Strukturmodell to go 9783748605621
Der Pflegebedürftigkeitsbegriff des SGB XI verbindet die vier Rahmenelemente in der Langzeitpflege. Vom Begutachtungsins
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German Pages 96 [99] Year 2022
Recommend Papers
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- Sabine Hindrichs
- Ulrich Rommel
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Sabine Hindrichs, Ulrich Rommel
Strukturmodell to go
Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen
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3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen
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Sonstiges Dekubitus
2. Mobilität und Beweglichkeit
ßnahmen für Pfle Ma ge te un ar b d n
Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015
Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit
1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten
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Themenfeld 4 – Selbstversorgung
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Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
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Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit
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Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten
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Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?
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Altenpflege Vorsprung durch Wissen
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Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http: / / dnb.d-nb.de abrufbar.
Sämtliche Angaben und Darstellungen in diesem Buch entsprechen dem aktuellen Stand des Wissens und sind bestmöglich aufbereitet. Der Verlag und der Autor können jedoch trotzdem keine Haftung für Schäden übernehmen, die im Zusammenhang mit Inhalten dieses Buches entstehen.
© VINCENTZ NETWORK, Hannover 2022 Besuchen Sie uns im Internet: www.altenpflege-online.net Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für die Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen und Handelsnamen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass solche Namen ohne Weiteres von jedermann benutzt werden dürfen. Vielmehr handelt es sich häufig um geschützte, eingetragene Warenzeichen. Titelbild und Grafiken: Maria Reichenauer Druck: AS Pajo, Estland
Grundprinzipien des vier-phasigen Pflegeprozess
1
1. Pflegeprozess Schritt – Strukturierte-Informations-Sammlung SIS®
2
2. Pflegeprozess Schritt – Maßnahmenplanung und Strukturierte-Informations-Sammlung SIS®
3
3. Pflegeprozess Schritt – Berichteblatt
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4. Pflegeprozess Schritt – Evaluation
Ablaufdiagramme Umsetzung Expertenstandards
Fachliche thematische Verbindungen in den vier Rahmenelemente des SGB XI
Kurz und Kapp zusammengefasst
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Liebe Kolleginnen und Kollegen, Der Pflegebedürftigkeitsbegriff des SGB XI verbindet die vier Rahmenelemente in der Langzeitpflege miteinander 1. Begutachtungsinstrument Feststellung des Grades der Pflegebedürftigkeit 2. Strukturmodell Erfassen und Planen der erforderlichen Unterstützung in der Pflege und Betreuung 3. Expertenstandards Aktuelles pflegefachliches Wissen 4. Qualitätssicherung Darstellung der erbrachten Leistungen In dieser Arbeitshilfe haben wir die sechs Themenfelder der SIS® und das Strukturmodell in Form von Grafiken für den Pflegealltag zusammengestellt das Autorenduo Sabine Hindrichs & Ulrich Rommel
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Inkontinenz weitere Einschätzung notwendig
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weitere Einschätzung notwendig
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3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 5. Leben in sozialen Beziehungen
Einstieg in den Pflegeprozess
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Berichteblatt Blatt Nr.____ Jahr:____
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Maßnahmenplanung Grundbotschaft und Besonderheiten
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Eintragungen Auswertungen Veränderungen KrisenFallim Berichte- von Beobachtungen der Pflege- situationen und besprechungen blatt und Protokollen Betreuungsgravierende situation Veränderungen
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Sturz weitere Einschätzung notwendig
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Sonstiges Dekubitus
1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten
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Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015
Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit
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Themenfeld 4 – Selbstversorgung
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Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
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Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit
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Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?
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Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten
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Prozess Schritt Strukturierte Informationssammlung
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Grundlage die Umst 4-Phasen Pflege-Pr 6-Phasen-Pflege-Prozess-Modell 1. Phase
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2. Phase
6. Phase
Beurteilung der Wirkung der Pflegemaßnahmen
Modifiziertes 6-PhasenModell nach Fiechter & Meier
5. Phase
3. Phase Festlegung der Pflegeziele
Durchführung der Pflege
4. Phase
Planung der Pflegemaßnahmen
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Erkennen von Problemen und Ressourcen
Grundlage für die Umstellung auf das Umstellung auf das 4-Phasen Pflege-Prozess-Modell
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4-Phasen-Pflege-Prozess-Modell 1. Phase
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4. Phase Evaluation
4-PhasenModell nach der WHO
2. Phase Planung
3. Phase Intervention & Bericht
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SIS® SIS – stationär – Strukturierte Informationssammlung
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Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?
Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit
Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
Themenfeld 4 – Selbstversorgung
Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen
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Inkontinenz weitere Einschätzung notwendig
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Die Dokumentation Strukturmodell 1. Strukturierte Informationssammlung (SIS®) als Einstieg in den Pflege-Prozess (Element 1) 2. Individuelle Maßnahmen-Planung mit den Erkenntnissen aus der SIS® (Element 2) 3. Berichteblatt mit der Fokussierung auf Abweichungen aus dem der Maßnahmen-Planung und der SIS® (Element 3) 4. Festlegung von Evaluationsdaten aus Erkenntnissen der SIS®, der Maßnahmenplanung und des Berichteblatts (Element 4)
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Eintragungen Auswertungen Veränderungen KrisenFallim Berichte- von Beobachtungen der Pflege- situationen und besprechungen blatt und Protokollen Betreuungsgravierende situation Veränderungen
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Einstieg in den Pflegeprozess
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5. Leben in sozialen Beziehungen
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ja 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung
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Sonstiges Dekubitus
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Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015
Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit
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Prozess Schritt
Pflege rele va nt Prozess e Schritt
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SIS® SIS – stationär – Strukturierte Informationssammlung
Geburtsdatum
Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?
Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit
Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
Themenfeld 4 – Selbstversorgung
Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen
Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015
Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit
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Sonstiges Dekubitus
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1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen
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Einstieg in den Pflegeprozess R isik e n u n d P h ä
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Wann muss eine neue Einschätzung über SIS® erfikgen Wann muss eine neue Einschätzung über SIS® erfolgen?
1 Phase Pflege-Prozess
Einschätzung der pflegerischen Ist-Situation
Beginn des pflegerischen Auftrages/Einsatzes (Aufnahmeschicht / Erster Einsatz) kurz / prägnant Eingewöhnungsphase 6-8 Wochen nach Aufnahme – ausführlich Gravierende gesundheitliche Veränderungen, die erhebliche Auswirkungen auf die pflegerische Versorgung der Pflegebedürftigen Person haben Krankenhausaufenthalte, die den pflegerischen Versorgungsbedarf betreffen
Einschätzung über die SIS®
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Funktion der SIS und SIS® Risikomatrix Funktion der und der Risikomatrix
A SIS – stationär –
Strukturierte Informationssammlung
Feld A
• Name und Geburtsdatum der Pflegebedürftigen Person • Datum der Einschätzung • Handzeichen der Pflegefachperson
Feld B
Individuelle Wünsche, Bedürfnisse und Erwartungen, sowie Sorgen und Ängste der Pflegebedürftigen Person
Geburtsdatum
Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?
B Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit
Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
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Feld C1
Themenfeld 4 – Selbstversorgung
In den Themenfeldern 1 bis 6 werden die pflegefachliche Einschätzung und Beobachtung zu den pflegerischen Problemen, der sich daraus ergebende Unterstützungsbedarf und mögliche Risiken und Phänomene sowie pflegerelevante biografische Informationen erfasst
Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen
Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit
1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen
C2
Sonstiges Dekubitus
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Inkontinenz
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Feld C2
Risikomatrix Einschätzung der fünf weltweit bekanntesten Risiken und Phänomene
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Feld A – Strukturierte Informationssammlung SIS®
Feld A – Strukturierte Informationssammlung SIS®
Pflegebedürftige Person
Datum SIS – ambulant
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Strukturierte Informationssammlung
Geburtsdatum
Name der pflegebedürftigen Person
Datum SIS – stationär
Strukturierte Informationssammlung
Pflegefachperson
Geburtsdatum der pflegebedürftigen Person
Gespräch geführt am …
Handzeichen Pflegefachperson
XXXXXXXXXXXXXXXXXX Geburtsdatum
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Aufbau der SIS® ambulant
Aufbau der SIS® ambulant
A SIS – ambulant –
Strukturierte Informationssammlung
Geburtsdatum
Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?
B
Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?
Feld B
Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit
Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
C1 Themenfeld 4 – Selbstversorgung
Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen
Themenfeld 6 – Haushaltsführung
6. Themenfeld
Haushaltsführung
Sonstiges Schmerz
weitere Einschätzung notwendig
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2. Mobilität und Beweglichkeit
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3. krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen 5. Leben in sozialen Beziehungen
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4. Selbstversorgung
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Entscheidend ist, dass hier tatsächlich der wörtliche Originalton ungefiltert wiedergegeben wird, den die pflegebedürftige Person zur eigenen Einschätzung der Situation äußert. Positive Effekte: Individuelle Wünsche, Bedürfnisse und Erwartungen, sowie Sorgen und Ängste kommen hier zum Ausdruck und sind die Grundlage für die Gestaltung des individuellen Pflege-Prozesses unter Berücksichtigung der Selbstbestimmung der pflegebedürftigen Person
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Pflegebedürftige Person
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Aufbau der SIS® Tagespflege
Aufbau der SIS® Tagespflege A SIS – Tagespflege Strukturierte Informationssammlung
Geburtsdatum
Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Was bringt Sie zu uns?
