Praxisleitfaden Allgemeinmedizin 3437224417, 807262444X, 9783437224416

Citation preview

Obsah

I

'I

1

1

Tipy pro praxi

2

Lékařská technika

19

33

Akutní stavy

47

44

Chirurgie

63

5

Traumatologie

83

6

Ortopedie

115

73 88

Sportovní medicína

173

Gastroenterologie

191

9

Infektologie, lnfektologie , cestovní medicína

251

10

Kardiologie

333

11 11

Angiologie

373

12

Pneumologie

401

13

Nefrologie

433

14

Gynekologie

465

15

Porodnictví

491

16

Pediatrie

501

17

Endokrinologie a poruchy metabolismu

551

18

Revmatologie

585

19

Hematologie

609

20

Neurologie

631

21 21

Psychiatrie

673

22

Otorinolaryngologie

693

23

Oftalmologie

719

24

Stomatologie

741

25

Dermatologie

757

26

Paliativní medicína a léčba bolesti

785

27

Geriatrie

807 i;"

28 29

Onkologie

829 ~

847

Pracovní lékařství a medicína životního prostředí ~

30

873

Laboratorní diagnostika ~

31 31

v praxi Farmakologie v

895

Rejstřík

925

►►

Akutní a emergentní stavy

V II VI Přeloženo z německého originálu 111 edition. Stefan Gesenhues, Rainer Ziesché. Pra>.isleitfaden Praxisleitfaden - Allgemeinmedizin. 44th Miinchen, Jena: Jena : Urban Urban & & Fischer, 2003. ISBN 3-437-22441 3-437-22441-7 -7 The The translation was undertaken by the Czech Publisher

Pořadatel Pořadatel českého vydání a hlavní recenzent prof. MUDr. Jan Petrášek, DrSc. Unii,en.ita Univerzita Karlol'a Karlova vv Praze, I.1. LF UK a VFN, VFN, Ill. III. intemc interní klinika-klinika klinika - klinika endokrinologie a metabolismu

Stefan Gesenhues, Rainer Ziesché VADEMECUM LÉKA({E LÉKAŘE VŠEOBECNÉ PRAKTICKÉ LÉKAÍ{STVÍ LÉKAŘSTVÍ První české české vydání Vydalo nakladatelství Galén, Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5 Z německého originálu Praxisleitfaden - Allgemeinmedizin přeložil kolektiv překladatelů Editor PhDr. Lubomír Houdek Šéfredaktorka PhDr. Soňa Demerová Dernerová Odpovědný redaktor Radek Lunga Sazba Milena Honců Tisk Glos, Špidlenova 436, 513 01 Semily Určeno odborné veřejnosti G 241027

Všechna práva vyhrazena. Tato publikace ani žádná její část nesmí být reprodukována, uchovávána v rešeršním systému nebo přenášena jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, elektronického, fotografického či jiného záznamu) bez písemného souhlasu nakladatelství. Pořadatel českého vydání, překladatelé i nakladatel vynaložili značné úsilí, aby informace o léčivech odpovídaly stavu znalostí v době zpracování díla. Nakladatel za ně nenese odpovědnost a doporučuje příbalovém letáku příslušného řídit se údaji o dávkování a kontraindikacích uvedenými výrobci v přibalovém používaných a nově uváděných na trh. léčivého přípravku. Týká se to především přípravků vzácněji používaných trh. V textu jsou používány ochranné obchodní známky léků a dalších produktů. produktů . Absence symbolů TM ap.) neznamená, že jde o nechráněné názvy a značky. ochranných známek (®, ™ Copyright © Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Miinchen, 2003 Czech edition © Galén, 2006 Translation © Galén, 2006 ISBN 80-7262-444-X 80-7262-444-X

I VI úvodní Úvodní slovo Od svého prvního vydání (1996) patřila kniha Praxisleitfaden - Allgemeinmedizin po dobu sedmi let k nejúspěš nějším medicínským publikacím v Německu. Osvědčená koncepce, kte­ ktenejúspěšnějším rou zvolili autoři i vydavatelství, zajistila knize pevné místo na psacích stolech jak jak praktic­ praktických. tak klinických lékařů. Tato, výhradně na praxi orientovaná kniha/příručka přináší lékaléka­ řům, ale i studentům medicíny cílené, snadno přístupné informace, aniž by se dlouze utápěla v teoretických pojednáních. Lékař zde nalezne pro svou každodenní praxi nejen kompletní informace o nemoci, ale i pragmatická doporučení nejvhodnějších diagnosticko-léčebných postupů. postu pů. Na mnoha zvláště zv láště důležitých místech této knihy je patrné, jak jak důkladně jsou pořada­ telé i autoři obeznámeni se skutečnou lékařskou praxí. Interdisciplinární koncepce knihy ve­ velice zřetelně odráží budoucí ddůležitou ů l ežitou roli všeobecného lékaře v německém zdravotnickém systému. Přej i této knize nadále mnoho úspěchů Přeji

Prof Dr. med. Waltraut Kruseová I. předsedkyně Sdružení vysokoškolských pedagogů 1. a vyučujících v oboru všeobecného lékařství

XVI

I

Seznam zkratek Symboly ↔ H T

TT j, šd

.L J —>

~

\t//

normální hodnoty vysoký, zvýšený velmi zvýšený nízký, snížený velmi snížený srovnej s,s, zz toho toho plyne plyne srovnej viz (odkaz) pomocná, doplňující informace nebo rada

y ,JI

naléhavé případy/situace a okamžitá opatření

!!

výstraha

A AC ACD ACE ACEI

ACP

ACTH ADH ADL ADP AED AEP AFP AIDS

ALL ALP ALT AMA

akromioklavikulámí arteria coronaria dextra enzym konvertující angiotenzin inhibitor enzymu konvertujícího angiotenzin kyselá fosfatáza ((acid acid phosphatase) adrenokortikotropní hormon antidiuretický hormon aktivity každodenního života (activities of daily living) adenosindifosfát automatický externí defibrilátor akustické evokované potenciály a-fetoprotein syndrom získané imunodeficience (acquired immunodeficiency syndrome) akutní lymfatická leukémie alkalická fosfatáza alaninaminotransferáza antimitochondriální protilátky (antiplitochondrial (antijnitochondrial antibodies)

AML AMS ANA

akutní myeloidní leukémie a-amyláza a-am yláza antinukleární protilátky (antinuclear antibodies) ANF antinukleámí faktory antinukleární anti-TPO protilátky proti thyreoidální peroxidáze peroxidáze APC aktivovaný protein C aPTT aktivovaný parciální tromboplastinový čas (activated partial thromboplastin time) ARA American Rheumatism Association ARC soubor onemocnění souvisejících s AIDS (AIDS-related complex) ARDS syndrom akutní respirační tísně dospělých (acute respirátory respiratory distress syndrome) ART antiretrovirová terapie ASA kyselina acetylsalicylová ASD ASD defekt septa síní (atria! (atrial septal defect) ASL akutní selhání ledvin ASLO ASLO antistreptolysin O AST aspartátaminotransferáza aspartátaminotransferáza AT antitrombin ATB antibiotika AUL akutní nediferencovaná leukémie (acute undifferentiated leukemia) AV atrioventrikulární AZT AZT azidothymidin (zidovudin)

B BAL BCG BCG BDP BEA BERA

bronchoal veolární laváž bronchoalveolární bacillus Calmette-Guérin beclomethason dipropionát bezpulsová elektrická aktivita vyšetření kmenových mozkových potenciálů (brain stem electric response audiometry)

I XVII BIPAP

BK BMI Bq

bifázický pozitivní tlak v dýchacích cestách (bilevel positive airway pressure) Bacillus Koch body mass index becquerel (jednotka radioaktivity)

involvement, sclerodactyly, teleangiectasia (syndrome) hormon uvolňující kortikotropin CRH corticotropin-releasing hormone) ((corticotropin-releasing C-reaktivní protein CRP výpočetní tomografie CT CYFRA cytokeratinový fragment

C

D

cyklický adenosinmonofosfát cytoplazmatické protilátky proti cytoplazmě neutrofilů cytoplasmatic antibodies against ((cytoplasmatic neutrophil cytoplasmic antigens) kontinuální ambulantní CAPD peritoneální dialýza CCPD kontinuální cyklická peritoneální dialýza CCS Canadian Cardiovascular Society ccs CCT kraniální výpočetní tomografie CDC Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA karbohydrátdeficientní transferin CDT CEA karcinoembryonální antigen CFR komplementfixační reakce CIS situ carcinoma in sítu CK kreatinkináza CK-MB izoenzym kreatinkinázy (creatininkinase muscle-brain) CLIS lobulámí karcinom in situ CLL chronická lymfatická leukémie CML chronická myeloidní leukémie cévní mozková příhoda CMP cytomegalovirus CMV CoA stenóza istmu aorty (coarctation of the aorta) COHb karboxyhemoglobin CPAP kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure) CREST (syndrom) calcinosis, Raynauďs phenomenon, esophageal

d4T

cAMP cANCA

dihydroxydeoxythymidin (stavudin) intraduktální karcinom in sítu situ DCIS diphenylcyclopropenon DCP vývojová dysplazie kyčelního DDH kloubu (developmental dysplasia of hip) dideoxyinosin (didanosin) DDI DDOT dlouhodobá domácí oxygenoterapie DHEAS dehydroepiandrosteronsulfát hemoragická horečka dengue DHF (dengue hemorrhagic fever) dopplerovský index DI diseminovaná intravaskulámí DIC koagulace dolní končetina DK diabetes mellitus DM DM dimercaptopropan sulfonát DMPS deoxyribonukleová kyselina DNA dinatriumcromoglykát DNCG digitální subtrakční angiografie DSA dengue shock syndrome DSS

E výpočetní tomografie řízená elektronovým paprskem (electron beam computer Computer tomography) virus Epsteinův-Barrové EBV ECHO (virus) enteric cytopathogenic human orphan (virus) EBCT

xv111 I EDTA

kyselina ethylendiamintetraoctová (ethylene diamine tetraacetic acid) elektroencefalografie EEG EHEC,ETEC EHEC, ETEC enterohemoragický kmen Escherichia coli enzymová imunoanalýza EIA enzyme-linked immunosorbent ELISA assay ethambutol EMB elektromyografie EMG EPH (gestóza) edémy, proteinurie, hypertenze endoskopická retrográdní ERCP cholangiopankreatografie ESWL extrakorporální litotripse rázovou vlnou (extracorporeal shockwave lithotripsy) extrakorporální terapie rázovou ESWT vlnou (extra-corporeal shockwave therapy)

G-CSF

GDS GERO GERD

GF GINA GIST GIT GLDH

GMT GnRH

GOLD GVHD GVLE

F

Gy FEV 11

FNAB FSH FSME

fT4 f T4 FW

objem vzduchu vydechnutý při usilovném výdechu za l1 sekundu (forced expiratory volume) aspirační punkce tenkou jehlou (fine needle aspiration biopsy) folikulostimulační hormon středoevropská klíšťová

meningoencefalitida (Fruhsommermeningoenzephalitis) volný thyroxin (free tetrajodthyronin) sedimentace erytrocytů (metoda dle Fahraeuse a Westergrena)

G G6PD

GBM

glukóza-6-fosfátdehydrogenáza glomerulámí glomerulární bazální membrány

faktor stimulující kolonie granulocytů (granulocyt colony stimulating factor) factor) Geriatrická stupnice deprese ale) ((Geriatrie Geriatrie Depression Se Scale) nemoc z gastroezofageálního refluxu (gastroesophageal reflux disease) glomerulámí glomerulární filtrace Global Initiative for Asthma gastrointestinální stromální nádor (gastrointestinal stromal tumor) gastrointestinální trakt glutamátdehydrogenáza y-glutamyltransferáza hormon uvolňující gonadotropin (gonadotropin releasing hormone) Global Initiative for Obstructive Obstmctive Lung Disease reakce štěpu proti hostiteli (graft versus host disease) reakce štěpu proti nádoru (graft versus leucaemia effect) gray (pohlcená dávka)

H hemaglutinační test hemoglobin hydroxybutyrátdehydrogenáza povrchový (surface) antigen viru hepatitidy B HBV virus hepatitidy B B hepatocelulární karcinom HCC hepatocelulámí HCG choriongonadotropin (human chorionic gonadotropin) kyanovodík HCN HDL HOL lipoprotein o vysoké hustotě (high density lipoprotein) HELLP (syndrom) syndrom charakterizovaný hemolýzou, zvýšenou aktivitou jaterních enzymů a trombocytopenií (Hemolysis, HAH Hb HBDH HBsAg

I XIX Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) lidský herpetický virus HHV Hib Haemophilus injluenzae influenzae typu b virus lidské imunodeficience HIV (human immunodeficiency virus) hematokrit Hkt human leucocyte antigen HLA HMG-CoA 3-hydroxy-3-methylglutaryl-koenzym A hereditární motoricko-senzibilní HMSN neuropatie HNCM hypertrofická kardiomyopatie bez obstrukce (hypertrophic nonobstructive cardiomyopathy) HOCM hypertrofická kardiomyopatie s obstrukcí (hypertrophic obstructive cardiomyopathy) HPV lidský papilomavirus (human papilloma virus) výpočetní tomografie s vysokou HRCT rozlišovací schopností (high-resolution computer Computer tomography) HSV virus herpes simplex hemolyticko-uremický syndrom HUS

