Strukturmodell to go 9783748605621

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Sabine Hindrichs, Ulrich Rommel

Strukturmodell to go

Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen

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Einstieg in den Pflegeprozess

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3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

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Sonstiges Dekubitus

2. Mobilität und Beweglichkeit

ßnahmen für Pfle Ma ge te un ar b d n

Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015

Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten

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Themenfeld 4 – Selbstversorgung

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Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

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Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit

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Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

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Prozess Schritt Strukturierte Informationssammlung

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Altenpflege Vorsprung durch Wissen

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Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http: /  / dnb.d-nb.de abrufbar.

Sämtliche Angaben und Darstellungen in diesem Buch entsprechen dem aktuellen Stand des Wissens und sind bestmöglich aufbereitet. Der Verlag und der Autor können jedoch trotzdem keine Haftung für Schäden übernehmen, die im Zusammenhang mit Inhalten dieses Buches entstehen.

© VINCENTZ NETWORK, Hannover 2022 Besuchen Sie uns im Internet: www.altenpflege-online.net Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für die Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen und Handelsnamen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass solche Namen ohne Weiteres von jedermann ­benutzt werden dürfen. Vielmehr handelt es sich häufig um geschützte, eingetragene Waren­zeichen. Titelbild und Grafiken: Maria Reichenauer Druck: AS Pajo, Estland

Grundprinzipien des vier-phasigen Pflegeprozess 

1

1. Pflegeprozess Schritt – Strukturierte-Informations-Sammlung SIS®

2

2. Pflegeprozess Schritt – Maßnahmenplanung und Strukturierte-Informations-Sammlung SIS®

3

3. Pflegeprozess Schritt – Berichteblatt 

4

4. Pflegeprozess Schritt – Evaluation 

Ablaufdiagramme Umsetzung Expertenstandards

Fachliche thematische Verbindungen in den vier Rahmenelemente des SGB XI

Kurz und Kapp zusammengefasst

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Liebe Kolleginnen und Kollegen, Der Pflegebedürftigkeitsbegriff des SGB XI verbindet die vier Rahmenelemente in der Langzeitpflege miteinander 1. Begutachtungsinstrument Feststellung des Grades der Pflegebedürftigkeit 2. Strukturmodell Erfassen und Planen der erforderlichen Unterstützung in der Pflege und Betreuung 3. Expertenstandards Aktuelles pflegefachliches Wissen 4. Qualitätssicherung Darstellung der erbrachten Leistungen In dieser Arbeitshilfe haben wir die sechs Themenfelder der SIS® und das Strukturmodell in Form von Grafiken für den Pflegealltag zusammengestellt das Autorenduo Sabine Hindrichs & Ulrich Rommel

5

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3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 5. Leben in sozialen Beziehungen

Einstieg in den Pflegeprozess

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Maßnahmenplanung Grundbotschaft und Besonderheiten

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Eintragungen Auswertungen Veränderungen KrisenFallim Berichte- von Beobachtungen der Pflege- situationen und besprechungen blatt und Protokollen Betreuungsgravierende situation Veränderungen

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Sturz weitere Einschätzung notwendig

ja 2. Mobilität und Beweglichkeit 4. Selbstversorgung

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Sonstiges Dekubitus

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten

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Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015

Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit

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Themenfeld 4 – Selbstversorgung

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Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

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Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit

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Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

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Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten

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Pflege rele va nt e

Prozess Schritt Strukturierte Informationssammlung

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Grundlage die Umst 4-Phasen Pflege-Pr 6-Phasen-Pflege-Prozess-Modell 1. Phase

Informationssammlung

2. Phase

6. Phase

Beurteilung der Wirkung der Pflegemaßnahmen

Modifiziertes 6-PhasenModell nach Fiechter & Meier

5. Phase

3. Phase Festlegung der Pflegeziele

Durchführung der Pflege

4. Phase

Planung der Pflegemaßnahmen

8

Erkennen von Problemen und Ressourcen

Grundlage für die Umstellung auf das Umstellung auf das 4-Phasen Pflege-Prozess-Modell

ege-Prozess-Modell

4-Phasen-Pflege-Prozess-Modell 1. Phase

Informationssammlung

4. Phase Evaluation

4-PhasenModell nach der WHO

2. Phase Planung

3. Phase Intervention & Bericht

9

Pflege rele va nt e

1

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SIS® SIS – stationär – Strukturierte Informationssammlung

Geburtsdatum

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit

Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

Themenfeld 4 – Selbstversorgung

Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen

ja

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Inkontinenz weitere Einschätzung notwendig

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Schmerz

Ernährung

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Die Dokumentation Strukturmodell 1. Strukturierte Informationssammlung (SIS®) als Einstieg in den Pflege-Prozess (Element 1) 2. Individuelle Maßnahmen-Planung mit den Erkenntnissen aus der SIS® (Element 2) 3. Berichteblatt mit der Fokussierung auf Abweichungen aus dem der Maßnahmen-Planung und der SIS® (Element 3) 4. Festlegung von Evaluationsdaten aus Erkenntnissen der SIS®, der Maßnahmenplanung und des Berichteblatts (Element 4)

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Hilfsmittel

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Eintragungen Auswertungen Veränderungen KrisenFallim Berichte- von Beobachtungen der Pflege- situationen und besprechungen blatt und Protokollen Betreuungsgravierende situation Veränderungen

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ja 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung

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Sonstiges Dekubitus

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten

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Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015

Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit

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SIS® SIS – stationär – Strukturierte Informationssammlung

Geburtsdatum

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit

Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

Themenfeld 4 – Selbstversorgung

Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen

Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015

Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit

B

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Sonstiges Dekubitus

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Inkontinenz

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1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

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Einstieg in den Pflegeprozess R isik e n u n d P h ä

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Wann muss eine neue Einschätzung über SIS® erfikgen Wann muss eine neue Einschätzung über SIS® erfolgen?

1 Phase Pflege-Prozess

Einschätzung der pflegerischen Ist-Situation

Beginn des pflegerischen Auftrages/Einsatzes (Aufnahmeschicht / Erster Einsatz) kurz / prägnant Eingewöhnungsphase 6-8 Wochen nach Aufnahme – ausführlich Gravierende gesundheitliche Veränderungen, die erhebliche Auswirkungen auf die pflegerische Versorgung der Pflegebedürftigen Person haben Krankenhausaufenthalte, die den pflegerischen Versorgungsbedarf betreffen

Einschätzung über die SIS®

12

Funktion der SIS und SIS® Risikomatrix Funktion der und der Risikomatrix

A SIS – stationär –

Strukturierte Informationssammlung

Feld A

• Name und Geburtsdatum der Pflegebedürftigen Person • Datum der Einschätzung • Handzeichen der Pflegefachperson

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Individuelle Wünsche, Bedürfnisse und Erwartungen, sowie Sorgen und Ängste der Pflegebedürftigen Person

Geburtsdatum

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

B Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit

Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

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Feld C1

Themenfeld 4 – Selbstversorgung

In den Themenfeldern 1 bis 6 werden die pflegefachliche Einschätzung und Beobachtung zu den pflegerischen Problemen, der sich daraus ergebende Unterstützungsbedarf und mögliche Risiken und Phänomene sowie pflegerelevante biografische Informationen erfasst

Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen

Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

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Sonstiges Dekubitus

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Feld C2

Risikomatrix Einschätzung der fünf weltweit bekanntesten Risiken und Phänomene

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14

Feld A – Strukturierte Informationssammlung SIS®

Feld A – Strukturierte Informationssammlung SIS®

Pflegebedürftige Person

Datum SIS – ambulant

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Strukturierte Informationssammlung

Geburtsdatum

Name der pflegebedürftigen Person

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Strukturierte Informationssammlung

Pflegefachperson

Geburtsdatum der pflegebedürftigen Person

Gespräch geführt am …

Handzeichen Pflegefachperson

XXXXXXXXXXXXXXXXXX Geburtsdatum

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Aufbau der SIS® ambulant

Aufbau der SIS® ambulant

A SIS – ambulant –

Strukturierte Informationssammlung

Geburtsdatum

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

B

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

Feld B

Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit

Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

C1 Themenfeld 4 – Selbstversorgung

Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen

Themenfeld 6 – Haushaltsführung

6. Themenfeld

Haushaltsführung

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Entscheidend ist, dass hier tatsächlich der wörtliche Originalton ungefiltert wiedergegeben wird, den die pflegebedürftige Person zur eigenen Einschätzung der Situation äußert. Positive Effekte: Individuelle Wünsche, Bedürfnisse und Erwartungen, sowie Sorgen und Ängste kommen hier zum Ausdruck und sind die Grundlage für die Gestaltung des individuellen Pflege-Prozesses unter Berücksichtigung der Selbstbestimmung der pflegebedürftigen Person

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Pflegebedürftige Person

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Aufbau der SIS® Tagespflege

Aufbau der SIS® Tagespflege A SIS – Tagespflege Strukturierte Informationssammlung

Geburtsdatum

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Was bringt Sie zu uns?

B

Feld B

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Was bringt Sie zu uns?

Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit

Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

C1 Themenfeld 4 – Selbstversorgung

Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen

Themenfeld 6 – Erhalt / Förderung von Alltagsfähigkeiten bzw. Sicherstellung von Rückzugsbedürfnissen

6. Themenfeld

Erhalt/Förderung der Alltagsfähigkeiten bzw. Sicherstellung von Rückzugsbedürfnissen

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

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C2

Sonstiges Dekubitus

Sturz

Inkontinenz

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B – Tagespfle d l ge Fe b n uge lick?

