Atlas Quirurgico De Urologia Practica

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ÍNDICE AGRADECIMIENTOS

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PRÓLOGO

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ÍNDICE

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KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP

I. ABORDAJES QUIRÚRGICOS 1. Incisiones abdominales 2. Incisiones lumbares

10 18

II. CIRUGÍA SUPRARRENAL 1. Suprarrenalectomía abierta

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III. CIRUGÍA RENAL 1. Biopsia renal 2. Cirugía conservadora renal: Enucleación 3. Cirugía conservadora renal: Nefrectomía parcial 4. Cirugía conservadora renal: Resección en cuña 5. Cirugía del traumatismo renal 6. Nefrectomía simple 7. Nefrectomía parcial laparoscópica 8. Nefrectomía radical 9. Nefrectomía radical laparoscópica extraperitoneal 10. Nefrectomía radical laparoscópica transperitoneal 11. Nefrolitotomía anatrófica 12. Nefrolitotomía percutánea 13. Nefrostomía percutánea 14. Pielolitotomía 15. Pieloplastia abierta 16. Pieloplastia laparoscópica 17. Punción de quiste renal 18. Trombectomía (renal)

36 40 44 50 56 60 66 74 82 86 92 96 100 104 108 114 118 122

IV. CIRUGÍA DEL TRASPLANTE RENAL 1. Extracción renal de cadáver 2. Implante renal 3. Trasplantectomía

128 132 140 5

KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP V. CIRUGÍA URETERAL 1. Cirugía del tracto superior en la duplicidad pieloureteral 2. Megauréter 3. Punción endoscópica de ureterocele 4. Reimplante ureteral (ureteroneocistostomía) 5. Sustitución ureteral 6. Transureteroureterostomía 7. Traumatismo ureteral 8. Ureterolitotomía 9. Ureterorrenoscopia 10. Ureterostomía cutánea

146 150 152 154 162 170 174 180 184 190

VI. CIRUGÍA VESICAL 1. Cistectomía parcial 2. Cistectomía simple 3. Cistolitotomía 4. Cistoplastia de ampliación 5. Cistoprostatectomía radical 6. Cistostomía percutánea 7. Cistostomía suprapúbica 8. Diverticulectomía 9. Resección transuretral de vejiga 10. Traumatismo vesical

196 200 204 208 212 220 224 228 232 236

VII. DERIVACIONES URINARIAS 1. Neovejiga ortotópica tipo Hautmann 2. Neovejiga ortotópica tipo Studer 3. Reservorios continentes: Reservorio de Kock 4. Reservorios cutáneos continentes: Reservorio ileocecal de Indiana 5. Uretero-ileostomía cutánea (Bricker) 6. Ureterosigmoidostomía tipo Mainz II VIII. CIRUGÍA PROSTÁTICA 1. Incisión endoscópica del cuello vesical (TCP) 2. Resección transuretral de próstata 3. Prostatectomía retropúbica 4. Prostatectomía suprapúbica 5. Prostatectomía radical clásica de Walsh 6. Prostatectomía radical tipo Studer 6

242 250 258 262 270 278 286 290 296 304 312 322

7. Prostatectomía perineal radical 8. Prostatectomía perineal simple 9. Prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal IX. CIRUGÍA URO-GINECOLÓGICA 1. Exéresis de carúncula uretral 2. Cirugía del divertículo uretral en la mujer 3. Fístula vésico-vaginal 4. Histerectomía vaginal 5. Colposuspensiones abdominales: Burch 6. Procedimiento TVT 7. Procedimiento TVT-O 8. Procedimiento TOT 9. Reparación de cistocele 10. Reparación de rectocele X. CIRUGÍA URETRAL 1. Uretrotomía interna (Sachse) 2. Resección endoscópica de válvulas de uretra posterior (RTU de VUP) 3. Uretroplastias peneanas y de fosa navicular con colgajo de piel del pene 4. Uretroplastias peneanas y de fosa navicular con injerto de mucosa bucal 5. Uretroplastias bulbares con injerto de mucosa bucal 6. Uretroplastias anastomóticas 7. Cirugía del traumatismo uretral 8. Esfínter urinario artificial AMS-800 (I): Implantación en la uretra bulbar 9. Esfínter urinario artificial AMS-800 (II): Implantación en el cuello vesical XI. CIRUGIA PENEANA 1. Circuncisión 2. Plastia prepucial, incisión dorsal del prepucio y frenuloplastia 3. Reducción de parafimosis y meatotomía 4. Cirugía del priapismo 5. Cirugía del traumatismo peneano

328 332 340

352 356 360 364 368 372 376 380 384 388

394 398 402 406 414 422 430 434 442

448 452 456 460 468 7

6. Enfermedad de La Peyronie (I): Técnicas de plicatura 7. Enfermedad de La Peyronie (II): Ténicas de incisión/escisión de la placa e injerto. 8. Implante de prótesis peneanas (I): Hidráulicas de 3 componentes 9. Implante de prótesis peneanas (II): Maleables, mecánicas e hidráulicas de 1-2 componentes 10. Penectomía parcial 11. Penectomía total 12. Linfadenectomía inguinal modificada 13. Linfadenectomía inguinal radical XII. CIRUGÍA TESTICULAR Y ESCROTAL 1. Epididimectomía 2. Hidrocelectomía y exéresis de quiste de epidídimo en el adulto 3. Hidrocele congénito y quiste de cordón espermático en el niño 4. Criptorquidia. Orquidopexia de teste palpable en el niño 5. Varicocelectomía 6. Cirugía del traumatismo escrotal 7. Cirugía de la Torsión testicular 8. Orquiectomía y prótesis testicular 9. Linfadenectomía retroperitoneal XIII. CIRUGÍA DE LA VÍA SEMINAL 1. Vasectomía 2. Vaso-vasostomía 3. Vaso-epididimostomía 4. Biopsia testicular diagnóstica y extracción de espermatozoides del testículo (TESE) 5. Aspiración percutánea de espermatozoides del epidídimo (PESA) ÍNDICE DE PALABRAS CLAVE

KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP 8

472 476 482 492 496 500 504 508

514 518 522 526 530 534 538 542 550

556 560 568 576 580 585

INCISIONES ABDOMINALES INCISIÓN DE LÍNEA MEDIA Permite el acceso a una amplia variedad de procedimientos que impliquen a la cavidad peritoneal y retroperitoneal, incluyendo la cirugía renal o la linfadenectomía retroperitoneal. • Posición: Decúbito supino con la mesa en flexión ligera para elevar la pelvis (hiperextensión con piernas levemente separadas) y leve posición de Trendelemburg. • Técnica quirúrgica: - Laparotomía media infra y supraumbilical (Fig. 1). - Apertura cutánea con bisturí frío e incisión del tejido subcutáneo con bisturí eléctrico. - Apertura de la fascia de los rectos con sección de la misma en sentido longitudinal desde la sínfisis del pubis hasta el apéndice xifoides. En función del tipo de cirugía, la incisión puede no extenderse hasta el xifoides. - Se incide la vaina posterior de los rectos. Entre dos pinzas se eleva la grasa preperitoneal y el peritoneo en la zona supraumbilical, para abrirlo con tijera de Metzenbaum longitudinalmente (Fig. 2). Una vez abierto el peritoneo se prolonga su incisión a lo largo de toda la herida, con bisturí eléctrico y bajo visión directa. Si el paciente ha sufrido cirugías abdominales previas, la apertura peritoneal debería realizarse con precaución, por si existen adherencias de las asas intestinales a la pared abdominal (Fig. 3). 10

• Complicaciones: - Íleo paralítico: Riesgo asociado del 2-3%. - Dehiscencia de sutura: 1-2 %. - Hernia incisional: 10-20%.

INCISIÓN PARAMEDIANA O PARARRECTAL Constituye una alternativa a la incisión de línea media para acceder a la cavidad peritoneal y es de elección para el acceso retroperitoneal. • Posición: Decúbito supino con la mesa en flexión ligera para elevar la pelvis y leve posición de Trendelemburg. • Técnica quirúrgica: - Incisión pararrectal (borde externo del recto) a la altura del orificio umbilical hasta el borde de la sínfisis pubiana (Fig. 4). - Apertura cutánea con bisturí frío e incisión del tejido subcutáneo con bisturí eléctrico. - Apertura de la fascia de los rectos con sección de la misma en sentido longitudinal. - Se colocan pinzas de Kocher en el borde fascial externo de la incisión y se levanta para exponer el borde del músculo recto y seccionar las inserciones del músculo en su fascia anterior (Fig. 5).

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INCISIONES ABDOMINALES

Figura 2

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Figura 3

Figura 4

Figura 5

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- Disección de la grasa entre el borde del recto y su fascia anterior, hasta visualizar los vasos epigástricos. Se disecan y se ligan con suturas del 0 de ác. poliglicólico (DEXON®). Se progresa en profundidad, hasta localizar el ligamento redondo en las mujeres o el cordón espermático en los hombres. El ligamento redondo se rechaza o secciona ligandolo con suturas del 0 de ác. poliglicólico (DEXON®). El cordón espermático se rechaza mediante un vessel loop hacia la zona medial, para acceder al espacio retroperitoneal. - Se separa mediante disección roma o digital el peritoneo de la cara posterior de los rectos. Una vez separado se incide con bisturí eléctrico sobre la vaina posterior de los rectos a nivel del borde externo muscular (Fig. 6). De esta forma se accede al espacio retroperitoneal, sin penetrar en la cavidad abdominal. - Si la intención es entrar en cavidad abdominal, la vaina posterior es abierta sobre la línea arcuata, y posteriormente se abre el peritoneo. • Complicaciones: - Menor índice de complicaciones, sobretodo de dehiscencia de sutura y de hernias incisionales, al respetar el músculo recto.

INCISIÓN DE CHEVRON Permite un excelente acceso al polo superior del riñón y a la glándula suprarrenal. El hígado puede ser movilizado con facilidad mediante esta incisión, accediendo a la vena cava para una cavotomía si el tumor lo requiere. Constituye 12

un buen abordaje para tumores renales grandes. • Posición: Decúbito supino con la mesa en flexión ligera por debajo de la última costilla. • Técnica quirúrgica: - Incisión cutánea paralela y por debajo del borde costal de forma bilateral (Fig. 7). - Incisión del tejido subcutáneo con bisturí eléctrico. - Apertura de la vaina de los rectos con tijera de Mayo. - Incisión con bisturí eléctrico del músculo recto del abdomen, así como del oblicuo externo e interno. - Apertura del peritoneo en la línea de incisión. Identificación y sección del ligamento falciforme hepático. • Complicaciones: - Dolor postoperatorio - Hernia incisional: 10-20% de los casos. - Íleo paralítico: 2-3%.

INCISIÓN EXTRAPERITONEAL INFRAUMBILICAL EN LÍNEA MEDIA Permite un excelente acceso al plano vésico-prostático y ureteral distal de forma extraperitoneal. • Posición: Decúbito supino con la mesa en flexión ligera sobre el hueso iliaco. • Técnica quirúrgica: - Incisión media desde la sínfisis del pubis al ombligo (por debajo de éste). - Apertura cutánea con bisturí e incisión del tejido subcutáneo con bisturí eléctrico.

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INCISIONES ABDOMINALES

Figura 6

Figura 7

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- Apertura de la fascia de los rectos con sección de la misma en sentido longitudinal hasta la misma sínfisis del pubis (Fig. 8). - Se colocan pinzas de Kocher en los bordes fasciales de la incisión y se levanta para exponer el borde del músculo recto y seccionar las inserciones del músculo en su fascia anterior. - Identificación de la línea alba, con separación cuidadosa de los vientres del recto en su zona media, identificando y coagulando los vasos perforantes. - Apertura de la fascia transversalis con tijera de Mayo, prolongando la apertura en sentido proximal y distal. - Disección con torunda del tejido graso retroperitoneal en sentido lateral y hacia abajo, para acceder al plano deseado.

INCISIÓN DE PFANNENSTIEL Permite un excelente acceso extraperitoneal a los órganos pélvicos. Es la incisión más cosmética de todas las abdominales al estar incluida en la zona púbica. • Posición: Decúbito supino con ligera hiperextensión por encima del hueso iliaco. • Técnica quirúrgica: - Incisión cutánea con bisturí por encima del borde superior del pubis (unos 4 cm o dos traveses de dedo), dibujando una semiluna con la concavidad dirigida hacia el ombligo. Apertura del tejido subcutáneo con bisturí eléctrico. - Apertura de la vaina de los rectos con bisturí de hoja fría, prolon14

gando la incisión horizontalmente con tijera de Mayo (Fig. 9). La vaina de los rectos se separa de sus inserciones del músculo recto hasta la zona umbilical proximalmente, y hasta el pubis distalmente. Se aplica un punto de ác. poliglicólico (DEXON®) del 0 del borde cutáneo inferior de la herida a la hoja de la fascia inferior, para exponer con facilidad el borde del hueso pubis. - El músculo recto es separado por su línea media y retraído lateralmente. - El peritoneo es desplazado proximalmente y la fascia transversalis abierta en su línea media para acceder al espacio retroperitoneal de Retzius. • Complicaciones: Como incisión transversal está asociada a escaso dolor postoperatorio y a muy bajo porcentaje de hernia incisional. • Variaciones técnicas: - Turner-Warwick: Incisión horizontal de la fascia en unos 4 cm paralelos al pubis y posteriormente se extiende en sentido oblicuo, con un ángulo de 45º, sin salirse de los bordes de los músculos rectos (Fig. 10). - Cherny: El músculo recto es seccionado en su inserción tendinosa púbica (Fig. 11).

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INCISIONES ABDOMINALES

Figura 8

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Figura 11

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INCISIÓN INGUINAL

BIBLIOGRAFÍA

Indicada para la cirugía del canal inguinal y cordón espermático: hernia, varicocele y orquiectomía radical.

1. Wood DN et al. Peritoneal and perineal anatomy and surgical approaches. BJU 2004; 94: 719-737. 2. Ball TP. Anterior transverse (Chevron) incisión. In Hinman F. Atlas of Urologic Surgery. (II ed) W.B. Saunders Company 1998. 3. Hopewell JP. Midline transperitoneal incision. In Hinman F. Atlas of Urologic Surgery. (II ed) W.B. Saunders Company 1998.

• Posición: Decúbito supino. • Técnica quirúrgica: - Se realiza una incisión cutánea de 2-3 cm sobre una línea imaginaria que une la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico. Esta incisión se extiende longitudinalmente (paralela al ligamento inguinal). - Se secciona el tejido subcutáneo y la fascia de Scarpa. Los vasos epigástricos superficiales y las venas circunflejas deben ligarse y seccionarse. - Se abre la aponeurosis del músculo oblicuo externo en la dirección de sus fibras, evitando el nervio ilioinguinal, el cual se encuentra de forma superficial al cordón sobre el oblicuo externo (Fig. 12). - El cordón inguinal es movilizado y disecado, según la etiología de la patología.

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INCISIONES ABDOMINALES

Figura 12

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INCISIONES LUMBARES PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección del lecho quirúrgico. - Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv. En caso de IRC se cambia a Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.

POSICIÓN • Decúbito lateral contrario al lado de incisión, con una almohadilla abdominal o balón que abra el espacio costo-iliaco. La pierna más inferior se flexiona 90º y se coloca una almohada entre ambos miembros inferiores. Es importante proteger el brazo superior, que descansa, extendido, sobre una pernera almohadillada. Conseguida la posición ésta se asegura a la mesa mediante anchas tiras de esparadrapo o VELCRO®. El cuerpo debe quedar perpendicular a la mesa o ligeramente inclinado hacia el abdomen (Fig. 1).

INDICACIONES • Cirugía renal y suprarrenal. • Cirugía de la UPU • Cirugía ureteral alta

INCISIÓN SUBCOSTAL • Suele ser la más utilizada en caso de situación baja del riñón. • Piel: Comienza con una incisión de la piel inmediatamente por debajo de la 12ª costilla (o la 11ª si la 12ª es corta o inexistente) desde el músculo sacroespinal hasta 1-2 cm de la punta de la costilla en dirección medial e inferior (Fig. 2). 18

• Plano muscular: Se abren con bisturí eléctrico las dos capas musculares (oblicuo externo por un lado y fascia lumbodorsal con los músculos oblicuo interno y transverso) poniendo especial cuidado en no lesionar los nervios intercostales Los músculos latissimus y serratos postero-inferiores se abren en la porción posterior de la incisión. Se completa la incisión anteriormente incidiendo el oblicuo externo y la fascia dorso-lumbar tras su liberación del peritoneo subyacente con torunda o mediante separación digital (Figs. 3 y 4). • Incisión de la fascia de Gerota accediendo al compartimento perirrenal. Un separador de Gosset o Finochietto protegidos proporcionan un buen campo quirúrgico (Fig. 5).

INCISIÓN TRANSCOSTAL • Piel: Comienza con una incisión de la piel sobre la 12ª costilla (o la 11ª si la 12ª es corta o inexistente) desde el músculo sacroespinal hasta 1-2 cm de la punta de la costilla en dirección medial e inferior (Fig. 2). • Plano muscular: Se abren con bisturí eléctrico los músculos latissimus y serratos postero-inferiores en la porción posterior de la incisión. Tras ello se incide el periostio de la costilla con bisturí eléctrico y se libera aquél del hueso con un periostotomo plano que separa, además, los músculos intercostales. La movilización del periostio se completa con una elevador curvo de Doyen. Acto seguido se corta el extremo distal de la costilla mediante un costotomo teniendo cuidado en no

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INCISIONES LUMBARES



Figura 1

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Figura 5

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lesionar la pleura en la porción medial de la incisión. A continuación se abre con bisturí el lecho perióstico accediendo a la fascia de Gerota. Se completa la incisión anteriormente incidiendo el oblicuo externo y la fascia dorsolumbar tras su liberación del peritoneo subyacente con torunda o mediante separación digital (Figs. 6, 7 y 8). • Incisión de la fascia de Gerota accediendo al compartimento perirrenal. Un separador de Gosset o Finochietto protegidos proporcionan un buen campo quirúrgico.

INCISIÓN SUPRACOSTAL • Piel: Comienza con una incisión de la piel sobre el periostio de la costilla seleccionada • Plano muscular: Se abren con bisturí eléctrico los músculos latissimus y serratos postero-inferiores en la porción posterior de la incisión. Tras ello se inciden, en una sola capa, los músculos intercostales (externo, de fibras verticales, interno de fibras horizontales y profundo, de fibras oblicuas) en su inserción en el borde superior de la costilla más inferior teniendo cuidado en no lesionar la pleura que se diseca con una torunda empujándola hacia la porción medial y superior de la incisión. El ligamento costovertebral y las inserciones diafragmáticas se dividen en el borde superior de la costilla inferior. A continuación se completa la incisión anteriormente incidiendo el oblicuo externo y la fascia dorso-lumbar tras su liberación del peritoneo subyacente con torunda o mediante separación digital (Fig. 9). • Incisión de la fascia de Gerota accediendo al compartimento perirrenal. Un separador de Gosset o Finochietto 20

protegidos proporcionan un buen campo quirúrgico.

INCISIÓN TÓRACO-ABDOMINAL • De utilización infrecuente. • Piel: Comienza con una incisión de la piel sobre el periostio de la 9ª-10ª costilla. • Plano muscular: Se accede de modo similar a los procedimientos transcostal o intercostal pero incidiendo el diafragma y con extensión anterior intraperitoneal. El oblicuo externo y latissimus se inciden anterior y caudalmente para evitar el nervio intercostal. Tras ello se pueden incidir el oblicuo interno, transverso y recto anterior ipsilateral. • Plano Intratorácico: La pleura se incide durante la fase espiratoria.

INCISIÓN DE LUMBOTOMÍA DORSAL (clásica) • Aunque usada en contadas ocasiones, proporciona un acceso adecuado, rápido y estético. • Piel: La posición es la misma que para las anteriores excepto que el enfermo se inclina sobre el plano de la mesa únicamente 45º y que mientras que la cadera se rota dorsalmente, el tórax lo hace ventralmente para abrir la línea de incisión. Tras localizar la cresta iliaca, la 12ª costilla y el plano muscular compuesto por el sacroespinoso y el cuadrado lumbar se realiza una incisión vertical desde la costilla hasta la cresta ilíaca siguiendo el borde lateral de la masa sacrolumbar (triángulo de Petit).

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INCISIONES LUMBARES

Figura 6

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• Plano muscular: En este plano se encuentra el dorsal ancho y los serratos postero-inferiores. En el límite inferior de la incisión está el triángulo de Petit donde se incide la aponeurosis lumbodorsal penetrando en la grasa retroperitoneal. Habitualmente se seccionan fibras del dorsal ancho y serrato al prolongar la incisión cefálicamente. • Incisión de la fascia de Gerota. A continuación se separa la grasa y se coloca un separador con cuidado en no lesionar el nervio abdóminogenital que discurre paralelo a la masa lumbar.

INCISIÓN DE LUMBOTOMÍA DORSAL (Modificación de Pansadoro) • Aunque usada en contadas ocasiones, proporciona un acceso adecuado, rápido y estético. • Piel: La posición es la misma que para las anteriores excepto que el enfermo se inclina sobre el plano de la mesa únicamente 45º y que mientras que la cadera se rota dorsalmente, el tórax lo hace ventralmente para abrir la línea de incisión. Tras localizar la cresta iliaca, la 12ª costilla y el plano muscular compuesto por el sacroespinoso y el cuadrado lumbar se realiza una incisión oblicua desde la costilla hasta la cresta ilíaca siguiendo el borde lateral del músculo sacroespinoso (Fig. 10).

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•Plano muscular: Se inciden las últimas fibras del latissimus y serratos postero-inferiores. Se abre la hoja posterior de la fascia lumbodorsal en la misma dirección que la incisión de la piel accediendo al propio músculo sacroespinal (fácilmente identificable porque sus fibras discurren en dirección craneo-caudal). Se retrae con un separador las fibras musculares sacroespinosas y se incide la hoja anterior de la fascia lumbodorsal desde la cresta iliaca hasta debajo del músculo sacroespinoso liberando el músculo cuadrado lumbar (Fig. 11). • Incisión de la fascia de Gerota. Tras retraer el cuadrado lumbar hacia la porción medial se accede a la fascia de Gerota que se abre entre los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal llegando al riñón (Fig. 12).

BIBLIOGRAFÍA 1. Novick AC. Surgery of the kidney. En Walsh P, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell´s Urology. VIII. Saunders 2002: 102 2. Pansadoro V. The posterior lumbotomy. BJU Int 2005; 95:1121-31

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INCISIONES LUMBARES



Figura 10

Figura 11

Figura 12

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SUPRARRENALECTOMÍA ABIERTA PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. • Profilaxis antimicrobiana: - Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 horas. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.

VÍA DE ACCESO Y TÉCNICA QUIRÚRGICA • El acceso puede ser lateral, posterior y anterior. El acceso lateral está indicado para tumores unilaterales de tamaño moderado y en aquellos que no deba explorarse el resto del abdomen. El acceso posterior es el abordaje ideal para la hiperplasia bilateral, dado que la exposición es más restringida pero menos traumática. También en casos de obesidad o laparotomías abdominales previas múltiples. El acceso anterior es el ideal para los feocromocitomas, dada su bilateralidad y su frecuente localización extraadrenal (10%), así como grandes tumores o paragangliomas.

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• Acceso lateral izquierdo a la glándula suprarrenal (lumbotomía): - Posición del paciente en decúbito lateral del opuesto al afecto. Incisión cutánea entre la undécima y duodécima costilla con bisturí frío prolongándola unos 7 cm en dirección anterior. Sección con bisturí eléctrico del tejido subcutáneo, fibras musculares del dorsal ancho y serrato menor posterior e inferior, oblicuo externo, interno hasta el periostio de la costilla. Se debe reducir la intensidad de la corriente, previa a la sección del músculo intercostal externo, que debe iniciarse en la punta de la costilla. Se introduce el dedo índice hasta el músculo intercostal interno que debe seccionarse pegado a la costilla. Se introduce un dedo para separar la fascia extrapleural sobre la superficie costal posterior. Se secciona la capa externa de la misma y con una maniobra digital se separa la pleura hacia abajo para separarla de la cara posterior de la costilla (Fig. 1). Se rechaza la costilla hacia abajo para retirarla del campo e incluirla con el separador automático. Se debe ampliar la incisión en sentido anterior, mediante sección de los músculos oblicuos externo e interno y separación de las fibras del transverso. Se separa al músculo diafragma de la cara posterior costal y posterior corporal.

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SUPRARRENALECTOMÍA ABIERTA

Figura 1

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- Se despega el peritoneo en sentido medial de la cara anterior de la pared abdominal mediante disección roma. Se abre la fascia de Gerota sobre la superficie anterior renal. - Se diseca la grasa adyacente a la glándula suprarrenal, ligando con clips metálicos los pequeños vasos que se vayan identificando. La disección debe extenderse lateralmente y por detrás para dejarla suspendida de su zona medial. - Para la adrenalectomía total, se tracciona de la glándula en sentido lateral para separarla de la aorta. Se debe exponer el hilio glandular, para su sección previa ligadura con ác. poliglicólico (DEXON®) del 1 ó 2 (Fig. 2). El resto de fijaciones mediales se disecan de forma roma con torunda de pequeño tamaño y ligando los pequeños vasos que se identifiquen.

- La vena suprarrenal sale directamente de la cava, por un plano superior y posterior. Para su ligadura se deben inicialmente ligar las pequeñas arterias mediales mediante clips metálicos para permitir el desplazamiento de la glándula y riñón hacia abajo, lo que permitirá tras tracción de la vena cava lateralmente la identificación de la vena suprarrenal. Una vez identificada se diseca y liga con dos o tres ligaduras de ác. poliglicólico (DEXON®) del 1 ó 2 (Fig. 5). En caso de desgarro, se cierra a nivel de la vena cava. Para ello se coloca una pinza pequeña de Satinsky en la base incluyendo vena cava y posteriormente se coloca unas pinzas mayores que abarquen mayor superficie de vena cava. Se retiran las primeras y se sutura el muñón venoso con una sutura continua de polipropileno monofilamento (PROLENE®) de 5/0.

- Para la adrenalectomía parcial, en caso de tumores pequeños y muy localizados, se puede colocar un clamp de Satinsky en un punto proximal respecto al tumor. Tras la sección del tejido sobre el clamp colocado, se aplica una sutura continua de ác. poliglicólico (DEXON®) de 2/0 (Fig. 3).

• A cceso anterior a las glándulas suprarrenales (lado izquierdo):

• Acceso lateral derecho a la glándula suprarrenal (lumbotomía): - Acceso similar al lado izquierdo. Se abre el peritoneo para separar el colon de forma medial y el hígado y vesícula hacia arriba. Se abre la fascia de Gerota como en el lado izquierdo. - Se diseca la glándula de forma similar al lado derecho (Fig. 4). 28

- Posición en decúbito supino con la mesa parcialmente flexionada por debajo de la última costilla. - Incisión de Chevron o hemichevron (del lado afecto) (véase cap. Incisiones abdominales) - Se separa el colon en sentido medial, mediante sección del ligamento esplenocólico y frenocólico. Se secciona también el ligamento de Treitz y se liga la vena mesénterica inferior. Se abre el retroperitoneo justo por debajo del borde inferior del páncreas y se abre la fascia de Gerota sobre la cara anterior del riñón (Fig. 6).

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Figura 2

Figura 4

SUPRARRENALECTOMÍA ABIERTA

Figura 3

Figura 5

Figura 6

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- Se identifica la vena renal izquierda en su cara superior para identificar la vena suprarrenal inferior. Se secciona y liga con ác. poliglicólico (DEXON®) del 0 ó 2/0. Se identifica y diseca la arteria suprarrenal izquierda que sale de la cara superior de la arteria renal izquierda con el mismo material del número 0 (Fig. 7). - Se expone y diseca la cara inferior de la glándula que se apoya sobre el borde supero-anterior del riñón. - Se expone la cara medial de la glándula de forma cuidadosa, ligando todas aquellas ramas arteriales pequeñas que salen de la aorta así como las pequeñas venas procedentes de la glándula con ác. poliglicólico (DEXON®) de 2/0. - Se diseca finalmente la cara superior de la glándula, ligando las ramas arteriales y venosas procedentes de la arteria diafragmática inferior y su homónima venosa (Fig. 8). - Se debe realizar una cuidadosa hemostasia del lecho quirúrgico. - Colocación de un drenaje en el lecho quirúrgico hasta el cese del débito. • Acceso anterior a las glándulas suprarrenales (lado derecho): - Posición en decúbito supino con la mesa parcialmente flexionada por debajo de la última costilla - Incisión de Chevron o hemiChevron (del lado afecto) (véase cap. Incisiones abdominales)

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- Se separa el colon en sentido medial, mediante incisión de la línea de Toldt. Se secciona el ligamento hepatocólico. - Se diseca el epiplon mayor en el plano avascular del colon transverso en unos 6-8 cm. Se ligan y seccionan los ligamentos duodeno y gastrocólicos (Fig. 9). - Se identifica y diseca la vena cava, controlándola por debajo de la vena renal derecha. En tumores grandes es conveniente disecar y referenciar la vena renal izquierda. La vena cava debe disecarse en sentido ascendente hasta superar la impronta que produce el tumor. Es importante disecar y referenciar la cava por encima del tumor. - Se libera inicialmente la cara adherida al polo superior del riñón, ligando todas las ramas vasculares procedentes del pedículo renal. Disección de la cara lateral y media de la glándula, hasta identificar las venas suprarrenales que van a la cara externa de la cava (Fig. 10). Se ligan y seccionan de forma similar al lado izquierdo o utilizando clips metálicos. - Revisión de la hemostasia de forma cuidadosa, con reposición de las estructuras abdominales movilizadas. - Colocación de un drenaje en el lecho quirúrgico hasta el cese del débito.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

SUPRARRENALECTOMÍA ABIERTA

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Figura 10

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• Acceso posterior: - Posición en decúbito prono con flexión de la mesa unos 35º. - Incisión en palo de jockey sobre el ángulo costovertebral de las vértebras XI ó XII y a unos 2-3 traveses de dedo por fuera de la columna vertebral (Fig. 11). - Se pueden resecar las costillas en la mayor longitud posible. - Se rechaza la pleura y diafragma. Se coloca el separador de Finochietto para acceder al retroperitoneo. - Se procede de forma similar a la técnica descrita en el acceso lateral. • Toracofrenolaparotomía: - Posición en decúbito lateral con una inclinación de 45º. - Incisión a través de los espacios intercostales VIII-IX ó X. Se dirige de atrás hacia delante hasta la pared abdominal anterior y en dirección a la zona umbilical (Fig. 12). - Se abre la cavidad pleural, se identifica el diafragma, el cual es seccionado paralelo a sus fibras hasta acceder a la cavidad peritoneal. Debe evitarse la lesión del nervio frénico. - Se procede a la exéresis de forma similar a lo descrito en el acceso lateral.

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- El cierre de esta incisión se realiza de la siguiente forma: El peritoneo se cierra con sutura continua 3/0. El diafragma se cierra con puntos sueltos de ác. poliglicólico (DEXON®) de 2/0. Se deja un tubo aspirativo pleural y se cierra la pleura con ác. poliglicólico (DEXON®) de 3/0. El drenaje torácico se retira a las 48 horas, tras la correcta reexpansión pulmonar.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Se retira el drenaje cuando ha cesado el débito o es inferior a 50 mL. • Complicaciones: - Trombosis venosa y embolismo pulmonar: Sobretodo en la posición decúbito prono. - Hemorragia: Infrecuente si se realiza una correcta hemostasia.

BIBLIOGRAFÍA 1. Zualuaga A et al. Anatomía quirúrgica de la glándula suprarrenal. En Innovaciones en cirugía urológica. Hohenfellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R, Fichtner J. Caronte 2000: 1.105-1.113 2. Vaughan ED. Posterior approach to the adrenal gland. In Hinman F, Atlas of Urologic Surgery. (II Ed). WB Saunders Company 1998: 1075-1080. 3. Libertino JA. Lateral approach to the adrenal gland. In Hinman F, Atlas of Urologic Surgery. (IIEd). WB Saunders Company 1998: 1061-1064.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

SUPRARRENALECTOMÍA ABIERTA

Figura 11

Figura 12

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BIOPSIA RENAL INDICACIONES La técnica percutánea ha reemplazado a la cirugía abierta. Ésta sólo se realiza si el abordaje percutáneo falla o en situaciones clínicas específicas (coagulopatía o anatomía atípica) donde el riesgo de sangrado o complicaciones es más alto. Sus principales indicaciones son: • Síndrome nefrótico. • Síndrome nefrítico. • Disfunción del injerto renal. • Algunos casos de insuficiencia renal aguda.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA •Estudio habitual de coagulación y cultivo de orina previo a la biopsia.

BIOPSIA RENAL PERCUTÁNEA • Equipamiento necesario: Ecógrafo provisto de sonda ultrasónica de 3,5 MHz con equipo de punción. Aguja de Tru-cut o aguja de Vim-Silverman. Anestésico local. • Posición del paciente: Decúbito prono en riñones eutópicos y decúbito supino para riñones trasplantados. • Técnica: Tras la localización del riñón y una vez identificada la zona de punción, se anestesia localmente la piel y el trayecto de punción hasta la misma cortical con 10 ó 20mL de mepivacaina (SCANDINIBSA®) al 2%. Bajo control ecográfico se introduce la aguja de biopsia hasta la cortical renal en su polo inferior. Una vez alcanzada, se toman 2 biopsias con la aguja disponible (Fig. 1). Las muestras se remiten a Anatomía Patológica.

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• Cuidados postoperatorios: Reposo en cama durante 12 horas.

BIOPSIA RENAL ABIERTA •Posición del paciente: Decúbito lateral modificado, girado hacia delante 30º con ligera flexión de la mesa o en posición prono con rollos longitudinales para alcanzar la inclinación descrita (Fig. 2). • Vía de abordaje: Lumbotomía dorsal o posterior unilateral (Fig. 2). Suele elegirse el riñón derecho al estar en una posición más caudal • Técnica: Incisión cutánea oblicua desde el ángulo de la 12ª costilla en el punto en que ésta cruza con la masa muscular común vertebral, hasta la cresta iliaca en un punto situado a un tercio de distancia entre la espina iliaca anterosuperior y las apófisis espinosas. Si es necesario se deben seccionar las proyecciones posteriores del músculo dorsal ancho y serrato menor posterior (Fig. 3). Posteriormente se incide sobre la lámina posterior de la fascia dorsolumbar, elevando mediante Allis el borde lateral de la misma, para permitir la retracción del borde de la masa muscular común. Deben separarse las láminas anterior y media de la fascia dorsolumbar, que están fusionadas, hasta alcanzar la cresta iliaca, así como el músculo cuadrado lumbar en sentido dorsal para acabar de exponer la lámina anterior de la fascia dorsolumbar. La lámina anterior de la fascia debe abrirse entre los nervios abdóminogenital mayor y los subcostales, que cruzan de forma oblicua, para acceder

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

BIOPSIA RENAL

Figura 1

Figura 2

Figura 3

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al espacio retroperitoneal (Fig. 4). En esta fase se puede colocar un separador de Gosset o de Deaver. Una vez identificada la fascia de Gerota, se abre y se expone el polo inferior renal tras disecar la grasa perirrenal. Se realiza una incisión elíptica sobre la cápsula de 1-2 cm de largo y unos 0,5-1 cm de ancho (Fig. 5). La incisión se profundiza en ambos lados, algo biselada para extraer una cuña de tejido. La extracción final del tejido se realiza con las hojas de una tijera para no comprimir en exceso la muestra de biopsia. La incisión se cierra con dos o tres puntos sueltos reabsorbibles de 2/0 ó 3/0 de ác. poliglicólico (DEXON®) transversales al eje mayor de la incisión, anudados sobre una gasa de celulosa oxidada (SURGICEL®) (Fig. 6). Tras comprobar cuidadosamente la hemostasia, se coloca un tubo de drenaje (tejadillo o sonda de aspiración) y se cierra por planos al paciente. Un primer plano con 6-8 puntos sueltos de 2-0 de ác. poliglicólico (DEXON®) incluyendo las láminas media y anterior de la fascia y un segundo plano, con el mismo material, para la lámina posterior. Se aproxima el tejido subcutáneo con puntos sueltos del 0 de ác. poliglicólico (DEXON®) y la piel con agrafes.

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• Cuidados postoperatorios: Reposo en cama 12 horas e inicio de tolerancia a las 6 horas de la cirugía. El drenaje se retira en 24 horas si no hay débito o cuando éste cese. • Complicaciones postoperatorias: Hemorragia sobretodo en pacientes hipertensos o con problemas de coagulación. La hematuria franca es infrecuente y suele ceder con el reposo en cama.

BIBLIOGRAFÍA 1. Clayman RV et al. Técnicas endoquirúrgicas para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad no litiásica del uréter y el riñón. En Walsh P, Retik A, Stamey T, Vaughan ED. Campbell Urología. (VI ed.) Panamericana 1999: 2208-2283. 2. Hugh N et al. Open renal biopsy. In Hinman F. Atlas of Urologic Surgery. (II ed.) WB Saunders 1998: 931-932.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA



BIOPSIA RENAL

Figura 4

Figura 5

Figura 6

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CIRUGÍA CONSERVADORA RENAL:

ENUCLEACIÓN Las indicaciones incluyen carcinomas renales bilaterales, tumores en riñones solitarios, tumores en riñones con deterioro significativo de la función renal contralateral y tumores pequeños y superficiales con riñón contralateral normal. La enucleación consiste en la extirpación del tumor con su pseudocápsula y una capa circundante adicional de parénquima renal sano.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. • Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y VÍA DE ACCESO • Posición: véase cap. Nefrectomía simple o cirugía conservadora renal: resección en cuña. • Vía de acceso: Acceso extraperitoneal por el flanco con incisión oblicua sobre la 11ª-12ª costilla.

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Incisión cutánea con bisturí de hoja. Apertura de subcutáneo con bisturí eléctrico.

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• Apertura de la fascia del músculo oblicuo externo y sección del mismo. • Apertura de la fascia del oblicuo interno con sección del mismo y del músculo transverso hasta alcanzar el espacio retroperitoneal. Disección digital o con torunda de la reflexión peritoneal hacia la línea media. • Se desplaza la fascia de Gerota con instrumento romo hacia la línea media hasta visualizar el músculo psoas. • Se coloca en este momento el separador de Gosset o similar. Apertura de la fascia de Gerota y disección de la misma con movilización completa del riñón, comprobando la ausencia de otras lesiones La grasa perirrenal peritumor debe respetarse. • Se disecan la arteria y vena renal por separado, colocando un asa vascular de goma (vessel loop) alrededor de cada una. La oclusión arterial no es necesaria en tumores pequeños y periféricos, sólo en aquellos de localización central, tumores de más de 5-6 cm o tumores no superficiales. En la vena renal no se debe colocar un clamp dado que reduce la isquemia intraoperatoria por reflujo venoso y permite identificar las venas intrarrenales lesionadas para su hemostasia. • Se incide la cápsula renal con bisturí eléctrico con un margen de seguridad de 4-7 mm (Fig. 1). Con una espátula de disección se separa el tumor por fuera de su pseudocápsula de forma roma (Figs. 2 y 3). Finalmente se extirpa el tumor tras seccionar su porción central sujetando la pieza con pinzas de Overholt (Fig. 4).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

CIRUGÍA CONSERVADORA RENAL: ENUCLEACIÓN

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

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• Los vasos abiertos más grandes se ligan por transfixión con puntos reabsorbibles de 5/0 de ác. poliglicólico (DEXON®) y los más pequeños se electrocoagulan (Fig. 5). Si es preciso, de forma adicional se coagula la superficie cruenta con corriente eléctrica (modo spray). La sutura continua de la cápsula renal con puntos reabsorbibles de 5/0 de ác. poliglicólico (DEXON®) suele ser definitiva para el control de la hemostasia aunque se puede realizar sobre material reabsorbible hemostático como gasa de celulosa oxidada (SURGICEL®). Si el defecto es grande se puede utilizar también un injerto peritoneal libre (Fig. 6). Otra opción es el empleo de pegamentos biológicos junto al SURGICEL® como el adhesivo de fibrina (TISSUCOL®). Cuando la hemostasia no se consigue por los métodos convencionales descritos, pueden utilizarse esponjas de colágeno (TACHOSIL®) o matriz de gelatina con trombina tópica (FLOSEAL®).