CH Charriére (jednotka pro označení průměru nástrojů) CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc CHRI chronická renální insuficience CHS cholinesteráza Ch

IARC

ICD ICD

ICHDK ICHDK ICHS IKS ILO IMA IMC INH INR

ITP IUD

K

KES KF KO KOH KPR KT

IADL

LADA

instrumentální aktivity každodenního života (instrumental activities of daily living)

komorové extrasystoly komorová fibrilace krevní obraz hydroxid draselný kardiopulmonální resuscitace komorová tachykardie

L LABA

I

International Agency for Research on Cancer implantabilní kardioverter/ defibrilátor (implantable cardioverter-defibrillator) ischemická choroba dolních končetin ischemická choroba srdeční inhalační kortikosteroidy International Labour Organization Organization arteria mammaria interna (interna! mammary artery) (intemal infekce močových cest isoniazid (isonicotinylhydrazin) mezinárodní normalizovaný poměr (intemational normalized ratio) idiopatická trombocytopenická purpura nitroděložní antikoncepční tělísko (intrauterine device)

LCT

LDH

dlouhodobě působící (3-mimetika ~-mimetika

(Jong acting beta agonists) &gonists) (long latentní autoimunitní diabetes dospělých (latent autoimmune diabetes in adults) triglyceridy s dlouhým řetězcem (Jong chain triglycerides) (long laktátdehydrogenáza laktátdehydrogenáza

XX

I

LDL LE LH LH-RH

LPS LSD

LUF LZS

M

lipoprotein o nízké hustotě (low density lipoprotein) lupus erythematodes luteinizační hormon hormon uvolňující luteinizační honnone hormon (luteinizing hormone releasing hormone) lipáza diethylamid kyseliny lysergové (lysergic acid diethylamide) luteinizovaný neprasklý folikul (luteinized unruptured follicle) letecká záchranná služba

MIBI methoxyisobutylisonitril MKN-10 Mezinárodní klasifikace nemocí. IO. revize 10. MODY diabetes dospělých vzniklý v mládí (maturity onset diabetes of the young) MOF vícečetné orgánové selhání (multiple organ failure) MOV Mezinárodní olympijský výbor MR magnetická rezonance ms milisekunda MSV minutový srdeční objem mV milivolt

N

nosní kontinuální pozitivní tlak nCPAP Mycobacteriwn komplex Mycobacterium v dýchacích cestách (nasale avium-intracellulare continuous positive airway MALT lymfom lymfom vycházející pressure) z lymfoidní tkáně vázané na ( I0-9 g) nanogram (10-9 ng sliznici (mucosa associated NHL nehodgkinský lymfom NHL lymphoid tissue) NNRTI nenukleosidový inhibitor reverzní monoaminooxidáza MAO transkriptázy (nonnucleoside ( nonnucleoside antigen mucinózních karcinomů MCA reverse transcriptase inhibitor) (mucin-like cancer associated NRTI nukleosidový inhibitor reverzní NRT! antigen) transkriptázy (nucleoside reverse MCH množství hemoglobinu transcriptase inhibitor) v erytrocytu (mean corpuscular NSA /I NSAID nesteroidní antirevmatika / hemoglobin) nesteroidní antiflogistika MCHC koncentrace hemoglobinu (nonsteroidal anti-inflammatory v erytrocytu (mean corpuscular drug) hemoglobin concentration) neuronspecifická enoláza NSE mnohočetná chemická MCS nemalobuněčný bronchogenní NSLC Chemical senzitivita (multiple chemical karcinom (non small cell lung tung sensitivity) cancer) MCT triglyceridy se středně dlouhým New York Heart Association NYHA řetězcem (medium chain NYHA triglycerides) MCV střední objem erytrocytů (mean corpuscular volume) Oo maximální exspirační průtok MEF OAE otoakustické emise emise ílow) (maximal expiratory flow) OAE (maxima( orální glukózový toleranční test oGTT motorické evokované potenciály MEP MHz megahertz MAI

I XXI ORS OSAS

orální rehydratační solný roztok (oral rehydratation salt) syndrom spánkové apnoe s obstrukcí horních dýchacích cest (obstructive sleep apnea syndrome)

PPI ppm

PRIND PS

p P PAD perorální antidiabetika PADAM parciální deficit androgenů

P,02 PaO2

PAP PBC PBPC

PCB PCP PCR PEF PEG PEP PER pg Pg PI PID

PIH

PKL PNF pO2 pO2 PPAR

stárnoucího člověka (partial androgen deficiency syndrome of ageing men) parciální tlak kyslíku v arteriální krvi prostatická kyselá fosfatáza (prostatic acid phosphatase) primární biliární cirhóza periferní progenitorové buňky (peripheral blood progenitor cell) polychlorované bifenyly pentachlorfenol polymerázová řetězová reakce (polymerase chain reaction) maximální výdechová rychlost (peak expiratory flow) tlow) perkutánní endoskopická gastrostomie postexpoziční prevence tetrachlorethan (perchlorethylen) 10- 12 g) pikogram ((10-12 inhibitor proteázy pánevní zánětlivá nemoc (pelvic inflammatory intlammatory disease) hypertenze indukovaná těhotenstvím (pregnancy induced hypertension) plazmatická koncentrace léčiva proprioceptivní neuromuskulární facilitace parciální tlak kyslíku receptor aktivovaný peroxisomovým proliferátorem

PSA PSC PT PTA

PTCA PTD

PTH PTT PUVA PVP PZA

(peroxisomal proliferator-activated receptor) inhibitor protonové pumpy milióntina. I10-6 O 6 (parts per jedna milióntina, million) prolongovaný reverzibilní ischemický neurologický deficit progredující mozková příhoda (progressive stroke) (Progressive prostatický specifický antigen primární sklerotizující cholangitida tromboplastinový čas (prothrombin time) perkutánní transluminální angioplastika perkutánní transluminální koronární angioplastika perkutánní transhepatální drenáž parathormon parciální tromboplastinový čas (partial thromboplastin time) psoralen + ultrafialové záření A polyvidon-jód pyrazinamid

R RAST RCX

RDI RF rhuEPO

RIA RIND RIST RIVA RIVP RLP

radioalergosorpční test ramus circumtlexus circumflexus levé koronární tepny index poruch dýchání ve spánku (respiratory disturbance index) revmatoidní faktor rekombinantní lidský erytropoetin (recombinant human erythropoietin) radioimunoanalýza reverzibilní ischemický neurologický deficit radioimunosorpční test rámus ramus interventricularis anterior ramus interventricularis posterior rychlá lékařská pomoc

XX

I

RMP RNP RPLD RPLS RS virus, virus. RV RZP

rifampicin ribonukleoprotein ramus posterolateralis dexter ramus posterolateralis sinister RSV respiračně-syncytiální virus reziduální objem (residua! (residual volume) rychlá zdravotnická pomoc

Sv sievert (ekvivalentní dávka) SYT supraventrikulámí SVT supraventrikulární tachykardie SWORD Survival with Oral D-Sotalol T t 3 T3

T4 t 4 TBG

S s

SA SABA SAR SAS SBS

sec SCC SCLC SEP SF SIADH

SIDS SIT SLE SSRI STH STM

3TC

sinoatriální krátkodobě působící

(3-mimetika ~-mimetika (short acting beta agonists) specific absorption rate (specifická míra absorpce) syndrom spánkové apnoe (sleep apnea syndrome) syndrom choré budovy (sick building syndrome) dlaždicobuněčný karcinom (squamous cell carcinoma) malobuněčný bronchogenní karcinom (small cell Jung lung cancer) somatosenzorické evokované potenciály srdeční frekvence syndrom neadekvátní sekrece antidiuretického hormonu (syndrome of inappropriate ADH secretion) syndrom náhlého úmrtí kojence (sudden infant death syndrome) specifická alergenová imunoterapie systémový lupus erythematodes inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (selective serotonin reuptake inhibitor) somatotropní hormon streptomycin

TCDD TEA TEE TENS

TG t. hm. TIA TIPS

TK TLC TLCO t lc o TNF-a T N F -a TNM

TPA TPHA

TPO TRAK TRH TRN

trijodthyronin tetrajodthyronin (thyroxin) globulin vážící thyroxin (thyroid binding globulin) 3'-thia-2’ -thia-2',3 ,3'’-dideoxycytidin -dideoxycytidin 3’ (lamivudin) tetrachlordibenzodioxin trombendarterektomie transezofageální echokardiografie transkutánní nervová elektrostimulace (transcutaneous electrical nerve stimulation) triglyceridy tělesná hmotnost tranzitomí ischemická ataka transjugulámí intrahepatický transjugulární portokavální stent krevní tlak celková kapacita plic (total lung Jung capacity) transfer faktor faktor a nekrotizující tumor klasifikace nádorů - nádor, uzliny, metastázy (tumor, nodes, metastases) tkáňový polypeptidový antigen (tissue polypeptide antigen) hemaglutinační test k průkazu protilátek proti Treponema pallidum (Treponema pallidum hemagglutination assay) thyreoidální peroxidáza protilátky proti receptoru pro TSH hormon uvolňující thyreotropin (thyrotropin releasing hormone) (oddělení) tuberkulózy (oddělení) a respiračních nemocí

XXIII TSH

TT TI TUIP TUR

thyreotropin, hormon stimulující thyreoideu (thyroid stimulating hormone) trombinový čas (thrombin time) transuretrální incize prostaty transuretrální resekce

VEP VIP

j. vv..j. VSD VT VZV vzv

vizuální evokované potenciály vazoaktivní intestinální polypeptid výměnná jednotka jednotka defekt komorového septa (ventricular septal defect) dechový objem (volume tidal) virus varicella-zoster

U u UHT UICC USG

uv

ultravysoká teplota (ultrahigh temperature) Je Intemationale Contre le Union U nion Internationale Cancer ultrazvuk, ultrasonografie ( ultraviolet) ultrafialový (ultraviolet)

v VAS

ve vc

W w WPW syndrom Wolffův-Parkinsonův-Whiteův syndrom Světová zdravotnická organizace WHO (World Health Organization)

Z z vizuální analogová škála (visual analogue scale) vitální kapacita (vita) (vital capacity)

ZNR ZZS

základní neodkladná resuscitace zdravotnická záchranná služba

1. Tipy pro praxi Thomas Ledig

►►► 3 3 5 5 5 5 6 6 6

6 7 7 7 7 7 8

8

Organizace lékařské praxe Organizace práce Zdravotní sestra Zastupování v praxi Zástupci farmaceutických společností 1.2. Lékařská brašna a pohotovostní kufřík a 1.3. Právní informace 1.3.1. Povinnost informovat a poučit 1.3.2. Registrace pacienta u praktického lékaře 1.3.3. Zajištění nepřetržité péče o pacienta 1.3.4. Povinnost vést dokumentaci 1.3.5. Právo pacienta na nahlížení do zdravotnické dokumentace 1.3.6. 1.3.6. Povinnost mlčenlivosti 1.3.7. 13.7. Odmítnutí léčby 3.8. 11.3.8. Ošetření u pracovních úrazů 1.3.9. Léčba bez souhlasu pacienta léčen0 (nucené léčení) 0. Hospitalizace bez souhlasu 1.3.1 1.3.10. pacienta (násilná hospitalizace)

1.1.

1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.1.4.

8 8

1.3.11. Odběr krevního vzorku pro potřeby policie

8 8 9 9 9

1.4. 1.4.1. 1.4.2. 1.4.3.

1.5.

Anamnéza a stanovení diagnózy Anamnéza Fyzikální vyšetření Diagnóza Předhospitalizační a pohospitalizační péče a

99 99 10 10 10 10 11 11 11 11 11 11

11 11 12 12 12

Předhospitalizační/předoperační vyšetření 1.5.2. Pohospitalizační péče Problémoví pacienti 1.6. "Dožadující se« pacient »Dožadující 1.6.1. 1.6.2. Nespolupracující pacient »Banální« případ 1.6.3. 1.6.4. Onemocnění způsobené alkoholem 1.6.5. Pacient závislý na drogách 1.6.6. Pacient usilující o pracovní neschopnost Pacient s nádorovým 1.6.7. onemocněním Imunosuprimovaný pacient 1.6.8. lmunosuprimovaný 1.6.9. Pacient bez prostředků 1.6.10. Pacient-cizinec

1.5.1.

13 13 13 13 14 14

1.7. 1.8. 1.8.1. 1.8.2. 1.8.3. 1.8.4.

dom ácnosti Návštěva v domácnosti smrt Um írání a sm rt Umírání Umírající pacient Potvrzení úmrtí Pitva Dárcovství orgánů

14

1.9.

15 15 16 17

1.10. 1.11. 1.12. 1.13.

Spolupráce s ostatními zdravotnickými pracovníky Pohotovostní služba Posudky, potvrzení Zajišťování kvality Hodnocení hospodárnosti

Následující praktické tipy a doporučení jsou určeny pro lékaře pracující v samostatných ordinacích, ve skupiskupi­ nových praxích, na poliklinikách nebo v ambulancích nemocnic. Náměty a rady zde naleznou praktičtí lékaři i lékaři jiných specializací.

