Manual de Urologia [2 ed.]

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Comité Editorial

E D I TO R G E N E R A L

Dr. Enrique Elías Echaurren Médico Urólogo Director Sociedad Chilena de Urología Staff Servicio de Urología Hospital El Carmen Dr. Valentín Ferrada - Clínica Vespucio Past President Asociación Gremial de Urología Magister Uro-oncología Diplomado en Docencia en Ciencias de la Salud

Comité Editorial General

Dr. Esteban Arias Orellana Médico Urólogo Jefe de Servicio Urología Hospital Regional de Concepción Profesor Asociado Universidad de Concepción Director Programa de Urología Universidad de Concepción Magister en Ciencias Médicas con mención en Cirugía

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Dr. Luis Ebel Sepúlveda Médico Urólogo Staff Servicio de Urología Hospital Clínico Regional Valdivia Profesor Adjunto Facultad de Medicina Instituto de Especialidades, Universidad Austral

Dr. Rodrigo Leyton Naranjo Past President Sociedad Chilena de Urología Jefe de Servicio de Urología Hospital FACH Profesor Titular Escuela de Postgrado Universidad Mayor Profesor Auxiliar Escuela de Postgrado Universidad De Santiago de Chile

Dr. Fernando Marchant González Médico Urólogo Director Sociedad Chilena de Urología Director Fellow en Endourología Hospital Clínico Universidad de Chile Profesor Asistente Departamento de Urología Universidad de Chile Staff Departamento de Urología Clínica Las Condes

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Dr. Marcelo Marconi Toro Médico Urólogo - Andrólogo Jefe de Programa de Urología Departamento de Urología Pontificia Universidad Católica de Chile Staff Red de Salud UC - Christus

Dr. Ignacio Morales Dinamarca Médico Urólogo Director Sociedad Chilena Urología Jefe Unidad Urología Hospital Parroquial San Bernardo Profesor Asociado Facultad Medicina U de Los Andes Staff Servicio de Urología Clínica Universidad de Los Andes Urólogo Red Salud

Dr. Tomás Olmedo Barros Médico Urólogo Presidente Sociedad Chilena de Urología Jefe de Urología Hospital Clínico Universidad de Chile Profesor Asociado Universidad de Chile Coordinador Urología Red Salud Providencia

iii

Dr. Raúl Valdevenito Sepúlveda Médico Urólogo Director Sociedad Chilena de Urología Profesor Titular de Urología Universidad de Chile Director Departamento de Urología Universidad de Chile Past - President Sociedad Chilena de Piso Pélvico Staff Departamento de Urología Clínica Las Condes

Comité Editorial Videos

Dr. Marcelo Kerkebe Lama Director Sociedad Chilena Urología Profesor Asistente de Urología Universidad de Chile Director del Programa de formación en Cirugía Laparoscópica y Robótica Departamento de Urología Universidad de Chile Staff Servicio de Urología Hospital Dipreca Staff Departamento de Urología Clínica Las Condes

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Dr. Rubén Olivares Gribbell Médico Urólogo Jefe de Cirugía robótica de Clínica Santa María Profesor Asociado de la Universidad Finis Terrae Editor Asociado de la Revista Chilena de Urología Vice-presidente de la Filial de Uro-oncología de la Sociedad Chilena de Urología Jefe de Grupo de trabajo de robótica de la Confederación Americana de Urología Fellow Uro-oncología Cleveland Clinic

Comité Editorial Publicaciones

Dr. Mario Fernández Arancibia Médico Urólogo Staff Clínica Alemana de Santiago Profesor Asociado Centro de Genética y Genómica Facultad de Medicina Clínica Alemana UDD

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Dr. José Inzunza Navarro Jefe Unidad de Urología Hospital de Villarrica Especialista en Urología Especialista en Salud Pública Magíster Epidemiología Clínica MBA en Salud Docente Dpto. Especialidades Médicas Universidad de La Frontera - Temuco

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Índice

Prólogos Dr. Enrique Elías Echaurren Editor General Dr. Tomás Olmedo Barros Presidente Sociedad Chilena de Urología

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Capítulos Capítulo 1 / Semiología urológica

1

Dr. Mauricio Maureira A. Hospital San Pablo de Coquimbo – Universidad Católica del Norte Capítulo 2 - Instrumentalización en Urología

22

Dr. Ignacio Morales D., Dr. Christian Morales D., Dr. Andrés Tapia M., Dr. Luis López N., Dr. Daniel Coria G. Hospital Parroquial de San Bernardo – Universidad de los Andes Capítulo 3 - Avances imagenológicos en urología

39

Dr. Andrés Labra W., Dr. Fernando González C., Dra. Daniela Barahona Z. Clínica Alemana – Universidad del Desarrollo Capítulo 4 - Biopsia de próstata

64

Dr. Eliú Pérez D. (1), Dr. Enzo Peña F (2)., Dr. Arturo Cerda V. (2), Dr. Eduardo Rojas C. (2) (1) Hospital

de Ancud – (2) Hospital de Castro

Capítulo 5 - Estudio urodinámico

78

Dr. Oscar Storme C. (1), Dr. Humberto Chiang M. (2), Dr. Carlos Finsterbusch R. (3) (1)Hospital (3)Hospital

Padre Hurtado – Clínica RedSalud – Universidad del Desarrollo – (2)Clínica Las Condes – Barros Luco Trudeau – Universidad de Chile vii

96

Capítulo 6 - Principios generales de la cirugía laparoscópica urológica Dr. José Miguel Campero P., Dr. Alejandro Mercado C., Dr. Christian Ramos G., Dr. Juan Fulla O. Clínica Las Condes Capítulo 7 - Introducción a la cirugía robótica

132

Dr. M. Kerkebe L., Dr. M. Hassi R., Dr. S. Orellana S., Dr. N. Orellana S. Hospital Dipreca Capítulo 8 - Litiasis urinaria

160

Dr. Fernando Marchant G. (1-2), Dr. Juan Fulla O. (2), Dr. Joaquín García G. (3), Dr. Jaime Barahona C. (4), Dr. Felipe Águila B. (4), Ricardo Susaeta C. (2) (1) Hospital (4) Hospital

Clínico Universidad de Chile – (2) Clínica Las Condes – (3) Hospital Regional de Coyhaique – San José

Capítulo 9 - Patología genital benigna

248

Dr. Esteban Arias O., Dr. Víctor Hugo Manzanares S., Dr. Pablo Bezama U., Dr. Esteban Quintana L. Hospital Clínico Regional de Concepción. Capítulo 10 - Síntomas del tracto urinario inferior en el hombre e hiperplasia prostática benigna

312

Dr. Iván Saéz V., Dr. Bruno Vivaldi J. Hospital Militar de Santiago – Universidad de Los Andes Capítulo 11 - Incontinencia urinaria en la mujer

341

Dra. Melissa Cifuentes A. (1- 2), Dra. Carolina Opazo T. (1), 1 Dr. Benjamín Brucker (2) (1)

Hospital Carlos van Buren – Universidad de Valparaíso – (2) New York University (NYU)

Capítulo 12 - Disfunciones vesicales

360

Dr. Carlos Finsterbusch R. (1), 1 Dra. Melissa Cifuentes A. (2) (1)

Hospital Barros Luco – Hospital Exequiel González Cortés – Universidad de Chile – (2) Hospital Carlos

van Buren – Complejo Asistencial Sótero del Río – Universidad de Valparaíso

viii

376

Capítulo 13 - Infecciones del tracto urinario Dr. Juan Carlos Riveros R. Hospital Clínico San Borja Arriarán – Universidad de Chile

392

Capítulo 14 - Enfermedades de transmisión sexual Dr. Rodrigo Valenzuela G., Dr. Marcelo Alvear G., Dr. Felipe Araya S., Dr. Sergio Soler S. Hospital San Juan de Dios de La Serena

407

Capítulo 15 - Disfunciones sexuales Dr. Rodrigo Leyton N. Hospital FACH- Universidad Mayor

442

Capítulo 16 - Hipogonadismo de inicio tardío Dr. Marcelo Marconi T. (1), Dr. Cristian Palma C. (2) (1)

Departamento de Urología – Pontificia Universidad Católica de Chile – (2) Clínica Las Condes – Hospital

José Joaquín Aguirre – Universidad de Chile 458

Capítulo 17 - Infertilidad masculina Dr. Cristian Palma C. (1), Dr. Marcelo Marconi T. (2) (1)

Clínica Las Condes – Hospital José Joaquín Aguirre – Universidad de Chile –

(2)

Departamento de

Urología – Pontificia Universidad Católica de Chile Capítulo 18 - Dolor pélvico crónico

475

Dr. Rodrigo González I., Dr. Gonzalo Valdevenito A., Dr. Pablo Aroca S. Hospital Clínico Metropolitano de La Florida “Dra. Eloísa Díaz I.” Capítulo 19 - Cirugía reconstructiva en urología

492

Dr. Álvaro Saavedra Z., Dr. José Bernal R., Dra. Melissa Cifuentes A., Dr. Ricardo Valderrama G., Dr. José Arenas Kalil Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río – Pontificia Universidad Católica de Chile

ix

535

Capítulo 20 - Cirugía genital en personas trans

Dra. Melissa Cifuentes A. (1,2-3), Dr. Guillermo Mac Millan S. (1), Dra. Lori Jones (3), Dr. Lee Zhao (3) (1) Hospital (3) New

Carlos Van Buren – Universidad de Valparaíso –

(2) Complejo

Asistencial Sótero del Río –

York University (NYU)

Capítulo 21 - Trasplante renal

547

Dr. David Carvajal S. (1), Dr. Felipe Ibieta T. (2), Dr. Enrique Bley V. (3) 3, Dra. Ximena Roca S. (4) (1)

Hospital del Salvador- Clínica Dávila – (2) Hospital de Imperial – Clínica Alemana Temuco – (3)Clínica

Dávila –

(4)

Unidad de Nefrología Hospital del Salvador

Capítulo 22 - Patología de la glándula suprarrenal

565

Dr. Arquímedes Rodríguez C., Dr. Octavio Castillo C. Clínica INDISA – Universidad Andrés Bello. Capítulo 23 - Tumores renales

586

Dr. César Vicherat M., Dr. Rodrigo Canales R., Dr. Daniel Morán V., Dr. Juan Carlos Rojas B. Hospital El Carmen de Maipú Capítulo 24 - Cáncer de la vía urinaria alta

634

Dr. Mario Fernández A., Dr. Hugo Bermúdez L., Dr. Hugo Otaola A., Dr. Alfred Krebs P. Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo Capítulo 25 - Cáncer de vejiga

656

Dr. Álvaro Vidal F. (1,2), Dr. Carlos Iturriaga V. (1), Dr. Daniel Ruiz Tagle P. (1), Dr. Cristián Falcón B. (1), Dr. Nicolas Avilés E. (1), Dr. Christian Haussmann G. (1), Dr. Daniel Castro F. (1), Dr. Fernando González C. (3) 1)

Servicio de Urología Hospital San Juan De Dios, Unidad de Urología Occidente Universidad de

Chile. 2) Unidad de Urología, Fundación Arturo López Pérez. 3) Servicio de Imagenología Hospital San Juan de Dios.

x

Capítulo 26 - Cáncer de próstata

692

Dr. Ignacio San Francisco R., Dr. Pablo Troncoso C., Dr. Álvaro Zúñiga A., Dr. Tomás Merino L. Hospital Clínico UC. Red de Salud UC- CHRISTUS – Pontificia Universidad Católica Capítulo 27 - Nuevas herramientas en el tratamiento y diagnóstico en cáncer de próstata: HIFU – biopsia por fusión 750 Dr. Rubén Olivares (1), Dr. Rafael Sánchez-Salas (2) (1)

Clínica Santa María – Universidad Finis Terrae – (2) L’Institut Mutualiste Montsouris, Paris, Francia

Capítulo 28 - Braquiterapia

773

Dr. Felipe Balbontín F. Clínica Santa María Capítulo 29 - Cáncer de testículo

781

Dr. Luis Ebel S., Dr. Andrónico Fonerón B., Dr. Luis Troncoso S., Dr. Alejandro Fonerón V. Hospital de Valdivia- Universidad de Valdivia Capítulo 30 - Cáncer de pene

813

Dr. Mario Gorena P., Dr. Sebastián Urrutia V., Dr. Jaime Rivera M., Dr. Roberto Valenzuela V. Hospital Regional de Temuco – Universidad de la Frontera Capítulo 31 - Tratamiento sistémico en cáncer urológico

836

Dr. Diego Reyes O., Dr. Juan Carlos Román S., Dr. Roberto Vilches P. Instituto Nacional del Cáncer – Clínica Bupa Santiago Capítulo 32 - Radioterapia en urología oncológica

859

Dr. Benjamín Bianchi G. (1), Dr. Rodrigo Barrientos G. (1), Dra. Lorena Vargas G. (1), Dr. Francisco Larsen E. (1), Dr. Jason Medina M. (2) (1)

Clínica IRAM – (2) Unidad de Urología Hospital de Coquimbo

xi

Capítulo 33 - Uso de PET CT en urología

890

Dr. Camilo Sandoval H., Dr. Jaime Altamirano P. Fundación Arturo López Pérez Capítulo 34 - Trauma de vía urinaria superior

898

Dr. Marcelo Vargas R., Dr. Rodrigo Canales R., Dr. José Manuel de La Torre I., Dr. Nelson Núñez V. Hospital Clínico Mutual de Seguridad Capítulo 35 - Traumatismo de la vía urinaria inferior y genitales externos masculinos

920

Dra. Laura Velarde R., Dr. Reynaldo Gómez I. Hospital del Trabajador Capítulo 36 - Urología pediátrica

940

Dra. Carolina Acuña M. (1), Dr. Pedro José López E. (2), Dra. Francisca Yankovic B. (3) (1)

Hospital Padre Hurtado – Clínica Alemana – (2) Hospital Exequiel González Cortés – Clínica Alemana –

(3)

Hospital Exequiel González Cortés – Clínica Santa María

Capítulo 37 - Herramientas metodológicas para la formación de especialistas

987

Dr. Miguel Ángel Cuevas Hospital Clínico Universidad de Chile – Hospital San José – Universidad de Chile

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Prólogos Manual de Urología Segunda Edición

E D I TO R G E N E R A L

Dr. Enrique Elías Echaurren Cada especialidad médica basa sus conocimientos en un texto guía que entrega conocimientos en forma completa y actualizada y que sea reconocido como una referencia obligatoria. Pasaron algunos años desde que presentamos el primer Manual Chileno de Urología de la Sociedad Chilena de Urología y pensamos que era el momento de actualizarlo. Luego de dos años de mucho trabajo, la Segunda Edición es una realidad. Al igual que en la Primera Edición, el objetivo principal de esta actualización es ofrecer a alumnos, becados y a urólogos un manual que aborde los distintos temas que conforman nuestro quehacer urológico y una base complementaria a los distintos procesos de aprendizaje de nuestra especialidad. Para desarrollar este proyecto, se creó un Comité Editorial integrado por destacados académicos, miembros del directorio de la Sociedad Chilena de Urología y directores de programas de postgrado de urología, encabezados por un Editor General, quienes tuvimos la labor de definir el temario, asignar los capítulos y la posterior revisión de estos. Esta Segunda Edición la conforman 37 capítulos, duplicándose la información de la primera entrega. Como autores, participaron más de 100 urólogos de distintos centros formadores y servicios de urología del país, contando además con la colaboración de reconocidos expertos internacionales en algunos capítulos. Esta versión se entrega en formato digital, donde se podrá navegar por el texto y complementar el estudio de los capítulos con videos, publicaciones y links que se incluyen en esta versión como información adicional. Quiero agradecer… Al Directorio de nuestra Sociedad Chilena de Urología por apoyar esta iniciativa y ayudar a su concreción. Al trabajo, colaboración y dedicación de los médicos que conformaron el Comité Editorial. A todos los autores, por haber sido parte esencial de este manual y haberlo desarrollado con el nivel académico que la exigencia requería. A la compañía Pharma Investi por colaborar y permitir el desarrollo de este Manual.

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Finalmente agradecer a mi familia, quienes con paciencia me brindaron el apoyo y me regalaron el tiempo que se necesita para concretar este tipo de proyectos. Esperamos que este esfuerzo se traduzca en un libro referente que sea parte del camino de formación y educación continua de nuestros especialistas, convirtiéndose en una fuente de consulta recurrente para todos los urólogos.

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Prólogos Manual de Urología Segunda Edición

PRESIDENTE 
SOCIEDAD CHILENA DE UROLOGÍA

Dr. Tomás Olmedo Barros
 La segunda edición del Manual de Urología proporciona de manera clara y bien organizada, la información necesaria para la comprensión, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades que suelen atender los cirujanos urólogos, convirtiéndolo en un manual útil y fácil de seguir. Los residentes, además de los médicos generales o practicantes en la especialidad, pueden considerarlo como una referencia eficiente y actualizada. Felicito al Comité Editorial y principalmente al Editor General por su notable labor para llevar a cabo la búsqueda bibliográfica y estudios para el contenido actualizado de datos de las enfermedades comunes de la urología de este importante manual. Requiere perseverancia, vocación, dedicación y profesionalismo el poder realizar esta segunda edición completamente digital. Es un honor para mí como Presidente de la Sociedad Chilena de Urología, y en nombre del Directorio, presentar este excelente manual en su segunda versión.

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Capítulo 1

Semiología urológica Dr. Mauricio Maureira A. Hospital San Pablo Coquimbo – Universidad Católica del Norte

La semiología es el estudio de la semiótica, rama de la medicina que trata de los síntomas y signos de las enfermedades, desde el punto de vista del diagnóstico y del pronóstico. Un adecuado, ordenado y meticuloso interrogatorio y examen físico podrá aportarnos datos claves para hacer un correcto diagnóstico y manejo del paciente urológico. En este capítulo se abordarán aspectos relevantes de la anamnesis remota, se esquematizará la anamnesis próxima agrupando los distintos motivos de consulta de los pacientes urológicos y en el examen físico se describirán aquellos aspectos generales y específicos que deben buscarse en el paciente consultante con patología genitourinaria.

Anamnesis remota Para realizar un buen diagnóstico en medicina es fundamental indagar en los antecedentes de los pacientes. Muchas veces encontraremos en ellos las respuestas a las interrogantes que se nos presentan. De este modo, es fundamental interrogar sobre los siguientes aspectos(1): Antecedentes Mórbidos: Tanto la diabetes mellitus (DM) como la hipertensión arterial crónica (HTA) pueden manifestarse como un síntoma urológico por el cual el paciente acude a consulta. La DM puede producir síntomas urinarios (aumento de la frecuencia miccional, orinas espumosas) y alteraciones en el pene (balanitis micótica) secundarios a la presencia de glucosa en la orina. Además, las DM de larga evolución y mal control metabólico pueden cursar con vejiga neurogénica que se manifiesta como consulta de infección urinaria recurrente. La DM y la HTA son causa frecuente de disfunción eréctil. La cardiopatía coronaria debe investigarse en los pacientes que consultan con disfunción eréctil, ya que esta patología denota daño vascular que requiere ser estudiado por cardiólogo para descartar lesión coronaria. Los pacientes con antecedentes de gota deben hacernos sospechar y obligarnos a descartar la presencia de urolitiasis. Uso de Fármacos: Dependiendo de la morbilidad crónica a tratar, los fármacos pueden producir disfunción eréctil, priapismo, retención urinaria, reacciones alérgicas en el glande, entre otras, por lo que se debe interrogar a este respecto de manera dirigida. Antecedentes quirúrgicos: Ya sea el antecedente de cirugía urológica o extra urológica, siendo las de mayor importancia las de la esfera ginecológica y coloproctológica. Antecedentes personales: Infecciones de transmisión sexual, traumatismo y cateterismo uretrovesical son antecedentes que deben indagarse ya que pueden producir estenosis de uretra. Antecedentes familiares: Cáncer de próstata, cáncer renal papilar, urolitiasis, infección urinaria recurrente, entre otras, tienen un componente hereditario que se debe indagar. 1

Tabaco: Tanto patología neoplásica (cáncer urotelial, cáncer renal, cáncer de pene) como patología benigna (disfunción eréctil, vejiga hiperactiva) tienen relación con el uso del tabaco y debe investigarse respecto a la frecuencia y el tiempo de exposición. De igual manera, debe interrogarse dirigidamente por el uso de alcohol y drogas como la marihuana y cocaína. Antecedentes ginecológicos: Paridad, menopausia y uso de terapia de reemplazo hormonal son los antecedentes mínimos a recabar en una paciente, sobre todo si consulta con patología del piso pelviano. Hábito intestinal: Tanto la constipación crónica como la diarrea favorecen la infección urinaria recurrente y se deben investigar de manera dirigida. Antecedentes laborales y ambientales: Exposición a aguas contaminadas (Antofagasta tiene la más alta tasa de incidencia de cáncer urotelial del país) o aguas muy mineralizadas (Copiapó alta tasa de litiasis), o trabajo en lugares a altas temperaturas (panaderías, calderas o fundiciones favorecen la litiasis).

Anamnesis próxima Se indagará sobre el carácter del padecimiento que origina la consulta y se evaluará la cronología de este. Se deberá interrogar dirigidamente sobre los síntomas urinarios ya que frecuentemente los pacientes tienden a “normalizar” situaciones debido a que son de lenta instalación en el tiempo. Asimismo, se debe evitar inducir las respuestas y como siempre en medicina, se debe mostrar un trato empático, mirar a los ojos al paciente y que este sienta nuestro interés real en escuchar su problema y en ayudar a solucionarlo. De una manera esquemática y meramente académica, agruparemos los motivos de consulta de los pacientes urológicos en los siguientes subgrupos:

Síntomas urinarios del tracto inferior Los llamados LUTS (Lower Urinary Tract Syntoms) son aquellos síntomas que se producen por una alteración fisiopatológica a nivel vesicoprostático o uretral. El ciclo miccional cuenta de una fase de continencia o llenado, en donde el músculo detrusor permanece relajado y el esfínter urinario contraído y de una fase de vaciado o miccional, donde el detrusor se contrae y el esfínter urinario se relaja. Esto explica que los LUTS sean agrupados en síntomas de llenado y en síntomas de vaciado vesical(2-3). Los síntomas de la fase de llenado vesical son los siguientes: Poliaquiuria: Se refiere al aumento de micciones en un periodo de 24 hrs. Habitualmente se considera cuando el número es mayor a ocho micciones en el día. No hace referencia al volumen de la orina, pero habitualmente se trata de micciones de pequeña cuantía. Este síntoma tiene su origen en la disminución funcional u orgánica de la capacidad vesical o en procesos patológicos que aumentan el residuo post miccional. Nicturia: Necesidad de despertar del sueño nocturno para orinar una o más veces. Urgencia: Deseo imperioso e impostergable de orinar, muy comúnmente de inicio súbito y con sensación eminente de pérdida involuntaria. Tenesmo: Definida como percepción constante del deseo miccional, también puede entenderse como la sensación de necesidad de continuar la micción cuando esta ya ha concluido. 2

Incontinencia: Pérdida involuntaria de orina en cualquier circunstancia y de cualquier volumen que producen un problema social e higiénico para el paciente. Puede ser uretral (secundarias a patologías vesicales o esfinterianas) o extra uretral (secundario a fístulas). Enuresis: Pérdida involuntaria de orina durante el sueño. Los síntomas de vaciado de la fase miccional son: Disminución de la fuerza y el calibre del chorro: El término se explica por sí mismo y se debe a una obstrucción del tracto de salida o a una disminución de la fuerza contráctil del músculo detrusor. Latencia: Necesidad de esperar antes de que se inicie el chorro miccional una vez tomada la decisión de orinar. Se conoce también como vacilación. Disuria: Es la dificultad para emitir adecuadamente la orina. Puede ser de esfuerzo, la que consiste en la necesidad de usar la musculatura abdominal y perineal para lograr la micción (lo que orienta a uropatía obstructiva baja o patología del músculo detrusor) o dolorosa, consistente en sensación de ardor o dolor al momento de orinar (secundario a patología inflamatoria de vejiga, próstata o uretra). Goteo terminal: Se refiere al incremento en el goteo una vez terminada la micción. Retención Urinaria: Incapacidad total de evacuar la orina. Puede cursar con incontinencia por rebalse. Interrupción súbita del chorro miccional: Se asocia a litiasis vesical y se explica cuando esta se enclava en el cuello de la vejiga. Puede ser auto limitada y por lo tanto de resolución espontánea, o puede cursar como retención de orina completa con necesidad de sondeo vesical.

Dolor Es la manifestación clínica más frecuente de las enfermedades genitourinarias. Su localización, carácter, irradiación, intensidad y concomitancia con otros síntomas o signos orientarán en la identificación del órgano afectado(4-5). Este síntoma puede ser local, por ejemplo, ángulo costo vertebral en relación a dolor renal o referido como por ejemplo dolor testicular secundario a la presencia de una litiasis en el uréter. Cólico renal: El dolor más característico por su alta intensidad y la gran agitación que produce en los pacientes es el cólico renal, dolor producido por obstrucción aguda del uréter. Es causado por la distensión aguda de la cápsula renal y en forma secundaria por la contracción peristáltica de la musculatura ureteral y de la pelvis renal. Es un dolor de carácter agitante, donde el paciente siente que en reposo aumenta de intensidad.

Fig. 1. Cólico renal: a. Posición anti-álgica. b. Irradiación típica.

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Habitualmente el enfermo utiliza la mano ipsilateral para contener la zona del dolor. Puede irradiarse hacia al flanco, región inguinal, escrotal o vulvar, incluso a la cara interna del muslo homolateral. Comúnmente va acompañado de síntomas neurovegetativos como náuseas, vómitos y distensión abdominal. Cuando el cólico renal es secundario a litiasis y esta se encuentra en el tercio distal del uréter, específicamente en el trayecto intramural de este, se asocian síntomas urinarios bajos como polaquiuria, tenesmo o disuria. El cólico renal, sobre todo cuando es el primer episodio, habitualmente es diagnosticado en un servicio de urgencia, pues el dolor es de tal intensidad que obliga a los pacientes a concurrir en busca de alivio a su dolencia. Dolor lumbar: Pero, además, la patología urológica se puede manifestar en consulta con pacientes que manifiestan dolor lumbar. Cuando este dolor es de origen renal, se localiza en el ángulo costo vertebral, justo por debajo de la 12 costilla. Es típicamente de carácter sordo y constante, se extiende por el área subcostal, hasta el ombligo y no sobrepasa la línea media(2-4). No tiene relación con los movimientos ni con la actividad física desarrollada por los pacientes y este tipo de dolor tiene habitualmente su origen en patología osteomuscular. Los dolores radiculares o neuralgias con compromiso de los nervios abdominogenitales y femorocutáneos pueden ser motivo de consulta por dolor lumbar. El herpes zoster, sobre todo en la fase inicial donde aún no se manifiestan las lesiones vesiculares cutáneas, puede producir un dolor intenso y urgente que se debe tener en consideración en los diagnósticos diferenciales de pacientes que consultan con dolor lumbar. Dolor Hipogástrico: En esta localización proyecta su dolor la vejiga y se produce cuando hay distensión aguda de esta asociada a retención urinaria. Los procesos inflamatorios vesicales y los de evolución crónica habitualmente no van acompañados de dolor hipogástrico y sus manifestaciones clínicas son a través de síntomas del tracto urinario inferior. El dolor hipogástrico permanente, sin relación al ciclo miccional, raramente tienen un origen urológico. Dolor perineal: Hacia el periné irradian su sensibilidad patológica la próstata, el recto, la vagina y el útero. Puede extenderse hacia genitales externos, uretra y ano. Su etiología es secundaria a patología aguda o crónica. Dolor escrotal: El síndrome de dolor testicular agudo conocido como testículo agudo, corresponde al síndrome de dolor escrotal y cuyas causas radican básicamente en torsión testicular, torsión de hidátides testiculares y orquiepidimitis aguda. El tiempo de evolución, las características del examen físico y, cuando se cuente con el recurso, la ecografía, permitirán el diagnóstico diferencial1. El dolor testicular crónico habitualmente es causado por varicocele, es de intensidad moderada, aumenta con el ejercicio y la bipedestación, disminuyendo con el reposo. Es importante de recalcar que el dolor escrotal no es sinónimo de enfermedad testicular y muchas veces los pacientes consultan con esta dolencia, con examen físico normal y ecografía sin alteraciones (o con alteraciones no dolorosas como quistes de epidídimo pequeños, microcalcificaciones, mínimos hidroceles, etc.), encontrándose la explicación al dolor en causas de la vida diaria como exceso de actividad física o sexual, ropa interior muy apretada o incluso por causa tensional secundaria a una contractura del músculo cremaster(6-8) .

Alteraciones del volumen urinario Se refiere a aquellos pacientes que consultan por: Poliuria: Producción excesiva de orina, habitualmente con volúmenes superiores a tres litros/día. Poliuria nocturna: Producción excesiva de orina durante la noche.

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Oliguria: Disminución de la producción de orina por menos de 0,5 cc /kg/hra. Habitualmente aceptado como menos de 400cc de orina en 24 horas. Anuria: Disminución de la producción de orina a menos de 100cc en 24 horas.

Alteraciones del aspecto de la orina Las consultas por este motivo son: Orina turbia: Esta condición no necesariamente es patológica y puede estar en el contexto de una orina muy concentrada. Piuria: Cuando es patológica habitualmente es secundaria a piuria. Esto es presencia de pus en la orina y es el reflejo de un proceso inflamatorio infeccioso del aparato urinario. Fecaluria: Menos frecuente. Es la presencia de deposiciones en la orina y signo patognomónico (aquellos signos clínicos o síntomas que, si están presentes, aseguran que el sujeto padece un determinado trastorno) de fístula entero vesical. Quiluria: Muy infrecuente. Presencia de linfa en la orina, lo que le da un aspecto lechoso grisáceo intermitente, su origen se explica en una comunicación anormal entre el sistema urinario y el sistema de vasos linfáticos retroperitoneales. Hematuria: Se refiere a la presencia de sangre en la orina, síntoma capital de enfermedad urológica. Siempre debe investigarse a cabalidad y nunca debe ser ignorada1. Se estima que 1 cc de sangre es capaz de teñir 500cc de orina. La primera obligación es confirmar que lo que realmente colorea la orina es sangre. Existen sustancias que son capaces de dar tonalidades parecidas. Estas “pseudohematurias” pueden ser secundarias a fármacos (pirazolonas, fenolftaleína, rifampicina), o a alimentación (betarraga o remolacha)(6-4). La hemoglobinuria también hace pensar erróneamente en hematuria. Los coágulos en la orina no orientan respecto a la etiología o gravedad de la hematuria, pero si nos ayudan a descartar estos cuadros de pseudohematurias(6-8). La hematuria puede ser silenciosa y es aquella que cursa sin ningún síntoma adicional; total donde el sangrado que tiñe toda la orina de una micción, inicial cuando el sangrado solo tiñe el inicio de la micción; terminal donde el sangramiento tiñe la orina al final de la micción; micro hematuria donde la hematuria es microscópica y solo se diagnostica con sedimento urinario. Debe tenerse en mente la posibilidad de que el origen de la hematuria sea sistémico como enfermedades hemorragíparas o cardiovasculares. La circunstancia en que aparece la hematuria puede servir de orientación diagnóstica. Si es concomitante con dolor lumbar permite conocer la unidad funcional comprometida, si es asociada a movimientos permite pensar en causa litiásica, si se asocia a síntomas urinarios y/o fiebre se debe sospechar de un proceso infeccioso, si presenta coágulos finos y alargados debe sospecharse origen ureteral. Orinas espumosas: No siempre es patológico. Cuando se presenta debe hacernos sospechar y obligarnos a descartar la presencia de proteinuria y glucosuria. Menuria: Presencia de hematuria en relación al ciclo menstrual. Es patognomónica de endometriosis en la vía urinaria Neumaturia: Corresponde a la salida de gas en conjunto con orina por la uretra y es patognomónica de fístula entero-urinaria. 5

Coluria: Es la presencia de pigmentos biliares en la orina. Es secundaria a ictericia obstructiva y se manifiesta además con pigmentación de la esclera y con acolia que es la pérdida de coloración de las deposiciones.

Aumento de volumen abdominal y escrotal En muchos casos los pacientes consultan por haber encontrado ellos mismos una tumoración de crecimiento anormal en el abdomen o el escroto. Si la consulta es por tumoración abdominal, los antecedentes que aporta el paciente entregarán datos orientadores y el examen físico entregará detalles sobre tamaño, forma, consistencia, signos locales y movilidad respiratoria, todos los cuales nos ayudaran a encadenar el diagnóstico. Se deben considerar frente a este hallazgo anomalías congénitas, tumores, quistes, hidronefrosis y se debe pensar siempre en que de visualizar y/o palpar una masa abdominal de origen renal, estamos frente a una enfermedad avanzada y de consulta tardía. Si el motivo de consulta es una tumoración hipogástrica, lo primero que se debe descartar es globo vesical secundario a retención de orina completa, el cual puede cursar con incontinencia por rebosamiento. Las vejigas neurogénicas de gran capacidad con mínimas molestias también pueden manifestarse como aumento de volumen suprapúbico, lo mismo que carcinomas vesicales avanzados. Si el paciente consulta por tumoración escrotal se debe investigar respecto a la naturaleza aguda o crónica de la tumoración, así como si es doloroso o no. La inspección en decúbito supino y de pie permitirá diagnosticar lesiones uni y bilaterales y tumoraciones que se modifican con la maniobra de Valsalva. En general, las causas de tumoración escrotal pueden encontrarse en procesos patológicos de: la pared escrotal edema (cardiaco, hipo proteico o renal) o infeccioso (abscesos y foliculitis escrotal); del cordón espermático (varicocele, quiste del cordón, deferentitis); del epidídimo (de origen inflamatorios o quísticos); del testículo (de causa inflamatoria, tumoral, traumática e isquémica), o en procesos de vecindad: hernias inguinoescrotales.

Alteraciones de la esfera sexual Son una causa frecuente de consulta, sin embargo, un número importante de pacientes no relata espontáneamente estas dolencias y las enmascaran dentro de un control urológico general y por tanto es el médico el responsable de indagar sobre ellas. Son de fácil diagnóstico, pero de difícil manejo, ya que son causadas por diversas etiologías y su manejo es multidisciplinario. Los síntomas por los cuales consultan los pacientes son: Disfunción eréctil: También llamada impotencia, se refiere a la ausencia total de erección, o la presencia de erección incompleta o de corta duración para tener un acto sexual. Disminución de la libido: Puede ser parcial o completa y se refiere a la alteración en el deseo sexual. Eyaculación precoz: Eyaculación rápida que impide un acto sexual satisfactorio. Dispareunia: Se refiere al dolor durante o inmediatamente después de las relaciones sexuales y se aplica solo en mujeres.

Alteraciones de la uretra y el semen 6

Se han agrupado acá las consultas de los pacientes que no pueden ser incluidas en los párrafos anteriores y se refiere a: Secreción uretral: Observación de eliminación de líquido seroso, purulento o seropurulento por meato uretral. Uretrorragia: Eliminación de sangre por el meato uretral, sin relación a la micción. Hematospermia: Presencia de sangre en el líquido eyaculado. Habitualmente se relaciona a procesos infecciosos o inflamatorios de las vesículas seminales pero muy frecuentemente es un proceso auto limitado y en el cual hasta en un 25% de los casos no se logra encontrar la etiología(1).

Lesiones no patológicas del pene Es común la consulta por pápulas perladas y por glándulas de Tyson (Figura 2 y 3). Las primeras se refieren a pequeñas protuberancias de aspecto papilar en la corona del glande, su tamaño varía de 1 a 2 mm y están presente hasta en el 50% de los hombres, en diferente número, tamaño y distribución. Generalmente aparecen durante la pubertad. Desde el punto de vista histopatológico corresponde a un angiofibroma y el principal diagnóstico diferencial es con enfermedad condilomatosa producida por el virus papiloma humano. Las glándulas prepuciales o de Tyson se ubican habitualmente de a pares al costado del frenillo, pero pueden coexistir en el surco balanoprepucial o en la zona de unión del prepucio con el glande. Son glándulas sebáceas y sus células son responsables de producir parte del esmecma. Al igual que las pápulas perladas, tienden a disminuir con la edad(8).

Fig. 2. Pápulas perladas.

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Fig. 2 y 3. Pápulas perladas y glándulas de Tyson.

Examen físico Así como la anamnesis permite conocer los síntomas, entendiendo por esto, lo que los pacientes nos cuentan de sus dolencias, en el examen físico encontraremos los signos de las patologías y por estos entenderemos aquellos hallazgos objetivos que se encuentran en la exploración física. En general en medicina, pero en particular en urología por las características de la especialidad, se necesita que el examen físico sea en un ambiente privado. Este debe ser ordenado y completo incluyendo siempre las regiones inguinoescrotales. Debe realizarse en posición decúbito supino y en algunos casos de pie. Debe considerar siempre una buena iluminación y el uso de guantes.

Examen Físico Renal Los riñones son pobres desde el punto de vista semiológico, en el sentido de que entregan información cuando habitualmente los procesos patológicos se encuentran avanzados. La inspección habitualmente es normal, salvo que nos enfrentemos a un paciente muy delgado y con una lesión tumoral, quística o hidronefrosis de gran tamaño que se vean a la inspección. En genera, la forma de “ver” los riñones es a través de la ecografía, siendo este método diagnóstico una extensión del examen físico y que permite el diagnóstico de manera precoz, sobre todo de la patología tumoral. La palpación del riñón es difícil por su ubicación profunda en el retroperitoneo y por la protección que le brindan las últimas costillas. Se realiza habitualmente con el paciente en decúbito supino, bimanual y puede ser útil la maniobra de Guyon (Figura 3) que consiste en que con la mano que se ubica en la pared lumbar posterior se empuja el riñón hacia la mano ubicada en la pared abdominal, sea como simple sostén o en suaves sacudidas (peloteo renal).En condiciones normales raramente se logra palpar el riñón, siendo teóricamente más fácil de palpar el riñón derecho, toda vez que se encuentra anatómicamente más bajo por la presencia del hígado. Un derivado de la maniobra de palpación es la puño percusión (Figura 3) que consiste en golpear sin exceso con el lado cubital del puño en la región lumbar. Los procesos inflamatorios –infecciosos producen un dolor exquisito que interpreta a la maniobra como positiva. Se debe tener especial cuidado en recordar que esta 8

maniobra debe ser realizada con suavidad y que no es necesario aplicar un golpe de gran energía que puede hacer falsamente positivo el signo.

Fig. 3. Palpación y puño percusión renal.

La percusión digital del abdomen en caso de la patología urológica es pobre y poco confiable. En casos de masas retroperitoneales permite teóricamente delimitar y diferenciar del contenido gastrointestinal. La auscultación tiene indicación solo en el abdomen en el examen físico urológico en la búsqueda de soplo abdominal, el que clásicamente se interpreta como estenosis de la arteria renal. Se debe buscar en ambos flancos, fosas lumbares y ángulos costos vertebrales.

Examen físico vesical La vejiga en estado de repleción se encuentra en la pelvis ósea y por lo tanto no se ve, ni se palpa ni se percute. Cuando el paciente presenta retención de orina completa, cursa con lo que se denomina globo vesical y, sobre todo si el paciente es delgado, en la inspección se puede visualizar el aumento de volumen supra púbico infra umbilical. La palpación permitirá delimitar el globo vesical, y sobre todo cuando sospechamos patología tumoral vesical, se debe realizar tacto bimanual combinando el examen dígito rectal en el varón y el tacto vaginal en la mujer. La percusión del globo vesical permitirá obtener la tonalidad característicamente mate que confirma el contenido líquido.

Examen físico de los genitales externos masculinos Como ya se ha dicho, es fundamental resguardar la privacidad del paciente. Cuando se realice en niños y adolescentes se recomienda la presencia de él o los padres o el tutor responsable(4-5). Los genitales externos entregan información de gran valor semiológico, y a diferencia de los riñones donde la información que aporta el examen físico es bastante pobre, en los genitales externos ocurre todo lo contrario a tal punto que la realización de un examen completo y ordenado que resulte sin ningún hallazgo patológico debe hacernos plantearle al paciente que no presenta enfermedad grave ni avanzada, situación que lo tranquilizará mucho, sobre todo si es joven y poli consultante. En el examen físico del pene, la inspección nos permitirá diagnosticar a pacientes con pene sumido u oculto (Figura 4), condición en la cual el falo es de tamaño normal insuficientemente expuesto que se encuentra oculto por exceso de tejido graso a nivel del pubis. También se pueden visualizar lesiones peneanas tipo condilomas (Figura 4) o lesiones francamente neoplásicas (Figura 5). 9

Fig 4. a. Pene sumido. b. Múltiples condilomas genitales.

Fig. 5. Lesiones neoplásicas de pene.

La palpación permitirá la retracción del prepucio y nos entregará información respecto a la presencia o no de fimosis (Figura 6).

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Fig. 6. Pene fimótico. Lesiones neoplásicas de pene.

Al exponer el glande en ocasiones se podrá encontrar esmegma (secreción blanquecina en glande y surco balanoprepucial resultado de las glándulas de Tyson y la descamación celular) (Figura 6). Podremos visualizar también el meato uretral, determinando su posición y tamaño, permitiendo diagnosticar a los pacientes portadores de hipospadias (anomalía congénita en la cual el meato urinario se localiza en algún lugar entre el glande y el cuerpo del pene en la región ventral) y la epispadia, anomalía congénita infrecuente en la cual el meato uretral desemboca por la cara dorsal del pene) (Figura 7).

Fig. 7. Pene fimótico. Lesiones neoplásicas de pene.

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Asimismo, la exposición del glande permitirá determinar la presencia de pápulas perladas y de las glándulas de Tyson (si no es el motivo de consulta, se aconseja realizar educación médica respecto a estas lesiones no patológicas) y la presencia de cambios inflamatorios y secreción propios de balanitis de distintos orígenes (Figura 8). También debe palparse y exprimirse la uretra en busca de secesión uretral (Figura 9).

Fig. 8. Lesiones compatibles con balanitis.

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Fig. 9. Secreción uretral.

Al exponer el glande, en ciertas patologías es posible observar lesiones tipo úlceras. Las más frecuentes son secundarias a lesión herpética (presencia de vesículas sobre base eritematosa, prurito, dolor y ardor) (Figura 10); pueden ser secundarias a sífilis primaria y originan la lesión llamada chancro (lesión única, no dolorosa, fondo limpio y acompañada de adenopatías regionales) (Figura 11).

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Fig. 10. Lesiones herpéticas.

Fig.11. Chancro sifilítico.

Menos frecuente se ven lesiones de chancro blando (infección por Haemophilus Ducreyi, se presenta con más de una lesión ulcerada, fondo sucio e irregular, habitualmente muy sensibles). Más raro aún, son las lesiones de linfogranuloma venéreo (infección por Chlamydias Trachomatis) que producen úlceras profundas, sucias y habitualmente poco o nada dolorosas. (Figura 12).

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Fig. 12. Linfogranuloma venéreo.

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Fig,13. Molusco contagioso.

También se pueden identificar lesiones papulares llamadas molusco contagioso (infección por poxvirus, asintomáticas, múltiples, umbilicadas en la punta, típicamente en forma de volcán, brillantes y autolimitadas) (Figura 13). Se deben palpar por separados los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso, incluyendo la porción bulbar en el periné. La presencia de placas fibrosas en los cuerpos cavernosos permitirá diagnosticar la enfermedad de Peyronie (desarrollo de tejido fibrocicatricial en los cuerpos cavernosos que produce erecciones dolorosas y con pene curvado) (Figura 14).

Fig. 14. Enfermedad de Peyronie

La fractura peneana se produce típicamente en erección y del punto de vista semiológico a la inspección se aprecia aumento de volumen y equimosis lo que se traduce en una “deformidad en berenjena” del pene que es patognomónica de fractura (Figura 15). Palpación con suavidad y experiencia en algunos casos permiten localizar el rasgo de la fractura del cuerpo cavernoso.

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Fig,15. Fractura de Pene

El examen físico del escroto en la inspección puede revelar la presencia de escroto bífido relacionado a las hipospadias escrotales o perineales. El edema escrotal es siempre secundario a enfermedad sistémica y es fácil de diagnosticar buscando el sigo de la fóvea o Godet (depresión de la piel y tejido celular al ser comprimido con el dedo índice). Es frecuente de encontrar en la inspección del escroto lesiones dermatológicas tipo quistes sebáceos (Figura 16) o angioqueratomas (lesión de piel formada por pequeños vasos sanguíneos dilatados cubierto por tejido hiperqueratósico que le da un aspecto azulado o negruzco) (Figura 17).

Fig. 16. Quistes sebáceos escrotales.

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Fig,17. Angioqueratomas escrotales.

El examen físico de los testículos debe ser con delicadeza, pues si no se tiene esta precaución puede resultar doloroso para el paciente. Se deben utilizar los dedos de ambas manos y en la mayoría de los casos se logra identificar claramente al testículo mismo, el epidídimo y el cordón espermático. Los testes son característicamente suaves y de consistencia uniforme y blanda, similar a la que se siente al palpar los ojos a través de los párpados. Cualquier nódulo o aumento de consistencia debe hacer sospechar una lesión tumoral. El aumento de volumen testicular debe hacernos plantear los siguientes diagnósticos diferenciales: tumor testicular, hidrocele, quiste epididimario o del cordón, hernia inguino-escrotal u orquiepidimitis aguda. La transiluminación escrotal (paso de una luz brillante a través del escroto) es patognomónico de hidrocele. Por el contrario, la disminución del volumen escrotal debe hacernos sospechar de criptorquidia (trastorno congénito del desarrollo en la cual de manera uni o bilateral el testículo detiene su descenso normal ya sea a nivel abdominal o inguinal), o de atrofia testicular secundaria al uso de esteroides, torsión testicular no diagnosticada y el antecedente de cirugías inguinales previas. El examen físico del epidídimo permite la identificación de espermatoceles (lesión quística más común del escroto, habitualmente en la cabeza del epidídimo, indolora y con contenido lechoso y presencia de espermatozoides). En cuadros inflamatorios infecciosos es posible palpar la cola o todo el epidídimo indurado con signos inflamatorios locales y con exquisita sensibilidad. En la tuberculosis se describe el epidídimo en forma de rosario, afectación extremadamente rara de ver hoy en día. El examen físico del cordón espermático permite identificar la presencia de hernias inguinoescrotales, varicoceles y quistes del cordón. El varicocele es mucho más frecuente en el lado izquierdo y se palpa como un grupo de estructuras tubulares que descansan sobre el testículo y que se palpan mejor con el paciente de pie

Examen físico genitales externos femeninos Debe realizarse en un ambiente adecuado y ojalá siempre con la presencia de un asistente. Habitualmente se realiza en posición de litotomía. La inspección permitirá el diagnóstico de lesiones del meato como carúncula (lesión benigna del borde del meato uretral, polipoidea, color rojizo y habitualmente no mayores a 1 cm). 18

La inspección también nos permitirá diagnosticar vaginitis atrófica y la presencia de lesiones tipo condilomas. Es posible también ver aumento de volumen sub uretral compatible con quiste o divertículos, los cuales al ser comprimidos pueden ocasionalmente descargar secreción mucosa o purulenta por la uretra. Las glándulas de Skene y de Bartolino se pueden diagnosticar con inspección y palpación cuando se encuentran con proceso inflamatorio infeccioso y esto cobra especial relevancia en pacientes con infecciones urinarias recurrentes. Se debe buscar la presencia de prolapso de órganos pélvicos (cistocele, prolapso de cúpula, enterocele y rectocele) e idealmente clasificarlos de acuerdo con el POP Q (Pelvic Organ Prolapse Quantificacion, sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos para ayudar a estandarizar el diagnóstico, la comparación, la documentación y el intercambio de hallazgos clínicos)(2).

Examen digital rectal en el hombre El examen dígito rectal en el hombre es de gran importancia en urología pues la información que entrega es irremplazable. Debe realizarse en un ambiente adecuado y es fundamental explicarle al paciente los alcances de este. Deben utilizarse guantes y adecuada lubricación en el dedo examinador, que habitualmente es el dedo índice de la mano dominante. Se lubrica también el orificio anal y se apoya el pulpejo del dedo examinador en el ano, pudiendo pedirle en este momento al paciente que puje para relajar el esfínter externo y permitir la adecuada introducción del dedo. Ocasionalmente por estenosis anales o fisuras muy dolorosas no es posible realizarlo. La profundidad alcanzada con el dedo depende de la longitud de este, de las características anatómicas del paciente, de la presencia de patología concomitante y del grado de relajación muscular que el enfermo presente. El tono del esfínter, su contracción voluntaria y la sensibilidad perineal nos orientarán sobre trastornos neurológicos. La palpación del recto permitirá descartar la presencia de tumores rectales y de patología anoorificial como hemorroides, criptitis y fisuras, entre otras. Para realizar el tacto rectal se puede utilizar la posición decúbito supino (permite la exploración abdominal, tacto bimanual, sin necesidad de tener que movilizar al paciente, además de mantener el contacto visual con el enfermo), en decúbito lateral izquierdo (con caderas y rodillas flexionadas en posición fetal) o en posición genupectoral (rodillas sobre la camilla, separa las rodillas y apoya sobre la misma los hombros y la cabeza, intentando lograr la mayor lordosis posible). La palpación de la cara posterior de la próstata permite valorar: Tamaño: Es una valoración muy subjetiva y habitualmente se usa la clasificación en grados: Grado I: estimación de tamaño entre 20-30cc, Grado II: 30-50cc, Grado III entre 50 y 80 cc y grado IV mayor de 80 cc. El tamaño prostático es proporcional a la posibilidad de producir obstrucción del tracto de salida, pero esta relación no es lineal y podemos encontrar próstatas pequeñas obstructivas (sobre todo aquellas con crecimiento intravesical que no es evaluable al tacto rectal) y otras próstatas grandes no obstructivas. Consistencia: Lo normal es que la próstata sea elástica, firme y de superficie lisa. La consistencia de la próstata es similar a la que se observa al palpar la eminencia tenar de la mano y se considera patológica cuando es pétrea como al palpar una eminencia ósea. Este tipo de consistencia la podemos encontrar en el cáncer de próstata, prostatitis crónica o tuberculosis. No es patognomónica de neoplasia. En cuadros de absceso prostático se puede palpar una zona fluctuante.

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Sensibilidad: La búsqueda de este signo necesita de una adecuada explicación al paciente de lo que se busca. Se necesita delicadeza en la introducción del dedo examinador y se recomienda,cuando se sospecha de prostatitis, comenzar el examen palpando la cara posterior del recto y haciendo comparar al paciente lo que siente al palpar la cara posterior sobre el sacro (lo que produce una molestia leve) versus lo que siente cuando se toca la próstata. Cuando la próstata está inflamada el paciente reacciona con un movimiento reflejo del abdomen al que algunos llamamos el “Blumberg prostático” y que es patognomónico de prostatitis aguda(4). Se debe tener precaución en realizar lo que se describe, ya que la posibilidad de encontrar falsos positivos cuando se realiza de manera poco delicada es alta. Movilidad: La próstata es solo ligeramente móvil en pacientes normales, pero es completamente fija en caso de pacientes con neoplasia prostática localmente avanzada.

Bibliografía 1. Cambell-Walsh Urology. Octava edición, tomo 1, sección 2. 2. Manual de Urología, Sociedad Chilena de Urología, primera edición. 3. Semiología médica Goic, Chamorro, cuarta edición, Editorial Mediterráneo. 4. Signos Físicos en Medicina, Atlas en color, M. Zatourof. 5. Secretos de la urología, Resnick y Novick, segunda edición. 6. Urología en esquemas, Sáenz y Rey Valzacchi, primera edición, Editorial el Ateneo. 7. Urología, Hereñu, Mocellini y Scorticati, primera edición, Editorial el Ateneo. 8. Atlas en color de Urología, Lloyd-Davies, Park, House, Gow, segunda edición, Editorial Harcourt Brace.

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Biblioteca complementaria Whitfield HN. ABC of urology: Urological evaluation. BMJ. 2006;333(7565):432-435. doi:10.1136/bmj.333.7565.432. (Ver) Clemens JQ, Mullins C, Ackerman AL, et al. Urologic chronic pelvic pain syndrome: insights from the MAPP Research Network. Nat Rev Urol. 2019;16(3):187-200. doi:10.1038/s41585-018-0135-5. (Ver)

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Capítulo 2

Instrumentalización en urología Dr. Ignacio Morales D., Dr. Christian Morales D., Dr. Andrés Tapia M., Dr. Luis López N., Dr. Daniel Coria G. Hospital Parroquial de San Bernardo – Universidad de los Andes

Introducción Uno de los grandes hitos en la medicina ha sido el acceso a cavidades del organismo a través de orificios naturales. En los comienzos del siglo XIX fueron los urólogos los pioneros en el uso de la endoscopía como método diagnóstico y terapéutico. Fue Phillipp Bozzini quien inventó el primer cistoscopio, denominándolo conductor lumínico. Este equipo contaba de una fuente de luz- vela y un segundo componente destinado a las ópticas. Max Nitze fabrica posteriormente un tubo telescópico que consta de una hendidura que permite la entrada de luz. Estas modificaciones sentaron la base de la endourología moderna(1-2) (Fig.1-3). La instrumentalización y endoscopía del tracto urinario inferior se realiza de forma rutinaria para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades urológicas. El conocimiento básico de la anatomía y de los instrumentos disponibles es necesario para el seguro acceso a la vía urinaria. La instrumentalización de la vía urinaria se remonta a Mesopotamia (3.400 a 1.200 AC). En una de las tablas mesopotámicas se encontró un texto que ya hace mención a la instrumentalización urinaria: “Introducirás un remedio en el pene con la ayuda de pequeños tubos de bronce”(1-3).

Fig. 1,2. Conductor lumínico de Bozzini.

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Fig.3. Publicación de Bozzini sobre el conductor lumínico

En este capítulo abordaremos el instrumental básico requerido para técnicas de uso frecuente: 1. Cateterización uretral 2. Dilatación uretral 3. Cateterismo suprapúbico 4. Pielografía retrógrada 5. Cistoscopía 6. Uretrotomía interna

Cateterización uretral La cateterización uretral se realiza tanto para procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Contamos para ello con diversos tipos de catéteres y la elección dependerá de la causa de la cateterización.

Indicaciones: 23

Retención de orina aguda o crónica. Vigilancia: peri operatorio, paciente crítico. Desorden neurogénico. Irrigación vesical / lavado. Incontinencia. Contraindicaciones: Trauma uretral. Prostatitis aguda, uretritis, flegmones. Alergia conocida al látex. Las sondas se definen por su longitud, diámetro y por la forma de apertura de su cabeza. Las aberturas se denominan ojos y el número de ojos depende del flujo que se requiera que circule por la sonda.

– Puntas de Nelaton: Dos ojos nivelados y punta hueca, dos ojos desnivelados y punta hueca. – Punta Tiemann: Un ojo doblado y punta hueca acodada y fina, para sondajes difíciles por existir acodamientos o estenosis uretral. – Punta de Couvelaire: Dos ojos nivelados y punta de flauta para eventos de hematuria y absorción de coágulos. – Punta de Dufour: Dos ojos desnivelados y punta de flauta. – Punta de Mercier: Dos ojos desnivelados y punta hueca.

Fig. 4. Tipos de punta de sondas.

El material con el que ha sido elaborado el catéter va a determinar sus características: Elasticidad. Duración.

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Biocompatibilidad (capacidad de inducir reacciones adversas). Tendencia a la incrustación (precipitación de mucoides y cristaloides). Tendencia a la adherencia bacteriana. Los catéteres están hechos con biomateriales poliméricos que pueden ser naturales (látex) o sintéticos (cloruro de polivinilo, teflón, silicona u otros). El látex ha sido el material de uso estándar, ya que es blando y maleable. Sin embargo, puede presentar incrustación rápida y toxicidad local con inducción de estenosis uretral. La silicona es más adecuada para el sondaje permanente al ser más biocompatible y muy resistente a la incrustación. Pueden durar hasta 90 días. El cloruro de polivinilo (PVC) es un material más rígido y permite proporciones de diámetro interno/externo óptimas para un drenaje adecuado. Es mejor tolerado que el látex, aunque no es apto para el uso a largo plazo por la rápida incrustación que presenta. Los materiales más modernos de superficie hidrofílica, por su mayor biocompatibilidad y su menor coeficiente de fricción, reducen la irritación de la mucosa y la incrustación.e En casos de necesidad diagnóstica, la cateterización es realizada en mujeres para toma de cultivos y evitar de esta forma la contaminación con flora cutánea. El residuo post miccional si bien es menos invasivo, su medición bajo ecografía puede ser medida por cateterización. La instilación de contraste, antibióticos, quimioterápicos requiere de cateterización uretral. Existen diferentes tipos de catéteres. Lo primero a considerar es el tamaño; para ello habitualmente se utiliza como medida la escala de French (Fr) o Charriere (CH); en la cual 1 Fr = 0,33 mm de diámetro. Así un catéter Nº 18 Fr tiene cerca de 6 mm de diámetro. El tamaño del catéter se refiere a la circunferencia externa no al lumen. Esta escala de medición fue diseñada por el artesano y fabricador de cuchillos francés José Federico Charriere en 1844(4). Hoy en día existen muchos tipos de catéter de diferentes materiales y usos y la debida elección del catéter a usar dependerá del objetivo de la cateterización. Catéteres rectos de goma o látex: frecuentemente utilizados para cateterizaciones únicas. Existen catéteres de este material con múltiples ojos o salidas, que los hacen ideales para irrigar la vejiga y dejarla libre de coágulos. Catéteres de punta curva, tipo Coudè: Especialmente diseñados para pasar zonas de la uretra prostática difíciles de traspasar con catéteres rectos. Catéteres tipo Foley: Muy usados para cateterizaciones prolongadas. El mecanismo de balón que poseen permiten su anclaje. Existen de dos y tres vías y en diferentes tamaños. Los de dos vías son utilizados como indicación de vaciado o drenaje. Tienen un pequeño lumen para inflar balón y un lumen de mayor diámetro para drenaje. Los de tres vías también poseen un lumen pequeño para inflar balón, lumen para irrigación y un lumen de mayor diámetro para lavado vesical y drenaje. Como todos los procedimientos, el paciente debe estar informado del cateterismo. Al instrumentalizar un tracto potencialmente estéril es fundamental cubrir y preparar la zona como se realiza en un procedimiento quirúrgico.

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Fig. 5. Tipos de sondas. (De izquierda a derecha) Se visualizan sonda Nelaton. Sonda de lactante. Sonda látex de tres vías. Sonda siliconada 18 Fr.

Técnica de cateterización uretral La técnica de cateterismo de la vía urinaria inferior es un procedimiento tempranamente aprendido durante la especialización a urólogo y somos nosotros los referentes para su difusión y entrenamiento al resto del equipo médico. Se trata de una técnica estéril, con inyección retrógrada de anestésico local, con el pene en posición perpendicular al abdomen y con firme tracción del glande por lateral para no ocluir la uretra. Introducimos el catéter por el meato, avanzando son suavidad, pidiendo al paciente que respire lentamente para facilitar franquear el esfínter externo. Si percibimos resistencia, debemos aplicar presión suave sostenida. Si pese a ello no accedemos a vejiga, se debe suspender el procedimiento y reevaluar alternativas (5).

Cateterizaciones uretrales difíciles, uso de dilatadores. La dificultad en la cateterización de la uretra masculina resulta de diferentes causas frecuentemente asociada a la imposibilidad de pasar la uretra bulbar y resistencia al paso del catéter por la uretra bulbomembranosa. La estrechez de uretra en cualquiera de sus porciones, el crecimiento prostático y la contractura post quirúrgica del cuello de la vejiga pueden hacer dificultosa la cateterización uretral. En caso de cateterizaciones dificultosas, siempre es útil la inyección retrógrada de lubricante y o anestésico local, 10 a 15 ml. En casos difíciles en los que se logra avanzar por la uretra bulbomembranosa, pero existe un stop a nivel de cuello vesical, es de mucha utilidad el uso de sonda tipo Coudè. Idealmente partir con una Nº12 Fr. Si este intento de cateterización es frustro, se puede intentar el uso de una guía tipo guide wire con punta curva para vencer la obstrucción a nivel del cuello vesical. Posterior a ello, pasar catéter tipo open – ended. Un catéter 6 Fr puede pasar sobre la guide wire Nº 0.038. Otra alternativa es intentar 26

maniobrar por la uretra hasta llegar a la vejiga, usando un catéter tipo filiforme. Este se acoda en vejiga y luego los siguientes catéteres van realizando una dilatación progresiva.

Conductor uretral Es un conductor metálico, que tiene la forma anatómica de la uretra masculina. Se utiliza para facilitar el paso de una sonda urinaria en pacientes con dificultad en el cateterismo vesical(6). Es introducido por canal central de la sonda, previa lubricación (Figura 6). Es necesario usarlo en: 1. Rtu de próstata extensa y sospecha de lesión capsular. 2. Sospecha de subtrigonización. 3. Si no estoy seguro de adecuado posicionamiento de sonda en vejiga post varios intentos. 4. Uretra rígida o de difícil manipulación.

Fig. 6. Conductor uretral. Urotech®

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Fig. 7. Algoritmo cateterización uretral difícil.

Dilatación uretral Es el procedimiento por medio del cual se introducen instrumentos (dilatadores) para aumentar el diámetro interno de la uretra. La dilatación de uretra en el hombre es comúnmente realizada como preparación al paso de un cistoscopio, como tratamiento de estrecheces o en casos de contractura del cuello vesical. En la mujer si bien se usa como recurso en casos de sospecha de factor obstructivo como causal de infecciones urinarias recurrentes, no existe la evidencia que lo soporte.

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La dilatación uretral puede realizarse por medio de instrumental metálico, bujías, catéteres uretrales de diámetro progresivo, filiformes o incluso dilatadores de Amplatz. Dilatadores de Benique: Alrededor del 1838, Pierre Jules de Benique, miembro de la Escuela Politécnica de Francia, inventa estos dilatadores. Este tipo de dilatador, ampliamente utilizado, requiere de un proceso de aprendizaje supervisado.

Fig. 8. Dilatador Benique.

Dilatadores Amplatz: Sistema de dilatación creado por Kurt Amplatz, radiólogo austríaco, para la dilatación de trayectos de nefrostomía. Este sistema consta de un set de dilatadores, de diámetro progresivo (12 a 30 Fr), que se inicia con una guía hidrofílica que es introducida bajo visión endoscópica, para luego iniciar la secuencia de dilatación con el catéter Nº 8.

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Fig. 9. Dilatadores de Amplatz.

Cateterismo suprapúbico Procedimiento médico que consiste en derivar la orina contenida en la vejiga hacia el exterior cuando el sondaje uretral no es posible o no es deseable. Se puede realizar por vía percutánea; dejando a la cirugía abierta como alternativa cuando la vía percutánea ha fracasado (6-7).

Indicaciones Retención aguda de orina en casos que haya sido imposible el sondaje uretral (Ej: Hiperplasia prostática obstructiva, estenosis uretral o falso lumen). Rotura uretral debido a traumatismo pélvico. Pacientes cursando con procesos infecciosos (Ej. prostatitis). Requisito de derivación urinaria a largo plazo (Ej. Vejiga neurogénica).

Contraindicaciones Vejiga no palpable; ausencia de globo vesical. Presencia de cicatrices infraumbilicales que dificulten punción por riesgo de lesión de vísceras.

Técnica para cistotomía 30

1. Confirmar presencia de globo vesical con palpación; ante duda, uso de ecografía. 2. Preparar y cubrir con campo estéril zona suprapúbica. 3. Guantes estériles. 4. Infiltración con anestésico local. 5. Incisión plano cutáneo con bisturí. 6. Introducción de trócar en vejiga. 7. Cateterizar la vejiga. 8. Comprobar posición del catéter mediante aspiración. 9. Fijar catéter a piel e inflar cuff si catéter cuenta con él. 10. Conectar catéter a sistema colector de orina.

Fig. 10. Ejemplos de set de drenaje vesical suprapúbico.

Complicaciones Hematuria: Sin mucha importancia; por laceración de un vaso submucoso o por descompresión acelerada en vejigas crónicamente distendidas. Descomprimir gradualmente vejiga. Perforación intestinal: En casos de vejiga no distendida. Nunca pinchar a más de 4cm por sobre el pubis y fuera de la línea media.

Pielografía retrógrada Es una técnica radiográfica que permite demarcar, contrastar el uréter y el sistema colector renal (pelvis, infundíbulo y cálices) mediante la inyección de contraste radio opaco bajo presión en el uréter (8).

Indicaciones La primera indicación para realizar una pielografía retrógrada es visualizar radiológicamente el uréter o el sistema colector dentro del trabajo endourológico habitual. La mejor definición de sistema colector muchas veces es requerida para evaluar defectos de llene del uréter o aparato caliciliar en contexto de estudio de hematuria(9). La inyección retrógrada de contraste puede ocasionar reacción alérgica y sepsis, por el repentino aumento de presión intrapiélica con la consiguiente extravasación bacteriana al sistema venoso y linfático. 31

Evaluación obstrucción ureteral congénita. Evaluación obstrucción ureteral adquirida. Definición de imágenes lacunares y malformaciones de los uréteres o sistemas colectores intrarenales. Opacificación y distensión del sistema colector para guiar abordaje percutáneo. Evaluación de hematuria. Evaluación de lesión del uréter o sistema colector.

Técnica Se trata de un procedimiento cistoscópico, que puede realizarse bajo anestesia local, requiriendo la misma preparación que una cistoscopía. Paciente en posición litotomía, acceso endoscópico a vía urinaria inferior. Identificación de orificios ureterales. Una vez identificado el orificio a cateterizar, se debe utilizar algún tipo de catéter ureteral, sea de punta cónica, espiral o de oliva para la inyección directa de contraste en uréter. Se utilizan generalmente catéteres de 4 a 6 Fr. Previo a la inyección de contraste se toma una placa simple y una vez asegurado la suave cateterización ureteral, no forzar para no dañar la submucosa y evitar una eventual perforación, se procede a la inyección de contraste. Debemos tener presente que la distancia entre el orificio ureteral y la pelvis renal varía entre 20 a 25 cm, por ello cualquier tipo de catéter que se utilice está demarcado. Se suele utilizar 10 ml de solución de contraste al 50%.

Fig. 11. Inyección de contraste, fase de demarcación progresiva del uréter.

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Fig. 12. Pielografía retrógrada, llene de aparato caliciliar.

Cistoscopia Procedimiento invasivo que se utiliza para observar directamente la uretra y la vejiga. Una de las indicaciones más frecuentes de este procedimiento es la evaluación de la microhematuria y macrohematuria. Sus indicaciones son habitualmente diagnósticas y no se requiere de anestesia; pero en casos seleccionados se puede usar sedación. Existen situaciones específicas que requieren realizar este procedimiento en pabellón con anestesia y flujo de irrigación alto para obtener una adecuada visión (Ej. hemovejiga). La cistoscopia puede llevarse a cabo con un endoscopio rígido (cistoscopia rígida) o una flexible (cistoscopia flexible). Ambos instrumentos permiten acceder a la vía urinaria inferior y llevar a cabo un examen detallado, pero tienen ventajas específicas que pueden conducir a la selección de uno sobre el otro (10).

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Fig. 13. El cistoscopio rígido está compuesto por una camisa de metal, con la que se ensambla una fuente de agua (A), un obturador (B), un puente (C), un sistema deflector (D) y lentes conectados a la fuente de luz (E). (Extraído de Campbell Walsh Urología 10ª Ed. Principios básicos de la cirugía urológica).

Fig. 14. Ópticas: A 0º- 12º: Uretroscopia, B 30º: Vejiga – trígono – cúpula – paredes posterolaterales. C 70º: Visualiza mejor pared anterior – cúpula – paredes inferolaterales.

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Los endoscopios rígidos presentan los siguientes beneficios: 1. Sistema óptico de varilla que permite obtener una imagen de mejor calidad. 2. Canal de trabajo de mayor diámetro, permitiendo el paso de una variedad de instrumentos. 3. Luz más amplia permitiendo instilar mayor cantidad de líquido. 4. Más fácil de manipular y orientar durante el procedimiento.

Fig.15. El cistoscopio flexible con su fuente de luz ensamblada y puntas flexibles. Para obtener las imágenes se puede utilizar fibra óptica (superior) o digital (inferior). La fibra digital otorga una mejor resolución de imagen. (Extraído de Campbell Walsh Urología 10ª Ed. Principios básicos de la cirugía urológica).

Los endoscopios flexibles presentan los siguientes beneficios: 1. Mayor comodidad para el paciente. 2. Más opciones de posicionamiento del paciente. 3. Facilidad en acceso sobre el cuello vesical o lóbulo medio sobre elevado. 4. Posibilidad de deflexionar la punta del endoscopio (hasta 210º) en todas las direcciones, permitiendo una inspección completa de la vejiga.

Comparación cistoscopios Cistoscopio Rígido

Cistoscopio Flexible

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Mejor imagen

Permite adoptar más posiciones

Mayor lumen para irrigación

Mejor tolerancia del paciente

Canal de trabajo amplio

Facilidad para paso por cuello vesical

Fácil manipulación

Capacidad de deflexión

Fácil de estabilizar

Costoso

Resistente

Frágil

Recomendaciones prácticas Se requiere siempre: Buena lubricación. Paciente relajado y cooperador. Lo ideal óptica de 30º y dentro de los posible complementar con visión de 120º y 70º. Visualizar burbuja de aire. En caso de estrechez de uretra, lo ideal es contar con visión frontal con óptica de 0º. Utilizar instrumento de diámetro acorde al de la uretra. No forzar el procedimiento en un paciente contraído o adolorido. Evaluar eyaculación de orificios ureterales. Confirmar orinas claras post eyaculación ureteral. En uretrocistoscopia flexible, siempre realizar retrovisión. También considerar que muchas patologías pueden ser diagnosticadas previo incluso a la introducción del instrumental: Carúncula, estenosis meato, estenosis de uretra, lesiones polipoides, etc.

Uretrotomía interna El uretrótomo es un instrumento destinado a realizar un corte frío en la uretra, procedimiento denominado uretrotomía interna (11-13). Sus indicaciones son habitualmente terapéuticas en caso de estenosis conocida y debiese realizarse en pabellón bajo anestesia. Está indicada en estenosis cortas, menores a 1 cm, como primer procedimiento; en estenosis residuales cortas post uretroplastía y en estenosis complejas cuando se haya desestimado una plastía. Inspeccionar la uretra. Óptica 0º. Uso siempre de puente con canal de trabajo. Uso de guía flexible o catéter ureteral para mantener visión previa a la realización del corte y así evitar una falsa vía. 36

Para el corte uso de cuchillo frío o láser. Trabajar con buena irrigación y alta presión de agua. Evitar cortes profundos sobre tejido sano o en cuerpo esponjoso.

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Capítulo 3

Avances imagenológicos en urología Dr. Andrés Labra W. (1), Dr. Fernando González C.(1), Dra. Daniela Barahona Z. (1), Dr. Carlos Fuentes S.(2) (1) Servicio de Radiología, Clínica Alemana – Universidad del Desarrollo (2) Servicio de Medicina Nuclear, Clínica Alemana

Introducción El desarrollo de la urología ha ido de la mano del progreso en la adquisición de imágenes, tanto endoscópicas como radiológicas. La imagenología ha sido y es un campo íntimamente ligado con la patología urológica, tanto desde el punto de vista diagnóstico como del terapéutico. Desde el descubrimiento de los Rayos X por el profesor Konrad Wilhelm Röntgen en 1895, el progreso y la aplicación de la radiología en la urología ha sido continuo y en constante desarrollo. Un año después J. McIntyre, ya observaba cálculos urinarios mediante rayos X(1). En las últimas décadas, se ha producido un desarrollo constante en el diagnóstico por imágenes, pasando desde estudios con placas radiográficas simples hasta la introducción de medios de contraste (entre ellos aire) y posteriormente sales iodadas. Es así como comienza la era de la urografía en 1929 cuando Moses Swick descubre que inyectando sales iodadas por vía intravenosa se opacificaba la vía urinaria, lo que permitió una aproximación al estudio de dichas estructuras anatómicas, como también estimar la función renal por unidad renal(2). Posteriormente el desarrollo de la ecografía (ultrasonografía) cambia totalmente la perspectiva y la manera de abordar al paciente urológico. Se dispone de una técnica no invasiva en tiempo real, con un alto rendimiento diagnóstico y aplicable a embarazadas. También el desarrollo de la tomografía computada (TC) ha sido un gran paso para la evaluación por imágenes de la patología urinaria. Esta aporta una visión anatómica de los tejidos con una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico tanto de patología benignas y malignas, pudiendo medirse las unidades “Hounsfield”, de gran importancia para determinar la composición de los tejidos, su impregnación con el contraste intravenoso y densidad de los cálculos. Una nueva generación de fuentes de imágenes están actualmente al alcance del urólogo: La resonancia magnética (RM) y la tomografía por emisión de positrones por tomografía computada (PET/CT). La RM es una técnica que no emite radiaciones ionizantes, por lo que es la técnica recomendada en el estudio de la patología genitourinaria en niños y embarazadas, pacientes con falla renal y actualmente en patología prostática y vesical. Presenta mejor resolución de contrastes, no emplea contraste iodado y la utilización del gadolinio es muy útil ya que este presenta muy baja nefrotoxicidad y permite una mejor evaluación de la impregnación de los tejidos y neoplasias. El PET/CT actualmente es una técnica en constante desarrollo y muy útil para la etapificación de tumores de diversa índole, debido a que permite tanto un estudio anatómico, como funcional de las neoplasias. 39

La utilización de radionúclidos también ha estado ligada al ejercicio de la urología desde hace años, pudiéndose obtener estimaciones de la función renal por separado, detección de reflujos vésico-ureterales (difícilmente observables por otras técnicas) y la exploración de metástasis óseas a través del cintigrama óseo. Algunas de estas técnicas han dejado de ser meros métodos diagnósticos, para pasar a ofrecer posibilidades terapéuticas mínimamente invasivas. Gracias a la evolución de las imágenes en los últimos años se ha podido tratar la litiasis de manera no invasiva mediante la litofragmentación renal extracorpórea (LEC), se han desarrollado técnicas percutáneas (nefrolitotomía) y ha cambiado el abordaje de muchas otras patologías, incluidos ciertos tumores(3). La colaboración del urólogo y del radiólogo es algo fundamental en el momento actual de la medicina, para así ofrecerle al paciente urológico todas las posibilidades diagnósticas y de tratamiento. A continuación se resumen algunas de las características e indicaciones de los estudios de imágenes que nos parecen más relevantes para el urólogo general.

Urolitiasis La litiasis urinaria es una patología frecuente, en particular en la medicina de urgencia, con prevalencia e incidencia reportadas que han ido en aumento(4). En Chile no se cuenta con datos demográficos confiables. En los Estados Unidos de Norteamérica las personas tienen una probabilidad de 10-15% de presentar un episodio sintomático de litiasis urinaria durante su vida adulta, con un porcentaje de recurrencia de 42%(4). Existen factores geográficos, climáticos, étnicos, alimentarios y genéticos que influyen en la producción y recurrencia de cálculos renales.

Imagenología El rol de las imágenes es fundamental para el diagnóstico preciso y determinar el tratamiento correspondiente. Permite informar ubicación, tamaño, relación con otros órganos y sospechar complicaciones. Además permite determinar fragilidad del cálculo y actualmente determinar la composición(5). El 90% de los cálculos de la vía urinaria son radioopacos, siendo la gran mayoría compuestos por oxalato de calcio (80%). Cálculos de acido úrico y de cistina (5-10% y 1-3% respectivamente), pueden ser radiolúcidos a la radiología tradicional, y pueden tener distinto enfrentamiento terapéutico(6). Radiografia renal y vesical simple y pielografía de eliminación La radiografía renal y vesical simple históricamente fue el examen inicial para la sospecha de cálculos urinarios, sin embargo presenta una sensibilidad baja menor al 60% para la detección de cálculos. Su principal utilidad actual es la planificación de LEC guiada por fluoroscopía y para la monitorización de fragmentos después de LEC, PNL o ureteroscopía(7). La pielografía o urografía de eliminación, usa medio de contraste yodado endovenoso excretado por la vía urinaria. Permite mejor evaluación de la anatomía renal y de la vía urinaria, y puede mostrar la presencia de litiasis obstructiva(6). Sin embargo, falla en la detección de cálculos en 31-48% de los casos. En la actualidad el uso de tomosínteisis digital, que corresponde a una serie de radiografías de baja dosis tomadas durante un 40

barrido único del tubo de rayos X en un rango limitado, permite mejorar la detección de cálculos pequeños con radiología convencional(4), y mejorar la calidad diagnóstica de la pielografía de eliminación, manteniendo un bajo nivel de dosis de radiación al paciente. Ecografía La ecografía es el método de estudio inicial de elección en pacientes pediátricos y embarazadas, ya que no usa radiación ionizante. Tiene una alta sensibilidad en el diagnóstico de nefrolitiasis, sin embargo, baja su rendimiento en la visualización de cálculos ureterales distales(8). Los cálculos son ecogénicos y presentan sombra acústica posterior, independiente de su composición, y se pueden detectar cálculos menores a 1mm usando este método(6). Existen reportes de que el rendimiento diagnóstico de la ecografía en usuarios expertos es comparable a la tomografía computada (TC). Las mejoras en el rendimiento de la ecografía, usando equipos modernos y protocolos estrictos de preparación del paciente, han hecho plantear la posibilidad de protocolos de estudio combinando ultrasonografía y radiología convencional en el estudio inicial, bajando levemente la sensibilidad en comparación con TC, pero tomando en consideración la creciente preocupación por la dosis de radiación acumulada de los pacientes(6). Tomografía computada multidetector La tomografía computada multidetector de abdomen y pelvis no contrastada (PieloTAC), se ha convertido en el estándar en el estudio de imágenes en contexto de sospecha de cólico renal. Actualmente los protocolos de baja dosis han logrado disminuir el riesgo de la radiación, bajando la dosis efectiva a cifras menores a 5 mSv. Los resultados según metaanálisis demuestran un excelente rendimiento diagnóstico con sensibilidad y especificad de 97% y 95% respectivamente(9). La adquisición de alta resolución se reconstruye en cortes finos de entre 13mm, además permite obtener un voxel isotrópico y realizar reconstrucciones volumétricas coronales de alta resolución que mejoran aun más el rendimiento del estudio. Los lugares más frecuentes donde se puede obstaculizar el avance de los cálculos son la unión pieloureteral, el cruce con los vasos iliacos y la unión ureterovesical, siendo hitos anatómicos a revisar dirigidamente. Dentro de la información que se debiese reportar en el informe radiológico se encuentran: El número de cálculos; el tamaño mayor en el plano axial en milímetros (medido en ventana ósea), fundamental para establecer probabilidad de expulsión espontánea. La ubicación anatómica en el riñón (superior, medio, inferior), que incide en los resultados de las técnicas de tratamiento y la ubicación anatómica en el uréter (proximal, medio, distal), que se asocia a menor o mayor probabilidad de expulsión. La presencia de signos de obstrucción, infección o de complicaciones como urinomas son de importancia ya que le otorgan urgencia o agresividad al manejo(10). El uso de medio de contraste yodado solo es de utilidad en la sospecha de complicaciones, en la búsqueda de diagnósticos diferenciales, o especialmente en fase de eliminación cuando existe duda razonable para diferenciar litiasis ureteral distal de flebolito pelviano. Tomografía computada de doble energía La composición del cálculo es información fundamental para la definición de tratamientos, principalmente diferenciando cálculos de acido úrico versus no acido úrico (predominantemente de oxalato o fosfato de calcio) debido a que los primeros pueden ser manifestación de un desorden metabólico(5) y son susceptibles a tratamiento médico de alcalinización de orina. Los cálculos de cistina y oxalato de calcio tienen una composición firme que puede limitar el éxito de la LEC(11). 41

La tomografía computada de doble energía (DECT) adquiere dos sets de datos de baja y alta energía durante una sola adquisición, lo que le confiere una capacidad inherente para diferenciar materiales que tengan similar densidad pero que varían en la absorción de fotones a diferentes niveles energéticos(11). Las dos tecnologías más usadas son la técnica de rápido cambio de voltaje y la técnica de doble fuente de rayos x. Se ha reportado excelente certeza en determinar la composición química de los cálculos renales, determinando su número Z efectivo, con alto grado de concordancia con técnicas in vivo, siendo más confiable que la medición de densidad tomográfica en unidades de Hounsfield (UH), que se realiza con la tomografía computada convencional de energía única. Aún más, se han reportado resultados confiables diferenciando cálculos de acido úrico, cistina, estruvita y oxalato de calcio (Fig 1).

Fig. 1. (a) DECT (Revolution CT GSI, GE Healthcare ) adquisición axial sin contraste, protocolo PieloTC, que muestra cálculo coraliforme en riñón izquierdo. Se realiza ROI en centro del cálculo a analisar. (b) Histograma que grafica porcentaje de composición según número Z efectivo calculado para la litiasis (barras color rojo). En este caso los valores obtenidos se distribuyen mayoritariamente en torno al número Z efectivo conocido para ácido úrico (barra amarilla). (c) Curva espectral de unidades de Hounsfield (HU), para diferentes valores de keV. La curva de color rojo muestra el comportamiento de nuestro cálculo, de morfología y pendiente similar a la curva conocida para ácido úrico (en color amarillo). (d) DECT (Revolution CT GSI, GE Healthcare) adquisición axial sin contraste, protocolo PieloTC, que muestra cálculo redondo en ureter proximal derecho. Se realiza ROI en centro del cálculo a analizar. (e) El histograma muestra que los valores obtenidos (barras rojas) se distribuyen mayoritariamente en torno al número Z efectivo conocido para oxalato de calcio (barra rosada). (f) La curva espectral de Unidades de Hounsfield (HU), muestra que la curva de color rojo de nuestro cálculo, es de morfología y pendiente similar a la curva conocida para oxalato de calcio (en color rosado).

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Una limitación es el tamaño del cálculo, ya que el rendimiento baja en cálculos menores de 3mm, en los cuales no es posible realizar una región de interés (ROI) adecuada. Sin embargo, el análisis de estos cálculos no sería de mucha importancia debido a su alta probabilidad de eliminación espontánea. La litiasis urinaria es un problema de salud creciente, que puede provocar sintomatología con gran disconfort para los pacientes. El advenimiento de nuevas tecnologías en estudios de imágenes ha aumentado considerablemente la certeza diagnóstica en la detección y caracterización de esta patología, disminuyendo los riesgos para los pacientes y permitiendo un tratamiento mejor planificado y más efectivo.

Tumores renales La incidencia del cáncer renal ha aumentado en las últimas décadas, de 7,1 a 16,4 casos por 100.000 habitantes en Estados Unidos entre 1983 y 2015, con una mortalidad que se mantiene relativamente estable(12). En Chile corresponde al 3% de las neoplasias del adulto, con una incidencia que ha aumentado hasta aproximadamente 4,4 casos por 100.000 habitantes hasta 2012, siendo más común en hombres(13). Aproximadamente el 20% de las lesiones sólidas renales menores a 4cm son benignas y la mayoría de las lesiones encontradas incidentalmente crecerán lentamente o no tendrán un crecimiento detectable en el tiempo(14). El 90% de los tumores renales malignos son carcinomas de células renales (CCR), el 10% restantes corresponden a tumores mesenquimales, nefroblásticos, metanéfricos, neuroendocrinos, linfoproliferativos y metastásicos(15). El carcinoma urotelial del tracto urinario superior es poco común, correspondiendo al 5-10% de los carcinomas uroteliales. La ecografía, la tomografía computada (TC), y la resonancia magnética (RM) con sus respectivos avances recientes, son las técnicas más usadas y de mayor utilidad en la detección, diferenciación y clasificación de los tumores renales.

Tumores benignos Angiomiolipoma Dentro de las lesiones benignas los angiomiolipomas (AMLs) son los más comunes, correspondiendo en series publicadas hasta el 43% de estas, seguidas por los oncocitomas hasta en 35% de los casos. Los angiomiolipomas son el tumor renal con contenido graso mas frecuente, sin embargo el 5% de los AMLs son pobres en grasa y su diferenciación con RCC en imágenes se hace dificultosa(16). Presentan mayor riesgo de rotura y sangrado cuando miden más de 4cm o si presentan pseudoaneursimas intralesiones prominentes, por lo que pueden ser considerados para embolización o tratamiento quirúrgico. En ecografía son clásicamente hiperecogénicos, sin embargo pequeños CCR también pueden serlo. La detección de grasa macroscópica en TC y RM es la característica imagenológica más específica, con excelente rendimiento en AML clásicos. Oncocitoma Los oncitomas son tumores epiteliales benignos, conocidos por simular tanto en imágenes como en patología al subtipo cromofobo de CCR (CCRchr). Son el tumor renal sin grasa mas común, correspondiendo al 7% de las neoplasias corticales renales. La presencia de una cicatriz central y de hemorragia intratumoral se identifica en el 33% y 20% de los pacientes(14).

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Tumores malignos Carcinoma de células renales (CCR) Existen varios subtipos histológicos de carcinomas de células renales, los tres más frecuentes son el carcinoma de células claras (CCRcc) que corresponde al 75%, la variante papilar (CCRp) al 7-15% y el 5% al subtipo cromofobo (CCRchr). La sobrevida depende de la etapificación, el grado histológico, presencia de elementos sarcomatoides y de la necrosis(14). Además, cada subtipo tiene características imagenológicas distintas y conllevan un pronóstico distinto, lo que resalta la importancia de diferenciar estas entidades (16). Carcinoma urotelial Estos tumores se originan del uroepitelio de cálices y pelvis renal y pueden corresponder hasta el 15% de los tumores renales. Pueden presentar tumores sincrónicos en la vía urinaria en un 24%. La diferenciación con CCR en estadíos iniciales es relativamente fácil, cuando se manifiesta por engrosamiento parietal del tracto urinario o como defecto de llene en el sistema colector. Sin embargo, la presencia de una masa infiltrativa en el seno renal hace más compleja la diferenciación de otras lesiones agresivas. Linfoma El escenario más común es la afectación linfomatosa secundaria a linfoma no-Hodgkin. El linfoma renal puede presentarse como masa solitaria simulando CCR, múltiples masas, enfermedad retroperitoneal-perirrenal y como enfermedad renal infiltrativa. El patrón más frecuente es el de múltiples masas, siendo el 60% de los casos. Una lesión solitaria puede presentarse entre el 10% y 20% de los pacientes. Las lesiones tienden a ser de atenuación y señal homogénea en TC y RM respectivamente, con impregnación hipovascular con el contraste endovenoso, lo que las diferencia del CCRcc. La presencia de adenopatías abdominales se da en el 50% de los casos(14).

Escenarios  clínicos-imagenológicos Diferenciación de patología benigna versus maligna La ecografía presenta capacidad limitada para diferenciar lesiones benignas de malignas. La clásica apariencia hiperecogénica del AML no es específica, y puede presentarse en CCR pequeños (fig 2a). La detección de grasa macroscópica en una lesión es muy sugerente de AML. En TC se manifiesta como áreas de densidad menor de -10UH. En RM la grasa macroscópica intratumoral presenta intensidad de señal similar a la grasa subcutánea e intraabdominal en todas las secuencias, característicamente con saturación de señal en secuencias de saturación grasa y con artefacto de tinta china en la interfaz agua-grasa periférica en secuencia T1 en fase opuesta. Algunos AML son pobres en grasa y no muestran grasa macroscópica en estudios de imágenes. Estos AML pobres en grasa pueden ser hipointensos en secuencia T2 al igual que los CCRp. Un patrón de impregnación hipervascular intenso favorece el diagnóstico de AML. Por otro lado, la presencia de necrosis y áreas de hemorragia en una masa renal son sugerentes de CCR y no de lesiones benignas(17). La diferenciación entre lesiones quísticas y sólidas tiene buen rendimiento en ecografía, TC y RM. La presencia de vascularización al doppler color o poder, o la evidencia de impregnación con contraste endovenoso son hallazgos patognomónicos de lesiones sólidas. En ocasiones es difícil hacer esta definición debido a la presencia de pseudorealce en TC o por la naturaleza hipovascular de la lesión. La TCMD de doble energía (DECT) 44

permite, mediante separación de materiales, realizar mapas de yodo, y así mostrar de manera certera solo las estructuras que captan contraste (Fig. 2b y 2c). La RM mediante técnica de sustracción de fases también permite reconocer estructuras o lesiones que captan contraste (Fig. 2d). La cuantificación de restricción a la movilidad de protones en secuencia de difusión (DWI) puede potencialmente ser de ayuda para diferenciar lesiones benignas de malignas. Se reportan valores de ADC significativamente menores para CCR que para lesiones benignas (Fig. 2e), siendo particularmente significativa la diferencia con los oncocitomas que presentan valores de ADC más altos. Los AML, sin embargo, pueden presentar valores de ADC bajo, incluso menores que los de CCR.

Fig. 2. (a) Angiomiolipoma renal derecho, menor a 10 mm, manifestado en ecografía como un pequeño nódulo hiperecogénico, bien delimitado, característica inespecífica que puede estar presente en CCR pequeños (flecha blanca). (b) Reconstrucción coronal de DECT con contraste en fase arterial que muestra lesión incidental renal derecha de densidad intermedia (flecha blanca). (c) Mapa de yodo realizado con DECT que muestra ausencia de contraste en la lesión incidental, compatible con quiste con contenido Bosniak II o IIf (flecha blanca). (d) RM de riñones con sustracción de fase T1 fat sat sin contraste a fase venosa que evidencia señal en la lesión renal derecha compatible con impregnación hipovascular de lesión sólida, en este caso CCR variante papilar (flecha blanca). (e) Mapa ADC (Coeficiente de Difusión Aparente), de la lesión sólida renal derecha, CCR variante papilar, que muestra hiposeñal o bajo valor de ADC cuantificado, compatible con restricción a la difusión de protones en lesión sólida hipercelular (flecha blanca).

Diferenciación de subtipos de carcinoma de células renales

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EL CCRcc presenta impregnación intensa con el contraste endovenoso tanto en TC como en RM en fase cortico medular, con lavado en fase nefrográfica en comparación con el parénquima renal. Los tumores de mayor tamaño son heterogéneos debido a la presencia de necrosis, hemorragia o elementos quísticos (Fig 3a). El CCRp es usualmente mas homogéneo e hipovascular. El patrón de realce dinámico permite diferenciar estas entidades con alta sensibilidad y especificidad(18). En RM el CCRcc es de alta señal T2, mientras que el CCRp presenta hipointensidad de señal T2 (Fig. 3b). EL 60% de los CCRcc presentan grasa microscópica lo que se identifica por caída de señal en secuencia T1 gradiente en fase opuesta. Los CCRp por su parte pueden contener hemosiderina, lo que se manifiesta como caída de señal en T1 gradiente en fase. La DECT permite la medición de concentración de yodo intratumoral, y se ha visto que permite distinguir entre CCRcc y CCRp. Usando como punto de corte 0,9mg/ml, se logra un área bajo la curva ROC de 0,92 (IC 95% 0,91-0,93), diferenciando CCRcc con mayor concentración, de CCRp con menor concentración respectivamente(17). Cuando los CCRchr no presentan una cicatriz central estrellada, ni áreas de patrón de realce invertido en secuencias dinámicas, son usualmente indistinguibles imagenológicamente de los CCRcc y de los oncocitomas (Fig. 3c y 3d).

Fig. 3. (a) RM, secuencia T1 axial con contraste en fase arterial que muestra CCR variante células claras en riñón derecho, presenta realce intenso y heterogéneo (flecha blanca) y que lavará en fases siguientes. (b) Secuencia T2 single shot axial (HASTE) de RM de riñones que evidencia un CCR variante papilar de baja señal T2 (flecha blanca). (c) TC de abdomen reconstrucción axial con contraste en fase arterial que muestra una lesión sólida del riñón izquierdo, con realce intenso y homogéneo en esta fase, que resultó ser un oncocitoma en la histología post quirúrgica (flecha blanca) indistinguible de CCRcc de pequeño tamaño. (d) RM de riñones adquisición T1 fat sat axial con contraste en fase arterial, evidenciando un nódulo sólido en riñón izquierdo, bien delimitado, con realce moderado y homogéneo en fase

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arterial, en la histología postquirúrgica demostró corresponder a CCR variante cromófoba (flecha blanca).

Determinación del grado histológico El grado tumoral de Fuhrman representa un índice pronóstico de vital importancia en el carcinoma de células renales. Se ha reportado que la cuantificación de concentración de yodo intratumoral usando DECT, tiene correlación significativa con el grado tumoral de Fuhrman, tanto en RCCcc como en RCCp. Así, a mayor concentración de yodo medida, mayor es el grado nuclear de Fuhrman(17). La restricción en secuencia de difusión (DWI) usando el valor ADC, también se correlaciona con el grado tumoral. A menor valor de ADC (mayor restricción en DWI), mayor el grado tumoral(16).

R.E.N.A.L Score Las opciones de manejo para lesiones renales pequeñas incluyen nefrectomía parcial, nefrectomía radical, ablación o vigilancia activa, todas siendo opciones razonables dependiendo del escenario clínico. El R.E.N.A.L score es un método estructurado y cuantificable para describir algunas características imagenológicas relevantes, que permitan predecir resultados quirúrgicos. Se evalúan 5 características: Radio (R), exofítico/endofítico (E), cercanía del tumor al seno renal (N), anterior/posterior (A), y ubicación en relación a líneas polares (L). Se asigna un puntaje de 1 a 3 a todos los descriptores excepto el (A) y se agrupan en 3 grupos, de baja complejidad quirúrgica (4-6 pts), moderada complejidad (7-9 pts) y de alta complejidad (10-12 pts)(19).

Cáncer de próstata El cáncer de próstata (CP) es una de las principales causas de mortalidad oncológica, representando en Chile la segunda causa de muerte por cáncer en hombres, sólo después del cáncer gástrico. El diagnóstico del CP difiere de otros cánceres en órganos sólidos, en que el estudio de imágenes se utiliza para identificar pacientes y lesiones que requieren ser biopsiadas. Está basado en biopsia transrectal bajo ultrasonido (TRUS), con muestreo sistemático de la glándula prostática, sin la identificación de una lesión sospechosa. Pacientes elegidos para esta estrategia incluyen aquellos con antígeno prostático específico (APE) elevado y/o tacto rectal alterado en pacientes sin biopsia previa, pacientes de alto riesgo de presentar un cáncer significativo con biopsia previa negativa y hombres con CP de bajo riesgo en vigilancia activa, que requieren repetir la biopsia sistemática para monitorización de la enfermedad(20). Sin embargo, múltiples causas de elevación del APE no relacionadas a cáncer, errores intrínsecos en el muestreo y la semirandomización de la biopsia (TRUS), y la amplia diversidad genómica como también de pronóstico del CP, conducen a múltiples impactos clínicos y riesgos elevados para los hombres. Entre ellos destacan una importante proporción de pacientes sometidos a TRUS biopsia que no tienen cáncer detectado; biopsias poco fructíferas incurren en un aumento de la morbilidad sin entregar una seguridad completa de ausencia de enfermedad clínicamente significativa. El sobrediagnóstico de cánceres clínicamente no significativos contribuye a ansiedad innecesaria de los pacientes, llevando a sobretratamientos y problemas innerentes, con 47

mínimos beneficios solo para un limitado grupo de pacientes. El subdiagnóstico y subtratamiento de cánceres clínicamente significativos también ocurre debido a problemas en el muestreo en las TRUS biopsia y también en errores en la estratificación, contribuyendo a diagnósticos y tratamientos fallidos, especialmente en pacientes elegidos para vigilancia activa(20,21). Muchas herramientas están siendo desarrolladas para llegar a diagnósticos más certeros del CP. El paradigma clínico emergente es la utilización de avances imagenológicos y moleculares para el diagnóstico y por ende seleccionar de mejor manera pacientes que requieren biopsia. El desarrollo de la idea de la combinación de métricas de APE (APE, densidad de APE (DAPE), velocidad APE), prostate health index (PHI), score 4K y tests de metilación urinaria del gen de CP, pueden actuar como estimadores de riesgo multivariados para identificar pacientes que pueden presentar un CP clínicamente significativo. Sin embargo, los métodos de selección de pacientes por medio de calculadoras de riesgo no pueden localizar en la glándula prostática CP clínicamente significativos, pudiendo ser perdidos en la TRUS biopsia sistemática. Por lo tanto, el diagnóstico de la biopsia, puede ser incrementado con la utilización de imágenes, especialmente la Resonancia Magnética multiparamétrica (RMmp) en la selección de pacientes y dirigiendo la biopsia a una localización sospechosa, reduciéndose el número de pacientes sometidos a este procedimiento y por consecuencia, sobretratamientos de pacientes con cánceres insignificantes. Es por esto que en el centro de todo esto desarrollo en los últimos años, se encuentra el rol emergente de la RMmp y de la biopsia dirigida por RM para el diagnóstico del CP y la selección del tratamiento(20,21). Múltiples estudios y experiencia clínica avalan la combinación de RMmp y biopsia dirigida por RM para la detección y localización de CP clínicamente significativos. Ésta estrategia incrementa el diagnóstico de cánceres extensos Gleason score (GS) 3+3 y de intermedio/alto grado (GS 3+4), utilizando menor número de muestras en la biopsia. Esta estrategia ademas disminuye la detección de CP insignificantes(21). Existen numerosos desafíos en la implementación de la RMmp y de la biopsia dirigida en la práctica clínica, incluyéndose la heterogeneidad en la calidad de las imágenes entre los diferentes centros y por lo tanto variación en el rendimiento en la detección de CP. La calidad de la RMmp de próstata depende de las capacidades que tenga el equipamiento de RM (marca del equipo, campo magnético (1.5T, 3T), gradientes, bobina adecuada, software, hardware, parámetros en las secuencias, factores del paciente (medicación, movimientos, gas rectal, implantes metálicos), hemorragia glandular relacionada a biopsia previa y el factor más importante es la interpretación radiológica de las imágenes (curva de aprendizaje, subjetividad de la observación, variabilidad interobservador y estilo del reporte). Debido a estos desafíos ha sido necesario el desarrollo de estándares de calidad, imágenes y reporte para la RMmp de próstata y estándares de acreditación en el futuro(22). El año 2012 fue desarrollado el Prostate Imaging-Reporting and Data System (PI-RADS), por un comité conjunto de la American College of Radiology (ACR), European Society of Urogenital Radiology (ESUR) y la AdMeTech Foundation (3,5). Los objetivos del PI-RADS son estandarizar la terminología y contenidos en los reportes de la RMmp, desarrollo de categorías que resuman niveles de sospecha de CP clínicamente significativo (PI-RADS 1- 5), asistencia en la selección de pacientes para biopsia dirigida y manejo, establecer parámetros técnicos aceptables para la realización de la RMmp y reducir la variabilidad en la interpretación(23,24). La RMmp permite, de manera no invasiva, caracterizar anatómica y funcionalmente la glándula prostática, al usar secuencias morfológicas potenciadas en T2 y complementarla con secuencias funcionales de difusión y perfusión. Sin embargo, es importante destacar que una gran variedad de patología benigna y maligna pueden superponer sus características en la RMmp. Por lo tanto, un score PI-RADS 2, no excluye completamente la posibilidad de un CP clínicamente significativo, pero indica que es poco probable. Del mismo modo un score PIRADS 5 no es prueba de un CP clínicamente significativo, pero indica que es muy posible(23). 48

Estudios de correlación histológica entre la prostatectomía-Rmmp han demostrado una mayor visibilidad de lesiones de alto grado y tamaño sin un patrón cribiforme. Una lesión Gleason 3+3 con un patrón de crecimiento sólido necesita un volumen 0.5 ml (aprox. 9-10 mm de diámetro) para ser detectada a diferencia de una lesión índice con un GS 3+4 que necesita un volumen 0.2 ml (aprox. 7-8 mm) especialmente en equipamiento moderno con magnetos de 3T(23). PI-RADS v2 (2015) y su posterior actualización PI-RADS v2.1 (2019) no apunta a detectar todos los tumores prostáticos, ya que presenta baja sensibilidad para la detección de enfermedad de bajo volumen ( 2 ng/ml(33). En un estudio de van Leeuwen PJ et al.(23) , el PET/CT-PSMA demostró alto impacto en el manejo de los pacientes con prostatectomía radical y niveles de APE entre 0,05 y 0,99 ng/ml cambiando el manejo en 29% de ellos (Figura 6).

Fig. 6. Recidiva bioquímica en paciente con prostatectomía radical, PSA 1,16 ng/ml. PET/CT-PSMA imagen fusionada en A y MIP (maximum intensity projection) en C muestran adenopatía hipercaptante retrocava (flecha blanca) que se correlaciona con pequeña adenopatía subcentimétrica en la tomografía computada (flecha blanca en B).

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Estadificación Las guías internacionales no recomiendan el uso del PET/CT-PSMA en la etapificación del cáncer de próstata, sin embargo, existen estudios que han demostrado mayor sensibilidad en la detección de adenopatías metastásicas en comparación a la tomografía computada (TC) en pacientes de riesgo intermedio y alto, con sensibilidad de 66% versus 44% y especificidad de 99% versus 85% respectivamente(35). La menor sensibilidad es debido principalmente a adenopatías secundarias menores de 5 mm. En relación con la detección de metástasis óseas, un metaanálisis(36) que comparó distintas modalidades de imágenes, entre ellos PET/CT-PSMA y cintigrafía ósea, demostró mayor sensibilidad del PET en la detección, por lesión y por paciente, 88% versus 68% y 97% versus 86% respectivamente, en comparación a la cintigrafía. El PET/CT-PSMA también es sensible en la detección de metástasis viscerales, las cuales son menos frecuentes (Figura 7).

Fig. 7. Etapificación de cáncer de próstata, Gleason 4+5, PSA 15,8 ng/ml. PET/CT-PSMA imágenes fusionadas donde se observa compromiso tumoral extraprostático (flecha en A), adenopatías hipercaptantes iliacas izquierdas (flecha en B) y lesión ósea única en un cuerpo vertebral (flecha en C).

Reestadificación En la evaluación de la respuesta a tratamiento se recomienda el uso de imágenes convencionales como la TC, cintigrafía ósea o resonancia magnética combinado con los niveles de APE, sin embargo, la cintigrafía ósea detecta actividad osteoblástica y no directamente enfermedad tumoral, por lo tanto, puede confundir lesiones reparativas de verdadera persistencia de enfermedad, no así el PET/CT-PSMA. El PET tiene la ventaja de 54

evaluar la respuesta local, nodal y ósea simultáneamente, sin embargo, no existen estudios suficientes que avalen su uso en la evaluación de respuesta a tratamiento. Una de sus limitaciones potenciales es la ausencia de captación en tumores pobremente diferenciados, como aquellos con diferenciación neuroendocrina, los cuales presentan mayor captación con el trazador fluorodesoxiglucosa (FDG) que con él ligando para PSMA.

Cintigrama óseo El cintigrama óseo permite la obtención de un mapa de la actividad osteoblástica de todo el esqueleto. Esto se logra mediante la administración endovenosa de un compuesto difosfonado marcado con Tecnecio-99m. Las moléculas que más utilizadas son el metilén-difosfonato (MDP) y el hidroxi-metilén-difosfonato (HMDP), siendo el primero el que por lejos predomina. Luego de la administración del radiofármaco por una vía periférica se espera entre 2 y 4 horas para obtener las imágenes una vez que el trazador se haya fijado en el esqueleto. Estos compuestos se absorben sobre la superficie de los cristales de hidroxiapatita, los cuales se encuentran más expuestos en el hueso de neoformación y más abundante en aquellos sitios en que existe importante recambio óseo, lo que producirá una mayor concentración del trazador radioactivo. La técnica presenta una alta sensibilidad para la detección de lesiones osteoblásticas, pero una baja especificidad, dado que cualquier patología que genere un mayor recambio óseo provocará una hipercaptación del difosfonato. La alta sensibilidad ha hecho que el cintigrama óseo de cuerpo entero constituya un examen ideal para la detección de metástasis óseas osteoblásticas, como las que ocurren en la mayoría de las lesiones derivadas de un cáncer de próstata. La probabilidad de compromiso óseo es de menos del 1% en los cánceres con APE40 ng/ml. Por lo tanto para etapificación inicial se debería solicitar un cintigrama óseo en todo cáncer de próstata con APE>20 ng/ml. El grado de Gleason también se correlaciona con la probabilidad de metástasis en el cintigrama óseo (Gleason menor de 7 v/s Gleason mayor o igual 8) (37,38). En el seguimiento se utiliza el cintigrama óseo para evaluar la presencia de metástasis óseas en caso de elevación de los valores de APE o si aparece dolor óseo sin otra causa que lo explique (39).

Fig. 8. Comparación entre un cintigrama óseo normal y uno con metástasis óseas de cáncer de próstata.