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Drenaje en lecho. Cierre en dos planos, en el primero la fascia del músculo transverso y del oblicuo interno con puntos sueltos reabsorbibles del 2 de ác. poliglicólico (DEXON®) y en un segundo plano la fascia del músculo oblicuo externo con el mismo material. Plano subcutáneo con puntos del mismo material de 2/0 ó 3/0 y piel con agrafes.

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CUIDADOS POSTOPERATORIOS Y COMPLICACIONES • Fluidoterapia durante 24-48 horas. Movilización precoz en las primeras 24 horas. Se retira el drenaje cuando cese el débito. • Complicaciones: - Insuficiencia renal temporal por isquemia: Puede precisar diálisis (principalmente en monorrenos). - Hemorragia postoperatoria: La inestabilidad hemodinámica del paciente puede requerir la revisión quirúrgica o la embolización de la arteria sangrante por angiografía. - Fístula urinaria: Se suele resolver en las primeras semanas. Suele precisar derivación urinaria con un catéter doble J y sonda urinaria, ésta última para evitar el reflujo. - Urinoma: Seguimiento y profilaxis antibiótica, con valoración de drenaje guiado por ecografía, si es extenso.

BIBLIOGRAFÍA 1. Steinbach F et al. Enucleción de los tumores renales. En Hohenfellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R, Fichtner J. Innovaciones en Cirugía Urológica. Caronte 2000: 1.31-1.36.

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CIRUGÍA CONSERVADORA RENAL: ENUCLEACIÓN

Figura 5

Figura 6

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CIRUGÍA CONSERVADORA RENAL:

NEFRECTOMÍA PARCIAL • Las indicaciones de cirugía conservadora incluyen: - Carcinomas renales bilaterales - Tumores en riñones solitarios - Tumores en riñones con deterioro significativo de la función renal contralateral - Tumores pequeños (5 cm) • Incisión media infraumbilical o Pfannestiel: Extensa, liberando la cara vesical superior e ipsilateral al diver� tículo. • Tiempo intravesical: Se desarrolla de la misma manera que en el párrafo an� terior con la única variante de la intro� ducción de una gasa en el interior del divertículo para mantener un mejor plano exterior de disección (Fig. 5). • Tiempo extravesical: En primer lugar se deben referenciar tanto el uréter pelviano como el deferente. Una vez disecado el fondo de saco diverticu� lar, éste se tracciona con una pinza de Duval que facilita la disección del resto del divertículo, seccionando los trac� tos fibrosos que lo envuelven y reali� zando una hemostasia cuidadosa. Una vez liberado todo el saco se comuni� can las disecciones intra y extravesical extrayendo el divertículo. Se cierra el orificio restante mediante sutura reab� sorbible de Ácido poliglicólico o Poliglactin 910 (VICRYL o DEXON ) de 4/0 en sus planos mucoso y muscular utilizando ambas vías de abordaje. En caso de adherencias muy importantes con el uréter pelviano (en divertículos con infección crónica) se sacrifica el ex� tremo distal del uréter y se procede a un reimplante con técnica anti-reflujo. También es posible una técnica exclu� sivamente extravesical que tras liberar el divertículo seccione la mucosa vesi� cal (Fig. 6).

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MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Drenaje de Jackson-Pratt en la cara ipsi� lateral de la vejiga donde estaba el di� vertículo hasta que su débito sea 1.5 mg/dL - Esfínter anal incompetente: Debe ser capaz de retener un enema de 350 mL durante la noche o las actividades habituales de la vida diaria. Es aconsejable una manometría anal que demuestre que el ano es capaz de soportar presiones >100 mL de agua. - Obesidad o ASA 3-4 - Radioterapia abdominal previa o futura - Cirugía colo-rectal previa - Diverticulosis o poliposis de sigma - Graves enfermedades concomitantes • Requisitos previos: - Enema opaco: Que descarte patología rectosigmoidea y mida el tamaño del sigma para planear la cirugía. • Preparación intestinal: No se realiza ningún tipo de preparación mecánica intestinal puesto que parece demostrado que empeora los porcentajes de infección de herida, infección intraabdominal o fuga anastomótica. Únicamente: - Dieta pobre en residuos desde una semana antes de la cirugía. - Ayuno de 8 horas previas a la intervención. - Tubo rectal: Facilita la extracción de los catéteres en la cirugía. • Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días

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- Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. • Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía contaminada. - Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. + Metronidazol (FLAGYL) 500 mg iv que se repiten a las 6 horas. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.

POSICIÓN Y VÍA DE ACCESO • Posición: Decúbito supino, con la pelvis discretamente elevada. • Acceso: Laparotomía media.

CONFIGURACIÓN DEL RESERVORIO • Movilización del sigma y, si es necesario, del colon descendente hasta el ángulo esplénico. • Con 2 suturas en la porción apical del sigma se tracciona de él y se realiza una incisión, con bisturí eléctrico, de 20 cm sobre la tenia libre en el borde antimesentérico, a lo largo de la flexura sacra en la unión recto-sigmoidea (Fig. 1). • Los bordes mediales de las incisiones se unen para constituir la cara posterior del reservorio mediante dos capas de puntos sueltos de material absorbible Acido poliglicólico o Poliglactin 910 (DEXON o VICRYL) de 4/0 para la capa seromuscular y de 4/0 para la capa mucosa (Figs. 2 y 3).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

URETEROSIGMOIDOSTOMÍA TIPO MAINZ II

Figura 1

Figura 2

Figura 3

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ANASTOMOSIS URÉTERO-SIGMOIDEA • Ambos uréteres se disecan cuidadosamente preservando su vascularización, especialmente en el izquierdo y se llevan, sin tensión ni bucles, a una posición intraperitoneal a través de una ventana a nivel del promontorio. El uréter izquierdo se pasa a través de una amplia ventana en el mesosigma (Fig. 4). • Se realizan 2 pequeños orificios en la cara posterior del reservorio a través de los cuales se abocan los uréteres al interior del reservorio (Fig. 5).

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• Se confecciona, para cada uréter, un túnel submucoso antirreflujo referenciado mediante 4 puntos que delimitan su longitud exacta dentro del reservorio (Fig. 6). • Se incide longitudinalmente el muñón ureteral a las 12 y se anastomosa a la mucosa sigmoidea con 5 puntos reabsorbibles tipo Acido poliglicólico o Poliglactin 910 (DEXON o VICRYL) de 5/0 (Fig. 7).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

URETEROSIGMOIDOSTOMÍA TIPO MAINZ II

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

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• Mediante puntos reabsorbibles de 3/0 se fija la cara posterior del reservorio al periostio del promontorio sacro teniendo especial cuidado en no comprometer la el trayecto ureteral al anudar (Fig. 8). • Colocación de catéteres ureterales o simple J de calibre 4-7 Ch que se fijan con puntos reabsorbibles 5/0 a la mucosa sigmoidea y se extraen por los agujeros de drenaje de la sonda rectal al exterior del ano. (Fig. 9) • Cierre del reservorio: Mediante puntos sueltos reabsorbibles 4/0 en dos capas sucesivas, submucosa y seromuscular, comenzando por la porción más caudal y terminando en la más cefálica. Si la sutura de la cara anterior quedara a tensión debido a un mesenterio corto se puede soslayar el problema colocando un parche ileal para lograr una aumentoplastia que permita un cierre sin tensión (Fig. 10).

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Cierre de los orificios mesentéricos mediante sutura reabsorbible de 4/0. • Movilización del epiplon mayor (de izquierda a derecha) para cubrir el reservorio. Esta maniobra proporciona un seguro ante las fugas anastomóticas y previene la adhesión intestinal con los consiguientes problemas obstructivos. • Los drenajes ureterales y la sonda rectal son fijados al exterior de la piel con puntos no absorbibles. • Drenaje de Jackson-Pratt en el lecho perianastomótico uretero-sigmoideo. • Cierre en bloque peritoneo-fascial mediante sutura continua reabsorbible lenta de Glicómero monofilamento (BYOSIN) • Drenaje subcutáneo (Redon) en caso de obesidad.

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CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Fluidos intravenosos hasta que el paciente pueda tolerar líquidos por vía oral que puede intentarse a las 12 horas. • Mantenimiento de los drenajes hasta que su débito sea menor de 50 mL. • Si hay sospecha de obstrucción se lavan los catéteres suavemente con fisiológico cada 6 horas para mantener su permeabilidad. • Retirada de los catéteres ureterales a los 10 días. Si hay dudas de la estanqueidad de la anastomosis se realiza previamente una pielografía ascendente a través de los catéteres. • R etirada de la sonda rectal cuando comienzan los movimientos intestinales. • Antibioterapia durante 3 semanas + 4 semanas de profilaxis con Cotrimoxazol (SEPTRIN) 1 comp. 400/80 mg noche • Bicarbonato sódico o Citrato potásico/ácido cítrico (ACALKA, URALYT URATO) ayudan a corregir el exceso de base.

BIBLIOGRAFÍA 1. Fisch M and Hohenfellner R. Sigma-rectum pouch (Mainz pouch II). BJU Int 2007; 99:945-60. 2. D‘elia G y cols. Mainz �������������������������� Pouch II technique: 10 years‘ experience. BJU Int 2004; 93:103742. 3. Bastian PJ y cols. Modified ureterosigmoidostomy (Mainz Pouch II) in different age groups and with different techniques of ureteric implantation. BJU Int 2004; 94:345-9

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

URETEROSIGMOIDOSTOMÍA TIPO MAINZ II

Figura 8

Figura 9

Figura 10

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INCISIÓN ENDOSCÓPICA DEL CUELLO VESICAL (TCP) PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y POSICIÓN DEL PACIENTE • Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria al ser una cirugía contaminada. - Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im. • Decúbito supino con el paciente en posición de litotomía, con las nalgas en el borde de la mesa (Fig. 1).

EQUIPAMIENTO NECESARIO • Moderno generador de alta frecuencia con resector de 24 F ó 28 F y óptica de 0º y 30 º. Asa o cuchillete de Collins (Fig. 2). • Sistema de irrigación con solución estéril, ignifuga; agua destilada para irrigación o solución no hemolítica (glicina al 1,5%). • Resector, uretrotomo, lubricante anestésico estéril y catéter de triple vía 20 F con balón de capacidad de 50 mL.

INTRODUCCIÓN DEL RESECTOR • La vaina metálica del resector con su obturador debe ser lubricada gene-

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rosamente para facilitar su paso. Se introduce por el meato de forma suave y debe progresar lentamente para realizar un avance lo más atraumático posible. Esta maniobra se facilita distendiendo la uretra con el líquido de irrigación a alta presión. Si se detectara una resistencia, debe evitarse cualquier maniobra forzada. Si existiera una estenosis de meato o de fosa navicular debe realizarse una dilatación con meatotomo telescópico o una meatotomía dorsal con una hoja de bisturí del 12 y una uretrotomía si fuera de uretra anterior. • El avance de la vaina puede realizarse de forma ciega si no existe resistencia o bajo visión directa con el resector completo usando la óptica de 0º y un monitor con cámara de video (Fig. 3). La identificación del esfínter puede realizarse mediante el test hidráulico del esfínter. Este consiste en cerrar y abrir repetidamente el agua en la uretra con vejiga vacía y visualizar la contracción del esfínter. • La revisión sistemática de la mucosa vesical debe realizarse siempre (óptica angular de 30º ó 70º). La detección de un cálculo a nivel vesical obliga a su tratamiento previo. Las litiasis grandes pueden ser fragmentadas con litotriptor ultrasónico o con Lithoclast y las litiasis pequeñas mediante un punch (litotriptor tipo Hendrikson o Maurmayer) (véase cap. Cistolitotomía). Los fragmentos son extraídos mediante un evacuador Ellik.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

INCISIÓN ENDOSCÓPICA DEL CUELLO VESICAL

Figura 1

Figura 2

Figura 3 287

TÉCNICA QUIRÚRGICA • La incisión con cuchillete de Collins y función de corte se realiza de forma bilateral a las 5 y 7 h del cuello vesical. La incisión debe comenzar distal al meato ureteral a nivel de trígono (unos milímetros) y extenderse hasta la hendidura prostática lateral al veru montanum. El límite de incisión en profundidad es la identificación de un plano fibroso (cápsula prostática) que difiere del aspecto granular del adenoma, progresando hasta la visualización de la grasa subtrigonal y extracapsular. De forma simultánea se deben coagular los puntos sangrantes. La técnica se puede realizar de forma unilateral (Fig. 4), aunque la apertura amplia del cuello se consigue mediante la incisión bilateral (Fig. 5). El corte de incisión siempre debe controlar el punto final del mismo, para evitar dañar el esfínter externo. • Control del sangrado: La hemostasia se realiza mediante coagulación puntual de los puntos sangrantes con el asa de incisión. • Introducción de la sonda: El catéter puede introducirse con un dedo en recto para elevar el tejido prostático y evitar el daño del cuello y trígono. El globo de la sonda se llena con 2030 cc, ubicándolo en el cuello vesical para comprimir la glándula y cápsula prostática (Fig. 6).

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COMPLICACIONES Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Complicaciones intraoperatorias: Sangrado profuso. La coagulación cuidadosa durante la incisión disminuye la incidencia de ambas. El riesgo de síndrome de reabsorción es prácticamente nulo • Complicaciones postoperatorias: La estenosis uretral (1,7-4,1%), esclerosis de cuello (0-0,4%) y la eyaculación retrograda (4,1-21%). • Cuidados postoperatorios: La retirada de sonda se realiza cuando la orina aclara, a partir de las 24-48 h tras la cirugía.

BIBLIOGRAFÍA 1. Rodríguez JV. La cirugía transuretral de próstata. En Leiva O, Angulo J y González J. Hiperplasia benigna de próstata. Luzán ������������������������� SA 2003: 475-505. 2. Gordon NS. Transurethral resection of the prostate. BJU 2007; 99: 465-471.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

INCISIÓN ENDOSCÓPICA DEL CUELLO VESICAL

Figura 4

Figura 5

Figura 6 289

RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y POSICIÓN DEL PACIENTE • Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im. • Posición: Decúbito supino con el paciente en posición de litotomía, con las nalgas en el borde de la mesa.

EQUIPAMIENTO NECESARIO • Moderno generador de alta frecuencia con resector de 24 F ó 28 F y óptica de 0º y 30 º. • Sistema de irrigación con solución estéril, ignifuga; agua destilada para irrigación o solución no hemolítica (glicina al 1,5%). • Resector, uretrotomo, lubricante anestésico estéril y catéter de triple vía 20 F con balón de capacidad de 50 mL.

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dilatación con meatotomo telescópico o una meatotomía dorsal con una hoja de bisturí del 12 y una uretrotomía si fuera de uretra anterior. • El avance de la vaina puede realizarse de forma ciega si no existe resistencia o bajo visión directa con el resector completo usando la óptica de 0º. La identificación del esfínter puede realizarse mediante el test hidráulico del esfínter. Este consiste en cerrar y abrir el agua en la uretra con vejiga vacía y visualizar la contracción esfínteriana. • La revisión sistemática de la mucosa vesical debe realizarse siempre (óptica angular de 30º ó 70º). La detección de un cálculo a nivel vesical obliga a su tratamiento previo. Las litiasis grandes pueden ser fragmentadas con litotriptor ultrasónico o con Lithoclast y las litiasis pequeñas mediante un punch (litotritor tipo Hendrikson o Maurmayer) (véase cap. Cistolitotomía).

INTRODUCCIÓN DEL RESECTOR

TÉCNICA QUIRÚRGICA

• La vaina metálica del resector con su obturador debe ser lubricada generosamente para facilitar su paso. Se introduce por el meato de forma suave y debe progresar lentamente para realizar un avance lo más atraumático posible. Esta maniobra se facilita distendiendo la uretra con el líquido de irrigación a alta presión. Si se detectara una resistencia, debe evitarse cualquier maniobra forzada. Si existiera una estenosis de meato o de fosa navicular debe realizarse una

• Próstata con lóbulo medio: La resección debe comenzar a las 6 h cuando existe lóbulo medio. El resector debe ser colocado proximal al veru montanum y la resección debe hacerse con secciones cortas en la zona del cuello y con extremo cuidado en el lóbulo medio, para evitar lesionar los orificios ureterales. El corte de resección siempre debe controlar el punto final del mismo, para evitar dañar el esfínter externo (Fig. 1). El límite de resección

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA

Figura 1

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en profundidad es la identificación de un plano fibroso (cápsula prostática) que difiere del aspecto granular del adenoma (Fig. 2). Tras la resección del lóbulo medio desde la posición de la 7h a las 5h, la resección debe realizarse en los lóbulos laterales, a ambos lados del veru montanum (Fig. 3). La resección de los lóbulos apicales debe realizarse con mucho cuidado para evitar lesionar el esfínter. • Próstata de pequeño tamaño: La resección en pequeños adenomas debe comenzar en los lóbulos laterales (Fig. 3), sin preferencia por un lado u otro. La resección de lóbulos apicales se realiza en la última fase. Para

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reducir la incidencia de esclerosis de cuello, en adenomas pequeños, debe realizarse una incisión bilateral a nivel del cuello a las 5 h y 7 h. • Próstata de gran tamaño: Tras resecar el lóbulo medio y el área próxima al veru montanum, ambos lóbulos laterales deben ser resecados comenzando en la posición 3 y 9 h. Este esquema de resección facilita el control del sangrado al coagular la entrada de vasos arteriales en esta zona prostática. Tras resecar la zona de los lóbulos prostáticos más distales entre las 3 h y 6 h y las 9 h y 6 h, se debe continuar por la parte más ventral entre las 3 h y 12 h así como las 9 h y 12 h (Fig. 4).

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RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA

Figura 2

Figura 3

Figura 4 293

• Resección del ápex: El ápex se reseca con secciones cortas, con un control completo del recorrido del asa. Para ello la posición del resector debe ser fijada, realizándose cortes próximos entre sí (Fig. 5). Se comienza junto al veru, continuando en la dirección de las agujas del reloj. Al finalizar, se comprueba desde la uretra que no queda tejido residual (Fig. 6). • Control del sangrado: Tras la resección todos los fragmentos deben ser extraídos mediante un evacuador de Ellik. La hemostasia se realiza mediante coagulación puntual de los puntos sangrantes con el asa de resección. • Introducción de la sonda: El catéter de triple vía puede introducirse con un dedo en recto para elevar el tejido prostático y evitar el daño del cuello y trígono. El globo de la sonda se llena con 20-30 cc en el cuello vesical para comprimir la glándula.

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COMPLICACIONES Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Complicaciones intraoperatorias: Sangrado profuso y síndrome de reabsorción. La coagulación cuidadosa durante la resección disminuye la incidencia de ambas. El uso de diuréticos en la RTU disminuye la incidencia del síndrome post-RTU. • Cuidados postoperatorios: El lavado continuo se retira a las 12-24 horas. La retirada de la sonda se realiza cuando la orina se aclara, a partir de las 24-48 h tras la cirugía.

BIBLIOGRAFÍA 1. May F, Hartung R. Transurethral resection of the prostate. BJU 2006; 98: 921-934. 2. Gordon NS. Transurethral resection of the prostate. BJU 2007; 99(2): 465-471.

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RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA

Figura 5

Figura 6

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PROSTATECTOMÍA RETROPÚBICA PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía contaminada. - Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y VIA DE ACCESO • Decúbito supino con la mesa en flexión ligera para elevar la pelvis (hiperextensión con las piernas levemente separadas) y leve posición de Trendelemburg • Se inserta una sonda de Foley de calibre 20-24 F previo al inicio de la cirugía. • Vía de acceso: Incisión media (laparotomía infraumbilical media) o incisión de Pfannenstiel (véase cap. Incisiones abdominales).

TÉCNICA QUIRÚRGICA (Técnica capsular transversa de Millin) • Incisión de la piel con bisturí de hoja y el tejido subcutáneo con bisturí eléctrico hasta la fascia muscular. • Se incide la fascia muscular del recto verticalmente o transversal en función de la incisión realizada.

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• Se rechaza a los rectos lateralmente por su línea media, y se abre la fascia prevesical con tijera hasta acceder al espacio retroperitoneal. Se diseca cuidadosamente hasta el espacio de Retzius y se rechaza la vejiga y el peritoneo en sentido cefálico. • Sobre dos paños humedecidos se coloca el separador (Balfour, Judd-Masson o Hryntschack) rechazando en sentido craneal la vejiga. • Se aplican dos puntos de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin 910 (VICRYL®) del 0 en la cápsula anterior prostática expuesta a 1 y 2 cm por debajo del cuello vesical (se localiza por el cambio de textura del tejido o por palpación del globo de la sonda). Se añaden dos puntos a la cápsula en su vertiente lateral a ambos lados, con fines hemostáticos, previo a la incisión de la cápsula (Fig. 1). • Se hace una incisión transversal progresiva (proporcional al tamaño del adenoma) de la cápsula prostática, fulgurando los vasos sangrantes hasta llegar al adenoma (Fig. 2). • Se inicia la separación del adenoma de la cápsula mediante tijera de Metzenbaum (Fig. 3), insertando posteriormente el dedo índice e iniciando la enucleación. La progresión de la disección debe realizarse desde las zonas más fáciles hacia las más difíciles (zonas más adheridas). La disección del ápex debe realizarse de forma cuidadosa seccionandolo bajo visión directa y con tijera (Fig. 4). Puede ser

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA RETROPÚBICA

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

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de ayuda en la disección las pinzas de lóbulo. La disección termina con la extracción de los lóbulos laterales y resección del lóbulo medio si tiene. • Se tapona la fosa creada con gasas húmedas durante unos minutos. Tras su retirada se deben controlar los puntos sangrantes capsulares visibles mediante puntos hemostáticos. • Se aplican puntos de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin 910 (VICRYL®) del 0 a las 3 y 9 horas del reloj entrando por el cuello vesical y saliendo por la parte distal y lateral de la cápsula con fines hemostáticos. • Se “retrigoniza” el labio posterior del cuello vesical mediante la resección de una cuña de dicho labio y se sutura a la parte posterior de la cápsula prostática con puntos reabsorbibles de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin 910 (VICRYL®) del 0, para evitar un paso escalonado de vejiga a próstata (Figs. 5 y 6). • Se introduce la sonda vesical dirigiéndola al interior de la vejiga, cerrando posteriormente la cápsula con puntos reabsorbibles de 2/0 de ác. poliglicólico (DEXON®), comenzando por un extremo mediante sutura continua o puntos interrumpidos, hasta el otro extremo de la cápsula (Fig. 7).

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Drenaje próximo a la sutura capsular. • Cierre por planos; Fascia muscular con puntos interrupidos reabsorbibles de ac. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin 910 (VICRYL®) del 2 o sutura reabsorbible continua del 2 de ác. poliglicólico

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(DEXON LOOP ®). Subcutáneo con puntos sueltos reabsorbibles de 2/0 ó 3/0 y piel con agrafes.

VARIANTES TÉCNICAS • Adenomectomía prostática retropúbica (libre de sonda): - Incisión parcial semicircular de cápsula prostática ventral, e incisión oval circundante a la salida de la vejiga. - Incisión circular alrededor del adenoma, distal a los meatos ureterales. Se diseca el adenoma con sección mediante tijera del ápice prostático. - Cierre de la cápsula con colocación de una sonda de cistostomía de 18F. Drenaje a la altura de la sutura capsular. La cistostomía se cierra al 6º día y se retira si la micción está libre de orina residual. • Técnica vésico-capsular: - Se aplica un punto de material reabsorbible de 2/0 en la línea media capsular lo más distal posible. Otros dos puntos se aplican a cado lado del cuello vesical. - Se incide con electrocauterio sobre la pared vesical entre los dos puntos justo por encima de la próstata. Se procede entonces a la enucleación del adenoma, introduciendo el dedo en la uretra prostática, rompiendo la cara anterior de la uretra, enucleando inicialmente de forma lateral los lóbulos prostáticos y luego posteriormente, para finalizar en el cuello vesical (Fig. 8).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA RETROPÚBICA

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8 299

- Se amplia con tijera de Mayo la incisión capsular hasta el punto distal (Fig. 9), colocando un retractor mastoideo. Se secciona entonces la uretra en el ápex prostático con tijeras y bajo visión (Fig. 10). Una vez extraído el adenoma se deben localizar los meatos ureterales para evitar lesionarlos durante el control hemostático. - Se dan dos puntos hemostáticos a través del cuello vesical y dentro de la cápsula en las posiciones 4 y 8 del reloj. Se retrigoniza en este momento de forma similar a lo descrito anteriormente y se introduce el catéter.

300

- Se aplica una sutura continua submucosa alrededor de la incisión vesical de material reabsorbible de 3/0 comenzando en la posición de las 8 del reloj y terminando en la posición de las 4 horas del cuello vesical (Fig. 11). A continuación se cierra la cápsula con una sutura continua entrecortada de 2/0 (Fig. 11). - La sonda se fija mediante un punto que se pasa a través del orificio de la sonda y se exterioriza a través de la pared abdominal, para que quede en posición correcta y no se movilice.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA RETROPÚBICA

Figura 9

Figura 10

Figura 11

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• Plastia en Y-V para próstatas pequeñas y fibrosas o para contracturas del cuello vesical: - Se incide dibujando una ventana triangular sobre la pared anterior del cuello vesical (Fig. 12). Con esta incisión se enuclean los lóbulos prostáticos si es posible o se reseca parte de la próstata. - Se cierra el defecto en la cápsula anterior avanzando la pared vesical sobre ella.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • El drenaje perivesical se retira al 2º-5º día, cuando el débito ha cesado. • La sonda vesical se retira entre el 5º7º día, siempre y cuando la hematuria haya cedido. • Los agrafes cutáneos se retiran el 7º día postoperatorio. • Problemas postoperatorios: - Sangrado postoperatorio: Como primera medida se debe rellenar el balón de la sonda al máximo de su capacidad. Si no cede se coloca una tracción sobre el balón de la sonda. Si el sangrado persiste copioso, se debe bajo anestesia realizar una cistoscopia con resector y fulgurar las zonas sangrantes si son visualizadas, extrayendo los coágulos. Si no se controla, se debe reabrir la incisión y colocar compresas en la fosa e impactar el globo de la sonda. - Fístula suprapúbica: Requiere recolocación del catéter. - Esclerosis de cuello vesical: Secundario a una retrasada epitelización del cuello vesical aglandular. Se trata con dilatadores progresivos, resección o incisión transuretral o plastia en Y-V.

302

- Estenosis de uretra: Complicación rara. Se trata mediante dilatación mecánica o incisión endoscópica. - Incontinencia urinaria: En lesiones esfinterianas leves, se resuelve con ejercicios perineales y fármacos anticolinérgicos. Si la lesión es más grave, y la incontinencia persiste en el tiempo se debe implantar un esfínter artificial o las nuevas mallas para incontinencia del varón como el sling bulbouretral (INVANCE®). - Retención postoperatoria: Se resuelve mediante un catéter 48 horas. Si persiste, se debe realizar una cistoscopia en busca de esfacelos de tejido obstructivos o lóbulos residuales.

BIBLIOGRAFÍA 1. O´Neil Witherow R. Retropubic prostatectomy. In Hincan F. Atlas of Urologic Surgery. (II�������������������������������� Ed). WB Saunders Company 1998��: 422-430. 2. Baur H, et al. La adenomectomía prostática retropúbica (libre de sonda). En Hohenfellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R, Fichtner J. Innovaciones en cirugía urológica. Caronte 2000: 1.3-1.8.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA RETROPÚBICA

Figura 12

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PROSTATECTOMÍA SUPRAPÚBICA PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía contaminada. - Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im. • Se coloca una sonda de Foley de calibre 20-24 F previo al inicio de la cirugía.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y VÍA DE ACCESO • Posición: Decúbito supino con la mesa en flexión ligera para elevar la pelvis (hiperextensión con piernas levemente separadas) y leve posición de Trendelemburg (Fig. 1) • Vía de acceso: Incisión media (laparotomía infraumbilical media) o incisión de Pfannenstiel.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA • Incisión de la piel con bisturí de hoja y el tejido subcutáneo con bisturí eléctrico hasta la fascia muscular. • Se incide la fascia muscular del recto verticalmente o transversal en función de la incisión realizada. • Se rechaza a los rectos lateralmente (accediendo por su línea alba) y se abre la fascia transversalis con tijera hasta acceder al espacio retroperitoneal. Se diseca cuidadosamente hasta el espacio de Retzius y se rechaza la vejiga y el peritoneo en sentido cefálico. • Sobre dos paños humedecidos se coloca el separador (Balfour, Judd-Masson o Hryntschak) rechazando en sentido craneal la reflexión peritoneal y los tejidos perivesicales lateralmente y hacia abajo (Fig. 2). • Se colocan dos suturas de referencia en la pared vesical proximales al cuello vesical. Se incide la vejiga con bisturí eléctrico, aspirando su contenido (Fig. 3). Se prolonga la incisión, desgarrando suavemente con los dedos índices. Se coloca entonces un retractor de vejiga de tres ramas, o se elevan las paredes y cúpula vesical para introducir las ramas del separador previamente colocado.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA SUPRAPÚBICA

Figura 1

Figura 2

Figura 3

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• Se debe revisar la vejiga para extraer las litiasis existentes. Se revisa y palpa el cuello vesical y se identifican los meatos ureterales. Se referencian ambos orificios colocando dos catéteres ureterales. • Se incide el epitelio vesical de forma circunferencial alrededor del adenoma protuyente con corriente eléctrica (Fig. 4). Se separa el epitelio del adenoma con tijeras curvas. En este momento se retira el retractor vesical y se horizontaliza la posición de Trendelemburg. • Se inserta el dedo índice en el tercio distal de la uretra prostática por su parte superior pegado al techo de la misma entre ambos lóbulos prostáticos, progresando de forma lenta y usando la punta del dedo como

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una cuña (Fig. 5). Se debe deslizar el dedo suavemente de forma lateral y hacia ambos lados. Posteriormente se debe liberar cada lóbulo lateralmente, continuando por la cara posterior y finalizando en el lóbulo medio. La disección en el ápex debe realizarse sin tracción o eventualmente cortando con tijera (Fig. 6). En pacientes obesos o en disecciones dificultosas, la elevación de la próstata mediante tacto rectal puede ayudar a la disección. En todo momento se debe evitar la perforación de la cápsula con el dedo y se debe progresar de las zonas más fáciles a las más difíciles de disecar. • Una vez extraído el adenoma, se tapona la fosa con una compresa humedecida y tibia durante unos minutos.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA SUPRAPÚBICA

Figura 4

Figura 5

Figura 6

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• Se dan puntos hemostáticos reabsorbibles de ác. poliglicólico (DEXON®) o de poliglactin 910 (VICRYL®) de 2/0, a las cuatro y las ocho del reloj, que incluyan mucosa vesical y un segmento más profundo de cápsula prostática a 1 cm de profundidad y a 1 cm en sentido distal, para que incluyan las arterias prostáticas principales (Fig. 7). Se pueden aplicar también dos puntos anteriores a la 1 y a las 11 del reloj para controlar los vasos prostáticos anteriores. • Si es preciso se debe retrigonizar con puntos reabsorbibles de 3/0 del mismo material. Si se identificara algún punto sangrante en el interior de la fosa tras retirar el taponamiento se debe ligar con puntos hemostáticos de ác. poliglicólico (DEXON®) 3/0. • Se coloca una sonda uretral de triple vía impactando el globo en el cuello vesical. Otros autores también colocan una sonda de cistostomía (tubo de Malecot de 26-28 F) a través de una herida transfixiva en la pared abdominal y vesical (diferente a la incisión inicial) para el lavado repetido. • Se cierra la incisión vesical en dos capas; la submucosa con sutura continua reabsorbible de de ác. poliglicólico (DEXON®) de 5/0 y la muscular-serosa

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con puntos sueltos reabsorbibles similares de 2/0 ó 3/0. El cierre se puede realizar también en una sola capa con una sutura continua interrumpida reabsorbible de 3/0 ó 2/0.

VARIANTES TÉCNICAS • Procedimientos hemostáticos: - Cierre con sutura en bolsa de tabaco del cuello vesical (Malament), que se pasa a través de la mucosa y músculo, y que continua en sentido circular a lo largo de todo el cuello, sacando las agujas (en ambos extremos de la sutura) a través de todo el espesor vesical una vez ambos cabos se cruzan en la línea media. Tras insertar la sonda se anudan ambos cabos previo al cierre vesical. Posteriormente ambos cabos se pasan a través de la piel y se anudan sobre un botón con tensión ligera. La sonda uretral se retira a las 48 horas y la suprapúbica al 5º día (Fig. 8 y 9). - Plicatura capsular: Se aplican dos puntos de material reabsorbible del 0, desde un lado de la cápsula posterior hasta el otro para plegar el tejido, cuando la hemorragia no cesa (Fig. 10).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA SUPRAPÚBICA

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Figura 10

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MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Se coloca un drenaje perivesical y se cierra por planos: Fascia con puntos reabsorbibles (interrumpidos o sutura continua) del 2 de ác. poliglicólico (DEXON®), plano subcutáneo con puntos reabsorbibles del mismo material de 2/0 y piel con agrafes (Figs. 11 y 12).

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • La irrigación continua vesical se retira entre las 12-24h postoperatorias, con el cese de la hematuria. • Se retira el drenaje perivesical entre el 3º-5º día, cuando cese el débito. • La sonda uretral se retira entre el 5º y el 7º día, o a partir del 3º día si se mantiene la cistostomía. • Si se ha colocado cistostomía ésta se retira a partir del 5º día, si previamente se ha retirado la sonda uretral, tras comprobar la ausencia de orina residual o al 2º ó 3º día si se mantiene el catéter uretral. • Los agrafes cutáneos se retiran al 7º día postoperatorio. • Problemas postoperatorios: - Infección de herida: Incidencia menor al 5%. Cura local - Incontinencia urinaria: Complicación infrecuente y consecuencia de la perforación a avulsión parcial capsular, de la uretra o del ápex prostático. Se resuelve con ejercicios perineales y fármacos anticolinérgicos. Si la lesión es más grave, y la incontinencia persiste en el tiempo se debe implantar un esfínter artificial o las nuevas mallas para incontinencia del varón como el sling bulbouretral (INVANCE®).

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- Sangrado postoperatorio: Como primera medida se debe colocar una tracción sobre el balón de la sonda. Si el sangrado persiste copioso, se debe bajo anestesia realizar una cistoscopia con resector y fulgurar las zonas sangrantes si son visualizadas, extrayendo los coágulos. Si no se controla, se debe reabrir la incisión y colocar compresas en la fosa e impactar el globo de la sonda. - Fístula suprapúbica: Requiere recolocación del catéter. - Esclerosis de cuello vesical: Infrecuente. Secundario a una retrasada epitelización del cuello vesical aglandular. Se trata con dilatadores progresivos, resección o incisión transuretral o plastia en Y-V. - Estenosis de uretra: Complicación rara. Se trata mediante dilatación mecánica o incisión endoscópica. - Retención postoperatoria: Se resuelve mediante un catéter 48 horas. Si persiste, se debe realizar una cistoscopia en busca de flaps de tejidos obstructivos o lóbulos residuales. - Orquioepididimitis postoperatoria: Complicación precoz o tardía. Más frecuentes en pacientes con catéter permanente o infecciones urinarias de repetición.

BIBLIOGRAFÍA 1. Stutzman RE. Suprapubic prostatectomy. In Marshall FF and Buchanan B. Textbook of Operative Urology. WB Saunde������� rs Company 1996: 532-536. 2. Weingärtner K et al. Suprapubic prostatectomy. In Hohenfellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R and Fichtner J. Innovaciones en cirugía urológica. Caronte 2000: 1.9-1.16 3. O´Connor VJ. Suprapubic prostatectomy. In Hinman F. Atlas of Urologic Surgery. Interamericana McGraw-Hill 1998: 317-323.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA SUPRAPÚBICA

Figura 11

Figura 12

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PROSTATECTOMÍA RADICAL CLÁSICA DE WALSH PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis tromboembólica: - Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía, un total de 7-10 días - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. • Preparación intestinal: - Dieta pobre en residuos desde una semana antes de la cirugía. - Ayuno de 8 horas previas a la intervención. • Profilaxis antimicrobiana: - Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. - En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.

POSICIÓN DEL PACIENTE • Decúbito supino. • Mesa partida en posición de Trendelenburg 20º y con el ombligo discretamente por encima del ángulo de inflexión. • Sonda de Foley de 18 F hinchando el globo con 30-40 mL para su posterior tracción.

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VÍA DE ACCESO • Cirujano a la izquierda del paciente. • Incisión media infraumbilical extraperitoneal. • Disección roma del espacio retropúbico y rechazo cefálico del paquete peritoneal. • Colocación de un separador de Balfour con su tercera valva reteniendo el balón de la sonda en una posición cefálica.

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Linfadenectomía ileo-obturatriz bilateral: Si el PSA es >10 o el Gleason >7. - Se extiende desde la vena ilíaca externa hasta el nervio obturador y cefálicamente hasta la bifurcación de arterias ilíacas. • Tiempo uretral - Eliminación de la grasa que rodea la próstata, complejo venoso dorsal y fascia endopélvica con una torunda o disectora. - Incisión con bisturí eléctrico paralela a la vejiga de la fascia endopélvica lateralmente a los lig. puboprostáticos y lejos de su inserción en el complejo próstato-vesical (Fig. 1). - División de los lig. puboprostáticos cerca del ápex y bajo tracción prostática mediante una torunda. - Tras identificación de la uretra, ayudados por la sonda de Foley, se perfora el espacio entre el complejo dorsal y la uretra (Fig. 2).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA RADICAL CLÁSICA DE WALSH

Figura 1

Figura 2

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- Mediante una aguja curva y 1-2 puntos de material reabsorbible tipo Ácido poliglicólico o Poliglactin 910 (DEXON® o VICRYL®) de 2/0 y se procede a la ligadura del complejo dorsal. Algunos autores intentan sustituir los ligamentos puboprostáticos anclando el complejo dorsal al pubis para impedir la retracción uretral (Fig. 3). - Sección del complejo dorsal previa separación de la uretra dejando expuesta la unión próstato-uretral. - Sutura proximal del complejo venoso dorsal sobre la próstata para disminuir el sangrado retrógrado. - Se identifican los plexos neurovasculares postero-laterales a la uretra y se diseca ésta separándola del recto y los haces neurovasculares y referenciándola con un vessel-loop (Fig. 4).

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- Tras la separación cefálica de la próstata mediante una torunda (lo que permite la exposición de la cara anterior de la unión uretroprostática se secciona la uretra entre las 9 y las 15 horas de su circunferencia mediante bisturí del número 11 extrayendo la sonda uretral y cortándola entre dos pinzas de referencia. En este momento se aplican hasta 4 puntos de sutura reabsorbible tipo Ácido poliglicólico, Poliglactin 910 (DEXON®, VICRYL®) de 2/0, a las 9, 11, 1 y 3 h de fueraadentro en la uretra anterior y, sin cortar la aguja, se referencian para su posterior utilización. Otros prefieren el uso de un monofilamento con poca capacidad de fricción tipo Glicómero monofilamento (BYOSIN®) (Fig. 5).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA RADICAL CLÁSICA DE WALSH

Figura 3

Figura 4

Figura 5

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- Identificando la cara posterior uretral se pasan otros 3 puntos de sutura reabsorbible tipo Ácido poliglicólico, Poliglactin 910, Glicómero monofilamento (DEXON®, VICRYL ®, BYOSIN®) de 2/0 a las 5, 6, 7 del horario y se secciona la uretra posterior (Fig. 6). - El complejo uretral semiseccionado queda unido a la próstata por haces musculares posteriores del esfínter uretral estriado que se adhieren al ápex prostático y a la fascia de Denonvilliers. Mediante el paso previo de una pinza de McDougal por debajo se seccionan dichos haces en sus márgenes laterales y en su porción central también llamada músculo rectouretralis (Fig. 7).