1.1.

Organizace lékařské praxe

Tři pilíře lékařské praxe jsou: pé če o pacienty; ♦• péče ♦• odborné znalosti a dovednosti; ♦• organizace práce. Aby byl dostatek času a optimální podmínky pro napl­ naplněn í prvních dvou bodů, vyplatí se věnovat velké úsilí nění co nejúčelnějšímu uspořádání a sladění práce ve zdrazdra­ votnickém zařízení. K všednímu dni patří také akutní případy, naléhavé náná­ vštěvy v domácnostech, nečekaně dlouhé konzultace a pohotovostní služby. Ani dokonalá organizace práce nemů že odstranit poruchy v chodu praxe v důsledku ne­ nenemůže očekávaných a nepředvídatelných událostí, ale pomůže udržet zázemí pro práci s co nejmenší mírou stresu.

Telefonické konzultace Prostřednictvím

telefonu lze konzultovat problémy, udí­ udílet krátké rady, poskytnout informace o laboratorních vývý­ sledcích, kontrolovat stav a compliance k doporučené léčbě, vyřídit instrukce k domácí péči atd. V některých případech lze využít krátké textové zprávy (pozvání k prepre­ ventivnímu vyšetření, očkování proti tetanu, upomínka, výzva ke kontrolní návštěvě).

Volně přístupné ordinační hodiny Přednost: Přednost:

menší administrativní zátěž při zadávání terter­ pacienti se necítí odmítáni, širší ordinační hodihodi­ ny pro volně příchozí. Pacienti necítí stres z omezeného vyhrazeného času. Nevýhoda: proud pacientů není plánovatelný, v důsledku toho věčný neklid a hektický spěch, nárazově plná če­ kárna, kárna. jindy naopak nevyužitá ordinace. ordinace, nevýhodná zázá­ těž personálu a prostorových kapacit, nelze také odhaodha­ dovat a plánovat čekací doby. mínů,

Objednávací systém 1.1.1. Organizace práce

Vedení ordinace ♦• Prostory, jimiž prochází velký počet pacientů (pří­ jmová kancelář nebo recepce, čekárna, laboratoř, pří­ strojová vyšetření, inhalace),je inhalace), je nutno oddělit od méně frekventovaných částí (vlastní konzultační místnost lékaře nebo sestry, vyšetřovna např. pro sonografii, endoskopii). •♦ Pracovní úkony, které se systematicky opaku jí, je opakují, písemvhodné plánovat a detailně stanovit, nejlépe písem­ pohotovostně (např. měření teploty v lednici, údržba pohotovost­ ního kufříku, zálohování počítače). vyšet♦• Termínovaná vyšetření (preventivní prohlídky, vyšet­ ře ní pro posudkové účely, pro lázeňské poukazy, ření EKG, zátěžové EKG, testy na alergii, chirurgické zákroky, USG. rektoskopie a další endoskopické metody) je vhodné provádět v době, kdy chodí málo pacientů nebo ve vyhrazeném čase (např. operační odpoledne, USG před začátkem ordinační doby, škoško­ lení diabetiků a astmatiků v pozdním odpoledni nebo večer). •♦ Pro pravidelně se opakující činnosti naplánovat popo­ kud možno pevné časy v průběhu dne: např. odběry vypro laboratorní vyšetření, telefonické konzultace, vy­ řizování korespondence, rozbor výsledků vyšetření, konzultace s kolegy, odpovědi na písemné žádosti, odborné posudky. •♦ Je třeba věnovat pozornost organizaci práce zdravotní (→ 1.1.2.), racionálně rozdělit práci mezi lélé­ sestry ("'" kaře a sestru (sestry), ujasnit si pravidla spolupráce a komunikace s pacienty.

Přednost: usnadňuje využití personálu, prostorových a vyšetřovacích kapacit. Pacienti mohou počítat s krátkrát­ kými čekacími dobami. Zvláště vhodné pro určité skusku­ piny pacientů: tělesně postižené, matky s dětmi, zaměst­ nané, psychicky nemocné a další. Nevýhoda: pokud ordinace nemá recepční, stráví při domlouvání termínů zdravotní sestra hodiny u telefonu. V důsledku změn termínů a neodkladných případů ne­ nejsou vzácné přesuny a delší čekací doby. Objednávací persystém zvyšuje nároky na komunikační dovednosti per­ sonálu praxe!

Při počítat raději raději 10 I O minut navíc Při objednávání počítat s každým šestým termínem jako časové vyrovná­ vyrovnání pro neodkladné nebo komplikované případy. ♦• Pro zaměstnané pacienty nabídněte prodloužené ordinační hodiny odpoledne. ♦• Věnujte čas vytvoření přehledného a funkčního plánování, buď elektronického, nebo v diáři, pro rozdílné činnosti: přístrojová vyšetření, krátké konzultace, delegovatelné výkony, které neprovádí 07 1.1.2.). lékař ((→

t,I ♦•

Vybavení praxe Pokud praxi navštěvují určité skupiny pacientů, je nut­ nutno tomu přizpůsobit organizaci a vybavení pro zajištění dostupnosti: •♦ tělesně postižení: snadný přístup do ordinace, výtah nebo schodišťový výtah. výtah, popř. jiný postup k překo­ nání bariér, hygienické zázemí pro invalidy, židle v čekárně s vhodnou výškou sedáku;

I

1P'f pro

hračky. čet­ ♦• matky s dětmi: oddělený kout na hraní. hraní, hračky, čet­ ba vhodná pro děti a malé »odměny« za »statečné« chování, popř. péče o děti poskytovaná personálem. chování.

Informace o praxi systému informačnímu Věnujte pozornost inform ačním u systém u v praxi s názvy místností a ukazateli. Připravte informaci pro pacienty (formou letáku, letáku. informace na nástěnce, popř. spolupracovv audiovizuální podobě) s představením spolupracov­ níků. níků, objasněním objednávacího systému a klíčových pravidel praxe, s uvedením poskytovaných odborných služeb (základní obor a např. psychoterapie, sportovně krajin. vyšetření , rady pro cesty do tropických krajin, lékařská l ékařská vyšetření, medicíny. akupunktura). postupy přírodní medicíny, Další smysluplné informační nástroje: internetová dodo­ pacie ntům« mácí stránka ordinace, »dopi sy pacientům« ordinace. pravidelné »dopisy nebo krátké textové zprávy pacientům na aktuální a/nebo itá zdravotní témata (očkování proti chřipce, před­ důležitá důlež nášky, oznámení o dovolené, atd.).

Elektronické zpracování dat elektroCíle Dokumentace vedená na papíře má proti elektro­ nickému zpracování dat jen velmi málo výhod. Pokud vedete. zamyslete se, zda dokumentaci na papíře ještě vedete, formu vedení nezměnit. Primární cíle při zavádění elektronického zpracování dat: cho•♦ racionalizace časově nebo personálně náročného Cho­ vytextů . vy­ praxe. např. tisku formulářů, zpracování textů, du praxe, dávání potvrzení (atestů), vyúčtování soukromé i zdravotním pojišťovnám; ♦ zá• přehledná správa pacientských dat a lékařských zá­ znamů; ♦• snížení nákladů na administrativu; elektro♦ • úspora místa a pracovního času zavedením elektro­ nických karet; karet ; ♦• začlenění digitalizované dokumentace laboratorních a přístrojových výkonů (laboratoř, (laboratoř. EKG, USG) do lékaelektronické kartotéky (také zprávy odborných léka­ řů a propouštěcí zprávy z nemocnice); nemocnice); dialéků . dia­ •♦ vyhotovení statistických hlášení spotřeby léků, gnóz, obratu, kontrola rozpočtů na léky, léky. gnóz. výkonů a obratu. laboratorní vyšetření a na výkony. Další možností využití počítačové techniky v ordinaci odmohou být plánovače termínů, elektronické verze od­ borné literatury, informace a názorné pomůcky pro pa­ pacienty (např. interaktivní tabulka SCORE). připojení k internetu, externí medicínské programy (např. rádce pro cestování), vedení mzdového účetnictví. Rozvaha o nákladech na hardware a software / školení oproti očekávaným úsporám prostředků a času je vždy individuální. Zacházení s elektronicky zpracovanými daty

vyškoleVšichni zaměstnanci zaměs tnanci musejí být velmi pečlivě vyškole­ ni v zacházení s elektronicky zpracovanými daty.

je nutno dbát na trvalou péči o důležitá data Zvláště je data:: pojišadresy, rodného čísla pojiš­ •♦ kontrola jména, aktuální adresy. kažtěnce, platnosti registrace a vztahu k pojišťovně u kaž­ konzultace. jako prevence přijetí. resp. konzultace, dého nového přijetí, neproplacení kapitace a výkonů pojišťovnou; dat. kontrola úplnosti výkazu (mi•♦ pečlivé vkládání dat, nejméně m okapitačních) výkonů nejm éně jednou denně mokapitačních) v denním protokolu sestav; ♦ • předpisy o ochraně dat: přístup k datům pacientů jen po zadání hesla. Neexistuje žádný absolutně spolehlivý systém, problésystém. problé­ pramy s počítačem a programem jsou časté. Pro praxi pra­ cující v počítačovém režimu je klíčový dobrý servis; sjedv prvé řadě dostupnost prostřednictvím hot-line a sjed­ naná dojezdová servisní doba při akutním závažnějším problému. Většina problémů se dá vyřešit po telefonu.

f! ♦• Zálohovat data nejméně jednou denně. • •♦ Nosiče zálohovaných dat ukládat mimo praxi (pro případ požáru, vloupání). soft♦ • Update (pravidelné dodávky služeb výrobce soft­ waru) nahrávat na začátku víkendu nebo před volným odpolednem, odpolednem. neboť se při tom nejčastěji provyskytují problémy. Kontroly pevných disků pro­ vádět častěji, než doporučuje výrobce. ♦• Dbát na snadnou přístupnost rozhraní pacientských dat (aby byl umožněn přenos pacientských dat do jiného programu při změně systému a usnadněn přestup při nespokojenosti s dodavatelem softwasoftwa­ ru nebo jeho výpadkem). Problémy s vedením elektronické kartotéky ma•♦ Na návštěvy v domácnosti si připravte vytištěné ma­ teriály. Alternativou je notebook nebo palmtop. Po návratu do ordinace zadejte údaje do počítače sám nebo je zdravotní sestra může zadat podle diktafonu nebo poznámek. ♦ • Pokud nevedete paralelní papírovou dokumentaci, cizí odborné nálezy nebo výsledky vyšetření můžete naskenovat. ♦• Výhodou je prapočítač. aby mohla pra­ je nezávislý druhý počítač, xe alespoň nouzově běžet i při výpadku hlavního po­ počítače.

Jak se bránit nárůstu odpadu a chránit životní prostředí ♦ • Reklamní dopisy, nevyžádané zaslané časopisy a jiný reklamní materiál nefrankovaně poslat zpět odesíla­ odesílateli. ♦ farmaceuticinformace«. letáky farmaceutic­ • Brožury, »odborné informace«, kých zástupců nepřijímat a vracet, pokud nemáte zájem je je číst. ♦• Pokud je to možné a medicínsky schůdné. schůdné, vzdát se jednorázových materiálů a volit přípravky šetrné k životnímu prostředí (zvláště čisticí a dezinfekční přípravky). Důsledně vracet obaly výrobcům nebo prodejcům.

