Chirurgisch-Anatomisches Vademecum: Für Studirende und Ärzte [5., verb. Aufl. Neue Ausgabe. Reprint 2020] 9783112389744, 9783112389737

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CH1R URGISCH-AN ATOMISCHES

V A D E M E C U M .

CHIRURGISCH-ANATOMISCHES

Y A D E M E C U M YV\l STUDIEENDE UND ÄRZTE VON

W. ROSER, PROFESSOR DER C H I R U R G I E AN DER U N I V E R S I T Ä T

Fünfte verbesserte

Auflage.

Neue Ausgabe.

Mit 117 H o l z s c h n i t t e n .

-Eer T h r ä n e n s a c k und N a s e n k a n a l von v o r n e oröfl'net. Das Lig. palpebrale intern a m g e h t q u e r über den T h r ä n e n s a c k weg. D e r Verlauf dor T h r ä n e n k a n ä l c l i e n ist m i t P u n k t e n a n g e d e u t e t . I h m s i e h t , v e r m ö g e e i n e s F e n s t e r s c h n i t t s in d e r Oberkiefertvand, d i e ' A u s i n i i n d u n g des N a s e n k a n a l s in die N a s e n h ö h l e ; h a r t d a n e b e n die von v o r n e e r ö f f n e t e K i e f e r h ö h l e . Von u n t e n k o m m t die A r t . a n g u l a r i s f a c i e i , oben k o m m t die Vena o p h t h a l m i c a a u s der A u g e n h ö h l e h e r a u s .

Der T h r ä n e n s a c k g e h t über in den N a s e n k a n a l , welcher nach u n t e n und zugleich etwas nach aussen u n d h i n t e n im Oberkiefer v e r l a u f t , u n d sich vorne u n d oben im u n t e r n N a s e n g a n g , u n m i t t e l b a r h i n t e r dem v o r d e m A n f a n g der u n t e r n Muschel a u s m ü n d e t . E r ist im Ganzen etwa 3 4 Zoll l a n g ; an seiner A u s m ü i u l u n g findet sich eine kleine S c h l e i m h a u t f a l t e , die ihm als verschliessende Klappe zu dienen vermag. ' 9 Roser,

Vademecuni.

V. A.

"

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I. DER KOPF.

Zum Katheterisiren des Nasenkanals bedarf man eines schneckenförmig gewundenen Katheters, der um die uitere Muschel herum einen Bogen beschreiben und sofort (wem es die Klappe zulässt) nach oben bis in den Thränensack fortgeschoben werden muss. (Vgl. Fig. 10 u. 14). Vermöge des beständigen Offenstehens der Thränenp.mkte und Thränenkanälchen, sowie vermöge der Schliessklapje am Ende des Nasenkanals, findet bei Erweiterung des Thrlnensacks ein Saugpumpen-Mechanismus statt. Der Theil dss M. orbicularis, welcher sich vor dem Thränensack befindet, muss bei jedem Augenlidschlag eine kleine Erweiterung des Thränensacks und folglich eine Saugwirkung hervorbringen. Ein Versuch an der Leiche, an einem Querschnitt des Thränersacks macht dies einleuchtend. Auch die schematische Fig. 8 ist geeignet, hievon zu tiberzeugen. Man sieht auf der rtcliten Seite dieses Querschnitts die Sehne des Orbicularis gespannt und den Thränensack erweitert, auf der linken Seite dei Orbicularis erschlafft, dagegen den sogenannten Horner sehen Muskel verkürzt und den Thränensack leer. Man fühl-, sich hier zu dem Schlüsse gedrängt, dass die vordere P a r t e der Orbicular-Insertion zur Aussaugung der Thränen in den Thränensack, die hintere (der Horner'sche Muskel) zur Entlo?rung des Thränensacks nach der Nase zu bestimmt sein müssen. 1 Fig. 8.

1. Nasenhöhle. 2. Siebbeinzelle. 3. Thränensack erweitert. 4. Orbiculars nebst Sehne, gespannt. 5. Thräuensacknmskel, im Zustand passiver S p a n n u n g : luf der linken S e i t e in V e r k ü r z u n g . 1 Ich habe im Jahr 1856 Herrn Dr. Schmidt z u Experimenten über diesen P u n k t veranlasst. Bei dieser Gelegenheit wurde die S a u g w i r k u n g der OrbnularisSehne entdeckt. Vgl. die Untersuchungen von W. Henke, Gräfe's Archiv Bc. IV.

AUGENGEGEND.

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Die T h r ä n ü 11 k a r u 11 k e 1, aus zusaramengehäuften Fettdriiächen bestellend, kann eigentlich nicht zu den Thränenorganen gerechnet werden; im Fall einer Operation an derselben rnüsste man sich daran erinnern, dass die beiden Tliräneiikanälchen einen Bogen um die Kaninkel herum beschreiben. Gefässe und Nerven der Augengegend. Die meisten N e r v e n der Augenhöhle, der Oculomotorius, Abducens, Trochlearis, viele Zweige des Quintus liegen zu tief, als dass man bei Operationeil mit ihnen zu thun bekäme. N u r diejenigen Aeste des Quintus, die durch die Augenhöhle durch nach aussen verlaufen, sind von chirurgischer Bedeutung. Der stärkste unter diesen Aesten ist der I n f i - a o r b i t a l i s , der unter dem Boden der Augenhöhle durchlauft. Derselbe t r i t t von der Fissura sphenomaxillaris aus in den Kanal, der sich in der Augeniiöhlepiatte des Oberkieferbeins für ihn befindet. Bei manchen Individuen ist es grossentheils nur ein Halbkanal, eine llinne im Knochen, oben mit Periosteum geschlossen, worin der Nerv liegt. (Vgl. Fig. 11.) — Der Subcutan e a malae, welcher ebenfalls in der Fossa sphenomaxillaris vom zweiten Ast des Quintus entspringt und hinter dem äussern Periost der Augenhöhle, durchs Jochbein durch zur oberen Wungengegend tritt (Fig. 13, kann ausserhalb oder innerhalb der Augenhöhle aufgesucht und durchschnitten werden. Der erste Ast des fünften P a a r s , Ophthalmicus, theilt sich noch innerhalb der Fissura orbitalis superior in drei Zweige; der stärkste von diesen, N. f r o n t a l i s , geht an der obern Orbitalwand nach oben und innen, seine Endigung kommt als N. supraorbitalis, durch das Foramen supraorbitale, (oder dielncisura gleichen Namens, wo das Foramen fehlt), zur Stirngegend. Vorausgesetzt, dass eine Beengung des Nerven in dem Foramen Ursache einer Neuralgie wäre, würde man von der Durchschneidung jenseits des Lochs, noch innerhalb der AugenhöhleHülfe erwarten können. Der kleinere Ast des N. frontalis, der Supratrochlearis, hart an der Trochlea hinlaufend, verlässt von hier die Augenhöhle, u m , wie der Supraorbitalis, hinter dem Stirnnniskel nach oben zu treten. — Der zweite

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I.

DER

KOPF.

Zweig des Ophthalmicus, N.nasociliaris, welcher vermöge des Ganglion ciliare die Iris mit sensitiven Fäden versorgt, zieht an der innern W a n d der Orbita h i n ; seine Verzweigungen, infratrochlearis und ethmoidalis, versorgen die Nasenwurzel und die Nase. — Der dritte Zweig vom Ophthalmicus, N. lacrymalis, verlauft oben und aussen in der Augenhöhle nach der Thränendrüse hin. Das vierte Nervenpaar, der T r o c h l e a r i s , versieht den M. obliquus superior, das sechste, der A b d u c e 11 s , den Rectus externus mit motorischen Fasern. — Der N. o c u l o m o t o r i u s theilt sich in einen obern A s t für den Levator palpebrae und Rectus superior und einen unteren für den Rectus internus, inferior, Obliquus inferior und für's Ganglion ciliare. Die A r t e r i a o p h t h a l m i c a tritt durch das Foramen opticum neben dem Sehnerven in die Augenhöhle herein und spaltet sich in viele kleine Zweige, die zum Augapfel selbst, seinen Muskeln, der Thränendrüse, den Augenlidern u. s. w. sich vertheilen. Ein Endast dieser Arterie steht vom innern Augenwinkel aus mit der A. angularis faciei und mit der Frontalis in Verbindung. Bei Schädel-Fractur, die durch das Foramen opticum g i n g , hat man Verletzung der A . ophthalmica und in der Folge aneurysmatische Ausdehnung derselben beobachtet. Die V e n e n d e r A u g e n h ö h l e entleeren sich durch die Ophthalmica cerebralis in die Sinus der Schädelhöhle, durch die Ophthalmica f a c i a l i s , am innern Augenwinkel gel e g e n , in die Gesichtsvene; nach hinten stehen die A u g e n venen mit dem Venenplexus der Fissura sphenomaxillaris in Verbindung. Die Vene des Augapfels entleert sich vorzugsweise durch Vermittlung des S i n u s ; es erklärt sich hieraus, wie durch Verletzung am Hinterkopf, (durch Verstopfung oder Compression eines Sinus transversus), eine Störung des entsprechenden Auges, Vortreibung des Bulbus, Blindheit u. s. w. entstehen kann.

AUGENGEGEND. 2) A n g a p f e l . Sclerotica. Cornea. Krystall-Linse. Glaskörper.

21 Iris. Chorioidea. Retina.

Der Augapfel ist e i n e s t e i l s durch den Sehnerven und durch die Augenmuskel, anderntheils durch die Conjunctiva in seiner Lage befestigt ; er wird sammt den Muskeln von dem in der Augenhöhle befindlichen Fett umgeben und getragen. Bei den Bewegungen des Auges erleidet er keine wirkliche Verschiebung, sondern nur eine Eotation um seine Axe. Seine Befestigung ist nicht so sicher, dass er nicht öfters verschoben würde ; Geschwülste, Blutextravasate, Abscesse, sogar eine starke Anfiillung der Vena ophthalmica können einen Exophthalmus erzeugen ; man hat auch zuweilen durch äussere Gewalt von der Seite her, zumal bei Personen von einem gewissen schlaffen Bau der Augenlider, Prolapsus des Augapfels entstehen gesehen. Fig. 9.

Durchschnitt des Auges: Man sieht am Rande der Cornea dag Lumen des Sinus ciicularis iridis, hinter demselben das L:g. ciliare. Nach oben und unten von der Linse ist der Canalis Petiti, nach vorn von diesem das Corpus ciliare zu erkennen. Gegen die Linse hin convergiren die S t r a h l e n der Zonula Z i n n i i ; an ihrem Ursprung befindet sich nie Ora serrata retinae.

Sclerotica. Fünf Sechstheile des Augapfels sind von der S c l e r o t i c a umgeben, dieselbe besteht aus einer fibrösen Membran

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I. D E R K O P F .

und hat alle Eigenschaften dieses Gewebes. Sie ist wie andere aponeurotische Membranen einigermassen ausdehnbar (z. B. bei Augenwassersucht), und einer atrophischen Verkürzung fähig, z. B. nach Entleerung oder bei secundärem Zusammenschrumpfen des Auges. An ihrem hinteren Theil, seitlich nach innen von der Augenaxe hat die Sclerotica ein Loch, durch welches der Sehnerv hereintritt. Im Umkreis sind kleine Löchelchen, durch welche die Arterien und Venen der Aderhaut und Iris, sowie die Ciliarnerven hereingehen. Vorne ist in die Sclerotica die Hornhaut eingefalzt; unmittelbar hinter dieser Stelle befindet sich innen die Furche f ü r den Sinus venosus iridis; hinter dem letzteren ist die Sclerotica mit der Ciliarmuskel verbunden. Im übrigen ist die Chorioidea nur lose mit der Sclerotica verwachsen und nur durch einzelne Gefässe, die durch die Sclerotica durch und in die Aderhaut treten, angeheftet. Der vorderste Theil der Sclerotica 1 wird von der Conjunctiva überzogen, etwas weiter nach der Peripherie setzen sich die vier geraden Augenmuskel a n , ihre Fascie dient der Conjunctiva zur Verstärkung und lauft hinter derselben gegen den Hornhautrand hin. Cornea. Die Hornhaut besteht aus dreierlei Schichten, einer Conjunctivalschichte, einer faserigen e i g e n t ü m l i c h e n Schichte, aus einer Art Bindegewebe formirt, und aus der Descemet'schen Glashaut mit ihrem Pflasterepithelium. Diese drei Schichten haben, wie sie einen eigenen anatomischen Bau besitzen, so auch in pathologischer Beziehung ihre besonderen Eigenschaften. Auf der äussern conjunctivalen Schichte beobachtet man besonders Bläschen, Gefässbildungen und kleine Geschwüre, in der mittleren Schicht kommen trübe Infiltrationen und deutliche Exsudatversenkungen vor, die hintere, die Glashaut beschlägt sich zuweilen mit Exsudat - Gerinnungen von der Augenkammer aus. — Ihre E r n ä h r u n g gewinnt die Hornh a u t theils von der äusseren, theils von der inneren Schichte a u s ; sie scheint in hohem Grade f ä h i g , sich mit den uinge-

AUGENGEGEND.

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benden Flüssigkeiten zu t r ä n k e n und diese wieder an das Wasser der Augenkammer abzugeben. (Belladonna-Wirkung, Hypopyon-Keratitis.) — Bei Entzündungen sieht man rasch Gefässe in der Hornhaut sich entwickeln. Bei Verwundungen verhält sich die H o r n h a u t den gefässreiclien Membranen ziemlich a n a l o g , es kommt schnell zur primären oder secundaren Verwachsung, ähnlich wie an andern Stellen der allgemeinen Bedeckungen. Die Sensibilität der H o r n h a u t wird durch feine Nervenzweigehen von den Ciliarnerven vermittelt. Am wichtigsten unter den Eigenschaften der H o r n h a u t ist ihre Durchsichtigkeit; diese Durchsichtigkeit leidet bei Entzündungsprocessen N o t h ; theils sind es die Exsudate ins Gewebe, die F ü l l u n g mit einem differenten I n h a l t , theils die neugebildeten Gefässe und Zellen, welche die Durchsichtigkeit beeinträchtigen. — Ausdehnbarkeit besitzt die H o r n h a u t nur in einem massigen Grade; ein grosser Theil jener Staphylome, die man f r ü h e r für Ausdehnungen der H o r n h a u t h i e l t , sind nur Vorfälle der Iris, die sich mit einem der Hornhaut ähnlichen und am Band in sie übergehenden Narbengewebe (Pseudocornea) überzogen haben.

Iris. Die Iris besteht aus einem g e f ä s s - und nervenreichen contractilen Gewebe; hinten ist sie mit schwarzem P i g m e n t überzogen, vorne mit Pflasterepithelium. Ihre Insertion h a t die Iris einestheils am vordem Band der Sclerotica, anderntheils am Ligamentum ciliare u n d Corpus ciliare. Ihre Verbindung mit diesen Theilen ist aber nicht sehr f e s t ; durch Contusion entsteht zuweilen eine Ablösung der I r i s , und es kann diese Ablösung künstlich durch Anziehen der mit P i n zette oder Häkchen gefassten Iris hervorgebracht werden (Iridodialysis). Die Muskelfasern der Iris sind von zweierlei A r t : aussen strahlenförmig gelagerte, die zur Erweiterung, innen ringförmige, die zur Verengung der Pupille dienen. Die ersteren werden vom Sympathicus (Ganglion cervicale), die letzteren

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DER KOPF.

vom Oculomotorius (Ganglion ophthalmicum) zur Contraction angeregt. Die Blutgefässe der Iris sind von dreierlei A r t : 1) die Aa. ciliares posteriores longae, welche zwischen Aderhaut und Sclerotica zum Irisrand laufen, den grossen Arterienkreis der Iris bilden, und sich vorzugsweise auf der vordem Irisfläche vertheilen. 2) Die Ciliaris posteriores breves, der inneren Schichte der Aderhaut angehörend und ihre Choriocapillaris liefernd, laufen bis zum Pupillarrand der Iris auf deren hinterer Seite bis zu dem kleinen Arterienkreis der Iris. Der Zusammenhang des hinteren Capillarnetzes der Iris mit dem gleichartigen Netz auf der inneren Seite der Aderhaut kann wohl zur Erklärung mancher gleichzeitigen E r k r a n k u n gen beider Tb eile (Iridochorioiditis) benützt werden. 3) Die Ciliares anteriores treten von den Augenmuskeln aus durch die Sclerotica zur Iris. Die Venen, welche diesen letzteren Gefässen entsprechen, sammeln sich im Sinus venosus iridis, welcher in den Band der Sclerotica eingebettet ist und sich durch die Venae ciliaris anteriores nach aussen entleert. — Aus den Anastomosen der innern und äussern Augengefässe kann man es leicht erklären, warum sich bei der Iritis in der Regel ein Kranz injicirter Gefässe auf der Aussenseite der Sclerotica um die Hornhaut herum zeigt. Choricidea. Die Aderhaut besteht aus einem vorderen und hinteren Theil. Der vordere Theil, der Ciliarkörper, der die Ciliarfortsätze trägt, an der Zonula anliegt, und seinen Spannmuskel besitzt, hat die Funktion den Glaskörper zu ernähren und mittelst des Spannmuskels der Accommodation zu dienen. Der hintere Theil der Aderhaut grenzt an die Retina, seine Function scheint hauptsächlich darin zu bestehen, dass er ein glattes, feuchtes, warmes und, vermöge der Pigmentschichte, Licht absorbirendes Lager für die Retina liefere. Man kann an der Aderhaut folgende Schichten unterscheiden : 1) Lamina fusca, der lockere Zellstoff, der die Aderh a u t mit der Sclerotica verbindet. 2) Die venöse Schichte, die Yasa vorticosa. 3) Die arterielle Verzweigung von den

AUGENGEGEXD.

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Aa. ciliares postieae. 4) Die Choriocapillaris, sie fehlt der Zonula gegenüber. 5) Die Membrana limitans, eine Glashautschichte, in die Zonula sich fortsetzend. 6) Das PigmentEpithel. Hiezu kommt aussen am vorderen Rande noch die Muskelschichte, aus äussern radialen und innern, kreisförmigen Faserlagen bestehend. Die Ciliarnerven bilden am vordem Rand der Aderhaut einen reichen ringförmigen Plexus, der den Bewegungen des Tensor chorioideae, sowie denen der Iris vorsteht. Mit ihren Umgebungen ist die Chorioidea in einer nur sehr losen Verbindung; eine Ausnahme davon macht ihr vorderer Rand, der einerseits mit der Sclerotica durch das Lig. ciliare, andererseits mit der Linsenkapsel und dem vordeisten Theil des Glaskörpers durch die Zonula Zinn und deren Falten verbunden ist. Die Krankheiten der Chorioidea, namentlich die Exsudationsprocesse auf ihrer innern Seite, sind sehr wichtig f ü r die Retina, die dabei mitleidet. Häufig leidet auch die Sclerotica m i t , sie wird verdünnt, vorgetrieben und ausgedehnt, man sieht dann die Chorioidea schmutzigblau durchscheinen ( S t a phyloma scleroticae). Krystall - Linse. Die Krystall - Linse sitzt in ihrer Kapsel, die vordere, flachere Seite nach der Augenkammer, die hintere gewölbtere nach dem Glaskörper hingekehrt. Die Verbindung zwischen der Kapsel und der Linse ist sehr lose, sie wird nur durch die äussersten, schleimartig weichen Linsenzellen vermittelt, daher die Linse nach einer breiteren Eröffnung der Kapsel leicht hinausgleitet. — Merkwürdig ist an der Linse die Stell u n g ihrer Fasern und Blätter: concentrische, nach innen immer dichter werdende Faser-Schichten setzen die Linse zusammen, man unterscheidet eine Corticalschichte und Kernschichte. Die Fasern sind so geordnet und gruppirt, dass sie nach der Mitte zu im Stern oder Pol der Linse endigen. — Im Alter nimmt die Linse und besonders ihr Kern eine weingelbe F ä r bung an, die man nicht f ü r k r a n k h a f t halten darf. Man hat diese weingelbe Earbe, in Combination mit der bläulich durch-

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DER KOPF.

scheinenden Farbe des Bluts, zur Erklärung der zuweilen bei Chorioiditis beobachteten grünen Färbung des Augengrundes (Glaucom der alten Schule) zu benützen gesucht. Die L i n s e n k a s p e l ist befestigt auf der tellerförmigen Grube des Glaskörpers, sie hängt an ihrem Kand mit dem Strahlenblättchen und durch dieses auch mit dem Corpus ciliare zusammen. Ihre Verbindung mit dem Glaskörper ist so fest, dass eine Dislocation der ganzen Kapsel sammt der Linse nur iii einem krankhaft gelockerten Zustand als möglich gedacht werden kann. Eine geringere Lageveränderung, eine massige Verschiebung ist wohl möglich, namentlich bei weichem Glaskörper, drückt man aber stärker auf die Kapsel, so platzt sie, die Linse gleitet hinaus und die Kapsel zieht sich wieder zurück und bleibt an ihrer normalen Stelle. Die Linsenkapsel liegt so eng an dem Corpus ciliare an, dass an ein Durchschieben der Staarnadel zwischen beiden, wie einst gelehrt wurde, nicht gedacht werden k a n n ; der Operateur, der zwischen beiden durchzustechen meint, wird immer in die Linsenkapsel eindringen und durch den Rand der Linse durchstechen. Man beobachtet an der Linsenkapsel einen ziemlich hohen Grad von Zerreissbarkeit; ein Eitz, der in die Kapsel gemacht ist, reisst sogleich weiter ein, wenn die Linse gegen denselben angedrängt wird. Es ist diess eine f ü r die Staaroperation wichtige Eigenschaft der Linsenkapsel, sofern dadurch das Herausgleiten der Linse aus ihrer Kapsel nach dem Anritzen der letzteren sehr erleichtert wird. Glaskörper. Der Glaskörper, ein Gewebe, das aus mit Wasser gefüllten Maschenräumen und einer umhüllenden Membran besteht, füllt den ganzen Hintergrund des Auges aus. Vorn sitzt auf auf ihm die Linse, um den Rand der Linse herum das S t r a h lenblättchen, das hier den sogenannten Petit'schen Kanal bilden hilft; der grösste Theil des Glaskörpers ist von der Retina umgeben. Mit dem Ciliarkörper ist das Corpus vitreum ziemlich genau verbunden, indem hier das Strahlenblättchen die Befe-

AUGENGEGEND.

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stigung vermittelt; sonst hat der Glaskörper keine Befestigung, er stürzt desshalb, wenn die Verbindung mit dem Ciliarkörper gelockert oder zerrissen wird, bei einer Staarextraction sogleich vor. Man muss demnach sich sehr hüten, dass nicht ein Druck aufs Auge während der Staarextaction die Zonula zum Reissen bringe und so den Glaskörper vortreibe. Der Glaskörper erhält seine E r n ä h r u n g von den Gefässen der Ciliar-Fortsätze. Man hat wohl anzunehmen, dass zwischen diesen Gefässen und dem Glaskörper, vermöge der intimeren Verbindung oder A n l a g e r u n g , ein erleichterter Austausch und besonders eine erleichterte Transsudation in den Glaskörper hinein stattfindet. Es erklären sich auch hieraus die Schwellungen oder Trübungen des Glaskörpers, welche Reizung oder Entzündung der Ciliarfortsätze zu begleiten pflegen. Wenn der Glaskörper anschwillt, so entsteht der sogenannte i n t r a o c u l ä r e D r u c k , der besonders den Functionen der Retina gefährlich wird. Retina. Die Retina besitzt ihr besonderes Gefässsystem, eine Arteria und Vena centralis retinae. Die beiden Gefässe treten mitten durch den Sehnerv durch in den Augapfel herein und biegen dann sogleich u m , in der membranösen Ausbreitung des Sehnervens sich verzweigend. Die Abgeschlossenheit dieses Gefässsystems und das Eintreten der Gefässe im SehnervenQuerschnitt bringen die merkwürdige K l a p p e n w i r k u n g mit sich, welche man als Folge einer Anschwellung des Glaskörpers beobachtet. Die Gefässe der Retina werden nämlich bei Glaskörperanschwellung (Glaucom) nicht sogleich leer gedrückt, sondern von ihrem Eintritt her zur Stauung gebracht, zuerst die Vene, beim zunehmenden Druck auch die Arterie. Der Sehnerveneintritt ist weniger fest gebaut, als die übrige, von der Sclerotica formirte, Wand des Augapfels; diese Stelle wird also durch den intraoculären Druck hinausgedrückt (Excavation des Sehnervens) und hiemit ist, wie leicht zu begreifen, eine Compression der Arterie und Vene gegen den Rand des Lochs in der Scelerotica gegeben. 1 Da sich die Com*) Vgl. m e i n e N o t i z h i e r ü b e r im A r c h i v für p k y s i o l . H e i l k u n d e . 1859. S. 129.

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DER KOPF.

pression zuerst an den Venenstämmchen geltend macht, so ist auch das erste Phänomen eine Ueberfüllung der Vene und entsprechende Pulsation an der Arterie. Später kommt es zur völligen Stase in beiden. Eine Verminderung des intraoculären Drucks, durch Paracentese der Hornhaut, Iridectomie u. dgl. hebt natürlich die Klappenwirkung und das Circulationshinderniss wieder auf. Hierdurch erklären sich die merkwürdigen Heilungen, welche v. Gräfe durch Iridectomie erzielt hat. Wäre die Wirkung des Glaskörperdrucks nicht klappenartig, so miisste die Folge einer Glaskörperanschwellung in Anämie der Retina, anstatt in einer Stauung und Ueberfüllung bestehen. Vom Glaskörper ist die Retina durch eine Glashaut, Membrana limitans, geschieden. Nach der Aussenseite hat die Retina die Pigmentzellen der Aderhaut liegen; die Retina ist nicht verwachsen mit der Chorioidea, daher der Ausdruck „Ablösung" der Retina, der in neuerer Zeit statt „Exsudat oder Extravasat der Aderhaut, oder Hydrops der Aderhaut" viel gebraucht wird, nicht gut gewählt erscheint.

III.

NASENGEGEND.

Aeussere Nase.

Nasenhöhle.

Die ä u s s e r e N a s e besteht ans einer theils knöchernen, theils knorpligen Grundlage, nebst der sie überziehenden Haut und der ihre innere Fläche auskleidenden Schleimhaut. Der knöcherne Nasenrücken wird vom aufsteigenden Ast des Oberkiefers nebst den beiden Nasenbeinen gebildet; den knorpligen Theil formiren dreierlei Knorpel: ein mittlerer, der die Scheidewand bildet, zwei seitliche, die sich an der Apertura pyriformis inseriren, und zwei halbringförmige, durch deren Umbiegung die Nasenflügel und die Nasenspitze ihre eigene Form und Elasticität erhalten. Die kleinen Muskeln der Nase haben keine Bedeutung für die Chirurgie, wichtig ist dagegen die feste Vereinigung der Haut mit dem Knorpel der Nasenspitze und der Nasenflügel. Die Haut setzt sich, ohne eine deutliche Fettschichte unter sich zu haben, unmittelbar an den Knorpel an und besitzt hier keine Verschiebbarkeit, während sich auf dem Nasen-

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DER KOPF.

pression zuerst an den Venenstämmchen geltend macht, so ist auch das erste Phänomen eine Ueberfüllung der Vene und entsprechende Pulsation an der Arterie. Später kommt es zur völligen Stase in beiden. Eine Verminderung des intraoculären Drucks, durch Paracentese der Hornhaut, Iridectomie u. dgl. hebt natürlich die Klappenwirkung und das Circulationshinderniss wieder auf. Hierdurch erklären sich die merkwürdigen Heilungen, welche v. Gräfe durch Iridectomie erzielt hat. Wäre die Wirkung des Glaskörperdrucks nicht klappenartig, so miisste die Folge einer Glaskörperanschwellung in Anämie der Retina, anstatt in einer Stauung und Ueberfüllung bestehen. Vom Glaskörper ist die Retina durch eine Glashaut, Membrana limitans, geschieden. Nach der Aussenseite hat die Retina die Pigmentzellen der Aderhaut liegen; die Retina ist nicht verwachsen mit der Chorioidea, daher der Ausdruck „Ablösung" der Retina, der in neuerer Zeit statt „Exsudat oder Extravasat der Aderhaut, oder Hydrops der Aderhaut" viel gebraucht wird, nicht gut gewählt erscheint.

III.

NASENGEGEND.

Aeussere Nase.

Nasenhöhle.

Die ä u s s e r e N a s e besteht ans einer theils knöchernen, theils knorpligen Grundlage, nebst der sie überziehenden Haut und der ihre innere Fläche auskleidenden Schleimhaut. Der knöcherne Nasenrücken wird vom aufsteigenden Ast des Oberkiefers nebst den beiden Nasenbeinen gebildet; den knorpligen Theil formiren dreierlei Knorpel: ein mittlerer, der die Scheidewand bildet, zwei seitliche, die sich an der Apertura pyriformis inseriren, und zwei halbringförmige, durch deren Umbiegung die Nasenflügel und die Nasenspitze ihre eigene Form und Elasticität erhalten. Die kleinen Muskeln der Nase haben keine Bedeutung für die Chirurgie, wichtig ist dagegen die feste Vereinigung der Haut mit dem Knorpel der Nasenspitze und der Nasenflügel. Die Haut setzt sich, ohne eine deutliche Fettschichte unter sich zu haben, unmittelbar an den Knorpel an und besitzt hier keine Verschiebbarkeit, während sich auf dem Nasen-

NASENGEGEND.

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rücken eint merkliche Verschiebbarkeit wahrnehmen lässt. Ans diesem Grund ist es bei einer Operation an der Nasenspitze schwer, die H a u t wegzupräpariren, auch die Ersetzung eines Substanzverlusts durch Herbeiziehen der Wundränder gelingt nicht leicht. Dagegen hat man auch keine solche starke N a r benzusammenziehung nach einem Substanzverlust zu fürchten wie an andern Stellen, sondern es bildet sich meist eine weisse glatte Narbe als Ersatz einer verloren gegangenen Hautpartie. Die äussere Nasenöffnung besitzt eine gewisse Ausdehnbarkeit und Verschiebbarkeit; besonders der nur aus H a u t bestehende Theil der Nasenscheidewand, welcher an dem vord e m Band des Scheidewandknorpels sich anlegt, besitzt diese Eigenschaften. Man erlaubt sich oft beim Ausziehen der Polypen eine ziemlich gewaltsame Ausdehnung der äussern N a senöffnung; diess h a t keinerlei schädliche Folgen. Wollte man die Nasenöffnung zu einem solchen Zweck durch den Schnitt erweitern, su wäre ein seitlicher Einschnitt vorzuziehen, sofern hier die Narbe wenig sichtbar wäre. Ein Einschnitt in der Mitte neben dem Septum hin würde aber bedeutend mehr Kaum gewähren. — Die knöcherne Oeffnung der äussern Nase, Apertura pyrifonnis, erstreckt sich mehr in die Länge von oben nach unten als in die Breite, ein Umstand, der bei Polypen-Operationen nicht zu vergessen ist; man fasst einen Polypen viel eher und auch tiefer und sicherer bei Richtung der Zangenarme nach oben und unten, als wenn man den einen Arm nach r e c h t s , den andern nach links zu richten sucht. Die i n n e r e N a s e , bestehend aus den beiden Nasenhöhlen, wird zusammengesetzt durch die Nasenbeine, Kieferbeine, Gaumenbeine, Thränenbeine, Siebbeine, die untern Muscheln und das Pflugschaarbein. An diese schliesst sich noch das Stirnbein mit den Stirnhöhlen und das Keilbein mit der Keilbeinhöhle an. Zur Abscheidung der rechten und linken Nasenhöhle t r ä g t die knorpelige Scheidewand bei. Eine gefüssreiche Schleimhaut mit einem submueosen, dem Periost analogen Gewebe überkleidet die innere Fläche der ganzen Höhle. Ein F r o n t a l - D u r c h s c h n i t t d e r Nasenhöhle findet sich bei Fig. 17.

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DER K O P F .

Vermöge der u n t e r e n , mittleren und oberen Nasenmuschel wird jede der beiden Nasenhöhlen in drei N a s e n g ä n g e abgetheilt, und man unterscheidet demnach einen oberen, mittleren und unteren Nasengang. In den unteren Nasengang müssen öfters Instrumente eingeführt werden, sei e s , um Polypen auszuziehen, oder um durch die Nase durch in den P h a r y n x zu gelangen, oder um die Eustach'sche Trompete aufzusuchen, oder auch wohl um die hinter der unteren Muschel gelegene Oeffnung des Thränenkanals zu katheterisiren. — Der mittlere Nasengang steht mit der Kieferund Stirnhöhle in Verbindung; die erstere mündet sich mehr nach hinten, die letzte nach vorn und oben im mittleren N a sengang; man könnte vielleicht bei Ansammlung von Wasser, Fig. 10.

D u r c h s c h n i t t der l i n k e n N a s e n h ö h l e . N a c h oben die Siebbeinzellen und die S t i r n höhle, m e h r h i n t e n die Keilheinhöhle. Von d e r u n t e r n Muschel i s t vorn ein S t ü c k weggenommen, um die A u s m ü n d u n g s s t e l l e des T h r ä n e n l i a n a l s s i c h t b a r zu m a c h e n . Vrgl. F i g . 17.

XASENGEGEND.

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Schleim oder Eitei' in diesen Höhlen den Versuch machen, mit einer Sonde vom mittleren N a s e n g a u g aus dem Ausfluss Raum zu schaffen. — Im obern Nasengang ist die Einmündung der Keilbein- und Siebbein-Zellen auzutreffen. Die Knochen der Nasenhöhle sind meist sehr dünn und zerbrechlich, sie werden auch desswegen durch Geschwülste leicht zum Schwinden und Nachgeben gebracht und es kann auf diese Art eine Geschwulst, die ursprünglich in der Nasenhöhle entstanden war, die Knochen der Nasenhöhle auseinandertreiben und sich nach der Mundhöhle, Kieferhöhle, Augenhöhle, sogar der Flügelgaumen- und Schläfen-Grube hin ausdehnen. Auch der T h r ä n e n a b f ü h r u n g s k a n a l kann hier beeint r ä c h t i g t werden. Noch biegsamer uud nachgiebiger, als die Aussenwände der Nasenhöhle, ist die theils knorplige, theils knöcherne N a senscheidewand ; man sieht sie beim Druck von Geschwülsten ganz beträchtlich zur Seite weichen. Auch ohne einen solchen Druck kommen seitliche Abweichungen der Scheidewand ziemlich häufig vor. Die Scheidewand ist bei den meisten Menschen asymmetrisch; bei vielen zeigt sie beträchtliche Abweichungen , wodurch der eine N a s e n g a n g erweitert, der andere bis zur Undurchgängigkeit beim Athmen verengt werden kann. Die hintern Nasonöffnungen , die C h o a n n e n , bilden zwei fingerbreite, gerade nach hinten stehende L ö c h e r , die von den Gaumenbeinen, den Flügelfortsätzen des Keilbeins und dem Pflugschaarbein umgrenzt werden. Wenn man den Finger um das Gaumensegel herumführt, kann man die Choannen befühlen. Durch die rings herum sich ansetzende M u s k u l a t u r des Gaumens und Rachens kann die Nasenhöhle sammt, dem oberen Theil der Rachenhöhle von dem unteren Theil dos R a chens und der Mundhöhle abgesperrt werden, wie diess beim Sprechen, Schlucken, Blasen u. s. w. geschieht. (Vgl. F i g . 19, !l ). Die Muskelfasern des Constrictor f a u c i u m , welche sich an's Gaumensegel ansetzen, bringen eine solche A n l e g u n g des Gaumenrandes an die hintere Schlundwand zu Stande, dass die Abschliessung, einem Sphincter ä h n l i c h , wie zwischen Oberund Unterlippe, dadurch hervorgebracht wird.

32

DER KOPF.

Die Nasenschleimhaut besitzt keine stärkeren, für die Chirurgie wichtigen Arterien; die Blutungen, die aus der Nasenschleimhaut so häufig spontan eintreten, sind wohl nie arterieller N a t u r , sondern entweder capillär oder venös. Die Blutgefässe treten hauptsächlich von der Fissura sphenopalatina aus in die Nasenhöhle herein. Ebendaher kommen auch die hauptsächlichsten Tastnerven der innern Nase, welche Zweige des zweiten Asts vom Quintus sind. Der erste Ast des Quintus liefert den N. ethmoidalis in die Nasenhöhle.

IV. GEHÖRORGAN. Aeusseres Ohr.

Trommelhöhle.

Eustach'sche Trompete.

Labyrinth.

Aensseres Ohr. Die Ohrmuschel besteht aus dem Ohrknorpel und seinem Perichondrium, nebst der dem Knorpel ziemlich eng adhärirenden äusseren Haut. Letztere ist auf der hinteren convexen Seite weniger fest verwachsen als vorn. — Einige dünne Muskelschichten, die sich am Ohrknorpel inseriren, sind wohl nie Gegenstand der Chirurgie. — Die Befestigung der Ohrmuschel an die Kopfknochen wird durch fibröse Fasern vermittelt, die zum Processus zygomaticus und mastoideus hingehen. — Die G e f ä s s e des äusseren Ohrs kommen theils von unten und hinten, von der Auricularis posterior (Fig. I, 4 ), die im Winkel zwischen dem Ohr und dem Processus mastoideus hinlauft, theils von vorn, von der A. temporalis, die ganz nahe am vorderen Band der Ohrmuschel gelegen ist. Die Nervenzweigchen des äussern Ohrs sind der Auricularis anterior (Fig. 12, 6 ) vom Trigeminus, Auricularis magnus (Fig. 12,"), der vom dritten Halsnerv entspringt, und Ramus auricularis nervi vagi, der durchs Felsenbein lauft. Der Auricularis anterior ist für die vordere, der A. magnus für die hintere Fläche der Ohrmuschel bestimmt, die besonderen Funktionen des Vaguszweigehens sind noch unbekannt. Nach innen setzt sich die Ohrmuschel in den knorpligen Gehörgang f o r t , welcher am Band des knöchernen Gehörgangs sich inserirt und in Gemeinschaft mit dem letzteren den äusseren Gehörgang bildet.

32

DER KOPF.

Die Nasenschleimhaut besitzt keine stärkeren, für die Chirurgie wichtigen Arterien; die Blutungen, die aus der Nasenschleimhaut so häufig spontan eintreten, sind wohl nie arterieller N a t u r , sondern entweder capillär oder venös. Die Blutgefässe treten hauptsächlich von der Fissura sphenopalatina aus in die Nasenhöhle herein. Ebendaher kommen auch die hauptsächlichsten Tastnerven der innern Nase, welche Zweige des zweiten Asts vom Quintus sind. Der erste Ast des Quintus liefert den N. ethmoidalis in die Nasenhöhle.

IV. GEHÖRORGAN. Aeusseres Ohr.

Trommelhöhle.

Eustach'sche Trompete.

Labyrinth.

Aensseres Ohr. Die Ohrmuschel besteht aus dem Ohrknorpel und seinem Perichondrium, nebst der dem Knorpel ziemlich eng adhärirenden äusseren Haut. Letztere ist auf der hinteren convexen Seite weniger fest verwachsen als vorn. — Einige dünne Muskelschichten, die sich am Ohrknorpel inseriren, sind wohl nie Gegenstand der Chirurgie. — Die Befestigung der Ohrmuschel an die Kopfknochen wird durch fibröse Fasern vermittelt, die zum Processus zygomaticus und mastoideus hingehen. — Die G e f ä s s e des äusseren Ohrs kommen theils von unten und hinten, von der Auricularis posterior (Fig. I, 4 ), die im Winkel zwischen dem Ohr und dem Processus mastoideus hinlauft, theils von vorn, von der A. temporalis, die ganz nahe am vorderen Band der Ohrmuschel gelegen ist. Die Nervenzweigchen des äussern Ohrs sind der Auricularis anterior (Fig. 12, 6 ) vom Trigeminus, Auricularis magnus (Fig. 12,"), der vom dritten Halsnerv entspringt, und Ramus auricularis nervi vagi, der durchs Felsenbein lauft. Der Auricularis anterior ist für die vordere, der A. magnus für die hintere Fläche der Ohrmuschel bestimmt, die besonderen Funktionen des Vaguszweigehens sind noch unbekannt. Nach innen setzt sich die Ohrmuschel in den knorpligen Gehörgang f o r t , welcher am Band des knöchernen Gehörgangs sich inserirt und in Gemeinschaft mit dem letzteren den äusseren Gehörgang bildet.

GEHÖRORGAN.