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• Tiempo prostático - Despegamiento con disección roma del plano entre la próstata, con la fascia de Denonvilliers, y la cara anterior del recto - Mediante una pinza disectora y bisturí se procede a la separación de la fascia pélvica superficial lateral de la cara anterior de la próstata preservando los haces neurovasculares sitos en la porción posterolateral de la glándula prostática excepto en caso de sospecha de afectación tumoral de esta zona en que se procede a su extirpación con garantías oncológicas. - Apertura del espacio entre la fascia de Denonvilliers y el recto en la línea media posterior exponiendo la cara posterior de las vesículas seminales y ligando mediante ligaduras finas o clips metálicos los pedículos laterales que desde los haces neurovasculares se dirigen a la próstata (Fig. 8).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA RADICAL CLÁSICA DE WALSH

Figura 6

Figura 7

Figura 8

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- Identificación del cuello vesical y separación, mediante disección roma o electrocauterio, de la unión próstato vesical. El balón de la sonda es deshinchado y la sonda cerrada con un clamp en sus dos extremos con la próstata en medio. Mediante una suave tracción de la sonda se identifican los haces musculares del cuello seccionando éste bajo visión directa para evitar la lesión de los meatos ureterales en su cara posterior (Fig. 9). - Mediante una pinza de Allis se tracciona y eleva la porción posterior del cuello vesical y se identifican, ligan y seccionan los deferentes en su posición medial, los pedículos laterales restantes y las vesículas seminales lateralmente en su extremo distal por donde penetra su rama arterial (Fig. 10). - Tras el despegamiento de las últimas conexiones tisulares la pieza es totalmente extraída comprobando su integridad y la ausencia de zonas sospechosas de resección incompleta.

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• Tiempo vesical - Para adecuar su tamaño al de la futura anastomosis con la uretra se reconstruye el cuello vesical mediante puntos interrumpidos de sutura reabsorbible tipo Ácido poliglicólico, Poliglactin 910 (DEXON®, VICRYL®) de 2/0 comenzando por su porción posterior y teniendo siempre localizados los meatos. - Una vez confeccionado el nuevo cuello vesical al tamaño del dedo índice se procede a la exteriorización de la mucosa vesical mediante puntos interrumpidos de sutura reabsorbible tipo Ácido poliglicólico, Poliglactin 910 (DEXON®, VICRYL®) de 4/0, de modo que la superficie de anastomosis entre la uretra y el cuello vesical sea exclusivamente mucosa. Este punto es objeto de controversia pues otros autores piensan que contribuiría a un peor sellado de la anastomosis (Fig. 11). - En este momento se comprueban el número de suturas uretrales de las que disponemos y si son insuficientes se procede a dar tantos puntos (de fuera-adentro) como sean necesarios con el apoyo de una torunda que deprime el recto y avanzando la propia sonda vesical (20 F) o una sonda metálica de Béniqué para exteriorizar el muñón uretral.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA RADICAL CLÁSICA DE WALSH

Figura 9

Figura 10

Figura 11

319

- Se avanza la sonda vesical y se comprueba el balón introduciéndola en la vejiga y llenando el balón con 15-20 mL de agua. En este momento se solicita la corrección de la posición de la mesa operatoria eliminando la hiperextensión para facilitar un anudado de las suturas sin tensión (Fig. 12). - Traccionando suavemente de la sonda de Foley con su balón hinchado se procede al anudado de las suturas comenzando por las posteriores, después las laterales y por último las anteriores. - Tras comprobar la ausencia de sangrado se coloca un drenaje en el lecho operatorio y se fija a piel. • Cierre de la incisión - Aproximación de la fascia de los músculos rectos anteriores mediante una sutura continua o interrumpida reabsorbible tipo Ácido poliglicólico, Poliglactin 910, Glicómero monofilamento (DEXON®, VICRYL ®, BYOSIN®), según preferencias. - Cierre del tejido subcutáneo mediante puntos interrumpidos de sutura reabsorbible tipo Ácido poliglicólico, Poliglactin 910 (DEXON®, VICRYL®) de 2/0. - Cierre de la piel mediante agrafes metálicos.

320

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Fluidos hasta que el paciente pueda tolerar líquidos por vía oral. • Mantenimiento del drenaje hasta que su débito sea menor de 50 mL. • Retirada de la sonda vesical a los 14 días. Si hay dudas de la estanqueidad de la anastomosis se realiza previamente una cistografía.

BIBLIOGRAFÍA 1. Walsh PC. Radical prostatectomy for the treatment of localized prostatic carcinoma. Urol Clin North Am 1980; 7:583-91

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA RADICAL CLÁSICA DE WALSH

Figura 12

321

PROSTATECTOMÍA RADICAL TIPO STUDER PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Se programa la cirugía a las 8-12 semanas de la biopsia prostática. • Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. • Preparación intestinal: No se realiza ningún tipo de preparación mecánica intestinal puesto que parece demostrado que empeora los porcentajes de infección de herida, infección intraabdominal o fuga anastomótica. Únicamente: - Dieta pobre en residuos desde una semana antes de la cirugía. - Ayuno de 8 horas previas a la intervención. • Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía limpia-contaminada. - Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y VÍA DE ACCESO • Decúbito supino con las piernas abiertas.

322

• Mesa partida en posición de Trendelenburg 20º y con el ombligo discretamente por encima del ángulo de inflexión. • Cirujano a la izquierda del paciente o situado entre las piernas del paciente. • Incisión media infraumbilical extraperitoneal. • Disección roma del espacio retropúbico y rechazo cefálico del paquete peritoneal. • Colocación de un separador de Balfour con su tercera valva reteniendo el balón de la sonda en una posición cefálica.

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Linfadenectomía ileo-obturatriz bilateral: Igual que en la técnica clásica. (véase cap. Prostatectomía radical de Walsh) • Tiempo uretral - Eliminación de la grasa que rodea la próstata, complejo venoso dorsal y fascia endopélvica con una torunda o disectora. - Incisión con bisturí frío de la fascia endopélvica sobre la cara lateral de la próstata a las 08.00 y 04.00 del horario. - Con una torunda pequeña se rechaza el músculo elevador hacia el recto. - Incisión con bisturí frío de la fascia periprostática sobre la cara lateral de la próstata a las 8 y las 4. Con cuidado se rechaza y separa hacia el recto el haz neurovascular comenzando proximalmente y acabando distalmente (Fig. 1).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA RADICAL TIPO STUDER

Figura 1

323

- Con una pinza curva de Babcock se agrupa todo el complejo dorsal con la fascia periprostática y se pasan, con aguja, dos suturas de Ácido poliglicólico (DEXON) de 2/0 englobando el plexo de Santorini distal y proximalmente. - Corte con tijera fina del complejo de Santorini sobre la mitad inferior prostática y posterior disección hasta uretra dorsal y rabdoesfínter a 2 mm distal al ápex prostático donde se secciona la cara dorsal uretral (Fig. 2). - Se extrae la sonda y con disección roma se aísla la cara posterior de la uretra que se corta tras separarla del recto.

324

• Tiempo de exéresis próstato-seminal - Tras la tracción de la próstata, en sentido cefálico, mediante una torunda (que permite exponer la fascia de Denonvilliers), se ligan con Ácido poliglicólico (DEXON) de 3/0 los vasos comunicantes entre el haz neurovascular y ápex prostático. - Cuanto más alto se seccionan los pedículos craneales laterales más fácil resulta el acceso a las seminales, las cuales se disecan medialmente respetando el haz neurovascular que se sitúa lateral a las vesículas (Fig. 3). - Se identifican los plexos neurovasculares postero-laterales a la uretra y la próstata - Disección roma y fina del cuello vesical en su cara anterior hasta extraer la sonda y completar la disección prostática.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA RADICAL TIPO STUDER

Figura 2

Figura 3

325

• Tiempo de anastomosis vésico-uretral - Identificación de ambos meatos - Reconstrucción en raqueta del cuello vesical hasta quedar con un calibre de 8 mm. No se evierte la mucosa para evitar la prolongación del débito por el drenaje. - Seis suturas uretro-vesicales con Poliglecaprona 25 (MONOCRYL) 2/0 cogiendo poca mucosa (5 mm) y mucha fascia de Denonvillliers (en los puntos inferiores) o complejo dorsal (en los puntos superiores) y anudando en el exterior de la anastomosis (Fig. 4 y 5). - Se introduce una sonda en vejiga hinchando el balón 15 mL y traccionando suavemente de ella se anudan las suturas - Comprobación de la permeabilidad de la sonda y la estanqueidad de la sutura (Fig. 6). - Colocación de un drenaje perianastomótico y cierre de fascia y pared

326

BIBLIOGRAFÍA 1. Kessler TM, Burkhard FC and Studer UE. Nerve-sparing open radical retropubic prostatectomy. Eur Urol 2007; 51:90-97

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA RADICAL TIPO STUDER

Figura 4

Figura 5

Figura 6

327

PROSTATECTOMÍA PERINEAL RADICAL PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. • Profilaxis antimicrobiana: - Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. + Metronidazol (FLAGYL) 500 mg iv que se repiten a las 6 horas. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im. • Preparación intestinal: Dieta pobre en residuos una semana antes de la cirugía y ayuno de 8 horas.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y VIA DE ACCESO • Decúbito supino con el paciente en posición de litotomía extrema o forzada y posición de Trendelemburg o elevación del sacro mediante una cuña grande o elevador almohadillado. Para conseguir la posición forzada se pueden utilizar estribos para la sujeción de los pies protegiendo adecuadamente el extremo proximal de cada

328

peroné (evita la lesión de los nervios peroneos). El periné debe quedar paralelo al suelo, con el escroto separado hacia arriba mediante un campo adhesivo (Fig. 1). • El ano se excluye del campo quirúrgico mediante una compresa empapada en povidona yodada (BETADINE®) e introducida en el recto, cubriéndolo con un paño verde. • Incisión en forma de U invertida comenzando en la línea media perineal con la concavidad dirigida hacia el ano, terminando en la misma línea del orificio anal por ambos lados y equidistante del mismo (Fig. 2).

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Se inserta transuretralmente el retractor curvo de Lowsley hasta la vejiga, traccionando del mismo un ayudante. Este retractor incrementa la maniobrabilidad de la próstata en el campo operatorio. • Incisión de la piel con bisturí de hoja y el tejido subcutáneo con bisturí eléctrico hasta la fascia perineal superficial, disecando la misma con tijera de forma lateral hasta alcanzar ambas fosas isquiorrectales, que se abren mediante disección digital. • Se desliza un dedo entre ambas fosas isquiorrectales hacia delante y hacia arriba exponiendo el tendón central del periné, que se secciona posteriormente (Fig. 3).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA PERINEAL RADICAL

Figura 1

Figura 2

Figura 3

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• Tras la sección del tendón comienzan a verse las fibras blanquecinas longitudinales del recto. Con disección roma y cuidadosa se van separando las fibras musculares del elevador del ano lateralmente hasta alcanzar la base prostática a ambos lados del músculo rectouretral de Henle. • La uretra queda expuesta en la línea media sobre la región del ápex prostático. En este momento se pueden disecar las bandeletas neurovasculares si hay indicación de conservación. • La uretra se diseca y secciona unos 3 cm distal al ápex (Fig. 4). Se cambia el retractor, colocando uno de Young, que permite exponer la cara anterior de la próstata mediante disección roma y a punta de tijera. Esta maniobra permite movilizar el complejo venoso dorsal en dirección craneal y seccionar los ligamentos puboprostáticos. • Una vez expuesta la cara anterior prostática, se diseca el cuello vesical para separarlo de la próstata, y se aplica un punto para referenciar la vejiga ya que ésta se retrae (Fig. 5A y B). • Se incide con bisturí de forma vertical las capas de la fascia de Denonvilliers, disecándola lateralmente y liberando con tijera a las vesículas seminales. Los vértices de las vesículas se seccionan entre clips. Los conductos deferentes son disecados y ligados con clips metálicos. De la misma forma se procede con los pilares prostáticos laterales.

330

• Tras la extracción de la pieza se reconstruye el cuello vesical con la técnica de “raqueta de tenis” desde las 6 a las 12 del horario, con puntos sueltos de 4/0 de ác. poliglicólico (DEXON®) (Fig. 6A). • La anastomosis vésico-uretral se realiza mediante 4-8 puntos de 2/0 de ác. poliglicólico (DEXON®), previo paso de la sonda uretral (Fig. 6B).

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Se coloca un drenaje no aspirativo y se cierra con una sutura de ac. poliglicólico (DEXON®) del 0 por capas.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • El drenaje se retira cuando el débito ha cesado o es inferior a 50 mL y la sonda vesical se retira a partir del 7º día, siempre y cuando el cistograma no muestre extravasación. El entrenamiento perineal (ejercicios de Kegel) se inicia a los 3-4 días postoperatorios.

BIBLIOGRAFÍA 1. Gillitzer R et al. Radical perineal prostatectomy. BJU 2004; 93: 427-455. 2. Paulson DF. La prostatectomía radical perineal. En Hohenfellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R, Fichtner J. Innovaciones en cirugía urológica. Caronte 2000: 1.61-1.66.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA PERINEAL RADICAL

Figura 4

Figura 5A y 5B

Figura 6A y 6B

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PROSTATECTOMÍA PERINEAL SIMPLE PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía contaminada. - Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im. • Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y VIA DE ACCESO • Decúbito supino en posición de litotomía forzada y posición de Trendelemburg o elevación del sacro mediante una cuña grande o elevador almohadillado. Para conseguir la posición forzada se pueden utilizar estribos para la sujeción de los pies protegiendo adecuadamente el extremo proximal de cada peroné (evita la lesión de los nervios peroneos). • El periné debe quedar paralelo al suelo, con el escroto separado hacia arriba mediante un campo adhesivo (Fig. 1). • El ano se excluye del campo mediante una compresa empapada en povidona yodada (BETADINE) introducida en el recto.

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• Incisión en forma de U invertida comenzando en la línea media perineal con la concavidad dirigida hacia el ano, terminando en la misma línea del orificio anal por ambos lados y equidistante del mismo (Fig. 2).

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Se inserta el retractor curvo de Lowsley hasta la vejiga, traccionando del mismo un ayudante. • Incisión de la piel con bisturí de hoja y el tejido subcutáneo con bisturí eléctrico hasta la fascia perineal superficial, disecando la misma con tijera de forma lateral hasta alcanzar ambas fosas isquiorrectales que se abren mediante disección digital. • Se desliza un dedo entre ambas fosas isquiorrectales hacia delante y hacia arriba exponiendo el tendón central del periné, que se secciona a continuación (Fig. 3). • Tras la sección del tendón comienzan a verse las fibras blanquecinas longitudinales del recto. Con disección roma y cuidadosa se van separando las fibras musculares del elevador del ano lateralmente hasta alcanzar el músculo rectouretral de Henle. La tracción del retractor de Lowsley permite desplazar la próstata hacia la incisión facilitando la identificación del ápice. • Se secciona con tijera el músculo rectouretral en su inserción a nivel del recto (Fig. 4), colocándose a continuación un separador posterior almohadi-

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA PERINEAL SIMPLE

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

333

llado para descender el recto, y dos laterales, quedando expuesta la próstata cubierta por la fascia de Denonvilliers. • Se incide con bisturí de forma vertical las capas de la fascia de Denonvilliers, disecándola lateralmente y preservando los paquetes vásculo-nerviosos hasta exponer la cápsula prostática (Fig. 5). • Se realiza una incisión en U invertida sobre la cápsula quirúrgica, con su extremo superior al nivel del veru-montanum (Fig. 6). La incisión se extiende en profundidad hasta el plano de disección del adenoma.

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• Se procede a la disección lateral con instrumento romo de los planos laterales del adenoma y digitalmente a nivel del ápex (Fig. 7). Se retiran los separadores laterales y posteriores así como el retractor y se diseca el adenoma. Se corta la pared dorsal de la uretra con tijera a nivel del ápice para liberarlo terminando de disecar el adenoma traccionando de él con pinzas de lóbulo y mediante sección con tijera de las fibras cervicales (Fig. 8). En esta fase se debe sujetar el cuello vesical con pinzas de Allis y fulgurar o ligar todos los vasos sangrantes.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA PERINEAL SIMPLE

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

335

• Se deben dar dos puntos hemostáticos en ocho de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin 910 (VICRYL®) del 0 que abarquen la capa mucosa y muscular vesical, uno a las 4 y otro a las 8 horas de la circunferencia cervical (Fig. 9). Posteriormente ambos cabos se pasan a través de los laterales de la cápsula prostática, anudándolos (Fig. 10). Se puede descender el labio posterior del cuello vesical mediante un punto

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que fije dicho labio a la cara posterior capsular con el mismo tipo de sutura, siempre antes de la anudación de los puntos hemostáticos anteriormente descritos. • Se introduce una sonda en vejiga, con el globo en el interior de la misma de calibre 20 o 22 F. Se cierra la cápsula con una sutura continua de ac. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin 910 (VICRYL®) del 0 (Fig. 11).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA PERINEAL SIMPLE

Figura 9

Figura 10

Figura 11

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MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Se coloca un drenaje en el lecho quirúrgico. • Se cierra la herida mediante una sutura subcutánea con puntos de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin 910 (VICRYL®) del 0 y la piel con agrafes (Fig. 12).

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • El drenaje se retira al 3º-4º día, cuando el débito ha cesado. • La sonda vesical se retira al 7º día, siempre y cuando la hematuria haya cedido. • Los agrafes cutáneos se retiran el 7º día postoperatorio. • Problemas postoperatorios: - Sangrado postoperatorio: Como primera maniobra se llena lo máximo posible el balón de la sonda, y si no cede se coloca una tracción sobre el balón de la sonda. Si el sangrado persiste copioso, se debe bajo anestesia realizar una cistoscopia con resector y fulgurar las zonas sangrantes, extrayendo los coágulos. Si no se controla, se debe reabrir la incisión, colocar compresas en la fosa e impactar el globo de la sonda. - Perforación rectal: Si se advierte durante la cirugía debe realizarse dilatación del esfínter anal y cierre del defecto en dos planos con material reabsorbible. La sonda se mantendrá más días y se utilizará una cobertura antibiótica. Si se manifiesta como una fístula fecal, la revisión quirúrgica con colostomía de descarga es necesaria.

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- Esclerosis de cuello vesical: Secundario a una retrasada epitelización del cuello vesical aglandular. Se trata con dilatadores progresivos, resección o incisión transuretral o plastia en Y-V. - Estenosis de uretra: Complicación rara. Se trata mediante dilatación mecánica, incisión endoscópica o uretroplastia en función de sus características. - Incontinencia urinaria: En lesiones esfinterianas leves, se resuelve con ejercicios perineales y fármacos anticolinérgicos. Si la lesión es más grave, y la incontinencia persiste en el tiempo se debe implantar un esfínter artificial o las nuevas mallas para incontinencia del varón como el sling bulbouretral (INVANCE®) - Retención postoperatoria: Se resuelve mediante un catéter 48 horas. Si persiste, se debe realizar una cistoscopia en busca de flaps de tejido obstructivos o lóbulos residuales.

BIBLIOGRAFÍA 1. Carlton CE. Perineal prostatectomy. ��� In Hincan F. Atlas of Urologic Surgery. (II ��������� Ed). W.B. Saunders Company 1998: 446-450 2. Paulson DF. La prostatectomía radical perineal. En Innovaciones en cirugía urológica. Hohenfellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R, Fichtner J. Caronte 2000: 1.61-1.66.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA PERINEAL SIMPLE

Figura 12

339

PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA EXTRAPERITONEAL Indicada en el cáncer de próstata localizado. Sus únicas contraindicaciones son las del riesgo anestésico. Una RTU previa no contraindica la laparoscopia. Se describe a continuación detalladamente la técnica extraperitoneal.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días. - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. • Preparación intestinal: No se realiza. Únicamente: Dieta pobre en residuos 1 semana antes de la cirugía y ayuno de 8 horas previas a la intervención. • Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía limpia-contaminada. - Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h.

POSICIÓN • Decúbito supino con brazos pegados al cuerpo y piernas abiertas 50º para permitir fácil acceso al periné y al pene. Mesa en posición de Trendelemburg 10º (Fig. 1). No son necesarios los 30º de la técnica intraperitoneal.

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• Cirujano e instrumentista a la izquierda del paciente, primer ayudante a la derecha y segundo ayudante (portador de la óptica) en la cabeza del enfermo. Torre de laparoscopia (monitor, fuente de luz, cámara e insuflador) entre las piernas. • Se coloca sonda de Foley 18 Ch hinchando el globo con 30-40 mL para su posterior tracción. Vaciado vesical completo. • Preparación del instrumental: de 5 mm (tijeras, pinzas bipolares, pinzas de agarre con dientes, pinzas de agarre fenestradas, portaagujas, clipadora, aspirador-irrigador y sellador de vasos ULTRACISION® o LIGASURE®), de 10/12 mm (óptica de 0º, clipadora, bolsa extractora).

VÍA DE ACCESO • Incisión transversal infraumbilical de 15 mm en el lado derecho de la línea media, sección de la fascia anterior del recto y separación de las fibras musculares. Ampliación roma con los dedos del espacio sobre la fascia posterior del recto (ausente por debajo de la línea arqueada) e introducción de un trócar de balón que se insufla bajo control visual directo (Fig. 2). • Retirada del trócar de balón y colocación de 2 puntos de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) del 0 en la fascia. Introducción de un trócar de Hasson de 10/12 mm y fijación con las suturas. Insuflación con CO2 hasta 12 mmHg.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA EXTRAPERITONEAL

Figura 1

Figura 2

341

• Colocación del resto de trócares bajo visión directa: trócar de 5 mm 2 dedos a la izquierda y 2 dedos inferior al trócar óptico; trócar de 5 mm 3 dedos medial a la espina ilíaca anterosuperior derecha; trócar de 5 mm pararrectal derecho en la línea que une los 2 trócares anteriores; trócar de 12 mm 3 dedos medial a la espina ilíaca anterosuperior izquierda (Fig. 3).

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Exposión de la cara anterior de la próstata: Se limpia la grasa anterior y lateral a la próstata y cuello vesical para exponer el complejo venoso dorsal en la línea media y la fascia endopélvica a los lados. • Linfadenectomía ileo-obturatriz bilateral: Sólo indicada si el PSA es >10 o el Gleason >7. Se extiende desde la vena ilíaca externa hasta el nervio obturador y cefálicamente hasta la salida de la ilíaca interna. Se divide el paquete ganglionar mediante clips metálicos y se envían las muestras para estudio por congelación. Si hay afectación ganglionar no se continúa la cirugía. • Ligadura del complejo venoso dorsal: En la técnica clásica se abre la fascia endopélvica en ambos lados y se separan las fibras del elevador del ano en dirección lateral. Se seccionan los ligamentos puboprostáticos, se coagula la vena dorsal superficial situada entre ambos y se liga el complejo venoso con DEXON®/VICRYL® del 0 mientras el ayudante retrae la próstata proximalmente (Fig. 4A). En la técnica modificada para intentar mejorar la continencia, se incide mínimamente la fascia endopélvica a cada lado y se liga el complejo por debajo de los ligamentos puboprostáticos que no se seccionan (Fig. 4B).

342

• Apertura del cuello vesical: - Identificación del cuello vesical mediante tracción de la sonda o buscando la punta de una sonda metálica de Beniqué introducida retrógradamente. - Separación del plano graso que hay sobre el cuello y de las fibras musculares del hemicuello vesical anterior (entre las 10 y las 16 h) coagulando cuidadosamente con pinzas bipolares hasta definir bien la uretra (Fig. 5). - Sección del labio anterior de la uretra, extracción de la sonda y tracción de la misma hacia el espacio retropúbico. - Para separar el hemicuello vesical posterior de la próstata hay que identificar bien el plano correcto comenzando lateralmente y acercándose a la línea media. Si se sigue un plano más anterior existe el riesgo de introducirse entre la zona periférica y la transicional de la próstata. Si se sigue un plano más posterior se puede lesionar el trígono vesical. - Se secciona el labio posterior de la uretra y se completa la separación de las fibras del hemicuello posterior. - La disección del hemicuello posterior lleva a la exposición de la hoja anterior de la fascia de Denonvilliers. Su apertura expone la salida de las vesículas seminales a los lados y las ampollas deferenciales en el centro (Fig. 6).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA EXTRAPERITONEAL

Figura 4

Figura 3

Figura 5

Figura 6

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• Disección de las vesículas seminales y los conductos deferentes: - Cada deferente se diseca lateralmente unos 4 cm y se secciona. Las seminales se disecan también lateralmente y se colocan clips o se coagulan con bipolar las ramas perforantes accesorias y la arteria principal en el extremo de la vesícula (Fig. 7). A este nivel debe evitarse la coagulación monopolar si se quieren preservar las estructuras neurovasculares. - Una vez liberado completamente el complejo vesículo-deferencial se tracciona cefálicamente de los deferentes para exponer la hoja posterior de la fascia de Denonvilliers. Se incide en ella horizontalmente 1 cm por debajo de la raíz de las seminales. Al abrir aparece la grasa prerrectal en el centro y los pedículos y bandeletas a cada lado (Fig. 8).

344

• Disección de los pedículos laterales: - Se separa la superficie posterior de la próstata de la grasa prerrectal en la línea media hasta casi el ápex prostático y a cada lado se exponen las bandeletas en toda su longitud. En esta disección hay que cuidar de no lesionar el recto. - Mientras se tira del complejo vesículo-deferencial hacia un lado se secciona el pedículo contralateral iniciando en el ángulo de fijación de la seminal y siguiendo el plano entre la hoja visceral de la fascia endopélvica y la cápsula prostática. Se avanza caudalmente con clips, bipolar o LIGASURE®/ULTRACISION® pero no con monopolar (Fig. 9). - Si no se van a conservar las bandeletas la disección es más lateral y sí se puede utilizar coagulación monopolar.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA EXTRAPERITONEAL

Figura 7

Figura 8

Figura 9

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• Sección del complejo venoso dorsal y de la uretra: - Sección con tijeras del complejo venoso y de la fascia preprostática por debajo de la ligadura, hasta exponer la cara anterior de la uretra. Se debe evitar el cauterio monopolar para no dañar el esfínter y las bandeletas neuro-vasculares. - Disección lateral de la uretra a ambos lados y sección de los pilares del ápex prostático (las bandeletas van más lateralmente). Esta maniobra termina de separar la uretra de las bandeletas neuro-vasculares (Fig. 10). - Sección de la uretra y de la hoja posterior de la fascia de Denonvilliers justo por debajo del ápex prostático (Fig. 11).

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- Introducción de una bolsa extractora por el trócar de 12 mm, colocación de la pieza en la bolsa y ubicación de la bolsa en la gotiera parietocólica izquierda hasta su extracción al final de la cirugía. • Anastomosis uretro-vesical: - Se dan 9 puntos interrumpidos de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 2/0 empezando a las 8 h y siguiendo un sentido antihorario (Fig. 12). Los puntos se dan fuera-dentro en el cuello y dentrofuera en la uretra. Al finalizar la cara posterior se coloca una sonda 18 Ch y se finaliza la cara anterior. Si el cuello queda amplio se reconstruye a las 12 h antes de suturar a las 11 y la 1 h. Se comprueba la estanqueidad llenando la vejiga con 200 cc de SF.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA EXTRAPERITONEAL

Figura 10

Figura 11

Figura 12

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- Algunos autores prefieren una sutura continua comenzando a las 3 h y siguiendo el sentido horario (Fig. 13). Otros utilizan la single-knot anastomosis popularizada por Van-Velthoven que utiliza 2 hebras de 15 cm cada una con su aguja, anudadas en el extremo viudo. La sutura empieza pasando las 2 agujas fuera-dentro en el cuello vesical a las 6 h y después se asciende por la derecha con una aguja y por la izquierda con la otra hasta anudar a las 12 h (Fig. 14).

VARIANTES TÉCNICAS • Técnica intraperitoneal: Trócar de Hasson de 10/12 mm colocado mediante minilaparotomía transversal de 2 cm infraumbilical, conexión del insuflador y creación del neumoperitoneo. Alternativamente puede usarse la aguja de Veress o un trócar óptico (VISIPORT®). Una vez en la cavidad peritoneal se practica una incisión transversal del peritoneo en la pared abdominal anterior entre las dos arterias umbilicales, seccionando el uraco en la línea media. Se va abriendo el espacio de Retzius y se exponen el cuello vesical, la próstata y la fascia endopélvica. Despúes se prosigue igual que en la técnica extraperitoneal. • Disección inicial de las vesículas seminales: Se accede como en la técnica intraperitoneal pero lo primero que se hace es la disección del complejo vesículo-deferencial a través de una incisión horizontal en el fondo de saco de Douglas en la parte superior de la superficie peritoneal anterior. Después se prosigue igual que en la técnica intraperitoneal estándar. • Técnica intrafascial: Incisión longitudinal bilateral de la fascia periprostá-

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tica. Disección intrafascial de los pedículos laterales desde el cuello hasta el ápex. Ligadura del complejo dorsal por debajo de los puboprostáticos que no se seccionan.

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Drenaje 20 Ch en el espacio de Retzius. • Extracción de la bolsa con la pieza quirúrgica ampliando ligeramente la incisión del trócar de 12 mm. • C ierre de esta última incisión en 2 capas, el peritoneo y la fascia con DEXON®/VICRYL® del 0 y la piel con agrafes metálicos. Cierre de la incisión para el trócar de Hasson también en 2 capas. El resto de incisiones de 5 mm sólo con agrafes.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Retirada del drenaje cuando el débito sea escaso. • Al 5º día se realiza una cistografía retrógrada y si no hay fuga se retira la sonda y ALTA.

BIBLIOGRAFÍA 1. Stolzenburg JU et al. Prostatectomía radical extraperitoneal laparoscópica: evolución en el tiempo y resultados actualizados. Actas Urol Esp 2006; 30 (6): 556-566. 2. Stolzenburg JU et al. Intrafascial nervesparing endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy. Eur Urol 2007; doi: 10.1016/ j.eururo.2007.11.047. 3 Piéchaud T et al. Laparoscopic radical prostatectomy: extraperitoneal approach. Epublication: WeBSurg.com, 2006 Feb;6(2). Disponible en: http://www.websurg.com/ ref/doi-ot02en327.htm.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA EXTRAPERITONEAL

Figuras 13

Figuras 14

349

EXÉRESIS DE CARÚNCULA URETRAL La carúncula es un prolapso de la mucosa uretral que se produce sobre todo en mujeres postmenopáusicas. La intervención se indica cuando es sintomática (dificultad o escozor miccional, sangrado al roce, hematuria). Es importante el diagnóstico diferencial con patología neoplásica.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA • No precisa de profilaxis antimicrobiana. • Lavado vaginal con povidona iodada (BETADINE®) la noche previa y la mañana de la intervención.

POSICIÓN Y VÍA DE ACCESO • Posición: Litotomía. • Vía de acceso: Preparación de campo operatorio vaginal con aislamiento de la zona perianal. • Infiltración con anestesia local: Puede utilizarse lidocaína (XILONIBSA®/LIDOCAÍNA BRAUN®) o mepivacaína (SCANDINIBSA®/MEPIVACAÍNA BRAUN®) al 1-2%. Se infiltra el tejido periuretral a las 3, 6, 9 y 12 h (Fig. 1).

352

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Se dan 3 puntos de referencia de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 2/0 en la mucosa uretral prolapsada a ambos lados y en el centro (Fig. 2). • Incisión con el corte del bisturí eléctrico o con bisturí frío (hoja del nº 11) en la mucosa del labio dorsal de la carúncula desde las 3 a las 9 h cerca de la transición con el epitelio vaginal pero dejando un pequeño margen de 2 mm para poder dar puntos mucosa-mucosa (Fig. 3).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

EXÉRESIS DE CARÚNCULA URETRAL

Figura 1

Figura 2

Figura 3

353

• Se comienza una incisión transversal en el labio ventral desde las 9 h hasta las 3 h a nivel de la base de la carúncula (Fig. 4). • Antes de finalizar la incisión se van dando puntos de poliglactin (VICRYL RAPIDE®) o ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) de 4/0 desde el borde proximal de la mucosa hasta el borde distal (Fig. 5). • Con la corriente de corte del bisturí eléctrico se va avanzando la incisión transversal y la resección de la carúncula mientras se tira de los 3 puntos de referencia dados al comienzo de la intervención. Conviene utilizar lo menos posible la corriente de coagulación para evitar estenosis de uretra. • A medida que va quedando borde libre de la mucosa se completa la sutura con VICRYL RAPIDE®/SAFIL QUICK® de 4/0 (Fig. 6).

354

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Finalizada la resección y la sutura se envía la carúncula a Anatomía Patológica para descartar patología neoplásica. • Sonda uretral 24 Ch.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Deambulación y ALTA inmediatas. • Revisión y retirada del catéter uretral a las 24 h. • Se informa de que no hay que retirar los puntos.

BIBLIOGRAFÍA 1. Mebust WK. Excision of Urethral caruncle and urethral prolapse. In Hinman F. Atlas of urologic surgery. 2ºed. WB Saunders Company 1998: 252-253.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

EXÉRESIS DE CARÚNCULA URETRAL

Figura 4

Figura 5

Figura 6 355

CIRUGÍA DEL DIVERTÍCULO URETRAL EN LA MUJER Pueden ser congénitos, pero lo más frecuente es que sean adquiridos por abscesificación de una glándula periuretral que se abre a la luz uretral. La cirugía se indica si el divertículo es sintomático o de tamaño significativo. En caso de abscesificación se debe tratar primero con antibióticos y si no se resuelve se drena vía transvaginal. La diverticulectomía se realiza en un segundo tiempo.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. • Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h. • Lavado con povidona iodada (BETADINE VAGINAL®) la noche previa y la mañana de la intervención. • Rasurado de área genital.

356

POSICIÓN, MANIOBRAS PRELIMINARES Y VÍA DE ACCESO • Posición: Litotomía. • Maniobras preliminares: - Preparación del campo operatorio vaginal con aislamiento de la zona perianal, apertura de los labios mayores con 2 puntos de seda (SEDA®/MERSILK®) del 0 y valva lastrada en pared vaginal posterior. También puede utilizarse el anillo retractor de Scott. - Cistouretroscopia para confirmar el orificio del divertículo. - Colocación de un catéter uretral 14 Ch. • Vía de acceso: - Infiltración con suero fisiológico en pared vaginal anterior. - Incisión en “U” invertida alrededor del divertículo (Fig. 1): se va disecando el colgajo siempre muy pegado a la pared vaginal para no penetrar en la fascia periuretral (hay que conservarla para que constituya el 2º plano de sutura). - Apertura transversal de la fascia periuretral sobre el divertículo (Fig. 2). La fascia se va separando con tijeras por encima y por debajo del divertículo para ir exponiéndolo sin abrirlo. - Se colocan suturas de tracción en los bordes superior e inferior de la fascia periuretral (Fig. 3).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

CIRUGÍA DEL DIVERTÍCULO URETRAL EN LA MUJER

Figura 1

Figura 2

Figura 3 357

TÉCNICA QUIRÚRGICA (SUTURA EN 3 PLANOS SIN SUPERPOSICIÓN) • Disección del cuello del divertículo: Disección de los bordes del divertículo hasta definir bien su cuello. Si hay dificultades para identificarlo se coloca una sonda pediátrica mediante uretroscopia para permitir su palpación vía vaginal (Fig. 4). • Escisión del divertículo: Se incluye el cuello e incluso la pared uretral adyacente. En divertículos multiloculares hay que asegurarse de la completa resección de todas las cavidades y cuellos para evitar recurrencias. • Cierre en 3 planos sin superposición (Fig. 5): - 1º plano uretral: cierre en sentido longitudinal con sutura continua de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 4/0 asegurándose de incluir todo el espesor de la pared uretral y de que sea absolutamente estanca. - 2º plano fascial: cierre en sentido transversal con sutura continua de DEXON®/VICRYL® de 3/0 sin dejar espacios muertos entre la uretra y la fascia periuretral. - 3º plano vaginal: cierre de la incisión en “U” con sutura continua de DEXON®/VICRYL® de 2/0. • Maniobras finales: Se deja una compresa vaginal con povidona iodada (BETADINE VAGINAL®) que se retira a las 24 h.

358

• En caso de divertículos recurrentes o si hay fibrosis importante por antecedente de radioterapia o cirugías previas o la fascia periuretral es débil o ausente, está indicada la interposición de un colgajo de Martius (grasa del labio mayor) entre la uretra y la pared vaginal. Para levantar el colgajo se hace una incisión cutánea paralela a uno de los labios mayores, se diseca la grasa, se moviliza de forma que cubra la uretra y se fija con puntos sueltos de DEXON®/ VICRYL® de 2/0 (Fig. 6). • En caso de incontinencia de esfuerzo asociada se desaconseja colocar un cabestrillo en el mismo acto quirúrgico y se pospone 3 meses después de la cirugía del divertículo. Una suspensión con aguja de Raz sí puede realizarse en el mismo acto.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Inicio de tolerancia a las 6 h de la cirugía y deambulación precoz. • A los 10 días se retira la sonda previo relleno vesical de contraste y se hace una cistouretrografía miccional. Si no hay fuga se retira definitivamente el catéter uretral y se controla que el residuo postmiccional sea menor de 100 cc. Si hay fuga (50% de los casos) se recoloca la sonda vesical y se repite la cistouretrografía a los 10 días.

BIBLIOGRAFÍA 1. Carey JM et al. Female urethral diverticulum. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 369-375.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

CIRUGÍA DEL DIVERTÍCULO URETRAL EN LA MUJER

Figura 4

Figura 5

Figura 6 359

FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y POSICIÓN (véase cap. Procedimiento TVT).

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Preliminares: Colocación de una sonda uretral, separador auto-estático de Scott y valva vaginal lastrada de Auvard. • Introducción de sonda de Foley de 8-10 F en el orificio fistuloso. - Proporciona tracción y exposición adecuada del orificio. Es una maniobra opcional. • Inyección de 50 mL de suero fisiológico frío en la pared vaginal anterior alrededor de la fístula. - Tiene un doble propósito: Facilitar la disección y mejorar la hemostasia.

360

• Incisión de la pared vaginal en J invertida con la porción convexa circunscribiendo el orificio (Fig. 1). - Disección de ambos colgajos dejando el anillo de pared vaginal intacto alrededor de la fístula (Fig. 2). • Cierre del orificio fistuloso. - Mediante suturas interrumpidas reabsorbibles de 2/0 multifilamento Ácido poliglicólico o Poliglactin 910 (VICRYL, DEXON) o Glicómero monofilamento (BYOSIN) se unen los bordes de la fístula englobando vejiga y la pared vaginal que rodea el orificio. - Tras abarcar todo el trayecto fistuloso se retira el catéter y se anudan los hilos (Fig. 3).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL

Figura 1

Figura 2

Figura 3

361

- Una segunda capa de suturas reabsorbibles con puntos sueltos se añade a la primera con el objeto de invaginar la primera línea e incluye la fascia perivesical y la musculatura vesical (Fig. 4). • Resección del colgajo anterior. - Mediante tijera de Metzenbaum se reseca el colgajo anterior (Fig. 5). • Comprobación de la estanqueidad de las suturas - Se llena la vejiga con 300 mL de fisiológico con ½ ampolla de Azul de metileno observando la fuga por el orificio. - En caso necesario se refuerzan las suturas previas. • Avance del colgajo posterior - El colgajo posterior (o inferior) se rota y asciende hasta sobrepasar y cubrir el orificio suturado con tejido sano. - Sutura del colgajo de pared vaginal con puntos continuos multifilamento tipo Ácido poliglicólico o Poliglactin 910 (VICRYL, DEXON) o Glicómero monofilamento (BYOSIN) sin superponer las líneas de sutura para reforzar más la estanqueidad del cierre (Fig. 6).

362

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Compresa vaginal empapada en Povidona Iodada (BETADINE).

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • A las 24 h de la cirugía se retira la compresa vaginal. • A las 48 horas alta, recomendando abstinencia sexual y ausencia de ejercicio durante 8 semanas. • Antibioterapia oral mientras permanezca la sonda vesical. • A los 14 días: Cistografía retrógrada para comprobar la ausencia de fístula. Si es normal se retira la sonda uretral.