12 L

1.1.2. Zdravotní sestra Zdravotní sestra je klíčová organizátorka dění v ordinaci. •♦ Pokud nemá zdravotnické zařízení recepci, je prv­ prvtýmu. s nímž se pacient setká. ním členem týmu, •♦ Organizuje termíny. labora♦• Zajišťuje všechny oblasti: písemnosti, účty, labora­ toř. výtoř, přístrojová vyšetření, asistenci při lékařských vý­ konech. •♦ Provádí výkony (viz níže). •♦ Je školitelkou, pokud jsou v ordinaci zaměstnáváni nebo školeni další zdravotničtí pracovníci. •♦ Podílí se na edukaci pacientů, např. diabetiků, astast­ matiků , na poradenství ke správné výživě. matiků, výživě, k snížení hmotnosti, při poruchách lipidového metabolismu, p ři inkontinenci, ošetřování stomií a chronických ran při apod. apod. Pok ud praxe zaměstnává více zdravotních sester, je nut­ Pokud nutjednoznač ně upravit jejich odpovědnost, odpovědnost , oblasti prá­ práno jednoznačně ce i informační informač ní propojení. Z důvodu zastupitelnosti by se však měla každá ze sester vyznat ve všech oblastech práce a alespoň principiálně zvládat všechny úkony. Vypracujte písemné postupy pro všechny stále se opaopa­ kuj ící ččinnosti, innosti, jako jsou speciální vyšetřovací metody kující (nap (např.ř. EKG, CRP, glykémie, test na okultní krvácení), kufkontrola návštěvní brašny, kontrola pohotovostního kuf­ říku. úklidová opatření a hygienické úkony. říku, K oživení znalostí sester se osvědčuje střídání pracov­ pracovních oblastí ve dvoutýdenních nebo měsíčních turnusech. Efektivnější mohou být krátké »hospitace« vždy sech. v jiné oblasti práce. Nezbytností bývá určení jedné pracovnice s hlavní zod­ zodpovědností. povědno s tí. č inností zdravotní sestry, popř. recepční, by měl Přehled činností být přílohou pracovní smlouvy. Ve smlouvě by měly být také stanoveny podmínky a pravidla výkonnostních odod­ měn mě n ((např. n apř. podle obratu). •♦ Pravidelné porady celého týmu praxe nebo zdravotzdravot­ nického zařízení ke zlepšení klimatu a informačních toků, vždy se zápisem, jsou žádoucí. Deleg ovatelné výkony Mezi odborné výkony, které Delegovatelné ordinac i provádí zdravotní sestra. v ordinaci sestra, patří: •♦ odběry o dběry krve; krve ; •♦ laboratorní výkony (FW, CRP, glykémie, vyšetření moči); •♦ výměna vý mě na obvazu, ošetřování akutních a chronických ran; ran; •♦ s.c. nebo i.m. injekce, očkování; výplach •♦ výpl ach zevního zvukovodu; •♦ inhalace, inhalace. elektroterapie; •♦ výměny výmě ny trvalých katétrů; •♦ poradenství u pomůcek pro inkontinenci, k ošetřování stomií;; stomií •♦ ed ukace pacientů, např. diabetiků edukace diabetiků,, astmatiků; •♦ měření TK. TK, měření tělesné výšky, vážení, orientační vyš etření zraku, sluchu a barvocitu; vyšetření •♦ technické tech nické výkony, např. EKG, peak-flowm etrie, peak-flowmetrie, audiometrie, ambulantní monitorování TK;

ř

ká br

a pohotovostni kutf1

IS

f•

! ♦ Zdravotní sestra musí činnosti ovládat a lékař se • pečli vé m provedení přesvědčit. Nikdy ne­ musí o pečlivém nenaslepo' Lékař musí být při provádějte delegaci naslepo! provádění odborných výkonů dosažitelný osob­ osobčase« . ně, v praxi v »přiměřeném čase«. Činnosti s vysokým rizikem (např. infúze, prová­ prová♦• Činnosti dění zátěžového EKG) nemají být delegovány, dohledem. nebo jen pod bezprostředním dohledem.

1.1.3. Zastupování Zastupování vv praxi praxi nemoPro zajištění smluvní péče pro případ dovolené, nemo­ ci nebo nepřítomnosti ze studijních důvodů musí být domluven jeden zástupce, zá s tupce , sm smluvní dom luven alespoň jeden luvní lékař z blízkého okolí. Obvykle má tato domluva reciproční zastucharakter. Pro pacienty je přijatelný spíše stálý zastu­ lékař. pující lékař. stejZástupce, zaměstnaný ve vlastní praxi, by měl mít stej­ nou odbornost jako zastupovaný lékař. zastupoOdkázání na spádovou nemocnici pro případ zastupo­ je nepřípustné! vání je

1.1.4. Zástupci Zástupci farmaceutických farmaceutických společností je rozhovor se zástupcem farmaceutické společnosti Zda je je na individuálním rozhodnutí lékaře. v ordinaci vítán, je lékaře . Hodnoťte, zda je je zástupce kompetentní, kompetentní. informativní, informativní. poctivý ve vztahu ke konkurentům své firmy. Zvažte propříště , zdali má smysl věnovat čas tomuto rozhovo­ propříště, rozhovoin ru spíše než pacientům nebo získávání neutrálních in­ formací. Základní pravidla

♦• Vzorky léků přijímejte jen v souladu s vnitřním »pozitivním seznamem« praxe a ověřte, zda jste podepsali převzetí správného počtu balení. • Neakceptujte žádné neseriózní studie jako ♦ jako důkaz důkaz účinnosti a odmítněte záplavu prospektů. • Nepřijímejte zavazující dary. ♦

1.2.

Lékařská brašna a pohotovostní kufřík

Lékařská brašna pro návštěvy n ávštěvy v domácnosti Diagnostické pomůcky Tonometr, fonendoskop, neu­ neu-

rologické kladívko, kapesní svítilna, svítilna. ušní zrcátka, tep­ teploměr, ústní lopatky / špátle, rukavice (sterilní i nesterilní), vazelína pro rektální vyšetření, gumový návlek prst. diagnostické proužky na vyšetření na prst, vy šetření moči, glukometr, základní chirurgické nástroje, vybavení pro odběr krve. Popřípadě také peak-flowmetr, peak-tlowmetr, přenosné EKG s pamětí na uložení záznamu.

I

& I Tipy prop

li

Léky parenterální Po 3 ampulích: diclofenac (např. Furon). prometazin (např. Dolmina), Dolmina). furosemid (např. Furon), Prothazin), Cerucal, Degan), Degan). meProthazin). metoclopramid (např. Cerucal. tamizol (např. Algifen), NoSpa), diaAlgifen). drotaverin (např. NoSpa). zepam (např. Apaurin, Diazepam), haloperidol (např. Haloperidol), digoxin (např. Digoxin). Digoxin), aminophyllin (např. Euphyllin, Aminophyllinum), verapamil (např. Bricanyl), Lekoptin). atropin, terbutalin (např. Bricanyl). Isoptin, Lekoptin), urapidil (např. Ebrantil), Ebrantil). adrenalin, methylprednisolon (Solu-Medrol), morphin, morphin. dolsin, aqua pro inj. (Solu-Medrol). Po 2 ampulích: kyselina acetylsalicylová (např. AspéBetaloc). thiethylperazin (např. gic), metoprolol (např. Betaloc), glukagon. norepiTorecan), Torecan). glukóza 20% a 40% nebo glukagon, lntrenon). nephrin (např. Noradrenalin), Noradrenalin). naloxon (např. Intrenon), nízkomolekulární heparin (např. Fraxiparine, Fraxiparine. Clexan).

f! Při méně častém používání jeje nutno pravidelně kon• trolovat exspiraci injekcí a infúzí i stav nabití defibrilátoru! rilátoru! Pozor také na poškození horkem či mrazem při uchovávání v autě. konZejména při zřídkavém použití musí být pečlivě kon­ kyslítrolována exspirace léků i materiálu (včetně kyslí­ ku!) v pohotovostním kufříku. Použití exspirovaného materiálu může mít po právní stránce závažné důsledky. 1.3.

Právní informace

1.3.1. Povinnost informovat a poučit

kapsle. tablety nebo Léky enterální Nitroglycerinové kapsle, sprej (např. Nitromint), popř. náplasti, kyselina acetylacetyl­ Acylpyrin), paracetamol (např. Parasalicylová (např. Acylpyrin). len), ibuprofen (např. Ibalgin), tramadol (např. Tramal, len). Tramadol, Tramabene) nebo tilidin (např. Valoron) Tramadol. v kapslích. kapslích, kapkách nebo čípcích, diazepam (např. Apau­ Apaurin, Diazepam) také v rektální formě, prednison (např. Prednison, Rectodelt). různá antibiotika ve startovací Prednison. Rectodelt), penicilin V (např. Ospen, V-Penicilin), ciproflodávce: penicilín xacin (např. Ciplox). Ciplox), cotrimoxazol (např. Biseptol, Cotrimoxazol AL), Klacid). amoxiAL). clarithromycin (např. Klacid), cillin (např. Amoclen, Amoxihexal. Duomox). Amoclen. Amoxihexal,

Lékařův diagnostický nebo léčebný zásah v zásadě pod­ podléhá důsledkům trestního práva a odpovědnosti za způ­ sobenou škodu. Trestnost a odpovědnost za škodu odod­ padá pouze v případě, že pacient dal k úkonu/výkonu souhlas. Ten je je možno uznat pouze v případě, že byl srozumitelným jemu pacient dostatečně a způsobem jem u srozumitelným informován o povaze, povaze. způsobu a možných důsledcích (i diagnostického) zákroku. Pacientovi nemusejí být informoposkytnuty všechny podrobnosti, podrobnosti. ale musí být informo­ ván o závažných komplikacích, jejich výskyt je jejich komplikacích. i když je vzácný (např. perforace střeva při rektoskopii).

lnhaDávkované spreje Salbutamol (např. Ventolin InhaPulmicort). ipratropium + fenoteler), ler). budesonid (např. Pulmicort), rol (Berodual).

1.3.2. Registrace pacienta u praktického lékaře

il a (flexila Zvláštní pomůcky Škrtidlo, nitrožilní kanyly (flex náplast. stříkačky po 2, 5 i 10 ml, jehly apod.), fixační náplast, žluté, zelené, hnědé, pilník na ampulky, ampulky. buničinové zelené. hnědé. žluté. čtverce. dezinfekce čtverce, dezinfekční sprej, sterilní čtverce, náplast·, jednorázové na rány, rány. obvazová vata, nůžky na náplast-, skalpely č. 11 č. 15, 15. dýchací obličejová maska. 11 aač.

Registrace pacienta u praktického lékaře l ékaře představuje dobro volně uzavírá určitou léčebnou smlouvu. kterou dobrovolně léčebn ou smlouvu, vylékař s pacientem a naopak. Z registrace pacienta vy­ nemocnéplývá pro lékaře i povinnost návštěvy v bytě nemocné­ ho v případě potřeby.

Tiskopisy Propisovací tužka, tiskopisy receptů, receptů. recept

po(jeden), poukaz na zdravotnické po­ na omamné látky (jeden). můcky, doporučen doporučeníí k ppřevzetí hospitalizaci pouzaci (tzv. pou­ řevzet í či hospitali můcky. provozem. list o pro­ tním vozem, kaz K). K), příkaz k převozu sani sanitním mrtvého, poznámkový sešit. sešit, telefonní seznam hlídce mrtvého. nemocnic. stanic záchranné služby. služby, čísel nejbližších nemocnic, kolegů, razítko, seznam nejčastějších číselných diagnóz. kolegů. razítko. den n ě Obsah brašny musí sestra podle četnosti použití denně až dvakrát týdně kontrolovat a doplňovat podle soupisu.

Pohotovostní (resuscitační) kufřík (uniVybavení musí postačovat alespoň k zavedení infúze (uni­ Ringer-laktát. 0.9% verzálně je použitelný Ringer-laktát, 0,9% natriumchloroztok«). k plicní ventilaci maskou, rid, »fyziologický roztok«), intubaci, odsávání z dýchacích cest, podání kyslíku a dále běžných resuscitaci: popř. je součástí ék ů k resuscitaci; n ýc h lléků podání běž i defibrilátor.

sysje v sys­ Registrující lékař Smluvní lékař pojišťovny je tému veřejného zdravotního pojištění povinen pacienta revyšetřit a léčit, ale v odůvodněných případech může re­ odmítnout: gistraci gistraci odmítnout: pacie nt ů; ♦ překročen í únosného množství pacientů; • při překročení ♦• pokud pacient bydlí v takové vzdálenosti od praxe, která neumožňuje ne u možňuje provádět návštěvní službu. V případě nouze nelze léčebnou povinnost odmítnout.

1.3.3. Zajištění nepřetržité péče o pacienta Registrující lékař pacie n tům v pracovních dostupný pacientům je dostupný lé kař je návštěv n í dnech ve svých ordinačních hodinách hodinách a při návštěvní službě. K zajištění 24hodinové péče o pacienty přispí­ vá registrující lékař podílem na nočních a víkendových orpohotovostních službách, organizovaných místními or­ gány veřejné správy.

1.3. P

Povinnost vést 1.3.4. Povinnost vést dokumentaci dokumentaci Lékař je

povinen svědomitě svědomité vést dokumentaci o zjiště­ léčbě . V zásadě musí být ných nálezech a prováděné léčbě. podle zaznamenaného nálezu postup lékaře rekonstruovatelný. Obtížné je zvolit dostatečnou a vhodnou formu dokudoku­ mentace nálezů. Užívání zkratek je nezbytné, muse­ nezbytné. ale muselné. jí být standardní a srozumite srozumitelné. V elektronické dokumentaci je výhodné použít předde­ fifinované nované texty v lékařských programech nebo předtiš­ tě né nálezové listy, popř. razítka nebo nalepovací schétěné sché­ mata pro jednotlivé orgánové systémy.

1.3.5. Právo Právo pacienta pacienta na na nahlížení nahlížení do zdravotnické dokumentace •♦ V současné právní úpravě je zdravotnická dokumen­ dokumentace majetkem zdravotnického zafízení. zařízení. Pacient má právo na poskytnutí informací, shromážděných o něm v dokumentaci, nesmí však přitom získat informace 0o třetích osobách. Totéž se vztahuje i na právní zázá­ stupce pacientů (rodiče u nezletilých), ale ne na pří­ buzné a blízké osoby. I1 když zákon hovoří pouze o právu na informace, do­ doporučuje se vyhovět přání pacienta a přístup k dodo­ kumentaci mu umožnit. Vzhledem k tomu, že do pří­ slušného nového zákona bude právo nahlížet do dokumentace zaneseno, je třeba vést dokumentaci již dnes tak, aby s tím lékaři nevznikly problémy. •♦ Subjektivní vývody a dojmy dokumentované lékařem během léčby jsou jeho vlastnictvím a není povinnost je vydávat.