B
Feld B
Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Was bringt Sie zu uns?
Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit
Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
C1 Themenfeld 4 – Selbstversorgung
Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen
Themenfeld 6 – Erhalt / Förderung von Alltagsfähigkeiten bzw. Sicherstellung von Rückzugsbedürfnissen
6. Themenfeld
Erhalt/Förderung der Alltagsfähigkeiten bzw. Sicherstellung von Rückzugsbedürfnissen
1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen
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C2
Sonstiges Dekubitus
Sturz
Inkontinenz
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B – Tagespfle d l ge Fe b n uge lick?
Pflegebedürftige Person
Entscheidend ist, dass hier tatsächlich der wörtliche Originalton ungefiltert wiedergegeben wird, den die pflegebedürftige Person zur eigenen Einschätzung der Situation äußert. Tagespflege ist eine Versorgungsform, die zusätzlich zur ambulanten Sachleistung bzw. zum Pflegegeld in Anspruch genommen werden kann. Sie kommt meist dann erst zum Tragen, wenn Pflegebedürftige nicht mehr allein zu Hause zurechtkommen
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ggf. veränderte Lebensumstände, Vorstellungen und Wünsche
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kann. Durch die zusätzliche Leitfrage „Was bringt Sie zu uns?“ werden
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und die ambulante Betreuung nicht an allen Wochentagen sichergestellt werden
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Aufbau der SIS® stationär
Aufbau der SIS® stationär
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Strukturierte Informationssammlung
Geburtsdatum
Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?
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Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?
Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit
Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
C1 Themenfeld 4 – Selbstversorgung
Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen
Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit
6. Themenfeld
Wohnen/Häuslichkeit
1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen
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C2
Sonstiges Dekubitus
Sturz
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Entscheidend ist, dass hier tatsächlich der wörtliche Originalton ungefiltert wiedergegeben wird, den die pflegebedürftige Person zur eigenen Einschätzung der Situation äußert. Positive Effekte: Individuelle Wünsche, Bedürfnisse und Erwartungen, sowie Sorgen und Ängste kommen hier zum Ausdruck und sind die Grundlage für die Gestaltung des individuellen Pflege-Prozesses unter Berücksichtigung der Selbstbestimmung der pflegebedürftigen Person
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Aufbau der SIS® Kurzzeitpflege
Aufbau der SIS® Kurzzeitpflege A SIS – Kurzzeitpflege Strukturierte Informationssammlung
Geburtsdatum
Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Was bringt Sie zu uns?
B
Feld B
Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Was bringt Sie zu uns?
Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit
Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
C1 Themenfeld 4 – Selbstversorgung
Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen
6. Themenfeld
Wahrung der Individualität während des Aufenthaltes Erste Einschätzung zur weiteren Versorgung nach der Kurzzeitpflege
1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten
C2
2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen
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Sonstiges Dekubitus
Sturz
Inkontinenz
weitere Einschätzung notwendig
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nein
ja
nein
weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
Schmerz
weitere Einschätzung notwendig
ja
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Ernährung weitere Einschätzung notwendig
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Entscheidend ist, dass hier tatsächlich der wörtliche Originalton ungefiltert wiedergegeben wird, den die pflegebedürftige Person zur eigenen Einschätzung der Situation äußert. Positive Effekte: Individuelle Wünsche, Bedürfnisse und Erwartungen, sowie Sorgen und Ängste kommen hier zum Ausdruck und sind die Grundlage für die Gestaltung des individuellen Pflege-Prozesses unter Berücksichtigung der Selbstbestimmung der pflegebedürftigen Person
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Pflegebedürftige Person
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23
Abbildung des person-zentrierten Ansatzes in der Strukturierten Informationssammlung (SIS®)
Sichtweise der pflegebedürftigen Sicht der Person pflegebedürftigen Person
Pflegefachliche Einschätzung
PP
PFP
Fragen an die pflegebedürftige Person zur Eigeneinschätzung und zu Wünschen und Bedürfnissen zum jeweiligen Themenfeld
Situationseinschätzung der Pflegefachperson zum jeweiligen Themenfeld und den für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene
Verständigungsprozess
VP
Verständigung – Aushandlungsprozess zwischen der pflegebedürftigen Person und der Pflegefachperson Zum Themenfeld Maßnahmenplanung
24
Sicht der Pflegefachperson
n tio ka ni
The me nf
ognition und Ko K – mm I Selbstbestimmung u eld
Pflegefachperson
Pflegebedürftige Person
uk
t
ur
ie r
ng
Str
Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich zeitlich, persönlich und örtlich zu orientieren und zu interagieren sowie Risiken und Gefahren, auch unter Beachtung von Aspekten des herausfordernden Verhaltens (Selbstschützendes Verhalten) zu erkennen?
SIS ®
Leitfrage
te
Infor
m a ti o n s
m m sa
lu
25
The me n
Erkennen von Personen aus der näheren Umgebung
11
Örtliche Orientierung
Beteiligung an einem Gespräch
3
10
Zeitliche Orientierung
Verstehen von Aufforderungen
4
9
Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen
Mitteilung elementarer Bedürfnisse
5
8
Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen
Erkennen von Risiken und Gefahren
7
Be
26
tion ika un
ognition und K – Kom l II 1 u d m o m 2
Verstehen von Sachverhalten und Informationen
gu
tac
6
Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben
h t u n g sin str u
n e m
t
Themenmo du l II I
Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten
13
2
Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen
Nächtliche Unruhe
3
12
ge blemla n Pro he sc
–
sweisen und n e t l psy 1 rha e ch V i
Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten
Sozial inadäquates Verhalten
4
11
Beschädigung von Gegenständen
Antriebslosigkeit
5
Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen
10
Ängste
6
9
Verbale Aggression
Wahnvorstellungen
8
Be
gu
Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen
tac
7
Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten
h t u n g sin str u m
t n e
27
The me n
eit hk lic
Mobilität und B – ew II Selbstbestimmung d eg l fe
Pflegefachperson
Pflegebedürftige Person
uk
t
ur
28
ie r
ng
Str
Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich frei und selbständig innerhalb und außerhalb der Wohnung bzw. des Wohnbereichs auch unter Beachtung von Aspekten des herausfordernden Verhaltens (Selbstschützendes Verhalten) zu bewegen?
SIS ®
Leitfrage
te
Infor
m a ti o n s
m m sa
lu
odul I – Mob m n ilitä me e t Th 1 Positionswechsel im Bett
2 Halten einer stabilen Position
5 Treppen steigen 3 Umsetzen
Be
4 Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs
gut
achtu
n g sin str u
n me
t
29
Leitfrage
uk
Inwieweit liegen krankheits- und therapiebedingte sowie für Pflege und Betreuung relevante Einschränkungen bei der pflegebedürftigen Person vor.
t
ie r
ng
Str ur
30
Pflegebedürftige Person
SIS ®
K Themenfeld III –
Pflegefachperson
lastungen d Be un en
ogene Anfo z e b s rde it e run h Selbstbestimmung k n g ra
te
Infor
m a ti o n s
m m sa
lu
Themenmodu l IVI I–
1
1 Medikation 2 Injektionen 3 Versorgung intravenöser Zugänge 4 Absaugen oder Sauerstoffgabe 5 Einreibungen, Kälte-/ Wärmeanwendungen 6 Messung und Deutung von Körperzuständen, z. B. BZ, RR etc. 7 Körpernahe Hilfsmittel
Teilbereich 3
Be
8
Verbandswechsel/ undversorgung 9 Wundversorgung bei Stoma 10 Regelmäßige Einzelkatheterisierung, Nutzung von Abführmethoden 11 Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung
Teilbereich 4
16 Einhaltung einer Diät 16 Einhaltung eineroder Diät oder andereandere Verhaltensvorschriften Verhaltensvorschriften
n e m
t
12 Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung 13 Arztbesuche 14 Besuch anderer medizinischer/ therapeutischer Einrichtungen 15 Zeitlich ausgedehnter Besuch medizinischer/ therapeutischer Einrichtungen
Teilbereich 2
elastungen nd B nu ge
sbezogene Anfo t i e rde kh n run a Teilbereich Kr
gut
a c ht u n g sin stru
31
T
ng
V – Selbstve I d l rso nfe e rgu m Selbstbestimmung he
Pflegefachperson
Pflegebedürftige Person
Str
Inwieweit ist die Fähigkeit der pflegebedürftigen Person zur Körperpflege, zum Kleiden, zur Ernährung und zur Ausscheidung eingeschränkt?
t 32
ie r
ng
uk
ur
SIS ®
Leitfrage
te
Infor
m a ti o n s
m m sa
lu
Th e
1 Körperpflege
ng gu
dul IV – Selbstve o rso nm e r 2 m An- und Auskleiden
• An- und Auskleiden des Oberkörpers • An- und Auskleiden des Unterkörpers
• Waschen des vorderen Oberkörpers • Körperpflege im Bereich des Kopfes • Waschen des Intimbereichs • Duschen oder Baden einschließlich Waschen der Haare
3 Ernährung 4 Ausscheiden
• Benutzung der Toilette oder des Toilettenstuhls • Folgen einer Harninkontinenz bewältigen, Umgang mit Dauerkatheter, Urostoma und Stoma • Folgen einer Stuhlinkontinenz bewältigen
Be
gu
tach
• Mundgerechte Zubereitung der Nahrung und Eingießen von Getränken • Essen • Trinken
t u n g sin str u
n me
t
33
Selbstbestimmung
Be z
The me nf
n nge hu ie
dV l e
ben in soziale e L n –
Pflegefachperson
Pflegebedürftige Person
Leitfrage
t 34
ie r
ng
uk
ur
SIS ®
Str
Inwieweit kann die pflegebedürftige Person Aktivitäten im näheren Umfeld und im außerhäuslichen Bereich selbst gestalten?