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Cintigrama renal dinámico Este examen consiste en la administración endovenosa de un radiofármaco que se excreta por la orina, permitiendo hacer un análisis en el tiempo de su paso por los riñones, uréteres y vejiga. De este modo se obtienen curvas de tiempo v/s actividad y cuantificación de algunos parámetros que permiten evaluar la permeabilidad de la vía urinaria, la eventual presencia de filtraciones (fístulas) y distinguir entre los mecanismos del compromiso de la función renal de un riñón trasplantado (necrosis tubular aguda v/s rechazo)(40). El radiofármaco de elección es el MAG-3 (mercapto acetil glicina) que se secreta activamente por las células del túbulo contorneado proximal, lo que permite su uso incluso en pacientes con compromiso moderado de la función renal, o en niños con inmadurez renal fisiológica como ocurre en los recién nacidos o prematuros. Como alternativa se puede utilizar DTPA, cuya única ventaja es su menor costo, pero se obtienen resultados que pueden ser menos categóricos cuando la función renal no es totalmente normal. El examen consiste en la administración del trazador por vía endovenosa y adquisición secuencial de imágenes de la región lumbar durante 30 minutos, con controles post miccionales en caso de apreciarse retención del radiofármaco en el sistema excretor. La indicación principal es en pacientes con dilatación de la vía urinaria, congénita o adquirida, en quienes se desee evaluar la presencia de obstrucción funcionalmente significativa en algún nivel (unión pieloureteral, urétero-vesical u otro), la evaluación de fístulas urinarias y la monitorización de la evolución de un riñón trasplantado.

Fig. 9. Imágenes seriadas en obstrucción pieloureteral izquierda (proyección posterior).

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Fig. 10. Curvas de excreción con MAG-3. Ausencia de respuesta al estímulo diurético en el riñón izquierdo.

Cintigrama renal estático El cintigrama renal estático consiste en la administración de un trazador que se fija en las células de la corteza renal (específicamente en las células del túbulo contorneado proximal) y permanece casi sin variación durante varias horas, lo cual permite evaluar la morfología y función de cada riñón por separado. El fármaco utilizado es el DMSA , que ha demostrado una alta sensibilidad (95%) para el diagnóstico de lesiones parenquimatosas en la pielonefritis aguda y su seguimiento en el tiempo, ya que aproximadamente 50% de las lesiones visibles en fase aguda revierten al cabo de seis meses y alrededor de 60% al año. Solo aquellos que presentan lesiones en el cintigrama con DMSA en la fase aguda presentarán cicatrices (pielonefritis crónica), en cuyo caso el paciente requiere un control más estricto y el eventual uso de antibióticos profilácticos(41-43). El estudio con DMSA permite también la detección de riñones ectópicos y la cuantificación de la función renal por separado, como puede requerirse en caso de evaluación previo a nefrectomía por distintas situaciones (tumor renal, pielonefritis crónica).

Fig. 11. Cintigrama renal estático con DMSA normal.

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Fig. 12. Lesiones parenquimatosas bilaterales de predominio en el riñón derecho.

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Capítulo 4

Biopsia de Próstata Dr. Eliú Pérez D. (1), Dr. Enzo Peña F (2)., Dr. Arturo Cerda V. (2), Dr. Eduardo Rojas C. (2) (1) Hospital de Ancud – (2) Hospital de Castro

La ecografía transrectal de la próstata (TRUS= de sus siglas en inglés) se ha convertido en una herramienta estándar en la práctica de la urología. Muchas intervenciones guiadas por imágenes son de utilidad en el cáncer de próstata, incluida la biopsia de próstata inicial, biopsia de seguimiento para vigilancia activa, braquiterapia de dosis baja y alta, crioterapia y el ultrasonido focalizado de alta intensidad, se basan en la ecografía transrectal de la próstata. En la actualidad distintos procesos han sido introducidos gracias a esta herramienta, como colocación de marcadores fiduciales y de radiofrecuencia guiados por ecografía transrectal para el seguimiento tumoral en tiempo real de la próstata durante la radioterapia o la inyección de hidrogel de Polietileno-glicol en la grasa perirrectal anterior para disminuir la toxicidad rectal durante la radioterapia prostática, siendo otra aplicación muy nueva y en evolución(1-3). Sin embargo, este capítulo se centra principalmente en el uso más común de la ecografía transrectal, la biopsia de próstata para el diagnóstico del cáncer de próstata. Cuando se toma la decisión de realizar una biopsia de próstata diagnóstica, la biopsia de próstata mediante TRUS de 12 muestras se considera la técnica estándar preferida actualmente(4). La ecografía transrectal de la próstata fue descrita por primera vez por Watanabe y sus colegas en el año 1968. Hasta entonces, la biopsia de próstata era dirigida digitalmente. Esto fue común hasta finales de la década de 1980, cuando se expandió su uso clínico y evolucionó hacia biopsias de próstata dirigidas por ultrasonido. Mejoras en la tecnología permitieron su continuo desarrollo con la importante introducción del protocolo de biopsia de seis muestras, descrito por Hodge y asociados(5). Luego la técnica aumentó a 12 muestras. Este desarrollo junto al screening con PSA, aumentó el número de hombres sometidos a detección temprana de cáncer de próstata. Las estimaciones actuales indican que se realizan hasta 1.3 millones de biopsias anualmente solo en los Estados Unidos(6). Dado la prevalencia de cáncer de próstata clínicamente significativo e insignificante y la frecuencia con la que las biopsias de próstata guiadas por ultrasonido son realizadas, se han centrado esfuerzos significativos en determinar las indicaciones apropiadas para biopsia, la técnica ideal, junto a cómo limitar mejor las complicaciones.

Técnicas La evaluación completa de la próstata incluye exploración tanto en el plano sagital como en el transversal para obtener el cálculo del volumen. La zona central y la zona periférica se inspeccionan para detectar lesiones hipoecoicas y anormalidades del contorno. Las vesículas seminales y los vasos deferentes deben ser completamente visualizados. 64

Fig.1. Cortes ecográficos transversal y longitudinal de la glándula prostática, medidas y volumen.

Los pacientes generalmente se ubican en posición decúbito lateral izquierdo para examinar tanto los planos transversales como longitudinales. Para obtener imágenes transversales, se va avanzando la sonda cefálicamente a través del recto obteniendo imágenes desde la base de la próstata, las vesículas seminales y el cuello de la vejiga. Retirando la sonda caudalmente hacia las imágenes del esfínter anal, se observará el ápice prostático y uretra proximal. En algunas sondas biplano, las imágenes transversales se logran inclinando el mango de la sonda a derecha o izquierda usando el esfínter anal como punto de apoyo. Inclinar la sonda hacia el escroto produce más imágenes cefálicas y la inclinación de la sonda hacia el sacro produce imágenes caudales. También hay dos enfoques para la manipulación de sondas para el plano sagital. Un método es la rotación de la sonda. La rotación en el sentido de las agujas del reloj produce imágenes del lado izquierdo de la próstata y en sentido antihorario produce imágenes del lado derecho. Alternativamente, se pueden obtener imágenes del plano sagital inclinando la sonda hacia arriba o hacia abajo usando el esfínter anal como punto de apoyo. En posición de decúbito lateral izquierdo, inclinando el mango de la sonda hacia abajo (hacia el piso), se evidencian imágenes del lado derecho de la próstata y maniobrando el ángulo del mango de la sonda hacia arriba (hacia el techo), se obtienen imágenes del lado izquierdo. Los urólogos a menudo prefieren inclinar la sonda porque este método es similar a la manipulación de un cistoscopio y es menos incómodo para el paciente 65

La Sociedad Americana de Urología, en conjunto a la Sociedad de Enfermeras Urológicas, ha publicado directrices sobre el manejo de los equipos utilizados para la biopsia mediante TRUS a las cuales se puede acceder en este enlace.

Imagenología del cáncer de próstata en la ecografía transrectal En los primeros estudios las lesiones hipoecoicas se consideraban patognomónicas para el cáncer de próstata. Todas las lesiones hipoecoicas dentro de la zona periférica debían incluirse en el material de biopsia. Sin embargo, con el tiempo se demostró que el 39% de todos los cánceres son isoecoicos y hasta un 1% de los tumores pueden ser hiperecoicos en la ecografía transrectal convencional de escala de grises(7). Un estudio de casi 4000 hombres reveló que el cáncer de próstata se detectó en un 25,5% con una lesión hipoecoica y en 25.4% sin tal lesión, con una distinción por muestra de 9.3% para hipoecoicos y 10.4% para áreas isoecoicas para cáncer(8). Por el contrario, otro estudio señaló que las muestras de biopsia tomadas de una lesión de próstata tienen casi el doble de probabilidades de mostrar cáncer que cuando no hay lesión visible(9). Llegaron a la conclusión de que la búsqueda y la focalización de las lesiones hipoecoicas en la ecografía transrectal de la próstata sigue siendo importante para diagnóstico de cáncer, pero pueden corresponder a otros procesos patológicos como prostatitis(10), infarto prostático(11) y hasta linfoma. Es necesario realizar una biopsia en lesiones hipoecoicas, pero estas lesiones no son patognomónicas para el cáncer como alguna vez se pensó.

Indicaciones para biopsia de próstata En general, se estima que una biopsia de próstata inicial lleva una tasa de detección de cáncer de próstata del 30%. La detección temprana del cáncer de próstata mejoró notablemente gracias a los programas de cribado por medio del PSA. Estas iniciativas aumentaron la tasa de enfermedad órgano-confinada y potencialmente curable(12). Pero también las mejoras llevaron como consecuencia no deseada al sobrediagnóstico y el sobretratamiento en muchos hombres con cáncer clínicamente insignificante. Históricamente, muchos clínicos recomendaban biopsia de próstata una vez que el nivel de PSA en suero de un paciente aumentara por encima 4,0 ng / ml. Datos posteriores de estudios de prevención del cáncer de próstata demostraron que no hay un umbral de PSA seguro que pueda descartar el cáncer de próstata en cualquier rango de edad(13). Al examinar a hombres cuyo nivel de PSA en suero fue de 4.0 ng / mL o menos, un número significativo fue diagnosticado con cáncer de próstata, con una tasa general de detección de cáncer de próstata del 15% para todos los hombres con un nivel de PSA inferior a 4.0 ng / mL y casi el 15% con un puntaje de Gleason de 7 o más(14). Consideraciones sobre la salud en general, edad del paciente, antecedentes familiares, opciones terapéuticas, deseos del paciente y otros factores de riesgo deben tenerse en cuenta al recomendar la biopsia de próstata. Además, las preocupaciones están creciendo sobre la morbilidad y mortalidad de la biopsia de próstata(15). Hay una variedad de nomogramas en línea disponibles que pueden ayudar en la toma de decisiones.

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Organizaciones como la AUA recomiendan una decisión compartida para hombres de 55 a 69 años, en donde los beneficios pueden ser mayores que los riesgos(16). Fuera de este rango de edad, la AUA recomienda que el cribado basado en PSA como rutina no debería recomendarse basado en la evidencia disponible. La mayoría de las organizaciones tienen diversos valores de corte del nivel de PSA total para biopsia de próstata y dependen cada vez más de los enfoques de estratificación de riesgos y cambios en el nivel de PSA con el tiempo. Los hombres con alto riesgo de tener el cáncer de próstata son los mayores de 50 años o mayores de 45 años y con antecedentes familiares de cáncer de próstata, hombres con un nivel de PSA superior a 1ng/ml a los 40 años y mayor de 2ng/ml a los 60 años(17). Estrategias de estratificación de riesgo basadas en el PSA en suero se han recomendado para mejorar el rendimiento del PSA en la detección del cáncer de próstata. Estas incluyen la relación de PSA libre/ total, velocidad de PSA y la densidad del PSA, sin embargo, estas no son uniformemente confiable(17). La Nacional Comprehensive Cancer Network (NCCN) aboga por el uso de algunas de estas estrategias de PSA para la decisión de realizar biopsia prostática transrectal. Se debe recomendar la biopsia de próstata en las siguientes situaciones: Examen dígito rectal patológico independientemente del nivel de PSA; PSA 4 a 10ng/ml según el riesgo/beneficio del paciente; nivel de PSA 2.5 ng/mL o menor con velocidad de PSA 0.35 ng/mL o mayor por año; Nivel de PSA 4.0 ng/mL o mayor, especialmente si la relación PSA libre/total es 10% o menos. Según lo recomendado por la NCCN, la presencia de los nódulos en el examen rectal digital por lo general debería conducir a la realización de biopsia prostática independientemente de los niveles de PSA. En un estudio reciente, el 14% de los cánceres se diagnosticaron solo con el examen rectal digital(18). Sin embargo, las pautas de la American Cancer Society ahora sugieren que se puede realizar el examen de detección del cáncer de próstata con o sin examen rectal(19). El uso de nuevas técnicas moleculares como la determinación urinaria de PCA3 para identificar hombres en riesgo de un hallazgo positivo de biopsia está evolucionando. Varios estudios han sugerido que PCA3 proporciona información suplementaria para determinar la necesidad de repetir la biopsia próstata(20). En el mayor estudio de este marcador urinario hasta la fecha, la media de PCA3 fue de 27,2 y 52,5 para los pacientes sin y con cáncer, respectivamente, lo que sugiere que esta es una herramienta útil en la identificación de pacientes con riesgo de cáncer de próstata antes de una biopsia inicial(21). Contraindicaciones para la biopsia de próstata: Coagulopatía significativa, inmunosupresión severa, prostatitis aguda, condiciones anorrectales dolorosa o estenosis anal, son todas contraindicaciones para la biopsia de próstata.

Preparación de pacientes para biopsia Se debe informar a los pacientes sobre los riesgos y beneficios del procedimiento y obtener consentimiento informado previo a la realización del procedimiento. Suplementos herbales también deben suspenderse porque muchos contienen agentes no declarados. Las dosis bajas de aspirina no necesitan descontinuarse(22). Terapia anticoagulante (warfarina, clopidogrel, etc.) debe omitirse de 7 a 10 días antes de la biopsia de próstata. Los nuevos anticoagulantes orales como apixabán, dabigatrán y rivaroxabán se deben omitir de 2 a 5 días antes(23). Rivaroxabán puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular si se detiene; por lo tanto, se recomienda realizar un cambio con algún otro anticoagulante como la heparina. Para esos pacientes con coagulopatía subyacente o con warfarina, la biopsia prostática no debe realizarse hasta que el INR se ha corregido por debajo de 1,5 si el paciente tiene bajo riesgo de un evento tromboembólico. 67

Debido al mayor riesgo de eventos tromboembólicos (por ejemplo, válvulas mecánicas), se sugiere en pacientes con esquemas de Warfarina cambiarlos a anticoagulación con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular. Es útil una pequeña cantidad de orina en la vejiga antes de la biopsia. Esto ayuda a facilitar el examen al demostrar la unión prostática de la vejiga.

Pro laxis antimicrobiana Recientemente se ha observado una frecuencia creciente de complicaciones con la mayoría de las hospitalizaciones posteriores a la biopsia a causa de infecciones(24). Esto ha puesto un enfoque renovado en la profilaxis antibiótica y otras estrategias para reducir las complicaciones infecciosas post-biopsia. A diferencia de otros procedimientos del tracto urinario inferior, se recomienda la profilaxis antimicrobiana para todos los pacientes sometidos a biopsia de próstata, independientemente de los factores de riesgo. El 2014 se actualizó la política de mejores prácticas de la Asociación Americana de Urología, con antibióticos recomendados para la biopsia de próstata entre los que se incluyen fluoroquinolonas, cefalosporinas de tercera generación y aminoglucósidos. La actualización agrega trimetoprim-sulfametoxazol oral como agente profiláctico(25). En pacientes con riesgo de desarrollar endocarditis, infección de prótesis articulares, o portadores de marcapasos cardíacos, se debe considerar en la profilaxis ampicilina intravenosa (vancomicina, si es alérgico a las penicilinas) y gentamicina preoperatoriamente, seguido de 2 a 3 días de una fluoroquinolona oral.

Enema de limpieza Rutinariamente, los pacientes se auto administran un enema de limpieza en casa antes de la biopsia. Esta práctica disminuye la cantidad de heces en el recto, produciendo así una ventana acústica superior para la imagen de la próstata. El efecto del enema en la reducción de infecciones es discutible.

Analgesia La infiltración de anestesia guiada por ultrasonido transrectal cerca de los haces nerviosos puede proporcionar un excelente control del dolor(26, 27). Se logra un bloqueo prostático local usando 1% a 2% de lidocaína, una aguja espinal larga (7 pulgadas, calibre 22) a lo largo del canal de biopsia del transductor y guía ecográfica. Existen múltiples variaciones para la infiltración de anestésico local para la biopsia transrectal(28). Inyectando 5 ml de lidocaína a nivel de las vesículas seminales cerca de la base de la vejiga en la almohadilla de grasa hiperecoica que demarca la unión de las vesículas seminales y la próstata, se produce un excelente bloqueo bilateralmente. Otros enfoques infiltran 10 ml a partir de la unión de las vesículas seminales e infiltrando a lo largo de la cara lateral de la próstata desde la base hasta el ápice. La infiltración directa en la próstata (inyección intraprostática) puede aumentar el beneficio anestésico visto con la inyección periprostática(29). Los esquemas de biopsia de saturación pueden requerir hasta 22 ml de lidocaína al 1%. Sin embargo, se requiere precaución para evitar inyección intravascular debido al riesgo de absorción sistémica de lidocaína. La instilación intrarrectal (tópica) de un anestésico local es inferior a la infiltración periprostática(17).

Posicionamiento del paciente 68

Los pacientes generalmente se colocan en decúbito lateral izquierdo con rodillas y caderas flexionadas en 90 grados. Las nalgas deben estar al ras con el final de la mesa para permitir la manipulación del transductor y la pistola de biopsia sin obstrucción. Si es necesario, el decúbito lateral derecho o la posición de litotomía puede ser usado. La posición de litotomía es utilizada por algunos médicos y se prefiere para biopsias transperineales, tratamiento de braquiterapia planificación o colocación de marcadores fiduciales o para radioterapia con haz externo(30).

Fig. 2. Posición decúbito lateral (A) y de litotomía (B).

Técnicas de biopsia de próstata transrectal Se debe realizar un examen rectal digital inicial para evaluar cualquier alteración como nódulos prostáticos o procesos patológicos anales. Se determina el volumen de la próstata y se obtienen imágenes de la próstata en los planos transversal y sagital. El examen por lo general comienza en la base de la glándula y se extiende hasta el ápice. Las unidades de ultrasonido más moderna se configuran automáticamente para una visualización óptima de la próstata. Se debe señalar la ubicación y características de cualquier lesión (es decir, hipoecoicas, hiperecoicas, calcificaciones, anormalidades del contorno, estructuras quísticas). La muestra de biopsia por lo general se coloca en formalina al 10%.

Biopsia sextante El esquema de biopsia sextante original (una muestra desde la base, medio, y ápice bilateral) mejoró significativamente la detección de cáncer sobre biopsia dirigida digitalmente de nódulos palpables(5). Los estudios de muestras de prostatectomía radical demostraron que la gran mayoría de los adenocarcinomas surgen en la zona periférica posterolateral(31), explicando así algunos de los resultados falsos negativos de la biopsia sextante estándar(32).

Técnicas de biopsia doble sextante o de núcleo extendido 69

Las modificaciones al esquema estándar de biopsia sextante inicialmente se centraron en la importancia de las muestras dirigidas lateralmente(3). Numerosos estudios han demostrado mejores tasas en la detección del cáncer mediante la incorporación de muestras adicionales dirigidas lateralmente. En la actualidad, seis muestras son consideradas inadecuadas en la biopsia de próstata de rutina para la detección de cáncer. Hoy, la biopsia sistemática extendida de 12 muestras que incorpora los núcleos apicales y laterales permiten una detección máxima del cáncer y evitan así someter al paciente a una biopsia repetida, minimizando a su vez la detección de cánceres de próstata insignificantes. Este enfoque ha sido respaldado en un reciente documento técnico de la AUA(4, 34). Aunque aumentando el número de muestras de 6 a 12 resulta en un aumento significativo en la tasa de detección de cáncer, aumentando el número de muestras a 18 o 21 (a menudo denominado biopsia de saturación) como una estrategia de biopsia inicial no parece dar lugar a un incremento similar en el porcentaje de detección. En la actualidad, es más probable que se considere la biopsia de saturación en el contexto de una biopsia negativa previa. La zona de transición y las vesículas seminales no se muestrean rutinariamente porque estas regiones tienen rendimientos consistentemente bajos para la detección de cáncer en la biopsia inicial(35), pero biopsias dirigidas a la zona de transición pueden ser necesarias para diagnosticar cáncer de próstata en aquellos pacientes con niveles de PSA persistentemente elevados y biopsias previas negativas(36). Hoy las imágenes por resonancia magnética (IRM) se utilizan a menudo para detectar y guiar biopsias de estos tumores anteriores que pueden escapar de la biopsia prostática ecoguiada estándar(37). La biopsia de vesículas seminales no se realiza rutinariamente a menos que haya una anormalidad palpable. Algunos autores recomiendan biopsia de vesículas seminales cuando el valor de PSA es mayor que 30 o si se está considerando la braquiterapia38.

Fig. 3. Esquemas de biopsias. A. Biopsia por sextantes por Hodge et.al. B. Biopsia de 10 núcleos por Presti et al. C. Biopsia de 12 núcleos o doble sextante por Levine et al. D. Biopsia de 13 núcleos por Ezkew et al.

Biopsia de próstata repetida y por saturación 70

El dilema de un paciente que ha tenido una o más próstatas negativas, y aún continúa teniendo un valor de PSA elevado o anormal o examen rectal digital de sospecha para cáncer de próstata, es un escenario clínico común. A menudo estos pacientes han sufrido múltiples biopsias a pesar de la disminución de la detección de cáncer bien documentada con cada biopsia sucesiva(39). Keetch y colaboradores informaron una tasa de biopsia positiva inicial de 34% en 1136 hombres por cáncer de próstata basados en programa de screening por PSA. Las tasas de detección de cáncer luego cayeron al 19%, 8% y 7% en biopsia 2, 3 y 4, respectivamente(40). Estos hallazgos fueron confirmados por resultados de una serie inicial de ERSPC. Los rendimientos decrecientes junto con la detección mejorada de cáncer por protocolos de núcleo extendido han llevado a algunos investigadores a examinar las técnicas de biopsia por saturación (es decir biopsia con más de 12 muestras) en este difícil subconjunto de pacientes con resultados negativos en biopsias previas. Al realizar una biopsia repetida, se debe poner atención en el ápice, que puede no estar adecuadamente muestreado. El uso de nuevos ensayos moleculares y genómicos también tendrán un impacto en la toma de decisiones en el futuro en el contexto de una biopsia de próstata negativa(20, 41-43). El uso de RNM para apoyar este procedimiento y la técnica de biopsia por fusión se desarrollan en los capítulos de imagenología, biopsia por fusión y cáncer de próstata en el Manual.

Riesgos y complicaciones de la biopsia de próstata Aunque generalmente se considera un procedimiento seguro, la biopsia de la próstata puede estar asociada con complicaciones. La incidencia de las complicaciones graves que requieren hospitalización es relativamente bajas (; 2008 (revised August 2011, updated January 1, 2014) [accessed 04.05.14]. 26. Berger AP, Frauscher F, Halpern EJ, Spranger R, Steiner H, Bartsch G, Horninger W. Periprostatic administration of local anesthesia during transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostate: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Urology. 2003 Mar;61(3):585-8. 27. Trucchi A, De Nunzio C, Mariani S, et al. Local anesthesia reduces pain associated with transrectal prostatic biopsy: a prospective randomized study. Urol Int 2005;74:209–13. 28. Ismail M, Gomella LG. Transrectal prostate biopsy. Urol Clin North Am 2013;40:457–72. 29. Cam K, Sener M, Kayikci A, et al. Combined periprostatic and intraprostatic local anesthesia for prostate biopsy: a double-blind, placebo controlled, randomized trial. J Urol 2008;180:141–4, discussion 144–5. 74

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Capítulo 5

Estudio urodinámico (1)Hospital

Dr. Oscar Storme C. (1), Dr. Humberto Chiang M. (2), Dr. Carlos Finsterbusch R. (3) Padre Hurtado – Clínica RedSalud – Universidad del Desarrollo – (2)Clínica Las Condes –(3)Hospital Barros Luco Trudeau – Universidad de Chile

Introducción El estudio urodinámico (UD), es el examen que nos permite evaluar el funcionamiento del tracto urinario inferior al medir y registrar variables fisiológicas escogidas en forma específica, para representar los aspectos más relevantes del ciclo vesical, mientras se reproducen los síntomas o alteraciones funcionales asintomáticas del tracto urinario inferior. De esta manera, entrega información complementaria a la historia clínica, los exámenes de laboratorio, los procedimientos endoscópicos o imagenológicos(1). Entre los estudios urodinámicos no invasivos, la uroflujometría nos permite medir y graficar el flujo de orina, lo cual es muy útil en algunas patologías como uropatía obstructiva baja. El estudio urodinámico invasivo requiere de la instalación de catéteres para la medición de presión vesical y abdominal, además de la medición del flujo mencionado previamente. Esto permite analizar el funcionamiento del tracto urinario inferior, utilizando en lo fundamental, la conceptualización del ciclo vesical que incluye la fase de llenado y vaciado. De esta manera, como veremos más adelante, los estudios que podemos realizar son medición del residuo post miccional, uroflujometría, cistometría y estudio flujo-presión, lo que conforma el estándar de la ICS. Adicionalmente se puede complementar el estudio con la electromiografía, video urodinamia y perfil uretral(2). Este estudio es un complemento a nuestra evaluación clínica inicial y a nuestro examen físico, por lo que debe realizarse e interpretarse en un contexto clínico para realizar el mejor diagnóstico y definir el tratamiento apropiado para cada patología. Este capítulo está orientado de forma general al conocimiento básico y en normalidad del estudio urodinámico.

Pre-urodinamia Antes de iniciar el examen debemos ser rigurosos en la evaluación previa y considerarla una extensión a la historia clínica y el examen físico. Cuando esto no es posible, el examinador debe tener la información necesaria para poder investigar de la mejor manera la patología del paciente. Debe haber un ambiente tranquilo, una pieza adecuada y personal capacitado para que el paciente esté lo más confortable posible. Luego, explicar al paciente acerca del examen, qué datos necesitamos recolectar y cómo debe participar (sensación miccional, dolor, micción espontánea, etc.). 78

En la historia clínica se debe realizar una completa anamnesis remota buscando antecedentes relevantes como diabetes mellitus, patologías neurológicas, gineco/obstétricas, ITU recurrentes, etc. En la anamnesis próxima, investigar en detalle los síntomas de almacenado y vaciado, tipo de incontinencia, retención urinaria, etc. En el examen físico es indispensable por lo menos evaluar la presencia de globo vesical, lesiones uretrales, movilidad uretral, trofismo vaginal, prolapso genital, tamaño de la próstata, tono esfinteriano y no olvidar la evaluación neurológica general. Parte importante de la evaluación clínica es el diario miccional, que consiste en la medición de la frecuencia miccional, volúmenes miccionales, episodios de urgencia e incontinencia urinaria, entre otras, por al menos 3 días. Nos da información acerca de la condición del paciente en su vida normal, hábitos como exceso de ingesta y control del tratamiento. El Pad test es útil en casos de incontinencia urinaria y mide el volumen (peso) de escapes urinarios de un paciente, así como los cuestionarios estandarizados con los que podamos contar(2).

Urodinamia no invasiva La uroflujometría (UFM) permite medir el flujo de orina, al analizar el vaciado vesical, durante una micción espontánea no instrumentada. Es un examen simple, seguro y no invasivo. Las variables a medir son flujo en ml/s, volumen vaciado y tiempos de vaciado, siendo deseable contar con una adecuada medición de residuo post miccional(1).

Tipos de uro ujómetros De peso: Mide la masa de orina y de esta forma el volumen orinado. Calcula el flujo urinario en forma electrónica por diferencia en función del tiempo. La medición no se afecta por el sitio de impacto del chorro de orina, pero es sensible a distorsiones mecánicas (golpes y vibraciones). La densidad de orina puede alterar sus resultados(3). De disco giratorio: Utiliza un disco que gira a una velocidad constante. La inercia de la orina que cae sobre él tiende a retardar la rotación. La diferencia de poder necesaria para mantener constante la rotación es proporcional al flujo urinario. La señal de flujo es integrada electrónicamente para registrar el volumen orinado. Mide directamente el flujo urinario y no se afecta por distorsiones mecánicas. La densidad de orina puede alterar sus resultados(3). De capacitancia: Tiene un indicador de nivel (“dip-stick”) montado en un colector de orina que disminuye su capacitancia en forma proporcional a medida que se acumula la orina. Esta señal es diferenciada electrónicamente y la tasa de cambio de volumen da el flujo urinario(3). Para optimizar los resultados del examen el paciente debe orinar de la forma más normal posible. Para esto se recomienda explicar en qué consiste el procedimiento, realizarlo con deseo miccional normal, en su primer deseo miccional, sin urgencia y evitar la sobredistensión vesical. Un ambiente apropiado requiere que el paciente esté solo, en una sala acogedora y de ser necesario el sonido de agua ayuda a estimular la micción(2). Un examen realizado de forma correcta debe incluir tres mediciones, con micciones representativas de cómo el paciente en cuestión orina habitualmente, con sensación de conformidad, sin pujo, sensación de vejiga vacía al final, volumen miccional mayor a 150 ml y menor a 500 cc y complementar con medición de residuo postmiccional, ya sea por cateterismo o por ecografìa. 79

Interpretación de resultados La curva de UFM normal tiene forma de arco con extensa amplitud. Otras curvas se consideran anormales: Planas, asimétrica, en meseta, de múltiples picos (fluctuantes o intermitentes)(4) (Figuras 1 y 2).

Fig. 1. Curva normal de uroflujometría.

Fig. 2. Las distintas curvas de la uroflujometría nos pueden orientan a distintas etiologías.

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Los varones menores de 40 años suelen tener un flujo máximo de 25 ml/s(5). Este flujo disminuye con la edad y se puede observar un flujo de 15 ml/s sin que haya obstrucción del tracto urinario de salida. En varones adultos un Q max ≤ 10 ml/seg, tiene una especificidad de 70-90% y sensibilidad de 39-47% para diagnóstico de obstrucción de tracto urinario inferior. En las mujeres, el flujo máximo puede alcanzar los 35 ml/s. Flujos exagerados se ven con frecuencia en incontinencia urinaria de esfuerzo, en la que hay una baja resistencia del tracto urinario de salida. Si bien la UFM es solo una orientación, ya que idénticas curvas y valores se pueden observar en casos de obstrucción o hipocontractilidad vesical, podríamos con cierta seguridad excluir obstrucción en varones con Q max >15 ml/seg, volumen >100 ml y RPM normal. Se pueden utilizar los nomogramas de Siroky para menores de 55 años, Bristol para mayores de 55 años o Liverpool-Haylen(2,3,4,6). El residuo postmiccional es el volumen de líquido remanente intravesical medido después de la micción. Se puede medir con ecografía o cateterismo. El porcentaje de vaciado (%vaciado) es la expresión numérica de la eficiencia de vaciado y se refiere a la proporción de volumen vesical vaciado: [(volumen vaciado / volumen vaciado + RPM) x 100] (2). En el informe de UFM (ICS), debe anotarse como mínimo el flujo máximo, el volumen miccional y el RPM (16/200/20). Si falta uno de estos se deja en blanco (16/200/-). Se pueden añadir otras características, como la morfología de la curva u otros parámetros, los cuales deben ser especificados. Lo valores deben ser aproximados: Flujo: 10.14 ml/seg= 10 ml/seg. Volumen 344cc=340 cc(4).

Urodinamia invasiva Se considera invasiva por necesitar la instalación de catéteres o transductores en la vejiga y/u otras cavidades, o la de electrodos de parche o agujas, por ejemplo, para la electromiografía (EMG). Consiste en una serie de estudios que nos permiten evaluar el funcionamiento del sistema urinario inferior, durante un ciclo vesical. Estos son la uroflujometría, cistometría, estudio flujo-presión, RPM, electromiografía esfinteriana, video urodinamia y perfil uretral. Los más utilizados son la cistomanometría de llenado, que es el estudio de la fase de llenado vesical y el estudio flujo presión que evalúa del vaciado del sistema(1). Técnicamente se realizan en posición de decúbito dorsal, litotomía, sentada o de pie, intentando reproducir fielmente la sintomatología del paciente. Se utiliza técnica aséptica (el uso de antibiótico profiláctico es controversial). El método mas común y estandarizado para realizar el estudio invasivo es a través de líneas de fluido utilizando transductores externos y catéteres rellenos con líquido(2). Se introduce una sonda de dos lúmenes en vejiga, lo cual permite el registro de la presión intravesical y una sonda abdominal por el recto (también se puede utilizar vagina o colostomía) que permite el registro de la presión intrabdominal. Estas se conectan a líneas (de igual diámetro, flexibles y no distensibles) llenas de agua destilada que van conectadas a transductores de presión cuya señal eléctrica es registrada en el software del equipo de urodinamia. La bomba de infusión nos permite el llenado vesical con suero fisiológico o medio de contraste en caso de video urodinamia, a un flujo controlado y uniforme(2,7). El trazo cistométrico graficado habitual tiene distintos canales que disponen simultáneamente presión vesical, presión abdominal y presión del detrusor, que es la presión efectivamente producida por la contacción del músculo detrusor y que se calcula por medio de la sustracción a la presión vesical de la presión abdominal (Pdet = Pves-Pabd), flujo urinario, volumen vaciado, residuo post miccional y por último electromiografía perineal. 81

Fig. 3. Trazado urodinámico normal.

Antes de iniciar las mediciones le indicamos al equipo de urodinamia cuál será nuestra presión de referencia. La ICS establece que la presión atmosférica a nivel del borde superior de la sínfisis púbica del paciente corresponde a la presión 0. Se inicia el examen con el paciente con la vejiga completamente vacía, con los catéteres en posición, los transductores en posición de medición y comprobando la adecuada transmisión de presiones al equipo. En caso de cambiar la posición del paciente, hay que asegurarse que los transductores se mantengan a la altura del borde superior de la sínfisis púbica o deben reubicarse. Luego se inicia la infusión de líquido (generalmente suero fisiológico) mediante una bomba de infusión. Este líquido debe estar a temperatura ambiente o corporal (o frío para realizar maniobras de estimulación vesical). Una aproximación a una velocidad de llenado adecuada puede ser menor al peso del paciente dividido en 4 expresada en ml/seg. Se considera llenado medio entre 10-100 ml/ min (mayor velocidad para maniobras de estimulación vesical). La infusión se detiene con el fin de la cistometría(1,2,6).

Cistometría

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Es el estudio con el cual se evalúa el comportamiento de la vejiga durante la fase de continencia. Se inicia la infusión a través de la bomba con suero fisiológico y termina cuando determinamos la capacidad cistométrica máxima y damos la orden de orinar. Luego se continúa con la fase miccional (estudio de flujo presión). Durante este periodo nos interesa conocer y registrar el el comportamiento del aparato vésico esfinteriano durante el almacenado. Se registrarán sensaciones, volumen al que se produce cada evento, compartimiento del complejo esfinteriano, contracciones no inhibidas de detrusor (si existen), acomodación vesical y presencia o ausencia de incontinencia de orina (Tabla 1). Parámetro evaluado

Valor normal (ml)

Primer deseo miccional

150-200

Deseo miccional normal

350-400

Capacidad cistométrica máxima

450-500

Tabla 1. Valores normales de sensación miccional. Parámetros(8) Presión intravesical (Pves): Presión dentro de la vejiga (catéter uretrovesical o suprapúbico). Presión abdominal (Pabd): Es la estimación de que parte de la presión vesical es generada por la presión abdominal. Se estima a partir de la medición de la presión rectal, vaginal o de estoma intestinal. Presión del detrusor (Pdet): Es la estimación de qué parte de la presión vesical es generado por la fuerza de la pared vesical (pasiva y activa). La medición Pves y Pabd en tiempo real permite calcular y analizar por sutracción el compronente de Pdet (Pdet = Pves – Pabd). Flujo y volumen urinario: En caso de escape de orina. Volumen vesical. Electromiografía (en casos seleccionados). La cistometría mide cinco parámetros: 1. Sensación La participación del paciente es muy importante. Se debe explicar que es lo que necesitamos evaluar previo al inicio. Primer deseo miccional, deseo imperioso o fuerte, urgencia, dolor y sensación vesical. El volumen del primer deseo miccional es aproximadamente el 50% de la capacidad cistométrica máxima. La sensibilidad se interpreta como aumentada cuando es menor de 100 ml, disminuida cuando se reduce la sensación miccional o ausente cuando no existe durante la cistometría. Puede ser inespecífica cuando hay síntomas de plenitud, vegetativos o molestias abdominales, pero no sensación clara de llene(2,6,7). 2. Capacidad vesical Corresponde al volumen vesical almacenado al término de la cistometría, generalmente con el deseo imperioso de micción. De todas maneras, hay excepciones, por lo que se debe especificar porque ha terminado esta fase: Deseo miccional normal, aumento de Pdet patológica, falta de sensación miccional, dolor, etc. En circunstancias normales se llena la vejiga hasta 500 ml donde debería existir el deseo miccional imperioso. No se observa mayor beneficio diagnóstico al llenar mas de 650-700 ml, lo cual solo sobredistiende la vejiga, lo que puede hacer que la información obtenida sea poco confiable(2,5,6).

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3. Acomodación vesical Es la relación entre el cambio en el volumen vesical y en la presión del detrusor, se mide en ml/cm H2O. Los puntos de medición son la presión del detrusor al inicio del llenado vesical y el correspondiente volumen vesical (generalmente cero) y la presión del detrusor (con su correspondiente volumen vesical) a capacidad cistométrica, o inmediatamente antes del inicio de cualquier contracción del detrusor que genere escape de orina (lo cual disminuye el volumen vesical afectando el cálculo de la acomodación). En un paciente sano, cuando la vejiga completa su llenado, hay un cambio de la presión nulo o mínimo(2,6,7). Las causas de la alteración de acomodación vesical se describen en la Tabla 3. No neurológicas

Neurológicas

Cicatrices vesicales; cistitis crónicas, catéter uretrovesical o cistostomía permanente.

Lesiones medulares distales (cirugías pelvianas radicales).

Obstrucción del tracto de salida (CPB/UOB, Estrechez uretral. DDE).

Lesiones medulares sacras (TRM S2 distal; espina bífida).

Tabla 3. Causas de alteración de acomodación vesical. Debemos considerar que la acomodación evaluada en la urodinamia puede ser menor que la generada durante el llenado fisiológico. El aumento normal es 1 cm de agua cada 40 ml de llenado, pero se han planteado distintos puntos de corte, por ejemplo 20, 12.5, 10, 6 ml por cm de agua. Una mala acomodación se asocia a un efecto dañino en el tracto urinario superior(6,7). 4. Actividad del detrusor Durante el almacenado, no debe haber aumentos significativos de la presión del detrusor por lo que cualquier contracción del detrusor antes de la fase de vaciado se considera anormal y se llama hiperactividad del detrusor. Para entender los hallazgos que podemos y muchas veces esperamos encontrar, es importante los conceptos descritos por ICS (Tabla 4)(2). Función normal de detrusor

Permite un llenado vesical con poco o ningún cambio en la presión. Pese a la provocación, no existen cambios fásicos de la presión del detrusor.

Hiperactividad del detrusor

Es una observación urodinámica caracterizada por contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado, que pueden ser espontáneas o provocadas. No hay límite inferior para la amplitud para estas contracciones, pero las menores de 5 cmH2O deben interpretarse con cautela. Puede ser fásica o terminal.

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Incontinencia por hiperactividad del detrusor

Es incontinencia debido a una contracción involuntaria del detrusor. En pacientes con sensación vesical normal, es posible que se experimente urgencia miccional justo antes de un episodio de escape de orina.

Hiperactividad fásica del detrusor

Se define por una característica forma de onda y puede o no llevar a incontinencia.

Hiperactividad terminal del detrusor

Contracción única e involuntaria del detrusor que ocurre a capacidad cistométrica y lleva a incontinencia, generalmente resultando en vaciamiento vesical (micción).

Tabla 4. Distintos hallazgos descritos en relación al detrusor. Si la hiperactividad del detrusor se asocia a urgencia miccional, se debe documentar en el trazado, así como el volumen de la primera contracción y el tiempo de duración. Las contracciones involuntarias tienen dos patrones: La hiperactividad fásica del detrusor, que se caracteriza por su forma de onda y puede llevar o no a incontinencia urinaria, además de la hiperactividad terminal del detrusor, que es una contracción involuntaria que no se puede suprimir y genera incontinencia urinaria, por lo cual obliga a determinar la capacidad cistométrica en el volumen en el cual esta ocurre. Cuando un paciente evacúa durante una contracción terminal, no se puede determinar si el paciente tiene una presión elevada que indicaría obstrucción del tracto de salida si tiene una evacuación normal o si el paciente, por el contrario, tiene una micción voluntaria a presión insuficiente para generar un adecuado flujo, que indicaría detrusor hipocontráctil, pero destacamos que no es confiable realizar interpretaciones de la fase miccional ante una micción no voluntaria, ya que no es un vaciado fisiológico y el paciente podría ser diagnosticado erróneamente. No debe realizarse ninguna evaluación del tracto de salida durante una micción no voluntaria. Es incorrecto interpretar las presiones de evacuación y el paciente podría ser diagnosticado erróneamente. La hiperactividad del detrusor (HD) puede ser provocada por maniobras de provocación, como cambio en la postura, tos, rebotar en el talón, lavarse las manos, oír cómo corre el agua, saltar, incrementar el flujo o el uso de fluido frío para el llenado(2,5). El término adecuado es detrusor de actividad normal o detrusor hiperactivo. Si existe hiperactividad del detrusor y no hay enfermedad neurológica de base, se debe utilizar el término idiopático y si la hay, se utiliza el término neurogénico(2). La HD debe interpretarse como anormal al presentar síntomas poco placenteros, por lo que se debe describir cuando los presenta. Se puede observar en pacientes sanos asintomáticos en un 14-18% como también estar ausente en un 42% de pacientes con vejiga hiperactiva, lo cual en estudios recientes podría ser por el fenotipo de la VH(7). 5. Función uretral El mecanismo de cierre uretral durante la fase de almacenado es normal cuando la presión de cierre es positiva (mayor que Pves), incluso si aumenta la Pabd.

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La función uretral alterada se define como(5,6,7): -Incompetente: Hay escape de orina en ausencia de contracción del detrusor. -Incontinencia de esfuerzo urodinámica: Es el escape involuntario de orina durante el aumento de la presión abdominal y en ausencia de contracción del detrusor. Se estimula con tos o maniobras de valsalva. La función uretral se intenta medir de dos formas: 1. Midiendo la presión de escape, que corresponde a la presión vesical con la cual ocurre escape de orina, secundario al aumento de la Pabd en ausencia de contracción del detrusor. Muestra la habilidad del cuello vesical y el esfínter uretral de resistir al aumento de la Pabd. 2. Midiendo la presión de cierre uretral máxima (MUCP) con un equipo de perfilometría uretral. Este mide la longitud funcional y presión (mide resitencia) uretral, haciendo extracción lenta a velocidad constante de la sonda de presión, controlada por un brazo motorizado(5,9). Respecto de la presión de escape, ICS define dos tipos: ALPP (abdominal leak point pressure) en pacientes con IOE. Mientras más baja sea la presión observada, el esfínter urinario se considera más débil. DLPP (detrusor leak point pressure) que es la menor presión de detrusor con la que se observa IO sin contracción del detrusor o aumento de Pabd. Es importante destacar que en la predicción de daño al sistema superior en casos de pacientes con patología neurológica y con acomodación vesical disminuida, valores sobre 40 mmH2O se consideran patológicos por su relación con hidronefrosis o reflujo vesicoureteral. En casos de acomodación empobrecida, el DLPP parece ser una indicación adecuada de la presión de almacenado de orina durante la fase de llenado(2). La incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer clásicamente se ha clasificado en incontinencia por pérdida del soporte uretral, también llamada incontinencia genuina o incontinencia por hipermobilidad uretral y la incontinencia por pérdida de la coaptación uretral, o déficit esfinteriano intrínseco. Los estudios orientan a que el ALPP indica qué tipo de incontinencia de esfuerzo predomina. Un valor menor a 60mmH2O es sugerente de predominancia de incompetencia intrínseca del esfínter, entre 60-90 mmH2O como equívoco y sobre 90 mmH2O sugerente de IO genuina por pérdida de soporte uretral o escasa o nula posibilidad de deficiencia intrínseca del esfínter uretral. No existe una adecuada correlación entre la gravedad clínica de la incontinencia y el valor del ALPP(7,10). Una alternativa a la función uretral es el perfil de presión uretral (PPU) o perfilometría uretral, donde se realiza una medición indirecta para el diagnóstico de la IO. Su rol es importante en el grado de competencia esfinteriana, principalmente en mujeres con IOE, hombres con IO secundario a prostatectomía radical y pacientes con enfermedad neurológica. Se puede realizar un PPU estático, dinámico, miccional y de conductancia eléctrica uretral. La PPU indica la presión intraluminal en la longitud funcional de la uretra mientras la vejiga está en reposo. Se debe describir el catéter utilizado, técnica de medición, tasa de infusión, retiro del catéter, volumen vesical y posición del paciente. Se puede medir la presión uretral máxima, la presión máxima de cierre uretral MUCP (diferencia entre la presión uretral máxima y la presión intravesical) y el perfil de longitud funcional que corresponde a la longitud de la uretra en la cual la presión uretral excede la presión intravesical. Lamentablemente le falta estandarización y estratificación, solo hecha para DEI: MUCP < 20 cmH2O. No se lo considera un test estandarizado, reproducible y pronóstico. Se puede reemplazar por la medición de la presión abdominal de escape(10,11). Reporte de cistometría 86

Se reportará por ejemplo como: Detrusor estable (de actividad normal), capacidad y acomodación normal, sensación vesical normal. Incontiencia de orina de esfuerzo determinada por ALPP de 100 cmH2O, sugerente de incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica por hipermobilidad uretral.

Estudio de ujo-presión Nos permite evaluar el comportamiento del tracto urinario inferior durante la fase de vaciado. El comportamiento esperado durante un estudio flujo presión normal es que se produzca un flujo miccional alto con presión del detrusor baja, permitiendo el vaciado vesical completo en un tiempo adecuado. Se monitorizan volúmenes, tiempo, presión abdominal, vesical y del detrusor y uroflujometría. Una forma de estimar la contractilidad del detrusor y la función uretral es midiendo la presión del detusor durante el flujo urinario(2,5). Es importante tener en cuenta que se están tomando parámetros físicos para tubos rígidos y la uretra es un tubo distensible. Con este estudio podemos definir si el paciente tiene una obstrucción del tracto urinario de salida vesical o una alteración de la contractilidad del detrusor. Por ejemplo, un paciente diabético mal controlado en retención urinaria usuario de sonda Foley con pruebas miccionales fustras cuya etiología desde el punto de vista fisiopatológico no logramos definir (crecimiento prostático/uropatía obstructiva baja vs vejiga hipoactiva). En el estudio presión-flujo, la actividad del detrusor puede ser(2): 1. Normal: Contracción que permite vaciar la vejiga con flujo normal. 2. Hipoactivo: Contracción que no es capaz de vaciar la vejiga en forma completa o la vejiga se se vacía más lento de lo normal. 3. Acontráctil: No hay cambios de la presión del detrusor durante un vaciado anormal. La contractilidad se puede calcular mediante el índice de contractilidad (pdetQmáx + 5Qmáx), en el cual un detrusor fuerte tiene un índice > 150; el normal, 100-150, y el débil < 100(11). La función uretral se considera(2): 1. Normal: Durante la micción, el tracto de salida se abre y permite que la vejiga se desocupe con presiones intravesicales normales. 2. Obstrucción del tracto de salida: Este término incluye cualquier obstrucción durante el vaciado. Observamos una presión del detrusor aumentada y/o una tasa de flujo reducida. Este fenómeno puede ser estable durante la micción como en el caso de uropatías obstructivas anatómicas como las debidas a estenosis de la uretra o hiperplasia de la próstata o bien intermitente o fluctuante, dado por contracciones involuntarias del esfínter uretral o la musculatura periuretral, como en el caso de disinergia detrusor esfínter (neurógena) o micción disfuncional de otro origen. Cuando hay obstrucción del tracto de salida, se puede calcular el índice de obstrucción del tracto de salida (BOOI = pdetQmáx − 2Qmáx). Valores 40 indican obstrucción del tracto urinario. También podemos usar nomogramas para definir la presencia de obstrucción. El de ICS utiliza en el eje x el Qmáx y en el y la presión del detrusor al Qmáx, tiene una correlación exacta con el índice de obstrucción (Figura 4)(6,11).

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Fig. 4. Nomogramas de obstrucción del tracto de salida en varones. Otros nomogramas como el Schafer combinan tanto la contractilidad como el grado de obstrucción del tracto de salida, dividiendo la obstrucción en siete grados (Figura 5).

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Fig. 5. Normograma de Schafer.

Hay que tener en cuenta otros parámetros para confirmar o descartar problemas obstructivos o de contractilidad, como la presión de apertura uretral y la pendiente entre la presión del detrusor máxima y la presión de apertura uretral para hacer diagnóstico de obstrucción(11). El diagnóstico urodinámico de la uropatía obstructiva de la mujer es mucho más completo, básicamente debido a que las mujeres fisiológicamente orinan con presiones vesicales más bajas, haciendo más difícil separar los valores normales de los anormales. Existen varios nomogramas y valores de corte con cierta validación para ser usados en este grupo, como los publicados por Blaivas, Zimmern, etc.(12,13,14)

Videourodinamia Consiste en la integración de estudio urodinámico invasivo con imágenes por fluoroscopia del tracto urinario inferior. Se realiza mediante la instilación de un medio de contraste vesical. Es un estudio indicado en casos seleccionados por la radiación y costo. Las sugerencias para el estudio videourodinámico incluyen pacientes con enfermedad neurológica y riesgo de vejiga neurogénica o con síntomas del tracto urinario o RPM elevado u obstrucción cuya patología subyacente no ha sido posible de identificar por otros medios, como hiperplasia primaria del cuello vesical (anormalidad del cuello vesical), disinergia detrusor-esfínter, etc.(1) 89

Electromiografía Consiste en un test electrofisiológico que permite medir la actividad muscular instalando electrodos en el periné para detectar la actividad de músculo estriado, simultáneamente con la cistometría de fase de llenado y el estudio de flujo presión. La mayor indicación es en pacientes portadores de patología neurológica. Permite evaluar la integridad nerviosa y la localización y la gravedad de la lesión. No es fácil de realizar. Generalmente registra información del esfínter anal externo, el músculo elevador del ano y el esfínter uretral estriado, como un conjunto(2,5). La EMG anormal puede deberse a un silencio eléctrico completo, artefacto, disinergia detrusor esfínter o contracciones anormales de la muculatura del piso pelviano. En la disinergia detrusoresfinteriana, puede haber incremento paulatino de la actividad electromiográfica, contracción alternada y relajación de la musculatura esfinteriana (electromiografía clónica) o una contracción sostenida (falla en la relajación), condición frecuente en pacientes con lesión medular suprasacra(5,6,11). Finalmente debemos recalcar que la urodinamia sigue siendo un estudio complementario a la evaluación clínica de nuestros pacientes que intentará dar una respuesta urodinámica sobre el comportamiento del aparato vésico esfinteriano durante la fase de continencia y la fase miccional. Esta respuesta urodinámica no tendrá sentido si no existe previamente una pregunta urodinámica generada de la evaluación integral de nuestro paciente. Es muy importante considerar que para realizar un estudio urodinámico adecuado, el urólogo debe conocer la fisiología y neurofisiología de la continencia y la micción, conocer y tener experiencia en el uso del equipamiento necesario y conocer en profundidad la fisiopatología de las enfermedades del tracto urinario inferior (como por ejemplo la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina por hipermobilidad) y las enfermedades de sus mecanismos de control (como la disinergia detrusor esfínter de las lesiones medulares supracono de la esclerosis múltiple).

Ejemplos de trazados anormales más frecuentes

Incontinencia de orina de esfuerzo urodinámica Corresponde a un trazado urodinámico normal en el que se documentó incontinencia de orina de esfuerzo (LK) con presión de escape (ALPP) de 80 cm de agua en ausencia de contracción del detrusor.

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Fig. 6. Incontinencia de orina de esfuerzo documentado en estudio urodinámico.

Hiperactividad fásica del detrusor Se observan reiterados aumentos de presión vesical (Pves) en ausencia de aumentos de presión abdominal (Pabd), lo que se refleja en la curva de Presión del detrusor (Pdet).

Fig. 7. Estudio urodinámico: Hiperactividad fásica del detrusor.

Hiperactividad terminal del detrusor Al final de la fase de continencia se observa un aumento de presión vesical (Pves) en ausencia de aumento de presión abdominal (Pabd) que se refleja en la curva de Presión del detrusor (Pdet) y desencadena la micción, representada por la curva de flujo (Q).

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Fig. 8. Estudio urodinámico: Hiperactividad terminal del detrusor.

Obstrucción del tracto de salida Al final de la fase de continencia se da la orden de orinar (VD) observa un aumento de presión del detrusor (Pdet) con una cuerva de flujo (Q) baja magnitud y forma aplanada.

Fig. 9. Estudio urodinámico: Obstrucción del tracto de salida.

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Hipoactividad del detrusor Al final de la fase de continencia se da la orden de orinar y se observa un bajo flujo (Q) que no es posible de contrarrestar con una adecuada contracción del detrusor del detrusor (Pdet).

Fig. 9. Estudio urodinámico: Hipoactividad del detrusor.

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Capítulo 6

Principios generales de la cirugía laparoscópica urológica Dr. José Miguel Campero P., Dr. Alejandro Mercado C., Dr. Christian Ramos G., Dr. Juan Fulla O. Clínica Las Condes.

Introducción En este capítulo se describen paso a paso diferentes aspectos de las cirugías que desarrollamos más frecuentemente y en donde la vía de abordaje laparoscópica tiene claros beneficios para nuestros pacientes. Tiene como propósito guiar en forma simple y didáctica a los urólogos en sus primeros pasos en cirugía laparoscópica, con el fin de planificar y desarrollar una estrategia quirúrgica, evitando complicaciones y frustraciones que puedan alejarlos de esta valiosa herramienta. Las sugerencias vertidas en este Manual son un compendio que resume muchos años de experiencia, fraguando conceptos y fundamentos encontrados tanto en el análisis de nuestros casos como el de otros autores. Nuestros consejos no pretenden ser la “verdad revelada”. Claramente pueden existir puntos de vista divergentes que, si se apoyan en una fundamentación y conceptos atendibles, asociados a buenos resultados y reproducibles en el tiempo, deben ser considerados y utilizados de acuerdo al criterio y preferencia de cada laparoscopista. La utilidad de estos consejos está respaldada tanto por nuestros propios resultados como también por los grados de competencia y logros obtenidos por urólogos alumnos de un programa anual de capacitación desarrollado en nuestro departamento. Al cabo de un año, los urólogos en una formación laparoscópica normalizada, realizan complejas cirugías con similares resultados. Una vez tomada la decisión de proyectarse como cirujano laparoscópico, es deseable tener una buena base en cirugía tradicional abierta y siempre es bueno, en un inicio, adosarse a un equipo de trabajo consolidado en cirugía laparoscópica, especialmente en un programa de enseñanza estructurado y validado. Por último, en la era robótica pudiera no ser tan “seductor” para los urólogos jóvenes capacitarse en cirugía laparoscópica. La plataforma robótica constituye una herramienta de gran valor, principalmente por su desarrollo tecnológico y la mayor facilidad que brinda a los urólogos para adquirir habilidades en cirugía mínimamente invasiva. Sin embargo, dado su costo actual, en países como el nuestro, solo una mínima fracción de nuestros pacientes tendrá acceso a esta tecnología en el corto y mediano plazo. Adicionalmente, con la experiencia de más de 20 años de cirugía robótica en el mundo, en la evaluación de las distintas variables, su ventaja respecto al abordaje laparoscópico “tradicional” sigue siendo materia de controversia en muchos procedimientos. La cirugía laparoscópica puede ser difundida y reproducida ampliamente en zonas y centros de mediana complejidad con excelentes resultados y a un costo razonable, sin la necesidad imperiosa de contar con una plataforma robótica. En lo que no hay discusión es que el mínimo trauma producido por la cirugía laparoscópica, especialmente en el abdomen superior, hacen imperativo adquirir estas habilidades a los urólogos.

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Preparación pre operatoria Como en cualquier cirugía en la cual el paciente recibirá anestesia general, deben tenerse en cuenta las comorbilidades y el uso de anticoagulantes con antelación, con el fin de optimizar la condición de salud de nuestro paciente y evitar posibles complicaciones. Excepcionalmente indicamos al paciente realizar una preparación intestinal y por lo general la recomendamos en aquellos pacientes con sobrepeso o a quienes realizaremos una linfadenectomía lumboaórtica. Esta preparación tiene por objetivo disminuir el contenido y gases del intestino para aumentar el espacio de trabajo. Recomendamos una dieta líquida 24 horas antes de la cirugía y el uso de 3 litros de polietilenglicol a tomar en 8 -10 horas. Idealmente el paciente debe estar hospitalizado para recibir el aporte de soluciones glucosalinas. Hemos observado que el polietilenglicol cumple con el objetivo de vaciar el intestino de material fecal y gas. Cuando utilizamos fosfosodas, el intestino queda limpio, pero, con abundante gas en su interior disminuyendo significativamente el tamaño del campo quirúrgico, dificultando una cirugía cómoda y segura. Rutinariamente utilizamos una profilaxis antibiótica durante la inducción anestésica consistente en cefalosporinas de primera generación.

Disposición del pabellón Es de gran importancia la adecuada ubicación de los distintos equipos, consolas, fuentes de poder y del mismo equipo quirúrgico en el pabellón. En el caso de las cirugías transperitoneales, tanto el cirujano como el primer ayudante (cámara) se sitúan de frente al abdomen del paciente, y el segundo ayudante y la instrumentista por el dorso del paciente, enfrentando a los dos primeros. La torre de laparoscopía debe estar situada al frente del cirujano y detrás del segundo ayudante, con el monitor a la altura de los ojos y en una angulación cómoda con el objeto de mantener una perfecta ergonomía. Si la torre está separada de los monitores, como es el caso de nuestros pabellones, esta debe ubicarse en el lugar en el cual genere menor interferencia para el equipo quirúrgico. El monitor esclavo debe ubicarse detrás del cirujano enfrentando al segundo ayudante e instrumentista quirúrgico. Idealmente todos los cables, fibras y conductos deben venir desde el rack hacia el cirujano y fijados en un solo punto para evitar que se produzcan enredos durante el transcurso de la cirugía. Para las cirugías con acceso retroperitoneal, se invierten las posiciones descritas (Figura 1).

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Fig. 1. Disposición del pabellón.

Posición del paciente Una adecuada posición del paciente debe cumplir con dos objetivos principales: Proveer un campo quirúrgico cómodo para la ejecución de la cirugía y evitar el riesgo de complicaciones derivados de la compresión de plexos nerviosos o puntos de apoyo. La posición del paciente debe ser simple y fisiológica, evitando complejizar el acto anestésico y la utilización de elementos poco comunes dentro del pabellón. La posición varía dependiendo del territorio a abordar. En el caso de la cirugía pélvica, el paciente debe ser posicionado en decúbito dorsal con ambos brazos aducidos al costado del tronco (Figura 2). Si la cirugía es abdominal, la posición que recomendamos es la siguiente: Estando el paciente anestesiado y en decúbito dorsal, se alinea el reborde costal con el punto de quiebre de la mesa (Figura 3).

Fig. 2. Posición de cirugía pélvica.

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Fig. 3. Línea de quiebre de la mesa en reborde costal.

Posteriormente se rota suavemente al paciente hasta un ángulo aproximado de 45 grados(1,2). La cabeza se acomoda y posiciona de tal modo que queden sin tensión los músculos del cuello. En la cintura escapular, se apoya la escápula en la mesa de operaciones sin la necesidad de utilizar un rollo axilar. Esta posición evita cualquier tipo de daño en el plexo braquial y permite una mejor mecánica ventilatoria del paciente. En nuestra experiencia, no hemos advertido que posicionar al paciente en un ángulo de 90 grados, con respecto a la mesa quirúrgica, permita una mejor exposición del campo quirúrgico con respecto a ubicarlo en un ángulo de 45 grados. Probablemente, en cirugía robótica, en donde el espacio del dorso del paciente está completamente ocupado por la plataforma robótica e impide ubicar un ayudante en este sitio, es que se prefiera los 90° para optimizar la separación de las vísceras por gravedad. La espalda se apoya en un rollo de gel de 20 cm de diámetro (Figura 4). Cabe hacer notar que tanto el brazal como la piernera ginecológica, vienen como accesorios por defecto con la mayoría de las mesas quirúrgicas, por lo tanto, en la mayoría de los casos, están disponibles en el recinto del pabellón.

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Fig. 4. Rollos de gel para soporte en posición.

En la cadera se aplica lo mismo, dejándola a unos 45 grados. En el apoyo del glúteo superior se utiliza un rollo similar a la espada. Es importante utilizar dos rollos separados y no uno continuo, especialmente en cirugías realizadas mediante abordaje retroperitoneal (Figura 4). Esto evita la interferencia mecánica con los instrumentos durante la cirugía. Las piernas están protegidas con medias anti embólicas y es deseable contar con botas neumáticas. Se interpone una almohada entre ambas extremidades inferiores, posicionando en semi flexión a la que se encuentra en contacto con la mesa. Los puntos de contacto con la mesa deben ser protegidos con almohadillas de gel (Figura 5)(2).

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Fig. 5. Profilaxis anti-embólica y de úlceras por presión.

Si la cirugía se realiza mediante abordaje transperitoneal, el abdomen debe estar alineado con el borde de la mesa. En el caso del abordaje retroperitoneal, el dorso debe estar lo más cerca del borde de la mesa. No hay otras diferencias de posición entre estos distintos abordajes. El brazo inferior se apoya en su antebrazo logrando una semi flexión. El brazo superior se apoya en una piernera ginecológica tradicional. Se debe cuidar que ambos queden en una posición fisiológica de relajo. El aspecto final es como si el paciente adoptara una posición de clavado o piquero al entrar al agua (Figura 6).

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Fig. 6. Posición de “clavado o piquero”.

Se flexiona la mesa con el objetivo de obtener la mayor distancia entre el reborde costal y la cresta ilíaca, ampliando el campo quirúrgico. Esto adquiere la mayor relevancia cuando se trata de un abordaje retroperitoneal (Figura 7).

Fig. 7. Demarcación Punto de Nyhus y se pone en evidencia mayor separación costo ilíaca.

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Finalmente, el paciente es fijado, sin tensión a la mesa, con tela adhesiva. Una en el tórax dejando libre el apéndice xifoides y otra en la cadera a nivel del trocánter mayor. Esto permite acceder sin interferencias a sitio de Nyhus(3), habitualmente utilizado para la extracción piezas quirúrgicas. Tan importante como la posición del paciente, es la posición corporal que adopte el cirujano. Ubicado en su punto correcto respecto del paciente, debe lograr una posición de relajo con el peso del cuerpo distribuido equitativamente en ambos pies. Se debe dejar el pedal del electrocauterio en una posición cómoda y fácil de alcanzar y utilizarlo solo cuando se requiera, evitando tener un pie sobre este y producir un desbalance. Los hombros deben estar relajados dados por la altura de la mesa quirúrgica y como mencionamos anteriormente, la pantalla idealmente debe estar a la altura de los ojos. Esta recomendación que parece tan simple, cuando no se cumple, resulta en una dolorosa y persistente contractura muscular.

Pneumoperitoneo Habitualmente utilizamos una punción umbilical con aguja de Veress para realizar el pneumoperitoneo. Sujetamos el ombligo con una pinza de Kocher para traccionar la pared abdominal mientras se efectúa la punción con la aguja (Figura 8)(4). Este es el único paso “ciego” en la creación del pneumoperitoneo. Para asegurarnos que la aguja esté en la cavidad abdominal, esta es cebada con solución fisiológica (SF) y esperamos que sea absorbida por la menor presión dentro del abdomen. Confirmada esta situación, irrigamos con presión, un volumen aproximado de 10 cc de SF para desprender vísceras o epiplón de la aguja y asegurarnos de insuflar el CO2 dentro de la cavidad peritoneal. Al comenzar a insuflar CO2, la presión intra abdominal no debe ser superior a 6 mmHg(5-7). En los obesos mórbidos las presiones de inicio pueden ser superiores. Cuando se alcanzan 15 mmHg, pueden instalarse los trócares y se retira la aguja de Veress.

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Fig. 8. Técnica de realización del pneumoperitoneo.

Vale la pena comentar que, en nuestra experiencia, hemos utilizado casi todos los otros puntos posibles de punción, (con el propósito de evitar una punción exclusiva para el pneumoperitoneo), teniendo mayores tasas de inconvenientes que utilizando la cicatriz umbilical. Pneumoperitoneo abierto En escasas oportunidades es necesario acceder a la cavidad abdominal mediante una pequeña incisión y abrir directamente el peritoneo para instalar el trocar de la cámara. Esto ocurre cuando el paciente tiene historia de múltiples cirugías previas y se corre el riesgo de lesionar en forma inadvertida una víscera adherida a la pared abdominal. Una vez instalado el trocar se ajusta a la incisión para evitar la fuga de CO2 (5-7). En nuestra práctica usamos esta técnica en una proporción de 1 a 99.

Instalación de trócares

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Respecto al tipo de trócares, hay una gran variedad disponible en el mercado. Preferimos que sean transparentes, con punta roma, con una válvula universal y con un sistema de retención para evitar desplazamientos y pérdidas inadvertidas del pneumoperitoneo (Figura 9). Es deseable que sean de un diámetro de 10-12 mm para proporcionar versatilidad en el uso de instrumentos de diferente diámetro, con ambas manos. La adecuada colocación de los trócares de trabajo es fundamental para una cirugía exitosa.

Fig. 9. Trócares transparentes romos, con mecanismos de auto retención.

Se debe realizar una incisión holgada en la piel, evitando que quede muy ajustada al trocar, para que no se produzca un daño isquémico en ésta. Se posiciona la punta roma del trocar ejerciendo una presión suave y mantenida con un movimiento rotatorio de la muñeca hasta que, por desgaste de la aponeurosis y separación de las fibras musculares, el trocar llegue suavemente a la cavidad abdominal. Una presión excesiva podría producir una entrada violenta en el abdomen y lesionar alguna víscera. La introducción del primer trocar es ciega, los restantes se introducen controlados bajo visión directa(6). Al finalizar la cirugía es importante revisar los sitios de punción para evidenciar sangrados y controlarlos. Rutinariamente suturamos la aponeurosis de las punciones mayores a 10 mm para evitar hernias. En la piel usamos sutura intradérmica para un mejor resultado estético.

Inserción de trócares para abordaje transperitoneal No existen normas rígidas para esto, sino más bien, depende de las preferencias y experiencia del cirujano. En nuestro caso, insertamos un primer trocar de 10-12 mm para rectal, a nivel de la 12° costilla, con el objetivo que quede situado al mismo nivel en el cual se encuentra el polo inferior del riñón. A través de este trócar introducimos una óptica de 30° (2,6). Con la ayuda de la transiluminación proporcionada por la fibra óptica, realizamos la instalación de dos trócares de trabajo de 10-12 mm, separados al menos por 8-10 cm y paralelos al reborde costal, formando un triángulo con el trocar de la cámara. Los trócares accesorios pueden variar en su diámetro dependiendo del uso que se les quiera dar. Por ejemplo, nosotros utilizamos un trocar de 5 mm para una pinza accesoria de 5 mm y uno de 1012 mm para el separador articulado (Figuras 10 y 11).

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Fig. 10. Separador articulado “Endoretractor IIR”.

Fig. 11a. Posición sugerida de trócares para cirugía transperitoneal.

Fig. 11b. Posición sugerida de trócares para cirugía transperitoneal.

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Instalación de trócares para abordaje retroperitoneal El espacio retroperitoneal es el ambiente natural del urólogo. Tiene la ventaja que nos permite acceder rápidamente al hilio renal evitando movilizar el intestino, por lo tanto, es ideal en pacientes con cirugías abdominales múltiples, antecedentes de peritonitis o pacientes con tumores o quistes renales de cara posterior. También es nuestro sitio de abordaje preferido para la suprarrenal izquierda. Como desventaja, presenta un reducido espacio de trabajo y los puntos de reparo anatómicos son más difíciles de visualizar(8). Los tres sitios que deben reconocerse en este acceso son: La fascia renal o de Zuckerkandl, el músculo psoas lumbar y el, a veces tenue, ligamento arqueado medial del diafragma. Perpendicular a este ligamento se encuentra en forma constante el hilio renal. Aun cuando la mayoría de las cirugías se pueden realizar por la vía trans peritoneal, dominar este acceso puede significar un menor trauma quirúrgico para el paciente y es un valioso recurso para el laparoscopista experto. En relación a la posición, el paciente se ubica en 45° con el dorso lo más cerca del borde de la mesa, mientras que los rollos de gel deben estar separador para evitar interferencias con el instrumental laparoscópico durante la cirugía (Figura 12).

Fig. 12. Posición en abordaje retroperitoneal.

En la instalación de trócares para el acceso retroperitoneal, se utiliza como punto de referencia, el ángulo que se forma entre la 12va costilla y la musculatura paravertebral (ángulo costo vertebral). Se instala el primer trócar a 8-10 cm del punto de referencia, ingresando con la tijera cerrada para divulsionar el tejido hasta alcanzar la fascia dorso-lumbar. Luego, con el dedo índice se ingresa al espacio retroperitoneal, lo cual se confirma palpando o “enganchando” la parrilla costal. No es recomendable forzar o ampliar el trayecto con el dedo, dado que se puede producir una artrosis en la articulación distal quedando con una secuela dolorosa y permanente (Figura 13).

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Fig. 13. Puntos de inserción de trócares para abordaje retroperitoneal.

Posteriormente, a través del trayecto creado, se introduce el balón disector del retroperitoneo (Spacemaker™Structural Balloon Trocar, Covidien), lo que permitirá crear un espacio exangüe, bajo visión directa, para la intervención quirúrgica (Figuras 14 y 15). El segundo trócar, no debe quedar muy cerca de la musculatura paravertebral, para favorecer su movilidad durante la cirugía. Para la instalación del tercer trócar, se debe desplazar con pinza roma el borde del peritoneo hacia medial, para evitar perforaciones de este (Video 01).

Fig. 14. Balón disector del retroperitoneo. (Spacemaker™ Structural Balloon Trocar, Covidien).

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Fig. 15. Posición de trócares 2 y 3 en el retroperitoneo.

Asistencia de cámara Este es uno de los elementos claves en el desarrollo de una cirugía laparoscópica. Puede hacer la diferencia entre una cirugía exitosa o sufrir frustraciones y complicaciones que pongan en riesgo al paciente. Utilizamos de rutina una óptica de 30°. Esto permite observar el campo quirúrgico con una magnificación de 20x, desde arriba, abajo y por los lados, lo que constituye una ventaja por su variabilidad de visión, aún en la era robótica. Existe una óptica de punta flexible que da una angulación de 120° y permite mirar desde atrás, pero es de difícil manejo, los instrumentos nunca van a seguir este curso y, por tanto, no la utilizamos. En nuestra experiencia, una de las principales dificultades se origina en que la cámara la maneja un par urólogo, quien pretende “operar” con la cámara y no realiza la labor de mostrar lo que el cirujano necesita ver. Considerando este punto, algunos consejos: Los movimientos siempre deben ser lentos, pausados y mínimos. Se agradece la estabilidad. El campo de acción siempre debe estar en el centro de la pantalla. Si se necesita ampliar el campo para ubicar los instrumentos, se debe retroceder la cámara sin perder de vista el campo de acción, aunque el objetivo quede momentáneamente en un rincón de la pantalla. Esto permite al cirujano mantener una perspectiva espacial del abdomen. Para moverse de un punto a otro, la cámara debe retroceder lentamente, bascular hasta alinearse con el destino y acercarse lentamente. El otro punto importante es mantener el horizonte. La incomodidad que produce el perderlo, puede hacer que el cirujano cometa errores que conlleven a un accidente. La extrema cercanía del objetivo, a veces, dificulta establecer un horizonte correcto. Para orientarse, el camarógrafo puede tener en cuenta el nivel de los líquidos (sangre, agua) o tener en cuenta la posición de entrada de los instrumentos, que debe ser siempre la misma. El camarógrafo debe mantener una distancia adecuada del objetivo. Cuando el cirujano esté acomodándose o logrando una adecuada presentación, un campo amplio. Cuando diseca estructuras, un campo cercano.

Cirugías específicas 109

Adrenalectomía Las glándulas suprarrenales tienen indicación de extirpación quirúrgica en tres situaciones bien definidas: Hallazgo de tumores funcionantes (incidentalomas o adenomas funcionantes), cuando el tamaño del tumor o por sus características radiológicas represente el riesgo de ser un cáncer adrenal primario o se sospeche una metástasis en la suprarrenal de otro tumor primario conocido(9,10). Los tumores funcionantes pueden llegar a ser un 15-20% de los incidentalomas y producen una morbilidad demostrada en el largo plazo, por la cual deben ser extirpados, independientes de su tamaño(10). Los adenomas no funcionantes deben mantenerse en seguimiento, debido que se ha demostrado que hasta un 10% desarrollará una hiperfunción en los próximos años(9,10). Cuando los tumores tienen un diámetro de >6 cm, tienen un riesgo de malignidad entre un 25% – 37%. Cuando tienen un diámetro >4 cm, el riesgo de malignidad es de 2% – 3%. Cuando el diámetro es de 3 cm el riesgo de malignidad es de 1% y es “dudosa” la indicación quirúrgica(11). Interesantemente, en las vesículas biliares el encontrar un pólipo de 1 cm de diámetro representa un riesgo de malignidad de un 1% y se extirpa en el 100% de los casos. Es decir para un mismo riesgo estadístico se aplican distintos criterios(12). Cabe señalar que cuando un tumor suprarrenal alcanza los 3 cm de diámetro, la glándula estará casi completamente reemplazada por este. Es claro que, mientras menor el tamaño del tumor, más fácil es la cirugía. En nuestro grupo recomendamos extirpar la glándula con un tumor mayor o igual a 3 cm de diámetro por las razones expuestas (Figura 16).

Fig. 16. Incidentaloma de 3 cm, reemplaza completamente la glándula adrenal.

Al realizar la adrenalectomía se deben tener en cuenta dos objetivos fundamentales: Lo primero es ligar precozmente la vena suprarrenal, sin movilizar la glándula, para disminuir el riesgo de liberación de hormonas al torrente sanguíneo que puedan desencadenar una crisis hipertensiva, aun cuando no se haya demostrado la hiperfunción en la evaluación metabólica pre operatoria; lo segundo, cuando la indicación de la adrenalectomía es por sospecha de un carcinoma suprarrenal, la clave es no romper la glándula ya que tiene un riesgo de recidiva local de un 95% y la enfermedad en estas condiciones es incurable(13,14). Desde el punto de vista técnico, abordamos la glándula derecha por vía transperitoneal y la izquierda por vía retroperitoneal, empleando el principio aplicable a todas las cirugías, de lograr el mismo objetivo provocando el menor trauma quirúrgico al paciente. 110

Para el abordaje transperitoneal del lado derecho, solo necesitamos levantar el hígado con un separador (Figura 17), exponiendo el ángulo que se forma entre la vena cava y el borde del hígado. En este punto la cava no tiene grasa y se observa por transparencia debajo del peritoneo parietal. Lograda esta exposición (a veces es necesario liberar adherencias para este efecto), se secciona superficialmente el peritoneo paralelo al borde hepático y al borde lateral derecho de la cava en forma de “siete”. En ese mismo ángulo se diseca la grasa en profundidad en dirección al músculo cuadrado lumbar y se accede precozmente a la vena suprarrenal derecha ya que es una constante anatómica. Para lograr exponer en forma adecuada este ángulo, recomendamos utilizar el separador articulado Endo RetractTM II. Hemos observado que otras formas de separar el hígado, por su peso y consistencia, son insuficientes para mostrar éste ángulo. Cuando el paciente presenta un hígado graso, recomendamos protegerlo interponiendo una gasa entre el retractor y el hígado.

Fig. 17. Incisión peritoneal en “7” para abordaje suprarrenal derecho.

Habiendo cumplido el primer objetivo de controlar la vena suprarrenal, se disecan, controlan y seccionan las múltiples arterias que fijan la glándula, por fuera de la grasa extirpándola en bloque y cumplimos con el segundo objetivo de no comprometer la integridad del tumor durante su disección. Una vez liberada la pieza quirúrgica, esta se introduce en una bolsa de PVC para evitar la posibilidad de contaminación en el abdomen. Luego, después de revisada la hemostasia, aseo y recuento de los elementos utilizados, se retira la pieza por uno de los puertos de trabajo o por el sitio de Nyhus si el volumen de la pieza lo requiere. Para lograr una cirugía del modo descrito, recomendamos fuertemente el uso del separador Endo RetractTM II desechable, insertado desde la región lumbar derecha. Solo de esta manera levantamos el hígado en bloque permitiendo una presentación óptima del ángulo donde ubicamos la vena suprarrenal. Utilizar otro tipo de separación, como por ejemplo, una pinza desde el apéndice xifoide, anclado en la parrilla costal no logra la presentación que permite el Endo RetractTM II. Hemos observado que, al no lograr la presentación descrita, algunos urólogos compensan este déficit disecando primero la glándula dejándola fija de la vena suprarrenal para más tarde poder controlarla. De este modo, se pierde el objetivo de evitar la liberación de hormonas al torrente sanguíneo al manipular el tumor sin tener controlada la vena (15). 111

En términos generales evitamos utilizar tecnologías que pudieran encarecer los procedimientos y que no aportan un real beneficio a la cirugía. En este caso, para el control y sección de las múltiples arterias que irrigan y fijan la glándula, utilizamos energía bipolar otorgada por una pinza de 5 mm LigasureTM que permite un proceso limpio, rápido y seguro (Video 02 y Video 03). En el lado izquierdo, habiendo desarrollado el espacio quirúrgico con el balón disector, se secciona la fascia de Zuckerkandl para acceder al músculo psoas lumbar. Luego se asciende siguiendo el borde del psoas hacia cefálico hasta encontrar el ligamento arqueado medial del diafragma. En ese punto, invariablemente se encontrará el hilio renal ya que es una constante anatómica. Es de gran utilidad levantar o separar el riñón con una pinza o retractor ubicado desde la fosa iliaca izquierda para una buena exposición del hilio. Esta separación puede ser efectuada con una pinza de 5 mm a través de un trocar ad hoc. Con una cuidadosa disección, debemos exponer el borde cefálico de la vena renal. Desarrollado este paso, encontraremos la vena suprarrenal izquierda posada sobre el músculo psoas lumbar (Figura 18). A modo de un ejemplo didáctico, si ustedes miran el dorso de su mano izquierda con los dedos estirados, la mano y dedos corresponde a la vena renal y el pulgar a la vena suprarrenal izquierda. Es decir, hay que buscar la vena suprarrenal abajo posada sobre el psoas.

Fig. 18. Identificación de vena suprarrenal izquierda por vía retroperitoneal.

El control de la vena y la disección de la glándula son similares a lo descrito anteriormente para el lado derecho. Para este mismo efecto por vía transperitoneal, es necesario movilizar el colon descendente, seccionar el ligamento espleno renal, separar el bazo y la cola del páncreas lo que confiere al paciente un mayor trauma quirúrgico que el provocado en un acceso retroperitoneal. Cuando la glándula izquierda es de mayor volumen (Ej.; ≥ 5-6 cm), recomendamos acceder a ella por vía transperitoneal para disminuir el riesgo de ruptura. Para el lado derecho, cuando existen antecedentes de cirugías abdominales complejas, cirugía biliar y la probabilidad de extensas adherencias, la suprarrenalectomía se puede efectuar por el retroperitoneo(15). Una vez liberada la pieza, se extrae en una bolsa de PVC por un sitio de punción ampliado (habitualmente la punción utilizada para la cámara) o por el sitio de Nyhus (Video 04 y Video 05) 112

Nefrectomía radical Debido a lo primitivo de los registros y comunicaciones de la época, la paternidad de la primera nefrectomía radical es controvertida. Las búsquedas muestran que la primera nefrectomía exitosa la realizó el cirujano alemán Gustav Simon en la Universidad de Heidelberg el año 1869. También hay testimonios que indican que el Dr. William Hingston, cirujano canadiense, en 1868 en el Hotel Dieu Hospital en Montreal habría efectuado también una exitosa nefrectomía(16). Lo que sí está meridianamente claro es que 122 años después, en 1990 el Dr. Ralph Clayman en la Universidad de Washington (St. Louis), realizó la primera nefrectomía radical laparoscópica, la cual se transformó en la técnica estándar para la nefrectomía radical por cáncer(17,18). Esta cirugía puede efectuarse tanto por un acceso transperitoneal como retroperitoneal, dependiendo de las preferencias del cirujano o de las características particulares del paciente o tamaño del tumor. Cuando se realizan por el acceso transperitoneal, debe movilizarse ampliamente el colon derecho o izquierdo (incluyendo ángulos hepáticos y esplénicos), según corresponda, para extirpar en bloque la bolsa de Gerota y su contenido (Figura 19). En el lado derecho hay que hacer necesariamente una maniobra de Kocher (movilizar el duodeno) para acceder con comodidad al hilio renal (Figura 20).

Fig. 19. Apertura de retroperitoneo a través de la línea avascular de Toldt.

Fig. 20. Maniobra de Kocher laparoscópica.

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Una manera segura y sencilla de acceder al hilio renal es disecar la Gerota en su extremo caudal, separándola de su íntima unión con el músculo psoas lumbar. Una vez ubicado el hilio, este debe ser disecado para controlar por separado arteria y vena. Usamos Hem-o-LockTM de rutina, dos proximales y uno distal (Figura 21).

Fig. 21. Control del hilio renal con Hem-o-lockR.

Se seccionan los vasos con tijera fría. En este punto se debe decidir preservar o no la glándula suprarrenal correspondiente o completar la disección del polo superior incluyendo la glándula en la bolsa de Gerota. En el lado izquierdo para preservar la glándula, se debe seccionar la vena renal entre la afluencia de la vena suprarrenal izquierda hacia la vena renal principal y el riñón, ubicar la cápsula renal y abandonar la glándula con la grasa que la rodea. En el lado derecho, posterior a ligar el hilio se debe ubicar la cápsula renal del polo superior dejando la glándula con la porción de grasa del polo superior que la rodea. Se completa la disección de la Gerota en forma roma. Por último se secciona el uréter y los vasos gonadales(19,20). Una vez liberada la pieza, se atrapa en una bolsa de PVC de 15 cm de diámetro y se extirpa por el sitio de Nyhus, previamente preparado (antes del pneumoperitoneo), marcando el sitio con un lápiz indeleble en la piel y disecando la fosa iliaca cuando la cirugía es retroperitoneal. Recomendamos hacer la marcación de este sitio antes de efectuar el pneumoperitoneo ya que, cambia la disposición anatómica con el abdomen insuflado. La ventaja del abordaje retroperitoneal es que se evita la disección de vísceras intraperitoneales. Como desventaja se tiene un campo quirúrgico más reducido.

Nefrectomía radical en casos complejos En relación al tamaño del tumor renal para la vía de abordaje, se ha demostrado que masas renales de > de 10 cm de diámetro, se pueden operar por vía laparoscópica. Determinamos que si los tumores son clínicamente localizados, el tamaño no fue un impedimento para la cirugía. Otros grupos presentaron experiencias similares y concluyeron que no hay diferencias en los resultados, tanto quirúrgicos como oncológicos (21,22) (Figura 22).

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Fig. 22. Tumor renal T2 localizado y pieza quirúrgica obtenida por laparoscopía.

La nefrectomía radical laparoscópica en pacientes con trombo tumoral nivel I y II (T3b) es factible de realizar en manos expertas, manteniendo los principios oncológicos establecidos y la seguridad del paciente (23,24). Inicialmente, se accede por vía transperitoneal al riñón derecho, movilizando el colon y realizando una maniobra de kocher amplia para llegar sin dificultad al hilio renal y a los grandes vasos. Se debe disecar al vena cava por encima y por debajo del hilio renal, especialmente en su cara posterior. De manera habitual, se controlan y seccionan las arterias renales. Posteriormente, con pinzas atraumáticas se evalúa la posición del trombo en la cava. Se introduce una pinza Satinsky laparoscópica y se pinza parcialmente la vena cava, incluyendo el trombo. Esta maniobra evita el sangrado retrógrado por las venas lumbares que se produce al pinzar la cava en sus puntos distal y proximal a la afluencia de la vena renal. Se liga y secciona la vena renal, para tener mayor maniobrabilidad en el manejo de la vena cava. Se completa la disección de la pieza quirúrgica para tener mayor comodidad en la trombectomía. Luego, se efectúa la cavotomía con tijera fría y se extrae trombo. Finalmente, se sutura vena cava con polipropileno 4/0 y se comprueba hermeticidad (Figura 23).

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Fig. 23. Trombectomía laparoscópica en trombo tumoral nivel II.

Quienes hemos tenido la experiencia de operar tumores renales con trombos en la cava, hemos sufrido el sangrado que se produce al no tener controladas las venas lumbares. Con trombos hasta nivel II (clasificación de Novick)(25) es posible realizar este procedimiento en forma segura cuando se cuenta con pinzas Satinsky laparoscópicas, disponibles en el mercado. Cuando no se cuenta con estos elementos o el trombo sobrepasa este nivel, es preferible hacer una cirugía abierta.

Nefrectomía parcial Sin duda es la técnica más demandante y compleja en nuestra práctica. También es donde hay mayor variabilidad técnica en los distintos grupos. Al no haber disponible publicaciones con el detalle de los protocolos quirúrgicos y sus resultados, explicaremos detalladamente nuestros conceptos y fundamentaciones, sin pretender una superioridad técnica respecto de otros protocolos, los cuales sólo mencionaremos. Para lograr esta cirugía con éxito se requiere considerar los objetivos de: 1) Extirpar el tumor con criterio oncológico; 2) lograr una reparación satisfactoria con el menor trauma posible y 3)evitar complicaciones que pongan en riesgo la unidad renal. Estos principios deben siempre tenerse en cuenta al planificar la cirugía, determinando la vía de abordaje, los instrumentos a utilizar y procedimientos accesorios(26,27). 116

Habitualmente la resección del tumor y la reparación se ejecutan bajo isquemia por pinzamiento arterial, lo que otorga una mayor complejidad al procedimiento. Lo ideal es utilizar el menor tiempo de isquemia por pinzamiento arterial posible, pero, sin sacrificar los objetivos principales ni exponer al paciente a complicaciones(28). Conceptualmente preferimos referirnos a “tiempo de clampeo o pinzamiento” ya que la isquemia o daño isquémico puede transcurrir incluso posterior al despinzamiento vascular. El tiempo de pinzamiento involucra un daño tubular que habitualmente es transitorio y recuperable casi en un 100% de los casos a los tres meses de la cirugía. Esto se ha reportado en tiempos de pinzamiento cercanos a los 30 minutos, incluso en tiempos cercanos a los 60 minutos de isquemia caliente en modelos animales. En cambio, el daño isquémico producido por la reparación del defecto quirúrgico puede ser permanente e irreversible y lo peor, no advertido por el cirujano(29-32). Existen varias formas de lograr isquemia: Isquemia a demanda; después de dejar preparado el hilio renal para su pinzamiento, en tumores exofíticos y fácilmente abordables, se puede iniciar la resección y pinzar la arteria cuando el sangrado impida continuar con un procedimiento seguro y cómodo. De este modo se pueden evitar algunos minutos de isquemia con un menor tiempo de pinzamiento vascular. Isquemia lograda por el “despinzamiento temprano o precoz” consiste en que, una vez resecado el tumor, se efectúa una sutura hemostática en el lecho y se despinza el hilio, continuando la reparación ahora sin isquemia por pinzamiento. Las veces que nos ha tocado observar esta maniobra, una cirugía controlada se convierte en una emergencia en que el cirujano con gran habilidad cohibe el sangrado con puntos hemostáticos previamente preparados. El problema es que tanto los puntos en el lecho del defecto quirúrgico, como los puntos hemostáticos realizados bajo una situación de emergencia, pueden provocar un mayor daño isquémico e irreversible. Nuestro grupo para estos efectos desarrolló la técnica de “reparación superficial” que describiremos más adelante. En nuestra práctica no recomendamos el despinzamiento precoz. Así como hay distintas formas de lograr la isquemia, hay varios métodos de pinzamiento: Hiliar total, arterial selectivo y arterial súper selectivo. Cualquiera de estas formas, si logra un territorio exangüe para una cirugía controlada, es adecuado. Como primera opción, recomendamos un pinzamiento arterial selectivo. Si por la anatomía vascular es complejo disecar la arteria y separarla de la vena sin riesgo, recomendamos el pinzamiento hiliar total. Al incorporar la vena renal en el clampeo hiliar total, tenemos la impresión de un mayor sangrado debido a la congestión venosa. El pinzamiento arterial súper selectivo debiera reservarse para casos en que el esfuerzo quirúrgico lo justifique (monorreno, insuficiencia renal o que un estudio vascular identifique la arteria que irrigue el tumor). Los elementos para hacer el pinzamiento se pueden dividir en tangenciales y circunferenciales. Los tangenciales son las pinzas de Satinsky y las pinzas vasculares laparoscópicas tipo Bulldog. Los métodos circunferenciales están representados por el “torniquete de Rumel”. Este método probadamente produce daño en la pared vascular. Estando ampliamente disponibles los Bulldog laparoscópicos con aplicadores que permiten su introducción por trócares de 10 – 12 mm y por la razón antes mencionada, no recomendamos el uso del torniquete de Rumel(33). El abordaje lo determinamos de acuerdo a la ubicación del tumor. Si está en la cara anterior, por vía transperitoneal. Si el tumor está en la cara posterior, preferentemente abordamos la lesión por vía retroperitoneal. Esta regla tiene una excepción; los tumores ubicados en el polo superior y cara posterior. Esta ubicación, definida por nuestro grupo como uno de los tumores técnicamente más complejos, los abordamos por la vía transperitoneal. Por la vía retroperitoneal y la limitación que impone el reborde costal en la ubicación de los 117

trócares, hace que los instrumentos queden tangenciales a la lesión, no pudiendo efectuar una resección ni reparación segura y cómoda. Para esta situación desarrollamos y protocolizamos una técnica de “rotación renal” que será descrita posteriormente(26). Con el propósito de parametrizar la dificultad o complejidad quirúrgica en una nefrectomía parcial, se desarrolló un sistema de puntaje (Renal Score) que consignamos en nuestra base de datos, pero, no lo utilizamos en las decisiones clínicas(34). Para el abordaje transperitoneal hacemos una distinción entre el lado derecho e izquierdo. Para el lado izquierdo es necesario movilizar el colon descendente incluyendo el ángulo esplénico para exponer ampliamente la Gerota. En el lado derecho, por el gran espacio que deja la corredera parietocólica, pudiera no ser necesario movilizar el colon ascendente. En este caso escindimos directamente el peritoneo y Gerota como un sólo cuerpo, llegando directamente al riñón (Figura 24).

Fig. 24. Diferencias entra correderas parietocólicas derecha e izquierda.

La dificultad que presenta este acceso directo es que el hilio de diseca desde el seno renal, con un mayor riesgo de provocar una lesión vascular. Para quienes tienen una menor experiencia, es recomendable hacer el camino largo, pero más seguro que es decolar el colon derecho, ubicar el plano entre la Gerota y el músculo psoas lumbar y abordar el hilio tal como fue descrito para la nefrectomía radical. Una vez expuesta la fascia de Gerota, la escindimos ampliamente de polo a polo provocándole el menor daño posible para que al posicionar nuevamente al riñón en su situación original, la podamos suturar. Como requisito para una nefrectomía parcial laparoscópica se requiere obtener una movilidad del riñón que permita posicionarlo para una resección controlada del tumor y una reparación satisfactoria. Muchas veces es necesario desprender el riñón completamente de su grasa peri renal, dejándolo fijo solo del hilio(26,35). Posicionamos el riñón de tal modo que la lesión sea resecable en forma segura y la posterior reparación sea efectuada en forma satisfactoria y cómoda. En el caso de los tumores ubicados en el polo superior y cara posterior, rotamos el riñón en 180 grados, exponiendo completamente la lesión que antes estaba arriba y detrás, quedando ahora adelante y abajo. Para lograr esta rotación ubicamos una pinza por detrás del polo superior levantándolo y simultáneamente con una pinza en la cara anterior empujamos el polo inferior(35) (Video 06). Una vez posicionado el riñón, efectuamos el pinzamiento vascular registrando el tiempo total. 118

Antes de llegar a este punto, él o la instrumentista deben tener preparado las pinzas vasculares, las suturas hemostáticas y cualquier otro elemento que utilicen para la hemostasia, irrigador aspirador o instrumentos que habitualmente ocupan. Así mismo, el cirujano ya debe tener definida la estrategia de resección y de reparación. Este es el peor momento para improvisar. Rutinariamente utilizamos una pinza vascular laparoscópica tipo Bulldog adecuado para el tipo de pinzamiento; selectivo arterial o hiliar, según corresponda. Anterior a la aparición de aplicadores de pinzas laparoscópicas que caben por un trócar de 10-12 mm, preferíamos una pinza Satinsky recta por sobre pinzas pequeñas. Esto nos permite usar un puerto de 5 mm alejado de los trocares de trabajo, un control completo desde el exterior, un retiro del clamp sin riesgo de lesiones y sin necesidad de ir a buscarlos una vez terminada la cirugía. En la actualidad teniendo el aplicador antes mencionado evitamos hacer una punción exclusiva para la pinza Satinsky(35) (Figura 25).

Fig. 25. Disección renal, hasta identificar Hilio renal para su clampeo.

Asegurada la isquemia, resecamos la lesión con técnica de enucleación con tijera fría en la mano diestra y el aspirador (idealmente de trompeta) que permite presentarnos el sitio de sección y aspirar para obtener una visión completa durante todo el procedimiento. El segundo ayudante, con una pinza de 5 mm ubicada en el flanco, puede facilitar la presentación del tumor. Durante la disección si nos encontramos con un vaso mayor o vía urinaria, la controlamos con clips de titanio y seccionamos sobre estos para evitar perder tiempo en repararlos posteriormente. Esta técnica puede ser un poco más lenta que seccionar sobre tejido sano alejado del tumor, pero, preservamos mayor cantidad de tejido renal y se facilita la reparación sin sacrificar el resultado oncológico. En nuestra serie tenemos sólo tres recidivas locales en más de 250 casos (1,2%) (Figura 26).

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Fig. 26. Técnica de enucleación con tijera fría.

Antes de tener el dato de estas tres recidivas, liberábamos la pieza quirúrgica, abandonándola en el abdomen y comenzábamos rápidamente la reparación del defecto quirúrgico para no aumentar el tiempo de isquemia por pinzamiento. Actualmente antes de completar la resección, dejamos la pieza fijada al lecho por unos milímetros de tejido y la atrapamos en una bolsa de PVC de 10 cm. Ahora entonces, la abandonamos en el abdomen aislada en su bolsa, evitando una posible contaminación local. De rutina tomábamos varias muestras del lecho renal con una pinza saca bocado (biótomo) para un informe histológico contemporáneo. Con tantos casos realizados y siempre con biopsias negativas, no hacemos, en la actualidad, biopsia contemporánea y de paso disminuimos los costos de la cirugía. Frecuentemente electrodesecamos la superficie del lecho con energía monopolar a 100 W de potencia en modo spray(36). Rellenamos el defecto quirúrgico con un rollo de celulosa oxidada (Surgicel®), aplicamos una matriz hemostática con trombina sintética (Surgiflo®) en el fondo con una sonda de alimentación 10F y usamos una sutura hemostática con puntos separados de poliglactina 910 (Vicryl®) tensionados y asegurados con Hem-oLockTM en sus extremos sin cambiar las líneas de fuerza y evitamos rebanar el parénquima. Liberamos la pinza arterial y comprobamos la ausencia de sangrado (26,35). Esta reparación difiere a la que realizan muchos grupos y creemos que nuestra técnica produce un menor daño en el tejido renal que queremos preservar(37). Lo primero es que durante la resección controlamos en forma contemporánea vasos mayores y estructuras de la vía urinaria con clips de titanio, antes de seccionarlos. Otros grupos utilizan de rutina puntos en el lecho tumoral para contener el sangrado y reparar una vía urinaria inadvertidamente abierta. Con estos puntos “ciegos” se podrían incluir inadvertidamente arteriolas y venas provocando una mayor isquemia y/o favoreciendo la creación de una fístula arterio-venosa. Los puntos hemostáticos que utilizamos no se profundizan más allá de la corteza renal en donde no comprometemos la integridad de arteriolas ni vía urinaria(26,37) (Figura 27) (Video 07 y Video 08).

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Fig. 27. Puntos hemostáticos con rollo de SurgicelR.

Realizamos aseo de la cavidad abdominal, si es necesario, con abundante agua bidestilada. Reponemos el riñón en la bolsa de Gerota, suturándola con un punto continuo de material reabsorbible. Se extirpa la bolsa con la lesión integra por un sitio de punción, si el tamaño lo permite o por el sitio de Nyhus. Se completa el procedimiento verificando la ausencia de sangrado en los sitios de punción, común a todas las cirugías. En resumen, nuestra técnica de nefrectomía parcial contempla: Resección del tumor por enucleación y reparación de estructuras vasculares o vía urinaria con clips en la superficie del lecho tumoral que no comprometen otras estructuras profundas. La reparación del defecto quirúrgico con puntos superficiales separados de material absorbible sobre un rollo de celulosa oxidada. Con esto necesitamos menor tensión y provocamos menor daño isquémico (técnica de reparación superficial) (Figura 28) (Video 09).

Fig. 28. Esquema de técnicas de reparación del defecto quirúrgico en NPL.

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Nefrectomía parcial en tumores intrarrenales La ubicación 100% endófitica de un tumor renal es infrecuente y su manejo quirúrgico es un desafío para el urólogo. Pese a la ubicación desfavorable de estos tumores y la complejidad del abordaje, mediante una técnica quirúrgica sistemática y reglada, es posible plantear, en este complicado escenario clínico, una nefrectomía parcial laparoscópica como tratamiento alternativo a la nefrectomía radical, con iguales resultados oncológicos y un mínimo daño del parénquima renal(38). Como requisito mínimo en la planificación quirúrgica se requiere de una tomografía computada con fase contrastada de eliminación (UroTC). Las distintas fases de este estudio permiten ubicar el tumor y su relación con estructuras vasculares y de la vía urinaria. A partir de estos datos, se puede escalar en la sofisticación de la planificación desde simples mediciones hasta la impresión tridimensional en plástico del riñón comprometido. Es deseable disponer de ecografía intracorpórea laparoscópica y teniendo en cuenta la infrecuente posibilidad de una fístula arteriovenosa, contar con el apoyo de un radiólogo intervencionista. Afortunadamente en nuestro departamento contamos con todos estos elementos. Sin embargo, en muchos casos nos basamos en simples mediciones para la planificación. El objeto es determinar: La medida del tumor, la distancia desde al menos dos puntos de reparo anatómico fácilmente reconocibles y la profundidad desde la corteza al tumor. La ecografía la utilizamos para comprobar que la ubicación del tumor coincide con nuestras mediciones. Cuando determinamos la ubicación del tumor, hacemos una incisión longitudinal en la corteza (teniendo en cuenta la profundidad) que sea 1 o 2 cm superior al diámetro de la lesión por cada lado. Mientras más profundo el tumor, mayor longitud del corte. Esto nos permite abrir como un “sandwich” el parénquima y el exceso del corte, respecto de la medida del tumor, nos permite enuclearlo con comodidad. La reparación de las estructuras y del defecto quirúrgico lo realizamos de la misma manera descrita anteriormente. Al hacerlo de esta manera, con una cuidadosa disección, llegaremos directamente sobre la lesión permitiéndonos una resección controlada. Basado en estudios de daño renal en cirugía percutánea, inferimos que con un corte longitudinal se produce un menor daño que al resecar un trozo de riñón que contenga el tumor(39) (Figura 29).

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Fig. 29. Técnica de nefrectomía parcial en tumor intrarrenal.

Hemos realizado esta técnica en 5 casos de tumores 100% intrarrenales. No hubo conversión a cirugía abierta ni necesidad de nefrectomía radical. Ningún paciente presentó recidiva local hasta la fecha y los parámetros quirúrgicos no variaron respecto a cirugías de tumores con una complejidad habitual(38) (Video 10).

Linfadenectomía lumboaórtica Los tumores testiculares no seminomatosos en etapa I tienen un riesgo de presentar micro metástasis en el retroperitoneo cercano al 30% de los casos, especialmente, si hay factores de riesgo en la biopsia del tumor testicular. Es hasta ahora controvertida la opción terapéutica a ejecutar y la linfadenectomía lumboaórtica (LALA) es una de ellas. También tema actual de controversia es la conveniencia de realizar la uni o bilateralidad de la linfadenectomía. La gran ventaja de la LALA es que tiene cerca de un 100% de sensibilidad y especificidad, aún en la era de la tomografía por emisión de positrones (PET) y representa una alternativa a los protocolos de observación (40-42). Sin ahondar en la controversia, explicaremos en forma sencilla esta técnica cuya mayor complejidad reside en el posible daño a un vaso mayor pudiendo transformar un procedimiento reglado en una emergencia. Otro aspecto a considerar es la edad del paciente en que la preservación de la función eyaculatoria es fundamental. En estos casos la ubicación del paciente es igual que la anteriormente descrita para la cirugía renal. Utilizamos el trócar de la cámara en la cicatriz umbilical y el trócar más caudal desplazado hacia la fosa ilíaca correspondiente. Una vez logrado el pneumoperitoneo, tan importante como la minuciosa extirpación del espécimen linfático, es lograr previamente una amplia exposición de los límites a disecar: Si el límite superior es la vena renal, la disección debe abarcar al menos unos centímetros sobre el hilo renal y lo mismo para los demás límites. De esta manera se podrá efectuar un procedimiento cómodo, completo y seguro. Muchas veces se falla en estos detalles básicos que pueden frustrar el éxito de la cirugía y poner en riesgo al paciente. Indistintamente del lado, el abordaje que realizamos es transperitoneal. Hay limitadas experiencias de abordaje retroperitoneal que no han sido suficientemente reproducidas y podrían tener su espacio solo en excepcionales circunstancias (43). En ambos casos es necesario movilizar ampliamente el colon respectivo para exponer los grandes vasos y los límites de disección propuestos por Weissbach (Figura 30).

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Fig. 30. Límites de disección propuestos por Weissbach.

Los límites superiores están determinados por el borde inferior de las venas renales y el límite inferior por el cruce del uréter sobre los vasos iliacos. Los límites laterales están demarcados por los uréteres. En el lado derecho es necesario levantar el hígado y para esto utilizamos el Endo Retract™ II o también se puede utilizar una pinza de 5 mm desde el apéndice xifoides fijado en la pared costal. Es necesario realizar una maniobra de Kocher para movilizar el duodeno y exponer los grandes vasos al lado derecho. Logrado este tiempo, se extirpa todo el material linfático de las regiones para cava, supra cava e interaorto cava. Rutinariamente extirpamos los ganglios supra aórticos por sobre la arteria mesentérica inferior. Utilizamos una pinza y disector común para separar el espécimen linfático de las estructuras vasculares. Cuando tenemos una perfecta identificación de éstos, usamos un LigasureTM Maryland de 5 mm para sellar y seccionar los linfáticos. Evitamos seccionar los vasos lumbares ya que, dado que, de existir metástasis ganglionares, éstas se desarrollarían ventrales a los vasos(44). Una vez liberado el espécimen linfático, este se extrae en una bolsa de PVC por uno de los sitios de punción. Ocasionalmente después de establecida una rigurosa hemostasia, instalamos en el lecho quirúrgico una matriz hemostática con trombina sintética para disminuir el riesgo de un linfocele. Para el lado izquierdo realizamos el mismo procedimiento descrito anteriormente, evitando disecar y lesionar los nervios simpáticos responsables de la eyaculación anterógrada, ubicados por sobre la aorta debajo del nacimiento de la arteria mesentérica inferior (45)(Figura 31) (Video 11).

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Fig. 31. Visualización de linfadenectomía retroperitoneal izquierda, después de la extracción de espécimen quirúrgico.

Varicocele y denervación testicular En nuestro Departamento contamos con andrólogos que prefieren resolver estos casos mediante un abordaje abierto subinguinal utilizando microcirugía. Para establecimientos que no cuenten con este apoyo y equipos, una buena alternativa es la vía laparoscópica. El concepto quirúrgico aplicado al tratamiento del varicocele y el dolor testicular crónico es similar. Por esta razón la explicación siguiente es válida para ambas situaciones. El paciente se ubica en decúbito dorsal con los brazos adosados al cuerpo y con un Trendelemburg moderado. Se punciona la cicatriz umbilical con un trócar de 2 mm de diámetro. Se efectúa el pneumoperitoneo y se inspecciona la pelvis con una óptica de 2 mm de 0 grados. En la fosa iliaca izquierda se instala otro trócar de 2 mm para una pinza ad hoc y en la fosa ilíaca derecha, un trócar de 5 mm para permitir el paso de un aplicador de clips de 5 mm. Se ubica el orificio inguinal profundo y unos 2–3 cm hacia proximal de la reflexión del conducto deferente. Sobre los vasos espermáticos se efectúa una peritoneotomía de 1 cm. Se toma el cordón en bloque y con una suave contra tracción se aísla y preserva la arteria testicular utilizando un disector tipo Maryland. El resto del cordón se clipa y secciona en bloque. Estaremos tratando todas las venas del cordón y seccionando la mayoría de los filetes nerviosos responsables en la inervación sensitiva del testículo. Solo quedarán indemne los nervios que transcurren junto con la arteria testicular que preferimos preservar. Revisión de la hemostasia con una baja presión del pneumoperitoneo y por último el retiro de los trócares bajo visión directa(46) (Figuras 32 y 33).

