Cadenas Musculares Y Articulares Metodo Gds

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"la talla"

84

víceras

80

esquemas de la figura 37

esquemas de la figura 42

75

abductor corto del 5" dedo (4)

abductor corto del 5° dedo (5)

bíceps femoral (2) peroneos (3)

bíceps femoral (3) peroneos (4)

66

"Punto fijo inferior"

Fig. 56: "Punto fijo superior"

56

(byc) (a ye)

Fig. 13: (a ye) (byc)

35

visceras "el talle"

L a s cadenas m u s c u l a r e s y a r t i c u l a r e s Método G . D . S .

Fascículo n°2

Cadenas antero-laterales

Philippe Campignion

ERRNVPHGLFRVRUJ © 2004 C x i m AMn>-ljacnles 3

Prólogo E l método de cadenas musculares y articulares concepto G.D.S. presenta diferentes facetas. Una aborda las intrincaciones entre el comportamiento psicológico y l a expresión corporal. Godelieve Denys-Struyf propone una serie de experiencias que penniten a cada uno situarse con respecto a diferentes arquetipos. Ha elaborado también un tipo de estrategia de reestructuración psico-corporal adaptada al terreno de cada uno. L a otra faceta propone u n análisis biomecánico riguroso a fin de poder c o m p r e n d e r mejor l o s e s q u e m a s de desestructuración del cuerpo. De esta forma,el método pone a disposición del terapeuta las estrategias para liberar el cuerpo de tensiones excesivas, pero también el cuerpo se vuelve más consciente para optimizar el funcionamiento. Este fascículo trata, el aspecto biomecánico y el de terapias manuales del método G.D.S. Es verdad que es un poco frustrante describir cada cadena muscular, una después de otra, no obstante, las técnicas que resultan del análisis anatomo-fisio-patológico, es necesario aprenderlas como se aprenden las notas de música antes de poder concebir una sinfonía. Frecuentemente es necesario pasar por lo analítico para volver rápidamente a lo global. Idealmente, las cadenas son antagonistas-complementarias pero esta complementariedad se transforma con frecuencia en dualidad, provocando un juego de acción - reación, en algunos casos difícü de dilucidar. Volveré sobre este concepto en el último capitulo de este fascículo. Es imposible concebir un tratamiento trabajando sobre una sola cadena muscular . L a s cadenas se trabajan dentro de u n a reciprocidad y, por eso es necesario conocerlas todas. Una vez terminado el último fascículo tendremos a nuestra disposición toda la información para realizar un interesante trabajo de síntesis. Existe otro aspecto del método que se refiere al «reaprendizaje» de gestos justos para optimizar la utilización corporal. Se trata de una parte muy importante dentro de nuestra formación y será objeto de publicaciones ulteriores. Cadenas Antero-Laterales 5

Sumario Primera parte

Consideraciones generales sobre las cadenas antero-laterales

p. 8

Segunda parte

Anatomo-fisio-patología de la cadena antero-lateral

p. 19

L a s cadenas antero-laterales en miembro inferior

p. 22

El pie y la pierna

p. 24

Las rotaciones en los diferentes segmentos del miembro inferior en la marcha

p. 41

El muslo

p. 46

La coxofemoral

p. 50

La rodilla

p. 57

Circulación de la tensión en A L y PL a nivel del miembro inferior

p. 66

L a s cadenas antero-laterales a nivel d e l tronco

p. 69

La pelvis

p. 69

El abdomen

p. 80

El tórax

p.83

El dorsal ancho

p. 93

Problemas viscerales asociados a las tensiones A L

p. 99

L a s cadenas antero-laterales en el miembro superior

p. 104

La mano

p. 106

El codo

p-114

El hombro

p. 120

L a s cadenas antero-laterales e n cuello y cráneo

p. 135

Músculos esterocleidomastoideos

p. 135

Influencias sobre los huesos del cráneo

p. 141

Articulación temporo-mandibular

p. 145

Tercera parte

Principios de tratamiento

p. 155

Conclusión

p. 163

Bibliografía

P. 164

Cadenas Antero-Laterales 7

Primera parte

Consideraciones generales sobre las cadenas antero-laterales

L a s c a d e n a s antero-laterales y postero-laterales s o n c a d e n a s relaciónales Corresponden a dos vías relaciónales : la vía de apertura hacia el medio PL, la vía de retorno hacia sí mismo AL. En la figura i , los bebés dibujados por madame Stniví ilustran perfectamente esas dos formas de comunicación con el medio el bebé de la izquierda utiliza su PL para ir al encuentro del medio que lo rodea, el bebé de la derecha utiliza su AL para atraer el medio hacia sí mismo. La cadena antero-laterale AL, por la cual hemos elegido comenzar, está asociada a una actitud de resella con respecto al medio. Esta reserva puede transformarse en introversión, incluso en repliegue sobre sí mismo, en una actitud de protección cuando está en exceso. En este caso estas cadenas se retraen marcando en el cuerpo huellas específicas.

PLva al encuentro del medio que lo rodea

A L lleva hacia sí el medio que lo rodea para analizarlo

Fig.i A L y PL, estructuras del eje horizontal al servicio del comportamiento relacional Cadenas Antero-Laterales 9

Podemos poner esta dinámica de AL que retrae y PL que dilata globalmente el cuerpo, en paralelo con la retracción y la dilatación que sufren las células del cuerpo. Las fuerzas de dilatación tienden a hacerlas «explosionar», mientras que las fuerzas de retracción las llevan a la «implosión». Del equilibrio entre estas fuerzas contrarias dependerá la calidad pulsatoria de la célula y el espesor de la membrana celular favoreciendo o no los intercambios con el medio externo. Fig. 2

El equilibrio celular depende del equilibrio entre las fuerzas de retracción y de dilatación. Los intercambios con el medio se realizan en los dos sentidos.

Si las fuerzas centrífugas son más importantes la membrana celular es fina y favorece los intercambios sobre todo del interior hacia el exterior.

A la inversa, si las fuerzas centrípetas son más importantes, la membrana celular se espesa y los intercambios con el medio se vuelven difíciles.

Esta noción de complementariedad de contrarios la encontramos también en el equilibrio neurovegetativo El equilibrio entre ortosimpático y parasimpático se basa también en la necesidad de alternancia como entre PL y AL. Podríamos establecer similitudes entre los efectos de una AL con los del ortosimpático y los efectos de una PL con los del parasimpático. De hecho, es un poco mas complejo porque la frontera entre ambos no es tan neta. El fenómeno de '«inhibición de acción» descripto por el profesor Laborit corresponde perfectamente para explicar los efectos de un comportamiento AL. >> • — ' " E l sistema ortosimpático, cuyos mediadores químicos son la adrenalina y l a noradrenalina, es solicitado cada vez que estímulos externos nos movilizan. Los efectos de estas dos sustancias son bien conocidos. Preparan el cuerpo para una acción, o bien de huida, o bien de defensa. Vamos a citar aquellos que más nos conciernen : - frente a una acción, los ritmos pulmonares y cardíacos se aceleran. - con una vasocontricción periférica, la sangre es retirada de las extremidades hacia los vasos coronarios que sufren una vasodilatación. La presión arterial aumenta. - hay vasoconstricción de las paredes de la vesícula biliar, una constrición de los esfínteres gástricos, una disminución de su motilidad y una inhibición de secreciones. - Hay relajación del detrusor y contracción del esfínter extemo de la vejiga. E l sistema parasimpático, cuyo mediador principal es la acetilcolina, tiene efectos opuestos : - una acción vagal en el corazón, hay bradicardia y una diminución de la intensidad de sus contracciones. - una contracción de los músculos bronquiales y un aumento de secreción de las glándulas bronquiales. - una vasodilatación de la pared de algunos vasos periféricos. - una facilitación de secreción en las glándulas sudoríparas, lacrimales, salivares, y de jugos gástricos y pancreáticos. Cadenas Antero-Laterales i i

- un aumento de movimientos y una relajación de los esfínteres del esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso y vejiga. - una contracción del detrusor y una relajación del esfínter de la vejiga. , ' L'- ' ' Los sujetos que funcionan de un modo relacional AL no pasan a la acción, están en un estado que el profesor; Laborit califica de inhibición de acción. Deja de haber el pasaje del orto hacia el parasimpático, de la «marea alta a la marea baja». Los músculos que constituyen este encadenamiento musculoaponeurótico antero-lateral presentan un gran número de arcadas que iremos describiendo en su momento, a través de estas , pasan algunos vasos y nervios. La tensión excesiva en este encadenamiento puede llevar a una compresión de esos elementos y en consecuencia va a reforzar la vasoconstricción periférica.-La circulación será difícil y algunos nervios estarán comprimidos, esto puede generar parestesias en las extremidades', particularmente en las manos. Estos síntomas son muy frecuentes pudiendo evolucionar hasta el síndrome del túnel carpiano o el síndrome de Reynaud. La tensión arterial está aumentada , pero hay que diferenciar esta hipertensión «mecánica» de la que está ligada a alteraciones metabólicas o glandulares Los espasmos vesiculares son frecuentes en estos sujetos que contienen su cólera. La medicina china diría en este caso que el hígado está dominado por el pulmón. Los intestinos en espasmo mantienen un estreñimiento de tipo espasmódico. Muchos autores sostienen que los intestinos son el basurero de nuestras emociones. En A L , los intestinos no alcanzan a vaciar el lleno. Los chinos consideran al diafragma como una frontera física entre el orto y el parasimpático. Esta frontera es móvil y participa en la alternancia entre los dos sistemas, gracias al juego de presiones y depresiones entre la cavidad torácica y la cavidad abdominal durante la respiración. AL fija esta alternada bloqueando el tórax en posición de espiración, como lo veremos en detalle más adelante.

Las cadenas antero-laterales están fuertemente implicadas en las reacciones de defensa del cuerpo Pueden activarse a causa de traumatismos físicos. El cuerpo se cierra entonces, en una actitud de protección, sea globalmente, o en particular en la región lesionada. Encontramos esta expresión de AL aumentada en los casos de algoneuro-distrofia refleja y sigo persuadido, como muchos cirujanos, que el tratamientofisioterápicomuy precoz, pero sobre todo agresivo aumenta aún más el riesgo. Desde elpunto de vista comportamental,este modo de fiincionamiento resulta, en muchos casos de una carencia de A M cuyas características definiremos también desde la óptica del método G.D.S.. La apelación AM que corresponde a la abreviación de anteromediana, define la localización de dos encadenamientos músculoaponeuróticos situados anteriormente a uno y otro lado de la línea media del cuerpo. Se utiliza esta apelación para definir una tipología sostenida por las cadenas anteriores y medianas , como también el comportamiento particular que genera esta expresión corporal. E l método de cadenas musculares y articulares G.D.S analiza las relaciones entre el comportamiento psicológico y la expresión corporal. Las intrincaciones entre lo que pertenece al dominio de lo innato y de lo adquirido son complejos, sin embargo, pareciera que venimos al mundo con un potencial de origen, una tendencia a... Pero este potencial debe realizarse, se trata de un \-ado a Denar. Una misma persona puede venir al mimdo con ^-arios potenciales, pero cada uno de nosotros tiene potenciales que nos caracteñzan que nos diferencian de las otras personas, tanto desde d punto de vista cualitativo como cuantitativo: ciertas personas vienen al mundo con la necesidad de ser amados, otros con una necesidad de acción, de competencia,otros con una necesidad de ideal. El medio familiar y el entorno pueden facilitar la realización de este potencial ,llenando el vacío original, pero pueden también contrariarlo. En este último caso es cuando las cadenas de tensión específicas de la estructura comportamental en carencia van a marcar el cuerpo con sus huellas. Estas huellas son las que nos van a revelar la dificultad de la persona para llenar ese vacío. Cadenas Antero-Laterales 13

E l análisis de l a p o s t u r a y l a l e c t u r a de l a s h u e l l a s morfológicas nos revelan las dificultades para realizar los potenciales. La estructura comportamental AM está ligada a la noción de afecto, de ego. Se nutre en los primeros meses de vida,incluyendo la vida intra-uterina. Si el embarazo se desarrolla en buenas condiciones, el niño se siente protegido, contenido en el vientre de la madre. Más adelante, el contacto con la madre y la protección que le da el núcleo familiar prolongan esta impresión de seguridad que permite al niño, al sentirse amado, tener confianza en si mismo. Numerosos factores, aparentemente insignificantes entran en juego en la percepción que el niño tiene de su entorno. Es muy fácil constatar las diferencias,a veces muy marcadas entre dos niños que han sido educados aparentemente en el mismo contexto. Las atenciones del entorno, igual de sinceras y bien intencionadas, no responden necesariamente a las demandas de un niño, que son diferentes cualitativa y cuantitativamente a las de otro niño. En el niño que no ha podido llenar su vacío de AM puede nacer un sentimiento de inseguridad. En este caso podemos hablar de vacío de AM. Este niño, que se hace adolescente y después adulto , podrá sufrir dificultades en la afirmación del yo, esto complicará su relación con los demás, ante lo cual se sentirá vulnerable. Justamente de esta inseguridad interior puede nacer la necesidad de protegerse, de ponerse en defensa con respecto al medio que lo rodea pareciendo hostil . Esto se materializa en el cuerpo por una activación de las cadenas antero-laterales que lo sitúan en una actitud de protección. Si tenemos en cuenta los aspectos psico-comportamentales ligados a la aparición de un exceso de tensión en las cadenas, podremos elegir las técnicas que mejor se adaptan para el tratamiento del «terreno» encontrado. Figura 3 Los dos esquemas de esta figura remarcan las acciones respectivas de las cadenas antero-mediana y anterolateral.

Las cadenas antero-medianas enrollan el cuerpo en el plano sagital favoreciendo el centrado del cuerpo (fig 3a). Anclan los dedos gordos en el suelo , desbloquean las rodillas y mantienen D8 en ápex de cifosis. Es una actitud que da la impresión de confort y estabilidad. Las cadenas antero-laterales repliegan el cuerpo en los planos frontal y horizontal (fig 3b) en una actitud de protección, bastante menos confortable, hombros y coxofemorales se mantienen en rotación interna, la cabeza parece desaparecer entre los hombros. Esta actitud es mas tensa. Como lo habíamos señalado, con frecuencia una falta deAMes la que engendra una actitud de repliegue en AL. Veremos más adelante que las dos actitudes se pueden combinar. Figura 4 Q jl^^ ^\\ \

Volvamos al aspecto puramente biomecánico de las cadenas antero-laterales. Estas deben su apelación a su localización en el cuerpo, globalmente anterior a nivel de miembros y a nivel de tronco.

En el primer fascículo, consagrado a las nociones de base,hemos definido, para cada cadena, un sitio de residencia y un dominio: L a residencia de A L está en el miembro inferior, que se apoya en el suelo de una forma particvdar que será detallada una vez puestos en su sitio los músculo y las acciones musculares de AL en el pie. E l dominio de A L está en el hombro, donde el dorsal ancho, su representante exclusivo, controla la posición del hombro apoyando la cintura escapular sobre la pehis e impidiéndole que se suspenda a la columna cervico-dorsal. Las cadenas antero-lateralc» son dobles, derecha e izquierda, no obstante, A L domina generalmente a l a derecha. En su funcionamiento, AL está asociada a la noción de mano- útil, por eso no es raro encontrarla más marcada a nivel de miembro superior derecho en un diestro.

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La asimetría concierne también a las otras cadenas, en su caso, la lateralización no podría ser una explicación suficiente. Las huellas de A L , A M y PA están más marcadas a la derecha y las de PL, PM y AP a la izquierda. Este esquema no se invierte totalmente en el zurdo, sólo AL, ligada a la noción de mano útil, migra al miembro superior izquierdo. L a asimetría postural parece principalmente ligada a l a asimetría visceral y corresponde, en cierta medida , a u n esquema fisiológico. La inversión de la posición visceral (situs inversus) tendría que acompañarse de una inversión de este esquema, pero no hemos podido observar suficiente para poder verificar.

