en la prevención de caries, prolongadas exposiciones a dosis superiores pueden tener efecto deletéreo sobre los huesos y el esmalte dentario; más aun, un simple gramo puede ser mortal”.

Como podrá vislumbrarse, tratándose de la salud humana y el ecosistema, el uso de fluoruros en Odontología dependerá de la calidad del cristal con que se mire; de la vehemencia y la madurez científica que se analice; de la filosofía a la que se quiera confrontar y del nivel de concentración plasmática que se le quiera juzgar. Al respecto, es preciso recordar que el National Research Council de Estados Unidos de N.A., ha clasificado al fluoruro, al igual que el zinc, el fierro y otros minerales, como un importante elemento traza en la nutrición humana (National Res Council, 1990; Levy y cols., 1995; American Dental Assoc., 1999 y 2005) En este capítulo, se tratarán en forma esquemática algunos aspectos de interés que dicen relación con la exposición a los fluoruros y la magnitud de su ingesta, al igual que los posibles efectos tóxicos para la salud general del individuo y su medio ambiente, aportándose algunas experiencias del autor como resultado de los estudios epidemiológicos de tiempo y tendencia efectuados en la Región de Valparaíso, Chile, donde los abastos de agua potable comenzaron a fluorarse artificialmente en 1985.

Fuentes de exposición y magnitud de la ingesta Debido a su gran reactividad, el ion fluoruro rara vez, por no decir nunca, se encuentra en su estado elemental natural. Por el contrario, existe en forma iónica disperso en una fase líquida o como una variedad de sales orgánicas o inorgánicas, contenidas en una fase sólida (Organización Mundial de la Salud, 2002). Tanto las rocas, como la tierra, el agua, el aire, las plantas y los animales, contienen fluoruros en una

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exposición (Mann y cols., 1985; Gómez y Weber, 1989). Igualmente, el uso de algunos productos odontológicos de carácter preventivo - como los dentífricos - pueden también incrementar la ingesta total, lo que podría tener relevancia clínica si se trata de una población en etapa de crecimiento y desarrollo, específicamente los menores de 5 años (Whitford, 1990; Whitford y cols., 1991; Gómez y Marianjel, 1994; Levy y cols., 2000, Paiva y cols., 2003; Oliveira y cols., 2007).

Figura 4.1 Mineral de criolita (Na3 AlF6)

amplia gama de concentraciones. Como resultante de esta gran variedad, su importancia en la salud del ser humano también es muy variable. Como se ha expuesto en los capítulos anteriores, los fluoruros ingresan al organismo por ingestión, inhalación y en casos extremos, a través de la piel, teniendo en consideración que no todo el fluoruro ingerido o inhalado es absorbido, ya que una proporción importante de él es excretado por diferentes vías. En países como Chile, con excepción de algunas comunidades del norte de este país, la ingesta de fluoruro natural es muy baja. Por otra parte, en el sur de Chile o en cualquier zona volcánicamente activa, la erupción de volcanes puede lanzar grandes cantidades de fluoruros al ambiente, sin que se haya confirmado un aumento del riesgo de fluorosis debido a esta fuente (Rubin y cols., 1994). En consecuencia, tan sólo la fluoración de las aguas en forma artificial podría transformarse en la principal fuente de ingesta. En algunas oportunidades, el gran consumo de té puede aumentar significativamente la magnitud de la

Sin embargo, a nivel mundial, más importante que las fuentes mencionadas, son los depósitos de roca con alto contenido de fluoruros (figura 4.1) que, en ciertas áreas de ciertos países, son causantes de una elevada concentración de fluoruro en el agua o los alimentos (Ekstrand y cols., 1990). Existen muchas comunidades en el mundo, particularmente en África, donde esta exposición a los fluoruros es lo suficientemente alta como para causar fluorosis dental endémica como única o principal alteración. Al ingerirse una sal soluble de fluoruro, parte de él o su totalidad, es absorbido y transportado por la sangre. Entre el 75% y el 90% es absorbido en forma de ion y fijado en menores porcentajes en el tejido óseo o los dientes, teniendo una actividad biológica útil de varios años; el porcentaje restante se excreta. Al respecto, no se debe olvidar que la magnitud del fluoruro depositado en los tejidos duros está en función directa con la magnitud de la exposición y la edad del individuo (Angmar-Mansson y Whitford, 1990; National Academy of Science, 1993; Whitford, 1996). En otras palabras, dependerá de la etapa de crecimiento y desarrollo el mayor porcentaje de fluoruro retenido sistémicamente, siendo mayor en individuos en desarrollo. En éstos últimos, la mayor parte del fluoruro absorbido será retenido en sus huesos debido a la gran superficie aportada por

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numerosos cristales de apatita ósea en formación y crecimiento. El fluoruro restante será eliminado casi exclusivamente por los riñones, cuyo nivel de excreción estará estrechamente relacionado con el pH de la orina (National Academy of Science, 1993; Posner, 1996; WHO, 2002). No obstante, es necesario recalcar que no existe una acumulación biológica clínicamente significativa en los tejidos blandos. De haberla, su actividad biológica media es muy fugaz y sin relevancia clínica. Datos aportados por el Departamento de Protección del Ambiente de Estados Unidos de N.A. y la World Health Organization (2002), señalan que la concentración de fluoruro en los tejidos blandos, en zonas óptimamente fluoradas, no excede de 1 ppm/Kg de peso húmedo, existiendo siempre en niveles semejantes a la concentración plasmática (1 μmol/l ó 0,019 ppm).

Fluoruros y alteraciones físicas y mentales Toda la evidencia científica indica que no existe relación causal alguna o de agravamiento entre las dolencias físicas o psicopatías y la fluoración de las aguas. Elwell y Easlick (1960) citan 141 referencias bibliográficas que contradicen específicamente todo tipo de patología física o mental relacionada con la óptima fluoración de las aguas. La Asociación Norteamericana de Psiquiatría estableció que no existe evidencia científica que relacione la fluoración de las aguas con algún daño psicológico (US Depart of Health, 1962). La Organización Mundial de la Salud resume que en dosis de 1 ppm no existen efectos nocivos para la población y que el margen de seguridad es tal que

cubre cualquier tipo de riesgo (American Dental Assoc., 1999 y 2005). Por su parte, la Academia Nacional de Ciencias U.S., a través de la Comisión de Efectos Biológicos por Contaminación Atmosférica, concluye que no hay evidencia documentada entre la fluoración del agua potable y casos de alergias, daño degenerativo de los tejidos, efectos nocivos sobre la función de la tiroides o incremento de enfermedades oculares (National Academy of Sciences, 1993; Organización Mundial de la Salud; 1994; American Dental Assoc., 1999 y 2005). Revisiones de la literatura científica de la Federación Dental Internacional (FDI, 1997) tampoco han encontrado evidencias de efectos dañinos en la ingestión de fluoruros a los niveles recomendados. Por último, experiencias realizadas por la Universidad de Virginia, trataron de probar que el agua fluorada podría lixiviar el aluminio de los utensilios de cocina, constituyéndose la ingesta de aluminio en un cofactor para el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer. Los mencionados ensayos, bajo las condiciones más adversas y extremas, no pudieron medir aluminio liberado de dichos utensilios en cantidades significativas como para ser consideradas posiblemente tóxicas (American Dental Assoc., 1999 y 2005).

Sobredosis y aumento de la tasa de mortalidad Como se ha establecido reiteradamente, los fluoruros en dosis de 1 ppm son inocuos para la vida del ser humano. Se requeriría ingerir 5000 litros de agua fluorada, en menos de 4 horas, para alcanzar una dosis tóxica (Whitford, 1996).

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Comunidades que por cientos de años han ingerido aguas naturalmente fluoradas en 8 ppm, no han manifestado otro daño que no sea el de fluorosis dental (Fejerskov y cols., 1996). En Rusia, estudios comparativos entre poblaciones con 0,9 ppm y 4 ppm, demuestran hallazgos similares (American Dental Assoc., 1999 y 2005).

fluoruros para el tratamiento de la osteoporosis (van Asten y cols., 1998) que concluyen que no hay evidencia de potencial genotoxico del fluoruro en las concentraciones terapéuticas para el tratamiento de la osteoporosis (22.6-33.9 mg F/día), las que son mucho mayores que las dosis utilizadas en Odontología.

El estudio de la tasa de mortalidad en Chile durante los 11 años de fluoración en la ciudad de Curicó, demuestra que no existió aumento alguno de dicha tasa, con relación a San Fernando, como ciudad control o con relación a la tasa media de mortalidad del país (ver figura 4.2).

En conclusión, existe un evidente y claro margen de seguridad entre las concentraciones utilizadas en las experiencias reportadas y las concentraciones plasmáticas del ion fluoruro en seres humanos residentes en zonas con aguas fluoradas (National Academy of Science, 1993).

Al respecto, el National Institute for Child Health and Human Development, National Institute of Health , U.S.A. (1978), analizó el informe de Albert Schatz, “Aumento de la mortalidad infantil en Chile asociado con la fluoración artificial del agua potable”, encontrando numerosos errores de análisis e interpretación bioestadística, concluyendo que no puede establecerse ninguna relación válida de consistencia científica, entre fluoración y tasa de mortalidad en Chile, de acuerdo con los datos aportados en dicho informe. Más aun, los estudios y análisis estadísticos del Plan Piloto en las ciudades de Curicó y San Fernando, efectuados por el Sr. Claudio Pinto Salazar, profesor de Bioestadística de la Escuela de Medicina de Valparaíso y de la Escuela de Salubridad de Santiago de Chile, desmienten terminantemente las conclusiones del Dr. Schatz.

Genotoxicidad de los fluoruros Los fluoruros han sido extensamente investigados en su genotoxicidad. Existen 14 publicaciones acerca de genotoxicidad y fluoruros disponibles en MEDLINE, cinco de ellas con experimentos hechos en humanos que son sometidos a dosis mayores de

Con relación al Síndrome de Down, no existe relación alguna entre el nivel de fluoruros en el agua potable y la incidencia de dicha enfermedad. Los alarmantes estudios publicados por el psiquiatra francés Rapaport, sin ningún fundamento epidemiológico, fueron contundentemente rechazados por epidemiólogos calificados del National Institute of Dental Research y miembros del National Institute of Mental Health, demostrando la falta de validez y las erradas conclusiones de sus resultados (US Depart of Health, 1991; American Dental Assoc., 1999 y 2005). Berry (1958) y Kaloyannidis (1971), demuestran con procedimientos estadísticos y epidemiológicos confiables, que no existe relación entre el nivel de fluoruros en las aguas y el Síndrome de Down. Más aún en 6.000 nacimientos controlados, los únicos casos de Down correspondieron a poblaciones con bajos niveles de fluoruros en las aguas. Asimismo, una revisión sistemática de toda la evidencia disponible hasta el 2001 (Whiting y cols., 2001) encontró seis artículos, todos de pobre calidad metodológica, de los cuales cuatro

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mostraban ausencia de asociación entre fluoruros y el Síndrome de Down, y otros dos estudios, ambos del mismo autor, mostraban una asociación positiva. Por esto, los autores de la revisión establecieron que la evidencia de asociación entre el nivel de fluoruros en el agua potable y el Síndrome de Down es poco concluyente.

Chile durante 11 años de fluoración (De la Fuente y Ormeño, 1977) demuestran que los fluoruros en ningún caso son cancerígenos. Más aun, no se ha logrado determinar alguna evidencia científica que relacione el incremento en la incidencia de mortalidad por cáncer con la fluoración de las aguas en dosis adecuada o inadecuada (ver figura 4.2b).

Por último, estudios realizados por Gómez y Weber (1990) en más de 4.800 nacimientos acaecidos antes y después de la fluoración del agua potable en la Región de Valparaíso, Chile, confirman que la ocurrencia de casos de Síndrome de Down después de la fluoración no presenta un aumento que pudiera hacer sospechar alguna correlación entre ambas variables (ver tabla 4.1).

Al respecto, comentario especial merecen los estudios realizados por Yiamouyiannis (1975) y Burk y Yiamouyiannis (1975), que dicen relación con el aumento del 10% en la tasa de mortalidad por cáncer ocurrida en grandes ciudades de USA, con aguas fluoradas en dosis óptimas. Esos resultados fueron enérgicamente rebatidos por el Instituto Nacional del Cáncer de dicho país, por no haberse considerado una amplia gama de factores determinantes en la mayor incidencia de ciertos tipos específicos de cáncer (National Cancer Institute, 1975). Como resultado de la enorme publicidad generada, investigaciones independientes se llevaron a efecto por importantes organizaciones internacionales, líderes en oncología, tales como el propio Instituto Nacional del Cáncer,

Fluoruros y cáncer. Tanto el National Cancer Institute (1989), como la American Cancer Society (1998) y el US Department Health and Human Service (1991) así como los estudios epidemiológicos realizados en

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Figura 4.2 Estudio comparativo de tasas de mortalidad entre ciudades con distinta concentración de fluoruros en el agua.

la Real Sociedad Bioestadística de Inglaterra, la Universidad de Oxford, el Instituto Nacional del Corazón, Sangre y Pulmones y el Real Colegio Médico de Londres, quienes concluyeron por unanimidad que no existe evidencia científica seria para suponer que los fluoruros en dosis óptima sean causa de mayor incidencia de cáncer en la población (American Dental Assoc., 1999 y 2005).

metodológicamente aceptables disponibles a la fecha: el estudio de Procter and Gamble (Maurer y cols., 1990) y el del National Toxicology Program, 1990 (Bucher y cols., 1991). Ambos estudios no lograron establecer ninguna asociación positiva y/o significativa entre fluoruros y osteosarcomas (US Department Health and Human Service, 1991 ).

No obstante lo anterior, amplias investigaciones epidemiológicas han continuado en todo el mundo relacionadas con este aspecto, obteniéndose conclusiones similares, lo que ha sido ratificado por el U. S. Department Health and Human Service (1991) y por la Organización Mundial de la Salud, en su estudio de Ginebra de 1994.

La más extensa revisión sistemática de toda la evidencia publicada, encontró 26 estudios, 18 de los cuales eran de muy baja calidad y 8 de baja calidad metodológica. Sólo dos estudios encontraron alguna asociación: uno encontró una asociación positiva (más cáncer) en uno de los subgrupos analizados y otro encontró una asociación negativa (menos cáncer). Por esto, los autores de la revisión concluyeron que no hay evidencia de buena calidad acerca de la asociación entre cáncer y la fluoración del agua potable

En relación a las afirmaciones, en el sentido que el ion fluoruro induce la aparición de osteosarcomas en ratas, existen sólo dos estudios científicos

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(McDonagh y cols., 2000; Australian National Health and Medical Research Council, 2007). A mayor redundancia, los estudios realizados por el autor en 1986 al comparar en Chile las tasas de mortalidad por cáncer según lugar de residencia (Iquique, Concepción y Santiago) y contenido de fluoruros en el agua, no muestran existencia razonable de correlación positiva entre ellas, muy por el contrario, la correlación de Pearson es altamente negativa (ver tabla 4. 2).

Fluoruros y nefritis Siendo la orina la principal vía de excreción de los fluoruros ingeridos, podría suponerse algún aumento de lesiones renales o de los conductos urinarios cuando se fluoruran las aguas. Al respecto, estudios realizados en Bartlett, Texas, donde las aguas contenían en forma natural 8 ppm de fluoruros, no existió mayor incidencia de nefritis al compararla con otras localidades sin aguas fluoradas (National Academy of Sciences, 1993). Los estudios realizados en Chile confirman hechos similares (De la Fuente y Ormeño, 1977). Incluso, con 50 ppm de fluoruros administrados diariamente no se consiguió daño renal en animales de experimentación (American Dental Assoc., 1999 y 2005).

Fluoruros y alteraciones óseas Con niveles óptimos de fluoración, no se ha logrado determinar daño alguno en la estructura ósea humana. Por el contrario, en dosis altas, se sigue usando en la prevención de la osteoporosis, muy común en personas de edad avanzada. Al respecto, la capacidad potencial del fluoruro para aumentar la mineralización ósea en forma de fluorapatita ha servido de base para el tratamiento o la prevención potencial de este trastorno óseo. Con relación a lo anterior, en Europa, cuatro ensayos clínicos aleatorios recientes han suministrado información importante sobre la inocuidad y eficacia del tratamiento con fluoruro sódico de la osteoporosis posmenopáusica después de la fractura de vértebras (Gordon y Corbin, 1992). No obstante, de acuerdo con los datos de ensayos recientes, la Administración de Alimentos y Medicamentos de USA, no aceptó que el fluoruro sódico se utilice en el tratamiento de la osteoporosis y concluyó que es ineficaz para el tratamiento de fracturas de huesos osteoporóticos. Existen pues, diferencias entre las autoridades sanitarias de Europa y las de los Estados Unidos de Norte América respecto del uso de fluoruros para el tratamiento de la osteoporosis.

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Al respecto, Haguenauer y cols., indexado por la Cochrane Library (2007), como revisión sistemática, al evaluar la eficacia del tratamiento con fluoruro sobre la pérdida ósea, fracturas vertebrales y no vertebrales y los efectos secundarios en mujeres posmenopáusicas, concluyen lo siguiente: “Aunque el fluoruro tiene la capacidad de aumentar la densidad mineral ósea (DMO) de la columna lumbar, no produce una reducción de las fracturas vertebrales. Aumentando la dosis de fluoruro, se aumenta el riesgo de fracturas no vertebrales y de efectos secundarios gastrointestinales sin ningún efecto sobre la tasa de fracturas vertebrales”.

se trata de relacionar la concentración de fluoruros en el agua y el riesgo de fracturas de cadera en humanos, requiriéndose para su convincente demostración de prolongados y cuidadosamente controlados estudios prospectivos en la población.

Con relación a la ingesta de aguas fluoradas y fracturas de cadera, varios estudios epidemiológicos recientes sobre exposición prolongada al fluoruro en concentraciones óptimas para la prevención de la caries dental, han llegado a conclusiones que señalan al fluoruro como factor causal de la creciente incidencia de fracturas de cadera entre los ancianos debido a la mayor fragilidad de la lámina cortical del hueso. Sin embargo, el examen independiente de estos estudios contemporáneos, determinó que no tienen bases suficientes para concluir que las concentraciones de fluoruros en el agua potable están relacionadas con las fracturas de cadera y la salud ósea de las vértebras (Gordon y Corbin, 1992; Organización Mundial de la Salud, 1994; Phipps y cols., 2000; Mc Donagh, 2000). En su mayor parte los estudios tienen importantes limitaciones que restringen la generalización de sus resultados, sea para la población en conjunto o para determinar riesgos para los individuos (Australian National Health and Medical Research Council, 2007).

Según Hodge, mencionado por Heifetz y Horowitz (1984) la dosis necesaria para producir fluorosis esqueletal patológica se estima en 10 a 20 mg de F-/día, ingerida durante 10 a 20 años.

No se dispone pues, de una base sólida para modificar las políticas de salud pública actuales sobre el uso de fluoruros para la prevención de la caries dental. De acuerdo a lo expresado por Whitford (1996), los datos disponibles a la fecha son controversiales cuando

Estudios realizados en Estados Unidos de Norte América (Leone y cols., 1955) y en Rusia (Geever y cols., 1958) en zonas con niveles de fluoruros superiores a 4 ppm en sus aguas no evidenciaron mayor daño esquelético, artrítico o problemas de columna comparados con zonas de niveles bajo 0,5 ppm de fluoruros en sus aguas.

Por otra parte, estudios efectuados en Alemania (Lehmann y cols., 1998), compararon la incidencia de fracturas de cadera de adultos residentes en zonas óptimamente fluoradas y deficientemente fluoradas. Los resultados sugieren que el consumo de agua fluorada en concentraciones óptimas, reduce la incidencia de fracturas de cadera en adultos mayores, especialmente en mujeres sobre 84 años de edad. Lo anterior ha sido ratificado por la rigurosa, sistemática y bien fundamentada revisión científica publicada por McDonagh y cols. (2000). Por último, Phipps y cols. (2000), después de un completo y bien diseñado estudio prospectivo, efectuado en 9.704 mujeres mayores de 65 años, en regiones de Estados Unidos de Norteamérica, concluyen fehacientemente que la exposición prolongada al agua potable óptimamente fluorada, no aumenta el riesgo de fracturas óseas en mujeres mayores de edad.

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Fluorterapia en Odontología

No obstante, la World Health Organization (2002), reconoce en sus recientes conclusiones que los efectos óseos son los resultados más importantes en la evaluación de las consecuencias adversas de la exposición prolongada de las personas a los fluoruros. Agrega, eso sí, que estos resultados se dan en dosis entre 6 mg/F/día y 14 mg/F/día.

Los fluoruros en alta concentración, pueden inducir cambios metabólicos en las plantas disminuyendo su desarrollo y crecimiento y, en casos extremos, su muerte. Dependerá pues, de la magnitud de la exposición, de la sensibilidad de la especie vegetal y de la mejor o peor tolerancia a exposiciones variables de fluoruros (Davison, 1984; Smith y Ekstrand, 1996).

En conclusión y acorde con el conocimiento científico actual, la ingestión de agua potable óptimamente fluorada no tiene efectos adversos sobre la salud ósea, careciendo de impacto significativo en la densidad mineral de los huesos (Gordon y Corbin, 1992; Cauley y cols., 1995; Lehmann y cols., 1998; Hausen, 2000; Phipps y cols., 2000; McDonagh y cols., 2000, WHO, 2002; ADA, 2005).

El fluoruro procedente de minas no protegidas y plaguicidas puede causar considerable contaminación ambiental, contaminando con ello a los vegetales y a la cadena alimenticia correspondiente.

Efecto en el ecosistema Al referirse al ecosistema, se hace relación al efecto que los fluoruros pueden tener sobre los vegetales, aire, agua y los animales más cercanos al medio ambiente humano. Es importante recalcar que las principales fuentes de contaminación del medio ambiente con fluoruros son las industrias y la minería relacionadas con la extracción y procesamiento de sus sales. Si el control de las emisiones es inadecuado, es de prever que habrá contaminación del medio ambiente. No obstante es preciso recordar que los fluoruros pueden estar también diseminados en el aire, proveniente de suelos ricos en fluoruros (minas de fosfato y espatoflúor), de los gases emitidos en zonas de actividad volcánica y de la combustión del carbón en los braseros y cocinas de las casas (Organización Mundial de la Salud, 1994). Se conoce que la incorporación de fluoruros por las plantas, principalmente ocurre desde el suelo a través de su raíz o a través de las hojas, desde el aire.

