Aplicaciones clinicas de los metodos de exploracion hemodinamica

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Tomo II

Aplicaciones clínicas de los métodos de exploración hemodinámica

Editores J. Marinel·lo Roura J. Juan Samsó

Aplicaciones clínicas de los métodos de exploración hemodinámica

Editorial Glosa Ronda de Sant Pere, 22, principal 2.ª - 08010 Barcelona Teléfonos 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax 932 684 923 E-mail: [email protected] Coordinación editorial Benito Hellín Dirección artística y producción Gemma Boada

ISBN: 84-7429-148-8 Obra completa ISBN: 84-7429-187-9 Tomo II Depósito Legal: B-51.175-2003 Soporte válido © J. Marinel·lo Roura © Glosa S.L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cualquier sistema de recuperación de almacenamiento de información, sin la autorización por escrito del titular de los derechos.

Tomo II

Aplicaciones clínicas de los métodos de exploración hemodinámica Editores J. Marinel·lo Roura J. Juan Samsó

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Prólogo Constituye un honor muy especial para mí escribir el prólogo de este libro sobre diagnóstico hemodinámico en angiología y cirugía vascular. La edición se ha llegado a realizar gracias al gran esfuerzo, dedicación y experiencia de los Dres. Josep Marinel·lo Roura y Jordi Juan Samsó. Con ellos me une una gran amistad y muchos años de compartir el mismo objetivo: el ejercicio diario de nuestra especialidad asistiendo a su progreso continuo. Algunos profesionales hemos tenido la suerte de ver nacer y crecer la hemodinámica dentro de nuestra especialidad. Quedan lejos las primeras exploraciones con el oscilógrafo, oscilometría y Doppler unidireccional; la gran aportación ha sido, sin duda, la eco-Doppler. Estos avances en gran parte los debemos a cirujanos vasculares de prestigio como Strandness, Pourcelot, Nicolaides y más recientemente Franceschi. El progreso ha sido tan importante que en la actualidad las exploraciones no invasivas han logrado en muchos casos desplazar exploraciones como la arteriografía o la flebografía. Hoy en día ya no es posible ejercer nuestra especialidad sin disponer de un laboratorio de hemodinámica no invasiva en nuestros servicios o unidades. El gran acierto de los cirujanos vasculares ha sido saber incorporar estas exploraciones en nuestra especialidad, como hicieron los cardiólogos con la ecocardiografía. Esta obra está constituida por tres volúmenes. El primero está dedicado a conceptos básicos de hemodinámica arterial y venosa, diagnóstico por ultrasonidos, pletismografía, capilaroscopia y termografía. El segundo volumen comprende las exploraciones no invasivas aplicadas al diagnóstico y seguimiento de la patología arterial de los troncos supraaórticos, aorta abdominal, ramas viscerales y extremidades. El tercero versa sobre hemodinámica venosa: trombosis venosa e insuficiencia venosa superficial y profunda. De todos es conocido el concepto de especialidad que defiendo: el cirujano vascular debe realizar las exploraciones hemodinámicas no invasivas así como las técnicas de cirugía vascular y endovascular. Este libro es, sin duda, un gran paso en esta dirección. Será una guía muy importante para los cirujanos vasculares en general e imprescindible para los médicos residentes. Quiero agradecer de nuevo a los editores el gran esfuerzo que ha hecho posible que esta obra vea la luz, y a todos aquellos que, cada día, con su trabajo, dedicación e ilusión mejoran la calidad de vida de nuestros pacientes. Dr. M. Matas Docampo Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular Hospital Universitario Vall d’Hebron

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Prólogo Con la edición de este segundo volumen se concluye el proyecto de una obra en lengua española sobre diagnóstico hemodinámico en angiología y cirugía vascular. En el primer volumen, editado en abril de 2003, se exponían las bases de la hemodinámica venosa y arterial y los principios físicos de los medios diagnósticos que conforman el concepto de laboratorio de exploración hemodinámica. Establecidos éstos, en este segundo se exponen sus aplicaciones clínicas. Como mencionaba el Dr. Manel Matas Docampo, Jefe del Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular del Hospital Universitario Vall d’Hebron en Barcelona en el prólogo del primer volumen, en la actualidad el laboratorio de exploración hemodinámica es indispensable para el ejercicio de la especialidad. Los estudios hemodinámicos tienen un peso específico elevado en la práctica diaria de los servicios asistenciales y en la investigación, y constituyen un área de adiestramiento profesional extensa para los médicos en período de formación. Por este motivo, deseamos que esta obra sea de utilidad a todos ellos, pero de forma muy concreta a estos últimos. Finalmente, deseamos agradecer al Dr. Ramón Vila su colaboración en el capítulo de exploración renal y a la Fundación Dr. Esteve el apoyo prestado en su edición. Dr. Josep Marinel·lo Roura Dr. Jordi Juan Samsó

Barcelona, junio 2003

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Índice

Capítulo I Exploración funcional hemodinámica en la isquemia crónica

11

Capítulo II Exploración hemodinámica en la isquemia crítica

31

Capítulo III Exploración hemodinámica en cirugía revascularizadora

37

Capítulo IV Exploración hemodinámica de los troncos supraaórticos

43

Capítulo V Exploración hemodinámica de la arteria renal

77

Capítulo VI Exploración no invasiva de la insuficiencia venosa aguda y crónica

93

Capítulo VII Estudio capilaroscópico de los acrosíndromes y de patologías sistémicas

115

Capítulo VIII Guías para la planificación eficiente del laboratorio de exploraciones funcionales hemodinámicas

125

I

Exploración funcional hemodinámica en la isquemia crónica 1. Estudio de la velocidad de flujo 2. Estudio de los índices tensionales 3. Test de esfuerzo 4. Mapeo hemodinámico 5. Curvas de pulso 6. Estudio de sectoriedad

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Exploración funcional hemodinámica en la isquemia crónica

Los objetivos de la exploración hemodinámica arterial en la extremidad inferior son: – Confirmar la orientación diagnóstica realizada mediante la exploración clínica – Establecer la topografía lesional. – Valorar la repercusión hemodinámica de las lesiones. – Establecer una estrategia en los procedimientos de revascularización. – Realizar un seguimiento hemodinámico de la terapéutica aplicada. La anamnesis y la exploración clínica sistematizada aportan datos suficientes para establecer la existencia de isquemia y los sectores arteriales responsables de ésta. La claudicación intermitente referida a determinados grupos musculares es orientativa de los sectores arteriales afectados (tabla 1). TABLA 1. Sector arterial afectado

Grupo muscular claudicante

Tibio-peroneo (distal)

Metatarsal

Femoropoplíteo

Gemelar

Ilíaco

Mixta: inicialmente gemelar. Posteriormente glútea

La palpación de los pulsos y la auscultación de los soplos aportan la suficiente información destinada a establecer una orientación clínica no sólo de la existencia de una afectación arterial sino también del sector o sectores afectados. A modo ilustrativo, la ausencia de pulsos tibiales y poplíteo, con presencia de pulso femoral de buena amplitud y ausencia de soplo a este nivel, coincidente con una claudicación intermitente gemelar, orienta en principio sobre una afectación aislada en el sector femoropoplíteo. No obstante, las compensaciones hemodinámicas establecidas mediante el desarrollo de la circulación colateral comportan a menudo que diferentes tipos de lesio-

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APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

nes en el eje arterial aorto-ílio-fémoro-poplíteo-tibial se comporten desde el punto de vista clínico de forma semejante. Las diversas metodologías que se exponen a continuación han sido propuestas con la finalidad de disponer de datos cualitativos y cuantitativos fiables que, mediante diversas técnicas, informen con fiabilidad de la presencia o ausencia de lesiones hemodinámicamente significativas y de su localización.

1. ESTUDIO DE LA VELOCIDAD DE FLUJO Como se ha expuesto en el volumen I (pág. 59), el perfil de la curva de velocidad de la sangre en la extremidad inferior es el propio de un sistema hemodinámico de elevadas resistencias periféricas. Este concepto se traduce, con respecto a los de baja resistencia, en la existencia de un segundo componente o curva negativa al final de la diástole cardíaca y que es indicativa de flujo retrógrado o negativo. Componente cuya magnitud se incrementa en relación con el grado de resistencia distal al punto de exploración. La curva de velocimetría en determinado punto del eje arterial de la extremidad inferior que no presente lesiones hemodinámicamente significativas, presenta tres fases o vectores claramente diferenciables:

FIGURA 1. Curva Doppler, extremidad inferior.

a) Fase inicial de velocidad positiva y de magnitud creciente, que indica un flujo anterógrado durante la sístole cardíaca. Su punto máximo expresa la velocidad máxima sistólica (VMS). b) Curva de velocidad positiva y de magnitud decreciente, que es indicativa de la desaceleración del flujo y cuya fase final presenta un componente negativo que corresponde al flujo retrógrado coincidente con la fase protodiastólica del ciclo cardíaco. c) Curva de flujo anterógrado, que indica la aceleración inducida por la liberación de la energía por la pared arterial, coincidente con la fase telediastólica (fig. 1). La morfología de esta curva es prácticamente la misma en la totalidad del eje arterial de la extremidad inferior exento de lesiones hemodinámicamente significativas; sólo es apreciable una magnitud diferente en función de la velocidad de la sangre en la fase de sístole cardíaca, y es una variable dependiente de la situación hemodinámica en el sector proximal con respecto al punto de exploración. En circunstancias de normalidad hemodinámica, la velocidad máxima en la arteria femoral común varía entre 35 y 45 cm/s y en las arterias tibiales entre 10 y 25 cm/s.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA

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El perfil de la curva presenta una modificación progresiva según el grado de estenosis. En situaciones de una estenosis hemodinámicamente significativa pero de magnitud moderada en el sector arterial proximal al punto de exploración, puede observarse inicialmente la ausencia del tercer componente de la curva o fase de flujo retrógrado. Grados de estenosis más avanzados afectan de manera progresiva a la VMS. También, lesiones hemodinámicamente significativas en el sector arterial distal al punto de exploración comportan incrementos en el componente de velocidad negativa o retrógrada al incrementar la resistencia periférica (fig. 2).

A

D

B

FIGURA 2. Modificaciones de los trazados de velocimetría Doppler registrados en la arteria femoral común en función de la situación del sector ilíaco (A, normal; B, estenosis; C, oclusión) y del sector femoral (D, normal; E, estenosis; F, oclusión). Las lesiones proximales afectan el vector de velocidad máxima sistólica, en tanto que las distales lo hacen sobre la velocidad máxima diastólica.

C

E

F

No obstante estas consideraciones, la fiabilidad diagnóstica a partir de la morfología de la curva de la velocidad del flujo es elevada para segmentos arteriales de corta longitud, como puede ser la bifurcación carotídea, un bypass o la arteria renal. En la extremidad inferior, el estudio de la morfología de la curva aporta una limitada información en el diagnóstico hemodinámico global. La influencia de la asociación de lesiones proximales y distales al punto de exploración, y el hecho de que sus componentes inicialmente alterados tienden a normalizarse conforme el punto de exploración se aleja de la lesión, avalan este hecho. Con el objetivo de obviar estos inconvenientes, se han propuesto los conceptos de índice de pulsatibilidad y de damping factor. El índice de pulsatibilidad (véase tomo I, pág. 65) se define como la relación entre la suma de la velocidad máxima sistólica (VMS) y diastólica (VMD) y la velocidad media (Vm) calculada sobre cuatro ciclos cardíacos: IP = VMS + VMD / Vm

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APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

Este valor se calcula automáticamente por los analizadores de la curva Doppler y presenta la notable ventaja de que es independiente de la angulación del transductor con respecto al flujo. En la extremidad inferior en circunstancias de normalidad hemodinámica varía entre valores de 6 y 9 en la arteria femoral común y entre 11 y 17 en la arteria tibial anterior/posterior a nivel maleolar. Un IP en la arteria femoral común superior a 5 indica ausencia de lesiones hemodinámicamente significativas en el sector proximal. Un valor inferior a 5 en ausencia de lesiones significativas en el sector femoropoplíteo es indicativo de lesión, con una sensibilidad y especificidad del 92 %. Su principal inconveniente radica en que un incremento en las resistencias distales a la arteria femoral común invalida su valor como referencia al sector ilíaco, que reducen su especificidad al 50 %. No obstante, la interrelación del IP con los índices tensionales se expone en este capítulo para el estudio de sectoriedad. El Damping Factor en un sector arterial (véase tomo I, pág. 66) se define como la relación entre su IP proximal (IPa) y distal (IPb): DF = IPa / IPb Habitualmente, los puntos de referencia son la arteria femoral común y la arteria tibial con un valor mayor de IP. En ausencia de lesiones hemodinámicas entre ambos puntos, el DF es inferior a la unidad. Por basarse en el IP, sus inconvenientes radican en las mismas razones expuestas para éste, si bien la interrelación de ambos aporta mayor fiabilidad diagnóstica. Mediante el análisis matemático de la curva velocimétrica Doppler, y en virtud de la ley de Laplace, Skidmore et al. idearon una ecuación de tercer grado que interrelaciona las variables de la complianza parietal arterial, la resistencia distal y el Damping Factor. Este análisis ha mostrado sensibilidad para la detección de estenosis inferiores al 50 % del diámetro del vaso, con una sensibilidad del 100 %, especificidad del 93 % y exactitud del 95 % en el diagnóstico de estenosis hemodinámicamente significativas en el sector aortoilíaco, aun en presencia de lesiones en el sector femoropoplíteo. El principal inconveniente del método radica en el complejo estudio que precisa procesar la curva velocimétrica.

2. ESTUDIO DE LOS ÍNDICES TENSIONALES El índice tensional (IT) puede calcularse en cualquier punto del eje arterial de la extremidad inferior. Está definido por la relación entre la presión sistólica arterial en dicho punto y la presión sistólica arterial humeral (PSAH).

EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA

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En la extremidad inferior el más utilizado habitualmente es el índice tobillo/brazo —índice de Yao— a nivel de la arteria tibial anterior o posterior (PSAT) (véase tomo I, pág. 68). ITB = PSAT / PSAH La colocación de manguitos de presión en otros puntos de la extremidad —habitualmente tres— permite completar su lectura en todo el eje arterial (fig. 3). La metodología es la siguiente: la extremidad se coloca en decúbito supino, en ligera flexión de la articulación de la rodilla y sobre una base almohadillada con el objetivo de minimizar la presión externa de la mesa de exploración sobre los manguitos. Éstos deben ser de 22 × 12 centímetros en el tobillo y de 36 × 18 centímetros a nivel infra y supragenicular. Para el registro de la curva de flujo se selecciona la arteria tibial que a nivel maleolar presente un mayor registro de presión. En su defecto, la arteria peronea. La utilización de una sonda plana de 7,5 mHz aporta la ventaja de que puede fijarse sobre la arteria y simplifica la exploración al dejar libre una mano del explorador (fig. 4). La toma de presiones es similar al registro de la presión arterial mediante fonendoscopio. Una vez estabilizado el registro de la curva de velocidad en la pantalla, se procede a insuflar de forma rápida el correspondiente manguito hasta que la curva desaparece. A continuación, se reduce lentamente la presión hasta que reaparece el primer complejo en la pantalla. En este punto se registra la cifra de presión. El registro de presiones se inicia a nivel del brazal más distal —supramaleolar— y concluye a nivel del más proximal —supracondíleo—. Pueden tomarse como valores de referencia las cifras absolutas de presión o el IT. La consideración de las primeras permite valorar los diferenciales de presión en términos absolutos. En este sentido, diferenciales superiores a 30 mmHg son indicativos de lesión hemodinámicamente significativa. Los valores normales del IT son de 1,30 a nivel supracondíleo y de 1,20 a nivel supramaleolar, con desviaciones de ± 0,15, pero como criterio general se aceptan como normales los superiores a la unidad (tabla 2). El índice tensional tobillo/brazo se ha podido correlacionar satisfactoriamente con los esta-

FIGURA 3. Registro de los índices tensionales a varios niveles en la extremidad inferior.

FIGURA 4. Sonda Doppler plana.

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TABLA 2. Valores normales de los índices tensionales Autor

Año

Supracondíleo

Infracondíleo

Maléolo

Carter

1968

1,16 ± 0,05

Yao

1970

1,11 ± 0,10

Wolf

1972

1,09 ± 0,08

Froneck

1973

1,32 ± 0,23

1,26 ± 0,24

1,08 ± 0,10

Rutherford

1975

1,26 ± 0,09

1,21 ± 0,10

1,14 ± 0,07

Sumner

1976

1,26 ± 0,11

1,16 ± 0,10

1,08 ± 0,08

Marinel·lo

1980

1,30 ± 0,20

1,22 ± 0,11

1,11 ± 0,16

1,15 ± 0,08

dios clínicos de la claudicación intermitente de Leriche y Fontaine (tabla 3). TABLA 3. Estadios clínicos de la isquemia crónica. Clasificación de Leriche y Fontaine modificada Grado

Categoría

Manifestaciones clínicas

Índice T/B

I

0

Asintomático

≥ 1,10

1

Claudicación intermitente > 500 m

≥ 1,10

2

Claudicación intermitente 250-500 m

< 1,10 y > 0,75

3

Claudicación intermitente < 250 m

< 0,75 y > 0,50

4

Disestesia-Parestesia-Dolor

≤ 0,30

5

Lesión necrótica digital

1,10 - 0 (*)

6

Necrosis extensa

≤ 0,30

II

III

* Ciertas formas de isquemia focalizada, como la necrosis digital y la úlcera neuroisquémica en la diabetes mellitus, pueden cursar con IT maleolar normal.

La causa de error más reseñada en el estudio de los IT en la extremidad inferior es la calcificación arterial. Frecuente en la diabetes mellitus, comporta lecturas de presión anormalmente elevadas. Por ello deben cuestionarse con carácter general registros superiores en un 25 % a los observados en la arteria humeral, y con carácter particular, IT superiores a la unidad en presencia de curvas de flujo arterial alteradas.

3. TEST DE ESFUERZO Como ya se ha descrito (tomo I, pág. 23), una estenosis arterial, en situación basal, tiene repercusión hemodinámica si afecta el radio del vaso en un porcentaje superior al 75 %. Estenosis inferiores de este valor no pueden ser detectadas por

EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA

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el método de IT, e igualmente pueden no modificar la morfología de la curva de flujo si se hallan a suficiente distancia del punto de exploración y el segmento interpuesto está libre de lesiones críticas. No obstante, si en estas circunstancias se produce una reducción o caída de las resistencias periféricas distales a la estenosis, ésta adquiere significado hemodinámico. Éste es el principio hemodinámico de la fisiopatología de la claudicación intermitente, y la base del test de esfuerzo —test de Strandness—, que tiene como objetivo establecer una hiperemia reactiva y una caída de resistencias mediante el ejercicio muscular. La exploración sigue tres fases: a) En situación de decúbito supino, se registra la presión sistólica (PS) a nivel maleolar. b) A continuación, se adiestra a la persona que debe explorarse sobre las condiciones de caminar en una posición confortable sobre una cinta rodante y bajo unas variables predefinidas de velocidad y pendiente (habitualmente 4-8 km/hora y 12 %). El ejercicio se da por concluido en el instante en que la persona manifiesta necesidad de detenerse, o a los 10 minutos si no manifiesta sintomatología. El test carece de valor si debe finalizarse de manera prematura por disnea acusada o dolor torácico. c) De manera inmediata, y en posición de decúbito supino, se realizan registros de mediciones de PS a nivel maleolar a intervalos de un minuto durante 10 minutos o hasta que la presión iguala a la basal (fig. 5). En función del tiempo de recuperación de los valores basales, se establecen cuatro tipos de curvas (fig. 6 a, b, c y d): – Tipo I: la PS determinada en el primer minuto posterior al esfuerzo es igual o superior a la basal. Es la respuesta esperada en situación de normalidad hemodinámica y en función de la cual puede descartarse la existencia de lesiones hemodinámicamente significativas. – Tipo II: la PS es inferior a la basal pero recupera este valor antes de los 5 minutos. – Tipo III: la PS basal se recupera entre los 5 y los 10 minutos. – Tipo IV: a los 10 minutos no se han recuperado los valores basales. El test de Strandness permite establecer la distancia de claudicación de manera fiable, los grupos musculares afectados y es indicativo de la gravedad lesional

FIGURA 5. Test de Strandness: el claudicómetro tiene la opción de programarse a velocidad y pendiente variable.

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APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

CURVA DE ESFUERZO TIPO II 120

120

100

115

PRESIÓN (mm (mmHg) PRESIÓN Hg)

PRESIÓN (mm (mmHg) PRESIÓN Hg)

CURVA DE ESFUERZO TIPO I 125

110 105 100

80 60 40 20

95 90

1

2

3 Tiempo (min)

(a)

4

0

5

1

2

3

(b)

120

100

100

80 60 40 20 0

(c)

5

6

7

CURVA DE ESFUERZO TIPO IV

120

PRESIÓN(mm (mmHg) PRESIÓN Hg)

PRESIÓN (mmHg) PRESIÓN (mm Hg)

CURVA DE ESFUERZO TIPO III

4 Tiempo (min)

80 60 40 20

1

2

3

4

5 6 Tiempo (min)

FIGURA 6. Tipos de curvas de esfuerzo.

7

8

9

0

10

(d)

1

2

3

4

5 6 Tiempo (min)

7

8

9

10

global en el eje aorto-ílio-fémoro-poplíteo-tibial. No obstante, tiene una baja especificidad para establecer la sectoriedad lesional.

4. MAPEO HEMODINÁMICO Su objetivo es configurar una descripción morfológica y hemodinámica troncular de la extremidad, desde la arteria aorta abdominal hasta los troncos tibiales. Metodológicamente se realiza mediante la eco-Doppler pulsada en escala de grises, Power Doppler o la codificación cromática del sentido de flujo. El estudio, en posición de decúbito supino, se inicia a nivel del apéndice xifoides mediante un transductor de 2,5 a 5 mHz. Sobrepasado el ligamento inguinal, la frecuencia del transductor se modifica a 7-10 mHz, y se prosigue en esta posición hasta el tercio distal de la arteria femoral superficial. A continuación, y en posición de decúbito prono se estudia la arteria poplítea, y finalmente, y en posición decúbito supino, las arterias tibiales hasta el pie. En el mapeo hemodinámico tienen un valor fundamental las variables de velocidad máxima sistólica y la interpretación del espectro de frecuencias (“ventana

EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA

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espectral”) en cada uno de los segmentos anatómicos analizados. La gravedad de las lesiones puede catalogarse en cuatro grados: – Grado I. Curva normal: representada por una curva trifásica, sin modificación del espectro. – Grado II. Estenosis inferiores al 20 %: curva trifásica, con ensanchamiento moderado. Velocidad sistólica máxima incrementada hasta un 30 % con respecto al segmento proximal. – Grado III. Estenosis entre el 20-49 %: curva trifásica. Ventana espectral parcialmente ocupada por generación de múltiples frecuencias. Velocidad máxima sistólica incrementada con respecto a la del segmento proximal: > 50 % e < 100 %. – Grado IV. Estenosis entre el 50-99 %: curva monofásica. Ventana espectral totalmente ocupada por frecuencias. Velocidad sistólica mayor del 100 % de la zona proximal adyacente (fig. 7 a, b, c y d). La sensibilidad y especificidad del mapeo mediante eco-Doppler color y análisis espectral de flujo, respecto a la angiografía, varía en función del tipo de lesión y del sector. En el sector ilíaco, y para estenosis superiores al 50 %, tiene una sensibilidad del 82 %, una especificidad del 92 %, un valor predictivo positivo del 80 % y negativo del 93 % (figs. 8 a y b y 9 a, b y c).