te
Infor
m a ti o n s
m m sa
lu
Themenmo dul VI
Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderung
2 Ruhen und Schlafen
6 Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes
3 Sich beschäftigen
5 Interaktion mit Personen im direkten Kontakt
Be
gu
Kontakte iale soz nd
des Alltags g n u t leb al t en s e su 1 –G
tach
4 Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen
t u n g sin str u
n e m
t
35
The me n
Selbstbestimmung
–A nt ula mb
ld fe
aushaltsführu H – ng VI
Pflegefachperson
Pflegebedürftige Person
Str
t
ur
36
ie r
ng
uk
Einbußen im Bereich Haushaltsführung treten in der Regel sehr früh auf und können als Alarmzeichen verstanden werden. Es ist ein vordringliches Ziel, die pflegebedürftigePerson darin zu unterstützen, in ihrem gewohnten Wohnumfeld bleiben zu können. Dies betrifft z. B. Einkaufen, Kochen und Waschen etc.
SIS ®
Leitfrage
te
Infor
m a ti o n s
m m sa
lu
Th e
Aufwändige Aufräumund Reinigungsarbeiten einschl. Wäschepflege
3
Einfache Aufräumund Reinigungsarbeiten
5
Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs
6
2
Umgang mit finanziellen Angelegenheiten
Zubereitung einfacher Mahlzeiten
7
1
Umgang mit Behördenangelegeneheiten
n
g
h sT
em
mi
se
te
Die
in .
Einkaufen für den täglichen Bedarf
Be
g un
l VIII – Hausha u d o ltsf m 4 üh n e r m
en
mo
gu
d ul
f li e ß t n i
tach
cht in die
Beg
u
h tac
t u n g sin str
tu
u
n e m
t
37
Pflegebedürftige Person
Leitfrage
Str
t
ur
38
ie r
ng
uk
Leitfragen sind, ob und falls ja, wie die Stärkung und Förderung der Alltagskompetenz des Pflegebedürftigen mittels gezielter Maßnahmen während des Aufenthalts in der Tagespflege erfolgen kann. Besteht beim Tagespflegegast dagegen primär ein Rückzugsbedürfnis, so ist auszuloten, wann und wie dieses während seines Aufenthaltes konkret umgesetzt werden kann.
SIS ®
Erh alt /Fö
Themenfeld VI –
Pflegefachperson
es sen – Tag pflege rfnis edü gsb zu ck Rü
fähigkeiten bzw. Sich erst ltags l A ellu on v ng g n vo Selbstbestimmung ru e n rd
te
Infor
m a ti o n s
m m sa
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r ionä tat –S
Them en fe l
nen und Häus h o lich W – ke I Selbstbestimmung V it d
Pflegefachperson
Pflegebedürftige Person
Str
t
ur
ie r
ng
uk
Die individuelle persönliche Gestaltung des neuen Wohnumfeldes nach den Wünschen und Bedürfnissen der pflegebedürftigen Person steht hier im Mittelpunkt. Was ist und war der pflegebedürftigen Person wichtig, um ihre neue Lebenswelt individuell und persönlich zu gestalten, um ihr Sicherheit und Orientierung zu vermitteln und zu geben.
SIS ®
Leitfrage
te
Infor
m a ti o n s
m m sa
lu
39
The me nf e
Pflegefachperson
Pflegebedürftige Person
Leitfrage
SIS ®
Str
Erfassung der Bedürfnisse und Wünsche im Hinblick auf die Schaffung eines möglichst persönlich-individuellen Umfeldes für den Aufenthalt in der Kurzzeitpflege. Wesentliche Aussagen der pflegebedürftigen Person zu Wünschen, Erwartungen und Ängsten hinsichtlich ihrer weiteren Versorgung festzuhalten. Zum anderen, eine erste fachliche Einschätzung zum weiteren Verbleib aus Sicht der Pflegefachkraft, auf der Grundlage der im Aufnahmegespräch gewonnenen Erkenntnisse und Informationen.
t
ie r
ng
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40
lts r Kurzzeitpflege tha h de fen nac Au ng es orgu s
– I V ld
g der Individu Wahrun a nschätzung z lität w Erste Ei ur w äh eite ren ren d d Selbstbestimmung Ve r
te
Infor
m a ti o n s
m m sa
lu
1
Dekubitusprophylaxe in der Pflege
2
Entlassungsmanagement in der Pflege
nicht für die Langzeitpflege
ng
2017 2019
Sturzprophylaxe in der Pflege
2005
2013
Förderung der Harnkontinenz
2006
2014
5
Pflege von Menschen mit chronischen Wunden
2007
2015
6
Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege
2009
2017
Schmerzmanagement bei tumorbedingten Schmerzen Schmerzmanagement bei akuten Schmerzen in der Pflege Schmerzmanagement bei chronischen Schmerzen in der Pflege
2004 2011 2015
8
Physiologische Geburt
2016
9
Erhaltung und Förderung der Mobilität
2016
10 Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz
2019
11 Erhaltung und Förderung der Mundgesundheit
2021
12 Pflege der Haut
al isi er u
2010 2009
3
nicht für die Langzeitpflege
kt u
2002 2003
4
7
2. A
kt u
Titel/Thema
1. A
Er st el lu
ng
al isi er u
ng
Nationale Expertenstandards DNQP
in Bearbeitung
Ab 2020 wieder ein Standard 23. Netzwerk Workshop am 04.10.2021
2020
Kein § 113 a
24. Netzwerk Workshop am 23.11.2022 11. Konsensus-Konferenz in der Pflege am 17.02.2023
41
Verbindung Strukturmodell und Expertenstandards Neuausrichtung der Pflegedokumentation: Prinzipien der Umsetzung des Konzepts des Strukturmodells
Nationale Expertenstandards: Aktuelles und überprüftes (evidenzbasiertes) Wissen zur Unterstützung fachlicher Entscheidungen
Ergänzen sich und bilden eine wesentliche Grundlage für eine qualitätsgesicherte Pflege
42
Risikomatrix in der ambulanten SIS® Sonstiges
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
Beratung
nein
weitere Einschätzung notwendig
Beratung
ja
Ernährung weitere Einschätzung notwendig
Beratung
nein
Schmerz
weitere Einschätzung notwendig
Beratung
ja
Inkontinenz weitere Einschätzung notwendig
Beratung
Sturz weitere Einschätzung notwendig
Beratung
Dekubitus
1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen
Zusatzspalte Beratung
Risikomatrix in der stationären, Tages- und Kurzzeitpflege SIS® Sonstiges Dekubitus
Sturz
Inkontinenz
weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
Schmerz
weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
Ernährung weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen
43
g kun n ä hr Beeinträchtigte sc Fähigkeit, selbständig in
kleine Positionsveränderungen im Liegen auszuführen
bzw . ia
tro Auf die Körperfläche ge eindrückende Katheter, n Sonden oder im Bett/auf dem Stuhl befindliche Gegenstände
oren sfakt flus Ein te ng di be
1 M ob ilit ät se
RTENSTANDAR E P D EX 2 Exter ne
Nasale oder endotracheale Tuben
Kaum oder keine Kontrolle über (druckentlastende) Körperpositionen im Sitzen oder Liegen und /oder der Balance
Zu fest oder schlecht sitzende Schienen oder Verbände, Bein- oder Armprothesen
Unzureichend druckverteilende Hilfsmittel für die Positionierung
Beeinträchtigte Fähigkeiten zum selbständigen Transfer
Pflegerisches Risikorad Dekubitus
Mobilitätseinschränkungen/ Immobilität
Länger dauernde Operationen Allgemeiner Gesundheitszustand/ Begleiterkrankungen Beeinträchtigter Ernährungszustand
Beeinträchtigter Hautzustand/ vorliegender Dekubitus
Verminderte sensorische Wahrnehmung Durchblutungsstörungen
ffe
De
Erhöhte Hautfeuchtigkeit
ren
ku
zie
rte
b it u
Ein s
c h ä tz u ng in div
s p ro p
es i d u ell
h ylax e in d
Dek
ub
s it u
fl e er P
Risikomatrix – Pflegerisiko Dekubitusgefahr Dekubitus weitere Einschätzung notwendig
ja 1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen
44
nein
ja
ik
o
Diabetes mellitus
3
Di
nein
ri s
ge
Instrument für eine weitere Einschätzung:
Bewegungs- und Lagerungsprotokoll Name HDZ
Vorname Datum/Jahr
Geb. Blatt Nr
Bewegungs- und Lagerungsprotokoll
Hilfsmittel
Bewegungs- und Lagerungsplanung aus der Maßnahmenplanung übernommen
Intervall
Positionsart
