Dokumentation - Mobilität: Der Praxisleitfaden 9783748601692

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Sabine Hindrichs • Ulrich Rommel

Dokumentation – Mobilität Der Praxisleitfaden

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Sabine Hindrichs • Ulrich Rommel

Dokumentation – Mobilität Der Praxisleitfaden

Inhalt Vorwort

5

Kapitel 1 Mobilität in der Dokumentation

7

Pflegeprozess und ­ Pflegedokumentation 1.1 1.2

Prozessschritt 1 – ­ Informationssammlung

7 12

Prozessschritt 2 – Maßnahmenplanung

28

1.3

Prozessschritt – Berichteblatt

41

1.5

Prozessschritt 4 – Evaluation

1.6 Pflegeprozessbeschreibung Dokumentation

46 55

Kapitel 2 Expertenstandard im Kontext zu Mobilität in der ­Dokumentation 71 Expertenstandard – Erhaltung und Förderung der Mobilität

71

2.2

Expertenstandard – Sturzprophylaxe in der Pflege

79

2.3

Expertenstandard – Dekubitusprophylaxe in der Pflege

2.1

4

88

Kapitel 3 Falldarstellung – Dokumentation 3.1 Falldarstellung Samuel Ignaz Sauerbruch

99 99

3.1.1

Ärztliche Diagnosen Herr Samuel Ignaz Sauerbruch

100

3.1.2

SIS® Samuel Ignaz Sauerbruch ausführlich

101

3.1.3

SIS® Samuel Ignaz Sauerbruch

105

3.1.4

Vereinbarte Maßnahmen und erkannte Risiken bei ­ Samuel Ignaz Sauerbruch

106

3.1.5 Maßnahmenplanung Samuel Ignaz Sauerbruch

109

3.1.6

Evaluationsprozess 

112

3.2

Falldarstellung Sieglinde Soden

114

3.2.1

Ärztliche Diagnosen Frau Sieglinde Inge Soden

115

3.2.2. SIS® Frau Sieglinde Inge Soden ausführlich

116

3.2.3

SIS® Sieglinde Soden

120

3.2.4­

Vereinbarte Maßnahmen und erkannte Risiken bei Frau Sieglinde Inge Soden

121

3.2.5 Maßnahmenplanung Sieglinde Inge Soden

125

3.2.6

126

Evaluationsprozess

Literaturverzeichnis

129

Die Autoren

131

Vorwort Mit den Arbeitshandbüchern zur Dokumentation wollen wir für Anwender ein Hilfsmittel geben, zur Gestaltung und Erstellung einer alltags- und praxistauglichen Dokumentation. Dabei wollen wir Ihnen keine „Musterdokumentation“ zur Verfügung stellen, sondern ausgehend von einem Fallbeispiel einen Vorschlag für eine mögliche Dokumentation geben. Die Fallbeispiele sind fiktiv, aber auf Basis realer Fälle von uns erstellt. Aus diesem Grund können die dargestellten Lösungen für sich in Anspruch nehmen, dass sie in der Praxis getestet und erfolgreich angewendet wurden. In jedem Buch werden wir im Schwerpunkt jeweils in zwei Fallbeispielen ein Themenmodul des Neuen Begutachtungsassessments aufgreifen. Ein Fallbeispiel wird dabei immer aus dem Ambulanten und eines aus dem Stationären Bereich kommen. Im vorliegenden Buch zur Mobilität sind Auslöser für den Hilfebedarf und auch pflegebegründende Diagnosen im Schwerpunkt Mobilitätseinschränkungen. Die Planung erfolgt dabei in allen Themenbereichen der SIS®, da der Mobilitätsstatus z. B. fast immer auch Auswirkungen auf den Grad der Selbstversorgung hat. Entlang den 4 Elementen des Strukturmodells erhalten Sie ein Beispiel, wie eine Dokumentation nach dem 4-phasigen Modell aussehen könnte. Dies beinhaltet nicht nur die SIS®, sondern die Maßnahmenpla-

nung, Beispiele für Einträge in das Berichteblatt und anhand eines Falles mögliche Formen der Evaluation. Zusätzlich erhalten Sie zum jeweiligen Themenmodul eine Verfahrensanleitung in Verbindung zu den jeweiligen Expertenstandards. Wir hoffen, Ihnen mit diesem Arbeitshandbuch ein Hilfsmittel an die Hand zu geben, das Ihnen die Arbeit im Alltag erleichtert, hilft den Dokumentationsaufwand so gering wie möglich zu halten und trotzdem eine hohe Fachlichkeit garantiert. Danken möchten wir allen Kolleginnen und Kollegen, die unsere Vorschläge in der Praxis getestet und umgesetzt haben und durch ihre Rückmeldungen und Verbesserungsvorschläge maßgeblich zur Realisierung dieses Buches beigetragen haben. Das Buch „Mobilität – PSG II, Expertenstandard und Pflegebedürftigkeitsbegriff in der Praxis anwenden“, Vincentz Network, Hannover 2016, ist das Grundlagenwerk zum Thema Mobilität, z. B. für Lehrkräfte und dieses Buch „Dokumentation – Mobilität“ ist der kompakte Praxisleitfaden zur Dokumentationen für Praxisanleiter, Pflegefachkräfte und Auszubildende. Sabine Hindrichs und Ulrich Rommel Stuttgart im Oktober 2018

Dokumentation – Mobilität

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6

Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation Pflegeprozess und ­Pflegedokumentation Professionelle und wertschätzende Pflege ist Beziehungsarbeit im pflegerischen Alltag, die die Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person in den Mittelpunkt stellt, sie aktiv in alle Schritte des Pflegeprozesses einbezieht und neben den gesundheitlichen Aspekten insbesondere soziale und psychische Zusammenhänge wahrnimmt und berücksichtigt. Die Pflegedokumentation übernimmt in diesem Prozess die Informationserfassung sowie Weitergabe und wird somit zum zentralen Kommunikations- und Arbeitsmittel des Pflege- und Betreuungsteams. Seit der Einführung der Pflegeversicherung vor mehr als 20 Jahren beschäftigen sich Pflegepraktiker und Pflegewissenschaftler mit der systematischen Darstellung der Pflege und es werden dafür die unterschiedlichsten Schulungen für Pflegefachkräfte zu den Themenkomplexen Pflegeprozess und Pflegedokumentation angeboten. Die gelungene Umsetzung und Integration des Pflegeprozesses an der Pflege-

basis blieb bis heute, trotz aller Bemühungen, hinter den Erwartungen zurück und führte bisher zu einer unübersehbaren Formularvielfalt, an der nicht zuletzt die Kritik an der überbordenden Dokumentation ausgemacht wird. Zentrales Problem ist bis heute eine praxistaugliche schriftliche Umsetzung des Pflegeprozesses und ein „praktikabler und praxisorientierter” Aufbau gängiger Dokumentationssysteme. Weiterhin ist das angestrebte Ziel, praxisorientiert konkrete Verbesserungen der Pflege- und Dokumentationsqualität und des Umfangs der notwendigen Dokumentation zu erreichen, um eine vollständige, systematische und übersichtliche Verlaufsdokumentation der Pflege und Betreuung zu ermöglichen, nicht erreicht.

Pflegeprozess In Deutschland wurde der Pflegeprozess in den Einrichtungen überwiegend „verkürzt“ und ohne die notwendige Anpassung organisatorischer und personeller Rahmenbedingen eingeführt. So wurde und wird

Phase 1 Informationssammlung Assessment

Phase 4 Evaluation

WHO

Phase 2 Planung

Phase 3 Intervention

Vier-Phasen-Modell nach der WHO

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

er weiterhin nicht als analyse- und handlungsleitendes Instrument des pflegerischen Handelns begriffen, sondern losgelöst von der Pflegepraxis als bürokratische Last ohne Nutzen für die praktische Pflege. „Einer vorwiegend auf mündliche Kommunikation fixierten Kultur, war die Notwendigkeit schriftliche Notizen anzulegen, nichts als ein Ärgernis. Als wirkungslos empfundene Kommunikationssysteme werden mit der Zeit, wenn überhaupt, nur noch pro forma weitergeführt.“1 Erschwerend hinzu kommen die häufig, von der praktischen Pflege losgelösten Lehr-, Anwendungsund Umsetzungsversuche, die immer noch zu den viel beklagten und hinlänglich bekannten Praxisproblemen führen. Wo lernt man eigentlich das Führen der Pflegedokumentation? • Die Kranken- und Altenpflegeschulen vermitteln die reine Lehre • Die wechselseitigen Rückkoppelungen/Transferleistungen Theorie-Praxis geschehen nur sehr rudimentär. • Bei der Vermittlung von Lernfeldern, wie z. B. beim Thema Mobilität und den Zusammenhängen zu den nationalen Expertenstandards, erfolgt kein Praxistransfer/Schulung in gängige Dokumentationssystemen.

Die immer noch vorherrschenden Umsetzungsschwierigkeiten sind weiterhin noch der Tatsache geschuldet, dass sich die Umsetzung des Pflegeprozesses auf die Reduktion auf unmittelbare Dokumentationserfordernisse bezieht. Pflegefachkräfte kennen das „theoretische Gebilde“ des Pflegeprozesses häufig nur sehr eingeschränkt aus ihrer Ausbildung. Hierbei wird vielfach vermittelt, das Handlungsmodell des Pflegeprozesses gäbe „automatisch“ dessen Handlungs- und Dokumentationsinhalte vor. In der Praxis sind Pflegefachkräfte allerdings häufig in der Anwendung eines Dokumentationssystems mit der alleinigen bzw.

vordergründigen Begründung geschult worden, die Pflege müsse dokumentieren und damit sei auch der Pflegeprozess vollzogen. Der Pflegeprozess ist ein Instrument zur Problemlösung und Beziehungsgestaltung, dem eine bestimmte in der Einrichtung festgelegte pflegeinhaltliche Orientierung zugrunde liegt. Vor dem Hintergrund der Vielfalt der verschiedenen pflegetheoretischen Ansätze ist es nicht möglich, eine verbindliche Empfehlung – im Sinne einer einheitlichen Musterdokumentation – zur Ausgestaltung des Pflegeprozesses zu geben. Dennoch werden in dieser Grundsatzstellungnahme allgemeine Anforderungen an die inhaltliche Gestaltung des Pflegeprozesses und seiner Dokumentation formuliert, die unabhängig von der jeweiligen Ausrichtung der Einrichtung gelten. Es bleibt jeder Pflegeeinrichtung überlassen, welche pflegeinhaltliche Orientierung sie ihrer Arbeit zugrunde legt. Es ist ihre Aufgabe, die Pflegedokumentation an der von ihr ausgewählten pflegeinhaltlichen Orientierung auszurichten. MDS: Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Pflegedokumentation. Essen 2005

Der Pflegeprozess und seine Dokumentation dienen der systematischen Feststellung der Selbstpflegekompetenz der pflegebedürftigen Person, ihren alltäglichen Bedürfnissen und Anforderungen nachzukommen, dem Aushandeln von Pflegebedarfen und Pflegezielen, dem Festlegen von Verantwortlichkeiten für die Durchführung einzelner Unterstützungsleistungen und der Überprüfung der Angemessenheit von Maßnahmen und Zielsetzungen. In der Dokumentation werden die Art und Weise des pflegerischen Handelns beschrieben und allen am Prozess Beteiligten werden die notwendigen Informationen zugänglich gemacht2.

1 Johns, C.: Selbstreflexion in der Pflegepraxis. Bern 2004 S. 264 2 Uhl, A.: Die individuelle Situation des Patienten muss berücksichtigt werden. In: Pflege Zeitschrift 8/1998 S. 582

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Die individuelle und aktuelle Darstellung der pflegebedürftigen Person soll sich darin widerspiegeln, so dass sich theoretisch auch eine nicht in der Einrichtung beschäftigte Pflegekraft ein zutreffendes Bild über die Situation des zu Pflegenden machen und danach pflegen kann, ohne dass ein Schaden für den zu Pflegenden entsteht.

Der Pflegeprozess ist eine Arbeitsmethode und geht davon aus, dass Pflege ein dynamischer Problemlösungs- und Beziehungsprozess3 ist. Er besteht aus logisch aufeinander aufbauenden Phasen/Schritten, die sich wechselseitig beeinflussen. Seinen Ursprung hat der Pflegeprozess in der Systemtheorie, der Kybernetik4 und in der Entscheidungstheorie5. Ziele der Prozessphasen des Pflegeprozesses Sicherheit für die pflegebedürftige Person im Pflegeverlauf herzustellen Die pflegebedürftige Person und ihre Angehörigen in die Pflege mit einzubeziehen Die personelle und fachliche Kontinuität in der Durchführung pflegerischer Leistungen zu gewährleisten Den innerbetrieblichen und interdisziplinären Informationsfluss für alle Prozessbeteiligten zu gewährleisten Leistungen transparent und nachvollziehbar darzustellen Die Qualität der Pflege- und Betreuungsleistung sicherzustellen Jederzeit die objektive Beurteilung der Pflegeleistungen zu ermöglichen Den juristischen Nachweis der Pflegequalität im Sinne einer Beweissicherung zuführen

In Deutschland gilt der Pflegeprozess als anerkannte fachliche Methode zur systematischen Beschreibung der professionellen Pflege. Die konkrete inhaltliche Ausgestaltung der jeweiligen Phasen des Pflegeprozesses, z. B. die Festlegung der Pflegeziele, wird Klientenbezogen anhand der pflegeinhaltlichen Orientierung gestaltet. Die Phasen des Pflegeprozesses orientieren sich an den Problemen, Fähigkeiten und Ressourcen der pflegebedürftigen Person. Daraus lassen sich die Kriterien an die Pflegedokumentation ableiten.

Kriterien an die Dokumentation in einer ­Pflegeeinrichtung Gewährung der Sicherheit der pflegebedürftigen Personen Planungshilfe

Arbeitsgrundlage Organisationshilfe Interdisziplinäre Information und Kommunikation Leistungstransparenz Leistungsnachweis Qualitätssicherung

Ziele Pflegeprozess – Kriterien Pflegedokumentation

Pflegedokumentation Der Aufbau gängiger Dokumentationssysteme in der Praxis6 Die größte Umsetzungsschwierigkeit des Pflegeprozesses steht im Zusammenhang mit dem Aufbau gängiger Dokumentationssysteme, unabhängig davon,

ob sie papier- oder elektronisch geführt werden. Die durch die Struktur der Dokumentationssysteme „erzwungenen“ Abbildungs- und Darstellungsversuche führen zu Dokumentationsproblemen und Unübersichtlichkeiten. Neben Darstellungsproblemen der einzelnen Handlungsschritte des Pflegeprozesses, die ihn nicht mehr erkennbar oder nachvollzieh-

3 Krohwinkel, M.: Der Pflegeprozess am Beispiel von Apoplexiekranken: Eine Studie zur Erfassung und Entwicklung ganzheitlich-rehabilierender Prozesspflege, Nomos Verlagsgesellschaft, 1993, S. 28 4 vgl. Hampden-Turner, C.: Modell des Menschen, Belz Verlag, Weinheim und Basel, 1993, S. 158 – 159; Linck, W.: Alltag mit Dementen, Schlütersche Verlagsgesellschaft, 2002, S. 18 – 19 5 vgl. Vester, F.: Neuland des Denkens. 7. Aufl., Deutscher Taschenbuchverlag, München, 1991 6 MDS: Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Pflegedokumentation. Essen 20015

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

bar machen, kommt es bei nahezu allen Systemen zu einer völligen Überfrachtung mit Formularen, die zu Doppeldokumentationen geradezu auffordern und führen. Das wechselseitige Zusammenwirken der unterschiedlichen Prozesssphasen erschließt sich den Anwendern in der Praxis so nur wenig bis gar nicht.

Anforderung an die Pflegedokumentation Das Dokumentationssystem beinhaltet zu den folgenden fünf Bereichen Aussagen, innerhalb dieser Bereiche werden alle für die Erbringung der vereinbarten Leistungen notwendige Informationen im Rahmen des Pflegeprozesses erfasst und bereitgestellt: ƒƒ Stammdaten ƒƒ Pflegeanamnese/Informationssammlung inkl. Erfassung von pflegerelevanten Biografie Daten ƒƒ Pflegeplanung ƒƒ Pflegebericht

Die Last mit der Pflegedokumentation ƒƒ Die Dokumentationspflicht ergibt sich aus allgemeinen aktuellen Rechtsgrundsätzen und aus der Rechtsprechung ƒƒ Es gibt kein eindeutiges Gesetz, das die Dokumentationsform regelt oder gar ihre Inhalte eindeutig definiert ƒƒ Jeder Prüfer hat eine eigene Sicht auf die Pflegedokumentation und deren Anforderungen ƒƒ Die Vielzahl der Prüfinstanzen, z. B. Heimaufsicht, MDK, Verbraucherschutz, Gewerbeaufsichtsamt usw. ƒƒ Jede Pflegefachkraft lernt die Pflegedokumentation ein wenig anderes ƒƒ In einem Unternehmen wird nicht die gleiche Sprache gesprochen – keine klaren Strukturen und Vorgaben ƒƒ Jedes Seminar zur Pflegedokumentation wirft neue Fragen auf

ƒƒ Leistungsnachweis Maßstäbe und Grundsätze (MuG) für die Qualität und die Qualitätssicherung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach § 113 SGB XI in der vollstationären Pflege vom 27. Mai 2011. Haftungsrecht • Der Vertragspartner hat einen vertraglichen Anspruch auf sach- und fachkundige Arbeitsleistung • Oberstes Gebot ist die Sicherheit des Kunden/der pflegebedürftigen Person • Es haftet der, der ausführt, für seine Durchführung und der, der anordnet, für seine Anordnung

Dokumentationsqualität In einer Untersuchung von Broderick und Coffey (2012) wurde festgestellt, dass sich eine „Personen-ZentriertePraxis“ in der Regel in der Pflegedokumentation nicht wiederfindet, sowie der Austausch mit den „zu-Pflegenden“ nicht erkennbar ist.

Varianten des Pflegeprozesses Das Sechs-Phasen-Pflegeprozessmodell ist bisher in Deutschland am weitesten verbreitet. Es geht auf Fiechter und Meier7 zurück.

Vertragsrecht

Vier-Phasen-Modelle

• Pflegevertrag/Heimvertrag

Das Vier-Phasen-Pflegeprozessmodell von Yura und Walsh (1983) und der WHO (1974), auf das sich das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation bezieht, ist in folgende Schritte unterteilt.

• Eigenverantwortung • Verantwortungsebenen in der Arbeitsteilung • Organisationsverantwortung Sicherungungs- und Verkehrspflicht der Einrichtung/ Qualitätssicherung • Krankenversicherungsrecht und Pflegeversicherung (Qualitätssicherung)

7 Fiechter, V.; Meier, M.: Pflegeplanung, Recom Verlag Basel 1998

10

Phase 1 Informationssammlung/ Pflegeanamnese

Phase 6

Phase 2

Beurteilung der Wirkung der Pflege auf den Patienten/ Pflegeevaluation

Erkennen von Problemen und Ressourcen/ Pflegediagnosen

Phase 5

Phase 3

Durchführung der Pflege

Festlegung der Pflegeziele

Phase 4 Planung der Pflegemaßnahmen

Modifiziertes 6-Phasen-Modell nach Fiechter & Meier

Phase 1 Informationssammlung Assessment

Phase 4 Evaluation

WHO

Phase 2 Planung

Phase 3 Intervention

Vier-Phasen-Modell nach der WHO

Element 1 Strukturierte Informationssammlung (SIS)

Element 2

Element 4

Individuelle Maßnahmenplanung

Evaluation (individuell)

Element 3 Vier Elemente des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation

Berichteblatt mit Fokus auf Abweichungen

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation Das bundesweite Projekt „Zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation“ durch den Patienten- und Pflegebeauftragte Karl Josef Laumann, hat mit der Installation des Projektbüros „Ein-Step“ 2015, unter der Projektleitung von Elisabeth Beikirch, wohl nicht nur die bekannteste und erfolgreichste Entbürokratisierungsoffensive auf den Weg gebracht, sondern auch eine über alle Ländergrenzen und allen Beteiligten übergreifende Struktur entwickelt und implementiert, die bisher einzigartig ist im deutschen Gesundheits- und Pflegewesen. Das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation besteht aus vier Elementen, welche aufeinander aufbauen und den vier-Phasen Pflegeprozess (orientiert am WHO Modell) in der Dokumentation systematisch abbilden. Ausgangspunkt sind die aktuellen Wünsche, Bedürfnisse und Anforderungen der pflegebedürftigen Person, es erfolgt eine pflegefachliche Einschätzung der aktuellen Pflegeund Betreuungssituation und mündet in einem gemeinsamen Verständigungsprozess, aus dem sich entsprechende Maßnahmen für eine optimale Versorgung aus Sicht der pflegebedürftigen Person in ihrem Lebensalltag ableiten lassen.

Hinweis: Informationen zum Projekt „Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation“ finden Sie unter www.ein-step.de

Der Pflegeprozess ist • Als kybernetischer Regelkreis gestaltet, • ein Problemlösungs- und Beziehungsprozess der eine Reihe logischer, voneinander abhängiger –– Überlegungsschritte –– Handlungsschritte –– Entscheidungsschritte durchläuft.

12

• Zielgerichtet, d. h. Probleme, Bedürfnisse, Fähigkeiten und Interventionen werden in ihren Zusammenhängen und Wechselwirkungen erkannt. Die Ergebnisse werden nach Prioritäten und unter Einbeziehung der Gesamtsituation systematisch ausgewertet • Grundlegende Voraussetzung, um Pflege qualitativ und quantitativ zu –– beurteilen und –– zu gestalten

1.1  Prozessschritt 1 – ­Informationssammlung Die Informationssammlung erfasst bei der Aufnahme einer pflegebedürftigen Person in eine Pflegeeinrichtung (ambulant, teilstationär, stationär) systematisch die Probleme, die Pflegebedürfnisse, die Gewohnheiten, die Fähigkeiten, die Ressourcen sowie die Wünsche des Betroffenen. Diese werden im Verlauf der Betreuung ergänzt und in die Pflegeplanung bzw. in die Maßnahmenplanung mit einbezogen. Sie stellt Informationen zur Verfügung, die allen an der Pflege und Betreuung Beteiligten zugänglich sind, und gibt den übersichtlichen Verlauf des Gesundheitszustandes der pflegebedürftigen Person wieder. Die Informationssammlung beginnt bereits beim ersten Kontakt mit der pflegebedürftigen Person und ihren Bezugspersonen; sie wird zügig vervollständigt, wobei sie niemals „vollständig und beendet“ sein kann, da während des gesamten Pflegeprozesses eine fortlaufende Informationssammlung in Form einer kontinuierlichen Beobachtung und ggf. Einschätzung der Pflege- und Betreuungssituation stattfinden muss.

Pflegefachliche Einschätzungs­ möglichkeiten zur Mobilität

Initial Einschätzung der Mobilität in der Strukturierten Informationssammlung (SIS ambulant/teilstationär und stationär)

Kriterien geleitete pflegefachliche Einschätzung nach dem Expertenstandard „Erhaltung und Förderung der Mobilität“ DNQP 2014) Die Expertenarbeitsgruppe empfiehlt, zur Einschätzung des aktuellen Mobilitätsstatus u. a. folgende Fähigkeiten zu beurteilen: ƒƒ Selbstständiger Lagewechsel in liegender Position ƒƒ Selbstständiges Halten einer aufrechten Sitzposition ƒƒ Selbstständiger Transfer (aufstehen, sich hinsetzen, sich umsetzen) ƒƒ Selbstständige Fortbewegung über kurze Strecken (Wohnräume)

Im Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation erfolgt im ersten Pflegeprozesselement (Vier-Phasen Pflegeprozess WHO) die pflegefachliche Einschätzung zu den sechs Themenfeldern. Im zweiten Themenfeld „Mobilität und Beweglichkeit“ wird der Mobilitätsstatus zunächst aus Sicht der pflegebedürftigen Person erfasst und danach erfolgt die pflegefachliche Einschätzung. Unter Betrachtung und Berücksichtigung beider Sichtweisen erfolgt in einem dritten Schritt der gemeinsame Verständigungsprozess für die nachfolgende erforderliche Maßnahmenplanung. In den Informations- und Schulungsunterlagen zum Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation, sind zu jedem einzelnen Themenfeld Leitfragen, Leitgedanken und Hinweise auf das

ƒƒ Selbstständiges Treppensteigen

Kriterien geleitete Einschätzung Aktueller und früherer Mobilitätsstatus – Selbstständiger Lagewechsel in liegender Position – Selbstständiges Halten einer aufrechten Sitzposition – Selbstständiger Transfer (aufstehen, sich hinsetzen, s­ ich umsetzen) – Selbstständige Fortbewegung über kurze Strecken (Wohnräume) – Selbstständiges Treppensteigen Merkmale der materiellen und sozialen Umgebung, z. B. Hilfsmittelnutzung, Raumgestaltung Individuelle körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen und Ressourcen, z. B. Motivation, Schmerzen Erkrankungen und aktuell durchgeführte therapeutische Maßnahmen, z. B. Medikation

Mobilitätsstatus aus Sicht des Betroffenen

Mobilitätsstatus aus pflegefachlicher Sicht

Gemeinsamer Verständigungsprozess für Mobilitätsmaßnahmen

Grafik 4.5: Dreistufige Einschätzung der Mobilität in der SIS

Dokumentation – Mobilität

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X

Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

X

Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit

Grafische der SIS® in der ambulanten, teilstationären und stationären Versorgung, Themenfeld 2 Themenfeld 3Darstellung – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

entsprechende Themenmodul im neuen Begutachtungsinstrument (siehe hierzu Kapitel 2) aufgeführt. Themenfeld 4 – Selbstversorgung

Leitfrage8

Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich frei und selbstständig innerhalb und außerhalb der Wohnung bzw. des Wohnbereichs, auch unter Beachtung von Aspekten des herausfordernden VerhalThemenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen tens, zu bewegen?

Risiko und Pflegephänomene im Bezug zum Themenfeld „Mobilität und Beweglichkeit“ In Deutschland sind zu den in der Risikomatrix der X Strukturierten Informationssammlung (SIS®) aufgeführten Risiken und Phänomenen durch das DNQP nationale Expertenstandards erarbeitet, sowie in den letzten 15 Jahren eingeführt und aktualisiert worden. Dieses aktuelle pflegerische Expertenwissen ist X Grundlage für den Einsatz der Matrix und der daraus resultierenden Maßnahmen.

Beratung

Beratung

Beratung

Beratung

Beratung

Wenn man mit der Strukturierten InformationssammDie freie und selbstständige Beweglichkeit der pflegelung (SIS) insbesondere mit der Risikomatrix zu arbedürftigen Person innerhalb und außerhalb der Wohbeiten beginnt, erfordert dies einen Prozess des Um- X Themenfeld 6 – Haushaltsführung nung bzw. des Wohnbereichs wird individuell und sidenkens bzw. vielmehr eine Rückbesinnung auf die tuationsgerecht erfasst und beschrieben. pflegefachliche Grundkompetenz. Wichtig ist, einzuschätzen/zu beschreiben, welDiese ist geprägt durch: che Möglichkeiten die pflegebedürftige Person • Berufserfahrung hat, durch Bewegung in angemessenem Umfang • Qualifikation Sonstiges Erste fachliche Einschätzung für die Pflege und sowie Betreuungan relevanten und Phänomene sich Anregung zuderverschaffen der Risiken AlltagsDekubitus Sturz Inkontinenz Schmerz Ernährung • Eigenverantwortliche Entscheidungen weitere Ein-Dabei wird weitere Einweitere Einweitere Einweitere Einweitere Einwelt teilzuhaben und teilzunehmen. ggf. schätzung schätzung schätzung schätzung schätzung schätzung notwendig notwendig notwendig notwendig notwendig • notwendig Gute Beobachtungsfähigkeit herausforderndes Verhaltenjaberücksichtigt. nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Beratung

Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015

Leitgedanken

X

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit

3. krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen Kontext zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff9 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

Das Themenfeld Mobilität und Bewegung umfasst die Formular speichern ... Fähigkeit zur Fortbewegung über kurze Strecken sowie zur Lageveränderung des Körpers. Dazu gehören u. a. Positionswechsel im Bett, stabile Sitzposition halten, selbstständiges Aufstehen aussitzender Position/Umsetzen, Fortbewegung innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen (weitere Informationen im Kapitel 2 – Mobilität im Kontext des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes)

Zur Strukturierten Informationssammlung gehört die Risikomatrix, welche die häufigsten und weltweit bekanntesten Risiken/Phänomene im Kontext zu den Themenfeldern setzt. Mobilität ist in diesem Zusammenhang kein Risiko oder Phänomen, sondern es wird beurteilt, ob durch den vorliegenden Mobilitätsstatus Risiken zu den Bereichen Dekubitus, Sturz, Inkontinenz, Schmerz und Ernährung entstehen könnten.

8 Entnommen aus der Handlungsanleitung zum Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation 9 Entnommen aus dem Anlageband Wingenfeld zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff

14

X X

Strukturierte Informationssammlung ambulant (SIS® ambulant) Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen Erste fachliche Einschätzung der für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

Beratung

ja

Ernährung weitere Einschätzung notwendig

Beratung

nein

Schmerz

weitere Einschätzung notwendig

Beratung

ja

Inkontinenz weitere Einschätzung notwendig

X

Sonstiges Beratung

Sturz weitere Einschätzung notwendig

Beratung

Dekubitus Beratung

Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015

Themenfeld 4 – Selbstversorgung Themenfeld 6 – Haushaltsführung

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen 4. Selbstversorgung

X

5. Leben in sozialen Themenfeld 6 – Beziehungen Wohnen/Häuslichkeit

Formular speichern ...

Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015

Risikomatrix SIS® ambulant (Beikirch & Roes, Urheberrechtlich geschützt BMG, 1.2)

Strukturierte Informationssammlung stationär, teilstationär, Kurzzeitpflege (SIS® stationär) Erste fachliche Einschätzung der für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene Dekubitus

Inkontinenz

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

Sonstiges

Sturz

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

Schmerz

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

Ernährung weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

Formular speichern ... Risikomatrix SIS® teilstationär und stationär (Beikirch & Roes, Urheberrechtlich geschützt BMG, 1.2)

Hinweise: Weitere Informationen zum Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation finden Sie unter www.ein-step.de

Unter „weiteren Einschätzung“ können folgende Einschätzungsverfahren/Instrumente eingesetzt werden: • Gezielte Beobachtung • Hinzuziehen einer weiteren fachlichen Expertise (Fachexperte)

Eine weitere Einschätzung sollte nur dann erfolgen, wenn dadurch mögliche, nicht erkannte Risikofaktoren differenziert betrachtet bzw. weitere Informationen zusammengetragen werden können, die Aufschluss für mögliche Interventionsmaßnahmen in diesem besonderen Fall geben. Gegenüber einer schematischen unreflektierten und oft nicht notwendigen Anwendung von standardisierten Einschätzungsinstrumenten soll der pflegefachlichen Einschätzung der Vorrang gegeben werden.

• Differenzial-Assessment

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

Praxisbeispiele Themenfeld 2 Mobilität und Beweglichkeit

Themenfeld 2: Mobilität und Beweglichkeit

1 Positionswechsel im Bett

2

5 Treppen steigen

Halten einer stabilen Position

Themenmodul 1 Mobilität 4

Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs

3 Umsetzen

Themenmodul 1 – Mobilität und Beweglichkeit

Frau Sieglinde Inge Soden  ƒƒ Frau Sieglinde Inge Soden ist Jahrgang 1926 und lebt in ihrem kleinen Zechenhäuschen seit mehr als 60 Jahren in Bochum ƒƒ Sie hat eine leichte Form der Demenz (Grad 1) ƒƒ Seit vielen Jahren leidet Frau Soden an einer ausgeprägten Arthrose an allen großen Gelenken, sowie den Hand- und Fingergelenken, die ihre Feinmotorik erheblich beeinträchtigen ƒƒ Sie hat chronische Schmerzen und erhält eine medikamentöse Therapie, die sie nicht selbstständig umsetzen kann ƒƒ Zweimal in der Woche geht Frau Soden zur Krankengymnastik ƒƒ In den vergangenen Monaten kam es zu drei Sturzereignissen, vorwiegend in der Nacht, als sie die Toilette aufsuchen wollte ƒƒ Außerhalb ihres Hauses nutzt Frau Soden einen Rollator ƒƒ Aufgrund von Einschränkungen der Selbstständigkeit in allen Themenmodulen hat Frau Sieglinde Inge Soden einen Pflegegrad 3 ab 01. 01. 2017

Hinweis Die ausführliche Falldarstellung von Frau Sieglinde Inge Soden finden Sie in Kapitel 3.

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Feld C1 – Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit – im ambulanten Bereich Sicht der pflegebedürftigen Person: Trotz meiner Arthrose bin ich immer noch gut zu Fuß, ich gehe noch jeden Tag einkaufen und wenn ich unterwegs bin in der Siedlung, da nutze ich meinen Rollator. In meinem Häuschen komme ich so zurecht, dort kenne ich mich aus. In den letzten Monaten bin ich ein paar Mal gefallen, ich bin halt nicht mehr die Jüngste, da kann das schon mal vorkommen. Pflegefachliche Einschätzung Frau Soden bewegt sich in ihrer häuslichen Umgebung ohne Hilfsmitteleinsatz. Sie lebt seit mehr als 60 Jahren im selben kleinen zweistöckigen Zechenhaus, das so eingerichtet ist, dass sie sich an den Möbeln festhalten und sicher fortbewegen kann. Ihr Schlafzimmer und das Badezimmer befinden sich im ersten Stock, das mit einem offenen Treppenhaus nach unten verbunden ist. Das selbstständige Treppensteigen fällt ihr zunehmend schwerer. Für ihre täglichen 08.03.1926 10.09.2016 / S.Hindrichs SIS – ambulant – Sieglinde Inge Soden Einkaufsgänge nutzt sie seit einigen Jahren einenGeburtsdatum Rollator. Besonders am Morgen leidetpflegebedürftige Frau Soden unter chroniStrukturierte Informationssammlung Name der pflegebedürftigen Person Gespräch am/Handzeichen Pflegefachkraft Person/Angehöriger/Betreuer schen Schmerzen aufgrund der arthritischen Veränderungen und es fällt ihr schwer in Bewegung zu kommen. Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

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Verständigung/Absprache: Ich möchte in meinem kleinen Häuschen wohnen bleiben. Ich komme eigentlich gut zurecht. Naja, ich bin halt nicht mehr die jüngste, da dauert halt alles ein wenig länger. Meine Kinder und Enkelkinder kommen fast täglich vorbei und meine Maria hilft mir im Haushalt und beim Einkaufen. Sie macht sich immer Sorgen um mich,Wohnraumanpassung: weil ich hier allein in meinem Häuschen lebe, schon häufiger gefallenim undSchlafzimmer ein wenig vergesslich wäreTreppe gut, wenn Sie meine Tochter ƒƒ Beratung Haltegriffe im Badezimmer, undbin.anEsder entlasten könnten, sie hat ja noch ihre eigene Familie und immer so viel zu tun. Hauptsache ich kann hier weiter wohnen bleiben, ich lebe hier ein Leben lang ƒƒ Beratung Hausnotrufgerät und möchte auchfür hierein sterben. ƒƒ Beratung Einsatz Antirutschsocken in der Nacht ƒƒ Beratung Schmerzmanagement – Ärztliche Versorgung und Schmerzbehandlung Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten X ƒƒ Beratung – inEinsatz Krankengymnastik SPP: Ich lebe nunMobilitätsförderung fast mein ganzes Leben hier diesem Haus. Ja es hat sich so manches geändert in den letzten Jahrzehnten, aber mein kleiner Laden die Straße runter, ist noch da und dort bekomme ich alles, was ich brauche. Ich habe immer viel Besuch, meine Kinder, Enkelkinder und die Nachbarn, die noch übriggeblieben sind. In meiner kleinen Welt komme ich zurecht, mehr brauche ich nicht, ich möchte nirgendwo anders sein bis zum Schluss. PFE: Ist persönlich, örtlich, zeitlich und situativ orientiert. In ihrer Umgebung findet sie sich zurecht und in ihrem Alltag hat sie gewohnte Handlungsroutinen. Mit Veränderungen z.B. in ihrem gewohnten Alltag und ihrer Umgebung kommt Frau Soden nur schwer zurecht, gelegentlich ist sie verwirrt. VP: Begleitung täglichen Einkaufsgang, Beibehaltung der gewohnten Alltagsroutinen/Gewohnheiten.

Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit

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SPP: Trotz meiner Arthrose bin ich immer noch gut zu Fuß, ich gehe noch jeden Tag einkaufen und ich nutzte dann meinen Rollator. In den letzten Monaten bin ich ein paar mal gestürzt, ich bin halt nicht mehr die Jüngste, da kann das schon mal vorkommen. PFE: Lebt in einem zweistöckigen Zechenhaus, das so eingerichtet ist, dass sie sich an den Möbeln festhalten und sicher fortbewegen kann. Ihr Schlafzimmer/ Badezimmer befinden sich im ersten Stock, das mit einem offenen Treppenhaus nach unten verbunden ist. Zum Einkaufen nutzt sie einen Rollator. Am Morgen leidet Frau Soden unter chronischen Schmerzen aufgrund der Arthrose in den Gelenken und es fällt ihr schwer, in Bewegung zu kommen. Schwindelanfälle VP: Beratung Wohnraumanpassung: Haltegriffe Badezimmer, Schlafzimmer, Treppe. Hausnotrufgerät, Schmerzmanagement und Mobilitätserhaltung, Antirutschsocken - Nachts, Krankengymnastik. Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

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Frau Inge plagen Sodenmich – Feld C1 sehr, – Themenfeld – SIS®Morgen. ambulant SPP:Sieglinde Meine Knochen schon vor allen am2frühen Besser wird es mit den Tabletten. Aber es ist alles so mühsam, Rezept holen,

Apotheke gehen und dann kriege ich Tabletten nicht aus der Packung. Die Salbe zum Einreiben, die hilft ja auch, ich komme nur leider nicht überall hin. PFE: Aufgrund arthritischer Veränderungen in den Gelenken hat Frau Soden Anlaufschmerzen am Morgen und das Bewegen fällt ihr schwer. Die Einreibung mit der Schmerzsalbe kann sie nicht mehr allein durchführen. Das Medikamentenmanagement überblickt Frau Soden zunehmend nicht mehr. VP:Beratung Schmerzmanagement und regelmäßige Medikamenteneinnahmen, Mobilitätsförderung (Krankengymnastik). MedikamentenmanagementSchmerzmedikamente/Schmerzsalbe (morgens/abends).

Themenfeld 4 – Selbstversorgung

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SPP: Bis ich morgens in Gänge komme, das dauert schon ganz schön lange. Dass meine Hände so gar nicht mehr wollen und diese Schmerzen, das schränkt mich doch sehr ein und über ein bisschen Hilfe würde ich mich freuen. Für eine Person zu kochen, das lohnt sich ja nicht, ich esse meisten ein Brot mit Aufschnitt und trinke meinen Kaffee dazu. Dass ich nachts immer zur Toilette muss, fällt mir immer schwerer. PFE: Beweglichkeit ist wegen Arthrose erheblich eingeschränkt und sie benötigt personelle Hilfestellung bei der Körperpflege, sowie beim an und auskleiden. Anlaufschmerzen am Morgen. Die Zubereitung von Mahlzeiten fällt Frau Soden sehr schwer sowie das Öffnen von Flaschen und Dosen und das Schneiden von Fleisch, sowie das Aufschneiden z.B. von Brötchen. Der nächtliche Toilettengang fällt ihr zunehmend schwerer. VP: Beratung: Wohnraumanpassung, Toilettenstuhl nachts. Körperpflege/Kleiden morgen/abends, Zubereitung Mahlzeit morgens/abends, Essen auf Rädern. Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen

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SPP: In meinen vier Wänden fühle ich mich pudelwohl. Ich habe meine Routine und kann machen, was ich will. Meine Kinder und Enkelkinder kommen sehr oft vorbei und meine Maria, die hilft mir im Haushalt. Meine Kinder rufen täglich an oder kommen vorbei. PFE: Frau Soden hat einen engen Kontakt zu ihren Kindern und Enkelkindern, von denen sie regelmäßig Besuch erhält und die sie im Haushalt unterstützten. In ihrem Wohnviertel kennt sie sich aus und kennt ihre Nachbarn. An Termine muss sie erinnert werden. Fremden gegenüber ist sie sehr vorsichtig. Sie nimmt Telefonate entgegen, ruft aber von sich aus nicht an. Behördliche Angelegenheiten übernehmen die Kinder. VP: Beratung: Tagespflege, Betreuung und Begleitungsangebote außerhalb des Wohnbereiches. Dokumentation – Mobilität

Themenfeld 6 – Haushaltsführung

Frau Soden wünscht sich Unterstützung in ihrem Haushalt, um ihre Tochter zu entlasten. Den großen Einkauf übernimmt ihre Tochter Maria weiterhin.

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

Herr Prof. Samuel Ignaz Sauerbruch  ƒƒ Herr Prof. Samuel Ignaz Sauerbruch ist Jahrgang 1931 und lebt seit fünf Jahren in einem Seniorenheim am Bodensee ƒƒ Er war Professor für Betriebswirtschaft an der Universität in Konstanz ƒƒ Seit vielen Jahren leidet er unter Morbus Parkinson mit zunehmenden schwerer werdenden Bewegungseinschränkungen ƒƒ Im Jahr 2014 wurde bei Herrn Professor Sauerbruch eine Demenz vom Alzheimer Typ im Anfangsstadium diagnostiziert ƒƒ Sein Sprachvermögen und Sprachverständnis wird zunehmend eingeschränkter ƒƒ Er ist mittlerweile weder steh- noch gehfähig und ist beim Transfer auf Hilfsmittel und personelle Hilfe angewiesen ƒƒ Aufgrund seiner schweren Einschränkungen der Selbstständigkeit in allen Themenmodulen hat Herr Samuel Ignaz Soden einen Pflegegrad 5 ab 01. 01. 2017

Hinweis Die ausführliche Falldarstellung von Herrn Prof. Samuel Ignaz Sauerbruch finden Sie im Anhang

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Feld C1 – Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit – im stationären Bereich Sicht der pflegebedürftigen Person: Ich würde so gerne wieder in meinem Garten arbeiten, aber das Bücken und Laufen geht ja nicht mehr. Mir fehlen dafür die Kraft und mein Körper gehorcht einfach nicht mehr. Man weiß erst was man verliert, wenn man es nicht mehr hat. Einfach aufstehen und gehen, wohin man will, das wäre schön. Meine Wilhelmine und ich, wir haben immer so gerne getanzt, nun geht das nicht mehr und das macht sie traurig. Pflegefachliche Einschätzung: Es liegen Bewegungseinschränkungen in Form von Tremor (Zittern der Hände, dadurch Störung der Feinmotorik), Rigor (zunehmende Muskelsteifigkeit) und Akinese (Bewegungsverarmung und gestörter Bewegungsantrieb) vor. Treppensteigen und selbstständiges Fortbewegen im Wohnbereich sind nicht möglich. Herr Sauerbruch ist stehunfähig und hat einen Rollstuhl, mit dem er sich nur mit personeller Hilfe fortbewegen kann. Seine Sitzposition kann er noch überwiegend halten. Benötigt Unterstützung zur Positionskorrektur. Das Umsetzen und Aufstehen ist nur mit personeller Hilfe und einer Aufstehhilfe möglich. Zum Hinlegen und Aufrichten im Bett wird ein Transferhilfsmittel eingesetzt. Eine Mithilfe ist nicht möglich. Beim Positionswechsel im Bett kann er nur wenig mithelfen und Aufforderungen folgen. Mikrobewegungen im Bett (auch in der Nacht) und im Rollstuhl sind jedoch ausreichend vorhanden. Er kann noch beide Oberschenkel anheSiegfried Ignaz Sauerbruch 23.01.1921 10.09.2016 / S.Hindrichs Tochter Frau Müller SIS – stationär – ben. An Bewegungsangeboten der Einrichtung nimmt er teil und benötigt dabei jedoch gezielte Anleitung und Strukturierte Informationssammlung Name der pflegebedürftigen Person Geburtsdatum Gespräch am/Handzeichen Pflegefachkraft pflegebedürftige Person/Angehöriger/Betreuer personelle Unterstützung. Herr Sauerbruch unternimmt keine Versuche, selbstständig aufzustehen und zu gehen. Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

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Verständigungsprozess: Ich weiß grad nicht, was ich tun soll. Sind Sie einer meiner Studenten, habe ich eine Vorlesung vergessen? Mein Gedächtnis lässt mich immer wieder im Stich.