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Fig. 4

E n c a d e n a m i e n t o músculo-aponurótico Antero-lateral A L

Segunda parte

Anatomo-fisio-patología de las cadenas antero-laterales

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Antes de abordar en detalle, se impone hacer algunas precisiones. Aún sabiendo que hay músculos más implicados en la estática (el soleo por ejemplo) y otros en la dinámica (psoas), todos los músculos,

aún los que se consideran francamente implicados en l a dinámica tienen o pueden tener una acción en l a estática Esta noción es , a veces m u y difícil de asimilar. No podemos comprender bien cómo u n músculo que, en la dinámica modifica sin cesar su longitud, puede tener una acción sobre la forma del cuerpo fijando un hueso en una posición determinada, e incluso influir en la forma de ese hueso. Vamos a tomar como ejemplo el psoas que, en la dinámica, es flexor de cadera, función para la cual es muy solicitado. Toma punto fijo superior, en la columna vertebral, para movilizar el fémur. Tiene, no obstante, dos funciones importantes que realiza en la estática. En efecto en la posición de pie, es sostén convexitario de la coxofemoral limitando la extensión. Contribuye a mantener la tercera vértebra lumbar en la vertical correspondiente a la cabeza del fémur, y en el ápex de la lordosis lumbar, es a la vez el «guardián» de esta lordosis fisiológica. Esta última acción es.posible siempre y cuando tome punto fijo inferior, sobre el fémur. En todo lo que seguirá más adelante nos vamos a interesar,

principalmente en los roles que realizan los músculos y en las huellas que estos inscriben en el cuerpo. Clasificamos estas huellas en tres tipos: - L a s huellas llamadas útiles corresponden a las acciones fisiológicas. - Las huellas aceptables podemos empezar a considerarlas excesivas pero sin impedir que las demás jueguen su rol. - Las huellas molestas son excesivas y alteran la buena fisiología del conjunto impidiendo a las otras cadenas actuar en su rol fisiológico. La lordosis centrada en L3 mantenida en la vertical de la coxofemoral, es considerada como la huella útil del psoas, pero puede volverse molesta en caso de hiper-lordosis. Cuando estas huellas son fijas, verdaderamente grabadas en el cuerpo, se hace necesario remodelar ese cuerpo a fin de devolverle su buena fisiología pero, en el método de cadenas musculares y articulares G.D.S., la relajación de tensiones musculares no es la principal

preocupación.Es sobre todo cuestión de transformar una acción molesta en acción útil. Esto constituye u n verdadero trabajo de reprogramación al que llamamos «reaccordages» de tensiones

musculares recíprocas. Si es v e r d a d que una estructura defectuosa altera la función,no hay que olvidar que en una parte i m p o r t a n t e «la función hace la estructura». En numerosos casos, cuando la estática parece fisiológica, el m o v i m i e n t o puede ser erróneo. En este caso se t r a t a de una m a l a utilización c o r p o r a l que conducirá, a la larga,a algunos desórdenes, en particular articulares. Una experiencia que solemos utilizar en nuestros cursos ilustra este concepto :Un grupo de alumnos se alinean de perfil uno detrás de otro, la consigna es que ante una señal dada todos avanzarán al mismo tiempo, y ante otra señal todos se detendrán inmediatamente como si fuese «una imagen de foto». Podemos observar que algunos retroceden antes de avanzar en una posición enrollada en A M , otros se han erguido en una posición PA antes de avanzar, mientras los sujetos de tipología PM avanzan rápidamente y les es difícil detenerse. Tras la experiencia podemos constatar que cada uno a puesto su personalidad activando inconcientemente los músculos que expresan sus pulsiones psicocomportamentales en el cuerpo. Esta activación de músculos no tiene nada que ver con el movimiento voluntario pero puede influir en él. Esto es, particularmente cierto a nivel del pivot primario de la cadena dominante. En este caso será indispensable, después de la toma de conciencia del movimiento falso, reprogramar el gesto justo. Desarrollado ya nuestro punto de vista, pasaremos al estudio de los diferentes músculos que forman parte de las cadenas anterolaterales. Para cada uno de ellos, después de precisar sus inserciones, describiremos las diferentes huellas específicas, tanto las útiles como las molestas. Esto nos permitirá volver a la noción de punto fijo desarrollado en el fascículo dedicado a las nociones de base. Según el caso señalaremos de que manera, de acuerdo a lo explicado anteriormente pueden en el exceso «falsear»gestos de la \ida cotidiana.

L a A L e n el m i e m b r o inferior Vamos a volver un momento a la noción de pivot primario tratada en el fascículo de introducción. Hemos descripto de que manera las pulsiones psico-comportamentales se materializan en el cuerpo por la activación de ciertos músculos que pertenecen a una misma/amiZía. Cada pulsión dispone de una familia de músculos específicos para expresarse y cada familia se activa en una zona precisa del cuerpo. Godelieve Denys-Struyf lo Wama pivot primario de la pulsión.

Figura 5 E l pivot primario de A L se encuentra a nivel de la coxofemoral. Es decir que la pulsión se materializa a este nivel preferentemente y principalmente por la activación del glúteo

menor y las ñbras anteriores del glúteo medio que fijan la articulación coxo-femoral en flexión y rotación interna. Como lo muestra la figura 5, la flexión-rotación interna de la coxofemoral (1) lleva todo el miembro inferior hacia adentro : el fémur lleva la rodiUa en rotación interna y valgo (2) luego,en su momento, la tibia rota en interna y obliga al pie a hundirse en valgo (3). En adelante no tenemos que olvidar que la articulación coxofemoral es primaria en esta serie articular de miembros inferiores.

Figura 6 En todos los segmentos de este miembro inferior, diferentes ^ músculos van a reaccionar para frenar ese desequilibrio. Recordemos que la tensión pasa de músculo en músculo por vía • apononeurótica gracias al reflejo miotático, un primer músculo trasmite la tensión al siguiente, este al siguiente hasta constituir una cadena de tensión miofascial (fig. 6). Cada uno de estos músculos,aumentando su tono en reacción, va a influir en algunas articulaciones, marcando su huella. Estas son las huellas específicas que iremos describiendo a todos los niveles del miembro inferior. En carga, a nivel del pie, ciertos músculos van a reaccionar estimulados por el estiramiento que le impone el hundimiento del pie en valgo bajo influencia de la coxofemoral.

Fig. 5

La rotación interna de la coxofemoral es primaria (T) y repercute en todo el miembro inferior

El fémur en rotación interna,obUga a la tibia a ir ^2 hacia adentro ^

La tibia en rotación interna lleva con ella al astrágalo y obliga al resto del pie^ a hundirse en valgo

Cadenas Antero-Laterales 23

Figura 7 y 8 Esta imagen muestra los fascículos transversos del músculo aductor corto del dedo gordo y los músculos interóseos plantares que tienen una acción común en el mantenimiento del arco anterior del pie E l fascículo t r a n s v e r s o del aductor del i se inserta en el sesamoideo i n t e r n o pero algunos autores describen una prolongación aponeurótica hacia la cara externa del dedo gordo. Alcanza el tercero, cuarto y quinto metatarsiano e incluso las cápsulas de las articulaciones metatarso-falángicas de estos tres radios. Por su posición transversal y por la horizontalidad de sus fibras, este músculo es llevado a trabajar en cuerda de arco, es decir a aproximar sus dos extremidades. Por esta razón podemos considerarlo como un verdadero ligamento activo del arco anterior del pie. Como no se inserta en el segundo radio, éste es empujado hacia arriba y pasa a ser la cima de este arco anterior. Esto sería su huella útil, pero su exceso puede conducir al cierre exagerado del ante-pie, obligando al segundo dedo a montarse sobre el primero (fig. 8 ) . Los interóseos plantares se extienden desde la base de la primera falange a la cara interna del tercero, cuarto y quinto metatarsiano. Cierran resp)ectivamente los tres últimos dedos reforzando la acción del precedente. Su acción se equilibra con los interóseos dorsales de PL que separan los dedos. En exceso, se asocian al fascículo transverso del aductor del i y contribuyen a formar el antepie estrecho que caracteriza a A L . Se instala por otra parte u n quinto varo obligando al quinto dedo a pasar por debajo del cuarto (fig. 8 ) .

Cadenas Antero-Latersies 2\

fig. 7

Fig. 8

El fascículo transverso del aductor del i es un ligamento activo del arco anterior del pie

En exceso, los músculos de A L cierran exageradamente el ante-pie

Cadenas Antero-Laterales 27

La acción combinada del aductor transverso del l y de los interóseos plantares puede favorecer la aparición de un síndrome de Morton, pero, en este caso preciso, se tratará de una compresión por cierre excesivo del espacio inter-metatarsiano. Hay otra f o r m a que concierne a la cadena P M .

Figura 9 Esta imagen muestra los músculos lumbricales en la cara plantar del pie y de perfil a nivel de los dedos. Por su acción van a completar la acción de los precedentes en el arco anterior. L o s músculos lumbricales están situados entre los tendones del flexor largo profundo de los dedos en la cara plantar del pie en los cuatro espacios inter-metatarsianos. Alcanzan la cara interna de la base de la primera falange de los cuatro últimos dedos (tomando como referencia el eje del cuerpo) y los tendones extensores correspondientes. Recubren a los interóseos plantares y al aductor transverso del i . Flexionan la primera falange y extienden las otras dos, actúan también en el r o l de ligamento activo del arco anterior. Su reprogramación puede ser fastidiosa, pero es m u y necesaria, particularmente cuando el arco anterior se ha hundido.

F i g u r e lO E s t a figura representa todos los actores del arco transverso del pie que encontramos en una tipología AL. Conviene observar que los músculos representados en verde forman parte de la cadena postero-lateral PL pero, en este caso se asocian a A L y refuerzan los efectos. El cierre del ante-pie hace salir la base del dedo gordo favoreciendo una forma de hallux valgus. Al asociar la aducción del dedo gordo con el cierre de todo el ante-pie : incluyendo también los metas, esta forma es menos molesta que la j instalada por los músculos de la cadena antero-mediana, donde la separación del primer meta en abdución, domina.

Figura 9

Cadenas Antero-Laterales 29

Fig. l o Pie fino A L

Hallux valgo por cierre de los dedos

Músculos de A L : 1. Aductor transverso del i 2. Interóseos plantares 3. Flexor corto 4. Oponente deli. Músculos de PL: 5. Oponente 6. Fexor corto del 5 PL

F i g u r a 11

f

V a m o s a h o r a a d es pla za r n os h a c i a e l r e t r o - p i e d o n d e e l m ú s c u l o t i b i a l p o s t e r i o r j u e g a u n r o l i m p o r t a n t e de l i g a m e n t o activo d e l cavo fisiológico d e l r e t r o - p i e . E s t a i m a g e n m u e s t r a las i n s e r c i o n e s i n f e r i o r e s de este m ú s c u l o . Este se i n s e r t a e n l a cara p l a n t a r d e l pie, e n casi t o d o s los huesos d e l r e t r o - p i e , a e x c e p c i ó n d e l a s t r á g a l o y d e l p r i m e r o y q u i n t o metas. Se excluyen t a m b i é n las falanges. La e x t r e m i d a d inferior del tibial posterior está f o r m a d o por 9 t e n d o n e s que se i n s e r t a n e n 9 huesos diferentes. L a c o n t r a c i ó n de s u c u e r p o m u s c u l a r q u e r e p r e s e n t a l a figura 11 v a a p o n e r e n t e n s i ó n sus t e n d o n e s e n «pata de p o l l o » y favore ce rá el c i e r r e d e los h u e s o s d e l r e t r o - p i e . Estos t e n d o n e s r e c u b r e n n u m e r o s o s l i g a m e n t o s que u n e n estos huesos e n t r e sí, el t i b i a l p o s t e r i o r p u e d e ser c o n s i d e r a d o c o m o u n ligamento activo de las articulaciones entre el calcáneo y el cuboides, el cuboides y el escafoides, el escafoides y los tres cuneiformes, el segundo y t e r c e r c u n e i f o r m e s respectivamente a los segundo y tercer metatarsianos y en fin el cuboides c o n el cuarto metatarsiano. E s t i m u l a d o p o r el h u n d i m i e n t o d e l p i e h a cia a d e n t r o , r e s u l t a n t e de l a flexión-rotación i n t e r n a de l a c o x o f e m o r a l , el t i b i a l p o s t e r i o r t r a t a de m a n t e n e r el cavo fisiológico d e l r e t r o - p i e . F i g u r a 12 E l n a v i c u l a r y el c u b o i d e s son respectivamente, las «clave de a r c o» de los arcos l o n g i t u d i n a l e s i n t e r n o ( a ) y e x t e m o L a osteopatía d a g r a n i m p o r t a n c i a a l a posición de estos dos huesos y los considera clave de arco de todo el cuerpo. Desde el p u n t o de v i s t a G.D.S., l a p a r e j a c u b o i d e s - n a v i c u l a r e s t á b a j o e l c o n t r o l de las c a d e n a s a n t e r o - l a t e r a l y p o s t e r o l a t e r a l y p r i n c i p a l m e n t e de A L que, por i n t e r m e d i o del tibial p o s t e r i o r , juega un papel muy importante. E n efecto de este m ú s c u l o d e p e n d e n l a p o s i c i ó n de estos dos huesos f a v o r e c i e n d o el m a n t e n i m i e n t o de u n v e r d a d e r o «arco transversal del retropie» (c). ^lÁái

Cadenas Antero-Laterales 31

E l p e r o n e o l a t e r a l , que f o r m a p a r t e de l a cadena p o s t e r o - l a t e r a l , p u e d e u t i l i z a r el cuboides c o m o polea de reflexión y t r a b a j a r e n sinergia c o n el t i b i a l p o s t e r i o r ( i ) . Esto es u n m u y b u e n e j e m p l o de c o m p l e m e n t a r i e d a d e n t r e cadenas antagonistas; p e r o , u n a carencia de acción d e l t i b i a l p o s t e r i o r v a a p r i v a r a l p e r o n e o l a t e r a l l a r g o de esta polea de reflexión y llevará al cuboides a rotación i n t e r n a , favoreciendo el h u n d i m i e n t o d e l r e t r o p i e que e n c o n t r a m o s en el pie plano (2). E l exceso de a c t i v i d a d e n las cadenas antero-laterales favorece a l c o n t r a r i o u n a acentuación de este arco transversal del retropie ( 3 ) y refuerza l a i m p r e s i ó n de cierre t r a n s v e r s a l d e l p i e , típico de A L . M á s t a r d e v e r e m o s q u e esta s i t u a c i ó n , n o i m p i d e q u e el p i e se h u n d a g l o b a l m e n t e e n valgo b a j o l a acción d e l g l ú t e o m e n o r e n l a c o x o f e m o r a l , que v a a o b l i g a r al f é m u r , luego a l a t i b i a , y al fin al p i e , h u n d i r s e e n rotación i n t e r n a F i g u r e 13 Las i n s e r c i o n e s s u p e r i o r e s d e l t i b i a l p o s t e r i o r están aquí representadas. Su cuerpo m u s c u l a r está s i t u a d o e n l a p a r t e p r o f u n d a y e n l a cara p o s t e r i o r de l a p i e r n a a d h i r i é n d o s e t a m b i é n a la m e m b r a n a interósea. Se i n s e r t a e n l a mitad posterior de la cara media del peroné p o r detrás de l a m e m b r a n a interósea, y e n los dos tercios superiores de la cara p o s t e r i o r de l a t i b i a . Se inserta t a m b i é n e n la cara posterior de la membrana interósea,en la cara a n t e r i o r de l a m i s m a se i n s e r t a el t i b i a l a n t e r i o r q u e t a m b i é n f o r m a p a r t e de l a cadena a n t e r o - l a t e r a l . Este d e s d o b l a m i e n t o e n t r e cara a n t e r i o r y p o s t e r i o r , l o v o l v e r e m o s a e n c o n t r a r t a m b i é n e n el antebrazo c o n los p a l m a r e s y los radiales, es típico de las cadenas antero-laterales El tibial anterior frena la caída del esqueleto de la pierna hacia atrás mientras que el tibial posteriorfrena la caída hacia adelante. Recordemos que el e q u i l i b r i o antero-posterior del m i e m b r o i n f e r i o r , y e n consecuencia d e l esqueleto de l a p i e r n a , c o m o t o d o e q u i l i b r i o , c o n s t i t u y e l a r e c u p e r a c i ó n de p e q u e ñ o s d e s e q u i l i b r i o s bajo f o r m a de oscilaciones p e r m a n e n t e s , p r i n c i p a l m e n t e en el p l a n o sagital.

F i g . 11

Inserciones del tibial posterior en la planta del pie Cadenas Antero-Laterales 33

Fig.

12

L e n a v i c u l a i r e ( e s c a f o i d e s ) es l a c l a v e d e a r c o del arco l o n g i t u d i n a l i n t e r n o

e l c u b o i d e s es l a c l a v e d e a r c o del arco l o n g i t u d i n a l externo

1 A L y PL en e q u i l i b r i o

2 Pie p l a n o PL

3 Cavo exagerado AL

El tibial anterior tiene una acción preponderante la lleva a rotación interna (fig. I3ay c). El tibial posterior tiene una acción preponderante y la lleva a rotación externa (fig. 13 b y c).

sobra

la tibia y

sobre el

peroné

F i g u r a 14 Esta t e n d e n c i a se v a a r e f o r z a r en caso de exceso de t e n s i ó n e n las cadenas antero-laterales, el peroné se bloquea hacia atrás y abajo c o n respecto a l a t i b i a ( f i g . 14 a), e n u n a radiografía se p u e d e observar u n a c e r c a m i e n t o de l a p a r t e m e d i a d e l p e r o n é con respecto a l a t i b i a , l a m o r t a j a se cierra encajando m á s l a polea astragalina q u e es m á s ancha p o r d e l a n t e que p o r detrás. El astrágalo está obligado a deslizarse hacia adelante (fig. 14 b). Estas dos lesiones d e l p e r o n é y d e l astrágalo son b i e n conocidas e n osteopatía.El astrágalo p i e r d e la p o s i b i l i d a d de r e t r o c e d e r e n l a m o r t a j a d u r a n t e l a dorsiflexión d e l p i e que, de hecho, se e n c u e n t r a limitada. F i g u r a 15 E l a s t r á g a l o o t a l u s , encajado e n t r e los dos m a l é o l o s , e s t á o b l i g a d o a seguir a l a t i b i a e n su rotación i n t e r n a y se desliza hacia d e n t r o c o n respecto a l c a l c á n e o i n s t a l a n d o u n a lesión en divergencia en la articulación subastragalina. F i g u r a 16 L a s i n s e r c i o n e s i n f e r i o r e s d e l t i b i a l a n t e r i o r están representadas (a). E s t á n en l a parte lateral del primer cuneiforme como en la cara externa de la extremidad posterior del primer metatarsiano. M u c h o s autores d a n a éste m ú s c u l o u n r o l p r e p o n d e r a n t e e n el mantenimiento del arco longitudinal interno d e l p i e cuya clave de arco es el escafoides en el c u a l éste m ú s c u l o n o se i n s e r t a . A ú n sabiendo que p a r t i c i p a , n o s o t r o s d a m o s u n a i m p o r t a n c i a m a y o r al m ú s c u l o a b d u c t o r c o r t o d e l 1 p a r a esta acción. Este m ú s c u l o f o r m a p a r t e de l a cadena a n t e r o - m e d i a n a A M . Cadenas Antero-Laterales