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Fig. 32. Sitios de inserción de trócares con sutura intradérmica en varicocele o denervación testicular laparoscópica.

Fig. 33. Técnica de varicocelectomía laparoscópica.

Otras cirugías Otras cirugías pelvianas rutinarias como prostatectomías o cistectomías radicales, se efectúan asistidas por robot o de manera tradicional. No vemos una ventaja realizar por vía laparoscópica “tradicional” a estas cirugías del abdomen inferior. Por este motivo no serán incluidas en este manual.

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Capítulo 7

Introducción a la cirugía robótica Dr. M. Kerkebe L., Dr. M. Hassi R., Dr. S. Orellana S., Dr. N. Orellana S. Hospital DIPRECA

La cirugía robótica dejó de ser algo experimental y del futuro hace años. Actualmente se posiciona como el gold estándar para distintos tipos de procedimientos en los países desarrollados y, en los últimos 10 años, ha tenido un auge en el resto del mundo(1). A la fecha, son más de siete millones las cirugías realizadas, más de 43.000 cirujanos robóticos formados y el equipo se encuentra presente en más de 4.400 establecimientos, repartidos entre 67 países. Cada 26 segundos, comienza una cirugía con Sistema da Vinci en algún lugar del mundo(2). En Chile, son ocho los establecimientos con el Sistema da Vinci® (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA), siendo Concepción, la única ciudad fuera de Santiago que cuenta con esta tecnología. (Fig.1-2) Este equipo, ofrece ventajas como la visión tridimensional (3D), aumento de hasta 10x, escala de movimientos y filtración de temblores, lo cual permite al cirujano desarrollar cirugías complejas con mejores resultados para los pacientes, además de una curva de aprendizaje considerablemente menor en comparación a la técnica laparoscópica convencional. En el mundo se proyecta un crecimiento de la cirugía robótica a una tasa anual del 10,4%, con un alza en inversiones de USD$ 3.9 mil millones en 2018 a USD$ 6.5 mil millones para el 2023(3). Es por esto, que el urólogo tiene que estar familiarizado con esta técnica quirúrgica y su conocimiento debe ser parte de la formación actual.

Historia El primer uso documentado de un procedimiento quirúrgico asistido por robot ocurrió en 1985 cuando el brazo quirúrgico robótico PUMA 560 se usó en una biopsia neuroquirúrgica. En 1988, Sir John Wickham y Brain Davis, en el Imperial College de Londres, demostraron la viabilidad de la resección transuretral de próstata (RTU-P) en un laboratorio con PUMA 560, siendo la primera cirugía robótica urológica. Desde entonces, se han desarrollado múltiples sistemas robóticos, como por ejemplo el sistema Zeus. Con este, se realizó la primera cirugía robótica remota completa, el 7 de septiembre de 2001. La cirugía fue una colecistectomía transatlántica, efectuada por el cirujano francés Jacques Marescaux desde Estrasburgo, Francia y el paciente ubicado en Nueva York, a 6.230 km de distancia. A esta cirugía se le llamó la “Operación Lindbergh”, en honor al primer vuelo transatlántico de Charles Lindbergh desde Nueva York a París. France Telecom proporcionó la tecnología de fibra óptica, a fin de minimizar la latencia y optimizar la conectividad(4). A pesar del desarrollo de múltiples sistemas robóticos, ninguno logró establecerse para comenzar su utilización de manera masiva y comercial. 132

Fue el año 2000 que el Sistema de Cirugía da Vinci® (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA), abrió nuevos caminos al convertirse en el primer sistema de cirugía robótica aprobado por la FDA para la cirugía laparoscópica general, iniciando la segunda generación de urología mínimamente invasiva. En Chile, la cirugía robótica llegó el año 2009 a la Clínica Indisa, donde se crea el primer Centro de Cirugía Robótica del país, liderado por el Dr. Octavio Castillo. Al igual que en la experiencia mundial, en Chile es la urología la especialidad que más procedimientos realiza, representando aproximadamente el 70% de las cirugías robóticas chilenas (Fig. 3). En urología, se utiliza principalmente en el área de la oncología y la cirugía reconstructiva, lo cual ha generado un gran impacto en la urología chilena durante los últimos años, transformando a nuestro país en pionero en el desarrollo de la técnica en la región. Esto se refleja en la cantidad de procedimientos y urólogos capacitados en cirugía robótica, los cuales aumentan año a año, siendo más de 40 los especialistas formados en Chile (Figura 4).

Fig.1. Modelos da Vinci.

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Fig 2. Programas da Vinci en Chile. Fuente REICH.

Fig 3. Cirugías robóticas chilenas, según especialidad. Fuente REICH.

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Fig 4. Número de cirugías robóticas en Chile. Fuente REICH.

Componentes del sistema robótico El sistema robótico más implementado en el mundo es el Sistema da Vinci, existiendo cinco generaciones de éste, con prácticamente los mismos componentes, pero funciones más avanzadas de acuerdo con el año de lanzamiento. Analizaremos las tres partes básicas de este sistema robótico, entendiendo que existen diferencias entre los modelos(5).

Consola de mando Lugar donde el cirujano principal, sin ropa estéril, controla los movimientos de cuatro brazos. Tres con instrumentos cambiables y un cuarto de cámara. Esta consola es móvil, por lo que se puede posicionar en distintos sitios dentro del pabellón. La consola, a su vez, está constituida por tres partes: controles de mando, sistema de visión y pedales. Controles de mando, formados por dos pares de anillos, en los cuales se introducen los dedos en forma de pinza. Estos tienen un rango de movimiento de 540 grados y el instrumento robótico replica los movimientos realizados por el cirujano. Tiene un botón llamado “finger clash”, que permite liberar el control para así acomodar las manos y seguir trabajando cómodamente. Además, al mantener presionado el pedal de cámara, se logra dar foco, girando ambos controles de anillos.

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El sistema de visión lo compone un binocular con visión tridimensional (3D), gracias a dos ópticas en paralelo, que forman la cámara robótica. El sistema procesa ambas imágenes (derecha e izquierda) y genera la imagen 3D. Destacar que el sistema permite el cambio entre visión (ojo) derecho e izquierdo, útil en momentos donde se altera la visión y no es posible retirar la cámara para su limpieza. El sistema de pedales está conformado por un pedal para manejar la cámara, otro llamado “master clash”, el cual libera los controles de acción para así acomodarse libremente, un tercer pedal llamado “arm swap pedal”, el cual facilita el cambio entre brazos, permitiendo la utilización del tercer brazo alternadamente y dos pedales dobles, uno para cada brazo activo, los que activan la energía de corte o coagulación para cada instrumento.

Fig. 5. Consola de sistemas S y Si. Controles de mando.

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Fig. 6. Sistema X, Xi.

Carro robótico Robot propiamente tal, con tres brazos de instrumentos y un cuarto para la cámara, sobre una base móvil. En los brazos, se posicionan los instrumentos a utilizar, por puertos de 8mm, a excepción del brazo de cámara, que ingresa por un puerto de 12mm. Los brazos robóticos replicarán los movimientos del cirujano desde la consola, de manera exacta, comunicándose entre ellos por un sistema de cables. Futuras generaciones, probablemente, incorporarán comunicación inalámbrica.

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Fig. 7. Sistema Si. Fig. 8 Sistema Xi. Fig.9 Sistema X.

Torre de laparoscopía Como toda cirugía laparoscópica, es necesario contar con un insuflador para generar el neumoperitoneo, consola de energía y de un monitor bidimensional para que el ayudante vea la cirugía. Cabe destacar que esta pantalla es touch y permite la realización de marcaciones que se verán en la consola del cirujano, siendo esta una excelente herramienta para el aprendizaje de la técnica.

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Fig. 10 Sistema Si Fig. 11 Sistema X, Xi.

Comparación sistemas da Vinci Si / X / Xi Características del Sistema según modelo: Característica

Da Vinci Si

Da Vinci X

Instalación de puerto lineal

–

.

Movimiento de mesa integrado

–

–

Rotación de la pluma

–

–

Acceso multicuadrante

–

–

da Vinci Xi

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Configuración guiada

–

–

Ajustes intraoperatorios simplificados

–

–

Posición de carro flexible

–

–

Acceso lateral óptimo al paciente

–

–

Tecnología disponible según modelo: Característica

Da Vinci Si

Instrumentos y endoscopio de cuarta generación

–

Energía integrada

–

Instrumento Stapler 30

–

Instrumento Stapler 45

*

Instrumento sellador de vasos (Vessel Sealer)

*

Imágenes con fluorescencia firefly

*

Da Vinci X

da Vinci Xi

Sitio único

: Disponible – : No Disponible * : Opcional Sistema da Vinci Single Port (SP) El interés en la reducción de la morbilidad asociada a la utilización de múltiples incisiones, llevó a la descripción de la cirugía laparoscópica con puerto único, incluyendo la colposacropexia, nefrectomía y orquiectomía(6-7). Sin embargo, dificultades técnicas asociadas a la restricción en la triangulación de los instrumentos, mala ergonomía y la necesidad de un equipo laparoscópico especializado limitó la masificación de la cirugía laparoscópica de puerto único.

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En 2018, la FDA aprobó el Sistema da Vinci Single-Port (SP) para el uso en pacientes urológicos. La seguridad de esta plataforma para cirugías en humanos fue descrita en un estudio clínico fase II y desde su aprobación, se han publicado diversos reportes de casos que describen con éxito la realización de distintas cirugías urológicas como reimplante ureteral, prostatectomías (transperitoneal, extraperitoneal y perineal), nefrectomías radicales, nefrectomías parciales, nefroureterectomias, nefrectomía en donantes y cistectomías(8-14). Sistema SP: La plataforma SP comparte múltiples funciones con las plataformas multipuerto anteriores (modelo S, Si y Xi) para crear una experiencia familiar para los cirujanos robóticos que utilizan el modelo multipuerto. La plataforma SP utiliza la misma interfaz operativa, que incluye la tecnología Endowrist®, visualización tridimensional de alta definición con visión aumentada, movimiento a escala y reducción del temblor. Esta plataforma utiliza un solo brazo quirúrgico para colocar una cámara flexible articulada de 8mm y tres instrumentos articulados de 6mm a través de una sola guía de entrada de 27mm (Fig. 12). Cada instrumento ocupa una posición a lo largo del “reloj” (3, 6, 9 y 12 en punto) (Fig. 13), es intercambiable y puede moverse dentro del trócar independiente de los demás. La incorporación de una cámara flexible representa un avance fundamental respecto a las plataformas multipuertos anteriores, ya que permite moverse en distintos planos y una segunda articulación genera que la cámara se flexione en todas las direcciones. Otra característica de esta plataforma es que requiere de una mayor coordinación entre los instrumentos y la cámara, para compensar el área de trabajo y el campo de visión, los cuales son más pequeños. El navigator es una nueva superposición visual para el cirujano que le permite monitorizar la posición de cada instrumento y de la cámara en tiempo real. Al ser una imagen virtual, el navigator permite al cirujano rastrear instrumentos que pueden estar fuera de la visión de la cámara. Además, proporciona advertencias visuales adicionales a medida que los instrumentos alcanzan sus límites de movimiento. Finalmente, el sistema también ayuda al cirujano a identificar el posicionamiento óptimo de la cámara y los instrumentos para un paso quirúrgico determinado al identificar el “modo cobra”, en el que la cámara está en la línea media y se flexiona aproximadamente en 30º con una visión general de los instrumentos.

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Fig. 12 . Acceso single port.

Fig. 13. Brazos robóticos SP.

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Enfoque técnico y modificaciones: Otra modificación incluye la colocación del trócar robótico simple a través de una plataforma de acceso avanzado GelPOINT® para evitar la presión del brazo robótico sobre la piel del paciente, mejorar el sellado del aire y permitir la reubicación del trocar completo. La nueva geometría de los instrumentos robóticos y la cámara crean un espacio de trabajo y un campo visual más pequeño, limitando la fuerza lateral de los instrumentos. Estas limitaciones pueden restringir la tracción o la sutura en comparación con el sistema multipuerto. Además, la cámara flexible permite el ajuste continuo y el reajuste de la perspectiva visual, por lo que requiere una utilización más activa de la cámara, pero evita el cambio de múltiples ópticas laparoscópicas (0º y 30º). Si bien el sistema SP se anuncia como una tecnología quirúrgica de un solo sitio, la mayoría de las operaciones requieren un asistente quirúrgico junto al paciente para intercambiar instrumentos, succionar, retraer y aplicar clips vasculares. Generalmente se utiliza un puerto de 5mm a 5-6cm lateral al trócar principal para usarse como puerto auxiliar. Para intentar solucionar la incorporación de un trócar auxiliar se han reportado varias propuestas novedosas, incluido el uso de una sonda nasogástrica flexible que pasa junto al trócar robótico y que el cirujano puede manipular desde la consola(15). La plataforma SP proporciona un nuevo enfoque para las técnicas laparoscópicas o robóticas de puerto único y ha demostrado ser un enfoque factible para todo tipo de cirugías urológicas. Si bien aún se requieren estudios comparativos para evaluar los resultados operatorios a largo plazo entre las plataformas SP y multipuerto, los avances tecnológicos adicionales continuarán llevando a los cirujanos hacia enfoques quirúrgicos menos invasivos.

Desarrollando un programa de cirugía robótica La incorporación de un robot quirúrgico, en cualquier institución, requiere el diseño de un plan bien estructurado para garantizar la implementación exitosa de un programa de cirugía robótica (CR). Un diseño e implementación programada permiten que se cumplan los objetivos establecidos. El programa tiene que ser desarrollado en etapas. Una primera fase de planeación, luego ejecución, y por último, centrarse en el mantenimiento y el crecimiento para maximizar los beneficios del programa robótico. Debido a los costos iniciales asociados a la CR, un modelo económico es esencial cuando se inicia un programa robótico. El desarrollo del plan de negocios requiere una evaluación de los costos directos (como la compra del robot) y del material asociado, junto al reclutamiento del personal y/o la capacitación de éste. Se debe establecer un pabellón de cirugía robótica, siendo posible la realización de modificaciones para soportar el equipo robótico completo. Un elemento importante para considerar es el reclutamiento, idealmente, de un cirujano robótico líder, en lugar de entrenar a uno desde cero. Esto permite reducir tiempos de implementación y desarrollo, reduciendo los costos del programa. Un estudio de la comunidad, las posibles instituciones competidoras que comparten el mercado y el análisis de reembolsos y pagadores, según previsión de salud, son también elementos para analizar.

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Contar con el volumen quirúrgico adecuado, es clave para el éxito. Este no sólo garantiza la factibilidad financiera del programa, sino que también permite la adquisición de experiencia necesaria para generar mejores resultados. Asegurar un número mínimo de cirugías al momento de comenzar el programa es crucial para el aprendizaje de la técnica. Para desarrollar el programa, son necesarios los siguientes actores dentro del pabellón: cirujano principal, equipo de anestesia, cirujano asistente, equipo de arsenalera y enfermera de robótica. La experiencia del primer cirujano es clave en los tiempos de implementación del programa. Junto a él, el cirujano asistente debe conocer la técnica para asegurar una cooperación oportuna y eficiente entre la consola y la mesa de cirugía. Al igual que el cirujano de consola, el asistente desempeña un papel importante en la educación de los nuevos cirujanos. Es importante generar un equipo unido para el desarrollo del programa, entendiendo que existirán dificultades inherentes a la implementación y que serán solucionadas con el tiempo. Además, es necesario llevar un registro de los tiempos y resultados durante el desarrollo del programa: tiempos de posición de trócares, de docking y tiempos de consola. Estos tiempos, junto a los resultados oncológicos y funcionales, permitirán ir validando el programa y establecer metas para su perfeccionamiento(16).

Técnicas insignia de la cirugía robótica Desde su introducción, la cirugía asistida por robot ha tenido un desarrollo exponencial, siendo la uro-oncología, el área más desarrollada. A la fecha, se han registrado grandes aumentos en el número de prostatectomías radicales, nefrectomías parciales y cistectomías radicales asistidas por robot. En la actualidad, en países desarrollados, sobre el 90% de estas cirugías se realizan con técnica robótica. A esto se le suma un aumento explosivo en la literatura científica sobre cirugía asistida por robot (Figura 9), llegando a un aumento anual superior al 100%(17). Sorprendentemente, la investigación sobre el beneficio clínico en relación con la cirugía abierta ha producido evidencia heterogénea. A pesar de las múltiples investigaciones observacionales que informan una menor morbilidad perioperatoria a favor de la cirugía robótica, el único estudio aleatorizado no mostró diferencias significativas(18). Ante esto, se han presentado muchos argumentos para explicar esta controversia, como, por ejemplo, el sesgo de selección de pacientes candidatos a cirugía robótica en la fase de reclutamiento, factor clave a considerar al momento de evaluar los resultados un estudio observacional(19).

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Fig. 14. Número de publicaciones científicas relacionadas a cirugía con asistencia robótica. Scopus 2000-2017. Adaptado de www.scopus.com

Prostatectomía radical robótica (RARP): En la RARP, la experiencia y preferencia del cirujano son factores claves en la elección de la técnica quirúrgica. Actualmente existen diversas técnicas para realizar la RARP, siendo las de mayor preferencia la técnica transperitoneal con abordaje anterior y luego el abordaje posterior. Cualquiera sea el abordaje, la posición del paciente debe ser siempre en posición de Trendelenburg forzado a 25-30º (Figura 10). Se introducen tres trócares robóticos de 8mm y dos trócares de 12mm (uno para la cámara y otro para el ayudante, pudiendo agregar un tercero para ayudante). El abordaje anterior permite el reconocimiento y abordaje inmediato de la vejiga y la próstata desde una visión superior, al igual que en las prostatectomías abiertas retropúbicas. Este enfoque se adapta tanto a la cirugía laparoscópica convencional como a la robótica, ya sea trans o extraperitoneal(9) (Figura 11). La técnica se inicia con el descenso de la vejiga, y la completa disección del espacio de Retzius hasta exponer por completo la cara anterior de la próstata. Luego, después de abrir o no la fascia endopélvica, se realiza una incisión en el cuello vesical, avanzando hacia posterior hasta acceder a las vesículas seminales para disecarlas y liberarlas en su totalidad(9). Por otro lado, el abordaje posterior comienza con el abordaje directo de las vesículas seminales a través de una incisión transversal del fondo de saco de Douglas. Luego se realiza la disección entre la próstata y el recto. Una vez liberado el recto, se procede con el abordaje anterior. Actualmente, la mayoría de los equipos prefieren el abordaje transperitoneal vs. el abordaje extraperitoneal, debido a que el abordaje transperitoneal crea un mayor espacio para el Da Vinci y permite, con un solo abordaje, completar la prostatectomía y la linfadenectomía en caso de ser necesaria (ver Video 1). Finalmente, la elección de la técnica ya sea anterior o posterior, no influye en la posición de los trócares ni en la duración del procedimiento quirúrgico. No existen estudios prospectivos aleatorizados que muestren diferencias en los resultados funcionales ni oncológicos entre ambas técnicas. 145

Fig. 15. Posición de Trendelenburg forzado (28 grados).

Fig. 16. Ubicación de trócares y posicionamiento robótico.

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Prostatectomía radical robótica vs. prostatectomía radical abierta En cuanto a la literatura internacional, existe sólo un estudio prospectivo, randomizado fase 3 publicado en la revista The Lancet por Yaxley et al.(18) Este estudio randomizó pacientes con cáncer de próstata localizado a prostatectomía radical asistida por robot (RARP; n = 157) o prostatectomía radical abierta (ORP; n= 151). Las RARP fueron realizadas por un cirujano con experiencia de 200 casos y las ORP por un cirujano con 1500 casos. Los resultados primarios fueron la función urinaria y función sexual (EPIC), registrados a las 6 semanas, 12 semanas y 24 meses. Además, se evaluaron los márgenes quirúrgicos, recidiva bioquímica y progresión en imágenes. Las puntuaciones de la función urinaria y sexual no difirieron entre ambos grupos, a las 6 y 12 semanas. No hubo diferencias significativas en cuanto a márgenes positivos (10% vs 15% p= 0.21). El tiempo quirúrgico fue inferior para las RARP, con menos eventos adversos intraoperatorios (8% vs 2%; p = 0.02). El sangrado fue menor en el brazo RARP, con un promedio de 895 ml (p 65 años. Por lo tanto, se recomienda: evitar el uso de aspirina durante la semana previa a la LEC, usar heparina de bajo peso molecular en remplazo de Neosintron, elegir otras alternativas terapéuticas en pacientes con coagulapatías, y estabilizar a pacientes con presión arterial > 160/100. Existe evidencia que la baja frecuencia e intensidad escalonada ascendente de las ondas de choque, así como realizar una pausa de 2-3 minutos después de los primeros golpes, lograrían reducir los hematomas subcapsulares como consecuencia del efecto vasoconstrictor renal autonómico generado por los primeros golpes de baja intensidad(64). Arritmias: Su prevalencia varía de un 11 a 59% en las distintas publicaciones, siendo las extrasístoles ventriculares las más frecuentes. No se ha relacionado esta arritmia con la edad, ubicación o tamaño del cálculo, modalidad de anestesia, número de golpes o tipo de litotriptor(65). La solución es fácil, acoplando las ondas de choque a los latidos cardíacos (complejo QRS del ECG). La portabilidad de marcapaso no contraindica la LEC, pero se recomienda evaluación cardiológica previa.

Conclusiones 186

La LEC corresponde a una opción terapéutica que no puede faltar debido a su demostrada eficacia y baja tasa de complicaciones, sin embargo, la miniaturización de los accesos en NLP permite tratar litiasis de menor tamaño, y a su vez la ureteroscopía flexible litiasis de mayor tamaño con eficacia demostrada en cálculos de hasta 3 cm gracias a los avances relacionados con la durabilidad y digitalización de los equipos. Lo previamente expuesto, sumado al mayor desarrollo tecnológico y adiestramiento de los urólogos en estas últimas dos técnicas ha generado una disminución en la indicación de LEC a nivel mundial. Se concluye por tanto que resulta casi imposible en la actualidad generar un algoritmo único de tratamiento, basándose exclusivamente en el tamaño de la litiasis, debiendo incluir en la decisión final de la técnica ha utilizar las características y expectativas propias de cada paciente, la expertiz del cirujano y la disponibilidad técnica en el centro.

Nefrolitectomía Percutánea Dr. Felipe Águila B., Dr. Fernando Marchant G.

Introducción La Nefrolitectomía Percutánea (NLP) es una técnica quirúrgica endourológica que se utiliza para el tratamiento de litiasis renales. La cirugía se inicia con la instalación de un catéter ureteral externalizado. Éste permite contrastar la vía urinaria superior e identificar en la fluoroscopía, la pelvis y los cálices del riñón a tratar. Posteriormente se realiza una punción renal bajo rayos y/o dirigida por ecografía, hacia la papila renal del cáliz escogido para ingresar. Obtenido este acceso, se avanza una guía hidrofílica y se procede a la dilatación del trayecto percutáneo, lo que permitirá la instalación de una camisa (amplatz) que comunicará la piel con el cáliz y dará acceso al nefroscopio, equipo operado por el urólogo para la fragmentación y extracción de la litiasis a tratar. La NLP es una técnica urológica antigua. El crédito de la primera extracción de cálculos por vía percutánea se atribuye a Rupel y Brown en 1941. Resurge en 1955, cuando el urólogo estadounidense Goodwin volvió a describirla, aunque dejándola en manos de los radiólogos (66). La introducción del ultrasonido en la práctica clínica, a comienzos de 1980, tuvo un significativo impacto en la ejecución de procedimientos percutáneos en Europa. En muchos países europeos los urólogos tuvieron acceso directo al ultrasonido, despojando a los radiólogos de la punción y apoderándose por completo del procedimiento de la nefrostomía percutánea, mientras que en Norteamérica el procedimiento sigue dependiendo en gran medida, hasta el día de hoy, de los radiólogos (66). Recién en 1976, Fernström (radiólogo) y Johansson (urólogo) reportaron los tres primeros casos exitosos de nefrostomías percutáneas seguidas de dilatación del trayecto por varios días, y extracción de cálculos bajo control fluoroscópico. Si bien inicialmente la NLP generó gran interés entre los urólogos, el desarrollo de la litotricia extracorpórea (LEC) por ondas de choque relegó a la NLP a segundo plano y en muchos centros cayó en desuso. Sin embargo, con los años fueron quedando en evidencia las limitaciones de la LEC, en particular frente a cálculos grandes y complejos, lo que abrió nuevamente el paso a la NLP. Dicha técnica se ha ido reinventando con la introducción de nuevos 187

instrumentos, accesorios y tecnologías que le han permitido reducir su morbilidad, incrementar su efectividad y volver a posicionarse como alternativa de primera línea en el manejo de algunos cálculos del tracto urinario alto (66).

Indicaciones La cirugía renal percutánea ha demostrado ser una técnica segura y efectiva para el tratamiento de litiasis renales. Se considera de elección en cálculos definidos como de gran tamaño o de morfología coraliforme, como también en vías urinarias complejas (malformaciones congenitas o adquiridas). La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis sin contraste es fundamental para evaluar la indicación y planificación de la técnica. Los factores considerados para su indicación incluyen características del cálculo (tamaño, forma, composición, ubicación), características del paciente (hábito corporal, anomalías renales) y falla previa de otras modalidades de tratamiento (LEC, ureteroscopía flexible o cirugía abierta). Sin embargo, el factor más determinante en la indicación de la modalidad de tratamiento es el tamaño del cálculo (67-69). Las guias clínicas de grandes sociedades científicas como la Americana (American Urological Association AUA) y la Europea (European Association of Urology EAU) resumen las indicaciones de la siguiente manera: Cálculos de gran tamaño: Mayores a 2 cm en la pelvis renal o cálices medios o superiores. Mayores a 1,5 cm en cáliz inferior. Cálculos de morfología Coraliforme. Cálculos de menor tamaño o no coraliformes con características desfavorables para otros métodos quirúrgicos (malformaciones urinarias, divertículos, cálices complejos por ancho, largo y angulación, litiasis muy duras o falla de otro tratamiento endourológico) Respecto a las contraindicaciones para la NLP se encuentra (70): Embarazo, Desórdenes de la coagulación, Infecciones del tracto urinario no tratadas, Sospecha de tumor en el trayecto percutáneo, o Colon retrorrenal (sin embargo, este punto se puede manejar con el alejamiento del asa intestinal via laparoscópica o abierta antes de la punción renal).

Estudios preoperatorios Antes de realizar una NLP es importante realizar una buena evaluación preoperatoria del paciente. Se debe explicar el procedimiento, tiempo de estadía hospitalaria proyectada, estudios preoperatorios, firma del consentimiento informado y en casos especiales evaluación por otras especialidades antes de la cirugía, como cardiología o anestesia. En los exámenes de laboratorio básicos, se solicitan estudios que evalúen la coagulación del paciente, función renal y estatus urinario. Este último es muy importante, ya que en muchos pacientes es difícil o imposible negativizar el urocultivo, requiriendo manejos especiales de antibióticos para evitar fiebre o sepsis en el postoperatorio (71,72). 188

Las imágenes renales son fundamentales para la planificación de la cirugía. El examen que entrega información adecuada de la morfología del paciente, anatomía renal, relaciones de órganos vecinos y características del cálculo, es la TC de abdomen y pelvis sin contraste (73). En la mayoría de los casos se puede programar la cirugía con un TC sin contraste, pero en casos seleccionados se debe solicitar un TC contrastado, con fases de excreción tardía (UroTC). En otros pacientes con atrofia cortical significativa se sugiere complementar el estudio con un cintigrama renal estático, que informe de la función renal diferencial y captación del radioisótopo por parénquima.

Fig.1 Medidas Antropométricas

 

Nefrolitometría La nefrolitometría es una manera objetiva de poder comparar pacientes, otorgandole puntaje a las caracteristicas renales y de la litiasis, que permiten indicar la complejidad del caso a operar. Un tipo de sistema de medición es el S.T.O.N.E Score, acronico que resume las 5 variables de comparación (S= Tamaño, T=Distancia piel-cálculo, O= grado de obstrucción, N= número de cálices comprometidos, E= densidad) (74). 189

Otros sistemas de puntuación y medición muy utilizados, son el Guy’s Score (75) y el CROES Score (76). Todos observan caracteristicas similares, y permiten homogenizar y describir los casos tratados, al momento de estudios de investigación. Del punto de vista clínico, permite explicar al paciente la complejidad de su propio caso, lo que podría tener implicancias en complicaciones y necesidad de procedimientos auxiliares.

Posición del paciente La posición del paciente en la NLP ha sido motivo de amplias discuciones que comparan efectividad y seguridad del procedimiento. En líneas generales existen dos posiciones en la cirugía renal percutánea: la posición prona y la posición supina. La NLP en prono es la forma en que históricamente se realizaba esta cirugía, teniendo toda la región posterior a disposición del cirujano. Lo anterior permite una gran versatilidad para acceder al riñón de forma percutánea, facilita el acceso por el polo superior, mantiene una distención más estable de la pelvis y cálices renales. Posibilita ingresar por un trayecto más corto a los cálices posteriores, pasando por la linea avascular de brodel (77). El prono puede ser simple o flectado; este último implica angular a nivel de la pelvis 30º al paciente. Esto permite ampliar el campo operatorio aún más, separando el espacio entre la cresta iliaca y la última costilla (78,79).

Fig. 2 Decúbito prono flectado

  En 1987, Valdivia-Uría describre la modificación de la técnica clásica (80), poniendo al paciente en decúbito supino, elevando el flanco. Esta modificación no requería cambiar de posición al paciente, disminuía las complejidades anestésicas del prono como la ventilación y daños posicionales, y facilitaba el acceso retrógrado en técnicas combinadas. Este cambio impulsó, en los años posteriores, muchos adeptos que fueron cambiando desde el prono al supino. Se describieron modificaciones 190

como la separación de las piernas y leve lateralización del paciente (posición Valdivia-Galdakao) que fueron facilitando la cirugía, ampliando la posibilidad de acceder de forma retrógrada o laparoscópica y manteniendo los beneficios anestésicos logrados al no pronar al paciente (81-83). Actualmente muchos autores consideran que la posición en supino es el nuevo estándar para realizar la NLP por los beneficios antes nombrados (84), siendo igualmente segura y permitiendo la misma efectividad (tasa libre de cálculos) que la clásica posición en prono.

Técnica quirúrgica Podemos dividir la NLP clásica en 3 momentos: Tiempo vesical Tiempo Renal Finalización

Tiempo vesical En este momento de la cirugía, con el paciente anestesiado y en la posición escogida (prono o supino), se realiza la uretrocistoscopía, en la cual se inspecciona la vejiga, se buscan los orificios ureterales y se asciende el catéter ureteral que permitirá en el tiempo renal, la opacificación de la vía urinaria de forma retrógrada para resto de la cirugía. Se puede también instalar un catéter doble jota contralateral, o tratar litiasis vesical o ureteral. Tambien en este punto de la cirugía se puede instalar la vaina ureteral, lo que permitirá realizar un abordaje combinado (ECIRS) (83). La pielografía inicial es muy importante ya que permite evaluar por primera vez la forma de la vía urinaria con contraste de forma dinámica. Nos da a conocer la posición y radioopacidad de la litiasis, el largo y ancho de los infundíbulos, los diferentes ángulos infudibulocaliciliares, la presencia de dobles sistemas y las distancias en los diferentes puntos del riñón. Con esta información el endourólogo puede re-planificar la cirugía, instrumental e insumos que va utilizar.

Tiempo renal El tiempo renal es la parte más importante de la cirugía. Antes de iniciar cualquier maniobra invasiva, se debe chequear que todo en el pabellón se encuentra preparado. Se debe tener una conversación fluida con el anestesista respecto a movimientos renales con la respiración, sangrado y dificultades en las diferentes etapas. Podemos dividir este momento de la cirugía en: Punción renal Dilatación del trayecto Exploración Litotripcia intracorpórea Extracción de fragmentos 191

Punción renal La punción renal es uno de los pasos críticos de esta cirugía. Considerando factores anatómicos del paciente, características de la litiasis y de la vía urinaria, el urólogo decide el cáliz a puncionar. Se busca un acceso percutáneo transpapilar para trabajar en el eje del cáliz y disminuir complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, algunos estudios recientes sugieren similitudes al ingresar de forma no transpapilar (85). Se ocupa habitualmente una aguja 18 G con mandril desmontable, cuya punta puede ser biselada o en forma de diamante.

Fig. 3 Punción Transpapilar

Realizar una punción renal implica conocer la anatomía específica del paciente a operar. Existen factores como la movilidad renal con la respiración, la angulación pielocaliciar, la ocupación del cáliz con litiasis y la obesidad que dificultan aún más el procedimiento. La simulación quirúrgica en sus distintas facetas ha tenido un nicho de desarrollo justamente en la punción renal, recomendándose para cirujanos en entrenamiento, con tal de disminuir la curva de aprendizaje (86). La manera en la que se punciona un riñón se pueden clasificar en técnicas sin apoyo imagenológico, como es la punción anatómica descrita en la literatura (no utlizada en NLP) y aquellas que se realizan con la orientación de algún método de imágenes (TC, resonancia nuclear magnética, ecotomografía o fluoroscopía), existiendo tambien abordajes mixtos como ecotomografia-fluoroscopía o endoscopíafluoroscopía. La manera en que tradicionalmente se realiza la punción y también la forma más ampliamente usada, es con apoyo fluoroscópico. A traves del cateter ureteral previamente instalado en el tiempo vesical se instila medio de contraste de forma retrograda, con esto se podrá ver en la pantalla del fluoroscopio 192

los cálices y pelvis renal. Con el fin de disminuir el uso de radiación ionizante, el apoyo ecográfico único está ganando cada vez más adeptos (87). La metodología de punción tanto en supino como en prono varía dependiendo de la posición del paciente (supino o prono), pudiéndose clasificar en (88): Técnicas Monoplanares Rayo 0º AP Técnicas Biplanares Rayo 0º-90º Rayo 0º-30º Triangulación Ojo de buey

Fig. 4 Técnica de Triangulación

 

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Fig.5 Técnica Ojo de buey

 

Dilatación del trayecto Posterior a la punción del o los cálices escogidos, se procede con la dilatación del trayecto percutáneo. Antes de iniciar esta maniobra se debe decidir el diámetro del acceso. Tradicionalmente se dividen en (89): NLP tradicional (22-30 fr) Miniperc (14-20 fr) Ultraminiperc (11-13 fr) Microperc (4,85 fr) Un trayecto más grande dismuye la presión intrarrenal durante la cirugía y permite extracción de fragmentos más grandes, pero se asocia a mayor morbilidad y complicaciones. El tener instrumental e insumos cada vez más pequeños junto al advenimiento del láser de Holmio, han permitido la miniturización del acceso. Si bien suele tener un mayor tiempo operatorio, logra una tasa de estado libre de cálculos y porcentaje de complicaciones comparables a la NLP estándar, con menor dolor postoperatorio, menor porcentaje de transfusiones y una menor estadía hospitalaria. Esta técnica utiliza el acceso convencional al sistema colector, con una aguja de 18 G. Luego de pasar 2 guías hacia el uréter se utiliza una vaina de trabajo de menor calibre (13 F), sin requerir dilatación secuencial. 194

Posterior a la Miniperc se ideó la Microperc, que es una técnica que reduce aún más el diámetro del acceso renal. Se realiza el acceso percutáneo bajo una guía óptica con una aguja 16 G, se remueve el bisel interior de la aguja, dejando la vaina externa de 4.85 F. Se une un conector de 3 vías al extremo proximal de la vaina, para permitir la irrigación, el paso de una fibra láser de 200 µm y una microóptica. Esta técnica podría tener ventaja en cálculos de tamaño intermedio del polo inferior, porque permite una visión directa del cálculo y una limpieza activa de los fragmentos con irrigación presurizada (89-91). Históricamente se han utilizado diferentes métodos para la dilatación del tracto de nefrostomía, incluyendo los dilatadores fasciales metálicos telescópicos de Alken y los plásticos secuenciales de Amplatz, así como la dilatación mediante uso de balón. Todos los métodos utilizados son efectivos. La correcta dilatación es fundamental para el éxito del procedimiento. Se debe realizar cuidadosamente procurando no provocar lesiones y sangrados. Al llegar al diámetro de dilatación escogido, se instala la vaina de Amplatz. Ésta debe quedar dentro del cáliz, sirviendo de comunicación y elemento de exploración. También es un elemento hemostático bloqueando el parénquima de entrada. Se debe previamente considerar la distancia entre la piel y el cálculo, y en pacientes obesos se debe utilizar equipos e insumos de largos especiales.

Exploración Una vez instalado el Amplatz se mantiene y protege la guía de seguridad, la cual puede quedar instalada por dentro o fuera de la vaina de exploración. El nefroscopio o mininefroscópio se introduce a la vía urinaria con irrigación, la cual debe estar a una temperatura adecuada. La exploración, movimientos y maniobras dentro del riñón deben ser cuidadosas, procurando siempre no lastimar la mucosa y generar sangrados que dificulten la visión. El cirujano debe tener control de todos los factores intraoperatorios desde este momento, procurar tener espacio y altura de mesa operatoria adecuados, buena visibilidad de la pantalla, irrigación constante y acceso fácil al instrumental sin conflictos de movimiento. Recomendamos considerar el suelo del pabellón como otro campo operatorio, ordenar cables eléctricos y enchufes, evitando en todo momento un pabellón inundado con líquido de irrigación. El acceso al riñón será habitualmente por la papila del cáliz escogido. Colorantes como el índigo carmín o el azul de metileno pueden ayudar a guiar la exploración. También se ha descrito el apoyo exploratorio con instrumental flexible por vía percutánea o retrógrada (92).

Litotripcia intracopórea La litiasis puede ser tratada de dos maneras: vaporizar o pulverizar el lito con ultrasonido o láser de Holmio, o fragmentarla en trozos para su extracción activa. El segundo método es el más utilizado pudiendo realizarse con litotriptor pneumático o láser de Holmio. Láser de Holmio: Se utiliza una fibra adecuada al canal de trabajo del nefroscopio. Las fibras gruesas degradan la litiasis de forma más eficiente. Si se realiza pulverización habitualmente se prefiere poca energía (J), alta frecuencia (Hz) y pulsos largos (mS). Cuando se desea fragmentar la litiasis con láser 195

de Holmio se invierten los ajustes, aumentando la energía y ocupando pulsos cortos. Litotripcia ultrasónica: Es un método rápido y seguro en el que se aplica la energía a través de una varilla por el canal de trabajo que degrada la litiasis por la punta. Los equipos tienen aspiración incorporada. Equipos de última generación pueden ademas, impactar la litiasis, similar a la energía pneumática. Tiene limitaciones en cálculos muy duros. Litotripcia pneumática: La litotripcia pneumática es un método efectivo para litiasis duras. Ocupa aire comprimido el cual, a través de un sistema cerrado y regulable, golpea el mango del instrumento haciendo percutar una varilla que se introduce por el canal de trabajo. Es un sistema con larga vida útil y con poco costo de mantenimiento. Cualquiera sea el método escogido, la litotripcia intracorpórea es un paso importante y delicado de la cirugía. Se debe evitar en todo momento injurias en la vía urinaria con varillas o fibra láser (93).

Extracción de fragmentos La extracción de fragmentos se puede realizar con pinzas metálicas o canastillos. En algunos casos se pueden aspirar desde el Amplatz o con varillas por el canal de trabajo. Las pinzas de extracción tienen distintas puntas (rectas, tridentes) y los canastillos para percutánea tienen hebras metálicas o de nitinol. Se recomienda la extracción programada de litiasis desde las más cercanas a la salida interna del Amplatz hasta las más alejadas, para evitar efecto de arrastre masivo. Nunca se debe forzar la extracción de una litiasis. Esta maniobra puede provocar la salida brusca de la camisa de exploración y/o dejar un fragmento intraparenquimatoso o extrarrenal.

Finalización La finalización de una cirugía renal percutánea puede ser porque termina la extracción de fragmentos o también porque, de forma programada, se decide realizarla en dos tiempos (considerando tiempo operatorio o sangrado intraoperatorio). Clasicamente al finalizar la NLP se instala una sonda de drenaje (nefrostomía) desde el acceso percutáneo. Tendrá por finalidad ayudar a hacer hemostasia, separar la vía urinaria del parénquima sangrante (cuando se usa sondas con balón) y drenar la orina en las primeras horas del post operatorio. En casos especiales, cuando se sospecha migración de fragmentos al uréter, se advierten perforaciones importantes de la vía urinaria o cuando el parénquima renal es delgado, se puede instalar un catéter doble jota anterógrado antes de finalizar el procedimiento. La necesidad de dejar una nefrostomía ha sido ampliamente cuestionada, dado que la mayoría de los pacientes no presentan un sangrado postoperatorio significativo, perforación pelvicaliceal y no requieren una segunda revisión. En este contexto, Wickham fue el primero en omitir el uso de una sonda de nefrostomía posterior a una NLP en 1984. Sin embargo, esta propuesta no tuvo mayor aceptación hasta que Bellman et al. introdujeron el término de NLP “Tubeless” en 1997. Ellos realizaron un estudio con 50 pacientes sometidos a NLP, de los cuales 30 fueron manejados con un catéter ureteral doble J y un tubo de nefrostomía de 22F que fue removido a las 2 o 3 horas y 20 pacientes que fueron manejados sólo con un catéter doble J (denominado grupo “Tubeless”). El 196

grupo “Tubeless” presentó menor estadía hospitalaria, menor requerimiento analgésico y retorno más rápido a la actividad normal, sin un aumento en la tasa de complicaciones (comparado con el grupo de nefrostomía estándar). El catéter doble J utilizado en las NLP “Tubeless” no está exento de morbilidad (dolor, infección, sangrado) y requiere de un procedimiento cistoscópico adicional para ser retirado. Ante esto, se ha propuesto el uso de un catéter ureteral externalizado durante el primer día postoperatorio, el cual puede ser retirado fácilmente antes del alta. La evidencia disponible que compara estas dos estrategias no sugiere superioridad de un tipo de catéter sobre el otro. En experiencias nacionales se afirma que ambas estrategias son al menos equivalentes en términos de morbilidad postoperatoria inmediata. Es por eso que, ante iguales resultados, se recomienda el uso de un catéter ureteral externalizado (93-95) durante el primer día postoperatorio. Últimamente ha surgido el concepto de NLP “Totalmente Tubeless”, lo que implica no utilizar drenaje urinario interno ni externo. Se ha descrito que esta estrategia podría tener resultados comparables a las estrategias más convencionales en casos sin sangrado. En la actualidad, se acepta que la realización de NLP “Tubeless” en pacientes seleccionados reduce la morbilidad. Es por eso que se plantea que el uso de un tubo de nefrostomía luego de una NLP debe estar reservado para pacientes en quienes se requiera más de un acceso, en quienes haya ocurrido una perforación significativa del sistema colector, un sangrado intraoperatorio significativo o tengan necesidad de realizar una segunda revisión. Dicho de otro modo, la NLP “Tubeless” se recomienda para pacientes con acceso percutáneo único, sin perforación pelvicaliceal, sangrado intraoperatorio no significativo y sin evidencia de fragmentos residuales que justifiquen la necesidad de una segunda revisión.

Evaluación de la tasa libre de cálculos (stone free ratio) Uno de los aspectos más importantes del por qué la NLP se mantiene como una técnica endourologíca válida, en tiempos de la ureteroscopía flexible digital descartable y equipos láser cada vez más eficientes, es su capacidad para dejar al paciente libre de cálculos en un solo procedimiento. La evaluación de este punto es importante, ya que permite conocer la necesidad de procedimientos complementarios como otro tiempo percutáneo precoz o en diferido, asi como LEC o ureteroscopía flexible. En el intraoperatorio se ha planteado la realización de fluoroscopía con magnificación del campo renal, lo cual tiene un mayor rendimiento en litiasis densas radioopacas. A lo anterior se puede agregar la revisión por cálices con instrumental flexible desde el Amplatz (nefroscopía flexible) obteniendo una buena precisión al compararlo con TC post operatorio (96). La ECIRS permite de forma muy eficiente la evaluación intraoperatoria de litiasis residuales (93). A diferencia de la nefroscopía clásica a través del Amplatz, este procedimiento complementario y simultáneo tendría mayor capacidad de exploración de cálices paralelos al Amplatz. La realización de TC intraoperatorio también es una opción (Dyna CT) en casos complejos con difícil exploración endoscópica. Sin embargo, el exceso de exposición a radiación ionizante reserva estos métodos, aún no tan expandidos en el mundo urológico, para casos seleccionados (97,98). 197

Un TC en el postoperatorio es el método más empleado para evaluar el stone free ratio, ya que es el único método con suficiente precisión para evaluar fragmentos menores de 4 mm. No obstante, su uso no está excento de controversia al exponer al paciente a más radiación. La realización de TC de baja dosis es una opción válida, ya que disminuye de forma importante la cantidad de mSv absorbidos. Este examen de imagen también permite evaluar el trayecto percutáneo, ubicación de la nefrostomía, objetivar colecciones perirrenales, litiasis ureterales, coágulos en la pelvis renal y otras complicaciones intraoperitoneales.

Complicaciones Si bien la NLP es considerada un procedimiento bastante seguro, se pueden presentar complicaciones. Se reportan tasas que van del 20 al 80% de los pacientes. Un estudio realizado por el CROES con 5.803 pacientes reportó una tasa de complicaciones generales de 21.5%. De las complicaciones, la gran mayoría fueron menores, entre las que podemos mencionar filtración por el tubo de nefrostomía (15%) y fiebre de corta duración (10-30%) (99,100) Las complicaciones mayores generalmente están asociadas a la realización del acceso percutáneo hacia el sistema colector y pueden incluir la lesión de órganos adyacentes, violación del espacio pleural, sangrado o infección. Las comorbilidades como insuficiencia renal, diabetes, obesidad mórbida y enfermedad pulmonar, entre otras, aumentan el riesgo de complicaciones. Muchas complicaciones pueden ser manejadas en forma conservadora (ej.: sangrado, fiebre) o mínimamente invasiva (ej.: drenaje pleural, embolización renal selectiva) si son reconocidas precozmente. Lesión pleural: Se describe una tasa general de daño pleural de 0.3-1%, pero hay estudios que mencionan hasta un 12.5%. La incidencia es mayor en caso de acceso por sobre la undécima costilla. Estos pacientes, en su mayoría, son tratados en forma conservadora, siendo unos pocos los que requieren drenaje pleural. La injuria pleural puede producir hidrotórax, hemotórax, neumotórax, combinaciones de estos (hemoneumotórax o hidroneumotórax) o empiema. De estos, el hidrotórax (debido al fluido de irrigación en el espacio pleural) es el más común. Esta complicación suele manifestarse en forma sintomática en el postoperatorio y es evidenciable mediante una radiografía de tórax (101). Lesión de órganos adyacentes: El daño a órganos sólidos es menos frecuente que la lesión pleural. Puede ocurrir una lesión al bazo o al hígado, pero suele estar asociado a casos de visceromegalia. La perforación colónica se reporta en menos del 1% de los casos. El riesgo de perforar el colon está asociado a una punción muy lateral a la línea axilar posterior. Este diagnóstico debe ser sospechado en caso de presentar en el intraoperatorio o postoperatorio inmediato diarrea o hematoquecia, signos de peritonitis, o paso de gas o heces a través del tracto de nefrostomía. La lesión de duodeno es aún menos frecuente. La mayor parte de las lesiones intestinales pueden ser manejadas de manera conservadora mediante un adecuado drenaje urinario, drenaje del colon (bajo fluoroscopía se deja la sonda de nefrostomía con balón inflado en el colon), reposo digestivo y antibióticos de amplio espectro (102). Sangrado: El sangrado puede ocurrir durante todo el procedimiento, pero una hemorragia aguda debida a lesión de grandes vasos o de la vena renal es poco común y ocurre en menos del 0.5% de los casos. La mayoría de estas lesiones ocurren durante el acceso percutáneo. La tasa de trasfusión, que en un comienzo se describía como un 11%, ha disminuido en forma importante. Estudios recientes describen que la tasa de hemorragia que requiera transfusión o embolización es menor al 1%. Se ha

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descrito que la realización de múltiples punciones, la inexperiencia del cirujano, el acceso a polo superior, la litiasis coraliforme y ser monorreno, son factores que aumentan el riesgo de un sangrado mayor. El beneficio de usar agentes hemostáticos en cierre del trayecto de punción con el fin de evitar complicaciones hemorrágicas no ha logrado ser demostrado con evidencia contundente (103). Sepsis/Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): La incidencia de fiebre en el postoperatorio ocurre hasta en un 30%, pero la tasa de sepsis es más baja, entre un 0 a un 3% de los pacientes tratados en forma apropiada con antibióticos preoperatorios. El problema es que cuando ocurre sepsis la tasa de mortalidad es alta (66-80%). Diferentes análisis revelaron que el género femenino, múltiples punciones renales, cálculos de estruvita, cultivos positivos de la litiasis o de la orina de la pelvis renal, inmunosupresión, e insuficiencia renal, se asocian al desarrollo de SRIS posterior a una NLP (104). Generalmente, los resultados de los cultivos obtenidos en la cirugía no están disponibles al momento de iniciar antibioterapia en el post operatorio y los organismos suelen ser diferentes a los aislados en el cultivo de orina preoperatorio. Alrededor de un 30% de los pacientes con cultivo de orina de pelvis renal positivo presentan cultivos preoperatorios negativos. Cuando el cultivo preoperatorio es positivo, sólo un 64% presenta el mismo microorganismo aislado en cultivo de pelvis renal. Un escenario similar ocurre al cultivar la litiasis: un 25% de los pacientes con cultivo positivo de la litiasis presenta un cultivo de orina preoperatorio negativo. Las diferencias entre los cultivos dificultan la apropiada elección del antibiótico preoperatorio y hace que el tratamiento de una sepsis post-NLP sea un importante desafío (105,106). Obstrucción o lesión del sistema colector renal: La lesión del sistema colector en una NLP ocurre hasta en un 8% de los pacientes. La extravasación y absorción de fluidos a consecuencia de esto puede llevar a una anormalidad de electrolitos, cambio en el estado mental o sobrecarga de volumen intravascular. El uso de fluoroscopía para el acceso renal percutáneo puede disminuir el riesgo del daño al sistema colector. La obstrucción del sistema colector asociado a la NLP es anormal, pero podría resultar a consecuencia de avulsión o estenosis ureteral, edema de la mucosa, coágulo sanguíneo o estenosis infundibular (99,100). Disfunción renal: No es común y generalmente es secundaria a otras complicaciones. Por ejemplo, un sangrado intra o postoperatorio podría producir una disminución del flujo renal lo que podría derivar en una insuficiencia renal transitoria. Otro ejemplo sería la disfunción renal derivada de una angioembolización durante el tratamiento de una complicación hemorrágica, dado que este procedimiento puede producir un infarto de parénquima. Muerte: Complicación poco frecuente, con tasas de 0.1-0.7%. La muerte asociada a NLP generalmente se encuentra en relación a complicaciones como embolia pulmonar, infarto agudo al miocardio (IAM) o sepsis severa. La embolia pulmonar y el IAM ocurren en menos del 3% de los pacientes sometidos a NLP (99,100).

Ureterorenoscopia en el tratamiento de litiasis ureteral y renal Dr. Ricardo Susaeta C.

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Introducción La ureteronefroscopía se define como la exploración endoscópica del uréter, pelvis renal y cálices renales, generalmente en forma retrógrada desde el tracto urinario inferior o en algunos casos en forma anterógrada (Ej: Ureteroscopía desde un acceso percutáneo). Esta técnica es en la actualidad la más usada para el tratamiento de las litiasis urinarias (107). Lo anterior se debe al gran avance tecnológico de las últimas décadas en cuanto a resolución de la imagen, miniaturización y capacidad de deflexión activa de los instrumentos, gran variedad de insumos (Ej: canastillos, pinzas) y el desarrollo del Laser Holmium para la litotripsia endoscópica. En 1912 Young realizó, por casualidad, la primera ureteroscopía en un niño de 2 meses de edad llegando a visualizar por primera vez los cálices renales endoscópicamente (108). Pasaron muchos años antes que se realizaran procedimientos ureteroscópicos ya que existía la preocupación de dañar el uréter y la visión de los equipos era deficiente. El sistema de lentes de Hopkins, desarrollado en 1956 (109) permitió mejorar la visualización en instrumentos de menos diámetro, haciendo posible que se realizaran las primeras ureteroscopías rígidas con esta tecnología en 1977 (110). Tres años después, Perez-Castro y Martinez-Piniero desarrollaron la técnica gracias a los avances, por parte de Karl Storz Endoscopy, de instrumentos de diferente longitud, (25-54 cms), diámetros variables (9 -16 fr) y canal de trabajo para el uso de pinzas, guías cepillos etc. (111). Al igual que en los adultos, en 1988 se publicaron resultados de ureteroscopías en uréteres distales en niños, con muy buenos resultados y tazas libres de litiasis de hasta 92% en un procedimiento y 100% en dos procedimientos (112). Si bien los ureteroscopios semirrígidos reemplazaron a los rígidos con una flexión de hasta 5 cms (113) pudiendo acomodarse mejor al uréter, no era suficiente para acceder a los cálices renales. Si bien, los semirigidos mejoraron la capacidad de acceso al uréter proximal y pelvis renal, permitiendo el manejo endoscópico de tumores uroteliales altos en pelvis renal y cálices superiores, no era suficiente para acceder a tumores o cálculos caliciliares medios o de polo inferior. Debía existir un instrumento flexible para acceder a todo el árbol urinario. Gracias a al desarrollo de la fibra óptica, iniciado a mediados del siglo 19 y con la demostración de la transmisión de imágenes por Heinrich Lamm en 1930 (114) se desarrolló la ureteroscopía flexible. En la década de los 60’ otras especialidades experimentaron con endoscopios flexibles y Marshal realizó en 1960 la primera ureteroscopía flexible durante una cirugía abierta. En 1962 se realizó la primera ureteroscopia por acceso transuretral con un fibroscopio 9 fr pero contaba sólo con deflexión pasiva y sin canal de trabajo (115). Uno de los problemas más evidentes era la imposibilidad de deflectar activamente la punta del ureteroscopio. Takagi et al (116) fueron los primeros en lograr dirigir la punta del ureteroscopio lo que permitía pensar en realizar procedimientos terapéuticos. En los años 80’ se desarrollaron instrumentos que permitieron mantener el ureteroscopio estable en el uréter mientras se trabajaba en la pelvis renal, tal como vainas rígidas y se trabajó en mejorar la irrigación durante los procedimientos con la incorporación de un segundo canal de trabajo en el ureteroscopio (117).

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Otro avance significativo fue obtener una capacidad de deflexión activa suficiente para abordar los cálices renales. Midiendo los ángulos de una anatomía normal se decidió que los ureteroscopios flexibles debían lograr al menos 175 grados en la punta (118). De esta forma se desarrollaron ureteroscopios flexible capaces de deflectar pasiva y activamente para lograr acceder a las áreas menos accesibles como es el polo inferior. Independiente del tipo de ureteroscopio, el desafío era realizar el tratamiento de litiasis urinaria en forma mínimamente invasiva ya que la Litotripsia extracorporea ofrecía un método no invasivo, pero menos efectivo. En este capítulo revisaremos las indicaciones en el tratamiento quirúrgico de las litiasis ureterales y renales, según normas de consenso internacionales y sus resultados clínicos, el instrumental e insumos requeridos para el tratamiento de litiasis y recomendaciones prácticas para realizar esta técnica en forma segura y eficiente. Si bien primero se abordará la ureterolitectomia semirrígida (URS), incluiremos algunos conceptos compartidos con el manejo de litiasis ureterales con ureteroscopía flexible (fURS) y litiasis renales a traves de una nefrolitectomia endoscopica retrógada flexible (RIRS).

Litiasis ureterales Indicaciones Lo primero que hay que considerar cuando uno se enfrenta a una litiasis ureteral es si es posible que sea eliminada espontáneamente y no requiera de un procedimiento activo. Se estima que aproximadamente un 95% de las litiasis ureterales menores de 4 mm de diámetro serán eliminadas en los siguientes 40 días desde el diagnóstico. No hay un consenso sobre la definición de un cálculo “pequeño” ya que cualquier calculo menor de 1 cm podría ser eliminado, especialmente si tiene un diámetro menor a 6 mm. Si bien el tamaño es relevante, es importante considerar las diferencias entre individuos y las características anatómicas de cada paciente (119). Las indicaciones de ureterolitectomía endoscópica son básicamente aquellos pacientes con pocas probabilidades de eliminación espontanea, persistencia del dolor a pesar de un tratamiento adecuado, persistencia de la obstrucción de la vía urinaria y presencia de insuficiencia renal secundaria ya sea por litiasis ureteral bilateral o paciente monorreno (120). Es importante mencionar que en caso de sospechar la presencia de una complicación como es una infección urinaria asociada a la obstrucción o insuficiencia renal aguda, la desobstrucción de la vía urinaria no necesariamente debe ser lograda con la extracción de la litiasis sino puede obtenerse con la instalación endoscópica de un catéter ureteral (Doble j o “pig tail”) o una nefrostomía percutánea. Una vez lograda la compensación metabólica del paciente y tratada la infección, se podrá realizar la ureterolitectomía. Si no existe una indicación clara de cirugía, se puede indicar un tratamiento médico expulsivo especialmente en el caso de litiasis ureterales distales con el uso de alfa bloqueadores (Ej: Tamsulosina). Se ha demostrado la eficacia de alfa bloqueadores como tratamiento expulsivo de litiasis ureterales distales (121-123) pero también existe evidencia que beneficia a litiasis en cualquier tramo ureteral (124). Si bien se ha puesto en duda su rol en litiasis distales < de 5mm, se recomienda su uso en litiasis > 5 mm (125). 201

El paciente debe estar informado que es posible que requiera de un tratamiento quirúrgico y que debe mantenerse en contacto con el médico. Es fundamental que el paciente esté muy bien informado de las opciones de tratamiento con sus costos y beneficios ya que en muchas ocasiones un mismo caso puede ser tratado en forma adecuada tanto de forma conservadora o quirúrgica. Es así como una litiasis ureteral distal de 3 mm de diámetro puede tratarse con analgésicos y tratamiento expulsivo, privilegiando menor grado de invasividad, pero con el riesgo de evolucionar con dolor o alguna complicación. Por otro lado, un paciente puede preferir una uretrerolitectomía endoscópica por el simple hecho de querer evitar otro cólico renal, privilegiando efectividad, pero exponiéndose a eventuales complicaciones del acto quirúrgico. El consentimiento informado más importante es el que se logra de una buena comunicación médico paciente y en caso de realizar un tratamiento expulsivo ambulatorio mantenerse en contacto con el paciente y que cuente con un servicio de urgencia en caso necesario. La ureterolitectomīa endoscópica (URS) es una de las técnicas más usadas en la actualidad para el manejo activo de litiasis ureterales en cualquier ubicación. Lo anterior se debe al desarrrollo de instrumental miniaturizado con bajas tasas de complicación y gran eficiencia (126).Si bien es cierto que los cálculos ureterales distales y tercio medio son los ideales para abordar con un ureteroscopio semirrígido, es posible tratar cálculos proximales de esta forma (127). En caso de no acceder con el ureteroscopio semirrígido, los ureteroscopios flexibles pueden ser utilizados para tratamiento de litiasis ureterales proximales con muy buenos resultados, especialmente con instrumentos digitales. (128) Si bien la Litotripsia extracorporea (LEC) sigue siendo una opción no invasiva para el tratamiento de litiasis ureterales, la ureteroscopía ha pasado a ser la técnica de preferencia. En la Figura 6, podemos observar que ambas técnicas son recomendadas a la par, pero no considera las Unidades Hounsfield de la litiasis. En caso de ser una litiasis con más de 1000 unidades Hounsfield (UH) la probabilidad de fragmentación con una LEC baja significativamente y debiéramos considerar al tratamiento endoscópico como la primera opción.

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Fig. 6 Recomendación de las Guías Europeas de Urología (2018) para manejo activo de litiasis ureterales

  Cuando comparamos la tasa libre de litiasis para ambas técnicas éstas son bastante parecidas, pero a favor de la URS, especialmente en litiasis de mayor volumen (129-130).Si bien la URS está asociada a mayor tasa de complicaciones, estas se han reducido significativamente en cantidad y gravedad (Mayoría Clavien -Dindo I) gracias a la miniaturización y técnicas más depuradas (131). La URS es más exitosa que la LEC en el tratamiento de litiasis ureterales < de 10 mm en un solo procedimiento en cualquier segmento ureteral (132).Sin embargo,en litiasis ureterales proximales >10 mm la URS no es más eficiente que la LEC, por lo que esta última es una buena opción a no ser que la litiasis tenga un coeficiente de atenuación (Unidades Hounsfield) mayor a 900-1000 UH. Si bien la URS requiere de menos cantidad de procedimientos por litiasis tratada, el tiempo de hospitalización es más prolongado que la LEC (133). Del punto de vista económico, se han realizados estudios que comparan a largo plazo la URS y la LEC. Dichos estudios confirman que la ureteroscopía es más costo efectiva, ya que requiere de menos procedimientos para lograr un estado libre de cálculos (134-135)

Técnica quirúrgica: Consideraciones generales Antes de realizar una ureterolitectomía semirrígida (URS) o una Nefrolitectomia endoscópica retrograda flexible (RIRS) debemos informar al paciente y a sus familiares de la naturaleza de su problema, de las opciones de tratamiento antes mencionadas, del tiempo más probable de 203

hospitalización y recuperación, de las molestias inherentes de la técnica y las posibles complicaciones. Si cumplimos con lo anterior, podremos darle al paciente una expectativa realista de esta opción de tratamiento, podremos enfrentar eventuales complicaciones con mayor tranquilidad y evitar problemas médico legales. Antes de indicar una URS es importante contar con un diagnóstico adecuado de la ubicación del cálculo, tamaño de la litiasis y considerar el volumen como un factor importante, la distancia de la piel al cálculo y la densidad del cálculo expresada en Unidades Hounsfield (UH). Esta información se logra con la realización de un scanner abdominal y pelviano sin medio de contraste (136). Es importante considerar la realización de este examen con protocolos de baja dosis de exposición que pueden lograr imágenes de buena calidad y disminuir la dosis de rayos que suele ser alta en los pacientes con patología litiásica (137-138). En casos con antecedentes de malformaciones congénitas del tracto urinario, cirugías previas o un scanner sin contrate que no puede asegurar que la calcificación descrita se trata de una litiasis ureteral, es conveniente realizar un scanner con medio de contraste antes de la cirugía endoscópica. En el caso de las litiasis renales, si el scanner sin medio de contraste no nos asegura que la litiasis está situada en las cavidades del sistema colector pielo caliciario, es importante considerar realizar un scanner con medio de contraste y placas tardías para poder tener una noción lo más exacta posible de la anatomía del sistema colector. Lo anterior se debe aplicar con mayor razón en pacientes con antecedentes quirúrgicos previos o aquellos con malformaciones congénitas o variantes anatómicas y así decidir su manejo (Figura 7)

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Fig. 7 Imagen 3D de Scanner renal con medio de contraste. La flecha roja muestra litiasis renal. Historia clínica: Paciente con litiasis renal de 1 cm de diámetro diagnosticada con ecografía abdominal. Se realiza scanner sin medio de contraste informándose litiasis de cáliz medio de 1300 UH y antecedentes de cólico renal previo. En la RIRS no se logró acceder a dicho cáliz a pesar de realizar pielografía retrógrada y prueba de Indigo Carmin: RIRS en blanco.

  Otro ejemplo típico de lo anterior es aquellos pacientes que tienen una litiasis generalmente en el polo superior y que en el scanner abdominal sin medio de contraste se ubica en una posición inhabitual y cercana a la corteza renal. Con el uso de medio de contraste hacemos el diagnóstico de un divertículo caliciliar. Este diagnóstico más depurado nos ayuda a tomar la decisión de observar, continuar con el plan de RIRS o si es más adecuado realizar un abordaje percutáneo del divertículo caliciliar. 205

Debemos considerar la comorbilidad del paciente y realizar una evaluación preoperatoria que al menos incluya un examen de orina completo y urocultivo, evaluación de la función renal, descartar alteraciones de coagulación, evaluar el índice de masa corporal (IMC) y evaluar si el paciente está en tratamiento anticoagulante. En todo caso, si bien existe una mayor posibilidad de complicaciones en pacientes con discrasias sanguíneas o en tratamiento anticoagulante/antiplaquetario, es razonable realizar una URS o RIRS en estos pacientes (139). La URS semirrígida es una buena opción para pacientes con IMC > 30 kg/M2, con tasa libre de cálculo y complicaciones comparable a la LEC. Con un IMC > 35 kg/M2 la tasa de complicaciones aumenta al doble (140). No existen contraindicaciones específicas para realizar una URS, RIRS o una ureteroscopía flexible (fURS) aparte de consideraciones generales relacionadas a la anestesia o infección urinaria concomitante. En general se recomienda una anestesia general para ambas técnicas, pero la URS y la fURS pueden también realizarse con anestesia regional e incluso con una sedación en mujeres con litiasis ureteral distal (141). En caso de tratarse de una litiasis ureteral proximal impactada y de alto volumen, con un sistema colector dilatado o cuando no es posible el acceso retrógrado, es conveniente considerar la opción de una ureterolitectomia endoscopica anterógrada por acceso percutáneo (142-144). Debido que el objetivo principal de una URS es la desobstrucción de la vía urinaria, debemos advertir al paciente que es posible que no se logre extraer la litiasis en una primera intervención y será necesario dejar instalado un catéter doble j por una semana para luego realizar la cirugía definitiva. Este procedimiento llamado “pre stenting” o cateterización ureteral previa, no es algo que hagamos de rutina pero que el paciente debe considerar como una posibilidad. El “pre stenting” facilita la manipulación de las litiasis ureterales, mejora la tasa libre de cálculos y reduce las complicaciones intraoperatorias (145-146) Se ha comprobado que el uso de un cateter ureteral posterior a una cirugía ureteral poco traumática, con extracción completa de la litiasis no es indispensable (147). Una opción intermedia y que realizamos con cierta frecuencia en las URS es la instalación de un cateter ureteral exteriorizado y fijo a la sonda uretrovesical y que es retirado a las 24 hrs junto a la sonda foley (148). El paciente debe saber que el uso de un catéter doble j, generalmente por 1 o 2 semanas, es una posibilidad cierta en el post operatorio y que no se puede predecir con absoluta seguridad si se utilizará o no. Se recomienda su utilización cuando existe un trauma ureteral evidente, cuando hay fragmentos residuales, sangrado significativo, perforación ureteral, infección urinaria o embarazo. En caso de dudar en su utilización creemos que es preferible instalar un catéter doble j “de más” que “de menos”. El paciente debe saber que su instalación puede significar molestias de variada cuantía y que se ha demostrado disminuyen significativamente con alfa bloqueadores como la tamsulosina 0,4 mg al día hasta el retiro del catéter (149-150)

Plani cación de la ureteroscopía La URS/fURS y la RIRS son cirugías que “comienzan” cuando se realiza la solicitud de pabellón. Es en ese instante cuando debe existir claridad del endourólogo tratante de cuáles serán los requerimientos para realizar una cirugía de bajo riesgo, cómoda para todo el equipo y así no se transforme en una mala experiencia. Debido que el tratamiento de la litiasis urinaria nos puede sorprender con inconvenientes inesperados, es necesario disponer de elementos que eventualmente no necesitaremos pero que pueden significar el éxito y evitar complicaciones.

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Antes de iniciar la cirugía es muy importante que exista un equipo afiatado y familiarizado con esta técnica ya que requiere de una metodología muy precisa y de mucha paciencia. Debe considerarse como parte del “equipo” no solo al ayudante y la instrumentista especializados en endourología sino a todas las personas que hacen posible este tipo de cirugía. Es así como el personal de esterilización, bodega, traslado de los equipos, enfermera a cargo del pabellón, auxiliares de pabellón que manipulan estos equipos frágiles y da alto costo, el anestesiólogo y el tecnólogo de rayos deben conocer la técnica, la posición del paciente, el tipo de mesa radiolucida a utilizar y conocer los insumos que se utilizarán. Tanto la URS/fURS como una RIRS puede ser realizada por un urólogo y una instrumentista, pero en general la realizamos dos endourólogos y una instrumentista. Revisaremos paso a paso como realizamos esta técnica en nuestra unidad de Litiasis e incluiremos trucos y recomendaciones. Muchos de estos pasos son comunes entre la ureteroscopía semirrígida y flexible. De hecho, en prácticamente todas las ureteroscopías flexibles utilizamos el ureteroscopio semirrígido para explorar y dilatar el uréter.

Ureterolitectomía endoscópica semirrígida y flexible (URS y fURS) y nefrolitectomía endoscópica retrógrada flexible (RIRS): Consideraciones y pasos a seguir Pabellón Antes de ingresar al paciente a pabellón debemos solicitar al paciente firmar un consentimiento informado, asegurarnos que él y su acompañante entienda de que se trata la cirugía y cumplir con las normas de seguridad establecidas. Es muy importante contar con un pabellón cómodo y con los equipos necesarios para realizar la técnica. La Figura 8 muestra la disposición del pabellón con los elementos básicos para la realización de la cirugía. Tanto para la ureteroscopía semirrígida como para la flexible, usamos esta misma conformación independiente del lado en que se encuentre el cálculo. La mesa quirúrgica debe ser radiolúcida y adaptable para pacientes de diferente estatura. En nuestro caso, nos asiste un tecnólogo de rayos que debe evaluar que exista un espacio adecuado para el arco en C y cubrir tanto la pelvis como la zona lumbar del paciente.

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Fig. 8 1. Mesa radiolúcida. 2. Arco en C. 3. Torre con cámaras y fuentes de luz.

  4. Pantalla de rayos 5.Laser Holmium 6. Pantallas del endoscopio 6. Suero para irrigación. La Figura 9 muestra al equipo quirúrgico que se posiciona entre las piernas del paciente en posición de litotomía clásica y con una mesa a los pies del paciente, hacia su lado izquierdo y que topa con la mesa quirúrgica. Esta mesa es adaptable en su altura y queda como prolongación de la mesa quirúrgica. Cuando queremos manipular la guía hidrofílica existe el riesgo que se deslice y salga del uréter. Para evitar esto, se extiende la guía desde el meato ureteral y se hace descansar sobre la mesa al mismo nivel del meato lo que evita su deslizamiento y perdida de posición. Esto es muy relevante cuando queremos instalar un doble j o instalar una vaina de acceso. La arsenalera se ubica detrás de esta mesa. A la derecha del paciente se posiciona una mesa donde se instala el ureteroscopio flexible en caso de utilizarlo (Figura 10). La enfermera, idealmente especializada en endourología, debe conocer el diagnóstico y estar familiarizada con el procedimiento y funcionamiento del instrumental. La instrumentista o arsenalera debe ser entrenada previamente y los conocimientos ser traspasados por otra arsenalera en pabellón. Creemos que debe existir un equipo de arsenaleras capacitadas en endourología ya que el cuidado del instrumental es vital para la duración de estos. Todos los miembros del equipo participante deben contar con trajes plomados para protección de rayos que incluya protección cervical para aquellos que estén cercanos al paciente.

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Fig. 9 Endourólogos: 1. Primer cirujano 2. Segundo cirujano  3. Manipulación de canastillo 4. Bomba de irrigación manual

 

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Fig. 10 1. Mesa lateral para instalar instrumental.  2. Mesa para el ureteroscopio flexible 3. Arsenalera. 4. Laser Holmium

 

Pro laxis antibiótica En nuestra práctica habitual realizamos un examen de orina completo y un urocultivo, en lo posible no más alejado de una semana de la cirugía. Si el urocultivo es negativo no existe un acuerdo absoluto sobre la necesidad de profilaxis antibiótica pero nuestro protocolo incluye el uso de una cefalosporina de primera generación aplicada durante la hora previa a la cirugía. (Ejemplo: Cefazolina 1 gr EV).

Posición del paciente y anestesia La posición del paciente para esta cirugía es la Litotomía clásica (Figura 8) con la pelvis al borde de la mesa quirúrgica y las extremidades inferiores en pierneras tipo Allen, que en lo posible puedan ser corregidas en su posición durante la cirugía. Es importante consultar al paciente si existe algún tipo de dificultad en la movilidad de sus caderas o cirugías previas que no permitan la abducción de las caderas y flexión de las rodillas. El cambio de posición de las caderas, bajo anestesia, debe ser muy cuidadosa para evitar complicaciones articulares. No creemos necesaria la hiperflexión de una de las caderas dependiendo de la lateralidad del cálculo ya que no siempre es necesaria para una cómoda 210

manipulación del instrumental endoscópico y acceso ureteral. Tampoco hacemos diferencia entre géneros para el posicionamiento del paciente. Es muy importante proteger las zonas de apoyo y adaptar las pierneras al paciente y no viceversa. Utilizamos medias antiembólicas y compresión neumática en aquellos pacientes de mayor riesgo de enfermedad tromboembólica o si prevemos una cirugía prolongada. Del punto de vista anestésico, creemos que debe realizarse con anestesia general ya que el tiempo operatorio puede ser impredecible. Por otro lado, al utilizar anestesia regional los movimientos respiratorios pueden interferir en las litiasis de uréter proximal cercanas al riñón o que se desplacen al riñón durante la cirugía. El uso de apnea momentánea puede ayudar significativamente en la eficacia de la cirugía, especialmente al realizar litotripsia endoscópica (151-152).

Endoscopía inicial Como regla general consideramos que debemos tratar de tener a mano la mayor variedad de instrumental posible. De esta forma podemos ofrecer a nuestros pacientes una cirugía “a la medida”, con óptimos resultados y máxima seguridad. Sin embargo, debemos racionalizar el uso del instrumental, debido al alto costo tanto del instrumental reutilizable como los desechables. Para su uso más eficiente es vital poner en práctica el concepto “de menos a más”: En la solicitud de pabellón sugerimos pedir todo lo necesario para diferentes escenarios y a medida que avanza la cirugía indicamos cual instrumental o insumos abrimos según la necesidad.

Cistoscopía Este es un paso que tradicionalmente hemos realizado para evaluación ureteral, prostática, posicionamiento y características de los meatos ureterales, evaluación vesical y exploración en búsqueda de litiasis vesicales o ureterales recién expulsadas. Creemos que puede ser de gran beneficio cuando se trata de pacientes masculinos con antecedentes de hipertrofia prostática y especialmente con lóbulo medio hipertrófico. En estos pacientes puede ser dificultoso el acceso ureteral. En el caso de tener un paciente con catéter doble j previamente instalado, realizamos una cistoscopía para extraer parcialmente el doble j e instalar la guía de seguridad por método de Seldinger a través del catéter. Otra razón para realizar una cistoscopía al inicio de la cirugía es cuando hay antecedentes de cáncer vesical previo para inspeccionar la vejiga. Si se trata de un paciente joven y sin antecedentes previos con una litiasis ureteral, se puede iniciar la endoscopía sólo con el ureteroscopio y de esta manera realizar una cistoscopia más restringida e instalar la guía de seguridad directamente.

Guía de seguridad Si bien existen publicaciones que han demostrado buenos resultados en ureterolitectomías sin el uso de guías de seguridad (153-155), creemos que lo más recomendable es usar siempre una guía de seguridad. Sabemos que podría estar de más pero no sabemos cuándo tendremos un accidente y quedemos imposibilitados de instalar una doble j. Normalmente utilizamos una guía hidrofílica de punta recta de 0,035 pulgadas y si es necesario una guía del mismo diámetro, pero de cuerpo más rígido y punta flexible que puede permitir sobrepasar las litiasis impactadas con más facilidad (Figura 11) 211

Fig. 11 Secuencia de instalación de Guía de seguridad de cuerpo rígido y punta flexible: 1.Cateter ureteral a distal a litiasis (flecha amarilla) 2. Punta flexible negociando pasada a proximal (flecha roja) 3. Punta flexible 4. Litiasis ureteral sobrepasada por guía de seguridad.

  Utilizamos un catéter ureteral de punta recta de 6 french que ayuda en la introducción de la guía hidrofílica. Dependiendo de la disposición del meato ureteral podemos usar un catéter ureteral de punta curva o una guía de seguridad de punta curva para lograr el acceso al uréter intramural (Figura 12). En general, es el ayudante el que empuja la guía por lo que debemos estar coordinados y controlar el avance inicial por el uréter distal bajo visión radioscópica con imágenes estáticas o en tiempo real de muy corta duración, especialmente si hay alguna dificultad en el ascenso. Si bien es infrecuente, existen uréteres que prácticamente hacen una vuelta en “U” lo que pudiera predisponer a la perforación del uréter distal incluso con una guía de punta flexible. Si existe un tope de la guía, se puede utilizar un catéter ureteral con punta de cono y realizar una pielografía ascendente desde el meato, que permite el avance del medio de contraste sin refluir hacia la vejiga y así evaluar el trayecto ureteral y asegurarnos que ascendamos hacia la pelvis renal con seguridad.

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Fig.12 1. Guías hidrofílicas de punta recta y curva. 2 y 3: Guía de cuerpo rígido y punta flexible

  Existen diversos tipos de catéteres ureterales que pueden facilitar el ascenso de guías en caso de uréteres tortuosos (Figura 13). Lo anterior debe ser realizado con suavidad para evitar perforaciones y ascenso de la litiasis hacia el riñón. Una vez instalada la guía recomendamos retirar el endoscopio, asegurar la posición de la guía de seguridad con una imagen estática de radioscopia e introducir la guía en su reservorio original y dejarla fija al muslo del paciente.

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Fig. 13 Catéteres ureterales de diversas conformaciones para instalación de guías de seguridad (o para realizar pielografía ascendente).

 

Ureteroscopia Equipos En la actualidad lo más usado para un acceso ureteral retrógrado es el ureteroscopio semirrígido ya que posee cierta flexibilidad de su vaina, permitiendo acomodarse mejor al trayecto ureteral. Existen ureteroscopios semirrígidos de diferentes diámetros en su punta (1,3 mm a 2,4 mm) que incluyen óptica miniaturizada, canal de trabajo que permite el paso de instrumental (pinzas, canastillos, guías de seguridad, etc.) e irrigación continua para mejorar la visibilidad. La conexión del ureteroscopio a una cámara permite visualizar el campo operatorio endoscópico en una pantalla que aumenta la imagen aproximadamente 16 veces (Figura 14)

Fig. 14 Ureteroscopio semirrígido e imagen endoscópica de ureterolitectomía semirrígida

 

Irrigación La irrigación con suero fisiológico no debe estar a mayor altura que unos 40 cms de agua para evitar la hiperpresión del sistema y a temperatura ambiente. Recomendamos tener siempre a mano algún sistema de bombeo mano asistida (Figura 15) para irrigar con más efectividad. En caso de utilizarlo, el cirujano debe liderar el grado de irrigación utilizando la llave de paso del ureteroscopio dosificando la irrigación. El ayudante debe aplicar el bombeo manual solo si es necesario para mejorar la visibilidad, especialmente cuando hay un instrumento en el canal de trabajo. El ayudante no debe dejar de 214

observar la pantalla para evidenciar el grado de retropulsión que ejerce sobre la litiasis. La presión de la cavidad estará relacionada a la fuerza que ejerza el ayudante con su mano (156) especialmente cuando el canal de trabajo está vacío.

Fig.15 Sistemas de irrigación con bomba manual.

 

Acceso ureteral Una vez que se tiene visualizado el meato ureteral es importante considerar si se trata de un meato y uréter distal con antecedentes previos de cirugía endoscópica ya que puede haber quedado más amplio o por el contrario más estrecho por cicatrización. Esto nos da una idea de lo que podríamos encontrar. Idealmente es bueno contar con ureteroscopios semirrigidos de diferente calibre para adaptarnos a diferentes situaciones. En nuestra práctica contamos con un ureteroscopio semirrígido originalmente destinado al uso infantil de 4,5 fr de diámetro en su punta y 6 fr en su extremo proximal (4,5 – 6,0 fr) y 40 cms de largo. Este instrumento nos permite realizar ureteroscopía semirrígida en todo el trayecto ureteral casi siempre sin necesidad de dilatación ureteral con gran facilidad para vencer el meato y trayecto intramural utilizando solo una guía de seguridad. Una desventaja de este ureteroscopio “punta de aguja” en relación a ureteroscopios de 6 – 7,5 fr y 8 – 9,8 fr es que no se pueden utilizar pinzas reesterilizables y la irrigación es de menor flujo. En el caso de la irrigación, también se debe aplicar el concepto “de menos a más” y muchas veces se puede acceder al uréter distal sin necesidad de gran flujo, observando el peristaltismo ureteral y el flujo de orina desde el riñón. Para eso hay que esperar dichas dilataciones para ascender secuencialmente. Otra opción es pulverizar la litiasis hasta obtener fragmentos menores de 1 mm, sin necesidad de extraerlos ya que son de fácil eliminación, especialmente si queda un catéter ureteral tipo doble j. 215

En caso de no lograr superar el meato o el uréter distal se puede dilatar en forma activa o en forma pasiva. Si bien no usamos ni recomendamos el uso de balón dilatador ureteral en forma rutinaria, creemos que es necesario tenerlo dentro del armamento ureteroscópico para casos especiales. No hay trabajos prospectivos que demuestren ventajas en su uso rutinario, pero si hay evidencias que la presencia de un catéter ureteral previo, por 1 semana, hace más fácil el acceso y disminuye la necesidad de dilatación con balón (156). Es importante considerar que la dilatación activa con dilatadores en serie, coaxiales o con balón tiene un 5% de riesgo de perforación ureteral (157). Por otro lado, el uso de stents ureterales previo a la cirugía está asociado a menor cantidad de complicaciones y mayor tasa libre de litiasis (158). En nuestra práctica diaria no recomendamos el uso rutinario de doble j previo a una ureterolitectomía retrógrada en cualquier posición ureteral ya que preferimos intentar la extracción de la litiasis, advirtiéndole al paciente que existe la posibilidad de sólo instalar un doble J y realizar una ureterolitectomia en 1 semana con un uréter dilatado (159-160). En caso de no poder negociar el meato ureteral, con una guía instalada en la pelvis renal, instalamos una segunda guía ya sea de 0,035 pulgadas o una más fina de 0,025 pulgadas hasta la pelvis renal. De esta manera intentamos un ascenso con la segunda guía en el canal de trabajo. Es importante considerar que esto hace que la punta del ureteroscopio pueda erosionar la mucosa. Una opción es rotar el ureteroscopio para intentar evitar lo anterior. Otro punto a considerar es asegurarse que la guía ascienda a la pelvis, sin perforar la mucosa ureteral en la zona donde está impactada la litiasis, para luego reingresar al lumen. Si ascendemos con el ureteroscopio sin considerar esta opción podemos perforar el uréter. En cualquiera de las etapas anteriores es importante no dudar en realizar una pielografía ascendente, ya sea a través del ureteroscopio semirrígido o instalando un catéter ureteral ya que esto nos dará una idea más precisa del trayecto ureteral, acodaduras y posibles perforaciones inadvertidas. Si no es posible ascender con la guía en el canal de trabajo, pasamos al siguiente paso que es instalar ambas guías y luego intentar el acceso entre ambas guías con la técnica del “riel” lo que produce una dilatación y paso más fácil del ureteroscopio hasta la litiasis. Una vez visualizada la litiasis, podemos retirar una de las guías (Preferimos dejar instalada la guía de 0,035 pulgadas) y así dejar más espacio luminal.

Extracción de la litiasis ureteral El paciente debe estar informado que el principal objetivo de la cirugía es la desobstrucción de la vía urinaria para el manejo del dolor, protección de la función renal y anticipación a complicaciones derivadas de una litiasis con pocas probabilidades de expulsión espontanea. Las litiasis ureterales pueden ser extraídas directamente o posterior a su fragmentación, o bien, se puede realizar la pulverización para su posterior eliminación espontanea. El no extraer todos los fragmentos pudiera significar un aumento de la tasa de retratamiento y rehospitalización y menor tasa libre de litiasis (161). Dependiendo del tipo de ureteroscopio semirrígido, tamaño de la litiasis y ubicación, será la elección del método a utilizar. En el caso de litiasis ureterales distales menores de 5 mm que no han sido expulsadas espontáneamente podemos encontrarnos con un uréter que si bien permite el paso 216

retrógrado y llegar hasta el cálculo no permitirá la extracción in toto con el cálculo atrapado en la pinza o el canastillo. En este caso, recomendamos la fragmentación o pulverización de la litiasis en el uréter dilatado (a proximal de la posición inicial del cálculo) y dilatación del uréter distal avanzando el ureteroscopio hacia el uréter proximal donde aprovechamos de confirmar que no existan fragmentos ascendidos en forma inadvertida. Posteriormente realizamos el retiro de fragmentos ya sea con pinzas de extracción o canastillo. Con respecto al uso de pinzas, se pueden reemplazar por algún canastillo (Canastillo “tipless”, de apertura frontal y lateral, o tipo paracaídas en caso de necesidad de retirar múltiples fragmentos). El canastillo tipo” paracaídas” es muy util cuando nos encontramos en una porción dilatada del uréter donde se realizó la fragmentación de la litiasis. Sin embargo, es importante considerar el diámetro ureteral distal por donde extraeremos el canastillo para no exceder este diámetro y arriesgar que se atasque en el uréter y se produzca una lesión ureteral.

Fig. 16 1. Canastillo de 4 hebras, romo o “tipless” 2. Canastillo tipo “paracaidas” 3. Canastillo de apertura frontal 4. Canastillo tipo “paracaidas” reclutando fragmentos de litiasis ureteral.

  Logrado lo anterior evaluamos si el tramo de uréter manipulado presenta inflamación o erosión significativa para decidir si dejamos un catéter ureteral y de que tipo. Si la cirugía fue prolongada, el ureter está muy inflamado, vemos erosiones o alguna perforación, instalamos un doble j entre 4,8 y 6 fr de diámetro que se retira una semana posterior a la cirugía. Si el uréter no está significativamente inflamado, la cirugía fue corta y no hay perforaciones, otra alternativa es dejar un catéter ureteral recto de 6 fr de diámetro en la pelvis renal y exteriorizado por la uretra, drenando a través de la sonda uretrovesical y se retira junto a ésta a las 24 hrs. En el caso de pacientes que se realizan una URS y que ya tenían un doble j instalado, generalmente no recomendamos dejar un catéter ureteral post operatorio ya que el uréter está previamente dilatado y se puede evitar la molestia del doble j por una semana. Uno de los problemas más temidos por el urólogo durante la ureterolitectomía endoscópica es la migración de fragmentos de litiasis hacia el uréter proximal o hacia la pelvis renal y no poder extraerlos durante la cirugía. Este problema se relaciona en parte por una mala técnica en el uso de la irrigación con suero fisiológico, la utilización de algunos instrumentos que facilitan este problema (como son los litotriptores neumáticos) o el uso incorrecto de los parámetros de energía utilizados con el Laser Holmium como fuente de energía.

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Existen dispositivos para evitar la migración de fragmentos (Figura 17). Si bien han demostrado ser muy eficientes y seguros (162-165), hemos dejado de utilizarlos debido a las siguientes razones. Utilizamos únicamente Laser Holmium en las URS y con parámetros de energía que disminuyen la retropulsión (Baja energía, alta frecuencia y pulso largo), usamos la irrigación solo cuando es necesario y si es necesario drenamos el uréter con la llave de salida para favorecer el flujo hacia distal. Por otro lado, controlamos la migración hacia proximal evaluando la posición de la litiasis con radioscopía y acomodando la litiasis lo más distal posible para continuar la litotripsia. Lo anterior sirve especialmente en litiasis ureterales de uréter medio y distal. En el caso de litiasis ureterales proximales, sin litiasis renales concomitantes y de volumen alto (1 cms de diámetro mayor o más) intentamos realizar la litotripsia in situ. Existen ocasiones que no se logra realizar una URS en el uréter proximal con un ureteroscopio semirrígido ya que no es capaz de acomodarse a la angulación ureteral, ya sea por una próstata aumentada de volumen o por dificultad en sobrepasar los vasos ilíacos. Esto se supera utilizando un ureteroscopio flexible y un láser Holmium, que han demostrado tener gran éxito en el tratamiento de litiasis ureterales proximales y con bajas tasas de complicaciones en litiasis < de 20 mm. Las tasas de fracaso o retratamiento son mayores con ureteroscopios semirrígidos que con ureteroscopios flexibles (166).

Fig. 17. Dispositivos anti migratorios de fragmentos de litiasis ureterales durante litotripsia endoscópica.

 

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Hay que considerar que el uréter proximal es la porción del uréter con la pared más fina por lo que tiene más riesgos de perforación. Por lo anterior, si la litiasis no está impactada, muchas veces preferimos movilizar la litiasis a algún cáliz del polo superior que permita trabajar con el ureteroscopio flexible. De esta forma realizamos la litotripsia con escasa deflexión y con espacio suficiente para contener los fragmentos, trabajar con mayor comodidad, seguridad para el paciente y para el endoscopio. En el caso que la litiasis esté impactada en el uréter proximal con hidroureteronefrosis proximalo cuando el uréter no puede ser abordado en forma retrógrada, una muy buena opción es realizar una ureterolitectomía endoscópica anterógrada o la ureterolitectomía laparoscópica (167-173).

Fragmentación y pulverización de la litiasis El dispositivo que ha demostrado mejores resultados para la fragmentación y/o pulverización de las litiasis es el Laser de Holmium que es capaz de fragmentar cálculos de cualquier composición y en forma segura. (Figura 18) (174)

Fig. 18 Laser Holmio y fibras para litotripsia intracorporea.

  Provee de una energía pulsátil a una longitud de onda de 2100 nm y es invisible al ojo humano. Las litiasis son destruidas por un efecto foto térmico y la radiación emitida es absorbida por agua contenida en la litiasis lo que crea una presión de vapor que fragmenta la litiasis (175-177). Si bien es importante contar con el Laser Holmio para cualquier ureterolitectomia endoscópica, nuevamente debemos ir “de menos a más” y abrir la fibra del láser cuando estemos seguros de que hemos llegado a la litiasis y están dadas las condiciones de usarlo. Esto nos ahorra el costo de fibras desechables de alto valor y la reesterilización de las fibras reutilizables con el consiguiente riesgo de daño durante ese proceso. 219

Al realizar una ureterolitectomía semirrígida, podemos utilizar una fibra de mayor diámetro (Ej: 365 um) pero debemos considerar que es posible que sea necesario utilizar una fibra más fina (Ej: 200 o 273 um) si fuese necesario utilizar un ureteroscopio flexible en la misma intervención. De esta forma tendremos una deflexión adecuada y no se verá afectada la irrigación. Otro aspecto a considerar al elegir el diámetro de la fibra es la eficiencia de esta. Se ha demostrado que si bien, las fibras más gruesas logran crear una fisura más amplia y las más finas fisuras más profundas, no existe diferencia significativa en la capacidad de volumen ablativo (178,179). A pesar de que las fibras más finas se degradan más rápido y son más frágiles, éstas permiten una mejor irrigación y menor repropulsion al realizar la litotripsia ureteral. Es por lo anterior que siempre recomendamos usar una fibra de 272 um al usar el ureteroscopio semirrígido. (180,181). Recomendamos instalar el equipo de Laser Holmium cercano a la mesa lateral de trabajo, con la pantalla a la vista del cirujano y así controlar los parámetros de energía durante la cirugía. La fibra debe manipularse previniendo su quiebre y en caso de ser reutilizable tener la longitud suficiente para acceder al cálculo y no quedar muy tensa ya que puede dañar el endoscopio, si es accidentalmente traccionada e introducida en el endoscopio durante la activación del láser. Una vez elegida y abierta la fibra es muy práctico enrollar la fibra sobrante, posicionarla sobre la mesa y sujetarla con gasas cuadradas mojadas que evitan su desplazamiento. Los fabricantes recomiendan retirar las coberturas de la fibra con una tijera de cerámica. Se ha comprobado que las fibras son más eficientes cuando están recubiertas en la punta y que cortando la fibra con tijeras de metal el ras de la cubierta no causa un desmedro en su efectividad y se logra disminuir su degradación (182,183). La fibra debe instalarse en el canal de trabajo, sin ser activada y avanzada hasta ser visualizada cubriendo un cuarto de la pantalla para así evitar daño al endoscopio. Si bien esta es una recomendación para los ureteroscopios flexibles, es una medida de seguridad que debemos tener presente también en ureteroscopía semirrígida (184). El láser Holmium posee tres parámetros que el cirujano puede modificar: La energía (jouls, J), la frecuencia (Hertz, Hz) y la duración del pulso emitido (corto: 180 – 330 us o largo: 650 – 1215 us). La multiplicación de los jouls y Hertz da como resultado el poder total en Watts (Jouls x Hertz = Watts). La capacidad de destrucción del láser se asocia principalmente a la energía del pulso (J) y a la duración del pulso emitido. Mientras más Jouls sean emitidos y menor sea la duración del pulso, mayor será el poder de destructor del láser (185). Si aplicamos una mayor frecuencia (Hz), menos energía (J) y mayor duración del pulso lograremos fragmentos más pequeños y estaremos pulverizando (“dusting”) el cálculo para disminuir su volumen. Si aplicamos menor frecuencia (Hz) y mayor energia (J) con una duración más corta del pulso, lograremos fragmentos más grandes que deberán se extraidos por canastillos (“Basketing”) (186) (Figura 19).

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Fig. 19 Manejo de parámetros de Laser holmium y recomendaciones para pulverización y fragmentación de litiasis

 

Catéter doble j post operatorio Existen múltiples estudios prospectivos y randomizados que demuestran que el uso rutinario de doble j en el post operatorio no es necesario en cirugías no complicadas con extracción completa de la litiasis. Esto se debe a que en estos casos la morbilidad post operatoria puede ser mayor por el uso del doble J (187,188). A pesar de lo anterior, aproximadamente el 80% de los urólogos instalan un doble J posterior a una ureteroscopía no complicada (189).Se recomienda el uso de doble j post operatorio en pacientes con mayor riesgo de complicaciones: Fragmentos residuales, sangrado, presencia de perforaciones o erosiones significativas, infección urinaria concomitante, embarazo o cuando se realiza una ureteroscopía bilateral (190,191) Si lo utilizamos es importante advertir con anterioridad al paciente de las eventuales molestias causada por el doble j. Es muy difícil predecir cómo será la tolerancia y no hay evidencias claras de cual tipo de doble j produce menos molestias. En general dejamos el doble j por 7 a 10 días y utilizamos alfa bloqueadores de regla (192,193) y analgésicos o anticolinérgicos en caso necesario.

Nefrolitectomia endoscopica retrógrada flexible: RIRS En los últimos años ha habido grandes avances tecnológicos en endourología pero especialmente en relación a la nefrolitectomía endoscópica retrógrada flexible (RIRS). Estos avances están desafiando las guías que evaluaremos a continuación ya que en algunos centros se están realizando RIRS como 221

tratamiento de primera línea en Litiasis > de 20 mm de diámetro, debido a los avances en la calidad óptica, capacidad de deflección y fuentes de energía más eficientes (194,195). Si bien estos avances son significativos, en la actualidad no se recomienda realizar una RIRS como tratamiento de primera línea para litiasis > 20mm ya que la tasa libre de litiasis disminuye significativamente y es altamente probable que se necesite más de un tratamiento para lograrlo (196,197) Antes de realizar una nefrolitectomia endoscópica debemos considerar si el paciente requiere o no un tratamiento activo de su litiasis renal. Si esta no es obstructiva, es asintomática y pequeña, no se puede predecir su historia natural y el riesgo de progresión es en general incierto. Por lo anterior, las opciones que tenemos a mano son la observación, el tratamiento médico o la extracción quirúrgica. No existe un consenso en como observar una litiasis renal asintomática, pero se ha sugerido que las litiasis de polo inferior menores de 10 mm pueden ser observadas anualmente y si existe crecimiento realizar observaciones más seguidas decidiendo una extracción de la litiasis si su crecimiento es > 5 mm (198). En caso de decidir observar una litiasis asintomática es importante informar al paciente que existe un 10 a un 25 % de riesgo por año de tener un episodio sintomático y una probabilidad acumulada de tener un evento sintomático de 48,5 % a cinco años(199,200).Si bien existen algunos que promueven realizar tratamiento activo de litiasis asintomáticas caliciliares, los datos no son concluyentes (201,202) En la Figura 20 se describen las indicaciones de tratamiento activo de litiasis renales según la Guías europeas de manejo de litiasis, muy coincidentes con las Guías americanas (203-205) .

Fig. 20 Recomendación de las Guías europeas de urología (2018) para manejo activo de litiasis renales

  Dependiendo de la ubicación, densidad (UH) y tamaño de la litiasis, la asociación americana (AUA) y europea (EAU) sugieren cual es la técnica más adecuada para el tratamiento de las litiasis renales. Ambas coinciden que el tratamiento de elección en una litiasis mayor a 2 cms sigue siendo la cirugía

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percutánea (PCNL) (206), pero obviamente en caso de que no existan las condiciones adecuadas se puede recurrir a la ureteroscopía flexible (fURS) e incluso a la LEC. Existen evidencias que si bien una PCNL tendrá más complicaciones que una RIRS (207) estas son Clavien G 1 con sólo un 7% de tasa de transfusión. Las litiasis > 20 mm que no puedan ser tratadas con PCNL pueden ser tratadas con fURS pero existe mayor riesgo de necesitar más de una cirugía y es necesario utilizar catéter doble j post operatorio. En litiasis renales sintomáticas menores de 20 mm, la indicación actual es la LEC o RIRS a diferencia de guías previas que ponían a la RIRS como segunda opción. Esto se debe a los buenos resultados y seguridad que ha demostrado la RIRS (208). Obviamente que la PCNL, especialmente con la existencia de técnicas menos invasivas (Mini perc) es una segunda opción cuando no existen las condiciones necesarias para la RIRS. En el caso de las litiasis de polo inferior tanto la EAU como la AUA hacen algunas diferencias con respecto al manejo debido a la dificultad técnica de acceso endoscópico como a la capacidad de eliminación de fragmentos posterior al tratamiento. Las litiasis menores de 10 mm y las mayores de 20 mm tienen las mismas indicaciones que en el resto del riñón. Sin embargo, en las litiasis de polo inferior entre 10 y 20 mm la EUA hace una distinción dependiendo si existen o no condiciones anatómicas favorables o desfavorables. Estas últimas son la presencia de una litiasis de oxalato de calcio monohidrato, brushita o cistina, ángulo agudo infundíbulo pélvico o un infundíbulo largo (>10 mm) y estrecho (2 cm: a meta-analysis. Urol Int, 2014. 93: 417./. 197. Karakoyunlu, N., et al. A comparison of standard PCNL and staged retrograde FURS in pelvis stones over 2 cm in diameter: a prospective randomized study. Urolithiasis, 2015. 43: 283. 198. Inci, K., et al. Prospective long-term followup of patients with asymptomatic lower pole caliceal stones. J Urol, 2007. 177: 2189. 199. Burgher, A., et al. Progression of nephrolithiasis: long-term outcomes with observation of asymptomatic calculi. J Endourol, 2004. 18: 534./. 200. Hubner, W., et al. Treatment of caliceal calculi. Br J Urol, 1990. 66: 9. 201. Glowacki, L.S., et al. The natural history of asymptomatic urolithiasis. J Urol, 1992. 147: 319./. 202. Collins, J.W., et al. Is there a role for prophylactic shock wave lithotripsy for asymptomatic calyceal stones? Curr Opin Urol, 2002. 12: 281. 203. Türk C, Neisius A, Petřík A, Seitz C, Skolarikos A, Tepeler A, Thomas K (2017) EAU Guidelines on Urolithiasis.Accessed Oct 2017/. 204. Assimos D, Krambeck A, Miller NL, Monga M, Murad MH, Nelson CP, Pace KT, Pais VM Jr, Pearle MS, Preminger GM, Razvi H, Shah O, Matlaga BR (2016) Surgical mmanagement of stones: American Urological Association/Endourological Society Guide- line, PART I. J Urol 196(4):1153–1160 /. 205. Assimos D, Krambeck A, Miller NL, Monga M, Murad MH, Nel- son CP, Pace KT, Pais VM Jr, Pearle MS, Preminger GM, Razvi H, Shah O, Matlaga BR (2016) Surgical management of stones: American Urological Association/Endourological Society Guide- line, PART II. J Urol 196(4):1161–1169 . 206. Karakoyunlu N, Goktug G, Sener NC et al: A comparison of standard PCNL and staged retrograde FURS in pelvis stones over 2 cm in diameter: a prospective randomized study. Urolithiasis 2015; 43: 283. 207. De S, Autorino R, Kim FJ et al: Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2015; 67: 125., 208. Matlaga BR, Jansen JP, Meckley LM et al: Treatment of ureteral and renal stones: a systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. J Urol 2012; 188: 130. 209. Sahinkanat, T., et al. Evaluation of the effects of relationships between main spatial lower pole calyceal anatomic factors on the success of shock-wave lithotripsy in patients with lower pole kidney stones. Urology, 2008. 71: 801. /. 210. Preminger, G.M. Management of lower pole renal calculi: shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy versus flexible ureteroscopy. Urol Res, 2006. 34: 108. /. 211. Zheng, C., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy versus retrograde intrarenal surgery for treatment for renal stones 1-2 cm: a meta-analysis. Urolithiasis, 2015. 43: 549. 212. Wen, J., Xu, G., Du, C., & Wang, B. (2016). Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy versus endoscopic combined intrarenal surgery with flexible ureteroscope for partial staghorn calculi: A randomised controlled trial. International Journal of Surgery, 28, 22–27. 213. Giusti G, Proietti S, Villa L, Cloutier J, Rosso M, Gadda GM, Doizi S, Suardi N, Montorsi F, Gaboardi F, Traxer O (2016) Cur- rent standard technique for modern flexible ureteroscopy: tips and tricks. Eur Urol 70(1):188– 194.

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Capítulo 9

Patología genital benigna Dr. Esteban Arias O., Dr. Víctor Hugo Manzanares S., Dr. Pablo Bezama U., Dr. Esteban Quintana L. Hospital Clínico Regional de Concepción

Balanitis y balanopostitis Dr. Esteban Arias O. Cuando la inflamación afecta el prepucio hablamos de postitis. Estas frecuentemente van asociadas a inflamación del glande, a lo que se denomina balanopostitis; por la similitud de los cuadros muchos emplean indistintamente ambos términos. Dado que para la existencia de una postitis es necesario que exista prepucio, la balanopostitis no puede presentarse en pacientes circuncidados1. Se estima que entre el 3-11% de los hombres presentaran una balanitis en algún momento de su vida; estudios han demostrado que la presencia de circuncisión disminuye la incidencia de presentar balanitis en un 68% y los pacientes que han presentado balanitis tienen un aumento del riesgo de cáncer de pene de 3,8 veces2.

Muchas de estas balanitis son en la práctica simple intértrigo, es decir la inflamación por sobre crecimiento bacteriano o fúngico entre las dos capas de piel, la cual se resuelve con el uso de medidas generales de aseo y adecuado secado de la zona. Muchos pacientes se automedican con cremas anti-fúngicas obtenidas en la farmacia, con buenos resultados3. Las causas de balanitis las podemos agrupar en infecciosas, inflamatorias y pre- neoplásicas. (Tabla 1). En este artículo sólo se atenderán las de mayor frecuencia dado lo extenso del tema. El ambiente húmedo y cálido bajo el prepucio es una condición ideal para crecimiento de bacterias y hongos como Cándida albicans, que habitualmente es parte de la flora de la zona; el cambio de ph determina el desbalance de la flora favoreciendo el crecimiento de hongos. La falta de higiene y la existencia del prepucio asociado a la acumulación de smegma, son las condiciones que determinan la principal causa de balanitis que es la balanitis por C.albicans. No obstante, existen otros agentes infecciosos que también pueden causar balanitis, como se describe en la Tabla 1 y que deben ser sospechados según los antecedentes clínicos y las características al examen físico. Aunque los datos no muestran una relación causal directa entre balanitis y la existencia de prepucio, la circuncisión es un factor protector para la presencia de balanitis4. Los factores de riesgo identificados para desarrollar una balanitis son: Presencia de prepucio Obesidad mórbida Pobre higiene Diabetes (especialmente si está descompensada), probablemente por presencia de glucosa en la piel proveniente de la orina. Pacientes institucionalizados Pacientes con recolector tipo condón

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Sensibilidad a irritantes químicos (Jabones, Lubricantes, etc.) Condiciones que determinen edema genital. Infecciones de transmisión sexual. Generalmente las lesiones del pene suelen estar subdiagnosticadas por el estigma social que representa la consulta. El diagnóstico puede ser difícil por la tardanza en la consulta, la imposibilidad de retraer el prepucio, por sobreinfección o por irritación por el uso de jabones antisépticos que contengan sustancias irritantes5, generando mayor edema o úlceras, además de la gran variedad de diagnósticos diferenciales que plantea, dermatológicos, infecciosos y tumorales. El diagnostico debe basarse en la anamnesis, antecedentes de fimosis, enfermedades crónicas como Diabetes Mellitus, tiempo de evolución, tratamientos ya recibidos, historia sexual y la exploración física; en algunas ocasiones, es necesario realizar pruebas complementarias, tanto microbiológicas como posible biopsia diagnóstica6. La balanitis se puede presentar a cualquier edad del paciente, en los primeros años debido a la fimosis fisiológica y a la dificultad de la higiene, y en adultos debido a la actividad sexual y la existencia de enfermedades que aumentan el riesgo como diabetes y otras enfermedades inmunosupresoras.