Pflegebedürftige Person

Entscheidend ist, dass hier tatsächlich der wörtliche Originalton ungefiltert wiedergegeben wird, den die pflegebedürftige Person zur eigenen Einschätzung der Situation äußert. Tagespflege ist eine Versorgungsform, die zusätzlich zur ambulanten Sachleistung bzw. zum Pflegegeld in Anspruch genommen werden kann. Sie kommt meist dann erst zum Tragen, wenn Pflegebedürftige nicht mehr allein zu Hause zurechtkommen

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ggf. veränderte Lebensumstände, Vorstellungen und Wünsche

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kann. Durch die zusätzliche Leitfrage „Was bringt Sie zu uns?“ werden

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und die ambulante Betreuung nicht an allen Wochentagen sichergestellt werden

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19

Aufbau der SIS® stationär

Aufbau der SIS® stationär

A SIS – stationär –

Strukturierte Informationssammlung

Geburtsdatum

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

B

Feld B

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit

Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

C1 Themenfeld 4 – Selbstversorgung

Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen

Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit

6. Themenfeld

Wohnen/Häuslichkeit

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

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C2

Sonstiges Dekubitus

Sturz

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Entscheidend ist, dass hier tatsächlich der wörtliche Originalton ungefiltert wiedergegeben wird, den die pflegebedürftige Person zur eigenen Einschätzung der Situation äußert. Positive Effekte: Individuelle Wünsche, Bedürfnisse und Erwartungen, sowie Sorgen und Ängste kommen hier zum Ausdruck und sind die Grundlage für die Gestaltung des individuellen Pflege-Prozesses unter Berücksichtigung der Selbstbestimmung der pflegebedürftigen Person

Sie tun?

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Pflegebedürftige Person

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21

Aufbau der SIS® Kurzzeitpflege

Aufbau der SIS® Kurzzeitpflege A SIS – Kurzzeitpflege Strukturierte Informationssammlung

Geburtsdatum

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Was bringt Sie zu uns?

B

Feld B

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Was bringt Sie zu uns?

Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit

Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

C1 Themenfeld 4 – Selbstversorgung

Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen

6. Themenfeld

Wahrung der Individualität während des Aufenthaltes Erste Einschätzung zur weiteren Versorgung nach der Kurzzeitpflege

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten

C2

2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

22

Sonstiges Dekubitus

Sturz

Inkontinenz

weitere Einschätzung notwendig

ja

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weitere Einschätzung notwendig

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Schmerz

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Entscheidend ist, dass hier tatsächlich der wörtliche Originalton ungefiltert wiedergegeben wird, den die pflegebedürftige Person zur eigenen Einschätzung der Situation äußert. Positive Effekte: Individuelle Wünsche, Bedürfnisse und Erwartungen, sowie Sorgen und Ängste kommen hier zum Ausdruck und sind die Grundlage für die Gestaltung des individuellen Pflege-Prozesses unter Berücksichtigung der Selbstbestimmung der pflegebedürftigen Person

S®

Pflegebedürftige Person

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23

Abbildung des person-zentrierten Ansatzes in der Strukturierten Informationssammlung (SIS®)

Sichtweise der pflegebedürftigen Sicht der Person pflegebedürftigen Person

Pflegefachliche Einschätzung

PP

PFP

Fragen an die pflegebedürftige Person zur Eigeneinschätzung und zu Wünschen und Bedürfnissen zum jeweiligen Themenfeld

Situationseinschätzung der Pflegefachperson zum jeweiligen Themenfeld und den für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene

Verständigungsprozess

VP

Verständigung – Aushandlungsprozess zwischen der pflegebedürftigen Person und der Pflegefachperson Zum Themenfeld Maßnahmenplanung

24

Sicht der Pflegefachperson

n tio ka ni

The me nf

ognition und Ko K – mm I Selbstbestimmung u eld

Pflegefachperson

Pflegebedürftige Person

uk

t

ur

ie r

ng

Str

Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich zeitlich, persönlich und örtlich zu orientieren und zu interagieren sowie Risiken und Gefahren, auch unter Beachtung von Aspekten des herausfordernden Verhaltens (Selbstschützendes Verhalten) zu erkennen?

SIS ®

Leitfrage

te

Infor

m a ti o n s

m m sa

lu

25

The me n

Erkennen von Personen aus der näheren Umgebung

11

Örtliche Orientierung

Beteiligung an einem Gespräch

3

10

Zeitliche Orientierung

Verstehen von Aufforderungen

4

9

Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen

Mitteilung elementarer Bedürfnisse

5

8

Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen

Erkennen von Risiken und Gefahren

7

Be

26

tion ika un

ognition und K – Kom l II 1 u d m o m 2

Verstehen von Sachverhalten und Informationen

gu

tac

6

Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben

h t u n g sin str u

n e m

t

Themenmo du l II I

Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten

13

2

Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen

Nächtliche Unruhe

3

12

ge blemla n Pro he sc

–

sweisen und n e t l psy 1 rha e ch V i

Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten

Sozial inadäquates Verhalten

4

11

Beschädigung von Gegenständen

Antriebslosigkeit

5

Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen

10

Ängste

6

9

Verbale Aggression

Wahnvorstellungen

8

Be

gu

Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen

tac

7

Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten

h t u n g sin str u m

t n e

27

The me n

eit hk lic

Mobilität und B – ew II Selbstbestimmung d eg l fe

Pflegefachperson

Pflegebedürftige Person

uk

t

ur

28

ie r

ng

Str

Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich frei und selbständig innerhalb und außerhalb der Wohnung bzw. des Wohnbereichs auch unter Beachtung von Aspekten des herausfordernden Verhaltens (Selbstschützendes Verhalten) zu bewegen?

SIS ®

Leitfrage

te

Infor

m a ti o n s

m m sa

lu

odul I – Mob m n ilitä me e t Th 1 Positionswechsel im Bett

2 Halten einer stabilen Position

5 Treppen steigen 3 Umsetzen

Be

4 Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs

gut

achtu

n g sin str u

n me

t

29

Leitfrage

uk

Inwieweit liegen krankheits- und therapiebedingte sowie für Pflege und Betreuung relevante Einschränkungen bei der pflegebedürftigen Person vor.

t

ie r

ng

Str ur

30

Pflegebedürftige Person

SIS ®

K Themenfeld III –

Pflegefachperson

lastungen d Be un en

ogene Anfo z e b s rde it e run h Selbstbestimmung k n g ra

te

Infor

m a ti o n s

m m sa

lu

Themenmodu l IVI I–

1

1 Medikation 2 Injektionen 3 Versorgung intravenöser Zugänge 4 Absaugen oder Sauerstoffgabe 5 Einreibungen, Kälte-/ Wärmeanwendungen 6 Messung und Deutung von Körperzuständen, z. B. BZ, RR etc. 7 Körpernahe Hilfsmittel

Teilbereich 3

Be

8

Verbandswechsel/ undversorgung 9 Wundversorgung bei Stoma 10 Regelmäßige Einzelkatheterisierung, Nutzung von Abführmethoden 11 Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung

Teilbereich 4

16 Einhaltung einer Diät 16 Einhaltung eineroder Diät oder andereandere Verhaltensvorschriften Verhaltensvorschriften

n e m

t

12 Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung 13 Arztbesuche 14 Besuch anderer medizinischer/ therapeutischer Einrichtungen 15 Zeitlich ausgedehnter Besuch medizinischer/ therapeutischer Einrichtungen

Teilbereich 2

elastungen nd B nu ge

sbezogene Anfo t i e rde kh n run a Teilbereich Kr

gut

a c ht u n g sin stru

31

T

ng

V – Selbstve I d l rso nfe e rgu m Selbstbestimmung he

Pflegefachperson

Pflegebedürftige Person

Str

Inwieweit ist die Fähigkeit der pflegebedürftigen Person zur Körperpflege, zum Kleiden, zur Ernährung und zur Ausscheidung eingeschränkt?

t 32

ie r

ng

uk

ur

SIS ®

Leitfrage

te

Infor

m a ti o n s

m m sa

lu

Th e

1 Körperpflege

ng gu

dul IV – Selbstve o rso nm e r 2 m An- und Auskleiden

• An- und Auskleiden des Oberkörpers • An- und Auskleiden des Unterkörpers

• Waschen des vorderen Oberkörpers • Körperpflege im Bereich des Kopfes • Waschen des Intimbereichs • Duschen oder Baden einschließlich Waschen der Haare

3 Ernährung 4 Ausscheiden

• Benutzung der Toilette oder des Toilettenstuhls • Folgen einer Harninkontinenz bewältigen, Umgang mit Dauerkatheter, Urostoma und Stoma • Folgen einer Stuhlinkontinenz bewältigen

Be

gu

tach

• Mundgerechte Zubereitung der Nahrung und Eingießen von Getränken • Essen • Trinken

t u n g sin str u

n me

t

33

Selbstbestimmung

Be z

The me nf

n nge hu ie

dV l e

ben in soziale e L n –

Pflegefachperson

Pflegebedürftige Person

Leitfrage

t 34

ie r

ng

uk

ur

SIS ®

Str

Inwieweit kann die pflegebedürftige Person Aktivitäten im näheren Umfeld und im außerhäuslichen Bereich selbst gestalten?

te

Infor

m a ti o n s

m m sa

lu

Themenmo dul VI

Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderung

2 Ruhen und Schlafen

6 Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes

3 Sich beschäftigen

5 Interaktion mit Personen im direkten Kontakt

Be

gu

Kontakte iale soz nd

des Alltags g n u t leb al t en s e su 1 –G

tach

4 Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen

t u n g sin str u

n e m

t

35

The me n

Selbstbestimmung

–A nt ula mb

ld fe

aushaltsführu H – ng VI

Pflegefachperson

Pflegebedürftige Person

Str

t

ur

36

ie r

ng

uk

Einbußen im Bereich Haushaltsführung treten in der Regel sehr früh auf und können als Alarmzeichen verstanden werden. Es ist ein vordringliches Ziel, die pflegebedürftigePerson darin zu unterstützen, in ihrem gewohnten Wohnumfeld bleiben zu können. Dies betrifft z. B. Einkaufen, Kochen und Waschen etc.

