Expertenstandards to go A5 9783748603856

Citation preview

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Sämtliche Angaben und Darstellungen in diesem Buch entsprechen dem aktuellen Stand des Wissens und sind bestmöglich aufbereitet. Der Verlag und der Autor können jedoch trotzdem keine Haftung für Schäden übernehmen, die im Zusammenhang mit Inhalten dieses Buches entstehen.

© VINCENTZ NETWORK, Hannover 2020 Besuchen Sie uns im Internet: www.altenpflege-online.net Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für die Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen und Handelsnamen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass solche Namen ohne Weiteres von jedermann benutzt werden dürfen. Vielmehr handelt es sich häufig um geschützte, eingetragene Warenzeichen. Druck: QUBUS media GmbH, Hannover Foto Titelseite: AdobeStock, photocrew

1

Expertenstandard „Dekubitus in der Pflege“

2

Expertenstandard „Sturzprophylaxe in der Pflege“

3

Expertenstandard „Sturzprophylaxe in der Pflege“

4

Expertenstandard „Schmerzmanagement bei akuten und chronischen Schmerzen“ 

5

Expertenstandard „Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung“

6

Expertenstandard „Erhaltung und Förderung der Mobilität“

7

Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“

3

Expertenstandards repräsentieren das wesentliche und aktuelle Wissen in Pflege und Betreuung. In dieser Arbeitshilfe haben wir den Inhalt der einzelnen Expertenstandards für den pflegerischen Alltag praxistauglich und kompakt zusammengefasst. Zu den aktuell relevanten Expertenstandards in der Langzeitpflege haben wir jeweils die entsprechenden Faktoren zur pflegerischen Einschätzung in Form von pflegerischen Risikorädern grafisch dargestellt und passend zu jedem Expertenstandard ein Ablaufdiagramm für die praktische Umsetzung erstellt. Wir haben die einzelnen Expertenstandards entsprechend der Reihenfolge der Risikomatrix der SIS® des Strukturmodells aufgeführt: »» Expertenstandard – Dekubitusprophylaxe in der Pflege »» Expertenstandard – Sturzprophylaxe in der Pflege »» Expertenstandard – Förderung der Harnkontinenz »» Expertenstandard – Schmerzmanagement bei akuten und chronischen Schmerzen »» Expertenstandard – Ernährungsmanagement zur Sicherstellung der oralen Ernährung In Ergänzung dazu die zwei Expertenstandards »» Expertenstandard – Erhaltung und Förderung der Mobilität »» Expertenstandard – Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Einen erfolgreichen gewinnbringenden Einsatz in der Praxis wünschen Ihnen das Autorenduo Sabine Hindrichs & Ulrich Rommel

4

Pf

Them en mo d

ü r f ti g k e i t s b

eg

rif

Qua

s

he

run

g

an

ts

ic

Pflegeperson

st

lit ä

Pflegebedürftige Person

da

rd s

f

g le

ed eb

The me nfe l

® SIS er rd de

BI s e d e l u

Exp

e ert

n

5

g kun än r h Beeinträchtigte sc Fähigkeit, selbständig in

kleine Positionsveränderungen im Liegen auszuführen

bzw . ia tro Auf die Körperfläche ge eindrückende Katheter, n Sonden oder im Bett/auf dem Stuhl befindliche Gegenstände

oren sfakt flus Ein te ng di be

1 M ob ilit ät se

RTENSTANDAR E P D EX 2 Exter ne

Nasale oder endotracheale Tuben

Kaum oder keine Kontrolle über (druckentlastende) Körperpositionen im Sitzen oder Liegen und /oder der Balance

Zu fest oder schlecht sitzende Schienen oder Verbände, Bein- oder Armprothesen

Unzureichend druckverteilende Hilfsmittel für die Positionierung

Beeinträchtigte Fähigkeiten zum selbständigen Transfer

Pflegerisches Risikorad Dekubitus

Mobilitätseinschränkungen/ Immobilität

Länger dauernde Operationen Allgemeiner Gesundheitszustand/ Begleiterkrankungen Beeinträchtigter Ernährungszustand