33

Der ä u s s e r e G e h ö r g a n g h a t u n g e f ä h r die Tiefe eines Zolls; nach vorn und u n t e n e r s t r e c k t er sich am tiefsten u n d m a n k a n n mit einer Sonde u n t e n weiter hineinkommen als oben, weil nämlich das Trommelfell schief von oben u n d hinten nach u n t e n und vorn h e r ü b e r g e s p a n n t ist. Die R i c h t u n g des G e h ö r g a n g s ist nicht ganz g e r a d e , was theils vom knorpligen, theils vom knöchernen Theil h e r k o m m t . Der knöcherne zeigt eine, freilich n u r g e r i n g e , Convexitiit n a c h o b e n ; den knorpligen Theil k a n n man durch Anziehen g e r a d machen. In der inneren Auskleidung des knorpligen Theils Fig. 11.

Der Gehörgang, die Trommelhöhle and die Enstach'sche Trompete des linken Ohrs von vorn her geöffnet. Man erkennt den Verlauf der Carotis cerebralis im Felsenbein.

liegen die Ohrenschmalz - Drüsen. Das Lumen des k n o r p ligen Theils ist einigermassen ausdehnbar, sofern der Knorpel gegen vorn und oben u n t e r b r o c h e n und nur durch fibröse F a sern geschlossen wird. An der letzteren Stelle brechen nicht R o s e r , Vademecnm

V. A.

3

34

I.

DER KOPF.

selten Abscesse der Ohrspeicheldrüsengegend ins Ohr hinein auf. Am knöchernen Theil ist die elliptische Form seines Lumens bemerkenswerth; die Breite des Gangs ist grosser in der Kichtung von oben nach hinten und unten, als in der umgekehrten Direction. Bei Kindern ist der knöcherne Theil des Gehörgangs verhältnissweise viel kürzer als bei Erwachsenen. Man kann bei günstiger Beleuchtung mittelst des Ohrenspiegels, häufig auch ohne denselben, fast den ganzen äusseren Gehörgang übersehen. Nur sein tiefster Theil, welcher dem unteren vorderen Rand des Trommelfells entspricht, ist meist dem Auge unzugänglich. Trommelhöhle. Die Trommelhöhle liegt in der Mitte zwischen dem Trommelfell und dem Labyrinth. Durch die Höhle durch ziehen sich die Gehörknöchelchen. Gegenüber dem Trommelfell befinden sich die Fenestra ovalis und rotunda. Nach vorn und unten geht die Eustach'sche Trompete a b , nach hinten und oben trifft man die mit der Trommelhöhle zusammenhängenden Zellen der P a r s mastoidea des Schläfenbeins. Man Fig. 12.

erkennt von aussen bei Anwendung des Ohrenspiegels die schiefe und nach innen convexe Stellung des Trommelfells; in der Mitte ist dasselbe durch den hier befestigten Hand-

GEHORORGAN.

35

griff des H a m m e r s nach innen gezogen, es erscheint desshalb aussen vertieft. U d e r der V e r t i e f u n g , nach oben zu g e w a h r t man den vorspringenden F o r t s a t z des H a m m e r s . Die Gehörknöchelchen liegen so im obern u n d hintern Theil der Trommelhöhle, dass sie der oberen H ä l f t e des Trommelfells ents p r e c h e n , die u n t e r e H ä l f t e der Trommelhöhle bleibt leer. Diese Stelle m ü s s t e m a n also benützen, wenn man das T r o m melfell anstechen wollte. Kine dreifache Schichte, nämlich zwei Epithelschichten u n d eine m i t t l e r e , faserige Gewebschichte, setzt das T r o m melfell zusammen, welches eine dünne, durchscheinende Memb r a n vorstellt. Die ganze Trommelhöhle ist d u r c h eine feine Schleimhaut a u s g e k l e i d e t , welche a u c h die Gehörknöchelchen in ihre F a l t e n a u f n i m m t . Von derselben Schleimhaut sind auch die Zellen des Processus mastoideus ausgekleidet, daher m a n von dort a u s die T r o m m e l h ö h l e eröffnen könnte. Der g r ö s s t e dieser Zellenräume liegt n a c h oben u n d h i n t e n vom G e h ö r g a n g , in der Wurzel des Zitzenfortsatzes. — D u r c h die T u b a s t e h t die innere Gehörschleimhaut im Z u s a m m e n h a n g m i t der R a c h e n s c h l e i m h a u t . Durch die Trommelhöhle d u r c h nach innen zu erstreckt sich die Kette der Gehörknöchelchen zu der gegenüberliegenden F e u e s t r a ovalis. Die Chorda t y m p a n i l ä u f t zwischen A m bos u n d H a m m e r durch zur Glaserschen Spalte.

Eustach'sche

Ohrtrompete.

Die T u b a E u s t a c h i i ist ein h a l b knöcherner, h a l b k n o r p liger K a n a l , u n g e f ä h r a n d e r t h a l b Zoll l a n g . A m E n d e des k n ö c h e r n e n Theils ist der K a n a l am engsten, k a u m eine halbe Linie d i c k , von dieser Stelle an wird die T u b a n a c h beiden Seiten weiter. Der k n o r p l i g e Theil der T u b a bildet einen H a l b k a n a l , der nach aussen hin d u r c h eine fibröse H a u t g e schlossen w i r d ; er mündet sich im N a s e n r a c h e n - R a u m m i t einer weiten elliptischen Oeffnung von u n g e f ä h r drei Linien H ö h e u n d a n d e r t h a l b Linien Breite dicht neben der hinteren N a s e n ö f f n u n g . Durch die Action der Gaumenmuskel k a n n die M ü n d u n g der T u b a comprimirt oder d i l a t i r t w e r d e n ; zur Compression

36 dient der Levator

GEHÖRORGAN. palati,

zur Erweiterung

der Tensor

palati

mollis. Der obere und innere B a n d der T u b a - O e f f n u n g bildet einen vorragenden W u l s t , nahe am E a n d der Nasenhöhle. Fig.

13.

Die rechte Nasenhöhle darchsclmittou. Der Katheter durch den untoren Nasengang in die Eustach'sclic T r o m p e t e eingeführt.

in der Höhe der unteren Muschel; hinter diesem W u l s t zeigt die Pharynxwand eine winklige Vertiefung, die Rosenmüller'sche Grube. Die Kenntniss der letzteren ist w i c h t i g , damit man sie nicht beim Katheterisiren mit der T u b a verwechsle. Um

LIPPEN- UND WANGENGEGEND. •mit dem Katheter die T u b a r i c h t i g zu treffen, f ü h r t m a n den K a t h e t e r zuerst bis an die hintere K a c h e n w a n d , d r e h t ihn nach aussen u n d zieht ihn in dieser S t e l l u n g z u r ü k ; m a n e r k e n n t an einem deutlichen Ruck den M o m e n t , in welchem die Spitze des K a t h e t e r s über den k n o r p l i g e n W u l s t der T u b a heriibergleitet, n u n schiebt m a n den Schnabel des K a t h e t e r s sogleich wieder vor und d r i n g t in der R i c h t u n g nach aussen in die T u b a hinein. D u r c h die feste L a g e des K a t h e t e r s , der sich nicht mehr so frei drehen lässt, wie vorher, e r k e n n t man, dass er in der T u b a s t e c k t ; ü b r i g e n s kommen doch F ä l l e vor, wo man auch bei einiger U e b u n g im Zweifel b l e i b t , ob m a n wirklich darin ist. Der K a t h e t e r k a n n sich in einer Vertief u n g hinter der T u b a so anlegen, dass m a n das Gefühl e r h ä l t als wäre man in der T u b a . I m Zweifelsfall k a n n der F i n g e r hinter das Gaumensegel g e f ü h r t u n d hiemit die Lage des K a t h e t e r s k o n t r o l i r t werden. Die innerste P a r t i e des G e h ö r o r g a n s , das L a b y r i n t h , kann wegen der tiefen und sogar der Diagnose f a s t gänzlich u n z u g ä n g l i c h e n L a g e nie G e g e n s t a n d einer chirurgischen T h e r a p i e werden. — Bei nekrotischer Z e r s t ö r u n g des F e l s e n heins ist ausnahmsweise eine A u s s t o s s u n g u n d E n t f e r n u n g des Sequesters ohne tödtlichen A u s g a n g des Uebels schon beoba c h t e t worden. Man h a t aber auch tödtliche V e r b l u t u n g gesehen, wenn bei Z e r s t ö r u n g des Felsenbeins die durchlaufende Carotis cerebralis a n g e f r e s s e n wurde.

V. LIPPEN- UNI) WANGENGEGEND. Wcichtheile der Lippen und Wangen. Zähne.

Oberkiefer.

Unterkiefer.

Weichtheile der Lippen und Wangen. Die L i p p e n bestehen h a u p t s ä c h l i c h a u s H a u t u n d M u s k e l ; ihr bedeutendster Muskel ist der Orbicularis o r i s , der sich über die ganze L i p p e n g e g e n d hin erstreckt u n d mit den H a u t m u s k e l n der W a n g e n - u n d K i n n g e g e n d in V e r b i n d u n g steht. Seine A n t a g o n i s t e n sind der Z y g o m a t i c u s , Levator labii, Levator auguli, Depressor a n g u l i , Risorius, in der tieferen Schichte

LIPPEN- UND WANGENGEGEND. •mit dem Katheter die T u b a r i c h t i g zu treffen, f ü h r t m a n den K a t h e t e r zuerst bis an die hintere K a c h e n w a n d , d r e h t ihn nach aussen u n d zieht ihn in dieser S t e l l u n g z u r ü k ; m a n e r k e n n t an einem deutlichen Ruck den M o m e n t , in welchem die Spitze des K a t h e t e r s über den k n o r p l i g e n W u l s t der T u b a heriibergleitet, n u n schiebt m a n den Schnabel des K a t h e t e r s sogleich wieder vor und d r i n g t in der R i c h t u n g nach aussen in die T u b a hinein. D u r c h die feste L a g e des K a t h e t e r s , der sich nicht mehr so frei drehen lässt, wie vorher, e r k e n n t man, dass er in der T u b a s t e c k t ; ü b r i g e n s kommen doch F ä l l e vor, wo man auch bei einiger U e b u n g im Zweifel b l e i b t , ob m a n wirklich darin ist. Der K a t h e t e r k a n n sich in einer Vertief u n g hinter der T u b a so anlegen, dass m a n das Gefühl e r h ä l t als wäre man in der T u b a . I m Zweifelsfall k a n n der F i n g e r hinter das Gaumensegel g e f ü h r t u n d hiemit die Lage des K a t h e t e r s k o n t r o l i r t werden. Die innerste P a r t i e des G e h ö r o r g a n s , das L a b y r i n t h , kann wegen der tiefen und sogar der Diagnose f a s t gänzlich u n z u g ä n g l i c h e n L a g e nie G e g e n s t a n d einer chirurgischen T h e r a p i e werden. — Bei nekrotischer Z e r s t ö r u n g des F e l s e n heins ist ausnahmsweise eine A u s s t o s s u n g u n d E n t f e r n u n g des Sequesters ohne tödtlichen A u s g a n g des Uebels schon beoba c h t e t worden. Man h a t aber auch tödtliche V e r b l u t u n g gesehen, wenn bei Z e r s t ö r u n g des Felsenbeins die durchlaufende Carotis cerebralis a n g e f r e s s e n wurde.

V. LIPPEN- UNI) WANGENGEGEND. Wcichtheile der Lippen und Wangen. Zähne.

Oberkiefer.

Unterkiefer.

Weichtheile der Lippen und Wangen. Die L i p p e n bestehen h a u p t s ä c h l i c h a u s H a u t u n d M u s k e l ; ihr bedeutendster Muskel ist der Orbicularis o r i s , der sich über die ganze L i p p e n g e g e n d hin erstreckt u n d mit den H a u t m u s k e l n der W a n g e n - u n d K i n n g e g e n d in V e r b i n d u n g steht. Seine A n t a g o n i s t e n sind der Z y g o m a t i c u s , Levator labii, Levator auguli, Depressor a n g u l i , Risorius, in der tieferen Schichte

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I.

DER KOPF.

der Buccinatorius. Die Lippen erhalten ihre Blutgefässe aus den Arteriae coronarias, welche mit einander in geringer E n t fernung vom freien Lippenrand, nahe dem rothen Saum, einen Kreis um den Mund herum beschreiben. Es liegen diese Arterien hinter dem Orbicularmuskel; man muss desshalb bei der H a s e n s c h a r t - N a h t , oder bei jeder andern N a h t dieser Art. die Nadel bis hinter den Orbicularmuskel einstechen, wenn man vor einer inneren B l u t u n g aus diesen Arterien gehörig sicher sein will. U n t e r der Schleimhaut der Lippen befinden sich die L a b i a l d r ü s e n ; diese Drüsenschichte soll nach M a l g a i g n e der Sitz jener Anschwellung der Lippe sein, die man bei scrophulösen Individuen so häufig antrifft. Zuweilen wird eine solche Labialdrüse zur Balggeschwulst, indem sich ihr A u s f ü h r u n g s g a n g verstopft und das schleimartige Secret sich in ihr anhäuft. I n der W a n g e kommen ähnliche Drüsen vor, die G l a n d u l a e b u c c a l e s . Diese glandulae buccales, welche unter der Mundschleimhaut, zwischen dieser und dem M. buccinatorius liegen, können durch ihre Verstopfung, oder ü b e r h a u p t durch ihre Anschwellung diagnostische Schwierigkeit machen. Sie betten sich zuweilen tief in den Buccinatorius ein und prominiren dann nach aussen als h a r t e , einem Scirrhus ä h n liche Knoten. Sie erzeugen auch wohl Abscesse mit Fistelbildung nach aussen und mit sehr hartnäckiger Suppuration. Man h a t die N a t u r solcher Geschwülste und Abscesse häufig übersehen, hauptsächlich wohl aus dem G r u n d , weil man an diese bisher in der Chirurgie unerwähnt gebliebenen Backendrüsen nicht dachte. Eine L y m p h d r ü s e , welche im untern Theil der W a n gengegend l i e g t , trifft man bei scrophulösen Kindern nicht selten angeschwollen. Sio kann zuweilen, wenn sie zum hypertrophischen Tumor geworden ist, durch einen Schnitt von der inneren Wangenseite h e r , also ohne Gefahr einer sichtbaren Narbe, ausgeschnitten werden. Die A r t e r i a m a x i l l a r i s steigt, bedeckt von dem M. platysma-myoides, über den Unterkiefer am E a n d des M. masseter h e r a u f , und theilt sich in drei Zweige; zwei sind f ü r die beiden Lippen und einer f ü r den Nasenwinkel bestimmt

LIPPEN

UND WANGENGEGEND.

39

( A n g u l a r i s faciei). Neben der A r t e r i a maxillaris l a u f t auch die V e n a f a c i a l i s über den K i e f e r r a n d ; ihr H a u p t s t a m m zieht sich am R a n d e des Masseter hin und von da, hinter dem Stenon'schen S p e i c h o l g a n g , sowie h i n t e r dem M. z y g o m a t i c u s und orbicularis, zum inneren A u g e n h ö h l e n r a n d . Der D u c t u s S t e 11 011 i a n u s kommt von der Ohrgegend her quer herüber, über die Vena facialis u n d den M. m a s s e t e r ; am vorderen R a n d des Masseter s e n k t er sich in die Tiefe, um den M. buccinatorius zu d u r c h b o h r e n u n d sich in der F i g . 14.

Die Haut, das subcutane Fett, die Fascie, welche die Parotis Gedeckt, nebst dem Platysma myoides sind weggenommen. Ueber die Ohrspeicheldrüse und die Gesichtsmuskcl ziehen sich Zweige vom N . facialis hin, Am Rand des Masseter kommt die A r t . maxillaris hinter der Unterki®ferspeicheldrü>e herauf. Der Ductus Stenonia-nus l a u f t über den Masseter und die Vena facialis hin zum M. buccinatorius; über ihm sieht man die A. transversa faciei.

Gegend des zweiten oberen B a c k z a h n s in die Mundhöhle a u s z u m ü n d e n . P a r a l l e l mit dem D u c t u s S t e n o n i a n u s zieht sich die A. t r a n s v e r s a faciei von der Temporaiis h e r ü b e r ; ebenso ein A s t dos N . facialis. Der letztere Nerv und weiter vorne

40

DER KOPF.

die Zweige des N. infraorbitalis und mentalis bilden ein ziemlich reiches Netz von Nervenfäden in der Wangengegend. Die P a r o t i s ist mit ihren vielen Ausbuchtungen zwischen das Ohr und den Kiefer, sodann zwischen die Muskel der Kiefergelenksgegend, Masseter, Pterygoideus internus, Styloglossus, Digastricus, Sternocleidomastoideus eingebettet. Die fibröse Umhüllung der Drüse ist mit diesen Muskeln verwachsen. Eine Fascie, die mit dem M. Latissimus colli in Verbindung steht, überzieht den vorderen Tlieil der Drüse. Zahlreiche Gefässe und Nerven ziehen sich theils durch die Drüse durch (Arteria und Vena temporalis nebst Transversa faciei, N. facialis), theils in ihrer Umgebung hin. Unmittelbar hinter ihr in der Tiefe gehen die Arteria maxillaris interna, die A. auricularis und die Vena facialis posterior hinauf. Nach vorn erstreckt sich die Ohrspeicheldrüse noch ziemlich breit über den Masseter hin (zuweilen kommt liier eine Parotis accessoria vor) und oft verlängert sie sich vom Kieferwinkel aus gegen die Unterkieferspeicheldrüse so, dass sie dann mit dieser ganz nahe zusammengrenzt. Die complicirte Lage der Drüse bringt es mit sich, dass ein regelmässiges Ausschälen der Drüse am Lebenden beinahe zur Unmöglichkeit wird. Man wird im Fall einer Degeneration lieber einzelne kleine Reste der Drüse, wenn sie gesund sind, zurücklassen, als sich der Gefahr starker, aus der Tiefe kommender Blutungen aussetzen. Jedenfalls wird man nicht daran denken müssen, eine Exstirpation der Parotis in Einem Stück zu machen, sondern man wird am besten mit Ausschneiden eines grossen Keils aus dem Tumor beginnen und dann stückweise weiter wegnehmen, was verdächtig ist. Auf diese Art ist die Operation nicht so gefährlich, wie sie Manche sich vorgestellt haben; kommt man zuletzt auch zum Endast der Carotis, oder sogar zur Durchschneidung desselben, so ist es nicht schwer, denselben zu fassen und mit der Ligatur zu umgehen. Die S u b m a x i l l a r d r ü s e (Fig. 14 und 25) liegt unmittelbar hinter und unter dem seitlichen Theil des Unterkieferknochens, im Winkel des M. Digastricus, und am Rande des Mylohyoideus. Oben an der Drüse schlägt sich die Arteria maxillaris externa h e r a u f , nachdem sie hinter dem

LIPPEN- UND WANGENGEGEND.

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D i g a s t r i c u s u n d Stylohyoideus u n d h a r t hinter der SubmaxillarSpeicheldrüse h e r u m g e k o m m e n ist. W e n n m a n diese Drüse zu exstirpiren h ä t t e , so niüsste m a n sich a u c h d a r a n erinnern, dass ihre F o r t s e t z u n g sich h i n t e r dem Mylohyoideus zur Zungenwurzel hineinzieht. D u r c h einen Druck von der Mundhöhle aus k a n n m a n zuweilen die E x s t i r p a t i o n erleichtern. Die N e r v e n der u n t e r e n G e s i c h t s h ä l f t e gehören tlieils dem zweiten und d r i t t e n A s t des Q u i n t u s a n , theils dem Facialis. Der letztere N e r v , welcher n u r die H a u t m u s k e l des Gesichts versorgt, h a t f ü r die Chirurgie wenig Bedeutung. E r kommt f a s t n u r bei der E x s t i r p a t i o n der P a r o t i s in B e t r a c h t ; eine vollständige E x s t i r p a t i o n der P a r o t i s nimmt auch diesen Nerv mit weg und b r i n g t L ä h m u n g der Gesichtsmuskel. W i r d der Nerv i n n e r h a l b des Knochens z e r s t ö r t oder zerrissen, z. B. bei F r a c t u r oder Caries des Felsenbeins, so e n t s t e h t dieselbe L ä h m u n g ; befindet sich die V e r l e t z u n g h i n t e r dem A b g a n g des N. pet.rosus major,, so wird auch LiiInnung des Zäpfchens zu erwarten sein. Fig. 15.

V e r t h e i l u n g der G c s i c M s - T a s t - X e r v e n n a c h II. Meyer. I I I I I I d i e Gebiete der Quintusäste. X P vordere und hintere Cerviealnerven-Gebiete.

42

I.

DER K O P F .

Die Gefühlsnerven f ü r die untere Gesichtshälfte, über deren Vertheilungsbezirke die Fig. 15 eine sehr instruktive Uebersicht g i b t , sind der zweite und dritte Ast des Trigeminus. (Der letztere Nerv enthält bekanntlich auch eine P a r t i e motorische F a s s e r n , welche zu den Kiefermuskeln gehen und den Namen Crotavitico-buccinatoris f ü h r e n . ) Vom chirurgischen Gesichtspunkt sind besonders die Durchgangs-Stellen dieser Gefühlsnerven und ihrer Aeste von I n teresse, weil man alle Ursache h a t , aus einer Beengung der Nerven durch die knöchernen Kanäle die Gesichtsschmerzen abzuleiten, und weil in vielen solchen Fällen kein anderes Mittel gegen den Gesichtsschmerz übrig b l e i b t , als die Neuro tomie. Fig- 16.

1. Frontalis. 2. S u p r a t r o c h l e a r . 3. I n f r a o r b i t a l « . 4. Subcutanons m a l a e . 5. Maxillaria inferior et lingualis. 6. A u r i c u l o t e m p o r a l ^ . 7. Anricularis magnns. 8 . Occipitalis minor. 9. Occipitalis major.

LIPPEN- UND WANGENGEGEND.

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Der I n f r a o r b i t a l i s (Fig. 16) ist leicht zu finden, er liegt bedeckt vom Levator labii superioris in der Linie vom ersten Backzahn gegen die Augenhöhle. E r kann hier durch A b t r e n n u n g der Oberlippe vom Kiefer blosgelegt u n d so d u r c h schnitten werden. D a m a n aber die Ursache des N e r v e n schmerzes eher im I n n e r n , im Canalis i n f r a o r b i t a l i s zu suchen h a t und da, zur grösseren Sicherheit gegen Recidive, die A u s scheidung eines m e h r e r e Linien l a n g e n Nervenstiicks g e w ö h n lich vorgezogen w i r d , so pflegt m a n in neuerer Zeit die Resektion dieses Nervens von der Augenhöhle aus zu u n t e r nehmen. Man m a c h t einen Schnitt am u n t e r n O r b i t a l r a n d , schiebt die Weichtheile der Augenhöhle nach oben und d r i n g t so zu der hinteren Gegend des Canalis i n f r a o r b i t a l i s , dort wird der Nerv a b g e s t o c h e n ; vornen k a n n er d a n n mit der P i n z e t t e am F o r a m e n i n f r a o r b i t a l e g e f a s s t u n d herausgezogen werden. Das V e r f a h r e n ist unsicher, weil der Canalis i n f r a orbitalis grosse individuelle Verschiedenheit z e i g t ; aus diesem Grunde verdient wohl das Abmeiseln des entsprechenden Knochentlieils und das Biossiegen des Nervs in seinem Verlauf u n t e r der Augenhöhle den Vorzug. Die vorderen Z a h n nerven, welchc vielleicht bei dem ersteren Verfahren gewaltsam abgerissen w e r d e n , würden bei der letzteren Methode regelm ä s s i g abgeschnitten werden können. Wollte m a n auch die hinteren Zahnnerven wegnehmen, so miisste die obere äussere K i e f e r p a r t i e nebst dem hinteren Theil des J o c h b e i n s rcsecirt werden. Man k a n n auf diesem W e g bis zum Foramen r o t u n d u m v o r d r i n g e n , wo der zweite A s t vom Trigeminus h e r a u s k o m m t . Der S u b c u t a n e u s m a l a e k ö n n t e i n n e r h a l b der Orbita d u r c h Wegschieben der Weichtheile oder a u s s e r h a l b derselben, an seinem freilich sehr variablen A u s g a n g s p u n k t (Fig. 16, 4 ), a u f g e s u c h t u n d durchschnitten oder resecirt werden. Der M a x i 11 a r i s i n f e r i o r , aus dem D e n t a l i s u n d Mentalis b e s t e h e n d , liegt im K a n a l des Unterkiefers. M a n findet ihn d u r c h eine T r e p a n a t i o n , welche mitten zwischen Kieferwinkel und K r o n f o r t s a t z die äussere P l a t t e des U n t e r kiefers wegnimmt. Der K n o c h e n k a n a l m u s s dann noch a u f gemeiselt werden. Neben den beiden N e r v e n , von .welchen der obere der Mentalis i s t , v e r l a u f t die A. alveolaris. Will

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I.

DER K O P F .

man den Nerv von seinem E i n t r i t t an in den Unterkiefer reseciren, so muss der Trepan noch etwas höher oben a n gesetzt werden. Hinter dem N . maxillaris liegt der Lingualis, den man wo n ö t h i g ebenfalls mittelst einer solchen Trepanation des Unterkiefers reseciren könnte. Bequemer und leichter ist die Resektion desselben an der seitlichen Zungenwurzel (Fig. 21). Der M e n t a l i s kommt u n t e r h a l b des Mundwinkels, ungefähr in der Linie des ersten Backzahns, nahe am Zahnfleisch zum Foramen mentale heraus. Wollte man ihn durchschneid e n , so könnte er von der Mundhöhle aus blosgelegt oder auch ohne Bloslegung subcutan getrennt werden. Der A u r i c u l o t e m p o r a l i s , welcher die Vorderseite der Ohrmuschel versorgt (die hintere Seite versorgt der N. auricularis magnus), würde durch einen Schnitt zwischen der Ohrmuschel und dem Condylus des Unterkiefers blosgelegt werden können. Oberkiefer. Der Oberkiefer steht in Verbindung mit dem Stirnbein, Siebbein, Thräuenbein, Keilbein, Jochbein, Nasenbein, Gaumenbein, Pflugschaarbein und den Muscheln. Es ist wichtig, alle Verbindungen und Fortsätze des Knochens genau zu kennen, weil alle diese Theile bei den verschiedenen Resektionen, die am Kiefer nöthig werden, in Betracht kommen. Im oberen und hinteren Theil ist der Oberkiefer h o h l ; es befindet sich dort die K i e f e r h ö h l e , welche in den mittleren N a s e n g a n g ausmündet. Die Wandungen der Kieferhöhle sind ziemlich dünn, so dass diese Höhle nur durch dünne Knochenplatten von der A u g e n - , Nasen- und Mundhöhle, oder von der Scbläfengrube getrennt ist. An der inneren und vorderen Seite der Kieferhöhle (Fig. 17, 2) verlauft der Thränenkanal, der hinter der unteren Muschel ausmündet. Ueber die Kieferhöhle hin geht der K a n a l f ü r den N. infraorbitalis, der sich ein paar Linien unter dem Augenhöhlenrand und einige Linien über dem Zahnfleischrand, u n g e f ä h r dem zweiten Backzahn entsprechend, in das Foramen infraorbitale endigt. Hinter der Kieferhöhle verlauft der N. pterygopalatinus zum Gaumen herab. Die Nerven f ü r die oberen Zähne verlaufen zum gros-

LIPPEN- UXD

WANGENGEGEND.

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seil Tlieil in den W a n d u n g e n der Kieferhöhle. Man e r k l ä r t d a r a u s die Zahnschmerzen, die bei E n t z ü n d u n g der Kieferhöhle vorkommen. — Die A r t e r i e des Oberkiefers k o m m t aus der F l i i g e l g a u m e n g r u b e , sie ist der E n d a s t der M a x i l l a r i s i n t e r n a . F i g . 17.

D u r c h s c h n i t t dos Gesichts in der R i c h t u n g von der N a s e n w u r z e l bis zum l e t z t e n oberen B a c k z a h n . Der S c h n i t t g e h t der L ä n g e n a c h d u r c h den T h r ä n e n k a n a l , u n m i t t e l b a r vor der m i t t l e r e n N a s e n m u s c h e l h i n , durch die K i e f e r h ö h l e an i h r e r b r e i t e s t e n Stelle d u r c h . 1. T h r ä n c n s a c i . 2. X a s e n k a n a l . 8. M i t t l e r e Muschel. 4. T h i i i n e n k l a p p e . 5. K i e f e r h ö h l e , über ihr in i h r e r W a n d der d u r c h s c h n i t t e n e I n f r a o i b i t a l n e r v . 6. J o c h b e i n . 7. I n s e r t i o n des J l n s e t e r a n ' s J o c h b e i n . 8. D u r c h s c h n i t t des S p e i c h e l gangs. 0. t v t t n r a m u n t e r dem J o c h b e i n . 10. N e r v u s p a l a t i n u s .

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I.

DER KOPF.

(Fig. 18). Die Wurzeln der drei oberen Backzähne grenzen sehr nahe an die Kieferhöhle, namentlich die des zweiteil und dritten. Man kann desshalb, wenn die Eröffnung der Kieferhöhle indicirt ist (bei Schleim oder E i t e r a n h ä u f u n g in der Kieferhöhle) durch Ausziehen eines Backzahns sich einen Weg in die Kieferhöhle bahnen. Es kann auch geschehen, dass beim Zahnausziehen die Kieferhöhle nebst ihrer Schleimhaut verletzt wird; man erkennt diese Verletzung am rasch eintretenden Nasenb l u t e n ; in der Folge bringt die Anflillung des Sinus mit zerfallendem Blut einen, wenn auch kurz, dauernden, übelriechenden Ausfluss aus der Nase mit sich. Die Muskeln, die sich an den Oberkiefer ansetzen, sind meist unbedeutend; vorne sind es die Aufhebemuskeln der Lippe, seitlich der Buccinator. Die beiden Muskeln des Processus pterygoideus grenzen hinten an den Oberkiefer. Unterkiefer. Der Unterkiefer ist ausgezeichnet durch seine Gelenkverbindung mit dem Schläfenbein, durch seine starken Kaumuskeln, durch den dicken N. maxillaris, der sich im Knochen hinzieht, endlich durch die Verbindung mit der Zunge und dem Zungenbein. Während der hintere und obere Theil des Unterkiefers zur Formation der Ohrgegend und Jochbeingegend beiträgt, dient sein vorderer und unterer Theil zur Begrenzung der Mundhöhle und des Halses. Am K i e f e r g e l e n k befindet sich die eigenthümliche Einrichtung, dass eine doppelte Synovialhöhle mit einem Zwischenknorpel vorhanden ist. Die Bewegung im Kiefergelenk ist nicht eine blosse Drehung, sondern es kommt auch Verschiebung dabei vor, in der Art, dass beim stärkeren Oeffnen des Munds und beim Beissen mit den Schneidezähnen der Kiefercondylus nach vorn und unten auf die Erhabenheit des Schläfenbeins sich begiebt und in der Gelenksgrube eine leicht fühlbare Leere zu Stande kommt. Die Muskeln des Kiefergelenks sind zwei äussere, der Masseter und Temporaiis, und zwei innere, der Pterygoideus externus und internus; der Masseter und Pterygoideus internus ziehen einfach den Kiefer h e r a u f , der Temporaiis zieht ihn

LIPPEN- UND

WANGENGEGEND.

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zugleich etwas r ü c k w ä r t s und der Pterygoideus externus etwas vorwärts. W i r k e n die P t e r y g o i d e i nur auf einer S e i t e , so kommen leichte seitliche B e w e g u n g e n zu Stand. D a s Kiefergelenk wird nur durch einige unbedeutende seitliche Faserpartieen verstärkt, seine Festigkeit beruht h a u p t sächlich darauf, dass die Gelenksgrube ziemlich tief gelegen ist und von den K n o c h e n , die darüber h i n r a g e n , vor einem Stoss geschützt und an V e r s c h i e b u n g gehindert wird; sodann aber ist für die F e s t i g k e i t des Kiefergelenks der Parallelismus beider Gelenke und ihre gemeinschaftliche B e w e g u n g sehr wesentlich. Sobald daher der Kiefer gebrochen oder durchsägt, und somit eine Seite für sich allein beweglich w i r d , so verliert das Gelenk beträchtlich an Straffheit und Sicherheit. W ä h r e n d im unverletzten Zustand des Knochens nur nach vorne auf die Protuberanz des Schläfenbeins eine V e r r e n k u n g möglich i s t , so k a n n nach einein B r u c h auf der einen Seite eine Luxation des Gelenkkopfs der andern Seite nach aussen g a r wohl zu Stand kommen. So l a n g der Knochen noch ganz ist. so müsste der eine Iiondylus nach innen weichen und den Processus styloidus durchbrechen, damit der andere nach aussen luxirt werden könnte. Die L u x a t i o n des Kiefers nach vorn ist die einzige etwas häufiger vorkommende; sie entsteht beim gewaltsamen Nachuntenziehen des Kiefers. Sie scheint übrigens immer oder fast immer eine blosse incomplete Luxation zu sein, und manche der Fälle, wo nach dem G ä h n e n der Unterkiefer weit geöffnet bleibt, scheinen eher nur von einer V e r z i e h u n g oder Verschiebung des Zwischenknorpels nach vorne hergeleitet werden zu m ü s s e n , als dass man sie g a n z mit Recht unter die Verrenkungen zählen könnte. Die Kieferverrenkungen sind in der E e g e l durch Anziehen und Nachhintendrücken des Kiefers ohne Mühe einzurichten. N e l a t o n hat g e z e i g t , dass bei den Kieferluxatiönen eine A n stemmung des Processus coronoideus g e g e n den v o r d e m untern Rand des Jochbogens eintreten kann, und dass ein Druck auf den Processus nach unten und hinten zur E i n r i c h t u n g dient. Eine sehr bequeme und einfache Methode der E i n r i c h t u n g besteht in D r e h u n g des horizontalen Kiefertheils um eine von vorn nach hinten gedachte Achse. Der eingehackte Prozessus

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I.

D E R KOPF.

coronoideus wird nach der k r a n k e n Seite gedreht und h i e d u r c h b e f r e i t ; ist die V e r r e n k u n g beiderseitig, so m a c h t m a n die D r e h u n g erst n a c h der e i n e n , d a n n , nach E i n r i c h t u n g des einen Gelenkes, n a c h der anderen Seite. Will m a n die seitliche H ä l f t e oder n u r die Gelenkspartie des Unterkiefers reseciren, so muss m a n z u n ä c h s t die Gelenksgegend d u r c h einen L a p p e n s c h n i t t entblösen und den Masseter durchschneiden. Sofort muss der Knochen vorn d u r c h s ä g t w e r d e n , damit er beweglicher wird. N u n kommt die Sehne des Temporaiis a n die R e i h e , welche m a n u n m i t t e l b a r vom Processus coronoideus a b t r e n n t . A l s d a n n kann das Gelenk von aussen geöffnet werden, u n d indem m a n h a r t h i n t e r dem Gelenkskopf mit dem Messer h e r u n t e r g e h t , t r e n n t m a n die Pterygoidei und den N e r v u s maxillaris. Wo m a n es machen k a n n , wird es g u t s e i n , die beiden Processus lieber sitzen zu l a s s e n , sie abzusägen oder a b z u k n e i p e n ; m a n vermeidet d a n n um so leichter eine V e r l e t z u n g der hinter dem Kiefer gelegenen T h e i l e , besonders der A. m a x i l l a r i s i n t e r n a ( F i g . 18), des N. lingualis u. s. w. Auch die oberen Aeste des F a c i a l i s , die das Augenlid versehen, können d a n n eher g e s c h o n t werden. Von W i c h t i g k e i t ist hier die, K e n n t n i s der Stelle, wo der N e r v u s maxillaris in den Knochen h i n e i n t r i t t ; diese Stelle befindet sich u n g e f ä h r in der Linie zwischen Kieferwinkel u n d Processus coronoideus. E h e der Nerv dort e i n t r i t t , schickt er den Ramus mylohyoideus h a r t am Unterkiefer hin zu dem g l e i c h n a m i g e n Muskel u n d zum v o r d e m Bauch des Digastricus. Auch der N. l i n g u a l i s v e r l a u f t sehr n a h e dem U n t e r k i e f e r ; m a n wird nicht vergessen d ü r f e n , dass dieser Nerv bei u n vorsichtigem A b t r e n n e n des Pterygoideus i n t e r n u s verletzt werden könnte. Am h o r i z o n t a l e n T h e i l d e s U n t e r k i e f e r s inseriren sich viele kleinere M u s k e l n ; seitlich der Buccinatorius, vorne die Muskel der U n t e r l i p p e und des K i n n s , nach u n t e n u n d hinten die des Zungenbeins und der Zunge, Digastricus, Mylohyoideus, Geniohyoideus, Genioglossus. — Nach der Resection des Mittelstücks vom Kiefer muss die Zunge nach vorn gehalten u n d der Kopf gebeugt erhalten werden, damit nicht durch a n t a g o n i s t i s c h e Zurückziehung der Zungenwurzel

I . I P P E X - l T XD W A X G E X G E G E X D .

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Fig. 18.

asphyktische Zufälle entstehen. M a n h a t bei Selbstmordversuchen, wenn die Muskelpartien zwischen Kiefer und Z u n g e n bein tief g e t r e n n t waren, diese A r t a s p h y k t i s c h e r Zufälle ebenfalls a u f t r e t e n gesehen. Ebenso bei tiefer Chloroformnarkoso neben einer starken Z u r ü c k b e u g u n g des Kopfs. Zähne. Die Zähne atehen thoils d u r c h das Zahnfleisch, das i h r e n H a l s u m f a s s t , theils durch eine sehr dünne Schichte von Periosteum, welche sich an die Zahnwurzel anlegt, theils endlich durch die feinen Gefässe u n d N e r v e n , die in die Wurzel des Zahns e i n d r i n g e n , mit den Kieferknochen in V e r b i n d u n g . Man unterscheidet a n den Zähnen die K r o n e , den H a l s u n d Roser,

Vademecum.

V. A.

4

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I.

DER KOPF.

die Wurzel; man unterscheidet ferner den Zahnschmelz, das Zahnbein und die nur der Wurzel angehörige knöcherne Rindensubstanz. Im Innern findet sich in einer Höhle des Zahns und der Zahnwurzel der gefäss- und nervenreiche Zahnkeim, die Pulpa dentis. Je älter ein Zahn ist, desto mehr überwiegt die feste Masse über die Pulpa und die Höhle wird um so kleiner. Der A u s b r u c h der ersten Zähne, der sogenannten Milchzähne, zwanzig an der Zahl, erfolgt ungefähr vom siebenten Monat an bis zum Anfang des dritten J a h r s . Die Ordnung des Ausbruchs ist in der Regel folgende: 1) unteres P a a r der mittleren Schneidezähne; 2) oberes P a a r ; 3) untere seitliche, 4) obere seitliche Schneidezähne; 5) erster unterer Backzahn; 6) oberer erster Backzahn; 1) unterer, 8) oberer Eckzahn; 9) unterer, 10) oberer zweiter Backzahn. Das Ausfallen der Milchzähne und der Ausbruch der bleibenden Zähne beginnt im siebenten J a h r und dauert bis zum 13ten oder 14ten. Der Weisheitszahn erscheint aber erst viel später, zwischen dem 20sten und 30sten J a h r . Die Reihenfolge des 2ten Zahnausbruchs ist ungefähr dieselbe wie beim Kind. Uebrigens kommen dabei viele Abweichungen vor. Noch vor dem Zahnwechsel treten die dritten Backzähne auf, so dass also diese unter den bleibenden Zähnen sich am frühesten entwickeln. Der erste und zweite Backzahn sind öfters nur mit einer Wurzel, aus zwei zusammengewachsenen, einer äusseren und innern bestehend, versehen. Der dritte und vierte Backzahn des Unterkiefers haben je zwei Wurzeln, eine vordere und hintere. Am Oberkiefer haben diese beiden Zähne je drei Wurzeln, und zwar zwei äussere, die nahe beisammen stehen, und eine innere, die stark von den zwei andern absteht. Der fünfte Backzahn hat ähnliche, aber kürzere Wurzeln als der dritte und vierte, er besitzt auch sehr häufig nur eine einzige stumpf-konisch geformte Wurzel, so dass er beim Ausziehen wenig Widerstand setzt. Beim A u s z i e h e n d e r Z ä h n e muss die Stellung und Richtung derselben, ihre mehr oder minder tiefe Verwachsung mit dem Zahnfleisch, die Zahl und Tiefe ihrer Wurzeln und die Formation des Kieferknochens wohl in Berechnung ge-

GAUMEN.