SIS ®

Leitfrage

te

Infor

m a ti o n s

m m sa

lu

Th e

Aufwändige Aufräumund Reinigungsarbeiten einschl. Wäschepflege

3

Einfache Aufräumund Reinigungsarbeiten

5

Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs

6

2

Umgang mit finanziellen Angelegenheiten

Zubereitung einfacher Mahlzeiten

7

1

Umgang mit Behördenangelegeneheiten

n

g

h sT

em

mi

se

te

Die

in .

Einkaufen für den täglichen Bedarf

Be

g un

l VIII – Hausha u d o ltsf m 4 üh n e r m

en

mo

gu

d ul

f li e ß t n i

tach

cht in die

Beg

u

h tac

t u n g sin str

tu

u

n e m

t

37

Pflegebedürftige Person

Leitfrage

Str

t

ur

38

ie r

ng

uk

Leitfragen sind, ob und falls ja, wie die Stärkung und Förderung der Alltagskompetenz des Pflegebedürftigen mittels gezielter Maßnahmen während des Aufenthalts in der Tagespflege erfolgen kann. Besteht beim Tagespflegegast dagegen primär ein Rückzugsbedürfnis, so ist auszuloten, wann und wie dieses während seines Aufenthaltes konkret umgesetzt werden kann.

SIS ®

Erh alt /Fö

Themenfeld VI –

Pflegefachperson

es sen – Tag pflege rfnis edü gsb zu ck Rü

fähigkeiten bzw. Sich erst ltags l A ellu on v ng g n vo Selbstbestimmung ru e n rd

te

Infor

m a ti o n s

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r ionä tat –S

Them en fe l

nen und Häus h o lich W – ke I Selbstbestimmung V it d

Pflegefachperson

Pflegebedürftige Person

Str

t

ur

ie r

ng

uk

Die individuelle persönliche Gestaltung des neuen Wohnumfeldes nach den Wünschen und Bedürfnissen der pflegebedürftigen Person steht hier im Mittelpunkt. Was ist und war der pflegebedürftigen Person wichtig, um ihre neue Lebenswelt individuell und persönlich zu gestalten, um ihr Sicherheit und Orientierung zu vermitteln und zu geben.

SIS ®

Leitfrage

te

Infor

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39

The me nf e

Pflegefachperson

Pflegebedürftige Person

Leitfrage

SIS ®

Str

Erfassung der Bedürfnisse und Wünsche im Hinblick auf die Schaffung eines möglichst persönlich-individuellen Umfeldes für den Aufenthalt in der Kurzzeitpflege. Wesentliche Aussagen der pflegebedürftigen Person zu Wünschen, Erwartungen und Ängsten hinsichtlich ihrer weiteren Versorgung festzuhalten. Zum anderen, eine erste fachliche Einschätzung zum weiteren Verbleib aus Sicht der Pflegefachkraft, auf der Grundlage der im Aufnahmegespräch gewonnenen Erkenntnisse und Informationen.

t

ie r

ng

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ur

40

lts r Kurzzeitpflege tha h de fen nac Au ng es orgu s

– I V ld

g der Individu Wahrun a nschätzung z lität w Erste Ei ur w äh eite ren ren d d Selbstbestimmung Ve r

te

Infor

m a ti o n s

m m sa

lu

1

Dekubitusprophylaxe in der Pflege

2

Entlassungsmanagement in der Pflege

nicht für die Langzeitpflege

ng

2017 2019

Sturzprophylaxe in der Pflege

2005

2013

Förderung der Harnkontinenz

2006

2014

5

Pflege von Menschen mit chronischen Wunden

2007

2015

6

Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege

2009

2017

Schmerzmanagement bei tumorbedingten Schmerzen Schmerzmanagement bei akuten Schmerzen in der Pflege Schmerzmanagement bei chronischen Schmerzen in der Pflege

2004 2011 2015

8

Physiologische Geburt

2016

9

Erhaltung und Förderung der Mobilität

2016

10 Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz

2019

11 Erhaltung und Förderung der Mundgesundheit

2021

12 Pflege der Haut

al isi er u

2010 2009

3

nicht für die Langzeitpflege

kt u

2002 2003

4

7

2. A

kt u

Titel/Thema

1. A

Er st el lu

ng

al isi er u

ng

Nationale Expertenstandards DNQP

in Bearbeitung

Ab 2020 wieder ein Standard 23. Netzwerk Workshop am 04.10.2021

2020

Kein § 113 a

24. Netzwerk Workshop am 23.11.2022 11. Konsensus-Konferenz in der Pflege am 17.02.2023

41

Verbindung Strukturmodell und Expertenstandards Neuausrichtung der Pflegedokumentation: Prinzipien der Umsetzung des Konzepts des Strukturmodells

Nationale Expertenstandards: Aktuelles und überprüftes (evidenzbasiertes) Wissen zur Unterstützung fachlicher Entscheidungen

Ergänzen sich und bilden eine wesentliche Grundlage für eine qualitätsgesicherte Pflege

42

Risikomatrix in der ambulanten SIS® Sonstiges

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

Beratung

nein

weitere Einschätzung notwendig

Beratung

ja

Ernährung weitere Einschätzung notwendig

Beratung

nein

Schmerz

weitere Einschätzung notwendig

Beratung

ja

Inkontinenz weitere Einschätzung notwendig

Beratung

Sturz weitere Einschätzung notwendig

Beratung

Dekubitus

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

Zusatzspalte Beratung

Risikomatrix in der stationären, Tages- und Kurzzeitpflege SIS® Sonstiges Dekubitus

Sturz

Inkontinenz

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

Schmerz

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

Ernährung weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

43

g kun n ä hr Beeinträchtigte sc Fähigkeit, selbständig in

kleine Positionsveränderungen im Liegen auszuführen

bzw . ia

tro Auf die Körperfläche ge eindrückende Katheter, n Sonden oder im Bett/auf dem Stuhl befindliche Gegenstände

oren sfakt flus Ein te ng di be

1 M ob ilit ät se

RTENSTANDAR E P D EX 2 Exter ne

Nasale oder endotracheale Tuben

Kaum oder keine Kontrolle über (druckentlastende) Körperpositionen im Sitzen oder Liegen und /oder der Balance

Zu fest oder schlecht sitzende Schienen oder Verbände, Bein- oder Armprothesen

Unzureichend druckverteilende Hilfsmittel für die Positionierung

Beeinträchtigte Fähigkeiten zum selbständigen Transfer

Pflegerisches Risikorad Dekubitus

Mobilitätseinschränkungen/ Immobilität

Länger dauernde Operationen Allgemeiner Gesundheitszustand/ Begleiterkrankungen Beeinträchtigter Ernährungszustand

Beeinträchtigter Hautzustand/ vorliegender Dekubitus

Verminderte sensorische Wahrnehmung Durchblutungsstörungen

ffe

De

Erhöhte Hautfeuchtigkeit

ren

ku

zie

rte

b it u

Ein s

c h ä tz u ng in div

s p ro p

es i d u ell

h ylax e in d

Dek

ub

s it u

fl e er P

Risikomatrix – Pflegerisiko Dekubitusgefahr Dekubitus weitere Einschätzung notwendig

ja 1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

44

nein

ja

ik

o

Diabetes mellitus

3

Di

nein

ri s

ge

Instrument für eine weitere Einschätzung:

Bewegungs- und Lagerungsprotokoll Name HDZ

Vorname Datum/Jahr

Geb. Blatt Nr

Bewegungs- und Lagerungsprotokoll

Hilfsmittel

Bewegungs- und Lagerungsplanung aus der Maßnahmenplanung übernommen

Intervall

Positionsart

Legende: Rücken RÜ Links 30° Li Sessel/ Stuhl S Positionswechsel Pos Rechts 30° Re Rollstuhl/ Pflegerollstuhl RS Eigenständiger Positionswechsel E Nicht zugelassen NL Jede Lagerung enthält auch eine Fersenfrei Lagerung Fingertest + = Intervallverkürzen und Eintragung in den Pflegebericht Datum

Datum

Datum

Datum

Datum

Datum

Datum

Std. L F Hdz Std. L F Hdz Std. L F Hdz Std. L F Hdz Std. L F Hdz Std. L F Hdz Std. L F Hdz