F i g . 13

F i g . 14

Cadenas Antero-Laterales 37

E n l a práctica hemos observado, que c u a n d o hay u n a h i p e r - a c t i v i d a d e n las cadenas antero-laterales, puede h a b e r u n a lesión osteopática p r e s e n t a n d o c o m p r e s i ó n a r t i c u l a r e n t r e el n a v i c u l a r y el p r i m e r c u n e i f o r m e ( i ) o entre el p r i m e r c i m e i f o r m e y el p r i m e r metatarsiano ( 2 ) o i n c l u s o e n ambos. Esta situación lleva a un defecto deflexión del primer metatarsiano, lo que compromete el anclaje de la base del dedo gordo en el suelo. E l t i b i a l p o s t e r i o r , llega, c o n frecuencia a subluxar el navicular hacia abajo y hace salir el t u b é r c u l o ( 3 ) . Existe u n p u n t o revelador de una hiperactívidad en la cadena AL e n l a inserción d e l t i b i a l p o s t e r i o r e n e l t u b é r c u l o d e l escafoides o bajo el p r i m e r c u n e i f o r m e ( b ) . F i g u r a 17 Los dos m ú s c u l o s que h e m o s estado d e s c r i b i e n d o t i e n e n u n a acción d i f e r e n t e s e g ú n si t r a b a j a n e n cadena cinética cerrada(en carga) o en cadena cinética abierta (en descarga). E n c a r g a y e n caso de exceso de a c t i v i d a d e n A L , l a acción de l a g r a v e d a d , a ñ a d i d a a l a d e l g l ú t e o m e n o r que b l o q u e a l a c o x o f e m o r a l en flexión-rotación i n t e r n a o b l i g a a l p i e a bascular en valgo ( a ) . Los m ú s c u l o s t i b i a l a n t e r i o r y p o s t e r i o r están obligados a t o m a r p u n t o fijo i n f e r i o r a ú n s i , c o m o l o h e m o s visto,se t r a t a m á s b i e n de u n p u n t o semi-fijo p o r el hecho de que sus inserciones i n f e r i o r e s son e n «pata de p o l l o » . E l t i b i a l p o s t e r i o r l u c h a n d o c o n t r a el h u n d i m i e n t o d e l p i e en valgo, c i e r r a todos los huesos sobre los cuales se i n s e r t a ( a ) . Por o t r a p a r t e es l o que explica que, a pesar d e l aspecto de p i e p l a n o e n carga, u n a h u e l l a p l a n t a r en el podoscopio revela u n cavo exagerado del retropie. E l t i b i a l a n t e r i o r , t r a t a n d o de m a n t e n e r el arco l o n g i t u d i n a l i n t e r n o a t o d o p r e c i o , t e r m i n a p o r subluxar el primer cuneiforme con respecto al navicular (escafoides) o el primer meta con respecto al primer cuneiforme, s e g ú n el caso ( a ) . E n v i s t a p o s t e r i o r y e n carga, observamos u n valgo calcáneo, así c o m o u n a inclinación del esqueleto de la pierna hacia el interior p o r l a presencia de u n genu-valgo. Cadenas Antero-Laterales 3 9

F i g . 16

Tibial posterior

Disociación entre el navicular y el p r i m e r c u n e i f o r m e

P u n t o s reveladores de A L en la cara i n t e r n a del pie

E n d e s c a r g a , los m ú s c u l o s t i b i a l e s r e t o m a n p i m t o fijo s u p e r i o r y, aliviados de l a i n f l u e n c i a de l a g r a v e d a d y d e l g l ú t e o m e n o r sobre l a c o x o f e m o r a l , l l e v a n el pie g o b a l m e n t e a v a r o (h). E n l a m a r c h a es fisiológico, pues en u n p r i m e r t i e m p o e l talón ataca el suelo c o n su b o r d e e x t e r n o . E n u n segundo t i e m p o e l p r i m e r metatarsiano y el dedo gordo basculan hacia adentro y, para t e r m i n a r , el pie deja el suelo c o n el dedo g o r d o . Pasamos sucesivamente de v a r o g l o b a l del p i e a u n a c o m b i n a c i ó n de u n v a r o d e l r e t r o p i e y de u n valgo d e l antepie, p a r a t e r m i n a r e n valgo g l o b a l . E n caso de exceso de a c t i v i d a d e n las cadenas antero-laterales, el paso c o m i e n z a c o n u n exceso de rotación i n t e r n a de l a cadera y l a r o d i l l a h a c i a a d e n t r o . E l p i e es llevado a v a r o exagerado y rotación i n t e r n a ( b . f o t o ) . Esto explica p o r q u é el sujeto gasta sus zapatos en la parte externa del talón y n o en el i n t e r i o r de l a suela c o m o e n el valgo g l o b a l d e l p i e que se observa e n carga nos p o d r í a h a b e r hecho pensar ( b . p h o t o ) . A d e m á s r e c o r d e m o s que l a dorsi-flexión d e l t o b i l l o está l i m i t a d a p o r el cierre de l a m o r t a j a t i b i o - p e r o n e a . Esto c o n s t i t u y e u n terreno favorable a los esguinces recidivantes de ligamento lateral externo de la tibio-tarsiana.

F i g u r a 18 Esta figura i l u s t r a c o m o se r e a l i z a n las rotaciones de los diferentes segmentos de m i e m b r o i n f e r i o r e n el d e s a r r o l l o d e l paso. E n el paso anterior: El fémur es fisiológicamente llevado a rotación extema flexión de l a cadera. La tibia está r e l a t i v a m e n t e e n rotación interna. El pie ataca el suelo e n varo y por el talón.

durante l a

E n el paso posterior : El fémur es llevado a rotación interna f)orlos ligamentos a n t e r i o r e s de l a c o x o - f e m o r a l ( B e r t i n ) estirados por l a extensión. La tibia efectúa u n a rotación extema. El p i e deja el suelo e n valgo y p o r el dedo gordo. Cadenas Antero-Laterales 4 1

E n t r e e l p a s o a n t e r i o r y e l p o s t e r i o r , s e p r o d u c e l a p o s i c i ó n de torsión fisilógica e n todos los segmentos del m i e m b r o i n f e r i o r , c o m o h a b í a m o s h a b l a d o e n el fascículo de i n t r o d u c c i ó n .

F i g u r a 19 E s t a dinámica«contradictoria» d e l fémur y d e l a t i b i a s e a m o r t i g u a e n l a aticulación d e l a r o d i l l a , c o n u n d e s p l a z a m i e n t o d i f e r e n t e d e l o s d o s cóndilos e n las superficies articulares de los platillos, tibiales diferentes e n s u forma. Los cóndilos c o m b i n a n m o v i m i e n t o s de r o l a d o y de d e s l i z a m i e n t o sobre los p l a t i l l o s t i b i a l e s (a y b ) . L a s u p e r f i c i e a r t i c u l a r t i b i a l i n t e r n a es m á s i m p o r t a n t e a n t e r o p o s t e r i o r m e n t e que l a e x t e r n a (c). E l m e n i s c o i n t e r n o tiene f o r m a de C, m i e n t r a s que el e x t e r n o t i e n e f o r m a de O. Esto favorece u n d e s p l a z a m i e n t o m á s g r a n d e d e l c ó n d i l o i n t e r n o sobre el platillo tibial i n t e r n o (c). La rotación extema que acompaña la flexión de la coxofemoral está amortiguada en la rodilla p o r este d e s p l a z a m i e n t o más importante d e l c ó n d i l o i n t e r n o sobre el p l a t i l l o t i b i a l interno, mientras que e l e x t e r n o sirve de a l g u n a m a n e r a , c o m o eje de movimiento. E l exceso de a c t i v i d a d en las cadenas antero-laterales contraría esta m e c á n i c a de precisión e n primer lugar e n l a caxo-fanaral que comienza el paso en rotación interna en lugar de una Totadón externa. E l p i e comienza el paso en \^aro y sigue e n esta posicióo hasta el final d e l paso p o s t e r i o r m á s aún estando l a flexión dorsal limitada. Esta situación desestabiliza l a tibio-tarsiana particnlannente e n e l pasaje del paso a n t e r i o r hacia el paso post»ior.El l i e ^ o de «torcerse el pie» es grande. L a r o d i l l a t a m b i é n corre r i e ^ o poitpie d valgo que se m a n t i e n e d u r a n t e este pasaje, l a hace inestaUe, síáicitando los l i g a m e n t o s laterales i n t e r n o s fí-enadores del bostezo femoro-tibial interno. M u c h o s p r o b l e m a s de r o d i l l a se d e b e n a las anomalías de t o r s i ó n e n los diferentes segmentos d e l m i e m b r o inferior. E s t a s a n o m a l í a s de torsión v a n a depender del d o m i n i o que cada cadena ejerce sobre u n segmento d a d o , c o m p a r t i r el t e r r i t o r i o no siempre es e q u i t a t i v o .

Cadenas Antero-Laterales 43

F i g . 18 Rotación de segmentos óseos de m i e m b r o inferior en la marcha Rotación externa de fémur

F i g . 19

Desplazamiento de los cóndilos sobre los platillos tibiales en la m a r c h a Cadenas Antero-Laterales 45

Figura 20 Esta figura m u e s t r a todas las h u e l l a s estáticas que las cadenas antero-laterales e n exceso de tensión graban a n i v e l de l a p i e r n a y de r o d i l l a . E n c o n t r a m o s l a rotación i n t e r n a de fémur y de t i b i a que lleva l a r o d i l l a e n valgo favoreciendo el bostezo de la interlínea femoro-tibial interna con riesgo de distensión d e l l i g a m e n t o l a t e r a l i n t e r n o (1). D e l l a d o e x t e r n o el pinzamiento de la interlínea femoro-tibial externa puede c o n d u c i r a procesos degenerativos artrósicos ( 2 ) . La tibia está globalmente mantenida en rotación interna m i e n t r a s que el peroné está en rotación externa y hacia abajo. E l cierre de la m o r t a j a t i b i o - p e r o n e a que se p r o d u c e l l e v a a u n a subluxación anterior del astrágalo que bascula i g u a l m e n t e hacia a d e n t r o con respecto al c a l c á n e o . El pie se apoya globalmente en valgo p e r o r e c o r d e m o s que difiere del v e r d a d e r o pie p l a n o , que e s t u d i a r e m o s c o n las cadenas p o s t e r o laterales, p o r el hecho de que el cavo d e l r e t r o - p i e está s i e m p r e presente e i n c l u s o excesivo y que e n descarga da l u g a r a u n p i e e n v a r o . Por esta r a z ó n n o s o t r o s l o calificamos c o m o «falso pie plano». F i g u r a 21 E l pasaje de l a tensión hacia l a c o x o f e m o r a l se hace con m ú s c u l o s que suspenden l a t i b i a al ilíaco: e l s a r t o r i o p o r la p a r t e i n t e r n a , l a c i n t i l l a d e M a i s s i a t o i l i o - t i b i a l sostenida p o r el t e n s o r d e l a f a s c i a l a t a p o r fuera. Estos se c o m p o r t a n c o m o verdaderas r i e n d a s u t i l i z a d a s p a r a d i r i g i r u n caballo (fig. 21 b ) . H a y que a ñ a d i r el r e c t o i n t e r n o de A M y el s e m i t e n d i n o s o de P M t a m b i é n r o t a d o r e s i n t e r n o s de l a tibia. Del l a d o e x t e r n o , e n c o n t r a m o s l a c i n t i l l a de M a i s s i a t , f o r m a d a en su p a r t e a n t e r i o r p o r el t e n s o r de l a fascia l a t a que pertenece a A L , y e n su p a r t e p o s t e r i o r p o r las fibras superficiales d e l glúteo m a y o r de PL, p o r ello se considera m i x t a de A L y P L . L a c i n t i l l a de M a i s s i a t , en l a d i n á m i c a sigue a P L y c o m o el b í c e p s f e m o r a l se i n s e r t a en l a cabeza del p e r o n é , favorece l a rotación e x t e r n a d e l esqueleto de l a pierna.

Cadenas Antero-Laterales 4 7

Es e v i d e n t e q u e c u a l q u i e r d o m i n i o de u n a cadena c o n respecto a o t r a t e n d r á consecuencias sobre l a d i r e c c i ó n e n el espacio d e l e s q u e l e t o de l a p i e r n a q u e e n el paso a n t e r i o r , s e r á l l e v a d o , o e n rotación i n t e r n a excesiva e n el caso de u n a A L d o m i n a n t e o de u n exceso de P M , o e n rotación e x t e r n a e n u n exceso de P L . E l s a r t o r i o se extiende desde l a región l l a m a d a de lapata de ganso en la cara interna de la tibia d o n d e e n c u e n t r a u n m ú s c u l o de A M , el gracilis o recto i n t e r n o y u n m ú s c u l o de P M , el s e m i t e n d i n o s o . Alcanza p o r a r r i b a , d e s p u é s de c o n t o r n e a r l a cara i n t e r n a d e l m u s l o , la espina ilíaca anterior y superior. C o n p u n t o fijo i n f e r i o r , t r a b a j a c o m o u n m ú s c u l o de A L y favorece l a anteversion del ilíaco (contra-nutación si el sacro queda fijo). C o n p u n t o fijo superior,//exíona la pierna sobre el muslo con una componente de rotación interna, y el m u s l o sobre l a pelvis con una componente de rotación externa. E n l a m a r c h a , m á s precisamente, e n el paso a n t e r i o r , p a r t i c i p a en l a flexión de l a c o x o f e m o r a l / a u o r e c í e n d o la rotación externa del fémur al mismo tiempo que la rotación interna de la tibia. Desde u n p u n t o de v i s t a m á s estático, ajusta l a p o s i c i ó n d e l ilíaco a l a de l a r o d i l l a o de l a r o d i l l a c o n respecto a l ilíaco. C u a n d o l a t i b i a está b l o q u e a d a e n r e c u r v a t u m p o r P M , el s a r t o r i o reacciona y se asocia a otros m ú s c u l o s p a r a t r a t a r de antebascular el ilíaco, l o que t e n d r á p o r efecto a l i v i a r l a sacro-üíaca que, e n u n c o n t e x t o P M está h i p e r s o l i c i t a d a e n n u t a c i ó n p o r el desencastramiento d e l sacro que se h o r i z o n t a l i z a e n t r e los ilíacos. C u a n d o el ilíaco es m a n t e n i d o e n r e t r o b á s c u l a p o r P L , t i e n d e a flexionar la rodilla, es p o r esta r a z ó n que los dolores e n su inserción t i b i a l son t a n frecuentes e n l a coxartrosis expulsiva que r e s u l t a de u n exceso de P L . Figura 22 L a cintilla de M a i s s i a t l l a m a d a también b a n d e l e t a i l i o - t i b i a l es u n r e f u e r z o de l a a p o n e u r o s i s f e m o r a l superficial en su p a r t e externa. T e n d i d a de l a aponeurosis glútea p o r a r r i b a , al t u b é r c u l o de G e r d y e n l a t i b i a p o r abajo, suspende de a l g u n a m a n e r a l a t i b i a al hueso ilíaco.

F i g . 21

del muslo

Cadenas Antero-Laterales 49

Recibe desde arriba las fibras de dos músculos: - el tensor de la fascia lata de A L por delante y alcanza la espina ilíaca antero-superior. - Las fibras superficiales del glúteo mayor de PL por detrás. Por esta razón, nosotros la consideramos como u n p u n t o de encuentro entre las dos cadenas A L y PL, como u n elemento mixto, su parte anterior conduce las tensiones de AL hacia abajo y su parte posterior las de PL hacia arriba. Estas tensiones en sentido opuesto explican el espesamiento de la aponeurosis femoral en este sitio. Encontramos esta relación de causa-efecto en muchas otras regiones del cuerpo. Las competiciones entre estas dos cadenas van a engendrar con frecuencia u n espesamiento de esta cintilla y una tensión en la aponeurosis femoral superficial. Se produce también una compresión de los pequeños vasos perforantes que se traduce en la aparición de pequeñas varicosidades superficiales en la parte inferior y externa del muslo. Por todo lo anterior podemos decir que esta región es estratégica, para rearmonizar las tensiones recíprocas entre A L y PL que se encuentran en esta región. Figura 23 Encontramos aquí el glúteo m e n o r (1) por quien todo ha comenzado porque él es, recordemos, el útil de la manifestación de u n comportamiento relacional A L a nivel de la coxo-femoral que es el pivot primario. Se despliega en abanico desde la cara externa del trocánter mayor para alcanzar arriba la parte más anterior de la cresta ilíaca y en la fosa ilíaca externa la parte situada por delante de la línea curva anterior. Las fibras anteriores del glúteo med¡o(2) forman también parte de AL. No es raro que en un mismo músculo, algunas fibras pertenezcan a una cadena y otras fibras a otra cadena. Tenemos que recordar que el reclutamiento en el seno de una cadena se hace con la puesta en tensión de músculo a músculo,por estar unidos por sus aponeurosis, o porque la dirección de las fibras es la misma. Las fibras más posteriores del glúteo medio forman parte de PL porque son oblicuas hacia atrás y arriba (3).

Fig. 22

Cadenas Antero-Laterales 51

Las fibras más anteriores del glúteo medio son oblicuas hacia abajo y atrás, por lo que pertenecen más a A L (2). se extienden desde la cara externa del trocánter mayor a la espina ilíaca anterosuperior y a la fosa ilíaca externa por debajo de la línea curva anterior. Figura 24 Esta figura muestra una hemi-pelvis derecha en el plano horizontal, como si miráramos nuestra propia pelvis desde arriba. A L y PL comparten armoniosamente el territorio en el hueso ilíaco y en la coxofemoral. Estas cadenas participan también en la torsión fisiológica del hueso ilíaco. - E l c u a d r a d o c r u r a l de P L trabaja en el fémur donde mantiene la extremidad superior en rotación externa (1), pero también controla la separación de los isquiones (2), induciendo de alguna forma una rotación interna de la rama isquiopubiana (3). - E l glúteo m e n o r y l a s fibras a n t e r i o r e s d e l m e d i o , utilizando el punto fijo en el fémur, mantenido en rotación externa por PL, realizan el despliegue del ala ilíaca (4) hacia adelante. Esta torsión es fisiológica y contribuye a dar al hueso ilíaco más ; solidez, el punto de torsión máxima se sitúa en el fondo del cotilo. I Lamentablemente, compartir el territorio en complementariedad, no siempre es posible y equitativo y no es raro que una de las dos cadenas tome poder sobre la otra y la obligue a instalarse en otro sitio. E l exceso de a c t i v i d a d e n l a s c a d e n a s p u e d e t r a n s f o r m a r el antagonismo complementario e n antagonismo-dual. F i g u r a 25 Esta figura muestra las diferentes a c c i o n e s p o s i b l e s del músculo glúteo m e n o r en función del grado de tensión y de los diferentes puntos fijos. Esto es igualmente válido para las fibras anteriores del glúteo medio.