Siendo el reino vegetal una de las fuentes dietéticas y nutricionales de animales y seres humanos, el alto contenido de fluoruros en algunos vegetales puede conducirlos a un significativo aumento de su ingesta. Diversos estudios toxicológicos se han llevado a cabo en ganado expuesto a altas dosis de fluoruros, los que han desarrollado fluorosis ósea, rigidez claudicante y obviamente, fluorosis dental (National Academy of Science, 1974). Estudios toxicológicos experimentales inducidos en roedores sugieren nefrotoxicidad sólo en altísimas dosis (Suketa y Terui, 1980). Consecuente con lo anterior, los expertos coinciden en afirmar que los fluoruros en dosis terapéuticas parecen no inducir efectos mutagénicos. Los antecedentes de estudios in vitro indican que: a)

b) c)

La genotoxicidad de los fluoruros está relacionada con dosis mucho más altas que aquellas a las que los humanos están expuestos. Aun en dosis alta, los efectos genotóxicos no siempre son observados. La preponderancia de los efectos genotóxicos que han sido reportados, carecen de significancia genética (National Academy of Science, 1993).

Los fluoruros, la salud y el ecosistema

Con relación a la fluoración de las aguas, es fácil observar que casi todos los que se oponen citan trabajos de Mohamed y Chandler (1982), quienes observaron cromosomas anormales en ratas alimentadas con agua fluorada en 1 ppm. Estos estudios fueron analizados y refutados por el Comité Victoriano de Melbourne, Australia, por su inconsistencia y metodología poco ajustada a lo científico. Otros investigadores (Kram y cols., 1978; Yiming y cols., 1988; Slamenová y cols.,

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1992) usando la misma metodología y aun en dosis mayores, no han logrado reproducir los efectos negativos denunciados por Mohamed y su grupo. En resumen, los efectos de los fluoruros en el medio ambiente, están estrechamente ligados a las especies - unas más sensibles que otras – y, obviamente, al grado de exposición a que se las someta, siendo muy variable su reacción en lo que a toxicidad se refiere.

Conceptos relevantes 1. En los seres humanos existe una directa relación entre la fuente de exposición a los fluoruros y la magnitud de su ingesta, la que a su vez es inversamente proporcional a la edad del individuo y su porcentaje de fijación ósea. 2. No existe evidencia científica fehacientemente demostrada en humanos que relacione la ingesta de agua potable fluorada en dosis óptima con alteraciones mentales, Alzheimer, aumento en la tasa de mortalidad, genotoxicidad, nefritis, alergias y alteraciones óseas. 3. Con respecto a las fracturas de cadera, la evidencia científica actual (año 2008) dispone de bases suficientemente sólidas para concluir que no existe relación directa entre éstas y el

agua fluorada en concentración óptima. No obstante, nuevos estudios sobre este tema se siguen efectuando. 4. En los estudios epidemiológicos sobre osteosarcoma humano y exposición a los fluoruros, no se ha determinado correlación positiva alguna. 5. Los efectos de los fluoruros en el medio ambiente son muy variables y están ligados a la magnitud de la exposición y/o emisión de las diversas fuentes de contaminación. 6. Por último, los expertos coinciden en que se debe caracterizar mejor los efectos biológicos asociados con la exposición a los fluoruros.

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Fluorterapia en Odontología

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Fluorterapia en Odontología

Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries Gómez S. y Onetto JE.

Introducción



Efectos sistémicos



Efectos tópicos



Conceptos relevantes



Referencias bibliográficas

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Fluorterapia en Odontología

Introducción

L

a acción de los fluoruros se conoce desde el año 1890 cuando Deninger, en Alemania, ya recomendaba a sus pacientes ingerir tabletas de calcio fluorado como una ayuda a la preservación de sus dientes (Riordan, 1999 ). Posteriormente, cuando se introdujo la fluoración de las aguas, en la década de los 40, se asumió que los fluoruros eran más eficaces como cariostáticos si actuaban en forma sistémica. Es así como se consideró esencial que la ingesta de fluoruros comenzara en el embarazo y luego desde los primeros meses de vida para la obtención de los máximos beneficios. Por su parte, en 1985 el Consejo Nacional de Investigaciones de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos de Norteamérica declaraba al ion fluoruro como un nutriente esencial. (Katz y cols., 1982; Journal Am Dent Assoc., 1985; American Dental Assoc., 1999 y 2005). Según pasó el tiempo, surgieron divergencias con el concepto de resistencia del esmalte a la disolución ácida, dada la convicción que una alta captación de fluoruros durante la formación y mineralización del diente (en forma de fluorhidroxiapatita), le otorgaría de por vida una protección contra la caries. No obstante, el actual conocimiento de los mecanismos de acción cariostáticos de los fluoruros está centrado en la aplicación tópica constante de éstos para mantener una sobresaturación significativa y permanente en la saliva y/o biofilm dental, lo cual asegura un control en la disolución del esmalte (Larsen y Bruun, 1994; Bardon y cols., 2008).

Acorde con estos conocimientos actualizados, es que se sigue reconociendo a los fluoruros como una medida de prevención primaria eficiente, simple y de bajo costo per cápita, donde sus principales ventajas comparativas con otros métodos son su excelente relación costo-beneficio y su continuo efecto benéfico en el individuo, siempre y cuando los dientes mantengan un contacto tópico permanente con dicho elemento.(Kellog Fundation, 1977; Ministerio de Salud y Obras Públicas de Chile, 1982; Burt y Fejerskov ,1996; Bambrilla y cols., 2000; Twetman y cols., 2000; Yamazaki y cols., 2007 ). En consecuencia, el presente capítulo abordará una reseña actualizada de los 3 mecanismos principales que explican la acción cariostática de los fluoruros: · Interferir en la disolución del esmalte · Favorecer la remineralización desmineralizadas

de

zonas

· Interferir en el metabolismo y desarrollo bacteriano Estos mecanismos de acción, que dependerán de la forma de su aplicación y/o administración, están fundamentados en el mejor conocimiento que se ha logrado obtener de la cinética de los fluoruros en los fluidos bucales en combinación con lo que actualmente se conoce de su comportamiento físicoquímico en el esmalte. Lo anterior, ha generado un concepto completamente nuevo de cuál es el rol que los fluoruros tienen en el proceso de la caries. (National Institute Dental Research, 1983; Clarkson y cols., 1996; Beltrán-Aguilar y cols., 2000; Ellwood y Fejerskov, 2003; Kidd, 2005; Yamazaki y cols., 2007; Fejerskov & Kidd, 2008)

Rol de los fluoruros en el proceso de la caries

Efectos sistémicos Desde el año 1940, y por la gran evidencia in vitro acumulada con posterioridad, se asumió que la conversión de la hidroxiapatita en fluorhidroxiapatita, otorgaría al esmalte dental una gran resistencia a la disolución ácida. Así, la ingesta de fluoruros durante la formación del esmalte lo protegería de por vida de la caries dental. La explicación de lo anterior se fundamentó en lo siguiente: Cuando el fluoruro era ingerido durante el período de calcificación del esmalte dentario (ver tabla 5.1), éste se incorporaba a la estructura de la hidroxiapatita, transformándose en fluorhidroxiapatita, lo que fue graficado en la siguiente reacción química de sustitución de los iones hidroxilos: Ca10 (PO4)6(OH)2 + F2 = Ca10(PO4)6F2 + (OH)2

83

Pero, en el mejor de los casos, en zonas óptimamente fluoradas, esta sustitución no superó el 10% de los iones OH disponibles, lo que se tradujo en una concentración superficial en el esmalte que no satisfizo las expectativas clínicas deseadas (Clarkson y cols., 1996; Ellwood y Fejerskov, 2003; ten Cate y cols., 2003; Fejerskov, 2004). De esta forma, y así se demostró en experiencias de laboratorio, el ion fluoruro se fijaba a la estructura prismática permaneciendo en ella en forma de fluorapatita estable, estimulando su maduración pre-eruptiva y estableciendo una mayor cantidad de enlaces químicos, lo que le otorgaba una menor solubilidad a los ácidos. Este hecho ha sido fehacientemente comprobado en experiencias in vitro, pero paradojalmente, no se ha reflejado en la realidad clínica como un mecanismo importante. (Clarkson y cols., 1996; Whitford, 1996; y Featherstone, 1999 y 2000; Kidd, 2005). Con posterioridad a la calcificación de la matriz orgánica del esmalte y antes que el diente erupcione

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Fluorterapia en Odontología



ppm



ppm

~ 0

~ 50

~ 0

~ 1.940

~ 1

~ 1.700

F- en la solución F- en la hidroxiapatita

Figura 5.1 Solubilidad del esmalte en función de la concentración de fluoruros en la solución y en la hidroxiapatita (Larsen y cols., 1976).

al medio bucal, el fluoruro plasmático que rodea todas sus estructuras en formación, continúa depositándose en sus zonas más externas, lo que explica el porqué la superficie del esmalte tiene una mayor concentración de fluoruros que las capas más profundas. Mas aún, a este proceso pre-eruptivo, se agrega posteriormente el post-eruptivo, a cargo de los fluoruros presentes en la saliva. Con todo lo anterior, la concentración de fluoruros en el esmalte superficial puede sobrepasar las 3.000 ppm cuando se ha formado y mineralizado en un ambiente plasmático fluorado. No obstante, en términos epidemiológicos y clínicos, no se ha logrado demostrar la existencia de una relación significativa entre el contenido de fluoruros en el esmalte y la experiencia real de caries del individuo. (Poulsen y Larsen, 1975; Larsen y Bruun, 1994)

El estudio clásico de Larsen y cols., (1976), demostró in vitro que no existía un efecto significativo en la disminución de la solubilidad del esmalte cuando el fluoruro se encontraba en forma de fluorhidroxiapatita sólida (ver figura 5.1). Por el contrario, mucho más importante y significativo era que el fluoruro se encontrara en la solución que rodeaba a la hidroxiapatita durante los desafíos ácidos, aún en concentraciones tan bajas como 0.1 ppm, como lo corroboraron posteriormente en 1983, ten Cate y Duijsters y muy recientemente Yamazaki y cols., (2007). Las experiencias in vitro e in vivo previamente citadas concluyeron: a) La concentración de fluoruros en la estructura del esmalte, en forma de fluorapatita, no impedía mayormente su solubilidad. b) Por el contrario, la solubilidad disminuía considerablemente cuando los fluoruros estaban en

Rol de los fluoruros en el proceso de la caries

la solución. c) Concentraciones de fluoruros en la saliva tan bajas como 0,08 ppm, reducían en forma significativa la pérdida de minerales dentarios. En términos epidemiológicos, se ha evidenciado clínicamente que en aquellos individuos nacidos y criados en zonas fluoradas en 1 ppm, desarrollaron caries en igual magnitud que aquellos de un área no fluorada, si luego de la erupción dentaria se trasladaron a vivir a dicha zona sin fluoruros. (Kalsbeek y cols., 1993). Por otra parte, otorgan evidencia científica para suprimir los fluoruros pre-natales (Leverett y cols., 1997). De igual forma, explican muy claramente el beneficio de los fluoruros en los adultos (Larsen, 1986) y el porqué no existe relación alguna entre la gran concentración de fluorhidroxiapatita en el esmalte y la mayor prevalencia de caries detectada en dichos dientes (ten Cate, 2004). Todo lo anterior, obliga a replantearse el uso de productos fluorados de pH bajo, en especial el de los geles de fluorfosfato acidulados, explicando a la vez su baja efectividad en la reducción de caries ( 21% en éstos últimos), lo cual será ampliamente analizado y discutido en el capítulo 7. Desde el punto de vista anatómico, algunos estudios epidemiológicos relativos a la administración sistémica de los fluoruros, observaron cambios morfológicos en el diente que decían relación con la formación de fosas y fisuras menos profundas, lo que constituiría un mecanismo beneficioso colateral por el cual los fluoruros vía sistémica podrían ejercer un efecto protector (Aasenden y Peebles, 1974). Lo anterior, fue discutido por otros investigadores, ya que no encontraron evidencia científica suficiente que avalara tales cambios morfológicos (Foreman y Retzlaff, 1990: Limeback H. ,1999).

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En resumen, la vía sistémica que incorpora los iones fluoruros a la estructura del esmalte disminuyendo su tasa de disolución, no representa un mecanismo importante desde el punto de vista clínico y por si sola no basta para explicar la reducción de caries observada, tanto en niños como en adultos, cuando se les administra por esta vía. Por lo tanto, se debe recordar y enfatizar que la ingesta de flúor sistémico, parte del cual se excreta por la saliva, tiene un efecto secundario, que es de carácter esencialmente tópico.

Efectos tópicos Si el fluoruro es aplicado tópicamente en alta concentración, se logra que en la capa superficial del esmalte se deposite mayor cantidad de ion fluoruro al reaccionar éste con el calcio de la saliva y el esmalte, formando fluoruro de calcio, reacción de substitución que se demuestra químicamente en la siguiente fórmula:

Ca10 (PO4)6(OH)2 + 20FNa = 10F2Ca + 6Na3PO4 + 2NaOH

A partir de este precipitado de fluoruro de calcio superficial, se produce un intercambio más constante del ion fluoruro con la hidroxiapatita, donde por diversos mecanismos de intercambio, recristalización, etc., los hidroxilos son reemplazados por el ion fluoruro, formándose la fluorhidroxiapatita, compuesto más estable y permanente que aumenta la resistencia del esmalte superficial a la desmineralización, efecto que si bien es real como se dijo anteriormente, no es en la práctica el más importante como mecanismo cariostático. Lo clínicamente trascendente es que los fluoruros estén sobresaturados en los fluidos que rodean al diente.

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Fluorterapia en Odontología

Por la evidencia encontrada a la fecha (Silverstone y cols., 1985; Gómez y cols., 1991, 1993; Featherstone,1999 y 2000; Yamazaki y cols., 2007), se tiene la certeza que el ion fluoruro presente en la saliva, aun en muy baja concentración, es suficiente para lograr los efectos cariostáticos que se le reconocen. Es por ello que, si bien es cierto los beneficios sistémicos per se son mínimos, sucede que al ingerir los fluoruros a través del agua potable, sal de mesa o leche fluorada y ser excretado por la saliva, se consiguen concentraciones terapéuticas



Agua fluorada

Supresión

igualmente eficientes, tal como se muestra en la tabla 5.2 y las figuras 5.2 y 5.3. Por otra parte, el ciclo glicolítico de las bacterias en el interior del biofilm tiene como objetivo la generación de energía y los precursores para la síntesis de material celular (reproducción bacteriana). Los productos de esta actividad dependen del nivel de concentración de glucosa. Al respecto, dada la concentración de fluoruros que se alcanza en el biofilm dental en un medio fluorado y que son liberados al fluido

Restitución

Figura 5.2 Fluoruros en el biofilm dental según fluoración del agua (Nobre dos Santos & Cury, 1988).

Rol de los fluoruros en el proceso de la caries

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Figura 5.3 Promedio de [F] salival en niños residentes en áreas con 1.2 ppm y 0,1 ppm en el agua potable (Olivery y cols., 1990)

de éste cuando se produce un descenso del pH en su interior, ejercerán una acción antibacteriana al bloquear competitivamente los iones esenciales para su metabolismo en el ciclo glicolítico y la eficiente función de la enzima enolasa , que requiere preferentemente del ion Mg para actuar. Por ello, los fluoruros liberados inhibirán la acción de la enzima enolasa en el proceso glicolítico, uniéndose al K y Mg, disminuyendo la producción de ácido láctico por el biofilm dental, tal como se muestra en la figura 5.4 (Loesche, 1982; Tatevossian, 1990; Hamilton y Bowden, 1996; Rölla y Ekstrand, 1996; Rose y Turner, 1998; Bardon y cols., 2008). Con relación a la acción antimetabólica de los fluoruros, estudios in vitro han determinado que el ion fluoruro que proviene de la sal de FNa en 1.000 ppm es bactericida; en 250 ppm es bacteriostático y en 10 ppm es antienzimático (Mc Ghee y cols., 1982). Por su parte, iones provenientes del fluoruro estañoso han demostrado en estudios in vitro (Gómez y Baum, 1986) que la concentración mínima

inhibitoria (bacteriostática) contra el crecimiento y desarrollo del Streptococcus mutans corresponde a 100 ppm, lo que comprueba una vez más que no sólo el ion fluoruro proveniente de la sal es el que actúa, sino que interviene activamente otro elemento: el ion estañoso (Mayhew y Bown, 1981; Ferretti y cols., 1982; Horowitz e Ismail, 1996). Por último, la presencia del ion fluoruro en la interfase esmalte-saliva y/o fluido del biofilm dental, no sólo inhibirá parcialmente la desmineralización de la superficie del cristal de esmalte sino que además favorecerá la remineralización de dicha superficie cuando esté hipomineralizada, al promover la inclusión de minerales de calcio y fosfato en su estructura, debido a su gran actividad iónica, deteniendo el proceso de las caries o retardando su progresión. Lo anterior ha sido suficientemente comprobado in vitro e in vivo (Gómez y cols., 1991, 1993; ten Cate y Featherstone, 1996; Featherstone, 1999; Yamazaki y cols., 2007) y explica en excelente medida su acción in vivo en estudios epidemiológicos y clínicos de seguimiento de larga data (Featherstone, 2000).

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Fluorterapia en Odontología

Figura 5.4 Producción de ácido láctico en el ciclo glicolítico.

Estos mecanismos son los que hacen de la fluorterapia apta y recomendable para cualquier edad en que exista alto riesgo de desmineralización y explican mejor que cualquier otro mecanismo el porqué los beneficios cariostáticos de los fluoruros se mantienen en niños y adultos en tanto permanezcan bajo su acción tópica post-eruptiva. Por el contrario, sus beneficios a corto plazo, disminuirán en cuanto se interrumpa su presencia iónica en el medio ambiente bucal (Ekstrand y cols., 1990; Featherstone,1999; ten Cate, 1999; Kidd, 2005). Las experiencias de Antigo, en Wisconsin (USA), Wick, en Escocia y Stranraer, en Inglaterra, son dramáticas al respecto, ya que demuestran una exacerbación de la actividad cariogénica de sus habitantes al suspenderse la fluoración del agua potable, aún en aquellos niños que aprovecharon su discutido beneficio pre-eruptivo por un importante

período de años. (American Dent Assoc., 1999 y 2005; Organización Mundial de la Salud, 1994; WHO, 2002). Lo anterior se explica porque la suspensión de la medida aumentó el incremento de caries al privarlos del efecto tópico colateral que otorgaba el medio bucal rico en fluoruros excretados por la saliva o concentrados en el biofilm dental, que a la luz del conocimiento actual, se reconocen como los mecanismos cariostáticos más importantes de la fluorterapia en el ser humano. De los 3 mecanismos de acción explicados, los más importantes reconocidos a la fecha son el interferir la disolución del esmalte y favorecer la remineralización de zonas desmineralizadas, los cuales son aplicables tanto en niños como en adultos, ya que son efectivos durante toda la vida

Rol de los fluoruros en el proceso de la caries

útil de los dientes en tanto estos permanezcan en contacto con los fluoruros presentes en la saliva o aquellos concentrados en el propio fluido del biofilm dental. (ten Cate y Featherstone, 1996; Mellberg, 1997; Featherstone, 1999; Ogaard, 1999; Clarkson y cols., 2000; Featherstone, 2000; Elwood y Fejerskov, 2003; Fejerskov, 2004; Yamazaki y cols., 2007), (Larsen y Bruun., 1994; Kidd, 2005; ICNARA, 2008).

En resumen, los mecanismos de interferir en la desmineralización del esmalte, favorecer la remineralización de las lesiones incipientes – principalmente en su zona superficial - (lo que se traduce clínicamente en una detención o en un lento progreso de ella) y en menor grado, la alteración del metabolismo bacteriano, son las principales propiedades cariostáticas reconocidas para las aplicaciones post-eruptivas de los fluoruros tópicos. (Ver figura 5.5)

Interfieren en la disolución del esmalte

Favorecen la remineralización de zonas desmineralizadas

Interfieren en el metabolismo y desarrollo bacteriano

Figura 5.5 Mecanismos Cariostáticos de los Fluoruros

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Fluorterapia en Odontología

Conceptos relevantes 1. Los principales mecanismos cariostáticos de los fluoruros dicen relación con:

la producción de ácidos, principalmente el ácido láctico.

a) Interferir en la desmineralización del esmalte cuando el ion fluoruro se encuentra sobresaturado en los fluidos bucales que rodean al diente. Estos niveles terapéuticos pueden alcanzarse por vía tópica directamente o por vía sistémica, indirectamente.

2. Estos mecanismos son más eficaces por vía tópica (post-eruptiva) que por vía sistémica (preeruptiva).

b) Favorecer la remineralización de la zona superficial del esmalte, lo que se traducirá clínicamente en una detención o retardo en el progreso de las lesiones cariosas, en cualquier etapa de su evolución o desarrollo. c) Inhibir parcialmente la actividad metabólica de las bacterias del biofilm dental y por ende,

3.- Los beneficios de los fluoruros pre-eruptivos “per se” (formación de fluorhidroxiapatita), no son suficientes. 4.- Su acción cariostática se ejerce mejor con base a un régimen de aplicación que permita su constante y permanente presencia iónica salival y en el biofilm dental. 5.-Todos los mecanismos mencionados benéficos, tanto en niños como en adultos.

son

Rol de los fluoruros en el proceso de la caries

91

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Fluorterapia en Odontología

Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Administración de los Fluoruros por vía Sistémica Gómez S. y Martignon S.



Introducción



Fluoración del agua potable



Fluoración de la sal



Fármacos fluorados como métodos suplementarios



Administración de fluoruros durante el embarazo



Fluoruros en los alimentos



Fluoración de la leche



Biodisponibilidad de los fluoruros en alimentos naturales



Fluoración sistémica y salud dental en el adulto



Conceptos relevantes



Referencias bibliográficas

96

Fluorterapia en Odontología

Introducción

L

a administración de los fluoruros por vía sistémica se efectúa por intermedio de diversas fuentes, las que en orden de importancia podrían resumirse en tres grandes grupos: por fluoración de las aguas, a través de los alimentos y por intermedio de fármacos fluorados. Las dos primeras fuentes de ingesta se caracterizan por ser naturales o artificialmente fluoradas, no así la última que siempre ha sido artificial. Para lograr lo anterior, las industrias farmacológicas o empresas relacionadas con la fluoración del agua potable utilizan las sales de fluoruros inorgánicos solubles, como el fluoruro de sodio, los silicofluoruros o el ácido hidrofluorsilicico. En el presente capítulo, y por razones didácticas, se expondrán secuencialmente los tres grupos mencionados, actualizándose los criterios de su utilización en el individuo y en la comunidad, a la luz de la evidencia científica disponible, destacándose en cada uno de ellos los efectos clínicos y epidemiológicos que los caracterizan, haciendo énfasis en sus actuales indicaciones, ventajas e inconvenientes. Es precisamente en estos últimos aspectos (inconvenientes) que se han producido importantes cambios de criterios clínicos, en donde los factores de riesgo cariogénico y fluorosis dental han inclinado la balanza a favor de algunas vías de ingesta en desmedro de otras o a favor del uso tópico de este elemento en desmedro de su uso sistémico. En consideración a lo anterior, es preciso advertir al lector que en los últimos años la administración de los fluoruros por vía sistémica ha sido expuesta a severas y rigurosas revisiones, a tal punto que pareciera lo que ayer se indicaba como terapéutico,

hoy bordea lo iatrogénico. Pero no es así; tan sólo se han precisado en mejor forma sus indicaciones clínicas dado el conocimiento que actualmente se tiene sobre el mecanismo cariostático de los fluoruros. (Dep. Health and Hum. Serv. USA, 1991; Levy, 1994; Ekstrand, 1995; Brambilla y cols., 2000; ten Cate y cols., 2003; Ellwood y Fejerskov, 2003; ten Cate, 2004; ADA, 2005; Kidd, 2005; Yamazaki y cols., 2007; Kumar, 2008).