L = Lagerung / F = Fingertest

Protokoll auf Vollständigkeit überprüft und in die Bewohnerakte abgeheftet. Ausgewertet in einem Fallgespräch am __________________________ Datum Hdz_______________________________________________________________

45

ren Beeinträchtigung to k funktioneller Fähigkeiten a of

ikam ent en be zo g Antihypertensiva

oren fakt iko zris tur eS en

Beeinträchtigung sensomotorischer Fähigkeiten

Psychotrope Medikamente

Gesundheitsstörungen mit Schwindel oder kurzzeitigem Bewusstseinsverlust Depression

Polypharmazie

Pflegerisches Risikorad Sturz

Kognitive Beeinträchtigungen

Freiheitsentziehende Maßnahmen

ktor en

1 Personenbez oge ne Stu rzr isi k

RTENSTANDAR E P D EX 2 Med

Sehbeeinträchtigungen

o fa

Kontinenzprobleme

zri

sik

Gefahren in der Umgebung

Stu

rzp

Inadäquates

Schuhwerk

3

ro p h y

eb Umg

ung

fl la x e in d er P

s

z be

ege

Risikomatrix – Pflegerisiko Sturzgefahr Sturz weitere Einschätzung notwendig

ja 1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

46

nein

ja

en

e

Stürze in der Vorgeschichte

St

ur

Sturzangst

nein

og

2 U mg eb un Schlecht gs beschilderte Toiletten b

Körperliche Einschränkungen, insbesondere in der Mobilität

Schlecht beleuchtete Toiletten

Erkrankungen: z. B. Apoplex, Demenz, Diabetes mellitus, Morbus Parkinson, Multiple Sklerose

Erkrankungen der Prostata/ Operation der Prostata Medikamente, z. B.: Anticholinerika, Diuretika, Opiate, Psychopharmaka

Verschmutzte Toiletten Fehlende Haltegriffe Fehlende Toilettensitzerhöhung

Pflegerisches Risikorad Harninkontinenz

Weite Wege zur Toilette

Obstipation

Türschwellen

Harnwegsinfektion Belastung des Beckenbodens z. B. durch Schwangerschaft/Entbindung, Adipositas, Lageveränderung/ Vergrößerung der Gebärmutter

Fö

rd e

rung d

oren Harninkontinenz fakt iko Ris

entenabhäng 1 Pati ige

n

z inen t n o Kognitive ink Einschränkungen rn a H

te ing ed

Ris iko fak to re

RTENSTANDAR E P D EX

Sexualisierte Gewalt mit Verletzungen im Beckenboden-/ Vaginalbereich

er H ar n k o

Schwer zu öffnende Kleidung

e ntin

nz

Risikomatrix – Pflegephänomen Inkontinenz Inkontinenz weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

47

Instrument für eine weitere Einschätzung:

Miktionsprotokoll Name HDZ

Vorname Datum/Jahr

Geb. Blatt Nr

Miktionsprotokoll

Zeitraum Nasse Vorlage

X

Art und Größe der Vorlage

Kleine Menge

XX

Mittlere Menge

XXX

Große Menge

KN

Kleidung nass

Bitte zutreffendes ankreuzen + eintragen

Uhrzeit

Getränke

Art

Menge ml

Harn- Toiletten- Nasse Urinmenge Ungewollter Urinverlust drang gang Vorlage ml Aus welchen Gründen?

z.B. Husten/Aufregung oder auch sportliche Aktivitäten u.a.

Protokoll auf Vollständigkeit überprüft und in die Bewohnerakte abgeheftet. Ausgewertet in einem Fallgespräch am __________________________ Datum Hdz_______________________________________________________________

48

RTENSTANDAR E P D EX Kognitiver Status

Ve rti

Schmerzintensität bei Aktivität

Effekte des Schmerzes auf die Lebensqualität

Schmerzbeginn

Schmerzmedikamentengebrauch

Schmerzdauer

Pflegerisches Risikorad Schmerz

Schmerzfrequenz

Identifikation der Kausalität: Schmerz als Ursache von Depression oder umgekehrt

Lokalisation

Schmerzqualität Stimmungslage

Schmerzauslösende und verstärkende Faktoren

g

Auswirkung auf das Alltagsleben

Sc

hm

erenzierten Sch ur diff m e te z r zei nsc pek As h ä tzu n

tzungskriterien – nschä i Init E e iale ert i l Sc ab hm t E er 1

2

de en ef

ung ätz h c ins Schmerzintensität in Ruhe ze

erz

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ge m e nt in d

er

eg l f P

e

Risikomatrix – Pflegephänomen Schmerz Schmerz weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

49

Instrument für eine weitere Einschätzung:

Schmerzprotokoll Name HDZ

Vorname Datum/Jahr

Geb. Blatt Nr

Datum Zeit Basismedikation

Starker Schmerz

10 9 8 7 6

Schmerzintensität

5 4 3 2

Kein Schmerz

1 0

Bedarfsmedikation Nebenwirkungen

Protokoll auf Vollständigkeit überprüft und in die Bewohnerakte abgeheftet. Ausgewertet in einem Fallgespräch am __________________________ DatumHdz_______________________________________________________________

50

Unerträglicher Schmerz

Erträglicher Schmerz

1

Kein Schmerz

2

3

Leichter Schmerz

4

5

Mäßiger Schmerz

6

7

Starker Schmerz

8

9 10

Sehr starker Schmerz

Unerträglicher Schmerz

Bitte zeigen Sie auf die Nummer oder das entsprechende Feld, welches Ihre Schmerzintensität am besten beschreibt.

51

RTENSTANDAR E P D EX Besondere Vorlieben und Abneigungen bezogen auf Ernährung und Trinken werden im Themenfeld „Selbstversorgung“erfasst

em

ent

z u r S i c h e rs t e l l u n

e gd

Risikomatrix – Pflegephänomen Ernährung Ernährung weitere Einschätzung notwendig

ja 1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

52

hru

nä

e

n

sm

1

ng

In iti

ru

Bei gravierenden unerklärlichen Gewichtsabnahmen von mehr als 5 % Abnahme in 1-2 Monaten wird einmalig ein tiefergehendes Assessment durchgeführt

ng

Gewichtserfassung nach der Eingewöhungsphase (ca. 6-8 Wochen) mit Zustimmung der pflegebedürftigen Person

Erhöhter Energie-, Nährstoff- und Flüssigkeitsbedarf bzw. erhöhter Verlust

äh

ag

ErstmalIge Gewichtserfassung mit Zustimmung der pflegebedürftigen Person

Er

Ern

an

Nahrungsunverträglichkeiten und Allergien werden im Dokumentationsbereich „Ärztliche Diagnosen“ erfasst

Pflegerisches Risikorad Ernährung

Auffällige geringe Ess- bzw. Trinkmengen

sspezifische Erfassung tung ser rich gä n Ein zu ng

Anzeichen für einen NahrungsFlüssigkeitsmangel – unbeabsichtigter Gewichtsverlust und subjektiver Eindruck

2

ei drohender oder bes teh ng b u z end ät h c er s n M i E an e al

ng hru ä n ler ge

nein

ja

nein

r

al r o

Instrument für eine weitere Einschätzung:

Ernährungsprotokoll Name HDZ

Vorname Datum/Jahr

!

Geb. Blatt Nr

Ernährungsprotokoll

! Legende:

Bitte tragen Sie in die erste Zeile den Zeitraum ein, wann der Bewohner das Essen zu sich genommen hat. Hierbei geht es darum, wann der Bewohner etwas essen wollte und nicht wann Sie ihm das Essen zur Verfügung gestellt haben. In der zweiten Spalte tragen Sie bitte ein, was der Bewohner gegessen hat z.B. eine Scheibe Brot mit Käse, drei Plätzchen, eine Schale Obst. Bei der dieser Erfassung geht es darum, die Vorlieben des Bewohners und seine Essenszeiten zu ermitteln um dies in der Maßnahmenplanung aufzunehmen und die individuelle Speisenversorgung daran auszurichten

! Datum Std.

Frühstück

Vormittag

Mittagessen

Kaffeezeit

Nachmittag

Abendessen

Nachts

Frühstück

Vormittag

Mittagessen

Kaffeezeit

Nachmittag

Abendessen

Nachts

Frühstück

Vormittag

Mittagessen

Kaffeezeit

Nachmittag

Abendessen

Nachts

Frühstück

Vormittag

Mittagessen

Kaffeezeit

Nachmittag

Abendessen

Nachts

Frühstück

Vormittag

Mittagessen

Kaffeezeit

Nachmittag

Abendessen

Nachts

Hdz Datum Std.

Hdz Datum Std.

Hdz Datum Std.

Hdz Datum Std.

Hdz ! Protokoll auf Vollständigkeit überprüft und in die Bewohnerakte abgeheftet. Ausgewertet in einem Fallgespräch am __________________________ Datum Hdz_______________________________________________________________

!

53

Instrument für eine weitere Einschätzung:

Flüssigkeitsprotokoll Name HDZ

!