Historia y examen físico Aunque frecuentemente se omiten en la anamnesis, los antecedentes son muy importantes para establecer el diagnostico etiológico: los antecedentes sexuales del paciente, la existencia de otras enfermedades como artritis, diabetes, enfermedades dermatológicas, etc; la recurrencia del cuadro, los hábitos higiénicos del paciente, el consumo de medicamentos, etc., son elementos de importancia al intentar establecer un factor causal. La balanitis en si es un diagnostico fácil, ya que el sólo el examen físico hace el diagnostico, pero la causa de esta es importante para un adecuado tratamiento. Ante la duda es conveniente tomar exámenes de laboratorio como cultivos en caso de presencia de secreciones o serológicos para descartar infecciones de trasmisión sexual. El examen de la piel no genital es importante para descartar otras afecciones que pueden afectar a mucosas y piel como en la balanitis psoriática. Por último, la toma de biopsia puede ser necesaria en balanitis persistente o refractarias al tratamiento. Por lo general la sintomatología es inespecífica; prurito, ardor y dolor son los síntomas más frecuentes. Los hallazgos del examen físico establecen el diagnostico, donde podemos ver eritema, edema del prepucio, pápulas, vesículas y úlceras, fimosis reactiva, adenopatías en caso de sobreinfección y se ha señalado de utilidad realizar penoscopia en caso de balanitis inflamatorias7.

Medidas generales Ante la presencia de un paciente con balanitis es importante realizar medidas generales: Tratar los síntomas: el prurito y el dolor leve se pueden tratar con uso tópico de corticoides y agregar analgésicos orales. Evitar el uso de jabones ya que pueden generar mayor inflamación. Aseo frecuente, para eliminar secreciones y generar un ambiente hostil para los microorganismos. Así mismo, mantener seca la zona y evitar la actividad sexual favorecen la resolución del cuadro. Asociado a esto es necesario un manejo especifico según el factor causal. La Tabla 2 resume el manejo de las diferentes causas de balanitis. En este capítulo nos referiremos a las causas más frecuentes de ellas.

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Balanitis infecciosas Balanitis candidiásica: principal causa de balanitis infecciosa8, en un 30-35%9. Se manifiesta clínicamente por lesiones eritematosas, brillantes, con pápulas y pústulas satélites, en ocasiones, exudado blanquecino (smegma). El diagnóstico generalmente es clínico y no suele requerir más exámenes. Puede confirmarse con cultivo de la zona subprepucial o preparaciones con hidróxido de potasio o coloración de Gram. Si es recidivante se debe descartar Diabetes Mellitus mediante examen de orina y glicemia y, en casos de mayor severidad, descartar otras causas de inmunosupresión10. Aunque no es una enfermedad de trasmisión sexual, se puede realizar prueba diagnóstica o tratamiento empírico de la pareja sexual para evitar la reinfección, ya que esto disminuye el reservorio de cándidas en la pareja10. Principalmente en los pacientes diabéticos que presentan balanitis recurrente, además de un buen control metabólico de su enfermedad, se pueden usar cremas con antimicóticos en forma periódica o realizar una circuncisión, la que disminuye los riesgos de recidiva en el 68% de los casos. También está indicada la circuncisión en los pacientes con fimosis secundaria a balanitis recurrente. Balanitis bacteriana: caracterizada por inflamación del prepucio junto a secreción de mal olor. En ocasiones se asocia a adenopatías inguinales. Generalmente se da como una sobreinfección de una balanitis micótica o en condiciones de solución de continuidad de la piel o mucosa genital. Se diagnostica por cultivo del exudado subprepucial por tinción de Gram. El tratamiento en general es según antibiograma. Una de las causas frecuentes es la Gardnerella vaginalis. Una respuesta rápida al tratamiento con metronidazol también puede confirmar la causa anaeróbica de la infección.

Balanitis in amatorias Liquen escleroso (Balanitis Xerótica Obliterans): descrita por primera vez en 1887. Puede aparecer a cualquier edad, pero la media del diagnóstico es alrededor de los 40 años11. En los hombres existe una débil asociación con la autoinmunidad a diferencia del sexo femenino, considerándose más un epifenómeno12,21 desencadenado por irritación crónica del epitelio genital, ambiente oclusivo, húmedo y de exposición crónica a la orina13. Todos estos pueden ser factores predisponentes. Es muy infrecuente en los varones circuncisos al nacer. Existe un papel controvertido de la Borrelia burgdorferiy el virus de Epstein Barr en su patogenia11. Se caracteriza clínicamente por la aparición de lesiones de coloración grisácea o blanco azulada del glande y/o de la superficie interna del prepucio, que luego se transforman en placas escleróticas “acartonada” con la aparición de prepucio no retráctil y riesgo de parafimosis. Las lesiones son pruriginosas11. En ocasiones la superficie del glande y el interior del prepucio pueden ulcerarse y la fibrosis posterior puede conducir a la fusión de capas; puede desarrollar una estenosis del meato uretral y de la uretra. Existe riesgo potencial de transformación maligna14, lo cual indica seguimiento periódico del paciente. La clínica se manifiesta por dispareunia, prurito, posibilidad de aparición de fisuras en el prepucio, dificultad en la micción por obstrucción y posibilidad de sangrado. El diagnóstico habitualmente es clínico y en ocasiones es necesario recurrir a la biopsia, aunque esta última no siempre es concluyente, siendo fundamental la correlación clínico-patológica. El tratamiento se basa en el uso de corticoides en forma periódica y en ocasiones es necesaria la circuncisión y meatoplastia. 250

Psoriasis: es la reacción inflamatoria que con más frecuencia afecta a los genitales masculinos. La afectación genital ocurre en el 40% de los casos de la enfermedad siendo esta afectación parte de un trastorno cutáneo más generalizado15. La psoriasis puede ocurrir únicamente en el pene, manifestándose en varones circuncidados como placas rojas y escamosas en glande y en no circuncidados como placas rojas satinadas16. Clínicamente puede manifestar prurito y se puede exacerbar por factores estresores, alcohol, tabaco, infecciones (estreptococo), fármacos (betabloqueantes, litio, etc.)17. Para el diagnóstico es necesario la evidencia de psoriasis en otra parte del cuerpo. Ocasionalmente, los pacientes pueden presentar una infección fúngica concomitante, lo cual aconseja la toma de muestras para descartar candidiasis. La biopsia podría ser necesaria para establecer el diagnóstico diferencial con otras patologías o lesiones premalignas16.

Balanitis por reacciones alérgicas o irritantes Dermatitis de contacto alérgica: Su etiología puede variar por sensibilización a múltiples factores: látex de preservativo, lubricantes de condones, desodorantes de higiene femenina, anestésicos locales, etc. manifestándose como reacción alérgica inmediata, mediada por IgE. La reacción de hipersensibilidad también puede ser retardada al látex o a productos químicos añadidos al látex durante la fabricación18. La manifestación clínica se caracteriza por eritema, edema y posible aparición de microvesículas y exudado. El diagnóstico se basa en la clínica y puede requerir valoración dermatológica para la realización de pruebas alérgicas mediante test cutáneo18. Dermatitis de contacto irritante: se produce principalmente en el área de contacto con ciertos irritantes como jabones, detergentes, medicamentos tópicos, etc. Es el resultado de un daño físico o químico no inmunológico en la piel. Clínicamente las lesiones son eritematosas y pueden ser exudativas y con costra. Si la exposición al agente se mantiene, la piel puede sufrir una reacción de liquenificación, inflamación o hiperqueratosis. Exantema fijo medicamentoso: Son lesiones que aparecen de forma característica en el mismo sitio coincidiendo con la administración de un fármaco. Clínicamente se presenta de forma habitual como un nódulo endurecido, eritematoso, hiperpigmentado, indurado con vesícula central, aunque puede manifestarse de otras formas como eritema no pigmentado, urticaria, etc. Ocasionalmente imita al liquen plano, eritema multiforme, etc. Las lesiones en los genitales masculinos aparecen de forma muy frecuente con cotrimoxazol19. Otros fármacos implicados en esta patología pueden ser: tetraciclina, metamizol, fenilbutazona, paracetamol, AAS, metronidazol, amoxicilina, eritromicina, etc. El diagnóstico se basa en una correcta historia clínica y una revisión de la medicación asociada al paciente, en la reaparición de las lesiones al reintroducir el fármaco y en la biopsia.

Lesiones premalignas Se han identificado diversos factores de riesgo para su desarrollo. Los más importantes son la presencia de fimosis (balanopostitis crónicas, infecciones de repetición, liquen escleroso y escleroatrófico o diabetes mellitus), mala higiene del pene y la infección por virus papiloma humano (VPH). Otros factores de riesgo son la balanitis xerótica obliterante, la fototerapia tipo PUVA sin protección genital, tabaquismo, condilomas acuminados o inmunosupresión. El carcinoma de pene se desarrolla generalmente sobre lesiones preexistentes20: Bajo riesgo: Papulosis bowenoide (el riesgo es mayor si asocia inmunosupresión) Riesgo intermedio: Balanitis xerótica obliterante.

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Alto riesgo: enfermedad de Bowen (sobre piel queratinizada) y eritroplasia de Queyrat (piel no queratinizada). Salvo la balanitis xerótica obliterante, el resto tiene una fuerte asociación con la infección por VPH. Este tipo de lesiones requiere seguimiento periódico y biopsia. Infecciosas

Balanitis candidiásica (Candida albicans). Estreptococo. Bacterias anaerobias. Staphylococcus. Trichomona vaginalis. Virus herpes simple. Virus del papiloma humano (VPH). Micoplasma genital.

Dermatosis inflamatorias

Liquen escleroso. Liquen plano. Balanitis circinada.

Lesiones premalignas (carcinoma in situ)

Enfermedad de Bowen. Papulosis Bowenoide. Eritroplasia de Queyrat.

Tabla 1. Etiología.10,16

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Etiología

Tratamiento recomendado

Alternativa

Balanitis candidiásica

Clotrimazol crema 1%. Miconazol crema 2%.

Fluconazol 150 mg vía oral dosis única. Nistatina 100.000 unidades/g si sospecha resistencia o alergia a imidazoles. Imidazol tópico con hidrocortisona al 1% si inflamación.

Balanitis por anaerobios

Metronidazol 500 mg/12 horas, 7 días. Casos más leves metronidazol tópico.

Amoxicilina-clavulánico 500 mg/125 mg cada 8 horas, 7 días. Clindamicina tópica, 1 aplicación cada 12 horas, 7 días.

Balanitis por aerobios

Según germen causal. Como tratamiento empírico Amoxicilina-clavulánico 500 mg/8 horas, 1 semana. Ciprofloxacino 500 mg/12 horas por 7 dìas Cefalosporinas de primera generación.

Depende de la sensibilidad del organismo aislado. Habitualmente tratamiento tópico casos severos; tratamiento oral según antibiograma

Balanitis por herpes

Aciclovir 400 mg vía oral 3 veces al día, 7-10 días. Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día, 7-10 días. Valaciclovir 1 g vía oral 2 veces al día, 7-10 días.

Si la curación es incompleta puede prolongarse el tratamiento 10 días más.

Balanitis xerótica obliterans

Corticoides tópicos potentes (clobetasolcrema-betametasona) aplicados hasta remisión de las lesiones (2-16 semanas). En ocasiones mantener una vez a la semana. Vigilar la reactivación de lesiones infecciosas (virus VHS, condilomas).

Circuncisión, cirugía estenosis del meato. Inhibidores de la calcineurina (pimecrolimus y tacrolimus). Precaución en lesiones cutáneas malignas o potencialmente malignas. Tratamiento a corto plazo.

Liquen plano

Corticoides de moderada o alta potencia, según grado de severidad.

Tratamiento tópico u oral con ciclosporina en enfermedad erosiva. Inhibidores de la calcineurina, no existiendo evidencia específica en el pene. Circuncisión para algunos casos de liquen plano erosivo.

Balanitis de Zoon

Circuncisión. Esteroides tópicos con o sin agentes antibacterianos. Medidas higiénicas.

Láser de CO2 y con erbio: YAG, resultados variables. Inhibidores de la calcineurina (tacrolimus); tratamiento controvertido.

Psoriasis

Corticoides de potencia media asociados o no a antibióticos y antifúngicos (i.v., c). Emolientes.

Preparados de vitamina D tópica (calcipotriol, calcitriol, dos veces al día) (i.v., c). Dipropionato de betametasona/calcipotriol (Daivobet®). En genitales puede producir reacciones locales. Tacrolimus tópico: pocos estudios, no terapia de primera línea

Balanitis circinada

Corticoides de potencia media. Tratamiento específico de la infección asociada. Estudio y tratamiento de la pareja según protocolo ETS.

Corticoide de mayor potencia.

Balanitis alérgicairritante

Evitar los factores desencadenantes. Hidrocortisona al 1% aplicada una o dos veces al día hasta resolución de los síntomas.

Corticoides de mayor potencia. Asociar antibiótico o antifúngico tópico si sobreinfección.

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Exantema fijo medicamentoso

Retirar el fármaco. Esteroides de baja y moderada potencia dos veces al día hasta la resolución.

Esteroides orales en afectación más severa.

Eritroplasia de Queyrat Enfermedad de Bowen

Extirpar la lesión.

Crema de imiquimod al 5%. Terapia fotodinámica. Fluorouracilo al 5% crema. Resección por láser. Crioterapia.

Papulosis Bowenoide

Crema de imiquimod al 5%. Resección por láser.

Terapia fotodinámica. Fluorouracilo al 5% crema. Curetaje y cauterización. Extirpar la lesión. Cirugía de Mohs*.

Tabla 2. Tratamiento10,16

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Dolor testicular crónico Dr. Victor Hugo Manzanares S.

Introducción El dolor testicular crónico se define como 3 meses de dolor testicular constante o intermitente que es significativamente molesto para el paciente. Es la causa de alrededor de 2.5 a 5% de todas las consultas urológicas y actualmente afecta a cerca de 100.000 hombres en Norteamérica cada año. Cuando no puede ser atribuido directamente a una causa específica o identificable, se denomina “dolor testicular crónico idiopático”22. Otros nombres son “orquidinia crónica” y “Síndrome doloroso escrotal crónico” (o CSPS por sus siglas en inglés)23.. La evaluación del paciente puede ser confusa sobre todo cuando se trata de una causa idiopática y la terapia conservadora es a menudo ineficiente, haciendo que su diagnóstico y posterior tratamiento sean desafiantes. Terapias conservadoras son usualmente usadas en primera instancia, pero muchos procedimientos invasivos terminan siendo opciones cuando los tratamientos de primera línea fallan. Opciones quirúrgicas incluyen bloqueos del cordón espermático, varicocelectomía, epididectomía, vaso-vasostomía (si paciente había sido sometido a vasectomía previa), denervación del cordón espermático, inyección de botox, orquiectomía, entre otras24.

Etiología El 18.6 – 25% de pacientes con dolor testicular crónico tienen etiología desconocida25. El dolor que se presenta en los órganos genitourinarios masculinos puede ser respuesta a causas traumáticas, inflamatorias, infecciosas o estímulos irritativos, como ocurre en cualquier otro sistema26. En muchas ocasiones el paciente no tiene dolor sólo en el testículo y puede involucrar el epidídimo, conducto deferente o estructuras paratesticulares adyacentes27. El diagnóstico diferencial incluye epididimitis, tumor testicular, obstrucción del conducto deferente post vasectomía o hernioplastía, varicocele, quistes de epidídimo, hidrocele, así como dolor referido: ureterolitiasis, hernia inguinal indirecta, aneurismas aórticos o de la arteria iliaca común, patología lumbar, cistitis intersticial, prostatitis crónica, fibrosis perineural, entre otras28. En un estudio de 2375 hombres con criterios de dolor escrotal crónico, se evidenció asociación entre orquialgia crónica con distintas condiciones como, infertilidad (9.7%), varicocele (8.8%), litiasis ureteral (7.1%), prostatitis crónica (5.3%), lumbalgia (4.4%), estrés (4.4%), quiste de epidídimo (4.4%), intestino irritable (4.4%), infecciones (3.5%), cirugía previa (2.7%), hernia (2.7%) e hidrocele (1.8%)31. Otro estudio reciente de 3084 pacientes en un hospital militar de Israel, asoció la orquidina con varicocele (54.1%), dolor escrotal idiopático (34.1%), hernia inguinal (4.5%), infección genital (4.3%), hidrocele (4.2%), dolor referido (3.3%), lesiones de piel (1.1%), torsión-destorsión, trauma y nefrolitiasis (menos del 1%). A pesar de las numerosas posibles causas de orquialgia crónica, en un 25-50% no se llega a una causa orgánica y es considerada idiopática31. Factores psicológicos también debiesen ser considerado como posibles etiologías29. 255

Schover observó en 48 hombres con orquialgia crónica sin etiología orgánica definida que muchos tenían síntomas psicológicos como somatización (56%), síndrome doloroso crónico no genital (50%), depresión mayor (27%) y dependencia a medicamentos (27%)30. Aunque extensos reportes han tratado de analizar las características y causas de otros tipos de síndromes dolorosos crónicos, especialmente en dolor lumbar crónico, hay pocas publicaciones en la literatura urológica sobre la etiología y tratamiento de la orquialgia crónica33. La mayoría de las publicaciones son estudios de cohortes con limitado número de pacientes, raramente placebo-control, y sin una evaluación uniforme estándar27.

Fisiopatología El mecanismo exacto no es completamente comprendido, pero parece recaer en cambios neuronales del sistema nervioso central y periférico que permiten la estimulación persistente de receptores del dolor, sin una retroalimentación inhibitoria33,34. El concepto central engloba una sensibilización central donde injurias periféricas gatillan un aumento en la excitabilidad de neuronas espinales. Estudios muestran que existen otros factores centrales como alteraciones en la actividad neuronal de regiones cerebrales encargadas de la percepción del dolor, disminución de la actividad neuronal en zonas de inhibición del dolor y una contribución desde centros emocionales y afectivos en la interpretación del dolor mismo35. La inervación testicular es una compleja trama de vías neuronales. La inervación aferente del escroto se origina a través de nervios somáticos en el plexo genital del nervio genitofemoral, el nervio ilioinguinal y plexos autonómicos de T10 a L1 (parasimpático)36. El nervio genitofemoral y el ilioinguinal proveen la inervación de la pared anterior del escroto y el muslo. La pared posterior está inervada por plexos perineales del nervio pudendo37. Una causa potencial de hipersensibilidad puede ser debido a injurias en los nervios perfiféricos, que llevan a una degeneración walleriana (DW). La DW está caracterizada por un cambio autodestructivo en axones proximales y distales del nervio que producen un ambiente libre de sustancias inhibitorias y genera una regeneración y recuperación funcional del axón. Esto apoya dos teorías, donde hay un proceso inflamatorio o genético basal y subsecuentemente hipersensibilidad del nervio ilioinguinal y femoral. Un evento estimulador secundario, un trauma, cirugía o irritación, puede llevar a un dolor neuropático crónico en esas áreas. Parekattil et al. identificaron que existe una mediana de 25 fibras nerviosas pequeñas (menos de 1 mm) en el cordón espermático. Realizaron un total de 57 biopsias de cordón espermático en pacientes con dolor testicular crónico. De los 57 procedimientos, 48 (84%) mostraron DW en 1 ó más de esas fibras nerviosas, mientras que sólo en 20% se encontró dicha degeneración nerviosa. En pacientes con orquialgia crónica, Parekattil encontró alta densidad de nervios con DW en tres localizaciones principales en el cordón espermático: fibras musculares del cremáster, tejido perivasos y tejido lipomatoso periarterial posterior. Llamaron a esas áreas como la “trifecta del complejo nervioso”. Ablación de este complejo es postulado como una de las posibles causas del éxito de la Denervación Microquirúrgica del Cordón Espermático (MDSC, por sus siglas en inglés)38.

Evaluación y diagnóstico La clave para una correcta evaluación se basa en la historia clínica y una buena relación médico paciente. Una historia detallada debiera incluir un screening de salud mental39. Se debe hacer una correcta evaluación del dolor, duración, severidad, localización, irradiación etc. (Figura1). 256

Fig.1. Algoritmo de evaluación y diagnóstico de un Dolor testicular crónico28 El examen físico debe estar enfocado en el escroto y el testículo en particular, intentando identificar cualquier causa anatómica del dolor. Todas las causas señaladas de dolor referido deben ser descartadas. Examen de orina, ecografía testicular, TAC o RNM deben ser realizadas según indicación. Teóricamente no es necesaria una ecografía testicular cuando el examen físico y el examen de orina son normales. Sin embargo, en la práctica clínica, a la mayoría de estos pacientes se les solicita ultrasonido testicular en algún momento del estudio40. Como se comentó, en un porcentaje no menor el estudio resulta negativo y nos encontramos entonces frente a un Dolor Testicular Crónico idiopático.

Tratamiento El manejo de esta patología es variado y complejo. Los tratamientos de primera línea, y por lo tanto menos invasivos, generalmente son ineficientes. Las opciones quirúrgicas terminan siendo el tratamiento definitivo. En la Tabla 3, se resumen los tipos de tratamientos. I.- MANEJO NO QUIRÚRGICO 1.- Suspensión testicular 2.- Compresas Tibias

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3.- Antibióticos 4.- AINE 5.- Antidepresivos tricíclicos y Neuromoduladores (Gabapentina, Carbamazepina) 6.- Vitamina B12, Testosterona, Alfabloqueadores * 7.- Estimulación eléctrica transcutánea de nervio (TENS) 8.- Radiofrecuencia Pulsada II.- TRATAMIENTOS MÍNIMAMENTE INVASIVOS 1.- Bloqueo de cordón espermático 2.- Bloqueo de plexo pélvico guiado por ecografía transrectal 3.- Denervación de cordón espermático laparoscópico III.- TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS ABIERTOS 1.- Denervación microquirúrgica de cordón espermático 2.- Reversión de vasectomía 3.- Epididectomía 4.- Varicocelectomía 5.- Orquiectomía

Tabla 3. Tipos de tratamiento para el Dolor testicular crónico

Terapias Conservadoras 258

Antibióticos: se utilizan habitualmente como primera línea en ausencia de infección clínica. Strebel et. al. encontraron que sobre un 82% de los urólogos en Suiza indicaban una prueba terapéutica con antibióticos en hombres con dolor crónico testicular42. En un estudio posterior del mismo grupo, evaluaron de manera prospectiva a pacientes con dolor crónico testicular y sólo en 22% se encontró evidencia de una etiología infecciosa. Concluyen que el amplio uso de antibióticos empíricos en estos pacientes no estaría indicado43. En caso de estar indicados, doxiciclina y quinolonas son la elección, ya que parecen tener la mayor penetración dentro de estas estructuras del tracto genital y pueden ser dados hasta 4 semanas. AINES: la mayoría de los urólogos incluyen al inicio de tratamiento algún AINE6. En la cohorte Suiza descrita previamente, la prevalencia del uso de antibióticos como primera línea sólo fue superada por el uso de AINEs, en uno 92% de los pacientes. Varios autores han postulado la existencia de áreas específicas de inflamación neural o intraescrotal que pudiesen responder a AINEs, pero no hay evidencia de calidad para tal aseveración. Sin embargo, las propiedades analgésicas y el perfil de seguridad de estos medicamentos hacen que sea una buena primera opción de tratamiento, especialmente en combinación con alguna otra terapia no farmacológica, como suspensión escrotal o packs de calor/frío. Antidepresivos Tricíclicos: la asociación entre diferentes tipos de dolor crónico y depresión fue descrita por primera vez en 198344. Algunos trabajos iniciales establecieron el rol de los antidepresivos tricíclicos (AT) en el tratamiento del dolor crónico, pero la mayoría era dolor lumbar crónico45. En 1991 Costabile et al. demostraron el rol de los AT en el manejo del síndrome de dolor crónico testicular; desde entonces, AT (como amitriptilina), se convirtieron en parte del paradigma de tratamiento del dolor crónico testicular46. Mas recientemente, Sinclair et al. publicaron un estudio prospectivo de nortriptilina para el manejo de este cuadro, encontrando que el 66.6% de los pacientes tenían 50% ó más de reducción del dolor escrotal después de 3 meses de tratamiento. Basados en una escala numérica de dolor de 11 puntos, el promedio de reducción en el dolor fue de 51.8%. Cabe destacar que todos los pacientes del estudio habían fallado en el tratamiento con antibioticoterapia empírica y al uso de AINE47. Drogas Neuromoduladoras: el mejor estudiado es la gabapentina. Originalmente indicada como antiepiléptico, gabapentina es un medicamento que se encarga de limitar la excitación neuronal y mejorar la inhibición mediante el bloqueo de canales de calcio en el sistema nervioso central47. Desde su introducción en los años 90, gabapentina y sus derivados han probado efectividad para una variedad de condiciones neuropáticas, como la neuralgia post-herpética y el dolor neuropático del diabético48. En el mismo estudio de Sinclair, se demostró también que pacientes que no respondieron a antibióticos empíricos ni AINE, la gabapentina producida un 50% de reducción en el dolor en 61% de los pacientes tratados. Cuando eran combinados con los tratados con AT y excluyendo los pacientes con dolor post vasectomía, se observaba reducción del dolor mayor del 50% en 80% de los pacientes tratados47. La dosis va desde 300 mg/día y se puede titular de acuerdo a la respuesta hasta 1800 mg/día. Tratamientos en estudio: en una publicación reciente, Cui y Terlecki examinaron la relación entre la deficiencia de Vitamina B12 y/o testosterona y el dolor testicular crónico. Basándose en la relación de la deficiencia de Vitamina B12 con neuropatías y la deficiencia de testosterona con incrementos en inflamación local, analizaron retrospectivamente los niveles de ambas en hombres que presentaban dolor testicular crónico. Encontraron que un 76% de los pacientes presentaban deficiencia en uno o ambos niveles. Los pacientes que eligieron tratarse dicha deficiencia bioquímica, 65% reportó “una mejoría significativa”, mientras que16% r efirieron “algo de mejoría”49. Se necesitará de estudios prospectivos para dilucidar si efectivamente podría haber una nueva terapia para el dolor testicular crónico refractaria a tratamiento farmacológico.

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Alfabloqueadores: muchos estudios de ciencias básicas han demostrado que los receptores alfa adrenérgicos, especialmente alfa 1 y 2, están presentes y activos en el conducto deferente y epidídimos. Se hipotetiza que la hipersensibilidad de la acción alfa-adrenérgica podría resultar en un aumento de la actividad neuronal y/o espasmos del músculo liso que pueden resultar en percepción del dolor29,50. Si bien es algo teórico y no del todo estudiado, podría abrir una nueva línea de estudio para el tratamiento del síndrome de dolor testicular crónico. Estimulación eléctrica Transcutánea nerviosa (TENS): es un método no farmacológico y no invasivo generalmente utilizado para el tratamiento del dolor agudo y crónico. Los primeros reportes demostraron que TENS disminuía el dolor a través de mecanismos tanto centrales como periféricos. A nivel central, opioides, serotonina y receptores muscarínicos en la medula espinal y cerebro son estimulados por TENS. Periféricamente, opioides y receptores adrenérgicos alfa 2 se relacionan con la analgesia inducida por TENS51. En un estudio randomizado controlado publicado el 2018, separaron 2 grupos: uno con analgesia y TENS y el otro sólo con analgesia. Demostraron una reducción significativa del dolor inmediatamente posterior al procedimiento y a los dos meses en el grupo con TENS (p < 0.0001 y < 0.001 respectivamente), con mejoría significativas de la calidad de vida52. Al igual que otros autores, concluyen que TENS es un buen tratamiento no invasivo, seguro y efectivo en el manejo del dolor crónico testicular.

Tratamientos mínimamente invasivos Bloqueo del cordón espermático: nos enfocaremos en el bloqueo del cordón espermático porque es el más usado. Este procedimiento puede ser diagnóstico como terapéutico. La meta es bloquear las tres áreas con mayor densidad de nervios, dentro y alrededor del cordón espermático38. Su preparación se realiza combinando 15 ml de lidocaína al 1% y 4 mg de dexametasona ó 20 ml de bupivacaina al 0.25% con o sin corticoides. La inyección es en la parte medial y lateral del cordón espermático. Si el cordón espermático esta involucrado en la señal del dolor, la mejoría del dolor debiese ser inmediata. Cuando hay mejoría del dolor, raramente el efecto es prolongado en el tiempo, pero ayuda a predecir una respuesta positiva a una intervención quirúrgica. Benson et al. demostraron que una respuesta positiva al bloqueo del cordón ayuda a predecir una respuesta completa y duradera en la resolución de los síntomas después de denervación microquirúrgica del cordón espermático (MDSC)53. El bloqueo puede realizarse cada 3-4 semanas con un total de 3 inyecciones para tener una respuesta más duradera si el paciente no está convencido de una intervención quirúrgica. Si el bloqueo no alivia en al menos un 50% el dolor, considerar otro diagnóstico.

Tratamientos quirúrgicos Varicocelectomía: varicocele se tratará en profundidad en otro capítulo. Sólo destacar que el varicocele es un hallazgo relativamente común en hombres con orquialgia. Resolución parcial o completa del dolor post varicocelectomía está reportada en 72.4 a 94.3% de los pacientes. Epididimectomía: es una opción quirúrgica más agresiva con alta tasa de éxito (mayor al 90%) en pacientes seleccionados cuando la fuente del dolor es localizada al epidídimo, como ante un espermatocele o granuloma. También ha demostrado tasas de éxito razonables en el control del dolor post-vasectomía como alternativa a la reversión de la vasectomía. La epididimectomía es menos exitosa en pacientes con epididimitis crónica (43% de pacientes satisfechos). Tampoco es una buena opción para el dolor difuso en el testículo o el cordón que no es bien localizado al epidídimo.

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Reversión de vasectomía: 1 a 2% de hombres que se realizan una vasectomía desarrollaran dolor testicular constante o intermitente. Cuando se extiende por más de 3 meses es definido como síndrome doloroso post vasectomía. En los pacientes que fallan las terapias conservadoras, se debe considerar una reversión de la vasectomía, especialmente cuando las imágenes muestran evidencia de congestión epididimaria y cuando el dolor se asocia a relaciones sexuales. Sólo estudios con número pequeños de pacientes están disponibles, pero son consistentes en demostrar las altas tasas de resolución del dolor tras la vaso-vasotomía, con 50 a 69% de los pacientes obteniendo una resolución del dolor completa. Los contras de este procedimiento incluyen la alteración del propósito principal de la vasectomía y los costos del procedimiento. Una epididectomía podría ser una alternativa quirúrgica de tratamiento en los que deseen mantener garantizada la infertilidad54. Denervación Microquirúrgica del Cordón Espermático (MDSC): MDSC se ha convertido en el “Gold Standard” quirúrgico para la Orquialgia Crónica Idiopática que no responde a terapias conservadoras27,55. Excelentes resultados con MDSC han sido reportados, especialmente si el paciente ha tenido una respuesta positiva al bloqueo del cordón espermático. Originalmente descrito en 1978 por Devine y Schellhammer, fue realizada mediante la asistencia de un microscopio para evitar lesionar las arterias testiculares las cuales son muy difícil de visualizar sin la ayuda de este equipo56. Levine et al. describieron inicialmente una resolución completa del dolor con MDSC en 6 de 7 paciente con orquialgia crónica57. Strom y Levine reportaron una respuesta completa del dolor en 71%, respuesta parcial en 17% y sin respuesta en un 11% de los pacientes en un estudio de largo seguimiento de 95 unidades testiculares (79 hombres)37. Oliveira et al. Reportaron recientemente un resultado similar en una cohorte internacional multi-céntrico de 60 hombres: 70% de resolución completa del dolor y 20% de respuesta parcial59. Tradicionalmente la cirugía es realizada con microscopio. Parekattil y Gudeloglu reportaron resultados similares en una serie de 401 pacientes posterior a MDSC asistida por robot con visualización digital magnificada HD: 72% de los pacientes presentaron resolución completa del dolor y 14% más del 50% de reducción del dolor60. Un estudio actual de MDSC, prospectivo de largo seguimiento (2007 hasta el 2016), donde se analizaron 64 unidades testiculares de pacientes que fueron a MDSC tras respuesta al bloqueo del cordón, 38 unidades testiculares estaban disponibles para ser evaluados: 81% de respuesta total del dolor, 10.5% respuesta parcial y 7.8% resultaron no respondedores. Dentro de las complicaciones, observaron infección de herida operatoria en 4.8%, hidrocele en 3.2%, seroma en 3.2% y hematoma inguinal en 1.6% de los casos61. Orquiectomía: un pequeño número de pacientes falla a los tratamientos conservadores y a los más invasivos. Para ellos la única opción disponible terapéuticamente es la orquiectomía inguinal62. Orquiectomía ha mostrado disminuir significativamente el dolor en 40 a 75% de los pacientes63. No una opción primaria favorable debido a la potencial presencia de un dolor fantasma y las altas tasas de éxitos de los otros tratamientos mínimamente invasivos mostrados previamente.

Enfermedad de peyronie Dr. Pablo Bezama U.

La Enfermedad de Peyronie (PD) es el desarrollo progresivo de una placa fibrótica en la túnica albugínea peneana, que en la erección puede generar deformidades como incurvaciones, estrechamiento o acortamiento, pudiéndose acompañar de dolor y alteraciones en la calidad de vida sexual. Tiene una incidencia es de 22,4 a 25,6 casos por 100.000 hombres, una prevalencia del 0,4 al 13% y se presenta con mayor frecuencia entre los 50 y 60 años64,65.

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Es motivo de consulta poco frecuente para el urólogo; en un estudio brasileño de 656 pacientes que consultan al urólogo en el sistema público, es un hallazgo clínico en un 13% de los pacientes que consultan por otra causa urológica y un 0,25% de los pacientes consultan específicamente por la enfermedad3. Muchos pacientes tienen distintos grados de incurvación peneana en erección, que no les revisten mayor disconfort en la actividad sexual y la placa fibrótica se presenta como un hallazgo en el examen físico. Los factores de riesgo más relevantes son tabaquismo, Diabetes Mellitus y obesidad66. Existe asociación con otras enfermedades como la retracción palmar de Dupuytren, contractura de fascia plantar y timpanoesclerosis67.

Fisiopatología La teoría del microtrauma describe que en la actividad sexual se presentan poco perceptibles pero reiteradas lesiones en la túnica albugínea, con depósito extravascular de proteínas, atrapamiento de fibrina, reclutamiento de macrófagos, sobreexpresión de citoquinas proinflamatorias y liberación de elastasa. Esto genera mayor proporción de colágeno tipo 3 en la albugínea, con remodelación patológica por fibroblastos, dejando tejido cicatricial que nuevamente vuelve a sufrir lesiones en la próxima actividad sexual, perpetuando ciclos de reparación y fibrosis que generan una placa rígida en la túnica albugínea. Ésta pierde su capacidad elástica y distensibilidad en este sitio, sirviendo de pivote para que en el llenado de los cuerpos cavernosos en la erección se produzca una deformidad peneana67-69.

Diagnóstico Anamnesis: se deben diferenciar deformidades congénitas de las adquiridas, consultar por antecedentes de trauma peneano, preguntar por calidad de la erección previa y actual, antecedentes personales o familiares de enfermedades como el Dupuytren, etc. La erección se puede objetivar con cuestionarios dirigidos como el IIEF5 y existen instrumentos como el Disease Questionnaire Peyronie de reciente validación. No olvidar los aspectos psicológicos, investigar cómo le afecta la enfermedad a la calidad de vida del paciente70-72. Se deben diferenciar 2 fases de la enfermedad, activa primero y estable después, porque los tratamientos varían en cada fase. En la fase activa el síntoma cardinal es el dolor peneano, que puede ocurrir con o sin erección. Puede estar el antecedente de trauma peneano durante el coito y la placa y/o deformidades no van a ser evidentes, la erección puede estar conservada. En la fase estable los síntomas se han mantenido estables por más de 3 meses, el dolor con o sin erección ha disminuido su intensidad y la deformidad, que habitualmente es una curvatura dorsal o dorso-lateral, se hace evidente en erección. Examen Físico: es poco probable que el paciente tenga el pene erecto en el box, por lo que primero hay que medir el largo peneano en flacidez, palpar el pene buscando el número, ubicación, tamaño y consistencia de la o las placas. Si existiesen placas a ambos lados del pene o en el septo intercavernoso, pueden provocar un acortamiento del pene sin curvatura. El gold standard sigue siendo examinar el pene en erección después de aplicar inyección intracavernosa (IIC), donde se medirá el largo del pene, rigidez de la erección, grados de desvío del eje axial de la curvatura, deformidades rotacionales y estabilidad peneana; esto tiene mayor utilidad en el paciente que además refiere síntomas de disfunción eréctil. Si no se dispone de IIC, ayuda que el paciente muestre fotos de su pene en erección máxima ayudado por IPDE-5.

Exámenes complementarios 262

Ecodoppler color peneano: este examen se hace con el pene en erección, sus resultados están estandarizados y validados para un pene bajo el efecto de IIC; también puede servir realizarlo bajo el efecto de gel endouretral como alprostadil. Su objetivo es identificar el grosor de la albugínea, características y número de las placas, siendo de mal pronóstico la calcificación y la presencia de múltiples placas73,74. Evaluando la velocidad sistólica máxima, velocidad diastólica final e índice de resistencia, también identifica insuficiencia arterial o disfunción veno-oclusiva. No está disponible en todos los centros y su utilidad es mayor en la planificación de la cirugía. Resonancia magnética: RM en fase T2 sin substracción del tejido adiposo tiene gran utilidad para determinar las características de la placa y los tejidos adyacentes, pero no está disponible en todos los centros y, por su alto costo, se utiliza sólo en centros de referencia cuando la ecografía es insuficiente.

Tratamiento médico Los objetivos del tratamiento de la PD son tratar el dolor, corregir la deformidad peneana preservando el largo peneano y mantener una erección que permita actividad sexual satisfactoria74-77. En una revisión de la evidencia científica al año 2019, autores australianos encontraron pocos estudios con peso estadístico que apoyaran el manejo médico como terapia única, determinaron que existe evidencia para afirmar que con colagenasa de clostridium histolyticum intralesional existe buena respuesta a tratamiento con esquemas para pacientes en la fase estable de la enfermedad, con incurvaciones entre 30-90°, sin deformidades rotacionales ni placas calcificadas, mejorando la incurvación en un 34% vs. 18% en placebo, disminuyendo el dolor y mejorando la calidad de vida sexual (estudios IMPRESS I y II). No debe confundirse con la toxina botulínica, que demostró respuesta positiva sólo en cuanto a la corrección de la deformidad. El interferon α-2b intralesional tiene utilidad marginal, más efectos adversos y alto costo. Se descartó la utilidad de verapamilo tópico, pentoxifilina, colchicina, radioterapia y otros. También hubo evidencia significativa para la corrección de la deformidad con la tracción mecánica, por sobre las ondas de choque, que tiene evidencia sólo para manejo del dolor. Los IPDE-5 disminuyen los cambios inflamatorios secundarios al estrés oxidativo, disminuyen el radio colágeno/músculo liso, colágeno tipo III/colágeno tipo I, la población de miofibroblastos y aumentan el índice apoptótico, lo que, teóricamente, en una fase activa de la enfermedad, ayudaría a controlar la progresión de la placa. Los IPDE-5 no demostraron disminuir significativamente el grado de deformidad del pene, pero sí mejoraron la calidad de la erección.

Tratamiento quirúrgico Son indicaciones de cirugía la falla del manejo médico, placas múltiples desde el comienzo de la enfermedad o preferencia del paciente cuando la enfermedad se encuentra en fase estable. Deben haber pasado 6-12 meses desde el inicio de la enfermedad, placa estable por 3-6 meses y deformidad que dificulta el coito. Deben objetivarse el desempeño sexual previo en cuanto a frecuencia de actividad sexual, calidad de la erección previa y molestias en el coito secundarias a la deformidad peneana (incurvación, acortamiento, rotación). Se deben exponer expectativas reales respecto del cumplimiento de los objetivos de tratamiento con la cirugía y sus riesgos. Hacer énfasis en la posibilidad de acortamiento peneano, en el concepto que el pene es recto en términos funcionales si tiene una desviación post cirugía menor a 20°, puede presentar disfunción eréctil y puede necesitar procedimientos adicionales. Existen 3 tipos de cirugía para PD: 263

1. Plicaturas: de preferencia se indica en hombres con pene de largo conservado ya que la cirugía lo acortará al unir puntos en el lado convexo de la curvatura. La función eréctil idealmente debe estar conservada con o sin ayuda farmacológica y no debe haber deformidad en “reloj de arena”. Realiza una incisión como se realiza en la circuncisión facilita la exposición de la túnica albugínea para estas técnicas. Tasas de éxito entre 42-100%, que pueden mejorar con dispositivos de tracción desde el postoperatorio temprano, después de la cicatrización cutánea. Pacientes no satisfechos con la cirugía refieren acortamiento del pene (95%), disfunción eréctil (8%), dolor (10%), deformidad peneana persistente (2-28%) y disminución en la sensibilidad (24%). a) Técnica de Nesbit 77: consiste en la escisión de una o más elipses de la túnica albugínea en el lado convexo de la curvatura, con el fin de acortarla mediante puntos de material no reabsorbible con nudos que deben estar relativamente laxos para mantenerse en su posición en la erección para rectificar el pene. Fue descrita en el año 1965 para tratar curvaturas congénitas del pene.

Fig. 2. Pene con incurvación dorsal que se reproduce al inyectar suero fisiológico. (Ilustración de “Tratamiento con la Técnica de Nesbit en Pacientes con la Enfermedad de Peyronie, J. Rodríguez, y cols. Actas Urológicas Españolas, 2003. Vol. 27, issue 10, pags. 803-808”. Ref 77)

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Fig. 3. Incisión longitudinal de fascia de Buck. (ref.77)

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Fig. 4. Elipse de cuerpo cavernoso. (ref.77)

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Fig. 5. Resultado final con incurvación corregida. (ref.77)

b) Técnica de Yachia: mismo principio que en Nesbit, pero se realiza una incisión vertical en la albugínea, que se cierra transversalmente. c) Plicaturas puras: Sin incisiones en la albugínea, consiste en pasar puntos tipo Lembert en forma extendida uniendo el tejido en la convexidad de la curvatura. d) Plicaturas de túnica albugínea: Se realizan incisiones transversales en las fibras longitudinales externas de la albugínea, respetando las fibras circulares internas, separadas entre 0,5 a 1 cm. Se remueven las fibras longitudinales entre las 2 incisiones transversales para disminuír el aumento de volumen de la plicatura. 2. Técnicas con Injertos: indicados en pacientes con acortamiento peneano severo, deformidades severas, placas grandes, pene en “reloj de arena”, pero con función eréctil todavía conservada. Debe mencionarse al paciente que los injertos no aseguran que se vuelva al largo original del pene previo a PD. Para el injerto está en desarrollo la bioingeniería de tejidos, se utiliza submucosa de intestino delgado, vena safena, fascia temporal, fascia lata, túnica vaginal, etc. Debe mencionarse siempre la posibilidad de complicaciones también en el sitio donante del tejido.

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a) Incisionales: se realizan incisiones en la albugínea para después injertar tejido en la concavidad de la curvatura, alargándola y rectificando el pene. Por mencionar algunas técnicas se utilizan incisiones en “doble Y”, “en H” y la geométrica de Egydio. b) Excisionales: pueden ser totales o parciales. Teóricamente las técnicas de excisión parcial de la placa, disminuyen el riesgo de un daño irreversible al tejido eréctil, con la menor probabilidad de disfunción eréctil por falla en el mecanismo veno-oclusivo. 3. Prótesis peneana: Es el gold standard del tratamiento de PD con indicación quirúrgica y disfunción eréctil. En manos de un cirujano con experiencia, sus tasas de éxito son mayores al 80%. Las prótesis inflables tienen mayor grado estadístico de evidencia y recomendación, con mejores resultados estéticos y funcionales. La infección y extrusión de prótesis son las complicaciones más temidas. Debe informarse al paciente que es un tratamiento “sin vuelta atrás” y explicar claramente su funcionamiento69.

Conclusiones PD es una enfermedad poco frecuente en la literatura. Sin embargo, su incidencia y prevalencia están sometidas a sesgos como que los pacientes pueden tener incurvaciones que no consideran enfermedad, presentar otro motivo de consulta o que se presente como un hallazgo al entrevistar al paciente. Habitualmente existe un desmedro en la calidad de vida sexual del paciente, lo que conlleva trastornos del ánimo que también deben tratarse; siéntese a escuchar a su paciente y pareja. Es responsabilidad del urólogo identificar tempranamente esta enfermedad y explicarle al paciente y su pareja las opciones de tratamiento. Debe dejarse en claro que el tratamiento de esta enfermedad habitualmente es multimodal, incluyendo manejo médico, quirúrgico, kinésico y psiquiátrico. No todos los urólogos manejan las variadas técnicas quirúrgicas para resolver esta enfermedad, es responsabilidad del urólogo en formación adentrarse en esos temas, que escapan a los objetivos de este capítulo. Cuando se presente un paciente con PD en su centro formador, aprovéchelo como una oportunidad para profundizar conceptos urológicos y quirúrgicos, que a menudo se olvidan en el ejercicio profesional.

Epididimitis y orquiepididimitis Dr. Esteban Arias Orellana La epididimitis se define como la inflamación del epidídimo, la cual puede ser por múltiples causas, donde la más frecuente es de origen infecciosa78. La orquiepididimitis es la inflamación del epidídimo y el testículo, cuadro que se presenta principalmente cuando una epididimitis infecciosa severa progresa comprometiendo el testículo. La epididimitis crónica es la fibroplasia de parte o todo el epidídimo que se produce en etapas finales de una epididimitis severa o tratada en forma inadecuada. Orquitis es la inflamación del testículo sin compromiso epididimario; puede ser por causa viral, como en la orquitis urliana, bacteriana, granulomatosa, traumática o idiopática. 268

Fisiopatología La principal causa de epididimitis es por pasaje retrógrado de orina desde la uretra prostática al epidídimo vía conductos eyaculadores y vasos deferentes. Normalmente la disposición oblicua de los eyaculadores en relación a la uretra previene el reflujo. El paso de orina estéril produce un proceso inflamatorio químico del epidídimo y al estar contaminada la orina una epididimitis infecciosa. Existe según esto factores y condiciones de riesgo para presentar una epididimitis, como son: Factores obstructivos uretrales o prostáticos, como la hiperplasia prostática benigna. Maniobras de Valsalva al realizar ejercicios extenuantes con vejiga llena,como en la Halterofilia, se produce reflujo de orina por los eyaculadores. La instrumentación de la uretra, como cateterización o procedimientos endoscópicos vesicales. Anormalidades anatómicas, como la presencia en los niños de utrículo prostático, valvas de uretra posterior, desembocadura anómala de uréter, duplicidad uretral u otras alteraciones funcionales como disinergia vésico- esfinteriana. En un estudio se encontró que el 47% de los pacientes prepuberales con epididimitis tenían asociado anormalidades urogenitales79,80. En los niños la causa infecciosa es menos común: en un estudio se encontró solo 4,1% de urocultivos positivos asociados a epididimitis81, en otro estudio en niños con malformaciones ano rectales y fistulas recto-urinaria, no fue habitual que presentaran epididimitis82. La epididimitis se puede acompañar de uretritis, prostatitis o cistitis. Existen otras causas de epididimitis (Tabla 4)83 no relacionadas al reflujo, como son la epididimitis en personas con síndrome de Behcet, la orquiepididimitis asociada al púrpura de Shonlein-Henoch o la epididimitis asociada a altas dosis de amiodarona, que se observa entre 3-11% de los pacientes que consumen más de 200 mg/día, ya que se concentra en el epidídimo y se produce una reacción antígeno anticuerpo. La sarcoidosis puede también producir epididimitis hasta en un 5% de los pacientes. La vasectomía puede provocar una epididimitis crónica cuando se deja el cavo proximal abierto, produciéndose extravasación de espermatozoides con reacción inflamatoria local secundarias.

Epidemiología Se estima que 1/1000hombres/año tienen epididimitis, lo que determina en Estados Unidos de Norte América unas 600.000 consultas al año; la epididimitis es la quinta causa de consulta urológica de personas entre 18 y 50 años. El 72% de las epididimitis ocurren entre los 20 y 59 años; la epididimitis en pacientes prepuberales es rara. En relación a la epididimitis infecciosa, el gérmen causal varía según la edad del paciente: por coliformes (E. coli, Pseudomona, Proteus, Klebsiella) son más frecuentes en niños y adultos sobre 35 años. En adultos con prácticas sexuales vía anal también son frecuentes las infecciones por coliformes84. Clamidia es el agente causal más común en los adultos jóvenes con vida sexual activa (menores de 35 años) presentándose en más del 50% de los casos, aunque muchas veces el cultivo sea negativo85. También se puede ver en este grupo infecciones por Neiseria gonorreae, Treponema pallidum y Gardnerella vaginalis. Pacientes con epididimitis secundaria a un gérmen de transmisión sexual tienen 2-5 veces más riesgo de adquirir VIH86. Las parejas sexuales de los pacientes con epididimitis por gérmenes de transmisión sexual deber ser evaluados y tratadas. La epididimitis tuberculosa se ve en zonas endémicas y por lo general se acompaña de tuberculosis urinaria. Se produce por vía hematógena pero ocasionalmente se ha descrito en pacientes que reciben instilaciones vesicales con BCG por cáncer vesical (0,4%). 269

La orquiepididimitis de origen viral es frecuente en niños, siendo la más frecuente la urliana, aunque se puede presentar por otros virus como el varicela. Otros raros agentes causales como la brucelosis se presentan en personas que trabajan con animales (lecherías) y a causa de Cándida, Citomegalovirus o Blastomicosis en pacientes inmunocomprometidas.

Cuadro clínico La sintomatología por lo general no difiere de la orquiepididimitis. Presenta dolor genital gradual y progresivo, unilateral, aunque en un 5-10% puede ser bilateral; ocasionalmente presentan disuria, tenesmo y aumento de la frecuencia miccional. Sólo el 25% de los adultos presentan fiebre o escalofríos pero nunca presentan nauseas ni vómitos, lo que es importante para el diagnóstico diferencial. Al examen físico encontramos sensibilidad y aumento de volumen epididimario el cual puede ser en primer lugar en la cola y luego extenderse al cuerpo y la cabeza del epidídimo, comprometer el cordón (funiculitis) o al testículo ipsilateral. No se observa elevación del genital comprometido y existe presencia de reflejo cremasteriano. Puede haber compromiso de la piel del escroto con edema, eritema y celulitis, y adherencia del escroto al genital en procesos intensos y avanzados, además de hidrocele reactivo. Al levantar el genital comprometido el dolor se alivia (signo de Prehn positivo). En el caso de la epididimitis crónica, lo que destaca es el dolor genital unilateral recurrente o constante de más de 3 meses de evolución. En este caso, al examen físico se encuentra engrosamiento parcial o total de epidídimo, sensibilidad del mismo durante el examen, pero sin compromiso del escroto ni del testículo87. Hongo y colaboradores publicaron un algoritmo que provee un 98-100% de especificidad para predecir la gravedad de la epididimitis, basada en la presencia de Diabetes Mellitus, fiebre, PCR alta, leucocitosis y nitrógeno ureico88.

Diagnóstico diferencial Es importante diferenciarlo de la torsión testicular, la que es una verdadera urgencia urológica, y del tumor testicular. Otros diagnósticos a considerar son: Hernia inguinal e inguino-escrotal Hidrocele Algia testicular Idiopática Edema escrotal Idiopático Quiste epididimario Varicocele Tumor de epidídimo Hematocele Piocele. Torsión de apéndice testicular. En la Tabla 587 se presentan las características distintivas de los diagnósticos diferenciales más relevantes.

Estudio Complementario 270

El diagnostico de epididimitis y orquiepididimitis por lo general es realizado mediante la clínica, sin necesidad de estudios complementarios; ante la duda y eventualmente establecer un agente causal, se pueden realizar exámenes complementarios. Examen de orina alterado y urocultivo positivo se encuentran presentes en el 50% de los menores de edad89 y pacientes ancianos, pero considerando a toda la población con epididimitis puede ser sólo el 10%. El cultivo de secreción uretral es conveniente si ella está presente, en busca de gérmenes asociados a infecciones de transmisión sexual. Leucocitosis y PCR elevado son sugerentes de infección y pueden orientar el diagnóstico diferencial con otra causa de dolor testicular, aunque no siempre están presentes. El estudio imagenológico es importante si hay duda diagnóstica. El uso de ecografía y ecografía Doppler son útiles para establecer la diferencia con torsión testicular, pero siempre el juicio clínico es más importante ya que la ecografía tiene limitaciones al ser dependiente del operador y de la cooperación del paciente. La sensibilidad para torsión testicular en la ecografía Doppler color es de 82-100% y la especificidad de 88-100%90, mientras que la sensibilidad para la epididimitis es de 92-100%91,92. En el Doppler se busca la perfusión del genital, la cual puede estar aumentada en la epididimitis y el tumor testicular y esta abolida en la torsión. La confirmación ecográfica no es necesaria si el diagnóstico es claro; la ecografía en estos casos es confirmatoria sólo en 69% de los casos. La ecografía también es útil para detectar abscesos intratesticulares. En la epididimitis crónica característicamente se ve a la ecografía engrosamiento del epidídimo con ecos heterogéneos y calcificaciones ocasionales., así como engrosamiento de la túnica vaginal y, en ocasiones, compromiso testicular. Otros estudios imagenológicos no son necesarios inicialmente, pero si en forma diferida para aclarar dudas diagnósticas, como en los niños prepuberales en quienes es importante descartar malformaciones del sistema genitourinario (cistografía, Urotac, uretrocistoscopia) o en pacientes que se sospeche una epididimitis tuberculosa.

Tratamiento La base del tratamiento es el uso de analgésicos, antiinflamatorios y antibioterapia. Es importante además tomar medidas generales para una adecuada respuesta: reducción de la actividad física e incluso reposo son importantes, la suspensión escrotal ayuda a disminuir el dolor, así como el uso de paños fríos. En caso de intenso dolor se puede realizar bloqueo nervioso a nivel del cordón espermático. Se debe evitar la instrumentación de la vía urinaria.

Antibioterapia La elección del antibiótico depende del gérmen aislado o sospechado según la edad del paciente, los antecedentes mórbidos y su vida sexual. En la tabla 693,94 se resume la elección del tratamiento, aunque este debe adaptarse según la resistencia antibiótica local y avaluarse la duración del tratamiento antibiótico según la evolución caso a caso. En la epididimitis crónica el tratamiento sugerido son dos semanas de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) inicialmente; si las molestias no ceden agregar antidepresivos tricíclicos o neurolépticos como gabapentina. En caso de persistencia de las molestias puede ser necesaria la resección quirúrgica del epididimo95. 271

El tratamiento quirúrgico en casos agudos está indicado en caso de mala respuesta al tratamiento antibiótico, con formación de abscesos intratesticulares y fistulas cutáneas, realizándose orquiectomía total y aseo quirúrgico. La epididimectomía es rara en fase aguda de una epididimitis, pero es una alternativa de tratamiento en caso de epididimitis crónica refractaria al tratamiento médico. Etiología

Principal causa

Bacteriana

Flora Entérica Gérmenes de transmisión sexual

Viral

Virus de Papera Adenovirus Enterovirus

Fúngico

Candida Albicans Histoplasma Capsulatum

Parasitaria

Tricomonas Vaginalis Schistosoma ssp. Filariasis

Inducido por Drogas

Amiodarona

Reumática

Sd. Behcet Purpura Shcoenlein-Henoch Vasculitis

Inducida por Obstrucción

Vasectomía

Tabla 4. Etiología de Epididimitis Diagnostico

Presentación

Hallazgos al examen

Hallazgos Ecográficos

Epididimitis

Gradual dolor y aumento de volumen en uno o dos días

Aumento de volumen epididimario, sensible, con signo de Prehn (+), reflejo cremasteriano presente.

Aumento de tamaño del epidídimo y aumento del flujo sanguínea al Doppler.

Cáncer Testicular

Sobre el 15% se asocia a dolor

Nódulo firme del testículo, generalmente no sensible.

Masa heterogénea que se originan en el testículo

272

Torsión Testicular

Dolor súbito e intenso.

Testículo alto, ausencia de reflejo cremasteriano, con la suspensión testicular aumenta el dolor.

Disminución o ausencia de flujo sanguíneo al Doppler

Torsión de apéndice Testicular

Dolor súbito, de menor intensidad

Signo del punto azul. Zona azulada en relación al apéndice infartada o necrosada.

Apéndice mayor de 5 mm. con aumento del flujo sanguíneo peri apendicular al Doppler.

Tabla 5. Diagnóstico diferencial de dolor testicular agudo87,95,96. Población

Agente causal más frecuente

Tratamiento antibiótico

Niños menores de 2 años

Varios

Preferir antibióticos para tratamiento a gérmenes entéricos

Niños entre 2 y 14 años

Varios

Tratar según agente causal en caso de aislarlo, sino solo AINEs

Adultos menores de 35 años sexualmente activos

Gonorrea o Clamidia

Ceftriaxona 250 mgrs im por una vez y Doxiciclina 100 mgrs cada 12 horas pr 10 dias.

Adultos con prácticas sexuales vía anal

Gonorrea, Clamidia o Gérmenes entéricos

Ceftriaxona 250 mgrs im. Por una vez y Levofloxacino 500 mgrs al día por 10 días.

Adultos mayores de 35 años o que se instrumentalizó la vía urinaria.

Gérmenes entéricos

Levofloxacino 500 mgrs día por 10 días.

Tabla 6. Tratamiento antibiótico empírico17

Fimosis y parafimosis Dr. Esteban Arias O. Durante el desarrollo gestacional el prepucio envuelve al grande. En esta etapa el revestimiento epitelial del glande y del prepucio son contiguos donde las adherencias son un proceso normal en el desarrollo. Al nacer normalmente persisten las adherencias entre el prepucio y el grande, pero durante los primeros años de vida a medida que crece el pene los restos epiteliales se acumulan debajo del prepucio separando del glande; esto, asociado a erecciones intermitentes, hacen que el prepucio se libere completamente. Esta condición natural se denomina fimosis fisiológica. En estudios del Reino Unido la fimosis fisiológica se describe en el 95% de los 273

recién nacidos, disminuyendo al 50% al año de vida y a un 20% a los tres años97. Un estudio danés observó que el 90% de los prepucios eran retráctiles a los tres años y menos del 1% de los adolescentes presentaba aún fimosis98. De igual forma, en una observación de más de 10.000 niños en China la fimosis fisiológica fue del 99% al nacer y disminuyo al 6,8% en la adolescencia99. La fimosis es un término utilizado para describir la dificultad de retraer el prepucio. El origen de este término es griego y significa “Bozal”. Este término no necesariamente establece la presencia de un proceso patológico100. Así podemos definir: Fimosis fisiológica: imposibilidad de retraer el prepucio en los primeros años de vida. Fimosis congénita: fimosis que persiste después del periodo preescolar, aunque en el periodo escolar aún se pueden resolver algunos casos en forma espontánea. Fimosis secundaria: estrechez del prepucio cicatricial que imposibilita la retracción de este, debido a procesos traumáticos o inflamatorios, no teniendo previamente dificultad para retraerlo. Fimosis relativa: imposibilidad de retraer el prepucio durante la erección, no presentando problemas cuando el pene esta flácido; esta condición puede ser congénita o adquirida.

Evaluación Al evaluar los pacientes es importante establecer el tiempo de evolución para determinar si es congénita o secundaria. Dentro de los antecedentes mórbidos es importante indagar sobre la presencia de diabetes mellitus y otras enfermedades dermatológicas que pueden afectar el prepucio. Los exámenes de laboratorio no son relevantes en esta patología ya que los antecedentes y el examen físico son suficientes para establecer el diagnóstico101. En el examen físico es importante evaluar las características de la piel del prepucio, presencia de cicatrices y zonas despigmentadas, que son sugerentes de fimosis secundaria a balanitis a repetición o a la presencia de Balanitis Xerótica102.

Tratamiento El entrenamiento de la fimosis fisiológica no está indicado y se debe educar a los padres y explicarles la evolución natural de esta condición. En caso de presentar infecciones urinarias, se podría evaluar una circuncisión profiláctica precoz. Dentro de las alternativas de tratamiento podemos encontrar tratamientos de tipo quirúrgico y no quirúrgicos. Tratamientos alternativos a la cirugía: se ha descrito como alternativa la retracción manual bajo anestesia con liberación de adherencias con buenos resultados, llegando al 62% de resolución total de la patología, pero con riesgo de re-adherencias al glande, evolucionar a fimosis secundaria por lesión del prepucio y cicatrización de la zona, aparición de Balanitis Xerotica y el riesgo de parafimosis103,104. El uso corticoide tópicos para tratar la fimosis en niños tiene buenos resultados, con tasas de éxito entrel 6795%. Se utilizan principalmente corticoides de alta potencia, aunque también el uso de estos de potencia media o bajo tienen buenas tasas de éxito, llegando al 84%. Los esquemas de aplicación son muy variados, pero la mayoría está de acuerdo en aplicarlos durante por lo menos 4 a 6 semanas. Llas complicaciones de este tipo de tratamientos son prácticamente inexistentes. Los efectos antiinflamatorios, inmunosupresores y el adelgazamiento de la piel que provocan los corticoides, explica la eficacia del tratamiento105-107. 274

Se ha reportado además el uso de cremas de estrógenos, con tasas de respuesta entre 76-100%. La aparición de ginecomastia como reacción adversa se ha señalado en varias publicaciones, por lo cual actualmente no se sugiere su uso108. Opciones quirúrgicas Incisión dorsal: esta técnica se reserva prácticamente como tratamiento de la parafimosis, para liberar el anillo estenótico y resolver la urgencia. Aunque también se ha usado en pacientes añosos y niños con buena tasa de resolución de la fimosis, pero malos resultados estéticos, por lo que se considera actualmente una opción sólo para pacientes adultos mayores con riesgo para recibir anestesia, ya que este procedimiento se realiza con anestesia local109. Prepucioplastia: esta técnica se ha desarrollado para solucionar la fimosis principalmente en niños cuyos padres no quieren la resección del prepucio, condición habitual en Japón. La técnica consiste en incisiones longitudinales en el prepucio con suturas transversales, lo que libera la estenosis, manteniendo un buen aspecto estético. Dentro de las opciones están las incisiones laterales para no comprometer la zona del frenillo ni la zona dorsal, con el fin de mantener el aspecto estético; las incisiones múltiples en Y-V110, la plastia en T-V111 y la V con plastia en Z. Todas estas técnicas buscan resolver la fimosis con tasas de éxito de más del 90% preservando el prepucio, con una satisfacción cosmética del 80%112. Circuncisión: es la resección quirúrgica del prepucio dejando expuesto el glande. En general se pueden considerar 3 tipos de circuncisión: -circuncisión ritual, que es la primera causa de circuncisión en el mundo; se da en la comunidad judía y musulmana. En la creencia judía, la circuncisión es un pacto entre Dios y Abraham como está escrito en la biblia (Génesis) y se realiza cuando el niño tiene 8 días de vida113. En la población musulmana se considera una tradición del profeta Maohoma y se realiza al introducir al niño en la comunidad islámica religiosa, antes de la adolecencia114. -circuncisión profiláctica es cuando se realiza la circuncisión para prevenir las infecciones urinarias en los niños. Las adherencias balano-prepuciales se consideran las responsables de la colonización del prepucio por patógenos y la causal de las balanopostitis o ITUs. Se ha informado que la incidencia de ITUs en lactantes es menor en niños circuncidados115, aunque se puede esperar la maduración del prepucio y la resolución espontanea de la fimosis, la circuncisión está indicada en pacientes con infecciones recurrentes. La circuncisión profiláctica también se puede realizar para reducir la incidencia de infecciones de trasmisión sexual (ITS). En diversos estudios se ha encontrado asociación entre la circuncisión y la disminución de ITS, esto principalmente en chancroide, sífilis, herpes genital y uretritis gonocócica, aunque sin clara asociación con las uretritis no gonocócicas y los condilomas116. Con respecto al VIH tres ensayos controlados confirmaron que la tasa se infección de hombres con parejas sero positivas fue 55-76% menor en el grupo de pacientes circuncidados117. Esto tiene sentido biológico porque las células de Langerhans superficiales que expresan receptores de VIH-1 son más frecuentes en el prepucio que en el resto del pene; además la queratinización del glande luego de la circuncisión es un factor protector a los traumas menores del coito. Los estudios han demostrado que el número necesario a tratar (NNT) para evitar un contagio de VIH es de 5 a 15 cirugías118. La circuncisión profiláctica para prevenir el cáncer de pene es otra condición que está ampliamente demostrada. El cáncer de pene se da en pacientes con bajos estándares de higiene, la presencia del prepucio y la acumulación de smegma bajo el prepucio, que tiene efectos irritantes, son los factores determinantes del aumento del riesgo de cáncer de pene. La fimosis está presente en el 25 a 75% de los pacientes con cáncer de pene. La circuncisión es un factor protector bien establecido: en la población judía donde el cáncer de pene es casi inexistente119, la

275

circuncisión neonatal disminuye el riesgo al menos en 10 veces, lo mismo se ha visto en la población musulmana que circuncidan a los niños antes de la pubertad. La circuncisión en adulto no ofrece protección contra el desarrollo del cáncer de pene, lo que sugiere la necesidad de un cierto periodo de exposición al efecto carcinogénico del smegma. La incidencia de cáncer de pene es menor a 1 por 100.000 en países desarrollados, por lo cual, dada la rareza de esta enfermedad, la circuncisión no está justificada con el único propósito de proteger contra el cáncer de pene. -circuncisión terapéutica está indicada cuando el paciente presenta una fimosis secundaria. Esta puede ser por balanitis recurrentes, como se da en pacientes diabéticos, cuando una fimosis congénita no se resuelve espontáneamente y en presencia de Balanitis Xerótica. La técnica quirúrgica es similar sea cual sea la causa de la circuncisión y consiste en la resección del manguito de piel estenótica que no permite la retracción del prepucio; existen diferentes técnicas de resección sin variaciones en los resultados finales. Los pacientes con fimosis, además de los problemas infecciosos ya descritos, pueden presentar problemas en el coito por dispareunia y parafimosis.

Para mosis Es una urgencia urológica en la que el prepucio sufre una retracción más allá del surco coronal del glande, sin poder recuperar su posición natural. Esto provoca una alteración del retorno venoso determinando ingurgitación venosa dolorosa y edema del glande y del prepucio a distal del anillo estenótico. En caso de no solucionar el problema, puede presentar ulceraciones y necrosis de los tejidos encarcelados. Aunque se puede presentar en pacientes sin fimosis, esta generalmente se presenta en aquellos que tienen algún grado de fimosis. Este problema se produce en pacientes no circuncidados y se puede presentar a cualquier edad: en lactantes con fimosis fisiológica, luego de aseo genital o en adultos donde la causa principal es iatrogénica, al omitir volver el prepucio a su posición natural luego de procedimientos urológicos, o luego de prácticas sexuales120. A pesar de la frecuencia de fimosis fisiológica en el niño, la incidencia de parafimosis es baja llegando al 0,2%, muy por debajo de alteraciones como la balanitis con una incidencia de 5,9%121. El cuadro es por lo general fácil de diagnosticar: El paciente consulta por dolor y edema a nivel peneano, con incapacidad de devolver el prepucio a su posición natural; puede presentar dificultad miccional y disuria. El examen físico por lo general no establece dudas del cuadro y debe evaluarse cuidadosamente la perfusión de la zona afectada. Aunque la evaluación física es por lo general evidente, debe tenerse presente que balanopostitis, estados edematosos, angioedema y picaduras de insectos con reacciones alérgicas, pueden ser diagnósticos diferenciales. El objetivo del tratamiento es tratar los síntomas y lograr la reducción del prepucio. Por lo general el dolor es moderado y para poder manipular la zona y reducir el prepucio se aconseja el uso de analgésicos endovenosos. En los niños en necesaria en ocasiones la sedación para poder realizar maniobras de reducción. También es útil el uso de anestésicos locales ya se tópico con lidocaína al 2% durante 15 minutos cubierto con una gasa para favorecer su absorción, o bloqueo troncular a nivel del nervio dorsal del pene con lidocaína al 1%. La reducción manual por lo general es factible cuando el cuadro no tiene muchas horas de evolución; en los casos de reducción difícil se pueden realizar diversas maniobras para facilitarla: -vendaje compresivo elástico y frio local: Esta maniobra es útil siempre que no esté lesionada la piel122. -uso de agentes osmóticos: Dextrosa al 50% o Manitol al 20% en la superficie cutánea por 30-45 minutos empapando una gasa sobre la zona 276

afectada123, provoca disminución del edema por osmosis. -técnica de Perth-Dundee, que consiste en puncionar con aguja fina repetidamente la zona edematosa del prepucio, asociado a compresión suave, permite el drenaje del líquido facilitando la reducción124. En caso de que estas maniobras no sean sufrientes para resolver el problema, es posible realizar procedimientos invasivos como: Punción-aspiración bajo bloqueo anestésico con un torniquete en la base del pene, realizando una punción del glande con una aguja 20 G y aspirando aproximadamente 10 ml. se logra bajar el volumen distal del pene125. Incisión longitudinal del anillo estenótico a nivel dorsal o lateral, que luego de la reducción se puede completar con suturas transversales con material reabsorbible. Resuelta la urgencia se aconseja realizar la circuncisión en forma diferida, una vez se resuelva el edema de la zona y las alteraciones de la piel.

Hidrocele y Espermatocele Dr. Victor Hugo Manzanares S.

Introducción Cambios quísticos intraescrotales como el hidrocele o el espermatocele son comunes en la práctica urológica general. Se estima que aproximadamente un 10% de hombres asintomáticos tienen un leve o moderado aumento del fluído extratesticular y un 30% presentan estructuras quísticas en el epidídimo126. No hay grandes estudios que describan su incidencia en personas sintomáticas; una reciente publicación muestra una incidencia anual de 59.9/1000.000 hombres para hidrocele y 38.5/100.000 para espermatocele127.

Etiología El hidrocele se produce por una acumulación anormal de líquido seroso entre las capas de la túnica vaginal. En el adulto la principal causa es idiopática, aunque también puede ser reactiva tras infecciones, trauma, tumores u obstrucción linfática tras cirugías inguinales como hernioplastias o trasplante renal. El espermatocele es una estructura quística que contiene líquido de aspecto lechoso con espermatozoides, normalmente ubicado en la cabeza del epidídimo. La etiología es desconocida. Factores obstructivos o trauma pueden estar implicados127.

Diagnóstico El espermatocele es normalmente asintomático y generalmentes es un hallazgo al examen físico o en ecografías testiculares. Se caracteriza por ser una masa quística indolora normalmente en la cabeza del epidídimo que se puede separar fácilmente del testículo. Cuando hay dudas, la ecografía puede ser de utilidad128. El hidrocele se presenta como un aumento de volumen escrotal homogéneo, blando, habitualmente indoloro. La transiluminación escrotal puede variar de acuerdo al grosor de la pared, pero es característicamente positiva. El aumento de volumen es netamente escrotal, distinguiéndolo de una hernia inguino-escrotal, y en ocasiones puede no palparse el testículo por el líquido que lo rodea. Cuando ocurre esto último o cuando existe sospecha de un tumor testicular, está indicada una ecografía127. 277

Tratamiento El tratamiento quirúrgico es el gold estándar del hidrocele del adulto. Aunque es un procedimiento quirúrgico de baja complejidad, puede presentar complicaciones en el postoperatorio y en su recuperación128. Procedimiento de Andrews: se libera el testículo tras una incisión de 2 a 3 cm en la túnica vaginal y se aspira el hidrocele. El procedimiento puede ser completado disecando el tejido redundante alrededor de las estructuras del cordón o dejando el saco evertido abierto129. Procedimiento de Jaboulay o Winkleman: el saco de la vaginal es disecado y resecado, dejando una pequeña porción de capa alrededor del testículo. Se evierte y se controla el sangrado suturando de manera continua ambos bordes libres alrededor de las estructuras del cordón (Figuras 6-8)130.

Fig. 6. Apertura de Túnica vaginal.

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Fig. 7. Resección de tejido redundante.

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Fig. 8. Eversión de túnica vaginal y cierre hemostático de ambos extremos de la túnica vaginal

Procedimiento de Lord: este procedimiento no se considera resectivo en sí dado que se abre la capa parietal de la túnica vaginal sin disecarla y se evierte parcialmente mediante una plicatura de la misma de manera circunferencial, simulando un “collar español” alrededor del testículo y el epidídimo. No recomendada en casos de paquivaginitis131. Otros tratamientos: la punción del hidrocele con aspiración y esclerosis en una opción en pacientes no candidatos a cirugía formal. La punción debe ser realizada en el polo inferior del hidrocele. Las recurrencias y tasas de complicaciones son relativamente altas en comparación a procedimientos formales132,133. En el espermatocele la cirugía está indicada muy ocasionalmente, generalmente por dolor o aumento de volumen considerable que aqueja estéticamente al paciente. Cuando está indicada por dolor, hay que advertir al paciente que es probable que este no ceda128. La espermatocelectomía debería ser realizada sin abrir el quiste. La estructura quística debe ser escindida del epidídimo sin movilizar excesivamente este último del testículo. Los extremos del epididímo deben ser aproximados con suturas129,134. 280

Complicaciones De las complicaciones quirúrgicas del hidrocele destaca el edema, la epididimitis, hematoma e infección. Un estudio retrospectivo sueco del año 2019 con cerca de 13.000 mil pacientes de una gran base de datos nacional, demostró que la complicaciones más frecuentes fueron el hematoma (8,8%) y la infección (5.3%)127.

Priapismo Dr. Pablo Bezama U.

Introduccion Clínicamente el priapismo se define como una erección prolongada y dolorosa, sin relación con el deseo sexual. La AUA y la EAU consideran dentro de la definición un tiempo de erección mayor a 4horas. El término priapismo viene del dios griego Priapos, cuya figura presenta una permanente y desproporcionada erección; en la civilización clásica encarnaba la fuerza fecundadora de la naturaleza. Fisiopatológicamente existe un desbalance entre el flujo arterial y el drenaje venoso peneano. El estado de erección se limita a los cuerpos cavernosos, sin afectar al cuerpo esponjoso o el glande como ocurre en la erección fisiológica. Con la introducción de inyecciones intracavernosas de fármacos vasoactivos en la práctica médica, la incidencia del priapismo aumentó enormemente, transformándose en una entidad frecuente en la consulta de urología general.

Fisiopatología Para una respuesta eréctil normal debe existir un equilibrio hemodinámico entre el aporte arterial y el drenaje venoso de los cuerpos cavernosos. La ruptura de este equilibrio se traduce en una erección prolongada o en la detumescencia del pene. Se han descrito dos mecanismos responsables, con etiología, pronóstico y tratamiento diferentes135-139.

Priapismo no isquémico, de alto ujo o arterial La prolongación de la erección se debe a un flujo arterial aumentado de manera permanente, siendo el drenaje venoso normal pero insuficiente para provocar la detumescencia. No se debe a una miorrelajación activa de los cuerpos cavernosos. Es mejor tolerado que el priapismo isquémico porque no existe éstasis sanguíneo. Suele ser provocado por una fístula arteriocavernosa adquirida asociado a un trauma arterial o peneano con laceración de la arteria cavernosa o una de sus ramas. Aquí las lesiones cavernosas son menos graves y necesitan más tiempo que en el priapismo isquémico para manifestarse; generalmente la evolución de la erección es favorable (Figura 9).

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Fig. 9. Fisiopatología del priapismo de alto flujo

Priapismo isquémico, de bajo ujo o veno-oclusivo Es la forma más frecuente de presentación del priapismo la que puede evolucionar con alteraciones permanentes en la erección. Existe una obstrucción parcial o completa del drenaje de los cuerpos cavernosos. Una vez que éstos han llegado a su máxima expansión, la obstrucción impide que se produzca flujo de entrada de sangre arterial produciéndose un estado isquémico dentro de los cuerpos cavernosos (Figura 10).

Fig. 10. Fisiopatología del priapismo de bajo flujo

La obstrucción puede deberse a una compresión extravascular o intravascular de las venas de drenaje. El priapismo que se inicia por compresión extravascular puede acabar teniendo un componente intravascular debido a la formación de trombos en las vénulas de drenaje como consecuencia del éstasis sanguíneo. De la 282

misma forma, al priapismo iniciado por obstrucción intravascular puede añadirse un componente extravascular debido al edema en el tejido trabecular. Iniciada la isquemia, la pO2 y el pH de la sangre atrapada en los cuerpos cavernosos disminuyen, pudiendo llegar a la anoxia (pO2 de 0-10 mm Hg) y acidosis severa (pH de 6,6) luego de 3-4 horas desde su inicio. Tanto la acidosis como la anoxia causan depresión de la contractilidad del músculo trabecular, lo cual impide la desactivación del mecanismo veno-oclusivo necesario para que se produzca el drenaje de los cuerpos cavernosos138. Dentro de los mecanismos propuestos está el déficit tanto de óxido nítrico como de prostaglandina I2, ambos potentes inhibidores de la agregación plaquetaria así como de la activación de las células inflamatorias. Su síntesis en el cuerpo cavernoso depende de la concentración de oxígeno y en la hipoxia (pO2 < 25 mm Hg) está prácticamente bloqueada. La ausencia de óxido nítrico y de PG I2 favorece la agregación plaquetaria y la formación de trombos en las vénulas, así como la infiltración del tejido trabecular por células inflamatorias. Estos hallazgos son tardíos en la evolución del priapismo, coincidiendo con la hipoxia severa. La primera alteración es el edema del tejido trabecular. Durante las primeras 12 horas dicho edema es escaso y el infiltrado de linfocitos esporádico. Entre 12 y 24 horas se producirá daño celular, afectándose primero las células de las fibras musculares lisas y luego las endoteliales, transformándose en células semejantes a fibroblastos, no contráctiles y capaces de sintetizar colágeno, lo que evoluciona a fibrosis. A partir de las 24 horas aparece necrosis focal de las células y se hace irreversible el daño de la erección. Si el priapismo se prolonga más de 48 horas surgen coágulos en los espacios cavernosos, desapareciendo el endotelio con masiva infiltración inflamatoria, necrosis celular y fibrosis trabecular136,138.

Etiología Se clasifica en primario o idiopático y secundario. 1. Primario: 30-40% de los pacientes. Éstos suelen tener un patrón anormal de actividad eréctil en el test de tumescencia nocturna. El edema trabecular consecutivo a erecciones prolongadas sería el punto de partida. Suelen referir como antecedente estimulación sexual potenciada a veces por fármacos. Casi siempre este tipo de priapismo se presenta como isquémico o de bajo flujo. Con mejor conocimiento de la actividad farmacológica, disminuye su incidencia ya que se reclasifica como priapismo secundario a fármacos140144. 2. Secundario: 60-70% de los pacientes. Sus causas son diversas: 2.1. Medicamentos y drogas: 20% de las causas de priapismo. La inyección intracavernosa (IIC) de fármacos vasoactivos es una de las causas más frecuentes de priapismo, relacionado con el mayor uso de estos agentes en el tratamiento de la disfunción eréctil. Estos fármacos actúan incrementando el flujo arterial con disminución del retorno venoso. Se incluyen también antagonistas beta-adrenérgicos, atropina y prostaglandinas. En las IIC las sustancias más utilizadas son los relajantes de la musculatura lisa (papaverina) y los antagonistas alfaadrenérgicos (fenoxibenzamina, fentolamina y nicergolina). Se ha generalizado la utilización de prostaglandinas, acorde menor riesgo de priapismo. Psicofármacos: fenotiazinas, trazodona, clonazepam. Antihipertensivos: prazosina, hidralazina, labetalol. Anticoagulantes, anestésicos. Otros: Tolbutamida, andrógenos, corticoides, alcohol y cannabis, éstos dos últimos también como potenciadores de otros fármacos. 2.2. Causas locales: trauma perineal y/o peneano, fístulas arteriovenosas por punción. Neoplasias, inflamaciones perineo-genitales. 283

2.3 Hematológicas: Leucemia supone el 15% de los casos en niños y el 3-6% en adultos. Leucemia crónica con mayor frecuencia provoca priapismo, aunque también la leucemia mieloblástica aguda y linfoblástica. Existe acumulación celular en los cuerpos cavernosos y en la vena dorsal del pene, infiltración leucémica del nervio sacro, obstrucción mecánica de venas y nervios abdominales consecutiva a la esplenomegalia y la estimulación directa del sistema nervioso central. El mieloma múltiple por aumento de la viscosidad plasmática, la talasemia, la policitemia y la anemia hemolítica congénita no esferocítica, también pueden provocar priapismo. La trombocitopenia presenta hemorragias espontáneas con trombosis de las venas superficiales y profundas, contribuyendo al éstasis. Anemia de Células Falciformes es una causa clásica en literatura anglosajona, constituyendo del 10 al 30% de los casos. En afroamericanos y sobre todo niños puede alcanzar hasta un 63%, con recurrencias frecuentes. En ellos las lesiones irreversibles son menos frecuentes que en los adultos, aunque sigue siendo una enfermedad rara en Chile. La acumulación de glóbulos rojos deformes produce enlentecimiento del flujo durante la erección, incrementando la acidosis y la hipoxia, produciéndose nuevas acumulaciones de células y enlentecimiento adicional del drenaje venoso. 2.4. Neurológicas: 3%, procesos irritativos del sistema nervioso central (SNC) pueden generar hiperestimulación de los centros de la erección cerebral o medular. También la esclerosis múltiple, tabes dorsal, mielitis transversa, rotura de aneurisma intracraneal, compresiones de la cola de caballo por HNP, por estenosis degenerativa del canal lumbar o por aracnoiditis y trauma encefálico o raquimedular. (priapismo del ahorcamiento). 2.5. Urológicas: actúan sobre el SNC por irritación local: condilomas acuminados intraruretrales, parafimosis, balanopostitis, prostatitis, uretritis, litiasis vesicales y uretrales. 2.6. Neoplasias: 3-8% de las causas de priapismo. El flujo venoso disminuído por la obstrucción neoplásica local o metastásica. El priapismo es muy frecuente en los carcinomas metastásicos de pene o por invasión peneana de neoplasias cercanas (vesical, prostática y rectal). 2.7. Metabólicas: Diabetes Mellitus tipo 1 en el 5,7% de los casos. Amiloidosis, Enfermedad de Fabry, en la que depósitos lipídicos ocluyen el sistema venoso produciendo estasis. Menos frecuente, la alimentación parenteral. 2.8. Enfermedades infecciosas: es anecdótica: parotiditis con o sin orquitis, tularemia, rabia y rickettsiosis. En Egipto una causa frecuente de priapismo en niños es la picadura de alacranes.

Cuadro clínico Diagnóstico140-145 El priapismo debe considerarse en primera instancia como una urgencia médica y se debe determinar a la brevedad si es o no isquémico. El urólogo general debe indagar sobre episodios previos de erecciones prolongadas y preguntar sobre la toma de medicamentos, alteraciones hematológicas, presencia de tumores, retención urinaria, etc. Puede haber historia de erecciones frecuentes o prolongadas (en general menos de 2-3 horas) que llegan a la detumescencia espontánea o de episodios post eyaculación donde el pene se ha mantenido erecto durante un tiempo prolongado. La anamnesis próxima en general es suficiente para sospechar una u otra forma de priapismo.

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El priapismo de alto flujo (PAF), no isquémico o arterial, se manifiesta como un cuadro menos dramático, con dolor menos intenso, siendo la consistencia del pene más elástica. Por el contrario, en el priapismo de bajo flujo (PBF), isquémico o veno-oclusivo, el paciente tiene el pene muy rígido y doloroso. El paciente debe tener una anamnesis y exploración física completas, que han de insistir en características de dolor y tiempo de evolución, patologías de base, uso de fármacos, antecedente de inyección intracavernosa de fármacos vasoactivos, consistencia de la erección. Hay que determinar la hemodinamia de los cuerpos cavernosos. Esto puede hacerse con la gasometría cavernosa y/o con el ecodoppler peneano. Durante la erección normal la pO2 en la sangre de los cuerpos cavernosos es de tipo arterial (pO2 100 mm Hg). Se realiza la punción-aspiración de sangre de los cuerpos cavernosos, fijándose en la presión a la que sale, el resultado de la gasometría (pH, pCO2, pO2, CO3H y BE) revelará las características del flujo sanguíneo. Se debe de interpretar mediante su comparación con la gasometría arterial. En el PBF habrá hipoxia y acumulación de desechos metabólicos ácidos. Si la pO2 arterial es 100 mm Hg y la del cuerpo cavernoso es 60 mm Hg, existe un estado isquémico. La acumulación de CO2 y la reducción del pH son esperables a las 3-4 horas de isquemia y nos guían hacia el diagnóstico. El ecodoppler comprobará un incremento del flujo arterial en el PAF, mientras que será evidente en el PBF que no existe dicho incremento. La cavernosografía demuestra la aparición de un flujo venoso normal tras la inyección de contraste en los cuerpos cavernosos en el PAF. En el PBF el flujo de salida del contraste yodado desde los cuerpos cavernosos es lento y disminuido. La arteriografía de arteria pudenda interna se aprecia opacificación de los cuerpos cavernosos por el contraste proveniente del sistema arterial en el caso del PAF. En el PBF no se visualizarán las arterias cavernosas, sólo las dorsales y bulbouretrales. La gammagrafía demostrará en el PAF como el 99 Tc intravenoso o intracavernoso se distribuye regularmente por ambos cuerpos cavernosos. En la PBF la difusión del isótopo se encuentra muy disminuido.

Priapismo de bajo ujo El paciente presenta una erección dolorosa de varias horas de duración. Exceptuando los casos asociados a IIC, el paciente suele notar por primera vez la erección prolongada al despertarse, en mitad de la noche, o después de mantener relaciones sexuales. Esta relación temporal con erecciones nocturnas o sexuales sugiere que en muchos casos la alteración primaria es la interferencia con los mecanismos fisiológicos que regulan la detumescencia. El pene resulta doloroso al tacto, con compromiso de sólo los cuerpos cavernosos; el glande es flácido y la superficie ventral del pene es plana ya que no participa el cuerpo esponjoso como en una erección normal. En los casos asociados a IIC, el paciente acude al Servicio de Urgencias porque se le indicó en la consulta que así lo hiciera, si la erección persistía más allá de cuatro horas. Esto ocurre en las fases iniciales del tratamiento de la disfunción eréctil cuando se titula la dosis más adecuada del fármaco y en pacientes jóvenes o que presentan disfunción eréctil neurogénica. Ocurre con mayor frecuencia cuando el fármaco inyectado es la papaverina (210%) y menos frecuentemente con prostaglandina E1 (< 1%). Con gasometría con valores de pH < 7,35, pO2 < 80 mm Hg y pCO2 > 45 mm Hg se catalogará como priapismo de bajo flujo. Acorde el tiempo de evolución y resultados de gases en sangre cavernosa, se diferencian dos situaciones: 1. PBF en fase no isquémica: tiempo de evolución menor de 12 horas. Gasometría moderadamente alterada. 2. PBF en fase isquémica: tiempo de evolución mayor 12 horas, valores gasométricos muy alterados. En este caso, el edema trabecular, la trombosis de las venas de drenaje y la profunda depresión de la contractilidad del músculo trabecular hacen que la irrigación con agonistas α-adrenérgicos fracase. 285

Priapismo no isquémico (arterial o de alto ujo) El paciente refiere historia de trauma que, cuando es una contusión perineal o de pene, puede haber ocurrido desde unas horas, hasta unos días antes de la aparición del priapismo. Cuando se trata de un trauma penetrante, el priapismo suele instaurarse de inmediato. Aunque algunos pacientes manifiestan ciertas molestias asociadas con la erección, esta forma de priapismo suele ser indolora y no presenta el dolor isquémico severo que caracteriza el priapismo venooclusivo. El pene suele estar en un estado de erección incompleta (60-75%), no es doloroso al tacto y presenta consistencia elástica.

Tratamiento145-150 El tratamiento del priapismo debe ser considerado como una urgencia. Urgencia diferida cuando se trata de un PAF y urgencia inmediata si se trata de un PBF, especialmente si se demuestra que está en la fase de isquemia cavernosa. Puede resolverse espontáneamente, lo que ocurre con más frecuencia en el niño, por lo que a veces precisa observación. Sin embargo, es recomendable establecer un tiempo prudente de espera (3-4 horas), superado el cual será necesario instaurar tratamiento. Sea cual fuere el tipo de priapismo, la sedación y la analgesia, así como una adecuada hidratación del paciente, deben ser la norma (Figura 11).

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Fig. 11. Algoritmo para el manejo del priapismo

Priapismo de bajo ujo Con gasometría con valores de pH < 7,35, pO2 < 80 mm Hg y pCO2 > 45 mm Hg se catalogará como priapismo de bajo flujo. Acorde el tiempo de evolución y resultados de gases en sangre cavernosa, se diferencian dos situaciones: 287

1. Fase no isquémica: aspiración-lavado de los cuerpos cavernosos, junto con inyección intracavernosa de fármacos alfa1-adrenérgicos. Si esto fracasa, está indicado el tratamiento quirúrgico. El drenaje de la sangre de los cuerpos cavernosos en un priapismo de corta duración (4-8 horas) no suele necesitar anestesia, ya que suele ser poco doloroso y, en general, no requiere mucha manipulación. No obstante, se puede anestesiar el surco balano-prepucial, lo que permite introducir agujas de mayor calibre. Para los priapismos más dolorosos y de mayor duración, se puede realizar un bloqueo del nervio dorsal así como de ramas nerviosas cutáneas alrededor de la base del pene (bloqueo sensorial del pene). En pacientes agitados, con mucho dolor o con priapismo de larga duración es aconsejable la anestesia espinal o epidural o incluso la anestesia general. Se deben utilizar agujas de calibre grueso (de 19 a 14 G). La aspiración se debe hacer lentamente a la vez que se ejerce compresión o masaje del pene. Si la aspiración causa detumescencia total del pene, se cierra la aguja de drenaje y se espera aproximadamente 15-20 minutos para ver si la erección se vuelve a restablecer o el pene permanece flácido. Si la erección reaparece, se plantea la inyección intracavernosa de alfa-agonistas como fenilefrina o metoxamina, monitorizando frecuencia cardíaca y presión arterial. La fenilefrina se puede preparar de dos formas distintas, dependiendo si es para inyección o para irrigación. Para inyección se utiliza una solución de 1 mg de fenilefrina por cada 1 ml de suero fisiológico (SF) con dosis de 0,2-0,3 ml (de 200 a 300 mg de fenilefrina por inyección) que se pueden repetir sin exceder 1-1,5 mg. Para irrigación, se mezclan 10 mg de fenilefrina en 1 litro de SF, obteniendo en la solución una concentración de fenilefrina de 10 mg/ml. La irrigación se hace con 20-30 ml de esta solución con lo cual, al igual que para la inyección, con cada irrigación se introducen entre 200-300 mg de fenilefrina en el cuerpo cavernoso. Ante una crisis hipertensiva tras la administración de cualquiera de estos agonistas adrenérgicos, se puede administrar nifedipino 10 mg por vía sublingual. La metoxamina se prepara diluyendo una ampolla (20 mg) en 5 ml de SF, inyectándose 1-2 ml de esta solución (4-8 mg de metoxamina) pudiéndose repetir la dosis hasta 30 mg en total (1,5 ampollas). Cuando la sangre del cuerpo cavernoso ha aumentado considerablemente su viscosidad debido al prolongado período isquémico, el drenaje de los cuerpos cavernosos puede ser difícil. En este caso se puede intentar la irrigación de los cuerpos cavernosos inicialmente con 20-30 ml de sf. para facilitar el drenaje. Una vez drenados parcialmente los cuerpos cavernosos y observando la aparición de sangre fresca, se puede completar el drenaje y la detumescencia del pene irrigando con fenilefrina. 2. Fase isquémica: En este caso, y dado el mal pronóstico en cuanto a mantener la función eréctil, es aconsejable practicar directamente el tratamiento quirúrgico.

Priapismo de alto ujo Gasometría de punción de cuerpo cavernoso muestra valores pH >7,35, pO2 > 80 mm Hg y pCO2 < 45 mm Hg y buen flujo doppler. Se sugiere mantener al paciente con hidratación adecuada. Posteriormente se procede a la inyección intracavernosa con agonistas α-adrenérgicos. Debido a la falta de compromiso isquémico de los cuerpos cavernosos, el tratamiento no es urgente, pudiéndose diferir. Esto lleva, incluso, al planteamiento por algunos autores de si es necesario o no tratar a estos pacientes. La falta de urgencia en el tratamiento es importante ya que tratamientos como la arteriografía supraselectiva pudenda con embolización de la arteria lacerada, pueden no estar disponibles en algunos centros médicos, requiriendo el traslado del paciente. La utilización del ecodoppler color permite una excelente visualización y localización de fístulas arterio-lacunares, lo cual permite confirmar el diagnóstico. 288

La arteriografía es una técnica invasiva que debe utilizarse con fines terapéuticos. La embolización con 3 ml de coágulo autólogo es efectiva como tratamiento definitivo en la mayoría de los pacientes. Tanto el coágulo autólogo como la esponja de gelatina son reabsorbidos con el tiempo, con recanalización de la arteria embolizada; puede realizarse seguimiento con ecodoppler color. El fracaso con la embolización arterial supraselectiva obliga a utilizar medios quirúrgicos más agresivos como son la ligadura directa de la arteria lesionada.

Tratamiento etiológico146,148 El objetivo es cesar la estimulación patológica sobre la erección y disminuir recidivas: Priapismo secundario a IIC de fármacos vasoactivos: se recomienda ejercicio físico durante unos 30 minutos, medida que en algunos casos logra la detumescencia. Si con esta medida no conseguimos resultados o bien el tiempo transcurrido de erección es prolongado, se debe proceder a la punción-aspiración en la cara lateral de los cuerpos cavernosos, cerca de la base del pene, con aguja tipo mariposa de 19G. Si el cuadro no remite, está indicada la IIC de fármacos agonistas α1 adrenérgicos. De persistir el priapismo, se hospitaliza el paciente para punción-aspiración bilateral, con toma de sangre para gasometría. Priapismo secundario farmacológico: supresión de agente causal. Anemia de células falciformes: hidratación, alcalinización y analgesia. Si persiste el priapismo, se debe realizar transfusión de glóbulos rojos, manteniendo la hemoglobina mayor al 12%. Leucemia: Quimioterapia específica y radioterapia local. Evitar derivaciones quirúrgicas. Mieloma múltiple: Quimioterapia y eritrocitoforesis. Trombocitopenia: Plaquetoforesis. Neoplasias: Quimio y/o radioterapia. También se ha utilizado trombolisis.

Tratamiento quirúrgico147,150 Todas las técnicas de derivación están indicadas en la fase de isquemia avanzada y acidosis, cuando los métodos terapéuticos más conservadores (punción-aspiración-lavado e inyección con agonistas adrenérgicos) han fracasado en la restauración del drenaje venoso de los cuerpos cavernosos. Persiguen la creación de cortocircuitos por donde se drene la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos. Derivación cavernosoesponjosa transbalánica: La técnica más simple y más aconsejada inicialmente es la técnica de Winter. Mediante una aguja de biopsia prostática tipo Tru-cut, con anestesia local o regional, se atraviesa el glande y un cuerpo cavernoso. Con la realización de varios disparos se consigue la formación de varias fístulas en cada cuerpo cavernoso. La misma técnica, pero con incisión con bisturí es la llamada técnica de Ebbehoj. Menos usada es la técnica que realiza una derivación entre el cuerpo esponjoso y los cuerpos cavernosos o técnica de Al-Ghorab: con una incisión dorsal transversa en el glande se libera y escinde un círculo de tejido de ambos ápices cavernosos, cerrando posteriormente la mucosa balánica. Derivación cavernosoesponjosa a nivel de la base del pene, incidiendo a nivel de periné se realiza una anastomosis entre dichas estructuras. Puede ser uni o bilateral. Derivación safenocavernosa: Si con las técnicas anteriores no se soluciona el cuadro, se procede con la técnica de Gryhack, con vías de abordaje combinada crural y peneana se consigue el drenaje cavernoso por la vena safena interna. 289

Prótesis de pene: Alternativa válida para priapismo isquémico o PBF de más de 24 hrs. de evolución, donde las derivaciones tienen bajas tasas de éxito, acorde lineamientos de la AUA y la EAU. De preferencia de 3 componentes, en manos de experto.

Pronóstico Independientemente de la etiología, el pronóstico depende del tiempo de evolución y de ello depende el enfoque terapéutico. A partir de las 24 horas aparece necrosis focal y la posibilidad de que las lesiones sean reversibles va disminuyendo. Si persiste durante más de 48 horas, se producirá pérdida de endotelio, coágulos intracavernosos, necrosis de vasos y nervios, inflamación y necrosis de la musculatura lisa. La evolución natural, una vez producidas estas lesiones, es hacia la flacidez peneana, dejando como secuela una disfunción eréctil. El priapismo de alto flujo y el que se produce en los niños tiene mejor pronóstico en relación a la erección posterior. Es básico explicar al paciente los objetivos que se persiguen con el tratamiento y las escasas posibilidades de mantener una buena erección posteriormente, cercana al 50%150 .

Tabla 7. Resumen Diagnóstico y manejo médico del priapismo

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Torsión testicular Dr. Esteban Quintana L. Corresponde en realidad a la torsión aguda del cordón espermático del testículo. Su incidencia es de 4.5/100.000 hombres menores de 25 años al año y corresponde al 10-15% de las causas de síndrome escrotal agudo en el adolescente, siendo la principal causa de pérdida testicular y orquiectomía en este grupo de pacientes. Puede ocurrir a cualquier edad, pero generalmente tiene una presentación bimodal: durante el primer año de vida y luego entre los 13-16 años de edad151-155. En los adolescentes la torsión del cordón espermático es intravaginal. El teste está suspendido del mesorquio, el cual es largo y se inserta anómalamente hacia medial del borde testicular. Esto significa que el teste no “cuelga” verticalmente, sino de manera horizontal (malformación en “badajo de campana”), lo que favorece su torsión ante alguna contracción cremastérica. El cremaster, a su vez, se inserta de forma espiral alrededor del cordón, pudiendo ocurrir un efecto de rotación y ascenso ante estímulos mecánicos y/o térmicos156. La malformación en badajo de campana es bilateral en el 88-90% de los casos. Como consecuencia de la torsión del cordón se produce isquemia testicular por oclusión, inicialmente venosa y luego arterial, que lleva a la necrosis hemorrágica del tejido testicular. Inmediatamente tras la detorsión puede generarse aún más daño tisular debido al proceso de reperfusión. Las células germinales son las más lábiles ante la isquemia, pudiendo no recuperar su función después de la cirugía. Las células de Sertoli, en cambio, suelen preservar su funcionalidad156. Los dos principales factores que determinan la extensión del daño testicular son el tiempo de evolución y el grado de torsión del cordón.

Fig. 12. Imagen macroscópica de torsion testicular

Está comprobado que el testículo torcido es rescatable generalmente durante las primeras 6 a 8 horas desde el inicio del cuadro. Sin embargo, si el grado de torsión del cordón es superior a 360º el testículo puede tener ya su vitalidad comprometida a las 4 horas de evolución. La literatura establece que las torsiones testiculares operadas

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antes de las primeras 6 horas tienen una sobrevida testicular de 90-100%. Cuando la cirugía ocurre entre las 6 y 12 horas, la sobrevida testicular desciende a 20-50%. Sobre las 12 horas de evolución la sobrevida testicular será menor al 10%155,156. La torsión testicular debe ser reconocida ya que se presenta habitualmente en los servicios de urgencia. A pesar de una intervención quirúrgica rápida, hasta el 40% de los testículos puede no ser salvado. De los testículos que se consideran viables en el momento de la exploración escrotal, más del 25% progresa a atrofia testicular. Condiciones anatómicas y factores desencadenantes involucrados en la torsión testicular son descritos en la Tabla 8

Tabla 8. Factores asociados a la Torsión testicular

Presentación clínica El dolor es agudo, de inicio brusco, de intensidad progresiva, puede irradiarse al canal inguinal o al hemiabdomen inferior y acompañarse de náuseas y vómitos. En general, no hay eventos precipitantes, pudiendo presentarse mientras el niño duerme o al momento de despertar, aunque ocasionalmente está en relación con períodos de actividad física importante o frío intenso. Algunos pacientes debutan con dolor a nivel del hemiabdomen inferior y/o inguinal. Después de algunas horas el dolor puede migrar hacia el escroto. Si ante esta presentación clínica no se ha sospechado inicialmente una torsión testicular, el diagnóstico definitivo puede ser tardío y asociarse a pérdida testicular. El testículo es inervado por los segmentos medulares T10-T11. El escroto por su parte es inervado por los segmentos L1 (por cara anterior) y S2-S3 (por cara posterior); ello explica que el dolor inicial pueda ser abdominal, es decir extra escrotal, y luego migrar a escroto157. De aquí la importancia de considerar siempre la torsión testicular dentro del diagnóstico diferencial de un dolor abdominal, particularmente en el adolescente158. Al examen físico se observa moderado edema y eritema escrotal, con la piel indurada. El testículo afectado puede palparse ascendido y en posición horizontal, con el cordón espermático engrosado y doloroso. El reflejo cremastérico esta abolido. No hay alivio del dolor con la elevación escrotal (signo de Prehn negativo). Otra presentación clínica es la torsión testicular intermitente: el paciente refiere una historia recurrente de dolor agudo de inicio súbito, que cede espontáneamente después de algunas horas. El factor desencadenante suel ser el ejercicio o el frío. El cuadro cede espontáneamente. El examen físico es normal y la ecografía puede mostrar sólo una hipervascularización testicular. La torsión testicular intermitente puede causar isquemia segmentaria generando hipotrofia testicular154. 292

Estudio complementario No existen pruebas de laboratorio que orienten el diagnóstico hacia una torsión testicular. La ultrasonografía doppler puede servir de apoyo, con la ventaja de ser una técnica accesible, rápida y no invasiva. Sin embargo, durante las primeras horas de evolución suele resultar completamente normal. A medida que la torsión evoluciona clínicamente, aumentan también los hallazgos en la ultrasonografía: el teste se edematiza y aparecen zonas hipoecogénicas que corresponden a infartos hemorrágicos. El epidídimo está también edematizado y aumentado de volumen; se observa también engrosamiento de los tejidos peritesticulares. Resulta útil y orientador visualizar el cordón espermático, sobre todo si se identifica la zona de torsión y el aspecto de espiral torcido. El doppler puede además constatar ausencia de flujo en el testículo y en el cordón espermático. Su sensibilidad no es muy elevada (60-65%), pero su especificidad es alta (97-100%). La presencia de flujo testicular no descarta la torsión. El único criterio doppler que descarta la torsión es la perfusión arterial y venosa conservada a nivel testicular central159. Con total independencia de la disponibilidad de ultrasonografía, la exploración quirúrgica es el gold standard diagnóstico y terapéutico: cuanto más precoz, mayores son las posibilidades de rescate testicular160.

Fig 13. Flujo arterial disminuido en Torsion Testicular

Tratamiento El tratamiento es quirúrgico con abordaje por vía escrotal. Luego de destorcer el cordón se debe observar durante algunos minutos el testículo para verificar si se produce reperfusión testicular. Este es un buen momento para realizar la orquidopexia contralateral; como se señaló, la malformación en “badajo de campana” es bilateral hasta en el 90% de los pacientes. La decisión de realizar una orquiectomía es compleja. La indicación formal es la evidencia de una necrosis testicular completa.

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Frecuentemente existen dudas sobre la viabilidad de la gónada; la orqidectomía en estos casos por el riesgo de generar una reacción autoinmune, suponiendo que al romper la barrera hemato-espermática se generarían anticuerpos contra las espermatogonias, no ha sido demostrada. Hoy en día la decisión de extirpación por esta razón es controversial156. Asimismo, existe controversia respecto al tipo de pexia testicular. Clásicamente la pexia se realiza con dos puntos transalbugíneos, uno en cada polo testicular, con material no absorbible. La propuesta actual consiste en situar el teste en un neobolsillo de dartos, sin necesidad de puntos de fijación. No hay estudios comparativos sobre la incidencia de torsión recidivante empleando una u otra técnica. Las recomendaciones actuales son evaluar estrechamente la evolución testicular tras realizar una capsulotomía extensa, lo que permitiría disminuir el riesgo de un síndrome compartamental testicular161.

Síndrome compartamental testicular (STC)151 Un síndrome compartamental se define como una condición en que aumenta la presión dentro de un espacio limitado comprometiendo la circulación y la función de los tejidos en ese espacio. El SCT es la disminución de la perfusión de la microcirculación en el tejido testicular secundaria a la compresión producida por edema en relación a oclusión de los vasos arteriales de cordón espermático, que conduce a la hipoxia y, finalmente, al infarto de dicho tejido. Adicionalmente existe potencial daño por mecanismo de isquemia por reperfusión (mediado por producción de radicales libres) al reestablecer la circulación del tejido. En este contexto surgen dos mecanismos etiológicos: Aumento de la resistencia del plexo venoso pampiniforme: fuera del escroto aumenta la presión hidrostática en las vénulas y los capilares, lo que a su vez aumenta la filtración de agua hacia el intersticio. Procesos compresivos dado la inelasticidad de túnica albugínea: el SCT ocurre cuando la presión intersticial creciente produce contracción capilar directamente por el bajo grado de distensibilidad de dicha túnica.