Fluoración del agua potable La fluoración del agua potable se lleva a efecto por complejos sistemas dosificadores, volumétricos, gravimétricos o computarizados (figuras 6.1.a, b y c), conectados a los abastos de agua y complementados con un estricto sistema de control tanto inicial en la misma planta, como terminal en el agua que sale por la cañería (figuras 6.2. a y b ), lo que asegura la dosis terapéutica ideal de ingestión establecida dentro de rangos aceptados actualmente entre 0.3 y 0.5 ppm ó 0.6 y 0.8 ppm, los que dependerán directamente de la temperatura ambiental de la región.

Figura 6.1 a) Sistema dosificador de Cono de Saturación ascendente típico, utilizado en algunas plantas procesadoras de agua potable.

Sin duda éste es el medio más efectivo y eficiente de proveer fluoruros por ingestión: per cápita es económico, no requiere participación activa del

Administración de los fluoruros por vía sistémica

97

Figura 6.1 b) Sistema dosificador gravimétrico tipo tornillo rotatorio utilizado en plantas procesadoras de agua potable en zonas con gran densidad poblacional.

Figura 6.1 c) Sistema dosificador computarizado utilizado en modernas plantas procesadoras de agua potable.

Figura 6.2 a) Método colorimétrico utilizado para medir la concentración de fluoruros en el agua potable.

Figura 6.2 b) Fluorímetro de electrodo específico utilizado en modernas plantas y laboratorios para el control de la concentración de fluoruros en las muestras de agua potable.

98

Fluorterapia en Odontología

beneficiado y trae aparejado como resultante una disminución de la incidencia anual de caries dental, alcanzando un 45% promedio en dientes temporales y 50% a 59% en dientes permanentes (Organización Mundial de la Salud, 1994; Olofsson y Bratthall, 1999). No obstante se debe considerar que la mayoría de estos estudios se llevaron a efecto en la década de los 80 y sus porcentajes parecen estar sobreestimados (Ellwood y Fejerskov, 2003). Los cuidadosos y extensos estudios estadísticos y epidemiológicos en áreas con altas y bajas concentraciones de fluoruros en sus aguas (estudios de comparación geográfica y de tiempo-tendencia) no han revelado efectos colaterales indeseados que revistan gravedad, con excepción de un aumento en la prevalencia de fluorosis dental leve o muy leve, aun cuando concentraciones naturales, considerablemente más altas que lo recomendable se han detectado en varias partes del mundo (Gómez y Weber, 1990; Public Health Service, USA, 1991; American Dent Assoc., 1993; Nat. Acad. Press, USA, 1993; Organización Mundial de la Salud, 1994; Jones y cols., 1997; Whitford, 1996; Featherstone, 2000; McDonagh y cols., 2000; Hausen, 2000; Phipps y cols., 2000; Hillier y cols., 2000; WHO, 2002; ADA, 2005). Todos los hallazgos favorables encontrados en innumerables investigaciones epidemiológicas han tenido importantes repercusiones clínicas (James, 1983). A continuación se enumeran algunas consecuencias beneficiosas de la fluoración del agua potable:

Disminución de tratamientos restauradores A pesar que la fluoración del agua potable no protege en forma eficiente las superficies oclusales, fosas y fisuras (Graves y Burt, 1975), la

disminución de la caries en superficies lisas y, por lo tanto, las restauraciones clase II han disminuido su complejidad y el tiempo de sus tratamientos restauradores. Según los hallazgos de Klein (1948), el grado de protección de las superficies lisas en los dientes anteriores supera el 80% y alcanza entre un 56% y 76% en los premolares, disminuyendo entre un 34% y 52% en los molares. Lo anterior ha sido corroborado en los estudios de Mejáre y cols., 1998 y 1999.

Cambio en la actitud de los pacientes Los beneficios señalados anteriormente, han traído como consecuencia lo siguiente: ·

Menor temor a los tratamientos dentales.

·

Menor incomodidad en las terapias restauradoras, por ser más sencillas y más rápidas.

·

Confianza en una odontología menos mutiladora que motiva al paciente a seguir las recomendaciones y tratamientos de carácter preventivo.

Costo clínico Como lo han demostrado innumerables estudios, el costo clínico por tratamientos restauradores per cápita es bastante menor en comunidades fluoradas (ver capítulo 9).

Beneficios a niños y adultos Comúnmente se ha pensado que los beneficios de la fluoración están restringidos a los más jóvenes. Sin embargo, los actuales conocimientos sobre el rol de los fluoruros en el proceso de la caries, desmienten tal forma de opinión.

Administración de los fluoruros por vía sistémica

Siendo la disminución de la solubilidad del esmalte en conjunto con la remineralización de las lesiones incipientes del esmalte y cemento radicular los mecanismos indirectos, y de hecho tópicos, más importantes de la fluoración del agua, todos los grupos etarios se ven favorecidos por esta acción. Es ésta la mejor explicación del porqué los adultos residentes en comunidades fluoradas tienen índices COPD más bajos que los adultos de regiones no fluoradas (ver más adelante tablas 6.7, 6.8 y 6.9). Lo anterior, no ha significado un deterioro económico para el profesional odontológico, muy por el contrario le ha significado poder brindar un mayor cuidado dental a quienes lo necesitan, dispensándoles más tiempo, comprensión y un mejor servicio de carácter integral.

99

Kumar, 2008), predominando el convencimiento de que continuará siendo una de las estrategias de elección en los países en vías de desarrollo. Burt y Fejerskov (1996) concluyen que: “la fluoración de los abastos públicos de agua potable es un método notablemente eficiente en el control de las caries en los países en vías de desarrollo. Nació como una medida de salud pública de la experiencia de 50 ó más años en áreas naturalmente fluoradas donde la fluorosis dental era endémica y la experiencia de caries inusualmente baja. Desde entonces, las investigaciones han confirmado su importancia como una valiosa medida de salud pública en muchos países. Su aplicación da como resultado una disminución en la incidencia de caries acompañada por cierto grado de fluorosis. Sus principales ventajas con relación a otros métodos de fluoración son su mejor relación costo-efectividad, su continuo efecto de por vida en tanto los individuos beban el agua y el hecho que beneficia a aquellos miembros de la comunidad que están impedidos de acceder a otros programas preventivos de salud pública”.

En conclusión, basado en estos hechos ampliamente confirmados en estudios clínicos y epidemiológicos, se puede afirmar que el empleo de los fluoruros a través de la fluoración de los abastos de agua potable sigue siendo el método más relevante en prevención de caries como medida de salud pública a nivel mundial. A pesar de haberse incrementado los costos de implementación, sigue manteniéndose como el método alternativo de mayor eficacia en costo-efectividad para grandes poblaciones que disponen de sistemas de agua potable en funcionamiento. Súmese a ello, que es el único vehículo de máxima cobertura para todos los grupos etarios y estratos sociales, de acción constante y que no necesita modificar hábitos conductuales del beneficiario, siempre y cuando la población tenga acceso al agua potable (O’Mullane, 1990; Burt y Fejerskov, 1996; Twetman y cols., 2000).

Fluoración de la sal

Las últimas comunicaciones mundiales así lo demuestran (Hargreaves, 1990; Horowitz, 1990;

Petersen, en el reporte de salud oral mundial (2003) refiere que mientras la fluoración del agua es la

Lo anterior se ha visto ratificado posteriormente por Ellwood y Fejerskov (2003), pero con una posición más crítica relacionada con los métodos de diagnósticos utilizados en dichos estudios epidemiológicos que han sobreestimado los porcentajes de reducción de caries, al no considerar aquellas lesiones incipientes o manchas blancas no cavitadas aun. Mayores antecedentes sobre la fluoración del agua potable podrán obtenerse de la lectura del capítulo 9.

100 Fluorterapia en Odontología

estrategia comunitaria preferida por ser la manera más costo-efectiva y segura para prevenir la caries dental, la OMS recomienda la fluoración de la sal como una alternativa “en aquellas poblaciones donde la fluoración del agua no es posible por razones técnicas, financieras o socio-culturales”. La sal común pareciera ser uno de los productos fluorados con más estudios a su haber, después del agua potable fluorada. Wespi, en el primer simposio sobre fluoración de la sal (1986) refiere que Suiza fue el primer país en introducirla en la década de los 50’s y que desde entonces se ha implementado en diferentes países alrededor del mundo con exitosos resultados publicados sobre la reducción de la prevalencia de caries dental. En un principio, la sal fue fluorada a 90 mg. F/ Kg sal, pero en 1968-70 la cantidad adicionada ha sido de 250 mg. F/ Kg sal y, la mayoría de los estudios conducidos sobre efectividad de la fluoración de la sal han sido con esta última concentración. Además, varios estudios de excreción urinaria de flúor confirman que es seguro el uso de una concentración de 250 ppm F, alcanzándose así una concentración urinaria de 1.0 mg/l F, considerado como un suplemento óptimo de fluoración sistémica. La experiencia en Colombia (First Int. Symp.,1977), demostró en 8 años de investigación que su eficacia era comparable a la del agua potable fluorada (60% de reducción en la incidencia anual de caries). La dosificación estudiada fue de 200 mg. de NaF por kilogramo de sal. Los resultados se pueden apreciar en la tabla 6.1. El uso de la sal fluorada en prevención de caries fue revisado por un comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud (1994) concluyendo lo siguiente: “la principal ventaja de la sal como producto fluorado es que no requiere una comunidad con una red de agua potable implementada y permite a los individuos aceptarla o rechazarla.

Varios países han instaurado la sal como vehículo de fluoración, a saber: Suiza con 90 y más tarde con 250 mg F/kg sal (desde 1955), Hungría con 250 mg F/kg sal (desde 1965), Francia con 250 mg F/ kg sal, (desde 1986) Alemania con 250 mg F/kg sal (desde 1991) y, países americanos: Costa Rica con 250 mg F/kg sal (desde 1987), Jamaica con 250 mg F/kg sal (desde 1987), México con 200-300 mg F/ kg sal (desde 1988), Colombia con 180-220 mg F/ kg sal (desde 1989); antes de 1991: Perú, Venezuela, Bolivia, Ecuador y Uruguay. A la fecha, todos los países de Centroamérica y Sur América, excepto Argentina, Chile, Brasil y la Guyana Francesa, tienen o están próximos a poner en práctica programas de fluoración de la sal (Estupiñán, 2006). Una reciente revisión sobre la fluoración de la sal realizada en Dinamarca (Bakhshandeh y cols., 2008), con miras a implementarla en Groenlandia, compara los resultados de programas de fluoración de la sal en varios países, de acuerdo con la literatura publicada, encontrando que no existe un alto nivel de evidencia sobre su efectividad, con una gran variación en el número de participantes y la falta de grupos de control en algunos estudios, además de las posibles variaciones entre países en cuanto a hábitos alimenticios, clima o el uso de crema dental fluorada. La tabla 6.2 resume el COP-D a los 12 años como ejemplo antes y después de la implementación de la sal fluorada en algunos de los países donde existe esta medida de salud pública, mostrando una variada disminución en la experiencia de caries. Se debe tener en consideración que en la reducción de caries mostrada en la tabla 6.2 han participado varios factores, como el uso de productos conteniendo flúor, entre los cuales se encuentra la sal fluorada, los dentífricos, etc.

Administración de los fluoruros por vía sistémica 101

Al respecto, estudios realizados en Colombia (Franco y cols., 2005a y 2005b), en niños de 2 y 4 años sobre ingesta de flúor a partir de los alimentos, las bebidas y la crema dental, mostraron una ingesta total diaria de flúor por encima de los límites considerados “óptimos” por McClure en 1943 y por la Academia Americana de Pediatría (AAP) en 1980 (0.05-0.07 mgF/Kg de peso corporal / día), con una ingesta diaria promedio de 0.10±0.07 mgF/ Kg peso corporal/día. Esta situación es preocupante, pues la AAP recomienda que para evitar un grado indeseable de fluorosis dental, la ingesta total diaria no debería

exceder de 0.10 mg F/kg peso corporal/día. Sin embargo, al identificar la proporción de ingesta de flúor desde las diferentes fuentes, se encontró que el mal uso de las cremas dentales correspondió a la mayor proporción (69.5%). Estos resultados refuerzan la necesidad de programas de vigilancia epidemiológica en los países que han aplicado la sal fluorada como medida de salud pública y la importancia de reforzar la educación en padres y cuidadores en el cepillado dental, para obtener así el beneficio tópico del flúor de la crema dental en estas edades, evitando el riesgo de fluorosis, sobre todo cuando ya hay una fuente sistémica de flúor. (Jones y cols., 2005)

102 Fluorterapia en Odontología

Criterios para su aplicación ·

La fluoración de la sal debe considerarse donde la fluoración del agua no es factible por razones técnicas, económicas o socioculturales.

·

La concentración óptima debe ser determinada con base a los estudios existentes sobre la ingesta de sal. Una concentración de 200 mg de F-/Kg de sal debe ser considerada como mínimo cuando existan diferentes tipos de sal (de uso doméstico o industrial).

·

El proceso técnico debe ser monitoreado y controlado regularmente. La correcta concentración y homogeneidad debe ser certificada periódicamente.

·

La concentración de fluoruros debe aparecer en todos los envases.

·

Seguimientos epidemiológicos en relación a caries y fluorosis dental, deben efectuarse regularmente.

Beneficios ·

Es una medida universal, lo cual significa que puede ser usada en cualquier país, tanto en área urbana como rural, donde obviamente no exista agua potable naturalmente fluorada.

·

Es de relativo bajo costo.

·

El uso de fluoración de la sal permite dosificación individual, lo cual no es posible con la fluoración del agua; esto significa que el uso de la sal no es obligatorio.

·

Se obtienen menos desechos de flúor en comparación con la fluoración del agua.

Consideraciones sobre la fluoración de la sal ·

El consumo de sal a temprana edad es bajo, justo cuando el riesgo cariogénico es más alto.

·

Existe entre los individuos gran variación en la ingesta de sal.

·

Se requieren diferentes concentraciones para adecuarlas a las concentraciones naturales de los abastos de aguas de las diferentes regiones.

·

El uso de sal fluorada en la elaboración de alimentos debe ser muy controlado. (Burt y Marthaler, 1996).

·

Por su incidencia en cuadros hipertensivos, su ingesta no puede ser incentivada, y muy por el contrario, debe restringirse desde temprana edad.



Por lo anteriormente expuesto, la ingesta de fluoruros, incluida la sal como medida de salud pública, es de difícil manejo, control y evaluación.

En el caso particular de algunos países, como Chile, dadas las diversas concentraciones de fluoruros en el agua en las distintas regiones, su manejo, distribución, control e incidencia en cuadros hipertensivos no la hacen recomendable para programas masivos de prevención de caries (Ministerio de Salud de Chile, 1998). Sin embargo, Bánóczy y Marthaler (2004) concluyen en una revisión sobre la historia del flúor en la prevención que la introducción y extensión de la fluoración de la sal para toda la población, cuando no hay alta cobertura de agua potable, se

Administración de los fluoruros por vía sistémica 103

encuentra bien fundada y recomendada desde el punto de vista de salud pública, especialmente en países donde la prevalencia de caries es alta, pero la mayoría de la población no puede asumir el costo de las cremas dentales fluoradas debido a sus bajas condiciones socio-económicas. Finalmente, de acuerdo con la OPS, Estupiñán (2006) refiere que la fluoración de la sal tiene una alta relación costo-efectividad, estimando que por cada dólar usado en programas de fluoración de la sal, se van a ahorrar alrededor de US $ 250 en futuros tratamientos dentales, convirtiendo la fluoración de la sal en una de las intervenciones más costo-efectivas conocidas en la salud pública moderna. (Mayores antecedentes se pueden obtener en el capítulo 12).

Fármacos fluorados como métodos suplementarios Antecedentes generales actualizados Cuando se introdujo la fluoración del agua en la década del 40, se asumió que los fluoruros eran más eficaces en sus efectos cariostáticos dada su presencia pre-eruptiva. Es así que se consideró esencial que la ingesta de fluoruros comenzara durante el embarazo y desde los primeros meses de vida del hijo para la obtención de los máximos beneficios. Fue natural entonces, pensar en medidas suplementarias para aquellos niños que no estaban expuestos al agua potable fluorada en concentraciones óptimas. No obstante, la evidencia científica disponible a la fecha deja pocas dudas sobre la primacía posteruptiva de los fluoruros como cariostáticos, lo cual ha llevado a que algunas autoridades reconsideren

el real valor de los métodos suplementarios en la ingesta de fluoruros (Burt y Marthaler, 1996). Lo anterior viene a corroborar lo expresado por la Organización Mundial de la Salud, en su informe: Los Fluoruros y la Salud Bucodental (1994), donde se expone que a pesar de haberse publicado más de 50 estudios sobre la eficacia de las tabletas o gotas de fluoruros, éstos en general se caracterizan por estar conformados por tamaños de la muestra muy pequeños y ausencia de diseños aleatorios. Además, en varios de estos estudios se demostró que la caries dental se prevenía más eficazmente si las tabletas se disolvían en boca por el mayor tiempo posible en lugar de deglutirlas inmediatamente, lo que venía a corroborar que el efecto tópico posteruptivo era mucho más importante que el efecto sistémico pre-eruptivo (Featherstone, 1999 y 2000). Por otra parte, la administración diaria de tabletas en el hogar requiere de un alto grado de motivación y constancia por parte de los padres. Las campañas para lograr que éstos les den a sus hijos suplementos de fluoruros no han resultado fructíferas en muchos países y mucho menos en los sectores desfavorecidos de la comunidad (Organización Mundial de la Salud, 1994). Se agrega a lo anterior, como efecto indeseado anexo, la existencia de una fuerte evidencia que los suplementos de fluoruros en forma de tabletas y gotas son un factor de riesgo importantísimo en la producción de fluorosis dental, especialmente cuando se administran en el período crítico de la etapa de maduración, dutrante la amelogénesis (Twetman y cols., 2000). Los estudios de casos y controles de Pendrys y Katz, (1989) y Pendrys y cols., (1993) son muy demostrativos al respecto.

104 Fluorterapia en Odontología

Lo anterior se explicaría porque el fluoruro de las tabletas y gotas se ingiere en dosis única y se absorbe de una sola vez durante el día, lo cual difiere fisiológicamente de lo que ocurre con la ingestión del fluoruro del agua, cuya absorción se extiende durante todo el día. En los experimentos con animales se ha observado que el fluoruro administrado una vez por día tiene más probabilidades de causar fluorosis que la misma cantidad administrada de manera intermitente en el transcurso del día. Por todo lo anteriormente expuesto, los suplementos de fluoruros tienen una aplicación muy limitada como medida de salud pública ( Ellwood y Fejerskov, 2003).

Gotas y comprimidos fluorados La ingestión más común de uso pediátrico para niños entre 6 meses y 2 años son las gotas de fluoruros. Las gotas, normalmente se expenden en dosis de 1/8 de miligramo (0,125 mg de F- ó 6,875 mg de NaF) aromatizadas, en frascos dispensadores de 10 ml. La prescripción de dichos fármacos está en estrecha relación con la edad del niño y la concentración de fluoruros en el agua potable (o en la sal), lo que obviamente exige un cabal conocimiento de dichas concentraciones de acuerdo con la ciudad donde reside el paciente. Al respecto, los valores de la concentración de fluoruros en las aguas de la mayoría de las comunidades del país o en la sal de algunos países pueden ser solicitadas a: a)

Empresas de Servicios Sanitarios de cada comunidad o Región.

b)

Superintendencia de Servicios Sanitarios.

c)

Servicios de Salud del Sistema Nacional de Salud, que mantienen una base de datos actualizada de algunas localidades de su jurisdicción.

d)

Oficina representante de la OMS/OPS en el país.

Beneficios Los beneficios preventivos por disolución bucal y posterior ingestión de suplementos fluorados en forma de tabletas oscilan entre un 40 % y 50 % de reducción en la incidencia de caries, pero como se ha explicado anteriormente, presentan limitaciones y riesgos, que restringen actualmente su utilización como medida de salud pública. En opinión de los expertos, el uso de suplementos de fluoruros en prevención de caries debe ser re-evaluado (Holm y Andersson, 1982; Granath y cols., 1985; Von der Fehr y cols., 1990; Ekstrand y cols., 1994; DenBesten, 1999; Ismail y Bandekar, 1999; Limeback, 1999 y Riordan, 1999).

Contraindicaciones El uso de tabletas y gotas de fluoruros está absolutamente contraindicado en zonas donde la concentración de fluoruros en el agua potable sea superior a 0,5 mg/l y en niños menores de 6 meses, aún cuando la concentración de fluoruros en el agua sea menor de 0.3 mg/l. Igualmente, está totalmente contraindicado en aquellos países que cuenten con fluoración de la sal como medida de salud pública. Bánóczy y Marthaler (2004) concluyen que el uso de tabletas fluoradas se ha vuelto cuestionable debido a su asociación con la fluorosis dental.

Administración de los fluoruros por vía sistémica 105

Vitaminas fluoradas Se ha pensado que las vitaminas conteniendo concentraciones de 0.25, 0.5 y 1 mg de F- son una forma práctica de administración sistémica de fluoruros, no obstante, adecuar la dosificación de vitaminas con la suplementación de fluoruros necesaria a la edad, peso corporal y a la concentración de fluoruros en el agua potable, ya es una dificultad. Se suma a lo anterior que la suplementación de fluoruros excede en el tiempo a la prescripción de vitaminas, las que generalmente se recomiendan en ciertos períodos del crecimiento y desarrollo del niño. Por estas razones, el uso de preparados vitamínicos fluorados no es recomendable con la misma validez científica que existe para los comprimidos o gotas pediátricas revisadas anteriormente (Nikiforuk, 1985).

Administración de fluoruros durante el embarazo Existe amplio consenso de que no se justifica la administración de fluoruros en la madre embarazada, por haberse demostrado fehacientemente, en estudios clínicos aleatorios y controlados a 5 años de seguimiento, que no existe ningún beneficio real para la dentición temporal de su hijo (Leverett y cols., 1997). Si bien es cierto que hay coincidencia entre los investigadores en que no existe riesgo alguno de administrar fluoruros durante el embarazo, se dispone de muy buena evidencia científica a la fecha que los beneficios logrados no son realmente significativos como para justificar su prescripción. Lo anterior, porque los mecanismos cariostáticos de los fluoruros son eminentemente tópicos y por lo tanto, realmente efectivos cuando al niño le

han erupcionado sus primeros dientes (Wei, 1985; Nikiforuk, 1985; Squassi, 1992; Leverett y cols., 1997; Featherstone, 1999 y 2000).