1.3.6. Povinnost Povinn ost mlčenlivosti mlčenlivosti M l če nlivost zdravotnických pracovníků je povinnost Mlčenlivost uložená i chráněná českým i evropským právním řádem. Zakládá povinnost mlčenlivosti zdravotnických pracov­ pracovníků (nejen lékařů) o skutečnostech, se kterými se sese­ známili v souvislosti s výkonem zdravotnického povo­ povoůč i třetím osobám po celou dobu léčby i po ní, lání, vvůči dokonce i po ukončení výkonu zdravotnického povolá­ povoláM l čenlivost se vztahuje i na příbuzné, výchovné pra­ ní. Mlčenlivost pracovníky, opatrovníky (soudem ustanovený opatrovník má však stejná práva jako pacient) či zdravotní pojiš­ pojišťovny. Mlčenlivost neruší ani smrt pacienta. Informace o léčbě nesmějí být předávány ani zdravotní pojiš ťovně , pouze na přímou žádost revizního lékaře. pojišťovně, lékaře . Pokud zdravotní pojišťovna potřebuje inform ace informace o okolnostech léčby, např. pro schválení určitých výko­ výkonů nebo pomůcek, musí být lékař pacientem zproštěn mlčenlivosti. Bez pacientova zproštění (zásadně je nutno preferovat písemnou formu!) smějí být informace o léčení pacien­ pacienděleny jen osobám, kterým to umožňuje zákon (záta ssděleny (zá­

vn nlor

f7

kon č. 20/1966 Sb.), nebo na příkaz soudce (ne vyšetvyšet­ řovatele nebo policisty!) v rámci vyšetřování například trestných činů nebo při soudním jednání. Nikdo jiný než pacient, jeho právní zástupce nebo v určených pří­ padech soudce nemůže zdravotnického pracovníka mlčenlivosti zprostit! Mlčenlivost se nevztahuje na ohlaohla­ šovací povinnost (povinná hlášení), je-li uložena záko­ zákonem.

f

! Podle zákona č. I101/2000 Sb.,, o ochraně osobních 01/2000 Sb. • údajů, údajů , je je za ochranu osobních údajů (mezi něž úda­ údaje o zdravotním stavu patří) odpovědný jak provo­ provozovatel zdravotnického zařízení, který je správcem systému uchovávání osobních údajů, tak i každá další zaměstnanců. která s informacemi při­ osoba včetně zaměstnanců, chází do styku. Týká se to tedy i řady osob, které nemají uloženu povinnost mlčenlivosti jako zdravot­ zdravotničtí pracovníci - např. osob zpracovávajících infor­ informace ve výpočetních systémech nebo vykazujících poskytnutou péči zdravotním pojišťovnám. I když povinnost mlčenlivosti pro ně vyplývá ze zákona, doporučuje se je na to při zahájení činnosti (uzavře­ ní smlouvy) upozornit a dát si tuto skutečnost písem­ písemně potvrdit.

1.3.7. Odm ítnutí léčby Odmítnutí Pokud pacient odmítne doporučený diagnostický nebo léčebný postup (např. odeslání do nemocnice), je třeba to zaznamenat v dokumentaci a dát potvrdit podpisem jiného. méně vhodného nebo méně pacienta. Nabídnutím jiného, účinného postupu (např. jen podání analgetik nebo klyzmatu) na sebe lékař přebírá opět plnou odpovědnost, odpovědnosr, ale i možnost případného postihu. Velký význam zde má písemné poučení. Český Český právní řád ukládá lékaři jednoznačnou povinnost pořízení písemného záznamu o nesouhlasu pacienta s navrhovaným postupem - tzv. negativního reversu. Musí obsahovat nejen skutečnost, že pacient odmítl navržený postup, ale musí také uvádět obsah poučení, kterého se mu dostalo o případných důsledcích jeho odmítnutí (tedy k čemu může dojít). Pokud pacient negativní revers nepodepíše. je třeba ho jako záznam o odmítnutí dát potvr­ podepíše, potvrdit svědkem.

1.3.8. Ošetření u pracovních úrazů úraz ů •♦ Pracovním úrazem se v České České republice rozumí úraz, k němuž došlo při práci nebo na pracovní cestě. Ná­ Náleží k nim také úrazy ve školách a mateřských škoško­ lách, úrazy při výkonu některých čestných funkcí a při odsouhlasených firemních akcích. •♦ Podle závažnosti úrazu, zejména tehdy, bude-li ná­ následovat pracovní neschopnost a doba léčby překro­ překro­ čí 1 týden, by měl být pacient po základním ošetření předán odbornému lékaři. Pracovní úraz je třeba vždy nahlásit a popřípadě vyznačit na tiskopise.

s ir

opr

Pracovní úrazy Hlášení a evidence pracovních úrazů je povinností zaměstnavatele.

1.3.9. Léčba bez souhlasu pacienta (nucené léčení) Podle zákona č. zdra­ č . 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, je možno nařídit léčení i bez souhlasu pacienta, a to nebezpe č ných nákaz, při riziku šíření nákazy u velmi nebezpečných zdravotnípodléhajících hlášení podle Mezinárodního zdravotní­ ho řádu (např. SARS, variola), u aktivní tuberkulózy či syfilis a dalších dalších..

1.3.10. O. Hospitalizace bez souhlasu 1.3.1 pacienta (násilná hospitalizace) Kromě výše uvedených nákaz je možná hospitalizace bez souhlasu pacienta u poruch duševních a poruch chování způsobených užíváním psychoaktivních látek a akutních psychotických poruch, delirií či impulsivních stavů nea dalších nemocí spojených s chováním ohrožujícím ne­ projevumocného samotného nebo druhé osoby, které se projevu­ je násilím nebo chováním projevujícím se ničením, nebo jejich důvodnou hrozbou. Pokud je nezbytné použít dodo­ nucení, ČR. nucení. je nutno povolat na pomoc orgány Policie ČR. vhodO provedení a okolnostech násilné hospitalizace je vhod­ né urychleně a citlivě informovat příbuzné. Pokud je nutno pacienta násilně hospitalizovat, musí být takové přijetí ohlášeno do 24 hodin místně příslušnému soudu.

1.3.11. Odběr krevního vzorku pro potřeby policie Policie je oprávněna požadovat odběr krve, pokud má pooprávněné podezření, podezření , že pod vlivem alkoholu byla po­ rušena pravidla silničního provozu nebo byl spáchán trestný čin čin.. Odběr krve: ♦ • nemůže být nahrazen dechovou zkouškou; •♦ musí být proveden lékařem; ♦• předvedený musí s odběrem souhlasit nebo ho strstr­ pět, nelze ho provést násilím. Praktický lékař není povinen provádět odběr krve, může ho odmítnout i bez udání důvodu, např. u osoby blízké nebo u té, která je zároveň registrovaná v jeho praxi. Při žádosti policie je třeba se vždy dotázat na osobní údaje předvedeného. Před odběrem vždy zjistěte ana­ anamnézu (pozor na poruchy krvácivosti či antikoagulační léčbu) včetně užívání léků (popř. odebrat moč na stanostano­ vení). Vyšetření provést standardním způsobem podle předtisku na formuláři (testy koordinace a nystagmu). Při vyšetření a odběru krve musí být vždy přítomen policejní příslušník jako svědek. Předvedený by měl sjeho šouhlasit. s jeho přítomností souhlasit.

f•

! ♦ Nikdy nepoužívat k dezinfekci alkoholový roztok (použít např. vodný roztok Septonexu). • ♦• Zaznamenat čas odběru s minutovou přesností. deKopii protokolu založit a archivovat nejméně de­ set let.

1.4.

Anamnéza a stanovení diagnózy

1.4.1. Anamnéza konZískávání anamnézy musí být většinou při prvním kon­ taktu omezeno na přiměřené minimum, ale kompletní rodinnou a sociální anamnézu je možno doplnit v prů­ domácběhu léčení při dalších kontaktech, návštěvách v domác­ nosti či léčení rodinných příslušníků. Dokumentování papíru. na kterém je nejvhodnější na samostatném listu papíru, je možno v průběhu další péče doplňovat a upřesňovat údaje, popř. je je kopírovat do dokumentace dalších pří­ buzných. Dobrou příležitostí k doplnění anamnézy je preventivní ,yšetření. vyšetření. Lékař by měl mít k dispozici (vyžádat si) podklady od předchozích lékařů. je nutno Anamnéza při prvním kontaktu V zásadě je se orientovat na akutní problémy, omezit se na nezbyt­ nezbytné informace, ale vždy je třeba se ptát na: druh a trvání současných potíží, výskytu. potíží. okolnosti jejich prvního výskytu, charakter a intenzitu bolesti, čím byla bolest ovlivněna, dřívější léčbu, případné úzkosti, domněnky, obavy, pra­ pracovní či rodinnou zátěž. »Základní« anamnéza Anamnestická data je je potřeba získat vždy, když je je indikována léčba. Zjišťují se: ♦• známá závažná onemocnění (např. asthma bronchiale. diabetes mellitus, hypertenze, epilepsie); ♦• užívání léků (např. antikoagulancia, kontraceptiva); ♦• známé alergie a intolerance; lá♦ • abúzus alkoholu, nikotinu a jiných návykových lá­ tek; tek ; ♦ poanamnéza. datum po­ • u žen: krátká gynekologická anamnéza, sledních menses, těhotenství; ♦ • problémy během téhož onemocnění u rodinných pří­ slušníků; ♦• dřívější vyšetření a léčba; ♦• údaje z podkladů předchozích registrujících lékařů.

Anamnéza v potřebném rozsahu je je nedílnou součástí všech klinických vyšetření a prohlídek. Anamnéza při náhlých příhodách příhodác h Rozsah závisí na naléhavosti stavu, ale zhruba odpovídá výše uvedené základní anamnéze. Je nutno se důkladně vyptat na po­ podrobné okolnosti vzniku současné náhlé příhody, popř. její příčiny, papříčiny. dřívější podobné příhody, u neznámého pa­ cienta i na dřívější onemocnění, medikaci apod.

.5 Piedhospllahzačnl a pohosp1talizaéni peče

1.4.2. Fyzikální vyšetření Po získání anamnézy ve vztahu k obtížím pacienta ná­ následuje vyšetření na základě příznaků pacienta (viz spespe­ ciální diagnostiku u jednotlivých oborů). Úplné somatické vyšetření by mělo rozsahem odpovíodpoví­ dat minimálně preventivní prohlídce. Je to nezbytné zejména u starých, polymorbidních a těžce nemocných pacientů a také při vyšetření před operací nebo v nejas­ nejasných případech.

1.4.3. Diagnóza Diagnózy v ryze vě deckém (nozologickém) smyslu slovědeckém slo­ va se ve všeobecné praxi vyskytují méně často než pojmy vyjadřující: •♦ lehkou poruchu zdraví (např. gastroenteritida, lumbalgie, bronchitida); •♦ poruchu běž né tělesné a duševní pohody (např. slaběžné sla­ bost, nadýmání, afebrilní infekce); •♦ syndromy (skupiny příznaků), ukazující na určité ne­ neapř. herpes zoster, asthma bronchiale). moci (n (např. K zahájení smysluplné léčby často postačí jen podezře­ ní na diagnózu nebo popis příznaků. To, zda je nutné upřesnění diagnózy pomocí nejrůz­ nejrů z­ nějších diagnostických postupů (často zatěžujících papa­ cienta), je nutno rozhodnout případ od případu. •♦ Většinou je možné s diagnostickým závěrem vyčká­ vyčká­ vat podle dalšího průběhu. onemoc­ •♦ Přes obecně vyšší pravděpodobnost častého onemocnění je nutno v každém případě vyloučit »odvratitelnou nebezpečnou možnost« (např. maligní nádor při zdánlivě neškodném krvácení z hemoroidů). Při důvodném podezření na závažný průběh je nutno pokračovat ve vy š etřování. Při pochybnostech, vyšetřování. u dosud neznámého pacienta nebo při pohotovostní službě je vhodné odeslat pacienta k hospitalizaci k bližšímu objasnění obtíží a léčbě.

1.5.

Předhospitalizační

a pohospitalizační péče Stále více výkonů prováděných dříve pouze na lůžku se dnes přesunuje do ambulantní sféry. Pozitiva: pevnější vazba pacienta, úspora opakování týchž vyšetření, zkrácení hospitalizace, společné stanostano­ vení léčebných cílů, zahrnutí hledisek přesahujících hrahra­ nice jednotlivých oborů, důraz na individuální potřeby jednotlivých pacientů. Nutné podmínky: intenzivní výměna informací mezi prak tikem a odborným lékařem, kolegiální spolupráce praktikem s příslušnými nemocnicemi, edukace lékaře k řešení stasta­ vů souvisejících s ambulantně prováděnými výkony, (pri­ pokud možno stále stejný partner ke spolupráci (primář ččii vedoucí lékař, vedoucí oddělení, ambulantní lékař).