Conclusiones La exploración quirúrgica precoz está indicada ante todo cuadro clínico sugerente de torsión del cordón espermático. La ecografía doppler testicular puede ser de utilidad para despejar o confirmar una sospecha diagnóstica: si el flujo testicular está conservado o aumentado, el manejo será conservador; si el flujo testicular está ausente, procede la exploración quirúrgica inmediata. Si la duda persiste está indicada la cirugía para asegurar la viabilidad testicular. Las técnicas descompresivas del síndromem compartamental testicular presentan mayor éxito en reperfusión y disminuyen complicaciones tardías asociadas a la torsión testicular. Está indicado realizar pexia del testículo contralateral en el mismo acto quirúrgico o a posterior si no se hizo en primera instancia.

Varicocele Dr. Víctor Hugo Manzanares S.

Introducción 294

La asociación de varicocele con infertilidad masculina data desde el siglo cuando Celsius reportó la relación entre venas escrotales dilatadas y atrofia testicular163]. Macomber y Sanders demostraron en 1929 el beneficio reproductivo de la varicocelectomía, al reportar parámetros seminales normales y fertilidad después del procedimiento en paciente con oligospermia e infertilidad164. A pesar de este y otros reportes, la varicocelectomía no se popularizó como un tratamiento quirúrgico en hombres infértiles hasta el trabajo de Tulloch en 1955. En esta serie de 30 paciente que fueron a varicocelectomía unilateral o bilateral, se demostró una mejoría en los parámetros seminales en 26 pacientes, de los cuales 10 recobraron la fertilidad normal con éxito en tasa de embarazo165, concluyendo que “cuando un varicocele está asociado con subinfertilidad, el varicocele debiese ser tratado”. En primera instancia los vasos venosos sólo se clampeaban con un tipo de elásticos vasculares, los cuales fueron discontinuados a inicios del siglo XX por ligadura o resección del plexo pampiniforme a través de una vía inguinal o escrotal. Debido a las altas tasas de falla y alto riesgo de dañar arterias terminales en el abordaje escrotal, Ivanissevich presentó una ligadura alta de la vena espermática interna, a través de una incisión inguinal alta o retroperitoneal166]. En 1960 presentó su experiencia con 4470 casos, demostrando bajas tasas de complicaciones y también de tasa de falla, por lo que muchos urólogos continúan usada alguna modificación de su técnica hasta hoy en día167. Otras técnicas más avanzadas, como la microcirugía en 1980 han demostrado buenas tasas de éxito con menor morbilidad, al poder realizar de mejor manera la preservación de la arteria espermática interna y de vasos linfáticos168-179.

Anatomía El varicocele es definido como una dilatación tortuosa de las venas del plexo pampiniforme. Clínicamente se encuentra en mayor medida en el lado izquierdo, aunque hay una amplia variación en reportes sobre la prevalencia de varicocele bilateral, que va desde 30 a 80%171. Un varicocele sólo del lado derecho es extremadamente raro y en caso de encontrarse debería estudiarse una posible masa retroperitoneal. La razón por la prevalencia de varicoceles izquierdos puede ser clarificada por la anatomía retroperitoneal. La vena espermática interna izquierda drena de manera perpendicular en la vena renal ipsilateral; en cambio a derecha desemboca de manera oblicua en la vena cava inferior. Además, a izquierda la vena espermática tiene una longitud 8-10 cm más larga que la derecha, lo que genera un aumento de la presión hidrostática, como lo hace también su inserción perpendicular en la vena renal izquierda. Esto produce dilatación y tortuosidad de las venas gonadales por alteración del mecanismo valvular venoso172. Otros estudios anatómicos descubrieron que recurrencias o el mismo varicocele era producto de venas espermáticas externas. Coolsaet173 analizó de manera retrospectiva 67 paciente con varicocele izquierdo quienes fueron a venografía preoperatoria y demostraron que la causa del varicocele era por disfunción en vena espermática interna, obstrucción de la vena iliaca común (resultando en dilatación de venas espermáticas externas) o ambos mecanismos. Murray174 evaluó 44 recurrencias de varicocele y reportó que 58% eran debido a colaterales inguinales (espermáticas externas).

Fisiopatología 295

Es conocido que el varicocele puede causar daño testicular progresivo e infertilidad. Lipschultz y Corriere demostraron que el varicocele resulta en atrofia testicular tanto en hombres fértiles como subfértiles175. Scott reportó sus hallazgos tras realizar biopsias testiculares bilaterales en 17 pacientes con varicocele unilateral, encontrando hipoespermatogénesis con disminución del grosor del epitelio germinal en ambos testículos176. Otros estudios han confirmado estos hallazgos y han reportado además áreas de ausencia de espermatogénesis y desprendimiento de células espermatogénicas177. Las alteraciones producidas a nivel testicular por el varicocele son progresivas. Chehval y Purcell178siguieron a hombres con varicocele en estudio por infertilidad; en intervalos de 9 y 96 meses encontraron una deterioración estadísticamente significativa en la densidad de espermas y motilidad, sugiriendo la deterioración testicular progresiva. Diferentes hipótesis intentan explicar la correlación entre varicocele y disfunción testicular. El mecanismo más ampliamente conocido es la hipertermia testicular. Los testículos humanos están aproximadamente 1 a 2°C inferior a la temperatura normal del cuerpo. La termorregulación escrotal es mantenida por una delgada piel escrotal con ausencia de grasa subcutánea y un sistema de intercambio de calor que involucra al plexo pampiniforme. Los primeros en hablar de este sistema fueron Dahl y Herrick179 y en 1973 Zorgniotti y Macleod180 reportaron que pacientes oligozoospérmicos con varicocele tenían una temperatura intraescrotal bilateral significativamente más alta que pacientes normales, con una temperatura 0.6 a 0.7°C mayor. Estudios en animales y humanos han confirmado que el adicionar calor puede ser deletéreo para la espermatogénesis. Lue181, por ejemplo, demostró que escroto de ratas expuestos a 43°C por 15 minutos resultaba en un aumento de la apoptosis en espermatocitos y espermátidas.

Estudio Presentación clínica y diagnóstico El varicocele está presente en 15-20% de la población general, pero en pacientes con infertilidad se eleva a aproximadamente 35-40%182. Un meticuloso examen físico es necesario para un acertado diagnóstico. Las condiciones ideales son una sala con buen ambiente y calor, un paciente que colabore y un tratante experimentado. Para facilitar el examen, el escroto debe estar con buena temperatura y relajado. Un ambiente frio o un paciente no confortable puede resultar en una retracción del escroto, lo que provocará dificultad para palpar un posible varicocele. Algunos clínicos incluso recomiendan usar un paño caliente para asegurar un examen físico eficiente183. El paciente debe ser examinado tanto en decúbito como de pie. Las venas tortuosas dilatadas han sido descritas como “bolsas de gusanos” por Dubin y Ameral184 y pueden reducirse significativamente o incluso desaparecer en la posición decúbito supino. Cuando hay sospecha de varicocele pero no claramente palpable, debe realizarse maniobras de Valsalva en bipedestación. Hallazgos típicos incluyen venas dilatadas sobre el testículo dentro del cordón espermático, más comúnmente en el lado izquierdo, asociado o no atrofia testicular. El varicocele derecho exclusivo es extremadamente raro y debe sospecharse patología del retroperitoneo en su etiología. De igual forma, un varicocele que no se reduce en posición supina debiese incluir las mismas sospechas e indicar estudio retroperitoneal. Existen varios sistemas de clasificación. El propuesto por Dubin y Alemar185 describe sólo varicocele clínico:

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Grado 1 (Pequeño)

Palpable sólo con el paciente de pie y realizando maniobras de Valsalva

Grado 2 (Moderado)

Palpable en bipedestación sin necesidad de Valsalva

Grado 3 (Grande)

Visible a través de la piel escrotal y palpable con paciente en decúbito supino

Tabla 9. Grados de varicocele. Varicocele clínico es definido como aquel que es palpable en el examen físico y sólo estos han sido asociados a infertilidad. Aunque existen diferentes modalidades radiológicas disponibles, el uso rutinario de imágenes no está recomendado para la detección del varicocele subclínico, es decir, no palpable185. A saber:

Ecografía La ultrasonografía escrotal no está indicada de rutina en evaluación de hombres con varicocele. Sin embargo, cuando el examen físico no es concluyente puede ser usada para aclarar el diagnóstico. Chiou186 demostró una sensibilidad de 93% y especificidad de 85% para el flujo doppler color cuando era comparado con el examen físico; todos los varicoceles grado 2 y 3 encontrados en el examen físico fueron detectados bajo la ecografía doppler color. Petros187 demostró que la ecografía doppler detectó 93% de los varicoceles encontrados en el examen físico, mostrando la mejor correlación con la venografía. Por lo tanto, cuando el examen físico es dificultoso, la ecografía doppler puede ser útil en el diagnóstico. La detección de varicocele subclínicos mediante ultrasonido y su manejo es controversial. Mihmanli188utilizó ecografía doppler color en 208 unidades testiculares en pacientes infértiles en ausencia de varicocele palpable y encontró 94 varicoceles subclínicos. Sin embargo, la corrección de estos varicoceles no se asoció con mejoría de la fertilidad. Grasso189 randomizó 68 pacientes infértiles con varicocele subclínico operados vs. Observación, y no encontró mejoría en la calidad del espermiograma o paternidad. Yamamoto190 reportó resultados similares en 85 pacientes infértiles, observando una mejoría en la densidad espermática pero no diferencias significativas en la motilidad espermática, morfología o tasas de embarazo. Mientras no exista evidencia que muestre un beneficio reproducible del tratamiento del varicocele subclínicos, el uso de la ecografía como screening de venas espermáticas dilatadas no está indicado.

Venografía La venografía espermática retrógrada es generalmente considerado el examen más sensible para la detección de varicocele. Dado su carácter invasivo usualmente se realiza sólo en conjunto con una oclusión terapéutica. En pacientes con varicocele palpable, el reflujo ha sido reportado en 100% de los pacientes191. Sin embargo, su especificidad ha sido cuestionada por una tasa de falsos positivos considerable. Netto Junior192 demostró que no había diferencia estadísticamente significativa en presencia de reflujo de vena espermática en pacientes subfértiles con varicocele, fértiles con varicocele y en controles normales. Hart193 realizó venografía intraoperatoria demostrando una tasa de 16% de drenaje contralateral que podría haber resultado en varicocele persistente. Dado la baja tasa de recurrencia y los avances con la microcirugía, la venografía intraoperatoria no es de rutina. Sin embargo, puede dar una mayor precisión anatómica en pacientes

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con varicocele persistente o recurrente.

Indicaciones de tratamiento Infertilidad Según la American Urological Association Best Practice Policy “Report on Varicocele and Infertility”, el varicocele debiese ser tratado cuando todas las siguientes condiciones están presentes194: 1.-Varicocele palpable al examen físico escrotal 2.-Infertilidad 3.-Pareja femenina con fertilidad normal o causa potencialmente tratable 4.-Pareja masculina tiene espermiograma anormal En pacientes infértiles el tratamiento del varicocele no está indicado si los parámetros del espermiograma están normales o si el varicocele es subclínico. Hombres adultos que no están activamente tratando de concebir pero presentan un varicocele incidental, deben ir a consejería sobre los riesgos posibles en relación a temas de fertilidad y ofrecer un espermiograma. Hombres con varicocele clínicamente palpable y espermiograma normal, pueden tener riesgo de disfunción testicular a futuro. Witt195 demostró que el varicocele era capaz de causar perdida de fertilidad progresiva. En su estudio retrospectivo observó que el varicocele fue identificado como causa de infertilidad en el 69% de hombres con infertilidad secundaria vs. 50% de hombres con infertilidad primaria, concluyendo que el varicocele altera progresivamente la fertilidad, lo que fue corroborado por Gorelick196. Por esta razón, a adultos jóvenes con varicocele clínicamente palpable, espermiograma normal y deseo futuro de paternidad se les puede ofrecer monitoreo con espermiograma cada 1 o 2 años. Frente a un resultado anormal, el espermiograma debe ser repetido y ofrecer tratamiento quirúrgico si persiste dicha alteración.

Hipogonadismo El efecto negativo y progresivo del varicocele sobre la función de las células de Leydig ha sido propuesto por la asociación de varicocele y bajos niveles de testosterona sérica (TS). Es controversial el beneficio de la varicocelectomía para mejorar los niveles de TS. Los primeros estudios no mostraron un aumento estadísticamente significativo de dichos niveles post cirugía. Sin embargo, mucho de los estudios fueron de cohortes pequeñas197,198 e incluyeron pacientes con niveles de TS normales o muy cercano a la normalidad199,200. Hombres jóvenes con hipogonadismo pueden presentar baja energía, libido disminuida y disfunción eréctil. Srini201 evaluó 200 hombres infértiles hipogonádicos con varicocele clínico y los dividió en 2 grupos: a quienes se realizó varicocelectomía vs. técnicas de reproducción asistida. En el primer grupo observaron un aumento estadísticamente significativo en la tasa de TS con 78% de pacientes logrando su normalidad; no hubo cambios en niveles de TS en hombres que fueron a técnicas de reproducción asistida. Además, observaron una reducción de pacientes con disfunción eréctil en el grupo de varicocelectomía, disminuyendo la prevalencia desde 44 a 31%, mientras en el otro grupo hubo leve aumento de 39% a 41%. La varicocelectomía en hombres con baja TS 298

es discutible y actualmente no es una indicación clara de cirugía, excepto asociada a infertilidad. Existe evidencia emergente de aumento de TS luego de varicocelectomía con técnica microquirúrgica y podría ser a futuro una opción quirúrgica de tratamiento del hipogonadismo.

Varicocele sintomático El varicocele puede presentar dolor, típicamente localizado al escroto o región inguinal, descrito por el paciente como una “sensación de peso”. Existe una gran variabilidad en la frecuencia, carácter e intensidad de este disconfort y se deben descartar otras causa de dolor antes de ser tratado el varicocele. Medidas conservadoras incluyen soporte/elevación escrotal, AINEs y analgésicos. Cuando estas resultan ineficientes puede ser indicado el tratamiento quirúrgico. Existe variabilidad considerable respecto a los resultados quirúrgicos en varicoceles sintomáticos, pero la mayoría de los reportes muestran altas tasas de éxitos en alivio del dolor, con tasas entre 42-100%202, incluyendo técnica microquirúrgica subinguinal203 y otras como laparoscópica y robótica204,205.

Tratamiento El objetivo del tratamiento es detener el drenaje venoso espermático interno del testículo, preservando la arteria espermática interna, el conducto deferente y los vasos deferenciales y linfáticos del cordón espermático. Tratamientos definitivos incluyen cirugía y embolización venosa guiada por rayos. Aunque todos los tipos de tratamiento han mostrado ser efectivos, existe preferencia por la cirugía dado la experiencia con las diferentes técnicas y la baja tasas de complicaciones.

Abordaje inguinal y subinguinal El abordaje inguinal fue inicialmente descrito por Ivanissevich67 : exposición e incisión de la aponeurosis del oblicuo externo cuidando no dañar el nervio ilioinguinal. El cordón espermático es identificado y movilizado a nivel del tubérculo púbico y cuidadosamente levantado y asegurado con un drenaje tipo Penrose. Esta exposición también facilita la exposición de los vasos externos cremastéricos que pueden contribuir al varicocele. Con magnificación o microcirugía, el abordaje inguinal permite una excelente identificación de la arteria y vena espermática interna. El abordaje subinguinal no considera abrir la fascia del oblicuo externo y ha mostrado menos disconfort postoperatorio206,107 y es preferido en muchos centros. Después de la incisión en piel a nivel del anillo inguinal externo, el cordón espermático es movilizado inmediatamente debajo del nivel del tubérculo púbico y asegurado con un Penrose para luego iniciar la disección del cordón, identificando las estructuras a preservar y las venas a ligar. La varicocelectomía microquirúrgica ha demostrado tener altas tasas de éxito y mínimas complicaciones cuando es comparada con modalidades no microquirúrgicas208, 209. Estudios retrospectivos de cohortes numerosas han documentado tasas de recurrencia y complicaciones extremadamente bajas. Esas complicaciones incluyen hidrocele, atrofia testicular, dolor recurrente e infección210,211. Todos los pacientes deben ser informados sobre las indicaciones, riesgos y beneficios de la cirugía.

Abordajes quirúrgicos alternativos 299

El abordaje retroperitoneal descrito por Palomo212 involucra la ligadura de la vena espermática interna, superior al anillo interno. La incisión se realiza nivel del anillo interno, medial a la espina iliaca anterosuperior, y la disección se hace a través de los músculos y fascias del oblicuo externo e interno. La vena espermática interna es visualizada y luego ligada y seccionada. La principal ventaja de esta técnica es que es posible identificar la vena espermática interna antes de las colaterales, pero no permite acceder a las venas espermáticas externas, las cuales pueden contribuir a la persistencia del varicocele en el postoperatorio. Adicionalmente algunos pacientes pueden tener mayor dolor postoperatorio debido a la disección de la musculatura abdominal209. El abordaje escrotal no es una técnica adecuada por su alta tasa de lesión de arteria espermática y la atrofia testicular secundaria así como un inaceptable 40% de incidencia de hidrocele213, por lo que no se considerada una opción quirúrgica en la actualidad. La varicocelectomía vía laparoscópica es una alternativa de abordaje por vía intraperitoneal. El procedimiento es similar al abordaje retroperitoneal abierto donde los vasos espermáticos externos no son identificados y se pone en riesgo la persistencia del varicocele. Sin embargo, hay menos dolor postoperatorio y retorno más rápido a la actividad normal. Una ventaja adicional de la laparoscopía es que puede realizarse con las mismas incisiones en caso de ser bilatera. La técnica ha demostrado ser segura y eficaz en manos experimentadas, aunque la incidencia de hidrocele y recurrencia son más altas que con microcirugía214.

Oclusión venosa percutánea La embolización es considerada un abordaje no quirúrgico de varicocelectomía. La ventaja es la recuperación más rápida y con menor dolor. La tasa de éxito es ligeramente menor que con técnicas abiertas, con resultados que van entre 85- 95%215,216. Las complicaciones incluyen perforación vascular, migración del coil o balón, riesgo de reacciones alérgicas al contraste, así como la exposición a la radiación y sus potenciales efecto en la espermatogénesis, sobre todo de pacientes subfértiles.

Resultados La mayoría de los estudios son retrospectivos y no randomizados, reportando mejoría del espermiograma y de la fertilidad. Aunque los resultados son buenos, generalmente contienen una diversa población de pacientes con variedad de criterios de inclusión y exclusión, inadecuados diseños de estudio y datos limitados en relación a variables pre y postoperatorias, lo que hace que realizar meta-análisis sea desafiante. Algunos estudios sugieren que la cirugía no es beneficiosa, especialmente en relación a resultados de embarazo218,219. Para aclarar esta situación, el National Institutes of Health inició un estudio multicéntrico controlado randomizado para mejorar la obtención de datos sobre las tasas de embarazos y nacimientos. Sin embargo, el estudio tuvo que ser interrumpido después de 2.5 años por el bajo reclutamiento (sólo 3 pacientes fueron randomizados) debido a la renuncia de la mayoría de los pacientes que quedarían en el brazo placebo220. Schlesinger221 demostró mejoría de parámetros seminales post varicocelectomía en hombres subfértiles. Un meta-análisis más reciente de Agarwal222 confirmó dichos hallazgos con criterios de inclusión más estrictos que meta-análisis previos: hombres con infertilidad y varicocele clínicamente palpable unilateral o bilateral con al menos un parámetro alterado en el espermiograma y que fueron a varicocelectomía quirúrgica. Seleccionó 17 estudios demostrando un aumento de la concentración espermática en 9.7 millones/ml y de la motilidad en 9.92% después de la varicocelectomía microquirúrgica. Post ligadura alta, el análisis mostró un incremento de la

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concentración espermática en 12 millones/ml y motilidad en 11.7%. La morfología aumentó 3.1% con ambos abordajes. Concluyeron que la varicocelectomía es un tratamiento efectivo para mejorar los parámetros del espermiograma en hombres infértiles con varicocele clínicamente palpable. A pesar de ello el tratamiento del varicocele para la fertilidad permanece en controversia. Hay considerable variabilidad respecto a las tasas de embarazo post reparación del varicocele en parejas infértiles. Una revisión reciente concluye que la la calidad de la evidencia es baja para mejorar las chances de embarazo en parejas infértiles luego de varicocelectomía223. Marma224 exploró la eficacia de la varicocelectomía respecto al embarazo espontáneo, encontrand que hombres infértiles con varicocele clínicamente palpable tuvieron 2.6 a 2.8 veces más probabilidades de tener un embarazo espontáneo tras una varicocelectomía comparados con la observación. Abdelmeguid225 corroboró estos hallazgos: 145 hombres infértiles con varicocele clínico fueron randomizados 1:1 en un brazo control de observación vs. varicocelectomía microquirúrgica subinguinal. No hubo cambios en los análisis de semen en brazo control, pero en el brazo del tratamiento demostraron una mejoría significativa en la concentración espermática, motilidad y morfología. Además, pacientes que fueron a varicocelectomía tuvieron 3 veces más probabilidad de tener un embarazo espontáneo comparado con su contraparte. En pacientes con azoospermia no obstructiva u oligozoospermia severa el hallazgo de varicocele varía entre 4.313.3% y el tratamiento en estos pacientes es controversial, dada la probabilidad que esos hombres aún sean subfértiles posterior a la cirugía25. Weedin226 realizó un meta-análisis utilizando 11 publicaciones de los últimos 20 años: 223 hombres con azoospermia fueron a varicocelectomía, 39.1% de ellos presentó motilidad espermática en el eyaculado post cirugía y se reportó 14 embarazos espontáneos. Sin embargo, patología testicular de baso fue un predictor de éxito; pacientes con detención en la maduración (42.1%) o hipoespermatogénesis (54.5%) tuvieron probabilidad mayor de beneficiarse que aquellos con histopatología “Sertoli cell only” (11.3%, p 30ml y APE > 1.6 ng/ml, serían predictores de progresión de la enfermedad y de requerir tratamiento quirugico20. El volumen prostático (VP) es quizás el factor más estudiado como riesgo de progresión de la HPB. Los hombres con VP >30ml tienen 3,5 veces mayor probabilidad de tener síntomas moderados a severos, 2,5 veces de tener flujo disminuido y 3-4 veces mayor probabilidad de retención aguda de orina, respecto a los con VP 1.6, >2.0 y >2.3 ng/ml para hombres con HPB y edad >50, >60 y >70 años, respectivamente23. Además, el APE se relaciona predice el cambio de sintomatología, calidad de vida, flujo máximo urinario, progresión clínica, riesgo de retención urinaria y necesidad de cirugía24 25 26. La guía EAU 2019 recomienda solicitarlo en paciente donde el diagnóstico de cáncer prostático modifica la conducta y en pacientes donde el APE ayude en la definición de tratamiento. La guía AUA 2019 no establece recomendación. La guía NICE 2015 recomienda solicitarlo en caso de sospecha de cáncer prostático y cuando los LUTS son sugerentes de HPB. Creatininemia: su aumento puede ser secundaria a una obstrucción del tracto de salida o a una enfermedad renal subyacente. Su uso rutinario no es recomendado por la guía AUA 2019, mientras que las guías EAU 2019 y NICE 2015 recomiendan su evaluación en casos seleccionados según sintomatología y presencia de diabetes e hipertensión. Si está elevada, se recomienda ecotomografía urinaria. Uroflujometría: es un estudio no invasivo que permite la evaluación y cuantificación de la micción basal y durante el seguimiento. Los parámetros más relevantes que informa son el volumen orinado, el flujo máximo (Qmax) y la forma de la curva. Para evitar variabilidad en los flujos reportados, se debe contar con un volumen orinado >150 ml. En general, se acepta que un Qmax 15 ml/s indica baja probabilidad de obstrucción. La forma de la curva puede orientar en la etiología que este causando la alteración del flujo. La presencia de un Qmax >15 ml/s asociado a una curva en forma de campana indica la presencia de micción normal. Sin embargo, la uroflujometría no es capaz de discriminar si el mecanismo que altera el flujo es obstructivo o por alteración de la contractilidad vesical. En un estudio de hombres con síntomas obstructivos y medición de Qmax, el estudio flujo/presión detectó que sólo un 5% de los individuos con Qmax 200 ml, 10-20% de la capacidad funcional vesical. En la actualidad, existe escasa evidencia que apoye la relación entre RPM elevado y retención aguda de orina29, infección urinaria y necesidad de cirugía. Un estudio del Veterans Administration que comparó RTU y observación en 566 hombres con síntomas moderados de HPB, demostró que el volumen de orina residual no era predictor del resultado quirúrgico30. Su medición es recomendada solo en la evaluación por especialista en la guía NICE 2015, la guía AUA recomienda medirlo previo a resolución quirúrgica y la guía EAU 2019 recomiendan de forma débil su realización. Estudio flujo presión: si bien es el Gold Standard para el diagnóstico de obstrucción al tracto de salida, su uso se reserva para casos en que existe duda diagnóstica, ya que es un estudio invasivo y costoso. Las guías EAU 2019 y AUA 2019 sugieren su realización en casos seleccionados. La guía NICE 2015 sugiere considerar realizarlo previo a la resolución quirúrgica.

Imágenes: Evaluación de vía urinaria superior: dado que los pacientes con LUTS no presentan mayor frecuencia de alteraciones en vía urinaria superior31, solo estaría recomendada en casos seleccionados. La guía AUA 2019 no establece recomendación especifica. La guía EAU 2019 recomienda débilmente el uso de ecografía renal en pacientes con RPM elevado, hematuria e historia de urolitiasis. La guía NICE 2015 recomienda solicitar imagen de vía urinaria superior en pacientes con retención crónica de orina, hematuria, infección recurrente, piuria estéril, síntomas severos y dolor. Ecografía de próstata: tiene como objetivo principal la evaluación del tamaño prostático que influenciará la opción de tratamiento médico y quirúrgico. Esta medición se puede realizar por vía transabdominal y transrectal, siendo esta última la que aporta mediciones más confiables. En pacientes operados vía abierta, la ecografía transrectal preoperatoria subestimó en 4.4% el peso prostático vs una sobreestimación del 55.7% con ecografía transabdominal32. Sin embargo, la vía transabdominal suele ser de elección por su naturaleza no invasiva. 319

El Índice de protrusión prostática (IPP) mide la distancia (en mm) entre el cuello vesical y la porción más alta del lóbulo medio, en plano sagital, vía transabdominal. Sería un buen predictor de obstrucción al tracto de salida vesical, resultado de la prueba miccional, desarrollo de retención aguda de orina, falla de tratamiento médico y necesidad de resolución quirúrgica33. El aumento ecográfico de grosor de pared vesical se asocia con BOO confirmada con urodinamia, aunque no hay valores de corte establecidos. Además, permitiría identificar la presencia de complicaciones como litiasis y divertículos vesicales. La guía EAU 2019 recomienda de forma débil su realización previa al inicio de tratamiento y en forma fuerte previo a la resolución quirúrgica. La guía AUA 2019 recomienda la realización de un estudio imagenológico (ecografía, TAC, RM, cistoscopía) previo a la resolución quirúrgica. La guía NICE 2015 no establece recomendación al respecto. Cistoscopía: no se considera como un estudio de primera línea, pero en casos seleccionados permite obtener información relevante de la anatomía prostática (lóbulo medio, grado de obstrucción, distancia veru-cuello) y comorbilidades (estenosis uretral, cáncer vesical, divertículos y litiasis vesicales). La guía EAU 2019 recomienda su uso previo al tratamiento quirúrgico si su realización generará un cambio en la conducta. La guía AUA 2019 no establece una clara recomendación. La guía NICE 2015 recomienda su realización en casos seleccionados (infección recurrente, piuria estéril, hematuria, dolor)

Tratamiento Las alternativas para pacientes con LUTS/HPB son variadas e incluyen observación, tratamiento medicamentoso y tratamiento quirúrgico. La definición de a quién tratar y cuándo, es parte tanto del arte como de la ciencia urológica. Se debe considerar qué pacientes probablemente progresen o desarrollen complicaciones y cuáles son las expectativas del paciente. La selección del tratamiento y en especial la recomendación de cirugía, es el resultado de una negociación médico-paciente. Algunos aceptan bien su condición y están dispuestos a tolerar síntomas molestos, antes que enfrentar cirugía, mientras que otros agradecen una cirugía como solución definitiva a sus molestias. En pacientes en los cuales la evaluación clínica determina probable diagnóstico de LUTS secundarios a HPB, se procede de acuerdo a la severidad de los síntomas, según IPSS. En pacientes con síntomas leves se recomienda observación. Con síntomas moderados o molestias significativas, intentar modificaciones de la vida diaria e iniciar tratamiento médico. En aquellos pacientes que no obtienen alivio, se pueden hacer ajustes de dosis o dar fármacos adicionales. Si las molestias continúan significativas, o es preferencia del paciente, se discutirá tratamiento quirúrgico, evaluando necesidad o no de estudios adicionales. 1) Observación: La mayoría de los pacientes con LUTS leves a moderados, sin complicación y no muy molestos por sus síntomas o que no les ocasionan problemas en su calidad de vida, pueden ser manejados con observación vigilada. La distinción en categorías de IPSS establece severidad y permite detectar a los pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones.

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La observación evita el tratamiento en pacientes donde los síntomas permanecen estables o remiten en el tiempo. Aproximadamente 85% de los hombres en observación no progresan a un año de control, llegando a 65% a los 5 años20. Es importante considerar el RPM en este manejo terapéutico, ya que su incremento puede ser índice inicial de una vejiga en descompensación, pero aún poco sintomática. Observación incluye: Información al paciente sobre los objetivos del seguimiento Tranquilizar, destacando ausencia de cáncer prostático Control periódico con UFM y RPM, IPSS y APE. Cambios de estilo de vida: Reducir líquidos cuando sea conveniente (antes de dormir o ir a lugares públicos). Evitar o moderar cafeína o alcohol. Micción relajada, sin apuro, o doble vaciado vesical. Ordeñe uretral final para evitar goteo post miccional. Técnicas de distracción, que ayuden a controlar síntomas de almacenamiento. Reeducación vesical, tratando de aumentar los intervalos intermiccionales. Revisión de medicamentos que afecten la micción; adecuación de dosis u horario. Advertencia sobre riesgo de empeoramiento de síntomas con el uso de anticolinérgicos, simpáticomimeticos, antidepresivos tricíclicos, etc. Corregir constipación, evitar permanencia prolongada en cama y estimular actividad física. Evitar sobrepeso. Evitar frío, stress, nerviosismo. Proveer asistencia cuando existan limitaciones a la movilidad, movilidad manual restringida o del estado mental. 2) Tratamiento médico 2.1) Bloqueadores adrenérgicos Alfa 1 Drogas disponibles: Cinco drogas bloqueadoras de receptores adrenérgicos alfa 1 de efecto prolongado han sido aprobadas por la FDA para el tratamiento de la HPB. Estas son terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina y solidosina (no disponible en Chile). Mecanismo de acción: Actúan corrigiendo el componente dinámico de la obstrucción a la salida de la vejiga, relajando el músculo liso en el cuello vesical, cápsula prostática y uretra prostática. Tres subtipos de receptores alfa 1 han sido caracterizados, estos son: 1 A, 1 B y 1 D. Terazosina, doxazosina y alfuzosina tienen un efecto antagonista sobre los tres subtipos de receptores alfa, mientras que tamsulosina ha demostrado selectividad sobre receptores alfa 1 A y 1 D. Silodosina es un antagonista selectivo específico del receptor alfa 1 A. Los receptores alfa 1 A dan cuenta del 70% de los adreno-receptores en el tejido prostático, mientras que los receptores alfa 1 B se encuentran mayormente en el músculo liso vascular. Los receptores alfa 1 D representan menos del 30% de los adreno-receptores prostáticos y están ubicados en los elementos del estroma glandular. Receptores alfa 1 D también se encuentran en el músculo detrusor de la vejiga, cuello vesical y en la región sacra de la médula espinal. Eficacia: Los BA1 parecieran tener una eficacia similar34, sin embargo pocos trabajos los han comparado directamente. Los resultados indican que estas drogas son más efectivas que el placebo y la eficacia entre ellos es prácticamente igual. En el grupo de hombres tratados, el promedio de síntomas (IPSS) disminuyó un 30 a 40% y los flujos urinarios máximos aumentaron un 20 – 25%35.

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Los alfa bloqueadores reducen los síntomas del tracto urinario inferior de almacenamiento y vaciado. Además, se evidenció que el tamaño prostático no afecta la efectividad de los alfa bloqueadores en estudios con seguimiento menor a un año; sin embargo, la efectividad de estas drogas a largo plazo, parece ser mejor en próstatas pequeñas (40 ml). Estas drogas no disminuyen el riesgo de retención aguda de orina o de requerir cirugía prostática en el futuro y sus efectos en reducción de síntomas y flujo urinario se mantienen al menos durante los primeros 4 años36. Tolerabilidad y seguridad: Los efectos adversos más comunes son la hipotensión ortostática y los mareos. La hipotensión puede favorecer el manejo de los pacientes añosos con hipertensión, sin embargo, su uso debe ser monitorizado. Tamsulosina, alfuzosina y silodosina poseen menos riesgo de causar hipotensión en comparación con la doxazosina y terazosina. Además, la tamsulosina podría tener menos efecto sobre la presión arterial que la alfuzosina. Todas estas diferencias sobre la presión arterial se explican por la selectividad de cada alfa bloqueador a algún receptor distinto. Otro efecto adverso del uso de alfa bloqueadores es la congestión nasal y la astenia. La tamsulosina y la silodosina pueden, además, afectar la eyaculación. En un estudio, tamsulosina disminuyó el volumen del eyaculado en más del 90% de los pacientes; incluso un 35% no presentó eyaculación. Este fenómeno no ocurrió con alfuzosina 10 mg. La silodosina produce eyaculación retrógrada en aproximadamente el 28% de los casos. Con el uso de los BA1 puede ocurrir un acontecimiento ocular adverso, el síndrome del iris laxo intra-operatorio (SILI), que se ha descrito desde hace algunos años en el contexto de la cirugía de cataratas37. Aunque el SILI se ha observado con todos los alfa bloqueadores, la mayoría de los casos se han relacionado con tamsulosina. No está claro si esto refleja un riesgo mayor con tamsulosina que con otros alfa bloqueadores o más bien secundario a su uso generalizado38. Por consiguiente, parece prudente no iniciar tratamiento alfa bloqueador si se planea cirugía de cataratas, mientras que el ya existente debe suspenderse, aunque no está claro cuánto tiempo antes de la operación. Consideraciones prácticas: Los BA1 constituyen el tratamiento farmacológico de primera línea en los hombres con LUTS secundarios a HPB. Sólo se recomienda un ajuste posológico al iniciar el tratamiento con doxazosina y terazosina, no siendo necesario con alfuzosina y tamsulosina. Debido a su rápido inicio de acción, en los pacientes con una frecuencia fluctuante de los síntomas puede considerarse el uso de terapia intermitente. Se recomienda usar en pacientes con LUTS moderados a severos. 2.2) Inhibidores de la 5-Alfa reductasa Drogas disponibles: Existen dos inhibidores de la enzima 5 alfa reductasa (I5AR) aprobados para el tratamiento de la HPB; estos son finasteride y dutasteride. Mecanismo de acción: Estas drogas actúan reduciendo el tamaño de la glándula prostática y por lo general se requiere un periodo inicial de 6 a 12 meses para lograr una reducción en el tamaño prostático que refleje una mejoría en los síntomas. La enzima 5 alfa reductasa tipo 2 cataliza la conversión de testosterona en dihidrotestosterona en la próstata, folículos pilosos y en otros tejidos andrógeno sensibles. La enzima 5 alfa reductasa tipo 1 está presente en el hígado, piel y en menor cantidad en la próstata39. El finasteride sólo inhibe la enzima 5 alfa reductasa tipo 2, mientras que el dutasteride inhibe la 5 alfa reductasa tipo 1 y 2 con una potencia similar. Los I5AR actúan induciendo la apoptosis de las células epiteliales de la próstata40, lo que provoca una reducción del tamaño de la próstata en un 15-25% y una disminución en el nivel de APE aproximadamente un 50% después de 6-12 meses de tratamiento41. La reducción media del volumen prostático puede ser incluso más pronunciada con el tratamiento a largo plazo. 322

Eficacia: En comparación con placebo, los efectos clínicos se observan tras una duración mínima del tratamiento de 6 a 12 meses. Al cabo de entre 2 y 4 años de tratamiento, los I5AR reducen los LUTS (IPSS) en un 15-30%, disminuyen el volumen prostático en un 18-28% y aumentan el flujo máximo en 1,5-2,0 ml/s36 26. La reducción de los síntomas derivados del uso de finasteride y dutasteride es claramente mejor que el placebo en próstatas mayores de 40 ml42. Finasteride además pudiera tener algún rol en la disminución de la macrohematuria secundaria a la HPB43. Los I5AR reducen, además, el riesgo a largo plazo (> 1 año) de retención aguda de orina o necesidad de cirugía26 44 45. La prevención de la progresión de la enfermedad con los I5AR ya se detecta con un tamaño de la próstata considerablemente menor de 40 ml36 45. Tolerabilidad y seguridad: Los efectos adversos más significativos de los I5AR consisten en disminución de la libido, disfunción eréctil y, con menos frecuencia, trastornos de la eyaculación, como eyaculación retrógrada, falta de eyaculación o disminución del volumen seminal41 26. La incidencia de estos efectos puede ir desde un 4 a un 13%. Sin embargo, en estudios a largo plazo los efectos adversos de índole sexual aumentaron solo durante el primer año de terapia. En algunos estudios randomizados, los I5AR han disminuido significativamente el riesgo de desarrollar cáncer prostático. Sin embargo, ha habido preocupación por la posibilidad de que estos fármacos aumenten la incidencia de cánceres prostáticos agresivos, aunque muchos creen que estos hallazgos no son reales46. Consideraciones prácticas: El tratamiento con I5AR sólo debe considerarse en pacientes con LUTS y próstatas aumentadas de tamaño. Dada su acción de inicio lento, sólo son adecuados para el tratamiento a largo plazo. Su efecto sobre la concentración sérica del APE debe tenerse en mente en el momento del tamizaje del cáncer prostático. Cabe destacar que los I5AR podrían disminuir la hemorragia durante la resección transuretral de la próstata, probablemente a causa de sus efectos sobre la vascularización prostática. Se recomienda el uso de I5AR en pacientes con LUTS moderados a severos y con factores de riesgo de progresión de su enfermedad (volumen prostático > 40 ml y APE > 1.4-1.6 ng/ml). 2.3) Antagonistas de receptores muscarínicos Drogas disponibles: Las drogas antimuscarínicas aprobadas en Europa para el tratamiento de LUTS/OAB son: oxibutinina, solifenacina, tolterodina, cloruro de trospio, propiverina, darifenacina y fesoterodina (no disponible en Chile). Mecanismo de acción: Las drogas antimuscarínicas actúan bloqueando el neurotransmisor acetilcolina tanto en el sistema nervioso central como en el periférico. Este tipo de medicamentos disminuye los efectos de la acetilcolina en las neuronas de la vejiga mediante inhibición competitiva de sus receptores. Cinco clases de receptores colinérgicos han sido descritos en el músculo detrusor, la mayoría de ellos están representados por los subtipos M2 y M3. A pesar de que los receptores M2 predominan en la vejiga, son los M3 los mayormente responsables de la contracción vesical. Eficacia: La eficacia de la tolterodina y, más recientemente, de la fesoterodina se ha evaluado como monoterapia en hombres con síntomas relacionados con llene vesical, pero sin obstrucción a la salida de la vejiga47 48. La duración máxima de los estudios fue de 25 semanas. En ensayos abiertos con tolterodina también se redujo significativamente la polaquiuria diurna, la nicturia, la urgeincontinencia y el IPSS con respecto a los valores basales después de 12-25 semanas. En un estudio abierto realizado en pacientes sin respuesta a alfa bloqueadores, todas las respuestas del cuestionario IPSS mejoraron durante el tratamiento con tolterodina con independencia de los síntomas de llene vesical o miccionales49. En ensayos aleatorios y controlados con placebo 323

se demostró que la tolterodina puede reducir significativamente la urgeincontinencia y la frecuencia diurna o durante 24 horas en comparación con placebo. También se constató que el tenesmo vesical relacionado con la micción disminuye de forma significativa con tolterodina50. Aunque la nicturia, el tenesmo vesical y el IPSS se redujeron en la mayoría de los casos, estos parámetros no alcanzaron significación estadística en la mayor parte de los ensayos. Sin embargo, cuando el resultado del tratamiento se estratificó en función de la concentración de PSA (volumen prostático), tolterodina redujo significativamente la frecuencia diurna, la frecuencia miccional durante 24 horas y los síntomas de ocupación vesical en el IPSS en los varones con una concentración de APE inferior a 1,3 ng/ml, lo que indica que los hombres con próstatas más pequeñas podrían beneficiarse en mayor grado de los medicamentos antimuscarínicos50. Tolerabilidad y seguridad: Los antagonistas de los receptores muscarínicos son bien tolerados en general. Los eventos adversos más comunes son: sequedad de boca (16%), mareo (5%), estreñimiento (4%), infección de las vías respiratorias superiores (3%) y dificultad en la micción (2%). El aumento del residuo post miccional (RPM) en los pacientes sin obstrucción a la salida de la vejiga es mínimo y no significativamente diferente en comparación con placebo. En los hombres con obstrucción a la salida de la vejiga no se recomiendan los medicamentos antimuscarínicos debido a la reducción teórica de la fuerza vesical que podría asociarse a retención urinaria. Un estudio controlado con placebo de 12 semanas en pacientes con obstrucción leve o moderada a la salida de la vejiga reveló que la tolterodina aumentó significativamente la cantidad de RPM (49 frente a 16 ml), pero no se asoció a un mayor número de episodios de retención urinaria aguda (RAO) (3% en ambos grupos del estudio)51. Los efectos urodinámicos de la tolterodina consistieron en volúmenes vesicales significativamente mayores hasta la primera contracción del detrusor, mayor capacidad vesical cistométrica máxima y disminución del índice de contractilidad vesical. El flujo urinario máximo se mantuvo inalterado en los grupos de tolterodina y placebo. Este ensayo aislado indicó que el tratamiento a corto plazo con medicamentos antimuscarínicos en los hombres con obstrucción a la salida de la vejiga es seguro. Consideraciones prácticas: Aunque los estudios efectuados en varones de edad avanzada con LUTS y síntomas de vejiga hiperactiva se llevaron a cabo exclusivamente con tolterodina o fesoterodina, es probable que con otros medicamentos antimuscarínicos también aparezca una eficacia y efectos adversos similares. Siguen faltando estudios a largo plazo sobre la eficacia de los antagonistas de receptores muscarínicos en hombres con LUTS. La AUA, en sus guías de manejo de la HPB, recomienda el uso de anticolinérgicos con precaución en pacientes con RPM mayores de 250 – 300 ml52. Las guías de la EAU recomiendan usar estas drogas principalmente en pacientes que tengan síntomas de almacenamiento y no usarlas en pacientes con RPM > 150 ml. 2.4) Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 Drogas disponibles: Existen tres drogas inhibidoras de la enzima fosfodiesterasa 5 (PDE 5) aprobadas para el tratamiento de la disfunción eréctil; estas son: sildenafil, vardenafil y tadalafilo. Todas ellas han sido incluidas en estudios para tratamiento de LUTS en hombres, sin embargo, solo tadalafilo ha sido aprobado para el uso en pacientes con UOB secundaria a HPB. Esto se debe, en parte, a su vida media prolongada y la opción de uso diario en dosis de 5 mg. Mecanismo de acción: Los inhibidores de la PDE 5 aumentan la concentración intracelular de GMP cíclico, prolongando su actividad, lo que lleva a la relajación del músculo detrusor, prostático y uretral53. 324

Eficacia: Estudios en pacientes con disfunción eréctil tratados con sildenafil mostraron que los inhibidores de la PDE 5 también eran capaces de mejorar considerablemente los LUTS y los valores del IPSS54 55. Otros trabajos posteriores randomizados con uso de placebo, concluyeron que todos los inhibidores de la PDE 5 producían una reducción de un 17–37% en el IPSS y una mejoría en el índice de calidad de vida de estos pacientes. El flujo máximo mostró un aumento dependiente de la dosis administrada, pero que no fue significativamente distinto al grupo placebo56, 57. Con relación al uso de tadalafilo 5 mg, existe evidencia que demuestra que esta droga reduce el IPSS en un 22– 37% incluso después de la primera semana de tratamiento y aumenta el flujo máximo en 2.4ml/s58. Un metaanálisis publicado en el año 2012 evidenció que el uso de terapia combinada (inhibidores de la PDE 5 con alfa bloqueadores) mejoraban significativamente el flujo máximo (+ 1.5 ml/s) e IPSS (-1.8), comparados con el uso aislado de alfa bloqueadores59. Tolerabilidad y seguridad: El uso de tadalafilo puede causar cefalea en un 2–3%, dorsalgia, mareos y dispepsia. Está contraindicada en pacientes en tratamiento con nitratos puesto que podría potenciar su efecto hipotensor60. Consideraciones prácticas: Hoy en día, sólo el uso de tadalafilo 5 mg al día ha sido oficialmente aprobado para de hombres con LUTS con o sin disfunción eréctil. El tipo de pacientes que más se beneficia de esta droga son hombres jóvenes, con bajo IMC y LUTS severos59. No existe evidencia actual que nos permita evaluar tolerabilidad y eficacia en tratamientos a largo plazo (>1 año). Tampoco contamos con suficiente evidencia en relación con el uso combinado de inhibidores de PDE 5 y otros medicamentos para el tratamiento de LUTS. 2.5) Agonistas beta 3 Mecanismo de acción: Los receptores beta 3 adrenérgicos, son los receptores beta predominantes en el músculo liso de la vejiga. Su estimulación induce la relajación del músculo detrusor. Eficacia: Mirabegron 50 mg es el primer agonista beta 3 disponible para el uso clínico en pacientes con vejiga hiperactiva. Múltiples estudios randomizados a nivel mundial avalan su uso61 62. Si bien es cierto muchos de estos estudios han sido en población femenina, existe un metaanálisis con un tercio de los pacientes de sexo masculino, en donde se vio reflejado que esta droga mejoraba la frecuencia, urgencia, urgeincontinencia así como también el volumen vaciado con una mejoría significativa de la nicturia en comparación con el placebo y la tolterodina63. Otros estudios también han demostrado su efectividad en pacientes que ya estaban tomando alfa bloqueadores y que persistían con LUTS, sin verse afectado el vaciamiento vesical64. Tolerabilidad y seguridad: En general, Mirabegron tiene mejor tolerabilidad y adherencia terapéutica que las drogas antimuscarínicas65. Dentro de sus efectos adversos más relevantes se encuentran la hipertensión, ITU, cefalea y nasofaringitis. Es por esto que el uso de esta droga está contraindicado en pacientes con mal manejo de su hipertensión la cual debe ser controlada periódicamente durante el tratamiento. La proporción de pacientes con sequedad bucal o constipación es considerablemente más baja con el uso de mirabegron que con el uso de tolterodina u otras drogas para el tratamiento de la vejiga hiperactiva61. El efecto de esta droga en el aumento del RPM es insignificante66. Consideraciones prácticas: Todavía no existen estudios de eficacia y seguridad que avalen el uso de mirabegron en hombres de cualquier edad con LUTS. Estudios de terapia combinada con otras drogas clásicas para el manejo de LUTS también están pendientes. Sin embargo la interacción farmacocinética de esta droga con tamsulosina no cambia el perfil de seguridad en los pacientes que la utilizan67. 325

Recomendaciones: Las guías de la EAU 2019 recomiendan el uso de Mirabegron en aquellos pacientes con LUTS moderados a severos con predominio de síntomas de almacenamiento (recomendación débil). 2.6) Terapia combinada: bloqueadores Alfa-1 con inhibidores de 5-Alfa reductasa Drogas disponibles: Consiste en la combinación de bloqueadores alfa 1 e inhibidores de la 5 AR. El efecto benéfico del alfa bloqueador se obtiene rápidamente (horas, días), mientras que el efecto benéfico del I5AR se manifiesta después de varios meses. Mecanismo de acción: La combinación de ambas drogas busca potenciar el efecto benéfico de cada una de ellas para así mejorar la clínica y prevenir la progresión de la enfermedad. Eficacia: Algunos estudios han investigado la eficacia de la terapia combinada por sobre la eficacia de la monoterapia con alfa bloqueadores, I5AR o placebo36 26 68 69. Los primeros reportes, con períodos de seguimiento entre 6–12 meses, demostraban que el uso de alfa bloqueadores aislado era superior a finasteride como monoterapia en reducción de LUTS, mientras que la terapia combinada no fue superior a la monoterapia con alfa bloqueadores. Recientemente han sido publicados los resultados del estudio MTOPS a 4 años, así como los resultados de 2 y 4 años del estudio CombAT. Este último, incluyó pacientes añosos con próstatas de mayor volumen y concentraciones elevadas de APE, por lo tanto, con mayor riesgo de progresión de enfermedad. En contraste con los primeros trabajos con sólo 6–12 meses de seguimiento, la evidencia de estudios a largo plazo ha demostrado que el tratamiento combinado es superior a monoterapia en cuanto a la reducción de síntomas y mejoría de flujo máximo, y superior al alfa bloqueo en la disminución del riesgo de retención aguda de orina o necesidad de cirugía. El estudio CombAT demostró que la terapia combinada es superior a la monoterapia con relación a la mejoría de los síntomas y flujo máximo, desde el noveno mes, y superior al alfa bloqueo en relación al riesgo de la retención aguda de orina y la necesidad de cirugía futura a partir del octavo mes36. El estudio MTOPS mostró que el riesgo de progresión de enfermedad a largo plazo, principalmente dada por aumento en el IPSS, se redujo en un 66% con el uso de terapia combinada (versus placebo). Adicionalmente, finasteride solo o en combinación, pero no doxazosina como monoterapia, redujo considerablemente el riesgo de retención aguda de orina y la necesidad de cirugía secundaria a HPB en el estudio a 4 años. En el estudio CombAT, el uso de terapia combinada redujo el riesgo relativo de retención aguda de orina en un 67.8%, necesidad de cirugía en un 70.6% y en un 41.3% la progresión de síntomas comparada con tamsulosina, luego de cuatro años de tratamiento36. Tolerabilidad y seguridad: La frecuencia de efectos adversos con uso de terapia combinada es mayor que con el uso de monoterapia. Los efectos adversos producidos son similares a los mencionados con cada droga en particular. Consideraciones prácticas: En comparación con la monoterapia con alfa bloqueadores o un inhibidor de la 5 AR, el tratamiento combinado ofrece una mayor mejoría de los LUTS, un aumento del flujo máximo y una mejor prevención de la progresión de la enfermedad. Sin embargo, el tratamiento combinado también se acompaña de más efectos adversos. A modo de recomendación, el tratamiento combinado debe utilizarse principalmente en hombres que manifiestan LUTS moderados o severos y con riesgo de progresión de

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enfermedad (mayor volumen prostático, mayor concentración de APE, edad avanzada). El tratamiento combinado sólo debe utilizarse cuando se piensa en un tratamiento a largo plazo (más de 12 meses). En los hombres con LUTS moderados se podría suspender el uso del alfa bloqueador después de 6 meses. 2.7) Terapia combinada: bloqueadores Alfa-1 con antagonistas de receptores muscarínicos Drogas disponibles: Esta terapia combinada consiste en el uso de un alfa bloqueador en conjunto con un antimuscarínico. Sin embargo, no todas las combinaciones posibles han sido estudiadas en trabajos clínicos. Mecanismo de acción: El tratamiento combinado con un alfa bloqueador y un antagonista de los receptores muscarínicos intenta antagonizar los receptores adrenérgicos alfa 1 y los receptores colinérgicos muscarínicos (M2 y M3) en las vías urinarias inferiores, de modo que se emplea la eficacia de ambos grupos terapéuticos para lograr efectos sinérgicos. Eficacia: Se han publicado al menos nueve ensayos sobre la eficacia del tratamiento combinado con alfa bloqueadores y antimuscarínicos en hombres adultos con LUTS70. La duración máxima de los estudios fue de 25 semanas. La terapia combinada fue, en general, más eficaz en reducir la frecuencia miccional, la nicturia o el IPSS que los alfa bloqueadores o el placebo como monoterapia. Además, el tratamiento combinado redujo significativamente los episodios de urge-incontinencia, el tenesmo vesical y aumentó significativamente la calidad de vida71. La mejoría sintomática global en el grupo de tratamiento combinado fue significativamente mayor que con placebo, sin importar la concentración sérica de APE, mientras que la tolterodina en monoterapia mejoró notoriamente los síntomas, predominantemente en aquellos pacientes en donde la concentración sérica de APE era inferior a 1,3ng/ml36. En tres estudios se investigó la eficacia del tratamiento combinado en pacientes con LUTS persistentes a pesar de tratamiento con alfa bloqueadores mediante la adición de un antimuscarínico47 71 72. En estos ensayos se demostró que los LUTS persistentes pueden reducirse significativamente mediante el uso adicional de un antagonista de los receptores muscarínicos (tolterodina), sobre todo cuando se ha confirmado hiperactividad del detrusor. Tolerabilidad y seguridad: Reacciones adversas de ambas drogas han sido reportadas en tratamiento combinado. El principal efecto adverso reportado en todos los trabajos usando terapia combinada fue la xerostomía. Algunos trabajos demostraron aumento en el RPM con el uso de terapia combinada sin ser clínicamente significativos. El riesgo de retención aguda de orina parece ser bajo47,50. Consideraciones prácticas: La determinación del RPM se sugiere durante el tratamiento combinado para evaluar su aumento o la presencia de retención urinaria. Se recomienda usar esta terapia combinada cuando los síntomas de almacenamiento no han sido controlados totalmente con el uso de alfa bloqueadores. 2.8) Fitoterapia y extractos de plantas Los productos fitoterapéuticos son un grupo heterogéneo de extractos de plantas que se utilizan para intentar mejorar los LUTS secundarios a HPB. Dentro de estos compuestos podemos mencionar Cucurbita pepo (pepas de calabaza), Hypoxis rooperi (patata silvestre africana), Pygeum africanum (corteza del ciruelo africano), Secale cereale (polen de centeno), Serenoa repens (Saw Palmetto), Urtica dioica (raíces de la ortiga mayor).

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El uso de la fitoterapia sigue siendo controversial debido a las diferentes concentraciones de principios activos presentes en distintas marcas del mismo producto. Por consiguiente, no parece que estén justificados metaanálisis de extractos de la misma planta y los resultados de estos análisis han de interpretarse con precaución52. El comité de guías clínicas europeas no emite recomendaciones específicas sobre la fitoterapia como tratamiento de LUTS en hombres debido a la heterogeneidad de los productos y los problemas metodológicos relacionados con los estudios publicados70. 3) Tratamiento quirúrgico Ya desde principios del siglo XX se describieron técnicas quirúrgicas para el manejo de la hiperplasia prostática, algunas de las cuales persisten hasta ahora como excelentes opciones de tratamiento. Desde un principio el enfrentamiento fue mediante cirugía abierta (adenomectomia transvesical y transcapsular (técnica de Millin)73. Ambas tienen en común la enucleación completa del tejido hiperplásico, y sus resultados a largo plazo son de los mejores, con tasas de retratamiento por recidiva obstructiva menores al 1%. Fue a contar de los años 30 que se van agregando técnicas endoscópicas gracias al desarrollo de la cistoscopía. Estas técnicas reemplazan la enucleación mediante cirugía abierta por la resección y coagulación del tejido. En principio utilizando energía eléctrica (resección transuretral de próstata monopolar y bipolar), a la cual se le agrega posteriormente la utilización de energía láser para vaporizar tejido. Se consigue de esta manera recuperación más rápida, menor sangrado y menor tiempo de uso de sonda uretral. Sin embargo, los resultados a largo plazo, principalmente en pacientes con próstatas grandes (mayores de 70 – 80cc) no eran los mejores dada la alta tasa de retratamiento por recidiva obstructiva. En 1995 en Nueva Zelandia se comienzan a desarrollar técnicas de enucleación por vía endoscópica, las que permiten obtener los resultados a largo plazo de la cirugía abierta, pero con las ventajas de la vía endoscópica (ausencia de herida de piel, menos tiempo de uso de sonda y alta precoz). A continuación, se desarrollan las técnicas quirúrgicas más utilizadas, con una descripción general de sus resultados e indicaciones. 3.1) Adenomectomía abierta Corresponde a la técnica más antigua descrita para el manejo de este cuadro, y que sigue plenamente vigente al día de hoy. Puede practicarse vía transvesical (descrita por Freyer) o vía retropúbica transcapsular (Millin). Tiene dentro de sus ventajas la simplicidad en su implementación (requiere instrumental básico para cirugía abierta) lo que le da su disponibilidad prácticamente universal73 74. Indicaciones: Principalmente pacientes con volúmenes prostáticos mayores de 70 – 80 cc. En volúmenes menores, la Resección Trans Uretral (RTU) de próstata tiene ventajas en cuanto a la morbilidad perioperatoria y al requerimiento de sonda uretral. También es posible resolver con estas técnicas la presencia de litiasis vesical, concomitante con la hiperplasia obstructiva. Resultados: Sus resultados son de los mejores y suelen mantenerse a lo largo del tiempo (reducción de síntomas en 63 a 86%, aumento del flujo máximo en 375%, reducción de residuo postmiccional en 86 a 98%). Dentro de sus desventajas están la larga estadía postoperatoria (promedio 5,4 días), requerimiento prolongado de sonda uretral (4,1 a 4,4 días) y moderado riesgo de sangrado, con una tasa de transfusión de entre 6,8 y 8,2% de los pacientes operados75 76. 328

3.2) RTU prostática monopolar y bipolar Fue descrita en 1932 por Martin77. Ampliamente enseñada en los programas de formación de urología, es prácticamente universal. Requiere cierto instrumental específico para esta técnica (óptica, resectoscopio, asa de resección, fuente de luz, idealmente cámara y monitor). Se acepta que los volúmenes tratables con esta técnica son entre 30 y 80 cc, pero el límite superior no está definido por estudios adecuados, y más bien corresponde a una opinión de expertos. A mayor volumen prostático, mayor es el riesgo de sangrado (tasa de transfusión de 2,9%) y de síndrome post RTU (dado por hemodilución e hiponatremia, secundarias a la absorción de agua libre al intravascular; afecta al 1% de los casos). Para disminuir este riesgo de complicaciones, y permitir abordar mayores volúmenes, se ha desarrollado la RTU con corriente bipolar. Indicaciones: Permite tratar próstatas con volúmenes entre 30 y 70 a 80 cc (dependiendo de la habilidad del cirujano). Volúmenes mayores eventualmente podrían ser tratados con la misma técnica, pero los resultados a largo plazo podrían no ser los mejores. Resultados: Ambas técnicas tienen una eficacia demostrada mediante metaanálisis, reduciendo en un 70% la sintomatología medida mediante escala de síntomas IPSS, y aumentando el flujo máximo en 125%, sin existir diferencias significativas entre ambas70. A largo plazo el riesgo de complicaciones incluye incontinencia urinaria (2,2%), retención urinaria, estenosis de cuello e infección urinaria (4,7%), estenosis uretral (3,8%), eyaculación retrógrada (65%) y disfunción eréctil (6,5%)78 79. 3.3) Incisión prostática transuretral (Transurethral incision of the prostate -TUIP) Descrita por Orandi en 1969, se considera la terapia de elección en caso de pacientes con LUTS refractarios a manejo médico, y con volumen prostático menor de 30 cc y sin lóbulo medio. Simple de realizar, consiste básicamente en practicar dos incisiones que van desde el cuello vesical hasta el veru montanum, llegando a plano capsular, sin resecar tejido alguno. 3.4) Cirugía prostática mediante láser LASER (Ligth Amplification by Stimulated Emission of Radiation) es un tipo de energía que es absorbida por el tejido provocando aumento de temperatura, lo que provoca desde coagulación hasta evaporación del tejido. Esta absorción es mediada por un cromóforo (estructura química capaz de absorber una determinada frecuencia de luz, los más conocidos son la hemoglobina y el agua). El sistema más empleado en la Urología corresponde al láser de Neodimio-Itrio-Aluminio-Granate (Nd-YAG). Este es la base a la cual se le adicionan distintos cristales que permiten generar las distintas energías (cristal de Holmium, Thulium, Potasio titanyl fosfato (KTP), litio triborato (LBO). 3.4.1) Vaporización con láser verde: Corresponde al láser de neodimio YAG al que se adiciona un cristal de KTP, o uno de LBO, lo que transforma la longitud de onda del Nd-YAG desde 1064 a 532 nm. Esto permite que sea absorbido por la hemoglobina, actuando como un cromóforo intracelular, y no por el agua. A la fecha está disponibles el láser verde de 180 W XPS (LBO). La técnica habitual emplea fibras de disparo lateral, que permite aplicar la energía directamente sobre el tejido prostático a tratar generando vaporización. Esta técnica no reseca tejido, por lo que no hay muestra para anatomía patológica. 329

La evidencia mayor hasta la fecha compara RTUp con láser KTP 80 W, no encontrándose diferencias significativas en flujo máximo y mejoría de síntomas. Tiene una tasa de retratamiento de 7.7% a 5 años debido a recidiva obstructiva por adenoma80. Esta técnica permite tratar cualquier volumen prostático (en teoría), pero en volúmenes mayores de 80cc los resultados disminuyen a largo plazo81. Existe evidencia de menor tiempo de uso de sonda y de estadía hospitalaria en ablación con láser vs RTUp. También hay evidencia de la seguridad de su uso en pacientes en tratamiento anticoagulante82 83. 3.4.2) Enucleación prostática mediante láser: Así como la adenomectomía abierta, es posible enuclear el tejido prostático de la zona central, pero mediante procedimiento endoscópico. Técnica descrita en 1983 por Hiraoka84. Fue hasta 1993 que se popularizó la enucleación endoscópica con la publicación de Fraundhorfer y Gilling, en que muestran sus resultados mediante enucleación endoscópica con uso de láser de holmium85. Tras esto, el uso de otras plataformas de energía para enucleación endoscópica de próstata se fue ampliando, hasta encontrar en la actualidad publicaciones de enucleación endoscópica de próstata con láseres de Holmio, Thulio y Verde, y con uso de energía bipolar. Todas tienen en común la factibilidad de abordar próstatas de cualquier tamaño (incluso mayores de 80 cc), con resultados a largo plazo similares a la cirugía abierta, pero con menor morbilidad perioperatoria. Holmium: Con una longitud de onda de 2140 nm, el láser de Holmium es un láser de entrega pulsada, cuyo cromóforo es el agua. Tiene una profundidad de penetración de 0.5 mm. Descrita por Gilling en 199386, la enucleación prostática con láser de Holmium (HoLEP) ha acumulado evidencia que demuestra su seguridad para el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia de próstata, independiente del tamaño de esta. Los elementos en contra de esta técnica son el mayor tiempo quirúrgico requerido, la curva de aprendizaje (aproximadamente 30 casos) y la necesidad de equipamiento adecuado (láser, morcelador). Su principal grupo de aplicación corresponde a las próstatas de gran tamaño (mayores de 70-80 cc), en las cuales ninguna otra técnica endoscópica ha superado a la cirugía abierta. La evidencia habla de resultados equivalentes a los obtenidos con cirugía abierta, pero con menos requerimiento de sonda uretral (22.5 horas vs 150 horas para cirugía abierta) y menor estadía hospitalaria (27.5 horas vs 196 horas para cirugía abierta). También la necesidad de transfusión se reduce en 9.8% en cirugía abierta vs 0.84% en HoLEP81. Thulium: El láser de tulio (Tm: YAG) se introdujo en la cirugía urológica de tejidos blandos en 2005. Emite energía láser en forma de onda continua a una longitud de onda de 2013 nm. La enucleación endoscópica de próstata mediante láser de Thulium (ThuLEP) se introdujo en 2010 por Herrmann et al87. Con similares resultados, la sensación intraoperatoria es que el láser de Thulium vaporiza más tejido al contacto, por lo que algunos cirujanos lo prefieren para hacer una técnica mixta de “vapoenucleación”. Verde o Greenlight: Tradicionalmente utilizado para fotovaporización prostática, el láser verde se ha utilizado para enucleación prostática desde al año 2010, cuando Fernando Gómez Sancha publica sus resultados de una técnica mixta de vapoenucleación con láser verde, siguiendo luego con enucleación total y posteriormente con el desarrollo de enucleación prostática con técnica en bloque (en una pieza, sin incisiones intraprostáticas como las técnicas previamente desarrolladas)88. Con resultados similares a la enucleación con Holmium, está dentro de las opciones cada vez más difundidas para realizar enucleación endoscópica89. Enucleación prostática con energía bipolar: Con el desarrollo de enucleación con diferentes plataformas láser, el interés por buscar otras fuentes de energía llevó al desarrollo de enucleación con asa bipolar, publicada inicialmente en 2006. Comparada con la enucleación con láser de holmio, mostró resultados similares, con beneficios económicos evidentes al prescindir de equipamiento láser90. 3.5) Técnicas emergentes 330

En la búsqueda de nuevas técnicas y equipamientos para manejar la hiperplasia prostática benigna, el foco se ha puesto en facilitar el aprendizaje (dado que las técnicas de enucleación endoscópica requieren un aprendizaje estimado de 30 casos), en ofrecer alternativas ambulatorias y de rápido reintegro laboral, y en posibilidad de preservación de eyaculación (aunque las técnicas endoscópicas permiten ciertas variaciones técnicas para preservar eyaculación, sus resultados suelen ser pobres). Aquablation: Técnica desarrollada a partir de la utilización de una plataforma robótica (Procept Biorobotics), la ablación prostática mediante jet de agua es una técnica endoscópica, controlada mediante ultrasonido transrectal, en la cual una consola controla la emisión de jets de agua a altísima velocidad, que van destruyendo el tejido hiperplásico previamente diagramado en la consola. Tiene 2 ventajas principales: reproducibilidad, dado que es un procedimiento robotizado, está altamente estandarizado, con mínimo margen de error, controlado paso a paso por la consola encargada de emitir los jets de agua. Y es muy rápida, con tiempos promedios de 15 minutos desde la planificación ecográfica hasta la instalación de la sonda uretral. Aún faltan estudios para establecer con seguridad sus beneficios, al menos se puede concluir que es similar a la resección transuretral91 92. Rezum: Aprobada por la FDA el 2015, la inyección intraprostática de vapor de agua (REZUM) consiste en la aplicación de pequeñas dosis controladas de vapor de agua a alta temperatura en puntos precisos del tejido prostático adenomatoso, que provoca en los siguientes días necrosis tisular con atrofia y disminución del volumen. Procedimiento ambulatorio, bajo sedación, tiene como principal ventaja la preservación de eyaculación en hasta un 95% de los pacientes tratados. El inconveniente es que requiere sonda uretral por al menos 3 días, dado el riesgo de retención urinaria post procedimiento. Apta para próstatas de hasta 80 – 90 cc, tiene una tasa de retratamiento a 5 años de 4%. Urolift: Consiste en la aplicación de ganchos de nitinol por vía endoscópica, los que comprimen el tejido prostático desde la luz hacia la cápsula, otorgando un alivio inmediato de los síntomas obstructivos. Procedimiento ambulatorio, bajo sedación, usualmente sin requerimiento de sonda uretral, permite un inmediato retorno a actividades habituales. En todos los pacientes se mantiene eyaculación anterógrada. La mejoría de los parámetros obstructivos (síntomas y flujo máximo) alcanza al 50% de los valores pretratamiento. Los mejores resultados quirúrgicos a largo plazo son la cirugía abierta y la enucleación prostática mediante láser (HoLEP). Pareciera que el ENUCLEAR el tejido hiperplásico es lo que otorga ventaja por sobre el resto de las alternativas quirúrgicas. Esto está demostrado en volúmenes prostáticos mayores de 80 cc. La tabla 1 muestra un resumen de artículos publicados que comparan técnicas aplicables en este grupo de pacientes81. Técnica

Disminución APE (%)

Mejoría síntomas IPSS (puntos)

Mejoría

Horas de sonda uretral

Horas de hospitalización

Transvesical

77,7

-17,7

12,8

150

196

HoLEP

90

-16

18,7

22,5

27,5

Vaporización laser

51,5

-13,6

9,2

23,5

29,5

Qmáx (ml/seg)

331

Tabla 1: Resultados a 1 año con 3 técnicas distintas, para próstatas mayores de 80 cc. Técnica

Tamaño prostático recomendado (cc)

Anestesia requerida

Horas de sonda uretral

Horas de hospitalización

Transvesical

Mayor de 80

Espinal o general

150

196

Resección endoscópica

Menor de 80

Espinal

48 a 72

72 a 96

Enucleación endoscópica

Independiente

Espinal o general

22,5

27,5

Vaporización laser

Menor de 80

Espinal o general

23,5

29,5

Aquablation

Independiente

Espinal o general

24 a 48 horas

48

Rezum

Menor de 80 (en estudio)

Local + sedación

3 a 5 días

Ambulatorio

Urolift

Menor de 80

Local + sedación

Sin sonda

Ambulatorio

Tabla 2: Tamaño prostático recomendado, anestesia, uso de sonda y modalidad de ingreso de paciente para distintas técnicas quirúrgicas en hiperplasia prostática benigna

CONCLUSIÓN Sin duda la hiperplasia prostática benigna es una de las patologías a las que con mayor frecuencia se ve enfrentado el urólogo. Los conocimientos de su fisiopatología, clínica y manejo tanto médico como quirúrgico, son pilar fundamental de nuestra práctica diaria. Disponemos de nuevas alternativas terapéuticas farmacológicas y quirúrgicas El conocimiento de la distribución de los receptores adrenérgicos y el descubrimiento de los bloqueadores apropiados, aunado a la inhibición de la utilización intracelular de la testosterona, significó un enorme avance en el manejo médico de la HPB. En la actualidad permite que pacientes que antes habrían debido someterse a una operación, convivan largamente con síntomas perfectamente tolerables, difiriendo e incluso evitando definitivamente una cirugía. Por otra parte, la 332

creciente disponibilidad de láser, así como los buenos resultados y seguridad que ofrece su uso, lo posicionan en un lugar relevante dentro de las técnicas que perdurarán en el tiempo, así como lo hicieron la cirugía abierta y la RTUP. Pese a los avances, técnicas de larga utilización como la cirugía abierta y la RTUP, han permitido durante décadas y hasta el presente, resolver prácticamente la totalidad de los casos. Seguirán siendo seguramente las más aplicadas, mientras que técnicas con uso de láser y nuevas tecnologías están cada vez más incorporadas a la práctica habitual.

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Capítulo 11

Incontinencia urinaria en la mujer (1)

Dra. Melissa Cifuentes A. (1- 2), Dra. Carolina Opazo T. (1), 1 Dr. Benjamín Brucker (2) Hospital Carlos van Buren – Universidad de Valparaíso – (2) New York University (NYU)

Introducción Incontinencia urinaria es el escape involuntario de orina. Según la Sociedad Internacional para la Continencia ICS, corresponde a un síntoma y a un signo. El síntoma es el relato de la paciente de cualquier escape involuntario de orina. El signo corresponde a la constatación de dicho escape (1). Se trata de una condición muy frecuente en la población femenina, que altera diferentes esferas de la vida e impacta negativamente en la calidad de vida (2). Esta condición supone un problema social e higiénico que afecta la percepción general de la salud y el bienestar psicológico de las personas que la padecen, así como su capacidad de relacionarse con el entorno. Además, produce un impacto económico y laboral que conlleva una disminución de la productividad, ausentismo por enfermedad, movilidad laboral y aumento del gasto económico personal (3). La prevalencia de la incontinencia de orina varía según su definición, severidad y población estudiada. La incidencia anual se describe entre un 2 y 11% de nuevos casos por año y su prevalencia oscila entre 10% y 40% de la población femenina (4). De forma global, se considera que las mujeres tienen una prevalencia de IU cercana al 30% (5). Si evaluamos la incontinencia moderada a severa, definida como escape de orina al menos una vez por semana, la prevalencia oscila entre el 13 y el 17% de la población femenina. El envejecimiento progresivo de la población, sumado a las comorbilidades como tabaquismo y obesidad, hacen que esta condición esté en aumento. Los tres tipos clínicos de incontinencia corresponden a: Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU) como parte del Síndrome de Vejiga Hiperactiva, Incontinencia Urinaria de Esfuerzos (IUE), e Incontinencia Urinaria Mixta (IUM) donde existen manifestaciones de los dos primeros síndromes (1). Existe también un grupo de pacientes que presentan incontinencia de orina que no se logra caracterizar con los métodos disponibles por el médico tratante. Estas pacientes se pueden catalogar en el diagnostico operacional de Incontinencia Urinaria Atípica (IUA) y requieren mayor estudio para aclarar su diagnóstico etiológico. La tabla 1 enumera algunos tipos de incontinencia enumerados por la International Continence Society (ICS).

Síndrome de vejiga hiperactiva El síndrome de vejiga hiperactiva (SVH) corresponde a un conjunto de signos y síntomas cuyo elemento eje es la urgencia miccional. Esta se define como deseo miccional súbito, intenso y difícil de diferir y se puede presentar con incontinencia urinaria (SVH húmeda) o sin incontinencia (SVH seca). Otros elementos que pueden estar presentes son el aumento de la frecuencia miccional diurna y la nocturia (1,6). 341

Si bien la literatura propone que la prevalencia del SVH estaría en aumento en relación al envejecimiento de la población, la real prevalencia de esta patología no se puede establecer con claridad. Lo anterior debido a las diferentes terminologías utilizadas y a que la mayoría de los estudios han sido realizados para evaluar la presencia de incontinencia por urgencia o urge incontinencia. Estudios basados en grandes grupos poblacionales indican que estaría presente entre el 9 y el 43% de la población femenina. Algunos estudios reportan una mayor prevalencia en mujeres que en hombres mientras que otros revelan prevalencias similares. Sin embargo, si analizamos la prevalencia de la incontinencia por urgencia, esta es marcadamente mayor en la población femenina. La prevalencia de los síntomas de SVH y su severidad tienden a incrementarse con la edad (7). Las pacientes que padecen SVH tienden a restringir sus actividades cotidianas, experimentan alteraciones del sueño, depresión y marcado deterioro de la calidad de vida. Esto además del aumento del riesgo de caída y fracturas (8). El deterioro de la autoestima, la vergüenza y la necesidad de conocer la ubicación de todos los baños a su alrededor, son fenómenos que se repiten entre las mujeres con SVH.

Fisiopatología Si bien no se ha definido claramente la causa de esta entidad patológica, existen importantes aportes a la comprensión de su fisiopatología que se enumeran a continuación: Alison Brading el año 1997 sugiere que debe existir una alteración de los miocitos del detrusor como requisito necesario para que una contracción involuntaria pueda propagarse y producir un aumento de la presión intravesical. Posteriormente se ha demostrado que la micción con presiones elevadas lleva a períodos de isquemia en el detrusor, lo que a largo plazo dañaría las neuronas intramurales y el músculo liso vesical. Estos cambios podrían incrementar la excitabilidad y acoplamiento eléctrico entre los miocitos, resultando en que una contracción aislada en cualquier parte del detrusor pueda propagarse y ocasionar una contracción de toda la vejiga. Por último, la denervación parcial del detrusor causaría una hipersensibilidad de este a los neurotransmisores, con el consiguiente aumento de la respuesta al estímulo (9). Múltiples autores destacan la importancia de la disfunción neurológica como etiología de la Vejiga Hiperactiva. El daño de los centros inhibitorios centrales y espinales o la sensibilización de los aferentes nerviosos vesicales podrían desinhibir los reflejos miccionales primitivos, que serían los encargados de desencadenar la hiperactividad vesical. Esto puede ocurrir por lesiones cerebrales (que inducirían una hiperactividad vesical por pérdida del control inhibitorio suprapontino) o por daño de las vías axonales espinales (que determinaría hiperactividad por activación de reflejos primitivos medulares gatillados por las aferencias vesicales). El rol del urotelio, tanto referente a su permeabilidad como a su rol secretor de neurotransmisores (acetilcolina, ATP y óxido nítrico entre otros) está siendo activamente estudiado en su relación con la fisiopatología de la VHA (10).

Diagnóstico El diagnóstico, en una primera etapa, es clínico y se basa en la búsqueda de síntomas característicos: urgencia miccional, habitualmente asociado a aumento de la frecuencia miccional diurna y/o nocturna y que puede o no estar acompañado de urge incontinencia. Se deben excluir otras causas de síntomas irritativos del tracto urinario inferior (como infección urinaria) y patologías neurológicas. Las pacientes que presentan hematuria o dolor referido a la vejiga requieren otro algoritmo diagnóstico. 342

Es recomendable evaluar una adecuada función miccional (ya sea mediante interrogatorio dirigido, uroflujometria o medición de residuo post miccional). La cartilla miccional, en sus diferentes formatos, corresponde a una herramienta especialmente valiosa en esta etapa ya que consigue objetivar frecuencia y volúmenes miccionales. El examen físico general y genital debe ser realizado en cada mujer que consulta por IU. Este debe evaluar la presencia de globo vesical, defectos de soporte del Piso Pélvico, en especial del compartimiento anterior (prolapso vesical), hipermovilidad uretral, escape de orina con esfuerzos u otros hallazgos. Los signos de genitales de Síndrome Urogenital de la Menopausia (antiguamente llamados atrofia urogenital) también deben ser buscados y registrados, la urgencia que forma parte de este síndrome, presenta buena respuesta al uso de estriol tópico. El examen genital femenino debe ser realizado por el médico que asumirá el manejo de una mujer incontinente como parte de la consulta clínica. En pacientes con sintomatología atípica, en casos de sospecha de disfunción del vaciado, en pacientes con antecedentes neurológicos o en caso de fracaso con el tratamiento de primera línea, estaría indicado el uso de exámenes complementarios como ecografía, cistoscopia y/o estudio urodinámico. Este último, si bien se considera el mejor método de estudio funcional de la vía urinaria inferior, presenta alta variabilidad en sus resultados y limitada correlación con respuesta terapéutica en SVH (11). El uso de encuestas validadas que cuantifiquen los síntomas, así como su impacto en la calidad de vida, se recomienda como una herramienta muy valiosa tanto en el diagnostico como para evaluar la respuesta terapéutica y realizar seguimiento.

Tratamiento Dentro de las alternativas terapéuticas se encuentran la modificación de hábitos y conductas, la fisioterapia de piso pélvico, los fármacos orales, la inyección cistoscópica de toxina botulínica, la neuromodulación sacra y la cirugía de ampliación vesical. Debido a la diversidad de manifestaciones clínicas, no existe un tratamiento estándar para este cuadro clínico y se recomienda adaptarlo a cada paciente en particular de forma escalonada y progresiva. La restricción de ingesta de irritantes vesicales, la disminución de la ingesta de líquidos y la micción programada son medidas eficaces y seguras (12). La fisioterapia y la modificación de hábitos y conductas, han ido tomando cada vez más relevancia en la práctica clínica. La ICS sugiere su uso como primera línea de tratamiento para incontinencia de orina, ya que produce una mejoría de los síntomas en un rango reportado de un 50 a un 80% de los casos. La Asociación Americana de Urología (AUA) y la Asociación Europea de Urología (EUA), por su parte, plantean que los cambios conductuales y entrenamiento de piso pélvico deben ser la terapia de primera línea en mujeres con SVH. (11). La neuromodulación tibial posterior, presentada en las guías como tratamiento de tercera línea, ha probado ser una valiosa herramienta terapéutica en sus diferentes esquemas: uso domiciliario con parches transcutaneos y uso por profesional entrenado con aguja percutánea (13). Respecto a la terapia farmacológica, los fármacos antimuscarínicos han sido los más utilizados, logrando buenas tasas de respuesta (cercanas al 60%) pero con altas cifras de abandono debido a los efectos adversos que estos presentan. A nivel molecular esto se explica por la poca selectividad de los principios activos por los distintos tipos de receptores muscarínicos (cinco descritos al momento), siendo el receptor M3 el que tendría la mayor relevancia en la contracción del detrusor. Los fármacos Beta 3 Agonistas (Mirabegron) presentan menores tasas de efectos adversos, sin embargo, la adherencia al tratamiento sigue siendo un problema (48). Otras limitaciones del Mirabegron es su elevado costo y la falta de disponibilidad en muchos países. 343

La gama de fármacos antimuscarínicos incluye Oxibutinina, Darifenacina, Tolterodina, Cloruro de Trospio y Solifenacina. Considerando que en algunos lugares no se dispone de estas alternativas, es pertinente mencionar la utilidad de los antidepresivos tricíclicos como Imipramina y Amitriptilina, siempre teniendo presente su elevada tasa de efectos adversos, especialmente cardiológicos. Debido a las similares tasas de respuesta encontradas entre los fármacos antimuscarínicos y la diversidad de efectos adversos producidos (ej.: boca seca, constipación) se recomienda comenzar con alguna preparación de liberación prolongada y toma única por sobre las otras formulaciones. Se recomienda a la vez elegir cuidadosamente el fármaco, dependiendo de las características del paciente y evaluar los eventuales beneficios versus los efectos adversos. En caso de adecuada respuesta clínica, pero aparición de efectos adversos, se recomienda el manejo sintomático de estos, así como intentar disminuir la dosis del fármaco. Si los efectos adversos son importantes y difíciles de manejar o la respuesta sintomática no es satisfactoria, se sugiere cambiar por otro fármaco antes de escalar en la terapia. Es importante mencionar que si un principio activo no tuvo la respuesta esperada se debe suspender al momento de iniciar la terapia con otro principio, ya que la sumatoria de medicamentos tiende a potenciar la aparición e intensidad de efectos adversos. Cuando las modificaciones conductuales y los fármacos orales no han alcanzado adecuado control sintomático, o los efectos adversos de estos impiden que se mantenga la terapia, algunos autores plantean el termino de Vejiga Hiperactiva Refractaria. En estos casos se recomienda evaluar alternativas como el uso de toxina botulínica, neuromodulación sacra, ampliación vesical o derivación urinaria. • La toxina botulínica, desde los primeros reportes de su uso en Vejiga Neurogenica el año 2000 (14) y posteriormente en hiperactividad idiopática (15), ha ganado un rol progresivamente protagónico entre las alternativas terapéuticas en urología. La posibilidad de realizarse de forma ambulatoria, así como su tasa de respuesta clínica superior al 80% y la baja incidencia de complicaciones han masificado su uso. La AUA (16) recomienda ofrecer el uso de 100U de onabotulinumtoxinA como inyección en el detrusor a pacientes que estén dispuestos a monitorizar su residuo post miccional y a realizar auto cateterismo intermitente de ser necesario. EAU (11) recomienda su uso diluido hasta10ml en solución salina e inyectada utilizando un esquema de 20 sitios de 0,5ml. Reporta requerimiento de re inyección en rangos de 6 a 7,5 meses. Las complicaciones más frecuentes son bacteriuria con y sin síntomas de ITU y residuo post miccional elevado. • La Neuromodulación Sacra es una técnica que envía estímulos eléctricos a una raíz espinal sacra para modular su patrón neurológico relacionado, en este caso, al SVH, aunque su uso también está aprobado en disfunción miccional no obstructiva y en Incontinencia Fecal. Su uso conlleva una reducción de los síntomas igual o superior al 50% en un 60% de los pacientes implantados a los 3 años (cita ICS standards). Tanto la guía AUA como EAU la recomiendan como tercera línea terapéutica. • La ampliación vesical con uso de intestino corresponde a una cirugía de excepción en pacientes con SVH, considerada como cuarta línea terapéutica. Existen múltiples técnicas y segmentos intestinales utilizados, siendo la incisión bivalva con interposición de íleon detubulizado la más frecuente. Presenta tasas de re operación por obstrucción o dehiscencia de la anastomosis intestinal entre 3 y 6%. Las complicaciones tardías incluyen disfunción de vaciado que pueden requerir cateterismo, formación de cálculos, perforación espontánea y alteraciones metabólicas (17). El uso de estrógenos vaginales no está considerado en las guías clínicas. Sin embargo, su uso, a diferencia del uso de estrógenos sistémicos, ha demostrado una disminución en la sintomatología del SVH en mujeres post menopaúsicas (18). El perfil de seguridad del estriol utilizado por vía vaginal, en dosis de 3 aplicaciones

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semanales, permite ser indicado por el Urólogo. Su seguridad ha sido demostrada incluso en pacientes con Hiperplasia Endometrial (19) y en algunos estudios de pacientes con antecedente de cáncer de mama (20); no se recomienda utilizarlo en pacientes en tratamiento con inhibidores de la aromatasa (21).

Incontinencia urinaria de esfuerzos Incontinencia de orina de esfuerzo (IUE) se refiere al escape de orina ante el esfuerzo o ejercicio o secundario a estornudos o tos (5). Corresponde a la patología de piso pélvico más prevalente y está presente en un 86% de las mujeres incontinentes, ya sea como síntoma único (50% de las mujeres incontinentes) o en asociación a urgeincontinencia, entidad clínica llamada incontinencia urinaria mixta (36% de las mujeres incontinentes) (4). El principal factor de riesgo asociado a la IUE es la paridad. El riesgo se ve influenciado tanto por el número como por la vía de los partos. En relación a las nulíparas, las mujeres con antecedente de una o más cesáreas, presentan un OR de 1.5 (IC 1, 2-1, 9) y las que han tenido al menos un parto vaginal presentan un OR de 1.7 (IC 1, 3-2, 1) (22). Este fenómeno tiene su mayor impacto en las mujeres entre 20 y 40 años de edad y casi nulo impacto en mujeres sobre 65 años. En una encuesta noruega publicada el 2019 que incluyó a más de trece mil mujeres, las encuestadas menores de 50 años que habían tenido un parto con fórceps tuvieron mayor riesgo de presentar IUE en relación a las que habían tenido un parto vaginal no instrumental con OR de 1.42 (IC 1.09– 1.86) y en relación a las que habían tenido un parto con vacum con OR de 1.76 (IC 1.20–2.60); no se encontró asociación entre el antecedente de tipo de parto e incontinencia de esfuerzo en el grupo de mujeres mayores de 50 años (23). El hipoestrogenismo y la obesidad son factores de riesgo modificables. Las mujeres con antecedentes de cirugía pelviana (como histerectomía, cirugía de prolapso, etc.) también presentan mayor riesgo de presentar incontinencia urinaria de esfuerzos.

Fisiopatología Diferentes autores han intentado explicar, a lo largo de la historia, por qué ocurre la incontinencia de esfuerzo. Dentro de las teorías más destacadas encontramos: Transmisión de presiones: En los años sesenta, posterior a una serie de detalladas mediciones de la presión vesical y uretral durante la tos, Enhorning (24) postuló que la posición intraabdominal del cuello de la vejiga y de la uretra proximal eran un elemento necesario para la adecuada transmisión de la presión abdominal a estos segmentos (Figura 1). Además, postuló la hipótesis que el descenso de estos segmentos por debajo del diafragma urogenital los dejaría fuera del efecto protector de la transmisión de presiones causando la incontinencia de esfuerzo. Esta teoría justifica la colposuspensión de Burch como una alternativa terapéutica que reestablece la posición del cuello vesical y la uretra proximal.

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Fig. 1. Teoría de transmisión de presiones de Enhorning.

Teoría integral de la continencia: Petros y Ulmsten, en la década de los noventa, reportaron un estudio vectorial de las presiones que determinan los fenómenos de continencia y micción, así como las estructuras involucradas en estos procesos. Definen a la uretra media, con su soporte fascial, muscular y vaginal (a la que llaman zona de elasticidad crítica), como la estructura responsable de la incontinencia de esfuerzos. Proponen entonces el refuerzo del soporte medio uretral mediante una malla de polipropileno, después de haber ensayado una serie de materiales con múltiples complicaciones (25).

Diagnóstico La evaluación de una mujer incontinente se basa en el interrogatorio y el examen físico: Los elementos más significativos en la anamnesis de la IUE son: el escape de orina que se produce en relación a esfuerzos, actividad física, risa, tos, etc., la frecuencia miccional generalmente conservada y la ausencia de urgencia miccional (Tabla 1). Es recomendable cuantificar la magnitud del escape; frecuencia con la que ocurre y volumen de orina. El score de Sandvik (26) es fácil de utilizar, incluye solo dos preguntas y permite clasificar la gravedad de la Incontinencia en leve, moderada y severa. El impacto en la calidad de vida de la paciente debe ser registrado también. Tanto la gravedad de la IUE como su impacto en la calidad de vida son importantes elementos a considerar al momento de planificar una estrategia de tratamiento. 346

INCONTINENCIA DE ESFUERZOS

INCONTINENCIA DE URGENCIA

Ocurrencia

Día

Día / noche

Urgencia

No

Si

Frecuencia miccional diurna

Conservada

Aumentada

Frecuencia miccional nocturna

Conservada

Aumentada

Escape predecible

Si

No

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la incontinencia urinaria en la mujer. Antecedentes como cirugías ginecológicas, cirugías previas por incontinencia de orina, actividad sexual, actividad física, habito intestinal, entre otros, también deben ser registrados y podrían influenciar el tratamiento propuesto. La cartilla miccional es una herramienta muy importante que permite evaluar frecuencia miccional y capacidad vesical; su realización se recomienda en toda paciente que consulta por incontinencia (11). El examen físico se realiza en la evaluación inicial, en posición de litotomía si se cuenta con mesa ginecológica o con las rodillas separadas y los pies juntos (posición de mariposa) en la mesa de examen simple. Se recomienda realizar el examen físico con la vejiga confortablemente llena. Es importante realizar una evaluación general del piso pélvico, con especial hincapié en la amplitud del hiato, la fuerza muscular de los músculos elevadores del ano y la presencia de defectos de soporte genital (prolapso). Se evalúa la movilidad de la uretra con maniobra de Valsalva y tos, ya sea en forma visual o con el uso de un cotonito (Q-tip test) y se objetiva la presencia de escape de orina durante Valsalva o Cough test. (Figura 2) Este momento representa una buena oportunidad para “ensayar” la cirugía que estoy pensando ofrecer. Si es una cinta suburetral libre de tensión se sugiere repetir las maniobras de Valsalva y tos con apoyo digital bajo la uretra media (27) (Video 1). Si el apoyo no obstructivo de la uretra media detiene el escape con Valsalva, se confirma la incontinencia de esfuerzos, se descarta clínicamente el daño esfinteriano intrínseco y se mantiene la indicación de cinta suburetral. Si la paciente relata escape con esfuerzos que no se logra reproducir durante el examen físico en posición ginecológica, se describen las siguientes alternativas; examinar en posición de pie, reevaluar con mayor volumen vesical, si existe prolapso genital reducirlo con pesario o equivalente y reexaminar, realizar Pad test posterior a la ingesta oral de fenazopiridina para confirmar escape de orina.

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Fig. 2. Examen físico de mujeres con IOE. a) test de tos o esfuerzo con vejiga a capacidad 300ml b) Test de esfuerzo con azul de metileno

Son exámenes complementarios altamente recomendados: sedimento de orina con urocultivo, uroflujometría y medición de residuo postmiccional (esto especialmente en pacientes que optarán por alternativas quirúrgicas). Los casos complejos como imposibilidad de llegar a un diagnóstico con las herramientas clínicas descritas, fracaso de cirugías previas, síntomas mixtos con claro predominio de urgeincontinencia, sospecha de micción disfuncional, defectos anatómicos importantes del compartimiento anterior de la vagina (prolapso vesical), pueden requerir estudio complementario como cistometría simple, cistoscopia, estudio urodinámico (que se describe en otro capítulo) y/o estudio por imágenes. La entidad llamada deficiencia esfinteriana intrínseca (DEI) fue definida urodinámicamente por McGuire (28) como un escape de orina a bajas presiones abdominales. Clínicamente se trata de pacientes que habitualmente presentan antecedentes mórbidos importantes como radioterapia, patología neurológica, cirugía pelviana previa, que relatan escape de orina con mínimos esfuerzos o en reposo, que al examen físico pierden orina con una uretra rígida y que no corrigen con maniobra de soporte sub uretral, requiriendo una cirugía de mayor soporte (o francamente obstructiva) y/o bajo el cuello vesical (Video 2, Video 3). Otras dos entidades que se deben tener presente ya que pueden “simular” una IOE son la vejiga hipoactiva con escape de orina sólo a grandes volúmenes y la hiperactividad idiopática gatillada por tos. 348

Tratamiento Tratamiento no quirúrgico El tratamiento farmacológico pretende aumentar la efectividad del cierre uretral a través del aumento de la coaptación de la mucosa o el aumento del tono de los músculos liso y estriado. Si bien existen varias sustancias descritas como la Duloxetina y los estrógenos, su uso clínico ha sido limitado por su baja eficacia. La fisioterapia de piso pélvico, supervisada por un kinesiólogo(a) entrenado(a), debe indicarse como primera línea terapéutica. En mujeres seleccionadas también se pueden utilizar conos vaginales con peso graduado para estimular el entrenamiento muscular. La fisioterapia también se ha demostrado útil como medida de prevención de la incontinencia en puérperas desde la tercera semana postparto (11). Una de las principales limitaciones de esta terapia es la baja adherencia. El Yoga Hipopresivo, que mezcla la tradición y adherencia de una práctica milenaria (Hatha Yoga) con apneas espiratorias hipopresivas y ejercicios específicos para fortalecer el Piso Pélvico, ha demostrado resultados promisorios tanto en la prevención como en el manejo conservador de este tipo de disfunciones (29); su impacto clínico está siendo evaluado por una de las autoras. En una reciente revisión sistemática Cochrane, no se demostró beneficio de Yoga en Incontinencia de Orina (30). (Video 4) El uso de pesarios, artilugios médicos de diseño confeccionados para ocupar espacio en la vagina, ampliamente documentados como una buena alternativa mínimamente invasiva en el prolapso, también se ha descrito en el tratamiento de la incontinencia de orina de esfuerzo. Para este fin se han modificado incluyendo una zona de “soporte” uretral. Las candidatas ideales para este método serían mujeres embarazadas, ancianas o mujeres con elevado riesgo quirúrgico y pacientes que han fracasado con tratamiento quirúrgico. Las contraindicaciones corresponden a infección vaginal o pélvica activa, ulceración vaginal severa y pacientes que no podrán cumplir con el seguimiento. Las tasas de eficacia reportadas son extremadamente variables (31).

Tratamiento quirúrgico Así como la fisiopatología de la incontinencia urinaria de esfuerzo no ha sido del todo establecida, la manera de solucionarla quirúrgicamente tampoco. Los conceptos de reestablecer el soporte de la uretra, elevar el cuello de la vejiga, reforzar la pared vaginal anterior y favorecer la compresión mecánica durante los aumentos de presión intra abdominal han originado diversas opciones de abordaje quirúrgico tanto por vía abdominal como por vía vaginal; las diversas opciones vigentes hoy en día reportan elevadas tasas de curación objetiva y subjetiva. La selección de una alternativa quirúrgica por sobre las otras se basa en las características y expectativas de la paciente, las tasas de éxito y complicaciones del procedimiento, la disponibilidad de insumos y la destreza y entrenamiento del cirujano. 1. Colposuspensión retro púbica de Burch Históricamente ha sido una de las cirugías más frecuentemente realizadas y fue considerada como el gold estándar por largo tiempo. Se basa en la elevación de la uretra proximal y el cuello vesical mediante suturas que llevan el tejido paravaginal cercano a la uretra hacia el ligamento de Cooper. En una revisión sistemática realizada por la Sociedad Americana de Urología (32) la tasa de curación a 12-23 meses fue de 82% (abierta) y 69% (laparoscópica); a 24-47 meses fue de 74 a 76% para ambas técnicas; y a más de 4 años fue de 73%. La aparición de urge incontinencia de novo oscila entre el 8 y el 41% de las pacientes y la retención urinaria postoperatoria entre el 3 y el 4%. Es importante considerar que, de presentarse una obstrucción significativa, el tratamiento quirúrgico corresponde a uretrolisis por vía abdominal. Esto corresponde a una cirugía de mayor envergadura y riesgos en comparación con la sección de malla por vía vaginal, que sería la alternativa quirúrgica para una obstrucción post cinta sub uretral.

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1. Cintas suburetrales sintéticas libres de tensión (Figuras 3 y 4) (Video 5, Video 6) Desde las primeras publicaciones de Petros y Ulmsten en 1993 con técnica retropúbicas (TVT) y con la posterior modificación propuesta por Delorme el 2001 con técnica transobturadora (TOT), las cintas suburetrales libres de tensión se han tornado en el método quirúrgico más utilizado para la corrección de la IUE. Diversos materiales han pretendido reforzar el soporte de la zona media de la uretra, siendo aceptado hoy en día las mallas tipo 1 como los insumos con menos efectos adversos (33). Entre sus ventajas destaca ser un procedimiento sencillo, mínimamente invasivo y con posibilidad de ser realizado de forma ambulatoria.

Fig. 3. Cirugía de cinta sub uretral trans obturadora con técnica de vagina a piel o inside out. a) Referencias Anatómicas. b) Paso del gancho helicoidal desde la incisión vaginal hacia el agujero obturador izquierdo de la paciente. c) Malla atravesando ambos agujeros obturadores previo al recorte de excedentes. d)Posición final del segmento sub uretra media posterior al ajuste de tensión de la malla.

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Fig. 4. Cirugía de cinta sub uretral retropúbica. a) Paso de la aguja desde la incisión vaginal hacia la zona suprapúbica al lado derecho de la paciente. b) Trayectoria final de la malla antes de ajustar la tensión y recortar los excedentes.

Los resultados de ambas técnicas, retropúbica y transobturadora, son en general equivalentes con curación objetiva a 4 años cercana al 80%. La tasa de curación, según algunos metaanálisis, sería levemente más alta para retropúbicos, pero la tasa de satisfacción de las pacientes sería similar (34). La última revisión sistemática Cochrane reporta tasas de curación a un año de 71% a 97% para TVT y de 62% a 98% para TOT. En series de más de 5 años de seguimiento, las tasas de curación son más bajas, con curación subjetiva entre 43% y 92% para mujeres operadas de TOT y entre 51% al 88% para las operadas de TVT (35). Por otro lado, la serie con técnica retro púbica con mayor seguimiento publicada, de 17 años, reporta curación subjetiva en un 87% a 90% (36).

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En términos generales, las complicaciones asociadas a ambas técnicas son menores al 10%. Las cintas retro púbicas se asocian a mayores tasas de perforación de vejiga, lesión vascular, disfunción miccional y riesgo de re operación por micción obstructiva (37) Por otro lado, para la técnica trans obturadora, hubo mayor dolor inguinal, necesidad de reoperación por recidiva de la incontienencia y dispareunia de novo (38) En pacientes con diagnóstico de daño esfinteriano intrínseco las cintas retro púbicas serían más efectivas que las trans obturadoras, con curación cercana al 80% (39). Vale la pena destacar dos elementos que a criterio de los autores juegan un rol importante en el éxito quirúrgico: la posición y la regulación de la tensión de la malla. Respecto a este último punto se han descrito métodos mecánicos como dejar una cantidad de malla que permita hacer un pliegue bajo la uretra, o dejar el espacio para que pase una tijera de Mayo. Desde la descripción de Mac Millan el año 2003 (40), en algunos centros se regula la tensión de la malla según el punto de presión de fuga intraoperatoria de 35 cm de agua con volumen vesical de 300ml, bajo anestesia raquídea (Video 7). Existe un protocolo multicéntrico en curso para validar este método de regulación. 1. Mini- slings Se han descrito diversas técnicas que se realizan mediante incisión única y sin el pasaje de la malla a través de la fascia endopelvica o membrana obturadora. Esto con el objetivo de reducir las complicaciones. La revisión Cochrane de 2017 (41) evaluó la evidencia disponible con diferentes dispositivos como TVT‐Secur (retirado del mercado), MiniArc, Ajust, Needleless, Ophira, Tissue Fixation System, y CureMesh, y demostró que las pacientes tienen mayor probabilidad de permanecer incontinentes después de la cirugía con dispositivos de incisión única en relación al uso de cintas retro púbicas y también en relación a cintas trans obturadoras. Además, se observó que los mini sling presentaban mayor exposición de malla, mayor erosión vesical y uretral, tenesmo de novo y pérdida sanguínea. 1. Sling de fascia autóloga (Figuras 5a y 5b) (Video 8, Video 9) Tanto la aponeurosis de los músculos rectos del abdomen como la fascia lata pueden ser utilizados por vía vaginal para dar soporte, habitualmente a nivel de la uretra proximal. Es una técnica más laboriosa, y con mayores complicaciones obstructivas en relación a las cintas sintéticas sin tensión. Sus principales indicaciones son pacientes con incontinencia severa con uretra fija o daño esfinteriano intrínseco, aquellas que requieren reconstrucción uretral concomitante, pacientes con recidivas de incontinencia que tuvieron alguna complicación por el material sintético y pacientes que no desean utilizar malla (42). Las tasas de éxito descritas serian similares a sling sintéticos con cura subjetiva cercana al 85%, con menos complicaciones por cuerpo extraño. Se describen como eventos adversos disfunción miccional (10 a 14%) con necesidad de retiro de sling y cateterismo permanente, síntomas de vejiga hiperactiva de novo (3 a 18%), infección de heridas operatorias, perforación vesical durante cirugía, y otras menos frecuentes como erosión de sling, daño neurológico, fistula y disfunción sexual (43). 1. Agentes de abultamiento (bulking agents) Las inyecciones periuretrales de relleno son una alternativa menos invasiva y de bajo riesgo para mujeres que no son candidatas o desean diferir la cirugía. Las tasas de curación descritas a 5 años oscilan entre un 50% y un 70% (44).

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Fig. 5a Principales tiempos quirúrgicos de un Sling de Fascia de Músculos Rectos del abdomen.

Tiempo suprapúbico: a) Extracción de la cinta de fascia mediante una incisión suprapúbica. b) La cinta mide 2 cm de ancho por 8 cm de largo. c) cierre del defecto aponeurótico. 353

Fig. 5b Principales tiempos quirúrgicos de un Sling de Fascia de Músculos Rectos del abdomen.

Tiempo Vaginal: a) Hidrodisección vaginal anterior, el punto azul marca la referencia del cuello vesical. b) Incisión vaginal en forma de U invertida. c) Perforación de la fascia Endopélvica del lado derecho de la paciente. d) Traspaso de las suturas irreabsorbibles que guían la cinta de fascia desde la vagina al espacio suprapúbico e) Se anudan ambas suturas irreabsorbibles, la izquierda y la derecha f) Posición final de la cinta, se fija a la fascia vesicovaginal con cuatro puntos de material reabsorbible (optativo).

Consideraciones en el Tratamiento de la incontinencia urinaria mixta (IOM) El escape involuntario de orina asociado tanto a apremio miccional como a esfuerzos risa o tos corresponde a incontinencia urinaria mixta (IOM). Las estrategias de tratamiento habitualmente requieren abordar ambos aspectos de la fisiopatología. El orden cronológico en que se programen estas terapias debiera basarse en el componente que molesta mayormente a la paciente y debiese considerar las alternativas menos invasivas primero. Especial relevancia tienen en este grupo las modificaciones conductuales y fisioterapia de piso pélvico. Para el tratamiento del componente de esfuerzos de la IOM se pueden usar cintas medio uretrales con un buen perfil de seguridad; en estos casos la exacerbación de síntomas de urgencia es más baja para TOT que para TVT (45), sin embargo, la tasa de reparación por persistencia del componente de esfuerzos es más elevada para TOT. Un estudio publicado en 2019 (46) reportó que TVT se asoció a un 85% de mejoría de los síntomas de

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incontinencia urinaria de esfuerzo en pacientes con IOM y solo un 5% presentó empeoramiento de los síntomas de urgencia. Además, la adición de fisioterapia peri operatoria mejoro los resultados referentes a frecuencia urinaria y síntomas relacionados con la urgencia a los 12 meses. En una revisión sistemática del año 2011 (47) que evaluó el resultado de la cirugía de cinta medio uretral, las mujeres con incontinencia mixta tuvieron tasas de curación más bajas en comparación con las mujeres con IUE (56% versus 85 a 97%). Es importante considerar estas cifras para una adecuada consejería pre operatoria en mujeres con Incontinencia Mixta.