Beeinträchtigter Hautzustand/ vorliegender Dekubitus

Verminderte sensorische Wahrnehmung Durchblutungsstörungen

ffe

De

6

Erhöhte Hautfeuchtigkeit

ren

ku

zie

rte

bit

Ein s

c h ä tz u n g i n d i vi d u ell e

s

u Dek

uspr er o p hyla xe in d

si k

o

Diabetes mellitus

3

Di

bit

ri us

e P fl

ge

Risikomanagement Expertenstandard „Dekubitus in der Pflege“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1

Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix

 Mobilitätseinschränkungen  Externe bzw. iatrogen bedingte Einflussfaktoren (Auswahl)

Bei Bedarf!

 Zeitlich befristete Beobachtung  Fachliche Expertise  Einschätzungsinstrument oder Assessment  Bewegungsprotokoll

Drohende oder bestehende Dekubitusgefahr?

Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!

Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung

2

3

4

Maßnahmen des Risikomanagements Dekubitusgefahr im Maßnahmenplan planen, individuelle Evaluation terminieren Durchführung und Koordination der Maßnahmen Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt

Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zu individuell gesetzten Terminen

Maßnahmen bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?

Kleiner Evaluationsprozess

Kleiner Evaluationsprozess

unklar

Großer Evaluationsprozess

Großer Evaluationsprozess

Weitere Einschätzung:

Dekubitusrisikofaktoren:

7

ren Beeinträchtigung to k funktioneller Fähigkeiten a of

Beeinträchtigung sensomotorischer Fähigkeiten

ikam ent en be zo g Antihypertensiva oren fakt iko zris tur eS en

Psychotrope Medikamente

Gesundheitsstörungen mit Schwindel oder kurzzeitigem Bewusstseinsverlust Depression

Polypharmazie

Pflegerisches Risikorad Sturz

Kognitive Beeinträchtigungen

Freiheitsentziehende Maßnahmen

ktor en

1 Personenbez oge ne Stu rzr isi k

RTENSTANDAR E P D EX 2 Med

Sehbeeinträchtigungen

sik o fa

Kontinenzprobleme

zri

Gefahren in der Umgebung

St

ur

Sturzangst

Stu

8

rzp

Inadäquates

Schuhwerk

3 Um

rophy la xe in

un geb

n

e

Stürze in der Vorgeschichte

gsb

o ez

fl e der P

ge

ge

Risikomanagement Expertenstandard „Sturzprophylaxe in der Pflege“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1

Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix

Großer Evaluationsprozess

Drohende oder bestehende Sturzgefahr?

Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!

Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung

2

3

4

Maßnahmen des Risikomanagements Sturzgefahr im Maßnahmenplan planen, individuelle Evaluation terminieren Durchführung und Koordination der Maßnahmen Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt

Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zu individuell gesetzten Terminen

Maßnahmen bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?

Kleiner Evaluationsprozess

Kleiner Evaluationsprozess

unklar

Großer Evaluationsprozess

 Zeitlich befristete Beobachtung  Fachliche Expertise  Einschätzungsinstrument oder Assessment

 Personenbezogene Sturzrisikofaktoren  Medikamentenbezogene Sturzrisikofaktoren  Umgebungsbezogene Sturzrisikofaktoren

Bei Bedarf!

Weitere Einschätzung:

Sturzrisikofaktoren:

9

Körperliche Einschränkungen, insbesondere in der Mobilität

Erkrankungen: z. B. Apoplex, Demenz, Diabetes mellitus, Morbus Parkinson, Multiple Sklerose

Erkrankungen der Prostata/ Operation der Prostata Medikamente, z. B.: Anticholinerika, Diuretika, Opiate, Psychopharmaka

2 U mg eb un Schlecht gs b beschilderte Toiletten Schlecht beleuchtete Toiletten

Verschmutzte Toiletten Fehlende Haltegriffe

Pflegerisches Risikorad Harninkontinenz

Fehlende Toilettensitzerhöhung

Weite Wege zur Toilette

Obstipation

Türschwellen

Harnwegsinfektion Belastung des Beckenbodens z. B. durch Schwangerschaft/Entbindung, Adipositas, Lageveränderung/ Vergrößerung der Gebärmutter