(a) Registro normal. Curva trifásica. VMS: 75 cm/s.

(b) Estenosis entre el 1 y el 19 %. Curva trifásica. VMS incrementada en un 30 % (130 cm/s).

(c) Estenosis entre el 20 y el 49 %. Se mantiene el perfil trifásico del registro. Ventana espectral parcialmente ocupada. VMS: 150 cm/s.

(d) Estenosis entre el 50 y el 99 %. Registro monofásico. Ventana espectral saturada por múltiples frecuencias. VMS: 390 cm/s.

5. CURVAS DE PULSO La pletismografía segmentaria se utiliza para la valoración del registro de volumen de pulso (RVP) y se basa en la detección de los cambios que experimenta un segmento de extremidad durante un ciclo cardíaco, en función del flujo pulsátil en el interior de la arteria (véase tomo I, pág. 88). Para su estudio pueden utilizarse indistintamente el principio técnico de anillos de mercurio o la neumopletismografía. Su información es útil para catalogar la gravedad de la enfermedad y en menor medida para establecer su sectoriedad. Se utilizan brazales de 18 × 36 cm en el muslo y de 12 × 22 cm en el tobillo y pantorrilla, que se insuflan a una presión de 65 mmHg, equivalente a la intro-

FIGURA 7. En el mapeo arterial, la morfología de la curva velocimétrica varía en función del grado de estenosis. Los cambios en la morfología —de trifásica a monofásica— y en el espectro de ventana son indicativos de la gravedad hemodinámica de la lesión.

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APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

FIGURA 8. Imagen angiográfica de estenosis politópica en la arteria femoral superficial derecha (a) y su mapeo correspondiente (b).

(a)

(a)

(c)

(b)

(b)

FIGURA 9. Imagen angiográfica de estenosis superior al 75 % del diámetro uniplanar en la arteria ilíaca común derecha (a) y su mapeo correspondiente (b). El tipo de curva velocimétrica corresponde al grado IV (c).

ducción de 400 ± 50 cc de aire en el brazal del muslo y de 75 ± 10 cc en los de la pantorrilla y el tobillo. Las variaciones de volumen en la extremidad inducidas por las ondas de pulso se traducen en variaciones de presión en el interior del brazal. Debe realizarse una calibración previa, de manera que una variación de 1 mmHg corresponda a una deflexión de 20 mm en el registro. De acuerdo con su morfología, se han establecido cinco categorías de curvas de RVP (fig. 10).

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PLETISMOGRAFÍA DIGITAL - CURVA NORMAL

CURVA DE PULSO DE ESTENOSIS

CURVA

RÍGIDA

CURVA

CURVA DE ONDA CATACROTA EN SIERRA

ANÁRQUICA

FIGURA 10. Curvas de RVP.

La curva de volumen de pulso normal presenta una morfología bifásica que se corresponde con las fases de sístole y diástole cardíacas. La primera —curva anacrota— se corresponde con la curva ascendente hasta el punto de máxima aceleración del flujo arterial —punto de cresta—. La segunda —curva catacrota—, con la descendente de desaceleración, que en su tercio proximal presenta una inflexión secundaria a la energía liberada por la pared arterial —inflexión dicrota—. La esclerosis parietal sin afectaciones hemodinámicas del flujo se traduce por la pérdida de esta inflexión —curva rígida—. Estenosis moderadas (entre el 50 y el 70 %) e incrementos en las resistencias vasculares distales, por un aplanamiento de la curva que mantiene su asimetría y por una curva catacrota marcada por más de una inflexión —“onda catacrota en sierra”—. Estenosis preoclusivas (superiores al 75 %) modifican la amplitud de la curva y su simetría —curva de pulso de estenosis—. Finalmente, la oclusión no compensada de forma suficiente mediante circulación colateral se traduce en un aplanamiento de la curva de pulso. La sensibilidad del estudio del RVP es del 95 % en el diagnóstico de estenosis hemodinámicamente significativas en el sector aortoilíaco, y su valor predictivo positivo de normalidad hemodinámica en el sector femoropoplíteo es del 97 %. La mayor utilidad del RVP se obtiene en enfermos diabéticos con calcificación parietal suficiente para invalidar los IT.

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APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

6. ESTUDIO DE SECTORIEDAD A)

SECTOR AORTOILÍACO

En la revascularización del eje ilíaco, la valoración preoperatoria del funcionalismo de las lesiones condiciona la estrategia revascularizadora en función de: – Conocer si se trata de una lesión aislada. – Si se halla asociada a lesiones en el sector femoropoplíteo hemodinámicamente significativas que comporten que la revascularización en el sector aortoilíaco no consiga el resultado clínico esperado o incluso puedan comprometer hemodinámicamente la revascularización realizada por un insuficiente flujo de salida. Conocer estos datos es fundamental en el momento de trazar la estrategia revascularizadora, tanto para su eficacia como para asegurar la viabilidad de la revascularización proximal. Para el estudio del funcionalismo en el sector aortoilíaco pueden utilizarse dos metodologías:

FIGURA 11. Registro de presión intraarterial.

– Directa: medición de la presión intraarterial. – Indirecta: índice de pulsatibilidad, registro de curvas de velocidad e índices tensionales.

Métodos directos Medición de la presión media intraarterial (PMIA) Es un método que precisa la técnica del cateterismo, pre o peroperatorio. La metodología es la siguiente: se cateteriza la arteria femoral común mediante una aguja teflonada por la que se introduce una catéter de 22 G, de 80-90 cm de longitud. Su extremo distal se conecta a un transductor de registro digital de presión, previamente calibrado (fig. 11). Los gradientes que deben medirse son el pre y postestenótico, a 1 cm por encima y por debajo de la estenosis. En las situaciones en que no es posible situar el catéter en el sector proximal de la estenosis, el valor de referencia es el de la arteria radial. En ambos casos se toma como referencia la cifra de presión estabilizada en el monitor después de 10 ciclos cardíacos. Este método tiene el inconveniente de considerar el gradiente de presión en situación basal. Por ello, algunos autores proponen la realización de un test de hiperemia mediante la inyección intraarterial en la arteria femoral común de 30 cc de sulfato de papaverina.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA

Interpretación de los resultados a) Gradiente entre la PMIA pre y postestenótica: diferencias superiores a 40 mmHg son indicativas de estenosis hemodinámicamente significativas. b) Diferencia de la PMIA postestenótica con referencia a la radial: a partir de 60 mmHg se considera indicativa de estenosis hemodinámicamente significativa. c) Test de hiperemia: descensos superiores a 50 mmHg a los 60 s tras la inyección confirman la existencia de lesiones hemodinámicamente significativas. Determinados factores relacionados con las características del catéter pueden aportar valores inferiores a los reales. Esta depresión es inversamente proporcional a la tercera potencia del radio del catéter y a su longitud. Puede aparecer sobrepresión cuando se utiliza un catéter de pequeño calibre. La sensibilidad de este método es del 90-95 % cuando los valores de referencia son los basales pre y postestenótico, descendiendo al 70 % cuando es con referencia a la presión en la arteria radial. No existen suficientes datos publicados para establecer una fiabilidad en el test de hiperemia.

Métodos indirectos Índice de pulsatibilidad En la arteria femoral común, la curva de velocidad de flujo arterial registrada mediante el método Doppler bidireccional presenta la morfología trifásica descrita. En situación basal, estenosis inferiores al 70 % del diámetro uniplanar angiográfico en el eje ilíaco cursan con limitadas modificaciones en el IP y pueden por tanto pasar desapercibidas. Estenosis superiores lo modifican básicamente en función de una disminución de la velocidad máxima sistólica, mientras que afectan en grado mínimo la velocidad máxima diastólica. No obstante, y como se ha señalado, estenosis hemodinámicamente significativas en situación dinámica en el sector femoral afectan fundamentalmente esta última. Por este motivo comporta un menor margen de error tomar como referencia el IP diferencial en el trazado de la arteria femoral común antes y después del esfuerzo (fig. 12 a y b). En la correlación de este IP diferencial y la imagen uniplanar angiográfica, hemos podido establecer cuatro categorías (tabla 4). En situaciones de claudicación intermitente y enfermedad aortoilíaca aislada, y tomando como discriminativo un diferencial de IP de 4, la sensibilidad y especificidad son superiores al 90 %. No obstante, cuando existen lesiones asociadas en el sector femoropoplíteo, la especificidad se reduce a menos del 50 %.

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26

APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

(a) FIGURA 12. Registro de curvas velocimétricas Doppler bidireccional en la arteria femoral común. Los superiores corresponden a los basales y los inferiores con posterioridad al test de esfuerzo en claudicómetro (a). Obsérvese el cambio de morfología en estos últimos: en el correspondiente a la arteria femoral común derecha, afectado por una estenosis en la arteria ilíaca común (b), se observa una modificación de la morfología de la curva —de trifásica a monofásica—y la disminución de la VMS. En el correspondiente a la izquierda, libre de lesión proximal, la morfología de la curva se mantiene y la VMS se incrementa.

(b)

TABLA 4. Grado de estenosis de la arteria ilíaca

Diferencia IP antes y después del esfuerzo

%

Aumento

Reducción

p

A

0-20

2,4 ± 0,7

B

21-50

1,8 ± 0,3

ns

C

51-75

8,4 ± 0,2

< 0,001

D

76-99

1,3 ± 0,04

< 0,01

ns

En conclusión, valores patológicos de este rango tienen un escaso valor predictivo del grado de lesión en el sector aortoilíaco cuando éstas se asocian a lesiones en el sector femoropoplíteo. Pero cuando es normal, excluye la existencia de éstas.

Gradientes de tensión por velocimetría Doppler Se basa en el principio de Bernouilli, que establece que la energía en el interior de una arteria permanece constante entre dos puntos. Como se ha descrito en el capítulo 1, página 12 del tomo I, esta energía (E) puede simplificarse en las variables de presión (P) y velocidad (V): E = P + V = k (1) Por tanto, y a una presión sistémica constante, el gradiente tensional (GT) entre dos puntos P1 y P2 del interior de una arteria puede expresarse como: GT = P1 – P2 = (V1 – V2) (2)

EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA

De donde: – V1 es igual a la velocidad máxima sistólica en la estenosis (VMS1). – V2 es igual a la velocidad máxima sistólica en el segmento proximal a ésta (VMS2). Por tanto, sustituyendo en la ecuación (2) V1 y V2 por estos valores: GT = 4 (VMS estenosis – VMS preestenosis) Interpretación de los resultados: valores iguales o superiores a 2,5 son indicativos de estenosis hemodinámicamente significativas.

Relación de velocidades Coffi et al. han propuesto recientemente para el estudio de la “estenosis ilíaca límite”, en cuanto a su significado hemodinámico, la relación posthiperemia inducida entre la VMS y VMD en los segmentos pre y postestenóticos. Estos autores consideran tres situaciones diversas de estenosis en el sector ilíaco en función de la relación entre la VMS en la estenosis (VMSe) y la pre o postestenótica (VMSn) calculadas mediante Duplex y en situación basal. Una ratio VMSe/VMSn inferior a 1,5 sería indicativa de una lesión mínima, y una ratio igual o superior a 3,5 lo sería de una lesión crítica. La franja entre 1,5 y 3,5 la consideran como “de lesión límite”, y para su valoración establecen el incremento en términos absolutos de la VMSe tras el esfuerzo. Concluyen que cuando éste es igual o superior a 1,4 metros por segundo con referencia a la basal, la estenosis tiene carácter hemodinámicamente significativo. Este estudio presenta una sensibilidad del 93 %, un valor predictivo positivo del 93 % y predictivo negativo del 87 %. B)

SECTOR FEMOROPOPLÍTEO

Índices de tensión Se ha indicado que los valores normales de los IT en la extremidad inferior son de 1,10 a nivel maleolar, 1,20 a nivel infracondíleo y 1,35 a nivel supracondíleo. Valores inferiores hasta en un 15 % a los señalados son considerados normales. El criterio de patología en este sector se establece a partir de un diferencial de 0,30 entre los IT sucesivos (fig. 13 a y b). C ) L ESIONES COMBINADAS

Finalmente, y como ya se ha comentado, la mayor dificultad diagnóstica y de estrategia revascularizadora se presenta en el momento de establecer el significado hemodinámico de cada una de las lesiones cuando ambos sectores arteriales se hallan afectados. En estas situaciones, se ha propuesto la interrelación del IP deter-

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28

APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

(a) FIGURA 13. Registro de índices tensionales: indicativos de moderada afectación hemodinámica en el sector femoropoplíteo derecho (a) e importante en ambas extremidades (b).

(b)

minado en la arteria femoral común y del IT supracondíleo como variable de referencia. Cuando existe obliteración en el sector femoropoplíteo, el primer segmento de la arteria poplítea se comporta como colector de reentrada de la circulación colateral. Por tanto, el IT supracondíleo constituye un índice de referencia de la repercusión de la hemodinámica del sector ilíaco sobre él. Si ésta no se halla afectada, el valor esperado de IT supracondíleo varía entre 0,60 y el 0,70. Por otro lado, la variable de referencia en cuanto a lesiones hemodinámicas en el sector ilíaco lo constituye el valor diferencial del IP antes y después del esfuerzo en la arteria femoral común. Tomando en consideración ambas variables y sobre la base de estudios clínicos en los que se ha correlacionado el resultado postoperatorio —clínico y hemodinámico— en situaciones de lesiones combinadas en ambos sectores, hemos podido establecer los criterios de revascularización indicados en la tabla 5.

TABLA 5. IT supracondíleo

Diferencia de IP basal/IP tras el ejercicio en la arteria femoral común 1,71 ± 1,68

3,77 ± 2,43

< 0,65-0,70

Revascularización no necesaria

Revascularización sector ilíaco

> 0,65-0,70

Revascularización sector femoropoplíteo

Revascularización ambos sectores

EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA

Bibliografía Allard L, Cloutier G, Durand LG. Limitations of ultrasonic duplex scanning for diagnostic lower limb arterial stenoses in the pressure of adjacent segment disease. J Vasc Surg 1993;9:650-7. Baker JD. Aorto-Iliac Haemodynamic. En: Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. 1990;1:31-40. Bridges RA, Barnes RW. Segmental limb pressures. En: Kempczinski RF, Yao JSTC, editores. Practical Noninvasive Vascular Diagnosis, 2.ª ed. Chicago: Year Book; 1987. p. 112-26. Campbell WB, Fletcher EL, Hands LJ. Assessment of the distal lower limb arteries: a comparison of arteriography and Doppler ultrasound. Ann E Coll Surg Engl 1986;68:37-9. Coffi SB, Ubbink DT, Zwiers I, Van Gurp JA, Legemate DA. Improved assessment of the hemodynamic significance of borderline iliac stenoses with use of hyperaemic duplex scanning. J Vasc Surg 2002;36:575-80. De Smet A, Tetteroo E, Moll FL and the Dutch Iliac Stent Trial Study Group. Non invasive evaluation before and after percutaneous therapy of iliac artery stenoses: the value of the Bernoullipredicted pressure gradient. J Vasc Surg 2000;32:153-9. Edwards JM, Coldwell DM. The role of duplex scanning in the selection of patients for transluminal angioplasty. J Vasc Surg 1991;13:69-74. Elsman BH, Legemate DA, Vos HJ, Mali WP, Eikelboom BC. Hypaeremic colour duplex scanning for the detection of aortoiliac stenoses. A comparative study with intraarterial pressure measurement. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14:462-7. Kohler T, Andros G, Porter J, Clowes A, Goldstone J, et al. ¿Podrá la exploración duplex reemplazar a la arteriografía en el

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30

APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

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Ubbink DTh, Fidler M, Legemate DA. Interobserver variability in aortoiliac and femoropopliteal duplex scanning. J Vasc Surg 2001;33:540-5.

II

Exploración hemodinámica en la isquemia crítica 1. Gradientes tensionales 2. Presión transcutánea de oxígeno

33

Exploración hemodinámica en la isquemia crítica

La isquemia crítica se define por criterios clínicos —úlcera, necrosis, dolor en reposo— y hemodinámicos. Se han propuesto diversos estudios basados en exploraciones funcionales hemodinámicas para determinar esta situación clínica desde la vertiente hemodinámica. Básicamente, los basados en gradientes de presión y en la presión transcutánea de oxígeno.

1. GRADIENTES TENSIONALES La presión absoluta tiene mayor valor que el índice maléolo/brazo. El dolor de etiología isquémica en reposo se estima improbable con presiones a nivel maleolar superiores a 50 mmHg, aunque algunos autores mantienen que en los enfermos diabéticos el margen es de 80 a 50 mmHg. En todo caso, presiones inferiores a éstas se correlacionan con elevada probabilidad de que lesiones en el pie no cicatricen de manera espontánea. La medición de la presión digital se realiza mediante la colocación de brazales apropiados a nivel de la falange proximal. Se utiliza el anillo de mercurio para valorar la reaparición de curva pletismográfica. La presión digital media normal es de 5 a 10 mmHg inferior a la braquial. Una presión digital de 30 mmHg se ha considerado como el umbral de dolor en reposo, y se ha correlacionado con la sintomatología. En cuanto a la viabilidad de cicatrización, se acepta que los 50 mmHg constituyen un criterio predictivo positivo del 100 % de cicatrización primaria.

2. PRESIÓN TRANSCUTÁNEA DE OXÍGENO La presión transcutánea de oxígeno (TTCO2) es un estudio indirecto de la perfusión arterial tisular y establece una aceptable correlación con la presión arterial en la extremidad.

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APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

FIGURA 1. Sensor de TTCO2.

FIGURA 2. Curvas de TTCO2.

(a)

Utiliza un electrodo sensor a una temperatura de 43 °C que provoca una hiperemia cutánea (véase tomo I, pág. 107) (fig. 1). Dada la variabilidad de la medición en términos absolutos, la metodología comporta la comparación entre la TTCO2 entre la zona subclavia y la zona a estudiar de la extremidad inferior (índice de perfusión regional —IPR— de Hauser). La morfología de la curva TTCO2 presenta una variabilidad importante aun en extremidades con índices tensionales no alterados. Entre otras variables, los cambios posturales se han identificado como la causa más frecuente de esta variabilidad. Al pasar de una postura de decúbito a bipedestación, la TTCO2 experimenta un incremento y si a continuación se realiza un ejercicio muscular en las extremidades con una perfusión arterial correcta, se mantiene estable o experimenta una elevación moderada (fig. 2 a). No obstante, en situación clínica de isquemia, determinada por un IT maleolar inferior a 0,50, el ejercicio muscular comporta una caída de su valor, que se incrementa de manera acusada al colocar la extremidad en decúbito (fig. 2 b). Se considera que cuando ésta es igual o superior a 55-60 mmHg con respecto a los valores basales, aparece dolor en reposo. En ausencia de isquemia, no se observan gradientes diferenciales en la TTCO2 en la misma extremidad en situación basal. En ejercicio, se observa una moderada elevación y un descenso cuando el enfermo adopta la posición de decúbito. En presencia de lesiones hemodinámicamente significativas, se observa un importante descenso en esta última fase (fig. 2 a y b). No obstante, la utilidad de la TTCO2 radica en la valoración pronóstica de las lesiones en la fase de isquemia crítica y en la viabilidad de la amputación menor. En ausencia de infección, que incrementa el metabolismo en la zona, se acepta que una TTCO2 igual o superior a 35 mmHg indica un buen pronóstico de cicatrización.

(b)

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÍTICA

Bibliografía Byrne P, Provan JL, Ameli FM, et al. The use of transcutaneous oxygen tension measurement in the diagnosis of peripheral vascular insufficiency. Ann Surg 1984;200:159-62. Lusiana L, Visona A, Nicolin P. Transcutaneous oxygen tension (TcPO2) measurement as a diagnostic tool in patients with peripheral vascular disease. Angiology 1988;39:873-80. McDowell JW, Teasley A, Vasconcelos R. Follow-up evaluation of transcutaneous

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35

III

Exploración hemodinámica en cirugía revascularizadora 1. Medidas de presión 2. Análisis de velocidades 3. Relación de velocidades

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Exploración hemodinámica en cirugía revascularizadora

El estudio hemodinámico se ha mostrado efectivo en la detección de “injertos en riesgo de oclusión” (failing graft). Como tales se definen aquellos injertos funcionantes que presentan una disminución de su pulsatibilidad y caudal. La metodología seguida se fundamenta en: 1. Medidas de presión en la extremidad. 2. Análisis espectral de velocidad de flujo en el injerto.

1. MEDIDAS DE PRESIÓN Se acepta que una disminución superior a 0,15-0,20 en el índice tobillo/brazo entre dos controles postoperatorios es indicativa de una estenosis hemodinámicamente significativa a nivel del injerto o de sus sectores proximal o distal. Mayor sensibilidad aporta el índice tobillo/brazo dinámico (ITBD), que se basa en el comportamiento de la presión arterial sistólica distal al injerto con posterioridad a la inducción de una hiperemia. Ésta puede realizarse mediante el test de esfuerzo o la inyección de sulfato de papaverina. Descensos superiores a 0,20 son interpretados como indicativos de estenosis hemodinámicamente significativas. El ITBD tiene un bajo valor predictivo positivo (11 %), pero un considerable valor predictivo negativo (99 %).

2. ANÁLISIS DE VELOCIDADES La velocidad y el caudal de flujo arterial en el interior de un injerto son variables dependientes del gradiente de presión en éste, que a su vez depende de la longitud y del diámetro del injerto (tabla 1). En los injertos infrainguinales realizados mediante vena, se acepta con criterio general que velocidades máximas sistólicas (VMS) inferiores a 45 cm/s constituyen “injertos con bajo débito” y que su riesgo de oclusión es elevado.

40

APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

TABLA 1. A. Injerto aortofemoral (longitud, 20 cm) 300 Diámetro (mm)

Débito arterial (cc/min) 500 1.500 Gradiente de presión mínimo

3.000

10

0,1

0,2

0,5

1,1

7

0,5

0,7

2,2

4,5

6

0,8

1,4

4,1

8,3

B. Injerto femoropoplíteo (longitud, 40 cm) 50 Diámetro (mm)

Débito arterial (cc/min) 150 300 Gradiente de presión mínimo

500

6

0,3

0,8

1,7

2,8

5

0,6

1,7

3,4

5,7

4

1,4

4,2

8,4

13,9

C. Injerto femorotibial (longitud, 80 cm) 50 Diámetro (mm)

Débito arterial (cc/min) 100 150 Gradiente de presión mínimo

200

6-4

1,3

2,6

3,9

5,2

5-3

3,5

6,9

10,4

13,8

4-2

13

26

39

52

Gradiente de presión mínimo para asegurar débitos arteriales en el interior de un injerto en función de su longitud y diámetro. Summer DS. Hemodynamics of abnormal blood flow. En: Veith FJ, Hobson RW, Williams RA, Wilson SE, editores. Vascular surgery. Principles and practice. New York: McGraw-Hill; 1987. p. 51-70.