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Capítulo 12

Disfunciones Vesicales (1)

Dr. Carlos Finsterbusch R. (1), 1 Dra. Melissa Cifuentes A. (2) Hospital Barros Luco – Hospital Exequiel González Cortés – Universidad de Chile – (2) Hospital Carlos van Buren – Complejo Asistencial Sótero del Río – Universidad de Valparaíso

Anatomía funcional y fisiología del tracto urinario inferior El tracto urinario inferior, cuya función es el almacenamiento y la eliminación de la orina, está compuesto por dos elementos funcionales: vejiga y uretra, con sus mecanismos esfinterianos. La vejiga consta de múltiples fibras de músculo liso o detrusor, cubierto externamente por adventicia y serosa en el fondo vesical, y recubierto internamente por submucosa y epitelio transicional. Dicha estructura le permite distenderse hasta cuatro veces su tamaño de reposo sin aumentar la tensión lineal. Esto para cumplir con la tarea de acumular volúmenes progresivos de orina, manteniendo una baja presión de llene, hasta que sea un momento adecuado para orinar(1,2). La uretra es una estructura tubular, de aproximadamente 3 cm de largo en la mujer y 18 cm en el hombre, cuya estructura varía según el nivel estudiado, pero, en general, consta de los siguientes elementos: una capa externa de músculo estriado (llamada también esfínter urogenital), una capa intermedia de músculo liso que se continúa con las fibras vesicales y se distribuyen de forma longitudinal (las fibras más internas) y circular (las fibras más externas), además de una submucosa y mucosa. La uretra femenina se encuentra en estrecha relación con la pared anterior de la vagina. Por una parte, la uretra proximal y media, con mayor movilidad, es fácilmente separable de la vagina mientras que, en la uretra distal, más fija, ambas estructuras se funden. La uretra masculina se origina en la vejiga, atraviesa la glándula prostática y después de cruzar el piso pélvico y el periné corre a lo largo de toda la longitud del pene, terminando en el meato uretral. La membrana perineal, o aponeurosis perineal media, divide la uretra masculina en anterior y posterior. La uretra posterior está formada por el segmento que se extiende desde el cuello de la vejiga hasta el esfínter uretral externo y comprende la uretra prostática y la uretra membranosa. La uretra anterior se extiende desde la porción distal del esfínter uretral externo hasta el meato urinario y se divide en uretra bulbar, peneana y fosa navicular(1,3).

Ciclo miccional Si bien los fenómenos fisiológicos que permiten mantener tanto la continencia como la micción en el ser humano son complejos y no del todo conocidos aún, el ciclo miccional proporciona un concepto simple y esquemático que orienta a su comprensión y nos permite una aproximación clínica. Este consta de dos fases que son continencia y micción, cuyas principales características describimos a continuación:

360

Fase de continencia: Corresponde a más del 99% del tiempo y está determinada por la relajación de la vejiga y la contracción de la uretra, y los mecanismos de continencia anexos a ella (cuello vesical y esfínter estriado). El fenómeno, llamado acomodación, permite que los volúmenes progresivos de orina en la vejiga no repercutan en un significativo aumento de presión de la misma, lo que se debe en gran parte a las propiedades viscoelásticas de la vejiga. Además, durante esta etapa del ciclo existe una constante información al sistema nervioso central respecto al volumen intravesical. Esto permite el desarrollo de reflejos fisiológicos que evitan el escape involuntario de orina, como el reflejo guardián, que aumenta el tono del esfínter estriado en relación al aumento del volumen vesical. Fase de micción: Temporalmente abarca menos del 1% del ciclo y se caracteriza por la relajación de la uretra y sus mecanismos anexos, y la simultánea contracción del detrusor. Junto con la acción de la gravedad y la sumatoria de la presión intraabdominal, determinan una diferencia de presiones que permite la eliminación de la orina. Esta coordinación está determinada a nivel del sistema nervioso central (SNC) y su ejecución está a cargo del sistema nervioso periférico. Describiremos brevemente la participación de cada uno (Figura 1) (4). Sistema nervioso central: Consta de 3 principales centros de control. Corteza cerebral: A nivel de la corteza del lóbulo frontal encontramos la primera zona de control, de predominio inhibitorio (promueve la continencia), que permite integrar los ámbitos emotivos y sociales a la “decisión de orinar”. Tronco encefálico: El “centro pontino” de la micción, que son en realidad varios núcleos funcionales integrados. Tiene en global un rol efector (promueve la micción) y también determina la información aferente que logra ascender hasta el encéfalo respecto al volumen vesical. Los núcleos medulares: Dan origen a los nervios periféricos y su principal función es facilitar y ejecutar el reflejo miccional. Sistema nervioso periférico: Ejecuta reflejos que permiten la coordinación del almacenado y vaciado de la vejiga a través de los nervios somáticos y nervios autonómicos tanto simpáticos como parasimpáticos. Los nervios somáticos se originan en los centros medulares a nivel sacro (raíces dorsales de S2 a S4). Sus neuronas transcurren por el nervio pudendo y utilizan el neurotransmisor acetilcolina para estimular los receptores nicotínicos presentes en el esfínter externo. Su principal rol radica en contraer la musculatura estriada, aumentando la presión uretral y promoviendo la continencia. Sus fibras sensitivas entregan información al SNC respecto al cuello vesical y la uretra. Los nervios autonómicos simpáticos se originan en la médula a nivel toracolumbar (raíz dorsal de T10 a L2). Sus neuronas, posterior a las sinapsis que se realizan principalmente en la cadena paravertebral, transcurren por el nervio hipogástrico y utilizan el neurotransmisor noradrenalina para estimular los receptores alfa a nivel del cuello vesical y esfínter uretral interno, gatillando su contracción y beta a nivel del cuerpo de la vejiga promoviendo su relajación. Este fenómeno es esencial durante la fase de continencia. Las aferencias del nervio hipogástrico, por otro lado, contribuyen a la sensación de llene vesical. Los nervios autonómicos parasimpáticos nacen desde la médula a nivel sacro (raíz dorsal de S2 a S4), viajan por el nervio pélvico y sinaptan, en su mayoría, con los ganglios intramurales de vejiga y uretra. Las neuronas eferentes postganglionares liberan principalmente acetilcolina, que estimula receptores muscarínicos y a través de estos la contracción de las fibras del detrusor. También liberan oxido nítrico, cuyo efecto directo es la relajación de la musculatura uretral. De similar forma, el nervio pélvico es la principal ruta de información aferente en relación a la distención vesical(5).

361

Fig. 1. Principales rutas de control neurológico del ciclo miccional.

Mecanismos de soporte de la vejiga y uretra La posición de la vejiga y de la uretra depende de sus conexiones con otras estructuras, órganos, fascias y ligamentos, y a través de estas con la pelvis ósea. Este soporte determina tanto su morfología como su función(6). Los principales elementos que determinan el soporte del tracto urinario inferior corresponden a (Figura 2): Fascia endopélvica: Amplio y complejo sistema de tejido conectivo que tiene zonas más laxas y zonas más fibrosas llamadas ligamentos, dentro de los que destacan los ligamentos cardinales y uterosacros. Esta estructura compleja se sostiene mediante su unión a las paredes laterales de la pelvis a nivel del arco tendíneo de la fascia endopélvica. Sus principales zonas funcionales corresponden a(7): Parametrio, que le da suspensión al útero y ha sido denominado nivel I de De Lancey. Paracolpo, que permite la fijación lateral que sostiene vagina, vejiga y recto y corresponde al nivel II de De Lancey. La porción de la fascia endopélvica que se denomina fascia pubocervical, o vésico vaginal, es la principal encargada del soporte de la vejiga. Sus lesiones se asocian a la aparición de prolapso genital 362

del compartimiento anterior (cistocele) y a algunas disfunciones vesicales como hiperactividad idiopática del detrusor. Nivel de fusión, que da soporte a la uretra, cuya disfunción causa la incontinencia urinaria de esfuerzos. Diafragma pélvico: Dependiendo del autor, considera exclusivamente el músculo elevador del ano (MEA) o incluye, en un sentido más amplio y funcional, los tres fascículos del MEA más el músculo coccígeo, así como sus fascias circundantes. De forma operativa se pueden agrupar en: Fascículos que forman el hiato urogenital (pubococcígeo y puborrectal del MEA). Estos permiten la amplia comunicación, en reposo, de uretra, vagina y recto con el exterior. Ante la inminencia de un fenómeno que cause hiperpresión abdominal, como Valsalva o tos, si los músculos se encuentran sanos y el reflejo guardián conservado, se contraen contra el pubis causando un desplazamiento hacia anterior del cuerpo perineal y una disminución en el diámetro del hiato genital con cierre secundario de la uretra. Fascículos que forman el plató de los elevadores (isquiococcígeo del MEA y músculo coccígeo). Fascículos son más amplios y posteriores que se funden en el rafe anococcígeo. Su rol es el de dar soporte mecánico al recto, vagina, útero y vejiga, debido a que estas estructuras se encuentran, en reposo, con una angulación oblicua hacia posterior. Durante la actividad hiperpresiva, cuando el hiato se desplaza hacia el pubis, aumenta la angulación de estos órganos aumentando la presión sobre el plató de los elevadores. Membrana perineal y músculos genitales externos: Corresponden a los músculos transverso profundo y superficial, así como bulbo esponjoso e isquiocavernoso. Dentro de sus principales funciones está dar soporte y continencia a la uretra,participar en la formación del cuerpo perineal y dar morfología y simetría a los genitales externos.

Fig. 2. Estructuras de soporte de vejiga y uretra.

Disfunciones vesicales El funcionamiento del aparato vésico esfinteriano tiene como objetivo el eficiente almacenamiento de orina durante la fase de continencia y el vaciado vesical completo y periódico durante la micción[8]. Cualquier alteración en el funcionamiento del detrusor o del tracto de salida durante última fase puede llevar en último término a la retención completa de orina[9]. A continuación, trataremos las causas funcionales más frecuentes de retención urinaria. Antes de hablar de retención urinaria, debemos comprender que el vaciado vesical es el resultado de la acción de la fuerza expulsiva ejercida sobre la orina en contraposición a la resistencia del tracto urinario inferior. La fuerza expulsiva tiene dos componentes, la presión generada por el detrusor al contraerse y la fuerza ejercida por el 363

abdomen sobre la vejiga. La resistencia del tracto de salida está dada por componentes activos y pasivos; el cuello vesical, la uretra proximal, esfínter externo y uretra distal. Por este motivo toda retención urinaria significará un desbalance entre estos dos sistemas[8-10].

Alteraciones del detrusor Las alteraciones vesicales durante la fase miccional implican una disminución de la capacidad del detrusor para contraerse eficientemente, ya sea por falta de trabajo muscular propiamente tal o por aumento de la visco elasticidad de la pared vesical, como lo que se observa en la presencia de un divertículo vesical de gran volumen. Como ya se dijo, la fuerza expulsiva se contrapone a la resistencia del tracto de salida, por lo tanto, una contracción poco eficiente puede ser capaz de vaciar completamente la vejiga si la resistencia uretral es suficientemente baja. Este fenómeno lo observamos en algunas mujeres que orinan principalmente gracias a la apertura esfinteriana. En la figura 3 podemos observar un ploteo publicado por Park y cols en 2016, comparando flujo máximo y presión de detrusor a flujo máximo. Se muestran casos en pacientes clasificadas como “sin disfunción miccional” (+, residuo post miccional menor a 100 ml), que se registraron flujos máximos de más de 35 cm de agua con presiones del detrusor a flujo máximo cercanas a 0 cm de agua[11]. Esto nos sugiere que se requiere escaso aporte en forma de contracción del detrusor si la resistencia del tracto de salida en suficientemente baja.

364

Fig. 3. Park y cols, 2016. Se grafican presiones de detrusor a flujo máximo de distintas pacientes. Nótese que en pacientes que presentan residuos post miccionales menores a 100 ml (+) se pueden observar casos en que la presión del detrusor a flujo máximo es 0 o cercana a 0.

Alteraciones del tracto de salida Al hablar de alteraciones del tracto de salida nos referimos a condiciones que aumenten la resistencia de la uretra y el aparato esfinteriano, por lo que nos referimos a las distintas uropatías obstructivas bajas. Nuevamente tenemos que observar este fenómeno como un desbalance en el equilibrio entre fuerza expulsiva de la vejiga y resistencia del tracto urinario, pudiendo observar en ciertos pacientes vaciado vesical completo y flujo urinario aparentemente normal, pero a expensas de un trabajo exagerado del detrusor. En la figura 4 observamos un trazado urodinámico de la fase de vaciado de un paciente de 14 años que logra vaciado completo con altas presiones del detrusor.

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Fig. 4. Trazado urodinámico (recortado). Se observa que una vez terminado el llene, a 460 ml, se inició el vaciado observando flujo máximo de 19 ml/s y presión de detrusor a flujo máximo de 86 cm de agua, solo dejando 5 ml como residuo post miccional.

Vejiga hipoactiva y detrusor hipoactivo A diferencia de vejiga hiperactiva y detrusor hiperactivo, ambas situaciones que típicamente afectan la fase de continencia, vejiga hipoactiva y detrusor hipoactivo afectan la fase de vaciado o miccional. Comparativamente son entidades a las que se la has dedicado escasos estudios y que permanecen sub diagnosticadas. Tomando como referencia lo reportado por la Sociedad Internacional de Continencia (ICS), hablaremos de Vejiga hipoactiva como el cuadro caracterizado por chorro urinario lento, vaciado con vacilación o necesidad de pujar para orinar con o sin sensación de vaciado incompleto, que puede presentarse acompañado por síntomas de fase de almacenamiento. En cuanto a los diagnósticos urodinámicos, detrusor hipoactivo se define como una contracción de fuerza y / o duración reducida, que resulta en un vaciado de la vejiga prolongado y / o una incapacidad para lograr el vaciado completo de la vejiga dentro de un intervalo de tiempo normal. Adicionalmente, detrusor acontráctil se define 366

como aquél que no se puede demostrar que se contraiga durante los estudios urodinámicos. Adicionalmente la ICS agrupa los síntomas predominantemente de miccionales en ausencia de infección o una evidente patología distinta a obstrucción como “síntomas del tracto urinario inferior sugerentes de obstrucción del tracto de salida”.[12] A manera de resumen conceptual, la tabla 1 muestra las distintas alteraciones del vaciado enfocadas desde el punto de vista de disfunción del detrusor o del tracto de salida[9]. Recordemos que todas las alteraciones del de la fase miccional nos pueden conducir en último término a retención urinaria y alteración del sistema urinario superior. Alteraciones miccionales.

Detrusor.

Tracto de salida.

Disminución o ausencia de la contractilidad del detrusor.

Uropatía obstructiva baja.

– Neurógena

• Activas.

– Miogena

– Disinergia detrusor esfínter. – Externo. – Interno. • Pasivas. – Compresivas (adenoma prostático). – Restrictivas (estrechez de uretra). – Otros (acodadura uretral). • Inhibición psicógena.

Tabla 1. Posibles alteraciones durante la fase miccional del detrusor y del tracto de salida[2]. En la tabla 2 se esquematizan conceptualmente las causas de detrusor hipoactivo según lo publicado por Yoshida y Yamaguchi en 2014[13]. Detrusor Hipoactivo

Tipo.

Causas

Idiopática

Envejecimiento normal. Causa desconocida en población joven.

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Neurogénico

Enfermedad de Parkinson Diabetes Síndrome de Guillain-Barré Esclerosis múltiple Hernia de disco espinal-lumbar / lesión de la médula espinal / congénita. Obstrucción congénita del tracto de salida.

Miogénica

Obstrucción del tracto de salida. Diabetes.

Iatrogénica

Prostatectomía radical Cistectomía radical Histerectomía radical Medicamentosa. Resección pelviana anterior, resección abdomino-perineal.

Tabla 2. Esquematización de las causas de detrusor hipoactivo.

Retención aguda de orina La retención aguda de orina es definida por la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) como la presencia de una vejiga palpable, percutible y dolorosa cuando el paciente no es capaz de orinar espontáneamente[14,15]. Las causas del tracto del salida que pueden generar retención urinaria aguda son catalogadas como uropatía obstructiva y esquemáticamente las podemos dividir por nivel de afectación en: [16] Causas de Retención urinaria obstructiva

Nivel

Origen

Vejiga

Cálculos, tumores, hemorrágica.

Próstata

Adenoma de próstata, cálculos, abscesos, tumores.

368

Uretra.

Estreches/estenosis, cálculos, divertículos, valvas uretrales, abscesos periuretrales.

Genitales externos masculinos.

Fimosis, parafimosis, estenosis de meato.

Genitales femeninos.

Vaginitis atrófica, vulvovaginintis, prolapso de órgano pélvico.

Todo nivel.

Tumores abdominales o pélvico, aneurisma aórtico, fractura de pelvis.

Tabla 3. Causas de Retención urinaria obstructiva Dentro de las causas que afectan el detrusor, se deben destacar los fármacos con efecto anticolinérgico como atropina, ciclopentolato, ipratropio, escopolamina, antihistamíncos, analgésicos opioides, benzodiacepinas, antidepresivos, antisicóticos, antiparkinsonianos, anti arrítmicos, alfa agonistas como fenilefrina o pseudoefedrina, beta agonistas como isoprotenerol, epinefrina, norepinefrina y relajantes musculares como baclofeno o ciclobenzaprina. Al realizar la evaluación de nuestros pacientes debemos estar alerta de una posible falla renal o presencia de infecciones que gatillen el cuadro, como una prostatitis aguda. La imagenología aydará a identificar sobredistensión vesical e hidronefrosis, siendo de gran utilidad el ultrasonido focalizado y métodos más complejos como tomografía computarizada y resonancia magnética. El tratamiento se basa en la descompresión vesical con drenaje de la vía urinaria. Cuando es posible identificar una causa farmacológica, por ejemplo después del uso de anestesia espinal o agonistas alfa adrenérgicos, generalmente es necesario esperar que finalice el efecto de estos fármacos para recuperar la función vesical normal, pudiendo ser necesaria la cateterización vesical. Se puede cateterizar la uretra con un catéter con balón de retención (sonda Foley) o un catéter para uso intermitente (ej. Sonda nelaton). Si no es posible utilizar la vía uretral, se deberá instalar un catéter suprapúbico, idealmente guiado por ultrasonido[9]. En caso de que la retención aguda de orina sea el resultado final de un proceso crónico, recomendamos utilizar un catéter que se pueda dejar en forma permanente hasta que se pueda resolver el cuadro de base[17]. Especial atención debemos poner en pacientes que por causas ambientales sufran retenciones de orina. Esto sucede por ejemplo en pacientes que habitualmente orinan en el baño y producto de una hospitalización deben orinar en cama o en presencia de otras personas. En esta situación intentaremos adecuar los factores ambientales para favorecer el vaciado vesical. En los casos que se produzca una retención urinaria por descompensación aguda secundaria a crecimiento prostático benigno, el uso de tamsolusina previo al retiro del catéter ha aumentado las posibilidades de orinar espontáneamente luego de la retención[18,19], idealmente en esquemas cortos de menos de tres días[20].

Retención crónica de orina 369

Existen cuadros que generan dificultad permanente del vaciado. Muchos son de origen neurológico por lo que parte importante de nuestro manejo será descartar enfermedades que generen vejiga neurogénica hipoactiva. Cuadros funcionales como el envejecimiento normal está mencionado como una causa de pérdida de función del detrusor[21]. En pacientes sintomáticos mayores de 65 años, se detectó hipoactividad del detrusor en 40% de los hombres y 13 % de las mujeres[22], pero no es posible tener una cifra clara de su real prevalencia[23]. En adultos mayores se describe el cuadro caracterizado por hiperactividad del detrusor con alteración de la contractilidad, DHIC por su sigla en inglés. Esta condición se caracteriza por urgencia miccional y aumento de frecuencia miccional secundaria a hiperactividad del detrusor durante la fase de llene, pero al momento de orinar el detrusor no genera una contracción adecuada. En este cuadro los pacientes pueden experimentar tanto incontinencia de orina como retención urinaria[21]. En mujeres destaca el síndrome de Fowler, una alteración que no permite el vaciado vesical correcto por una alteración en la función y anatomía del esfínter estriado[24]. No está clara la causa pero se plantea que existe una sobreestimulación esfinteriana por información aferente aberrante como también alteración de factores hormonales que interactúan en la función del tracto urinario inferior[25]. El cuadro clínico clásico se caracteriza por retención urinaria sin aparente explicación en mujeres jóvenes que puede estar acompañado de síndrome de ovario poliquísitico. Esta retención puede ser gatillada por un evento agudo, por ejemplo una cirugía, encontrando un gran residuo post miccional, mayor a 1000 ml. Los estudios urodinámicos muestran vejigas de gran capacidad con disminución de la sensibilidad vesical. Durante la micción se observa disminución de la capacidad de contracción del detrusor con flujo urinario bajo o ausente. Si se realiza video urodinamia durante la micción se observará cuello vesical abierto con una zona estrecha a nivel del esfínter. El perfil uretral mostrará una presión máxima de cierre uretral elevada. La electromigrafía esfinteriana con aguja concéntrica debería mostrar el patrón característico de descargas repetitivas complejas y ráfagas de desaceleración. El tratamiento consiste en el vaciado vesical que se puede lograr con cateterismo limpio intermitente, sin embargo el uso de neuromodulación sacra permitiría mejorar significativamente el vaciado con menor necesidad de realizar cateterismo intermitente.[26] Otra entidad similar es la micción disfuncional. A diferencia del síndrome de Fowler, en este cuadro se observa un flujo urinario intermitente o fluctuante secundario a una contracción involuntaria tanto del esfínter urinario externo como de los músculos del piso pélvico durante la micción. Se cree que corresponde a un comportamiento aprendido luego de un evento gatillante como puede ser una infección urinaria, trauma, inflamación o un evento con impacto psicológico. [27, 28]. El estudio urodinámico muestra durante el llene capacidad cistométrica conservada, sensación normal. Durante el vaciado se observa bajo flujo con alta presión del detrusor y aumento de la actividad electromiográfica perineal. En la video urodinamia se puede observar dilatación de la uretra proximal y contracción intermitente de la zona esfinteriana y el piso pélvico. El tratamiento consiste en rehabilitación del piso pélvico junto con terapia cognitiva y farmacológica. [24] En niños destaca el síndrome de Hinman como alteración funcional del vaciado vesical. Se describe como una vejiga neurogénica no neurogénica que se caracteriza por disfunción miccional sin evidente causa de origen neurológico. Su severidad puede llevar a la falla renal terminal. [29] Se considera una expresión extrema de la micción disfuncional pero recientemente se han observado alteraciones a nivel del plexo lumbosacro que la podrían catalogar como una alteración neurológica del tracto urinario inferior[30].

Retención urinaria neurogénica 370

Hablamos de disfunción neurogénica del tracto urinario inferior o vejiga neurogénica ante cualquier alteración neurológica conocida sistema nervioso central, periférico o autonómico que tenga impacto en el aparato vésico esfinteriano[31]. Debido a las repercusiones que pueden tener estas patologías en nuestros pacientes, nuestras acciones estarán enfocadas con los siguientes objetivos: Realizar un manejo acorde a los objetivos del paciente. Eliminar o controlar la aparición de infecciones. Preservar la función del tracto urinario superior. Mantener una vejiga de baja presión que permita un adecuado vaciado. Evitar el uso de catéteres permanentes[32]. En la tabla 4 se enumeran las principales causas de alteración neurológica del tracto urinario inferior: Enfermedades neurológicas que afectan el tracto urinario inferior.

Causas Suprapontinas

Accidentes Vasculares Traumatismo encéfalo craneano Enfermedades degenerativas Enfermedad de Parkinson Atrofia multisistémica Enfermedad de Alzheimer Hidrocefalia, hidrocefalia normotensiva Parálisis cerebral Neoplasias

371

Causas infrapontinas – suprasacras

Desmielinización Esclerosis múltiple Mielitis transversa Trauma medular Lesiones vasculares Malformaciones arterio venosas Infartos medulares Neoplasias Metástasis Disfunción primaria Disfunción hereditaria Paraparesia espástica hereditara Paraparesia espástica tropical (HTLV-1) Espina bífida

Causas infrasacras

Daño de cauda equina Diabetes mellitus Causas hereditarias Neuroatía motora sensorial hereditaria. Cirugía pélvica.

Tabla 4. Alteraciones neurológicas con repercusión en el tracto urinario inferior[26]. La evaluación urológica temprana de estos pacientes tendrá como objetivo el determinar el grado de impacto que la enfermedad basal ha tenido en el tracto urinario. En este sentido la evaluación clínica integral apoyada por estudios de laboratorio, imágenes y estudios urodinámicos es primordial. Estos pacientes se presentan con grados variables de retención urinaria, siendo en general el cateterismo vesical limpio intermitente la opción más adecuada para vaciar la vejiga, debiendo recurrir a otros métodos solo si no existe mejor alternativa.[32] Dentro de las nuevas alternativas la neuromodulacíon sacra y periférica podrían tener buenos resultados en restaurar la función del tracto urinario en los pacientes neurogénicos. [34]. Por otra parte, especialmente en pacientes con lesiones medulares completas y detrusor hiperactivo, la estimulación eléctrica de raíces sacras anteriores (SARS) ha logrado recuperar la micción en pacientes seleccionados[35].

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Capítulo 13

Infecciones del tracto urinario Dr. Juan Carlos Riveros R. Hospital San Borja Arriarán – Universidad de Chile

Introducción Las enfermedades infecciosas del sistema urinario representan un motivo frecuente de consulta tanto en atención primaria de salud como en niveles hospitalarios. Las infecciones bacterianas presentan una creciente resistencia a los antibióticos de uso frecuente, lo que presenta un desafío para el clínico en la correcta elección del tratamiento, además de un problema para nuestros pacientes, quienes deben costear tratamientos con fármacos de alto valor monetario y tratamientos más prolongados. Las resistencias in vitro en nuestro medio son variables, pero en general se puede observar una resistencia de E.Coli a antibióticos como Cotrimoxazol forte que rondan el 30%; Ciprofloxacino 15 a 20% y Cefadroxilo 20% aproximadamente. Por otro lado, antibióticos como la Nitrofurantoína aún mantienen niveles de sensibilidad por sobre el 95%.

Cistitis aguda – ITU recurrente (ITUR) en mujeres La cistitis aguda en mujeres es un problema de salud pública de alta prevalencia1, altísimos costos, y que afecta a mujeres de distintos rangos etarios, no influyendo factores como nivel socioeconómico o raza. La corta distancia ano-uretra favorece la colonización de enterobacterias en la zona periuretral. Los síntomas clásicos son la disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico y ocasionalmente hematuria. Este último no le confiere gravedad adicional al cuadro. En mujeres mayores pueden aparecer síntomas menos típicos, como incontinencia urinaria de inicio reciente, nicturia o compromiso del estado general. El diagnóstico se establece con el examen de orina, ya sea con sedimento revisado en microscopio o con cinta reactiva. En esta última se detecta la presencia de Esteresa Leucocitaria (enzima liberada por los leucocitos, refleja piuria) y Nitritos, que refleja la presencia de enterobacterias reductoras de nitratos. En el sedimento urinario, más de 10 leucocitos/microL es altamente sugerente de piuria. El urocultivo permitirá determinar la bacteria culpable. Como se verá más adelante, en mujeres con ITUR y que presenten síntomas clásicos, el examen de orina y cultivo se puede omitir e iniciar tratamiento inmediatamente. Pacientes cursando con cistitis aguda no complicada y sin factores de riesgo para bacteria multirresistente2 pueden ser tratadas con Nitrofurantoína por 5 días, o esquemas abreviados de Ciprofloxacino, Cotrimoxazol forte o Cefadroxilo por 3 días. La fosfomicina como monodosis (3 gr) ha demostrado excelentes tasas de respuesta y bajos índices de resistencia. La disuria y síntomas asociados se pueden manejar con flavoxato o fenazopiridina. En el anexo n°1 se enumeran los antibióticos más frecuentemente utilizados y sus dosis.

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La ITU recurrente se define como la presencia de más 2 infecciones en 6 meses o 3 episodios en 1 año (confirmados bacteriológicamente). La gran mayoría de las recurrencias corresponde a cistitis aguda no complicada, aunque en ocasiones puede corresponder a ITU complicada. Estas últimas son aquellas que aparecen en pacientes de riesgo (embarazadas, niños, anatomía alterada, inmunocomprometidos) y corresponden al absceso renal y perinefrítico, la pielonefritis enfisematosa y la pielonefritis xantogranulomatosa. Entre un 27 a 44% de mujeres que han padecido un episodio de ITU no complicada presentan una recurrencia los primeros 6 a 12 meses3, y hasta un 3% una segunda recurrencia en el mismo periodo. Dentro de los factores de riesgo4,5,6 se pueden encontrar los conductuales, siendo los más relevantes la frecuencia coital (>4 coitos mensuales aumentan el riesgo), uso de espermicidas (afectan la población de Lactobacillus, productores de peróxido de hidrógeno, efectivo bactericida), nueva pareja sexual en el último año, primer episodio de ITU antes de los 15 años y antecedente de madre con ITU recurrente. Otros factores que clásicamente se han asociado a la ITUR, como retención de orina, ducha vaginal, micción pre o post coital, índice de masa corporal (IMC), no han demostrado mayor asociación. Dentro de los factores urológicos encontramos la incontinencia urinaria, prolapso de órganos pélvicos (cistocele principalmente) y aumento del residuo post miccional. Dentro de factores biológicos o genéticos encontramos mujeres con fenotipos no secretores7 (aproximadamente un 20% de la población tiene este estatus). A nivel genital, estas mujeres expresarían receptores glicoprotéicos que facilitarían la adhesión de E. Coli Enteropatógena (ECEP). También destaca hiposecreción local de IgA. Al evaluar pacientes con ITUR, el primer paso, al igual que en la ITU esporádica, es confirmar el diagnóstico. Respecto a la clínica, la disuria es el síntoma cardinal. Tanto el dolor suprapúbico, como la polaquiuria, tenesmo o hematuria pueden estar ausentes o presentes en menor medida. En mujeres con ITUR el urocultivo puede ser omitido, y definir por la clínica y antecedentes el tratamiento. Sin embargo, se debería siempre considerar un cultivo en situaciones como tener antecedente de agente bacteriano multirresistente, ITU complicada o severa o episodio reciente de ITU (< 15 días) Es importante establecer la diferencia entre reinfección y recurrencia. Si bien es una diferenciación temporal arbitraria, desde el día de terminado el tratamiento original (103 UFC/mL de uropatógenos, asociado a fiebre, sensibilidad suprapúbica o puñopercusión, o síntomas de urosepsis (hipotensión, compromiso de conciencia, etc.) en pacientes portadores de catéter uretral, suprapúbico o sometidos a cateterismo intermitente. Bacteriuria Asintomática: es la presencia en urocultivo de >105 Unidades formadoras de colonia (UFC)/mL de bacterias uropatógenas, con ausencia total de síntomas sugerentes de ITU, en pacientes portadores de catéter uretral, suprapúbico o sometidos a cateterismo intermitente. El umbral se sube a modo de evitar tratamientos innecesarios. La bacteriuria asociada a catéter ocurre a una tasa de 3 a 10% por día de cateterización. De los pacientes con bacteriuria, hasta un 25% o más pueden progresar a ITU clínica30 El principal factor de riesgo para desarrollar bacteriuria-infección es la duración de la cateterización, siendo el principal blanco en la prevención la correcta indicación de una sonda. Otros factores son la diabetes mellitus, sexo femenino, edad avanzada y manipulación inadecuada de sondas y recolectores. La llegada de uropatógenos a vejiga puede ser por vía intraluminal o extraluminal. En el primer caso, la infección ocurre por estasis urinaria, a consecuencia de un mal manejo del sistema de recolección (ej: bolsas recolectoras a nivel de vejiga, sondas obstruidas, etc.). La extraluminal ocurre por entrada de bacterias que desarrollan biofilms alrededor de la sonda, siendo más común que la intraluminal. La microbiología varía un poco respecto a la ITU de la comunidad. Si bien son los mismos microorganismos, y E.Coli continúa siendo la principal causa, toman relevancia otros patógenos como Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus sp, Staphilococcus. Los perfiles de sensibilidad antibiótica son más parecidos a organismos nosocomiales que a los adquiridos en la comunidad. También toman relevancia organismos como los hongos, especialmente Candida spp. Habitualmente, este organismo carece de factores de virulencia que lo hagan considerarse un uropatógeno, sin embargo, pacientes con CUP, que además sean diabéticos y/o estén recibiendo tratamiento antibiótico, están en un riesgo aumentado de padecer de Candidiuria. La gran mayoría de estos últimos son asintomáticos, y la progresión a candidemia es menor al 2% 31 La presentación clínica difiere de la ITU clásica. Puede haber síntomas locales sugerentes, como sensibilidad suprapúbica, dolor lumbar o puñopercusión positiva. Aquellos pacientes con cateterismo intermitente o que se les ha retirado recientemente la sonda, tenderán a presentar síntomas clásicos (disuria, polaquiuria, etc.). Grupos específicos, como lesionados medulares presentarán síntomas inespecíficos, como fiebre, astenia, disautonomía o aumento de la espasticidad. Igualmente, pacientes añosos requerirán alto grado de sospecha, sobre todo ante compromiso cuali/cuantitativos de conciencia, pérdida de apetito, entre otros. Hallazgos como orina turbia y/o de mal olor son sugerentes de bacteriuria o ITU clínica, pero no deben guiar exclusivamente la decisión de tratamiento. Un hallazgo infrecuente es la decoloración púrpura de la orina, hallazgo benigno que se asocia al metabolismo del triptófano por parte de algunas bacterias (Providencia, Proteus, Klebsiella). Para el diagnóstico bacteriológico es importante una correcta toma de muestra. Pacientes en cateterismo intermitente y con micción conservada, cultivar el segundo chorro miccional es la indicación. Pacientes con CUP que irán a cambio de sonda, la muestra se debe tomar posterior a este, para evitar cultivar bacterias presentes en el biofilm pero no en la vejiga. Lo ideal en estos pacientes es realizar una punción en el sitio de aspiración de la sonda, adyacente a la conexión con el recolector. Si la sonda no presenta este aditamento, desconectar del recolector y tomarla de la salida de la sonda. No tomar cultivos del recolector. En usuarios de condón recolector, la muestra debe tomarse de un condón recién cambiado con buen aseo previo del glande. El tratamiento debe comprender tanto antibióticos como decidir respecto al catéter. Pacientes afebriles, cursando con síntomas característicos de ITU post retiro de sonda, deben ser tratados como una cistitis aguda no complicada. Pacientes febriles deben considerarse como ITU complicada. En ambos grupos se debe sopesar la posibilidad de un microorganismo multirresistente dependiendo de la duración del cateterismo, tratamientos

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previos, hospitalizaciones, etc. La duración no está bien definida, pudiendo abarcar de 7 a 14 días, dependiendo de respuesta clínica. Hombres cursando con prostatitis aguda deben ser tratados por no menos de 21 días. El manejo del catéter es incierto. En este sentido, el primer objetivo es la prevención: minimizar el uso de CUP, preferir el cateterismo intermitente en la medida de lo factible, pues ha demostrado tener menor incidencia de Bacteriuria asintomática e ITU. En pacientes que no es posible el cateterismo intermitente, se sugiere el cambio de sonda al iniciar el antibiótico32. La bacteriuria asintomática no requiere de tratamiento, pues se ha visto que no reduce la posibilidad de desarrollar una subsecuente ITU, además de aumentar la resistencia antibiótica33. Solo se indica en pacientes embarazadas y en aquellos pacientes que serán sometidos a procedimientos urológicos invasivos (ej: cistoscopía).

Infecciones urinarias enfisematosas Corresponden a ITU baja o alta asociada a formación de gas. La fisiopatología no está claramente definida. La diabetes mellitus es el principal factor de riesgo, suponiendo que la hiperglicemia favorece el desarrollo de microorganismos formadores de gas, como E. Coli y Klebsiella. Sin embargo, la formación bacteriana de gas no explica en totalidad la patogénesis y clínica de estas infecciones. Entre otros uropatógenos asociados se encuentra Proteus, Enterococcus, Pseudomonas, Clostridium y rara vez Candida spp. En estudios retrospectivos34 entre 80 a 96% de pacientes con ITU enfisematosa (de cualquier tipo) eran diabéticos. Otro factor de riesgo encontrado es la obstrucción urinaria, ya sea por litiasis o necrosis papilar. La cistitis enfisematosa es un cuadro infrecuente. Según una serie retrospectiva de casos34 el cuadro se presenta con mayor frecuencia en mujeres diabéticas de edad avanzada. El principal síntoma es el dolor suprapúbico, asociado a los síntomas característicos de cistitis aguda. La neumaturia no es de regla. En el diagnóstico diferencial se debe considerar cualquier fístula con víscera hueca (colovesical, coloenteral) o instrumentalización previa. Las imágenes pueden mostrar aire intraluminal como entre las paredes vesicales. El manejo es casi exclusivamente médico con antibióticos. En caso de retención urinaria o hematuria se puede requerir cateterismo vesical (con o sin irrigación vesical). Rara vez es requerido manejo quirúrgico, aunque dependiendo de la severidad puede requerirse desde una cistostomía por punción hasta una cistectomía total. Clínicamente la Pielonefritis Enfisematosa es indistinguible de una PNAg severa. Son habituales síntomas como fiebre, calofríos, dolor lumbar, náuseas y vómitos. Los síntomas pueden presentarse en forma aguda o en el transcurso de semanas. En el laboratorio es frecuente la hiperglicemia, elevación de parámetros inflamatorios y examen de orina inflamatorio. La tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste hará el diagnóstico y además permitirá establecer el pronóstico y agresividad del tratamiento 34. Tipo 1

Gas en el sistema colector (Pielitis enfisematosa)

Tipo 2

Gas en el parénquima, sin extensión extrarrenal

Tipo 3A

Gas en el espacio perinefrítico

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Tipo 3B

Gas en el espacio pararrenal o extensión a órganos o tejidos vecinos (ej: psoas)

Tipo 4

Pielonefritis enfisematosa Bilateral o en monorrenos.

Fig. 1. Clasificación de pielonefritis enfisematosa. Pacientes cursando con pielitis enfisematosa (tipo 1) que no tengan obstrucción de la vía urinaria, pueden ser manejados con tratamiento antibiótico parenteral. La elección del antibiótico no difiere de una Pielonefritis aguda. En tipo 2, al tratamiento antibiótico se sugiere añadir una nefrostomía percutánea para evacuar el gas. En algunas series limitadas35pacientes tratados solo con antibiótico evolucionan favorablemente. Pacientes cursando con enfermedad tipo 3A o B que no estén cursando con sepsis severa pueden manejarse con drenaje percutáneo (más drenaje endoscópico en caso de obstrucción urinaria alta) y antibiótico. Pacientes cursando con sepsis severa o derechamente shock séptico debiesen ser manejados con nefrectomía de urgencia. En aquellas clasificadas como tipo 4 se deben intentar todas las medidas anteriores, dejando como última opción la nefrectomía. Antibiótico

Dosis Usual

Comentarios

Nitrofurantoína

100mg cada 12hrs

No utilizar en Pielonefritis Aguda. En profilaxis ITUR 50-100mg al día.

Fosfomicina

3 gramos por 1 vez

Trimetropin/Sulfametoxazol (Cotrimoxazol forte)

1 comp. c/12hrs

Profilaxis ITUR: ½ – 1 comprimido día. Contraindicado en RAM a sulfas.

Cefadroxilo

500mg cada 12hrs

Profilaxis ITUR: ½ – 1 comprimido día

Cefuroxima

500mg cada 12hrs

Cefpodoximo

200mg cada 12hrs

Ceftriaxona

1-2gr cada 24hr

Ceftazidima

2gr cada 12hrs

Cefalosporina oral de 3era generación

Cefalosporina activa contra Pseudomonas

387

Ertapemen

1gr cada 24hrs

No activa contra Pseudomonas

Imipenem

500mg cada 6hrs

Ajustar según función renal

Amikacina

15mg/kg/día (1gr diario)

Administrar en 1 dosis disminuye riesgo de nefro y ototoxicidad.

Gentamicina

160mg c/24hr

Ídem a Amikacina

Vancomicina

1gr c/12hrs

Tratamiento del SAMR

Ciprofloxacino

500-750 mg c/12hr

No usar como Profilaxis en ITUR

Levofloxacino

500-750mg c/24hr

Moxifloxacino

400mg c/24hrs

Anexo 1. Antibióticos y dosis.

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391

Capítulo 14

Enfermedades de transmisión sexual Dr. Rodrigo Valenzuela G., Dr. Marcelo Alvear G., Dr. Felipe Araya S., Dr. Sergio Soler S. Hospital San Juan de Dios de La Serena

Las enfermedades de transmisión sexual, por lo general lesiones cutáneas genitales, tanto en el hombre como en la mujer son una causa frecuente de consulta médica. Pueden reflejar enfermedades benignas, premalignas, malignas o infecciosas. Este tipo de lesiones generan en los pacientes ansiedad, miedo y vergüenza que muchas veces los llevan a no consultar o hacerlo de manera tardía. Las infecciones de transmisión sexual (ITS) y las lesiones premalignas y malignas siempre deben considerarse en el diagnóstico diferencial. Sin embargo, al analizar la etiología de todas las lesiones cutáneas genitales por las cuales los pacientes consultan a los profesionales de la salud se puede observar que una gran proporción corresponde a lesiones benignas principalmente de tipo infecciosas o simples variaciones anatómicas. El propósito de este capítulo es presentar una guía a médicos tanto especialistas y no especialistas, acerca del enorme universo de lesiones cutáneas genitales en el hombre por ITS, para tener una aproximación diagnóstica y de tratamiento oportuno, e indicar su derivación al especialista cuando el caso lo requiera. En primera instancia, para enfrentar al paciente con una ITS se debe indagar en su historia clínica y factores de riesgo asociados: comportamiento sexual habitual, exposiciones sexuales de riesgo, antecedentes de viajes recientes, patologías de base y hábitos higiénicos. Insistir en la presencia de prurito, dolor, secreciones o existencia de otros trastornos de piel es fundamental. Se debe realizar un acucioso examen genital donde se describa detalladamente la lesión: única o múltiple, color, consistencia, inflamación o atrofia, secreciones, presencia de adenopatía inguinal, etc. En la mayoría de los casos, el diagnóstico diferencial se puede realizar tan sólo con el examen físico y sólo en una minoría será necesario recurrir a exámenes de laboratorio, microscopía o biopsia (1). Es por esto que los profesionales de la salud deben ser competentes al momento del examen genital. Tener un diagnóstico correcto y oportuno tendrá un gran impacto tanto para el paciente como para la comunidad: Tratar y prevenir la transmisión de ITS Diagnosticar enfermedades sistémicas graves, que requieran tratamiento Tratar y prevenir la progresión de enfermedades pre-malignas

Métodos de Prevención de ITS Abstinencia sexual Vacunación pre-exposición: VPH, VHB y VHA Condón masculino y/o femenino Circuncisión (VIH, VHS y VHP en hombres heterosexuales) Profilaxis PostExposicion: CDC guidelines Profilaxis PreExposicion: CDC guidelines

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Screening en pacientes asintomáticos (2) En mujeres: De forma anual screening para clamidias, gonorrea, VIH En hombres: No se recomienda en hombres screening de clamidia y gonorrea, pero sí VIH

Asintomáticos con reciente exposición a ITS (2) Examen físico: genitales y región perineal-anal, región inguinal, secreción uretral Test rápido de VIH: Si es negativo, repetir a los 3-6 meses post exposición Serología: anti-VHC, anti-HBs, HBsAg RPR o VDRL: al momento de la consulta, y a los 3 meses de la exposición HSV I y II: IgG y IgM con al menos una semana después de la exposición Test para gonorrea y clamidia: secreción uretral o primera micción. El enfoque actual de las ITS es sindromático, más que etiológico. En la mayoría de los casos, se recomienda un tratamiento empírico antes que tener el resultado de los análisis.

Úlceras genitales Existen ulceras genitales de causa distinta a una ITS como, por ejemplo: infección bacteriana de piel, balanitis candidiásica complicada, Síndrome de Reiter, reacción fija a medicamento, Enfermedad de Behcet. Con respecto a las ITS, las más frecuentes son por herpes genital, linfogranuloma venéreo, cancroide, granuloma inguinal y sífilis, siendo característica en ésta última la ausencia de dolor (3).

Herpes genital Corresponde a la causa más común de úlcera genital, cuyo agente etiológico es el virus herpes simplex (VHS). Presenta dos variantes, el VHS-1, que tiende a causar más frecuentemente afecciones bucofaríngeas (herpes labial) y el VHS-2 que se encuentra más frecuentemente en afecciones genitales (herpes genital), además de ser más recurrente. Sin embargo, las prácticas sexuales han hecho que VHS-1 oral provoque herpes genital y el VHS-2 provoque lesiones bucales también. El herpes genital se transmite por contacto genital, oro-genital u oroanal. El virus penetra a través de microabrasiones o soluciones de continuidad de la piel o mucosas, para finalmente localizarse en las neuronas. Su período de incubación varía de 2 a 20 días con un promedio de 7 días. El cuadro clínico se presenta como primoinfección, latencia y recurrencias (4). Primoinfección: La infección primaria por el VHS suele ser asintomática. En los casos sintomáticos el cuadro clínico se inicia con un pródromo caracterizado por prurito y ardor, asociado a una placa eritematosa localizada, posteriormente aparecen vesículas en número variable de 1 a 3 mm de diámetro. Puede presentarse con fiebre, decaimiento, linfadenopatía regional y disuria. Las vesículas, generalmente múltiples, se ubican en el glande, 393

prepucio o cuerpo del pene. La ruptura de estas vesículas provoca la formación de erosiones superficiales dolorosas. Las lesiones se resuelven entre 10 a 14 días. Puede haber lesiones en el ano y la zona perianal. La excreción viral puede persistir por tres semanas. Recurrencias: Las recurrencias se presentan en más de un 80% de los pacientes. Éstas tienen una evolución clínica más atenuada y un período de excreción viral más corto, además de tener un pródromo. Algunas recurrencias pueden ser asintomáticas, pero con eliminación de partículas virales que pueden transmitir la enfermedad. La recurrencia puede desencadenarse por estrés físico y emocional, alteraciones del ciclo sueñovigilia, relaciones sexuales, inicio del ciclo menstrual y fiebre mantenida. Los episodios recurrentes pueden prolongarse por sobreinfección bacteriana de las lesiones y por inmunodepresión

Diagnóstico El diagnóstico clínico de la infección genital por VHS tiene una baja sensibilidad y especificidad, por lo que la confirmación de laboratorio de la infección y tipificación de VHS es esencial. Se deben tomar muestras de la base de la lesión o de líquido de una vesícula. Dentro de las pruebas de diagnóstico se cuenta con: -Test de Tzanck: Es un examen de citodiagnóstico donde se visualizan células gigantes multinucleadas típicas. Tiene baja especificidad y sensibilidad. -Serología: Los anticuerpos IgM se evidencian en suero 4 a 7 días después de la infección y alcanzan un máximo en 2 a 4 semanas. Las IgG aparecen luego de 1-3 meses y persisten durante toda la vida, por lo que resultan útiles sólo cuando se tiene antecedente evidenciado de seronegatividad o se registra aumento de títulos en dos muestras con 15 días de diferencia. -PCR: Corresponde a la prueba diagnóstica más específica, sin embargo, es de alto costo. -Cultivo viral: Es el método gold standard para el diagnóstico de certeza. Sus inconvenientes son el costo y la demora en la obtención del resultado.

Tratamiento El tratamiento del herpes genital dependerá del estadío clínico en el que se presente. El objetivo del tratamiento es reducir la sintomatología, ya que no lo erradica ni tampoco previene recurrencia (1). Primoinfección: se debe utilizar tratamiento farmacológico por vía oral. El tratamiento tópico no ha demostrado buena efectividad clínica. El tratamiento debe ser indicado precozmente para reducir la formación de nuevas vesículas, la duración del dolor, el tiempo de cicatrización y la excreción viral, pero no previene las recurrencias de la enfermedad. Se inicia con Aciclovir 400 mg vía oral c/8 hrs por 7-10 días o Valaciclovir 1 gramo vía oral cada 12 hrs por 7-10 días. Recurrencias: Existen múltiples esquemas, pero el más frecuentemente utilizado es Aciclovir 400 mg vía oral c/8 hrs por 5 días o Valaciclovir 500 mg vía oral cada 12 hrs por 3 días. Recidivante: Se aplica terapia de supresión cuando se producen más de 6 brotes de herpes genital dentro de un año, logrando una eficiencia de 60-70%. Se inicia Aciclovir 400 mg vía oral c/12 hrs por 8-12 meses o Valaciclovir 1 gramo vía oral cada 24 hrs por 8-12 meses. En caso de recurrencias durante la terapia de supresión, debe suspenderse ésta y tratar como un cuadro agudo, luego debe reiniciarse la terapia de supresión.

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El tratamiento a la pareja sexual se realiza sólo si hay sintomatología, y de todos modos se le debe ofrecer estudio serológico. No hay evidencia suficiente sobre seguridad y eficacia de aciclovir y valaciclovir en embarazadas.

Linfogranuloma venéreo Infección de origen bacteriano causado por chlamydia trachomatis serotipos L1L2L3, con un período de incubación de 3-30 días. Es propia de países tropicales y subtropicales en África, Asia, centro y Sud-América, y se ha descrito una mayor asociación a hombres homosexuales y a pacientes con Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) (1). Su lesión primaria característica corresponde a una pápula no dolorosa ubicada en el pene que tiende a ulcerarse, es autolimitada y en la mitad de los casos pasa inadvertida por lo que los pacientes no alcanzan a consultar. Dos a seis semanas después, el paciente puede evolucionar con dos síndromes diferentes: 1) El clásico síndrome inguinal, que consiste en la aparición de adenopatía inguinal o femoral unilateral, de consistencia dura con tendencia a la fistulización y 2) El síndrome anorrectal(manifestación más frecuente en países occidentales en la actualidad), donde existe proctitis asociado a lesiones anales. Se puede acompañar de fiebre, compromiso del estado general, artralgias y hepato-esplenomegalia. Las lesiones no tratadas originan cicatrices y fibrosis con obstrucción linfática que puede traducirse en elefantiasis de los genitales y en estenosis y fístulas uretrales y/o rectales (5).

Diagnóstico El diagnóstico de este cuadro es difícil por su escasa clínica y por falta de exámenes de certeza. Se basa en la sospecha clínica, la información epidemiológica, y la exclusión de otras causas de proctocolitis, linfadenopatía inguinal o úlceras genitales o rectales. Como método complementario se puede recurrir a cultivo, a la Inmuno fluorescencia directa (IFD) o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cuando esté disponible, sobre muestras de fluido purulento aislado de ulcera, adenopatía o recto.

Tratamiento El tratamiento se basa en antibióticos sistémicos, donde lo más utilizado es administrar Doxiciclina 100 mg vía oral c/12 hrs por 21 días (5). Como alternativas a la Doxiciclina: – Eritromicina 500 mg vía oral c/6 hrs por 21 días (esquema utilizado en embarazadas) – Azitromicina 1 gr vía oral al día por 21 días -Tetraciclina 500 mg vía oral c/6 hrs por 21 días Se debe tratar a toda pareja sexual de los casos en los últimos 30 días desde el inicio de la sintomatología

Chancroide 395

También llamado chancro blando, corresponde a una infección bacteriana cuyo agente etiológico es haemophilus ducreyi. Es poco frecuente en Chile, suelen presentarse casos en zonas portuarias por contacto sexual con personas procedentes de zonas tropicales donde esta patología es endémica. Su período de incubación es de 4 a 7 días (1). La lesión característica de este cuadro es una pápula, única o múltiple, dolorosa con halo eritematoso que va evolucionando rápidamente a pústula y luego se forma una úlcera la cual no posee bordes irregulares, agudos y no indurada. Su base friable con tejido de granulación cubierta por un exudado y edema prepucial. En el hombre se localiza en el surco balano prepucial, frenillo, glande, prepucio y cuerpo del pene (6).

Diagnóstico Para su diagnóstico, la clínica es crucial, y se deben utilizar los siguientes criterios: úlceras genitales dolorosas más adenopatías. no hay infección por treponema pallidum. no hay infección por virus herpes. Como estudio complementario diagnóstico, se puede realizar cultivos (poco disponible) y PCR (no validada aún)

Tratamiento El tratamiento se basa en antibióticos sistémicos (6), con: Azitromicina 1 gr vía oral dosis única Ciprofloxacino 500 mg vía oral c/12 hrs x 3 días ó Ceftriaxona 250 mg vía intramuscular en dosis única o (esquema en embarazadas) Eritromicina 500 mg vía oral c/8 hrs por 7 días. (esquema en embarazadas) Se debe reevaluar al paciente en 1 semana, ya que a los 3 días los síntomas remiten y la úlcera en 7 días se cura. Este proceso es más lento en lesiones de mayor volumen, en pacientes no circuncidados y en VIH (+) Se debe tratar a toda pareja sexual de los casos en los últimos 10 días desde el inicio de la sintomatología

Granuloma inguinal (Donovanosis) Infección bacteriana de tipo granulomatosa crónica de genitales y piel circundante. Su agente etiológico corresponde a klebsiella granulomatis. Tiene un período de incubación de aproximadamente 2-3 meses. Es endémica de algunas regiones tropicales y subtropicales (3). Su lesión característica inicialmente es una pápula o nódulo firme que se abre formando una úlcera bien delimitada e indolora. Esta puede evolucionar hacia la curación o hacia la destrucción con extensión rápida, lenta o intermitente de una úlcera profunda, serpiginosa, con o sin lesiones epiteliales hipertróficas. Puede existir diseminación hematógena a hígado, bazo y huesos, aunque es poco frecuente. No presenta adenitis (1).

Diagnóstico Es difícil obtener un cultivo de esta lesión, y el diagnóstico requiere la visualización en muestra de lesión cutánea bajo microscopia de los cuerpos de Donovan. 396

Tratamiento El tratamiento de elección es con Azitromicina 1 gr. una vez por semana o 500 mg por día durante 21 días. Como alternativa se administra también Doxiciclina 100 mg, dos veces al día durante 21 días [12], o Ciprofloxacino 750 mg dos veces al día durante 21 días, ó Eritromicina 500 mg cuatro veces al día durante 21 días (7). Se debe tratar a toda pareja sexual de los casos en los últimos 60 días desde el inicio de la sintomatología

Sífilis/chancro sifilítico La sífilis es una enfermedad infectocontagiosa sistémica de evolución crónica, de origen bacteriano cuyo agente etiológico es el treponema pallidum. Su principal mecanismo de transmisión es por vía sexual cuando hay lesión presente, sin embargo, también puede transmitirse vía transplacentaria, intraparto, transfusión sanguínea e inoculación accidental. En Chile gracias a los programas de prevención y tratamiento precoz la tasa de sífilis ha variado de 73,6 en 1980 hasta llegar a 19,7 por 100.000 habitantes el 2010 (2). Sin embargo, últimos estudios han mostrado nuevamente un alza de la incidencia de sífilis tanto en hombres como mujeres en todos los rangos de edad. El curso de la enfermedad según los hallazgos clínicos se ha dividido en una serie de etapas superpuestas que se utilizan para ayudar a guiar el tratamiento y el seguimiento. Esta infección tiene un periodo de incubación de 3 a 4 semanas. En la fase primaria, la lesión genital, conocida como chancro sifilítico, se caracteriza por aparecer en el punto de inoculación del treponema. Es una lesión única, indolora, con aspecto de pápula roja pequeña o erosión superficial con costra que en pocas semanas se hace ovalada, indurada y solevantada, con una superficie erosionada que exuda líquido seroso. Puede ubicarse en surco balano-prepucial, glande, o el cuerpo del pene y puede estar asociada con adenopatía regional única o múltiple, indolora; en mujeres es más peligroso debido a potencial ubicación en genitales internos. Sin tratamiento su remisión espontánea ocurre en 2-5 semanas, sin embargo, toda lesión debe tratarse por el riesgo de cronicidad de la infección y por la replicación activa en el sitio de inoculación (1). La fase secundaria de la sífilis corresponde a la diseminación hematógena del treponema pallidum, y se manifiesta dentro de los 6 primeros meses después de la infección, habitualmente 6 a 8 semanas. Esta etapa corresponde a la más contagiosa por poseer alto recuento bacteriano y se caracteriza por gran variabilidad de lesiones en piel y mucosas. En los genitales por ser áreas húmedas y calientes se desarrollan condilomas planos y se presentan como pápulas o nódulos húmedos, redondeadas u ovaladas, de base ancha, de color grisáceo perlado y a menudo coalescentes, con olor característico. Los parches mucosos, en forma de placas blanquecinas húmedas, se ubican también en mucosa genital y bucal. Es característico de esta fase también lesiones papulares palmo-plantares, adenopatías generalizadas, condiloma latum, sintomatología sistémica: fiebre, compromiso del estado general, mialgias, cefalea, etc. Este cuadro remite aproximadamente en 1-3 meses (8). Existe la fase de sífilis secundaria latente, que es aquella en donde el microorganismo está presente en el cuerpo, pero de forma asintomática. Puede durar años, pero en inmunodeprimidos (p.e. VIH) puede durar semanas. Se clasifica en temprana si dura menos de 1 año, y tardía si dura más de 1 año. Sin tratamiento aproximadamente un tercio desarrollará sífilis terciara (8).

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La Sífilis terciaria es aquella fase de la enfermedad, avanzada, donde existen manifestaciones clínicas sistémicas de mayor morbi-mortalidad afectando a distintos sistemas, tales como el sistema cardiovascular (endoarteritis aórtica), sistema nervioso (Atresia/Tabes dorsal, compromiso de pares craneanos, deterioro cognitivo), y aparición de síndrome gomatoso (granulomas) con compromiso en cualquier parte del cuerpo

Diagnóstico El diagnostico de sífilis se realiza a través de antecedentes epidemiológicos, el examen físico y pruebas de serología no treponémicas (VDRL, RPR). Estas últimas en caso de resultar positivas, implica realizar pruebas serológicas treponémicas (MHA-TP, FTA-ABS) que son las que confirmarán el diagnóstico. Cabe destacar que las pruebas treponémicas permanecen positivas siempre, por lo que no tienen utilidad en el seguimiento de la enfermedad, ya que son IgG. Por lo anteriormente mencionado es que para el seguimiento y evaluación del tratamiento se utilicen las pruebas del VDRL y RPR (9). A la semana de aparición del chancro, el 30% tiene serología positiva, mientras que a las 3 semanas el 90% es seropositivo. En la sífilis secundaria hay serología positiva en el 100%. Existen falsos positivos: embarazo, enfermedades reumatológicas como LES y AR, mujer en edad fértil, uso de vacunas múltiples, mieloma múltiple. Existen falsos negativos: Efecto Prozone (En sífilis con alta carga bacteriana, el reactivo no diluye bien y se bloquean los anticuerpos), Inmunodeprimidos, Período de ventana de infección.

Tratamiento El manejo de la enfermedad lo constituye el uso de antibióticos sistémico, con el fin de prevenir sus graves complicaciones tales como la neuro sífilis. El esquema recomendado es: Para sífilis primaria, sífilis secundaria y latente precoz: Penicilina benzatina 2.400.000 UI vía intramuscular dosis única. En caso de alergia a Penicilina: Doxiciclina 100 mg vía oral c/12 hrs por 14 días Tetraciclina 500 mg vía oral cada 6 hrs por 14 días Para sífilis latente tardía o desconocida: Penicilina benzatina 2.400.000 UI vía intramuscular semanal por 3 semanas. En caso de alergia a Penicilina: Doxiciclina 100 mg vía oral c/12 hrs por 28 días Tetraciclina 500 mg vía oral cada 6 hrs por 28 días Para sífilis terciaria sin neuro sífilis: Penicilina benzatina 2.400.000 UI vía intramuscular semanal por 3 semanas. En caso de alergia a Penicilina: Ceftriaxona 2 gramos al día por 14 días Doxiciclina 100 mg vía oral c/12 hrs por 28 días Si existe compromiso de neuro sífilis: Penicilina Sódica 18-24.000.000 UI endovenoso por 14 días. 398

El seguimiento debe realizarse con test no treponémicos cada 6 meses (1). La falla al tratamiento probablemente se presenta cuando los títulos de los test no treponémicos no disminuyen 4 veces a los 6 meses o cuando la sintomatología persiste. Todos ellos deberían someterse a estudio de VIH. La transmisión ocurre solo en presencia de lesiones, sin embargo, cualquier persona expuesta a un caso debe ser evaluada y someterse a análisis serológicos. Pacientes con sífilis primaria, secundaria y latente precoz, las parejas sexuales de los últimos 90 días previo al diagnóstico deben tratarse, pese a ser seronegativos. Tratar a todos aquellos con más de 90 días desde el diagnóstico, en caso de que no esté disponible los test serológicos de la pareja sexual o si no se tenga certeza de la adherencia y seguimiento de la pareja. En el caso de sífilis terciara o latente tardía, se recomienda que parejas que tuvo de largo plazo deben someterse a estudio sifilíticos (9).

Descarga uretral (uretritis)/  cervicitis En este grupo se incluye a aquellas patologías que generan salida de secreción uretral espontánea o posterior a la micción, acompañándose de forma variable con eritema alrededor del meato, disuria. Existen causas no infecciosas como lo son el edema post -instrumentación de la vía urinaria, estenosis, síndrome de Reiter, litiasis uretral, etc. Sin embargo, la mayoría de las veces, la causa es por una ITS de origen bacteriano. Dentro de ellas se encuentran aquellas por etiología gonocócica y aquellas no gonocócicas donde se incluye a chlamydia, ureaplasma y micoplasma spp (1). En mujeres habitualmente el cuadro es menos sintomático que en hombres

Chlamydia Provocado por organismo intracelular Chlamydia trachomatis serotipos D-K, con un período de incubación de 321 días. Frecuentemente la uretritis por chlamydia coexiste con uretritis gonocócica, por lo tanto, el tratamiento empírico debe incluir como objetivos ambos gérmenes (2). El diagnóstico es principalmente clínico, pese a que es frecuente que curse de forma asintomática. En hombres provoca clásicamente secreción uretral clara, ardor uretral y prurito uretral. Por otro lado, también puede presentarse como orquitis, epididimitis, o más raramente prostatitis. Como exámenes complementarios debe realizarse cultivo de secreción uretral para lograr identificar germen y estudiar su sensibilidad. Es frecuente que no se logre identificar ningún germen en uretritis no gonocócica, siendo el más frecuente la chlamydia, seguido de micoplasma y ureaplasma, que por lo general son parte de la flora comensal, que pueden volverse patógenos en determinados momentos. El cuadro en mujeres suele ser asintomático y en algunos casos: uretritis, cervicitis y proceso inflamatorio pélvico. 399

Gonorrea El agente etiológico es Neisseira gonorrhoeae, con un período de incubación de 2-6 días. Frecuentemente existe coinfección con chlamydia trachomatis (2). El diagnóstico suele ser clínico, y a diferencia de la uretritis no gonocócica, aquí la mayoría son sintomáticos. Se presenta con sintomatología urinaria de almacenamiento y profusa secreción uretral purulenta. A largo plazo puede desarrollarse estenosis uretral. Otro cuadro menos frecuente es la epididimitis y más raramente la prostatitis. En mujeres el cuadro mayoritariamente asintomático, y en algunos casos puede presentarse como uretritis, cervicitis, proceso inflamatorio pélvico. En cuanto a los exámenes complementarios el gold standart es el cultivo de secreción uretral (cultivo de Thayer Martin o de agar-chocolate) para identificar el germen y estudiar su sensibilidad antibiótica.

Tratamiento Se debe asumir que las uretritis gonocócicas y no gonocócicas habitualmente coexisten por tanto el tratamiento antibiótico debe contemplar cubrir ambos gérmenes (1). Pacientes y sus parejas sexuales deben tener abstinencia sexual hasta que el tratamiento sea completo (para aquellos cuyo tratamiento sea la dosis única, la abstinencia debe ser de 7 días) Ceftriaxona 250 mg intramuscular por una dosis + Azitromicina 1 gramo via oral por una dosis / Doxiciclina 100 mg c/12 hrs x 7 días. Cefixime 400 mg via oral, dosis única (si no hay ceftriaxona disponible) + Azitromicina 1 gramo o Eritromicina 500 mg via oral cada 6 hrs x 7 días, o Levofloxacino 500 mg via oral una dosis diaria x 7 días. En embarazo: Sin diferencias Se recomienda realizar seguimiento y control con cultivo a los 3 meses aquellos pacientes en los que se sospechó gonorrea. En los casos de las embarazadas debe realizarse control a los 3 meses con cultivo independientemente si contagió de gonorrea o chlamydias. Con respecto a las parejas sexuales, todos deben ser evaluados por médico, y deben ser tratados todos aquellos que tuvieron relaciones sexuales 60 días previo al inicio de los síntomas. Si no ha tenido relaciones sexuales hace más de 60 días, se debe tratar a la última pareja sexual (1).

Lesiones vegetativas: Condiloma acuminado (verruga genital) Infección causada por algunos serotipos de virus papiloma humano (HPV). Es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente, con más de 630 millones de infectados en el mundo. Los resultados muestran una prevalencia de 16 por 100 mujeres (1).

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Su periodo de incubación varía de 1 a 6 meses, y puede permanecer latente sin lesión por un período prolongado desde meses hasta años. El contagio se produce por contacto de piel sana con piel infectada en la relación sexual. No existe documentación de contagio por sangre o algún otro fluido corporal. El VPH rara vez evoluciona a cáncer cervicouterino, cáncer de pene, cáncer anal o tumor de Bushke-Lowenstein (1). La mayor parte (90%) de las verrugas genitales y anales son causadas por HPV tipos 6,11 a diferencia de las neoplasias malignas asociadas a HPV de tipo 16 y 18 que dan cuenta del 70% de cánceres cervicouterinos. Actualmente no existe evidencia de que las verrugas genitales evolucionen a cáncer cervicouterino (10). La mayoría de las infecciones por HPV (90%) son asintomáticas, subclínicas o no detectables. Las lesiones son pápulas rosadas o de color piel, crecen como proliferaciones filiformes en su superficie que le dan un aspecto de coliflor. Pueden ser condilomas exofíticos cutáneos o mucosos, condilomas papulosos mucocutáneos, condilomas espiculados, planos ó maculares. Suelen ser pruriginosas, o menos común dolorosas o friables. Se desarrollan principalmente en superficies húmedas y su ubicación depende del lugar de inoculación y puede ser en el prepucio, glande, meato urinario y uretra (10).

Diagnóstico El diagnóstico es clínico, y debe examinarse el área genital, meato urinario, pubis, región inguinal y región anal. Sin embargo, en determinadas situaciones se aconseja realizar biopsia: 1. Diagnóstico dudoso. 2. Lesiones no responden o se agravan durante la terapia. 3. En paciente inmunocomprometido. 4. Si las lesiones son duras, hiperpigmentadas o ulceradas. La histopatología muestra células escamosas con halo perinuclear. No existe mayor beneficio en identificar VPH, así como tampoco realizar PCR de VHP.

Tratamiento El objetivo del tratamiento es eliminar verrugas sintomáticas. Se debe tener claro que la eliminación de las verrugas genitales no implica la eliminación del VPH, ya que éste puede alojarse en piel sana, es por esto que el VPH es frecuentemente recurrente. Se pueden subdividir en aquellos realizados por el propio paciente o por el personal médico (1): 1. Ácido tricloroacético al 80-90% aplicado por especialista entrenado, a cada lesión y luego dejar secar, de forma semanal. 2. Tintura de Podofilino al 10-30% en solución alcohólica, por médico o matrona entrenada, en cada lesión. Lavar zona aplicada con agua 1-4 horas después. Se puede aplicar de forma semanal. No utilizar más de 0.5 cc de solución o superficie mayor a 10 cm2. Contraindicado en embarazadas. 3. Crioterapia con nitrógeno líquido solo por médico dermatólogo entrenado en su uso, cada 1-2 semanas según sea necesario. 4. Escisión quirúrgica por “shaving” (afeitado), escisión tangencial con tijeras, curetaje y electrocoagulación. 5. Podofilotoxina al 0,5 a 1% (gel tópico) para ser auto aplicado por paciente, con enseñanza del médico de la forma de aplicarlo. 2 veces al día por 3 días, descansar 4 días (4 ciclos) 401

6. Crema de Imiquimod crema al 5% para ser auto aplicado por paciente en la noche 3 veces por semana, en días alternos, dejar por 6 a 10 hrs y lavar, por un período de hasta 16 semanas. No debe usarse en embarazadas. Tiene un éxito de clearence de verrugas del 50% a las 10 semanas. El tratamiento de cauterización con uso previo de Imiquimod tiene mejores resultados clínicos que la resección solamente. En aquellas verrugas condilomatosas que aparecen en el meato urinario: Crioterapia o excisión Tintura de Podofilino al 10-30% en solución alcohólica, por médico o matrona entrenada, en cada lesión. De forma semanal, y siempre hay que dejar secarse. En aquellas verrugas condilomatosas que aparecen intrauretrales: Excisión: a través de pinzas de biopsia fría mediante un cistoscopio, idealmente logrando cauterizar la base de la verruga para que no sangre. Fulguración con láser: Nd: YAG laser Instilación intrauretral con 5-FU: sirve como método de prevención de recurrencias una vez ya tratadas las verrugas. RAM: disuria, estenosis meatal, meatitis, irritación escrotal, úlceras uretrales. 1 vez a la semana por 6 semanas Luego del tratamiento se debe controlar con cistoscopía a los 3-6 meses Todos los pacientes deben controlarse a los 3 meses del tratamiento, ya que en ese periodo es donde se presentan la mayor cantidad de recurrencias Las terapias en uso pueden reducir, pero no eliminar la infectividad, pudiendo recurrir en algunos casos. No hay evidencia definitiva que un tratamiento sea superior a otros, o que un tratamiento sea más efectivo para todos los pacientes o todos los tipos de condiloma. En la última década, la prevención de la infección por el HPV se ha convertido en una realidad con el desarrollo de dos vacunas disponibles comercialmente. La vacuna bivalente contra el HPV 16 y 18 (Cervarix ®) y la vacuna tetravalente contra el HPV 6, 11, 16, y 18 (Gardasil ®) han sido probadas en ensayos aleatorios controlados con placebo y han demostrado ser seguras inmunogénicamente y altamente eficaz. (Cervarix ®) aprobada por la FDA para mujeres no embarazadas entre 9 y 25 años. (Gardasil ®) aprobada por la FDA para hombres y mujeres no embarazadas entre 9 y 26 años. Diversos ensayos han demostrado la eficacia de las vacunas contra la infección persistente y contra el desarrollo de lesiones intraepiteliales del tracto genital. Además, la vacuna tetravalente ha demostrado ser altamente eficaz contra el desarrollo de verrugas genitales causadas por los serotipos 6 y 11. La vacuna se administra con un esquema de 3 dosis para obtener una inmunidad adecuada: la 1ª al momento cero, la 2ª al mes y la 3ª a los seis meses de la primera dosis. El momento ideal de vacunación debería ser previo al inicio de relaciones sexuales. Es fundamental completar las 3 dosis para garantizar la efectividad de la vacuna. Por el momento en estudios no se ha demostrado beneficios terapéuticos de las vacunas HPV una vez establecida la infección. Cabe mencionar que las vacunas no reemplazan el screening anual de cáncer cervicouterino (11).

Molusco contagioso Infección genital viral causada por contacto directo por pox virus. Tiene una incidencia del 5% y su período de incubación es de 6 a 8 semanas. Su lesión característica consta de pápulas traslúcidas, hemisféricas, de superficie lisa y centro ligeramente deprimido, con un orificio a través del cual se puede extrudir un material blanquecino y 402

cremoso. En pacientes con VIH son lesiones extensas. Por lo general es asintomática, pero no es infrecuente que genere leve prurito (12). Dentro del arsenal terapéutico se incluye crioterapia, curetaje. Sin embargo, ninguna de las alternativas de tratamiento ha demostrado ser significativamente más efectiva respecto a la otra.

Parásitos Pithriasis pubis Ectoparasitosis cuyo agente etiológico es el insecto phthirus pubis. A menudo el paciente sólo manifiesta ver liendres o ladillas. Las ladillas pueden ser confundidas por los pacientes con costras en las zonas de prurito. El contagio es por contacto directo con piel infectada, ropa o cama del caso (1) El signo más frecuente de infestación es la presencia de las liendres adheridas a la base del pelo en el pubis. Si hay dudas diagnósticas tras la inspección visual, las liendres y ladillas pueden ser observadas con una lupa. Clínicamente se caracteriza por presentar máculas rojas pruriginosas, lesiones por grataje, sangre en ropa. El prurito es más frecuente de noche o en temperaturas cálidas. Su ubicación varía entre pubis, regiones vecinas, menos frecuente: axilas, bigote, barba, pestañas, cejas. El tratamiento de esta infección es igual que pediculosis: Aplicar loción de Permetrina al 1% en zona afectada y lavar al cabo de 10 minutos y se debe repetir a la semana. Como alternativa puede utilizarse Piretroides al 0,02% + Butóxido de piperonilo 2,5%. Las parejas sexuales, así como los demás miembros del hogar que han tenido contacto con dl paciente en los últimos 30 días desde iniciado los síntomas también deben recibir tratamiento para prevenir infestación recurrente (13). La ropa de cama, vestuario y toallas deberían ser lavadas con agua caliente o aislarlas por 72 horas.

Escabiosis Esta infección corresponde a una ectoparasitosis causada por sarcoptes scabiei (hominis). Es una ITS específica del ser humano cuyo mecanismo de transmisión es por contacto directo, piel – piel (95%), ropa – piel (5%). La principal característica clínica es el prurito de predominio nocturno. Se puede manifestar con diversos tipos de lesiones cutáneas, siendo sólo dos específicas: las vesículas perladas y el surco acarino (erosiones lineales serpiginosas de 1 a 15 mm de longitud es manifestación externa del túnel que forma la hembra en el estrato córneo). Como lesiones secundarias se pueden observar nódulos, pápulas, escamas, vesículas-bulas, costras, excoriación por grataje. Se ubican en glande, escroto y pene. El prurito es por hipersensibilidad, y puede durar hasta 6 meses después del tratamiento (3). El diagnóstico es principalmente clínico, con los antecedentes epidemiológicos y en ciertas ocasiones puede requerirse el uso de laboratorio, acaro test e histología. Se debe diferenciar de cuadros similares como la dermatitis de contacto, dermatitis atópica, picadura de insectos, urticaria y piodermitis. El tratamiento debe realizarse al paciente y a todo el grupo familiar y contactos. Se utiliza Permetrina en crema al 5% (aplicar en todo el cuerpo desde el cuello y lavar al cabo de 8-14 horas). Aplicar durante 3 noches y dar 4 días de descanso, para repetir durante 3 noches más (es quema 3-4-3). Como alternativa puede utilizarse

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Ivermectina 200 μg/kg oral, y repetir dosis en 2 semanas. Además, debe indicarse medidas de desinfestación tales como lavar la ropa potencialmente contaminada a elevada temperatura (>50ºc) o mantenerla en una bolsa de plástico al menos 72 horas (14).

VIH-hepatitis Las infecciones de transmisión sexual causadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus hepatitis A-B-C tienen un comportamiento (salvo VHA) de patología crónica, cuya principal sintomatología es más bien sistémica y multi-orgánica, con manifestaciones genitales escasas o inespecíficas. El diagnóstico se realiza a través de test de serología, descritos al inicio de este capítulo y su tratamiento y seguimiento, requiere ser estudiado en otro apartado.

Lesiones por infecciones no ITS Balanitis bacteriana Es un cuadro clínico caracterizado por la inflamación del glande y prepucio (balanopostitis), que, según el tipo de bacteria responsable, presentará distintos signos y síntomas. El diagnostico se realiza por la clínica y además de test de tinción Gram y cultivo sub-prepucial (3). En caso de ser una infección por anaerobios se observa secreción purulenta de mal olor bajo el prepucio, edema prepucial y erosiones superficiales y linfonodos inguinales dolorosos. Su manejo es con Clindamicina tópica en crema dos veces por día hasta haber resuelto la infección o Metronidazol 400mg vía oral dos veces por día por una semana. En caso de ser una infección por aerobios (s. aureus, s. pyogenes) se observan cambios inflamatorios variables como edema y eritema local. Su manejo es con Mupirocina tópica o Cloxacilina oral (1).

Balanitis candidiásica Infección genital causada en un 95% por cándida albicans, y ocasionalmente por otras especies. Esta infección fúngica es más frecuente en mujeres que en hombres. En el hombre, puede manifestarse como balanitis, que suele ser más frecuente en los no circuncidados. Las infecciones genitales por cándida en hombres son generalmente adquiridas sexualmente, aunque sólo un pequeño porcentaje de las parejas de mujeres con vulvovaginitis candidiásica presentan balanitis. La mayor parte de los hombres presenta una infección asintomática, aunque se puede manifestar como pápulas o pústulas sobre base eritematosa, en glande, prepucio y/o surco balanoprepucial con secreción blanca grumosa y prurito, desde una intensidad leve hasta intensa irritación y edema del glande. Su diagnóstico es principalmente clínico y su tratamiento es con antimicóticos. Se utilizan imidazólicos tópicos como Clotrimazol 1% en crema 2 veces al día por 10 días o Fluconazol 150 mg vía oral en dosis única en casos resistentes o en Diabetes Mellitus (DM) (15). Si hay recurrencia del cuadro, se debe descartar DM, uso de antibiótico de amplio espectro, inmunodeficiencia, y descartar reinfección de pareja sexual.

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Capítulo 15

Disfunciones sexuales Dr. Rodrigo Leyton N. Hospital FACH- Universidad Mayor

Introducción La disfunción sexual masculina durante mucho tiempo se ha sido considerada como una enfermedad común. En los últimos tiempos, el conocimiento de la función sexual masculina normal y las causas de la disfunción sexual han empezado a comprenderse mejor y los tratamientos son más eficaces y están más disponibles. La disfunción sexual masculina incluye la disfunción eréctil (DE), disminución de la líbido y la eyaculación anormal. La evaluación y el tratamiento de la disfunción sexual y la disfunción sexual asociada a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), se analizan por separado.

Fisiología de la función sexual masculina La función sexual masculina normal requiere interacciones entre factores vasculares, neurológicos, hormonales y sistemas psicológicos. La actividad sexual masculina requiere de la adquisición y el mantenimiento de la erección del pene, que es principalmente un fenómeno vascular activado por señales neurológicas y facilitado sólo en la presencia de un medio hormonal apropiado y un estado psicológico acorde.

In uencias neuronales Las erecciones psicógenas son provocados por impulsos neuronales originados en centros de los sistemas nerviosos central y periférico1. Las imágenes sexuales pueden tener su origen en respuesta a estímulos eróticos visuales o auditivos, o ser generados a través de la fantasía. La entrada sensual percibida centralmente se retransmite por señales neurales a un centro de la médula espinal situado en T11 a L2 (el centro de la erección tóraco-lumbar). A partir de ahí, los impulsos neuronales fluyen hacia el lecho vascular de la pelvis, produciendo la reorientación del flujo sanguíneo en el cuerpo cavernoso. Las erecciones reflejas son creadas por estímulo táctil en el pene o el área genital que activa un arco reflejo con las raíces sacras que se originan en S2 a S4 (el centro de la erección sacra). Las erecciones psicógenas son más comunes durante los primeros años de la actividad sexual del hombre, mientras que la actividad eréctil refleja domina durante sus años de madurez. Las erecciones nocturnas no sexuales ocurren tres o cuatro veces por noche y comienzan en la adolescencia temprana. La actividad eréctil nocturna puede pasar desapercibida por los hombres mientras duermen, aunque la mayoría de los hombres se dará cuenta de estas erecciones si se presentan en la mañana. Estas erecciones de la mañana a menudo se desvanecen después de orinar, creando la impresión errónea de que son una respuesta refleja a la vejiga llena. Las erecciones nocturnas ocurren sólo durante el sueño de movimientos oculares rápidos

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(REM)2. Los hombres que duermen irregularmente y hombres deprimidos, rara vez experimentan el sueño REM y no tienen erecciones nocturnas o erecciones matutinas. Las erecciones nocturnas persisten durante toda la vida, pero por razones aún no explicadas, no está tan estrechamente unida al sueño REM en hombres mayores.

Papel del ujo sanguíneo y el óxido nítrico Las erecciones normales requieren que la sangre fluya desde el sistema de la arteria hipogástrica a la arteria pudenda hacia los cuerpos cavernosos, estrechamente unidos a la uretra peneana, el cuerpo esponjoso y el glande. Al aumentar el flujo de la sangre, la presión dentro de los espacios intracavernosos aumenta drásticamente, superando el flujo de salida del pene por las venas emisarias. Esta combinación de aumento del flujo sanguíneo intracavernoso y flujo venoso reducido, permite al hombre adquirir y mantener una erección firme. Los altos niveles de óxido nítrico intrapeneano actúan como un neurotransmisor local para facilitar la relajación de las trabéculas intracavernosas, maximizando así el flujo sanguíneo y la congestión del pene(3). El óxido nítrico se forma bajo la influencia de la enzima óxido nítrico sintetasa, que en combinación con fosfato de nicotinamida adenin dinucleótido (NADPH) y oxígeno, transforma el sustrato aminoácido arginina a citrulina y óxido nítrico. Los requisitos previos indispensables para la actividad eréctil del pene son un flujo arterial adecuado para proporcionar una fuente constante de oxígeno intracavernoso y suficiente óxido nítrico sintetasa para generar óxido nítrico. El óxido nítrico actúa promoviendo la generación de monofosfato de guanosina cíclica (GMP). La detumescencia (pérdida de la erección) se produce cuando la vasodilatación inducida por el óxido nítrico desaparece, debido al metabolismo de GMP cíclico, que está mediado principalmente por la fosfodiesterasa 5 (PDE-5) de GMP cíclico intracavernoso(4). La detumescencia también es en parte regulada vía norepinefrina. El papel del óxido nítrico puede tener importantes implicaciones en el tratamiento de pacientes con DE. Bajos niveles de óxido nítrico sintetasa intracavernosos se encuentran en pacientes fumadores, diabéticos y con deficiencia de testosterona, lo que puede explicar por qué estos factores están asociados con una alta frecuencia de DE. Por otra parte, sildenafil, así como vardenafil, tadalafil y avanafil son todos inhibidores PDE-5 que aumentan los niveles de GMP cíclico intracavernoso, mejorando la respuesta sexual en muchos hombres con DE. La interferencia con el suministro de oxígeno o la síntesis de óxido nítrico puede impedir que la presión arterial intracavernosa se eleve a un nivel suficiente para superar el flujo venoso, lo que lleva a una incapacidad para obtener o mantener una erección rígida. Algunos ejemplos que presentan disminución del flujo sanguíneo y niveles inadecuados de oxígeno intracavernoso son la ateromatosis que afecta la arteria hipogástrica y sus ramas(5) y la diabetes mellitus, que se asocia con subóptima actividad de la óxido nítrico sintetasa(6).

Factores hormonales La testosterona juega un papel integral en la función sexual masculina normal. El inicio de las erecciones nocturnas adolescentes coincide con la liberación pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), la hormona luteinizante (LH) y la activación de la secreción de testosterona por las células de Leydig(7). Se aprecia deficiencia de testosterona en hombres y animales de experimentación con impotencia, y vuelve la potencia sexual cuando los niveles de testosterona se normalizan(8). – La testosterona actúa a través de canales psicógenos para mejorar la libido. 408

– La testosterona es necesaria para el mantenimiento del nivel de óxido nítrico sintetasa(9).

La actividad sexual normal con la edad La actividad sexual se ve afectada por la edad, estado de salud y género. En un estudio poblacional, los hombres eran más propensos que las mujeres a ser sexualmente activos y reportan una vida sexual de buena calidad(10). Las diferencias de género aumentan con la edad y fueron más notables en el grupo de 75 a 85 años: 39% de los hombres frente a 17 % de las mujeres eran sexualmente activos. Hombres y mujeres en buen estado de salud eran más propensos a ser sexualmente activos en comparación con los de salud regular o mala. Los hombres pierden más años de vida sexual activa que las mujeres, como consecuencia de la mala salud. Aunque los hombres pueden permanecer sexualmente activos, hay una serie de cambios relacionados con la edad en la función sexual masculina, incluyendo retraso en la erección, disminuye la intensidad y duración del orgasmo, así como la fuerza de la emisión seminal(11).

Disfunción sexual La disfunción sexual masculina incluye la DE, disminución de la libido y la eyaculación anormal.

Epidemiología Una encuesta de 1994, el Massachusetts Male Aging Study (MMAS), reveló que la disfunción sexual masculina, que se presenta como DE, disminución de la libido o de la eyaculación anormal, surge por primera vez como un problema común para los hombres a los 40 años y aumenta con la edad avanzada. A la edad de 40 años, por ejemplo, 40% reconoció un cierto nivel de deterioro de la función sexual. Un estudio longitudinal de seguimiento de esta misma cohorte confirmó el deterioro asociado a la edad en la mayoría de los dominios de la función sexual: Las relaciones sexuales, la frecuencia de la erección, el deseo sexual, la satisfacción con el sexo y el orgasmo(12,13). La alta prevalencia de problemas sexuales fue confirmada por los datos derivados del Estudio Nacional de Salud de Vida y Social(13). Incluso en una cohorte de hombres entre 18 y 59 años, 31% sufría de disfunción sexual. En esta encuesta nacional representativa de la población, las mujeres del mismo grupo etario reportaron un mayor grado de disfunción sexual (41%). Los factores responsables de mantener la función sexual normal en la mujer no están tan bien caracterizados como en el hombre. El aumento de DE asociado a la edad señalado en el MMAS se confirmó en gran medida por un análisis transversal mayor de los datos, de un estudio de cohorte prospectivo de 31.742 hombres entre 53 a 90 años(14).

Disminución de la libido La prevalencia de la reducción de la libido se estima que es de 5-15% en hombres. Aumenta con la edad y con frecuencia acompaña a otros trastornos sexuales. Los hombres con DE pueden experimentar pérdida de la libido secundaria a la DE. Esto generalmente se determina a partir de una historia sexual detallada, incluyendo la cronología de la enfermedad. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que se quejan de DE no se quejan de disminución de la libido o deseo sexual. Las causas de la disminución de la libido son: – Medicamentos: ISRS, anti- andrógenos, inhibidores de 5-α reductasa, analgésicos opioides. 409

– Alcoholismo. – Depresión. – Fatiga. – Trastorno sexual hipoactivo. – Drogas recreativas. – Problemas de pareja. – Otra disfunción sexual (miedo a la humillación). – Trastorno por aversión al sexo. – Enfermedad sistémica. – Deficiencia de testosterona. La mayoría de estas afecciones son potencialmente tratables, por lo que es importante tener una buena historia médica, realizar un examen físico cuidadoso y obtener exámenes de laboratorio pertinentes para determinar si alguno de ellos está presente.

Disfunción eréctil La DE se define como la incapacidad constante o recurrente para adquirir o mantener una erección de la rigidez y la duración suficiente para el coito.

Prevalencia La frecuencia de la actividad sexual disminuye con la edad, tanto en hombres como en mujeres, y los problemas sexuales se vuelven más comunes(15). En los hombres, el problema sexual más común es la DE. Una serie de estudios transversales y longitudinales sugieren una alta prevalencia de DE en la población general(12-15,16). Un estudio multinacional de 27.839 hombres en ocho países (Estados Unidos, Reino Unido, Alemania, Francia, Italia, España, México y Brasil) se llevó a cabo con el mismo instrumento de estudio(17). Las edades se encontraban entre los 20 y 75 años, y la prevalencia general de DE fue 16%, siendo de 8% en los hombres entre 20-30 años de edad y de 37% entre 70-75 años. Un estudio chileno realizado en estudiantes de medicina, de 158 encuestados, 11 % tiene disfunción severa, 20% disfunción moderada, 7% disfunción leve-moderada y 7% disfunción leve, obteniéndose una tasa de prevalencia de 45 % . La mayor prevalencia se presentó en el tercer año de carrera con 63,6%; la menor prevalencia se obtuvo en quinto año con 27%. Los autores concluyen que la prevalencia fue superior a lo descrito en los estudios que abordan el tema. Es posible que estos resultados sean por la población estudiada, ya que está documentado que los estudiantes de medicina sufren de ansiedad y depresión mayor a la que tiene la población general de la misma edad(18).

Factores de riesgo 410

El ejercicio se asoció con un menor riesgo de DE, mientras que la obesidad, el tabaquismo, ver televisión, y la presencia de comorbilidades se asociaron con un mayor riesgo(15). La prevalencia más baja se observó en hombres sin problemas médicos crónicos y que participan en conductas saludables. En hombres obesos con DE, la pérdida de peso y aumento de la actividad física se asociaron con una mejoría en la función eréctil en cerca de un tercio de los pacientes(19). La frecuencia de la actividad sexual parece predecir el desarrollo de DE. Esto se puso de manifiesto en un estudio de cohorte longitudinal de cinco años de 989 hombres entre 55-75 años, sin DE al inicio del estudio20. Después de ajustar por comorbilidades y otros factores de riesgo importantes, los hombres que reportaron relaciones sexuales menos de una vez por semana desarrollaron DE al doble de velocidad que los hombres que reportaron relaciones sexuales una vez por semana (79 frente 33/1000, riesgo relativo [RR] 2,2). Un estudio prospectivo de cohorte de 570 hombres seguidos durante aproximadamente 25 años, la presencia de factores de riesgo de enfermedad cardiaca coronaria (tabaquismo, obesidad, dislipidemia) en la mediana edad (edad media 46 años) se asociaron con desarrollo de DE (edad media 72 años) en el tiempo de seguimiento21. Los mejores predictores de DE además de la edad son la diabetes mellitus, la hipertensión arterial crónica, la obesidad, la dislipidemia, enfermedad cardiovascular, el tabaquismo y el uso de medicamentos15,22-28. La apnea obstructiva del sueño es un factor de riesgo independiente para la DE; el tratamiento con presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) puede mejorar o preservar la función sexual 23,24. El síndrome de piernas inquietas (SPI) también fue identificado como un factor de riesgo independiente para DE en un estudio prospectivo de más de 10.000 hombres (edad media 63 años), seguidos por seis años25. Los hombres que presentan trastornos del sueño también deben ser interrogados sobre la presencia de DE. Otras enfermedades asociadas con la disfunción eréctil incluyen la esclerosis sistémica (esclerodermia), enfermedad de De La Peyronie y tratamiento del cáncer de próstata (por ejemplo, braquiterapia, radioterapia y prostatectomía radical). DE y enfermedad cardiovascular comparten muchos factores de riesgo y su fisiopatología es mediada a través de la disfunción endotelial(23,24). Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo aumentan el riesgo para desarrollar DE(26,27); por otro lado, la DE puede ser una señal temprana de futuros eventos cardiovasculares(28). Esto se puso de manifiesto en un estudio de 9.457 hombres de ≥ 55 años de edad que fueron asignados al azar al grupo placebo del Prostate Cancer Prevention Trial(33). Después de cinco años de seguimiento, se observaron los siguientes resultados: – 3816 hombres (47%) tenían DE al comienzo del estudio. – De los 4.247 hombres que no tenían DE al inicio del estudio, 2.420 (57 %) desarrollaron la patología durante los cinco años de seguimiento. En el grupo con DE de novo, la razón de riesgo ajustada de eventos cardiovasculares posteriores fue de 1,25 (IC 95% 1,02-1,53). – Para los hombres sin DE al inicio o aparecida en el seguimiento, la razón de riesgo ajustada fue de 1,45 (IC 95% 1,25-1,69). – Para los eventos cardiovasculares posteriores, el riesgo no ajustado de un evento cardiovascular incidente fue 0,024 y 0,015 por persona/años entre los hombres con y sin DE al inicio del estudio. Esta asociación fue en el rango de riesgo visto con el tabaquismo actual o antecedentes familiares de infarto de miocardio. Sobre la base de estas observaciones, los hombres con DE sin una causa obvia (por ejemplo, traumatismo pélvico) y que no tienen síntomas de enfermedad vascular coronaria u otra, deben ser investigados para la pesquisa de enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo asociados antes de iniciar el tratamiento para 411

su DE, ya que existen riesgos potenciales cardíacos asociados con la actividad sexual en pacientes con enfermedad cardíaca(32). Por otra parte, 8 de los 12 medicamentos más recetados consideran a la DE como un efecto secundario(29) y se estima que el 25 % de los casos de DE se deben a medicamentos. Algunos ejemplos de medicamentos que alteran la función sexual masculina normal incluyen(30): – Antidepresivos: La mayoría de los antidepresivos están asociados con la DE, pero en particular los ISRS. – Espironolactona. – Bloqueadores simpáticos como la clonidina, guanetidina, metildopa. – Diuréticos tiazídicos(31). – Ketoconazol – Cimetidina, pero al parecer no la ranitidina o famotidina. El efecto de los fármacos antihipertensivos sobre la DE se evaluó en el Estudio para el tratamiento de la hipertensión leve (TOMHS)(32). En este ensayo, los pacientes con hipertensión leve fueron asignados al azar a la terapia con modificaciones de estilo de vida más placebo, o uno de cinco fármacos antihipertensivos, cada uno de una clase diferente: Acebutolol, amlodipino, clortalidona, enalapril y doxazosina. La incidencia de la disfunción eréctil a los dos años fue mayor con clortalidona (un diurético tiazídico) que con placebo (17,1 frente a 8,1%); ninguna otra droga fue diferente del placebo. Se observaron resultados similares en un estudio en pacientes de mayor edad en el que la disfunción sexual fue más común con un diurético tiazídico que con propranolol. Se había pensado que los bloqueadores beta son una importante causa de DE, pero una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios solo encontraron un pequeño aumento del riesgo de disfunción sexual con terapia beta bloqueante (5/1.000 pacientes tratados)(33). Bloqueadores alfa-adrenérgicos, como doxazosina, han demostrado mejorar la función sexual y la libido(34). Productos que contienen sustancias como nicotina y alcohol tienen un efecto perjudicial sobre la función sexual masculina. Aunque algunas drogas ilícitas, como la cocaína y la heroína, pueden estimular inicialmente la libido y la excitación sexual, en última instancia ejercen un impacto negativo en la capacidad de obtener y mantener la erección(35). La sustitución racional de un fármaco igualmente eficaz, pero menos nocivo para la erección (antihipertensivos, H2 antagonista o un antidepresivo), así como la abstinencia de drogas recreativas, puede ser suficiente para restaurar la función sexual. Dentro de los factores psicosociales, la depresión, el estrés o los fármacos utilizados para tratar la depresión pueden causar DE. Las causas neurológicas de DE incluyen el derrame cerebral, lesión de la médula espinal, esclerosis múltiple o demencia. Además, el traumatismo pélvico, la cirugía de próstata o el priapismo pueden causar DE. Cada vez más importante ha sido la posible, pero controversial, asociación de la DE con el ciclismo. Cualquier cosa que produzca una presión prolongada sobre los nervios pudendos y cavernosos o que comprometa el flujo de la arteria cavernosa puede resultar en el entumecimiento del pene y DE. El entumecimiento del pene se ha atribuido a la presión sobre los nervios perineales, mientras que la DE se piensa que es debido a una disminución en la presión de oxígeno en las arterias pudendas (que puede ser más notorio con ciertos asientos de bicicleta) (36). Esto se cree que es un problema potencial para los ciclistas profesionales o semi- profesionales. 412

La deficiencia de testosterona afecta los mecanismos periféricos responsables de la erección. Hombres con testosterona bajo el umbral todavía son capaces de cierta actividad eréctil durante estudios de tumescencia peneana nocturna (TPN)(37,38). Sin embargo, la tumescencia peneana en esta condición por lo general no es de suficiente rigidez para la penetración vaginal. Este defecto se corrige después de la normalización de los niveles de testosterona, probablemente debido a la restauración de los niveles de óxido nítrico sintetasa. El nivel de testosterona asociado con la DE es incierto. En un estudio de 1.162 hombres, los niveles de testosterona en suero 5cm; T3: infiltración del tejido circundante; T4: invasión de órganos adyacentes o trombo venoso tumoral en vena cava o vena renal; N0: no hay ganglios linfáticos positivos; N1: ganglios linfáticos positivos; M0: no hay metástasis a distancia; M1: presencia de metástasis a distancia. Se ha propuesto un diagrama de flujo para el manejo de estos pacientes según la estratificación de riesgo y estadio patológico R0/R1 (Figura 5). Se recomienda tratamiento adyuvante con mitotano para pacientes R0 de alto riesgo y radioterapia externa más mitotano en pacientes R1. En pacientes con CS avanzado al momento del diagnóstico que no califican para el tratamiento local con intención curativa, se recomienda cirugía citorreductora junto al tratamiento con mitotano o mitotano + EDP (Etopósido, Doxorrubicina y Cisplatino), dependiendo de los factores pronósticos (Figura 6).18 De esta manera, factores pronósticos desfavorables como una alta carga tumoral, síntomas no controlados, alto índice proliferativo y evidencia clínica de un tumor de crecimiento rápido, favorecen un enfoque terapéutico activo más agresivo. Además de la cirugía, podemos agregar tratamientos locales como radioterapia, ablación por radiofrecuencia, crioablación, ablación por microondas y quimio-embolización cuando corresponda. Debemos tomar decisiones individualizadas sobre el método de elección basado en la localización de la (s) lesión (es) tumoral (es), la experiencia local, los factores pronósticos y la preferencia del paciente. (Figura 6)10,18

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Fig. 5. Diagrama de flujo para el tratamiento de CS susceptible a resección quirúrgica. TLE: tiempo libre de enfermedad

Tomado de Guías Clínicas de la Sociedad Europea de Endocrinología para el manejo del carcinoma suprarrenal18

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Fig. 6. Diagrama de flujo para el tratamiento de CS avanzado no susceptible a resección quirúrgica. EDP: Etopósido, Doxorrubicina, cisplatino

Tomado de Guías Clínicas de la Sociedad Europea de Endocrinología para el manejo del carcinoma suprarrenal18

Feocromocitoma El tratamiento estándar es la suprarrenalectomía laparoscópica para la mayoría de los feocromocitomas suprarrenales. Se recomienda la resección abierta para feocromocitomas de gran volumen (> 6 cm) o invasivos, para garantizar la resección completa del tumor, prevenir la ruptura del mismo y evitar la recurrencia local. La adrenalectomía parcial está indicada en pacientes seleccionados, como aquellos con feocromocitoma hereditario, con tumores pequeños que ya se han sometido a una suprarrenalectomía contralateral completa, para preservar corteza suprarrenal y prevenir el hipocortisolismo permanente. 10,16,30 El tratamiento quirúrgico del feocromocitoma requiere de un bloqueo preoperatorio para prevenir complicaciones cardiovasculares perioperatorias, siendo la primera opción los bloqueadores de los receptores alfa-adrenérgicos durante 7 a 14 días, tiempo adecuado para normalizar la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Los bloqueadores α1-adrenérgicos se han asociado con una presión diastólica preoperatoria más baja, 580

una frecuencia cardíaca intraoperatoria más baja, una mejor recuperación hemodinámica postoperatoria y menos efectos adversos como taquicardia reactiva e hipotensión posoperatoria sostenida que los bloqueadores adrenérgicos no selectivos. 16 Los bloqueadores de los canales de calcio se utilizan como tratamiento complementario para mejorar aún más el control de la presión arterial en pacientes ya tratados con bloqueadores de los receptores α-adrenérgicos. La coadministración preoperatoria de bloqueadores β-adrenérgicos está indicada para controlar la taquicardia, solo después de la administración de bloqueadores α-adrenérgicos. No se recomienda el uso de bloqueadores βadrenérgicos en ausencia de un bloqueador α-adrenérgico debido a la posibilidad de crisis hipertensivas por la estimulación sin oposición de los receptores α-adrenérgicos.10,16 El tratamiento también debe incluir una dieta alta en sodio y líquidos abundantes para revertir la contracción del volumen sanguíneo inducida por catecolaminas antes de la cirugía y así, prevenir la hipotensión severa después de la extirpación del tumor. En el embarazo el tratamiento es Fenoxibenzamina hasta el parto (cesárea + suprarrenalectomía).4,10,15

Feocromocitoma maligno El manejo del FC/PG metastásico es un desafío que requiere de un enfoque multidisciplinario: endocrinología, oncología, cirugía, medicina nuclear, radioterapia, radiología intervencionista e histopatología. Hasta ahora, no existe una terapia curativa para pacientes con enfermedad metastásica. Los objetivos del tratamiento son reducir el tamaño del tumor, controlar el exceso de catecolaminas, paliar los síntomas relacionados con la carga tumoral y prevenir la progresión del tumor.30 Las opciones terapéuticas disponibles actualmente son la citorreducción quirúrgica, el tratamiento con radiofármacos, quimioterapia y terapia dirigida. Debe realizarse una resección quirúrgica con resección amplia incluyendo a órganos adyacentes comprometidos. La citorreducción está indicada para disminuir los síntomas del exceso de catecolaminas y para facilitar el manejo médico, incluso cuando no es curativa. Otras opciones de tratamiento paliativo son la radioterapia y la ablación por radiofrecuencia para metástasis óseas dolorosas y embolización arterial, quimioembolización o ablación por radiofrecuencia para metástasis hepáticas. 30 Para el FC/PG metastásico positivo en la cintigrafía con 123I-MIBG y lentamente progresivo, se recomienda el tratamiento con radiofármacos 131I-MIBG como primera línea de tratamiento; siendo el 177Lu-DOTATE y 90Y (Yttrium-90) alternativas potenciales de tratamiento para las personas con metástasis positivas al receptor de somatostatina. La quimioterapia con CVD (Ciclofosfamida, Vincristina y Dacarbazina) y Temozolamida (TMZ) y la terapia dirigida podrían considerarse en caso de enfermedad rápidamente progresiva (Figura 7).30 Las pruebas genéticas de rutina y la medicina personalizada basada en el perfil genómico molecular del tumor conducirán a nuevos objetivos terapéuticos. Varias terapias dirigidas a características únicas del FC/PG se encuentran en diferentes etapas de desarrollo. Actualmente se están llevando a cabo dos ensayos clínicos de fase II de inhibidores del checkpoint (nivolumab, ipilimumab y pembrolizumab) en pacientes con tumores raros, incluidos los FC/PG metastásicos (NCT02834013, NCT02721732).30

Neuroblastoma, ganglioneuroblastoma y ganglioneuroma El tratamiento en los estadios I y II es la resección quirúrgica asociada a quimioterapia con tasas de sobrevida del 80%. En estadios más avanzados se realiza radioterapia + quimioterapia previo a la cirugía. 581

Quistes suprarrenales Los más frecuentes son los quistes endoteliales o linfangiectásicos (45%) y los pseudoquistes (39%). Si son asintomáticos, homogéneos y sin crecimiento deben ser controlados tras punción y análisis del líquido, pero si son sintomáticos, >3,5 cm, o con material hemorrágico deben drenarse percutáneamente o por laparoscopia.15 A pesar de que, en la mayoría de los casos, los pacientes son derivados de distintas unidades con el diagnóstico hecho y con todos los estudios realizados, creemos que el urólogo debe tener presente los conocimientos básicos en el manejo de masas suprarrenales. En este sentido, existen muchos urólogos que realizan su actividad diaria en centros donde no disponen de servicio de endocrinología, siendo necesario en estos casos conocer los principios básicos en el manejo del incidentaloma suprarrenal. Actualmente no cabe duda sobre la necesidad de la suprarrenalectomía en masas adrenales funcionantes ni en procesos con sospecha de malignidad; siendo el estándar dorado la cirugía laparoscópica

Fig. 7. Algoritmo para el tratamiento actual del feocromocitoma/paraganglioma (FC/PG) metástasico y potenciales terapias futuras.30

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Capítulo 23

Tumores renales Dr. Cesar Vicherat M., Dr. Rodrigo Canales R., Dr. Daniel Morán V., Dr. Juan Carlos Rojas B. Hospital El Carmen de Maipú

Generalidades – clasificacion – clínica Dr. Cesar Vicherat M. El Cáncer Renal representa actualmente el 2 a 3% de todos los cánceres, siendo el Carcinoma de Células Renales (CCR) el más frecuente, alcanzando un 90% de estos. Ocupa el tercer lugar de prevalencia entre las neoplasias malignas urológicas, después de los cánceres de próstata y vejiga respectivamente. Afecta dos veces más a hombres que a mujeres y la edad promedio de presentación es entre los sesenta y setenta años de edad. En Chile, la incidencia es de 5/100.000 habitantes, observándose tendencia ascendente en la tasa de mortalidad (1-4). Son importantes factores de riesgo el tabaco, la obesidad y la hipertensión arterial. Los antecedentes familiares constituyen un factor de riesgo, pero sólo muestran una correlación causal del 4 a 5% en pacientes con Cáncer Renal. Se discute actualmente el rol que juegan algunos factores protectores, como el consumo de alcohol en forma moderada (5). El diagnóstico incidental es cada vez más frecuente gracias al uso habitual de la Ecotomografía y Tomografía Axial Computarizada (TAC). Esto ha permitido pesquisar tumores más pequeños, en estadio clínico precoz, lo que implica un tratamiento más conservador y mejor pronóstico. La clasificación de neoplasias renales ha evolucionado considerablemente en las últimas dos décadas. Desde comienzos de los 80 con la clasificación de Mostofi, pasando por la de Mainz en 1986, Heidelberg en 1997 y OMS en 2004. Los cambios entre cada una son importantes debido a un mejor conocimiento de la morfología, las características genéticas y moleculares de los tipos histológicos, con ello se ha modificado el pronóstico de los tumores renales. La clasificación histológica de la OMS del 2016 (5), se presenta a continuación: Clasificación histológica de tumores renales (OMS – 2016) (Moch H, Humphrey PA, Ulbright TM, Reuter VE [Eds]: WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs (4° edición). IARC: Lyon 2016).