Fö

10

rd e

rung d

Sexualisierte Gewalt mit Verletzungen im Beckenboden-/ Vaginalbereich

er H ar n k o

oren Harninkontinenz fakt iko Ris

entenabhäng 1 Pati ige

n

en ntin o Kognitive ink rn Einschränkungen a H

te ing ed

Ris iko fak to re

RTENSTANDAR E P D EX z

Schwer zu öffnende Kleidung

e ntin

nz

Risikomanagement Expertenstandard „Förderung der Harnkontinenz in der Pflege“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1

Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix

Bei Bedarf!

 Ausführliche Anamnese mit körperlicher Untersuchung  Harninfekt mittels Urinanalyse  Bestimmung des Restharnvolumens  Miktionsprotokoll

Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!

Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung

2

3

4

Maßnahmen des Risikomanagements Harnkontinenz im Maßnahmenplan planen, individuelle Evaluation terminieren Durchführung und Koordination der Maßnahmen Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt

Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zu individuell gesetzten Terminen

Maßnahmen bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?

Kleiner Evaluationsprozess

Kleiner Evaluationsprozess

Gefahr einer Harninkontinenz bzw. bestehende Harninkontinenz?

unklar

 Patientenabhänige Risikofaktoren Harninkontinenz  Umgebungsbedingte Risikofaktoren Harninkontinenz

Großer Evaluationsprozess

Großer Evaluationsprozess

Weitere Einschätzung:

Risikofaktoren Harninkontinenz

11

RTENSTANDAR E P D EX Kognitiver Status

Schmerzintensität bei Aktivität

Effekte des Schmerzes auf die Lebensqualität

Schmerzbeginn

Schmerzmedikamentengebrauch

Schmerzdauer

Pflegerisches Risikorad Schmerz

Schmerzfrequenz

Identifikation der Kausalität: Schmerz als Ursache von Depression oder umgekehrt

Lokalisation

Schmerzqualität Stimmungslage

Schmerzauslösende und verstärkende Faktoren Auswirkung auf das Alltagsleben

hm

erz

m ana

ge m e nt in d

g

Sc

12

Ve rti

erenzierten Sc hme ur diff te z r z ein pek sch As ä tzu n

tzungskriterien – nschä Init e Ei t iale r lie b Sc a t hm E er 1

2

de en ef

ng tzu ä ch ins Schmerzintensität in Ruhe e z

er

eg l f P

e

Risikomanagement Expertenstandard „Schmerzmanagement bei akuten und chronischen Schmerzen“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1

Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix

Bei Bedarf!

 Zeitlich befristete Beobachtung  Fachliche Expertise  Einschätzungsinstrument NRS/BESD  Schmerzprotokoll

Drohender oder bestehender Schmerz?

Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!

Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung

2

3

4

Maßnahmen zum Schmerzmanagement planen, Einbeziehung des Arztes und pflegerischer Schmerzexperten, individuelle Evaluation terminieren

Durchführung und Koordination der Maßnahmen Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zu individuell gesetzten Terminen

Behandlungsplanung bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?

Kleiner Evaluationsprozess

Kleiner Evaluationsprozess

unklar

 Art des Schmerzes (akut oder chronisch)  Grund des Schmerzes  Instabile/stabile Schmerzsituation  Schmerzlokalisation  Schmerzintensität

Großer Evaluationsprozess

Großer Evaluationsprozess

Weitere Einschätzung:

Bestimmung Schmerzstatus

13

RTENSTANDAR E P D EX Besondere Vorlieben und Abneigungen bezogen auf Ernährung und Trinken werden im Themenfeld „Selbstversorgung“erfasst

em

hru

nä

e

n

sm

1

ng

In iti

ru

Bei gravierenden unerklärlichen Gewichtsabnahmen von mehr als 5 % Abnahme in 1-2 Monaten wird einmalig ein tiefergehendes Assessment durchgeführt

ng

Gewichtserfassung nach der Eingewöhungsphase (ca. 6-8 Wochen) mit Zustimmung der pflegebedürftigen Person