No obstante, el valor predictivo positivo de obliteración de este parámetro es bajo, en función de varios motivos: – La variabilidad de caudal expuesta en función del diámetro. – Del sector arterial donde se haya realizado la anastomosis distal del injerto. En este sentido, la VMS se incrementa cuanto más cerca del pie sea ésta. Por ello, el seguimiento de un injerto debe contemplar su valoración mediante Duplex que permita análisis de su morfología y de los parámetros hemodinámicos. Las estenosis hemodinámicamente significativas pueden cursar con tres patrones: a) Tipo 1. Curva de análisis espectral bifásica. Caída de la VMS > 30 cm/s con referencia a exploraciones previas. b) Tipo 2. Curva monofásica. Caída de la VMS < 45 cm/s.

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA EN CIRUGÍA REVASCULARIZADORA

41

c) Tipo 3. Curva bifásica de baja amplitud que indica un flujo de vaivén en el interior del injerto (onda en estacato). Basándose en la valoración de las velocidades máxima y mínima sistólicas de la ratio de la primera en el sector estenosado con respecto al adyacente superior y de la diferencia del índice tobillo/brazo entre dos controles consecutivos, Ferris et al. han estratificado en cuatro categorías el riesgo de obliteración (tabla 2). TABLA 2. Categoría

Valoración hemodinámica

Criterio predictivo de oclusión

Velocidad máxima sistólica

Ratio VMS

Velocidad mínima Diferencia índice sistólica tobillo/brazo

1

> 300 cm/s

> 3,5

< 45 cm/s

> 0,15

Máximo riesgo

2

> 300 cm/s

> 3,5

> 45 cm/s

< 0,15

Elevado riesgo

3

> 200 cm/s

> 2,0

> 45 cm/s

< 0,15

Riesgo intermedio

4

< 200 cm/s

< 2,0

> 45 cm/s

< 0,15

Riesgo bajo

El análisis espectral de la velocidad es la variable de elección para valorar el flujo en zonas de estenosis. Se analizan las velocidades máxima sistólica (VMS) proximal (VMS1) y distal (VMS2) a la estenosis. Con criterio general se acepta que estenosis superiores al 70 % de la luz cursan con velocidades diastólicas superiores a 100 cm/s y son predictivas de oclusión. No obstante, la VMS, como ya se ha comentado, varía en circunstancias de normalidad en función del calibre del injerto utilizado.

3. RELACIÓN DE VELOCIDADES Aporta una mayor fiabilidad que el anterior, ya que es independiente de variables como el gasto cardíaco, el diámetro del injerto o de las resistencias distales. Se basa, como el anterior, en la interrelación de la VMS en la estenosis y en el sector preestenótico —VMS2 y VMS1 respectivamente—, pero introduce como nueva variable la velocidad máxima diastólica (VMD) proximal a ésta como expresión del incremento de resistencia al flujo causado por la estenosis. Cuando esta relación es superior a 2, es indicativo de estenosis superiores al 50 %. Valores iguales o superiores a 3 indican estenosis críticas (> 70 %). Por ello se han descrito cinco grados en función de la gravedad de la estenosis: Grado I:

Alteraciones parietales en el interior del injerto sin significado sobre la VMS y VMD.

42

APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

Grado II: Estenosis inferiores al 25 %. VMS en la estenosis inferior a 150 cm/s. Cociente VMS2/ VMS1 inferior a 1,5. Incremento de amplitud en la velocidad máxima diastólica (VMD). Grado III: Estenosis comprendidas entre el 25 y 50 %. VMS inferior a 150 cm/s. Cociente VMS2/VMS1 entre 1,5 y 2,5. Grado IV: Estenosis entre 50 y 75 %. VMS superior a 150 cm/s, cociente VMS2/VMS1 superior a 2,5. Grado V: Estenosis superiores al 75 %. VMS superior a 300 cm/s. Cociente VMS2/VMS1 superior a 3,5. Velocidad diastólica máxima superior a 100 cm/s. La sensibilidad y el valor predictivo de estas pruebas varía según se trate de injertos venosos o prótesis. En los primeros se acepta que la sensibilidad se sitúa en el 75 %, y el valor predictivo positivo en el 80 %, mientras que en los protésicos disminuyen al 25 y 61 % respectivamente.

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IV

Exploración hemodinámica de los troncos supraaórticos 1. Introducción 2. Problemas metodológicos 3. Indicaciones de la exploración 4. Técnicas de exploración 5. Conclusiones

45

Exploración hemodinámica de los troncos supraaórticos

1. INTRODUCCIÓN La isquemia cerebrovascular, en cualquiera de sus múltiples manifestaciones clínicas, constituye una entidad frecuente en neurología que incide, en ocasiones, en el campo de la angiología, cirugía vascular y endovascular. El hecho de que un porcentaje no desdeñable de estos pacientes presenten lesiones en la porción extracraneal de los troncos supraaórticos, susceptible de corrección quirúrgica, ha originado un enorme interés en la detección de los enfermos portadores de dicha patología. Como quiera que la exploración clínica no ofrece un excesivo grado de precisión, sobre todo en las lesiones de la bifurcación carotídea, y que por otro lado la exploración angiográfica si bien es sumamente precisa constituye una técnica invasiva, cara y no exenta de complicaciones, se ha desarrollado un conjunto de exploraciones conocidas con el nombre de técnicas no invasivas que pretenden una doble finalidad: el screening no cruento de los pacientes con patología extracraneal, así como la valoración morfológica y hemodinámica de las lesiones vasculares y su grado de compensación. El alto grado de sofisticación de estas técnicas ha permitido el diagnóstico de lesiones cada vez menores, compitiendo ventajosamente con la arteriografía en determinados territorios, como la bifurcación carotídea. Así, podemos considerar que una de estas técnicas, la eco-Doppler, ha dejado de ser únicamente un procedimiento de screening en patología carotídea para convertirse en muchas ocasiones en una técnica de “diagnóstico suficiente” para abordar el tratamiento de dicha patología. La instrumentación de estas técnicas está muy supeditada a la experiencia del explorador, por lo que es necesario un entrenamiento adecuado de éste.

2. PROBLEMAS METODOLÓGICOS Antes de revisar los diferentes métodos de diagnóstico vascular, en relación con la circulación cerebral, es importante analizar los diferentes problemas metodológicos basados en su aplicación.

46

APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

FIGURA 1. Métodos de evaluación de la estenosis carotídeas utilizados en el NASCET, ECST y método proximal.

El estudio comparativo de estas técnicas se basa en su correspondencia con la angiografía de contraste; ahora bien, es improbable una buena correlación entre dos métodos basados en diferentes principios físicos. La angiografía utiliza criterios anatómicos (la medición del diámetro transverso de la luz de la arteria). La ecoDoppler, criterios fisiológicos (detección de la velocidad de flujo) que variarán no sólo por el calibre del vaso, sino además por el gasto cardíaco y la resistencia periférica. En el caso de los ultrasonidos, las mediciones se modificarán en función de la morfología de las lesiones (longitud y simetría), independientemente de su grado de estenosis. El hecho de ser una técnica explorador dependiente y las diferentes características técnicas de los equipos utilizados son variables que pueden alterar los resultados obtenidos. En el caso de la angiografía, la proyección utilizada puede no ser la adecuada para la correcta visualización de las lesiones estenosantes. La angiografía presenta diferencias intraobservador e interobservador, asimismo tiende a infravalorar la importancia de las estenosis no existiendo una correlación absoluta con los hallazgos quirúrgicos. Quizá el aspecto más sorprendente, en relación con la metodología, sea el de la estandarización de los procedimientos para el cálculo de las estenosis de la carótida interna. Existen dos procedimientos utilizados basados en mediciones angiográficas; el método usado en el NASCET es diferente al usado en el ECST. Mientras que el ECST calcula el porcentaje de estenosis en relación con el tamaño de un bulbo imaginario en el lugar de la lesión, el NASCET utiliza como denominador el diámetro de la carótida interna postbulbar donde sus paredes son paralelas. Esto establece diferencias significativas entre uno y otro método (fig. 1). ECST El hecho de que ambos estudios lleguen a las mismas conclusiones, el beneficio de la cirugía sobre el tratamiento médico en caso de estenosis de carótida interna superiores al 70 %, considerando situaciones diferentes, no deja de aportar un elemento sorprendente a la cuestión, ya que una estenosis superior al 70 % en el ECST equivaldría a una estenosis superior al 50 % del NASCET.

3. INDICACIONES DE LA EXPLORACIÓN En la tabla 1 se esquematizan las indicaciones de la exploración no invasiva de los troncos supraaórticos. Siendo dicho estudio de utilidad fundamental en la detección de lesiones de posible tratamiento quirúrgico, se insistirá en practicar la exploración en los pacientes con isquemia cerebral reversible y en los casos en que se detecten soplos cervicales. Asimismo, es de destacar su interés en el seguimiento de lesiones moderadas de carótida interna y en el control postoperatorio de la cirugía carotídea.

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TABLA 1. Indicaciones del estudio no invasivo de troncos supraaórticos Ictus transitorios (AIT) Déficit neurológico isquémico reversible Ictus establecidos Síndrome vertebrobasilar Soplos cervicales o supraclaviculares Alteración en los pulsos cervicales o supraclaviculares Control de los pacientes con estenosis moderadas de TSA Control peroperatorio y postoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía de TSA TSA: troncos supraaórticos.

4. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN (tabla 2) TÉCNICAS PLETISMOGRÁFICAS El ojo puede proporcionar una imagen microscópica de lo que ocurre en las arterias carótidas y puede utilizarse como una “ventana del cerebro”. Se han desarrollado varias técnicas en el campo de la pletismografía basadas en el estudio de la hemodinámica ocular. Las variaciones de volumen del globo ocular y su simetría se han utilizado como técnica de estudio en la hemodinámica carotídea. Se utilizaron dos técnicas: la oculopletismografía de Kartchner (fig. 2), que estudiaba el retraso temporal de las curvas pletismográficas oculares, y la de Gee, que trataba de medir los cambios de presión de la arteria central de la retina. Una variante de las técnicas oculopletismográficas la constituyó la fotopletismografía supraorbitaria, que valoraba los cambios de amplitud de las curvas de la región supraorbitaria con la compresión de diferentes ramas de la carótida externa y carótida primitiva. Esta técnica obtiene mediante fotosensores registros simultáneos de ondas de pulso en las zonas supraorbitarias, que son una zona límite de red capilar terminal entre los territorios correspondientes a la carótida interna y externa. Se obtienen los registros aplicando compresiones en las ramas de la carótida externa (maxilar facial y temporal), así como en la carótida común, de manera que TABLA 2. Técnicas utilizadas en la exploración no invasiva de troncos supraaórticos Técnicas pletismográficas Pletismografía de Kartchner Pletismografía de Gee Fotopletismografía supraorbitaria Técnicas ultrasonográficas

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FIGURA 2. Oculopletismografía de Kartchner: colocación de las copas sobre la superficie corneal con objeto de detectar cambios de volumen de los globos oculares.

FIGURA 3. Esquema de la Doppler de emisión continua.

se detecten circuitos de circulación colateral anómala tanto a nivel extracraneal como intracraneal, cuya presencia está en relación directa con el grado de estenosis carotídea. Ofrece una sensibilidad del 80 % para estenosis superiores al 75 %. El conjunto de técnicas oculopletismográficas se asociaba al fonoangiograma cervical, con el fin de precisar el origen extracraneal de la enfermedad carotídea. Si bien en un principio se pensó que estas técnicas aportarían una información valiosa de la hemodinámica carotídea, en la actualidad se hallan en desuso debido a la dificultad en su instrumentación, así como a su limitada sensibilidad especialmente en relación con la patología carotídea bilateral.

TÉCNICAS ULTRASONOGRÁFICAS Doppler continua Se trata de una exploración histórica que tiene aún validez. Introducida en el estudio de troncos supraaórticos por Planiol y Pourcelot, fue desarrollada posteriormente por Reggi, Franceschi y Arbeille. La sencillez, rapidez y el bajo coste de su instrumentación originaron una gran difusión de ésta (fig. 3). Con todo, debe precisarse que la principal dificultad de la exploración radica en su ejecución, ya que es la más subjetiva de las exploraciones empleadas en el estudio no invasivo de los troncos supraaórticos; es necesario un gran entrenamiento para obtener resultados reproducibles y fiables. La alta energía de la Doppler continua, el no presentar efecto de aliasing, así como la comodidad de manejo de un transductor tipo lápiz, son sus principales ventajas. El gran inconveniente es que debe detectarse un vaso que no se ve y por tanto no es posible conocer el ángulo de incidencia de los ultrasonidos con él. Todo ello hace que la exploración tenga un marcado carácter cualitativo. En el momento actual algunos autores con experiencia en su manejo la asocian a la eco-Doppler en la exploración de los troncos supraaórticos.

Angiografía ultrasónica Se trataría del primer método de sistema de imagen basado en la Doppler pulsada, fue descrito por Hockanson en 1971 y desarrollado por Barnes. La técnica permite obtener un mapa de velocidades de los ejes carotídeos que recuerda groseramente a la angiografía convencional. La asociación al análisis espectral permite dotar a la técnica de una mejor sensibilidad (fig. 4). Tras la introducción de la eco-Doppler, la técnica se halla actualmente en desuso.

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Eco-Doppler La combinación de un ecógrafo modo B en tiempo real con un instrumento de ultrasonidos y análisis de la señal Doppler con el propósito de estudiar los vasos periféricos, ha llegado a ser conocido como duplex scanning. Esta técnica fue inicialmente descrita por Barber, del grupo de Strandness, y los primeros estudios clínicos detallados fueron aportados por Phillips. Desde entonces, la mejora técnica de la calidad de estos instrumentos ha sido constante, por lo que esta modalidad de estudio se ha convertido en la fundamental de la exploración hemodinámica no invasiva de la patología de troncos supraaórticos en la insuficiencia cerebrovascular. Desde su introducción, al amparo de los progresos constantes de la electrónica y la informática, el perfeccionamiento técnico de los aparatos utilizados ha sido creciente. De los primeros aparatos analógicos, de barrido mecánico, con señal distorsionada, inestable a la temperatura, que ofrecían sólo un procesamiento parcial de la señal, se ha pasado a los modernos aparatos digitales, sin distorsión de la señal, estables a la temperatura, con procesamiento amplio de la señal, que ofrecen una información completa. Paralelamente, las modernas cerámicas han permitido la construcción de transductores multifrecuencia, de banda ancha, lo que combinado con las diferentes modalidades de barridos electrónicos, sistemas de focalización y steering múltiple, ha permitido disponer de una información de alta resolución de la señal ecográfica. Por otra parte, en el campo de la Doppler pulsada, la introducción de los sistemas de codificación color y Power Doppler han permitido optimizar la información de las señales recibidas; asimismo, la introducción del CVI establece la posibilidad del cálculo no invasivo de flujos arteriales, con lo que se abre un nuevo aspecto de investigación hemodinámica de las enfermedades vasculares. Finalmente, la introducción de los ecopotenciadores y la incorporación de transductores capaces de captar señales de armónicos, la ecografía tridimensional, etc., abren nuevos y estimulantes campos de investigación futura dentro de la patología vascular.

Instrumentación Los aparatos de eco-Doppler, desde el más simple al más sofisticado, incluyen los siguientes aspectos: – Ecógrafo modo B. Ofrece una imagen en tiempo real, generada a diversas frecuencias que varían entre 2,25 y 10 mHz. Las frecuencias más altas permiten mejor resolución pero menor penetrabilidad en el tejido. Debido a lo superficial de la bifurcación carotídea, pueden emplearse en general altas frecuencias. – Doppler. Asociada al ecógrafo puede tener la señal generada por el mismo cristal que el empleado por la imagen o por otro. Las frecuencias óptimas para el

FIGURA 4. Angiografía ultrasónica combinada con análisis espectral Doppler.

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análisis espectral están entre 5 y 10 mHz. Para estos usos se prefieren Doppler pulsadas pues permiten un “volumen de muestra” más pequeño. Para determinar las características de un flujo arterial, el cursor debe colocarse en el punto central de la corriente sanguínea. – Procesamiento de la señal Doppler. Consiste en los mecanismos apropiados para el análisis espectral del punto del flujo seleccionado con el cursor.

Técnica El paciente se colocará en decúbito supino con una ligera extensión del cuello; el explorador debe situarse detrás utilizando la mano derecha para explorar los vasos cervicales derechos y la izquierda para los izquierdos. Se practican secciones longitudinales y transversales para valorar la longitud, morfología, ecogenicidad y textura de las lesiones estenosantes. Paralelamente se efectúa el análisis espectral del flujo de cada una de las arterias exploradas, colocando el cursor en el punto central de la corriente sanguínea. El ángulo debe corregirse de manera que se sitúe paralelo a las paredes del vaso (fig. 8), o mejor si se dispone de color, ajustarlo en la dirección de la corriente sanguínea, la cual, dependiendo de la geometría de las lesiones, puede no ser paralela a las paredes del vaso. Debe tenerse en cuenta que los valores velocimétricos del análisis espectral sólo serán válidos con ángulos inferiores a 60°. Suele obtenerse una copia de las imágenes más significativas obtenidas en la exploración, ya sea en forma de imágenes estáticas o dinámicas.

Ecografía El hemodinamista se encuentra con frecuentes variaciones en la bifurcación carotídea, al igual que el cirujano y el angiorradiólogo, que pueden a veces dificultar la identificación de estructuras. Así, la carótida interna es habitualmente mayor que la externa, y adopta una posición posterolateral en el 70 % de los casos con respecto a ésta, por lo que es poco habitual encontrarlas a las dos en un mismo plano sagital. En el 18 %, la carótida externa es anterolateral y en el 12 % lateral a la carótida interna. El mejor método para distinguirlas entre sí es el análisis del flujo arterial mediante la señal Doppler, que refleja la presencia de flujo diastólico en la carótida interna. Cuando ésta está ocluida, la carótida externa se dilata y su flujo puede ser parecido al de la interna, en cuyo caso la identificación de la interna sin flujo o la visualización de las colaterales de la carótida externa serán definitorias. Otro de los procedimientos que permiten distinguir la carótida externa consiste en detectar las alteraciones del flujo de dicha arteria con la compresión de sus ramas (facial o temporal superficial), así como en la deglución.

Clasificación de las lesiones El aspecto ecográfico de un vaso es el que da una zona anecogénica, que sería la luz y se vería oscura, delimitada por las paredes, que son zonas ecogénicas como

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corresponde a interfases sólidas (fig. 5). La imagen en tiempo real permite además observar sus movimientos o rigideces con los latidos. Las zonas con calcio darán sombras acústicas posteriores que se deberá intentar obviar con desplazamientos del transductor para explorar las zonas ocultas por las sombras (fig. 6). Debe tenerse en cuenta la utilidad de observar a través de la vena yugular interna. La hipogenicidad de la luz de dicha vena produce un reforzamiento de los ultrasonidos, lo que permite insonar mejor el eje carotídeo (fig. 7). Las lesiones en la pared de la carótida interna que pueden identificarse mediante ecografía modo B se dividen en:

– Engrosamiento de la íntima (fig. 8). Representa el cambio aterosclerótico más precoz y se caracteriza por un aumento de la ecogenicidad en la pared. El grado de reflectividad acústica se atribuye al contenido en calcio de la lesión. – Placas «blandas» (fig. 9). Se aprecia una protrusión dentro de la luz de ecos de baja amplitud, sin sombra acústica posterior. Esta lesión se correlaciona con una incidencia de AIT e ictus previos del 73,8 y 19 %, respectivamente, cuando la estenosis es superior al 75 %, mientras que las placas duras superiores al 75 % de estenosis lo hacen en el 10,8 % para AIT y el 0 % para ictus. – Placas mixtas (fig. 10). Se trata de placas heterogéneas que alternan calcificaciones con sombras acústicas puntuales y ecos de baja intensidad. – Placas duras (fig. 11). Tienen una alta ecogenicidad y una sombra acústica posterior persistente, debido a la calcificación. Ello puede impedir la información sobre la zona en sombra, pero el análisis espectral mostrará la existencia de flujo y sus características. – Hemorragia intraplaca (fig. 12). Se caracteriza por una apariencia quística de la lesión dentro de una placa y este tipo de lesión se considera la precursora de una

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FIGURA 5. Visualización ecográfica de una bifurcación carotídea normal.


FIGURA 6. Placa calcificada en la pared anterior de la carótida interna. Obsérvese la sombra acústica posterior.  FIGURA 7. Bifurcación carotídea normal. Obsérvese su insonación a través de la vena yugular interna.

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FIGURA 8. Engrosamiento intimal en la pared posterior de la carótida interna.

FIGURA 9. Placa blanda anecoica en la pared anterior de la carótida interna.

FIGURA 10. Placa mixta que consta de zonas anecoicas, zonas calcificadas, textura heterogénea y superficie irregular. FIGURA 11. Placa dura hiperecogénica con zonas de calcificación.

FIGURA 12. Sección transversal de carótida interna con hemorragia intraplaca. Obsérvese la zona quística en la pared anterior de la carótida interna.

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placa ulcerada, probablemente por disrupción de la fina capa que cubre la zona quística, lo cual puede dar síntomas de AIT. Para Imparato, la hemorragia intraplaca fue el más importante diferenciador entre placas sintomáticas y asintomáticas entre quince características microscópicas identificadas en 376 piezas operatorias. Lusby mostró una clara relación entre la hemorragia intraplaca, ulceración y síntomas de tromboembolia cerebral aguda. – Ulceración de la placa. Si bien en algunas ocasiones, sobre todo con ayuda de Doppler color, puede establecerse una sospecha de ulceración (fig. 13), en la actualidad, la exploración de la superficie de la placa con eco-Doppler no permite establecer de manera fiable el diagnóstico de ulceración. La introducción de técnicas de tratamiento de imagen puede quizá en un futuro aportar una mayor información en este sentido. La eco-Doppler aporta información acerca de la morfología de la placa, la cual se correlaciona con la histología de ésta; en lo que hace referencia a la presencia de hemorragia intraplaca responsable de las placas anecogénicas, la sensibilidad se halla entre el 72 y el 74 % con especificidades del 79 al 80 %. La repercusión clínica de la morfología de la placa se halla en fase de estudio, si bien parece inducirse que ésta sería mayor en relación inversa a su grado de ecogenicidad. Suele tener lugar en placas duras y varía mucho en longitud y profundidad. Se presenta como lesiones socavadas en una pared muy ecogénica. Se ha descrito que estas úlceras pueden cicatrizar por depósito de fibrina o por neoendotelización. En una revisión de Johnson, se indica que cuando la profundidad de la úlcera aumenta, lo hace también el riesgo de síntomas. Así, las menores de 2 mm se asocian con síntomas lateralizantes entre el 9 % y 10 % a los 6 meses. Cuando era de 2-4 mm había un 26 % de sintomáticos en el primer examen y un 40 % a los 6 meses. Todas las úlceras mayores de 4 mm estaban relacionadas con síntomas lateralizantes. Todo esto apunta a favor de que la sintomatología de insuficiencia cerebrovascular está más relacionada con embolización que con disminución del flujo cerebral. – Oclusión. Se identifica la sospecha de oclusión por la existencia de material ecogénico intraluminal y ausencia de señal Doppler. Conviene tener en cuenta que en trombos recientes la luz puede ser anecogénica pero no se detectará señal Doppler. Por ello el diagnóstico de oclusión precisará la utilización de Doppler en alguna de sus modalidades (fig. 14) (análisis espec-

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FIGURA 13. Placa ulcerada de la carótida interna apreciable mediante ecografía y Power Doppler.

FIGURA 14. Oclusión de la carótida interna. Obsérvese la ausencia de señal Doppler en dicha arteria.