Es ist wirklich nicht schön, alt zu werden und nichts für Feiglinge - Wer hat das noch gesagt? Es ist traurig, dass ich mich nicht selber mehr so bewegen kann ƒƒ Niederflurbett mit geteiltem (oben) für denmiteigenständigen in der Nacht. wie ich gerne möchte. Ich würde gerne nun Bettgitterseitenteil in meinen Garten gehen, meine Frau wartet dem Mittagessen aufPositionswechsel mich. Möchten Sie mit uns essen, wir haben immer viele Gäste, das kommt durch die Kinder, die immer ihre Freunde mitbringen. ƒƒ Transfer mit Aufstehhilfe Angaben der Angehörigen (Tochter): und Transferhilfsmittel zum Aufrichten und Hinlegen im Bett Unser Vater ist seit 2012 in ihrer Senioreneinrichtung. Meine zwei Brüder und ich sind sehr zufrieden mit der Pflege und Betreuung. Den Tod unserer Mutter ƒ ƒ Teilnahme an Bewegungsangeboten Einrichtung hat er nie richtig verkraftet. Ein Leben lang stand er an in derder Universität in der Öffentlichkeit. Er liebt es im Garten zu sein.

ƒƒ Positionswechselunterstützung in der Nacht X ƒƒ Physiotherapie 1 x in der Woche, Ergotherapie 1x in der Woche SPP: Mir huschen immer so viele Gedanken durch den Kopf und dabei muss ich mich doch auf meine Vorlesung konzentrieren. Wo ist denn meine Frau? Ich

Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten

muss mich noch um den Garten kümmern, das schafft meine Frau nicht mehr allein, wir werden ja auch nicht jünger. PFE: Örtlich, zeitlich und situativ dauerhaft desorientiert. Angehörige/Pflegepersonal erkennt er nur zeitweise. Kann Tagesablauf nicht mehr strukturieren. Mitunter ist er ruhig und antriebslos. Das Sprechen fällt ihm schwer und er muss sich sehr konzentrieren. Er antwortet erst nach langer Pause, in der Regel nur mit ja oder nein. In Gemeinschaft mit anderen Personen nickt er zustimmend, ohne den Gesprächen wirklich folgen zu können. In der Nacht ist er häufig wach und unruhig VP: Alltagsgestaltung/Tagesstrukturierung, Unruhe in der Nacht klassische Musik, Physiotherapie/Logopädie jeweils einmal in der Woche. Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit

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SPP: Ich würde so gerne wieder in meinem Garten arbeiten, aber das Bücken und Laufen geht ja nicht mehr. Mir fehlt einfach die Kraft und mein Körper gehorcht einfach nicht mehr. Man weiß erst, was man verliert, wenn man es nicht mehr hat. Meine Wilhelmine und ich, wir haben immer so gerne getanzt, nun geht das nicht mehr und das macht sie traurig. PFE:Bewegungseinschränkungen (Zittern der Hände, zunehmende Muskelsteifigkeit, Bewegungsverarmung). Selbstständiges Fortbewegen nicht mehr möglich. Ist stehunfähig und hat einen Rollstuhl. Selbstständiges Fortbewegen des Rollstuhls nicht möglich. Sitzposition kann er überwiegend halten. Unterstützung zur Positionskorrektur erforderlich. Position im Bett kann er geringfügig verändern (Mikrolagerungen)Transfer mit Hilfsmitteln und personell VP:Aufstehhilfe, Aufrichthilfe, Rollstuhl, Geteiltes Bettgitter, Positionswechselunterstützung in der Nacht, Physiotherapie/Ergotherapie, Bewegungsangebote. Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

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Herr Samuel Sauerbruch – Feld – ich Themenfeld 2 –Naja, SIS® stationär SPP:Ignaz Ich war immer gesund und einen Arzt C1 habe nie gebraucht. jetzt im Alter kommt das eine oder andere Zipperlein. Das Schlucken fällt mir sehr

schwer, vielleicht sollten wir das mit den Medikamenten einfach sein lassen, ich weiß eh nicht, warum ich die einnehmen soll. So viele Medikamente können ja nicht gesund sein, da gehe ich doch lieber in den Garten und bewege mich an der frischen Luft, dann brauche ich keine Medikamente. PFE: Seit 15 Jahren Morbus Parkinson – 6x mal täglich das Medikament Madopar. Aufgrund seiner fortschreitenden Demenz kann er das Medikamentenmanagement nicht mehr selbst organisieren sowie die zeitliche Durchführung. Zunehmende Schluckstörungen, die Medikamente kann er einzeln und unter Anweisung und Unterstützung des Schluckvorganges (von außen) zu sich nehmen. Aspirationsgefahr! VP: Medikamentenmanagement, Physiotherapie und Logopädie 1X in der Woche, Überwachtes Schlucken.

Themenfeld 4 – Selbstversorgung

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SPP: Bei der Körperpflege brauche ich ein wenig Hilfe und die bekomme ich ja hier. Meine Frau kocht ja sehr gut, das finden sie doch auch, ich bin jedenfalls sehr zufrieden und kann nicht klagen, das sieht man ja auch an meinem Bäuchlein. PFE: In allen Bereichen der Selbstversorgung überwiegend unselbstständig aufgrund seiner körperlichen und kognitiven Einschränkungen. Bei der Körperpflege kann er nur geringe Anteile übernehmen. Bevorzugt bequeme Kleidung und liebt die Farbe Rot. Mittagsruhe auf seinem Bett. Mundgerechte vorbereitete Nahrung, personelle Unterstützung erforderlich.Kann ein Glas zum Mund führen. Schluckstörungen – Aspirationsgefahr! Getränke müssen angedickt werden. Demenzbedingte Stuhl- und Harninkontinenz – abhängig kompensierte Inkontinenz. Dokumentation – Mobilität VP: Personelle Hilfestellung Körperpflege, Kleiden, Ausscheiden. Essen/Trinken nur mit personeller Anwesenheit/Hilfestellung, Netzhose - Einlage L. Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen

SPP: Als Rentner ist das Leben nicht langweilig. Ich bin ja immer noch ab und zu als Dozent tätig und ansonsten bin ich mit meiner Frau unterwegs, das habe ich ihr versprochen, wenn ich in Rente gehe, dass wir dann alles gemeinsam machen, auch unseren geliebten Garten und tanzen gehen. PFE: Den Tagesablauf kann er nicht mehr gestalten. Wichtig ist ihm seine Mittagsruhe. Nimmt kaum noch Kontakt zu Mitbewohnern auf, da die

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

Mobilitätsstatus Die Mobilitätsgalerie von ArjoHuntleigh GmbH ist ein fünfstufiges Bewertungssystem zum Einschätzen des Mobilitätsstatus einer pflegebedürftigen Person. Das Bewertungssystem ist in alphabetischer Reihenfolge aufgebaut von A bis E. Es bietet den Pflegenden eine Leitlinie bei der Einschätzung des Mobilitätsstatus. Allerdings ist zu beachten, dass es die typische pflegebedürftige Person nicht gibt, und neben dem Bewertungssystem ist der Pflegebedürftige hinsichtlich seiner individuellen Ressourcen und Einschränkungen einzuschätzen, um eine für den Pflegebedürftigen optimale Maßnahmenplanung zu entwickeln.

Die nachfolgende Mobilitätsgalerie ist eine Weiterentwicklung der Autoren (2016), die grafischen Darstellungen als auch die Bezeichnung der einzelnen Mobilitätsstadien wurden an die deutsche Pflegelandschaft angepasst und der Grad der Selbstständigkeit entsprechend dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff (ab 2017) zugeordnet. Hierbei ist zu beachten, dass sich der Grad der Selbstständigkeit individuell anders darstellt und dies nur eine Zuordnungsmöglichkeit darstellt.

Mobilitätsgalerie Der Mobilitätsgalerie liegen u. a. international anerkannte Instrumente wie RAI (Resident Assessment Instrument) und ICF (International Classification of Disability and Functioning) zugrunde. In den Niederlanden ist der Umgang mit Mobilität und Bewegung in Pflege und Betreuung gesetzlich geregelt. In „Ergonomie – Manuelles Bewegen von Personen im Bereich der Pflege“ (ISO/TR 12296:2012); Deutsche Fassung CEN ISO/TR 12296:2013; sind die Erkenntnisse aus Forschung, Wissenschaft und Pflegepraxis zusammengefasst. Die Firma ArjoHuntleigh GmbH hat die im Manual beschriebenen „Instrumente zur Klassifizierung der Mobilität in fünf Stufen“ auf den deutschen Pflege- und Betreuungssektor adaptiert.10

10 Tabelle C.3 – Instrument zur Klassifizierung der Mobilität in fünf Stufen (Bilder aus: The booklet about aids for caregivers, Broschüre zu Hilfsmitteln für Pflegekräfte, LOCOmotion, 2006)

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Mobilitätsgalerie Mobilitätsstatus A – Anton ƒƒ Ist in der Bewegung unabhängig ƒƒ Kann über weitere Strecken außerhalb des Zimmers und des Gebäudes alleine gehen ƒƒ Bei Bedarf ist ein auf den Betroffenen bezogenes Hilfsmittel, z. B. Stock zum Abstützen, erforderlich ƒƒ Unabhängig, kann sich selbstständig versorgen ƒƒ Generell kein Risiko für dynamische und statische Überlastung ƒƒ Die Stimulation der funktionellen Mobilität (Ressourcen) ist äußerst wichtig ƒƒ Im Fall einer kognitiven Veränderung wird im Tagesablauf Anleitung und Hilfestellung benötigt und die Beobachtung ist unabdingbar. Positionswechsel im Bett SELBSTSTÄNDIG Selbstständig ist eine Person, die ihre Position unter Nutzung von Hilfsmitteln, z. B. Aufrichter, Bettgitter, Strickleiter, elektrisch verstellbares Bett, allein verändern kann. Halten einer stabilen Sitzposition SELBSTSTÄNDIG Selbstständig ist eine Person auch dann, wenn sie beim Sitzen gelegentlich ihre Sitzposition korrigieren muss. Umsetzen SELBSTSTÄNDIG Selbstständig ist jemand auch dann, wenn er keine Personenhilfe benötigt, aber ein Hilfsmittel oder einen anderen Gegenstand zum Festhalten oder Hochziehen, z. B. Griffstangen, benutzt oder sich auf Tisch/Armlehnen oder sonstigen Gegenständen abstützen muss, um aufzustehen. Als selbstständig ist ebenfalls zu bewerten, wer zwar nicht stehen kann, aber sich mit Armkraft ohne personelle Hilfe umsetzen kann, z. B. Bett – Rollstuhl, Rollstuhl – Toilette. Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs SELBSTSTÄNDIG Die Person kann sich ohne Hilfe durch andere Personen fortbewegen. Dies kann ggf. unter Nutzung von Hilfsmitteln, z. B. Rollator, Rollstuhl oder sonstigen Gegenständen, z. B. Stock oder Möbelstück geschehen. Treppensteigen SELBSTSTÄNDIG Die Person kann ohne Hilfe durch andere Personen in aufrechter Position eine Treppe steigen.

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

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Mobilitätsgalerie Mobilitätsstatus B – Berta ƒƒ Ist in der Bewegung leicht eingeschränkt ƒƒ Durch eine Gangunsicherheit wird ein Hilfsmittel, z. B. Rollator oder Ähnliches, benötigt ƒƒ Entsprechend der Eigenmobilität und der Nutzung der Hilfsmittel muss der Bewegungsraum im Zimmer angepasst sein ƒƒ Kann sich selbst bis zu einem bestimmten Grad pflegen ƒƒ In anspruchsvolleren Situationen abhängig von einer Pflegeperson ƒƒ Kein Risiko von dynamischen Überlastungen ƒƒ Ein Risiko von statischen Überlastungen entsteht bei der Nichtanwendung der richtigen Mobilitätshilfsmittel ƒƒ Eine leichte Unterstützung im Tagesablauf ist nötig ƒƒ Die Stimulation der funktionellen Mobilität (Ressourcen) ist äußerst wichtig ƒƒ Bei kognitiven Veränderungen ist die Beobachtung und Teilübernahme unabdingbar. Positionswechsel im Bett ÜBERWIEGEND SELBSTSTÄNDIG Die Person kann beispielsweise nach Anreichen eines Hilfsmittels oder Reichen der Hand ihre Lage im Bett verändern. Halten einer stabilen Sitzposition ÜBERWIEGEND SELBSTSTÄNDIG Die Person kann sich nur kurz, z. B. für die Dauer einer Mahlzeit oder eines Waschvorgangs, selbstständig in der Sitzposition halten, darüber hinaus benötigt sie aber personelle Unterstützung zur Positionskorrektur. Umsetzen ÜBERWIEGEND SELBSTSTÄNDIG Die Person kann aus eigener Kraft aufstehen oder sich umsetzen, wenn sie eine Hand oder einen Arm gereicht bekommt. Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs ÜBERWIEGEND SELBSTSTÄNDIG Die Person kann die Aktivität überwiegend selbstständig durchführen. Personelle Hilfe ist beispielsweise erforderlich im Sinne von Bereitstellen von Hilfsmitteln (Rollator, Gehstock, Rollstuhl), Beobachtung aus Sicherheitsgründen oder gelegentlichen Stürzen/Unterhaken. Treppensteigen ÜBERWIEGEND SELBSTSTÄNDIG Die Person kann eine Treppe alleine steigen, benötigt aber Begleitung wegen eines Sturzrisikos.

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Mobilitätsstatus C – Christian ƒƒ Sitzt in einem Rollstuhl ƒƒ Ist stehfähig, mindestens auf einem Bein ƒƒ Verfügt über eine gewisse Oberkörperstabilität ƒƒ Kann evtl. Schritte in einem kleinen Radius gehen ƒƒ Ist von einer Pflegeperson in den meisten Mobilitätssituationen abhängig ƒƒ Entsprechend der Nutzung der Hilfsmittel und der Eigenmobilität muss der Bewegungsraum im Zimmer angepasst sein ƒƒ Ein Risiko von dynamischer und statischer Überbelastung entsteht bei Nichtanwendung der richtigen Mobilitätshilfsmittel ƒƒ Die Stimulation der funktionellen Mobilität (Ressourcen) ist äußerst wichtig ƒƒ Durch die körperlichen und kognitiven Veränderungen ist die Beobachtung und Übernahme im Tagesablauf unabdingbar. Positionswechsel im Bett ÜBERWIEGEND SELBSTSTÄNDIG Die Person kann beispielsweise nach Anreichen eines Hilfsmittels oder Reichen der Hand ihre Lage im Bett verändern. Halten einer stabilen Sitzposition ÜBERWIEGEND SELBSTSTÄNDIG Die Person kann sich nur kurz, z. B. für die Dauer einer Mahlzeit oder eines Waschvorgangs, selbstständig in der Sitzposition halten, darüber hinaus benötigt sie aber personelle Unterstützung zur Positionskorrektur. Umsetzen ÜBERWIEGEND UNSELBSTSTÄNDIG Die Pflegeperson muss beim Aufstehen/Umsetzen (erheblichen) Kraftaufwand aufbringen (hochziehen, halten, stützen, heben). Die beeinträchtigte Person hilft jedoch in geringem Maße mit, kann z. B. kurzzeitig stehen. Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs ÜBERWIEGEND UNSELBSTSTÄNDIG Die Person kann nur wenige Schritte gehen oder sich mit dem Rollstuhl nur wenige Meter fortbewegen oder kann nur mit Stützung oder Festhalten einer Pflegeperson gehen. Die ausschließliche Fähigkeit der Fortbewegung durch Krabbeln oder Robben ist generell als „überwiegend unselbstständig“ zu bewerten. Treppensteigen ÜBERWIEGEND UNSELBSTSTÄNDIG Treppensteigen ist nur mit Stützen oder Festhalten der Person möglich UNSELBSTSTÄNDIG Person muss getragen oder mit Hilfsmitteln transportiert werden, keine Eigenbeteiligung.

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

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Mobilitätsgalerie Mobilitätsstatus D – David ƒƒ Sitzt in einem Pflegerollstuhl und wird täglich mobilisiert ƒƒ Keine Oberkörperstabilität, kann mit Unterstützung sitzen ƒƒ Kann nicht stehen und das Körpergewicht nicht selbst tragen ƒƒ Bei der Mobilität und in der Tagesstruktur vollkommen abhängig von einer Pflegeperson ƒƒ Zur Benutzung der Hilfsmittel muss der Bewegungsraum im Zimmer angepasst sein ƒƒ Um die Mobilität gewährleisten zu können, wird ein Passivlifter (Tuchlifter) mit angepassten Liftertüchern benutzt ƒƒ Zur Bewegung und Lagerung im Bett werden Gleitmatten eingesetzt ƒƒ Ein hohes Risiko von dynamischer und statischer Überbelastung entsteht bei Nichtanwendung der richtigen Mobilitätshilfsmittel ƒƒ Die Stimulation der funktionellen Mobilität (Ressourcen) ist äußerst wichtig. Positionswechsel im Bett ÜBERWIEGEND UNSELBSTSTÄNDIG Die Person kann beim Positionswechsel nur wenig mithelfen, z. B. auf den Rücken rollen, am Bettgestell festhalten, Aufforderungen umsetzen, wie z. B. „Bitte die Arme vor der Brust verschränken und den Kopf auf die Brust legen.“ Halten einer stabilen Sitzposition ÜBERWIEGEND SELBSTSTÄNDIG Die Person kann sich nur kurz, z. B. für die Dauer einer Mahlzeit oder eines Waschvorgangs, selbstständig in der Sitzposition halten, darüber hinaus benötigt sie aber personelle Unterstützung zur Positionskorrektur ÜBERWIEGEND UNSELBSTSTÄNDIG Die Person kann sich wegen eingeschränkter Rumpfkontrolle auch mit Seitenstütze nicht in aufrechter Position halten und benötigt auch während der Dauer einer Mahlzeit oder eines Waschvorgangs personelle Unterstützung zur Positionskorrektur. Umsetzen ÜBERWIEGEND UNSELBSTSTÄNDIG Die Pflegeperson muss beim Aufstehen/Umsetzen (erheblichen) Kraftaufwand aufbringen (hochziehen, halten, stützen, heben). Die beeinträchtigte Person hilft jedoch in geringem Maße mit, kann z. B. kurzzeitig stehen. Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs UNSELBSTSTÄNDIG Die Person muss getragen oder vollständig im Rollstuhl geschoben werden. Treppensteigen UNSELBSTSTÄNDIG Person muss getragen oder mit Hilfsmitteln transportiert werden, keine Eigenbeteiligung.

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Mobilitätsgalerie Mobilitätsstatus E – Emilie ƒƒ Aufgrund von körperlichen und/oder kognitiven Veränderungen nicht in der Lage, am sozialen Leben der Gemeinschaft teilzunehmen ƒƒ Meist vollständig bettlägerig, kann evtl. in einem speziellen Liegesessel bis zu zwei Stunden mobilisiert werden ƒƒ Zum Mobilitätstransfer wird ein Passivlifter (Tuchlifter) mit angepassten Liftertüchern verwendet ƒƒ Zur Lagerung und Bewegung im Bett werden Gleitmatten eingesetzt ƒƒ Das Pflegeziel ist nicht die aktivierende Pflege, sondern ein schmerzfreies und würdevolles Dasein ƒƒ Stimulierende und wahrnehmende Maßnahmen werden in den Tagesablauf mit einbezogen ƒƒ Zur Benutzung der Hilfsmittel und zur Lagerung der pflegebedürftigen Person muss der Bewegungsraum rund ums Bett angepasst sein ƒƒ Ein Risiko von dynamischer und statischer Überbelastung entsteht bei Nichtanwendung der richtigen Mobilitätshilfsmittel. Positionswechsel im Bett UNSELBSTSTÄNDIG Die Person kann sich beim Positionswechsel nicht oder nur minimal beteiligen. Halten einer stabilen Sitzposition Unselbstständig Die Person kann sich auch mit Lagerungshilfsmitteln nicht in Sitzposition halten. Bei fehlender Rumpf- und Kopfkontrolle kann die Person nur im Bett oder Lagerungsstuhl liegend gelagert werden. Umsetzen UNSELBSTSTÄNDIG Die Person muss gehoben oder getragen werden, Mithilfe ist nicht möglich. Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs UNSELBSTSTÄNDIG Die Person muss getragen oder vollständig im Rollstuhl geschoben werden. Treppensteigen UNSELBSTSTÄNDIG Person muss getragen oder mit Hilfsmitteln transportiert werden, keine Eigenbeteiligung.

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

• Überprüfung der geplanten und durchgeführten Mobilitätsmaßnahme, nach individuell festgelegtem Zeitraum • Überprüfung der geplanten und durchgeführten Mobilitätsmaßnahmen nach gravierenden gesundheitlichen ProzessVeränderungen, schritt besonders im 4 Bereich der Überprüfung der Mobilität Maßnahmen

Initiale Einschätzung • Kriteriengeleitete Einschätzung Differenziale Einschätzung • Modifizierter EBoMo

Prozessschritt 1 Pflegerische Einschätzung

Prozessschritt 3

Prozessschritt 2

Berichteblatt

Maßnahmenplanung

• Erfassung von Abweichungen von den geplanten Mobilitätsmaßnahmen • Fallbesprechungen zum Thema Mobilität

Mobilitätsmaßnahmen • Gezielte Einzel- und Gruppeninterventionen • Integration von mobilitätsfördernden Aspekten in Alltagsaktivitäten • Alltägliche pflegerische Maßnahmen

Pflegeprozessdarstellung Mobilität

Weitere Einschätzungen zur Mobilität Der Einsatz von spezifischen Instrumenten zur Einschätzung von Balance, Standsicherheit, Gehgeschwindigkeit oder ähnlichen Aspekten kann sinnvoll sein, beispielsweise dann, wenn Veränderungen der betreffenden Fähigkeiten im Zeitverlauf detailliert beschrieben werden sollen. Der Expertenstandard „Erhaltung und Förderung der Mobilität“ unterscheidet in seiner Kommentierung zwischen komplexen und spezifischen Assessmentinstrumenten.

Komplexe Assessmentinstrumente ƒƒ Übergreifende Assessmentinstrumente, die auch Merkmale zur Beurteilung der Mobilität umfassen: ƒƒ Barthel-Index ƒƒ Functional Independence Measure ƒƒ Geriatrisches Assessment ƒƒ Pflegeabhängigkeitsskala ƒƒ Resident Assessment Instrument

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ƒƒ Neues Begutachtungsinstrument ƒƒ EASYCare

Hinweis: In der derzeit laufenden modellhaften Implementierung des Expertenstandards kommen der EBoMo, der Timed Up and Go Test (TUG) und die Esslinger Transferskala zum Einsatz.

Spezifische Instrumente Spezielle Instrumente für die Einschätzung der Mobilität können grundsätzlich in der Pflege eingesetzt werden: ƒƒ Timed Up and Go Test (TUG) ƒƒ Zehn-Meter-Gehtest (10mGT) ƒƒ Back Performance Scale ƒƒ Dynamic Gait Index ƒƒ Esslinger Transferskala

ƒƒ General Motor Function Assessment Scale (GMF) ƒƒ Lie-to-Sit-to-Stand-to-Walk Transfer (LSSWT) ƒƒ Motor Assessment Scale (MAS) ƒƒ Rivermead Mobility Index (RMI) ƒƒ Sechs-Minuten-Gehtest (6MWT) ƒƒ Short Physical Performance Battery (SPPB) ƒƒ Erfassungsbogen Mobilität (EBoMo) ƒƒ Performance Oriented Mobility Assessment (POMA) ƒƒ Kurzversion des „Late Life Function and Disability Instruments“(LLFDI)

Weitere Aspekte zur Standardebene 1 Der Expertenstandard macht keine konkreten zeitlichen Vorgaben für die Aktualisierung der Einschätzung. Er legt vielmehr fest, dass die Einschätzung in regelmäßigen, individuell festzulegenden Abständen und bei Veränderungen der mobilitätsrelevanten Einflussfaktoren wiederholt werden soll. Die Entscheidung über den individuellen Zeitabstand ergibt sich aus dem aktuellen gesundheitlichen Status, der Versorgungssituation und ggf. den individuellen Pflegezielen. Bei pflegebedürftigen Personen, die kürzlich ein gravierendes Krankheitsereignis erlebt haben, z. B. einen Schlaganfall, ist es sinnvoll, den Mobilitätsstatus innerhalb kurzer Fristen z. B. von täglich bis zu einem drei- oder vierwöchigen Abstand, neu einzuschätzen. Bei pflegebedürftigen Menschen in einer stabilen gesundheitlichen Situation kann ggf. ein Abstand von einigen Monaten ausreichen. Die Fristen können je nach Gegenstand der Einschätzung unterschiedlich ausfallen. Beispielsweise ist es denkbar, dass die Frist zur Einschätzung des Mobilitätsstatus bei einer pflegebedürftigen Person im Einzelfall kürzer ausfällt, als die Frist zur Einschätzung von Umgebungsfaktoren, weil sich die relevanten personellen und materiellen Umgebungsbedingungen nicht kurzfristig ändern. Im Versorgungsalltag sind vielfältige Konstellationen denkbar, wodurch die Festlegung einheitlicher Fristen fachlich nicht zu rechtfertigen ist.

Bei Veränderungen der gesundheitlichen Situation sollten alle bisherigen Einschätzungen auf ihre Gültigkeit hin überprüft werden. Kehrt beispielsweise eine vormals bereits pflegebedürftige Person nach einem zweiwöchigen OP-bedingten Krankenhausaufenthalt in ihr gewohntes Umfeld zurück, müssen sich die Pflegefachkräfte vergewissern, ob sich die Voraussetzungen für Maßnahmen zur Erhaltung und Förderung der Mobilität verändert haben. Gleiches gilt für schwerwiegende Sturzverletzungen und andere akute Ereignisse mit gravierenden Folgen. Mögliche Festlegung im Qualitätsmanagement Zu Beginn des pflegerischen Auftrags wird die Mobilität der pflegebedürftigen Person, sowie die Probleme und Ressourcen im Zusammenhang mit der Erhaltung und Förderung der Mobilität eingeschätzt. Die Einschätzung wird regelmäßig, in individuell festzulegenden Abständen, wiederholt. • Neuaufnahme/Wiederaufnahme • Veränderungen des gesundheitlichen Zustands • In einem individuellen festzulegenden Zeitraum im Rahmen der Evaluierung der Maßnahmenplanung

Darüber hinaus muss im Pflege- und Qualitätsmanagement festgelegt werden, wie in der Einrichtung mit Risiken und Phänomen verfahren wird. Zu jedem nationalen Expertenstandard muss ein entsprechender einrichtungsinterner Umsetzungsstandard entwickelt, beschrieben und implementiert sein (siehe hierzu Kapitel 2).

Beachten Sie, dass in den Umsetzungsstandards zu den nationalen Expertenstandards sowohl das Vier-Phasen Pflegeprozessmodell, als auch die Strukturierte Informationensammlung (SIS)® mit der Risikomatrix und deren Anwendung entsprechend integriert sind.

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

1.2  Prozessschritt 2 – ­Maßnahmenplanung

Aufgabenstellung für Einrichtung und Pflegefachkraft:

Die Autoren des Expertenstandards „Erhaltung und Förderung der Mobilität“ weisen in der Standardebene 2 besonders darauf hin, dass die individuell und biografisch geprägten Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person besonders zu beachten sind, auch wenn sie nicht immer mit dem professionellen Bedarf übereinstimmen. Hier kann ein Spannungsfeld zwischen Bedarf und Bedürfnis entstehen, das zum einen von der Pflegefachkraft die Kompetenz, einen Aushandlungsprozess zu gestalten, und zum anderen deshalb Kontinuität in der Betreuung (Bezugspflege) erfordert. Für die Erhaltung und Förderung der Mobilität werden im Expertenstandard „Erhaltung und Förderung der Mobilität“ drei verschiedene Maßnahmenarten vorgeschlagen: ƒƒ Gezielte Einzel- und Gruppeninterventionen

• Koordination der Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen • Kontinuierliche pflegerische Maßnahmen zur Bewegungsförderung • Verteilung von Angeboten über den ganzen Tag • Rechtzeitige Reaktion bei Verschlechterung der Mobilität • Zusammenarbeit mit externen Anbietern zur Mobilitätsförderung • Angebote zur Bewegungsförderung außerhalb der Wohnung oder Einrichtung

Diese vielfältigen Mobilitätsangebote und Maßnahmen leisten einen nicht unerheblichen Beitrag zur Risikominimierung und Prophylaxe in vielfältigen Risikobereichen, wie z. B. der Dekubitus-, Sturz-, Schmerz-, Thrombose-, Pneumonie oder Obstipationsgefährdung.

ƒƒ Integration von mobilitätsfördernden Aspekten in Alltagsaktivitäten ƒƒ Alltägliche pflegerische Maßnahmen

Pneumonievorbeugung

Ernährungsregulierung

Bewegungseinschränkungen und Kontrakturenvorbeugung

Dekubitusvorbeugung

Mobilitätsangebote und Maßnahmen

Sturzvorbeugung

Inkontinenzvorbeugung

Obstipationvorbeugung

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Thrombosevorbeugung

Schmerzvorbeugung

Mobilitätsangebote und Maßnahmen zur Risiko­minimierung und Vorbeugung

Grundsätzliches zur ­Maßnahmenplanung Pflegerische Maßnahmen zur Erhaltung und Förderung der Mobilität geschehen zumeist gemeinsam oder in Ergänzung zu Maßnahmen anderer Berufsgruppen, z. B. Physiotherapeuten. Die Aufgabe der Pflegefachkraft ist es, alle Maßnahmen zu koordinieren und dafür zu sorgen, dass die Maßnahmen nicht konkurrierend, sondern ergänzend sind. In der Maßnahmenplanung werden die Maßnahmen zur Erhaltung und Förderung der Mobilität, sofern diese vonseiten der Pflegeeinrichtung erbracht werden, geplant und beschrieben, unter Erwähnung der Maßnahmen der anderen Berufsgruppen. Wie die Einrichtung ihre Maßnahmenplanung im Aufbau gestaltet, hängt davon ab, welche Dokumentationsstruktur sie verwendet. In der Dokumentationsstruktur des Sechs-Phasen-Pflegeprozessmodells bestehen die Pflege und Betreuungsmaßnahme in der Regel aus den Bereichen Ressourcen, Probleme/Pflegediagnosen, Ziele und Maßnahmen, insbesondere dann, wenn sich die Einrichtung an den AEDL orientiert.

In der Dokumentationsstruktur des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation besteht die Maßnahmenplanung aus dem Kernstück „Maßnahmen“. Wie der weitere Aufbau der Maßnahmenplanung gestaltet ist, hängt von der Einrichtung, ihren Anforderungen und dem Einsatzbereich (ambulant, teilstationär und stationär) ab. Bei der Maßnahmenplanung gilt der Grundsatz, nicht schematisch alle denkbaren Bereiche der Mobilität aufzugreifen, sondern die Informationen gezielt im Hinblick auf die individuelle Situation der pflegebedürftigen Person abzustellen und eine möglicherweise eingeübte Praxis der Kompensation durch die pflegebedürftige Person zu berücksichtigen. Unabhängig von der Thematik ist von besonderer Wichtigkeit, dass die Maßnahmen handlungsanleitend sind und so gestaltet werden, dass sie von den Mitarbeitern gelesen und entsprechend umgesetzt werden. In der Maßnahmenplanung ist zielführend, handlungsleitend und individuell formuliert, was durch die Mitarbeiter im Pflege- und Betreuungsprozess zu tun ist und wie dies, insbesondere im ambulanten Bereich, durch die Versorgung durch Angehörige ergänzt wird.

Pflege- und Betreuungsplanung – Sechs-Phasen-Pflegeprozessmodell Ressourcen Probleme/Pflegediagnose Ziele

Maßnahmen

Aufbaustruktur einer Pflege- und Betreuungsplanung (Sechs-Phasen-Pflegeprozessmodell)

Maßnahmenplanung – Vier-Phasen-Pflegeprozessmodell Maßnahmen

Aufbaustruktur einer Maßnahmenplanung (Vier-Phasen-Pflegeprozessmodell)

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

Prinzipien der Maßnahmen­planung nach dem Vier-Phasen-­ Pflegeprozessmodell ƒƒ Routinemäßige und wiederkehrende Abläufe in der alltäglichen Grundversorgung (grundpflegerischen Versorgung SGB XI) sowie der sozialen Betreuung werden übersichtlich und zur schnellen Orientierung nachvollziehbar einmal dargestellt ƒƒ Handlungsleitend ist, ob aus fachlicher Sicht oder auf Wunsch der pflegebedürftigen Person bestimmte Maßnahmen (Leistungen) zu einem festgelegten Zeitpunkt erbracht werden sollen ƒƒ Unterstützende oder pflegerische Maßnahmen, die mehrmals am Tag in derselben Form erbracht werden, z. B. Transfer mit Einsatz eines bestimmten Transferhilfsmittels, werden nur einmal beschrieben und im weiteren Verlauf dann mit einem Kürzel in die Tagesstruktur integriert aufgeführt ƒƒ Die eindeutige Beschreibung der Maßnahme ist von großer Bedeutung. Die Maßnahmen werden handlungsanleitend beschrieben. Das heißt, durch die Struktur der Maßnahmenplanung wird das Wer, Was, Wie, Wo und Wann nachvollziehbar dargestellt

ƒƒ Die Ziele sind immanenter Bestandteil der Maßnahmenplanung. Durch die eigene Darstellung der Wahrnehmung der pflegebedürftigen Person kommt dies im Sinne der individuellen Zielsetzung maßgeblich zum Ausdruck ƒƒ In den konkreten Maßnahmen sind die Ergebnisse dieses Prozesses enthalten, ohne dass die Zwischenschritte verschriftet werden Durch die ausführende Pflegefachkraft erfolgt ein gedanklich fachlicher Prozess, der die Erkenntnisse aus der Strukturierten Informationssammlung einbezieht: ƒƒ Welche Ziele hat der Pflegebedürftige? ƒƒ Welche Ressourcen bestehen? ƒƒ Welche Problemkonstellationen sind vorhanden? ƒƒ Welche Zielsetzungen sind realistisch? Das Ergebnis dieses Prozesses spiegelt sich in der Ausgestaltung der Maßnahmenplanung wider, ohne dass die bisher üblichen Zwischenschritte im Einzelnen dokumentiert werden müssen. Die konkrete Maßnahmenplanung aus den Erkenntnissen der Strukturierten Informationssammlung (SIS®) und eventuell daran anknüpfende Evaluationsdaten sind entscheidend für das angestrebte Ergebnis auf der Grundlage des Verständigungsprozesses zwischen der pflegedürftigen Person und der Pflegefachkraft.

Enthält pflegerelevante Probleme und Ressourcen

Formulierung der Maßnahmen erfolgen handlungsanleitend

Prinzipien der Maßnahmenplanung

Enthält fachliche Entscheidung aus der Risikomatrix

Ziele Berichteblatt sind immanent enthalten

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Prinzipien der ­Maßnahmenplanung

Wie Wo

Was

Handlungsanleitende Maßnahmenplanung

Wer

Einzelleistungsnachweise entfallen für wiederkehrende grundpflegerische Maßnahmen (SGB XI) im stationären Bereich, wenn die Maßnahmenplanungen, sowie das interne Pflege- und Qualitätsmanagement entsprechende Aussagen treffen, anhand derer belegbar ist, wie diese „Immer-so“ erbracht werden. In der ambulanten Pflege bleiben die Leistungsnachweise zum Abrechnungszweck erhalten. Die Einzelleistungsdokumentation im Bereich der Behandlungspflege (SGB V – ärztliche Delegation) bleibt sowohl im ambulanten als auch im stationären Langzeitpflegebereich bestehen.

Unabhängig von der Thematik einer schlanken Pflegedokumentation gilt, dass die erbrachten Leistungen in der ambulanten Pflege zu Abrechnungszwecken entsprechend abgezeichnet werden müssen.

Grundbotschaft

Wann

Akzente als Ausdruck des eigenen Pflegeverständnisses gesetzt. Da die Maßnahmenplanung nicht als einheitliches Dokument im Strukturmodell wie z. B. die SIS® vorgegeben ist, sind hier das Pflege- und Qualitätsmanagement gefordert. Eine neue Form der Maßnahmenplanung trägt wesentlich zur Übersichtlichkeit und damit zur Akzeptanz im beruflichen Alltag der Pflegenden bei. Darüber hinaus dient sie der schnellen Orientierung zur Situation der pflegebedürftigen Person, insbesondere im Falle des Einsatzes von Aushilfskräften oder Personal von externen Personalagenturen. Welche Inhalte Ihr Formular des Maßnahmenplans enthalten sollte und wie ein Beispiel eines Maßnahmenplans aussehen kann, können Sie der folgenden Abbildung entnehmen.

Strukturierungselemente für die Maßnahmenplanung Bevor die Maßnahmenplanung entsprechend des Strukturmodells zur Anwendung kommen kann, muss intern ein eigenes Vorgehen/Konzept entwickelt und festgelegt oder sich an bisher vorliegenden Maßnahmenplänen orientiert werden. Entlang der einrichtungsbezogenen Rahmenbedingungen und eventueller spezifischer Zielgruppen werden entsprechende

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

Erforderlich Name der pflegebedürftigen Person Geburtsdatum der pflegebedürftigen Person Datum der Erstellung Handzeichen der Pflegefachkraft Spalte Zeitangabe (Zeitraum/Zeitpunkt) Spalte Maßnahmen Spalte Evaluationsdaten Hinweis zur Behandlungspflege (integriert in die Tagesstruktur oder separat) Blattnummerierung fortlaufend

Optional Grundbotschaft der pflegebedürftigen Person Spalte für Hilfsmittel Spalte für Verfahrensanleitung (Standard/Leitlinie) Spalte für Nummer des Themenfeldes Spalte Leistungskomplex (ambulant) Spalte für Evaluationstext Weitere einrichtungsinterne Identifizierungsmerkmale

Inhalte einer Maßnahmenplanung

Beispiel Maßnahmenplanung ambulant – Ablaufplan mit Leistungskomplexe

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Beispiel Maßnahmenplanung stationär – Tagesstruktur rational

Integrierung der Mobilitäts­ einschätzung in die Maßnahmen­ planung – ein Praxisbeispiel Auf Basis der erfassten Informationen, der beschriebenen Wünsche der pflegebedürftigen Person zum Themenbereich „Mobilität“, der pflegefachlichen Einschätzung und des daraus resultierenden Verständigungsprozesses wird im zweiten Prozessschritt des Vier-Phasen-Pflegeprozessmodells ein individueller Maßnahmenplan erstellt. Es bietet sich an, entsprechend den fünf Mobilitätskategorien Maßnahmen zur Erhaltung und zur Förderung der Mobilität zuzuordnen und diese im einrichtungsinternen Qualitätsmanagement zu hinterlegen.

