Conduite Du Bilan Neuropsychologique Chez L'enfant (French Edition) 2294731700, 9782294731709

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

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Chez le même éditeur

Du même auteur : L'enfant dyspraxique et les apprentissages, par M. Mazeau, C. Le Lostec, S. Lirondière. 3e édition. 2016, 232 pages. Dyspraxie et troubles non-verbaux - Faire avec la complexité : études de cas, par B. Gaie, C. Le Lostec, M. Mazeau, A. Pouhet, A.-M. Toninato. 2014, 232 pages. Le syndrome dys-exécutif chez l'enfant et l'adolescent - Répercussion scolaires et comportementales, par A.-C. Moret, M. Mazeau. 2013, 264 pages. Neuropsychologie et troubles des apprentissages, par M. Mazeau. 2005, 320 pages. Autres ouvrages : Neuropsychologie, par R. Gil. Collection Abrégés de Médecine. 2014, 562 pages. Rééduquer dyscalculie et dyspraxie. Méthode pratique pour l'enseignement des mathématiques, par A. Crouail. Collection Orthophonie, 2009, 184 pages. Pratique de l'EEG. Bases neurophysiologiques, principes d'interprétation et de prescription, par J. Vion-Dury et F. Blanquet. Collection Abrégés de Médecine. 2008, 224 pages. Neurologie, par J. Cambier, M. Masson, H. Dehen. Collection Abrégés de médecine. 11e édition, 2004, 576 pages. Atlas interactif de neuroanatomie clinique - Atlas photographique + Compléments interactifs, par L. Thines, F. Lemarchand. 2016, 168 pages. Handicap mental : approche transdisciplinaire – somatique, psychiatrique, psychopédagogique, par Claude-André Dessibourg. 2009, 232 pages. Comprendre la paralysie cérébrale et les troubles associés - Evaluations et traitements, par D. Truscelli (dir). 2e édition, 2017, 496 pages. Les nerfs crâniens, par D. Doyon, K. Marsot-Dupuch, J.-P. et  al. Francke. 2e édition, 2006, 304 pages. La sclérose en plaques - Clinique et thérapeutique, par G. Defer, B. Bréchet, J. Sèze, C. LebrunFrenay, H. Zéphir. A paraître, 224 pages. La maladie de Parkinson, par K. Dujardin, L. Defebvre. 3e édition, 2015, 240 pages.

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant 3e édition

Hervé Glasel et Michèle Mazeau

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DANGER

LE

PHOTOCOPILLAGE TUE LE LIVRE

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Avant-propos Les contes de fées sont plus que vrais. Non parce qu'ils nous enseignent que les dragons existent, mais parce qu'ils nous disent qu'on peut vaincre les dragons. Chesterton Conduire un examen en neuropsychologie infantile, c'est se proposer de résoudre un problème présenté sous une forme obscure et trompeuse, plein de chausse-trappes et d'impasses, mais dont la solution est essentielle pour l'enfant, pour lui permettre de se construire, de grandir et d'envisager l'avenir en étant un peu mieux armé. Le problème (le dragon qu'il faut apprendre à connaître et à apprivoiser, à défaut de pouvoir le vaincre), c'est le symptôme  : échec scolaire imprévu, troubles incompréhensibles dans certains secteurs des acquisitions intellectuelles, capacitésincapacités surprenantes, conduites apparemment inexplicables, c'est-à-dire irruption, au sein des apprentissages, de l'inattendu, de l'étrange et du déconcertant. En effet, contrairement aux troubles neuromoteurs ou aux handicaps sensoriels, les troubles neuropsychologiques sont cachés, invisibles, ne se révélant que par des manifestations indirectes souvent déroutantes, auxquelles il s'agira de donner une explication, une signification. C'est pourquoi les repérer et les identifier est souvent une gageure, qui réclame ténacité, expérience et méthode. Il s'agit de mener une véritable enquête, à l'instar d'une enquête policière  : la victime, c'est toujours l'enfant, dont les déboires atteignent immanquablement ses parents ; ce sont donc naturellement les enfants, les parents (quelquefois les enseignants), qui portent plainte. Dès lors, il faudra savoir poser les « bonnes » questions, repérer les indices utiles et négliger les distracteurs, démêler ce qui est de l'ordre de la spéculation ou de la preuve, débusquer les suspects, faire des

hypothèses plausibles et les tester, éliminer les fausses pistes, pour enfin répondre clairement à la question  : quel est le coupable (diagnostic) ? Comment agit-il (mécanisme reliant diagnostic et symptômes, processus déficitaires ou déviants incriminés) ? Pour résoudre l'énigme de ces troubles cachés aux effets pervers, il faudra suivre quatre étapes.

Authentifier le problème Cette première étape consiste, par le recours à des données normatives, à situer à la fois la réalité et l'ampleur du problème ; c'est l'étape où l'on s'assure que les plaintes recouvrent une pathologie avérée (et non un simple décalage, banal et normal, un niveau de performance seulement un peu « limite », des exigences injustifiées de la part de l'entourage, etc.).

Poser les bonnes questions Cette étape est nécessaire pour recueillir indices et informations pertinents. Elle suppose une bonne connaissance du cadre théorique et de l'architecture cognitive (figure  1) dans lesquels peuvent s'inscrire les différents signes cliniques qui font l'objet de la plainte  : les différentes hypothèses (et donc l'architecture du bilan) sont construites en référence aux connaissances actuelles concernant les différents processus cognitifs en cause dans différentes opérations mentales et les aspects développementaux de ces processus.

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Avant-propos

Efficience globale

Attention Fonctions exécutives

Fonctions sensorimotrices, praxies

Langage

Sens des nombres

Cognition sociale

Processus mnésiques

Figure 1. L'architecture du fonctionnement cérébral et du bilan neuropsychologique.

Interpréter correctement les réponses

Tirer les conséquences des interprétations

Les chiffres, ou tout résultat « objectif » obtenu à l'issue de telle ou telle épreuve, ne constituent jamais en eux-mêmes un diagnostic, ils sont l'un des éléments à partir desquels on pourra ensuite mener une étude qualitative : examen comparatif des réussites et échecs (dissociations), analyse de la signification des erreurs, étude des stratégies spontanées permettant des réussites atypiques, recherche des aides à apporter pour accéder au succès,  etc. Ces éléments qualitatifs, qui renseignent sur la dynamique du fonctionnement mental de l'enfant, sur les mécanismes en œuvre derrière la performance, sont les clés du diagnostic neuropsychologique.

Enfin, il faudra tirer les conséquences en termes de pronostic, de propositions thérapeutiques, de rééducations, de suppléances, d'aides techniques, d'adaptations (de la pédagogie, de l'entourage, de l'environnement, des exigences,  etc.). Il semble évident que les suggestions thérapeutiques ne peuvent que succéder à la phase diagnostique, préalable évidemment indispensable pour faire des propositions motivées et efficaces. Pourtant, en pratique quotidienne, il est fréquent de constater que des orientations ou des prises en charge de tous ordres (rééducations diverses, psychothérapies) sont proposées alors qu'aucun diagnostic précis n'a jamais été posé.

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Avant-propos

Exemple Il est fréquent de constater que l'on propose des séances de rééducation du graphisme à un enfant qui écrit mal ou des séances de lecture à un enfant qui lit mal, sans qu'il paraisse véritablement utile d'investiguer la dysgraphie du premier ni la difficulté lexique du second. Or, une dysgraphie peut, a priori, procéder de mécanismes aussi différents qu'une dyspraxie, un trouble des fonctions exécutives ou une agnosie visuelle. De même, les difficultés d'accès à la lecture peuvent aussi bien traduire une agnosie visuelle, que refléter un trouble des compétences linguistiques, ou encore un trouble de l'organisation du regard ou un déficit en « mémoire de travail ». Bien sûr, chacun de ces cas relève d'une prise en charge très différente, qui doit être bien ciblée et spécifique. Comprendre « pourquoi et comment » cet enfant-là écrit mal ou lit mal est donc un indispensable préalable à toute proposition thérapeutique.

Mais la conduite de ces bilans est délicate et complexe, et ne peut se résumer ni à un listing d'épreuves bien choisies, ni à quelques recettes bien tournées. Au contraire, devant chaque enfant, il faut pouvoir construire l'évaluation qui va répondre aux interrogations particulières que soulève cet enfant-là. Cependant, cette construction répond à des règles générales, les grandes lignes peuvent en être tracées, le chemin peut être balisé pour éviter les errements et les impasses : la pratique de l'examen neuropsychologique est une démarche que chacun peut acquérir et que nous nous proposons d'expliciter ici (chap 1 et 2). Les différents professionnels de l'enfance confrontés, soit directement aux séquelles de lésions cérébrales précoces ou aux manifestations de dysfonctionnements cognitifs dits alors

« développementaux », soit indirectement à leurs conséquences délétères (troubles spécifiques des apprentissages, retards scolaires inexpliqués, etc.), doivent en effet disposer d'un outil puissant et fiable pour analyser ces troubles, en comprendre les mécanismes et ainsi proposer des actions thérapeutiques véritablement motivées et efficientes. Pour ce faire, nous déclinerons les grands chapitres de la neuropsychologie, qui contraignent le bilan (figure 1) : • l'examen des compétences linguistiques, et le diagnostic de dysphasie  (chap. 3) ; • puis celui des fonctions praxiques (chap.  4) et neurovisuelles (chap. 5) ; • l'investigation des différentes mémoires (chap.  6). Les intersections entre les secteurs « langage » et « mémoires », très importantes, souvent même centrales dans le questionnement diagnostique, seront traitées au fil de chacun de ces deux chapitres, au fur à mesure que ces recouvrements suscitent de légitimes interrogations ; • enfin, nous traiterons de l'évaluation des fonctions attentionnelles et exécutives (chap. 7) qui présentent la particularité d'être à la fois un secteur spécifique de pathologie et un domaine transversal, dont les anomalies peuvent diffuser dans tous les autres secteurs de la cognition. Possédant alors les éléments pour conduire l'examen dans chacun de ces grands domaines, nous terminerons en proposant une méthodologie rigoureuse pour répondre à la question de la conduite du bilan face à des anomalies d'accès au langage écrit ou au calcul (chap.  8) lorsque le trouble des apprentissages didactiques occupe le devant de la scène et que la plainte scolaire est le motif de la consultation. Chacun de ces différents chapitres peut se lire dans l'ordre ou dans le désordre. Cette 3e édition doit beaucoup aux nombreuses discussions partagées avec passion et plaisir, au fil des ans, avec les collègues du CERENE1.

1

CERENE  : Centre de Référence pour l'Évaluation Neuropsychologique de l'Enfant (www.cerene-education.fr).

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Abréviations CAMSP

centre d'action médicosociale précoce ; structure assurant le suivi et la prise en charge des enfants de 0 à 6 ans CLIS classe d'intégration scolaire. Classes spécialisées, à petit effectif, pour enfants porteurs d'un handicap (auditif, visuel, mental, moteur) ne permettant pas une intégration dans une classe standard CT court terme DS déviation standard ERG électrorétinogramme ET écart-type ICV indice de compréhension verbale IDC identification de concepts IMT indice de mémoire de travail

IRP indice de raisonnement perceptif IRV indice de raisonnement verbal IVT indice de vitesse de traitement LT long terme MCT mémoire à court terme MT mémoire de travail NS note standard PEV potentiels évoqués visuels SLC séquence lettres-chiffres St standard TAC trouble d'acquisition de la coordination TDAH trouble de l'attention avec hyperactivité Tea-Ch Test of Everyday Attention-Children TED trouble envahissant du développement TOP trouble oppositionnel avec provocation VPS visuo-practo-spatiale

Les noms de batteries et de tests sont indiqués dans l'ouvrage de la manière suivante : • batteries : en lettres capitales ; • tests : en lettres bas de casse et en italique.

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Les outils du neuropsychologue Les familles de tests

Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

neuropsychologiques1 Le bilan neuropsychologique ayant pour but d'analyser le fonctionnement cognitif de l'enfant, il s'agit de mettre à l'épreuve chez le sujet les différentes formes de traitement de l'information. Pour ce faire, il faut lui proposer des tâches à réaliser ce qui permettra de juger de ses capacités : • à prendre en compte et traiter efficacement l'information proposée ; • à mettre en œuvre les processus cognitifs permettant de réaliser la tâche demandée ; • à préparer, organiser et donner sa ou ses réponses, au sens large. Si les observations qualitatives sont précieuses, cette approche est fondamentalement analytique : elle s'appuie sur des données d'observation objectives, basées sur l'utilisation d'outils étalonnés. Ces outils sont des tests, c'est-à-dire des épreuves mobilisant les compétences cognitives de l'enfant. Elles lui sont proposées le plus souvent en situation duelle, et elles permettent de mesurer les aptitudes visées. Cette mesure est essentiellement une évaluation de l'écart à la norme de la performance attendue pour un enfant donné par rapport à ce qui serait attendu pour son âge. Si les observations cliniques, c'est-à-dire qualitatives, permettent de nuancer les données objectives, c'est-à-dire numériques, ces dernières sont le socle de l'analyse des fonctions cognitives. Depuis les débuts de la psychologie scientifique et de la psychométrie, de très nombreuses épreuves ont été développées, administrées et 1



Tous les tests cités sont le reflet des choix personnels des auteurs. Ils sont disponibles aux ECPA (www. ecpa.fr). Lorsque ce n'est pas le cas, la référence sera indiquée en note de bas de page.

Chapitre

1

normées. Elles sont parfois proposées isolément (tests monotâches) visant des compétences spécifiques, par exemple les capacités visuoconstructives (Figure de Rey), le raisonnement par analogie (SPM), la compréhension passive du vocabulaire (EVIP), l'accès au réseau sémantique (Expressive One Word)… Le plus souvent, cependant, elles sont réunies au sein de batteries composites, c'est-à-dire un ensemble de subtests individuels, censés permettre l'approfondissement des différentes dimensions d'une même fonction selon la sphère cognitive étudiée  : systèmes de mémoire (CMS), systèmes attentionnels (Tea-Ch), fonctions exécutives (D-Kefs) ou le traitement spécifique visé : visuoconstructif (Beery-VMI, DTVP2), mémoire auditivoverbale (CVLT), lecture (Odédys). Certaines batteries enfin ont une ambition globale et visent l'analyse de l'ensemble des phénomènes cognitifs. Ces batteries composites présentent un avantage certain : elles se veulent une analyse étendue et systématique des compétences de l'enfant. Elles offrent une collection d'épreuves organisées selon plusieurs dimensions et qui visent une certaine forme d'exhaustivité, dans le contexte du modèle sur lequel elles s'appuient. Il s'agit de batteries telles que la série des échelles de Wechsler (WPPSI, WISC, WAIS), le K-ABC, le MSCA, les EDEI-R, la NEMI, la NEPSY… Cependant, on alertera d'emblée sur le fait que la diversité des épreuves au sein d'une batterie composite peut parfois avoir comme conséquence une moindre qualité de chacune d'entre elle du point de vue psychométrique. À l'inverse, un test « monotâche » a certes pour défaut son domaine d'application restreint ne répondant qu'à une question en particulier, mais est souvent le produit d'une recherche pointue et d'un étalonnage très sérieux et approfondi. Ces différents groupes de tests sont donc aussi précieux les uns que les

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

autres et demandent au neuropsychologue une large culture quant aux tests disponibles. L'illusion d'une évaluation exhaustive au moyen d'un outil multitâches et a fortiori monotâche doit d'emblée être dissipée. Aucun outil ou groupe d'outils ne peut évidemment prétendre révéler toute la diversité et la richesse du fonctionnement du sujet.

Exemples de batteries composites ou multitâches Ce sont tous les tests qui proposent une série de plusieurs épreuves différentes (les « subtests »), chaque épreuve justifiant pour elle-même d'une consigne particulière, d'un matériel spécifique, d'un étalonnage propre. Ces tests sont donc constitués comme un assemblage composite d'activités variées, choisies en fonction des différentes compétences qu'elles requièrent2. Les résultats chiffrés de ces tests, qui se présentent sous forme de notes souvent assorties d'un graphique, peuvent être appréhendés de deux façons : • d'une part, sous forme de notes standards attribuées pour chacun des subtest ; • d'autre part, éventuellement (sous réserve d'une bonne homogénéité des scores) sous forme de « notes d'échelle » ou « indices » spécifiques ; On peut ainsi citer, parmi les tests multitâches les plus utilisés en France : • Les échelles de Wechsler (selon l'âge : WPPSI, WISC, WAIS) ; • Le KABC2, qui distingue deux échelles concernant les processus mentaux d'une part et les connaissances d'autre part. Au sein des processus mentaux, les auteurs proposent une classification des subtests en trois catégories, selon les types de traitements sollicités  : échelle des processus simultanés, échelle des processus séquentiels et échelle non verbale ; • Le MSCA (ou McCarthy), qui isole six échelles : verbale, performance perceptive, quantitative, mémoire, motricité et intellectuelle générale ; très apprécié des plus jeunes, il offre une diver2



On doit se référer au livret explicatif accompagnant chaque test pour connaître les consignes précises de notation et le mode de calcul des différents scores proposés par les auteurs.

sité intéressante de tâches étalonnées. Elle prend en compte la dimension « motricité » (ou practomotrice) de façon consistante (épreuves de coordinations motrices, de précision, de latéralisation, d'imitation de gestes, de graphisme…). • Les EDEI-R proposent des épreuves verbales et non verbales. À noter, dans la section « non verbale », deux épreuves de catégorisation (compléter une suite) particulièrement intéressantes car elles sont présentées sous deux formes différentes  : images (épreuve dite Classifications) ou «  blocs logiques  » (épreuve dite Analyse catégorielle). Ces tests proposent des épreuves étalonnées dès 4 à 5 ans : • La NEMI2 (nouvelle échelle métrique d'intelligence) : essentiellement verbale et très corrélée au niveau scolaire, relativement rapide à utiliser, elle distingue des épreuves dites « faciles » et « difficiles » pour les sujets déficients mentaux ou pour les non-lecteurs. Elle ne peut pas être utilisée (interprétée) s'il existe un soupçon concernant les compétences linguistiques (chap. 3) et/ou mnésiques (chap. 6). • La NEPSY2, nouvelle édition (2012) de la NEPSY, couvre la période allant de 5  ans à16  ans 11  mois et propose une analyse en cinq domaines  : attention et fonctions exécutives, langage, sensorimotricité, domaine visuospatial et mémoire et apprentissage. De nombreux subtests sont originaux ou inspirés d'épreuves présentes dans d'autres batteries, en particulier pour explorer l'attention (auditive et visuelle) et les fonctions exécutives (planification), y compris pour de très jeunes enfants ; d'autres sont intéressants si l'on s'interroge sur une éventuelle dyslexie, tels Processus phonologiques et Dénomination rapide ; elles sont néanmoins nettement moins sensibles que d'autres épreuves appartenant à des batteries spécifiques ; d'autres encore permettent d'explorer le domaine sensorimoteur et le graphisme : notons, en particulier, une épreuve de Copie de figures, très pertinente pour objectiver certains éléments d'une dysgraphie ou d'une dyspraxie visuospatiale ; signalons enfin quelques épreuves de mémoire (mémoire des visages, de listes de mots, mémoire immédiate de phrases), qui peuvent utilement compléter un bilan de mémoire.

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

Ces tests sont donc, par leur construction même, particulièrement précieux, puisqu'ils proposent toute une palette d'activités très variées, qu'ils ne préjugent pas des domaines dans lesquels l'enfant est ou n'est pas en difficulté, et qu'ils permettent la mise en évidence d'éventuelles hétérogénéités dans les performances de l'enfant  : nous reviendrons sans cesse sur ce point, tout à fait fondamental pour orienter les investigations ultérieures. Cependant, ces tests ne sont ni interchangeables ni équivalents. Ils n'investiguent pas les mêmes domaines, et n'ont donc pas le même usage.

Exemples de tests « monotâche » Ces tests ne cherchent à évaluer qu'un seul type d'opération mentale (catégorisation, compétences visuospatiales, etc.), et ne font appel qu'à un seul type de consigne portant sur une seule sorte de matériel (dessins, cubes, labyrinthes, images, vocabulaire, etc.). Ils sont construits autour d'un paradigme unique et la graduation en « difficultés » consiste en une complexification progressive d'une même tâche. Nous citerons, parmi les plus utilisés : • Les Progressives Matrices (PM couleur, SPM, APM, en fonction, de l'âge et de la précision de l'étalonnage). Il s'agit de séries de dessins ou de suites logiques à compléter, proposables dès 4 ans. L'essentiel du matériel, constitué de dessins géométriques, est très « visuospatial » et les réponses sont à choisir en choix multiple parmi six propositions ; Outre un résultat global, elles permettent de mesurer un effet de régularité dans la réussite de l'enfant en fonction de sa réussite globale. Cela peut être particulièrement pertinent lorsque des questions attentionnelles ou exécutives sont de nature à remettre en cause la validité d'autres épreuves. Notons que cette épreuve peut être réalisée en temps limité ou en temps libre, et ce, à chaque fois, en autonomie. Cela permet de juger qualitativement, en particulier chez les enfants plus grands, la gestion du temps, le contrôle métacognitif, l'engagement individuel dans une tâche traitée sans l'étayage de l'adulte. L'étalonnage est cependant inhabituel, avec une mosaïque de données en fonction du pays considéré, de l'intervalle des âges considérés, et du mode de passation.

• La Figure de Rey. L'enfant doit reproduire une figure géométrique complexe (il existe une version simplifiée pour enfant), d'abord en copie, puis de mémoire. Sont pris en compte la durée de la réalisation graphique, la stratégie employée (de proche en proche, ou réalisation de l'armature principale puis ajout de détails, etc.), et la réalisation même de chaque élément dans deux de ses composantes, à savoir la production graphique proprement dite et l'arrangement spatial des éléments entre eux (emplacement relatif des divers segments, orientations des obliques). Il s'agit donc d'une épreuve nécessitant des compétences visuo-practo-spatiales, tant lors de la prise d'information que lors de la réalisation graphique (copie) et des compétences en mémoire visuelle à long terme. Une fois la réalisation spontanée réalisée, une réalisation guidée, de proche en proche, par le praticien, permet de dissocier éventuellement les authentiques troubles visuospatiaux des fragilités exécutives. • Les Cubes de Kohs. On demande à l'enfant de reproduire des figures géométriques (modèle présenté dans le plan, sur un carton) avec des cubes aux faces diversement colorées. Cette épreuve est considérée comme reflétant le niveau de développement non verbal, « l'intelligence pratique, à savoir résoudre des problèmes par l'action ». Le matériel (cubes à assembler) est très praxique et très visuospatial (obliques, repérage topologique). Cette épreuve est semblable à celle des Cubes du WISC4. • Le VOCIM (vocabulaire en images). Il s'agit d'une épreuve de désignation d'images, utilisable à partir de 3  ans, destinée à évaluer le niveau de vocabulaire connu de l'enfant. Ce dernier doit montrer l'image dénommée ou évoquée par l'examinateur parmi quatre (choix multiple). Les gnosies des images doivent être intactes. À noter : un étalonnage ancien. • L'EVAC (épreuves verbales d'aptitudes cognitives, 2003) : Elle emprunte aux caractéristiques des batteries multitâches (12 épreuves variées), mais est centrée pour l'essentiel autour du langage oral et écrit. Elle propose en particulier une série d'épreuves en lien avec la connaissance du vocabulaire (spatial, numérique, temporel, mots outils), l'interprétation d'expression du second degré, la résolution de devinettes, la compréhension en contexte.

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

L'intérêt des tests mono-tâches est essentiel pour compléter l'administration des batteries multitâches précédentes. En revanche, ils ne peuvent en aucun cas constituer des tests de « débrouillage » et ils ne doivent jamais être utilisés seuls en première intention.

En effet, un échec peut être la traduction d'un handicap (ou d'un déficit ou d'un dysfonctionnement) méconnu, interférent avec le domaine exploré par le test : l'interprétation en serait alors tout à fait erronée. Ce risque, loin d'être rare ou anecdotique, est au contraire central dans la problématique de

l'examen de l'enfant cérébrolésé et/ou présentant des dysfonctionnements « développementaux ». En outre, un échec ou une réussite dans cette épreuve-là ne renseigne en rien sur les capacités de l'enfant dans d'autres domaines, d'autres secteurs qui restent inexplorés  : aucune interprétation valable en termes de dissociation ne peut donc être extraite de ces tests puisqu'ils n'utilisent qu'un seul et même paradigme (tableau 1.1). Le choix secondaire d'un test « monotâche » dépend donc des éléments fournis par la clinique et par l'interprétation des résultats obtenus préalablement lors de tests visant l'évaluation de la dynamique intellectuelle globale.

Tableau 1.1. Les tests « monotâche » les plus utilisés. Test

Entrée

Compétences sollicitées

Sortie(s)

Observations

Progressives Matrices (PM)

Visuelle

– Logique, raisonnement par analogie (suites logiques)

Désignation en choix multiple

– Test de facteur G

– Attention – Fonctions visuospatiales (motifs orientés, analyse d'obliques)

– indépendant des fonctions linguistiques

– Fonctions exécutives (choix multiple) Figure de Rey Copie

Visuelle

– Fonctions praxiques – (organisation graphique)

– Indépendant du niveau scolaire

Graphique (practomotrice)

Intérêt+++ de comparer la production en copie et celle de mémoire, que l'enfant présente ou non des troubles praxiques

Manipulation (visuo-practospatiale)

– Test de facteur G – Indépendant du niveau scolaire – Indépendant des fonctions linguistiques

Désignation en choix multiple

– Très dépendant du niveau de langage

– Fonctions visuospatiales (analyse et reproduction de figures orientées ; organisation topologique ; perception des obliques) – Stratégie (type d'organisation) Figure de Rey Mémoire

Idem  + MLT visuospatiale

Graphique (practomotrice)

Cubes de Kohs

Visuelle

– Raisonnement logique – Fonctions praxiques (manipulation, construction) – Fonctions visuospatiales (analyse des relations topologiques, perception des obliques, arrangement spatial)

VOCIM

Auditivoverbale

– Audition – Discrimination auditive

– Très dépendant du niveau socioculturel et du niveau scolaire

– Connaissances lexicales

EVAC

Auditivoverbale et visuelle

Tâches séquentielles versus tâches simultanées (globales)

– Désignation – Parole

– Très dépendant du niveau de langage – Très dépendant du niveau socioculturel et du niveau scolaire.

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

Notons que beaucoup de batteries proposent des épreuves semblables, voire quasi identiques. La plupart intègrent des épreuves monotâches éditées plus tôt et qui sont familières aux professionnels. Par exemple, on retrouve de nombreuses épreuves de raisonnement par analogie de type Matrices au sein de diverses batteries de tests. De même, des tâches de catégorisation visuelle plus ou moins comparables sont présentes dans plusieurs batteries (Catégorisation de la NEPSY2, épreuve de Catégorisation de l'UDN2, des EDEI-R…). On retrouve des épreuves de catégorisation verbale semblables dans le WISC4 (Similitudes) et dans les EDEI-R. Certaines batteries telles que la NEPSY reprennent de nombreuses épreuves individuelles développées ailleurs pour l'adulte par exemple et remises à jour (Test des lignes de Bender/Flèches, Token test/Compréhension de consignes, Copie de figures/Beery-VMI). Ce n'est pas parce que ces épreuves appartiennent à la même famille qu'elles sont totalement interchangeables. Au contraire, il est extrêmement précieux, en cas d'échec à une épreuve donnée, d'en proposer une autre dont le matériel est légèrement différent (afin d'éviter les effets tests-re-tests), et dont la consigne sera elle aussi nouvelle, afin de pouvoir mesurer ce qu'une telle proposition amendée peut entraîner de bénéfice chez l'enfant.

Exemple IDC, Classification de l'UDN2, Catégorisation de la NEPSY2, Classification des EDEI-R Ces épreuves ont en commun de proposer une catégorisation à partir d'un matériel imagé. On orientera le choix des subtests en fonction :  des aptitudes générales de l'enfant ;  de la validité et de la sensibilité des épreuves ;  de l'aspect récent du matériel (présentation, graphisme, familiarité pour l'enfant) et de son étalonnage (effet Flint) ;  des épreuves éventuellement déjà proposées antérieurement.

Remarquons que si les éditeurs français ont déjà adapté beaucoup d'outils existants de par le monde, de nombreux outils restent encore indisponibles en France. Il ne faut pas hésiter à aller chercher des outils publiés à l'étranger, en particulier dans les pays anglo-saxons. Ces outils présentent l'avantage d'inclure un grand nombre de sujets, sur des populations variées. L'étendue de l'étalonnage y est généralement large, et la sensibilité excellente. On ne pourra évidemment pas utiliser les outils d'évaluation du langage oral ou écrit (à l'exception d'excellentes batteries canadiennes étalonnées avec des enfants québécois). On restera vigilant quant aux aspects culturels et à la traduction personnelle des consignes qu'on pourra en faire. En effet, elles doivent éclairer l'enfant quant aux attentes de la tâche proposée, sans l'expliquer, ni donner d'indices déterminants. On restera à jour des publications de recherche. En effet, certaines de ces épreuves peuvent être proposées en bilan, même si l'étalonnage proprement dit n'existe pas. On se référera alors à l'analyse statistique des épreuves qui permettent d'évaluer la distance du sujet par rapport au groupe contrôle. On pense par exemple aux épreuves de théorie de l'esprit de Baron-Cohen ou à la batterie d'évaluation de la batterie mémoire de travail, D'Alboy. Il va sans dire que les chercheurs, et partant, les éditeurs de tests, mettent constamment à jour nos connaissances quant au développement de l'enfant et aux mécanismes cognitifs. Le neuro­ psychologue doit lui aussi se tenir informé de ces avancées et des nouveaux outils disponibles pour les appréhender. Ce travail doit se faire avec une dose salutaire d'esprit critique, afin de ne pas prendre toute nouveauté pour argent comptant.

Du bon usage des outils

en neuropsychologie de l'enfant Le neuropsychologue n'est pas un « technicien des tests » et il ne doit pas être sollicité pour simplement faire « passer des tests ». Sa mission est de clarifier les enjeux du fonctionnement cognitif de  l'enfant et de ses répercussions dans sa scolarité et sa vie personnelle. Il doit donc, sur la base de  ses hypothèses et de ses observations, s'orienter de manière ordonnée dans les

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

différentes d ­imensions intellectuelles et cognitives du patient, et ce faisant, en choisissant en permanence le(s) outils qui lui permettront de répondre à ses questions : « L'enfant présente-t-il un retard global ou un trouble spécifique ? Quels mécanismes cognitifs sont préservés ? Quels sont les mécanismes sous-jacents à telle ou telle observation laissant soupçonner tel trouble ?, etc. ». Le neuropsychologue doit donc bien connaître et avoir à l'esprit l'ensemble des outils qui sont à sa disposition, afin de pouvoir aller chercher, au moment où il en a besoin, au sein des différentes batteries, la ou les épreuves complémentaires permettant d'approfondir une hypothèse, de lever une ambiguïté, de confirmer, renforcer ou nuancer d'autres données. De plus, il doit les avoir analysées intimement afin d'en connaître la pertinence pour répondre à une question donnée, leurs avantages et limites. L'utilisation d'un outil entraînera presque nécessairement l'utilisation d'un autre outil qui compensera, corrigera les biais du premier, ce qui permettra de cerner au plus près la nature et l'intensité de la difficulté de l'enfant. De même, il est important de bien comprendre la nature des modèles qui ont présidé à la construction de ces tâches. Le neuropsychologue doit éviter l'erreur courante visant à appuyer son raisonnement sur le nom que les auteurs auront attaché à telle épreuve, à telle échelle ou quotient. Il gardera aussi une certaine distance et un esprit critique quant à l'interprétation prête à l'emploi qui pourrait ressortir des batteries proposées par les éditeurs. Par exemple, pourquoi telle épreuve est-elle nommée Arithmétique, et est-elle classée dans l'échelle de mémoire de travail ? Pourquoi telle épreuve Mémoire de chiffres est-elle classée comme épreuve « séquentielle » ? La construction des batteries de tests, qui se trouvent à la base des outils utilisés par le neuropsychologue, est assise sur des modèles théoriques fondamentaux. Les données objectives qui peuvent en être tirées doivent donc être analysées en ayant en tête les présupposés théoriques des outils utilisés. Les analyses statistiques sousjacentes peuvent, sinon, s'avérer trompeuses. On s'arrêtera ici aux batteries composites. Pour les batteries spécialisées et les tests monotâches, on se rapportera à leur description au sein des chapitres suivants qui traitent des différentes fonctions cognitives et des troubles associés.

Deux modèles dominants La plupart des batteries de tests aujourd'hui disponibles revendiquent une appartenance à l'une, à l'autre ou aux deux approches suivantes  : les modèles factoriels de type modèle  CHC et les modèles neuropsychologiques de type Luria.

Modèles factoriels Les modèles factoriels de type CHC (Cattell, Horn, Carroll) s'appuient sur une classification des épreuves selon leurs dimensions dominante et secondaires. Il est important de saisir que ces dimensions (dominante et secondaires) dont il est question sont déterminées après-coup, c'est-­ à-dire, en interprétant ex post l'explication la plus probable de telle ou telle dimension (facteur sousjacent « inobservable » ou latent, représenté par un vecteur lui-même combinaison linéaire des facteurs observables). Dans les faits, on propose une série de tâches à un groupe de sujets. On détermine ensuite une matrice de corrélation entre ces tâches. On peut calculer la ou les dimensions sous-jacentes qui « expliquent le mieux » la tâche visée. En projetant ces données sur des axes imaginaires, combinaisons linéaires des vecteurs initiaux constitués des observations initiales, on cherche à optimiser la représentation de ces données, en minimisant le nombre de facteurs explicatifs et en maximisant le pouvoir explicatif de ces facteurs. On cherche ainsi à rassembler les tâches proposées en sousgroupes (des dimensions réputées indépendantes) explicatifs de leur(s) ressort(s) cognitif(s) supposé(s). Ainsi, on peut classer telle épreuve complexe (par ex. Similitudes du WISC), comme étant principalement de nature « verbale », car les résultats des sujets sont fortement pondérés (c'est-à-dire, grossièrement, corrélés) par une combinaison linéaire d'épreuves jugées verbales. De la même manière, certaines épreuves seront plutôt qualifiées de « perceptives » et classées en tant que telles dans une échelle perceptive ou « non verbale », car elles sont mieux corrélées entre elles et plus faiblement avec les autres épreuves. Enfin, certaines épreuves sont quant à elles mieux « expliquées » par un vecteur complexe retrouvé dans la plupart des tâches, qu'on appellera « facteur G », soit facteur « général » d'intelligence.

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

Cette approche découlant des données est donc statistique, et ne s'appuie pas sur l'analyse a priori de la tâche du point de vue des étapes cognitives et processus sous-jacents. Elle détermine a posteriori que la tâche considérée est plus « saturée » par tel ou tel facteur. Ce facteur est inobservable, combinaison de facteurs observables, et interprété comme étant représentatif de telle ou telle compétence. Ainsi Spearmann a-t-il cherché à modéliser les compétences cognitives dans un modèle « à deux facteurs ». La performance du sujet à chaque épreuve est expliquée par un facteur d'intelligence général (facteur G), retrouvé dans toutes ses performances, plus un facteur plus spécifique à la tâche elle-même. Thurstone, quant à lui, a plutôt déduit de ses analyses un modèle à plusieurs facteurs, chaque épreuve étant expliquée non par un facteur principal (facteur  G), mais par une série de facteurs (en 1938, il en citait sept  : spatial, perceptif, numérique, verbal, fluence, mémoire, induction). Plusieurs auteurs ont pu arguer que d'autres types de représentation des données de Thurstone pouvaient faire apparaître un facteur général d'efficience, combinaison des autres. Guilford (1958) a de son côté privilégié d'autres types de facteurs : la réussite à une épreuve pourrait être expliquée par des facteurs de contenu (il en dénombre quatre types), d'opération (cinq types) et de production (six types). Enfin, les modèles hiérarchiques de CattellHorn-Carroll, le plus souvent cités comme base des batteries d'évaluation cognitive, tirent de leurs analyses factorielles une interprétation basée sur deux types d'intelligence  : intelligence fluide (facteur  Gf, processus mentaux de haut niveau, tel le raisonnement) et l'intelligence cristallisée (facteur  Gc, capacité d'apprendre sous l'influence de la culture environnante et de l'éducation, partiellement elle-même influencée par l'intelligence fluide). À la lumière des nombreuses ramifications de ces travaux, on a pu voir apparaître une diffraction de ces facteurs en une myriade d'autres facteurs (jusqu'à plus de 70 !). En définitive, si cette démarche, épousée pendant près d'un siècle d'analyse des compétences cognitives de l'homme, permet éventuellement de classer commodément des tâches complexes en extrayant la ou les dimensions considérées clés et « explicatives », on comprendra bien aussi qu'il

y a à la racine d'une telle approche une certaine circularité puisque pour déterminer à quel « silo » telle épreuve appartient, il faut trouver ses liens de corrélations avec d'autres épreuves que l'on considérera représentative de ce silo… par le même moyen. De même le biais interprétatif ex post, inhérent à ces méthodes factorielles, entraîne la multiplication des facteurs explicatifs et de leur labellisation concurrente. De manière plus dangereuse, ces classifications par corrélation et interprétation de facteurs latents peuvent induire des erreurs diagnostiques préoccupantes. Par exemple, en clinique, on sera surpris de constater que tel enfant présentant de manière claire un trouble du langage expressif (par  ex. un trouble de la morphosyntaxe) bénéficie d'une dissociation entre échelles du WISC4 au profit de l'échelle verbale et non pas à celui des processus supposés moins « verbaux ». C'est que l'enfant peut tout à fait analyser et réaliser les trois tâches sous-jacentes (Similitudes, Vocabulaire, Compréhension) de manière satisfaisante du point de vue de la qualité des contenus verbaux et dans la moyenne attendue, alors même que la formulation est franchement pathologique (par  ex. agrammatique). S'il ne fait certes pas de doute que ces épreuves s'appuient toutes sur un matériel verbal, il est cependant impossible de poser un diagnostic de dysphasie sur une telle base. Cette ambiguïté est tout simplement due à l'usage différent du sens du mot « verbal » dans cette analyse  : contenus verbaux des inputs et outputs vs structure du langage. L'analyse des processus de traitement de l'information et de leurs étapes est donc fondamentale. C'est celle que proposent les approches cognitives.

Modèle des processus cognitifs Inspirée depuis les années 1950 par les travaux en intelligence artificielle, l'approche des processus cognitifs par le biais des modèles du traitement de l'information par le cerveau trouve son pendant dans le domaine de la pathologie et de la clinique dans les travaux pionniers de Luria. Psychologue puis médecin soviétique, initialement proche de Vygotsky dans les années  1920 et  1930, Luria a été amené à essayer de comprendre les conséquences cognitives des lésions cérébrales acquises par les soldats envoyés au

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

front pendant la Seconde Guerre mondiale. Comme longtemps avant lui Broca ou Déjerine, il confirmait et généralisait ainsi de manière fine les dissociations entre processus cognitifs  : une lésion focale pouvait avoir un effet catastrophique sur un compartiment spécifique de la cognition, alors que les autres compétences étaient préservées. Il en déduit que « des systèmes cérébraux multiples interviennent dans les fonctions cognitives complexes ». Les tâches complexes ne sont donc plus à comprendre en termes de facteurs explicatifs principaux ou secondaires, mais comme le produit de la mise en œuvre de sous-composantes indépendantes. Grâce au développement et à l'approfondissement des modèles du traitement de l'information depuis 30  ans, et leur confirmation expérimentale, il est désormais possible d'analyser toute tâche proposée au sujet en termes de processus cognitifs sous-jacents. On peut ainsi mettre en évidence la ou les étapes qui pourraient la faire échouer.

Batteries ou épreuves

individuelles ?

On l'aura compris, l'approche réduisant la réussite ou l'échec à une tâche à la mise en œuvre d'un facteur principal ou secondaire d'aptitude n'est plus suffisante. Il faut désormais penser en termes de superpositions et de cascades de processus, mises en œuvre par le sujet au cours de la réalisation d'une épreuve. Il s'agit à présent d'entrer dans l'intimité des processus de traitement de l'information, de façon à isoler la ou les étapes mises en cause. C'est l'approche fondamentale de ce livre. Dans la très grande majorité des cas, et à l'exception notable des échelles de Wechsler (WPPSI, WISC ou WAIS), il est inutile, voire absurde d'administrer une batterie composite complète. Outre le fait que les épreuves qui les composent sont de qualité et de pertinence variable, aucune d'elle, en dépit parfois de son projet initial, ne permet une recension exhaustive et approfondie de toutes les compétences intellectuelles et instrumentales de l'enfant. La règle générale est d'isoler chaque subtest de chaque batterie et de mobiliser ces outils indépen-

damment les uns des autres en fonction de la question que l'on se pose. On doit donc déconstruire chaque batterie, chaque subtest, voire chaque item, afin de les utiliser en fonction de la question que l'on se pose : • type d'information afférente à traiter ; • type de mécanisme de traitement de l'information convoqué ; • type de réponse à préparer et à donner par l'enfant. On peut par exemple spécifiquement choisir une épreuve parce qu'elle aura pour but de mesurer l'intensité d'un trouble supposé de l'enfant. Inversement, si l'on cherche à mesurer l'efficacité d'un autre traitement, on choisira spécifiquement une épreuve dont le format ne sera pas en mesure de gêner l'enfant du fait précisément de son trouble. Par exemple, si l'on cherche à analyser les capacités de raisonnement chez un enfant présentant un trouble spécifique du langage, on évitera les tâches de raisonnement présentées sous forme verbale. Afin d'illustrer notre propos, nous avons choisi d'approfondir l'analyse de trois batteries de tests couramment utilisées par les psychologues et dont les approches théoriques s'inscrivent dans l'un, l'autre ou une combinaison des deux modèles décrits plus haut : • les échelles de Wechsler, construites sur la base d'une analyse factorielle des compétences cognitives ; • la NEPSY2, développée depuis le milieu des années  1980, sur la base d'une approche neuropsychologique ; • le KABC2, proposant une approche combinée des modèles factoriels CHC et de l'analyse cognitive des traitements.

Exemple emblématique de l'approche par analyse factorielle : les échelles de Wechsler Ces échelles proposent une série d'épreuves variées, impliquant le plus souvent la combinaison de compétences cognitives multiples. Étalonnées de l'âge de 2 ans 6 mois à l'âge adulte, elles permettent une bonne continuité dans l'analyse de capacités des sujets d'une période à l'autre. Utilisées depuis des décennies (1re édition

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

en 1949), dans de multiples contextes culturels et linguistiques (plus de 20  éditions de par le monde, dans la plupart de sphères linguistiques importantes), la sensibilité des épreuves a pu être confirmée de manière fiable et élargie. Cela ne veut pas dire que les échelles de Wechsler peuvent tout faire, être utilisées pour le diagnostic de tout type de troubles. En effet, si les tâches impliquent des compétences langagières ou visuospatiales, des compétences en mémoire de travail, manipulation numérique,  etc., ces outils ne peuvent en aucun cas être utilisés isolément et seuls pour la mise en évidence d'un trouble spécifique du traitement de l'information. Pour le WISC4, ces épreuves sont classées dans quatre catégories issues de l'analyse factorielle traditionnelle : • compréhension verbale ; • raisonnement perceptif ; • mémoire de travail ; • vitesse de traitement. Il est ici de la plus haute importance de ne pas s'arrêter au titre que les auteurs ont pu donner aux tâches ou aux échelles. En effet, pour en donner d'emblée une illustration, la tâche de Vocabulaire par exemple va bien au-delà des compétences lexicales : c'est une épreuve métalinguistique ; elle ne peut être comparée à une tâche de connaissance du vocabulaire telle que la désignation ou la dénomination d'images. Il est du reste frappant de constater que, au cours des décennies, les auteurs eux-mêmes ont pu hésiter et varier quant au classement de telle ou telle épreuve. Par exemple, le subtest Arithmétique a quitté de l'échelle verbale (édition du WISC3) pour rejoindre celle de mémoire de travail (édition du WISC4). Or cette épreuve est bien (entre autres), à la fois une épreuve langagière et de mémoire de travail. Insuffisamment saturée en facteur perceptif, l'épreuve d'Assemblage d'objets a quitté la batterie du WISC4 alors qu'elle peut donner un bon complément d'information quant aux traitements visuo-practo-spatiaux en 2D. De même, la sortie de l'épreuve d'Arrangement d'images (WAIS4) sur la base de sa faible « pureté » factorielle fait perdre un outil précieux dans l'analyse du raisonnement perceptif (c'est-à-dire non pas « non langagier », mais basé sur un matériel proposé visuellement et évitant une réponse verbale).

Une fois encore ce sera au neuropsychologue de faire son travail d'analyse et d'élucidation afin de déterminer ce qui pourra être pénalisant ou facilitateur pour le sujet au cours de la passation de telle ou telle tâche, dans un premier travail de débrouillage du bilan neuropsychologique. Les échelles de Wechsler proposent un éventail d'épreuves pour trois intervalles d'âges identifiés : • WPPSI : de 2 ans 6 mois à 7 ans 3 mois ; • WISC : de 6 ans à 16 ans 11 mois (la récente parution du WISC5 est évoquée dans le tableau 1.2) ; • WAIS : de 16 ans à 90 ans. À ces échelles s'ajoute une échelle non verbale (WNV), destinée aux sujets de 4  ans à 21  ans 11 mois. Elle est particulièrement précieuse pour les sujets malentendants ou présentant un trouble du langage, évitant les consignes orales et s'attachant uniquement à la qualité des épreuves non verbales. Certaines épreuves peuvent compléter utilement un bilan chez l'enfant entendant (par  ex., matériel renouvelé pour les Matrices). Cependant, on restera vigilant quant à l'infiltration générale des fonctions visuo-practo-spatiales dans la plupart des tâches. Du fait de leur large spectre en termes d'âge, d'étalonnage ou de type de tâches, les échelles de Wechsler formeront le noyau initial d'une évaluation neuropsychologique. Point de départ des investigations, elles donnent certes des éléments d'analyse objectifs des compétences des sujets, mais aussi une vaste palette d'observations cliniques, très utiles pour orienter la suite des investigations du point de vue instrumental et neuropsychologique. L'homogénéité de ces échelles d'un âge à l'autre, même si certaines épreuves originales peuvent être réservées à un sous-ensemble de sujets, permet une belle continuité d'analyse et donc un suivi d'évolution. On restera tout de même vigilant quant à la cohérence des résultats aux périodes de chevauchement des étalonnages (6 à 7 ans 3 mois pour la WPPSI et le WISC ; 16 ans à 16 ans 11 mois pour le WISC et la WAIS). La rigueur de passation, en particulier aux jeunes âges, permettra d'éviter les incohérences et décalages inattendus dans des tâches semblables, voire quasi identiques. De plus, comme il a été discuté au préambule, dans les cas où un choix est possible, on préférera la batterie la plus avancée en âge, plus sensible et

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

évitant ­parfois les effets plafond. En revanche, si un patient s'avère très en panne dans une tâche proposée par l'une des batteries, on pourra par la suite confirmer dans un second temps la réalité et l'intensité de la difficulté ou du trouble, en proposant une épreuve comparable de la batterie prévue pour des sujets plus jeunes. Les épreuves comparables d'une version à l'autre seront ici présentées ensemble, même si le matériel peut être légèrement différent en contenu (choix des images, des mots…), en fonction de l'âge du sujet. En effet, leur objectif, les mécanismes cognitifs en jeux restent identiques quel que soit l'âge. En revanche, l'analyse qualitative des réponses restera essentielle et différentiée selon les âges (maturation exécutive pour les épreuves à choix multiples, qualité du langage dans les réponses verbales…). On ne tiendra pas compte du fait qu'elles soient considérées par les auteurs « épreuves principales » ou « épreuves complémentaires ». Cette distinction nous paraît le plus souvent assez arbitraire. Seule la nature des processus cognitifs mis en jeu et les questions que se pose le neuropsychologue peuvent amener une tâche au centre ou la périphérie d'une évaluation. Les épreuves uniques au sein d'une batterie seront analysées séparément.

Épreuves dites verbales Pour les plus petits (21/2 ans – 3 ; 11 ans)

Il faut bien noter, en ce qui concerne les épreuves verbales : • que toutes sont très liées au niveau lexical, donc dépendent des capacités linguistiques (chap. 3) et du niveau socioculturel dans lequel évolue l'enfant ; • qu'elles sont administrées à partir d'images, donc de stimuli visuels ; • que deux d'entre elles réclament une réponse en choix multiple, donc de bonnes capacités de choix, de contrôle de l'impulsivité, des automatismes ou des persévérations. Aucune de ces épreuves ne peut être considérée comme « de facteur  G », ni comme l'équivalent des Similitudes. Dans cet esprit, on peut utiliser « les analogies opposées » du MSCA. Pour les enfants plus âgés

Tous les subtests verbaux supposent, comme voie d'entrée, une bonne compréhension du langage oral (énoncés et consignes verbales), et ce dans toutes ses composantes :

• audition ; • attention auditivoverbale ; • niveau conceptuel permettant l'accès au sens de ce qui est dit (cf. facteur G) ; • compétences de compréhension linguistique ; • lorsque les consignes sont longues : compétence en mémoire à court terme et en mémoire de travail ; • maîtrise suffisante du français. De même, les réponses étant attendues de manière verbale, elles mobilisent sur le registre expressif de sortie des capacités d'évocation, mise en mots de sa pensée, fluidité verbale, organisation du discours et parole. Similitudes (à partir de 4 ans)

C'est une tâche de conceptualisation et de catégorisation, tâche de facteur G verbale prototypique. Relativement indépendante aussi bien du milieu socioculturel que du niveau scolaire, elle est, par excellence, la tâche verbale qui reflète le niveau de développement cognitif de l'enfant. La nature de la tâche est très conceptuelle, puisqu'il s'agit de trouver le point commun aux deux termes énoncés par l'examinateur, le lien qui les unit, un critère commun ou leur classe commune. Lorsque la note aux Similitudes est satisfaisante, elle peut servir de référence pour évaluer les compétences conceptuelles et raisonnementales, le « niveau de développement cognitif » de l'enfant.

Outre l'aspect purement conceptuel pour lequel l'épreuve a été conçue, la consigne réclame : • une attention auditive ; • un minimum de mémoire de travail ; • une connaissance du vocabulaire employé. La réponse sollicitée (compétences « de sortie ») requiert l'intégrité de l'ensemble des capacités linguistiques (organisation syntaxique, accès lexical), un langage « élaboré » (génération de phrases, synonymes) et une production de parole intelligible (à confronter au bilan de parole/langage, cf. chap. 3). On peut néanmoins proposer cette épreuve à certains enfants souffrant de dysphasie, du moins s'ils sont capables de s'exprimer a minima  : leur réponse, quoique peu académique sur le plan de la formulation, peut être tout à fait pertinente au regard du critère demandé, ce qui permet une cotation valide.

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

Cette épreuve nécessite aussi de bonnes capacités de contrôle (fonctions exécutives) afin d'inhiber les diffluences et les persévérations induites par ce type de tâche. Raisonnement verbal (à partir de 4 ans jusqu'à 16 ans 11 mois)

Il s'agit d'une épreuve de devinettes, purement auditivoverbale, dans laquelle les éléments sont donnés les uns après les autres (ce qui différencie cette épreuve du subtest Devinettes du K-ABC) : un premier élément est donné, puis (si l'enfant n'a pas trouvé la bonne réponse) il est répété alors qu'on en ajoute un deuxième, puis les deux premiers sont répétés et on ajoute un troisième. Cette modalité de passation favorise une fixation des informations en mémoire à long terme et réduit considérablement la charge en mémoire de travail. Il s'agit d'une épreuve qui réclame attention auditivoverbale, connaissances sémantiques et lexicales, capacités à évoquer le mot précis. L'enfant doit comprendre, mémoriser puis synthétiser les différentes informations pour trouver le terme cible. C'est probablement cette synthèse attendue qui a fait intituler cette épreuve Raisonnement… La capacité ou non de l'enfant à affiner ses réponses au fur et à mesure de l'apport d'informations plus précises est un bon indicateur des capacités exécutives de l'enfant (flexibilité mentale, persévération). L'épreuve sollicite : • les connaissances générales sur le monde ; • les compétences de compréhension langagière (lexicales, syntaxiques) ; • la mémoire de travail mais aussi à long terme (chap. 6). Pour la réponse : • l'évocation lexicale, phonologique et la parole ; • l'inhibition de l'impulsivité, des persévérations, des diffluences éventuellement induites (fonctions exécutives). Dénomination d'images (de 2 ans 6 mois à 7 ans 3 mois)

Il s'agit d'une tâche classique de dénomination. Sur la base d'une image, l'enfant doit donner le mot le plus précis qu'il connaît la désignant. Outre une évaluation du stock lexical actif, c'est-à-dire le stock de mots que l'enfant peut mobiliser spon-

tanément (même si ici, il bénéficie d'une amorce visuelle), cette tâche permet d'analyser : • les qualités d'articulation ; • les paraphasies phonémiques ou sémantiques ; • le manque du mot ; • les difficultés d'initiation. Cette tâche demande l'intégrité : • des gnosies visuelles ; • du stock lexical ; • des capacités d'accès précis au réseau sémantique ; • des fonctions exécutives d'initiation (la tâche étant perturbée par l'hyperinhibition cognitive) ou de régulation et d'inhibition sélective (afin d'éviter les diffluences et les persévérations et permettant une bonne métacognition ouvrant la voie à des autocorrections). Ne proposant que 30 items, une telle tâche ne conviendra qu'à des enfants très jeunes et demandera, en cas de doute, la mobilisation d'outils plus complets et sensibles. Cette épreuve est le pendant de la compréhension de mots, réclamant la désignation d'images (WPPSI). Compréhension de mots (de 2 ans 6 mois à 7 ans 3 mois)

Voici une autre épreuve classique de vocabulaire, sur le versant réceptif cette fois-ci. L'enfant entend un mot et doit désigner l'image, parmi les quatre propositions, la plus pertinente par rapport au mot entendu. Outre la compréhension passive du vocabulaire (l'enfant n'a qu'à reconnaître l'image pertinente), une pareille épreuve nécessite l'intégrité : • des capacités d'exploration visuelle ; • des gnosies visuelles ; • des capacités d'attention focalisée ; • des fonctions exécutives de décision devant une situation de choix multiple. D'autres épreuves au sein de batteries spécialisées permettent une analyse nettement plus approfondie de ces compétences. C'est donc d'abord une tâche de connaissance lexicale, du moins si l'enfant ne présente aucun trouble neurovisuel, et que ses fonctions exécutives sont efficientes : en effet, la désignation suppose d'inhiber les réponses impulsives et de désigner la réponse parmi un choix multiple (quatre images).

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

Vocabulaire (à partir de 4 ans)

L'enfant doit donner la définition des mots énoncés par l'examinateur. C'est une épreuve très dépendante du niveau socioculturel et du niveau scolaire de l'enfant. La tâche explore (nature de la tâche) : • La connaissance active de la signification du mot proposé (accès sémantique) : – les performances de l'enfant sont donc à comparer à celles obtenues à un test de connaissance lexicale (EVIP, VOCIM, partie dite « passive » du TVAP, partie « lexicale » de l'ECOSSE, Expressive One Word…) ; – l'accès au réseau sémantique ; – la confrontation des compétences mnésiques ; Cependant, ces compétences ne sont pas suffisantes, car on peut connaître un mot et ne pas être capable d'en expliquer le sens. • La possibilité d'en expliciter la signification (tâche métalinguistique)  : synonyme, périphrase, exemple et mise du mot en contexte, etc. On peut connaître un mot, le comprendre et l'utiliser à bon escient en contexte, sans être capable d'en donner une définition : – à rapporter au niveau de développement de l'enfant (facteur G), sachant qu'un bon niveau dans cette épreuve peut être essentiellement le reflet de la stimulation langagière dans le cadre familial ; – à rapporter à son niveau de langage. Cette épreuve demande à l'enfant des définitions de mots : il s'agit donc d'une épreuve métalinguistique et non d'une épreuve visant à évaluer uniquement les connaissances lexicales de l'enfant. Dans le WISC4 et la WPPSI4, les quatre ou cinq premiers items sont des dénominations d'images (images prototypiques, en couleur)  : attention donc si l'on a des raisons de soupçonner une agnosie des images (chap. 5).