Minimale Trinkmenge ! Legende: Wasser Saft Schorle Schnabel-/Becher ml A= Getränk abgelehnt ! Datum Std. G ml Hdz Datum Std. G ml Hdz Datum Std. G ml Hdz Datum Std. G ml Hdz Datum Std. G ml Hdz Datum Std. G ml Hdz Datum Std. G ml Hdz G=Getränk

Vorname Datum/Jahr

Geb. Blatt Nr

Flüssigkeitsprotokoll

Maximale Trinkmenge

W S So

Kaffee Tee Trinknahrung Tasse ml

K Milch T Kakao TN Sonstiges Getränk Glas ml

! Protokoll auf Vollständigkeit überprüft und in die Bewohnerakte abgeheftet. Ausgewertet in einem Fallgespräch am __________________________ Datum Hdz_______________________________________________________________

54

M Ka SG

Plausibilitäts- und Pflegefachlicher Check vor Abschluss der SIS® SIS® – Stationär

–

Strukturierte Informationssammlung

Geburtsdatum

Tagesgast/Angehöriger/Betreuer

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Was bringt Sie zu uns?

Feld

B

Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Welche Botschaften und Wünsche hat die pflegebedürftige Person direkt oder indirekt angesprochen?

Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit

Feld

C1

Feld

C1

Feld

C2

Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

Themenfeld 4 – Selbstversorgung

Welchen Einfluss haben diese auf die fachliche Situationseinschätzung durch die Pflegefachperson? Gab es Verständigungen zum Umgang mit speziellen Situationen?

Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen

Themenfeld 6 – Erhalt / Förderung von Alltagsfähigkeiten bzw. Sicherstellung von Rückzugsbedürfnissen

Sind die Einschätzungen in der Risikomatrix plausibel aus den Themenfeldern abzuleiten oder umgekehrt?

Sonstiges Dekubitus

Sturz

Inkontinenz

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

Schmerz

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

Ernährung weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

55

2

Maßnahmenplanung Grundbotschaft und Besonderheiten

Tagesstrukturplanung

Vorname:

h aft

Evaluationsdatum

Geb.:

Maßnahmenplanung

Handlungsanleitend H ilf s m itt e

otsc

Name:

Erstellt von (HDZ)

db

Planung erstellt am Evaluierung

Hilfsmittel

un

Maßnahmenplan

Gr

ßnahmen für Pfle a M ge e t r un a b d n

Tage s-/E ins a

tur uk str tz

ng u u reu t Prozess Be Schritt

l

V e re i

57

Aufbau-Struktur Maßnahmenplanung Aufbau-Struktur Maßnahmenplanung Erforderliche Strukturinhalte einer Maßnahmen-Planung

Optionale Strukturinhalte einer Maßnahmen-Planung

• Name der pflegebedürftigen Person

• Grundbotschaft der pflegebedürftigen Person

• Geburtsdatum der pflegebedürftigen Person

• Spalte für Hilfsmittel

• Datum der Erstellung • Handzeichen der Pflegefachperson • Spalte Zeitangabe (Zeitraum/Zeitpunkt) • Spalte Maßnahmen • Spalte Evaluationsdatum und Evaluationstext • Blattnummerierung fortlaufend

58

• Spalte Leistungskomplex (ambulant) • Hinweis zur Behandlungspflege in der Tagesstruktur • Spalte für Nummer des Themenfeldes • Spalte für Verfahrensanleitung (Standard/Leitlinie) • Hinweis zur Behandlungspflege in der Tagesstruktur

Prinzipien der Maßnahmen-Planung

Die fünf W der Maßnahmen-Planung

W

W

W

W

W

wer

was

wie

wo

wann

Grundbotschaft

59

Einsa tz-

t ulan mb

n-Planu e m h a ng n ß a a M

Pflegefachperson

Pflegebedürftige Person

amb

60

ula n t

Einsa tz-

t ulan mb

nahme Planung n aß a M

Pflegefachperson

Pflegebedürftige Person

amb

ula n t

61

Tages -M a

ege pfl es

en-Planung m h Ta a g ßn

Pflegefachperson

Pflegebedürftige Person

Ta g es

62

p fl e g e

Pflegefachperson

Ta g e

ege pfl es

Tage s-M a

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Pflegebedürftige Person

s p fl e g e

63

Tage s-M

är ion at

en-Planun m h a gs n ß t a

Pflegefachperson

Pflegebedürftige Person

st a ti o n ä r

64

Tage s-M

när tio ta

men-Planun h a gs n aß

Pflegefachperson

Pflegebedürftige Person

sta ti

o när

65

Tages -M a

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Pflegefachperson

Ku

Pflegebedürftige Person

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67

Maßnahmen-Bausteine für den Frühdienst stationär

Körperpflege am Morgen

Duschen am Morgen

Mittagsruhe

Behandlungspflege Mittagessen

Behandlungspflege z.B. Medikamentengabe

Tages Struktur

Früh-Dienst Vormittag Stationär

Externe Termine Krankengymnastik, Ergotherapie, Logopädie, Fußpflege, Friseur

68

Toilettengang

Getränke/ Speise am Vormittag

z.B. Medikamentengabe

Frühstück

Aktivitätsund Bewegungsangebote

Maßnahmen-Bausteine für den Spätdienst stationär

Kaffeezeit

Körperpflege am Abend

Tages Struktur Abendessen

Spät-Dienst

Aktivitätsund Bewegungsangebote

Nachmittag Stationär Behandlungspflege

Toilettengang

z.B. Medikamentengabe

69

Maßnahmen-Bausteine für den Nachtdienst stationär

Chrrr … chrrr … chrrr…

NachtStruktur

Nacht-Dienst Stationär

Nächtliche Versorgung/ Hilfestellung

70

Behandlungspflege z. B. Medikamentengabe

Erforderliche Einzelnachweise 

Erforderliche Einzelnachweise ambulant

• Leistungsnachweis SGB V (Behandlungspflege) • Leistungsnachweis SGB XI (Körperbezogene Tätigkeiten) für die Leistungsabrechnung

Tagespflege

• Nachweis Anwesenheit des Tagespflegegastes stationär

• Leistungsnachweis SGB V (Behandlungspflege) Kurzzeitpflege

• Leistungsnachweis SGB V (Behandlungspflege)

71

Durchführungsnachweise bei vorhandenem Dekubitus Bewegungsund Lagerungsprotokoll

Datum

Datum

Datum

Datum

Datum

Datum

Datum

72

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Vorname:

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Abweichungen/ Beobachtungen Pflege-und Betreuungsrelevante Ereignisse

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Kategorie

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73

Prinzipien des Berichteblatts

• Fokus liegt auf Abweichungen von geplanten Maßnahmen • Akute Ereignisse und Situationsveränderungen • Dokumentation von Folgemaßnahmen und Reaktionen • Auswertungen von Protokollen und Beobachtungen • Ergebnisdokumentation von Erfassungen wie z. B. Vitalwerte und Wunddokumentation • Erfassungsprotokoll wie z. B. Sturzprotokoll, Beratungsgespräch, Fallbesprechung

74

Eintragungen in dasinBerichteblatt Eintragungen das Berichteblatt Aktuelle Ereignisse und Situationsveränderungen z. B. ein Sturz Einschätzungen und Beobachtungen

Positive und negative Ereignisse im Rahmen der Pflege und Betreuung

Berichteblatt

Abweichungen von der Maßnahmenplanung

Behandlungsund versorgungsrelevante Eintragungen anderer Berufsgruppen, z. B. Ärzte, Therapeuten

Weitere Eintragungen in das Berichteblatt Fallbesprechungen

Beratungen

Anlassbezogen auf Grund einer Veränderung bei der pflegebedürftigen Person oder der Pflege- und Betreuungssituation

Protokoll Auswertungen

Anlassbezogen durchgeführte Beratung bei der pflegebedürftigen Person zu ihrer Lebens- und Pflegesituation

Vitalwerte Abweichungen

– Schmerz-Protokoll – Ernährungs-Protokoll – Flüssigkeits-Protokoll

– Blutdruck und Puls – Blutzucker – Temperatur – Einfuhr – Ausfuhr – Sauerstoffsättigung – Gewicht/Größe/BMI

Berichteblatt

75

Berichteblatt

Blatt Nr.____ Jahr:____

Datum/ Uhrzeit

Kategorie

01.09.2021 Fallbesprechung

Name:

76

Abweichungen/ Beobachtungen Pflege-und Betreuungsrelevante Ereignisse

Vorname:

Hdz. S.H.

Ethische Fallbesprechung zur letzten Lebensphase durchgeführt…………….