9

1.5.1. Předhospitalizační/předoperační vyšetření diagnosPřed plánovanými výkony nebo při přípravě k diagnos­ často k objasnění objasnění způsobilosti způsobilosti k an­ antické hospitalizaci. Často estezii a operaci, např.: •♦ vyšetření před celkovou anestezií I (→ 4.5.); •♦ sdělení dřívějších nálezů a anamnézy; mo♦• rozhodnutí o tom, která předoperaění opatření mo­ hou být provedena ambulantně a která bude vhodvhod­ nější (a hospodárnější) provést za hospitalizace. /! ♦• Určení způsobilosti k anestezii a k operaci nepřínepří­ sluší praktickému lékaři, ale operatérovi, popř. anesteziologovi na základě předložených nálezů rozhodnu- proto není vhodné sdělovat paušální rozhodnu­ tí, spíše jen svědomitě poskytnout výsledky, popř. zhodnotit stav pacienta. ope♦• Vysvětlení a získání souhlasu pacienta před ope­ je rací nebo invazivním diagnostickým výkonem je výhradní věcí operatéra, anesteziologa, radiologa apod.

1.5.2. Pohospitalizační péče Chronická onemocnění Předepsání domácí péče nebo pomoci v domácnosti, zajištění zdravotnických pomů­ cek jako klozetové křeslo, berle nebo vozík, madla do koupelny nebo na záchod, zdvihák do vany a další. Zpro­ Zprostředkování účasti v ambulantních skupinách kardiaků nebo diabetiků. Doporučení zakoupení nebo zprostřed­ kování koupě tonometru nebo glukometru. Podklady pro posudková rozhodnutí při žádostech pacienta (důchod, žádosti o mimořádné výhody, bezmocnost, pečovatel­ ská služba u správy sociálního zabezpečení, resp. ústa­ ústavu sociálních služeb). Pooperační péče Pokračovat v prevenci tromboem-

bolie? Systém kontroly účinnosti antikoagulační léčby. Naučit pacienta nebo příbuzné aplikovat injekce a kon­ kontrolovat jejich techniku. Převazy rány, odstranění stehů nebo svorek, kontrola a sejmutí sádrové fixace. Potřeba navazující péče s neurologicko-ortopedickou a jinou rehabilitací? Kontrolní endoskopie? Maligní onemocnění Plánovat termíny následné péče a jednotlivě je rozepsat (→ ( ev' 28.2.2.). Poskytnout adresy podpůrných pacientských skupin; indikovat lázeňskou léčbu. neJe nutno pokračovat v pracovní neschopnosti? Je ne­ zbytné nemocniční léčení? Směřovat k postupné pracov­ pracovní rehabilitaci nebo k přechodu do důchodu. Ležící pacient Prevence trombózy? Zorganizovat do­ domácí ošetřovatelskou péči nebo pomoc v domácnosti. Dát podnět k vybavení domácnosti pomůckami (např. klozetové křeslo, ošetřovací lůžko, zvedák do postele matranebo do vany, pomůcky pro chůzi, antidekubitní matra­ ce). Je nutná péče o katétr nebo jeho pravidelná výmě­ výmě-

1o I T,py pro pra na?, mobilizace?, léčebný tělocvik? Podat žádost o nárok na ošetřovatelskou péči při těžkém zdravotním postiže­ postižení? Zajistit dovoz stravy? Pobyt v denním stacionáři? ♦• CHOPN /I asthma bronchiale: pravidelná dechová gymnastika, často kontrolovat vydávání a schopnost správně používat léky ve spreji. Dechové pomůcky? Je nezbytný kyslíkový koncentrátor? •♦ Pacienti s Parkinsonovou nemocí: úprava medikace; domácí pomůcky.

1.6.

Problémoví pacienti

1.6.1. »Dožadující se« pacient •♦ Typické chování: časté konzultace, často rychle se měnící potíže i diagnózy, dožadování se např. léků, vyšetřování, doporučení. Mírné formy jsou odhaleodhale­ ny teprve při kritickém zhodnocení dokumentace: mnoho různých diagnóz v průběhu let, většinou bez přesvědčivých nálezů. •♦ Typické reakce lékařů: zlost nebo beznaděj, velký sklon »něco předepsat« nebo pacienta »někam« dodo­ poručit. Terapie Nepředepisovat lehkomyslně placebo nebo pseudoplacebo (nepřímý psychický návyk). Být zdrženzdržen­ livý při stanovení diagnózy, aby se nefixovaly případné somatické poruchy. Je-li problematika známa, je vhod­ vhodné pacienta přímo oslovit: »Pokuste se otevřeně říci, co to je, co ode mne skutečně chcete?« Při depresivním nebo psychosomatickém pozadí včas pacienta odeslat k psychiatrovi nebo psychoterapeutovi k vyšetření. Cave: odlišit pacienta s chronickými recidivujícími bo­ bolestivými stavy, dlouhotrvající únavou a predepresivními projevy. které mohou být projevem chronického únavoprojevy, únavo­ vého syndromu, fibromyoalgie ('~(→ 18.6.1.) a syndromu .). mnohočetné chemické senzitivity ( 29.2.7 29.2.7.). (→ Při podezření na některé z těchto onemocnění: •♦ pečlivá diagnostika, zejména vyloučit základní soso­ matické onemocnění (např. diabetes mellitus, hypothyreózu, parazitární nemoci, sideropenii, kolagenózy, paraneoplastický syndrom); •♦ vyloučit manifestní psychické onemocnění (depresi, schizofrenii s negativními příznaky, dysthymní re­ reakce); intoxika­ •♦ vyloučit chronické alergické onemocnění: intoxikace, abúzus léčiv, domácí jedy. Až do potvrzení diagnózy: •♦ trpělivé vysvětlování, žádné ukvapené diagnózy, dát pacientovi najevo pochopení pro jeho obtíže; •♦ zvážit návrh na rehabilitaci, všeobecně posilující opatření.

1.6.2. Nespolupracující pacient Nespolupracující (nonkompliantní) pacient se neřídí doporučeními, nedodržuje dohodnuté termíny, opakoopako­

vaně klade banální otázky a jakoby nerozumí jednodu­ jednoduchým souvislostem. Důvodům tohoto chování se dá porozumět a jsou to: •♦ chybějící náhled nebo nedostatečné chápání (např. u diabetu); •♦ popírání nemoci (často u arteriální hypertenze, zázá­ vislostí); •♦ pohodlnost (např. u obezity, hyperlipidémie); •♦ obavy z nežádoucích účinků lékové terapie (např. při léčbě kortikosteroidy u astmatu); •♦ velká časová náročnost návštěv u lékaře (většinou ~- 1.1.1.); příliš dlouhé čekací doby, → •♦ příliš početná nebo komplikovaná léčebná doporudoporu­ čení. Ochotu ke spolupráci (compliance) podpoří: •♦ snaha porozumět individuálním obtížím pacienta (otevřeně se ho ptát!); •♦ používání jednoduchého, nelékařského jazyka; •♦ soustředění se na léčbu nejdůležitějších nemocí; •♦ předávání jasných léčebných pokynů v písemné formě; •♦ častější krátké konzultace se stručným, pro pacienta »stravitelným« informováním; •♦ sdružování chronicky nemocných do edukačních skusku­ pin (diabetici, hypertonici, astmatici, nemocní s degenerativním onemocněním páteře); ♦• zájem o obavy nebo špatné zkušenosti pacienta; •♦ využívání smysluplných kombinací nebo depotních nastaforem léků (SR formy, retardované formy) po nasta­ vení léčby pomocí monoterapeutik; psychosoma♦• pátrání po možných depresivních nebo psychosoma­ tických příčinách či účelovém jednání směřujícím k získání důchodu.

Banální« případ 1.6.3. » »Banální« Banální příčiny vyhledání lékaře jsou ve všeobecné praxi časté. Hodnocení »banální« však vychází od lékaře, zatímco pacient může prožívat své potíže jako závažné nebo ohrožující. Praktický postup

•♦ Vyloučit závažné onemocnění: např. »hemoroidální obtíže« mylně chápané jako počínající příznaky náná­ doru tlustého střeva nebo »žaludeční nevolnost« po­ považovaná za časný příznak apendicitidy. •♦ Po vyloučení odvratitelné závažné nemoci je třeba objasnit, zda nejde o: - poruchu pocitu zdraví u závažného, ale popíranépopírané­ ho onemocnění (např. alkoholismu); - subjektivně těžce prožívané postižení (např. artróza, stařecká nedoslýchavost), s nimiž se pacient jen těžko vyrovnává; - varovné příznaky u těžkých neurotických poruch (nutkavé stavy, hypochondrie); - úzkost či přehnané obavy následkem dříve zažizaži­ tých těžkých onemocnění v rodině nebo u znázná­ mých; - případ »nejslabšího článku řetězu« (projev přízna­ ku při konfliktu v rodině).

1.6 . Problemovi pac, nti

f

! Neexistují žádné skutečně »banální« případy. Dojem • banality může být varovným znamením, že hrozí zlehčování ze strany pacienta nebo podceňování ze strany lékaře. Pro lékaře to znamená učit se vnímavníma­ vosti a pátrat po různých úzkostech, poruchách chacha­ rakteru či či nemocích v pozadí. »Banální případ« klakla­ de velké nároky na cit lékaře! lékaře!

1.6.4. Onemocnění způsobené alkoholem Ve všech podezřelých případech (celkový dojem, foetor, nejasné konfliktní situace na pracovišti, informace od nadřízených, zvýšení aminotransferáz nejasného pů­ vodu vodu,, změny v krevním obraze) vždy zavést řeč na alal­ koholické nápoje. Přímé dotazy na množství konzumo­ konzumovaného alkoholu nebývají přínosné. Lépe je se ptát: »Považujete sám/sama za problém množství alkoholu, které pravidelně vypijete?«, »Měl jste už nějaký pro­ proalkoblém s rodinou nebo kolegy na pracovišti kvůli alko­ holu ?«. riziko puchýřů. Sterilní obvaz z operačního sálu velmi dobře chrání před mikroorganismy, proto ho bez důvodu zbytečně brzy nevyměňujeme (2.-4. pooperační den). Obvaz musí být vzdušný, abychom ne­ nevytvořili »vlhkou komůrku«. Jakmile rána zaschne (asi po 2-3 dnech), obvaz sejmeme a ránu ošetřujeme ote­ otevřeně, i když ještě nejsou odstraněny stehy. Na končeti­ nách je možno přiložit kompresivní obvaz. Na obličeji není obvaz na ránu potřebný, potřebný. rány se hojí rychle a fixa­ fixace obvazu je obtížná. Popřípadě možno použít obvaz ve spreji nebo tekutý obvaz (Novikovův roztok).

léčba a uměla vyzi•,a I 37

t/ ♦•

přesto redu­ Hydrokoloidové obvazy jsou drahé, přesto redukují náklady na léčbu. ♦• Hydrokoloidové obvazy jsou vodotěsné (pacient se může koupat, zejména při inkontinenci a deinfekce. kubitech) a mají nižší riziko infekce. před převazem navlhčit sterilním roztokem ♦• Rány před NaCl: čtverce se snadněji a bezbolestně uvolní.

2.8.2. Kompresivní obvazy Indikace Prevence trombózy, tromboflebitida, bérco­ bércové vředy, stav po operaci varixů, zábrana otoků u pora­ poranění a po skleroterapii varixů. Materiál Pružná obinadla, obvazové spony nebo ná­ náplast. Postup Odstraníme žilní městnání (končetinu na mi­ minutu zdvihnout, popř. masírovat směrem k srdci - ne však u poruch tepenného prokrvení), popř. podložíme kostní výčnělky (holeň, kotníky) a vyplníme tělesné pro­ prohlubně (mezi kotníkem a Achillovou šlachou, podkolenní jamka). jamka). Prsty ponecháme volné (pro kontrolu pro­ prokrvení, motoriky a citlivosti), nohu flektujeme do úhlu otoku), napětí (tlak) obva­ obva90°. Ovinujeme patu (riziko otoku), zu snižujeme postupně od distálních částí k proximálním, obinadlo při ovinování natahujeme na tři čtvrtiny až úplně (komprese), vineme v přirozeném směru a ob­ obpokud možno zavinutím stehna. Otáč­ vaz ukončujeme pokud překrývat asi o polovinu. Nad klou­ ky obinadla se mají překrývat klouby a na výrazně kónických částech těla (např. podpaží) vineme osmičkově, abychom zabránili tvorbě záhybů - klasový obvaz. —

Komplikace Komplikace

♦• Bledé nebo modravé zbarvení prstů: obvaz přiložit s menším stupněm komprese. komprese. ♦• Poruchy čití nebo motoriky: zlepšit podložení, podložení. popř. obvaz přiložit s menším stupněm komprese. prs tů: zlepšit pohyblivost, popř. upravit sevře­ ♦• Otok prstů: ní, zkontrolovat kompresi (proximálně klesá).