BIBLIOGRAFÍA 1. Raz S. Vesicovaginal fistulas. ������������� En Raz S. Atlas of Transvaginal Surgery. WB Saunders 1992: 141-166. 2. Querleu D. Lesiones viscerales. En Cosson M, Querleu D, Dargent D. Cirugía ginecológica por vía vaginal. Panamericana 2005: 189-194.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL

Figura 4

Figura 5

Figura 6 363

HISTERECTOMÍA VAGINAL • Contraindicada cuando el tamaño uterino es superior a 10 cm o en casos de endometriosis, inflamación pélvica aguda, neoplasia uterina u ovárica.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y POSICIÓN (véase cap. Procedimiento TVT)

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Preliminares: Colocación de sonda uretral, separador auto-estático de Scott y valva vaginal lastrada de Auvard. • Desarrollo del plano de disección entre el cuello uterino, la vejiga y el recto. - Tracción del cérvix uterino mediante pinzas de Museux o bien un tenaculum de Lahey. - De modo opcional se realiza una infiltración pericervical con 50 mL de fisiológico para facilitar la posterior disección y minimizar el sangrado (Fig. 1). - Incisión circular pericervical con bisturí eléctrico. - Disección roma con tijera de Metzembaum entre la fascia perivesi-

364

cal y el cuello uterino colocando un separador de ángulo recto de Heaney para proteger la vejiga y llegar hasta el fondo de saco peritoneal anterior. - Disección roma con tijera de Metzenbaum entre la fascia perirectal y el cuello uterino colocando un separador de ángulo recto de Heaney para proteger el recto y disecar el fondo de saco peritoneal posterior (Douglas) (Fig. 2 y 3). • Sujeción, división y ligadura de los ligamentos sacrouterinos y cardinales. - Mediante una disectora de ángulo recto se disecan, a dos centímetros laterales del cuello del útero (entre las 8-10 y las 2-4 zonas del horario), los ligamentos cardinales y sacrouterinos. - Sujeción con pinzas de Phaneuf o de Faure y sección con bisturí eléctrico. - Sutura en 8 o con puntos de Heaney con puntos reabsorbibles del tipo Poliglactin 910 (VICRYL) del 0. Los extremos de los hilos se fijan al separador de anillo de Scott (Fig. 4 ).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

HISTERECTOMÍA VAGINAL

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

365

• Sujeción, división y ligadura de las arterias uterinas. - Mediante una disectora de ángulo recto se disecan las arterias uterinas lateralmente al cuello del útero y a unos 2 cm de los ligamentos sacrouterinos y cardinales. Se sujetan, suturan y referencian como en el paso anterior. - La colocación del clamp debe realizarse junto al útero para evitar la lesión ureteral. (Fig. 5) • Sujeción, división y ligadura del ligamento ancho. - Con el dedo índice el cirujano luxa en fondo uterino quedando el útero sólo anclado por ambos lados por el ligamento ancho compuesto por ligamento redondo, trompa y ligamento uteroovárico. Tras ello se sujetan, suturan y referencian como en el paso anterior. - Si se tuvieran que extirpar los anexos se realiza a continuación su inspección y exéresis (Fig. 6). • Cierre peritoneal - Dos suturas circulares en bolsa de tabaco de tipo Poliglactin 910 (VICRYL) de 2/0 comenzando por los ligamentos cardinales y sacrouterinos de un lado, fascia prerectal, lig. contralaterales, lig. ancho, fascia prevesical y lig. ancho contralateral. - Las suturas del parametrio y de los complejos cardinal-sacrouterinos se aproximan en la línea media. - Cierre de pared vaginal: Con Poliglactin 910 (VICRYL ) de 2/0.

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MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Compresa vaginal empapada en Povidona iodada (BETADINE)

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • La compresa vaginal se puede retirar a las 24 h de la cirugía. • La sonda uretral se retira a las 24 h salvo que se hayan realizado otras cirugías vaginales concomitantes.

BIBLIOGRAFÍA 1. Raz S. Vaginal prolapse. En Raz S. Atlas of transvaginal surgery. WB Saunders 1992: 103-140. 2. Cosson M, Querleu D, Dargent D. Histerectomía vaginal. En Cosson M, Querleu D, Dargent D. Cirugía ginecológica por vía vaginal. Panamericana 2005: 23-36.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

HISTERECTOMÍA VAGINAL

Figura 5

Figura 6 367

COLPOSUSPENSIONES ABDOMINALES: BURCH • La mayoría de las técnicas abdominales descritas son una variación de la técnica de Marshall-Marchetti-Kranz (MMK). • Actualmente cuando se efectúa una técnica abdominal abierta se suele hacer una técnica de Burch.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía limpia-contaminada. - Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h o 240 mg dosis única.

POSICIÓN Y VÍA DE ACCESO • Decúbito supino • Posición de Trendelenburg con 20º • Miembros inferiores separados 45º para permitir que uno de los ayudantes pueda colaborar levantando la cara anterior de la vagina con sus dedos o una torunda. • Preliminares. Colocación de sonda vesical 20 Ch, • Pincelación con Povidona iodada (BETADINE) de la porción hipogástrica (de ombligo a pubis).

368

• Cirujano a la izquierda de la paciente • Laparotomía media infraumbilical o bien incisión de Pfännestiel (Fig. 1).

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Incisión de la fascia anterior de los rectos para permitir su exposición. • Disección con tijera de Metzenbaum hasta separar los vientres musculares de los rectos en la línea media retrayéndolos lateralmente y exponiendo el espacio perivesical. • Se diseca la vejiga separándola del peritoneo para evitar su apertura con las maniobras de aislamiento de la vejiga. • Se coloca un separador de Balfour o de Gosset u otro de tipo autoestático que permita una correcta exposición de la vejiga. • En caso de dificultad de localización de la vejiga se llena de agua a través de la sonda vesical. • Mediante disección roma (disectora o torunda) se libera el espacio de Retzius identificando la uretra, el balón de la sonda y el ligamento de Cooper por encima de la línea ileopectínea (Fig. 2). • Con los dedos del ayudante en la vagina se levanta la fascia endopélvica a ambos lados de la uretra identificando ésta y la unión uretro-vesical (Fig. 3).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

COLPOSUSPENSIONES ABDOMINALES: BURCH

Figura 1

Figura 2

Figura 3 369

• C olocación de 3 puntos del 0-1 de material no reabsorbible -Poliéster monofilamento ((MIRAFIL) o Polipropileno monofilamento (PROLENE)- parauretrales, a través de la fascia endopélvica, profundos, pero sin atravesar epitelio vaginal, a 2 cm de la uretra y separados entre sí 0.5 cm longitudinalmente hasta el ligamento de Cooper ipsilateral. El último par de puntos se colocan laterales a la unión uretro-vesical en cada lado (Fig. 4) • Las suturas se anudan con el ayudante elevando la vagina hasta contactar con la pared del pubis. Se comienza con las más distales y de modo bilateral y se va retrocediendo hasta las más proximales (Fig. 5). • El procedimiento inicial de MMK anudaba estas suturas al periostio y fibrocartílago de la sínfisis pero complicaciones tales como la osteítis del pubis aconsejaron un cambio de emplazamiento de las suturas. • L a técnica de Grangel combina el MMK y el Burch dado que los puntos distales se anudan al periostio (para evitar el desgarro provocado por la excesiva tensión que comporta llevar estos puntos tan distales al Cooper, y los restantes se llevan al ligamento de Cooper fabricando una hamaca parauretral que contiene la hipermovilidad uretral. (Fig. 6)

370

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • E n casos complicados puede estar indicada la realización de una cistoscopia que descarte una excesiva angulación de la uretra y confirme la permeabilidad de los meatos ureterales. • Colocación de un drenaje tipo Penrose en el espacio de Retzius.

• Cierre fascial mediante sutura continua o interrumpida de glicómero monofilamento (BYOSIN) del nº 1-2.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • La sonda uretral se retira a las 3-5 días.

BIBLIOGRAFÍA 1. Stoffel JT et al. Retropubic surgery for stress urinary incontinence. En Urol Clin o North Am 2002, 29:585-96. 2. Moreno J et al. Técnicas quirúrgicas abdominales. En Moreno J. Atlas de Incontinencia Urinaria y Suelo Pélvico. IMC 2007:499-513.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

COLPOSUSPENSIONES ABDOMINALES: BURCH

Figura 4

Figura 5

Figura 6 371

PROCEDIMIENTO TVT PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Preparación intestinal: No se realiza ningún tipo de preparación mecánica intestinal puesto que parece demostrado que empeora los porcentajes de infección de herida, infección intraabdominal o fuga anastomótica. Únicamente: - Dieta pobre en residuos desde una semana antes de la cirugía. - Ayuno de 8 horas previas a la intervención. • Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - En los procedimientos vaginales inferiores a 30 minutos sólo es necesaria la deambulación precoz. - Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía 7-10 días en cirugías más largas - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. • Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía contaminada. - Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv dosis única + Metronidazol (FLAGYL) 500 mg iv que se repite a las 6 horas. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.

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POSICIÓN DE LA PACIENTE • Litotomía forzada con las piernas flexionadas (60º) sobre el abdomen. • Una inclinación tipo Trendelenburg desplaza el paquete intestinal lejos del pubis excepto si hay adherencias. • Protección y almohadillado de partes blandas de miembros inferiores para evitar problemas compresivos.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO • Colocación de una sonda de Foley y vaciado de la vejiga. • El introito vaginal, vagina y la región suprapúbica se pincelan con Povidona yodada (BETADINE). • A nivel suprapúbico, en el borde superior del hueso púbico se marcan los puntos de salida de la agujas separados 4 cm y se hacen dos pequeñas incisiones con una lanceta del número 11 (Fig. 1). • Algunos cirujanos encuentran útil la hidrodistensión mediante fisiológico inyectado a nivel de cara anterior de la vagina en la zona de disección para facilitar su despegamiento de la vejiga y para mejorar la hemostasia. • A 1 cm del meato uretral se hace una incisión longitudinal de 1 cm y sus extremos se traccionan con 2 Allis (Fig. 2). • Disección parauretral en ambos laterales mediante tijeras finas de Metzenbaum hasta que permita pasar las agujas.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROCEDIMIENTO TVT

Figura 1

Figura 2

373

• Se extrae la sonda vesical y por su canal de drenaje se introduce la guía de catéter rígida de acero inoxidable. Se recoloca la sonda y, con la guía, se empuja la sonda hacia el lado opuesto al que vamos a realizar el paso de la aguja. • Utilizando el índice situado en la pared vaginal anterior se sostiene el empujador en la palma de la mano mientras se introduce la aguja por cada una de las incisiones parauretrales y, dirigiendo la punta, se avanza rozando la cara posterior del pubis y buscando las incisiones suprapúbicas (Fig. 3). • Tras el paso bilateral de las agujas se retira la guía de la sonda. • Una vez realizada la maniobra en cada lado se desenrosca el introductor dejando las agujas a nivel suprapúbico. • Tras ello se tracciona de ambos extremos de la cintilla de Polipropileno colocándola sin tensión debajo de la uretra media, sin elevarla y sin acercarse al cuello de la vejiga. • En este momento se procede a la cistoscopia para comprobar la ausencia de perforación vesical o uretral. Si ésta existiera se retira la aguja implicada y se recoloca de nuevo. • Se ajusta la tracción de la cintilla interponiendo una tijera de Metzenbaum entre la uretra y la cinta para lograr una ausencia de tensión que cumpla con su definición original (TVT: tension-free vaginal tape) (Fig. 4).

374

• Cuando la situación conseguida parece la óptima se tracciona retirando, con pinzas de mosquito, los recubrimientos plásticos de la cintilla hasta dejarla en su posición final (Fig. 5). • Los brazos de la malla se cortan a nivel de la piel suprapúbica que se sutura con Poliglactin 910 (VICRYL RAPID). • La vagina se cierra con sutura continua de Ácido poliglicólico o Poliglactin 910 (DEXON o VICRYL) de 2/0 (Fig. 6). • Se efectúa un taponamiento vaginal con una compresa empapada en solución antiséptica de Povidona yodada (BETADINE) que se retirará, junto con la sonda vesical, al día siguiente.

BIBLIOGRAFÍA 1. Ulmsten U and Petros P: Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand Urol Nephrol 1995; 29:7582. 2. Ulmstem U, Hemriksson L, and Johnson P: An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. J Int Urogynecol 1996; 7:81-86.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROCEDIMIENTO TVT

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6 375

PROCEDIMIENTO TVT-O PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Preparación intestinal: Véase tema de TVT • Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - Deambulación precoz. Es protección suficiente cuando el tiempo de cirugía vaginal es menor a 30 minutos. • Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía contaminada. - Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv dosis única + Metronidazol (FLAGYL) 500 mg iv que se repite a las 6 horas. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.

POSICIÓN DE LA PACIENTE • Litotomía forzada con las piernas flexionadas (110º) sobre el abdomen. • Protección y almohadillado de partes blandas de miembros inferiores para evitar problemas compresivos.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO • Colocación de una sonda de Foley y vaciado de la vejiga. Aunque algunos cirujanos prefieren no poner sonda.

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• El introito vaginal, vagina y pliegues inguinales se pincelan con povidona yodada (BETADINE). • A nivel del clítoris y a 2 cm laterales al pliegue inguinal se marcan los puntos de salida de la agujas (Fig. 1). • Algunos cirujanos encuentran útil la hidrodistensión mediante fisiológico inyectado a nivel de cara anterior de la vagina en la zona de disección para facilitar su despegamiento de la vejiga y para mejorar la hemostasia. • A 1 cm del meato uretral se hace una incisión longitudinal de 1 cm y sus extremos se traccionan con 2 Allis (Fig. 2). • Disección parauretral subepitelial vaginal en ambos laterales mediante tijeras finas de Metzembaum. • La disección roma se continúa orientada en un ángulo de 45º y ligeramente ascendente hasta encontrar la unión entre el cuerpo y la rama inferior del pubis que forman el pilar medial del agujero obturador en cada lado a unos 5 cm de la incisión inicial (Fig. 3). • Una vez la punta de las tijeras toca el hueso se dirige ligeramente hacia el interior perforando la membrana obturatriz. Se nota la perforación como una disminución súbita de la resistencia a la disección. • Comenzando por uno de los lados se inserta la guía metálica en el tracto previamente diseccionado hasta encontrar el agujero en la membrana obturatriz.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROCEDIMIENTO TVT-O

Figura 1

Figura 2

Figura 3 377

• Se desliza la aguja helicoidal correspondiente a ese lado por la ranura de la guía metálica hasta encontrar la abertura en la membrana obturatriz. En ese momento se retira la guía y se avanza la punta de la aguja con un movimiento de rotación mientras que el mango de la aguja cambia de su posición inicial a 45º respecto de la vertical a quedar en una posición completamente vertical cuando la punta de la aguja perfora la piel en el lugar previsto (Fig. 4). • Cuando las agujas sobrepasan la piel se sujeta, con un clamp, el tubo plástico que la envuelve y se retira la aguja metálica helicoidal con un suave movimiento rotacional reverso dejando sólo el tubo de plástico. • Tras ello se tracciona del tubo hasta que aparece la cintilla de Polipropileno por la incisión de la piel. • Comprobando que la cinta no está rotada se repiten las mismas maniobras en el lado contralateral (Fig. 5). • Se traccionan los extremos de la cintilla interponiendo una tijera de Metzembaum entre la uretra y la cinta para lograr una ausencia de tensión que cumpla su definición original (TVT-O: tension-free vaginal tape) (Fig. 6).

378

• Cuando la situación conseguida parece óptima se cortan los tubos en su inserción con la cinta y tras traccionar con pinzas de mosquito de los recubrimientos plásticos de la cintilla se retiran éstos dejando la cintilla en su posición final. • L a cistoscopia no se suele realizar aunque queda a criterio del cirujano. • La cintilla se corta a nivel de la piel en cada incisión inguinal y se sutura la piel con un punto de Poliglactin 910 (VICRYL RAPID). • La incisión vaginal se cierra meticulosamente con una sutura continua de Ácido poliglicólico o Poliglactin 910 (DEXON o VICRYL)de 2/0. • S e efectúa un taponamiento vaginal con una compresa empapada en solución antiséptica de Povidona yodada (BETADINE) que se retirará, junto con la sonda vesical, al día siguiente.

BIBLIOGRAFÍA 1. De Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinente: Transobturator Vaginal Tape InsideOut. Eur Urol 2003; 44:724-30.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROCEDIMIENTO TVT-O

Figura 4

Figura 5

Figura 6 379

PROCEDIMIENTO TOT PREPARACIÓN PREOPERATORIA

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

• Preparación intestinal: Sólo recomendable si se asocia a otra cirugía reconstructiva del suelo pélvico dada la posibilidad de lesión intestinal. (véase cap. de Procedimiento TVT )

• Colocación de una sonda de Foley y vaciado de la vejiga. Aunque algunos cirujanos prefieren no poner sonda.

• Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - Deambulación precoz. • Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía contaminada. - Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv dosis única + Metronidazol (FLAGYL) 500 mg iv que se repite a las 6 horas. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.

POSICIÓN DE LA PACIENTE • L itotomía forzada con las piernas flexionadas (110º) sobre el abdomen. • Protección y almohadillado de partes blandas de miembros inferiores para evitar problemas compresivos.

380

• E l introito vaginal, vagina y los pliegues inguinales se pincelan con Povidona yodada (BETADINE). • Algunos cirujanos encuentran útil la hidrodistensión mediante fisiológico inyectado a nivel de cara anterior de la vagina en la zona de disección para facilitar su despegamiento de la vejiga y para mejorar la hemostasia. • A 1 cm del meato uretral se hace una incisión longitudinal o transversal de 2 cm y sus extremos se traccionan con 2 Allis (Fig. 1). • Disección parauretral sub-epitelial en ambos laterales mediante tijeras finas de Metzenbaum orientadas en un ángulo de 45º y ligeramente ascendente hasta encontrar la unión entre el cuerpo y la rama inferior del pubis que forman el pilar medial del agujero obturador en cada lado a unos 5 cm de la incisión inicial (Fig. 2). • A nivel del clítoris y a 2 cm laterales al pliegue inguinal se palpa el ángulo del agujero obturador, por donde introduciremos las agujas, realizando sendas incisiones de 5 mm (Fig. 3).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROCEDIMIENTO TOT

Figura 1

Figura 2

Figura 3

381

• Se introduce el índice hasta colocarlo detrás del agujero obturador para que sirva de guía de seguridad para el paso de las agujas y, comenzando por uno de los lados, se introduce la aguja por la incisión de piel a nivel del agujero obturador teniendo como guía el índice en la cara interna del mismo y se desliza la aguja helicoidal, correspondiente a ese lado, hasta que, apoyándose en el índice, se extrae por la incisión vaginal (Fig. 4). • A continuación se acopla el conector que precede a la malla hasta que produzca un chasquido y realizando el movimiento inverso se extrae la cintilla de Polipropileno por la incisión de la piel. • Comprobando que la cinta no está rotada se repiten las mismas maniobras en el lado contralateral (Fig 5). • Se traccionan los extremos de la cintilla interponiendo una tijera de Metzenbaum entre la uretra y la cinta para lograr una ausencia de tensión (Fig 6). • Cuando la tensión conseguida parece óptima se cortan transversalmente los extremos de la cinta y con pinzas de mosquito se tracciona de los recubrimientos plásticos retirándolos y dejando la cintilla en su posición final.

382

• La cistoscopia para verificar la eyaculación meatal o la indemnidad de la uretra y la vejiga no se suele realizar aunque queda a criterio del cirujano. • La cintilla se corta a nivel de la piel en cada incisión inguinal y se sutura la piel con un punto de Poliglactin 910 (VICRYL RAPID) o con adhesivos tisulares como el Cianoacrilato (HISTOACRYL). • La incisión vaginal se cierra meticulosamente con una sutura continua de Ácido poliglicólico o Poliglactin 910 (DEXON o VICRYL) de 2/0. • Se efectúa un taponamiento vaginal con una compresa empapada en solución antiséptica de Povidona yodada (BETADINE) que se retirará, junto con la sonda vesical, al día siguiente.

BIBLIOGRAFÍA 1. Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 2001; 11:1306-13.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PROCEDIMIENTO TOT

Figura 4

Figura 5

Figura 6 383

REPARACIÓN DE CISTOCELE PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y POSICIÓN (Véase cap. Procedimiento TVT).

TÉCNICA QUIRÚRGICA • P reliminares: Colocación de sonda uretral, separador auto-estático de Scott y valva vaginal lastrada de Auvard. • Desarrollo del plano de disección entre la vagina y la vejiga. - Tracción de la pared vaginalvesical mediante pinzas de Allis para exponer correctamente el prolapso. - Opcionalmente se realiza una infiltración subepitelial vaginal con 50 mL de fisiológico para facilitar la posterior disección entre los planos vesical y vaginal y minimizar el sangrado. - Incisión, con bisturí frío, transversal (cerca del cuello uterino) o longitudinal (desde el cuello vesical al cervix). Aunque la disección es más sencilla con la incisión longitudinal, ésta conlleva más riesgo de extrusión en caso de colocar un malla dado que existe más superficie de contacto entre ésta y la cicatriz. - Disección roma con tijera de Metzenbaum en el espacio vesicovaginal (entre los planos vaginal y vesical) traccionando con pinzas de Allis de la porción vaginal que

384

se va liberando y progresando lateralmente hacia la fascia pubocervical teniendo cuidado en no penetrar en la vejiga (Fig. 1). - Esta maniobra expone la fascia pubocervical (laterales de la incisión) e identifica los lig. cardinales (Fig. 2). - En este momento se separan los ligamentos uretro-vesicopélvicos del arco tendíneo de los elevadores para tener acceso al espacio retropúbico o bien al espacio obturador. • Reducción del prolapso vesical central. - Mediante una torunda se deprime la porción central del cistocele. - Se pasan a ambos lados suturas helicoidales de Poliglactin 910 (VICRYL) 2/0 englobando la pared vaginal sin el epitelio, los lig. uretropélvicos y la fascia pubocervical hasta los lig. cardinales, corrigiendo el defecto lateral. - Se pasan 4-6 suturas de Poliglactin 910 (VICRYL) 2/0 de un extremo a otro de la fascia pubocervical desde el cuello a la base vesical aproximando, sin excesiva tensión, sus bordes mediales corrigiendo así el defecto central. - En la base vesical se hace lo mismo con los ligamentos cardinales cubriendo el defecto central (Fig. 3).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

REPARACIÓN DE CISTOCELE

Figura 1

Figura 2

Figura 3 385

• Refuerzo con mallas. - Recientemente se ha introducido el uso de mallas, especialmente las de Polipropileno (PROLENE, GYNEMESH), para reforzar esta cirugía proporcionando un soporte añadido a las suturas pubocervicales. - Un procedimiento consiste en recortar una malla de un tamaño aproximado a la distancia entre ambas fascias pubocervicales o del obturador interno y solapar aquella por encima de las suturas previas asegurándola mediante puntos interrumpidos reabsorbibles Poliglactin 910 (VICRYL) 3/0 a la fascia pubocervical (Fig. 4). • Refuerzo con mallas transobturatrices para impedir el prolapso de la cúpula vaginal. - Implica el paso de mallas sintéticas a través de la fascia endopélvica abierta y su posterior anclaje trans-obturador. Los sistemas más extendidos en el mercado son PERIGEE y PROLIFT. - La descripción exacta de estos procedimientos excede la intención de este capítulo pero, en resumen, consisten en el paso de los brazos de la malla, mediante agujas especialmente diseñadas, a través de los agujeros obturadores. Los brazos anteriores atraviesan los músculos elevadores a 1 cm del arco del pubis y los posteriores el ligamento sacro-espinoso a 2 cm de la espina ciática de cada

386

lado (Fig. 5). El extremo de los brazos se exterioriza a través de la piel que cubre los agujeros obturadores, los anteriores en el extremo supero-medial y los posteriores a 1 cm lateral y 2 cm inferior de la salida de los anteriores (Fig. 6). El cuerpo central de la malla se fija a la fascia prevesical con un punto distal y otro proximal recortándola para ajustarla al tamaño del defecto. • Cierre de pared vaginal: Con Poliglactin 910 (VICRYL) 2/0 y sin recortar la vagina para no provocar estenosis.

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • En casos complicados puede estar indicada la realización de una cistoscopia. • Compresa vaginal empapada en Povidona yodada (BETADINE).

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • La compresa vaginal se puede retirar a las 24-36 h de la cirugía. • La sonda uretral se retira a las 24-36 h.

BIBLIOGRAFÍA 1. Cosson M et al. Histerectomía vaginal. En Cosson M, Querleu D, Dargent D. Cirugía ginecológica por vía vaginal. Panamericana 2005:23-36. 2. Raz S. Vaginal prolapse. En Atlas of transvaginal surgery.WB Saunders 1992:66-77.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

REPARACIÓN DE CISTOCELE

Figura 4

Figura 5

Figura 6 387

REPARACIÓN DE RECTOCELE PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y POSICIÓN (Véase cap Procedimiento TVT) • Se añade específicamente la colocación intrarrectal de una compresa empapada en Povidona yodada (BETADINE) que delimite el recto durante toda la cirugía.

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Preliminares. Colocación de sonda uretral y separador auto-estático de Scott. • Desarrollo del plano de disección entre la vagina y el recto. - Tracción del margen posterior del introito mediante 2 pinzas de Allis a las 5 y 7 posiciones horarias. - Infiltración subepitelial vaginal con 50 mL de suero fisiológico para facilitar la posterior disección entre los planos rectal y vaginal y minimizar el sangrado. - Con una tijera de Mayo se recorta un colgajo triangular de la unión mucocutánea entre ambas Allis (Fig. 1).

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- Disección roma con tijera de Metzenbaum en el espacio rectovaginal (entre los planos vaginal y rectal) traccionando con pinzas de Allis de la porción vaginal exponiendo la fascia prerectal debilitada y cuando la disección se completa se escinde un triángulo de epitelio vaginal de base posterior (Fig. 2). • Reparación del defecto de pared posterior. - Mediante una torunda se deprime la porción central del rectocele. - Mediante una sutura continua de Ác. Poliglicólico o Poliglactin 910 (DEXON , VICRYL) de 2/0, que comienza en el ápex del rectocele, se van incorporando el borde del epitelio vaginal y una generosa porción de la fascia prerectal que se aproxima en la línea media cubriendo el defecto e incluyendo los músculos elevadores en el tercio distal de la sutura (Fig. 3).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

REPARACIÓN DE RECTOCELE

Figura 1

Figura 2

Figura 3

389

- La laxitud perineal se corrige mediante 3 puntos de Poliglactin 910 (VICRYL) de 2/0 que aproximan los músculos pubococcígeos (Fig. 4). - Los m. transversos del periné y bulbocavernoso se aproximan reconfigurando el tendón central del periné. • Refuerzo con mallas. - Recientemente se ha introducido el uso de mallas, especialmente las de Polipropileno, para reforzar esta cirugía de manera que proporcione un soporte añadido a las suturas de la fascia prerectal solapando aquella por encima de las suturas previas y asegurándola con puntos sueltos de Poliglactin 910 (VICRYL) de 3/0 a la fascia prerectal. • Refuerzo con mallas transobturatrices para corregir el prolapso añadido de la cúpula vaginal. - Implica el paso de mallas sintéticas por debajo de los músculos elevadores y su anclaje en los ligamentos sacro-espinosos de cada lado. Los sistemas más extendidos en el mercado son APOGEE y PROLIFT. - La descripción exacta de estos procedimientos excede la intención de este capítulo pero, en resumen, consisten en la disección roma de los espacios pararectales hasta contactar con los ligamentos sacroespinosos en cada lado. Protegiendo el recto mediante una valva y con el índice sobre el ligamento sacroespinoso de cada lado se procede

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al paso de las agujas que portan los extremos de la malla. Para ello se introducen éstas a ambos lados del ano (3 cm lateral y 3 cm inferior) haciéndolas progresar hasta su salida en los ligamentos sacroespinosos de cada lado que tendremos localizados con los dedos de la otra mano (Fig. 5). - El cuerpo central de la malla se extiende cubriendo el defecto central por debajo del epitelio vaginal y tabique rectovaginal y se fija con dos puntos a ambos lados del ápex vaginal (Fig. 6). • Cierre de pared vaginal: Con Poliglactin 910 (VICRYL) de 2/0 y sutura continua.

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Extracción de la compresa rectal y comprobación de la integridad del recto así como de que la tensión que los brazos de la malla ejercen sobre el recto es la correcta. • En casos complicados puede estar indicada la realización de una cistoscopia. • Compresa vaginal empapada en Povidona yodada (BETADINE)

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • La compresa vaginal se puede retirar a las 24-48 h de la cirugía. • La sonda uretral se retira a las 24-48 h.

BIBLIOGRAFÍA 1. Raz S. Vaginal prolapse. En Raz S. Atlas of transvaginal surgery. WB Saunders 1992:103-139.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

REPARACIÓN DE RECTOCELE

Figura 4

Figura 5

Figura 6

391

URETROTOMÍA INTERNA (SACHSE) Indicada en estenosis cortas ( 1-2 cm que requiera colgajo/injerto se evita la reparación primaria por riesgo de contaminación o desvitalización. Se marsupializa la uretra, se deja un catéter suprapúbico y se repara en un 2º tiempo a los 3-6 m (véanse caps. Uretroplastias peneanas con colgajo de piel del pene, Uretroplastias peneanas con injerto de mucosa bucal).

TRAUMATISMOS DE URETRA POSTERIOR En las roturas parciales de uretra posterior el manejo es conservador con catéter suprapúbico 4 semanas seguido de uretrografía: en estenosis cortas se realiza una uretrotomía interna (véase cap. Uretrotomía interna) y en largas una uretroplastia anastomótica bulbo-prostática (véase cap. Uretroplastias anastomóticas). En las roturas completas de uretra posterior hay 5 opciones: • Realineamiento primario abierto inmediato: Indicado si hay lesión asociada de cuello vesical, vagina o recto. Consiste en la evacuación del hematoma, exploración quirúrgica, reparación de lesiones asociadas y realineación uretral sobre una sonda. Se debe evitar la tracción enérgica con la sonda o con suturas de tracción para no lesionar el esfínter interno (cuello vesical). No se realiza uretroplastia inmediata por la pobre identificación de estructuras y elevadas tasas de impotencia/incontinencia. • Realineamiento primario endoscópico diferido: Se deja un catéter suprapúbico y a los 10-14 días, si el paciente está es432

table y puede colocarse en litotomía, se realiza un abordaje endoscópico transuretral y suprapúbico (Fig. 4) para pasar un catéter ureteral 4-5 Ch (véase la vía combinada en el cap. Uretrotomía interna). Sobre el catéter se introduce una sonda con la punta cortada y abundante lubricante en su luz. Ventajas: evita la uretroplastia tardía en 1/3 de los pacientes, en el resto la facilita o permite una uretrotomía interna. Desventajas: más tasa de impotencia/incontinencia que en la uretroplastia tardía. • Uretroplastia primaria diferida: Se deja un catéter suprapúbico y a los 1014 días se practica evacuación del hematoma y uretroplastia anastomótica (véase cap. Uretroplastias anastomóticas). Es probablemente la mejor opción en mujeres. Puede hacerse en varones con gran separación de los cabos uretrales, siempre que estén estables y se puedan colocar en litotomía. • Uretroplastia tardía: Catéter suprapúbico y a los 3-6 m uretroplastia anastomótica bulbo-prostática (véase cap. Uretroplastias anastomóticas). Es el gold standard en varones (menor tasa de impotencia/incontinencia) como primera técnica y tras fallo de otras (Fig. 5). En defectos >8 cm, si hay fístulas o espongiofibrosis en la uretra anterior es preferible una reparación en dos tiempos (Fig. 6) con injerto de mucosa bucal o de piel mallada (véase cap. Uretroplastias bulbares con injerto de mucosa bucal). • Uretrotomía interna tardía: Sólo útil en estenosis ciegas muy cortas, de lo contrario la reestenosis es casi segura. Véase la vía combinada para estenosis ciegas en el cap. Uretrotomía interna.

BIBLIOGRAFÍA 1. Lynch D et al. Guidelines on Urological Trauma. En: European Association of Urology Guidelines. 2007: 39-63.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

CIRUGÍA DEL TRAUMATISMO URETRAL

Figura 4

Figura 5

Figura 6 433

ESFÍNTER ARTIFICIAL AMS-800 (I): IMPLANTACIÓN EN LA URETRA BULBAR • Elementos: El esfínter AMS-800 consta de 3 elementos conectados por tubos de silicona por donde fluye un material de contraste isoosmótico que permite evaluar radiológicamente la función y la localización de los componentes. 1) Manguito (Fig. 1A): en varones se pone en uretra bulbar (la mayoría) o cuello vesical, en mujeres en cuello vesical. 2) Bomba (Fig. 1B): se acciona desde el escroto en el varón y desde el labio mayor en la mujer. 3) Reservorio o balón regulador de la presión (Fig. 1C): se coloca a nivel abdominal suprapúbico. • Funcionamiento: Cuando el paciente presiona la bomba el líquido sale del manguito y va al reservorio permitiendo la micción (Fig. 2). Espontáneamente el líquido vuelve al manguito a los 2-4 minutos, restaurando la continencia (Fig. 3). • Desactivación del sistema: En la bomba hay un botón de desactivación (Fig. 1D) que si se acciona impide que el líquido vuelva al manguito. La desactivación sólo debe hacerse después de haber vaciado el manguito y una vez se ha dejado que entre un poco de líquido en la bomba (para facilitar la activación ulterior). Con una presión fuerte en la parte compresible de la bomba, el botón de desactivación salta y el sistema se reactiva. 434

PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Preparación antes del ingreso: 10 días antes de la operación se debe evitar sonda vesical, colector de orina, pinza peneana o maniobras endoscópicas. El paciente debe utilizar pañales desechables con frecuentes cambios, secándose al aire libre en decúbito. El urocultivo debe ser negativo, y si es positivo hay que dar antibiótico desde 1 semana antes de la intervención. • Profilaxis antimicrobiana: - Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la cirugía repitiendo la dosis a las 24 h. - Vancomicina (DIATRACIN®) 500 mg iv antes de la cirugía repitiendo la dosis a las 8 h. • Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%). - Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días. - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz.

POSICIÓN, PREPARACIÓN DEL CAMPO QUIRÚRGICO Y DE LOS COMPONENTES DEL ESFÍNTER • Posición: En varones litotomía para inserción en uretral bulbar y decúbito supino con abducción de ambas piernas para inserción en cuello vesical. En mujeres litotomía baja con campos vaginal y suprapúbico para inserción en cuello vesical.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

ESFÍNTER ARTIFICIAL (I): IMPLANTACIÓN EN LA URETRA BULBAR

Figura 1

Figura 2

Figura 3

435

• Preparación del campo quirúrgico: Rasurado del pubis, escroto y periné. Lavado profuso del campo con cepillo quirúrgico y povidona iodada (BETADINE®) de toda la zona. Paño adhesivo cubriendo el área perianal para evitar contaminación fecal. Sonda vesical 16 Ch. • Preparación del esfínter: La bomba y el reservorio se preparan en una mesa estéril fuera del campo quirúrgico donde se dejan hasta su implantación. Para manejar los tubos no se debe utilizar nunca instrumental cortante o con dientes y cuando se utilizan pinzas mosquito como clamps hay que proteger sus ramas y ocluir el tubo siempre con 1 solo click. - Preparación de la bomba: se purga con fluido isotónico (suero fisiológico o si se prefiere solución de contraste isotónica) sumergiendo los 2 tubos en el fluido mientras la bomba se sostiene a 45 º con el tubo negro arriba y se acciona repetidamente el mecanismo. Se coloca una pinza mosquito protegida (1 solo click) en cada tubo a 4-5 cm del extremo y se guarda sumergida en solución isotónica (la silicona es semipermeable y puede entrar aire si no se sumerge). - Preparación del reservorio: se conecta el tubo a una jeringa de 50 cc precargada con 25 cc de fluido isotónico mediante una aguja roma 15G. Manteniendo la jeringa boca abajo, se aspira para vaciar el aire del reservorio y se inyectan 20 cc de fluido isotónico. Una vez purgado completamente y sin burbujas se ocluye con una pinza mosquito (1 solo click) y se sumerge el reservorio en fluido isotónico. 436

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Colocación del manguito: - Incisión media perineal de 45 cm desde la raíz del escroto hasta 2-3 cm del margen del ano (Fig. 4). - Sección del músculo bulbo-cavernoso en el rafe medio y exposición de la cara ventral de la uretra. - Colocación de un separador autostático. - Disección de la uretra bulbar circunferencialmente hasta separarla de los cuerpos cavernosos en una longitud de 2 cm (Fig. 5). En caso de lesión uretral durante la disección se debe reparar la uretra y desplazar la ubicación del manguito. - Se coloca el medidor alrededor de la uretra para determinar el tamaño del manguito. El más usado en uretra bulbar del varón adulto es el de 4,5 cm (hay 12 medidas entre 4 y 11 cm). Una vez elegido se purga con fluido isotónico. - Si la bomba se va a colocar a la izquierda del paciente, se pasa la lengüeta del manguito desde la derecha a la izquierda del paciente (Fig. 6) y se ajusta el manguito alrededor de la uretra. - Presurización del manguito: se retira la sonda vesical, se añaden 2 cc de solución isotónica al balón (ya tenía 20 cc) y se conecta directamente al manguito; cuando las presiones se equilibran y el manguito ocluye la uretra, se clampan los tubos (1 solo click), se desconectan, y se evacúa el balón aspirando su contenido; la diferencia

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

ESFÍNTER ARTIFICIAL (I): IMPLANTACIÓN EN LA URETRA BULBAR

Figura 4

Figura 5

Figura 6

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entre 22 y el volumen evacuado es el volumen que será transferido al manguito (normalmente entre 0,5 y 2 cc); cuando se implante el balón con sus 20 cc de base, habrá que añadirle el volumen que acabamos de calcular. - Se introduce de nuevo la sonda, el manguito se evacúa y se pinzan los tubos conectores (1 solo click). • Colocación del reservorio: - Pequeña incisión inguinal izquierda (si la bomba va a la izquierda) oblicua. - Apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor, disociación de fibras de los músculos oblicuos y transverso, apertura de la fascia transversalis y acceso al espacio laterovesical donde se crea de forma roma una pequeña cavidad para alojar el balón. - Antes de colocar el balón, con unas pinzas largas se crea un túnel subcutáneo desde la incisión inguinal hasta la perineal y se pasa el tubo del manguito a la incisión inguinal (Fig. 7).

438

- El reservorio más usado es el de 61-70 cm de agua, pero puede escogerse el de 51-60 en casos de radiación o cirugía uretral previa para reducir el riesgo de erosión uretral. Se coloca el balón en el espacio creado (Fig. 8) y el tubo se saca por una contraincisión en la fascia del oblicuo mayor. Una vez purgado y sin burbujas se rellena con 20 cc más el volumen de presurización calculado anteriormente (0,5-2 cc) y se ocluye con una pinza mosquito protegida (1 solo click). • Colocación de la bomba: - Desde la incisión inguinal se crea con los dedos otro túnel subcutáneo hasta el fondo del hemiescroto homolateral. - Por este trayecto se desciende la bomba purgada con sus dos tubos pinzados (Fig. 9). Cuando queda en su ubicación definitiva, con el botón de desactivación fácilmente palpable, se fija a la piel con una pinza de Babcock.

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ESFÍNTER ARTIFICIAL (I): IMPLANTACIÓN EN LA URETRA BULBAR

Figura 7

Figura 8

Figura 9 439

• Conexión de los componentes: - Se desplazan las pinzas mosquito que ocluyen los tubos (1 solo click) y se cortan los segmentos de tubo sobrantes. - Existen dos tipos de conectores, los suture-tie connectors que se ajustan con una sutura en cada tubo (Fig. 10A) y los quick-connectors (Fig. 10B) que se ajustan con la ayuda de unas pinzas especiales denominadas quickconnect assembly tool. La conexión del tubo del manguito con el tubo de la bomba se realiza mediante una pieza en ángulo recto para evitar acodaduras. Se debe irrigar los cabos y realizar la conexión bajo irrigación continua con la solución isoosmótica para evitar que entre aire (Fig. 11). - La conexión del tubo del balón con el de la bomba se hace con un conector recto (Fig. 12). - Se retiran las pinzas mosquito de los tubos y se verifica que en los tubos no hay curvas demasiado pronunciadas. • Desactivación del sistema: Se acciona la bomba para vaciar el manguito, se espera un poco a que se rellene la bomba (para facilitar la ulterior activación) y se presiona el botón de desactivación.