Legende: Rücken RÜ Links 30° Li Sessel/ Stuhl S Positionswechsel Pos Rechts 30° Re Rollstuhl/ Pflegerollstuhl RS Eigenständiger Positionswechsel E Nicht zugelassen NL Jede Lagerung enthält auch eine Fersenfrei Lagerung Fingertest + = Intervallverkürzen und Eintragung in den Pflegebericht Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
Std. L F Hdz Std. L F Hdz Std. L F Hdz Std. L F Hdz Std. L F Hdz Std. L F Hdz Std. L F Hdz
L = Lagerung / F = Fingertest
Protokoll auf Vollständigkeit überprüft und in die Bewohnerakte abgeheftet. Ausgewertet in einem Fallgespräch am __________________________ Datum Hdz_______________________________________________________________
45
ren Beeinträchtigung to k funktioneller Fähigkeiten a of
ikam ent en be zo g Antihypertensiva
oren fakt iko zris tur eS en
Beeinträchtigung sensomotorischer Fähigkeiten
Psychotrope Medikamente
Gesundheitsstörungen mit Schwindel oder kurzzeitigem Bewusstseinsverlust Depression
Polypharmazie
Pflegerisches Risikorad Sturz
Kognitive Beeinträchtigungen
Freiheitsentziehende Maßnahmen
ktor en
1 Personenbez oge ne Stu rzr isi k
RTENSTANDAR E P D EX 2 Med
Sehbeeinträchtigungen
o fa
Kontinenzprobleme
zri
sik
Gefahren in der Umgebung
Stu
rzp
Inadäquates
Schuhwerk
3
ro p h y
eb Umg
ung
fl la x e in d er P
s
z be
ege
Risikomatrix – Pflegerisiko Sturzgefahr Sturz weitere Einschätzung notwendig
ja 1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen
46
nein
ja
en
e
Stürze in der Vorgeschichte
St
ur
Sturzangst
nein
og
2 U mg eb un Schlecht gs beschilderte Toiletten b
Körperliche Einschränkungen, insbesondere in der Mobilität
Schlecht beleuchtete Toiletten
Erkrankungen: z. B. Apoplex, Demenz, Diabetes mellitus, Morbus Parkinson, Multiple Sklerose
Erkrankungen der Prostata/ Operation der Prostata Medikamente, z. B.: Anticholinerika, Diuretika, Opiate, Psychopharmaka
Verschmutzte Toiletten Fehlende Haltegriffe Fehlende Toilettensitzerhöhung
Pflegerisches Risikorad Harninkontinenz
Weite Wege zur Toilette
Obstipation
Türschwellen
Harnwegsinfektion Belastung des Beckenbodens z. B. durch Schwangerschaft/Entbindung, Adipositas, Lageveränderung/ Vergrößerung der Gebärmutter
Fö
rd e
rung d
oren Harninkontinenz fakt iko Ris
entenabhäng 1 Pati ige
n
z inen t n o Kognitive ink Einschränkungen rn a H
te ing ed
Ris iko fak to re
RTENSTANDAR E P D EX
Sexualisierte Gewalt mit Verletzungen im Beckenboden-/ Vaginalbereich
er H ar n k o
Schwer zu öffnende Kleidung
e ntin
nz
Risikomatrix – Pflegephänomen Inkontinenz Inkontinenz weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen
47
Instrument für eine weitere Einschätzung:
Miktionsprotokoll Name HDZ
Vorname Datum/Jahr
Geb. Blatt Nr
Miktionsprotokoll
Zeitraum Nasse Vorlage
X
Art und Größe der Vorlage
Kleine Menge
XX
Mittlere Menge
XXX
Große Menge
KN
Kleidung nass
Bitte zutreffendes ankreuzen + eintragen
Uhrzeit
Getränke
Art
Menge ml
Harn- Toiletten- Nasse Urinmenge Ungewollter Urinverlust drang gang Vorlage ml Aus welchen Gründen?
z.B. Husten/Aufregung oder auch sportliche Aktivitäten u.a.
Protokoll auf Vollständigkeit überprüft und in die Bewohnerakte abgeheftet. Ausgewertet in einem Fallgespräch am __________________________ Datum Hdz_______________________________________________________________
48
RTENSTANDAR E P D EX Kognitiver Status
Ve rti
Schmerzintensität bei Aktivität
Effekte des Schmerzes auf die Lebensqualität
Schmerzbeginn
Schmerzmedikamentengebrauch
Schmerzdauer
Pflegerisches Risikorad Schmerz
Schmerzfrequenz
Identifikation der Kausalität: Schmerz als Ursache von Depression oder umgekehrt
Lokalisation
Schmerzqualität Stimmungslage
Schmerzauslösende und verstärkende Faktoren
g
Auswirkung auf das Alltagsleben
Sc
hm
erenzierten Sch ur diff m e te z r zei nsc pek As h ä tzu n
tzungskriterien – nschä i Init E e iale ert i l Sc ab hm t E er 1
2
de en ef
ung ätz h c ins Schmerzintensität in Ruhe ze
erz
m ana
ge m e nt in d
er
eg l f P
e
Risikomatrix – Pflegephänomen Schmerz Schmerz weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen
49
Instrument für eine weitere Einschätzung:
Schmerzprotokoll Name HDZ
Vorname Datum/Jahr
Geb. Blatt Nr
Datum Zeit Basismedikation
Starker Schmerz
10 9 8 7 6
Schmerzintensität
5 4 3 2
Kein Schmerz
1 0
Bedarfsmedikation Nebenwirkungen
Protokoll auf Vollständigkeit überprüft und in die Bewohnerakte abgeheftet. Ausgewertet in einem Fallgespräch am __________________________ DatumHdz_______________________________________________________________
50
Unerträglicher Schmerz
Erträglicher Schmerz
1
Kein Schmerz
2
3
Leichter Schmerz
4
5
Mäßiger Schmerz
6
7
Starker Schmerz
8
9 10
Sehr starker Schmerz
Unerträglicher Schmerz
Bitte zeigen Sie auf die Nummer oder das entsprechende Feld, welches Ihre Schmerzintensität am besten beschreibt.
51
RTENSTANDAR E P D EX Besondere Vorlieben und Abneigungen bezogen auf Ernährung und Trinken werden im Themenfeld „Selbstversorgung“erfasst
em
ent
z u r S i c h e rs t e l l u n
e gd
Risikomatrix – Pflegephänomen Ernährung Ernährung weitere Einschätzung notwendig
ja 1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen
52
hru
nä
e
n
sm
1
ng
In iti
ru
Bei gravierenden unerklärlichen Gewichtsabnahmen von mehr als 5 % Abnahme in 1-2 Monaten wird einmalig ein tiefergehendes Assessment durchgeführt
ng
Gewichtserfassung nach der Eingewöhungsphase (ca. 6-8 Wochen) mit Zustimmung der pflegebedürftigen Person
Erhöhter Energie-, Nährstoff- und Flüssigkeitsbedarf bzw. erhöhter Verlust
äh
ag
ErstmalIge Gewichtserfassung mit Zustimmung der pflegebedürftigen Person
Er
Ern
an
Nahrungsunverträglichkeiten und Allergien werden im Dokumentationsbereich „Ärztliche Diagnosen“ erfasst
Pflegerisches Risikorad Ernährung
Auffällige geringe Ess- bzw. Trinkmengen
sspezifische Erfassung tung ser rich gä n Ein zu ng
Anzeichen für einen NahrungsFlüssigkeitsmangel – unbeabsichtigter Gewichtsverlust und subjektiver Eindruck
2
ei drohender oder bes teh ng b u z end ät h c er s n M i E an e al
ng hru ä n ler ge
nein
ja
nein
r
al r o
Instrument für eine weitere Einschätzung:
Ernährungsprotokoll Name HDZ
Vorname Datum/Jahr
!
Geb. Blatt Nr
Ernährungsprotokoll
! Legende:
Bitte tragen Sie in die erste Zeile den Zeitraum ein, wann der Bewohner das Essen zu sich genommen hat. Hierbei geht es darum, wann der Bewohner etwas essen wollte und nicht wann Sie ihm das Essen zur Verfügung gestellt haben. In der zweiten Spalte tragen Sie bitte ein, was der Bewohner gegessen hat z.B. eine Scheibe Brot mit Käse, drei Plätzchen, eine Schale Obst. Bei der dieser Erfassung geht es darum, die Vorlieben des Bewohners und seine Essenszeiten zu ermitteln um dies in der Maßnahmenplanung aufzunehmen und die individuelle Speisenversorgung daran auszurichten
! Datum Std.
Frühstück
Vormittag
Mittagessen
Kaffeezeit
Nachmittag
Abendessen
Nachts
Frühstück
Vormittag
Mittagessen
Kaffeezeit
Nachmittag
Abendessen
Nachts
Frühstück
Vormittag
Mittagessen
Kaffeezeit
Nachmittag
Abendessen
Nachts
Frühstück
Vormittag
Mittagessen
Kaffeezeit
Nachmittag
Abendessen
Nachts
Frühstück
Vormittag
Mittagessen
Kaffeezeit
Nachmittag
Abendessen
Nachts
Hdz Datum Std.
Hdz Datum Std.
Hdz Datum Std.
Hdz Datum Std.
Hdz ! Protokoll auf Vollständigkeit überprüft und in die Bewohnerakte abgeheftet. Ausgewertet in einem Fallgespräch am __________________________ Datum Hdz_______________________________________________________________
!