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zogen werden. Die Z ä h n e , welche n u r Eine W u r z e l h a b e n , können raeist d u r c h einfach luxirendes Anziehen ohne V e r l e t z u n g der Alveolen ausgezogen w e r d e n , während bei den zweiwurzligen grossen Backzähnen des Unterkiefers u n d den dreiwurzligen des Oberkiefers ein Umlegen des Zahnes nach aussen oder i n n e n , öfters mit Z e r b r e c h u n g des A l v e o l a r f a c h r a n d s , nothwendig wird, um den Zahn h e r a u s z u b r i n g e n . Die Z ä h n e des Oberkiefers legt m a n immer nach aussen u m , die des Unterkiefers, namentlich die h i n t e r s t e n , wenn m a n sich des Schlüssels bedient, auch nach innen. Bei den zwei u n t e r n v o r d e m Backzähnen ist es besser, den Zahn nach aussen u m zulegen , weil hier die Zähne einen s t a r k g e k r ü m m t e n Bogen mit einander beschreiben und also aussen weniger fest bei einander stehen als innen. Das Zerbrechen des Alveolarrands ist in allen den Fällen absolut unvermeidlich, wo die Zahnwurzeln so s t a r k d i v e r g i r e n , dass sie zur M ü n d u n g des Z a h n f a c h s n i c h t h e r a u s können. Dies findet vorzüglich bei dem dritten u n d vierten Backzahn s t a t t , und weit mehr beim Oberkiefer als beim U n t e r k i e f e r , weil die Wurzeln der Oberkieferzähne viel stärker divergiren. Am Oberkiefer ist es etwas ganz Gewöhnliches, dass die d ü n n e K n o c h e n l a m e l l e , welche den beiden äusseren W u r z e l n des d r i t t e n u n d vierten B a c k z a h n s e n t s p r i c h t , abgebrochen imd mit diesen herausgezogen wird. W e n n die W u r z e l n s t a r k convergiren, was besonders beim Unterkiefer beobachtet wird, so ist ebenfalls, wenn der Zahn ganz herauskommen soll, ein Zerbrechen des Zahnfaclis unvermeidlich; man sieht hier u n d da. dass das K n o c h e n s t ü c k , das zwischen den convergirenden W u r z e l n liegt, mit h e r a u s b r i c h t .

VI. GAUMEN. Die Gaumengegend besteht aus dem Gaumentheil des Oberkiefers und dem G a u m e n b e i n , dem Gaumensegel nebst seinen Muskeln und Drüsen u n d dem Z ä p f c h e n , endlich den Gaumenbögen mit den Mandeln. Seitlich wird die G a u m e n g e g e n d durch den A l v e o l a r r a n d und den Processus pterygoideus des Keilbeins b e g r e n z t , der obere Theil des G a u m e n s g e h ö r t

GAUMEN.

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zogen werden. Die Z ä h n e , welche n u r Eine W u r z e l h a b e n , können raeist d u r c h einfach luxirendes Anziehen ohne V e r l e t z u n g der Alveolen ausgezogen w e r d e n , während bei den zweiwurzligen grossen Backzähnen des Unterkiefers u n d den dreiwurzligen des Oberkiefers ein Umlegen des Zahnes nach aussen oder i n n e n , öfters mit Z e r b r e c h u n g des A l v e o l a r f a c h r a n d s , nothwendig wird, um den Zahn h e r a u s z u b r i n g e n . Die Z ä h n e des Oberkiefers legt m a n immer nach aussen u m , die des Unterkiefers, namentlich die h i n t e r s t e n , wenn m a n sich des Schlüssels bedient, auch nach innen. Bei den zwei u n t e r n v o r d e m Backzähnen ist es besser, den Zahn nach aussen u m zulegen , weil hier die Zähne einen s t a r k g e k r ü m m t e n Bogen mit einander beschreiben und also aussen weniger fest bei einander stehen als innen. Das Zerbrechen des Alveolarrands ist in allen den Fällen absolut unvermeidlich, wo die Zahnwurzeln so s t a r k d i v e r g i r e n , dass sie zur M ü n d u n g des Z a h n f a c h s n i c h t h e r a u s können. Dies findet vorzüglich bei dem dritten u n d vierten Backzahn s t a t t , und weit mehr beim Oberkiefer als beim U n t e r k i e f e r , weil die Wurzeln der Oberkieferzähne viel stärker divergiren. Am Oberkiefer ist es etwas ganz Gewöhnliches, dass die d ü n n e K n o c h e n l a m e l l e , welche den beiden äusseren W u r z e l n des d r i t t e n u n d vierten B a c k z a h n s e n t s p r i c h t , abgebrochen imd mit diesen herausgezogen wird. W e n n die W u r z e l n s t a r k convergiren, was besonders beim Unterkiefer beobachtet wird, so ist ebenfalls, wenn der Zahn ganz herauskommen soll, ein Zerbrechen des Zahnfaclis unvermeidlich; man sieht hier u n d da. dass das K n o c h e n s t ü c k , das zwischen den convergirenden W u r z e l n liegt, mit h e r a u s b r i c h t .

VI. GAUMEN. Die Gaumengegend besteht aus dem Gaumentheil des Oberkiefers und dem G a u m e n b e i n , dem Gaumensegel nebst seinen Muskeln und Drüsen u n d dem Z ä p f c h e n , endlich den Gaumenbögen mit den Mandeln. Seitlich wird die G a u m e n g e g e n d durch den A l v e o l a r r a n d und den Processus pterygoideus des Keilbeins b e g r e n z t , der obere Theil des G a u m e n s g e h ö r t

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I.

DER KOPF.

der Nasenhöhle und dem Nasenrachen an. Vergl. den Durchschnitt des Gaumens Fig. 13, 17 und 19. Die Muskelpartieen des Gaumens sind der Levator und Circumflexus palati, der Azygos uvulae, der Glossopharyngeus und Palatopharyngeus; man muss auch den oberen Constrictor des Schlundkopfs dazu rechnen. Als Muskelnerv des Gaumens wird gewöhnlich der Ramus communicans vom Facialis angesehen, vielleicht ist es richtiger, den Vagus (Glossopharyngeus) als hauptsächlichen Muskelnerv des Gaumens zu betrachten. Die Gefühlsnerven des Gaumens gehören zum zweiten Ast des fünften Paars. Durch das Foramen ineisivum kommt der N. nasopalatinus und durch das Foramen palatinum des Gaumenbeins kommt der N. palatinus herab. Die Arterien des Gaumens kommen theils von unten (Palatina ascendens) von der Maxillaris externa oder der P h a r y n g e a , theils von oben (Palatina descendens) von der Maxillaris interna (Ramus pterygopalatinus). Die M a n d e l n , aus zusammengehiiuften grossen Schleimbälgen bestehend, liegen in der Nische, welche der Zungengaumenbogen und Schlundgauinenbogen mit einander bilden. Nach unten, wo die Nische offen ist, grenzen sie an die Zunge und an den Kehldeckel. Bei manchen Individuen setzen sie Fig. 19.

1. Unterkiefer mit N. alveolaris und mentalis; nach innen der N. linguales. 2. Masseter. 3. Pterygoideus internus. 4. Parotis. 5. Baccinator. 6. Glossopalatinus. 7. Pharyngopalatinns, Tonsillen. 0. Cavum nasopharyngeura.

ZUNGE.

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sich so nach unten fort, class sie v o n beiden Seiton vor dem Kehldeckel zusammenkommen u n d also mit einander die F o r m eines nach oben offenen H u f e i s e n s darstellen. Die Nische, in welcher die Mandeln liegen, ist bei m a n chen Individuen wenig entwickelt, die Schleimhaut geht alsdann ohne sich g e h ö r i g einzubuchten, über die Mandel w e g . D i e s e V a r i a t i o n des B a u s b a t die Consequenz, dass bei E n t z ü n d u n g und V e r g r ö s s e r u n g die Mandel w e n i g e r hervortritt, sich auch wohl hinter die G a u m e n b ö g e n verschiebt und dadurch dem chirurgischen Messer schwerer z u g ä n g l i c h wird. M a n sieht unter solchen Umständen die Abscesse der Mandeln sich nach vorne gegen den weichen Gaumen e n t l e e r e n , anderemal e n t wickeln sie sich auch nach hinten und werden so zum Retropharyngalabseess. A u c h die E x s t i r p a t i o n der Mandeln ist weniger leicht auszuführen, wenn die Mandel, anstatt a u s der Nische hervorzuwachsen, sich hinter der Schleimhaut a u s g e dehnt h a t . E s g i b t F ä l l e , w o m a n erst einen S c h l e i m h a u t schnitt l ä n g s des vorderen G a u m e n b o g e n s machen m u s s , um die Mandel hervorheben u n d a b t r a g e n zu können. Bei der E r ö f f n u n g der Mandelabscesse, sowie bei der A b t r a g u n g der Mandeln sind manche F ä l l e gefährlicher Arterienv e r l e t z u n g und V e r b l u t u n g vorgekommen. Manche dieser F ä l l e mögen a u s Unvorsichtigkeit des Operateurs oder a u s übermässig gewaltsamen K ö r p e r b e w e g u n g e n von Seiten des P a t i e n ten zu erklären sein. W e n n der Operateur zu tief a b t r ä g t oder zu viel nach der Seite e i n s t i c h t , namentlich bei v e r drehtem Hals, so begreift m a n w o h l , dass Gefahr selbst f ü r die Carotis entstehen m a g . Die meisten Fälle von B l u t u n g nach A b t r a g u n g der Mandeln mögen aber bei A r t e r i e n - A n o malie, vom Anschneiden anomal starker A e s t e der A . palatina ascendens, entstanden sein. I n solchen Fällen wäre gewiss die r m s t e c h u n g das einfachste Mittel.

VII.

ZUNGE.

Die M u s k e l n der Zunge kommen v o n drei Seiten, wo sie ihre Insertionen h a b e n ; diese Insertionen s i n d : hinten der Processus styloideus des S c h l ä f e n b e i n s , vorn der Unterkiefer und unten das Zungenbein. V o m Zungenbein kommt der

ZUNGE.

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sich so nach unten fort, class sie v o n beiden Seiton vor dem Kehldeckel zusammenkommen u n d also mit einander die F o r m eines nach oben offenen H u f e i s e n s darstellen. Die Nische, in welcher die Mandeln liegen, ist bei m a n chen Individuen wenig entwickelt, die Schleimhaut geht alsdann ohne sich g e h ö r i g einzubuchten, über die Mandel w e g . D i e s e V a r i a t i o n des B a u s b a t die Consequenz, dass bei E n t z ü n d u n g und V e r g r ö s s e r u n g die Mandel w e n i g e r hervortritt, sich auch wohl hinter die G a u m e n b ö g e n verschiebt und dadurch dem chirurgischen Messer schwerer z u g ä n g l i c h wird. M a n sieht unter solchen Umständen die Abscesse der Mandeln sich nach vorne gegen den weichen Gaumen e n t l e e r e n , anderemal e n t wickeln sie sich auch nach hinten und werden so zum Retropharyngalabseess. A u c h die E x s t i r p a t i o n der Mandeln ist weniger leicht auszuführen, wenn die Mandel, anstatt a u s der Nische hervorzuwachsen, sich hinter der Schleimhaut a u s g e dehnt h a t . E s g i b t F ä l l e , w o m a n erst einen S c h l e i m h a u t schnitt l ä n g s des vorderen G a u m e n b o g e n s machen m u s s , um die Mandel hervorheben u n d a b t r a g e n zu können. Bei der E r ö f f n u n g der Mandelabscesse, sowie bei der A b t r a g u n g der Mandeln sind manche F ä l l e gefährlicher Arterienv e r l e t z u n g und V e r b l u t u n g vorgekommen. Manche dieser F ä l l e mögen a u s Unvorsichtigkeit des Operateurs oder a u s übermässig gewaltsamen K ö r p e r b e w e g u n g e n von Seiten des P a t i e n ten zu erklären sein. W e n n der Operateur zu tief a b t r ä g t oder zu viel nach der Seite e i n s t i c h t , namentlich bei v e r drehtem Hals, so begreift m a n w o h l , dass Gefahr selbst f ü r die Carotis entstehen m a g . Die meisten Fälle von B l u t u n g nach A b t r a g u n g der Mandeln mögen aber bei A r t e r i e n - A n o malie, vom Anschneiden anomal starker A e s t e der A . palatina ascendens, entstanden sein. I n solchen Fällen wäre gewiss die r m s t e c h u n g das einfachste Mittel.

VII.

ZUNGE.

Die M u s k e l n der Zunge kommen v o n drei Seiten, wo sie ihre Insertionen h a b e n ; diese Insertionen s i n d : hinten der Processus styloideus des S c h l ä f e n b e i n s , vorn der Unterkiefer und unten das Zungenbein. V o m Zungenbein kommt der

54

I. D E R K O P F .

Hyoglossus, an der äusseren Seite der Zunge t r i t t der Styloglossus, in der Mittellinie der Genioglossus mit seiner f ä c h e r förmigen A u s b r e i t u n g in den Z u n g e n k ö r p e r herein. Zwischen dem Genioglossus u n d dem Hyoglossus liegt der L i n g u a l i s , der keinen knöchernen I n s e r t i o n s p u n k t besitzt. Die A r t e r i a l i n g u a l i s t r i t t über dem kleinen H o r n des Zungenbeins h i n t e r die Fasern des M. hyoglossus, sie Fig. 20.

Die Zunge, vou der rechten Seite her präparirt. 1. Der Styloglossus (nach oben angezogen). 2. Der M. hyoglosBus. 3. Genioglossus. 4. Genioliyoideus. 5. Mylohyoideus (Durchschnitt). Der Raraus sublinguaiis der A. lingualis lauft dem N. hyoglossus parallel, der N. lingualis liegt höher oben. Man sieht die Endigung der A. und V. lingualis in eine dorsalis und ranina. Unten sieht man die Glandula sublingnalis mit ihren Ausführungsgängen, an ihr vorbei gellt der Ductus "Whartonianus zur Gegend des Zungenbands.

theilt sich in drei Z w e i g e : r a m u s s u b l i n g u a i i s , dorsalis u n d p r o f u n d u s . Der letztere A s t , b e k a n n t als A. r a n i n a , ist der b e t r ä c h t l i c h s t e ; er l a u f t zwischen Genioglossus u n d L i n g u a l i s bis zur Zungenspitze h i n ; wenn man die Zunge h e r a u s s t r e c k t u n d dabei die vordere Z u n g e n w u r z e l , d. h. den M . genioglossus, zwischen beide F i n g e r nimmt, so f ü h l t m a n d e u t lich die A. r a n i n a p u l s i r e n . D a die Arterien der Zunge s t a r k entwickelt und dabei vermöge ihrer L a g e schwer zugänglich s i n d , so k a n n eine

ZUNGE.

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Verletzung dieser A r t e r i e n b e t r ä c h t l i c h e und lebensgefährliche B l u t u n g leicht erzeugen. Man wird solchen B l u t u n g e n d u r c h energische und gehörig tief g e h e n d e U m s t e c h u n g zu begegnen sucheil müssen. Wo dies nicht hinreichte oder nicht a u s f ü h r b a r wäre, müsste man zur U n t e r b i n d u n g des S t a m m s der A. lingualis am Halse schreiten. Die Regeln f ü r diese Operation finden sich S. 64. Von den V e n e n der Zunge ist die V. r a n i n a die bedeut e n d s t e ; man sieht sie an der unteren Seite der Zunge u n t e r der Schleimhaut v e r l a u f e n ; sie g e h t d u r c h den M. mylohyoideus, am Boden der Mundhöhle zu den vorderen Halsvenen hin. Der N e r v u s l i n g u a l i s kommt innen am aufsteigenden Ast des U n t e r k i e f e r s , zwischen diesem Knochen und dem M. Fig. 21.

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I.

DER KOPF.

pterygoideus i n t e r n u s , zur Zunge h e r a b ; er zieht sich liehen dem M. styloglossus, ziemlich oberflächlich unter der Schleimh a u t l i e g e n d , gegen die Zungenspitze hin. Bei manchen I n dividuen k a n n m a n ihn durch die Schleimhaut durchscheinen sehen. U m ihn f ü r eine Resection 1 bloszulegen, g e n ü g t ein seichter Schnitt, wie er F i g . 21 abgebildet ist. Die Operation ist z u m a l bei Personen, die keinen grossen Mund haben, leichter, wenn man die W a n g e bis zum aufsteigenden Kieferast spaltet. Der N . h y p o g l o s s u s (Fig. 25. 28) v e r l a u f t am H a l s über die Carotis facialis h i n , er zieht sich parallel der A. l i n g u a l i s zum H y o g l o s s u s , g e h t aber n i c h t hinter den I l y o glossus wie die Arterie, sondern vor diesem Muskel h i n gegen den Genioglossus. Bei den U n t e r b i n d u n g e n der Carotis facialis oder der A. l i n g u a l i s , ebenso bei grossen Unterkiefer-Resectiunen oder H a l s d r ü s e n - E x s t i r p a t i o n e n muss man diesen Nerv zu e r k e n n e n u n d seine Verletzung zu vermeiden wissen. Der D u c t u s W l i a r t o n i a n u s t r i t t zwischen M. mylohyoideus u n d Genioglossus in die Mundhöhle herein u n d mündet sich auf der C a r u n c u l a des Zungenbändchens. Seitlich liegen die beiden S u b l i n g u a l d r ü s e n , deren Gänge an derselben Stelle a u s m ü n d e n . Der alte V e r s u c h , die sogenannten R a n u l a - G e schwülste a u s einer A u s d e h n u n g des Speichelgangs zu erklären, war ebensowenig berechtigt, wie der spätere E r k l ä r u n g s v e r s u c h (von Fleischmann), sie aus einem Schleimbeutel des Genioglossus abzuleiten. Die meisten Ranula-Geschwülste sind offenbar a n geborene Cysten und ihre Formation b e r u h t , ä h n l i c h wie die angeborene Halsfistel, auf unvollkommener Verschliessung der fötalen Kiemenspalte. 2

1. D i e O p e r a t i o n der Z u n g e n n e u r a l g i e ist z u e r s t von mir im J : i h r 1853 ausgef ü h r t w o r d e n . S e i t h e r w u r d e n m a n c h e a n a l o g e Fälle in den Z e i t s c h r i f t e n ver.öffentücht. 2. Vgl A n a t . C h i r . S. A u f l . S . 70.

ZWEITE ABTHEILUNG. H A L S . I. VORDERE HÄLFTE DES HALSES. Muskel. Fascien. Arterien. Venen. N e r v e n . Zungenbein. Kehlkopf. L u f t r ö h r e . Schilddrüse. Schlundkopf. Speiseröhre. A m v o r d e m Tlieil dos H a l s e s liegen die L u f t - u n d S p e i s e r ö h r e , die C a r o t i s u n d V e n a j u g u l a r i s , d e r N . v a g u s , p l i r e n i c u s u n d s y m p a t h i c u s , d e r M. s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s u n d die M u s k e l des Z u n g e n b e i n s , e n d l i c h d i e K r o p f d r ü s e ; seitlich i n der u n t e r n P a r t i e des I l a l s e s b e f i n d e t s i c h der P l e x u s f ü r die A r m n e r v e n u n d die dem A r m a n g e h ö r e n d e n G e f ä s s s t ä m m e . M a u k a n n die v o r n a m H a l s g e l e g e n e n T h e i l e in s i e b e n Schichten eintheilen. 1) M . p l a t y s m a m y o i d e s ( h i n t e r i h m die V e n a j u g u l a r i s externa). 2) M. s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s u n d d i e i h n ü b e r z i e h e n d e Fascie. 3) Die M u s k e l , die v o n der Z u n g e n b e i n g e g e n d n a c h o b e n u n d unten hin gehen, Digastricus, Stylohyoideus, Mylohyoideus, S t e r n o h y o i d e u s , O m o h y o i d e u s u. s. w. n e b s t i h r e r F a s c i e . 4) K r o p f d r ü s e und T h y m u s . (Gefässe der K r o p f d r ü s e . ) 5) Z u n g e n b e i n , K e h l k o p f , L u f t r ö h r e , s e i t l i c h die N e r v e n u n d Gefässe. 6) Die Speiseröhre.

II. DER HALS.

58

7) Die von den Wirbeln herkommende Musculatur, Rectus capitis, Longus colli, Scalenus anticus, ferner die Cervicalnerven nebst dem Plexus brachialis und dem X. phrenicus. Fig. 22.

Fig. 23.

] . Kropfdrüse. 2 . L u f t r ö h r e . 3. Speiseröhre. 4. Wirbelkörper. 5. Wirbelkanal. 6. Dörnfortsatz. 7. Wirbelgeleukfläcbe. 8. Querfortsatz mit der Wiibelarterie und Vene. 9. Platysmamyoides. 10. Sternocleidomastoideus. 11. Sternohyoideus. 12. Omohyoidens. 13. Stemothyreoideus. 14. Vena jugularis. 15. Carotis, zwischen beiden letzteren der vagus ; nach hinten von der Carotis der Sympatbicus. 16. Longus colli. 17. Rectus anticus. 18. Scalenus anticus. 19. Scalenus posticus. 20. Cucullaris. 21. Levator anguli scapulae. 22. Splenius colli. 23. Splenius capitis. 24. Complexus. 25. Trachelomastoideus. 26. Transversus colli. 27. Cervicalis ascendens. 28. Semispinalis colli. 29. Mnltifidus spinae.

Muskel am Hals. Der bedeutendste der Halsmuskeln ist der S t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s , der von der Occipitalgegend her an der vorderen Seite des Halses schief herablauft und dessen Lage bei den meisten am Hals vorkommenden Operationen genau berücksichtigt werden muss. Der obere Theil dieses Muskels wird vom ST. accessorius durchbohrt, vorn geht über ihn die Vena jugularis externa w e g , und etwas höher der Nervus auricularis magnus, welcher sich von hinten (vom dritten Cervicalnerv) her nach vorn und oben hinaufschlägt (Fig. 27.)

VORDERE

HALSGEGEND.

59

Der Sternocleidomastoideus ist zum Theil bedeckt von dein Hautmuskel des Halses, dem Platysmamyoides; es liegen hinter ihm die meisten Gefiisso und N e r v e n ; will man die Carotis unterbinden, so muss man seinen inneren Rand bei Seite ziehen; soll die Subclavia unterbunden werden, so hat man sie unten an seinem äusseren Rand aufzusuchen. Will man eine dieser beiden Arterien tief unten aufsuchen, so muss der eine oder andere Kopf des Sternocleidomastoideus durchschnitten werden. — Einige haben den Rath g e g e b e n , dass man zwischen den beiden Köpfen des Muskels eindringen s o l l , um den unteren Theil der Carotis oder der Speiseröhre bioszulegen; der Raum ist aber a l l z u k l e i n , als dass man hier sicher operiren könnte. — Zuweilen erzeugt der Sternocleidomastoideus eine Verkrümmung, das Caput obstipum, und es muss dann sein unteres Ende, öfters nur der innere Kopf, subcutan durchschnitten werden. Diese Operation ist nicht so gefährlich als sie auf den ersten Blick aussieht; eine Verletzung der J u g u laris externa ist wohl das Einzige, was bei sorgfältigem Operiren dennoch passiren k a n n ; die grossen Gefässe sind in dieser Gegend durch eine Muskelschichte, Sternothyreoideus, Sternohyoideus, Scalenus anticus von dein Sternocleidomastoideus getrennt. Man macht den Schnitt etwa einen Finger breit über dem Brustbein. Hinter dem Sternocleidomastoideus liegen in einer zweiten Muskelschichte der Sternohyoideus, Hyothyreoideus und Sternothyreoideus, und der Omohyoideus. Oben erstreckt sich der Digastricus hinter dem Sternocleidomastoideus hin. Die beiden Sternohyoidei grenzen in der Mittellinie nahe zusammen, öfters stehen sie aber auch etwas mehr von einander ab und sind nur durch ihre Fascie mit einander in Verbindung. Neben ihnen und hinter ihrem äusseren Theil liegen die Sternothyreoidei, und noch weiter nach aussen die Omohyoidei. Diese drei Muskeln bedecken mit einander den seitlichen Theil der Kropfdrüse. Ein kleiner Muskelbündel, Levator glandulae thyreoideae findet sich öfters in der Nähe der Mittellinie neben dem Sternohyoideus. Um die Carotis unten bloszulegen, muss der Sternothyreoideus zur Seite geschoben werden; will man sie in der Mitte des Halses aufsuchen, so findet man unterwegs den Omohyoideus, der sich mit der Carotis kreuzt (vgl.

60

II. DER HALS.

Fig. 24). Der untere Theil des Omohyoideus liegt in der Nähe der Schnittlinie, welche man bei Unterbindung 1 der Subclavia einzuhalten hat. Die oberste Musculatur am Hals zwischen dem Kiefer und dem Zungenbein ist nicht von besonderer Bedeutung für die Chirurgie. In der Nähe der Mittellinie liegen hier fünf Muskel über einander: der Digastricus, Mylohyoideus, Geniohyoideus, Iiyoglossus und Genioglossus; seitlich befinden sich der lange Kopf des Digastricus und der Stylohyoideus. Zwischen diesem letzteren und dem Kiefer ist die UnterkieferSpeicheldrüse gelegen. Neben der Sehne des Digastricus trifft man die A. lingualis und den Nervus hypoglossus; hinter dein Stylohyoideus liegt der Nervus lingualis. Der tiefste unter den Muskeln der vorderen Halsgegend ist der S c a l e n u s a n t i c u s ; seine Stellung ist wichtig bei der Unterbindung der Subclavia, die man ganz in der Nähe seiner unteren Insertion an das Tuberculum der ersten Kippe aufzusuchen hat. Vorn über den Scalenus zieht sich schief nach innen und unten der Nervus phrenicus h i n , und vor dem untersten Theil des Scalenus liegt quer herüber die Vena subclavia, während die Arteria subclavia hinter demselben Muskel, in der Spalte zwischen dem Scalenus anticus und medius, nebst dem Plexus brachialis vortritt. Fascien am HaJs. Man unterscheidet eine oberflächliche un'd tiefere Halsfascie. Der erstere hüllt den Sternocleidomastoideus ein und heftet sich, wie dieser Muskel, an die vordere Seite des Brustbeins und Schlüsselbeins. Die zweite umhüllt und befestigt die Muskel, die vom Zungenbein und Kehlkopf herabkommen, und inserirt sich nebst diesen Muskeln am hintern Rand des Manubrium sterni und hinter dem Schlüsselbeingelenk. Von dieser letzteren Fascie wird auch der Gefässbündel der Carotis und Jugularis interna nebst dem N. vagus eingeschlossen. Seitlich schliesst sie dem M. omohyoideus sich a n , der sie auch wohl zu spannen vermag. An ihrem unteren Theile ist die tiefe Halsfascie stärker entwickelt, sie hat hier die Aufgabe, den Brustraum, soweit seine Apertur zwischen den vor-

VORDERE

HALSGEGEND.

. unterhalb der Kropfdrüse beim Luftröhrensclmitt, so sieht man die L u f t durch den Inspirationsdruck in das tiefe Ilalszellgewebe (und von liier in's Mediastinum) dringen und dasselbe emphysematös auftreiben. Die Operation und die Erkennung der Theile wird zuweilen hiedurch erschwert. Bei Abscessen hinter der tiefen Halsfascie ist Versenkung nach der Brusthöhle zu besorgen. Die Abscesse, welche vor der Luftröhre liegen, können besonders ins vordere Mediastinum sich senken, die zur Seite der Speiseröhre auftretenden Eitersenkungen lassen vorzugsweise eine Versenkung gegen die Spitzen der Pleura-Säcke, mit Perforation der letzteren, befürchten. Es ist auf diese Art schon mancher Todesfall vorgekommen, welchem durch einen rechtzeitigen Einschnitt in die tiefe Fascie hätte vorgebeugt werden können. Die Nackenmuskeln besitzen eine bedeutend stärkere Umhüllung als die des Halses; wo die Halsfascie in die der Nackenmuskel übergeht, wird sie beträchtlich verstärkt. Man darf sich die Hals-Fascien nicht als lauter starke und Uberall sehr deutlich entwickelte aponenrotische Schichten vorstellen; es sind zum Theil nur dünne Umhüllungen der Muskel, und fibrös-zellige Befestigungsfasern für die übrigen am Hals gelegenen Organe. 1 Arterien am Hals. Zwei grosse Arterienstämme liegen am Hals, die C a r o t i s c o m m u n i s mit ihrer Theilung in die Cerebralis und Facialis.

1 D i e B e s c h r e i b u n g e n m a n c h e r A n a t o m e n e r s c h e i n e n e t w a s g e z w u n g e n , sofern man diese F a s c i e n als v o l l s t ä n d i g e und u n u n t e r b r o c h e n e , an e i n z e l n e n S t e l l e n dann w i e d e r v e r d o p p e l t e M e m b r a n e n o d e r B l ä t t e r d a r z u s t e l l e n s u c h t ; die N a t u r b i n d e t s i c h eben n i c h t an d i e s e , f r e i l i c h f ü r die g e o r d n e t e B e s c h r e i b u n g s e h r b e q u e m e Idee e i n e r f o r t l a u f e n d e n M e m b r a n , s o n d e r n sie s c h a f f t diose fibrocellulösen Umhüll u n g e n und V e r b i n d u n g e n , so w i e sie d i e s e l b e n f ü r d i e M u s k e l , G e f ä s s e u . s. w . braucht. Man k a n n a u f s o l c h e k ü n s t l i c h e n B e s c h r e i b u n g e n und A b t h e i l u n g e n der F a s c i e n d a s b e r ü h m t e W o r t von B i c h a t anwenden : l ' a n a t o m i e n ' e s t p a s t e l l e , q u ' o n l ' e n s e i g n e d a n s les é c o l e s .

62

II.

DER HALS.

letztere mit ihren acht Aesten (thyreoidea superior, lingualis, maxillaris externa, pharyngea, occipitalis, auricularis, temporalis, maxillaris interna) und die S u b c l a v i a , welche nenn Seitenäste abgibt (vertebralis, thyreoidea inferior, cerviealis ascendens, cerv. profunda, cerv. superficialis, transversa colli, transversa scapulae, intercostalis p r i m a , mammaria interna). Letztere gehören freilich nur zu einem kleinen Theil der Halsgegend an. Die A n o n y m a ist ebenfalls zum Theil noch in die Halsgegend zu rechnen. Die C a r o t i s t r i t t bedeckt vom innern Kopf des Sternocleidomastoideus und vom Sternothyreoideus aus der Brusthöhle herauf, nach innen liegt die Luftröhre nebst der Kropfdrüse, nach aussen die Vena jugularis interna; der Nervus vagus liegt ebenfalls nach aussen, am untern Theil etwas weiter vorn, am obern mehr nach hinten. Die linke Carotis Fig. 24.

Die Carotis am innern Rande des Sternocleidomastoideus blo?gelPgt. Ueber sie hin geht der Omohyoideu' und der N. hypoglosses descendons.

VORDERE HALSGEGEND.

63

liegt u n t e n etwas tiefer als die r e c h t e ; sie h a t u n t e n neben sich den Bogen des Ductus thoracicus, der gegen den W i n k e l der Vena j u g u l a r i s u n d subclavia h i n a b l a u f t . Gegen die Mitte des Halses h i n , an der gewöhnlichen TJnterbindungsstelle, l a u f t der M. Omohyoideus schief über die Carotis weg, und der N. hypoglossus descendens g e h t unmittelb a r der Länge n a c h über sie hin, der Vagus liegt etwas mehr hinten, die Vena j u g u l a r i s , wenn sie gross oder stark g e f ü l l t i s t , deckt die Arterie von aussen h e r theilweise zu. Der Stamm des Sympathicus liegt weiter h i n t e n u n d ist durch eine Zellgewebschicht von der Arterie g e t r e n n t . Eine ziemlich deutliche Zellscheide umfasst den g a n z e n Gefässbündel, aus A r t e r i e , Vene u n d N. vagus bestehend. — Man k a n n die Carotis bei gerader Stellung des Kopfs g e g e n die Q u e r f o r t sätze der H a l s w i r b e l a n d r ü c k e n , ein F o r t s a t z am sechsten W i r b e l , Tuberculum carotideum g e n a n n t , e n t s p r i c h t nahezu der Linie, in welcher die Carotis liegt. I n der Gegend des Kehlkopfs findet die T h e i l u n g der Carotis in ihre zwei H a u p t ä s t e s t a t t ; die Carotis cerebralis wendet sich mehr in die Tiefe, so dass sie h i n t e r die Carotis facialis zu liegen kommt. Man e r k e n n t sie an dem sie begleitenden N. vagus. Die Facialis theilt sich sogleich in ihre Aeste, von denen die Thyreoidea und L i n g u a l i s am weitesten nach unten gelegen sind und eigentlich allein noch zur H a l s gegend gerechnet werden können. (Die a n d e r e n Aeste sind bei B e t r a c h t u n g der am Kopf g e l e g e n e n Theile abgehandelt.) Die U n t e r b i n d u n g der C a r o t i s f a c i a l i s ist d a d u r c h erschwert, dass der Stamm sich sogleich v e r ä s t e l t ; m a n k a n n g e n ö t h i g t sein, die L i g a t u r oberhalb der ersten Aeste anzulegen. Am obersten Theil der Carotis facialis trifft m a n den h i n t e r e n Bauch des M. Digastricus u n d den S t a m m des N. hypoglossus, welche mit der Ader sich kreuzen. Noch weiter oben v e r b i r g t sich das Ende der Carotis h i n t e r der Ohrspeicheldrüse. Grosse Venen-Anastomosen von der Vena facialis (vgl. F i g . 2 9 ) , welche die Arterie zudecken, können hier die Blosslegung sehr erheblich erschweren. Die T h y r e o i d e a s u p e r i o r e n t s p r i n g t in der Höhe des Z u n g e n b e i n s , zieht sich, einen kleinen Bogen n a c h vorn b e s c h r e i b e n d , zur Seite des Kehlkopfs h e r a b und t r i t t dann

c!i !';:•-• -.Iii- I . y m i ' i r n . ' f r i - i " .

106

IV.

D E R BAUCH.

Das Septum c r u r a l e ist also die eigentliche B m c h p f o r t e fiir den S c h e n k e l b r u c h , die Lücke im Septum bildet wohl gewöhnlich den Sitz der E i n k l e m m u n g dieser H r ü c h e ; hieraus e r g i b t sich die grosse Wichtigkeit dieses Theils fiir die chir u r g i s c h e Anatomie nnd es muss daher dem Septum c r u r a l e eine sehr a u s f ü h r l i c h e D a r s t e l l u n g gewidmet werden. F i g . 43.

Pr.ilt.uM". eines Schenkelbruchs. Man sieht nach ntt-sen vnn 'lem Rrnehs:irk die V. mi-I A cruriilis, 'leu l'soiis und Iliiicn-, nini den N. ;imlnllich im Durchschnitt. Man darf sich das Septum crurale nicht als eine r e g e l mässige F a s e r l a g e oder als eine förmliche Membran vorstellen, sondern n u r als ein Netzwerk von allerlei F a s e r n , welche theils dem Leistenband und der Fascia transversalis des Hauchs theils der Plica von der Schenkelfascie, theils der Fascia ileopectinaea sich anreihen. Die Oeffnung f ü r den Schenkelbruch liegt aber gerade an dem P u n k t , wo die Fascia transversalis, die P l i c a f a l c i f o r m i s , u n d die Fascia ileopectinaea an dem B a n d e des P o u p a r t ' s o h c n B a n d s sich anschliessen. Die L a g e r u n g der F a s e r n im Septum zeigt viele individuelle V e r s c h i e d e n h e i t ; bei dem einen P r ä p a r a t sieht man eher die zur P l i c a gehörenden oder sich anreihenden Fasern überwiegen, bei dem a n d e r n die der Fascia p e e t i n a e a ; in einem

RAUCHWAND.

107

dritten F a l l mögen die Faserzüge der F a s c i a t r a n s v e r s a l i s sich vorzugsweise liier fortgesetzt h a b e n . So e r k l ä r t sich zum Theil die verschiedene A u f f a s s u n g der Schriftsteller, von welchen die einen das Septum e r u r a l e z u r Fascia t r a n s v e r s a l i s rechnen wollten (A. Cooper), die a n d e r n zur Fascia l a t a (Malgaigne). Bei manchen Individuen ist das Septum erurale s t a r k entwickelt und so fest, dass man k a u m den F i n g e r von aussen in den B a u c h r a u m hineiudrücken k a n n , bei vielen ist es so s c h w a c h , dass der F i n g e r m i t g a n z leichtem Druck bis zum Bauchfell eindringt. Bei letzteren wird die B i l d u n g eines Schenkelbruchs um so leichter erfolgen k ö n n e n . Auch die Grösse des Raumes f ü r das Septum e r u r a l e ist bei verschiedenen Menschen s e h r verschieden. Bei W e i b e r n ist es bedeutend grösser als bei M ä n n e r n ; man h a t h i e r a u s die grössere H ä u f i g k e i t des Schenkelbruchs bei den Weibern abgeleitet. N ä c h s t dem Septum e r u r a l e ist besonders die P l i c a . f a l c i f o r m i s u n d i h r e Insertion a n ' s P o u p a r t ' s c h e B a n d von g r o s s e r W i c h t i g k e i t f ü r den S c h e n k e l r i n g und S c h e n k e l b r u c h . Die scheinatische F i g . 4 1 zeigt diese A n l a g e r u n g der Plica (PL) an das L i g a m e n t u m P o u p a r t i i (L. P . ) am E i n g a n g des A r c u s c r u r a l i s (A.;.

Die P l i c a scliliesst dem Septum e r u r a l e sich an u n d h i l f t es v e r s t ä r k e n ; an der Aussenseite des S c h e n k e l r i n g s bildet die P l i c a , zumal wenn sie breit entwickelt i s t , gleichsam einen zweiten B o g e n , u n t e r dem die Schenkelbrüche durchpassireii

108

IV.

D E R BAUCH

müssen. Das Schema F i g . 45 ist wohl geeignet, hievon eine richtige Vorstellung zu geben. Angenommen, die Liicke im Fig. 45.

Septum wäre weit und die Plica straff g e s p a n n t , so konnte die P l i c a das Einklemmungsorgan für den Schenkelbruch (H) darstellen. In manchen Fällen von Anomalie der Plica, wenn sie z. B. einen sehr steilen Verlauf hat, ist es leicht begreifl i c h , dass die Plica f ü r sich ohne das Septum zum einklemmenden Theil werden mag. F ü r die Bruchoperation ist besonders die Ausdehnbarkeit oder Erweiterung.sfiihiglceit des S c p t u m s , durch den eindringenden Finger oder durch stumpfe Werkzeuge, z. B. durch einen stumpfen H a k e n , von grosser Wichtigkeit. Man kann bei vielen Individuen die Fasern des Septum crurale durch einen gelinden B r u c k zum Auseinander weichen oder lieissen b r i n g e n , häufig und wohl in der Mehrzahl der Fälle reicht der Druck des Zeigfingers dazu hin. Der Schenkelring kaun somit auf unblutigem Weg bedeutend erweitert werden und ist alsdann der Gebrauch des Knopfinessers nicht nöthig. Will man das Septum crurale, dieses wichtigste Einklemmungsorgan f ü r die Schenkelbrüche, genauer studiren, so inuss man das Poupart'sche Band nebst der Plica ganz wegnehmen. Man erkennt alsdann jene P a r t i e des Septum c r u r a l e , welche schon H e y im J a h r e 1S01 beschrieben h a t und welche die Engländer das Hey'sche Ligament, oder auch das tiefe Ligament nennen. Es sind quer verlaufende Fasern, die sich von

U.VUCHWAXn. der Ecke zwischen Schambein und Gimbernat'schem Baad lierüber.spannen; ein Theil derselben geht auch Ober die Sehenkelgefiisse mit weg «ml setzt sich an die Fascia iliaca a n ; ein anderer Theil g e h t zwischen der Vena cruralis und den Lymphgefässen nach dem Schambein und der Fascia ileopectinaea. Diese letzteren F a s e r n sind es, welche vorzugsweise den Schenkelbruch einengen, aber die sieb auch vorzugsweise leicht dehnen oder überhaupt durch stumpfe Gewalt beseitigen lassen. Betrachten wir die Bruchpforte f ü r den Schenkelbruch von innen, so fällt vor Allem der t r i c h t e r f ö r m i g e Kaum Fig. 46.

A n s i c h t d e s S c h e n k e l r i i i g s , sowie auch dos h i n t e r e n L e i s t e n r i n g s und der I l e r n i a o b t u r a t o r i a von h i n t o n h e r . . a. I.ig. P o u p a r t i i . />. I.ig. G i m b e r n a t i . c. E i n g a n g des L e i s t e n k a n a l s . in-c!i.'-i-hiii(t Jus SchiraMkanals. Die l.eiden Blätter der Fascia lata sind auseintii-l-rLfizotjcii. Man sieht aussfii den Xervus cruralis neben dem dui'clisclimttenen Uio-Psoas. htta, welches die Schonkolgofässe unter dem Poupart'schen Band deckt; es heisst so wegen der Maschen und Löcher, wodurch kleine Venen und Lymphgefässe, auch Fettpartien durchdringen (Fig. 49). Einige Autoren haben diese von der Pariser Schule ausgehende Bezeichnung missverstanden und auf die Fascia superficialis bezogen. F a s c i a p r o p r i a des Schenkelbruchs (Cooper). Dieser Gegenstand ist sehr wichtig für die Theorie wie f ü r die Operation der Schenkelbrüche. Die Schenkelbrüche haben eine e i g e n t ü m l i c h e A r t von Fascie, welche die äusseren Leistenbrüche nicht halten; das Eigenthümliehe derselben besteht in iinsfr. v. A. 8

114

IV.