Geb.:

Berichteblatt

Vitalwerte-Protokoll

Blatt Nr.__Jahr:

Datum Uhrzeit

HDZ

Datum

Uhrzeit

HDZ

Datum

Uhrzeit

HDZ

Legende: RR= Blutdruck, P= Puls, T= Temperatur, BZ= Blutzucker, IE= Insulin Einheiten, G=Gewicht

Name:

Vorname:

Geb.:

Vitalwerte-Protokoll

77

Wunddokumentation

Blatt Nr.____ Jahr:2020

1. Medizinische Wunddiagnose Wundnummer Wundart/Wunddiagnose Schweregradeinteilung Grunderkrankung

Taschenbildung O Nein O Ja Länge: _________ Ausrichtung nach der Uhr

2.Wundlokalisation

6. Wundgrund/häufigste Gewebeart Wundphase Wundgrund O Granulationsgewebe O Dermis O Fibringewebe O Fettgewebe O Epithelgewebe O Muskel, Faszie, Sehne O Nekrose O Knochen O Nekrose Quantifizierung des Gewebetyps O Nicht sichtbar O 1-25 % des Wundbettes O 25 – 50 % des Wundbettes O 51 – 75 % des Wundbettes O 76 – 100 % des Wundbettes 7. Exsudat Quantität O Kein O Wenig O Viel

3. Wunddauer – Entstanden wo und wann

O Trübe O Serös O Blutig

5. Wundgröße (cm) Länge Breite Tiefe Auslitern

Name

12. Wund- bzw. wundnaher Schmerz O Nein O Ja

Qualität

8. Wundgeruch O Nein O Ja _______________________________

78

Beschaffenheit des Wundrandes Form Zustand O Flach O Vital O Wulstig O Livide O Unterminiert O Mazeriert O Hyperkeratös O Gerötet

Vorname

11. Entzündungszeichen Entzündungszeichen O Rötung O Abstrich genommen O Schwellung O Schmerz O Infektionsstatus O Wärme O Lokale Infektionszeichen

9. Wundrand 4. Rezidivzahl

10. Wundumgebung Beschreibung Wundumgebung Wundumgebung Veränderungen der Haut O Rötung O Trocken O Schwellung O Rissig O Blasenbildung O Feucht O Juckreiz O Mazeriert O Schmerzen O Atroph O Livide O Unauffällig

13. Fotodokumentation O Nein O Ja Position des Patienten O Rechte Seite Abstand zur Kamera O Linken Seite (cm) O Wunde wird gehalten durch eine Person Erfasst durch Datum Unterschrift der Pflegefachkraft (HDZ)

Geb.:

Wunddokumentation

Name HDZ

Vorname Datum/Jahr

Name HDZ

Geb. Blatt Nr

Datum Zeit

Name HDZ

Geb. Blatt Nr

Ernährungsprotokoll Legende:

Basismedikation

Starker Schmerz

Vorname Datum/Jahr

Bitte tragen Sie in die erste Zeile den Zeitraum ein, wann der Bewohner das Essen zu sich genommen hat . Hierbei geht es darum, wann der Bewohner etwas essen wollte und nicht wann Sie ihm das Essen zur Verfügung gestellt haben. In der zweiten Spalte tragen Sie bitte ein, was der Bewohner gegessen hat z.B. eine Scheibe Brot mit Käse, drei Plätzchen, eine Schale Obst. Bei der dieser Erfassung geht es darum, die Vorlieben des Bewohners und seine Essenszeiten zu ermitteln um dies in der Maßnahmenplanung aufzunehmen und die individuelle Speisenversorgung daran auszurichten

10 9 8 7 6

Schmerzintensität

Legende: Wasser Saft Schorle

Frühstück

Vormittag

Mittagessen

Kaffeezeit

Nachmittag

Abendessen

Datum

Std. G ml Hdz

Datum

Std. G ml Hdz Std. G ml Hdz

2 1

Hdz Datum Std.

0

Frühstück

Bedarfsmedikation

Vormittag

Mittagessen

Kaffeezeit

Nachmittag

Abendessen

Nachts

Datum

Nebenwirkungen

Hdz Datum Std. Frühstück

Protokoll auf Vollständigkeit überprüft und in die Bewohnerakte abgeheftet. Ausgewertet in einem Fallgespräch am __________________________ DatumHdz_______________________________________________________________

Vormittag

Mittagessen

Kaffeezeit

Nachmittag

Abendessen

Nachts

Hdz Datum Std. Unerträglicher Schmerz

Erträglicher Schmerz

1 Kein Schmerz

2

3 Leichter Schmerz

4

5 Mäßiger Schmerz

6

7 Starker Schmerz

8

9 10

Sehr starker Schmerz

Datum

Datum Frühstück

Vormittag

Mittagessen

Kaffeezeit

Nachmittag

Abendessen

Nachts

Frühstück

Vormittag

Mittagessen

Kaffeezeit

Nachmittag

Abendessen

Nachts

Datum

Hdz Datum Std.

Datum

Unerträglicher Schmerz

Hdz Protokoll auf Vollständigkeit überprüft und in die Bewohnerakte abgeheftet . Ausgewertet in einem Fallgespräch am Datum

Hdz

Maximale Trinkmenge

Kaffee Tee Trinknahrung Tasse ml

K Milch T Kakao TN Sonstiges Getränk Glas ml

Nachts

4 3

Kein Schmerz

Geb. Blatt Nr

Flüssigkeitsprotokoll

W S So

Schnabel-/Becher ml A= Getränk abgelehnt

Datum Std.

5

Vorname Datum/Jahr

Minimale Trinkmenge

Std. G ml Hdz Std. G ml Hdz Std. G ml Hdz Std. G ml Hdz

G=Getränk Protokoll auf Vollständigkeit überprüft und in die Bewohnerakte abgeheftet . Ausgewertet in einem Fallgespräch am Datum

Hdz

_______________________________________________________________

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Protokoll-Auswertungen

79

M Ka SG

Verä nde run ge n men nah aß rM de

81

im U mgang mit Assessments, Skalen, Trink- und Essprotokollen!

Prinzipien der Evaluation Evaluation gewinnt mit dem Strukturmodell an Dynamik und Beachtung Aktive Setzung von Evaluationsdaten im Kontext „Fokus auf Abweichungen im Berichteblatt“ Umgang mit kurzfristig festzusetzenden Evaluationsdaten im Kontext der Risikoeinschätzung Beobachtung von Phänomenen bei unklaren Ausgangslagen

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Anlassbezogene Evaluation in akuten Situationen oder bei besonderen Ereignissen

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Gründe für die Evaluation Gründe für die Evaluation Evaluation in festgelegten individuellen Zeitintervallen (klientenbezogen)

Geplante Evaluation im Rahmen des Pflegeprozesses

Evaluation nach Vorgaben des internen Qualitätsmanagements Evaluation der Pflege- und Betreuungssituation auf Grund einer Pflegevisite

Geplante Maßnahmen Pflegebedürftige Person

Pflegefachperson

Anlassbezogen

Tägliche Evaluierung im Pflege- und Betreuungsalltag, z. B. durch Beobachtung Bei gravierenden gesundheitlichen Veränderungen und Ereignissen Bei Veränderungen in der Versorgungssituation Im Rahmen einer Fallbesprechung

83

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Strukturierte Informationssammlung SIS

• Bei jeder Pflege- und Betreuungshandlung wird automatisch die Eignung der angewendeten Maßnahme überprüft

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Maßnahmenplanung

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Informationssammlung SIS

2 Maßnahmenplanung

4 Evaluation

3 Berichteblatt

• Die Evaluation findet täglich im pflegerischen Alltag statt

• Veränderungen und Abweichung werden im Berichteblatt erfasst und z. B. im Rahmen der Schichtübergabe/ einer Fallbesprechung besrochen. Bei Bedarf werden Anpassungen direkt in der Maßnahmeplanung vorgenommen

Eine neue vollständige Einschätzung der pflegerischen Situation erfolgt über die Strukturierte Informationssammlung SIS® bei folgenden Ereignissen: • Im Rahmen der Eingewähnungsphase (6-8 Wochen nach Einzug/ Aufnahme) • Bei gravierenden gesundheitlichen Veränderungen, z. B. Veränderung des Gesundheitszustands, des Mobilitätsstatus • Nach Krankenhausaufenthalt

85

86

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87

Risikomanagement Expertenstandard „Dekubitus in der Pflege“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1

Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix

 Mobilitätseinschränkungen  Externe bzw. iatrogen bedingte Einflussfaktoren (Auswahl)

Bei Bedarf!

 Zeitlich befristete Beobachtung  Fachliche Expertise  Einschätzungsinstrument oder Assessment  Bewegungsprotokoll

Drohende oder bestehende Dekubitusgefahr?

3

Maßnahmen des Risikomanagements Dekubitusgefahr im Maßnahmenplan planen, individuelle Evaluation terminieren Durchführung und Koordination der Maßnahmen Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt

Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zu individuell gesetzten Terminen

Maßnahmen bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?

Kleiner Evaluationsprozess

4

88

Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!

Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung

2

Kleiner Evaluationsprozess

unklar

Großer Evaluationsprozess

Großer Evaluationsprozess

Weitere Einschätzung:

Dekubitusrisikofaktoren:

Risikomanagement Expertenstandard „Sturzprophylaxe in der Pflege“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1

Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix

Bei Bedarf!

 Zeitlich befristete Beobachtung  Fachliche Expertise  Einschätzungsinstrument oder Assessment

Drohende oder bestehende Sturzgefahr?

Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!

Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung

2

3

4

Maßnahmen des Risikomanagements Sturzgefahr im Maßnahmenplan planen, individuelle Evaluation terminieren Durchführung und Koordination der Maßnahmen Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt

Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zu individuell gesetzten Terminen

Maßnahmen bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?

Kleiner Evaluationsprozess

Kleiner Evaluationsprozess

unklar

 Personenbezogene Sturzrisikofaktoren  Medikamentenbezogene Sturzrisikofaktoren  Umgebungsbezogene Sturzrisikofaktoren

Großer Evaluationsprozess

Großer Evaluationsprozess

Weitere Einschätzung:

Sturzrisikofaktoren:

89

Risikomanagement Expertenstandard „Förderung der Harnkontinenz in der Pflege“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1

Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix

Großer Evaluationsprozess

3

Maßnahmen des Risikomanagements Harnkontinenz im Maßnahmenplan planen, individuelle Evaluation terminieren Durchführung und Koordination der Maßnahmen Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt

Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zu individuell gesetzten Terminen

Maßnahmen bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?