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

Praxisbeispiele Maßnahmenplanung FRAU SIEGLINDE INGE SODEN Handlungsanleitende Maßnahmenplanung mit Leistungskomplexen ambulant Name Sieglinde Inge Soden Geburtsdatum 8.3.1926 Handzeichen S. Hindrichs Nr. 1 Erstellt am 10.09.2016 Evaluierung (gepl.) 30.11.2016 Grundbotschaft: Individuelle Wünsche und Bedürfnisse – Besonderheiten Frau Soden ist es sehr wichtig, dass sie selbstbestimmt zu Hause wohnen bleiben kann. Bewegungseinschränkung durch schwere Gelenkarthrose. Behandlungspflege (SGB V) 1x wöchentlich Medikamenten richten (Medikamentenbox) Montag am Abend 1x tgl. Medikamentengabe (morgens vor dem Aufstehen) 2x tgl. Medizinische Einreibung (morgens und abends) Grund- und hauswirtschaftliche Versorgung (SGB XI) Geplante Zeit Maßnahmenbeschreibung Hilfsmittel ca. 09:00 Medikamentengabe im Bett – vor dem Aufstehen Mobilitätsmaßnahme LK12 - Zubereitung einer einfachen Mahlzeit Morgens eine Kanne Kaffee (Kohleherd) kochen, Flasche Wasser öffnen, Obst schneiden, Frühstück richten und alles auf dem Küchentisch bereitstellen. Frau Soden nimmt die Mahlzeiten nach der Körperpflege selbstständig ein. Badehocker LK01 - Große Toilette – oben im Badezimmer Haltegriffe im Bad Personelle Unterstützung beim Auskleiden. Waschutensilien bereitlegen, Zahnpasta auf die Zahnbürste auftragen Mobilitätsmaßnahme Notrufknopf Personelle Unterstützung bei der Körperpflege im Intimbereich, Rücken und Beine Medizinische Einreibung an den großen Gelenken Mobilitätsmaßnahme Haltegriffe an der Personelle Unterstützung beim Ankleiden, Unterkörper und Knöpfe Treppe Notrufknopf anlegen Personelle Unterstützung beim Treppen gehen ins Erdgeschoss Mobilitätsmaßnahme 13:00 LK13 - Mittagessen wird geliefert. (Essen auf Rädern) 19:00 LK12 - Zubereitung einer einfachen Mahlzeit Abends eine Kanne Tee (Kohleherd) kochen, Flasche Wasser öffnen, Abendbrot richten und alles auf dem Küchentisch bereitstellen. Frau Soden nimmt die Mahlzeit im Laufe des Abends selbstständig ein. Medikamentengabe Mobilitätsmaßnahme Medizinische Einreibung an den großen Gelenken LK02 – Kleine Toilette – und Gäste Toilette Personelle Unterstützung beim Umkleiden (Nachtkleidung und Bademantel) Mobilitätsmaßnahme Personelle Unterstützung bei der Körperpflege im Intimbereich 22:00 Tochter von Frau Soden kommt gegen 22:00 Uhr und hilft ihrer Mutter in den ersten Stock und Mobilitätsmaßnahme beim Hinlegen 15:00 Niederschwelliges Betreuungsangebot 3-mal wöchentlich Spaziergang und Einkaufen mit Frau Soden zusammen (Mo+Di+Fr) Rollator 2-mal wöchentlich Begleitung zur Krankengymnastik (Di+Do) Mobilitätsmaßnahme 15:00 Hauswirtschaftlicher Einsatz LK16 - Waschen, Bügeln, Putzen (Hauswirtschaftliche Versorgung) – (Dienstag; Donnerstag) 2x wöchentlich Reinigen der Wohnung – Putzmittel stehen im Schrank in der Küche. Schmutzige Wäsche in der Wäschetonne im Bad waschen Handlungsanleitende Maßnahmenplanung mit Leistungskomplexen ambulant Frau Sieglinde Inge Soden

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Maßnahmenplanung zum Themenbereich Mobilität ambulant Name Sieglinde Inge Soden Geburtsdatum 8.3.1926 Handzeichen S. Hindrichs Nr. 1 Erstellt am 10.09.2016 Evaluierung (gepl.) 30.11.2016 Grundbotschaft: Individuelle Wünsche und Bedürfnisse – Besonderheiten Frau Soden ist es sehr wichtig, dass sie selbstbestimmt zu Hause wohnen bleiben kann. Bewegungseinschränkung durch schwere Gelenkarthrose. Behandlungspflege (SGB V) 1x wöchentlich Medikamente richten (Medikamentenbox) Montag am Abend 1x tgl. Medikamentengabe (morgens vor dem Aufstehen) 2x tgl. Medizinische Einreibung (morgens und abends) Mobilität und Beweglichkeit Schmerztherapie ƒƒ Medikamentengabe 5-mal am Tag – Bereitstellen der Medikamente für morgens vor dem Aufstehen und abends vor dem Schlafgehen am Bett durch den Pflegedienst ƒƒ Medizinische Einreibungen mit verordneter Schmerzsalbe an den betroffenen Gelenken (beide Kniegelenke, Hüftgelenke, Schultergelenke, Ellenbogengelenke und Handgelenke und Rücken) morgens und abends Grundpflegerische Maßnahme morgens ƒƒ Personelle Unterstützung beim Auskleiden ƒƒ Waschutensilien bereitlegen, Zahnpasta auf die Zahnbürste auftragen ƒƒ Personelle Unterstützung bei der Körperpflege im Intimbereich, Rücken und Beine ƒƒ Personelle Unterstützung beim Ankleiden, Unterkörper und Knöpfe ƒƒ Notrufknopf anlegen ƒƒ Personelle Unterstützung beim Treppen gehen ins Erdgeschoss Grundpflegerische Maßnahme abends ƒƒ Personelle Unterstützung beim Umkleiden (Nachtkleidung und Bademantel) ƒƒ Personelle Unterstützung bei der Körperpflege im Intimbereich Unterstützung Angehörige Tochter von Frau Soden kommt gegen 22:00 Uhr und hilft ihrer Mutter in den ersten Stock und beim Hinlegen Niederschwelliges Betreuungsangebot 3-mal wöchentlich Spaziergang und Einkaufen mit Frau Soden zusammen (Mo+Di+Fr) Krankengymnastik 2-mal in der Woche Frau Soden wird Dienstag und Donnerstag zur Krankengymnastikpraxis durch den Betreuungsdienst begleitet Beratung zu Maßnahmen und Übungen zur Erhaltung der Mobilität Übungen zum Positionswechsel im Bett und Aufrichten und Hinlegen im Bett ƒƒ Morgens vor dem Aufstehen und abends beim Hinlegen ins Bett ƒƒ Übungen zum Positionswechsel im Bett, Drehen von einer Seite auf die andere Seite im Bett ƒƒ Übungen zum Aufrichten im Bett und Übungen zum Hinlegen – Nutzung des Haltegriffes am Bett Übungen zum stabilen Sitzen ƒƒ Übungen zum Aufstehen und Hinsetzen auf einen Stuhl/Sessel/Bett ƒƒ Stabilisierungsübung im Bereich des freien Sitzens auf dem Badehocker und Rollator Übungen zum Stehen und Gehen im Haus im Alltag ƒƒ Stehübungen innerhalb des Hauses an Möbeln – Nutzung von Haltemöglichkeiten ƒƒ Gehen innerhalb des Haus an den Möbeln entlang – Nutzung von Haltemöglichkeiten ƒƒ Gleichgewichtsübungen an Einrichtungsgegenständen im Haus Übungen zum Treppen gehen ƒƒ Treppen hoch- und runtersteigen mit personeller Hilfestellung und Einsatz der Haltgriffe Bewegung außerhalb des Hauses ƒƒ Spaziergänge am Rollator außerhalb des Hauses Maßnahmenplanung zum Themenbereich Mobilität ambulant Frau Sieglinde Inge Soden

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

HERR SAMUEL IGNAZ SAUERBRUCH Tagesstrukturierende Maßnahmenplanung Name Prof. Samuel Ignaz Geburtsdatum 23.01.1921 Handzeichen M. Ahmann Sauerbruch Nr. 1 Erstellt am 10.09.2016 Evaluierung (gepl.) 01.01.2017 Grundbotschaft: Individuelle Wünsche und Bedürfnisse – Besonderheiten Herr Professor Sauerbruch ist ein sehr freundlicher, offener und interessierter Mensch. Er lebt überwiegend in seiner eigenen Welt mit seiner verstorbenen Frau und dem Leben in seinem Haus mit seinem großen Garten. Phasenweise nimmt er seine somatischen Einschränkungen wahr. Ein strukturierter Tagesablauf ist für Herr Sauerbruch wichtig und gibt ihm Sicherheit. – ACHTUNG Aspirationsgefahr! Tagesstrukturierende Maßnahmenplanung – Frühdienst Geplante Zeit ca. Maßnahmenbeschreibung Hilfsmittel VA Pflege 2.1.1. 8:00 -9:00 Uhr Professor Sauerbruch steht in der Regel gegen 8:00 Uhr auf. 2.1.2. Transferhilfsmittel (SEBA) Körperpflege des Unterkörpers, Versorgung mit Inkontinenzmaterial 4.1.1. (Grüne Einlage und Netzhose) und Ankleiden des Unterkörpers erfolgt Aufstehhilfe 4.2.1. Rollstuhl im Bett (durch Pflegekraft) Herr Sauerbruch wird mit der Transferhilfe (SEBA) im Bett aufgerichtet Inkontinenzeinlage/ Mobilitätsmaßnahme Netzhose und mit der Aufstehhilfe in den Rollstuhl transferiert. Körperpflege des Oberkörpers und des Kopfes findet im Badezimmer Mobilitätsmaßnahme statt. Tagesformabhängig kann Herr Sauerbruch unter Anleitung einige Handlungen selbst durchführen, die restlichen Handlungen werden durch die Pflegekraft übernommen. Herr Sauerbruch wird nass rasiert durch die Pflegekraft. Auswahl der Tageskleidung nach Wünschen von Herrn Sauerbruch, Übernahme des Anziehens unter Einbeziehung der Restmobilität von Herrn Sauerbruch. Beobachtung 30 Minuten vor der Mahlzeit Parkinsonmedikament Madopar Herrn 8:30 Uhr Sauerbruch in den Mund eingeben und ihn beim Schluckvorgang Schluckvorgang 3.1.1. Zeitintervall (1) manuell von außen unterstützen – Trinken anreichen, Zeit lassen beim ACHTUNG 7.9. Mobilitätsmaßnahme Schlucken. Aspirationsgefahr 2.1.1. 09:00 – 10:00 Uhr Professor Sauerbruch mit dem Rollstuhl in den Speisebereich des 4.4.1. Rollstuhl Wohnbereichs bringen. 7.1. Er hat einen festen Sitzplatz und nimmt sein Frühstück in Gesellschaft Beobachtung Mobilitätsmaßnahme Schluckvorgang seiner Tischnachbarn ein. ACHTUNG Bereitstellung des Frühstückes (nach Auswahl und mundgerechter Aspirationsgefahr Zubereitung) und seines Tees (Schwarzer Tee mit Milch) Beim Essen und Trinken ist die Anwesenheit des Personals zwingend erforderlich – Aspirationsgefahr (unmittelbare Eingriffsbereitschaft). Er benötigt viel Zeit beim Essen und Trinken – Bewegung zum Mund und Schluckvorgang. Phasenweise muss er manuell von außen beim Schlucken unterstützt werden. Beobachtung Medikamente einzeln in den Mund von Herrn Sauerbruch geben und Schluckvorgang 3.1.1. beim Schluckvorgang manuell von außen unterstützen -Trinken anreiACHTUNG 7.9. chen, Zeit lassen beim Schlucken. Mobilitätsmaßnahme Aspirationsgefahr 10:00 – 12:30 Uhr Professor Sauerbruch wird am Tag in der Gruppe Birnau (Demenzgrup- Rollstuhl 5.2. pe II) betreut. Diese hat eine feste Tagesstruktur unter BerücksichtiMobilitätsmaßnahme gung des Demenzstadiums. Rollstuhl 2.1.1. Am Vormittag wird Herr Sauerbruch mit dem Rollstuhl zur Toilette Mobilitätsmaßnahme gebracht. Aufstehhilfe 4.2.1. Inkontinenzeinlage/ Einsatz Aufstehhilfe zum Transfer bei der Intimpflege und Netzhose Inkontienzmaterialwechsel.

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Externe Termine

11:30 Uhr Zeitintervall (2) 12:30 – 13:00 Uhr

13:00 – 14:30 Uhr

Logopädie – Fester Termin Mittwochs um 12:00 Uhr in der Einrichtung Krankengymnastik/Physiotherapie – Feste Termine Montags und Freitag um 10:30 Uhr in der Einrichtung Verabreichung des Parkinsonmedikamentes

me

aßnah

M

ätsm obilit

Mittagessen im Speisebereich des Wohnbereiches – fester Sitzplatz unter Anwesenheit des Personals – unmittelbare Eingriffsbereitschaft (Aspirationsgefahr) Medikamente einzeln in den Mund von Herrn Sauerbruch geben und beim Schluckvorgang manuell von außen unterstützen – Trinken anreichen, Zeit lassen beim Schlucken. Toilettengang und Inkontinenzmaterialversorgung

Mobilitätsmaßnahme

Logopädie Krankengymnastik

Mobilitätsmaßnahme

Beobachtung Schluckvorgang Rollstuhl Beobachtung Schluckvorgang Beobachtung Schluckvorgang

3.1.1. 7.9. 2.1.1. 4.4.2. 7.11 3.1.1. 7.9.

Mobilitätsmaßnahme

Rollstuhl Aufstehhilfe Inkontinenzeinlage/ Netzhose Aufstehhilfe Transferhilfsmittel (SEBA) Niederflurbett mit geteiltem Bettgitter Lagerungskissen

2.1.1. 4.3.2.

2.1.1. Zur Mittagsruhe legt sich Herr Sauerbruch auf sein Bett und wird mit 2.1.2. einer leichten Decke zugedeckt. 7.1. Transfer mit Aufstehhilfe und Transferhilfe (SEBA) zum Hinlegen ins 7.2. Bett. Auskleiden Unterkörper Positionierungsunterstützung im Bett mit Lagerungskissen Mobilitätsmaßnahme Oberes Bettgitterseitenteil auf der rechten Seite hochziehen, Bett runterfahren me ßnah Tagesstrukturierende Maßnahmenplanung – Spätdienst ahme ätsma n it il ß a b Mo itätsm 14:30 Uhr Verabreichung des Parkinsonmedikamentes Beobachtung 3.1.1. Mobil Zeitintervall (3) (30 Minuten vor der Mahlzeit) Schluckvorgang 7.9. 14:30 – 15:00 Uhr Herr Sauerbruch wird mit der Transferhilfe (SEBA) im Bett aufgerichtet Transferhilfsmittel (SEBA) 2.1.1. Aufstehhilfe und mit der Aufstehhilfe in den Rollstuhl transferiert. 2.1.2. e Rollstuhl Ankleiden Unterkörper 4.2.1. aßnahm m ts ä it Mobil Inkontinenzeinlage/ Toilettengang und Inkontinenzmaterialversorgung 4.3.2. Netzhose 14:30 – 18:00 Uhr Tee und Kuchen im Speisebereich des Wohnbereiches – fester Sitzplatz Rollstuhl 2.1.1. Schluckvorgang beachten! Anwesenheit des Personals zur unmittelba- Beobachtung 7.9. ren Eingriffsbereitschaft (Aspirationsgefahr) Schluckvorgang Betreuung in der Gruppe Birnau (Demenzgruppe II) Rollstuhl 5.2 Mobilitätsmaßnahme 2.1.1. Toilettengang und Inkontinenzmaterialversorgung Rollstuhl 4.3.2. Aufstehhilfe Mobilitätsmaßnahme Inkontinenzeinlage/ ahme maßn s Netzhose t ä it Mobil 17:30 Uhr Verabreichung des Parkinsonmedikamentes Beobachtung 3.1.1. Zeitintervall (4) Schluckvorgang 7.9. 18:30 – 19:30 Uhr Abendessen im Speisebereich des Wohnbereiches – fester Sitzplatz Rollstuhl 2.1.1. Schluckvorgang beachten! Anwesenheit des Personals zur unmittelba- Beobachtung 7.9. ahme re Eingriffsbereitschaft (Aspirationsgefahr) Schluckvorgang maßn s t ä it Mobil Medikamente einzeln in den Mund von Herrn Sauerbruch geben und Beobachtung 3.1.1. beim Schluckvorgang manuell von außen unterstützen – Schluckvorgang 7.9. Trinken anreichen, Zeit lassen beim Schlucken. 2.1.1. Rollstuhl 19:30 – 23:00 Uhr Körperpflege am Abend mit Aufstehhilfe im Badezimmer 4.1.2. Aufstehhilfe Inkontinenzmaterialwechsel 4.2.1. Inkontinenzeinlage/ Ankleiden von Nachtwäsche und Bademantel Mobilitätsmaßnahme 7.9. Transfer in den Lesesessel im Zimmer, Positionsunterstützung im Ses- Netzhose Beobachtung sel Schluckvorgang Fernseher einschalten, Fernbedienung bereitlegen, Achtung Glas Wein und etwas zum Naschen bereitstellen (Nicht in Reichweite Aspirationsgefahr von Herrn Sauerbruch) Im Laufe des Abends unter Aufsicht des Personals anbieten.

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

e

nahm

Freitags

20:30 Uhr Zeitintervall (5) 23:00 Uhr Mobilitätsmaßnahme

Duschen am Freitagabend Transfer mit der Aufstehhilfe in Dusche auf den Duschstuhl Duschvorgang und Haarwäsche wird durch die Pflegeperson durchgeführt Inkontinenzmaterialwechsel Ankleiden von Nachtwäsche und Bademantel Verabreichung des Parkinsonmedikamentes Toilettengang und Inkontinenzmaterialversorgung Zahnpflege Transfer mit Aufstehhilfe und Transferhilfe (SEBA) zum Hinlegen ins Bett. Positionierungsunterstützung im Bett mit Lagerungskissen Oberes Bettgitterseitenteil auf der rechten Seite hochziehen, Bett runterfahren Nachttischlampe am Bett anschalten, gewünschtes Buch reichen

23:30 Uhr Verabreichung des Parkinsonmedikamentes Zeitintervall (6) Tagesstrukturierende Maßnahmenplanung – Nachtdienst Grundbotschaft: Individuelle Wünsche und Bedürfnisse – Besonderheiten Herr Sauerbruch geht spät zu Bett und liest lange. In Phasen der Unruhe hilft ihm klassische Musik. 0:00 – 06:00 Uhr Nächtliche Versorgung/Hilfestellung: Kontrollbesuch in der Nacht, wenn Herr Sauerbruch wach ist: Inkontinenzmaterialwechsel im Bett Positionierungsunterstützung im Bett Mobilitätsmaßnahme Bei Unruhe in der Nacht, leise klassische Musik abspielen (CD-Gerät am Bett). Datum Grund der Evaluierung Evaluierung Evaluierungstext

Maßnahmenplanung stationär Herr Samuel Ignaz Sauerbruch

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Rollstuhl Aufstehhilfe Duschstuhl Inkontinenzeinlage/ Netzhose Beobachtung Schluckvorgang Aufstehhilfe Transferhilfe (SEBA) Inkontinenzeinlage/ Netzhose Niederflurbett mit geteiltem Bettgitter Lagerungskissen Beobachtung Schluckvorgang

Inkontinenzeinlage/ Netzhose Niederflurbett mit geteiltem Bettgitter Lagerungskissen

aß itätsm Mobil

2.1.1. 4.1.3. 4.2.1.

3.1.1. 7.9. 2.1.1. 4.3.2. 7.1. 7.2. e

nahm

aß itätsm Mobil

3.1.1. 7.9.

4.3.2. 7.1. 7.2.

Maßnahmenplanung zum Themenbereich Mobilität stationär Name Prof. Samuel Ignaz Geburtsdatum 23.01.1921 Handzeichen M. Ahmann Sauerbruch Nr. 1 Erstellt am 10.09.2016 Evaluierung (gepl.) 01.01.2017 Grundbotschaft: Individuelle Wünsche und Bedürfnisse – Besonderheiten Herr Professor Sauerbruch ist ein sehr freundlicher, offener und interessierter Mensch. Er lebt überwiegend in seiner eigenen Welt mit seiner verstorbenen Frau und dem Leben in seinem Haus mit seinem großen Garten. Phasenweise nimmt er seine somatischen Einschränkungen wahr. Ein strukturierter Tagesablauf ist für Herr Sauerbruch wichtig und gibt ihm Sicherheit. – ACHTUNG Aspirationsgefahr! Mobilität und Beweglichkeit Medikamentenbehandlung ƒƒ Medikamentengabe 6-mal am Tag – Gabe des Parkinsonmedikamentes zu festen Zeiten(8:30, 11:30, 14:30, 17:30, 20:30, 23:30 Uhr) Grundpflegerische Maßnahme morgens ƒƒ Herr Sauerbruch wird mit der Transferhilfe (SEBA) im Bett aufgerichtet und mit der Aufstehhilfe in den Rollstuhl transferiert. ƒƒ Körperpflege des Oberkörpers und des Kopfes findet im Badezimmer statt. Tagesformabhängig kann Herr Sauerbruch unter Anleitung einige Handlungen selbst durchführen, die restlichen Handlungen werden durch die Pflegekraft übernommen. ƒƒ Auswahl der Tageskleidung nach Wünschen von Herrn Sauerbruch, Übernahme des Anziehens unter Einbeziehung der Restmobilität von Herrn Sauerbruch. Vormittag ƒƒ Professor Sauerbruch mit dem Rollstuhl in den Speisebereich des Wohnbereichs bringen. ƒƒ Er hat einen festen Sitzplatz und nimmt sein Frühstück in Gesellschaft seiner Tischnachbarn ein. ƒƒ Professor Sauerbruch wird am Tag in der Gruppe Birnau (Demenzgruppe II) betreut. Diese hat eine feste Tagesstruktur unter Berücksichtigung des Demenzstadiums. ƒƒ Am Vormittag wird Herr Sauerbruch mit dem Rollstuhl zur Toilette gebracht. ƒƒ Einsatz Aufstehhilfe zum Transfer bei der Intimpflege und Inkontienzmaterialwechsel. ƒƒ Zur Mittagsruhe legt sich Herr Sauerbruch auf sein Bett und wird mit einer leichten Decke zugedeckt. ƒƒ Transfer mit Aufstehhilfe und Transferhilfe (SEBA) zum Hinlegen ins Bett. ƒƒ Positionierungsunterstützung im Bett mit Lagerungskissen Nachmittag ƒƒ Herr Sauerbruch wird mit der Transferhilfe (SEBA) im Bett aufgerichtet und mit der Aufstehhilfe in den Rollstuhl transferiert. ƒƒ Toilettengang und Inkontinenzmaterialversorgung (Aufstehhilfe) ƒƒ Betreuung in der Gruppe Birnau (Demenzgruppe II) ƒƒ Toilettengang und Inkontinenzmaterialversorgung (Aufstehhilfe) Grundpflegerische Maßnahme abends ƒƒ Körperpflege am Abend mit Aufstehhilfe im Badezimmer ƒƒ Toilettengang und Inkontinenzmaterialversorgung (Aufstehhilfe) ƒƒ Transfer mit Aufstehhilfe und Transferhilfe (SEBA) zum Hinlegen ins Bett. Duschen am Freitagabend ƒƒ Transfer mit der Aufstehhilfe in Dusche auf den Duschstuhl Duschvorgang und Haarwäsche wird durch die Pflegeperson durchgeführt ƒƒ Inkontinenzmaterialwechsel ƒƒ Ankleiden von Nachtwäsche und Bademantel Nachts ƒƒ Positionierungsunterstützung im Bett Krankengymnastik 2-mal in der Woche ƒƒ Krankengymnastik/ Physiotherapie – feste Termine Montags und Freitag um 10:30 Uhr in der Einrichtung Beratung und Anleitung zu Maßnahmen und Übungen zur Erhaltung der Mobilität Übungen zum Positionswechsel im Bett und Aufrichten und Hinlegen im Bett ƒƒ Übungen zum Positionswechsel im Bett, Drehen von einer Seite auf die andere Seite im Bett mit personeller Hilfestellung ƒƒ Übungen zum Aufrichten im Bett und Übungen zum Hinlegen – Einsatz der Aufrichthilfe SEBA ƒƒ Übungen zum Stehen ƒƒ Übungen zum Stehen mit der Aufstehhilfe ƒƒ Steh- und Haltungsübungen in aufrechter Position mit der Aufstehhilfe Sitzen im Rollstuhl ƒƒ Übungen zur Förderung der Rumpfstabilität Bewegung außerhalb des Hauses ƒƒ Spaziergänge innerhalb und außerhalb der Einrichtung mit personeller Hilfestellung im Rollstuhl Maßnahmenplanung nach Themenfelder stationär Herr Samuel Ignaz Sauerbruch

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

Unterstützungsangebote entsprechend den fünf Mobilitätskategorien Unterstützungsangebote zu den fünf Mobilitätskategorien A1: Positionswechsel Übungen zum Positionswechsel im Bett – Drehen im Bett Beine aufstellen im Bett und wieder strecken Bewegungsübungen in liegender Position im Bett A2: Transfer Übungen zum Aufrichten im Bett und Übungen zum Hinlegen Aufstehen und hinlegen ins Bett Aufstehen und hinsetzen ins Bett mithilfe eines Rollators Aufstehen und hinsetzen ins Bett aus dem Rollstuhl (Transfer) Übungen für einen sicheren Transfer mit personeller Hilfe Übungen für einen sicheren Transfer mit einer Drehscheibe Übungen für einen sicheren Transfer mit einem Rutschbrett Übungen für einen sicheren Transfer mit einer Gleitmatte Übungen für einen sicheren Transfer mit einem Haltegurt Übungen für einen sicheren Transfer mit einer Aufstehhilfe Übungen für einen sicheren Transfer mit einem Lifter A3: Sitzen im Stuhl Aufstehen und hinsetzen auf einen Stuhl Aufstehen und hinsetzen auf einen Stuhl mithilfe eines Rollators Aufstehen und hinsetzen auf einen Stuhl mit personeller Hilfe Umsetzen vom Rollstuhl auf einen Stuhl Hinsetzen und Verlassen des Rollstuhls mit einer Aufstehhilfe Hinsetzen und Verlassen des Rollstuhls mit Einsatz eines Lifters Stabilisierungsübung im Bereich des freien Sitzens Rumpfstabilisierungsübungen zum Sitzen im Rollstuhl Sitzgymnastik A4: Stehen/Gehen/Treppensteigen Stehübungen ohne Hilfsmittel Stehübungen mit Gehstock Stehübungen am Rollator Stehübungen mit personeller Hilfe Stehübungen mit der Aufstehhilfe Gleichgewichtsübungen ohne Hilfsmittel Gleichgewichtsübungen mit Gehstock Gleichgewichtsübungen mit Rollator Gleichgewichtsübungen mit personeller Hilfe Gehübungen ohne Hilfsmittel Gehübungen mit Gehstock Gehübungen mit dem Rollator Gehübungen mit dem Easy Walker Gehübungen mit personeller Hilfe Fortbewegungsübungen mit dem Rollstuhl ohne Fußstützen Übungen zum Treppensteigen A5: Bewegung innerhalb/außerhalb Spaziergänge außerhalb der Einrichtung ohne Hilfsmittel der Einrichtung Spaziergänge außerhalb der Einrichtung mit dem Gehstock Spaziergänge außerhalb der Einrichtung mit dem Rollator Spaziergänge außerhalb der Einrichtung mit dem Easy Walker Spaziergänge außerhalb der Einrichtung mit dem Rollstuhl Unterstützungsangebote zu den fünf Mobilitätskategorien

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1.3  Prozessschritt 3 – ­Berichteblatt Das Berichteblatt wird von allen an der Pflege- und Betreuung beteiligten Berufsgruppen genutzt, um tagesaktuelle Veränderungen oder Abweichungen von der Maßnahmenplanung zu erfassen. Das Berichteblatt wird somit zum Informationsmittelpunkt der Pflege und Betreuungsdokumentation, in dem alle aktuellen Ereignisse bezüglich der pflegebedürftigen Personen der unterschiedlichen an der Pflege beteiligten Berufsgruppen zusammentreffen. Das Berichteblatt erhält im Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation wieder seine ursprünglich vorgesehene Funktion, indem hier nur Abweichungen von den geplanten Maßnahmen und Besonderheiten, wie z. B. Krisensituation nach einem Sturz, erfasst werden. Vorgegebene Eintragungsmechanismen, wie z. B. einen Eintrag pro Schicht zu jedem Pflegebedürftigen, sind nicht erforderlich, sondern erschweren im Gegenteil die Übersicht und die Arbeit mit diesem Prozessschrittelement, in dem der Fokus auf Abweichungen und Besonderheiten liegt. Besonderheiten oder Ereignisse für die Zusatzdokumente, die im Rahmen des Qualitätsmanagements entwickelt worden sind, wie z. B. Sturzprotokolle oder Fallbesprechungsformulare, werden im Berichteblatt erfasst und man erhält so eine übersichtliche klar

strukturierte Ablaufdarstellung des Pflege- und Betreuungsverlaufes.

Das Berichteblatt ist das zentrales Steuerungs– und Kommunikationsinstrument in einer schlanken Pflegdokumentation. Eine schnelle Übersichtlichkeit und Nachvollziehbarkeit bei Veränderungen im Pflegeprozess werden somit sichergestellt und bilden die Grundlage für die Evaluation.

Die Funktion des ­Berichteblattes In der grundpflegerischen Versorgung mit ihren beschriebenen, routinemäßigen und wiederkehrenden Abläufen der Pflege und Betreuung konzentrieren sich die Aufzeichnungen im Berichteblatt ausschließlich auf das Dokumentieren von Abweichungen aus der geplanten Maßnahme sowie aktueller Ereignisse. Maßnahmen der psychosozialen Betreuung und therapeutische Maßnahmen gehören ebenfalls dazu, trotz Erbringung durch andere Berufsgruppen. Voraussetzung für den Verzicht auf die Dokumentation von immer wiederkehrenden Routinemaßnahmen ist jedoch, dass die zu erbringenden Leistungen auf einer individuellen Maßnahmenplanung beruhen. Die Pflegefachkraft hat den Pflegeprozess zu überwachen, zu

Pflegefachkräfte Pflegekräfte

Berichteblatt

Mitarbeiter der Sozialen Betreuung Alltagsbegleiter und Präsenzkräfte Weitere Berufsgruppen, z. B. Therapeuten Ärzte

Berufsgruppen, die das Berichteblatt nutzen

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

steuern und sich von der Durchführung der Maßnahmen zu überzeugen. Im Berichteblatt können zusätzlich (gemäß Funktion sowie Verantwortungsbereich) alle an der Pflege und Betreuung beteiligten Personen, z. B. Mitarbeiter aus dem Bereich der Betreuung, andere therapeutische Gesundheitsfachberufe, Servicekräfte usw. Eintragungen vornehmen. Hierzu bedarf es klarer Vorgaben des Pflege- und Qualitätsmanagements unter Berücksichtigung des Datenschutzes. Alle an der Pflege und Betreuung der pflegebedürftigen Person Beteiligten können ihre Informationen in das Berichteblatt eintragen. So kann sichergestellt werden, dass alle den gleichen aktuellen Wissensstand zum Pflegebedürftigen haben und aus den Informationen notwendige Handlungsschritte abgeleitet werden können. Auf Grundlage von Informationseintragungen, von Abweichungen der geplanten Maßnahmen oder Ereignisse, kann das weitere Vorgehen im Rahmen des kleinen Evaluationskreislaufs nachvollziehbar abgebildet werden.

ƒƒ Eine pflegefachliche Diskussion und ein Austausch von Erkenntnissen zur pflegebedürftigen Person sind dann in Dienstübergaben oder Fallbesprechungen möglich. ƒƒ Fehlentwicklungen und Risiken werden so schneller erkannt und mit einer Anpassung des Maßnahmeplans kann diesen gegengesteuert werden. ƒƒ Das Berichteblatt kann gleichfalls genutzt werden, um kurzfristige Beobachtungen oder Erhebungen, beispielsweise eines Gewichtsverlaufs, die Erfassung der Trinkmenge oder die Reaktion auf eine neue Maßnahme zu dokumentieren. ƒƒ Beobachtungen und Informationen der Pflegekräfte, Betreuungskräfte und Servicekräfte sind für die individuelle Pflege absolut unerlässlich, denn gerade dieser Personenkreis hat während des Tagesablaufes einen engen Kontakt zu den Pflegebedürftigen, er begleitet und unterstützt sie. ƒƒ Eintragungen von externen Therapeuten und Hinweise zu therapeutischen Maßnahmen unterstützen die Versorgung der Pflegebedürftigen. Die Hinweise der Therapeuten sind wichtiger Bestandteil der Versorgung und fließen somit in den Tagesablauf mit ein.

Aktuelle Ereignisse und Situationsveränderungen, z. B. ein Sturz Positive und negative Ereignisse im Rahme der Pflege und Betreuung

Einschätzungen und Beobachtungen

Abweichungen von der Maßnahmenplanung

Eintragungen im Berichteblatt

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Berichteblatt

Behandlungs- und versorgungsrelevante Eintragungen anderer Berufsgruppen, z. B. Ärzte, Therapeuten

Eintragungen im Berichteblatt Eintragungen im Berichteblatt müssen unter pflegefachlicher Sicht bewertet und evaluiert werden und bei Bedarf müssen entsprechende Maßnahmen z. B. Kontaktaufnahme mit dem behandelnden Arzt eingeleitet werden. Ob eine Fallbesprechung oder eine Pflegevisite durchgeführt werden sollte, obliegt ebenfalls, je nach Einrichtungsfestlegungen der Entscheidungsbefugnis von PFK, WBL, PDL. Die Ergebnisse sind entsprechend im Berichteblatt zu protokollieren und bei Bedarf muss die Maßnahmenplanung angepasst werden. Die Dokumentationsstruktur der Einrichtung gibt vor, welche Dokumente (Programmbereiche) für den Pflegeprozess einsetzt und genutzt werden. Den Mitarbeiter muss diese Dokumentationsstruktur bekannt sein, um evtl. erforderliche Zusatzdokumente, z. B. Medikamentenblatt, Wunddokumentation, bei Bedarf entsprechend einzusetzen. Eintragungen im Berichteblatt lösen somit immer eine pflegefachliche Handlung aus. Dienstübergaben

Beschreibung der Situation

erhalten eine andere Dynamik mit einer schlankeren Pflegedokumentation im Vier-Phasen Pflegeprozessmodell, so werden die Eintragungen besprochen und fachlich bewertet, ob sie einer weiteren Beobachtung bedürfen oder wo es einen akuten Handlungsbedarf gibt. Ein Beispiel hierzu wäre die Kontaktaufnahme mit dem Hausarzt, um eine Schmerzproblematik zu besprechen und evtl. eine andere Medikation von Schmerzmittel durch den Hausarzt anzusetzen.

Es ist erforderlich, dass alle an der Pflege und Betreuung Beteiligten mit in die Beobachtung der Pflegebedürftigen einbezogen werden. So kann sichergestellt werden, dass die veränderten Maßnahmen und die Reaktion der Pflegebedürftigen darauf entsprechend bewertet werden können.

Maßnahmen, die eingeleitet wurden

Reaktion auf die Maßnahmen

Handlungskette nach einem Ereignis

Dokumentation – Mobilität

43

Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

Praxisbeispiele Berichteblatt Frau Sieglinde Inge Soden

Datum 20.09.2016

22.09.2016

23.09.2016 28.09.2016

Abweichungen/Beobachtungen pflege-und betreuungsrelevante Ereignisse Heute während des Spazierganges im Park zusammen mit Frau Soden Treppen steigen geübt. Dabei wurde Frau Soden am rechten Arm unterstützt und mit der linken Hand hat sie sich am Gelände festgehalten. 10 Treppenstufen hoch- und runtergegangen. Sie war sehr stolz und erzählte mir, dass sie schon seit Jahren diese Treppe nicht mehr hochgegangen wäre. Frau Soden war heute bei ihrem Hausarzt. Dieser ist sehr zufrieden mit der medizinischen Versorgung von Frau Soden, die ihm erzählte, dass sich ihre Schmerzen deutlich verringert haben und dass sie jetzt Hilfestellung zu Hause erhält und daher dort auch weiter wohnen bleiben kann. Ihre Schmerzsituation (Anlaufschmerz morgens) schätzt sie selbst als akzeptabel und stabil ein. Es beeinträchtigt sie nicht an der Teilnahme am sozialen Alltagsleben. Die Haltegriffe wurden im Schlafzimmer, im Badezimmer oben, im WC unten und an der Treppe angebracht. Mit Frau Soden die Nutzung der Haltegriffe an den unterschiedlichen Orten geübt und erklärt. Frau Soden klagte bei der Abendversorgung über Schmerzen in ihren Beinen und wollte früh zu Bett gehen. Sie wurde beim Treppen gehen nach oben begleitet, die abendliche Versorgung wurde im oberen Badezimmer durchgeführt und Frau Soden ins Bett begleitet. Tochter Frau Hoffmann telefonisch informiert, dass ihre Mutter sich bereits hingelegt hat und sie heute Abend nicht mehr vorbeikommen muss.

Beispiele aus dem Berichteblatt zur Mobilität bei Frau Sieglinde Inge Soden

44

Hdz. S.Hin

U.Rom

S.Hin M.Ahm

Herr Samuel Ignaz Sauerbruch

Datum 20.05.2016

Abweichungen/Beobachtungen pflege-und betreuungsrelevante Ereignisse Einsatz neues Mobilitätshilfsmittel:

9:00 Uhr

Bei Herrn Sauerbruch wurde heute erstmalig die Aufrichthilfe SEBA eingesetzt. Zusammen mit dem Team und Herrn Sauerbruch wurde die konkrete Anwendung des Hilfsmittels zum Aufrichten und Hinlegen im Bett durchgeführt/eingeübt.

Hdz. S.Hin

Nach anfänglicher Skepsis sowohl bei Herrn Sauerbruch als auch im Pflegeteam konnten nach Einweisung durch die Firma die Vorteile für beide Seiten beim Transfer verdeutlicht werden.

13:00 Uhr

14:30 Uhr 19:30 Uhr

25.05.2016 10:00 Uhr

Hilfsmittel wird für die nächsten fünf Tage beim Aufrichten und Hinlegen im Bett eingesetzt. Entsprechende Eintragungen und Bewertungen, bitte bei jedem Transfer im Berichteblatt für die nächsten fünf Tage. Herr Sauerbruch mittels Aufstehthilfe ins Bett transferiert nach dem Mittagessen.

U.Rom

Einsatz SEBA (Aufrichthilfe) zum Hinlegen von Herrn Sauerbruch. Herr Sauerbruch musste bei der Handhabung verbal angeleitet werden, dass er sich mit der Hand an der SEBA festhalten soll und nicht wie sonst an der Pflegekraft. Kineastischer sicherer Transfer erfolgte. Aufrichten im Bett unter Einsatz der SEBA, Herrn Sauerbruch unterstützt, wie er sich festhalten soll. Beim M.Ahm Aufrichten zeigte er sich ängstlich und ließ den Griff los und umklammerte die Pflegekraft. Hinlegen ins Bett erfolgt mittels SEBA unter Anleitung durch die Pflegekraft. Der Einsatz der SEBA wird M.Ahm beim Hinlegen zurzeit schon wesentlich besser toleriert von Herrn Sauerbruch als das Aufrichten. ………………………………. Beurteilung Einsatz Mobilitätshilfsmittel SEBA

S.Hin

Herr Sauerbruch wurde in den letzten 5 Tagen immer unter Einsatz der SEBA im Bett aufgerichtet bzw. hingelegt. Nach anfänglichen Schwierigkeiten in der Anwendung, sowohl bei Herrn Sauerbruch als auch beim Pflegepersonal, erfolgt der Einsatz des Hilfsmittels nun problemlos und erleichtert den Transfer. Einsatz SEBA zum Hinlegen und Aufrichten im Bett wird in die Maßnahmenplanung aufgenommen

Beispiele aus dem Berichteblatt zur Mobilität bei Herr Prof. Samuel Ignaz Sauerbruch

Dokumentation – Mobilität

45

Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

1.5  Prozessschritt 4 – Evaluation Das Wort Evaluation wird abgeleitet vom lateinischen Begriff „Valeo, Valere“ und bedeutet eine Ware oder einen Prozess in ihrem/seinen Wert zu bewerten11. Der Prozess der Evaluation soll sowohl für den Pflegebedürftigen als auch für die Pflegefachkraft einen motivierenden Charakter haben, um zu überprüfen, ob die geplanten und durchgeführten Mobilitätsmaßnahmen die gewünschte und vereinbarte Wirkung haben. Dabei ist es besonders wichtig, dass der gesamte Mobilitätsprozess betrachtet und bewertet wird und der Fokus nicht nur ausschließlich auf dem Ergebnis liegt. Die Evaluation dient der Überprüfung der Wirksamkeit der mobilitätsfördernden Maßnahmen und ist ein pflegefachliches Überprüfungsinstrument, um die Maßnahmen an die Bedürfnisse und Ressourcen der pflegebedürftigen Person anzupassen. Somit ist der Prozess der Evaluation eine Qualitätssicherungsmaßnahme im Rahmen der Pflegeoptimierung.

Die Evaluation dient zur Einschätzung der Wirkung individueller Angebote und Maßnahmen sowie zur Reaktion auf aktuelle Veränderungen im Pflege- und Betreuungsprozess.

Gründe für ­Evaluierungsprozess Im Verlauf des Pflege- und Betreuungszeitraum kommt es durch unterschiedliche Einflussfaktoren und im zeitlichen Verlauf zu Veränderungen des Mobilitätsstatus. Kommt es zu einer Mobilitätsstatusveränderung, ist eine Anpassung der Mobilitätsmaßnahmenplanung erforderlich. Im Rahmen der Qualitätssicherung dient die festgelegte Überprüfung der Mobilitätsmaßnahmen nach einem definierten Zeitraum als Qualitätsinstrument zur Überprüfung der Mobilitäts-

Evaluation in festgelegten individuellen Zeitintervallen (klientenbezogen) Geplante Evaluation im Rahmen des Pflegeprozesses

Evaluation nach Vorgaben des internen Qualitätsmanagements Evaluation des gesamten Mobilitätsstatus des Betroffenen, z. B. durch eine Pflegevisite

Geplante Mobilitätsmaßnahmen Tägliche Evaluierung im Pflege- und Betreuungsalltag, z. B. durch Beobachtung Bei gravierenden gesundheitlichen Veränderungen und Ereignissen Anlassbezogen Bei Veränderungen in der Versorgungssituation Im Rahmen einer Fallbesprechung

Anlässe für Evaluation 11 A. Löser: Auswertung des Pflegeprozesses, 2010, Seite 9

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maßnahmen hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und dem Verständigungsprozess mit dem pflegebedürftigen Menschen und der Pflegefachkraft. Bei gravierenden gesundheitlichen Veränderungen und insbesondere bei akuten Veränderungen des Mobilitätsstatus muss eine Evaluierung der Mobilitätsmaßnahmen unmittelbar zeitnah erfolgen. Evaluation findet täglich statt, ohne dass wir uns im pflegerischen Alltag dessen bewusst sind. Bei jeder Pflegehandlung wird automatisch durch die Pflegefachkraft die Eignung der angewendeten Mobilitätsmaßnahme überprüft. Wird bei einer pflegebedürftigen Person z. B. geplant, dass die Körperpflege am Morgen im Stehen am Waschbecken erfolgen soll, so wird bei einer akuten Mobilitätstatusveränderung z. B. durch einen akuten Infekt, die Pflegefachkraft professionell agieren und alternativ dem Betroffenen die Körperpflege im Sitzen anbieten und durchführen. Im Pflegealltag kommt es immer wieder zu solchen Anpassungsprozessen. Diese Abweichung von den geplanten Mobilitätsmaßnahmen sowie die daraus resultierenden Anpassungen werden im Berichteblatt erfasst (kleiner Evaluationsprozess). Somit sind Veränderungsprozesse im Bereich der Mobilität über das Berichteblatt schnell, übersichtlich erkennbar und es kann eine anlassbezogene Evaluation der Mobilitätsmaßnahmen sowie eine evtl. erforderliche Anpassung der Mobilitätsmaßnahmen erfolgen.

Evaluierungskriterien für die ­Mobilitätsmaßnahmenplanung Zur Beurteilung der Mobilitätsmaßnahme sollte der aktuelle Mobilitätsstatus der pflegebedürftigen Person, über die gleiche Einschätzungsmethode eingeschätzt werden wie bei der Ersteinschätzung. Diese umfasst folgende Bereiche: ƒƒ Selbstständiger Lagewechsel in liegender Position ƒƒ Selbstständiges Halten einer aufrechten Sitzposition

ƒƒ Selbstständiger Transfer (aufstehen, sich hinsetzen, sich umsetzen) ƒƒ Selbstständige Fortbewegung über kurze Strecken (Wohnräume) ƒƒ Selbstständiges Treppensteigen

Die Wirksamkeit und Angemessenheit der Mobilitätsmaßnahmen wird nicht nur über die Erfassung von Veränderungen der Mobilität erfasst, sondern es sollten darüber hinaus folgende drei Fragestellungen mit einbezogen werden. Der Expertenstandard empfiehlt im Rahmen der Evaluation eine Aktualisierung der Einschätzung vorzunehmen. Bei Veränderungen und aktuellen Ereignissen muss die Evaluation der Mobilitätsmaßnahmen in kürzeren Zeitabständen durchgeführt werden als die ursprünglich geplanten Zeitabstände, in denen eine Aktualisierung der Einschätzung erfolgen sollte. Die Ergebnisse zeigen, ob die individuellen Mobilitätsmaßnahmenplanungen angepasst werden sollten hinsichtlich Häufigkeit, Dauer und Intensität der Mobilitätsmaßnahmen, ob Maßnahmen ergänzt werden bzw. beendet werden sollten oder Planung neuer Maßnahmen (z. B. einzelner Übungssequenzen) erforderlich ist. Die Ergebnisse der Evaluation müssen in übersichtlicher, nachvollziehbarer Form schriftlich zusammengefasst werden. Diese Zusammenfassung sollte, abhängig vom pflegerischen Auftrag, Aussagen zu folgenden Punkten umfassen: ƒƒ Aktueller Status der Mobilität ƒƒ Veränderungen der Mobilität seit der ersten Einschätzung und dem letzten Evaluierungszeitpunkt ƒƒ Plangemäße Durchführung der Maßnahmen ƒƒ Motivation der pflegebedürftigen Person ƒƒ Anpassungsbedarf in der Maßnahmenplanung ƒƒ Besonderheiten z. B. veränderte gesundheitliche Situation.

Dokumentation – Mobilität

47

Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

Werden Mobilitätsbeeinträchtigungen von Ärzten oder anderen Therapeuten behandelt, werden diese über festgestellte Veränderungen der Mobilität und die Anpassung der Mobilitätsmaßnahmen in geeigneter Form informiert. Anpassungen der Mobilitätsmaßnahmenplanung, die aufgrund der Evaluation erfolgen, werden mit den Gründen, warum eine Anpassung erforderlich ist, kenntlich gemacht. Das Evaluationsergebnis muss in schriftlicher Form eindeutig zugeordnet und nachvollziehbar erkennbar sein.

Weisen die geplanten Mobilitätsmaßnahmen ein adäquates Belastungsniveau auf?

Entsprechen die Mobilitätsmaßnahmen den Bedürfnissen der Pflegebedürftigen Person?

Überprüfung, ob andere Faktoren Einfluss auf die Mobilität genommen haben – unabhängig von den geplanten Mobilitätsmaßnahmen?

?

Instrumente einer Evaluation Beobachtung Unter Beobachtung wird eine zielgerichtete und ständige Beobachtung des körperlichen und seelischen Befindens der pflegebedürftigen Person verstanden. Änderungen im Verhalten, Verschlechterung des Gesundheitszustandes, Veränderung des Hilfebedarfs und Komplikationen können durch eine Beobachtung frühzeitig erkannt werden. Dazu ist eine professionelle Beobachtungskompetenz der Pflegefachkraft von Bedeutung. Krankenbeobachtung findet immer zu statt, während der Körperpflege, bei Gesprächen, beim Essen, bei jedem Kontakt mit der pflegebedürftigen Person im pflegerischen Alltag. Im Bereich der Mobilität geht es vor allem darum, Verbesserung oder Verschlechterung der Bewegungsfähigkeit des Pflege-

• Fragestellung: Dauer, Häufigkeit und Intensität der Mobilitätsmaßnahmen müssen den Ressourcen des pflegebedürftigen Person entsprechen und ihn körperlich, kognitiv und emotional weder über- noch unterfordern.

• Bedürfnisorientierung in Hinblick auf Erhaltung und Förderung der Mobilität

?

• Maßnahmen umfassen in aller Regel körperliche Übungen oder Aktivitäten der Pflegebedürftigen Person. Ohne deren Motivation werden sie nicht, nicht korrekt oder nicht vollständig durchgeführt. • Eigenmotivation ist äußerst wichtig, weil die meisten Methoden zur Verbesserung der Mobilität über eine längere Zeit (Wochen oder Monate) zur Anwendung kommen müssen, um Wirkung zu entfalten.

?

. • Nach einer erheblichen Verschlechterung z. B. der kognitiven Fähigkeiten, kann sich auch die Mobilität verschlechtern, ohne dass Rückschlüsse auf die Wirksamkeit von Maßnahmen gezogen werden können.

Überprüfung der Wirksamkeit und Angemessenheit der Mobilitätsmaßnahmen

48

bedürftigen zu erkennen. Dazu gehört z. B. das frühzeitiges Erkennen und Wahrnehmen von Schmerzen und den sich daraus evtl. resultierenden Bewegungseinschränkungen. Bei Gabe von Analgetika ist die Wirkung zu beobachten und zu dokumentieren. Auch das Erkennen einer Unter- und Überforderung bei der Durchführung von Mobilitätsmaßnahmen ist wichtig. Die Einschätzung und Beurteilung, ob die Mobilitätsmaßnahmenplanung angemessen sind und den Bedürfnissen der pflegebedürftigen Person entsprechen, ist ebenfalls eine Form der pflegefachlichen Beobachtung. Somit ist im alltäglichen Versorgungsablauf durch eine gezielte Beobachtung unmittelbar zu erkennen, ob der Mobilitätsmaßnahmenplan angepasst werden muss oder ob beispielsweise einzelne Interventionen in der Dauer und/oder im Umfang angemessen sind für die pflegebedürftige Person.