DER

BAUCH.

Fig. 49.

Ansicht der Schenkelbruchgegend nacli Wegnahme der H a u t und ficialis nebst den Lymphdrüsen. Links ein Schenkelbruch hinter mis hervorkommend; in der Fascie sind die Löcher (vergrössert) ihr den Namen Lamina crihrosa geben liessen. Mau erkennt die Vena saphena hinter die Fascie begibt.

der Filscia superder Plica falciforzu sehen, welche Stelle, wo sich die

der glatten Beschaffenheit ihrer inneren Auskleidung, in der geringen Verwachsung, welche zwischen dieser Schenkelbruchfascie und dem subserösen Gewebe des Bruchsacks gebildet ist. Man begreift diese Formation nur dann, wenn man die verschiedene Entstehung der Schenkel- und der äusseren Leistenbrüche mit einander vergleicht. Die äusseren Leistenbrüche sind fast immer angeboren, das Peritonäum des Leistenbruchsacks igt a n g e w a c h s e n , es hat seine natürlichen, ursprünglichen, sehr intimen Zellstoffverbindungen mit den Zellstoffschichten des Samenstrangs, es ist mit denselben verwachsen. Das Peritonäum des Schenkelbruchsacks ist nicht verwachsen mit dem umgebenden Kaum, sondern nur e i n g e b e t t e t , leicht auszuschälen, wie ein Kern aus seiner innen glatten Schale. Der Bruchsack liegt oft mit einer so glatten,

BAUCHWAND.

115

s o g a r glänzenden Aussenfläche, a n s subserösem F e t t u n d einem feinen fibrocellulösen Ueberzug b e s t e h e n d , in seinem Bette, der F a s c i a p r o p r i a , dass er schon h u n d e r t m a l von den oper i r e n d e n Chirurgen f ü r eine Darin- und N e t z p a r t i e g e h a l t e n wurde. Es ist schon manches Unglück aus der U n k e n n t n i s s dieser Verhältnisse entstanden. Am inneren E i n g a n g des Schenkelrings e n t s p r i n g t aus der A r t e r i a c r u r a l i s die E p i g a s t r i c a u n d v e r l a u f t von hier n a c h o b e n ; die O b t u r a t o r i a , wenn sie aus der Cruralis oder E p i g a s t r i c a herkommt, zieht sich gewöhnlich direkt nach h i n t e n und innen, am Schambein h i n , zum F o r a m e n o b t u r a t o r i u m ; ausnahmsweise v e r l a u f t sie s o , dass sie einen Bogen um den E i n g a n g des Schenkelkanals h e r u m beschreibt (vgl. F i g . 42). Nach der gewöhnlichen A n n a h m e der S c h r i f t steller w ü r d e man in allen F ä l l e n , wo die O b t u r a t o r i a bei einem mit Schenkelbruch b e h a f t e t e n Individuum den U r s p r u n g aus der Cruralis nimmt, diesen bogenförmigen Verlauf u m den B r a c h h a l s h e r u m zu erwarten h a b e n ; es ist dies aber, wie die nähere U n t e r s u c h u n g zeigt, n u r ganz ausnahmsweise der F a l l . W i l l m a n die E i n k l e m m u n g im Schenkelring d u r c h einen erweiternden Schnitt a u f h e b e n , so h a t m a n sich a n die L a g e der Schenkelvene und der E p i g a s t r i c a , a n den S a m e n s t r a n g u n d a u die Anomalien der O b t u r a t o r i a (Fig. 46) zu e r i n n e r n . F r e i l i c h ist die Gefahr einer A r t e r i e n v e r l e t z u n g in allen Fällen sehr g e r i n g , weil die Arterien tiefer liegen, u n d m a n also vor Verletzung sicher i s t , wenn m a n das Knopfmesser nicht allzutief e i n f ü h r t . Nach innen ist immer am wenigsten zu r i s kiren u n d es ist desshalb alter B r a u c h , das L i g a m e n t u m Gimb e r n a t i einzuschneiden. Der Schnitt g e w ä h r t freilich n u r wenig E r w e i t e r u n g des R a u m s . Will m a n (bei einem m ä n n lichen K r a n k e n ) nach oben schneiden, so m u s s m a n , ehe das P o u p a r t ' s c h e Band g e t r e n n t w i r d , den S a m e n s t r a n g vorher blosslegen u n d nach oben ziehen lassen. Will m a n den Schnitt möglichst vermeiden, so ist, wie schon oben (S. 111) b e m e r k t w u r d e , eine A u s d e h n u n g der engen Stelle n a c h aussen h i n m i t dem F i n g e r oder mit einem s t u m p f e n H a c k e n das R a t h samste. Man k a n n hiedurch, ohne alle G e f a h r eine ziemliche E r w e i t e r u n g erreichen, indem m a n die F a s e r n des Septum c r u r a l e zur Seite d r ä n g t oder zum Reissen b r i n g t .

116

IV.

DER BAUCH.

Von V a r i e t ä t e n d e s S c h e n k e l b r u c h s ist Folgendes beobachtet worden: 1) Der Cruralscheidebruch. Derselbe drängt sich, anstatt unter der Plica falciformis vorzutreten, hinter dem oberflächlichen Blatt der Fascia lata herunter. Er ist alsdann von diesem Blatt bedeckt, wenn er nicht, bei seiner weitern E n t wicklung, durch eines der Löcher dieses Blatts vordringt und somit unter der Fascia superficialis zum Vorschein kommt. Vgl. S. 113. 2) Der Bruch kommt, bei Anomalie der Plica, hinter einem tiefer unten am Schenkel gelegenen, der Plica analogen, fibrösen Strang hervor. Man trifft verschiedene solche Anomalien der Plica oder der mit ihr verbundenen Fascientheile. Dieselben können, wie sich von selbst versteht, zum Sitz der Einklemmung werden, und dieser Sitz befindet sich dann weiter unten am Schenkel, als bei den gewöhnlichen Schenkelbrüchen. Die Operation ist nur um so leichter. 3) Der Bruch schiebt sich hinter die Schenkelgefüsse, er bekommt dann den Namen Hernia retrovascularis (Cloquet). Ein solcher Bruch könnte vielleicht der Hernia obturatoria sehr ähnlich sich ausnehmen. 4) Der Bruch kommt zwischen den auseinandergewichenen Fasersträugen des Gimbernat'schen Bands heraus, Hernia. Gimbernati, ein seltener Fall. Man hat ausnahmsweise auch an der äusseren Seite des Schenkelrings, nach aussen von der Arterie, einen Bruch entstehen gesehen und man hat diesen Fall den ä u s s e r e n S c h e n k e l b r u c h genannt. Wenn ein solcher Bruch zur Operation käme, so müsste man sich daran erinnern, dass die Arteria circumflexa ilium im Schenkelring entspringt und sich von hier nach aussen herumzieht, Nabelring:. Der Nabelring besteht einfach aus einer Lücke;, welche die Fasern der Linea alba zwischen sich haben, um die obliterirten Nabelgefässe durchzulassen, Bei Neugeborenen und in dpn ersten Lebenswoclien ist er noch weit, da die (iefässe noch nicht die strangartige Obliteration durchgemacht haben;

HAL'CHWAXD.

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er .seh]i'.-sst .sich aber alsbald, während aussen die Nabelnarbe sich bildet. Kommt die Verengung und Schliessung des Kings nicht zu rechter Zeit zu Stande, so sieht man die Nabelbrüche der kleinen Kinder e n t s t e h e n , indem das dehnbare Bauchfell eine Ausstülpung, meist in der Form'eines Fingerhuts formirt. Die Brüche dieser Art sind ein ziemlich unschuldiges Uebel; die meisten derselben verschwinden in den ersten Lebensjahren von selbst und die Einklemmung pflegt h i e r , wahrscheinlich wegen des elastischen Widerstands vom Netz, nicht vorzukommen. Die a n g e b o r e n e n N a b e l b r ü c h e sind tlieils aus mangelhafter Obliteration des Bauchfellfortsatzes, der in der früheren Fötalperiode nach aussen geht, tlieils aus mangelhafter Formation der Bauchwand, also des oberen Tlieils der geraden Bauchmuskel nebst den Hautdecken zu erklären. E r w o r b e n e ächte N a b e l b r ü c h e kommen selten vor. E s ist nicht leicht der F a l l , dass sich nach einmal fonnirter Nabelnarbe später noch ein Bruch hier entwickelt, denn der Nabel h a t eine narbige Festigkeit und das Bauchfell besitzt wegen seiner engeren Verwachsung mit diesem Theil der Bauchwand wenig Verschiebbarkeit. Der Nabelbruch kann aber leicht verwechselt werden mit einem in nächster Nähe entstandenen Bauchbruch, wie diese hier öfters in der Linea alba beobachtet werden. Die B a u c h b r ü c h e haben nämlich in der Regel ihren Sitz in der Linea alba. Diese ist bei manchen Individuen sehr in die Breite gezogen und erschlafft oder geschwunden, so dass sie durch die Eingeweide in Form eines mehr oder weniger convexen Hügels oder auch eines grossen Sacks vorgetrieben wird. Manche Autoren nennen diese Fälle Eventration. Die kleineren, mehr circumscripten Bauchbrüche folgen gewöhnlich einem der Gefässe, das die Linea alba d u r c h b o h r t ; diese kleine Oeffnung erweitert sich, in der Regel wohl unter dem Einfluss eines Fettknotens, der bei seiner Vergrösserung weiter vorwärts rückt, und es entsteht so der Raum, in den sich das Bauchfell hineinstülpt. Bei der Operation eines eingeklemmten Nabelbruchs wird man sich an folgende anatomische Momente erinnern müssen: 1) Das Bauchfell des Bruchsacks ist sehr dünn und pflegt an der Bruchpforte so fest angewachsen zu sein, dass ein äusserer Bruclischnitt nicht wohl a u s f ü h r b a r sein wird. 2) Nach oben

118

IV.

DER BAUCH.

und rechts wird mau wegen des Ligamentum suspensorium hepatis, das zuweilen Gefässe enthält, nicht einschneiden. 3) Das Netz wird vermöge seiner Lage im oberen Theile des Bruchs zu erwarten sein.

II. BAUCHHÖHLE. Bauchfell, Leber. Gallenblase. Milz, Magen. Dünndarm. Dickdarm. Nieren. Aorta abdominalis. Arteria iliaca.

Man theilt die vordere Bauchwand gewöhnlich in drei Gegenden: Ober-, Mittel- und Unterbauchgegend. In der Oberbauchgegend liegt der Magen, nach unten vom Magen das Colon transversum, zur Seite rechts die Leber nebst Gallenblase, links die Milz, hinten Pancreas und Duodenum, noch weiter hinten Aorta und Vena cava, seitlich davon die Nebennieren und die oberen Enden der Nieren. — In der Mittelbauchgegend liegt das Netz, der Dünndarm, rechts das Colon ascendens, links das C. descendens; hinter dem Bauchfell die Nieren mit den Ureteren. — In der Unterbauchgegend liegen die Blase (wenn sie angefüllt ist), der Samenstrang, die Arteria iliaca, der M. psoas und iliacus, das Coecum, die Plexura iliaca, endlich hinter den Dünndarmwindungen der Anfang des Mastdarms. Das B a u c h f e l l ist mit der Bauchwand nur lose verwachsen , so dass es leicht davon weggedrängt werden kann. Man benützt diese Eigenschaft des Bauchfells bei manchen Operationen, z. B. bei Unterbindung der Iliaca. Die Nabelgegend macht eine Ausnahme, dort sitzt das Peritonäum etwas fester auf der hinteren Aponeurose der geraden Bauchmuskel auf, so dass man es nicht so leicht abpräpariren kann. Neben der Yerschiebbarkeit zeichnet sich das Bauchfell auch durch Ausdehnbarkeit aus; beides beobachtet man bei der Formation der Bruchsäcke, indem diese theils der Verschiebung, theils der lokalen Ausdehnung des Bauchfells ihren Ursprung verdanken. Einige der Baucheingeweide liegen zum Theil ausserhalb des Bauchfells, so dass man sie eröffnen kann, ohne das Bauchfell zu verletzen; es ist dies der Fall bei dem Coecum

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IV.

DER BAUCH.

und rechts wird mau wegen des Ligamentum suspensorium hepatis, das zuweilen Gefässe enthält, nicht einschneiden. 3) Das Netz wird vermöge seiner Lage im oberen Theile des Bruchs zu erwarten sein.

II. BAUCHHÖHLE. Bauchfell, Leber. Gallenblase. Milz, Magen. Dünndarm. Dickdarm. Nieren. Aorta abdominalis. Arteria iliaca.

Man theilt die vordere Bauchwand gewöhnlich in drei Gegenden: Ober-, Mittel- und Unterbauchgegend. In der Oberbauchgegend liegt der Magen, nach unten vom Magen das Colon transversum, zur Seite rechts die Leber nebst Gallenblase, links die Milz, hinten Pancreas und Duodenum, noch weiter hinten Aorta und Vena cava, seitlich davon die Nebennieren und die oberen Enden der Nieren. — In der Mittelbauchgegend liegt das Netz, der Dünndarm, rechts das Colon ascendens, links das C. descendens; hinter dem Bauchfell die Nieren mit den Ureteren. — In der Unterbauchgegend liegen die Blase (wenn sie angefüllt ist), der Samenstrang, die Arteria iliaca, der M. psoas und iliacus, das Coecum, die Plexura iliaca, endlich hinter den Dünndarmwindungen der Anfang des Mastdarms. Das B a u c h f e l l ist mit der Bauchwand nur lose verwachsen , so dass es leicht davon weggedrängt werden kann. Man benützt diese Eigenschaft des Bauchfells bei manchen Operationen, z. B. bei Unterbindung der Iliaca. Die Nabelgegend macht eine Ausnahme, dort sitzt das Peritonäum etwas fester auf der hinteren Aponeurose der geraden Bauchmuskel auf, so dass man es nicht so leicht abpräpariren kann. Neben der Yerschiebbarkeit zeichnet sich das Bauchfell auch durch Ausdehnbarkeit aus; beides beobachtet man bei der Formation der Bruchsäcke, indem diese theils der Verschiebung, theils der lokalen Ausdehnung des Bauchfells ihren Ursprung verdanken. Einige der Baucheingeweide liegen zum Theil ausserhalb des Bauchfells, so dass man sie eröffnen kann, ohne das Bauchfell zu verletzen; es ist dies der Fall bei dem Coecum

BAUCHHÖHLE.

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(wenigstens nicht selten), bei dem Colon ascendens und descendons, und bei der Blase. Zuweilen trifft man sogar in Brüchen solche nur hall) vom Bauchfell überzogene Eingeweide (vergl. pag. 124). Das Netz besteht in einer doppelten Palte des Bauchfells, gleichsam zwei in einander geschobene Bauchfellfalten. Die Fig. 50.

Die vordere 1'. auch wand saramt den die überbauchgegend deckenden Kippen ^weggenommen und dag Zwerchfell von seiner v o r d e m Insertion abgetrennt Man erkennt in der Oberbauehgegend den Magen und die Leber mit ihrem Lig. r Suspensorium und der Gallenblase; in der Mittelbauchgegend ist f a s t Alles vom Netz bedeckt; in der Unterbauchgegend sieht man die Blase mit ihrem vom Bauchfell überzogenen Theil über das Schambein vorragen.

120

IV.

D E R BAUCH.

Läge des Netzes ist gewöhnlich so, dass es den grössten Theil der d ü n n e n Gedärme vorn z u d e c k t ; ü b r i g e n s zeigt sich die Grösse u n d Lage des Netzes bei verschiedenen P e r s o n e n sehr v a r i a b e l ; manche h a b e n nur ein sehr kleines Netz, das wenig zudeckt, bei a n d e r n ist fast die ganze vordere P a r t i e der Därme vom Netz überzogen. J e mehr das Colon t r a n s v e r s u m Fig.

51.

Die vurilere H ä l f t e der l i a u c h w a n d s a m m t den E i n g e w e i d e n Avc-gm-iiommui , um die au der h i n t e r e n B a u c h w a n d l i e g e n d e n T h e i l e s i c h t b a r -/.n m a c h e n . 1. Aorta mit den a b g e s c h n i t t e n e n U r s p r ü n g e n der A. coeliaca, d e r M e s a r a i c a s u i i e r i o r ei i r . : • !• >;. 2 Vena Cava, oben die a b g e s c h n i t t e n e n L e h e r v e n e n . 3. Vena et A. s i i c r n i a t k u (um der D e u t l i c h k e i t willen d i c k e r als n a t ü r l i c h ) . 5. A. iliaca c o m m u n i s . Ii. A. il aoa e x t e r n a . 7. A. iliaca i n t e r n a . 8. V e n a iliaca c o m m u n i s . 9. N. c r u r a l i s . 10. Oeso] hagus, abgeschnitten. 11. Z w e r c h f e l l . 12. l ' s o a s . 13. I l i a c u s . 11. Q ' . u ' l r a t u s l u m b o r u n i . 15. T r a n s v e r s u s a b d o m i n i s . 10. Blase. 17, H a r n l e i t e r . IS. Niere. 10. Nebenniere- 20. A u s h ö h l u n g des K r e u z h e i n s , das R e c t u m w e g g e s c h n i t t e n .

BAUCHHÖHLE.

121

einen Bogen nach a b w ä r t s beschreibt, desto weiter reicht auch das N e t / herab. Auf der linken Seite reicht das Netz in der Mehrzahl der F a l l e etwas weiter nach u n t e n als r e c h t s , man e r k l ä r t sich d a r a u s die grössere Häufigkeit der N e t z b r ü c h e auf der linken Seite. Vermöge seiner Weichheit u n d Nachgiebigkeit ist das Netz fähig, sich in enge B r u c h s ä c k e einzud r ä n g e n , es f a l t e t sich in verschiedener Weise in den Bruclisäcken zusammen und nimmt so nicht selten eine b i n i f ö n n i g e , k n o p f a r t i g e u. dergl. Form an. Die N a b e l b r ü c h e und Iiauchb r ü c h e enthalten vorzugsweise das Netz, d a hier die Gedärme erst hinter dem Netz sich hereindrängen können. Man darf aber die besonders in der Nabelgegend häufigen Fettbriicho, d. h. die subserösen F e t t g e s c h w ü l s t e , die sich zwischen den B a u c h m u s k e l n h e r a u s d r ä n g e n , nicht mit Netzbrüchcn verwechseln. Vermöge des Z u s a m m e n h a n g s , in welchem der Magen mit dem Netz stellt, können durch die Verzieluiiigen u n d Verwachsungen des Netzes zuweilen Magenbeschwerden entstehen. — Wenn das Netz s t r a n g f ö r m i g e V e r w a c h s u n g e n eingeht, oder wenn s i c h , wie zuweilen g e s c h i e h t , Löcher in seinem Gewebe b i l d e n , so kann dadurch die B e d i n g u n g zu einer inneren E i n k l e m m u n g gegeben werden. Die L e b e r wird fast ganz von den Kippen bedeckt , sie ist an's Zwerchfell befestigt, und bewegt sich mit diesem bis zu einem gewissen Grad auf und a b , so dass ihr u n t e r e r l i a n d bald m e h r , bald weniger mit dem l i a n d der liippen übereinstimmt, i h r linker Lappen deckt einen Theil des Magens, ihr rechter bedeckt die F l e x u r a coli dextra. AVenn die Leber sich k r a n k h a f t vergrössert, so kann sie einen grossen Theil der Baucheingeweide vorn zudecken. N a c h oben grenzt die Leber vermittelst des Zwerchfells an die P l e u r a u n d L u n g e ; ein pleuritisclies E x s u d a t d r ä n g t die Leber herab, ein Leberabscess kann sich gegen die Brusthöhle hin entleeren. — Die brüchigweiche Textur der Leber macht es e r k l ä r l i c h , dass öfters K u p t u r e n der Leber durch einen Stoss auf die B a u c h wand e n t s t e h e n , ohne dass die B a u c h w a n d selbst eine T r e n nung erfährt. In dem A u s s c h n i t t am liand des rechten L e b e r l a p p e n s r a g t die Gallenblase h e r v o r ; ihr Grund ist der vorderen B a u c h -

122

IV.

DER BAUCH.

w a n d z u g e k e h r t , ihre vordere Fläche liegt an der Leber an, ihre hintere e n t s p r i c h t der F l e x u r a coli dextra. W e n n ein Gallenblasenschnitt nothwendig w ü r d e , so rnüsste m a n am R a n d e des R e c t u s die Blase b l o s l e g e n ; ihre E r ö f f n u n g k ö n n t e wegen G e f a h r eines G a l l e n e x t r a v a s a t s erst n a c h t r ä g l i c h , nach V e r w a c h s u n g des P e r i t o n ä u m s gewagt werden. Die M i l z , a u s einem b l u t r e i c h e n , leicht zerreissliclien Gewebe b e s t e h e n d , ist auf ähnliche A r t wie die Leber zuweilen einer R u p t u r d u r c h Stoss auf den Bauch u n t e r w o r f e n . Sie ist theils an den M a g e n , theils an das Zwerchfell befestigt, u n d wird vom M a g e n g r u n d u n d von den Rippen zugedeckt. Der M a g e n liegt mitten in der Oberbauchgegend, seine rechte Seite ist von der Leber u n d den R i p p e n , seine linke Seite n u r von den Rippen u n d der B a u c h w a n d b e d e c k t ; die Cardia befindet sich h i n t e r dem Processus ensiformis des B r u s t b e i n s , der P y l o r u s h i n t e r dem Lobulus q u a d r a t u s der Leber. Die grosse C u r v a t u r des M a g e n s ist dem Colon t r a n s versum z u g e k e h r t u n d zieht sich gegen den Nabel h e r u n t e r . N a c h oben grenzt der M a g e n a n ' s Zwerchfell u n d an die Leber, seitlich a n die Milz u n d a n das Duodenum, n a c h u n t e n a n das Colon t r a n s v e r s u m , n a c h h i n t e n an das P a n c r e a s u n d die A o r t a . Der Magen ist n i c h t so fest mit den N a c h b a r o r g a n e n v e r b u n d e n , dass er nicht in manchen Fällen einer ziemlichen Dislocation nach u n t e n f ä h i g wäre. — Besonders an der grossen Curvatur besitzt der Magen grosse Gefässe, u n d m a n müsste bei einem etwaigen Magenschnitt in der Mitte zwischen beiden C u r v a t u r e n einschneiden. Der D ü n n d a r m besitzt, mit A u s n a h m e seines A n f a n g s , des Z w ö l f f i n g e r d a r m s , ein M e s e n t e r i u m , an welchem er f r e i flottirt. Vermöge seiner g r o s s e n Beweglichkeit h a t er viele N e i g u n g zum P r o l a b i r e n d u r c h eine Bauchwunde u n d zum S i c h e i n d r ä n g e n in einen B r u c h s a c k . Ebenso zeigt der D ü n n d a r m eine gewisse Geneigtheit zu Verschlingungen u n d I n v a g i nationen, die sehr verderblich werden kann. Auf der a n d e r n Seite s t r e b t auch der elastische Zug des Mesenteriums einen v o r g e d r ä n g t e n D a r m wieder z u r ü c k z u b r i n g e n u n d m a n sieht gewöhnlich den D a r m , wenn er v o r g e d r ä n g t w a r , von selbst wieder zurücktreten oder sogar mit einer gewissen Schnelligkeit z u r ü c k s c h n a p p e n . — W e n n der D a r m leer ist, so h a t er

BAUCHHÖHLE.

123

einen sehr kleinen U m f a n g , der das E i n d r i n g e n desselben in enge B r u c h s ä c k e sehr erleichtert. — W e n n eine D a r m s c h l i n g e aussen vorgefallen ist, so h a t m a n kein Zeichen, woran m a n erkennen könnte, welches der obere oder untere Theil derselben sei, d a h e r der V o r s c h l a g , bei queren T r e n n u n g e n des D a r m s das obere Stück in das u n t e r e h i n e i n z u s t ü l p e n , sich u n a u s f ü h r b a r zeigt. I s t der D a r m g e t r e n n t , so k a n n man an den K e r k r i n g ' s c h e n K l a p p e n erkennen, ob m a n es mit dem J e u n u m oder I l i u m zu t b u n h a t . — Das E n d e des D ü n n d a r m s ist d u r c h eine K l a p p e vom Dickdarm g e t r e n n t ; fremde K ö r p e r können an dieser Stelle ein H i n d e r n i s s i h r e r Weiterbeförderung erfahren. Der D i c k d a r m ist ausgezeichnet durch seine starken, in drei B ü n d e l getheilten L ä n g e n m u s k e l f a s e r n u n d d u r c h die E i n s c h n ü r u n g e n u n d A u s b u c h t u n g e n , die er besitzt. Ebenso d u r c h die kleinen F e t t a n h ä n g e , O m e n t u l a , die an ihm vorkommen. Man b e m e r k t am D i c k d a r m eine ganz eigentliümliche V e r b i n d u n g mit dem P e r i t o n ä u m : ein Theil desselben ist n u r u n v o l l s t ä n d i g vom B a u c h f e l l überzogen und ziemlich fest d u r c h dasselbe a n g e h e f t e t , so das Colon ascendens u n d descendens; das Colon t r a n s v e r s u m mit dem Netz ist schon f r e i e r , noch f r e i e r , wenigstens bei vielen I n d i v i d u e n , das Coecum, die P l e x u r a iliaca endlich besitzt ein fast ebenso vollständiges Mesenterium wie der D ü n n d a r m . Die Stellung des D i c k d a r m s im V e r h ä l t n i s s zum Bauchfell ist ü b r i g e n s vielen Variationen u n t e r w o r f e n u n d es erklären sich diese aus den L a g e v e r ä n d e r u n g e n , welche besonders das Coecum und die F l e x u r a iliaca im F ö t u s a l t e r e r l e i d e n ; es t r i t t eine A r t D e s c e n s u s dieser Theile n a c h u n t e n , ähnlich dem Descensus des H o d e n s , im F ö t u s a l t e r ein u n d dieser Descensus k a n n m a n n i g f a c h modifizirt u n d gestört werden. So sieht m a n das Coecum bald höher bald tiefer gelegen, bald ganz, bald auch n u r h a l b vom Bauchfell ü b e r z o g e n ; ebenso sind das Colon ascendens u n d descendens in sehr variablem Grade auf ihrer h i n t e r e n Seite m i t einem P e r i t o n ä a l ü b e r z u g versehen. Während in der E e g e l zwischen D a r m b e i n u n d Eippen das hintere Drittel oder Viertel der D a r m w a n d ohne serösen Ueberzug ist (Fig. 4 0 ) , so sieht m a n ausnahmsweise auch hier eine vollständige U m h ü l l u n g des D a r m s d u r c h das Bauchfell, so dass

124

IV.

DER. B A U C H .

sich s o g a r eine A r t k u r z e n M e s e n t e r i u m s bildet. Die Stelle, wo m a n bei der Colotomie n a c h C a l l i s s e n und A m u s s a t auf das Colon e i n d r i n g t , e n t s p r i c h t u n g e f ä h r dem ä u s s e r e n R a n d des O b l i q u u s i n t e r n u s u n d des Q u a d r a t u s l u m b o r u m . M a n muss sich h ü t e n , dass m a n weder zu weit n a c h vorn F i g . 52.

k o m m t , wo mau das B a u c h f e l l t r e f f e n , noch zu weit nach hinten, wo m a n auf die Nieren stossen würde. Zur E r k e n n u n g des Dürrns dient die L ä n g s r i c h t u n g s e i n e r M u s k e l f a s e r n , auch wohl die L ä n g s r i c h t u n g der in ihn eintretenden Mesenterialgefässe (Fig. 58 c). A u c h die F l e x u r a iliaca ist bald höher ü b e n , bald weiter u n t e n a n die B a u c h w a n d i n s e r i r t und in verschiedenem G r a d e beweglich. D a s Colon t r a n s v e r s u m sieht mau oft einen, ziemlich s t a r k e n B o g e n n a c h u n t e n b e s c h r e i b e n ; m a n c h e dieser B i e g u n g e n sind freilich vom Netz aus bed i n g t . (Die Fälle, wo d a s Coecum oder ein Theil der F l e x u r a

BAUCHHÖHLE.

125

ohne Bauchfell Überzug in einem L e i s t e n b r u c h e l i e g e n , scheinen f a s t immer angeborene Brüche zu sein u n d es e r k l ä r t sich die Anomalie aus den in der Fötuszeit e i n g e t r e t e n e n Hindernissen oder Modiflcationen einer normalen V e r s c h i e b u n g des Bauchfells.)

1. Ij-itissiimi.« 'l'-rsi. ± Saeroltimbulis. :3. t d e r N . c r u r a l i s e i n e k l e i n e S t r e c k e angedeutet.

in

ihre

ivoit

128

IV.

DER BAUCH.

zwar so, dass die Arterie vor der Vene hin und über sie weggeht (Fig. 53). Die rechte Arteria iliaca liegt an ihrem oberen Ende nach innen von der Vena iliaca dextra. Die Iliaca interna ist fiir's Becken bestimmt, die externa geht am inneren Rande dos Psoas zum Schenkelring hin. Ein kleiner N e r v , der Spermaticus externus, liegt gewöhnlich auf dieser Arterie. Die Vene liegt nach innen. Oefters macht die Iliaca externa einen Bogen in das Becken h i n a b , der ihre Unterbindung erschweren kann. Um die Iliaca communis zu unterbinden, bedarf es eines Schnitts durch die drei Bauchmuskeln; das Bauchfell wird zur Seite geschoben; man trifft das Gefäss auf dem M. psoas; der Ureter bleibt oben liegen. E s ist g u t , wenn man den Schnitt weder zu nahe am Hüftbein noch zu weit nach innen m a c h t ; im ersteren Fall h a t man zu weit bis zur Arterie und kommt der A.circumflexa ilium zu nahe, im andern ist das Bauchfell schwerer wegzuschieben und die Epigastrica zu sehr in der Nähe. Derselbe Schnitt dient dazu, wenn man nur einen der beiden Aeste der Iliaca, die I. externa oder interna in der Nahe ihres Ursprungs bloslegen will. Handelt es sich von der I l i a c a e x t e r n a in ihrem unteren Verlaufe, so kann ein Schnitt neben dem Ligamentum Poupartii hin gemacht werden; natürlich wird man sich aber dabei so weit nach aussen halten, dass die Arteria epigastrica und der Samenstrang nicht Notli leiden. Der Muskelschnitt wird also nicht weiter innen anfangen dürfen als am hinteren Bauchring. Die Arteriennadel wird man am besten von innen nach aussen herumführen, um desto sicherer die Vene zu vermeiden. Allzunahe beim Ursprung der Epigastrica wird man nicht gern unterbinden, weil dann B l u t u n g aus dem unteren Ende eher zu befürchten wäre. Der P l e x u s l u m b a l i s liegt hinter dem Psoas; die Nerven desselben kommen theils hinter dem P s o a s , theils zwischen seinen Bündeln hervor. Nach aussen, über dem ÜI. iliacus hin, ziehen sich drei relativ unwichtige Hautnerven, der lliohypogastricus, Ilioinguinalis und Cutaneus femoris anterior externus; gegen das äussere Ende des Poupart'sehen Bandes hin, mehr gerade nach unten, laufen der Cruralis und Genitocruralis, ersterer zwischen I'sons und Iliacus, letzterer

BAUCHHÖHLE. ziemlich in der Linie der A r t e r i a ilisica externa gelegen; n a c h i n n e n vom P s o a s k o m m t der O M n r a t o r i u s u n d nach i n n e n u n d h i n t e n die V e r b i n d u n g mit d e n Sacralgefiecht zu liegen. . L y m p h d r ü s e n finden s-icli in grosser A n z a h l im H i n t e r g r ü n d e der B a u c h h ö h l e . Besonders häufig t r i f f t m a n dieselben im Mesenterium, sowie am U a n d des Beckens l ä n g s d e n grossen Uefässen h i n . A n letzterer Stelle kommen zuweilen Drüsenaliscesse vor. die ei» c h i r u r g i s c h e s E i n s c h r e i t e n möglich machen. AYenn eine E i t o r a n s a m m l i m g h i n t e r dem S c h e n k e l ringe r i c h t i g e r k a n n t worden i s t , so k a n n i h r d u r c h B l o s s l e g u n g u n d E r w e i t e r u n g des Septum c r u r a l e neben der V e n e . h i n ein A u s w e g verschafft werden.

E oser,

Vaderr.ecinn.

V. A.

FÜNFTE ABTHEILUNG. B E C K E N . WANDUNGEN BEIM

DES BECKENS. MANN.

MASTDARM.

EINGEWEIDE

DES

E I N G E W E I D E DES B E C K E N S

BECKENS

BEIM

WK.UI.

I. WANDUNG DES BECKENS. B e c k e n k n c c l i e n , W e i c h t h e i l e der B e c k e n w a n d , B e c k e n b r ü c h e .

Beckenknochen. P u r den Geburtshelfer bildet die F o r m des Heckenrings u n d besonders die Grösse seiner Durchmesser eine H a u p t f r a g e , während die Chirurgie eher mit der S t e l l u n g des Beckens, mit seiner vermehrten oder verminderten Neigung, seiner seitlich schiefen Position oder V e r d r e h u n g sich beschäftigen muss. Das Kecken erhält oft eine k r a n k h a f t e Stellung bei Verkrümmungen der Wirbelsäule oder bei Contrakturen des H ü f t g e l e n k s ; man inuss diese Fälle k r a n k h a f t e r S t e l l u n g von der k r a n k haften F o r m des Beckens selbst unterscheiden. Es ist also ein Unterschied zwischen der k r a n k h a f t geneigten Stellung und k r a n k h a f t geneigten Form, ebenso zwischen der schiefen Stellung und der schiefen F o r i n , zwischen der verdrehten Stellung (durch Kotation der Wirbel) und der verdrehten Form (durch Verschiebung der das Becken zusammensetzenden Knochen, oder durch verdrehte Form der einzelnen Knochen selbst). Freilich kommt beides oft zusammen vor. Die Incliiiation, d. h. die g e n e i g t e S t e l l u n g des Beckens zeigt manche individuelle Abweichungen. Die leichte E n t s t e h u n g solcher

W A N D l ' N i i DKS BECKENS.

131

Abwei:lnniiii'ii erklärt sich ¡ms der grösseren Beweglichkeit der beiden Wirbelgelonke //.vischen dem vierten Bauchwirbel und «3 rm Kreuzbein. Yermögo der festen Vorbindimg der Beckenknochen unter sich s n d nur bei grosser Gewalt Zerreissungen in der Symphysis Kiicroiliaea oder o.sshim pubis möglieh, und auch diese letzterm Zorreissungon ereignen sich beinahe nur in Fällen, einer ' A. Sül'-.-.i'miaris sirli vontwi-iscii. lil.'-i X. .-ul-ic:iriikri> «!.! ¡isiKari-.

S< IIUI.TF.K- r \ n

A< HSHI.(,KGKND.

Schlüsselbein. Das Schlüsselbein zeichnet sich vor andern Röhrenknochen dadurch a u s : dass es seinem ganzen Verlauf nach unmittelbar unter der H a u t (und Fascie) gefühlt werden kann. Man sollte daraus den Schluss ziehen, dass Brüche des Schlüsselbeines sehr leicht zu erkennen seien; es kommen aber doch zumal bei Kindern Fülle genug vor, wo eine Schlüsselbeinf r a k t u r nicht sogleich erkannt wird, wenn sie nämlich ohne Zerreissung des Periosts und nur mit sehr geringer Dislocatiou verbunden auftritt. Die Muskel, die sich am Schlüsselbein inseriren, s i n d : der Cleidomastoideus und Cucullaris nach oben, der Subclavius nach unten und h i n t e n , der Pectoralis major und der Deltoideus nach vorn und unten. Hinter dem Sternalende des .Schlüsselbeins liegt die Vereinigung der Vena subclavia mit der .Tugularis i n t e r n a ; der A n f a n g der Vena subclavia zieht sich zunächst hinter dem obern liand des Schlüsselbeins h i n ; die J u g u l a r i s externa steigt hinter dem Platysmamj-oides am Hals nahe bis zum Schlüsselbein herab; nahe unter dem Schlüsselbein mündet die Vena ceplialica, welche zwischen Deltoideus und Pectoralis h e r a u f k o m m t , in die Subclavia ein. Häufig sieht man einen anastomosirenden Ast zwischen Ceplialica und J u g u l a r i s externa über das Schlüsselbein hergehen. Hinten liegt zwischen dem Schlüsselbein und der Arteria und Vena subclavia ein kleiner Muskel, der Subclavius. Vermöge der Nähe der Arteria transversa, scapulae uncl colli (Fig. 30) könnte auch diese bei einer Verletzung oder Operation am Schlüsselbein mitverletzt werden. Das S ch 1 ii s s e l b e i n g e 1 e n k besteht aus dem Gelenk.skopf und der ziemlich Ilachen Grube des Brustbeins, welche im Verhältniss zu dem breiten Kopf des Schlüsselbeins einen nur geringen TJmfang hat. Beide Knochen werden durch eine doppelte Gelenkskapsel, mit einem Zwischenknorpel zwischen beiden Kapseln, in Verbindung erhalten. Einiae fibröse Faserpartien, Lig. interclaviculare lind costoclaviculare, helfen das Gelenk befestigen. Die Insertion des Stemocleidomastoideus bedeckt das Gelenk von vorn, der Sternohyoideus und Sternothyreoideus helfen es von hinten her bedecken. — Verren-

170

VI.

OBERE

EXTREMITÄT.

k u n g e n in diesem Gelenk k ö n n e n sowohl nach vorn als n a c h h i n t e n zu S t a n d e k o m m e n , eine ü b e r m ä s s i g e Bewegung- der S c h u l t e r nncli v o m oder n a c h h i n t e n k a n n sie h e r v o r b r i n g e n . N a c h h i n t e n k ö n n t e vielleicht a u c h eine direete Gewalt- das Schlüsselbein dislociren. E i n bedeutendes Hindorniss der E i n r i c h t u n g pflegt h i e r n i c h t v o r z u k o m m e n ; ist der nach vorn oder h i n t e n v e r r e n k t e Kopf des S c h l ü s s e l b e i n s über den R a n d seiner G e l e n k s g r u b e nach innen gegen die Mittellinie gewichen, so w i r d m a n h a u p t s ä c h l i c h d u r c h Nachauss. i>. T'W minor. 7. InfYa. Biceps. 6. Brachial is internus. 7. T r i ceps. 8. Anconaeu.s quartus. iK X. radialis. Cutaiieua eUci-nus, abgc-schnitten.

Fig. 77.

Hant und Fascie auf der r j n a r s e i t e des Kllbogcngelenks weggenommen : der Anfang des 31. flexor carpi ulnaris ein wenig eingeschnitten, um den Verlauf des N. ulnaris zu zeigen. Das Gelenk eröffnet. 1. Triceps. 2. Flexor ulnaris. 3. Palmaris longus. 4. ri-uiiatur teres.