53
Instrument für eine weitere Einschätzung:
Flüssigkeitsprotokoll Name HDZ
!
Minimale Trinkmenge ! Legende: Wasser Saft Schorle Schnabel-/Becher ml A= Getränk abgelehnt ! Datum Std. G ml Hdz Datum Std. G ml Hdz Datum Std. G ml Hdz Datum Std. G ml Hdz Datum Std. G ml Hdz Datum Std. G ml Hdz Datum Std. G ml Hdz G=Getränk
Vorname Datum/Jahr
Geb. Blatt Nr
Flüssigkeitsprotokoll
Maximale Trinkmenge
W S So
Kaffee Tee Trinknahrung Tasse ml
K Milch T Kakao TN Sonstiges Getränk Glas ml
! Protokoll auf Vollständigkeit überprüft und in die Bewohnerakte abgeheftet. Ausgewertet in einem Fallgespräch am __________________________ Datum Hdz_______________________________________________________________
54
M Ka SG
Plausibilitäts- und Pflegefachlicher Check vor Abschluss der SIS® SIS® – Stationär
–
Strukturierte Informationssammlung
Geburtsdatum
Tagesgast/Angehöriger/Betreuer
Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Was bringt Sie zu uns?
Feld
B
Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Welche Botschaften und Wünsche hat die pflegebedürftige Person direkt oder indirekt angesprochen?
Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit
Feld
C1
Feld
C1
Feld
C2
Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
Themenfeld 4 – Selbstversorgung
Welchen Einfluss haben diese auf die fachliche Situationseinschätzung durch die Pflegefachperson? Gab es Verständigungen zum Umgang mit speziellen Situationen?
Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen
Themenfeld 6 – Erhalt / Förderung von Alltagsfähigkeiten bzw. Sicherstellung von Rückzugsbedürfnissen
Sind die Einschätzungen in der Risikomatrix plausibel aus den Themenfeldern abzuleiten oder umgekehrt?
Sonstiges Dekubitus
Sturz
Inkontinenz
weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
Schmerz
weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
Ernährung weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen
55
2
Maßnahmenplanung Grundbotschaft und Besonderheiten
Tagesstrukturplanung
Vorname:
h aft
Evaluationsdatum
Geb.:
Maßnahmenplanung
Handlungsanleitend H ilf s m itt e
otsc
Name:
Erstellt von (HDZ)
db
Planung erstellt am Evaluierung
Hilfsmittel
un
Maßnahmenplan
Gr
ßnahmen für Pfle a M ge e t r un a b d n
Tage s-/E ins a
tur uk str tz
ng u u reu t Prozess Be Schritt
l
V e re i
57
Aufbau-Struktur Maßnahmenplanung Aufbau-Struktur Maßnahmenplanung Erforderliche Strukturinhalte einer Maßnahmen-Planung
Optionale Strukturinhalte einer Maßnahmen-Planung
• Name der pflegebedürftigen Person
• Grundbotschaft der pflegebedürftigen Person
• Geburtsdatum der pflegebedürftigen Person
• Spalte für Hilfsmittel
• Datum der Erstellung • Handzeichen der Pflegefachperson • Spalte Zeitangabe (Zeitraum/Zeitpunkt) • Spalte Maßnahmen • Spalte Evaluationsdatum und Evaluationstext • Blattnummerierung fortlaufend
58
• Spalte Leistungskomplex (ambulant) • Hinweis zur Behandlungspflege in der Tagesstruktur • Spalte für Nummer des Themenfeldes • Spalte für Verfahrensanleitung (Standard/Leitlinie) • Hinweis zur Behandlungspflege in der Tagesstruktur
Prinzipien der Maßnahmen-Planung
Die fünf W der Maßnahmen-Planung
W
W
W
W
W
wer
was
wie
wo
wann
Grundbotschaft
59
Einsa tz-
t ulan mb
n-Planu e m h a ng n ß a a M
Pflegefachperson
Pflegebedürftige Person
amb
60
ula n t
Einsa tz-
t ulan mb
nahme Planung n aß a M
Pflegefachperson
Pflegebedürftige Person
amb
ula n t
61
Tages -M a
ege pfl es
en-Planung m h Ta a g ßn
Pflegefachperson
Pflegebedürftige Person
Ta g es
62
p fl e g e
Pflegefachperson
Ta g e
ege pfl es
Tage s-M a
en-Planung m h Ta a g ßn
Pflegebedürftige Person
s p fl e g e
63
Tage s-M
är ion at
en-Planun m h a gs n ß t a
Pflegefachperson
Pflegebedürftige Person
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67
Maßnahmen-Bausteine für den Frühdienst stationär
Körperpflege am Morgen
Duschen am Morgen
Mittagsruhe
Behandlungspflege Mittagessen
Behandlungspflege z.B. Medikamentengabe
Tages Struktur
Früh-Dienst Vormittag Stationär
Externe Termine Krankengymnastik, Ergotherapie, Logopädie, Fußpflege, Friseur
68
Toilettengang
Getränke/ Speise am Vormittag
z.B. Medikamentengabe
Frühstück
Aktivitätsund Bewegungsangebote
Maßnahmen-Bausteine für den Spätdienst stationär
Kaffeezeit
Körperpflege am Abend
Tages Struktur Abendessen
Spät-Dienst
Aktivitätsund Bewegungsangebote
Nachmittag Stationär Behandlungspflege
Toilettengang
z.B. Medikamentengabe
69
Maßnahmen-Bausteine für den Nachtdienst stationär
Chrrr … chrrr … chrrr…
NachtStruktur
Nacht-Dienst Stationär
Nächtliche Versorgung/ Hilfestellung
70
Behandlungspflege z. B. Medikamentengabe
Erforderliche Einzelnachweise
Erforderliche Einzelnachweise ambulant
• Leistungsnachweis SGB V (Behandlungspflege) • Leistungsnachweis SGB XI (Körperbezogene Tätigkeiten) für die Leistungsabrechnung
Tagespflege
• Nachweis Anwesenheit des Tagespflegegastes stationär
• Leistungsnachweis SGB V (Behandlungspflege) Kurzzeitpflege
• Leistungsnachweis SGB V (Behandlungspflege)
71
Durchführungsnachweise bei vorhandenem Dekubitus Bewegungsund Lagerungsprotokoll
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
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Abweichungen/ Beobachtungen Pflege-und Betreuungsrelevante Ereignisse
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73
Prinzipien des Berichteblatts
• Fokus liegt auf Abweichungen von geplanten Maßnahmen • Akute Ereignisse und Situationsveränderungen • Dokumentation von Folgemaßnahmen und Reaktionen • Auswertungen von Protokollen und Beobachtungen • Ergebnisdokumentation von Erfassungen wie z. B. Vitalwerte und Wunddokumentation • Erfassungsprotokoll wie z. B. Sturzprotokoll, Beratungsgespräch, Fallbesprechung
74
Eintragungen in dasinBerichteblatt Eintragungen das Berichteblatt Aktuelle Ereignisse und Situationsveränderungen z. B. ein Sturz Einschätzungen und Beobachtungen
Positive und negative Ereignisse im Rahmen der Pflege und Betreuung
Berichteblatt
Abweichungen von der Maßnahmenplanung
Behandlungsund versorgungsrelevante Eintragungen anderer Berufsgruppen, z. B. Ärzte, Therapeuten
Weitere Eintragungen in das Berichteblatt Fallbesprechungen
Beratungen
Anlassbezogen auf Grund einer Veränderung bei der pflegebedürftigen Person oder der Pflege- und Betreuungssituation
Protokoll Auswertungen
Anlassbezogen durchgeführte Beratung bei der pflegebedürftigen Person zu ihrer Lebens- und Pflegesituation
Vitalwerte Abweichungen
– Schmerz-Protokoll – Ernährungs-Protokoll – Flüssigkeits-Protokoll
– Blutdruck und Puls – Blutzucker – Temperatur – Einfuhr – Ausfuhr – Sauerstoffsättigung – Gewicht/Größe/BMI
Berichteblatt
75
Berichteblatt
Blatt Nr.____ Jahr:____
Datum/ Uhrzeit
Kategorie
01.09.2021 Fallbesprechung
Name:
76
Abweichungen/ Beobachtungen Pflege-und Betreuungsrelevante Ereignisse
Vorname:
Hdz. S.H.
Ethische Fallbesprechung zur letzten Lebensphase durchgeführt…………….