La réponse sollicitée (compétences « de sortie ») requiert : • l'intégrité de l'ensemble des capacités linguistiques  : organisation syntaxique, accès lexical, langage « élaboré » (génération de phrases, synonymes) et production de parole intelligible — à confronter au bilan de parole/langage (chap. 3) ;

• mais aussi des capacités de contrôle (fonctions exécutives) afin d'inhiber les diffluences et les persévérations induites par ce type d'épreuve. En cas d'échec, il sera très important de pouvoir se référer précisément aux réponses proposées par l'enfant : la nature même de ces réponses (indépendamment de leur caractère juste ou faux) pourra orienter vers un type particulier de déficit cognitif. De ce fait, la prise en note verbatim des réponses de l'enfant est cruciale, car elle permettra d'interroger la ou les dimensions langagières en cause dans les difficultés de l'enfant.

Exemple Ces définitions du mot « tempête » ont une connotation bien différente :  « … il pète ! » (rires). La prégnance de la rime et l'évocation d'un « gros mot » semblent être difficiles à inhiber. S'il s'agit d'une stratégie fréquente, associée à des diffluences et des coq-à-l'âne, l'hypothèse d'un syndrome dysexécutif est à prendre en considération ;  «  c'est pour jouer de la musique  » (mime). On peut là s'interroger sur la confusion phonologique avec « trompette ». Si de nombreux quiproquos semblent être liés à des confusions entre mots dont l'enveloppe auditive est proche et que l'enfant consulte pour un trouble de langage (oral ou écrit), il faudra alors évoquer un trouble de discrimination phonologique.

Compréhension (à partir de 4 ans)

Il s'agit d'explorer la compréhension de situations sociales (WPPSI  : Compréhension de situations), réclamant des capacités d'analyse et jugement (niveau de facteur  G) et une expérience sociale (environnement socioculturel, mode de vie). Trop souvent interprété comme le reflet des compétences et de l'« adaptation » sociales de l'enfant, ce subtest est surtout très corrélé au niveau socioculturel du sujet et nécessite également, du fait de la formulation des questions, la compréhension de phrases longues (mémoire de travail) et un excellent accès syntaxique (« Que dois-tu faire ? », « Pourquoi ? »).

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

La formulation d'idées complexes peut être obérée par les troubles du langage expressif (réticence à répondre, réduction linguistique, paraphasies). Information (à partir de 2 ans 6 mois)

La plupart des questions font référence à des connaissances générales et sont donc très dépendantes du niveau socioculturel familial et du niveau scolaire de l'enfant. Par ailleurs, les connaissances requises sont des connaissances déclaratives, stockées en mémoire sémantique et/ou épisodique, mémoire à long terme auditivoverbale : un déficit dans ces secteurs peut rendre compte de scores médiocres ou effondrés. Notons que beaucoup d'items mobilisent des compétences numériques (nombre de jours dans la semaine, dans l'année, nombre de faces d'un cube…). Des réponses systématiquement décalées dans ce domaine doivent engager, en lien avec l'échec à l'épreuve Arithmétique, un éventuel trouble du sens des nombres. Conclusion

Les différentes épreuves verbales requièrent certes des compétences linguistiques, mais aussi des compétences en mémoire à long terme, en mémoire de travail, et même (subtest Arithmétique) des compétences praxiques et spatiales ou visuelles (épreuves à partir d'un matériel imagé). Toutes sollicitent, à divers degrés et de différentes façons, l'attention et les fonctions exécutives. C'est pourquoi l'interprétation des scores obtenus par l'enfant ne peut pas se faire indépendamment d'une analyse qualitative des résultats à chaque épreuve. Observer et comprendre comment l'enfant s'y prend pour réussir ou pour échouer est tout aussi important que de connaître son niveau objectif de performance (note standard).

Épreuves dites non verbales, perceptives ou performance Il serait faux de croire que les compétences linguistiques n'interviennent pas dans ces épreuves : bien que le matériel (images, cubes, dessins) ne soit pas directement « du langage », les consignes et les explications sont orales ; elles sont généralement indispensables à la compréhension de la tâche qui peut rarement se déduire uniquement du matériel. Il faut savoir en tenir compte lorsqu'on s'adresse à certains enfants : étrangers maîtrisant encore mal le français, malentendants, dysphasiques…

Surtout, de nombreuses épreuves font en fait appel à des compétences linguistiques implicites (Arrangement d'images du WISC3). Enfin, même dans des tâches non linguistiques, certains enfants sans trouble du langage peuvent s'aider d'un langage « égocentrique » qui les aide à organiser et contrôler leur action (Cubes, Identification de concepts en nommant intérieurement les images), aide dont sont privés les enfants dysphasiques  : il s'agit là de répercussions souvent négligées des troubles du langage dans ce domaine, traditionnellement considéré comme « non langagier ». La plupart de ces épreuves sont relativement indépendantes du niveau socioculturel et du niveau scolaire des enfants. Tous les subtests de cette échelle ont comme voie d'entrée la vision dans toutes ses composantes et nécessitent donc : • acuité visuelle suffisante ; • oculomotricité permettant une exploration convenable du matériel (Mazeau, 1995) ; • perception des obliques ; • constitution de gnosies visuelles normales (décodage d'images, de dessins, de contours). Identification de concepts (IDC, à partir de 4 ans)

C'est une épreuve de classement, de catégorisation à partir d'images, qui ne nécessite pas de production verbale de la part de l'enfant. Les critères de catégorisation sont très variables selon les planches (appariement fonctionnel, expérientiel, par classe logique…). Par ailleurs, le choix multiple est une problématique de premier plan dans ce subtest. En effet, parmi deux (puis trois) rangées d'images, l'enfant doit en extraire une de la première rangée « qui va avec » une de la deuxième rangée (et éventuellement une troisième de la dernière rangée qui « va avec » les deux premières). Contrairement à la conception classique des épreuves de classification ou de catégorisation (par ex., Classification ou Analyse catégorielle des EDEI pour des épreuves non verbales), ou même des Similitudes sur le plan verbal, l'enfant ne doit pas extraire la règle qui lie les éléments d'un groupement déjà amorcé, mais il doit ­lui-même envisager différentes ­possibilités de règles et de groupements (toutes les possibilités sont initialement ouvertes), et voir lequel(s) est(sont) compatible(s) avec des éléments donnés dans les rangées suivantes. Les fonctions de

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

contrôle de l'impulsivité, d'inhibition des distracteurs et des diffluences, de stratégie sont donc ici très sollicitées, au profit du repérage de classes, de groupes, de concepts parmi un foisonnement d'informations (visuelles). Bien qu'il s'agisse bien d'une épreuve de facteur  G, apparemment le pendant non verbal de celle des Similitudes, il est pourtant fréquent que les enfants obtiennent des performances très contrastées à Similitudes et à Identification de concepts, et ce, en l'absence de tout trouble instrumental (ni langagier, ni visuel) : ces épreuves, malgré les apparences, explorent donc des capacités différentes. Comment comprendre ces différences ? Il est probable que, pour résoudre le problème posé par IDC, certains sujets procèdent de façon simultanée, globale, percevant l'ensemble des items et en extrayant les deux ou trois éléments pertinents. Ils n'ont pas à justifier verbalement leur choix, ce qui peut favoriser des enfants qui sont moins à l'aise avec les activités séquentielles, verbales, analytiques. En effet, dans le subtest Similitudes, c'est au contraire la qualité de la justification verbale du lien entre les deux items fournis qui détermine la note. Pour d'autres au contraire qui favorisent les traitements séquentiels, IDC est très difficile du fait du nombre d'items visuels à traiter (de quatre à douze dessins). Cette remarque est particulièrement vraie lors du passage d'un choix sur deux rangées à un choix sur trois rangées, qui marque une rupture cognitive importante. En effet, dans le premier cas, l'enfant peut éventuellement trier tous les appariements possibles. À partir de trois lignes, la combinatoire devenant explosive, l'enfant doit « se laisser porter par les données » pour découvrir les dimensions conceptuelles communes. Enfin, dans l'épreuve verbale des Similitudes, c'est l'examinateur qui fournit à l'enfant les deux termes dont il doit trouver le point commun. Dans l'Identification de concepts, tous les items sont donnés à l'enfant ; c'est lui qui doit découvrir, parmi toutes les propositions, quels sont les items à assembler en faisant des hypothèses sur leurs liens catégoriels éventuels. Quoi qu'il en soit, cette épreuve nécessite, outre les capacités de catégorisation explicitement sollicitées : • bien sûr des compétences visuelles et neurovisuelles qui garantissent que chaque dessin a bien été interprété ;

• mais surtout d'importantes compétences exécutives  : en effet, il faut prendre en compte tous les items, lutter contre l'impulsivité, les persévérations, les automatismes (associations « automatisées » de type  : bateau/marin, ou poule/poussin), et être capable de planifier une stratégie. En particulier, il faut faire preuve d'une grande flexibilité mentale pour envisager toutes sortes de liens éventuels entre les différents items ;

Exemple On peut envisager que le glaçon puisse peut-être faire partie de la classe « eau » et il sera alors appareillable avec une piscine ou une baignoire, mais peut-être aussi de la catégorie « froid » et il faudra alors penser à l'appareiller avec l'esquimau, ou encore, en se basant sur la forme du dessin, évoquer qu'il puisse faire partie de la classe « forme cubique » pour imaginer un lien éventuel avec une boîte ou un dé à jouer, etc.

• pouvoir se détacher des premières hypothèses faites dès qu'elles s'avèrent insuffisantes ou non pertinentes, et en générer d'autres.

Exemple Le bateau de la première ligne semble d'abord pouvoir être appareillé aux glaçons de la seconde ligne de quatre images, sur la base du concept « eau » qui peut les réunir. Mais aucun des dessins de la troisième ligne ne cadre avec cette hypothèse qu'il faut donc abandonner. On peut chercher un autre lien logique (moyen de locomotion ?) et voir si, dans les deux autres lignes, d'autres éléments peuvent confirmer cette hypothèse (y a-­ t-il un camion, ou un vélo, ou… ?), mais si ce n'est pas le cas, il faut reprendre le processus avec de nouveaux items, en prenant acte que le bateau n'est pas un élément pertinent, qu'il n'a aucun rôle autre que de distracteur.

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

Matrices (à partir de 4 ans)

Cette épreuve mobilise le raisonnement par analogie. Les items sont présentés sous la forme de tableaux dont il faut extraire la loi de construction, dans le but de l'appliquer correctement et finir de les compléter en choisissant le bon élément parmi des distracteurs : « Si à côté du grand rond, il y a un petit rond, alors à côté d'un grand carré, il y aura un… ». Elle est donc conçue comme une épreuve de facteur  G. Les suites sont constituées de dessins et les éléments à prendre en compte pour faire le bon choix sont très variés : constituer des paires de dessins identiques, relation numérique entre les éléments, relations logiques… selon les items, il faut prendre en compte la taille des différents composants, leur couleur, leur orientation (flèches, obliques…). Les compétences spatiales sont donc très sollicitées (chap.  4), et il ne s'agit d'une épreuve de facteur  G que dans la mesure où l'enfant traite correctement les données spatiales. Les capacités attentionnelles sont aussi très impliquées, ainsi que les fonctions exécutives (inhibition sélective, impulsivité). La flexibilité mentale est importante, car il faut tenir compte des ruptures dans la difficulté progressive des items : à partir du deuxième tiers de l'épreuve (environ), l'enfant doit changer de stratégie, il doit renoncer à s'appuyer uniquement sur des identités perceptives et élaborer un véritable système d'analogies. Arrangement d'images (de 8 à 21 ans : WNV et à partir de 16 ans 11 mois : WAIS3)

Cette épreuve a malheureusement été supprimée des nouvelles versions (WPPSI4 et WISC4). Cette épreuve consiste à reconstituer un petit récit à partir d'une courte série d'images, c'està-dire en retrouver la logique d'organisation. S'agissant de saynètes de la vie quotidienne, l'enfant doit reconnaître le scénario implicite et retrouver l'ordre temporel des enchaînements d'une image à l'autre. On peut donc parler d'une compétence raisonnementale « concrète », les situations appartenant pour beaucoup d'entre elles à la logique des actes de la vie quotidienne ou « scripts » (on allume le feu avant de faire bouillir de l'eau), on met le linge dans la machine après l'avoir trié…). Une telle tâche se retrouve pour les enfants plus jeunes dans le KABC2 (Histoires à compléter). Remarquons que certaines histoires pour les plus âgés sont assez

ésotériques, s'éloignant d'un raisonnement de la vie quotidienne (fonction des connaissances générales de l'enfant et du milieu socioculturel). Outre des capacités de raisonnement, cette tâche implique : • une perception visuelle fine intègre, un décodage et une analyse détaillée de chaque image : exploration du regard, gnosies visuelles+++ (chap. 5) ; • des capacités de synthèse (ne pas concevoir chaque image comme un signifiant isolé)  : niveau de facteur G ; • de bonnes capacités de repérage temporel ; • des compétences linguistiques (récit+++) ; • de bonnes capacités d'attention visant l'exhaustivité de l'exploration du matériel ; • de bonnes capacités exécutives de tri et de combinatoire, ainsi que des capacités de planification (choisir la première image, intercaler une image entre deux autres déjà placées, autocorrection démontrant une bonne flexibilité mentale…) ; • enfin, des compétences dépendantes du milieu socioculturel, la maîtrise des scénarios de la vie quotidienne et le contexte culturel des schémas narratifs traditionnels stockés en mémoire à long terme. Balances (à partir de 16 ans 11 mois)

Épreuve originale et nouvelle dans la WAIS4, elle sera intégrée dans la prochaine édition des échelles de Wechsler pour les enfants (WISC5). Épreuve de raisonnement, elle propose au sujet d'équilibrer des balances, sur la base de relations d'équivalence précédemment proposées (si un carré rouge + un triangle jaune « pèsent » autant ensemble qu'un carré rouge  +  un rond vert, que faut-il mettre vis-à-vis d'un plateau contenant uniquement un triangle jaune  +  un rond vert ?). Cette tâche de raisonnement déductif (« si… alors… donc ») est un bon complément à l'épreuve des Matrices, proposant un matériel inédit. Outre des compétences se rapportant à la dynamique intellectuelle globale (compréhension implicite ou explicite des relations de transitivité et d'équivalence, facteur G), elle implique : • de bonnes capacités d'organisation du regard (exploration, fixation) ; • une bonne régulation exécutive ; • des capacités en mémoire de travail (maintenir la ou les équivalences en tête le temps de l'appliquer à une situation nouvelle).

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

Cubes (à partir de 2 ans 6 mois)

La reconstitution d'une figure géométrique d'après modèle (dessin en 2D) avec des cubes comportant différents arrangements géométriques de couleurs selon leurs faces requiert (nature de la tâche) : • La perception, l'analyse et la synthèse visuelle en termes de correspondance entre le tout (modèle) et les parties à assembler (faces des cubes) : – stratégie ; – compétences visuospatiales  (chap.  4)  : choix des faces correctes ; – fonctions exécutives ; – compétences gnosiques visuelles et passage 2D/3D ; – perception spatiale (obliques) ; – si obtenu par tâtonnements  : motricité fine (explorer les différentes faces en tournant les cubes). • La réalisation (compétences de « sortie ») suppose : – l'assemblage correct : – fonctions praxiques et spatiales+++ ; – motricité fine. • La comparaison (en cours et/ou en fin de tâche) au modèle, éventuellement la correction d'un ou plusieurs éléments sollicite : – fonctions exécutives ; – oculomotricité (références au modèle) ; – perception des obliques ; – gnosies visuelles. Il est donc très important de noter comment l'enfant s'organise  : s'il prend chaque cube et le retourne en tous sens d'un air perplexe, s'il est mis en échec par les obliques qu'il tente de restituer par des manœuvres tout à fait inappropriées (par ex., certains enfants cherchent à produire une oblique en « inclinant » le cube !), s'il est capable de comparer sa production au modèle, s'il perçoit les différences et s'il critique (ou non) sa réalisation, etc. Sur le plan neuropsychologique, ce subtest est essentiellement une épreuve : • de stratégie et de raisonnement non verbal (facteur  G). Sa réussite peut servir de référence pour évaluer la pensée conceptuelle, le « niveau de développement  cognitif » de l'enfant, surtout en cas de troubles linguistiques ou mnésiques ; • practospatiale+++. Elle est particulièrement échouée lors des dyspraxies et des troubles visuospatiaux (et perd alors, dans ces cas, toute signification en termes de « facteur G »).

Deux éléments sont également importants à prendre en compte : • l'épreuve est chronométrée et l'enfant rapide bénéficie de points dits « de bonification » ; mais, dans la WISC4, il est désormais prévu de calculer une note standard sans les bonifications de temps. Ainsi, il est possible de distinguer les enfants qui échouent parce qu'ils ne savent pas comment orienter ou assembler les cubes entre eux, et ceux qui y parviennent mais sont simplement plus lents ; • ces cubes, de par leur conception, ne réclament pas uniquement des praxies constructives, mais beaucoup de compétences visuo-spatiales. Ainsi certains enfants obtiennent-ils des scores très différents à cette épreuve et à celle des Cubes de la NEPSY. En effet, les Cubes de la NEPSY sont uniformément rouges, et la tâche est uniquement constructive (tâche d'assemblage). Au contraire, les Cubes des échelles de Wechsler comportent des faces mi-rouges et mi-blanches, à frontière oblique (ces faces se présentent comme un carré bicolore constitué de deux triangles, l'un blanc, l'autre rouge). Les enfants doivent donc reconstituer le « découpage » virtuel du modèle en ses différents éléments (les cubes), ce qui est beaucoup plus difficile avec les cubes bicolores de la WISC. Par ailleurs, la réalisation d'obliques en assemblant des faces bicolores est très complexe, tant sur le plan cognitif que purement spatial, réclamant des manipulations complexes de chacun des cubes (choix de la face, puis orientation des parties blanches et rouges de la frontière oblique…). • L'ajout, pour les petits, d'une épreuve de cubes monocolores (partie  A de l'épreuve) permet désormais une réelle évaluation de capacités constructives, d'autant que l'examinateur procède à une démonstration de la construction à faire devant l'enfant (pour les items 1 à 13). Ce n'est que dans un second temps que les cubes sont bicolores (item 11 et suivants), ce qui nécessite une organisation spatiale très différente, tant dans la manipulation même du cube que dans la conception ou l'orientation des obliques. Enfin, ce n'est qu'à partir de l'item 14 que le modèle sera présenté sous forme d'un dessin (sans démonstration), nécessitant une transposition de deux dimensions (le modèle présenté) à trois dimensions (la réalisation à faire). Il s'agit donc de modifications notables et de variations de présentation très précieuses pour le clinicien.

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

Complètement d'images (à partir de 4 ans)

On demande à l'enfant de désigner la partie manquante d'un dessin significatif. On s'abstiendra de solliciter la dénomination afin d'éviter, en cas de trouble du langage, l'interférence d'un écran linguistique. La tâche invite donc à l'observation et l'interprétation d'une image, la comparaison avec un stock de représentations interne, la désignation de la partie manquante… ce qui, en principe, permet de contourner la dimension langagière de l'épreuve. À nouveau, cela ne veut pas dire que l'enfant n'associe pas de manière irrépressible des évocations lexicales, lorsque celles-ci sont disponibles. Cependant on peut très bien désigner la partie manquante d'une porte sans savoir que cela s'appelle un gond, une serrure ou une poignée… La tâche requiert donc : • la connaissance préalable de ce que représente le dessin, du concept, la fonctionnalité de l'objet représenté : contexte socioculturel ; • la reconnaissance du dessin en tant que tel, et la perception des détails pertinents (pour pouvoir déterminer lequel manque) : attention visuelle, regard et gnosies visuelles (chap. 4 et 5). • Que la réponse (compétences de « sortie ») soit désignée et pointée, soit, si l'enfant le fait spontanément, verbalisée (niveau de connaissances lexicales, accès lexical).

À noter Dans l'échelle Raisonnement perceptif, cette épreuve est l'une des rares (avec Identification de concepts) qui ne soit ni praxique ni visuospatiale. Assemblage d'objets (de 2 ans 6 mois à 7 ans 3 mois)

Il s'agit d'une épreuve de puzzles, qui nécessite (nature de la tâche) une représentation mentale du tout à partir d'indices visuels parcellaires : • à confronter au niveau de développement ; • et aux capacités gnosiques visuelles (images+++) (chap. 5). La réalisation demandée (compétences de « sortie ») requiert un assemblage des pièces selon une organisation spatiale convenable : • compétences motricité fine ; • compétences praxiques+++ ; • compétences visuospatiales+++.

Il est donc capital, en cas de difficultés, de noter si l'enfant a reconnu le modèle (dans ce cas, s'il n'a pas de troubles langagiers, il le dit spontanément : « c'est un cheval ») et qu'il ne peut en réussir l'assemblage, ou au contraire s'il ne sait pas quel résultat il doit obtenir. En outre, il est important de noter s'il tourne les pièces dans tous sens ou s'il cherche à s'aider de la verbalisation, etc. Malheureusement, ce subtest a disparu du WISC4. En effet, il était très intéressant, chez l'enfant dyspraxique, de comparer, à partir de 7  ans, ses performances, fréquemment très disparates, aux deux épreuves spécifiquement praxiques, Cubes et Assemblage d'objets : certains enfants échouent massivement les Cubes (note standard entre  1 et  3) alors qu'ils réussissent nettement mieux  AO (note standard aux  alentours de  7-9), d'autres ayant exactement le profil inverse. Il s'agissait donc manifestement de différentes populations d'enfants dyspraxiques, certains étant aidés par la représentation mentale de l'objet à reconstituer, objet qu'ils identifiaient à partir d'un élément parcellaire. L'épreuve a été maintenue dans les éditions successives de la WPPSI (jusqu'à 7 ans). Reconnaissance d'images (WNV uniquement de 4 à 7 ans)

Uniquement proposée par la batterie «  non verbale  », elle mobilise les gnosies visuelles. Présentant initialement les images cibles pendant une durée brève, la réussite dépend aussi des capacités de mémoire visuelle à court terme. Pour mémoire, l'épreuve Labyrinthes du WISC3 a été supprimée des éditions ultérieures. On la retrouvera dans d'autres batteries (Elithorn Mazes, Laby5–12…). Elle peut néanmoins compléter utilement une analyse de la planification et de l'inhibition sélective chez l'enfant. Il reste qu'il s'agit d'une tâche complexe et multidimensionnelle impliquant de nombreuses compétences cognitives sous-jacentes. En effet, parcourir un labyrinthe suppose (nature de la tâche) : • la possibilité de distinguer l'intérieur de l'extérieur des « couloirs », d'anticiper du regard, d'effectuer un suivi linéaire du regard : oculomotricité, exploration/balayage, compétences « regard » ; stratégie du regard (fonctions exécutives, planification) ; • des capacités d'orientation  : compétences visuospatiales ;

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

• l'organisation d'une stratégie adaptée en concevant qu'il faille momentanément s'éloigner du but, reconnaître et contourner l'obstacle : fonctions exécutives+++. La réalisation des Labyrinthes exige (compétences de « sortie ») la production d'un trait précis : motricité fine, graphomotricité. Cette épreuve, qui était facultative et souvent négligée, a été abandonnée dans les dernières versions des échelles de Wechsler. Pourtant elle était révélatrice des troubles du contrôle et de la stratégie caractéristiques des syndromes dysexécutifs : les enfants sont alors incapables de réaliser les « détours » nécessaires, leur impulsivité les conduit à aller directement au but, franchissant tous les couloirs sans souci des frontières ou des impasses. Cependant, les troubles oculomoteurs (fréquents en particulier chez les enfants IMC et/ ou anciens prématurés) rendaient cette épreuve ininterprétable. Au total, les différentes épreuves proposées dans les échelles réputées non verbales sollicitent pratiquement toutes les fonctions cognitives. À partir du moment où l'enfant est en difficulté dans une ou plusieurs épreuves, il devient crucial de disposer d'une étude qualitative, de passer ses erreurs au crible de l'analyse des différents facteurs en jeu et de disposer d'une grille de lecture pour comprendre les stratégies (erronées, compensatrices ou autres) utilisées par l'enfant pour tenter de résoudre le problème.

À noter Attention à l'interprétation de la note d'échelle « non verbale », « performance » ou à « l'indice de raisonnement perceptif » chez les enfants dysphasiques car : • la contre-performance possible au Code et à l'Arrangement d'images (récit) contribue à un faible score d'échelle ; • la fréquence des troubles du geste (dyspraxies, dysgraphies) associés aux dysphasies induit un échec aux subtests assemblage d'objet, cubes, etc. ;

La note performance est alors faible et donne l'impression (erronée) de déficience mentale.

C'est pourquoi il est alors capital de proposer un test qui ne soit ni praxique, ni linguistique pour juger des capacités de raisonnement, logique, conceptualisation non verbale de l'enfant (Analyse catégorielle des EDEI, par ex.).

Épreuves dites de mémoire de travail Mémoire des chiffres (à partir de 6 ans)

Cette épreuve, de passation très rapide, donne des renseignements importants sur les systèmes de mémoires provisoires. La répétition de chiffres à l'endroit sollicite : • l'attention auditivoverbale (fonctions exécutives, attention sélective, focalisée) ; • la mémoire à court terme (fonctions mnésiques). La répétition de chiffres à l'envers explore en outre la mémoire de travail.

Indépendamment du niveau de la performance, il faut noter l'intérêt d'une éventuelle dissociation entre ces deux modalités de passation, désormais bien individualisées (et permettant un étalonnage indépendant, et une mesure des dissociations éventuelles) dans la WISC4. Le fait de moyenner ces deux sous-épreuves, de ne transmettre que la note globale pour ce subtest risque d'effacer des dissociations pourtant très instructives en ce qui concerne l'investigation de la mémoire de travail.

Cependant, il faut savoir que la répétition de chiffres à l'envers peut être, pour de nombreux sujets, une tâche qui sollicite plus le bloc-notes visuospatial (mémoire de travail visuospatiale), que les mémoires transitoires auditivoverbales. En effet, beaucoup de sujets se projettent mentalement, mais visuellement, les chiffres énoncés par l'examinateur, puis les « relisent » à l'envers. Cette tâche peut donc être altérée par des troubles des traitements spatiaux.

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

Notons au surplus que cette épreuve de mémoire de travail implique aussi des capacités de raisonnement combinatoire. Tel n'est pas le cas pour les épreuves plus « pures » en mémoire de travail telles que les n-back (le sujet doit reconnaître l'apparition d'un stimulus visuel ou verbal, identique à celui apparu n pas plus tôt). Ces épreuves ne sont malheureusement pas couramment disponibles dans un environnement clinique.

À noter Dans la WPPSI, il n'est prévu aucune épreuve équivalente en  MT auditivoverbale, mais la 4e édition inclut désormais une tâche de mémoire de travail visuelle et visuospatiale (Mémoire spatiale), étalonnée dès 2  ans et demi. Pour les jeunes enfants, il faudra donc aller chercher dans d'autres tests des épreuves qui permettent d'évaluer les mémoires transitoires auditivoverbales, si importantes pour les premiers apprentissages en lecture (lecture par assemblage). On peut conseiller des épreuves de répétitions de mots ou phrases dont la longueur (en nombres de syllabes) est contrôlée (MSCA) ou la répétition de phrases de la NEPSY. Séquences lettres et chiffres (à partir de 6 ans)

Il s'agit d'une épreuve de la WAIS introduite dans la WISC4, qui permet d'investiguer la mémoire de travail auditivoverbale : l'examinateur énonce une série (de 2 à 8 items) de lettres et de chiffres ; le sujet doit répondre en restituant les lettres et les chiffres après les avoir triés, restituant d'une part les chiffres dans l'ordre numérique, d'autre part les lettres dans l'ordre alphabétique. Cette épreuve sollicite donc particulièrement l'administrateur central. Elle est complémentaire de « mémoire des chiffres envers ». Elle réclame : attention auditive et bonnes capacités exécutives (chap. 7) afin d'éviter les persévérations, les diffluences, les séries automatiques, et surtout de gérer la répartition de l'attention entre les lettres et les chiffres durant la remise en ordre de chacune des séries. On restera vigilant quant

aux questions liées à la discrimination auditive lors des confusions du type (un/A). Mémoire visuospatiale (WNV uniquement de 8 à 21 ans)

Il s'agit de l'épreuve classique dite des Cubes de Corsi. Elle peut être conçue partiellement comme un pendant visuel de l'épreuve Mémoire de chiffres. Elle se divise en deux conditions : • Empan visuel endroit  : l'enfant observe l'adulte lui désigner du doigt un chemin en pointant successivement une série de cubes sertis sur une planchette de bois. Lorsque l'adulte a terminé, c'est à l'enfant de répliquer le chemin dans le même sens que celui observé. Il s'agit donc bien d'une tâche de mémoire visuelle à court terme. Notons cependant qu'elle peut s'appuyer sur la voie dorsale (cf. Mishkin et Ungerleider, 1982 ; Goodale et coll., 1991) du « où » et du « comment » et que le mouvement du doigt est facilitateur, car permet un encodage double de la position du cube désigné et du déplacement du doigt d'un cube à l'autre (codage d'un trajet). Il ne s'agit donc pas d'un empan visuel « pur », qui permettrait d'analyser le nombre d'informations simultanées prises en compte par l'enfant, ce qui est précieux pour les capacités de lecture. Il s'agit d'une tâche séquentielle et l'empan visuel est ici bidimensionnel, et consiste à mémoriser un déplacement. C'est en cela que cette épreuve n'est pas exactement le pendant visuel des épreuves de MT auditivoverbales. Sa réussite nécessite, outre de bonnes capacités attentionnelles et exécutives, des capacités oculomotrices intactes (l'œil suit le doigt de l'examinateur, et l'œil guidera ultérieurement le doigt du sujet pour passer d'un cube à l'autre), ainsi qu'une bonne coordination entre l'œil et la main. • Empan visuel envers  : il s'agit en principe  d'une épreuve miroir dans le domaine visuel de  l'épreuve d'empan de chiffres envers. Supposée épreuve de mémoire de travail dans la modalité visuelle, elle consiste à réaliser le chemin désigné par l'examinateur, mais à rebours. Notons que cette tâche bénéficie de nombreux

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

Tableau 1.2. Les nouveautés du WISC5. Sub-tests supprimés

Commentaires

IDC

A été conservé dans la version anglaise (intéressant à conserver dans de nombreux cas, lorsqu'on a besoin d'une épreuve de catégorisation non verbale)

Sub-tests modifiés Mémoire des chiffres

Trois épreuves dont deux identiques aux précédentes. Une troisième consistant à remettre les chiffres dans l'ordre croissant, ce qui évite la surcharge due à la recombinaison (y compris visuo-spatiale, dans l'épreuve de chiffres envers)

Matrices

Modification des items qui donne moins d'importance aux compétences visuo-spatiales, et plus à l'aspect plus proprement raisonnemental

Nouveaux sub-tests Balances

Confère texte p.35

Puzzles visuels

Epreuve supplémentaire dans le domaine visuo-spatiale, réclamant des capacités de rotation mentale (et donc de mémoire de travail visuelle)

Mémoire des images

Mémoire de travail visuelle, qui complète utilement l'analyse de la mémoire de travail. La présentation de l'épreuve génère un conflit entre l'ordre de la première et de la seconde présentation des images (fonctions exécutives)

effets facilitateurs et ne peut véritablement être considérée comme une épreuve de mémoire de travail authentique. En effet si, dans l'épreuve d'empan de chiffres envers, aucun lien n'existe entre deux chiffres prononcés successivement, dans l'épreuve spatiale, la tâche est facilitée par l'effet d'amorçage induit par le passage d'un cube à l'autre. L'enfant n'a pas forcément besoin de maintenir et réorganiser le chemin observé, il peut en repartant du dernier cube, retrouver en les reconnaissant, les « sauts » réalisés d'une paire de cube à l'autre. Arithmétique (à partir de 6 ans)

Dénotant l'hésitation des auteurs quant à l'affectation de cette épreuve dans la catégorie verbale ou dans la catégorie mémoire de travail, elle illustre assez bien les ambiguïtés d'une analyse f­ actorielle. En effet, cette tâche implique bien ces deux dimensions cognitives (langagière et de mémoire de travail) en même temps ! Mais ce ne sont pas uniquement ces deux compétences qui sont mobili-

sées. On doit au moins ajouter les compétences de raisonnement et de manipulation de chiffres. En fait de facteur(s), ce sont au moins quatre dimensions cognitives qui entrent dans l'interprétation des leviers de cette tâche (modulées bien sûr par les fonctions attentionnelles et exécutives). L'échec ne peut être d'emblée imputé uniquement, soit aux capacités langagières ou de mémoire de travail de l'enfant. Cette épreuve est en réalité découpée en deux étapes : • La première consiste en quelques tâches de dénombrement, appuyées sur des planches illustrées. Étape précieuse pour les enfants les plus jeunes, elle permet de juger de l'installation ou non de deux des trois règles de Gelman : correspondance entre chaque objet et un mot nombre, cardinalisation (la règle d'indifférence de l'ordre est ici moins facile à observer, le matériel étant lui-même structuré, il permet peu de liberté au sujet dans le déclenchement et l'organisation ultérieure de la procédure de

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

comptage). Quelques items permettent de voir s'amorcer des opérations calculatoires, si le vocabulaire est maîtrisé (par ex., notion de « en tout ») ou de raisonnement déductif. • La seconde étape est purement verbale et ne permet pas l'utilisation du brouillon. Des énoncés sont proposés à l'enfant qui doit les résoudre de tête. Commençant par des items simples à une opération arithmétique (addition ou soustraction de nombres inférieurs à  10), elle progresse vers des tâches à deux opérations ou impliquant des plus grands nombres. Au décours de cette étape, certains sujets utilisent une projection mentale de l'opération « posée » à réaliser : cela peut expliquer certaines difficultés de jeunes présentant des troubles visuospatiaux (sans que cela ne traduise un trouble dans le domaine numérique). Il s'agit donc d'une épreuve composite impliquant le raisonnement (facteur  G), le sens des nombres, la mémoire de travail et la compréhension verbale. Elle est aussi très dépendante du niveau scolaire de l'enfant. Dans le WISC, elle est proposée de manière facultative, alors qu'elle est très informative du fait de la multiplicité des processus en jeu et devrait donc être proposée de manière systématique. La réussite à ces tâches suppose donc : • la connaissance de la comptine des motsnombres, corrélée à de nombreuses fonctions mentales : – facteur G, – capacités mnésiques, – compétences linguistiques, – capacités de dénombrement et de cardinalisation, – capacités visuospatiales et praxiques, dans les items appuyés sur des données visuelles ; • la possibilité de faire de petites opérations sur les nombres : – résultats mémorisés d'opérations mentales  : niveau scolaire (compétences mnésiques), – accès au surcomptage : niveau de développement (raisonnement logique). Il faut donc non seulement noter les réponses de l'enfant, mais également tous les éléments qu'il donne à voir des stratégies qu'il met en œuvre  : réponses « par cœur », usage des doigts comme

collection de référence ou surcomptage (souvent révélé par des temps de latence), type de raisonnement, oubli de certains éléments de la consigne, demandes de répétition de la consigne (attention, compréhension), le choix des opérations, les erreurs de calcul malgré un bon raisonnement, etc.

Épreuves dites « de vitesse de traitement » La notion de vitesse de traitement est ici excessivement trompeuse, car il est difficile de préciser quels sont les traitements qui sont anormalement lents. En effet, les trois tâches proposées dans ce domaine mobilisent essentiellement des compétences de nature oculomotrices et impliquent une bonne discrimination visuelle. Même la dimension motrice, lorsqu'elle existe, est minime, et ne pénalisera que les enfants très gênés dans ce domaine. La lenteur dans ces tâches ne peut donc être imputée à une lenteur générale qui ­impliquerait l'ensemble des traitements intellectuels et cognitifs. Il en est de même en ce qui concerne une hypothèse principalement attentionnelle. Tâches brèves (2 min chacune), elles ne peuvent servir en effet de mesure fiable des capacités de focalisation de l'attention. Isolée comme une échelle à part entière des échelles de Wechlser, elle ne peut rivaliser en termes d'importance des traitements impliqués avec les autres échelles. Notons que transmettre à une famille ou des professionnels un diagnostic de lenteur de traitement sur la base de ces quelques tâches est abusif et dangereux. On réservera donc l'analyse de ces tâches à des préoccupations essentiellement de bas niveaux, impliquant la bonne efficacité de l'outil visuel (oculomoteur). Code (à partir de 4 ans)

Cette épreuve de Code, chronométrée, cherche à mettre en évidence (nature de la tâche) : • l'accès aux symboles ; • des capacités de transcodage de signes arbitraires.

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

La réalisation de la tâche (compétences de « sortie ») nécessite : • une référence aux modèles, ce qui nécessite des saccades oculaires rapides, parfaitement calibrées et fiables (sinon perte de temps+++ et erreurs) : capacités oculomotrices, exploration/ balayage (regard) ; • une mémorisation des codes (gain de temps+++)  : mémoire à court terme, mémoire de travail ; • d'écrire (rapidement) un signe dans la case prévue : capacités graphomotrices : motricité fine, dysgraphies (quelle qu'en soit la cause).

À noter L'échec au Code peut être secondaire à des troubles oculomoteurs et/ou à des dyspraxies, ou encore à la lenteur (épreuve chronométrée).

Une même note à cette épreuve peut donc recouvrir des réalités très différentes, et il est très important de noter la stratégie de l'enfant (références au modèle, subvocalisation,  etc.), s'il y a peu de réponses mais correctes ou au contraire beaucoup d'erreurs, si l'enfant a des difficultés à repérer les lignes (tentatives de suivi du doigt par ex.), etc. Ce subtest est aussi utilisé (avec Symboles) pour calculer un indice de vitesse de traitement. Nous avons déjà signalé qu'il n'était pas évident de savoir de quel « traitement » on évalue la vitesse… La rapidité d'exécution de la tâche peut en effet dépendre aussi bien de la mémoire de travail, que des compétences « regard » ou des performances graphiques. Quoi qu'il en soit, il est important : • d'objectiver la lenteur de l'enfant quand elle existe ; la lenteur peut en effet être, en soi, un handicap scolaire majeur ; • d'essayer d'en comprendre les causes : enfant perfectionniste et peu sûr de lui qui effectue de nombreuses revérifications, enfant ne mémorisant pas le code et obligé de rechercher le modèle à chaque item, enfant stressé et inhibé par le chronomètre, enfant dysgraphique qui perd du temps à contrôler l'amplitude de son geste, enfant distractible qui papillonne, etc.

Symboles (à partir de 4 ans)

Cette épreuve (modalités d'entrée) requiert d'excellentes capacités d'organisation linéaire du regard (exploration de la ligne de symboles, régulièrement et de la gauche vers la droite ; capacité de faire des références au modèle sur une même ligne, etc.). Le repérage d'un symbole identique au « symbole isolé » en début de ligne (le modèle) nécessite attention visuelle (nature de la tâche), mais également (modalités de réponse) une capacité de comparaison visuelle de dessins non signifiants : • attention et fonctions exécutives (choix, stratégie), cf. chap. 7 ; • la référence aux modèles, en début de ligne, nécessite des saccades oculaires rapides, parfaitement calibrées et fiables (sinon perte de temps+++ et erreurs) : capacités oculomotrices, exploration/balayage (regard) ; Cette épreuve, chronométrée, participe au calcul de l'indice de « vitesse de traitement ». On peut faire les mêmes réflexions que pour le subtest Code  : importance de savoir, lorsque la note obtenue est faible, si l'échec est lié à la lenteur (peu de signes cochés, mais tous à bon escient) ou si au contraire il y a de nombreuses erreurs ; importance, si lenteur il y a, d'un éventuel trouble du regard, d'un trouble graphique, ces deux dernières fonctions intervenant cependant de façon beaucoup plus discrète que dans la réalisation de l'épreuve du Code. Barrage

Dans cette épreuve, le sujet doit repérer et cocher des cibles parmi des distracteurs. Deux étapes sont prévues. Dans la première, le matériel est structuré, c'est-à-dire que les images sont organisées de manière linéaire avec passage à la ligne. Dans la seconde, le matériel est réparti de manière aléatoire dans la page de format A3. Si elle est précieuse, cette tâche d'exploration permettant de juger des qualités oculomotrices de l'enfant est à l'épreuve peu satisfaisante. Le matériel étant en couleur, le contraste entre cibles et distracteurs est significatif, ce qui aide beaucoup de sujets. La présentation initialement structurée du matériel amorce chez l'enfant un traitement organisé, qu'il n'aurait peut-être pas initié seul, s'il n'avait eu accès à la première étape. Dans les faits, la tâche est peu sensible, souvent réussie. On lui préfé-

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

rera une tâche plus « confondante », proche des exigences écologiques, par exemple lors de la lecture (par ex. : Barrage de cloches ou autres tâches d'attention visuelles comme celles proposées dans la Tea-Ch). Qualitativement, les barrages des échelles de Wechsler mobilisent les compétences suivantes : • fondamentalement une bonne maturité oculomotrice ; • de bonnes capacités d'attention focalisée ; • des capacités d'organisation systématique de la recherche. Le barrage de certains distracteurs (fausses alertes), l'amplitude et l'organisation des saccades, le passage répété sur des cibles que l'enfant ne repère pas, un arrêt prématuré de la recherche, la lenteur sont tous des éléments d'observation importants et informant le neuropsychologue.

Conclusion Les échelles de Wechsler restent toujours un outil de choix dans l'évaluation neuropsychologique de l'enfant  (tableau  1.3). Loin d'être simplement un instrument de mesure de « l'intelligence » du sujet (on pourrait presque dire : au contraire !), elles offrent une série d'épreuves variées et complémentaires constituant généralement un excellent outil de débrouillage. Permettant l'observation de multiples compétences du sujet, on verra (chap.  2) qu'elles ne sont en général qu'un point de départ, certes primordial, de l'évaluation des aptitudes cognitives de l'enfant. Aucune épreuve n'est vraiment pure du point du traitement de l'information, mais au contraire le plus souvent massivement plurifactorielle. L'analyse fine des traitements sous-jacents met le praticien sur la piste d'une évaluation plus poussée. Bien qu'ancrée théoriquement dans la famille des batteries construites sur la base des modèles factoriels de type CHC (Cattell Horn Carroll), on comprend bien que la réduction de chaque épreuve à une série limitée de facteurs explicatifs qu'ils soient primaires ou secondaires est insuffisante lorsqu'il s'agit d'interpréter la réussite et surtout l'échec à une épreuve. Au surplus, on touche ici à toutes les limites d'une représentation par

échelles composites des compétences humaines. Si les épreuves de Cubes, Identification de concepts et de Matrices sont toutes trois basées sur un matériel indubitablement visuel, les mécanismes sous-jacents nécessaires à leur réussite sont extrêmement variés et irréductibles les uns aux autres. Les compétences visuoconstructives nécessaires aux Cubes ont peu d'impact sur le raisonnement par analogie nécessaire à l'épreuve des Matrices et inversement. Travailler par indices d'échelles (même si les notes standards sont homogènes), ou pire encore par QI est donc très peu pertinent au cours de l'évaluation neuropsychologique de l'enfant.

Une proposition ancrée dans le paradigme cognitif : la NEPSY2 Publiée pour la première fois en France en 2003 après un long développement initial dans les pays nordiques puis aux États-Unis, la NEPSY (Korkman, édition révisée et amplifiée en  2012) est sans doute, à la date d'aujourd'hui, l'une des seules batteries d'épreuves destinées à l'enfant à s'inscrire de manière explicite dans le paradigme neuropsychologique et cognitif du traitement de l'information. Pendant longtemps en effet, les tests neuropsychologiques sont restés réservés à l'adulte. Or, même si la maturation développementale de l'enfant est clairement un facteur à prendre en compte lors de l'évaluation du sujet jeune, les principes généraux et les modèles sousjacents au traitement de l'information restent bien, quant à eux, identiques à ceux qui prévalent chez l'adulte. S'appuyant sur la démarche de Luria, la NEPSY propose une série d'épreuves variées avec l'objectif initial que celles-ci soient « soigneusement ciblées pour évaluer les fonctions complexes et leurs sous-composantes ». En effet, elle reconnaît que des « systèmes cérébraux multiples interviennent dans les fonctions cognitives complexes » (p. 1 du manuel). Opposée dans sa conception à des batteries généralistes d'efficience globale, la NEPSY s'attache en principe à proposer des tests « limitant ou contrôlant le nombre de processus cognitifs mesurés dans un seul test, en [cherchant] à le rendre aussi “pur” que possible » (p. 6). On verra cependant que si on y propose des tests précis

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Épreuve

Facteur G

Attention M. de T et fonctions exécutives

Compétences linguistiques

Compétences visuo-practo-spatiales

Niveau scolaire et/ou socioculturel

Observations

SIM

+++

++

+

++

— 

— 

> 4 ans

VOC

+

++

— 

+++

— 

+++

Métalinguistique

COM COS

+

+

+

++

— 

+++

Compétences sociales

+

+ et MLT

++

— 

+++

— 

++

INF

44

RVB

+

++

+ et MLT

+++

CUB

+++

+

— 

+/– +++ (certains sujets s'aident d'auto-instructions verbales)

IDC

+++

++

+/–

MAT

+++

++

— 

CIM

++

+

MCH

— 

+++

SLC

— 

ARI

++

COD

— 

Épreuve chronométrée : note avec ou sans bonification de temps

(gnosies visuelles)

— 

— 

+++

— 

— 

?

(gnosies visuelles)

— 

+++

+

+ (CH à l'envers)

— 

> 6 ans Comparer performance endroit et envers +++

+++

+++

+

— 

— 

> 6 ans

++

++

++

++

++

> 6 ans

— 

+

++

++

+

— 

Épreuves chronométrées : enfant lent ?

SYM

— 

+

— 

— 

++

— 

BAR

— 

+++

— 

— 

+ (regard)

— 

> 6 ans Épreuve chronométrée : enfant lent ?

COM

+

++

— 

+++

(gnosies visuelles)

+++

Épreuves spécifiques à la WPPSI3

AOB

+

+

— 

— 

+++

— 

DIM

+

++

— 

+++

(gnosies visuelles)

+++

Cotation : de « +++ » = très dépendant de ce facteur à « - » = peu dépendant de ce facteur.

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

Tableau 1.3. Les différents subtests des échelles de Wechsler : principales compétences cognitives sollicitées (schématique).

Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

visant la mesure de sous-composantes fondamentales des capacités cognitives, on trouvera aussi des tâches visant certains aspects complexes des capacités cognitives, mettant à contribution plusieurs sous-composantes, « pouvant appartenir à un ou plusieurs domaines cognitifs ». Dès lors, la vigilance et l'analyse soigneuse des différentes dimensions impliquées dans chaque épreuve restent de mise. Du point de vue psychométrique, les auteurs reconnaissent que les performances aux subtests évaluant les processus fondamentaux plafonneraient à un âge précoce, tandis que les performances aux subtests mesurant des opérations plus complexes s'amélioreraient avec l'âge. En effet, les fonctions de bas niveau du fonctionnement cognitif arrivent à maturité assez vite, ce qui n'est pas le cas des fonctions de haut niveau (attentionnelles et exécutives, cf. étapes développementales in Préambule). Donnant l'exemple des aptitudes motrices, on observe un effet de plafonnement dès 9  ans, la grande majorité des enfants étant en mesure à partir de cet âge-là de réaliser les tâches demandées, car les fonctions mobilisées appartiennent à « l'équipement standard » de l'enfant. À partir de cet âge-là, l'observation d'un déficit est donc le signe d'un trouble probable. Il y a alors un raisonnement fonctionnant plutôt en « tout ou rien »  : Soit l'enfant réussit bien la tâche demandée, et il est alors dans la norme. A contrario, les difficultés au cours d'une tâche de bas niveau signalent un trouble dont on peut mesurer le degré de sévérité. Aussi la distribution des aptitudes pour les fonctions cognitives de base n'est-elle pas nécessairement (et plutôt rarement) normale (elles ne sont pas distribuées selon une courbe en cloche symétrique), et donc fortement dyssymétrique en faveur de la droite (les bonnes performances). On raisonnera donc ici plutôt en percentile qu'en note standard. Un intérêt particulier est porté à la notion d'erreurs, à leur prévalence et évolution au cours du développement. On distinguera : • les erreurs caractéristiques d'un certain niveau de développemental ; • les erreurs représentées de manière homogène aux différents groupes d'âge ; • certaines erreurs qui sont plus ou moins rares selon l'âge, avec des effets paradoxaux (erreurs

rares à des âges précoces, plus courantes à des âges plus tardifs) ; • d'autres sont rares dans le groupe contrôle, mais révélatrices de certains troubles. Il sera de ce fait particulièrement précieux de s'appuyer sur les données psychométriques étalonnées des erreurs observées au cours de la passation. S'inscrivant bien dans le paradigme cognitif, les auteurs affirment eux-mêmes « qu'il y a nécessité à aller au-delà des notes de performance globale, qui bien souvent, ne permettent pas de cerner les mécanismes sous-jacents qui contribuent au mauvais fonctionnement ». De manière assez symptomatique et paradoxale pourtant, ils proposent toute une richesse d'échelles et notes composites, au risque de masquer les spécificités liées à la réussite ou à l'échec lors de la passation d'une tâche. Restons bien conscients pourtant qu'à moins d'être tout à fait homogènes, les différentes composantes cognitives d'une tâche contribueront de manière variée à l'échec dans une telle tâche. Les « moyenner » revient à masquer toute la richesse de la mesure et des observations. On évitera donc tout bonnement de calculer ces notes composites sans intérêt du point de vue neuropsychologique. D'autant que les auteurs ont bien pris soin le plus souvent de mesurer de manière autonome les différentes dimensions d'une même épreuve, évitant l'écueil de mélanger des aspects qualitativement distincts au sein d'une même « note objective ». En effet, que vaut par exemple une mesure composite de « précision visuomotrice » lorsque vitesse et précision du tracé sont très dissociées ? Des notes de comparaisons sont parfois disponibles. Elles sont néanmoins rarement ­informatives, car le plus souvent triviales. Par exemple, si l'écart entre la tâche A (NS = 12) et la tâche B (NS = 8) est de 4, cet écart correspond à une note standard (de l'écart) de  8, à savoir la moyenne basse. En réalité, le praticien réalise facilement qu'une des deux tâches est mieux réussie que l'autre : le calcul de la note standard de l'écart apporte donc peu d'information supplémentaire… Le seul cas où cette note présente un intérêt serait celui où l'on constaterait un écart très inhabituel entre les performances de deux tâches.

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

La 2e édition apporte des améliorations notables par rapport à la première  : extension de la couverture d'âge de 5 à 16 ans, inclusion d'une tache de catégorisation (facteur G), de nouvelles tâches exécutives, visuospatiales, de perception sociale, ajout d'items plus simples pour éviter un effet plancher non informatif et obtenir des mesures plus fines des troubles, dans la partie « gauche » de la distribution. La NEPSY prévoit explicitement un choix libre des subtests nécessaires à la conduite du bilan, selon les hypothèses et les observations du clinicien. De ce fait, la proposition a priori de huit sous-batteries ne nous paraît pas particulièrement pertinente. Comme pour tout outil d'évaluation, l'analyse de la valeur d'une tâche, de ses sous-jacents cognitifs et de son utilité lors d'une procédure de bilan doit être laissée au neuropsychologue, sur la base des modèles à sa disposition et des questions qu'il se pose. Dans ce contexte théorique, l'analyse critique des épreuves tâche par tâche permettra d'opérationnaliser le raisonnement neuropsychologique et l'attention particulière que le praticien devra porter aux dimensions sousjacentes à chaque épreuve, voire à chaque item. Les ambiguïtés mêmes d'une tâche (ou son défaut de conception) permettent une observation souvent judicieuse de ce qu'il faudrait proposer à l'enfant pour lever la ou les incertitudes liées à l'interprétation de la réussite ou de son échec. De plus, l'analyse qualitative de la manière dont l'enfant s'y prend pour réussir ou échouer une tâche reste toujours pertinente. De manière désormais assez classique, la batterie est structurée sous la forme six domaines fonctionnels : • attention et fonctions exécutives ; • langage ; • mémoire et apprentissage ; • fonctions sensorimotrices ; • traitements visuospatiaux ; • cognition sociale.

Attention et fonctions exécutives Si l'abandon de la tâche d'attention visuelle, non valide, nous paraît pertinent, celui de la Tour de

Londres nous semble en revanche dommageable. Certes de nombreuses critiques ont pu lui être opposées. Cette tâche consiste en un petit casse-tête largement utilisé dans les études de psychologie cognitives quant à la démarche de raisonnement. S'appuyant sur un dispositif matériel sous la forme d'un chevalet à trois tiges de trois tailles différentes, et de trois boules de couleurs différentes, le but est d'atteindre une position d'arrivée présentée sur un cahier, en partant d'une position de départ proposée sur le chevalet. Cette tâche implique donc deux inputs visuels (un en  3D, l'autre en  2D) et la mobilisation de capacités de raisonnement et de contrôle exécutif (planification, inhibition des transgressions de règles quand on est bloqué). La tâche proposée par la NEPSY1 impliquait un complément de consignes demandant un nombre précis de déplacements, ce qui engageait l'enfant à un comptage simultané, l'induction d'une stratégie de contrôle, mais aussi une surcharge en mémoire de travail et l'appel à l'intégrité du dénombrement chez le sujet. Les critiques quant à la validité de ce dispositif ont été nombreuses (par ex. Baron I.S., 2004). Cependant, on peut toujours considérer cet item comme pertinent du point de vue qualitatif dans la demande du raisonnement non verbal, avec une composante spatiale minimum, sur la base d'un dispositif attrayant pour les jeunes enfants. En particulier, cela permet d'évaluer la capacité du sujet à s'éloigner temporairement du but dans l'objectif de le rejoindre plus tard (facteur G ? + planification). Cette capacité diachronique de différer l'accès au but est assez contre-intuitive chez ­l'enfant jeune ou l'enfant présentant une déficience intellectuelle. On remarquera alors la difficulté, voire l'impossibilité d'accepter ce mouvement, parfois même après démonstration. De plus, l'observation des capacités d'inhibition du jeune enfant est ici possible et même normée, ce qui complète utilement les analyses, quand la Tour de Hanoï, dans une approche comparable, n'est pas utilisable (Dkefs, à partir de 8 ans seulement). Le subtest Cogner-frapper a aussi été supprimé. Inspirée d'une tâche du type go-no go, elle se présentait sous la forme d'une épreuve d'inhibition sélective de nature motrice. Partagée en deux étapes, la première consistait en une tâche

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

classique de résistance aux effets d'amorçage sous mode binaire (éviter de refaire en écho ce qu'a réalisé l'examinateur). La seconde partie, nettement plus coûteuse, rajoutait des éléments d'inhibition (ne pas répondre à certains stimuli). Avec 3  stimuli d'entrée possibles et 4  réponses envisageables, elle alourdissait grandement les exigences et rendait souvent ambiguë l'interprétation (trouble exécutif ? mémoire de travail ? courbe d'apprentissage ?). Bien que disparue de la nouvelle édition, elle permet toujours de juger qualitativement des capacités de lutte contre les persévérations, les effets d'adhérence ou les automatismes, la dimension praxique étant négligeable. La maladresse de certains gestes peut être néanmoins observée et analysée, mais elle ne remet pas en question la dimension exécutive d'une telle épreuve. Attention auditive et réponses associées

Cette tâche a été fortement amendée dans la nouvelle version de la NEPSY2, rendant sa validité nettement meilleure. En effet, il s'agit ici initialement de focaliser son attention auditive sur des stimuli verbaux simples et de toucher une tâche rouge sur un cahier à chaque fois que se présente la cible (le mot « rouge »). Tâche typique d'attention focalisée, elle permet d'analyser séparément les réponses correctes (« hit ») et les erreurs d'omission (lacune dans les réponses) ou de commission (réponse à une fausse alerte). À la tâche attentionnelle est donc associée une dimension exécutive d'inhibition sélective. Notons que sa sensibilité n'est pas excellente. Dans une deuxième étape, les exigences exécutives s'accroissent avec l'inclusion d'une exigence de type go-no go. La dimension attentionnelle passe de ce fait nettement au second plan. L'analyse des erreurs (omissions ou commissions) devient donc l'intérêt principal de l'épreuve. Les auteurs reconnaissent spontanément que c'est dans le domaine de l'attention que la NEPSY est la moins riche et pertinente. Fluidité de dessins

Il s'agit d'une tâche d'initiation d'une stratégie nouvelle sur un problème inconnu. L'exigence consiste pour l'enfant à réaliser des dessins visant à relier des points entre eux. La consigne verbale s'avère souvent complexe à comprendre,

en particulier la notion de relier « deux ou plusieurs points ». En effet, l'interprétation de l'idée sous-jacente de « deux au moins » est loin d'être triviale dans son implémentation concrète par l'enfant. Trop souvent, le biais de positivité induit par l'énonciation du chiffre « 2 » restreint l'espace de résolution pour l'enfant. On préférera une tâche comparable de la Dkefs (Design Fluency), qui impose un nombre de segments à réaliser, levant l'ambiguïté due à la formulation « au moins deux ». La présentation structurée du matériel (des points organisés comme pour le chiffre 5 du dé) sollicite l'inhibition de réponses dominantes. En effet, cette présentation semble induire des réponses plus standardisées et donc plus contraignantes pour l'enfant, contrastant avec la présentation dite aléatoire des points (même si à chaque essai identique). C'est bien la souplesse mentale (la fluidité), l'inhibition des persévérations, qui est ici fortement sollicitée. Statue

Destinée à juger de la stabilité motrice de l'enfant et de sa sensibilité aux captures attentionnelles, cette épreuve a vu son étalonnage restreint à l'intervalle d'âge 5–6 ans, alors que, dans la première version, on proposait une analyse psychométrique jusqu'à 12  ans 11  mois. Outre les observations qualitatives tout au long de la passation du bilan (agitation motrice, réaction aux stimuli extérieurs parasites, distractibilité…), cette épreuve est l'une des seules dont nous disposions pour mesurer l'intensité des difficultés liées à l'instabilité motrice éventuelle de l'enfant. Dans cette tâche, le sujet est tenu de rester immobile et silencieux, les yeux fermés, station debout, une main posée sur la table, l'autre tenant un drapeau imaginaire. Au cours de sa durée assez brève (75  s), le psychologue va provoquer des perturbations toutes les 10 à 20 s et observer les réactions de l'enfant (respect des consignes, ouverture des yeux, comportement vocal ou verbal, stabilité…). Outre les observations quantitatives (y compris des sousindices par comportement observé, demandant un bon entraînement de la part de l'examinateur), les observations qualitatives sont ici précieuses, permettent de confirmer objectivement et de mesurer l'écart entre le comportement du sujet et celui observé au sein d'une cohorte comparable d'enfants du même âge.