Der N. u l n a r i s kommt am innern Rand des Triceps zum Ellbogengelenk. Er ist befestigt in der Kinne, welche für ihn am Condylus internus humeri sich befindet. Auch

184

VI. OBERE E X T R E M I T Ä T .

a n der Basis des Olecranons ist er aussen durch fibröse F a sern f e s t g e h a l t e n . Von hier aus s c h l ä g t er sich nach vorn, u n t e r dem Flexor u l n a r i s d u r c h , um an dessen Seite, neben u n d vor der A r t e r i a u l n a r i s weiter hin zu verlaufen. Bei der Resection des E l l b o g e n g e l e n k s ist eine g e n a u e K e n n t n i s s des V e r l a u f s dieses Nervens n ö t h i g , damit er aus seiner Kinne u n verletzt h e r a u s p r ä p a r i r t wird. Auf der R ü c k s e i t e d e s E l l b o g e n g e l e n k s sieht m a n das Olecranon u n d den M. Triceps, der sich an ihm in— serirt. • N a c h innen zu e r k e n n t man neben dem Condylus den N . u l n a r i s , nach aussen t r i f f t m a n die Extensoren des V o r d e r a r m s lind den S u p i n a t o r longus und brevis. Mitten zwischen R a d i u s u n d U l n a liegt ein kleiner M u s k e l , der A n conaeus q u a r t u s , der sich u n t e r h a l b des Olecranons an die Ulna ansetzt. Zwischen der H a u t und dem Olecranon ist ein s u b s c u t a n e r Schleiinbcutel gelegen. D a s E I I b o g e n g e l e n k wird hauptsächlich von den Condylen aus d u r c h s t a r k e Seitenbänder zusammengehalten. Der l l a d i u s ist noch besonders d u r c h ein L i g a m e n t u m a n n u l a r e an die U l n a befestigt. Ueber die Gelenkskapsel legen s i c h : hinten der Triceps und A n c o n a e u s , vorn der Brachialis u n d an der Radialseite der S u p i n a t o r brevis. Diese Muskeln t r a g e n zur Befestigung des Gelenks am meisten b e i ; sie s p a n n e n auch die fibroseröse Kapsel bei den Bewegungen. Das Ellbogongelenk besitzt keine seitliche B e w e g u n g , sondern n u r die B e u g u n g u n d S t r e c k u n g ; der Radius ist f ü r sich allein der Rotation a u f der Ulma f ä h i g , wobei aber das u n t e r e K a d i o - U l n a r - G e l e n k an der H a n d sich nothwendig mitbewegen m u s s . Die häufigste F o r m der V e r r e n k u n g am E l l b o g e n gelenk ist die nach h i n t e n , sie ist die Folge einer ü b e r m ä s sigen Extension oder besser g e s a g t Dorsalflexion. Bei dieser gewaltsamen B e w e g u n g gleiten die Knochen und n a m e n t l i c h der R a d i u s über den ihm entsprechenden Gelenkrand hinüber, u n d wenn n u n der V e r l e t z t e seinen A r m zu beugen sucht, so wird h i e r d u r c h die Dislocation noch viel bedeutender u n d a u f f a l l e n d e r , indem sich d u r c h die B e u g u n g die dislocirten Gelenkflächen noch mehr von dein Gelenktheil des O b e r a r m s abwenden und n a c h h i n t e n kehren. Diese B e u g u n g k a n n

ELLBOGEN"! i EGEND.

185

ü b r i g e n s fehlen u n d die Dislocation ist d a n n ziemlich leicht zu ü b e r s e h e n u n d schon öfter mit einer blossen V e r t a u s c h u n g verwechselt worden. I m Zweifelsfoll darf m a n nur, wo n ö t h i g in der C h l o r o f o r m n a r k o s e , eine B e u g u n g v o r n e h m e n ; ist es Luxation, so wird d u r c h das H e r v o r t r e t e n der Knochen dieselbe unverkennbar. Bei der E i n r i c h t u n g wird m a n d a r a u f zu achten haben, dass eine U e b e r s t r e c k u n g die Luxation p r i m ä r h e r v o r g e b r a c h t u n d eine B e u g u n g sie v e n n e h r t h a t ; m a n wird also den A r m zuerst in die S t e l l u n g der p r i m ä r e n L u x a t i o n , also in die der Hyperextension b r i n g e n , u n d von dieser S t e l l u n g a u s die Reposition vornehmen müssen. Da der R a d i u s durch A n s t e m i n u n g seines l l a n d s ein Hindernis« zu machen v e r m a g , so wird h a u p t s ä c h l i c h hierauf Rücksicht zu nehmen u n d das Zurückgleiten des R a d i u s , wo n ö t h i g d u r c h direkten D r u c k , zu b e f ö r d e r n sein. W e n n ü b r i g e n s die seitlichen M u s k e l - und B ü n d e r p a r t i e n s t a r k eingerissen oder merklich erschlafft sind, so wird die E i n r i c h t u n g d u r c h jedes leicht« Anziehen u n d d u r c h einfache Coaptation zu Stande kommen. Die l t e s e c t i o n des Gelenks wird immer von h i n t e n beig e m a c h t , indem man hier keine Gefässe u n d Nerven zu verletzen b r a u c h t . Der Triceps wird in der Quere vom Olecranon g e t r e n n t . Der N . u l n a r i s muss geschont w e r d e n , indem m a n ihn z u r Seite z i e h t ; m a n m u s s i h n s o r g f ä l t i g , am besten ohne ihn zu e n t b l ö s s e n , d u r c h viele kleine, h a r t auf dem Knochen g e f ü h r t e Schnitte a u s seiner Rinne am i n n e r n Condylus u n d a n der U l n a losmachen. Der Rudiuskopf ist v e r m ö g e der Gel e n k s k a p s e l , die seinen H a l s u m g i b t , l e i c h t w e g z u n e h m e n ; ebenso das O l e c r a n o n ; will man noch m e h r vom Gelenklheil der U l n a t r e n n e n , so müssen zuerst die sich dort inserirenden Muskel abgeschnitten oder abgelöst werden. Zur E x a r t i c u l a t i o n ist das E l l b o g e n g e l e n k wogen der grossen Breite, welche die W u n d e bekommen müsste, wenig g e e i g n e t ; m a n zieht es meist v o r , die A m p u t a t i o n über dem Gelenk zu m a c h e n . Vorderarm. Zwischen der H a u t und der Pascie befinden sich die H a u t nerven u n d H a u t v e n e n (Fig. 74), von denen schon in der E l l -

ELLBOGEN"! i EGEND.

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ü b r i g e n s fehlen u n d die Dislocation ist d a n n ziemlich leicht zu ü b e r s e h e n u n d schon öfter mit einer blossen V e r t a u s c h u n g verwechselt worden. I m Zweifelsfoll darf m a n nur, wo n ö t h i g in der C h l o r o f o r m n a r k o s e , eine B e u g u n g v o r n e h m e n ; ist es Luxation, so wird d u r c h das H e r v o r t r e t e n der Knochen dieselbe unverkennbar. Bei der E i n r i c h t u n g wird m a n d a r a u f zu achten haben, dass eine U e b e r s t r e c k u n g die Luxation p r i m ä r h e r v o r g e b r a c h t u n d eine B e u g u n g sie v e n n e h r t h a t ; m a n wird also den A r m zuerst in die S t e l l u n g der p r i m ä r e n L u x a t i o n , also in die der Hyperextension b r i n g e n , u n d von dieser S t e l l u n g a u s die Reposition vornehmen müssen. Da der R a d i u s durch A n s t e m i n u n g seines l l a n d s ein Hindernis« zu machen v e r m a g , so wird h a u p t s ä c h l i c h hierauf Rücksicht zu nehmen u n d das Zurückgleiten des R a d i u s , wo n ö t h i g d u r c h direkten D r u c k , zu b e f ö r d e r n sein. W e n n ü b r i g e n s die seitlichen M u s k e l - und B ü n d e r p a r t i e n s t a r k eingerissen oder merklich erschlafft sind, so wird die E i n r i c h t u n g d u r c h jedes leicht« Anziehen u n d d u r c h einfache Coaptation zu Stande kommen. Die l t e s e c t i o n des Gelenks wird immer von h i n t e n beig e m a c h t , indem man hier keine Gefässe u n d Nerven zu verletzen b r a u c h t . Der Triceps wird in der Quere vom Olecranon g e t r e n n t . Der N . u l n a r i s muss geschont w e r d e n , indem m a n ihn z u r Seite z i e h t ; m a n m u s s i h n s o r g f ä l t i g , am besten ohne ihn zu e n t b l ö s s e n , d u r c h viele kleine, h a r t auf dem Knochen g e f ü h r t e Schnitte a u s seiner Rinne am i n n e r n Condylus u n d a n der U l n a losmachen. Der Rudiuskopf ist v e r m ö g e der Gel e n k s k a p s e l , die seinen H a l s u m g i b t , l e i c h t w e g z u n e h m e n ; ebenso das O l e c r a n o n ; will man noch m e h r vom Gelenklheil der U l n a t r e n n e n , so müssen zuerst die sich dort inserirenden Muskel abgeschnitten oder abgelöst werden. Zur E x a r t i c u l a t i o n ist das E l l b o g e n g e l e n k wogen der grossen Breite, welche die W u n d e bekommen müsste, wenig g e e i g n e t ; m a n zieht es meist v o r , die A m p u t a t i o n über dem Gelenk zu m a c h e n . Vorderarm. Zwischen der H a u t und der Pascie befinden sich die H a u t nerven u n d H a u t v e n e n (Fig. 74), von denen schon in der E l l -

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VI. O B E R E

EXTREMITÄT.

bogengegend die Rede war. H i n t e r der Fascie der Vorderseite findet m a n in der ersten S c h i c h t e : den Flexor ulnaris, neben i h m den N e r v u s und die A r t e r i a ulF i g . 78. naris, weiter nach der liadialseite hin den Flexor c o m m u n i s , den P a l m a r i s longus, den Flexor radialis, n a c h a u s sen von diesem die Arterie und den N e r v e n , endlich auf der Radialseite dos A r m s den S u p i n a t o r l o n g u s , der so gelegen i s t , dass er sowohl der V o l a r - als Dorsalfläche des A r m s a n gehört. Die zweite Schichte bilden der Flexor p r o f u n d u s u n d der Flexor pollicis l o n g u s ; zwischen der ersten und zweiten Schichte der g e m e i n s c h a f t lichen Flexoren v e r l a u f t der N . mcd i a n u s . In einer d r i t t e n Schichte e n d lich t r i f f t m a n den P r o n a t o r q u a d r a t u s , die A r t e r i a interossea und das L i g a m e n t u m interosseum. Auf der Dorsalseite k a n n m a n zwei Schichten a n n e h m e n . E r s t e n s den S u p i n a t o r longus, Extensor radialis l o n g u s , Extensor radialis b r e v i s , E x t . c o m m u n i s , Ext. digiti m i n i m i , E x t . u l n a r i s , A n c o n a e u s . In der zweiten Schichte ziehen sich die besonderen Muskel des Daumens und Zeigefingers schief von der Ulnarseite z u r l i a d i a l seite h i n ; es sind der Ext. pollicis longus u n d brevis, Abductor pollicis 1. M. bicejis. Ii. S u p i n a t o r l o n g u s . P r o n a t o r t e r e s (ein Tlieil von ihm is^ w e g g e s c h n i t t e n , u m den ihn d u r c h b o h r e n d e n N. m e d i a n u s b e s s e r zu s e h e n ) . 4. F l e x o r r a d i a l i s u n d P a l m a r i s l o n g u s . 5) i ' l e x o r p r o f u n d u s , der S u M i i n i s i s t w e g g e n o m m e n 6) F l e x o r p o l i c i s longus. 7) F l e x o r u l n a r i s . 8) P r o n a t o r q u a d r a t u s . 'J) Muskel d e s D a u m e n s , d a h i n t e r die A. r a d i a l i s . — D e r N. m e d i a n u s ist in d e r M i t t e des V o r d e r a r m s a b g e s c h n i t t e n , der U l n a r i s e r s t in d e r M i t t e l h a n d ; den l l a d i a l i s s i e h t m a n n u i i n der Ellbogongegeinl a n g e d e u t e t , n e b e n i h m b i e g t sieb die A. r e c u r r e n s r a d i a l i s herum.

VORDERARM.

187

longus und Kxt. indicis p r o p r i u s ; unten gehören dieselben der ersten Schichte an. In der obern P a r t i e des V o r d e r a r m s ist noch der Supinator brevis n e b s t dem N. radialis p r o f u n d u s , als der tieferen Schichte zugehörend, a n z u f ü h r e n . Noch tiefer liegt d a n n die A r t . dorsalis interossea. Am u n t e r n Theil des V o r d e r a r m s schlagen sich innen der D o r s a l a s t des N. u l n a r i s u n d aussen der N. radialis zur Rückseite herüber, der ü l n a r i s zwischen dem Köpfchen der Ulna u n d dem Flexor u l n a r i s d u r c h g e h e n d , der Kadialis schon höher oben zwischen dem R a d i u s u n d dem S u p i n a t o r longus d u r c h zum H a n d r ü c k e n tretend (Fig. 80). Die A u f s u c h u n g der A r t e r i e n ist am Vorderarm n u r in der unteren H ä l f t e leicht a u s f ü h r b a r , im oberen Drittel ist sie schwieriger. Die U l n a r i s liegt hier tief hinter den Muskeln; auch die Radialis liegt oben ziemlich vertieft zwischen den beiden anliegenden Muskeln, dem F r o n a t o r teres u n d S u p i n a tor l o n g u s . Die Fascie ist oben d e r b e r , auch die Scheide, welche die Arterie e i n h ü l l t , ist liier ziemlich s t a r k . Beide Arterien, die Radialis und Ulnaris h a b e n a n f a n g s keinen e n t sprechenden Nerv neben s i c h , sondern dieser t r i t t erst etwas weiter unten von der Seite her zur Arterie (Fig. 78). — J e weiter unten, desto leichter wird nie U n t e r b i n d u n g der beiden Arterien. Sie liegen hinter der Fascie und h a b e n hinter sich den Knochen. In der N ä h e des H a n d g e l e n k s k a n n die U n t e r b i n d u n g d a d u r c h wesentlich erleichtert werden, dass m a n die H a n d in dio Dorsalfiexion b r i n g t ; die Seimen legen sich dann mehr an den Knochen an und das Gefiiss ist d a n n um so leichter zu sehen. Zu den häufigsten Arterien-Anomalien g e h ö r t d i e , dass der D o r s a l a s t der A r t e r i a radialis sich schon einige F i n g e r breit über dem H a n d g e l e n k nach der Rückseite hinwendet. Man e r k e n n t diese Anomalie sehr h ä u f i g beim P u l s f ü h l e n . Die beiden V o r d e r a r m k n o c h e n sind mit einander durch das L i g a m e n t u m interosseum v e r b u n d e n ; in der Mitte des Arms ist der K n o c h e n z w i s c h e n r a u m u n g e f ä h r fingerbreit. Der U l n a r k n o c h e n ist seiner ganzen Länge nach auf der innern Rückseite u n t e r der H a u t zu f ü h l e n . Der R a d i u s ist erst in seiner u n t e r n P a r t i e weniger von Muskeln z u g e d e c k t , so dass man seine Rückseite deutlich f ü h l t . Höchst eigenthümlich ist

188

VI. O B E R E E X T R E M I T Ä T .

•die L a g e v e r ä n d e r u n g , welche der R a d i u s und mit ihm die H a n d u n d ein grosser Thoil d e r Weichtheile des Vorderarms bei P r o - und Supination e r f a h r e n . E s e n t s t e h t bei der P r o nation eine K r e u z u n g der beiden Knochen und es v e r ä n d e r t sich nicht n u r Fig. 79. die L a g e der H a n d , sondern auch die ganze F o r m des Vorderarms. Bei den V o r d e r a r m b r ü c h e n h a t man diese Verhältnisse g e n a u in's Auge zu fassen u n d zu b e r ü c k s i c h t i g e n , damit nicht durch seitliche callose Verwachsungen die P r o - u n d Supination gestört werde. — Die leichte Verschiebung der Muskel bei der P r o - u n d Supination scheint die U r s a c h e , w a r u m hier und da bei V o r d e r a r m b r ü c h e n ein Muskel oder eine Sehne sich zwischen die F r a k t u r enden i n t e r p o n i r t ; die H e i l u n g der F r a k t u r k a n n hiedurch gestört u n d die B i l d u n g eines widernatürlichen Gelenks befördert werden.

Ctagend des Handgelenks. I n der Mitte der V o l a r s e i t e g e h t die Sehne des P a l m a r i s l o n g u s in das Lig. volare u n d in die d a m i t z u s a m m e n h ä n g e n d e Aponeurosis p a l m a r i s über. Seitlich sieht m a n die oberflächlich u n t e r 1. Flexor ulnaris. 2. Flexor com- A rteria r a d i a l i s , munis. 3. l'almaris longus (ab- der Aponeurose liegend, a u s s e r h a l b des geschnitten). 4. Abductor poll, longus. 5. N. medianus. 6. Flexor L i g a m e n t u m volare, h e r a b k o m m e n ; der radialis. D o r s a l a s t der A. radialis l a u f t um den K a d i a l r a n d des H a n d w u r z e l g e l e n k s h e r u m zum H a n d r ü c k e n . A n der U l n a r s e i t e zeigen sich neben den Sehnen des Flexor sublimis der N. u l n a r i s u n d die A r t e r i a u l n a r i s , noch weiter aussen die SelniQ des Flexor u l n a r i s , die sich an's Os pisiforme ansetzt. Zu beiden Seiten der V o l a r -

188

VI. O B E R E E X T R E M I T Ä T .

•die L a g e v e r ä n d e r u n g , welche der R a d i u s und mit ihm die H a n d u n d ein grosser Thoil d e r Weichtheile des Vorderarms bei P r o - und Supination e r f a h r e n . E s e n t s t e h t bei der P r o nation eine K r e u z u n g der beiden Knochen und es v e r ä n d e r t sich nicht n u r Fig. 79. die L a g e der H a n d , sondern auch die ganze F o r m des Vorderarms. Bei den V o r d e r a r m b r ü c h e n h a t man diese Verhältnisse g e n a u in's Auge zu fassen u n d zu b e r ü c k s i c h t i g e n , damit nicht durch seitliche callose Verwachsungen die P r o - u n d Supination gestört werde. — Die leichte Verschiebung der Muskel bei der P r o - u n d Supination scheint die U r s a c h e , w a r u m hier und da bei V o r d e r a r m b r ü c h e n ein Muskel oder eine Sehne sich zwischen die F r a k t u r enden i n t e r p o n i r t ; die H e i l u n g der F r a k t u r k a n n hiedurch gestört u n d die B i l d u n g eines widernatürlichen Gelenks befördert werden.

Ctagend des Handgelenks. I n der Mitte der V o l a r s e i t e g e h t die Sehne des P a l m a r i s l o n g u s in das Lig. volare u n d in die d a m i t z u s a m m e n h ä n g e n d e Aponeurosis p a l m a r i s über. Seitlich sieht m a n die oberflächlich u n t e r 1. Flexor ulnaris. 2. Flexor com- A rteria r a d i a l i s , munis. 3. l'almaris longus (ab- der Aponeurose liegend, a u s s e r h a l b des geschnitten). 4. Abductor poll, longus. 5. N. medianus. 6. Flexor L i g a m e n t u m volare, h e r a b k o m m e n ; der radialis. D o r s a l a s t der A. radialis l a u f t um den K a d i a l r a n d des H a n d w u r z e l g e l e n k s h e r u m zum H a n d r ü c k e n . A n der U l n a r s e i t e zeigen sich neben den Sehnen des Flexor sublimis der N. u l n a r i s u n d die A r t e r i a u l n a r i s , noch weiter aussen die SelniQ des Flexor u l n a r i s , die sich an's Os pisiforme ansetzt. Zu beiden Seiten der V o l a r -

GEGEND DES H A N D G E L E N K S .

18»

Seite der Handwurzel entstehen zwei bauchige Muskelpartien, nämlich die kurzen Muskeln für den Daumen und die für den kleinen Pinger. Sie haben ihre Ursprünge an den Hanclwurzelknochen, am Ligamentum volare und am obern Theil der Mittelhandk noclien. Den grössten Theil der Sehnen auf der vordem Seite, nämlich die Sehne des Flexor sublimis und profundus, und des Flexor pollicis longus, nebst dem Nervus medianus, findet man bedeckt von dem Ligamentum carpi volare, das sich von dem Os navicularo und inultaugulum majus zum Os hamatum und pisiforme herüberspannt. Eine grosse gemeinschaftliclio S y n o v i a l s c h e i d e umgibt hier die Sehnen. Diese Synovialscheide ragt oben und unten eine ziemliche Strock« über das Ligament hinaus, es ist diess der Grund, warum mau bei einer Anschwellung des Schleimbeutels eine oben und unten vorragende Geschwulst wahrnimmt. Die Daumensehne hat ihre eigene Scheide. Auf dem R ü c k e n d e r H a n d sind alle Sehnen ziemlich genau durch besondere sehnige Scheiden, welche das Lig. carpi dorsale bildet, in ihrer Lage befestigt. Am Gelenkskopf des "Radius trifft man vier Sehnenscheiden: die des Abductor pollicis, nebst der parallel verlaufenden Sehne dos Extensor brevis pollicis, liegt aussen; weiter nach der Mitte liegen die Sehnen des Radialis longus und des Radialis brevis, und noch weiter nach der Mitte liegt die Sehne des Ext. pollicis longus, welche sich schief herüber von der Mitte des Vorderarms zum Ursprung des Daumens begibt. Mitten zwischen Radius und TJIna hat die Sehne des Extensor communis ihre Scheide und an der Ulna die des Extensor ulnaris. Der Endast der A. r a d i a l i s kommt hinter den langen Daumenflechsen herum zum IJandrücken, um sich sogleich wieder, zwischen der Wurzel des Daumens und Zeigfingers durch den M. interosseus durch zur Volarseite der Mittelhand hinabzuwenden. In dem Zwischenraum zwischen dem Abductor und dem Extensor pollicis kann man die Arterie mit Leichtigkeit bioslegen und unterbinden. Sie gibt einen kleinen Ast für den Handrücken a b , der mit dem kleinen Dorsalast der Arteria ulnaris das Rete dorsale bildet. Die feinen und verhältnissweise unbedeutenden N e r v e n des Hand-

190

VI.

OBERE E X T R E M I T Ä T .

rückens kommen von dem Radialis und Ulnaris dorsalis, welche beide an der u n t e r n Partie des Vorderarms von der Volarseite

Fi?.

80.

Die H a u t und die subcutanen Venen nebst der I'ascio sind woggenommen, in der Handgelenkslinie ist der Theil tler Fa«cie, der die Sehnen zusammen h ä l t , stehen gelassen. Man erkennt dio Verzweigungen des N radialis und ulnaris. l. M. cxtensor communis. 2. Ext. digiti minimi. 3. Ext. ulnaris. 4. Ext. poll. longus. 5. Ext. poll. brevis. C. Abductor poll. longus. 7. Ext. radialis brovis. 8. Ext, radialis longus. U. Kadius. U. Ulna.

zur Dorsalreite sich herüberziehen. Die Venen des rückens geben grosstentheils zur Vena cephalica.

Hand-

GELENKE DER HAND WURZELGEGEND.

jQJ

F i g . 81.

]. Abductor pullicis longus. 2. Extensor polI. brevis. 3. Ext. poll. longus. 4. Intt'rossous. 5. Os multungulum majus Das Gu'enk mit dein Daumen aufgeschnittenl>. X. radialis abtitsclniittt'li.

Gelenke der Handwnrzelgegend. Es liegen in der Handwurzelgegend viererlei wichtige Gelenke n a h e bei e i n a n d e r , 1) das u n t e r e Gelenk des R a d i u s u n d der U l n a , 2) das Gelenk zwischen dem Radius u n d der H a n d w u r z e l , 3) das m i t t l e r e H a n d w u r z e l g e l e n k , und endlich 4) die Gelenke zwischen H a n d w u r z e l u n d Mittelhand. Minder w i c h t i g ist das Gelenk f ü r das Os pisiforme auf dem Os t r i q u e t r u m , sowie die vielen seitlichen Gelenkverbindungen der einzelnen H a n d w u r z e l k n o c h e n . D a s G e l e n k z w i s c h e n R a d i u s u n d U l n a ist ein einfaches Ivapselgelenk, es dient der Pronation und S u p i n a t i o n ; ein Zwischenknorpel (Cartilago triquetra), die F o r l s e t z u n g des Radius-Gelenkknorpels, t r e n n t das Ulnargelenk vom H a n d wurzelgelenk. Ein sehr bewegliches L i g a m e n t , Lig. subevuent u m , h e f t e t diesen Zwischenkorpel a n den Proc. styloideus der Ulna Die B e f e s t i g u n g der Ulna an die Handwurzel ist ziemlich schlaff, sie b e r u h t auf dein Lig. laterale i n t e r n u m u n d ist so eingerichtet, dass die H a n d an ihren Drehungen bei der P r o - u n d Supination nicht g e h i n d e r t wird. Die Luxation in diesem Gelenk ist selten, sie erfolgt gewöhnlich n u r bei gleichzeitigem B r u c h des Radius oder auch bei Bruch des Processus styloideus u l n a e nebst Zerreissung des Kapselbandes.

GELENKE DER HAND WURZELGEGEND.

jQJ

F i g . 81.

]. Abductor pullicis longus. 2. Extensor polI. brevis. 3. Ext. poll. longus. 4. Intt'rossous. 5. Os multungulum majus Das Gu'enk mit dein Daumen aufgeschnittenl>. X. radialis abtitsclniittt'li.

Gelenke der Handwnrzelgegend. Es liegen in der Handwurzelgegend viererlei wichtige Gelenke n a h e bei e i n a n d e r , 1) das u n t e r e Gelenk des R a d i u s u n d der U l n a , 2) das Gelenk zwischen dem Radius u n d der H a n d w u r z e l , 3) das m i t t l e r e H a n d w u r z e l g e l e n k , und endlich 4) die Gelenke zwischen H a n d w u r z e l u n d Mittelhand. Minder w i c h t i g ist das Gelenk f ü r das Os pisiforme auf dem Os t r i q u e t r u m , sowie die vielen seitlichen Gelenkverbindungen der einzelnen H a n d w u r z e l k n o c h e n . D a s G e l e n k z w i s c h e n R a d i u s u n d U l n a ist ein einfaches Ivapselgelenk, es dient der Pronation und S u p i n a t i o n ; ein Zwischenknorpel (Cartilago triquetra), die F o r l s e t z u n g des Radius-Gelenkknorpels, t r e n n t das Ulnargelenk vom H a n d wurzelgelenk. Ein sehr bewegliches L i g a m e n t , Lig. subevuent u m , h e f t e t diesen Zwischenkorpel a n den Proc. styloideus der Ulna Die B e f e s t i g u n g der Ulna an die Handwurzel ist ziemlich schlaff, sie b e r u h t auf dein Lig. laterale i n t e r n u m u n d ist so eingerichtet, dass die H a n d an ihren Drehungen bei der P r o - u n d Supination nicht g e h i n d e r t wird. Die Luxation in diesem Gelenk ist selten, sie erfolgt gewöhnlich n u r bei gleichzeitigem B r u c h des Radius oder auch bei Bruch des Processus styloideus u l n a e nebst Zerreissung des Kapselbandes.

193

VI. OBERE E X T R E M I T Ä T .

Das e i g e n t l i c h e H a n d g e l e n k besteht aus dem R a dius nebst dem dreieckigen K n o r p e l , ferner aus der ersten Reihe der Handwurzelknochen, dem Os naviculare, l u n a r e u n d t r i q u e t r u m . Ein K a p s e l b a n d u n d seitliche L i g a m e n t e dienen zur B e f e s t i g u n g . Die vielen Seimen, welche sämmtlich d u r c h aponeurotische Scheiden theils am R a d i u s (auf der Rückseite), theils a n den H a n d w u r z e l k n o c h e n (Lig. volare) befestigt sind, t r a g e n sehr zur S i c h e r u n g dieses Gelenks bei u n d machen, dass selbst bei der s t ä r k s t e n directen Gewalt nicht leicht L u xation e i n t r i t t . E s kommt weit eher zum Bruch des R a d i u s kopfs, der ü b r i g e n s einer L u x a t i o n sehr ähnlich sehen k a n n . Als die gewöhnliche U r s a c h e dieses B r u c h s wirkt ein F a l l mit vorgestreckter H a n d , wobei die Yolarseite der I l a n d auf dem Boden aufstosst. Das m i t t l e r e H a n d g e l e n k ist aus sieben Knochen z u s a m m e n g e s e t z t : einerseits das Os n a v i c u l a r e , l u n a r e und t r i q u e t r u m , andererseits das Os h a m a t u m , eapitatum, m u l t a n g u l u m m a j u s u n d minus. Dem Os naviculare stehen die beiden M u l t a n g u l a g e g e n ü b e r , dem T r i q u e t r u m das Os h a m a t u m , in der Mitte befindet sich das Os eapitatum, welches dem Os l u n a r e u n d zugleich seitlich dem Os naviculare e n t s p r i c h t , (Fig. 82). D a s mittlere H a n d g e l e n k ist ziemlich s t r a f f , es e r l a u b t keine ausgedehnte B e w e g u n g , es beschreibt in der Quere eine flach S - f ö r m i g e Linie. Man erkennt seine Linien am besten bei s t a r k e r B e u g u n g der H a n d . E i n e Luxation dieses Gelenks sieht man zuweilen bei s t a r k e r Palmarflexion des H a n d g e l e n k s e n t s t e h e n ; die Kapsel b r i c h t auf dem H a n d rücken und das Os e a p i t a t u m d r ä n g t sich mit seinem Gelenkskopf nach der Rückseite hervor. Die Gelenke zwischen H a n d w u r z e l u n d M i t t e l h a n d sind nicht bei allen F i n g e r n ganz ähnlich. Das des D a u m e n s ist ziemlich f r e i und seine Bewegung ziemlich v i e l s e i t i g : es besitzt n i c h t n u r die F ä h i g k e i t der Flexion und Extension, sondern auch die der Abduction und Adduction (Sattelgelenk). Die M i t t e l h a n d g e l e n k e f ü r die ü b r i g e n F i n g e r sind dagegen sehr s t r a f f , sie besitzen f a s t g a r keine Bewegung. N u r bei den W ö l b u n g s b e w e g u n g e n der H a n d , d. h. wenn der H a n d r ü c k e n eine convexere u n d schmalere F o r m a n n i m m t , erleiden diese Gelenke einige Verschiebung. Die Gelenke f ü r den

GELENKE DER HANDWURZELGEGEND.

193

vierten und fünften Finger (auf dem Os hamatum) sind etwas tiacher und beweglicher, die für den Mittelfinger (Os capitatum) und Zeigiinger (Os mult. minus et majus) sind ungemein fest und durch das Ineinandergreifen der Knochen an jeder Lageveränderung gehindert, liemerkenswerth i s t , dass die Metacarpal-Gelenkhöhlen an der Handwurzel mit einander frei communiciren, so dass also bei Exarticulation eines Mittelhandknochens die ganze Gelenkhöhle geöffnet wird. Es ist diess ein sehr triftiger Grund, die Amputation vor dem Gelenk der Exarticulation vorzuziehen. Selbst die GelenkzwisclienFig. 82.

Durclischnitt

dor verschiedenen Gelenke an «1er H a n d . M a n e r k e n n t die C u m m u n i c a t i o n der mittleren Handwurzel- m i t den M i t t e l h a n d - G e l e n k e n .

räume, welche der Länge nach zwischen den einzelnen H a n d wurzelknochen, z. 13. zwischen dem Os capitatum und hamatum hin verlaufen, communiciren mit dem Metacarpalgelenk, und zwischen dem Os multangulum minus und majus durch communicirt, wenigstens bei vielen Individuen (Fig. 8 2 ) , die Metacarpal-Gelenkhöhle der vier Knochen mit der des mittleren Carpalgelenks. Endlich ist auch nicht zu vergessen, dass die Metacarpusknochen unter sich an ihrem A n f a n g kleine Gelenkfacetten gegeneinander k e h r e n , und dass dio Gelenkhöhlo. diesen Facetten zu lieb nach unten hin Ausbuchtungen machen muss. K 0 s e r,

Vaderaaf um.

V. A.

13

194

VI.

OBERE

EXTREMITÄT.

Das Os multangulum m a j u s . auch das Os pisiforme besitzen eine isolirte Beweglichkeit. Der erstere Knochen hilft mit bei der Beugung und Streckung des Daumens; man hat ihn auch schon als den Mittelhandknochen des Daumens betrachtet. Das Os pisiforme muss als eine Art Sehnenknochen für den Muse, flexor ulnaris angesehen werden. Die Beschreibung der einzelnen kleinen Bandfaserpartien zwischen den Knochen der Handwurzel hat für die Chirurgi durchaus keinen Werth. Ueberhaupt kommen diese einzelnen Handwurzelgelenke nur ausnahmsweise bei einer Operation in Betracht, da man, wo es irgend angeht, lieber die Mittelhandknochen amputirt als sie exartienlirt; und wenn man auch in der Handwurzel selbst operiren muss, so wird man sich anstatt des mühsamen Exarticulirens lieber der scheidenden Knochenzange bedienen. Eine Ausnahme macht hievoti das Daumengelenk, welches mit Leichtigkeit exartienlirt werden kann. Doch hat man sich bei der letzteren Operation in Acht zu nehmen, dass man nicht in das dem Daumengelenk benachbarte Gelenk zwischen Os multangulum majus und dem Zeigfingerknochen hineinfällt. Mittelhand. Mau trifft in der V o l a r s e i t e der Mittelhand folgende Schichten: zunächst unter den allgemeinen Bedeckungen die Aponeurosis palmaris, seitlich auf der Kadialsuile die kurzen Daumenmuskel, auf der Ulnarseite die Muskel für den kleinen Finger. Hinter der Aponeurosis palmaris liegt der arterielle oberflächliche G e f ä s s b o g e n , der sich aus dem oberflächlichen Ast der A. ulnaris und radialis zusammensetzt. (Vergl. die Abbild. Fig. 82). Aus dem Bogen des Arcus subliinis entspringen die Arterien f ü r die Volarseite der Finger, je ein Stamm f ü r die beiden aneinandergrenzenden Seiten zweier Finger. Zugleich mit den Arterien und auf ähnliche Art vertheilen sich die Nerven zur Volarseite der Finger, der Medianus versieht den Daumen, Zeigfinger, Mittelfinger und die Radialseite des Ringfingers, der Ulnaris versieht die andere Hälfte des Ringfingers und den kleinen Finger. — Hinter diesen Theilen verlaufen sodann aufeinanderliegend die ober-

194

VI.

OBERE

EXTREMITÄT.

Das Os multangulum m a j u s . auch das Os pisiforme besitzen eine isolirte Beweglichkeit. Der erstere Knochen hilft mit bei der Beugung und Streckung des Daumens; man hat ihn auch schon als den Mittelhandknochen des Daumens betrachtet. Das Os pisiforme muss als eine Art Sehnenknochen für den Muse, flexor ulnaris angesehen werden. Die Beschreibung der einzelnen kleinen Bandfaserpartien zwischen den Knochen der Handwurzel hat für die Chirurgi durchaus keinen Werth. Ueberhaupt kommen diese einzelnen Handwurzelgelenke nur ausnahmsweise bei einer Operation in Betracht, da man, wo es irgend angeht, lieber die Mittelhandknochen amputirt als sie exartienlirt; und wenn man auch in der Handwurzel selbst operiren muss, so wird man sich anstatt des mühsamen Exarticulirens lieber der scheidenden Knochenzange bedienen. Eine Ausnahme macht hievoti das Daumengelenk, welches mit Leichtigkeit exartienlirt werden kann. Doch hat man sich bei der letzteren Operation in Acht zu nehmen, dass man nicht in das dem Daumengelenk benachbarte Gelenk zwischen Os multangulum majus und dem Zeigfingerknochen hineinfällt. Mittelhand. Mau trifft in der V o l a r s e i t e der Mittelhand folgende Schichten: zunächst unter den allgemeinen Bedeckungen die Aponeurosis palmaris, seitlich auf der Kadialsuile die kurzen Daumenmuskel, auf der Ulnarseite die Muskel für den kleinen Finger. Hinter der Aponeurosis palmaris liegt der arterielle oberflächliche G e f ä s s b o g e n , der sich aus dem oberflächlichen Ast der A. ulnaris und radialis zusammensetzt. (Vergl. die Abbild. Fig. 82). Aus dem Bogen des Arcus subliinis entspringen die Arterien f ü r die Volarseite der Finger, je ein Stamm f ü r die beiden aneinandergrenzenden Seiten zweier Finger. Zugleich mit den Arterien und auf ähnliche Art vertheilen sich die Nerven zur Volarseite der Finger, der Medianus versieht den Daumen, Zeigfinger, Mittelfinger und die Radialseite des Ringfingers, der Ulnaris versieht die andere Hälfte des Ringfingers und den kleinen Finger. — Hinter diesen Theilen verlaufen sodann aufeinanderliegend die ober-

Mi l T K L I f A N D .

195

Jlächliclion und tiefen B e u g s e h n e n f ü r die F i n g e r . Von den G e l e n k s k ö p f e n der M i t t e l h a n d k n o c h e n an bis zur F i n g e r s p i t z e h i n e r h a l t e n diese Sehnen ihre g e m e i n s c h a f t l i c h e n fibroseröson S y n o v i a l s c h e i d e n . d u r c h welche sie a n g e h e f t e t und im H i n u n d l l e r g l u i t e n erleichtert werden. l'lg.

Vi.

))»• r;iliii;iisri!r O'T l'ingor. .Mau sirdil uní Dalum1» die Form der üi-iouVts und ihre Keitenkiimler: am ZfiglingiT dio Linio der Gelenke; am Mittelfinger die Lage der Arterien und Norvi-n und ilk' Sclieidenbiindor der Fingerselinen; am Goldfinger die aus der aufgeschnittenen Selieide ln-rvoigezogene lieugeselme (Flexor profundus); am kk'innn Finger das subcutane Venennct-a der Finger.

A n den Flexorsehnen inscriren sich die L u m b r i c a l m u s k e l und v e r l a u f e n p a r a l l e l mit denselben. — H i n t e r den B e u g sehnen s i e h t m a n den A r c u s volaris p r o f u n d u s l i e g e n , d e r etwas höher o b e n , n ä h e r der H a n d w u r z e l als der Sublimis, sich befindet und h a u p t s ä c h l i c h von der A. r a d i a l i s d o r s a l i s gebildet wird. E r liefert die Aa. interosseae volares lind p e r f o r a n t e s . Die tiefste Schichte in der V o l a r g e g e n d bilden die Musculi i n t e r o s s e i , bedeckt von ihrer Fascie. E i n e A r t e r i e n a u f s u c h u n g in der H a n d f l ä c h e k a n n allerlei

196

VI. OBERE E X T R E M I T Ä T .

Schwierigkeit machen. Schon der Arcus sublimis ist wegen der Derbheit der H a u t nebst dem subcutanen Zellgewebe und der Aponeurose schwerer blosszulegen. Am leichtesten ist noch die Auffindung der A. ulnaris hinter der oberflächlichen Aponeurose, am Rande des Erbsenbeins. Der Nerv liegt noch näher am Erbsenbein. Weiter unten theilt sich die A. ulnaris und sendet ihren tiefen Ast cm's Hackenbein herum zum Arcus profundus. Die Fortsetzung der A. radialis zum Arcus sublimis geht in der Regel hinter einem Theil der Daumenmaus durch, wie es Fig. 78 andeutet, seltener verlauft sie oberflächlich vor der kurzen Muskulatur, wie an Fig. 84 zu sehen ist. Die Blosslegung des Arcus sublimis erfordert einen Bogenschnitt durch H a u t und Aponeurose, am einfachsten von der Ulnarseite aus. D e r ' Arcus profundus ist viel weniger zugänglich. Auch variren diese Arterien sehr stark. Bei dem einen Menschen ist es die Radialis, bei dem andern die Ulnaris, welche den hauptsächlichsten Zufluss bringt. Hier und da kommt auch eine A. mediana, eine Fortsetzung der Interossea bis in die Hohlhandbögen herab. Trotz aller solcher Schwierigkeiten wird man nicht zu schnell verzweifeln, sondern lieber die Blosslegung und Umstechung des tiefen Palmarbogens, wenn auch zur Noth mit Aufopferung einiger Fingersehnen unternehmen, als dass man, wie schon öfters geschehen, zur Amputation der Hand (nach vergeblicher Unterbindung der zuführenden Stämme am Ann) um der Blutstillung willen sich entschlösse. Der Mittelhandknochen des D a u m e n s ist von einer eigenen starken Muskelmasse umgeben, nur auf der Üorsalseitc liegt er etwas freier. Die vier kurzen Daumenmuskel liegen in folgender O r d n u n g : aussen an der Radialseite der Opponens, neben ihm der Abductor brevis, sodann der Flexor brevis, zwischen dessen beiden Köpfen die Sehne des Flexor longus d u r c h l a u f t , endlich innen der Abductor. Der Flexor brevis setzt sich an die Sehnenknochen an der Basis des ersten Daumenglieds; der Longus an das zweite Glied. Auf der Dorsalseite des Daumens inserirt sich gleich unten am Mittelhandknochen der Abductor longus (Fig. 81). Der Extensor longus und brevis gehen mit einander zur Dorsalseite der Basis des zweiten Glieds.

MITTELHAND.

197

A u f der D o r s a l s e i t e d e r M i t t e l h a n d t r i f f t m a n die d u r c h q u e r e Blinder m i t e i n a n d e r z u s a m m e n h ä n g e n d e n S t r e c k s e h n e n der F i n g e r u n d der I n t e r o s s e i e x t e m i . l i e b e r den

Die Palmarapnneurese Nt weggenommen, man erkennt den oberflächlichen Palmarhugen, hinter ihm ilie Seimen und Nerven für die Finger. P h a l a n g e n k n o c h e n s i e h t m a n die F i n g e r s e h n e n b r e i t e r w e r d e n , es v e r b i n d e n sich m i t i h n e n von der V o l a r s e i t e h e r die I n terossei u n d L u m b r i c a l e s , welche in den F i n g e r z w i s c h e n r ä u m e n s i c h zur D o r s a l s e i t e h e r ü b e r s c h l a g e n . Die A r t e r i a r a d i a l i s

198

VI.