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FIGURA 15. Diagnóstico mediante ecocontraste de una seudooclusión de la carótida interna. Imagen de la izquierda sin ecocontraste. Imagen de la derecha con ecocontraste.

tral, Doppler color, Power Doppler. La Doppler color ha mejorado hasta un 90 % la sensibilidad en detectar las oclusiones de la carótida interna, lo cual mejora las sensibilidades obtenidas con la Duplex convencional comprendidas entre el 80 y el 85 %. Queda por determinar la utilidad de la Power Doppler y el contraste en la mejoría de estos resultados. Recientemente, nuestro grupo ha publicado la utilización con éxito de los ecopotenciadores para establecer el diagnóstico de certeza de oclusión de carótida interna, permitiendo un correcto diagnóstico de las seudooclusiones de dicha arteria, algunas de las cuales pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico (fig. 15). Así pues, el examen ecográfico de la placa debe hacer mención al grado de ecogenicidad, textura y superficie de ésta. En función del grado de ecogenicidad, una placa puede ser clasificada como normoecogénica, hipoecogénica o hiperecogénica. Según su textura, la placa podrá ser homogénea o heterogénea. Finalmente, según su superficie, la placa podrá ser regular o irregular.

Doppler: análisis espectral El analizador del espectro determina la amplitud de todas las frecuencias presentes en la señal Doppler, y las representa gráficamente en función de la frecuencia en el eje vertical, tiempo en el eje de abscisas y amplitud indicada por la intensidad de la escala de grises. Existen muchos parámetros que deben valorarse en el análisis espectral, pero de acuerdo con los iniciadores de la técnica y tras numerosos estudios, se consideran como básicos tres de ellos en la carótida interna. – La ventana. Cuando el flujo es turbulento, las células hemáticas se mueven al azar dentro del volumen de muestra escogido, y se registrará una gran variedad de rangos de frecuencias y amplitudes, lo cual se traducirá gráficamente por una ocupación de puntos grises por debajo del contorno de la curva, a diferencia de la arteria normal con flujo laminar, en la que esta área por debajo del pico sistólico es clara.

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– Pico de frecuencia o velocidad sistólica. Se considera normal que en la arteria carótida interna sea inferior a 4 mHz o mejor a 120 cm/s con corrección de ángulo Doppler inferior a 60° (fig. 16). Una vez supera tal frecuencia o velocidad, es indicador de existencia de estenosis hemodinámicamente significativa (superior al 50 %) de la carótida interna (fig. 17). – Frecuencia o velocidad telediastólica. Representa la frecuencia o velocidad del flujo al final de la diástole. Se ha visto que es un parámetro útil para distinguir entre estenosis inferiores o superiores al 80 %, según sea inferior o superior a 4,5 mHz o a 120 cm/s (fig. 18). A partir de estos aspectos, se ha propuesto una gradación de las estenosis como se refleja en las tablas 3 y 4.

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FIGURA 16. Eco-Doppler de una carótida interna normal.  FIGURA 17. Eco-Doppler de una estenosis de carótida interna comprendida entre el 50 y el 69 %.

La sensibilidad y especificidad de la eco-Doppler utilizando análisis espectral en relación con el diagnóstico TABLA 3. Criterios diagnósticos de la Universidad de Washington Onda

Estenosis

Criterios

A

Normal

VMS < 120, onda prácticamente lineal

B

1-15 %

VMS < 120, mínimo ensanchamiento espectral en la desaceleración de la sístole

C

16-49 %

VMS < 120 cm/s, ensanchamiento espectral durante toda la sístole

D

50-79 %

VMS > 120 cm/s, marcado ensanchamiento espectral, VDF < 130 cm/s

D+

80-99 %

VMS > 120 cm/s y VDF > 130 cm/s

E

100 %

Oclusión

FIGURA 18. Eco-Doppler de una estenosis de carótida interna superior al 70 %.

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TABLA 4. Criterios diagnósticos de la Universidad de Washington Estenosis angiográfica (ECST)

VMS CI

VDF CI

VMS CI/ VMS CP

VMS CI/ VDF CP

50

< 120

< 40

< 1,5

4

15-25

2,6-5,5

80 > 130 90

> 250

95 99

> 25

> 5,5

Flujo de goteo

de estenosis de carótida interna iguales o superiores al 50 % es del 90 % y 95 % respectivamente. Los criterios de análisis espectral más utilizados son los propuestos por la Universidad de Washington, que clasifica la carótida interna en 5 grupos: normal, estenosis entre el 1-15 %, estenosis entre el 16-30 %, estenosis entre el 3149 %, estenosis entre el 50-79 %, estenosis entre el 80-99 % y oclusiones. Los criterios angiográficos utilizados comparan el diámetro de máxima estenosis con el del bulbo carotídeo. Dichos criterios se correlacionan con los del ECST. El North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) refiere un beneficio sustancial de la endarterectomía carotídea en el tratamiento de los pacientes con estenosis carotídea sintomática superior al 70 %. Cabe señalar que el NASCET calcula la estenosis de carótida interna usando como referencia el diámetro de la carótida interna postbulbar. Ello hace que los criterios de la Universidad de Washington no sean directamente aplicables a los del NASCET. Se han realizado estudios retrospectivos para determinar la validez de los ratios entre el máximo pico de velocidad sistólica de la carótida interna y de la carótida primitiva antes de la bifurcación. Se ha observado que ratios iguales o superiores a 4 se correlacionan con estenosis de carótida interna superiores al 70 % del NASCET, con una sensibilidad del 91 %, una especificidad del 87%, un valor de predicción positiva del 76 %, un valor de predicción negativa del 96 % y una fiabilidad global del 88 %. Estas observaciones fueron confirmadas por un estudio prospectivo efectuado por la Universidad de Washington. Recientemente el Asymptomatic Carotid Atherosclesclerosis Study (ACAS) informó acerca de la reducción en el riesgo de desarrollar un ictus ipsolateral en aquellos pacientes portadores de una estenosis asintomática de carótida interna superior al 60 % sometidos a endarterectomía carotídea. El sistema de medición en la valoración de la estenosis carotídea es el mismo que el utilizado en el NASCET. Moneta establece unos valores del ratio entre la máxima velocidad de la carótida

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interna y de la carótida común de 3,2 para la detección de estos pacientes con una sensibilidad del 92 % y una especificidad del 86 %. Diversos autores han propuesto cifras en valores absolutos de velocidad sistólica y diastólica de la carótida interna para identificar estenosis superiores al 70 o 60 %. Aunque la sensibilidad para éstos es superior a la utilización de las mencionadas ratios, estos resultados son difíciles de reproducir en los distintos laboratorios de diagnóstico vascular a causa de la variación de parámetros debida a la utilización de distintos equipos y diferentes exploradores. La variabilidad de dichos parámetros velocimétricos hace que cada explorador deba elaborar y validar criterios diagnósticos personalizados con cada aparato. Así pues, la filosofía más importante que subyace es que la categorización ultrasonográfica de la estenosis carotídea debe fundamentarse en criterios no ecográficos sino de análisis espectral Doppler.

Eco-Doppler color. La imagen en color del flujo se produce por la asignación de determinado color al sentido del flujo y por la asignación de una intensidad de color a cada velocidad. Esto en teoría podría ofrecer la visualización de la anatomía del vaso (fig. 19), el examen visual de la relación del flujo con las paredes arterial o venosa adyacentes, documentar la dirección aparente del flujo y permitir la estimación del grado de estenosis en función de los cambios de velocidad del flujo. En general se asigna al flujo anterógrado el color rojo y al retrógrado el azul. Las intensidades de color más claras corresponden en general a aumentos de velocidad, y las oscuras a velocidades más bajas. A nivel de la bifurcación carotídea permitirá identificar más claramente que con la Duplex convencional la zona divisoria de flujo en el bulbo entre el flujo anterógrado y el retrógrado (éste próximo a las paredes del bulbo), considerado como criterio de normalidad (fig. 20). Además, facilita la identificación de kinkings (fig. 21), de las irregularidades de la pared, sobre todo en aquellos casos de

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FIGURA 19. Eco-Doppler color de una bifurcación carotídea normal.


FIGURA 20. Eco-Doppler color que muestra el flujo reverso normal del bulbo carotídeo.  FIGURA 21. Eco-Doppler color de un bucle de la carótida interna.

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 FIGURA 22. Eco-Doppler color de una estenosis grave de la carótida interna por una placa anecogénica.  FIGURA 23. Eco-Doppler color del segmento V1 de la arteria vertebral en la que puede visualizarse la encrucijada vertebrosubclavia.

placas hipoecogénicas débilmente percibidas con la eco-Doppler convencional (fig. 22), y de aceleraciones del flujo en las estenosis (fig. 22); asimismo, facilita la localización de los segmentos V1 (fig. 23) y V2 (fig. 24) de la arteria vertebral con la encrucijada vertebrosubclavia, así como el diagnóstico de las obliteraciones de la carótida interna (figs. 24 y 25). La interpretación del color puede ser más difícil si no se tiene en cuenta que una variación del ángulo en el que incide el haz sónico puede producir variaciones en el espectro de color, por lo que se recomienda aproximarse el máximo posible al ángulo de 60°. Los estudios de validación confieren a la eco-Doppler color, una vez pasada la etapa de aprendizaje, una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 95 %.

Fiabilidad de la eco-Doppler. A pesar de que esta técnica logra una mayor objeti FIGURA 24. Eco-Doppler color del segmento V2 de la arteria vertebral.  FIGURA 25. Eco-Doppler color de una oclusión de carótida interna en sección longitudinal.

vidad en las exploraciones que la Doppler continua, la experiencia y subjetividad del explorador continúa siendo importante. Por ello los estudios de validación y comparación con la angiografía han sufrido una mejora en el tiempo en relación con la adquisición de experiencia. A pesar de las discordancias que existen en la interpretación por varios observadores e incluso por un mismo observador de una misma arteriografía, hoy día

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continúa siendo el método empleado para comparar la exactitud de las exploraciones no invasivas. Según los autores más experimentados, la sensibilidad de la Duplex (verdaderos positivos/positivos totales) era inicialmente del 97 %, mientras que la especificidad (verdaderos negativos/negativos totales) era del 36 % de un total de 270 arterias carótidas internas estudiadas. Con el conocimiento posteriormente adquirido de la existencia de división de flujo en el bulbo de la carótida interna, y la reducción del volumen de muestra de 24 mm3 a 3 mm3, se logró una sensibilidad del 99 % y una especificidad del 84 % en una serie de 336 carótidas internas estudiadas.

Limitaciones de la eco-Doppler. Por un lado, consiste en la dificultad para visualizar la zona proximal en el cayado aórtico de los troncos supraaórticos. Sin embargo, está siendo subsanado por los nuevos transductores y por una correcta valoración del flujo en segmentos más distales. Por otra parte, la valoración directa de las lesiones intracraneales mediante la eco-Doppler no es posible, pero tal limitación se intenta corregir con la valoración de signos indirectos del flujo periorbitario, y con la Doppler transcraneal. La Colour Velocity Imaging (CVI) permite establecer cálculos directos del flujo de un vaso de manera percutánea. Su aplicación y utilidad se encuentran en fase experimental. La Power Doppler permite una mejor optimización de la señal Doppler, consigue un notable incremento de la señal de relleno, pero se pierde información acerca de la direccionalidad y velocidad del flujo; sería el equivalente a la información suministrada por el medio de contraste en la angiografía. Todo este conjunto de mejoras técnicas ha permitido una mayor fiabilidad de la exploración. La exploración mediante eco-Doppler debe comprender también el estudio de las arterias subclavias y vertebrales. Se localizará en el espacio supraclavicular la primera, y proximalmente se advertirá la vertebral como su primera rama colateral con trayecto ascendente, que puede confundirse con el tronco tirocervical, el cual muestra en seguida colaterales a diferencia de la vertebral. En condiciones normales las arterias subclavias se caracterizan por presentar una curva trifásica característica de territorios de alta resistencia. Las arterias vertebrales tienen en condiciones normales un flujo anterógrado caracterizado por una velocidad diastólica elevada propia de los vasos de destino encefálico. No existen en la actualidad criterios ultrasonográficos validados fiables en el diagnóstico de las estenosis de las arterias vertebrales. Por el contrario, sí es posible efectuar un correcto diagnóstico de la repercusión que tienen sobre estas arterias las lesiones estenosantes de las arterias subclavias o del tronco braquiocefálico.

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FIGURA 26. Eco-Doppler color de una oclusión de carótida interna en sección transversal.

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Síndrome de robo de subclavia

FIGURA 27. Síndrome de robo sistólico y diastólico de subclavia.

Ante toda alteración en el perfil de la curva trifásica de la arteria subclavia debe procederse a un examen de la arteria vertebral ipsolateral tanto en reposo como tras la hiperemia reactiva de la extremidad afecta, en busca de alteraciones en la dirección y la amplitud de dicho flujo. Toda alteración del flujo de la arteria vertebral ligado a la hiperemia reactiva de la extremidad comporta el diagnóstico de síndrome de robo de subclavia.

Tipos de robo de subclavia Tipo 1. Se observa una inversión del flujo de la arteria vertebral sistólica y diastólica en condiciones basales, la cual se incrementa con la hiperemia reactiva de la extremidad (fig. 27); es el tipo de robo más frecuente y se asocia con obliteraciones proximales de la arteria subclavia o del tronco braquiocefálico.

 FIGURA 28. Síndrome de robo sistólico de subclavia en reposo.  FIGURA 29. Síndrome de robo sistólico de subclavia en reposo que pasa a ser sistólico y diastólico durante la hiperemia.

Tipo 2. Síndrome de robo sistólico de la subclavia. Se observa en estenosis graves de la porción proximal de la subclavia. En estas condiciones, durante la sístole se produce una fuerte turbulencia en el lugar de la estenosis que impide el paso de sangre a través de ésta, ello ocasiona una inversión del flujo en la vertebral durante la sístole. Posteriormente se produce en la diástole una disminución de turbulencias en la estenosis de la subclavia, lo que facilita la perfusión de la vertebral que recupera un flujo anterógrado durante ésta (fig. 28). La hiperemia reactiva de la extremidad, al producir una disminución de resistencia en el territorio de la subclavia, incrementa su flujo, con lo que la inversión del flujo de la vertebral tiene lugar tanto en la sístole como en la diástole (fig. 29).

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Tipo 3. Síndrome de robo sistólico en hiperemia. Se produce en estenosis algo menos importantes que en el caso anterior. En esta situación, en condiciones basales se produce un flujo anterógrado en la arteria vertebral durante el reposo. La hiperemia reactiva genera una inversión sistólica del flujo vertebral (fig. 30). Tipo 4. Hipoperfusión anterógrada de la subclavia. Se produce en estenosis de subclavia con poca significación hemodinámica. En estas situaciones el flujo en la arteria vertebral es anterógrado tanto en reposo como durante la hiperemia reactiva de la extremidad, no obstante, esta última produce una disminución en la amplitud de la curva de la arteria vertebral (fig. 31). Esta situación hemodinámica se produce en un gran número de fístulas arteriovenosas de diálisis de las extremidades superiores; así, el incremento del flujo subclavio producido por la fístula ocasiona el efecto de una estenosis relativa sobre la arteria subclavia, de manera que la compresión de la fístula a menudo desencadena un aumento en la amplitud de la curva de la arteria vertebral.

FIGURA 30. Síndrome de robo sistólico en hiperemia.

Tipo 5. Formas atípicas de robo de subclavia. En ocasiones una obliteración de la arteria subclavia puede producir un efecto de robo sobre una vertebral que nazca del cayado aórtico. En estos casos la vertebral puede perfundir de manera anterógrada al tronco tirobicerbicoescapular a partir de las conexiones occipitales entre ambas arterias (fig. 32). En estos casos, la hiperemia reactiva de la extremidad produce una aceleración de flujo anterógrada de la arteria vertebral (fig. 33). La eco-Doppler permite además estudiar la colateralización extraencefálica del síndrome de robo de la subclavia. Dicha colateralización puede provenir de dos territorios. Colateralización de la arteria a partir de la vertebral contralateral (círculo vertebrovertebral de Contorni) (fig. 34). En estos casos se observará un aumento en la amplitud de la curva de la vertebral contralateral durante la hiperemia reactiva de la extremidad ipsolateral (fig. 35). Colateralización a través de la carótida externa ipsolateral por medio de las ya mencionadas anastomosis occipitovertebrales (fig. 36). En esta situación se observará durante la hiperemia reactiva una aceleración del flujo de la carótida externa ipsolateral (fig. 37). Un signo que no hemos encontrado descrito en la literatura médica muestra cómo en estos casos aparecen melladuras en la curva de la vertebral con la percusión de la arteria temporal superficial, que es una rama de la carótida externa (fig. 38).

FIGURA 31. Síndrome de robo de subclavia por hipoperfusión anterógrada en hiperemia.

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FIGURA 32. Forma atípica de síndrome de robo de subclavia en el que la vertebral nace del cayado aórtico. La vertebral colateraliza de manera anterógrada de la subclavia a través de sus conexiones con el tronco tirobicervicoescapular.

 FIGURA 33. Caso anterior en el que puede observarse el flujo anterógrado en hiperemia de la arteria vertebral.  FIGURA 35. Síndrome de robo de subclavia. Aceleración de flujo en hiperemia de la arteria vertebral contralateral por colateralización a través del círculo vertebrovertebral de Contorni, en un caso de síndrome de robo de subclavia.

FIGURA 34. Colateralización del síndrome de robo de subclavia a través del círculo vertebrovertebral de Contorni.

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FIGURA 37. Síndrome de robo de subclavia. Aceleración de la carótida externa ipsolateral en hiperemia por colateralización a través de las ramas occipitovertebrales de dicha arteria.

FIGURA 36. Colateralización del síndrome de robo de subclavia a través de las anastomosis occipitovertebrales de la carótida externa.

Síndrome de robo de carótida La obliteración o estenosis grave de la porción proximal del tronco braquiocefálico, desencadena alteraciones en la perfusión de las carótidas primitiva, interna, externa subclavia y vertebrales derechas. Se establece la sospecha de dicho síndrome ante el hallazgo de curvas de velocidad de flujo amortiguadas en la carótida primitiva y subclavia derechas. En reposo, debido a la baja resistencia del tejido cerebral, la dirección del flujo de la carótida primitiva derecha es anterógrada. Durante la hiperemia reactiva de la extremidad superior derecha se produce una disminución de resistencias en el territorio subclavio que desencadena la inversión del flujo o el amortiguamiento de la curva de la carótida primitiva derecha (fig. 39). Dicho síndrome se acompaña de un síndrome de robo de subclavia descrito anteriormente.

FIGURA 38. Síndrome de robo de subclavia. Melladuras en la arteria vertebral con la percusión de la arteria temporal superficial, evidenciando una participación de la carótida externa en la colateralización extracraneal de dicho síndrome.

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DOPPLER TRANSCRANEAL La Doppler transcraneal (DTC) permite un acceso no invasivo al primer segmento de las arterias intracerebrales, facilita los estudios reiterados y permite una monitorización continua de la arteria cerebral media. En un principio, dos obstáculos parecen oponerse a esta investigación: la barrera ósea representada por la caja craneana y la riqueza de la vascularización cerebral, que dificultaría el reconocimiento de los vasos explorados. Sin embargo, la barrera ósea presenta ciertos puntos débiles que pueden ser franqueados: la ventana transtemporal con sus tres fosas de exploración (fig. 40), la órbita y el orificio occipital, permeable a los ultrasonidos. En cuanto a los vasos de la base, es primordial conocer bien la cartografía de la circulación intracerebral y los criterios de identificación de cada arteria, así como el estado de los troncos supraaórticos que aseguran la irrigación de éstos. FIGURA 39. Síndrome de robo de carótida por obliteración proximal del tronco braquiocefálico. Inversión del flujo de la carótida primitiva derecha durante la hiperemia reactiva de la extremidad superior derecha.

Técnica de exploración Se lleva a cabo mediante Doppler pulsada, con un transductor emisor receptor de frecuencia base de 2 mHz, que permite la recogida de datos acústicos por la percepción directa de la señal Doppler, y gráficos a través de la visualización del análisis espectral de la señal. Las vías de acceso clásicas son: transtemporal, transorbital y suboccipital (fig. 40). A través de diversas experiencias individuales se pone de manifiesto la importancia de la vía transtemporal como fuente mayoritaria de información. La ventana preauricular permite el acceso a la arteria cerebral media, el segmento Cl del sifón carotídeo y el segmento Al de la arteria cerebral anterior, así como

(a)

FIGURA 40. Ventanas de penetración de la Doppler transcraneal. (a) Vía transorbitaria. (b) Vía transtemporal.

(b)

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a la comunicante anterior. Una angulación posterior de la sonda permite la insonación de la arteria cerebral posterior, la arteria basilar y la comunicante posterior. La vía transorbital accede a la arteria oftálmica, y es la más frecuentemente utilizada en el estudio del sifón carotídeo. La vía suboccipital se utiliza para el screening de las arterias vertebrales en el extremo distal y del tronco basilar. Los criterios de identificación de cada arteria se basan en los aspectos recogidos en la tabla 5, asimismo, dicha tabla recoge los criterios de detección y parámetros de normalidad de las arterias intracerebrales. Con dicha metodología se consigue una exploración completa de las arterias intracraneales, pero deben considerarse ciertas dificultades y limitaciones que es preciso conocer para poder soslayar:

TABLA 5. Parámetros de normalidad de las arterias intracerebrales Arteria

Ventana

Profundidad (mm)

Dirección del flujo

Velocidad media (cm/s)

Forma de la curva

Temporal

30-60

Acercándose

55 ± 12

Baja resistencia

Arteria cerebral anterior

Temporal (fosa media)

60-80

Alejándose

55 ± 11

Baja resistencia

Arteria cerebral posterior (P2)

Temporal (fosa media)

60-70

Acercándose

39 ± 10

Baja resistencia

Arteria cerebral posterior (P2)

Temporal (fosa posterior)

60-70

Acercándose

40 ± 10

Baja resistencia

Arteria carótida interna intracraneal

Temporal (fosa media)

55-65

Acercándose

39 ± 9

Alta resistencia

Arteria oftálmica

Orbitaria

40-50

Acercándose

21 ± 5

Alta resistencia

Sifón carotídeo – Supraclinoidea – Rodilla – Paraselar

Orbitaria

50-80 Alejándose Bidireccional Acercándose

41 ± 11 47 ± 14

Arteria carótida interna

Submandibular

Arteria vertebral – Proximal – Distal

Occipital

Arteria basilar

Occipital

Arteria cerebral media (fosa media)

Baja resistencia

30-65

Alejándose

35-55 50-70

Variable (*) Alejándose

75-120

Alejándose

Baja resistencia 38 ± 10

Baja resistencia

41 ± 10

Baja resistencia

Las velocidades medias se muestran como medias y derivaciones estándar a partir de múltiples trabajos de la literatura médica. Las profundidades se expresan como rango. Según diferentes autores, estos datos son variables, especialmente los referidos a la circulación posterior (ventana occipital). (*) El flujo de la arteria vertebral a este nivel puede mostrar una dirección variable tanto por la posibilidad de insonar el sifón formado en el atlas, como, a mayor profundidad, por la posibilidad de detectar la arteria cerebelosa posteroinferior.

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– Ausencia de señal de flujo, sobre todo por la vía transtemporal, que requiere ser confirmada tras modificaciones repetidas de la posición del transductor antes de considerarla cierta. – Anomalías anatómicas del polígono de Willis y sus ramas. – Dificultades inherentes a la técnica de exploración: interpretación errónea de canales colaterales hiperdinámicos como una estenosis, el desplazamiento de las arterias a causa de una ocupación del espacio por una lesión intracraneal, confusión entre vasoespasmo y estenosis, y confusión entre hiperemia reactiva y estenosis.