Fig. 23

Glúteo menor (1) y las fibras más anteriores del glúteo medio (2)

Cadenas Antero-Laterales 53

En (a) encontramos compartiendo territorio armoniosamente, PL y AL pero representado aquí en el plano frontal. A L toma punto fijo inferior y se conforma con desplegar el ala ilíaca hacia adelante. En (b) A L está más fuerte, aunque sigue tomando p u n t o fijo inferior. El hueso ilíaco deja de estar en posición vertical y pasa a estar antebasculado (contranutación). Esta huella sigue siendo aceptable mientras PL pueda mantener la rotación externa proximal del fémur. En (c), A L invade todo el territorio: despliega excesivamente el hueso ilíaco hasta el punto de frontalizarlo, y lo contranuta (2). Además flexiona elfemurylo rota hacia adentro (3). Esta huella es molesta para PL que no puede marcar su huella útil. En (c) A L trabaja en cuerda de arco y ha tomado completamente poder sobre PL que está distendida. Figura 26 Volvamos al plano h o r i z o n t a l para c o m p r e n d e r el mecanismo de algunas coxartrosis.

•

En (a) encontramos la misma repartición equitativa del territorio que en la figura 24. La coxofemoral está perfectamente cooptada.

En (b) A L domina con el glúteo menor y fibras anteriores del medio que han tomado poder sobre el fémur, bloqueándolo en flexiónrotación interna. La compresión intra-articular es fuerte y favorece la c o x a r t r o s i s p r o t r u s i v a . Observemos que esta comienza generalmente por u n pinzamiento polar superior (c) visible desde el comienzo, antes de que aparezcan los fenómenos artrósicos. F i g u r a 27 Esta figura constituye u n recapitulativo de todas las huellas A L en miembro inferior. Es lo que llamamos s e r i e mecánica AL. No creo necesario volver a detallar todo de nuevo, pero es necesario dedicarnos a la rodilla.

Fig. 24

4

Torsión fisiológica del hueso ilíaco vista superior

Cadenas Antero-Laterales 55

Fig. 25

a. Punto fijo superior despliegue del ilíaco Cuadrado crural de PL

E l glúteo m e n o r

Exceso de punto fijo inferior ; frontalización y contranutación del ilíaco

c. Trabajo en cuerda de arco: frontalización y contranutación del ilíaco, flexión-rotación interna del fémur

La flexión-rotación interna del fémur lleva la rodilla a interna en una posición en valgo. Este g e n u valgo no podemos considerarlo como verdadero,casi no hay acciones en el plano frontal, sino principalmente en el plano horizontal de las rotaciones. Más adelante tendremos ocasión de describir otra forma de genu valgo resultante de tensiones asociadas a las cadenas antero-medianas, postero-medianas y postero-laterales cuya resultante en la rodilla se observa principalmente en el plano frontal. No obstante, se produce un bostezo de la interlínea articular fémorotibial que fragiliza a la larga el ligamento lateral interno de la rodilla. En sentido opuesto hay una compresión de la interlínea femoro-tibial en su parte externa que a veces evoluciona hacia una artrosis. No hemos hablado aún de la rótula que encontraremos en una mala posición. En efecto el flexo de cadera que encontramos a veces con A L obliga a flexionar la rodilla y favorece la compresión f e m o r o patelar. Los dolores de rodilla y también los fenómenos artrósicos son frecuentes. Figura 28 En una serie mecánica A L , l a rótula está s u j e t a a l a luxación e x t e m a pero, si observímios con detalle, nos damos cuenta que no es la rótula la que está en mala posición sino más bien el fémur y la tibia subyacente. N o e s l a rótula l a q u e está l u x a d a s o n e l fémur y l a t i b i a l o s q u e están f u e r a de s u eje. La rótula es casi siempre solidaria delfémur, los vastos la estabilizan lateralmente (a). No obstante, podemos constatar que los músculos que la llevan hacia afuera son más numerosos que los que la llevan hacia adentro, sobre todo cuando el fémur y la tibia están en posición de valgo. El vasto lateral de PL (1) se inserta en la parte externa de la base de la rótula y contornea el fémur por fuera para i r a alcanzar posteriormente el labio externo de la línea áspera. Tracciona la rótula hacia afuera. El vasto intermedio de AP (2) se extiende desde la base de la rótula a los tres cuartos superiores de la cara externa y anterior del fémur. Debido a la oblicuidad del fémur tiene también u n componente de tracción hacia exterior. Cadenas Antero-Laterales 57

Fig. 27 Frontalización ilíaca

Coxartrosis protrusiva

Serie mecánica A L en m i e m b r o inferior

Compresión femoro-tibial externa

Rotación externa y descenso del peroné

Valgo del pie en carga Cadenas Antero-Laterales 59

El vasto medio de AP (3) se inserta en la parte externa de la base de la rótula y contornea el fémur por dentro para alcanzar el labio interno de la línea áspera del fémur posteriormente. Es el único que lleva la rótula hacia adentro. El recto anterior (4) suspende la rótula más o menos en la vertical de la espina ilíaca anterior e inferior. Figura 29 %

Por lo cual, esta rótula deja de estar en frente de la garganta de la polea femoral. Está en contacto con su versante extemo que es el más saliente, esto va a conducir a un deterioro del cartílago y a procesos artrósicos sub-patelares. En la marcha o en la carrera los sujetos que funcionan en A L «llevan las rodillas hacia adentro» esto favorece la verdadera luxación de la rótula que pasa súbitamente hacia afuera del versante externo de la polea femoral, lesionando los tejidos blandos peri-articulares. F i g u r a 3 0 y 31 * * E l cuádriceps es a n t e t o d o u n músculo de l a t » Vf ñ erección v e r t e b r a l . Sesiones de p o t e n c i a c i ó n d e l c u á d r i c e p s s o n corrientemente prescritas en los problemas de rodillas y principalmente de rótula. La motivación primera es de mejorar la estabilidad lateral de la rótula con una reeducación de acciones específicas de los vastos particularmente del vasto interno que es el único que puede llevar la rótula hacia adentro. Algunas técnicas como las de HettingerMüller logran éste objetivo, sin embargo, cuando esta potenciación es hecha en poleoterapia cargando peso y bloqueando en los cinco últimos grados de extensión de la rodilla, los resultados son raramente los esperados.Es tiempo de reconsiderar el cuádriceps por lo que realmente es, es decir el «sostén convexitario» de la rodilla (fig. 30 a). Nos permite también empujar el suelo para enderezamos, pero debemos saber que sólo puede ocuparse de éstas funciones con las rodillas desbloqueadas (que no significa flexionadas).

Fig. 29

En corte

Cuando la rodilla está bloqueada el cuádriceps deja de ser útil para la erección vertical y se vuelve propulsor del tronco hacia adelante con toda la inestabilidad que ello implica, incluso para la pelvis (fig. 30b). Esta posición de recurvatum favorece el ascenso de la rótula y no hace más que agravar la mala posición, por fuera de la superficie cartilaginosa del fémur (fig. 31). Es asombroso hacer la constatación de que sólo la medicina y la fisioterapia clásica utilizan esta potenciación abusiva del cuádriceps, mientras que en un buen número de enfoques corporales diferentes, como en la medicina china, las artes marciales, la gimnasia holística y algunos otros, se favorece el enraizamiento en el suelo, posición que lleva necesariamente a u n desbloqueo de rodillas.

Cadenas Antero-Laterales 63

F i g . 31 a. Estabilización ideal de la rótula p o r los vastos

b . Ascenso de la rótula p o r los vastos después de u n a potenciación intensiva Cadenas Antero-Laterales 65

Figura 32 L a tensión c i r c u l a de abajo h a c i a a r r i b a e n l a c a d e n a a n t e r o - l a t e r a l , es decir que la tensión pasa de músculo en músculo desde abajo hacia arriba. Esto está señalado con la gran flecha azul. El aductor transverso del 1°, los interóseos plantares y los lumbricales son los primeros en reaccionar al hundimiento del pie engendrado por la posición que el glúteo menor impone a la coxofemoral. El tibial posterior y el tibial anterior también están solicitados. La tensión pasa del tibial anterior (1) a la cintilla de Maissiat (2) por su aponurosis que se prolonga en ella. La cintilla de Maissiat sufre esta tracción hacia abajo, y conduce la tensión hacia el tensor de la fascia lata (3) y al hueso ilíaco. L a tensión c i r c u l a de a r r i b a h a c i a abajo e n l a c a d e n a p o s t e r o - l a t e r a l , es decir que la tensión pasa de músculo en músculo de arriba hacia abajo. Esto se representa con la gran flecha verde. Las fibras superficiales del glúteo mayor de PL (1) toman punto fijo superior e imprimen a la parte posterior de la cintilla de Maissiat (2) una tracción hacia arriba. El bíceps femoral (3), también de PL, suspende la cabeza del peroné al ilíaco, y como su aponeurosis se prolonga en la de los peroneos (4) hace pasar la tensión que el peroneo lateral hará pasar luego al abductor corto del quinto dedo (5). L a circulación d e l a tensión e n A L y P L s e r e a l i z a e n sentidos opuestos. Hemos visto que cada uno de los músculos que constituyen la cadena antero-lateral en miembro inferior está obligado, al menos en carga a tomar punto fijo inferior. El tibial anterior llevado por el hundimiento del borde interno del pie en valgo, aún resistiendo con sus inserciones inferiores en el primer cuneiforme y el primer metatarsiano, está, no obstante obligado a tomar punto fijo inferior y lleva la tibia hacia adentro confirmando la tendencia que había comenzado en la coxofemoral. El tensor de la fascia lata recibiendo la tensión que la cintilla de Maissiat a su vez recibió del tibial anterior está obligado también

a tomar punto fijo inferior favoreciendo la antebáscula del hueso ilíaco. Es lo que nosotros llamamos sentido de tracción mecánica de los músculos de l a c a d e n a . Esto depende del punto fijo que, para A L , es inferior. E l sentido de tracción mecánica de c a d a músculo de u n a c a d e n a e s i n v e r s o a l sentido de circulación de l a tensión en l a cadena.

Veremos que para cada cadena existe u n sentido de circulación de la tensión y un sentido de tracción mecánica específica. Es frecuente que las cadenas que tienen trayectos vecinos en el cuerpo tengan sentido mecánico de tracción opuesto. Lo mismo ocurre con el sentido de circulación de la tensión, como en el caso de A L y PL. En el exceso, frecuentemente es el más fuerte quien impone la ley a su antagonista, éste último se verá obligado a tomar el mismo punto fijo que el más fuerte. A partir de esta noción madame Struyf ha tenido la idea de reprogramar el sentido mecánico de tracción simultáneamente en las dos cadenas antagonistas vecinas. Es lo que nosotros llamamos «los accordages».

Cadenas Antero-Laterales 67

Fig. 32

Sentido de circulación de la tensión en la PL

Sentido de circulación de la tensión en la A L

Las cadenas antero-laterales a nivel del tronco Las cadenas antero-laterales como las postero-laterales son cadenas del eje horizontal y, en consecuencia, tienen una acción preponderante a nivel de cinturas y de miembros. Están no obstante presentes a nivel del tronco donde van a favorecer las rotaciones. Figura 33 Las cadenas antero-laterales y postero-laterales se cruzan bajo el plano de D12. En efecto A L derecha se prolonga en PL izquierda y viceversa. Posteriormente las fibras más inferiores del dorsal ancho de A L de u n lado se prolongan en las del glúteo mayor superficial de PL del otro lado (a). Anteriormente las fibras del oblicuo interno de A L se prolongan en las del oblicuo extemo de PL del otro lado (b). Por esta razón constituyen las cadenas cruzadas del tronco y son las que permiten las torsiones. E l eje v e r t i c a l n e c e s i t a d e l e j e h o r i z o n t a l p a r a s u s torsiones. Vamos a retomar otra vez nuestra cadena antero-lateral a nivel del hueso ilíaco, habíamos llegado al tensor de la fascia lata, el glúteo menor, y las fibras anteriores del glúteo medio. Figura 34 Cada cadena puede marcar en la pehis su huella específica I

L a s c a d e n a s d e l eje v e r t i c a l A M y P M t i e n e n u n a acción p r e d o m i n a n t e sobre el s a c r o . L a s c a d e n a s d e l eje h o r i z o n t a l P L y A L actúan solo s o b r e e l ilíaco.

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Fig. 33

Las asociaciones entre cadenas son frecuentes y podemos encontrar numerosas combinaciones. Podemos encontrar p o r ejemplo diferentes posiciones de pelvis, específicas de una tipología y resultantes de esas diversas combinaciones. Algunas posiciones conciernen las articulaciones coxofemorales, otras ponen enjuego las articulaciones sacroilíacas cuya elasticidad, ya nadie pone en duda. Para comprender los desplazamientos que se efectúan alrededor de esta sacroilíaca, vamos a esquematizar lo que tenemos por costumbre llamar la p i n z a sacroilíaca. Godelieve Denys-Struyf ha definido ángulos que permiten apreciar la posición del ilíaco o del sacro en el espacio, e incluso de uno con respecto al otro, también ha determinado estadísticamente angulaciones medias correspondiente a lo que podemos considerar como una posición neutra de los huesos de la pelvis. P a r a d e t e r m i n a r l a posición d e l ilíaco e n e l espacio, se une el punto más anterior de la espina ilíaca antero-superior y el punto más anterior del pubis por una misma línea. El ilíaco está en posición neutra cuando esta línea se confunde con la vertical. P a r a determinar l a posición del sacro e n el espacio, necesitamos primero determinarlos centros de la primera ys^;ynda\'értd)rassacras. Para ello unimos con una diagonal cada vértice del cuerpo vertebral, esto es m u y fácil de hacer en una radiografía. E l punto donde las diagonales se cruzan es considerado como el centro teórico vertebral. Unimos los puntos con una línea recta que se prolonga para hacerla cruzar con una vertical. Estadísticamente siempre, Godelieve DenysStruyf ha estimado en 51° el valor medio de inclinación con respecto a la vertical. Haciendo cruzar la línea de orientación del sacro con la del ilíaco, obtenemos el ángulo sacroilíaco (llamado también pinza sacroihaca). La línea de orientación del ilíaco está prácticamente en la vertical, por lo cual, el ángulo sacroiKaco tendrá también el mismo valor medio es decir 51°. Otros investigadores llegaron al mismo valor aunque utilizaron otros procedimientos.

Cadenas Antero-Laterales 71

F i g u r a 35 Es conveniente diferenciar los desplazamientos de la pelvis completa en relación a las articulaciones coxofemorales,de j ^j. las del sacro con respecto a los ilíacos o de los ilíacos con , ^ respecto al sacro. Los primeros conciernen a las coxofemorales, los segundos ponen en juego las articulaciones sacroilíacas. jfhk

Cuando toda la pelvis, ilíacos y sacro juntos, modifican suposición con respecto a las coxofemorales hablamos de antebáscula o de retrobáscula (a). Las modificaciones de posición del sacro entre los ilíacos o de los ilíacos con respecto al sacro llevan otra denominación .-hablamos de nutación o de coiñríimitífción (b). Los obstetras son los primeros que utilizaron el témino nutación para definir el movimiento de flexión anterior del sacro que se produce en el momento del parto para dejar pasaje al bebé. Más adelante esta apelación se extendió también al desplazamiento de los ilíacos que permite también abrir el estrecho inferior. Todo lo que abre la pinza hacia abajo se califica de nutación. A la inversa, todo lo que la cierra es calificado de -

Figura 36 Hemos abordado ya l a h u e l l a de A L e x c e s i v a s o b r e e l h u e s o ilíaco en la figura 25. Este está mantenido en contranutación por las fibras anteriores del glúteo medio y por el glúteo menor. Esta acción está reforzada por las fibras ilíacas del dorsal ancho que son también de AL, cuando este trabaja en cuerda de arco.Sabemos que existe particularmente en la pelvis una asimetría fisiológica común a toda la humanidad, en más de 9 0 % de casos domina A L a la derecha y P L a la izquierda. En la parte posterior, la espina ilíaca postero-superior estará en posición más alta y más anterior del lado derecho que del lado izquierdo (donde domina PL que hace lo inverso), mientras que en laparte anterior, la espina ilíaca antero-superior estará en posición más baja y más anterior a la derecha. Cadenas Antero-Laterales 73

ilíaca

ilíaca

La distancia entre las EIAS y el ombligo es en general mayor del lado derecho, debido al despliegue del ilíaco que realiza AL. Esta contranutación ilíaca unilateral, que se efectúa alrededor de la articulación sacroilíaca, produce u n descenso de la cavidad cotiloidea con respecto al eje bi-auricular. El miembro inferior del mismo lado aparece más largo (b). Esta falsa desigualdad de longitud de miembros inferiores será aún más evidente pues la PL del otro lado engendra exactamente lo inverso haciendo ascender la cavidad cotiloidea. Figura 37 Además de la acción en el plano sagital que acabamos de describir, A L favorece el despliegue del ala iliaca que podemos considerar como ima rotación extema en el plano horizontal. Esto puede llegar a ima fiT>iitalización d e l a l a ilíaca como lo muestran los dos esquemas de la figura 42. El primero compara una hemi-pelvis A L (a la derecha) con una hemi-pelvis neutra (a la izquierda). Esta tensión en torsión de la sinfisis pubiana puede ser el origen de pubalgias, más adelante veremos que puede haber varios tipos de pubalgias en relación con la actividad de una u otra cadena. El segundo representa una imagen de «pelvis mariposa» revelando u n d o m i n i o A L que aparece en u n a radiografía de f r e n t e . Notemos el estrechamiento en altura del agujero obturador por la contranutación (1), y la desaparición del trocánter menor (2) por la rotación interna excesiva del fémur. Figura 38 L a fijación de l a contranutación ilíaca p o r A L p o n e e n ,JO) tensión l o s l i g a m e n t o s sacro-ilíacos p o s t e r i o r e s e ^/ i n f e r i o r e s que son los frenos. r-m La combinación entre las cadenas anterolaterales A L y y% anteromedianas A M es frecuente. La A M fija el sacro en ^ contranutación y refuerza la distensión ligamentaria. Los dolores son frecuentes en l a s a c r o i l í a c a y m á s Cadenas Antero-Laterales 75