Veränderungen und Abweichungen werden im Berichteblatt erfasst.

Fallbesprechung Die Fallbesprechung oder das Fallgespräch ist ein Instrument der internen Qualitätssicherung. In der Regel wird anlassbezogen aufgrund eines aktuellen Ereignisses bzw. auf Basis der Verlaufsdokumentation im Berichteblatt die aktuelle Versorgungssituation des Pflegebedürftigen nach einer festgelegten Struktur im Betreuungs- und Pflegeteam beschrieben, erörtert und ein gemeinsamer Kontext zur Problemlösung gefunden. Wird in der Einrichtung nach einem personenzentrierten Ansatz gearbeitet, z. B. wie im Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation vorgesehen, ist die Einbeziehung des Betroffenen ggf. auch seiner Angehörigen in das Fallmanagement im Sinne eines Aushandlungsprozesses angezeigt.

Darüber hinaus dienen Fallbesprechungen dem fachlichen Austausch und der Verbesserung des einrichtungsinternen Kommunikationsflusses.

Anlässe für eine Fallbesprechung können sein:

ƒƒ Verschlechterung von Gesundheitszustandes, z. B. nach einem Sturzereignis, Veränderung des Mobilitätsstatus ƒƒ Ablehnung von geplanten Mobilitätsmaßnahmen ƒƒ Wünsche, Ziele oder Beschwerden von der pflegebedürftigen Person und/oder dessen Angehörigen bezogen auf seine Mobilitätssituation ƒƒ Verhaltensveränderungen der pflegebedürftigen Person, z. B. ablehnendes und/oder herausforderndes Verhalten in Mobilisationssituationen ƒƒ Neue Erkrankungen die auf den Mobilitätsstatus und auf das Mobilitätsverhalten eine Auswirkung haben, z. B. auf ärztliche Anordnung zur Immobilisierung aus therapeutischen Gründen Fallbesprechungen müssen moderiert werden und benötigen eine gute Vorbereitung. Möglicher Ablauf einer Fallbesprechung zum Themenbereich Mobilität 1. Vorstellung des Anlasses/Problemstellung bzw. des Pflegebedürftigen zum Thema Mobilität 2. Fachlicher Austausch und Verständnisfragen zum Thema Mobilität 3. Alle Teilnehmer der Fallbesprechung schildern ihre Beobachtung und bringen Informationen zum Thema ein 4. Sichtweise der pflegebedürftigen Person einnehmen und besprechen (In die Situation begeben) 5. Lösungsmöglichkeiten finden und erörtern 6. Verständigungsprozess zwischen allen Beteiligten und dem Betroffenen 7. Dokumentation der Fallbesprechung (Berichteblatt) und ggf. Übernahme und Änderungen der Maßnahmen

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

Pflegequalität Instrument der Qualitätssicherung Überprüfung der Pflegequalität

Pflegefachkraft Ermittlung des pflegerischen Arbeitsaufwands Bietet die Möglichkeit zum Austausch

Überprüfung der Dokumentation

Verbesserung des Informationsflusses

Ermittlung der Wirksamkeit von geplanten Maßnahmen Optimierung der Maßnahmenplanung

Ermittlung von fachlicher Kompetenz

Rechtzeitiges Erkennen von Problemen oder Verschlechterung des gesundheitlichen Zustands des Pflegebedürftigen

Bezogen auf die pflegebedürftige Person Bedürfnisorientierung und Partizipation des Pflegebedürftigen Erhebung der Ressourcen und der Pflegebedürftigkeit Erhöhung der Zufriedenheit des Pflegebedürftigen Ermittlung biografischer Bezugspunkte

Bestätigung und Festigung der eigenen Arbeit Abwehr von haftungsrechtlichen Ansprüchen durch frühzeitiges Erkennen von Problemen

Ziele für die Durchführung einer Pflegevisite

Pflegevisite Die Pflegevisite ist ebenfalls ein mögliches Instrument der internen Qualitätssicherung in der Pflege. Jede Einrichtung in der Langzeitpflege ist durch den Abschluss des Versorgungsvertrages (§72 SGB XI) zur Einführung und Weiterentwicklung eines internen Qualitätsmanagements verpflichtet. Eine Pflegevisite ist eine mögliche Form dieser internen Qualitätssicherungsüberprüfung. Es gibt verschiedenen Methoden der Pflegevisite. Empfehlenswert ist, dass Mitarbeiter einer Einrichtung im Rahmen eines Qualitätszirkels die Module und Inhalte der Pflegevisite selber erarbeiten und festlegen. Das Entwickeln eines eigenen Pflegevisitenformulars anhand der einrichtungsinternen Qualitätsvorgaben ist zum einen eine Überprüfung hinsichtlich der Aktualität des eigenen Qualitätsmanagementsystems und zum andern damit ein Instrument um Qualitätsmanagement und Praxiswissen und die Umsetzung zusammenzuführen und abzustimmen. Der Umgang mit dem Instrument Pflegevisite, z. B. wann sie durchgeführt wird, in welchen Umfang und bei welchen Ereignissen, obliegt der Entscheidung der Einrichtung, sollte aber im Qualitätsmanagementsystem hinterlegt sein.

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In unserem Beispiel haben wir anhand des Strukturaufbaus des Expertenstandards „Erhaltung und Förderung der Mobilität“ eine modulare Pflegevisite, angelehnt an die Strukturebenen des Expertenstandards und der Dokumentationsstruktur (Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation) entwickelt und gestaltet. Mit der strukturierten Erfassung durch die Pflegevisite endet aber nicht der Prozess der Evaluierung. Hier ist nun von entscheidender Bedeutung, dass die Ergebnisse und Erkenntnisse aus den einzelnen Modulen der Pflegevisite ausgewertet und in den Pflegeprozess der pflegebedürftigen Person zurückgeführt werden.

Modulare Pflegevisite Themenbereich: Expertenstandard „Erhaltung und Förderung der Mobilität“ Ja

Nein

E

1.1

Wurde bei Erstaufnahme/Einzug die Mobilitätssituation und der Mobilitätsstatus eingeschätzt? Wurde bei erkanntem Handlungsbedarf bei Aufnahme eine entsprechende Maßnahmenplanung zur 1.2 Erhaltung und Förderung der Mobilität erstellt? Erfolgte eine Beratung, sofern erforderlich, bzgl. des Mobilitätsstatus, möglichen Maßnahmen zur Erhal1.3 tung und Verbesserung der Mobilität, sowie des möglichen Einsatzes von Mobilitätshilfsmitteln? Liegt sofern erforderlich, eine gültige Maßnahmenplanung vor, die der aktuellen Mobilitätssituation und 1.4 Mobilitätsstatus entspricht? Sind der Einsatz und die Nutzung von Mobilitätshilfsmitteln sowie gezielte Einzel- als auch Gruppenin1.5 terventionen zur Erhaltung und Förderung in der Maßnahmenplanung aufgenommen? Wurden die Wünsche und Bedürfnisse aus der Informationssammlung und der Verständigungsprozess 1.6 mit der pflegebedürftigen Person in die Maßnahmenplanung aufgenommen und berücksichtigt? Wurden bei der Evaluierung der Mobilitätsmaßnahmen die Mobilitätssituation und der Mobilitätsstatus 1.7 erneut eingeschätzt? Sind Abweichungen und Veränderung im Bereich des Mobilitätsstatus und der Mobilitätssituation, im 1.8 Berichteblatt nachvollziehbar erfasst und wurden entsprechende Interventionsmaßnahmen daraus abgeleitet? Bemerkungen zum Themenbereich Mobilität

Modulare Pflegevisite – Themenbereich: „Expertenstandard Erhaltung und Förderung der Mobilität“

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

Praxisbeispiele Evaluation Kleiner Evaluationsprozess

Großer Evaluationsprozess

Frau Sieglinde Inge Soden Auszug aus der Maßnahmenplanung von Frau Siegline Inge Soden vom 10. 09. 2016 Maßnahmenplanung 15:00

Niederschwelliges Betreuungsangebot 3-mal wöchentlich Spaziergang und Einkaufen mit Frau Soden zusammen (Mo+Di+Fr) 2-mal wöchentlich Begleitung zur Krankengymnastik (Di+Do)

Rollator

Berichtseintragung vom 20. 09. 2016 Berichteblatt Datum

Abweichungen/ Beobachtungen pflege-und betreuungsrelevante Ereignisse

Hdz.

20.09.2016

Heute während des Spazierganges im Park zusammen mit Frau Soden Treppen steigen geübt. Dabei wurde S.Hin Frau Soden am rechten Arm unterstützt und mit der linken Hand hat sie sich am Gelände festgehalten. 10 Treppenstufen hoch- und runtergegangen. Sie war sehr stolz und erzählte mir, dass sie schon seit Jahren diese Treppe nicht mehr hochgegangen wäre.

Kleiner Evaluationskreis – Anpassung der Maßnahmenplanung Maßnahmenplanung 15:00 Niederschwelliges Betreuungsangebot 3-mal wöchentlich Spaziergang durch den Park, dabei die Treppen beim Betreten des Parks nutzen sowie beim Verlassen des Parks. Personelle Hilfestellung beim Gehen der Treppen. Im Anschluss mit Frau Soden einkaufen gehen (Mo+Di+Fr) 2-mal wöchentlich Begleitung zur Krankengymnastik (Di+Do)

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Rollator

Herr Samuel Ignaz Sauerbruch Auszug aus der Maßnahmenplanung von Herr Prof. Samuel Ignaz Sauerbruch 01. 01. 2016 Maßnahmenplanung 13:30 Uhr

Aufstehhilfe

2.1.1. 2.1.2.

Transfer mit Aufstehhilfe und mit personeller Hilfestellung Hinlegen ins Bett

Niederflurbett mit geteiltem Bettgitter

Auskleiden Unterkörper

Lagerungskissen

Zur Mittagsruhe legt sich Herr Sauerbruch auf sein Bett und wird mit einer leichten Decke zugedeckt.

7.1. 7.2.

Positionierungsunterstützung im Bett mit Lagerungskissen Oberes Bettgitterseitenteil auf der rechten Seite hochziehen, Bett runterfahren

Berichtseintragung vom 20. 05. 2016 Berichteblatt Datum Abweichungen/ Beobachtungen pflege-und betreuungsrelevante Ereignisse 20.05.2016 Einsatz neues Mobilitätshilfsmittel: 9:00 Uhr

Hdz. S.Hin

Bei Herrn Sauerbruch wurde heute erstmalig die Aufrichthilfe SEBA eingesetzt. Zusammen mit dem Team und Herrn Sauerbruch wurde die konkrete Anwendung des Hilfsmittels zum Aufrichten und Hinlegen im Bett durchgeführt/eingeübt. Nach anfänglicher Skepsis sowohl bei Herrn Sauerbruch als auch im Pflegeteam, konnten nach Einweisung durch die Firma die Vorteile für beide Seiten beim Transfer verdeutlicht werden.

13:00 Uhr

14:30 Uhr 19:30 Uhr

25.05.2016 10:00 Uhr

Hilfsmittel wird für die nächsten fünf Tage beim Aufrichten und Hinlegen im Bett eingesetzt. Entsprechende Eintragungen und Bewertungen bitte bei jedem Transfer im Berichteblatt für die nächsten fünf Tage. Herr Sauerbruch mittels Aufstehthilfe ins Bett transfiert nach dem Mittagessen.

U.Rom

Einsatz SEBA (Aufrichthilfe) zum Hinlegen von Herrn Sauerbruch. Herr Sauerbruch musste bei der Handhabung verbal angeleitet werden, dass er sich mit der Hand an der SEBA festhalten soll und nicht wie sonst an der Pflegekraft. Kineastischer sicherer Transfer erfolgte. Aufrichten im Bett unter Einsatz der SEBA, Herrn Sauerbruch unterstützt wie er sich festhalten soll. Beim M.Ahm Aufrichten zeigte er sich ängstlich und ließ den Griff los und umklammerte die Pflegekraft. Hinlegen ins Bett erfolgt mittels SEBA unter Anleitung durch die Pflegekraft. Der Einsatz der SEBA wird M.Ahm beim Hinlegen zurzeit schon wesentlich besser toleriert von Herrn Sauerbruch als das aufrichten. ………………………………. S.Hin Beurteilung Einsatz Mobilitätshilfsmittel SEBA Herr Sauerbruch wurde in den letzten 5 Tagen immer unter Einsatz der SEBA im Bett aufgerichtet bzw. hingelegt. Nach anfänglichen Schwierigkeiten in der Anwendung, sowohl bei Herrn Sauerbruch als auch beim Pflegepersonal, erfolgt der Einsatz des Hilfsmittels nun problemlos und erleichtert den Transfer. Einsatz SEBA zum Hinlegen und Aufrichten im Bett wird in die Maßnahmenplanung aufgenommen

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

Kleiner Evaluationskreis – Anpassung der Maßnahmenplanung Maßnahmenplanung 13:30 Uhr Zur Mittagsruhe legt sich Herr Sauerbruch auf sein Bett und wird mit einer leichten Decke zugedeckt.

Aufstehhilfe

2.1.1.

Transferhilfsmittel (SEBA)

2.1.2.

Niederflurbett mit geteiltem Bettgitter

7.1.

Auskleiden Unterkörper Positionierungsunterstützung im Bett mit Lagerungskissen

Lagerungskissen

Transfer mit Aufstehhilfe und Transferhilfe (SEBA) zum Hinlegen ins Bett.

Oberes Bettgitterseitenteil auf der rechten Seite hochziehen, Bett runterfahren

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7.2.

1.6  Pflegeprozessbeschreibung Dokumentation Anforderung an die Dokumentation Das Dokumentationssystem beinhaltet zu den folgenden fünf Bereichen Aussagen, innerhalb dieser Bereiche werden alle für die Erbringung der vereinbarten Leistungen notwendige Informationen im Rahmen des Pflegeprozesses erfasst und bereitgestellt: 1. Stammdaten 2. Pflegeanamnese/Informationssammlung inkl. Erfassung von pflegerelevanten Biografie Daten 3. Pflegeplanung/Maßnahmenplanung 4. Pflegebericht 5. Leistungsnachweis Maßstäbe und Grundsätze (MuG) für die Qualität und die Qualitätssicherung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach § 113 SGB XI in der vollstationären Pflege vom 27. Mai 2011. Vier-phasiger Pflegeprozess Der Pflegeprozess umfasst alle allgemeinen Schritte zur Vorbereitung, Durchführung und Evaluation professioneller Pflege. Definition: „Die systematische, an den ganzheitlichen Bedürfnissen des Menschen orientierte und laufend angepasste Pflege wird als der Pflegeprozess bezeichnet. Dabei entwickelt sich zwischen der pflegebedürftigen Person und dem Pflegenden eine Beziehung, die auf ein gemeinsames Ziel ausgerichtet ist. Dieses Ziel ist die an der Person des Pflegebedürftigen orientierte Problemlösung bzw. die Kompensation der nicht lösbaren Probleme. Der Pflegeprozess ermöglicht eine organisierte und ganzheitlich orientierte, individuelle Pflege.“ (SEEL, 1997) Das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation besteht aus vier Elementen, welche aufeinander aufbauen und den vier-phasen Pflegeprozess (orientiert am WHO Modell) in der Dokumentation systematisch abbilden. Ausgangspunkt sind die aktuellen Wünsche, Bedürfnisse und Anforderungen des Betroffenen, es erfolgt eine pflegefachliche Einschätzung der aktuellen Pflege- und Betreuungssituation und mündet in einem gemeinsamen Verständigungsprozess, aus dem sich entsprechende Maßnahmen für eine optimale Versorgung aus Sicht der pflegebedürftigen Person in seinem Lebensalltag ableiten.

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

•• Strukturierte Informationssammlung (SIS®) als Einstieg in den Pflegeprozess (Element 1)

Phase 1 Informationssammlung Assessment

•• Individuelle Maßnahmenplanung mit den Erkenntnissen aus der SIS ® (Element 2) •• Berichteblatt mit der Fokussierung auf Abweichungen aus dem der Maßnahmenplanung und der SIS® (Element 3) •• Festlegung von Evaluationsdaten aus Erkenntnissen der SIS®, der Maßnahmenplanung und des Berichteblatts (Element 4)

Phase 4 Evaluation

WHO

Phase 2 Planung

Phase 3 Intervention

Die Darstellung der Prozesse und Inhalte konzentrieren sich dabei auf die wesentlichen Aspekte. Für die fachliche Ausgestaltung und die vertiefenden Inhalte stehen die Einrichtungsinternen Schulungsunterlagen und die offiziellen Schulungsunterlagen des Projektbüros Ein-Step zur Verfügung. •• Schulungsunterlagen der Einrichtung zum Strukturmodell zur Pflegedokumentation - 2017 •• Informations- und Schulungsunterlagen für Pflegeeinrichtungen und Multiplikator(inn)en (Ein-Step) Version 1.2 Januar 2016 •• Leitfaden Strukturmodell in der Tagespflege Version 1.0 März 2017 •• Leitfaden Strukturmodell in der Kurzzeitpflege Version 1.0 März 2017 •• •• •• •• ••

Ablaufdiagramme zum Dokumentationsprozess in den unterschiedlichen Bereichen Schaubild-Strukturmodell-ambulant Schaubild-Strukturmodell-teilstationär (Tages- und Nachtpflege) Schaubild-Strukturmodell-stationär Schaubild-Strukturmodell-Kurzzeitpflege

Pflegefachliche Grundlage Der vier-phasige Pflegeprozess wird auf Grundlage des person-zentrieten Ansatz von Kitwood angewendet und in der Dokumentation entsprechend dargestellt. Unser Pflegeverständnis ist das Anerkennen und Wertschätzen des Erlebens und der Person im Hier und Jetzt ohne bevormundende Haltung. Wir wissen: Wir können nicht die Krankheit heilen, sondern nur die Person, so wie sie hier und jetzt ist, annehmen und versuchen, die Beziehung pflegefachlich so zu gestalten, dass nicht noch mehr Leidensdruck entsteht. Im Einrichtungskonzept sind die Grundlage für die Pflege und Betreuung schriftlich festgehalten an denen wir uns orientieren und handeln. •• Pflege- und Betreuungskonzept der Einrichtung

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1 Phase/1 Element: Strukturierte Informationssammlung (SIS®) als Einstieg in den Pflegeprozess In der strukturierten Informationssammlung (SIS®) werden folgende Dokumentationselemente aus dem sechs-phasigen Pflegeprozess zusammengeführt: •• Anamnese •• Biografie •• Initiale Risikoeinschätzung •• Beratung zu den erkannten Risiken Für die unterschiedlichen Versorgungsbereiche in der Einrichtung wird die entsprechende strukturierte Informationssammlung (SIS®) eingesetzt: •• Ambulanter Versorgungsbereich – Strukturierte Informationssammlung (SIS®) Ambulant Version 1.2 2015 •• Teilstationärer Versorgungsbereich – Strukturierte Informationssammlung (SIS®) Teilstationär Version 3.0 2017 •• Stationärer Versorgungsbereich – Strukturierte Informationssammlung (SIS®) Stationär Version 1.2 2015 •• Kurzzeitpflege – Strukturierte Informationssammlung (SIS®) Kurzzeitpflege Version 3.0 2017 Einstieg in den Pflegeprozess Die Strukturierte Informationssammlung – SIS® wird mit Beginn des pflegerischen Auftrags (am ersten Tag/innerhalb der ersten 24 Stunden) begonnen und abgeschlossen. Die wichtigste Informationsbasis ist das Gespräch zwischen der pflegebedürftigen Person und der Pflegefachkraft. Das Gespräch findet in einer narrativen Form statt, das heißt die pflegebedürftige Person soll ins „Erzählen“ kommen. Gesprächsinhalt und –umfang orientieren sich an den kognitiven Fähigkeiten, der Tagesform und den Aussagen der pflegebedürftigen Person. Der Gesprächsleitfaden der Einrichtung gibt eine Orientierung und wichtige Tipps zur Gestaltung und Durchführung des Gesprächs zwischen der pflegebedürftigen Person und der Pflegefachkraft für die Erfassung der Strukturierten Informationssammlung. Die Strukturierte Informationssammlung im Rahmen der Aufnahme, hat dabei nicht den Anspruch auf Vollständigkeit. Hier werden zunächst die ersten wichtigen Informationen und Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person kurz und prägnant erfasst und durch die erste pflegefachliche Einschätzung ergänzt. Diese Erfassung bietet damit die Grundlage, für die erste Maßnahmenplanung, in der die ersten wichtigsten Maßnahmen, die mit der pflegebedürftigen Person abgestimmt sind, kurz beschrieben werden um die Eingewöhnungsphase zu beginnen.

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

Aufbau der Strukturierten Informationssammlung (SIS®) in vier Bereiche Feld A – Stammdaten Stammdaten der pflegebedürftigen Person, Erstellungsdatum und Handzeichen der Pflegefachkraft. Das Feld für die Unterschrift der pflegebedürftigen Person/Angehöriger wird nicht aktiv genutzt. Hier kann bei Bedarf der Name des Angehörigen/Betreuers eingetragen werden, wenn dieser bei dem Gespräch dabei war. Feld B – Einstiegsfrage Direkte Zitate und wortgetreue Informationen werden hier wiedergegeben. Erfassung der Eigenwahrnehmung der pflegebedürftigen Person zu ihren Hauptproblemen, Gewohnheiten, Wünschen sowie der gewünschte Unterstützungsbedarf aus Sicht der pflegebedürftigen Person. Die Einstiegsfragen unterscheiden sich in den vier Versorgungsbereichen Ambulanter Versorgungsbereich: •• Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Teilstationärer Versorgungsbereich: •• Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was bringt Sie zu uns? Stationärer Versorgungsbereich: •• Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Kurzzeitpflege: •• Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Was bringt Sie zu uns? Feld C1 – Themenfelder Entlang der sechs Themenfelder erfolgt die fachliche Einschätzung durch die Pflegefachkraft. Die Themenfelder der SIS® sind an die Themenmodule des Begutachtungsinstruments (BI) angelehnt und unterstützen so, die Pflegeeinrichtung in Hinblick auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff (1.1.2017) durch die konzeptionelle Ausrichtung der Pflegedokumentation. Die SIS® liefert darüberhinausgehende Informationen in Bezug auf den individuellen Hilfebedarf zur Konkretisierung der Versorgung. Um die Sichtweise der pflegebedürftigen Person, der fachlichen Situationseinschätzung und des Verständigungsprozesses abzubilden, bedarf es eines Konzeptes zur Strukturierten Informationssammlung, welches deutlich über die Beurteilung standardisiert vorgegebener Kriterien z. B. die die Themenmodule des BI hinausgeht.

Grundprinzip: Eigeneinschätzung + pflegefachliche Einschätzung = Verständigung

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Sichtweise der pflegebedürftigen Person/Eigeneinschätzung Erfassung von Angaben der pflegebedürftigen Person zu ihren Gewohnheiten und Wünschen sowie der Eigenwahrnehmung ihres individuellen Unterstützungsbedarfes erfolgt im Originalton. Das Gespräch dient dazu, die pflegebedürftige Person – soweit sie es gestattet - mit ihren Bedürfnissen, Werten und Gewohnheiten kennenzulernen und den Unterstützungsbedarf aus ihrer Sicht zu erfassen. Die Hinzuziehung der Erfahrungen und Einschätzungen von Angehörigen und ggf. von Betreuern ist eine Option, wenn die pflegebedürftige Person aufgrund ihrer körperlichen oder kognitiven Situation keine Aussagen mehr treffen kann. Pflegefachliche Einschätzung •• Wahrnehmung/Beobachtung der individuellen Situation und des Umfeldes •• Risikoanalyse anhand evidenzorientierten und evidenzbasierten Fachwissens u. a. nationale Expertenstandards •• Qualifikation und berufliche Erfahrungen Verständigung •• Eigenwahrnehmung der pflegebedürftigen Person und pflegefachliche Sicht zur Verständigung über die Situation und Versorgung •• Eigeneinschätzung und fachliche Einschätzung können kollidieren. Hier kommt die Beratungskompetenz zum Einsatz. Während des Gesprächs wird beraten und die Beratungsinhalte und die Ergebnisse unter Berücksichtigung der Selbstbestimmung im jeweiligen Themenfeld vermerkt.

Hinweis: Beratungsgespräche werden in der EDV geführten Pflegedokumentation zusätzlich im Berichtswesen unter der Kategorie „Beratung“ dokumentiert.

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

Themenfeld 1: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Leitfragen: Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich zeitlich, persönlich und örtlich zu orientieren und zu interagieren sowie Risiken und Gefahren, auch unter Beachtung von Aspekten von herausfordernden Verhaltensweisen wie z. B. nächtliche Unruhe, Weglaufen, aggressiv-abwehrendes Verhalten, zu erkennen? Themenfeld 2: Mobilität und Beweglichkeit Leitfragen: Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich frei und selbstständig innerhalb und außerhalb der Wohnung, bzw. des Wohnbereichs, auch unter Beachtung von Aspekten des herausfordernden Verhaltens, zu bewegen? Themenfeld 3: Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen Leitfragen: Inwieweit liegen krankheits- und therapiebedingte sowie für Pflege und Betreuung relevante Einschränkungen und Belastungen bei der pflegebedürftigen Person vor? Keine Aufzählung von Diagnosen oder Therapien/Medikamente, die anderswo erfasst werden z. B. Medikamentenblatt, Ärztliche Anordnungen usw. Themenfeld 4: Selbstversorgung Leitfragen: Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich selbstständig bzw. mit Unterstützung zu pflegen, zu kleiden, auszuscheiden und sich zu ernähren? Themenfeld 5: Leben in sozialen Beziehungen Leitfragen: Inwieweit kann die pflegebedürftige Person Aktivitäten und Beziehungen im näheren Umfeld und im außerhäuslichen Bereich selbst gestalten? Das Themenfeld 6 unterscheiden sich in den vier Versorgungsbereichen Ambulanter Versorgungsbereich: •• Haushaltsführung Leitfragen: Inwieweit kann die pflegebedürftige Person ihren eigenen Haushalt organisieren bzw. bewältigen. Dies betrifft z. B. Einkaufen, Kochen und Waschen etc. Die erfolgte Abstimmung mit Angehörigen über ein arbeitsteiliges oder aufgabenorientiertes Vorgehen in der Versorgung kann hier ebenfalls erfasst werden. Teilstationärer Versorgungsbereich: •• Erhalt/Förderung der Alltagsfähigkeiten bzw. Sicherstellung von Rückzugsbedürfnissen Leitfragen sind dabei, ob und, falls ja, wie die Stärkung und Förderung der Alltagskompetenz der pflegebedürftigen Person mittels gezielter Maßnahmen während des Aufenthaltes in der Tagespflege erfolgen kann. Besteht beim Tagespflegegast dagegen primär ein Rückzugsbedürfnis, so ist auszuloten, wann und wie dieses während seines Aufenthaltes konkret umgesetzt werden kann.

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Stationärer Versorgungsbereich: •• Wohnen/Häuslichkeit Leitfrage: Inwieweit kann die pflegebedürftige Person ihre Bedürfnisse und Bedarfe in Hinblick auf Wohnen, und Häuslichkeit in der stationären Einrichtung umsetzen? Kurzzeitpflege: •• Wahrung der Individualität während des Aufenthaltes/Erste Einschätzung zur weiteren Versorgung nach der Kurzzeitpflege Wahrung der Individualität während des Aufenthaltes Leitfragen sind dabei Bedürfnisse und Bedarfe im Hinblick auf die Schaffung eines möglichst persönlich-individuellen Umfeldes für den Aufenthalt in der Kurzzeitpflege sowie die Möglichkeiten der Umsetzung z. B. Mitbringen von vertrauten Gegenständen, die Berücksichtigung von gewohnten Abläufen und alltäglichen Ritualen während des Aufenthaltes in der Kurzzeitpflege individuell und situationsgerecht zu erfassen und zu beschreiben. Dies trägt zum Wohlbefinden in der neuen Umgebung bei und unterstützt die Orientierung insbesondere bei Menschen mit Demenz. Erste Einschätzung zur weiteren Versorgung nach der Kurzzeitpflege Leitfragen: Zum einen, wesentliche Aussagen der pflegebedürftigen Person zu ihren Wünschen, Erwartungen und Ängsten hinsichtlich ihrer weiteren Versorgung festzuhalten. (Wer ist in diesem Punkt ein wichtiger Gesprächspartner für den Gast? Mit wem kann/sollte der Klärungsprozess weiterbearbeitet werden?) Zum anderen, eine erste fachliche Einschätzung zum weiteren Verbleib aus Sicht der Pflegefachkraft auf der Grundlage der im Aufnahmegespräch gewonnenen Erkenntnisse und Informationen. Feld C2 – Risikomatrix Pflegefachliche Einschätzung zu den individuellen pflegesensitiven Risiken und Phänomenen (Bereichen) aus den Erkenntnissen der Situationseinschätzung in den einzelnen Themenfeldern: •• Dekubitus •• Sturz •• Inkontinenz •• Schmerz •• Ernährung •• Sonstiges (Sonstige Risiken und Phänomene in besonderen Pflegesituationen. Die Spalte kann, muss aber nicht genutzt werden) In der Risikomatrix wird in jedem der fünf Risikobereiche entlang der Themenfelder, das individuelle Risiko eingeschätzt und die erfassten Informationen in den jeweiligen Themenfeldern überprüft und in Kontext gesetzt. In diesem ersten Schritt wird eingeschätzt, ob bei der pflegebedürftigen Person ein Risiko vorliegt.

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation X

Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit

/

SIS – ambulant – Strukturierte Informationssammlung

Name der pflegebedürftigen Person

Geburtsdatum

Gespräch am/Handzeichen Pflegefachkraft

pflegebedürftige Person/Angehöriger/Betreuer

X

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015

Wird ein Risiko erkannt, wird dies in der Risikomatrix mit „Ja“ im entsprechenden Themenfeld eingetragen. Erste fachliche Einschätzung der für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene Dekubitus

Inkontinenz

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

Sonstiges

Sturz

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

Schmerz

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

Ernährung weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten

X

Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit

3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

Formular speichern ...

Ist keine abschließende Einschätzung des aktuellen Risikos möglich, kann durch eine weitergehende Einschätzung, das und Risiko tiefergehend analysiert werden. Themenfeld 2 – Mobilität Beweglichkeit X Für eine weitergehende differenziale Einschätzung können folgende drei Möglichkeiten genutzt werden (Entscheidung der Pflegefachkraft) •• Beobachtung (für einen begrenzten Zeitraum) •• Fachliche Expertise 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen •Themenfeld • Differenzierte Einschätzungsinstrument

X

Für die differenzierte Einschätzung/Beobachtung werden folgende Dokumente bei Bedarf für einen definierten begrenzten Zeitraum eingesetzt: •• Unklare Bewegungssituation – Dekubitusgefahr: Bewegungs- und Lagerungsprotokoll Themenfeld 4 – Selbstversorgung •• Unklares Trinkverhalten – Gefahr Flüssigkeitsmangel: Trinkprotokoll •• Unklare Ernährungsverhalten – Gefahr Ernährungsmangel: Ernährungsprotokoll •• Unklares Ausscheidungsverhalten: Miktionsprotokoll

X

Für den ambulanten Versorgungbereich ist in der Risikomatrix in jedem Risikobereich ein weiteres Feld für die „Beratung“ integriert. Erste fachliche Einschätzung der für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene

2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

Beratung

ja

weitere Einschätzung notwendig

Ernährung Beratung

nein

weitere Einschätzung notwendig

Schmerz Beratung

ja 1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Sonstiges

Inkontinenz Beratung

weitere Einschätzung notwendig

Formular speichern ...

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Sturz Beratung

Dekubitus Beratung

Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015

Wird in einem ein Risiko ermittelt, muss sich dieses im entsprechenden Themenfeld X Themenfeld 5 – Leben inBeurteilungsbereich sozialen Beziehungen thematisch wiederfinden (Plausibilitätsprüfung), bzw. welche Risikofaktoren festgestellt wurden und worauf sich das festgestellte Risiko begründet. Wird eine weitergehende differenzierte Einschätzung eingesetzt, ist dies in der Risikomatrix „Weitere Einschätzung“ anlog zu den Themenfeldern mit „ja“ zu kennzeichnen. Die Ergebnisse der weiteren Einschätzung werden im Verlaufsbericht erfasst und in der Maßnahmenpla- X Themenfeld 6 – Haushaltsführung nung aufgenommen.

Hier wird erfasst ob bei erkanntem Risiko eine Beratung der pflegebedürftigen Person zum jeweiligen Risiko erfolgt ist. Inhalte der Beratung werden entsprechend im jeweiligen Themenfeld aufgeführt. Kompensiertes Risiko Bei der Aufnahme erfolgt eine ausschließliche (Erst-) Einschätzung zu vorliegenden Risiken und nicht zum pflegerischem Hilfebedarf z. B. Medikamente reichen, Unterstützung beim Essen, Hilfe bei der Benutzung von Inkontinenzmaterialien, etc. der diese Risiken/Phänomen bereits kompensiert. Es wird eingeschätzt, ob ein Risiko bzw. Phänomen vorliegt oder nicht. Veränderungen (akut oder schleichend) der Situation der pflegebedürftigen Person werden im Rahmen des Strukturmodells durch die Konzentration auf Abweichungen im Berichteblatt frühzeitig erkennbar. In der Folge findet eine erneute Einschätzung der Situation mittels Evaluation (kleiner Evaluationsprozess) statt und je nach Ergebnis ist eine Anpassung des Maßnahmenplanes, ggf. auch eine neue Einschätzung der Situation mittels der Strukturierten Informationssammlung SIS® (Großer Evaluationsprozess) erforderlich. Bei dieser Folgeeinschätzung über die Strukturierte Informationssammlung werden bereits kompensierte Risiken/Phänomene mit „nein“ gekennzeichnet. Die bereits geplanten und durchgeführten Maßnahmen in diesen Bereichen bleiben erhalten. Unabhängig davon ist immanente (Kranken-)Beobachtung wesentlicher Bestandteil pflegefachlichen Handelns. Dieses systematische Vorgehen der Risikoeinschätzung im Strukturmodell, entspricht der Logik einer schlanken Pflegedokumentation. Die Situation der pflegebedürftigen Person ist so jederzeit fachlich nachvollziehbar und die Dokumentation ist tagesaktuell. 2 Phase/2 Element: Maßnahmenplanung Das Strukturmodell verwendet anstelle des Begriffes „Pflegeplanung“ den Begriff „Maßnahmenplanung“. Für die Maßnahmenplanung gibt es keine einheitliche Vorgabe wie diese zu gestalten ist, dies liegt im Ermessungsspielraum der Einrichtung. Folgende Strukturelemente enthält die Maßnahmenplanung für alle Versorgungsbereiche, gegliedert in drei Bereiche: •• •• •• •• ••

Name der pflegebedürftigen Person Geburtsdatum der pflegebedürftigen Person Datum der Erstellung Handzeichen der Pflegefachkraft Blattnummerierung fortlaufend

•• Grundbotschaft zur pflegebedürftigen Person •• Spalte Zeitangabe (Zeitraum/Zeitpunkt) •• Spalte Maßnahmen

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

•• •• •• ••

Spalte für Hilfsmittel Spalte Leistungskomplex (ambulant) Spalte einrichtungsspezifische Tagesstruktur (teilstationär) Spalte einrichtungsspezifische Ablaufstruktur (Kurzzeitpflege)

•• Spalte Evaluationsdaten •• Spalte Evaluationstext Die Strukturelemente der Maßnahmenplanung sind in der EDV geführten Pflegedokumentation entsprechend für die vier Versorgungsbereiche hinterlegt. Für jeden der vier Versorgungsbereiche gibt es eine eigene Version der Maßnahmenplanung Ambulanter Versorgungsbereich: Die Strukturierung der ambulanten Maßnahmenplanung orientiert sich an den Rahmenbedingungen der häuslichen Versorgung in Art und Umfang und an den individuell vereinbarten Leistungen (gemäß dem abgeschlossenen Pflegevertrag). In der Maßnahmenplanung erfolgt eine Detailbeschreibung der Pflegeorganisation des Einsatzes, in Kombination mit den Leistungskomplexen und zeitlichen Festlegungen der individuell vereinbarten Leistungen. Die Verwendung einer Grundbotschaft wird empfohlen. •• Ambulante Maßnahmenplanung Teilstationärer Versorgungsbereich: Im Vordergrund der Maßnahmenplanung der Tagespflege steht die psychosoziale Betreuung. Die individuellen pflegerischen Maßnahmen spielen nur eine begrenzte Rolle, da sie in der Regel von ambulantem Pflegedienst oder Angehörigen in der häuslichen Umgebung übernommen werden. In der Maßnahmenplanung ist in der vorderen Spalte die einrichtungsspezifische Tagesstruktur vorgegeben. In der nachfolgenden Spalte wird für den Tagespflegegast die individuelle Gestaltung, Besonderheiten und Abweichungen erfasst z. B. Mittagsruhe – Tagespflegegast liegt im Ruhesessel im Gruppenraum und hört Musik über einen Kopfhörer. Die Verwendung einer Grundbotschaft wird empfohlen. •• Teilstationäre Maßnahmenplanung Stationärer Versorgungsbereich: In der stationären Maßnahmenplanung erfolgt eine ausführliche Beschreibung der 24-Stunden-Versorgung des Bewohners, wobei regelhaft wiederkehrende pflegerische Handlungen der Pflege und Betreuung im Tagesablauf nur einmal beschrieben und in der Folge durch eine Kurzfassung im weiteren Verlauf dargestellt werden. Individuelle Festlegungen der Maßnahmen zu gewünschten Zeitpunkten und Maßnahmen der Behandlungspflege sowie eventuelle Prophylaxen werden integriert. •• Stationäre Maßnahmenplanung

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Kurzzeitpflege: Die Maßnahmenplanung für die Kurzzeitpflege verbindet die beiden Kompetenten der teilstationären und stationären Maßnahmenplanung. In der Maßnahmenplanung ist in der vorderen Spalte die einrichtungsspezifische Ablaufstruktur vorgegeben. In der nachfolgenden Spalte wird für den Kurzpflegegast die individuelle Gestaltung, Besonderheiten und Abweichungen der wiederkehrenden pflegerischen Handlungen der Pflege und Betreuung erfasst und nur einmal beschrieben und in der Folge durch eine Kurzfassung dargestellt. Individuelle Festlegungen der Maßnahmen zu gewünschten Zeitpunkten und Maßnahmen der Behandlungspflege, sowie eventuelle Prophylaxen werden integriert. Die Verwendung einer Grundbotschaft wird empfohlen. •• Kurzzeitpflege Maßnahmenplanung Prinzipien der Maßnahmenplanung Die Erkenntnisse aus der SIS® bilden die Grundlage für die individuellen Maßnahmen, die in übersichtlicher Form und zur schnellen Orientierung nachvollziehbar in einer Tagestruktur dargestellt werden. Routinemäßige und wiederkehrenden Abläufe in der grundpflegerischen Versorgung, sowie der psychosozialen Betreuung werden handlungsanweisend formuliert.

Enthält pflegerelevante Probleme und Ressourcen

Formulierung der Maßnahmen erfolgen handlungsanleitend

Prinzipien der Maßnahmenplanung

Enthält fachliche Entscheidung aus der Risikomatrix

Ziele Berichteblatt sind immanent enthalten

Die individuellen Wünsche, Vorlieben und Besonderheiten der pflegebedürftigen Person werden der Maßnahmenplanung als einer kurzen „Grundbotschaft“ vorangestellt. •• Routinemäßige und wiederkehrende Abläufe in der alltäglichen Grundversorgung (grundpflegerischen Versorgung SGB XI), sowie der sozialen Betreuung werden übersichtlich und zur schnellen Orientierung nachvollziehbar einmal dargestellt •• Handlungsleitend werden die Maßnahmen (Leistungen) die zu einem festgelegten Zeitpunkt erbracht werden sollen nach einander aufgeführt •• Unterstützende oder pflegerische Maßnahmen, die mehrmals am Tag in derselben Form erbracht werden, z. B. Transfer mit Einsatz eines bestimmten Transferhilfsmittels, werden nur einmal beschrieben und im weiteren Verlauf dann in einer Kurzform aufgeführt •• Die Maßnahmen werden eindeutig und handlungsanleitend beschrieben. Das heißt, durch die Struktur der Maßnahmenplanung wird das Wer, Was, Wie, Wo und Wann nachvollziehbar dargestellt •• Prophylaktische Maßnahmen werden integriert •• Maßnahmen externer Personen z. B. Krankengymnastik werden in der Tagesstruktur mit aufgeführt

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

•• Der Fokus liegt auf der Individualität und der Selbstbestimmung der pflegebedürftigen Person •• Behandlungspflegemaßnahmen sind integriert •• Die Ziele sind immanenter Bestandteil der Maßnahmenplanung

Wie Wo

Was

Wer

Grundbotschaft

Wann

Allgemeingültiges Wissen zur Versorgung ist über Verfahrensanleitungen in der Einrichtung geregelt und den Mitarbeitern bekannt. Dieses Wissen wird durch die qualitätssichernden Maßnahmen der Einrichtung wie Einarbeitung, Mitarbeiter-Begleitung und Fortbildung kontinuierlich aktualisiert. Die erste Maßnahmenplanung wird mit Beginn des pflegerischen Auftrags begonnen und innerhalb der ersten 24 Stunden abgeschlossen und gültig gesetzt. 3 Phase/3 Element: Berichteblatt mit der Fokussierung auf Abweichungen Das Berichteblatt wird von allen an der Pflege- und Betreuung beteiligten Berufsgruppen genutzt, um tagesaktuelle Veränderungen oder Abweichungen von der Maßnahmenplanung zu erfassen und ist somit Informationsmittelpunkt der Pflege und Betreuungsdokumentation. Eintragungen in das Berichtsblatt •• Abweichungen von den regelmäßig wiederkehrenden Maßnahmen der Pflege und Betreuung, die in der individuellen Maßnahmenplanung beschrieben sind •• Tagesaktuelle Ereignisse z. B. med. Vorkommnisse, besondere Situationen und Befindlichkeiten •• Krisensituationen und die Folgedokumentation z. B. Sturzereignis und die nachfolgenden Handlungs- und Versorgungsschritte

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Aktuelle Ereignisse und Situationsveränderungen, z. B. ein Sturz Positive und negative Ereignisse im Rahme der Pflege und Betreuung

Einschätzungen und Beobachtungen

Abweichungen von der Maßnahmenplanung

Berichteblatt

Behandlungs- und versorgungsrelevante Eintragungen anderer Berufsgruppen, z. B. Ärzte, Therapeuten

•• Zeitlich begrenzt angesetzte Beobachtungen z. B. zur Schmerzsituation, zum Ess- oder Trinkverhalten usw. •• Therapeutische Leistungen anderer Berufsgruppen •• Fakten zu Terminierungen und Absprachen •• Kommunikation und Absprachen mit Angehörigen und Betreuern Eintragungen im Berichteblatt lösen somit immer eine pflegefachliche Handlungskette aus.

Beschreibung der Situation

Maßnahmen, die eingeleitet wurden

Reaktion auf die Maßnahmen

Die Eintragungen sind die Grundlage für die Schichtübergabe. Das Berichteblatt wird in der EDV geführten Dokumentation unter dem Menüpunkt (….) geführt. Schichtrelevante Eintragungen werden gekennzeichnet und werden für die Schichtübergabe eingesetzt. Eintragungen in das Berichtswesen werden themenbezogen gekennzeichnet. Folgende Kennzeichnungen stehen zur Verfügung: Berichtskategorie Pflegesituation Abweichungen/Veränderungen Medizinische Versorgung Vitalwerte Krisendokumentation Fallbesprechung/Pflegevisite Kommunikation Beratung Betreuung

Eintragung im Berichteblatt Eintragung zur Pflegesituation Abweichungen von der Maßnahmenplanung, Veränderungen in der Versorgung (Grundlage für den kleinen Evaluationskreislauf) Arztbesuche, Arztkommunikation, Medikamentenveränderungen, Ärztliche Anordnungen, Behandlungspflege Abweichungen bei erfassten Vitalwerten Krisenereignisse z. B. Sturzereignis, Verhaltensauffälligkeiten Durchgeführte Fallbesprechungen und Pflegevisiten Kommunikation mit der pflegebedürftigen Person, Angehörigen, Betreuern Beratung die mit der pflegebedürftigen Person, ihren Angehörigen oder Betreuer geführt wurden Aktivitäten, Soziale Betreuung, zusätzliche Betreuungsleistungen

Das Führen von Einzelnachweisen ist in den vier Versorgungsbereichen wie folgt erforderlich Ambulanter Bereich

Tagespflege Stationärer Bereich Kurzzeitpflege

ƒƒ Leistungsnachweis SGB V (Behandlungspflege) ƒƒ Leistungsnachweis SGB XI (Pflegeversicherung) *Dienen der Leistungsabrechnung Nachweis Anwesenheit des Tagespflegegastes Nachweis SGB V (Behandlungspflege) Nachweis SGB V (Behandlungspflege)

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 1  Mobilität in der Dokumentation

4 Phase/4 Element: Evaluation/Überprüfung der geplanten Maßnahmen Kleiner Evaluationsprozess Evaluation findet täglich im pflegerischen Alltag statt. Bei jeder Pflege- und Betreuungshandlung wird automatisch durch den Mitarbeiter die Eignung der angewendeten Maßnahme überprüft. Veränderungen und Abweichung werden im Berichteblatt erfasst und z. B. im Rahmen der Schichtübergabe/einer Fallbesprechung besprochen und bei Bedarf werden Anpassung direkt in der Maßnahmenplanung vorgenommen.