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

Une telle épreuve ne peut naturellement permettre de poser en soi le diagnostic d'hyperactivité, mais est un outil standardisé pertinent permettant de confirmer et d'étayer une telle hypothèse. Elle est un point d'appui dans la convergence des observations cliniques menant à un tel diagnostic. Elle ne peut pas, bien sûr, être utilisée isolément, uniquement et les données qui en sont issues être avancées comme un argument unique et définitif. Même si elle n'est pas étalonnée au-delà de 6 ans dans la version mise à jour, elle peut être utilisée qualitativement au-delà, en s'appuyant éventuellement comme un guide, sur l'étalonnage de la version initiale. Les auteurs citent trois nouvelles épreuves comme étant de nature à compléter l'analyse de la maturité des fonctions exécutives chez l'enfant : Catégorisation, Horloges et Inhibition. Une analyse rapprochée de ces tâches nous engage à nuancer cette affirmation. Si, en effet, ces épreuves peuvent (comme beaucoup d'autres) révéler une immaturité ou un trouble des fonctions exécutives qui irriguent et, par définition, contrôlent l'ensemble du comportement, seule l'épreuve Inhibition nous paraît être un outil relativement « pur » de certaines dimensions de ces fonctions exécutives. Inhibition

Il s'agit d'une épreuve en deux volets, chacun comportant trois sous-tâches, qui mobilisent spécifiquement les qualités d'inhibition sélective chez l'enfant. En effet, le cerveau cherche autant que faire ce peut à automatiser les tâches récurrentes. Cela permet une économie cognitive, de libérer des ressources attentionnelles, de fiabiliser le traitement, qui peut passer dans la dimension non consciente, et permet ainsi la réalisation de doubles tâches ou de tâches multiples. Cependant, le sujet est aussi régulièrement exposé à des tâches nouvelles, auxquelles il devra s'adapter, renonçant aux automatismes qui pourraient s'imposer et perturber la mise en place de stratégies nouvelles. De nombreuses tâches ont été proposées dans ce domaine, et peuvent le plus souvent se rapporter à des épreuves de go-no go (deux alternatives) ou de type Stroop (plusieurs alternatives). Dans le cas d'espèce, l'épreuve originale proposée par la NEPSY2 apporte une valeur ajoutée significative par rapport à d'autres tâches.

• Sa durée : comportant deux volets, elle prolonge les exigences d'inhibition sélective avec deux types de matériel. • Le type de stimuli  : géométriques simples, et non pas des mots comme dans le Stroop, ce qui rend ce dernier non valide pour des faibles lecteurs. • La richesse de l'étalonnage  : erreurs corrigées ou non par sous-épreuve (automatisation de la tâche simple, résistance aux interférences), temps de réalisation (coût cognitif, stratégie). À chaque fois est proposée une tâche de flexibilité mentale, superposée à la tâche d'inhibition sélective. Notons qu'il serait particulièrement peu pertinent ici de calculer un indice global pour cette épreuve, car chaque subtest révèle des dimensions cognitives assez différentes : • tâche d'entraînement : capacité à automatiser une tâche séquentielle simple et surapprise (nommer une forme géométrique de base  : rond/carré, ou le sens d'une flèche  : haut/ bas) ; • tâche d'interférence  : véritable tâche d'inhibition sélective, pouvant être comparée à la précédente, mais certainement pas combinée ; • tâche de flexibilité mentale, devant tenir compte des capacités mesurées au cours des deux premières. Si cette tâche très valide et sensible nous semble répondre clairement à l'interrogation du fonctionnement exécutif de l'enfant, le Test de l'horloge nous paraît au contraire nous en éloigner singulièrement. En effet, si les auteurs rappellent qu'une telle tâche classique d'évaluation neuropsychologique chez l'adulte, consistant à réaliser un cadran à aiguilles avec diverses heures à représenter, peut révéler des lésions cérébrales acquises (Freedman et  al.), elle implique en réalité des compétences cognitives variées dont la dimension essentiellement exécutive est douteuse. En effet, en particulier chez l'enfant, elle demande : • une bonne maturité des fonctions visuoconstructives ; • une bonne maîtrise de la base sexagésimale liée à l'heure (compétences numériques) ; • une bonne connaissance des conventions liées à la présentation de l'heure sous cette forme (connaissances culturelles).

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

À l'heure des téléphones portables, source principale de données temporelles chez l'enfant et l'adolescent dans les sociétés occidentales, l'entraînement de telles compétences devient assez limité et formel. La validité de la tâche s'en trouve remise en question. Toujours dans la même dimension exécutive, les auteurs souhaitent classer une nouvelle épreuve de catégorisation. Cette tâche consiste à découvrir parmi 8  cartes diverses dimensions présentent au sein du matériel afin de réaliser deux groupes de 4  cartes opposant les variations binaires de ces dimensions (présence d'un animal ou de deux animaux, couleur jaune ou bleue de la carte…). Très proche dans ses ressorts cognitifs des tâches de catégorisation piagétiennes (mettre ensemble ce qui va bien ensemble), cette épreuve est plus clairement, en premier lieu, une tâche d'abstraction, se rapportant aux compétences générales de l'enfant, ce que relèvent d'ailleurs explicitement les auteurs (tâche de facteur  G). Si la dimension (dys-)exécutive est éventuellement prégnante, elle ne se révèle que partiellement dans la notion de « catégorie inédite », c'est-à-dire des regroupements ne relevant pas des catégories implicitement prévues par les auteurs (fluidité mentale). Le matériel permet aussi l'étalonnage des persévérations, par le biais de l'observation des «  répétitions  ». L'interprétation exécutive de  ces répétitions et des réponses impulsives de  type « n'importe quoi », devra néanmoins se faire dans le contexte des données disponibles dans le domaine des compétences générales de l'enfant.

Langage Si la NEPSY (version 1 ou 2) ne peut être considérée comme une batterie exhaustive et spécifique permettant le dépistage des troubles du langage, elle apporte des outils complémentaires originaux et pertinents. Les tests conservés dans la 2e  édition sont de qualité variable. Deux épreuves d'articulation sont intéressantes, en particulier la réalisation de séquences oromotrices : Séquences oromotrices

Il s'agit d'une tâche consistant à répéter cinq fois au moins des séquences de pseudo-mots proches

(split-splat) ou des virelangues complexes. Une telle épreuve est intéressante lors de l'analyse des praxies buccophonatoires impliquées dans le langage. En effet, l'enfant en difficulté ne parviendra pas à automatiser ces successions de variation fine de mots nouveaux. De même, un bon contrôle exécutif (automatisation des séquences) est nécessaire. Répétition de pseudo-mots

Épreuve assez classique, proposée par de nombreuses batteries, elle peut servir de complément pour confirmation du caractère stable des difficultés. L'enfant doit reproduire des pseudo-mots entendus, ce qui permet de juger de la discrimination phonologique, de la  MT phonologique (fonction de la longueur des pseudo-mots à répéter) et des qualités articulatoires, en particulier lors de transitions complexes. Ces dimensions ne peuvent être ici isolées, les erreurs pouvant relever de l'une, de l'autre des compétences sollicitées. D'autres épreuves pourront éventuellement lever les ambiguïtés (épreuves de la NEEL). L'intérêt de cette tâche est de proposer une variété de mots de longueur progressive. Les éléments de mémoire de travail ne doivent pas être minimisés. Compréhension de consignes

Il s'agit d'une épreuve de type Token test. Le psychologue prononce une phrase et l'enfant désigne sur une planche, en choix multiple, ce qu'il vient d'entendre. Ce test comprend indubitablement une dimension langagière, impliquant une bonne compréhension morphosyntaxique (et, ou, qui est, n'est pas, si… alors…), l'épreuve implique aussi d'autres compétences qui peuvent interférer avec sa réussite : • Composante mémoire de travail  : le psychologue ne peut répéter l'énoncé qui est des plus en plus long et de plus en plus complexe, impliquant des aptitudes solides en mémoire de travail. • Composante lexicale : les énoncés comportent des vocables préjugeant des bonnes compétences de l'enfant dans la compréhension d'un vocabulaire numérique (ordinaux, cardinaux), temporel (en premier, en dernier, d'abord, puis…), spatial (droite, gauche, au-dessus,

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

a­ u-dessous). Notons que malgré les efforts pour clarifier cette dernière dimension (rangée pour ligne), il peut être important de s'assurer auprès de l'enfant qu'il a bien compris les nuances liées au vocabulaire spatial. À défaut, l'interprétation des erreurs pourra être sujette à caution (vocabulaire ou compétences morphosyntaxiques ?). • Exploration visuelle et compétences visuospatiales  : l'enfant doit parvenir à bien traiter les informations réparties sur la feuille. • Compétences exécutives  : en particulier traitement des séquences, bon contrôle inhibiteur des effets de « biais de positivité » (pointer tout ce que l'on entend, sans tenir compte des marqueurs morphosyntaxiques). Les épreuves de Processus phonologiques, Dénomination rapide et Production de mots, classiques et présentes dans de nombreuses batteries, sont ici moins convaincantes. • En effet, l'épreuve dite de Processus phonologiques est destinée en réalité à évaluer la conscience phonologique, brique élémentaire des processus sous-jacents à la lecture. De même, l'épreuve de Dénomination rapide est proposée en référence aux travaux de Denckla et Rudel (1976) concernant l'accès rapide aux mots en référence aux processus de lecture. Cependant, l'épreuve de Processus phonologiques incluant des items de reconnaissance de segments de mots, d'omission ou de substitution de phonèmes s'avère dans la pratique assez peu sensible. De même, l'épreuve de Dénomination rapide nécessite en particulier un bon contrôle exécutif (capacité à décrire rapidement et systématiquement des stimuli sous la forme taille-naturecouleur) et nous paraît s'éloigner de la capacité simple à récupérer rapidement un mot. De plus, l'épreuve proposée aux enfants les plus âgés (à partir de 12 ans) de dénomination d'une série variée de lettres et de chiffres est trop courte pour être sensible. On lui préférera l'épreuve originale de Denckla (six conditions de difficulté graduée, étalonnage américain, qui ne propose malheureusement pas d'analyse des erreurs) ou le DRA3 (informatisé). • L'épreuve de Production de mots et en réalité une épreuve classique de fluidité verbale. En 3

DRA (Dénomination rapide), Plaza M., RobertJahier AM, 2006.

condition sémantique, elle permet d'analyser les compétences de l'enfant dans l'accès général au réseau sémantique (animaux et  aliments/ boissons). L'étalonnage à partir de 5 ans est précieux car peu répandu dans d'autres batteries. Cependant, la dimension exécutive est ici négligée et on ne disposera pas d'étalonnage concernant les répétitions, les intrus et les bris de règle. En condition phonémique, on restera vigilant quant aux difficultés liées à la conscience phonologique, qui rendra l'épreuve non valide (ou renforcera le diagnostic de trouble de la conscience phonologique).

Mémoire et apprentissage Les épreuves proposées dans cette catégorie proposent une bonne variété en termes de modalité mobilisée (visuelle ou auditivoverbale) et de mécanismes analysés (encodage, consolidation, récupération) ainsi que d'horizons envisagés. Certaines sont très classiques (mémoire de liste de mots), d'autres tout à fait originales et permettant un bon complément avec des batteries spécialisées, en particulier la Children Memory Scale (CMS). Dans la modalité auditivoverbale

Des épreuves progressives en termes de segment langagier considéré sont disponibles (mots, phrases, narrations). Mémoire de listes de mots

Cette épreuve mesure les progrès de l'enfant d'un essai à l'autre dans la mémorisation d'une série de 15  mots. Le premier essai est un test de mémoire immédiate (donnant au passage un empan de mots, comparable à un empan de chiffres et le complétant utilement, en particulier pour les enfants pour lesquels un soupçon de dyscalculie ou de trouble attentionnel est suspecté). Au cours des essais suivants, on peut mesurer la pente d'apprentissage d'un essai à l'autre, jusqu'à l'essai 5. Puis une liste interférente est proposée, permettant de mesurer les effets d'interaction ­antérograde d'un apprentissage sur un autre de même nature. La récupération immédiate de la première liste (sans répétition de celle-ci), permet quant à elle de mesurer les éventuels effets d'interaction rétrograde d'un apprentissage nouveau sur un apprentissage précédent.

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

Après un délai de 30 min environ (+/- 5 min), il est demandé au sujet de rappeler librement la liste initiale, permettant de mesurer les effets de consolidation à long terme d'une trace en mémoire. Cette épreuve en tous points semblable à l'épreuve des 15 mots de Rey (ou California Verbal Learning Test) est certes valide, mais pâtit ici de plusieurs défauts. En effet, le CVLT a bien pris soin de proposer 15 mots le plus souvent très fréquents et connus de l'enfant (fraise, pomme, bille, ceinture… à l'exception de chandail ou casse-tête qui posent souvent problème à l'enfant), tandis que le choix des mots de l'épreuve mémoire de liste de mots de la NEPSY paraît moins fondé. De plus, les mots sont ici sans lien sémantique, ce qui en apparence pourrait permettre de s'assurer d'un encodage assez « pur » de mots indépendants. Cependant, cela n'est que partiellement vrai avec des liens sémantiques ambigus, surtout en fin de liste [« frère-… -sœur-mer (mère ?)-voilier »]. Outre un effet facilitateur en fin d'épreuve interférant avec une analyse éventuelle de l'effet de récence, ces liens entre quatre mots sur 15 peuvent avoir des conséquences ambivalentes sur les performances de l'enfant. Si les trois catégories proposées au sein du CVLT permettent de proposer une tâche de Rappel indicé, tel n'est pas le cas pour l'épreuve équivalente de la NEPSY2. De même, les effets d'interférence entre listes sont difficiles à analyser dans l'épreuve de la NEPSY2, puisque les rapports sémantiques entre les mots sont plus difficiles à établir. Au sein du CVLT, seule la catégorie « fruit » est commune aux deux listes. Un tel contraste n'est pas possible pour la NEPSY2. Enfin, le CVLT propose une tâche de reconnaissance différée permettant une bonne analyse des capacités d'encodage. Elle n'existe pas pour la NEPSY2. Au-delà des éléments fondamentalement mnésiques de cette tâche (MLT verbale), on restera vigilant quant à plusieurs aspects complémentaires : • exécutifs  : cette épreuve permet aussi d'observer qualitativement les diffluences (un mot amorçant la production d'autres mots qu'ils soient de la même famille ou non), l'inhibition (difficulté à amorcer une réponse ou redites non contrôlées), la variabilité de la performance (une régression, temporaire ou non, de la performance d'un essai à l'autre) ; • verbaux  : même si cette épreuve n'est généralement que peu perturbée par les troubles du langage, tel peut être le cas dans des cas de

dysphasies sévères (le test joue alors le rôle de confirmation des impressions cliniques assez transparentes). Il est généralement plus courant de relever des fragilités phonologiques avec des confusions entre mots proches (doigt/bois) ; • comportemental : épreuve répétitive et généralement peu engageante, elle permet de confirmer une faible coopération de l'enfant en situation d'apprentissage (veut s'arrêter, se plaint, s'oppose lors de la proposition d'un nouvel essai…). Notons que la NEPSY2 propose utilement un étalonnage essai par essai des progrès de l'enfant. Attention le contraste essai 5-essai 1 a peu de sens quand l'essai 1 a été très bien réussi, et que l'enfant sature l'épreuve ou presque à l'essai 5. Interférence de listes de mots

Épreuve originale, elle consiste à faire mémoriser à l'enfant deux séquences de mots (de 1 à 5 mots par séquence). Elle se présente en trois étapes : • répétition immédiate de la 1re séquence ; • répétition immédiate de la 2e séquence ; • répétition immédiate des deux séquences. L'évaluation de la répétition des séquences 1 et 2 est une mesure de la mémoire immédiate et donne un complément d'informations concernant l'empan de mots. Le maintien de la liste 1 en mémoire de travail pendant le traitement de la liste 2 permettra d'analyser l'efficacité de la boucle phonologique. Cependant, la nature identique du matériel à encoder (liste de mots), perturbe l'analyse de la tâche en termes de mémoire de travail. En effet, tandis que la boucle phonologique est sollicitée dans le domaine verbal, la mémoire immédiate l'est aussi, créant une situation d'interférence peu pertinente (il aurait sans doute mieux fallu proposer une séquence interférente de chiffres, par ex., avec un faible effet d'interférence sur la séquence de mots n° 1). Inversement, le faible approfondissement de l'encodage de la liste  1 et l'interaction avec les effets en mémoire de travail nous paraît limiter l'intérêt d'une telle tâche dans l'analyse de la sensibilité aux effets d'interférence. Les auteurs reconnaissent par ailleurs l'intrication des processus impliqués dans une telle tâche avec les compétences langagières de l'enfant. Malgré cette remarque, les auteurs ne prennent pas la peine de justifier le choix des mots proposés, en particulier en termes de disponibilité et de familiarité.

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

Exemple typique de tâche intéressante en principe, elle cherche à mesurer trop de mécanismes simultanément et ne permet pas de lever les ambiguïtés éventuelles soulevées par l'analyse des erreurs (trouble de la mémoire de travail, de la mémoire immédiate, effets exécutifs et langagiers…).

Elle permet de tester les processus mnésiques dans la modalité auditivoverbale pour des segments langagiers plus larges  : après des mots et des phrases, on propose ici des textes complets. Si l'étalonnage s'étend de 5 à 16 ans, la sensibilité de la tâche est à l'épreuve assez limitée et on lui préférera nettement les épreuves proposées dans les batteries spécialisées (en particulier la CMS). De plus l'étalonnage ne permet pas de dissocier aisément encodage, récupération libre ou indicé. De même, ne prévoyant pas de rappel différé, l'épreuve ne permet pas de juger de la consolidation de la trace en mémoire.

confirment bien que la jonction cheveu/visage est grandement facilitatrice dans la reconnaissance des visages. Dans la 2e édition de la NEPSY, cette frontière a été estompée, rendant la tâche nettement plus valide et sensible. L'encodage de visages nouveaux est censé refléter une mémoire visuelle « pure », car il s'agit de stimuli qui sont difficiles à verbaliser. Cependant, on sait que la reconnaissance des visages est une compétence très particulière et spécialisée, traitée par le gyrus fusiforme et très encapsulée. Aussi, si cette tâche de reconnaissance des visages peut, éventuellement, mettre sur la voie d'un potentiel déficit de la reconnaissance des visages (prosopagnosie), elle ne nous semble pas ressortir d'un mécanisme d'encodage mnésique généralisable à d'autres stimuli dans la modalité visuelle et encore moins dans d'autres modalités. Cette épreuve peut être proposée en complément de l'épreuve de Reconnaissance d'affects, permettant ainsi de contraster la reconnaissance de visages neutres et celle d'indices émotionnels portés par des visages. Un tel contraste ne pourra bien sûr n'être que qualitatif, permettant éventuellement de faire des hypothèses complémentaires. Une nouvelle épreuve d'encodage en mémoire visuospatiale est proposée. Elle consiste à mémoriser la configuration spatiale de dessins disposés sur une grille (Mémoire des figures). L'enfant doit donc encoder et rappeler à la fois la nature et la place des items mémorisés. Les figures sont « sans signification », bien qu'ici, l'enfant puisse être aidé par une description spontanée, implicite et verbalisable des stimuli (« celui qui a du rouge », « celui qui ressemble à un serpent »…). Notons une nette facilitation, assez dommageable, permise par une information de couleur appariée, qui complète l'information de forme.

Dans la modalité visuelle Mémoire des visages

Mémoire associative visuelle et auditivoverbale

Elle a beaucoup progressé depuis la 1re édition de la NEPSY. En effet, l'épreuve initiale consistait à observer une série de visages, chacun devant être ensuite reconnu parmi trois visages. Deux horizons étaient proposés (rappel immédiat et rappel différé). L'épreuve remaniée est semblable, excepté les stimuli qui ont été grandement améliorés. En effet, le matériel initial proposait des visages complets, avec chevelure. Or les travaux de recherche

Épreuve assez originale (Mémoire des prénoms), et non disponible dans d'autres batteries, cette tâche consiste à mémoriser le lien entre un portrait d'enfant stylisé (mais il s'agit encore de visages) et son prénom. Outre une mémorisation immédiate, elle permet d'analyser la pente d'apprentissage, la consolidation après un délai et le rapport indicé différé. Intéressante dans le principe, elle s'avère dans la pratique assez peu sensible, fonctionnant

Répétition de phrases

Bien que maintenue dans la 2e édition de la NEPSY, a vu son étalonnage réduit à un intervalle de 5 à 6 ans. Cependant, elle garde toute sa pertinence en terme qualitatif, en particulier dans l'interaction trouble mnésique/trouble du langage. En effet, L'enfant présentant un trouble morphosyntaxique aura le plus souvent du mal, et ce bien au-delà de 6 ans, à encoder correctement des phrases, mêmes simples. De ce fait, une telle épreuve, moins mnésique que langagière, donnera des informations précieuses concernant le type d'erreurs produites (simplifications, déformations, substitutions…). L'étalonnage de l'édition initiale peut toujours rester un guide au-delà de 6 ans. Mémoire narrative

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

en tout ou rien. De plus, les difficultés éventuelles sont toujours susceptibles d'être rapportées à des fragilités de l'attention. Une telle tâche, loin de constituer une épreuve « de base » dans l'analyse des phénomènes mnésiques, ne sera proposée que dans le cadre d'un bilan mnésique approfondi.

Fonctions sensorimotrices Les tâches retenues dans ce domaine impliquent en réalité une variété importante de mécanismes sous-jacents. Une fois encore, s'appuyer sur le nom des tests ou de l'échelle à laquelle les auteurs souhaitent les rattacher peut être largement trompeur. Rien ne peut remplacer une analyse cognitive critique approfondie des mécanismes en jeu. De même, la nature plus spécifiquement de « bas niveau » vs « haut niveau » des épreuves proposées doit être soigneusement pensée, au risque de confondre les niveaux d'observation. Tapping

Constituée de deux subtests, l'épreuve de Tapping est typiquement une épreuve dont les deux étapes sont à analyser de manière indépendante, impliquant des mécanismes fort différents. En effet, la première partie (répétitions) consiste à réaliser des mouvements répétitifs des doigts, impliquant de rapprocher et éloigner alternativement le pouce et l'index, aussi vite que possible. On analysera cette étape dans le cadre d'épreuves motrices de « bas niveau », dans le sens où les mécanismes sous-jacents mobilisent plus spécifiquement les comportements de sortie motrice « simples » (de type « diadococinésies  : contractions et décontractions rapides de certains muscles et de leurs antagonistes), requérant une part limitée des compétences générales ou des mécanismes de planification et de contrôle. Une part prédominante de ces compétences fait partie de l'équipement standard de l'être humain, ne sollicitant aucun apprentissage prolongé. Il s'agit donc d'une tâche de motricité fine, impliquant une bonne individuation des doigts et une mobilité fluide, la capacité à stabiliser le mouvement et son rythme de réalisation. Outre les données objectives de temps de réalisation de 20  répétitions, on observera ici la rapidité (ou difficulté) avec laquelle l'enfant parviendra à automatiser les répétitions, la stabilité de l'écartement des doigts, le suivi de la consigne. Notons que la confiance

interjuges (Inter Rater Confidence) est faible, et deux psychologues même chevronnés pourront compter un nombre différent de répétitions. D'autres outils permettant un recueil automatisé sont disponibles, mais n'impliquent pas exactement les mêmes mécanismes (Finger Tappers, par ex.). Si le recueil des données permet de différencier le côté dominant du côté non dominant, des effets paradoxaux (meilleure réussite du côté non dominant proposé après le côté dominant) sont possibles, et probablement dus à des effets de généralisation après entraînement du côté dominant. La seconde partie de l'épreuve est nettement plus complexe, et implique la réalisation de Séquences motrices élaborées (joindre successivement chacun des doigts au pouce, pulpe contre pulpe, de l'index vers l'auriculaire et vice versa). Cette tâche, à sortie motrice, est quant à elle imprégnée de contraintes exécutives (automatisation de séquences, inhibition sélective du réflexe consistant à repartir systématiquement de la pince pouce-index…). Si elle implique aussi une bonne dissociation des doigts, et permet d'observer son automatisation (ou non) sous contrôle visuel (ou non), cette tâche impose un bon contrôle cérébelleux, et l'observation de la capacité à joindre les doigts pulpe contre pulpe est essentielle. Précision visuomotrice

L'épreuve de Précision visuomotrice est quant à elle une épreuve de coordination entre l'œil et la main. En effet, lorsqu'on demande à l'enfant de suivre un chemin de la pointe du crayon, aussi vite que possible, sans déborder, l'œil va guider le membre supérieur et permettre d'observer la fluidité, l'anticipation, la précision du sujet. Les embardées, les à-coups, les sorties de route, les difficultés de freinage du geste permettent d'analyser finement la coordination oculomanuelle. Partagée en deux sous-épreuves, cette tâche propose une première partie pour laquelle le chemin est assez large avec un parcours présentant peu de virages. La deuxième partie demande un contrôle nettement plus fin. Il est essentiel dans cette tâche de ne pas tenir compte de la note globale qui mélange vitesse et précision. Les étalonnages étant disponibles pour ces deux compétences, on les analysera le plus souvent séparément. En effet, qualitativement, et du point de vue du contrôle exécutif, la vitesse de

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

réalisation peut directement affecter la qualité de la précision. La capacité de l'enfant à réajuster sa vitesse de réalisation en fonction du feedback de sa précision permettra des o­ bservations utiles dans le domaine métacognitif et exécutif. En cas de faible contrôle (vitesse de réalisation au-delà de la moyenne, avec un nombre d'erreurs au-dessus de la moyenne attendue), l'analyse en terme uniquement visuomoteur devient caduque. Imitation de la position des mains

L'Imitation de la position des mains est une épreuve classique gnosopraxique, consistant à réaliser des configurations digitales de complexité croissante. Si la gnosie des doigts est essentielle (le guidage visuel est un bon indice de faible représentation implicite de la place des doigts), la raideur des doigts ou les troubles moteurs peuvent évidemment limiter les capacités du sujet (on remarquera que certaines positions, assez acrobatiques parmi les dernières en particulier, vont demander un certain entraînement de la part de l'examinateur, ou pourront être abandonnées comme faiblement valides, car demandant un talent particulier !). Cependant, le levier principal d'une telle tâche est principalement praxique, avec la faculté du sujet à se représenter et programmer la suite des gestes permettant de réaliser la position demandée. Il est essentiel pour une pareille épreuve d'observer qualitativement la manière avec laquelle le sujet réussit ou échoue les positions demandées. En effet, les tâtonnements, hésitations, tentatives d'aides de l'autre main, comparaison et contrôle visuels entre la cible démontrée par l'examinateur et sa réalisation par l'enfant complète de façon cruciale l'analyse des compétences dans le domaine des praxies gestuelles. De même, il est important de noter si l'enfant réalise la configuration exacte de façon « globale » ou bien « pièce à pièce » par étapes successives. Enfin, il peut y  avoir des erreurs en miroir, de choix de doigts… Notons que le temps limite de 20 s n'est pas un argument suffisant pour conclure (même s'il est précieux). D'autant que les données normatives sont assez sujettes à caution, un ou deux échecs entraînant une note standard inférieure à la moyenne, ce qui est très peu sensible. Séquences motrices et manuelles

L'épreuve Séquences motrices et manuelles a été maintenue, et confirmée dans la dimension sensorimotrice, ce qui nous paraît loin d'être perti-

nent. En effet, consistant à réaliser des suites de gestes simples (poing, paume, claque sur la table), l'interprétation en terme moteur est assez surprenante. Les éléments exécutifs sont ici largement dominants. Cela se rapproche de Mouvement de mains du K-ABC. Distinction des doigts

Le subtest Distinction des doigts a été supprimé de la seconde édition de la NEPSY. Faiblement sensible, elle était malgré tout la seule épreuve testant les voies sensorielles tactiles afférentes chez l'enfant. L'intérêt de cette épreuve était double, en pathologie : • rendre compte de certains problèmes d'imitations de configurations manuelles (cf. Imitation de la position des mains) ; • rendre compte de répercussions éventuelles sur la capacité à s'appuyer sur le comptage digital pour effectuer de petits calculs chez le jeune enfant (maternelle/CP). On touche derrière un écran un ou plusieurs doigts de l'enfant et on lui demande de dire lesquels ont été touchés. Bien entendu, la difficulté de beaucoup d'enfants jeunes à nommer précisément les doigts (index, majeur, annulaire, auriculaire) entrave la bonne performance et crée une interférence verbale malencontreuse. En revanche, si on demande à l'enfant de bouger le ou les doigts précédemment touchés ou même en modifiant la dénomination des doigts de manière plus simple (le doigt qui montre, celui du milieu, le petit doigt…), on peut obtenir certains indices pertinents concernant les gnosies digitales et la sensibilité éventuelle à certains phénomènes d'extinction.

Traitement visuospatiaux Il s'agit d'une variété d'épreuves impliquant différents processus visuels ou de repérage spatial. En tant que telles, elles ne sont pas toujours des épreuves visuospatiales de haut niveau, ou impliquant des compétences praxiques. Comme d'habitude, on se méfiera donc du nom des tests. Les auteurs désignent les épreuves qu'ils imaginent ou remanient en fonction d'une dimension apparente de la tâche. Cela ne dit en rien ce que ces épreuves impliquent en ellesmêmes de traitements cognitifs sous-jacents. Cubes

En est témoin l'épreuve des Cubes (à ne pas confondre avec l'épreuve des Cubes du WISC ou

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

de la WPPSI). Il s'agit ici d'une épreuve consistant à reproduire des modèles proposés en 2D sur des planches, au moyen de cubes monocolores. Outre des ruptures de complexité assez abruptes, la tâche implique l'analyse visuelle d'un modèle en perspective, avec des changements de position (verticale, horizontale), le transfert depuis la dimension intermédiaire entre 2D et 3D (ce que David Marr appelle le  2D1/24), vers la  3D et la reconstruction concrète des figures ainsi analysées au moyen des cubes. Les transferts multiples de référentiels et de dimensions empêchent l'analyse univoque de la réussite et surtout de l'échec éventuel lors de la passation d'une telle épreuve (compréhension de la tâche ? Facteur G ? Analyse visuelle de la perspective ? Représentation interne des faces cachées  ou incomplètes ? Anticipation des pleins et des creux ? Généralisation à la 3D ? Planification ou programmation du geste  ?). L'échec peut être dû à n'importe lequel de ces facteurs, mais la réussite peut aussi être facilitée par la compensation d'un facteur par un autre. Dans l'ensemble, elle mobilise plus nettement les traitements de représentation spatiale, les capacités de changement de référentiel et la généralisation entre les dimensions 2D et 3D. Elle sollicite moins les compétences praxiques. Il est intéressant de confronter les épreuves de cubes des échelles de Wechsler et celles de la NEPSY, notamment si les scores sont très discordants. La passation permet néanmoins d'analyser indirectement d'autres compétences. Du point de vue exécutif, en effet, la réalisation d'une simple tour permet d'analyser les capacités d'inhibition sélective (l'enfant empile les cubes sans s'arrêter sans tenir compte du nombre de cubes prévu par le modèle, l'enfant colle ses cubes à ceux du modèle de l'adulte, l'enfant empile ses cubes sur ceux de l'adulte, ou ne comprend pas la nature de la tâche…). Copie de figures

La Copie de figures, une épreuve classique typiquement visuoconstructive en 2D, ne pâtit pas des mêmes défauts que ceux de l'épreuve des Cubes. En effet, il s'agit de reproduire des dessins proposés en 2D. Sans nécessité de recodage d'un espace à l'autre, l'enfant doit bien programmer la suite 4



Dimension 2D1/2 : dessin dans le plan (2D) figurant la 3e  dimension (lignes de fuite, ombres, tailles relatives…).

des gestes nécessaires à la réalisation de chaque modèle. Le nouvel étalonnage propose une analyse de la qualité motrice de la réalisation par l'enfant. À la différence du Beery-VMI, cependant, cette analyse se fait de manière simultanée aux exigences praxiques, ce qui ne permet pas une véritable dissociation du coût cognitif de chaque dimension de l'épreuve, et des éventuels effets de double tâche. De manière intéressante en revanche, une évaluation des aspects top-down et bottom-up et de leur maturation est proposée. En effet, on peut analyser et normer l'approche globale ou locale de l'enfant, et ainsi évaluer la maturation des capacités d'intégration visuospatiale du sujet. Les deux épreuves suivantes ont l'intérêt de proposer du repérage spatial, en dehors de toute sollicitation graphique ou praxique. Flèches

L'épreuve des Flèches, bien que complétée et amendée, implique cependant encore trop de dimensions intriquées pour pouvoir apporter des informations univoques sur les difficultés éventuelles de l'enfant. En effet, prévue pour analyser les capacités de jugement d'orientation, elle suppose pour le sujet de pouvoir suivre de l'œil le parcours de flèches visant une cible et de décider celles qui attendraient le cœur de la cible. L'objectif est d'évaluer une capacité visuelle de bas niveau qui est le jugement d'obliquité (important lors de la reproduction de figures, l'analyse de graphes ou schémas, les positions spatiales, etc.). Or l'intrication d'un nombre de plus en plus élevé de flèches implique l'inhibition de phénomènes de simultagnosie, voire des phénomènes d'extinction ou de confusion entre stimuli proches. De plus, la dimension exécutive de la tâche est évidente, tant la réussite est dépendante d'une approche planifiée systématique et rigoureuse par l'enfant. Trop souvent tenté de choisir deux flèches situées côte à côte, l'enfant n'explore pas nécessairement correctement l'ensemble du matériel. De même, soit l'enfant donne une réponse au fur et à mesure de son exploration et néglige des stimuli qui pourraient être plus pertinents, soit il maintient ses réponses transitoires en mémoire de travail, au risque d'une surcharge interférant avec la visée principale de l'épreuve. La réussite le plus souvent en « tout ou rien » est peu informative. Enfin, on pourra s'interroger quant à la pertinence écologique d'une telle compétence.

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

Orientation

L'épreuve d'Orientation a été maintenue dans la 2e édition de la NEPSY. Tâche assez étrange, elle consiste à explorer de l'œil différents chemins possibles sur une carte schématique. Le sujet doit ensuite reconnaître la cible atteinte par un chemin proposé séparément sous la forme d'une ligne brisée. Peu sensible, sa validité repose sur la question : quel type de ­compétence est ici mesuré ? A priori tâche de repérage dans le repère allocentrique, les phénomènes oculomoteurs sont ici prégnants et interfèrent avec l'objectif de la tâche. Deux épreuves nouvelles sont proposées dans le domaine visuospatial. Une épreuve d'analyse visuelle (Puzzles d'images) vise à apparier des fragments d'images naturelles avec leur position au sein de l'image complète. Il s'agit d'explorer les capacités d'imagerie mentale. Très facile pour la plupart des enfants, marquant la puissance des capacités de discrimination visuelle dès un très jeune âge, pour peu que les capacités attentionnelles soient préservées, elle est peu sensible. De même, une tâche de reconnaissance de formes géométriques (Puzzles géométriques) est peu discriminante. Impliquant des compétences de discrimination visuelle de bas niveau (forme globale, taille, détails), elle convoque aussi des capacités de généralisation quelle que soit l'orientation de la cible. Ces compétences semblent être le plus souvent résistantes, ce qui rend cette épreuve à nouveau peu sensible.

Cognition sociale Des épreuves étalonnées et à jour des connaissances en sciences cognitives concernant la reconnaissance des signaux sociaux et le diagnostic des troubles du spectre autistique étaient attendues depuis longtemps. La NEPSY2 fait l'effort de proposer des tâches dans deux dimensions essentielles des compétences sociales : la théorie de l'esprit (Theory of Mind ou TOM) et la reconnaissance des expressions émotionnelles portées par le visage. Si l'effort est louable et donne des points de repère intéressants pour l'évaluation de ces aptitudes chez l'enfant, les tâches proposées sont à l'usage un peu plus décevantes : Théorie de l'esprit

L'épreuve Théorie de l'esprit propose des tâches permettant d'inventorier certains aspects de la compréhension des signaux sociaux : implicite, second degré, croyances au premier et au second ordre, humour, jeux symboliques,  etc. Cependant, une seule tâche

est généralement proposée pour chaque dimension (une tâche de fausse croyance, une expression imagée, une expression au second degré, un détournement d'objet…). De plus une tâche intéressante dans l'interprétation du « faire-semblant » est assez lourde en mémoire de travail, l'enfant devant interpréter une histoire complexe en trois épisodes, impliquant plusieurs personnages, pour certains dans des rôles variés. L'échec peut alors être dû à des questions liées au langage ou à la possibilité de maintenir en tête toute l'information, dans le but de conclure. Dans les faits, ces tâches sont assez peu sensibles. Reconnaissance d'affects

L'épreuve de Reconnaissance d'affects est intéressante mais manque également de sensibilité. Elle consiste à attribuer à un ou plusieurs visages des émotions, le plus souvent par analogie. De manière intéressante, les expressions sont classées selon les universaux classiques : triste, apeuré, content, en colère, avec dégoût, neutre. Une évaluation indépendante de chacune de ces expressions est possible, ainsi que les erreurs de reconnaissance. En principe, cette tâche est assez approfondie, mais découpée en subtests impliquant des sousconditions assez réduites (ajoutant un élément de mémoire de travail, par  exemple), rendant la sensibilité limitée. De même, certains effets paradoxaux ont pu être relevés (certaines tâches apparemment plus complexes mieux réussies que des tâches apparemment plus simples) interrogeant un éventuel effet par item. Le tableau  1.4 donne une vue synthétique des enjeux neuropsychologiques des épreuves de la NEPSY.

Conclusion La NEPSY se veut d'usage quasi universel (comportement, troubles des apprentissages, troubles du langage, retards ou troubles perceptifs, maturité scolaire, difficultés sociales). Mais comme toute batterie à vocation généraliste, la validité et la sensibilité de chaque subtest sont très variables. Les batteries spécialisées sont souvent nettement mieux étalonnées et complètes (CMS pour la mémoire, ELO ou L2MA pour le langage, Dkefs pour les fonctions exécutives). Il nous paraîtrait largement excessif d'affirmer avec les auteurs que la NEPSY « serait en mesure d'être un outil en première intention » concernant les troubles d'apprentissage de la lecture, des mathématiques,

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Tableau 1.4. Les différents sub-tests de la NEPSY 1&2: principales compétences cognitives sollicitées (schématique).

57

Épreuve

Facteur G

Attention et fonction exécutives

Mémoire de travail

Compétences linguist.

Compétences VPS

Capacités en MLT

Observations

2

Catégorisation

+++

++ Sensibilté aux persévérations. Flexibilité mentale

—

 

+ exploration du matériel, gnosies

 

Complément de l'épreuve IDC (Wechsler) ou catégorisation de l'UDN2

1

Tour

+?

— Planification +++ — Lutte contre l’impulsivité

— 

— 

— ?

— 

 

1

Attention auditive

— 

— Attention sélective — Inhibition des automatismes, capacité de « shifting »

— 

— 

— 

— 

Intérêt+++ de comparer les performances de l’enfant dans différents secteurs (attention visuelle, statue).

1

Attention visuelle

— 

— Attention sélective — Stratégie d’exploration visuelle

— 

— 

+++

— 

Épreuve très dépendante des capacités oculomotrices, organisation regard, exploration visuelle, et même reconnaissance des visage.

Les deux

Fluidité dessins

— 

— Souplesse et fluidité mentale

— 

— 

?

— 

Cette fonction, rarement explorée, est pourtant fondamentale dans l’économie intellectuelle et les apprentissages.

Les deux

Statue

— 

— Inhibition motrice — Inhibition des distracteurs

— 

— 

— 

— 

Épreuve très intéressante lorsqu’une hyperactivité est évoquée (TDAH).

1

Cogner – frapper

— 

— Inhibition des automatismes et capacités de « shifting » — Lutte contre l’impulsivité

— 

— 

— 

— 

 

2

Inhibition

 

+++

 

 

Organisation du regard, saccades

 

Equivalente au Stroop, mais sans la composante lexique

2

Interférence de listes de mots

 

++

 

 

 

 

Mémoire de travail (administrateur central)

2

Attention auditive et réponses associées

+

+++ Focalisation attentionnelle, inhibition sélective, flexibilité mentale

 

+ Compréhension de mots

+ pointage

—

Épreuve en deux étapes permettant de contraster la dimension d'attention auditive et la dimension exécutive

Les deux

Processus Phonologique

— 

(lutte contre l’impulsivité, les automatismes et les persévérations)

+++

+++

— 

— 

Tâches de conscience phonologique, très liées aux capacités d’apprentissage de la lecture par voie d’assemblage.

Les deux

Dénomination rapide

— 

— 

— 

+++

— 

— 

—  Tâche très corrélée aux capacités d’apprentissage de la lecture par voie d’assemblage — Tâche d’accès lexical rapide (à relier +++ aux épreuves de fluence). (Suite)

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

Edition

Épreuve

Facteur G

Attention et fonction exécutives

Mémoire de travail

Compétences linguist.

Compétences VPS

Capacités en MLT

Observations

Les deux

Compréhension de consignes

— 

(lutte contre l’impulsivité, les automatismes et les persévérations)

+++

++

++ (beaucoup de termes spatiaux)

— 

 

Les deux

Répétition pseudo-mots

— 

(lutte contre l’impulsivité, les automatismes et les persévérations)

+++

+++ (et parole)      

— 

— 

À corréler aux épreuves — de MT — de discrimination phonologique — de conscience phonologique — d’articulation et production de parole.

Les deux

Fluidité verbale

— 

(lutte contre les persévérations, les associations d’idées, les coqà-l’âne, les diffluences)

+ (nécessite le contrôle sur la liste en cours de production pour éviter les redites)

+++ Accès lexical

— 

+ (étendue du lexique)

— La fluence sémantique explore l’accès lexical (en fonction d’une contrainte liée au champ sémantique). — La fluence phonologique (> 7 ans) reflète les capacités métaphonologiques de l’enfant et son niveau en langage écrit.

Les deux

Séquence oromotrice

— 

?

— 

Parole (habileté bucco-phonat.)

— 

— 

À relier à d’éventuel troubles d’articulation, de parole, de discrimination phonologique, etc.

Les deux

Tapping

— 

— 

— 

— ?

Dextérité et dissociation doigts

— 

Exploration de troubles du geste : troubles moteurs, TAC, dyspraxie ?

Les deux

Imitiation position mains

— 

(lutte contre l’impulsivité et les persévérations)

— 

— 

++

— 

À relier au schéma corporel et gnosies digitales

Les deux

Précision visuo-motrice

— 

(lutte contre l’impulsivité)

— 

— 

+++

— 

Épreuves graphiques : dextérité manuelle, praxies, traitement visuo-spatiaux, etc.

58

 

(Suite)

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

Tableau 1.4. Suite.

Tableau 1.4. Suite.

59

Épreuve

Facteur G

Attention et fonction exécutives

Mémoire de travail

Compétences linguist.

Compétences VPS

Capacités en MLT

Observations

Les deux

Séquence manuelles

— 

Lutte contre l’impulsivité, les persévérations

+ (visuelle)

— 

(motricité permettant la réalisation de chaque geste)

— 

 

Les deux

Copie de figures

— 

(lutte contre les persévérations)

— 

— 

+++

— 

Épreuves graphiques : dextérité manuelle, praxies, traitement visuospatiaux, etc.

Les deux

Flèches

— 

(lutte contre l’impulsivité et les persévérations)

— 

— 

Visuo-spatiaux +++

— 

Épreuves visuo-spatiales ne réclamant ni praxiques ni graphiques. « Flèches » explore plutôt les capacités de représentation des orientions propres. « Orientation » explore plus les fonctions topologiques

Les deux

Orientation

— 

(lutte contre l’impulsivité et les persévérations)

— 

— 

Visuo-spatiaux +++

— 

 

Les deux

Cubes

+

Planification, organisation de séquences

— 

— 

Praxies constructives +++

— 

Performance à mettre en relation avec celle obtenue aux cubes de Kohs ou des échelles de Wechsler.

2

Horloges

+

 

 

 

Organisation sur un cadran

 

Connaissances temporelles

2

Puzzles géométriques

 

 

 

 

++ Imagerie mentale

 

 

2

Puzzles d'images

 

 

 

 

++ Imagerie mentale

 

 

Les deux

Mémoire visages

— 

— 

+? (visuelle)

— 

— 

+++

Attention à une éventuelle agnosie des visages

Les deux

Mémoire des prénoms

— 

— 

+ (couplage visage/ prénom)

— 

— 

+++

 

(Suite)

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

 

 

Épreuve

Facteur G

Attention et fonction exécutives

Mémoire de travail

Compétences linguist.

Compétences VPS

Capacités en MLT

Observations

Les deux

Mémoire narrative

+?

Attention auditive soutenue

++ (compréhension phrases, texte)

+++ (compréhension phrases, texte)

— 

+++

— Demande la mémorisation d'un petit scénario et de détails précis — Permet de comparer le rappel libre et le rappel indicé

Répétition de phrases

— 

Attention auditive

+++ (auditivoverbale)

+++ (lexique, syntaxe)

— 

+

À comparer à la répétition de mots isolés, de pseudo-mots, de chiffres (à l’endroit et à rebours), à SLC (WISC-IV), à la reproduction de rythmes (Mira-Stamback).

Les deux

Apprentissage liste de mots

— 

Stratégie d’apprentissage (regroupement sémantique ou écologique)

+ (nécessite le contrôle sur la liste en cours de production pour éviter les redites)

+ (familiarité lexique)    

— 

+++

Épreuve très proche des 15 mots de Rey et des autres épreuves d’apprentissages (CMS, BEM…), qui permet d’évaluer : — le gain en fonction des répétitions; — la stratégie de rétention (regroupement des items, effets de primauté et/ou de récence, etc.) ; — la résistance aux interférences.

2

Mémoire des figures

 

 

 

 

++ Codage spatial

 

Mémoire à CT (nature et place de la figure sans signification)

2

Reconnaissance d'affects

 

 

+ pour certains items reconnaissance

 

Exploration

 

A contraster avec Mémoire des visages

2

Théorie de l'esprit

 

+ Inhibition

++ Histoires longues et complexes

++ Basée sur des petites histoires, scénario, implicite dans le langage

 

 

 

60

Les deux

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

Tableau 1.4. Suite.

Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

de l'attention, du comportement ou des habiletés sociales… Il faut donc réserver l'usage de la NEPSY à la passation de telle ou telle épreuve, en fonction des questions qui se posent. Cependant, soit du fait de l'intervalle d'âge considéré, ou de l'originalité de certaines tâches (par ex : Séquences oromotrices, Répétition de phrases, Statue), certaines épreuves peuvent s'avérer sans équivalent dans d'autres batteries plus spécifiques. De plus, son modèle sous-jacent est robuste, et l'objectif de chaque tâche réfléchi en fonction d'un modèle développemental et neuropsychologique à jour. Il est essentiel de noter que les domaines et les tâches sont déterminés à partir de fondements théoriques (traitement de l'information) et non statistiques (analyse factorielle), ce qui paraît nettement plus pertinent. La corrélation de certains subtests n'appartenant pas au même domaine révèle simplement une dimension cognitive commune (par ex. une forte dimension attentionnelle ou exécutive). Notons malgré tout que dans un souci d'économie de temps, elle présente souvent trop peu d'épreuves dans une même dimension, ou trop peu d'items dans une même épreuve. Or l'économie de temps ne peut être un critère en neuropsychologie de l'enfant. Les raccourcis et omissions peuvent parfois remettre en cause l'ensemble du raisonnement, et donc le diagnostic, ce qui pourrait être très dommageable à l'enfant et son entourage. On l'a déjà dit, c'est le niveau de détail le plus précis qui nous intéresse, dans l'analyse la plus pointue des différentes dimensions d'une tâche. Les notes d'échelles nous paraissent le plus souvent être un masque et n'apportent rien. Reconnaissant ce point, elles ont du reste été abandonnées dans la 2e édition de la batterie.

Un modèle mixte : le KABC2 La construction du KABC2 est sans doute, dans son syncrétisme théorique, particulièrement évocateur des efforts (parfois un peu désespérés) des auteurs à faire entrer leur outil dans le cadre du paradigme cognitif renouvelé de ces dernières décennies, sans toutefois accepter de renoncer au cadre intellectuel ayant prévalu lors de sa création. En effet, initialement fondé sur une approche développée du modèle CHC, en particulier dans sa version revue et corrigée par Cattell, le KABC2 revendique désormais un

certain dualisme, laissant le choix au praticien de son interprétation des données via une analyse factorielle ou sous le prisme du paradigme neuropsychologique de Luria. Pour mémoire, la première édition du K-ABC (1983) s'appuyait sur un modèle de type CHC complexe intégrant : • la théorie de Cattell à deux composantes fluidecristallisé (1941) ; • étendue et redéfinie par Horn (1965) et incluant une gamme d'aptitudes en complément des deux dimensions « fluide » et « cristallisé » ; • complétée par Carroll par le biais d'une analyse critique des analyses factorielles accumulées sur 50 ans de données. En effet, sur la base des données recueillies, les efforts d'interprétation des ressorts principaux et secondaires de groupes de tâches ont donné lieu à un émiettement de facteurs explicatifs. Tous partent certes d'un facteur  G (facteur général d'intelligence de type Spearman). Cependant, pour Cattell, le facteur G est à son tour séparable en deux aptitudes : • Gf : fluide, ou capacité à résoudre des problèmes nouveaux en utilisant le raisonnement (fonction de facteurs biologiques et neurologiques sensibles à l'âge) ; • Gc  : cristallisée, ou aptitude basée sur les connaissances, dépendante de l'éducation et de la culture, résistante à l'âge. À son tour, devant la diversité des facteurs explicatifs non réductibles aux précédents, Horn articulait des facteurs nouveaux : • Gsm  : acquisition d'informations et récupération à CT ; • Glr  : stockage et récupération d'informations à LT ; • Gv : traitement visuel ; • Gs : vitesse de traitement. Ces facteurs devaient être révisés et nuancés, pour parvenir jusqu'à 10  aptitudes générales, traitées comme équivalentes et non pas hiérarchiquement. Les difficultés de consensus et la faible pondération de ces facteurs pour de vastes ensembles de données engageaient à une réinterprétation et un nouvel éclatement des dimensions « explicatives » par Carroll dans une hiérarchie à trois strates : • niveau 3 (général)  : facteur  G (semblable à Spearman) ;

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

• niveau 2  : (global)  : huit (dix ?) aptitudes globales (proches de Horn et Gardner) ; • niveau 1  : (spécifique)  : composé de 70  aptitudes assez spécifiques, impliquant un certain niveau de maîtrise sur une échelle de difficulté, vitesse d'accomplissement de la tâche, taux d'apprentissage… En pratique, les auteurs du KABC2 retiennent désormais quatre facteurs principaux  : processus séquentiels/Gsm, simultanés/Gv, apprentissage  (Glr), connaissances/Gc. Ils admettent cependant sans peine que la distinction séquentiel/simultané n'a pas été validée par les analyses factorielles jusqu'à 6  ans inclus… Ils classent néanmoins les épreuves proposées selon chacune de ces dimensions (tableau 1.5) : Cependant, ces tâches sont aussi redistribuées selon une table de correspondance entre le modèle factoriel de base et les processus cognitifs identifiés par Luria (tableau 1.6). Sans négliger que ces mêmes tâches seront aussi commodément réorganisées selon la division verbal/non verbal initiée par les échelles de Wechsler… De ce fait, outre des notes standards classiques, le praticien est en mesure de calculer des indices par échelle, équivalents d'un modèle à l'autre, voire globaux telle que la note globale CHC (indice fluideTableau 1.5. Épreuves du KABC2 classées selon leurs quatre dimensions. Séquentiels/Gsm

Mémoire immédiate de chiffres Suite de mots Mouvements des mains

Simultanés/Gv

Raisonnement conceptuel Reconnaissance des visages Séquences logiques Planification spatiale Triangles Supplémentaires : Dénombrement de cubes Reconnaissance de formes Histoires à compléter

Apprentissage (Glr)

Mémoire associative Apprentissages de codes

Connaissances/Gc

Dénomination Devinettes Connaissances culturelles

Tableau 1.6. Correspondance entre le modèle factoriel de base et les processus cognitifs identifiés par Luria. CHC

Luria

Processus séquentiels

Mémoire à CT

Processus simultanés

Traitement visuel

Aptitude d'apprentissage Mémoire à LT Aptitude de planification

Raisonnement fluide + intelligence cristallisée (connaissances), non prévue par Luria

cristallisé IFC) ou IPM pour le modèle Luria. IPM et IFC n'ont en réalité qu'une seule différence : l'inclusion des aptitudes cristallisées (connaissances générales sur le monde) à la seconde… Face à un tel embarras théorique, à la recherche d'une unification qui permettrait de mobiliser des épreuves cognitives au service de n'importe quel modèle sous-jacent de la cognition, on comprendra la stratégie de ses auteurs de se prévaloir de proposer « des épreuves d'une certaine complexité globale », permettant, non pas la mise en évidence de troubles cognitifs éventuels des patients, mais la mise au jour d'aptitudes élaborées et multidimensionnelles des enfants. Cette approche est a priori aux antipodes de la démarche analytique du bilan neuropsychologique qui cherche à discriminer finement les ressorts de chaque tâche proposée, en éloignant le plus possible les facteurs confondants. La posture théorique des auteurs résiste mal dans la réalité à une analyse plus spécifique de chaque épreuve proposée. En effet, si certaines sont authentiquement originales, beaucoup sont fort semblables aux épreuves classiques que l'on retrouvera (sous la même forme ou amendée) dans de nombreuses batteries (séquences logiques, mémoire des chiffres, histoires à compléter, etc.). C'est pourquoi au-delà des contorsions théoriques, plusieurs épreuves du KABC2 seront malgré tout pertinentes et d'excellents compléments lors de la passation d'un bilan neuropsychologique. Elles seront un appoint permettant d'approfondir et confirmer certaines hypothèses issues d'épreuves précédemment administrées. Cela sera bien entendu à nouveau possible sur la base d'une analyse fine de chaque épreuve.