Geb.:
Berichteblatt
Vitalwerte-Protokoll
Blatt Nr.__Jahr:
Datum Uhrzeit
HDZ
Datum
Uhrzeit
HDZ
Datum
Uhrzeit
HDZ
Legende: RR= Blutdruck, P= Puls, T= Temperatur, BZ= Blutzucker, IE= Insulin Einheiten, G=Gewicht
Name:
Vorname:
Geb.:
Vitalwerte-Protokoll
77
Wunddokumentation
Blatt Nr.____ Jahr:2020
1. Medizinische Wunddiagnose Wundnummer Wundart/Wunddiagnose Schweregradeinteilung Grunderkrankung
Taschenbildung O Nein O Ja Länge: _________ Ausrichtung nach der Uhr
2.Wundlokalisation
6. Wundgrund/häufigste Gewebeart Wundphase Wundgrund O Granulationsgewebe O Dermis O Fibringewebe O Fettgewebe O Epithelgewebe O Muskel, Faszie, Sehne O Nekrose O Knochen O Nekrose Quantifizierung des Gewebetyps O Nicht sichtbar O 1-25 % des Wundbettes O 25 – 50 % des Wundbettes O 51 – 75 % des Wundbettes O 76 – 100 % des Wundbettes 7. Exsudat Quantität O Kein O Wenig O Viel
3. Wunddauer – Entstanden wo und wann
O Trübe O Serös O Blutig
5. Wundgröße (cm) Länge Breite Tiefe Auslitern
Name
12. Wund- bzw. wundnaher Schmerz O Nein O Ja
Qualität
8. Wundgeruch O Nein O Ja _______________________________
78
Beschaffenheit des Wundrandes Form Zustand O Flach O Vital O Wulstig O Livide O Unterminiert O Mazeriert O Hyperkeratös O Gerötet
Vorname
11. Entzündungszeichen Entzündungszeichen O Rötung O Abstrich genommen O Schwellung O Schmerz O Infektionsstatus O Wärme O Lokale Infektionszeichen
9. Wundrand 4. Rezidivzahl
10. Wundumgebung Beschreibung Wundumgebung Wundumgebung Veränderungen der Haut O Rötung O Trocken O Schwellung O Rissig O Blasenbildung O Feucht O Juckreiz O Mazeriert O Schmerzen O Atroph O Livide O Unauffällig
13. Fotodokumentation O Nein O Ja Position des Patienten O Rechte Seite Abstand zur Kamera O Linken Seite (cm) O Wunde wird gehalten durch eine Person Erfasst durch Datum Unterschrift der Pflegefachkraft (HDZ)
Geb.:
Wunddokumentation
Name HDZ
Vorname Datum/Jahr
Name HDZ
Geb. Blatt Nr
Datum Zeit
Name HDZ
Geb. Blatt Nr
Ernährungsprotokoll Legende:
Basismedikation
Starker Schmerz
Vorname Datum/Jahr
Bitte tragen Sie in die erste Zeile den Zeitraum ein, wann der Bewohner das Essen zu sich genommen hat . Hierbei geht es darum, wann der Bewohner etwas essen wollte und nicht wann Sie ihm das Essen zur Verfügung gestellt haben. In der zweiten Spalte tragen Sie bitte ein, was der Bewohner gegessen hat z.B. eine Scheibe Brot mit Käse, drei Plätzchen, eine Schale Obst. Bei der dieser Erfassung geht es darum, die Vorlieben des Bewohners und seine Essenszeiten zu ermitteln um dies in der Maßnahmenplanung aufzunehmen und die individuelle Speisenversorgung daran auszurichten
10 9 8 7 6
Schmerzintensität
Legende: Wasser Saft Schorle
Frühstück
Vormittag
Mittagessen
Kaffeezeit
Nachmittag
Abendessen
Datum
Std. G ml Hdz
Datum
Std. G ml Hdz Std. G ml Hdz
2 1
Hdz Datum Std.
0
Frühstück
Bedarfsmedikation
Vormittag
Mittagessen
Kaffeezeit
Nachmittag
Abendessen
Nachts
Datum
Nebenwirkungen
Hdz Datum Std. Frühstück
Protokoll auf Vollständigkeit überprüft und in die Bewohnerakte abgeheftet. Ausgewertet in einem Fallgespräch am __________________________ DatumHdz_______________________________________________________________
Vormittag
Mittagessen
Kaffeezeit
Nachmittag
Abendessen
Nachts
Hdz Datum Std. Unerträglicher Schmerz
Erträglicher Schmerz
1 Kein Schmerz
2
3 Leichter Schmerz
4
5 Mäßiger Schmerz
6
7 Starker Schmerz
8
9 10
Sehr starker Schmerz
Datum
Datum Frühstück
Vormittag
Mittagessen
Kaffeezeit
Nachmittag
Abendessen
Nachts
Frühstück
Vormittag
Mittagessen
Kaffeezeit
Nachmittag
Abendessen
Nachts
Datum
Hdz Datum Std.
Datum
Unerträglicher Schmerz
Hdz Protokoll auf Vollständigkeit überprüft und in die Bewohnerakte abgeheftet . Ausgewertet in einem Fallgespräch am Datum
Hdz
Maximale Trinkmenge
Kaffee Tee Trinknahrung Tasse ml
K Milch T Kakao TN Sonstiges Getränk Glas ml
Nachts
4 3
Kein Schmerz
Geb. Blatt Nr
Flüssigkeitsprotokoll
W S So
Schnabel-/Becher ml A= Getränk abgelehnt
Datum Std.
5
Vorname Datum/Jahr
Minimale Trinkmenge
Std. G ml Hdz Std. G ml Hdz Std. G ml Hdz Std. G ml Hdz
G=Getränk Protokoll auf Vollständigkeit überprüft und in die Bewohnerakte abgeheftet . Ausgewertet in einem Fallgespräch am Datum
Hdz
_______________________________________________________________
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Protokoll-Auswertungen
79
M Ka SG
Verä nde run ge n men nah aß rM de
81
im U mgang mit Assessments, Skalen, Trink- und Essprotokollen!
Prinzipien der Evaluation Evaluation gewinnt mit dem Strukturmodell an Dynamik und Beachtung Aktive Setzung von Evaluationsdaten im Kontext „Fokus auf Abweichungen im Berichteblatt“ Umgang mit kurzfristig festzusetzenden Evaluationsdaten im Kontext der Risikoeinschätzung Beobachtung von Phänomenen bei unklaren Ausgangslagen
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Anlassbezogene Evaluation in akuten Situationen oder bei besonderen Ereignissen
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Gründe für die Evaluation Gründe für die Evaluation Evaluation in festgelegten individuellen Zeitintervallen (klientenbezogen)
Geplante Evaluation im Rahmen des Pflegeprozesses
Evaluation nach Vorgaben des internen Qualitätsmanagements Evaluation der Pflege- und Betreuungssituation auf Grund einer Pflegevisite
Geplante Maßnahmen Pflegebedürftige Person
Pflegefachperson
Anlassbezogen
Tägliche Evaluierung im Pflege- und Betreuungsalltag, z. B. durch Beobachtung Bei gravierenden gesundheitlichen Veränderungen und Ereignissen Bei Veränderungen in der Versorgungssituation Im Rahmen einer Fallbesprechung
83
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Maßnahmenplanung
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Strukturierte Informationssammlung SIS
• Bei jeder Pflege- und Betreuungshandlung wird automatisch die Eignung der angewendeten Maßnahme überprüft
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Maßnahmenplanung
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Berichteblatt
Informationssammlung SIS
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3 Berichteblatt
• Die Evaluation findet täglich im pflegerischen Alltag statt
• Veränderungen und Abweichung werden im Berichteblatt erfasst und z. B. im Rahmen der Schichtübergabe/ einer Fallbesprechung besrochen. Bei Bedarf werden Anpassungen direkt in der Maßnahmeplanung vorgenommen
Eine neue vollständige Einschätzung der pflegerischen Situation erfolgt über die Strukturierte Informationssammlung SIS® bei folgenden Ereignissen: • Im Rahmen der Eingewähnungsphase (6-8 Wochen nach Einzug/ Aufnahme) • Bei gravierenden gesundheitlichen Veränderungen, z. B. Veränderung des Gesundheitszustands, des Mobilitätsstatus • Nach Krankenhausaufenthalt
85
86
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Selbständigkeit
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87
Risikomanagement Expertenstandard „Dekubitus in der Pflege“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1
Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix
Mobilitätseinschränkungen Externe bzw. iatrogen bedingte Einflussfaktoren (Auswahl)
Bei Bedarf!
Zeitlich befristete Beobachtung Fachliche Expertise Einschätzungsinstrument oder Assessment Bewegungsprotokoll
Drohende oder bestehende Dekubitusgefahr?
3
Maßnahmen des Risikomanagements Dekubitusgefahr im Maßnahmenplan planen, individuelle Evaluation terminieren Durchführung und Koordination der Maßnahmen Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt
Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zu individuell gesetzten Terminen
Maßnahmen bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?
Kleiner Evaluationsprozess
4
88
Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!
Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung
2
Kleiner Evaluationsprozess
unklar
Großer Evaluationsprozess
Großer Evaluationsprozess
Weitere Einschätzung:
Dekubitusrisikofaktoren:
Risikomanagement Expertenstandard „Sturzprophylaxe in der Pflege“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1
Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix
Bei Bedarf!
Zeitlich befristete Beobachtung Fachliche Expertise Einschätzungsinstrument oder Assessment
Drohende oder bestehende Sturzgefahr?
Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!
Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung
2
3
4
Maßnahmen des Risikomanagements Sturzgefahr im Maßnahmenplan planen, individuelle Evaluation terminieren Durchführung und Koordination der Maßnahmen Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt
Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zu individuell gesetzten Terminen
Maßnahmen bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?