VARIANTE TÉCNICA Todo el procedimiento se puede realizar a través de una única incisión transversal a nivel escrotal alto. A través de esta incisión se accede primero a la uretra bulbar para colocar el manguito. El reservorio se coloca a continuación localizando con el dedo el orificio inguinal externo y a través de éste creando un defecto en la fascia transversalis para acceder al espacio prevesical del mismo modo que se hace en las prótesis de pene en el abordaje penoescrotal (véase cap. Implante de prótesis peneanas I: hidráulicas de 3 componentes). La colocación de la bomba y las conexiones se hacen igual que en la técnica con doble incisión. 440

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Sonda vesical 16 Ch. • Revisión de la hemostasia. • No se dejan drenajes. • Cierre de la incisión inguinal: aponeurosis del oblicuo mayor con puntos interrumpidos de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) del 0, subcutáneo con DEXON®/VICRYL® de 2/0 y piel con agrafes metálicos. • Cierre de la incisión perineal: aproximación de los músculos bulbo-cavernosos y fascia de Colles con puntos sueltos de DEXON®/VICRYL® del 0, subcutáneo con DEXON®/VICRYL® de 2/0 y piel con agrafes metálicos.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Inicio de tolerancia oral a las 6 h de la intervención. • Retirada de la sonda vesical a las 24 h. • Activación del esfínter 4-6 semanas después, explicando bien al paciente el funcionamiento. Se le entrega una tarjeta donde se indica que es portador de un esfínter artificial y que todo sondaje debe realizarse en un centro especializado. Se le aconseja tener las uñas cortas para no erosionarse la piel al accionar la bomba.

BIBLIOGRAFÍA 1. American Medical Systems. Operating room manual: AMS 800 Urinary Control System. Disponible en: http://www.americanmedicalsystems.com/DAM_public/5081.pdf. 2. Smith III JJ et al. Artificial Urinary Sphincter for incontinence. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. ����������������������������������� Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 414-421. 3. Desgrandchamps F et al. Esfínter artificial de continencia: técnica quirúrgica. En Lenoble M, Horay P. Encyclopédie Médico-Chirurgicale: Urología. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier 2002: E-41-350.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

ESFÍNTER ARTIFICIAL (I): IMPLANTACIÓN EN LA URETRA BULBAR

Figura 10

Figura 11

Figura 12 441

ESFÍNTER ARTIFICIAL AMS-800 (II): IMPLANTACIÓN EN EL CUELLO VESICAL Para el funcionamiento del esfínter, preparación preoparatoria, posición, preparación del campo quirúrgico y componentes del esfínter, maniobras finales y cuidados postoperatorios véase cap. Esfínter artificial AMS-800 (I): Implantación en la uretra bulbar.

IMPLANTACIÓN EN EL CUELLO VESICAL DEL VARÓN Indicada en varones con lesión traumática de uretra o incontinencia de origen neurológico en que se prevea cateterismo intermitente (menor riesgo de erosión uretral que si se coloca en uretra bulbar). • Colocación del manguito: - Incisión media infraumbilical extraperitoneal, exposición de las caras anterior y laterales de la vejiga, y apertura de la fascia endopélvica a ambos lados de la próstata (Fig. 1). - Disección del cuello vesical creando un plano entre la cara posterior del cuello vesical y vesículas seminales, localizada por el balón de la sonda vesical, y la cara anterior del recto. La altura de esta disección debe ser de 2 cm y se debe ir siempre por debajo de la desembocadura de los uréteres. - Si la disección es muy difícil se puede abrir la cara anterior de la vejiga para guiar el paso de un disector por debajo del cuello vesical. También se puede intro442

ducir un dedo en el recto para evitar lesión rectal. Si hay lesión rectal se realiza sutura primaria con ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 2/0 y se suspende la colocación del esfínter. - Se llena la vejiga con suero coloreado con azul de metileno. Si hay fuga por lesión vesical se sutura con DEXON®/VICRYL® de 2/0 y se prosigue con la implatación del manguito. - Se retira la sonda uretral y se mide el perímetro del cuello vesical (Fig. 2). En el varón se emplean manguitos de entre 8 y 11 cm. Su colocación y presurización se realiza del mismo modo que se ha descrito en el cap. Esfínter artificial AMS-800 (I): Implantación en la uretra bulbar. El tubo del manguito se pasa a través del músculo recto anterior del lado donde se va a colocar la bomba y el reservorio, a una altura de 7-10 cm por encima de la sínfisis del pubis. • Colocación del reservorio: Se coloca en el espacio prevesical el balón de 61-70 cm de agua y se llena con 20 cc más el volumen de presurización. El tubo se pasa a través del recto anterior del abdomen de igual modo que el tubo del manguito. • Colocación de la bomba, conexiones y desactivación del sistema: Véase cap. Esfínter artificial AMS-800 (I): Implantación en la uretra bulbar.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

ESFÍNTER ARTIFICIAL (II): IMPLANTACIÓN EN EL CUELLO VESICAL

Figura 1

Figura 2 443

IMPLANTACIÓN EN EL CUELLO VESICAL DE LA MUJER • Colocación del manguito: - Incisión de Pfannenstiel o infraumbilical media extraperitoneal, exposición de las caras anterior y laterales de la vejiga y apertura de la fascia endopélvica a ambos lados del cuello vesical (Fig. 3). - Disección del cuello vesical creando un plano entre la cara posterior del cuello vesical y la cara anterior de la vagina. Para ello se usa la punta de unas tijeras de Metzenbaum apoyándose sobre dos dedos dentro de la vagina para asegurarse de que se va muy pegado a ella y así no lesionar la uretra (Fig. 4). La altura de la disección debe ser de 2 cm. - Si la disección es muy difícil se puede abrir la cara anterior de la vejiga para guiar el paso de un disector por debajo del cuello vesical. Si hubiera lesión vaginal se repara con DEXON®/VICRYL® de 2/0 y no se suspende el implante. - Se llena la vejiga suero coloreado con azul de metileno, si hay fuga por lesión vesical se sutura con DEXON®/VICRYL® de 2/0 y se prosigue con la implatación del manguito. - Se retira la sonda uretral y se mide el perímetro del cuello vesical. La colocación del manguito del tamaño correspondiente y su presurización se realiza del mismo modo que se ha descrito en el cap. Esfínter artificial AMS-800 (I): Implantación en la uretra bulbar

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(Fig. 5). El tubo del manguito se pasa a través del músculo recto anterior del lado donde se va a colocar la bomba y el reservorio, a una altura de 7-10 cm por encima de la sínfisis del pubis. • Colocación del reservorio: Se coloca en el espacio prevesical el balón de 61-70 cm de agua y se llena con 20 cc más el volumen de presurización. El tubo se pasa a través del recto anterior del abdomen de igual modo que el tubo del manguito. • Colocación de la bomba: Se crea un túnel subcutáneo desde la incisión suprapúbica hasta el labio mayor donde se va a colocar la bomba y se dilata con bujías de Hegar (Fig. 6). Se desciende la bomba purgada con sus dos tubos pinzados y una vez en su ubicación definitiva, con el botón de desactivación fácilmente palpable, se fija a la piel con una pinza de Babcock. • Conexiones y desactivación del sistema: véase cap. Esfínter artificial AMS-800 (I): Implantación en la uretra bulbar.

BIBLIOGRAFÍA 1. American Medical Systems. Operating room manual: AMS 800 Urinary Control System. Disponible en: http://www.americanmedicalsystem.com/DAM_public/5081. pdf. 2. Smith III JJ et al. Artificial Urinary Sphincter for incontinence. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 414-421. 3. Desgrandchamps F et al. Esfínter artificial de continencia: técnica quirúrgica. En Lenoble M, Horay P. Encyclopédie Médico-Chirurgicale: Urología. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier 2002: E-41350.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

ESFÍNTER ARTIFICIAL (II): IMPLANTACIÓN EN EL CUELLO VESICAL

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

445

CIRCUNCISIÓN PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y POSICIÓN

TÉCNICA DE RESECCIÓN EN MANGUITO

• Profilaxis antimicrobiana: No es necesaria al tratarse de una cirugía limpia.

• 1ª incisión circunferencial: Si el prepucio no puede retraerse por fimosis irreductible re realiza antes una incisión dorsal hasta que se pueda descubrir el glande (Fig. 1). Con el prepucio ya retraído se realiza la 1ª incisión circunferencial paralela al surco balanoprepucial a 1 cm aproximadamente. En la parte ventral se secciona el frenillo, quedando a ese nivel la incisión circunferencial en forma de “V” invertida (Fig. 2). La incisión debe atravesar el dartos hasta alcanzar la fascia de Buck.

• Posición: Decúbito supino con cirujano a la derecha del paciente.

INFILTRACIÓN CON ANESTESIA LOCAL • Excepto en niños hasta los 7 años en los que es preferible anestesia general. • Puede utilizarse lidocaína (XILONIBSA®/LIDOCAÍNA BRAUN®) o mepivacaína (SCANDINIBSA®/MEPIVACAÍNA BRAUN®) al 1-2%. • Primero se infiltra en profundidad a nivel dorsal en la raíz del pene para bloquear los nervios dorsales. A continuación se infiltra más superficialmente toda la circunferencia de la base del pene. Puede ser necesaria también la infiltración adicional a nivel del frenillo.

448

• Frenuloplastia: Cierre longitudinal de la “V” invertida del frenillo con 2-4 puntos de poliglactin (VICRYL RAPIDE®), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN®) de 4/0 (Fig. 3).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

CIRCUNCISIÓN

Figura 1

Figura 2

Figura 3 449

• 2ª incisión circunferencial: Con el prepucio reducido (cubriendo el glande) se realiza una segunda incisión circunferencial siguiendo el relieve del surco balano-prepucial (Fig. 4). En este caso no es preciso seguir la “V”invertida a nivel ventral. Como en la 1ª incisión, hay que llegar hasta la fascia de Buck.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

• Resección del manguito: Se retrae de nuevo el prepucio y se reseca el manguito de piel y dartos que queda entre las dos incisiones circunferenciales (Fig. 5). Hay que hacer buena hemostasia en el lecho para evitar hematomas postoperatorios.

• Se indican curas locales con povidona iodada (BETADINE®) durante 7 días.

• Sutura de los bordes: Primero se dan 4 puntos cardinales de VICRYL RAPIDE®/SAFIL QUICK®/CAPROSYN® de 4/0 (1 ventral, 1 dorsal y 2 laterales) y se dejan referenciados; después se dan 3-4 puntos interrumpidos del mismo material en cada uno de los 4 cuadrantes que quedan (Fig. 6).

BIBLIOGRAFÍA

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Se aplica povidona iodada (BETADINE®) y se deja la herida cubierta con una compresa.

450

• Algunos autores prefieren la aplicación de nitrofural (FURACIN®) u oxitetra ciclina+polimixina B (TERRAMICINA®) sobre la herida y vendaje del pene con el meato al descubierto que se retira a las 24 h.

• Reposo sexual hasta que hayan caído los puntos. Se instruye para evitar erecciones espontáneas los primeros 7 días.

1. Jordan GH et al. Cirugía del pene y la uretra. En ��� Walsh ���������������� PC, Retik AB, ���������������� Vaughan ED, Wein AJ. Campbell Urología (VIII ed.). Panamericana 2005: 4253-4324. 2. McAleer IM et al. Circumcision. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott W�������� illiams �� & Wilkins 2004: 852-856.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

CIRCUNCISIÓN

Figura 4

Figura 5

Figura 6 451

PLASTIA PREPUCIAL, INCISIÓN DORSAL DEL PREPUCIO Y FRENULOPLASTIA PLASTIA PREPUCIAL Alternativa a la circuncisión en niños con prepucio no retráctil, pero sin fimosis patológica. Permite conservar el prepucio.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA, POSICIÓN E INFILTRACIÓN CON ANESTESIA LOCAL Véase cap. Circuncisión.

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Dilatación del anillo con unas pinzas, retracción del prepucio y liberación de adherencias balano-prepuciales si las hay. • Incisión longitudinal a nivel dorsal sobre el anillo hasta conseguir descubrir completamente el glande con facilidad (Fig. 1). • La incisión longitudinal se cierra en sentido transversal con puntos sueltos de poliglactin (VICRYL RAPIDE®), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN®) de 5/0 (Fig. 2). • Se aplica povidona iodada (BETADINE®) y se deja la herida cubierta con una compresa.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Se indican curas locales con povidona iodada (BETADINE®) durante 7 días. • A los 7 días se practica la primera retracción en la consulta. Las siguientes las realizan diariamente los padres en casa. 452

INCISIÓN DORSAL DEL PREPUCIO Puede ser útil de urgencias para facilitar la cicatrización de una balanitis refractaria, para permitir la extracción de un cálculo prepucial o para exponer el glande si hay que realizar una biopsia, un sondaje uretral, un cateterismo ureteral, etc.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA, POSICIÓN E INFILTRACIÓN CON ANESTESIA LOCAL Véase cap. Circuncisión.

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Colocación de 2 pinzas mosquito a ambos lados de la línea media dorsal del prepucio. • Sección del prepucio entre las 2 pinzas desde el borde libre en sentido longitudinal hasta exponer el glande. • Sutura de los bordes cortados con VICRYL RAPIDE ®/SAFIL QUICK®/CAPROSYN® de 4/0 (Fig. 3). • Se aplica povidona iodada (BETADINE®) y se deja la herida cubierta con una compresa.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Se indican curas locales con povidona iodada (BETADINE®) durante 7 días. • La circuncisión definitiva puede hacerse de forma programada en un segundo tiempo.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PLASTIA PREPUCIAL, INCISIÓN DORSAL Y FRENULOPLASTIA

Figura 1

Figura 2

Figura 3 453

FRENULOPLASTIA PREPARACIÓN PREOPERATORIA, POSICIÓN E INFILTRACIÓN CON ANESTESIA LOCAL Véase cap. Circuncisión. La infiltración anestésica se realiza sólo a nivel del frenillo.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Se indican curas locales con povidona iodada (BETADINE®) durante 7 días. • Reposo sexual hasta que hayan caído los puntos. Se instruye para evitar erecciones espontáneas los primeros 7 días.

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Con la mano izquierda se estira el frenillo, mientras con la derecha se dan dos puntos de referencia de poliglactin (VICRYL RAPIDE®), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN®) de 4/0 (Fig 4). • Sección del frenillo entre ambas referencias con el corte del bisturí eléctrico (Fig. 5). • Sutura longitudinal de los bordes con puntos de VICRYL RAPIDE®/SAFIL QUICK®/ CAPROSYN® de 4/0 (Fig. 6). • Se aplica povidona iodada (BETADINE®) y se deja la herida cubierta con una compresa.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Jordan GH et al. Cirugía del pene y la uretra. En ��� Walsh ���������������� PC, Retik AB, ���������������� Vaughan ED, Wein AJ. Campbell Urología (VIII ed.). Panamericana 2005: 4253-4324.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PLASTIA PREPUCIAL, INCISIÓN DORSAL Y FRENULOPLASTIA

Figura 4

Figura 5

Figura 6 455

REDUCCIÓN DE PARAFIMOSIS Y MEATOTOMÍA REDUCCIÓN DE PARAFIMOSIS REDUCCIÓN MANUAL Si la parafimosis no está muy evolucionada puede reducirse habitualmente mediante compresión del glande con los pulgares mientras con los dedos índice y anular se empuja el prepucio (Fig. 1).

REDUCCIÓN QUIRÚRGICA Indicada en parafimosis evolucionadas en las que es imposible la reducción manual. • Preparación preoperatoria, posición e infiltración con anestesia local: Véase cap. Circuncisión.

456

• Técnica quirúrgica: - Incisión longitudinal a nivel dorsal sobre el anillo hasta conseguir descubrir completamente el glande con facilidad (Fig. 2). - La incisión longitudinal se cierra en sentido transversal con puntos sueltos de poliglactin (VICRYL RAPIDE®), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN®) de 5/0. - Se aplica povidona iodada (BETADINE®) y se deja la herida cubierta con una compresa. • Cuidados postoperatorios: - Se indican curas locales con povidona iodada (BETADINE®) durante 7 días. - La circuncisión definitiva puede hacerse de forma programada en un segundo tiempo. Se aconseja demorarla hasta que hayan cedido el edema y los cambios inflamatorios.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

REDUCCIÓN DE PARAFIMOSIS Y MEATOTOMÍA

Figura 1

Figura 2 457

MEATOTOMÍA MEATOTOMÍA VENTRAL • Preparación preoperatoria y posición: No es necesaria la profilaxis antibiótica. Decúbito supino con cirujano a la derecha.

• Preparación preoperatoria, posición e infiltración anestésica: Véase la meatotomía ventral.

• Infiltración anestésica: Retracción del prepucio e infiltración del borde ventral del meato con lidocaína (XILONIBSA®/LIDOCAÍNA BRAUN®) o mepivacaína (SCANDINIBSA®/MEPIVACAÍNA BRAUN®) al 1-2%. Se pincha desde el interior al exterior de la uretra para tener siempre controlada la punta de la aguja.

- Se levanta un pequeño colgajo en “V” a nivel dorsal tomando como vértice el meato estenótico.

• Técnica quirúrgica:

- El colgajo en “V” de glande se avanza en la uretra llevando el vértice hasta el extremo proximal de la incisión longitudinal. Se da 1 punto en el vértice y 1-2 puntos a cada lado del colgajo utilizando VICRYL RAPIDE®/SAFIL QUICK®/CAPROSYN® de 4/0 (Fig. 6).

- Se pinza el diafragma ventral con un mosquito (Fig. 3). - Se incide longitudinalmente sobre el tejido pinzado por el mosquito. - En niños no es preciso dar puntos. - En adultos es necesario dar 3 puntos de VICRYL RAPIDE®/SAFIL QUICK®/CAPROSYN® de 4/0 para aproximar los bordes de la mucosa y controlar el sangrado. Un punto se da en el vértice de la incisión y los otros dos uno a cada lado (Fig. 4). • Cuidados postoperatorios: En niños se instruye a los padres para dilatar el meato 3 veces al día durante 7-10 días con la punta de un tubo de colirio antibiótico oftálmico, de lo contrario el meato tiende a cerrarse de nuevo. En adultos para mantener abierto el meato hay que dilatarlo con la punta de un tubo de lubricante urológico 3 veces al día durante 7-10 días.

458

MEATOTOMÍA DORSAL EN Y-V

• Técnica quirúrgica:

- A continuación se hace una pequeña incisión longitudinal en la superficie dorsal de la uretra desde el vértice de la “V” (Fig. 5). Queda así configurada la “Y”.

BIBLIOGRAFÍA 1. Jordan GH et al. Cirugía del pene y la uretra. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell Urología (VIII ed.). Panamericana 2005: 4253-4324. 2. Flynn BJ et al. Urethral stricture and disruption. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 394-407.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

REDUCCIÓN DE PARAFIMOSIS Y MEATOTOMÍA

Figura 4

Figura 3

Figura 5

Figura 6

459

CIRUGÍA DEL PRIAPISMO • Priapismo arterial, no isquémico o de alto flujo: - Causas: fístula de la arteria cavernosa o una de sus ramas con los espacios lacunares de los CC (cuerpos cavernosos) debido a un traumatismo peneano o perineal, una inyección intracavernosa con laceración de la arteria cavernosa, como iatrogenia de la cirugía del priapismo venoso o de forma idiopática. - Diagnóstico: erección parcial y no dolorosa; la eco-Doppler muestra flujo en el pene; la gasometría de la sangre de los CC es normal. - Tratamiento: no urgente, se resuelve al cabo de semanas o incluso meses de forma espontánea con medidas conservadoras como la compresión o la aplicación de hielo. Si esto falla está indicada la embolización selectiva. La cirugía es el último recurso y consiste en la ligadura de la fístula mediante abordaje perineal guiado por eco-Doppler. • Priapismo venoso, isquémico o de bajo flujo: Es el más frecuente. - Causas: obstrucción del drenaje venoso del pene por inyección intracavernosa, antihipertensivos, psicofármacos, cocaína, drepanocitosis u otras alteraciones hematológicas que propicien hipercoagulabilidad, priapismo maligno por tumores de vejiga, próstata, riñón o digestivos. 460

- Diagnóstico: erección completa y dolorosa; la eco-Doppler muestra ausencia de flujo en el pene; la gasometría de la sangre de los CC es acidótica. - Tratamiento: es urgente a partir de las 4 horas por isquemia, fibrosis de los CC y disfunción eréctil permanente. La primera medida es la evacuación de la sangre acidótica pinchando un CC con una aguja 19G-21G mientras se aspira y se comprime el pene, y la posterior irrigación con 30-40 ml de suero fisiológico (Fig. 1). Si esto falla se practica una inyección intracavernosa de 0,2 mL de una solución 1 mg/mL de fenilefrina, pudiendo repetirse la dosis cada 3-4 minutos hasta máx 1-1,5 mL, siempre monitorizando la tensión arterial. Si esto falla se indica cirugía practicando un shunt distal (CC-glande). Si falla el shunt distal se practica un shunt proximal (CC-esponjoso o CC-safena o CC-vena dorsal del pene). El shunt se cierra espontáneamente al cabo del tiempo restaurándose función eréctil.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y POSICIÓN • Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la cirugía. • En shunts distales no se requiere rasurado, en proximales se rasura la región suprapúbica, escroto y periné.

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CIRUGÍA DEL PRIAPISMO

Figura 1

461

• Paciente en decúbito supino con cirujano a la izquierda para shunts distales CC-glande y para proximal CC-vena dorsal del pene; decúbito supino con ligera abducción y rotación externa de uno de los miembros inferiores para el shunt proximal CC-safena; posición de litotomía para shunt proximal CC-esponjoso.

SHUNTS DISTALES CC-GLANDE Son los preferibles en primera instancia por ser los más fáciles y tener menos tasa de disfunción eréctil postoperatoria. • Técnica de Winter: - Con un Tru-Cut (aguja de biopsia prostática) se practican múltiples orificios en cada CC a través del glande. Se puede intentar aprovechar siempre el mismo orificio del hemiglande y angular ligeramente la aguja para cada pinchazo en la punta del CC homolateral (Fig. 2). - Se comprime el pene para vaciar la sangre acidótica. Si persiste la detumescencia indica un buen resultado del shunt. • Técnica de Ebbehoj: - Se accede percutáneamente a través del glande con un bisturí del 11 hasta penetrar en la punta de un CC. Una vez penetrado se

462

gira el bisturí 90º para ampliar el orificio en la albugínea del CC. Se retira el bisturí unos milímetros sin sacarlo del glande y se vuelve a perforar en un sitio cercano, así hasta haber hecho 3-4 orificios. - Se practica el mismo procedimiento en el hemiglande contralateral creando 3-4 orificios en el otro CC (Fig. 3). - Se exprime el pene para vaciar la sangre acidótica de los CC y se espera a que el pene quede fláccido. - Las dos incisiones en el glande se cierran con puntos interrumpidos de poliglactin (VICRYL RAPIDE®), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN®) de 4/0. • Técnica de Al-Ghorab: Es el procedimiento más efectivo y puede realizarse si falla cualquiera de los dos anteriores, pero puede producir más disfunción eréctil postoperatoria si el shunt no se cierra espontáneamente al cabo del tiempo. - Se practica una incisión transversal en el dorso del glande a 1 cm del surco balano-prepucial. - La parte distal del glande se inclina ventralmente para exponer la punta de los CC (Fig. 4). - Con bisturí frío se reseca una elipse de albugínea de 5 mm en cada CC (Fig. 5).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

CIRUGÍA DEL PRIAPISMO

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5 463

- Se evacúa la sangre acidótica y se cierra el glande con VICRYL RAPIDE®/SAFIL QUICK®/CAPROSYN® de 4/0 (Fig. 6).

SHUNTS PROXIMALES Indicados sólo si hay edema distal severo en el pene que impida realizar un shunt distal o cuando estos han fallado. • Shunt CC-cuerpo esponjoso (técnica de Quackles): - Posición de litotomía. - Sonda vesical 18 Ch para identificar la uretra. - Incisión vertical en rafe medio entre el escroto y el ano de 5-6 cm. - Separación de los músculos bulbocavernosos y exposición de los CC y el esponjoso. - Escisión de una elipse longitudinal de 1 cm en el CC y otra paralela y cercana en el esponjoso (Fig. 7). - Evacuación de la sangre acidótica por el ojal del CC mediante compresión del pene. - Sutura del ojal del CC con el del esponjoso, primero la cara posterior y después la anterior con una sutura continua de polipropileno (PROLENE®/SURGILENE®) de 5/0.

464

- Para mayor seguridad, o si hay dudas de que el shunt haya sido efectivo, se puede hacer otro shunt similar con el CC contralateral pero a una altura distinta para evitar que las derivaciones queden una enfrente de la otra y se comprima la uretra (Fig. 8). • Shunt CC-safena (técnica de Grayhack): - Decúbito supino con abducción y rotación externa del miembro inferior del lado donde se va a tomar la vena safena. - Incisión longitudinal 3-4 cm por debajo del ligamento inguinal que se puede extender caudalmente siguiendo el curso de la safena (Fig. 9). - Localización de la unión de la vena safena con la femoral a nivel de la fosa oval y movilización de 8-10 cm de safena en dirección caudal. - Ligadura de la safena por debajo de esos 8-10 cm con seda (SEDA®/ MERSILK®) de 2/0. - Incisión vertical de 2 cm a nivel de la raíz del pene sobre el CC homolateral a la safena movilizada y exposición de la albugínea.

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CIRUGÍA DEL PRIAPISMO

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

465

- Tunelización subcutánea entre las 2 incisiones pasando la safena sin tensión, angulación ni rotación (Fig. 10). - Escisión de una pequeña elipse de albugínea en el CC. - Compresión del pene y evacuación de la sangre acidótica de los CC. - Espatulación de la vena y anastomosis con sutura continua de polipropileno (PROLENE®/SURGILENE®) de 5/0 (Fig. 11). • Shunt CC-vena dorsal del pene: - Decúbito supino. - Incisión dorsal longitudinal de 4 cm desde la raíz del pene y apertura de la fascia de Buck. - Identificación y movilización de la vena dorsal del pene con ligadura de sus colaterales. - Resección de una elipse de albugínea en uno de los cuerpos cavernosos. - Ligadura distal de la vena y espatulación del extremo proximal. - Anastomosis con sutura continua de polipropileno (PROLENE®/SURGILENE®) de 5/0 (Fig. 12).

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CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Inicio de tolerancia oral a las 6 h de la intervención. • Analgesia pautada. • Vigilancia de la recurrencia del priapismo por cierre del shunt. Si hay dudas entre recurrencia vs edema peneano postcirugía, se hace una gasometría de los CC o una eco-Doppler. Si se confirma la recurrencia se intenta la repermeabilización del shunt con compresión peneana (manguito pediátrico de TA). Si persiste el priapismo y se había hecho la técnica de Winter o la de Ebbehoj, puede repetirse el shunt con la misma técnica, o pasar a hacer la de Al-Ghorab. El último recurso es un shunt proximal CC-esponjoso o CCsafena o CC-vena dorsal del pene. • Deambulación y alta tempranas si no ha habido recurrencia del priapismo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Bochinski DJ. Priapism. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 553-557. 2. Ansellem D et al. Tratamiento medicamentoso y quirúrgico del priapismo. En Lenoble M, Horay P. Encyclopédie Médico-Chirurgicale: Urología. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier 2002: E-41457. 3. Lewis RW et al. Cirugía para la disfunción eréctil. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell Urología (VIII ed.). Panamericana 2005: 1833-1871.

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CIRUGÍA DEL PRIAPISMO

Figura 10

Figura 11

Figura 12 467

CIRUGÍA DEL TRAUMATISMO PENEANO • Traumatismos cerrados: Producen extravasación de sangre y edema. Los hematomas confinados a la fascia profunda del pene (fascia de Buck) se limitan al tallo del pene, los confinados a la fascia superficial del pene (se continúa en el abdomen con la fascia de Scarpa y en el periné con la fascia de Colles) se extienden a abdomen y periné (Fig. 1). Se indica cirugía si falla el manejo conservador (elevación e inmovilización del pene y frío local) o si hay lesión de los cuerpos cavernosos. • Traumatismos penetrantes: Siempre está indicada la exploración quirúrgica sobre todo por ser heridas contaminadas que requieren limpieza inmediata (peligro de gangrena de Fournier) y por la posibilidad de lesión de los cuerpos cavernosos o la uretra.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y POSICIÓN • Profilaxis antimicrobiana en traumatismos cerrados: Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h. • Profilaxis antimicrobiana en traumatismos penetrantes: - Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h.

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- Profilaxis antitetánica si hace 5 años de la última dosis (activa con toxoide y pasiva con 250 UI de inmunoglobulina). - En heridas altamente contaminadas (mordeduras, asta de toro…) se añade vancomicina (DIATRACIN®) 500 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 8 h y metronidazol (FLAGYL®) 500 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 8 h. Se continúa con amoxicilina/clavulánico (AUGMENTINE®) 500/125 mg vo cada 8 h durante 5-7 días.

POSICIÓN Y VÍA DE ACCESO • Paciente en decúbito supino con cirujano a la derecha. • Rasurado de la región púbica y el escroto. • Incisión circunferencial en el prepucio 1 cm por debajo del surco balano-prepucial (Fig. 2). • Retracción completa de la piel hasta denudar completamente el pene (Fig. 3).

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CIRUGÍA DEL TRAUMATISMO PENEANO

Figura 1

Figura 2

Figura 3

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TÉCNICA QUIRÚRGICA • Traumatismos cerrados: - Evacuación de colecciones hemáticas, búsqueda de vasos sangrantes y coagulación. - Exploración quirúrgica con búsqueda de lesiones en cuerpos cavernosos o uretra. - Si hay rotura de un cuerpo cavernoso se exponen los bordes y se suturan con ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 3/0 (Fig. 4). En la zona dorsal se diseca bien el paquete neurovascular para no lesionarlo (Fig. 5). - Si hay rotura de uretra se reavivan los bordes y se realiza una sutura primaria con DEXON®/VICRYL® de 4/0 sobre una sonda 14 Ch. Si hay pérdida de sustancia >1-2 cm puede ser necesario un colgajo de piel (véase cap. Uretroplastias peneanas con colgajo de piel del pene) o un injerto de mucosa oral (véase cap. Uretroplastias peneanas con injerto de mucosa bucal). • Traumatismos penetrantes: - Lavado exhaustivo de las heridas en las primeras 6 h del traumatismo con jabón quirúrgico y suero abundante. - Resección del tejido no viable y eliminación de cuerpos extraños. - Apertura y exploración de las heridas punzantes hasta la zona más profunda de su trayectoria. - Reparación de lesiones de uretra o cuerpos cavernosos como en los traumatismos cerrados, pero los defectos uretrales >1-2 cm que requieren colgajo/injerto obligan a marsupialización de la uretra, catéter suprapúbico y reparación en un segundo 470

tiempo a los 3-6 m por riesgo de contaminación o desvitalización (véase cap. Cirugía del traumatismo uretral). - Si en la superficie peneana hay mucha pérdida de sustancia pueden ser necesarios injertos de piel (Fig. 6).

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Recolocación de la piel del pene retraída en su posición original. • Cierre de la incisión circunferencial y de las heridas penetrantes con poliglactin (VICRYL RAPIDE®), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN®) de 4/0. • En traumatismos penetrantes con alta contaminación se dejan varios drenajes de pequeño calibre.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Inicio de tolerancia oral a las 6 h de la intervención. Analgesia pautada. • Deambulación temprana y alta a las 24-48 h. • Si ha habido lesión uretral se retira la sonda a las 3 semanas y se practica cistouretrografía miccional. Después control clínico, flujometría y medición de residuo postmiccional a los 3 meses.

BIBLIOGRAFÍA 1. Culp DA. Traumatismo penoescrotal. En Glenn JF. Cirugía Urológica (I ed.). Salvat 1986: 819-827. 2. Rosenstein DI et al. Penile trauma. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 582-587.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

CIRUGÍA DEL TRAUMATISMO PENEANO

Figura 4

Figura 5

Figura 6 471

ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE (I): TÉCNICAS DE PLICATURA La cirugía se indica cuando la incurvación lleva estabilizada al menos 6 meses. El paciente debe saber que el pene se le acortará al menos 1-2 cm y que si tiene disfunción eréctil no le mejorará. Frente a las técnicas de incisión/escisión de la placa, las técnicas de plicatura son más sencillas, la recuperación es más rápida y el riesgo de disfunción eréctil postoperatoria es escaso.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y POSICIÓN • Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h. • Rasurado de región suprapúbica y escroto. • Paciente en decúbito supino con cirujano a la derecha del paciente.

VÍA DE ACCESO • Incisión circunferencial en la piel y circuncisión si es necesario. El pene se denuda hasta su base separando bien el dartos y la fascia de Colles de la fascia de Buck subyacente (Fig. 1). • Como alternativa puede hacerse 1-2 incisiones longitudinales a la altura de la inflexión. • Para placas muy proximales puede hacerse una segunda incisión en la línea media escrotal.

472

TÉCNICA DE NESBIT MODIFICADA • Torniquete en la base del pene con un drenaje de Penrose ajustado con una pinza de Kocher y erección artificial inyectando suero fisiológico con una aguja mariposa 21G en un cuerpo cavernoso (Fig. 1). • Una vez apreciada la dirección de la curvatura, la corrección se realiza en el lado opuesto a la incurvación. Si la incurvación es dorsal la corrección se realiza ventralmente a ambos lados de la uretra. Si la incurvación es ventral la corrección se realiza dorsalmente en ambos cuerpos cavernosos. • Incisión longitudinal bilateral en la fascia de Buck sobre la zona donde se va a realizar la corrección hasta que quede expuesta la superficie de la albugínea de ambos cuerpos cavernosos. En plicaturas dorsales hay que rechazar bien el paquete vasculo-nervioso hacia la línea media para no lesionarlo (Fig. 2). • Colocación en ambos lados de pinzas de Allis plicando la albugínea (1-2 en cada lado). Con la erección artificial se comprueba la corrección de la incurvación y si es necesario se realizan plicaturas adicionales con más pinzas de Allis (Fig. 3).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE (I): TÉCNICAS DE PLICATURA

Figura 1

Figura 2

Figura 3

473

• En la técnica original de Nesbit se resecaba una elipse de albugínea alrededor de cada Allis, pero hoy se prefiere no hacer resección para minimizar la disfunción eréctil postoperatoria. En la técnica de Nesbit modificada por cada pinza de Allis se dan 3 puntos invertidos de polipropileno (PROLENE/SURGILENE®) de 3/0 con aguja triangular. Tomando como referencia las dos marcas paralelas que quedan al retirar la pinza de Allis, cada punto se da entrando por la marca superior y saliendo 2 mm más arriba, después entrando 2 mm por debajo de la marca inferior y saliendo por la marca inferior (Fig. 4). • Se provoca una nueva erección artificial para asegurar la corrección de la incurvación. Tras la erección puede ser necesaria alguna plicatura adicional hasta que el cirujano quede satisfecho con el resultado.

VARIANTES TÉCNICAS

474

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Cierre de las incisiones longitudinales de la fascia de Buck con ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 4/0. • Tras cubrir de nuevo el pene con la piel se cierra el dartos con DEXON®/ VICRYL® de 4/0 y la piel con poliglactin (VICRYL RAPIDE®), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN®) de 4/0. • Sonda uretral, vendaje del pene con el glande al descubierto para controlar coloración y pene en alto. No se dejan drenajes.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Iniciar tolerancia a las 6 h de la intervención. Analgesia pautada. • Retirar sonda uretral y vendaje peneano a las 24 h y alta hospitalaria.

• Técnica de Yachia: incisión longitudinal de 1 cm en la albugínea (sin resección) que se sutura transversalmente (Fig. 5).

• Abstinencia sexual 6-8 semanas.

• Técnica de Duckett: 2 incisiones en la albugínea paralelas y transversales de 4 a 6 mm separadas por 8 mm. Sutura con puntos invertidos de los bordes más alejados de cada incisión enterrando el puente de tejido que queda en medio (Fig. 6).

1. Rourke KF et al. Surgical treatment of Peyronie’s disease. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. ����������������������������� Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 546-552. 2. Davody AP. Cirugía correctora del pene. En Lenoble M, Horay P. Encyclopédie Médico-Chirurgicale: Urología. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier 2002: E-41-475. 3. Brant WO et al. Correction of Peyronie’s disease: plaque incision and grafting. BJUint Surgery Illustrated 2006; 97: 13531360.

BIBLIOGRAFÍA

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE (I): TÉCNICAS DE PLICATURA

Figura 4

Figura 5

Figura 6

475

ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE (II): TÉCNICAS DE INCISIÓN/ESCISIÓN DE LA PLACA E INJERTO Como en todas las técnicas para la enfermedad de La Peyronie, la cirugía se indica cuando la incurvación lleva estabilizada al menos 6 meses. El procedimiento es más complejo que la plicatura y con más probabilidades de disfunción eréctil postoperatoria por fallo del mecanismo córporo-veno-oclusivo. Indicaciones: - Técnicas de incisión: se reservan para incurvaciones severas, deformidades en reloj de arena o penes cortos. - Técnicas de escisión: todavía con más riesgo de disfunción eréctil por utilizar injertos más amplios, sólo se recomiendan para placas severamente calcificadas.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y POSICIÓN Véase cap. Enfermedad de La Peyronie (I): técnicas de plicatura.

VÍA DE ACCESO Véase cap. Enfermedad de La Peyronie (I): técnicas de plicatura.

476

TÉCNICA DE INCISIÓN E INJERTO PARA PLACAS DORSALES • Acceso a las placas dorsales: - Se abre la fascia de Buck mediante una incisión longitudinal en la línea media sobre la vena dorsal profunda (Fig. 1). - La vena dorsal se eleva y se ligan sus colaterales. Proximalmente se diseca hasta donde se pueda sin desanclar los ligamentos peno-púbicos y distalmente hasta la trifurcación cerca del glande donde se secciona (Fig. 2). Se ligan los extremos conservando toda la longitud posible del extremo proximal para utilizar ese segmento de vena más adelante como injerto. - Las estructuras neurovasculares se van despegando de la albugínea y rechazando lateralmente desde la línea media para evitar lesionarlas (Fig. 3). • Incisión de la placa: - Torniquete en la base del pene con un drenaje de Penrose ajustado con una pinza de Kocher y erección artificial inyectando suero fisiológico con una aguja mariposa 21G en un cuerpo cavernoso. - Una vez identificado el punto de inflexión de la curvatura y determinada la extensión de la placa se practica una incisión en “H” sobre la misma (Fig. 4).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE (II): TÉCNICAS DE INCISIÓN/ESCISIÓN

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

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- Para elevar cada uno de los 2 colgajos de la “H” se va seccionando el septo entre los dos cuerpos cavernosos sin resecar fibras del propio septo ni tejido eréctil. - Se suturan los extremos de la “H” con puntos sueltos de polipropileno (PROLENE ®/SURGILENE®) de 4/0 de forma que quede un defecto cuadrado. Si persiste indentación o umbilicación de la placa, se le puede resecar un pequeño segmento (Fig. 5). - Se mide el defecto a cubrir antes de configurar el injerto. • Injerto de vena: - Si la vena dorsal del pene disecada previamente (Fig. 2) tiene buen calibre se obtiene un segmento apropiado y se incide longitudinalmente para destubulizarlo. - Si es necesario se pueden obtener dos segmentos de vena dorsal que una vez destubulizados se suturan entre sí. - Si la vena dorsal del pene no tiene buen calibre o su longitud no es suficiente para configurar un parche adecuado al defecto en los cuerpos cavernosos, se recurre a la vena safena que se destubuliza de igual modo. - El injerto se configura dándole un tamaño un 30% más largo y más ancho que el sitio receptor (se contrae al dejar de estar tenso). - Sutura del injerto al sitio receptor con continua interrumpida de PROLENE®/SURGILENE® de 4/0 (Fig. 6). - Comprobación de la estanqueidad y del enderezamiento del pene con una erección artificial. Si hay fuga se repara con puntos 478

sueltos de PROLENE®/SURGILENE® de 4/0. Si el pene sigue curvo se puede hacer una pequeña plicatura en el lado contrario, o en casos extremos una nueva incisión en la placa. • Injerto de materiales alternativos: - Autólogos: piel sin pelos (algunos autores utilizan un injerto de dermis de la zona superior y lateral a la cresta ilíaca), fascia temporal, túnica vaginal del testículo (válidos para defectos no muy grandes). - No autólogos: pericardio. - Sintéticos: gore-tex, silastic… (tienden a fibrosarse y contraerse).