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

Empan de chiffres endroit Universellement utilisé et présent dans la plupart des batteries multitâches (cf. échelles de Wechsler), il juge de la mémoire immédiate, mais est aussi infiltré de facteurs attentionnels. Les fluctuations d'un essai à un autre peuvent être la marque d'un défaut de vigilance. Il peut aussi exister une interférence des facteurs exécutifs (organiser et répéter une séquence, difficulté de mobilisation de stratégies implicites de chunking, c'est-à-dire découpage des données par paires ou triplets, etc.). Elle doit être évidemment être séparée de la Mémoire de chiffres inverse, mobilisant ­clairement des processus beaucoup plus complexes de mémoire de travail, de capacité d'appliquer des permutations (combinatoire), liée au facteur G. Il s'agit d'une tâche pour laquelle il est typiquement précieux de réaliser la passation en deux phases : • Phase 1 : passation standard sur la base de deux essais par empan, avec arrêt lorsque les deux essais sont échoués : permet de calculer l'empan de chiffres, tel que normé par les auteurs. Permet le calcul de la NS telle que l'étalonnage le prévoit. • Phase 2  : une fois la passation standard réalisée, poursuivre en revenant à l'empan réussi, afin de confirmer qu'il est stable, en particulier lorsqu'un seul essai est réussi. Puis prolonger pour les empans échoués afin d'analyser les effets d'entraînement, s'ils existent et les facteurs éventuellement attentionnels. Afin d'éviter que cette tâche ne soit trop polluée par l'interférence de ces facteurs de vigilance, dans une tâche assez peu motivante et dont le sens échappe à l'enfant, on pourra l'encourager à chaque essai (« Écoute moi bien, Es-tu prêt ?, Un autre maintenant… »), s'assurer que l'on parle bien en face à l'enfant (complément d'encodage labial, précieux dans le domaine verbal, et ce qui ne modifie pas la nature de l'input : on ne juge pas des capacités linguistiques, mais de mémoire…). Les troubles du sens des nombres ne peuvent en soi expliquer ici un échec. Dans cette épreuve, l'enfant doit manipuler des mots-nombres (inférieurs ou égaux à 9). Il s'agit donc bien d'un input verbal, ayant accessoirement un sens numérique.

Suite de mots Autre mesure de mémoire immédiate, avec des mots non associés au domaine des nombres. Elle engage une réponse motrice de pointage dans

l'ordre des images associées aux mots prononcés. Elle propose des mots très simples, unisyllabiques, appartenant notoirement au vocabulaire de l'enfant, même très jeune (clé, coq, feu, lune, os…). Le choix d'une réponse motrice, avec transfert d'une modalité à l'autre, n'est pas justifié théoriquement et peut sans doute être facilitateur (encodage par saccades oculaires…). La tâche, avec l'interférence d'une épreuve de dénomination de couleur, est censée proposer la mesure de la mémoire de travail, grâce à la suppression partielle de la répétition par mobilisation de la boucle articulatoire. Cependant, la présentation postérieure à la présentation des stimuli de cette tâche interférente, brouille les enjeux de la tâche : • L'enfant aura pu subvocaliser pendant la présentation elle-même des stimuli, renforçant ainsi la trace. • La tâche interférente peut aussi révéler les difficultés des enfants ayant précisément une sensibilité aux effets d'interférence rétrograde (récupération d'une trace initiale rendue plus difficile par l'encodage d'une nouvelle trace).

Mouvements des mains Il s'agit d'une épreuve adaptée d'une tâche de Luria, qui testait les persévérations. Luria proposait une séquence répétée de trois mêmes gestes. La question était donc : le patient est-il capable de renoncer à la répétition de la même réponse, peutil automatiser une séquence, est-il capable de faire preuve de flexibilité mentale ? Il s'agit donc d'une tâche très clairement exécutive. L'épreuve proposée par le KABC2 est plus ambiguë, puisqu'il ne s'agit plus d'une séquence fixe mais de séquences variables de gestes d'un item à l'autre. La voie d'entrée est visuelle, tandis que la voie de sortie est motrice. Certes la flexibilité mentale de l'enfant est clairement mobilisée, mais la maturité des traitements séquentiels et l'inhibition des persévérations nettement moins. La mémoire (visuelle ? kinesthésique ? par émulation interne des gestes observés ?) est sans doute mise à contribution. Les efférences motrices sont assez simples, mais impliquent aussi les praxies gestuelles. Cliniquement, la dimension attentionnelle de la tâche est évidente. Le fait que les auteurs fassent éventuellement observer un réencodage verbal par l'enfant est symptomatique des multiples facteurs impliqués dans cette tâche. Son intérêt est donc d'autant plus limité qu'on peine à imaginer sa valeur écologique…

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

Dénombrement de cubes Il consiste à observer une planche représentant un empilement ordonné de cubes et à dénombrer le nombre de cubes présents, en incluant les cubes partiellement (ou complètement) cachés. C'est une tâche impliquant l'imagerie mentale, voire le sens physique (l'équilibre du tout). Si les auteurs parlent de résolution de problème, c'est qu'ils supposent un traitement implicite du type : « Si à cet endroit-là, il manque un cube, le tout va s'écrouler… ». Cependant, il nous semble que la tâche est tout d'abord à analyser du point de vue du traitement de l'information : • input visuel en 2D1/2, avec les effets de perspective ; • traduction spatiale en 3D par imagerie mentale ; • comptage mental du nombre de cubes présents, avec un fort aspect exécutif : – mémoire de travail ; – stratégie de comptage séquentiel… L'aspect numérique paraît nettement secondaire, sauf pour les enfants ayant une difficulté à automatiser la comptine des nombres.

Raisonnement conceptuel C'est une tâche de détection d'intrus. L'enfant doit pouvoir détecter le concept commun émergeant de toutes les images sauf une et pointer sur celle qui « ne va pas avec les autres ». Très simple pour la plupart des enfants, elle peut être pertinente pour évaluer les capacités d'abstraction résiduelle des enfants déficients intellectuels, car beaucoup d'items s'appuient sur des identités perceptives. En effet, notre expérience semble  nous montrer qu'elle est généralement réussie en tout ou rien (faible sensibilité), et est échouée par les enfants ne comprenant pas les enjeux de la tâche. De même, du point de vue exécutif, cette tâche engage à observer cliniquement les capacités d'inhibition sélective de l'enfant. Comme toutes les tâches de pointage, elle permet d'observer les enfants impulsifs, ou ayant des troubles exécutifs.

Reconnaissance des visages L'enfant est amené à observer un ou deux visages pendant 5 s, puis à les reconnaître parmi d'autres. Cette épreuve est proposée dans de très nombreuses batteries, telle que la NEPSY2.

Les auteurs ont prévu une variété de visages, selon différents critères (sexe, âge, groupe ethnique). Or il apparaît que ce dernier critère est probablement nettement moins pertinent  : en effet, du fait d'une exposition plus variée encore à leurs petites différences, on sait qu'il existe une expertise supérieure encore du sujet lors de la reconnaissance des visages de son propre groupe ethnique.

Planification spatiale Elle se présente comme un jeu se déroulant sur un damier. L'enfant doit faire réaliser à une figurine de chien le parcours « le plus court » (en nombre de cases occupées) entre une position de départ et une cible (un os), en tenant compte de diverses contraintes (type de déplacements, obstacles, cases interdites…). Cette épreuve mobilise certes les capacités de planification de l'enfant. La capacité à « réfléchir avant d'agir » est clairement favorisée. Cependant, outre une consigne assez complexe, impliquant une bonne compréhension verbale, la coordination des différentes contraintes crée une surcharge en mémoire de travail, tandis que le comptage (implicite) favorise les enfants qui le mobilisent spontanément. Comme il existe un biais en faveur de l'utilisation intuitive des déplacements le long des lignes et des colonnes (même chez les enfants ne présentant pas de troubles exécutifs), la contrainte supplémentaire consistant à les inhiber pour employer les déplacements en diagonale rajoute un niveau de difficulté qui ne permet pas toujours de conclure. En effet, un enfant peut très bien dépasser largement le nombre minimal de déplacements prévu, du fait de ce simple manque d'optimisation par le cheminement le long des diagonales, et non une impulsivité ou défaut d'inhibition. Il est frappant de constater que du point de vue théorique, cette tâche complexe implique des compétences verbales (consigne complexe), de raisonnement, numériques (il faut compter les déplacements) et exécutives (planification, anticipation, inhibition sélective…). Or les analyses factorielles confirmatoires semblent dénier toutes ces dimensions, au seul profit d'une dimension de facteur visuel  (Gv)… Si la modalité visuelle est bien entendue impliquée au cours de la prise d'informations par le sujet, il paraît pour le moins étrange qu'elle soit la plus explicative en termes de mécanisme prépondérant de traitement.

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

Triangles Tâche typiquement visuoconstructive, elle engage l'enfant à reproduire un patron présenté en  2D au moyen de pièces géométriques simples monochromes ou de triangles isocèles rectangles. Ces derniers présentent deux faces uniformes, l'une bleue, l'autre jaune. Proche de l'épreuve des Cubes du WISC4, elle s'en différencie sur plusieurs aspects. Certes, les deux types de matériel (triangles et cubes) peuvent être manipulés, et le travail peut se faire par essais et erreurs. A priori, l'épreuve des Triangles est plus « pure », car elle ne nécessite pas de traduction de la tâche d'une perception 2D vers une perception 3D, en excluant, comme c'est le cas de l'épreuve des Cubes, des données visuelles perturbantes (les bords). Comme pour les cubes, les traitements sousjacents incluent au moins : • l'analyse visuelle ; • la synthèse visuelle ; • l'inscription intentionnelle des gestes dans l'espace (praxies). Cependant, pour l'épreuve des Triangles, l'expérience tend à montrer que la difficulté principale pour l'enfant est la capacité à créer un carré perçu au moyen de deux triangles mis côte à côte. Une fois cette forme de base réalisée, la plupart des items sont généralement assez bien réussis. Les bonifications de temps sont néanmoins intéressantes afin de déterminer l'efficacité de la stratégie de l'enfant, sa lenteur à converger vers la solution, sa capacité à généraliser les stratégies employées.

Reconnaissance de formes Il s'agit d'un subtest précieux et assez unique quand on a des doutes concernant l'intégrité des gnosies visuelles. En effet, l'enfant doit pouvoir reconnaître un objet ou un animal présenté sous forme d'une ombre monocolore noire schématique et parfois incomplète. Exceptées les images de Blanche  Ducarne, aucune épreuve permettant de tester les gnosies visuelles à jour n'existe pour les enfants. Certes, une tâche de dénomination d'images peut mettre éventuellement sur la piste, avec des interprétations inhabituelles de certaines images simples (par  ex. « un pont » pour « une cheminée »…). Mais, comme il est toujours possible que les

enjeux langagiers soient ici au premier plan (accès fin au réseau sémantique), un échec à une épreuve de dénomination ne suffira sûrement pas à elle seule à établir le trouble des gnosies. L'épreuve de Reconnaissance de formes, assez simple et rapide de passation, est donc intéressante pour tester une telle hypothèse. Si les auteurs font ici référence à la théorie de la forme (ou Gestalt théorie) comme principe de réussite à cette tâche, les travaux neuropsychologiques relatifs aux gnosies visuelles font plutôt appel aux études neurologiques sur patients cérébrolésés qui mettent clairement en évidence l'implication du lobe temporal dans les tâches de reconnaissance du sens des inputs visuels (voie du « Quoi ? », Ungerleider et Mishkin [1982]).

Mémoire associative Elle consiste à faire apprendre à l'enfant une taxonomie inconnue de 12  espèces inédites (quatre rappelant des poissons, quatre des coquillages, quatre des plantes imaginaires). Il s'agit donc d'une épreuve de mémoire associative. Après apprentissage, le psychologue présente l'amorce (le « nom ») et l'enfant doit pointer « l'espèce ». Un peu déroutante pour l'enfant du fait de la bizarrerie des noms proposés, elle ne peut être administrée qu'à des enfants d'un certain âge bénéficiant d'une bonne dynamique intellectuelle. Cependant, en l'absence d'autres épreuves de mémoire associative entre deux modalités, celleci entre utilement dans la palette des outils d'évaluation lors d'un doute concernant l'intégrité des compétences mnésiques.

Apprentissage de code Épreuve originale, et comparable à peu d'autres et à ce titre, intéressante, elle prévoit l'apprentissage par l'enfant d'une série de symboles a priori sans signification (mais en réalité assez figuratifs pour certains  : « eau » est représenté par une vague ; « dans » est représenté par un petit cercle noir au centre d'un carré blanc), en lien avec un mot ou un concept. L'enfant doit ensuite « lire » une série de « phrases » de plus en plus complexes utilisant ces « unités lexicales ». Longue à faire passer et déroutante pour l'enfant, son utilité réelle lors d'un bilan se révèle un

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

peu décevante. Le fait que les symboles soient parfois quasi figuratifs, en lien avec le concept sous-jacent et d'autres fois au contraire, très loin du concept visé, entretient une ambiguïté quant à la nature exacte de cet apprentissage. En effet, malgré la revendication des auteurs d'un lien entre cette épreuve et l'apprentissage de la lecture, il n'en est rien. En effet, un large corpus de recherches montre que la lecture dans un système alphabétique n'est justement pas un processus « logographique », consistant à relier des images (les mots écrits) avec des mots du langage oral. On sait aujourd'hui à quel point un apprentissage de ce type est laborieux et rapidement inefficace (cf. Yoncheva (2010)). La condition en rappel différé permet de mesurer l'efficience des processus de consolidation mnésique.

Séquences logiques C'est un test traditionnel de complétion de suites logiques, épreuve de raisonnement, consistant à extraire la loi présidant à la construction de chaque série et à son application pertinente pour la poursuivre. Ce test entre dans la vaste famille des tests psychométriques classiques et peut se révéler utile quand d'autres tâches de la même nature ont été administrées récemment. Il permet, sur un nouveau matériel, de confirmer ou infirmer un trouble assez général des capacités de raisonnement, lors d'une suspicion de retard intellectuel (facteur  G). Les auteurs ont pris soin de limiter l'usage de l'orientation des stimuli comme paramètre déterminant lors de l'analyse de la série. Comme toute tâche imagée, nécessitant une réponse par pointage, l'épreuve des séquences logiques du KABC2 peut encourager une éventuelle impulsivité sous-jacente de l'enfant. Des encouragements engageant l'enfant à prendre son temps peuvent s'avérer nécessaires, afin de ne pas interpréter à tort un trouble exécutif comme une fragilité du raisonnement.

Histoires à compléter Cette épreuve consiste à faire compléter par l'enfant une série de vignettes afin de donner du sens à une petite histoire en images. Il peut y avoir une ou plusieurs lacunes à combler, et ce, le plus souvent au sein de la séquence et non à la fin.

Il s'agit d'une tâche de récit, impliquant qui plus est une dimension de reconnaissance des scénarios sociaux sous-jacents (scripts). Elle doit donner lieu à un travail de logique temporelle (chronologie), tout en prenant appui sur les compétences liées à la pragmatique des situations proposées et les connaissances culturelles des enfants desdites situations (par ex : l'anniversaire…). Elle est précieuse quand les tâches de raisonnement sur matériel abstrait sont décevantes et qu'on cherche à approfondir les compétences intellectuelles de l'enfant  : il faut organiser le matériel ce qui nécessite des capacités de planification. La vitesse et la consistance des choix sont des éléments psychométriques et qualitatifs importants. Le tri entre les choix pertinents et des distracteurs apporte des indications intéressantes quant aux capacités d'inhibition de l'enfant, avec des choix « évidents » à écarter. De même, il ne s'agit pas d'une tâche de combinatoire complexe comparable à Arrangement d'images de la WAIS3 (ou WISC3). Cette approche permet de s'assurer de l'interprétation assez univoque de la réussite ou de l'échec à cette tâche. Tâche perceptive et manipulatoire, elle induit probablement un comportement langagier sousjacent chez l'enfant (le sujet « raconte l'histoire »). Il est donc important de ne pas renforcer cette dimension et on évitera absolument de faire verbaliser l'enfant, et pour le psychologue, d'expliquer.

Dénomination Épreuve classique de nommage d'une image, elle mobilise les capacités de l'enfant à aller chercher un mot précis au sein de son réseau sémantique. Elle teste le versant expressif du langage. Cependant, au sein du KABC2, elle ne présente pas une profondeur et une pertinence suffisante pour apporter des informations utiles. En effet, de nombreuses autres batteries proposent une épreuve semblable beaucoup plus riche.

Devinettes Il s'agit d'une épreuve de raisonnement sur matériel verbal et par inférence conceptuelle, présente aussi dans d'autres batteries (cf. Raisonnement verbal du WISC4). Sur la base d'un indice, l'enfant doit découvrir ce qui est visé. Le traitement d'entrée est verbal, ce qui nécessite que la compréhension et la pragmatique du langage soient

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Chapitre 1. Les outils du neuropsychologue

intègres. L'avantage par rapport à d'autres présentations est la proposition pour les jeunes enfants (avant 7 ans) d'une réponse par un choix d'images à pointer. Cette tâche est cependant cliniquement moins fine que celle du WISC4, car elle ne donne qu'un seul indice, ce qui ne permet pas d'analyser la capacité du sujet à réduire graduellement l'espace de ses choix. De plus, comme le reconnaissent les auteurs, pour les items les plus difficiles, les connaissances concernant les attributs des éléments visés deviennent déterminantes, ce qui rend alors l'épreuve moins pertinente du point de vue du simple raisonnement.

Connaissances culturelles Épreuve à nouveau mixte, son interprétation en est, de ce fait, assez ambiguë. En effet, à l'énoncé d'un mot ou d'une question, l'enfant doit pointer sur une image parmi quatre propositions. Épreuve de compréhension réceptive du langage, elle est nettement moins riche que d'autres épreuves plus pures de compréhension du vocabulaire. Elle fait appel à l'encodage en mémoire sémantique. Pour ce qui est de la part des connaissances décontextualisées, elle cherche à mesurer l'amplitude du stock d'informations disponibles en mémoire à LT. Il s'agit donc de deux épreuves en une, qui jugent certes des capacités d'encodage, puisqu'il s'agit de reconnaître la bonne information, mais au sein de deux systèmes mnésiques différents (connaissances académiques et réseaux lexicaux). Outre son aspect évidemment verbal, aussi bien en entrée qu'en réponse attendue, cette tâche est très culturellement orientée. À l'usage, elle est le plus souvent assez peu discriminante du point de vue mnésique et dépend, malgré les affirmations des auteurs, assez directement du niveau culturel de l'entourage de l'enfant.

À noter Cette analyse des épreuves du KABC2, comme celles des batteries multitâches, confirme qu'une prise en compte individuelle, subtest par subtest, est essentielle pour saisir l'ensemble des leviers cognitifs d'une même tâche. Se contenter de la rapporter à un facteur principal ou secondaire peut complètement obscurcir les enjeux multiples de leur réussite, mais aussi et surtout de leur échec.

Conclusion Un psychologue ou un neuropsychologue ne saurait en aucune façon examiner un enfant et prétendre essayer d'en comprendre le fonctionnement (et les dysfonctionnements) : • en se passant de l'usage de tests étalonnés. Si des entretiens, informels ou semi-dirigés selon les cas, sont bien sûr indispensables, ils doivent s'accompagner de la passation de tests judicieusement choisis pour permettre d'aboutir à un diagnostic neuropsychologique ; • en utilisant « le test dont on dispose » (certaines écoles ou certaines structures disposent de très peu de moyens…)  : certains tests, très anciens, n'ont plus un rationnel ni un étalonnage valide, d'autres, même très récents, ne sont pas appropriés pour répondre à la question que pose cet enfant-là ; • en ne s'appuyant que sur la passation d'un seul test : par exemple, en aucun cas, le bilan neuropsychologique ne saurait se réduire aux épreuves de Wechsler. Ces dernières sont indispensables, mais elles ne sont pas suffisantes. On travaillera avec une multiplicité d'outils à jour, fondés du point de vue théorique, valides et sensibles. Il ne s'agit pas de multiplier les passations de multiples batteries, mais de choisir dans chacune les épreuves les plus pertinentes, en fonction d'un raisonnement hypothéticodéductif. Tous les outils sont utiles, aucun n'est, à lui seul, déterminant. On n'hésitera pas à démembrer les batteries proposées, en analysant soigneusement chacun des subtests proposés en termes d'exigences et processus cognitifs sous-jacents. In fine, le neuropsychologue doit disposer d'un éventail de tests et de batteries assez fourni pour lui permettre d'en extraire à la demande les outils spécifiques dont il aura besoin pour tester ses hypothèses et répondre aux questions que pose chaque enfant.

Bibliographie Baron. Ida Sue : Neuropsychological Evaluation of the Child. New York, NY, US : Oxford University Press ; 2004. Carroll  JB. Human cognitive abilities. Cambridge University Press ; 1992.

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant Denckla  MB, Rudel  RG. Rapid automatized naming (R.A.N) : dyslexia differentiated from other learning disabilities. Neuropsychologia 1976 bb ; 14 : 471–9. Goodale MA, Milner AD, Jakobson LS, et al. A neurological dissociation between perceiving objects and grasping them. Nature Jan 1991 ; 349(6305) : 154–6. Mazeau M. La pathologie du regard. In : Troubles visuospatiaux et dyspraxies de l'enfant. Paris  : Masson ; 1995. p. 48–66.

Mishkin  M, Ungerleider  LG. Contribution of striate inputs to the visuospatial functions of parieto-­ preoccipital cortex in monkeys. Behav Brain Res 1982 ; 6(1) : 57–77. Yoncheva,  Y.N., Blau,  V.C., Maurer,  U., McCandliss, B. D. (2010). Attentional Focus During Learning Impacts N170 ERP Responses to an Artificial Script. Developmental Neuropsychology, 35(4), 423–45.

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Le cœur du bilan

Chapitre

2

« Et pourquoi on m'a renvoyé de l'école, Monsieur Hamil ? Madame Rosa m'a dit que c'était parce que j'étais trop jeune pour mon âge, puis que j'étais trop vieux pour mon âge et puis que j'avais pas l'âge que j'aurais dû avoir et elle m'a traîné chez le docteur Katz. » Émile Ajar, La vie devant soi, 1975.

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Introduction : les réticences Les tests psychométriques ont mauvaise presse, aussi bien dans le public qu'auprès des professionnels. Accusés de réduire l'enfant à un chiffre (celui du trop fameux « QI »), de favoriser un « étiquetage » hâtif et faussement objectif des enfants, de les cataloguer de façon figée en faisant fi des capacités dynamiques d'évolution chez l'enfant, les tests psychométriques ont connu une grande désaffection. Toutes ces critiques n'ont peut-être été, malheureusement, que trop justifiées par le passé : mis au point d'abord par Binet,1 les tests psychométriques devaient bien « mesurer » le niveau d'efficience des enfants ; il s'agissait à l'époque de caractériser « l'intelligence » et de chiffrer son déficit éventuel afin d'orienter les enfants dans des structures spécialisées conçues pour répondre aux besoins des « débiles légers, moyens ou profonds », selon la terminologie d'alors. N'y voyant que les risques encourus par l'enfant, contestant l'intérêt et même la signification de ces tests, puis à partir des années  1950–1960 largement influencés par les théories psychanaly­ tiques, de nombreux psychologues ont alors refusé de « faire passer des tests », préférant des méthodes d'investigations plus centrées sur le vécu, la problématique personnelle ou familiale, l'évolution de la personnalité de l'enfant. Derrière ces choix se profilent, de façon plus ou moins explicite, de grands débats : • Pour les uns, l'évaluation « intellectuelle » (ou cognitive) n'a, intrinsèquement, aucun sens  : les 1

C'est en 1905 que paraît le « Binet-Simon ».

« performances » dont l'enfant fait preuve à un moment donné sont le reflet de son fonctionnement psychique tout entier, indécomposable, holistique. Considérant que les aspects du fonctionnement cognitif ne peuvent jamais être dissociés du fonctionnement psychoaffectif, toute anomalie développementale conduit à explorer l'inconscient de l'enfant, d'où des psychothérapies visant à mettre à jour par différentes approches (dessins, entretiens, jeux, etc.), les conflits inconscients non résolus qui « bloquent » les processus mentaux ou interdisent l'accès normal aux savoirs. Dans cette conception, souvent dite psychodynamique, l'enfant va « se débloquer » lorsque se dénoueront les fils invisibles qui entravaient sa progression. • Pour d'autres, l'aversion pour le cognitif tient à la connotation « organique » qu'il véhicule, organicité souvent perçue comme signe de l'irréversible (puisque « neurologique »), heurtant l'expérience courante des thérapeutes qui constatent souvent des évolutions favorables, aussi brusques qu'inattendues : ces dernières ne leur semblent explicables et possibles que dans le cadre d'une évolution psychique, reflétée par le terme « psychodynamique ». • Bien évidemment, il s'agit là d'a priori erronés : les anomalies neurologiques (organiques, touchant la structure cérébrale) ne sont ni plus ni moins « fixées » que certains troubles psychiatriques, ni de plus mauvais pronostic que certains troubles envahissants du développement. Au contraire, la plasticité cérébrale, la maturation et l'évolution, l'entraînement et les apprentissages peuvent conduire à des améliorations notables. Enfin, il ne faut pas confondre la persistance de la lésion (ou de l'anomalie structurelle cérébrale)

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

et l'évolution des symptômes reliés à cette lésion (ou à cette anomalie cérébrale), évolution très généralement favorable à la fois sous l'effet de la maturation, du développement, des rééducations et des actions thérapeutiques engagées. • Pour d'autres enfin, la question se pose différemment : certes, le fonctionnement mental d'un enfant peut être approché, mais ils redoutent que cette évaluation « intellectuelle » (ou cognitive) soit incompatible avec une approche « totale » de la personne, dans ses aspects psychorelationnels, émotionnels, sa problématique et sa subjectivité. Il s'agirait alors de deux approches distinctes, incommensurables2 ? Cette question recouvre aussi la crainte, maintes fois formulée, du « réductionnisme » souvent reproché à la psychologie cognitive : l'intérêt porté aux processus mentaux risquerait de « réduire » l'enfant à la somme des fonctions cognitives examinables. Le risque existe, certes, et la vigilance est légitime. Mais on pourrait arguer que toute pratique, toute technique présente des dangers, non en elle-même mais en fonction de l'usage qu'en font certains praticiens : bien entendu, ces risques existent pour la pratique de la neuropsychologie, exactement au même titre que pour la pratique psychothérapeutique, ou celle de la génétique, etc. Comme toute technique, sa pertinence dépend de l'expérience, des compétences et de la personnalité de celui qui la met en œuvre. Cela ne doit donc pas conduire à se priver d'un outil puissant et efficace pour nous aider à comprendre comment se développent certains enfants qui, en raison de particularités cérébrales précoces (lésions ou dysfonctionnement cérébral précoce), ne disposent pas du même répertoire de compétences (sensorielles, motrices, cognitives, etc.) que les autres.

L'évaluation psychométrique :

un examen de débrouillage

l'intensité d'éventuels troubles cognitifs. Il a pour but de clarifier la spécificité ou non de ses difficultés afin de pouvoir proposer des stratégies de prise en charge et de remédiation. L'interprétation des difficultés de l'enfant doit donc se faire dans le contexte de ses aptitudes générales, sa capacité à faire face à la complexité du monde, à lui donner un sens, à mettre en lien des données, à créer des savoirs nouveaux. C'est ce que l'on appelle la « dynamique intellectuelle globale », ou plus couramment, même si de façon controversée et polémique, « niveau de développement » ou « l'intelligence ».

La dynamique intellectuelle globale Certains psychologues ont insisté sur le fait que l'intelligence serait une capacité générale à raisonner, déduire, résoudre un problème (s'adapter), acquérir des connaissances  : il existerait un facteur commun à toutes ces activités intellectuelles, le « facteur  G » (G pour « général »). D'autres (Jensen, 1992) estiment que c'est la vitesse de traitement des informations qui rend le mieux compte des capacités des sujets à résoudre des problèmes ou faire des apprentissages. Plus récemment, la plupart des auteurs (Carroll, 1992) renoncent au concept « d'intelligence » au profit de l'étude (et de l'évaluation) de différentes fonctions comme la mémoire, le langage, la perception visuelle, etc. Dans ces modèles, l'intelligence générale, le facteur G, est plutôt présentée comme occupant une position hiérarchique dominante par rapport aux autres fonctions, caractérisant le  raisonnement logique, la  conceptualisation et l'abstraction, ou encore comme une fonction métacognitive de planification et de contrôle des diverses stratégies de traitement de ­l 'information (Lecomte, 1998).

L'objectif central du bilan neuropsychologique est de mettre en évidence chez l'enfant la nature et 2

Il s'agit là d'une question qui, dans un cadre plus large, infiltre désormais l'ensemble de la neuropsychologie  : voir sur ce point les interrogations des cognitivistes concernant le statut et la nature des émotions (Damasio, 1994 ; Giffard, 2008) ou de la conscience (Buser, 1998 ; Naccache, 2006).

En fait, en neuropsychologie, l'intérêt pour « le QI » global, verbal ou performance, est nul (nous conseillons même de ne pas le calculer, pour ne pas risquer de masquer des hétérogénéités signifiantes) et les objectifs que nous poursuivons en utilisant ces tests sont tout autres.

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Chapitre 2. Le cœur du bilan

Nous avons besoin en revanche, quel que soit le symptôme pour lequel l'enfant consulte, d'avoir une idée de son niveau de développement, de son niveau de « facteur  G » indépendamment de son « QI » global. Il nous faut pour cela connaître ses capacités dans des tâches de classement, de catégorisation, de raisonnement, de logique et ce, dans un domaine cognitif où ne s'exprime pas sa plainte initiale  : c'est la condition pour, ensuite, pouvoir interpréter les examens qui seront menés spécifiquement dans le secteur où s'exprime le symptôme.

Exemple  L'enfant, qui a 5  ans 6  mois d'âge réel, consulte pour «  retard graphique » : comment interpréter le fait qu'il échoue à reproduire un carré (ou un losange, ou toute autre tâche graphique) ? Une tâche de facteur  G lui sera proposée verbalement : devant la plainte graphique, on choisira plusieurs épreuves de facteur G non graphiques, non visuospatiales, non praxiques. Si l'enfant se montre en échec de façon cohérente dans ces épreuves, sa performance étant par exemple comparable à celle d'un enfant de 3  ans1/2–4  ans, on ne peut alors pas conclure à une dysgraphie (=  trouble graphique spécifique)  : les enfants de moins de 4  ans (d'âge « mental ») ne réalisent normalement pas de carré, et ce, alors qu'ils ne souffrent d'aucun trouble graphomoteur ni practospatial… Le trouble graphique, peut-être au premier plan des difficultés de ce jeune, doit donc être repensé dans l'ensemble de la problématique liée à son déficit mental.  L'enfant consulte pour «  retard de parole/langage »  : que penser du fait qu'il obtient un niveau de vocabulaire (ou un âge langagier, ou autre) qui le situe dans la moyenne des 4 ans ? De même, ce n'est que dans le cas où, lors d'épreuves non verbales de

facteur G, cet enfant fait la preuve de performances qui le situent bien dans sa classe d'âge réel (ou plus), que l'on pourra considérer le problème langagier comme spécifique, et engager une évaluation en ce sens des différentes composantes langagières. Si, au contraire, cet enfant raisonne de façon constante comme un enfant de 4  ans dans des tâches non linguistiques bien choisies, alors on peut légitimement faire l'hypothèse que cet enfant parle comme il raisonne et qu'il ne s'agit pas d'un trouble linguistique spécifique. Toute la difficulté réside dans le choix et l'administration de tâches de facteur  G pertinentes pour cet enfant-là, qui présente ces symptômes-là ou telle association particulière de difficultés  : c'est le premier travail du neuropsychologue que de rechercher avec opiniâtreté dans quelles tâches l'enfant pourra se montrer performant, dans quelles épreuves il pourra objectiver ses compétences préservées (totalement ou partiellement). En l'absence de cette information, en première intention, il devient impossible d'interpréter les évaluations spécifiques entreprises dans tel ou tel secteur de la cognition, de leur attribuer une signification fiable, de savoir si l'on se situe (ou non) dans le domaine des troubles « spécifiques ».

Ce premier objectif, central, constituera une « boussole » pour l'ensemble des investigations ultérieures. La dynamique intellectuelle globale de l'enfant est-elle préservée ? Les compétences intellectuelles sont-elles homogènes ou dissociées selon le type de matériel proposé ? Existe-t-il un format préféré de l'information pour tel ou tel enfant ? Ce n'est qu'à la lumière de cette évaluation de la dynamique intellectuelle globale que l'on pourra éventuellement parler ou pas de trouble cognitif spécifique de l'enfant. C'est dans un deuxième temps que les outils mesurant les aptitudes cognitives de l'enfant dans tel ou secteur prendront tout leur sens.

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

Notons que si l'évaluation de la dynamique intellectuelle globale de l'enfant est un objectif premier du bilan neuropsychologique, celle qui orientera la mise en perspective des compétences instrumentales, le bilan ne proposera pas forcément en premier les épreuves permettant de l'évaluer au cours du bilan. En effet, étant donné l'importance de ces éléments pour l'orientation ultérieure du bilan, et la présentation parfois inhabituelle des tâches proposées, leur aspect éventuellement anxiogène (on pense par  ex. à l'épreuve des Cubes du WISC4, première épreuve de la batterie), on préférera commencer le bilan par des tâches plus abordables et d'apparence plus anodine. Par exemple, une épreuve de dessin ou de copie de figures peut être préférée. Même si l'enfant présente des difficultés motrices ou praxiques, ces épreuves, lorsqu'elles sont possibles, restent connotées chez lui comme une tâche assez banale et peu exigeante, et non comme une tâche scolaire ou intellectuellement complexe. Un échange verbal sans enjeu apparent pour l'enfant peut aussi être une bonne introduction à la procédure. Un tel échange donnera du reste une impression générale en termes de coopération et de maturité de l'enfant, et renforcera l'alliance qu'il faut établir avec lui. On pourra aussi observer déjà ici des atypies langagières éventuelles. Cette première étape cruciale donnera donc lieu à des investigations approfondies, en sélectionnant le(s) outils nécessaire(s). Mais quel(s) outils choisir ?

Comment choisir un test de première intention ? Étant donné que nous sommes, à ce moment de notre évaluation, dans la phase initiale du bilan, une étape d'exploration permettant d'établir le niveau de développement de l'enfant, nous ne discuterons donc maintenant que les apports des tests multitâches. En effet, aucun test monotâche (fût-il décrit de « facteur  G ») ne peut s'envisager comme un outil univoque permettant d'établir avec un niveau certain de sécurité la dynamique intellectuelle de l'enfant, d'où la multiplication des épreuves dans ce domaine dans le but de converger vers une bonne estimation des compétences globales du patient. Un avantage supplémentaire de faire varier les supports, modalités et type de

présentation du matériel est la possibilité indirecte, à ce stade du bilan exploratoire, de se faire une idée cursive des compétences instrumentales du sujet et d'orienter les investigations ultérieures. Ni la NEPSY ni le K-ABC ne sont de bons candidats d'évaluation « de première intention »  : pour le K-ABC, du fait de la surreprésentation des épreuves de nature visuo-practo-spatiale (de Barbot et Pecquet, 1994), qui peuvent biaiser l'analyse en termes de dissociations (surtout défavorable aux enfants souffrant de troubles moteurs, de dyspraxies, de troubles visuospatiaux, d'agnosies visuelles, etc., cf. chap. 4 et 5). En ce qui concerne la NEPSY, parce qu'elle ne permet pas de se faire une bonne idée des capacités de l'enfant dans des activités de « facteur G », en dépit de l'unique épreuve de Catégorisation ajoutée dans la NEPSY2. En revanche, nous le verrons plus loin, plusieurs subtests originaux sont d'un grand secours dans chacune de ces batteries, dans un second temps, pour tester une hypothèse au décours du bilan neuropsychologique. Parmi tout l'arsenal dont dispose le clinicien pour tenter d'évaluer le fonctionnement mental d'un enfant, ce sont les échelles de Wechsler qui remplissent un rôle irremplaçable3, en raison de l'équilibre entre les épreuves verbales et non verbales d'une part, de l'important éventail de tâches qui permettent de sonder l'essentiel des grands domaines de la cognition et d'autre part de la variété des épreuves de facteur G proposées : verbales (Similitudes) et non verbales (Cubes, Identification de concepts, Matrices) ; elles permettent une analyse en termes d'homogénéités ou d'hétérogénéités intertâches, une étude comparée des réussites/échecs selon les épreuves, en fonction des compétences requises par telle ou telle épreuve. Ces épreuves permettent de confirmer si les compétences intellectuelles globales de l'enfant sont préservées. Elles permettent aussi de qualifier

3

Par exception motivée, par ex. si les épreuves du WISC ont été récemment administrées et que l'on souhaite un complément d'information, on pourra par exemple proposer une épreuve de raisonnement logique « monotâche » en administrant, selon les cas, soit les  SPM soit la NEMI. Les données recueillies viendront alors de toute façon en complément de celles apportées par ailleurs par une batterie plus généraliste.

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Chapitre 2. Le cœur du bilan

le retard s'il est avéré. On remarque trop souvent chez les professionnels une certaine réticence à objectiver un tel retard et son intensité. Une attitude courante dans ce cas-là est de « faire confiance » à l'avenir, d'éviter les étiquettes, « d'attendre ». Or cette posture risque souvent de limiter les chances de l'enfant de développer les compétences d'adaptation sociale et à la vie quotidienne dont, plus tard, en tant qu'adulte, il aura tant besoin. Énoncer les choses avec les parents (et les professionnels), aussi douloureux soit-il, est un gage d'adaptation des prises en charge, qui sinon finiront par s'étioler du fait de leur manque de pertinence, surtout si elles visent un trouble instrumental qui s'inscrit en réalité dans un retard global. Si le QI global issu des échelles de Wechsler ne nous intéresse pas, la variété des épreuves et la richesse de l'étalonnage permettent de se faire une bonne idée à la fois objective et qualitative des compétences de l'enfant. Notons qu'il est important à cette étape de proposer à l'enfant la batterie la plus « avancée » (et souvent la plus sensible) pour son âge. Il peut en effet être trompeur de proposer au-delà de 6 ans les échelles de la WPPSI (ou au-delà de 16 ans le WISC au lieu de la WAIS). Si les tâches sont jugées « plus abordables », on risque justement de masquer indûment les fragilités de l'enfant, ce qui ne sera pas de nature à nous éclairer sur ses aptitudes ou difficultés. Les autres tests permettront, dans un second temps, de répondre aux questions soulevées par les résultats aux épreuves de la WPPSI ou de la WISC, selon l'âge de l'enfant. Il faut donc disposer de plusieurs tests composites et de différents tests monotâche : les échelles de Wechsler, sauf cas tout à fait exceptionnel, seront proposées en première intention, puis les autres tests ou épreuves seront proposés en fonction d'un arbre logique dépendant des symptômes de l'enfant, des plaintes explicites, des questions qui naissent au fur et à mesure que se précise la connaissance de l'enfant. Distinguer le déficit mental du trouble cognitif spécifique est très important sur le plan diagnostique, du fait des conséquences que chacun de ces diagnostics implique, à la fois en termes d'orientation et de propositions thérapeutiques adaptées. En effet, le diagnostic de troubles cognitifs spécifiques, de « dys- », repose d'abord sur l'élimination d'une déficience mentale, ou du moins sur la preuve que la déficience mentale (légère)

ne peut rendre compte de l'intensité (la sévérité) des troubles observés dans tel secteur précis des apprentissages.

L'analyse des données issues des échelles de Wechsler Deux cas de figure peuvent se présenter à l'issue de la passation des échelles de Wechsler.

Scores globaux grossièrement homogèneset dans la norme (ou supérieurs) L'enfant a des capacités intellectuelles normales, ou même supérieures. En éliminant un retard global, on ouvre la voie à des investigations instrumentales approfondies. En effet, c'est seulement dans le contexte d'aptitudes intellectuelles tout-venant que l'on pourra aborder la notion de trouble spécifique. Rappelons que les épreuves des échelles de Wechsler ne disent rien sur les compétences de l'enfant en lecture, graphisme, les capacités attentionnelles ou exécutives, les processus de mémoire. Des scores excellents, voire très significativement supérieurs (enfants souvent qualifié de « surdoués » ou « à haut potentiel ») n'excluent pas la présence éventuelle d'un trouble cognitif spécifique.

Scores globaux faibles, en deçà des normes et grossièrement homogènes C'est la définition classique de la déficience mentale. Mais plusieurs précautions s'imposent avant de conclure, en particulier en ce qui concerne l'interprétation des scores, car plusieurs questions peuvent se poser. Déficience structurelle ?

Une réelle connaissance de l'enfant et de sa famille est nécessaire pour interpréter ces résultats. Avant de conclure que la déficience mentale constitue bien une caractéristique structurelle de l'économie cognitive de l'enfant, il faut bien sûr évaluer les conditions dans lesquelles l'évaluation s'est déroulée (participation ou réticence de l'enfant,

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

extrême fatigue, angoisse intense, etc.) et l'éventuelle influence des aspects socioéducatifs (sousstimulation de l'enfant, dépression, conditions de vie précaires, troubles psychiatriques, etc.). Déficience mentale ou association de pathologies cognitives ?

Dans un contexte neurologique, il faudra surtout redouter un artefact lié à la présence d'une double pathologie cognitive. Il n'est pas rare en effet qu'une association de pathologies rende compte d'un échec qui apparaît alors à tort comme « global ». C'est le cas lorsque les compétences linguistiques sont atteintes (dysphasies, cf. chap. 3) — compromettant l'ensemble des épreuves dites « verbales » —, et que les compétences gnosiques visuelles et/ou practospatiales (chap.  4 et 5) sont également déficitaires, rendant ininterprétables les épreuves dites « performances » globalement échouées. Déficience mentale ou trouble des fonctions attentionnelles et exécutives ?

Enfin, un syndrome dysexécutif peut aussi mimer une déficience intellectuelle, en suscitant des échecs dans pratiquement tous les subtests. Là, c'est la tonalité particulière des échecs (analyse qualitative) qui doit alerter l'examinateur. Un score faible et grossièrement homogène aux deux échelles du WISC ou aux différents indices du WISC ne suffit pas pour affirmer une déficience mentale. Avant de conclure, il est impératif de compléter l'examen en proposant au moins une épreuve de raisonnement (catégorisation, logique, conceptualisation) qui ne soit ni linguistique, ni gnosique visuelle, ni practospatiale, ni mnésique. Nous suggérons la passation de la partie Analyse catégorielle des EDEI-R (matériel non verbal et non imagé : formes géométriques de couleurs et de tailles différentes). D'autres épreuves peuvent compléter utilement cette analyse. Le subtest Classifications des EDEI, quoique classé dans les épreuves non verbales, car le matériel est constitué d'images, est cependant très dépendant des compétences linguistiques du sujet : il est donc fréquemment échoué si l'enfant présente une dysphasie. La réussite (absolue ou relative) à cette épreuve des EDEI doit faire remettre en question le diagnostic de déficience mentale et faire envisager la co-occurrence, chez l'enfant, de pathologies cognitives dans différents secteurs.

Il est important de signaler ici que les différentes épreuves dites « de facteur  G » ne constituent pas un groupe d'épreuves homogènes, même si on les regroupe en « verbales » versus « non verbales ». Le « facteur G » est une variable qui imprègne l'ensemble des épreuves proposées, mais à des degrés divers selon les tâches. Les épreuves dites « de facteur G » en sont simplement plus saturées que les autres, et recouvrent essentiellement des compétences de catégorisation, classification, planification.

On constate souvent, chez un même enfant, des performances très contrastées aux différentes épreuves de facteur G. Il est donc fondamental de ne pas se baser sur un seul test. Avant de conclure à une déficience mentale, le clinicien doit rechercher avec opiniâtreté une épreuve de facteur  G que l'enfant pourrait réussir. D'une façon générale, la réussite à une épreuve de facteur G, quelle qu'elle soit, doit faire réfuter le diagnostic de déficience mentale et faire envisager la co-occurrence de plusieurs « dys- ».

Ces cas de pathologies cognitives associées soulèvent deux observations : • La première concerne la constatation que certains enfants peuvent développer des capacités conceptuelles et raisonnementales de bon niveau alors même qu'ils ont présenté d'emblée, dans leur développement, des troubles massifs à la fois sur le plan linguistique, moteur et perceptif visuel. Cela confirme que ces fonctions « d'intelligence générale » peuvent se développer de façon relativement indépendante des autres modules (linguistiques, mnésiques, gnosiques, practomoteurs). Traditionnellement, on pense que seules les fonctions motrices et sensorielles sont d'emblée présentes chez le bébé alors que les fonctions « élaborées », telles la logique, le raisonnement, la conceptualisation, l'abstraction sont comprises comme résultant d'une lente construction par étapes successives (voir les travaux de Jean  Piaget)  : l'expérience sensorimotrice préparerait l'émergence des conceptions préopératoires (elles-mêmes encore fortement sous l'influence du perceptif et de l'expérientiel) qui serviraient ensuite de socle à l'élaboration progressive de la pensée hypothéticodéductive.

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Chapitre 2. Le cœur du bilan

À la lumière de la neuropsychologie, on peut envisager un autre scénario du développement des fonctions de conceptualisation et raisonnement  : les fonctions logiques, tout comme les fonctions motrices et sensorielles, préexisteraient (sous une forme très immature, comme toutes les autres fonctions cognitives). Ainsi, le bébé est d'emblée capable de catégoriser ou de mettre en lien des événements reliés par une notion de causalité (Lecuyer, 2004), mais leur expression serait initialement masquée par l'immaturité des fonctions attentionnelles et exécutives (essentiellement les fonctions préfrontales, cf. chap. 7) : « se développer, c'est aussi et souvent inhiber une structure concurrente » (Houdé, 1995). Jean Piaget avait constaté la résolution tardive par les enfants, vers la fin de la première année, du problème « A-non-B ». On rappelle qu'il s'agit de rechercher un objet caché devant l'enfant, d'abord en  A, puis très visiblement transporté en B : jusque vers 12 mois, si la recherche est différée (en général, de quelques secondes), le bébé continue à rechercher l'objet en A. Selon l'interprétation piagétienne, cette erreur « A-non-B » traduirait le fait que l'enfant n'a pas encore acquis « véritablement » la permanence de l'objet. Or, on a pu mettre en évidence (Baillargeon et coll. 1985, 2004), dans certaines conditions expérimentales, en particulier en remplaçant la réponse motrice par une réponse oculomotrice, la capacité précoce des bébés, dès 4–5  mois, à faire preuve d'une conception « forte » de la permanence de l'objet. Comment alors comprendre l'erreur « A-non-B » chez des enfants nettement plus âgés (Houdé, 1995) ? En fait, il pourrait s'agir non pas d'une difficulté à accéder à la permanence de l'objet, mais d'une incapacité à gérer le fait que la réponse doit être différée : cette condition entrave leur possibilité d'inhiber la réponse antérieurement apprise (et antérieurement valide). Leur incapacité, dans les conditions habituelles, à résoudre ces problèmes est alors attribuée à l'immaturité du système de contrôle exécutif, qui ne leur permet pas d'inhiber les routines antérieurement acquises. Cette analyse est également développée (et appuyée par les résultats de protocoles expérimentaux solides) pour d'autres biais de raisonnement, chez l'enfant, chez l'adulte et chez des sujets porteurs de lésions frontales.

Ces travaux étayent l'hypothèse de la présence précoce de certaines fonctions intellectuelles et logiques, fonctions qui ne pourraient pas s'exprimer du fait de l'immaturité des fonctions d'inhibition et des fonctions exécutives (chap. 7). • La seconde observation, qui découle de la précédente, concerne le concept même de « déficience mentale », puisque ce dernier ne peut pas être réduit à la constatation d'un QI global faible. Nous réserverons donc le diagnostic de déficience mentale aux enfants dont les capacités sont faibles (au moins 1,6 à 2 écarts types en deçà de la norme de leur âge réel) dans les épreuves de catégorisation, raisonnement logique ou classification (cf. « facteur G »).

Ce diagnostic suppose donc que l'on ait proposé différentes épreuves de facteur  G, requérant des compétences dans divers secteurs de la cognition, et que l'on ait éliminé la possibilité d'une cooccurrence de troubles. Les enjeux sévères de l'annonce d'un retard mental ou retard global chez l'enfant engagent, après les premiers doutes, à approfondir sérieusement cette hypothèse. De ce fait, on multipliera les épreuves de catégorisation et de raisonnement logique en faisant varier les divers paramètres en jeu : type de matériel (verbal ou perceptif), type de consignes, passation selon l'âge en individuel ou en duel, moment de l'administration de la tâche (début, milieu ou fin de la passation, première séance ou séance(s) ultérieures). Beaucoup de batteries multitâches étant redondantes, on aura de ce fait de nombreuses épreuves comparables sans être identiques qui permettront de lever les ambiguïtés : y a-t-il co-occurrence de troubles, l'enfant est-il gêné par des troubles attentionnels ou exécutifs, l'enfant est-il inhibé, intimidé, rapidement désarçonné par la perception (fondée ou non) de ses limites ou erreurs, etc. ? Dans le domaine de l'abstraction et des capacités de catégorisation, on pourra proposer, audelà de l'épreuve de Similitudes (catégorisation verbale), une épreuve semblable proposée par les EDEI-R. Elle intègre certains aménagements facilitateurs (par ex. des amorces : « tous les deux sont… »), qui permettent de juger du pouvoir étayant (ou non) de ces indices. De plus, cette batterie est particulièrement sensible du côté de

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

la queue de distribution « à gauche » de la courbe de distribution normale, c'est-à-dire du côté des performances faibles. Cela permet ainsi de qualifier plus finement le niveau de développement de l'enfant, alors que, au cours de la passation des épreuves du WISC par exemple, on sera contraint par « l'effet plancher » (peu ou pas de réussite). Dans certains cas, il peut être aussi utile de proposer l'épreuve de Similitudes de la WPPSI4  : comme pour les EDEI-R, mais sur une plage plus restreinte d'items, elle propose aussi une amorce. De ce fait, on peut juger de la capacité de l'enfant à généraliser (intérieurement ou de vive voix) cette stratégie. En cas de difficulté de généralisation, l'hypothèse de retard se trouvera renforcée. Enfin, si on ne dispose pas de ces différentes batteries, rien n'empêche, dans un second temps, lors d'une nouvelle séance de bilan de l'enfant, après une première passation complète standard, de reproposer l'épreuve des Similitudes du WISC4 avec l'amorce (« Tous les deux sont… »). On pourra ainsi, de manière qualitative, confirmer ou non les difficultés de l'enfant à catégoriser de manière conceptuelle (et non pas simplement descriptive), les items proposés. On ne pourra bien sûr pas ­re-normer les performances de l'enfant, mais compléter l'interprétation des données objectives. De même, dans le domaine de la catégorisation sur matériel visuel, on pourra compléter la passation du subtest Identification de concepts par des tâches de classification telle que celle proposée au sein de l'UDN2 (Classification), de Catégorisation de la NEPSY2, ou encore de Classifications (complétement de couples ou triplets) des EDEI-R. Dans le cas de l'UDN2, il s'agit de trier 27 cartes selon trois critères implicites (nature, couleur et taille)4. L'étalonnage est proposé en termes de pourcentage de réussite ou d'échec résiduel à tel ou tel âge (jusqu'à 11 ans). Le neuropsychologue n'induit pas de choix ou d'ordre mais laisse l'enfant « mettre ensemble ce qui va bien ensemble ». Tâche à la présentation et consigne typiquement piagétienne, elle laisse une place importante à l'analyse qualitative de l'approche de l'enfant  : a-t-il des difficultés de compréhension ou d'interprétation des consignes ? Réalise-t-il des tris croisés (deux critères simultanés) ? Parvient-il à simplifier (généraliser) son approche, et extraire 4

9 cartes et 2 critères pour les plus jeunes avant 6 ans

les critères de manière indépendante ? Parvient-il à bénéficier d'une amorce (trois cartes ne partageant qu'un seul critère) ? La procédure même de tri est-elle comprise, accessible, rigoureuse ? L'enfant reconnaît-il un intrus  ? L'épreuve Raisonnement conceptuel du KABC2 peut être utilement mobilisée pour analyser plus finement cette dernière compétence complémentaire des capacités de raisonnement catégoriel. Dans la même veine, mais de manière légèrement différente, l'épreuve de Catégorisation de la NEPSY2 propose une tâche de tri sur 8  cartes. L'intérêt complémentaire de ce subtest est de proposer de nombreux choix de classification, ce qui permet d'analyser la flexibilité mentale (passage d'une catégorie à une autre, répétitions, persévérations, cf. fonctions exécutives) ou les tris non pertinents (catégories « inédites »). Ces deux types d'observation (qui sont normés en percentile d'observation par cohorte) sont particulièrement précieux et peut-être plus significatifs que le nombre de tris corrects réalisés. La sensibilité du score des réussites est en effet assez faible et de manière intéressante, renforce l'hypothèse d'une réussite plutôt qualitative en « tout ou rien » (et non finement graduée et quantitative) en fonction des capacités d'abstraction de l'enfant. Une tâche d'appariement d'images des EDEI-R (Classifications) est une fois encore assez intéressante, car simplifiant l'approche, elle guide l'enfant, ce qui permet, pour les sujets en difficulté dans les autres tâches de classification spontanée, d'observer l'effet étayant ou non d'une telle présentation. L'épreuve consiste en effet à compléter une proposition de catégorie à partir de deux ou trois cartes. Si la tâche à deux cartes est souvent aisée, le passage à trois cartes est particulièrement édifiant en termes de niveau de développement (généralisation, émergence des concepts sousjacents, résistance aux appariements fonctionnels ou simplement d'apparence). On restera vigilant quant à la dimension d'interprétation d'images (gnosies), sur un matériel à l'iconographie vieillie. Enfin, l'épreuve d'Analyse catégorielle des EDEI-R peut, elle aussi, être particulièrement instructive. Consistant, comme la précédente, en une tâche de complétion de catégorie. Cependant, à la différence de cette dernière, le matériel en est particulièrement simple (trois formes géométriques basiques  : rond, carré, triangle ; trois couleurs franches ; trois tailles bien différenciées), et donc

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Chapitre 2. Le cœur du bilan

faiblement biaisée du point de vue perceptif ou instrumental. Le psychologue propose des appariements de deux items, charge à l'enfant de les terminer par le choix d'un troisième item cohérent. Si les premiers tris engagent le croisement des critères (par  ex. même taille, même forme, couleur différente), la transition vers un tri sous un seul critère est un indice solide de capacité de généralisation, de passage à un autre niveau d'extraction d'un concept (régularité sous-jacente à un matériel aux éléments « en apparence » dissemblables). Dans le domaine du raisonnement logique, de nombreuses tâches permettent de compléter l'analyse proposée par l'épreuve des Matrices des échelles de Wechsler. Notons que les épreuves d'Arithmétique ou de Raisonnement verbal ne sont pas de bons candidats à un tel approfondissement du niveau de développement de l'enfant. En effet, l'aspect multifactoriel de ces tâches, incluant une importante dimension verbale, numérique et/ou de mémoire de travail, ne permettra pas de lever les éventuelles ambiguïtés rencontrées au cours des premières investigations. On choisira à nouveau des tâches incluant le moins possible de complexité instrumentale. Issues initialement des Progressive Matrices de Raven (PM) développées dès la fin des années  1930, une foule de propositions comparables sont aujourd'hui disponibles. Les PM ellesmêmes peuvent être utilement sollicitées (trois formes selon le niveau anticipé ou l'âge du sujet). Outre des étalonnages assez déroutants, issus de groupes très variés culturellement ou de divers modes de passation (en temps limité ou pas), elles nécessitent une passation individuelle. Sans interaction avec l'adulte, et comportant 60 items organisés en cinq séries (temps de passation individuelle anticipé de près de 40 min), ce matériel est de ce fait moins approprié : • d'une part, pour les populations les plus jeunes, car il peut conduire à tort à un diagnostic de déficience intellectuelle ; • d'autre part si l'on suspecte un trouble neurovisuel, visuospatial ou dysexécutif. Au-delà d'un bon niveau d'autonomie, la réussite nécessite une solide maturité exécutive et des compétences de jugement métacognitif à mobiliser en cours de passation. Ne pouvant intervenir, le professionnel ne pourra que très indirectement juger si l'échec est dû à la précipitation ou

à une difficulté de fond. Enfin, on remarquera que les deux premières séries très visuospatiales correspondent plus clairement à une tâche de complétion de « patterns » visuels, plutôt qu'à un authentique raisonnement par analogie. Les trois dernières séries sont dans ce sens plus convaincantes et valides. Afin de confirmer (ou infirmer) les données issues d'une passation initiale des Matrices des échelles de Wechsler, on pourra proposer, en fonction de l'âge et dans un second temps (ou en première intention, si le WISC a été récemment utilisé) l'épreuve de Séquences logiques du KABC2. De même, les Matrices de la Wechsler Non Verbale (WNV) incluent un matériel différent qui évitera un éventuel effet test/re-test. On rappelle ici que les analyses (factorielles) semblent, de manière assez fiable et répliquée, dissocier la dynamique intellectuelle d'une part (facteur  Gf, intelligence fluide) des capacités d'apprentissage cristallisé (Gc). Remarquons que la capacité d'apprentissage implicite ou non, d'une passation à l'autre d'un même test – procédure test/retest – (pour autant, bien entendu, qu'il n'ait pas été expliqué, entraîné, voire « aidé ») peut aussi être tout à fait éclairante. Au-delà du raisonnement logique sur matériel non verbal, on pourra aussi suggérer la passation de tâches plus expérientielles à partir de  matériels plus familiers. Il existe en effet toute une myriade  d'épreuves imagées visant la mise en œuvre d'une capacité d'organisation séquentielle de séries de vignettes, le plus souvent sur la base d'une logique temporelle. D'apparence assez ludique, et généralement bien comprise du point de vue pragmatique par les enfants du fait de leur familiarité dans la vie courante, les prérequis sous-jacents à ce type de tâches sont néanmoins nombreux : analyse visuelle, compétences visuospatiales, organisation exécutive, choix multiples parfois, familiarité/connaissance des scénarios sociaux ou de la vie quotidienne, éventuellement culturels (par ex., on trie le linge avant de le laver à la machine). Tout en restant sensible à ces dimensions cognitives additionnelles, on pourra mobiliser des tâches du type Histoires à compléter du KABC2, les épreuves d'Arrangement d'images de la 3e édition du WISC ou de la WAIS. En complément d'une investigation approfondie de la dynamique intellectuelle, on pourra analyser des tâches comme la Tour de Hanoï (Batterie

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

Delis-Kaplan Executive Functions) ou Tour de Londres (NEPSY), qui, bien que destinées à clarifier la maturité exécutive de l'enfant, possèdent également une importante dimension raisonnementale et logique. On remarquera ici, qu'après des décennies d'expérimentation, seule une faible variété d'épreuves de facteur G validées et non infiltrées de facteurs instrumentaux confondants est aujourd'hui encore disponible. On saluera de ce fait l'existence d'une épreuve originale au sein de la WAIS4 et du WISC5 (Balances) qui renouvelle les propositions disponibles (chap.  2). Administrable dès 6  ans, elle ouvre une brèche intéressante dans la capacité du sujet à manipuler les opérateurs d'équivalence (et non d'analogie) et de transitivité.