Fluoruros en los alimentos La factibilidad de administrar los fluoruros con los alimentos se ha efectuado a través de comestibles a los cuales se les han adicionado fluoruros: leche, cereales, gomas de mascar, azúcar, etc. A continuación se expondrá sólo uno de ellos: la leche, dada su importancia actual.

Fluoración de la leche El uso de la leche fluorada fue revisado por el comité de expertos de la OMS en 1994, determinándose que se han publicado ensayos clínicos de corto seguimiento en los cuales se demuestra que la caries dental es menos frecuente en los grupos que consumieron leche fluorada. No obstante, señalan que no se ha tenido información sobre ensayos clínicos a mayor escala y de más larga data. Con relación a los efectos comunitarios, éstos son limitados como medida de salud pública, ya que se requiere de un sistema de distribución de leche muy bien implementado, como en el caso de Chile, donde existe el Programa Nacional de Alimentación Complementaria efectuado por el Gobierno que beneficia a los recién nacidos, hasta los 6 años de edad (Mariño y cols., 2004 y 2007). En cuanto a su aplicación, los programas en escolares implementados en China, Rusia e Inglaterra, añaden 5 mg de fluoruros a un litro de leche (5 ppm), proveniente de la sal monofluorfosfato, para hacerla biocompatible con el calcio de la leche y biodisponible a nivel gastrointestinal. En Chile, la concentración recomendada de fluoruros en la leche es de 3,15 mg/l. Por lo tanto, la cantidad ingerida en

106 Fluorterapia en Odontología

cada porción (200 ml) es de 0,63 mg (ppm) diarios (Weitz y cols., 2007). Al respecto, se han efectuando estudios tanto in vitro como in vivo en Nueva Zelanda, Hungría y Suecia (Organización Mundial de la Salud, 1994; Borrow Dental Milk Foundation, 1996; Stephen y cols., 1996). Los expertos de la Organización Mundial de la Salud concluyen que la administración de fluoruros a través de la leche fluorada es un método factible siempre y cuando exista implementado un sistema de distribución bien desarrollado, enfatizando que faltan aún más estudios que la avalen. No obstante lo dicho anteriormente, Burt y Marthaler (1996), validan y hacen suyas algunas

de las críticas resumidas por J. W. Stamm en 1972, que como medida de salud pública, el beneficio de los fluoruros evidentemente cesa con la interrupción del programa de leche fluorada y que requiere de un sistema de elaboración y distribución muy bien implementado, para mejorar su relación costoefectividad ( Ellwood y Fejerskov, 2003). Con relación a lo anterior, la revisión sistemática efectuada recientemente por Yeung y cols., (2007) e indexada en la Cochrane Library, determina que hay insuficientes estudios de buena calidad de evidencia que establezcan los efectos de la leche fluorada en la prevención de caries. Sin embargo, los estudios incluidos en esta revisión sistemática, sugieren que la leche fluorada fue beneficiosa para los escolares, en especial para su dentadura permanente. No obstante, se necesitan más y mejores datos avalados

Administración de los fluoruros por vía sistémica 107

por estudios clínicos aleatorios, controlados y doble ciego, que otorguen evidencia científica del más alto nivel.

Biodisponibilidad de los fluoruros en alimentos naturales Se entiende por biodisponibilidad, aquel porcentaje que efectivamente es absorbido y utilizado por el organismo, del total de fluoruros ingeridos. La biodisponibilidad de fluoruros en los alimentos se determina analizando las partes por millón de fluoruros o miligramos por kilo de peso del alimento a consumir y el porcentaje que de éstos es absorbido por el organismo cuando son ingeridos. Muchos alimentos comunes contienen apreciables cantidades de fluoruros (tabla 6.3). Particularmente el pescado y ciertos tipos de té son una rica fuente natural de fluoruros (Ministerio de Salud y Ministerio de Obras Públicas de Chile, 1982; Singer y Ophaug, 1982). También se le encuentra en la carne de ave; en algunos vegetales, como la espinaca y en algunos cereales como el centeno, trigo y arroz, en cantidades menores (Horowitz, 1982; Singer y Ophaug, 1982). En cuanto al pescado, se ha determinado que el Jurel aporta 3 mg/F por kilo de peso, pero su biodisponibilidad es sólo de un 50%. Es preciso señalar que si una persona normal consume alrededor de 100 gr promedio al día, lo que significa una ingesta de 0,03 ppm de fluoruros, sólo el 50% será aprovechado por el organismo. Como referencia se puede señalar que la biodisponibilidad de los fluoruros en el agua o gotas y tabletas es de un 100%; en la leche, de un 69% y en los alimentos en general, es aproximadamente de un 50% (Instituto de Nutrición y Tecnología en Alimentos, 1985).

Contenido de fluoruros en el té De las cantidades expuestas se puede deducir que los alimentos no son una fuente importante de fluoruros como para pensar en posibles sobredosis en caso de vivir en zonas con agua fluorada en niveles de 0,5 ppm. La excepción puede estar constituida por los grandes bebedores de té (sobre 4 tazas diarias) de acuerdo con los hallazgos de Mann y cols., (1985) que demuestran una positiva correlación entre el gran consumo de té y una baja experiencia de caries (tabla 6.4). Una sola taza de té puede contener entre 0,14 mg y 0,53 mg de fluoruros inorgánicos, dependiendo del país de origen y su concentración en la infusión (Quentin y cols., 1962). En Inglaterra, las concentraciones de fluoruros encontradas en las infusiones de té, preparadas con 12 diferentes marcas, variaron entre 1,4 a 3,6 mg/l (Duckworth y Duckworth, 1978), estimándose que en esas comunidades, la ingesta de fluoruros en el té oscila entre 0,04 a 2,7 mg/litro/día (WHO, 1984). Al respecto, es interesante destacar que Chile es uno de los 10 países con más alto consumo de té en el mundo, con 650 gramos per cápita anual. Esta cifra supera la que registran naciones latinoamericanas como Argentina, con 300 gramos per cápita anual y Perú y Bolivia, con 200 gramos, cada una. En Chile, los estudios realizados por Gómez y Reyes (2003), revelan concentraciones de fluoruros iónicos muy variables, dependiendo de la marca y origen del té, obteniéndose el máximo de concentración en la infusión a los 5 minutos de maceración en agua hervida (tablas 6.5 y 6.6) De las marcas señaladas en la tabla 6.5, las más consumidas en la capital de Chile, siguen siendo

108 Fluorterapia en Odontología

Tabla 6.5

Marcas y tipos de té de mayor consumo en Chile y su máxima liberación de fluoruros a 5 y 6 minutos de infusión, expresada en miligramos de flúor, sin considerar la [F] en el agua potable (Gómez y Reyes, 2003)

Marca comercial

Tipo / origen

[F], mg/l de té

[F], mg/l de taza (200ml)

Emblem (hoja)

Ceylán

0,71

0,14

Mildred (hoja)

Ceylán

0,69

0,14

Superior (hoja)

Ceylán

0,78

0,16

Supremo (bolsa)

Ceylán Express

0,80

0,16

Emblem (bolsa)

Ceylán

1,15

0,23

Supremo (bolsa)

Golden Ceylán

1,29

0,26

Ceylán

1,30

0,26

Supremo (bolsa)

Brasil

2,11

0,42

Club (bolsa)

Brasil

2,73

0,55

Samba

Etiqueta roja

2,93

0,59

Club (hoja)

Etiqueta roja

2,97

0,60

Club (bolsa)

Etiqueta roja

3,67

0,73

Supremo (bolsa)

La Rendidora

5,52

1,10

Club (bolsa)

los tés Club, Supremo y Superior, que en conjunto superan el 66% del consumo capitalino (Fuente: Ibope Latinpanel, 2000). Dentro del contexto de un estilo de vida saludable, es aconsejable que los profesionales de la salud, sus colaboradores, los educadores y el personal de los Centros de Salud y Atención Primaria, recomienden a las madres y educadoras de los Tabla 6.6

niños menores de 6 años, que no le suministren té como bebida habitual. Esta recomendación tiene tres fundamentos: a)

El té no tiene ningún valor nutricional.

b)

El té puede interferir en la absorción del hierro, y por ello la ingesta periódica de

Concentración promedio expresada en miligramos de flúor por litroy por taza en marcas de té de mayor consumo en Chile, sin considerar la [F] en el agua potable *

Total de marcas de té

Promedio de mg/F por litro

Promedio de mg/F por taza

n = 13

2,05 + 1,46

0,41 + 0,29

*Gómez y Reyes (2003)

Administración de los fluoruros por vía sistémica 109

Figura 6.3 Cuestionario para fijar niveles de exposición a los fluoruros. A. Exposición del paciente a fluoruros sistémicos. 1. ¿Vive actualmente en un área con agua potable fluorada? ____ si

____no

(Si es afirmativo, ir a sección B. Si es negativo, continuar). 2. ¿Cuál es la fuente de agua para el consumo? Si es agua potable, contactar Ministerio de Salud para conocer el nivel de fluoruros. ( ____ ppm) 3. ¿ Se encuentra tomando actualmente gotas o tabletas de fluoruros? ____ si 4. ¿Bebe té? _________si _________no

____no

¿Qué cantidad?____________

5. ¿Qué marca de té consume habitualmente?____________________________________

B. Exposición del paciente a productos tópicos fluorados. 1. ¿Qué productos que contengan fluoruros está usando actualmente? Si es posible, determine el nombre del o los productos. Nombre del producto:

Frecuencia de uso:

Dentífrico: Enjuagatorio: 2. ¿Ha recibido tratamientos tópicos de fluoruros en la consulta dental? Si es afirmativo, ¿con qué frecuencia? 3. ¿Tiene o ha tenido participación en algún programa de fluoración escolar? (Enjuagatorios de fluoruros, tabletas, geles en cubetas)

Figura 6.3 Cuestionario para determinar niveles de exposición a los fluoruros.

esta infusión puede conducir a anemias secundarias en preescolares. c)

Como se observa en la tabla 6.5, el té presenta concentraciones de fluoruros muy variables.

Estos hechos contribuyen a una ingestión de fluoruros que puede ser importante e indeseable en los niños pequeños menores de 6 años, especialmente en áreas con aguas fluoradas (Ministerio de Salud de Chile, 1998).

Consecuente con el convencimiento que las fuentes de exposición a los fluoruros han aumentado considerablemente a la fecha, se estima pertinente y recomendable que el personal auxiliar odontológico, debidamente capacitado, someta previamente al paciente infantil al cuestionario recomendado por la Asociación Dental Americana (Journal Am Dent Assoc, 1995) que se ilustra en la figura 6.3.

110 Fluorterapia en Odontología

Tabla 6.7

Estudio comparativo entre los índices COP-D de adultos en dos localidades con diferente concentración de fluoruros en el agua *

Grupo etario

COP-D (en C. Spring) 2,55 ppm

COP-D (en Boulder) Control

% Menor prevalencia

20 - 24

5,4

14,0

61,4

25 - 29

6,5

16,5

60,6

30 - 34

7,1

18,3

61,2

35 - 39

9,2

21,8

57,8

40 - 44

10,3

21,7

52,5

*(Russell y Elvolve, 1951)

Tabla 6.8

Porcentaje de caries radiculares en residentes de zonas con distinto contenido de fluoruros en el agua potable*

Maxilar inferior

1,6 ppm

0,2 ppm

Incisivos

0,8

1,5

Premolares

3,8

6,4

Molares

2,5

6,0

* Stamm y cols. (1990).

Tabla 6.9

Edad

Porcentaje de desdentados, promedio de dientes presentes y caries radiculares en residentes de dos zonas con distinta concentración de fluoruros en el agua potable* %Desdentados

Promedio de dientes presentes

caries radiculares

con /F

sin/F

con /F

sin /F

con /F

sin/F

45 - 54

10,8

29,5

16,4

10,7

5,4

13,4

55 - 64

33,8

47,1

11,6

6,8

2,2

12,2

Administración de los fluoruros por vía sistémica

Fluoración sistémica y salud dental en el adulto A pesar de que la mayoría de los estudios han demostrado exhaustivamente que la fluoración del agua es efectiva en reducir la incidencia de caries en la población joven, no existen dudas que el beneficio también se observa claramente en la población adulta. Murray en 1984 especulaba al respecto: “o se trata de un retardo en la aparición de la caries o realmente la fluoración del agua tiene algún efecto cariostático a largo plazo que dura toda la vida del individuo”. Ahora se sabe que la explicación se encuentra en los mecanismos cariostáticos de los fluoruros presentes en la saliva y por ende, en el biofilm dental, que se hacen evidentes en los adultos en tanto éstos se encuentren expuestos a sus beneficios. Varios estudios han sido efectuados para obtener antecedentes al respecto y todos ellos, cual más cual menos, han concluido que los fluoruros en el agua potable benefician también a la población adulta, casi en el mismo porcentaje que a los jóvenes y niños. En 1951, Russell y Elvolve, examinaron a 385 hombres y mujeres que nacieron y residieron por más de 44 años en Colorado Springs, que contiene en sus aguas naturales 2,55 ppm de fluoruros y los compararon con 155 adultos de una localidad cercana, Boulder, sin fluorar. En la tabla 6.7 se resumen los promedios del índice COP-D (dientes cariados, obturados y perdidos por caries) de los grupos etarios examinados en ambas localidades.

111

Uno de los estudios más acuciosos al respecto fue el realizado y citado por el propio Murray (1984), quien estableció el porcentaje de superficies cariadas en los adultos residentes de por vida en Hartlepool, Inglaterra, con una concentración de fluoruros en el agua potable de 1,5 ppm, comparándolo con el porcentaje obtenido en los adultos residentes en York, con 0,2 ppm de fluoruros en sus aguas. Un total de 4.774 adultos de ambas ciudades fueron examinados y determinados los porcentajes de superficies cariadas (superficies lisas, oclusales y/o fosas y fisuras). El número de superficies cariadas en la ciudad con agua fluorada fue un 44% menor que en la ciudad con sólo trazas de fluoruros en sus aguas. Igualmente, Stamm y cols., (1990), demuestran el efecto de la fluoración sistémica en los adultos, con relación a caries radiculares (tabla 6.8). Por su parte O’Mullane (1994), describe muy bien en la tabla 6.9 el menor porcentaje de desdentados; la mayor cantidad de dientes naturales presentes en boca y el menor promedio de experiencias de caries radiculares en residentes adultos de Dublín, Irlanda, en los mayores de 45 de edad, que habitan localidades con y sin fluoruros en el agua potable. Un simple análisis de toda la información existente a la fecha, demuestra que el fluoruro en el agua potable en dosis terapéutica, no sólo es efectivo en los niños para reducir la incidencia de caries, sino que tiene importantísimos efectos terapéuticos a lo largo de toda la vida del individuo, en tanto su efecto tópico colateral se manifieste en la interfase diente / biofilm, independiente de la edad de la persona.

112 Fluorterapia en Odontología

Conceptos relevantes 1. El estado del arte sobre el flúor muestra, con evidencia científica, que el efecto tópico (posteruptivo) es mucho más importante que el sistémico (pre-eruptivo) en la prevención de la caries dental. 2. Las recomendaciones sobre el uso del flúor se enfocan para que una comunidad no use más de un tipo de flúor sistémico combinado con el uso de cremas dentales fluoradas y debiéndose monitorear la prevalencia de fluorosis dental para detectar incrementos por sobre los niveles aceptados. 3. La fluoración del agua potable, cuando es factible aplicarla, es un método notablemente eficiente y eficaz en el control de la caries dental, tanto en niños como en adultos, especialmente en comunidades de alta prevalencia de caries coronal y radicular. 4. La fluoración del agua potable posee una excelente relación costo-efectividad, beneficiando a aquellas personas - sin distingo de edad, sexo, raza, o situación socioeconómica– que no pueden acceder a otro tipo de programa preventivo. Su acción es constante y suficiente para alcanzar concentraciones terapéuticas a nivel salival y por ende, en el biofilm dental, sin requerir modificaciones de hábitos conductuales. 5. La fluoración del agua potable en comunidades de alto riesgo cariogénico, da como resultado una significativa disminución en la incidencia de caries, acompañada por un incremento en el porcentaje de fluorosis dental, mayoritariamente en grados de severidad leves o muy leves. 6. Debido a las diferentes fuentes de fluoruros que conllevan a una ingesta multivehicular, la concentración natural o ajustada de flúor

en el agua debería ser de 0.5 ppm. Sobre esta concentración, no debe indicarse ningún tipo de suplementos (ni gotas ni tabletas). 7. El uso de gotas y tabletas tienen actualmente una aplicación muy limitada como medida de salud pública. Su uso está muy restringido a zonas no fluoradas y de gran prevalencia de caries, detectándose que su prescripción es un factor de riesgo importante en la ocurrencia de fluorosis dental. 8. La distribución de leche fluorada es otra alternativa válida a la fluoración del agua, pero su aplicación requiere de un sistema de distribución muy bien implementado, faltando aún estudios de más larga data que comprueben su beneficio, el cual se limita sólo a quienes la reciben, terminando dicho beneficio con la interrupción del programa. 9. La fluoración de la sal se perfila como el método de elección cuando no es factible fluorar el agua por razones técnicas, financieras o socioculturales, requiriendo ambas las mismas exigencias de estricta vigilancia técnica y epidemiológica. 10. Con excepción del té, los alimentos naturales no son una fuente muy importante de exposición a los fluoruros. La ingesta de té debe excluirse en los niños. 11.Está ampliamente demostrado que los adultos, así como los niños, están igualmente beneficiados por la acción sistémica de los fluoruros, gracias a su efecto tópico, vía salival. 12. Los dentífricos fluorados son una fuente indeseada de ingesta en los niños. Su uso en niños menores de 2 años, cuando la cantidad de crema no es controlada por un adulto, está fuertemente asociado con la ocurrencia de fluorosis dental, especialmente en zonas fluoradas.

Administración de los fluoruros por vía sistémica

113

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Fluorterapia en Odontología

Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Aplicación Tópica de los Fluoruros Gómez S. y Baca P.

Introducción



Soluciones de fluoruros



Barnices fluorados



Geles fluorados



Enjuagatorios o Colutorios fluorados



Pastas para profilaxis fluoradas



Pastas dentales o Dentífricos fluorados Clorhexidina y Flúor



Conceptos relevantes



Referencias bibliográficas

118 Fluorterapia en Odontología

Introducción

E

l impresionante incremento de la evidencia científica disponible en relación con el uso tópico de los fluoruros en salud oral, exige que la profesión odontológica disponga de guías de recomendaciones o de protocolos actualizados para su mejor desempeño clínico (ADA, 2006). Concordante con lo anterior, el uso de los fluoruros tópicos en la prevención de la caries dental sigue siendo, sin lugar a dudas, la estrategia más ampliamente utilizada a nivel mundial, gracias al concepto que actualmente se tiene de esta enfermedad (Fejerskov, 1997; Tenovuo, 1997; ten Cate y cols., 2003; ten Cate, 2004; Baca, 2005; Kidd, 2005; ADA, 2006; Ellwood y cols., 2008). Su aplicación está fundamentada en sólidas evidencias científicas que se han generado desde 1942, cuando Bibby demostró que una lesión cariosa en esmalte podría controlarse en su avance hacia la dentina con la simple aplicación de una solución de fluoruros. En la actualidad, está muy bien documentado que el principal mecanismo cariostático de los fluoruros, como es interferir en su solubilidad y la remineralización de lesiones incipientes del esmalte o cemento, se ejercen fundamentalmente por vía tópica (Anusavice, 1995; Zero y cols., 1992; ten Cate,1999; Brambilla y cols., 2000; Kidd, 2005; Yamazaki y cols., 2007). Recientes investigaciones han demostrado que su permanente presencia en el medio bucal, sea en la saliva o en el biofilm dental durante un proceso de desmineralización, es el factor más importante que gravita en su eficiencia y eficacia clínica (Rolla y Saxegaard, 1990; Kashket y López, 1992; Ogaard y cols., 1994; Featherstone, 2000; Twetman y cols., 2000; Yamazaki y cols., 2007; Ellwood y cols., 2008).

Igualmente, se mantiene sin discusión que, de todas las formulaciones tópicas, el fluoruro de sodio es el mejor estudiado y aceptado por la comunidad científica odontológica (Stephen KW, 1994), enfatizándose que su aplicación clínica en alta frecuencia sigue siendo la más eficiente (Geiger y cols., 1992; Horowitz e Ismail, 1996). Lo anterior debe interpretarse, a la luz de la evidencia, que su aplicación debe permitir una constante presencia iónica salival, independiente de la concentración original del producto. Además, que al tratarse de aplicaciones tópicas, su presencia como ion libre es la llave de su éxito clínico (Shellis y Duckworth, 1994). Al respecto, existe abundante evidencia científica de excelentes estudios experimentales que avalan estas afirmaciones ( Jenkins, 1984; Fejerskov y cols., 1996; Newbrun, 1999; ten Cate y cols., 2003; ten Cate, 2004; Yamazaki y cols., 2007). En este aspecto, existe una amplia y variada gama de productos y formulaciones para aplicaciones tópicas que oscilan entre soluciones de fluoruro de sodio al 2% o fluoruro de estaño al 8%; enjuagatorios de NaF para uso diario o semanal; barnices de NaF (Duraphat, Durashield y otros) o Fluorsilano (Fluor Protector); geles neutros o acidulados; pastas para profilaxis y dentífricos fluorados para niños o adultos, y todos ellos, en una gran variedad de marcas comerciales, concentraciones, fórmulas y sabores ( Olofsson y Bratthall, 2000 ). En este capítulo se pretende dar al clínico una visión esquemática y actualizada de todos aquellos productos fluorados que traen consigo un amplio respaldo de evidencia científica, fehacientemente comprobada, exponiendo sus ventajas y desventajas, esquematizando su técnica de aplicación y señalando su eficacia en reducir la incidencia de caries dental. En resumen, se expondrán las recomendaciones o protocolos clínicos basados en evidencia científica

Aplicación tópica de los fluoruros

119

actualizada y de alto nivel, así como aquellas evidencias indexadas tanto en MEDLINE (revisiones sistemáticas) como en la base electrónica de la Cochrane Library (ADA, 2006; Cochrane Library Plus, 2007).

Soluciones de fluoruros Es preciso hacer notar que este tipo de producto cada vez tiene menos adeptos, siendo reemplazados paulatinamente en el uso profesional por los geles y barnices fluorados. No obstante lo anterior, y dado que en ciertos casos y servicios aún se siguen usando, se mencionarán aquellos que todavía permanecen en la práctica clínica. Las soluciones más comunmente utilizadas son las de fluoruro de sodio al 2%, neutro o acidulado (9.200 ppm) y la de fluoruro estañoso al 8%, altamente acidulado (19.400 ppm).