Kleiner Evaluationsprozess
Kleiner Evaluationsprozess
unklar
Personenbezogene Sturzrisikofaktoren Medikamentenbezogene Sturzrisikofaktoren Umgebungsbezogene Sturzrisikofaktoren
Großer Evaluationsprozess
Großer Evaluationsprozess
Weitere Einschätzung:
Sturzrisikofaktoren:
89
Risikomanagement Expertenstandard „Förderung der Harnkontinenz in der Pflege“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1
Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix
Großer Evaluationsprozess
3
Maßnahmen des Risikomanagements Harnkontinenz im Maßnahmenplan planen, individuelle Evaluation terminieren Durchführung und Koordination der Maßnahmen Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt
Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zu individuell gesetzten Terminen
Maßnahmen bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?
Kleiner Evaluationsprozess
4
90
Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!
Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung
2
Kleiner Evaluationsprozess
Gefahr einer Harninkontinenz bzw. bestehende Harninkontinenz?
unklar
Großer Evaluationsprozess
Ausführliche Anamnese mit körperlicher Untersuchung Harninfekt mittels Urinanalyse Bestimmung des Restharnvolumens Miktionsprotokoll
Patientenabhänige Risikofaktoren Harninkontinenz
Umgebungsbedingte Risikofaktoren Harninkontinenz
Bei Bedarf!
Weitere Einschätzung:
Risikofaktoren Harninkontinenz
Risikomanagement Expertenstandard „Schmerzmanagement bei akuten und chronischen Schmerzen“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1
Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix
Bei Bedarf!
Zeitlich befristete Beobachtung Fachliche Expertise Einschätzungsinstrument NRS/BESD Schmerzprotokoll
Drohender oder bestehender Schmerz?
Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!
Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung
2
3
4
Maßnahmen zum Schmerzmanagement planen, Einbeziehung des Arztes und pflegerischer Schmerzexperten, individuelle Evaluation terminieren
Durchführung und Koordination der Maßnahmen Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zu individuell gesetzten Terminen
Behandlungsplanung bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?
Kleiner Evaluationsprozess
Kleiner Evaluationsprozess
unklar
Art des Schmerzes (akut oder chronisch) Grund des Schmerzes Instabile/stabile Schmerzsituation Schmerzlokalisation Schmerzintensität
Großer Evaluationsprozess
Großer Evaluationsprozess
Weitere Einschätzung:
Bestimmung Schmerzstatus
91
Risikomanagement Expertenstandard „Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1
Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix
Bei Bedarf!
Körperliche/kognitive Beeinträchtigungen Ablehnen von Speisen/Getränken Umgebungsfaktoren Angebot von Speisen/Getränken Verlust an Energie, Nährstoffen Verlust an Flüssigkeit
3
Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!
4
Maßnahmen des Risikomanagements Ernährung und Flüssigkeitsversorgung im Maßnahmenplan planen, individuelle Evaluation terminieren
Durchführung und Koordination der Maßnahmen Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zu individuell gesetzten Terminen
Maßnahmen bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?
Kleiner Evaluationsprozess
Kleiner Evaluationsprozess
Drohende oder bestehende Mangelernährung?
Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung
2
92
unklar
Anzeichen für Nahrungsund Flüssigkeitsmangel Auffällig geringe Ess- bzw. Trinkmengen Erhöhter Energie-, Nährstoff- und Flüssigkeitsbedarf bzw. erhöhter Verlust
Großer Evaluationsprozess
Großer Evaluationsprozess
Weitere Einschätzung:
Risikofaktoren Mangelernährung
Risikomanagement Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1
Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix
Nur bei chronischen Wunden erforderlich: Kriterien für eine wundspezifische Einschätzung Strukturierte Wundbeschreibung
Drohende oder bestehende chronische Wunden?
Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!
Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung
2
3
4
Maßnahmen der Behandlung der chronischen Wunde in der Behandlungspflege planen, individuelle Evaluation terminieren Durchführung und Koordination der Behandlungsmaßnahmen Leistungsnachweis der durchgeführten Behandlungspflege Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt Strukturierte Wundbeschreibung im festgelegten Abstand Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zum festgelegten Termin
Maßnahmen bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?
Kleiner Evaluationsprozess
Kleiner Evaluationsprozess
Nur bei chronischen Wunden
Großer Evaluationsprozess
Großer Evaluationsprozess
Bei Bedarf!
Kriterien zur Einschätzung der wund- und therapiebedingten Einschränkungen und Selbstmanagementkompetenzen
93
Die vier Rahmenelemente mit ihren inhaltlichen thematischen Verknüpfungen ambulant Themenmodule des BI 1 Mobilität
Themenfelder des SIS® 1 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Expertenstandards Mobilität
QPR ambulant Qualitätsbereich II 2.1 Unterstützung im Bereich Mobilität Qualitätsbereich II 2.2 Unterstützung bei beeinträchtigter Kognition
2 Kognition und Kommunikation
2 Mobilität und Beweglichkeit
Von Modul 2 und 3 fließt das Modul mit dem höheren Punktwert in die Bewertung
3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
3 Krankheitsbezogene Anforderungen Belastungen
Sturz
Dekubitus
Schmerz 4 Selbstversorgung
Chronische Wunden 5 Leben in sozialen Beziehungen
6 Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte
6 Haushaltsführung bzw. Wohnen/ Häuslichkeit
7 Außerhäusliche Aktivitäten Im BI nicht relevant für den Pflegegrad
8 Haushaltsführung
94
Qualitätsbereich I 2.4 Unterstützung bei Verhaltensauffälligkeiten und psychischen Problemlagen Qualitätsbereich II 2.5 Unterstützung bei der Körperpflege Qualitätsbereich II 2.6 Unterstützung bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
4 Selbstversorgung
5 Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen
Qualitätsbereich II 2.3 Unterstützung im Bereich der Kommunikation
Ernährung
Kontinenzförderung
Beziehungsgestaltung zu Menschen mit Demenz
Entlassmanagement
Qualitätsbereich II 2.7 Unterstützung bei der Ausscheidung Qualitätsbereich II 2.8 Unterstützung bei der Gestaltung des Alltagslebens sowie bei der Aufrechterhaltung und Förderung sozialer Kontakte Qualitätsbereich II 2.9 Anleitung und Beratung Qualitätsbereich II pflegender Angehöriger zur Verbesserung 2.10 der Anleitung und Beratung Pflegekompetenz des pflegebedürftigen Menschen zur Verbesserung der Selbstpflegekompetenz Qualitätsbereich II
2.10 Anleitung und Beratung des pflegebedürftigen Menschen zur Verbesserung der Selbstpflegekompetenz
Qualitätsbereich II 2.11 Schmerzmanagement
Die vier Rahmenelemente mit ihren inhaltlichen thematischen Verknüpfungen stationär Themenmodule des BI 1 Mobilität
2 Kognition und Kommunikation
Themenfelder des SIS® 1 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
2 Mobilität und Beweglichkeit
Von Modul 2 und 3 fließt das Modul mit dem höheren Punktwert in die Bewertung
3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
3 Krankheitsbezogene Anforderungen Belastungen
Expertenstandards
QPR stationär
Mobilität
Qualitätsbereich I 1.1 Mobilität Qualitätsbereich I 1.2 Essen + Trinken
Sturz
Dekubitus
Chronische Wunden 5 Leben in sozialen Beziehungen
6 Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte
6 Haushaltsführung bzw. Wohnen/ Häuslichkeit
7 Außerhäusliche Aktivitäten Im BI nicht relevant für den Pflegegrad
8 Haushaltsführung
Qualitätsbereich II 2.2 Schmerzmanagement Qualitätsbereich II 2.3 Wundversorgung
4 Selbstversorgung
5 Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen
Qualitätsbereich I 1.4 Körperpflege Qualitätsbereich II 2.1 Medikamentengabe
Schmerz 4 Selbstversorgung
Qualitätsbereich I 1.3 Kontinenzverlust
Ernährung
Kontinenzförderung
Beziehungsgestaltung zu Menschen mit Demenz
Entlassmanagement
Qualitätsbereich II 2.4 Medizinische Bedarfslage Qualitätsbereich II 2.5 Therapiebedingte Anforderungen Qualitätsbereich III 3.1 Sinneswahrnehmung Qualitätsbereich III 3.2 Tagesstruktur Qualitätsbereich III 3.3 Nächtliche Versorgung Qualitätsbereich IV 4.1 Eingewöhnungsphase Qualitätsbereich IV 4.2 Krankenhausaufenthalt Qualitätsbereich IV 4.3 Herausforderndes Verhalten Qualitätsbereich IV 4.4 Freiheitseinschränkende Maßnahmen
Qualitätsindikatoren 1.1 Erhaltene Mobilität Risikogruppe 1+2 1.2 Erhaltene Selbstständigkeit bei Alltagshandlungen Risikogruppe 1+2 1.3 Erhaltene Selbstständigkeit bei Alltagshandlungen und soziale Kontakte
2.1 Dekubitusentstehung Risikogruppe 1+2 2.2 Stürze mit gravierenden Folgen Risikogruppe 1+2 2.4 Unbeabsichtigter Gewichtsverlust Risikogruppe 1+2 3.1 Integrationsgespräch nach dem Heimeinzug 3.2 Anwendung von Gurten bei kognitiv beeinträchtigten Bewohnern 3.3 Anwendung von Bettseitenteilen bei kognitiv beeinträchtigen Bewohnern 3.4 Aktualität der Schmerzbeeinträchtigung
95
Kurz und Knapp 1 Pflege-Prozess-Schritt Strukturierte Informationssammlung - SIS® • Kein Biografie-Bogen • Keine Risikoerfassung bzw. Einschätzungsbögen • Keine Beratungsnachweisformulare 1 Phase Pflegeprozess – > ein Einschätzungsinstrument -> Zu Beginn des pflegerischen Einsatzes und bei gravierenden gesundheitlichen Veränderungen der Pflegebedürftigen Person -> z.B. eine Veränderung des Pflegevertrages
2 Pflege-Prozess-Schritt Maßnahmenplanung • Keine Problem Beschreibung • Keine Ressourcen Beschreibung • Keine Zielbeschreibung 2 Phase Pflegeprozess – > Ablauf-Planung -> Individuelles Evaluationsdatum -> Abrechnungs-Leistungsnachweis (SGB V + SGB XI + Privat) – nur Ambulant
96
3 Pflege-Prozess-Schritt Berichteblatt • Keine täglichen Eintragungen • Keine Eintragungen zu Durchführung von geplanten Leistungen • Keine Routineeintragungen 3 Phase Pflegeprozess – > Berichteblatt -> Abweichungen (positiv/negativ) -> Reaktionen und Maßnahmen auf Einträge
4 Pflege-Prozess-Schritt Evaluation • Keine zeitlichen Routine Evaluation • Keine Schematische Evaluation 4 Phase Pflegeprozess – > Evaluation -> Evaluation der geplanten Maßnahmen unter Berücksichtigungen der Eintragungen im Pflegebericht -> Kleiner Evaluationsprozess -> Großer Evaluationsprozess
97
Struktur Modell
Pflegefachwissen
SIS
Pflegefachbücher Wann muss eine neue Einschätzung über SIS® erfolgen?