Aplicaciones clínicas de la Doppler transcraneal De todas las recogidas en la tabla 6, merecen especial mención tres aspectos: – Detección de lesiones obstructivas endocraneales. Las experiencias publicadas no son muy abundantes, pero se centran sobre tres aspectos básicos: l. Estenosis de la arteria cerebral media. Aunque los criterios patológicos no están perfectamente definidos, la comparación con los considerados normales permiten ofrecer como alteración patológica: a) Elevación segmentaria de frecuencias, con pico sistólico mayor de 3 kHz, acompañado o no de frecuencias graves de energía elevada; las frecuencias negativas graves de energía elevada indican una estenosis grave mayor del 75 %, si estas perturbaciones son muy limitadas. b) Elevación segmentaria de los picos de frecuencia sistólica superior al 20 %, comparada con el segmento proximal o distal adyacente de la misma arteria cerebral media. c) Las perturbaciones circulatorias mencionadas deben ser reproducibles. Debe tenerse en cuenta que pueden observarse velocidades muy altas en arterias silvianas que proporcionan una suplencia en el caso de estenosis grave de la carótida contralateral o del tronco basilar. El diagnóstico de estenosis de la arteria cerebral media, mediante Doppler transcraneal, ha sido escasamente confrontado con resultados angiográficos, pero según Arnold y Von Reutern, la sensibilidad es del 62 % y la especificidad del 95 %, y para De Bray es del 75 y del 95 % en estenosis superiores al 50 %, respectivamente. 2. Estenosis del sifón carotídeo. Dada la configuración del sifón, son difíciles de reconocer y analizar, principalmente las estenosis moderadas. Para Spencer, los criterios de detección serían: a) elevación del pico máximo de frecuencia sistólica superior a 2 kHz y b) frecuencias graves negativas de energía elevada. Según el mismo autor, la sensibilidad era del 73 % y la especificidad del 95 % para dichas estenosis. 3. Estenosis del tronco basilar. Estos pacientes son rara vez arteriografiados, por lo que la experiencia sobre ellos es pobre. Para De Bray, la concordancia con la arteriografía en estenosis mayores del 60 % fue excelente.

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TABLA 6. Aplicaciones clínicas de la Doppler transcraneal Diagnóstico de la enfermedad oclusiva intracraneal Evaluación de los efectos de las lesiones oclusivas extracraneales en el flujo sanguíneo intracraneal Estudio de la reserva funcional mediante: Inhalación de CO2 Administración de acetazolamina Estimulación externa de la corteza visual Identificación de la anatomía arterial de las malformaciones Monitorización intermitente y seguimiento de: Vasoespasmo en la hemorragia subaracnoidea y la migraña Recanalización de vasos ocluidos espontánea o inducidamente Establecimiento de nuevas colaterales tras intervención Seguimiento de la enfermedad oclusiva durante el tratamiento anticoagulante Seguimiento de los vasos nutrientes de las malformaciones A-V tras tratamiento Monitorización continua: Intervención neurorradiológica Experimentación farmacológica aguda de fármacos vasoactivos Endarterectomía carotídea Aumento de la presión intracraneal y evolución de la muerte cerebral Hits o microembolias cerebrales

– Evaluación de los efectos de la enfermedad oclusiva extracraneal en el flujo sanguíneo intracraneal. Se centran básicamente en dos aspectos: 1. Estenosis graves y oclusiones de la carótida interna. La Doppler transcraneal permite determinar la procedencia de la vascularización del hemisferio homolateral a la lesión carotídea. Lo habitual es que la suplencia corra a cargo de la comunicante anterior, registrándose una inversión del sentido del flujo en el segmento M1 de la silviana homolateral a la lesión, así como aceleraciones y turbulencias en la comunicante anterior; pocas veces se produce a través de la comunicante posterior. La revascularización incluso parcial de la silviana a partir de la carótida externa por vía arterial oftálmica es excepcional, incluso cuando ésta es de sentido retrógrado. Estas valoraciones con la Doppler transcraneal podrían intervenir en una decisión terapéutica en pacientes asintomáticos con estenosis superiores al 75 %, según se demuestre o no una inadecuada colateralización intracraneal. Del mismo modo, en pacientes sintomáticos, el conocimiento del grado de enfermedad intracraneal y de colateralización interhemisférica, así como el estado del polígono de Willis, puede tener un papel importante en el estudio preoperatorio de la endarterectomía carotídea. 2. Síndrome de robo subclavio. La capacidad de detectar diversos segmentos arteriales vertebrobasilares y del tronco basilar, permite valorar flujos retrógra-

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dos en ellas, tanto en reposo como tras una hiperemia reactiva provocada. Los estudios realizados en este campo convergen en la importancia de explorar el tronco basilar. Según sus autores, la incidencia de robos basilares espontáneos varía entre el 12 y el 50 %, y después del test funcional se constata una repercusión basilar entre el 25 y el 75 % de los casos. Se han considerado dos tipos de robo basilar: – Robo permanente, rara vez constatado. – Robo parcial, más frecuente, que correspondería bien a un flujo alternante retrógrado en sístole o anterógrado en diástole, bien a una simple desaceleración esencialmente sistólica. Este robo parcial debe confirmarse siempre mediante el test de hiperemia. Finalmente, la constatación de una relación entre el robo basilar provocado y la aparición de manifestaciones isquémicas vertebrobasilares invita a atribuirle un valor predictivo peyorativo. La Doppler transcraneal podría contribuir así a individualizar la población con robo basilar que comporte riesgo hemodinámico de aquella en la que el robo de subclavia no es más que un simple marcador de enfermedad ateromatosa que justifica una vigilancia regular. – Cirugía carotídea. En el caso de pacientes con una lesión carotídea extracraneal, es de sumo interés el estudio de los parámetros hemodinámicos de la arteria silviana antes y después de la cirugía carotídea, con el fin de precisar las variaciones evidenciadas, y para identificar la anatomía intra y extracraneal y la clasificación según su patrón colateral. La monitorización peroperatoria permite obtener valoraciones hemodinámicas continuas de gran utilidad, desarrolladas más ampliamente en otro capítulo de este libro. Detección de microembolias cerebrales: la Doppler transcraneal se ha revelado como un procedimiento muy sensible en la detección de microembolias cerebrales o hits, lo cual constituye una exploración de gran interés en el estudio de la estenosis carotídea sintomática y asintomática. Otra de sus utilidades es el estudio de la reserva hemodinámica cerebral mediante la estimulación con CO2 o acetazolamina, se confía que en un futuro esta exploración pueda aportar datos de interés sobre el pronóstico de la estenosis asintomática de la carótida interna y mejorar las indicaciones de la cirugía carotídea en estos pacientes. La exploración Doppler transcraneal, ejecutada con rigor, ofrece múltiples indicaciones en el estudio de la patología vascular cerebral. Este estudio de las arterias intracraneales requiere reglas metodológicas precisas, y también un buen conocimiento de los límites técnicos de esta exploración y de la anatomía vascular. Llevada a cabo por un operador experimentado y meticuloso, es un excelente complemento de la investigación no invasiva de los accidentes isquémicos cerebrales.

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5. CONCLUSIONES La angiografía de contraste permanece como estándar para la imagen de la carótida interna antes de la cirugía. No obstante, es un estándar imperfecto, a pesar de su utilización como tal en la aleatorización de los ensayos multicéntricos practicados. Un examen con eco-Doppler técnicamente satisfactorio realizado por un explorador experimentado con una adecuada validación, es una excelente alternativa a la angiografía ante la cirugía carotídea cuando ésta se indica por un alto grado de estenosis en pacientes sintomáticos o asintomáticos. La angiografía continúa siendo necesaria cuando la indicación de cirugía carotídea se hace por otro motivo al de un alto grado de estenosis, así como para diferenciar una oclusión de carótida interna de una estenosis grave de ésta en los casos en que la eco-Doppler no detecte señal en dicha arteria y en los casos en que la exploración con eco-Doppler utilizando ecopotenciadores sea de baja fiabilidad. Los avances técnicos y la experiencia adquirida han dotado a la exploración no invasiva de gran calidad y exactitud, y de ser un mero método de screening, se ha convertido en una técnica capaz de ampliar la información ofrecida por la angiografía. Al mismo tiempo, el número de técnicas no invasivas desarrolladas ha sido elevado y la mayoría de ellas se han expuesto en el presente capítulo. Pero es la perspectiva de la experiencia la que puede concretar la existencia de unas técnicas abandonadas y otras más reducidas que se han consolidado como imprescindibles. Así, en resumen podríamos considerar lo siguiente: – Las técnicas oculopletismográficas tienen un interés histórico, y se han abandonado en la actualidad. – La Doppler de emisión continua es asimismo una técnica histórica que aún se sigue utilizando en ocasiones como complemento de la eco-Doppler. Su principal inconveniente radica en su subjetividad, requiere una gran experiencia por parte del explorador. – La angiografía ultrasónica dejó de utilizarse desde la implementación de la ecoDoppler. – Eco-Doppler. Si bien sus resultados dependen de la experiencia técnica e interpretadora del explorador, pero ha logrado una mayor objetividad de la exploración, ya que la obtención de una imagen y la posibilidad de elegir el lugar donde situar el cursor del volumen de muestra, hacen la exploración más reproducible y comparable. Es el método no invasivo que mejor caracteriza las lesiones cervicales, alcanzando una correlación morfohistológica con la lesión que no logra la angiografía. Sin embargo, no ofrece información de la repercusión hemodinámica sobre la circulación cerebral, que de manera indirecta se obtiene por el estudio de las arterias periorbitarias mediante Doppler continua, o sobre las arterias intracerebrales.

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– Doppler transcraneal. Se halla en fase de adquisición de experiencia y validación de resultados, pero parece prometer en ciertos campos, como la monitorización peroperatoria de la cirugía carotídea, la valoración de la colateralización intracraneal de lesiones extracraneales y el estudio de los fenómenos de robo hemodinámico. Ya se ha descrito en los respectivos apartados la fiabilidad que puede lograrse con las diversas técnicas, en comparación con la angiografía, y que se sitúa en torno al 90 %. De particular interés es la detección de microembolias en las arterias intracerebrales, así como los estudios de reserva cerebral. El conjunto de estas exploraciones ha planteado en algunos casos la posibilidad de realizar la endarterectomía carotídea sin examen angiográfico previo. Ello requiere en primer lugar una fiabilidad óptima de la exploración, en segundo lugar es necesario que el explorador esté adecuadamente validado, y finalmente que existan protocolos de actuación en función de las limitaciones de la técnica en cada caso.

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V

Exploración hemodinámica de la arteria renal 1. Introducción 2. Técnica de exploración de la arteria renal 3. Aplicaciones clínicas

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Exploración hemodinámica de la arteria renal Ramón Vila

1. INTRODUCCIÓN La detección de la existencia de una estenosis significativa de la arteria renal es de gran importancia en el estudio de pacientes con hipertensión arterial (HTA), ya que de una parte es una de las etiologías que es posible “curar” reparando la estenosis bien sea con técnicas endovasculares o quirúrgicas y de otra es conocido que si no se repara, la estenosis causa una progresiva pérdida de masa renal que si es bilateral puede conducir a un fracaso renal. La posibilidad de detectar de manera incruenta la existencia de lesiones estenosantes en las arterias renales resulta, pues, interesante. Por ello la eco-Doppler renal ocupa un lugar privilegiado en muchos algoritmos diagnósticos de HTA, situándose como método de detección de estenosis entre los pacientes con factores de riesgo cardiovascular o con manifestaciones de arteriosclerosis en otros territorios. La eco-Doppler color se desarrolló en la década de los años 70 para el estudio de la patología carotídea; desde entonces la tecnología no ha dejado de mejorar y ello ha permitido su aplicación a muchos otros campos, entre los que se halla la arteria renal. Las técnicas que se utilizaron en el pasado para la detección de estenosis renal son numerosas y entre ellas figuran los estudios de renina plasmática, la pielografía endovenosa y la gammagrafía renal; sin embargo, ninguna consiguió una fiabilidad suficiente como para situarse como única prueba discriminatoria. El patrón de oro para el diagnóstico de estenosis de la arteria renal y frente al cual mediremos la fiabilidad de cualquier otro método diagnóstico es la arteriografía. Sin embargo, se trata de un método invasivo y no exento de complicaciones, que en pacientes con función renal alterada puede ser causa de morbilidad. Por estos motivos se considera inadecuado como método de detección.

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APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

2. TÉCNICA DE EXPLORACIÓN DE LA ARTERIA RENAL DESCRIPCIÓN

FIGURA 1. Esquema de las zonas de insonación. ARD: arteria renal derecha. VCI: vena cava inferior. VRI: vena renal izquierda. ARI: arteria renal izquierda.

VCI ARD

La eco-Doppler renal es una técnica exigente y debe realizarse solamente por quienes comprendan bien el procedimiento y estén dispuestos a realizarlo de manera completa. Es una de las exploraciones más difíciles que pueden realizarse en un laboratorio vascular y la utilidad y fiabilidad de sus resultados dependen, más que ninguna otra, de la capacidad y pericia del examinador. Cuando se cumplen estas condiciones, la técnica ofrece un excelente método para la valoración de la enfermedad de la arteria renal. Para realizar una eco-Doppler renal utilizamos una sonda de baja frecuencia (2,5-3 mHz). Para el examen de las arterias renales se ajustan las características del aparato de manera que el color y la Doppler muestren principalmente velocidades altas, mientras que para los estudios del parénquima deberán mostrar flujos bajos. Las arterias renales se sitúan en profundidad en el abdomen y los movimientos respiratorios o la interposición de gas intestinal pueden dificultar todavía más la exploración; por esta razón es importante que los pacientes se programen a principio de la mañana después de 12 horas de ayuno. Se ha propuesto la realización de una preparación intestinal, pero en nuestra experiencia ello añade poco a la posibilidad de realizar un buen estudio y supone un gran malestar para el paciente. En casos difíciles, habitualmente es preferible repetir la exploración tras un breve paseo, que probablemente redistribuirá el gas intestinal VRI y mejorará de manera notable la imagen, o reprogramar al ARI paciente e intentarlo de nuevo al cabo de unos días. Recientemente se ha propuesto la utilización de ecocontraste para disminuir el número de exploraciones inadecuadas.

ANATOMÍA NORMAL Y TÉCNICA DE EXPLORACIÓN (fig. 1) El procedimiento comienza situando al paciente en decúbito supino, con el cabezal algo levantado. Explorando por la línea media, se obtiene una imagen longitudinal de la aorta y se registra su velocidad de flujo justo por debajo del origen de la arteria mesentérica superior. La velocidad sistólica máxima en la aorta se utilizará como patrón de referencia para compararlo con la velocidad de las arterias renales.

Aorta

Arteria renal derecha Para localizar las arterias renales rotamos el transductor 90° e identificamos la vena renal izquierda cuando cruza sobre la aorta y por debajo de la mesentérica superior. Éste es el marcador anatómico que utilizaremos para empezar a buscar

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LA ARTERIA RENAL

el origen de ambas arterias renales (fig. 2). El origen de la arteria renal derecha se suele hallar en la cara anterolateral de la aorta, muy próximo al punto donde la vena renal izquierda se une a la vena cava inferior. La obtención de una correcta señal Doppler en este punto puede ser difícil, pues el ruido de la vena renal causa interferencia. Inmediatamente después de su ostium, la arteria se dirige posteriormente para pasar entre la aorta y la vena cava. Es importante obtener registros de flujo en toda la longitud del vaso para no pasar por alto una lesión focal, sin embargo, esto no siempre es posible a través de la exploración por la vía anterior. Algunos autores han propuesto una vía a través del flanco colocando la sonda en la zona anterolateral del abdomen un poco más caudal que cuando se utiliza el hígado como ventana para explorar el riñón. Colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo podremos explorar la arteria renal derecha a través del propio riñón en toda su extensión.

Arteria renal izquierda El origen de la arteria renal izquierda suele localizarse en la pared posterolateral de la aorta y algo más caudal que la derecha. Habitualmente se sitúa por detrás de la vena renal izquierda, que es más grande y fácil de localizar en la exploración transabdominal media. Después de nacer discurre posteriormente sobre el músculo psoas. Es importante destacar que el ángulo de insonación es a menudo difícil de conocer y que ello puede provocar errores en la medición de velocidades con Doppler. También es importante recordar que en ocasiones existen múltiples arterias renales y que, aunque la probabilidad de encontrarlas es baja, es posible que las identifiquemos siguiendo el segmento de aorta adyacente. Otra forma de explorar la arteria renal izquierda es colocando al paciente en decúbito lateral derecho y así explorar la arteria a través del riñón desde el hilio hasta la aorta. Este abordaje puede ser de gran utilidad en pacientes obesos en los que la arteria se sitúa a demasiada profundidad si los exploramos por la línea media, también puede ser de ayuda en casos de masiva interposición de gas intestinal.

Vasos intrarrenales Para la valoración del tamaño renal y la medición del flujo en médula y corteza renal, se coloca al paciente en decúbito lateral, explorando al paciente a través del flanco. El tronco principal de la arteria y vena renales puede visualizarse cuando entran al riñón en el área del hilio. La arteria se dividirá en ramas anterior y posterior y éstas en arterias segmentarias. Las arterias segmentarias se bifurcarán en lobares y éstas en interlobares, las cuales se dirigen hacia el transductor en las columnas

FIGURA 2. Imagen de sección transversal de la aorta en el origen de las arterias renales.

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APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

A. Interlobulares A. Interlobares

Hilio

(a) FIGURA 3. (a) Estudio del parénquima. Abordaje por el flanco para visualizar el riñón y sus vasos. (b) Visualización de vasos parenquimatosos con color power angio.

FIGURA 4. Abordaje anterior transabdominal: onda de flujo normal en el tercio medio de la arteria renal izquierda.

(b)

de Bretin, entre las pirámides medulares. Las arterias interlobares originan las arterias arcuatas que atraviesan la unión corticomedular y originan las arterias interlobulares (fig. 3 a y b). La morfología de una onda Doppler normal del parénquima renal (fig. 4) es la propia de un territorio de baja resistencia. Para su valoración cuantitativa se han propuesto dos posibles cocientes muy parecidos (tabla 1). Strandness propuso la utilización del cociente entre la velocidad diastólica final (VDF) y la velocidad máxima sistólica (VMS), denominándolo ratio diastólico final (RDF). Este ratio se mide habitualmente a nivel de las arterias interlobares e interlobulares del polo superior e inferior del riñón. Otros autores han propuesto la utilización del índice de resistencia, que es la velocidad sistólica máxima menos la diastólica final partido por la velocidad sistólica máxima (1- VDF/VMS). El primero aumenta al disminuir la resistencia, mientras que el índice de resistencia es alto cuando la resistencia parenquimatosa se eleva. La utilidad de estos índices se comentará más adelante.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL

Exploración de la arteria renal principal Los efectos de una reducción del calibre de la arteria renal son semejantes a los que ocurren en otros territorios; es decir, en la zona de disminución del calibre se produce un aumento de la velocidad que se corresponde con el grado de estenosis. Por lo tanto, el objetivo principal de la eco-Doppler renal es identificar los cambios de velocidad en la arteria renal que se producen como consecuencia de una estenosis de ésta.

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LA ARTERIA RENAL

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TABLA 1. Descripción de los cocientes comúnmente usados Cociente

Descripción

RRA

VMS arteria renal VMS aorta

RDF

VDF VMS

IR

1-

VDF VMS

RRA: ratio renal aórtico; RDF: ratio diastólico final; IR: índice de resistencia; VMS: velocidad máxima sistólica; VDF: velocidad diastólica final.

Los criterios eco-Doppler para el diagnóstico de la estenosis de la arteria renal (EAR) se han establecido para identificar estenosis que sean hemodinámicamente significativas, lo cual sucede cuando la reducción del diámetro supera el 60 %. Para conseguir resultados fiables debe obtenerse un registro de velocidad exactamente en el punto de máxima estenosis. Se han utilizado dos parámetros diferentes, el primero basado en valores absolutos de velocidad sistólica máxima y el segundo en un cociente de velocidades. Los valores de VMS que identifican, en la mayoría de estudios, una estenosis de la arteria renal superior al 60 % son velocidades superiores a 180-190 cm/s (fig. 5). En algunos casos, cuando el ángulo Doppler es difícil o imposible de ajustar o cuando la velocidad de flujo en la aorta está disminuida a causa de la Ao edad o enfermedad arteriosclerosa, resulta útil utilizar el cociente entre velocidad sistólica en la arteria ARI renal y velocidad en la aorta a nivel del origen de la mesentérica superior (ratio renal aórtico). Los valores umbral para este cociente varían entre 3 y 3,5 según los diferentes estudios. Para determinar el valor predictivo y los puntos de corte óptimos de los parámetros Doppler en el diagnóstico de la estenosis renal en nuestro centro, estudiamos de manera prospectiva 47 pacientes hipertensos con eco-Doppler renal y arteriografía intraarterial. Los resultados se resumen en la tabla 2. No fue posible realizar la eco-Doppler en 3 pacientes (6 %) a causa de la presencia de gas intestinal u obesidad extrema. Se establecieron los mejores puntos de corte mediante curvas características operador/receptor (fig. 6), situándose la VMS a nivel de la estenosis en 180 cm/s con una sensibilidad del 90,4 %, valor predictivo negativo del 96 % y valor kappa de 0,76. El ratio renal aórtico también mostró una buena correlación con la EAR, y el valor umbral obtenido fue de 3 (sensibilidad de 90,4, valor predictivo negativo de 96,6 y correlación kappa de 0,73). En este estudio se diagnosticaron correctamente 5 oclusiones de la arteria renal con eco-Doppler. Los criterios principales para el diagnóstico de oclusión de la arteria renal fueron la ausencia de señal Doppler en la zona de localización teó-

FIGURA 5. Elevación de la VMS en la estenosis de arteria renal izquierda (568 cm/s). ARI: arteria renal izquierda. Ao: aorta.

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APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

TABLA 2. Correlación de los criterios diagnósticos eco-Doppler de estenosis de arteria renal con la angiografía Sensibilidad

Especificidad

VPP

VPN

Fiabilidad

VMS > 180 cm/s

90,4

90,7

76

96,7

90,6

RRA > 3

90,4

89,2

73

96,6

89,5

VMS: velocidad máxima sistólica; RRA: ratio renal aórtico; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

10

10

3

3,3

9

80

170

70

7

RRA

VSM arteria renal

60

Especificidad

6 5 4 3

50 40 30

2

20

1

10 0

0 0

1

180 cm/s

190

90

2,7

8

Especificidad

FIGURA 6. Curvas características de operadorreceptor (ROC) obtenidas para (1) ratio renal aórtico (RRA) y (2) velocidad máxima sistólica (VMS) en la estenosis.