Tumores de células renales – Carcinoma renal de células claras – Neoplasia renal quística multilocular de bajo potencial maligno – Carcinoma papilar de células renales – Carcinoma cromófobo de células renales – Carcinoma de conductos colectores de Bellini 586

– Carcinoma medular renal – Carcinoma de células renales con translocación de la familia MiT – Carcinoma de células renales con deficiencia de succinato deshidrogenasa – Carcinoma mucinoso tubular y de células fusiformes – Carcinoma de células renales tubuloquístico – Carcinoma de células renales asociado a enfermedad quística adquirida – Carcinoma de células renales papilar de células claras – Carcinoma de células renales asociado a leiomiomatosis hereditaria – Carcinoma de células renales inclasificable – Adenoma papilar – Oncocitoma

Tumores metanéfricos – Adenoma metanéfrico – Adenofibroma metanéfrico – Tumor estromal metanéfrico

Tumores nefroblásticos y tumores quísticos que principalmente se presentan en niños – Restos nefrogénicos – Nefroblastoma – Nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado – Nefroma quístico pediátrico

Tumores mesenquimales Principalmente pediátricos – Sarcoma de células claras – Tumor rabdoide – Nefroma mesoblástico congénito – Tumor renal osificante de la infancia Principalmente de adultos 587

– Leiomiosarcoma (incluyendo los de la vena renal) – Sarcoma sinovial – Angiosarcoma – Rabdomiosarcoma – Histiocitoma fibroso maligno – Hemangiopericitoma – Osteosarcoma – Leiomioma – Hemangioma – Angiomiolipoma y angiomiolipoma epitelioide – Linfangioma – Tumor de células yuxtaglomerulares – Schwanoma – Tumor renomedular de células intersticiales (fibroma medular) – Tumor fibroso solitario

Familia de tumores mixtos epiteliales y mesenquimales – Nefroma quístico del adulto – Tumor mixto epitelial y estromal

Tumores neuroendocrinos – Tumor neuroendocrino bien diferenciado – Carcinoma neuroendocrino de células grandes – Carcinoma neuroendocrino de células pequeñas – Paraganglioma

Tumores misceláneos – Neoplasias hematopoyéticas renales – Tumores de células germinales

Tumores metastásicos a riñón Tumores Renales Benignos Son neoplasias renales llamadas de “comportamiento benigno”, por su nulo o bajo potencial metastásico, pero pueden alcanzar tamaños voluminosos con consecuente efecto de masa y compromiso de los órganos vecinos o complicaciones importantes, generalmente hemorrágicas. El diagnóstico diferencial (clínico e imagenológico) con una neoplasia maligna, puede ser difícil, y es el patólogo finalmente quien lo establece al estudiar la pieza quirúrgica (6).

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Oncocitoma Tumor sólido benigno más común de este grupo, constituye el 5% de los tumores renales, afectando mayormente a hombres que a mujeres en relación 2:1 y con edades de presentación entre los 10 y 94 años. El clásico Oncocitoma es un tumor benigno sin potencial metastásico. Deriva del túbulo distal renal, tal como el CCR cromófobo, pero no hay evidencia de transformación maligna. Microscópicamente predominan las células grandes eosinofílicas, cuyo citoplasma tiene un alto contenido de mitocondrias (Oncocitos). Macroscópicamente, de un color levemente café y homogéneo, presenta pseudocápsula y cicatriz central, hemorragia tumoral en un 20 a 30% y extensión a la grasa perirrenal en un 11 a 20%. Más del 95% de estos tumores presentan diploidía celular y alteraciones del ADN, distintas a lo observado en CCR. El estudio imagenológico habitualmente es incapaz de sugerir el diagnóstico. En la Tomografía se observa como lesión sólida, homogénea, ocasionalmente con una cicatriz estrellada central, pero es insuficiente para diferenciar al Oncocitoma del CCR. La Resonancia Nuclear Magnética (RNM) tampoco aporta al diagnóstico diferencial. Se describen 4 características angiográficas que sugieren su diagnóstico: 1.- Un anillo lúcido creado por la cápsula tumoral 2.- Patrón capilar homogéneo con densidad similar al parénquima renal 3.- Distribución homogénea del material de contraste en el tumor, sin acúmulos ni shunts arteriovenosos. 4.- Apariencia en “radios de rueda” de las arterias que lo irrigan. La coexistencia entre Oncocitoma, CCR y Carcinomas cromófobos respectivamente puede dificultar su evaluación y diagnóstico diferencial, orientando su manejo a conductas más agresivas. No existen diferencias clínicas significativas, entre Oncocitoma y CCR, su diagnóstico es histopatológico. La Inmunohistoquímica (principalmente marcador CK7) y el estudio citogenético son de gran ayuda para el diagnóstico diferencial con el CCR cromófobo. Es un tumor habitualmente asintomático y su hallazgo suele ser incidental, tal como ocurre con CCR. La Nefrectomía Parcial o Radical, dependiendo del tamaño y localización del tumor, constituyen el tratamiento de elección, tal como si fuera CCR.

Adenoma Metanéfrico Tumor benigno, de descripción reciente, infrecuente, representa el 0.2% de las neoplasias renales epiteliales del adulto. Imagenológicamente suele ser indistinguible de CCR. Habitualmente unilateral y unifocal, es de tamaño pequeño, aunque puede alcanzar mayores volúmenes. Su distribución por grupo etario es diversa, aunque es más común entre la cuarta y sexta década de la vida. Macroscópicamente presenta coloración gris o amarillenta. Histológicamente está formado por células cuboídeas pequeñas e intensamente basófilas dispuestas en acinos y túbulos. En relación a la clínica, puede presentarse con hematuria, dolor en flanco o masa palpable. Ocasionalmente puede manifestarse por síndromes paraneoplásicos, como Policitemia e Hipercalcemia, sin embargo, suele ser de aparición incidental en los estudios de imágenes ya mencionados. El diagnóstico es anatomopatológico, en el estudio de pieza operatoria de la nefrectomía. Presenta una variante que es el Adenofibroma en que el desarrollo del componente estromal es mayor.

Angiomiolipoma 589

Tumor benigno poco frecuente, presente en el 0,1 a 0,3% de la población general. Se origina desde la cresta neural, deriva de células epitelioides perivasculares. Tiene tres componentes según su nombre lo indica: tejido adiposo, músculo liso y vasos sanguíneos de pared delgada. Se le conocía como hamartoma, sin embargo, al ser una proliferación monoclonal, es considerada una neoplasia. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de edad media en una relación 4:1 con varones. De presentación excepcional antes de la pubertad, razón por la cual, su crecimiento se asocia a factores hormonales. En un 50% de los casos, se observa relacionado a la esclerosis tuberosa. Generalmente es de tamaño pequeño (< de 4 cm), pero en ocasiones puede ser de gran dimensión o múltifocales. El diagnóstico es imagenológico. La Ecotomografía permite sospecharlo y la TAC confirmarlo. La nitidez de la imagen es mayor en la medida que el contenido adiposo del tumor predomine. Angiomiolipomas pobres en grasa, pueden ser confundidos con CCR. La inmunihistoquímica puede ser necesaria para establecer su diagnóstico, presentando marcador + para HMB45 y negativos para CK y EMA (marcadores epiteliales). La principal complicación de los Angiomiolipomas es el sangramiento perirrenal, cuadro que puede ser de extrema gravedad y requerir de tratamiento inmediato. Síndrome de Wünderlich se denomina a la hemorragia retroperitoneal masiva proveniente desde este tumor. La hemorragia espontánea constituye una asociación relativamente frecuente con Angiomiolipoma, incluso más que con CCR. El tratamiento depende de la presentación del tumor, tamaño, función renal y estado de gravidez. La Angioembolización Renal selectiva es el tratamiento de elección en caso de hemorragia aguda. En el tratamiento electivo de tumores grandes, la embolización y la cirugía parcial mínimamente invasiva, constituyen las primeras elecciones.

Tumores Renales malignos El Carcinoma de Células Renales deriva del epitelio que recubre los túbulos renales. Cada uno de ellos es claramente diferenciable del otro por su morfología, inmunohistoquímica y biología. Se revisan los tres tumores más frecuentes de este grupo: carcinoma de células claras, carcinoma papilar y carcinoma de células cromófobas (6-8):

Carcinoma Renal de Células Claras (CCRc) Es la variante histológica más frecuente con un 75% de todos los casos de Cáncer Renal, representando el 2% de los cánceres del adulto. Afecta principalmente entre la quinta y sexta décadas de la vida, con una relación mayor para hombres que mujeres (2:1). Hoy en día la mayoría se presenta sin metástasis a distancia al momento del diagnóstico, gracias al uso masivo de técnicas de imágenes antes mencionadas, aunque puede tener invasión de grasa perirrenal, vena renal o vena cava. En un 1% de los casos puede ser bilateral. Macroscópicamente corresponde a tumor sólido, localizado hacia la periferia renal. Al corte presenta color amarillo brillante o naranja pálido. En ocasiones puede tener zonas hemorrágicas, necróticas o formaciones quísticas. Microscópicamente se observan células de citoplasma claro, ricas en glicógeno, contenido eosinofílico o mixto. La característica principal del estroma es una importante red capilar.

Citogenética evidencia alteración en cromosoma 3p y mutación del gen VHL en cromosoma 3p25. 590

En relación a la inmunohistoquímica, los marcadores utilizados son citoqueratinas (CK) de bajo peso molecular y Vimentina. Por su parte las características del núcleo y nucléolo originan la Clasificación de Fuhrman (7) y la Clasificación de ISUP/WHO (International Society of Urologic Pathologists) que en la actualidad ha reemplazado a la de Fuhrman en cuanto a valor pronóstico. CLASIFICACION DE FUHRMAN

Fuhrman 1

Núcleo pequeño (10u) redondeado y uniforme, con nucléolo ausente o no prominente.

Fuhrman 2

Núcleo de tamaño medio (15u) contorno levemente irregular, nucléolo pequeño.

Fuhrman 3

Núcleo grande (20u) e irregular con nucléolo prominente.

Fuhrman 4

Núcleo grande, multilobulado, con cromatina en grumos gruesos, nucléolo prominente.

Tabla 1. Clasificación de Fuhrman para tumores renales. GRADO NUCLEAR (ISUP y WHO)

Grado 1.

Nucléolos ausentes o inconspicuos y basofílicos a un amento X400

Grado 2.

Nucléolos conspicuos y eosinofílicos a un aumento X400 y visibles, pero no prominentes a un aumento X100

Grado 3.

Nucléolos conspicuos y eosinofílicos a un aumento de X100

Grado 4.

Hay pleomorfismo nuclear extremo, células gigantes multinucleadas y/o diferenciación sarcomatoide o rabdoide

Tabla 2. Clasificación ISUP/WHO

Carcinoma Renal Papilar (CCRp) Corresponde al segundo en prevalencia dentro de los cánceres de células renales, representando entre un 10 a 15% de ellos. Suelen ser multifocales y en un 1% de los casos, bilateral. En general suele tener mejor pronóstico que el de CCR, salvo la transformación Sarcomatoide.

591

Macroscópicamente corresponden a tumores bien delimitados, encapsulados, generalmente periféricos al riñón y confinados a éste. Friables, de superficie rojiza marrón. Se caracterizan por presentar zonas necrohemorrágicas. Ocasionalmente se observan quistes en la superficie tumoral. Angiograficamente la mayoría son hipovasculares. La histología típica de este tumor es papilar, y según su morfología se dividen en: Tipo 1, el más frecuente, se caracteriza por epitelio cuboidal bajo, células con escaso citoplasma y bajo grado nuclear. Tipo 2, presenta epitelio columnar pseudoestratificado, células con abundante citoplasma eosinófilo y núcleos de alto grado. Presenta peor pronóstico que el tipo 1. El estudio citogenético de carcinoma papilar muestra trisomías de cromosomas 7, 17 y pérdida de Y. No presenta alteraciones del cromosoma 3 a diferencia del Carcinoma Renal de Células Claras. Tanto CCRp como CCRc comparten varios marcadores inmunohistoquímicos, sin embargo, el Carcinoma Papilar presenta positividad para CK7 y de racemasa (p504S), en cambio, no sucede así con Carcinoma Renal de Células Claras. Por su parte el Carcinoma Papilar tipo 1 y 2 resultan positivos con CD10, con el marcador de carcinoma renal (RCCm).

Carcinoma Cromófobo (CCRch) Corresponde al 5% de los carcinomas renales. No tiene predilección por sexo y se presenta en edades similares al de CCR de Células Claras, y de mejor pronóstico que éste último a grado y estadio similar. Macroscópicamente se observa un tumor sólido, circunscrito, cortical, de color café. 10 a 15% presentan área central cicatricial, similar al Oncocitoma, con el cuál se puede plantear diagnóstico diferencial. Histológicamente se distinguen dos tipos celulares: el típico o Cromófobo Clásico y el Eosinofílico. En el primero, las células cromófobas corresponden a células claras con abundante citoplasma de aspecto espumoso, y halo perinuclear. Los organelos están desplazados con mayor frecuencia hacia la periferia dando a la membrana celular aspecto prominente. En el tipo Eosinofílico, las células son más pequeñas y su citoplasma contiene finos gránulos eosinófilos. El núcleo en ambas células es hipercromático y con cierta frecuencia doble, grandes, sin nucléolo prominente y con baja actividad mitótica. Su arquitectura es sólida y carente de la extensa red vascular de los CCR. En un 5 a 25% existe transformación Sarcomatoide. La citogenética muestra pérdida de cromosomas 1 e Y, pérdidas combinadas en cromosomas 1,2,6,10,12,13,14,17 y 21 y mutaciones en el gen TP53 en el 27% de los casos. Diagnóstico diferencial en tumores renales con células granulares (eosinofílicas)

CCR convencional

CCR cromófobo

Oncocitoma

Histoquímica

Histoquímica

Histoquímica

– Áreas con células claras

– Áreas con células y patrón característico

– No áreas de células claras o de cromófobo

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– Hierro coloidal negativo (o débil y focal)

– Hierro coloidal positivo: intenso y difuso

– Hierro coloidal negativo (o apical)

Inmunohistoquímica

Inmunohistoquímica

Inmunohistoquímica

– CK 7: Usualmente negativa

– CK 7: Positiva

– CK 7: Negativa

– Vimentina: Positiva

– Vimentina: Usualmente negativa

– Vimentina: Usualmente negativa

– CD10: positivo

– CD10: Usualmente negativo

– CD10: Negativo

Tabla 3. Diagnóstico diferencial en tumores renales con células eosinofílicas

Factores de Riesgo Obesidad: Alrededor de un 40% de los pacientes con CCR presentan algún grado de obesidad o sobrepeso. El índice de masa corporal (IMC) y el perímetro abdominal permiten objetivar esta relación. Ambas mediciones muestran mayor relación causal en mujeres que en hombres. En el obeso aumentan los niveles séricos de hormonas esteroidales y del factor de crecimiento derivado de insulina tipo I (IGF-I). Estas alteraciones podrían generar cambios, como aumento de adipocitoquinas (por aumento de los niveles plasmáticos de insulina) llevando a respuesta inflamatoria crónica y aumento de peroxidación lipídica que induciría a mutación del ADN, favoreciendo oncogénesis (6,7). Tabaquismo: Entre un 20 a 30% de CCR reconocen como causa el hábito tabáquico. Se ha demostrado riesgo relativo de 1,5 para hombres y de 1,2 para mujeres. Riesgo directamente relacionado con dosis diaria de tabaco. Así, grandes fumadores, sobre 20 cigarrillos por día, aumentan el riesgo de presentar CCR al doble. Por otro lado, 15 años después de dejar el consumo de cigarrillos, el riesgo de presentar CCR disminuye entre un 15 y un 30% (7,8). Hipertensión arterial: Actualmente, diversos estudios han demostrado relación entre incidencia de CCR e hipertensión arterial, aunque en gran parte de estos trabajos no ha sido posible separar las dos variables implicadas: hipertensión arterial y tratamiento respectivo, se ha concluido que ninguno de los fármacos antihipertensivos, en uso actual, está consistentemente relacionado al riesgo de presentar cáncer renal. Los mecanismos fisiopatológicos por los cuales hipertensión arterial puede llevar a presentar un tumor renal, aún no son claramente conocidos, aunque se propone que la injuria renal crónico más la inflamación secundaria a hipertensión y a cambios metabólicos como funcionales en túbulo renal como los factores que intervendrían en aumentar la susceptibilidad a los efectos de carcinógenos (7-9). Genéticos: La carga genética heredada puede causar tumores en pacientes jóvenes y a menudo con compromiso bilateral. Aunque sólo un 4% de los CCR explican como causa alguna predisposición genética. El antecedente familiar de CCR, particularmente si el diagnóstico en el familiar fue a corta edad, con múltiples tumores y/o afectación bilateral, puede sugerir CCR hereditario (10).

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En los últimos veinte años se han producido avances significativos en el conocimiento del desarrollo de las formas hereditarias de CCR, identificando supresores tumorales y oncogenes. Cuadros hereditarios (Tabla 4) que implican factor de riesgo para desarrollar CCR son: Enfermedad de Von Hippel Lindau, Carcinoma papilar hereditario, Leiomiomatosis hereditaria y el Síndrome de Birt Hogg Dubé (6). SINDROME

GENETICA

MANIFESTACION CLINICA

Von Hippel-Lindau

Gen VHL

Cáncer Renal de Células Claras

Cromosoma 3p25 – 26

Hemangioblastomas del SNC Angiomas de la Retina Feocromocitoma

CCR Papilar Hereditario

c–MET proto-oncogene

CCR Papilar tipo 1

Cromosoma 7q31

Leiomiomatosis Hereditaria

Fumarato Hidratasa

CCR Papilar tipo 2

Cromosoma 1q42

Leiomiomas Cutáneos Leiomiomas Uterinos

Birt–Hogg-Dubé

Gen BHD1

CCR Cromófobo

Cromosoma 17p12q11

Oncocitoma Tumor Oncocítico Híbrido CCR Células Claras (ocasional) Fibrofoliculomas Cutáneos Quistes Pulmonares Neumotórax Espontáneo

Tabla 4. Síndromes Hereditarios con Riesgo de Cáncer de Células Renales

Otros: Un número importante de otros factores han sido mencionados: virales, dietéticos, químicos, pero ninguno de ellos ha sido claramente identificado como responsable específico de CCR (6):

Químicos: Hidrocarburos, Tricloroetileno. Exposición Ocupacional: Metales, Químicos, Imprenta Exposición a Asbesto, Cadmio

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Radioterapia Dieta: Rica en grasas y proteínas, Pobre en frutas y verduras

Clínica El Carcinoma de Células Renales puede presentar diversos signos y síntomas (Tabla 5). En estadios precoces, es muy pobre en sintomatología. Por su localización retroperitoneal, muchas masas renales permanecen no palpables hasta avanzada la enfermedad. Actualmente cerca del 60% de las masas renales son detectadas de manera incidental, por lo que la mayoría de los pacientes son asintomáticos (10-13). Los síntomas asociados al cáncer renal se relacionan a crecimiento tumoral, hemorragia, metástasis y/o síndromes paraneoplásicos (Tabla 6). Dolor en el flanco puede ocurrir por hemorragia (hematoma perirrenal), obstrucción por coágulos, o en enfermedad localmente avanzada. La triada clásica compuesta por dolor en flanco, hematuria (hasta 40% de los pacientes) y masa palpable se presenta solo en el 9% de los pacientes y sugiere enfermedad localmente avanzada (11). Así, algunos autores, la han calificado como la “tríada del demasiado tarde”. Hematuria macro o microscópica se observa en 40 a 60% de los pacientes. Cuando es severa, con coágulos, se manifiesta con cólico renal. Masa abdominal o en flanco, se asocia habitualmente a tumores del polo inferior, palpable, especialmente en pacientes delgados, o a grandes masas, palpables, a veces visibles a la inspección, en pacientes caquécticos con tumores avanzados (9). La presencia de varicocele de inicio súbito o que no desaparece con el decúbito se puede presentar hasta en el 11% de los pacientes (12) y se produce por obstrucción de la vena gonadal a nivel de su desembocadura en la vena renal. En caso de compromiso de la vena cava inferior se puede producir edema bilateral de extremidades inferiores, ascitis, disfunción hepática y tromboembolismo pulmonar. Otros síntomas de enfermedad avanzada corresponden a baja de peso, fiebre, sudoración nocturna, varicocele no reductible, edema de ambas extremidades inferiores (secundario a compromiso venoso). Adenopatía cervical o síntomas como dolor óseo o tos persistente son menos frecuentes. De diagnóstico incidental

Diagnóstico por Imágenes

Crecimiento Tumoral

Hematuria Dolor del Flanco Masa abdominal Hematoma Perirrenal

Metástasis

Dolor óseo Tos persistente Adenopatía Cervical Baja de peso, fiebre, sudoración nocturna

Edema de Extremidades Inferiores (bilateral) Obstrucción vena cava inferior

Varicocele no reductible, o derecho

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Síndromes Paraneoplásicos

Hipercalcemia Hipertensión Arterial Policitemia Síndrome de Stauffer

Tabla 5. Presentación Clínica del Cáncer renal (6)

Sindromes paraneoplasicos Los Síndromes Paraneoplásicos (SPN) son definidos como una constelación de síntomas y signos clínicos que ocurren en pacientes con una neoplasia conocida, los cuales afectan a órganos diferentes de los comprometidos por el tumor primario, y no están relacionados con el avance local ni distante del cáncer, como tampoco son causadas por deficiencias nutricionales o infecciones (14,15). Esta vinculación (CCR y SPN) llevó al CCR a hacerse acreedor del título de “el tumor del internista” a raíz de su frecuente relación con una diversidad de manifestaciones clínicas asociadas a estos síndromes. El término “paraneoplasia” se utilizó por primera vez en 1949 por Guichard y Vignon en el momento en que describieron el diagnóstico diferencial de una paciente con neuropatía central y periférica en el contexto de metástasis de un cáncer de cérvix. Los SPN se encuentran aproximadamente en el 20% de los pacientes con diagnóstico reciente de CCR y pueden alcanzar hasta un 40% durante la historia natural de la enfermedad, especialmente en estadios más avanzados (15). Algunos de estos tumores están ligados a una diversidad de estos síndromes, que se pueden presentar en forma aislada, o lo más frecuentemente, asociados entre ellos. SINDROME

%

Elevación de la VHS

55,6

Hipertensión arterial

37,5

Anemia

36,3

Caquexia, baja de peso

34,5

Pirexia

17,2

Disfunción hepática

14,4

Hipercalcemia

4,9

596

Policitemia

3,5

Neuromiopatía

3,2

Amiloidosis

2,0

Otros

Tabla 6. Manifestaciones Paraneoplásicas del Cáncer Renal (14). Es importante valorar y reconocer los síndromes paraneoplásicos puesto que nos permiten sospechar el diagnóstico de un RCC subyacente no detectado, afectando las decisiones clínicas de tratamiento, la respuesta a las mismas y el seguimiento posterior de la enfermedad. (14-19). Dentro de los SPN podemos identificar diferentes mecanismos por los cuales se producen estos fenómenos. Pueden ser en base a sustancias biológicamente activas como hormonas, pro-hormonas o sustancias con actividad “tipo-hormona”. En general son proteínas que son secretadas directamente por el tumor o moduladas por el sistema inmune a través de la producción de inmuno-complejos. Otros mecanismos permanecen en el espectro de causas poco esclarecidas (15). Cabe destacar que la base biológica de algunos de estos síndromes en el CCR está relacionada con la intervención de citokinas, como la interleukina-6 (IL-6), la cual se eleva hasta en un 80% de los pacientes y confiere un peor pronóstico. Tendría directa intervención en la aparición de fiebre, Síndrome de Stauffer, trombocitosis y anemia (20). Sin embargo, los mecanismos específicos por los cuales se manifiestan los SPN aún son motivo de mayor análisis.

Hipercalcemia Dentro de los SPN, la elevación del calcio ha sido uno de los más estudiados, ya que se ha descrito en una serie de otras neoplasias malignas como cáncer de mama, pulmón y vejiga. La presencia de hipercalcemia en cáncer renal se describe en un 4,9% en los últimos reportes, pero se ha descrito hasta en un 13- 20% en series más antiguas (21,22). A pesar de que dentro de los pacientes que debutan con hipercalcemia el 75% presentan carcinomas renales de alto grado y la mitad presentan metástasis al momento del diagnóstico, este síndrome paraneoplásico no ha mostrado ser un marcador de pronóstico de sobrevida (23). La hipercalcemia se puede clasificar según su fisiopatología en: – Hipercalcemia en base a la presencia de hormonas circulantes, como el péptido relacionado a PTH (PTH-rp). – Hipercalcemia localizada osteolítica, causada por factores paracrinos como prostaglandinas secretadas por el tumor. El PTH-rp es una poli-hormona de la familia de la paratohormona, familia la cual posee diversas actividades en relación a su splicing alternativo del transcrito primario. Las proteínas del tipo PTH-rp tienen la capacidad de tener control sobre la proliferación celular, muerte y diferenciación de muchos tipos celulares. La acción principal de estas proteínas es el aumentar la resorción ósea (acción pro-osteoclástica), aumentar la reabsorción de fosforo y disminuir el clearence renal de calcio.

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El cuadro clínico va desde síntomas inespecíficos leves como la astenia, cefaleas, inapetencia, náuseas, y constipación, pudiendo llegar a síndromes confusionales, incluso hasta el coma. Cuando el calcio excede los 18mg/dL ocurre la muerte (22). El laboratorio clásico de este síndrome es con niveles de calcio plasmático elevado junto a un descenso en los de fosforo y cloro, baja PTH o en el límite inferior y niveles altos de fosfatos en orina. La resolución quirúrgica del tumor hace remitir generalmente este cuadro, y a excepción de los cuadros severos la hipercalcemia no necesita tratamiento farmacológico, siendo la hidratación con soluciones fisiológicas suficiente para lograr mantener niveles seguros de calcio en sangre.

Hipertensión arterial y policitemia Definida como la aparición o el deterioro de esta condición preexistente (21). La hipertensión arterial es otro síndrome importante comúnmente encontrado en los pacientes con CCR, presentándose hasta en un 37,5% de los pacientes que presentan un cuadro paraneoplásico concomitante. La hipertensión asociada a CCR puede ser secundaria directamente al aumento de la producción de renina por parte del tumor o asociado a la isquemia del parénquima renal; secundario a la compresión o encarcelamiento de la arteria renal o una de sus ramas, lo que conduce a una estenosis arterial; o una fistula arteriovenosa dentro del tumor. Causas menos comunes incluyen la policitemia, hipercalcemia, obstrucción ureteral y el aumento de la presión intracraneana asociado a metástasis cerebrales (6). La presencia de hipertensión ha sido asociada tanto a tumores renales órgano confinados como también en el caso de la enfermedad metastásica y se resolvería con la nefrectomía (en promedio dentro del mes siguiente a la cirugía). La presencia aislada de HTA como SPN estaría asociada al estadio tumoral, pero requiere mayores estudios para determinarlo con certeza (22).

Policitemia La policitemia, definida como un hematocrito >50% en hombre y >36% en mujeres (23), está presente en 1 a 8% de los pacientes con CCR (7). Puede estar asociada a un incremento en la producción de eritropoyetina, ya sea directamente por el CCR o por el parénquima adyacente en respuesta a la hipoxia inducida por el crecimiento tumoral; y en base a algunos estudios, pudiera predecir la respuesta a la inmunoterapia (24). Tanto la presencia de HTA y policitemia, estarían relacionadas con la expresión del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) (23).

Síndrome de Stau er Descrita en 1961, es uno de los síndromes más singulares asociados al CCR. La disfunción hepática no metastásica ha sido reportada entre un 3-20% de los casos. La mayoría de los pacientes presentan una elevación de las fosfatasas alcalinas séricas, 67% tienen un aumento del tiempo de protrombina o hipoalbuminemia, y entre un 20 – 30% presentan niveles de bilirrubinemia o transaminasas elevadas. Otros hallazgos comunes incluyen trombocitopenia y neutropenia (15). Es común la presencia de síntomas típicos como fiebre y baja de peso, así también en algunos pacientes se encuentras pequeñas áreas de necrosis hepática. En este contexto, la presencia de metástasis hepáticas debe ser descartada. 598

La realización de una biopsia debe ser realizada cuando esté indicada, la que frecuentemente demuestra una hepatitis inespecífica asociada a una importante infiltración linfocítica del tejido hepático. Niveles elevados de IL-6 han sido encontrados y hace pensar que esta y otras citokinas pudieran jugar un rol patogénico (20). La función hepática se normaliza después de la nefrectomía entre un 60–70% de los casos. La persistencia del cuadro, o la recurrencia de la disfunción hepática, es casi siempre indicativa de la presencia de tumor viable, y por lo tanto representa un mal pronóstico.

Otras manifestaciones Pirexia: Se presenta como un estado febril sin foco. Debido a que la hemorragia y necrosis es un fenómeno común en los cuadros de CCR, se cree que la fiebre estaría originada en el aumento de la reabsorción de las sustancias y desechos necróticos (26) Anemia: En general, la presencia de anemia no parece ser secundaria a la pérdida de sangre crónica o hematuria persistente. Se presenta como una anemia normocítica-normocrómica, probablemente secundaria a mala alimentación, depresión de la medula ósea hematopoyética (26), asociada a la producción tumoral de proteínas ligadoras de fierro, ferritina y lactoferrina (27,28). El hematocrito de estos pacientes regresa a la normalidad luego de la nefrectomía. Leucocitosis: Presente con cierta frecuencia, este SPN ha sido relacionado con la producción tumoral del factor de estimulación de colonias de granulocitos (G-CSF) que promueve el desarrollo de neutrófilos maduros por parte de las células progenitoras hematopoyéticas (29). Neuropatía: La neuropatía inducida por el CCR es un evento raro y puede deberse a la afección del nervio fémorocutaneo por una gran masa renal, lo que induce dolor intenso y parestesias de la cara anterolateral del muslo, puede ser tratada exitosamente con la resección cuidadosa del tumor primario con preservación del nervio (30). Entre otros cuadros clínicos asociados a los SPN se describen alteraciones poco frecuentes asociadas como la esclerodermia, alteraciones de la ferritina, hipoglicemia e hiperprolactinemia, amiloidosis y osteomalacia entre otros. En general, el tratamiento de los SPN está asociado al tratamiento quirúrgico del CCR o terapia sistémica de los focos de metástasis. A excepción de la hipercalcemia, la terapia médica de estos síndromes no ha demostrado ser útil (6). A pesar de que los SPN asociados al CCR son eventos conocidos que se presentan con cierta frecuencia al momento del diagnóstico o como factor desencadenante del estudio clínico de un paciente que demuestra la presencia de una neoplasia renal, destaca la existencia de escasas publicaciones y estudios realizados con el fin de conocer más en profundidad este amplio espectro de manifestaciones clínicas.

Diagnóstico Laboratorio 599

Hallazgos como anemia, alteración en los parámetros de función hepática (Síndrome de Stauffer), aumento de lactato deshidrogenasa, aumento de fosfatasas alcalinas o aumento de la calcemia puede ser signos de enfermedad avanzada (31). La estimación de la función renal es también un elemento importante, puesto que la presencia de enfermedad renal crónica tiene impacto en la elección del tratamiento. Se estima que entre en 20% y 40% de los pacientes mayores de 70 años con diagnóstico de CCR presentan ERC etapa III o superior (31-33). Si hay presencia de masa renal que compromete la zona central o invade el sistema colector, el estudio de la citología en orina asociado a una evaluación endoscópica de la lesión puede ser útil para descartar carcinoma urotelial.

Tomografía Axial Computarizada (TAC) Se estima que el 50% de los mayores de 50 años tienen al menos una masa renal quística o sólida, la mayoría de estas benignas (34,35). La tomografía computada multidetector (TCMD) es el examen de elección para la evaluación de pacientes con hematuria y sospecha de tumor renal, ya que permite hacer estudios multifásicos rápidos con buena diferenciación entre las estructuras con reconstrucciones multiplanares y en 3D (36). La presencia de una masa renal sólida con un incremento mayor a 15 a 20 UH entre la fase pre-contraste y postcontraste es indicador de CCR. Por el contrario, una masa sólida con captación de -20 UH es indicativa de grasa y hace el diagnóstico de angiomiolipoma. Además, la TAC aporta información acerca de los límites tumorales, vasos renales, sistema colector y compromiso tumoral linfático o suprarrenal, lo que ayuda a la planificación quirúrgica (37). Otra posibilidad es la aparición de una lesión quística, lo que determina la necesidad de diferenciar una lesión quística benigna de una maligna, para lo que nos basamos en la clasificación de Bosniak que divide las lesiones renales quísticas observadas en una TAC en 5 categorías dependiendo de la probabilidad de malignidad de la lesión, basado en las características de la pared de la lesión, presencia, grosor y contorno de tabiques, cantidad, características y localización de calcificaciones intralesionales y la presencia de componentes sólidos (Tabla 7). CLASIFICACION DE BOSNIAK

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS

RIESGO DE MALIGNIDAD

I

Densidad similar al agua Pared delgada y homogénea Sin septos Sin calcificaciones Sin hipercaptación

Benigno

II

Algunos septos finos en los cuales se puede percibir hipercaptación Calcificaciónes finas en paredes o septos Alta atención uniforme en lesiones < 3 cm con bordes definidos sin hipercaptacion

Benigno

600

IIF

Mayor cantidad de tabiques finos con presencia de mínimo realce asociado a un mínimo engrosamiento de septos o paredes Puede contener calcificaciones nodulares, pero no hay realce con el contraste Sin aumento en los tejidos blandos Lesiones totalmente intrarrenales o < a 3 cm sin realce, bien delimitadas

Seguimiento a 5 años. Algunos son malignos

III

Masas quísticas indeterminadas con paredes irregulares engrosadas o septos en los que se pueda ver realce

Cirugía vs. vigilancia activa

Lesiones con realce de componentes de tejido blando

Cirugía

IV

Sobre el 50% son malignos

Tabla 7. Modificado de Campbell-Walsh, Urology, Tenth Edition. 2011; 10th revised edition A pesar de la alta sensibilidad de la TCMD para el diagnóstico de CCR (cercana al 100% en masas mayores de 15 mm de diámetro), aproximadamente el 10% de las masas renales serán indeterminadas, por lo que necesitarán estudio imagenológico adicional. A su vez, cerca del 20% de las masas renales pequeñas, sólida e hipercaptantes, sugerentes de CCR en la TC, tienen un diagnóstico histólogo postquirúrgico benigno como oncocitomas o angiomiolipomas pobres en grasa (38).

Resonancia Nuclear Magnética (RNM) Una alternativa aceptable a la TAC es la RNM, cuyos resultados son considerados comparables a los de la TAC por el Colegio Americano de Radiología, y ofrece algunas ventajas, como una resolución mejorada con contraste, posibilidad de realizar técnicas funcionales, la factibilidad de poder realizarla en pacientes con alergia al medio de contraste yodado y la ausencia de radiación ionizante, característica que cobra mayor importancia al momento de evaluar a pacientes embarazadas (39). Una consideración importante con la RNM es la nefrotoxicidad inducida por gadolinio y la falla renal aguda que puede ocurrir en pacientes con enfermedad renal crónica preexistente, por lo que el método imagenológico ideal en pacientes con enfermedad renal crónica sigue siendo controversial (8).

Ecotomografía Renal (Ultrasonografía) Más del 80% de los tumores renales asintomáticos son diagnosticados de manera incidental mediante ultrasonografía (40), examen que cuenta con una sensibilidad del 70% para detección de tumores renales mayores a 1,5 cm (41). Sin embargo, cuenta con la dificultad técnica de su realización en pacientes obesos, limitación de la visibilidad en pacientes con meteorismo intestinal, menos precisión en la descripción de tamaño y localización de la masa y el hecho de ser un examen operador y equipo dependiente.

601

Dentro de sus ventajas tenemos que es un examen económico, no invasivo y de fácil acceso. Además, nos permite poder diferenciar una lesión sólida de una quística. En el caso de este último, tiene la capacidad de diferenciar entre un quiste renal simple, que son las lesiones benignas renales más frecuentes (70% de las masas asintomáticas, entre 20% y 50% en la población general) y uno complejo, por lo tanto, potencialmente quirúrgico. Los elementos diagnósticos ecográficos de un quiste renal simple son una pared lisa, de forma redonda u oval, sin elementos hiperecoicos en su interior y con presencia de sombra acústica posterior. Por su parte, la descripción de un quiste complejo debe incluir las características de la pared, cantidad y características de los septos, presencia de calcificaciones y de componentes sólidos en su estructura. A su vez, si las características de la lesión no son claramente compatibles con un quiste simple, el estudio se debe complementar con una TAC (6).

Biopsia renal La biopsia renal percutánea es un método diagnóstico que nos permite revelar la histología de la masa renal con una sensibilidad y especificidad del 92% y 90% respectivamente, teniendo un valor predictivo positivo del 99,8% en dos 2 metaanálisis (42). Sin embargo, existen reportes de biopsias renales percutáneas no diagnósticas (por material insuficiente, parénquima renal normal, fibrosis o necrosis) que oscilan entre el 10% y el 20% (43). Los resultados mejoran tras la repetición de la biopsia. El actual aumento en el hallazgo incidental de tumores renales de pequeño tamaño asociado a la ampliación en las opciones de tratamiento mínimamente invasivas, como la termoablación, crioablación o la vigilancia activa, ha producido un nuevo interés por la utilización de la biopsia en masas renales en pacientes seleccionados, en los cuales el diagnóstico por imágenes es insuficiente. Aunque los estudios por imagen son la primera herramienta diagnóstica en el estudio de las masas renales, en muchos casos, la biopsia con aguja gruesa juega un rol crucial en la toma de decisiones clínicas. La biopsia de las masas renales pequeñas (cT1a) todavía genera controversias. Quienes se oponen a esta técnica cuestionan su seguridad y la correlación del diagnóstico patológico entre la biopsia y la extirpación completa de la masa. Por otra parte, las masas renales menores de 4 cm son benignas un 25% de los casos y muchos consideran que esto implica un alto número de pacientes que se operarán innecesariamente. Así, se han establecido varias indicaciones para la realización de una biopsia renal, entre las que se incluyen: 1) Pacientes con un tumor probablemente maligno, pero en el cual no está indicada la cirugía. 2) Masa renal indeterminada, que puede ser benigna y por lo tanto no necesite tratamiento. 3) Masas pequeñas sólidas. Esto se sustenta en que mientras más pequeño es el tumor, es más probable que sea benigno. 4) Paciente con sospecha de masa renal metastásica. Aproximadamente un 7-13% de los pacientes con cáncer metastatizan al riñón. 5) Tumor renal irresecable, porque el tumor es localmente avanzado o porque es metastásico al diagnóstico. La biopsia es importante para determinar el subtipo histológico y guiar el tratamiento sistémico. 6) En pacientes con importantes comorbilidades, en el que es necesario conocer la relación riesgo/ beneficio de una cirugía.

602

7) Masas en las que se plantee un tratamiento ablativo, en las que es necesario conocen el subtipo histológico, previo al tratamiento. Durante el estudio de la biopsia renal hay que considerar: • Subtipo histológico: El ratio de acierto en el subtipo histológico varía entre el 86 y 98% y la correlación interobservador es alta. Existen dificultades como, por ejemplo, en los tumores híbridos (cromófobo/oncocitoma), ya que dependen de la zona que se biopsie y también existen dificultades en diferenciar un oncocitoma de un cromófobo aún con la ayuda de la inmunohistoquímica. En los tumores con células claras existen dificultades entre el carcinoma renal de células claras y el carcinoma túbulo-papilar de células claras. • El grado histológico: La literatura refleja un comportamiento subóptimo de la biopsia renal para gradar los tumores renales en comparación con la pieza quirúrgica. La presencia de un bajo grado en la biopsia renal no excluye un alto grado en el estudio completo del tumor. Existe peor reproducibilidad interobservador. Identificar un alto grado en la biopsia renal tiene un alto valor predictivo positivo. • Lesiones oncocíticas: Es particularmente difícil diferenciar estas entidades en las biopsias renales. En este caso se plantea el diagnóstico diferencial entre: oncocitoma, carcinoma híbrido, carcinoma cromófobo y carcinoma papilar tipo 2. En estos casos ayuda el uso de técnicas de inmunohistoquímica y, si persisten las dudas, obtener una nueva muestra y su análisis por un uropatólogo experto mejoran el diagnóstico. Las complicaciones inherentes al procedimiento consisten en: Sangrado: Puede ocurrir en el sistema colector (produciendo hematuria micro o macroscópica en el 3,5% de los casos), subcapsular (caracterizado por dolor), o en el espacio perinéfrico, (produciendo hematoma y una potencial caída del hematocrito con necesidad de transfusión, 0,9% de los casos). Tal severidad de hemorragia requiere de una nefrectomía en el 0,01% de las situaciones. La mortalidad por sangramiento se asocia al 0,02%. La mayoría de los eventos hemorrágicos e reconocen 12 a 24 horas posterior a la biopsia (44). Dolor cólico y lumbar: Si es persistente mayor a 12 horas (4%) es indicativo de obstrucción ureteral por coágulos o hematomas subcapsulares. Fístulas arteriovenosas: Generalmente son silentes y resuelven espontáneamente en 1 o 2 años. El diagnóstico de confirma con eco doppler o arteriografía. Infección del tejido perirrenal: Con una presentación del 0,2%, la mayoría de ellos se observa en pacientes con infecciones activas del parénquima renal. Sembrado tumoral: Extremadamente raro (45).

Pronóstico El estadio patológico es el factor predictor más importante de sobrevida en pacientes con cáncer renal. Según la Clasificación TNM, la sobrevida a 5 años alcanza en promedio: T1 88-100%, T2-T3a 60%, T3b 1520% y T4 0-20% (47), (ver tabla 8). La literatura nacional demostró para los pacientes con cáncer renal localizado tratados con Nefrectomía Radical Laparoscópica una sobrevida a 5 años de 80-90% (76). CLASIFICACIÓN TNM

603

T

TUMOR PRIMARIO

TX

NO SE PUEDE EVALUAR TUMOR PRIMARIO

T0

AUSENCIA DE DATOS DE TUMOR PRIMARIO

T1

TUMOR MENOR O IGUAL A 7 CM EN SU DIMENSIÓN MÁXIMA, LIMITADO AL RIÑON

T1a

TUMOR MENOR O IGUAL DE 4 CM EN SU DIMENSIÓN MÁXIMA, LIMITADO AL RIÑON

T1b

TUMOR MAYOR DE 4 CM Y MENOR O IGUAL A 7 CM EN SU DIMENSIÓN MÁXIMA, LIMITADO AL RIÑON

T2

TUMOR MAYOR DE 7 CM EN SU DIMENSIÓN MÁXIMA, LIMITADO AL RIÑON

T2a

TUMOR MAYOR DE 7 Y MENOR O IGUAL DE 10 CM EN SU DISMENSIÓN MÁXIMA

T2b

TUMOR MAYOR DE 10 CM EN SU DIMENSIÓN MÁXIMA, LIMITADO AL RIÑON

T3

EL TUMOR SE EXTIENDE A VENAS IMPORTANTES O INVADE DIRECTAMENTE LAS GLÁNDULAS SUPRARENALES O LOS TEJIDOS PERIRRENALES, PERO NO TRASPASA LA FÁSCIA DE GEROTA

T3a

EL TUMOR SE EXTIENDE MACROSCOPICAMENTE A LA VENA RENAL O SUS RAMAS SEGMENTARIAS (CON MÚSCULO) O INVADE LA GRASA PERIRENAL O DEL SENO RENAL, SIN SOBREPASAR LA FÁSCIA DE GEROTA

T3b

EL TUMOR SE EXTIENDE MACROSCÓPICAMENTE A LA VENA CAVA INFRADIAFRAGMÁTICA

604

T3c

EL TUMOR SE EXTIENDE MACROSCÓPICAMENTE A LA VENA CAVA SUPRAFRAGMÁTICA O INVADE LA PARED DE LA VENA CAVA

T4

EL TUMOR INVASE SOBREPASANDO LA FÁSCIA DE GEROTA (INCLUYENDO LA GLÁNDULA SUPRARENAL IPSILATERAL)

N

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES

NX

NO SE PUEDEN EVALUAR LOS GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES

N0

AUSENCIA DE METÁSTASIS EN GANGLIOS REGIONALES

N1

METÁSTASIS EN GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES

M

METÁSTASIS A DISTANCIA

MO

AUSENCIA DE METÁSTASIS A DISTANCIA

M1

METÁSTASIS A DISTANCIA PRESENTE

Tabla 8: Sistema de Estadificación TNM de 2018 (47). EAU Guidelines. ESTADIOS

I

T1

N0

MO

II

T2

N0

MO

III

T3

N0

MO

T1,T2,T3

N1

MO

T4

CUALQUIER N

MO

CUALQUIER T

CUALQUIER N

M1

IV

605

Tabla 9 Estadios Clínicos. EAU Guidelines 2018. Desde el punto de vista histológico, la presencia de una variedad Sarcomatoide, independiente de su porcentaje dentro de la histología del tumor, es considerado como de mal pronóstico, se le considera de alto grado y de conducta agresiva. La sobrevida a 20 años, según las variantes histológicas más frecuentes, se exponen en la tabla 10. Si bien se estudian en la actualidad numerosos marcadores moleculares como factores pronósticos, ninguno ha demostrado aumentar la precisión de los factores pronósticos tradicionales, carecen de validación internacional y su uso en la toma de decisiones aún no es recomendable. SOBREVIDA

5 AÑOS %

10 AÑOS %

15 AÑOS %

20 AÑOS %

CÉLULAS CLARAS

71%

62%

56%

52%

PAPILAR

91%

86%

85%

83%

CROMOFOBO

88%

86%

84%

81%

Tabla 10 Sobrevida global a 20 años. EAU Guidelines 2018.

Tratamiento tumor localizado Dr. Rodrigo Canales R.

Tratamiento quirúrgico Consideraciones Generales La misión de toda especialidad quirúrgica es resolver los problemas de sus pacientes e intentar curarlos mediante un gesto quirúrgico. Si bien este objetivo no siempre podrá lograrse, nos encontraremos con situaciones particulares en las que indicaremos un procedimiento quirúrgico cuyo objetivo no será la curación, sino que la paliación de los síntomas y, en consecuencia, una mejoría de su calidad de vida, aunque sin impacto en su supervivencia. Entre ambos escenarios, cabría incluir la cirugía citorreductora, en el que esperamos que nuestra intervención tenga un impacto en la supervivencia del paciente en el contexto de una estrategia terapéutica multimodal, para que los tratamientos sistémicos tengan una mejor respuesta al reducir la carga tumoral a tratar. Estos pacientes exigen una colaboración estrecha entre diversos especialistas, pudiendo ser necesaria la colaboración de cirujanos generales, cirujanos vasculares, radioterapeutas, oncólogos médicos, unidades del dolor y psiquiatras, entre otros. La medicina moderna se basa en la prevención y por ende en el diagnóstico precoz. Esta premisa, así como la disponibilidad de imágenes nos ha permitido diagnosticar tumores renales malignos en un estadio cada vez más precoz, lo que por un lado nos brinda la posibilidad ser más eficaces en nuestros tratamientos con intención curativa y por otra parte aplicar el concepto de Cirugía Conservadora. 606

En la actualidad, el Cáncer Renal se trata en su mayoría mediante técnicas mínimamente invasivas, destacando los abordajes laparoscópicos o asistidos por robot. Las ventajas de los procedimientos mínimamente invasivos han demostrado ventajas incuestionables desde el punto de vista de la morbilidad, tasas de transfusión, dolor postoperatorio, estancia hospitalaria e incluso desde un punto de vista cosmético. El urólogo oncológico debe tener la solvencia suficiente para abordar con garantías la cirugía oncológica por vía laparoscópica e, idealmente, estar familiarizado tanto con los abordajes transperitoneales como con los retroperitoneales. Como pilar de toda decisión quirúrgica en el contexto del Cáncer Renal está la preservación de la función del órgano, no existen dudas sobre el beneficio de la cirugía conservadora puesto que la insuficiencia renal puede tener un impacto directo en la supervivencia de los pacientes, al aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares. La conservación de nefronas se puede llevar a cabo mediante cirugía o a través de la aplicación de terapias ablativas. La Masa Renal pequeña incluye en esta definición, a todo tumor renal menor a 4 cm, debido a su menor riesgo de metástasis. Así, se contempla incluso la posibilidad de la abstención terapéutica y el seguimiento de estos tumores. En tumores renales pequeños de cara posterior, puede considerarse el abordaje laparoscópico retroperitoneal, que tendrá como beneficio un control más precoz de la arteria renal y una menor posibilidad de iatrogenia intestinal, si bien el espacio de trabajo será menor que en el abordaje transabdominal. La ablación por radiofrecuencia, por microondas y la crioablación son 3 opciones de tratamiento en tumores corticales de hasta 3 cm, especialmente en pacientes frágiles que presenten un alto riesgo quirúrgico y en aquellos con deterioro severo de la función renal, monorrenos, CCR hereditario o con múltiples tumores bilaterales. En general, se recomienda una biopsia confirmatoria previa, como ya se mencionó. La Nefrectomía Parcial (NP) es la técnica de elección en aquellos tumores de hasta 7 cm, pudiendo realizarse por cirugía abierta, laparoscópica o robótica. En general, se recomienda la Nefrectomía Radical Laparoscópica (NRL), si la NP no es técnicamente factible. En pacientes con compromiso de la función renal contralateral, en monorrenos y en pacientes con tumores renales bilaterales, la NP es una indicación imperativa. Si bien la gran mayoría de los casos se realizan por vía de la laparoscopía, se debe tener presente la cirugía robótica como una mejor alternativa en aquellos casos de tumores renales complejos, en particular aquellas NP de tumores endofíticos centrales. Su indicación además dependerá de la disponibilidad del recurso y de la evaluación de los costos asociados. En definitiva, ante tumores de diámetro máximo inferior a 7 cm, debemos considerar siempre la cirugía renal conservadora, en casos seleccionados las terapias ablativas y en tumores de diámetro máximo menor a 4 cm incluso el seguimiento. En tumores renales T2 (>7 cm) en general, la principal indicación será la NRL. Incluso en tumores mayores a 10 cm, la nefrectomía laparoscópica sigue siendo una opción, existiendo varios reportes que lo avalan. El uso de instrumentos especiales y de agentes hemostáticos disponibles en la actualidad, permite un mejor control de sangrado en casos como éstos, donde existirán un número mayor de vasos de neoformación. En aquellos casos de tumores localmente avanzados (T3 y T4) la cirugía abierta sigue siendo un estándar, pero el abordaje laparoscópico debe siempre ser considerado, dependiendo de las particularidades técnicas del caso y de la experiencia del equipo quirúrgico. La presencia de trombo tumoral por sí sola no contraindica la técnica laparoscópica, pero dependerá del nivel de extensión. En nuestra experiencia, los trombos que comprometan sólo parcialmente la vena renal no exigirán variaciones en la técnica laparoscópica habitual. Sin embargo, 607

aquellos de mayor extensión, podrán requerir maniobras de extracción del trombo tumoral desde la vena renal. Cuando la extensión es aún mayor y cercana a la vena cava, recomendamos el uso de engrapadoras del tipo Endo-GIA para ocluir la vena renal a nivel yuxtacavo y, de esta forma, evitar la liberación de un émbolo tumoral o la transección del trombo, con el consecuente compromiso del margen oncológico. Cuando exista presencia de trombo en la vena cava, en general, se optará por cirugía abierta y, dependiendo de la extensión cefálica del trombo, podrán requerirse maniobras de movilización hepática con clampeo transitorio de las venas hepáticas o, aún más cefálico, abordaje combinado toracoabdominal con uso de circulación extracorpórea. El abordaje laparoscópico debe indicarse para la cirugía citorreductiva, en particular en aquellos casos de riesgo bajo o intermedio, ya que permite una recuperación más rápida en comparación a la cirugía abierta y, de esta forma, permite un inicio precoz de los tratamientos sistémicos adyuvantes. La edad no debe considerarse una limitante para la indicación del abordaje laparoscópico. Por último, debemos tener siempre presente el concepto de ventana de oportunidad terapéutica. Ser oportunos en los diagnósticos y en el desarrollo de las estrategias para no perder dicha ventana y aumentar las posibilidades de éxito de nuestros tratamientos.

Alternativas de Tratamiento Desde el año 1963, el tratamiento de elección para los tumores renales ha sido la extirpación quirúrgica propuesta por Robson (46) denominada “Nefrectomía Radical Clásica”. Se estima que las neoplasias renales tienen una sobrevida global a 5 años del 68%, mientras que las localizadas del 90%, por lo que un tratamiento precoz ofrece muy buenas oportunidades al paciente (47). Para determinar la vía terapéutica adecuada debe primero etapificarse correctamente al paciente. Para esto se utiliza la Clasificación TNM (Tabla 8). Debe considerarse como “Localizado” a los Estadios I,II y III; es decir, a los tumores que se encuentran confinados al riñón y a los órganos vecinos (Glándulas Suprarrenales y Vena Renal/Cava) sin atravesar la fascia de Gerota (47). De acuerdo al Update de las Guías Clínicas NCCN (8) recomiendan para el abordaje de tratamiento del Cáncer renal localizado el siguiente enfoque: Estadio I (pT1a): Nefrectomía Parcial (de elección) o Nefrectomía Radical (si la parcial no es factible o de localización central) o Vigilancia Activa en pacientes seleccionados o Técnicas ablativas en pacientes no candidatos a cirugía. Estadio I (pT1b): Nefrectomía Parcial o Nefrectomía Radical. Estadio II y III: Nefrectomía Radical.

Nefrectomía Parcial La asociación entre la Enfermedad Renal Crónica y la morbimortalidad cardiovascular hacen que hoy día la intensión sea preservar tanto parénquima renal normal como sea posible, aparece entonces el concepto de Conservación de Nefrones (Nephron Sparing) (49). De esta manera, para los tumores menores a 7 cm de diámetro (T1 y de ubicación periférica), el procedimiento a realizar es la Nefrectomía Parcial (la cual puede ser realizada por vía abierta, laparoscópica o robótica) y debe ser de elección en pacientes con función renal comprometida, monorrenos o con tumores bilaterales (50).

608

Se ha transformado como una alternativa de tratamiento ampliamente aceptada que produce resultados oncológicos prácticamente idénticos a la Nefrectomía radical en pacientes adecuadamente seleccionados que, a largo plazo, da lugar a una mejor función renal, disminución de la mortalidad global, reducción de la frecuencia de episodios cardiovasculares, logrando, por lo tanto, una mejor calidad de vida y sobrevida del paciente. Así, sólo en el caso que la nefrectomía parcial no sea posible se debe optar por la extirpación total del riñón afectado (51). Los problemas potenciales de esta opción terapéutica incluyen márgenes quirúrgicos inadecuados, hemorragia, isquemia caliente y fugas de orina. Las medidas adoptadas para evitar estas complicaciones incluyen el uso de hielo en la base del tumor, la compresión manual, uso de diuréticos y eliminadores de radicales libres, isquemia fría y cierre meticuloso del sistema colector y la cápsula (48). La técnica de hipotermia se usa cuando se piensa que el tiempo de clampeo va a ser superior a 30 minutos, bajando la temperatura entre 5 a 20°C, lo que causa una disminución del metabolismo celular para asegurar una adecuada protección tisular y así permitir un mayor tiempo de isquemia sin daño renal (52). Si bien el tiempo en que se instala el daño renal irreversible en la isquemia aún no está definido, se postula que 30 minutos para la isquemia caliente y 60 minutos para la isquemia fría deben ser los márgenes a respetar (107). Inicialmente reservado para los tumores corticales superficiales, con el advenimiento de la mejora de la instrumentación quirúrgica, la Nefrectomía Parcial Laparoscópica es una excelente alternativa quirúrgica (de elección en muchos centros), con una menor morbilidad y oncológicamente comparable. Sin embargo, la mayoría de las series demuestran que se asocia con un mayor tiempo de isquemia caliente y un mayor riesgo de hemorragia postoperatoria en comparación con la técnica abierta (53). Por lo tanto, su indicación se limita a centros con alto volumen de casos y calificada experiencia, siendo su aplicación cada vez más generalizada en los distintos centros del país. Castillo y col., (57) presentan 95 casos de Nefrectomía Parcial Robótica por vía transperitoneal con el sistema da Vinci S-HD®. El tamaño tumoral preoperatorio fue 4,25 ± 6 cm. El tiempo quirúrgico fue 106,3 ± 41,7 minutos. La mediana de tiempo de isquemia fue 19 minutos (RI 14-25). La mediana de sangrado intraoperatorio fue 150 ml (RI= 100-400). Hubo 2 complicaciones intraoperatorias (2,1%), una lesión del diafragma y una laceración esplénica reparadas en el mismo acto quirúrgico (Satava grado 2). Nueve pacientes (9,4%) presentaron complicaciones postoperatorias Clavien ≥ III y no hubo mortalidad. El 78% de los tumores fue carcinoma de células renales. El estadio patológico más frecuente fue T1a (84%). El grado de Fürhman fue 2,2 ± 0,7. No hubo márgenes quirúrgicos positivos. Concluyen que esta técnica es una alternativa viable en el manejo conservador mínimamente invasivo de tumores renales localizados estadio T1. En la actualidad, ningún estudio ha comparado a largo plazo los resultados oncológicos de Nefrectomía parcial robótica vs. laparoscópica. Una comparación prospectiva de los resultados quirúrgicos mostró una pérdida de sangre significativamente menor y un tiempo de isquemia caliente más corta en el grupo robótico (58). Dos recientes metaanálisis (59,60) de series relativamente pequeñas mostraron un perioperatorio comparable en los resultados y un tiempo de isquemia caliente más corto para la nefrectomía parcial asistida por robot. Sin embargo, la limitante de acceso y costo asociado a la cirugía robótica, la convierte hoy en las distintas guías clínicas sólo en una alternativa a las técnicas abierta y laparoscópica. Con el incremento de la técnica parcial, se hacen necesarios instrumentos que permitan estandarizar los tumores que tratamos, valorar la complejidad de la cirugía y en lo posible prever resultados y complicaciones. Dentro de los modelos que responden a esta necesidad, los más utilizados son el sistema R.E.N.A.L y el P.A.D.U.A (61).

609

Estas dos clasificaciones integran el tamaño de las lesiones tumorales con la localización de las mismas dentro del parénquima renal. Así, ambos sistemas han podido clasificar las lesiones en baja, media o alta complejidad, al presentar valores de 4-6, 7-9 y >10 (R.E.N.A.L.) y 6‐7, 7‐9 y >10 (P.A.D.U.A) respectivamente. Hew y cols.(62), realizaron la validación de los dos sistemas en una revisión de más de 100 pacientes, encontrando que puntuaciones altas en ambas clasificaciones eran predictores adecuados de las complicaciones postoperatorias. Esto se hace aún más evidente si consideramos que a una mayor exigencia técnica puede existir un mayor número de complicaciones, que alcanzan según la Escala Clavien modificada, hasta un 26 % las menores (Clavien 1-2) y un 11,5% las mayores (Clavien 3-5) (63). Ficarra y cols,(64) en un estudio multicéntrico, además de ratificar el valor predictivo de las complicaciones perioperatorias, han comprobado que la clasificación PADUA permite predecir el tiempo de isquemia que precisará la intervención quirúrgica, siendo este factor fundamental en la función renal postoperatoria (que como señalamos, es el objetivo final de la elección de la nefrectomía parcial como técnica quirúrgica). Otros tratamientos (que se desarrollan más adelante en este capítulo) comprenden el uso de crioablación y radiofrecuencia los cuales son usados esencialmente para tratar tumores pequeños (65). Estos tienen la ventaja de ser mínimamente invasivos y de respetar el parénquima y la función renal, pero pueden alcanzar cifras de recurrencias cercanas al 10% (66).

Nefrectomía Radical Para los tumores localizados de más de 7 cm de diámetro (T2) o sin importar su tamaño, se encuentra en una zona céntrica del riñón (8), se recomienda la Nefrectomía Radical. Esta técnica incluye la extirpación del riñón completo incluyendo fascia de Gerota, la mitad proximal del uréter, los ganglios linfáticos regionales (hasta el área de sección de los vasos renales) y, eventualmente, la glándula suprarrenal (9). La resección de esta última se realiza siempre y cuando se objetive su alteración por TAC o RNM (compromiso de la glándula sólo en un 2%), en tumores de polo superior mayores a 4 cm o en cáncer renal diseminado. En caso contrario, su extracción no cambia el pronóstico (48).

En relación a la linfadenectomía, no parece ser que la técnica ampliada o extendida mejore la supervivencia a largo plazo tras una nefrectomía por tumor (68). Así pues, a efectos de estadificación, la linfadenectomía puede limitarse a la región del hilio y debe considerarse la linfadenectomía extendida sólo en los pacientes considerados de mayor riesgo, como los T3 o T4, los Sarcomatoides, presencia de necrosis y/o en sospecha de metástasis en imágenes preoperatorias. En los pacientes con adenopatías palpables o detectadas mediante TAC se debe practicar una resección de los ganglios linfáticos afectados para obtener mayor información histológica (69). La técnica abierta por años ha demostrado gran eficacia oncológica, sin embargo, en un esfuerzo por reducir la morbilidad del paciente y con los avances en la cirugía mínimamente invasiva y sus beneficios en la disminución del dolor postoperatorio, estadía hospitalaria más corta y una recuperación más rápida, hoy de elección la técnica utilizada es la Nefrectomía Radical Laparoscópica. Descrita por primera vez en 1991 existen múltiples adaptaciones y avances de la técnica (70). El abordaje laparoscópico puede ser transperitoneal o retroperitoneal. La primera proporciona un espacio amplio de trabajo y permite una visualización directa de la anatomía intraperitoneal, siendo la más utilizada. En este sentido, la 610

identificación del músculo psoas, del uréter y la vena gonadal son fundamentales para identificar posteriormente el hilio renal. Existe una escasa literatura de ensayos controlados y aleatorizados que comparen las diferentes modalidades de tratamientos quirúrgicos laparoscópicos, sin embargo, no hay diferencias significativas en los resultados perioperatorios usando diferentes enfoques mínimamente invasivos (46). La bibliografía demuestra importantes ventajas de la Nefrectomía Laparoscópica frente a la abierta, con una reducción en la morbilidad peri y postoperatoria, manteniendo la eficacia oncológica a largo plazo, sobre todo en pacientes con tumores pequeños y localizados (50). Las complicaciones fluctúan entre 8- 17% y se necesita conversión a abierta entre un 1,7 y 4% de los casos. La complicación más frecuente es la lesión de órgano adyacente (duodeno, bazo, hígado o páncreas) en el 2,7%; la lesión vascular en 2,2%; el sangrado postoperatorio con necesidad de transfusión en 1,3 % y el íleo paralítico en un 1,3% (70). Recientes estudios (47) que compararon la Nefrectomía Radical Abierta v/s Laparoscópica encontraron resultados oncológicos similares con ambas técnicas, mostrando una estancia hospitalaria significativamente más corta y menor uso de analgésicos usando la opción laparoscópica. El tiempo de convalecencia también fue significativamente más corto en esta modalidad. No hubo diferencia en el número de pacientes que recibieron una transfusión de sangre entre los dos enfoques quirúrgicos, pero la pérdida de sangre fue significativamente menor en los operados por vía laparoscópica. Las complicaciones quirúrgicas fueron marcadas por bajas tasas de eventos y los intervalos de confianza muy amplios. No hubo diferencias en las complicaciones, pero el tiempo de operación fue significativamente más corta en el brazo de la nefrectomía abierta. Las puntuaciones de calidad de vida postoperatorias fueron similares entre los dos grupos. Finalmente, cuando el tumor invade la grasa perirrenal, las glándulas suprarrenales o los vasos del hilio o cercanos a éste, hablamos de un Tumor Renal Avanzado. El tratamiento de elección en este caso es la Nefrectomía Radical Abierta (50). Los pacientes con afectación de la vena cava deben ser sometidos a trombectomía y la técnica quirúrgica propiamente tal dependerá de la extensión cefálica del trombo.

Vigilancia Activa Se define como el monitoreo inicial del tamaño del tumor por imágenes abdominales seriadas (ECO, TAC o RNM) con el retraso en la intervención, reservada para aquellos tumores que muestran progresión clínica durante el seguimiento (47). Los pacientes diagnosticados con una masa renal T1 clínica pueden ser candidatos para “Vigilancia activa” (48).

Este consiste en el seguimiento cercano de la neoplasia (cada 3-12 meses) y de su patrón de desarrollo mediante imagenología en tumores menores a 3.5 cm y con un crecimiento menor a 0.28 cm/año (71,72). Las indicaciones incluyen pacientes de edad avanzada, los que tienen menor expectativa de vida o aquellos con comorbilidades médicas que se asocian con un mayor riesgo quirúrgico 48). Sin embargo, la historia natural de los tumores renales no es predecible. Los tumores pueden variar sus tasas de crecimiento drásticamente o ser malignos desde el inicio. La bibliografía internacional es variada, mientras un meta-análisis informó que la progresión de metástasis en más de 390 pacientes con tumores pequeños (menor a 3,5cm) alcanzaba sólo un 1% (48), otros estudios como el de la Clínica Mayodemuestran que sólo el 46% de los tumores menores a 1 cm eran benignos (47).

611

La literatura actual reporta una amplia variedad de protocolos de vigilancia, ninguno de las cuales ha sido fundamentado adecuadamente. Actualmente están en estudio marcadores biológicos que permitan una vigilancia activa con menores costos y con mayor sensibilidad. Así, la Vigilancia Activa sólo es una opción razonable para pacientes con esperanza de vida muy limitada o para aquellos que no son aptos o que no desean una intervención. Para aquellos tumores sólidos o quistes complejos Bosniak 3 o 4, especialmente menores de 2 cm, el seguimiento debe ser cada 3 a 6 meses. El paciente debe ser asesorado sobre el riesgo de progresión del cáncer y sobre posibles pérdidas de la oportunidad de una cirugía curativa. También se le debe señalar la falta de terapias de rescate curativas si se desarrollan metástasis, las limitaciones de la biopsia de la masa renal y las deficiencias de la literatura actual que respaldan esta alternativa. En este contexto no se sugiere tomar las decisiones para los pacientes, pero si expresar con total claridad y términos atingentes a cada realidad de nuestros usuarios, la información necesaria para una elección a conciencia que brinde tranquilidad.

Embolización En los pacientes que no son candidatos a la cirugía, o que presentan una enfermedad inoperable, la embolización puede controlar síntomas tales como hematuria macroscópica o dolor en el flanco (47). La práctica de una embolización tumoral antes de la nefrectomía carece de beneficios. La embolización antes de la resección de metástasis óseas o vertebrales hipervasculares puede reducir la hemorragia intraoperatoria. En determinados pacientes con metástasis óseas o paravertebrales dolorosas, la embolización puede contribuir también a aliviar los síntomas (73).

Seguimiento Después del tratamiento quirúrgico el urólogo debe controlar y/o identificar las complicaciones postoperatorias inmediatas y tardías, la función renal, la recurrencia local, la recurrencia en el riñón contralateral o ipsilateral (después de la nefrectomía parcial) y el desarrollo de las metástasis. La metodología y el tiempo empleado para los controles ha sido objetivo de muchas discusiones y publicaciones, no logrando un consenso absoluto. De acuerdo a las Guías de seguimiento de la AUA para cáncer renal (74,107) los pacientes sometidos a seguimiento deben enfrentarse siempre con una buena historia clínica y la exploración física debe estar dirigida a la detección de signos y síntomas de diseminación metastásica y/o recidiva local. Deben también someterse a pruebas de laboratorio básico que incluya nitrógeno de urea en sangre, creatinina, tasa de filtración glomerular estimado y análisis de orina. En cada control se debe realizar radiografía de tórax. Sin embargo, cuando el riesgo de recaída es alto (tumores > 7 cm, margen positivo, tumores de histología más agresiva) en estos pacientes el TAC de tórax es la prueba de elección (47). El estudio por imágenes de la cavidad abdominal debe solicitarse 2 veces al año los primeros 3 años y luego anualmente. El uso de Tomografía por emisión de positrones (PET) y PET-CT, no son el estándar debido a su especificidad y sensibilidad limitada. Otras evaluaciones de laboratorio, incluyendo hemograma, lactato deshidrogenasa, pruebas de función hepática, fosfatasa alcalina y el nivel de calcio, se pueden usar a discreción del médico. Los pacientes con insuficiencia renal progresiva en la evaluación de laboratorio de seguimiento deben ser referidos a nefrología (74). 612

No existe consenso con respecto a la frecuencia de controles que deberían tener los pacientes tratados por un cáncer renal, sin embargo, las Guías Europeas (47) recomiendan que los pacientes debiesen controlarse cada 3 a 4 meses durante el primer año, cada 6 meses durante los siguientes 2 años y posteriormente una vez al año, al menos por 10 años. Las guías recomiendan también una gammagrafía ósea en pacientes con fosfatasa alcalina elevada, dolor óseo y/o si hay hallazgos radiológicos sugerentes de metástasis ósea. Por su parte los pacientes con antecedentes de un tumor renal que presentan signos o síntomas neurológicos agudos deben someterse a un TAC o RNM de cerebro y/o RNM de columna vertebral basado en la localización de la sintomatología. No recomiendan el uso rutinario de marcadores moleculares, como el Ki-67, el P-53 y VEGF, ya que los beneficios clínicos aún no han sido comprobados (75).

Terapias de Ablación Térmica Las distintas terapias de ablación térmica, como la Criocirugía renal y la Ablación mediante Radiofrecuencia, han surgido como tratamiento alternativo del CCR localizado (previa confirmación histológica por medio de una biopsia renal) para poder preservar tejido renal (6). Ambas pueden efectuarse por vía percutánea o a través de la exposición laparoscópica. Estos abordajes tienen la posibilidad de una morbilidad menor y de una recuperación más rápida, pero no han mostrado una diferencia significativa en cuanto a las tasas de sobrevida global, sobrevida específica de cáncer, tasa de sobrevida libre de recurrencia y alteración de la velocidad filtración glomerular al comparar estas técnicas entre sí, independiente del tipo de abordaje (77-80).

Crioablación La crioablación es la destrucción de tejidos por congelación y descongelación mediante el efecto de JouleThomson (enfriamiento rápido del extremo de una sonda por el paso de nitrógeno gaseoso o argón en estado líquido a través de un orificio pequeño), pudiendo alcanzar temperaturas -185,7°C en un punto específico dentro de los tejidos blandos, generando rápidamente una “bola de hielo” que se puede monitorear en tiempo real mediante ECO, TAC o RNM. La necrosis tisular se produce por daño celular directo (formación de hielo) y por daño indirecto a partir de la mala perfusión durante la fase de descongelación. Desde el punto de vista histológico, el resultado es la necrosis por coagulación, seguida de fibrosis y cicatrización (6). El grado de destrucción tisular depende de la velocidad de congelación, del número de ciclos de congelación y descongelación (se recomiendan al menos 2 ciclos), del tamaño y del área de contacto de la sonda y, lo más importante, de la temperatura más baja alcanzada (al menos -40°C para garantizar la destrucción de las células neoplásicas); y del tiempo que se mantiene la temperatura por debajo de cero, donde la mayoría de los tumores pueden ser tratados con un ciclo inicial de 8 – 10 minutos y un segundo ciclo de congelación de 6 – 8 minutos. En la práctica clínica, la bola de hielo debe extenderse preferiblemente 10 mm más allá del margen del tumor, monitorizando en tiempo real el avance de la zona de congelación. La crioablación por punción es la técnica preferida en la actualidad, porque el proceso de congelación depende del contacto con la sonda. Aunque el número de estudios es limitado al comparar la crioablación con la nefrectomía parcial (técnica estándar), no se ha observado una diferencia significativa en los resultados perioperatorios en cuanto al tiempo de recuperación, tasa de complicaciones, cambios en la creatinina sérica post operatoria y número de transfusiones requerida por los pacientes. Si bien algunos estudios no han mostrado una diferencia en la sobrevida general, existe una significativa diferencia en las tasas de sobrevida específica de cáncer a los 3,5 y 7 años (nefrectomía parcial laparoscópica 100% a 7 años, crioablación 93% y 82% a 3,5 y 7 años) (81-84). 613

Ablación por radiofrecuencia La ablación por radiofrecuencia es el calentamiento por encima de 60 °C que da como resultado la necrosis instantánea e irreversible de todos los tejidos biológicos, con desnaturalización de las proteínas celulares, fusión de los lípidos y desintegración de la membrana celular. Estas temperaturas se alcanzan enviando corriente eléctrica alterna de radiofrecuencia hacia la zona del espectro electromagnético por tratar mediante un electrodo de aguja intersticial, tanto en sistemas monopolares como bipolares. La destrucción tisular depende de la distancia del electrodo, de la intensidad de corriente de radiofrecuencia (idealmente para generar una temperatura por sobre los 105°C) y de la duración de su aplicación, donde los tumores menores de 2 cm son típicamente tratados con dos ciclos de 5 minutos; tumores de entre 2 – 3 cm son tratados con dos ciclos de 7 minutos; tumores mayores de 3 cm son tratados con dos ciclos de 8 minutos. Con el uso de dispositivos modernos multielectrodos, la energía de radiofrecuencia es controlada en forma independiente y automática según la impedancia del tejido alrededor de cada terminal, obteniendo lesiones más homogéneas. A diferencia de la crioablación, la radiofrecuencia no siempre ocasiona la necrosis completa (79). Tanto la ECO intraoperatoria, RM y TAC no son buenos métodos para cuantificar el éxito operatorio de la radiofrecuencia, debido al bajo contraste intrínseco entre el tejido sujeto a ablación y los artefactos provenientes de la formación de burbujas de gas. En general, las técnicas por imágenes se utilizan sólo para colocar los electrodos, y la radiofrecuencia se controla midiendo los cambios de temperatura y/o de impedancia con termosensores integrados en el extremo del emisor de radiofrecuencia. La calidad de la evidencia en cuanto la radiofrecuencia para el tratamiento del CCR localizado es baja. La mayoría de las publicaciones son estudios de cohortes retrospectivas con un bajo número de pacientes y limitado seguimiento. Si bien algunos estudios muestran que la sobrevida específica de cáncer al comparar la ablación por radiofrecuencia v/s nefrectomía parcial es similar y de un 100% para ambos grupos, la sobrevida general es inferior para el grupo de la radiofrecuencia (75 v/s 100%) (80, 85).

Otras técnicas ablativas Con respecto a otras técnicas ablativas, algunos estudios han mostrado la factibilidad de otros procedimientos percutáneas y mínimamente invasivos guiados por imágenes como la ablación por microondas, ablación láser, ablación por ultrasonido de alta intensidad. Sin embargo, y en base a la evidencia actualmente disponible, estas técnicas deben ser consideradas experimentales (47). No se ha establecido la eficacia a largo plazo, y los datos preliminares sugieren que la tasa de recidiva local puede ser algo mayor que la comunicada para los enfoques quirúrgicos tradicionales. Los candidatos ideales para los procedimientos de ablación térmica son lesiones tumorales pequeñas ( 2 cms. Etapa IIIB Tumores con ganglios en ambos pulmones y/o metástasis viscerales

IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group) 787

Etapifica cánceres testiculares metastásicos basado en factores clínicos adversos independientes: histología, ubicación inicial de las metástasis y niveles de los marcadores tumorales pre QMT. Esta clasificación ha sido incorporada al TNM, categorizando a los pacientes en “buen pronóstico”, “pronóstico intermedio” y “pobre” pronóstico (17). Grupo de buen pronóstico -No-seminoma (56% de los casos): Sobrevida libre de enfermedad a 5 años 89% Todos los criterios siguientes: • Primario testicular o RTP • Sin metástasis viscerales ni pulmonares • AFP < 1,000 ng/mL • hCG < 5,000 IU/L (1,000 ng/mL) • LDH < 1.5 x ULN -Seminoma (90% de los casos): Sobrevida libre de enfermedad a 5 años 82% Todos los criterios siguientes: • Cualquier sitio primario • Sin metástasis viscerales ni pulmonares • AFP normal • Cualquier hCG • Cualquier LDH Grupo de pronóstico intermedio -No-seminoma (28% de los casos): Sobrevida libre de enfermedad a 5 años 75% Cualquiera de los siguientes criterios: • Primario testicular o RTP • Sin metástasis viscerales ni pulmonares • AFP 1,000 – 10,000 ng/mL o • hCG 5,000 – 50,000 IU/L o • LDH 1.5 – 10 x ULN -Seminoma (10% de los casos): Sobrevida libre de enfermedad a 5 años 67% Todos los criterios siguientes: • Cualquier sitio primario • Sin metástasis viscerales ni pulmonares • AFP normal • hCG cualquier valor • LDH cualquier valor Grupo de pronóstico pobre -No-seminoma (16% de los casos): Sobrevida libre de enfermedad a 5 años 41% Cualquiera de los siguientes criterios: • Primario mediastinico • Metástasis visceral no pulmonar • AFP > 10,000 ng/mL o • hCG > 50,000 IU/L (10,000 ng/mL) o • LDH > 10 x ULN -Seminoma Ningún paciente clasifica como de pobre pronóstico

Clasificación patológica Los tumores del testículo constituyen un grupo de tumores diferentes desde el punto de vista morfológico y clínico, donde la gran mayoría de ellos corresponde a tumores de células germinales que se clasifican en seminomas y no-seminomas, a partir de diferencias en su tratamiento e historia natural. Cerca del 95% de los tumores aparecen en el testículo, pero 2-5% son extragonadales, principalmente localizados en el mediastino y/o RTP. Los tumores seminomas constituyen el 52-56%, mientras los no-seminomas el 44-48%, donde se incluye el carcinoma embrionario, tumor del saco vitelino (o Yolk sac), teratoma y coriocarcinoma. Los tumores noseminomas pueden encontrarse en forma pura o asociados entre ellos, llamados tumores mixtos, con o sin componente seminomatoso. La mayoría de los tumores se encuentran en forma mixta. 788

Los tumores de células no germinales del testículo son raros, e incluyen a los tumores del estroma testicular, tumores del tejido linfático o hematopoyético, tumores de la rete-testis y tumores de los anexos testiculares. La clasificación anatomo-patológica recomendada (modificada de la versión de 2016 de la Guía de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es (18): 1. Tumores de células germinales • Neoplasia in situ de células germinativas (CIS). 2. Derivados de Neoplasia de Células Germinales in situ • Seminoma • Carcinoma embrionario. • Tumor del saco vitelino (Yolk sac) postpuberal • Tumores trofoblásticos. • Teratoma, tipo postpuberal. • Teratoma con diferenciación somática. • Teratoma con diferenciación somática. • Tumores mixtos de células germinales. 3. Tumores de Células Germinales no relacionados a Neoplasias in situ • Tumor espermatocítico • Tumor saco vitelino, pre-puberal • Tumor mixto de células germinales, tipo pre-puberal 4. Tumores de los cordones sexuales/estroma gonadal • Tumor de células de Leydig • Tumor maligno de células de Leydig • Tumor de células de Sertoli • Tumor maligno de células de Sertoli • Tumor de células de Sertoli con células grandes calcificadas • Neoplasia de células de Sertoli con células intratubulares grandes hialinizadas • Tumor de células de la granulosa • Tipo adulto • Tipo juvenil • Grupo de tumores del tecoma/fibroma 789

• Otros tumores de los cordones sexuales/estroma gonadal • Incompletamente diferenciado • Mixto • Tumores que contienen células germinativas y cordones sexuales/estroma gonadal (gonadoblastoma) 5. Tumores diversos del estroma inespecífico • Tumores epiteliales del ovario. • Tumores de los conductos colectores y la rete-testis. • Adenoma • Carcinoma • Tumor de las estructuras paratesticulares • Tumor adenomatoide • Mesotelioma (Epiteloídeo, Bifásico) • Tumores del Epidídimo • Cistoadenoma del Epidídimo • Cistoadenoma papilar • Adenocarcinoma del epidídimo • Tumores mesenquimáticos del cordón espermático y anexos testiculares Neoplasia intratubular o CIS: a excepción del seminoma espermatocítico, todos los cánceres de células germinales del adulto se originan de un CIS. Consiste en células germinales indiferenciadas con apariencia de seminoma, localizadas basalmente dentro del túbulo seminífero, el que presenta espermatogénesis reducida o ausente, reemplazando los componentes normales del túbulo seminífero. La presencia de un tumor in situ en la pieza de orquiectomía no tiene implicancias pronósticas. Seminoma: es el tipo más común. Se presentan generalmente a edades mayores que los tumores no-seminoma, la mayoría de los casos diagnosticados entre los 40-50 años. Se trata de una masa blanquecina multilocular de superficie lisa. La presencia de necrosis es rara y habitualmente focal. Son células de núcleo poligonal y citoplasma claro en distribución laminar, divididas en nidos celulares por septos fibro-vasculares que contienen linfocitos. Pueden encontrarse también sincitio-trofoblastos en el 15% de los tumores, lo que se relaciona clínicamente con el aumento de ß-HCG. Histológicamente se pueden confundir con las formas sólidas de carcinoma embrionario, tumores de saco vitelino o tumores de células de Sertoli. Los tumores seminomas son negativos para tinción con CD30, positivos para CD117 y fuertemente positivos para fosfatasa alcalina placentaria (PLAP). Seminoma espermatocítico: es una forma rara que representa el 1% de los cánceres de células germinales. Se caracteriza por no originarse en una neoplasia intraepitelial, no se asocia a antecedente de criptorquidia o bilateralidad, no expresa PLAP y no forma parte de tumores testiculares mixtos. Es un tumor benigno que aparece con mayor frecuencia en la 6ta. década de la vida y que se cura con orquiectomía exclusiva. 790

Carcinoma embrionario: consiste en células malignas indiferenciadas semejantes a células epiteliales primitivas embrionarias con marcado pleomorfismo nuclear. Su apariencia microscópica es variable, con crecimiento de patrón sólido, papilar, alvéolo glandular o tubular. Es el tipo celular más indiferenciado de los cánceres de células germinales no-seminoma, totipotencial para diferenciarse a otro tumor de células germinales, en el sitio primario o en el sitio de metástasis. Pueden existir células sincicio-trofoblásticas. Macroscópicamente es un tumor café-amarillento con extensas áreas de necrosis y hemorragia que tiñe para AE1/AE3, PLAP y OCT3/4 y no tiñe para c-KIT. El carcinoma embrionario es un tumor agresivo con altos índices de metástasis, generalmente con marcadores tumorales normales. Coriocarcinoma: es un tumor raro pero muy agresivo, generalmente se presenta con ß-HCG muy elevada y enfermedad diseminada al momento del diagnóstico. Su diseminación es hematógena, generalmente a pulmón, cerebro e hígado, pero se han reportado metástasis a sitios inhabituales como ojo y piel. Microscópicamente se compone de sincitio-trofoblastos y cito-trofoblastos, con tinción positiva para ß-HCG y áreas prominentes de hemorragia y necrosis. Tumor de saco vitelino o Yolk sac: representa una fracción menor de los tumores germinales del adulto, pero es frecuente en tumores pediátricos y del mediastino. Los cánceres mixtos tienen habitualmente elementos de Yolk sac, que consiste en una red reticular de células cuboides de tamaño mediano con glóbulos eosinofílicos e hialinos intra y extra citoplasmáticos. Dichos glóbulos son característicos y representan sobre el 84% de los casos. Los tumores del saco vitelino crecen en un patrón glandular, papilar o microcístico. Poseen cuerpos de Schiller-Duval que simulan senos endodermales. Casi siempre produce AFP, pero no HCG. Teratoma: son tumores que contienen elementos bien o incompletamente diferenciados de al menos dos de las tres capas de células germinales: endodermo, mesodermo y ectodermo, mezclados dentro del tumor. Los tumores bien diferenciados son llamados teratomas maduros, mientras los incompletamente diferenciados, es decir, con elementos similares al tejido fetal o embrionario, se denominan teratomas inmaduros. Macroscópicamente son habitualmente sólido-quísticos y clínicamente se presentan con marcadores tumorales normales, aunque puede existir una elevación leve de AFP. Pueden crecer en forma incontrolable, invadiendo estructuras adyacentes y hacerse irresecables. Raramente pueden transformarse en tumores malignos tales como rabdomiosarcoma, adenocarcinoma o tumores primitivos del neuroectodermo. Aproximadamente 47% de los tumores mixtos tienen teratoma, pero un teratoma puro es inhabitual. En el adulto corresponde a un tumor histológicamente benigno, pero se encuentra generalmente presente en cánceres no-seminoma en etapas avanzadas. Se cree que las formas no-seminoma tienen la habilidad de madurar a teratoma. A pesar de su apariencia histológica benigna pueden presentar anomalías genéticas frecuentemente presentes en tumores germinales malignos: aneuploidía, i(12p) y capacidad proliferativa amplia variable. Su fluido contiene frecuentemente AFP y HCG, confirmando su potencial maligno. Es resistente a QMT y se encuentra en 40-50% de las masas residuales postQMT. Cáncer extragonadal: 2-5% de los cánceres de células germinales son de ubicación extragonadal y se desarrollan en ubicaciones anatómicas de la línea media (mediastino, RTP o glándula pineal). Esto se debería a migración errada de células germinales desde el borde genital durante el desarrollo o por migración reversa desde el testículo a localizaciones extragonadales. La localización extragonadal más frecuente es mediastínica. A diferencia de los tumores gonadales y RTP extragonadales, los tumores no- seminoma extragonadales en mediastino son menos sensibles a QMT y tienen un peor pronóstico de sobrevida a 5 años. Al contrario, los seminomas mediastínicos tienen pronóstico similar a los seminomas testiculares. Los tumores extragonadales RTP son indistinguibles biológicamente de los testiculares y tienen igual pronóstico.

Marcadores tumorales 791

Los tumores testiculares son una de las pocas enfermedades neoplásicas que tienen marcadores tumorales de utilidad (β-HCG, APF y LDH), un hecho fundamental en el diagnóstico, tratamiento, pronóstico y seguimiento de estos pacientes. En los pacientes sospechosos de presentar un tumor testicular se deben medir marcadores tumorales preorquiectomía, para ayudar al diagnóstico e interpretación de sus niveles postcirugía. Para propósitos de etapificación, es importante conocer los valores 5-7 días post-orquiectomía y su velocidad de declinación. Los niveles normales no descartan la presencia de un tumor testicular. En algunos casos de enfermedad avanzada al momento del diagnóstico, la sola presencia de marcadores tumorales elevados puede ser suficiente para hacer el diagnóstico e iniciar tratamiento.

Sub-unidad Beta de Gonadotro na Coriónica humana (B-HCG) Es el marcador que con más frecuencia se eleva en pacientes con cáncer testicular. Es producida por células del trofoblasto. Al momento del diagnóstico, la β-HCG está elevada en el 20-40% de los cánceres no-seminoma en etapas iniciales y en 40-60% cuando se diagnostica tardíamente. El carcinoma embrionario y el coriocarcinoma secretan β-HCG. Aproximadamente el 15% de los seminoma secreta β-HCG, pero niveles sobre 1000UI/l se asocian habitualmente con tumores no-seminoma; valores sobre 5.000 UI/l obligan a descartar metástasis cerebrales con RM. Su vida media es de 24-36 horas y puede elevarse también en pacientes con cáncer hepático, de vía biliar, páncreas, estómago, pulmón, mama, riñón y vejiga. Pueden existir falsos positivos en hipogonadismo, hipertiroidismo y consumidores de marihuana, pero los valores no superan los 20 UI/l en estos casos. Por lo tanto, de deben repetir frente a la sospecha de valores falsamente positivos por ausencia radiológica de enfermedad.

Alfa fetoproteína (AFP) Producida por células del saco vitelino. Al momento del diagnóstico, la AFP está elevada en el 50-70% de los pacientes con etapas iniciales de cáncer de células germinales no-seminoma y en el 60-80% de estos pacientes en etapas avanzadas. El carcinoma embrionario y los tumores del saco vitelino secretan AFP, mientras que el coriocarcinoma y el seminoma no producen AFP. Por eso, en presencia de un tumor testicular histológicamente catalogado de seminoma pero con AFP elevada, se considerará como un tumor no-seminoma. La vida media de AFP son 5-7 días. Puede elevarse también en pacientes con carcinoma hepatocelular, cáncer de estómago, páncreas, conductos biliares y pulmón, así como en enfermedades hepáticas benignas (infecciosas, inducidas por alcohol o drogas, autoinmune), telangectasia atáxica y tirosinemia.

Deshidrogenasa láctica (LDH) Se encuentra elevada en el 20% de los pacientes con cáncer de células germinales en etapas iniciales y en el 2060% de los pacientes en etapas avanzadas. De sus 5 isoenzimas, LDH-1 es la que se eleva en los tumores de células germinales. LDH se expresa también en el músculo liso, cardíaco y esquelético. Pacientes portadores de linfoma pueden presentar niveles elevados de LDH. Su vida media es de 24 horas y es un buen marcador de pronóstico de la enfermedad al diagnóstico, ya que la magnitud de su elevación se correlaciona con la extensión de la enfermedad.

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Existen varios marcadores tumorales alternativos novedosos y potencialmente útiles clínicamente. Estos incluyen NSE, TRA-1-60, PLAP, AFP reactivo con lectina y ADN circulante libre de células. Estos marcadores aún están en evaluación y requieren más investigación para establecer su utilidad en el cáncer testicular a futuro (19).

Tratamiento de la enfermedad localizada Tumores de células germinales etapa i El tratamiento luego de orquiectomía radical depende de la histología del tumor, de su etapa al diagnóstico y de los factores de riesgo asociados. En la actualidad existen 4 formas de tratamiento adyuvante: Vigilancia Activa (VA), Linfadenectomía Lumbo-aórtica (LALA), Radioterapia (RDT) y QMT sistémica, las que pueden utilizarse solas o combinadas, como parte del manejo multimodal de la enfermedad. La decisión debe tomarse en conjunto con el paciente considerando sus ventajas y desventajas, así como la situación particular de cada paciente.

Seminoma Aproximadamente el 80% de los tumores seminomas diagnosticados se encuentran en esta etapa, con sobrevida específica cercana al 99%, independiente de la terapia empleada inicialmente. 1. Vigilancia Activa El uso de VA ha ayudado a minimizar los efectos a largo plazo de las terapias adyuvantes y representa el manejo de elección en la mayoría de las guías clínicas para cáncer testicular. Sólo el 15% de los pacientes en etapa I tienen enfermedad metastásica sub-clínica al momento del diagnóstico y progresarán durante VA, la mayoría en los ganglios infra-diafragmáticos; es decir, el 85% de los pacientes se curan luego de orquiectomía y no requieren tratamiento adyuvante. Tamaño tumoral > 4 cms. e invasión de la rete-testis se han propuesto como factores de riesgo de recaída; en ausencia de ellos, la recurrencia sería 6%. Aproximadamente el 99% de las recaídas se curan con RDT y/o QMT. La tasa de sobrevida específica por cáncer en centros con experiencia es de 97- 100%. Más del 90% de las recaídas ocurren en el RTP, durante los primeros 3 años de seguimiento, y son detectadas mediante TAC en la mayoría de los casos. La falta de adherencia a VA no ha demostrado reducir la sobrevida global en esta etapa. 2. Quimioterapia adyuvante Un ciclo de carboplatino posterior a orquiectomía reduce el riesgo de recaída a 1.8-8.6% y se acepta como alternativa a VA. El estudio conjunto (MRC TE19) de Medical Research Council (MRC) y European Organisation for Research and Treatment Cancer (EORTC) comparó un ciclo de carboplatino con RDT adyuvante demostrando no inferioridad de QMT adyuvante respecto a tasas de recurrencia y sobrevida a 4 años. Dos ciclos de carboplatino pueden reducir recaídas a 1-3%. Las recaídas son usualmente en el RTP por lo que su evaluación radiológica es mandatoria. Las recaídas pueden ser tratadas con RDT, QMT con cisplatino o resección de la masa si es pequeña, pero no todos los pacientes serán curados. No se conoce el efecto a largo plazo de terapias con cisplatino. 793

3. Radioterapia adyuvante El seminoma es extremadamente sensible a RDT. Aplicada a un campo para-aórtico o en “palo de hockey” (ganglios para-aórticos e ilíacos ipsilaterales) con dosis de 20-24 Gy, reduce la tasa de recaída al 1-3%. Después de la RDT moderna, casi todas las recaídas ocurren fuera de los campos irradiados (ganglios supradiafragmáticos o en pulmón). Un estudio randomizado demostró que una dosis de radiación de 20 Gy era similar a una de 30 Gy con una menor tasa de complicaciones: recuento de espermios más alto a 18 meses, efectos gastrointestinales crónicos sólo en 5% y toxicidad aguda moderada en 60%. Sin embargo, RDT adyuvante no se recomienda en la actualidad por el alto riesgo de una segunda neoplasia no-germinal a largo plazo: a 22 años el riesgo es 53% dentro del campo irradiado, resultando en una disminución de la sobrevida específica por cáncer de 46%.

Tratamiento adaptado al riesgo El uso de factores de riesgo de recaída para decidir manejo es controversial. Se han propuesto el tamaño tumoral > 4cm y la invasión del rete testis como factores de riesgo para enfermedad RTP no detectada al diagnóstico. Empleando dichos factores, el riesgo de recaída durante VA será 32% en pacientes con ambos factores de riesgo y 6-15% a 5 años ausencia de ellos. La sugerencia es VA en pacientes de bajo riesgo y QMT con carboplatino aquellos de alto riesgo, siendo aparentemente preferibles 2 ciclos ya que disminuyen el riesgo de recaída a 1.5% a 30 meses vs 5% luego de 1 ciclo.

No seminoma Sólo 20% de los tumores testiculares no-seminomas se encuentran en esta etapa al momento del diagnóstico. La mayoría se cura sólo con orquiectomía radical. Alrededor del 30% tiene compromiso RTP sub-clínico y recaerá. El principal predictor de recaída es la presencia de invasión linfovascular vascular (LVI) en o cerca del tumor primario en la biopsia, aunque también la presencia de carcinoma embrionario puro parece serlo. LVI tiene un valor predictivo negativo del 77%, permitiendo VA en pacientes de bajo riesgo. Los pacientes de bajo riesgo (etapa IA) constituyen el 50-70% de los cánceres en etapa clínica I y tienen sólo 15-20% de riesgo de recaída, comparado con un 50% de recaída en pacientes de alto riesgo (etapa IB) 1. Vigilancia activa Aproximadamente 30% de los pacientes con cáncer no-seminoma etapa clínica I tienen metástasis subclínicas y recaerán con VA exclusiva luego de orquiectomía. El 80% de las recaídas ocurren durante el primer año de seguimiento, 12% durante el segundo año y 6% durante el tercer año, disminuyendo al 1% durante el cuarto y quinto año; ocasionalmente pueden ser más tardías. Alrededor del 35% de los pacientes con recaída tienen marcadores tumorales normales al momento de la recurrencia y cerca del 60% de estas se presentan en el RTP. A pesar de VA estricta, el 11% tiene recurrencia con enfermedad de gran volumen. Las tasa de recurrencia comparando VA con LALA pueden deberse a que algunos pacientes, presumiblemente por riesgo, son excluidos de un programa de VA. Basado en los informes de sobrevida específica, puede ofrecerse VA en centros con experiencia a pacientes sin factores de riesgo, siempre que estén comprometidos e informados de las expectativas de recurrencia así como del tratamiento de rescate. 2. Quimioterapia adyuvante 794

Varios estudios han utilizado 2 ciclos de QMT con Cisplatino, Etopósido y Bleomicina (BEP) como tratamiento primario para pacientes de alto riesgo. Estas series con más de 200 pacientes, algunas con un seguimiento medio de 8 años, tienen sólo 2.7% de recaídas, con muy escasa toxicidad a largo plazo. 2 ciclos de QMT no parecen afectar adversamente la fertilidad y la actividad sexual. Sin embargo, no se conocen los efectos secundarios a muy largo plazo (> 20 años), especialmente cardiovasculares. Esquemas adyuvantes de 1 ciclo de BEP tienen resultados similares, demostrándose recaídas a 5 años de 3.2% en pacientes de alto riesgo vs 1.6% en pacientes de bajo riego. Más del 90% de las recaídas son prevenibles con QMT adyuvante, y todas ocurren antes de los 3 años luego del tratamiento. La reducción de 2 a 1 ciclo impacta significativamente el costo-beneficio de la QMT. En Valdivia, desde el año 1990, tratamos a todos los pacientes con cáncer no-seminoma etapa clínica I, independiente de la presencia de factores de riesgo, con 1 ciclo de QMT adyuvante. Los primeros 30 pacientes recibieron vinblastina, bleomicina y cisplatino y observamos sólo 1 recidiva (0.8%); posteriormente, con esquema BEP hasta el año 2014 tenemos más de 120 pacientes tratados, sin recaídas (20). 3. Linfadenectomía lumboaórtica Dado los altos índices de sobrevida específica para tumores no-seminomas en etapa I con VA/QMT en caso necesario, el rol de LALA primaria a disminuido significativamente. Al comparar 1 ciclo de QMT adyuvante vs LALA se observa un 7% de beneficio para QMT y un número menor de pacientes con recaídas, sin diferencias en calidad de vida entre ambos tratamientos. Si se efectúa LALA, 18-30% tiene ganglios metastásicos RTP, lo que corresponde a una etapa patológica II. Si no se encuentran ganglios positivos, alrededor del 10% tendrá recurrencia a distancia. Un 30% de pacientes con LALA positiva (etapa patológica II) recae si sólo se vigilan después de la cirugía, principalmente en sitios fuera del abdomen y pelvis. El riesgo de recaída depende de la cantidad de enfermedad resecada. Por el contrario, si 2 ó más ciclos de QMT adyuvante basada en Cisplatino son administrados después de una LALA positiva, la recaída se reduce a menos del 2%. La presencia de teratoma en el tumor primario no es una indicación específica de LALA, pero debe considerarse fuertemente dado la resistencia a QMT y recurrencia tardía de este tipo de tumor. LALA por vía abierta o mínimamante invasiva es factible en manos experimentadas y debe ser recomendada sólo en centros especializados, dado los altos índices de recurrencia y complicaciones fuera de dichos centros. Debe ofrecerse a pacientes muy seleccionados, que no acepten VA y tengan contraindicación de QMT.

Tratamiento adaptado al riesgo Una opción racional de manejo de estos pacientes es clasificarlos según su riesgo de recurrencia basado en la presencia de LVI en la biopsia del testículo. Diferentes estudios demuestran índices de sobrevida y curación cercanos al 100% con esta estrategia: VA para pacientes de bajo riesgo (etapa IA) y QMT adyuvante, preferentemente 1 ciclo de BEP, para aquellos de alto riesgo (etapa IB). En presencia de recaída se propone LALA si marcadores tumorales son negativos y 3 ciclos de BEP si son positivos.

Tratamiento de la enfermedad metastásica 795

El tratamiento del cáncer testicular metastásico depende de la histología del tumor primario y del grupo pronóstico al cual pertenece, definido por el International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) (21). El score pronóstico del IGCCCG-2 comprende 7 de los factores más importantes (histología: seminoma vs no seminoma, sitio del tumor primario, respuesta a la QMT inicial, duración del intervalo libre de progresión, nivel de AFP al rescate, nivel de HCG al rescate y la presencia al rescate de metástasis hepática, ósea o cerebral). Usando estos factores, 5 grupos de riesgo (muy bajo riesgo = -1 punto; bajo riesgo = 0 puntos; riesgo intermedio = 1-2 puntos; riesgo alto = 3-4 puntos; muy alto riesgo > 5 puntos) fueron identificados con diferencias significativas de sobrevida libre de progresión y sobrevida global (Tablas 1 y 2).

Tabla 1. Construcción de puntuación IGCCCG-2

Seminoma Etapa IIA/B El tratamiento estándar ha sido la RDT con dosis de 30 y 36 Gy para las etapas IIA y IIB, respectivamente. El campo irradiado debe ser la región para-aórtica y el campo ilíaco ipsilateral, con margen de seguridad de 1-1.5 cms. Con esta técnica se logra una sobrevida libre de recurrencia de 90-92% para las etapas IIA y IIB. La sobrevida global es casi del 100%. La reducción de la dosis a 27 Gy se asocia a un 11% de recaída. En la etapa IIB, la QMT con 3 ciclos de BEP o 4 ciclos de etopósido y cisplatino (EP), en caso de estar contraindicada la bleomicina, es una alternativa a la RDT. La toxicidad aguda es mayor en QMT y RDT se asocia a mayor 796

toxicidad tardía. Ambos alcanzan un nivel similar de control de la enfermedad. Estudios en pacientes IIB demuestran 100% de sobrevida libre de recurrencia a 5.5 años. El carboplatino como agente único no es una alternativa.

No seminoma Etapa IIA/IIB Hay consenso que el tratamiento debe comenzar con QMT en todos los casos avanzados de cáncer noseminoma, excepto para la etapa IIA de teratoma puro sin marcadores tumorales elevados, la cual puede ser tratada ya sea con VA o LALA para clarificar la etapa. Si VA es aceptada, después de 6 semanas es necesario evaluar si la lesión permanece estable, está creciendo o está disminuyendo. Una lesión que disminuye puede ser de origen no maligno y debe observarse, mientras que una lesión estable o que crece indica teratoma o un tumor maligno indiferenciado. Si la lesión está creciendo sin alza de los marcadores tumorales debe efectuarse LALA. Si el crecimiento se acompaña de alza de los marcadores tumorales debe efectuarse QMT con 3 ciclos de BEP. Una alternativa a la estrategia de VA en no seminoma etapa IIA es una biopsia guiada por TAC o ECO si técnicamente es posible. Pacientes que no desean QMT primaria tienen la opción de LALA primaria con conservación de nervios y, en caso de ganglios positivos, 2 ciclos de QMT adyuvante con BEP. QMT y LALA primaria son comparables en sus resultados pero los efectos colaterales y toxicidad son diferentes. La tasa de curación con cualquiera es de 98%. En pacientes con etapa IIA/IIB con recaída en TAC y marcadores negativos, debe realizarse una biopsia guiada para confirmar la metástasis , ya que existen pocas publicaciones que respalden el PET SCAN en esta situación (22).

Enfermedad metastásica avanzada (IIC, III) La indicación es QMT primaria. Seminoma de buen pronóstico: Se recomiendan 3 ciclos de BEP. En caso de contraindicación de bleomicina, 4 ciclos de EP han demostrado curar casi todos estos casos (23). Seminoma de pronóstico intermedio: Se recomiendan 4 ciclos de BEP. En caso de contraindicación de bleomicina, 4 ciclos de VIP (etopósido, cisplatino, ifosfamida). No-seminoma de buen pronóstico: Se recomiendan 3 ciclos de BEP. En caso de contraindicación de bleomicina, 4 ciclos de EP. Hay que tener en cuenta que en los pacientes tratados con EP es significativamente mayor la posibilidad de encontrar tumor vivo en la resección de masas post QMT, comparados con los que reciben BEP (31.9% vs. 7.8%). No-seminoma de pronóstico intermedio: Se recomiendan 4 ciclos de BEP. La adición de paclitaxel (T-BEP) no mejora los resultados pero aumenta la toxicidad, por lo que no debiera plantearse inicialmente como tratamiento. No-seminoma de pobre pronóstico: Se recomiendan 4 ciclos de BEP. 4 ciclos de cisplatino, etopósido, ifosfamida (PEI), no agrega mejores resultados, siendo más mielotóxico. La sobrevida a 5 años es de alrededor del 50%. El grupo de pacientes con pobre respuesta en sus marcadores tumorales luego del ciclo 1 ó 2 de BEP tiene un pronóstico más pobre. Se recomienda aumentar las dosis y hacer más intensiva la QMT, aunque está por demostrarse si mejora la sobrevida (24). 797

También se benefician con QMT más intensiva los pacientes con tumores no-seminomas primarios mediastínicos y los pacientes con metástasis cerebrales al momento del diagnóstico. No hay indicación para aplicación profiláctica de factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF). Sin embargo, si una complicación infecciosa ocurre durante la QMT, la administración profiláctica de G-CSF se recomienda para los siguientes ciclos. No hay recomendaciones generales para modificación del tratamiento para pacientes con mala condición general (Karnofsky < 50%) o extensa infiltración hepática (> 50%). Pacientes con extensa infiltración pulmonar están en riesgo de un síndrome agudo de distress respiratorio; adaptando la dosis del régimen BEP en el primer ciclo (sólo 3 días de EP sin bleomicina) disminuiría el riesgo de muerte precoz.

Re-Etapi cación La re-etapificación se efectúa por imágenes y por la evaluación de los marcadores tumorales. Luego de la disminución del marcador, la estabilización o regresión del tumor, se debe completar la QMT (3 ó 4 ciclos dependiendo de la etapa inicial). En el caso de disminución de los marcadores pero de crecimiento de las metástasis, la resección del tumor es obligatoria después de finalizada la inducción. Sólo con un aumento documentado del marcador después de 2 ciclos de QMT está indicado un cambio precoz de la terapia. Generalmente estos pacientes son candidatos a estudios con nuevas drogas. Pacientes con un bajo nivel de HCG postratamiento con un “plateau” del marcador deben ser observados para ver si ocurre un completa normalización; pacientes con un bajo “plateau” de AFP después de la QMT deben efectuarse una resección de masas residuales con monitoreo de la AFP post-cirugía. QMT de rescate está indicada sólo ante alzas documentadas de los marcadores.