Fig. 37

Cadenas Aaterp-Lílterales 77

frecuentemente a la derecha. La palpación revela nudosidades que pueden ser numerosas. El ligamento activo de estos ligamentos sacroilíacos posteroinferiores es el glúteo mayor algunas fibras d e l m i s m o se i n s e r t a n sobre ellos. Pueden e n t r a r en espasmo de defensa en caso de u n a fuerte contranutación p o r A L . Figura 39 ^

E l m ú s c u l o o b l i c u o i n t e r n o ii o b l i c u o m e n o r prolonga la cadena antero-lateral a nivel del abdomen. iSm Se inserta por abajo en los dos tercios incluso los tres cuartos anteriores de la cresta ilíaca. Su aponeurosis se fusiona con la del dorsal ancho,para alcanzar por detrás en forma variable las espinosas de la primera sacra y de la última lumbar como también la EIPS. A partir de sus inserciones posteriores e inferiores el oblicuo menor se abre en abanico hacia adelante. L o s fascículos más p o s t e r i o r e s ( i ) son oblicuos hacia arriba y adelante y alcanzan las costillas doce, once y diez,el cartílago condro-costal hasta el apéndice xifoides. Se prolongan en los músculos intercostales internos. L o s fascículos a n t e r i o r e s (2) son más oblicuos hacia abajo y hacia adentro y se fusionan con el transverso del abdomen (PA) para terminar en el borde superior del pubis. L o s fascículos m e d i o s (3) alcanzan la aponeurosis anterior del oblicuo menor (4). A nivel supra-umbilical esta se fusiona con el oblicuo mayor (PL) por delante del recto mayor, y con el transverso (PA) por detrás, para terminar en la línea blanca. A nivel sub-umbilical pasa por delante del recto mayor y alcanza directamente la línea blanca. N o t a : Prolongando los fascículos anteriores algunas fibras tendinosas del oblicuo m e n o r vienen a reforzar el músculo cremasterio que asciende el testículo. Los dolores testiculares asociados a distorsiones pélvicas son frecuentes. Se mejoran rápidamente a medida que la pelvis se normaliza. Aparte de los casos debidos a una compresión nerviosa, la práctica revela

Cadenas A n t e r o - U i t e r a l e s 79

una causa muscular. Recuerdo el caso de u n paciente afectado de espondilitis anquilosante que, después de haber sido enderezado con cirugía, se quejaba de dolores testiculares. La normalización de las tensiones abdominales y particularmente de oblicuos menores rápidamente contribuyó a aliviarlo. Evidentemente los músculos abdominales, entre ellos el oblicuo menor, no estaban adaptados a la nueva posición del sujeto, la distancia entre la caja torácica y la pelvis habían aumentado. Figura 4 0 A partir de u n punto fijo ilíaco e l o b l i c u o i n t e r n o a c e r c a las c o s t i l l a s y c o n t r o l a l a e l e v a c i ó n . P o r o t r a p a r t e c o m p r i m e las v í c e r a s . En el exceso, cuando trabaja en cuerda de arco, favorece la contranutación ilíaca al mismo tiempo que fija el tórax en espiración. Es suficiente apoyar el talón de la mano izquierda por delante de la parte inferior y lateral del hemitorax derecho y empujar hacia atrás y la mano derecha sobre el ala ilíaca de manera que podamos llevarla a báscula anterior. Efectúe estas dos acciones simultáneamente y mantenga la posición el tiempo suficiente para analizar las nuevas sensaciones. Sienta hasta que p u n t o se c o m p r i m e la cavidad abdominal, particularmente a nivel del ángulo cólico derecho. Esta A L que d o m i n a a la derecha y parece m u y l i g a d a al tránsito intestinal se acompaña, en el exceso, de estreñimiento espasmódico. F i g u r a 41 E l m ú s c u l o s e r r a t o m e n o r p o s t e r o i n f e r i o r , por la dirección de sus fibras, oblicuas hacia abajo y adentro, forma parte también de AL. Se extiende de las apófisis espinosas de las dos últimas dorsales y de las dos o tres primeras lumbares a los bordes inferiores de la cara externa de las cuatro últimas costillas por cuatro digitaciones. Está relacionado con su homólogo superior (AP-PL) por una aponeurosis que recubre los músculos de los canales. Está recubierto por la porción A L del dorsal ancho. E s t e m ú s c u l o , q u e h e m o s o b s e r v a d o en d i s e c c i ó n , se p a r e c e m á s a u n l i g a m e n t o f r e n a d o r de l a e x p a n s i ó n

Fig. 39

Inserciones posteriores

Fig.

torácico inferior en la inspiración forzada, que un músculo dedicado a la dinámica. En caso de exceso, como lleva hacia abajo y adentro últimos arcos costales, disminuye el diámetro lateral favoreciendo una posición torácica en espiración. Esto tendrá por efecto cerrar el ángulo de Charpy, lo que a nivel torácico una huella espacífica de AL. El talle es una pelvis desplegada (fig. 41 b).

los cuatro del tórax constituye fino sobre

Figura 42 Los intercostales solidarizan las costillas entre si.

e

L o s e x t e r n o s , que son los más superficiales, ocupan el espacio intercostal desde las articulaciones costovertebrales por detrás hasta los cartílagos costales por delante. Sus fibras son oblicuas hacia abajo y afuera posteriormente, hacia adelante lateralmente y hacia adentro anteriormente, por lo que se asemejan a otros músculos de PA-AP. L o s i n t e r n o s están presentes sólo en el tercio anterior de este espacio en el territorio de AM. Las fibras son oblicuas hacia abajo y hacia afuera. L o s íntimos ocupan la p r o f u n d i d a d del espacio intercostal únicamente en su tercio medio es decir el territorio de AL. Sus fibras son oblicuas hacia abajo y atrás es decir aptas para vehicular al resto de la caja torácica la tensión impuesta por los músculos de A L hacia las cuatro últimas costillas. Es decir que la totalidad de la caja torácica se acercará a la pelvis en una posición de espiración. Figura 43 Vamos a detenernos u n instante sobre l o s efectos de l a a c t i v i d a d diafragmática e n l a respiración y e n l o f q u e r o d e a a ésta. f En un esquema fisiológico el diafi-agma ritma la alternancia de presión y depresión entre las dos cavidades torácica y abdominal. Cadenas Antero-Laterales 83

A l c o m i e n z o de l a inspiración, bajo el efecto del descenso del centro frénico, la presión aumenta en la cavidad abdominal y disminuye bruscamente en la cavidad torácica, lo que permite penetrar al aire. A l final de l a inspiración, cuando los pulmones están llenos de aire, la presión es fuerte y se iguala en las dos cavidades. E n l a espiración el ascenso del centro frénico engendra una depresión dentro de la cavidad abdominal, es lo que algunos llaman aspiración diafragmática. Esta alternancia de presiones favorece (sangre, linfa) entre las dos cavidades.

la circulación de fluidos

Figura 44 L a a c t i v i d a d diafragmática tiene o t r o s efectos s o b r e l a s v i s c e r a s que se suspenden de él : hígado, estómago, f " I intestinos... En cada inspiración, el hígado despliega su base, mientras que en cada espiración se enrolla. Las diferentes porciones del colon (ascendente, transverso y descendente) sufren una elongación en cada inspiración, debido a la tracción que ejercen los ligamentos freno-cólicos sobre los ángulos cólicos. Este verdadero «oleaje visceral» que acompaña a la respiración, favorece evidentemente las funciones digestivas. Por la hiperpresión intra-abdominal que produce, el exceso de tensión en AL limita esta ritmicidad y compromete el flujo sanguíneo en el hígado. A esta A L excesiva está frecuentemente asociada u n espasmo del esfínter de Oddi, que reduce las secreciones biliares y puede complicarse por la formación de cálculos. En f i n , los sujetos de esta tipología sufren casi siempre de constipación espasmódica. Figura 45 Esta figura agrupa todas las acciones musculares precitadas. Ilustra perfectamente la similitud de orientación de las fibras musculares para todos los músculos precedentes.

Fig. 43

c. Espiración

Cadenas Antera-Laterales 87

Presión del centro frénico

Fig. 44

Expansión costal lateral

El hígado sufre u n movimiento de «rotación externa» en la inspiración e «interna» en la espiración

M o v i m i e n t o de las visceras d u r a n t e l a contracción

diafragmática

Los ángulos cólicos son llevados hacia arriba y afuera en la inspiración

E l glúteo m e n o r , l a s fibras a n t e r i o r e s d e l glúteo m e d i o y e l t e n s o r de l a fascia l a t a están presentes y nos recuerdan que el p i v o t p r i m a r i o de A L está situado en la coxofemoral. E l oblicuo i n t e r n o acortado en cuerda de arco, se asocia a los glúteos para fijar el ilíaco en contra-nutación. Trabaja j u n t o a l serrato m e n o r posteroinferior para bloquear las cuatro últimas costillas hacia abajo y atrás. L o s intercostales íntimos, conducen lateralmente esta tensión al conjunto de la caja torácica. Figura 46 y 47

^ — BH JÉI W^M

E l exceso de tensión e n l a s c a d e n a s a n t e r o l a t e r a l e s puede c o n t r a r i a r l o s efectos a d i s t a n c i a del diafragma como se ve en las figuras

l¿m

43y44La expansión de la caja torácica en la inspiración está contrariada pues está literalmente aproximada a la pelvis (fig.46 1). Sólo su parte antero-superior puede llegar a elevarse bajo la acción de los músculos esterno-cleido-occipito- mastoideos y escalenos(2). La presión es importante en la cavidad abdominal (3) que está comprimida por la tensión de los oblicuos internos comportándose como u n verdadero corset (4). La masa visceral empuja el centro frénico hacia arriba (5) pero, en cada inspiración el diafragma, al no poder elevar el contorno costal inferior, aumenta aún más la presión (6). Este último riesgo, de i r ganando progresivamente la pelvis menor produce problemas esfinterianos bajo forma de incontinencia, incluso deptosis de órganos genitales (7). Mas que una debilidad del periné, es más bien esta hiperpresión la que constituye el denominador común en una gran mayoría de casos de incontinencia y de ptosis. Esta constatación ha conducido a algunos especialistas de reeducación perinatal a trabajar con u n tipo de gimnasia abdominal hipopresiva. La caja torácica se mantiene en posición espiratoria en u n esquema próximo al observado en los síndromes respiratorios restrictivos con u n riesgo potencial de colapso. Este terreno favorece una «insuficiencia respiratoria crónica», alergias e inclusive ciertas formas de asma (fig. 47).

Cadenas Antero-Laterales 8 g

Fig. 45 Intercostales internos

A L a nivel del tronco

Cadenas Antero-Laterales 91

Fig.

Figura 48 E l d o r s a l a n c h o es u n músculo ancho y aplanado. Nace, I por debajo, de la aponeurosis dorso-lumbo-sacra que se I inserta en las espinosas de las vértebras desde Dyy hasta la cresta sacra, también en el tercio posterior de la cresta ilíaca. Se dirige hacia arriba y hacia adelante para alcanzar el húmero en el fondo de la corredera bicipital. Nosotros distinguimos las fibras horizontales dorsales de las fibras más verticales ilíacas y lumbares. Sus fibras horizontales, que se insertan en las espinosas dorsales de D7 a D12 están asociadas a la cadena postero-mediana PM; mientras que las fibras más verticales, que nacen de la aponeurosis lumbosacra y de la cresta ilíaca, pertenecen a la cadena AL. Las fibras A L descienden el húmero, apoyando la cintura escapular sobre la pelvis y manteniendo un espacio suficiente entre el acromion y el troquiter. Es la huella útil de A L en su dominio, recordemos que se sitúa a nivel del hombro. Controla a PL, en particular al trapecio superior que tiene tendencia a suspender exageradamente la cintura escapular al cuello. Nosotros siempre buscamos reprogramar esta acción del dorsal ancho, indispensable para el buen funcionamiento de la cintura escapular, sobre todo en algunas formas de periartritis escapulohumerales. Las fibras PM, al ser más horizontales, son más rotadoras internas del húmero. Figura 49 y 50 ^ ü'i ^

^ A f

L o s fascículos A L d e l d o r s a l a n c h o p u e d e n t e n e r a c c i o n e s diferentes según e l p u n t o fijo c o n e l que actúen.

I d e a l m e n t e , A L c o n t r o l a a P L (fig 49 a) para que el hombro se mantenga en buena posición. E n e l exceso, p e r o s i e m p r e c o n p u n t o fijo i n f e r i o r e n e l ilíaco y l a a p o n e u r o s i s l u m b o s a c r a (fig 49 b), el dorsal ancho desciende el hombro y lleva el tórax hacia atrás, instalando una gibosidad costal baja. Esta huella A L está presente,en una gran mayoría de casos, a la derecha. Cadenas Antero-Laterales 93

El trapecio superior de PL pero también el angular de AP se contraen a veces exageradamente para resistir y se vuelven lugar de algias. Su relajación los vuelve aún más vulnerables. No es raro que esta competición entre los elevadores del hombro que se insertan en su gran mayoría en el omóplato y los que descienden el hombro que se insertan en el húmero, terminan realizando una disociación escapulo-humeral. Esto se puede ver radiológicamente con una ruptura de la «percha» omo-humeral, el húmero va hacia abajo (fig 50). Los músculos llamados del manguito contribuyen para frenar esta disociación y están sujetos a tendinitis. S i e l d o r s a l a n c h o trabaja e n c u e r d a de a r c o (fig 49 c) continúa descendiendo exageradamente el hombro pero puede también acentuar la contranutación ilíaca, iniciada ya por el glúteo menor y las fibras anteriores del glúteo medio (fig 36). Recordemos que la contranutación ilíaca favorece elfalso alargamiento del miembro inferior del mismo lado. Si el exceso de tensión sigue aumentando el dorsal ancho puede ascender globalmente la hemipelvis instalando, al contrario, un falso acortamiento del miembro inferior de su lado. En algunos casos, las cadenas antero-laterales pueden ascender los hombros, como para«entrar» la cabeza en una actitud de protección (fig 69 b). Este ascenso del hombro (fig 49 d 1) es fuerte y hace que el dorsal ancho se vea obligado a cambiar de punto fijo. E n este c a s o e l d o r s a l a n c h o s u s p e n d e e l ilíaco a l a c i n t u r a e s c a p u l a r (fig 49 d 2). F i g u r a 51 L a s cadenas antero-laterales y postero-laterales están íntimamente ligadas e n t r e s i y se c r u z a n e n v a r i o s sitios d e l c u e r p o como se observa en la figura

El entrecruzamiento de estas dos cadenas se efectúa p o r debajo de D12, las fibras de la aponeurosis del dorsal ancho se prolongan en las de la aponeurosis del glúteo mayor, reforzando la aponeurosis lumbosacra. Cadenas Antero-Laterales 95

Para terminar, tenemos que precisar que el dorsal ancho es una vía de pasaje de la tensión entre la cintura pélvica y la cintura escapular, pero también entre la izquierda y la derecha. La práctica revela que frecuentemente una PL izquierda excesiva da punto fijo a una A L derecha, permitiendo el paso de la tensión hacia el hombro opuesto y después a la columna cervical. Fig. 49

Acción fisiológica

'Exceáo d e ' punto fijo inferior

Acciones del dorsal ancho en función d e l p u n t o fijo

Fig. 50 Calcos de radiografías vista p o s t e r i o r

Cadenas Antero-Laterales 97

F i g . 51

ALyPL se cruzan en l a pelvis

Problemas viscerales asociados a tensiones A L Las tensiones de la pared abdominal ligadas al exceso de actividad de cadenas antero-laterales favorece o acompañan disfunciones viscerales específicas Figura 52 E l D o c t o r J a r r i c o t h a puesto e n e v i d e n c i a z o n a s cutáneas en l a c a r a anterior del tronco reveladoras de d i s f u n c i o n e s v i s c e r a l e s , s i e n d o éstas z o n a s cutáneas l u g a r de d e r m a l g i a s reflejas. Estas dermalgias pueden presentarse «mudas» o activas. Cuando son activas tendremos dos situaciones : la dermalgia se expresa espontáneamente,esto corresponde a un problema agudo, la dermalgia se despierta con «pinzado rodado», lo que corresponde frecuentemente a u n problema crónico En el marco de A L nos interesan principalmente las concernientes a los intestinos. Las dermalgias correspondientes al colon ascendente y al duodeno, en particular. Las del colon descendente están más en relación con una irritación cólica que encontraríamos en las tipologías donde domina PL (por esta razón la hemos señalado en verde (PL). La dermalgia del hígado, situada a mitad de camino entre el ombligo y el apéndice xifoides, tiene u n doble aspecto. La encontramos en sujetos funcionando en PL pero, cuando se asocia a la de las vías biliares inferiores, revela u n espasmo de estas vías biliares, que acompaña frecuentemente a un exceso de AL. Las dermalgias del plexo solar y del estómago están en relación con AM, razón por la cual están señaladas en color ocre.