Solución de NaF al 2% Concentración: 9.200 ppm o mg de ion fluoruro por litro. Técnica de aplicación: La aplicación tópica se realiza por cuadrantes, con aislamiento relativo. Los dientes deben estar, en lo posible, libres de biofilm dental y bien secos (figura 7.1). La solución se aplica con pincel o con una mota de algodón por cuatro minutos, durante cuatro sesiones, con intervalos de 4 días entre una y otra. Las soluciones aciduladas deben estar contenidas en un recipiente plástico y no de vidrio, de lo contrario es probable que se inactiven los iones libres de fluoruros al combinarse con la sílice del vidrio. Frecuencia: El procedimiento de recomendación señala que debe aplicarse cada 6 meses, especialmente a los 3, 7, 11 y 13 años de edad.

Figura 7.1 Cuadrante con aislamiento relativo para aplicaciones tópicas de productos fluorados. El uso de un suctor eficaz minimiza la ingesta involuntaria del producto.

Estas edades corresponden aproximadamente a los períodos de erupción dentaria, con lo que se estaría favoreciendo la maduración posteruptiva del esmalte, protegiéndolos en el período de mayor vulnerabilidad cariogénica. Por lo tanto, la frecuencia anteriormente señalada debe incrementarse en pacientes con gran actividad o riesgo cariogénico. Eficacia: Se ha descrito, como término medio, hasta un 40% de reducción en la incidencia de caries ( Katz y cols., 1982). No obstante, las últimas revisiones sistemáticas (ver tabla 7.2), le otorgan un 29% de eficacia (Cochrane Library Plus, 2007). Indicaciones: Como técnica de aplicación, al igual que los barnices fluorados, es la única aceptada para niños menores de 6 años con alta prevalencia de caries y en zonas no fluoradas . Ventajas: La solución de NaF al 2% neutra es muy económica, de gusto aceptable y no presenta efectos adversos en dientes ni restauraciones, aparte de permitir un buen control de la ingesta indeseada.

120 Fluorterapia en Odontología

Inconvenientes: Este tipo de vehículo es muy lento de aplicar, requiriendo mucho tiempo clínico para lograr su máxima efectividad, razón por la cual está siendo reemplazado por otros productos, en especial los barnices fluorados.

Solución de fluoruro estañoso al 8% Concentración: 19.400 ppm o mg de ion fluoruro por litro. Técnica: El procedimiento de aplicación de esta solución es similar a la anterior, pero su tiempo disminuye a sólo 60 segundos, en una sola sesión. Frecuencia: La frecuencia de aplicación es semestral, con refuerzos en las edades de 3, 7, 11 y 13 años, por las mismas razones señaladas para el producto anterior. Eficacia: Se le reconoce una eficacia entre un 40% a un 60% de reducción en la incidencia de caries. Inconvenientes: A diferencia de la solución de fluoruro de sodio, produce pigmentaciones oscuras en dientes con lesiones incipientes y en restauraciones estéticas. Por su gran acidez natural (pH 3.2), posee un gusto metálico muy desagradable. Por otra parte, el ion estañoso se hidroliza muy fácilmente en presencia de agua, inactivándose, ya que se transforma en hidróxido estañoso, que es de baja biodisponibilidad y, por lo tanto, poco reactivo con el esmalte dentario (Horowitz, 1982; Wei, 1985). Todas las razones expuestas han sido causales para que este producto fluorado no se use en nuestro medio y sea cada vez menos usado a nivel global.

Barnices fluorados Los barnices con más evidencia científica disponibles son: el fluoruro de silano al 0.1% de ion fluoruro (1.000 ppm) en un vehículo de poliuretano, conocido bajo el nombre comercial de Fluor Protector (Vivadent, Schaan, Liechtenstein, 2000) y el barniz de fluoruro de sodio al 5% (22.600 ppm) en una suspensión alcohólica con resinas naturales, de nombre comercial Duraphat, de Colgate Oral Pharmaceutical (Zimmer y cols., 1999; Ekenbäck y cols., 2000). Técnica: La aplicación de los barnices se realiza por cuadrantes, los cuales en lo posible, deben estar limpios y secos. En el caso del Flúor Protector, además deben estar aislados en forma relativa, procedimiento que en el caso del Duraphat no es necesario. Se pincelan todas las superficies, especialmente las oclusales, tratando de introducir el barniz en las fosa y fisuras así como en los espacios interproximales (figuras 7.2), Se debe esperar algunos segundos hasta que se evapore el solvente. Posteriormente, el paciente puede enjuagarse con agua explicándosele que el barniz se irá perdiendo en forma paulatina. En lo ideal, no debe ingerir alimentos sólidos o líquidos calientes durante las siguientes 4 horas después de aplicado el barniz. Sólo al día siguiente puede cepillarse en forma habitual. Para mayor claridad, ver protocolo de aplicación de uno de ellos en la tabla 7.1. Frecuencia: La frecuencia de aplicación es trimestral o semestral, con refuerzo en las edades críticas de erupción, especialmente en aquellos pacientes con alto riesgo cariogénico.(Petersson, 1993) Eficacia: En varios estudios, se describe una eficacia entre un 17% y 56% de reducción en la incidencia de caries (Silverstone y cols.,1985; Clark y cols., 1985; Petersson, 1993; Mandel, 1994; Helfenstein

Aplicación tópica de los fluoruros 121

Tabla 7.1

Protocolo de aplicación de un barniz fluorado (Duraphat)*

1. Asegúrese que el paciente – idealmente - no presente lesiones de caries cavitadas, restauraciones infiltradas o tártaro, aún cuando el barniz puede aplicarse directamente en la lesión como un procedimiento previo para su inactivación. 2. Limpie los dientes o pida al paciente que cepille sus dientes y use seda dental sin cera. 3. Seque los dientes con rollos de algodón o aire. (No requiere eyector). 4. Aplique el barniz en una fina capa ( 0,3 a 0,5 ml) recomendándose comenzar por la arcada inferior. 5. Indique al paciente lo siguiente: *

No tocar el barniz, dejándolo sobre sus dientes de tres a cuatro horas como mínimo.

*

Durante este tiempo no debe consumir alimentos duros ni líquidos calientes. Igualmente, no debe cepillar sus dientes, por lo menos durante las 24 horas siguientes.

* 6.

Cambie su cepillo de dientes por uno nuevo para evitar la reinfección microbiana.

Explique a su paciente que, sólo en forma momentánea, sus dientes permanecerán coloreados y con sensación de aspereza.

* Modificado de Urzúa y Stanke, 1999.

y Steiner, 1994; Seppä, 1999; Zimmer y cols., 1999; Brambilla y cols., 2000). Según Horowitz e Ismail (1996), la mayoría de los estudios sobre el Duraphat han reportado una reducción de caries en dentadura permanente entre un 30% y un 40 % y en dentadura temporal, entre un 7% a un 44%. Ver tabla 7.2. Inconvenientes: Los barnices fluorados aparentemente son de alto costo, pero si su aplicación es delegada en personal auxiliar capacitado, su relación costo-efectividad mejora ostensiblemente, a tal punto que resulta ser superior a la relación costoefectividad de los sellantes de fosas y fisuras en estudios a dos y tres años de seguimiento clínico( Petersson y cols., 1991; Bravo y cols., 1996). Ventajas: Los barnices fluorados tienen la ventaja de permitir que los fluoruros tengan un gran tiempo de permanencia en contacto con el esmalte en forma de CaF2, y mejor aún, su presencia en el medio salival o

en el biofilm dental (Twetman y cols., 1999; Ellwood y Fejerskov, 2003). Lo anterior se explica porque el CaF2 actúa como un dispositivo de liberación lenta y permanente de ion fluoruro al medio bucal dado que a pH neutro es preservado de la disolución por una cubierta de fosfatasas y proteínas, las que en condiciones ácidas se solubilizan permitiendo que el CaF2 se disocie, liberando elevadas concentraciones de iones fluoruros y calcio que participarán en el proceso de remineralización (Rolla y Saxegaard, 1990; Rolla y cols., 1993; Twetman y cols., 1999; Ogaard, 1999; Twetman y cols., 2000). Indicaciones: Como agentes preventivos de caries, los barnices debieran aplicarse en general a todos los pacientes con alta actividad o riesgo cariogénico y especialmente en : a)

Dientes recién erupcionados, específicamente en fosas y fisuras que aún no se puedan sellar. (Azarpazhooh y Main, 2008).

122 Fluorterapia en Odontología

b)

c)

d)

Lesiones incipientes de superficies lisas y proximales, como tratamiento de remineralización, especialmente en adolescentes o niños menores de 6 años. (Petersson y cols., 2000; Marinho y cols., 2007). Pacientes menores de tres años con síndrome del biberón o caries precoz de la niñez, incluso directamente en las lesiones, como un procedimiento previo de inactivación de las mismas . Márgenes de restauraciones coladas y contornos cervicales en prótesis fijas.

e)

Pacientes con hipersensibilidad dentinaria.

f)

Pacientes adultos con alto riesgo de caries, en especial aquellos con disminución del flujo salival, por fármacos o radioterapia.

g)

Pacientes portadores de aparatos ortodóncicos (Todd y cols., 1999).

Aspectos toxicologicos: A pesar de su alta concentración, los barnices fluorados se consideran seguros desde un punto de vista toxicológico. Ekstrand y cols. (1980), no encontraron efectos tóxicos ni alzas bruscas en los niveles plasmáticos en preescolares tratados con Duraphat. Lo anterior se atribuye por una parte, al rápido endurecimiento de la resina que lo contiene y por otra, a la lenta liberación de fluoruros que se produce en el tiempo así como a la pequeña cantidad del material utilizado en cada aplicación entre 0,3 a 0,5 ml (Seppä, 1999; Olofsson y Bratthall, 2000; Ellwood y Fejerskov, 2003; Kidd, 2005).

Figuras 7.2 Aplicación clínica de un barniz fluorado según protocolo de aplicación de la tabla 7.1

Aplicación tópica de los fluoruros 123

Tabla 7.2

Efectividad de los fluoruros de aplicación tópica*

Producto APF gel 1.23% Pastas Dentales Enjuagatorios 0. 05 y 0.2 %

Concentración 12.300

ppm

1.100 a 1.500 ppm 225 ppm y 910 ppm respectivamente

Reducción de caries 21 % 24 % 26 %

2 % NaF

9.200

ppm

29 %

8 % SnF2

19.400

ppm

32 %

5 % Barniz de NaF

22.600

ppm

38 %

* Horowitz e Ismail, 1996 y Seppä, 1999; Marinho y cols., 2002 y 2007; Cochrane Library Plus, 2007.

Geles fluorados La aplicación profesional de fluoruros en geles acidulados de alta concentración iónica ha sido propuesta y utilizada en programas de salud bucal para ciertos estratos de la población que presentan una gran actividad cariogénica. No obstante, se han destacado por su amplio uso en la practica privada, casi como un procedimiento de rutina preventiva sin importar el riesgo cariogénico del paciente (Ogaard y cols., 1994; Warren y cols.,1996). No siendo el método más eficiente ni más eficaz (ver tabla 7.2), los geles fluorados, por tradición, gozan de gran aceptación entre la profesión odontológica de ejercicio privado, debido a su oportuna disponibilidad en el comercio, durabilidad de almacenaje, fácil aplicación por parte del profesional o personal auxiliar capacitado, aun cuando la evidencia científica disponible sobre su eficiencia los circunscribe sólo para pacientes de alto riesgo y en el bien entendido que no se disponga de otro vehículo más eficaz. ( Seppä y cols.,1995, van Rijkom y cols., 1998).

Al respecto, la evidencia científica disponible, basada en revisiones sistemáticas e indexadas en los registros de la Cochrane Library, ha determinado que los geles son efectivos para prevenir la caries dental en escolares de alto riesgo, pero aquellos de bajo riesgo, no recibirán ningún beneficio adicional (ADA, 2006). Los geles de uso más frecuente son los tixotrópicos acidulados de pH 3 a 4 y con una concentración de 1.23% de ion fluoruro (12.300 ppm). En la década de los 90, se introdujeron para el uso de la profesión odontológica los geles fluorados en espuma. No obstante, existe poca evidencia científica en cuanto a su efectividad clínica y casi ninguna sobre aquellos llamados “de un minuto de aplicación”. Por lo tanto, de aplicarse, deben ser usados por un tiempo igual o superior a los 4 minutos (ADA, 2006). Existen también geles de pH neutro al 2% de NaF (9.000 ppm), para ser usados en casos más específicos: después de acciones que han sido precedidas de grabados ácidos, en zonas cervicales con hipersensibilidad dentinaria y en pacientes con

124 Fluorterapia en Odontología

restauraciones cerámicas y composites, dado que los geles acidulados de bajo pH, debido al ácido fluorhídrico que contienen, son capaces de aumentar la desmineralización del esmalte grabado, dejar más expuesta la dentina sensible o disolver el cuarzo y la sílice de las restauraciones mencionadas, lo que conlleva a una alteración de su textura superficial, facilitando sobre ella los depósitos de biofilm dental. Los geles acidulados, por el hecho de poseer un pH bajo (3 a 4), fueron diseñados para permitir una desmineralización superficial del esmalte, lo que posteriormente genera una rápida recristalización en presencia de iones fluoruros, lográndose así una expedita y profunda captación de este ion por el esmalte dentario, en base a fluorhidroxiapatita. A la luz del conocimiento actual, este logro no tendría gran relevancia clínica. (ten Cate y Featherstone, 1996; Featherstone, 1999 y 2000; Kidd, 2005), lo que explicaría su baja eficacia clínica en prevención de caries. Quizás lo más importante es que permiten, durante cierto tiempo, una lenta liberación de iones fluoruros al medio bucal a partir de la disolución del fluoruro de calcio (CaF2) que se forma en las superficies dentarias (Ekstrand, 1995; Ellwood y Fejerskov, 2003; ten Cate y cols., 2003; ten Cate, 2004). Ventajas: Bien aceptado por la profesión por haber sido hasta la fecha un procedimiento tradicional. Por su alta concentración es bactericida, además de haber demostrado su eficiencia en reducir la incidencia de caries en pacientes de alto riesgo cariogénico (21%). Indicaciones: (Condicionadas a la ausencia de otros productos más eficientes y eficaces, como por ejemplo, los barnices fluorados). *

Individuos que presentan un alto índice COPD o una gran actividad cariogénica (Organización Mundial de la Salud, 1994; Johnston y Lewis, 1995; ADA, 2006).

*

Pacientes de alto riesgo cariogénico, sometidos a tratamientos de radioterapia de cabeza o cuello, debiendo usarse geles fluorados neutros (Clarkson y cols., 1996; Fejerskov, 1997).

*

Pacientes que presentan disminución del flujo salival, principalmente debido al uso de medicamentos o radioterapia (usar geles neutros).

*

Pacientes que necesiten aplicaciones tópicas de fluoruros para disminuir la incidencia de caries dental y no hayan sido constantes en el uso personal de otros vehículos fluorados.

Frecuencia: La frecuencia de aplicación es semestral, reforzándose en las mismas edades relacionadas con la erupción dentaria. En pacientes susceptibles y de gran actividad cariogénica se recomienda una mayor frecuencia de aplicación, a saber: *

En caries rampante, se recomiendan cuatro a cinco aplicaciones en un período de seis semanas. Debe continuarse con aplicaciones cada tres meses.

*

En pacientes con actividad cariogénica moderada, se recomienda una aplicación simple cada tres meses (Stookey, 1991).

Eficacia: La eficacia de los geles es relativamente baja. Se describe entre un 14% y 35% de reducción en la incidencia de caries, tanto para los geles tixotrópicos como para los geles comunes, aceptándose una reducción promedio de un 22.2% en trece estudios realizados (Ripa, 1990; Marthaler, 1990). En un meta-análisis reciente sobre su efectividad se ratifica su baja eficacia (21%), sugiriéndose reconsiderar su aplicación como método preventivo de uso masivo (van Rijkom y cols., 1998; Cochrane Library Plus, 2007). Ver tabla 7.2.

Aplicación tópica de los fluoruros 125

Desventajas: a)

b)

c) d)

e)

f)

g) h)

Demuestran una pobre relación costoefectividad al considerar su relativo bajo porcentaje de reducción de caries (21%) y al confrontar su alto costo de adquisición en relación a otros métodos alternativos. Ej: enjuagatorios semanales de FNa al 0.2% (Van Rijkom, 1998) o barnices fluorados ( Seppä y cols., 1995). El producto es tóxico a nivel de mucosa gástrica por su alta concentración, produciendo petequias, erosiones y úlceras, aun en concentraciones tres veces menor a lo usual (Spak y cols., 1990; Burt, 1992; National Research Council, USA 1993). El producto es tóxico a nivel de mucosa bucal y gingival con daño preexistente (aftas, úlceras, gingivitis). El método de aplicación requiere, para su mayor eficacia, que los dientes estén libres de saliva para evitar su dilución y/o escurrimiento (Hattab, 1987). El método de aplicación exige el uso de eyectores eficaces para evitar la ingesta involuntaria del producto (Le compte y Doyle, 1985; Ripa, 1990). Su ingesta puede causar desde una intoxicación aguda leve hasta casos graves, incluso mortales en niños de bajo peso corporal y corta edad, si no se toman las precauciones correspondientes (Withford, 1990 y 1996). Como método, está contraindicado en niños menores de seis años, pues no controlan el reflejo de deglución (Johnston, 1994). Aplicados en frecuencias mayores, los geles acidulados dañan significativamente la matriz y las partículas de cuarzo de los ionómeros vítreos, al igual que las partículas de relleno de los composites y sellantes, debido al ácido fluorhídrico que contienen (Kula y cols., 1992; Badrawy y cols., 1993).

Procedimiento clínico: El uso de flúor gel acidulado (12.300 ppm), aplicado en cubetas, exige un prudente manejo clínico, respetando las recomendaciones establecidas por O´Mullane (1994); Johnston (1994); Stookey (1994); Levy (1994); Levy y cols. (1995); Ministerio de Salud de Chile (1998): a) b) c)

d) e)

Realizar la aplicación en pacientes que ojalá hayan ingerido alimentos en las últimas horas. Posición del paciente con su cabeza ligeramente inclinada hacia adelante y abajo. Usar cubetas bien adaptadas y con esponjas absorbentes que minimicen el escurrimiento del producto, aplicándolo de preferencia en cada arcada separadamente, durante cuatro minutos (ver figura 7.3). Usar geles tixotrópicos que dificulten per se el rebalse del producto. Limitar la cantidad de gel en cada cubeta a 2 ml (Whitford, 1996).

Figura 7.3 Aplicación de gel en cubetas. Nótese la posición de la cabeza del paciente y el uso obligado de un suctor para minimizar el riesgo de toxicidad aguda por ingesta involuntaria del producto altamente concentrado.

f)

Para su mayor eficacia, se requiere que los dientes estén libres de saliva para evitar que ésta interfiera en su biocinética con el esmalte dentario.

126 Fluorterapia en Odontología

g)

h) i) j)

Para mayor seguridad, se debe usar obligatoriamente un eyector de saliva de alta eficiencia, durante y después del procedimiento. Limpiar con una gasa los dientes del paciente, para remover excesos del gel remanente en boca (Canadian Conference, 1993) Instruir al paciente para que expectore vigorosamente por un minuto después de efectuada la limpieza. Indicar al paciente que no ingiera líquidos o sólidos durante los próximos treinta minutos, después de realizada la aplicación.

b)

Solución de fluoruro de sodio al 0,05%, equivalente a 226 ppm.

En la actualidad, en pacientes de alto riesgo cariogénico, y por la directa relación existente entre la concentración y su eficacia ( concentración – dependiente), se recomienda una mayor frecuencia de aplicación (diaria o mayor) de los enjuagatorios más concentrados (al 0.2%).

Enjuagatorios o Colutorios fluorados Generalidades: En las últimas décadas, varios estudios fueron efectuados para evaluar los enjuagatorios de NaF como un método de prevención masivo de caries en poblaciones escolares, con promisorios resultados (Horowitz e Ismail, 1996), y subsecuentemente, muchos países y comunidades adoptaron estos programas, particularmente en áreas donde la fluoración de las aguas no era posible. En USA y otros países, los enjuagatorios (específicamente los de uso semanal), han sido adoptados por muchas comunidades escolares interesadas en la prevención de la caries dental (Fejerskov y cols., 1996).

Figura 7.4 Los pacientes con aparatología fija ortodóncica, considerados de alto riesgo cariogénico, deben usar enjuagatorios diarios de NaF al 0,2% como medida preventiva, con el objeto de evitar las lesiones que se observan en la fotografía (sin perjuicio de otras aplicaciones tópicas complementarias).

Indicaciones: En general, se recomienda el uso de enjuagatorios diarios (de preferencia al 0.2%) en pacientes con gran actividad cariogénica, o alto riesgo de exacerbación de caries, Específicamente en:

Al respecto, el éxito de su aplicación se ha basado en su seguridad y efectividad, bajo costo, fácil de aprender y hacer, delegables bajo control, bien aceptado por los participantes y mínimo tiempo requerido en su aplicación.

*

Presentación: Los colutorios fluorados se encuentran disponibles en dos modalidades:

*

a)

Solución de fluoruro de sodio al 0,2%, equivalente a 910 ppm.

Personas con disminución de su flujo salival (pacientes irradiados por cáncer de cara y cuello, anoréxicos, menopáusicas, diabéticos o por consumo de fármacos tranquilizantes, hipnóticos, sedantes, antihistamínicos, diuréticos y narcóticos). Pacientes portadores de aparatología fija ortodóncica; pacientes bloqueados intermaxilarmente o aquellos portadores de grandes rehabilitaciones protésicas fijas e implantes oseointegrados (ver figura 7.4).

Aplicación tópica de los fluoruros 127

* * *

Pacientes incapacitados para realizarse un buen control mecánico de su biofilm dental (Gómez y cols., 1982 y 1983). Pacientes con grandes retracciones gingivales y alto riesgo de caries radicular. Tratamientos no invasivos de lesiones incipientes, como terapias de remineralización.