OBERE E X T R E M I T Ä T .

d u r c h b o h r t den M. abductor indicis, n a h e seinem U r s p r u n g , u m sich zur H o h l h a n d hinzuwenden. (Fig. SO.)

Finger. Die beiden F i n g e r s e h n e n der Beugeseite liegen über eina n d e r in der r i n n e n a r t i g ausgehöhlten Fläche der P h a l a n x knochen und sind durch Synovialfalten lose an einander und in der Knochenrinne befestigt. In der Gegend der ersten P h a l a n x s p a l t e t sich die oberflächliche Sehne und lässt die tiefe Sehne zwischen sich durch. Die beiden Enden des Flexor snblimis inseriren sich d a n n seitlich an der Basis des zweiten F i n g c r g l i e d e s , u n d die Sehne des Flexor p r o f u n d u s i n s e r i r t sich am d r i t t e n F i n g e r g l i e d e . Seitlich, g a n z nahe den Flexorsehnen u n d i h r e r Scheide, laufen die Nerven und neben ihnen die A r t e r i e n der Finger. Eine T r e n n u n g der Sehnen wird daher in der Regel auch die Nerven treffen und n u r bei sehr vorsichtigen s u b c u t a n e n Schnitten wird Verletzung der Nerven vermieden werden können. Die Synovialscheide, welche diese Sehnen mit einander e i n h ü l l t , reicht bis über die Köpfe der M i t t e l h a n d k n o c h e n hinaus. Zuweilen s t e h t sie s o g a r , zumal a m kleinen F i n g e r und Daumen, mit der grossen Scheide h i n t e r dem L i g a m e n t u m volare in Commurication. Sie wird d u r c h eine Reihe quer h e r ü b e r g e s p a n n t e r Bänder, die Lig. v a g i n a l i s , a n n u l a r i a und c r u c i a t a , v e r s t ä r k t und befestigt. I m I n n e r n der Scheide finden sich feine, mesenteriumsartige F a l t e n oder D u p l i c a t u r e n derselben, welche die Sehnen von hinten her einhüllen , u n d die z u r E r n ä h r u n g u n d Befestigung der beiden Beugesehnen bestimmt scheinen. Man sieht in F i g . 86 die zur Sehne der Sublimis gehende Falte. Die beiden B e u g e sehnen ä n d e r n i h r e gegenseitige Lage während des Verlaufs a m ersten F i n g e r g l i e d s o , dass die Sublimis-Schne am E n d e des ersten Glieds in die tiefere Schichte zu liegen kommt. Die Sehnenschnitte an den F i n g e r s e h n e n haben das U n g ü n s t i g e , dass theils eine V e r w a c h s u n g beider Beugesehnen u n t e r e i n a n d e r , t h e i l s ein allzuweites Auseinanderklaffen die g ü n s t i g e W i e d e r v e r w a c h s u n g h i n d e r t , und somit leicht eine g e s t ö r t e Beweglichkeit oder g a r L ä h m u n g zurückbleiben k a n n .

198

VI.

OBERE E X T R E M I T Ä T .

d u r c h b o h r t den M. abductor indicis, n a h e seinem U r s p r u n g , u m sich zur H o h l h a n d hinzuwenden. (Fig. SO.)

Finger. Die beiden F i n g e r s e h n e n der Beugeseite liegen über eina n d e r in der r i n n e n a r t i g ausgehöhlten Fläche der P h a l a n x knochen und sind durch Synovialfalten lose an einander und in der Knochenrinne befestigt. In der Gegend der ersten P h a l a n x s p a l t e t sich die oberflächliche Sehne und lässt die tiefe Sehne zwischen sich durch. Die beiden Enden des Flexor snblimis inseriren sich d a n n seitlich an der Basis des zweiten F i n g c r g l i e d e s , u n d die Sehne des Flexor p r o f u n d u s i n s e r i r t sich am d r i t t e n F i n g e r g l i e d e . Seitlich, g a n z nahe den Flexorsehnen u n d i h r e r Scheide, laufen die Nerven und neben ihnen die A r t e r i e n der Finger. Eine T r e n n u n g der Sehnen wird daher in der Regel auch die Nerven treffen und n u r bei sehr vorsichtigen s u b c u t a n e n Schnitten wird Verletzung der Nerven vermieden werden können. Die Synovialscheide, welche diese Sehnen mit einander e i n h ü l l t , reicht bis über die Köpfe der M i t t e l h a n d k n o c h e n hinaus. Zuweilen s t e h t sie s o g a r , zumal a m kleinen F i n g e r und Daumen, mit der grossen Scheide h i n t e r dem L i g a m e n t u m volare in Commurication. Sie wird d u r c h eine Reihe quer h e r ü b e r g e s p a n n t e r Bänder, die Lig. v a g i n a l i s , a n n u l a r i a und c r u c i a t a , v e r s t ä r k t und befestigt. I m I n n e r n der Scheide finden sich feine, mesenteriumsartige F a l t e n oder D u p l i c a t u r e n derselben, welche die Sehnen von hinten her einhüllen , u n d die z u r E r n ä h r u n g u n d Befestigung der beiden Beugesehnen bestimmt scheinen. Man sieht in F i g . 86 die zur Sehne der Sublimis gehende Falte. Die beiden B e u g e sehnen ä n d e r n i h r e gegenseitige Lage während des Verlaufs a m ersten F i n g e r g l i e d s o , dass die Sublimis-Schne am E n d e des ersten Glieds in die tiefere Schichte zu liegen kommt. Die Sehnenschnitte an den F i n g e r s e h n e n haben das U n g ü n s t i g e , dass theils eine V e r w a c h s u n g beider Beugesehnen u n t e r e i n a n d e r , t h e i l s ein allzuweites Auseinanderklaffen die g ü n s t i g e W i e d e r v e r w a c h s u n g h i n d e r t , und somit leicht eine g e s t ö r t e Beweglichkeit oder g a r L ä h m u n g zurückbleiben k a n n .

FINGER.

109

A u f der D o r s a l s e i t e der Pinger bildet sich eine breite Sehne, indem die Strecksehne mit den Sehnen der Jnterossei Fig. 85.

Fig.

Fig. £5. Durchschnitt des ersten Fingerglieds in der Kälie der Mittelhand. Fig. 86. Durchschnitt desselben weiter unten, in der Kilhe des zweiten Glieds. Man sieht bei Fig. R5 die in zwei Tlieile gespaltene Sehne des Flexor sublimis noch über der des Profundus, hei Fig. £6 ist die des Profundus oberflächlicher geworden. Die Beupesehnen von ihrer Scheide umhüllt. Die Rückseite des Knochens fast ganz von der Dorsalflechso bedeckt.

F i g . 87.

Man erkennt die Ausbreitung der Dorsalsehnen der Finger und ihre Verbinduiifi mit der von der Talma herkommenden Sehne der Interossei und Lumbricales.

und Lumbricales, die seitlich von der Hohlhand herkommen, verschmilzt. Die Sehne spaltet sich in der Gegend der ersten

200 F i g . 88.

VI. O B E R E E X T R E M I T Ä T . P h a l a n x in drei Schenkel, wovon der mittlere ans zweite, die beiden seitlichen ans dritte Fingerglied sich ansetzen.

Auf der Kücicseite der Finger sind die N ä g e l eingefalzt; m a n h a t sich d a r a n zu e r i n n e r n , dass sich die N a g e l m u t t e r eine Die erste Phalanx des Strecke weit u n t e r der oberen H a u t p l a t t e Fingers im Längedurchschnitt. Man hinzieht. Die Tiefe, bis zu welcher die ülagelsieht die Stellung der m u t t e r geht, v a r i r t ausserordentlich. Kurze Nagelmutter und die Endigung der Sehnen. N ä g e l haben eine l a n g e N a g e l m u t t e r und l a n g e Nägel eine kurze. Man sieht zuweilen N ä g e l , deren N a g e l m u t t e r f a s t doppelt so l a n g i s t , als der freie sichtbare Theil des Nagels. Die G e l e n k e zwischen Mittelhand u n d Finger besitzen eine doppelte Bewegung, sie haben ausser der S t r e c k u n g u n d B e u g u n g auch eine Adduction und Abduction. Die Seitenb ä n d e r , welche die Gelenksköpfe der Mittelhandknochen und die P h a l a n g e n mit einander befestigen, sind r.icht so straff, dass nicht einige Seitenbewegung e r l a u b t wäre. Die Gelenke der P h a l a n g e n u n t e r sich dienen bloss der S t r e c k u n g u n d B e u g u n g , jede Seitenbewegung ist d u r c h die Ligamenta l a t e ralia gehindert. E i n e r L u x a t i o n ist u n t e r den F i n g e r g e l e n k e n besonders das des Daumens ausgesetzt. Bei einer starken gewaltsamen Extension oder Dorsalflexion wird die Basis der ersten P h a lanx auf den Rücken des Mittelhandknochens getrieben und die P h a l a n x stellt dann gewöhnlich unter nahezu rechtem W i n k e l vom Mittelhandknochen ab. Der Kopf des M i t t e l liandknocliens bildet in solchen Fällen einen starken V o r s p r u n g auf der Volarseite u n d m a n muss sich d a r a n e r i n n e r n , dass die Gelenkfläche der P h a l a n x concav, p f a n n e n a r t i g , die des Mittelhandknochens aber convex, kugelförmig, ist, damit man nicht in den I r r t h u m v e r f a l l e , den vorspringenden Theil in der Volarseite f ü r den P h a l a n x k n o c h e n zu halten. Oefters h a t m a n gesehen, dass die Reposition dieser V e r r e n k u n g grosse Schwierigkeiten d a r b o t ; das Hinderniss der Reposition kann unmöglich in einem Spasmus der Muskel liegen, was auch d a d u r c h erwiesen wird, dass selbst nach Durcli-

FINGER.

201

s c h n e i d u n g aller Sehnen die E i n r i c h t u n g noch n i c h t g e l a n g . Versuche am Cadaver ergeben, übereinstimmend mit klinischen B e o b a c h t u n g e n , dass bei dieser V e r r e n k u n g öfters ein Abriss der K a p s e l am Hals des Mittelhandknochens e i n t r i t t , wobei eiue J n t e r p o s i t i o n von einem Theil der K a p s e l , nebst dem S e s a m k n o c h e n , zwischen die dislocirten Gelenkflächen entstehen k a n n ; diese interponirten Theile hindern die R e p o s i t i o n , so l a n g e n i c h t dem dislocirten Knochen bei dem E i n r i c h t u n g s versuch g a n z dieselbe R i c h t u n g gegeben w i r d , welche er im Moment der E r z e u g u n g der Luxation angenommen h a t t e . Will m a n also die Interposition aufheben, so m u s s das Glied zuerst in die vollkommene Dorsalflexion z u r ü c k g e f ü h r t u n d von dieser a u s die Basis des P h a l a n x k n o c h e n s wieder in i h r e normale S t e l l u n g h i n e i n g e d r ü c k t oder geschoben werden. Dies sind übrigens V e r h ä l t n i s s e , die N i e m a n d so leicht sich r i c h t i g vorstellen w i r d , der nicht den Versuch a n der Leiche g e m a c h t oder wenigstens m a c h e n gesehen h a t . Bei einer V e r r e n k u n g der a n d e r n F i n g e r , oder auch in den Gelenken der P h a l a n g e n kommen dieselben Verhältnisse in B e t r a c h t , wie beim ersten P l i a l a n x g e l e n k des D a u m e n s ; m a n wird bei V e r r e n k u n g dieser Gelenke denselben Mechanismus des H i n d e r n i s s e s und dieselbe A r t das Hinderniss zu überwinden, beobachten können. Die E x a r t i c u l a t i o n in den F i n g e r g e l e n k e n ist häufig n o t h w e n d i g . An den Mittelhandgelenken der F i n g e r wird von vielen die A m p u t a t i o n hinter dem Gelenkskopf vorgezogen, weil die H a n d a l s d a n n eine gefälligere F o r m e r h ä l t , und man keinen so grossen Knochenkopf zu bedecken h a t . Bei E x a r t i culation in den vordersten F i n g e r g e l e n k e n m u s s b e r ü c k s i c h t i g t werden, dass die H a u t f a l t e n weiter h i n t e n liegen als das Gelenk, m a n also die Gelenkslinie vor denselben zu suchen h a t . Bei E x a r t i c u l a t i o n der vordersten P h a l a n x m u s s d a r a u f gesehen w e r d e n , dass die Sehnenscheide des F i n g e r s uneröffnet bleibe; d a s Messer m u s s zu diesem Zweck von der Dorsalseite aus, n a c h E r ö f f n u n g des Gelenks in der Beugestellung, h a r t am v o r d e r e n Rand der P h a l a n g e n k n ö c h e l c h e n h e r u m g e f ü h r t werden. W i l l m a n einen F i n g e r k n o c h e n mit der K n o c h e n z a n g e t r e n n e n , so muss er von der V o l a r - u n d Dorsalseite her g e -

202

VI.

OBERE EXTREMITÄT.

t r e n n t werden, nicht von beiden Seiten her, weil in der ersteren R i c h t u n g der Knochen d ü n n e r u n d p l a t t e r ist, als in der letzteren. Da das G e f ü h l s o r g a n der F i n g e r in der V o l a r h a u t derselben seinen H a u p t s i t z h a t , so wird man bei A m p u t a t i o n eines F i n g e r s diese letztere vorzugsweise zur B e d e c k u n g des Stumpfs wählen müssen.

SIEBENTE ABTHEILUNG. UNTERE m'II.'TSGKl.li.NK.SGKGUN'I). I.'.NTKR.SCHKN'KKI..

EXTREMITÄT. M 1TTI.1CRK

Kl'SSdKI.IiN'K.

SCHK.NlCKr.GKd K N I ) . MITTKM'USS

1X1)

KXIli.

ZKHKK.

Hüftgelenksgegend. In der v o r d e r » H ü f t g e l e n k s g e g e n d e r k e n n t m a n z u n ä c h s t die s u b c u t a n e n I n g u i n a l d r ü s e n u n d die V. s a p h e n a (Fig. 4 5 ) und einige u n b e d e u t e n d e H a u t n e r v e n , w o r u n t e r der C u t a n e u s femoris e x t e r n u s , der über dem I l i a c u s h e r v o r k o m m t . E s sind diess die einzigen vor der Schenkelfascie gelegeuen O r g a n e . Die D r u s e n f ü l l e n die g r u b i g e V e r t i e f u n g e t w a s a u s , welche m a n zwischen den äusseren u n d i n n e r e n F l e i s c h p a r t i e n in der Schenkelbeuge gebildet sieht. M a n jsählt G — 1 0 L y m p h d r ü s e n , die theils m e h r oben beim P o u p a r t ' s c h e n Band, t h e i l s weiter h e r a b um die E i n m ü n d u n g u n d den S t a m m der V e n a s a p h e n a herum g e l a g e r t sind. Einen Theil dieser D r ü s e n k a n n man bei jedem n i c h t a l l z u f e t t e n Subject d u r c h die H a u t d u r c h f ü h l e n . Sie stehen m i t den oberflächlichen L y m p h g e f ä s s e n der B a u c h h a u t , der Geschlechtstheile, der A f t e r g e g e n d u n d der g a n z e n u n t e r n E x t r e m i t ä t in V e r b i n d u n g . Von den tieferen L y m p h d r ü s e n , die die A r t e r i e u m g e b e n , sind sie d u r c h die Schenkelfascie g e t r e n n t . Von der im tiefen s u b c u t a n e n F e t t liegenden Vene s i e h t man äusserlich n i c h t s , wenn sie n i c h t k r a n k h a f t a u s g e d e h n t

204

UNTERE EXTREMITÄT.

oder durch die grösste Abmagerung erkennbar geworden ist. Sie nimmt meistens noch unmittelbar vor ihrer E i n m ü n d u n g in die Vena cruralis einen innern, obern und äussern Ast von der H ü f t - und Bauchgegend her in sich auf. (Vena epigastrica externa, pudenda externa). An ihrer Durchgangsstelle ist sie mit der Fascie genau verwachsen und hierdurch in ihrer Lage fixirt (vergl. die Abbildungen pag. 11G und 119). Die F a s c i a l a t a sieht man von dem Darmbein und dem Poupart'schen Band her über die oberflächlichen Schenkelmuskel sich ausbreiten. An der Stelle, wo die A r t e r i a und Vena curalis in der Schenkelbeuge neben einander aus dem Schenkelring hervortreten, spannt sich die Plica der Schenkelfascie h e r ü b e r ; sie wird durchbohrt von der Saphena und von einigen kleineren Venen und Lymphgefassen. Man unterscheidet «in oberflächliches und ein tieferes Blatt der Fascia lata, das erstere bedeckt den Sartorius und die Schenkelgefässe, das zweite schliesst sich der Kascia iliaca an. Indem beide Blätter nach innen sich mit einander verbinden und sich die Fascia lata ans Gimbernat'sche Band in Form eines sichelförmigen Rands, eines nach innen concaven Bogens inserirt, bildet sie die Plica semilunaris. (Fig. 40. 45.) Nach E n t f e r n u n g der Schenkelfascie erkennt m:in die Lage der Beugemuskel und der Adductoren; zwischen diesen beiden Muskelpartien drinn liegen die grossen Gefässe und der N. cruralis. — Die Lage der Thoilo ist in der l ü c h t u n g von aussen nach innen folgende: An der Darmbeinspina entspring e n der Rectus femoris und der Sartorius, weiter innen liegen der Iliacus und Psoas, bedeckt von der Fascia iliaca; hinter der Fascie kommt zwischen beiden Muskeln der N. cruralis hervor," der sich hier, wo diese beiden Muskel zum kleinen Trochanter in die Tiefe gehen, von ihnen weg mehr nach der Oberfläche zu zieht. Noch weiter i n n e n , so ziemlich in der Mittellinie der oberen Schenkelgegend, liegt die Arteria cruralis und neben ihr weiter innen die Vene, beide miteinander in ihre zelligfibröse Scheide eingeschlossen. Die A r t . c r u r a l i s gibt die Pudenda externa (gewöhnlich doppelt) nach i n n e n , und die Epigastrica externa nach oben, häufig auch noch eine Circumflexa ilii externa nach aussen ab. Die Vena cruralis verbindet sich mit der Vena

HÜFTGELENKSGEGEND.

205

s a p h e n a , die vorn u n d innen an der Schenkelseitc h e r a u f k o m m t . U n g e f ä h r zwei bis drei F i n g e r breit u n t e r dem P o u p a r d ' s c h e n B a n d (ausnahmsweise auch schon h ö h e r oben) e n t s p r i n g t von der A. c r u r a l i s die A. p r o f u n d a f e m o r i s , welche sich in die Tiefe hinter die Muskel b e g i b t . Sie s c h i c k t z u n ä c h s t die A a . circumflexae femoris n a c h beiden Seiten in der Höhe des kleinen T r o c h a n t e r s u m den K n o c h e n h e r u m . Neben u n d h i n t e r den beiden g r o s sen Schenkelgefässen liegt innen der M. pectinaeus, noch weiter innen, e t w a s o b e r f l ä c h l i c h e r , der A d d u c t o r l o n g u s u n d sodann der Gracilis. D a die ä u s sere M u s k e l p a r t i e , n ä m l i c h der S a r t o r i u s und der I l i o - P s o a s n a c h innen zu, und die innere M u s k e l p a r t i e , b e s o n ders der P e c t i n a e u s und Adductor longus nach a u s s e n h i n c o n v e r g i r e n , oben aber das L i g . P o u p a r t i i h e r ü b e r g e s p a n n t ist, so e n t s t e h t hier ein dreieckiger R a u m , den m a n T r i a n g u l u m s u b i n g n i n a l e g e n a n n t h a t . M i t t e n in diesem T r i a n g u l u m liegen die g r o s s e n Gefässe und oben u n d i n n e n in d e m selben kommen die S c h e n k e l b r ü c h e heraus.

I. R e c t u s femoris. 2. V a s t u s i n t e r n u s 3. S a r t o r ins. 4. Iliopsoas. 5. l V c t i n a e u s . 6. A d ductor longus. 7. Adductor magnus. 8. Gracilis. 'J. Semitendinosus.

Schiebt m a n den A b d u c t o r l o n g u s n a c h innen z u r S e i t e , so k a n n m a n den Ort erkennen, wo h i n t e r dem P e c t i n a e u s die A r t e r i a o b t u r a t o r i a u n d der N e r v u s o b t u r a t o r i n s von a u s s e n n a c h innen über den Muskel g l e i c h e n N a m e n s h e r l a u f e n ; wenn m a n diese P a r t i e deutlicher sehen w i l l , so m u s s der M. p e c t i n a e u s , oder- w e n i g s t e n s sein innerer Theil quer d u r c h s c h n i t t e n werden. Derselbe S c h n i t t w ü r d e wohl n ö t h i g , wenn ein B r u c h des e i r u n d e n Lochs blossgelegt u n d o p e r i r t w e r d e n

306

VII. U N T E R E E X T R E M I T Ä T .

sollte. An der Leiche zwar g e l i n g t es meist ohne Mühe, zwischen Adductor longus und Pectinacus auf das eiförmige Loch einzudringen. Auf der ä u s s e r e n H ä l f t e d e r llüftgelunksgeg e n d sieht m a n den A n f a n g des Vastus e x t e r n u s , bedeckt vom Tensor fasciae u n d dem Rectus. Die Sehne des Rectus g e h t u n m i t t e l b a r ü b e r s Gelenk h e r . E t w a s weiter innen, bedeckt vom S a r t o r i u s , liegt der A n f a n g des Vastus internus, u n d oberhalb desselben das E n d e des Iliopsoas.

Fig. 90.

Die H I n t o r b a c k e n g e g e n d wird nächst einer dicken s u b c u t a n e n F e t t s c h i c h t e fast g a n z vom Glutaeus major ü b e r zogen. N u r nach oben und aussen hilft der Glutaeus medius, u n d an der Grenze zwischen der v o r d e m und h i n t e r n Schenkelgegend der Tensor fasciae latae (der eigentlich eher vorn als

i 11 ! I'" T O !•: f - E N K . S G E G E N D .

207

hinten liegt) die Tlieile bedecken. Der einzige Theil des Schenkelknochens, welcher unbedeckt von Muskeln unter der H a u t liegt, ist der Trochanter m a j o r ; ein Theil des letzteren ist aber ebenfalls vom Glutaeus bedeckt und ein Sclileimbeutcl befindet .sich an der Stelle, wo beide sich an einander verschieben. Die Grenze zwischen den Hinterbacken und dem A n f a n g des Schenkels wird durch die Gefässfalte bezeichnet.

l'ig.

ül.

I'enstersclinitt durch de« grossen Glutaeus, um die tiefliegenden Tlieile dieser Gegend sichtbar zu machen. I. Glutaeus medius. 2. Pyriformis. G. Obturator und Gemelli. 4. Quadratns. 5. N ischiadicus. 6. N. cut. posterior. 7. A. glut, superior und N. glut. sup. 8. A. ischiadic» und N. glut, inferior. J . Darmhein. T . Trochanter Tu. Tuher.

welche mit dem Rand des Glutaeus parallel geht und die Lage dieses Muskelrands andeutet. Der Glutaeus h a t auf seiner

208

VII. UNTERE EXTREMITÄT.

äusseren Oberfläche einen schwachen aponeurotischen Ueberzug, dagegen ist seine innere Fläche mit einer ziemlich starken Fascie versehen und durch diese Fascie von der tieferen Muskelschichte geschieden. Dieselbe setzt sich fort in die Schenkelfascie. Wenn man den Glutaeus in der Quere seines Verlaufs durch einen senkrechten Schnitt t r e n n t , so erkennt man die in der zweiten Schichte liegenden Theile, nämlich die Arteria glutaea und ischiadica, nebst dem N. ischiadicus, umgeben von den tieferen Muskeln der Hinterbackengegend, dem Glutaeus m i n o r , Pyriformis, den Gemelli nebst der Sehne des Obturator internus, und dem Quadratus femoris. Hinter dieser Muskelschichte liegt sodann das Gelenk. Der M. pyriformis bedeckt die Incisura ischiadica m a j o r ; über ihm kommt die A. glutaea superior und der N . glutaeus superior, unter ihm der N. ischiadicus und die Glutaea inferior (Ischiadica) nebst dem N. glutaeus inferior heraus. Beide Arterien liegen also iin grossen Sitzbeinaussclmitt. F ü r ihre Unterbindung ist der Umstand u n g ü n s t i g , dass sie sogleich sich verästeln; man kommt dadurch in G e f a h r , s t a t t des Stamms n u r einen Ast mit der Nadel zu umfassen. Um die beiden Arterien zu finden, müssen grosse Schnitte durch das Fleisch des Gesässmuskels gemacht werden. Die I s c h i a d i c a ist leichter zu finden, weil man an der Spina ischii einen Orientirungspunkt hat. F ü r die G l u t a e a superior, den grössten Ast der A. hypogastrica, kann die Linie zwischen der Spina ilii posterior inferior und dem grossen Trochanter (bei gestrecktem Schenkel) zur Orientirung dienen. Die Ader m u s s am innern Drittel dieser Linie gesucht werden. Der N. i s c h i a d i c u s v e r l a u f t , ungefähr in der Mitte zwischen dem Tuber ischii und dem Trochanter sich haltend, auf den Gemelli und dem M. quadratus hin zur hintern Schenkelseite, wo er mit dem Anfang des M. bieeps sich kreuzt und dann fast bis zur Kniegelenkgegend von diesem bedeckt bleibt. Am unteren R a n d des Glutaeus könnte man, zumal bei gebeugtem Schenkel, ihn eine Strecke weit bloslegen, ohne etwas anderes als die H a u t und die Aponeurose zu trennen. (Fig. 9 6 ) . Der M. c u t a n e u s p o s t e r i o r , der hintere H a u t n e r v des Oberschenkels, kommt ebenfalls unterhalb des M. pyriformis

HÜFTGELENKSGEGEND.

209

zugleich mit dem N. ischiadicus h e r v o r , wendet sich dann aber gleich zur Oberfläche h i n , t r i t t hinter dem liand des Glutaeus hervor und schickt seine Zweige zur H a u t der Hinterbackengegend und der hintern Gegend des Oberschenkels. Am tiefsten und verborgensten von allen der Hinterbackengegend angehörigen Theilen liegt die U m l e g u n g s s t e l l e der A. p u d e n d a c o m m u n i s um die Spina ischii herum. Diese Arterie tritt oberhalb des Lig. spinososacrum durch die Incisura ischmdiea m a j o r , gleichsam nur für einen Moment, aus dem Becken heraus, um sich sogleich unterhalb des Ligaments durch die Incisura minor wieder in die Beckenhöhle hinein zu begeben. Man kann sie gegen die Spina ischii compriiniren. Das H ü f t g e l e n k besteht aus der P f a n n e und dem Schenkelkopf nebst dem Kapselband und dem Ligamentum teres. E s ist von einer dicken Fleischmasse auf allen Seiten umgeben und bcdeckt, so dass es schwer i s t , die Umrisse der Knochen und die Lage des Gelßnks selbst von aussen deutlich zu erkennen. Von vorne betrachtet entspricht seine Lage nahezu der Mitte der obersten Sclienkelgegend; man kann bei mageren Subjekten den Schenkelkopf neben und hinter der Schenkelarterie fühlen. Von hinten betrachtet entspricht das Schenkelgelenk ungefähr der Mitte der Hinterbacke. Der Schenkelkopf liegt so, dass hei aufrechter Stellung eine Linie, durch die Spitzen beider grossen Trochantercn gezogen, die Schenkelköpfe mitten durchtrifft. Eine Linie von der Spina ilii anterior superior zum Tuber ischii gezogen, l a u f t mitten über die Pfannengegend weg. Zur genaueren Orientirung kann der Umstand benüt/.t werden, dass die P f a n n e zwischen den drei vorspringenden P u n k t e n des Beckens, Tuberculum ossis pubis, Spina ilii anterior und Tuber ischii so ziemlich in der Mitte liegt. Es ist also fast ebensoweit vom Tuber ischii zum P f a n n e n r a n d , wie von diesem zur oberen Darmbeinspitze. Wenn auf die Linie von der Spina ilii zur Symphysis ein Perpendikel gefällt wird, so wird dieser mitten durch die P f a n n e gehen. Itoser, Vademecum. V. A.

210

VII.

UNTERE

EXTREMITÄT.

Da der grosse Trochanter der einzige oberflächlich gelegene Knochentheil des Sch'enkelgelenks i s t , so muss h a u p t sächlich die E n t f e r n u n g des Trochanters im Verhältniss zur P f a n n e oder auch zur Spina ilii und zum Tuber iscliii benützt werden, um über die Stellung der Gelenktheile bei F r a c t u r e n und Luxationen u. dgl. ins Klare zu kommen. In der gewöhnlichen aufrechten Stellung liegt der Schenkelkopf etwas höher als der obere Eand des Trochanters, und von vorne betrachtet sieht man den Trochanter deutlich etwas weiter nach aussen vorragen als die Spina ilii. Diese Verhältnisse ändern sich natürlich mannigfach bei der Adduction und Abduction, Flexion und Extension, Rotation nach innen und Rotation nach aussen. Ausserdem modificiren sich auch die Verhältnisse etwas j e nach dem Geschlecht oder Alter. Beim kindlichen Körper z. B. r a g t der Trochanter weniger vor und der Schenkelkopf ist noch nicht so deutlich durch den Schenkelhals von dem H a u p t s t ü c k des Knochens u n t e r schieden. Das sicherste Mittel, um im Fall einer schwierigen Diagnose sich zu h e l f e n , bleibt immer die Vergleichung mit der gesunden Seite: man bringe den gesunden Schenkel möglichst in dieselbe Richtung zum Becken, wie sie auf der kranken Seite stattfindet, und man vergleiche dann die Distanzen zwischen den verschiedenen Knochen auf beiderlei Seiten. E s ist hier der Ort, die Messung der Länge des Schenkels in Bezug auf die Hüftgelenks-Affectionen zu besprechen. Zweierlei Momente können hier zum I r r t h u i n füliren und haben schon unzählige Male dazu g e f ü h r t : 1) die scheinbare Verlängerung oder Verkürzung des B e i n s , welche durch die S c h i e f s t e l l u n g (Abduction und Adduction) des Beckens hervorgebracht wird; 2) die noch stärker auffallende scheinbare V e r l ä n g e r u n g und V e r k ü r z u n g , welche durch V e r d r e h u n g des Beckens, bei mehr flectirtem Zustand des Gelenks hervorgebracht wird. Ersteres wird willkürlich h e r v o r g e b r a c h t , wenn man stehend oder liegend, bei gestrecktem Hüftgelenk das eine Bein zu verlängern s t r e b t , Letzteres, wenn man bei flectirtem H ü f t gelenk (beim Sitzen) das eine Bein willkürlich verlängert. Beiderlei Momente sind bei der F r a g e , ob ein Hüftgelenk ver-

11 Ü F T G t LENKSGEGEND.

211

renkt sei, sorgfältig- in E r w ä g u n g zu ziehen. Uebrigens gen ü g t in den meisten Fällen zur Diagnose die Beachtung der Lage des Trochanters im Verhältniss zu der Linie, die man sich von der Spina ilii hinten herum zum Tuber ischii gezogen denkt (Sitz-Darmbein-Linie). Ist der Schenkelkopf im Acetabulum, so fällt bei rechtwinkliger Beugung des Schenkels der obere Rand des Trochanters ziemlich in diese Linie, ist er nach hinten aufgewichen, so steht der Rand des Trochanters beträchtlich über diese Linie hervor. Die P f a n n e des Hüftgelenks besitzt einen knorpligfibrösen R a n d , welcher sich eng um den kugelförmigen Gelenkskopf anlogt und zur Befestigung des letzteren beiträgt. In der Tiefe der F f a n n e , an ihrer innern Seite, inserirt sich das runde B a n d , welches von dort nach aussen einen kleinen Kreisbogen um den innern Theil des Schenkelkopfs beschreibt und sich mitten auf dem kuglichen Gelenkskopf inserirt. In der Umgebung der Pfannen-Insertion des Bands ist viel lockeres subseröses Fettgewebe angehäuft, die sogenannte Gelenkdriise. Dieses Gewebe hat die Function, sich bei jeder Verschiebung des runden Iiands so anzuschmiegen, dass nirgends ein leerer Raum entstehen kann. Beim Schenkelgelenk ist, noch mehr als bei andern Gelenken, das luftdichte Aufeinanderpassen des Gelenkskopfs und der P f a n n e von W i c h t i g k e i t ; der Gelenkskopf wird schon durch den blossen Luftdruck am Heraussinken aus der Pfanno gehindert, und es ist eine gewisse K r a f t e r forderlich, um ihn herauszuziehen. Will man bei einer E x articulation den Gelenkskopf luxiren, so kann diese durch einfaches Anziehen auch nach Trennung des Kapselbands nicht so leicht bewerkstelligt werden, während man durch Rotation, wobei die L u f t allinälig von der Seite her Zutritt erhält, ohne Anstrengung den Schenkelkopf aus der P f a n n e h e r a u s bringt. Merkwürdig ist jener Mechanismus des r u n d e n B a n d s , vermöge dessen, wenn das Kapselband rings zerschnitten ist, bei jeder stärkeren Rotation nach innen sich der Schenkelkopf aus der P f a n n e heraushebt. Es beruht dies darauf, dass das Ligamentum teres bei der Anspannung geradlinig zu werden sucht und sich so über den Grund der P f a n n e quer h e r -

212

VII.

UNTERE EXTREMITÄT.

überspannt, dass der Gelenkskopf dadurch herausgedrückt wird. Einige Schriftsteller haben dieses Moment zur E r k l ä r u n g der Luxation zu benützen gesucht. Das K a p s e l b a n d h a t seine obere Insertion am P f a n nenrand; es enthält eine ansehnliche Verstärkung von der Gegend der Spina anterior inferior h e r , man hat diese Ver-

Fig. 92.

Das Hüftgelenk von der Gelenkskapsel überzogen. Man erkennt den stärksten Theil der Kapsel, we.clie von der Spina anterior inferior entspringt.

Stärkung, das dickste Band am ganzen Körper, Lig. iliofemorale genannt. Die untere Insertion des Kapselbandes geht bis an die Grenze zwischen dem Schenkelhals und dem Trochanter, hinten erstreckt sich das Kapselband etwas weniger weit als vorn. Es ergibt sich hieraus, dass auch der Hals des Schenkelkopfs grossen Theils mit von der Gelenkskapsel umhüllt ist, und dass es folglich Frakturen des Schenkelhalses gibt, die vollständig innerhalb der Kapsel gelegen sind (intraeapsuläre Frakturen). Nicht selten kommen indess Frakturen

HÜFTGELENKSGEGEND.

213

v o r , die theils i n n e r h a l b , theils a u s s e r h a l b d e r Kapsel ihren Sitz h a b e n . Da der Schenkelhals n ä c h s t der Synovialhaut von einem f a s e r i g e n , nicht sehr fest a n g e w a c h s e n e n Periosteum überzogen i s t , so sieht man öfters abgebrochene Schenkelköpfe, wo das a b g e b r o c h e n e Stück noch d u r c h einzelne P a r tien dieses P e r i o s t e u m s mit dem H a u p t k ö r p e r des K n o c h e n s in V e r b i n d u n g bleibt. — Boi den t r a u m a t i s c h e n Luxationen des Schenkels reisst ein Theil der Kapsel nebst dem runden B a n d und es wird d a d u r c h dem Gelenkskopf möglich, über den P f a n n e n r a n d h i n a u s z u g l e i t e n . Der Theil der Kapsel, welcher unzerrissen bleibt, b e s t i m m t d a n n grossen Theils die L a g e des Glieds u n d h a t grossen Einfluss auf dieselbe. Bei der Luxation nacli aussen z. B. wird die s t a r k e Rotation des Glieds n a c h innen u n d die U n m ö g l i c h k e i t der Rotation nach aussen von der S p a n n u n g des i n n e r n Kapseltheils abzuleiten sein, wie diess a u s V e r suchen an der Leiche hervorgeht. Die seltenen F ä l l e , wo die L u x a t i o n nach aussen mit Rotation nach aussen vork o m m t , scheinen d a r a u s e r k l ä r t werden zu m ü s s e n , dass hier die E i n r e i s s u n g der Kapsel eine sehr beträchtliche w a r . I s t dies letztere der F a l l , so k a n n m a n wenigstens an der Leiche den luxirten Schenkel in die Rotation n a c h aussen stellen. Die M u s k e l , welche das H ü f t g e l e n k z u n ä c h s t u m g e b e n , sind f o l g e n d e : vorne der Rectus f e m o r i s , dessen Sehne mit dem obern vordorn Theil der Kapsel verwachsen ist, u n d der I l i o - P s o a s , der den Gelenkskopf nach vorn u n d innen bedeckt und sich v e r m i t t e l s t eines Schleimbeutels, B u r s a i l i a c a , an ihm verschiebt. N a c h aussen u n d hinten stehen der G l u t a e u s medius u n d miniinus dem Schenkelkopf am n ä c h s t e n , u n d noch weiter h i n t e n der P y r i f o r m i s , O b t u r a t o r u n d die Gemelli. Bei «iner V e r r e n k u n g nach vorn und innen wird der lliopsoas u n d bei V e r r e n k u n g n a c h aussen u n d h i n t e n der Glutaeus minimus u n d p y r i f o r m i s den Gelenkskopf z u n ä c h s t zudecken. Bei der L u x a t i o ischiadica legt sich die Sehne des O b t u r a t o r int e r n u s (wenn sie n i c h t abgerissen ist) fest u n d straff gegen den dislocirten Schenkelkopf an. Bei der V e r r e n k u n g a u f ' s eiförmige Loch ist es der O b t u r a t o r e x t e r n u s , n e b s t den U r s p r ü n g e n der A d d u c t o r e n , gegen welche der Schenkelkopf andrängt.

214

VII.

UNTERE EXTREMITÄT.

W e n n m a n den S c h e n k e l zu e x a r t i c u l i r e n h a t , so inuss auf m ö g l i c h s t e B e s c h r ä n k u n g des B l u t v e r l u s t s gesehen

F i g . 93.

Das Hüftgelenk, nach querer Durchschneidung der vier vorderen Muskel, bloscigelegt und eröffnet, die Kapsel weggenommen und der Gelenkskopf halb aus der Pfanne gehoben. 1- Iliopsoas. 2. Sartorius. 3. Rectus femoris, 4. Tensor fasciae. Nach innen vom Gelenk der N. cruralis, nebst A. u. V. cruralis.

werden. Die B i l d u n g eines v o r d e m u n d hintern L a p p e n s h a t bisher meist den V o r z u g e r h a l t e n , weil sie ein r a s c h e s Ope-

HÜFTGELENKSGEGEND.

215

riren und ein wirksames Comprimireu der Schenkelarterie noch vor ihrer Durchschneidung (durch Hereingreifen hinter dem

Fig.

9-1.

Die Wunde nacli der Exarticulation des Schenkels durch einen vorderen inneren Lappen schnitt. 1. Psoas und Iliacus. 2. Rectus femoris. 3. Tensor fasciae. 4. Glutaeus medius und minimus, 5. Glutaeus magnus. S. Pyriformis und die andern kleinen Rotatoren. 7. Obturator eitcrnus. 8. Quadratus. 0. Pectinaehs, 10. Biceps nebst Semimembranosus und Semitendinosus. 11. Adductor magnus. 12. Gracilis. 13. Sartorius. U. Adductor longus. 15. Adductor parvus.

Messer) gestattet. Die Vortheile dieses Verfahrens sind aber, wie es scheint, mehr aus den Versuchen an der Leiche, als aus klinischen E r f a h r u n g e n abgeleitet worden. Wer sicher gehen will, wird erst die Schenkelarterie sammt der Vene unter dem Poupart'schen Bande u n t e r b i n d e n ; von hier aus kann

216

VII.