1

2

3

4

5

6

Sensibilidad

7

8

9

10

0

2

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10

Sensibilidad

rica de la arteria renal y un tamaño renal inferior a 9 cm de diámetro bipolar. En tres casos existían arterias polares que no fueron detectadas por la eco-Doppler. Estos resultados coinciden con los de múltiples estudios anteriores y confirman que la eco-Doppler es un instrumento ideal para la detección de EAR, siempre que se aplique a una población con una elevada prevalencia de enfermedad vasculorrenal (en nuestro estudio del 40 %). Éste es un aspecto de gran importancia y puede haber influido en los malos resultados obtenidos por algunos autores. Está bien establecido que la prevalencia afecta el valor predictivo de cualquier prueba y que si lo aplicamos a una población con una probabilidad muy baja de enfermedad, la posibilidad de que un individuo con una prueba positiva tenga la enfermedad disminuye, o, en otras palabras, la posibilidad de tener falsos positivos aumenta. Este tema fue claramente establecido por Bergqvist y se muestra en la tabla 3. En una población de pacientes con hipertensión, la prevalencia de enfermedad vasculorrenal puede variar mucho dependiendo de los criterios de selección. En consecuencia, la comparación de diferentes estudios será una pérdida de tiempo si no se consideran los criterios de selección que se han usado.

Exploración del hilio renal La exploración de la arteria renal principal no ha conseguido una amplia aceptación como método de detección de la EAR porque requiere mucho tiempo y destreza para que la exploración sea satisfactoria. Por ello se ha propuesto la utiliza-

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LA ARTERIA RENAL

TABLA 3. Influencia de la prevalencia sobre el valor predictivo positivo Prevalencia

20,0 10,0 5,0 1,0 0,1

Sensibilidad y especificidad (%) 99

95

90

80

96,1 91,7 83,9 50,0 9,0

82,1 67,9 67,9 16,1 8,7

69,2 50,0 32,1 8,3 4,3

50,0 30,8 3,9 3,9 2,0

ción de una exploración del hilio renal a través del flanco o de un abordaje translumbar como método simplificado e “indirecto” de detección de la EAR, que también sería útil en aquellos casos en los que es imposible explorar la arteria renal principal. Handa et al. observaron que distalmente a una estenosis hemodinámicamente significativa, el ascenso sistólico estaba alterado. Esta observación se ha denominado efecto “tardus-parvus” para describir que el ascenso sistólico está retrasado (tardus) y es aplanado o disminuido (parvus) distal a una estenosis. Para utilizar estos criterios, la mayoría de autores proponen realizar la medición del tiempo de aceleración e índice de aceleración (fig. 7); sin embargo, algunos defensores del método opinan que la simple observación de la morfología de la onda ya es suficiente. Los criterios propuestos por Handa para una estenosis significativa son un tiempo de aceleración superior a 100 ms (normal < 70 ms) y un índice de aceleración menor a 291 cm/s2 (normal > 300 cm/s2). En caso de hallar alguno de estos criterios, debe procederse a un examen completo de la arteria renal. El principal problema de este método es su falta de sensibilidad, dado que las alteraciones espectrales pueden ser muy sutiles y la diferenciación entre ondas normales y anormales no siempre es fácil. Strandness comparó este método con la eco-Doppler directa estándar y demostró una sensibilidad del 62 % con una fiabilidad global del 85 %. Ello significa que utilizando el método “tardus-parvus” se perderían más de un tercio de las estenosis detectadas con eco-Doppler y por ello se considera que el método de análisis de la morfología de la onda no es apropiado para la detección de la EAR.

ESTUDIOS DE FLUJO EN EL PARÉNQUIMA RENAL

Como se ha descrito anteriormente, el estudio de la onda Doppler en el parénquima renal permite la valoración de la resistencia al flujo en el riñón. Este aumento de

FIGURA 7. Tiempo de aceleración.

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APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

la resistencia puede ser por sí mismo la causa de la hipertensión e impedir el éxito de la revascularización renal. Por otra parte, se ha establecido que los pacientes con un índice de resistencia elevado son más propensos a la progresión hacia fracaso renal incluso sin EAR. Radermacher et al. siguieron a 162 pacientes con enfermedad renal durante 3 ± 1,4 años y demostraron que los que tenían un índice de resistencia al inicio de 0,8 presentaban una evolución peor, con progresión a fracaso renal y diálisis en el 64 % frente al 5 % de aquellos cuyo índice era superior a 0,8. Además, el estudio del IR o el ratio diastólico final pueden usarse en el seguimiento del trasplante renal, como se comentará más adelante.

OCLUSIÓN DE LA ARTERIA RENAL Los criterios principales de oclusión de la arteria renal son la ausencia de flujo en una arteria correctamente visualizada o en el interior del parénquima renal. Como criterios adicionales también se han señalado la obtención de velocidades sistólicas en el parénquima inferiores a 10 cm/s con una morfología aplanada y que el tamaño renal sea inferior a 9 cm. A pesar de los buenos resultados de algunos estudios en el diagnóstico de la oclusión de la arteria renal, la posibilidad de falsos negativos, debidos principalmente a la confusión de una colateral con la arteria renal principal permeable, hacen que la eco-Doppler no sea adecuada para el diagnóstico de oclusión de la arteria renal.

PRUEBAS FUNCIONALES La existencia de una EAR no es la única causa posible de hipertensión, por ello resulta interesante disponer de alguna prueba que nos permita determinar que la causante de la hipertensión es la estenosis que hemos hallado, ya que de ser así, podremos esperar que la presión arterial se normalice tras la reparación de la estenosis. Las pruebas funcionales intentan comprobar que la hipertensión se debe a una hipersecreción de renina por parte del riñón “isquémico”. La supresión del sistema renina-angiotensina con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) produce una drástica reducción de la perfusión de ese riñón, lo cual es observable en la exploración del parénquima. Esta respuesta al captopril que clásicamente se observa en la gammagrafía con Tecnecio-99 puede también comprobarse con el simple examen Doppler del parénquima renal, sin necesidad de administrar contraste alguno. Para ello se realiza un examen basal del flujo parenquimatoso (cortical y medular) y se repite el examen a los 60 minutos de administrar 50 mg de captopril por vía oral. Cuando la hipertensión es renovascular, se producirá un marcado descenso de la velocidad del flujo en las arterias parenquimatosas, llegando en ocasiones a la total anulación del flujo renal. Es muy importante recordar que esta prueba está contraindicada en pacientes con función renal alterada, ya que puede provocar un fracaso renal agudo. Si bien la posibilidad de establecer con certeza la etiología de la hipertensión es sumamente interesante, la constatación de que la isquemia producida por una EAR no sólo es importante como causa de hipertensión, sino que puede por sí sola con-

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LA ARTERIA RENAL

ducir a una progresiva pérdida de función renal, hace que el diagnóstico de la EAR tenga interés por sí mismo y sitúa en un segundo plano a las pruebas funcionales, dejándolas como métodos que pueden facilitar la detección de una estenosis, ya que si un paciente en el que no hemos detectado estenosis en la exploración de la arteria renal tiene una prueba positiva, deberemos buscar nuevamente la estenosis y si aun así no se encuentra, indicar la realización de una angiografía, bien sea convencional o bien por TC o RM para descartar totalmente la existencia de una EAR.

LIMITACIONES TÉCNICAS DE LA ECO-DOPPLER RENAL Las principales críticas que pueden hacerse a la eco-Doppler renal surgen básicamente del hecho de ser explorador dependiente. Se trata de una prueba en la que los estudios de validación son cruciales si queremos utilizarla en la práctica clínica. Por otra parte, el explorador debe ser capaz de determinar la fiabilidad de cada exploración y dar una estimación de ésta en el informe final. Los estudios en los que se ha valorado el índice de posibilidad de realizar una exploración fiable ofrecen unos resultados que varían entre el 78 y el 94 %, siendo las principales causas de estudios incompletos la presencia de gas abdominal y la obesidad. Los estudios de reproducibilidad, considerando tanto la variabilidad intraobservador como la interobservador, dan unos coeficientes de 0,640,82 de variabilidad intraobservador en las mediciones de la VMS, y de 0,79-0,80 en la interobservador. Aparte de la posibilidad de realizar la prueba de manera satisfactoria, las principales limitaciones de la eco-Doppler renal son la incapacidad para identificar arterias renales accesorias. Si bien cuando hallamos una o más arterias renales permeables y sin estenosis podemos descartar la nefropatía isquémica, ya que ésta es consecuencia de una isquemia renal “total”, es posible que un paciente tenga hipertensión renovascular a consecuencia de una estenosis en una arteria polar o accesoria y con indemnidad de la arteria renal principal; por lo tanto, es conveniente tener en mente esta posibilidad y en los casos con muy elevada probabilidad de estenosis proseguir los estudios aun cuando la eco-Doppler resulte normal.

3. APLICACIONES CLÍNICAS DIAGNÓSTICO DE ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL La principal aplicación de la eco-Doppler renal es el estudio de pacientes con sospecha de estenosis arteriosclerosa de la arteria renal. Como se recoge en la tabla 3, cuando la prueba se aplica a una población con una prevalencia que se aproxime al 40 %, el valor predictivo positivo de la eco-Doppler se aproxima al 90 %. En la tabla 4 se recoge una comparación de la eco-Doppler renal con las otras técnicas utilizadas para la detección de una EAR. En primer lugar tenemos la urografía endovenosa, donde la reducción y el retraso en la aparición del contraste en

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APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

TABLA 4. Comparación entre las diferentes técnicas de detección de EAR Prueba

Sensibilidad Especificidad Desventajas

Urografía intravenosa 75-80 % 60-80 %

60-80 %

Baja fiabilidad

Renina + captopril

75-100 %

60-95 %

Puede producir IRA

Renograma isotópico post-IECA

90 %

90 %

Contraindicado si hay aclaramiento de creatinina < 30 ml/min

Eco-Doppler

90 %

90 %

Dificultad técnica Tiempo de realización No es posible en algunos casos

83-100 %

92-97 %

98 %

94 %

TC helicoidal

Ao

Baja fiabilidad

Actividad de renina plasmática

Angio-RM

FIGURA 8. Imagen de estenosis de la arteria renal izquierda (flecha). ARI: arteria renal izquierda. Ao: aorta.

80 %

Sobreestimación de la lesión Elevado coste Contraindicación si hay implantes metálicos, claustrofobia Necesidad de contraste Elevado coste

el riñón afecto puede sugerirnos la presencia de una EAR. Sin embargo, se trata de una prueba con una baja sensibilidad (75-80 %). Otra prueba clásicamente usada es la determinación de la actividad de renina plasmática, pero también presenta niveles bajos de sensibilidad y especificidad que pueden mejorar si repetimos la determinación tras la administración de captopril. Una de las pruebas más utilizadas para la detección de EAR es la gammagrafía renal con captopril. Esta prueba presenta valores de sensibilidad y especificidad superiores al 90 % cuando se utiliza en una población con alto riesgo de padecer la enfermedad. Tiene la desventaja de que sus valores predictivos disminuyen cuando se utiliza sobre pacientes de bajo riesgo y en pacientes con enfermedad bilateral igualmente grave; además, no se aconseja cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 30 ml/min. La eco-Doppler, por su parte, presenta niveles de sensibilidad y especificidad semejantes a los del renograma isotópico con IECA sin estas contraindicaciones y además permite valorar la enfermedad renal ARI bilateral. Uno de los principales inconvenientes para usar la eco-Doppler como prueba de detección es la gran dependencia de la capacidad del explorador y el largo tiempo de exploración que suele requerir. Las grandes competidoras actuales de la ecoDoppler en el diagnóstico de la EAR son la angiorresonancia magnética y la angio-TC. La

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angio-RM es un método no invasivo y no dependiente del explorador, pero que, sin embargo, tiene dificultades para interpretar la pérdida de señal provocada por la propia turbulencia del flujo, lo que motiva que se sobreestime la lesión. Estos inconvenientes se evitan en muchos casos realizando la prueba tras administrar contraste paramagnético; con ello se consigue una sensibilidad de 83-100 % y una especificidad del 92-97 %, pero deja de ser un método “no invasivo”. Las contraindicaciones son las propias de la resonancia y su coste es indudablemente mayor al de la eco-Doppler. La TC helicoidal con reconstrucción tridimensional de los vasos sanguíneos consigue, en manos expertas, una sensibilidad de 98 % y una especificidad del 94 % en el diagnóstico de EAR, requiere inevitablemente la administración de bolo de contraste y de un utillaje caro y un tiempo de exploración e interpretación no despreciables. Lo cierto es que ambas técnicas ofrecen una fiabilidad muy alta y en los metaanálisis publicados son los métodos de elección para el diagnóstico de EAR. Sin embargo, como ya hemos comentado requieren una considerable manipulación de la imagen ofrecida por el aparato y un adiestramiento y capacidad en la interpretación de las imágenes que las convierte, al menos conceptualmente, en técnicas explorador dependientes, y con ello entramos en la necesidad de que quien decida emplearlas deba validar sus resultados personales, ya que los magníficos resultados de la literatura médica no siempre se reproducen. Otra consideración es la meramente económica, ya que ni el precio del utillaje ni el coste de los contrastes son tolerables para una prueba de detección.

ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO DE LA ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL La isquemia renal puede producir básicamente dos problemas. El primero de ellos es una hipertensión de difícil control, que a su vez tendrá su repercusión sobre los llamados órganos diana y producirá eventos cardiovasculares importantes. El segundo es la progresiva atrofia del riñón, que conducirá a una insuficiencia renal terminal con necesidad de diálisis. La eco-Doppler renal es un método adecuado para detectar la progresión de la arteriosclerosis renal y nos permite establecer un manejo adecuado. El hecho de que no sea invasiva y su elevada fiabilidad la convierten en la prueba ideal para el seguimiento de pacientes con o sin revascularización de la arteria renal. En un estudio de seguimiento de pacientes con EAR, Zierler et al. mostraron que la enfermedad progresa a una media de un 7 % al año para todas las categorías diagnósticas estudiadas; sin embargo, si nos centramos exclusivamente en los pacientes que tenían una estenosis moderada en el estudio basal, la incidencia acumulativa de progresión a una estenosis superior al 60 % alcanzó el 75 % en 5 años. Los pacientes que al inicio tenían ya una estenosis de más del 60 %, los diabéticos, los que presentaban hipertensión sistólica y aquellos que tenían alterados los índices tobillo/brazo, fueron más propensos a la progresión que los individuos normales. Además, la oclusión completa de la arteria renal, aunque rara, fue más frecuente en los pacientes que al inicio tenían ya una estenosis superior al 60 %. Como se ha comentado, otro dato importante mostrado por los estudios de seguimiento es el hecho de que la EAR no sólo es una posible causa de hiperten-

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FIGURA 9. Trasplante renal ubicado en pelvis anatomosado a la hipogástrica (AH). AR: arteria renal.

sión, sino que también produce isquemia renal que puede progresar hasta atrofia renal e insuficiencia renal terminal. Ello fue confirmado por Caps et al., que demostraron una relación clara entre la EAR y la pérdida de masa renal según mediciones de diámetro bipolar realizadas con ecografía. El seguimiento de 122 pacientes durante 3 años permitió demostrar una reducción de la longitud del riñón de más de 1 cm en el 20,8 % de los pacientes con EAR superior o igual al 60 %, comparado con sólo el 5,5 % en pacientes con exploración basal normal. Este autor también demostró que los pacientes que tenían hipertensión sistólica o disminución del flujo cortical en las exploraciones basales presentaban una mayor incidencia de progresión hasta la atrofia renal. En la actualidad, el tratamiento más común de la EAR es la angioplastia, sin embargo, los resultados de esta técnica no están muy bien documentados, dada la falta de angiografías de control en el seguimiento. La eco-Doppler puede emplearse en este seguimiento utilizando parámetros similares a los del diagnóstico inicial. Un estudio prospectivo realizado por Tullis et al., con un seguimiento medio de 34 meses, halló que la incidencia acumulativa de reestenosis superior al 60 % en los casos de angioplastia con éxito era del 13 % al año y del 19 % a los dos años. Sin embargo, en aquellos pacientes en los que la angioplastia había dejado una estenosis residual inferior al 60 %, la incidencia acumulativa de reestenosis (> 60 %) era del 44 % al año y del 55 % a los 2 años y cuando quedaba una estenosis residual superior al 60 %, la incidencia acumulativa de oclusión era del 10 % en 2 años. Estas cifras no hacen sino enfatizar la importancia del seguimiento y alertan sobre la efectividad real de la angioplastia.

SEGUIMIENTO DEL RIÑÓN TRASPLANTADO El trasplante renal es el tratamiento de elección para los pacientes con fracaso renal terminal. Las complicaciones vasculares posAR trasplante pueden estar relacionadas con el procedimiento de extracción, los vasos del donante, la técnica quirúrgica empleada, AH la inmunosupresión o la enfermedad del receptor (fig. 9). La fiabilidad de la eco-Doppler en la detección del rechazo se ha cuestionado; sin embargo, es posible controlar los cambios en la resistencia parenquimatosa y a partir de ello intuir si se está produciendo rechazo o intoxicación por inmunosupresores. La elevación del índice de resistencia será pues una señal de alarma en este seguimiento. Por otra parte, también es posible detectar la aparición de estenosis en la arteria del trasplante o la del receptor y ello permitirá actuar antes de que el riñón empiece a perder función.

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VI

Exploración no invasiva de la insuficiencia venosa aguda y crónica 1. Introducción: función venosa 2. Concepto de insuficiencia venosa 3. Técnicas de exploración 4. Exploración no invasiva de la insuficiencia venosa aguda (trombosis venosa) 5. Exploración no invasiva de la insuficiencia venosa crónica de EEII

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Exploración no invasiva de la insuficiencia venosa aguda y crónica

1. INTRODUCCIÓN: FUNCIÓN VENOSA La función del sistema venoso es la de asegurar un flujo de retorno venoso cardiópeto adaptado a las necesidades de drenaje de los tejidos, termorregulación y reserva hemodinámica con independencia de la posición y actividad. Es evidente que la principal misión de la circulación venosa es el drenaje del CO2 y demás catabolitos originados por el metabolismo celular hacia el corazón para su posterior depuración pulmonar, hepática o renal. El sistema venoso superficial tiene también una importante función en la termorregulación. En condiciones de frío se produce una vasoconstricción del territorio arteriolocapilar que disminuye su flujo permitiendo la conservación de la temperatura corporal. En condiciones de calor excesivo, se produce una vasodilatación y apertura de pequeños shunts arteriovenosos a nivel de la microcirculación, los cuales determinan un aumento del débito sanguíneo de la región cutánea, facilitando la pérdida de calor a través de la piel. El sistema venoso cumple asimismo una función de reservorio sanguíneo, la complianza debida a la distensibilidad de la pared venosa permite adaptar su contenido a las necesidades del débito cardíaco. De esta forma las variaciones del calibre de la pared venosa son capaces de modificar el volumen de sangre que llega al corazón derecho, ello permite adaptar el volumen de sangre a las condiciones de gasto cardíaco requeridas en cada situación.

2. CONCEPTO DE INSUFICIENCIA VENOSA Definimos la insuficiencia venosa como la incapacidad de una vena para conducir un flujo de sangre en sentido cardiópeto, adaptado a las necesidades del drenaje de los tejidos, termorregulación y reserva hemodinámica, con independencia de su posición y actividad. Su manifestación más característica es la hipertensión venosa con o sin reflujo. La hipertensión venosa puede ser aguda (trombosis venosa) o crónica. Existe una hipertensión venosa fisiológica en el individuo inmóvil en bipedestación, que se anula con la actividad de la bomba muscular. En tal posición la

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APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

presión registrada en una vena del dorso del pie sería igual en una extremidad sana como en la que tuviera una insuficiencia profunda o superficial. La existencia de una presión venosa en una vena del dorso del pie elevada tras ejercitar la bomba muscular se denomina hipertensión venosa dinámica y es la característica esencial de la insuficiencia venosa. El patrón oro para el diagnóstico y cuantificación de la insuficiencia venosa será, pues, la medición cruenta de la presión venosa en una vena del dorso del pie. El hallazgo, en bipedestación y postejercicio, de un tiempo de recuperación a la presión basal inferior a 20 segundos es el parámetro hemodinámico que la caracteriza (fig. 1). Además, el incremento de la presión venosa ambulatoria se correlaciona de forma lineal con la incidencia de úlceras venosas, siendo nula cuando la presión es inferior a 30 mmHg y afectando al 100 % de los pacientes con presiones de más de 90 mmHg.

FIGURA 1. Determinación de la presión venosa dinámica en una vena del dorso del pie. Tiempos de recuperación a la presión basal inferiores a 20 segundos son indicativos de existencia de insuficiencia venosa.

Esencialmente la insuficiencia venosa se debe a la obstrucción del drenaje venoso o a la existencia de reflujo o a una combinación de ambas. Los estudios no invasivos de la patología venosa se dirigirán a detectar y cuantificar la existencia de cambios de volumen, obstrucción o reflujo ligados a la insuficiencia venosa y a definir la localización anatómica de la anomalía. Para ello utilizaremos una combinación de técnicas fisiológicas y de imagen. En la actualidad los métodos no invasivos que resultan más útiles clínicamente son: la Doppler continua, la eco-Doppler con o sin color y la pletismografía aérea o neumopletismografía.

3. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Las técnicas utilizadas en la exploración no invasiva de la insuficiencia venosa aguda o crónica se basan en dos principios fundamentales: – Técnicas pletismográficas, basadas en los cambios de volumen de un segmento de la extremidad. – Técnicas ultrasonográficas, basadas en la aplicación de dos principios: la ecografía y el efecto Doppler.

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PLETISMOGRAFÍA Las técnicas pletismográficas se dirigen a la detección y medición de los cambios de volumen. Aplicada al estudio de la insuficiencia venosa, trata de medir los cambios de volumen que se producen en la extremidad tras ejercitar la bomba muscular o al bloquear el drenaje sanguíneo. Según el método físico empleado hablaremos de neumopletismografía, pletismografía de impedancia, de anillo de mercurio, de agua o de fotopletismografía. La pletismografía de impedancia y la de anillo de mercurio han demostrado ser procedimientos válidos en el diagnóstico de la insuficiencia venosa aguda secundaria a una trombosis venosa, siempre que ésta cause un compromiso hemodinámico. En este caso se realiza la exploración con el paciente en decúbito, con la extremidad ligeramente elevada. Se practica una oclusión venosa a nivel del muslo y se mide el volumen de llenado venoso (capacitancia venosa) y su relación con el tiempo de vaciamiento venoso producido tras la desinsuflación del manguito neumático. La disminución de la capacitancia venosa y el débito venoso máximo (maximum venous outflow) son parámetros útiles para el diagnóstico de trombosis venosas proximales de los MMII, pudiéndose alcanzar fiabilidades del 90 % si se combina con la Doppler continua (fig. 2). Entre los distintos tipos de pletismografía, la neumopletismografía según la técnica descrita por Nicolaides es la que ha demostrado una mayor utilidad para la cuantificación de la insuficiencia venosa crónica y la eficiencia de la bomba muscular. Esta técnica se realiza en bipedestación y permite determinar un sinfín de parámetros que analizan, básicamente, el tiempo que tarda la extremidad en alcanzar su volumen máximo al recuperar la bipedestación tras el decúbito o tras haber “vaciado” las venas ejercitando la bomba muscular. Hablamos, así, de fracción de eyección, tiempo de llenado venoso, volumen residual y volumen o capacidad venosa máxima. El índice de llenado venoso (VFI) se considera una cuantificación del reflujo y se define como el cociente entre el volumen de sangre que llena la extremidad al incorporarse del decúbito (volumen venoso) y el tiempo requerido para alcanzar el 90 % de este llenado (tiempo de llenado venoso). Valores de VFI superiores a 7 ml/s mostraron una sensibilidad del 73 % y un 100 % de valor predictivo positivo (VPP) en la identificación del reflujo venoso obtenido con flebografía descendente; sin embargo, en casos de oclusión venosa proximal, el VFI infravalora el grado de reflujo. Clínicamente, valores de VFI superiores a 3 ml/s permitieron discriminar con un VPP del 96 % entre piernas con insuficiencia venosa y piernas normales. La fotopletismografía, aunque ha sido una de las modalidades más usadas, demostró hace tiempo que no pasaba de ser un test cualitativo, dada la imposibi-

FIGURA 2. Curvas de pletismografía de impedancia. Obsérvese la asimetría de curvas entre ambas extremidades: la parte inferior (extremidad inferior izquierda) refleja una capacitancia y velocidad de vaciamiento venoso normales; por el contrario, la parte superior (extremidad inferior derecha) muestra una disminución del volumen de capacitancia venoso, así como un enlentecimiento en el tiempo de vaciado venoso, característicos de la trombosis venosa profunda.