Mokvající, otevřené rány Kryjeme mastným obvazem

(např. mastný tyl), abychom zabránili přilepení obvazu na ránu. U bércových vředů ( → 25.16.) "'" 11.4.4., 11 .4.4., →

46

L kal k8 technika

'I' t,. 2.7.

th' I)

r

I 11llru:r.,11kmtl111

,,,ctřimi hřkhu - p11kral' 1ll't1111

Divertikl Divertiki

•♦ většinou dutinou m měchýře) většinou lze zobrazit zob razit krček krček měchýře m ěchýře (spojení (sp ojení s dutinou ěchýře) •♦ vyšetřovat při různé míře m íře naplnění

Nádor měchýře

intravezikáln í stru ktu ra různé rů zné echogenity ech ogen ity •♦ polypózní, intravezikální struktura stěny •♦ ohraničené oh raničené nebo ne bo ploché zesílení zesíle ní stěny

Krvácení/ empyém

•♦ koagulum: flotující stínu koagulum : flotu jící útvar bez akustického stínu •♦ hnis: podezření při difú difúzních uvnitř měchýře po dezře ní při zních vnitřních vnitřních odrazech u vn itř m ěchýře

Stanovení rezidua

Z m ě řit tři největší n e jvě tší rozměry; rozm ěry; objem V = 0,52 x aa xx bbxxc c( (a a = longitudinální, longitudináiní, b = transverzální, Změřit V= sagitální objem po vyprázdnění; vyprázdnění; normální je bez rezidua c = sag itální průměr). prům ěr). Určení U rčen í rezidua: stanovit stan ovit objem no rm á ln í je

=

=

P r o s ta ta Prostata

Normální nález

Zobrazení příčném zob zobrazení cm,, vv podélném podélném do 3 cm cm.. O Okrouhlý Z o bra zení přes naplněný na plněný měchýř, v příčném razen í do 5 cm krouhlý tro júheln íkový tvar, echogenní e ch ogen ní pouzdro; pravidelná, hypoechogenní, je m n á vvnitřní n itřn í struktura. nebo trojúhelníkový jemná Dorzálně příčném zob zobrazení (ventrokraniálně při stěně stěně D orzálně podélný po délný odraz od ra z (močová (m očová trubice). tru bice). V příčném razen í (ve ntro kraniá lně při měchýře) m ěchýře) anechogenní a n echog enn í semenné sem enné váčky

Benigní hypertrofie prostaty

• stejn stejnoměrné » om ěrné nebo asymetrické asym etrické zvětšení zvětše ní orgánu •♦ popřípadě sníže snížení ní echogenity ech ogen ity dníh o laloku čípkovitá im prese m očového m ěchýře středního imprese močového měchýře •♦ při hyperplazii stře

Chronická prostatitida

•♦ možné zvětšení orgánu m ožné stejnoměrné stejn om ěrné nebo asymetrické asym etrické zvě tše n í orgánu nehom ogenní, zhrubělá zh ru b ě lá stru ld u ra odrazů •♦ nehomogenní, struktura •♦ popřípadě akustickým stínem stínem)) po příp adě kalcifikace ka lcifikace (hyperechogenní (hypere chog enn í s akustickým

Karcinom prostaty

♦ • • ♦ •♦ •♦

m ůže být zvýšená zvýšen á nebo snížená sníže ná echogenita může nepravidelné, neostré ne ostré ohraničení o h raniče ní okrajů pouzdro po uzdro nemusí nem usí být zřetelné zře telné možné stínem)) m ožné kalcifikace ka lcifikace (hyperechogenní (hypere chog enn í s akustickým stínem

Děloha D ě lo h a

Normální nález

nulipary Zobrazení Zo bra zení přes přes naplněný naplněný měchýř, m ěchýř, velikost různá různá (u nu lip ary malá, m alá, u multipary m u ltip a ry až 10 x 7 x 7 cm). Změny zavedeném nitrodělo nitroděložním tělísku Z m ěny velikosti a tloušťky endometria en d o m e tria závislé na cyklu. Při zavedeném žním tělísku uvnitř u vn itř dělohy dě lo hy hyperechogenní hyp erech oge nní odraz

Děložní myom

stru ktu ry •♦ snížená echogenita, zčásti skořápkovité struktury •♦ zvětšení většinou zvětšení dělohy, dělohy, většin o u lokalizované •♦ možné stínem)) m ožné kalcifikace ka lcifikace (hyperechogenní (h ypere chog enn í s akustickým akustickým stínem

Karcinom

•♦ • ♦ •♦ •♦

dělohy

echogenita zvýšenáá nebo snížená ech ogen ita zvýšen možné stínem)) m ožné kalcifikace ka lcifikace (hyperechogenní (h ypere chog enn í s akustickým akustickým stínem oh raničení, může m ůže přesaho vat hranice přesahovat hranice dělohy nepravidelné ohraničení, po dezře ní při každém zesílení endometria en dom e tria nad 8 -1 0 m m a po stm en opa uzálně zvýšen podezření 8-10 mm postmenopauzálně zvýšeníí podílu endometria 30 % e n dom e tria na předa-zadním předo-zadn ím průměru prům ěru dělohy dě lo hy nad 30

Časné Casné

Tloušťka vejce((→ ➔ začá začátek těhotenství), Tloušťka endometria e n dom e tria přes přes 2 cm i bez nálezu plodového vejce tek těhotenství),

těhotenství

luteum corpus luteum

(náhodný nález) Vaječníky V a je č n ík y

Normální nález

♦ 2 ,5 -5 x 1,5-3 1 ,5 -3 x 0,6-1 0 ,6 -1 cm • velikost: 2,5-5 •♦ cystické fo folikly likly do 2,5 cm (v závislosti na cyklu)

Ovariální cysta

•♦ hladce ohraničená dorzálním zesílením obrazu oh raniče ná anechogenní a n echog enn í struktura, závislá na cyklu, s do rzálním zesílením ech ogen ní cysty při endometrióze, endom etrióze, luteální cysty, absces, m aligní a nigní nádory •♦ cave: echogenní maligní a be benigní nádory

Karcinom ovaria

cystickýmii aa solidn solidními částmii •♦ neostře neostře ohraničená oh raniče ná struktura, stru ktura , převážně převážně solidní solidn í nebo s cystickým ím i částm •♦ nepravidelné stěn stěny y cysty podezření postmenopauzálně • po ♦ dezře ní při při objemu objem u vaječníku vaječníku > 7,5 cm 33 postm en opa uzálně

Vejcovody V e jc o v o d y Normální nález

Při Při abdominálním ab dom in álním vyšetření vyše tře n í se nezobrazují

Mimoděložní

Zvětšený vaječník zobrazují ohraničeně, corpus Zvětšený (nafouknutý) úsek vejcovodu, děloha dě lo ha a vaječn ík se zob razují oh raničeně, co rp u s luteum luteum ve vaječníku, průkazu plodu v děloze děloze vaječníku, možná m ožná volná tekutina, teku tina, možný m ožný pohyb srdce (plodu), bez průkazu

těhotenství

Sactosalpinx

Cystická vaječníku; dif. dg.: stře střevní kličky C ystická struktura stru ktura při při dobře do bře zobrazeném druhostranném druhostrann ém vaječníku; vní kličky (➔ (-➔ peristaltické (—> peristaltika), pe ristaltika), me;iaureter m e g a u re te r (-» p e ristaltické vlny)

3. Akutní Akutní stavy Stefan Gesenhues, Hermann M. Behre

49 49 49 49 49 53 55 56 57 57 57 57 57 58 59 59 59 59 60

3.1.

Lékařská první pomoc Lékařská

3.1.1. 3.1.2.

Tísňové

3.2. 3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.2.4.

3.3. 3.3.1. 3.3.2.

3.4. 3.4.1. 3.4.2. 3.4.3. 3.4.4.

3.5. 3.5.1. 3.5.2.

volání Organizace zdravotnické záchranné služby Kardiopulmonální resuscitace Základní neodkladná resuscitace Rozšířená neodkladná resuscitace Defibrilace Intubace »Zachránit a a uložit« Záchrana Polohování Šok Hypovolemický šok Kardiogenní šok Anafylaktický šok Podezření na septický šok Otravy Obecná terapie otrav Speciální případy otrav

►►►

3 2. Kard1opulmonalni resuscitace

3.1.

Lékařská první pomoc

3.1.1. Tísňové volání Pacienti v kritickém stavu Pacienti s akutním oneone­ nebo zraněním, kteří jsou v důsledku selháselhá­ vání nebo selhání jedné nebo více základních životních regulafunkcí (vědomí, dýchání, krevní oběh, teplotní regula­ ce, metabolismus) v nebezpečí života. mocněním

Tísňové volání Ohlášení urgentního stavu nehody nebo náhlého onemocnění včetně konkrétních údajů o události.

Pět

I 49

s Hasičským Hasičským záchranným sborem České České republiky, PoPo­ licií České České republiky, popřípadě popřípadě s ostatními složkami systému. •♦ Úloha: tísňových volání a kompetentní disÚloha: příjem příjem tísňových dis­ ponování prostředky ZZS (vyjma rozhodnutí lékaře na místě události). události). •♦ Telefonní číslo ZZS v ČR: 155: mezinárodně použí­ použízávané telefonní číslo 112 je číslo Integrovaného zá­ chranného systému. •♦ Doporučuje se získávat aktuální informace od opeope­ poračního střediska ZZS a popřípadě do ordinace po­ zvat zástupce místní záchranné služby k osobnímu pohovoru. t/ Volat záchrannou službu prostřednictvím prostřednictvím policie je jenom ztrátou času.

základních otázek

•♦ Co se stalo? Např.: »Pacient se dusí«; u nehod krátké vylíčení průběhu, např.: »Srážka cyklisty s osobním automobilem.« ♦• Kde se to stalo? Přesný popis místa události, popř. údaje o poschodí, zvonku, popis cesty ve volné přírodě (zmínit výrazné orientační body: »kraj lesa«, »tok řeky«, »rozhledna«). ♦• Kolik je zraněných? •♦ K jakým zraněním/onemocněním došlo došlo?? - Žádné přesné diagnózy! Jednoduchý popis je krvádůležitější (»Osoba v bezvědomí se silně krvá­ cejícím zraněním hlavy«, »Pacient zvrací svět­ le červenou krev«). - Údaje o nutnosti technické pomoci (hasiči) u zaklíněných nebo těžce přístupných pacientů. •♦ Kdo hlásí nehodu? Uvést své jméno a telefonní číslo, z něhož voláme, pro případ zpětného dotadota­ zování.

Dopravní prostředky •♦ Sanitní vůz pro dopravu raněných a nemocných, kteří nepotřebují okamžité ošetření. •♦ Vůz rychlé lékařské pomoci (RLP) je sanitní vůz umožňující léčbu pacientů v kritickém stavu; paci­ pacient je ze všech stran přístupný, k dispozici jsou pří­ slušné léky a přístroje. •♦ Sanitní vůz s lékařem určený pro tzv. rendez-vous systém. •♦ Vůz rychlé zdravotnické pomoci (RZP) je sanitní vůz, zpravidla automobil kombi, s potřebným vybavením pro rychlou zdravotnickou pomoc. •♦ Vrtulník letecké záchranné služby (LZS) slouží rychlému k rychlém u převozu lékaře a zdravotní sestry nemoca k transportu urgentních pacientů do vhodné nemoc­ nice především ve venkovských oblastech. Pacient musí být zajištěn tak, aby byl schopen transportu. Nelékařský

Pro každé nouzové hlášení platí: •♦ zachovat klid; •♦ žádné spekulace, ale konkrétní údaje; •♦ vyčkat na zpětné dotazy operačního střediska zdra­ zdravotnické záchranné služby (ZZS); roz♦• o prostředcích pro poskytnutí pomoci ( 3 . 3.1.2.) 1 . 2 . ) roz­ hodne operační středisko ZZS na základě dostupných lékařských informací a podle takticko-technických hledisek. Volání policie Policii volá záchranná služba vždy při dopravních nehodách s raněnými či mrtvými, při krimi­ kriminálních přečinech, hrozícím nebezpečí z prodlení, ne­ nejasných příčinách úmrtí nebo při nálezu neznámých mrtvých osob.

3.1.2. Organizace zdravotnické záchranné služby Operační středisko Operační středisko

ZZS komunikuje se základními složslož­ kami Integrovaného záchranného systému, zejména

personál v záchranářství

•♦ Řidič-záchranář (NZP) — - pracovník s nižším záchra­ záchranářským vzděláním. •♦ Střední zdravotní personál (SZP) - s nejvyšší kvali­ kvalifikací (VOŠ, bakalář).

3.2.

Kardiopulmonální resuscitace

3.2.1. Základní neodkladná resuscitace Synonymum: basic life Ilfe support. Základní neodkladná resuscitace (ZNR) je soubor opatření zaměřených na obnovu oběhu okysličené krve v organismu, postiženém náhlým selháním jedné nebo více základních životních funkcí - vědomí, dýchání a oběhu. Základní neodkladná resuscitace zahrnuje: •♦ zajištění průchodnosti dýchacích cest; •♦ umělé dýchání z plic do plic; ♦• podporu oběhu nepřímou srdeční masáží. Kromě osobních ochranných pomůcek určených pro zachránce neužívá žádné technické vybavení. Před zahájením neodkladných opatření vytočit tísňové číslo 155 (nebo 112).