U N T E R E EXTREMITÄT.

alsdann ein Ovalschnitt gemacht u n d , nach Eröffnung des Gelenks, die Ablösung hart um die Knochen herum mit Leichtigkeit ausgeführt werden. Die E e s e c t i o n des Schenkelkopfs wird am häufigsten von hinten her unternommen, wenn das Gelenk vereitert und der Kopf dislocirt ist. Man bedarf hier zur Blosslegung des Kopfs n u r eines Schnitts durch den Glutaeus, hinter dem Trochanter hin. Soll eine Resection des Schenkelkopfs von vorne her gemacht werden, so wird man den Knochen am zweckmässigsten von derselben Linie her angreifen, wie Fig. 94 zeigt. Will man nur den Kopf wegnehmen, so muss der Schenkelhals quer durchsägt werden; sollte der grosse Trochanter mit weg, so wäre der H a u t s c h n i t t nach hinten zu verlängern und die Durchsägung des Knochens oberhalb des kleinen Trochanters vorzunehmen. Die Insertion des Psoas am kleinen Trochanter wird man vorzugsweise zu conserviren suchen müssen, da sie sehr wichtig ist f ü r die Brauchbarkeit des Glieds. Die hauptsächlichsten S c h l e i m b e u t e l , welche der Schenkelgelenksgegend angehören, s i n d : der für den llio-Psoas auf dem ltand des D a r m b e i n s , welcher sich bis auf die Kapsel herab erstreckt und zuweilen mit dem Gelenk selbst communicirt. Zweitens der f ü r den Obturator internus, welcher an der Umbeugungsstelle des letztern Muskels auf der Incisura ischiadica minor seinen Sitz hat. Zuweilen findet sich auch ein Schleimbeutel auf der Spina ilii; häufiger noch kommt ein solcher am Tuber ischii vor. Der M. glutaeus h a t fast immer einen Schleimbeutel a n der Stelle, wo er sich mit dem Trochanter major reibt. Auch zwischen dem Trochanter und der H a u t trifft man öfters einen Schleimbeutel. Man wird eine Geschwulst, besonders eine Wassersucht eines dieser Schleimbeutel nicht mit Abscess verwechseln dürfen.

Mittlere Schenkelgegend Im subcutanen Zellgewebe verlaufen vorn die Vena saphena und einige Hautnerven. Hinter diesen liegt die Schenkel-

216

VII.

U N T E R E EXTREMITÄT.

alsdann ein Ovalschnitt gemacht u n d , nach Eröffnung des Gelenks, die Ablösung hart um die Knochen herum mit Leichtigkeit ausgeführt werden. Die E e s e c t i o n des Schenkelkopfs wird am häufigsten von hinten her unternommen, wenn das Gelenk vereitert und der Kopf dislocirt ist. Man bedarf hier zur Blosslegung des Kopfs n u r eines Schnitts durch den Glutaeus, hinter dem Trochanter hin. Soll eine Resection des Schenkelkopfs von vorne her gemacht werden, so wird man den Knochen am zweckmässigsten von derselben Linie her angreifen, wie Fig. 94 zeigt. Will man nur den Kopf wegnehmen, so muss der Schenkelhals quer durchsägt werden; sollte der grosse Trochanter mit weg, so wäre der H a u t s c h n i t t nach hinten zu verlängern und die Durchsägung des Knochens oberhalb des kleinen Trochanters vorzunehmen. Die Insertion des Psoas am kleinen Trochanter wird man vorzugsweise zu conserviren suchen müssen, da sie sehr wichtig ist f ü r die Brauchbarkeit des Glieds. Die hauptsächlichsten S c h l e i m b e u t e l , welche der Schenkelgelenksgegend angehören, s i n d : der für den llio-Psoas auf dem ltand des D a r m b e i n s , welcher sich bis auf die Kapsel herab erstreckt und zuweilen mit dem Gelenk selbst communicirt. Zweitens der f ü r den Obturator internus, welcher an der Umbeugungsstelle des letztern Muskels auf der Incisura ischiadica minor seinen Sitz hat. Zuweilen findet sich auch ein Schleimbeutel auf der Spina ilii; häufiger noch kommt ein solcher am Tuber ischii vor. Der M. glutaeus h a t fast immer einen Schleimbeutel a n der Stelle, wo er sich mit dem Trochanter major reibt. Auch zwischen dem Trochanter und der H a u t trifft man öfters einen Schleimbeutel. Man wird eine Geschwulst, besonders eine Wassersucht eines dieser Schleimbeutel nicht mit Abscess verwechseln dürfen.

Mittlere Schenkelgegend Im subcutanen Zellgewebe verlaufen vorn die Vena saphena und einige Hautnerven. Hinter diesen liegt die Schenkel-

MITTLERE

SCHENKELGEGEND.

217

fascie. Der oberflächlichste von den Schenkelmuskeln ist der S a r t o r i u s , der sich von a u s s e n n a c h innen, von der Spina ilii zur i n n e r n Seite des Knies, schief über die Mitte der v o r d e m Oberschenkelgegend h e r a b z i e h t . E r liegt n i c h t ganz g e r a d linig, sondern beschreibt einen flachen Bogen m i t Convexität n a c h innen, und er bedeckt die A r t e r i e a n der Stelle, wo m a n sie wegen des K n i e k e h l e n - A n e u r y s m a ' s gewöhnlich u n t e r b i n d e t . H i n t e r dem Sartorius liegen a n der vorderen Seite: nach aussen d e r Q u a d r i c e p s , nach innen die Adductoren, Pectinaeus, A d d u c t o r longus, Gracilis, u n d etwas tiefer h i n t e n der Adductor m a g n u s und parvus.

l ' i g . 95.

1. Sartorius. 2. Gracilis. 3. Semimembranosus. 4. Semitendinosus. 5. Biceps (langer Kopf)» zwischen ihm und dem Knochen sieht man den kurzen Kopf. 6. Adductor magnus. 7- Add. longus. 8. Crurali.s. 9. Vastus cxternus. 10. Eectua. 11. Vastus internus.

An der h i n t e r n Schenkelseite sieht m a n die drei Beugemuskel. die vom Tuber ischii e n t s p r i n g e n , den Biceps, Semi-

218

VI.

UNTERE

EXTREMITÄT.

tendinosus u n d Semimembranosus. Der N. ischiadicus kreuzt sich mit dem Biceps, indem er hinter diesem Muskel n a c h

F i g . 96.

Der N. ischiadicus durch einen F e n s t c r s c h n i t t in den M. biceps blossgelegt. Nach innen der Semimembranosus, nach oben der Glutaeus, hinten dem Nerv der Adductor parvus.

innen u n d z u r Mitte der Kniekehle h i n l a u f t . U n t e r h a l b der Mitte des Schenkels weichen die Beugemuskel in zwei P a r t i e n

MITTLERE SCHENKELGEGEND.

21»

a u s e i n a n d e r : der Biceps, v e r s t ä r k t d u r c h seinen kurzen Kopf, g e h t z u r ä u s s e r e n , der S e m i m e m b r a n o s u s und Semitendinosus begeben sich z u r innern Seite der Kniekehle (Fig. 99). Der N. ischiadicus t r i t t unten zwischen beiden M u s k e l p a r t i e n h e r v o r , so dass er g e g e n die Kniekehle hin n u r noch von H a u t und Fascio bedeckt ist. Gegen das u n t e r e D r i t t e l des Schenkels hin befindet sich die S t e l l e , wo die A r t e r i a c r u r a l i s den Adductor m a g n u s d u r c h b o h r t u n d so von der v o r d e m Seite des Schenkels zur h i n t e r n t r i t t . H i n t e n e r h ä l t sie sodann den Namen A. p o p litaea. Die Muskelpartien der mittleren Schenkelgegend erhalten ihre A r t e r i e n von der P r o f u n d a f e m o r i s ; zu den h i n t e n gelegenen Muskeln begeben sich die Kami p e r f o r a n t e s . Der nähere Verlauf der S c h e n k e l a r t e r i e , welcher f ü r die U n t e r b i n d u n g so höchst w i c h t i g ist, v e r h ä l t sich folgender M a s s e n : I n der oberen S c h e n k e l g e g e n d l i e g t , wie in F i g . 92 und zu sehen i s t , die A r t e r i e n u r von H a u t u n d F a s c i e b e d e c k t , nach innen von ihr die V e n e , n a c h aussen der N. cruralis, der A n f a n g s d u r c h die F a s c i a iliaca von der A r t e r i e g e t r e n n t ist. E t w a s weiter u n t e n e n t f e r n t sich der N. c r u r a l i s vom lliopsoas, t r i t t n a c h vorn und, indem er alsbald in viele F ä d e n a u s s t r a h l t , schickt er einen A s t , den N. s a p h e n u s , schief nach innen über die A r t e r i e h i n . Diese K r e u z u n g s s t e l l e variirt ü b r i g e n s , sie ist bald h ö h e r , bald tiefer gelegen. Gegen den A n f a n g des m i t t l e r e n D r i t t t h e i l s vom Oberschenkel zieht sich der M. s a r t o r i u s über das G e f ä s s p a q u e t h e r ; m a u m u s s also hier auf den E a n d des S a r t o r i u s einschneiden u n d diesen Muskel n a c h aussen ziehen l a s s e n , um die A r t e r i e bloss zu legen. Um sicher zu sein, dass m a n dabei den S a r t o r i u s n i c h t mit einem a n d e r e n Muskel verwechsle, h a t m a n sich d a r a n zu. e r i n n e r n , dass die F a s e r u n g des S a r t o r i u s schief n a c h innen u n d unten g e h t , w ä h r e n d die des V a s t u s i n t e r n u s (und ebenso die der Adductoren) schief nach u n t e n u n d aussen g e r i c h tet ist. Mail zieht gewöhnlich die G e g e n d , wo die A r t e r i e h i n t e r dem S a r t o r i u s gelegen ist, also das mittlere D r i t t e l des Schenkels dein obern Drittel v o r , obgleich d o r t die A r t e r i e ober-

220

VII.

UNTERE

EXTREMITÄT.

flächlich liegt und von keinem Muskel bedeckt ist. Der Grund hiefür liegt in der A. profunda: man will nicht allzunahe an ihrem Ursprung unterbinden, um vor Nachblutungen desto sicherer zu sein. — Beim Biossiegen und Isoliren der SchenkelArterie hat man sich in Acht zu nehmen, dass nicht die Vene,

Fig. 97.

Die Arteria eruralis am innern Band des Sartorius tilossgelegt. eruralis lauft über ihr hin.

Ein Zweig des N.

welche hier ziemlich genau mit der Arterie verbunden ist, •dabei mit verletzt werde. Je mehr man sich dem untern Drittel des Schenkels nähert, desto mehr findet man die Vene hinter der Arterie gelegen; beide Gefässe kreuzen sich allmälig so mit einander, dass unten die Arterie über die Vene herlauft.

M I T T L E R E SCHENKELGEGEND.

221

E h e sich die Schenkelarterie nach hinten zur Kniekehlengegend begibt, l a u f t sie eine Zeit lang in einer festen fibrösen Scheide, welche der Vastus internus und der Adductor magnus mit einander für sie bilden. Sofort durchbohrt sie nahe am Schenkelknochen den Adductor m a g n u s , um nach hinten zu treten. An der Stelle, wo die Scheide zwischen Adductor und Vastus b e g i n n t , sendet die Arterie einen A s t , die Anastomotica m a g n a , zur innern und vordem Seite des Gelenks hinab, und auch der N. saphenus verlässt hier die Schenkelarterie und zieht sich durch die Fascie durch zur Oberfläche. (Fig. 98.)

Fig. 98.

J>ie S c h e n k c l a r t c r i o an i h r e m K i n g a n g in d i e Scheide zwischen A d d u c t o r m a g n u s und V a s t u s i n t e r n u s blossgelegt. Man e r k e n n t den N. s a p h e n u s u n d dio A. a n a s t o motica m a g n a .

Man kann gar wohl an der Leiche die U n t e r b i n d u n g der Schenkelarterie in ihrer Scheide am Adductor m a g n u s vornehmen: aussen über dem Sartorius wird eingeschnitten, die Fascia lata gespalten und nun, mit Vermeidung det Anastomotica und des N. saphenus, in die Scheide eingedrungen. Die Arterie und Vene sind aber hier so eng mit einander verwachsen, dass sie schwer von einander zu trennen sind. Die Operation ist überhaupt um so viel schwieriger als oben, dass

222

VII. U N T E R E E X T R E M I T Ä T .

Niemand sie g e r n e machen w i r d , wo m a n die U n t e r b i n d u n g a n der gewöhnlichen Stelle vorzunehmen im Stande ist.

Eniegogend. Man trifft u n t e r der H a u t in der v o r d e m K n i e g e g e n d •den auf dem Knochen angewachsenen Schleimbeutel der K n i e scheibe, seitlich nach innen den N. s a p h e n u s , noch weiter innen die V e n a s a p h e n a . T r e n n t m a n sodann die F a s c i a l a t a von den v o r d e m M u s k e l p a r t i e n ab, so e r k e n n t m a n die Sehne des Quadriceps, wie sie ihrem grössten Theil nach sich an die Kniescheibe a n s e t z t , mit i h r e n seitlichen F a s e r n a b e r zu beiden Seiten der P a t e l l a h e r a b s t e i g t u n d sich an die T i b i a inserirt. U n t e r h a l b der Kniescheibe zeigt sich gerade in der Mittellinie das Lig. p a t e l l a e , die eigentliche F o r t s e t z u n g der Sehne des Q u a d r i c e p s , welche sich a n der T u b e r o s i t a s tibiae ansetzt. Hinter dem Quadriceps liegt der S u b c r u r a l i s , ein kleiner Muskel, welcher der oberen A u s s t ü l p u n g der Gelenkskapsel als K a p s e l s p a n n e r dient. O b e r h a l b der P a t e l l a setzt sich die seröse Gclenkhölile noch eine ziemliche Strecke weit zwischen dem Q u a d r i ceps u n d dem Schenkelknochen n a c h oben f o r t , u n d zwischen dieser F o r t s e t z u n g der Synovialhöhle u n d dem Quadriceps ist zuweilen noch ein besonderer Schleinibeutel befindlich, der ü b r i g e n s h ä u f i g a u c h mit dem Gelenk communicirt. M a n findet nicht s e l t e n , dass bei Exsudationsprozessen im Gelenk vorzugsweise diese P a r t i e sich a u s d e h n t u n d eine Geschwulst oberhalb des Knies bildet. H i n t e r dem L i g a m e n t u m p a t e l l a e befindet sich ebenfalls ein Schleimbeutel, nämlich zwischen dem Band und dem obern Rande des T i b i a k n o c h e n s ; über diesem Schleinibeutel ist die Sehne des Quadriceps d u r c h eine dicke F e t t l a g e von der Gelenkhöhle g e t r e n n t ( F i g . 103). W e n n m a n das K n i e s c h e i b e n b a n d u n d die seitlichen F o r t s e t z u n g e n des Quadriceps r i n g s w e g n i l n m t , so k o m m t m a n z u r Gelenkskapsel, die d u r c h m e h rere, zum Theil u n r e g e l m ä s s i g e fibröse F a s e r b ü n d e l v e r s t ä r k t ist. Die h a l b m o n d f ö r m i g e n Knorpel stehen so mit der fibrösen Kapsel in V e r b i n d u n g , dass beide Theile sich gegenseitig

222

VII. U N T E R E E X T R E M I T Ä T .

Niemand sie g e r n e machen w i r d , wo m a n die U n t e r b i n d u n g a n der gewöhnlichen Stelle vorzunehmen im Stande ist.

Eniegogend. Man trifft u n t e r der H a u t in der v o r d e m K n i e g e g e n d •den auf dem Knochen angewachsenen Schleimbeutel der K n i e scheibe, seitlich nach innen den N. s a p h e n u s , noch weiter innen die V e n a s a p h e n a . T r e n n t m a n sodann die F a s c i a l a t a von den v o r d e m M u s k e l p a r t i e n ab, so e r k e n n t m a n die Sehne des Quadriceps, wie sie ihrem grössten Theil nach sich an die Kniescheibe a n s e t z t , mit i h r e n seitlichen F a s e r n a b e r zu beiden Seiten der P a t e l l a h e r a b s t e i g t u n d sich an die T i b i a inserirt. U n t e r h a l b der Kniescheibe zeigt sich gerade in der Mittellinie das Lig. p a t e l l a e , die eigentliche F o r t s e t z u n g der Sehne des Q u a d r i c e p s , welche sich a n der T u b e r o s i t a s tibiae ansetzt. Hinter dem Quadriceps liegt der S u b c r u r a l i s , ein kleiner Muskel, welcher der oberen A u s s t ü l p u n g der Gelenkskapsel als K a p s e l s p a n n e r dient. O b e r h a l b der P a t e l l a setzt sich die seröse Gclenkhölile noch eine ziemliche Strecke weit zwischen dem Q u a d r i ceps u n d dem Schenkelknochen n a c h oben f o r t , u n d zwischen dieser F o r t s e t z u n g der Synovialhöhle u n d dem Quadriceps ist zuweilen noch ein besonderer Schleinibeutel befindlich, der ü b r i g e n s h ä u f i g a u c h mit dem Gelenk communicirt. M a n findet nicht s e l t e n , dass bei Exsudationsprozessen im Gelenk vorzugsweise diese P a r t i e sich a u s d e h n t u n d eine Geschwulst oberhalb des Knies bildet. H i n t e r dem L i g a m e n t u m p a t e l l a e befindet sich ebenfalls ein Schleimbeutel, nämlich zwischen dem Band und dem obern Rande des T i b i a k n o c h e n s ; über diesem Schleinibeutel ist die Sehne des Quadriceps d u r c h eine dicke F e t t l a g e von der Gelenkhöhle g e t r e n n t ( F i g . 103). W e n n m a n das K n i e s c h e i b e n b a n d u n d die seitlichen F o r t s e t z u n g e n des Quadriceps r i n g s w e g n i l n m t , so k o m m t m a n z u r Gelenkskapsel, die d u r c h m e h rere, zum Theil u n r e g e l m ä s s i g e fibröse F a s e r b ü n d e l v e r s t ä r k t ist. Die h a l b m o n d f ö r m i g e n Knorpel stehen so mit der fibrösen Kapsel in V e r b i n d u n g , dass beide Theile sich gegenseitig

KNILCGEGEND.

223

in ihrer Lage befestigen. Auf der innern Seite trifft man vor der Kapsel und deutlich unterschieden von derselben das innere Seitenb a n d ; das äussere, das tiefer und mehr nach hinten gelegen ist, verbindet sich mehr unmittelbar mit der Gelenkskapsel. Unterhalb des Knies, an der Spina tibiae, setzen sich die Sehnen des Sartorius, Gracilis und Semitendinosus (Pes anserinus) mit einander a n ; ihre Insertion geht bis zur Mittellinie des Beins, ein breiter Sclileimbeutel befindet sich zwischen ihnen und der innern Seite des Tibiaknochens. Wenn man weit oben am Unterschenkel, nahe unter dem Knie, a m p u t i r t , so geht der Schnitt durch den Pes anserinus und ein Theil des geöffneten Schleimbeutels bleibt in der Wunde zurück. In der K n i e k e h l e liegen am oberflächlichsten die Vena saphena minor, welche hier mit der Vena poplitaca durch die Fascie durch communicirt und die Nervi cutanei posteriores. Ebenso eine Lymphdrüse oder auch deren zwei. Nimmt man die Fascie weg, die sich als Fortsetzung der Fascia lata seitlich vom Biceps zum Semimembranosus herüberspannt, so trifft man die grossen Nerven und Gefässe der Kniekehlengegend. Sie liegen in Diu Kniegelenkgegend des r e c h t e n B e i n s f r e i [•rilparirt und die oberflächlichen T h e i l e a u s c i n a n d e r g e z o g e n . 1. G r a c i l i s . 2. 2. S e m i m e m b r a n o s u s . 3. S e m i t e n d i n o s u s . 4. Biceps.

224

VII. UNTERE EXTREMITÄT.

der Grube zwischen den beiden Schenkelkondylen und in dem spitzig-ovalen R a u m , welchen von oben her der Biceps und Semimembranosus, von unten her die beiden Gastroenemii divergirend umschreiben und begrenzen. Es ist hier viel Fett a n g e h ä u f t , durch welches besonders die Auffindung der Vene und Arterie erschwert wird; die Nerven liegen oberflächlicher und der starke Strang des N. ischiadicus liegt so nahe unter der Haut, dass er in der Mitte der Kniekehle durch die Haut durch gefühlt werden kann. Ebenso kann man am Rand der Sehne des Biceps den N. peronaeus fühlen. Schon in der oberen Kniekehlengegend trennt sich der N . peronaeus vom Hauptstamm des Ischiadicus und zieht sich neben dem Biceps zur Gegend des Fibula-Gelenks. Er lauft so nahe am Biceps, dass man bei einem Muskelschnitt an dem letzteren sich in A c h t nehmen muss, diesen Nerven nicht zu verletzen. Der N . i s c h i a d i c u s lauft ein wenig schief von aussen nach innen, so dass er sich mit der Arterie unter einem sehr spitzigen Winkel kreuzt; er begibt sich sodann hinter die quer herübergespannte Aponeurose, welche iil der unteren Kniekehlengegend von der Tibia und Fibula entspringt und zwischen dem Soleus und den tiefen Wadenmuskeln sich ausbreitet. Die V e n a p o p l i t a e a liegt oberflächlicher als die A r terie, so dass sie die Arterie fast zudeckt. D a sie aber etwas weiter nach aussen (nach der Fibulaseite) liegt, so sieht doch der innere Rand der Arterie etwas hinter ihr hervor. Man muss die Vene bei Seite ziehen, um die Arterie deutlich zu sehen. Die beiden Gefässe liegen eng beisammen in ihrer Scheide. Eine ziemliche Fettschichte deckt dieselben zu; hinter deu Gefässen liegt der Schenkelknochen, ferner die Gelenkskapsel und der vom Condylus externus schief nach innen und unten laufende M. poplitaeus. A n dem obern Rand der tiefen Wadenaponeurose angekommen, spaltet sich die A r t e r i a p o p l i t a e a in eine Tibialis antica, Tibialis postica und Peronaea, welches die drei Hauptarterien des Unterschenkels sind. In ihrem Verlauf durch die Kniekehle gibt die Arteria poplitaea fünf Zweige zur Gelenksgegend a b , nämlich zwei obere, zwei untere und einen mittleren. Von innen und oben kommt die Anastomotica magna

KXI

F.GEGEND.

225

z u m Kniegelenk h e r a b , u n d von a u s s e n u n d vorne t r i t t die R e c u r r e n s von der T i b i a l i s a n t i c a h e r a u f , so dass m a n im G a n z e n sieben kleinere f ü r s K n i e g e l e n k b e s t i m m t e A r t e r i e n aufzählen kann. Die U n t e r b i n d u n g der K n i e k e h l e n s c h l a g a d e r w u r d e b i s h e r wenig u n t e r n o m m e n ; m a n zog m e i s t e n t e i l s wegen d e r

Fig.

100.

Kniegclenksgpgend von der i n n c r n S e i t e her, in der N e u b e s t e l l u n g b e t r a c h t e t . 1. R e c t u s . 2. V a s t u s i n t e r n u s . 3. S a r t o n u s . 4. A d d u c t o r m a g n u s . r>. S e m i m e m b r a n o s u s . f>. Seinitenilinosus. 7. G r a c i l i s . 8. G a s t r o c n e m i u s i n t e r n u s . 9. Soleus. M a n e r k e n n t im K n i e k e h l e n r a u m die A. p o p l i t a e a . l i o s o r , Vadeniecum. V . A. to

226

Vir. U N T E R E

EXTREMITÄT.

Schwierigkeit derselben und wegen der Grösse des Schnitts, der n ö t h i g w ä r e , die U n t e r b i n d u n g der Cruralis vor. Auch die U n t e r b i n d u n g s m e t h o d e von J o b e r t , n a c h welcher man von innen h e r , bei gebogenem Knie d u r c h einen Schnitt zwischen A d J u c t o r m a g n u s u n d S e m i m e m b r a n o s u s auf die P o p l i t a e a e i n d r i n g e n soll, h a t man gewiss mit U n r e c h t , f ü r zu schwieF i g . 101 r i g e r k l ä r t . Sie ist ohne alle N e b e n verlotzung leicht u n d sicher a u s z u f ü h r e n . (In der M a r b u r g e r Klinik wurde sie im J a h r 1871 mit g u tem E r f o l g g e m a c h t . ) Zu beiden Seiten der "Kniekehle liegen zunächst die Sehnen des Gas t r o c n e m i u s ; neben dem Gastrocnemius externus e n t s p r i n g t der P l a n t a r i s , der sich zwischen letzterem u n d dem Soleus d u r c h schief n a c h innen u n d u n t e n zieht. Seitwärts a n den beiden Köpfen dos Gastrocnemius l a u f e n die Sehnen des Semimembranosus u n d Biceps h e r a b ; b e i d e , besonders a b e r die erstere, mit Schleimbeuteln versehen. H i n ter dem U r s p r u n g des P o p l i t a e u s a m äussern Condylus befindet sich e b e n f a l l s ein Schleimbeutel. N a c h oben u n d aussen von der Insertio'n des Biceps liegt das L i g a m e n t u m laterale e x t e r n u m , nach u n t e n u n d innen der N e r v u s p e r o n a e u s . Das K n i e g e l e n k besitzt von allen Gelenken die g r ü s s t e n K n o c h e n - und Knorpelflächen u n d die grösste Synovialhöhle. E s e n t h ä l t a u c h mehr Synovialflüssigkeit a l s die andern Gelenke u n d z e i c h n e t d u r c h Reichthum an subserüsem Fettgewebe sich ans. Die Synovialhöhle setzt sich n a c h oben u n d vorn ziemlich weit

KnioeeK'iili.sg^end auf der A u s s e n s e i t e f r e i p r ä p a r i r t . 1. B i c e p s . 2. V a s t u s e x t e r n u s . 3. G a s t r o c n e m i u s . 4. P e r o n a e u s l o n g u s . Man e r k e n n t die Stelle, w o der N . p e r o n a e u s den W a d e n b e i n m u s k e l d u r c h bohrt.

KNIEGEGEND.

327

über die Kniescheibengegend hinauf f o r t , sie Uberzieht auch die äussere Seite der Schenkelcondylen zu einem ziemlichen T h e i l , und sie steht öfters in Communication mit dem Schleimbeutel des Quadriceps, des Semimembranosus, des Poplitaeus, ebenso mit der Gelenkhöhle des oberen FibulaGelenks. Vermöge der Commnnicationen dieser Art kann ein Exsudat des Kniegelenks sich in diese Ausbuchtungen hinein versenken, oder auch von dort aus sich entleeren. Auf eben diesem Wege kann es künstlich entleert werden, oder Fig. 102.

1. V a s t u s c x t c r n u s .

2. Bicejis. 3. G a s t r o e n e m i u s e x t e r n u s . 5. P o r o n a e u s l o n g u s .

4. P o p l i t a e u s .

es könnte auch, gegen die Absicht des Operateurs, durch Eröffnung einer dieser Höhlen das Kniegelenk indirekt mit eröffnet werden. Das Knie bildet ein zusammengesetztes Gelenk; vorn a r tikulirt die Patella, unten und hinten die Tibia mit dem Sehen-

228

VII.

UNTERE

EXTREMITÄT.

kelknochen. Die K n i e s c h e i b e sitzt als Sehnenknochen in der Sehne des Q u a d r i c e p s , auf i h r e r Oberfläche setzen sich noch einige s e h n i g t e F a s e r n zum L i g . patellae f o r t , seitlich legen sich die äusseren u n d inneren F a s e r n des Quadriceps an sie a n . E i n e Menge fibröser F a s e r n g e h t s t r a h l i g n a c h aussen u n d unten von der Kniescheibe zu den Sclienkelcondylen u n d dem E a n d der Tibia-Gelenkfläche. Durch diese Theile wird die P a t e l l a in i h r e r L a g e b e f e s t i g t ; sind dieselben erschlafft oder g e r i s s e n , so ist eine Dislocation der P a t e l l a zu erwarten. Bei seitlichen R u p t u r e n w i n l eine L u x a t i o n der P a t e l l a n a c h aussen oder innen entstehen k ö n n e n ; reisst d a s Kniescheibenband entzwei, so wird die Kniescheibe nach oben v e r r ü c k t werden. Bei einem Q u e r b r u c h der P a t e l l a kommt es a u f die I n t e g r i t ä t der seitlichen fibrösen P a r t i e n a n , ob ein s t a r k e s oder n u r ein massiges u n d unbedeutendes A u s e i n anderweichen der B r u c h s t ü c k e eintreten wird. Auf i h r e r h i n t e r e n Seite ist die P a t e l l a grossen Theils ü b e r k n o r p e l t , n u r i h r u n t e r e s E n d e ist hinten mit F e t t g e w e b e u n d Synovialhaut bedeckt. Seitlich u n t e n schliessen sich zwei mit vielem subserösem F e t t versehene S y n o v i a l f a l t e n , die Lig. a l a r i a u n d m i t t e n das M a r s u p i a l b a n d (Lig. m u cosura), dem u n t e r n l i a n d der Knies c h e i b e auf i h r e r h i n t e r e n Seite an. M i t t e l s t dieser Synovialfalten wird die Höhle des Kniegelenks g l e i c h s a m in zwei P a r t i e n abgetheilt, in die f ü r die Kniescheibe u n d in die f ü r die Tibia. Die Gelenkhöhle f ü r die Tibia wird sodann d u r c h das M a r s u p i a l b a n d , eine von vorn n a c h h i n t e n , u n t e r h a l b der Kniescheibe sich hinziehende F a l t e , in zwei seitliche H ä l f t e n geschieden. Die Kniescheibe steht mit i h r e r grösseren H ä l f t e dem äusseren S c h e n F i g . 102. D u r c h s c h n i t t des linken K n i e g e l e n k s von i n n e n h e r b e t r a c h t e t . M a n e r k e n n t die A u s d e h n u n g d e r G e l e n k h ö h l e , die S t e l l u n g d e r P a t e l l a , d e s K n i e s c h e i b e n b a n d s u n d s e i n e s S c h l e i m b e u t e l s ? f e r n e r die d e s M a r s u p i a l b a n d e s u n d d e s L i g . cruciatum externum.

KNIEGEGEND.

229

kelcondylus gegenüber. Dieser ist auch einige Linien höher hinauf iiberknorpelt als der andere. Bei gestrecktem Bein liegt die Kniescheibe so auf dem Schenkelknochen, dass ihr oberer Theil nicht mehr ganz dem Knorpel des Schenkellcnorrens entspricht, sondern dem mit Synovialhaut überzogenen Theil des Knochens gegenübersteht. Aus diesem letzterem Umstand wird man es wohl mit M a l g a i g n e erklären müssen, dass zuweilen eine Luxation der Kniescheibe vorkommt, wo sich diese auf ihren Rand stellt, der alsdann auf dem Schenkelknochen sich anstemmt u n d , wie es scheint, hineinwühlt. Durch eine kräftige Beugebewegung, die man mit dem Schenkel vornimmt, soll die Kniescheibe wieder gegen den überknorpelten Theil des Schenkelknorrens herabgezogen werden können und so aus ihrer eingekeilten Stellung wieder frei werden. Das Knie besitzt kein ganz vollständig entwickeltes Kapselband, doch trifft man nach allen Seiten hin fibröse Fasern, welche vom Schenkel und der Patella zur Tibia und zum äussern Rand der halbmondförmigen Knorpel hingehen. Die Befestigung des Schenkels auf der Tibia beruht hauptsächlich auf den seitlichen und den gekreuzten Bändern. Erstere dienen besonders bpi gestrecktem Bein zur V e r h ü t u n g jeder seitlichen Abweichung oder Verdrehung; die gekreuzten Bänder hindern vorzüglich das liiick- oder Vorwärtsgleiten der beiden Knochen auf einander. Beim gebogenen Zustand ist eine Rotation nach aussen im Kniegelenk möglich: der innere Coudylus der Tibia bleibt aber dabei so ziemlich auf seiner Stelle und bildet dio Axe der Rotation, der äussere tritt etwas nach hinten oder vorn. Eine mit Verdrehung verbundene Luxation wird demnach vorzüglich in der gebogenen Lage erleichtert sein, und es wird auch die Einrichtung bei gebogener Lage vorgenommen werden müssen. Die traumatische V e r r e n k u n g des Knies nach hinten oder vorn ist nur bei ganz besondern und heftigen Gewalteinwirkungen möglich; es müssen Zerreissungen der gekreuzten und seitlichen Bänder, sowie des hinten befindlichen Lig. poplitaeum vorausgesetzt werden, wenn eine so bedeutende Dislocation rasch entstehen soll. Die Verrenkung des U n t e r schenkels nach vorn wird in Folge einer übermässigen Streckung (Dorsalflexion), die nach hinten wird nur durch eine

230

VII. U N T E R E E X T R E M I T Ä T .

direct nach hinten treibende Gewalt e n t s t e h e n können. Anders v e r h ä l t es sich bei der s p o n t a n e n L u x a t i o n nach h i n t e n : man sieht diese nicht selten im Gefolge von Kniecontrakturen, u n d sie scheint besonders davon abgeleitet werden zu müssen, dass d e r Tibiakopf theils d i r e k t , durch den Z u g der Beuyemuskeln, theils i n d i r e k t , d u r c h E x t e n s i o n s v e r s u c h e , die nur am u n t e r n Endo des Beins g e m a c h t w e r d e n , immer weiter n a c h h i n t e n getrieben wird. Die M e c h a n i k ist im letzte-en F a l l e die, dass der T i b i a k o p f , a n s t a t t nach vorne zu gleiten, eine D r e h u n g um die Axe seiner vorderen K a n t e erleidet. 3ei schlaifem Kniegelenk w i r k t schon die Schwere des (liegendin) U n t e r s c h e n k e l s auf Luxation n a c h h i n t e n h i n . Die Sicherheit der B e w e g u n g e n des Kniegelenks beruht auf der A u f n a h m e der Schenkelcondylen in den Ausschi itt der h a l b m o n d f ö r m i g e n Z w i s c h e n k n o r p e l ; d u r c h diese ZwiscliMiknorpel, die vorn and hinten mit der T i b i a u n d aussen horini mit der Gelenkskapsel verwachsen sind, wird f ü r die Schonkslcondylen eine P f a n n e auf der Tibia g e b i l d e t , in der sie aiticuliren. Bei E r s c h l a f f u n g des Gelenks k a n n der Zwischmknorpel zwischen den K n o c h e n (oder auch der Sclienkelcondy us über die Knorpel) h i n a u s g l e i t e n u n d d a d u r c h die Bewegung ein schmerzhaftes H i n d e r n i s s e r f a h r e n . Beim s t a r k e n Beugen des Knies richtet sich diese A r t von Dislocation wieder ein. D a n u r der äussere Zwischenknorpel eine grössere Beweglichkeit b e s i t z t , die zu den D r e h u n g e n nach a u s s e n n ö t h i g wir, so ist wahrscheinlich a u c h dieser K n o r p e l vorzugsweise eiier Dislocation f ä h i g . E s l ä s s t sich a n n e h m e n , dass die Kotation des Schienbeins n a c h i n n e n z u r W i e d e r e i n r i c h t u n g hülfreich sein m a g . E s e r k l ä r t sich z u n ä c h s t aus dem B a u des Kniegelenks, w a r u m n u r wenige C h i r u r g e n bis j e t z t eine U x a r t i c u 1 a t u n im Knie unternommen h a b e n . Dio E x a r t i c u l a t i o u hat besonders d a s gegen s i c h , dass dabei von der Gelenkhöhlc tin grosser Theil zurückbleibt, welcher s t a r k e E i t e r u n g befürchten lässt. Ausserdem ist eine grosse K n o c h e n - oder Knorpelfläclie zu bedecken und folglich ein g r o s s e r L a p p e n nöthig. Will m a n dennoch die Operation u n t e r n e h m e n , so verdient die B.ld u n g eines grossen vorderen L a p p e n s den Vorzug vor der hinteren L a p p e n b i l d u n g , weil m a n bei der letzteren Methoie

KNIHGEGEND.

231

die grossen Nervenstämme der Kniekehle in den Lappen bekäme und diese auf den Stumpf angedrückt würden. Es ist auch anzunehmen, dass die derbe Haut der Kniescheibengegend eine günstigere Bedeckung f ü r den Stumpf gibt, als die Haut der Kniekehlen- und Waden-Gegend. Die l i e s e c t i o n im Knie kann ohne Verletzung von wichtigeren Nerven und Gefässen, zur Noth sogar (wenn man seitliche Einschnitte macht) ohne Quertrennung eines Muskels gemacht werden. Gewöhnlich wird die Kniescheibe dabei weggenommen. Will man über die Schenkelcondylen hinaufgehen, so müssen die Insertionen des Gastrocnemius abgetrennt werden; soll die Spannung des Biceps und Semimembranosus (bei spitzwinkligen Contracturen) überwunden werden, so wird man diesen Zweck am besten durch etwas tiefere Excision des Tibiaund Fibulakopfs erreichen können. Die beiden Knickehlenmuskel verlieren hierdurch ihre Insertionen und somit auch ihre Widerstandsfähigkeit. Zur Kniegegend gehört auch das obere F i b u l a g e l e n k . Es besteht in einer straffen Verbindung zwischen dem hintern Tlioil des äusseren Tibiacondylus und dem Köpfchen der Fibula. Das oberste Ende des Wadenbeins ragt über das Gelenk hinaus, um dem M. biceps und dem Lig. laterale externum zum Ansatz zu dienen. Zuweilen erstreckt sich am äusseren Seitenband herab ein Fortsatz der Kniegclenkshöhle, wodurch die letztere mit dem Fibula-Gelenk communicirt. Das FibulaGelenk ist umgeben: oben vom Biceps, seitlich vom Soleus und Peronaeus longus, nach vorn von den obersten Fasern des Extensor communis. Der Nervus peronaeus lauft am Hals des Fibula-Gelenkskopfs um diesen herum, zwischen den Fasern des Peronaeus longus durch, zur vordem Seite des Unterschenkels; bei einer Operation am Fibulagelenk müsste man diesen Verlauf des Nervens wohl in Betracht ziehen. (Vgl. Fig. 102.) Unterschenkel. Unter der Haut am Unterschenkel trifft man die Vena saphena major und minor, den N. saplienus m a j o r , suralis und peronaeus externus. Die Vena saphena major entspringt

KNIHGEGEND.

231

die grossen Nervenstämme der Kniekehle in den Lappen bekäme und diese auf den Stumpf angedrückt würden. Es ist auch anzunehmen, dass die derbe Haut der Kniescheibengegend eine günstigere Bedeckung f ü r den Stumpf gibt, als die Haut der Kniekehlen- und Waden-Gegend. Die l i e s e c t i o n im Knie kann ohne Verletzung von wichtigeren Nerven und Gefässen, zur Noth sogar (wenn man seitliche Einschnitte macht) ohne Quertrennung eines Muskels gemacht werden. Gewöhnlich wird die Kniescheibe dabei weggenommen. Will man über die Schenkelcondylen hinaufgehen, so müssen die Insertionen des Gastrocnemius abgetrennt werden; soll die Spannung des Biceps und Semimembranosus (bei spitzwinkligen Contracturen) überwunden werden, so wird man diesen Zweck am besten durch etwas tiefere Excision des Tibiaund Fibulakopfs erreichen können. Die beiden Knickehlenmuskel verlieren hierdurch ihre Insertionen und somit auch ihre Widerstandsfähigkeit. Zur Kniegegend gehört auch das obere F i b u l a g e l e n k . Es besteht in einer straffen Verbindung zwischen dem hintern Tlioil des äusseren Tibiacondylus und dem Köpfchen der Fibula. Das oberste Ende des Wadenbeins ragt über das Gelenk hinaus, um dem M. biceps und dem Lig. laterale externum zum Ansatz zu dienen. Zuweilen erstreckt sich am äusseren Seitenband herab ein Fortsatz der Kniegclenkshöhle, wodurch die letztere mit dem Fibula-Gelenk communicirt. Das FibulaGelenk ist umgeben: oben vom Biceps, seitlich vom Soleus und Peronaeus longus, nach vorn von den obersten Fasern des Extensor communis. Der Nervus peronaeus lauft am Hals des Fibula-Gelenkskopfs um diesen herum, zwischen den Fasern des Peronaeus longus durch, zur vordem Seite des Unterschenkels; bei einer Operation am Fibulagelenk müsste man diesen Verlauf des Nervens wohl in Betracht ziehen. (Vgl. Fig. 102.) Unterschenkel. Unter der Haut am Unterschenkel trifft man die Vena saphena major und minor, den N. saplienus m a j o r , suralis und peronaeus externus. Die Vena saphena major entspringt

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VII. U N T E R E E X T R E M I T Ä T .

a m i n n e r n R a n d des Fusses* und l a u f t am innern Theil des U n t e r s c h e n k e l s seitlich a n der W a d e z u r i n n e r n Kniegegend h i n a u f . Sie wird begleitet vom N. s a p h e n u s . Die S a p h e n a minor wendet sich vom äussern F u s s r a n d h e r um den äussern Knöchel n a c h h i n t e n und g e h t , von einem oberflächlichen B l a t t d e r Aponeurose bedeckt, zur m i t t l e r e n W a d e u n d Kniekehle. Mit i h r v e r l a u f t der N . suralis communicans. (vgl. F i g . 9 9 ) . Der N . peronaeus e x t e m u s l a u f t hinter der Fascio des M. p e r o n a e u s l o n g u s a n der v o r d e m äussern Seite des U n t e r s c h e n kels u n d d u r c h b o h r t die F a s c i a am u n t e r n D r i t t e l des U n t e r schenkels, u m sich zum F u s s r ü c k e n zu begeben. Die M u s k e l liegen in folgender O r d n u n g , von innen n a c h a u s s e n u n d h i n t e n u m die Unterschenkelknochen h e r u m : Tibialis anticus, Extensor hallucis, Extensor c o m m u n i s , P e r o n a e u s t e r t i u s , P e r o n a e u s l o n g u s , P e r o n a e u s b r e v i s , Flexor h a l l u c i s , Tibialis p o s t i c u s , Flexor communis. Die drei letzF i g . 10 k

1. m i l 2. G a s t r o c n e m i u s . 3 S o l e n s . 4. F l e x o r Uallucis. h i n l e r ihm die A. p « r o n a o a . S. T i b i a l i s p o s t i c u s n e b s t d e m F l e x o r c o m m u n i s , zwischen ihm a n d dem Soleus d i e A. t i b i a l i s p o s t i c a n e b s t z w e i Venen u n d d e r N. t i b . p o s t i c u s . C. T i b i a l i s a n t i c u s . 7. E x t e n s o r c o m m u n i s ; z w i s c h e n b e i d e n l e t z t e r e n d i e A. t i b i a l i s a n t i c a n e b s t V e n e n , n n d d e r N . t i b i a l i s a n t i c u s . D e n E s t e n s o r h a l l u c i s s i e h t m a n in diesem D u r c h s c h n i t t n i c h t , d a e r e r s t w e i t e r u n t e n e n t s p r i n g t . 8. I ' e r o n a e n s l o n g u s . 9. P e r o n a e u s brevis. 10. V e n a s a p h e n a u n d N. s a p h e n n s .