Cadenas Antero-Laterales 99

Fig

Figura 53 En u n contexto A L en exceso los intestinos están con frecuencia en espasmo y, si las maniobras precedentes preparan el terreno, es litil a veces insistir a nivel del esfínter de Oddi, del ángulo d u o d e n o - y e y u n a l , y de la válvula i l i o c e c a l cuya figura como las fotos de la siguiente están destinadas a ayudar a la localización. E l esfínter de O d d i se sitúa en la desembocadura del canal colédoco (que drena el canal hepático y el canal cístico) y del canal de Wirsung (que viene del páncreas) a nivel de la parte descendente del duodeno. E l ángulo d u o d e n o - y e y u n a l se sitúa a dos o tres traveses dedos por encima y ligeramente a la izquierda del ombligo.

de

Accedemos a l a válvula i l i o c e c a l haciendo penetrar los dedos por dentro de la espina ilíaca antero-superior en el interior del ciego. Esto despierta un punto esquisito muy preciso y se puede palpar una «cuerda» resultante del espasmo. Figure 54 n '^m «•i

L a figura 5 4 a m u e s t r a l a f o r m a de a b o r d a r el esfínter Oddi p a r a r e l a j a r l o m a n u a l m e n t e , L a figura 5 4 b m u e s t r a l a f o r m a de a b o r d a r e l ángulo duodeno-yeyunal. L a figura 5 4 c m u e s t r a l a f o r m a de a b o r d a r l a válvula ilio-cecal. La localización precisa de estas regiones es indispensable para facilitar la relajación en el marco de u n tratamiento. Numerosas algias vertebrales y pelvianas son sólo proyecciones reflejas de esos desórdenes viscerales «funcionales». La relajación manual de estas tensiones son muy eficaces y confirman esa relación de causaefecto. '

Cadenas Antero-Laterales l O l

Fig. 53

A n g u l o duodeno-yeyunal y válvula iliocecal

F i g . 5^

Cadenas A n t e r o - l a t e r a l e s 103

Las cadenas anterolaterales en miembro superior F i g u r a 55 1^ Esta figura representa la cadena antero-lateral en miembro ¡\r en su totalidad. 1 A nivel de la mano está constituida por los músculos de l a e m i n e n c i a t e n a r , l o s interóseos p a l m a r e s y l o s lumbricales. A nivel del antebrazo, l o s p a l m a r e s en su cara anterior y l o s r a d i a l e s en su cara posterior presentan similitudes respectivamente con el tibial posterior y el tibial anterior en la pierna. Se trata quizás de u n vestigio de la cuadripedia. Encontramos también e l b r a q u i o r a d i a l como también el fascículo superficial d e l músculo s u p i n a d o r . L a porción l a r g a d e l bíceps alcanza el hombro, donde la cadena se termina por los músculos aductores del húmero que son e l s u b e s c a p u l a r y e l r e d o n d o m a y o r , y en fin los fascículos c l a v i c u l a r e s d e l pectoral mayor. A L d o m i n a a l a d e r e c h a e n m i e m b r o s u p e r i o r . Aunque en el zurdo el esquema asimétrico fisiológico no se invierte, la A L se instala en este caso a la izquierda porque está ligada a la noción de mano útil. Existe el riesgo de entrar en competición con la PL que está instalada a la izquierda. L a noción de p u n t o fijo es netamente menos evidente a nivel de miembros superiores que ftincionan en cadena cinética abierta. Podríamos pensar que el punto fijo estaría en la raíz del miembro, pero veremos que esto es un poco más complejo. Habíamos d e f i n i d o la coxofemoral como p i v o t p r i m a r i o del comportamiento relacional AL, no obstante podemos constatar con mucha frecuencia que esta cadena se expresa en primer lugar en la mano, con una aducción, flexión del pulgar. El pulgar se pone «a calentar», es decir los otros dedos recubren el pulgar.

Fig. 55

Faiscículos claviculares del pectoral mayor Subescapular

Redondo mayor Braquioradial I

A L en el m i e m b r o superior

faiscículos superficiales del supinador

Porción larga y corta del extensor radial del carpo Flexor radial del carpo

Flexor radial del carpo y palmar mayor

Palmar

ma vor

Músculos de 1 eminencia tenar

Interóseos palmares

Cadenas Antero-Laterales 105

Figura 56 Todo empieza a nivel de la mano con los miisculos de la eminencia tenar (fig 56 a y b ) : E l oponente, e l a d u c t o r y e l flexor corto d e l p u l g a r llevan el pulgar hacia adentro. El metacarpo es llevado en aducción hacia la palma de la mano. La palpación del primer espacio interóseo en la cara dorsal de la mano, revela un punto de dolor exquisito que corresponde a un punto revelador de una actividad en la cadena anterolateral. Corresponde también a un punto de acupuntura: el 4 en el meridiano del intestino grueso. El trabajo de dispersión sobre ese punto, constituye una excelente entrada en materia al comienzo de la sesión. Con el tiempo puede aparecer una rizartrosis de pulgar que resulta, en este caso, de una hiperpresión en la parte interna de la articulación trapecio-metacarpiana debido a la permanente aducción (fig 56 c). L o s interóseos p a l m a r e s aproximan los dedos y afinan la mano (fig 56 b). Estos músculos mantienen relaciones estrechas con el ligamento anular anterior del carpo y tienen u n papel importante en el síndrome del túnel carpiano.

F i g u r a 57 L a s compresiones arteriales (arteria radial y radio. y, p a l m a r ) y n e r v i o s a s ( r a m a s del r a d i a l y d e l m e d i a n o ) ' j . s o n frecuentes cuando A L está en exceso. Esto va a producir parestesias en los territorios correspondientes (fig 67). El trabajo con el método G.D.S sobre A L da resultados francamente asombrosos.

Figura 58 A nivel de los cuatro últimos dedos l o s l u m b r i c a l e s que relacionan los tendones flexores con los extensores realizan una flexión de las primeras falanges y una extensión de las otras dos. Colocan la mano en «visera» como cuando nos protegemos del sol para mirar el horizonte.

Cadenas Antero-Laterales 107

F i g . 57

Fig. 58

Cadenas Antero-Lateraies 109

Gracias a estos músculos el terapeuta manual puede adquirir una mejor toma de manos sin presionar los dedos con los flexores de PM sino con la palma de la mano en su totalidad, u n poco como una ventosa que aspira los tejidos. Figura 59 L ^ .

Esta figura muestra las diferentes etapas de instalación de u n a A L e n l a m a n o . Todo empieza con una aducción del primer metacarpiano ( i ) , después la mano se enrolla verdaderamente alrededor del quinto radio mientras que los dedos se cierran sobre elpulgar(2). La mano toma una forma llamada «en mano de tocólogo». Figura 6 o L o s p a l m a r e s toman el relevo y acaban enrollando la mano alrededor del último metacarpiano. Nos recuerdan al tibial posterior en el miembro inferior, más aún si adoptamos la cuadripedia y seguimos su trayecto desde la epitóclea hasta la palma de la mano . E l flexor r a d i a l d e l c a r p o (palmar mayor) se extiende de la epitróclea a la cara anterior de la base del segundo y tercer metacarpiano. E l p a l m a r largo (palmar menor) se extiende de la epitróclea a la aponeurosis palmar superficial. Cuando hay exceso de A L , éstos dos músculos flexionan la muñeca y el palmar mayor retrae las aponeurosis de la palma de la mano lo que hace imposible despegar la piel de esta zona. F i g u r a 61 E l m i e m b r o s u p e r i o r e n s u t o t a l i d a d es llevado a rotación ^ interna. Los músculos radiales, supinador largo y bíceps largo, contrariados por la pronación de la mano, van a invertir su punto fijo y, paradójicamente, van a conducir la pronación hasta el húmero que es llevado a rotación interna. Si el exceso de tensión aumenta aún, todos estos músculos trabajarán en cuerda de arco favoreciendo el acortamiento.

Fig. 59

La m a n o se e n r o l l a alrededor de el q u i n t o metatarsiano

delprimer metacarpiano (i),luego la mano se enrolla completamente alrededor del quinto metacarpiano mientras que los dedos se cierran sobre el pulgar (2).

Cadenas - A j i t e r o - l i t e r a l e s 111

Fig. 6 0 De frente, en posición de referencia

De espalda en una actitud A L

F i g . 61

Cadenas Antero-Laterales 113

Figura 62 E l e x t e n s o r l a r g o r a d i a l d e l c a r p o (primer radial) se extiende de la base de la cara dorsal del segundo metacarpiano al borde lateral del húmero, por debajo del supinador largo. E l extensor corto r a d i a l d e l c a r p o (segundo radial) se extiende desde la base de la cara dorsal del tercer metacarpiano al epicóndilo. Como la flexión de la muñeca ya está instalada por los palmares,los radiales están obligados a cambiar el punto fijo llevando el codo a rotación interna. M fí [\. *

Figura 63 E l músculo b r a q u i o - r a d i a l se inserta en el borde lateral del húmero y se enrolla alrededor del borde externo del codo antes de encontrar la base de la estiloides radial. En u n contexto A L , llega a contrariar su apelación de supinador pues, obligado a cambiar su punto fijo por la misma razón que los precedentes, lleva el húmero a rotación interna y se vuelve en cierta forma pronador (a). Trabaja fácilmente en cuerda de arco como todos los músculos del miembro superior y, en este caso instala u n Jlexo de codo. Cuando en u n paciente en decúbito supino tratamos de colocar el miembro superior en buena posición, a partir del hombro, corrigiendo la antepulsión y la rotación interna,aparece u n verdadero «valgo de codo» que señala la retracción del braquioradial. De esta forma se ve obligado a retomar punto fijo en el húmero, vuelve a actuar como supinador e impide completamente apoyar la palma de la mano abierta sobre la camilla (b). En su parte superior, éste músculo se enrolla en el codo formando un canal dentro del cual pasa el nervio radial. En caso de exceso de tensión puede ser comprimido,y esto se traduce por parestesias, particularmente a nivel de la mano, en el territorio correspondiente al nervio (fig 57).

Fig. 62

Extensor largo radial del carpo

Extensor corto radial del carpo

Cadenas Antero-Laterales 115

Fig. 63

Figura 64 y 65 L a porción l a r g a d e l bíceps b r a q u i a l , que es supinador, cambia también su punto fijo en un contexto A L en exceso. Este músculo se inserta en el tubérculo supra-glenoideo y en seguida cruza anteriormente la articulación glenohumeral y la cápsula con la cual mantiene relaciones particulares. Puede ser, en algunos casos, intra-articular. Constituye un verdadero ligamento activo de esta articulación frenando la anteriorización de la cabeza humeral como también la rotación externa del húmero. En el exceso, cuando trabaja en cuerda de arco, además del flexo de codo que instala con el braquio-radial, lleva la cabeza humeral a rotación interna y favorece la aparición de capsulitis retráctil. No es raro que llegue hasta sublwcar su tendón por fuera de la corredera que lleva su nombre (fig 64 y 65 a ) . Constituyendo una etiología de u n tipo de periartritis escapulo-humeral, decimos uno, pues más adelante veremos que hay otros tipos de periartritis. Llega por debajo a la cara interna de la raíz del antebrazo por una expansión que recubre la aponeurosis de los radiales. Esta expansión refuerza su componente de supinación en la flexión de codo. Termina en la parte posterior de la tuberosidad bicipital del radio. Por esta inserción, sobre todo cuando el codo está flexionado, se asocia a los supinadores del radio. En un exceso de AL, no puede supinar el radio que queda bloqueado en pronación alrededor del cubito y con frecuencia es responsable de la subluxacion anterior de la cabeza radial que casi siempre se acompaña de una epicondilitis (fig 64 y 65 b ) . Figura 66 E l s u p i n a d o r (supinador corto) es mixto, forma parte de A L por su fascículo superficial y de A M por su fascículo p r o f u n d o relacionado aponeuróticamente con el braquial anterior perteneciente a A M . E l fascículo superficial se inserta lateralmente en el epicóndilo y envuelve la extremidad superior del radio insertándose en la cara anterior, la contornea hacia atrás para alcanzarla cresta supinador a por delante. Cadenas Antero-Laterales 117

Porción larga del bíceps braquial

Cadenas Antero-Laterales i i '

envuelve la rama p o s t e r i o r del nervio r a d i a l que puede ser comprimido. Suspende el radio al húmero y lo aproxima al cubito, participando en al coaptación de las dos articulaciones, la radiohumeral y la radio-cubital. E l f a s c í c u l o p r o f u n d o se extiende desde la fosa supinadora a la parte anterior de la cara externa de la extemidad superior del cubito. Se enrolla alrededor del cuello del radio para fijarse en la parte anterior de este hueso. Por sus fibras horizontales,trabaja más particularmente en la articulación radio-cubital. Siendo supinador, juega u n r o l p r i m o r d i a l en la pronación del antebrazo manteniendo la extremidad superior del radio en relativa rotación externa (o supinación) evitando la subluxacion anterior de la cabeza del radio. Figura 67 En una hiper-actividad AL, el exceso de rotación interna de la mano y en consecuencia del antebrazo favorece la subluxacion anterior de la cabeza radial. No es raro encontrar u n supinador reactivo y doloroso presentando una epicondilitis. Este fenómeno se agrava en los jugadores de tenis que toman la raqueta con una mano en A L y subluxan la cabeza radial en el momento de pegar a la pelota. El tratamiento local a nivel del epicóndilo está destinado al fracaso mientras el radio no sea liberado de las tensiones AL, y la recidiva se evitará solo con el reaprendizaje del gesto justo. Figura 68 L o s fascículos c l a v i c u l a r e s d e l p e c t o r a l m a y o r se extienden desde el labio externo de la corredera bicipital al borde anterior del tercio interno de la clavícula. » ^ Siguen a los fascículos A L del dorsal ancho (a) que le dan punto fijo en el húmero llevándolo hacia abajo. A partir de ese punto fijo inferior losfascículos claviculares del pectoral mayor mantienen el tercio interno de la clavícula en rotación interna,y el trapecio superior de PL mantiene el tercio externo en rotación externa. Esta complementariedad entre AL y PL es la base de la torsión fisiológica de la clavícula (b).

Fig. 66

Nervio radial

supinación

pronación

Los fascículos profundo y superficial del s u p i n a d o r ligamentos activos de las articulaciones radio-humeral y radio cubital Cadenas Antero-Laterales 121

Fig. 67

Fig. 68

del dorsal ancho

Cadenas Antero-Laterales 123

Figura 69 En el exceso A L toma poder en la clavícula y la mantiene en rotación interna global subluxándola anteriormente, en este caso vemos una clavícula prominente (a). Cuando los fascículos claviculares del pectoral mayor trabajan en cuerda de arco, acentúan la rotación interna del húmero y de la clavícula que se verticaliza, cerrando y ascendiendo el hombro (b). La elevación anterior y lateral del hombro están fuertemente limitadas. Figura 70 L o s músculos s u b e s c a p u l a r y r e d o n d o m a y o r que son rotadores internos del hombro, se asocian a la dinámica general de AL. Son casi siempre reclutados para proteger un hombro doloroso.

E l s u b e s c a p u l a r se inserta en casi la t o t a l i d a d de la fosa subescapular y va hacia afuera y adelante hasta el troquín. Su aponeurosis se prolonga por fibras que recubren la corredera bicipital y la parte anterior de la cápsula articular escapulo-humeral. E l r e d o n d o m a y o r se extiende desde la parte inferior de la cara posterior del omóplato cerca de su borde axilar va hacia arriba, hacia afuera y adelante,hasta el labio interno de la corredera bicipital donde encuentra el dorsal ancho y el pectoral mayor. Es antagonista del romboides que bascula la escápula hacia abajo, pero también es rotador interno y aductor del húmero, en exceso de tensión A L es el que hace aparecer el ángulo inferior de la escápula en el hueco axilar en la abducción del húmero. E l r e d o n d o m e n o r de P M es rotador externo del húmero y controla, de alguna manera a los músculos precedentes. El equilibrio de tensión entre el subescapular, rotador interno de A L y este rotador externo de PM,favorece la coaptación de la articulación escapulo-humeral. Observemos que a nivel del hombro los rotadores internos son más fuertes que los rotadores externos. La vista en corte h o r i z o n t a l de u n h o m b r o derecho p e r m i t e comprender cómo la rotación interna del húmero se propaga al omóplato que despega su borde espinal.

Fig. 69

Luxación de la clavícula p o r A L vista i n f e r i o r

b. Faiscículos claviculares del pectoral m a y o r t r a b a j a n d o en cuerda de arco \

Cadenas Antero-Laterales 125

Fig. 70

Romboides

Rotación i n t e r n a del h o m b r o y despegue del omóplato por A L

Anterior

Faiscículos claviculares del pectoral mayor

Tórax Redondo menor PM

Corte h o r i z o n t a l

F i g u r a 71

K

, j | La foto de la figura 71 a muestra esta huella típica de A L en ^ la cual el borde espinal del omóplato está despegado e n _ t o d a s u a l t u r a . En el apoyo anterior sobre las manos o en la elevación del húmero en abducción, el borde axilar del omóplato sobresale hacia afuera. Esta huella casi siempre es unilateral y más frecuente a la derecha. No debe ser confundida con el despegue del ángulo inferior del omóplato que instala el pectoral menor de la cadena A n t e r o Posterior AP (fig 71 b)

F i g u r a 72 A n i v e l d e l h o m b r o u n a A L e x c e s i v a a l t e r a l a acción útil deAM. - i ^ v j L o s fascículos c l a v i c u l a r e s d e l p e c t o r a l m a y o r de A L (fig. 72 a) exageran la rotación interna del húmero y elevan el hombro verticalizando la clavícula, posición que es muy molesta para el dorsal ancho cuya huella útil en su dominio es justamente descender el hombro. E l fascíctííí» i n f e r i o r de A M favorece el trabajo del dorsal ancho pues desciende el hombro pero con u n componente de rotación interna que e l f a s e t c u l o m e d i o confirma (fig.72 b). Esta rotación interna es fisiológica a nivel del hombro. El húmero está en torsión como el fémur, pero esta torsión es diferente, en efecto, su extremidad superior no está en rotación externa sino en rotación interna con respecto al omóplato. Su torsión es debida a que su extremidad inferior está más en rotación interna que la proximal. Cuando A L es excesiva, la cabeza del húmero es p r o m i n e n t e adelante, aún más cuando el tendón de l a porción l a r g a d e l bíceps b r a q u i a l subluxado no puede mantener la coaptación (fig. 72 a 1). La A M , al contrario favorece el retroceso de la cabeza humeral y la alineación de su cuello con respecto al omóplato. En esta situación el bíceps largo favorece la coaptación (fig. 72 b 2). Cadenas Antero-Laterales 127

F i g . 71

a.