Définition La déficience mentale est définie comme l'incapacité d'accéder aux opérations logiques (raisonnement déductif, suites logiques, catégorisation), du moins à un niveau correspondant à l'âge réel de l'enfant, ce qui, dans nombre de cas, ne peut être simplement assimilé à un QI total.

Au-delà du bilan d'efficience,

l'orientation du bilan neuropsychologique

On l'a dit : la passation des échelles de Wechsler (et parfois d'épreuves périphériques appropriées) est une étape centrale du bilan neuropsycho­ logique de l'enfant. Mais elle n'est qu'une base, le préliminaire à toute évaluation approfondie de la cognition. Sur ces fondations, on bâtira le bilan lui-même, à partir des hypothèses de l'anamnèse, des données de ce travail initial de débrouillage et des observations cliniques au cours de ces premières épreuves. Comment alors orienter la suite du bilan ? Il serait en effet absurde d'analyser de manière approfondie toutes les dimensions cognitives. Une procédure réfléchie et économe est déjà très intensive en temps. Il s'agit donc de viser le(s) domaine(s) où un travail plus détaillé sera nécessaire, tout en évaluant plus cursivement des fonctions pour lesquelles peu d'inquiétudes peuvent formulées.

La valeur d'orientation des dissociations pour le bilan neuropsychologique On ne le répétera jamais assez  : le calcul d'un indice global d'efficience (le « QI ») n'apportera rien au neuropsychologue. C'est au contraire le moyen le plus sûr de confondre en un tout indifférencié des compétences variées, de masquer les dissociations et écarts entre épreuves, bref de se priver des éléments clés de l'orientation ultérieure du bilan. Qu'en est-il en revanche des indices intermédiaires ? Au sein des échelles de Wechsler (jusqu'à la 4ème édition), il y en a quatre : indice de compréhension verbale (ICV), indice de raisonnement perceptif  (IRP), indice de mémoire de travail (IMT) et indice de vitesse de traitement  (IVT). Ils sont couramment calculés par les praticiens, et leurs dissociations (écarts significatifs) sont souvent maniées (fort imprudemment le plus souvent) comme des pièces à conviction éclatantes de troubles instrumentaux. Nous ne considérerons ici que les hétérogénéités significatives (supérieures à -  1,6 ou 2  écarts types). Il peut s'agir : • soit de dissociation entre indices. On parle alors de dissociation interéchelles ; • soit de dissociations à l'intérieur de chacune des échelles (ou de chacun des indices), avec des résultats très contrastés selon les subtests, se traduisant par « des pics et des creux » particulièrement marqués. On parle alors de dissociation intraéchelle ou intersubtests.

Les dissociations inter-échelles ou inter-indices Ce sont certainement les plus connues et celles qui sont encore le plus souvent prises en compte. La réunion de différentes épreuves en deux groupes répond certes à une logique assez transparente, les consignes, les tâches et les réponses étant construites selon un modèle d'aptitudes différenciées, verbal vs non verbal. Dans l'échelle verbale, les consignes et les réponses requièrent des compétences linguistiques ; l'enfant doit écouter, comprendre et « dire » ; dans l'échelle de performance, l'enfant doit observer et « faire » ; on a même quelquefois parlé d'intelligence « pratique » à propos

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Chapitre 2. Le cœur du bilan

de cette échelle. La distinction entre ces deux sortes d'aptitudes (verbales vs « pratiques ») a pu être validée par certaines recherches ultérieures (Grégoire, 1990–1991) qui ont montré (analyse factorielle hiérarchique) la cohérence interne propre à chacune des deux échelles. Mais il faut rappeler les indispensables précautions à prendre : tout d'abord, les notes d'échelles (compréhension verbale-raisonnement perceptif) n'ont de signification que s'il n'existe pas d'hétérogénéité notable intraéchelle. Faute de quoi, cela conduirait à « gommer », à lisser des dissociations interéchelles très significatives, révélatrices de troubles cognitifs spécifiques. Ces précautions étant prises et le calcul des notes d'échelles étant valide, il faut aussi se garder de la conclusion hâtive  : l'effondrement de l'ICV (anciennement QI-V) signifie « dysphasie », ou dissociation aux dépens de l'IRP (Resp. QI-P) signifie « dyspraxie ». De nombreuses pathologies ou associations de pathologies peuvent se traduire par une dissociation significative entre QIV et QIP  : il est donc tout à fait illégitime (et souvent erroné) de porter un diagnostic de dyspraxie sur le seul critère QIP  IRP). En effet, lorsque la compréhension est bien préservée, les trois subtests Similitudes, Vocabulaire et Compréhension peuvent être bien réussis, en dépit d'une expression fautive, voire très fautive.

Le déficit (habituel) de la mémoire de travail doit être exploré par la Répétition de chiffres et par Séquence Lettres-Chiffres (SLC). Il peut être très instructif d'investiguer aussi la mémoire de travail visuospatiale à des fins comparatives. Dans certains cas, le trouble de l'enfant est tel (en particulier, trouble sévère de la compréhension ou, sur le versant expressif, trouble de l'évocation, de l'articulation) que les épreuves verbales seront impraticables ou ininterprétables, et seule l'échelle Raisonnement perceptif sera proposée.

Épreuves de l'échelle dite indice de « Raisonnement perceptif » Au sein de l'échelle de Raisonnement perceptif  (IRP), certaines épreuves présentées sous la forme d'un matériel visuel peuvent néanmoins réclamer des compétences de nature linguistique. Dans l'épreuve dite Identification de concepts, une stratégie certainement facilitatrice pour l'enfant sans troubles du langage peut être de recoder (de façon spontanée et implicite) les images en mots. Pour les enfants présentant des troubles du langage, on évitera précisément d'engager un tel processus qui peut être une source d'échec. Alors que la consigne l'envisage explicitement, on évitera, au cours des premiers items, de demander à l'enfant de répondre avec des mots (« Ce sont des arbres »). On se contentera de demander à l'enfant de pointer. Il en est de même pour l'épreuve complémentaire de Complètement d'images. On attend de l'enfant qu'il découvre un élément manquant d'une image (la poignée d'une porte, par  ex.). L'enfant qui ne connaît pas le mot, a des d ­ ifficultés

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Chapitre 3. Troubles du langage oral : le diagnostic d'une dysphasie

d'évocation, a un trouble d'accès au réseau sémantique, une réponse verbale erronée (ou l'absence de réponse) peut engager sur une fausse piste diagnostique. On évitera donc de parler, et on demandera une réponse par geste. Dans les anciennes versions du WISC et de la WAIS, on pourra mobiliser en complément de l'évaluation de la dynamique intellectuelle l'épreuve d'Arrangement d'images (raisonnement selon une logique d'organisation temporelle). L'enfant peut être conduit à se raconter l'histoire, voire à chercher à la dire. Apparemment « non verbale », cette tâche pourra donc gêner l'enfant dysphasique (tableau 3.3). Aussi, dans ces trois épreuves officiellement classées « non verbales », il est fréquent que des enfants en difficulté langagière échouent. Enfin, un indice de raisonnement perceptif médiocre (voire effondré) doit faire envisager plusieurs hypothèses : • un calcul non pertinent de l'IRP, du fait de la grande hétérogénéité intraéchelle, le score « global » étant faible du fait de l'échec dans certains subtests particuliers, avec conservation de résultats « normaux » (supérieurs ou égaux à 8) dans d'autres subtests ; • l'association de plusieurs troubles cognitifs (multi« -dys ») : • une dyspraxie (chap.  4)  : échec aux subtests Assemblage d'objets et Cubes ; • une dyspraxie et des troubles perceptifs visuels (fréquents en cas d'antécédents neurologiques, lésions cérébrales, IMC  : échec aussi au Complètement d'images. Il faudra donc proposer des épreuves non verbales, qui ne soient ni praxiques ni gnosiques visuelles, par  ex. le subtest Analyse catégorielle des EDEI ; • une déficience intellectuelle.

Les tests de facteur G monotâche, non verbaux

Tableau 3.3. WISC et troubles du langage. Subtests du WISC

Intérêt

Observations

Similitudes

+ (si possible)

Suppose un langage minimal

Mémoire des chiffres, SLC

++

Pour évaluer l'importance du déficit en mémoire de travail auditivoverbale

Complètement + d'images

Favoriser la désignation de la partie manquante, les périphrases, plutôt que la dénomination

Code

— 

Épreuve très corrélée aux compétences langagières et mémoire de travail

Arrangement d'images (supprimé à partir du WISC4)

+/–

Épreuve très corrélée aux compétences langagières (récit)

Cubes

+++

Épreuve de facteur G, si l'enfant est indemne de troubles visuo-practo-spatiaux

Matrices

+++

Épreuve de Facteur G, si l'enfant est indemne de troubles visuo-practo-spatiaux

Identification de concepts

+/− (selon le type de dysphasie ?)

Comme dans les épreuves de Classifications des EDEI, il semble que ces tâches réclament tout de même une capacité de nature linguistique pour évoquer le concept

Progressives matrices Les Progressives Matrices (PM) sont adaptées selon l'âge. L'enfant doit retrouver, parmi plusieurs

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

dessins, celui qui complète logiquement la série proposée. Les subtests Matrices des échelles de Wechsler sont très comparables. Certains items (en particulier dans le PMCouleurs ou PMC) doivent être choisis en fonction de leur orientation spatiale, ce qui rend le test impropre chaque fois que l'enfant présente des troubles visuospatiaux associés. Enfin, les enfants présentant des troubles de l'attention, du choix et de la sélectivité (chap.  7) peuvent être très gênés par la présentation en choix multiple : on voit alors qu'ils persévèrent, désignant toujours la planche située au même endroit, ou désignent n'importe laquelle, de façon impulsive et irrépressible, sans avoir exploré les diverses possibilités.

d'analyse fins, aussi pertinents que l'étalonnage (en percentile d'échec résiduel à un âge donné). On voit donc qu'une réussite à l'un de ces tests ou subtests attestera de l'intégrité des fonctions de raisonnement, conceptualisation, catégorisation, alors qu'à l'inverse, un échec ne pourra pas être d'emblée interprété comme reflétant une déficience mentale. Le diagnostic de déficience mentale ne peut donc pas découler simplement d'un score global insuffisant aux épreuves de raisonnement perceptif des échelles de Wechsler ou de toute autre épreuve non verbale : il faut, avant de conclure, s'assurer des compétences visuo-practo-spatiales des enfants et de leurs capacités à gérer les facteurs attentionnels et les choix multiples (fonctions exécutives) requis pour l'épreuve.

Cubes de Kohs Pour la réalisation de ce test, l'enfant doit reproduire une figure géométrique plus ou moins complexe à l'aide de cubes dont les faces sont colorées. Il s'agit d'une épreuve très visuo-practo-spatiale. En cas d'échec, avant de conclure, il est donc indispensable de tester les compétences praxiques et visuospatiales de l'enfant. Cette épreuve est aussi très comparable à celle des Cubes proposée dans les échelles de Wechsler. Par ailleurs, d'autres tests composites proposent des épreuves de facteur  G non verbales  (tableau  3.4), qu'il s'agisse des subtests Classifications et Analyse catégorielle des EDEI-R ou de la Tour de Hanoï (DKefs). Dans une moindre mesure, on pourra aussi mobiliser l'épreuve de Catégorisation de la NEPSY2  : le matériel est imagé (dessins d'animaux dans des situations variées) et propose des indices multiples de classification que l'enfant doit détecter. Cet exercice est probablement facilité par le langage. De manière plus qualitative mais probablement moins confondante, l'épreuve de Catégorisation de l'UDN2 peut être précieuse. En effet, le matériel est très simple (trois catégories d'objets  : tasses, pulls, fleurs ; de trois tailles et de trois couleurs différentes). Dans cette épreuve issue d'une batterie d'inspiration piagétienne, le mode d'approche de l'enfant, les croisements de critères, le besoin d'amorce, la flexibilité mentale sont des éléments

Déficience mentale et trouble spécifique du langage Le diagnostic de déficience mentale (diagnostic avéré et étayé par une évaluation bien conduite), élimine-t-il ipso facto celui de trouble spécifique du langage ? On sait que c'est le cas dans un certain nombre de définitions anciennes de la dysphasie, définitions qui s'appuyaient sur un ensemble de signes négatifs, éliminant les autres causes possibles de pathologie du langage (surdité, troubles psychoaffectifs,  etc.)  : les signes neurologiques et la déficience mentale étaient alors considérés comme excluant, par définition, le diagnostic de trouble spécifique du langage et/ou de dysphasie. Or, il existe en fait deux populations d'enfants : • ceux dont le niveau de langage (mesuré par des tests étalonnés est à peu près concordant avec leur niveau de développement (de facteur  G). On conçoit alors que leur langage reflète leur pensée. Il ne s'agit donc pas de trouble spécifique du langage, mais d'un retard intellectuel global qui se manifeste aussi dans les compétences linguistiques de l'enfant ; • ceux dont le niveau de langage est nettement inférieur à leur niveau de facteur G. Ces enfants parlent donc nettement moins bien que ne le laisserait supposer leur niveau de conceptualisation  : il est alors licite d'évoquer la présence

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Chapitre 3. Troubles du langage oral : le diagnostic d'une dysphasie

Tableau 3.4. Évaluer les capacités non verbales. Test

Modalités d'entrées

Fonctions sollicitées

Modalités de sortie

Observations

Progressives matrices

Visuelle

– Logique (induction)

Désignation

Non utilisable en cas de troubles visuospatiaux, de troubles perceptifs visuels associés

Manipulation (fonctions praxiques)

Non utilisable en cas de dyspraxie et/ou de troubles spatiaux associés

Manipulation

Les manipulations demandées réclament un minimum de capacités motrices (enfiler un disque à trou sur un picot), accessibles à un enfant dyspraxique. Par ailleurs, il n'y a pas vraiment à traiter de données spatiales (mais plutôt à concevoir et anticiper dans une série séquentielle, les « déplacements » successifs)

Désignation

Nécessite (implicitement) des fonctions linguistiques ?

Manipulation ou désignation

Cette épreuve ne comprend pas d'exigence praxique, ni visuospatiale, ni de mémorisation

Manipulation

Attention : suppose de bonnes capacités d'exploration visuelle du matériel

– Fonctions visuospatiales – Fonctions exécutives (choix multiple) Cubes de Kohs

Visuelle

– Logique – Stratégie (fonctions exécutives) – Fonctions visuospatiales – Fonctions praxiques

Tour de Hanoï

Visuelle

– Logique. Cependant, la reproduction d'une procédure peut, jusqu'à un certain point, permettre d'obtenir un bon score, sans réelle anticipation ni réflexion logique…) – Stratégie (fonctions exécutives)

Classifications des EDEI-R

Visuelle : – regard (exploration d'un ensemble d'images) – gnosies visuelles (identification des images)

– Logique (trouver le concept qui relie deux images proposées) – Compétences linguistiques ? (nécessité de la construction linguistique de la classe ?) – Fonctions exécutives (choix multiples)

Analyse catégorielle des EDEI-R

Regard (exploration d'un ensemble de pièces géométriques)

UDN II

Visuelle – Logique (différentes – Fonctions exécutives exigences selon les épreuves)

Classification

– Logique – Fonctions exécutives (choix multiples)

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

d'un trouble spécifique du langage au sein même d'une déficience mentale. Nous avons proposé le terme de « dysphasie relative » (Mazeau, 1999) pour distinguer ces cas des dysphasies « classiques » dans lesquelles l'enfant fait la preuve de capacités de raisonnement concordantes avec son âge réel. En effet, dans ces cas (dysphasie au sein d'une déficience mentale), les propositions thérapeutiques doivent tenir lieu aussi (surtout ?) des capacités intellectuelles de l'enfant. Cette démarche vise à déterminer le caractère spécifique du trouble cognitif langagier  : elle ne préjuge en rien de l'éventuelle association avec des troubles praxiques, visuospatiaux, attentionnels ou exécutifs (figure 3.2).

Les pathologies du langage :

diagnostic différentiel

À ce stade de l'évaluation, nous savons que les difficultés de langage de l'enfant sont avérées, qu'elles relèvent du domaine de la pathologie, et ne sont pas le simple reflet d'un dysfonctionnement ou d'un déficit global des fonctions psychointellectuelles  : il s'agit donc bien d'un trouble qui se manifeste électivement dans le secteur linguistique. Mais les troubles de l'acquisition du langage oral peuvent survenir chez l'enfant dans différentes circonstances qui couvrent très

Troubles du langage invalidant les épreuves verbales

Choix d’épreuves non verbales Réussite

Échec

Examen des fonctions visuo-spatiales et praxiques

Examen des fonctions exécutives

Déficitaires

Normales

Choix d'épreuve ni praxique ni visuo-spatiale

Altérées ? Échec

Réussite

Trouble langagier spécifique → poursuivre investigations linguistiques

Déficit global

Déficit langagier > déficit du niveau de développement Dysphasie relative

Déficit langagier = niveau de développement

Figure 3.2. La démarche psychométrique dans les troubles du langage. Pour plus de livres médicaux visiter 102 notre page Facebook: Doctidoc ( https://www.facebook.com/Doctidoc-121599721280012/ ) et notre Blog : http://doctidoc2.blogspot.com

Chapitre 3. Troubles du langage oral : le diagnostic d'une dysphasie

Tableau 3.5. Les quatre grands chapitres de la pathologie du langage. Environnement

Sujet

Pathologies correspondantes

Conditions socioaffectives

Compétences relationnelles (ou communicationnelles)

– « Enfant sauvage », autisme, psychoses…

Compétences sensorielles (audition)

– Surdités

Compétences cérébrales :

– Déficience mentale

– soit « globales » (facteur G)

– Aphasies, dysphasies

Langue maternelle (et niveau socioculturel)

– soit spécifiquement linguistiques

schématiquement quatre grands chapitres de la pathologie. En effet, cette construction du langage (en général l'acquisition de la langue maternelle) nécessite que soient simultanément présentes plusieurs conditions, dont certaines tiennent à l'enfant lui-même et d'autres dépendent de son environnement linguistique, affectif et socioculturel (tableau 3.5). Ainsi les troubles du langage peuvent révéler des déficits dans d'autres domaines (sensoriels, par ex.) ou refléter des carences relationnelles ou psychoaffectives. Donc toute anomalie avérée (chronologique, quantitative ou qualitative) dans le déroulement de cet apprentissage doit conduire à évoquer systématiquement chacun de ces éléments, à explorer chacun de ces fondements du langage de l'enfant, à savoir : • les troubles du domaine sociocognitif, relationnels, comportemental et/ou socioculturels, qui relèvent de la pédopsychiatrie ; • les troubles sensoriels, liés à l'audition, qui relèvent de l'ORL et de la phoniatrie ; • les insuffisances globales du développement intellectuel ; • les dysphasies ou aphasies, qui relèvent de la neuropsychologie infantile. Nous avons déjà répondu à la question d'un éventuel retard intellectuel dans les pages précédentes. Le souci du clinicien, médecin ou neuropsychologue, est donc maintenant : • d'éliminer tout trouble envahissant du développement, traits psychotiques, autisme, carence affective, communicationnelle ou culturelle susceptible de rendre compte des anomalies langagières observées ; • d'éliminer tout trouble auditif susceptible de rendre compte des anomalies langagières constatées.

Éliminer un trouble d'ordre sociocognitif Pour ce faire, il nous faut distinguer langage et communication. La communication repose sur un éventail de compétences diversifiées, utilisant des ressources variées, linguistiques et extralinguistiques  : intonations, mimiques, regards et expressions faciales, gestuelle accompagnant le discours, cohérence ou non entre le discours-l'attitude-la situation,  etc. Ces moyens de communication (non linguistiques) peuvent normalement constituer à eux seuls la communication (chez l'enfant avant 2 ans, à distance, dans une foule bruyante ou au contraire, entre deux élèves en classe durant un examen !), ou servir à moduler le discours oral (interrogation, compassion, amour, humour, dérision, colère, menace, sarcasme, indulgence, etc.), précisant alors de façon irremplaçable la signification et/ou le contexte émotionnel des énoncés. Les capacités communicationnelles sont très précocement efficaces chez le bébé, reposant sur : • les compétences sociales du nourrisson (imitation, empathie, partage émotionnel12) ; • la construction progressive d'un fonds commun d'évidences, construction qui émerge de l'ensemble des capacités sensorignosiques et sensorimotrices de l'enfant (Mazeau, 2007). Les fonctions communicationnelles englobent donc des capacités à la fois différentes et beaucoup plus larges que les compétences langagières, ces dernières représentant les compétences instrumentales, « techniques », par lesquelles les pensées sont « traduites » en mots et phrases.

Ces capacités dépendent certainement largement des neurones miroirs.

12

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

Par ailleurs, les règles qui régissent ces échanges communicationnels sont organisées selon des stratégies apprises dans un cadre culturel dans le but de communiquer, entrer en relation dans un contexte donné, réguler les interrelations entre locuteurs. L'ensemble de ces règles constitue la pragmatique du langage. L'essentiel de ces aspects pragmatiques, très culturels, extrêmement importants sur le plan relationnel, ne dépend pas directement des compétences langagières du sujet. Ils ressortent de stratégies cognitives de haut niveau, « supralinguistiques », en lien avec le niveau de conceptualisation de l'enfant, ses capacités d'élaboration sur le plan conceptuel (facteur  G), ses compétences et son appétence relationnelle, sa capacité à exprimer et réguler ses émotions selon le code culturel en vigueur, son environnement affectif et socioculturel. Ainsi, les capacités spécifiquement linguistiques et les capacités plus largement communicationnelles, bien que normalement liées et très interdépendantes, peuvent-elles se trouver dissociées au décours de certaines pathologies. On peut donc rencontrer : • des enfants ayant de bonnes capacités communicationnelles, pragmatiques, alors qu'ils n'ont que peu ou pas de langage : c'est le cas, normale­ ment, des très jeunes enfants avant la maîtrise du langage, mais aussi, en pathologie, celui des enfants dysphasiques ; • à l'inverse, des enfants au langage riche et bien construit ayant des capacités communicationnelles très faibles ou quasi inexistantes, par exemple dans le cas des troubles du spectre autistique13 du type syndrome d'Asperger14, de syndromes de Williams-Beuren, du cocktail-syndrome party ou dysphasie sémantique-­ pragmatique, ou encore de logorrhées secondaires à certaines atteintes des lobes frontaux. Des échelles comportementales sont habituellement utilisées pour juger des compétences relationnelles, sociales et communicationnelles de ces enfants (par  ex. Autism Diagnosis Inventory ou ADI-R, très complet ; CARS pour les enfants très jeunes). Des batteries comportementales pertinentes existent aussi  : BECS et ADOS. 14 Les autismes dits « de haut niveau » se réfèrent précisément aux troubles de l'interaction, sans retard mental, mais avec trouble du langage. 13

Ces dissociations, toujours pathologiques, sont très importantes car elles fondent une première distinction entre les troubles du langage qui reflètent des anomalies relationnelles ou socio­ cognitives, et celles qui traduisent le dysfonctionnement des structures cérébrales spécifiquement dédiées au langage.

Ainsi, lorsque des symptômes de la lignée autistique ou des troubles envahissants du développement se font jour, ce sont les aspects pragmatiques du langage qui sont atteints, déficit toujours associé à d'autres lignées de symptômes non langagiers mais communicationnels. Au contraire, lorsque l'origine du trouble du langage est « structurelle » (dysphasies), la pragmatique est non seulement respectée, mais utilisée par le sujet pour communiquer avec une relative efficacité en dépit de son trouble du langage plus ou moins massif. Cela se traduit, cliniquement, par un bon contact, des échanges visuels signifiants, des gestes de monstration, de désignation, des interactions adaptées (intonation, gestuelle, mimiques).

Attention ! Certains troubles oculomoteurs, visuoattentionnels ou gnosiques visuels (chap.  5) peuvent être interprétés, à tort, comme « une fuite du regard ». S'il est certain que ces troubles interfèrent dans les échanges communicationnels, ils ne doivent cependant pas être confondus avec des troubles du comportement ou de la relation. Les cliniciens doivent être particulièrement vigilants si l'enfant est un ancien prématuré, s'il a des antécédents neurologiques ou s'il est IMC.

Éliminer un déficit auditif En fait, la vérification de l'audition est normale­ ment un préalable aux autres investigations, intellectuelles, langagières et psychologiques. Bien que cela paraisse évident et relativement simple (audiométrie, PEA), il arrive encore que certaines malauditions de l'enfant soient découvertes tardivement, notamment lorsque l'enfant souffre de pathologies complexes, de multi- ou polyhandicaps. Dans ces cas, « l'arbre peut cacher

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Chapitre 3. Troubles du langage oral : le diagnostic d'une dysphasie

la forêt ». C'est souvent le cas chez l'enfant sourd plurihandicapé ou chez l'enfant présentant des lésions cérébrales (IMC, AVC précoce…), mais pas seulement (otites à répétition). Mais, à l'inverse, un déficit auditif patent élimine-t-il obligatoirement un trouble structurel du langage, une dysphasie ? Nous pouvons trouver, chez les enfants déficients auditifs, deux populations distinctes : • les uns évoluent, sur le plan de l'acquisition de la langue, comme les professionnels de la malaudition s'y attendent compte tenu de l'importance de leur surdité, de leur niveau de développement, des actions mises en œuvre, du milieu familial,  etc.  : leurs difficultés (en langage oral, en langage écrit) reflètent celles qui sont inhérentes à leur déficience auditive ; • les autres, au contraire, ne font pas les acquisitions qui étaient attendues compte tenu de leur handicap auditif et plusieurs hypothèses doivent alors être testées : prise en charge mal adaptée ? troubles sociocognitifs surajoutés ? déficience mentale associée ? ou trouble cognitif spécifique associé ? Cette dernière hypothèse est d'autant plus justifiée que l'enfant présente des antécédents neurologiques (prématurité, IMC, épilepsie,), que l'origine de sa surdité est neurologique (méningite…), ou génétique, ou encore que l'étiologie de sa surdité est connue pour être également responsable d'anomalies cérébrales (embryofœtopathies). Parmi les troubles cognitifs divers que l'on peut trouver en association avec une surdité ou une malaudition, la dysphasie est une éventualité que l'on ne doit pas écarter a priori. Au total, le diagnostic de dysphasie peut coexister avec celui de dyspraxie (chap. 4), de déficience intellectuelle, de surdité, etc. Cependant, ces diagnostics complexes ne sont possibles, au terme d'un bilan méthodique et rigoureux, que si l'on peut aussi mettre en évidence des signes positifs de dysphasie.

Le diagnostic positif

de dysphasie et son type À ce stade de l'examen de l'enfant, le diagnostic de dysphasie est généralement acquis par élimination : l'intelligence de l'enfant, ses facultés com-

municationnelles, son environnement affectif et culturel, ses capacités sensorielles sont jugés sans relation directe (ou déterminante) avec l'origine du trouble du langage qu'il présente. L'enfant souffre donc d'un déficit ou d'un dysfonctionnement des structures cérébrales spécifiquement dédiées au traitement de l'information linguistique. Le terme de dysphasie recouvre les troubles survenant d'emblée, ou du moins avant l'âge de 12–18  mois (limite floue)  =  atteinte initiale ou très précoce. Le terme d'aphasie concerne les troubles survenus secondairement, après une première phase normale d'acquisition du langage.

En outre, certains contextes étiologiques doivent faire particulièrement évoquer une dysphasie ou une aphasie : antécédents neurologiques (méningoencéphalite, épilepsie, prématurité, hémiplégie néonatale, anoxie, traumatisme crânien,  etc.) ou configuration familiale des troubles faisant évoquer une origine génétique. Cependant, dans la grande majorité des cas, aucune cause n'est retrouvée (dysphasies dites « développementales »).

Évaluer la dysphasie Il convient donc maintenant de compléter ces premières et indispensables observations par la mise en évidence de signes positifs de la dysphasie, des signes dont la présence témoignera du caractère neurologique, structurel, du trouble. Ces signes positifs sont de deux ordres : • les déviances linguistiques ; • les dissociations intralinguistiques.

Déviances linguistiques On appelle « déviances » des anomalies langagières que l'on n'observe pas au cours du développement normal du langage de l'enfant, des productions qui ne font pas partie du répertoire de l'enfant normal lors de l'acquisition de sa langue maternelle, productions qualitativement différentes de celles des enfants tout-venant, qui reflètent un dysfonctionnement focalisé au sein d'un processus interne à l'architecture linguistique.

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

En effet, certaines maladresses phonologiques ou syntaxiques font naturellement partie des productions des jeunes enfants. Si elles persistent au-delà d'un certain âge, on peut parler de « retard ». Au contraire, d'autres anomalies ne se rencontrent jamais lors de l'apprentissage « normal » de la langue et constituent alors des indices complémentaires très pertinents pour confirmer un trouble structurel du langage. Déviances phonologiques

Au début de l'apprentissage de la langue, les enfants font de nombreuses approximations phonologiques. On considère que le système de production phonologique n'est guère mature avant 5–6  ans selon les enfants. Les « erreurs » phonologiques sont donc normalement présentes et nombreuses dans le langage enfantin ; il s'agit le plus souvent de simplifications, assimilations ou élisions, qui peuvent perdurer assez longtemps.

Exemples Dire « tatu » à la fois pour /voiture/ et /chaussure/ est normal vers 2  ans mais pathologique à 5  ans. Dire « pestacle » pour /spectacle/ ou «  bourette  » pour /brouette/ n'est guère inquiétant vers 4  ans, mais certainement anormal à 8 ans. Mais dans ces exemples, il s'agit de déformations, banales à certains stades évolutifs et qui persistent anormalement, évoquant alors un retard de parole. Ces déformations consistent généralement en des simplifications (« fieur » pour/fleur/), assimilations (« tato » pour /gâteau/) ou élisions (« ka » pour /quatre/).

Au contraire, sont de l'ordre des déviances : • les complexifications arthriques (par ex. : « cracretol » pour /casserole/) ; • les approches phonologiques successives (par ex. : « tantagne, panpagne, cancagne » pour /campagne/) ; • les persévérations (chap. 7). Déviances lexicales

Les approximations par surgénéralisation (déno­ mmer «  pomme  » tous les fruits), par analogie (oiseau dénommé « canard ») ou surspécialisation

(­ moineau désignant tous les animaux qui volent), sont habituelles au début de la construction du lexique. Au contraire, sont de l'ordre des déviances : • le manque du mot et les stratégies qu'il induit (silences, périphrases, aides par l'ébauche orale ou le contexte) ; • les paraphasies (un mot pour un autre) sémantiques (« fleur » pour /arbre/), phonémiques («  captus  » pour /cactus/) ou encore mixte (« mouton » pour /menton/) ; • les persévérations. Déviances syntaxiques

Les erreurs par surgénéralisation de la règle et par méconnaissance des exceptions sont banales et tout à fait normales au cours des premières phases d'acquisition syntaxiques. Classiquement, ce sont même de « bonnes fautes » puisqu'elles assurent que l'enfant connaît et applique la règle.

Exemples « Le roi, il disat » (généralisation du passé simple des verbes du 1er groupe, en raison de leur fréquence en français), « l'oiseau l'a pas mouru » (construction par analogie avec /vendu, courru/, etc.), « ils sontaient » (construction de l'imparfait à partir du présent  : /ils chantent - >  ils chantaient/ d'où : /ils sont - > ils sontaient/), ou encore « y a gros de lait » pour /il y a beaucoup de lait/ (par extension de l'usage de /gros/ pour les volumes), etc.

Au contraire, sont de l'ordre des déviances les formulations qui violent les règles morpho­ logiques ou syntaxiques de la langue : • les omissions systématiques ou les erreurs de choix du déterminant des mots fréquents (« le maison, une téléphone »), des prépositions, des mots-fonctions (« pour taxi », en réponse à la question « Comment rentres-tu chez toi ? » ; « garçon joue le fille… balle » pour /le garçon joue à la balle avec la fille/) ; • l'incapacité à utiliser les flexions verbales, remplacées par des infinitifs («  boire coca, Marjorie » pour /j'ai bu du coca avec Marjorie/).

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Chapitre 3. Troubles du langage oral : le diagnostic d'une dysphasie

TRAITS PHONÉTIQUE NIVEAU SOUS-LEXICAL (non significatif)

PHONEMES MOTS SYNTAGMES

PRAGMATIQUE − En fonction buts − Selon relations

LEXIQUE

NIVEAU du SENS SÉMANTIQUE

SYNTAXE

PHRASES D I S C O U R S

ASPECTS STRUCTURELS

Locuteur

Interlocuteur

+ ASPECTS CULTURELS

Figure 3.3. Structure commune à toutes les langues.

Enfin, l'hypospontanéïté du discours (l'enfant a rarement l'initiative de la parole, parle très peu et seulement en réponse à des sollicitations), la réduction psycholinguistique et la réduction de la longueur moyenne des énoncés (l'enfant s'exprime par phrases ou protophrases minimales, très courtes, obligeant son interlocuteur à « extorquer » des précisions par une succession de questions), sont particulièrement fréquentes au décours des dysphasies/aphasies. La mise en évidence de ces déviances repose sur un examen qualitatif du langage de l'enfant, par des professionnels (médecins, neuropsycho­ logues, orthophonistes) expérimentés, connaissant parfaitement les variations normales du langage en cours de construction chez le petit enfant et capables d'apprécier la valeur pathologique (ou non) de certaines formulations inhabituelles.

Dissociations intralinguistiques Toutes les langues humaines15 ont une structure comparable à celle de poupées gigognes, à emboîte­ments successifs (figure 3.3). 15

Y compris la langue des signes des sourds (LSF), ou quelques rares langues sifflées encore en usage dans quelques régions montagneuses du globe !

Un ensemble limité d'éléments non signifiants (traits phonétiques et phonèmes pour le langage oral, chérèmes pour la langue des signes) constitue les « briques » élémentaires qui doivent être combinées entre elles selon les règles de la langue (règles phonotactiques pour la langue orale) pour permettre la production illimitée d'unités signifiantes (les mots) ; ces unités-mots (qui constituent le lexique) sont à leur tour l'objet d'une combinatoire permettant de produire une infinité de phrases selon des combinaisons et des règles particulières (règles morphosyntaxiques). Enfin, une syntaxe textuelle permet la combinatoire de phrases de façon que leur succession réponde aux règles qui régissent un discours ou un récit (une suite de phrases, même bien construites, ne constitue en rien un récit !). Il est très important de noter que : • les aspects pragmatiques (communication) occupent une place à part, en raison de leur support en grande partie culturel et de l'importance des aspects extra- et/ou supralinguistiques ; • les secteurs « structurels » de la linguistique reposent sur des mécanismes dont les bases sont innées, mais qui se spécialisent et se développent secondairement en fonction des caractéristiques de la langue à laquelle on est exposé (langue maternelle). C'est le cas des capacités de discrimination phonologique, du décodage

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

des intonations et rythmes de la langue, de l'extraction des unités-mots de la chaîne parlée, de l'apprentissage « flash » par mise en mémoire des termes lexicaux, de l'extraction des règles morphosyntaxiques ; • chacun de ces niveaux (phonologique, lexical, syntaxique) requiert des traitements séquentiels. Il y a donc, au sein même du « module langage », des sous-modules interdépendants mais isolables, qui réalisent une architecture fonctionnelle particulière. Aussi, lors de lésions ou de dysfonctionnements cérébraux ou d'anomalies développementales dans ce secteur, peut-on observer des dissociations au sein même de cette architecture linguistique, certains éléments étant atteints et d'autres préservés ; on parle alors de dissociations intralinguistiques, caractéristiques des aphasies et dysphasies.

Cela signifie que chacun des trois grands secteurs linguistiques, à savoir la phonologie, le lexique et la morphosyntaxe (reposant chacun sur des substrats neuronaux différents, isolables, quoique normalement interdépendants), peuvent, chez un même enfant, être soit atteints à des degrés divers soit préservés. Aucontraire,lorsdecarencespsychologiqueset/ou éducatives, de troubles envahissants du développement ou d'autisme, c'est l'ensemble du langage en tant que véhicule de la communication qui est en cause (et non l'architecture interne des modules cérébraux sur lesquels reposent les différents traite­ments linguistiques). On n'observe donc pas d'hétérogénéités à l'intérieur même du fonctionnement linguistique, qui, globalement, se trouve être pathologique. On voit mal en effet comment un trouble relationnel, un trouble de structuration de la personnalité, ou une carence de l'environnement socioculturel pourrait engendrer un trouble. Ce sont ces dissociations intralinguistiques qui vont fonder les différents tableaux cliniques et les différents types de dysphasie. En termes d'évaluation, cela implique donc de disposer d'épreuves qui permettent de tester séparément chacun de ces éléments, et ce, sur

chacun des deux versants du langage, la compréhension (ou versant afférent) et l'expression (ou versant efférent). C'est en effet sur le critère d'éventuelles dissociations dans les performances à ces différentes épreuves (phonologie/lexique/syntaxe) que pourra être posé le diagnostic des différents types de dysphasies.

À ce stade, le bilan de langage doit donc se présenter sous la forme présentée ci-dessous (tableau  3.6), comprenant au moins une épreuve étalonnée spécifique par case. L'évaluation des capacités en compréhension devra toujours précéder le bilan de l'expression orale : comment interpréter les performances en expression si l'on ignore ce que discrimine, entend ou comprend l'enfant ?

Attention Ne pas confondre les épreuves de phonologie dont il est question ici et celles qui explorent la « conscience phonologique »  : la perception des oppositions phonologiques pertinentes dans chaque langue est implicite, apprise de façon automatique avec la langue  : l'enfant distingue /bain/de/pain/ sur la base de ses capacités de discrimination phonologiques, qui sont des compétences très précoces, mais l'enfant ne peut évoquer que leur différence sémantique (/bain/ a rapport avec le fait de se laver, /pain/ est lié à l'idée des tartines). Ce n'est que beaucoup plus tard (5–6–7  ans) qu'il prendra conscience de la différence phonologique qui les distingue (/p//b/) et pourra volontairement manipuler ces composantes phonologiques. On parle alors de conscience phonologique (ou d'habiletés métaphonologiques) : ces capacités explicites sont liées à l'acquisition de la langue écrite (et n'ont strictement aucun rôle dans le développement normal de la langue orale).

Dysphasies vs « retard de langage » Les critères distinctifs anciennement admis pour ces diagnostics n'étaient guère satisfaisants, ni en ce qui concerne la démarche médicale (le diagnostic dépendait de critères d'intensité et d'évolution :

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Chapitre 3. Troubles du langage oral : le diagnostic d'une dysphasie

Tableau 3.6. Bilan de langage : recherche de dissociations intralinguistiques. Afférent - Compréhension

Efférent - Expression

Phonologie

Épreuve de discrimination phonologique Épreuve de répétition (ou de dénomination) : (désignation sur images, ex. : pain/bain/main) longueur, familiarité et difficulté arthrique ou écoute de paires pareil/pas pareil (ex. : cri/cri contrôlés vs cri/gris)

Lexique

Épreuve de désignation d'images (d'objets)

– Dénomination – Devinettes – Épreuves de fluences

Syntaxe

– Épreuve de désignation d'images – Jugement syntaxique de phrases entendues

Fins de phrases (sur images ou purement auditivoverbal)

si le trouble était intense ou s'il persistait au-delà de 6  ans, alors le « retard » était renommé « dysphasie » !), ni en ce qui concerne les aspects opérationnels, puisque cette typologie ne permettait pas de dégager précocement des indications thérapeutiques claires (tableau 3.7). Mais, désormais, à ce stade de nos investigations, la distinction entre « retard de parole-langage » et « dysphasie » est possible. Car les critères rappelés ci-dessus pour le diagnostic positif de dysphasie permettent de distinguer le décalage chronologique (retard) sans nette dissociation intralinguistique et sans déviances majeures, de troubles atteignant électivement certaines des structures neuronales supportant les différentes compétences linguistiques  (dysphasies, tableau 3.8). Ainsi, ni l'âge ni l'intensité des troubles ne sauraient être des critères pertinents pour faire le diagnostic différentiel entre « retard » et « dysphasie ». Il y a donc des dysphasies modérées et des retards sévères, comme il y a des dysphasies graves et des retards bénins.

Diagnostic du type de dysphasie Cette dernière étape est tout à fait fondamentale pour qui veut faire des propositions thérapeutiques motivées. En effet, la possibilité d'atteintes en mosaïque de tel(s) ou tel(s) élément(s) (ou « sous-module ») des réseaux linguistiques réalise des tableaux très différents. Les dysphasies constituent toute une classe de pathologies qui s'expriment sous des jours très divers et réclament des traitements très diversifiés.

Tableau 3.7. Retard de parole-langage versus dysphasie Lexique

Retard

Syntaxe

Déficit modéré ou important, mais grossièrement homogène : Niveau lexical ~ niveau syntaxique Erreurs de régularisation

Dysphasie (phonologiquesyntaxique)

Déficit modéré

Non-respect de la structure de la langue

Dissociation intralinguistique : lexique/syntaxe Inhibition et réduction psycholinguistique

On ne peut donc en aucun cas parler de « la » dysphasie sans préciser de quelle dysphasie il s'agit pour cet enfant-là. Cependant, par habitude, et pour des raisons de fréquence, il est convenu que lorsque le type de dysphasie n'est pas précisé, il s'agit d'une dysphasie phonologique-syntaxique ou d'un trouble de production phonologique. Pour une description détaillée des symptômes, de leurs associations et des pistes rééducatives, nous invitons le lecteur à se reporter à des ouvrages spécialisés traitant des aspects cliniques des dysphasies (cf. « Quelques livres de référence », en fin de chapitre).

Dysphasies réceptives ou sensorielles Le trouble prédomine sur les voies du décodage du message afférent : les troubles de la compréhension

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

Tableau 3.8. Les atteintes des différents secteurs linguistiques déterminent les divers types de dysphasies (ici, notation des symptômes sur le versant expressif). Dysphasies

Phonologie

Lexique

Syntaxe

Pragmatique

Phonologiquesyntaxique

↘

~ normal

↘↘↘

Satisfaisant

Production phonologique

↘↘↘

~ normal

↘

Satisfaisant

Manque du mot (ou anomie)

Normal

↘↘↘

Normal

Satisfaisant

Sémantiquepragmatique

Normal

Normal

Normal

↘↘↘

↘ : atteinte modérée, ↘↘↘ : atteinte sévère.

dominent le tableau. Les troubles de l'expression ne sont que la conséquence des anomalies sur les voies afférentes, d'où l'importance, avant de juger de l'expression, d'évaluer la compréhension. En fait, on distingue deux tableaux très différents et de sévérité très inégale en fonction des mécanismes atteints. Surdités verbales

Les surdités verbales (ou agnosies verbales) sont des troubles graves de la segmentation du discours et de l'identification des mots. L'enfant entend bien (le bilan auditif doit être complet  : audiogramme, PEA), mais ne peut attribuer de sens au flux afférent de paroles. Le trouble de la compréhension orale est massif. De ce fait, l'expression ne se met pas en place : l'enfant consulte précocement, avant 3 ans, pour absence de langage oral. Rapidement (dès 4–5  ans), en l'absence de diagnostic et d'une prise en charge adaptée, des troubles du comportement peuvent apparaître et l'ensemble du tableau peut alors faire croire, à tort, qu'il s'agit de troubles envahissants du développement ou d'un autisme. En effet, ces enfants présentent souvent des troubles du comportement et/ou des troubles relationnels qui rendent difficile l'examen. D'ailleurs, chez certains enfants autistes, on a pu mettre en évidence des troubles de la reconnaissance de la voix humaine, de la parole, des intonations, etc. Du fait que l'enfant ne comprend pas les consignes orales, il peut être judicieux d'utiliser une observation dirigée et/ou des tests psychométriques multitâches conçus pour les enfants sourds (Wechsler non verbal, Snijders-Oomen, Leiter) ou

des tâches que l'on peut amorcer (Analyse catégorielle des EDEI-R). En effet, les épreuves de raisonnement perceptif des échelles de Wechsler et les tests non verbaux nécessitent malgré tout un minimum d'explications orales pour que l'enfant comprenne bien la tâche qui lui est demandée. Pour affirmer la nature structurelle du trouble, il faut rechercher une dissociation caractéristique au sein des compétences auditives, qui, lorsqu'elle est présente, permet cliniquement d'affirmer le diagnostic. Il s'agit d'une dissociation entre : • d'une part, la compréhension des sons non linguistiques (bruits, instruments de musique, cris d'animaux), souvent préservée et qui peut être explorée par la désignation d'images correspondant aux sons entendus (lotos sonores) ;

Attention ! Les onomatopées utilisées pour «  dire  » les bruits d'animaux («  miaou, ouah-ouah, bêêê, cui-cui… ») sont des mots, au même titre que l'ensemble du lexique. D'ailleurs, ces termes sont différents selon les pays, et si les vaches françaises font « meuh », les vaches anglaises font « moo » ! Au contraire, l'écoute d'un chat qui miaule, de l'enregistrement d'un chien qui aboie ou d'un agneau qui bêle est un véritable bruit de l'environnement.

• d'autre part, la compréhension des sons du langage quasi nulle ou très réduite. L'absence quasi totale d'expression orale est donc secondaire au trouble de compréhension.

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Chapitre 3. Troubles du langage oral : le diagnostic d'une dysphasie

Les éléments dont la mise en évidence simultanée permet d'affirmer cliniquement le diagnostic sont : • la préservation (totale ou relative) de capacités de raisonnement non verbal (tris, catégorisations selon l'âge) ; • l'intérêt pour des jeux ou du matériel adapté à l'âge contrastant avec une absence d'intérêt pour la parole et le langage ; • la préservation de l'intérêt et de la compréhension de la signification des bruits. L'enfant doit alors impérativement être adressé en neurologie infantile pour des explorations complémentaires (EEG, PEA tardifs, IRM…) à visée étiologique.

On peut observer des symptômes proches chez les enfants souffrant d'un syndrome de LandauKleffner (épilepsie touchant les lobes temporaux), réalisant alors une surdité verbale acquise (aphasie), avec perte graduelle du langage, initialement acquis normalement.

Troubles de discrimination phonologique

Beaucoup plus fréquents et beaucoup moins graves, ces troubles peuvent cependant être responsables de distorsions importantes de la compréhension orale. Là encore, le bilan de l'audition doit être particulièrement soigneux. L'enfant confond les sons proches, ne perçoit pas les oppositions signifiantes entre phonèmes proches. Des confusions itératives de sens peuvent perturber notablement la compréhension du discours de l'autre. Les mêmes confusions de sons se retrouvent alors dans la production phonologique de l'enfant (l'enfant parle « tard » et produit longtemps un jargon phonologique fluide, plus ou moins intelligible), puis perturbent les premiers apprentissages de lecture-écriture.

Le diagnostic est très important, puisqu'il s'agit de rapporter les troubles de l'expression (souvent étiquetées « retard de parole ») à leur véritable cause  : c'est bien la difficulté de traitement des oppositions phonologiques propres à la langue qu'il faudra d'abord considérer et prendre en compte.

Lors de l'évaluation, outre les confusions perceptibles dès les premiers échanges (par  ex., l'enfant écrit son nom alors qu'on lui demande de tracer un rond !), on note des erreurs lors des épreuves de désignation d'images (VOCIM ; partie dite passive du TVAP ; EVIP) ou lors d'épreuves nécessitant un jugement « pareil/pas pareil » entre deux items successifs prononcés par l'examinateur (EDP  4–8, épreuves extraites des bilans de langage). Ces erreurs ne signent pas un faible niveau lexical ni une méconnaissance du vocabulaire  : indépendamment du score obtenu par l'enfant, on note (analyse qualitative des erreurs) que les échecs consistent en confusions de mots phonologiquement proches  : /canif-caniche/, /classe-glace/, /palais-balai/, /cadeau-gâteau/, etc. Ce trouble de discrimination phonologique peut être isolé ou coexister avec d'autres troubles linguistiques appartenant aux dysphasies d'expression. Il est toujours utile d'explorer la mémoire de travail auditivoverbale et la boucle phonologique.

Dysphasie expressive, phonologique-syntaxique Ce type de dysphasie est, de loin, la plus fréquente des dysphasies. L'enfant parle tard, peu et mal. Les anomalies concernent tant la phonologie que la syntaxe, et ne consistent pas en un simple décalage chronologique global des acquisitions. La réduction psycholinguistique est de règle. Le déficit syntaxique — donnant un langage souvent qualifié (à tort) de « bébé »  —, est toujours au premier plan en expression, mais on peut également le noter, à un moindre degré, lors des épreuves de compréhension syntaxique.

En ce qui concerne le bilan, il faut être vigilant : • lors de l'évaluation du niveau de facteur G : – comme nous l'avons déjà dit, certaines épreuves réputées non verbales requièrent en fait des compétences linguistiques, – en contrepartie, certaines épreuves verbales peuvent, en cas de dysphasie modérée, être proposées et valides (Similitudes…), il ne faut donc pas s'en priver, – la co-occurrence (assez fréquente) d'une dyspraxie peut rendre ininterprétable les scores

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de l'échelle performance, et le risque est grand alors de voir confondre ces enfants qui présentent une dysphasie et une dyspraxie avec des enfants déficients mentaux ; • lors de l'évaluation des compétences linguistiques, bien utiliser des tests spécifiques à chaque fonction linguistique (tableaux  3.9 et 3.10) afin de ne pas gommer les dissociations intralinguistiques. En général, les compétences lexicales sont respectées, ou significative-

ment moins déficitaires que les compétences ­morphosyntaxiques (et phono­logiques), ce qui est un élément très important du diagnostic (tableau 3.8).

Trouble de production phonologique La figure 3.2 résume les étapes débouchant sur la réalisation (production) de la parole.

Tableau 3.9. Exemples d'épreuves de langage utilisables pour explorer un secteur linguistique spécifique. Secteur exploré

Afférent, compréhension

Efférent, expression

Phonologie

Discrimination auditive

Répétition

– EDP 4-8

Subtest du domaine« Phonologie » de la N-EEL

– Désignation d'images phonologiquement proches (pain/bain) Syntaxe

Compréhension

Expression

– O 52

– Subtest de la N-EEL (Phrases à compléter)

– ÉCOSSE

– Subtest de la ELO (Production d'énoncés)

– ELO

– NSST

– NSST

– TCG

(+ épreuves de jugement syntaxique de phrases entendues). On trouvera aussi une épreuve de jugement syntaxique dans la batterie mémoire de travail, D'Alboy Lexique

Connaissance (voc. « passif »)

Évocation

– Subtest de la N-EEL (désignation)

– Subtest de la N-EEL (dénomination)

– Partie passive du TVAP

– Partie « active » du TVAP (définition de mots)

– EVIP

– Subtest Dénomination de la BEPL (sur image et à partir de définitions)

– VOCIM- WPPSI (Compréhension de mots)

– Subtest Devinettes du K-ABC – Fluence (NEPSY, DKefs) – Subtest extrait du MSCA, du L2MA

Pragmatique

Ordres simples ou complexes : – Compréhension de consignes (NEPSY) – Subtest Compréhension de questions N-EEL

1

Contenu et pertinence du discours, fluidité, interactions langagières – BEPL-B, Le bain des poupées – Subtest de la N-EEL – La chute dans la boue

– ELO Compréhension

– Production d'énoncés de la ELO

– PELEA,1 compréhension du second degré et des dictions

– Ces épreuves permettent aussi d'apprécier la richesse lexicale, l'utilisation de la morphosyntaxe et la longueur moyenne des énoncés (LME).

L'EVAC propose une épreuve d'interprétation de métaphores, mais dont l'entrée est à l'écrit.

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Tableau 3.10. Analyse neuropsychologique des principaux tests de langage monotâches. Âge

Domaine exploré

Autres compétences sollicitées

« Entrées »

« Sorties »

TVAP, partie passive

3–8 ans

Lexique afférent

Images : regard et gnosies visuelles

Désignation en choix multiple : attention et fonctions exécutives

TVAP, partie « active »

idem

Lexique, métalangage (expression)

Auditivoverbales

Parole-définition de mots = métalangage + évocation + syntaxe

EVIP

2,5–18 ans

Lexique afférent

Images : regard et gnosies visuelles

Désignation en choix multiple : attention et fonction exécutives

VOCIM

3–9 ans

Lexique afférent

Images : regard et gnosies visuelles

Désignation en choix multiple : attention et fonctions exécutives

Devinettes du K-ABC

2,5–12,5 ans

Lexique : expression

-Auditivoverbales - Mémoire de travail

Parole

Épreuves d'I. Jambaqué et G. Dellatolas (2000)

6–14 ans

Lexique : accès et expression

Images : regard et gnosies visuelles

Parole

ÉCOSSE (partie orale)

4–12 ans

Syntaxe : compréhension

Images : regard et gnosies visuelles

Désignation en choix multiple : attention et fonctions exécutives

O52

3–7 ans

Syntaxe : compréhension

Images : regard et gnosies visuelles

Désignation en choix multiple : attention et fonctions exécutives

TCG

5–10 ans

Syntaxe : expression

Images : regard et gnosies visuelles + auditivoverbale et mémoire de travail

Parole

Compréhension NEPSY

3–16 ans

Compréhension : combinatoire lexicale et  longueur

Attention visuelle et auditive-Mémoire de travail

Désignation

EDP 4-8

4–8 ans

Phonologie afférente (discrimination phonémique)

– Auditivoverbale

[concept « pareil/pas pareil »]

– Mémoire de travail

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Chapitre 3. Troubles du langage oral : le diagnostic d'une dysphasie

113

Test

Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

La réalisation proprement dite de la parole est donc précédée d'étapes cognitives de haut niveau correspondant au stockage et à la représentation phonologique des mots, la programmation de type praxique de la suite des commandes motrices de la sphère buccophonatoire menant à l'émission des sons de la langue composant les mots. À chaque étape, un trouble peut toucher électivement le développement de ces dimensions sousjacentes à la production de la parole : • Lorsqu'il s'agit d'un trouble lié à la fragilité de la représentation phonologique des mots, on est en présence d'un véritable trouble du langage. L'encodage phonologique est alors flou, la récupération est de qualité variable. L'enfant est aidé (momentanément) par le « modèle » proposé par l'examinateur au cours des tâches de répétition de mots. Au contraire, la production spontanée est instable, dépendante de l'environnement lexical ou morphosyntaxique de la phrase. Ayant partie liée à la représentation des frontières des phonèmes de la langue, des variations licites ou illicites pour une langue donnée, la conscience phonologique est généralement déficitaire, avec un impact péjoratif sur l'apprentissage de la lecture. Cependant, le recodage visuel de certaines suites de sons peut par la suite stabiliser les représentations phonologiques fluctuantes. • Lorsqu'il s'agit d'un trouble praxique, dans la sphère buccophonatoire, l'automatisation des « gestes » articulatoires ne s'inscrit pas normalement et l'enfant ne dispose pas des engrammes moteurs fiables lui permettant, sans effort, de produire la suite rapide des sons de la langue. Ici aussi, les erreurs sont instables, dépendantes du contexte, des co-articulations,  etc. Cette dyspraxie de la parole peut entraîner des troubles de la structuration des phrases, par des effets de doubles tâches. Cependant, en principe, les représentations morphosyntaxiques sont préservées. On évaluera les praxies buccophonatoires en faisant réaliser volontairement à l'enfant des configurations faciales du type : gonfler une joue, faire semblant de gonfler un ballon, faire souffler des bougies imaginaires, envoyer un baiser avec les lèvres… • Lorsqu'il s'agit d'un trouble moteur, apparent au moment de la réalisation motrice du flux du langage, on n'est plus en présence d'un trouble

structurel du langage. Celui-ci peut être intact et on parle d'une dysarthrie (déficit neuromoteur de la sphère buccophonatoire). Les déformations phono­ logiques, voire les impossibilités, sont stables, régulières, prévisibles, toujours les mêmes chez un même enfant. À noter, souvent, un microbavage persistant lors de tâches attentionnelles. Les enfants sont très aidés par l'apprentissage de la lecture, et c'est la prise en charge de choix. En effet, inutile d'entraîner la répétition qui n'aide pas le patient : ce sont les effecteurs qui sont en cause. Ce dernier trouble est d'une grande fréquence. Soit il est isolé et l'enfant est fluent (fluidité des émissions verbales), mais difficilement intelligible du fait des distorsions phonologiques qu'il produit, soit le trouble de production phonologique est associé à un certain degré de dyssyntaxie et on se rapproche du tableau du type dysphasie phonologique-syntaxique (en général cependant, le trouble de production phonologique est au premier plan et la dyssyntaxie avérée mais modeste). L'évaluation doit éviter les mêmes écueils que dans la dysphasie phonologique-syntaxique. En ce qui concerne le bilan de langage proprement dit, les épreuves de répétition sont centrales pour ce diagnostic. Là encore, ce n'est pas tant le score obtenu par l'enfant à ces épreuves qui sera déterminant pour le diagnostic que l'analyse qualitative de ses erreurs phonologiques. Ainsi, pour juger des performances de l'enfant, il faudra faire varier plusieurs critères des mots à répéter  : mots vs non-mots, longueur des  mots, fréquence dans la langue, influence des phénomènes de coarticulation au sein des mots, etc. Lorsque le trouble est « pur », les épreuves morphosyntaxiques sont bien réussies. On ne peut parler de trouble de production phonologique que si l'enfant ne présente pas de trouble de discrimination phonologique.