Erhöhter Energie-, Nährstoff- und Flüssigkeitsbedarf bzw. erhöhter Verlust

äh 14

ag

ErstmalIge Gewichtserfassung mit Zustimmung der pflegebedürftigen Person

Er

Ern

an

Nahrungsunverträglichkeiten und Allergien werden im Dokumentationsbereich „Ärztliche Diagnosen“ erfasst

Pflegerisches Risikorad Ernährung

Auffällige geringe Ess- bzw. Trinkmengen

sspezifische Erfassung tung ser rich g ä nz Ein un g

Anzeichen für einen NahrungsFlüssigkeitsmangel – unbeabsichtigter Gewichtsverlust und subjektiver Eindruck

2

ohender oder b bei dr este g n hen zu t ä de ch s rM n i E an e l a

g run äh n ler ge

ent

z u r S i c h e rs t e l

d lung

er

al r o

Risikomanagement Expertenstandard „Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1

Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix

Bei Bedarf!

 Körperliche/kognitive Beeinträchtigungen  Ablehnen von Speisen/Getränken  Umgebungsfaktoren  Angebot von Speisen/Getränken  Verlust an Energie, Nährstoffen  Verlust an Flüssigkeit

Drohende oder bestehende Mangelernährung?

Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!

Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung

2

3

4

Maßnahmen des Risikomanagements Ernährung und Flüssigkeitsversorgung im Maßnahmenplan planen, individuelle Evaluation terminieren

Durchführung und Koordination der Maßnahmen Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zu individuell gesetzten Terminen

Maßnahmen bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?

Kleiner Evaluationsprozess

Kleiner Evaluationsprozess

unklar

 Anzeichen für Nahrungsund Flüssigkeitsmangel  Auffällig geringe Ess- bzw. Trinkmengen  Erhöhter Energie-, Nährstoff- und Flüssigkeitsbedarf bzw. erhöhter Verlust

Großer Evaluationsprozess

Großer Evaluationsprozess

Weitere Einschätzung:

Risikofaktoren Mangelernährung

15

RTENSTANDAR E P D EX – selbständig – überwiegend selbständig – überwiegend unselbständig – unselbständig

Halten einer aufrechten Sitzposition

16

5 Mobilitätsstatus D – David

– selbständig – überwiegend selbständig – überwiegend unselbständig – unselbständig

Treppensteigen – selbständig – überwiegend selbständig – überwiegend unselbständig – unselbständig

1

zur iten e k hig Fä

Fortbewegung über kurze Strecken (Wohnräume)

ha

lt u

ng

3 Mobilitätsstatus C – Christian

Pflegerisches Risikorad Mobilität

– selbständig – überwiegend selbständig – überwiegend unselbständig – unselbständig

und

tsstatus in fünf Stu fen bilitä Mo

2 Mobilitätsstatus B – Berta

– selbständig – überwiegend selbständig – überwiegend unselbständig – unselbständig

Transfer (aufstehen, sich hinsetzen, sich umsetzen)

Er

1 Mobilitätsstatus A – Anton

2

Beurteilung des Mo bili tät sst at us

Lagewechsel in liegender Position

5 Mobilitätsstatus E – Emilie

F ö rd e r u n g d

o er M

b

tä ili

t

Risikomanagement Expertenstandard „Erhaltung und Förderung der Mobilität“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1

Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix

MobilitätsRisikofaktoren  Physische Risikofaktoren  Psychische Faktoren  Umgebungsfaktoren

Bei Bedarf!

Großer Evaluationsprozess

 Zeitlich befristete Beobachtung  Fachliche Expertise

Drohende oder bestehende Mobilitätseinschränkungen?

Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!

Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung

2

3

4

Maßnahmen des Risikomanagements Mobilitätseinschränkungen im Maßnahmenplan planen, individuelle Evaluation terminieren

Durchführung und Koordination der mobilitätserhaltenden bzw. -fördernden Maßnahmen; Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zu individuell gesetzten Terminen

Maßnahmen bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?

Kleiner Evaluationsprozess

Kleiner Evaluationsprozess

unklar

Großer Evaluationsprozess

Weitere Einschätzung:

17

RTENSTANDAR E P D EX piebedingetnen

Krit e Eins rien z chr ur änk Ein un sch ge ät n u zu nd n

Kr ite

Wundlokalisation

Wund- und therapiebedingte Einschränkungen

Wunddauer

Vorhandene wundbezogene Hilfsmittel

1

2

Medizinische Wunddiagnose

pezifische Einschränk ung unds ew ein ür nf rie

enz ra the mpet nd entko u d- m un age r w an de stm Verständnis des Krankseins g elb S

Rezidivzahl Selbstmanagementkompetenzen von Patienten/Angehörigen

Pflegerisches Risikorad Chronische Wunden

Wundgröße

Wundgrund/ häufigste Gewebeart

Fotodokumentation

Exsudat Wund- bzw. wundnaher Schmerz

Wundgeruch

Wundrand

Pf

eg

l 18

de

n

Entzündungszeichen Wundumgebung

ev

on

Me

nsch e

isc h n o r n m it c h

e

nW

un

Risikomanagement Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1

Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix

Nur bei chronischen Wunden erforderlich: Kriterien für eine wundspezifische Einschätzung Strukturierte Wundbeschreibung

Drohende oder bestehende chronische Wunden?

Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!

Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung

2

3

4

Maßnahmen der Behandlung der chronischen Wunde in der Behandlungspflege planen, individuelle Evaluation terminieren Durchführung und Koordination der Behandlungsmaßnahmen Leistungsnachweis der durchgeführten Behandlungspflege Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt Strukturierte Wundbeschreibung im festgelegten Abstand Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zum festgelegten Termin

Maßnahmen bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?

Kleiner Evaluationsprozess

Kleiner Evaluationsprozess

Nur bei chronischen Wunden

Großer Evaluationsprozess

Großer Evaluationsprozess

Bei Bedarf!

Kriterien zur Einschätzung der wund- und therapiebedingten Einschränkungen und Selbstmanagementkompetenzen

19

Themenmodule des BI 1 Mobilität

2 Kognition und Kommunikation

Themenfelder des SIS® 1 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

2 Mobilität und Beweglichkeit

Von Modul 2 und 3 fließt das Modul mit dem höheren Punktwert in die Bewertung

3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

4 Selbstversorgung

3 Krankheitsbezogene Anforderungen Belastungen

5 Leben in sozialen Beziehungen

6 Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte

6 Haushaltsführung bzw. Wohnen/ Häuslichkeit

Im BI nicht relevant für den Pflegegrad

8 Haushaltsführung

Qualitätsindikatoren

Mobilität

1.1 Erhaltene Mobilität Risikogruppe 1+2

Sturz

1.2 Erhaltene Selbständigkeit bei Alltagshandlungen Risikogruppe 1+2

Dekubitus

1.3 Erhaltene Selbständigkeit bei Alltagshandlungen und soziale Kontakte

Schmerz chronisch – akut

2.1 Dekubitusentstehung Risikogruppe 1+2

Chronische Wunden

2.2 Stürze mit gravierenden Folgen Risikogruppe 1+2

Ernährung

2.4 Unbeabsichtigter Gewichtsverlust Risikogruppe 1+2

Kontinenzförderung

3.1 Integrationsgespräch nach dem Heimeinzug

4 Selbstversorgung

5 Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen

7 Außerhäusliche Aktivitäten

Expertenstandards

Beziehungsgestaltung zu Menschen mit Demenz

Entlassmanagement

3.2 Anwendung von Gurten bei kognitiv beeinträchtigten Bewohnern 3.3 Anwendung von Bettseitenteilen bei kognitiv beeinträchtigen Bewohnern 3.4 Aktualität der Schmerzbeeinträchtigung

20