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lidad de un adecuado calibrado y la falta de correlación con la presión venosa ambulatoria. De todas maneras, la falta de información anatómica, la imposibilidad de discriminar correctamente la insuficiencia valvular profunda de la superficial, a pesar de una correcta utilización de torniquetes, y la sencillez y facilidad del examen con eco-Doppler, han motivado que las técnicas pletismográficas hayan quedado en desuso y se empleen únicamente en caso de no disponer de ecoDoppler o cuando se desea cuantificar numéricamente la IVC en el contexto de un ensayo clínico.

DOPPLER CONTINUA El papel de la Doppler continua en el diagnóstico de la trombosis venosa ha quedado relegado a un segundo plano tras la aparición de la eco-Doppler. Sin embargo, en manos experimentadas consigue una fiabilidad próxima al 90 % en el diagnóstico de trombosis venosas proximales. Entre sus limitaciones destacan la imposibilidad de explorar las venas profundas de las piernas (femoral profunda, venas gastrognemias, etc.) y de detectar anomalías anatómicas como el desdoblamiento de la vena poplítea o de la femoral superficial, que pueden llevar a un diagnóstico erróneo de permeabilidad. La utilidad de la Doppler continua en la IVC se limita a la valoración “grosera” de la existencia de reflujo, ya que sólo nos permitirá descartar su existencia, es decir, si detectamos reflujo en una encrucijada venosa no podremos saber qué válvulas son las disfuncionantes y necesitaremos la eco-Doppler para localizar la insuficiencia, pero cuando no registremos flujo retrógrado sí que podremos afirmar que todas las válvulas del sector funcionan adecuadamente.

4. EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA (TROMBOSIS VENOSA) INTRODUCCIÓN El diagnóstico y tratamiento precoz de la trombosis venosa profunda es importante debido a su frecuente asociación con el tromboembolismo pulmonar (TEP), el cual presenta una elevada tasa de mortalidad. Por ello es mejor estudiar ambos procesos como manifestaciones de una misma entidad, denominada tromboembolismo venoso (TEV). La alta tasa de morbilidad se debe al carácter recurrente de la enfermedad y a la aparición del síndrome postrombótico de la extremidad, el cual provoca incapacidad laboral e importantes costes sociosanitarios.

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA En los últimos años las técnicas de imagen por ultrasonidos se han convertido en la prueba diagnóstica inicial y principal en el diagnóstico de la TVP, gra-

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cias a la alta sensibilidad y especificidad demostrada, especialmente en el sector venoso proximal.

Sensibilidad y especificidad de la eco-Doppler Diferentes estudios comparativos con la flebografía han demostrado la fiabilidad de la eco-Doppler en el diagnóstico de la TVP utilizando la flebografía como referencia cuando se trata de valorar sectores venosos proximales (venas femorales, poplíteas y grandes venas proximales del sóleo y gastrocnemio), obteniendo una sensibilidad del 96 % y especificidad del 98 %. Sin embargo, cuando la TVP se encuentra limitada a las venas del plexo sóleo y gastrocnemio, la sensibilidad disminuye hasta el 73 %. Ello se debe fundamentalmente al pequeño calibre de las venas a ese “nivel” y su dificultad para apreciar la compresibilidad completa como signo directo de la presencia de un trombo.

Técnica de exploración La exploración inicial del paciente se realiza en decúbito supino y posición declive de las extremidades inferiores (anti-Trendelenburg), lo cual permitirá un relleno más rápido de la almohadilla venosa plantar y del plexo sóleo tras su expresión manual. En pacientes con buena movilidad, el decúbito prono es la mejor posición para valorar las venas poplíteas y sóleo-gemelares. En pacientes obesos o con abundante aire intestinal, la exploración de las venas ilíacas y vena cava inferior se realiza mejor en decúbito lateral. Es esencial antes de comenzar la exploración realizar un buen ajuste de los parámetros eco-Doppler, de manera que se aumente la sensibilidad a flujos lentos. Ello se consigue generalmente eligiendo una sonda y frecuencia adecuada (menor frecuencia cuanto más profundo sea el plano de insonación), aumentando la ganancia de color, disminuyendo el rango de velocidades o la frecuencia de repetición de pulso (PRF). Las sondas convexas de baja frecuencia son más adecuadas para explorar la vena cava inferior, venas ilíacas o sector femoral y poplíteo en pacientes obesos. La exploración debe ser ordenada y sistematizada según preferencias del explorador. La exploración completa y bilateral de todo el sistema venoso profundo, incluyendo las venas ilíacas y la vena cava inferior, incrementa enormemente el tiempo de la exploración. Parece lógico, por ello, aplicar un protocolo que optimice el tiempo y resultado de la exploración. La exploración debe comprender la valoración de la compresibilidad del sector femoral, poplíteo y drenaje proximal de las venas del sóleo y gastrocnemio. En presencia de trombosis venosa a nivel femoral o ausencia de flujo venoso espontáneo modulado por la respiración, es necesaria la exploración del sector ilio-cava. La ausencia de incremento de flujo a nivel femoral cuando se comprime manualmente la masa sóleo-gemelar también requiere la exploración minuciosa del sector venoso ilio-cava. La exploración de la extremidad contralateral puede valorarse buscando la compresibilidad completa selectivamente de la vena femoral a nivel

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FIGURA 3. Trombosis venosa profunda de vena femoral. Obsérvese la imposibilidad de colapsar la vena con la compresión del transductor.

FIGURA 4. Trombosis venosa profunda antigua de la vena poplítea. La ecogenicidad evidente del trombo intraluminal es un signo característico de la antigüedad del proceso.

inguinal y en la vena poplítea, completando la exploración ante la existencia de alguna anomalía.

Signos de trombosis venosa profunda El signo más directo y fiable es la imposibilidad de colapso completo de las paredes venosas cuando se comprimen con la sonda ecográfica en proyección transversal (fig. 3). En ocasiones es posible visualizar directamente la textura del trombo intraluminal y valorar subjetivamente su antigüedad según el grado de ecogenicidad del trombo. A mayor ecogenicidad, mayor antigüedad (fig. 4). Pueden producirse falsos positivos en situaciones donde existe una gran hipertensión venosa (insuficiencia cardíaca derecha, hepatopatías, compresiones extrínsecas intraabdominales), obesidad, edema subcutáneo, fibrosis postquirúrgica, etc. La localización profunda de la vena cava inferior y venas ilíacas siguiendo la curvatura pélvica, junto con la obesidad y aire intestinal, pueden imposibilitar la visualización en este sector. Asimismo, en la exploración de segmentos medios y distales del plexo sóleo y gastrocnemio resulta imposible asegurar la colapsabilidad de todas y cada una de las venas sóleo-gemelares. En estas circunstancias cobra especial relevancia la experiencia del explorador, la optimización de cada equipo eco-Doppler con flujos lentos, la comparación sistemática con la extremidad contralateral asintomática, las maniobras de aumento eficaz del flujo mediante expresión de la almohadilla plantar con la extremidad declive, la detección de color con independencia del ángulo de insonación (angio o Power Doppler) o la utilización selectiva de ecocontrastes. Signos indirectos de normalidad son la existencia de flujo espontáneo o flujo fásico dependiente de los movimientos diafragmáticos (fig. 5). Son detectables mediante el modo B-color o espectro Doppler. Sin embargo, sólo es posible detectarlo en venas de gran diámetro como las venas femorales o el eje ilio-cava. En sectores más distales es preciso valorar la permeabilidad mediante compresión manual o con manguito de los plexos venosos plantares o sóleogemelares (fig. 6).

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ALTERNATIVAS DIAGNÓSTICAS El diagnóstico clínico de la TVP en las extremidades inferiores se ha considerado poco sensible y específico en comparación con los hallazgos flebográficos. La Doppler bidireccional se encuentra en desuso, debido a su falta de resolución espacial en la diferenciación entre planos superficiales y profundos. La flebografía continúa siendo muy eficaz en el diagnóstico de la TVP. Las complicaciones son despreciables desde la utilización de contrastes no iónicos. Tiene las desventajas de ser peor tolerada por el paciente, no está disponible con inmediatez, no permite el diagnóstico de otras patologías y no es desplazable. Sin embargo, permite llegar al diagnóstico en situaciones difíciles para la eco-Doppler: obesidad, sector ilio-cava, compresiones extrínsecas venosas, TVP aislada en venas sóleo-gemelares, traumatismos, síndrome postflebítico y TVP recurrente.

FIGURA 5. Modulación de flujo en la vena femoral con los movimientos respiratorios.

VENTAJAS DE LA ECO-DOPPLER FRENTE A OTRAS EXPLORACIONES

La eco-Doppler ha desplazado paulatinamente a la flebografía como prueba diagnóstica de elección ante la sospecha de TVP, debido a su alta sensibilidad y especificidad, a la buena aceptación por parte del paciente, posibilidad de repetir ante dudas diagnósticas o durante el seguimiento, disponibilidad en servicios de urgencias, posibilidad de desplazamiento a unidades de cuidados intensivos, capacidad para diagnosticar otras entidades clínicas y posibilidad de ser realizada e interpretada no sólo por personal médico sino por técnicos especialistas. Todo ello, en definitiva, mejora la calidad asistencial y supone un ahorro de costes sociosanitarios.

INDICACIONES DE LA EXPLORACIÓN ECO-DOPPLER Hoy en día la eco-Doppler constituye una prueba básica y esencial ante la sospecha de TVP en ausencia de otras causas clínicas evidentes. Su realización urgente permite la anticoagulación inmediata con heparina de bajo peso molecular o heparina sódica, evita ingresos y costes innecesarios y permite orientar correctamente el caso clínico. Ante la sospecha de TEP, es más correcto realizar inicialmente una angio-TC pulmonar, que ha demostrado su elevada sensibilidad en el diagnóstico de embolismo pulmonar frente a la angiografía y gammagrafía de ventilación-perfusión.

FIGURA 6. Aumento del flujo venoso obtenido por la compresión distal al punto de detección.

102

APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

ECO-DOPPLER SECUENCIAL EN LA TVP La trombosis venosa sóleo-gemelar aislada tiene muy bajo riesgo de TEP, pero un 20-30 % de estas localizaciones pueden progresar y afectar sectores venosos proximales de mayor diámetro, lo que conlleva un riesgo mucho mayor de TEP. Se recomienda por ello repetir la exploración a los 7-10 días, cuando la exploración inicialmente fue negativa en pacientes con sospecha de tromboembolismo venoso, para descartar dicha progresión proximal. Dos estudios que comprenden más de 2.000 pacientes han demostrado la seguridad de esta actuación, basándose exclusivamente en la exploración de 3 puntos mediante compresión ultrasonográfica a nivel femoral y poplíteo, extendiéndose hacia la trifurcación de los troncos venosos distales. A los pacientes cuya exploración inicial fue negativa, no se les administraron anticoagulantes, con una tasa de complicaciones tromboembólicas de tan solo el 0,7 % a los 6 meses de seguimiento. Esta pauta de actuación optimiza el tiempo de cada una de las exploraciones, siendo incómoda y costosa por la necesidad de repetir la exploración. Recientemente se han desarrollado 2 métodos que intentan filtrar y seleccionar el grupo de pacientes donde es conveniente repetir la exploración. Wells et al. desarrollaron un modelo clínico basado en una escala de puntuación para predecir la probabilidad de TVP en 593 pacientes. La exploración ecoDoppler a los 7 días únicamente se realizó en aquellos que presentaban un riesgo moderado o alto según la escala clínica de puntuación. Esta pauta diagnóstica demostró su eficacia y seguridad, con una mínima tasa de complicaciones tromboembólicas durante el seguimiento. El estudio multicéntrico italiano sobre el dímero D en 946 pacientes, repitió el estudio eco-Doppler a los 7 días tan solo en aquellos pacientes con una concentración elevada del dímero D. Mediante esta pauta lograron reducir enormemente el número de exploraciones eco-Doppler con una tasa mínima de complicaciones tromboembólicas.

EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA Y CRÓNICA

SOSPECHA CLÍNICA DE TVP

Eco-Doppler selectiva bilateral Compresibilidad 3 puntos: Vena femoral, vena poplítea y venas proximales del sóleo y gastrocnemio

COMPRESIBLE

NO COMPRESIBLE

Buscar otras causas que justifiquen la sintomatología

Existen otras causas TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO DE TVP

Ausencia de otras causas que justifiquen la sintomatología

INICIAR DESCOAGULACIÓN Valorar la exploración ilio-cava

Repetir eco-Doppler selectivo a los 7-10 días

OPCIONES

Siempre

Sólo con riesgo clínico moderado-alto

Sólo con elevación del dímero D

2.º ECO-DOPPLER SELECTIVO BILATERAL

COMPRESIBLE

NO COMPRESIBLES

ALTA

DESCOAGULACIÓN

103

104

APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

5. EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA DE EEII INTRODUCCIÓN La eco-Doppler es la exploración no invasiva que, en el momento actual, aporta la mayor información sobre la patología que nos ocupa. La utilización de la eco-Doppler en el estudio de la insuficiencia venosa es el único procedimiento no invasivo capaz de suministrar una topografía anatómica y hemodinámica precisa de la circulación venosa de las EEII a tiempo real, mostrando in vivo los cambios que se producen ante diferentes maniobras que simulan el comportamiento fisiológico de la circulación venosa. El estudio con eco-Doppler de la insuficiencia venosa ha permitido sentar las bases sobre un tratamiento conservador de la insuficiencia venosa superficial que en ocasiones, como la cura CHIVA (Cura Conservadora Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa Ambulatoria), utiliza como estrategia la actuación sobre los elementos hemodinámicos que determinan la aparición de las varices.

METODOLOGÍA

FIGURA 7. Incontinencia ostial de la unión safeno-femoral evidenciada por la maniobra de Valsalva.

Es condición indispensable que la exploración se efectúe en bipedestación, la posición en decúbito puede ser la adecuada en el estudio de la trombosis venosa de las EEII, pero induce a errores considerables cuando se utiliza en la exploración de la insuficiencia venosa de las EEII. La eco-Doppler permite una adecuada exploración de las venas del sistema profundo y superficial de las EEII. Las venas profundas estudiadas serán las ilíacas, femorales común, profunda y superficial, venas poplítea y distales. Las venas superficiales que se explorarán comprenderán ambas venas safenas y sus ramas, así como las venas perforantes. Para ello se utilizará un transductor de 7,5-10 Mhz con Doppler pulsada. El complemento de la Doppler color puede ser útil, si bien no resulta indispensable. Fundamentalmente se practicarán secciones transversales en sentido descendente efectuando una reconstrucción tridimensional de los vasos estudiados. Las maniobras efectuadas en el diagnóstico de la insuficiencia venosa crónica son: la maniobra de Valsalva (fig. 7), la cual al producir un paro circulatorio proximal permitirá la exploración de la insuficiencia venosa proximal al punto de detección, así como la identificación de los puntos de fuga. La maniobra de compresión y descompresión distal permitirá valorar la dirección de flujo venosa troncular, no siendo sin embargo una maniobra fisiológica. De especial importancia son las maniobras de exploración de la bomba

EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA Y CRÓNICA

105

FIGURA 8. Realización de la maniobra de Paraná. Contracción isométrica de la bomba muscular con objeto de observar el comportamiento del flujo venoso en sístole y diástole.

muscular (punta-talón y Paraná) (fig. 8) por cuanto nos permitirán valorar la eventual insuficiencia venosa en condiciones fisiológicas.

ASPECTOS MORFOLÓGICOS: REDES VENOSAS R2

La disposición anatómica del sistema venoso profundo es arboriforme, mientras que el superficial es reticular. Un aspecto ecográfico fundamental en la clasificación de las estructuras venosas es la identificación de las fascias venosas (fig. 9). Existen 2 fascias venosas: una profunda, que recubre los planos musculares, y otra superficial, que delimita el tejido celular subcutáneo. En determinadas regiones las fascias se hallan unidas, mientras que en otras aparece un desdoblamiento entre ellas. Si bien estas fascias son anatómicamente de débil consistencia, se caracterizan por tener una ecogenicidad evidente. En función de su relación con dichas fascias, podremos distinguir 4 redes venosas:

R1

R3

– Red primaria, comprende aquellas venas situadas en un plano profundo a la fascia profunda, correspondería al sistema venoso profundo (figs. 9 a 11). – Red secundaria, comprende aquellas venas situadas en el interior del espacio comprendido entre la fascia profunda y la superficial, su situación en el interior de dicha fascia asemeja un ojo tal como se ve en la hendidura palpebral (signo del ojo). Correspondería a la safena interna, safena anterior o accesoria, safena externa y vena de Giacomini (figs. 9, 11 y 12). – Red terciaria, comprende aquellas venas situadas por fuera de la fascia superficial, correspondería fundamentalmente a ramas de las safenas, o a venas ori-

FIGURA 9. Compartimentos fasciales.

106

APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA


FIGURA 10. Red primaria, situada en profundidad en relación con la fascia venosa profunda.  FIGURA 11. Redes venosas.

R4 longitudinal R4 transversal

 FIGURA 12. Red secundaria. Signo del ojo.
FIGURA 13. Red terciaria, venas situadas por fuera de la fascia superficial.

ginadas por perforantes. Dichas venas terminan en perforantes o conectan con las venas safenas (figs. 9, 11 y 13). – Red cuaternaria, sería un tipo especial de red terciaria que conectaría a dos segmentos de safena entre sí. Pueden ser de 2 tipos: longitudinal cuando conectan a la misma safena o transversal cuando conectan a otro elemento de la red secundaria (fig. 11).

EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA Y CRÓNICA

107

ASPECTOS HEMODINÁMICOS Uno de los aspectos más importantes que sin duda aporta la eco-Doppler en el estudio de la insuficiencia venosa consiste en la posibilidad de realizar una cartografía no sólo morfológica sino también hemodinámica de las venas estudiadas. Antes de referirnos a ella es necesario considerar algunos conceptos previos. Entendemos por flujo anterógrado el sentido de flujo fisiológico de una vena. Flujo retrógrado sería aquel flujo de sentido contrario al fisiológico. Punto de fuga sería el paso de un compartimento interior a otro exterior. Punto de entrada sería el paso de un compartimento exterior a otro interior. El reflujo ha sido ya definido como un flujo que regresa en sentido contrario al fisiológico, presupone un flujo previo de sentido normal. El concepto de reflujo se caracteriza por la presencia de flujo bidireccional (fig. 14) no aportando información acerca de su punto de origen. El concepto de competencia o incompetencia venosa hace referencia a la función valvular, no presuponiendo necesariamente el sentido de flujo.

INSUFICIENCIA VENOSA PROFUNDA Su diagnóstico está condicionado por una hipertensión venosa dinámica mantenida tras la exclusión mediante un lazo en el tobillo de una posible insuficiencia venosa superficial. Habitualmente se asocia a la presencia de reflujo localizado en las venas del sistema venoso profundo por incompetencia valvular. Dicho reflujo se evidencia con las maniobras de estimulación descritas anteriormente. Ahora bien, ocasionalmente podemos tener hipertensión venosa sin reflujo o reflujo sin hipertensión venosa. Así, un paciente con una trombosis venosa aguda o un síndrome postflebítico no recanalizado y mal colateralizado puede desarrollar un cuadro de hipertensión venosa dinámica sin reflujo. Por otra parte, por definición una vena es insuficiente entre dos válvulas. Ello quiere decir que si entre estas dos válvulas se sitúa una perforante o un cayado insuficientes, se producirá un flujo retrógrado en el segmento de la vena que quede por encima de dicha perforante o cayado; la parte distal de esta vena adquiere entonces un sentido anterógrado. El estudio de la insuficiencia venosa profunda debe efectuarse topográficamente analizando las conexiones con el sistema venoso superficial a través de las venas perforantes, responsables en última instancia del traslado de la hipertensión venosa a la circulación superficial, donde pueden originar las manifestaciones cutáneas del síndrome postflebítico.

FIGURA 14. Reflujo: obsérvese la bidireccionalidad característica de este fenómeno.

108

APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

HEMODINÁMICA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL Podemos concebir el síndrome de insuficiencia venosa superficial como un circuito retrógrado o shunt veno-venoso. Éste está determinado por un punto de fuga (por ejemplo, la unión safeno-femoral), un trayecto habitualmente retrógrado, cuya parte visible serían las varices, y finalmente un punto de reentrada al sistema venoso profundo (a través de venas perforantes). El shunt veno-venoso puede alcanzar un considerable grado de complejidad, pudiéndose intercalar distintos shunts entre el punto de fuga y el punto de re-entrada. Consideramos como shunt principal el que representa la columna de presión con mayor energía y como shunts secundarios aquellos que se intercalan en el shunt principal. El desplazamiento de la sangre en el shunt veno-venoso está condicionado por la energía gravitatoria de la columna de presión y por la propia energía cinética generada por la bomba muscular. En relación con la bomba muscular un shunt puede activarse en sístole, o más frecuentemente en diástole. A su vez un shunt puede ser cerrado o abierto, según la sangre recircule o no en su interior. Naturalmente los shunts cerrados producirán una sobrecarga del sistema. La sistematización de las redes y la hemodinámica venosa nos permiten clasificar los shunts en varios tipos: A) Shunts abiertos sin punto de fuga o shunt tipo 0 (fig. 15). Es un shunt que carece de significación patológica. Consiste en la presencia de segmentos retrógrados de la safena no ligados a puntos de fuga y que drenan al sistema venoso profundo por venas perforantes. La realización de un sistema drenado tras la cirugía hemodinámica venosa se asocia habitualmente a este shunt. SHUNT TIPO 0

FIGURA 15. Shunt tipo 0.

R1

R3

R3

R1

R1

R3 R2

R2

R3

R2

R2

R1

EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA Y CRÓNICA

B) Shunts veno-venosos que se activan en la diástole muscular. Dichos shunts pueden ser abiertos o cerrados según la sangre recircule por ellos o no. 1. Shunt tipo 1 (fig. 16). Sería aquel cuyo punto de fuga se establece entre R1 y R2, y la entrada se realiza a partir de una perforante situada sobre la safena (R2); se trata de un shunt cerrado. 2. Shunt tipo 2 (fig. 17). Se caracteriza porque el punto de fuga se establece entre la safena y una colateral, es decir de R2 a R3 (shunt abierto) o R2 a R4 (shunt cerrado). Este shunt presenta a su vez tres subvariedades:

SHUNT TIPO 1

109

 FIGURA 16. Shunt tipo 1.  FIGURA 17. Shunt tipo 2.