Manque du mot Cette dysphasie, également appelée anomie, est plus rarement diagnostiquée : c'est probablement pour cette raison qu'on la croit peu fréquente. C'est un symptôme qui peut être isolé mais qui est souvent diversement associé aux précédents (trouble de production phonologique, dyssyntaxie) alourdissant fâcheusement leur pronostic.

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Chapitre 3. Troubles du langage oral : le diagnostic d'une dysphasie

Lorsque le trouble est isolé, « pur », il passe facilement inaperçu en langage conversationnel, spontané ; il est même facilement confondu (en l'absence d'examen) avec un « vocabulaire pauvre », du fait de l'emploi fréquent de termes vagues (« des trucs, des bidules, des machins… »). Seules les épreuves de langage induit en permettent le diagnostic en mettant en évidence une dissociation pathologique entre lexique connu (VOCIM, partie passive du TVAP) et lexique produit. Notons aussi l'intérêt des épreuves d'I. Jambaqué et G. Dellatolas (2000) : l'épreuve de dénomination d'images, d'administration rapide et facile, est particulièrement pertinente pour le diagnostic du manque du mot ; cette épreuve est valide de 6 à 14 ans. Les épreuves de dénomination d'images et d'évocation lexicale (épreuves de Fluence sémantique de la NEPSY ou de la DKefs selon l'âge, subtest des Devinettes du K-ABC) sont les épreuves maîtresses de ce diagnostic. Il existe désormais une épreuve informatisée d'évocation rapide (BIMM16), permettant de juger et des capacités de dénomination et la rapidité l'évocation du mot (avec erreurs ou non).

Signes associés Les dysphasies sont souvent accompagnées de symptômes extralinguistiques dont il faudra évaluer l'intensité et l'impact sur la vie quotidienne, les apprentissages, le pronostic : • déficit de la structuration temporelle ; • déficit de la mémoire immédiate auditivoverbale (la répétition simple de phrase est souvent déficitaire), voire de la mémoire à LT ; • déficit de la mémoire de travail, en particulier dans son versant « auditivoverbal » et « boucle phonologique » ; • dyscalculies ; • difficultés souvent sévères d'accès au langage écrit.

Les épreuves de langage De nombreux tests ont été conçus pour explorer le langage oral de l'enfant. Cependant, tous les tests ne répondent pas aux mêmes questions. 16

Batterie informatisée du manque du mot, P. Gattignol, S. Marin Curtoud, ECPA.

Les batteries composites de langage répondent à la question du niveau global de développement du langage atteint par l'enfant (« âge langagier »), et, partiellement (selon les subtests proposés dans telle ou telle batterie), à la question de savoir s'il existe, ou non, une dissociation intralinguistique (déficit grossièrement homogène dans les différents secteurs de la langue, ou, au contraire, nette hétérogénéité). Certains tests, monotâches, ont au contraire été prévus pour évaluer un seul aspect des compétences linguistiques de l'enfant. Ils sont donc particulièrement précieux pour préciser le type de dysphasie dont souffre l'enfant. Ils sont dédiés à un aspect particulier du langage (phonologie, lexique, syntaxe ou pragmatique), dans son versant afférent ou efférent (tableau  3.10). Ils sont très utiles pour mettre en évidence des dissociations au sein même des compétences linguistiques chez un même enfant. Citons, entre autres : Sur le versant réceptif : • Les tests d'évaluation du lexique connu (Désignation) : VOCIM, TVAP, EVIP (permet d'évaluer les grands adolescents). En outre, aucun jugement de type « vocabulaire pauvre » ne peut être valide sans un test de ce type, à l'étalonnage fiable.

Rappel Les épreuves de définition de mots (partie dite active du TVAP par ex., subtest Vocabulaire des échelles de Wechsler) ne peuvent être considérées comme reflétant le niveau de connaissances lexicales de l'enfant  : on peut connaître un mot et sa signification, l'employer à bon escient et ne pas pouvoir le définir. Ces épreuves testent donc les capacités métalinguistiques de l'enfant. De même, l'épreuve de Compréhension du WISC est en fait une tâche complexe d'analyse de situation de la vie quotidienne, impliquant, outre des connaissances fines sur le monde, les deux versants du langage, réceptif (comprendre les consignes assez complexes) et expressif (exprimer une idée élaborée).

• Les tests de compréhension morphosyntaxique  : O52, L'ECOSSE (évaluation de la compréhension syntaxique à l'oral et/ou à

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

l'écrit, permettant aussi de comparer les deux canaux), Compréhension de la ELO (avec dissociation des énoncés imageables, ne nécessitant pas d'inférence, et des énoncés non imageables, pour lesquels une inférence est nécessaire : tout n'est pas décrit dans l'image). Pour les plus âgés, et lorsque les troubles sont modérés, on peut prolonger l'évaluation avec des épreuves de langage élaboré, par ex. avec le PELEA17 (second degré, métaphores…). Il est intéressant en particulier d'administrer une épreuve de compréhension d'expressions idiomatiques ou de dictons, ce qui apporte plusieurs informations pertinentes  : connaissance par l'enfant de ces expressions, interprétation superficielle ou au premier degré… L'étalonnage manque cependant de sensibilité. Sur le versant expressif : • Les tests d'expression lexicale (dénomination d'images)  : épreuves de Jambaqué et Dellatolas (2000), Expressive One Word Picture Vocabulary Test18. Ces épreuves sont indispensables non seulement pour juger du niveau de lexique en expression (Dénominations, Fluences), mais encore pour affirmer un éventuel « manque du mot ». Le manque du mot peut être objectivé sur la base du test informatisé de la BIMM (latences). On peut juger de la qualité des fluences et de l'accès au réseau sémantique grâce à plusieurs épreuves prévues pour des âges différents (DKefs, NEPSY2). • Les tests d'expression morphosyntaxique  : NSST, TCG, ELO (Production d'énoncés, Deltour). • Les tests de discrimination phonologique : EDP 4–8, épreuve de Répétition de mots de la NEEL PELEA, protocole d'évaluation du langage élaboré de l'adolescent, Boutard  C., Charlois  A.-L., Guillon  A., Ortho Edition, étalonné de 11 à 21 ans. 18 D'usage courant pour les populations francophones du Québec. Épreuve américaine (langue anglaise), mais comme souvent présentant un matériel très varié, de nombreuses planches et un étalonnage étendu (de 2 ans à plus de 70 ans sur plus de 2 000 sujets). Quelques items sont non pertinents pour les francophones français (faible familiarité). Remarquez, dans certaines planches destinées aux plus jeunes, un travail de catégorisation (facteur G), avec un groupe d'items à désigner d'un mot pour la catégorie (des animaux, de la nourriture…). 17

(analyse de tous les phonèmes et des transitions complexes).

Attention ! Avant de conclure en termes de trouble (ou déficit) dans le domaine considéré, il convient de s'assurer que l'enfant n'a pas été mis en difficulté par les fonctions sollicitées par les modalités d'entrée (présentation du matériel) ou les modalités de sorties (réponse), et ce, indépendamment de la nature même de la tâche proposée (tableau 3–10). Lorsque l'on suspecte de tels biais, il est très important de proposer alors une épreuve testant le même secteur linguistique, mais utilisant soit une autre afférence, soit une autre modalité de réponse.

Matériel imagé Toutes les épreuves proposant du matériel imagé (images, photos, dessins), qu'il s'agisse de désignation d'images, de dénominations d'images ou de récits, sollicitent le regard et les gnosies visuelles : • le regard, car il faut que l'enfant ait exploré visuellement l'ensemble des propositions imagées  : en cas de troubles de l'oculomotricité, d'anomalies de la stratégie du regard (chap. 5) ou troubles de l'attention visuelle (chap. 7), l'enfant peut n'avoir pris connaissance du matériel que de façon parcellaire ; • les agnosies visuelles, car les images ou dessins proposés doivent être correctement perçus et interprétés par l'enfant : c'est un préalable indispensable à toute désignation, dénomination ou récit pertinent (chap. 5).

Afférence auditivoverbale Toutes les épreuves sur afférence auditivoverbale (devinettes, complétion de phrases, répétition de mots, de phrases, etc.) nécessitent, non seulement la perception et la compréhension du stimulus entendu, mais également des performances attentionnelles et de mémoire de travail. En effet, en cas de mémoire de travail défaillante, l'enfant ne pourra pas tenir compte de l'ensemble des éléments présentés auditivement ; ses réponses en seront alors sérieusement affectées.

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Chapitre 3. Troubles du langage oral : le diagnostic d'une dysphasie

Réponses en choix multiple Toutes les épreuves qui proposent une réponse en choix multiple (désignation d'un item parmi d'autres) nécessitent à la fois des compétences d'exploration du regard (nécessité de parcourir du regard l'ensemble des propositions de réponse, cf. supra) et d'attention-concentration (fonctions exécutives, chap. 7). Un enfant en difficulté dans ce domaine pourra échouer en raison de réponses impulsives (il répond sans avoir pris connaissance de l'ensemble des items) ou de persévérations, ou encore de troubles du choix (l'enfant montre tous les items, ou toujours le premier, ou toujours le dernier…).

Réponses orales Toutes les épreuves qui réclament une réponse orale nécessitent des capacités d'évocation sémantique, lexicale et phonologique et des capacités suffisantes de réalisation arthrique (praxies et motricité buccophonatoires).

Cas de pratique clinique Louis ou l'hypothèse psychologique Louis, en grande section de maternelle et en grande difficulté de langage, consulte à l'âge de 6 ans. La consultation est motivée par la décision à prendre pour la prochaine année scolaire : maintien en maternelle ou orientation en IME19 ? Le retard global du développement psychomoteur, le retard graphique, le retard de parole-langage ont été rattachés au décès brutal du père alors que Louis n'avait que 11  mois. Il est donc suivi par le CMPP sur un plan psychothérapeutique, au rythme d'une séance par semaine  : « à 3  ans 10 mois, c'est un enfant vif, souriant, très remuant […]. Il ne disait que quelques syllabes et une série de sons incompréhensibles. Mais il se montrait très content d'entrer en relation, prenant plaisir à jouer, à quêter un mot, une réponse, avec une envie de savoir, d'apprendre. Néanmoins, le retard 19

Institut médicoéducatif.

restant extrêmement important et une certaine stagnation du développement étant observé, la question s'est vite posée d'un suivi en psychothérapie ». Aucune évaluation psychométrique ni bilan de langage n'a été effectué à l'époque… Or, il est impossible, au décours d'une unique consultation, de proposer ces épreuves en même temps qu'un bilan linguistique. On effectue donc seulement un bref sondage dans les fonctions non verbales en proposant une suite logique de jetons (plaques logiques Nathan) qui nécessite la coordination d'une alternance 1/1 (ronds/carrés) et d'une alternance 2/2 (couleurs), suite habituellement réussie en grande section (> 5 ans et demi). Louis comprend immédiatement la règle et réussit avec rapidité. En l'absence d'autres renseignements, nous nous basons sur cette épreuve de logique (ni langagière ni practomotrice) pour faire crédit à Louis d'une intelligence non verbale « probablement » (!) concordante avec son âge réel. Le bilan de langage montre : • un trouble syntaxique majeur, aussi bien en compréhension (O 52   130, NS  =  15 aux Cubes, NS  =  17 aux Matrices) ; • des performances très faibles dans les épreuves verbales, cependant évaluables  : Vocabulaire NS = 3, Compréhension NS = 3 ; on est frappé de ses bonnes capacités de répétition (de mots, de phrases), normales pour l'âge réel (NS = 10 au subtest Phrases mémorisées) ; il n'existe aucun trouble phonologique ni en réception, ni en expression ; • un niveau de lecture de 8  ans 4  mois (CE2) à l'Alouette et de CM1 au texte « Notre lapin ». La lecture est fluide, sans aucune erreur de déchiffrage. La compréhension est correcte pour les mots isolés (mots sous images) et les petites phrases mais très déficitaire pour une petite histoire. Le diagnostic de dysphasie réceptive est alors posé et l'enfant est adressé à un SESSAD « troubles du langage ». La préservation des fonctions non verbales, la prédominance des troubles de compréhension du langage oral et l'appétence spontanée pour une communication non orale (gestes, pictogrammes, langage écrit) doivent faire évoquer une dysphasie réceptive. Il ne s'agit pas d'une pathologie rare, mais seulement d'un diagnostic rarement posé car méconnu…

Justin, 6 ans 5 mois, 2e année de primaire (système anglophone) Une conséquence du bilinguisme ? Justin est l'aîné de deux garçons, élevé dans une famille d'expatriés évoluant dans un environnement socioculturel plutôt privilégié. Il est scolarisé dans le système anglophone. Les responsables de l'école sont alarmistes : l'enfant a d'importants retards d'acquisition (écriture manuelle, lecture, orthographe, autonomie…). Les deux parents de Justin sont francophones et parlent français à la maison. Ils s'interrogent quant à un écart

important entre les compétences générales de leur fils, qui leur paraît être adapté et pertinent, et ses réalisations scolaires. Ils reconnaissent que Justin s'exprime encore mal en français. Ils ne sont pas eux-mêmes des locuteurs natifs de l'anglais, mais pour autant qu'ils puissent en juger, l'expression en anglais est aussi fautive. Le personnel de l'école le confirme. Alors que le départ de la famille pour une nouvelle destination est imminent, ils s'interrogent sur le système scolaire le plus adapté (en anglais, en français ?).

Une histoire développementale qui fournit des alertes Conçu dans le cadre d'une PMA chez des parents jeunes, on ne signale pas de particularités lors de la grossesse ou de l'accouchement. Lors des premiers mois de vie, Justin s'avérait un bébé vif et tonique, la communication avec l'entourage était bonne. Cependant, il semble qu'il ait eu peu de babillages. La marche indépendante a été un tardive à 17  mois, mais sans troubles ultérieurs de la motricité globale chez ce garçon aujourd'hui sportif. Du point de vue du langage, les deux parents francophones ont vécu depuis la naissance de l'enfant dans un environnement anglophone. La langue du couple est le français mais la nounou parle anglais. Quelques premiers mots isolés ont été prononcés à 2 ans. À 3 ans, la crèche s'inquiétait de difficultés de prononciation et Justin simplifiait les mots (camion prononcé « mion »). Des tests ORL ont révélé des otites séreuses avec perte de l'audition (40 % de perte en bilatéral). L'enfant parlait très fort, criait et était bruyant. La pause de yoyos a amélioré l'audition. À 4 ans, une nouvelle baisse de l'audition a été constatée. L'opération des végétations a normalisé la situation. À 4 ans, l'enfant prononçait des phrases complètes, intelligibles en dehors du cercle familial. Aujourd'hui, Justin est un jeune garçon spontané, qui parle beaucoup. Il est le plus souvent fluide mais a connu des périodes de bégaiement, surtout lors de périodes de fatigue. L'articulation est, quant à elle, déficitaire. De plus, la maman a l'impression que son fils n'arrive pas toujours à mettre sa pensée en mots. Cela a pu créer des périodes de frustration et d'opposition. Le vocabulaire est étroit. L'enfant a du mal à répéter les mots, qu'il transforme, en anglais comme

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Chapitre 3. Troubles du langage oral : le diagnostic d'une dysphasie

en français. Justin francise parfois les mots anglais. Il n'y a cependant pas de néologismes. Du point de vue de la morphologie de la langue, la maîtrise des genres n'a pas été automatique, mais (à plus de 6  ans !) les parents constatent « des progrès ». Les flexions verbales ne sont pas toujours correctes. Il y a des erreurs d'expression (« allez on jouer », « n'inquiète pas »…). La syntaxe est déficitaire et l'expression est parfois agrammatique (« papa chambre », « bleu voiture »…). Du point de vue du discours, Justin s'exprime par petites phrases courtes. Bien que de plus en plus sensible à ses difficultés, il ne se montre pas inhibé et s'exprime volontiers. Sur le versant réceptif à l'oral, la compréhension est bonne. Justin est actuellement suivi en orthophonie en français. L'enfant a été gardé à la maison jusqu'à l'âge de 2 ans. Puis, il a été exposé à la vie en collectivité. D'emblée, il s'est bien entendu avec les autres enfants. Il reste toujours un garçon souriant, charismatique et au contact facile. À 2 ans et demi, Justin a rejoint une école pour les matinées (en anglais). Il n'y a pas eu d'anxiété de séparation. L'enfant est décrit comme indépendant. La socialisation a été excellente. Le comportement a été bon et Justin suivait bien les consignes. Il aime le cadre de la classe et du groupe. Du point de vue des exigences scolaires, le dessin est précis et le choix des thèmes, de son âge. Il n'y a pas de problèmes de motricité fine et le coloriage est soigneux. On ne remarque pas de difficultés praxiques dans le cadre des activités de la vie quotidienne. Par la suite, l'apprentissage des lettres de l'alphabet n'a pas posé de difficultés. L'écriture du prénom a cependant été difficile et n'est d'ailleurs toujours pas automatisée. On remarque des lettres en miroir. Malgré 2 ans d'entraînement, la qualité de la trace est fragile et la lisibilité faible. L'enfant oublie des lettres ou les inverse. La transcription phonographémique est très difficile (en anglais, comme en français puisque l'enfant bénéficie, accompagné d'un tuteur, de cours à distance dans cette langue). La trace est macrographique et les cahiers sont très brouillons. L'accès au calcul est plutôt bon. Le calcul mental est possible. Les jeux logiques sont aisés. La base 10 est maîtrisée. La résolution de petits pro-

blèmes de son âge ne pose pas de difficultés, mais l'enfant a souvent besoin que l'on matérialise la situation problème. L'apprentissage de la lecture en anglais, qui a commencé il y a 18 mois, ce qui est standard dans le système anglophone, est encore très limité. Il y a encore beaucoup de confusions entre lettres en miroir (p/q, b/d). C'est aussi vrai pour les chiffres (6/9). L'assemblage consonne/voyelle est maîtrisé en anglais, pas en français. Quelques graphies complexes sont connues en anglais et en français. L'accès au sens est dissocié, meilleur en anglais qu'en français. D'après la maman, Justin adore lire et comprend ce qu'il lit. Notons que si le comportement en classe est correct, l'attention est éphémère et l'enfant peut se montrer parfois turbulent. Justin est un garçon en bonne santé, l'appétit est bon, le sommeil très réglé. L'enfant est, du reste, souvent fatigué en fin de journée et a du mal à se réveiller le matin. Anxieux, il a besoin d'être rassuré. Outre les prises en charge en orthophonie (en français, une fois par semaine à raison de 45  min), Justin bénéficie d'un tutorat de 2  h en français par semaine. Il fait des devoirs dans les deux langues.

Bilan Justin se montre un jeune garçon souriant, positif mais parfois un peu instable. De ce fait, il a souvent besoin d'un certain étayage. Du fait du départ prochain de la famille dans un nouveau pays, et du peu de temps imparti, l'évaluation s'est surtout appuyée sur un bilan psychométrique (WISC4), qui confirme les bonnes compétences intellectuelles de l'enfant. Il existe certes une authentique dissociation-hétérogénéité des aptitudes en fonction du type de données à traiter. Cependant l'écart entre l'échelle de Compréhension verbale, dans la moyenne basse (ICV, T = 90) et l'échelle de Raisonnement perceptif (IRP, T  =  105) n'est pas massif ou statistiquement significatif. C'est l'analyse des données qualitatives qui est la plus éclairante. En effet, lors d'une tâche de catégorisation visuelle, la réussite de Justin est bonne (Identification de concepts, NS = 11). Sur matériel verbal, l'enfant est (quantitativement) un peu moins à l'aise (Similitudes, NS = 8). Mais d'emblée,

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

on note que la compréhension des enjeux de la tâche est difficile et Justin a besoin de plusieurs illustrations avant de parvenir à généraliser. La plupart des réponses sont superficielles et maladroites. Qualitativement, l'expression est difficile et souvent erronée. Il y a des latences et des hésitations. Les erreurs morphosyntaxiques sont nombreuses : • En quoi le rouge et le bleu se ressemblent ?  : « Oh… Parce que [après de nombreux encouragements]… Ça de violet, le bleu et le rouge quand on le mélange ça fait le violet. C'est presque la same couleur. » • En quoi un stylo et un crayon se ressemblent ? : «  C'est… C'est… Un stylo [après encouragements]… Parce que c'est un stylo, aussi le crayon c'est rouge… Presque le same… C'est de same, ça sert de écrire. » • En quoi le lait et l'eau se ressemblent ? : « Ça se fait pour manger, pour boire. Lait ça vient d'une vache, de l'eau, ça viennent de… De munian, muntagne. » • En quoi une chemise et une chaussure se ressemblent ? : « Ça sert pour l'aller à l'école, c'est en cartan (pour carton ?). Les saussures, ça sert pour marcher, la chemise ça sert les habits pas avoir froid. » • En quoi un chat et une souris se ressemblent ? : « Sont animal »… Il y a donc de nombreux mélanges entre l'anglais et le français. Le vocabulaire est difficilement accessible. La morphosyntaxe est souvent déficitaire, avec des éléments d'agrammatisme. Notons que l'articulation est parfois difficile à comprendre. Il y a des confusions phonologiques (cou/ coude). On retrouve la même dissociation entre les épreuves verbales et les épreuves réputées « non verbales », au cours des tâches de raisonnement. Sur matériel non sémantique, le raisonnement par analogie situe Justin dans la bonne moyenne pour son âge (Matrices, NS  =  12). Observateur, l'enfant prend son temps. La régularité de la réussite est bonne. Justin n'est pas impulsif. Quand les situations problèmes deviennent plus difficiles, il le remarque. On a pu, du reste, juger à plusieurs reprises d'une bonne maturité métacognitive. Certains items complexes pour son âge sont réussis.

Sur matériel numérique, le raisonnement est aussi solide (Arithmétique, NS = 12). Sur matériel imagé, on confirme que les trois règles du dénombrement sont bien maîtrisées (bijection un objet/un mot nombre, indifférence de l'ordre et cardinalisation). Le surcomptage est possible. Lorsqu'on lui propose des petits problèmes arithmétiques à résoudre de tête par le biais de consignes langagières, Justin a cependant besoin de temps, avec des latences, la nécessité de répétitions. Mais le résultat est généralement correct. Les difficultés de discrimination phonologique sont frappantes (dix vs dit, quinze vs cinq). Sur le versant expressif, l'enfant a parfois la réponse mais ne sait comment l'exprimer (Martine a 10 images et elle en reçoit encore 15. Combien d'images a-t-elle en tout ? : « Je sais pas comment le dire, c'est 2–5 »). Dans ce contexte, il est révélateur que le raisonnement verbal soit nettement plus difficile (Raisonnement verbal, NS = 8). Dans une tâche de petites devinettes consistant à découvrir un mot à partir d'une série d'indices, Justin est rapidement en panne. Il a des réponses souvent très décalées, qui révèlent des difficultés de compréhension : • Ça a un long manche : « Les longues manches ? ». • On l'utilise avec de l'eau pour laver le sol : « La terre ». • C'est une pièce où l'on dort : « La terre… Une… [ne trouve pas le mot] ». • Ça a une poignée et les gens peuvent l'ouvrir pour passer de l'autre côté  : « Une zirafe, un tigre ». • C'est un bâtiment spécial où l'on fait du sport : « Bâtiment ?… Le football ». Outre des difficultés d'accès au réseau sémantique et des phénomènes de persévération, on note aussi dans l'expression de nombreuses erreurs d'articulation (poichon pour « poisson », fèque pour « flaque »…). En définitive, les qualités d'abstraction et de raisonnement de Justin sont excellentes lorsqu'on lui propose un matériel non langagier. Très à l'aise, il est alors attentif et donne des réponses réfléchies et pertinentes. Au contraire, très gêné par les manipulations langagières, il est nettement plus en panne quand il doit travailler avec des mots. Ces quelques premières épreuves engagent donc immédiatement une réflexion quant à une hypothèse de dysphasie phonologique-syntaxique, avec un trouble sur toute la chaîne de mise en

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Chapitre 3. Troubles du langage oral : le diagnostic d'une dysphasie

mots de la pensée (accès au réseau sémantique, phonologie, lexique, morphosyntaxe), ainsi que des fragilités dans la compréhension. Il reste encore à évaluer quantitativement l'intensité du trouble par le biais d'un complément de bilan neuropsychologique ou orthophonique (de préférence dans les deux langues). On remarquera que les épreuves de Vocabulaire et de Compréhension ne sont pas des épreuves de choix pour évaluer la nature exacte et surtout l'intensité du trouble. Car, en effet, chez Justin, ces deux épreuves le situent dans la moyenne basse (NS = 8 aux deux épreuves), le contenu des réponses étant souvent correct. C'est la formulation très défectueuse qui met à nouveau le trouble au premier plan : • Qu'est-ce qu'une horloge ? : « C'est pour… Voir quelle heure est-il ». • Qu'est-ce qu'une vache ? : « C'est animal… Aussi ça fait le lait ». • Que veut dire obéir ?  : « C'est pour écouter les adutes (sic) et aussi c'est pour écouter ». On peut donc conclure sans erreur qu'il existe chez Justin un trouble du langage et que ce trouble n'est pas une conséquence de la situation de bilinguisme. Élevé dans un milieu adapté et stimulant en français, la nature des erreurs met bien en évidence un trouble structurel du langage, avec un impact sur les deux langues apprises par l'enfant. À ce titre, on engagera la famille à une réflexion quant au choix prochain du nouveau lieu de scolarisation de leur fils. Le contexte anglophone ne nous paraît pas le plus approprié. Nécessitant une prise en charge orthophonique vigoureuse (trois à cinq séances par semaine), un bain de langage uniforme (famille, école, professionnels) nous semble le plus adapté, afin de donner toutes ses chances à Justin de maîtriser au mieux au moins une langue, d'autant que l'entrée dans le langage écrit paraît déjà difficile.

Lambert ou la question du langage dans l'exploration d'une dyslexie Lambert consulte à 13  ans, alors qu'il est en CM2, pour échec scolaire majeur et orientation

vers un établissement spécialisé. Il est pris en charge en orthophonie (une séance par semaine) depuis l'âge de 6  ans, d'abord pour un « retard de parole/langage  » qui s'est progressivement amendé, puis en raison de ses grandes difficultés d'accès à la lecture. Après le redoublement de son CP, il a ensuite bénéficié de plusieurs heures par semaine d'aide scolaire individualisée (par le « réseau d'aide » RASED) de son école, en psychomotricité et avec un maître itinérant spécialisé). Il est à noter que ces aides sont non spécifiques puisqu'elles ne font pas suite à une démarche diagnostique visant à élucider « pourquoi » l'enfant est en échec… Lors de la consultation, on note les éléments suivants : • En lecture, Lambert cherche à appliquer des procédures de conversions graphophonologiques qui sont encore très mal maîtrisées. Il peut déchiffrer quelques syllabes simples  CV (consonne-voyelle) mais échoue aux syllabes VC ou CCV. La lecture de quelques mots fréquents est possible avec appariement mot/image («  garçon  », « maison »). Il ne peut lire aucun mot nouveau (même simple et régulier  : « pirate », « cube »), ni aucun texte. • Pour la production d'écrits, là encore, Lambert cherche, par des procédures de subvocalisation, à segmenter les mots en syllabes et phonèmes, mais il échoue car il fait à la fois des approximations phonologiques, des erreurs de segmentation, des oublis de phonèmes et des erreurs de conversions. Par exemple, pour /dimanche/  : il répète à mi-voix/di/(écrit « di »), puis/man/qu'il transcrit « mio » puis il reprend l'ensemble du mot en énonçant /di – man - sssse… sse/ et écrit « id » (?), d'où /dimanche/ devient « dimioid ». On entreprend donc le bilan de cette dyslexie sévère en essayant d'abord de répondre à deux questions préalables : quel est son niveau de facteur G et qu'en est-il de son langage oral ?

WISC Le test WISC montre une grande dissociation entre l'échelle performance (107) et l'échelle verbale globalement faible (63).

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

– Compréhension, NS = 3

encore, elle…  →  « va tomber » (au lieu de « elle tomberait »), etc. Dans les échanges spontanés, on note également des maladresses syntaxiques (récit du film Taxi : « C'est un monsieur de taxi ») qui n'affectent pas la compréhension du scénario mais donnent une impression globalement « fruste ». La compréhension syntaxique est également déficitaire, puisque, malgré ses 13 ans, il ne sature pas le O52 (échec pour les phrases passives).

– Vocabulaire, NS = 3

Mémoire

WISC3 : résultats de Lambert.

Subtests WISC3

Performance

Échoués

Verbal – Information, NS = 3 – Arithmétique, NS = 1

Réussis

– Complètement d'images, NS = 12

– Similitudes, NS = 9

– Code, NS = 9 – Arrangement d'images, NS = 11 – Cubes, NS = 11 – Assemblage d'objets, NS = 12 – Symboles, NS = 12

On note, au sein de l'échelle verbale, la préservation des capacités au subtest Similitudes, alors qu'à toutes les autres épreuves les notes sont comprises entre 1 et 3. Au contraire, les épreuves non verbales sont bien réussies, éliminant tout soupçon de déficience mentale. De même, la copie de la Figure de Rey le situe dans la médiane de son âge, bien qu'il utilise une stratégie de proche en proche ; il s'y montre efficace et rapide.

Langage oral Le bilan de langage oral met en évidence des anomalies phonologiques et syntaxiques. Lambert est fluent et informatif, mais on note les troubles de production phonologique (« Zé manzé éflit » pour « J'ai mangé des frites »), qui, cependant, ne gênent pas vraiment l'intelligibilité du discours. Il existe aussi des maladresses syntaxiques  : « Lambert utilise correctement la structure de base SVC, mais il y a de nombreuses erreurs dans l'utilisation des flexions grammaticales et des mots fonctions ». Exemples (complétion de phrases, sur images) : tous les jours, les enfants… → « baignent » (au lieu de « se baignaient »). Si la petite fille se penchait

Enfin, il existe un déficit sévère de la mémoire à court terme et de la mémoire de travail : Lambert ne peut répéter que trois chiffres à l'endroit et deux chiffres à l'envers. Aussi, avant même de poursuivre les investigations dans le secteur du langage écrit, on a mis en évidence : • une dissociation entre ses capacités verbales (déficitaires) et ses capacités non verbales (normales) ; • au sein du langage oral, une dyssyntaxie modérée et la présence persistante de troubles phonologiques, tant en afférent (compréhension) qu'en efférent (expression) ; • un trouble sévère de la mémoire à court terme et de la mémoire de travail, avec inaptitude aux tâches métaphonologiques.

Conclusions Ces éléments conduisent au diagnostic de séquelles probables d'une dysphasie (de type « trouble de production phonologique » et la dyslexie est alors considérée comme un des éléments séquellaires de cette dysphasie, réalisant une diffusion de la dysphasie dans le langage écrit. On voit d'ailleurs bien que ses écrits ne sont pas constitutifs d'une « dysorthographie » banale, mais constituent un véritable jargon écrit : /maison/ donne « mdsoio » ; /souris/ devient « sicori » ; /une caméra/ devient « une cama ». Lambert est orienté vers une SEGPA. On se propose de tenter, dans les 3  années à venir, de reprendre avec lui l'apprentissage de l'écrit, en coordonnant rééducation individuelle (trois séances par semaine) et enseignement scolaire, sur la base d'une méthode syllabique (Lasek, 2002), moins coûteuse en mémoire de travail.

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Chapitre 3. Troubles du langage oral : le diagnostic d'une dysphasie

On y associera un apprentissage « global » pour quelques mots très fréquents (pour favoriser son autonomie dans la rue, les magasins). On se fixe des objectifs limités  : on espère que Lambert, très motivé, pourra apprendre à déchiffrer ou reconnaître quelques mots fréquents, isolés ou au sein de très courtes phrases, ce qui pourrait lui donner ultérieurement une certaine autonomie sociale. Un oralisateur de textes (sur ordinateur ou tablette) sera aussi indispensable pour lui permettre d'accéder ultérieurement à une formation professionnelle.

Bibliographie Boysson-Bardies B. Comment la parole vient aux enfants. Paris : Odile Jacob ; 1996. Chevrie-Muller C, et al. Batterie d'évaluation psycholinguistique. ECPA ; 1997. De Agostini M, et al. Évaluation du langage oral de l'enfant aphasique (ELOLA). In : Revue de neuropsychologie ; 1998. p. 319–67. 8-3. Dehaene-Lambertz  G. E. Spelke. The Infancy of the Human Brain. Neuron 2015 ; 88(1) : 93–109. Jambaqué I, Dellatolas G. Épreuves de fluence verbale et de dénomination chez l'enfant d'âge scolaire. ANAE 2000 ; 56 : 13–6. Jusczyk  PW, Friederici  AD, Wessels  JMI, et  al. Infants sensitivity to the sound patterns of native language words. Journal of Memory and Language 1993 ; 32(3) : 402–20. Kabdebon C., Dehaene-Lambertz G. (sous presse). Lasek  D. La lecture par imprégnation syllabique. Paris  : Ortho-éditions ; 2002. Lecuyer  R. « La représentation va pouvoir commencer ». In : Le développement du nourrisson. Dunod ; 2004. Leiter-R  : International performance scale, Stoelting CO. 620 Wheat Lane, Wood dale, Illinois, 60191, États-Unis. MacNeilage P, Davis B. On the origin of internal structure of word forms. Science 2000.

Pinto S., Sato M, Traité de Neurolinguistique, De BoeckSolal. 288 : 527–531. Mazeau  M. Dysphasies, troubles mnésiques et syndrome frontal, 2e édition. Paris : Masson ; 1999. Mazeau M. Les apports de la neuropsychologie à la compréhension des troubles de la communication. In  : Évaluer les troubles de la communication, APF, actes des 20es journées d'études ; janvier 2007. Paris. Mehler J-P, Jusczyk G, Lambertz N, et al. Amiel-Tison. A precursor of language acquisition in young infants. Cognition 1988 ; 29(2) : 143–78.   Plazza M. Actes du colloque « Repérage, dépistage et prise en charge des troubles spécifiques du langage chez l'enfant », La Sorbonne, 10 novembre ; 2000. Quinn  PC, Eimas  PD. A re-examination of the perceptual-to-conceptual shift in mental representations. Revue of general psychology, 1, 1997. p. 271–87. 3. Rakinson  DH, Oakes  LM. Early category and concept development. Oxford  : Oxford University Press ; 2003. Snijders J-T, Snijders-Oomen N. Snijders-Oomen “petits” (2,5–7 ans)  : Non Verval intelligence scale (SON). H.D. Tjeenk Willink Groningen, 1976. Snijders  J-T, Snijders-Oomen  N. (3 à 16  ans)  : Examen d'intelligence non verbale pour sujets sourds et entendants (tests d'intelligence non verbale S.O.N.). In  : Wolters JB, editor ; 1962. Groningen. Sparrow, et  al. Vineland Adaptative Behavior Scales. American Guidance Service Inc ; 1984. Quelques livres de référence. Chevrie-Muller  C, Narbonara  J. Le langage de l'enfant, aspects normaux et pathologiques. 3e édition. Paris : Masson ; 2007. Danon-Boileau L. Des enfants sans langage. Paris : Odile Jacob ; 2002. Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie : bilan des données scientifiques. 2007. (comporte un chapitre sur l'acquisition du langage oral, pp. 5 à 32). INSERM. Pinker S. L'instinct du langage. Paris : Odile Jacob ; 1999. Orthophonique Rééducation. Les habiletés pragmatiques chez l'enfant, FNO, no 221, avril ; 2005. Segui J, Ferrand L. Leçons de parole. Paris : Odile Jacob ; 2000.

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Diagnostic des troubles praxiques Le diagnostic de dyspraxie est un diagnostic « à la mode », et ce terme est employé très librement par les professionnels, les parents et les patients eux-mêmes. Or les troubles praxiques forment une constellation complexe de pathologies variées du geste. L'affirmation du trouble découle donc d'une analyse fine et raisonnée de l'ensemble des processus qui se conjuguent et convergent pour permettre la réalisation de ces gestes. Les troubles de cette lignée concernent les acquisitions de coordination, les fonctions visuospatiales et les compétences praxiques, les fonctions d'organisation du geste et de traitement des données spatiales. Il est « pratique » de les traiter ensemble car il s'agit de fonctions proches, complémentaires et qui ont souvent partie liée en pathologie de l'enfant.

Définitions, typologie

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et principes

Les dyspraxies de l'enfant ont été décrites dès 1964 par l'équipe d'Ajuriaguerra à l'hôpital SainteAnne, qui en donnait la description princeps suivante : « Il s'agit d'enfants d'intelligence normale, ayant une relative facilité dans le domaine du langage, mais présentant par ailleurs des difficultés importantes sur le plan moteur et de l'organisation spatiale » (Stamback et coll., 1964). Depuis, de nombreuses équipes ont apporté leur contribution, en particulier par la description ou l'étude des dyspraxies développementales (Cermak, 1985 ; Hauert, 1993 ; Koeda et coll., 1997). Cependant, elles n'apparaissent pas sous ce terme dans les DSM où il est question de « troubles d'acquisition de la coordination » ou TAC (Albaret, 1999), ni dans de nombreuses publications anglosaxonnes (Magalhães et coll., 2006) qui parlent elles aussi plutôt de Developmental Coordination

Chapitre

4

Disorder (DCD). Nous verrons que TAC ou DCD sont des termes qui ne recouvrent pas exactement les mêmes symptômes ni les mêmes mécanismes que les dyspraxies développementales proprement dites. Ici, nous chercherons, en dissociant les mécanismes sous-jacents, à clarifier les diagnostics différentiels de TAC et/ou dyspraxies. Les définitions et les limites de ces pathologies ne font pas toujours l'objet d'un consensus. En effet, contrairement à ce nous avons décrit pour le langage, nous ne disposons pas actuellement d'une modélisation efficiente pour décrire le développement de ces fonctions visuo-practo-spatiales. « À ce jour, il manque toujours une théorie générale permettant d'expliquer ce que nous percevons, comment nous le percevons et comment nous mettons en relation ce qui est perçu avec les capacités de mouvement dont nous disposons. » (Grealy, 2002). Cela alimente différentes conceptions de ces troubles, et, partant, des propositions très hétérogènes en ce qui concerne leur mise en évidence, leurs répercussions et leur prise en charge (Mazeau, 2006). Il faut pourtant, avant de proposer un programme thérapeutique —  rééducatif (visant à réduire les symptômes) et/ou palliatif (visant à obtenir la fonction par des moyens détournés) et/ou de réadaptation (aménagement de l'environnement)  — chercher d'une part, à décrire les symptômes, d'autre part à prendre en compte, au moins partiellement, les mécanismes en œuvre derrière le symptôme. C'est tout le sens de l'analyse neuropsychologique.

Mouvement vs geste C'est une première distinction fondamentale. Le mouvement correspond à la faculté de mobiliser ses effecteurs musculaires dans le but de bouger une partie du corps dans l'espace. Le mouvement

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

est défini par ses aspects balistiques (vitesse, amplitude, direction, force…) et donc ses caractéristiques mécaniques. Le geste, quant à lui, signe l'inscription intentionnelle d'une série de configurations corporelles dirigées vers un but. Le geste est donc anticipé, préparé, programmé et réalisé en fonction d'un objectif que le sujet s'est fixé. Il répond donc à un projet d'un certain niveau de complexité. Le geste est généralement initialement conscient, appris, le plus souvent culturellement transmis. Puis il est graduellement entraîné, déclenchable à volonté et de réalisation automatisée, constituant des engrammes moteurs encodés en mémoire procédurale. Ce sont ces engrammes moteurs, ces programmes gestuels automatisables et/ou automatisés que l'on appelle praxies.

Les types de praxies Il existe toute une mosaïque de gestes de nature différente. On les distingue en fonction : • de l'espace dans lequel ils se développent : – proximal (impliquant le tronc ou le corps entier) ou distal (impliquant les doigts) selon que ces gestes sont inscrits près de l'axe du corps ou non, – réflexif car se référant au corps propre (boire un verre d'eau) ou s'inscrivant dans un espace indépendant de celui du corps propre (dessiner) ; • de l'utilisation ou non d'un outil (geste transitif ou intransitif) ; • de leur degré de conventionnalité (gestes symboliques ou visant une transformation concrète dans l'espace) ; • de leur degré d'implication de l'input visuel… L'analyse des pathologies du geste chez l'enfant est calquée sur celles qui sont observées chez l'adulte (les a-praxies). Cependant, d'un auteur à l'autre, les définitions varient grandement. Dans la pratique clinique, on distinguera les : • Praxies gestuelles  : capacité à réaliser un geste nouveau, qu'il soit arbitraire ou non, et à programmer la suite des étapes menant à sa réalisation. • Praxies d'utilisation d'outil : reflétant la capacité à automatiser la manipulation d'un outil (une paire de ciseau, un stylo…).

• Praxies idéomotrices  : consistant à réaliser des gestes de la vie quotidienne en s'appuyant sur leur représentation, c'est-à-dire l'idée de l'action. Il peut s'agir de la représentation d'un geste « concret » (par  ex.  : se coiffer avec un peigne) ou symbolique et conventionnel (faire un salut de la main) à valeur souvent quasi linguistique (« chut », « au revoir », salut militaire, etc.). En cas de pathologie, les mimes d'actions (faire semblant de repasser, d'ouvrir une porte avec une clé, de jouer de la trompette, de dormir, de se coiffer, d'éplucher une banane,  etc.) sont échoués. Les mimes sont à peine ébauchés, impossibles, irreconnaissables ou aberrants, alors qu'en situation, le geste peut être réussi de façon dite « automatique ». Cette dissociation automaticovolontaire, lorsqu'elle existe, est très caractéristique. C'est que la présence réelle de l'objet peut déclencher automatiquement des « affordances », des schémas automatisés d'usage de l'objet. Sa vision (en même temps que l'on identifie l'objet via la voie ventrale) active automatiquement le schème d'action correspondant : par ex., on frappe avec un marteau. L'absence de l'objet gêne l'activation du schème moteur sous-jacent. • Praxies idéatoires : ici, les gestes impliqués nécessitent des séquences d'actions élémentaires, qui doivent donc se succéder dans le temps (allumer une bougie, plier une lettre et la mettre dans l'enveloppe, faire de la compote ou de la pâte à crêpe, etc.). Il est important de noter qu'habituellement chaque séquence séparément peut être réalisée par l'enfant, mais c'est leur enchaînement qui est échoué (différence avec un trouble moteur). Ces praxies sont impliquées dans de nombreuses activités de la vie quotidienne : petit secrétariat, cuisine, toilette, repas, scolarité. • Praxies visuoconstructives : consistant à projeter dans l'environnement une élaboration matérielle respectant des rapports et des configurations spatiales précises. On qualifie ainsi les actions qui visent à obtenir un assemblage de plusieurs éléments pour constituer un tout. Il s'agit donc essentiellement d'organiser des unités les unes par rapport aux autres (cubes, Lego®, Clipo®, kapplas, puzzles, organisation de traits pour la réalisation de lettres, mais aussi menuiserie, bricolage, couture,  etc.). Ces activités s'inscrivent donc obligatoirement dans l'espace et sont indissociables des fonctions spatiales : les

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Chapitre 4. Diagnostic des troubles praxiques

diverses pièces doivent être organisées les unes par rapport aux autres, c'est dire qu'il faut analyser et/ou concevoir et/ou reproduire les rapports topologiques entre les parties et percevoir et/ou se représenter et/ou produire les orientations (obliques, haut/bas, droite/gauche). Ce sont ces praxies qui sont le plus fréquemment perturbées chez l'enfant, celles qui touchent les fonctions « practospatiales ». Elles relèvent d'un trouble de la relation du geste à l'espace. Chez l'enfant d'âge scolaire, on fera un cas à part pour la praxie de l'écriture, à la fois visuoconstructive et d'utilisation d'outil. En effet, la dimension gestuelle du graphisme s'applique habituellement à l'écriture et s'accompagne alors d'une dimension linguistique. On verra de ce fait que certaines dyslexies peuvent entraîner des dysgraphies qui n'ont rien de dyspraxique.

Les autres praxies Certaines praxies sont spécifiques à une forme bien particulière de gestes, d'environnement, de manipulations. Les praxies de l'habillage sont, par exemple, des gestes réflexifs spécialisés dont les troubles (dyspraxies de l'habillage) sont fréquents chez l'enfant et parfois dissociés des autres troubles praxiques. Contrairement aux difficultés uniquement liées à un défaut de structuration spatiale ou de structuration du schéma corporel (l'enfant confond alors les éléments droits et

gauches, ou devant/derrière, ou endroit/envers), les enfants dyspraxiques tournent et retournent le vêtement en tous sens cherchant à quelle partie du corps correspond chaque pièce ou chaque ouverture (col, manches, jambes). Ne seront pas abordées ici, car faisant partie de tout autre tableau sémiologique : • les dyspraxies buccofaciales et buccophonatoires (apraxie de la parole), qui appartiennent au chapitre des troubles du langage, qu'elles soient isolées ou associées à différents tableaux de dysphasies d'expression1 ; • les apraxies oculomotrices, bien connues des ophtalmologistes et des orthoptistes sous le nom d'apraxie de type Cogan, variété de troubles oculomoteurs  caractérisée par une anomalie de l'initiation des saccades volontaires horizontales, qui ne peuvent être déclenchées que par des mouvements de la tête.

Le développement des praxies Chez l'enfant, l'élaboration des praxies va prendre des chemins développementaux graduels, au fur et à mesure de son exposition aux gestes culturels de son environnement et de leur entraînement. Les quelques repères chronologiques sont synthétisés dans le tableau 4.1. 1

Il en est question au chapitre 3.

Tableau 4.1. Acquisitions praxiques : principales étapes. Âges

Activités de construction

Graphisme

Vie quotidienne

2 ans

Fait une tour de 4–6 cubes, un train de 3 cubes

Fait des traits circulaires, loops

– Mange seul de la purée – Enfile de grosses perles

3 ans

– Fait un pont avec 3 cubes – Fait des puzzles de 4 morceaux

Reproduit un trait vertical, un trait horizontal

– Se déshabille en partie – Utilise une fourchette – Se brosse les dents (maladroitement !)

3,5 ans Fait une tour de 10 cubes

Reproduit une croix

– Met son pantalon et ses chaussons, sa culotte – Va seul faire pipi

4 ans

– Fait une pyramide avec 6 cubes – Fait des puzzles 8–12 morceaux

– Reproduit un carré – Reproduit des diagonales

– Coupe entre deux lignes avec des ciseaux – Actionne la fermeture éclair, se boutonne

5 ans

Fait un « escalier » avec – Reproduit un triangle – Découpe suivant des courbes avec des ciseaux 8–10 cubes ou blocs (sur modèle) – Copie son prénom – Utilise le couteau (début) – S'habille seul

6 ans

– Écrit son prénom – Se coiffe, se mouche sans modèle – Noue ses lacets (début) – Reproduit un losange – Tartine avec un couteau

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

Les facteurs cognitifs intervenant dans les praxies Le geste est le résultat d'un couplage sensorimoteur complexe : la motricité est contrôlée et régulée par les différents systèmes sensoriels, mais, en boucle, les différentes sensorialités sont influencées (voire déterminées) par l'acte moteur. Par exemple, non seulement ce que nous voyons (un marteau) guide notre geste (approche, prise…), mais en retour et indissociablement, ce que nos sens (vision de notre propre main, sensations kinesthésiques au décours du mouvement, toucher du manche, poids de l'objet…) et ce que le « liage » multimodal nous transmettent dépendent du geste (fait ou simulé, imaginé) que nous décidons de faire (prendre, jeter ou utiliser le marteau). Ces informations sensorielles ne sont pas les mêmes selon que notre geste est actif (nous prenons le marteau) ou passif (on nous met le marteau dans la main). Regarder un objet « prenable » ou « utilisable » (contrairement au fait de regarder un arbre ou une girafe) ne déclenche pas seulement l'identification

de l'objet (acte conscient qui permet d'évoquer le concept associé à l'objet, et éventuellement le mot qui le désigne : /marteau/, cf. la voie ventrale, mais la vision de l'objet-outil (marteau, ou crayon…) donne aussi accès, de façon automatique, à l'ensemble des gestes de préhension, de manipulation, d'utilisation qui sont normalement attachés à cet objet (voie dorsale figure 4.1). Évidemment, l'utilisation intentionnelle de l'objet, fonction d'un projet du sujet, fait suite à une décision qui suppose l'intégrité des lobes frontaux. Si le geste n'est pas seulement un mouvement, il est néanmoins toujours inscrit dans l'espace (figure 4.2). C'est-à-dire que sa réalisation implique nécessairement des entrées et des sorties : • entrées : visuelle et proprioceptive ; • sorties : motrices. Ainsi, l'échec dans la réalisation d'un geste peut avoir des causes multiples : • de « bas niveau » : – prise d'information visuelle, – réponse motrice, – coordination entre l'œil et la main ;

cortex moteur et prémoteur cortex préfrontal

Avant

lobe pariétal

voie dorsale

ŒIL lobe temporal

V1

Arrière

voie ventrale lobe occipital

La voie « dorsale » : Où ? La voie « ventrale » : Quoi ? Figure 4.1. Voies dorsale (du « où » ?) et ventrale (du « quoi » ?). Pour plus de livres médicaux visiter 134 notre page Facebook: Doctidoc ( https://www.facebook.com/Doctidoc-121599721280012/ ) et notre Blog : http://doctidoc2.blogspot.com

Chapitre 4. Diagnostic des troubles praxiques

Projet de geste

INPUT VISUO-SPATIAL

Préparation

Input proprioceptif

Planification

Programmation

Réalisation motrice

Produit de l’action

Figure 4.2. Les facteurs intervenant dans la construction du geste et leur organisation.

• de « haut niveau » : – élaboration du projet, – programmation de la suite des mouvements ou des gestes intermédiaires, – planification de l'action et régulation proactive du geste, – utilisation des jugements portant sur l'action et des ajustements entre le projet et sa réalisation.

Réaliser le diagnostic de dyspraxie implique donc de spécifier à quel niveau de l'action le trouble apparaît, et d'éliminer les autres causes. Cependant, bien entendu, au cours du travail clinique, on aura affaire : • a des ambiguïtés diagnostiques ; • a l'intrication des niveaux d'élaboration du geste et à la co-occurrence de troubles de bas et de haut niveau.

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

Analyser les praxies, c'est donc évaluer les différentes compétences nécessaires à la réalisation de l'action du sujet dans l'espace concret.

Les données de l'anamnèse On peut distinguer divers contextes dans lesquels surgissent les premières inquiétudes quant aux fonctions praxiques ou spatiales (figure 4.3).

Les symptômes isolés Lorsque les symptômes initiaux sont isolés, ils passent facilement inaperçus dans la première enfance. La maladresse de l'enfant est d'abord interprétée comme une particularité à laquelle on

Absence d'antécédent neurologique

accorde peu d'importance. Son refus des jeux de cubes, Lego® et Clipo®, son manque d'intérêt pour les coloriages et les dessins, ses jeux exclusivement tournés vers les récits (histoires, livres, cassettes vidéos, films) et les jeux symboliques, sont compris comme le reflet de sa personnalité, de ses goûts. Aussi, ce n'est souvent qu'ultérieurement, lorsque les troubles se manifestent dans le domaine scolaire, que des soupçons se forment. Alertés par l'enseignant qui s'inquiète d'un retard graphique, d'une dyscalculie rebelle ou d'un échec scolaire global, les parents consultent.

Le retard psychomoteur global Lorsque les symptômes initiaux s'inscrivent dans le cadre d'un retard psychomoteur global, ils inquiètent plus tôt. Habituellement, il s'agit

Antécédent neurologique connu

Retard psychomoteur Dyspraxies de développement

Dyspraxies « lésionnelles » Suivi systématique ou pb. scolaire Dyscalculie SPATIALE → 120, 272, 275 Retard graphique

WPPSI – WISC Dissociation verbal (~OK)/perf.

CONSULTATION SPÉCIALISÉE EXPLORATION FCT° VISUO-PRACTO-SPATIALES

Figure 4.3. Les conditions du diagnostic des troubles visuopractospatiaux.

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Chapitre 4. Diagnostic des troubles praxiques

d'ailleurs plutôt de TAC que de dyspraxies au sens strict (Mazeau, 2006). Si des tests sont pratiqués précocement (avant 3-4 ans), les résultats risquent d'être interprétés dans le cadre d'une immaturité globale, se confondant alors longtemps avec des diagnostics flous tels « retard psychomoteur » ou « retard global » ou « retard intellectuel ». En effet, beaucoup des items utilisés dans les baby-tests pour juger de la normalité de l'évolution de l'enfant sont des items practomoteurs ou visuopractomoteurs  : leur échec ou leur retard d'acquisition peut signer soit un « retard global », soit une difficulté spécifique dans le domaine practospatial. Seule l'évolution de l'enfant permettra de trancher, en général après 3 ans et demi-4 ans.

Prématurité et antécédents neurologiques Lorsque l'enfant est un ancien prématuré (Mellier et coll., 1999 ; Koeda et coll., 1997 ; Epipage 2004, Edwards et coll., 2011) ou s'il a des antécédents neurologiques (méningite, tumeur cérébrale, traumatisme crânien,  etc.), il est alors habituellement suivi régulièrement par des structures spécialisées (consultation hospitalière de neuropédiatrie, CAMSP,  etc.). La « maladresse » sera systématiquement explorée et le retard des acquisitions praxiques sera rapidement détecté  ; de même l'évolution graphique sera surveillée, et c'est la mise en évidence, au décours de la passation d'une WPPSI, d'une dissociation entre l'échelle verbale (préservée) et l'échec aux épreuves de raisonnement perceptif, dissociation d'au moins 20 points qui alertera. En effet, les dyspraxies sont connues pour être une séquelle habituelle et fréquente de la prématurité, surtout lorsqu'existent des lésions de leucomalacies périventriculaires (Leroy-Malherbe, 2004), que l'enfant souffre ou non de troubles neuromoteurs associés. À noter la grande fréquence des dyspraxies de l'habillage dans cette population d'enfants.

répercussions scolaires sont sévères, diffusant progressivement dans de nombreux secteurs des apprentissages. En effet, l'enfant écrit lentement, écrit mal. Il est en souffrance à l'école et ne peut suivre le rythme de la classe. Les cahiers sont mal tenus, incomplets. L'élève ne parvient pas à noter ses devoirs en fin de cours. L'analyse des productions de l'enfant en situation écologique (à l'école, pour les devoirs à la maison) nous paraît fondamentale, afin de pouvoir évaluer la fonctionnalité de l'écriture dans le cadre habituel de scolarisation. Dans tous les cas, lorsque la famille consulte, il est précieux de réaliser un inventaire systématique des compétences motrices et praxiques dans le cadre de la vie quotidienne, ce qui permet de faire le premier tri des signes.