TÉCNICA DE INCISIÓN E INJERTO PARA PLACAS DORSALES CON CONSTRICCIÓN (DEFORMIDAD EN RELOJ DE ARENA) • Se accede a la placa como se ha descrito previamente. • Se practican 2 incisiones transversales una más proximal y otra más distal sobre la placa y una incisión oblicua desde el extremo derecho de una de las incisiones transversales al extremo izquierdo de la otra (Fig. 7). • Se cubre el defecto con un injerto.

TÉCNICA DE INCISIÓN E INJERTO PARA PLACAS VENTRALES • Incisión longitudinal en la fascia de Buck sobre la zona dorsal de ambos cuerpos cavernosos. • Después de movilizar la uretra se practican incisiones paralelas simétricas y laterales (Fig. 8) que se cubren con injertos.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE (II): TÉCNICAS DE INCISIÓN/ESCISIÓN

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8 479

TÉCNICA DE INCISIÓN E INJERTO PARA PLACAS LATERALES

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES

• Incisión longitudinal en la fascia de Buck sobre la zona dorsal del cuerpo cavernoso correspondiente.

Véase cap. Enfermedad de La Peyronie (I): técnicas de plicatura.

• Se practica una combinación de incisiones transversales y longitudinales (Fig. 9).

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

• Se configura un parche complejo que se sutura al defecto de los cuerpos cavernosos (Fig. 10).

Véase cap. Enfermedad de La Peyronie (I): técnicas de plicatura.

TÉCNICA DE ESCISIÓN DE LA PLACA E INJERTO • Acceso a la placa: Se realiza tal como se ha explicado para la técnica de incisión de la placa según sea ventral, dorsal o lateral. • Escisión de la placa: - Se dan puntos de referencia proximales y distales a la placa. - Se practica una incisión oval alrededor de la placa para su extirpación (Fig. 11). - A continuación se realizan 4 incisiones laterales en la albugínea de los cuerpos cavernosos para convertir el defecto ovoide en estrellado (Fig. 12). • Cobertura con injerto: El defecto se cubre con un injerto que se obtiene y se sutura como se ha descrito para la técnica de incisión de la placa.

480

BIBLIOGRAFÍA 1. Rourke KF et al. Surgical treatment of Peyronie’s disease. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. ����������������������������� Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 546-552. 2. Davody AP. Cirugía correctora del pene. En Lenoble M, Horay P. Encyclopédie Médico-Chirurgicale: Urología. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier 2002: E-41-475. 3. Brant WO et al. Correction of Peyronie’s disease: plaque incision and grafting. BJUint Surgery Illustrated 2006; 97: 13531360.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE (II): TÉCNICAS DE INCISIÓN/ESCISIÓN

Figura 10

Figura 9

Figura 11

Figura 12 481

IMPLANTE DE PRÓTESIS PENEANAS (I): HIDRÁULICAS DE 3 COMPONENTES Las prótesis hidráulicas de 3 componentes (AMS 700® CX/CXR/CXM/Ultrex/LGX y MENTOR® Alpha 1/Titan) son las ideales al proporcionar una excelente rigidez y una apariencia normal durante la flaccidez. Constan de dos cilindros para los cuerpos cavernosos (CC), una bomba escrotal para accionar el inflado-desinflado y un reservorio abdominal (Fig. 1).

PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis antimicrobiana: - Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la cirugía repitiendo la dosis cada 24 h hasta las 48 h. - Vancomicina (DIATRACIN®) 500 mg iv antes de la cirugía repitiendo la dosis cada 12 h hasta 48 h. • Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días. - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz.

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POSICIÓN Y PREPARACIÓN EN QUIRÓFANO • Posición: Litotomía para el abordaje penoescrotal. Decúbito supino con piernas abducidas para el abordaje infrapúbico. • Preparación del paciente en quirófano: Rasurado y limpieza con cepillo quirúrgico de región suprapúbica, penoescrotal y periné. Paño adhesivo cubriendo el área perianal para evitar contaminación. Sonda vesical 14 Ch para identificar la uretra.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

IMPLANTE DE PRÓTESIS PENEANAS (I)

Figura 1

483

• Preparación de los componentes en quirófano: - Preparación de la bomba: Se sumergen los 3 tubos que salen de la bomba en un fluido isotónico (suero fisiológico o si se prefiere una solución de contraste isotónica de 53% ácido ioxitalámico y 47% agua estéril) mientras la bomba se sostiene arriba y se acciona repetidamente el mecanismo de inflado. Se coloca una pinza mosquito con sus ramas protegidas en cada uno de los tubos a 3 cm del extremo (un solo click para no lesionarlos) y se guarda todo sumergido en la solución isotónica (la silicona es semipermeable y entra aire si no se sumerge). Sólo la bomba AMS 700 con InhibiZone NO debe dejarse sumergida porque se pierde la película de antibiótico; se deja en una batea vacía y se cubre con un paño estéril. En los modelos en los que la bomba y los cilindros están preconectados no es necesaria esta preparación. - Preparación del reservorio (de 50, 65 ó 100 mL, el habitual es el de 65 mL): Mediante una aguja roma 15G se conecta el tubo del reservorio a una jeringa de 50 mL precargada parcialmente con fluido isotónico. Manteniendo la jeringa boca abajo, se aspira para vaciar el aire del reservorio y se inyecta fluido isotónico hasta purgar completamente y eliminar las burbujas. Se aspira para vaciar el reservorio, se ocluye con una pinza mosquito (un solo click) a 3 cm del extremo y se deja sumergido en fluido isotónico (excepto prótesis con InhibiZone).

484

VÍA DE ACCESO • Abordaje penoescrotal: Las prótesis de 3 componentes se pueden colocar indistintamente mediante abordaje penoescrotal o infrapúbico. En pacientes con obesidad importante es preferible el abordaje penoescrotal. - Incisión vertical penoescrotal de 4 cm (Fig. 2), apertura del dartos y fascia de Buck y exposición de la albugínea de los CC. Puede utilizarse el anillo retractor de Scott para facilitar la exposición. - Suturas de referencia de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 3/0 a ambos lados de donde se va a realizar la incisión en cada CC. Incisión longitudinal de 2 cm con bisturí frío en la albugínea entre ambas suturas (Fig. 3). • Abordaje infrapúbico: Esta vía ofrece mejor acceso a la colocación del reservorio, por lo que es preferible en pacientes con cirugía abdominal previa en los que la colocación del reservorio puede ser más difícil. - Incisión horizontal de 5 cm un dedo por debajo del borde superior de la sínfisis del pubis (Fig. 4). En pacientes con incisión media previa se puede hacer una incisión longitudinal media hasta la raíz del pene. - Disección a ambos lados del ligamento suspensorio del pene, apertura longitudinal de la fascia de Buck evitando los haces neurovasculares (laterales a la vena dorsal del pene) y exposición de la albugínea de los CC en ambos lados. - Suturas de referencia de DEXON®/VICRYL® de 3/0 a ambos lados de donde se va a realizar la incisión. Incisión longitudinal de 2 cm con bisturí frío en la albugínea entre ambas suturas (Fig. 5).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

IMPLANTE DE PRÓTESIS PENEANAS (I)

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5 485

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Dilatación y medición de los CC: Se realiza igual tanto si el abordaje ha sido infrapúbico como penoescrotal. - Se introduce en el tejido cavernoso distal unas tijeras de Metzenbaum para crear el trayecto por el interior del CC. La punta de la tijera debe dirigirse hacia el exterior y se debe acabar palpando a través del glande. - Dilatación con bujías de Hegar en dirección primero distal y luego proximal (Fig. 6). Se inicia con bujías de 8-9 mm y se dilata de 13 a 19 mm según se desee implantar una prótesis de 12 a 18 mm de diámetro respectivamente (siempre 1 mm por encima del calibre de la prótesis). Se repite la incisión y dilatación en el CC contralateral. - Se introducen simultáneamente en los CC dilatados las dos bujías de Hegar del calibre elegido para la prótesis (12-18 mm) para ver si hay compromiso de espacio. Si lo hay se repite la dilatación con un diámetro mayor. - Se mide la longitud de ambos CC con el insertador de Furlow (Fig 7). Para ello se toma una medida proximal y otra distal a partir de un mismo punto fijo del CC y se suman. De entre las longitudes de prótesis disponibles (12, 15, 18 y 21 cm) se elige la inmediatamente inferior a la medición obtenida y se añaden prolongadores de 0.5, 1, 2 ó 3 cm.

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• Preparación de los cilindros: Mediante una aguja roma 15G se conecta el tubo de uno de los cilindros a una jeringa de 50 mL precargada parcialmente con fluido isotónico. Manteniendo la jeringa boca abajo se aspira para vaciar el aire del cilindro y se inyecta fluido hasta purgar completamente. Se ocluye el tubo con una pinza mosquito (un solo click) a 3 cm del extremo y se deja sumergido en fluido isotónico (excepto prótesis con InhibiZone). Se repite el procedimiento con el otro cilindro. En los modelos preconectados se purgan cilindros y bomba al mismo tiempo conectando la jeringa al tubo negro de la bomba. • Inserción de los cilindros: - Para la inserción distal se enhebra el hilo de tracción que lleva el cilindro en una aguja de Keith y se acopla en el insertador de Furlow (Fig. 8). Se introduce el insertador en un CC mientras el otro está ocupado por una bujía de Hegar. - Empujando el obturador del insertador de Furlow, se fuerza la salida de la aguja de Keith por el glande (Fig. 9). Se retira la aguja una vez pasada y se referencian los hilos de tracción con una pinza mosquito.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

IMPLANTE DE PRÓTESIS PENEANAS (I)

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

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- Se retira el insertador y se introduce el extremo proximal de la prótesis en la parte proximal del CC. Traccionando del hilo se introduce el extremo distal hasta la punta del CC (Fig. 10). Se repite el procedimiento con el otro cilindro. - Test de inflado/desinflado: se inyectan 55 mL de fluido en cada cilindro para evaluar la erección, posición en la punta, acodaduras o fugas de líquido; se aspira el fluido y se evalúa la flaccidez. En los modelos preconectados se evalúan los 2 cilindros a la vez. Si el test es óptimo y no hay que reposicionar la prótesis, se cortan y retiran las suturas de tracción. • Implante del reservorio: - Abordaje penoescrotal: introduciendo el dedo por la incisión se busca el orificio inguinal externo y a través de éste se crea un defecto en la fascia transversalis para acceder al espacio prevesical. Por medio de un insertador se coloca el reservorio en el espacio (Fig. 11).

488

Como alternativa puede hacerse una pequeña incicisión inguinal para colocar el reservorio por debajo del recto anterior. Se rellena con la cantidad de fluido correspondiente (50, 65 ó 100 mL). - Abordaje infrapúbico: a través de la misma incisión se abre transversalmente la fascia de los rectos, se separan los músculos en la línea media y se crea un hueco en el espacio de Retzius para el reservorio. A continuación se pasa el tubo al tejido subcutáneo por una contraincisión en la fascia de los rectos. Se rellena el reservorio con los 50, 65 ó 100 mL. - Test de presión retrógrada: una vez relleno el reservorio se suelta el émbolo y si hay reflujo de líquido a la jeringa entonces quiere decir que hay exceso de compresión por los tejidos circundantes o exceso de líquido en el reservorio. En este caso se amplía el bolsillo y, si sigue habiendo reflujo, entonces se debe retirar líquido del reservorio.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

IMPLANTE DE PRÓTESIS PENEANAS (I)

Figura 10

Figura 11 489

• Implante de la bomba, conexiones y comprobaciones: - Creación de un bolsillo escrotal de forma roma con los dedos introduciéndolos desde la incisión penoescrotal o infrapúbica hasta la parte más declive de un hemiescroto. Introducción de la bomba. - Conexión bomba-cilindros (en modelos no preconectados): hay suture-tie connectors ajustables mediante suturas de polipropileno (PROLENE®/ SURGILENE®) de 3/0 (Fig. 12A) y quick-connectors ajustables con una herramienta denominada quickconnect assembly tool (Fig. 12B). Las conexiones se realizan irrigando los cabos con fluido isotónico para que no entre aire. Se usan conectores angulados para las conexiones bomba-cilindros y rectos para la bomba-reservorio. - Conexión bomba-reservorio: primero se realiza el test de sustitución del reservorio conectando al tubo de la bomba una jeringa con 55 mL de fluido isotónico con una aguja roma 15G mientras se irriga con fluido. Manteniendo la jeringa en alto se retira la pinza mosquito del tubo y se acciona la bomba hasta alcanzar rigidez (la jeringa hace de reservorio). Después se presiona la válvula de desinflado hasta alcanzar flaccidez. Se ocluye de nuevo el tubo (un sólo click) y se retira la jeringa. Una vez hecha esta comprobación se realiza la conexión bomba-reservorio con un conector recto. - Test final de inflado/desinflado: se acciona la bomba para inflar y desinflar la prótesis y se evalúa la rigidez y la flaccidez que se alcanzan; si la rigidez o la flaccidez no 490

son adecuadas se puede ajustar el volumen de fluido en el reservorio. La prótesis se deja semiinflada las primeras 24 h para contribuir a la hemostasia. • Cierre: Cierre de la corporotomía en ambos lados con puntos interrumpidos de PROLENE ®/SURGILENE ® de 2/0 de doble aguja que se van pasando siempre dentro-fuera para no pinchar la prótesis y se van dejando sin anudar hasta que estén todos dados. Cierre de la fascia de Buck y el dartos con DEXON®/VICRYL® de 4/0 y de la piel con poliglactin (VICRYL RAPIDE®), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN®) de 3/0. Vendaje peneano compresivo 24 h.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • A las 24 h retirada de la sonda uretral y del vendaje peneano, y desinflado total de la prótesis. • A las 48 h ALTA con el pene en alto contra el abdomen durante 4-6 semanas. A partir de de entonces se instruye al paciente para inflar/desinflar la prótesis varias veces al día avisando de que puede ser doloroso las primeras veces.

BIBLIOGRAFÍA 1. American Medical Systems. Operating room manual: AMS 700 Penile Prosthesis. Disponible en: http://www.americanmedicalsystems.com/DAM_public/5080.pdf 2. Carson CC. Penile prosthesis implantation. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 558-565. 3. Amar E et al. Tratamiento quirúrgico de la impotencia sexual. En Lenoble M, Horay P. Encyclopédie Médico-Chirurgicale: Urología. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier 2002: E-41-470.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

IMPLANTE DE PRÓTESIS PENEANAS (I)

Figura 12A

Figura 12B

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IMPLANTE DE PRÓTESIS PENEANAS (II): MALEABLES, MECÁNICAS E HIDRÁULICAS DE 1-2 COMPONENTES • Prótesis semi-rígidas/maleables (SURGITEK® Flexirod, MENTOR® Malleable/Acu-Form, AMS® 600/650/Dura II, JONAS®) y mecánicas (DURAPHASE®, OMNIPHASE®): Son más baratas y más fáciles de poner. Utiles en pacientes obesos, o en los que no importa la flaccidez (parapléjicos portadores de colector), o con escasa destreza manual. Contraindicadas si hay historia de tumor urotelial u otras patologías que requieran instrumentación endoscópica (Fig. 1). • Prótesis hidráulicas de 1 componente (AMS® Dynaflex, SURGITEK® FlexiFlate) y de 2 componentes (AMS® Ambicor, MENTOR® GFS/MARK II): Las de 1 componente tienen el reservorio en el propio cilindro, y la flaccidez se consigue al mantener la prótesis doblada durante unos segundos. Las de 2 componentes constan de los dos cilindros conectados a un elemento escrotal que hace las veces de bomba y de reservorio al mismo tiempo (Fig. 2); la rigidez se consigue presionando repetidamente la bomba y la flaccidez manteniendo la prótesis doblada unos segundos (Fig. 3). Las de 1 y 2 componentes, al tener menos capacidad el reservorio, ofrecen una flaccidez más pobre que las de 3 componentes sobre todo en penes pequeños, y la rigidez puede no ser muy buena en penes grandes. Son útiles en pacientes como receptores de trasplante renal o 492

con cirugías pélvicas extensas en los que está contraindicado o sería difícil implantar un reservorio abdominal.

IMPLANTE DE PRÓTESIS DE HIDRÁULICAS DE DOS COMPONENTES La bomba y los cilindros ya están preconectados y el sistema relleno con la cantidad adecuada de suero fisiológico. • Preparación preoperatoria, posición y preparación en quirófano: Véase cap. Implante de prótesis peneanas I: hidráulicas de 3 componentes. La prótesis no requiere preparación, una vez desembalada se deja sumergida en una batea con suero fisiológico. • Abordaje penoescrotal: Al no haber reservorio abdominal se prefiere la vía penoescrotal. Véase cap. Implante de prótesis peneanas I: hidráulicas de 3 componentes. • Dilatación y medición de los CC e inserción de los cilindros: Mediante el insertador de Furlow, tal como se ha descrito en las prótesis de 3 componentes. Véase cap. Implante de prótesis peneanas I: hidráulicas de 3 componentes. • Implante de la bomba: Con disección roma se crea un bolsillo en la parte más lateral y declive del escroto (véase cap. Implante de prótesis peneanas I: hidráulicas de 3 componentes). Colocada la bomba, los tubos no deben ser pal-

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

IMPLANTE DE PRÓTESIS PENEANAS (II)

Figura 1

Figura 2

Figura 3

493

pables por el paciente. Se comprueba el correcto inflado/desinflado del sistema. Se deja la prótesis parcialmente inflada las primeras 24 h. • Cierre y cuidados postoperatorios: Véase cap. Implante de prótesis peneanas I: hidráulicas de 3 componentes.

IMPLANTE DE PRÓTESIS SEMI-RÍGIDAS, MECÁNICAS E HIDRÁULICAS DE UN COMPONENTE Con pequeñas diferencias, la técnica del implante es similar para todas. • Abordaje penoescrotal: Preferible para las prótesis hidráulicas de 1 componente. Véase cap. Implante de prótesis peneanas I: hidráulicas de 3 componentes. • Abordaje peneano distal: Preferible para las prótesis semi-rígidas/maleables y mecánicas. - Incisión circunferencial por debajo del surco balano-prepucial (Fig. 4). Si el paciente está circuncidado bastará con una incisión de 180º a nivel dorsal. Disección del dartos hasta exponer la fascia de Buck. - Apertura longitudinal de la fascia de Buck sobre los CC rechazando los nervios dorsales hacia la línea media (Fig. 5). - Suturas de referencia de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 3/0 en la albugínea a ambos lados de donde se va a realizar la incisión. - Incisión longitudinal de 2 cm con bisturí frío en la albugínea entre ambas suturas (Fig. 5). Se puede prolongar proximalmente si es necesario para la dilatación o la inserción de los cilindros. 494

- Se repite el procedimiento en el otro CC. • Dilatación y medición de los CC: Véase cap. Implante de prótesis peneanas I: hidráulicas de 3 componentes (Fig. 6). • Inserción de los cilindros: En el caso de las prótesis hidráulicas de 1 componente la inserción se realiza a través de la incisión penoescrotal mediante el insertador de Furlow tal como se ha descrito para las prótesis de 3 componentes (véase cap. Implante de prótesis peneanas I: hidráulicas de 3 componentes). Las prótesis semi-rígidas y mecánicas se insertan directamente desde la incisión peneana distal sin necesidad de pasar un hilo de tracción a través del glande. • Cierre: Para el cierre del abordaje penoescrotal véase cap. Implante de prótesis peneanas I: hidráulicas de 3 componentes. En el caso de las incisiones peneanas distales, se recomienda realizar la circuncisión si el paciente no está previamente circuncidado. • Cuidados postoperatorios: Véase cap. Implante de prótesis peneanas I: hidráulicas de 3 componentes.

BIBLIOGRAFÍA 1. Carson CC. Penile prosthesis implanta-

tion. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 558-565. 2. Amar E et al. Tratamiento quirúrgico de la impotencia sexual. En Lenoble M, Horay P. Encyclopédie Médico-Chirurgicale: Urología. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier 2002: E-41-470. 3. American Medical Systems. Operating room manual: Dura II positionable penile prosthesis. Disponible en: http://www. ����������� americanmedicalsystems.com/DAM_public/5080.pdf.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

IMPLANTE DE PRÓTESIS PENEANAS (II)

Figura 4

Figura 5

Figura 6

495

PENECTOMÍA PARCIAL Indicada cuando se puede dejar 2 cm de margen proximal a la extensión macroscópica del tumor y queda un remanente peneano funcional que permita dirigir el chorro miccional.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%). - Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días. - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. • Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía limpia-contaminada. - Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h.

POSICIÓN Y VÍA DE ACCESO • Paciente en decúbito supino con cirujano a la izquierda del paciente. • Rasurado de región púbica y escroto.

496

• Exclusión de la lesión con una compresa fijada a lo largo de la línea de amputación para prevenir el implante de células malignas en la herida. Torniquete en la base del pene con un drenaje de Penrose ajustado con un mosquito (Fig. 1). • Incisión circunferencial en la piel dejando 2 cm de margen con el tumor (Fig. 1).

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Sección de los cuerpos cavernosos y de la uretra: - Apertura de las fascias de Colles y Buck hasta exponer la albugínea de los cuerpos cavernosos y el paquete neurovascular dorsal. - Sección y ligadura de los vasos dorsales del pene. - Sección de los cuerpos cavernosos y de la uretra conservando un margen de 2 cm con la lesión. - Disección y liberación de la uretra proximalmente para obtener un sobrante distal de 1 cm (Fig. 2). - Cierre de los márgenes cortados de la albugínea de los cuerpos cavernosos con puntos sueltos de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 2/0 (Fig. 3).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PENECTOMÍA PARCIAL

Figura 1

Figura 2

Figura 3

497

• Anastomosis uretro-cutánea y cierre distal de la piel: - Pequeña espatulación tanto ventral como dorsal de la uretra (Fig. 4). - Anastomosis uretro-cutánea con puntos sueltos de poliglactin (VICRYL RAPIDE®), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN®) 3-4/0 al borde ventral de la piel (Fig. 5). - Cierre longitudinal del borde dorsal de la piel hasta el neomeato con puntos sueltos de VICRYL RAPIDE®/SAFIL QUICK®/CAPROSYN® de 3-4/0 (Fig. 6). - Sonda uretral 14-16 Ch.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Inicio de tolerancia oral a las 6 h de la intervención. • Analgesia pautada. • Deambulación temprana. • Alta a las 48-72 h tras retirada de la sonda.

498

BIBLIOGRAFÍA 1. Puras Baez A. Partial and total penectomy in the management of invasive squamous cell carcinoma of the penis. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 533-538. 2. Donat SM et al. Cirugía del carcinoma del pene y de la uretra. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell Urología (VIII ed.). Panamericana 2005: 3267-3284.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PENECTOMÍA PARCIAL

Figura 4

Figura 5

Figura 6 499

PENECTOMÍA TOTAL Indicada cuando conservando 2 cm de margen no se puede dejar un remanente peneano funcional.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%). - Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días. - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. • Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía limpia-contaminada. - Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h.

POSICIÓN Y VÍA DE ACCESO • Posición de litotomía baja para un fácil acceso al periné.

500

• Rasurado de región púbica y escroto. • Exclusión de la lesión con una compresa fijada a la base del pene para prevenir el implante de células malignas en la herida (Fig. 1). • Incisión elíptica en la base del pene con una prolongación vertical superior y otra inferior de 2-3 cm cada una (Fig. 1).

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Aislamiento y sección de la uretra: - Aislamiento de la uretra proximal separándola de los cuerpos cavernosos y referenciándola con un vessel-loop (Fig. 2). - Sección de la uretra dejando 2 cm de margen con la lesión. - Punto de referencia en la parte ventral del cabo uretral proximal. • Sección del ligamento suspensorio, la vena dorsal y los cuerpos cavernosos: - Sección del ligamento suspensorio y de la vena dorsal mientras se tracciona ventralmente el pene (Fig. 3).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PENECTOMÍA TOTAL

Figura 1

Figura 2

Figura 3 501

- Disección de los cuerpos cavernosos proximalmente al ligamento suspensorio, separándolos dorsalmente de sus adherencias a las ramas púbicas y ventralmente de la uretra bulbar. - Sección de los cuerpos cavernosos y ligadura de los extremos distales con ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) del 0 y sutura de los proximales con varios puntos del mismo material (Fig. 4). • Uretrostomía perineal: - Resección de una pequeña elipse de piel en el rafe medio perineal por debajo del escroto. - Creación con disección roma de un túnel subcutáneo para transponer la uretra hasta el lugar del neomeato de forma que quede sin angulación (Fig. 5). - Espatulación dorsal de la uretra. - Anastomosis uretro-cutánea con puntos interrumpidos de poliglactin (VICRYL RAPIDE®), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN®) de 3-4/0 (Fig. 6). • Drenaje y cierre: - Drenaje de pequeño calibre cercano a los muñones de los cuerpos cavernosos.

502

- Cierre transversal de la incisión para que el escroto quede elevado y alejado del neomeato con puntos interrumpidos de colchonero de VICRYL RAPIDE®/SAFIL QUICK®/CAPROSYN® de 3/0 (Fig. 6). - Sonda uretral 14-16 Ch.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Inicio de tolerancia oral a las 6 h de la intervención. • Analgesia pautada. • Deambulación temprana. • Retirada del drenaje cuando el débito sea escaso y de la sonda a las 48 h. • Alta a las 48-72 h.

BIBLIOGRAFÍA 1. Puras Baez A. Partial and total penectomy in the management of invasive squamous cell carcinoma of the penis. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 533-538. 2. Donat SM et al. Cirugía del carcinoma del pene y de la uretra. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell Urología (VIII ed.). Panamericana 2005: 3267-3284.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

PENECTOMÍA TOTAL

Figura 4

Figura 5

Figura 6

503

LINFADENECTOMÍA INGUINAL MODIFICADA Indicada en pacientes sin adenopatías palpables pero criterios patológicos de alto riesgo (T2 o G3 o infiltración vascular o linfática o patrón de crecimiento infiltrativo) o en el lado contralateral a las adenopatías palpables. Se practica a las 2-4 semanas de la penectomía, una vez el paciente se ha recuperado de la cirugía, el componente inflamatorio de las adenopatías ha desaparecido, se conoce la anatomía patológica de la lesión primaria, y se ha evaluado al paciente con resonancia magnética pélvica. Si durante la linfadenectomía modificada unilateral (Fig. 1 línea discontinua) las biopsias intraoperatorias son positivas, hay que pasar a hacer una linfadenectomía inguinal radical homolateral (Fig. 1 línea continua), una linfadenectomía pélvica bilateral (Fig. 1 línea de puntos) y una linfadenectomía modificada contralateral.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h. • Profilaxis tromboembólica: Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/ día tras la cirugía un total de 7-10 días y vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días.

504

POSICIÓN • Paciente en decúbito supino con el muslo afecto en leve abducción y rotación externa y la rodilla ligeramente elevada por un pequeño rodillo situado debajo. • Rasurado y preparación del campo desde el ombligo hasta las rodillas excluyendo el escroto y el pene. • Sonda vesical.

VÍA DE ACCESO • Incisión vertical desde 1-2 cm por encima del pliegue inguinal hasta 5-7 cm por debajo (Fig. 2 línea continua). Otros autores prefieren una doble incisión oblicua por encima y por debajo del ligamento inguinal (Fig. 2 línea discontinua). Otros una incisión supra-infrainguinal larga que permita acceso con la misma incisión a los ganglios pélvicos, inguinales y femorales (Fig. 2 línea de puntos). La incisión se profundiza hasta la fascia de Scarpa, todavía sin abrirla. • Se disecan lateralmente los bordes de la incisión sobre la fascia de Scarpa para lograr una buena exposición, tratando de dejar bastante subcutáneo para evitar la necrosis de la piel (Fig. 3).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

LINFADENECTOMÍA INGUINAL MODIFICADA

Figura 2

Figura 1

Figura 3

505

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Disección de los ganglios femorales superficiales (por debajo de la fascia de Scarpa y por encima de la fascia lata): - Apertura de la fascia de Scarpa a la altura del cordón espermático. - Levantamiento de un colgajo superior de tejido linfático superficial a la fascia lata comenzando en el cordón espermático y disecando caudal y lateralmente hasta la salida de la safena, que se deja con un vessel-loop sin ligarla. - Levantamiento de un colgajo inferior comenzando desde el límite inferior en la fosa oval (entre el adductor mediano y el sartorius) y avanzando cranealmente hasta unirse con el colgajo superior (Fig. 4). El límite medial de la disección es el adductor mediano y el lateral la vena femoral. La vena safena no se liga a diferencia de la linfadenectomía radical. - Aislamiento de ambos colgajos a nivel de la confluencia safeno-femoral tratando de que queden en una sola pieza. - Biopsia intraoperatoria de la pieza (se amplía a linfadenectomía inguinal radical y pélvica si es positiva). • Disección de los ganglios femorales profundos (alrededor de los vasos femorales por debajo de la fascia lata): - Identificación y exposición de los vasos femorales por debajo de la fascia lata. - Esqueletización ascendente de los vasos femorales desde la fosa oval por abajo hasta el ligamento

506

inguinal por arriba, dejando indemne la salida de la safena (Fig. 5). El límite lateral es la arteria femoral y el medial el adductor mediano. - Biopsia intraoperatoria de la pieza (se amplía a linfadenectomía inguinal radical y pélvica si es positiva).

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Drenajes: Se dejan 2 drenajes aspirativos sobre la superficie disecada para evitar seromas y linfoceles por debajo de la piel. • Cierre: Subcutáneo con ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 2/0 y piel con agrafes metálicos.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Vigilancia especial de colecciones, necrosis cutánea y edemas en los miembros inferiores. • Retirada de drenajes cuando el débito sea escaso.

BIBLIOGRAFÍA 1. Tabatabaei S et al. Lymphadenectomy for penile carcinoma. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 539-545. 2. Donat SM et al. Cirugía del carcinoma del pene y de la uretra. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell Urología (VIII ed.). Panamericana 2005: 3267-3284. 3. Mundy AR. Surgical atlas. Surgical management of penile carcinoma: the inguinal nodes. BJUint. 2006; 97: 1125-1134.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

LINFADENECTOMÍA INGUINAL MODIFICADA

Figura 4

Figura 5

507

LINFADENECTOMÍA INGUINAL RADICAL Indicada de entrada en pacientes con adenopatías palpables o cuando la biopsia intraoperatoria en la linfadenectomía inguinal modificada es positiva. Se practica a las 2-4 semanas de la penectomía, una vez el paciente se ha recuperado de la cirugía, el componente inflamatorio de las adenopatías ha desaparecido, se conoce la anatomía patológica de la lesión primaria, y se ha evaluado al paciente con resonancia magnética pélvica. La linfadenectomía inguinal radical (Fig. 1 línea continua) se acompaña siempre de una linfadenectomía pélvica bilateral (Fig. 1 línea de puntos) similar a la que se realiza en la prostatectomía radical, y de una linfadenectomía inguinal modificada (Fig. 1 línea discontinua) en el lado contralateral.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h. Si existen lesiones fungiformes o ulceradas en piel se puede continuar el tratamiento antibiótico hasta 7 días tras la cirugía. • Profilaxis tromboembólica: Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días y vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días. 508

POSICIÓN • Véase cáp. Linfadenectomía inguinal modificada. Si existe alguna lesión fungiforme o ulceración a piel se debe excluir del campo con una compresa suturada a la piel circundante para prevenir el implante tumoral en la herida quirúrgica.

VÍA DE ACCESO • Incisión vertical desde 1-2 cm por encima del pliegue inguinal hasta 7-9 cm por debajo (Fig. 2 línea continua). Otros autores prefieren una doble incisión oblicua por encima y por debajo del ligamento inguinal (Fig. 2 línea discontinua). Otros una incisión suprainfrainguinal larga que permita acceso con la misma incisión a los ganglios pélvicos, inguinales y femorales (Fig. 2 línea de puntos). • La incisión se profundiza hasta la fascia de Scarpa, todavía sin abrirla. • Se disecan lateralmente los bordes laterales de la incisión sobre la fascia de Scarpa para lograr una buena exposición, tratando de dejar bastante subcutáneo para evitar la necrosis de la piel.

TÉCNICA QUIRÚRGICA La disección, más amplia que en la linfadenectomía modificada, comprende todo el triángulo femoral cuyos límites son: por arriba el ligamento inguinal, medialmente el músculo adductor largo y lateralmente el músculo sartorius.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

LINFADENECTOMÍA INGUINAL RADICAL

Figura 2

Figura 1

509

Otras diferencias con la linfadenectomía modificada son que el paquete ganglionar se desarrolla todo en una pieza que incluye los ganglios femorales superficiales y los profundos y que se liga la vena safena a su salida. • Apertura de la fascia de Scarpa a nivel de la zona medial del cordón espermático. • Levantamiento de un colgajo superior de tejido linfático superficial y profundo con respecto a la fascia lata comenzando desde el límite superior en el cordón espermático y avanzando caudal y lateralmente hasta la vena safena que se liga. Al ir separando este colgajo superior de la vena, arteria y nervio femorales estos deben quedar esqueletizados (Fig. 3). • Levantamiento de un colgajo inferior comenzando desde el límite inferior en el ápex del triángulo femoral y avanzando cranealmente hasta unirse con el colgajo superior. El límite medial de la disección es el adductor largo y el lateral el músculo sartorio. En profundidad, la arteria, vena y nervio femorales deben quedar esqueletizados, igual que durante el desarrollo del colgajo superior. • Tras completar la linfadenectomía conviene cubrir los vasos femorales para protegerlos. Algunos autores abogan por la transferencia del músculo sartorio desde su inserción original en la espina ilíaca anterior hasta el ligamento inguinal (Fig. 4). Otra opción es la aproximación de los músculos sartorius y adductor largo para obliterar el espacio muerto.

510

• En pacientes en los que se haya tenido que resecar ampliamente la piel por adenopatías ulceradas, pueden ser necesarios colgajos musculo-cutáneos para cubrir el defecto (tensor de la fascia lata, recto anterior del abdomen o músculo gracilis). • Se realiza en el mismo acto quirúrgico una linfadenectomía pélvica bilateral (como en la prostatectomía radical pero llegando bien a la zona del anillo crural) y una inguinal modificada contralateral (véase cap. Linfadenectomía inguinal modificada).

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS Véase cap. Linfadenectomía inguinal modificada (Fig. 5).

BIBLIOGRAFÍA 1. Tabatabaei S et al. Lymphadenectomy for penile carcinoma. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic ������������ Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 539-545. 2. Donat SM et al. Cirugía del carcinoma del pene y de la uretra. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell Urología (VIII ed.). Panamericana 2005: 3267-3284. 3. Mundy AR. Surgical atlas. Surgical management of penile carcinoma: the inguinal nodes. BJUint. 2006; 97: 1125-1134.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

LINFADENECTOMÍA INGUINAL RADICAL

Figura 3

Figura 4

Figura 5 511

EPIDIDIMECTOMÍA Indicada en el dolor crónico por enfermedad inflamatoria o quística compleja del epidídimo, dolor escrotal crónico o síndrome doloroso postvasectomía (éxito del 50-90% en las orquialgias crónicas). Raramente puede plantearse por abscesificación del epidídimo a pesar de tratamiento antibiótico.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA • La profilaxis antimicrobiana no es necesaria al tratarse de cirugía limpia. • Rasurado de región púbica y escroto.

POSICIÓN Y VÍA DE ACCESO • Paciente en decúbito supino con cirujano en el lado afecto. • Incisión transversal de 3-4 cm en el hemiescroto afecto entre los vasos escrotales superficiales mientras el ayudante mantiene el testículo presionado e inmovilizado contra la piel (Fig. 1). • Se va profundizando lentamente la incisión con bisturí eléctrico hasta llegar a la túnica vaginal, que también se abre. La incisión en la vaginal se amplía hasta que sea de igual anchura que la incisión de la piel.

514

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Exteriorización del testículo, epidídimo y de la parte más distal del cordón espermático (Fig. 2). • Habitualmente se accede bien al deferente, pero si ha habido infección y fibrosis puede ser necesaria la liberación de adherencias firmes. • En casos de dolor postvasectomía hay que disecar todo el tramo de deferente hasta el sitio de la vasectomía incluyendo el granuloma si lo hay. En casos de epididimectomía por otros motivos el deferente se secciona y se liga con ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 2/0 a la altura de la unión entre la zona recta y la convoluta (Fig. 3). • Después de la sección del deferente, se comienza la separación del plano entre el epidídimo y el testículo. Puede utilizarse gafas-lupa para ayudar a mantener el plano correcto de disección y no lesionar el testículo o los vasos espermáticos. Mientras el ayudante tira del deferente hacia arriba se va completando la disección ascendiendo desde la zona más caudal a la más cefálica (Fig. 4).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

EPIDIDIMECTOMÍA

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4 515

• Ligadura de la arteria epididimaria que habitualmente se encuentra a medio camino de la disección ascendente. El tronco espermático principal discurre más posterior y medial a la arteria epididimaria y debe ser conservado para evitar el infarto y la atrofia testicular (Fig. 5). • La fijación de la cabeza del epidídimo al testículo corresponde a la rete testis. Los ductos eferentes pueden ser cauterizados con el bisturí eléctrico. De todos modos los bordes de la albugínea correspondientes al lecho del epidídimo se aproximan con una sutura continua de DEXON®/VICRYL® de 2/0 para asegurar la hemostasia y prevenir la salida de esperma por los ductos eferentes (Fig 6). • Es recomendable la eversión de la túnica vaginal con sutura continua de DEXON®/VICRYL® de 2/0 para prevenir el desarrollo de un hidrocele (véase cap. Hidrocelectomía).

• Cierre del dartos con puntos interrumpidos de DEXON®/VICRYL® de 2/0. • Cierre de la piel con puntos interrumpidos de colchonero de poliglactin (VICRYL RAPIDE®), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN®) de 2/0. • Suspensorio testicular con compresas para empapar el material que vaya drenando.

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES

1. Nudell DM et al. Epididymectomy. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s ������������ Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 483-485.

• Revisión de la hemostasia. • Recolocación del testículo en el escroto. • Drenaje de Penrose en una zona declive del hemiescroto afecto.

516

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Inicio de tolerancia oral a las 6 h de la intervención. • Analgesia pautada. • Retirada de drenaje y alta a las 24 h o incluso el mismo día dentro de un programa de Cirugía Mayor Ambulatoria.

BIBLIOGRAFÍA

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

EPIDIDIMECTOMÍA

Figura 5

Figura 6 517

HIDROCELECTOMÍA Y EXÉRESIS DE QUISTE DE EPIDÍDIMO EN EL ADULTO PREPARACIÓN PREOPERATORIA • La profilaxis antimicrobiana no es estrictamente necesaria al tratarse de una cirugía limpia. • Rasurado de región púbica y escroto.

POSICIÓN Y VÍA DE ACCESO • Paciente en decúbito supino con cirujano en el lado del hidrocele. • Incisión transversal en el hemiescroto afecto entre los vasos escrotales superficiales (Fig. 1).