®
Einschätzung der pflegerischen Ist-Situation
1 Phase Pflege-Prozess
Einschätzung über die SIS® Beginn des pflegerischen Auftrages/Einsatzes (Aufnahmeschicht / Erster Einsatz) kurz / prägnant
Pflegepolitik
Eingewöhnungsphase 6-8 Wochen nach Aufnahme – ausführlich Gravierende gesundheitliche Veränderungen, die erhebliche Auswirkungen auf die pflegerische Versorgung der Pflegebedürftigen Person haben Krankenhausaufenthalte, die den pflegerischen Versorgungsbedarf betreffen
Pflege rele va nt e
1
e Informatione isch n raf og bi
SIS® SIS – stationär – Strukturierte Informationssammlung
Geburtsdatum
Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?
Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit
Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
Themenfeld 4 – Selbstversorgung
ja
nein
Inkontinenz weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
Schmerz
Ernährung
weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
weitere Einschätzung notwendig
ja
nein
ja
nein
4. Selbstversorgung
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Formulierung der Maßnahmen erfolgen handlungsleitend
Ziele sind immanent enthalten
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Vorname:
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Abweichungen/ Beobachtungen Pflege-und Betreuungsrelevante Ereignisse
Festlegung von PräventionsMaßnahmen auf Basis der pflegefachlichen Einschätzung der Risikomatrix
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®
Berichteblatt
Kategorie
rd de
Datum/ Uhrzeit
is ax Pr er SIS
Abweichungen von
3
Berichteblatt
Blatt Nr.____ Jahr:____
g
Prinzipien des Berichteblatts
Gravierende gesundh eitl ich e
Prozess Schritt
Festlegung von pflegerischen und betreuerischen Interventionsmaßnahmen sowie den individuellen Wünschen
l H il f s m i tt e
gen run de än
Achtung: Abkehr vom Prinzip schematischer Routinen im Umgang mit Assessments, Skalen, Trink- und Essprotokollen!
g nun pla en m
Maßnahmenplanung
Handlungsanleitend
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Hilfsmittel
Evaluationsdatum
Geb.:
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Erstellt von (HDZ)
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Planung erstellt am Evaluierung
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Tagesstrukturplanung
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Pflegefachperson
Pflegebedürftige Person
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Maßnahmenplanung
Grundbotschaft und Besonderheiten
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Tage s-/E ins a
2
Maßnahmenplanung Blatt Nr.____ Jahr:____
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Einstieg in den Pflegeprozess
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3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
db
le
Sturz weitere Einschätzung notwendig
ja 2. Mobilität und Beweglichkeit
5. Leben in sozialen Beziehungen
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Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015
Verä nde run ge n
Sonstiges Dekubitus
1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten
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Beobachtung von Phänomenen bei unklaren Ausgangslagen Anlassbezogene Evaluation in akuten Situationen oder bei besonderen Ereignissen
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Aktive Setzung von Evaluationsdaten im Kontext „Fokus auf Abweichungen im Berichteblatt Umgang mit kurzfristig festzusetzenden Evaluationsdaten im Kontext der Risikoeinschätzung
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Evaluation gewinnt mit dem Strukturmodell an Dynamik und Beachtung
Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit
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Prinzipien der Evaluation
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• Fokus liegt auf Abweichungen von geplanten Maßnahmen • Akute Ereignisse und Situationsveränderungen • Dokumentation von Folgemaßnahmen und Reaktionen • Auswertungen von Protokollen und Beobachtungen
• Erfassungsprotokoll wie z. B. Sturzprotokoll, Beratungsgespräch, Fallbesprechung
Pflegefachwissen Th
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Pflegefachbücher
Pflegepolitik
www.hindrichs-pflegeberatung.de
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• Ergebnisdokumentation von Erfassungen wie z. B. Vitalwerte und Wunddokumentation
Unser Tipp
... Titel der Autorin Sabine Hinderichs
Expertenstandards to go Sabine Hindrichs, Ulrich Rommel Expertenstandards für die Kitteltasche. Immer griffbereit zum schnellen Nachschauen: Dieser handliche Kartensatz gibt Sicherheit für die tägliche Arbeit. Pro Standard finden Sie auf je zwei Seiten die Faktoren zur pflegerischen Einschätzung – in Form von Pflegerischen Risikorädern grafisch dargestellt und je ein Ablaufdiagramm für die praktische Umsetzung. Enthalten sind: Dekubitusprophylaxe in der Pflege, Sturzprophylaxe in der Pflege, Förderung der Harnkontinenz, Schmerzmanagement bei akuten und chronischen Schmerzen,Ernährungsmanagement zur Sicherstellung der oralen Ernährung, Erhaltung und Förderung der Mobilität, Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz 2020, 22 Seiten, Spiralbindung, Format: 14,8x 21 cm ISBN 978-3-7486-0383-2, Best.-Nr. 21470 Auch als eBook (ePub) erhältlich.
Jetzt bestellen! Vincentz Network GmbH & Co. KG · 65341 Eltville T +49 6123-9238-253 · F +49 6123-9238-244 · www.altenpflege-online.net/shop
Sabine Hindrichs Freiberuflich tätig als Dozentin im Langzeitpflegebereich. Ehemalige Regionalkoordinatorin des Projektbüros EinStep. Betriebswirtin für das Sozialwesen und Pflegesachverständige.
Ulrich Rommel Freiberuflich als Dozent in verschiedenen Pflegemanagementbereichen tätig. Einrichtungsleitung einer ambulanten, teilstationären und stationären Langzeitpflegeeinrichtung.
Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen
Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015
Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit
Sonstiges
Dekubitus
Sturz
Inkontinenz
weitere Einschätzung notwendig
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Schmerz
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Ernährung
weitere Einschätzung notwendig
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weitere Einschätzung notwendig
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weitere Einschätzung notwendig
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1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit
3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
4. Selbstversorgung
5. Leben in sozialen Beziehungen
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Abweichungen/ Beobachtungen Pflege-und Betreuungsrelevante Ereignisse
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Tagesstrukturplanung
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Maßnahmenplanung Grundbotschaft und Besonderheiten
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Pflegefachperson
Pflegebedürftige Person
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Eintragungen Auswertungen Veränderungen KrisenFallim Berichte- von Beobachtungen der Pflege- situationen und besprechungen blatt und Protokollen Betreuungsgravierende situation Veränderungen
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Verä nde run ge n
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Themenfeld 4 – Selbstversorgung
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Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
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Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit
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Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten
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Pro ble me
Geburtsdatum
Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?
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SIS – stationär –
Strukturierte Informationssammlung
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Them enm od
• Das Begutachtungsinstrument zur Feststellung des Grades der Pflegebedürftigkeit. • Das Strukturmodell zum Erfassen und Planen der Pflege rele va nt erforderlichen Unterstützung in der Pflege Prozess und e Schritt 1 Betreuung. SIS® • Die Expertenstandards für das aktuelle pflegefachliche Wissen. • Die Qualitätssicherung. Einstieg in den der Die wesentlichen Elemente der Organisation und es e te Pflegeprozess en he om nde hän Risiken und PZusamProzesse in der Pflege in leicht nachvollziehbare Prozess menhänge zu bringen, das ist das Ziel dieses Buches. ü r f ti g k e i t s b Schritt 4 eg bed rif ge le Evaluation Sabine Hindrichs Das bekannte Autorenduo und Ulrich Rommel erreichen das hier durch übersichtliche Grafiken in einer Struktur, die auch den Bezug der Elemente zueinander verdeutlicht. rt Wer dies in der Pflege beherrscht und umsetzen kann, Pers o n -z e n tri e arbeitet fachlich kompetent und damit im besten Sinne für die Bewohner:innen. Prozess 3
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