Contraindicaciones: * Pacientes que no controlen el reflejo de deglución, generalmente en los niños menores de seis años. * Comunidades que tengan un aporte de fluoruros a través del agua potable, en concentraciones óptimas o elevadas, a menos que los indicadores epidemiológicos lo justifiquen o que el riesgo individual indique su necesidad (Ministerio de Salud de Chile, 1998). Eficacia: Con relación a su eficacia clínica, existen dos clásicos estudios publicados en comunidades con y sin fluoruros en sus abastos de agua potable. (Heifetz y cols., 1982 y Driscoll y cols., 1982). Los estudios demuestran la eficacia de los enjuagatorios en reducir la incidencia de caries por sobre el 30% en comparación a los grupos controles. Con los enjuagatorios al 0,2% de uso semanal, se han logrado reducciones en la incidencia de caries hasta de un 57%, sugiriéndose como uno de los métodos más factibles, eficientes y convenientes (relación costo-efectividad), dentro de las técnicas de aplicación tópica (Heidmann y cols., 1992; Wei y Yiu, 1993; Pettersson, 1993; Johnston, 1994; Newbrun, 1999). Por su parte, Sterritt y cols. (1994), al estudiar los resultados de un programa de enjuagatorios en aproximadamente mil niños de entre seis y catorce

años, redujo la incidencia de caries por superficie en un 25,4% después de ocho años de seguimiento, porcentaje que subió a un 44,4% al introducirse en el programa, un subprograma de sellantes de fosas y fisuras. Igualmente, el grupo de trabajo que participó en la Canadian Conference (1993) sobre la evaluación de las recomendaciones concernientes al uso de fluoruros, afirma que ante la evidencia disponible, los enjuagatorios al 0,2% son el método de elección para programas escolares. Al respecto Gaffar y Afflitto (1992) expresan igual opinión, estableciendo que si los enjuagatorios fuesen de uso diario, podrían alcanzar una reducción del índice COPS hasta de un 49%. Estudios efectuados en Chile, al usar enjuagatorios de NaF al 0,2% en jóvenes entre 16 y 20 años (tabla 7.3), en zona óptimamente fluorada, durante 40 meses y evaluados clínica y radiográficamente, se observó una disminución del incremento neto de superficies cariadas de un 38,1% con respecto del grupo control (Gómez y cols., 1991a). Anteriormente en un estudio similar en una zona no fluorada, en escolares de enseñanza básica entre 9 y 13 años de edad, después de 32 meses de estudio, se comprobó una reducción en el incremento neto de caries de un 38,5% (Molina y cols., 1987). Al respecto, Ripa en 1992 afirmó que los programas escolares basados en enjuagatorios fluorados, han probado ser un método versátil en el control de la caries dental, lográndose un promedio de reducción en su incidencia sobre un 30%, con más efectividad en poblaciones con mayor actividad cariogénica, siendo esta situación clínica la que debiera decidir su aplicación. Lo anterior, también es corroborado por Heidmann y cols.,1992; Johnston, 1994; ADA, 2006). Estudios de costo y efectividad, que consideraron el ahorro de consumos dentales, horas odontólogo

128 Fluorterapia en Odontología

y horas hombre en movilización, espera, tratamiento propiamente tal y confort del paciente, como también la durabilidad limitada de los materiales restauradores, mostraron en forma muy clara la conveniencia de la aplicación de este método, incluso en adultos jóvenes. En la tabla 7.4 se resumen las principales características y ventajas de un programa basado en enjuagatorios fluorados (Horowitz e Ismail, 1996). Procedimiento: La frecuencia de aplicación dependerá principalmente del riesgo cariogénico de los pacientes, de tal manera que a riesgo alto o moderado, se preferirá los enjuagatorios al 0,2 % usados diariamente.

Protocolo individual * *

Se aplicará después de la técnica de higiene bucal habitual, de preferencia en la noche antes de acostarse. un dosificador plástico de En aproximadamente 5 a 10 ml, se depositará la solución, sin diluir.

* *

El enjuagatorio deberá durar mínimo un minuto, eliminando después todo el líquido de la boca. No se deben ingerir alimentos, a lo menos en los treinta minutos después del enjuagatorio.

Protocolo colectivo ( en escuelas según programa Ministerio de Salud - Chile, 1998): * *

* * * *

Se realizarán treinta minutos antes o después del recreo. Disponer servilletas de papel, un vaso desechable para uso exclusivo y una superficie donde el vaso con enjuagatorio permanezca seguro. Indicar a los niños que se limpien la nariz, para mantener despejadas las vías nasales. Entregar a cada niño un vaso con la cantidad de fluoruro recomendada (7ml) al 0.2 %. Todos los niños, al mismo tiempo, iniciarán el enjuagatorio. Después de un minuto, los niños eliminarán totalmente el enjuagatorio bucal, vertiéndolo en el interior del vaso.

Aplicación tópica de los fluoruros 129

Tabla 7.4

* * * *

Principales características y ventajas de un programa escolar basado en enjuagatorios de NaF al 0,2 %

a)

Requiere un mínimo de tiempo (15 min/ semana)

b)

Fácil de aprender y aplicar

c)

Bajo costo

d)

Supervisión delegada en personal capacitado

e)

Mínima interrupción del programa escolar

f)

Eficiente reducción en incidencia de caries (26% respecto del grupo control)

g)

Recomendable en zonas con o sin flúor, según riesgo

Indicar que se sequen los labios con la servilleta y la depositen en el interior del vaso. Los niños no deben ingerir alimentos líquidos o sólidos en los siguientes treinta minutos. Anotar el registro de los niños participantes el día del enjuagatorio. Reforzar durante el procedimiento el componente educativo, con mensajes referentes al autocuidado en salud bucal y el uso de los fluoruros.

Pastas para profilaxis fluoradas Existe una gran variedad de pastas para profilaxis, las cuales tienen normalmente una concentración de 1,23% de ion fluoruro y cuyo objetivo es pulir las superficies coronarias y radiculares de los dientes. La diferencia principal entre ellas, radica en el grado de abrasión que producen, el cual depende del tamaño, forma y dureza de la partícula abrasiva, del tiempo que dure la acción, la presión con que se realiza y, por último, la calidad de la escobilla a utilizar. Se ha demostrado que las pastas que tienen piedra pómez con partículas perceptibles al

tacto y usadas con escobillas duras, con presión y tiempo prolongado, son capaces de desgastar hasta 25 μ de esmalte. Lo anterior corresponde, aproximadamente, a la profundidad lograda con un grabado ácido. Se acepta que una pasta no debe eliminar más de 3 a 8 μ, que gracias al fluoruro que contienen, éste sería repuesto en la superficie del esmalte pulida. Este hecho es muy controvertido. Según Tinanoff (1982), no hay forma de reponer ni el esmalte ni el fluoruro perdido por ésta acción. Según Ripa (1990), esta práctica debe ser eliminada. Es preciso recordar que una de las finalidades para usar pastas profilácticas sin fluoruros en una limpieza previa al grabado ácido, es remover la película, esmalte y flúor superficial, favoreciendo así un adecuado grabado ácido. Esto se consigue perfectamente con una mezcla de piedra pómez venteada y agua. Eficacia: Por todo lo anteriormente expresado, la eficacia de las pastas profilácticas en prevención de caries es nula, considerándose en la actualidad

130 Fluorterapia en Odontología

Tabla 7.5

Promedio en el incremento del índice COPS en niños al usar gel acidulado semestral con y sin profilaxis previa* Ripa y cols., 1984 Estudio a 3 años

Katz y cols., 1984 Estudio a 2.5 años

Houpt y cols., 1983 Estudio a 2 años

Profilaxis c/F + gel F

3,33

2,23

2,05

Autocepillado + gel F

3,18

2,33

2,48

Sólo gel fluorado

3,19

2,09

2,14

Tratamiento

* Ripa, 1990.

como innecesarias para este fin, debido que ni la película ni el biofilm dental impiden el adecuado intercambio iónico entre el esmalte y los fluoruros (Gómez y Benado, 1979; Horowitz e Ismail, 1996). En la tabla 7.5 se pueden observar los resultados clínicos obtenidos por tres grupos diferentes de investigadores, que evaluaron, en término de incidencia anual de caries, lo innecesario de la profilaxis previa a la fluoración tópica (Ripa, 1990). En consecuencia con lo anteriormente expuesto, las pastas fluoradas para profilaxis dental, solamente deberían usarse con mucha prudencia en los casos que se requiera pulir o suavizar superficies dentarias o restauraciones in situ (amalgamas), así como en desgastes coronarios, pulidos radiculares, destartrajes, etc.

Pastas dentales o dentífricos fluorados Presentación: Las pastas dentales fluoradas se encuentran disponibles en tubos de 50 a 130 gramos y en concentraciones que van desde 400 ppm a 5.000 ppm.

Su habilidad en el control de la caries dental ha sido extensamente documentada, más que ninguna otra aplicación tópica y sus beneficios cariostáticos han sido ampliamente reconocidos y utilizados por la comunidad mundial. Más aun, se reconocen como el método más simple y racional en el control de la caries dental para los individuos de todas las edades (Organización Mundial de la Salud, 1994; Richards y Banting, 1996; Jones y cols., 2005; ADA, 2006). En la mayoría de los países se ha estimado que sobre el 90% de los dentífricos de mayor uso contienen flúor en diversas concentraciones y formulaciones, simples o combinadas entre sí. Desde que la Asociación Dental Americana en 1964 aceptó el primer dentífrico fluorado, han existido continuos esfuerzos por identificar y desarrollar dentífricos más eficaces, los que se han caracterizado por incluir abrasivos compatibles, cambios de pH y el aumento en la concentración de fluoruro además de diferentes formulaciones con base a fluoruro de sodio o monofluorfosfato; todo ello combinado con otros elementos químicos que controlan eficazmente la formación de tártaro y biofilm dental. Al respecto, la comunidad científica internacional concuerda que han sido las pastas dentales fluoradas las responsables de la declinación de las caries en la mayoría de los países industrializados (Ekstrand,

Aplicación tópica de los fluoruros 131

1995; Seif, 1997; Ellwood y Fejerskov, 2003; Baca, 2005; Kidd, 2005). Más aun, el utilizar pasta sin flúor en estudios experimentales humanos, es considerado actualmente como una falta grave a la ética profesional (Ellwood y cols., 2008). Su objetivo terapéutico consiste en mantener una sobresaturación constante de iones fluoruros en la saliva y/o en el biofilm, disminuyendo así la solubilidad del esmalte y cemento dentario, además de favorecer la remineralización de las zonas afectadas por desmineralización incipiente (Gómez y cols., 1993).

a)

Indicaciones: * * * * * *

Uso diario, con una frecuencia mínima de dos veces al día, en todo tipo de pacientes, como medida preventiva básica. En complemento de terapias remineralizadoras de lesiones incipientes. En pacientes con ingesta frecuente de productos azucarados En pacientes con alto riesgo cariogénico (ver Capítulo 10, tabla 10.3). En individuos con flujo salival disminuido. En pacientes con recesión gingival y riesgo de caries radicular. Ver figuras 7.5 a), b) y c).

b)

Con respecto a los adultos en estas tres últimas situaciones, están indicados especialmente los dentífricos con altas concentraciones de fluoruros (ver figuras 7.5), sin perjuicio de las aplicaciones de barnices fluorados -trimestral o semestralmenteacorde con la determinación de la actividad y riesgo cariogénico. Tratándose de niños entre dos y seis años, la higiene bucal debe ser efectuada bajo la supervisión de un adulto y debe usarse una pasta dental especialmente formulada para niños (500 ppm o menos). Ver figura 7.6.

c) Figuras 7.5 a), b) y c) Pacientes adultos con recesión gingival y riesgo de caries radicular, en quienes está indicado el uso de dentífricos con altas concentraciones de fluoruros.

132 Fluorterapia en Odontología

Contraindicaciones: *

No usar pasta dental en menores de dos a tres años, especialmente en zonas con agua potable fluorada, por el comprobado riesgo de fluorosis (Gómez y Marianjel, 1994; Mascarenhas y Burt, 1998; Sinton y cols.,1998; Gómez y cols., 1999; Levy y cols., 2000). Recuérdese lo expresado en el capítulo 3, donde se deja bien establecido que existe una fuerte asociación entre fluorosis dental en dientes permanentes y uso de pasta fluorada antes de los 24 meses de edad (Conway y cols., 2005; Franzman y cols., 2006; Uribe y cols., 2008).

*

La evidencia sugiere que no es prudente usar pastas formuladas para adultos en niños menores entre 2 a 5 años de edad.

Eficacia: Su eficacia, comprobada clínicamente, puede alcanzar entre un 25% hasta un 40% en la reducción de la incidencia de caries, determinándose un promedio de 24 % en las revisiones sistemáticas para escolares y adolescentes (Volpe y cols., 1993; Stephen, 1994; Stamm, 1995; Cameron y Widmer, 1997; Marinho y cols., 2007). Ver tabla 7.2. Existe una relación científicamente comprobada entre la concentración de los fluoruros en los dentífricos y su respuesta cariostática (De Paola, 1997; Mellberg, 1997), lo cual significa que se obtendrá una mayor remineralización y menor incidencia de caries con una mayor concentración de fluoruros. Contrariamente a lo anterior, Richards y Banting (1996) señalan que no ha sido suficientemente comprobada la mayor eficacia de los dentífricos que contienen sobre 1.100 ppm. Más aun, concentraciones inferiores pueden ser tan efectivas como las anteriormente señaladas.

Figura 7.6 Dentífricos fluorados especialmente formulados para niños entre tres y seis años de edad (menos de 500 ppm).

Al respecto, las recientes experiencias in vivo de Yamazaki y cols. (2007), indican que pequeñas concentraciones de fluoruros en la saliva pueden tener efectos benéficos importantes en la progresión y/o remineralización de lesiones del esmalte, así como en la disolución del mismo. En cuanto a las formulaciones con base a fluoruro de sodio o monofluorfosfato en concentraciones de 1.100 ppm, aquellas formuladas en base a NaF y un abrasivo compatible, poseen una biodisponibilidad de fluoruros significativamente mayor que las formuladas con Na2FPO3 (Gómez y cols., 1991b), aun cuando ambas clínicamente tienen similar

Aplicación tópica de los fluoruros 133

eficacia. Por esta razón, las dos formulaciones han sido aprobadas por la Asociación Dental Americana como eficaces en reducir la incidencia de caries. Acorde con el conocimiento actual de los mecanismos cariostáticos de los fluoruros, existe una relación dosis – respuesta entre la concentración de flúor en las pastas y su efecto cariostático, de tal manera que un aumento de 500 ppm se traduce en un 6% más de eficacia (Ellwood y cols.,2008).

Procedimientos y Protocolos

(Ministerio de Salud de Chile, 1998) Niños de 2 a 6 años *

Depositar el dentífrico infantil en el cepillo seco, a lo ancho de éste, en una cantidad de 0,5 g, que equivale al tamaño de una arveja o lenteja. Ver figura 7.7.

*

Realizar el cepillado por un adulto, a lo menos una vez al día, abarcando todas las superficies dentales, en forma secuencial, durante dos a tres minutos.

*

Enjuagar vigorosamente con agua para eliminar el excedente de pasta dental.

*

Evitar que el niño trague la pasta dental.

Una reciente revisión sistemática sobre el uso de pastas dentales fluoradas en preescolares, efectuada con la participación de este autor, (Uribe y cols.,2008), determina que el uso de pasta dental en preescolares es una práctica fundamentada en evidencia científica y que con el objeto de aumentar su eficiencia y disminuir los riesgos de fluorosis es necesario que se envíe un mensaje claro a los pacientes con la información que el cepillado en preescolares debe comenzar a partir de los dos años y no antes, con una frecuencia de dos veces al día luego de las comidas, supervisado por un

Figura 7.7 Cantidad de dentífrico recomendada para niños entre dos y seis años (tamaño de una lenteja).

adulto, con una cantidad mínima de pasta dental y cuidando que el niño expectore todo el remanente de pasta que permanezca en su boca. Niños (mayores de 6 años ) y adultos. *

Depositar el dentífrico infantil o adulto, en el cepillo seco, en una cantidad equivalente a 1 g de pasta, lo cual corresponde a 1 cm.

*

Cepillar los dientes, abarcando todas las superficies dentales, en forma secuencial, durante dos a tres minutos.

*

Enjuagar suavemente con agua para eliminar el excedente de pasta dental.

A título de resumen, en la tabla 7.6 se exponen los productos fluorados de mayor uso en la práctica clínica; sean éstos de aplicación profesional o usados por el propio paciente.

134 Fluorterapia en Odontología

Tabla 7.6

Productos fluorados de mayor uso en la práctica clínica

Producto

Sal

Soluciones

NaF

2% de sal

9.200

SnF2

8% de sal

19.400

NaF

5% de sal

22.600

Silano /F

0,1% de ion F

1.000

NaF ácido

1,23% de ion F

12.300

Aplicación en cubetas

NaF neutro

2% de sal

9.000

Aplicación en cubetas

SnF2

0,4% de sal

970

Aplicación para adultos

NaF

0,025% de sal

113

Colutorios diarios por el paciente

0,05 % de sal

226

Colutorios diarios por el paciente

0,2% de sal

910

Colutorios semanales por el paciente

1,23 % de ion F

12.300

Profilaxis profesional

0,11 % de sal

500

Cepillado infantil supervisado

0,22 % de sal

1.000

Autocepillado adulto

0,32 % de sal

1.500

Autocepillado adulto

1% de sal

5.000

Autocepillado adulto de alto riesgo

1,14% de sal

1.500

Autocepillado adulto

0,76 % de sal

1.000

Autocepillado adulto

0,38 % de sal

500

Cepillado infantil supervisado

0,30 % de sal

400

Cepillado infantil supervisado

Barnices

Geles

Enjuagatorios

Pastas para profilaxis

Dentífricos

NaF

Concentración

ppm

Uso clínico Topicación profesional por cuadrantes Topicación profesional por cuadrantes Topicación profesional por hemiarcada Topicación profesional por hemiarcada

acidulado

NaF

Na2 FPO3

Aplicación tópica de los fluoruros 135

Productos que contienen Clorhexidina y Flúor Al revisar la evidencia publicada, es evidente que, a pesar que la clorhexidina y el flúor (específicamente el fluoruro de sodio) tienen cargas eléctricas opuestas entre sí, ambos se pueden combinar sin perder sus propiedades individuales. Varios estudios in situ bien controlados, permiten evidenciar que no hay incompatibilidad entre clorhexidina y fluoruro de sodio. Mas bien se ha comprobado un claro sinergismo al potenciar sus propias efectividades clínicas,

Tabla 7.7 a)

tanto antimicrobianas como remineralizantes, respectivamente (Sorvari y cols., 1994; Pienihäkkinen y cols., 1995; Petersson y cols., 1998 y 2000; BeltránAguilar y cols., 2000; Zaura-Arite y ten Cate, 2000; Emilson, 2008). Numerosos autores han enfatizado que estas combinaciones estarían indicadas especialmente en pacientes de alto riesgo. ( Donnelly y Larjava, 2000). No obstante lo anterior, se recomienda seguir cierta frecuencia y tiempo de aplicación cuando ambos agentes terapéuticos pretenden usarse, ya sea juntos o por separado. Para tales efectos se sugiere considerar lo expuesto en la tabla 7.7.

Recomendaciones clínicas para el uso combinado de clorhexidina y fluoruros

Cuando se use una pasta que contiene Lauril sulfato de sodio, la clorhexidina debe usarse a lo menos 30 minutos antes o después de usar dicha pasta, dado que ambos productos juntos disminuyen sus respectivas propiedades.

b)

Cuando la pasta contiene fluoruro de sodio y no Lauril sulfato de sodio, no hay incompatibilidad al usarlas combinadamente.

c)

Si se han de usar los dos productos por separado, use primero la clorhexidina y después el producto con fluoruro de sodio, teniendo en consideración que éste último se puede usar inmediatamente después de usar la clorhexidina.

136 Fluorterapia en Odontología

Conceptos relevantes 1. El uso de fluoruros tópicos en el control de la caries dental, sigue siendo la estrategia más utilizada a nivel mundial, lo que es consecuente con sus principales mecanismos cariostáticos, cuya acción fundamental se ejerce por vía tópica. 2. Los distintos productos fluorados disponibles en el mercado deben ser aplicados racionalmente acorde con la edad y riesgo del paciente, así como con su conveniencia y efectividad (ver capítulo 10). 3. Las soluciones de fluoruros de aplicación profesional han ido decreciendo en la práctica clínica, por su técnica de aplicación poco expedita y su rápida eliminación (clearance) del medio bucal. 4. Por su parte, los barnices fluorados se perfilan como uno de los métodos más eficientes y eficaces de aplicación profesional, por su capacidad de liberación lenta y permanente de iones fluoruros al medio salival, su fácil aplicación, su baja toxicidad y su gran efectividad en reducir la incidencia de caries. 5. Por el contrario, los geles (acidulados o neutros), presentan una relación costo – efectividad muy baja con relación a otros productos fluorados, aparte de su potencial toxicidad. Su uso, en ausencia de otro producto mejor, se recomienda sólo para pacientes de alto riesgo y en tratamientos muy personalizados.

6. Los enjuagatorios, tanto diarios como semanales, se evidencian como los procedimientos de elección en programas escolares, dada su excelente relación costo – efectividad, su baja toxicidad, buena aceptación y mínimo tiempo de aplicación. 7. Respecto de las pastas profilácticas, no tienen ninguna aplicación en prevención de caries, por lo tanto su uso se restringe a otras situaciones clínicas. 8. Los dentífricos son los agentes fluorados tópicos de mayor uso en el ámbito mundial, los que cumplen a cabalidad los requisitos de racionalidad en su uso. Respecto a la gran diversidad de sus concentraciones, es preciso puntualizar que cada uno de ellos tiene una indicación muy específica acorde con la edad, las condiciones clínicas y el nivel de riesgo cariogénico del paciente. 9. El cepillado con pastas dentales fluoradas en preescolares debe comenzar a partir de los dos años y no antes, especialmente en zonas fluoradas, con una frecuencia de dos veces al día luego de las comidas, supervisado por un adulto, con una cantidad mínima de pasta dental y cuidando que el niño expectore todo el remanente de pasta que permanezca en su boca. 10. Los dentífricos de alta concentración (2.500 a 5.000 ppm) se indican preferentemente en adultos con alta actividad o riesgo de caries. 11. Tanto el fluoruro de sodio como la clorhexidina combinados en un mismo producto - y en ausencia del lauril sulfato de sodio - no pierden sus propiedades individuales.

Aplicación tópica de los fluoruros 137

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Fluorterapia en Odontología

Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Rol de los Fluoruros en el Proceso de Desmineralización y Remineralización Gómez S. y Emilson CG. Introducción El proceso de desmineralización El proceso de remineralización Mecanismos de incorporación de los fluoruros a la hidroxiapatita Rol de los fluoruros en el proceso de remineralización Conceptos relevantes Referencias bibliográficas

144 Fluorterapia en Odontología

Introducción

L

a caries dental es una enfermedad mediada por bacterias (biofilm dental) que puede iniciarse en cualquier superficie expuesta del diente donde se les permita colonizar por cierto período de tiempo (Fejerskov y cols., 2008). Se sabe que la formación del biofilm dental es un proceso natural, fisiológico y universal en la cavidad bucal, cuya colonización, organización y metabolismo le permite estar constantemente activo, por lo cual cada vez que se ingieran carbohidratos fermentables, producirá ácidos, lo que inducirá un caída del pH, iniciándose el proceso de desmineralización. Kidd y Fejerskov (2008), opinan con toda propiedad, que la actividad metabólica del biofilm – y por lo tanto el inicio del proceso de la caries – son eventos que no pueden ser prevenidos o evitados, pero sí controlados en su magnitud y progresión. Por otra parte, existe en la cavidad bucal un mecanismo biológico natural, de características físico – químicas, mediante el cual la integridad de los tejidos duros del diente es mantenida por la inclusión de minerales procedentes de la saliva, especialmente en aquellas áreas afectadas por desmineralización. Es lo que se conoce como el proceso de remineralización (ten Cate y cols., 2008). No obstante lo anterior, y acorde con muy recientes comunicaciones, este último término (remineralización), debe ser usado con precaución, ya que en la actualidad está siendo revisado por estimarse controversial y sobreutilizado pues, en opinión de algunos expertos, una lesión “remineralizada” correspondería más precisamente a una lesión “detenida” en su progreso. Súmese a lo anterior, que los cambios clínicos observados (desvanecimiento de la mancha blanca y reaparición

de un esmalte brillante) están asociados a una lesión detenida y son en parte explicados por el desgaste y pulido superficial de la zona más externa de la lesión. En otras palabras, los signos clínicos de “reparación” de la lesión no son todo lo real que uno pudiese esperar, ya que ésta (la lesión), siempre permanecerá como una cicatriz sub-superficial con una bien pulida zona exterior, lo que comúnmente llamamos “ lesión remineralizada” (Fejerskov y cols., 2008). Sin perjuicio de lo expresado anteriormente, ha pasado casi un siglo desde que Head (1912), mencionó por primera vez que el esmalte “reblandecido” por ácidos se endurecía parcialmente después de su inmersión en saliva. Con el pasar de los años esta observación fue demostrada mas allá de toda duda (Darling, 1967; Lenz, 1967; Featherstone y cols., 1982; Silverstone, 1985; Arends y Cristoffersen, 1990; ten Cate, 1990; White, 1995; Arends, 1995; Fejerskov y Clarkson, 1996; Francci y cols., 1999; Bynum y Donly, 1999; Al-Khateeb y cols., 2000; Chow y cols., 2000; Featherstone, 2000; ten Cate y cols., 2003; ten Cate, 2004; Yamazaky y cols., 2007).