HIDROCELECTOMÍA SEGÚN TÉCNICA DE JABOULAY O WINKLEMAN (RESECCIÓN Y EVERSIÓN DE LA VAGINAL) • Exposición de la túnica vaginal: - Se va profundizando lentamente la incisión con bisturí eléctrico y tijera hasta llegar a la túnica vaginal con cuidado de no abrirla. - Mientras el ayudante presiona el escroto, la túnica vaginal se va exponiendo (Fig. 2) hasta exteriorizar completamente el testículo con la vaginal íntegra. Con una gasa se van liberando las adherencias que van presentándose y se controlan los puntos sangrantes con bisturí eléctrico. - Si el hidrocele es muy grande y no se desea hacer una gran incisión, 518

se libera la superficie de vaginal a la que se tenga acceso a través de una pequeña incisión de piel y a continuación se hace un pequeño orificio en la vaginal para aspirar el contenido líquido (Fig. 3). A continuación se exterioriza el testículo con su vaginal ya vacía. - Revisión de la hemostasia una vez finalizada la exposición de toda la superficie de la vaginal. • Apertura, resección y eversión de la vaginal: - Apertura de la vaginal y aspirado del contenido líquido. - Ampliación de la apertura de la vaginal siguiendo el eje longitudinal del testículo, por arriba hasta la inserción más craneal de la vaginal en el cordón espermático, y por abajo hasta 1 cm del epidídimo. - Resección de la vaginal redundante dejando 1 cm de margen alrededor del testículo en todo su contorno (Fig. 4). - Coagulación cuidadosa de todo el borde de la vaginal, que suele tener vasos abundantes. - Eversión de la vaginal y sutura continua con ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 2/0 del borde de un lado con el otro comenzando desde el extremo caudal y ascendiendo cranealmente hasta terminar a nivel del cordón con cuidado de no estrangularlo (Fig. 5).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

HIDROCELECTOMÍA Y EXÉRESIS DE QUISTE DE EPIDÍDIMO

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

519

EXÉRESIS DE QUISTE DE EPIDÍDIMO (ESPERMATOCELE) • Exposición de la vaginal: Exteriorización del testículo con la vaginal íntegra, tal como se ha descrito en la Hidrocelectomía. • Disección y exéresis del quiste: - Apertura longitudinal de la vaginal y exposición del testículo, el epidídimo y el espermatocele. - Disección cuidadosa con tijeras del quiste sin abrirlo, para separarlo del epidídimo (Fig. 6). - Hemostasia cuidadosa y selectiva del lecho del quiste para no dañar el epidídimo. • Eversión de la vaginal: Se recomienda realizarla al finalizar la exéresis del quiste (véase la Hidrocelectomía).

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Recolocación del testículo en el escroto sin torsionar el cordón. • Drenaje de Penrose exteriorizado por contraincisión en una zona declive del hemiescroto afecto. • Cierre en dos planos: dartos con puntos simples de DEXON®/VICRYL® de 2/0 y piel con puntos de colchonero de poliglactin (VICRYL RAPIDE®), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN®) de 2/0. • Suspensorio testicular con compresas para empapar el material que vaya drenando.

520

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Inicio de tolerancia oral a las 6 h de la intervención. • Analgesia pautada. • Retirada de drenaje y alta al día siguiente o incluso el mismo día dentro de un programa de Cirugía Mayor Ambulatoria.

BIBLIOGRAFÍA 1. Nesbitt JA. Hydrocele and spermatocele. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 598-602.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

HIDROCELECTOMÍA Y EXÉRESIS DE QUISTE DE EPIDÍDIMO

Figura 6

521

HIDROCELE CONGÉNITO Y QUISTE DE CORDÓN ESPERMÁTICO EN EL NIÑO PREPARACIÓN PREOPERATORIA • No precisa. • Puede realizarse como cirugía sin ingreso (UCSI).

POSICIÓN DEL PACIENTE • Decúbito supino

VÍA DE ACCESO • Incisión oblicua paralela al pliegue inguinal ipsilateral, de 2-4 cm (Fig. 1) o bien incisión transversa sobre el canal inguinal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Incisión del tejido celular subcutáneo e incisión profunda a través de la fascia de Scarpa para exponer y disecar la aponeurosis del oblicuo externo y el orificio inguinal externo. • Creación de una pequeña apertura (~ 5 mm.) en la zona media de la aponeurosis del oblicuo externo, en sentido longitudinal a sus fibras, con bisturí del número 11 (Fig. 2). Colocación de una pinza de mosquito a ambos lados de la aponeurosis seccionada.

522

• Prolongación de la incisión con tijeras de Metzembaum en sentido distal (Fig. 3) hasta abrir completamente el orificio inguinal externo. Las tijeras se utilizarán con las puntas hacia arriba y traccionando simultáneamente hacia arriba a fin de no lesionar los elementos del cordón ni el nervio ileoinguinal. • Disección con pinza disectora de las fibras del músculo cremaster en su zona media separándolas a ambos lados para exponer los elementos del cordón. Disección con la misma disectora de los elementos del cordón para separarlos del suelo del conducto inguinal. Colocación de un separador de Farabeuf entre los elementos del cordón y el suelo del conducto inguinal, de forma perpendicular al cordón y con las valvas del separador hacia arriba. • Identificación de la persistencia del conducto peritoneo-vaginal y tracción del mismo mediante pinzas de mosquito. • Disección del conducto peritoneo vaginal mediante pinzas de Monighan hasta separarlo del resto de elementos del cordón. Colocación de una pinza de mosquito en el conducto persistente, tanto en sentido proximal como distal (Fig. 4). Se comprobará que los elementos no están incluidos en los mosquitos y tras comprobarlo se secciona el conducto con tijeras de Metzembaum.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

HIDROCELE CONGÉNITO Y QUISTE DE CORDÓN ESPERMÁTICO

Figura 2

Figura 1

Figura 3

Figura 4

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• Colocación de una ligadura de ác. poliglicólico (VICRYL®) de 3/0 en el extremo proximal (Fig. 5). • Liberación del mosquito distal comprobando la permeabilidad del conducto con la evacuación del contenido del hidrocele. • Aproximación del músculo oblicuo externo a la aponeurosis del tendón conjunto con dos o tres puntos simples de ác. poliglicólico (VICRYL®) de 3/0 a modo de herniorrafia (Fig. 6). • Sutura continúa del techo del tendón conjunto (aponeurosis del oblicuo externo) con poliglactina (VICRYL®) de 3/0. • Sutura continua del tejido celular subcutáneo con poliglactina (VICRYL® rapide) de 3/0. • Cierre de piel con sutura intradérmica continua de glicómero monofilamento (BIOSYN®) de 5/0.

VARIANTES TÉCNICAS (quiste de cordón) • Al tratarse de la obliteración proximal y distal del conducto peritoneo vaginal la técnica es similar a la del hidrocele, disecando y extirpando el quiste o bien marsupializándolo y colocando la ligadura proximal del conducto peritoneo vaginal, continuando después cono en el hidrocele congénito.

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CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Los habituales de cualquier herida. • Una vez se suspende la venoclisis, el dolor suele manejarse perfectamente con ibuprofeno (IBUPROFENO suspensión EFG®: 5 mg/Kg) o paracetamol (APIRETAL®:10-20 mg/Kg) en suspensión, administrados vía oral cada 6-8 horas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Baskin et al. Hydrodele/Hernia. En: Gonzales ET, Bauer SB. Pediatric Urology Practice. Lippincott Williams & Williams 1999: 649653.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

HIDROCELE CONGÉNITO Y QUISTE DE CORDÓN ESPERMÁTICO

Figura 5

Figura 6 525

CRIPTORQUIDIA. ORQUIDOPEXIA DE TESTE PALPABLE EN EL NIÑO PREPARACIÓN PREOPERATORIA • No precisa. • Puede realizarse como cirugía sin ingreso (UCSI).

POSICION DEL PACIENTE • Decúbito supino con Trendelenburg de 10-20º.

VÍA DE ACCESO • Incisión paralela al pliegue inguinal de 3-4 cm.

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Incisión del tejido celular subcutáneo e incisión profunda a través de la fascia de Scarpa para exponer y disecar la aponeurosis del oblicuo externo, el orificio inguinal externo y eventualmente el testículo (Fig. 1). • Creación de una pequeña apertura (~5 mm) en la zona media de la aponeurosis del oblicuo externo, en sentido longitudinal a sus fibras, con bisturí del número 11 (Fig. 2). Colocación de una pinza de mosquito a ambos lados de la aponeurosis seccionada. • Prolongación de la incisión con tijeras de Metzembaum en sentido distal hasta abrir completamente el orificio inguinal externo. Las tijeras se utilizarán con las puntas hacia arriba y traccionando simultáneamente hacia arriba a fin de no lesionar los elementos del cordón ni el nervio ileoinguinal (Fig. 3). 526

• Tracción suave con pinzas atraumáticas de los elementos del cordón despegándolos de la pared posterior del conducto con la ayuda de la pinza disectora. Una vez separado colocamos una de las ramas de un Farabeuf para realizar la tracción. • Continuando su disección del cordón en sentido caudal localizaremos el testículo. Colocación de una pinza de mosquito en el gubernaculum que servirá posteriormente de tracción y sección del mismo con bisturí eléctrico y corriente de coagulación (Fig. 4). •Identificación del conducto peritoneo vaginal, que se desliza siempre por encima de los vasos, y colocación de una pinza de mosquito en su zona media para tracción en sentido perpendicular al resto del cordón. Disección del conducto peritoneo vaginal con la pinza de Adson sin dientes en sentido proximal y distal hasta independizarlo completamente. Colocación de dos pinzas de mosquito en el conducto peritoneo-vaginal y sección del mismo, entre ambas pinzas, con tijera de Metzembaum (Fig. 5). Ligadura del extremo proximal con ác. poliglicólico (DEXON®) de 3/0. • Tracción y elevación del teste y del cordón mediante el mosquito colocado en el gubernaculum. Disección y sección con bisturí eléctrico (corriente de coagulación, intensidad 20) de todas las fibras que traccionan del teste o del cordón, principalmente en su cara posterior (Fig. 6). Igualmente debe disecarse cuidadosamente el trayecto

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA CRIPTORQUIDIA. ORQUIDOPEXIA DE TESTE PALPABLE EN EL NIÑO

Figura 2

Figura 1

Figura 4 Figura 3

Figura 6 Figura 5

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del conducto deferente. Traccionando nuevamente del teste hacia el escroto se comprueba si la longitud alcanzada es suficiente. En caso de no serlo debe continuarse la disección de los vasos espermáticos en sentido craneal e igualmente del deferente hasta que el teste alcance con facilidad el escroto. También pueden disecarse los vasos epigástricos y seccionarse o transponer el cordón por debajo de estos a fin de conseguir que el testículo descienda sin tensión (Fig. 7). • Introducción del dedo corazón de la mano contraria al lado del testículo operado hacia el escroto para crear el nuevo trayecto del cordón. Con el dedo introducido en el escroto realizamos una incisión transversa de unos dos o tres centímetros con bisturí frío en la piel de la zona media de la pared escrotal anterior (Fig. 8) y traccionando de la piel con una pinza con dientes creamos una cavidad en sentido craneal y caudal con la tijera de Metzembaum, es decir, entre la piel y el dartos (Fig. 9). • Dislacerando las fibras del dartos con una pinza de Monijam se crea un orificio sobre la yema del dedo hasta visualizar el guante del cirujano. Con la misma pinza de Monijam pinzamos el guante y retirando el dedo del escroto traccionamos suavemente de la Monijam a la vez que se acompaña con la otra mano. Una vez extraída su punta por la incisión inguinal pinzamos el gubernaculum y tras comprobar que el cordón no está torsionado traccionamos del teste desde el hiato escrotal hasta exteriorizarlo (Fig. 10). Colocación de un punto simple de ác. poliglicólico (DEXON®) de 3/0 a cada lado del orificio del dartos con el fin de que el

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teste no pueda ascenderse (Técnica de Shoemaker). Sutura de la piel escrotal con puntos simples de poliglactina (VICRYL rapide®) de 3/0 (Fig. 11). • Aproximación del músculo oblicuo externo a la aponeurosis del tendón conjunto con dos o tres puntos simples de ác. poliglicólico (DEXON®) de 3/0 a modo de herniorrafia (Fig. 12). • Sutura continúa del techo del tendón conjunto (aponeurosis del oblicuo externo) con ác. poliglicólico (DEXON®) de 3/0. • Sutura continua del tejido celular subcutaneo con poliglactina (VICRYL rapide®) de 3/0. • Cierre de piel con sutura intradérmica continua de glicómero monofilamento (BIOSYN®) de 5/0.

VARIANTES TÉCNICAS: TESTÍCULO NO PALPABLE • Actualmente el abordaje quirúrgico del teste no palpable debe realizarse por vía laparoscópica en uno o dos tiempos (técnica de Fowler-Stephen).

MANEJO POSTOPERATORIO • Los habituales de cualquier herida quirúrgica. • Una vez se suspende la venoclisis, el dolor suele manejarse perfectamente con ibuprofeno (IBUPROFENO suspensión EFG®: 5mg/Kg) o paracetamol (APIRETAL®:10-20 mg/Kg) en suspensión, administrado vía oral cada 6-8 horas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Smith EA, et al. Standard orchidopexy techniques and microvascular orchidopexy. En: Frank JD, Gearhart JP, Snyder HM. Operative pediatric urology. (II ed) Churchill Livingstone 2002: 258-271.

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Figura 7

Figura 8

Figura 9 Figura 10

Figura 12 Figura 11 529

VARICOCELECTOMÍA Las abordajes inguinales son preferibles por ser los más sencillos y obtener los mejores resultados. La vía retroperitoneal tiene menos incidencia de hidrocele (por ligadura de linfáticos) pero más recurrencias (por venas periarteriales y colaterales inguinales que no se ligan). Se reserva sólo para casos de cirugía inguinal extensa o en recidivas después de una varicocelectomía inguinal.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y POSICIÓN • La profilaxis antimicrobiana no es necesaria al tratarse de una cirugía limpia. • Rasurado de la región púbica y el escroto. • Paciente en decúbito supino con cirujano a la izquierda (en varicoceles izquierdos).

INTERVENCIÓN VÍA INGUINAL ALTA (TÉCNICA DE BUNTZJIMÉNEZ CRUZ) • Vía de acceso: - Incisión oblicua de 5 cm en la unión del tercio medio con el externo de una línea que une la espina ilíaca antero-superior con la espina del pubis (Fig. 1C). Apertura del subcutáneo y de la fascia de Scarpa. - Apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor en la dirección de las fibras con cuidado de no lesionar el nervio ilio-inguinal (Fig. 2). Se accede así al conducto inguinal a nivel del orificio in530

guinal profundo. - Colocación de un pequeño separador autostático con sus ramas separando la fascia del oblicuo mayor. • Aislamiento del cordón espermático: - Disección roma del cordón espermático por encima y por debajo con una pequeña torunda para aislarlo. - Se pasa por detrás un drenaje de Penrose o un separador de Farabeuf para elevar y exteriorizar el cordón (Fig. 3). • Ligadura y sección de las venas espermáticas: - Apertura longitudinal de la fascia espermática externa o fascia cremastérica que envuelve el cordón (Fig. 3) e identificación del deferente. - Apertura de la fascia espermática interna que envuelve los vasos y disección roma de 3-5 cm de cada vena (1-2 a este nivel). Oclusión con 2 pinzas mosquito, sección del segmento venoso y ligadura con seda (SEDA®/MERSILK®) del 0. Los hilos de las ligaduras proximales se referencian con una pinza mosquito y los distales con otra. Se tira de ambas y se buscan más venas dilatadas funiculares o deferenciales (Fig. 4). Se debe respetar la arteria espermática y los linfáticos.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

VARICOCELECTOMÍA

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

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• Suspensión de los extremos venosos distales: Los hilos de cada extremo venoso distal se montan en una aguja viuda y se pasan a través del plano músculo-aponeurótico a nivel del vértice superior del campo, anudándose entre sí (Fig. 5). Esta suspensión o sifonaje dificulta la recanalización venosa que eventualmente sería motivo de recurrencia del varicocele.

VARIANTES TÉCNICAS • Intervención vía inguinal alta (técnica de Ivanissevich): El acceso es inguinal alto (Fig. 1C) como en la técnica de Bunt-Jiménez Cruz, pero no se realiza el sifonaje de los extremos venosos distales. • Intervención vía inguinal baja (técnica de Amelar-Dubin): Localización del anillo inguinal externo con el dedo e incisión de 5-7 cm desde anillo en dirección oblicua lateral y ascendente (Fig.1B). Apertura del subcutáneo, fascia de Scarpa y aponeurosis del oblicuo mayor desde el orificio inguinal externo siguiendo la dirección de las fibras. El aislamiento del cordón espermático, la ligadura y sección de las venas espermáticas se realiza como en la técnica de Buntz-Jiménez Cruz. • Intervención vía subinguinal (técnica de Marmar): Incisión oblicua de 2-3 cm por debajo del anillo inguinal externo (Fig. 1A). Al no abrir la aponeurosis del oblicuo mayor, esta vía puede ser preferible en pacientes con cirugía inguinal previa. El aislamiento del cordón, la ligadura y sección de las venas espermáticas se realiza como en la técnica de Buntz-Jiménez Cruz. • Intervención vía retroperitoneal (técnica de Palomo): Incisión transversal de 7-10 cm por encima del orificio inguinal 532

profundo (Fig. 1D). Apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor, separación de las fibras musculares, rechazo del peritoneo hacia la línea media, identificación de las venas espermáticas y ligadura a este nivel de 1 ó 2 troncos venosos (Fig. 6).

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Si la anestesia es raquídea se indica al paciente que realice una maniobra de Valsalva para comprobar la ausencia de reflujo. • Cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor con ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) del 0, del subcutáneo con DEXON®/VICRYL® de 2/0 y de la piel con agrafes metálicos.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Inicio de tolerancia oral a las 6 h de la intervención. • Alta al día siguiente o incluso el mismo día dentro de un programa de Cirugía Mayor Ambulatoria.

BIBLIOGRAFÍA 1. Jiménez Cruz JF et al. Modificación de la técnica de Buntz en la cirugía del varicocele: resultados. Actas Urol Esp 1983; 5: 401404. 2. Hopps CV et al. Varicocele: ������������������������ general considerations. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 592597. 3. Goldstein M. Manejo quirúrgico de la infertilidad masculina y otros trastornos escrotales. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell Urología (VIII ed.). Panamericana 2005: 1677-1736.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

VARICOCELECTOMÍA

Figura 5

Figura 6

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CIRUGÍA DEL TRAUMATISMO ESCROTAL La cirugía se indica cuando hay trauma penetrante, gran hematocele que requiere evacuación o cuando hay sospecha clínica o ecográfica de disrupción de la albugínea testicular.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis antimicrobiana en traumatismos cerrados: Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h. • Profilaxis antimicrobiana en traumatismos penetrantes: - Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h. - Profilaxis antitetánica si hace 5 años de la última dosis (activa con toxoide y pasiva con 250 UI de inmunoglobulina). - En heridas altamente contaminadas (mordeduras, asta de toro…) se añade vancomicina (DIATRACIN®) 500 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 8 h y metronidazol (FLAGYL®) 500 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 8 h. Se continúa con amoxicilina/clavulánico (AUGMENTINE®) 500/125 mg vo cada 8 h durante 5-7 días.

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POSICIÓN Y VIA DE ACCESO • Paciente en decúbito supino con cirujano a la derecha. • Rasurado de la región púbica y el escroto. • Incisión transversal en el hemiescroto afecto entre los vasos escrotales superficiales (Fig. 1). • Se va profundizando lentamente la incisión con bisturí eléctrico y tijera hasta llegar a la túnica vaginal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Apertura de la vaginal y exploración testicular: - Apertura de la vaginal y evacuación del hematocele (Fig. 2). - Exteriorización del testículo para su exploración, búsqueda de puntos sangrantes y coagulación (Fig. 3). • Reparación testicular vs orquiectomía: - El objetivo debe ser siempre que se pueda la conservación del testículo con resección de tejido desvitalizado y sutura de la albugínea con ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 3/0 (Fig. 4).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

CIRUGÍA DEL TRAUMATISMO ESCROTAL

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

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- Si no es posible por estallido testicular masivo no reparable se procede a la orquiectomía. Para ello se aísla y se liga primero el deferente con una ligadura de DEXON®/VICRYL® de 2/0, y después el resto del cordón ocluyéndolo con un clamp y ligándolo con un punto transfixivo de DEXON®/VICRYL® del 0 (Fig. 5). - En caso de heridas penetrantes hay que hacer un lavado exhaustivo con jabón quirúrgico y suero abundante, eliminación de cuerpos extraños y exploración de la herida en profundidad por todos sus trayectos.

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Se coloca un drenaje antes del cierre de la herida y se exterioriza por una zona declive del hemiescroto. • Cierre de la vaginal con sutura continua de DEXON®/VICRYL® de 2/0. • Cierre del dartos con puntos interrumpidos de DEXON®/VICRYL® de 2/0. • Cierre de la piel con puntos interrumpidos de colchonero de poliglactin (VICRYL RAPIDE®), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN®) de 2/0 (Fig. 6).

536

• Suspensorio testicular con compresas para empapar el material que vaya drenando. • Si hay mucha pérdida de sustancia y no se puede cerrar la piel escrotal, hay dos opciones: - Creación de bolsillos en la raíz de los muslos donde colocar los testículos para que estén protegidos. En un segundo tiempo los testículos se liberan y se llevan de nuevo al escroto que se reconstruye con un injerto mallado de piel. - Reconstrucción primaria del escroto con un injerto mallado de piel.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Inicio de tolerancia oral a las 6 h de la intervención. • Analgesia pautada. • Deambulación temprana y alta a las 24-48 h tras la retirada del drenaje.

BIBLIOGRAFÍA 1. Culp DA. Traumatismo penoescrotal. En Glenn JF. Cirugía Urológica (I ed.). Salvat 1986: 819-827. 2. Jordan GH. Scrotal trauma and reconstruction. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 518-529.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

CIRUGÍA DEL TRAUMATISMO ESCROTAL

Figura 5

Figura 6

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CIRUGÍA DE LA TORSIÓN TESTICULAR PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y POSICIÓN • La profilaxis antimicrobiana no es estrictamente necesaria al tratarse de una cirugía limpia. • Rasurado de región suprapúbica y escroto. • Paciente en decúbito supino con el cirujano en el lado de la torsión.

VÍA DE ACCESO • Incisión escrotal: es la habitual para la exploración testicular. - Incisión transversal en el hemiescroto afecto entre los vasos escrotales superficiales (Fig. 1). - Se va profundizando lentamente la incisión con bisturí eléctrico y tijera hasta llegar a la túnica vaginal sin abrirla. - Mientras el ayudante presiona el escroto, con una gasa se van liberando las adherencias para exponer ampliamente la túnica vaginal hasta exteriorizar el testículo.

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• Incisión inguinal: si la torsión está muy evolucionada y se prevé orquiectomía e implante de prótesis, la incisión debe ser inguinal (véase la Orquiectomía radical en el cap. Orquiectomía y prótesis testicular).

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Apertura de la vaginal y exploración testicular: - Apertura de la vaginal en sentido longitudinal (Fig. 2). - Detorsión del testículo y valoración de su vitalidad. • Orquiectomía/orquidopexia: - Si han pasado ya 4-6 h desde el inicio de los síntomas es probable que el testículo siga negroazulado y haya que extirparlo. En ese caso se aísla y se liga primero el deferente con una ligadura de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL ®) de 2/0 y después el resto del cordón con DEXON®/VICRYL® del 0 (Fig. 3).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

CIRUGÍA DE LA TORSIÓN TESTICULAR

Figura 1

Figura 2

Figura 3

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- Si el testículo recupera su color rosado tras la detorsión, debe fijarse con 3-4 puntos de DEXON®/ VICRYL® de 2/0 desde la albugínea testicular a la vaginal (Fig. 4). Es conveniente también coagular o ligar los apéndices testiculares y epididimarios (hidátides). - Algunos autores prefieren la resección y eversión de la vaginal (véase cap. Hidrocelectomía) y la fijación del testículo al dartos (Fig. 5). • Fijación del testículo contralateral: siempre hay que hacerla, puesto que el proceso anatómico que permite la torsión casi siempre es bilateral. Para ello hay que realizar una nueva incisión transversal en el otro hemiescroto y repetir la intervención (Fig. 6). También conviene quemar o ligar las hidátides.

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • No es necesario dejar drenajes. • Cierre de la vaginal (si no se ha evertido) con sutura continua de DEXON®/ VICRYL® de 2/0. • Cierre del dartos con puntos interrumpidos de poliglactin (VICRYL RAPIDE®), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN®) de 2/0. • Cierre de la piel con puntos interrumpidos de colchonero de VICRYL RAPIDE®/ SAFIL QUICK®/CAPROSYN® de 2/0.

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CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Inicio de tolerancia oral a las 6 h de la intervención. • Analgesia pautada. • Alta al día siguiente.

BIBLIOGRAFÍA 1. Espy PG et al. Torsion of the testicle. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 513-517.

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CIRUGÍA DE LA TORSIÓN TESTICULAR

Figura 4

Figura 5

Figura 6

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ORQUIECTOMÍA Y PRÓTESIS TESTICULAR PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y POSICIÓN • Profilaxis antimicrobiana: No es necesaria salvo si se va a dejar prótesis. En ese caso: - Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la cirugía repitiendo la dosis a las 24 h. - Vancomicina (DIATRACIN®) 500 mg iv antes de la cirugía repitiendo la dosis a las 8 h. • Rasurado de la región suprapúbica y el escroto. • Paciente en decúbito supino con cirujano en el lado afecto.

ORQUIECTOMÍA RADICAL • Vía de acceso: - Se localiza el anillo inguinal externo introduciendo el dedo índice hacia arriba desde el escroto y se practica una incisión de 5-7 cm desde el anillo siguiendo el conducto inguinal en dirección oblicua lateral y ascendente (Fig. 1A). En caso de tumores grandes la incisión puede prolongarse caudalmente hacia el escroto. - Apertura de subcutáneo y fascia de Scarpa hasta exponer la aponeurosis del oblicuo mayor. - Apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor desde el orificio inguinal externo en la dirección de las fibras (Fig. 2). 542

- Colocación de un pequeño separador autostático con sus ramas separando la fascia del oblicuo mayor. • Aislamiento y control del cordón espermático: - Disección roma del cordón por encima y por debajo con una pequeña torunda hasta aislarlo completamente. La disección se completa hasta la altura del anillo inguinal profundo. - Si se requiere exploración quirúrgica del testículo (en casos de tumor dudoso o de necesidad de biopsia) se clampa el cordón ajustando un vessel-loop con una pinza mosquito (Fig. 3). Ahora que ya no existe riesgo de diseminación tumoral por la manipulación, se procede a la exteriorización, exploración y biopsia del testículo (véase más adelante). - Si el diagnóstico de tumor es claro y no se requiere exploración del testículo, se puede evitar el paso anterior y directamente se liga a nivel del anillo inguinal profundo por separado primero el deferente con ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 2/0 y después el resto del cordón colocando un clamp, cortando y ligando con un punto transfixivo de DEXON®/VICRYL® del 0.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

ORQUIECTOMÍA Y PRÓTESIS TESTICULAR

Figura 1

Figura 2

Figura 3

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• Exteriorización y exploración del testículo: - Una vez controlado el cordón se puede tirar de su extremo distal mientras se presiona el escroto con los dedos para exteriorizar el testículo por la incisión (Fig. 4). Con una gasa se van liberando las adherencias del dartos hasta que el testículo queda fijo sólo por el gubernáculo. - Sección del gubernáculo con cuidado de no perforar la piel del escroto (el dedo empujando por la parte exterior del escroto ayuda a tener bien identificado el límite). La “violación” del escroto puede suponer una alteración en el drenaje linfático y un cambio en la localización de las recidivas locales. - Si se va a explorar el testículo conviene dejarlo aislado del resto del campo mediante un paño. Se abre la vaginal, se incide la albugínea y se toma biopsia de la lesión. Si la exploración/biopsia requiere orquiectomía, se liga por separado el deferente y el resto del cordón tal como se ha indicado anteriormente. • Maniobras quirúrgicas finales: - Revisión de la hemostasia e irrigación del campo quirúrgico con povidona iodada (BETADINE®) diluida al 50%. - Colocación de prótesis testicular (véase más adelante el Implante de prótesis testicular). - Cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor con puntos interrumpidos de DEXON®/VICRYL® del 0, del subcutáneo y la fascia de Scarpa con DEXON®/VICRYL® de 2/0 y de la piel con agrafes metálicos. - No se deja drenaje. 544

ORQUIECTOMÍA SIMPLE • Vía de acceso: Incisión transversal de 3-4 cm en el hemiescroto afecto entre los vasos escrotales superficiales mientras el ayudante mantiene el testículo presionado e inmovilizado contra la piel (Fig. 1B). Se va profundizando lentamente la incisión con bisturí eléctrico hasta llegar a la túnica vaginal, que también se abre (Fig. 5). Si se va a dejar prótesis la incisión debe ser inguinal (Fig. 1A). Si la orquiectomía va a ser bilateral se puede hacer una incisión en el rafe medio (Fig. 1C). • Exteriorización del testículo y exposición del cordón: Si el acceso ha sido escrotal se presiona el escroto para exteriorizar el testículo y mediante disección roma se expone el cordón proximal. Si el acceso ha sido inguinal se procede tal como se ha descrito más arriba en la Orquiectomía radical. • Ligadura y sección del cordón: Se aísla y se liga primero el deferente con una ligadura de DEXON®/VICRYL® de 2/0, y después se coloca un clamp y se liga el resto del cordón con un punto transfixivo de DEXON®/VICRYL® del 0 (Fig. 6). • Cierre: Dartos y vaginal con puntos simples de DEXON®/VICRYL® de 2/0 y piel con puntos de colchonero de poliglactin (VICRYL RAPIDE®) o ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®). No se deja drenaje si la hemostasia ha sido cuidadosa.

ORQUIECTOMÍA SUBALBUGÍNEA Indicada en pacientes que desean el efecto cosmético de tener los testículos en el escroto sin el uso de prótesis. Aunque habitualmente se realiza bajo anestesia general, puede hacerse con

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ORQUIECTOMÍA Y PRÓTESIS TESTICULAR

Figura 4

Figura 5

Figura 6 545

anestesia local infiltrando 1º el cordón con 5 cc de lidocaína (XILONIBSA®/LIDOCAÍNA BRAUN®) o mepivacaína (SCANDINIBSA®) al 1-2% y 2º el escroto en el sitio de la incisión. • Vía de acceso: Incisión en rafe medio escrotal de 2,5-3 cm (Fig. 1C). Apertura de dartos y vaginal hasta exponer primero un testículo y después el otro. • Técnica quirúrgica: - Apertura de la albugínea longitudinalmente en sentido cráneo-caudal en la línea media opuesta al epidídimo. - Colocación de 2 pinzas mosquito en los bordes de la albugínea abierta. - Mientras se empuja con un dedo por detrás de la albugínea para invertirla, se va rechazando la pulpa testicular desde los bordes hacia la línea media con una torunda pequeña (Fig. 7). - Una vez despegada la pulpa de la albugínea nos queda un puente de tejido que se secciona con el eléctrico (Fig. 8). - El resto del interior de la cápsula se coagula bien para asegurar la hemostasia y la destrucción completa del parénquima testicular (importante cuando se realiza en pacientes con cáncer de próstata). - Cierre de la albugínea con sutura continua de DEXON®/VICRYL® de 3/0 (Fig. 9). - Introducción del remanente testicular, epidídimo y cordón en el escroto.

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- Exteriorización del testículo contralateral por la misma incisión en línea media y repetición del procedimiento. • Cierre: La incisión en línea media deja dos aperturas de dartos y vaginal separadas por un septo intermedio. Se cierra con una sutura continua de DEXON®/ VICRYL® de 2/0 cogiendo en una sola capa ambos bordes laterales de dartos y vaginal y el septo en cada pasada de la aguja. Para facilitar la exposición del septo se coloca una pinza de Allis en cada extremo (Fig. 10). Se cierra la piel con puntos de colchonero de VICRYL RAPIDE®/SAFIL QUICK® de 2/0. No se deja drenaje.

IMPLANTE DE PRÓTESIS TESTICULAR • Vía de acceso: Incisión siempre inguinal (véase la Orquiectomía radical). Por una incisión escrotal se puede extruir la prótesis. • Técnica quirúrgica: - Creación con disección roma de un espacio en el hemiescroto desde la incisión inguinal. En el caso de que la prótesis se coloque en el mismo acto quirúrgico después de la orquiectomía vía inguinal, este espacio ya está creado. - Asegurar una buena hemostasia en el lecho de la prótesis. - Irrigación de la herida y del campo quirúrgico con povidona iodada (BETADINE®) diluida al 50%.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

ORQUIECTOMÍA Y PRÓTESIS TESTICULAR

Figura 8

Figura 7

Figura 9

Figura 10

547

- Se introduce la prótesis en el hemiescroto y se deja sin fijar (Fig. 11). Muchos autores prefieren dar un punto de fijación de la prótesis a la pared escrotal, pero resulta innecesario y existe el riesgo de atravesar la pared con el punto. - Cierre del “cuello” del hemiescroto con seda (SEDA®/MERSILK®) de 3/0 para evitar la migración de la prótesis. • Maniobras quirúrgicas finales: Véase la Orquiectomía radical. No se deja drenaje.

TUMORECTOMÍA La tumorectomía o cirugía conservadora de un tumor testicular se contempla en tumores bilaterales o en pacientes monórquicos cuando el tumor es de menos de 2 cm y los niveles de testosterona y LH son normales. • Vía de acceso: Incisión inguinal (véase la Orquiectomía radical). • Control del cordón espermático y exteriorización del testículo: Se ajusta un vessel-loop en el cordón y se exterioriza el testículo como se ha descrito en la Orquiectomía radical para explorar el testículo. Se aísla del resto del campo con un paño. • Tumorectomía: - Apertura de la vaginal y localización del tumor por palpación (o ecografía peroperatoria en lesiones pequeñas). - Incisión de la albugínea con bisturí frío justo encima de la lesión. - Enucleación de la lesión con una espátula cerebral utilizando la pseudocápsula como plano de disección (Fig. 12). 548

- Se toman 4 biopsias intraoperatorias del lecho tumoral para excluir infiltración. Si hay infiltración se procede a realizar orquiectomía radical. Si no hay infiltración se prosigue con la cirugía conservadora. - Biopsia del parénquima testicular sano para Anatomía Patológica convencional en líquido de Bouin (no en formol). - Coagulación con pinzas bipolares del lecho tumoral. - Cierre de la albugínea con sutura continua de DEXON®/VICRYL® de 4/0 (Fig. 9). • Maniobras quirúrgicas finales: Véase la Orquiectomía radical. No se deja drenaje.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Apósito compresivo para incisiones inguinales. Compresa sobre la herida y suspensorio testicular para incisiones escrotales. • Inicio de la ingesta oral a las 6 h y ALTA al día siguiente o el mismo día en un programa de Cirugía Mayor Ambulatoria.

BIBLIOGRAFÍA 1. Sheinfeld J et al. Cirugía de los tumores testiculares. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell Urología (VIII ed.). Panamericana 2005: 3197-3223. 2. Swanson DA et al. Section VII (testis): Simple orquiectomy. ���������������������� Inguinal orchiectomy. Organ-preserving surgery in testicular tumors. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 489-504.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

ORQUIECTOMÍA Y PRÓTESIS TESTICULAR

Figura 11

Figura 12 549

LINFADENECTOMÍA RETROPERITONEAL PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h. • Profilaxis tromboembólica: Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días, vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días y deambulación precoz.

POSICIÓN Y VÍA DE ACCESO • Paciente en decúbito supino con cirujano a la derecha del paciente. • Rasurado de todo el abdomen. • Laparotomía media xifo-pubiana. • Incisión del peritoneo posterior (línea de Toldt) desde el ángulo hepático hasta el ciego y desde el ciego hasta el ángulo de Treitz (Fig. 1). Decolación derecha, rechazo cefálico del mesenterio y ligadura de la vena mesentérica inferior para exponer mejor el retroperitoneo. Colocación del colon ascendente y el intestino delgado en una bolsa sobre el tórax del paciente.

LINFADENECTOMÍA PRIMARIA Cuando la linfadenectomía se realiza como procedimiento primario tras la orquiectomía (sin quimio ni radioterapia previa) se debe realizar según los límites que se exponen a continuación.

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• Linfadenectomía unilateral: Indicada cuando no hay adenopatías macroscópicas o hay menos de 5, ninguna de más de 2 cm. Cualquier nódulo contralateral requiere biopsia intraoperatoria y si es positiva se procede a una linfadenectomía bilateral. - Límites de la disección para TUMORES DERECHOS (Fig. 2): 1. Ganglios paraaórticos izquierdos (entre la aorta y el uréter izquierdo) desde la vena renal izquierda por arriba hasta la salida de la arteria mesentérica inferior por abajo. No es necesario ligar la arteria mesentérica inferior. Hay que conservar la cadena ganglionar simpática izquierda para preservar la eyaculación (Fig. 3B). 2. Todos los ganglios interaortocava. Se incide en el tejido retroperitoneal anterior a la línea media de la cava y se avanza en el espacio interaortocava ligando los vasos lumbares que aparecen (Fig. 4). La cadena simpática derecha, posterior a la línea media de la cava, se conserva también para preservar la eyaculación (Fig. 3A). 3. Todos los ganglios precavos y paracavos (entre la cava y el uréter derecho).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

LINFADENECTOMÍA RETROPERITONEAL

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

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4. Ganglios ilíacos derechos desde la bifurcación aórtica hasta el cruce del uréter derecho. - Límites de la disección para TUMORES IZQUIERDOS (Fig. 5): 1. Ganglios paraaórticos izquierdos (entre la aorta y el uréter izquierdo) desde la vena renal izquierda por arriba hasta la bifurcación de la arteria ilíaca común izquierda por abajo. 2. Todos los ganglios preaórticos. 3. Ganglios interaortocava desde la vena renal izquierda por arriba hasta la arteria mesentérica inferior por abajo. • Linfadenectomía bilateral: Indicada si hay más de 5 adenopatías o 1 de más de 5 cm. Límites: lateralmente los uréteres, por arriba la salida de la arteria mesentérica superior y por abajo la bifurcación de la ilíaca común en ambos lados (Fig. 6).

LINFADENECTOMÍA POSTQUIMIOTERAPIA • Cuando la linfadenectomía se realiza por masa residual tras quimio-radioterapia existe controversia entre realizar sólo exéresis de la masa o linfadenectomía bilateral completa porque puede haber focos microscópicos en ganglios adyacentes. • La cirugía puede ser difícil por: Infiltración del riñón que requiera nefrectomía “en bloque”; infiltración de la pared aórtica o de la cava inferior (si no hay plano de disección, antes que de-

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jar una fina capa que pueda dar lugar a aneurismas, es preferible resecar pared vascular y luego realizar cierre primario o colocar injerto de material sintético); distorsión de la anatomía retroperitoneal y vasos neoformados de localización impredecible; puede haber pérdidas de sangre bruscas y cuantiosas; la anatomía patológica intraoperatoria puede ser confusa y no se recomienda para la toma de decisiones.

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • El intestino se extrae de la bolsa y se reposiciona en su situación original. • Drenajes en Douglas y subdiafragmático extraídos por contraincisión. • Cierre de peritoneo y fascia con sutura continua de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) del 1 interrumpiendo periódicamente con puntos sueltos, subcutáneo con DEXON®/VICRYL® de 2/0 y piel con agrafes metálicos.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Inicio de tolerancia oral cuando se restaure el peristaltismo intestinal. • Retirada de los drenajes según el débito.

BIBLIOGRAFÍA 1. Jewett MAS et al. Retroperitoneal Lymphadenectomy. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 505-512.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

LINFADENECTOMÍA RETROPERITONEAL

Figura 5

Figura 6 553

VASECTOMÍA PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y POSICIÓN • La profilaxis antimicrobiana no es necesaria al tratarse de una cirugía limpia. • Rasurado de la región púbica y el escroto. • Paciente en decúbito supino con el cirujano a la derecha.

INFILTRACIÓN CON ANESTESIA LOCAL • Se identifica el deferente en uno de los lados y se eleva entre los dedos pulgar e índice para situarlo debajo de la piel escrotal anterior. Para facilitar una hipotética vaso-vasostomía en el futuro es mejor realizar la vasectomía lo más alta posible. • Se infiltra con lidocaína (XILONIBSA®/LIDOCAÍNA BRAUN®) o mepivacaína (SCANDINIBSA®/MEPIVACAÍNA BRAUN®) al 1-2% la piel sobre el deferente y alrededor del mismo (Fig. 1).