Dans la sphère motrice • Tonus et acquisitions motrices au cours de la première année (tenir sa tête, tenir assis, tenir debout avec appui), tonus des muscles de la face (téter, mâcher, éventuel bavage). • Date d'acquisition de la marche indépendante (attendue entre 10 et 18 mois), le mode d'acquisition n'étant pas nécessairement un critère. Quand le tonus a été bon et que l'enfant ne se lâchait pas, on interrogera l'équilibre (tenir sur un pied, sauter à cloche pied, faire du vélo). À noter que le critère de l'âge du vélo sans roulettes d'appui, trop souvent cité, n'est pas un critère de dyspraxie. Il s'agit d'un exercice d'équilibre et/ou de coordination, d'où l'exploration éventuelle d'un TAC. • Plus tard, on évaluera la qualité des activités dynamiques : courir, sauter, grimper. • Descendre les escaliers en alternant les pieds. • Activités sportives de l'enfant : jeux de balle et de ballon, jeux de raquette (coordination œil/ main), natation.

Le trouble de l'écriture

Dans la sphère plus proprement praxique

Plus tard (fin de maternelle, début primaire), c'est le retard graphique, plus ou moins isolé, qui est la cause la plus fréquente de consultation, car les

• Le dessin spontané (qualité  : rapport aux praxies ; choix et maturité du contenu  : plus en rapport avec la dynamique intellectuelle), le

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

coloriage (préhension de l'outil scripteur, coordination œil/main, planification, inhibition sélective). • Petits travaux manuels (découper avec une paire de ciseaux, utiliser un bâton de colle, coller des gommettes…), utilisation d'outils (rouleau de scotch, règle, pochoirs…). • Jeux de construction  : Lego® (encastrements ; spontané ou sur la base d'un plan), kapplas, puzzles (encastrements). • Activités de la vie quotidienne : toilette (se coiffer, se brosser les dents, se laver les mains…), aller aux toilettes seul, s'habiller, manger proprement (tenue des couverts). Être capable de faire ses lacets est devenu un critère peu informatif, car les modes de vie et d'habillement ont réduit l'entraînement des enfants à ce type de pratique (aspect culturel et d'entraînement des praxies).

Conclusion Une analyse détaillée de la plainte permet donc, en première intention, un précieux tri au sein de la famille des symptômes moteurs vs praxiques, et de proposer des hypothèses opérationnelles pertinentes lors du bilan proprement dit. Il ne faut pas négliger que l'entourage de l'enfant est désormais le plus souvent fort bien « informé » de l'existence des troubles praxiques ; on restera donc vigilant quant à la nature de l'interprétation a priori des observations éventuelles par la famille elle-même. L'interrogatoire précis de l'entourage est d'autant plus important qu'il permet, sinon d'évaluer, du moins d'estimer la gêne fonctionnelle de l'enfant dans sa vie quotidienne. En effet, en l'absence de symptômes, de manifestations délétères, il serait tout à fait déraisonnable (et abusif) de « médicaliser » ces enfants. Tels enfants, maladroits (Clumsy Children des Anglo-Saxons), patauds et mal à l'aise dans les activités sportives ou motrices qui nécessitent précision, rapidité et agilité, s'investissent davantage dans les activités verbales et intellectuelles. D'autres se montrent particulièrement malheureux en classes maternelles, où l'investissement praxique (manipulations, dessin, fabrications en tous genres) est au cœur de la démarche péda-

gogique. Cependant, les « retards » ou atypies ne constituent que des soupçons  : en effet, certains enfants présentent des dyschronies développementales qui ne sont que des particularités individuelles et s'effaceront avec le temps (Mazeau et coll., 2016). C'est pourquoi l'évolution entre deux consultations à 4 ou 6 mois d'intervalle est un élément précieux à considérer. En effet, en cas de retard simple (de lenteur banale d'évolution, liée aux différences individuelles de développement), le décalage entre le niveau des performances praxiques et celui des performances langagières a tendance à se réduire avec le temps. Au contraire, la relative stagnation des acquisitions praxiques, ou pire, l'accroissement de l'écart entre performances praxiques et performances verbales entre deux consultations est un signe hautement suspect qui doit inciter à un suivi attentif dans ce secteur de la cognition. Trop souvent, on associe des signes vagues et ambigus à des troubles praxiques, alors que c'est l'évaluation minutieuse des différentes dimensions du geste qui permettront d'affirmer ou non le trouble.

Éliminer les hypothèses

concurrentes

En effet, plusieurs pathologies sont susceptibles de donner des tableaux voisins, en particulier en présence d'éventuels troubles moteurs « soft ». Le diagnostic procède donc tout d'abord de l'élimination d'hypothèses concernant des troubles associés à des compétences générales ou annexes qui pourraient perturber le résultat de l'action, sans qu'il soit question d'un trouble praxique.

La compréhension de la tâche Retard intellectuel global Un retard moteur ou praxique s'il s'inscrit dans le cadre d'un retard global, n'aurait plus la signification d'un trouble cognitif spécifique : il ne serait que le

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Chapitre 4. Diagnostic des troubles praxiques

reflet, dans ces domaines-là, entre autres, du déficit global. Le décalage des acquisitions, motrices, de coordination ou gestuelles est alors homogène à la dynamique intellectuelle. Dans certains cas, les troubles sont nettement plus sévères que ce que l'efficience intellectuelle aurait pu laisser anticiper. On parlera alors de « versant dyspraxique », quand ce sont les acquisitions menant à l'inscription intentionnelle des gestes dans l'espace qui sont plus particulièrement déficitaires. Évidemment, c'est l'administration d'un test psychométrique complet qui doit être ici proposé. Il est impératif de choisir un test multitâche, de préférence les échelles de Wechsler adaptées à l'âge de l'enfant, qui fera varier les tâches (entrées/ sorties) et permettra de mettre en relief les aptitudes générales de l'enfant et troubles plus spécifiques, s'il y en a.

Exemples Exemple 1 Nicolas, 7  ans 2  mois redouble son CP. Les acquisitions sont difficiles dans la plupart des domaines (lecture, calcul). Cependant, dès la maternelle, l'enfant se montrait très pénalisé dans les tâches demandées. Le dessin était très pauvre, immature (il faisait encore des bon­ hommes « têtards »). Les travaux manuels lui déplaisaient et l'enfant restait souvent une bonne partie du temps scolaire à ne rien faire, dans la lune. On s'est interrogés quant à un trouble de l'attention. Mais Nicolas ne dérange pas, n'est pas agité ou instable. Au contraire, il est très res­ pectueux du cadre scolaire. L'acquisition de l'alphabet a été particulièrement ardue et aujourd'hui, en  CP, l'écriture est inac­ cessible  : l'enfant effectue péniblement quelques traits et boucles sans significa­ tion. L'écriture du prénom n'est pas auto­ matisée (omissions de lettres), même en majuscules. On soupçonne une dyspraxie sévère. Dès les premières tâches de dessin proposé en bilan, Nicolas se montre en grande difficulté. Il est frappant de noter que la

notion même de forme n'est pas maîtri­ sée : un triangle est dessiné en carré. La notion d'orientation n'est pas pertinente pour lui (vertical vs horizontal). Obliques et croisements ne peuvent être repro­ duits. L'hypothèse de dyspraxie semble se renforcer, mais finit par céder le pas à une notion de retard global. La passation du WISC est éloquente (Similitudes, NS = 3 ; IDC, NS = 2, Matrices, NS = 1). Il s'avère donc que les difficultés praxiques majeures de Nicolas ne sont pas dissociées de ses compétences générales. On est en présence d'un retard global homogène et d'une déficience intellectuelle légère. Laisser Nicolas refaire un CP « parce qu'il est immature et est de la fin de l'année » ne paraît pas la solution la plus à même de l'aider. L'enfant a besoin d'un soutien plus particulier et de stratégies différentes de celles d'un enfant dyspraxique. En particulier, l'usage des outils techniques (typiquement informatisés) comportera trop de complexité pour pouvoir être (d'emblée) mobilisé.

Exemple 2 Virginie, 8  ans 5  mois, est scolarisée en  CE2. Petite fille joyeuse, positive et «  toujours partante  », elle a connu un développement psychomoteur atypique : marche à 20  mois, course pataude et lente, elle ne fait toujours pas de vélo et ne sait pas nager. Virginie est cependant très sociable, apprécie les activités avec les autres enfants, même si depuis l'entrée en primaire, elle est un peu délaissée par les petites filles de son âge. Elle joue donc plus volontiers avec les amis de sa sœur actuellement en  CP. D'après ses parents, le dessin de Virginie a toujours été cata­ strophique, et sa cadette a des produc­ tions aujourd'hui bien meilleures que les siennes. En revanche, l'entrée dans la lecture a été tout à fait rassurante, même si l'enfant ne comprend pas toujours ce qu'elle lit. Le calcul est accessible (addi­ tions). L'écriture reste très difficile. Le bilan psychométrique classique révèle d'emblée des capacités intellectuelles situant Virginie dans la zone faible, et ce

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de manière homogène. Toutes les notes la situent dans un intervalle compris entre 3 et 6, excepté l'épreuve des Cubes qui n'est pas accessible du tout (donc incotable). Virginie tourne les cubes en tous sens, réa­ lise des assemblages informes, aberrants. Elle ne peut anticiper la forme globale du résultat et finit par aligner les cubes en vrac. En 2D2, la copie de dessins est un peu meilleure, mais reste très déficitaire (Beery VMI3, Copie de figures, T = 50). L'enfant ne voit pas toujours la différence entre sa pro­ duction et le modèle. Elle réessaie volon­ tiers, mais sans bénéfice. Ce sont les tâches assez répétitives de transcodage qui sont plutôt mieux préservées (Code, NS  =  6), plutôt pénalisées par la lenteur, mais sans erreurs. Il existe donc une situation d'efficience limite chez Virginie (au-dessous de l'inter­ valle moyen, mais au-dessus de la zone de déficience légère). Dans ce cadre, le trouble visuoconstructif est nettement plus sévère que ce que les compétences générales auraient pu laisser attendre. On peut parler donc d'un « versant dys­ praxique » chez elle.

Dans le contexte de l'évaluation des compétences générales de l'enfant, l'interprétation de certaines épreuves de facteur G, très infiltrées de dimensions visuo-practo-spatiaux sera à mener avec beaucoup de circonspection. • Les Cubes des échelles de Wechsler (ou Cubes de Kohs) sont des épreuves à la fois de stratégie (raisonnement, facteur  G et fonctions exécutives) et d'organisation visuo-practo-spatiale. Chez Nicolas et Virginie, l'épreuve est très échouée, voire impossible. C'est l'écart des performances avec les autres tâches de facteur G non praxiques ou visuospatiales (par ex. Similitudes, Catégorisation de l'UDN2 ou de la NEPSY2 ou le Raisonnement catégoriel des EDEI-R) qui renseigneront sur la spécificité de l'échec et donc de son rapport avec les aptitudes praxiques. 2 3

2D pour « dimension 2 », dans le plan (bidimensionnel). Pearson, 2010.

• Les Progressives Matrices, PMC et PM 47, très proches des subtests Matrices des WPPSI3 et WISC4, sont des épreuves très sensibles aux troubles d'analyse visuospatiale, car le matériel utilisé consiste en des dessins diversement orientés. Ces épreuves, prises isolément, ne conviennent donc pas pour évaluer les capacités de raisonnement, logique et conceptualisation (facteur G) des enfants pour lesquels un doute existe quant aux compétences visuo-practo-spatiales.

Langage Interprétation de la consigne

Certaines épreuves praxiques sont proposées sous forme « d'ordre oral ». C'est le cas typiquement des épreuves de mimes d'action, visant l'évaluation des praxies idéomotrices (« Fais semblant de… »). Dans le cadre des troubles du langage (réceptif), certaines consignes seront donc difficiles d'interprétation pour l'enfant.

Exemple « Fais semblant de jeter une pièce en l'air, comme pour jouer à pile ou face ». Outre la connaissance du geste, la complexité de la consigne peut gêner l'enfant et biaiser l'interprétation (pas de réponse, geste ébauché ou « au hasard », irreconnaissable). De plus, les enfants présentant des troubles du spectre autistique, et pour qui précisément la notion de jeu symbolique, « faire semblant » ou « faire comme si » est au cœur de la pathologie, peuvent donc donner des réponses inattendues ou décalées. « Fais comme si tu coupais une feuille avec une paire de ciseaux ». Réponse  : « Mais il n'y a pas de ciseaux » ou cherche à s'emparer de la paire de ciseau présente sur la table.

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Chapitre 4. Diagnostic des troubles praxiques

Trouble du langage et des praxies

On fera un cas particulier du trouble du langage associé à un trouble praxique qui pourra faire suspecter une déficience intellectuelle lorsque les deux échelles du WISC sont déficitaires. C'est en général le trouble du langage qui, au premier plan de la pathologie, provoque la consultation. Secondairement, le bilan peut conduire à suspecter la présence d'une dyspraxie associée : en effet, les épreuves psychométriques ne mettent pas en évidence de dissociation entre indice de compréhension verbale et indice de raisonnement perceptif au profit de ce dernier, comme on pourrait s'y attendre. Il faut alors revenir soigneusement sur l'interprétation de chaque subtest, en lien avec les observations cliniques :

Exemples Exemple 1 François, 11 ans 8 mois, termine son cur­ sus en ULIS Primaire, qu'il devra quitter à ses 12  ans passés. Les professionnels et la famille s'interrogent quant à l'orienta­ tion à prendre (Segpa ? Ulis-collège ? voire IME ?). L'enfant semble avoir des compé­ tences, la lecture est à peu près acquise (la Segpa serait donc possible), mais l'accès au sens est encore fragile. François est par ailleurs non scripteur, ce qui contraste avec l'accès à la technique de la lecture. Dans l'échange courant, il s'exprime mal, ce qui renforce une impression défici­ taire. L'articulation n'est pas toujours bien intelligible, et François a tendance à répondre « à côté » ou à s'exprimer de manière ambiguë. Le bilan révèle pour­ tant des capacités de catégorisation ver­ bale dans la norme (Similitudes, NS = 9), mais beaucoup de réponses sont hési­ tantes, mal formulées. On doit beaucoup étayer l'enfant (sans l'aider, en insistant : « Dis-m'en plus »). Du reste, très anxieux, François doit partir en urgence aux toi­ lettes après la 3e  question. Les autres épreuves de l'échelle de Compréhension verbale sont échouées (Vocabulaire, NS  =  3 ; Compréhension, NS  =  4). Au

sein de l'échelle de Raisonnement percep­ tif, l'épreuve des Cubes est faible (NS = 4), ainsi que l'épreuve de catégorisation per­ ceptive (IDC, NS  =  5), mais très en dents de scie. Plusieurs items complexes à trois choix sont réussis. Le raisonnement par analogie est dans la petite moyenne (Matrices, NS  =  8). Les deux échelles ICV et IRP sont donc globalement déficitaires (notes d'échelle non valides du fait des dis­ cordances intraéchelles, elles sont certai­ nement nettement inférieures à l'intervalle moyen, mais il ne faut pas les calculer). On ne peut donc pas parler de déficience intellectuelle chez François, ce que le reste du bilan confirmera. Il existe un trouble du langage authentique, mais accompa­ gné d'une dyspraxie mixte gestuelle et visuoconstructive. On peut s'interroger sur une dimension praxique des troubles de l'articulation, qui entrave l'émission de la parole et l'intelligibilité. L'orientation vers une Segpa sera donc la meilleure, avec des adaptations (frappe au clavier en particulier).

Exemple 2 Il s'agit d'un jeune garçon de 8  ans et demi, diagnostiqué d'abord «  retard sévère de parole/langage » à 5  ans, puis « dysphasique » à 7  ans et enfin « défi­ cient mental » à 9  ans. On imagine sans peine le désarroi des parents… En effet, un WISC est pratiqué à 8 ans 11 mois, à l'occasion d'une demande d'admission en classe spécialisée, qui montre des résultats « homogènes bas », avec un QI-V  =  68 et un QI-P  =  72. De fait, tous les scores sont faibles (compris entre 3 et 6–7), sauf le subtest Complètement d'images ou l'enfant obtient la note de…  14 ! Cet élément oblige à reprendre l'ensemble du bilan neuropsychologique, ce qui abou­ tira à la mise en évidence chez l'enfant de l'association d'une dysphasie et d'une dyspraxie  : ce diagnostic va influer sur l'orientation de l'enfant (en ULIS « lan­ gage » et non en ULIS « troubles des fonc­ tions cognitives ») et sur les propositions thérapeutiques et les adaptations pédago­ giques mieux adaptées.

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

Méconnaissance du geste Le diagnostic de dyspraxie exclut que les incapacités constatées soient en lien avec une méconnaissance (du geste ou de l'outil). En effet, toutes les praxies sont apprises : il s'agit de l'engrammation de sortes de « cartes toutes prêtes », de « forfaits d'actions » qui gèrent l'ensemble des composantes motrices du geste (régulations posturales, mouvement balistique, précision en amplitude, force et configuration manuelle, préforme de la main, etc.) et de coordinations complexes qui se construisent sous l'effet de l'observation, de l'apprentissage et de l'expérimentation. Certaines praxies sont obligatoirement acquises chez l'enfant tout-venant, à un âge donné, dans une culture donnée, car tous les enfants ont de fait été exposés à cet apprentissage : ces gestes servent alors de repères dans le développement de l'enfant normal et sont utilisées dans les « baby-tests ». D'autres praxies au contraire sont « facultatives »  : certains savent jouer du piano, d'autres savent faire un nœud de cravate,  etc. Faire ses lacets n'est plus vraiment un critère, puisque sous les effets des modes de vie et des goûts, les chaussures à lacets se sont faites plus rares, et les enfants se sont retrouvés moins exposés et entraînés. Il faut savoir en tenir compte lors de l'évaluation d'enfants de cultures différentes, récemment arrivés en France.

La prise d'information visuelle La plupart des gestes sont appris initialement par observation, imitation et entraînement. Les patients malvoyants ou aveugles parviennent bien entendu à réaliser les gestes de la vie de tous les jours, mais souvent avec un décalage temporel par rapport aux enfants tout-venant. Certaines procédures de construction sur la base d'un modèle sont même, par définition, initiées à partir des afférences visuelles. C'est pourquoi l'analyse de la prise d'information visuelle est un prérequis de l'analyse des élaborations gestuelles. Certains troubles praxiques peuvent en effet être confondus avec des pathologies du traitement visuel et spatial ou être co-occurrents à ces troubles.

Discrimination visuelle De nombreuses batteries proposent des tâches de discrimination visuelle  (chap.  5). Il s'agit le plus

souvent de tâches à choix multiples au cours desquelles l'enfant doit pointer parmi une série de dessins, celui est identique à une cible. Au sein du WISC, on proposera la tâche de Symboles, pour lesquels les items sont bien différenciés. Dans d'autres épreuves, les alternatives sont proches et ne diffèrent que par la taille, l'orientation ou des détails. On mentionnera particulièrement ici l'épreuve de Discrimination visuelle du Beery-VMI, qui permet de contraster  : perception, coordination visuomotrice et praxies visuoconstructive en 2D. Chaque subtest est appuyé sur les mêmes dessins, ce qui permet une analyse des différentes dimensions de la tâche de copie. À noter un étalonnage assez sévère pour les adolescents, à moduler sur la base des observations cliniques. Notons que les procédures de choix multiple impliquent toujours des aspects visuoattentionnels (tout explorer) et exécutifs (procédure de choix, inhibition sélective) de la tâche.

« Geste » oculomoteur Le regard est un geste dont la finalité est d'aller chercher de manière automatisée ou volontaire des informations dans l'espace. Issues de l'aire oculomotrice frontale (aire 8) du cortex prémoteur, avec relais par les colliculi supérieurs, les projections corticales innervent les noyaux des nerfs III, IV et VI, commandant les trois paires de muscles permettant la motricité oculaire. Cette mécanique de précision amène l'information dans le champ visuel (vision centrale et périphérique) pour y être traitée. Les troubles de la fonction oculomotrice se traduisent par des anomalies d'organisation, de précision et de la qualité de l'exploration visuelle (calibrage des saccades, poursuite…). Il peut s'agir de troubles à différents niveaux : troubles de l'oculomotricité, troubles de la programmation et du calibrage du geste oculaire, troubles de la planification de l'exploration d'une scène visuelle ou encore troubles visuoattentionnels. Ces troubles sont particulièrement prégnants au cours de l'apprentissage de la lecture : l'enfant saute des mots, saute des lignes, son regard glisse d'une ligne à l'autre, à la faveur de la proximité spatiale de certaines lettres qui conduisent le regard. Le diagnostic est suspecté plus précocement devant un strabisme neurologique précoce (le plus souvent alternant).

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Chapitre 4. Diagnostic des troubles praxiques

L'analyse de la qualité de l'exploration et des saccades se fera par la passation : • d'épreuves de barrage (adaptées à l'âge) qui montrent une exploration aléatoire, inefficace et incomplète du matériel. L'épreuve de Barrage des cloches de l'Odédys est particulièrement bien pensée, puisqu'elle permet à l'examinateur de « suivre » le regard de l'enfant, en numérotant l'ordre de barrage, ce qui permet de retracer le parcours effectué par les saccades (recherche organisée, de  G à  D, de  D à  G, Haut/Bas, de proche en proche ou par grandes saccades traversant toute la page, repassant souvent sur les mêmes cibles sans les repérer). Beaucoup d'autres tâches de barrage sont moins pertinentes (en particulier, Barrage du WISC  : une tâche où le matériel est ordonné précède une tâche aléatoire, ce qui induit un appui stratégique pour l'enfant ; de plus les cibles colorées sont facilitatrices, etc.) ; • d'épreuves de dénombrement qui mettent en évidence les oublis et doubles ou triples comptages (Arithmétique du WISC pour les plus jeunes, Tedi-Maths et Zareki pour les plus âgés, ou proposé qualitativement par l'examinateur sur une série de jetons…) ; • de suivi de lignes, surtout lorsqu'elles sont complexes, par  ex. si elles comportent des intersections, lignes entremêlées  (par  ex., DTVP2) ; • l'épreuve de Code des échelles de Wechsler est particulièrement infiltrée d'éléments oculomoteurs  : jusqu'à ce que l'enfant ait pu mémoriser l'association (ce qui peut ne pas se produire du fait de la brièveté de cette tâche de 2mn), le sujet doit aller rechercher en haut de la page les couples conventionnels chiffre/ symbole pour les reporter dans une grille. La rapidité, l'endurance et la précision des saccades est ici déterminante. De discrètes erreurs (d'association, d'omission, de décalage), peuvent alerter quant à l'intégrité de ces mouvements oculaires. Quand un soupçon se fait jour, un bilan orthoptique doit être demandé, à la fois pour préciser le trouble du regard (qualité des poursuites, précision du calibrage des saccades, organisation de l'exploration d'une scène visuelle…) et pour juger de l'intérêt d'une thérapeutique (rééducation orthoptique).

Traitement visuospatial Il s'agit du traitement des données spatiales  : lorsque nous regardons une scène visuelle, les relations spatiales entre les divers éléments de la scène sont normalement traitées automatiquement, via la « voie dorsale » (voie occipitopariétale dite du « où et du comment ») dans laquelle les lobes pariétaux, carrefours associatifs hétéromodaux (afférences somatosensorielles, auditives et visuelles) jouent un rôle fondamental (cf. figure 4.1).

À noter « La représentation du corps comporte plusieurs niveaux, et l'usage de la terminologie qui s'y rapporte est parfois confus (…). L'image du corps est une représentation consciente de l'expérience tactile, visuelle et sensorimotrice que nous avons de notre corps ; elle possède une composante émotionnelle. Le schéma corporel est un standard auquel sont rapportés les changements de posture, avant qu'ils ne rentrent dans le champ de la conscience. » (Honoré, Richard, Mars, 2002). Le test de C.  Meljac, J.  Bergès et M.  Stamback (Meljac et coll., 1966) explore le schéma corporel (visage et corps) sous plusieurs modalités (évocation, reproduction, puzzle). L'épreuve de la NEPSY1 (Dénomination des parties du corps) analyse la connaissance (verbale) du schéma corporel par l'enfant jeune (avant 5 ans). Aspects théoriques

D'une façon générale, la « spatialisation » n'est pas une fonction unitaire. Il s'agit de fonctions multifactorielles complexes, qui maturent lentement, à des rythmes différents et dont l'achèvement est tardif (vers 8  ans ?) (Mazeau, Pouhet, 2014) et réclament donc différents tests, complémentaires pour leur évaluation : • fonctions concernant l'espace extracorporel  : analyse automatique des orientations et des positions relatives des divers éléments de la scène visuelle ; • fonctions concernant l'espace corporel  : connaissance des différentes parties du corps et leurs relations statiques et dynamiques ; • fonctions concernant l'intersection et la coordination de l'espace corporel et de l'espace extracorporel  : espace de préhension (manuel, buccal…).

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

Cette progressive construction est dépendante de nombreuses fonctions cognitives  : sensorielles (visuelles, labyrinthiques, proprioceptives et kinesthésiques…), motrices, mnésiques et conceptuelles,  etc. Il ne faut donc pas la réduire aux seules fonctions verbales (compréhension et/ ou expression) du langage afférent à l'espace, au corps, aux relations topologiques, aux orientations, ni aux seules fonctions graphopractospatiales (dessin du bonhomme, de l'arbre…). Les troubles de ces traitements, ordinairement implicites, peuvent être accompagnés de difficultés liées à la perception des obliques (confondues, selon les cas, avec des verticales ou des horizontales) et d'un échec à toutes les épreuves de topologie et/ou repérage dans l'espace. Il est très difficile de dire s'il s'agit d'un trouble de bas niveau (perceptif) ou d'un trouble cognitif (trouble de l'interprétation et de la signification du percept). Évaluation des compétences visuospatiales Sans exigence motrice

On pourra juger de la préservation de ces compétences à travers des épreuves ne réclamant aucune réalisation manuelle (ni constructive, ni manipulatoire, ni graphique) de la part de l'enfant, mais seulement une analyse visuelle et spatiale : • L'épreuve des Points et des barres (Benton et coll., 1975 ; Picard et coll., 1985). Elle comprend deux parties: l'une consiste à repérer la situation de points les uns par rapport aux autres et par rapport aux bords de la feuille (épreuve de topologie), l'autre juge des capacités de l'enfant à distinguer et repérer des barres dont l'obliquité diffère entre elles de 18° (orientations propres, obliques). • Au sein de la NEPSY, le subtest des Flèches (il faut anticiper du regard la trajectoire de flèches diversement orientées et trouver lesquelles passeraient par le centre d'une cible) et le subtest Orientation  (l'enfant doit localiser une maison sur un plan schématique à partir d'un trajet qui lui est fourni) sollicitent les compétences visuospatiales. Ces deux épreuves de la NEPSY, outre l'intégrité des capacités d'exploration visuelle, demandent une bonne maturité exécutive (stratégies, mémoire de travail spatiale, inhibition sélective). • La tâche de reconnaissance des rapports spatiaux fins (TVPS3) permet de vérifier l'intégrité

de l'analyse des relations dans l'espace en  2D (choix multiples). • Au sein du KABC2, l'épreuve de Dénombrement de cubes, dont le but est de traiter sur une planche en  2D la représentation d'un empilement ordonné de cubes et à déterminer combien de cubes sont présents (en tenant compte des cubes cachés qui garantissent l'équilibre de l'ensemble). Cette tâche demande une exploration visuelle efficace, une représentation spatiale intègre, des compétences en termes d'imagerie mentale, un certain sens physique et l'efficacité du comptage. • Pour les plus grands (15–19  ans), notons des épreuves intéressantes de rotation mentale, étalonnée par J.M.  Albaret (1996), ou de reconstitution d'un modèle cible à partir de divers patrons développés en 2D (DAT5, ECPA, à partir de la 3e). Ces tâches permettent d'évaluer la représentation mentale et la manipulation mentale d'orientations (ou de cartes spatiales). Avec exigence motrice

D'autres épreuves visuospatiales nécessitent une coordination visuomanuelle et des capacités graphiques (figures 4.4 à 4.6) : • les épreuves de barrage ne constituent une épreuve visuospatiale que si le matériel à « barrer » ou à entourer est orienté, comme c'est le cas dans le subtest Positions dans l'espace du Frostig (Frostig, 1961), le test d'Appariement d'images

Figure 4.4. Jules, 7 ans 8 mois, en CE2 (modèles à gauche, reproduction de l'enfant à droite). Extrait du Frostig.

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Chapitre 4. Diagnostic des troubles praxiques

explore la capacité de l'enfant à percevoir l'orientation d'un dessin («  pseudo-lettre  ») comme un élément pertinent en soi ; • la reproduction de dessins dans un repère de points (par ex., le subtest Relations spatiales du Frostig) permet d'apprécier différents éléments, tels l'influence des obliques du repère de points (aide ou, au contraire, informations supplémentaires à prendre en compte qui perturbent l'enfant). Figure 4.5. Marine, 7 ans et demi, hémiplégie droite congénitale, CE1. Repasser sur une ligne complexe.

À noter L'échec à ces épreuves doit conduire à s'assurer des aptitudes oculomotrices (cf. supra) des enfants (strabisme précoce, troubles de l'organisation et/ou du calibrage des saccades, anomalies de la poursuite oculaire,  etc.), éventuellement à demander un bilan orthoptique.

Les troubles des traitements visuospatiaux peuvent être isolés ou associés à une (des) dyspraxie(s), mais aussi de dyscalculies spatiales (dénombrement en particulier), d'échecs sévères en géométrie et chaque fois que la tâche est très infiltrée de facteurs spatiaux (géographie, interprétation de schémas et tableaux, etc.).

Pathologie gnosique visuelle

Figure 4.6. Reproduction de signes orientés en copie différée.

À gauche : la production de l'enfant ; à droite : le modèle proposé.

(Albaret et coll., ECPA) ou le d2 (test d'attention concentrée, R. Brickenkamp, ECPA). Il faut en effet percevoir, analyser et interpréter l'orientation des différents dessins pour choisir l'élément-cible, ce qui n'est pas le cas des barrages des échelles de Wechsler ; • la reproduction de figures orientées, en copie ou en copie différée (mémoire à court terme)

Elle est liée à la reconnaissance du sens des images (chap.  5), alors même que la perception visuelle et le traitement des informations spatiales sont intègres. Dans les cas d'agnosie (soit plus ou moins globale, soit spécifique aux signes conventionnels de la lecture), l'impact sur l'écriture est massif, puisque l'enfant ne reconnaît pas les lettres en tant que porteuses de signification. L'enfant ne déforme pas les lettres : il ne peut pas du tout les réaliser. On se trouve devant un enfant véritablement a-graphique, ne réalisant que de vagues gribouillages.

Réponse motrice De même que la prise d'information visuelle fait partie intégrante de la construction du geste, la réponse motrice en est la partie observable. On évalue le geste à partir de l'analyse de sa réalisation effective dans l'espace. Il est donc très aisé de confondre un trouble moteur avec un trouble

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

praxique, puisque le geste est en quelque sorte, par essence, superposé avec sa réalisation motrice (les mouvements réalisés). Or ces deux dimensions, l'une ayant partie liée au projet et sa programmation (versant cognitif du geste) et l'autre étant liée à sa réalisation concrète (versant moteur du geste) doivent être dissociées. Il en va de la pertinence et de la qualité des prises en charge en cas de troubles éventuels.

Latéralisation La maladresse de l'enfant, et en particulier les troubles du graphisme, sont encore trop souvent systématiquement associés à un trouble moteur ou praxique, alors que c'est la maturité ou l'ambiguïté de latéralisation qui est en cause. En effet, l'émergence du côté dominant est un processus maturationnel qui peut être lent (et, paradoxalement, la latéralisation précoce peut être signe d'hémiparésie). La préférence manuelle est généralement définitivement et clairement installée entre 4 et 6 ans. Quelques épreuves simples de mimes d'action permettent d'établir la latéralisation neuro­logique. L'observation de la manualité fonctionnelle (pointage spontané, manipulation des objets…) permet de comparer la latéralisation neurologique avec le choix fonctionnel de la main (tenue du stylo). L'incohérence entre les deux peut se trouver à la racine d'une maladresse, en particulier si le reste du bilan ne fait pas apparaître d'autres atypies (dans le domaine moteur ou praxique).

Examen neuromoteur (statique, dynamique, boucle cérébelleuse) Le diagnostic des dyspraxies exclut que les incapacités constatées puissent être en rapport direct avec des troubles moteurs. En effet, des troubles moteurs francs (paralysies, troubles du tonus, mouvements anormaux) ou des troubles de la motricité fine (adiadococinésie, anomalies ou incapacité de dissociations des doigts, tremblements, fines dystonies, troubles de la sensibilité profonde ou superficielle, troubles de l'équilibre, dysmétrie ou dyschronométrie,  etc.) peuvent naturellement retentir sur la qualité de la réalisation gestuelle. En particulier la présence d'un syndrome cérébelleux, même frustre (et qui fait souvent partie des signes neurologiques « soft » retrouvés chez

ces enfants) peut rendre compte de nombreuses maladresses gestuelles, de l'imprécision lors de la réalisation de gestes fins, de lenteur lorsque la précision est réclamée. Enfin, les dysfonctionnements cérébelleux compromettent l'automatisation des apprentissages gestuels. Un examen neuromoteur complet et soigneux doit donc normalement précéder toute demande de bilan visuo-practo-spatial, surtout s'il s'agit d'un trouble du graphisme. En effet, le diagnostic de dyspraxie ne peut être envisagé qu'après élimination des autres causes connues pour être responsables de gestes approximatifs, désorganisés, mal coordonnés, lents et imprécis. À titre de simple indication de routine, on pourra administrer de manière rapide et éclairante l'épreuve de Tapping de la NEPSY2. Tâche nécessitant la réalisation rapide et répétée d'un mouvement simple des doigts, on pourra mesurer (grossièrement) la vitesse de réalisation du côté dominant et du côté non dominant. Outre la capacité à joindre pouce et index pulpe contre pulpe (contrôle cérébelleux), on notera la régularité du mouvement et surtout les syncinésies, mouvements parasites involontaires déclenchés par le geste conscient : de l'autre main (syncinésies d'imitation), de la mâchoire, des crispations (syncinésies toniques). Ces syncinésies marquent une certaine immaturité de la commande motrice, le déclenchement d'un mouvement amorçant des mouvements (controlatéraux, ou d'autres parties du corps) qui ne sont pas spontanément inhibés. La deuxième partie de cette épreuve est plus complexe (réaliser une séquence digitale de chacun des doigts contre le pouce). Le bon déliement des doigts et une commande motrice intègre sont nécessaires, mais l'aspect exécutif est aussi primordial. Pour aller plus loin dans l'évaluation motrice précise et les gestes fins, on peut noter les épreuves de Laurence  Vaivre-Douret  : « Développement fonctionnel moteur de 0 à 48 mois et l'évaluation gnosopraxique distale » (ECPA). De même, les épreuves variées et bien différenciées par tranche d'âge du M-ABC sont un bon inventaire des compétences motrices  (fines et globales).

Adresse et habileté Plusieurs épreuves du M-ABC visent l'évaluation de l'adresse, dans des gestes de visée plus ou moins

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Chapitre 4. Diagnostic des troubles praxiques

fins (lancé de sac lesté, faire rouler une balle en direction de l'examinateur…). Noter un étalonnage de « dégradation » assez peu sensible, mais des observations cliniques riches et instructives. Dans le domaine de la motricité fine, dès 5 ans, les épreuves de Pegboard (Purdue4 ou Grooved5 Pegboard), sont pertinentes. Elles permettent d'évaluer l'habileté de la main dominante, de la main non dominante et dans le cas du Purdue, l'habileté bimanuelle. Outre la mesure de la vitesse, on pourra noter la qualité et la stabilité de la posture, l'orientation fine des doigts, l'indépendance des segments corporels (doigts, mains, poignet, avant-bras, bras…), le besoin d'aide de l'autre main, la précision de la visée, le fait que l'enfant force ou non, fait tomber des pièces…

La coordination entre l'œil et la main Beaucoup de tâches praxiques impliquent tracés et dessins. Le graphisme est bien entendu infiltré de facteurs liés à la coordination oculomanuelle. Intégration des informations visuelles, sous la dépendance du guidage moteur, l'analyse doit pouvoir être détachée du projet proprement gestuel. Des tâches prévoyant le suivi d'un cadre pré-imprimé permettront d'isoler les aspects plus spécifiquement liés à la coordination entre l'œil et la main par rapport au tracé libre : • pour les plus jeunes, les tâches du Frostig permettent de juger de ces capacités le long de formes simples, d'anticiper le chemin reliant une suite limitée de points ; • des épreuves de tracé (de la bicyclette ou de la fleur) sont prévues au M-ABC (de 4 à 12 ans). Quelques épreuves élicitent au surplus une dimension de rapidité (subtests dits Précision visuomotrice dans la NEPSY ou Rapidité visuomotrice dans le DTVP36). Elles permettent de juger de la qualité des mouvements plus amples et moins contrôlés (noter l'étalonnage des levées de crayon au sein de la NEPSY2, permettant de juger 4 5 6

Purdue Pegboard, ECPA (1999). Grooved Pegboard, Lafayette Instruments (2002). DTVP3, développement de la perception visuelle, Donald D. Hamill, Pearson de Nils A., Judith K. Voress, (4–12  ans 11  mois). Il s'agit de la version refondue (2014), revue et complétée du Frostig, très ancien (1961).

de la fluidité du mouvement). Cependant, comportant une forte dimension exécutive et stratégique, la normalisation de la performance devra impérativement dissocier vitesse et précision (ce que la NEPSY propose). En effet, les erreurs (l'enfant déborde), peuvent être aussi bien imputées à un trouble de la coordination visuomotrice (vitesse dans la norme, voire plus lente que la moyenne et un nombre significatif d'erreurs) qu'à un défaut d'inhibition (vitesse rapide, beaucoup d'erreurs). On appréciera particulièrement pour l'analyse des aptitudes oculomanuelles, l'épreuve dite de Motor Coordination du Beery-VMI. En effet, en imitation ou réalisation libre, l'enfant devra repasser des formes dans un cadre de plus en plus étroit. Les formes sont identiques dans les trois subtests (Perception visuelle, Copie de figures, Coordination), et permettent donc de contraster la réussite dans chacun des sous-domaines, et de faire l'inventaire des compétences nécessaires à la réussite de la tâche visuoconstructive. L'étalonnage de ces épreuves sera accompagné d'une analyse qualitative des productions : tenue du stylo, tonicité (papier gravé au dos), embardées, tremblements, crispations, sorties de route, points de rebroussement, cercles cabossés, difficulté de freinage du geste…

La planification de l'action Sur le plan neuropsychologique, la dyspraxie est un trouble de la programmation spatiale et temporelle de l'action intentionnelle et finalisée qui se traduit par une anomalie de la réalisation gestuelle. Il s'agit d'une pathologie touchant la transformation du projet en acte. Ce terme renvoie donc au résultat de cette programmation, à la façon dont elle est mise (ou non) en œuvre, à l'organisation et la coordination effective d'un ensemble d'actions élémentaires. Cette notion pourrait paraître proche du concept de planification, ce qui n'est pas le cas. En effet, la planification correspond à la conception de l'organisation et la mise en œuvre d'une action complexe, sous forme de la gestion temporelle d'une succession d'étapes, selon un plan déterminé, et renvoie donc aux fonctions exécutives. La nuance est essentielle  : dans le cas des troubles praxiques, l'enfant n'est, d'ordinaire, ni

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

Tableau 4.2. Distinctions entre TDA/H ou syndrome dysexécutif et dyspraxie. TDA/H ou syndrome dysexécutif

Dyspraxie

Attitude générale

Papillonne d'une idée à l'autre Erreurs de type « n'importe quoi »

Concentré sur la tâche Erreurs liées à l'organisation motrice et/ou spatiale

Maladresse

Gestes rapides et désordonnés Abandonne rapidement

Gestes lents et laborieux, recherche du « bon » geste, essais successifs

Organisation

Défectueuse du fait d'oublis, négligences Difficultés à s'adapter au changement (d'exercice, de consigne, de stratégie) : rigidité mentale

Défectueuse du fait de troubles moteurs et/ou visuospatiaux (orientation des divers éléments entre eux, de l'outil…)

Jugement

Mal adapté : pense avoir réussi ou complètement raté de façon inadaptée par rapport aux exigences de la tâche

Juge parfaitement de la qualité de son travail Apprend de ses erreurs, qu'il essaie de corriger

impulsif 7, ni désorganisé. Il peut se montrer soigneux et impliqué. Mais malgré tous ces efforts, le résultat de la programmation de la suite des gestes est décevant, ne correspond pas au projet. Chez l'enfant dysexécutif, le travail est brouillon, la réalisation chaotique, avec une initiation impulsive suivie de retouches plus ou moins pertinentes. Dans la pratique, il peut paraître difficile de faire la différence entre les deux familles de troubles. En effet, dans les deux cas, le résultat de l'action peut paraître perturbé, avec des erreurs dans le traitement des rapports spatiaux, des autocorrections plus ou moins heureuses, des duplications/ persévérations, un travail par essais et erreurs. Les observations qualitatives permettront de faire la différence (tableau 4.2). On parviendra de plus à dissocier les troubles praxiques et des troubles exécutifs (ou affirmer leur co-occurrence !), en choisissant d'administrer des tâches non praxiques et très exécutives (Tour de Hanoï, Stroop, Petits hommes verts). Certaines tâches visuoconstructives (en particulier la copie de la Figure de Rey) proposent une double passation. Dans un premier temps, la copie est administrée de manière habituelle. Puis dans une deuxième étape (après le rappel différé), un plan est proposé, distinguant pas à pas les différentes étapes. Deux cas se présentent : • Le plan aide significativement la réalisation  : le trouble est plutôt exécutif, et les praxies sont globalement préservées. 7

Ne pas confondre dans les tâches visuomotrices avec des sorties de route impulsives et embardées dues à un trouble du contrôle moteur.

• Le plan n'aide pas, les erreurs sont comparables à celles observées lors de la copie autonome  : on confirmera la nature praxique du trouble. L'aide à la planification n'a pas compensé les erreurs de programmation de la suite de gestes nécessaires. La distinction est fondamentale, car les aides seront de nature très différente. Dans le cas d'une dysgraphie dyspraxique, le passage à l'ordinateur pourra être tout à fait pertinent. Dans le cas d'une dysgraphie conséquence de troubles exécutifs, on assistera à des productions très différentes : il ne s'agit pas tant d'une « maladresse » graphique que de persévérations (crayonnages répétitifs au même endroit, loops), voire d'agraphie totale : les productions sont réduites à quelques traits désorganisés. Le passage à l'ordinateur pourra s'avérer nettement plus difficile (organisation, utilisation et coordination des logiciels…).

Troubles du geste :les diagnostics différentiels • défaut d'apprentissage ou d'exposition au geste correspondant ou d'entraînement ; • problème de motricité fine : dystonie, dysmétrie, dyschronométrie, tremblement, syndrome cérébelleux cinétique ; • déficience mentale et/ou problème de compréhension de consigne ; • trouble des stratégies et fonctions exécutives (cf. « planification » du geste) ; • problème praxique et/ou visuospatial.

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Chapitre 4. Diagnostic des troubles praxiques

Affirmer le trouble des praxies

et sa nature

Lors de la passation des échelles de Wechsler (WPPSI, WISC ou WAIS), l'une des dissociations les plus connues et recherchées des praticiens est l'écart significatif entre l'échelle de  Compréhension verbale  (ICV) et l'échelle de Raisonnement perceptif  (IRP), en défaveur de cette dernière. Pour la plupart, elle signe automatiquement l'existence d'un trouble praxique sousjacent, qu'ils laisseront au spécialiste du geste (psychomotricien ou ergothérapeute) le soin de spécifier et prendre en charge. Disons-le d'emblée  : ce « raisonnement » dualiste est dangereux, car souvent erroné. Un écart significatif peut apparaître pour de multiples raisons, et son interprétation n'est certainement pas univoque. L'absence de dissociation peut être tout aussi trompeuse. Pour poser utilement l'hypothèse de dyspraxie et la confirmer, il est fondamental de : • revenir aux notes standards obtenues aux différents subtests des échelles de Wechsler ; • proposer des tâches spécifiquement praxiques permettant d'étayer l'atteinte élective du geste, en précisant quels gestes sont plus particulièrement touchés, et lesquels sont préservés.

La passation et l'analyse des échelles du Wechsler De très nombreuses circonstances peuvent (doivent) conduire à proposer une WPPSI ou un WISC aux enfants, en particulier des difficultés d'apprentissage se traduisant par un échec scolaire inexpliqué. Quelle que soit la motivation initiale de cet examen, la constatation d'une dissociation significative entre les performances aux épreuves « verbales » versus « non verbales » aux dépens de ces dernières, peut certes conduire légitimement à s'interroger sur la présence d'une éventuelle dyspraxie ou d'une pathologie des fonctions visuospatiales, mais pas toujours. Pourquoi ? Chacune des tâches de l'échelle de raisonnement perceptif implique en effet les fonctions de la lignée des compétences visuo-practo-spatiales, mais à des degrés très divers.

Épreuve des Cubes C'est en effet l'archétype d'une tâche visuopracto-spatiale. Elle consiste à : • Analyser une planche  2D représentant un damier (2 x  2 ou 3 x  3) diversement organisé, impliquant ou non des effets d'oblique. • Manipuler des cubes aux faces diverses (2 faces rouges, 2  faces blanches, 2  faces coupées en deux dans le sens de la diagonale avec une moitié rouge et une moitié blanche). • Reproduire le modèle du damier au moyen des cubes (l'organisation des faces verticales n'importe pas, seule la surface horizontale supérieure compte). • À partir de l'item 6 chez l'enfant de plus de 6 ans (WISC), les lignes de construction disparaissent. Cette tâche est donc saturée à toutes les étapes de sollicitations inscrites dans la filière VPS : – analyse visuelle (contrastes, obliques) et visuospatiale (organisation des contrastes entre eux) ; – extraction des éléments constructifs à partir des éléments individuels disponibles (les 3 faces différentes des cubes) ; – planification (exécutive) des étapes à réaliser ; – programmation (praxique) de la suite des gestes à réaliser (dominante visuoconstructive) ; – analyse du feedback visuel et comparaison entre la cible et la réalisation, corrections éventuelles. Selon l'item plusieurs stratégies sont possibles (et plus ou moins efficaces) : • par extraction d'un motif constructif répété nécessitant une bonne synthèse visuelle ; • par une démarche séquentielle et de proche en proche, tirant parti d'un processus plutôt analytique ; • par essais et erreurs. Il est certain que les enfants présentant des troubles visuoconstructifs (en  3D8) sont très gênés par cette tâche qui mobilise l'ensemble des compétences qui chez eux sont déficitaires. Leurs erreurs sont généralement très évocatrices  : perplexité, tâtonnements, défaut d'anticipation de la forme globale (par  ex., 2 x  4  cubes au lieu de 3 x  3), ils penchent les

8

3D pour « dimension 3 », espace tridimensionnel.

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

cubes pour réaliser une oblique, ou n'utilisent que les faces uniformes, obtiennent des résultats aberrants dont ils sont conscients mais qu'ils ne peuvent corriger, peuvent commencer correctement puis sont très gênés par l'encombrement visuel et ne parviennent plus à placer les derniers cubes, etc. Cependant, d'autres facteurs peuvent aussi entraîner un échec : • Le retard intellectuel  : il s'agit d'une tâche de raisonnement spatial complexe impliquant l'intégrité de l'esprit d'analyse, le déploiement de stratégies variées et sophistiquées. On constate en particulier que les enfants déficitaires ont beaucoup de mal à traiter l'orientation comme critère déterminant de la tâche. On observe alors des inversions D/G, des rotations même pour les items les plus simples. Quand on l'interroge, l'enfant répond que c'est « bien la même chose ». • Le trouble de la planification : dans la dimension exécutive des compétences, l'enfant est ici vite débordé par la mise en œuvre d'une stratégie complexe, et ne parvient pas à moduler son approche en fonction des items (approche analytique ou synthétique) ou au cours de la réalisation de l'item (ajustements, analyse des erreurs, autocorrections…). On relève alors des piétinements dans des impasses, des persévérations, des inversions exactes de couleur (ce qui est blanc sur le modèle est répliqué en rouge et inversement), des approches brouillonnes, inefficaces uniquement par essais et erreurs sans anticipation. • Des troubles de bas niveau, en particulier perception et analyse visuelle, étape centrale dans cette tâche. En réalité c'est donc l'échec électif à cette tâche qui sera le plus révélateur de troubles  VPS, en contraste avec d'autres épreuves du même niveau de complexité mais non infiltrées de facteurs de cette nature.

Épreuve Identification de concepts Elle consiste à explorer une série de vignettes organisées en 2 ou 3 lignes afin de constituer des catégories pertinentes, graduellement de plus en plus abstraites (végétal, qui vole, naissant…). Cette épreuve implique des compétences oculomotrices (explorer tout le matériel), gnosiques

(reconnaître les images), exécutives (organisation du traitement, inhibition sélective, stratégie de choix) et facteur  G (extraction des dimensions conceptuelles communes). Cette tâche nous intéresse moins du point de vue strictement praxique. Les éléments visuospatiaux sont impliqués mais à un degré de complexité faible. À ce titre, c'est même généralement, chez les jeunes dyspraxiques, l'épreuve la mieux réussie dans le domaine « non verbal », avec des scores concordants avec ceux des épreuves verbales.

Épreuve des Matrices Tâche de raisonnement par analogie, elle s'appuie sur des inputs visuels, avec la nécessité de bonnes compétences d'exploration et d'analyse visuelle et visuospatiale (balayer l'ensemble du matériel), bonne mémoire de travail visuelle (maintenir en tête les données du problème et les solutions proposées), mais aussi inhibition sélective (faire varier le type de raisonnement, résister à des réponses calquées sur celles élaborées lors de la résolution d'items précédents). Certes, quelques planches sont particulièrement chargées d'éléments complexes visuellement (complétions de patterns), mais si l'échec électif à ces items engage l'évaluation des processus visuels (discriminations visuelles, traitements de bas niveau tels les obliques) et visuospatiaux, on ne peut s'appuyer sur un échec particulier à Matrices pour suspecter une dyspraxie. Au sein des tâches optionnelles, on propose un exercice de repérage d'omissions au sein d'une scène naturelle (Complètement d'images). Une bonne exploration peut être requise en fin d'épreuve (repérer un détail), mais le traitement « en parallèle » de l'image est généralement le plus pertinent, du moins pour la plupart des premiers items. L'effet d'alerte est plutôt lié à la connaissance (gnosie) de l'objet ou de la scène (une porte sans poignet, un doigt sans ongle) et à l'incongruité patente de l'omission. Devant une dissociation ICV/IRP, le premier réflexe est donc la prudence. On doit impérativement avoir accès aux notes standards des subtests et pas seulement aux notes d'échelle ou d'indice. Dans tous les cas, c'est l'échec électif à certains subtests qui est significatif, réalisant un profil particulier.

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Chapitre 4. Diagnostic des troubles praxiques

Exemple L'échec à une épreuve de l'échelle de Raisonnement perceptif peut à lui seul (ou amplifié par l'échec à d'autres subtests), minorer l'indice d'échelle dans son ensemble. C'est donc uniquement l'analyse des ressorts de cet échec-là qui pourra éclairer sur la raison d'être d'une éventuelle dissociation interéchelle  : fac­ teur G, traitements de bas niveau visuels, attention, fonctions exécutives, mais aussi langage (en particulier pour les tâches « verbalisables » comme IDC ou Complètement d'images).

Aussi, la dissociation traditionnelle verbal/ perceptif, même statistiquement significative n'est pas à elle seule un critère fiable pour établir un diagnostic de trouble des praxies. On rappelle qu'une note d'échelle est la moyenne d'au moins trois tâches polyfactorielles, constituant donc un amalgame cumulatif ou compensatoire de dimensions variées. Remarquons du reste que la dissociation inverse est aussi tout à fait possible, ce qui pourra masquer une dyspraxie authentique  : ICV   ICV ne peut donc écarter l'hypothèse d'une dyspraxie, et seule l'analyse des notes standards indivi­ duelles et un bilan approfondi des praxies permettront de poser le diagnostic.

Si cette première approche psychométrique ne peut en aucun cas constituer à elle seule le diagnostic, elle permet néanmoins de faire des hypothèses qu'il faudra confirmer (ou infirmer) par la passation des tests étalonnés qui évaluent spécifiquement le secteur practospatial.

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

Tester spécifiquement les compétences praxiques Dans le domaine gestuel Il s'agit de faire réaliser à l'enfant des gestes arbitraires nouveaux pour lui. L'enfant doit observer les configurations proposées et les reproduire en présence du modèle proposé par l'examinateur, le plus souvent d'abord du côté dominant, puis du côté non dominant. • On pourra proposer plusieurs épreuves étalonnées, et en particulier les épreuves de L. VaivreDouret (1997) concernant la «  motricité gnosopraxique distale ». • De même, au sein de la NEPSY, on trouve une épreuve de configurations digitales (Imitation de la position des mains) puisant dans les compétences gestuelles. Noter les éléments qualitatifs  : gestes en miroir (immaturité de l'inversion D/G lors de l'imitation), raideur, guidage visuel, erreurs de doigts (gnosies digitales), aide avec l'autre main, lenteur. Du point de vue praxique, ce qui nous intéressera le plus, c'est la cohérence de la configuration, les positions aberrantes, très loin du modèle, les orientations incorrectes, qui signale les difficultés de transformation du projet (sur perception visuelle) en acte. Observer aussi le chemin qu'emploie l'enfant, tâtonnements, allers-retours visuels entre le modèle et la réalisation. L'aspect hésitant et approximatif, convergeant graduellement vers la cible renseigne sur la capacité de transformation rapide d'un geste vu en un geste réalisé. • Souvent mieux réussies, on pourra aussi analy­ ser les configurations manuelles (qualité de configuration, position par rapport au visage, orientation9). Lorsque le choix des doigts est souvent erroné, on pourra proposer une épreuve de reconnaissance de la position des doigts. Supprimée dans la seconde édition de la NEPSY, la tâche Distinction de doigts peut donner des informations qualitatives sur les gnosies digitales. Noter que l'enfant peut être gêné par la méconnaissance du nom des doigts, ce qui invite à modifier légèrement la consigne (rappeler et faire répéter le nom des

9

Par ex. Vaivre-Douret  L., EMG. Évaluation de la motricité gnosopraxique distale. ECPA, 1997.

doigts, leur donner un nom simplifié  : par  ex., le « petit doigt » au lieu d'auriculaire). Ce type d'épreuve peut éventuellement donner des indices quant à une agnosie digitale (associée à une indistinction droite/gauche, une dysgraphie et une dyscalculie spatiale, ce tableau réalise le syndrome de Gerstmann.

Les praxies d'utilisation d'outil • Une épreuve du M-ABC propose une tâche étalonnée de découpage avec une paire de ciseaux (Découpage de l'éléphant). Elle permet d'évaluer la précision, mais pas la vitesse. Normée à partir de 11  ans, elle peut être proposée qualitativement auparavant. Du reste, pour les plus jeunes, le découpage d'un rectangle et d'un cercle donne des informations précieuses (stratégie, embardées, brusqueries, entailles, précision…). • On peut aussi proposer à l'enfant de tracer un segment de droite avec une règle (par  ex. au cours d'une tâche numérique de représentation des nombres sur un axe orienté), de gommer, de coller avec un bâton de colle… • L'observation de la prise de l'outil scripteur (tridigitale, quadridigitale, idiosyncrasique, du bout des doigts comme un pinceau, trop près de la mine, crispée, raide, orientation trop verticale ou horizontale…) donnera des informations qualitatives intéressantes lors de l'exploration de l'écriture.

Dans le domaine idéomoteur • De nombreux gestes de la vie quotidienne sont bien connus et grossièrement maîtrisés dès 4  ans (se brosser les dents, manger, boire avec un verre ou un bol, mettre un manteau), de même que des gestes empruntés au répertoire des adultes mais très utilisés dans les jeux d'imitation des enfants (repasser, passer l'aspirateur, taper avec un marteau, se laver, se coiffer, conduire la voiture) ou dans les chansons mimées (scier du bois, tirer au fusil, dormir, « chut », sonner les cloches, « tourne petit moulin », ouvrir une porte avec une clé). D'autres ne sont vraiment acquis par la majorité de la population enfantine que vers l'âge de 7  ans (pour un échantillonnage des gestes et les âges correspondants, en reconnaissance, se reporter à Gaillard, 2006).