Kleiner Evaluationsprozess

4

90

Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!

Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung

2

Kleiner Evaluationsprozess

Gefahr einer Harninkontinenz bzw. bestehende Harninkontinenz?

unklar

Großer Evaluationsprozess

 Ausführliche Anamnese mit körperlicher Untersuchung  Harninfekt mittels Urinanalyse  Bestimmung des Restharnvolumens  Miktionsprotokoll

 Patientenabhänige Risikofaktoren Harninkontinenz

 Umgebungsbedingte Risikofaktoren Harninkontinenz

Bei Bedarf!

Weitere Einschätzung:

Risikofaktoren Harninkontinenz

Risikomanagement Expertenstandard „Schmerzmanagement bei akuten und chronischen Schmerzen“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1

Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix

Bei Bedarf!

 Zeitlich befristete Beobachtung  Fachliche Expertise  Einschätzungsinstrument NRS/BESD  Schmerzprotokoll

Drohender oder bestehender Schmerz?

Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!

Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung

2

3

4

Maßnahmen zum Schmerzmanagement planen, Einbeziehung des Arztes und pflegerischer Schmerzexperten, individuelle Evaluation terminieren

Durchführung und Koordination der Maßnahmen Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zu individuell gesetzten Terminen

Behandlungsplanung bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?

Kleiner Evaluationsprozess

Kleiner Evaluationsprozess

unklar

 Art des Schmerzes (akut oder chronisch)  Grund des Schmerzes  Instabile/stabile Schmerzsituation  Schmerzlokalisation  Schmerzintensität

Großer Evaluationsprozess

Großer Evaluationsprozess

Weitere Einschätzung:

Bestimmung Schmerzstatus

91

Risikomanagement Expertenstandard „Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1

Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix

Bei Bedarf!

 Körperliche/kognitive Beeinträchtigungen  Ablehnen von Speisen/Getränken  Umgebungsfaktoren  Angebot von Speisen/Getränken  Verlust an Energie, Nährstoffen  Verlust an Flüssigkeit

3

Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!

4

Maßnahmen des Risikomanagements Ernährung und Flüssigkeitsversorgung im Maßnahmenplan planen, individuelle Evaluation terminieren

Durchführung und Koordination der Maßnahmen Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zu individuell gesetzten Terminen

Maßnahmen bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?

Kleiner Evaluationsprozess

Kleiner Evaluationsprozess

Drohende oder bestehende Mangelernährung?

Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung

2

92

unklar

 Anzeichen für Nahrungsund Flüssigkeitsmangel  Auffällig geringe Ess- bzw. Trinkmengen  Erhöhter Energie-, Nährstoff- und Flüssigkeitsbedarf bzw. erhöhter Verlust

Großer Evaluationsprozess

Großer Evaluationsprozess

Weitere Einschätzung:

Risikofaktoren Mangelernährung

Risikomanagement Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1

Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix

Nur bei chronischen Wunden erforderlich: Kriterien für eine wundspezifische Einschätzung Strukturierte Wundbeschreibung

Drohende oder bestehende chronische Wunden?

Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!

Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung

2

3

4

Maßnahmen der Behandlung der chronischen Wunde in der Behandlungspflege planen, individuelle Evaluation terminieren Durchführung und Koordination der Behandlungsmaßnahmen Leistungsnachweis der durchgeführten Behandlungspflege Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt Strukturierte Wundbeschreibung im festgelegten Abstand Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zum festgelegten Termin

Maßnahmen bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?

Kleiner Evaluationsprozess

Kleiner Evaluationsprozess

Nur bei chronischen Wunden

Großer Evaluationsprozess

Großer Evaluationsprozess

Bei Bedarf!

Kriterien zur Einschätzung der wund- und therapiebedingten Einschränkungen und Selbstmanagementkompetenzen

93

Die vier Rahmenelemente mit ihren inhaltlichen thematischen Verknüpfungen ambulant Themenmodule des BI 1 Mobilität

Themenfelder des SIS® 1 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Expertenstandards Mobilität

QPR ambulant Qualitätsbereich II 2.1 Unterstützung im Bereich Mobilität Qualitätsbereich II 2.2 Unterstützung bei beeinträchtigter Kognition

2 Kognition und Kommunikation

2 Mobilität und Beweglichkeit

Von Modul 2 und 3 fließt das Modul mit dem höheren Punktwert in die Bewertung

3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

3 Krankheitsbezogene Anforderungen Belastungen

Sturz

Dekubitus

Schmerz 4 Selbstversorgung

Chronische Wunden 5 Leben in sozialen Beziehungen

6 Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte

6 Haushaltsführung bzw. Wohnen/ Häuslichkeit

7 Außerhäusliche Aktivitäten Im BI nicht relevant für den Pflegegrad

8 Haushaltsführung

94

Qualitätsbereich I 2.4 Unterstützung bei Verhaltensauffälligkeiten und psychischen Problemlagen Qualitätsbereich II 2.5 Unterstützung bei der Körperpflege Qualitätsbereich II 2.6 Unterstützung bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme

4 Selbstversorgung

5 Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen

Qualitätsbereich II 2.3 Unterstützung im Bereich der Kommunikation

Ernährung

Kontinenzförderung

Beziehungsgestaltung zu Menschen mit Demenz

Entlassmanagement

Qualitätsbereich II 2.7 Unterstützung bei der Ausscheidung Qualitätsbereich II 2.8 Unterstützung bei der Gestaltung des Alltagslebens sowie bei der Aufrechterhaltung und Förderung sozialer Kontakte Qualitätsbereich II 2.9 Anleitung und Beratung Qualitätsbereich II pflegender Angehöriger zur Verbesserung 2.10 der Anleitung und Beratung Pflegekompetenz des pflegebedürftigen Menschen zur Verbesserung der Selbstpflegekompetenz Qualitätsbereich II

2.10 Anleitung und Beratung des pflegebedürftigen Menschen zur Verbesserung der Selbstpflegekompetenz

Qualitätsbereich II 2.11 Schmerzmanagement

Die vier Rahmenelemente mit ihren inhaltlichen thematischen Verknüpfungen stationär Themenmodule des BI 1 Mobilität

2 Kognition und Kommunikation

Themenfelder des SIS® 1 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

2 Mobilität und Beweglichkeit

Von Modul 2 und 3 fließt das Modul mit dem höheren Punktwert in die Bewertung

3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

3 Krankheitsbezogene Anforderungen Belastungen

Expertenstandards

QPR stationär

Mobilität

Qualitätsbereich I 1.1 Mobilität Qualitätsbereich I 1.2 Essen + Trinken

Sturz

Dekubitus

Chronische Wunden 5 Leben in sozialen Beziehungen

6 Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte

6 Haushaltsführung bzw. Wohnen/ Häuslichkeit

7 Außerhäusliche Aktivitäten Im BI nicht relevant für den Pflegegrad

8 Haushaltsführung

Qualitätsbereich II 2.2 Schmerzmanagement Qualitätsbereich II 2.3 Wundversorgung

4 Selbstversorgung

5 Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen

Qualitätsbereich I 1.4 Körperpflege Qualitätsbereich II 2.1 Medikamentengabe

Schmerz 4 Selbstversorgung

Qualitätsbereich I 1.3 Kontinenzverlust

Ernährung

Kontinenzförderung

Beziehungsgestaltung zu Menschen mit Demenz

Entlassmanagement

Qualitätsbereich II 2.4 Medizinische Bedarfslage Qualitätsbereich II 2.5 Therapiebedingte Anforderungen Qualitätsbereich III 3.1 Sinneswahrnehmung Qualitätsbereich III 3.2 Tagesstruktur Qualitätsbereich III 3.3 Nächtliche Versorgung Qualitätsbereich IV 4.1 Eingewöhnungsphase Qualitätsbereich IV 4.2 Krankenhausaufenthalt Qualitätsbereich IV 4.3 Herausforderndes Verhalten Qualitätsbereich IV 4.4 Freiheitseinschränkende Maßnahmen

Qualitätsindikatoren 1.1 Erhaltene Mobilität Risikogruppe 1+2 1.2 Erhaltene Selbstständigkeit bei Alltagshandlungen Risikogruppe 1+2 1.3 Erhaltene Selbstständigkeit bei Alltagshandlungen und soziale Kontakte

2.1 Dekubitusentstehung Risikogruppe 1+2 2.2 Stürze mit gravierenden Folgen Risikogruppe 1+2 2.4 Unbeabsichtigter Gewichtsverlust Risikogruppe 1+2 3.1 Integrationsgespräch nach dem Heimeinzug 3.2 Anwendung von Gurten bei kognitiv beeinträchtigten Bewohnern 3.3 Anwendung von Bettseitenteilen bei kognitiv beeinträchtigen Bewohnern 3.4 Aktualität der Schmerzbeeinträchtigung