El proceso de desmineralización No obstante lo enunciado en la introducción, es necesario comprender el proceso de la caries dental en forma integral para poder explicarse con claridad cómo, cuándo y dónde actúan los fluoruros en dicho proceso. Por esta razón, debemos esquematizar, simple y gráficamente , que en el proceso de la caries actúan varios factores (es un proceso multifactorial), destacándose entre ellos el esmalte (entiéndase además a la dentina y el cemento radicular), como un elemento sólido, compuesto por sales de

Rol de los fluoruros en el proceso de desmineralización y remineralización 145

Saliva

Sólido

Figura 8.1 El esquema muestra la saliva sobresaturada iónicamente con los elementos constitutivos de la hidroxiapatita del esmalte.

hidroxiapatita y fluorapatita, y rodeados por un fluido muy importante, la saliva. Tanto el esmalte como la saliva interactúan dinámicamente, dado que esta última se considera sobresaturada de iones libres de Ca++, PO4 y F- con respecto a un esmalte sano y normal, que sólo tiene sales. Es por ello que los expertos han considerado a la saliva como un verdadero esmalte líquido, pues contiene en forma iónica todos los elementos constitutivos de un esmalte sólido (figura 8.1).

influenciado por el siempre activo metabolismo glicolítico de sus componentes bacterianos acidogénicos. No obstante, si el fluido del biofilm permanece en niveles de pH por sobre 5.5, lo que es insuficiente para solubilizar las sales constitutivas del esmalte, éste permanecerá en estado sólido dado que la gradiente de difusión iónica será desde los fluidos sobresaturados hacia los insaturados, es decir, desde la saliva y/o biofilm hacia el esmalte, manteniendo así su integridad. (figura 8.2).

Entre ambos factores se formará un tercer componente, considerado como una verdadera interfase: el biofilm dental, cuyo fluido en estrecho contacto con el diente, se verá constantemente

Es preciso señalar que, si así no fuese, tarde o temprano el esmalte y/o cemento radicular se disolverían en boca por las simples leyes de la química elemental, tal como un trozo de sal en un vaso de agua pura.

Sólido

Saliva

Biofilm pH > 5.5 Figura 8.2 La figura esquematiza como la gradiente de difusión iónica se manifiesta desde los fluidos sobresaturados hacia los insaturados, manteniendo la integridad de los tejidos duros del diente.

146 Fluorterapia en Odontología

Esmalte

Fluido del biofilm

Biofilm pH 5.5 - 4.5

Figura 8.3 El esquema muestra como al invertirse la gradiente de difusión iónica (flechas), se obtiene en cierto tiempo una pérdida neta de minerales, lo que genera una lesión de caries.

Pero el proceso cambiará dramáticamente cuando entre en juego un cuarto factor, los hidratos de carbono fermentables que, por una parte alterarán la ecología del biofilm dental, exacerbando la flora acidogénica en perjuicio de la flora amigable (teoría ecológica de la caries) y por otra, trastocando la sobresaturación de Ca++ y PO4 en la saliva (ten Cate y cols., 2003; ten Cate, 2004; Kidd, 2005; Takahashi y Nyvad, 2008). Esta baja del pH (< a 5.5), producirá en cierto tiempo, cambios sustanciales en el esmalte, hidrolizando sus sales en sus componentes iónicos, los que al alcanzar niveles de sobresaturación con respecto a los fluidos que le rodean, invertirán la gradiente de Esmalte

difusión iónica, obteniéndose en cierto tiempo una pérdida neta de minerales en los tejidos afectados. Se inicia así, a niveles ultraestructurales, una desmineralización, episodio inicial del proceso de la caries (figura 8.3). Es preciso hacer notar que gracias a que la superficie del esmalte siempre está en contacto con la saliva, esta zona se verá favorecida - como ninguna otra – a subsecuentes instantes de remineralización, manteniendo así una estructura semi-permeable a niveles iónicos y “no cavitada” a niveles clínicos. Fluido del biofilm

Biofilm pH 5.5 - 4.5 Figura 8.4 El esquema muestra como al existir una sobresaturación iónica de fluoruros en los fluidos que rodean al esmalte, se fovorecerá la reprecipitación de minerales en la zona superficial de la lesión.

Rol de los fluoruros en el proceso de desmineralización y remineralización 147

Esmalte

Fluido del biofilm

Biofilm pH 5.5 - 4.5

Figura 8.5 La figura esquematiza como la lesión termina cavitándose ante cierta presión, al no existir una sobresaturación de fluoruros que retarden o controlen su progresión.

Igualmente, este proceso estará positivamente influenciado si la saliva y/o biofilm tienen fluoruros iónicos disponibles para primeramente, evitar la salida de iones de Ca++ y PO4 desde el interior del esmalte (cuerpo de la lesión) y en segundo término, favorecer la reprecipitación de estas sales en la zona superficial, reconstituyendo así aquellos cristales parcialmente desmineralizados (figura 8.4). He aquí los dos mecanismos cariostáticos más importantes de los fluoruros en el proceso de la caries. Para una mejor comprensión de lo explicado tan esquemáticamente, se sugiere al lector remitirse al capítulo 5. Comprendido lo anterior, es fácil imaginar lo que sucederá si no hay fluoruros disponibles en cantidad suficiente en la saliva y/o biofilm (sobresaturados con respecto al esmalte): la lesión se cavitará antes de lo previsto sin que nada ni nadie retarde o controle su progresión (figura 8.5). Tan sólo un perfecto control del biofilm cariogénico en la zona afectada puede subsanar el dramático evento anterior, lo que sabemos no siempre es posible de realizar, ni oportuna ni eficientemente.

En síntesis, el proceso de la caries debe entenderse como una disolución química localizada en aquellas superficies del diente cubiertas por un biofilm acidogénico. Igualmente, que este biofilm es la resultante de un cambio ecológico en su flora microbiana como consecuencia de una dieta rica en sacarosa , y que por los descensos de pH generados, determinará una ruptura en el dinámico equilibrio químico existente entre los minerales del diente y el fluido del biofilm que le rodea, produciéndose en el tiempo (por sucesivas fluctuaciones de pH ) una pérdida neta de minerales, que se iniciará en la superficie del diente, continuando posteriormente, y con mayor énfasis, en la zona sub-superficial. Por otra parte, la evidencia científica aportada por Larsen y cols., (1976); ten Cate y Duijsters (1983); ten Cate y cols., (2003); Kidd, (2005) y Yamazaki y cols., (2007), permiten reafirmar que los fluoruros interfieren en la pérdida de minerales, disminuyendo la solubilidad del esmalte y/o cemento expuesto, a la vez que favorecen su remineralización, especialmente en la zona más superficial (Ellwod y cols., 2008).

148 Fluorterapia en Odontología

Figura 8.6 El proceso de la lesión de caries en ausencia o presencia de fluoruros, en los fluidos que rodean al diente.

El proceso de remineralización Los expertos han definido al proceso de remineralización como “cualquier modificación de las estructuras duras del diente por inclusión de minerales en su interior, cuando previamente han sido desmineralizadas”. Ver figura 8.6 Hoy en día este proceso se puede observar en experiencias in vitro, in vivo e in situ, donde lesiones incipientes de esmalte, natural o artificialmente producidas, son sometidas a la exposición prolongada de la saliva humana o líquidos sintéticos remineralizantes (Gómez y cols., 1993; Stookey y cols., 1995; Zero, 1995; Iijima y cols., 1999; Iijima y Takagi, 2000; Yamazaki y cols., 2007). Como se ha explicado previamente, se requiere la ocurrencia de un período de desmineralización para luego permitir el proceso de remineralización. Es así como en la cavidad bucal los tejidos duros del diente están constantemente sometidos a períodos

alternados de desmineralización y remineralización de intensidad y duración muy variables, donde ocurre un intercambio continuo de minerales hacia fuera y dentro del diente. Al respecto, es de fundamental importancia comprender que la caries es un proceso dinámico que se caracteriza por experimentar estos dos sucesos antagónicos, y por lo tanto, bajo condiciones modificables, no existen razones para que el inicio de la lesión no pueda ser revertido parcialmente o controlado en su progresión. La remineralización, es el proceso natural de reparación que la naturaleza le tiene reservado al esmalte y cemento dental parcialmente desmineralizados, para mantener sus integridades en el tiempo. Igualmente, esta remineralización se produce principalmente a expensa de los cristales más superficiales parcialmente desmineralizados, ya que la formación de cristales totalmente nuevos es un mecanismo infrecuente (ten Cate y cols., 2008).

Rol de los fluoruros en el proceso de desmineralización y remineralización 149

Tabla 8.1

Aumento promedio de la dureza superficial de lesiones incipientes remineralizadas en saliva con y sin fluoruros. Dureza antes

Dureza después

Valor remineralización

Saliva con flúor

124

197

+73*

Saliva sin flúor

118

138

+20

Referencia: Gómez y cols., 1993.

Este proceso es producido por la saliva, la cual provee de calcio y fosfato continuamente a la superficie de los dientes, en concentraciones que pueden inhibir la desmineralización producida por los ácidos metabolizados en el biofilm dental, pudiendo remineralizar - o al menos detener - las etapas iniciales de la formación de la lesión. Por lo tanto, este proceso puede ocurrir naturalmente en la cavidad bucal a relativa baja sobresaturación de la saliva (Robinson y cols., 1992; Edgar y Higham, 1995; Ogaard, 1999). Para comprender mejor el proceso de remineralización, debemos tener muy en claro que el esmalte es una superficie de material poroso formado por cristales de apatita carbonatada dentro de un matriz de agua, proteínas y lípidos. El proceso de difusión durante la des y/o remineralización debe realizarse a través de esta matriz, y será obviamente influido por las propiedades químicas y físicas de ésta (Kodaka y cols., 1992). Igualmente, es importante tener presente las clásicas observaciones de Koulorides y Housh (1983), quienes comprobaron que el reemplazo de minerales perdidos durante la desmineralización, no se produce en forma total y absoluta, lográndose con la remineralización tan sólo recuperar alrededor de un 25% de la dureza superficial inicial.

(Vickers)

* p < 0,05

No obstante lo anterior, la completa reconstitución de la densidad mineral no representa un impedimento para el aumento de la resistencia del esmalte ante subsecuentes desmineralizaciones. Al respecto, Gelhard y Arends (1984), concluyeron en sus estudios, que la remineralización de las lesiones subsuperficiales es muy lenta y que la completa remineralización a niveles óptimos, posiblemente tome varios años. Este concepto ha sido compartido por diversos investigadores, entre ellos ten Cate y Featherstone (1996); ten Cate y cols., (2003); Kidd, (2005); ten Cate y cols., (2008). Ver figuras 8.7a, 8.7b, 8.7c y 8.7d. Estudios similares realizados por el autor (1993), indican que lesiones incipientes del esmalte remineralizadas en saliva natural y en ausencia de fluoruros - en el mejor de los casos- logran aumentar su dureza superficial inicial alrededor de un 17% (tabla 8.1). Como podrá apreciarse más adelante, la presencia del ion fluoruro en la saliva aumentará significativamente este porcentaje, jugando un rol fundamental en la optimización del proceso de remineralización. Es necesario reiterar que, acorde con muy recientes comunicaciones, el término remineralización debe ser usado con precaución, ya que en la actualidad está en revisión por estimarse controversial y sobreutilizado. (Fejerskov y cols., 2008).

150 Fluorterapia en Odontología

8.7b

8.7a

8.7c

8.7d

Figura 8.7a Corte sagital macroscópico de una lesión activa no cavitada, en el esmalte (mancha blanca). Figura 8.7b Microscopía Electrónica de Barrido (MEB), de una lesión similar a la 8.7a, donde los poros del esmalte se muestran con sus diámetros muy ampliados, característica general de una superficie de esmalte desmineralizada. Figura 8.7c Corte sagital macroscópico de una lesión detenida en el esmalte dentario (remineralizada). Figura 8.7d Microscopía Electrónica de Barrido (MEB), de una lesión similar a la 8.7c, donde los poros del esmalte se muestran con sus diámetros disminuidos, característica general de una lesión de esmalte remineralizada.

Rol de los fluoruros en el proceso de desmineralización y remineralización 151

Mecanismos de incorporación de los fluoruros a la hidroxiapatita Como un complemento de lo expuesto anteriormente, es preciso recordar que en todos estos procesos, el ion fluoruro se incorpora a la hidroxiapatita mediante diversas reacciones que se pueden resumir en los siguientes mecanismos: Adsorcion: La adsorción es una captación no específica sobre la superficie del cristal que implica la participación de fuerzas electrostáticas entre los iones. Es un proceso rápido, fácilmente reversible, que predomina durante las primeras horas de exposición a los fluoruros (figura A). F-

F-

FF-

F-

F-

OH

Figura B Representación esquemática del cristal de hidroxiapatita, que ilustra el intercambio heteroiónico.

Recristalizacion: Cuando ocurre una disolución ácida del cristal en presencia de iones fluoruros le sigue una reprecipitación con base a fluorhidroxiapatita. La recristalización es un proceso lento pero incorpora grandes cantidades de fluoruros, especialmente en un ambiente de pH bajo. Es así como la utilización terapéutica de fluoruros acidulados se sustenta principalmente en la optimización de la recristalización (figura C).

F-

Figura A Representación esquemática del crital de hidroxiapatita, cuya superficie capta los iones fluoruros, atraídos por fuerzas electrostáticas.

2F

10Ca + 6PO4

Intercambio: La sustitución de iones idénticos, como ion calcio por otro ion calcio, sin alterar la estructura del cristal, es un ejemplo de intercambio isoiónico. Sin embargo el intercambio de iones de fluoruros por grupos hidroxilos produce cambios en la composición y propiedades físicas del cristal de hidroxiapatita. Esta última reacción es considerada un intercambio heteroiónico, que en la práctica aumenta la resistencia de la hidroxiapatita a la disolución ácida (figura B).

Figura C Representación esquemática del proceso de recristalización, donde el cristal de hidroxiapatita, parcialmente disuelto, se reconstituye con base a fluorhidroxiapatita.

Precipitación: La formación de flúorhidroxiapatita, con el consiguiente crecimiento del cristal (figura D), también ocurre espontáneamente por depósito o decantación (precipitación) de iones de calcio, fosfatos y fluoruros presentes en el medio inmediato.

152 Fluorterapia en Odontología

Por esta razón, la precipitación es una interacción fisico-química natural que por sí misma sustenta la aplicación de fluoruros y en parte explica el éxito de las acciones preventivas. Ver figura 8.8.

10 Ca + 6PO4 + 2F

Ca10(PO4)6F2

Figura D Esquema de ilustra como se produce el crecimiento del cristal de hidroxiapatita por precipitación de minerales en su estructura.

Acreción: Por último, se debe recordar que la adquisición de iones fluoruros durante la amelogénesis se denomina acreción. Es pertinente dejar establecido que las reacciones de acreción, adsorción e intercambio heteroiónico de fluoruros son, en mayor medida, responsables del aumento en la resistencia a la desmineralización; en tanto la recristalización y la precipitación son, principalmente, las reacciones responsables del proceso de remineralización (Brown y cols., 1991).

Rol de los fluoruros en el proceso de remineralización Por más de 60 años, el rol de los fluoruros en la disminución de la prevalencia de caries ha sido aceptado como fundamental por la comunidad odontológica, siendo una de las recomendaciones avaladas por evidencia científica de primer nivel (Lewis e Ismail, 1994, reviewed 1998; Azarpazhooh y Main, 2008). En un principio, cuando las experiencias científicas demostraron que los fluoruros prevenían las

cavidades, los expertos atribuyeron este fenómeno a los beneficios sistémicos derivados de ingerir agua fluorada. Hoy en día, como se ha señalado en los capítulos anteriores, el conocimiento de cómo funciona el ion fluoruro ha cambiado. Estudios epidemiológicos han sugerido que para disminuir la prevalencia de esta enfermedad, se requiere una constante exposición tópica de por vida, lo que significa una presencia permanente en los fluidos que rodean al diente. Al respecto, los estudios iniciales no reconocieron el efecto tópico colateral de la fluoración del agua potable, no obstante en la actualidad, los científicos están de acuerdo que la clave de su efectividad no radica tanto en la presencia del ion fluoruro en la estructura del esmalte, sino que en la solución que lo rodea (fluido del biofilm dental y saliva). Consecuente con lo anterior, los expertos han determinado que lo más significativo del fluoruro es su habilidad para inhibir la desmineralización del esmalte y cemento (Larsen y Bruun, 1994), junto con su capacidad para promover su remineralización (Featherstone, 2000., Yamazaki cols., 2007 y ten Cate y cols., 2008), reconociéndose a este último proceso como el más importante desde el punto de vista clínico (Kidd, 2005). Con relación a esto último, el ion fluoruro en la interfase superficial biofilm-lesión, promueve la reparación de aquellos cristales parcialmente disueltos, los cuales muchas veces son de mayor tamaño y menos solubles que los originales. El ion fluoruro juega un papel importantísimo en estas lesiones por dos razones principales: la primera, es que el fluoruro encaja tan bien en la estructura del cristal por intercambio heteroiónico, que el producto resultante es capaz de existir en un estado de menor energía que la misma hidroxiapatita y

Rol de los fluoruros en el proceso de desmineralización y remineralización 153

Figura 8.8 Microscopía Electrónica de Barrido que muestra los precipitados de fluoruro de calcio sobre el esmalte después de haber aplicado in vivo barniz fluorado. (Microfotografía cortesía de las Dras. Alejandra Martínez B. y Tatiana Reciné L.)

por lo tanto, es menos soluble. La segunda razón, es que otras especies de fosfato de calcio que se forman, sufren una conversión casi total a fluorapatita cuando el ion fluoruro está presente, siendo este último proceso de gran importancia en la remineralización (Savage, 1983). La presencia del ion fluoruro en la saliva es de vital trascendencia para el proceso de remineralización. La concentración de este ion en los fluidos orales va desde lo indetectable hasta 20 ppm, dependiendo de las exposiciones del individuo a agentes fluorados. La mayoría de los individuos tienen concentraciones que oscilan entre 0,01 a 0,1 ppm. Existen estudios que han concluido que una diferencia de tan solo

0,02 ppm en la saliva puede ser determinante para explicar porque un niño es caries-resistente o cariesactivo (Miller, 1991). Últimamente se ha observado que, modestos incrementos en la concentración de fluoruros salivales - en niveles inferiores a 0,1 ppm - resulta en importantes reducciones en la pérdida de minerales causada por los ácidos de el biofilm dental(Larsen y Bruun, 1994; Yamazaki y cols., 2007; ten Cate y cols., 2008). Lo anterior es explicado porque, en principio, el esmalte dental puede disolverse según los grados de insaturación de fluorapatita e hidroxiapatita que

154 Fluorterapia en Odontología

FIGURA 8.9

Cuando el pH es

Mayor de 5,5

Rol de los fluoruros en el proceso de remineralización y como interfieren en la de perdidad de minerales durante la desmineralizacion Y el fluido que rodea al diente está

Sobresaturado de HAP

clínico es la

Ya que se produce en el esmalte y/o cemento

Redeposición de

Remineralización

Sobresaturado de FHA*

Entre 5,5 y 4,5

El resultado

Hidroxiapatita (HAP) y

Fluorapatita (FHA)

Sobresaturado de FHA*

Redeposición de FHA

Instaurado de HAP

Desmineralización de

Lesión de caries

superficial

la HAP subsuperficial

* indispensable la presencia de fluoruros - en concentración suficiente - para que se produzca la reacción indicada.

Figura 8.9 Rol de los fluoruros en el proceso de remineralización y como interfieren en la pérdida de minerales durante la desmineralización. * Indispensable la presencia de fluoruros - en concentración suficiente-para que se produzca la reacción indicada.

exista en la fase acuosa que le rodea (léase fluido del biofilm), con respecto de la estructura del esmalte. (Ver figura 8.9). Cuando el pH del biofilm dental se acerca a la neutralidad (mayor que 5,5 ) y gracias al intercambio con la saliva, está sobresaturado de fluorapatita e hidroxiapatita respecto del esmalte, por razones fisicoquímicas de gradientes de difusión y tasas de disolución o precipitación de ambas sales, debe esperarse que en el esmalte o cemento previamente desmineralizados, se produzca una redeposición de minerales (proceso de remineralización).

bajas como 0.1 ppm) y a pesar de la baja de pH, la fluorapatita en el fluido permanecerá sobresaturada, lo que favorecerá la formación de fluorapatita superficial, reduciendo así la mayor pérdida de minerales. Lo interesante es que este efecto aumenta con una mayor presencia de fluoruros en el medio salival (Larsen y Bruun, 1994; ten Cate y cols., 2003., Yamazaki y cols., 2007).

Por el contrario, si el pH en el biofilm desciende bajo 5,5 y coexiste con una insaturación de hidroxiapatita en sus fluidos, se promoverá la disolución de la hidroxiapatita del esmalte o cemento, especialmente en su zona subsuperficial.

En conclusión, si no hubiese suficientes fluoruros en el fluido del biofilm dental (vía salival), no habría sobresaturación de fluorapatita en él y por lo tanto, no habría redeposición de minerales en el esmalte o cemento (dirección de la reacción hacia la derecha en la figura 8.9), lo cual se traduciría en una mayor pérdida de éstos al prevalecer la disolución superficial (dirección de la reacción hacia la izquierda). Lo anterior, llevaría a que la lesión se cavite en un lapso menor de tiempo.