Großer Evaluationsprozess

Eine neue vollständige Einschätzung der pflegerischen Situation und Risiken erfolgt über die Strukturierte Informationssammlung SIS® beifolgenden Ereignissen: •• Im Rahmen der Eingewöhnungsphase (6-8 Wochen nach Einzug) •• Bei gravierenden gesundheitlichen Veränderungen, z. B. Veränderung des Gesundheitszustandes •• Nach Krankenhausaufenthalt

Zu einem individuell festgelegten Zeitraum wird die Maßnahmenplanung überprüft, diese legt die verantwortliche Pflegefachkraft fest. Bei dieser der Evaluationsform entscheidet die Pflegefachkraft, ob die Evaluation über das Berichtswesen (kleiner Evaluationsprozess) oder die Veränderung so relevant ist, dass die Evaluation über die Strukturierte Informationssammlung SIS® (großer Evaluationsprozess) erfolgt. Die Ergebnisse der Evaluation werden in übersichtlicher, nachvollziehbarer Form schriftlich zusammengefasst. Weitere Bestandteile der Pflegedokumentation Die Einrichtung setzt die EDV geführte Pflegedokumentation der Firma (….) ein. Weitern Bestandteile der Dokumentation sind: •• Stammdatenblatt •• Vitalwerteblatt •• Ärztliche Diagnosen •• Medikamentenblatt

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•• Behandlungspflege •• Wunddokumentation Mitgeltende Dokumente •• Pflege- und Betreuungskonzept •• Ambulanter Versorgungsbereich – Strukturierte Informationssammlung (SIS®) ambulant Version 1.2 2015 •• Teilstationärer Versorgungsbereich – Strukturierte Informationssammlung (SIS®) teilstationär Version 3.0 2017 •• Stationärer Versorgungsbereich – Strukturierte Informationssammlung (SIS®) stationär Version 1.2 2015 •• Kurzzeitpflege – Strukturierte Informationssammlung (SIS®) Kurzzeitpflege Version 3.0 2017 •• Gesprächsleitfaden zur Strukturierten Informationssammlung (SIS®) •• Maßnahmenplanung ambulante Versorgung •• Ambulante Maßnahmenplanung •• Teilstationäre Maßnahmenplanung •• Stationäre Maßnahmenplanung •• Kurzzeitpflege Maßnahmenplanung •• Bewegungs- und Lagerungsprotokoll •• Trinkprotokoll •• Ernährungsprotokoll •• Miktionsprotokoll Literatur •• Schulungsunterlagen der Einrichtung zum Strukturmodell zur Pflegedokumentation •• Informations- und Schulungsunterlagen für Pflegeeinrichtungen und Multiplikator(inn)en (Ein-Step) Version 1.2 Januar 2016 •• Leitfaden Strukturmodells in der Tagespflege Version 1.0 März 2017 •• Leitfaden Strukturmodells in der Kurzzeitpflege Version 1.0 März 2017 •• Schaubild-Strukturmodell-ambulant •• Schaubild-Strukturmodell-teilstationär (Tages- und Nachtpflege) •• Schaubild-Strukturmodell-stationär •• Schaubild-Strukturmodell-Kurzzeitpflege

Dokumentation – Mobilität

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70

Kapitel 2  Expertenstandard im Kontext zu Mobilität in der ­Dokumentation In diesem zweiten Kapitel haben wir die für den Themenbereich der Mobilität relevanten Expertenstandards in Form des Pflegerischen Risikorades, eines Ablaufdiagramms und eines Umsetzungsstandard praktisch aufbereitet.

2.1  Expertenstandard – Erhaltung und Förderung der Mobilität

Pflegerisches Risikorad Mobilität

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 2  Expertenstandard im Kontext zu Mobilität in der ­Dokumentation

Risikomanagement Expertenstandard „Erhaltung und Förderung der Mobilität“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1

Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix

MobilitätsRisikofaktoren  Physische Risikofaktoren  Psychische Faktoren  Umgebungsfaktoren

Bei Bedarf!

Großer Evaluationsprozess

Weitere Einschätzung:  Zeitlich befristete Beobachtung  Fachliche Expertise  EBoMo-Bogen

Drohende oder bestehende Mobilitätseinschränkungen?

3

Durchführung und Koordination der mobilitätserhaltenden bzw. -fördernden Maßnahmen; Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zu individuell gesetzten Terminen

Maßnahmen bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?

Kleiner Evaluationsprozess

4

Maßnahmen des Risikomanagements Mobilitätseinschränkungen im Maßnahmenplan planen, individuelle Evaluation terminieren

Ablaufdiagramm Erhaltung und Förderung der Mobilität

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Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!

Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung

2

Kleiner Evaluationsprozess

unklar

Umsetzungsstandard des Expertenstandards (DNQP 2014) „Erhaltung und Förderung der Mobilität in der Pflege“ integriert in den 4 Phasen Pflegeprozess Expertenstandard Zielsetzung Jede pflegebedürftige Person erhält eine pflegerische Unterstützung, die zur Erhaltung und/oder zur Förderung der Mobilität beiträgt. Begründung: •• Eine eingeschränkte Mobilität ist ein Risiko für pflegebedürftige Menschen •• Sie kann zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität bis hin zu einer Ortfixierung und Bettlägerigkeit führen und mit dem Risiko weiterer gesundheitlicher Beeinträchtigungen, wie z. B. Dekubitus, Sturz, einhergehen. •• Durch eine regelmäßige Einschätzung des Mobilitätsstatus, differenzierte Informations- und Edukationsangebote, eine motivierende und mobilitätsfördernde Umgebungsgestaltung, das Angebot sowie die Koordination zielgerichteter, die Eigenaktivität fördernder Maßnahmen kann zur Erhaltung und Förderung der Mobilität beigetragen werden. •• Eine so verstandene pflegerische Unterstützung hat gesundheitsfördernden Charakter und ist Voraussetzung für die gesellschaftliche Teilhabe pflegebedürftiger Menschen. Grundlage hierfür ist der Entwurf des Expertenstandards  „Erhaltung und Förderung der Mobilität in der Pflege“ DNQP (2014). Definition von Mobilität nach dem Expertenstandard „Mobilität ist die Eigenbewegung eines Menschen mit dem Ziel, sich fortzubewegen oder eine Lageveränderung des Körpers vorzunehmen.“ 1. Pflegeprozessschritt – Strukturierte Informationssammlung (SIS®) Handlungsebene 1 des Expertenstandards: Einschätzung der Mobilität Bei Neuaufnahme erfolgt die pflegefachliche Einschätzung der Ist-Situation der pflegebedürftigen Person anhand der Themenfelder der Strukturierten Informationssammlung (SIS® ambulant/teilstationär/­ stationär/Kurzzeitpflege). Entlang der Risikomatrix werden die häufigsten Risiken und Pflegephänomene mit dem Themenfeld Mobilität in Verbindung gebracht und eingeschätzt. In diesem ersten Schritt wird eingeschätzt, ob bei der pflegebedürftigen Person eine Mobilitätsbeeinträchtigung vorliegt. Wird ein Risiko oder Phänomen im Kontext zur Mobilität erkannt, wird dies in der Risikomatrix mit  „ja“ in einem/oder mehreren Risikobereichen der SIS® erfasst.

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 2  Expertenstandard im Kontext zu Mobilität in der ­Dokumentation

Zur Einschätzung des aktuellen Mobilitätsstatus werden die Mobilitätskategorien unter den Kriterien selbstständig, überwiegend selbstständig, überwiegend unselbstständig, unselbstständig in jedem ­Bereich beurteilt: •• Lagewechsel in liegender Position, •• Halten einer aufrechten Sitzposition, •• Transfer (aufstehen, sich hinsetzen, sich umsetzen), •• Fortbewegung über kurze Strecken (Wohnräume), •• Treppensteigen Einschätzung des Mobilitätsstatus in fünf Stufen, entsprechend dem  „Instrument zur Klassifizierung der Mobilität in fünf Stufen – Mobilitätsgalerie“ Firma ArjoHuntleigh GmbH für Deutschland: 1. Mobilitätsstatus A – Anton 2. Mobilitätsstatus B – Berta 3. Mobilitätsstatus C – Christian 4. Mobilitätsstatus D – David 5. Mobilitätsstatus E – Emilie Risikofaktoren für Mobilitätseinschränkungen •• Physische Risikofaktoren •• psychische Faktoren •• Umgebungsfaktoren Dokument Instrument zur Klassifizierung der Mobilität in fünf Stufen – Mobilitätsgalerie Risikofaktoren für Mobilitätseinschränkungen Ist keine abschließende Einschätzung des aktuellen Mobilitätsstatus möglich, kann durch den Einsatz einer weitergehenden Einschätzung der Mobilitätsstatus tiefer gehend analysiert werden. Für eine weitergehende differenziale Einschätzung können folgende drei Möglichkeiten genutzt werden (Entscheidung der Pflegefachkraft): •• Beobachtung (für einen begrenzten Zeitraum), •• fachliche Expertise, •• Einschätzungsinstrument oder Assessment. *Instrumente zur Einschätzung des Mobilitätsstatus •• QM-Dokumentation – Dokument  „Kriteriengeleitetes Einschätzungsinstrument Mobilitätsfaktoren“. •• QM-Dokumentation  „Pflegerisches Risikorad Mobilität“ Differenzial-Einschätzung Für eine tiefer gehende Einschätzung der Mobilität kann der EBOMO Bogen (Erfassungsbogen Mobilität) von Zeglin/Reuther modifiziert nach Hindrichs, für Menschen mit Demenz eingesetzt werden.

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Der Item-Score des EBOMO besteht aus insgesamt 14 Items zur Einschätzung der mobilitätsbezogenen Fähigkeiten. Diese werden den folgenden fünf Mobilitätskategorien zugeordnet: •• Positionswechsel im Bett •• Transfer •• Sitzen im Stuhl •• Stehen/Gehen/Treppensteigen •• Bewegung innerhalb/außerhalb der Einrichtung. Kernbereiche des modifizierten EBOMO-Bogens •• Mobilitätsdiagnosen (Ärztliche Diagnosen, die die Mobilität beeinflussen) •• Demenz/neurologische/psychiatrische Diagnosen •• Mobilitätsstatus (bei Einzug und aktuell) •• In jedem der 14 Items wird das Ausmaß der mobilitätsbezogenen Fähigkeiten mithilfe eines vierstufigen Rasters eingeschätzt. ••

4 – Selbstständig, 3 – Mit Hilfsmitteln, 2 – Personenhilfe und 1 – Komplett anselbstständig

•• Zu jedem Item wird angegeben, ob ein entsprechender Handlungsbedarf besteht, der in der Maßnahmenplanung aufgegriffen werden sollte. •• Unterstützungsbedarf im Bereich der Mobilität für die Bereiche Positionswechsel, Transfer, Sitzen im Stuhl, Stehen/Gehen/Treppen steigen, Bewegung innerhalb/außerhalb der Einrichtung. Wird in einem Beurteilungsbereich ein Risiko ermittelt, muss sich dieses in dem entsprechenden Themenfeld thematisch wiederfinden (Plausibilitätsprüfung) bzw. erfasst werden, welche Risikofaktoren festgestellt wurden und worauf sich das festgestellte Risiko begründet. Wird ein Differenzial Assessment (EBoMO) eingesetzt, ist dies in der Risikomatrix anlog zu den bereits ausgewählten Risiken und Phänomenen im Feld  „Weitere Einschätzung“ mit  „ja“ zu kennzeichnen. 2. Pflegeprozessschritt – Maßnahmenplanung Handlungsebene 2 des Expertenstandards: Koordination und Planung der Maßnahmen Jede pflegebedürftige Person mit ermittelten Mobilitätseinschränkungen erhält eine individuelle Maßnahmenplanung. In der Maßnahmenplanung sind die pflegerischen Interventionsmaßnahmen zu den erkannten Mobilitätseinschränkungen entsprechend dem Tagesablaus der pflegebedürftigen Person geplant. Dabei werden die eingeschätzten Einschränkungen in den 5 Mobilitätskategorien in der Maßnahmenplanung berücksichtigt. •• Positionswechsel im Bett •• Halten einer stabilen Sitzposition •• Umsetzen •• Fortbewegung innerhalb des Wohnbereiches •• Treppen steigen

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 2  Expertenstandard im Kontext zu Mobilität in der ­Dokumentation

Handlungsebene 3 des Expertenstandards: Information und Beratung Information an die pflegebedürftige Person und Angehörige Für die Beratung zur Erhaltung und Förderung der Mobilität sowie zum Einsatz von entsprechenden Mobilitätshilfsmitteln stehen vier Beratungsflyer der Einrichtung ergänzend zu der mündlichen und praktischen Beratung zur Verfügung: •• Erhaltung und Förderung der Mobilität, •• Sturzprophylaxe in der Pflege, •• Bewegungs- und freiheitseinschränkende Maßnahmen, •• Praxisleitfaden: Alternativen zu Bewegungs- und freiheitseinschränkenden Maßnahmen. Zur Erhaltung und zur Verbesserung des ermittelten Mobilitätsstatus erhält die pflegebedürftige Person ggf. ihre Angehörigen eine entsprechende Beratung zum Einsatz eines möglichen Mobilitätshilfsmittels sowie die Einweisung und Schulung zum Umgang mit diesem Mobilitätshilfsmittel. Beratungsinhalte •• Individuelle Beratung, •• Gestaltung der räumlichen Umgebung, •• Nutzung von Mobilitätshilfsmitteln, •• Integration der Mobilitätsförderung der Alltagshandlungen, •• Erhaltung und Förderung der Eigenbewegung – Normalitätsbewegung, •• körperliche Aktivität, •• Bewegungsübungen. Teilstationäre Pflege, stationärer Langzeitpflegebereich und Kurzzeitpflege Die Dokumentation der Beratung erfolgt in dem entsprechenden Themenfeld und die weiterführenden Beratungen werden im Menüpunkt  „Berichtswesen – Kategorie Beratung“ erfasst. Ambulanter Langzeitpflegebereich Die Dokumentation der Beratung erfolgt in dem entsprechenden Themenfeld und in der Risikomatrix wird die erforderliche und durchgeführte Beratung im Bereich  „Beratung“ entsprechend eingetragen. Weiterführende Beratungen werden in dem Zusatzdokument  „Beratung“ dokumentiert. Handlungsebene 4 des Expertenstandards: Durchführung der mobilitätsfördernden bzw. -erhaltenden Maßnahmen Maßnahmen zur weiterführenden Erhaltung und Förderung der Mobilität •• Gezielte Einzel- und Gruppeninterventionen, •• Integration von mobilitätsfördernden Aspekten in Alltagsaktivitäten, •• alltägliche pflegerische und betreuende Maßnahmen.

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Multimodulare Interventionsprogramme Multimodulare Programme beinhalten mehrere Einzelinterventionen in verschiedenen Kombinationen wie z. B.: •• Kraftübungen, •• Balanceübungen, •• Ausdauerübungen, •• Koordinationsübungen. Mobilitätshilfsmittel zur Erhaltung und Förderung der Mobilität entsprechend dem Mobilitätsstatus •• Handlauf, •• Gehstock, •• Unterarmstützen, •• Rollator, •• Rollstuhl, •• Aufstehhilfe, •• Steddy, •• Lifter, •• Bett-Aufrichthilfe, •• Easy Walker, •• Personelle Hilfe. 3. Pflegeprozessschritt – Berichteblatt Abweichungen von den geplanten Maßnahmen sowie Veränderung des Mobilitätsstatus werden im Berichteblatt in der Berichtskategorie  „Mobilität“ erfasst. Fallbesprechung/Fallgespräch zur Mobilität werden bei Veränderung der Mobilitätsstatus und bei Bedarf durchgeführt. 4. Pflegeprozessschritt – Evaluierung Handlungsebene 5 des Expertenstandards: Überprüfung der Maßnahmen Kleiner Evaluationsprozess Evaluation findet täglich im pflegerischen Alltag statt. Bei jeder Pflege- und Betreuungshandlung wird automatisch durch den Mitarbeiter die Eignung der angewendeten Maßnahme überprüft. Veränderungen und Abweichung werden im Berichteblatt erfasst und z. B. im Rahmen der Schichtübergabe/einer Fallbesprechung besprochen und bei Bedarf werden Anpassung direkt in der Maßnahmenplanung vorgenommen.

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 2  Expertenstandard im Kontext zu Mobilität in der ­Dokumentation

Großer Evaluationsprozess Eine neue vollständige Einschätzung der pflegerischen Situation und Risiken erfolgt über die Strukturierte Informationssammlung SIS® bei folgenden Ereignissen: •• Im Rahmen der Eingewöhnungsphase (6–8 Wochen nach Einzug). •• Bei gravierenden gesundheitlichen Veränderungen, z. B. Veränderung des Gesundheitszustandes bzw. bei Veränderung des Mobilitätsstatus unmittelbar sofort. •• Nach Krankenhausaufenthalt. Zu einem individuell festgelegten Zeitraum wird die Maßnahmenplanung überprüft, diese legt die verantwortliche Pflegefachkraft fest. Bei dieser Evaluationsform entscheidet die Pflegefachkraft, ob die Evaluation über das Berichtswesen (kleiner Evaluationsprozess) vorgenommen wird oder die Veränderung so relevant ist, dass die Evaluation über die Strukturierte Informationssammlung SIS® (großer Evaluationsprozess) erfolgt. Die Ergebnisse der Evaluation werden in übersichtlicher, nachvollziehbarer Form schriftlich zusammengefasst. Mitgeltende Dokumente •• Expertenstandard  „Erhaltung und Förderung der Mobilität in der Pflege“ DNQP 2014 •• Strukturierte Informationssammlung (SIS® ambulant, stationär, Tagespflegepflege, Kurzzeitpflege) •• Kriteriengeleitetes Einschätzungsinstrument Mobilitätsfaktoren •• Instrument zur Klassifizierung der Mobilität in fünf Stufen – Mobilitätsgalerie •• Risikofaktoren für Mobilitätseinschränkungen •• Pflegerisches Risikorad Mobilität •• Differenzial Einschätzung EBOMO-Bogen (Zeglin/Reuther modifiziert durch Hindrichs) •• Beratungsflyer  „Erhaltung und Förderung der Mobilität“ •• Ablaufdiagramm Mobilität •• Schulungseinheit Expertenstandard Erhaltung und Förderung der Mobilität Literatur •• Expertenstandard  „Erhaltung und Förderung der Mobilität“ DNQP 2014 •• Mobilität – Vincentz Verlag 2017 •• Erhaltung und Förderung der Mobilität – Mensch und Medien Verlag 2016 •• Praxisleitfaden Alternativen zu bewegungs- und freihietseinschränkenden Maßnahmen – Walhalla Verlag 2018 •• Das neue Begutachtungsassessment zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit. Wingenfeld, Büscher, Gansweid 2008 •• Festgenagelt sein – Der Prozess des Bettlägerigwerdens – Hans Huber Verlag 2013

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2.2  Expertenstandard – Sturzprophylaxe in der Pflege

Pflegerisches Risikorad Sturz

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 2  Expertenstandard im Kontext zu Mobilität in der ­Dokumentation

Risikomanagement Expertenstandard „Sturzprophylaxe in der Pflege“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1

Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix

Bei Bedarf!

Großer Evaluationsprozess

Weitere Einschätzung:  Zeitlich befristete Beobachtung  Fachliche Expertise  Einschätzungsinstrument oder Assessment

Drohende oder bestehende Sturzgefahr?

3

Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!

Durchführung und Koordination der Maßnahmen Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt

Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zu individuell gesetzten Terminen

Maßnahmen bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?

Kleiner Evaluationsprozess

4

Maßnahmen des Risikomanagements Sturzgefahr im Maßnahmenplan planen, individuelle Evaluation terminieren

Ablaufdiagramm Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege

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 Personenbezogene Sturzrisikofaktoren  Medikamentenbezogene Sturzrisikofaktoren  Umgebungsbezogene Sturzrisikofaktoren

Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung

2

Kleiner Evaluationsprozess

unklar

Sturzrisikofaktoren:

Verfahrensregelung zur Umsetzung des Expertenstandards (DNQP 2013)   „Sturzprophylaxe in der Pflege“ integriert in den 4-Phasen-Pflegeprozess Expertenstandard Zielsetzung Jede Person mit einem erhöhten Sturzrisiko erhält eine Sturzprophylaxe, die Stürze weitgehend verhindert oder Sturzfolgen minimiert. Begründung •• Der Expertenstandard hat zum Ziel, Pflegefachkräfte sowie Pflege- und Gesundheitseinrichtungen dabei zu unterstützen, basierend auf wissenschaftlichen Erkenntnissen und Expertenmeinungen Stürzen vorzubeugen und Sturzfolgen zu minimieren. •• Dieses Ziel ist allerdings nicht durch die Einschränkung der Bewegungsfreiheit zu erreichen, sondern vielmehr durch die Erhaltung bzw. Wiederherstellung einer größtmöglichen sicheren Mobilität von Personen, verbunden mit einer höheren Lebensqualität. •• Die Expertenarbeitsgruppe spricht sich daher gegen jegliche Form freiheitseinschränkender Maßnahmen zum Zweck der Sturzprophylaxe aus. Grundlage hierfür ist der aktualisierte Expertenstandard  „Sturzprophylaxe in der Pflege“ DNQP (2013). Definition eines Sturzes nach dem Expertenstandard Ein Sturz ist ein Ereignis, bei dem der Betroffene unbeabsichtigt auf dem Boden oder einer anderen tieferen Ebene aufkommt. Ein Sturzereignis ist ein natürliches Lebensereignis und was natürlich ist, dafür kann man nicht haftbar gemacht werden. (BGH Urteil vom 28. April 2005 – III ZR 399/04, LG Berlin – 28 O 336/02./. KG Berlin – 12 U 107/03, Karlsruhe, den 28. April 2005) 1. Pflegeprozessschritt – Strukturierte Informationssammlung (SIS®) Handlungsebene 1 des Expertenstandards: Einschätzung des Sturzrisikos Bei Neuaufnahme erfolgt die pflegefachliche Einschätzung der Ist-Situation der pflegebedürftigen Person anhand der Themenfelder der Strukturierten Informationssammlung (SIS® ambulant/teilstationär/stationär/Kurzzeitpflege). In der Risikomatrix werden im Risikobereich  „Sturz“ entlang der Themenfelder das Sturzrisiko eingeschätzt und die erfassten Informationen in den jeweiligen Themenfeldern überprüft und in Kontext gesetzt. In diesem ersten Schritt wird eingeschätzt, ob bei der pflegebedürftigen Person ein Sturzrisiko vorliegt. Wird ein Sturzrisiko erkannt, wird dies in der Risikomatrix mit  „ja“ im entsprechenden Themenfeld eingetragen.

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 2  Expertenstandard im Kontext zu Mobilität in der ­Dokumentation

Die Expertenarbeitsgruppe empfiehlt zur Einschätzung des Sturzrisikos u. a. folgende Sturzrisikofaktoren einzuschätzen: 1. Personenbezogene Sturzrisikofaktoren •• Beeinträchtigung funktioneller Fähigkeiten, z. B. Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens, •• Beeinträchtigung sensomotorischer Fähigkeiten und/oder der Balance, z. B. Einschränkungen der Gehfähigkeit oder Balance-Störungen, •• Depression, •• Gesundheitsstörungen, die mit Schwindel, kurzzeitigem Bewusstseinsverlust oder ausgeprägter körperlicher Schwäche einhergehen, •• kognitive Beeinträchtigungen (akut und/oder chronisch), •• Kontinenzprobleme, •• Sehbeeinträchtigungen, •• Sturzangst, •• Stürze in der Vorgeschichte. 2. Medikamentenbezogene Sturzrisikofaktoren •• Antihypertensiva, •• psychotrope Medikamente, •• Polypharmazie. 3. Umgebungsbezogene Sturzrisikofaktoren •• Freiheitsentziehende Maßnahmen, •• Gefahren in der Umgebung, z. B. Hindernisse auf dem Boden, zu schwache Kontraste, geringe Beleuchtung, •• inadäquates Schuhwerk. Ist keine abschließende Einschätzung des aktuellen Sturzrisikos möglich, kann durch eine weitergehende Einschätzung das Sturzrisiko tiefer gehend analysiert werden. Für eine weitergehende differenziale Einschätzung können folgende drei Möglichkeiten genutzt werden (Entscheidung der Pflegefachkraft): •• Beobachtung (für einen begrenzten Zeitraum), •• fachliche Expertise, •• Differenziertes Einschätzungsinstrument. *Instrumente zur Einschätzung des individuellen Sturzrisikos: •• QM-Dokument  „Kriteriengeleitetes Einschätzungsinstrument Sturzrisikofaktoren“ •• QM-Dokument  „Pflegerisches Risiko Sturz“

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Wird in einem Beurteilungsbereich ein Sturzrisiko ermittelt, muss sich dieses in dem entsprechenden Themenfeld thematisch wiederfinden (Plausibilitätsprüfung) bzw. dargestellt werden, welche Risikofaktoren festgestellt wurden und worauf sich das festgestellte Risiko begründet. Wird eine weiter gehende differenzierte Einschätzung eingesetzt, ist dies in der Risikomatrix  „Sturz“ analog zu dem Themenfeld im Feld  „Weitere Einschätzung“ mit  „ja“ zu kennzeichnen. 2. Pflegeprozessschritt - Maßnahmenplanung Handlungsebene 2 des Expertenstandards: Information, Beratung und Schulung Information an die pflegebedürftige Person und Angehörige Für die Beratung zur Sturzprävention sowie zum Einsatz von entsprechenden Hilfsmitteln stehen vier Beratungsflyer der Einrichtung ergänzend zu der mündlichen und praktischen Beratung zur Verfügung: •• Sturzprophylaxe in der Pflege, •• Erhaltung und Förderung der Mobilität, •• Bewegungs- und freiheitseinschränkende Maßnahmen, •• Alternativen zu Bewegungs- und freiheitseinschränkenden Maßnahmen. Zur Erhaltung und zur Verbesserung des ermittelten Mobilitätsstatus erhält die pflegebedürftige Person ggf. ihre Angehörigen eine entsprechende Beratung zum Einsatz von Hilfsmitteln und deren Anwendung. Beratungsinhalte •• Erhaltung und Förderung der Eigenbewegung – Normalitätsbewegung •• Mobilitätsförderungsmaßnahmen im Alltag •• Sicherer und adäquater Einsatz von Mobilitätshilfsmitteln •• Einsatz von Hilfsmitteln, um Sturzfolgen zu reduzieren Teilstationäre Pflege, stationärer Langzeitpflegebereich und Kurzzeitpflege Die Dokumentation der Beratung erfolgt in dem entsprechenden Themenfeld und die weiterführenden Beratungen werden im Menüpunkt  „Berichtswesen – Kategorie Beratung“ erfasst. Ambulanter Langzeitpflegebereich Die Dokumentation der Beratung erfolgt in dem entsprechenden Themenfeld und in der Risikomatrix wird die erforderliche und durchgeführte Beratung im Bereich  „Beratung“ entsprechend eingetragen. Weiterführende Beratungen werden in dem Zusatzdokument  „Beratung“ dokumentiert. Handlungsebene 3 des Expertenstandards: Maßnahmenplanung Jede pflegebedürftige Person mit ermitteltem Sturzrisiko erhält eine individuelle Maßnahmenplanung. In der Maßnahmenplanung sind die pflegerischen Interventionsmaßnahmen zu den erkannten Risikobereichen entsprechend des Tagesablaufes der pflegebedürftigen Person geplant.

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 2  Expertenstandard im Kontext zu Mobilität in der ­Dokumentation

In der Maßnahmenplanung sind die pflegerischen Sturzpräventionsmaßnahmen aufgeführt, die sich aus den ermittelten  „Sturzrisikofaktoren“ ergeben und mit der pflegebedürftigen Person abgestimmt sind. Die erste Maßnahmenplanung wird mit Beginn des pflegerischen Auftrags begonnen und innerhalb der ersten 24 Stunden abgeschlossen und gültig gesetzt. Zur Reduktion der Sturzgefahr und sturzbedingten Verletzung werden in der Einrichtung zwei Präventionsansätze umgesetzt: •• Gezielte Einzelinterventionen zu den individuellen Risikofaktoren, •• Implementierung erprobter Interventionsprogramme. Einzelinterventionen •• Körperliches Training – Bewegungstraining, •• Förderung der Normalitätsbewegung, •• Anpassung der Wohnumgebung, •• Anpassung der Medikation, •• Umgang mit Beeinträchtigung der Sehfunktion, •• Einsatz von individuellen Mobilitätshilfsmitteln, •• Niedrigbetten, Fallschutzmatten, Rollschutzmatte, spezielle Sitzpolster, Alarmsysteme zur Unterstützung durch personelle Hilfe usw. Multimodulare Interventionsprogramme Multimodulare Programme beinhalten mehrere Einzelinterventionen in verschiedenen Kombinationen wie z. B.: •• Kraftübungen, •• Balanceübungen, •• Ausdauerübungen, •• Koordinationsübungen. Handlungsebene 4 des Expertenstandards: Unmittelbarer Hilfsmitteleinsatz Körperliche Einschränkungen, die das Sturzrisiko erhöhen, werden mit der pflegebedürftigen Person und ihren Angehörigen besprochen, um das Sturzrisiko möglichst zu minimieren. Die Einrichtung setzt alle ihr zur Verfügung stehenden organisatorischen Möglichkeiten ein, um die Umgebung der pflegebedürftigen Person möglichst sicher zu gestalten. Der Einsatz von bewegungseinschränkenden bzw. freiheitseinschränkenden Maßnahmen wird nur als allerletzte Möglichkeit in Betracht gezogen. Hilfsmittel zur Sturzprävention •• Mobilitätshilfsmittel, z. B. Gehstock, Rollator, Rollstuhl usw. entsprechend dem Mobilitätsstatus, •• Easy Walker, •• Haltegriffe,

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•• Antirutschsocken, •• Verletzungsschutz, z. B. Protektoren, Hüftschutzhosen, Kopfhelm, Hand-, Knieschoner usw., •• Antirutschmatten, •• Fallschutzmatten (unterschiedlicher Stärke), •• Rollschutzmatten (Safebag), •• Nachtlichter, •• Klingel- und Sensormatten, •• Bewegungsmelder, •• Niederflurbetten, •• Geteilte Bettgitter, •• Bodennahe Pflege, •• Rollschutzmatte, •• Desorientierten-Fürsorge-System. Handlungsebene 5 des Expertenstandards: Information und Koordination Alle an der Versorgung der sturzgefährdeten pflegebedürftigen Person Beteiligten werden über die Notwendigkeit der kontinuierlichen Fortführung der Interventionen/prophylaktischen Maßnahmen zur Sturzprophylaxe entsprechend informiert. Diese sind z. B.: Arztpraxen, Physiotherapiepraxen, Krankenhäuser, Dialyse- und Röntgenabteilungen oder Transportdienste. Dies wird auf dem Verlegungsblatt entsprechend dokumentiert. 3. Pflegeprozessschritt – Berichteblatt •• Abweichungen von den geplanten prophylaktischen Maßnahmen sowie Veränderung des Mobilitätsstatus werden im Berichteblatt in der Berichtskategorie  „Mobilität“ erfasst. •• Fallbesprechung/Fallgespräch zum Sturzrisiko werden bei Bedarf und nach jedem Sturzereignis durchgeführt. Handlungsebene 6 des Expertenstandards: Erfassung und Auswertung von Sturzereignissen Sturzereignisse werden im Berichteblatt in der Berichtskategorie  „Krise“ nach folgenden strukturierten Kriterien erfasst: •• demografische Angaben zur gestürzten Person, •• Zeitpunkt des Sturzes, •• Ort des Sturzes, •• Situationsbeschreibung, •• gesundheitliches Befinden und Aktivitäten vor dem Sturz, •• Zustand vor einem Sturz,

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 2  Expertenstandard im Kontext zu Mobilität in der ­Dokumentation

•• unmittelbare physische oder psychische Folgen des Sturzes, z. B. Schmerzen, Verunsicherung, Angst, •• unmittelbar eingeleitete Folgemaßnahmen, z. B. Arztbesuch, Krankenhauseinweisung, Operation. *Sturzerfassung: •• Für die Papierdokumentation – Dokument Sturzerfassungsprotokoll •• In der EDV-Dokumentation im Menüpunkt Berichtblatt nach dem Raster des Sturzerfassungsprotokolls. Nach jedem Sturz werden die Umstände, die zu dem Sturz geführt haben, in Rahmen einer Tatortanalyse/ Fallbesprechung erfasst, analysiert und bewertet. Die Maßnahmenplanung wird überprüft und ggf. die Ergebnisse der Fallbesprechung aufgenommen und die Maßnahmenplanung aktualisiert. 4. Pflegeprozessschritt – Evaluierung Kleiner Evaluationsprozess Evaluation findet täglich im pflegerischen Alltag statt. Bei jeder Pflege- und Betreuungshandlung wird automatisch durch den Mitarbeiter die Eignung der angewendeten Maßnahme überprüft. Veränderungen und Abweichung werden im Berichteblatt erfasst und z. B. im Rahmen der Schichtübergabe/einer Fallbesprechung besprochen und bei Bedarf werden Anpassungen direkt in der Maßnahmenplanung vorgenommen. Großer Evaluationsprozess Eine neue vollständige Einschätzung der pflegerischen Situation und Risiken erfolgt über die Strukturierte Informationssammlung SIS® bei folgenden Ereignissen: •• Im Rahmen der Eingewöhnungsphase (6–8 Wochen nach Einzug). •• Bei gravierenden gesundheitlichen Veränderungen, z. B. Veränderung des Gesundheitszustandes bzw. bei Veränderung des Mobilitätsstatus und nach jedem Sturzereignis unmittelbar sofort. •• Nach Krankenhausaufenthalt. Zu einem individuell festgelegten Zeitraum wird die Maßnahmenplanung überprüft, diese legt die verantwortliche Pflegefachkraft fest. Bei dieser Evaluationsform entscheidet die Pflegefachkraft, ob die Evaluation über das Berichtswesen (kleiner Evaluationsprozess) abgewickelt wird oder die Veränderung so relevant ist, dass die Evaluation über die Strukturierte Informationssammlung SIS® (großer Evaluationsprozess) erfolgt. Die Ergebnisse der Evaluation werden in übersichtlicher, nachvollziehbarer Form schriftlich zusammengefasst.

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Mitgeltende Dokumente •• Expertenstandard  „Sturzprophylaxe in der Pflege“ DNQP 2013 •• Strukturierte Informationssammlung (SIS® ambulant, teilstationär, stationär, Kurzzeitpflege) •• Kriteriengeleitetes Einschätzungsinstrument Sturzrisikofaktoren •• Sturzerfassungsprotokoll •• Pflegerisches Risikorad Sturz •• Beratungsflyer  „Sturzprophylaxe in der Pflege“ •• Beratungsflyer  „Erhaltung und Förderung der Mobilität“ •• Beratungsflyer  „Alternativen zu bewegungseinschränkenden Maßnahmen“ •• Ablaufdiagramm Sturzprophylaxe •• Schulungseinheit Expertenstandard Sturzprophylaxe Literatur •• Expertenstandard  „Sturzprophylaxe in der Pflege“ DNQP 2013 •• Fachzeitung Altenpflege – Sturz 1.2016 •• Fachzeitung Die Schwester/Der Pfleger – Sturz 11.2014 •• Urteil vom 28. April 2005 – III ZR 399/04

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 2  Expertenstandard im Kontext zu Mobilität in der ­Dokumentation

2.3  Expertenstandard – Dekubitusprophylaxe in der Pflege

Pflegerisches Risikorad Dekubitus

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Risikomanagement Expertenstandard „Dekubitus in der Pflege“ Beginn des pflegerischen Auftrags 1

Risikoeinschätzung in der SIS® inkl. Matrix

 Mobilitätseinschränkungen  Externe bzw. iatrogen bedingte Einflussfaktoren (Auswahl)

Bei Bedarf!

Großer Evaluationsprozess

Weitere Einschätzung:  Zeitlich befristete Beobachtung  Fachliche Expertise  Einschätzungsinstrument oder Assessment  Bewegungsprotokoll

unklar

Drohende oder bestehende Dekubitusgefahr?

Im Rahmen des pflegerischen Selbstverständnisses fortlaufende Beobachtung, bei Veränderungen = Akute Handlungserfordernis!

Akute Handlungserfordernis! Verständigung mit der pflegebedürftigen Person bzw. deren Angehörigen und pflegerische Prioritätensetzung

2

3

4

Maßnahmen des Risikomanagements Dekubitusgefahr im Maßnahmenplan planen, individuelle Evaluation terminieren Durchführung und Koordination der Maßnahmen Dokumentation von tagesaktuellen Besonderheiten und Abweichungen im Berichteblatt

Evaluation anlassbezogen – bei aktuellen Veränderungen und zu individuell gesetzten Terminen

Maßnahmen bewährt, wirkungsvoll und personenzentriert?

Kleiner Evaluationsprozess

Kleiner Evaluationsprozess

Dekubitusrisikofaktoren:

Ablaufdiagramm Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 2  Expertenstandard im Kontext zu Mobilität in der ­Dokumentation

Verfahrensregelung zur Umsetzung des Expertenstandards (DNQP 2018) „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ integriert in den 4-phasigen Pflegeprozess Expertenstandard Zielsetzung Jede dekubitusgefährdete Person erhält eine Prophylaxe, die ein Auftreten eines Dekubitus verhindert. Begründung •• Ein Dekubitus gehört zu den gravierenden Gesundheitsproblemen pflegebedürftiger Personen. •• Das vorhandene Wissen zeigt, dass das Auftreten eines Dekubitus weitgehend verhindert werden kann. Ausnahmen sind in pflegerisch oder medizinisch notwendige Prioritätensetzung oder im Gesundheitszustand der pflegebedürftigen Person begründet. •• Von herausragender Bedeutung für eine erfolgreiche Prophylaxe ist, dass das Pflegefachpersonal die systematische Risikoeinschätzung, Schulung von pflegebedürftigen Personen, Bewegungsförderung, Druckentlastung und Druckverteilung, sowie Kontinuität und Evaluation prophylaktischer Maßnahmen gewährleistet. Grundlage hierfür ist der aktualisierte Expertenstandard  „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ DNQP (2. Akt. 2018). Definition eines Dekubitus nach dem Expertenstandard „Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunterliegenden Gewebes, typischerweise über knöchernen Vorsprüngen, in Folge von Druck oder von Druck in Kombination mit Scherkräften. Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren, welche tatsächlich oder mutmaßlich mit Dekubitus assoziiert sind; deren Bedeutung ist aber noch zu klären“ (EPUAP/NPUAP/PPPIA 2014). 1. Pflegeprozessschritt – Strukturierte Informationssammlung (SIS®) Handlungsebene 1 des Expertenstandards: Einschätzung des Dekubitusrisikos Bei Neuaufnahme erfolgt die pflegefachliche Einschätzung der Ist-Situation der pflegebedürftigen Person, anhand der Themenfelder der Strukturierten Informationssammlung (SIS® ambulant/teilstationär/ stationär/Kurzzeitpflege). In der Risikomatrix wird im Risikobereich  „Dekubitus“ entlang der Themenfelder das Dekubitusrisiko eingeschätzt und die erfassten Informationen in den jeweiligen Themenfeldern werden überprüft und in Kontext gesetzt. In diesem ersten Schritt wird eingeschätzt, ob bei der pflegebedürftigen Person ein Dekubitusrisiko vorliegt. Wird ein Dekubitusrisiko erkannt, wird dies in der Risikomatrix mit  „ja“ im entsprechenden Themenfeld eingetragen. Der entscheidende Faktor für die Entstehung eines Dekubitus ist die Mobilität und orientiert sich an der Definition des Expertenstandards  „Erhaltung und Förderung der Mobilität“ (DNQP 2014).

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Definition: Mobilität bezieht sich auf die  „Eigenbewegung des Menschen mit dem Ziel, sich fortzubewegen oder eine Lageveränderung des Körpers vorzunehmen“ und schließt die Fähigkeit zur Kontrolle einer Körperposition ein. Die Expertenarbeitsgruppe empfiehlt zur Einschätzung des Dekubitusrisikos u. a. Ursachen für erhöhte und/oder verlängerte Einwirkung von Druck und/oder Scherkräften zu beurteilen: Die Risikoeinschätzung umfasst je nach Bedarf eine oder zwei Stufen: Stufe 1: Initiale Einschätzung (initiales Screening) Stufe 2: Differenzierte Einschätzung bei den Personen, bei denen im Screening ein Dekubitusrisiko nicht ausgeschlossen werden kann. Initiale kriteriengeleitete Einschätzung des individuellen Dekubitusrisikos I. Mobilitätseinschränkungen •• Beeinträchtigte Fähigkeit, selbstständig kleine Positionsveränderungen im Liegen und Sitzen vorzunehmen. •• Kaum oder keine Kontrolle über (druckentlastende) Körperpositionen im Sitzen oder Liegen. •• Beeinträchtigte Fähigkeiten zum selbstständigen Transfer, z. B. vom Bett auf einen Stuhl (oder umgekehrt) oder von einer sitzenden in eine stehende Position (oder umgekehrt). II. Externe bzw. iatrogen bedingte Einflussfaktoren (Auswahl) •• Auf die Körperfläche eindrückende Katheter, Sonden oder im Bett/auf dem Stuhl befindliche Gegenstände z. B. Fernbedienung bzw. Hilfsmittel, z. B. Katheterschlauch. •• Nasale und endotracheale Tuben. •• Zu fest oder schlecht sitzende Schienen oder Verbände, Bein- oder Armprothesen. •• Unzureichend druckverteilende Hilfsmittel für die Positionierung. •• Länger dauernde Operationen. Kann auf der initialen Einstufungsebene nicht ausgeschlossen werden, dass ein Dekubitusrisiko besteht, ist eine individuelle differenzierte kriteriengeleitete Einschätzung erforderlich. Differenzierte kriteriengeleitete Einschätzung des individuellen Dekubitusrisikos •• Mobilitätsbeeinträchtigungen/Immobilität, •• beeinträchtigter Hautzustand/vorliegender Dekubitus, •• Durchblutungsstörungen, •• verminderte sensorische Wahrnehmung, •• Diabetes mellitus, •• allgemeiner Gesundheitszustand/Begleiterkrankungen, •• beeinträchtigter Ernährungszustand, •• erhöhte Hautfeuchtigkeit.

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 2  Expertenstandard im Kontext zu Mobilität in der ­Dokumentation

Ist keine abschließende Einschätzung des aktuellen Dekubitusrisikos möglich, kann durch eine weitergehende Einschätzung das Dekubitusrisiko tiefer gehend analysiert werden. Für eine weitergehende differenziale Einschätzung können folgende drei Möglichkeiten genutzt werden (Entscheidung der Pflegefachkraft): •• Beobachtung (für einen begrenzten Zeitraum), •• fachliche Expertise, •• differenzierte Einschätzungsinstrumente. *Instrumente zur Einschätzung des individuellen Dekubitusrisikos •• QM-Dokument  „Kriteriengeleitetes Einschätzungsinstrument Dekubitusfaktoren“ •• QM-Dokument „Pflegerisches Risikorad Dekubitus“ Wird in einem Beurteilungsbereich ein Dekubitusrisiko ermittelt, muss sich dieses im entsprechenden Themenfeld thematisch wiederfinden (Plausibilitätsprüfung), bzw. notiert werden, welche Risikofaktoren festgestellt wurden und worauf sich das festgestellte Risiko begründet. Wird eine weitergehende differenzierte Einschätzung eingesetzt, ist dies in der Risikomatrix  „Dekubitus“ analog zu den Themenfeldern im Feld  „Weitere Einschätzung“ mit  „ja“ zu kennzeichnen. Fingertest: Bei Hautrötungen wird der Fingertest durchgeführt. Wird bei intakter Haut in das gerötete Hautareal mit dem Finger gedrückt und lässt sich die Hautrötung wegdrücken (Haut wird weiß), ist der Fingertest negativ. Lässt sich die Hautrötung nicht wegdrücken, liegt ein Dekubitus der Kategorie I vor, der Fingertest ist positiv. Pflegerische Interventionen zur Druckentlastung sind zwingend erforderlich. Bei positivem Fingertest wird eine Fallbesprechung durchgeführt und ein Bewegungs- und Lagerungsprotokoll angelegt und nach Bestimmung des neuen individuellen Intervalls erneut in einer Fallbesprechung besprochen und wieder abgesetzt (max. 7 Tage).