SHUNT TIPO 2 CERRADO

ABIERTO

R1

R1

R1 R2

R2

R2

R1

R1 R2

R2

R3 R4T R4L R1

R2

R1

R2

R4L

R2

R2

R4T

R2 R2

R3

• Shunt tipo 2 A (fig. 18). Se caracteriza porque el R2 proximal a la emergencia del shunt es anterógrado. SHUNT TIPO 2 A CERRADO

FIGURA 18. Shunt tipo 2 A. ABIERTO

R1

R1

R2

R1

R2

R2

R3 R4T R4L

R2

R4L

R2

R2

R4T

R2

R2

R3

R1

R1

110

APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

• Shunt tipo 2 B (fig. 19). Se caracteriza porque el R2 proximal a la emergencia del shunt es retrógrado y el R2 distal al shunt es anterógrado. SHUNT TIPO 2 B

FIGURA 19. Shunt tipo 2 B. R1

R1

R2

R1

R2

R2

R3 R4T R4L

R2

R4L

R2

R2

R4T

R2

R2

R3

R1

• Shunt tipo 2 C (fig. 20). Caracterizado porque tanto el R2 proximal como distal a la salida del shunt son retrógrados, existiendo una reentrada por perforante sobre el R2. 3. Shunt tipo 1+2 (fig. 21). Consiste en la asociación de un shunt tipo 1 a uno tipo 2, así existiría un punto de fuga R1 a R2, con reentrada R2 a R1, asociada a otro punto de fuga R2 a R3 o R2 a R4. El shunt tipo 1+2 sería un tipo de shunt cerrado. 4. Shunt tipo 3 (fig. 22). Es el tipo de shunt más frecuente. El punto de fuga sería R1 a R2, existiendo un R3 o R4 que se interpondría entre la safena y la entrada al R1. Se trataría de un shunt cerrado.

SHUNT TIPO 2 C

 FIGURA 20. Shunt tipo 2 C.
FIGURA 21. Shunt tipo 1+2.

SHUNT TIPO 1+2

R1

R1

R2

R2 R3 R3

R2

R3

R1

EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA Y CRÓNICA

SHUNT TIPO 3

R1

FIGURA 22. Shunt tipo 3. R1

R2

R2 R4L

R3

R1

R2

R3

R1

R1

R2

R4L

R1

5. Shunt tipo 4 (fig. 23). La safena (R2) sería retrógrada a partir de la reentrada de un R3 ligado a un punto de fuga, sea una perforante o un shunt pélvico; la reentrada al sistema venoso profundo se efectuaría a través de una perforante sobre la safena, se trataría de un shunt cerrado. SHUNT TIPO 4

FIGURA 23. Shunt tipo 4. Perforante (p)

R3 R3 Shunt pélvico (sp)

R1

R1 R2

R1

R3

R2

R2

R1

6. Shunt tipo 4+2 (fig. 24). Consiste en la asociación de un shunt tipo 4 con uno tipo 2, es decir, el punto de fuga es el mismo que en el shunt tipo 4, pero el drenaje sería mixto por un lado por una perforante sobre la safena interna (como el shunt tipo 4) y por otro a través de un R3 o R4. 7. Shunt tipo 5 (fig. 25). El punto de fuga sería el mismo que en el shunt tipo 4, el punto de entrada se establecería exclusivamente a través de un R3 o R4. 8. Shunt tipo 6 (fig. 26). Es aquel que no involucra a la safena, se establece entre un R1 y un R3 drenando por un R1 en o por un R2 de sentido anterógrado.

111

112

APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

SHUNT TIPO 4+2

SHUNT TIPO 5

R3

Perforante (p)

R3

R3

Shunt pélvico (sp)

Shunt pélvico (sp)

R1

R1

R1

R2 R2

R2

R3

R1

R3

R3

R2

R3

R1

SHUNT TIPO 6

 FIGURA 24. Shunt tipo 4+2.
FIGURA 25. Shunt tipo 5. R1

R1 R2

R2

R2

R2 R3 R3


FIGURA 26. Shunt tipo 6.  FIGURA 27. Shunt abierto.

R1

SHUNT ABIERTO VICARIANTE

R1

Obstáculo en el SVP

R1

R2

R2

Se activa en sístole y diástole

R3

R1

R1

R3

R2

C) Shunts que se activan en la sístole y en la diástole muscular. Son los shunts vicariantes o shunts de circulación colateral para compensar un obstáculo del sistema venoso profundo, tienen una activación continua (fig. 27).

CONCLUSIONES

Las técnicas de diagnóstico vascular no invasivo están encaminadas a proporcionar un diagnóstico de la insuficiencia venosa aguda o crónica, cuya “manifestación princeps” es la hipertensión venosa dinámica. El “patrón oro” en la cuantificación de dicha hipertensión sería el registro cruento de la presión de una vena del dorso del pie durante y tras R1 el ejercicio de la bomba muscular. Las técnicas pletismográficas en general han demostrado ser de utilidad en el diagnóstico de la insuficiencia venosa aguda secundaria a trombosis venosa pro-

EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA Y CRÓNICA

113

funda con significación hemodinámica, si bien no aportan información sobre la topografía de ésta. En relación con la insuficiencia venosa crónica, la neumopletismografía de Nicolaides se correlaciona bien con los parámetros obtenidos en los registros de presión venosa, permitendo por consiguiente una valoración cuantitativa de ésta. La fotopletismografía sólo permite una valoración cualitativa de la insuficiencia venosa crónica al no permitir un adecuado registro de la línea 0. La Doppler continua puede ser de utilidad en el diagnóstico de la trombosis venosa profunda proximal con significación hemodinámica, si bien requiere una amplia experiencia en su interpretación. En relación con la insuficiencia venosa crónica, la Doppler continua direccional permite efectuar el diagnóstico de reflujo venoso, si bien carece de resolución espacial para determinar su topografía. En el momento actual, puede decirse sin duda que la ecoDoppler es la técnica de elección en el diagnóstico no invasivo de la insuficiencia venosa aguda y crónica. En efecto, la eco-Doppler permite realizar un análisis diagnóstico preciso de la presencia de oclusión o reflujo del sistema venoso profundo y superficial, permitiendo además realizar una cartografía morfológica y hemodinámica detallada de insuficiencia venosa (fig. 28).

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FIGURA 28. Cartografía venosa. La eco-Doppler permite la realización de la cartografía hemodinámica de la insuficiencia venosa.

114

APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

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VII

Estudio capilaroscópico de los acrosíndromes y de patologías sistémicas 1. Síndromes capilaroscópicos funcionales 2. Síndromes capilaroscópicos distróficos 3. Acrosíndromes 4. Vasculopatías orgánicas 5. Enfermedades sistémicas

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Estudio capilaroscópico de los acrosíndromes y de patologías sistémicas

En algunos de los síndromes y enfermedades que se describen en este capítulo, el estudio mediante capilaroscopia tiene un valor diagnóstico al tratarse de entidades patológicas en las que se han podido demostrar alteraciones morfológicas de la microcirculación muy diferenciadas. En otras, el estudio tiene un valor descriptivo de las alteraciones hemodinámicas que secundariamente se producen en este sector. El diagnóstico capilaroscópico tiene inconvenientes derivados de la complejidad exploratoria y de que determinados patrones pueden ser comunes a más de una patología. Por ello, el diagnóstico debe realizarse en el contexto clínico de la patología que orienta la realización del estudio. La sistemática exploratoria se ha referido en el tomo I (véase tomo I, pág. 97). En la tabla 1 se exponen las anomalías morfológicas y dinámicas observables con carácter general en el estudio capilaroscópico.

TABLA 1. 1. ANOMALÍAS DE LA ESTRUCTURA CAPILAR a) Cuantitativas: – Disminución del número de estructuras – Ausencia – Aumento del número de estructuras b) Cualitativas: – Capilares regresivos – Asas elongadas – Megacapilares – Microaneurismas – Telangiectasias – Neogénesis

2. ANOMALÍAS DEL FONDO DE CAMPO CAPILAR – Hemorragias – Edema – Trasudado – Aumento de los plexos venosos subpapilares 3. ANOMALÍAS EN EL FLUJO CAPILAR – Estasis – Flujo granular (sludge)

118

APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

1. SÍNDROMES CAPILAROSCÓPICOS FUNCIONALES A)

HIPEREMIA

Definido por la conservación del número de estructuras —7 a 10 por mm—, fondo de campo de tonalidad aumentada y velocidad del flujo hemático incrementada (fig. 1). B)

HIPOHEMIA

Reducción del número de estructuras. Dismorfia moderada. Fondo del campo pálido. Velocidad sanguínea disminuida (fig. 2). FIGURA 1. Síndrome de hiperemia.


FIGURA 2. Síndrome de hipohemia.

 FIGURA 3. Síndrome de distonía neurovascular, propio de la acrocianosis y de la livedo reticular.

C)

DISTONÍA NEUROVASCULAR

Patrón común a acrosíndromes como la acrocianosis y livedo reticular. Número de estructuras mantenida o disminuida. Morfología capilar alterada: rama aferente reducida de calibre y rama eferente dilatada. Flujo sanguíneo enlentecido. Todas estas características se incrementan con la prueba de frío (fig. 3).

2. SÍNDROMES CAPILAROSCÓPICOS DISTRÓFICOS A)

DISTROFIA CAPILAR ECTASIANTE

Su característica principal es la aparición de megacapilares en el vértice del capilar (fig. 4). B)

MICROVASCULARIDAD DÉRMICA

Patrón capilar infrecuente caracterizado por estructuras capilares ramificadas. Se ha asociado con enfermedades del colágeno (fig. 5).

ESTUDIO CAPILAROSCÓPICO DE LOS ACROSÍNDROMES Y DE PATOLOGÍAS SISTÉMICAS

119

3. ACROSÍNDROMES A)

ACROCIANOSIS

La fisiopatología de la microcirculación en la acrocianosis se caracteriza por la estasis capilar y venular, secundarias a la apertura permanente de las anastomosis arteriovenosas, que presentan una mayor densidad y desarrollo. El número de estructuras se halla conservado. El asa eferente o venular se encuentra dilatada, con un diámetro superior a 30 micras. La velocidad de flujo se halla disminuida y puede evidenciarse flujo granular. Los plexos venosos se encuentran muy dilatados, lo que da una tonalidad azulada al fondo del campo. En fases avanzadas, se observan dismorfias capilares en forma de ectasias de la rama eferente. La prueba de hipotermia tiene un efecto de caída en la presión digital, sin llegar al fenómeno de extinción (fig. 6). B ) L IVEDO RETICULAR

El número y la morfología de las estructuras capilares se hallan conservados, y sólo puede presentarse una anomalía morfológica en el asa venular que se encuentra dilatada. Habitualmente es difícil establecer el diagnóstico diferencial con la acrocianosis.

 FIGURA 4. La distrofia capilar ectasiante se caracteriza por la reducción del número de estructuras capilares y la presencia de megacapilares.  FIGURA 5. Microvascularidad dérmica. (De A. Franco y P. Carpentier. En: Capilaroscopia Periungueal).

FIGURA 6. Campo capilaroscópico en la acrocianosis.

120

APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

C ) F ENÓMENO DE

FIGURA 7. Imagen capilaroscópica correspondiente a una fase inicial (a) y evolucionada (b) en la enfermedad de Raynaud.

RAYNAUD

La semiología del estudio capilaroscópico tanto en el síndrome como en el fenómeno de Raynaud es muy variada y compleja, dependiendo sobre todo de su estadio evolutivo. En fases iniciales, el número de capilares es normal y sólo existe una moderada alteración en su morfología, en la que pueden observarse sinuosidades a expensas de una asimetría entre el asa aferente —adelgazada— y eferente —engrosada—. En fases avanzadas, existe una reducción del número de estructuras superior al 50 %, dismorfias evidentes y hemorragias. La prueba de hipotermia es fundamental para establecer el diagnóstico. Después de introducir la mano en agua a 10 °C durante 3 minutos, se observa una desaparición de la totalidad de estructuras capilares —fenómeno de extinción—. En la fase de hiperemia, no suele normalizarse el número de estructuras. Las observadas presentan un color rojo vivo, dilatación importante en el asa aferente y flujo granular (fig. 7 a y b).

(a)

(b)

D ) E RITROMELALGIA

La eritromelalgia es un acrosíndrome caracterizado por la sensación intensa y dolorosa de calor en manos y pies, habitualmente bilateral. Las crisis se desencadenan habitualmente por la acción de la temperatura, pero pueden ser originadas por otros factores. Se ha asociado a síndromes mieloproliferativos, intoxicaciones y al lupus. Se acompaña de hiperagregación plaquetar, si bien no se ha llegado a establecer si ello es efecto o causa en su manifestación. Al margen de las crisis, el estudio capilaroscópico no presenta anomalías. En el curso de las crisis se observa un patrón de hiperemia (fig. 8).

ESTUDIO CAPILAROSCÓPICO DE LOS ACROSÍNDROMES Y DE PATOLOGÍAS SISTÉMICAS

121

 FIGURA 8. Eritromelalgia.

E)

 FIGURA 9. Acrorrigosis.

ACRORRIGOSIS

Definida como sensación subjetiva de frío a nivel de las extremidades. Como la eritromelalgia, cursa en crisis en las cuales puede observarse reducción del calibre de ambas asas capilares (fig. 9).

4. VASCULOPATÍAS ORGÁNICAS A)

ARTERIOSCLEROSIS

En la isquemia crónica por arteriosclerosis se han sistematizado seis estadios capilaroscópicos evolutivos en función del grado de isquemia cutánea (véase tomo I, pág. 98) (fig. 10 a y b).

(a)

FIGURA 10. La reducción del número de estructuras capilares y la dismorfia son las características más significativas en la isquemia cutánea (a), que puede presentar una ausencia total de capilares activos y hemorragias en la fase de isquemia crítica (b).

(b)

122

APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

B)

SÍNDROME DE BUERGER

El diagnóstico diferencial con el patrón capilaroscópico de los estadios 3 a 6 de la isquemia cutánea por ateromatosis es difícil de establecer. En crisis iniciales de la enfermedad, y aunque de manera inconstante, se ha identificado un patrón de asas de morfología elongada (fig. 11). C)

FIGURA 11. Síndrome de Buerger.


FIGURA 12. Imagen en banco de peces muy frecuente en la microangiopatía diabética.  FIGURA 13. Microangiopatía diabética: aneurismas apicales.

MICROANGIOPATÍA DIABÉTICA

En la isquemia secundaria a la arteriosclerosis, las alteraciones que pueden observarse tanto en la morfología como en la hemodinámica del capilar son secundarias a las modificaciones en el flujo arterial troncular. En la diabetes mellitus, el capilar es el propio sustrato de la enfermedad. Por ello, la observación capilaroscópica tiene un mayor valor diagnóstico. En fases poco avanzadas de afectación capilar, el patrón capilaroscópico más frecuente es el constituido por imágenes capilares puntiformes —imagen en “banco de peces” de Merlen— (fig. 12). El 17 % de los enfermos diabéticos con una evolución de la enfermedad superior a los 10 años presentan aneurismas capilares que pueden localizarse en posición apical o marginal (fig. 13). En presencia de isquemia troncular, los patrones hallados no difieren de los expuestos en la isquemia por arteriosclerosis. D)

HIPERTENSIÓN VENOSA CRÓNICA

No existe un patrón propio de la hipertensión venosa (HTV), y a menudo el estudio capilaroscópico es normal aun en presencia de presión venosa ambulatoria aumentada.

ESTUDIO CAPILAROSCÓPICO DE LOS ACROSÍNDROMES Y DE PATOLOGÍAS SISTÉMICAS

123

Cuando se encuentran alteraciones, éstas son semejantes a las descritas en la acrocianosis: número de estructuras conservadas, dilatación del asa eferente o venular y plexos venosos subpapilares prominentes (fig. 14).

5. ENFERMEDADES SISTÉMICAS A ) E SCLERODERMIA

El estudio capilaroscópico tiene un valor diagnóstico en la esclerodermia. Se han definido cuatro estadios clínicos (Carpentier, 1980):

Estadio I. A menudo coincidente clínicamente con el fenómeno de Raynaud, pero

FIGURA 14. Hipertensión venosa de la extremidad inferior.

sin otras manifestaciones clínicas. El número de estructuras capilares es normal y existe una distrofia capilar ectasiante, caracterizada por asas cortas y abiertas, sin alcanzar el grado de megacapilares. Se advierte edema pericapilar y, con menos frecuencia, hemorragias (fig. 15).

Estadio II. Densidad capilar disminuida, menos de 8 estructuras por mm. Presencia de megacapilares y flujo granular (sludge).

Estadio III. Reducción importante del número de estructuras capilares visibles, menos de 5 por mm. A menudo sólo se observa un número reducido de megacapilares (fig. 16).

Estadio IV. Avascularidad. Fondo pálido (fig. 17).

 FIGURA 15. Estadio I de la esclerodermia.
FIGURA 16. El megacapilar es la anomalía más frecuente en fases avanzadas de la esclerodermia.

124

APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

B ) L UPUS ERITEMATOSO

Las anomalías observadas se catalogan en funcionales y morfológicas. Las primeras se caracterizan por alteraciones en la vasomotricidad, en forma de flujo granular discontinuo y de elevada velocidad. Las segundas son semejantes a las descritas en los estadios II y III de la esclerodermia: bucles, megacapilares y hemorragias. C)

POLIARTRITIS REUMATOIDE

Los hallazgos capilaroscópicos tienen un valor diagnóstico. Se distinguen tres estadios evolutivos: FIGURA 17. Estadio IV de la esclerodermia: avascularidad, megacapilares y hemorragias.

FIGURA 18. La imagen en “hoja de helecho” en la poliartritis reumatoide. (De A. Franco y P. Carpentier. En: Capilaroscopia Periungueal.)

Estadio I. Disminución moderada de las estructuras capilares. Bucles de longitud reducida (fig. 18 a).

Estadio II. Reducción de las estructuras capilares inferior al 50 %. Dismorfias en forma de “hoja de helecho” (fig. 18 b). Estadio III. Escasas estructuras capilares, todas ellas dismórficas (fig. 18 c).

(a)

(b)

(c)

Bibliografía Davis E, Landau J. Clinical capillary microscopy. Illinois: Thomas Springfield; 1966. Marinel·lo J, Llagostera S, Olba L, Latorre J, Viver E, Sabaté L. La observación capilaroscópica en el diagnóstico angiológico. Angiología 1990;4:138-47.

Maricq HR, Le Roy EC. Capillary blood flow in scleroderma. Bibl Anatomy 1973;11:352-8. Merlen JF, Sartel AM. La circulation capillaire. Gaz Med de France 1978;85(11):1127-35.

VIII

Guías para la planificación eficiente del laboratorio de exploraciones funcionales hemodinámicas 1. Isquemia cerebrovascular 2. Isquemia crónica de extremidad inferior 3. Hipertensión renovascular 4. Hipertensión venosa en extremidades inferiores 5. Trombosis venosa SVP – enfermedad tromboembólica

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Guías para la planificación eficiente del laboratorio de exploraciones funcionales hemodinámicas

1. ISQUEMIA CEREBROVASCULAR Indicaciones del estudio hemodinámico – Soplo carotídeo asintomático. – Isquemia transitoria. – Accidente cerebrovascular. – Previo a cirugía arterial, cardíaca o cuando existe historia clínica de isquemia cerebrovascular o exploración clínica patológica (soplo carotídeo). – Seguimiento de la endarterectomía/stent carotídeo.

Equipo mínimo – Eco-Doppler modo B con analizador espectral de frecuencias de velocidad del flujo; detección cromática de flujos y Power Doppler.

Equipo accesorio – Eco-Doppler transcraneal.

Recomendaciones para el estudio de seguimiento – Estenosis carotídea: estenosis entre el 20-50 % del área del vaso: anual. Estenosis superiores al 50 %: semestral. – Postendarterectomía/stent carotídeo: postoperatorio. A los seis meses. Si el procedimiento presenta estabilidad y ausencia de síntomas: anual.

128

APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA

2. ISQUEMIA CRÓNICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Indicaciones del estudio hemodinámico – Claudicación intermitente. – Isquemia aguda. – Isquemia crítica. – Patología aneurismática.

Equipo mínimo – Eco-Doppler modo B con analizador de frecuencias de velocidad del flujo; detección cromática de flujos y Power Doppler. – Claudicómetro. – Set de registro de presión de insuflado automático.

Equipo accesorio – Detector de presión transcutánea de oxígeno. – Registro de curvas de volumen de pulso (pletismografía).

Recomendaciones para el estudio de seguimiento – Cirugía revascularizadora: postoperatorio. Injerto de vena: cada tres meses durante el primer año. Injertos de riesgo de trombosis: mensual. – Aneurisma de arteria aorta abdominal, diámetro superior a 50 mm: anual. – Claudicación intermitente: agravamiento de la sintomatología. Con carácter general, anual.

3. HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR Indicaciones del estudio hemodinámico – HTA maligna. – HTA no controlable farmacológicamente. – IRC con sospecha clínica de patología isquémica. – Control postoperatorio de revascularización (bypass/stent). – Control postoperatorio después de trasplante.

Equipo mínimo – Eco-Doppler modo B. Analizador espectral de frecuencias. Codificación cromática de dirección del flujo.

GUÍAS PARA LA PLANIFICACIÓN EFICIENTE DEL LABORATORIO DE EXPLORACIONES FUNCIONALES HEMODINÁMICAS

Recomendaciones para el estudio de seguimiento – Postcirugía: postoperatorio. A los tres meses. Anual.

4. HIPERTENSIÓN VENOSA EN EXTREMIDADES INFERIORES Indicaciones del estudio hemodinámico – Exploración clínica compatible con sintomatología de HTV. – Úlcera. – Edema. – Preoperatorio de cirugía de las varices. – Preoperatorio de intervenciones sobre el reflujo en el SVP. – Recidiva varicosa. – Estrategia de la esclerosis venosa. – Secuela postflebítica.

Equipo mínimo – Eco-Doppler modo B. Analizador espectral de frecuencias de flujo. Codificación cromática de dirección del flujo. – Pletismógrafo.

Recomendaciones para el estudio de seguimiento – HTV no complicada: inicial. – HTV complicada/secuela postflebítica: inicial y en manifestaciones clínicas intercurrentes. – Intervenciones sobre el reflujo en el SVP: postoperatorio. Trimestral en el primer año. Posteriormente, anual.

5. TROMBOSIS VENOSA SVP – ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA Indicaciones del estudio hemodinámico – Sospecha clínica de TVP. – Sospecha clínica de embolia pulmonar.

Equipo mínimo – Eco-Doppler modo B. Analizador espectral de frecuencias del flujo.

Recomendaciones para el estudio de seguimiento – Secuela postflebítica: anual. En caso de sospecha clínica de progresión de la trombosis o de episodios de TEP.

129

Tomo I Principios básicos de hemodinámica y de los métodos de exploración

Índice Capítulo I Conceptos básicos de hemodinámica arterial

Capítulo II Conceptos básicos de hemodinámica venosa

Capítulo III Conceptos básicos de la circulación terminal

Capítulo IV Diagnóstico por ultrasonidos

Capítulo V Diagnóstico por pletismografía

Capítulo VI Diagnóstico por capilaroscopia

Capítulo VII Diagnóstico por termografía

Capítulo VIII Diagnóstico por registro de difusión de gases

Capítulo IX Significado estadístico de los resultados en la exploración funcional hemodinámica (EFH)

Apéndice Textos de referencia recomendados Abreviaturas utilizadas con más frecuencia

DITORIAL

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