No obstante, gracias a la permanente presencia de fluoruros en la saliva (aun en concentraciones tan

Es así como la evidencia química, clínica y epidemiológica demuestran que los fluoruros

Rol de los fluoruros en el proceso de desmineralización y remineralización 155

interfieren en la disolución del esmalte o cemento reduciendo su pérdida de minerales, siendo lejos el factor más importante en la prevención de caries. Por el contrario, la inhibición de la desmineralización no guarda relación con el contenido de fluorapatita en el interior de la estructura de dichos tejidos.

medio remineralizador es la forma más eficiente para disminuir la desmineralización y subsecuentemente, promover y optimizar el proceso de remineralización de las lesiones incipientes. Esta acción se traduce en hechos claramente observables, a saber:

Súmese a lo dicho, que aproximadamente sólo el 2% del fluoruro que está concentrado en el fluido del biofilm se encuentra en estado iónico, lo que es una cantidad insuficiente para inhibir directamente su metabolismo. No obstante, cuando el pH desciende en el biofilm, los iones de fluoruro son liberados de las zonas mineralizadas, alcanzando en su fluido niveles iónicos superiores al 30%, el que unido al hidrógeno, formarán moléculas de HF, conociéndose que ésta es la forma de transporte más eficiente para el ion fluoruro, no sólo hacia el interior del esmalte, sino que también hacia el protoplasma bacteriano (Squassi, 1992; ten Cate, 1999; Clarkson y cols., 2000).

1. El tamaño de la lesión es menor y su progresión es más lenta, debido a la constante reincorporación de minerales (Attin y Hellwig, 1992). Ver figura 8.10a 2. La apariencia histológica de la lesión es diferente, pues la zona superficial del esmalte se aprecia relativamente intacta y de mayor grosor que sus b controles (Schemehorn y cols., 1992). Ver figura 8.10 3. Por efecto de la remineralización, aumenta la dureza en dicha zona superficial, la cual es posible medir con microprocesadores y cuantificar computacionalmente en imágenes digitalizadas (Corpron y cols., 1992).

Experiencias efectuadas tanto in vitro como in situ han demostrado que la presencia del ion fluoruro en el

Al respecto, Gómez y cols. (1993), ratificando éstas experiencias, han observado que cuando el fluoruro está presente en la saliva, la dureza superficial de

Figura 8.10a Corte sagital de una lesión incipiente no cavitada, donde se aprecia la detención de su progresión al haberse remineralizado.

Figura 8.10b Corte sagital de una lesión incipiente proximal donde se evidencia la zona superficial del esmalte relativamente intacta y de mayor grosor debido al proceso de remineralización.

156 Fluorterapia en Odontología

8.11a

8.11b

Figura 8.11 a Lesiones incipientes cervicales (flechas) consecutivas a la acción prolongada del biofilm dental. Figura 8.11 b Etapas de remineralización de las lesiones incipientes cervicales de la figura 8.11 a después del uso de enjuagatorios y dentífricos fluorados.

las lesiones incipientes remineralizadas aumenta entre un 48 y un 59%, en relación al 17% alcanzado cuando el proceso se realiza en ausencia de fluoruros en la saliva (tabla 8.1). Por todos los antecedentes analizados, se puede concluir que la importancia de los fluoruros en el proceso de remineralización es ampliamente aceptado. Como contrapartida, la interrupción de su presencia en el medio salival dará como resultado inevitable un aumento en la incidencia de lesiones cavitadas (Kalsbeek y cols., 1992; American Dental Assoc., 1999). Por consiguiente es posible que, en un paciente sin experiencias de caries, muchas superficies proximales puedan tener lesiones incipientes que se mantienen a niveles subclínicos por medio de una remineralización continua. Si los fluoruros no se encuentran disponibles en el medio salival, las lesiones pueden progresar hasta volverse detectables, tanto visual como radiográficamente. Sin embargo, mientras no ocurra la cavitación, estas lesiones aun son controlables por el proceso de remineralización.

Las lesiones una vez remineralizadas en presencia de fluoruros son más resistentes a un nuevo proceso de desmineralización, lo cual es explicado en parte por la mayor cantidad de fluorapatita formada, tanto en el cuerpo de la lesión, como en su superficie, lo que se traducirá en una mayor dificultad a futuras desmineralizaciones (ten Cate y Featherstone, 1996 y Featherstone, 2000). Por último, es preciso señalar que otras medidas clínicas tales como la remodelación de la dieta cariogénica y un estricto control de el biofilm dental deberán acompañar a la acción de los fluoruros para el mejor logro del proceso de remineralización. Ver figuras 8.11a y 8.11b. Al respecto, Kidd y Fejerskov (2008) y Marsh y Nyvad (2008) enfatizan lo anterior, insistiendo con mucha propiedad que el control del proceso de la caries debe incluir: a) Control mecánico del biofilm (Higiene oral) b) Modificación química del biofilm (antimicrobianos) c) Fluorterapia d) Control de la dieta cariogénica e) Estimulación salival (cambios en su composición).

Rol de los fluoruros en el proceso de desmineralización y remineralización 157

Conceptos relevantes 1. El proceso de desmineralización, inducido por sucesivas bajas de pH en el fluido del biofilm dental (bajo 5,5), provocará una pérdida neta de minerales en los tejidos duros del diente. 2. Se acepta actualmente que el inicio de un proceso de desmineralización corresponde al inicio del proceso de la caries.

5. Los fluoruros, especialmente cuando están presentes en forma continua en los fluidos que rodean al diente, (sobresaturados con respecto al esmalte) promueven activamente la remineralización de lesiones incipientes o retardan significativamente su progresión en el tiempo.

3. La caries dental es una enfermedad mediada por bacterias, que se caracteriza por ser un proceso dinámico que experimenta cíclicamente períodos alternados de desmineralización y remineralización.

6. La evidencia científica disponible determina que los principales mecanismos de los fluoruros son interferir en la pérdida de minerales de los tejidos duros del diente durante un desafío ácido y luego, promover la remineralización de aquellas zonas que resultaron desmineralizadas.

4. En general, se entiende por remineralización, el proceso de inclusión de minerales al interior de los tejidos duros del diente que previamente han sido desmineralizados.

7. Las lesiones remineralizadas por la saliva bajo la presencia de fluoruros son más resistentes a subsecuentes ataques ácidos.

158 Fluorterapia en Odontología

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Fluorterapia en Odontología

Fundamentos y Aplicaciones Clínicas

Fluoración del Agua Potable Experiencia en Chile Gómez S. y Fernández O. Introducción

Experiencia piloto en Curicó y San Fernando

Fluoración del agua potable en la Región de Valparaíso Costo de operación y mantención del programa Disposiciones generales a nivel nacional Evaluación del Programa Nacional

Contenidos de fluoruros en el agua potable en Chile

Concentración del ion fluoruro en el agua potable de Chile

Relación entre agua fluorada, daño por caries y fluorosis dental Conceptos relevantes

Referencias bibliográficas

162 Fluorterapia en Odontología

Introducción

L

a situación de Salud Bucal de la población de Chile en 1990, consideraba un perfil epidemiológico en el ámbito nacional donde más del 90% de la población tenía caries dental, con un promedio de 12 dientes comprometidos por persona. El inicio de la caries ha sido muy precoz, dado que la población infantil a los seis años ya presentaba 10,5 dientes afectados por esta enfermedad. Por tal razón, en el banco de datos epidemiológicos de la Organización Mundial de la Salud, Chile se encontraba clasificado entre los países con una alta prevalencia y severidad de caries dental (Ministerio de Salud de Chile, 1999). La situación de Salud Bucal anteriormente descrita, preocupó desde siempre a la profesión odontológica y comprometió a las autoridades de salud del país.

Siendo la fluoración del agua potable uno de los métodos más estudiados en el mundo y con la mejor relación costo – efectividad en prevención de caries, hace varios años atrás las autoridades la eligieron como una de las estrategias prioritarias en sus políticas de Salud Bucal. Fue así como el 1° de Septiembre de 1953, con el patrocinio de la fundación Rockefeller y las autoridades de salud del país, se dio comienzo en Chile a una experiencia piloto de fluoración del agua potable. Para tal efecto, se fluoró el agua de la ciudad de Curicó, dejándose la ciudad de San Fernando como control. La experiencia duró once años, al cabo de los cuales se realizaron evaluaciones epidemiológicas que demostraron irrefutablemente una reducción del 60% en la incidencia anual de caries en la ciudad de Curicó, coincidiendo plenamente con resultados obtenidos en experiencias similares en otros países ( De la Fuente y Ormeño, 1977).

Figura 9.1 Índice ceo-d en niños de 3 y 5 años de edad en Curicó y San Fernando entre 1953 – 1959.

Fluoración del agua potable - experiencia en Chile 163

Experiencia piloto en Curicó y San Fernando En esta experiencia, se observó que los niños que bebieron agua fluorada desde su nacimiento, obtuvieron una reducción en el índice COP-D de un 48%; alcanzando al 58,8% cuando las madres bebieron agua fluorada durante su período de embarazo (Ministerio de Salud y Obras Públicas de Chile, 1982). En la figura 9.1 se puede observar la relación entre los dientes temporales cariados, extraídos y obturados (índice ceo-d) en niños de tres y cinco años de edad en Curicó y San Fernando entre los años 1953 – 1959. En la figura 9.2 se puede observar la comparación del daño por caries en dientes definitivos (índice COP-D) a los 8 años de edad en Curicó y San Fernando entre 1953 – 1959.

En la tabla 9.1 se observan las variaciones de los índices COP-D en los niños de 12 años de Curicó (ciudad fluorada) y de San Fernando (sin fluorar), durante los once años que duró la experiencia. Nótese que antes de fluorar las aguas en Curicó, el índice COP-D era ligeramente mayor que el de San Fernando. No obstante, con el transcurrir de los años, se produce un notorio descenso en la experiencia de caries en los niños de 12 años de la ciudad con sus aguas fluoradas, alcanzando a un 58% la diferencia en el índice COP-D entre ambas ciudades. Se observó además, que después de once años de fluoración en Curicó, el porcentaje de niños libres de caries era de un 15,98% en comparación con los niños de San Fernando que no recibieron fluoruros, en que sólo el 4,07% no presentaba caries (tabla 9.2). Esto representa una diferencia de un 25,4% entre ambas ciudades (Guerrero y cols., 1981). Con posterioridad a la experiencia de Curicó y San Fernando, la fluoración de los abastos de agua potable en Chile se extendió a 73 comunidades, llegando a beneficiar a más de 4.342.193 habitantes, sin contar las regiones del norte del país donde algunas de sus localidades tenían aguas de consumo naturalmente fluoradas. El programa estuvo vigente hasta 1977, fecha en que fue suspendido oficialmente, aun cuando en la práctica se había interrumpido con anterioridad por desfinanciamiento progresivo, lo que se tradujo en la entrega inoportuna de las sales, deficiente calidad de éstas e inadecuada mantención de los equipos y dosificadores. Cuatro años después, en 1981, un detallado y completo análisis de la fluoración del agua potable se efectuó por una comisión integrada por los Ministerios de Salud (MINSAL) y Obras Públicas (OO.PP.) de Chile.

Figura 9.2 Comparación entre los índices COP-D en niños a los 8 años de edad en Curicó y San Fernando, entre 1953 – 1959

Así, por decreto supremo N° 915, del 8 de julio de 1981, se aprobó el Programa Nacional de Fluoración

164 Fluorterapia en Odontología

COP-D

COP-D

* indispensable la presencia de fluoruros - en concentración suficiente - para que se produzca la

reacción indicada. de los abastos de agua potable. En este decreto se estableció la responsabilidad del Ministerio de Salud y de OO.PP. en la supervisión de los aspectos técnicos, administrativos y financieros del Programa.

Actualmente, para realizar la evaluación de la concentración del ion fluoruro en las redes de agua potable, se consideran los siguientes rangos establecidos por la Circular N° 9B/23 del 8 de mayo de 1998 de la Subsecretaría de Salud, los cuales se expresan el la figura 9.3 (MINSAL, 2008). Concentración Mínima de F- (mg/l)

Concentración Máxima de F- (mg/l)

Diario

Concentración óptima de F – 0,1

Concentración óptima de F + 0,5

Mensual

Concentración óptima de F – 0,1

Concentración óptima de F + 0,3

Anual

Concentración óptima de F – 0,1

Concentración óptima de F + 0,1

Control

(concentraciones diarias)

(Promedio de las concentarciones diarias)

(Promedio de las concentarciones mensuales)

Figura 9.3 Rangos de concentración mínima y máxima de ion fluoruro aceptables en las redes de agua potable en Chile

Fluoración del agua potable en la Región de Valparaíso Las autoridades de Salud del país determinaron que sería la Quinta Región donde se iniciaría el Programa Nacional aprobado en 1981, considerando que: 1. La población total de la Región de Valparaíso en 1982 era de 1.373.967 habitantes, donde 1.150.000 ( 90,34%) habitaban en 36 centros poblacionales urbanos, todos ellos con abastecimiento de agua potable con red domiciliaria, lo que garantizaba la ingesta de fluoruros en forma permanente. 2. El diagnóstico sobre el contenido de fluoruros naturales en el agua potable de los diferentes abastos, demostró encontrarse muy por debajo del nivel óptimo. 3. Gran parte de los abastos de agua potable y de su red de distribución se encontraban en buenas condiciones técnicas, lo cual garantizaba la permanencia del programa.

Fluoración del agua potable - experiencia en Chile 165

4. La fácil accesibilidad a las plantas técnicas durante todo el año permitía monitoreos y supervisión. 5.La buena predisposición y apoyo de las autoridades regionales, tanto del sector salud como de obras sanitarias, que mostraron su interés en implementar y mantener el programa con responsabilidades compartidas. En la actualidad, el programa se encuentra en plena vigencia bajo la supervisión del Ministerio de Obras Públicas, a través de la Empresa de Agua Potable Valparaíso (ESVAL) y bajo la supervisión del Ministerio de Salud por intermedio de su Secretaria Regional Ministerial (Seremi de Valparaíso). Investigaciones independientes realizadas en 1986, bajo la tuición de la Escuela de Química y Farmacia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valparaíso, determinaron que entre el 69,8% y el 81,55% de las mediciones de fluoruros en el agua, se mantenían dentro de los rangos de recomendación (Vargas y Chiang, 1986). Actualmente, la concentración de fluoruros en el agua de la Región de Valparaíso (V Región), ha sido ajustada a 0,6 ppm (0,6 mgF/l), donde la Seremi de Salud de dicha Región realiza controles periódicos de dichas concentraciones, por intermedio de su Laboratorio Ambiental, los cuales resultan congruentes con los realizados por ESVAL.

Costo de Operación y mantención del programa El programa de fluoración de los servicios atendidos por la Empresa de Agua Potable de la Región de Valparaíso, Chile (ESVAL) y las Concesionarias de Algarrobo Norte durante el año 2008, tuvo un costo medio mensual de $ 18.089.000. Este valor incluye los costos de operación y mantenimiento,

los insumos químicos y las inversiones junto con sus renovaciones, sin incluir el Impuesto al Valor Agregado (IVA). Igualmente, durante el año 2008, ESVAL realizó compras de Silicofluoruro de Sodio por un total de sesenta y ocho millones de pesos ($68.000.000). En el mismo período, el costo unitario medio del programa de fluoración fue de 2,32 $/m3 y el costo medio anual per cápita fue de 154,9 $/habitante/año. Por último, el porcentaje del costo del programa de fluoración respecto del costo unitario de producción y distribución de agua potable en el año 2008 fue de 0,42%. Se debe destacar que en dicho porcentaje no se han considerado los costos de recolección y disposición de aguas servidas. (ESVAL SA, 2009).

Disposiciones generales a nivel nacional En el año 2006, se actualiza el Reglamento de los Servicios de Agua Destinados al Consumo Humano, donde se establece que: “La Secretaría Regional Ministerial de Salud respectiva (Seremi), determinará por resolución los servicios que a su juicio deban fluorar el agua”. Dicha resolución se emitirá cuando la población a ser beneficiada presente altos indicadores de caries dental (prevalencia y severidad), y el nivel de fluoruros presentes en el agua sea insuficiente (< 0,5 mg/l), para prevenir caries (MINSAL, 2008). A nivel nacional, en cada subsistema de fluoración, se hace un autocontrol diario de la concentración de fluoruros que se está administrando. Las muestras de agua son analizadas por el laboratorio central y por equipos de terreno de la Empresa, siendo su objetivo detectar precozmente cualquier cambio para efectuar las correcciones pertinentes.

166 Fluorterapia en Odontología

Figura 9.4 Inmueble donde se realiza el proceso de fluoración compuratizado, implementado en unas de las plantas de agua potable en Santiago de Chile.

Figura 9.5 Diagrama esquemático que muestra el proceso de fluoración implementado en Santiago de Chile.

Figura 9.6 Bombas de distribución de fluoruros a los diversos ramales del sistema computarizado de fluoración del agua potable en Santiago de Chile.

Figura 9.7 Control a distancia computarizado de la concentración de fluoruros en los distintos ramales de agua fluorada implementados en Santiago de Chile.

Los resultados de las muestras diarias que toman las Empresas en cada planta deben ser enviados una vez al mes a las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (Seremis), quienes junto con analizarlas regionalmente, las remiten al nivel central, Departamento de Salud de la Subsecretaría de Salud Pública, donde se concentra el monitoreo nacional del programa de fluoración del agua potable.

Sin perjuicio de lo anterior, la Superintendencia de Servicios Sanitarios del país efectúa controles anuales a los laboratorios de las diferentes Empresas Sanitarias que desarrollan los programas de fluoración, mediante un control analítico de calidad. Ver figuras 9.4, 9.5, 9.6 y 9.7, correspondientes a sistemas implementados en Santiago de Chile.

Fluoración del agua potable - experiencia en Chile 167

Evaluación del Programa Nacional

Resultados comparativos:

En 1984, con antelación al inicio de la fluoración de los abastos de agua potable en la Región de Valparaíso, el Ministerio de Salud decide efectuar un estudio epidemiológico destinado a recolectar información, usando la metodología recomendada por la Organización Mundial de la Salud para estudios de este tipo. El objetivo de dicho estudio fue obtener una base diagnóstica del daño de caries dental existente al inicio de su implementación. A partir de esa información, que constituyó la base de datos, se determinó efectuar los controles posteriores (1989, 1994, 1999 y 2007) a través de estudios similares destinados a medir el impacto que la fluoración del agua produciría en los grupos etarios seleccionados.

1. En el año 1984, sólo el 12,37% de los niños de cuatro a cinco años estaban libres de caries. En 1989 este indicador aumenta a 27,03%. 2. La expresión de daño ceo-d para los niños de cuatro a cinco años de la Región de Valparaíso observado en el año 1989 fue de 3,74 experimentando una reducción del daño de un 32,12% con relación a lo observado en 1984. 3.-En 1999, en niños de seis a ocho años y pese a usarse criterios más estrictos de diagnóstico y exhaustiva calibración de los examinadores, se determina un 26,9% de casos libres de caries en

168 Fluorterapia en Odontología

Tabla 9.4 COP-D y ceo-d en niños de 6 a 8 y 12 años según regiones de Chile 1999 6 a 8 años Región

COP-D

12 años ceo-d

COP-D

ceo-d

I

0,58

3,32

2,21

0,11

II

0,60

3,38

2,69

0,36

III

0,49

3,10

2,19

0,15

IV

0,77

3,89

2,47

0,19

V

0,42

2,24

1,99

0,19

R.M.

1,17

4,29

3,13

0,31

VI

1,07

4,02

4,30

0,42

VII

1,11

4,74

3,88

0,14

VIII

1,11

4,80

4,52

0,30

IX

1,20

7,60

5,14

0,30

X

1,47

5,58

4,84

0,20

XI

1,13

5,24

4,09

0,16

XII

0,84

3,92

3,07

0,20

Total

0,93

4,32

3,42

0,23

la Región de Valparaíso. Por otra parte, los niños de doce años, libres de experiencia de caries en el país, alcanzaron a un 15,66% (Urbina y cols., Estudios nacionales, 1996, 1997 y 1999). Ver tabla 9.3. 4.-Asimismo, en 1999, para los niños de seis a ocho años en la Región de Valparaíso, el índice ceo-d promedio logró un valor de 2,24. Igualmente, para los niños de doce años el índice COP-D alcanzó un valor de 1,99. Ambos índices correspondieron a los más bajos de todas las regiones de Chile (tabla 9.4). Como se puede observar en la tabla 9.3, la variabilidad existente entre las regiones respecto al número de niños que están libres de caries, es atribuible principalmente a la presencia de fluoruros en los abastos de agua potable, lo que se demuestra más claramente en la tabla 9.9.

En el total de 4.365 niños examinados en las trece regiones del país en estudio, se observó que el porcentaje de niños libres de caries, tanto en las edades de 6 a 8, como en los de 12 años, se relacionaba en forma importante con la fluoración del agua potable, de tal forma que los residentes en regiones del norte del país, así como los de la Región de Valparaíso (V Región) , presentaron los porcentajes más altos de libres de caries, en relación a los que viven en el sur del país, donde las aguas son muy pobres en fluoruros. En este aspecto, para los niños de seis a ocho años, se destacó la V Región, con un 26,9% libres de caries y la IV Región, para los niños de doce años, con un 36% (tabla 9.3). En las trece regiones analizadas (tabla 9.4), se pudo observar que, para el grupo de seis a ocho

Fluoración del agua potable - experiencia en Chile 169

Tabla 9.5 Experiencia de caries en dentición temporal (ceo-d), en niños y niñas de 6 años según regiones. Chile, 2007*

Región

n

cariados

extraídos

obturados

media ceo-d

I

70

1,67

0,25

1,25

3,18

II

67

1,88

0,05

0,86

2,8

III

50

2,22

0,08

0,4

2,7

IV

88

2,43

0,23

1,48

4,15

V

216

1,57

0,09

1,11

2,79

VI

118

2,77

0,15

1,60

4,52

VII

159

2,22

0,22

2,01

4,45

VIII

311

2,06

0,21

1,86

4,14

IX

125

2,68

0,34

1,32

4,35

X

167

1,74

0,55

1,97

4,26

XI

48

2,18

0,25

1,87

4,31

XII

55

1,07

0,18

1,61

2,87

RM

746

1,74

0,24

1,45

3,44

País

2.220

1,94 ± 2,85

0,23 ± 0,73

1,52 ± 2,25

3,71 ± 3,67

* Referencia bibliográfica Soto y cols, - MINSAL, 2007

años, el daño por caries más alto expresado en el índice ceo-d, se encontró en la Novena Región (7,60) y la más baja experiencia de caries en la Quinta Región Valparaíso con un valor promedio de 2,24. Igualmente, para el grupo de doce años el índice COP-D más bajo correspondió a la V Región Valparaíso (1,99), siendo el más alto en la IX Región de la Araucanía (5,14). En el último Diagnóstico Nacional de Salud Bucal efectuado por el Ministerio de Salud de Chile en 2.220 niños y niñas de 6 años (MINSAL y Soto y cols., 2007), el 30% de ellos no presentó historia de caries. El estrato de nivel socioeconómico alto, mostró un 59,68%, libre de experiencia de caries y el nivel socioeconómico medio y bajo un 28,76% y

22,05% respectivamente (p