95

Kurz und Knapp 1 Pflege-Prozess-Schritt Strukturierte Informationssammlung - SIS® • Kein Biografie-Bogen • Keine Risikoerfassung bzw. Einschätzungsbögen • Keine Beratungsnachweisformulare 1 Phase Pflegeprozess – > ein Einschätzungsinstrument -> Zu Beginn des pflegerischen Einsatzes und bei gravierenden gesundheitlichen Veränderungen der Pflegebedürftigen Person -> z.B. eine Veränderung des Pflegevertrages

2 Pflege-Prozess-Schritt Maßnahmenplanung • Keine Problem Beschreibung • Keine Ressourcen Beschreibung • Keine Zielbeschreibung 2 Phase Pflegeprozess – > Ablauf-Planung -> Individuelles Evaluationsdatum -> Abrechnungs-Leistungsnachweis (SGB V + SGB XI + Privat) – nur Ambulant

96

3 Pflege-Prozess-Schritt Berichteblatt • Keine täglichen Eintragungen • Keine Eintragungen zu Durchführung von geplanten Leistungen • Keine Routineeintragungen 3 Phase Pflegeprozess – > Berichteblatt -> Abweichungen (positiv/negativ) -> Reaktionen und Maßnahmen auf Einträge

4 Pflege-Prozess-Schritt Evaluation • Keine zeitlichen Routine Evaluation • Keine Schematische Evaluation 4 Phase Pflegeprozess – > Evaluation -> Evaluation der geplanten Maßnahmen unter Berücksichtigungen der Eintragungen im Pflegebericht -> Kleiner Evaluationsprozess -> Großer Evaluationsprozess

97

Struktur Modell

Pflegefachwissen

SIS

Pflegefachbücher Wann muss eine neue Einschätzung über SIS® erfolgen?

®

Einschätzung der pflegerischen Ist-Situation

1 Phase Pflege-Prozess

Einschätzung über die SIS® Beginn des pflegerischen Auftrages/Einsatzes (Aufnahmeschicht / Erster Einsatz) kurz / prägnant

Pflegepolitik

Eingewöhnungsphase 6-8 Wochen nach Aufnahme – ausführlich Gravierende gesundheitliche Veränderungen, die erhebliche Auswirkungen auf die pflegerische Versorgung der Pflegebedürftigen Person haben Krankenhausaufenthalte, die den pflegerischen Versorgungsbedarf betreffen

Pflege rele va nt e

1

e Informatione isch n raf og bi

SIS® SIS – stationär – Strukturierte Informationssammlung

Geburtsdatum

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit

Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

Themenfeld 4 – Selbstversorgung

ja

nein

Inkontinenz weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

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Schmerz

Ernährung

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

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weitere Einschätzung notwendig

ja

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ja

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weitere Einschätzung notwendig

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weitere Einschätzung notwendig

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ja

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4. Selbstversorgung

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Formulierung der Maßnahmen erfolgen handlungsleitend

Ziele sind immanent enthalten

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Abweichungen/ Beobachtungen Pflege-und Betreuungsrelevante Ereignisse

Festlegung von PräventionsMaßnahmen auf Basis der pflegefachlichen Einschätzung der Risikomatrix

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Berichteblatt

Kategorie

rd de

Datum/ Uhrzeit

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Abweichungen von

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Berichteblatt

Blatt Nr.____ Jahr:____

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Prinzipien des Berichteblatts

Gravierende gesundh eitl ich e

Prozess Schritt

Festlegung von pflegerischen und betreuerischen Interventionsmaßnahmen sowie den individuellen Wünschen

l H il f s m i tt e

gen run de än

Achtung: Abkehr vom Prinzip schematischer Routinen im Umgang mit Assessments, Skalen, Trink- und Essprotokollen!

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Maßnahmenplanung

Handlungsanleitend

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Hilfsmittel

Evaluationsdatum

Geb.:

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Vorname:

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Erstellt von (HDZ)

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Planung erstellt am Evaluierung

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Pflegefachperson

Pflegebedürftige Person

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Maßnahmenplanung

Grundbotschaft und Besonderheiten

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Maßnahmenplanung Blatt Nr.____ Jahr:____

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Einstieg in den Pflegeprozess

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3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

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Sturz weitere Einschätzung notwendig

ja 2. Mobilität und Beweglichkeit

5. Leben in sozialen Beziehungen

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Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015

Verä nde run ge n

Sonstiges Dekubitus

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten

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Fest gel eg te sE v

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Eintragungen Auswertungen Veränderungen KrisenFallim Berichte- von Beobachtungen der Pflege- situationen und besprechungen blatt und Protokollen Betreuungsgravierende situation Veränderungen

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Beobachtung von Phänomenen bei unklaren Ausgangslagen Anlassbezogene Evaluation in akuten Situationen oder bei besonderen Ereignissen

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Aktive Setzung von Evaluationsdaten im Kontext „Fokus auf Abweichungen im Berichteblatt Umgang mit kurzfristig festzusetzenden Evaluationsdaten im Kontext der Risikoeinschätzung

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Evaluation gewinnt mit dem Strukturmodell an Dynamik und Beachtung

Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit

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Prinzipien der Evaluation

Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen

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• Fokus liegt auf Abweichungen von geplanten Maßnahmen • Akute Ereignisse und Situationsveränderungen • Dokumentation von Folgemaßnahmen und Reaktionen • Auswertungen von Protokollen und Beobachtungen

• Erfassungsprotokoll wie z. B. Sturzprotokoll, Beratungsgespräch, Fallbesprechung

Pflegefachwissen Th

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Pflegefachbücher

Pflegepolitik

www.hindrichs-pflegeberatung.de

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• Ergebnisdokumentation von Erfassungen wie z. B. Vitalwerte und Wunddokumentation

Unser Tipp

... Titel der Autorin Sabine Hinderichs

Expertenstandards to go Sabine Hindrichs, Ulrich Rommel Expertenstandards für die Kitteltasche. Immer griffbereit zum schnellen Nachschauen: Dieser handliche Kartensatz gibt Sicherheit für die tägliche Arbeit. Pro Standard finden Sie auf je zwei Seiten die Faktoren zur pflegerischen Einschätzung – in Form von Pflegerischen Risikorädern grafisch dargestellt und je ein Ablaufdiagramm für die praktische Umsetzung. Enthalten sind: Dekubitusprophylaxe in der Pflege, Sturzprophylaxe in der Pflege, Förderung der Harnkontinenz, Schmerzmanagement bei akuten und chronischen Schmerzen,Ernährungsmanagement zur Sicherstellung der oralen Ernährung, Erhaltung und Förderung der Mobilität, Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz 2020, 22 Seiten, Spiralbindung, Format: 14,8x 21 cm ISBN 978-3-7486-0383-2, Best.-Nr. 21470 Auch als eBook (ePub) erhältlich.

Jetzt bestellen! Vincentz Network GmbH & Co. KG · 65341 Eltville T +49 6123-9238-253 · F +49 6123-9238-244 · www.altenpflege-online.net/shop

Sabine Hindrichs Freiberuflich tätig als Dozentin im Langzeitpflegebereich. Ehemalige Regionalkoordinatorin des Projektbüros EinStep. Betriebswirtin für das Sozialwesen und Pflegesachverständige.

Ulrich Rommel Freiberuflich als Dozent in verschiedenen Pflegemanagementbereichen tätig. Einrichtungsleitung einer ambulanten, teilstationären und stationären Langzeitpflegeeinrichtung.

Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen

Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015

Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit

Sonstiges

Dekubitus

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Inkontinenz

weitere Einschätzung notwendig

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Schmerz

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Ernährung

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1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit

3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

4. Selbstversorgung

5. Leben in sozialen Beziehungen

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ISBN 978-3­7486-0562-1

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Abweichungen/ Beobachtungen Pflege-und Betreuungsrelevante Ereignisse

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Maßnahmenplanung

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Evaluationsdatum

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Tagesstrukturplanung

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Maßnahmenplanung Grundbotschaft und Besonderheiten

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Pflegefachperson

Pflegebedürftige Person

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Eintragungen Auswertungen Veränderungen KrisenFallim Berichte- von Beobachtungen der Pflege- situationen und besprechungen blatt und Protokollen Betreuungsgravierende situation Veränderungen

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Themenfeld 4 – Selbstversorgung

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Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

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Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit

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Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten

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Pro ble me

Geburtsdatum

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

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SIS – stationär –

Strukturierte Informationssammlung

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• Das Begutachtungsinstrument zur Feststellung des Grades der Pflegebedürftigkeit. • Das Strukturmodell zum Erfassen und Planen der Pflege rele va nt erforderlichen Unterstützung in der Pflege Prozess und e Schritt 1 Betreuung. SIS® • Die Expertenstandards für das aktuelle pflegefachliche Wissen. • Die Qualitätssicherung. Einstieg in den der Die wesentlichen Elemente der Organisation und es e te Pflegeprozess en he om nde hän Risiken und PZusamProzesse in der Pflege in leicht nachvollziehbare Prozess menhänge zu bringen, das ist das Ziel dieses Buches. ü r f ti g k e i t s b Schritt 4 eg bed rif ge le Evaluation Sabine Hindrichs Das bekannte Autorenduo und Ulrich Rommel erreichen das hier durch übersichtliche Grafiken in einer Struktur, die auch den Bezug der Elemente zueinander verdeutlicht. rt Wer dies in der Pflege beherrscht und umsetzen kann, Pers o n -z e n tri e arbeitet fachlich kompetent und damit im besten Sinne für die Bewohner:innen. Prozess 3

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