Kriterien für den Einsatz eines Bewegungs- und Lagerungsprotokolls: •• Positiver Fingertest bei bestehendem Dekubitusrisikoverdacht. •• Bei Neuaufnahme oder bei gravierenden gesundheitlichen Veränderungen, z. B. Krankenhaus, deren Mobilitätsstatus und/oder Hautzustand kritisch zu bewerten ist und zunächst nicht vollständig eingeschätzt werden kann, wird ein Bewegungs- und Lagerungsprotokoll zur Einschätzung des erforderlichen Positionswechsels eingesetzt und nach max. 7 Tagen im Rahmen einer Fallbesprechung ausgewertet, in die Maßnahmenplanung aufgenommen und wieder abgesetzt.

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2. Pflegeprozessschritt - Maßnahmenplanung Handlungsebene 2 des Expertenstandards: Planung und Schnittstellenorganisation Die pflegebedürftige Person und ihre Angehörigen werden über die Art und Umfang der Gefährdung durch die Pflegefachkraft informiert und erhalten eine fachliche Aufstellung der erforderlichen Interventionsmaßnahmen. Durch die Einbeziehung des Betroffenen und seiner Angehörigen soll die Eigenverantwortung und die Selbstpflegekompetenz gefördert und damit eine Reduktion der Abhängigkeit von der professionellen Pflege erreicht werden. Durch individuelle Absprachen mit der pflegebedürftigen Person und ihren Angehörigen werden die individuellen Pflegeprioritäten zu den erkannten Risikobereichen in die Maßnahmenplanung und damit in den Tagesablauf des Betroffenen integriert. Jede pflegebedürftige Person mit ermitteltem individuellem Dekubitusrisiko erhält eine individuelle Maßnahmenplanung zur Dekubitusprophylaxe. Die erste Maßnahmenplanung wird mit Beginn des pflegerischen Auftrags begonnen und innerhalb der ersten 24 Stunden abgeschlossen und gültig gesetzt. Druckentlastung und Bewegungsförderung Zu der Bewegungsförderung/Druckentlastung zur Dekubitusprophylaxe gehören neben den Makrolagerungen (30°, 40°, 135° Grad Seiten- und Rücklagerung im Bett) auch Mikrolagerungen/Bewegungen, scherkräftearmer Transfer, Positionsunterstützung im Sitzen und die Förderung der Eigenbewegung der pflegebedürftigen Person. Bei Bauchlagerung wird eine druckreduzierende Unterlage und Beurteilung der unterschiedlichen Gefährdungsstellen, z. B. Brustkorb, Knie, Beckenkamm usw., durchgeführt. Schnittstellenorganisation Die bereichsübergreifende gesundheitliche Versorgungsplanung ist allen an der Pflege und Betreuung beteiligten Personen (Berufsgruppen) bekannt und die Pflegefachkraft informiert fortlaufend und organisiert die notwendigen druckreduzierenden Hilfsmittel. Die Hautinspektion ist ein wichtiger und entscheidender Indikator bei der Überprüfung des Erfolges der Prophylaxenplanung und wird bei jeder pflegerischen Versorgung durchgeführt. Alle an der Versorgung der dekubitusgefährdeten pflegebedürftigen Person Beteiligten werden über die Notwendigkeit der kontinuierlichen Fortführung der Interventionen/prophylaktischen Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe entsprechend informiert. Diese sind z. B. Arztpraxen, Physiotherapiepraxen, Krankenhäuser, Dialyse- und Röntgenabteilungen oder Transportdienste. Dass ein Dekubitusrisiko vorliegt, wird mündlich weitergegeben sowie schriftlich auf dem Verlegungsblatt entsprechend dokumentiert. Handlungsebene 3 des Expertenstandards: Information, Schulung und Beratung Eine wirkungsvolle Dekubitusprophylaxe kann nur gemeinsam mit der pflegebedürftigen Person und allen an der Versorgung Beteiligten gelingen. Durch Information und Beratung sorgt die Pflegefachkraft für ein Problemverständnis bei dem Betroffen und seinen Angehörigen. Dies geschieht durch eine gezielte

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Kapitel 2  Expertenstandard im Kontext zu Mobilität in der ­Dokumentation

Informationsweitergabe, individuelle Schulung unter Einbezug aktueller Informations- und Schulungsmaterialien. Ziel ist es, dass alle Beteiligten eine abgestimmte, individuelle und zeitgemäß ausgerichtete Dekubitusprophylaxe durchführen. Beratungsinhalte •• Förderung der Eigenbewegung •• Hautinspektion •• Durchführung druckentlastender Interventionen •• Sicherer und adäquater Einsatz von druckverteilenden Hilfsmitteln Beratungsmaterial Für die Information, Schulung und Beratung zur Dekubitusprophylaxe sowie zum Einsatz von entsprechenden druckentlastenden Hilfsmitteln, wird der Beratungsflyer der Einrichtung  „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ ergänzend zu der mündlichen und praktischen Beratung eingesetzt. Druckreduzierende Hilfsmittel, die eingesetzt werden könnten, werden dem Betroffenen und seinen Angehörigen praktisch gezeigt und ihr Einsatz erläutert. Teilstationärer, stationärer Langzeitpflegebereich und Kurzzeitpflege Die Dokumentation der Beratung erfolgt in dem entsprechenden Themenfeld und die weiterführenden Beratungen werden im  „Berichtswesen – Kategorie Beratung“ erfasst. Ambulanter Langzeitpflegebereich Die Dokumentation der Beratung erfolgt in dem entsprechenden Themenfeld und in der Risikomatrix wird die erforderliche und durchgeführte Beratung im Bereich  „Beratung“ entsprechend eingetragen. Weiterführende Beratungen werden in dem Zusatzdokument  „Beratung“ dokumentiert. Handlungsebene 4 des Expertenstandards: Förderung der aktiven (Eigenbewegung) und passiven (Druckentlastung durch die Bewegung der pflegebedürftigen Person) Bewegung Zentrales Ziel der Dekubitusprophylaxe ist die Vermeidung bzw. Reduktion von Druckeinwirkung Druckentlastung kann durch folgende vier Kategorien von Pflegeinterventionen erreicht werden: 1. Förderung der Eigenbewegung 2. Sicherstellung angemessener Körperpositionen und regelmäßiger Positionswechsel –  „Wechselpositionierung“ – im Liegen oder Sitzen bei unzureichender Eigenbewegung 3. Vollständige Entlastung stark gefährdeter Körperstellen von äußerer Druck- und Scherkrafteinwirkung –  „Freilage“ 4. Vermeidung bzw. Reduktion der therapiebedingten Einwirkung von Druck und Scherkräften, z. B. infolge von Zu- oder Ableitungen. Die druckentlastenden Interventionen der einzelnen Kategorien werden bezogen auf den aktuellen Mobilitätsstatus ausgewählt und durchgeführt.

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Voraussetzung für die Auswahl individuell angemessener Interventionen ist eine differenzierte und genaue Einschätzung des Dekubitusrisikos, d. h. individuell vorliegender Risikofaktoren und Ressourcen, insbesondere in Bezug auf: •• Mobilität •• Hautzustand •• Gewebetoleranz Inhalte der Maßnahmenplanung Wenn die Eigenbewegung nicht oder nur ausreichend möglich ist: •• Angaben zur genauen Form der Bewegungsunterstützung oder Positionierung, •• zu den ausgewählten Hilfsmitteln, •• zur geplanten Häufigkeit und Dauer der Durchführung, •• zu relevanten Faktoren bei der Durchführung, z. B. Schmerzbelastung, Sturzrisiko, •• Zeitpunkt der nächsten Einschätzung. Handlungsebene 5 des Expertenstandards: Einsatz von druckverteilenden und -entlastenden Hilfsmitteln Dekubitus gefährdete Personen erhalten unverzüglich nach der Risikoerkennung eine entsprechende Prophylaxe, primäre Druckentlastung, z. B. Positionswechsel, Bewegungsförderung. Ist Druckentlastung nicht möglich bzw. nicht ausreichend, werden ergänzende und druckverteilende und -entlastende Hilfsmittel eingesetzt. Der alleinige Einsatz von Hilfsmitteln ist nicht ausreichend! Kriterien zur Auswahl druckverteilender und entlastender Hilfsmittel: •• Körpergewicht, •• Eigenbewegung, •• gefährdete Körperstellen, •• prioritäre Pflege- und Therapieziele, •• Präferenzen und Wünsche des Betroffenen, •• Abwägung Kosten – Nutzen. Folgende Hilfsmittel zur Dekubitusprophylaxe können eingesetzt werden: •• Kontinuierliche Weichlagerung (reaktiv), Weichlagerungsmatratzen (40/bis 90/über 90 kg), Weichlagerungsauflagen oder Kissen. •• Intermittierende Entlastung (aktiv) Wechseldruckmatratzen, Wechseldruckauflagen oder Kissen. •• Verschiedene Lagerungs-, Positionierungsmaterialien zur Dekubitusprophylaxe. •• Systembetten.

Dokumentation – Mobilität

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Kriterien für die Sitzauflagenauswahl: •• medizinische Vorgeschichte, •• Haltungs- und Funktionseinschätzung, •• Hautinspektion, •• Bedingungen in der Häuslichkeit und Umgebung, •• Häufigkeit der sitzenden Position – Mobilität der Person, •• Heranziehen der aktuellen Lagerungssysteme, •• Schulung der Betroffenen, •• Schulung von Angehörigen und Pflegepersonal, •• Auswahl und Beratung durch ein multidisziplinäres Team. Die eingesetzten Hilfsmittel werden in der Maßnahmenplanung mit Bezeichnung, Anwendungsart und Einstellung aufgeführt. 3. Pflegeprozessschritt - Berichtswesen •• Abweichungen von den geplanten prophylaktischen Maßnahmen sowie Veränderung des Mobilitätsstatus und/oder Hautzustands werden im Berichteblatt erfasst. •• Fallbesprechung/Fallgespräch zum Dekubitusrisiko werden bei positivem Fingertest und bei Bedarf durchgeführt und im Berichteblatt dokumentiert und die erforderlichen Anpassungen in der Maßnahmenplanung vorgenommen und durchgeführt. 4. Pflegeprozessschritt - Evaluierung Handlungsebene 6 des Expertenstandards: Überprüfung der Maßnahmen Kleiner Evaluationsprozess Die Evaluation findet täglich im pflegerischen Alltag statt. Bei jeder Pflege- und Betreuungshandlung wird automatisch durch den Mitarbeiter die Eignung der angewendeten Maßnahme überprüft. Veränderungen und Abweichungen werden im Berichteblatt erfasst und z. B. im Rahmen der Schichtübergabe/einer Fallbesprechung besprochen und bei Bedarf werden Anpassungen direkt in der Maßnahmenplanung vorgenommen. Großer Evaluationsprozess Eine neue vollständige Einschätzung der pflegerischen Situation, des Mobilitätsstatus und des Dekubitusrisikos erfolgt über die Strukturierte Informationssammlung SIS® bei folgenden Ereignissen: •• Im Rahmen der Eingewöhnungsphase (6–8 Wochen nach Einzug).

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•• Bei gravierenden gesundheitlichen Veränderungen, z. B. Veränderung des Gesundheitszustandes, des Mobilitätsstatus. •• Nach Krankenhausaufenthalt. Zu einem individuell festgelegten Zeitraum wird die Maßnahmenplanung überprüft, diese legt die verantwortliche Pflegefachkraft fest. Bei dieser Evaluationsform entscheidet die Pflegefachkraft, ob die Evaluation über das Berichtswesen (kleiner Evaluationsprozess) oder die Veränderung so relevant ist, dass die Evaluation über die Strukturierte Informationssammlung SIS® (großer Evaluationsprozess) erfolgt. Die Ergebnisse der Evaluation werden in übersichtlicher, nachvollziehbarer Form schriftlich zusammengefasst. Evaluation aus Organisationsperspektive Jede pflegebedürftige Person mit einem Dekubitus ist erfasst, analysiert und evaluiert in Hinblick auf die Entstehungsursache und den Ort der Entstehung. Die Einrichtung stellt diese Daten in einer Übersicht zusammen und führt Analysen bzgl. der Entstehungsursache und des Orts der Entstehung durch. Aus den Erkenntnissen werden einrichtungsinterne notwendige Verbesserungsmaßnahmen identifiziert und eingeleitet sowie Prozessabläufe überprüft, z. B. Hilfsmittelanforderungen. Die Daten werden zusammengefasst und den Mitarbeitern transparent zur Verfügung gestellt und zielgruppenspezifische Interventionen abgeleitet. Mitgeltende Dokumente •• Expertenstandard  „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ DNQP 2018 •• Strukturierte Informationssammlung (SIS® ambulant, stationär, Tagespflege, Kurzzeitpflege) •• Kriteriengeleitetes Einschätzungsinstrument Dekubitusfaktoren •• Pflegerisches Risikorad Dekubitus •• Druckentlastende Interventionen •• Bewegungs- und Lagerungsprotokoll •• Beratungsflyer  „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ •• Ablaufdiagramm Dekubitusprophylaxe •• Schulungseinheit Expertenstandard Dekubitusprophylaxe

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 2  Expertenstandard im Kontext zu Mobilität in der ­Dokumentation

Literatur •• Expertenstandard  „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ DNQP 2018 •• Prävention und Behandlung von Dekubitus: Kurzfassung der Leitlinie NPUAP/EPUAP/PPPIA •• Leitlinie zur Dekubitusprävention (EPUAP/NPUAP/PPPIA 2014) •• Dekubitus muss nicht sein! (AGP) •• Dekubitus vermeiden, frühzeitig erkennen und mit entsprechenden Hilfsmitteln behandeln! (BVMed)

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Kapitel 3  Falldarstellung – Dokumentation 3.1  Falldarstellung Samuel Ignaz Sauerbruch Falldarstellung Pflegebedürftige Person mit schweren körperlichen Beeinträchtigungen Herr Prof. Samuel Ignaz Sauerbruch – Jahrgang 1931

Darf ich mich vorstellen, mein Name ist Professor Samuel Ignaz Sauerbruch und ich bin Jahrgang 1931. Ich war schon immer ein freundlicher, aufgeschlossener und heiterer Mensch. Als Professor für Betriebswirtschaftslehre unterrichtete ich viele Jahrzehnte an der Universität in Konstanz und nach meinem Renteneintritt arbeitete ich in freiberuflicher Tätigkeit als Honorardozent. Es machte mir eine große Freude, junge Menschen zu unterrichten. Ich war beliebt bei meinen Studenten und Kollegen. Meine Frau verlor ich vor 5 Jahren nach kurzer schwerer Krankheit. Für mich ein schwerer Schicksalsschlag und das nach 51 Jahren glücklicher Ehe. Ich wäre damals gern mitgegangen. Seit 2012 wohne ich nun in einer Senioreneinrichtung am Bodensee. Ich habe drei erwachsene Kinder, die sich rührend um mich kümmern. Alle drei Kinder sind berufstätig und wohnen jedoch teilweise bis zu 100 km entfernt. Es freut mich ganz besonders, wenn mein bisherig einziges Enkelkind zu Besuch kommt. Bereits vor 15 Jahren wurde bei mir ein Morbus Parkinson festgestellt. In den ersten Jahren meiner Krankheit konnte ich durch abgestimmte medikamentöse Einstellung und Physiotherapie meine berufliche Tätigkeit als Honorardozent bis 2006 fortsetzen. Nach dem Tod meiner Frau war es mir nicht mehr möglich, meinen Haushalt selbst zu führen und mich um meinen geliebten Garten zu kümmern. Meine Bewegungseinschränkungen in Form von Tremor (Zittern der Hände, dadurch Störung der Feinmotorik), Rigor (zunehmende Muskelsteifigkeit) und Akinese (Bewegungsverarmung und gestörter Bewegungsantrieb) verschlimmerten sich in den letzten Jahren zunehmend. Auch die Umstellung und regelmäßige Einnahme von Madopar brachte langfristig nicht den gewünschten Effekt. Bei der Nahrungsaufnahme verschlucke ich mich häufig und benötige personelle Hilfestellung. Meine Sprache ist leise, stimmlos geworden und meine Artikulationsfähigkeit ist zunehmend gemindert. Manchmal wirke ich mitunter niedergedrückt, lustlos und antrieblos. Meine Mobilität und Beweglichkeit ist in allen Bereichen stark eingeschränkt und ich werde immer unselbstständiger. Durch die zunehmenden parkinsonbedingten Einschränkungen kann ich mich nur noch mit Unterstützung einer Person bewegen. Für alle Bewegungsabläufe brauche ich durch die eingetretene Bradyphrenie (Verlangsamung der Denkfähigkeit) sehr lange. Seit 2014 kann ich nicht mehr eigenständig stehen und benötigt zum Transfer eine Aufstehhilfe sowie eine Transferhilfe, um mich im Bett hinzulegen bzw. aufzurichten. „Und dann verlor ich irgendwie die Zukunft und wurde meiner Vergangenheit zunehmend beraubt. Ich tauchte ein in einen immer dichter werdenden Nebel mit Blitzlichtern aus der Vergangenheit, die ich immer seltener zuordnen kann.“

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 3  Falldarstellung – Dokumentation

Ende 2014 wurde bei Herrn Professor Sauerbruch eine Demenz vom Alzheimer Typ im Anfangsstadium diagnostiziert. Sein Sprachvermögen und Sprachverständnis wird zunehmend eingeschränkter. Die weiteren Ausführungen und Beobachtungen formulierten das Pflege- und Betreuungspersonal: In den letzten zwei Jahren traten bei Herrn Professor Sauerbrauch immer mehr deutlich werdende Gedächtnisstörungen auf. Teilweise ist die zeitliche und örtliche Orientierung nur noch in geringem Maße vorhanden. Personen aus seinem Umfeld erkennt er nur noch selten. An Beschäftigungsangeboten der Einrichtung nimmt er gerne teil, jedoch beschränken ihn seine krankheitsbedingten Folgen und er benötigt hier personelle Hilfe zur Kontaktaufnahme zu anderen Personen, zur Überwindung seiner Sprachprobleme und er benötigt permanent Anleitung und Begleitung bei allen Umsetzungsschritten. Das Verstehen von Aufforderungen und mehrschrittigen Alltagshandlungen ist nur noch in geringem Maße vorhanden. Er leidet unter nächtlicher Unruhe und zunehmender Antriebslosigkeit mit depressiver Verstimmung. In fast alle Bereichen der Selbstversorgung kann er aufgrund seiner somatischen und mentalen Funktionsstörungen nur noch mit personeller Hilfe zurechtkommen. Es liegt zusätzlich eine demenzbedingte Stuhl- und Harninkontinenz vor. Er kann seine Ausscheidungen nicht mehr kontrollieren und insbesondere realisieren. Trotz allen diesen Einschränkungen hat er sein freundliches Wesen nicht verloren.

3.1.1  Ärztliche Diagnosen Herr Samuel Ignaz Sauerbruch •• Primäres Parkinson-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung ICD 10- G.20.2 •• Zitterlähmung Parkinson-Krankheit – Tremor •• Muskelsteifigkeit Parkinson-Krankheit – Rigor •• Bewegungsverarmung und gestörter Bewegungsantrieb Parkinson-Krankheit – Akinese •• Dysarthrie und Aphasie ICD-10-R47.1 •• Demenz bei Parkinson ICD-10-F02.3 •• Harninkontinenz ICD-10-N.39 und Stuhlinkontinenz ICD-10-R15

Lewy -Körperchen Krankheit Schwankende Verminderung der geistigen Leistungsfähigkeit des Betroffenen in Kombination mit Parkinson-­ Symptomen, wie Zittern, Muskelsteifheit, langsame Bewegungen, eine gebeugte Haltung und Gangstörungen, deutet auf eine Demenz mit Lewy-Körperchen hin. Schon recht früh im Krankheitsprozess kann der Betroffene Dinge sehen, die nicht vorhanden sind. Durch diese visuellen Halluzinationen ist die Demenz nicht einfach festzustellen. Das Gedächtnis des Betroffenen und seine Fähigkeit, normale tägliche Handlungen auszuführen, bleiben oft lange in Ordnung. Dennoch tauchen immer wieder Perioden von Verwirrung und Depressionen auf. Der Grad der Demenz wechselt tagesformabhängig. Lewy-Körperchen sind abnorme Eiweißablagerungen in den Nervenzellen. Bei Menschen mit Parkinson sind die Eiweißablagerungen in der Substantia nigra. Wenn der Betroffene innerhalb eines Jahres nach Beginn der ParkinsonSymptome Anzeichen einer Demenz zeigt, wird diese Lewy-Körperchen-Demenz genannt. Zeigen sich im späteren Krankheitsverlauf Anzeichen einer Demenz, fällt dies unter Parkinson-Demenz.

100

3.1.2  SIS® Samuel Ignaz Sauerbruch ausführlich

Feld A Strukturierte Informationssammlung SIS stationär SIS – stationär –

Siegfried Ignaz Sauerbruch

23.01.1921

10.09.2016 / S.Hindrichs

Tochter Frau Müller

Strukturierte Informationssammlung

Name der pflegebedürftigen Person

Geburtsdatum

Gespräch am/Handzeichen Pflegefachkraft

pflegebedürftige Person/Angehöriger/Betreuer

X

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

Ich weiß grad nicht, was ich tun soll. Sind Sie einer meiner Studenten, habe ich eine Vorlesung vergessen? Mein Gedächtnis lässt mich immer wieder im Stich.

Es ist wirklich Feld B nicht schön, alt zu werden und nichts für Feiglinge - Wer hat das noch gesagt? Es ist traurig, dass ich mich nicht selber mehr so bewegen kann wie ich gerne möchte. Ich würde gerne nun in meinen Garten gehen, meine Frau wartet mit dem Mittagessen auf mich. Möchten Sie mit uns essen, wir haben immer viele Gäste, das kommt durch die Kinder, die immer ihre Freunde mitbringen. Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Angaben der Angehörigen (Tochter): Unser Vater ist seit 2012 in ihrer Senioreneinrichtung. Meine zwei Brüder und ich sind sehr zufrieden mit der Pflege und Betreuung. Den Tod unserer Mutter Ich wasEin ichLeben tun soll. einer meiner Studenten, habe ichEreine Mein Gedächtnis lässt mich hatweiß er niegrad richtignicht, verkraftet. langSind standSie er an der Universität in der Öffentlichkeit. liebt Vorlesung es im Gartenvergessen? zu sein.

immer wieder im Stich. Es ist wirklich nicht schön, alt zu werden und nichts für Feiglinge – Wer hat das noch gesagt? Es ist traurig, dass Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten X ich mich nicht selber mehr so bewegen kann wie ich gerne möchte. Ich würde gerne nun in meinen Garten gehen, meine Frau wartet SPP: Mir huschen immer so viele Gedanken durch den Kopf und dabei muss ich mich doch auf meine Vorlesung konzentrieren. Wo ist denn meine Frau? Ich mit dem Mittagessen mich. Möchten Sie mitmeine uns essen, wirmehr haben immer vielejaGäste, das jünger. kommt durch die Kinder, die immer ihre muss mich noch um den auf Garten kümmern, das schafft Frau nicht allein, wir werden auch nicht PFE: Örtlich, zeitlich und situativ dauerhaft desorientiert. Angehörige/Pflegepersonal erkennt er nur zeitweise. Kann Tagesablauf nicht mehr strukturieren. Freunde mitbringen. Mitunter ist er ruhig und antriebslos. Das Sprechen fällt ihm schwer und er muss sich sehr konzentrieren. Er antwortet erst nach langer Pause, in der Regel nur mit ja oder nein. In Gemeinschaft mit anderen Personen nickt er zustimmend, ohne den Gesprächen wirklich folgen zu können. In der Nacht ist er häufig wach

Angaben und unruhigder Angehörigen (Tochter): VP: Alltagsgestaltung/Tagesstrukturierung, Unruhe in der NachtMeine klassische Physiotherapie/Logopädie jeweils einmal in der Woche. Unser Vater ist seit 2012 in Ihrer Senioreneinrichtung. zweiMusik, Brüder und ich sind sehr zufrieden mit der Pflege und Betreuung. Den Tod unserer Mutter hat er nie richtig verkraftet. Ein Leben lang stand er an der Universität in der Öffentlichkeit. Er liebt es, im Garten zu Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit X sein. SPP: Ich würde so gerne wieder in meinem Garten arbeiten, aber das Bücken und Laufen geht ja nicht mehr. Mir fehlt einfach die Kraft und mein Körper gehorcht einfach nicht mehr. Man weiß erst, was man verliert, wenn man es nicht mehr hat. Meine Wilhelmine und ich, wir haben immer so gerne getanzt, nun geht das nicht mehr und das macht sie traurig. PFE:Bewegungseinschränkungen (Zittern der Hände, zunehmende Muskelsteifigkeit, Bewegungsverarmung). Selbstständiges Fortbewegen nicht mehr möglich. Ist stehunfähig und hat einen Rollstuhl. Selbstständiges Fortbewegen des Rollstuhls nicht möglich. Sitzposition kann er überwiegend halten. Unterstützung zur Positionskorrektur erforderlich. Position im Bett kann er geringfügig verändern (Mikrolagerungen)Transfer mit Hilfsmitteln und personell VP:Aufstehhilfe, Aufrichthilfe, Rollstuhl, Geteiltes Bettgitter, Positionswechselunterstützung in der Nacht, Physiotherapie/Ergotherapie, Bewegungsangebote.

Feld C1 – Themenfelder

Themenfeld 1 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

X

Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

Sicht der pflegebedürftigen Person: SPP: Ich war immer gesund und einen Arzt habe ich nie gebraucht. Naja, jetzt im Alter kommt das eine oder andere Zipperlein. Das Schlucken fällt mir sehr Mir huschen immer so viele Gedanken durch den Kopf und dabei muss ich mich doch auf meine Vorlesung konzentrieren. Wo ist denn schwer, vielleicht sollten wir das mit den Medikamenten einfach sein lassen, ich weiß eh nicht, warum ich die einnehmen soll. So viele Medikamente können ja nicht gesund da gehe ich doch in denGarten Garten kümmern, und bewege das michschafft an der frischen brauche keinewir Medikamente. meine Frau? sein, Ich muss mich nochlieber um den meine Luft, Fraudann nicht mehr ich allein, werden ja auch nicht jünger. PFE: Seit 15 Jahren Morbus Parkinson – 6x mal täglich das Medikament Madopar. Aufgrund seiner fortschreitenden Demenz kann er das

Medikamentenmanagement nicht mehr selbst organisieren sowie die zeitliche Durchführung. Zunehmende Schluckstörungen, die Medikamente kann er Pflegefachliche Einschätzung: einzeln und unter Anweisung und Unterstützung des Schluckvorganges (von außen) zu sich nehmen. Aspirationsgefahr! VP: Medikamentenmanagement, Physiotherapie und Logopädie 1X in der Woche, Überwachteserkennt Schlucken. Örtlich, zeitlich und situativ dauerhaft desorientiert. Angehörige/Pflegepersonal er nur zeitweise. Kann Tagesablauf nicht mehr strukturieren. Mitunter ist er ruhig und antriebslos. Das Sprechen fällt ihm schwer und er muss sich sehr konzentrieren. Er antwortet erst Themenfeld 4 – Selbstversorgung X nach langer Pause, in der Regel nur mit ja oder nein. In Gemeinschaft mit anderen Personen nickt er zustimmend, ohne den Gesprächen SPP: Bei der Körperpflege brauche ich ein wenig Hilfe und die bekomme ich ja hier. Meine Frau kocht ja sehr gut, das finden sie doch auch, ich bin jedenfalls wirklich folgen zukann können. In der das Nacht er häufig wach undBäuchlein. unruhig. sehr zufrieden und nicht klagen, siehtistman ja auch an meinem PFE: In allen Bereichen der Selbstversorgung überwiegend unselbstständig aufgrund seiner körperlichen und kognitiven Einschränkungen. Bei der

Verständigungsprozess: Körperpflege kann er nur geringe Anteile übernehmen. Bevorzugt bequeme Kleidung und liebt die Farbe Rot. Mittagsruhe auf seinem Bett. Mundgerechte vorbereitete Nahrung, personelle Unterstützung erforderlich.Kann ein Glas zum Mund führen. Schluckstörungen – Aspirationsgefahr! Getränke müssen ƒangedickt ƒ Alltagsgestaltung/Tagesstrukturierung werden. Demenzbedingte Stuhl- und Harninkontinenz – abhängig kompensierte Inkontinenz. Personelle Hilfestellung Körperpflege, Kleiden, Ausscheiden. Essen/Trinken nur mit personeller Anwesenheit/Hilfestellung, Netzhose - Einlage L. ƒVP: ƒ Unruhe in der Nacht, klassische Musik (CD-Player im Zimmer) ƒThemenfeld ƒ Physiotherapie/Logopädie jeweils einmal in der Woche 5 – Leben in sozialen Beziehungen

X

SPP: Als Rentner ist das Leben nicht langweilig. Ich bin ja immer noch ab und zu als Dozent tätig und ansonsten bin ich mit meiner Frau unterwegs, das habe ich ihr versprochen, wenn ich in Rente gehe, dass wir dann alles gemeinsam machen, auch unseren geliebten Garten und tanzen gehen. PFE: Den Tagesablauf kann er nicht mehr gestalten. Wichtig ist ihm seine Mittagsruhe. Nimmt kaum noch Kontakt zu Mitbewohnern auf, da die Kommunikationsfähigkeit stark beeinträchtigt ist. Seine Mitbewohner akzeptieren und schätzen ihn sehr, insbesondere wegen seiner freundlichen Wesenszüge. Seine Kinder besuchen ihn regelmäßig und besonders freut er sich über die Besuche seiner Enkeltochter, die er nicht immer als solche erkennt, sondern sie gelegentlich als Tochter oder seine Frau wahrnimmt. VP: Tagesstruktur, Gemeinsame Mahlzeiten auf dem Wohnbereich, Betreuungsangebote, Besuche seiner Familie (Kinder und Enkeltochter), Mittagsruhe. X

Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit

BMG · Version 1.2/2015

SPP: Am Tag bin ich meistens mit meiner Frau im Garten und abends ist es uns der gemeinsame Fernsehabend immer wichtig, Erst die Tagesschau und dann schauen wir beide am liebsten Krimis und trinken dabei ein Gläschen Wein, so haben wir uns unseren Ruhestand vorgestellt, ganz gemütlich. PFE: Schätzt ihm vertraute Gegenstände aus seinem Haus und möchte diese um sich haben. Er hat sehr viele Bücher in seinem Zimmer. Häufig betrachtet er Dokumentation – Mobilität das Bild seiner Frau, der Kinder und seines Hauses mit dem großen Garten. Wichtig sind ihm lieb gewordene Rituale wie Mittagsruhe und das Fernsehen am Abend. In seinem Ehebett schlief Herr Sauerbruch auf der rechten Seite. VP: Lesesessel, Schreibtisch, Fernseher, Fotos, Bücher, Grünpflanzen im Zimmer, Bett linke Seite an Wand, Großer Wecker mit Leuchtschrift, Frische Blumen.

Erste fachliche Einschätzung der für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene Dekubitus

Sturz

Sonstiges Inkontinenz

Schmerz

Ernährung

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Kapitel 3  Falldarstellung – Dokumentation

Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit Sicht der pflegebedürftigen Person: Ich würde so gerne wieder in meinem Garten arbeiten, aber das Bücken und Laufen geht ja nicht mehr. Mir fehlt einfach die Kraft und mein Körper gehorcht einfach nicht mehr. Man weiß erst, was man verliert, wenn man es nicht mehr hat. Meine Wilhelmine und ich, wir haben immer so gerne getanzt, nun geht das nicht mehr und das macht sie traurig. Pflegefachliche Einschätzung: Bewegungseinschränkungen (Zittern der Hände, zunehmende Muskelsteifigkeit, Bewegungsverarmung). Selbstständiges Fortbewegen nicht mehr möglich. Ist stehunfähig und hat einen Rollstuhl. Selbstständiges Fortbewegen des Rollstuhls nicht möglich. Sitzposition kann er überwiegend halten. Unterstützung zur Positionskorrektur erforderlich. Position im Bett kann er geringfügig verändern (Mikrolagerungen)Transfer mit Hilfsmitteln und personell Hilfestellung. Verständigungsprozess: ƒƒ Transferhilfsmittel: Aufstehhilfe, Aufrichthilfe ƒƒ Rollstuhl ƒƒ Personelle Hilfestellung bei Transfer ƒƒ Geteiltes Bettgitterseitenteil ƒƒ Positionswechselunterstützung in der Nacht ƒƒ Bewegungsangebote ƒƒ Physiotherapie und Ergotherapie

Themenfeld 3 – Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen Sicht der pflegebedürftigen Person: Ich war immer gesund und einen Arzt habe ich nie gebraucht. Naja, jetzt im Alter kommt das eine oder andere Zipperlein. Das Schlucken fällt mir sehr schwer, vielleicht sollten wir das mit den Medikamenten einfach sein lassen, ich weiß eh nicht, warum ich die einnehmen soll. So viele Medikamente können ja nicht gesund sein, da gehe ich doch lieber in den Garten und bewege mich an der frischen Luft, dann brauche ich keine Medikamente. Pflegefachliche Einschätzung: Seit 15 Jahren Morbus Parkinson - 6x mal täglich das Medikament Madopar. Aufgrund seiner fortschreitenden Demenz kann er das Medikamentenmanagement nicht mehr selbst organisieren sowie die zeitliche Durchführung. Zunehmende Schluckstörungen, die Medikamente kann er einzeln und unter Anweisung und Unterstützung des Schluckvorganges (von außen) zu sich nehmen. Aspirationsgefahr! Verständigungsprozess: ƒƒ Medikamentenmanagement durch die Einrichtung ƒƒ Physiotherapie und Logopädie 1x in der Woche ƒƒ Überwachtes Schlucken

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Themenfeld 4 – Selbstversorgung Sicht der pflegebedürftigen Person: Bei der Körperpflege brauche ich ein wenig Hilfe und die bekomme ich ja hier. Meine Frau kocht ja sehr gut, das finden sie doch auch, ich bin jedenfalls sehr zufrieden und kann nicht klagen, das sieht man ja auch an meinem Bäuchlein. Pflegefachliche Einschätzung: In allen Bereichen der Selbstversorgung überwiegend unselbstständig aufgrund seiner körperlichen und kognitiven Einschränkungen. Bei der Körperpflege kann er nur geringe Anteile übernehmen. Bevorzugt bequeme Kleidung und liebt die Farbe Rot. Mittagsruhe auf seinem Bett. Mundgerechte vorbereitete Nahrung, personelle Unterstützung erforderlich. Kann ein Glas zum Mund führen. Schluckstörungen – Aspirationsgefahr! Demenzbedingte Stuhl- und Harninkontinenz – abhängig kompensierte Inkontinenz. Verständigungsprozess: ƒƒ Personelle Hilfestellung Körperpflege ƒƒ Personelle Hilfestellung An- und Auskleiden, Kleiden ƒƒ Personelle Hilfestellung Ausscheiden ƒƒ Netzhose - Einlage L ƒƒ Essen/Trinken nur mit personeller Anwesenheit und Hilfestellung (Getränke andicken)

Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen Sicht der pflegebedürftigen Person: Als Rentner ist das Leben nicht langweilig. Ich bin ja immer noch ab und zu als Dozent tätig und ansonsten bin ich mit meiner Frau unterwegs, das habe ich ihr versprochen, wenn ich in Rente gehe, dass wir dann alles gemeinsam machen, auch unseren geliebten Garten und tanzen gehen. Pflegefachliche Einschätzung: Den Tagesablauf kann er nicht mehr gestalten. Wichtig ist ihm seine Mittagsruhe. Nimmt kaum noch Kontakt zu Mitbewohnern auf, da die Kommunikationsfähigkeit stark beeinträchtigt ist. Seine Mitbewohner akzeptieren und schätzen ihn sehr, insbesondere wegen seiner freundlichen Wesenszüge. Seine Kinder besuchen ihn regelmäßig und besonders freut er sich über die Besuche seiner Enkeltochter, die er nicht immer als solche erkennt, sondern sie gelegentlich als Tochter oder seine Frau wahrnimmt. Verständigungsprozess: ƒƒ Tagesstruktur ƒƒ Gemeinsame Mahlzeiten auf dem Wohnbereich ƒƒ Mittagsruhe im Zimmer auf dem Bett ƒƒ Betreuungsangebote ƒƒ Besuche seiner Familie (Kinder und Enkeltochter)

Dokumentation – Mobilität

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möglich. Ist stehunfähig und hat einen Rollstuhl. Selbstständiges Fortbewegen des Rollstuhls nicht möglich. Sitzposition kann er überwiegend halten. Unterstützung zur Positionskorrektur erforderlich. Position im Bett kann er geringfügig verändern (Mikrolagerungen)Transfer mit Hilfsmitteln und personell VP:Aufstehhilfe, Aufrichthilfe, Rollstuhl, Geteiltes Bettgitter, Positionswechselunterstützung in der Nacht, Physiotherapie/Ergotherapie, Bewegungsangebote. X

Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen Kapitel 3  Falldarstellung – Dokumentation

SPP: Ich war immer gesund und einen Arzt habe ich nie gebraucht. Naja, jetzt im Alter kommt das eine oder andere Zipperlein. Das Schlucken fällt mir sehr schwer, vielleicht sollten wir das mit den Medikamenten einfach sein lassen, ich weiß eh nicht, warum ich die einnehmen soll. So viele Medikamente können ja nicht gesund sein, da gehe ich doch lieber in den Garten und bewege mich an der frischen Luft, dann brauche ich keine Medikamente. PFE: Seit 15 Jahren Morbus Parkinson – 6x mal täglich das Medikament Madopar. Aufgrund seiner fortschreitenden Demenz kann er das Medikamentenmanagement nicht mehr selbst organisieren sowie die zeitliche Durchführung. Zunehmende Schluckstörungen, die Medikamente kann er einzeln und unter Anweisung und Unterstützung des Schluckvorganges (von außen) zu sich nehmen. Aspirationsgefahr! VP: Medikamentenmanagement, Physiotherapie und Logopädie 1X in der Woche, Überwachtes Schlucken.

Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit

X

Themenfeld 4 – Selbstversorgung

Sicht der pflegebedürftigen Person: SPP: Bei der Körperpflege brauche ich ein wenig Hilfe und die bekomme ich ja hier. Meine Frau kocht ja sehr gut, das finden sie doch auch, ich bin jedenfalls sehrTag zufrieden undmeistens kann nichtmit klagen, das Frau sieht man ja auch und an meinem Bäuchlein. Am bin ich meiner im Garten abends ist uns der gemeinsame Fernsehabend immer wichtig, Erst die TagesPFE: In allen Bereichen der Selbstversorgung überwiegend unselbstständig aufgrund seiner körperlichen und kognitiven Einschränkungen. Bei der schau und dann schauen wir beide am liebsten Krimis und trinken dabei ein Wein, soMittagsruhe haben wirauf uns unseren vorgeKörperpflege kann er nur geringe Anteile übernehmen. Bevorzugt bequeme Kleidung undGläschen liebt die Farbe Rot. seinem Bett.Ruhestand Mundgerechte vorbereitete personelle Unterstützung erforderlich.Kann ein Glas zum Mund führen. Schluckstörungen – Aspirationsgefahr! Getränke müssen stellt, ganzNahrung, gemütlich. angedickt werden. Demenzbedingte Stuhl- und Harninkontinenz – abhängig kompensierte Inkontinenz.

VP: Personelle Hilfestellung Körperpflege, Kleiden, Ausscheiden. Essen/Trinken nur mit personeller Anwesenheit/Hilfestellung, Netzhose - Einlage L. Pflegefachliche Einschätzung: Schätzt ihm vertraute Gegenstände aus seinem Haus und möchte diese um sich haben. Er hat sehr viele Bücher in seinem Zimmer. Häu-X Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen fig betrachtet er das Bild seiner Frau, der Kinder und seines Hauses mit dem großen Garten. Wichtig sind ihm lieb gewordene Rituale SPP: Als Rentner ist das Leben nicht langweilig. Ich bin ja immer noch ab und zu als Dozent tätig und ansonsten bin ich mit meiner Frau unterwegs, das habe ich versprochen, und wenndas ich in Rente gehe, wir dann alles gemeinsam auch Sauerbruch unseren geliebten Garten und tanzen wieihrMittagsruhe Fernsehen amdass Abend. In seinem Ehebettmachen, schlief Herr auf der rechten Seite.gehen. PFE: Den Tagesablauf kann er nicht mehr gestalten. Wichtig ist ihm seine Mittagsruhe. Nimmt kaum noch Kontakt zu Mitbewohnern auf, da die Kommunikationsfähigkeit stark beeinträchtigt ist. Seine Mitbewohner akzeptieren und schätzen ihn sehr, insbesondere wegen seiner freundlichen Verständigungsprozess: Wesenszüge. Seine Kinder besuchen ihn regelmäßig und besonders freut er sich über die Besuche seiner Enkeltochter, die er nicht immer als solche erkennt, ƒ ƒ Lesesessel, Schreibtisch sondern sie gelegentlich als Tochter oder seine Frau wahrnimmt. VP: Tagesstruktur, Gemeinsame Mahlzeiten auf dem Wohnbereich, Betreuungsangebote, Besuche seiner Familie (Kinder und Enkeltochter), Mittagsruhe.

Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015

ƒƒ Fernseher, Fotos, Bücher, Grünpflanzen im Zimmer ƒƒ Bett linke Seite an die Wand Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit X ƒƒ Großer Wecker Leuchtschrift SPP: Am Tag bin ich mit meistens mit meiner Frau im Garten und abends ist es uns der gemeinsame Fernsehabend immer wichtig, Erst die Tagesschau und dann schauen wir beide am liebsten Krimis und trinken dabei ein Gläschen Wein, so haben wir uns unseren Ruhestand vorgestellt, ganz gemütlich. ƒƒ Frische Blumen PFE: Schätzt ihm vertraute Gegenstände aus seinem Haus und möchte diese um sich haben. Er hat sehr viele Bücher in seinem Zimmer. Häufig betrachtet er das Bild seiner Frau, der Kinder und seines Hauses mit dem großen Garten. Wichtig sind ihm lieb gewordene Rituale wie Mittagsruhe und das Fernsehen am Abend. In seinem Ehebett schlief Herr Sauerbruch auf der rechten Seite. VP: Lesesessel, Schreibtisch, Fernseher, Fotos, Bücher, Grünpflanzen im Zimmer, Bett linke Seite an Wand, Großer Wecker mit Leuchtschrift, Frische Blumen.