Despegue d e l b o r d e e s p i n a l d e l o m ó p l a t o p o r A L b.

Despegue del ángulo inferior del omóplato por AP

Despegue del borde espinal del omóplato por A L

F i g u r a 73 y 74 •

« - E l d e l t o i d e s p r e s e n t a t r e s fascículos : anterior, medio y posterior.

Los diferentes fascículos del deltoides suspenden el húmero al omóplato y a la clavícula. Se comportan como verdaderos ligamentos activos de la articulación escapulohumeral asegurando fuertemente al ligamento coracohumeral, especialmente cuando se carga peso. E l fascículo a n t e r i o r mantiene relaciones aponeuróticas estrechas con el braquial anterior de A M , también con el braquio-radial y los fascículos claviculares del pectoral mayor. Las fibras más internas del fascículo anterior son más aductoras con u n ligero componente de rotación interna del húmero como los músculos de A L y de A^ L E l fascículo m e d i o es francamente abductor del húmero. Lo asociamos a P L como el supraespinoso que recubre y el trapecio superior que prolongan la acción hasta el brazo. Las fibras más internas del fascículo p o s t e r i o r son aductoras como las del fascículo a n t e r i o r , pero favorecen la rotación externa. Asociamos este fascículo a los músculos trapecio inferior, infraespinoso y redondo menor de P M . Si incluímos cada fascículo del deltoides en una cadena distinta, los puntos fijos, en lo que se refiere a su acción estática, van a ser diferentes. Esto puede dar lugar a maniobras de «reacordages» para los tres fascículos uno con respecto al otro. L a s fibras más a n t e r i o r e s son llevadas hacia abajo por el dorsal ancho que lleva el húmero hacia abajo, lo que permite cooptar la articulación acromio-clavicular (fig 74). E l fascículo m e d i o es llevado hacia arriba por las fibras del trapecio superior y suspende el húmero aliviando el ligamento coracohumeral. E l fascículo p o s t e r i o r , en asociación con el trapecio inferior de PM, favorecen la torsión de la espina del omóplato aplicando una tensión en rotación externa en su raíz y su otra extremidad, el acromion, es mantenido en rotación interna por el deltoides posterior (fig 73). Cadenas Antero-Laterales 129

F i g . 72 Fascículos claviculares del pectoral mayor AL . —

fascículo medio e inferior del pectoral mayoi AM

Tendón del bíceps largo

b. AMútil Redondo menor

F i g u r a 75 En un contexto A L en exceso, los componentes de aducción y de rotación interna ganan y además hay u n ascenso del húmero, produciendo otra forma de «periartritis escapulohumeral» resultante del choque del troquíter bajo la bóveda acromial durante los movimientos de elevación anterior y sobre todo lateral del brazo (fig 75 a).

||)-¡y

K

Este ascenso del húmero bajo la bóveda acromial es visible radiológicamente. El borde inferior humeral deja de estar alineado con el borde lateral de omóplato. Hablamos entonces de «percha» omo-humeral y, en este caso preciso, húmero ascendido (fig 75 b). El músculo supraespinoso de PL corre el riesgo de sufrir por fricción bajo el acromion.

Cadenas Antero-Laterales 131

F i g . 73

Trapcio superior PL

E l deltoides 1 Fascículos posteriores PM

2 Fascículos medios PL

3 Fascículos anteriores AL-AM

F i g . 74

Trapecio superior

Fascículos anteriores del deltoides

Cadenas Antero-Laterales 133

F i g . 75

R u p t u r a de la «percha» o m o - h u m e r a l

L a s cadenas antero-laterales e n e l cuello y e n e l cráneo

F i g u r a 76

t

A n i v e l d e l cráneo A L y P L se v u e l v e n a e n c o n t r a r y se d a n m u t u a m e n t e p u n t o fijo. Después de haber recorrido antero-lateralmente el cuerpo desde los pies, A L pasa de la clavícula al cráneo a través de los fascículos c l a v i c u l a r e s d e l e s t e r n o - o c c i p i t o - m a s t o i d e o del que estudiaremos las acciones en detalle. Nosotros asociamos los fascículos esternales al encadenamiento musculo-aponeurótico antero-mediano A M . El estemocleidomastoideo y el músculo temporal, que es el primer músculo de PL, se insertan ambos en el hueso temporal. Ambos van a condicionar la fisiología que estudiaremos a continuación. E l m a s e t e r o , último músculo de esta cadena AL, está casi siempre unido al Ecom por una bandeleta aponeurótica llamada bandeleta maxilar, el masetero y el temporal se asocian en la masticación, influyendo así en e\ de la articulación temporomandibular que también abordaremos. F i g u r a 77 L o s músculos e s t e m o c l e i d o m a s t o i d e o s están muy implicados en la función de oculocefalogiria. En efecto, participan estrechamente en el mantenimiento de la horizontalidad de la masa ce/á/íca indispensable para la posición de ambos ojos en u la misma horizontal y para la calidad de informaciones vestibulares de las que dependen la orientación espacial ^ y la coordinación motriz. En el plano sagital (a), trabajan complementariamente con los prevertebrales y sub-occcipitales en el m a n t e n i m i e n t o de la buena orientación de la mirada (ligeramente por debajo de la horizontal).

Cadfínas Antero-Laterales 135

F i g . 76

P L y A L se e n c u e n t r a n en el cráneo

En el plano frontal (b) trabajan en sinergia antagonista uno con respecto al otro, se contrabalancean con el fin de manterner ambos ojos en la misma horizontal. Los escalenos de AP trabajan en el cuello. Los espiemos de la cabeza y del cuello (de AP) prestan una ayuda importante a los dos precedentes. F i g u r a 78 En el fascículo de introducción hemos descripto un esquema asimétrico que clasificamos como fisiológico. A L , A M y PA marcan sus huellas principalmente del lado derecho ^ del cuerpo, mientras que PL, P M y AP d o m i n a n a la " izquierda. E l esterno-cleido-occipital cuyos fascículos c l a v i c u l a r e s s o n de A L y l o s fascículos e s t e r n a l e s de A M , d o m i n a n g e n e r a l m e n t e a l a d e r e c h a . Esto induce una ligera inclinación derecha de la cabeza como también una translación y una rotación hacia la izquierda. En algunas formas de tortícolis congénitas, puede hasta provocar una actitud escoliótica cervico-dorsal tal como lo muestra la imagen radiográfica de la figura 78. En este caso preciso, se trata de una retracción del estemocleidomastoideo derecho. Sin embargo, no son los únicos músculos que van a marcar su huella en la cabeza. Podemos encontrar diferentes esquemas. F i g u r a 79 L o s esterno-cleido-occipital derecho e izquierdo s o n antagonistas. En caso de exceso, el ECOM izquierdo reacciona y la escalada de tensión que resulta puede dar diferentes cuadros, en muchos casos la clavícula es prominente a la derecha por la rotación interna realizada por los fascículos claviculares del pectoral mayor de A L que domina del lado derecho. Pero no es raro que el ECOM izquierdo«habiendo perdido la cabeza tome la clavícula izquierda» y la subluxe hacia arriba, volviéndola más prominente. A veces, las dos clavículas están subluxadas, confirmando una competición entre los dos ECOM (Fig 79 a). Si la tensión aumenta aún más el ECOM izquierdo,tratando de contrabalancear la acción de su homólogo derecho en la cabeza, puede «fijar» el hueso temporal (Fig 79 b). Cadenas Antero-Laterales 137

F i g . 77

F i g . 78

Cadenas Antero-Laterales 139

Figura 8o P a r a c o m p r e n d e r e l último caso, será n e c e s a r i o detenernos algunos instantes sobre algunos e l e m e n t o s de l a anatomo-físiologia d e l cráneo y particularmente del hueso temporal. El cráneo está constituido por u n conjunto de huesos, más o menos engranados a nivel de las llamadas suturas. Aunque no sean realmente móviles,estas suturas si son elásticas.Comienzan no obstante a soldarse en forma fisiológica con la edad. El hueso temporal está «articulado» con: el esfenoides, el parietal y el occipital. Su escama se atricula, en particular con el parietal, a través de una superficie en bisel que le confiere mayor libertad que a las otras. Por otra parte, mientras que la observación de huesos secos demuestra lo c o n t r a r i o , los huesos en estado fresco,aunque suficientemente rígidos para cumplir con su r o l de estructura, son a la vez elásticos. Contienen también una pequeña cantidad de elastina en las fibras de Sharpey que, a p a r t i r de la capa profunda del periostio penetran en las suturas desde la cara externa de los huesos. Estas fibras son abundantes en los huesos del cráneo. Cuando el osteópata pratica una «escucha», percibe esta relativa elasticidad de las suturas craneales, que permiten la adaptación a las variaciones de presión intra-craneales, como también al denominado «movimiento respiratorio primario». F i g u r a 81 cf" L o s huesos del cráneo se adaptan a esta «respiración» articulándose u n o s c o n r e s p e c t o a o t r o s e n f o r m a precisa. E l temporal es, c o n m u c h a ventaja, e n d o n d e e s t a r i t m i c i d a d e s más p e r c e p t i b l e . E l t e m p o r a l r e a l i z a a l t e r n a t i v a m e n t e , báscula a n t e r i o r báscula p o s t e r i o r . Estos micromovimientos se hacen alrededor de u n eje que pasa por el conducto auditivo externo y su naturaleza está, evidentemente, condicionada por la forma y orientación de las suturas. Por esta razón, la antebáscula se combina con un despliegue, mientras que la retrobásculase se combina con un repliegue. Cadenas Antero-Laterales 141

Fig. 8 0

Articulación en «bisel» de la escama del t e m p o r a l c o n el p a r i e t a l

Esta «ritmicidad» del t e m p o r a l puede estar alterada p o r influencias ligadas a pérdida de elasticidad de las membranas i n t r a - c r a n e a l e s , no o b s t a n t e n o d e b e m o s d e s p r e c i a r las i n f l u e n c i a s e x t e r n a s , e s p e c i a l m e n t e las m u s c u l a r e s . El hueso temporal está bajo dependencia de las dos cadenas del eje relacional: la cadena anterolateral representada por el músculo E s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o que se inserta en la mastoides, y la cadena posterolateral representada por el músculo t e m p o r a l que ocupa la totalidad de la fosa temporal es decir de la escama. No vamos a definir estos músculos como actores de «movimientos» en el temporal, sino como frenos a la ritmicidad de este hueso. Una hiperactívidad en la cadena anterolateral produce una fijación del temporal en una posición de retrobáscula y de repliegue (Fig 81 a). La escucha a ese nivel revela un«bloqueo» en posición A L que altera la expresión del movimiento respiratorio primario. Figura 82 L a práctica n o s llevó a establecer u n a correlación entre l a t o m a de p o d e r d e l E C O M sobre el t e m p o r a l , c o n algunos tipos de acúfenos, s o r d e r a s p y síndromes p r e s e n t a n d o vértigos. El estudio más profundo del temporal, permite una mejor comprensión de la etiología en estos procesos. Está constituido por tes partes : la p o r c i ó n e s c a m o s a o escama, la porción m a s t o i d e a , y la porción p e t r o s a . c; - t ^ ^ , ^

L a porción p e t r o s a contiene numerosas cavidades (el conducto auditivo externo, la caja timpánica, el vestíbulo, los canales semicirculares y el caracol). Encontramos e l a p a r a t o a u d i t i v o y el vestíbulo,gue Juega un rol importante en la regulación del equilibrio del cuerpo. El tejido esponjoso es muy abundante en la porción mastoidea que presenta en su espesor numerosas cavidades en comunicación con la caja del tímpano y con el oído medio que contiene los huesecillos.

Cadena? An:er'.'-Laterales 143

F i g . 81

La v i b r a c i ó n t i m p á n i c a repercute en las estructuras óseas v e c i n a s , e l d o c t o r T o m a t i s h a p u e s t o en e v i d e n c i a dos f o r m a s de audición : U n a r e s u l t a n t e de l a vibración de la membrana timpánica y o t r a de la resonancia ósea. Comprendemos así,la importancia de la «elasticidad» del temporal y las repercusiones que tiene en la vibración timpánica y en la resonancia cuando se bloquea. Algunas personas pueden escuchar las contracciones del masetero en la masticación. El método G.D.S. aporta soluciones eficaces en este tipo de problemas no sólo con u n trabajo local sino más bien con un trabajo global, teniendo en cuenta las implicaciones de la cadena A L sobre la totalidad del cuerpo y la relación con las otras cadenas, sin olvidar el aspecto comportamental que generan los excesos de tensión. Figura 83 Ahora haremos u n estudio detallado de la articulación temporo-mandibular, pues a este nivel la cadena anterolateral se encuentra con la postero-lateral. E l m a s e t e r o de A L y e l t e m p o r a l de P L s u s p e n d e n l a mandíbula a l cráneo y se a s o c i a n e n l a masticación (Fig 83 a). El masetero es particularmente potente y permite triturar los alimentos entre los molares. Están ayudados por los músculos p t e r i g o i d e o s i n t e r n o s (Fig 83 b) que veremos en el siguiente párrafo. Observemos de paso el a n t a g o n i s m o e n t r e e l m a s e t e r o y e l pterigoideo i n t e r n o e n e l p l a n o f r o n t a l : el masetero tiende a abrir el ángulo posterior de la mandíbula mientras que el pterigoideo interno tiende a cerrarlo. Encontramos frecuentemente tensiones en los maseteros en sujetos que funcionan en AL. No es raro que presenten también bruxismo (rechinar de dientes), que favorece un desgaste prematuro de dientes casi siempre asimétrico y más marcado a la derecha. Encontramos también esta tensión en los deportistas de resistencia, (corredores de fondo, ciclistas etc.)

Cadenas Antero-LateraJes 145

Fig. 82

Cadenas Antero-Laterales 147

F i g u r a 84 Los músculos pterigoideos son dos a ambos lado: l o s pterigoideos i n t e r n o s y e x t e r n o s . Godelieve Denys-Struyf asocia el p t e r i g o i d e o i n t e r n o a la cadena antero-mediana que se termina, a este nivel, con los músculos hioideos, de la faringe y de la lengua. Nosotros los hemos mencionado,en la figura 83 b, como suspensores de la mandíbula en la base del cráneo. Se extiende del ángulo posterior de la mandíbula hasta elfondo de la hendidura situada en la cara posterior de la apófisis pterigoides del esfenoides. Es oblicuo hacia arriba, hacia adelante y hacia adentro.El p t e r i g o i d e o e x t e r n o está en relación con la cara profunda del masetero, músculo de A L según madame Struyf. Está situado más alto y sus fibras son más horizontales que las del precedente, presenta dos fascículos : - i m fascículo esfenoidal que nace en la parte de la cara lateral del ala mayor del esfenoides.

horizontal

- u n fascículo pterigoideo cuyas fibras se fijan en los tres cuartos inferiores de la cara externa de la lámina externa de apófisis pterigoidea del esfenoides. El fascículo esfenoidal alcanza p o r detrás el menisco de la articulación temporo-mandibular en la cual se inserta. Lleva el menisco hacia adelante en los movimientos de apertura de la mandíbula, esto evita que sea comprimido por el cóndilo que avanza fuertemente en la apertura (Fig 84 b). El fascículo pterigoideo alcanza la rama ascendente de la mandíbula. Favorece el avance de la mandíbula de su lado. F i g u r a 85 f% E n u n a acción u n i l a t e r a l , los pterigoideos intervienen igualmente en los movimientos de diducción, es decir los movimientos laterales de la mandíbula durante la masticación.

Fig.

84

Cadenas Antero-Laterales 149

L a acción b i l a t e r a l de los pterigoideos, a partir de u n punto fijo en el esfenoides, es avanzar la mandíbula. Su tensión permanente favorece u n tipo de prognatismo que tendremos que diferenciar del prognatismo resultante de u n desarrollo exagerado de la mandíbula. F i g u r a 86 La figura 86 a muestra cómo, a p a r t i r de u n p u n t o fijo e n el esfenoides, los músculos pterigoideos s o n capaces ^ i ^ , d e h a c e r a v a n z a r l a mandíbula, gracias a este punto fijo "-r^' participan en los movimientos asimétricos de diducción. La figura 86 b muestra cómo, a p a r t i r de u n p u n t o fijo e n l a mandíbula,los músculos pterigoideos p u e d e n influir e n l a fisiología d e l esfenoides. Un retroceso permanente de la mandíbula como se ve frecuentemente en los sujetos donde las cadenas antero-medianas están retraídasQos músculos hioideos que forman parte de ella, retroceden la mandíbula) es el origen de esta «inversión» de punto fijo de los pterigoideos. Estos, son llevados hacia el punto fijo que le ofrecen las ramas ascendentes de la mandíbula fijando el esfenoides en una posición de flexión que bloquea la ritmicidad del movimiento respiratorio primario.Volveremos a hablar de esta huella molesta de A M y sus repercusiones en la sínfisis esfeno-basilar, en el libro consagrado a la cadena A M . F i g u r a 87 Haremos ahora la síntesis de todas las acciones musculares Y A L en esta región del temporal y de la articulación temporo, mandibular E l E C O M retrobascula el temporal y repliega la escama como se precisa en la figura 81a. Una«escucha» a nivel de los temporales revela una fijación a veces bilateral y más frecuentemente unilateral. L o s m a s e t e r o s marcan su huella en el plano frontal a nivel de los ángulos posteriores de la mandíbula que

Fig. 85 a. Acciones unilaterales

Acción de los músculos pterigoideos

b. Acción bilateral

Cadenas Antero-Laterales 151

Fig.