UNTERSCHENKEL.

¿33

teren sind vom Gastrocnemius mit seinen beiden Köpfen und vom Solcus bedeckt. Die schmale Sehne des P l a n t a r i s zieht sich zwischen Gastrocnemius und Solens von aussen nach innen schief durch, um sich dem innern Eand der Sehne des letzteren anzuschliessen. Bemerkenswerth ist die Kreuzung des Tibialis posticus mit dem Extensor communis; unter der Mitte des Unterschenkels wendet sich der Tibialis mehr nach vorn und seine Sehne kommt sonach innen an der Tibia zum Vorschein. Ein grosser Theil des Tibiaknochens, nämlich die ganze nach innen und vorn gekehrte Fläche desselben, liegt ohneMuskelbedeckung hinter der H a u t Nirgends compliciren sich daher die Fracturen so häufig mit Ilautverletzung wie hier. Auch die schwierige Heilung mancher Beingeschwiire erklärt sich d a r a u s , dass diese eiternden Substanzverluste der Haut meist den vordem Theil der Tibia zum Boden haben. Dio Weichtheile des Unterschenkels sind durch die starke Fascie in vier Abtheilungen g e b r a c h t : 1) eine vordere, die den M. tibialis anticus, Extensor hallucis, Extensor communis und Peronaeus tertius nebst der Arteria tibialis antica und dem Nervus tibialis anticus e n t h ä l t ; 2) eine äussere Abtheilung mit dem Peronaeus longus und brevis und N. peronaeus externus; 3) eine oberflächliche h i n t e r e , mit dem Gastrocnemius und Soleus nebst der Sehn des P l a n t a r i s ; 4) eine tiefe hintere Abtheilung, in welcher der Flexor communis, Tibialis posticus und Extensor hallucis nebst der Arteria peronaea und Tibialis postica und dem Nerven gleichen Namens enthalten sind. Die Art. t i b i a l i s a n t i c a muss, um zur vordem Seite des Beins zu gelangen, das Ligamentuni interosseum durchbohren. Sie t h u t dies nicht bei allen Individuen in gleicher Höhe; bei dem einen geht sie im oberen Winkel des Zwischenknochenraums durch, bei anderen tiefer unten, z. B. einen Zoll unterhalb des Winkels. Vorne angekommen schickt sie die Recurrens articularis zur vorderen Kniegelenkseite hinauf. Die Arterie ist an ihrer Durchschnittsstelle ziemlich fest mit dem Ligament verwachsen, so dass dio von einigen geäusserte Furcht einer Zurückziehung der Arterie hinter das Ligament bei hohen Amputationen durchaus unbegründet erscheint.

234

VII.

UNTERE

EXTREMITÄT.

Die U n t e r b i n d u n g der T i b i a l i s a n t i c a in ihrem oberen V e r l a u f ist ziemlich s c h w i e r i g ; sie liegt a n f a n g s zwischen dem T i b i a l i s anticus u n d Extensor c o m m u n i s , auf dem Extensor liallucis. Gegen die Mitte des Unterschenkels findet m a n sie in dem Zwischenraum zwischen Tibialis anticus n n d E x t e n s o r h a l l u c i s ; unten am F u s s g e l e n k g e h t die Sehne des letzteren Muskels über sie weg und kreuzt sich schief m i t i h r , so dass die Ader von dort an Fife'. 105. zwischen Extensor hallucis und Extensor communis zu suchen ist. Hier ist sie leicht zu finden. Wollte m a n das Gef ä s s in der Mitte des U n t e r s c h e n k e l s u n t e r b i n d e n , so h ä t t e man sich in A c h t zu nehmen, dass m a n nicht a n s t a t t des M u s k e l z w i s c h e n r a u m s zwischen Tibialis u n d Extensor h a l l u c i s in den weiter n a c h aussen gelegenen Zwischenraum mit dem Messer hineinkäme. Der N. tibialis a n ticus k r e u z t sich mit der A r t e r i e , er l i e g t a n f a n g s aussen, da er ums W a d e n bein l i e r u m l a u f a n d u n d den M. p e r o n a e u s l o n g u s u n d Extensor communis d u r c h bohrend sich erst zwei Zoll u n t e r dem Knie z u r A r t e r i e gesellt; er geht d a n n so vor der A r t e r i e weg, dass er am u n tern Theil des Unterschenkels auf i h r e r innern Seite v e r l a u f t . Die A r t e r i a p o r o n a e a liegt s e h r tief im W i n k e l zwischen der h i n t e r e n Seite des W a d e n b e i n s und dem M. flexor hallucis (vgl. F i g . 106). M a n müsste, u m sie blosszulegen, den äusseren Kand des Soleus u n d den Flexor hallucis vom W a denbein t r e n n e n , und sie s t a r k zur Seite ziehen. D i e A. t i b i a l i s a n t i c a in i h r e m V e r l a u f b i s zum M i t t e l f u s s b l o ß g e l e g t , der N. t i b i alis a n t i c u s w e g g e s c h n i t t e n . M a n e r k e n n t die beiden m i t i h r s i c h k r e u z e n d e n S t r e o k s e h n e n der g r o s s e n Z e h e . 1. M. t i b i a l i s a n t i c u s . 2. E x t e n s o r c o m m u n i s Ii. E x t e n s o r hall u c i s longiis. 4. E x t e n s o r hiilluois b r e v i s .

UNTERSCHENKEL.

235

Die T i b i a l i s p o s t i c a k a n n a m obern Theil des U n t e r s c h e n k e l s n u r durch einen sehr tiefen u n d grossen Schnitt, wobei m a n den inneren Hand des Soleus u n d die Aponeurose hinter domselben, parallel mit dem Kand des Schienbeins, t r e n n t , blossgelegt werden. Man trifft liier die Arterie umgeben v o n zwei Venen; noch weit hinten liegt der N e r v . U n t e n , gegen das F u s s g e l e n k h i n , findet m a n die A r t e r i a t i b i a l i s mit Leichtigkeit d u r c h einen S c h n i t t , welcher mitten zwischen der Tibia und der Achilles-Selnie durch die H a u t und Fascie durchgeht. Der P u l s ist an dieser Stelle ohne F i g . 106.

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Mühe zu f ü h l e n . Vom innern Knöchel aus wird die Faciewelche die Arterie bedeckt, durch die quer gehenden F a sern des Lig. laciniatum vers t ä r k t . Der Nerv liegt hier hinter der A r t e r i e und etwas mehr nach der Mittellinie. Die beiden h a u p t s ä c l i l i c h liclisten N e r v e n am U n t e r Schenkel begleiten die gleichn a m i g e n A r t e r i e n , mit der A u s n a h m e , dass der N. tibialis a n t i c u s nicht aus dem Knochenzwischenraum h e r a u s k o m m t , sondern als N e r v u s peronaeus um das Wadenbein h e r u m l a u f t , den Kopf d e s M . peronaeus l o n g u s u n d Extensor communis d u r c h b o h r t u n d so zur A r t e r i e h i n z u t r i t t . Der andere H ä u p t a s t des N. p e r o n a e u s , der I \ externus l a u f t von dem Kopf des M. peronaeus l o n g u s an g e r a d e nach unten.

T)k> A( hilles-Seh::c weggenommen und in dem M. flexor lialluois ein S c h n i t t g e m a c h t , u m die L a g e der A. p e r o n a e a zu s e h e n . 1. T i b i a l i s a n t i c u s . 2. F l e x o r c o m m u n i s . X Flexor h a l l u c i s . 4. Achilles-Sehne, a n g e s c h n i t t e n . 5. P e r o n a e u s longus. Z w i s c h e n 2 und die A. I ¡Malis p o s t i c a n e b s t dem N. t i b i a l i s p o s t i e n s .

236

U N T E R E EXTREMITÄT.

Der S c h i e n b e i n k n o c h e n ist ausgezeichnet durch die sehr scharfe, nach vorn gerichtete Kante, welche man besonders an seinem obern und m i t t l e m Drittel wahrnimmt. An seinem untern Drittel ist dieselbe mehr abgerundet und v e r schwindet so. Diese Kante begünstigt die Bildung scharfer F r a k t u r e n d e n und Amputationsecken, die Theilung von BleiFig. 107.

D i e T i b i a l i s p o s t i c a in der F u s s g e l e u k s g e g e m l . H i n t e r ilir s i e h t m a n diu drei S e h n e n d e s F l e x o r l i a l l u c i s , F l e x o r c o m m u n i s u n d T i b i a l i s p o s t i c u s . An der i n n e r e n S e i t e der F u s s w u r z e l e r k e n n t m a n die Sehne des T i b i a l i s a n t i c u s .

kugeln in zwei Tlieile, die Erzeugung scharfrandiger Wunden durch stumpfe Gewalt, die leichte Entstehung von D r u c k b r a n d u. s. f . , so dass sie in chirurgischer Beziehung ihre n i c h t geringe Wichtigkeit hat. — Die Weite des Knochenzwischenr a u m s zeigt sich bei verschiedenen Individuen ziemlich variabel. I m Allgemeinen ist er im untern Drittel bedeutend kleiner a l s oben, wo eine Musketenkugel wohl durchdringen k a n n , ohne die Knochen zu verletzen.

FUSSGELENK.

237

Fussgelenk. In der subcutanen Schiclito liegt am Fussgelenk die Vena s a p h e n a , die man zuweilen zur Aderlässe am Fuss benutzt. Man wählt in der Regel die Stelle, wo die Vene über den Knochen hinlauft. E s ist unmöglich, liiebei andere Weichtheile zu verletzen, wenn nicht zufallig- einer der kleineren Hautnerven unter die Lanzette kommt. Sticht man zu tief, so trifft man den Knochen und man lauft Gefahr, das I n s t r u ment abzubrechen. Die Weichtheile um das Fussgelenk biiden ebenso wie am Unterschenkel vier durch Fascien umgebene Partien. Auf

l>ie s u b c u t a n e n

Venen uml Nerven der inneren

Knochelgegcnd.

s* cuneitormia. 4. Os cuboideum. 5. Kurze Muskel der grossen Zehe. 6. Flexor ci.mniunH brovis. 7. Kurze Muskel der kleinen Zehe. 8. Caro «juadrata nebst den vier Sehnen d' dieselben als a n g e b o r e n zu b e t r a c h t e n , so zog ich hieraus d e n S c h l u s s , dass ü b e r h a u p t die meisten äusseren L e i s t e n b r ü c h e , welche man bisher f ü r erworbene a n s a h , diesen N a m e n insofern nicht verdienen, a l s der B r u c h s a c k derselben schon von G e b u r t an vorhanden w a r . M a n h ä l t mit U n r e c h t , wenn ein E r w a c h s e n e r plötzlich einen äusseren L e i s t e n b r u c h a n sich w a h r n i m m t , diesen B r u c h f ü r einen e r w o r b e n e n ; es ist vielmehr alle W a h r s c h e i n l i c h k e i t d a f ü r , dass ein solcher P a t i e n t den Bruchsack immer an sich h a t t e u n d dass er erst bei s t ä r k e r e r A u s d e h n u n g und A n f ü l l u n g d e s s e l b e n , vielleicht im Moment einer ungewöhnlichen A n s t r e n g u n g , von seinem ( f r ü h e r leer gebliebenen) Bruch e t w a s wahrnahm. I c h g l a u b e , wenn P . C a m p e r noch lebte, würde er m i r sogleich Recht geben. B e k a n n t l i c h h a t schon C a m p e r s t a tistische Z ä h l u n g e n m i t g e t h e i l t , wonach von 63 reifen K i n dern (bei denen der Descensus testiculi vollendet war) n u r b e i 7 beide V a g i n a l k a n ä l e o b l i t e r i r t w a r e n , bei 34 waren beicle noch offen, bei 14 n u r die rechte u n d bei 8 n u r die linke Seite. > Einen Grund, dessen WVrth ich erst in den letzten Jahren recht erkannt habe, will ich hier noch hervorheben. Die liruclisiicke der äusserer Leistenbrüche sind a n g e w a c h s e n , weil es eben angeborene Brüche sind: die Brnclisilcke der inneren Leistenbruch» und der Schenkelbrüche sind nnr e i n g e b e t t e t , weil hier das Hauchfell nur durch V"r«chiebung. Verzerrnnp. Verdrängung an die anomale Stelle golfiTipt ist.

NOCH E I N M A L D I E B R U C H T H E O R I E .

257

Aber muss m a n denn in die S c h r i f t e n des vorigen J a h r h u n d e r t s z u r ü c k g r e i f e n , um diesen G e g e n s t a n d a u f z u k l ä r e n . H a t denn die moderne A n a t o m i e keine Zeit oder Gelegenheit g e f u n d e n , T h a t s a c h e n von solcher W i c h t i g k e i t zu b e a c h t e n oder zu constatiren ? Es könnte f a s t so s c h e i n e n ; die A n a tomen von Fach haben die F r a g e n solcher A r t meistens i g n o rirt. Eine A u s n a h m e hiervon m a c h t eine so eben erschienene A b h a n d l u n g von E n g e l , in der Wiener W o c h e n s c h r i f t (1857 S. 707). Wem also die A n g a b e n von P. C a m p e r nicht gen ü g e n d erscheinen, der lese die B e s t ä t i g u n g derselben d u r c h H e r r n J . E n g e l . S e i n e W o r t e sind f o l g e n d e : „Der Scheidenh a u t k a n a l ist n u r in wenigen F ä l l e n schon bei der G e b u r t vollkommen o b l i t e r i r t ; seine V e r s c h l i e s s u n g scheint e r s t im ersten Lebensjahre vor sich zu gehen. Zur Zeit der G e b u r t lind in den e r s t e n 14 L e b e n s t a g e n findet m a n den Scheid e n h a u t k a n a l häufiger an der linken Seite o b l i t e r i r t , oder wenigstens bedeutend k ü r z e r , als an der rechten Seite, was m e r k w ü r d i g e r Weise m i t der grosseren F r e q u e n z der r e c h t seitigcn Leistenhernien z u s a m m e n f ä l l t . Um einen u n g e f ä h r e n A u s d r u c k f ü r die verschiedene D a u e r des S c h e i d e n h a u t k a n a l s fiir die ersten I i Tage n a c h der G e b u r t zu g e b e n , habe ich eine kurze Uebersicht nach Procenten z u s a m m e n g e s t e l l t . Der Scheidenlnuitkanal war beiderseits bei der G e b u r t schon verwachsen bei 10 u n t e r 100. 14 T a g e n a c h der Geburt f a n d ich keine Spur des linken S c h e i d e n h a u t k a n a l s bei 30. Der S c h e i d e n h a u t k a n a l war nach 14 T a g e n noch beiderseits vollkommen offen bei fiO. ,,Die Verschliessung des S c h e i d e n h a u t k a n a l s erfolgt in der R i c h t u n g vom Hoden gegen den Leistenring, und es bleibt daher in nicht g a r wenig F ä l l e n ein r u d i m e n t ä r e r G a n g zurück, der bei der h i n t e r e n L e i s t e n ö f f n u n g b e g i n n t u n d entweder d u r c h den ganzen Leistenkanal oder s o g a r noch eine Strecke weiter nach u n t e n nach der R i c h t u n g des S a m e n s t r a n g s f o r t l ä u f t . Dieser r u d i m e n t ä r e S c h e i d e n h a u t k a n a l liegt immer vor den Gefässen des S a m e n s t r a n g s , nach vorn u n d aussen vom Vas deferens. m i t h i n genau so, wie wir die äusseren L e i s t e n h e r n i e n beim Mann verlaufen s e h e n . " „Bei E r w a c h s e n e n kommen entweder blosse A n d e u t u n g e n des S c h e i d e n h a u t k a n a l s v o r , oder es ist ein l ä n g e r e s Stück dieses K a n a l s noch offen, aber in einer Weise, dass m a n sieht, es habe noch keine H e r n i e e n t h a l t e n . " „ I c h f a n d bei E r w a c h s e n e n vom 20sten bis 64sten L e b e n s j a h r e folgende Häufigkeitszahlen auf 100 Fälle b e r e c h n e t : 7Iö«or, V:imoruni. V. A.

258

ANHANG.

A n d e u t u n g oder A n w e s e n h e i t eines wirklichen S c h e i d e n h a u t k a n a l s in 3 1 F ä l l e n von 100 Leichen und zwar an beiden Seiten in 37,5 F ä l l e n u n t e r 100 damit B e h a f t e t e n , an der r e c h t e n Seite allein in 62,5 F ä l l e n von 1 0 0 , von der Längo des L e i s t e n k a n a l s in 4 F ä l l e n , von grösserer L ä n g e in 8 Fällen von 100. Merkwürdigerweise f ä l l t somit die g r ö s s e r e Häufigkeit der rechtseitigen Leistenhernien auch mit der grösseren H ä u f i g k e i t eines rechtseitigen S c h e i d e n h a u t k a n a l s zusammen u n d ich zweifle n i c h t im G e r i n g s t e n , dass wir eben hierin die E r k l ä r u n g der A n l a g e zu L e i s t e n b r ü c h e n zu suchen h a b e n . ' ' Ich d e n k e , diese M i t t h e i l u n g e n von E n g e l sind schlagend. Der äussere L e i s t e n b r u c h wird demnach mit wenigen Ausnahmen, nämlich mit A u s n a h m e der F e t t b r ü c h e des L e i s t e n k a n a l s , als ein a n g e b o r n e s Uebel, wenigstens als ein Uebel, das immerhin angeboren sein könnte, b e t r a c h t e t werden müssen. — Somit blieben n u r noch die N a b e l b r ü c h e und die inneren L e i s t e n b r ü c h e , oder die äusseren L e i s t e n b r ü c h e der Weiber, zu welchen sich die alte B r u c h t h e o r i e flüchten könnte. W a s die äusseren L e i s t e n b r ü c h e des weiblichen Geschlechts b e t r i f f t , so ist die Zuflucht zu diesen schon seit einiger Zeit a b g e s c h n i t t e n . Ich legte vor 15 J a h r e n meinem damaligen Collegen H . M e y e r (jetzt Professor in Zürich) die F r a g e vor. ob sich n i c h t auch beim weiblichen Geschlecht ein G u b e r n a culum H u n t e r i , ein Descensus des B a u c h f e l l s und des runden M u t t e r b a n d s nachweisen lasse. Die ganze F o r m a t i o n der weibliclien L e i s t e n b r ü c h e , die a n g e b o r e n e n B r ü c h e des E i e r stocks und besonders die offenen V a g i n a l k a n ä l e , welche bei m a n c h e n weiblichen T h i e r e n , z. B. bei H ü n d i n n e n , sich vorfinden , schienen h i e f ü r zu s p r e c h e n . E s zeigte sich auch, dass raeine Y e r m u t h u n g das Richtige getroffen h a t t e . Herr H . M e y e r bewies (in M ü l l e r ' s Archiv 1 8 4 5 ) , dass beim weiblichen F ö t u s , so g u t wie beim m ä n n l i c h e n , eine A u s b u c h t u n g des B a u c h f e l l s d u r c h den L e i s t e n k a n a l zu verlaufen pflegt. Die Metamorphose g e h t aber f r ü h e r vor s i c h , wohl schon im f ü n f t e n M o n a t , sie ist a u c h minder b e t r ä c h t l i c h , d a h e r darf es n i c h t w u n d e r n , dass sie seltener eine S t ö r u n g leidet. — Die i n n e r e n L e i s t e n b r ü c h e entstehen zum Theil, wie die Schenkelbrüche, a u s F e t t b r ü c h e n , dies ist wohl nicht zu bezweifeln, da es von m a n c h e n zuverlässigen Autoren (auch von m i r ) wiederholt beobachtet wurde. Aber sollte nicht ein T h e i l , vielleicht ein grosser T h e i l , der inneren Leistenb r ü c h e sich durch lokale A u s d e h n u n g u n d V o r t r e i b u n g des

NOCH

EINMAL

DIE

BKUC!

(THEORIE.

P e r i t o n ä u m s erklärenV A n g e n o m m e n , ein alter M a n n 1 mit e r s c h l a f f t e r , a t r o p h i s c h gewordener B a u c h w a n d u n g leide n a m e n t lich an p a r t i e l l e r A t r o p h i e der F a s c i a t r a n s v e r s a , sollte nicht an dieser s c h w a c h e n Stelle das B a u c h f e l l sich vortreiben k ö n n e n , ä h n l i c h wie sich die B l a s e n s c h l e i m h a u t v o r t r e i b t , wenn der B l a s e n m u s k e l durch A t r o p h i e einzelner F a s e r n u n d H y p e r iropliie der a n d e r n , zu einein n e t z f ö r m i g d u r c h b r o c h e n e n Gewebe geworden i s t ? Die Möglichkeit, dass es innere L e i s t e n b r ü c h e g i b t , welche auf solchem W e g e e n t s t e h e n , soll hier n i c h t b e s t r i t t e n w e r d e n ; ich h a b e s o g a r F ä l l e gesehen, die h i e f ü r zu s p r e c h e n schienen, es w e r d e n ' a b e r fernere U n t e r s u c h u n g e n n ö t h i g sein, u m diesen P u n k t zu constatiren. A b e r , wohl g e m e r k t , der M e c h a n i s m u s , welcher hier v o r a u s g e s e t z t wird, ist ein g a n z a n d e r e r , als der b i s h e r a n g e n o m m e n e , wonach diese B r u c h s ä c k e p l ö t z l i c h u n d m i t V e r s c h i e b u n g des B a u c h f e l l s e n t s t e h e n s o l l t e n . — U n d n u n noch die N a b e 1 b r ü c h e. H i e r , a b e r a u c h n u r hier b e h ä l t die alte B r u c h t h e o r i e (wonach der D r u c k von innen die U r s a c h e wäre) ihr l i e c h t . Denn es ist wohl kein Zweifel, d a s s die gewöhnlichen N a b e l b r ü c h e der k l e i n e n K i n d e r d u r c h lokale A u s b u c h t u n g u n d A u s d e h n u n g des B a u c h f e l l s e r z e u g t w e r d e n . A b e r , es soll dies noch einmal wiederholt werden, k e i n e V e r s c h i e b u n g des B a u c h f e l l s , s o n d e r n n u r lokale D e h n u n g u n d V e r l ä n g e r u n g . E i n e V e r s c h i e b u n g ist gerade hier am w e n i g s t e n möglich, weil das B a u c h f e l l a n keiner a n dern Stelle der äusseren B a u c h w a n d so f e s t a n g e w a c h s e n ist, wie in der n ä c h s t e n U m g e b u n g des N a b e l s . Die" N a b e l b r ü c h e der kleinen K i n d e r , d. h . i h r e B r u c h s ä c k e , e n t s t e h e n a l s o , in der R e g e l w e n i g s t e n s , 2 d u r c h die Vis a tergo, d u r c h die örtliche A u s d e h n u n g u n d A u s b u c h t u n g der dem N a b e l r i n g e n t s p r e c h e n d e n kleinen B a u c h f e l l p a r t i e . I h r M e c h a n i s m u s ist d e m n a c h verschieden von den a n d e r n B r ü c h e n . D a i f es u n s W u n d e r n e h m e n , d a s s auch die P r o gnose solcher N a b e l b r ü c h e ihre E i g e n t ü m l i c h k e i t z e i g t ? l Die i n n e r e n L e i s t e n b r ü c h e komim-n l a s t n u r bei alten M ä n n e r n v o r ; diese T h a t s a c h e s - h e i n t niebt überall b e k a n n t zu s e i n . Ich h a b e d a r a u f s e i t vielen J a l i r e n g e a c h t e t und mich, n a t ü r l i c h d u r c h Anatomie, d a v o n ü b e r z e u g t . l)or i n n e r e L e i s t e n b r a c h k o m m t ü b e r h a u p t viel h ä u f i g e r v o r , als d i e meisten A u t o r e n i n e i n e n ; ich m ö c h t e f a s t s a g e n , er i*t bei alten Männern so h ä u f i g , wie der S c h e n k e l b r u c h bei alten W e i b e r n . W a r u m er bei alten W e i b e r n n i c h t l e i c h t v o i k o m m t V W e i l sie einen viel e n g e r e n L e i s t e n r i n g h a b e n . •i Ich s p r a c h f r ü h e r die V e r m u t h u n g a u s , d a s s a u c h bei diesen N a b e l b r ü c h e n eine kleine a n g e b o r n e A u s b u c h t u n g d e s B a u c h f e l l s , ein U e b e r r e s t der f r ü h e r e n f ö t a len F o r m a t i o n zu O r u n d e liegen m ö c h t e . Vielleicht finden s i c h d o c h Falle, wo dies z u t r i f f t . Beim s n g e n a n n t e n N a b e l s c h n u r b r u c h g i b t es j a alle W e l t z u .

260

ANHANG.

Die Nabelbrüche der kleinen Kinder habeil die merkwürdige E i g e n t ü m l i c h k e i t , dass sie m e i s t e n t e i l s von selbst heilen. Während die Kinder klein sind, sieht man diese Brüche entstehen, ein paar J a h r e später trifft man sie verschwunden. Sie obliteriren spontan während der weiteren Entwicklung des K ö r p e r s ; das B a u c h f e l l , das sich vermöge seiner Elasticität g e d e h n t , auch wohl hypertrophisch verlängert h a t t e , geht wieder elastisch zurück, oder es schwindet, was hypertrophirt w a r , und der Bruch erscheint geheilt. Auch dieser Gegenstand ist, wie so Vieles zur Herniologie gehörige, bisher merkwürdig ignorirt worden. Und doch muss es längst a u f g e fallen sein, wie viel Nabelbrüche man bei Kindern sieht und wie wenige bei E r w a c h s e n e n , z. B . bei den Rekruten-Untersuchungen, angetroffen werden. Bei fetten alten Leuten ist's wieder anders, hier kommen die erworbenen Nabelbrüche, die Fettbrüche der N a b e l - und Oberbauchgegend bekanntlicli ziemlich viel zur Beobachtung. Die meisten Aerzte interessiren sich freilich nur wenig f ü r solche ätiologische Auseinandersetzungen, wie die v o r stehend abgehandelten, sie f r a g e n : was folgt' daraus f ü r die B e h a n d l u n g ? und wenn man ihnen antwortet, dass vorläufig keine therapeutischen Consequenzen sich ergeben, so kehren sie sich gleichgültig a b ; man muss beinahe froh s e i n , wenn nicht ein spöttischer Blick den Beweis liefert, dass sie es mit dem Dreschen von leerem Stroh vergleichen, wenn J e mand dergleichen Untersuchungen seine Zeit widmet. Sie rechnen die Kenntniss solcher Dinge zur unnützen und unfruchtbaren „Gelehrsamkeit". Daran tliun sie freilich gewaltig Unrecht! Nicht nur desswegen, weil sie bei solcher V e r achtung der ätiologischen Theorie, der eigentlichen Einsicht in die Causalitätsverliältnisse allen wissenschaftlichen Standpunkt a u f g e l e n und ganz den Gesichtspunkt des gewöhnlichen Handwerks, des rohen Nützlichkeitsprincips adoptiren, sondern auch ' d a r u m , weil sich gar nicht bestimmen l ä s s t , ob nicht eine T h a t s a c h e , welche heute nur der Wissenschaft anzugehören s c h e i n t , morgen schon ihre Anwendung in der P r a x i s findet. Als ich meine Untersuchungen über die Ursachen der B r ü c h e b e g a n n , wurde ich zunächst von dem Bestreben nach wissenschaftlicher Einsicht geleitet und dachte damals nicht von f e r n e an die Anwendung meiner Resultate in einem Gebiete, das zwar nicht zur H e i l k u n s t , aber doch zur P r a x i s gehört, nämlich der g e r i c h t l i c h e n M e d i c i n . A l s ich später Gerichtsarzt wurde, kamen von Zeit zu Zeit Fälle vor,

NOCH E I N M A L DIE BRUCHTHEORIE.

261

wo ein in Raufereien verwickelter oder misshandelter Mensch einen Brucli an sich beobachten liess, und wo sich die, finden Beklagten so wichtige Frage erhob, ob der Bruch eine Folge der ílisshandlung sei, ob die letztere also ein Damnum permanens erzeugt habe. Wie wichtig in einem solchen Fall das Gutachten des Gerichtsarztes für die Zwecke der Justiz werden kann, liegt auf der Hand. E s ist gar nicht unwahrscheinlich, dass schon Mancher verurtheilt wurde, den man, offenbar mit Unrecht, für den Urheber eines Bruchschadens erklärt hatte. In einem Fall solcher A r t , wo ein Leipziger Bürger schon in zweiter Instanz zu entehrender Strafe verurtheilt war, erlangte Herr Professor S t r e u b e i , indem er sich auf meine Arbeit berief und die gegen die alte Bruchtheorie gerichteten Argumente unterstützte, die Cassation des Urtheils durch das Appellationsgericht. (Vgl. H e n k e ' s Zeitschrift 1851. S. 3.)

Verzeichniss der Muskel, ihrer Nerven und Insertionen.

1. Muskel a m Muskel un d ih r e Nerven. Frontalis N. facialis. Occipitalis N. facialis. Orbicularis palpr»brae N. facialis. Corrugator N. facialis. Levator palpebrae N. oculomotorius. Mm. recti N. oculomotorius, abdticens. Obliquus superior N. trochlearis.

Kopf. Ansatz.

Ursprung. Oberer Augenhöhlenrand Linea semicircularis ossis occipitis Processus nasalisdes Oberkiefers. Thränensack Arcus superciliaris.

Galea

aponeurotica.

Galea aponeurotica. äuss. Augenlidba;id. Rand der Augenlider. Augenbraunhaut.

Augenlidam Rand des Fora- oberer knorpel. men opticum ums Foramen opti- Sclerotica, 2 '/2 bis 3 yg Linien vom cum herum Hornhautrand. hintere, obere, äusam For. opticum serePartie der Sclerotica. Obliquus inferior Superficies orbitalis hintere, obere, äusN. oculomotorius. des Oberkiefers serePartie der Sclerotica. Compressor nasi Oberkiefer Nasenrücken. N. facialis. Orbicularis oris Ober- u. Unterkiefer N. facialis.

YKRZKICHNISS DER ML'SKEI. Muskel und ihre Nerven. Levator labii alaeque nasi N. facialis. Levator labii sup. N. facialis. Zygomaticus major N. facialis. Zygomaticus minor Levator anguli oris N. facialis. Depressor anguli oris Depressor labii inf. ST. facialis. Buccinator N. crotavitico-buccinatorius, N, facialis. Masseter N. crotaviticus. Temporaiis N. crotaviticus. Pterygoideus int. N. crotaviticus. Pterygoideus ext. N. crotaviticus. Levator palati N. facialis vidianus? Oircumflexus palati N. facialis. Azygos uvulae N. facialis. Palatoglossus Plexus pharyngeus. Palatopharyngeus Plexus pharyngeus.

Ursprung.

263 Ansatz.

Processus nasalis des Nasenflügel u. OberOberkiefers. lippe. unterer Augenhöh- Haut der Oberlippe. lenrand Jochbein Mundwinkel. Jochbein

Oberlippe.

Fovea maxillaris

Mundwinkol.

Rand d. Unterkiefers Mundwinkel. Unterkieferrand Unterlippe. Ober- u. Unterkiefer, äusserer Theil Proc. pterygoideus Lippe. M. constrictor pharyngis Kieferwinkel. Jochbogenrand

der

Processus coronoid. des Unterkiefers. Fossa pterygoidea innere Seite d. Kieferwinkels. Process pterygoideus Hals des Kiefergelenkskopfs. Gegend des Proc. spin. d. Keilbeins Os petrosum, Tuba Velum palatinum.

Fossa temporalis

Os petrosum, Tuba, Velum palatinum. Proc. pterygoideus Spina nasalis po- Zäpfchen. sterior Velum palatinum Zungenwurzel. Velum palatinum

seitl. hint. Schlundkopfwand.

264

V E R Z E I C H N I S D E R MUSKEL,

2. Muskel am Hals. Muskel und ihre Nerven. Platysmamyoides N. facialis. Sternocleidomatoideus N. accessorius. Sternohyoideus N. liypoglossus. Sternotliyreoideus N. liypoglossus. Omoliyoideus N. liypoglossus. Hyothyreoideus N. hypoglossus. Digastricus N. facialis. N. mylohyoideus. Mylohyoideus N. mylohyoideus. Geniohyoideus. N. hypoglossus. Stylohyoideus N. facialis. Hyoglossus N. hypoglossus. Genioglossus. N. hypoglossus. Styloglossus N. hypoglossus. Lingualis. N. hypoglossus. Constrictor pharyngis Plexus pharyngeus. Stylopharyngeus N. glossopharyngeus. Longus colli Nn. cervicales ant.

Ursprung.

Ansatz.

Fascia unterhalb des Fascia parotidis, GeSchlüsselbeins. sichtshaut. Manubr. sterni. Pars Proc. mastoideus. sternalis claviculae Manubrium sterni

Corpus ossis hyoid.

Manubr. sterni. Car- Cart. thyreoidea. til. cost. I. Oberer Schulterblatt - Zungenbeinkörper. rand Schildknorpel u. M. Os hyoideum sterno-thyreoid. Incisura mastoidea Unterer Rand der Kiefers. Linea obliqua des Zungenbein. Unterkiefers Spina mentalis in- Zungenbein. terna Proc. styloideus Zungenbein äussere Seite. Basis und Hörner Zungenwurzel. des Zungenbeins Spina mentalis in- Mittellinie d. Zunge. terna Proc. styloideus hinterer äuss. Theil der Zunge. zwischen Genioglos- Hypoglossus. sus und Pars basilaric occi- Oesophagus. pitis, Zungenbein Schildknorpel, Ringknorpel Processus styloideus mittl. Pharynxtheil. Obere Brust- u. un- obere Halswirbel. tere Halswirbel

IJIRER NERVEN UND INSERTIONEN. Muskel und ihre Nerven. Kect. capitis anticus major Nn. cerv. aut. Kect. capitis anticus minor N. suboccipital^. Eect. capitis lateralis N. suboccipital. Scalenus anticus Nn. cervic. ant. Scalenus medius N. cervic. ant. Scalenus posticus Nn. cervic. ant.

U r s p r u n g.

265

Ansatz.

Querfortsätze d. mitt- Pars basilaris occipitis. leren Halswirbel Proc. transversus at- Pars basilaris. lantis Processus transver- Proc. jugularis occipitis. sus atlantis Querfortsätze d.mitt- erste Rippe vorn. leren Halswirbel Querforts, der sieben erste Rippe aussen. Halswirbel Querforts, d. unteren zweite Rippe aussen Halswirbel und hinten.

3. Muskel an der Brust. Pectoralis major Nil. thorac. ant. Pectoralis minor Nn. thorac. ant. Subclavius Nn. thorac. ant. Serratus anticus N. thorac. longus. Intercostales Nil. intercostales.

Clavicula, Sternum Spina tuberculi ma2-7. Rippenknorpel joris. dritte bis fünfteRippe Spitze des Proc. coracoideus. hintere Fläche des erste Rippe Schlüsselbeins, Schultererste bis achte Rippe hinterer blattrand. zur andern. von einer Rippe

4. Muskel der Rückengegend. • Cucullaris N. accessorius. N. cervialis III.

Linea semieirc. occi- Estremitas acrom. claviculae, Acropit., Spina occ.Lig. mion, Spina scanuchae, Proc. spipulae. nosi d.Brustwirbel Latissimus dorsi Dornforts.d Kreuz-, Spina tuberculi minoris. N. thoracicodorLenden- u. unteren Rückenwirbel, 9-12. Rippe :Splenius capitis Dornfortsätze d. unt. Os occipitis. N. occipit. major. Halswirbel

26G

V E R Z E I C H N I S D E R MUSKEL,

Muskel und ihre Nerven. Levator a n g u l i s c a p . Nn. cervicales II. I I I IV. Rhomboideus sup. N. dorsalis scap. Khomboideus inf. N. dorsalis scap. S e f r a t u s post. sup. N n . intercostal. S e r r a t u s post. inf. N n . intercost.

Ursprung.

Ansatz.

Querfortsiitze der 4 Schulterblattwinkel. oberen Halswirbel

Dornfortsiitze der 2 untern Halswirbel Dornfortsätze der obern Brustwirbel Dornfortsätze der obern Brustwirbel Dornfortsätze d. u n t e r n B r u s t - u . oberen Lendenwirbel Halswirbel Complexus-Biventer Untere u. Querfortsätze d. N. suboccipitalis. obern Brustwirbel N . occipit. major. Trachelomastoid. Desgleichen N. occipit. m a j o r . T r a n s v e r s a l i s cerv. Desgleichen N. cervicales. Kreuzbein, L e n d e n Sacrolumbalis wirbel, hint. Theil N n . lumbales. des D a r m b e i n s Dornfortsätze d. ob. Spinalis cervicis N n . cervicales. Brustwirbel Semispinalis cerv. Querfortsätze d. ob. N n . cervicales. Brustwirbel Spinalis dorsi Dornfortsätze d. u n t . N n . thorac. post. Brustwirbel Querfortsätze d. u n t . Semispinalis dorsi N n . thorac. post. Brustwirbel Rect. cap. posticus D o r n f o r t s a t z d. E p i stropheus major N. suboccipital is. Rect. cap. posticus D o r n f o r t s a t z d. A t l a s minor N . suboccipitalis. Obliquus cap. sup. Q u e r f o r t s a t z d. Atlas N . suboccipitalis. D o r n f o r t s a t z d. E p i O b l i b u u s cap. inf. stropheus N . suboccipitalis.

Basis scapulae. Basis scapulae. 2 —5te Rippe. 2 — 1 2 t e Rippe

Linea semicirc. sup.

Process. mastoideus. Querfortsätze d. 2-6. Halswirbels. unt.Halswirbel, Rippen, Querfortsätze d. B r u s t w i r b e l . D o r n f o r t s ä t z s d. ob. Halswirbel. Dornfortsätze d. ob. Halswirbel. D o r n f o r t s ä t z e d. ob. Brustwirbel. Dornfortsätze d. ob. Brustwirbel. Hinterhauptbein.

Hinterhauptbein.

Hinterhauptbein. Querfortsatz d. A t las.

IHRER N E R V E N U N D Muskel und ihre N e r v o 11. M u l t i t i d u s Spinae N . occipit. m a j o r . Nn. spinales. Levatores costarum Nn. intercostales.

I" r s p r u D g .

267

Ansatz.

Querforts. d.Rücken- Dornforts, d.Rückenwirbel wirbel. Querforts. d.Kückenwirbel ö.

Obliquus externus Nn. intercostales Obliquus internus Nn. intercostales

INSERTIONEN.

Gegend der Rippenwirbel.

Buuchmuskel.

acht untere Rippen

Lineaalba Lig.Poupartii. C r i s t a i l i i , L e n d e n - R ä n d e r der u n t e r n w i r b e l . (Scheide d. R i p p e n , S c h e i d e