Risikomatrix – C2

Erste fachliche Einschätzung der für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene Dekubitus

ja 1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

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nein

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Sonstiges

Sturz

Inkontinenz

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

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ja

nein

Schmerz

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

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ja

nein

Ernährung weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

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ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

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ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

3.1.3 SIS® Samuel Ignaz Sauerbruch SIS – stationär –

Siegfried Ignaz Sauerbruch

23.01.1921

10.09.2016 / S.Hindrichs

Tochter Frau Müller

Strukturierte Informationssammlung

Name der pflegebedürftigen Person

Geburtsdatum

Gespräch am/Handzeichen Pflegefachkraft

pflegebedürftige Person/Angehöriger/Betreuer

X

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

Ich weiß grad nicht, was ich tun soll. Sind Sie einer meiner Studenten, habe ich eine Vorlesung vergessen? Mein Gedächtnis lässt mich immer wieder im Stich. Es ist wirklich nicht schön, alt zu werden und nichts für Feiglinge - Wer hat das noch gesagt? Es ist traurig, dass ich mich nicht selber mehr so bewegen kann wie ich gerne möchte. Ich würde gerne nun in meinen Garten gehen, meine Frau wartet mit dem Mittagessen auf mich. Möchten Sie mit uns essen, wir haben immer viele Gäste, das kommt durch die Kinder, die immer ihre Freunde mitbringen. Angaben der Angehörigen (Tochter): Unser Vater ist seit 2012 in ihrer Senioreneinrichtung. Meine zwei Brüder und ich sind sehr zufrieden mit der Pflege und Betreuung. Den Tod unserer Mutter hat er nie richtig verkraftet. Ein Leben lang stand er an der Universität in der Öffentlichkeit. Er liebt es im Garten zu sein. X

Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten

SPP: Mir huschen immer so viele Gedanken durch den Kopf und dabei muss ich mich doch auf meine Vorlesung konzentrieren. Wo ist denn meine Frau? Ich muss mich noch um den Garten kümmern, das schafft meine Frau nicht mehr allein, wir werden ja auch nicht jünger. PFE: Örtlich, zeitlich und situativ dauerhaft desorientiert. Angehörige/Pflegepersonal erkennt er nur zeitweise. Kann Tagesablauf nicht mehr strukturieren. Mitunter ist er ruhig und antriebslos. Das Sprechen fällt ihm schwer und er muss sich sehr konzentrieren. Er antwortet erst nach langer Pause, in der Regel nur mit ja oder nein. In Gemeinschaft mit anderen Personen nickt er zustimmend, ohne den Gesprächen wirklich folgen zu können. In der Nacht ist er häufig wach und unruhig VP: Alltagsgestaltung/Tagesstrukturierung, Unruhe in der Nacht klassische Musik, Physiotherapie/Logopädie jeweils einmal in der Woche. X

Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit

SPP: Ich würde so gerne wieder in meinem Garten arbeiten, aber das Bücken und Laufen geht ja nicht mehr. Mir fehlt einfach die Kraft und mein Körper gehorcht einfach nicht mehr. Man weiß erst, was man verliert, wenn man es nicht mehr hat. Meine Wilhelmine und ich, wir haben immer so gerne getanzt, nun geht das nicht mehr und das macht sie traurig. PFE:Bewegungseinschränkungen (Zittern der Hände, zunehmende Muskelsteifigkeit, Bewegungsverarmung). Selbstständiges Fortbewegen nicht mehr möglich. Ist stehunfähig und hat einen Rollstuhl. Selbstständiges Fortbewegen des Rollstuhls nicht möglich. Sitzposition kann er überwiegend halten. Unterstützung zur Positionskorrektur erforderlich. Position im Bett kann er geringfügig verändern (Mikrolagerungen)Transfer mit Hilfsmitteln und personell VP:Aufstehhilfe, Aufrichthilfe, Rollstuhl, Geteiltes Bettgitter, Positionswechselunterstützung in der Nacht, Physiotherapie/Ergotherapie, Bewegungsangebote. X

Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

SPP: Ich war immer gesund und einen Arzt habe ich nie gebraucht. Naja, jetzt im Alter kommt das eine oder andere Zipperlein. Das Schlucken fällt mir sehr schwer, vielleicht sollten wir das mit den Medikamenten einfach sein lassen, ich weiß eh nicht, warum ich die einnehmen soll. So viele Medikamente können ja nicht gesund sein, da gehe ich doch lieber in den Garten und bewege mich an der frischen Luft, dann brauche ich keine Medikamente. PFE: Seit 15 Jahren Morbus Parkinson – 6x mal täglich das Medikament Madopar. Aufgrund seiner fortschreitenden Demenz kann er das Medikamentenmanagement nicht mehr selbst organisieren sowie die zeitliche Durchführung. Zunehmende Schluckstörungen, die Medikamente kann er einzeln und unter Anweisung und Unterstützung des Schluckvorganges (von außen) zu sich nehmen. Aspirationsgefahr! VP: Medikamentenmanagement, Physiotherapie und Logopädie 1X in der Woche, Überwachtes Schlucken. X

Themenfeld 4 – Selbstversorgung

SPP: Bei der Körperpflege brauche ich ein wenig Hilfe und die bekomme ich ja hier. Meine Frau kocht ja sehr gut, das finden sie doch auch, ich bin jedenfalls sehr zufrieden und kann nicht klagen, das sieht man ja auch an meinem Bäuchlein. PFE: In allen Bereichen der Selbstversorgung überwiegend unselbstständig aufgrund seiner körperlichen und kognitiven Einschränkungen. Bei der Körperpflege kann er nur geringe Anteile übernehmen. Bevorzugt bequeme Kleidung und liebt die Farbe Rot. Mittagsruhe auf seinem Bett. Mundgerechte vorbereitete Nahrung, personelle Unterstützung erforderlich.Kann ein Glas zum Mund führen. Schluckstörungen – Aspirationsgefahr! Getränke müssen angedickt werden. Demenzbedingte Stuhl- und Harninkontinenz – abhängig kompensierte Inkontinenz. VP: Personelle Hilfestellung Körperpflege, Kleiden, Ausscheiden. Essen/Trinken nur mit personeller Anwesenheit/Hilfestellung, Netzhose - Einlage L. X

Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen

SPP: Als Rentner ist das Leben nicht langweilig. Ich bin ja immer noch ab und zu als Dozent tätig und ansonsten bin ich mit meiner Frau unterwegs, das habe ich ihr versprochen, wenn ich in Rente gehe, dass wir dann alles gemeinsam machen, auch unseren geliebten Garten und tanzen gehen. PFE: Den Tagesablauf kann er nicht mehr gestalten. Wichtig ist ihm seine Mittagsruhe. Nimmt kaum noch Kontakt zu Mitbewohnern auf, da die Kommunikationsfähigkeit stark beeinträchtigt ist. Seine Mitbewohner akzeptieren und schätzen ihn sehr, insbesondere wegen seiner freundlichen Wesenszüge. Seine Kinder besuchen ihn regelmäßig und besonders freut er sich über die Besuche seiner Enkeltochter, die er nicht immer als solche erkennt, sondern sie gelegentlich als Tochter oder seine Frau wahrnimmt. VP: Tagesstruktur, Gemeinsame Mahlzeiten auf dem Wohnbereich, Betreuungsangebote, Besuche seiner Familie (Kinder und Enkeltochter), Mittagsruhe. X

Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015

Themenfeld 6 – Wohnen/Häuslichkeit

SPP: Am Tag bin ich meistens mit meiner Frau im Garten und abends ist es uns der gemeinsame Fernsehabend immer wichtig, Erst die Tagesschau und dann schauen wir beide am liebsten Krimis und trinken dabei ein Gläschen Wein, so haben wir uns unseren Ruhestand vorgestellt, ganz gemütlich. PFE: Schätzt ihm vertraute Gegenstände aus seinem Haus und möchte diese um sich haben. Er hat sehr viele Bücher in seinem Zimmer. Häufig betrachtet er das Bild seiner Frau, der Kinder und seines Hauses mit dem großen Garten. Wichtig sind ihm lieb gewordene Rituale wie Mittagsruhe und das Fernsehen am Abend. In seinem Ehebett schlief Herr Sauerbruch auf der rechten Seite. VP: Lesesessel, Schreibtisch, Fernseher, Fotos, Bücher, Grünpflanzen im Zimmer, Bett linke Seite an Wand, Großer Wecker mit Leuchtschrift, Frische Blumen.

Erste fachliche Einschätzung der für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene Dekubitus

ja 1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

nein

✘ ✘ ✘ ✘ ✘

Sonstiges

Sturz

Inkontinenz

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

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✘ ✘ ✘ ✘ ✘

ja

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Schmerz

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ja

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weitere Einschätzung notwendig

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ja

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Dokumentation – Mobilität

105

Kapitel 3  Falldarstellung – Dokumentation

3.1.4  Vereinbarte Maßnahmen und erkannte Risiken bei ­ Samuel Ignaz Sauerbruch Vereinbarte Maßnahmen aus dem Verständigungsprozess der SIS® stationär von Herrn Prof. Samuel Ignaz Sauerbruch Themenfeld 1 Verständigungsprozess: ƒƒ Alltagsgestaltung/Tagesstrukturierung Kognitive und kommunikative Fähig ƒƒ Unruhe in der Nacht, klassische Musik (CD-Player im Zimmer) keiten ƒƒ Physiotherapie/Logopädie jeweils einmal in der Woche Themenfeld 2 Verständigungsprozess: ƒƒ Transferhilfsmittel: Aufstehhilfe, Aufrichthilfe Mobilität und Beweglichkeit ƒƒ Rollstuhl ƒƒ Geteiltes Bettgitterseitenteil  ƒƒ Positionswechselunterstützung in der Nacht ƒƒ Bewegungsangebote ƒƒ Physiotherapie und Ergotherapie Themenfeld 3 Verständigungsprozess: ƒƒ Medikamentenmanagement durch die Einrichtung Krankheitsbezogene Anforderungen  ƒƒ Physiotherapie und Logopädie 1x in der Woche und Belastungen ƒƒ Überwachtes schlucken Themenfeld 4 Verständigungsprozess: ƒƒ Personelle Hilfestellung Körperpflege Selbstversorgung ƒƒ Personelle Hilfestellung An- und Auskleiden, Kleiden ƒƒ Personelle Hilfestellung Ausscheiden  ƒƒ Netzhose - Einlage L ƒƒ Essen/Trinken nur mit personeller Anwesenheit und Hilfestellung Themenfeld 5 Verständigungsprozess: ƒƒ Tagesstruktur Leben in sozialen Beziehungen ƒƒ Gemeinsame Mahlzeiten auf dem Wohnbereich  ƒƒ Mittagsruhe im Zimmer auf dem Bett ƒƒ Betreuungsangebote ƒƒ Besuche seiner Familie (Kinder und Enkeltochter) Themenfeld 6 Verständigungsprozess: ƒƒ Lesesessel, Schreibtisch Wohnen/Häuslichkeit ƒƒ Fernseher, Fotos, Bücher, Grünpflanzen im Zimmer  ƒƒ Bett linke Seite an die Wand ƒƒ Großer Wecker mit Leuchtschrift ƒƒ Frische Blumen

106

im Garten und abendsAspirationsgefahr! ist es uns der gemeinsame Fernsehabend immer wichtig, Erst die Tagesschau ßen) zu sich nehmen. n dabei ein Gläschen Wein, he, Überwachtes Schlucken. so haben wir uns unseren Ruhestand vorgestellt, ganz gemütlich. X einem Haus und möchte diese um sich haben. Er hat sehr viele Bücher in seinem Zimmer. Häufig bet uses mitab dem Wichtig ihm liebbin gewordene Rituale wieunterwegs, Mittagsruhedas und das Fernse r noch undgroßen zu als Garten. Dozent tätig undsind ansonsten ich mit meiner Frau habe X auf der rechten Seite. sch gemeinsam machen, auch unseren geliebten Garten und tanzen gehen. , Bücher, Grünpflanzen im Zimmer, Bett linke Seite anMitbewohnern Wand,ich Großer Wecker mit Leuchtschrift, Frisch ihm Meine seine Mittagsruhe. kaum noch Kontakt zu auf, da die hier. Frau kocht jaNimmt sehr gut, das finden sie doch auch, bin jedenfalls hner akzeptieren und schätzen ihn sehr, insbesondere wegen seiner freundlichen ein. nders erErkannte sich pflegerische über dieund Besuche seiner Enkeltochter, die erSauerbruch nicht Risiken in der SIS® stationär von Herrn Prof. Samuel Ignaz grund freut seiner körperlichen kognitiven Einschränkungen. Bei der immer als solche erkennt, t.dung Dekubitusgefahr im Themenmodul und liebt dieRisiken Farbeund Rot. Mittagsruhe auf seinem Bett. Mundgerechte Sonst reuung relevanten Phänomene ƒseiner ƒ Mobilität aufgrund seiner Parkinsons bedingten erheblichen Bewegungseineich, Betreuungsangebote, Besuche Familie (Kinder und Enkeltochter), Mittagsruhe. Mund führen. Schluckstörungen – Aspirationsgefahr! Getränke müssen Dekubitus Sturz schränkungen (zunehmend Inkontinenz Schmerz Muskelsteifigkeit, Bewegungsverarmung) kann Ernährung Herr mpensierte Inkontinenz. weitere Einweitereseine Ein- Position im Liegen weitere Ein- nicht ausreichend weitere Einweitere EinSauerbruch und Sitzen verändern. Er schätzung schätzung schätzung schätzung schätzung benötigt personelle Hilfestellung beim Positionswechsel. nur mit personeller Anwesenheit/Hilfestellung, Netzhosenotwendig - Einlage L. X notwendig notwendig notwendig notwendig ja

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Herr Prof. Sauerbruch lebt seit vier Jahren in der Einrichtung und Maßnahmen

ja zur nein ja nein ja werden nein seitjaBeginn neinder Pflege ja nein ja nein Dekubitusprophylaxe durchgeführt.

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auf Hilfsmittel personelle HilfestellungMittagsruhe. angewiesen. Bei Positionswechsel im seiner Familie (Kinder undundEnkeltochter), Sonstiges nangebote, Risiken undBesuche Phänomene

Dekubitus

Rollstuhl und Bett benötigt Herr Sauerbruch personelle Hilfestellung.

Sturz

Inkontinenz ƒƒ SelbstversorgungSchmerz Herr Sauerbruch ist in allen Ernährung Bereichen der Selbstversorgung

weitere Einschätzung notwendig

weitere Einschätzung notwendig

überwiegend unselbstständig aufgrund kognitiven weitere Einweitereseiner Ein- körperlichen und weitere EinX schätzung schätzung schätzung Einschränkungen. notwendig

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notwendig

dernein gemeinsame immer wichtig, Erst die Tagesschau und jadann ja nein ja Fernsehabend nein ja nein ja nein ja nein werden ja nein ja der nein nein nein ja zur Sturzprophylaxe seit Beginn Pflegeja durchgeführt.

Herr Prof. Sauerbruch lebt seit vier Jahren in der Einrichtung und Maßnahmen

aben✘wir uns unseren✘ Ruhestand vorgestellt, ganz gemütlich. ✘ Maßnahmen zur Sturzprophylaxe m sich haben. Er hat sehr viele Bücher in seinem Zimmer. Häufig betrachtet er ƒƒ Transferhilfsmittel: Aufstehhilfe, ✘ ✘ ✘ ✘ Aufrichthilfe ✘ chtig ✘sind ihm lieb gewordene Rituale wie Mittagsruhe ✘und das Fernsehen am ƒƒ Rollstuhl ✘ ✘ ✘

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ƒƒ Personelle Hilfestellung beim Transfer ✘ ✘ Geteiltes Bettgitterseitenteil Großerƒƒ Wecker mit Leuchtschrift, Frische✘Blumen. ✘ ✘ ƒƒ Positionswechselunterstützung in der Nacht ƒƒ Bewegungsangebote ƒƒ Physiotherapie und Ergotherapie ƒƒ Durch die aktuell durchgeführten Maßnahmen ist die Sturzgefahr kompensiert.

Sonstiges

Inkontinenz im Themenmodul Inkontinenz Schmerz Ernährung ƒƒ Selbstversorgung Bei Herrn Sauerbruch liegt eine demenzbedingte Harn- und weitere Einweitere Einweitere Ein-vor weitere Einweitere EinStuhlinkontinenz schätzung schätzung schätzung schätzung schätzung ƒƒ Kontinenz Profil: Anhängig kompensierte Inkontinenz notwendig notwendig notwendig notwendig notwendig

ja

nein

ja

nein

ja

nein

vier Jahren in der Einrichtung seit Beja Herr neinProf.jaSauerbruch nein lebt ja seit nein ja nein ja neinundjaer istnein ginn harn- und stuhlinkontinent.

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Maßnahmen zur Inkontinenzversorgung ✘ ✘ ƒƒ Personelle Hilfestellung beim Ausscheiden/Inkontinenzversorgung/Intimpflege ✘ ƒƒ Netzhose – Einlage L ✘

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✘ Herr ✘ Sauerbruch ist seit mehren✘Jahren harn- und stuhlinkontinent und daher besteht kein Risiko mehr, dass er Inkontinent werden könnte.

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Dokumentation – Mobilität

107

ja

hat sehr viele Bücher in seinem Zimmer. Häufig betrachtet er ten und tanzen gehen. gewordene Rituale wie Mittagsruhe und das Fernsehen am zu Mitbewohnern auf, da die dere wegen seiner freundlichen 3  Falldarstellung Dokumentation e an Wand,Kapitel Großer Wecker–mit Leuchtschrift, Frische Blumen. chter, die er nicht immer als solche erkennt,

(Kinder und Enkeltochter), Mittagsruhe.

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Sonstiges

Keine Maßnahmen zum Schmerzmanagement erforderlich

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Ernährung im Themenmodul ƒƒ Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen Sonstiges Herr Sauerbruch leidet unter zunehmenden Schluckstörungen bedingt durch hmerz Ernährung seine Parkinson Erkrankung. Er muss beim Schluckvorgang unterstützt werden – weitere Einweitere Einweitere EinAspirationsgefahr. schätzung schätzung schätzung ƒ ƒ Selbstversorgung notwendig notwendig notwendig durch seine erheblichen Parkinson bedingten Bewegungseinschränkungen kann Herr Sauerbruch weder seine Nahrung zubereiten noch nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein mundgerecht vorbereiten und selbstständig zu sich nehmen. Getränke kann er nicht selbstständig einschütten. Getränke müssen angedickt werden, damit er ✘ diese schlucken kann – Aspirationsgefahr.

✘ ✘ ✘ ✘

✘

✘ ✘

108

Maßnahmen zur Ernährung und zum Trinken ƒƒ Logopädie 1x in der Woche ƒƒ Überwachtes Schlucken ƒƒ Mundgerechte Zubereitung der Nahrung ƒƒ Andicken von Getränken ƒƒ Personelle Hilfestellung beim essen und trinken



3.1.5  Maßnahmenplanung Samuel Ignaz Sauerbruch

Tagesstrukturierende Maßnahmenplanung Name Prof. Samuel Ignaz Geburtsdatum 23.01.1921 Handzeichen M. Ahmann Sauerbruch Nr. 1 Erstellt am 10.09.2016 Evaluierung (gepl.) 01.01.2017 Grundbotschaft: Individuelle Wünsche und Bedürfnisse – Besonderheiten Herr Professor Sauerbruch ist ein sehr freundlicher, offener und interessierter Mensch. Er lebt überwiegend in seiner eigenen Welt mit seiner verstorbenen Frau und dem Leben in seinem Haus mit seinem großen Garten. Phasenweise nimmt er seine somatischen Einschränkungen wahr. Ein strukturierter Tagesablauf ist für Herr Sauerbruch wichtig und gibt ihm Sicherheit. – ACHTUNG Aspirationsgefahr! Tagesstrukturierende Maßnahmenplanung – Frühdienst Geplante Zeit ca. Maßnahmenbeschreibung Hilfsmittel VA Pflege 2.1.1. 8:00 -9:00 Uhr Professor Sauerbruch steht in der Regel gegen 8:00 Uhr auf. 2.1.2. Transferhilfsmittel (SEBA) Körperpflege des Unterkörpers, Versorgung mit Inkontinenzmaterial 4.1.1. (Grüne Einlage und Netzhose) und Ankleiden des Unterkörpers erfolgt Aufstehhilfe 4.2.1.s Rollstuhl im Bett (durch Pflegekraft). Herr Sauerbruch wird mit der Transferhilfe (SEBA) im Bett aufgerichtet Inkontinenzeinlage/ Mobilitätsmaßnahme Netzhose und mit der Aufstehhilfe in den Rollstuhl transferiert. Körperpflege des Oberkörpers und des Kopfes findet im Badezimmer Mobilitätsmaßnahme statt. Tagesformabhängig kann Herr Sauerbruch unter Anleitung einige Handlungen selbst durchführen, die restlichen Handlungen werden durch die Pflegekraft übernommen. Herr Sauerbruch wird nass rasiert durch die Pflegekraft. Auswahl der Tageskleidung nach Wünschen von Herrn Sauerbruch, Übernahme des Anziehens unter Einbeziehung der Restmobilität von Herrn Sauerbruch. Beobachtung 30 Minuten vor der Mahlzeit Parkinsonmedikament Madopar Herrn 8:30 Uhr Sauerbruch in den Mund eingeben und ihn beim Schluckvorgang Schluckvorgang 3.1.1. Zeitintervall (1) manuell von außen unterstützen – Trinken anreichen, Zeit lassen beim ACHTUNG 7.9. Mobilitätsmaßnahme Schlucken. Aspirationsgefahr 2.1.1. 09:00 – 10:00 Uhr Professor Sauerbruch mit dem Rollstuhl in den Speisebereich des 4.4.1. Rollstuhl Wohnbereichs bringen. 7.1. Er hat einen festen Sitzplatz und nimmt sein Frühstück in Gesellschaft Beobachtung Mobilitätsmaßnahme Schluckvorgang seiner Tischnachbarn ein. ACHTUNG Bereitstellung des Frühstückes (nach Auswahl und mundgerechter Aspirationsgefahr Zubereitung) und seines Tees (Schwarzer Tee mit Milch). Beim Essen und Trinken ist die Anwesenheit des Personals zwingend erforderlich – Aspirationsgefahr (unmittelbare Eingriffsbereitschaft). Er benötigt viel Zeit beim essen und trinken – Bewegung zum Mund und Schluckvorgang. Phasenweise muss er manuell von außen beim Schlucken unterstützt werden. Beobachtung Medikamente einzeln in den Mund von Herrn Sauerbruch geben und Schluckvorgang 3.1.1. beim Schluckvorgang manuell von außen unterstützen –Trinken anreiACHTUNG 7.9. chen, Zeit lassen beim Schlucken. Mobilitätsmaßnahme Aspirationsgefahr 10:00 – 12:30 Uhr Professor Sauerbruch wird am Tag in der Gruppe Birnau (Demenzgrup- Rollstuhl 5.2. pe II) betreut. Diese hat eine feste Tagesstruktur unter BerücksichtiMobilitätsmaßnahme gung des Demenzstadiums. Rollstuhl 2.1.1. Am Vormittag wird Herr Sauerbruch mit dem Rollstuhl zur Toilette Mobilitätsmaßnahme gebracht. Aufstehhilfe 4.2.1. Inkontinenzeinlage/ Einsatz Aufstehhilfe zum Transfer bei der Intimpflege und Netzhose Inkontienzmaterialwechsel.

Dokumentation – Mobilität

109

Kapitel 3  Falldarstellung – Dokumentation

Externe Termine

11:30 Uhr Zeitintervall (2) 12:30 – 13:00 Uhr

13:00 – 14:30 Uhr Mobilitätsmaßnahme

Logopädie – Fester Termin mittwochs um 12:00 Uhr in der Einrichtung Krankengymnastik/Physiotherapie – Feste Termine montags und freitags um 10:30 Uhr in der Einrichtung Verabreichung des Parkinsonmedikamentes

e

nahm

ß ätsma

it Mobil

Mittagessen im Speisebereich des Wohnbereiches – fester Sitzplatz unter Anwesenheit des Personals – unmittelbare Eingriffsbereitschaft (Aspirationsgefahr). Medikamente einzeln in den Mund von Herrn Sauerbruch geben und beim Schluckvorgang manuell von außen unterstützen – Trinken anreichen, Zeit lassen beim Schlucken. Toilettengang und Inkontinenzmaterialversorgung

Logopädie Krankengymnastik

Mobilitätsmaßnahme

Beobachtung Schluckvorgang Rollstuhl Beobachtung Schluckvorgang Beobachtung Schluckvorgang

3.1.1. 7.9. 2.1.1. 4.4.2. 7.11 3.1.1. 7.9.

Mobilitätsmaßnahme

Rollstuhl Aufstehhilfe Inkontinenzeinlage/ Netzhose Aufstehhilfe Transferhilfsmittel (SEBA) Niederflurbett mit geteiltem Bettgitter Lagerungskissen

2.1.1. 4.3.2.

2.1.1. Zur Mittagsruhe legt sich Herr Sauerbruch auf sein Bett und wird mit 2.1.2. einer leichten Decke zugedeckt. 7.1. Transfer mit Aufstehhilfe und Transferhilfe (SEBA) zum Hinlegen ins 7.2. Bett. Auskleiden Unterkörper Positionierungsunterstützung im Bett mit Lagerungskissen Mobilitätsmaßnahme Oberes Bettgitterseitenteil auf der rechten Seite hochziehen, Bett runterfahren. e nahm me smaß h t Tagesstrukturierende Maßnahmenplanung – Spätdienst a ä n it il ß a Mob itätsm 14:30 Uhr Verabreichung des Parkinsonmedikamentes Beobachtung 3.1.1. Mobil Zeitintervall (3) (30 Minuten vor der Mahlzeit) Schluckvorgang 7.9. 14:30 – 15:00 Uhr Herr Sauerbruch wird mit der Transferhilfe (SEBA) im Bett aufgerichtet Transferhilfsmittel (SEBA) 2.1.1. Aufstehhilfe und mit der Aufstehhilfe in den Rollstuhl transferiert. 2.1.2. e Rollstuhl Ankleiden Unterkörper 4.2.1. ßnahm a m ts ä Mobilit Inkontinenzeinlage/ Toilettengang und Inkontinenzmaterialversorgung 4.3.2. Netzhose 14:30 – 18:00 Uhr Tee und Kuchen im Speisebereich des Wohnbereiches – fester Sitzplatz Rollstuhl 2.1.1. Schluckvorgang beachten! Anwesenheit des Personals zur unmittelba- Beobachtung 7.9. ren Eingriffsbereitschaft (Aspirationsgefahr). Schluckvorgang Betreuung in der Gruppe Birnau (Demenzgruppe II) Rollstuhl 5.2 Mobilitätsmaßnahme 2.1.1. Toilettengang und Inkontinenzmaterialversorgung Rollstuhl 4.3.2. Aufstehhilfe Mobilitätsmaßnahme Inkontinenzeinlage/ me aßnah Netzhose itätsm il b o M 17:30 Uhr Verabreichung des Parkinsonmedikamentes Beobachtung 3.1.1. Zeitintervall (4) Schluckvorgang 7.9. 18:30 – 19:30 Uhr Abendessen im Speisebereich des Wohnbereiches – fester Sitzplatz Rollstuhl 2.1.1. Schluckvorgang beachten! Anwesenheit des Personals zur unmittelba- Beobachtung 7.9. me re Eingriffsbereitschaft (Aspirationsgefahr). Schluckvorgang aßnah itätsm il b o M Medikamente einzeln in den Mund von Herrn Sauerbruch geben und Beobachtung 3.1.1. beim Schluckvorgang manuell von außen unterstützen – Schluckvorgang 7.9. Trinken anreichen, Zeit lassen beim Schlucken. 2.1.1. Rollstuhl 19:30 – 23:00 Uhr Körperpflege am Abend mit Aufstehhilfe im Badezimmer 4.1.2. Aufstehhilfe Inkontinenzmaterialwechsel 4.2.1. Inkontinenzeinlage/ Ankleiden von Nachtwäsche und Bademantel Mobilitätsmaßnahme 7.9. Transfer in den Lesesessel im Zimmer, Positionsunterstützung im Ses- Netzhose Beobachtung sel Schluckvorgang Fernseher einschalten, Fernbedienung bereitlegen, Achtung Glas Wein und etwas zum Naschen bereitstellen (Nicht in Reichweite Aspirationsgefahr von Herrn Sauerbruch) Im Laufe des Abends unter Aufsicht des Personals anbieten.

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e

nahm

Freitags

20:30 Uhr Zeitintervall (5) 23:00 Uhr Mobilitätsmaßnahme

Duschen am Freitagabend Transfer mit der Aufstehhilfe in Dusche auf den Duschstuhl Duschvorgang und Haarwäsche wird durch die Pflegeperson durchgeführt Inkontinenzmaterialwechsel Ankleiden von Nachtwäsche und Bademantel Verabreichung des Parkinsonmedikamentes Toilettengang und Inkontinenzmaterialversorgung Zahnpflege Transfer mit Aufstehhilfe und Transferhilfe (SEBA) zum Hinlegen ins Bett. Positionierungsunterstützung im Bett mit Lagerungskissen Oberes Bettgitterseitenteil auf der rechten Seite hochziehen, Bett runterfahren Nachttischlampe am Bett anschalten, gewünschtes Buch reichen

23:30 Uhr Verabreichung des Parkinsonmedikamentes Zeitintervall (6) Tagesstrukturierende Maßnahmenplanung – Nachtdienst Grundbotschaft: Individuelle Wünsche und Bedürfnisse – Besonderheiten Herr Sauerbruch geht spät zu Bett und liest lange. In Phasen der Unruhe hilft ihm klassische Musik. 0:00 – 06:00 Uhr Nächtliche Versorgung/Hilfestellung: Kontrollbesuch in der Nacht, wenn Herr Sauerbruch wach ist: Inkontinenzmaterialwechsel im Bett Positionierungsunterstützung im Bett Mobilitätsmaßnahme Bei Unruhe in der Nacht, leise klassische Musik abspielen (CD-Gerät am Bett). Evaluierung durchgeführt am HDZ Evaluierungstext

Rollstuhl Aufstehhilfe Duschstuhl Inkontinenzeinlage/ Netzhose Beobachtung Schluckvorgang Aufstehhilfe Transferhilfe (SEBA) Inkontinenzeinlage/ Netzhose Niederflurbett mit geteiltem Bettgitter Lagerungskissen Beobachtung Schluckvorgang

Inkontinenzeinlage/ Netzhose Niederflurbett mit geteiltem Bettgitter Lagerungskissen

aß itätsm Mobil

2.1.1. 4.1.3. 4.2.1.

3.1.1. 7.9. 2.1.1. 4.3.2. 7.1. 7.2. me

aßnah itätsm il b o M

3.1.1. 7.9.

4.3.2. 7.1. 7.2.

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 3  Falldarstellung – Dokumentation

3.1.6 Evaluationsprozess Kleiner Evaluationsprozess Kleiner Evaluationsprozess – Mobilitätsveränderungen Maßnahmenplanung – Morgendliche Körperpflege Professor Sauerbruch steht in der Regel gegen 8:00 Uhr auf. Körperpflege des Unterkörpers, Versorgung mit Inkontinenzmaterial (grüne Einlage und Netzhose) und Ankleiden des Unterkörpers erfolgt im Bett (durch Pflegekraft). Herr Sauerbruch wird mit der Transferhilfe (SEBA) im Bett aufgerichtet und mit der Aufstehhilfe in den Rollstuhl transferiert. Körperpflege des Oberkörpers und des Kopfes findet im Badezimmer statt. Tagesformabhängig kann Herr Sauerbruch unter Anleitung einige Handlungen selbst durchführen, die restlichen Handlungen werden durch die Pflegekraft übernommen. Herr Sauerbruch wird nass rasiert durch die Pflegekraft. Auswahl der Tageskleidung nach Wünschen von Herrn Sauerbruch, Übernahme des Anziehens unter Einbeziehung der Restmobilität von Herrn Sauerbruch. Berichteblatt – Fallgespräch zur morgendlichen Körperpflege In den vergangen vier Wochen hat Herr Sauerbruch mehrfach den Wunsch geäußert, dass er am Morgen lieber duschen möchte. Herr Sauerbruch schwitzt stark in der Nacht und er fühlt sich mit dem duschen frischer. In der vergangenen Woche wurde er jeden Tag am Morgen geduscht und er möchte gerne, dass er nun jeden Morgen geduscht wird. Maßnahmenplanung wird im Bereich Morgendliche Körperpflege angepasst und auf morgendliches Duschen geändert. Maßnahmenplanung – Morgendliches Duschen Professor Sauerbruch steht in der Regel gegen 8:00 Uhr auf. Herr Sauerbruch wird mit der Transferhilfe (SEBA) im Bett aufgerichtet und mit der Aufstehhilfe in den Duschstuhl transferiert. Auskleiden der Nachtkleidung und Entfernung des Inkontinenzmaterials durch Pflegekraft. Duschvorgang, Haarwäsche und Abtrocken wird durch die Pflegeperson durchgeführt. Zähne putzen und rasieren kann Herr Sauerbruch tagesformabhängig selbstständig durchführen, den Rest übernimmt die Pflegekraft. Auswahl der Tageskleidung nach Wünschen von Herrn Sauerbruch, Übernahme des Anziehens unter Einbeziehung der Restmobilität von Herrn Sauerbruch. Ankleiden und Inkontinenzmaterial erfolgt durch die Pflegekraft. Transfer Aufstehhilfe/Multifunktionsrollstuhl.

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Großer Evaluationsprozess Großer Evaluationsprozess – Mobilitätsveränderungen Maßnahmenplanung – Transferplanung Herr Sauerbruch wird mit der Transferhilfe (SEBA) im Bett aufgerichtet und mit der Aufstehhilfe in den Rollstuhl transferiert. Berichteblatt Allgemeinzustand von Herrn Sauerbruch hat sich in den letzten Wochen verschlechtert. Er fühlt sich kraftlos, vermehrt möchte er lieber im Bett liegen bleiben und er klagt über Müdigkeit und ist antriebslos. Hausarzt – Visite: Mit Herrn Sauerbruch besprochen, dass er zur Abkärung seines Allgemeinzustandes morgen ins Krankenhaus nach Konstanz eingewiesen wird. Herr Sauerbruch ist damit einverstanden. Berichteblatt Herr Sauerbruch ist heute nach 7 Tagen aus dem Krankenhaus zurückgekehrt. Aufgrund einer aktuen Verschlechterung seines Gesundheitszustandes, bedingt durch die Parkinsonerkrankungen, wurde seine Medikation umgestellt. Sein Mobilitätsstatus hat sich verschlechert, ein Transfer mit der Aufstehhilfe ist aktuell nicht mehr möglich, da seine Beine wegknicken – keine Standfestigkeit. SIS® stationär nach gravierenden gesundheitlichen Veränderungen und Krankenhausaufenthalt, im Bereich der Mobilität Maßnahmenplanung – Transferplanung Überprüfung und Anpassung der Maßnahmenplanung im Bereich Mobilität/Transfer und Behandlungspflege/Medikamentenänderung auf Grundlage der neuen SIS® stationär. Herr Sauerbruch wird mit dem Lifter aus dem Bett in den Rollstuhl transferiert.

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 3  Falldarstellung – Dokumentation

3.2  Falldarstellung Sieglinde Soden Falldarstellung Pflegebedürftige Person mit kognitiven Beeinträchtigungen Frau Sieglinde Inge Soden – Jahrgang 1926

Darf ich mich vorstellen, mein Name ist Sieglinde Inge Soden, geborene Sassen. Ich habe 1926 als erstes von fünf Kindern in Bochum das Licht der Welt erblickt. Geboren in eine Bergmannsfamilie in wirtschaftlich und politisch schweren Zeiten als ältestes Kind, habe ich schon früh Verantwortung übernehmen müssen. Mein Vater fiel bereits Anfang des Krieges und meine Mutter und ich haben die Familie durch den Krieg und die Nachkriegsjahre gebracht. Das war eine harte Zeit, als junge Frau gab es für mich keine Möglichkeit für eine Ausbildung. Unser Alltag war geprägt durch Angst, Kälte und Hunger und wir haben um unser Überleben kämpfen müssen. Mit 25 Jahren bekam ich die Chance, nach vielen Gelegenheitsarbeiten im Bergwerk in Bochum in der Zechenverwaltung als Sekretärin zu arbeiten. Dort lernte ich meinen späteren Ehemann Hermann Soden kennen, natürlich einen Bergmann. Geheiratet haben wir 1952 und unser erster Sohn der kam bereits Ende 1952 zur Welt, wir nannten ihn Willi. Recht bald kam dann noch meine kleine Maria hinterher, das war 1954. Das waren gute Zeiten, wir wohnten in einem kleinen Häuschen in der Zechensiedlung zur Miete, ich habe mich um die Kinder und den Haushalt gekümmert und Hermann, der hat das Geld nach Hause gebracht, so war das damals. Natürlich habe ich mich weiter um meine Mutter und meine Geschwister gekümmert, sie wohnten in der gleichen Zechensiedlung und wir hatten einen guten Familienzusammenhalt. 1985 ging Hermann nach einem langen Arbeitsleben in der Zeche in den Ruhestand, gesundheitlich war er bereits ziemlich angeschlagen, das ist so bei den Bergmännern. Der Ruhestand von Hermann war für unsere ganze Familie nicht einfach, seine Lunge war schwer geschädigt und das Atmen viel ihm immer schwerer. In dieser Zeit veränderte sich mein Leben, meine Mutter ebenfalls zunehmend pflegebedürftig zog zu uns. Willi und Maria waren bereits aus dem Haus und hatten ihre eigene Familie, aber vor allen Maria besuchte uns mehrmals in der Woche und unterstütze mich bei der Versorgung von Hermann und Mutter. 1990 starb Hermann recht elendig und Mutter folgte ihm 2 Jahre später. Ich blieb zurück, nach 66 Jahren alleine in unserem Häuschen. Die folgenden Jahre habe ich mich in unserer Zechensiedlung engagiert und um meine Enkelkinder die drei Kinder von Maria gekümmert. Nun blicke ich auf 90 Lebensjahre zurück, die auch an mir nicht spurlos verbeigezogen sind. Seit Jahren leide ich unter schwerer Arthrosen in meinen Gelenken, das Bewegen und Laufen fällt mir zunehmend schwerer. Mein Herz ist nicht mehr das jüngste und ich werde zunehmend vergesslicher. Beim Führen meines Haushaltes hilft mir meine Maria, alleine würde ich das wohl nicht mehr schaffen. Ich gehe noch täglich zum Einkaufen an den Kiosk an der Ecke, mit diesen großen Einkaufsläden komme ich nicht zurecht. In den letzten Monaten bin ich mehrfach gefallen und vor drei Wochen bin ich nachts auf dem Weg ins Badezimmer im Dunkeln einfach umgefallen. Mehr als 16 Stunden habe ich dort gelegen, bis endlich meine Tochter kam und mir geholfen hat. Glück im Unglück, außer ein paar Prellungen und einer Unterkühlung ist nichts weiter passiert. Nun bin ich seit einigen Tagen im Krankenhaus und der Arzt sagt, dass ich nicht mehr nach Hause zurückkehren kann, dort wäre meine Versorgung nicht mehr sichergestellt. Entscheiden nun andere Menschen über mein Leben!

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3.2.1 Ärztliche Diagnosen Frau Sieglinde Inge Soden •• Polyarthrose in den großen Gelenken (Knie, Hüfte und Schulter) ICD-10-M15 •• Verlust der Feinmotorik in beiden Händen •• Chronisches Schmerzsyndrom (Gelenke) ICD-10-R52.2 •• Störungen des Ganges und der Mobilität ICD-10-R26.2 •• Herzinsuffizienz (Rechtsherzinsuffizienz mit Beschwerden bei ­stärkerer Belastung) ICD-10-I50.03 – NYHA-Stadium II •• Arterielle Hypertonie ICD-10-I70 •• Unklarer Schwindel mit Sturzneigung

Chronische Schmerzen Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. (Schmerzdefinition der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes). Schmerz führt oft zu einer Einschränkung der Teilnahme am sozialen Leben. Von Chronischer Schmerz1 spricht man, wenn dieser länger als sechs Wochen anhält oder wenn diejenige Zeit, die eine Verletzung oder Prozedur normalerweise braucht, um zu heilen, überschritten wurde. Der chronische Schmerz hat hierbei die Alarm- und Schutzfunktion verloren und sich zu einem eigenständigen Krankheitsbild entwickelt. Der Übergang zwischen akutem und chronischem Schmerz wird als fließend, als Kontinuum beschrieben. Dabei gilt der Leitsatz, wie auch schon beim nationalen Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege“ (DNQP 2004) „Schmerz ist das, was der Betroffene über die Schmerzen mitteilt, sie sind vorhanden, wenn der Betroffene sagt, dass er Schmerzen hat.“ Stabile Schmerzsituation

Instabile Schmerzsituation

ƒƒ Die chronischen Schmerzen sind subjektiv akzeptabel und nicht veränderungsbedürftig ƒƒ Zielkriterien für die Stabilität orientieren sich an dem Betroffenen ƒƒ Die Kriterien der Stabilität des Schmerzes sind ermittelt ƒƒ Für Krisen und Komplikationen liegen Strategien zur Prävention vor ƒƒ Angehörige sind mit einbezogen

ƒƒ Schmerzsituation und Schmerzlinderung entsprechen keiner akzeptablen Situation ƒƒ Auftreten von gesundheitsbezogenen oder alltagsbezogenen Krisen ƒƒ Auftreten von Versorgungsbrüchen ƒƒ Komplikationen durch die Therapie (Nebenwirkungen) ƒƒ Einbußen an Lebensqualität, Funktionalität oder sozialer Teilhabe ƒƒ Reflexion des Prozesses der Verschlechterung des Gesundheitszustandes ist erschwert, um die Schmerzsituation adäquat einschätzen zu können

1

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 3  Falldarstellung – Dokumentation

3.2.2.  SIS® Frau Sieglinde Inge Soden ausführlich

Feld A Strukturierte Informationssammlung SIS stationär SIS – ambulant –

Sieglinde Inge Soden

08.03.1926

10.09.2016 / S.Hindrichs

Strukturierte Informationssammlung

Name der pflegebedürftigen Person

Geburtsdatum

Gespräch am/Handzeichen Pflegefachkraft

pflegebedürftige Person/Angehöriger/Betreuer

X

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

Ich möchte in meinem kleinen Häuschen wohnen bleiben. Ich komme eigentlich gut zurecht. Naja, ich bin halt nicht mehr die jüngste, da dauert halt alles ein

wenig länger. Feld B Meine Kinder und Enkelkinder kommen fast täglich vorbei und meine Maria hilft mir im Haushalt und beim Einkaufen. Sie macht sich immer Sorgen um mich, weil ich hier allein in meinem Häuschen lebe, schon häufiger gefallen und ein wenig vergesslich bin. Es wäre gut, wenn Sie meine Tochter

entlasten könnten, sie hat ja noch ihre eigene Familie und immer so viel zu tun. Hauptsache ich kann hier weiter wohnen bleiben, ich lebe hier ein Leben lang Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? und möchte auch hier sterben.

Ich möchte in meinem kleinen Häuschen wohnen bleiben. Ich komme eigentlich gut zurecht. Naja, ich bin halt nicht mehr die jüngste, da dauert halt alles ein wenig länger. Meine Kinder und Enkelkinder kommen fast täglich vorbei und meine Maria hilft mir im Haushalt Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten X und beim Einkaufen. Sie macht sich immer Sorgen um mich, weil ich hier allein in meinem Häuschen lebe, schon häufiger gefallen und SPP: Ich lebe nun fast mein ganzes Leben hier in diesem Haus. Ja es hat sich so manches geändert in den letzten Jahrzehnten, aber mein kleiner Laden die ein wenig vergesslich wäre gut, wenn Siewas meine TochterIchentlasten könnten, sie hat ja noch eigene und Familie und immer so viel Straße runter, ist noch dabin. und Es dort bekomme ich alles, ich brauche. habe immer viel Besuch, meine Kinder,ihre Enkelkinder die Nachbarn, die noch sind. Inich meiner Welt komme ich zurecht, mehr ich nicht, ich möchte anders seinhier bis zum Schluss. zuübriggeblieben tun. Hauptsache kannkleinen hier weiter wohnen bleiben, ichbrauche lebe hier ein Leben langnirgendwo und möchte auch sterben. PFE: Ist persönlich, örtlich, zeitlich und situativ orientiert. In ihrer Umgebung findet sie sich zurecht und in ihrem Alltag hat sie gewohnte Handlungsroutinen. Mit Veränderungen z.B. in ihrem gewohnten Alltag und ihrer Umgebung kommt Frau Soden nur schwer zurecht, gelegentlich ist sie verwirrt. VP: Begleitung täglichen Einkaufsgang, Beibehaltung der gewohnten Alltagsroutinen/Gewohnheiten.

Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit

Feld C1 – Themenfelder SPP: Trotz meiner Arthrose bin ich immer noch gut zu Fuß, ich gehe noch jeden Tag einkaufen und ich nutzte dann meinen Rollator. In den letzten Monaten

X

bin ich ein paar mal gestürzt, ich bin halt nicht mehr die Jüngste, da kann das schon mal vorkommen.