2 Avance de la mandíbula

toman punto fijo en la mandíbula

86

separan. Desde u n p u n t o de v i s t a m o r f o - p s i c o l ó g i c o , se t r a t a de u n a h u e l l a t í p i c a de u n a m a n i f e s t a c i ó n A L . Esto modifica la forma de la cara que pasaría de una forma oval que señala un equilibrio entre PL y A L a una forma «en pera» típica de una tipología AL. E l p t e r i g o i d e o i i i t e r a o contrariado en el plano frontal va a compensar en el plano sagital avanzando la mandíbula, favoreciendo la subluxación de la articulación temporo-mandibular. Estas huellas A L que acabamos de reagrupar son casi siempre asimétricas y más marcadas a la derecha pero no tenemos que actuar con «a prioris», porque por el juego de acción-reacción entre las cadenas,todos los esquemas son posibles. No tenemos que asombramos si encontramos con mucha fi-ecuencia asimetrías mandibulares, u n ángulo más abierto que el otro con el mentón desalineado, o incluso constatar una inclinación de las articulaciones dentarias del lado de una A L excesiva que conduce a u n desgaste de los dientes de su lado. Cuando hayamos visto de qué manera la cadena Postero-Lateral domina a la izquierda, o lo que se produce en caso de una escalada de tensión entre las dos cadenas del eje relacional, será más fácil comprender las asimetrías a las que están sujetas las articulaciones temporo-mandibulares. Las cadenas antero-medianas y postero-medianas vendrán a añadir otras huellas desequilibrando aún más esta región temporomandibular.

Cadenas Antero-Laterales 1S3

Fig.

87

D o m i n i o de A L a n i v e l del t e m p o r a l y de la articulación temporo-mandibular

El masetero domina al pteriu

)

en el plano frontal

AL se manifiesta en el segmento inferior de la cara la hace más ancha, mientras que cierra los temporales Los ojos se aproximan

Tercera parte

Principios de tratamiento

En este fascículo dedicado a las cadenas Antero-laterales,he p r e f e r i d o deliberadamente t r a t a r sólo el aspecto a n a t o m o fisiológico que constituye una base para la refuncionalización de la pentacoordinación entre las cadenas. Las diferentes técnicas que se proponen necesitan estar organizadas unas con respecto a las otras para que sean eficaces a largo término. En efecto, este trabajo de refuncionalización obedece a una estrategia que ilustra perfectamente la estrella en el círculo del ciclo de control de la medicina china. Vamos a ver porqué los cadenistas trabajamos como mínimo sobre tres cadenas,con el fin de restablecer la complementariedad F i g u r a 88 ) E n l a fisiología, l a s c a d e n a s s o n a n t a g o n i s t a s c o m p l e m e n t a r i a s . La imagen de la estrella ilustra el ) antagonismo-complementario entre las cadenas (fig 88 a). Vamos a volver sobre las nociones de dominio y de residencia que han sido desarrolladas en el primer libro dedicado a las nociones de base. Fisiológicamente, l a c a d e n a p o s t e r o - a n t e r i o r P A c o n t r o l a a l a c a d e n a antero-laterál A L , PA cuyo dominio está en el cuello que endereza, debe ganar sobre AL que trabaja en el hombro. L a c a d e n a a n t e r o - p o s t e r i o r A P se interpone entre ambas, para dar r i t m i c i d a d a este antagonismo.En cada inspiración PA, que se activa hacia arriba, endereza la columna cervico-dorsal llevando la caja torácica consigo. Compartiendo equitativamente el territorio A L puede conservar el control de la cintura escapular pero debe dejar a la caja torácica ascender y abrirse. AP es estirada(escalenos y psoas) por la deslordosis producida y vuelve a retomar su longitud en el tiempo espiratorio reinstalando las lordosis fisiológicas. E l d o m i n i o de u n a c a d e n a p r o v o c a l a reacción d e s u s antagonistas y favorece l a d u a l i d a d e n t r e l a s cadenas. En caso de exceso (fig 88 b) AL en lugar de controlar a PL en el hombro, va a ir progresivamente replegando la totalidad del cuerpo en el plano jrontal y horizontal, principalmente las cinturas escapular y pelviana.

Fig.

88

Idealemente: A L controla PL P L c o n t r o l a AM b . D o m i n i o de

A L d o m i n a PA y P L y lleva A P con ella

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PL que al contrario, despliega el cuerpo, va a reaccionar al dominio de A L y se va a contraer en defensa. El terreno PL determinará la sintomatología y el dolor. AL puede también comprimir el cuerpo, hasta el punto de actuar sobre PA, invirtiendo el control fisiológico. Es frecuente que AL, cuyo trayecto es casi paralelo y próximo al de AP, obligue a esta última a tomar definitivamente punto fijo inferior. La cadena AP pierde en este caso la elasticidad y la ritmicidad y se fibrosa progresivamente. La respiración se vuelve insuficiente pues el diafragma no encuentra los puntos fijos necesarios para ejercer plenamente su rol de inspirador. Acabamos de definir lo que nosotros llamamos un triángulo. Cada cadena ocupa u n vértice y determina con sus dos antagonistas directos un triángulo. Por lo tanto existen cinco triángulos en la estrella. F i g u r a 89 Esta otra figura ilustra que el hecho de una actividad en las cadenas antero-laterales A L es, con frecuencia, una protección resultante de una carencia de A M desde el punto de vista comportamental. Esta no realización se traduce a nivel corporal por una retracción de las cadenas antero-medianas que producen u n hundimiento esternal enrollando el tronco en una actitud en cifosis. Las huellas de A L vienen a sobreañadirse a las de A M determinando una a c t i t u d p o s t u r a l c o m b i n a d a A M - A L que es bastante frecuente.Esta figura muestra u n ejemplo, y también el detalle de las acciones musculares que intervienen en esta tipología. En este caso, las cadenas anteriores señalan su exceso,marcando en el cuerpo una gran cantidad de huellas específicas , pero que son raramente dolorosos.Producen, más bien, alteraciones viscerales ligadas a la h i p e r p r e s i ó n i n t r a - a b d o m i n a l que mantienen(constipación espasmódicas, espasmos esfinterianos diversos etc.). L a s cadenas postero-laterales P L , que s o n antagonistas d i r e c t a s d e l a s a n t e r o - l a t e r a l e s A L , r e a c c i o n a n a éste d o m i n i o c o n e s p a s m o s m u s c u l a r e s bajo diferentes formas y a diferentes niveles de su trayecto (ciatalgias piramidales, periartritis escapulo-humerales, neuralgias cervico-braquiales...).

Fig.

89

PA(AP)

Actitud replegada AL

'

Detalle de acciones musculares

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L a s c a d e n a s p o s t e r o - m e d i a n a s P M q u e s o n también antagonistas d i r e c t a s de l a s c a d e n a s a n t e r o - m e d i a n a s A M p u e d e n también m a n i f e s t a r tensiones r e a c t i v a s d o l o r o s a y g e n e r a r p r o c e s o s artrósicos. Estos pacientes vienen generalmente a la consulta p o r esta sintomatología reactiva. La gran dificultad para el terapeut globalista es comprender bien ese juego de acción y reacción entre la cadenas, para no cometer el error de trabajar las cadenas reactiva que sólo están defendiéndose de la toma de poder de las causales. Mademoiselle Méziéres decía: «el mal no está jamás donde el dolo se manifiesta ».

T o d o s l o s músculos d e l c u e r p o , i d e p e n d i e n t e m e n t e d e h e c h o de p o d e r f o r m a r p a r t e de u n a c a d e n a , t i e n e n u n r o l a c u m p l i r e n l a estática. Se trata de huellas útiles de lo músculos, que compartiendo equitativamente el territorio, modelan armoniosamente el cuerpo. Cada cadena tiene su dominio,con uno o varios representantes, per estaría tentado de decir también que hay tantos sub-dominios com músculos hay en una cadena, pues todos tienen una acción útil en los diferentes segmentos del cuerpo. La cadena antero-lateral no se escapa a esta regla y, si es verdad qu la acción del dorsal ancho a nivel del hombro es primordial, la de tibial posterior a nivel del pie, o la del glúteo menor a nivel del ala del ilíaco no son menos importantes. Conviene diferenciar estas huellas útiles de las huellas excesiva que los músculos graban en el cuerpo, cuando están organizados en cadenas de tensión miofascial y aún más en cadenas retraídas. Estas huellas se vuelven molestas cuando alteran la buenc fisiología de los otros músculos, y principalmente cuando une cadena excesiva termina «echando» su o sus antagonistas de si dominio o de su residencia. Las figuras 88 y 89 p o n e n en evidencia el a n t a g o n i s m o complementario entre las cadenas, y el juego de acción-reaciói que este antagonismo puede engendrar cuando se vuelve dualidad El trabajo del terapeuta cadenista consistirá en reprogramar ést( antagonismo para que las cadenas recuperen la complementariedad Esto implica trabajar en un triángulo, tres cadenas como mínimo,!; causal y las dos antagonistas complementarias.

L a elección de u n triángulo estará d e t e r m i n a d a p o r la cadena que h u b i e r a m a r c a d o e n el cuerpo l a m a y o r c a n t i d a d de h u e l l a s y que e n l o s test de e l a s t i c i d a d a c u s a m a y o r rigidez. Esta cadena estará en el vértice del triángulo, mientras que sus dos antagonistas determinarán la base del triángulo. Cada tipología de base descrita por Godelieve Denys-Struyf posee su triángulo específico pero no es raro encontrar combinaciones como la que acabamos de explicar. El conocimiento de los grandes dominios permitirá en muchos casos empezar con u n trabajo de reestructuración del aparato locomotor , pero por razones dichas anteriormente, será necesario a veces quitar el exceso de tensión en las cadenas, haciendo luego las maniobras de «reacordages», afin de reinstalar las huellas útiles y que cada cadena comparta equitativamente el territorio con respecto a las demás. La experiencia nos ha demostrado que c a d a c a d e n a r e a c c i o n a e n f o r m a diferente a l a s distintas m a n i o b r a s de que dispone el terapeuta manual. Lo que es bueno para una cadena no lo es necesariamente para otra. L a s c a d e n a s a n t e r o - l a t e r a l e s e n t r a n e n u n s i s t e m a de defensa, de protección, esto implica tener que tomar ciertas precauciones principalmente en el comienzo del tratamiento. La experiencia también nos demostró que es imposible suprimir esas reacciones de defensa si no favorecemos simultáneamente el anclaje de AM. En presencia de u n paciente replegado sobre sí mismo, el terapeuta buscaría utilizar posturas de apertura de tórax, o esas posturas que estiran también las cadenas antero-medianas cuyo vacío es causal. El sentimiento de inseguridad, (en un paciente que está en actitud de defensa) puede aumentar con estas técnicas, y sólo conseguiríamos agravar la reactividad de la cadena AL. L a s tipologías donde l a s c a d e n a s antero-laterales y anterom e d i a n a s d o m i n a n necesitan e n u n p r i m e r tiempo sentirse e n confianza c o n e l t e r a p e u t a . Seguros de esta constatación nosotros privilegiamos, al comienzo del tratamiento, técnicas suaves y sobre todo a la escucha de las reacciones del cuerpo. Las técnicas utilizadas en osteopatía de fascias, que consisten en «ir hacia la lesión» y esperar que el cuerpo quiera salir por si mismo, nos parecen las más indicadas. Las maniobras de masaje teniendo en cuenta elpuntofijo fisiológico y las maniobras en la piel están también perfectamente indicadas.

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No obstante, ,en la progresión del tratamiento, los estiramientos pueden ser necesarios, sobre todo cuando la retracción de estructuras musculo-aponeuróticas lo justifican. El método de cadenas G.D.S. tiene en cuenta l a i n t e r d e p e n d e n c i a e n t r e l a e s t r u c t u r a y l a función. Trata de borrar las marcas inscritas en el cuerpo por cadenas en exceso de tensión y de restaurar la movilidad articular, pero también dedica mucho tiempo al reaprendizaje, luego a la reautomatización de los gestos justos, particularmente a nivel de lospivots pimarios. P a r a c a d a c a d e n a v a m o s a p r i v i l e g i a r u n a región c o r p o r a l específica p a r a e l c o m i e n z o d e l t r a t a m i e n t o . Para A L empezamos en miembro supenor y principalmente la mano que constituye una excelente entrada en materia en el tratamiento del triángulo AL. Trabajar la mano es una forma de preparación para AL. Continuaremos en miembro superior, en hombro, cuello ,hasta llegar a la región temporal. A ese n i v e l haremos la unión con la cadena PL con la que descenderemos hasta el quinto dedo de la mano. El terapeuta cadenista, rara vez se verá obligado a trabajar la cadena en su totalidad, o el bucle completo AL-PL en miembro superior, de la mano al cráneo o del cráneo a la mano, no siempre es necesario completarlo. Sin embargo hay nudos inevitables, como la cintilla de Maissiat y la coxo-femoral Una vez trabajada la periferia, podemos continuar inhibiendo las tensiones abdominales, liberar el tórax y relanzar la ritmicidad diafragmática.

Conclusión Hemos llegado al final de esta larga enumeración de huellas con que A L marca el cuerpo. Esta visión muy analítica de cadenas no debe hacernos olvidar los principios globalistas del método G.D.S.. Sin embargo, como en osteopatía,nosotros pensamos que es necesario liberar el pequeño movimiento para encontrar la libertad de los grandes movimientos. La precisión en el trabajo local es indispensable pero conservando la visión global, es decir, manteniendo siempre presente en nuestra mente, la interdependencia de las diferentes partes del cuerpo. El conocimiento preciso del trayecto de las cadenas y su relación con los otros sistemas,facilita esta visión globalista y nos permite organizaría. Más allá de las técnicas, lo importante, es la filosofía que el método trasmite. Esta filosofía se basa en la influencia del aspecto psicocomportamental sobre los diferentes sistemas. El músculo es un útil de expresión, lo que pasa a nivel músculoarticular es frecuentemente una consecuencia, con la cual vamos a trabajar sabiendo que es solamente la parte visible del iceberg.. Si queremos verdaderamente remontar hasta la causa primaria, podemos decir que nos falta lo más difícil. El método de cadenas musculares y articulares G.D.S.dispone de otras estrategias para emprender, más allá de la refuncionalización u n verdadero trabajo de reestructuración a partir del cuerpo. Este trabajo puede ser u n aliado precioso con una psicoterapia o u n trabajo personal más analítico.

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Philippe CAMPIGNION Director de la formación Método G.D.S. y del Centro de Formación Philippe Campignion

CADENAS MUSCULARES Y ARTICULARES. METODO G.D.S. Un método elaborado por madame Godelieve Denys-Strayf durante los años 19í 70, de enfoque comportamental y fisioterapéutico, de tratamiento, de prevenciór de toma de conciencia corporal, a partir de un trabajo individualizado basado en "terreno predispuesto".

Este libro es el segundo de una serie que trata las cadenas musculares y articulares método G.D.S.. Si al titulado «Nociones de base» donde se describen los principios generales del método, esenciales par: estudio más profundo de las diferentes cadenas que se desarrollarán en los siguientes.

Este estudio ampliamente ilustrado con esquemas y fotos, enfoca la anatomo-fisio-patología de las cade de tensión miofascial antero-laterales, cuya actividad resulta de un comportamiento relacional caracterizi por una actitud reservada. En exceso, esta reserva puede transformarse en introversión, el cuerpo se replii en una actitud de protección. Madame Struyf emplea el término de serie articular para definir el conjunto huellas musculares específicas y disfuncionamientos osteo-articulares que pueden resultar de la retracc progresiva de estas cadenas. Las tensiones de la pared abdominal aheran las funciones respiratorias y digestivas confirmando la relac con los meridianos energéticos de pulmón y de intestino grueso, teniendo en cuenta el paralelismo ( la medicina china. La relación de A L con el elemento metal cuya gama de color, desde el punto de \ energético, va del blanco nacarado al azul, ha determinado la elección del color tanto para los esquec como para la portada de este libro. El dominio de una cadena provoca la reacción de sus antagonistas. En este caso, las cadenas anterio señalan su exceso marcando en el cuerpo numerosas huellas específicas, raramente dolorosas pero asociad; alteraciones viscerales frecuentes (constipación espasmódica, espasmos esfintenanos diversos...). Las cadei postero-laterales, que son las antagonistas directas de la antero-laterales, reaccionan ante el dominio de es con espasmos musculares bajo diferentes formas y a diferentes niveles de su trayecto (ciatalgia piraiiii< periartritis escapulo-humeral, neuralgias, cervicobraquialgias...). La lectura y la interpretación precisa de esta serie articular AL, nos permite analizar claramente este jm de acción-reacción entre cadenas antagonistas, para saber que no es conveniente empezar con las estructn PL reactivas, sino por las causales.

El autor está persuadido de que esta serie de libros va a facilitar el trabajo de sus discípulos, pero adoi sirve de información para quienes no conozcan aún, los aspectos biomecánicos y terapéuticos del mélo Rigor biomecánico, relación con el aspecto comportamental del ser humano, paralelismo con la medie oriental, dirigidos a mejorar la verdadera comprensión de globalidad, caracterizan este trabajo.