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VÍA DE ACCESO • Con 2 pinzas de Allis se coge uno de los deferentes bajo la piel del hemiescroto (Fig. 2). Se practica una incisión vertical de 1-2 cm con bisturí frío entre las dos pinzas de Allis siguiendo el eje longitudinal del deferente. Se va progresando lentamente con el bisturí hasta llegar a la adventicia del deferente. • Como alternativa puede practicarse una incisión media en el escroto desde donde se accede a ambos deferentes.

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Aislamiento del deferente: - Se quita una de las pinzas de Allis y se recoloca cogiendo el deferente dentro del campo. La otra pinza de Allis se retira. Se incide longitudinalmente la adventicia del deferente (Fig. 3). - Disección roma con unas pinzas mosquito hasta aislar completamente 2-3 cm de deferente respetando los vasos y nervios deferenciales (Fig. 4).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

VASECTOMÍA

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

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• Sección y ligadura del deferente: - Oclusión proximal y distal del deferente con 2 pinzas mosquito y resección de un segmento de 1 cm aproximadamente. - Electrocoagulación de los extremos introduciendo una aguja 3-4 mm en las luces proximal y distal y ligadura simple de cada cabo con ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 2/0 (Fig. 5). - Como alternativa se puede electrocoagular las luces y practicar una ligadura con los extremos doblados hacia detrás (Fig. 6). • Repetición del procedimiento en el otro lado.

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Revisión de la hemostasia. • Introducción de los cabos deferenciales en la herida e interposición de un plano de dartos entre ambos. • Cierre de las heridas con puntos de colchonero de poliglactin (VICRYL RAPIDE®), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN®) de 2/0. • Suspensorio testicular con compresas para cubrir las heridas.

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CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Se indican curas locales con povidona iodada (BETADINE®) durante 7 días. • A los 2 meses de la cirugía o después de unas 15 eyaculaciones se practica un espermiograma. A los 3 meses o después de 10 eyaculaciones más se repite otro espermiograma de confirmación. Hasta entonces debe indicarse al enfermo que adopte medidas de precaución en sus coitos.

BIBLIOGRAFÍA 1. Astobieta Odriozola A y cols. Técnicas de anticoncepción masculina. En Jiménez Cruz JF y Rioja Sanz LA. Tratado de Urología (II ed.). Prous Science 2006: 923-931. 2. Pryor JL. Vasectomy. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. ����������������������������� Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 450-454.

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VASECTOMÍA

Figura 5

Figura 6 559

VASO-VASOSTOMÍA PREPARACIÓN PREOPERATORIA • La profilaxis antimicrobiana no es necesaria al tratarse de una cirugía limpia. • Rasurado de la región púbica y el escroto.

POSICIÓN Y VÍA DE ACCESO • Posición: Paciente en decúbito supino con cirujano en el lado correspondiente. • Vía de acceso: - Localización por palpación del defecto del deferente en cada lado. - Incisión vertical de 3 cm a nivel escrotal alto en ambos lados. Esta incisión puede extenderse fácilmente hasta el orificio inguinal externo si es necesario (Fig. 1).

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Aislamiento del conducto deferente: - El deferente de uno de los lados se coge con dos pinzas de Babcock a los lados de la obstrucción. Se disecan 3 cm del cabo proximal y 3 cm del distal preservando la adventicia para mantener la irrigación. No hay que lesionar las estructuras adyacentes del cordón por donde discurre la arteria espermática. Todavía no se secciona el deferente (Fig. 2).

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- Maniobras útiles cuando el defecto entre ambos cabos es muy amplio: 1º Separación del deferente del resto del cordón mediante disección roma. 2º Liberación de la zona convoluta del deferente de sus adherencias al epidídimo (Fig. 3). 3º Prolongación de la incisión de piel hasta el anillo inguinal interno, sección del suelo del conducto inguinal y redireccionamiento del deferente bajo el suelo inguinal. - Se repite el procedimiento en el otro lado sin seccionar todavía el deferente. A continuación se preparan los extremos y se realiza la anastomosis microquirúrgica en uno de los lados como se describe a continuación. Después se realiza la preparación de los cabos y la anastomosis contralateral. Por último se realiza el cierre de la piel en ambos lados.

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VASO-VASOSTOMÍA

Figura 1

Figura 2

Figura 3 561

• Preparación del extremo testicular: Se secciona el deferente proximalmente a la obstrucción y se coagulan los vasos deferenciales con micropinzas bipolares. Una vez la luz deferencial se ha hecho patente se exprime sobre un portaobjetos estéril y la gota de fluido obtenida se mezcla con una gota de suero fisiológico (Fig. 4). Se coloca encima un cubreobjetos y se comprueba la presencia de espermatozoides al microscopio óptico a 400 aumentos. - Si hay espermatozoides no hay duda, se practica la vaso-vasostomía. Se puede aspirar fluido con una micropipeta y criopreservar para ICSI por si falla la microcirugía. - Si no se obtiene fluido, se introduce 0,1 mL de suero fisiológico mediante un catéter venoso (ABBOCATH®) 24G y se exprime la zona convoluta del deferente. El líquido que refluye se analiza al microscopio. Si después de varios intentos no hay espermatozoides, se debe realizar vasoepididimostomía (véase cap. Vaso-epididimostomía). - Si el fluido es blanco, espeso e insoluble en agua rara vez hay espermatozoides. En este caso se abre la vaginal y se explora el epidídimo por si hay signos claros de obstrucción. Si los hay se procede a realizar vaso-epididimostomía, si no los hay se puede hacer la vaso-vasostomía (30% de éxitos con ausencia bilateral de espermatozoides en el fluido).

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- Si el fluido es abundante, claro y acuoso, se procede a la vasovasostomía aunque no se observen espermatozoides en el examen microscópico (el esperma retorna más tarde al eyaculado). • Preparación del extremo abdominal: Se secciona el deferente distal a la obstrucción y se coagulan los vasos deferenciales con micropinzas bipolares. Dilatación de la luz deferencial con el extremo de unas pinzas microquirúrgicas. Canulación con un ABBOCATH® 24G e inyección de suero fisiológico para comprobar la permeabilidad distal. Si no hay permeabilidad se corta el deferente más distalmente hasta que se encuentre luz permeable. • Preparación para la microcirugía: - Ubicación del microscopio quirúrgico en el campo. Cirujano y ayundante sentados uno enfrente del otro con buen apoyo de los antebrazos. Se trabaja a 6 aumentos, con visión binocular de cirujano y ayudante a 180º. - Colocación del clamp aproximador Goldstein Microspike Approximator Clamp for Vasovasotomy o similar cogiendo los extremos deferenciales. Por debajo se deja un depresor lingual cubierto por una drenaje de Penrose (Fig. 5). - Otras medidas: irrigación periódica de los extremos distal y proximal con suero fisiológico durante todo el tiempo de la anastomosis; secado con hemostetas oftalmológicos; coagulación con micropinzas bipolares.

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VASO-VASOSTOMÍA

Figura 4

Figura 5 563

• Anastomosis deferencial microquirúrgica en 2 planos (Goldstein): 6 puntos en la mucosa de polipropileno (PROLENE®/SURGILENE®) o nylon monofilamento (ETHILON®) de 10/0 con doble aguja y 10-12 puntos en la muscular del mismo material pero 9/0. Se dan además 4-6 puntos de 6/0 en la adventicia para reforzar la anastomosis y eliminar tensión. Para microcirujanos sin mucha experiencia o si se usan gafas-lupa en lugar de microscopio, puede ser suficiente con 4 puntos de 8/0 en la mucosa, 8 puntos de 8/0 en la muscular y 4 puntos de 6/0 en la adventicia. - Primero se dan 3 puntos de 10/0 en la mucosa (pared anterior) y se dejan sin anudar hasta que estén los 3 dados (Fig. 6). La doble aguja permite pasar los puntos dentro-fuera tanto en el cabo proximal como en el distal. La luz más estrecha del cabo abdominal puede dilatarse de nuevo si no se ve bien.

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- A continuación se dan 2 puntos de 9/0 en la muscular justo entre los puntos de la mucosa, y un tercer punto si todavía se ve el punto mucoso que queda en medio más profundo. - Se rota el aproximador 180º para exponer la cara posterior de los cabos deferenciales. - Se dan 3 puntos más de 10/0 para completar la sutura mucosa dejando sin anudar hasta que estén los 3 puntos pasados en ambos extremos deferenciales (Fig. 7). - Se dan 4 puntos de 9/0 en la muscular, justo entre los puntos de la mucosa (Fig. 8). Entre medio pueden darse puntos de muscular adicionales para que la anastomosis quede absolutamente estanca. - Finalmente la adventicia se aproxima con 4-6 puntos de 6/0 (Fig. 9).

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VASO-VASOSTOMÍA

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9 565

• Anastomosis deferencial microquirúrgica según técnica en 1 plano modificada (Sharlip): 6 puntos de polipropileno (PROLENE®/SURGILENE®) o nylon monofilamento (ETHILON®) de 9/0 de doble aguja cogiendo todo el espesor de la pared (mucosa y muscular) y otros 6 puntos del mismo material cogiendo sólo muscular. Como en la técnica anterior, se dan además 4-6 puntos adicionales de 6/0 en la adventicia para reforzar y eliminar tensión. - El primer punto de espesor total se da a las 9 h. Se anuda y se deja un extremo largo para poder traccionar hacia uno u otro lado. El segundo punto de espesor total se da a 180º a las 3 h. Se anuda y se deja un extremo largo (Fig. 10). - El tercer y cuarto punto de espesor total se reparten entre los dos anteriores dejándolos sin anudar hasta que estén los dos pasados (Fig. 11). - Para completar la cara anterior se dan 3 puntos cogiendo sólo muscular entre medio de los anteriores (Fig. 12). - Se rota el aproximador 180º para exponer la cara posterior de los cabos deferenciales. - Se dan el quinto y sexto punto de espesor total entre las suturas de las 3 h y las 9 h que se habían dejado con los extremos de los hilos largos. Se dejan sin anudar hasta que estén los dos pasados. - Para completar la cara posterior se dan 3 puntos cogiendo sólo muscular entre medio de los anteriores. - Finalmente la adventicia se aproxima con 4-6 puntos de 6/0 como se había hecho en la técnica de 2 planos (Fig. 9). 566

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Revisión de la hemostasia. • Drenaje de Penrose en la zona más declive de cada hemiescroto. Puede no dejarse si la hemostasia ha sido meticulosa. • Cierre del dartos en ambos lados con puntos sueltos simples de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 3/0. • Cierre de la piel en ambos lados con puntos sueltos de colchonero de poliglactin (VICRYL RAPIDE ®), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN®) de 2/0.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Inicio de tolerancia oral a las 6 h de la intervención. • A las 24 h retirada de los drenajes y alta. • Suspensorio testicular durante 3 días. • Reposo físico relativo y abstinencia sexual 3 semanas. • Espermiograma cada 3 meses hasta estabilización de los parámetros seminales o embarazo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Goldstein MD. Vasovasostomy: surgical approach, decision making, and multilayer microdote technique. En Goldstein MD. Surgery of male infertility. W.B. Saunders Company 1995: 46-60. 2. Sharlip ID. Microsurgical vasovasostomy: modified on-layer technique. En Goldstein MD. Surgery of male infertility. W.B.

Saunders Company 1995: 67-76.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

VASO-VASOSTOMÍA

Figura 10

Figura 11

Figura 12

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VASO-EPIDIDIMOSTOMÍA PREPARACIÓN PREOPERATORIA • La profilaxis antimicrobiana no es necesaria al tratarse de una cirugía limpia. • Rasurado de la región púbica y el escroto.

POSICIÓN Y VÍA DE ACCESO • Posición: Paciente en decúbito supino con cirujano en el lado de la anastomosis. • Vía de acceso: - Incisión vertical de 3-4 cm a nivel escrotal alto (Fig. 1). - Apertura del dartos y exteriorización del testículo a través de la incisión.

PREPARACIÓN DEL EXTREMO ABDOMINAL DEL DEFERENTE • Identificación del deferente que se coge con una pinza de Babcock, aislamiento de un segmento a la altura de la unión de la zona recta con la convoluta y apertura longitudinal de la adventicia con microbisturí. • Hemisección del deferente con el microbisturí y toma de muestra del fluido para confirmar la ausencia de espermatozoides y, por tanto, el diagnóstico de obstrucción epididimaria (Fig. 2). • Canulación con un catéter venoso (ABBOCATH®) 24G del extremo abdomi568

nal e irrigación con suero fisiológico para confirmar su permeabilidad. Si hay dudas se inyecta contraste diluido al 50% y se realiza una radiografía simple. • Se disecan unos 3 cm de extremo abdominal del deferente preservando la adventicia para mantener la irrigación y con cuidado de no lesionar otras estructuras del cordón como la arteria espermática. Se completa la sección del deferente.

PREPARACIÓN PARA LA MICROCIRUGÍA • Ubicación del microscopio quirúrgico en el campo. Cirujano y ayundante sentados uno enfrente del otro con buen apoyo de los antebrazos. Se trabaja a 6-16 aumentos, con visión binocular de cirujano y ayudante a 180º. • Irrigación periódica de los extremos distal y proximal con suero fisiológico durante todo el tiempo de la anastomosis. • Secado cuando sea necesario con microesponjas oftalmológicas. • Coagulación siempre con micropinzas bipolares para no dañar estructuras vecinas.

ANASTOMOSIS TÉRMINO-TERMINAL Preferible para obstrucciones de la zona distal del cuerpo o de la cola del epidídimo.

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VASO-EPIDIDIMOSTOMÍA

Figura 1

Figura 2 569

• Inspección y apertura del túbulo epididimario: - Apertura de la vaginal testicular y exteriorización del testículo. - Frecuentemente se observa al microscopio quirúrgico un pequeño granuloma amarillento por encima del cual el túbulo epididimario está dilatado y tenso, y por debajo colapsado y blando. En este caso, se separa el cuerpo del epidídimo de la albugínea testicular para dejar libre una longitud adecuada y se secciona proximalmente a la obstrucción con un clamp fenestrado para nervios (Fig. 3). Se realizan secciones seriadas avanzando 1-2 mm hasta que salga líquido claro por un corte. Se toma una gota sobre un portaobjetos y se mezcla con otra gota de suero fisiológico. Se coloca encima un cubreobjetos y se comprueba la presencia de espermatozoides al microscopio óptico a 400 aumentos. También se aspira fluido con una micropipeta y se criopreserva para ICSI por si falla la microcirugía. Lo habitual es que salga fluido por más de un orificio porque el túbulo epididimario por su disposición “enrollada” ha sido cortado en más de un sitio. Para identificar el orificio más proximal (más cercano al testículo), donde se debe realizar la anastomosis, se obturan alternativamente los orificios con microesponjas al tiempo que se comprime la cabeza del epidídimo. - Cuando la inspección no muestra un sitio claro de obstrucción (puede haber un granuloma más distal que libere presión) o el epidídimo está tenso y dilatado en toda su longitud, entonces se 570

presupone una obstrucción epididimaria muy distal, próxima a la unión deferento-epididimaria. En este caso se diseca y se libera bien esta unión y la primera sección se realiza preservando la máxima longitud epididimaria. Se realizan varias secciones seriadas avanzando 1-2 mm cada vez hasta que salga líquido claro y se comprueba la presencia de espermatozoides como se ha descrito antes. • Anastomosis microquirúrgica término-terminal: - Colocación del clamp aproximador Goldstein Microspike Approximator Clamp for End-To-End Vasoepididymostomy o similar para fijar el extremo deferencial y el epididimario (Fig. 4). Por debajo se deja un depresor lingual cubierto por una drenaje de Penrose. - 4-6 puntos mucosa-mucosa de polipropileno (PROLENE®/SURGILENE®) o nylon monofilamento (ETHILON®) de 10/0 con doble aguja para pasar siempre dentro-fuera. Se dan primero los 2-3 posteriores y se dejan sin anudar, luego los 23 anteriores y se dejan sin anudar. Para evitar que se crucen los hilos conviene marcar bien los puntos: en el primero cortamos las agujas (Fig. 5A), en el segundo dejamos la aguja (Fig. 5B), en el tercero abrimos las agujas (Fig. 5C) y en el cuarto cerramos las agujas (Fig. 5D). - 15-20 puntos de polipropileno o nylon monofilamento de 9/0 desde la muscular-adventicia del deferente a la adventicia del epidídimo para asegurar la estanqueidad de la anastomosis (Fig. 6).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

Figura 3

VASO-EPIDIDIMOSTOMÍA

Figura 4

Figura 5

Figura 6

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ANASTOMOSIS TÉRMINO-LATERAL Requiere menos disección del epidídimo que la término-terminal y se obtiene más fácilmente una única luz tubular, por lo que es la mejor opción para identificar el segmento idóneo del túbulo epididimario donde realizar la anastomosis. • Inspección y apertura del túbulo epididimario: - Búsqueda del sitio de la obstrucción como se ha descrito en la anastomosis término-terminal pero una vez identificado no se separa el cuerpo del epidídimo de la albugínea testicular ni se secciona el epidídimo sino que con unas microtijeras se abre una ventana de 2x2 mm en la adventicia del epidídimo proximal a la obstrucción. A continuación se incide longitudinalmente en una zona dilatada del túbulo epididimario con microbisturí o con microtijeras (Fig. 7). - Análisis al microscopio del fluido como en las anastomosis término-terminales. Si no hay espermatozoides se vuelve a examinar pasado un tiempo, y si continúa sin haber se incide sobre otra zona más proximal del túbulo. • Clamp aproximador: Colocación del clamp aproximador Goldstein Microspike Approximator Clamp for End-To-Side Vasoepididymostomy o similar para fijar el deferente y el epidídimo. Debajo se deja un depresor lingual cubierto por un drenaje de Penrose.

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• Anastomosis microquirúrgica término-lateral simple: - 3-4 puntos posteriores de polipropileno o nylon monofilamento de 9/0 desde la muscular-adventicia del deferente al borde posterior de la ventana del epidídimo (Fig. 8). - 1-2 puntos posteriores del mismo material pero de 10/0 desde la mucosa del deferente al borde posterior del túbulo abierto. Se anudan cuando están todos dados (Fig. 9). - 1-2 puntos anteriores de 10/0 desde la mucosa del deferente al borde anterior del túbulo. Se anudan al final. - 12-15 puntos de 9/0 desde la muscular-adventicia del deferente hasta la adventicia del epidídimo para asegurar la estanqueidad de la anastomosis (Fig. 10). • Anastomosis término-lateral con triangulación: - Se identifica la obstrucción y se crea la ventana en la adventicia del epidídimo pero antes de abrir el túbulo dilatado se dan los 3-4 puntos posteriores polipropileno o nylon monofilamento de 9/0 desde la muscular-adventicia del deferente al borde posterior de la ventana del epidídimo. - En el túbulo que se elija para la anastomosis (todavía no abierto) se dan 3 puntos de polipropileno o nylon monofilamento de 10/0 con doble aguja entrando y saliendo. Cada punto constituye un vértice de un espacio triangular.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

VASO-EPIDIDIMOSTOMÍA

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Figura 10 573

- Apertura longitudinal del túbulo en el espacio triangular y análisis al microscopio óptico del fluido. Si no hay espermatozoides, se busca otro túbulo más proximal. - Las dos agujas de cada punto se pasan dentro-fuera de la luz del deferente manteniendo la triangulación. No se anuda hasta que se han pasado las 6 agujas (Fig. 11). - 12-15 puntos de 9/0 desde la muscular-adventicia del deferente hasta la adventicia del epidídimo (Fig. 10). • Anastomosis término-lateral con doble aguja e invaginación: Técnica sencilla y con buenos resultados. - Se montan en el microporta 2 agujas correspondientes a 2 suturas de polipropileno o nylon monofilamento de 10/0 con doble aguja. Se pasan simultáneamente dentro-fuera en uno de los los bordes de la incisión del túbulo. ��������������� A continuación se pasan dentro-fuera en el deferente exteriorizando las agujas a 0,5 mm de borde seccionado del deferente. Se montan ahora las 2 agujas del otro extremo de la sutura y se pasan dentro-fuera en el deferente. ����������������������� Se dejan las 2 suturas sin anudar (Fig. 12). - Se montan otras 2 suturas y se pasan por el otro borde de la incisión del túbulo y por el otro lado del deferente con las 4 agujas como se ha hecho anteriormente. Al estirar los hilos el túbulo se invagina en la luz deferencial. Se anudan por separado cada una de las 4 suturas. - 12-15 puntos de 9/0 desde la muscular-adventicia del deferente hasta la adventicia del epidídimo (Fig. 10). 574

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Revisión de la hemostasia y recolocación del testículo en el escroto. • Drenaje de Penrose en la zona más declive de cada hemiescroto. • Cierre del dartos con puntos simples de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 3/0 y de la piel con puntos de colchonero de poliglactin (VICRYL RAPIDE®), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN®) de 2/0.

REPETICIÓN DEL PROCEDIMIENTO EN EL LADO CONTRALATERAL Preparación del otro extremo abdominal del deferente, inspección y apertura del epidídimo y anastomosis microquirúrgica.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Inicio de tolerancia oral a las 6 h de la intervención. • A las 24 h retirada de los drenajes y alta con suspensorio testicular durante 5-7 días. • Reposo físico relativo y abstinencia sexual durante 6-8 semanas. • Espermiograma cada 3 meses hasta estabilización de los parámetros o embarazo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Goldstein MD et al. Section III: Surgery of the epididymis. En Goldstein MD. Surgery of male infertility. ���������������������� W.B. Saunders Company 1995: 111-127. 2. Lee RS et al. Vasoepididymostomy. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 455-461.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

VASO-EPIDIDIMOSTOMÍA

Figura 11

Figura 12

575

BIOPSIA TESTICULAR DIAGNÓSTICA Y EXTRACCION DE ESPERMATOZOIDES DEL TESTÍCULO (TESE) Aunque la técnica quirúrgica es casi idéntica, hablamos de biopsia testicular cuando el fin es diagnóstico y de extracción de espermatozoides del testículo (TESE - testicular sperm extraction) cuando el fin es la recuperación espermática para inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI - intracitoplasmic sperm inyection). La técnica de cirugía abierta (TESE) es preferible a la percutánea (TESA - testicular sperm aspiration) porque la cantidad de material obtenido es mayor.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y POSICIÓN • La profilaxis antimicrobiana no es necesaria al tratarse de una cirugía limpia. • Rasurado de región suprapúbica y escroto. • Posición en decúbito supino con cirujano en el lado afecto.

INFILTRACIÓN CON ANESTESIA LOCAL 1º Bloqueo del cordón: una vez identificado el cordón y aislado entre el pulgar y el índice se infiltra con 5 cc de lidocaína (XILONIBSA®/LIDOCAÍNA BRAUN®) o mepivacaína (SCANDINIBSA®/MEPIVACAÍNA BRAUN®) al 1-2% con una aguja 25G. 2º Infiltración de la piel del escroto en el sitio de la incisión. 576

VÍA DE ACCESO • Incisión transversal de 1-1,5 cm en el hemiescroto afecto entre los vasos escrotales superficiales mientras el ayudante mantiene el testículo presionado e inmovilizado contra la piel (Fig. 1). • Se va profundizando lentamente la incisión con bisturí eléctrico y tijera hasta llegar a la túnica vaginal. • Una vez se abre la vaginal se da en cada borde un punto de referencia de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 4/0 para que no se retraiga y facilitar el cierre posterior (Fig. 2). Tirando de ambos puntos de referencia se puede exponer bien la superficie de la albugínea testicular. Alternativamente se puede usar un pequeño separador autoestático.

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Punto de referencia de DEXON®/VICRYL® de 4/0 sobre la albugínea para inmovilizar el testículo al traccionar (Fig. 3).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

BIOPSIA TESTICULAR DIAGNÓSTICA Y EXTRACCIÓN

Figura 1

Figura 2

Figura 3 577

• Mientras se tira de la referencia se practica una incisión de 5 mm sobre la albugínea con un bisturí del 11 (Fig. 4). • Al presionar ligeramente la gónada, la pulpa testicular protruye por la incisión. Con unas tijeras de Metzenbaum se toma la muestra (Fig. 5). • Si la biopsia se realiza con fines diagnósticos debe ser siempre bilateral. Se toma un fragmento de cada testículo y se envía en botes separados para su análisis patológico en líquido de Bouin (el formol desestructura el parénquima testicular). • Si la biopsia se realiza para recuperación espermática se pueden tomar varios fragmentos procedentes de distintas áreas del testículo, sumergirlos en medio de cultivo y esperar que el biólogo nos informe si hay espermatozoides aptos para inyección intracitoplásmica (ICSI). Si se han tomado ya 56 fragmentos de un testículo y no hay espermatozoides, podemos ir al otro testículo para intentar la recuperación espermática con otros 5-6 fragmentos. Aunque el motivo de la biopsia sea la recuperación espermática, se toma siempre un fragmento en líquido de Bouin para Anatomía Patológica.

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Cierre de la albugínea con sutura continua de DEXON®/VICRYL® de 4/0 (Fig. 6). Puede usarse polipropileno (PROLENE®/SURGILENE®) de 5/0 si se quiere identificar el sitio de la biopsia por si en el futuro se realiza otra recuperación espermática.

578

• Cierre de la vaginal con sutura continua de DEXON®/VICRYL® de 4/0. • Cierre del dartos con puntos interrumpidos de DEXON®/VICRYL® de 4/0. • Cierre de la piel con puntos interrumpidos de colchonero de poliglactin (VICRYL RAPIDE®), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN®) de 4/0. • No se deja drenaje. • Se cubre la herida con una compresa y se sujeta con un suspensorio testicular.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Se instruye al paciente para que efectúe curas locales diarias con povidona iodada (BETADINE®) y se informa de que no hay que retirar los puntos. • Analgesia pautada.

BIBLIOGRAFÍA 1. Hopps CV et al. Testis biopsy and testicular sperm extraction (TESE): microscopic and macroscopic techniques. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 472-478.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

BIOPSIA TESTICULAR DIAGNÓSTICA Y EXTRACCIÓN

Figura 4

Figura 5

Figura 6

579

ASPIRACIÓN PERCUTÁNEA DE ESPERMATOZOIDES DEL EPIDÍDIMO (PESA) La aspiración percutánea de espermatozoides del epidídimo (PESA - percutaneous epididymal sperm aspiration) se utiliza como procedimiento de recuperación espermática en azoospermias obstructivas con epidídimos ingurgitados, como es el caso de la obstrucción congénita o adquirida de epidídimos, la agenesia bilateral de conductos deferentes o en casos postvasectomía. La aspiración microscópica de espermatozoides del epidídimo (MESA - microscopic epididymal sperm aspiration) puede obtener mayor cantidad de espermatozoides móviles pero es un procedimiento más complejo que requiere la utilización de microscopio quirúrgico.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA, POSICIÓN E INFILTRACIÓN CON ANESTESIA LOCAL Véase cap. Biopsia testicular diagnóstica y extracción de espermatozoides del testículo (TESE).

580

TÉCNICA QUIRÚRGICA • Se sujeta el epidídimo entre los dedos índice y pulgar manteniendo tensa la piel por encima (Fig. 1). • Se pincha la cabeza del epidídimo con una aguja mariposa 21G con el tubo conectado a una jeringa de 20 mL (Fig. 2). Mientras se hace vacío con la jeringa se va retirando lentamente la aguja mariposa hasta que se observa aspirado seminal. La cantidad aspirada suele ser pequeña y se queda en la aguja y el tubo sin llegar a la jeringa. Manteniendo el vacío se ocluye con una pinza mosquito el tubo por encima del material aspirado (Fig. 3).

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

ASPIRACIÓN PERCUTÁNEA DE ESPERMATOZOIDES

Figura 1

Figura 2

Figura 3 581

• Con el tubo ocluido con la pinza mosquito se extrae la aguja y se sustituye la jeringa de 20 mL por una de 5 mL con medio de cultivo. Se retira la pinza mosquito y se empuja el émbolo para vaciar el líquido aspirado en un tubo de 10 mL con medio de cultivo (Fig. 4). • El procedimiento puede repetirse varias veces en el mismo epidídimo o en el contralateral hasta que el biólogo que analiza el material aspirado confirme que hay espermatozoides suficientes. • Si no se obtienen espermatozoides de ninguno de los epidídimos se procede a extracción del testículo (véase cap. Biopsia testicular diagnóstica y extracción de espermatozoides del testículo).

582

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Se coloca una compresa sujeta con un suspensorio testicular. • Se instruye al paciente para que efectúe curas locales diarias con povidona iodada (BETADINE®) en el sitio de la punción. • Analgesia si precisa.

BIBLIOGRAFÍA 1. Nudell DM et al. Epididymal sperm procurement techniques (microscopic epididymal sperm aspiration and percutaneous epididymal sperm aspiration). En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 479-482.

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

ASPIRACIÓN PERCUTÁNEA DE ESPERMATOZOIDES

Figura 4

583

Indice A

B

C

de

Palabras Clave

Adenomectomía prostática retropúbica, 298, 302 AMS 800 I, 434, 440, 442, 444 AMS 800 II, 442 Anastomosis arterial, 136 Anastomosis venosa, 136 Anastomosis vésico-uretral, 326, 330 Apogee, 390 Azoospermia, 580

Biopsia renal, 36 Boari, colgajo de, 176, 178 Bricker, técnica de, 258, 260, 270, 274 Burch, técnica de, 368, 370

Cáncer de próstata, 340, 546 Carúncula uretral, 352 Cavotomía, 12, 122, 124 Chevron, incisión de, 12, 16, 28, 30, 74 Circuncisión, 448, 452, 454, 456, 472, 494 Cirugía conservadora renal, 40, 44, 50 Cistectomía parcial, 196 Cistectomía simple, 200 Cistocele, 384 Cistolitotomía, 204, 206, 286, 290 Cistoplastia de ampliación, 208 Cistoprostatectomía radical, 190, 212, 258 Cistostomía percutánea, 220 Cistostomía suprapúbica, 224, 430 Cohen, técnica de, 154, 158, 160 Colgajo de piel, 402, 430, 432, 470 Colposuspensión abdominal, 368 Conducto deferente, 154, 526, 560 Conell, técnica de, 260 Conducto peritoneo-vaginal, 522, 524, 526 Criptorquidia, 526 Cuello vesical, 178, 196, 286, 288, 298, 300, 302, 308, 310, 318, 326, 330, 336, 342, 432, 434, 442 585

D

E

F

G

H 586

Denonvilliers, fascia de, 202, 216, 248, 256, 316, 324, 330, 334, 342, 344, 346 Dilatadores fasciales, 100, 102, 118, 120, 188 Dilatadores ureterales, 186 Dilatadores uretrales, 302, 310, 338 Disección apical, 216 Disfunción eréctil, 460, 462, 466, 472, 474, 476 Divertículo uretral, 356 Diverticulectomía vesical, 228 Doble J, 42, 46, 48, 52, 54, 94, 106, 112, 116, 138, 172, 174, 176, 178, 182, 186, 188

Enucleación, 40, 296, 298, 548 Epididimectomía, 514 Epidídimo, 514, 516, 518, 520, 546, 560, 562, 568, 570, 572, 574, 580, 582 Esclerosis de quiste renal, 120 Esfínter artificial, 302, 310, 338, 434, 440, 442, 444 Espermatocele, 520 Estenosis de meato, 232, 286, 290, 412 Estenosis de uretra, 302, 310, 338, 354, 406, 414 Estoma, 148, 190, 192, 258, 260, 266, 268, 270, 274, 276 Extracción renal, 128

Feocromocitoma, 26 Fimosis, 448, 452, 456 Fístula vésico-vaginal, 360 Florida, reservorio de, 268 Fosa navicular 232, 286, 290, 394, 402, 404, 406, 412 Frenillo peneano, 448, 454 Frenuloplastia, 448, 452, 454

Glenn-Anderson, técnica de, 158 Guías, 100, 118. 120, 186

Hautmann, técnica de, 242, 248 Hemi-Kock, técnica de, 208

Heminefrectomía, 146 Hendren, técnica de, 150 Hidrocele, 516, 518, 524, 530 Hidrocele congénito, 522, 524 Hidrocelectomía, 516, 518, 520, 540 Hipotermia renal, 72 Histerectomía, 216, 364, 366, 386

I

K

L

Implante renal, 132 Incisión del prepucio, 452 Incisión endoscópica prostática, 286, 288 Incisión extraperitoneal en línea media, 12 Incisión línea media, 10 Incisión lumbotomía dorsal, 20 Incisión paramediana, 10 Incisión subcostal, 18, 74, 104, 108, 122 Incisión supracostal, 20 Incisión tóraco-abdominal, 20, 124 Incisión transcostal, 18, 92, 104, 108 Incontinencia urinaria, 302, 310, 338, 370 Incurvación peneana, 472, 474, 476 Indiana, reservorio de, 168, 262, 266, 268 Infertilidad, 560, 568, 576, 580 Infundibulotomía, 94 Inguinal, incisión, 16 Injerto de mucosa bucal, 406, 408, 410, 412, 414, 416, 418, 428, 430, 432, 470 Injerto venoso, 478, 480

Kalicinski, técnica de, 150 Kocher, maniobra de, 10, 14, 68, 76, 88, 128, 218, 274, 472, 476 Kock, reservorio de, 208, 258, 260

La Peyronie, enfermedad de, 472, 476, 480 Laser, 48, 54, 188, 198, 206 Lembert, sutura de, 262, 264 Lich-Gregoir, técnica de, 136, 138, 158, 160 Linfadenectomía ileo-obturatriz, 312, 322, 342 Linfadenectomía inguinal, 504, 506, 508, 510 587

Linfadenectomía inguinal radical, 504, 506, 508 Linfadenectomía renal derecha, 78 Linfadenectomía renal izquierda, 80 Linfadenectomía retroperitoneal, 10, 170, 550 Lithoclast, 98, 206, 286, 290

M

N

O

588

Mainz, reservorio de, 266 Mainz II, técnica de, 278, 282 Malament, técnica de, 308 Mallas, 302, 310, 338, 386, 390 Marshall-Marchetti-Kranz, técnica de, 368 Meatotomía, 232, 286, 290, 456, 458 Megauréter, 150 Miami University, reservorio de, 268 Microcirugía, 562, 568, 570 Millin, técnica de, 296 Miomectomía del detrusor, 210

Nefrectomía parcial, 44, 146 Nefrectomía parcial laparoscópica, 66 Nefrectomía radical, 46, 52, 74, 76, 78, 140 Nefrectomía radical laparoscópica extraperitoneal, 82 Nefrectomía radical laparoscópica transperitoneal, 86 Nefrectomía simple, 40, 60, 74 Nefrolitotomía anatrófica, 92 Nefrolitotomía percutánea, 96, 206 Nefrostomía, 46, 52, 54, 96, 98, 102, 118, 120, 148, 166, 168, 192 Nefrostomía percutánea, 100 Nefrotomía, 92, 94 Neovejiga ortotópica, 242, 250 Nesbit, técnica de, 244, 252, 472, 474, 520

Obturador, agujero, 376, 380, 382 Orquidopexia, 526, 538 Orquiectomía simple, 544 Orquiectomía radical, 16, 538, 542, 544, 546, 548 Orquiectomía subalbugínea, 544

P

Q

Paquin, técnica de, 136, 138, 160 Parafimosis, 456 Penectomía parcial, 406 Penectomía total, 500 Perigee, 386 PESA, 580 Pielolitotomía, 104, 108 Pieloplastia abierta, 108 Pieloplastia desmembrada, 108, 116 Pieloplastia espiral, 110, 112 Pieloplastia laparoscópica, 114 Pieloplastia Y-V, 110 Pieloureteral, unión, 184 Pieloureterostomía, 146, 148 Pfannenstiel, incisión de, 14, 150, 154, 296, 304, 444 Plastia prepucial, 452 Plastia en Y-V, 201, 310, 338 Plicatura de albugínea, 472, 474 Politano-Leadbetter, técnica de, 158 Priapismo, 460, 466 Pringle, maniobra de, 124 Prolapso vesical, 384 Prolift, 386, 390 Prostatectomía perineal radical, 328 Prostatectomía perineal simple, 332 Prostatectomía radical laparoscópica Prostatectomía radical tipo Walsh, 312, 322 Prostatectomía radical tipo Studer, 322 Prostatectomía retropúbica, 296 Prostatectomía suprapúbica, 304 Prótesis hidráulicas de pene, 482, 492, 494 Prótesis maleables de pene, 492, 494 Prótesis mecánicas de pene, 494 Prótesis testicular, 538, 542, 544, 546 Psoas Hitch, técnica de, 150, 162, 176 Punción de quiste renal, 118

Quiste de cordón espermático, 522, 524 Quiste de epidídimo, 518, 520

589

R

S

T

590

Realineamiento uretral, 424, 432 Rectocele, 388 Recuperación espermática, 576, 578, 580 Reimplante, 150, 154, 156, 176, 178, 198, 230, 264 Renorrafia, 68, 70 Resección en cuña, 40, 50 Resección transuretral de próstata, 290 Resección transuretral de vejiga, 232 Reservorio, 208, 246, 248, 254, 256, 258, 260, 262, 264, 266, 268, 278, 280, 282, 434, 436, 438, 440, 442, 444, 482, 484, 488, 490, 492 Reservorio cutáneo continente, 242, 250, 258, 262, 278 Reversión de vasectomía, 560, 568 Rotura de cuerpos cavernosos, 430, 470

Sachse, técnica de, 394 Santorini, plexo de, 248, 256, 324 Shoemaker, técnica de, 528 Shunt, 124, 460, 462, 464, 466 Shunt distal, 460, 462, 464 Shunt proximal, 460, 462, 464, 466 Sling bulbouretral, 302, 310, 338 Starr, técnica de, 150 Studer, técnica de, 250, 256, 322, 326 Suprarrenalectomía abierta, 26 Sustitución colónica ureteral, 162 Sustitución ileal ureteral, 164 Sustitución ureteral, 162 Sustitución ureteral segmentaria, 162

TCP, 286 Técnica vésico-capsular, 298 TESE, 576, 578, 580 Torsión testicular, 538 TOT, 380 Transureteroureterostomía, 170, 176 Trasplante renal, 132 Trasplantectomía extracapsular, 140 Trasplantectomía intracapsular, 140 Traumatismo escrotal, 534 Traumatismo peneano, 432, 460, 468 Traumatismo renal, 56, 58

Traumatismo ureteral, 162, 166, 170, 174 Traumatismo uretral, 430, 470 Traumatismo vesical, 236 Trombectomía, 122, 124 Tumor de pene, 496, 500, 504, 508 Tumor testicular, 548 Tumorectomía testicular, 548 TVT, 360, 364, 380, 384, 388, 472, 474, 476 TVT-O, 378

U

V

W

Ultrasonidos, 98, 206 Ureterocalicostomía, 112 Ureterocele, 148, 152, 400 Ureteroileostomía, 208 Ureteroileostomía cutánea, 270 Ureterolitotomía, 180, 182 Ureteroneocistostomía, 138, 176, 178 Ureteropielostomía, 146 Ureterorrenoscopia, 184, 188 Ureterosigmoidostomía, 278 Ureterostomía cutánea, 190, 258 Ureteroureterostomía, 170, 176 Uretra bulbar, 394, 414, 416, 418, 422, 424, 426, 428, 434, 436, 440, 442, 444, 502 Uretra peneana, 402, 406, 408 Uretra posterior, 152, 316, 398, 414, 430, 432 Uretroplastia bulbar, 418, 420 Uretroplastia bulbo-prostática, 422, 432 Uretroplastia peneana, 402, 404, 408, 410 Uretrostomía perineal, 502 Uretrotomía interna, 304, 396, 430, 432

Válvulas de uretra posterior, 152, 398 Varicocele, 16, 530, 532 Varicocelectomía, 528 Vasectomía, 514, 556, 580 Vaso-epididimostomía, 562, 568 Vaso-vasostomía, 556, 560, 562

Wallace I, técnica de, 260, 274 Wallace II, técnica de, 274 591