Themenfeld 1 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten PFE: Lebt in einem zweistöckigen Zechenhaus, das so eingerichtet ist, dass sie sich an den Möbeln festhalten und sicher fortbewegen kann. Ihr Schlafzimmer/

Badezimmer befinden sich im ersten Stock, das mit einem offenen Treppenhaus nach unten verbunden ist. Zum Einkaufen nutzt sie einen Rollator. Am Morgen

Sicht der pflegebedürftigen leidet Frau Soden unter chronischen Person: Schmerzen aufgrund der Arthrose in den Gelenken und es fällt ihr schwer, in Bewegung zu kommen. Schwindelanfälle VP:lebe Beratung Wohnraumanpassung: Haltegriffe Badezimmer, Schlafzimmer, Schmerzmanagement Mobilitätserhaltung, Ich nun fast mein ganzes Leben hier in diesem Haus. Ja es hatTreppe. sich soHausnotrufgerät, manches geändert in den letztenund Jahrzehnten, aber mein Antirutschsocken - Nachts, Krankengymnastik. kleiner Laden die Straße runter ist noch da und dort bekomme ich alles, was ich brauche. Ich habe immer viel Besuch, meine Kinder, Enkelkinder die Nachbarn, die noch und übriggeblieben sind. In meiner kleinen Welt komme ich zurecht, mehr brauche ich nicht, ich Themenfeld 3 – und krankheitsbezogene Anforderungen Belastungen möchte nirgendwo andersmich seinschon bis zum SPP: Meine Knochen plagen sehr,Schluss. vor allen am frühen Morgen. Besser wird es mit den Tabletten. Aber es ist alles so mühsam, Rezept holen,

X

Apotheke gehen und dann kriege ich Tabletten nicht aus der Packung. Die Salbe zum Einreiben, die hilft ja auch, ich komme nur leider nicht überall hin.

PFE: Aufgrund arthritischer Veränderungen in den Gelenken hat Frau Soden Anlaufschmerzen am Morgen und das Bewegen fällt ihr schwer. Die Einreibung Pflegefachliche Einschätzung: mit der Schmerzsalbe kann sie nicht mehr allein durchführen. Das Medikamentenmanagement überblickt Frau Soden zunehmend nicht mehr. IstVP:Beratung persönlich, örtlich, zeitlich und orientiert. In ihrer Umgebung findet sie sich(Krankengymnastik). zurecht und in ihrem Alltag hat sie gewohnte Schmerzmanagement undsituativ regelmäßige Medikamenteneinnahmen, Mobilitätsförderung MedikamentenmanagementSchmerzmedikamente/Schmerzsalbe (morgens/abends). Handlungsroutinen. Mit Veränderungen z.B. in ihrem gewohnten Alltag und ihrer Umgebung kommt Frau Soden nur schwer zurecht, gelegentlich ist sie verwirrt. X

Themenfeld 4 – Selbstversorgung

Verständigungsprozess: SPP: Bis ich morgens in Gänge komme, das dauert schon ganz schön lange. Dass meine Hände so gar nicht mehr wollen und diese Schmerzen, das schränkt ƒmich ƒ Begleitung Einkaufsgang doch sehr beim ein undtäglichen über ein bisschen Hilfe würde ich mich freuen. Für eine Person zu kochen, das lohnt sich ja nicht, ich esse meisten ein Brot mit Aufschnitt und trinke meinen Kaffee dazu. Dass ich nachts immer zur Toilette muss, fällt mir immer schwerer. ƒPFE: ƒ Beibehaltung der gewohnten Alltagsroutinen/Gewohnheiten von Frau Soden Beweglichkeit ist wegen Arthrose erheblich eingeschränkt und sie benötigt personelle Hilfestellung bei der Körperpflege, sowie beim an und auskleiden. Anlaufschmerzen am Morgen. Die Zubereitung von Mahlzeiten fällt Frau Soden sehr schwer sowie das Öffnen von Flaschen und Dosen und das Schneiden von Fleisch, sowie das Aufschneiden z.B. von Brötchen. Der nächtliche Toilettengang fällt ihr zunehmend schwerer. VP: Beratung: Wohnraumanpassung, Toilettenstuhl nachts. Körperpflege/Kleiden morgen/abends, Zubereitung Mahlzeit morgens/abends, Essen auf Rädern.

X

Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen

SPP: In meinen vier Wänden fühle ich mich pudelwohl. Ich habe meine Routine und kann machen, was ich will. Meine Kinder und Enkelkinder kommen sehr oft vorbei und meine Maria, die hilft mir im Haushalt. Meine Kinder rufen täglich an oder kommen vorbei. PFE: Frau Soden hat einen engen Kontakt zu ihren Kindern und Enkelkindern, von denen sie regelmäßig Besuch erhält und die sie im Haushalt unterstützten. In ihrem Wohnviertel kennt sie sich aus und kennt ihre Nachbarn. An Termine muss sie erinnert werden. Fremden gegenüber ist sie sehr vorsichtig. Sie nimmt Telefonate entgegen, ruft aber von sich aus nicht an. Behördliche Angelegenheiten übernehmen die Kinder. VP: Beratung: Tagespflege, Betreuung und Begleitungsangebote außerhalb des Wohnbereiches.

X

Themenfeld 6 – Haushaltsführung

Frau Soden wünscht sich Unterstützung in ihrem Haushalt, um ihre Tochter zu entlasten. Den großen Einkauf übernimmt ihre Tochter Maria weiterhin. VP: Hauswirtschaftlicher Einsatz - LK16 - Waschen, Bügeln, Putzen (Dienstag - Donnerstag) BMG · Version 1.2/2015

116 Erste fachliche Einschätzung der für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene Dekubitus

Sturz

Inkontinenz

Sonstiges Schmerz

Ernährung

Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit Sicht der pflegebedürftigen Person: Trotz meiner Arthrose bin ich immer noch gut zu Fuß, ich gehe noch jeden Tag einkaufen und ich nutzte dann meinen Rollator. In meinem Häuschen komme ich so zurecht, dort kenne ich mich aus. In den letzten Monaten bin ich ein paar mal gestürzt, ich bin halt nicht mehr die Jüngste, da kann das schon mal vorkommen. Pflegefachliche Einschätzung: Frau Soden lebt seit mehr als 65 Jahren im selben kleinen zweistöckigen Zechenhaus, das so eingerichtet ist, dass sie sich an den Möbeln festhalten und sicher fortbewegen kann. Ihr Schlafzimmer und das Badezimmer befinden sich im ersten Stock, das mit einem offenen Treppenhaus nach unten verbunden ist. Für ihre täglichen Einkaufsgänge nutzt sie seit einigen Jahren einen Rollator. Am Morgen leidet Frau Soden unter chronischen Schmerzen aufgrund der Arthrose in den Gelenken und es fällt ihr schwer, in Bewegung zu kommen. Zeitweise leidet sie unter Schwindelanfällen und damit verbundener Gangunsicherheit. Verständigungsprozess: ƒƒ Beratung Wohnraumanpassung: Haltegriffe im Badezimmer, im Schlafzimmer und an der Treppe ƒƒ Beratung für ein Hausnotrufgerät ƒƒ Antirutschsocken in der Nacht ƒƒ Beratung Schmerzmanagement – Ärztliche Versorgung und Schmerzbehandlung ƒƒ Beratung Mobilitätsförderung – Einsatz Krankengymnastik

Themenfeld 3 – Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen Sicht der pflegebedürftigen Person: Meine Knochen plagen mich schon sehr, vor allen am frühen Morgen. Eigentlich kann ich mich erst richtig bewegen, wenn ich die Tabletten genommen habe. Aber es ist alles so mühsam, Rezept holen, in die Apotheke gehen und dann kriege ich Tabletten nicht aus der Packung. Die Salbe zum Einreiben, die hilft ja auch, ich komme nur leider nicht überall hin. Pflegefachliche Einschätzung: Frau Soden leidet seit Jahren an schweren arthritischen Veränderungen in den Gelenken. Am Morgen hat sie Anlaufschmerzen und das bewegen fällt ihr schwer. Die Einreibung mit der Schmerzsalbe kann sie seit längerer Zeit nicht mehr allein durchführen. Für ihre Herzinsuffizienz erhält Frau Soden ein Herzmedikament. Das Medikamentenmanagement überblickt Frau Soden zunehmend nicht mehr. Sie kann das Medikamentenmanagement nicht organisieren und realisieren. Verständigungsprozess: ƒƒ Medikamentenmanagement und Gabe der Medikamente und Salbeneinreibung durch den ambulanten Pflegedienst ƒƒ Schmerzmedikamente/Schmerzsalbe morgens vor dem Aufstehen und abends vor dem schlafen gehen ƒƒ Beratung Schmerzmanagement – Ärztliche Versorgung und Schmerzbehandlung ƒƒ Beratung Mobilitätsförderung – Einsatz Krankengymnastik ƒƒ Beratung regelmäßige Einnahme Medikamente im Zusammenhang mit ausreichender Ernährung und Trinken

Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 3  Falldarstellung – Dokumentation

Themenfeld 4 – Selbstversorgung Sicht der pflegebedürftigen Person: Bis ich morgens in Gänge komme, das dauert schon ganz schön lange. Dass meine Hände so gar nicht mehr wollen und diese Schmerzen, das schränkt mich doch sehr ein und über ein bisschen Hilfe würde ich mich freuen. Für eine Person zu kochen, das lohnt sich ja nicht, ich esse meisten ein Brot mit Aufschnitt und trinke meinen Kaffee dazu. Dass ich nachts immer zur Toilette muss, fällt mir immer schwerer. Pflegefachliche Einschätzung: Aufgrund ihrer schweren Arthrose in den großen Gelenken und in den Fingern ist Frau Soden in ihrer Beweglichkeit erheblich eingeschränkt und sie benötigt personelle Hilfestellung bei der Körperpflege, sowie beim An- und Auskleiden. Insbesondere am Morgen leidet sie unter Anlaufschmerzen. Die Zubereitung von Mahlzeiten fällt Frau Soden sehr schwer, sowie das Öffnen von Flaschen und Dosen und das Schneiden von Fleisch sowie das Aufschneiden z. B. von Brötchen. Der nächtliche Toilettengang fällt ihr zunehmend schwerer. Verständigungsprozess: ƒƒ Körperpflege & Kleiden am Morgen (LK Große Toilette) 7 Tage die Woche ƒƒ Körperpflege & Kleiden am Abend (LK Kleine Toilette) 7 Tage die Woche ƒƒ Beratung Duschhocker und Haltegriffe im Badezimmer/Wohnraumanpassung ƒƒ LK Zubereitung einer einfachen Mahlzeit 2 x täglich (morgens/abends) ƒƒ Essen auf Rädern 7 Tage die Woche ƒƒ Beratung Ernährung und Flüssigkeitszufuhr Einsatz von Hilfsmitteln ƒƒ Beratung Haltegriff an der Toilette und am Bett ƒƒ Beratung zu einem Toilettenstuhl am Bett für die Nacht

Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen Sicht der pflegebedürftigen Person: In meinen vier Wänden fühle ich mich pudelwohl. Ich habe meine Routine und kann machen, was ich will. Meine Kinder und Enkelkinder kommen sehr oft vorbei und meine Maria, die hilft mir im Haushalt. Meine Kinder rufen täglich an oder kommen vorbei. Pflegefachliche Einschätzung: Frau Soden hat einen engen Kontakt zu ihren Kindern und Enkelkindern, von denen sie regelmäßig Besuch erhält und die sie im Haushalt unterstützten. In ihrem Wohnviertel kennt sie sich aus und kennt ihre Nachbarn. An Termine muss sie erinnert werden. Fremden gegenüber ist sie sehr vorsichtig. Sie nimmt Telefonate entgegen, ruft aber von sich aus nicht an. Behördliche Angelegenheiten übernehmen die Kinder. Verständigungsprozess: ƒƒ Beratung Tagespflege ƒƒ Beratung Betreuung und Begleitungsangebote außerhalb des Wohnbereiches

Themenfeld 6 – Haushaltführung Pflegefachliche Einschätzung: Frau Soden wünscht sich Unterstützung in ihrem Haushalt, um ihre Tochter zu entlasten. Den großen Einkauf übernimmt ihre Tochter Maria weiterhin. Verständigungsprozess: ƒƒ Hauswirtschaftlicher Einsatz – LK16 – Waschen, Bügeln, Putzen (Dienstag – Donnerstag)

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PFE: Frau Soden hat einen engen Kontakt zu ihren Kindern und Enkelkindern, von denen sie regelmäßig Besuch erhält und die sie im Haushalt unterstützten. In ihrem Wohnviertel kennt sie sich aus und kennt ihre Nachbarn. An Termine muss sie erinnert werden. Fremden gegenüber ist sie sehr vorsichtig. Sie nimmt Telefonate entgegen, ruft aber von sich aus nicht an. Behördliche Angelegenheiten übernehmen die Kinder. VP: Beratung: Tagespflege, Betreuung und Begleitungsangebote außerhalb des Wohnbereiches.

X

Themenfeld 6 – Haushaltsführung

Frau Soden wünscht sich Unterstützung in ihrem Haushalt, um ihre Tochter zu entlasten. Den großen Einkauf übernimmt ihre Tochter Maria weiterhin.

Risikomatrix – C2 Erste fachliche Einschätzung der für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

ja

nein

Beratung

ja

Ernährung weitere Einschätzung notwendig

Beratung

nein

Schmerz

weitere Einschätzung notwendig

Beratung

ja

Sonstiges

Inkontinenz weitere Einschätzung notwendig

Beratung

Sturz weitere Einschätzung notwendig

Beratung

Dekubitus Beratung

Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015

VP: Hauswirtschaftlicher Einsatz - LK16 - Waschen, Bügeln, Putzen (Dienstag - Donnerstag)

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

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Dokumentation – Mobilität

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Kapitel 3  Falldarstellung – Dokumentation

3.2.3 SIS® Sieglinde Soden SIS – ambulant –

Sieglinde Inge Soden

08.03.1926

10.09.2016 / S.Hindrichs

Strukturierte Informationssammlung

Name der pflegebedürftigen Person

Geburtsdatum

Gespräch am/Handzeichen Pflegefachkraft

pflegebedürftige Person/Angehöriger/Betreuer

X

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?

Ich möchte in meinem kleinen Häuschen wohnen bleiben. Ich komme eigentlich gut zurecht. Naja, ich bin halt nicht mehr die jüngste, da dauert halt alles ein wenig länger. Meine Kinder und Enkelkinder kommen fast täglich vorbei und meine Maria hilft mir im Haushalt und beim Einkaufen. Sie macht sich immer Sorgen um mich, weil ich hier allein in meinem Häuschen lebe, schon häufiger gefallen und ein wenig vergesslich bin. Es wäre gut, wenn Sie meine Tochter entlasten könnten, sie hat ja noch ihre eigene Familie und immer so viel zu tun. Hauptsache ich kann hier weiter wohnen bleiben, ich lebe hier ein Leben lang und möchte auch hier sterben.

X

Themenfeld 1 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten

SPP: Ich lebe nun fast mein ganzes Leben hier in diesem Haus. Ja es hat sich so manches geändert in den letzten Jahrzehnten, aber mein kleiner Laden die Straße runter, ist noch da und dort bekomme ich alles, was ich brauche. Ich habe immer viel Besuch, meine Kinder, Enkelkinder und die Nachbarn, die noch übriggeblieben sind. In meiner kleinen Welt komme ich zurecht, mehr brauche ich nicht, ich möchte nirgendwo anders sein bis zum Schluss. PFE: Ist persönlich, örtlich, zeitlich und situativ orientiert. In ihrer Umgebung findet sie sich zurecht und in ihrem Alltag hat sie gewohnte Handlungsroutinen. Mit Veränderungen z.B. in ihrem gewohnten Alltag und ihrer Umgebung kommt Frau Soden nur schwer zurecht, gelegentlich ist sie verwirrt. VP: Begleitung täglichen Einkaufsgang, Beibehaltung der gewohnten Alltagsroutinen/Gewohnheiten.

X

Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit

SPP: Trotz meiner Arthrose bin ich immer noch gut zu Fuß, ich gehe noch jeden Tag einkaufen und ich nutzte dann meinen Rollator. In den letzten Monaten bin ich ein paar mal gestürzt, ich bin halt nicht mehr die Jüngste, da kann das schon mal vorkommen. PFE: Lebt in einem zweistöckigen Zechenhaus, das so eingerichtet ist, dass sie sich an den Möbeln festhalten und sicher fortbewegen kann. Ihr Schlafzimmer/ Badezimmer befinden sich im ersten Stock, das mit einem offenen Treppenhaus nach unten verbunden ist. Zum Einkaufen nutzt sie einen Rollator. Am Morgen leidet Frau Soden unter chronischen Schmerzen aufgrund der Arthrose in den Gelenken und es fällt ihr schwer, in Bewegung zu kommen. Schwindelanfälle VP: Beratung Wohnraumanpassung: Haltegriffe Badezimmer, Schlafzimmer, Treppe. Hausnotrufgerät, Schmerzmanagement und Mobilitätserhaltung, Antirutschsocken - Nachts, Krankengymnastik. X

Themenfeld 3 – krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

SPP: Meine Knochen plagen mich schon sehr, vor allen am frühen Morgen. Besser wird es mit den Tabletten. Aber es ist alles so mühsam, Rezept holen, Apotheke gehen und dann kriege ich Tabletten nicht aus der Packung. Die Salbe zum Einreiben, die hilft ja auch, ich komme nur leider nicht überall hin. PFE: Aufgrund arthritischer Veränderungen in den Gelenken hat Frau Soden Anlaufschmerzen am Morgen und das Bewegen fällt ihr schwer. Die Einreibung mit der Schmerzsalbe kann sie nicht mehr allein durchführen. Das Medikamentenmanagement überblickt Frau Soden zunehmend nicht mehr. VP:Beratung Schmerzmanagement und regelmäßige Medikamenteneinnahmen, Mobilitätsförderung (Krankengymnastik). MedikamentenmanagementSchmerzmedikamente/Schmerzsalbe (morgens/abends). X

Themenfeld 4 – Selbstversorgung

SPP: Bis ich morgens in Gänge komme, das dauert schon ganz schön lange. Dass meine Hände so gar nicht mehr wollen und diese Schmerzen, das schränkt mich doch sehr ein und über ein bisschen Hilfe würde ich mich freuen. Für eine Person zu kochen, das lohnt sich ja nicht, ich esse meisten ein Brot mit Aufschnitt und trinke meinen Kaffee dazu. Dass ich nachts immer zur Toilette muss, fällt mir immer schwerer. PFE: Beweglichkeit ist wegen Arthrose erheblich eingeschränkt und sie benötigt personelle Hilfestellung bei der Körperpflege, sowie beim an und auskleiden. Anlaufschmerzen am Morgen. Die Zubereitung von Mahlzeiten fällt Frau Soden sehr schwer sowie das Öffnen von Flaschen und Dosen und das Schneiden von Fleisch, sowie das Aufschneiden z.B. von Brötchen. Der nächtliche Toilettengang fällt ihr zunehmend schwerer. VP: Beratung: Wohnraumanpassung, Toilettenstuhl nachts. Körperpflege/Kleiden morgen/abends, Zubereitung Mahlzeit morgens/abends, Essen auf Rädern. X

Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen

SPP: In meinen vier Wänden fühle ich mich pudelwohl. Ich habe meine Routine und kann machen, was ich will. Meine Kinder und Enkelkinder kommen sehr oft vorbei und meine Maria, die hilft mir im Haushalt. Meine Kinder rufen täglich an oder kommen vorbei. PFE: Frau Soden hat einen engen Kontakt zu ihren Kindern und Enkelkindern, von denen sie regelmäßig Besuch erhält und die sie im Haushalt unterstützten. In ihrem Wohnviertel kennt sie sich aus und kennt ihre Nachbarn. An Termine muss sie erinnert werden. Fremden gegenüber ist sie sehr vorsichtig. Sie nimmt Telefonate entgegen, ruft aber von sich aus nicht an. Behördliche Angelegenheiten übernehmen die Kinder. VP: Beratung: Tagespflege, Betreuung und Begleitungsangebote außerhalb des Wohnbereiches.

X

Themenfeld 6 – Haushaltsführung

Frau Soden wünscht sich Unterstützung in ihrem Haushalt, um ihre Tochter zu entlasten. Den großen Einkauf übernimmt ihre Tochter Maria weiterhin.

Erste fachliche Einschätzung der für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene

2. Mobilität und Beweglichkeit 3. krankheitsbez. Anforderungen u. Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen

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ja

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ja

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ja

nein

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weitere Einschätzung notwendig

ja

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ja

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weitere Einschätzung notwendig

ja

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ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

ja

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Beratung

nein

weitere Einschätzung notwendig

Ernährung Beratung

ja 1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten

weitere Einschätzung notwendig

Schmerz Beratung

weitere Einschätzung notwendig

Sonstiges

Inkontinenz Beratung

Sturz Beratung

Dekubitus Beratung

Konzept: Beikirch/Roes · Nutzungsrechte: BMG · Version 1.2/2015

VP: Hauswirtschaftlicher Einsatz - LK16 - Waschen, Bügeln, Putzen (Dienstag - Donnerstag)

3.2.4­  Vereinbarte Maßnahmen und erkannte Risiken bei Frau Sieglinde Inge Soden Vereinbarte Maßnahmen aus dem Verständigungsprozess der SIS® ambulant von Frau Sieglinde Inge Soden Themenfeld 1 Verständigungsprozess: ƒƒ Begleitung beim täglichen Einkaufsgang Kognitive und kommunikative Fähigƒƒ Beibehaltung der gewohnten Alltagsroutinen/ keiten Gewohnheiten von Frau Soden Themenfeld 2 Verständigungsprozess: ƒƒ Beratung Wohnraumanpassung: Haltegriffe im Badezimmer, Mobilität und Beweglichkeit im Schlafzimmer und an der Treppe ƒƒ Beratung für ein Hausnotrufgerät ƒƒ Antirutschsocken in der Nacht ƒƒ Beratung Schmerzmanagement – Ärztliche Versorgung und Schmerzbehandlung ƒƒ Beratung Mobilitätsförderung – Einsatz Krankengymnastik Themenfeld 3 Verständigungsprozess: ƒƒ Medikamentenmanagement und Gabe der Medikamente und Krankheitsbezogene Anforderungen Salbeneinreibung durch den ambulanten Pflegedienst und Belastungen ƒƒ Schmerzmedikamente/Schmerzsalbe morgens vor dem Aufstehen und abends vor dem Schlafengehen ƒƒ Beratung Schmerzmanagement – Ärztliche Versorgung und Schmerzbehandlung ƒƒ Beratung Mobilitätsförderung – Einsatz Krankengymnastik ƒƒ Beratung Regelmäßige Einnahme Medikamente im ƒƒ Zusammenhang mit ausreichender Ernährung und Trinken Themenfeld 4 Verständigungsprozess: ƒƒ Körperpflege & Kleiden am Morgen (LK Große Toilette) 7 Tage die Woche Selbstversorgung ƒƒ Körperpflege & Kleiden am Abend (LK Kleine Toilette) 7 Tage die Woche ƒƒ Beratung Duschhocker und Haltegriffe im Badezimmer/Wohnraumanpassung ƒƒ LK Zubereitung einer einfachen Mahlzeit 2 x täglich (morgens/abends) ƒƒ Essen auf Rädern 7 Tage die Woche ƒƒ Beratung Ernährung und Flüssigkeitszufuhr Einsatz von Hilfsmitteln ƒƒ Beratung Haltegriff an der Toilette und am Bett ƒƒ Beratung zu einem Toilettenstuhl am Bett für die Nacht Themenfeld 5 Verständigungsprozess: ƒƒ Beratung Tagespflege Leben in sozialen Beziehungen ƒƒ Beratung Betreuung und Begleitungsangebote außerhalb des Wohnbereiches Themenfeld 6 Verständigungsprozess: ƒƒ Hauswirtschaftlicher Einsatz – LK16 – Waschen, Bügeln, Putzen Haushaltführung (Dienstag – Donnerstag)

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Dokumentation – Mobilität

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würde ichTochter mich freuen. eine Person zu kochen, das lohnt sich ja nicht, ich esse meisten ein Brot mmt ihre Maria Für weiterhin. s ich nachts immer zur Toilette muss, fällt mir immer schwerer. ch eingeschränkt und sie benötigt personelle Hilfestellung bei der Körperpflege, sowie beim an und au Kapitel- 3  Falldarstellung – Dokumentation insatz - LK16 Waschen, Bügeln, Putzen (Dienstag - Donnerstag) von Mahlzeiten fällt Frau Soden sehr schwer sowie das Öffnen von Flaschen und Dosen und das Sc Brötchen. Der nächtliche Toilettengang fällt ihr zunehmend schwerer. stuhl nachts. Körperpflege/Kleiden morgen/abends, Zubereitung Mahlzeit morgens/abends, Essen au Erkannte pflegerische Risiken in der SIS® ambulant von Frau Sieglinde Inge Soden

Keine Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe er für die Pflege und Betreuung relevanten Risiken und Phänomene erforderlich

Dekubitus

Sturz

Inkontinenz

Schmerz

Ernährung

Beratung

Beratung

Beratung

Beratung

delwohl. Ich habe meine Routine und kann machen, was ich will. Meine Kinder undweitere Enkelkinder komm weitere Einweitere Einweitere EinEinschätzung schätzung vorbei. schätzung schätzung lt. Meine Kinder rufen täglich an oder kommen notwendig notwendig notwendig notwendig hren Kindern und Enkelkindern, von denen sie regelmäßig Besuch erhält und die sie im Haushalt unte ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein nnt ihre Nachbarn. An Termine muss sie erinnert werden. Fremden gegenüber ist sie sehr vorsichtig. gkeiten  ht an. Behördliche Angelegenheiten übernehmen die Kinder. gleitungsangebote außerhalb des Wohnbereiches.

lastungen

Sturzgefahr im Themenmodul m Haushalt, um ihre Tochter zu entlasten. ƒƒ Mobilität Frau Soden ist in ihrer Beweglichkeit aufgrund ihrer Polyarthrose aria weiterhin. in den großen Gelenken erheblich eingeschränkt. Sie leidet unter chronischen

Maßnahmen zur Sturzprophylaxe ƒƒ Begleitung beim täglichen Einkaufsgang ƒƒ Beratung Wohnraumanpassung: Haltegriffe im Badezimmer, im Schlafzimmer und an der Treppe ƒƒ Beratung für ein Hausnotrufgerät ƒƒ Antirutschsocken in der Nacht ƒƒ Beratung Mobilitätsförderung – Einsatz Krankengymnastik ƒƒ Beratung Regelmäßige Einnahme Medikamente im Zusammenhang mit ausreichender Ernährung und Trinken ƒƒ Körperpflege & Kleiden am Morgen (LK Große Toilette) 7 Tage die Woche ƒƒ Körperpflege & Kleiden am Abend (LK Kleine Toilette) 7 Tage die Woche ƒƒ Beratung Duschhocker und Haltegriffe im Badezimmer/Wohnraumanpassung ƒƒ Beratung Haltegriff an der Toilette und am Bett ƒƒ Beratung zu einem Toilettenstuhl am Bett für die Nacht ƒƒ Beratung Betreuung und Begleitungsangebote außerhalb des Wohnbereiches

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Sonstiges Beratung

Beratung

Beratung

Beratung

Beratung

Schmerzen, insbesondere am Morgen unter einem Anlaufschmerz. In ihrem Haus bewegt sie sich an den Möbeln entlang, außerhalb ihres Hauses nutzt sie chen, Bügeln, Putzen (Dienstag - Donnerstag) ihren Rollator. Es besteht die Gefahr von Stürzen innerhalb und außerhalb des Hauses. In der Vergangenheit ist Frau Soden bereits mehrfach gestürzt. ƒƒ Krankheitsbezogenen Anforderung und Belastungen. Aufgrund ihrer stark eingeschränkten Feinmotorik fällt Frau Soden die Einnahme der Medikamente schwer und sie kann ihre Gelenke nicht selbstständig mit der Schmerzsalbe einreiben. Die instabile Schmerzsituation und ihre Herzmedikamente führen immer wieder zu kurzzeitigen Schwindelanfällen und Gangunsicherheit und damit zur Sturzgefahr. etreuung relevanten Risiken und Phänomene ƒƒ Selbstversorgung Aufgrund ihrer Einschränkung in der Bewegung kann Frau Sturz Inkontinenz Schmerz Ernährung Soden die Körperpflege und das An- und Auskleiden nicht allein durchführen weitere Einweitere Einweitere Einweitere Einund es besteht die Gefahr, dass sie sich überfordert und durch Schmerzen oder weitere Einschätzung schätzung schätzung schätzung schätzung Erschöpfung stürzt. notwendig notwendig notwendig notwendig notwendig ƒƒ Soziale Beziehungen Frau Soden lebt seit vielen Jahren in ihrem Haus und in ja nein ja nein ja nein ja ihrem neinViertel. ja Trotz nein ja Bewegungseinschränkungen nein ja nein ja nein ihrer erheblichen möchte sie ja nein in ihrem Haus wohnen bleiben, das nicht entsprechend ihrer Bewegungsein schränken ausgestattet ist.

ja

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X

ja

nein

X

Maßnahmen zur Inkontinenzversorgung ƒƒ Beratung Wohnraumanpassung: Haltegriffe im Badezimmer, im Schlafzimmer und an der Treppe ƒƒ Beratung Mobilitätsförderung – Einsatz Krankengymnastik ƒƒ Beratung Duschhocker und Haltegriffe im Badezimmer/Wohnraumanpassung ƒƒ Beratung Haltegriff an der Toilette und am Bett ƒƒ Beratung zu einem Toilettenstuhl am Bett für die Nacht

en.

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weitere Einschätzung notwendig

ja

nein

weitere Einschätzung notwendig

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ja

nein

Beratung

Schmerz Beratung

enz

Schmerz im Themenmodul ƒƒ Mobilität Frau Soden ist in ihrer Beweglichkeit aufgrund ihrer Polyarthrose in den großen Gelenken erheblich eingeschränkt. Sie leidet unter chronischen Schmerzen, insbesondere am Morgen unter einem Anlaufschmerz. Sonstiges ƒƒ Krankheitsbezogene Anforderung und Belastungen. Aufgrund ihrer stark eingeschränkten Feinmotorik fällt Frau Soden die Einnahme der Medikamente Ernährung schwer und sie kann ihre Gelenke nicht selbstständig mit der Schmerzsalbe Ein-zum Arzt und in die Apotheke weiterefallen Ein- ihr schwer und sie einreiben.weitere Der Gang schätzung schätzung vernachlässig des Öfteren die regelmäßig Medikamenteneinnahmen. Dies führt notwendig notwendig zu einem instabilen Schmerzzustand. jaƒƒ Selbstversorgung nein ja neinAufgrund ihrer ja Bewegungseinschränkungen nein ja nein hat Frau Soden bei der Körperpflege und dem An- und Auskleiden Bewegungsschmerzen. Insbesondere am Morgen leidet sie unter starken Anlaufschmerzen.

Beratung

nein

Beratung

ja



Beratung

nein

Beratung

ja

ƒƒ Selbstversorgung und Verlust der weitere Einweitere Ein-Durch ihre Bewegungseinschränkungen weitere Einschätzung schätzung Feinmotorik fällt es Frau Soden schwer, die Toilette rechtzeitig aufzusuchen und schätzung notwendig notwendig notwendig ihre Kleidung aus- und anzuziehen. Ebenso hat sie Einschränkungen bei der ja Intimpflege. nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein

Beratung

n

weitere Einschätzung notwendig

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weitere Einschätzung notwendig

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

Maßnahmen zum Schmerzmanagement ƒƒ Beratung Schmerzmanagement – Ärztliche Versorgung und Schmerzbehandlung ƒƒ Beratung Mobilitätsförderung – Einsatz Krankengymnastik ƒƒ Beratung Regelmäßige Einnahme Medikamente im Zusammenhang mit ausreichender Ernährung und Trinken ƒƒ Schmerzmedikamente/Schmerzsalbe morgens vor dem Aufstehen und abends vor dem Schlafengehen

Dokumentation – Mobilität

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X Kapitel 3  Falldarstellung – Dokumentation

nein

ja

nein

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weitere Einschätzung notwendig

Beratung

weitere Einschätzung notwendig

Beratung

Ernährung

Ernährung im Themenmodul ƒƒ Mobilität Aufgrund ihrer Polyarthose und dem Verlust ihrer Feinmotorik und den damit verbundenen Schmerzen kann Frau Soden ihre Nahrung nicht mehr selbstständig zubereiten noch z. B. Flaschen öffnen. Sonstiges ƒƒ Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen Aufgrund ihrer Polyarthrose, Verlust der Feinmotorik und der chronischen Schmerzen bereitet sich Frau Soden nicht mehr entsprechende warme Mahlzeiten zu und sie verEin-Trinken, weil sie Angst hat, dauernd die Toilette aufsuchen nachlässigweitere auch das schätzung zu müssen. notwendig ƒƒ Selbstversorgung Frau Soden kann ihre Mahlzeiten nicht selbstständig ja zubereiten nein jaaufgrund neinihrer Bewegungseinschränkungen und dem Verlust der Feinmotorik. Das Öffnen von Flaschen und das Einschütten ist ihr nicht mehr selbstständig möglich. Maßnahmen zur Ernährung und zum Trinken ƒƒ Begleitung beim täglichen Einkaufsgang ƒƒ Beratung Mobilitätsförderung – Einsatz Krankengymnastik ƒƒ Beratung Regelmäßige Einnahme Medikamente im Zusammenhang mit ausreichender Ernährung und Trinken ƒƒ LK Zubereitung einer einfachen Mahlzeit 2 x täglich (morgens/abends) ƒƒ Essen auf Rädern 7 Tage die Woche ƒƒ Beratung Ernährung und Flüssigkeitszufuhr Einsatz von Hilfsmitteln

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3.2.5  Maßnahmenplanung Sieglinde Inge Soden

Tagesstrukturierende Maßnahmenplanung Name Sieglinde Inge Soden Geburtsdatum 8.3.1926 Handzeichen S. Hindrichs Nr. 1 Erstellt am 10.09.2016 Evaluierung (gepl.) 30.11.2016 Grundbotschaft: Individuelle Wünsche und Bedürfnisse – Besonderheiten Frau Soden ist es sehr wichtig, dass sie selbstbestimmt zu Hause wohnen bleiben kann. Bewegungseinschränkung durch schwere Gelenkarthrose. Behandlungspflege (SGB V) 1x wöchentlich Medikamenten richten (Medikamentenbox) Montag am Abend 1x tgl. Medikamentengabe (morgens vor dem Aufstehen) 2x tgl. Medizinische Einreibung (morgens und abends) Grund- und hauswirtschaftliche Versorgung (SGB XI) Geplante Zeit Maßnahmenbeschreibung Hilfsmittel ca. 09:00 Medikamentengabe im Bett – vor dem Aufstehen Mobilitätsmaßnahme LK12 – Zubereitung einer einfachen Mahlzeit Morgens eine Kanne Kaffee (Kohleherd) kochen, Flasche Wasser öffnen, Obst schneiden, Frühstück richten und alles auf dem Küchentisch bereitstellen. Frau Soden nimmt die Mahlzeiten nach der Körperpflege selbstständig ein. Badehocker LK01 – Große Toilette – oben im Badezimmer Haltegriffe im Bad Personelle Unterstützung beim Auskleiden. Waschutensilien bereitlegen, Zahnpasta auf die Zahnbürste auftragen Mobilitätsmaßnahme Notrufknopf Personelle Unterstützung bei der Körperpflege im Intimbereich, Rücken und Beine Medizinische Einreibung an den großen Gelenken Mobilitätsmaßnahme Haltegriffe an der Personelle Unterstützung beim Ankleiden, Unterkörper und Knöpfe Treppe Notrufknopf anlegen Personelle Unterstützung beim Treppen gehen ins Erdgeschoss Mobilitätsmaßnahme 13:00 LK13 – Mittagessen wird geliefert. (Essen auf Rädern) 19:00 LK12 - Zubereitung einer einfachen Mahlzeit Abends eine Kanne Tee (Kohleherd) kochen, Flasche Wasser öffnen, Abendbrot richten und alles auf dem Küchentisch bereitstellen. Frau Soden nimmt die Mahlzeit im Laufe des Abends selbstständig ein. Medikamentengabe Mobilitätsmaßnahme Medizinische Einreibung an den großen Gelenken LK02 – Kleine Toilette – und Gäste Toilette Personelle Unterstützung beim Umkleiden (Nachtkleidung und Bademantel) Mobilitätsmaßnahme Personelle Unterstützung bei der Körperpflege im Intimbereich 22:00 Tochter von Frau Soden kommt gegen 22:00 Uhr und hilft ihrer Mutter in den ersten Stock und Mobilitätsmaßnahme beim Hinlegen. 15:00 Niederschwelliges Betreuungsangebot 3-mal wöchentlich Spaziergang und Einkaufen mit Frau Soden zusammen (Mo+Di+Fr) Rollator 2-mal wöchentlich Begleitung zur Krankengymnastik (Di+Do) Mobilitätsmaßnahme 15:00 Hauswirtschaftlicher Einsatz LK16 - Waschen, Bügeln, Putzen (Hauswirtschaftliche Versorgung) – (Dienstag; Donnerstag) 2x wöchentlich Reinigen der Wohnung – Putzmittel stehen im Schrank in der Küche. Schmutzige Wäsche in der Wäschetonne im Bad waschen Evaluierung durchgeführt am HDZ Evaluierungstext

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Kapitel 3  Falldarstellung – Dokumentation

3.2.6 Evaluationsprozess Kleiner Evaluationsprozess Kleiner Evaluationsprozess – Mobilitätsveränderungen Maßnahmenplanung – Abendliche Körperpflege LK02 – Kleine Toilette – und Gäste Toilette ƒƒ Personelle Unterstützung beim Umkleiden (Nachtkleidung und Bademantel) ƒƒ Personelle Unterstützung bei der Körperpflege im Intimbereich Tochter von Frau Soden kommt gegen 22:00 Uhr und hilft ihrer Mutter in den ersten Stock und beim Hinlegen. Berichteblatt – Fallgespräch zur abendlichen Körperpflege Im vergangenen Monat wollte Frau Soden merhfach bereits zum Abendeinsatz um 19:00 Uhr nach oben in ihr Bett. Frau Soden wurde nach oben begleitet und die Abendpflege im Badezimmer durchgeführt. Frau Soden ins Bett begleitet und Toilettenstuhl ans Bett gestellt. Nach Rücksprache mit Frau Soden und ihrer Tochter möchte sie zukünftig zum Abendeinsatz in den oberen Stock und ihr Bett aufsuchen. Abendlicher Einsatz der Tochter um 22:00 Uhr entfällt damit. Maßnahmenplanung – Abendliche Körperpflege LK02 – Kleine Toilette – Begleitung in den ersten Stock ƒƒ Personelle Unterstützung beim Treppen steigen in den ersten Stock ƒƒ Personelle Unterstützung beim Umkleiden (Nachtkleidung, Antirutschsocken) ƒƒ Personelle Unterstützung bei der Körperpflege im Intimbereich ƒƒ Begleitung in Schlafzimmer, Hilfestellung beim Hinlegen ins Bett ƒƒ Toilettenstuhl am Bett bereitsstellen ƒƒ Notrufknopf und Telefon auf den Nachtisch legen

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Großer Evaluationsprozess Großer Evaluationsprozess – Mobilitätsveränderungen Berichteblatt Frau Soden hat um 11.30 Uhr den Notruf ausgelöst – Notrufzentrale hat sich im ambulanten Dienst gemeldet und mitgeteilt, dass Frau Soden in ihrem Wohnzimmer gestürzt ist und mit einer Platzwunde am Kopf und Verdacht auf eine Oberschenkelfraktur links ins Krankenhaus nach Bochum eingeliefert wurde. Berichteblatt Frau Soden wurde nach sechs Wochen aus dem Krankenhaus und Kurzzeitpflege nach Hause entlassen. Entlassungsdiagnose Zustand nach Oberschenkelhalsfraktur links mit Endoprothese. Frau Soden ist bereits wieder stehfähig und kann einige Schritte in Begleitung am Rollator gehen. Sie kann sich selbstständig hinsetzen und aufstehen. SIS® ambulant nach gravierenden gesundheitlichen Veränderungen und Krankenhausaufenthalt, im Bereich der Mobilität Maßnahmenplanung – Transferplanung Überprüfung und Anpassung der Maßnahmenplanung auf Grundlage der neuen SIS® ambulant. Umfangreiche Überarbeitung/Anpassung der Maßnahmenplanung: ƒƒ Frau Soden kann zurzeit nicht in das oberste Stockwerkes ihres Hauses ƒƒ Verlegung Schlafzimmer/Bett ins Wohnzimmer Erdgeschoss ƒƒ Elektrisches Pflegebett – Krankenkasse ƒƒ Toilettenstuhl am Bett ƒƒ Wohnraumanpassung im Erdgeschoss – Einsatz Rollator ƒƒ Hilfestellung Körperpflege im Gäste WC – Erdgeschoss ƒƒ Hilfestellung Mahlzeiten ƒƒ Betreuung/Bewegungsförderung am Vormittag/Nachmittag ƒƒ Hauswirtschaftliche Versorgung

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Literaturverzeichnis Bartoszek et al. (2013): Gelenkkontrakturen in Lehr- und Fachbüchern für die Pflege in Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1/2014 BUko-QS (2008): Qualitätsniveau I: Mobilität und Sicherheit bei Menschen mit demenziellen Einschränkungen in stationären Einrichtungen, Heidelberg Beikirch, E. et al (2017): Dokumentieren mit dem Strukturmodell, 2. Überarbeitet Auflage, Hannover Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (2014): Entwurf Expertenstandardnach § 113 SGB XI Erhaltung und Förderung der Mobilität in der Pflege – Abschlussbericht, Osnabrück Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.) (2015): Methodische Vorgehen zur Entwicklung, Einführung und Aktualisierung von Expertenstandards in der Pflege und zur Entwicklung von Indikatoren zur Pflegequalität auf Basis von Expertenstandards, Osnabrück Fiechter, V.; Meier, M. (1998): Pflegeplanung, Basel Hindrichs, S. (2014): Normalitätsbewegung im Alltag bei Menschen mit Demenz, Facharbeit im Rahmen der Weiterbildung zur Gerontopsychiatrischen Fachkraft, Springer Verlag/Facharbeit Datenbank Huhn, S. (2011): Kontrakturenprophylaxe. Eine Literaturstudie, Grin Huhn, S. (2014): Strategien für eine evidenzbasierte Kontrakturenprophylaxe im Pflegeberuf, Diplomica

MDS (2005): Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Pflegedokumentation, Essen Schäufele, M (2008): Das Qualitätsniveau Mobilität und Sicherheit bei Menschen mit demenziellen Erkrankungen in stationären Einrichtungen: eine interdisziplinäre Leitlinie. Präsentation auf dem gemeinsamen Kongress der DGGG/ÖGGG/DGG/SGG von 3. bis 6. Dezember 2008 in Potsdam Schiemann, Moers, Büscher (2017): Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2. aktualisierte Auflage, Stuttgart Weinrich, A. (2011): Theorie und Praxis guten Alterns durch Bewegung – Forschungsergebnisse zur Bedeutung von Bewegung und Folgerungen für Interventionsmöglichkeiten in der kommunalen Altenarbeit Wingenfeld, Büscher, Gansweid (2011): Das neue Begutachtungsassessment zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit, Berlin Wingenfeld et al. (2011): Abschlussbericht zur „Entwicklung und Erprobung von Instrumenten zur Beurteilung der Ergebnisqualität in der stationären Altenhilfe, Berlin Yura, H. & Walsh, M.B. (1988): The Nursing Process. Assessing, Planning, Implementing, Evaluating. 5. Aufl., Norwalk Zegelin, A. (2013): Festgenagelt sein – Der Prozess des Bettlägerigwerdens. 2. Auflage. Bern

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Die Autoren Sabine Hindrichs Sabine Hindrichs ist Gesundheits- und Krankenpflegerin, Gerontopsychiatrische Fachkraft, Pflegedienstleitung, Pflegesachverständige, Verfahrenspflegerin nach dem Werdenfelser Weg, Wundtherapeutin DBFK, Betriebswirtin für das Sozialwesen und Qualitätsauditorin für das Gesundheitswesen. Sie war seit 2016 tätig als Leitung bei einem Altenhilfeträger und als Pflegesachverständige und Verfahrenspflegerin an sechs Gerichtsstandorten in Deutschland. Als ehemalige Regionalkoordinatorin des Projektbüros EinStep ist sie für die Implementierung und Verstetigung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation bundesweit im Einsatz.

Ulrich Rommel Ulrich Rommel ist Altenpfleger und ist seit 1988 in der stationären Langzeitpflege in unterschiedlichen Funktionen tätig, aktuell als Einrichtungsleitung in einer Einrichtung mit ambulantem, teilstationärem und stationärem Versorgungsbereich. Er ist als freier Dozent in unterschiedlichen Pflegemanagementbereichen wie Projektmanagement, Personaleinsatzplanung, Dienstplanung und Organisationsentwicklung in der Langzeitpflege tätig. Als ausgebildeter Multiplikator des Projektbüros EinStep ist er für die Implementierung und Verstetigung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation bundesweit im Einsatz.

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