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Chapitre 4. Diagnostic des troubles praxiques Tr. du regard Tr. structuration spatiale

LECTURE ARITHMÉTIQUE GÉOMÉTRIE

Dyspraxie

Répercussions scolaires

GRAPHISME

Figure 4.7. La dyspraxie visuospatiale : une cause d'échec global.

• De nombreuses épreuves non étalonnées permettent de demander à l'enfant, avec ou sans l'outil correspondant de : – reconnaître un geste ou un mime (sur image ou geste effectué devant lui), et de dire s'il est bien réalisé ou non, et pourquoi. On teste alors la connaissance du geste par l'enfant et sa capacité à se le représenter ; – reproduire un geste (ou un mime). On teste alors sa capacité d'attention, d'imitation et de réalisation practomotrice10 ; – faire un geste (ou un mime) sur consigne orale. On teste alors sa connaissance du geste, sa capacité d'évocation et de réalisation practomotrice.

Dans le domaine idéatoire On proposera la réalisation sur ordre oral de gestes symboliques signifiants : dire « au revoir » de la main, faire le salut militaire, faire « chut », démontrer qu'on a le ventre plein, qu'on a froid…

Dans le domaine visuoconstructif Les compétences visuoconstructives (ou visuospatiales) sont particulièrement importantes, car elles permettent l'élaboration d'un dispositif matériel dans l'espace. Les troubles dans ces domaines peuvent infiltrer de nombreuses fonctions et impliquer un échec scolaire global (figure 4.7). On distinguera les dimensions  3D et  2D, car réussites et échecs peuvent y être dissociés, avec des effets facilitateurs ou perturbateurs selon le type de trouble : • Dans l'espace tridimensionnel, au sein de l'espace familier, l'enfant peut être aidé ou perturbé par les éléments de perspective et de volume, de lignes de fuite et de traitement stéréoscopique. De plus, il est amené à réaliser des manipulations et peut fonctionner par essais et erreurs. 10

Inspiré du CALE, A.  Girolami-Boulinier, Delchaux et Nieslé, Neuchâtel, 1974.

• Dans l'espace 2D, typiquement l'espace feuille, l'enfant n'est pas en prise avec les données de relief et la manipulation est réduite à l'usage de l'outil scripteur. En revanche, il ne peut procéder par essai et erreurs. La trace est immédiatement présente et indélébile. • On fera un cas à part pour les puzzles et assemblages (voir plus bas). Compétences visuoconstructives en 3D

Les tâches proposées sont essentiellement des épreuves de constructions avec des cubes ou des pièces géométriques (pièces triangulaires) sans encastrement. Il peut s'agir de tâches simples  : faire un pont avec trois cubes (vers 3 ans), un escalier ou une porte (vers 4 ans), une pyramide (vers 4–5 ans). Il peut aussi s'agir de jeux de construction (Lego®, Mécano®, etc.). Outre les Cubes des épreuves de Wechsler et de la NEPSY, il existe un test dit des Praxies constructives tridimensionnelles (ECPA) qui utilise des sticks et est utilisable pour des enfants au-delà de 9 ans. On évoquera aussi les Triangles du KABC2. Les variations significatives de la réussite à ces tâches dans les cas de dyspraxie nous donneront l'occasion d'analyser finement les enjeux de chacune d'entre elles du point de vue practospatial. 1. Les Cubes des échelles de Wechsler (ou Cubes de Kohs) sont des épreuves à la fois de stratégie (raisonnement, facteur  G et fonctions exécutives) et d'organisation visuo-practo-spatiale. On l'a dit, l'échec sévère à cette épreuve est fréquent en cas de dyspraxie.

À noter Les tout premiers items de la WPPSI sont constitués de cubes monocolores (voir plus bas : Cubes de la NEPSY) et le modèle est construit devant l'enfant. Ensuite, l'enfant dispose, comme les enfants plus âgés (WISC au-delà de 6 ans) de cubes dont certaines faces sont monocolores (rouges ou

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

blanches) et d'autres bicolores (chaque face carrée étant constituée d'un triangle rouge et d'un triangle blanc, la frontière entre les deux couleurs étant donc une oblique), tandis que le modèle est présenté sous forme d'un dessin géométrique global, au sein duquel les frontières entre les différents cubes ne sont pas toujours représentées.

L'épreuve des Triangles du K-ABC nécessite également l'organisation de différentes pièces (triangles) les unes par rapport aux autres pour réaliser un modèle proposé en dessin. Cependant, il arrive assez fréquemment que les notes obtenues par les enfants aux Cubes d'une part, aux Triangles d'autre part, ne soient pas concordantes, souvent (mais pas toujours) dans le sens d'une meilleure réussite aux Triangles. Ces deux épreuves ne sollicitent donc pas exactement les mêmes aptitudes (tableau 4.3). Qu'il s'agisse des Cubes du WISC ou des Triangles du K-ABC, les consignes étant présentées sous la même forme (dessin à reproduire avec un matériel manipulable), c'est l'analyse du matériel luimême qui peut expliquer ces différences. 2. Les Cubes de la NEPSY sont une épreuve bien différente (tableau  4.4) car les cubes, dans ce cas-là, sont monocolores. Il s'agit donc d'une épreuve très constructive, qui ne réclame pas du tout les mêmes compétences visuospatiales que celle des échelles de Wechsler. Cet exemple illustre le fait (très général) que le titre, le nom d'une épreuve ne préjugent pas des

compétences cognitives sollicitées par la tâche  : il faut savoir précisément en quoi consiste le matériel, comment sont formulées les consignes, quelles sont les contraintes (règles, temps…). Ces diverses épreuves sont extrêmement précieuses, leur administration raisonnée et leur confrontation permettant d'analyser, chez un enfant donné, quels éléments précis le mettent (ou non) en échec. Puzzles et encastrements

Dans la plupart des dyspraxies, l'échec est également notable au subtest Assemblage d'objets (WPPSI, WISC3, WAIS3), mais quelquefois, l'enfant a un score nettement moins mauvais qu'aux Cubes : il semble qu'il s'agisse d'enfants aidés par Tableau 4.3. Cubes de Kohs versus Triangles. Cubes de Kohs, échelles de Wechsler

Triangles, K-ABC

Objets tridimensionnés : l'enfant peut donc se tromper de face, soit en regardant la face qui est devant lui au lieu de celle figurant sur le dessus du cube, soit lors de ses manipulations

Objets bidimensionnés

Une même face peut être bicolore : les possibilités d'erreurs lors de la manipulation, du positionnement et de l'assemblage des diverses zones colorées sont beaucoup plus importantes

Une même face est d'une même couleur

Tableau 4.4. Les différentes épreuves de Cubes. Cubes de Kohs, échelles de Wechsler

Cubes de la NEPSY

Faces mono- ou bicolores : l'enfant peut donc se tromper de face, soit en regardant la face qui est devant lui au lieu de celle figurant sur le dessus du cube, soit lors de ses manipulations.

Cubes monocolores

Le modèle n'indique pas les limites de chaque cube, mais seulement la forme globale : l'enfant doit analyser le modèle en unités « face de cube » (monoou bicolore) pour s'y retrouver. Cette difficulté est manifeste lorsque l'enfant réclame « plus de cubes » pour sa réalisation…

Chaque cube est dessiné individuellement, avec représentation de la 3e dimension (élément que certains sujets analysent difficilement).

Difficultés visuospatiales de nature topologique et d'orientation propre : placement et orientation des zones frontières obliques entre les zones rouges et blanches

Difficultés visuospatiales uniquement topologiques : assemblages des cubes, non seulement à plat, mais également en hauteur ; positionnement relatif de chaque cube par rapport à ses voisins (topologie) ; respect de la forme globale de la construction obtenue, en référence à un dessin

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Chapitre 4. Diagnostic des troubles praxiques

le recours à leurs représentations internes (l'enfant peut, à partir d'un détail du puzzle, évoquer l'ensemble) alors qu'ils sont plus gênés lorsqu'ils ne peuvent faire appel qu'à leur analyse visuospatiale pour organiser le matériel —  ce qui est le cas des Cubes de Kohs, dont les arrangements sont arbitraires et non signifiants  (cf. Dorik et Dassia). Parmi les épreuves non étalonnées, qui permettront d'observer les stratégies de l'enfant, on peut citer tous les jeux de puzzles et de tangrams. Les puzzles diffèrent des encastrements ; ces derniers sont généralement beaucoup mieux réussis car ils ne réclament pas de procéder à des assemblages de pièces entre elles. Par ailleurs, les puzzles où l'enfant dispose les pièces par-dessus le tracé du contour de chaque élément s'apparentent plus à un encastrement (car chaque pièce peut être traitée séparément, et non dans sa relation aux autres éléments). Compétences visuoconstructives en 2D

Il s'agit principalement d'épreuves de production ou reproduction de dessins. Dans ces épreuves, l'évaluation est différente (et donc complémentaire) car les dessins se prêtent à certaines déformations (rotations, anomalies de jonction des traits, angles, croisements, rapports spatiaux fins, tailles et dispositions relatives d'éléments,  etc.) qui peuvent traduire des anomalies spatiales. Proposer à l'enfant un dessin spontané ou sur un thème particulier est souvent assez révélateur (choix et maturité du sujet en fonction de l'âge de l'enfant, organisation du dessin, soin, occupation de la page, rapports spatiaux entre les éléments, qualité de la production, réalisation motrice…). De manière plus formelle, on peut ainsi utiliser : • La 3e épreuve du Beery VMI : après avoir analysé discrimination visuelle et coordination œil-main, l'enfant doit reproduire les mêmes figures. Outre les formes de base (segment, rond, carré, triangle…), on trouvera des exercices impliquant des croisements, superpositions, effets de perspective. Outre des aberrations éventuelles, on relèvera les hésitations, persévérations. En cas d'échec, la proposition d'un nouvel essai permet d'évaluer si le feedback du premier essai est utilisable ou pas.

• De manière semblable, les épreuves graphiques de la NEPSY (Copie de figures), dont la cotation, minutieuse, est intéressante et permet d'obtenir un niveau graphique et de le comparer à l'âge réel de l'enfant. • On citera de même la reproduction de dessins géométriques en copie (Bender11) ou en copie différée (Benton12). • La reproduction en copie de la Figure de Rey adaptée à l'âge est une tâche certes complexe (facteur  G), mais qui permet toute une série d'observations qualitatives précieuses. Outre la notation habituelle (type de reproduction, temps et réalisation), on sera particulièrement attentif aux éléments suivants : – l'enfant dyspraxique tourne et retourne souvent sa feuille en tous sens ; – les éléments (ou certains d'entre eux) sont reconnaissables mais ne sont pas reliés les uns aux autres, ou leurs relations topologiques sont aberrantes ; – l'enfant est particulièrement en difficulté avec les obliques, qu'il restitue comme des horizontales ou des verticales, selon les cas ; – on relève des duplications dénotant une difficulté à intégrer pour la même forme ses différentes caractéristiques (par ex. une oblique elle-même hachurée). • Enfin, lors de la Restitution secondaire en mémoire (si elle est demandée), plusieurs cas peuvent se présenter  : lorsque la copie est très déstructurée et très lacunaire, il est normal que la reproduction de mémoire soit quasi impossible et il est même peu pertinent de proposer cette épreuve (et encore moins de la coter). Au contraire, si la Figure de Rey a pu être plus ou moins reproduite en copie, il est intéressant de noter si la restitution de mémoire est paradoxalement de meilleure qualité que la copie, ce qui est fréquent au décours des troubles visuo-practospatiaux. C'est alors un indice important pour la rééducation ou les stratégies pédagogiques destinées à faciliter les apprentissages chez ces enfants  : la copie, le modèle, les représentations figuratives de tous ordres sont à éviter, car ils parasitent l'enfant et détériorent encore 11

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Test moteur de structuration visuelle de Bender, ECPA. Test de rétention visuelle de Benton, ECPA.

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

ses performances. Il faut au contraire valoriser les stratégies verbales, mnésiques et formelles, faire appel à ses représentations mentales plutôt qu'à des modèles visuels.

La praxie du graphisme manuel À partir du CP, la plainte graphique (l'écriture) passe au premier plan des inquiétudes des parents et des enseignants. L'écriture manuelle est bien une praxie  : geste intentionnel dirigé vers un but, conditionné culturellement, nécessitant un entraînement et une automatisation, afin d'obtenir une compétence mobilisable à volonté, avec une implication minimale du contrôle conscient. Omniprésent à l'école (copier au tableau ou sur un modèle, laisser la trace de sa réponse par un mot, une phrase ou un texte entier), le geste d'écriture est donc un outil scolaire capital. Les troubles de l'écriture ne sont cependant pas tous de nature praxique. L'inventaire et l'évaluation de l'ensemble des facteurs présidant au geste graphique doivent donc être faits soigneusement afin de déterminer la nature du trouble, ce qui permettra d'articuler type de rééducation et modes de remédiation. Si tous les enfants souffrants de TAC ou de troubles visuo-practo-spatiaux sont, à divers degrés, dysgraphiques, à l'inverse, toutes les dysgraphies ne signent pas un trouble praxique ou visuospatial.

Ces facteurs incluent naturellement toutes les dimensions développées ici concernant le geste : latéralisation, prise d'information visuelle, traite­ ments visuospatiaux et oculomoteurs, réponse motrice, coordination œil/main… Cependant, l'écriture est plus qu'un « simple » geste  : elle est déterminée par une dimension linguistique fonda­ mentale qu'il faudra aussi prendre en compte. Les lettres ne sont pas des simples dessins, ils sont porteurs de sens en rapport avec le langage.

L'affirmation du trouble de l'écriture Les critères sont au nombre de trois  : lisibilité, vitesse et automatisation.

Lisibilité La lisibilité doit être testée par l'enfant d'une part, par un tiers d'autre part, et bien sûr, sur la base de tests étalonnés (cf. infra). Le fait que les productions graphiques de l'enfant, les déformations des lettres ne soient pas stables et constantes constitue en effet une difficulté supplémentaire, qui gêne considérablement l'habituation au trouble et donc la relecture. Ceci est un handicap majeur, qui disqualifie totalement le geste graphique. Par définition, écrire, c'est laisser des traces fiables afin de pouvoir se référer (plus tard et/ou dans un autre lieu) au contenu linguistique. Lorsque le contenu n'est pas accessible à partir de la trace, le graphisme perd alors tout son sens.

Vitesse d'écriture Elle conditionne l'efficacité du geste graphique en situation scolaire (dictées, prise de notes, temps passé pour effectuer les exercices, etc.), et les essais pour accélérer peuvent être une cause d'aggravation de la dysgraphie, la rendant illisible lorsque l'enfant se presse. En outre, du fait de son retard, il est toujours en train d'écrire (en dictée ou en copie) autre chose que ce dont parle l'enseignant… Les notes à ses contrôles ne reflètent ni son travail, ni ses savoirs, mais seulement le fait qu'il n'a traité qu'une fraction des informations ou des exercices dans le temps imparti. Enfin, à cause des devoirs à finir aux récréations, des exercices à rattraper et des devoirs à la maison qui lui prennent deux à trois fois plus de temps à rédiger qu'aux autres, l'enfant passe un temps indu aux activités scolaires, s'y épuise et s'y décourage. Aussi, si l'enfant est lent, la fonctionnalité de l'écriture manuelle peut être légitimement remise en cause. Là aussi, l'utilisation de tests étalonnés permet d'objectiver le trouble (souvent minimisé, sousévalué) et de suivre l'évolution en fonction de l'âge, des éventuelles rééducations, des exigences scolaires…

Automatisation du geste graphique Elle est fondamentale et se met progressivement en place, selon les enfants, à partir de la 3e  année d'école primaire (CE) ou, au plus tard, lors des deux dernières années (CM). Le graphisme, à

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Chapitre 4. Diagnostic des troubles praxiques

partir du  CE, devient en effet un outil à disposition pour d'autres tâches telles la prise de note ou l'expression écrite. C'est l'automatisation progressive du geste graphique qui permet qu'il soit compatible avec d'autres tâches, qui doivent être menées conjointement (écoute de l'enseignant, réflexion et compréhension, mise en œuvre des connaissances orthographiques, etc.). Lorsque l'enfant doit contrôler consciemment ses gestes pour réaliser le dessin des lettres, c'est obligatoirement aux dépens d'autres tâches qu'il devrait mener de front, tâches qui doivent être prioritaires, car elles conditionnent les apprentissages et la poursuite de la scolarité (problématique dite « de la double-tâche »). Actuellement, il n'existe pas de test étalonné qui teste électivement cette dimension, pourtant essentielle, du graphisme. C'est pourquoi on utilisera une épreuve d'accélération du graphisme (cf. plus bas) pour évaluer cette dimension.

L'évaluation Elle s'appuie sur l'administration de tâches étalonnées pour l'âge et la classe de l'enfant ainsi que l'analyse qualitative des productions. Afin d'évaluer l'impact fonctionnel du trouble et sa résonance dans les tâches cognitivement complexes, on élaborera l'analyse en quatre étapes, selon l'âge de l'enfant : • Pour les plus jeunes, à partir du CP : on proposera une épreuve de copie simple, par exemple le BHK (ECPA éd., 2004). Consistant en une copie d'un texte dactylographié pendant 5  min, à la vitesse habituelle de l'enfant, elle permet une première analyse en termes de vitesse et de qualité. Les normes proposent une grande richesse de critères d'observation (lettres méconnaissables, taille relative des lettres non respectée, écriture chaotique, variation dans la hauteur des lettres…), avec un étalonnage pour chacun. Outre les données standardisées, les observations cliniques sont très instructives  : copie lettre à lettre, avec retour au modèle (trouble de la lecture ? difficulté de reproduction des lettres, mémoire de travail ?), nombreuses levées de stylo, fatigue, ralentissement, plainte, respect de la disposition du texte, des conventions de l'écrit…

L'étalonnage est prévu sur les cinq premières lignes, mais pourra être prolongé au-delà, en fonction de la dégradation de la qualité de la copie. À noter un étalonnage récent de la 6e à la 3e (BHK ado13). On proposera aussi à partir de la seconde moitié du  CP une épreuve de copie répétée, telle que celle de la phrase : « Je respire le doux parfum des fleurs » (étalonnage Auzias M., 1973, 1977). Cette épreuve, très rapide de passation (deux fois 1 min), présente deux qualités fondamentales et originales : – elle permet la comparaison entre une passation en vitesse « normale » et une autre en vitesse accélérée, ce qui donne une idée des réserves d'accélération, mais aussi d'automatisation du geste, avec l'évaluation de la dégradation de la lisibilité. – elle fournit un étalonnage en âge, mais aussi en niveau scolaire, et ce, trimestre par trimestre (les exigences scolaires ne sont pas les mêmes en début ou en fin de CE2…). • À partir du CE1 et jusqu'à la 3e, une épreuve de dictée telle que les Chronosdictées14, dont l'objectif principal est une évaluation de l'orthographe, mais qui combine utilement écriture manuelle et exigence cognitive additionnelle (du reste, l'écriture vise bien autre chose que la simple transcription), mettant l'enfant en situation de double tâche. La dégradation de la qualité de l'écriture sera à analyser. Une version informatisée (assez lente) est aussi proposée, ce qui homogénéise la vitesse de dictée, et permet des comparaisons contrôlées. • À partir du collège, une épreuve d'écriture libre (rédaction, par  ex. Expression écrite de la WIAT2), ce qui donne une évaluation de la qualité de l'écriture en situation quasi écologique. Dans le même ordre d'idée, on analysera les productions de l'enfant dans son contexte scolaire habituel (selon l'âge  : qualité du graphisme dans les réponses simples ou détaillées, copie du cours, prise de notes…)

13

14

BHK Ado, échelle d'évaluation rapide de l'écriture chez l'adolescent, Soppelsa R., Albaret J.-M., 2013. Alberti, Baneath, Boutard, 2006.

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

L'analyse des différents mécanismes potentiellement responsables de la dysgraphie Troubles de l'écriture et troubles praxiques

La dysgraphie peut être isolée (ambiguïté de latéralisation, trouble moteur fin, dyslexie, haut potentiel…). Cependant, elle pourra aussi être englobée dans un trouble praxique plus général (gestuel, visuoconstructif, mixte). Les épreuves praxiques et/ou visuospatiales sont alors aussi échouées. Le dessin et le graphisme sont souvent atteints de façon concomitante, d'intensité grossièrement comparable. Cependant, en cas de dyspraxie ou de TAC, si l'un des deux est plus atteint, c'est toujours le dessin qui est le plus massivement désorganisé. L'observation du graphisme révèle aussi plusieurs éléments : • les lettres sont mal formées, le tracé est hésitant et malhabile ; on note aussi une macrographie, le non-respect de la taille relative des lettres (hampes supérieures ou inférieures) et le fait que l'enfant ne peut suivre une ligne ; • lorsque coexistent des troubles visuospatiaux, de nombreuses lettres (ou chiffres) sont produites en miroir ; par ailleurs, l'organisation du texte sur la page est particulièrement défectueuse. Troubles de l'écriture et trouble du langage écrit

La production écrite est intimement liée à la maîtrise du langage écrit. On prendra donc soin de bien mettre en correspondance compétences lexiques et capacités d'écriture. Le trouble de l'écriture peut alors être un symptôme du trouble de l'accès au code écrit. Dans ce cas, le trouble graphique touche électivement l'écriture (le langage écrit) et l'on observe a contrario une préservation des capacités de dessin, souvent d'excellente qualité et utilisé par l'enfant comme moyen d'expression. On restera vigilant quant à la possible co-­ occurrence d'une dysorthographie : • L'association avec une dysorthographie lexicale (dysorthographie d'usage), sans dyslexie associée, doit faire évoquer la présence d'anomalies oculomotrices (souvent associées à un stra-

bisme précoce, de troubles de l'exploration du regard avec trouble du calibrage des saccades (Mazeau, Pouhet, 2014). C'est l'impossibilité de calibrer précisément les saccades qui compromet, lors de la lecture, l'accès à la forme globale du mot, à son enveloppe visuelle, à sa forme orthographique. • Une dysorthographie conséquence de la dysgraphie, du fait des effets de double tâche et de débordement attentionnel. L'épellation est généralement bien préservée. Quel que soit le mécanisme causal, la dysgraphie, même modérée, peut avoir des conséquences sévères sur la qualité du contenu de l'expression écrite. L'enfant écrit peu, le contenu est pauvre et peu détaillé, la production est limitée, avec parfois des erreurs de syntaxe, des mots manquants. Épuisé par le geste graphique, l'enfant réduit au maximum son effort. La dictée à l'adulte ou la production au moyen d'un ordinateur montre un bénéfice très significatif (bien que cette prescription, si elle est isolée, reste insuffisante en cas de dysgraphie liée à une dyslexie).

Au total Les dysgraphies sont des troubles instrumentaux fréquents, dont les répercussions négatives diffusent rapidement dans l'ensemble des activités scolaires. Ce sont des pathologies dont la gravité est très largement sous-estimée. Lorsque le graphisme est malhabile et les cahiers brouillons, l'enfant est souvent suspecté de mauvaise volonté et sommé de « s'appliquer », du moins dans un premier temps. Quoi qu'il en soit, deux écueils guettent l'enfant, qui risque d'être pris à contre-pied dans toutes ses tentatives pour gérer son trouble ou en minimiser les conséquences : • « Quand il s'applique, il écrit bien (ou mieux) ». Cette petite phrase, qui accompagne normale­ ment les efforts des jeunes enfants en cours d'apprentissage graphique, est souvent encore prononcée au sujet de grands enfants au-delà du  CE2, c'est-à-dire à un âge où le graphisme devrait normalement être en bonne voie d'automatisation. Elle traduit le fait que l'enfant est obligé de porter une attention particulière au tracé de ses lettres pendant qu'il écrit, faute de quoi il devient plus ou moins illisible  : elle

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Chapitre 4. Diagnostic des troubles praxiques

souligne donc l'impossibilité d'automatiser efficacement (ou suffisamment) le graphisme manuel. Alors que pour la plupart des adultes (parents, enseignants), cette phrase vient signifier un espoir de progrès ou de réussite (l'enfant « n'a qu'à » s'appliquer), elle marque au contraire le fait que l'écriture manuelle continue à avoir pour lui un important « coût cognitif » dont il faudra bien évaluer les répercussions dans les autres domaines des apprentissages. Il serait donc illogique de privilégier le graphisme manuel « à tout prix » et surtout aux dépens des autres apprentissages conceptuels liés au langage écrit tels l'orthographe, la grammaire, l'expression écrite ou aux dépens des apprentissages dans les autres domaines de la scolarité (exercices, prises de notes, contrôles, devoirs, etc.). Spontanément, ou sous l'effet d'un entraînement spécifique (voire d'une rééducation), l'enfant « fait des progrès réguliers, il écrit de mieux en mieux ». Là encore, il s'agit souvent d'un constat vécu positivement par les adultes : d'une part, cela donne du sens aux efforts de l'enfant, d'autre part on lui laisse espérer que, de progrès en progrès, il finira plus ou moins par rattraper son « retard » (d'où l'importance d'un diagnostic précis de la dysgraphie, qui évite de faire appel à des notions floues telles que «  retard graphique  »). Or, l'expérience montre que, dans les dysgraphies dyspraxiques, malgré une évolution régulièrement favorable (en lisibilité, taille des lettres et vitesse d'écriture), l'écart entre les productions de l'enfant et les exigences scolaires ne cesse de s'étendre. En effet, les exigences scolaires (et, parallèlement, les progrès des enfants « normaux ») croissent toujours beaucoup plus vite que les progrès que peut réaliser l'enfant dyspraxique malgré tous ses efforts (Jolly et al., 2012). L'enfant vit alors cette expérience douloureuse et insensée de se soumettre aux consignes des adultes, d'être appliqué, de s'entraîner et de progresser objectivement, sans jamais retirer les bénéfices de ses efforts  : au contraire, au fil du temps, les signaux que lui renvoie l'institution scolaire et le monde des adultes sont de plus en plus négatifs (échec scolaire, exclusion du circuit standard), ce qu'il ressent souvent comme une trahison.

Les dysgraphies doivent faire l'objet d'un projet thérapeutique motivé, que seule permet une évaluation à la fois quantitative et qualitative. La prescription d'une rééducation du graphisme manuel doit être bien pesée et les espoirs d'obtenir à court terme une écriture manuelle lisible, de vitesse acceptable et suffisamment automatisée doivent être bien étayés. Sinon, mieux vaut proposer rapidement une écriture clavier (ordinateur), à condition bien sûr de mettre en œuvre les moyens qui permettront d'obtenir une frappe suffisamment rapide et automatisée (en général en une ou deux années scolaires, selon l'âge et l'intensité du trouble).

Conclusion Si le bilan psychométrique (échelles de Wechsler) constitue bien la première étape du diagnostic, il doit obligatoirement être complété par une analyse quantitative et qualitative d'épreuves spécifiques visuo-practo-spatiales, faute de quoi : • trop d'enfants sont actuellement étiquetés dyspraxiques à tort, erreur diagnostique qui aggrave considérablement le pronostic pour ces jeunes mal pris en charge ; • trop d'enfants authentiquement dyspraxiques sont méconnus et confondus avec des déficients mentaux, des « fainéants » ou des troubles du comportement, ce qui compromet souvent définitivement leurs chances scolaires, leur estime de soi et leur avenir. La minutie du bilan, dans le cadre d'une évaluation neuropsychologique complète, permettra aussi d'éviter d'extrapoler les difficultés praxiques et visuospatiales des enfants dans des domaines cognitifs qui paraissent voisins, mais ressortent en fait, sur le plan de l'organisation cognitive, de fonctions différentes. Par exemple, en dépit de leurs troubles visuospatiaux, certains de ces enfants n'ont aucun déficit de mémoire visuelle, qu'il s'agisse de mémoire à long terme ou du calepin visuospatial de la mémoire de travail (chap. 6).

L'analyse qualitative des erreurs

et les stratégies d'aide

Mettre à jour les conceptions de l'enfant, les stratégies qu'il tente de mettre en œuvre pour résoudre

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Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant

certaines tâches spatiales ou pour effectuer certains gestes, quel type de gestes, d'afférence ou efférence aggrave l'échec ou au contraire lui permet de réussir, tous ces éléments donnent des renseignements irremplaçables pour comprendre de quels « outils », de quelles compétences, de quels savoirs, l'enfant dispose ou non. Cette analyse qualitative complète de façon obligée les tests quantifiés, normés, des phases précédentes. Ces nuances doivent être explorées méthodiquement si on souhaite construire pour chaque patient un projet thérapeutique réellement adapté. Un diagnostic grossier, sans recherche minutieuse des stratégies et fonctionnements propres à chaque enfant, sans analyse qualitative des points faibles conduit souvent à des propositions imprécises, stéréotypées, sans grande efficacité.

L'analyse qualitative En ce qui concerne l'organisation gestuelle, plusieurs éléments sont à observer et à prendre en compte : • La conscience, par l'enfant, de ses erreurs (en faveur d'une dyspraxie) : – il perçoit qu'il y a une différence entre le modèle et sa production sans cependant pouvoir apporter les corrections appropriées. Pourtant, certains enfants victimes de troubles visuospatiaux ne critiquent pas leur réalisation et la trouvent conforme au modèle (ou à la consigne), surtout s'ils ont produit un miroir par rapport au modèle proposé ou si c'est l'orientation d'obliques qui diffère du modèle proposé ; – leurs réalisations successives diffèrent (pour un même modèle)  : percevant leurs erreurs (sans toutefois qu'ils puissent les désigner ni les dire explicitement), ils tentent des corrections et améliorations par essais et erreurs, ce qui rend leurs productions fluctuantes d'un essai à l'autre. Insatisfaits de leurs productions et de leurs efforts, les enfants finissent souvent par se décourager et renoncer ; – quand l'enfant est satisfait de sa production, ne demande pas à refaire, l'hypothèse d'une déficience est à approfondir. • Les segments corporels sollicités  : corps entier, membres supérieurs (geste uni- ou bilatéral, gestes ipsilatéraux ou croisés), doigts, doigts/ visage.

• L'influence de la lenteur et de la fatigue sur les productions • L'espace dans lequel le geste doit être produit  : espace corporel (gestes dits « réflexifs »)15 ou extracorporel, espace  3D (reproduction de gestes, maniement d'outils, constructions, mimes), espace 2D (graphisme, dessins). • La modalité afférente proposée  : ordre verbal (afférence auditivoverbale), imitation ou copie (afférence visuelle ou visuospatiale) et sa présentation (modèle construit séquentiellement, pas à pas devant l'enfant ou, au contraire, présentation globale et simultanée de tous les éléments). • Enfin, l'efférence sollicitée : regard (appariement de photos, par  ex.), practomotrice (exécuter le geste), visuo-practo-motrice (graphisme), verbale (description d'action ou d'utilisation d'outil, dire si « pareil/pas pareil », etc.). Cette observation permet, devant un trouble du geste, une analyse des conditions qui l'aggravent ou au contraire constituent une aide, voire permet la mise en évidence de dissociations, certains gestes étant très échoués ou impossibles et d'autres étant préservés, certaines afférences étant très « toxiques », d'autres pouvant constituer une aide efficace. Cette analyse qualitative, très descriptive, non seulement contribue à orienter le diagnostic différentiel au sein des différentes dyspraxies mais aussi permet de décider du type d'aides à proposer.

Les stratégies d'aides et analyse de leur efficacité Être dyspraxique, c'est donc être dans l'incapacité (totale ou partielle) d'inscrire cérébralement certains « programmes gestuels », en dépit d'une exposition et/ou d'un apprentissage normal des gestes considérés. Il en découle donc, lorsque le diagnostic de dyspraxie est porté, qu'il est inutile de continuer à proposer sans fin les mêmes apprentissages à l'enfant par les techniques habituelles, puisque justement, sa pathologie consiste dans le fait que, malgré la

15

Gestes « réflexifs »  : qui s'appliquent au corps même du sujet (se coiffer, boire ou manger, faire le salut militaire, etc.), par opposition aux gestes qui se déploient dans l'espace extracorporel (monter une tour de cubes, gommer, plier un papier, scier du bois, etc.).

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Chapitre 4. Diagnostic des troubles praxiques

répétition et l'entraînement, il ne peut engrammer la ou les praxie(s) correspondante(s)  (Mazeau et coll., 2016). Il faut expérimenter diverses stratégies et en observer les répercussions sur la réalisation de l'enfant : • influence d'un modèle (copie) par rapport à la réalisation sur ordre oral et technique de référence au modèle (figure 4.8 a) ; • influence de la construction du modèle pas à pas devant l'enfant (étape par étape ou réalisation dite « analytique »), de la démonstration, de l'apprentissage ; une amélioration notable dans ces conditions peut être aussi le signe d'un trouble de la planification exécutive (chap.7). • influence de repères visuels (repères de points, quadrillages, lignes, etc.) ou de repères logiques — numérotation des repères — (figure 4.8 b) ; • influence des données ou explications verbales ;

A

• influence de la nature du matériel  : arrangements arbitraires (cubes) ou signifiants (puzzles), dessins ou lettres, matériel manipulable (cubes, sticks, mosaïques) ou non (appariement de dessins, épreuves graphiques, etc.).

Conclusion La complexité du geste rend compte de la multiplicité des pathologies que l'on peut rencontrer au cours du développement des enfants  : les cadres actuels (troubles sensorimoteurs, troubles des fonctions exécutives, TAC, dyspraxies…) devront très certainement être précisés et les classifications affinées dès qu'une élucidation globale des mécanismes intimes des gestes le permettra. Il n'en reste pas moins que, cliniquement, certains enfants, d'intelligence verbale normale et ne

B

Figure 4.8. Triangles sur consigne orale. a : le modèle n'améliore pas la réalisation. b : le repère de points améliore la réalisation.

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présentant aucune anomalie du comportement ni de la relation, souffrent de troubles du geste qui ne rentrent dans aucun des cadres nosologiques antérieurs ; ces troubles sont régulièrement associés à des désordres ou des insuffisances de la structuration spatiale et s'accompagnent d'incapacités systématisées et prévisibles à acquérir certains apprentissages scolaires (qu'il s'agisse des délais impartis à ces apprentissages et/ou du niveau de performance atteint)  : ces enfants doivent être reconnus comme dyspraxiques et aidés comme tels. Pourtant, des écueils innombrables jalonnent le parcours de l'enfant dyspraxique. Faire précoce­ment le diagnostic et l'analyse de ces troubles, trouver rapidement comment l'aider à surmonter ses difficultés, constitue l'enjeu de l'évaluation pour cet enfant. Selon que le trouble sera ou non repéré et pris en compte à temps, la scolarité sera possible ou non, l'avenir barré ou non, car ces enfants dyspraxiques n'auront pas le choix  : ils ne pourront exercer que des professions d'intellectuels, des professions où les diplômes sont incontournables (tableaux 4.5 et 4.6, p. 172 et 173).

Cas de pratique clinique De l'utilité de retourner aux notes standards du WISC Voici les résultats au WISC (tableau  4.7) de trois garçons d'excellent niveau verbal, en très grande difficulté scolaire, qui présentent tous une très importante dissociation ICV/IRP (supérieure à 45  points) et diagnostiqués tous trois dyspraxiques. Dorick semble aidé par la représentation mentale (AO) et parasité par le modèle ou l'afférence visuelle. À mettre en lien avec sa mauvaise performance à CI ? Il faudra investiguer les fonctions neurovisuelles… Au contraire, Dassia est aidée par le modèle et analyse finement les données perceptives visuelles comme le montre sa bonne performance à  CI. Ces deux enfants ne seront certainement pas aidés par les mêmes stratégies thérapeutiques ni pédagogiques. Enfin, en ce qui concerne Dimitri, l'absence de plaintes en mathématiques (qui constitue au contraire la seule matière scolaire où il n'est

Tableau 4.7. Résultats au WISC de trois garçons diagnostiqués dyspraxiques. Subtests

Dorick

Dimitri

Dassia

(WISC)

(10 ans ; 5 mois, CM1)

(10 ans 8 mois, CM1)

(11 ans 2 mois, CM2)

Observations

Information

19

19

15

Similitudes

19

15

18

Arithmétique

10

18

9

Vocabulaire

19

19

14

Compréhension

19

15

16

Complètement d'images (CI)

7

12

14

Noter chez Dorick, la mauvaise performance à CI, ce qui est inhabituel

Code

7

6

3

Dassia présente une très grande lenteur (Code = 3)

Arrangement d'images

9

9

7

Cubes

2

6

9

Assemblage d'objets (AO)

8

5

1

Noter chez Dimitri l'étonnante préservation des performances en Arithmétique

Noter chez Dorick et Dassia les profils inverses entre AO et Cubes

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pas en échec) doit faire douter d'une dyspraxie « visuospatiale », peut-être même du diagnostic de dyspraxie et reprendre l'anamnèse, le détail qualitatif des modalités de réponse aux subtests échoués…

Damien : une dissociation ICV (100)/IRP (50), un diagnostic « évident » Damien est un petit garçon de 5 ans, fils unique, sans aucun antécédent particulier, signalé par l'école depuis l'année précédente car il présente un important retard graphique. Cette année, en grande section de maternelle, on lui propose donc la passation d'une WPPSI. Les résultats montrent une franche dissociation entre l'échelle de Compréhension verbale (ICV ; T = 100) et l'échelle de Raisonnement perceptif (IRP, T  =  50) et toutes les notes aux épreuves visuo-practo-spatiales (Cubes, Matrices… sont à 1 ou 2). Il est aussi très lent (Code, NS = 4, du fait de la lenteur). Sur ces éléments, le diagnostic de dyspraxie est annoncé aux parents et transmis à la MDPH16. L'entrée en CP est conseillée, assortie de la prescription d'un ordinateur, de séances d'ergothérapie et d'un auxiliaire de vie scolaire individuel à mi-temps. Pourtant, quand on regarde le détail des notes obtenues par Damien, on est frappé par les faibles scores aux épreuves de facteur G, surtout à celle des Similitudes qui est une épreuve « de facteur G » strictement verbale : on comprend mal pourquoi ce petit garçon compétent sur le plan langagier (c'est même là ce qui lui permet d'obtenir un QIV à  100 !) est tellement en difficulté avec l'épreuve des Similitudes ? Détail des notes verbales  : Information  =  6 ; Vocabulaire  =  12 ; Raisonnement verbal  =  12 ; Compréhension de situations = 9 ; Compréhension de mots = 10. Mais Similitudes = 3… De ce fait, il n'existe pas de réelle dissociation entre les subtests Similitudes (NS = 3) et Cubes (NS = 2).

16

Maison départementale des personnes handicapées, établies par la loi du 11 février 2005. Un « enseignant référent » participe (avec les parents et l'institution scolaire) à l'orientation et au suivi du projet de scolarisation du jeune.

On propose alors de compléter l'évaluation du facteur  G (Classifications et Analyse catégorielle des EDEI-R) : il y obtient des scores comparables à Similitudes, le situant grossièrement dans la médiane des 4 ans. On réinterprète alors différemment les remarques faites par son enseignante, qui parle de « troubles de l'attention » (les épreuves attentionnelles, auditives et visuelles de la NEPSY le situent aussi à 4  ans environ), de fatigue, de désintérêt et qui, a contrario, note son épanouissement lors d'un bref séjour où il retourne en moyenne section (avec toute une partie de sa classe, du fait de l'absence d'un enseignant). On conclut donc sur un diagnostic de déficience mentale, les difficultés prédominant nettement dans le secteur visuo-practo-spatial. En ce qui concerne les bonnes capacités langagières de Damien, on suggère de les mettre en relation avec l'excellent niveau socioculturel des parents et la qualité particulière de l'attention éducative dont il bénéficie (visites, musées, histoires, films…). Elles seront bien sûr un atout important pour favoriser son évolution et ses apprentissages, à son rythme. Cependant, le versant dyspraxique, probable, passe tout à fait au second plan devant l'ensemble des difficultés raisonnementales de Damien, difficultés qui restent à explorer et à comprendre. On reconsidère alors la proposition de l'enseignante d'un maintien en grande section pour la prochaine année scolaire, mais ce maintien est refusé par les parents : l'entretien, pourtant précautionneux (on parle de dyspraxie au sein d'un « retard global ») est d'autant plus difficile que le diagnostic de dyspraxie isolée avait été précédemment évoqué comme une évidence.

Daramé ou la méconnaissance du trouble Daramé est âgé de 9  ans 1  mois et en  CE2 au moment du bilan. Mais il est en grande difficulté scolaire « depuis toujours ». Déjà signalé à l'école maternelle, il avait fait l'objet d'un bilan psychométrique (WPPSI3), à l'âge de 5 ans 9 mois. Les résultats en étaient les suivants  : verbal T  =  106 (Similitudes  =  11), performance T  =  66. Dans l'échelle performance, on note en particulier les scores suivants (en note standard) : Cubes = 2,

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mais Complètement d'images = 8. Le compte rendu de l'époque parle de « retard psychomoteur ». Le médecin scolaire adresse alors l'enfant pour avis à un neurologue. Celui-ci conclut  : « Cet enfant présente effectivement un retard psychomoteur dont l'origine est actuellement inexpliquée. L'examen neurologique est normal, l'électroencéphalogramme est lui aussi normal pour l'âge. Au total, il semble s'agir d'un phénomène uniquement d'origine psychologique ». Daramé est alors confié au CMPP où il bénéficie d'une rééducation en psychomotricité une fois par semaine. Lors de la consultation, on note : • un trouble du regard avec strabisme convergent alternant d'angle variable, poursuite lente pathologique (la poursuite rapide est impossible) et trouble de l'exploration (plus de 15 oublis au test de barrage des H) ; • les activités visuo-practo-spatiales sont toutes massivement échouées. Daramé ne peut effectuer une pyramide avec cinq cubes, mais il est très aidé par la verbalisation. La copie de la Figure de Rey (figure 4.9) est incotable (à comparer avec les possibilités de conceptualisation verbale : il obtient la note st = 9 aux Similitudes du WISC). Toutes les activités praxiques (imitation de gestes, dessin de figures géométriques, Frostig) le mettent sévèrement en échec. C'est son graphisme qui constitue son problème scolaire essentiel  : il lit bien mais échoue dans toutes les activités nécessitant une production écrite : orthographe, expression écrite, calcul, tous exercices et devoirs, où il est illisible.

Figure 4.9. Daramé. Figure de Rey, copie.

Surtout, il est évident que son écriture fluctue selon les moments, pire en classe qu'à la maison où il effectue ses devoirs sous l'œil vigilant de son père. L'enseignant fait parvenir des photocopies des cahiers de Daramé (figure  4.10) selon qu'il travaille « en classe, en autonomie » (à gauche) ou « lors des devoirs à la maison, en présence d'un adulte », à droite. Ceci est interprété comme un manque de motivation, un désintérêt pour les activités scolaires, voire une provocation. Bien sûr, en classe, Daramé tente de suivre le rythme imposé au groupe (sans y parvenir) et doit écrire plusieurs heures par jour ; à la maison, « il s'applique », c'est-à-dire qu'il ralentit encore le rythme de son écriture (déjà lente !) et fait porter l'intégralité de son attention sur le geste graphique afin de répondre au mieux aux exigences de son père. Le diagnostic de dyspraxie développementale visuospatiale est porté, ce qui a pour conséquence : • de libérer Daramé du soupçon de « mauvaise volonté » qui pèse sur lui en classe ; • de mettre en place les aides techniques nécessaires (en particulier l'ordinateur) ; • de prescrire une rééducation de la dyscalculie spatiale en cours d'installation.

Denis « progresse en graphisme manuel » Denis est un ancien prématuré qui présente une dyspraxie visuospatiale diagnostiquée et prise en charge précocement. Il utilise parfaitement son ordinateur et les parents connaissent les aides efficaces à lui apporter selon les circonstances. Sur le plan scolaire, c'est un élève performant et agréable. Denis et sa famille déménagent en province (en cours de  CE1) et l'enfant ne revient en consultation qu'à l'âge de 11 ans 7 mois. Il est alors en grand retard scolaire (il a un niveau de CE2), en conflit avec son enseignante (classe unique du CP au CM2) et se pose la question de son orientation. Son enseignante écrit : « L'écriture de Denis s'est améliorée depuis son arrivée dans cette école. Il écrit en script, mais c'est déjà une performance. Il ne peut pas se relire actuellement, mais ce n'est pas le but recherché. Je trouve important qu'il puisse améliorer cette écriture car il n'aura pas toujours avec lui un ordinateur et une imprimante. […].

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Chapitre 4. Diagnostic des troubles praxiques

Figure 4-10. Écriture en classe (à gauche) et à la maison (à droite).

Puisque rien ne l'empêche de tenir un crayon, c'est une forme de rééducation que de continuer dans ce sens, d'autant qu'il en manifeste le désir. Faire comme les autres, c'est tellement important ». On notera que le retard scolaire est concomitant du changement d'école et très probablement en grande partie lié aux exigences (ou aux encouragements) permanents à utiliser le graphisme manuel ; on note surtout que, de fait, Denis « ne fait pas comme les autres » ; il devra payer cette illusion d'une orientation (par défaut) en SEGPA, et ce bien qu'aucune activité d'atelier ni orientation « pratique » ne lui convienne (figure 4.11).

Delphine : une dyspraxie développementale de bon pronostic Delphine consulte à l'âge de 8 ans 2 mois, sur les conseils de la psychologue scolaire : c'est une excellente élève, en tête de classe, un peu brouillonne et

malhabile, mais qui a beaucoup surpris par un échec sévère aux épreuves de géométrie lors des évaluations nationales de CE2. Le bilan psychométrique proposé à cette occasion montre, au WISC3, une dissociation nette avec QIV = 138 (Similitudes = 17) et QIP = 78 (Cubes = 4). La copie de la Figure de Rey traduit également les difficultés de Delphine, en particulier avec les obliques (figure 4.12). Le diagnostic de dyspraxie développementale avec troubles visuospatiaux est porté chez cette petite fille, qui a déjà mis en place spontanément des stratégies palliatives relativement efficaces (en particulier langagières, raisonnementales et mnésiques). Même s'il faut rester vigilant, il est important de ne pas « médicaliser » abusivement cette petite fille qui est une bonne élève et qui, jusqu'à présent, ne souffre pas vraiment de sa particularité développementale, d'autant qu'elle ne présente aucun handicap scolaire. Des conseils sont donc simplement donnés pour tenter de limiter l'échec en mathématiques et géométrie. On peut supposer que les excellentes

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A

B

Figure 4.11. Denis.

a : écriture manuelle. b : écriture-clavier (texte libre).

A

B

Figure 4.12. Delphine.

a : Figure de Rey, copie. b : reproduction d'une figure dans un repère de points (inspiré du Frostig).

compétences verbales et conceptuelles de Delphine lui permettront de trouver des compensations efficaces et autoriseront une scolarité longue (avec orientation ultérieure vers les matières littéraires, l'histoire, l'art, le droit, les langues étrangères, etc.).

Doriane : l'association dysphasie-dyspraxie Doriane a 6 ans et demi. Elle présente une dysphasie développementale de type « production phonologique » diagnostiquée récemment et elle

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Chapitre 4. Diagnostic des troubles praxiques

est adressée en consultation pour avis sur la stratégie à adopter pour la poursuite de la scolarité, car il apparaît qu'elle ne pourra pas passer en CP. L'examen montre : • un strabisme convergent, qui a déjà été opéré à l'âge de 4  ans, mais est en train de récidiver malgré une prise en charge orthoptique adaptée ; • une dysgraphie, pire en cursives (figure 4.13) ; • un échec à toutes les épreuves praxiques et visuospatiales. Par ailleurs, elle est globalement « pataude », court mal, ne sait pas sauter ni faire du vélo. En classe, elle a besoin d'aide s'il faut découper ou coller ; • un niveau de développement facteur G dans la norme comme en atteste son score honorable à la tâche de Catégorisation de la  NEPSY2 (test de catégorisation sur images) qui la situe exactement dans sa classe d'âge, alors que l'examen de la motricité fine est sans particularité. L'association des deux lignées de troubles, langagier et gestuel, nécessite une prise en charge assez complexe (orthophonie, ergothérapie, psychomotricité) et des stratégies d'apprentissage très adaptées  : on conseille donc une scolarité en classe spécialisée (ULIS « langage » ou « troubles des apprentissages ») avec le soutien d'un service de soins (SESSAD ou SESSD) qui pourra organiser les rééducations en lien avec les enseignants.

A

Donatien : surdoué et/ou dyspraxique ? Donatien, sans autre antécédent particulier que d'être un jumeau (son jumeau, hétérozygote, n'a aucune difficulté scolaire ni autre) consulte, à 11 ans, en cours de 6e, « parce que je ne sais rien faire, je suis un gros nul ! », dit-il. L'école est une épreuve pour lui depuis la maternelle, et, selon les années, on parle de lui faire « sauter une classe » ou, au contraire, de le faire redoubler (dysgraphie, dyscalculie (figure 4.14). Les échelles de Wechsler, pratiquées à trois reprises depuis l'âge de 5 ans (?), montrent en effet, de façon stable, des scores tout à fait extrêmes, tant dans un sens que dans l'autre : ICV = 145–150 vs IRP = 75–80 (soit aux alentours de 70 points d'écart). On note en particulier les notes plafond à Vocabulaire et Information (NS  =  19), une NS = 17 aux Similitudes, de 15 à Compréhension (et « seulement » de 11 à Arithmétique). Dans le domaine non verbal, outre la lenteur (extrême), on remarque particulièrement le score très faible aux Cubes (NS  =  4) et, pire encore, la NS  =  1 à Assemblage d'objet (WISC3). Le bilan psychomoteur complète le tableau  : « lors des activités dynamiques, il est très encombré, ne sait quoi faire de ses mains, de son corps (…). Il se montre très lent (…). La notation de Goodenough au dessin du bonhomme lui octroie un âge ~ 8 ans ».

B

Figure 4.13. Doriane.

a : deux tentatives de copie de son nom de famille. b : copie de figures dans des repères de points.

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Figure 4.14. Donatien, 11 ans, QIV = 145-150.

Noter l'aspect brouillon, les difficultés avec les nombres décimaux et les erreurs de placement des virgules. Extrait de l'évaluation nationale de 6e en maths.

Ce qui étonne cependant, ce sont certaines conclusions : • « D. doit surtout apprendre à investir son corps avec plaisir » (psychomotricien). • « On remarque que les très bons scores concernent uniquement les activités scolaires ; à l'opposé, la mobilisation des activités intellectuelles générales et perceptives apparaît faible » (psychologue). De fait, on peut considérer Donatien soit comme un enfant « à haut potentiel » qui présente un trouble du graphisme et de l'organisation spatiale, soit comme un jeune dyspraxique qui a compensé par un surinvestissement verbal et une grande curiosité intellectuelle. Cette seconde version, quoiqu'hypothétique, est cependant plus opérationnelle en milieu scolaire : elle va contribuer à le laver du soupçon de « refuser de s'impliquer dans les activités scolaires » (aspect brouillon de toutes ses productions : « il ne s'applique pas, il bâcle, il se fiche de tout… »), lui donner un outil qu'il réclame (l'ordinateur, la calculette) et permettre d'entreprendre un travail de restauration de son estime de soi, bien faible…

Romain, 8 ans 7 mois, CE2 la co-occurrence des troubles : planification, programmation ou réalisation du geste ? Romain est un garçon qui fonctionne bien à l'école, et obtient de bons résultats dans l'ensemble. Cependant, il est désordonné et peu soigneux. Des petits troubles moteurs ont été détectés, et une prise en charge en psychomotricité a été engagée. Une hypothèse de dyspraxie est désormais évoquée et le bilan vise à faire le tri dans les symptômes. La dynamique intellectuelle situe Romain dans la bonne moyenne des enfants de son âge. Cependant, on note d'emblée qu'il existe une dissociation très significative des capacités intellectuelles selon le type de matériel proposé. L'ICV se situe dans la bonne moyenne tandis que l'IRP est déficitaire (écart de 40 points). Dans le détail, la réussite aux Similitudes est excellente (NS  =  17), tandis que la catégorisation visuelle est dans la norme (Identification de concepts, NS = 11). On est en revanche surpris par

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Chapitre 4. Diagnostic des troubles praxiques

un échec inattendu dans un travail de raisonnement analogique (Matrices, NS  =  3). Les erreurs s'accumulent rapidement. La flexibilité mentale est faible. On confirme que cet échec est assez anecdotique. En effet, si on propose une épreuve semblable sur un matériel légèrement différent, Romain est moins en difficulté et se situe dans la moyenne des enfants de son âge (Séquences logiques, KABC2, NS = 10). La qualité du traitement reste néanmoins fluctuante. Des erreurs apparaissent rapidement. Mais si l'enfant est étayé et relancé, il est capable de mobiliser les moyens nécessaires à la réussite de cette épreuve. Sur matériel numérique, le raisonnement est solide (Arithmétique, NS  =  13). De même le Raisonnement verbal est lui aussi pertinent (NS = 12). On note à nouveau une nette fluctuation de la qualité des réponses. La relative instabilité des résultats incite à explorer plus avant la maturité des fonctions exécutives. Chez l'enfant, les capacités de planification sont très faibles. Au cours de la réalisation de petits casse-tête, le raisonnement spatial est correct (Tour de Hanoï, NS = 9). Cependant, Romain a beaucoup de mal à optimiser ses déplacements (Move Accuracy, Ratio NS = 2). De plus, quand il est bloqué, l'enfant a tendance à systématiquement transgresser les règles (Rules Violations, NS = 1). De même, les capacités d'inhibition sélective sont nettement déficitaires. Dans un travail consistant à renoncer à un traitement automatisé au bénéfice des exigences de la tâche, la Vitesse de traitement est dans la norme (NS  =  10), mais le nombre d'erreurs est très significatif (NEPSY 2, Inhibition, NS = 4). L'enfant est particulièrement gêné par les exigences de flexibilité mentale. Cliniquement, on confirme l'immaturité des fonctions exécutives. On observe en effet, au cours de la passation de nombreuses tâches, des effets de précipitation et persévération. Par exemple, la lecture à haute voix est nettement trop rapide (Alouette-R, + 3 ET !) et émaillée d'erreurs (Alouette-R, - 1,7 ET). Pourtant la compréhension est solide (Test de lecture de l'IREP, 74e centile). Dans ce contexte, on s'interroge quant à la nature de l'échec important lors de la passation de plusieurs épreuves praxiques : En 3D, dans un travail très visuoconstructif, la réussite est faible (Cubes, NS  =  7). Dans un exercice consistant à reproduire un patron 2D au moyen de cubes aux faces diverses, Romain est

très rapidement en difficulté, en particulier quand on ne lui propose plus les traits de construction. Dans le domaine visuoconstructif et en 2D, la Copie de figures est aussi déficitaire (Beery-VMI, T = 74). Même pour les figures simples, Romain a du mal à anticiper l'orientation, la taille et la place de sa production. L'attention au détail est faible. La réalisation des angles est immature (« dog ears », c'est-à-dire le traitement des angles comme des formes à part entière et non comme la résultante du croisement de deux lignes). Le traitement des effets de superposition n'est pas encore accessible. Toujours en 2D, la copie de la Figure de Rey est irréalisable (exhaustivité et précision, incotable). Romain se donne du mal, la réalisation est lente. Cependant, l'enfant procède par l'addition de détails sans lien. Il y a de nombreuses persévérations. Malgré l'écart entre sa production et le modèle, que l'enfant détecte bien, il ne s'arrête pas spontanément et poursuit un dessin d'imagination jusqu'à ce qu'on lui demande de stopper. Les questions exécutives étant ici en jeu, on a proposé à Romain la réalisation de ce dessin à l'aide d'un programme structuré. Le résultat reste lui aussi très désorganisé. L'enfant n'est donc pas seulement pénalisé par les enjeux de planification, mais bien aussi par un trouble praxique. Ce trouble des praxies visuoconstructives exclut-il des troubles moteurs de bas niveau ? La réalisation de mouvements rapides et répétitifs des doigts situe Romain dans la norme (Tapping, NS  =  11). Mais on note cependant l'apparition de syncinésies faciales et d'imitation du côté controlatéral. La réalisation de séquences digitales est en revanche impossible (séquences, incotable). Le geste demandé est non mobilisable. L'indépendance des doigts est très faible et l'enfant a tendance à maintenir le pouce sur l'index et de plier tous les autres doigts, alors qu'il lui était demandé de joindre indépendamment les doigts pulpe contre pulpe. Dans un exercice d'habileté digitale consistant à glisser rapidement des clés dans des serrures orientées, Romain est en très grande difficulté aussi bien du côté dominant que du côté non dominant (Grooved Pegboard,