1n 1

tavy

Klinické příznaky zástavy dechu a krevního oběhu •♦ Bezvědomí - chybí reakce na oslovení a zevní podn ě ty. podněty. •♦ Zástava dechu - při průchodnosti dýchacích cest chybí: dýchací exkurse hrudníku, dýchací šelesty a proud vydechovaného vzduchu; ekvivalent zá­ zástavy dechu: agonální dýchání (Schnappatmung, gasping respiration), které se vyskytuje až ve 40 % indikav prvních minutách po zástavě oběhu a je indika­ cí k zahájení neodkladné resuscitace. Cave: nezaměnit s normálním dýcháním! •♦ Nehmatný puls (a. carotis, a. brachialis u malých dětí); u laiků je nespolehlivou známkou (velká chybovost a dlouhé hledání pulsu). Nepřítomnost oběhu charakterizuje: bezvědomí + absence dýchání / agonální dýchání. •♦ Mydriáza: nespolehlivá známka. Cave: působení léků. •♦ Šedé/cyanotické zbarvení: zbarvení: nespolehlivá známka. známka.

Předpoklady úspěšné úspěšné

resuscitace

Jedna osoba se ujme vedení a udržuje přehled o situaci V V optimálním případě je to přítomný lékař. Stanoví pomocníky a rozdělí úkoly (možná jsou přítomni zachránci školení v první pomoci?); právě pomocníci pomohou informovat ZZS. Každá resuscitace je pro po­ skytovatele fyzicky náročná, je proto třeba zajistit stří­ dání. Vytvoření prostoru Odklidit židle a stoly (na gauči, za stolkem, vedle skříně se resuscituje špatně!); ohroohro­ místžený pacient by neměl být umístěn do nejmenší míst­ nosti, ale tam, kde bude ze všech stran přístupný a kde budou k dispozici pomocné prostředky (kyslík, ruční dýchací přístroj, defibrilátor atd.).

Poloha Je-li to možné, ukládáme postiženého do po­ polohy naznak a na pevný podklad! Na místě události vět­ šinou podlaha nebo silnice, v ordinaci tvrdé lůžko (popř. podsunout pod hrudník prkno).

Resuscitace A

r .,. 1. I

1fťrl·n I

lni cl f.!O r.

hť.1

dom

NEREAGUJE?

Většina pacientů (dospělých) postižených náhlou zástazásta­ vou oběhu má v okamžiku kolapsu komorovou fibrilaci nebo bezpulsovou komorovou tachykardii, které neléasystolie . Pouze v menšině pří­ čeny záhy přecházejí do asystolie. padů je příčina zástavy oběhu jiná, zpravidla hypoxie. Optimální léčba primárně kardiální zástavy oběhu, na podkladě komorové fibrilace / bezpulsové komorové tachykardie (kdy se v prvních minutách udržuje obsah kyslíku v krvi na vysoké úrovni) spočívá v časném zaza­ hájení ZNR kombinací zevní srdeční masáže a umělého dýchání. Akronymum Akronymům ACB: A - Airway, C - Compressions, B - Breathing. Algoritmus ZNR ukazuje obr. 3.2. sr­ V případech, kdy je predominantním mechanismem srdeční zástavy asfyxie (tonutí, předávkování farmaky, popř. trauma, a ve většině případů u dětí), stává se pro úspěch resuscitace rozhodující včasné zahájení umělé­ ho dýchání. Akronymům Akronymum ABC: A - Airway, B - Brea­ Breathing, C - Compressions. Uvolnění

A lgoritm us základní neodkladné resusciresusci­ Obr. 3.2. Algoritmus tace (ZNR)

dýchacích cest (A) •♦ Zajistit průchodnost dýchacích cest záklonem hlavy a zvednutím brady postiženého ((→ cr obr. 3.3.). •♦ U kojenců a malých dětí volit jen mírný záklon hla­ hlavy, kdy nos je nejvyšším bodem, tzv. čichací pozice. •♦ Poté zjistit pohledem, poslechem a vnímáním výde­ výdechu přítomnost dýchání. •♦ Pokud bezpečně vidíme v dutině ústní / hltanu cizí těleso, odstraníme ho - prsty, kapesníkem, Magillovými kleštěmi atd. •♦ Je-li dýchání zachováno: - uložit postiženého do zotavovací polohy; - poslat pro pomoc I/ aktivovat ZZS; - pravidelně kontrolovat stav dýchání; •♦ Nejsou-li známky dýchání přítomné / abnormální dýdý­ chání:

I s1

Obr. 3.3. Zajištění průchodnosti dýchacích cest - poslat pro pomoc I/ aktivovat ZZS; jsme-li sami, jdeme vyhledat pomoc a po návratu pokračujeme v resuscitaci; - zahájit nepřímou srdeční masáž. •♦ Jsou-li pochybnosti, zda postižený dýchá normálně, tak , jako když normálně nedýchá. nedýchá. jednat tak, •♦ Prekordiální Prekordi á lní úder: silný úder radiální hranou pěsti z výšky cca 15 cm nad hrudníkem na rozhraní mezi stře dní a dolní třetinou sterna; takto lze někdy zrušit střední případnou fibrilaci komor. Nepatří ke standardnímu postupu ZNR: úder provádíme do 110 vzni­ O sekund od vzniku náhlé zástavy oběhu u monitorovaného pacienta a pouze jedenkrát.

0hr..t .J. 1

11 · 1010 •(

poloha

hr. •l S. t mí~• ·ni

n,l.011 p

I 11

• přim ·,

rd

' ,ú ma,.i>I

Obr. 3.6. Technika komprese při nepřímé srdeční masáži

Nepřímá srdeční srdeční

masáž (C) •♦ Umístit zápěstní hranu dlaně do středu hrudní kosti; druhou ruku na ni ni přiložit přiložit obdobným způsobem, sese­ pnout prsty obou rukou a flektovat ruce v zápěstním zápěstním kloubu dorzálně. •♦ Naklonit se nad hrudník postiženého a nataženými pažemi komprimovat komprimovat sternum přibližně oo 4-5 cm. •♦ Po každé kompresi uvolnit tlak tlak na hrudník, avšak nene­ ztrácet ztrácet kontakt ruky ruky se sternem. •♦ Komprese vykonávat frekvenci frekvencí I100/min, poměr komkom­ 00/min, poměr prese :: relaxace = 1 : 1I.. Místo komprese komprese:: •♦ dospělí: střed střed sterna; sterna; •♦ děti děti (do 11 roku) a kojenci kojenci:: dolní dolní třetina stema. sterna.

omprt1„ Civ me 11„IY

Obr. 3.7. Technika komprese při zevní srdeční masáži u kojenců nebo dětí mladších než I1 rok

21

I

Stavy

I

1

Obr. 3.10. Údery do zad s hlavou níž při aspiraci cizího tělesa Komplikace: fraktura žeber nebo sterna. sterna, pneumothorax/hemothorax, ruptura jater nebo sleziny, zvracení a aspirace, srdeční tamponáda. Nepřímou srdeční masáž kombinovat s umělým dýchádýchá­ Breathing): ním (CAB: Compressions-AirwayCompressions-Airway-Breathing): •♦ Po 30 kompresích (C) otevřít dýchací cesty (A) po­ pobrady. mocí záklonu hlavy a zvednutí brady. •♦ Normálně se nadechnout, přiložit svá ústa k ústům postiženého a plynule vydechovat (během 1I sekunsekun­ dy) do úst postiženého (B) a sledovat, zda se hrudhrud­ ník zvedá ("' (→ obr. 3.8.). ♦• Po dokončení umělého vdechu se napřímit k dalšídalší­ mu nádechu, udržovat hlavu postiženého nadále v záklonu a sledovat. sledovat, zda se hrudník s výdechem vrací do původní polohy. •♦ Obdobným způsobem provést další umělý vdech; poté přemístit své ruce do korektní polohy na sternu a provést další sérii 30 kompresí hrudníku. •♦ V resuscitaci pokračovat dále kombinací kompresí hrudníku s umělými vdechy v poměru 30 : 2. •♦ Resuscitaci nepřerušovat, pouze v případě kontroly, zda postižený nezačal normálně dýchat.

Obstrukce dýchacích cest cizím tělesem Postižený vykazuje známky mírné obstrukce dýchacích cest: •♦ vyzvat jej k pokračujícímu kašli. Postižený vykazuje známky těžké obstrukce dýchacích cest a je při vědomí: •♦ aplikovat pět za sebou jdoucích úderů do zad ('"(→ obr. 3.1 O.) - při neúspěchu použít 3.10.) •♦ Heimlichův manévr ((→ 15 %: aponost; 10-15 průběh . plektický průběh.

Terapie Hospitalizace, popř. před příjezdem RLP bii.v„ a protišoperiden (např. Akineton), 5 mg pomalu i.v., (unkl FI gm6na Plyrn1t.4 li gmona lnfckc ruky

o

nv

74 7 7

75 76 77

n

4.4. 4.4.1 , .42 .43 4.4.4

445

44

7

.5. .6. 4

462 46.3.

Mal cl'llrorglek vykony Bradavice Ko In dory Na ní

u s

111

v

Ó OU

Ind, ace a ontraIndIkace LokalnI an Sl hk .

4.2. Ošetřovan1 ran

4.1.

Základní techniky

Vedení incize Kožní řasy probíhají zpravidla kolmo na směr vespod ležících svalů a podél linií kožní štěpištěpi­ telnosti. Řezy, vedené v těchto řasách, mají za následek nejmé ně nápadné jizvy a způsobují zároveň nejmenší nejméně funkční ztrátu. V oblasti kloubu má incize probíhat papa­ ralelně s ohybovou rýhou kloubu kloubu.. Cave: zvýšený sklon ke kontraktuře u operací v blízkosti kloubu.

OonaI,t>o

u11ovy sleh

I 65

Inrr;,kulánn,

l moaclapteem sleh

Obr. stehů Obr. 4.2. 4.2. Techniky Techniky kožních kožních stehů Tab. 4.1. Šicí materiály Vstřebatelná vlákna

•♦ kolagen ((catgut) catgut) •♦ polyglykolová p o lyg lykolová kyselina Vicryl) (Dexon, V icryl)

Nevstřebatelná vlákna

po lye ste r (Mersilene, (M ersilene, Ethibond) •♦ polyester ♦• polyamid polyam id = = nylon (Ethilon, (E thilon, Resolon, R esoion, SIion S ilon monofil, m onofil, SIion S ilon braided) (Prolene) ♦• polypropylen po lyp rop ylen (P rolene)

Tab. 4.2. Příklady použití šicích materiálů Zející (tržně zhmožděná) rána na hlavě R esoion, Prolene 2/0 nebo ne bo 3/0 •♦ Resolon, 3/0 Obličej,

prst, intrakutánní steh

R esoion, Prolene 4 /0 ne bo 5/0 •♦ Resolon, 4/0 nebo 5/0

Subkutánní steh, opich cévy

•♦ Vicryl V icryl 3/0 nebo 4/0 Ret, jazyk, ústní sliznice

•♦ Vicryl V icryl rapid 4/0, catgut catg ut spíše nevhodný Sekundární steh

•♦ Resolon, R esoion, Prolene 2/0 nebo 3/0 Slehová Stehová fixace drenáže, cévky

•♦ Mersilene 2/0 M ersilene 2/0 Proktologické výkony V icryl 3/0 nebo 4/0 •♦ Dexon, Vicryl

vým lepidlem (Histoacryl. uchovávat v ledničce; Epiglu).

Obr. 4.1. Linie kožní štěpitelnosti

4.2.

Ošetřování ran

Uzávěr rány

Sterilní souprava pro ošetření rány

♦• Jednoduchý uzlový steh: nejjednodušší steh u bez­ bezproblémové adaptace okrajů rány nebo situační steh. ne•♦ Vratný steh podle Donatiho (samoadaptační): u ne­ stejně dlouhých okrajů rány nebo při zvýšeném nana­ pětí stehu (standardní steh). •♦ Intrakutánní steh: kosmeticky mimořádně dobrý vývý­ sledek, vyžaduje cvik. cvik. pru•♦ Uzávěr malých, čistých ran s hladkými okraji pru­ hem náplasti (Steristrip, Leukostri p) nebo tkáňoLeukostrip)

Tampónové kleště k dezinfekci kůže, miska na dezdez­ roušinfekční roztok, tampóny, rouška a perforovaná rouš­ ka ke krytí operačního pole, chirurgická pinzeta, jehelec, zahnuté nůžky, jehla, tupá kanyla k výplachu podminovaných ran, skalpel. Sterilně podané: nitě, popř. atraumatické návleky, tkáňové lepidlo, Steristrip, obvazový materiál: lonlon gety, náplast aj aj..

66 1Chr

r

4.2.1. Anamnéza •♦ Místo a doba úrazu (primární sutura rány jen do 6 až 8 hodin). okruž(nůž. okruž­ •♦ Mechanismus úrazu, zraňující předmět (nůž, (6· 4.2.5.). ní pila, pokousání; → škol­ •♦ Pracovní úraz? (na cestě do práce, ve škole, ve školce, v jeslích, nehoda při léčení). •♦ Skrytá cizí tělesa v ráně. oč♦ • Kontrola očkování proti tetanu (podle možností oč­ kovací průkaz; 9.2.3.). → 9.2.3 .). ♦ ne• U poranění hlavy pátrat po bezvědomí, amnézii, ne­ chování; popř. volnosti, zvracení, závrati, posoudit chování; mozková získat anam nézu od svědka: svědka; m ozková komoce