Resección de tumor residual Seminoma La masa residual de un seminoma no debe ser resecada primariamente, independiente del tamaño, pero debe ser controlada con imágenes y marcadores tumorales. El PET de Fluoro-deoxiglucosa (FDG-PET) tiene un alto valor predictivo negativo en estos pacientes. Para reducir los falsos positivos se recomienda realizar este examen por lo menos 2 meses después de la QMT. En pacientes con masa residual > 3 cm, FDG-PET debe efectuarse para obtener información de la viabilidad de estas masas. En pacientes con masas residuales < 3 cm, el uso de FDG-PET es opcional. En el caso de masa residual post QMT que aún es positiva en el FDG-PET sin aumento de tamaño, debe repetirse el estudio a las 6 semanas. Una conducta alternativa es realizar una biopsia de la masa. Si en este nuevo estudio la masa persiste vital o progresa, debe realizarse tratamiento de rescate, ya sea QMT o RDT. Una publicación reciente describe un bajo valor predictivo positivo para tumor residual > 3 cms en seminoma post QMT (11-38%, dependiendo de los subgrupos) por lo que se recomienda precaución cuando se toman conductas solo en base al PET (25).

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Los pacientes con masas persistentes o con progresión post QMT inicial, quienes tienen HCG elevada, deben ir a terapia de rescate inmediatamente. Los pacientes que progresan sin HCG elevada, deben someterse a biopsia mínimamente invasiva o cirugía abierta, antes de indicar tratamiento de rescate. LALA raramente está indicada y debe realizarse en centros de referencia por la dificultad de la cirugía.

No-seminoma Posterior a QMT de primera línea con BEP puede quedar tumor viable en el 6-10% de los casos; en 50% de estos casos hay teratoma maduro y en 40% fibrosis. El FDG-PET no está indicada en la re-etapificación post QMT. En los pacientes con remisión completa, sin masa evidente, no está indicada la resección tumoral. La tasa de recaída a largo plazo en este grupo de pacientes es de 6-9%, pero un tercio de estos pacientes no sobrevivirán. La resección es mandataria en pacientes con masas residuales de >1 cm. En pacientes con lesiones < 1 cm aún existe el riesgo de cáncer residual o teratoma, aunque es discutible el papel de la cirugía en este contexto. En enfermedad RTP persistente de gran volumen, todas las áreas de los sitios metastásicos primarios deben ser resecadas 4-6 semanas después de completar QMT. Existe creciente evidencia que las resecciones “limitadas” en pacientes seleccionados proporcionan resultados equivalentes a largo plazo, comparada con una resección bilateral sistemática en todos los pacientes. Cuando hay múltiples masas residuales, debe comenzarse la resección por la masa de mayor volumen. La histología puede ser diferente en los diferentes órganos. Si una masa RTP contiene sólo fibronecrosis, existe un 90% de probabilidad de que las masas pulmonares tengan igual histología. La resección de las lesiones pulmonares contralaterales no es obligatoria en caso que el examen histológico de las lesiones del primer pulmón muestre necrosis completa.

Calidad de la cirugía La cirugía post-QMT es exigente y con frecuencia requiere intervenciones vasculares agregadas, como prótesis de vena cava o aorta. Por lo tanto, los pacientes deben ser referidos a un centro especializado con cirugía interdisciplinaria (resecciones hepáticas, reemplazo vascular, neurocirugía de columna, cirugía torácica). Los pacientes en tales centros se benefician de una reducción de la mortalidad perioperatoria de 6 a 0.8%. Los urólogos especializados son capaces de reducir la tasa de recurrencia local de 16% a 3%, con una tasa más alta de resecciones completas.

Cirugía de salvataje y desperation surgery La cirugía de salvataje sigue siendo una opción curativa en los pacientes con masas residuales resecables post QMT de salvataje. Desperation surgery se refiere a la resección de enfermedad que no responde o progresa ante la QMT de rescate. Cuando la enfermedad es resecable, una proporción significativa permanece libre de enfermedad a largo tiempo (26).

QMT de consolidación después de una cirugía secundaria 799

Después de resección de necrosis o un teratoma maduro/inmaduro, no se requiere un tratamiento posterior. En el caso de una resección incompleta de un tumor viable, 2 ciclos de QMT adyuvante convencional en base a cisplatino pueden ser administrados en ciertos subgrupos (pacientes de “mal pronóstico”). Después de resección completa de un tumor activo en menos del 10% del volumen total, especialmente en pacientes de “buen pronóstico” inicial, la tasa de recaída es muy baja y la QMT adyuvante no es beneficiosa para prevenir recaídas posteriores. El pronóstico definitivamente empeorará si la neoplasia maligna es encontrada después de la QMT de segunda línea y de tercera línea. En este último caso, la QMT postoperatoria no está indicada y es incapaz de mejorar el pronóstico.

Tratamiento de rescate sistémico para recaída o enfermedad refractaria QMT de rescate en una combinación en base a cisplatino, logrará remisiones a largo plazo de alrededor del 50% en los pacientes que recayeron después de QMT de primera línea. Los esquemas de elección son: 4 ciclos de PEI/VIP (Etopósido, Ifosfamida, Cisplatino), 4 ciclos de TIP (Paclitaxel, Ifosfamida, Cisplatino) o 4 ciclos de VlP (Vinblastina, Ifosfamida, Cisplatino). Aún no es posible determinar si QMT de combinación en base a cisplatino en dosis convencionales es suficiente como primer tratamiento de rescate o si una intensificación precoz del tratamiento de primera línea de rescate con QMT de altas dosis debiera intentarse. QMT de rescate en dosis convencional puede alcanzar remisiones a largo plazo entre 15-40% de los pacientes, dependiendo de los factores de riesgo individuales. La terapia de rescate con VelP no es superior a otros esquemas de tratamiento de combinación de dosis convencionales en base a cisplatino. Paclitaxel y gemcitabina han probado ser activas en el tratamiento del tumor refractario. Ambas drogas son de acción sinérgica con cisplatino. Dependiendo de la presencia de factores pronósticos adversos, los resultados de la terapia de rescate después de un tratamiento de primera línea en base a cisplatino son insatisfactorios. Algunos estudios han mostrado una mejoría de un 10% en la sobrevida con intensificación precoz del primer tratamiento de rescate usando altas dosis de QMT. QMT de altas dosis no ofrece ventajas como primer tratamiento de rescate en pacientes de buen pronóstico, en comparación a las dosis convencionales. Sin embargo, varios estudios fase II han mostrado una mejoría en la sobrevida de pacientes de mal pronósticos usando terapia en altas dosis en el primer tratamiento de rescate.

Segunda recaída No hay estudios, pero las terapias convencionales no parecen tener buenos resultados. Si han recibido QMT de primera y una de rescate con dosis convencionales, debieran recibir QMT en altas dosis con apoyo de stem cells autólogas. Estos pacientes tienen 20- 25% de posibilidades de cura. Se consideran refractarios a cisplatino aquellos pacientes que recaen 4-8 semanas después de QMT basada en cisplatino, los que progresan durante la QMT o los que progresan rápidamente luego de un régimen de QMT en altas dosis. En estos pacientes, la combinación de gemcitabina y oxalipatino o la triple combinación de éstos más paclitaxel, han logrado respuestas entre el 25-45%. Los pacientes que responden y van a una resección de mesa residual pueden lograr cura en un 15-20%.

Recaída tardía

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La recaída tardía se define como cualquier evento que se presente después de 2 años de una terapia para un cáncer testicular metastásico, con o sin resección de masa residual. Esto ocurre en 1,4% de los seminoma y 3,2% de los no-seminoma. Si es posible, toda lesión en paciente con un no-seminoma debe resecarse, independientemente del nivel de sus marcadores tumorales, para resecar completamente todo tumor indiferenciado de células germinales, teratoma maduro o un cáncer secundario de células no-germinales. Pacientes con alza rápida de HCG pueden ser una excepción a la cirugía inmediata y pueden beneficiarse de una inducción con QMT de rescate antes de la cirugía. Si las lesiones son resecadas incompletamente, la terapia de rescate debiera iniciarse de acuerdo a la histología de las lesiones. Si el paciente responde a QMT de rescate, una cirugía secundaria debería efectuarse si es posible. En el caso de enfermedad refractaria localizada, irresecable, puede considerarse RDT. Para evitar el exceso de morbi-mortalidad, las recaídas tardías deberían tratarse en un centro con experiencia.

Tratamiento de las metástasis cerebrales Las metástasis cerebrales pueden verse al momento del diagnóstico o en el marco de una recaída sistémica y raramente como una recaída aislada. La sobrevida a largo plazo de pacientes presentando metástasis cerebral al inicio del diagnóstico es mala (30-40%), pero aún peor es el desarrollo de una metástasis cerebral como una enfermedad recurrente (la tasa de sobrevida a 5 años es de 2-5%). QMT es el tratamiento inicial en este caso y algunos datos apoyan el uso de RDT de consolidación, aún en el caso de respuesta completa a la QMT. La cirugía debe ser considerada en el caso de una metástasis solitaria persistente dependiendo del estado sistémico de la enfermedad, la histología del tumor primario y la localización de la metástasis.

Seguimiento El objetivo del seguimiento durante los primeros años es realizar el diagnóstico precoz de la recurrencia, para así ofrecer el tratamiento curativo menos agresivo posible. Para conseguir esto, el seguimiento de tumores de células germinales se basa en parámetros clínicos (anamnesis y examen físico), de laboratorio (marcadores tumorales) e imagenológicos: TAC de abdomen y pelvis TAC de tórax: si bien es cierto tiene mayor valor predictivo que la Rx de tórax, su uso se reserva para escenarios específicos Rx de tórax RM de abdomen: es una alternativa a la TAC en centros con experiencia. Actualmente el estudio TRISST (27) está evaluando la RM como alternativa a la TAC en el seguimiento de los tumores seminomas etapa I Ecografía testicular: solo indicada frente a la sospecha clínica de tumor contralateral PET/CT FDG: de acuerdo a las Guías Europeas y de la NCCN, su uso está reservado para las masas residuales > 3 cms. post QMT en tumores seminomas, con el objetivo de definir la presencia de tumor viable. Se debe considerar su realización al menos 6 semanas post QMT para evitar falsos positivos. En la mayor parte de los tratamientos curativos, las recidivas se producirán dentro de los dos primeros años por lo que en este período el seguimiento es crucial. Las recidivas tardías > 5 años son eventos raros que ocurren en cerca de 0,5% de los casos. El objetivo de los seguimientos prolongados es la detección de los efectos tardíos del tratamiento, fundamentalmente la aparición de neoplasias secundarias a RDT o QMT.

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En los casos en que se realizó LALA, la recidiva en RTP es rara, siendo más frecuente en el tórax. En algunos casos, dependiendo del volumen de la enfermedad, la presencia de recidiva en los bordes quirúrgicos también es factible. En relación a la imagenología, TAC de tórax presenta mayor valor predictivo que Rx de tórax; sin embargo, no está indicada en todos los casos. En los casos de tumores no-seminomas y seminomas etapa I en VA, el rol de la imagenología de tórax no está claro, ya que la recurrencia aislada en tórax sin enfermedad retroperitoneal es rara. Los resultados del tratamiento dependen del volumen de la enfermedad, por lo tanto un enfoque intensivo parece ser justificable para detectar enfermedad asintomática. En los últimos años la forma de enfocar esta etapa del manejo ha cambiado, variando la frecuencia de los controles y la duración del seguimiento. De esta forma, los programas de seguimiento deben adecuarse a cada paciente en particular, tomando en cuenta el tipo de paciente, riesgo de recurrencia y tipo de tratamiento inicial. De acuerdo a la guías de la Asociación Europea de Urología 2019 existen tres grandes grupos de pacientes, los que se confeccionan en base a riesgo de recidiva y tratamiento recibido: Pacientes con tumores seminomas Etapa I Pacientes con tumores no-seminomas Etapa I en VA Todos los pacientes que recibieron tratamiento adyuvante o QMT curativa para enfermedad metastásica de pronóstico bueno e intermedio, logrando remisión completa con o sin cirugía (en tumores seminomas incluye masas residuales de menos de 3 cm o más de 3 cm con PET negativo) Los pacientes que no logren remisión completa o se presenten en la categoría de mal pronóstico representan un grupo aparte. En base a lo anterior, las guías de la Asociación Europea de Urología confeccionaron las sugerencias de seguimiento post tratamiento (Tablas 3,4 y 5) (28):

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Por su parte, la NCCN sugiere protocolos de seguimiento que varían en la frecuencia de los exámenes pero que en general se basan en los mismos conceptos teóricos. La estrategia seguimiento dependerá de la modalidad de tratamiento utilizada y de la etapa tumoral (29).

Tumores seminomas en etapa I 70-80% de pacientes con tumores seminomas presentan una enfermedad en etapa clínica I al momento del diagnóstico; 15%‐20% tiene masa RTP en la TAC y sólo 5% presenta diseminación a distancia al diagnóstico. En el caso de los tumores etapa I, la recidiva posterior a orquiectomía varía 1-20% dependiendo del tratamiento elegido. Debido a su extrema radio y quimiosensibilidad, las tasas de curación en estos casos son elevadas, llegando prácticamente al 100%. 30% de los seminomas presenta elevación de HCG al momento del diagnóstico o durante su evolución, siendo este método poco fiable para el seguimiento. 803

La imagenología de tórax se solicita sólo si está clínicamente indicada dado que la recurrencia se diagnostica por TAC o, menos frecuentemente, por elevación de los marcadores tumorales. Seguimiento durante VA (tabla 6) El riesgo de recidiva fluctúa 6-20% a 5 años, siendo frecuentemente entre 12-18 meses; esto no aumenta la mortalidad. En 30% de los casos hay recidivas aún más tardías. Las recidivas más frecuentes son en linfáticos para-aórticos (82%), aunque ganglios pélvicos, inguinales y pulmones también pueden verse afectados. La recurrencia aislada en el tórax es extremadamente rara por lo que en general la imagenología de tórax no es indispensable en los protocolos del seminoma etapa I, salvo pacientes sintomáticos o según criterio médico. Sin embargo se sugiere realizar una Rx de tórax en conjunto con TAC de abdomen y pelvis. El seguimiento en estos casos debe ser estricto durante al menos 5 años, considerando la alta tasa de recidiva.

Seguimiento posterior a RDT (tabla 7) RDT logra una sobrevida global de 99% a 5-10 años. La tasa de recidiva es de 1-5%, habitualmente dentro de los primeros 18 meses. Los sitios de recidiva más frecuentes son los ganglios supradiafragmáticos, el mediastino y pulmones. Se han descrito recidivas tardías, lo que debe considerarse al momento de fijar los plazos del seguimiento después del quinto año. Seguimiento posterior a QMT adyuvante (tabla 7) 1 ó 2 ciclos de QMT basada en cisplatino tienen tasas de recidiva de 2-4%. Las recurrencias son principalmente en el RTP.

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Tumores no-seminomas en etapa I Aproximadamente 5 % de los pacientes con tumores no-seminomas etapa I presenta concentraciones elevadas de marcadores tumorales tras la orquiectomía y 25%-30% tendrá recidivas durante los 2 primeros años. El calendario de seguimiento variará dependiendo de la estrategia de tratamiento elegida de entre estas tres alternativas: – Vigilancia Activa – LALA (con conservación nerviosa) – QMT adyuvante. Seguimiento durante VA (tablas 8 y 9) Los resultados de VA dependen de una etapificación preoperatoria adecuada y de un buen programa de seguimiento. Con VA se producirán recidivas entre 20-30% de los casos; 80 % durante los 12 meses siguientes a orquiectomía y 12% durante los 12 meses siguientes. La mediana del tiempo hasta la recidiva es de 6 meses, Sin embargo, pueden surgir recidivas al cabo de 3-5 años, y aún más tardías (4%/año). La recidiva se produce principalmente en el RTP (20%) y en segundo lugar en mediastino y pulmones (10%). La estrategia de seguimiento varía levemente dependiendo de la presencia de factores de riesgo: LVI, compromiso del cordón o del escroto. Sin embargo, VA sería más apropiada en los pacientes sin factores de riesgo. El uso de los marcadores tumorales es de suma importancia, dada su elevación frente a las recurrencias. TAC de abdomen y pelvis tiene un rol relevante sobre todo frente a la presencia de teratoma, donde los marcadores son negativos. En general, las recurrencias se diagnosticarán por la elevación de los marcadores o la aparición de lesiones en la TAC. 805

Existe información limitada sobre la estrategia óptima de seguimiento, por lo que estas son solo recomendaciones. Aún así, el esquema óptimo puede modificarse de acuerdo al riesgo de recidiva del tumor, tomando en cuenta que la importancia de las TAC adicionales al segundo año es dudosa. Seguimiento después de LALA con conservación nerviosa. (tabla 10) En estos casos, si la técnica quirúrgica fue adecuada y en un centro especializado, la recidiva RTP es rara, por lo que se elimina la necesidad de TAC abdominales repetidas. Las recidivas pulmonares se observan en 10-20% de los pacientes, presentándose en 90% los 24 meses siguientes a linfadenectomía. Seguimiento posterior a QMT adyuvante (tabla 10) La recurrencia luego de 1 ciclo de QMT adyuvante es 1-3 %, dependiendo de la existencia o no de factores de riesgo. Aún no está clara la necesidad de la evaluación repetida y a largo plazo del RTP. Sin embargo, debido al riesgo de presentar un teratoma tardío de crecimiento lento en elRTP luego de QMT, se debe realizar al menos una TAC anual por 2 años.

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Los controles posteriores al 5to. año, tanto en frecuencia como en duración, se deben realizar de acuerdo al criterio clínico, tomando en cuenta las características de pacientes, del tumor y el tratamiento realizado.

Seguimiento en enfermedad etapa II y III en tumores seminomas y noseminomas En el caso de seminoma etapa IIB con enfermedad voluminosa, la NCCN sugiere el uso de QMT como tratamiento adyuvante, mientras que en la enfermedad no voluminosa IIB y en etapa IIA, QMT y RDT. Además, en los casos de la enfermedad no voluminosa, las recurrencias son poco frecuentes y ocurren generalmente dentro de los 3 primeros años. Esto determina variaciones en la frecuencia del seguimiento (tablas 11 y 12).

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En los tumores avanzados, la extensión de la enfermedad se correlaciona con la respuesta al tratamiento y la sobrevida. La combinación de QMT basada en cisplatino y cirugía logra tasas de curación entre 65-85%, dependiendo de la extensión inicial de la enfermedad. Las tasas de respuestas completas a QMT son de 50%60%. Entre 20-30% de los pacientes podría quedar sin enfermedad con la cirugía posterior a QMT (tabla 13).

A mayor etapa de enfermedad, mayor riesgo de recidiva. De esta forma, el volumen del tumor primario determina la evolución de la enfermedad en pacientes con tumores no-seminomas. En no-seminoma etapa II, independientemente del tratamiento adoptado, se logran tasas de sobrevida del 97%, siempre que la recidiva se identifique tempranamente. En el caso de tumores no-seminomas etapa II sometidos a LALA primaria, con tumor viable en la anatomía patológica (pN2-3), la recurrencia es superior al 50%. Sin embargo, se reduce a menos del 1% posterior a 2 ó 3 ciclos de BEP. En este mismo escenario, si la anatomía patológica es negativa (pN0), la vigilancia es una alternativa ya que la cirugía se considera curativa (tablas 14 y 15). 808

En relación a la masa residual post QMT en tumores seminomas, el tamaño es fundamental para definir el manejo, ya que entre 30-50% de masas > 3 cm tienen tumor viable en su interior versus 0-9% de masas < 3 cm. Es aquí donde el PET/CT tienen su mayor utilidad, dado que en el caso de ser negativo, permite regímenes de seguimiento menos intensos. Finalmente, los principales motivos de fracaso de tratamiento en tumores no-seminomas avanzados se pueden mencionar la presencia de enfermedad voluminosa que no responde totalmente a QMT, la presencia de teratoma residual irresecable posterior a QMT y la presencia o desarrollo de elementos no germinativos quimioresistentes (8,2%). Estos elementos se deben considerar al momento del seguimiento.

Toxicidad a largo plazo posterior a tratamiento curativo del cáncer de testículo 809

Durante el seguimiento, además de la recurrencia, los pacientes deben ser evaluados para pesquisar la aparición de efectos tóxicos del tratamiento, en especial las neoplasias secundarias. El riesgo de una neoplasia secundaria sólida es mayor en la medida que los pacientes hayan recibió RDT o QMT en edades más tempranas. Este riesgo se mantiene elevado al menos por 35 años. Las neoplasias secundarias a RDT se localizan principalmente en relación al campo irradiado y, en algunos casos, se relacionan directamente con la dosis usada. QMT por otro lado, aumenta el riesgo de desarrollar tanto neoplasias sólidas como hematológicas, con una incidencia acumulativa a 10 años de 1,4% y 4,2% respectivamente. Los eventos a considerar son principalmente: Leucemia (3 veces más que la población normal) Infecciones Complicaciones pulmonares Toxicidad cardiovascular Fenómeno Raynaud –like Neuro-toxicidad Deterioro de la función cognitiva Oto-toxicidad Nefro-toxicidad Hipogonadismo Fatiga Calidad de vida

Bibliografía

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Capítulo 30

Cáncer de pene Dr. Mario Gorena P., Dr. Sebastián Urrutia V., Dr. Jaime Rivera M., Dr. Roberto Valenzuela V. Hospital Regional de Temuco – Universidad de la Frontera

El cáncer de pene es una neoplasia epitelial poco frecuente en nuestro medio. La mayoría de los canceres invasores de pene corresponden al carcinoma de células escamosas (95%) originada en el epitelio de la porción interna del glande y/o del prepucio (1). A pesar de su baja frecuencia generalmente implica consecuencias físicas y psicológicas importantes a quienes lo padecen. Su evolución natural y anatomía patológica es similar a la de otros cánceres epiteliales como el cáncer de bucofaringe, el de cuello uterino, vagina y vulva y del ano. Un conocimiento más acabado de la progresión de la enfermedad, el diagnóstico cada vez más precoz y el conocimiento acumulado de grupos de investigación han mejorado las tasas de curación de este cáncer desde 50% en los años 90 a 2000 a un 80% en los últimos años en centros oncológicos de excelencia.

Epidemiologia La incidencia de cáncer de pene varía en forma significativa entre países, siendo los países subdesarrollados los que ostentan las tasas más altas. La incidencia mundial se detalla en tabla 1 por zona geográfica. En Estados Unidos, Canadá y los países europeos el cáncer de pene representa el 0,4 – 0,6 % de todas las neoplasias en el hombre, mientras que en países como Uganda e India corresponde al 10 – 20 % de todos los tumores (2). La incidencia mundial el año 2018 fue de 0.9/100.000 habitantes; la más baja se encuentra en Israel con una tasa ajustada por edad de 0,1/100.000 habitantes (3). No existe incidencia reportada en nuestro país, salvo por reportes aislados como el del año 2004 en Atacama con incidencia de 2.52/100.000 o Valdivia con una incidencia ajustada por edad de 0.7 por 100.000 habitantes (4). En la tasa global estimada de nuevos casos la proporción atribuida al virus papiloma humano (VPH) oscila entre 30 – 50% (5).

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Tabla 1. Incidencia de cáncer de pene en el mundo estandarizado por edad (por 100.000 hab.)

Factores de riesgo La incidencia de cáncer de pene varía en relación a las tasas de circuncisión, hábitos de higiene, presencia de lesiones premalignas, exposición a tabaco y número de parejas sexuales e infección por VPH, estas últimas íntimamente relacionadas. Fimosis: El factor de riesgo más importante es la presencia de fimosis. Una historia de fimosis está presente en el 20% al 60% de los pacientes con cáncer de pene (6). Tseng et alencontró que la fimosis está fuertemente asociada con carcinoma invasor de pene (OR 16) más no con carcinoma in situ (OR 1,7) (7). Hombres no circuncidados y aquellos circuncidados en la adultez tienen mayor riesgo de presentar tumoración en el glande que aquellos circuncidados en la niñez (8). Infección por VPH: La infección por VPH es un factor importante en la patogenia del cáncer de pene, siendo los serotipos más frecuentemente asociados el 16, 18, 6 y 11. La prevalencia general de infección por VPH oscila entre 30 y 50%. El 100% de los carcinomas de células escamosas del cervix uterino están relacionados con

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infección por HPV, mientras que un 30% a un 50% de los CCE del pene y vulva presentan esta relación (5). La mayor prevalencia de HPV está relacionada con el tipo histológico basaloide (72,5%) y papilar (15%), no está presente o es muy inusual en los tipos verrucoso, pseudohiperplástico y pseudoglandular (9) Tabaquismo: El tabaquismo es un factor de riesgo para el cáncer de pene (OR 1.44). El riesgo aumenta entre aquellos que fuman más de 10 cigarrillos diarios (OR 2.14), en los que han fumado por más de 5 años (OR 1.43), y aquellos con índice paquetes- años mayor a 30 (OR 1.86) (10). Lesiones de pene y balanitis crónicas: Múltiples autores han publicado incremento en el riesgo de carcinoma in situ (OR 23) y cáncer de pene invasor (OR 4,6) en pacientes con antecedentes de laceraciones en pene. La historia de balanitis crónica es común en pacientes con cáncer invasor con un OR de 9,46 reportado por Helberg (11). Verrugas genitales: La presencia de verrugas genitales al menos dos años antes de la lesión peneana, incrementa el riesgo para carcinoma in situ y cáncer de pene invasor en OR 1,7 y 3,7 respectivamente (7). Daling reportó que un 25,7% de los hombres con cáncer de pene tenían historia de verrugas genitales comparado con el 4,8% de los controles (OR 7,6) (8). Lesiones premalignas. Eritroplasia de Queyrat: Se presenta como una placa lisa, brillante y eritematosa en la zona del glande y surco balanoprepucial, su presentación clínica es variable; desde indolora hasta muy dolorosa en presencia de erosiones. Transformación a cáncer de pene se ha reportado en el 33% de los casos (12). Enfermedad de Bowen: Histológicamente indistinguible de la eritroplasia de Queyrat, afecta a la piel no mucosa del pene, se presenta como una placa eritemato-escamosa plana o ligeramente solevantada, puede presentar ulceraciones, hiperqueratosis e hiperpigmentación. Está reportada su transformación a cáncer de pene en un 5% de los pacientes (13). Papulosis bowenoide: Se presenta en jóvenes sexualmente activos y está asociada a la infección por papiloma virus 16. Las lesiones son pápulas pruriginosas, que pueden formar placas, se encuentran con preferencia en el pubis y son raras en el prepucio. La transformación de estas lesiones en cáncer de pene es menor al 1% (14). Condiloma acuminado gigante: Es la confluencia de condilomas acuminados que pueden afectar cualquier parte de la zona ano-genital. Tienen una fuerte asociación con infección por VPH 6 y 11 (15). Liquen escleroso: Es una condición inflamatoria crónica de la piel de origen desconocido. Se presenta como placas blanquecinas el prepucio y glande. Existe una fuerte asociación entre liquen escleroso y cáncer de pene, siendo de 2% a 8% dependiendo de las series (16).

Historia natural Los sitios más comunes de presentación del cáncer de pene son el glande (48%), el prepucio (21%) y glande junto con prepucio (9%). Por lo general la consulta al especialista es tardía, con un 25% al 50% de los pacientes con lesiones peneanas de un año de evolución al momento del diagnóstico (17). La fascia de Buck actúa como una barrera natural a la extensión local del tumor. Cuando la fascia de Buck es traspasada, el tumor penetra a los cuerpos cavernosos y produce permeación al sistema linfático. El drenaje linfático del pene es a los linfonodos inguinales superficiales y profundos, pasando luego a los linfonodos pélvicos. La infiltración de los linfonodos inguinales superficiales puede producir ulceración e infección de la 815

piel, y la infiltración de los linfonodos profundos puede comprometer los vasos femorales y producir hemorragias exanguinantes. Los pacientes con cáncer de pene no tratado mueren a los 2 años del diagnóstico, usualmente por complicaciones derivadas de un crecimiento locorregional no controlado o por metástasis a distancia. Metástasis a distancia sin compromiso locorregional son raras (18).

Patología Anatomía del pene para la etapi cación patológica. Para un manejo e interpretación adecuada de las piezas quirúrgicas es importante comprender la anatomía del pene. Los tumores se pueden originar en el glande (la mayoría), en el surco coronal (raramente son solo de esta zona) o la piel del prepucio (más frecuentemente la piel interior del prepucio). Es importante la determinación del sitio del tumor porque el glande y la piel prepucial albergan diferentes capas anatómicas lo que da una etapa patológica específica para cada una como se expone más adelante en el detalle de la etapificación TNM. En sitios con epitelio transicional (como también en el cérvix y el canal anal), es más frecuente que se desarrollen carcinomas mal diferenciados relacionados con HPV. En el pene aparecen en el glande y meato uretral (tumores centrales) mientras que carcinomas queratinizantes de bajo grado son más prevalentes en la piel prepucial (tumores periféricos) (19).

Fig. 1. Anatomía del pene. Cubillas A: Am J Surg Path 2001, 25(20):1091-94

El sistema de clasificación TNM está basado en la extensión de la invasión tumoral en los niveles anatómicos. Existe una correlación entre el pronóstico y la profundidad del tumor o su grosor. Por tanto, es importante para el patólogo tener clara la anatomía tal como se aprecia en la Figura 1 (20). El nivel de la piel prepucial incluye zonas del epitelio escamoso, epitelio, lámina propia, músculo dartos y la piel exterior. En el glande existe 816

epitelio escamoso, lámina propia, cuerpo esponjoso y cuerpo cavernoso. El cuerpo cavernoso está subdividido por la túnica albugínea que se considera parte de él. Para la adecuada evaluación de los márgenes de resección estos sitios anatómicos deberían ser bien identificados (21).

Etapificacion patológica La nueva etapificación patológica TNM de 2017 se detalla en la tabla 2. En su octava edición, el cáncer de pene presenta un cambio en la categoría Ta incluyendo en esta el carcinoma verrucoso y escamoso localizado no invasor. Además, en la categoría T1 se agrega la diferenciación por estructura según segmento peneano comprometido, así como los diferentes niveles de invasión y su grado histológico (Tabla 2) (22). Una segunda modificación a destacar es la separación en diferentes categorías de la invasión del cuerpo cavernoso (T2) del compromiso de esponjoso (T3)

Tabla 2. Etapificación TNM 2017, AJCC (22)

Anatomía patológica Aproximadamente el 95% de los casos corresponden a carcinoma epidermoide (CE) originado en la mucosa del prepucio, glande o surco coronal (aprox. 90%) pero rara vez en el cuerpo del pene (aprox. 10%) (21). Menos frecuentes son el melanoma y el carcinoma basocelular. Existen también lesiones con un riesgo elevado de 817

aparición de carcinoma epitelial de pene, considerando que hasta un tercio puede transformarse en carcinoma invasor; se trata de la neoplasia intraepitelial de pene (carcinoma in situ) que incluye la eritroplaquia de Queyrat, la enfermedad de Bowen y papulosis bowenoide, entidades descritas previamente. Dentro del carcinoma epitelial existen diferentes variedades de presentación:

Por otra parte, el CE tiene diferentes patrones de crecimiento:

Fig. 2. Patrones de crecimiento de tumores peneanos Cubillas A: Am J Surg Path 2001, 25(20):1091-94

Los tumores con crecimiento superficial muestran una baja incidencia de metástasis inguinales. Los tumores verrucosos tienen excelente pronóstico pese a que a veces presentan gran tamaño e invasión en profundidad; esto principalmente debido a su histología de bajo grado. Los tumores con crecimiento en profundidad tienen el peor pronóstico con alta tasa de metástasis. En presencia de lesiones multicéntricas se consideran como focos independientes de carcinoma no continuos afectando uno o más de los compartimentos anatómicos, son generalmente superficiales y de bajo grado (23). 818

Grado histológico El American Joint Committee on Cancer recomienda la graduación histológica de los carcinomas epidermoides de pene de acuerdo a la clasificación establecida por la OMS y la sociedad internacional de patología urológica (24); Las lesiones bien diferenciadas corresponden a grado 1, moderadamente diferenciadas a grado 2 y poco diferenciadas a grado 3. La presencia de células anaplásicas en cualquier proporción otorga la categoría de grado 3. El nivel de diferenciación es un factor pronóstico de invasión local y de presencia de metástasis a distancia (25). La profundidad de la invasión y el grosor del tumor son factores pronósticos patológicos relevantes en el resultado. Tumores que invaden menos de 5 mm tiene bajo riesgo de metástasis. Tumores que invaden más de 10 mm muestran una alta incidencia de metástasis ganglionares (80%). En estos casos se debe considerar la invasión perineural y el grado histológico. Los diferentes subtipos histológicos presentan diferentes riesgos de presentar metástasis ganglionares, los tumores condilomatosos un 18,2%, el carcinoma epitelial un 56,7% y el carcinoma sarcomatoide un 89% (26). Recientemente se han descrito factores pronósticos moleculares. El Ki-67 es un marcador de proliferación celular que se ha utilizado para predecir comportamiento maligno. Otros posibles marcadores son la Ecadherina, el MMP-9 (matrix metaloproteinasa 9), las anexinas I y IV y una disminución de KAII/CD82 un gen supresor de metástasis (27)

Examen físico La palpación del pene es fundamental para evaluar el tumor primario (glande, prepucio, cuerpo cavernoso, etc.), definir sus límites en relación a otras estructuras (uretra, cuerpo esponjoso, cuerpo cavernoso, etc), su tamaño y número de lesiones y su morfología (plana, papilar, nodular, ulcerada). Esta evaluación puede estar distorsionada por infección local y edema periférico que puede sobreestimar el grado de infiltración. Se ha estimado que hasta en un 26% de los pacientes puede tener una etapificación clínica inexacta del tumor primario (con una subetapificación de 10% y una sobreetapificación de 16%). La presencia de invasión tumoral del cuerpo cavernoso y la extensión de metástasis inguinales son factores de mal pronóstico. El pronóstico de tumores del glande con invasión sólo de la uretra distal es mejor que los tumores que invaden los cuerpos cavernosos (28). En la primera consulta se debe determinar si hay ganglios inguinales palpables. Estos están presentes en el 2864% de los pacientes y en aproximadamente la mitad de ellos se encuentra ganglios metastásicos, siendo el compromiso unilateral en el 75% y bilateral en el 25%. En el resto la adenopatía es secundaria a inflamación. El examen físico inguinal en ambos lados debe ser particularmente cuidadoso en los cuadrantes superiores de los ganglios inguinales superficiales. La palpación se debe enfocar en los cuadrantes sobre la ingle, recordando que el grupo ganglionar medial superior yace lateral al cordón espermático ipsilateral. Se debe anotar, su número, si son uni o bilaterales, tamaño, si están móviles o fijos, y su relación con estructuras vecinas. Si hay edema del escroto, del pene o de las piernas. El examen físico no puede predecir la presencia de metástasis ganglionares en ausencia de ganglios palpables. Tiene una sensibilidad de 90% y una especificidad de 21% comparado con los hallazgos patológicos (29)

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Diagnostico y etapificación Utilizando el sistema TNM, el tumor inicial y los ganglios regionales se debe establecer la etapa de la enfermedad con el fin de definir el tratamiento adecuado. Lesión primaria En la lesión primaria se debe consignar al examen físico: Localización, límites de la lesión, color, Diámetro Número de lesiones Morfología: papilar, nodular, plana, etc. Relación con estructuras vecinas (uretra, túnica albugínea, etc) El examen clínico sigue siendo el principal método para determinar extensión tumoral sin embargo en aquellos pacientes candidatos a cirugía conservadora se puede establecer el compromiso de cuerpo esponjoso o cavernoso mediante uso de RNM con erección inducida farmacológicamente. La sensibilidad y especificidad de la RNM para predecir invasión de túnica albugínea es de 82% y 62.5% respectivamente y para invasión uretral es de 73% y 82% (30). Estudios recientes han establecido que el uso de ultrasonido doppler peneano tiene resultados similares a la RNM en detección de invasión de cuerpos cavernosos a un costo menor. Se debe considerar que los estudios emplean resonador 1.5 T y no hay reportes con 3 T. Por otra parte, el ultrasonido es muy operador dependiente (31). EL PET-CT para la evaluación de la lesión primaria aún se encuentra en estudio sin existir indicación para esto; algunos estudios han determinado que el valor máximo de absorción estandarizada (SUVmax) del tumor primario es mayor en tumores avanzados y se correlaciona con patología adversa como invasión linfovascular, mayor infiltración y grado histológico. El SUVmax en análisis multivariado evidenció ser predictor de muerte: en pacientes con tumor primario con SUVmax mayor que 16.6, la supervivencia a 2 años fue menor al 40%, mientras que en pacientes con SUVmax inferior a 16,6 la sobrevida a dos años fue mayor al 80%. Estos resultados son aún experimentales y además los valores de SUVmax dependen de variables como el protocolo de escaneo y tipo de escáner utilizado por lo que los valores exactos pueden diferir entre diferentes instituciones en que se realizan estos estudios (32)

Biopsia de pene Es necesaria una biopsia cuando hay dudas acerca de la naturaleza de la lesión, o cuando el tratamiento de los ganglios linfáticos se basa en la información histológica preoperatoria (estrategia adaptada al riesgo). En estos casos se debe realizar una biopsia excisional. Esta provee el máximo de información respecto del tipo histológico, grado citológico, patrón de crecimiento, grosor del tumor (± 3 mm) y la presencia de compromiso linfático o vascular (33)

Ganglios linfáticos Regionales 820

El compromiso linfonodal y la extensión de este ha sido identificado como el factor pronóstico individual de sobrevida más importante en el carcinoma invasor de pene (34). Como previamente fue detallado es fundamental realizar un examen físico inguinal cuidadoso con el fin de identificar linfonodos clínicamente palpables. Pacientes cN0 tiene un riesgo de 13% a 25% de presentar micrometástasis; por otro lado, pacientes con cN+ tienen un 20-40% de riesgo de no presentar metástasis lo cual se debe a aumento de volumen linfonodal inflamatorio (35). La etapificación clínica dependerá de la presencia o ausencia de linfonodos palpables.

Linfonodos palpables (cN+) En este escenario clínico se debe describir la localización, consistencia, tamaño, si es único o son múltiples y si existe adherencia a estructuras vecinas o son móviles. En el caso de existir ganglios palpables no es necesaria la imagenología dirigida a estos debido a que no altera el abordaje terapeútico. La presencia de linfonodos palpables implica la evaluación histológica de estos. Practicas previas que implican el tratamiento antibiótico y evaluación de respuesta clínica antes de la evaluación histológica no son recomendadas excepto en presencia de infección clínica. Estudios recientes con PET-CT 18-FDG han mostrado alta sensibilidad (88-100%) y especificidad (98-100%) para confirmar metástasis en presencia de ganglios palpables. La precisión diagnóstica del PET-CT varía según la probabilidad pre-test de linfonodos metastásicos. En ingle normal la sensibilidad es de solo un 57%. Con linfonodos aumentados de tamaño la sensibilidad aumenta a 96%. Para la determinación de linfonodos pélvicos y metástasis a distancia el PET-CT también es más preciso en caso de ingle positiva. Cabe destacar que estos resultados se basan solo en un número limitado de estudios (36). Lo que sí está establecido como norma actual es que si existen ganglios palpables es mandatorio el estudio con TAC de pelvis para determinar compromiso linfonodal profundo.

Linfonodos No palpables (cN0) Si no hay ganglios palpables ninguna modalidad de imagen actual puede identificar invasión microscópica de forma confiable, sin embargo, puede ser útil en la evaluación inguinal de pacientes obesos o afecciones inguinales que dificultan la evaluación inguinal confiable. Para esto la TAC no tiene utilidad (37) pero para una aproximación diagnóstica puede emplearse: Ecografía inguinal: Signos sugerentes de invasión tumoral son la presencia de ganglios aumentados de tamaño, forma anormal, hipertrofia cortical excéntrica, ausencia de hilio ecogénico e hipoecogenicidad debida a zonas de necrosis. El ultrasonido no puede determinar micrometástasis (38) RNM: Sin rol en diagnóstico de metástasis; estudios experimentales han incrementado el rendimiento diagnóstico mediante nanopartículas linfotrópicas identificables por este medio alcanzando sensibilidad de 97% y especificidad de 100% (39) PET-CT 18FDG: Los estudios para determinar el rol diagnostico en ausencia de linfonodos palpables informan sensibilidad y especificidad de 80% y 68 %, respectivamente con un valor predictivo positivo (VPP) de 44 % y valor predictivo negativo de 91 %. La baja especificidad se debe principalmente a que no es capaz de diferenciar entre inflamación y compromiso tumoral. Debido a estas limitaciones aún no puede reemplazar al estudio histológico dirigido según riesgo (40).

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La evidencia actual en casos de pacientes cN0 orienta al uso de etapificación invasiva según en nivel de riesgo debido que hasta un 25% de pacientes cN0 puede presentar micrometástasis. La estratificación de riesgo para determinar la necesidad de evaluación histológica linfonodal depende principalmente del grado histológico, estadio tumoral y la presencia de invasión linfovascular (41, 42). Se han realizado esfuerzos por combinar factores pronósticos para intentar predecir el riesgo de metástasis ganglionar. Solsona reporta una combinación de etapa y grado histológico. Los tumores T1 G1 tienen bajo riesgo de compromiso nodal y no requieren tratamiento adicional aparte de la cirugía del primario. Los tumores T1 G2-3 o T2 G1 tiene un riego intermedio y presentan metástasis ganglionares entre el 13% y el 29%. Los T2 G2-3 o T3 o superior presentan un riesgo muy alto de hasta un 80% de compromiso ganglionar. Aparecen como factores de riesgo para metástasis ganglionar la invasión linfovascular, la profundidad de la lesión, la invasión del cuerpo cavernoso, esponjoso o uretra y un grado histológico alto. En un esfuerzo por estratificar a los pacientes según riesgo se han desarrollado nomogramas, uniendo parámetros anatomopatológicos. Ficarra y Kattandesarrollaron un nomograma (figura 3) para predecir compromiso ganglionar utilizando 8 variables clínicas y patológicas con un índice de concordancia de 0.876. Zhu también presentó un nomograma que incorpora como elemento la medición del p53 con un índice de concordancia de 0,79 (43,44)

Fig. 3. Nomograma para predecir probabilidad de compromiso ganglionar (Ficarra) (44)

Es consenso de la Sociedad Europea de Urología y de la NCCN (National Comprehensive Cancer Networ) que en casos de tumores pTa/pTis y pT1G1 existe bajo riesgo de metástasis. En aquellos pT1G2 existe un riesgo intermedio y en las lesiones de alto grado y estadios T2 en adelante se consideran lesiones de alto riesgo. 822

Recomiendan etapificación con estudio histológico en casos de riesgo intermedio y alto ya que existe una probabilidad entre 40 a 80% de compromiso microscópico metastásico. Según la estratificación de riesgo puede emplearse la vigilancia, etapificación invasiva linfonodal o linfadenectomía radical, alternativas que serán abordadas en detalle más adelante en este capítulo.

Metástasis a distancia Si hay ganglios inguinales positivos se debe buscar metástasis a distancia dado que no existe diseminación linfática directa hacia la pelvis. Para encontrar metástasis pélvicas y a distancia el mejor examen parece ser el PET/TC-FDG y su uso se encuentra actualmente recomendado por la Sociedad Europea de Urología (45). También puede emplearse la TAC o RNM de abdomen y pelvis para precisar las características de las adenopatías y determinar si existe compromiso linfonodal pélvico o retroperitoneal o metástasis a distancia.

Tratamiento Introducción La intervención quirúrgica juega un papel fundamental tanto en el diagnóstico como en el manejo primario del cáncer de pene. Es esencial para el adecuado estadiaje inicial y toma de conducta de los linfonodos inguinales y pélvicos. El principal objetivo de la cirugía es la resección del tumor primario con márgenes adecuados y con la mejor opción de micción en posición de pies y preservación de la función sexual. Los tratamientos quirúrgicos tardíos o incompletos afectan severamente la sobrevida del paciente. La progresión locorregional se caracteriza por metástasis ganglionares a nivel inguinal y que pueden presentar ulceración, fístula y linfangitis de muy difícil manejo. La linfadenectomía inguinopélvica es un componente importante de la terapéutica del cáncer de pene invasor y la evidencia muestra que la disección primaria tiene mejores resultados que la disección ganglionar en presencia de masa. La linfadenectomía de masas tumorales grandes se puede tratar con quimioterapia neoadyuvante para reducir masa y cumplir criterios de resecabilidad.

Tratamiento del tumor Primario El tratamiento del tumor primario depende de la etapificación clínica realizada previamente. No existen a la fecha ensayos clínicos aleatorizados que comparen terapias ablativas con cirugía conservadora para enfermedad localizada. Lesiones superficiales (pTa/Cis y T1G1-G2) La elección del tipo de tratamiento quirúrgico depende de las características del tumor primario, tamaño, localización y profundidad. Lesiones in situ del pene pueden ser tratadas con escisión local, láser CO2, ó Nd:YAG (neodymium:yttrium-aluminium-garnet), quimioterapia tópica (5-fluoracilo, Imiquimod al 5%) y radioterapia externa o braquiterapia. Los tratamientos con agentes tópicos como 5-FU acompañado de circuncisión tiene una tasa de respuesta de hasta 74% (46). El tratamiento con láser tiene la desventaja de no dejar tejido para estudio histopatológico de márgenes. El láser se reserva para lesiones in situ y no es indicación formal para lesiones T1 o T2. 823

La cirugía complementaria en estos casos puede ofrecer 5 mm adicionales de margen libre de tumor y disminuir la recidiva local que se observa entre un 40 a 50%, con sobrevida libre de recurrencia a 5 años de 46% (47). El manejo de lesiones in situ con técnicas ablativas requiere un seguimiento estricto del paciente para el diagnóstico de recidivas locales y no esta aceptado el retratamiento en estos casos. La cirugía micrográfica de Mohs también se presenta como alternativa de tratamiento en estos casos con tasa de curación de 94.7% en series recientes (48). Lesiones del glande o surco balano-prepucial pueden tratarse con “resurfacing” que consiste en la remoción total del epitelio y subepitelio del glande para realizar una reparación de la lesión con injerto de piel parcial cosechado habitualmente de muslo o abdomen o de mucosa bucal. Esta alternativa también puede ser utilizada en lesiones invasoras de bajo grado y en casos de fracaso a terapia tópica o con láser. Se ha descrito hasta un 28% de márgenes positivos, pero con solo un 4% de recidiva local posterior al retratamiento que puede ser nuevo “resurfacing” o glandectomía (49) Enfermedad invasora T1/T2 El manejo de lesiones invasoras depende fundamentalmente de su tamaño, ubicación, grado histológico y preferencia del paciente, sin embargo, en la medida que sea posible se optará por cirugía conservadora con preservación peneana. La resección de lesiones de glande y prepucio deben ser complementadas con circuncisión. Estas lesiones pueden ser manejadas con las terapias previamente descritas en casos de lesiones pequeñas. En lesiones de mayor tamaño es preferible la escisión local, penectomía parcial o total con reconstrucción. Adicionalmente como alternativa a la cirugía existe la radioterapia.

Técnicas con preservación de Pene La circuncisión es un tratamiento efectivo para los tumores ubicados en el prepucio. Lesiones ubicadas en el surco balanoprepucial o en el glande pueden ser tratadas con glandectomía parcial o total, lo que requiere conocer con la mayor exactitud posible la extensión local y profundidad de la lesión, para lo cual el examen físico resulta ser útil y habitualmente suficiente. Como se mencionó en secciones anteriores se puede complementar la evaluación con ecografía peneana o RNM. La glandectomía debe ofrecer resultados oncológicos y cosméticos superiores a la penectomía parcial. Los márgenes deben estudiarse en el intraoperatorio para dejar un lecho y borde sin tumor. La recidiva local puede ser vista en un 6.9% a 8% de los casos y se puede tratar con penectomía parcial. Estas técnicas se recomiendan en tumores T2 limitados al glande. Se debe destacar que algunos reportes incluyen 9-12% de recurrencia inguinal y 2% metástasis a distancia (50,51) La resección parcial del glande se puede realizar cuando la lesión no alcanza los cuerpos cavernosos o compromete menos de la mitad del glande; la reconstrucción se realiza con injertos de piel parcial o avance de piel peneana o de la mucosa uretral movilizada y espatulada por su cara ventral de modo que pueda cubrir el defecto. Del punto de vista funcional estas cirugías se pueden acompañar de erecciones y capacidad de penetrar debido a que se logra una longitud mayor que la de una penectomía parcial formal, la que se cubre con piel, cierre por segunda intención o con parte de la uretra. Los carcinomas verrucosos debido a su escaso nivel de infiltración son candidatos ideales para este tipo de cirugías.

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Para lesiones invasoras distales de cuerpo y glande de pene se recomienda la penectomía parcial con un adecuado margen de seguridad. La técnica debe ofrecer la posibilidad de orinar de pie sin retraer el escroto, de lo contrario hay que considerar realizar un meato perineal para obtener mejor calidad de vida. La penectomía parcial ofrece un excelente control de enfermedad con recidiva local de 6 %, metástasis ganglionar en 8% de los casos y 7.2% de márgenes positivos en una de las series contemporáneas más grandes reportadas con un total de 2360 pacientes sometidos a penectomía parcial (52). La técnica quirúrgica incluye el aislamiento de la lesión, habitualmente sobreinfectada, y la demarcación en piel sana de un margen de 1 cm. Con un control vascular proximal tipo torniquete se procede a la sección de la piel, dartos, fascia de Buck y cuerpos cavernosos. Los cuerpos cavernosos se suturan con material sintético reabsorbible y se completa la hemostasia con el pene sin isquemia. El muñón peneano se cubre con avance de la piel remanente o a través del injerto de piel parcial sobre los cuerpos cavernosos amputados a modo de neoglande. La uretra se espátula por ventral para formar un neomeato. Si el pene remanente queda con una longitud < a 2-3 cm se pueden emplear técnicas de reconstrucción que incluyen la sección del ligamento suspensorio, sutura de la piel en la base del pene y el cuerpo peneano denudado se cubre con injertos de piel o colgajos pediculados de escroto.

Margen quirúrgico en penectomía parcial Clásicamente se ha considerado un margen quirúrgico seguro de 2 cms para efectuar la penectomía parcial, sin embargo el examen histopatológico de piezas operatorias de penectomías parciales y totales ha demostrado que la infiltración tumoral microscópica de la piel ocurre hasta 5 mm de distancia de lesiones G1-2 y hasta 10 mm en lesiones G3. No se identificaron lesiones satélites en la piel, por lo que un margen de 2 cm no es necesario si es que el borde de la biopsia rápida es negativo y se sitúa a más de 5 mm. (50)

Penectomía total Para lesiones grandes cT2 proximales, cT3 de alto grado y cT4, la recomendación es la penectomía total con meato perineal. También se puede realizar en el contexto de lesiones distales grandes asociadas a metástasis locorregionales con la intención de aseo y manejo local paliativo. En la cirugía se realiza una incisión circular en la base del pene con extensión al rafe medio del escroto, los cuerpos cavernosos son seccionados a nivel de la crura y la uretra bulbar es liberada para alcanzar el periné o se realiza una uretrostomía perineal con apertura ventral de la uretra bulbar. Es la modalidad de tratamiento menos utilizada reportándose solo su indicación en un 14% de los casos en USA, con un 12.6% de metástasis inguinales y 11% de necesidad de quimioterapia adyuvante. La tasa de márgenes positivos es de 6%, similar a lo reportado en penectomía parcial (52). En pacientes jóvenes con sobrevida libre de recurrencia local y a distancia y que deseen una rehabilitación de su imagen corporal, se puede realizar la reconstrucción del pene con colgajo libre pediculado de antebrazo utilizando la arteria radial. Su alta complejidad y tasa de complicaciones, tanto del sitio dador como uretral, la hacen una alternativa de excepción (47).

Manejo Postoperatorio y complicaciones

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Complicaciones precoces de la penectomía son las infecciones y hematomas de la herida operatoria, estenosis el neomeato peneano o perineal. Dilataciones periódicas pueden ser suficientes y la uretroplastía para los casos que no responden a dilatación. La tabla 3 muestra un resumen de las recomendaciones en el tratamiento.

Tabla 3. Resumen de las recomendaciones en el tratamiento del tumor primario de pene (45)

Tratamiento de los ganglios linfaticos regionales La linfadenectomía inguinal es el tratamiento complementario para los pacientes con metástasis inguinales. Se puede obtener cura en un 80% de los pacientes que tienen uno a dos ganglios comprometidos sin extensión extranodal. A continuación, discutiremos las recomendaciones cuando no hay ganglios palpables o cuando estos sí están presentes. Esta cirugía requiere de un tratamiento cuidadoso de la piel, de una disección ganglionar meticulosa, medias elásticas de compresión y deambulación precoz además de antibióticos profilácticos. Se reporta que entre el 30-70% de los pacientes presentan drenaje linfático prolongado, linfedema en las piernas y el escroto, pudiendo producirse necrosis de la piel e infección de la herida operatoria. Sólo los pacientes con tumores Tis, Ta y T1G1 pueden quedar solo con vigilancia, obviando por el momento la linfadenectomía inguinal (53).

Pacientes con ganglios inguinales no palpables A pesar de que todos los exámenes imagenológicos de etapificación pueden ser informados como normales, hasta el 25% puede tener metástasis microscópicas. El nomograma de Kattan tiene una sensibilidad no mayor al 80%, por ello se debe considerar los diversos factores de riesgo para estratificar a estos pacientes con ganglios negativos y decidir una linfadenectomía. El riesgo de metástasis ganglionar depende fundamentalmente del estadio tumoral, grado de diferenciación y presencia de invasión linfovascular (50). Como se mencionó previamente tumores pTa/pTis, pT1 y lesiones de bajo grado existe bajo riesgo de metástasis. En aquellos pT1G2 existe un riesgo intermedio y en las lesiones de 826

alto grado y estadios T2 en adelante se consideran lesiones de alto riesgo. Según la estratificación de riesgo existen diversas alternativas de manejo: Vigilancia: Esta alternativa está reservada para pacientes de bajo riesgo quienes consienten tras informar del riesgo de recidiva y disminución de sobrevida en casos de recidiva inguinal; la sobrevida en aquellos pacientes sometidos a linfadenectomía inguinal precoz es de 90% vs 40% en aquellos sometidos a linfadenectomía de rescate (54). Etapificación linfonodal invasiva: Esta alternativa es de elección para los tumores en estadio T1 o superior y lesiones de intermedio y alto grado. La aspiración por aguja fina no excluye de forma adecuada micrometástasis por lo que no se recomienda actualmente. Las técnicas estándar son la biopsia dinámica de ganglio centinela y la linfadenectomía inguinal modificada. – Biopsia dinámica de ganglio centinela (BDGC): Consiste en la inyección de Tc99 nanocoloidal el día antes de la intervención y posteriormente se inyecta azul patente y se utiliza una sonda de detección de rayos gamma de forma intraoperatoria. Tiene una sensibilidad del 94% (55). Esta técnica está basada en la hipótesis de la distribución de las células malignas por etapas en el sistema linfático. La no infiltración en el o los primeros ganglios de drenaje indica la ausencia de infiltración ganglionar regional ulterior. Más de un ganglio centinela puede estar presente y se deben considerar las variaciones individuales. En los centros que realizan BDGC, en caso de ganglio centinela positivo se realiza linfadenectomía inguinal unilateral. En los centros sin BDGC y con tumor >T1G2 se recomienda tomar la decisión basado en los factores de riesgo como lo recomienda la guía de la EAU. – Linfadenectomía inguinal modificada: Técnica quirúrgica propuesta por Catalona con una menor incisión cutánea que implica la remoción de los linfonodos superficiales mediales centrales y superiores lo que preserva el área lateral a la arteria femoral y vena safena, eliminando la necesidad de transposición de sartorio; con esto se reducen las complicaciones respecto a la linfadenectomía radical. Se realiza biopsia rápida intraoperatoria y en caso de existir compromiso tumoral es indicación proceder con la cirugía radical. La tasa de falsos negativos es de aproximadamente un 5-15% (56)

Pacientes con ganglios inguinales palpables En este escenario clínico la probabilidad de compromiso metastásico es elevada; conductas previas descritas que implican uso de antibióticos para evaluar respuesta clínica ya no son aceptadas. En casos en que existe duda diagnóstica existe como alternativa la utilización de citología mediante aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido la cual tiene una sensibilidad reportada de 93% y especificidad de 91% (57). En este escenario cobra importancia la utilización del PET-CT 18F-FDG; a diferencia de los casos en que no existen ganglios palpables el PET-CT ha demostrado sensibilidad de 96% y especificidad de 100% en pacientes cN1/2 (58). En casos en que existe compromiso inguinal la linfadenectomía inguinal radical es la indicación estándar, pero conlleva una morbilidad elevada con hasta un 50% de complicaciones, principalmente linfedema, necrosis de colgajo cutáneo, infección y linfocele (59). Existen actualmente reportes de técnica robótica y laparoscópica que describen una menor tasa de complicaciones en centros experimentados (60). Los pacientes con confirmación histológica tumoral pN2/pN3 se benefician de quimioterapia adyuvante lo que es mandatorio ya que incrementa la sobrevida libre de enfermedad en 40% a 50% según series retrospectivas (61), con una sobrevida global promedio entre 17 y 24 meses. 827

Pacientes con ganglios jos o recidivantes No se recomienda la cirugía porque hay importante tasa de complicaciones, es poco probable que se pueda curar y la sobrevida es breve. En centros de alta complejidad se ha probado quimioterapia inicial seguida de cirugía. En ocasiones se presentan los pacientes con masas de gran tamaño y ulceradas lo que otorga pronóstico ominoso. La indicación en estos casos es realizar quimioterapia neoadyuvante con cirugía de consolidación en los pacientes que responden a terapia y complementar con quimioterapia adyuvante; esto ha permitido hasta un 25% de enfermedad estable y 50% de sobrevida a 5 años (62).

Técnica de la Linfadenectomía Inguinal El drenaje linfático de la región inguino-femoral, de acuerdo a Daseler et al. comprende 5 zonas: una zona central (V), superior medial (I) e inferior medial (IV), zona lateral superior (II) y lateral inferior (III) (54,55).

Fig. 4. Drenaje linfático según Daseler et al (54).

La linfadenectomía se efectúa desde el margen superior del anillo externo a la espina ilíaca anterosuperior. Los límites de la linfadenectomía a superior es el ligamento inguinal, a lateral el músculo Sartorio y a medial el músculo abductor largo. La vena safena es ligada, y se diseca el aspecto anterior de los vasos femorales. Al finalizar estos vasos son cubiertos por el sartorio. De esta manera los ganglios linfáticos superficiales de las 5 zonas anatómicas de Daseler y los ganglios inguinales profundos son disecados. Se ha descrito morbilidad significativa en esta cirugía: necrosis de piel, infección de herida operatoria, dehiscencia de sutura, linfedema y linfocele. 828

Catalona propuso una linfadenectomía modificada con una incisión más corta, y disección limitada, excluyendo del área lateral a la arteria femoral y caudal a la fossa ovalis, preservando la vena safena y sin trasposición del músculo sartorio. La morbilidad se reduce si se compara con la linfadenectomía radical. La necrosis de piel es de 2,5% comparada con 8,6%, linfedema de 3,4% comparado con 22,4%, trombosis venosa profunda de 0 comparado con 12%. La tasa de complicaciones precoces fue de 6,8% vs 41,1% y de complicaciones tardías de 3,4% vs 43,1%. Sin embargo, el reducir el campo de sección aumenta la posibilidad de falsos negativos. Existen algunas publicaciones que evalúan estos falso negativos en la linfadenectomía modificada descrito en secciones previas (56). Los trabajos de Parra, Colberg y Coblentzinforman una tasa de 0% de falsos negativos. D’Ancone reporta 20% de falsos negativos y Lopes 100% de falsos negativos. Recientes hallazgos respecto del drenaje linfático a la zona lateral superior que no se diseca en la linfadenectomia modificada podría explicar el hallazgo de Lopes. De acuerdo al conocimiento actual del drenaje linfático, parece conveniente que una linfadenectomia modificada debiera disecar la zona central y las zonas superiores en la región inguinal.

Rol de la linfadenectomía pelviana En caso de que los ganglios inguinales no estén comprometidos, no se requiere linfadenectomía pelviana. Predictores de potencial compromiso de ganglios pelvianos son el número de ganglios inguinales comprometidos, el diámetro mayor a 30 mm y la presencia de enfermedad extracapsular. De tal manera, la linfadenectomía pelviana se puede realizar como procedimiento secundario posterior en forma extraperitoneal mediante una incisión media suprapúbica. Se ha reportado una tasa de 23% de ganglios pélvicos positivos cuando existen más de 2 ganglios inguinales positivos y de 56% cuando hay más de 3 ganglios inguinales positivos. En los grupos histológicos agresivos (por ejemplo, el subtipo basaloide) o si se encuentra una fuerte expresión del p53 y existe algún ganglio inguinal comprometido, la linfadenectomia pelviana debería ser considerada. No hay evidencia clara cuando existe compromiso inguinal unilateral de si la linfadenectomia pelviana debiera ser unilateral ipsilateral o bilateral (63).

Radioterapia La radioterapia permite la preservación del órgano en el manejo del cáncer de pene en etapa precoz T1 y T2 en casos seleccionados. El propósito es obtener resultados terapéuticos similares a la penectomía, manteniendo la función del órgano y reduciendo la morbilidad. Para las etapas más precoces la radioterapia se efectúa ya sea con braquiterapia o radioterapia externa más braquiterapia. La elección entre radioterapia externa y braquiterapia depende de la localización y tamaño del tumor como también de la disponibilidad de equipos y de la experiencia necesaria. La radioterapia externa tiene la ventaja de tener mayor disponibilidad y producir una distribución de la dosis más homogénea con mayores márgenes alrededor del tumor. Antes de cualquier radioterapia se debería realizar una circuncisión para exponer adecuadamente la lesión. Para pacientes tratados con braquiterapia de baja dosis, el control local a 5 años va de 73 a 86%. La dosis total varia reportada en los estudios es variable, siendo la dosis más frecuente 60 Gy entregada a 0,40 a 0,60 Gy por hora. El control local disminuye con una mayor etapa, un grado más alto, y mayor profundidad de la lesión. La preservación del pene varía de un 68 a un 88% a 5 años. El efecto colateral más frecuente es ulceración del tejido blando y estenosis del meato. El riesgo de tener una ulceración que no sane varía del 3 al 26% y el riesgo 829

de estenosis de un 7 a un 47%. La sobrevida global a 5 años va de un 50% a un 90%, la sobrevida causa específica de un 84% a un 92% y la sobrevida libre de enfermedad 43% a 63% dependiendo de la etapa tumoral y el grupo de riesgo. Existe la posibilidad de cirugía de salvataje si hay recurrencia tumoral (64). Existe una revisión sistemática que intenta comparar cirugía y radioterapia publicada en el año 2015 que incluye 2178 pacientes, principalmente de series retrospectivas, en la que se concluye que existe una discreta superioridad en sobrevida global al utilizar cirugía (76% vs 73%) pero que no alcanza significancia estadística, con un control local equivalente (65) Respecto a la radioterapia inguinal existen algunas instituciones que utilizan la radioterapia para el control de linfonodos en adyuvancia, pero esto no se encuentra basado en evidencia y no se ha observado que exhiba superioridad a quimioterapia ni que afecte la sobrevida cáncer específica (66)

Quimioterapia Se han probado diferentes estrategias para el uso de quimioterapia en cáncer de pene. La quimioterapia neoadjuvante la utiliza cuando existen ganglios positivos después de un tratamiento local suficiente del tumor primario. Se intenta reducir o eliminar ganglios tumorales y debe ser seguida por linfadenectomía radical de salvataje de los ganglios inguinales y pelvianos. La quimioterapia adjuvante se da después de un tratamiento quirúrgico completo en un tumor localmente avanzado con ganglios clínicamente negativos o después de una linfadenectomía inguinal con ganglios positivos. Estos resultados fueron mencionados previamente. La quimioterapia paliativa en pacientes con enfermedad avanzada en forma sistémica busca hacer más lenta la progresión de la enfermedad. Sus resultados son extremadamente malos (67). Los esquemas que han evidenciado mejores resultados y menor toxicidad son basados en cisplatino, 5-Fluoracilo en combinación con paclitaxel o docetaxel. Las tasas de respuestas en enfermedad localmente avanzada son cercanas al 40% y un 25% de respuesta inicial en enfermedad metastásica, pero sin efecto duradero y con toxicidad severa grado III o IV en 20% de los casos (68).

Seguimiento Este esquema de seguimiento es propuesto por la guía clínica de la EAU de 2018 (45).

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Capítulo 31

Tratamiento sistémico en cáncer urológico Dr. Diego Reyes O., Dr. Juan Carlos Román S., Dr. Roberto Vilches P. Instituto Nacional del Cáncer – Clínica Bupa Santiago

Cáncer de próstata La terapia de deprivación androgénica (TDA) ha sido la base del tratamiento del cáncer de próstata avanzado desde hace 80 años1. Se utiliza como tratamiento primario en pacientes regionalmente avanzados o metastásicos, así como tratamiento concomitante a radioterapia en pacientes con intención curativa.

TDA de primera línea en pacientes “vírgenes” a castración (o sensible a castración CPSC) Se refiere al tratamiento de pacientes que no están recibiendo TDA previo a la progresión de la enfermedad, se incluye a aquellos que debutan metastásicos al diagnóstico, y aquellos que recibieron TDA concomitante a radioterapia y que hayan recuperado niveles de testosterona al momento de la progresión. Entre de las alternativas de TDA está orquiectomía bilateral y el uso de agonistas o antagonistas LHRH, no existiendo evidencia que demuestre superioridad de una estrategia por sobre otra en términos de sobrevida2. En pacientes no metastásicos (M0) con recidiva bioquímica no candidatos a tratamiento local debe indicarse seguimiento con PSA y no iniciar TDA: pacientes con PSADT mayor a 12 meses y expectativas de vida menor de 5 años deberían mantener el seguimiento; pacientes M0 con tiempo de duplicación menor de 12 meses debería iniciar tratamiento con TDA, privilegiando tratamiento intermitente3. Los pacientes M1 deberían iniciar TDA continua; la mediana de sobrevida general (SG) de un paciente metastásico tratado con TDA exclusiva es 42 meses4.

Nuevas terapias sistémicas en cáncer de próstata Docetaxel: Docetaxel es un taxano que tiene dos mecanismos antineoplásicos: 1, induce la estabilización de microtúbulos, arrestando a las células en la fase G2M del ciclo celular y 2, induce la fosforilación de bcl-2, un oncogen, desencadenando una cascada de eventos que llevan a apoptosis5. Cabazitaxel: Es otro taxano cuyo mecanismo también es estabilización de microtúbulos. Tiene la misma actividad antineoplásica que docetaxel, pero menor afinidad por la glicoproteína P (P-gp), una bomba dependiente de ATP que actúa como mecanismo de resistencia a drogas6. 836

Acetato de abiraterona: Inhibe la α-hydroxylasa/C17 17, 20 liasa (CYP17A1) a nivel suprarrenal, impidiendo la producción de dihidrotestosterona desde de colesterol, por vías clásica y puerta trasera7. Inhibidores del receptor de andrógenos de segunda generación: Enzalutamida, apalutamida y darolutamida comparten 3 características: 1. Tienen una afinidad por el recepto de andrógenos 4 a 10 veces mayor que bicalutamida. 2. Inhiben la traslocación del receptor de andrógenos activado hacia el núcleo; y 3, bloquean la unión del receptor de andrógenos al DNA, bloqueando la transcripción de genes respondedores a andrógenos8.

Tratamiento sistémico del cáncer de próstata metastásico virgen a tratamiento (CPSCm) Los últimos resultados de estudios clínicos muestran que el tratamiento estándar del CPSCm, debe ser un tratamiento combinado basado en la TDA, y no monoterapia. TDA asociada a Docetaxel Tres estudios a la fecha han sido centrales en demostrar la utilidad de la asociación de docetaxel junto a TDA. El estudio GETUG-AFU 15 aleatorizó 385 pacientes con CPSCm a recibir TDA o TDA asociada a docetaxel (hasta 9 ciclos). Este estudio no mostró una mayor SG del tratamiento combinado sobre TDA exclusiva9. El estudio CHAARTED aleatorizó a 790 pacientes con CPSCm a recibir TDA o TDA asociada a docetaxel (hasta 6 ciclos)10. Notablemente, en este estudio se estratificó a los pacientes según carga de enfermedad metastásica en alto volumen (4 o más metástasis óseas con al menos 1 extra axial, o la presencia de metástasis viscerales) o bajo volumen (si no cumplían estos criterios). La terapia combinada aumentó la SG en 16 meses en pacientes con enfermedad de alto volumen (mediana SG 49,2 meses para TDA + docetaxel versus 32,2 para TDA, HR 0,60), sin diferencias en pacientes con enfermedad de bajo volumen10. El estudio STAMPEDE (estudio multirramas), comparó TDA asociada a docetaxel (hasta 6 ciclos) versus TDA exclusiva. El análisis final de este estudio mostró el beneficio en SG para pacientes con alto y bajo volumen de metástasis tratados con TDA + Docetaxel11. TDA asociada a Abiraterona Dos estudios han evaluado la combinación de TDA y abiraterona pacientes con CPSCm. El estudio LATITUDE incluyó a pacientes denominados de alto riesgo, que cumplieran con al menos 2 de los siguientes criterios: 3 o más lesiones óseas, Gleason 8 o mayor, o metástasis viscerales12. Se aleatorizó a 1200 pacientes con CPSCm de alto riesgo 1:1 a recibir TDA más abiraterona más prednisona versus TDA exclusiva. La mediana de sobrevida no fue alcanzada por el grupo de tratamiento asociado (70% de los pacientes vivos a 36 meses, versus mediana de 34,7 para TDA exclusiva, HR 0,61)12. Una rama del estudio STAMPEDE incluyó 960 pacientes a recibir TDA más abiraterona más prednisona versus 957 pacientes de TDA exclusiva. La población incluida en estudio STAMPEDE fue heterogénea e incluyó pacientes M0, N1 y metastásicos. En pacientes CPSCm, hubo una mayor SG en el grupo de tratamiento combinado (HR 0,61). Un análisis posterior mostró que el beneficio es útil para los pacientes de alto riesgo como para aquellos que no cumplen estos criterios13. TDA asociada a Enzalutamida 837

La combinación de TDA más enzalutamida fue evaluada en 2 estudios: el estudio ENZAMET reclutó 1125 pacientes con CPSCm, aleatorizados a recibir TDA más enzalutamida versus TDA exclusiva. A 3 años de seguimiento, un 80% de los pacientes con tratamiento asociado seguían vivos versus un 76% con TDA exclusiva (HR 0,67); el beneficio fue mayor para pacientes con bajo volumen metastásico14. El estudio ARCHES reclutó 1150 pacientes con CPSCm, alta y bajo volumen, se incluyó a pacientes que habían recibido docetaxel. El seguimiento aún es corto (mediana de seguimiento de 14,4 meses) el grupo de tratamiento asociado mostró una mejor sobrevida libre de progresión (HR 0,19)15. TDA asociada a Apalutamida El estudio TITAN aleatorizó a 1052 pacientes con CPSCm a recibir TDA junto con apalutamida 240 mg al día o TDA exclusiva. Un 82% de los pacientes del tratamiento asociado continuaba vivo a los 24 meses, versus un 73% de los pacientes con TDA exlcusiva, (HR 0,67). El beneficio se observó para pacientes con alto y bajo volumen metastásico16. No existen estudios que comparen directamente las distintas alternativas de terapia combinada. La elección de la combinación debe considerar la preferencia del paciente, la duración del tratamiento, los costos y los efectos adversos.

Cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC) La resistencia a la castración se define como progresión clínica, bioquímica o radiológica en pacientes en TDA y testosterona en niveles de castración (< 50 ng/dL)3. Los pacientes resistentes a la castración pueden o no ser metastásicos, según evaluación con estudio de imágenes convencionales (cintigrafía ósea, TC y/o RM) y los tratamientos serán distintos dependiendo del estatus metastásico. El PET-PSMA no ha sido utilizado en los distintos estudios clínicos de terapias sistémicas, por lo que no debería ser utilizado en esta etapa.

Terapia sistémica en CPRC no metastásico (CPRCnm o M0) Los pacientes con CPRCnm presentan ascenso progresivo del PSA sobre 2 ng/ml y no tienen evidencias de metástasis en imágenes convencionales3. Se ha determinado que aquellos pacientes con un tiempo de duplicación del PSA (PSADT) menor de 10 meses tienen una rápida progresión a metástasis y/o mortalidad17. Para este grupo de pacientes (CPRCnm con PSADT menor de 10 meses) se ha evaluado el uso de nuevos antiandrógenos. Estos estudios utilizan la sobrevida libre de metástasis (MFS) como objetivo primario, la cual representa una etapa precoz de la sobrevida general17. Estudio

Droga

n pacientes

MFS droga (meses)

MFS placebo (meses)

HR

SPARTAN18

Apalutamida

1200

40,5

16,2

0,28

PROSPER19

Enzalutamida

1400

36,6

14,7

0,28

838

ARAMIS20

Darolutamida

1500

40,4

18,4

0,41

Tabla 1. Nuevos inhibidores de receptor de andrógenos en CPRCnm Se observa que las 3 alternativas muestran un significativo aumento de MFS (alrededor de 24 meses). La sobrevida general muestra una tendencia a una mayor sobrevida, aunque aún no se alcanza la mediana en ninguno de los estudios al momento de su publicación.

Terapia sistémica en CPRC metastásico (CPRCm) Docetaxel en CPRCm Docetaxel en CPRCm fue evaluado en los estudios TAX-327 y SWOG 9916, donde se aleatorizaron pacientes con CPRCm a recibir quimioterapia basada en docetaxel o mitoxantrona. En ambos estudios, el uso de docetaxel mejoró la SG, con una mediana 1,9 a 2,4 meses mayor que mitoxantrona (HR 0,76-0,80)21,22. Con estos resultados, el uso de docetaxel se convirtió en estándar de tratamiento en CPRCm. Cabazitaxel en CPRCm El estudio TROPIC incluyó a 755 pacientes con CPRCm progresores a docetaxel, los que fueron aleatorizados a recibir como terapia de segunda línea cabazitaxel o mitoxantrona. El grupo tratado con cabazitaxel mostró una mayor SG, con una mediana de 15,1 meses, versus 12,7 meses para mitoxantrona (HR 0,72)23. El principal problema es la toxicidad hematológica de cabazitaxel, por lo que debe ser indicado a pacientes muy seleccionados. Acetato de abiraterona en CPRCm Abiraterona fue evaluada como terapia de segunda línea en CPRCm post docetaxel, en el estudio COU-AA-301. Se aleatorizó a 1195 pacientes progresores a docetaxel, a recibir abiraterona más prednisona versus placebo más prednisona. El grupo de abiraterona mostró una mediana de SG de 14,8 meses, contra 10,9 meses de placebo (HR 0,65)24. Con este resultado, abiraterona fue evaluado como terapia de primera línea en CPRCm; el estudio COU-AA-302 reclutó a 1088 pacientes con CPRCm sin tratamiento previo, candidatos a docetaxel, que recibieron abiraterona más prednisona o placebo más prednisona previo a quimioterapia. La mediana de SG para abiraterona no fue alcanzada (análisis posterior alcanzó 34,7 meses) versus 27,2 meses para placebo (HR 0,75)25. Enzalutamida en CPRCm El estudio AFFIRM evaluó, en segunda línea post quimioterapia, enzalutamida versus placebo en 1199 pacientes con CPRCm progresores a docetaxel, aleatorizados 2:1. Los pacientes tratados con enzalutamida tuvieron una mediana de SG 18,4 meses versus 13,6 meses (HR 0,63)26. En primera línea previo a quimioterapia, el estudio PREVAIL incluyó a 1717 pacientes que fueron tratados con enzalutamida o placebo. La mediana de SG para enzalutamida fue 32,4 meses y 30,2 meses para placebo (HR 0,71)27.

Resumen 839

El tratamiento sistémico del CPSCm debe ser combinado con TDA. La TDA en estos pacientes debiera ser continua. Para definir el uso de docetaxel, abiraterona, enzalutamida o apalutamida, se debe evaluar volumen metastásico o riesgo, beneficio de la terapia, toxicidad, condición del paciente y costos. Los pacientes con CPRCnm o M0, y PSADT menor de 10 meses, deberían ser tratados con inhibidores del receptor de andrógenos de nueva generación (apalutamida, enzalutamida, darolutamida. En CPRCm en primera línea de tratamiento, debiera usarse abiraterona, enzalutamida o docetaxel, de acuerdo a beneficio de la terapia, toxicidad, condición del paciente y costos. En CPRCm en segunda línea o posteriores, debiera usarse abiraterona, enzalutamida, docetaxel o cabazitaxel, dependiendo de la primera línea utilizada, y de acuerdo a beneficio de la terapia, toxicidad, condición del paciente y costos. Los pacientes con CPRC deben continuar TDA para mantener la testosterona en niveles de castración e iniciar terapia de prevención de eventos óseos (ácido zoledrónico o denosumab).

Cáncer de células renales El cáncer de células renales (CCR) ocupa el noveno lugar en mortalidad en nuestro país, con 981 muertes anuales28. La mortalidad por este cáncer ha aumentado en Chile y llegará duplicarse el año 204028.

Tratamiento sistémico adyuvante El estudio S-TRAC28, utilizando sunitinib versus placebo posterior a nefrectomía en CCR de alto riesgo sin metástasis, mostró una mejoría en la sobrevida libre de enfermedad (HR: 0,76). Sin embargo, un 60% de los pacientes tratados con sunitinib (versus 19% en el grupo placebo) experimentó toxicidad grado 3 o mayor29. Actualmente, no se recomienda tratamiento adyuvante en CCR posterior a nefrectomía.

Clasi cación pronóstica del CCRm Los criterios actualmente utilizados fueron descritos por Heng y colaboradores, y son conocidos también como criterios del International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium’s (IMDC)30. Los pacientes deben ser categorizados para definir su tratamiento más adecuado, en pronóstico favorable, pronóstico intermedio y mal pronóstico. Factor de riesgo

Límite

Estatus performance de Karnofsky

< 80%

Tiempo desde el diagnóstico al tratamiento

< 12 meses

Hemoglobina

< al límite mínimo de referencia

Calcio sérico corregido

> 10.0 mg/dL

840

Recuento absoluto de neutrófilos

> al límite máximo de referencia

Plaquetas

> al límite normal

Tabla 2. Factores pronósticos de Heng (IMDC)30. Grupo de riesgo

Sobrevida general a 2 años

Favorable

75%

(0 factores de riesgo)

Intermedio

53%

(1-2 factores de riesgo)

Mal pronóstico

7%

(3-6 factores de riesgo)

Tabla 3. Grupos de riesgo según factores pronósticos de Heng30.

Tratamiento sistémico del CCR metastásico Inhibidores de Tirosin Kinasa (ITK) Sunitinib: Fue el estándar de tratamiento sistémico durante una década. En 2007 se publicó estudio con 750 pacientes con CCR metastásico sin tratamiento previo, de riesgo favorable o intermedio, aleatorizados a recibir sunitinib en ciclos de 6 semanas (4 semanas de tratamiento seguidas de 2 semanas de descanso, esquema 4:2) versus interferón-alfa31. Sunitinib demostró mejor sobrevida libre de progresión (SLP) (mediana 11 meses versus 5 meses, HR 0,41). El seguimiento mostró una mayor sobrevida general (SG) para el grupo tratado con Sunitinib (mediana SG 26,4 versus 21,8 meses, HR 0,81), aunque no fue significativa (p=0,051)32. Pazopanib: Fue comparado con placebo, en un estudio aleatorizado 2:1 con 435 pacientes sin tratamiento sistémico previo33. Pazopanib tuvo mayor SLP, con una mediana de 11,1 versus 2,8 meses. No hubo diferencias en SG (mediana 22,9 para pazopanib versus 20,5 meses para placebo, p=0,224). El estudio COMPARZ fue un estudio de no inferioridad para comparar pazopanib con sunitinib)34. Se incluyó a 1110 pacientes; pazopanib fue no inferior a sunitinib tanto en SLP (mediana 8,4 meses para pazopanib versus 9,5 meses para sunitinib) como en sobrevida general (pazopanib mediana 28,4 meses versus 29,3 meses para sunitinib, p=0,275). Axitinib: El estudio AXIS reclutó pacientes progresores a sunitinib, bevacizumab + IFN-alfa, temsirolimus o citoquinas35. Se aleatorizó a 723 pacientes a recibir axitinib o sorafenib. Axitinib mostró mayor SLP (mediana 6,7 versus 4,7 meses). No hubo diferencias para SG.

841

Cabozantinib: Cabozantinib fue evaluado como terapia de segunda línea en el estudio METEOR36. Se incluyó a 658 pacientes que progresaron a una línea de ITK, tratados con Cabozantinib o con Everolimus. Cabozantinib demostró una mediana de SLP de 7,4 meses versus 3,9 meses para Everolimus. Cabozantinib también demostró una mayor SG, con una mediana de 21,4 meses, mientras que los pacientes tratados con Everolimus alcanzaron sólo 16,5 meses. Inhibidores de mTOR Everolimus: Fue la primera terapia de segunda línea eficaz post ITK. El estudio RECORD-1 reclutó a 416 pacientes que progresaron a ITK, aleatorizados a recibir everolimus o placebo37. El grupo tratado con everolimus mostró una mediana de SLP de 4,9 meses, versus 1,87 meses para placebo, sin diferencias en SG.

Inhibidores de checkpoint (ICP) Nivolumab: El estudio CheckMate 025 incluyó a 821 pacientes que habían sido tratados 1 o 2 líneas previas de ITK; fueron aleatorizados a recibir nivolumab versus everolimus. Nivolumab mostró una significativa mayor SG que el grupo de everolimus (mediana de SG de 25 versus 19,6 meses HR 0,73)38. No hubo diferencias en SLP. Ipilimumab + Nivolumab: El estudio CheckMate 214 comparó, en primera línea de tratamiento, la combinación de ipilimumab más nivolumab con sunitinib: 847 pacientes con CCRm de riesgo intermedio o pobre, fueron tratados con nivolumab más ipilimumab cada 3 semanas por 4 dosis, continuando con nivolumab cada 2 semanas, versus sunitinib ciclos 4:239. En un seguimiento de 25,2 meses, la mediana de SG no fue alcanzada para ipilimumab más nivolumab, versus 26 meses para sunitinib (HR 0,61). Por el contrario, en riesgo favorable, ipilimumab más nivolumab mostró una menor sobrevida SLP (15,3 meses versus 25,1 meses, respectivamente); ambos grupos aún no alcanzan la mediana de SG. Pembrolizumab + Axitinib: El estudio KEYNOTE-426 combina un ICP con un ITK40. En primera línea, 861 pacientes recibieron pembrolizumab cada 3 semanas más axitinib cada 12 horas o sunitinib en ciclos 4:2. Para pacientes de riesgo intermedio o pobre, con un seguimiento de 12,8 meses, la combinación pembrolizumab más axitinib mostró una mayor proporción de pacientes vivos que sunitinib, aunque ambos grupos no han alcanzado la mediana de SG. Para el grupo de riesgo favorable, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Riesgo

1º Línea

2º Línea

3º Línea

Favorable

– Sunitinib

– Nivolumab

– Nivolumab

– Pazopanib

– Cabozantinib

– Cabozantinib

– Axitinib

– Everolimus

– Ipilimumab + Nivolumab

– Sunitinib

– Sunitinib

– Pembrolizumab + Axitinib

– Pazopanib

– Pazopanib

– Cabozantinib

– Cabozantinib

– Axitinib

– Everolimus

Intermedio o Pobre

842

Tabla 4. Esquema sugerido de tratamiento sistémico en CCRm

Cáncer urotelial de vejiga El cáncer urotelial de vejiga (CV) tiene alta mortalidad, con 600 muertes al año en nuestro país28. En CV músculo invasor (CVMI) tratado con intención curativa, hasta un 35% de pacientes presentan progresión y muerte por cáncer41. Los pacientes con CVMI no tratados desarrollan metástasis 14 meses desde el diagnóstico42, por lo que una importante proporción de pacientes progresa a enfermedad sistémica y mortalidad en un corto tiempo.

Cisplatino, la droga estándar de tratamiento Desde el año 1985, la combinación de metotrexato, vinblastina, doxorrubicina (adriamicina) y cisplatino (MVAC), mostró resultados en regresión tumoral locorregional y a distancia43. Sin embargo, tiene una alta toxicidad hematológica; se ha utilizado la combinación de gemcitabina cisplatino (GC), mostrando resultados en regresión tumoral similares, con menor toxicidad44. Diversos estudios respaldan al tratamiento combinado basado en cisplatino como estándar de terapia sistémica en cáncer urotelial. Sin embargo, hasta el 50% de los pacientes no puede recibir cisplatino, debido a comorbilidades que contraindican su uso (Tabla 5)45. Se ha utilizado carboplatino en reemplazo, pero es claramente inferior a cisplatino, no mejorando la sobrevida general de los pacientes46. ECOG PS 2 o mayor o Karnofsky PS 60%-70% o menor Clearence de creatinina menor de 60 ml/min (estimado o medido) Hipoacusia grado 2 o mayor Neuropatía periférica grado 2 o mayor Insuficiencia cardíaca III-IV según NYHA

Tabla 5. Criterios de pacientes no candidatos a cisplatino45

Terapia sistémica neoadyuvante El objetivo de usar quimioterapia neoadyuvante (QTnad) en CVMI es mejorar los resultados oncológicos de la cirugía, tratando las probables micrometástasis, sin afectar la morbilidad perioperatoria. La QTnad no debe retrasar la realización de la cirugía, ya que la demora en el tratamiento quirúrgico empeora el pronóstico oncológico47. En 2003, Grossman y cols., publicaron un estudio que por primera vez mostró el beneficio de QTNA en mejoría en sobrevida48: 307 pacientes fueron aleatorizados a MVAC junto con cistectomía radical (153 pacientes) o sólo cistectomía radical (154 pacientes). Los pacientes que recibieron QTnad tuvieron una mediana de SG de 77 meses, versus 46 meses para los pacientes sometidos exclusivamente a cirugía (p = 0,05). El uso de QTnad disminuyó en un 33% el riesgo de muerte48. El esquema utilizando GC, ha mostrado resultados similares al

843

esquema tradicional MVAC, en cuanto a regresión tumoral49. También se ha descrito un esquema de dosis densa de MVAC (MVACdd), con mayor proporción de respuesta patológica completa (pT0) y menor toxicidad que MVAC tradicional50. Un metaanálisis en dos pasos analizó pacientes tratados con QTnad utilizando cisplatino, incluyó 15 estudios, con un total de 3285 pacientes51. El uso de QTnad mejora la SG a 5 años en un 8% (45% a 53%), con un NNT de 12,5 pacientes. El segundo paso de este metaanálisis fue comparar los esquemas de MVAC y GC. Se analizaron 13 estudios retrospectivos que incluían a 1766 pacientes. Los esquemas MVAC y GC son comparables en respuesta completa patológica (25.7% para GC versus 24,3% para MVAC). Sin embargo, GC parece tener menor SG que MVAC (HR 1,31), aunque esta diferencia no es significativa. Sólo los pacientes candidatos a cisplatino deben utilizar QTnad, ya que otras combinaciones son inferiores y no tienen evidencia para ser utilizados como QTnad.

Quimioterapia adyuvante El objetivo de la quimioterapia adyuvante (QTad) es disminuir el riesgo de recidiva o progresión posterior a terapia con intención curativa. La QTad puede ser indicada post cistectomía radical, basado factores patológicos de riesgo de recidiva (pT3-T4, pN+). El estándar de tratamiento sistémico perioperatorio es QTnad; si un paciente no fue candidato a ésta, es muy poco probable que pueda ser candidato a adyuvancia. Tampoco existe evidencia de la utilidad de otras drogas que no consideren cisplatino. La QTad es una alternativa útil en pacientes de riesgo de recidiva, y que no hayan recibido neoadyuvancia. Un metaanálisis incluyó a 5 estudios fase III, con 350 pacientes, que recibieron distintas combinaciones de quimioterapia basadas en cisplatino, mostró un beneficio de QTad en SG, con un riesgo relativo de 0,74, y mejor SLP (RR 0,65) en pacientes que recibieron QTad comparados con aquellos que no recibieron52.

Quimioterapia en primera línea para cáncer urotelial de vejiga metastásico Sternberg y colaboradores publicaron en 1985, un estudio con 25 pacientes con cáncer de vejiga irresecable o metastásico (CVm), tratados con el esquema MVAC43. Un 71% de los pacientes mostró reducción significativa tumoral, con un 50% alcanzado respuestas completas. Con estos resultados, el esquema MVAC comenzó a ser utilizado de manera rutinaria en el tratamiento del CVm, logrando sobrevidas en pacientes estadio IV de hasta casi 15 meses53. El mayor problema es la toxicidad hematológica y de mucosas, incluso llegando a un 3% de mortalidad asociado al tratamiento54, lo que se ha intentado de solucionar adicionando G-CSF o GM-CSF al esquema de tratamiento. Con el fin de disminuir la toxicidad asociada a la terapia, se utilizó la combinación de cisplatino con gemcitabina (GC), que estudios Fase II mostró respuestas en hasta un 41% de los pacientes55. Un estudio Fase III, aleatorizado comparando GC versus MVAC, reclutó a 405 pacientes con cáncer de vejiga avanzado. La mediana de sobrevida fue comparable para ambos grupos (14 meses para GC, 15,2 meses para MVAC, p =0,66), demostrando que GC no es inferior a MVAC en pacientes etapa IV, con una menor toxicidad56.

Quimioterapia post-platino para cáncer urotelial de vejiga metastásico

844

j

Múltiples esquemas de quimioterapia se han utilizado como terapia de segunda línea en pacientes progresores a platino (incluyendo cisplatino y carboplatino), principalmente taxanos (paclitaxel o docetaxel), pemetrexed o gemcitabina. Ninguno de estos esquemas muestra mejoría en la sobrevida de los pacientes. Un estudio fase III aleatorizado 2:1 a recibir vinflunina y cuidados paliativos versus solo cuidados paliativos, reclutó 370 pacientes con CVm progresores a tratamiento con platino57. Vinflunina mostró una mejor SG con una mediana de 6,9 meses (versus 4,6 meses para cuidados paliativos), pero no fue estadísticamente significativa (p 0,283).

Inhibidores de checkpoint (ICP) en cáncer urotelial de vejiga: PD-1 y PD-L1 La racionalidad de utilizar ICP en el tratamiento del CVm se basa en la expresión del ligando del receptor de muerte programada 1 (PD-L1) en tejido tumoral. La expresión de PD-L1 se ha correlacionado con un mayor estadio patológico y un mayor grado histológico en CVNMI y CVMI58. Existen anticuerpos dirigidos contra el receptor PD-1 (pembrolizumab, nivolumab) o contra el ligando PD-L1 (atezolizumab, durvalumab, avelumab). Atezolizumab: Ha sido aprobado para su uso en mCU basado en el estudio IMvigor 210, estudio fase II de dos cohortes. La cohorte 2 incluyó a 310 pacientes que recibieron atezolizumab como tratamiento de segunda línea post platino. Los pacientes fueron estratificados según la expresión de PD-L1 en tejido tumoral59. El grupo completo de pacientes tuvo una mediana de SG de 7,9 meses; sin embargo, el grupo con mayor expresión de PD-L1 (30% de los pacientes) mostró una mediana de sobrevida de 11,4 meses. Un 16% de todos los pacientes mostró respuestas objetivas medibles, las cuales fueron aun mayores en el grupo con alta expresión de PD-L1 (28% de respuestas medibles, 15% de ellas respuestas completas). Con estos resultados superiores a quimioterapia post platino, la FDA realizó una aprobación acelerada para el uso de atezolizumab post platino60. Sin embargo, el estudio IMvigor 211, fase III aleatorizado a recibir atezolizumab o quimioterapia según elección del tratante (vinflunina, paclitaxel o docetaxel), no hubo diferencias entre ambos grupos en sobrevida general61. Pembrolizumab: En segunda línea post platino, ha mostrado resultados satisfactorios: el estudio Keynote-045 fue un estudio fase III, para pacientes progresores a platino, aleatorizados a recibir prembrolizumab o quimioterapia según elección del tratante (vinflunina, paclitaxel o docetaxel). Los pacientes tratados tuvieron una sobrevida significativamente mayor que aquellos que recibieron quimioterapia (mediana de sobrevida 10,3 meses para pembrolizumab, 7,4 meses para quimioterapia, p=0,002, HR 0,73)62. Estas respuestas fueron independientes de la expresión de PD-L1 en el tejido tumoral. Nivolumab: Ha sido utilizado en terapia de segunda línea post platino, con un estudio fase II (CheckMate 275) que reclutó a 270 pacientes con CVm progresores a platino, tratados con nivolumab. Se observaron respuestas medibles en 19,6% de pacientes, siendo mayores las respuestas en aquellos pacientes con expresión moderada o alta de PD-L1. Este grupo de pacientes además presentó una mediana de sobrevida de 11,3 meses63.

ICP como alternativas en primera línea En primera línea, tanto atezolizumab como pembrolizumab tienen estudios Fase II, para no candidatos a recibir cisplatino. La cohorte 1 del estudio IMvigor 210 incluyó a 119 pacientes con CV avanzado sin tratamiento previo, quienes recibieron atezolizumab. Un 24% de los pacientes mostró respuesta medible, incluyendo 7% de respuesta completas, independiente de la expresión de PD-L1, con una mediana de SG de 15,9 meses64. El estudio Keynote-052 incluyó a 370 pacientes con CV avanzado sin tratamiento previo, quienes recibieron pembrolizumab. Hubo un 29% de respuestas medibles, y la mediana de sobrevida fue positiva exclusivamente para el grupo con alta expresión de PD-L1, quienes alcanzaron una mediana de sobrevida de 18,9 meses65. 845

Ambas drogas fueron aprobadas aceleradamente por la FDA en 2017 para pacientes no candidatos a cisplatino; sin embargo, los estudios fase III de ambas mostraron que la SG en baja expresión de PD-L1 era menor que para quimioterapia, incluyendo carboplatino. Por esto, el año 2019 la FDA restringió el uso de atezolizumab y pembrolizumab en primera línea a pacientes no candidatos a recibir cisplatino ni carboplatino, o a pacientes no candidatos a recibir cisplatino y que tengan alta expresión de PD-L1.

Erdati nib en CVm La vía de señalización del factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) se ha relacionado con peor pronóstico en CV. La expresión del receptor de FGF (FGFR) mutado se correlaciona con mayor estadio patológico y grado histológico66. Erdafitinib es un inhibidor de tirosin kinasa que actúa sobre FGFR1-4. Un estudio Fase II con 99 pacientes con CVm, progresores a cisplatino o no candidatos a recibir cisplatino y que presentaban mutación del FGFR. Los pacientes recibieron erdatifinib hasta la progresión. La mediana de SG fue 13,8 meses, con una tasa de respuestas medibles de 40,4%67.

Enfortumab Vedotin en CVm Recientemente, un estudio Fase II con 125 pacientes con CVm, progresores a platino y a ICP, utilizó enfortumab vedotin, anticuerpo conjugado con un disruptor de microtúbulos, dirigido contra la proteína de adhesión Nectina-4; su acción provoca la disrupción de microtúbulos, generando arresto en ciclo celular y apoptosis. Como terapia de tercera línea, hubo un 44% de respuestas objetivas, 12% de respuesta completas, y una mediana de SG de 12,3 meses68, lo que generó una aprobación acelerada de la FDA como tratamiento en CVm de tercera línea post platino y post ICP.

Resumen Todos los pacientes con CVMI candidatos a cistectomía radical debieran recibir QTnad, siempre que puedan recibir cisplatino, y que la QTnad no retrase el tratamiento quirúgico. Los esquemas a considerar deberían ser MVACdd, GC o en menor medida MVAC. Pacientes sometidos a cistectomía radical con factores de riesgo de recidiva (pT3, pT4, N1) y que no recibieron QTnad, deberían recibir QTad, siempre que sean candidatos a cisplatino. El esquema de terapia sistémica de primera línea para CV irresecable o metastásico debe ser quimioterapia con cisplatino en combinaciones (MVACdd, GC o MVAC). Pacientes irresecables o metastásicos no candidatos a cisplatino, con alta expresión de PD-L1, deben ser tratados en primera línea con ICP atezolizumab o pembrolizumab. Pacientes irresecables o metastásicos no candidatos a cisplatino, con baja expresión de PD-L1, deben ser tratados en primera línea QT combinada basada en carboplatino. Pacientes progresores a platino en primera línea, deben ser tratados con ICP en segunda línea (pembrolizaumab, atezolizumab, nivolumab).

Cáncer testicular El cáncer de testículo corresponde al cuarto cáncer urológico en frecuencia, siendo la neoplasia sólida más frecuente en hombres jóvenes69. La mortalidad es baja y la sobrevida a 5 años alcanza el 95%. Esta elevada sobrevida tiene explicación en parte gracias a la terapia sistémica, quimioterapia basada en cisplatino, que a 846

fines de la década de 1970 mostró importantes respuestas en enfermedad metastásica70. La quimioterapia tiene un rol tanto adyuvancia, como tratamiento curativo en pacientes metastásicos. Previo al inicio de terapia sistémica, se debe aconsejar al paciente sobre la criopreservación de espermios si esta no fue realizada previo a la orquiectomía, ya que hasta un 50% de los pacientes no recuperan fertilidad posterior a quimioterapia71.

Adyuvancia en seminoma estadio I Un 85% de los seminomas debutan en estadio I. La tasa de recidiva es de 15-20%, pero la sobrevida cáncer específica es cercana al 100% a 5 años72; por esta razón, la recomendación para la mayoría de los casos es seguimiento. La terapia adyuvante está indicada en pacientes con baja adherencia a seguimiento o considerados de mayor riesgo de recidiva por tamaño o compromiso de rete testis73; se les debe ofrecer radioterapia o quimioterapia en base a carboplatino por 1 o 2 ciclos. Carboplatino en 1 ciclo demostró ser no inferior a radioterapia, con una SLP cercana a 95% para ambos grupos a 5 años, con mejor tolerancia y menor toxicidad para carboplatino74.

Adyuvancia en no seminoma estadio I Sólo un tercio de los pacientes no seminoma se presenta en estadío I, y de estos un tercio tiene enfermedad residual oculta. La indicación adyuvancia se determina por la presencia de factores de riesgo de recaída: invasión linfovascular (ILV), compromiso de cordón espermático o de escroto y presencia de más de 50% de carcinoma embrionario75. Las alternativas de terapia adyuvante en este grupo incluyen seguimiento, linfadenectomía lumboaórtica o quimioterapia adyuvante con Bleomicina, Etopósido y Cisplatino (BEP) por 1 ciclo. El riesgo de recidiva con 1 ciclo de BEP es de 1,6-3,2% y la sobrevida a 5 años es 100%76.

Seminoma estadio IIA y IIB Los pacientes con seminoma IIA y IIB pueden ser tratados con BEP por 3 ciclos o EP por 4 ciclos. La tasa de recidiva es menor de 10%, y la sobrevida global es de 92-93% a 5 años. La radioterapia es una alternativa en estos pacientes, especialmente en paciente con adenopatías menores a 3 cm77.

No seminoma estadio IS, IIA y IIB El tratamiento de elección en estos pacientes es la quimioterapia con esquemas de BEP por 3 ciclos o EP por 4 ciclos78. Los tumores no seminoma IIA, y casos muy seleccionados de tumores IIB pueden ser candidatos a LALA primaria, en centros de alto volumen.

Seminoma y no seminoma estadio IIc y III Quimioterapia basada en BEP es el tratamiento de elección tanto en seminomas como no seminomas, de acuerdo a la clasificación de riesgo del International Germ Cell Cancer Colaborative Group (IGCCCG)79. Grupo buen pronóstico

847

No-seminoma (56% de los casos)

Todos los criterios:

SLP 5 años 89%

• Primario Testicular o retroperitoneal

SG 5 años 92%

• Ausencia de metástasis viscerales no pulmonares • AFP < 1,000 ng/mL • hCG < 5,000 IU/L (1,000 ng/mL) • LDH < 1.5 x ULN

Seminoma (90% de los casos)

Todos los criterios:

SLP 5 años 82%

• Cualquier sitio primario

SG 5 años 86%

• Ausencia de metastasis viscerales no pulmonares • AFP normal • Cualquier BHCG/LDH

Grupo de riesgo intermedio

No-seminoma (28% de los casos)

Cualquiera de los siguientes criterios:

SLP 5 años 75%

• Primario testicular o retroperitoneal

SG 5 años 80%

• Ausencia metástasis viscerales no pulmonares • AFP 1,000 – 10,000 ng/mL o • hCG 5,000 – 50,000 IU/L o • LDH 1.5 – 10 x ULN

Seminoma (10% de los casos)

Todos los criterios

SLP 5 años 67%

• Cualquier sitio primario

SG 5 años 72%

• metástasis viscerales no pulmonares • AFP normal • Cualquier BHCG/LDH

Grupo de mal pronóstico

848

No-seminoma (16% de los casos)

Cualquiera de los siguientes criterios:

SLP 5 años 41%

• Primario mediastínico

SG 5 años 48%

• metástasis visceral no pulmonar • AFP > 10,000 ng/mL o • BHCG > 50,000 IU/L (10,000 ng/mL) o • LDH > 10 x ULN

Seminoma

No hay seminomas de mal pronóstico

Buen pronóstico: Para seminoma, los tratamientos sugeridos son BEP por 3 ciclos cada 21 días o EP por 4 ciclos cada 21 días. La SG es de 94% y SLP 92% a 5 años80. Para no seminoma, se debe preferir BEP por 3 ciclos; la SLP a 4 años es 91%, vesus 86% para EP por 4 ciclos, por lo que este último esquema debería preferirse exclusivamente en pacientes con contraindicación a uso de bleomicina81. Pronóstico intermedio: El tratamiento para tanto seminoma como no seminoma de pronóstico intermedio, es BEP por 4 ciclos. En pacientes con contraindicación a bleomicina, debe utilizarse el esquema VIP (Vinblastina, Etopósido, Ifosfamida, Cisplatino) por 4 ciclos82. Mal pronóstico: El esquema de elección es BEP por 4 ciclos, en estos pacientes la sobrevida libre de progresión es entre 45 y 50%83.

Terapia sistémica de segunda línea Existen diversos esquemas de quimioterapia de segunda línea, pero todos basados en el uso de ifosfamida y cisplatino: TIP (utiliza paclitaxel), VIP (Vinblastina, Etopósido, Ifosfamida, Cisplatino), VeIP (Vinblastina, Ifosfamida, Cisplatino) o GIP (Gemcitabina, Ifosfamida, Cisplatino) con respuestas completas entre 30-40% de los pacientes y estabilidad de enfermedad en un 15-20% adicional84. Por último, se puede utilizar quimioterapia con carboplatino y etopósido en altas dosis, asociado a trasplante autólogo de células madre, con un 63% de pacientes con respuestas completas a 4 años85.

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Capítulo 32

Radioterapia en urología oncológica Dr. Benjamín Bianchi G. (1), Dr. Rodrigo Barrientos G. (1), Dra. Lorena Vargas G. (1), Dr. Francisco Larsen E. (1), Dr. Jason Medina M. (2) (1) Clínica IRAM – (2) Unidad de Urología Hospital de Coquimbo

Introducción La radioterapia de la última década, junto con los avances tecnológicos que esto conlleva, ha logrado disminuir en forma importante las complicaciones de toxicidad en los tejidos vecinos, en los tratamientos oncológicos de casi todas las patologías. En uro-oncología, es un tratamiento standard para algunas patologías en su tratamiento definitivo, adyudante y/o metastásico. La disminución de la toxicidad aguda y tardía ha ocurrido con la expansión del uso de la Radioterapia de intensidad modulada (IMRT), la radioterapia guiada por imágenes (IGRT) y la braquiterapia de alta tasa de dosis. Es por esto que su uso ha ido en aumento en algunas patologías con intención curativa y paliativa, tanto en cáncer de próstata, tratamientos en preservación de órgano (Cáncer de vejiga) y en pacientes oligometastásicos. Es para nosotros muy importante, evidenciar, el crecimiento exponencial de la radioterapia oncológica tanto a nivel de volumen de pacientes con diagnósticos oncológicos y así como como en la cantidad de evidencia que se publica. Es por esto que, en este capítulo, resumiremos de forma práctica las indicaciones esenciales de la radioterapia en patología uro-oncológica: 1. Técnica de IMRT (Radioterapia de intensidad modulada) 2. Técnica de Radioterapia 3D 3. Técnica de Radioterpia IGRT (Guiada por imágenes) 4. Braquiterapia de Alta Tasa de Dosis

Fig. 1a. Técnica de IMRT (Radioterapia de intensidad modulada). Se observa como la conformación de la dosis terapéutica protege de manera segura los órganos de riesgo (OARS). La zona de color, muestra la dosis de

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radiacion terapéutica (46Gy) sobre las regiones ganglionares a nivel ilíaco interno, externo y obturatriz. Se evidencia así que las dosis llegan exclusivamente a la zona de interés, respetando la vejiga y el recto.

Fig. 1b. Técnica de IMRT (Radioterapia de intensidad modulada). La zona de color, muestra la dosis de radiación terapúetica (70Gy) sobre la próstata. Se evidencia que la dosis alta sólo llega sobre el target, respentado hacia posterior el recto.

Fig. 1c. Técnica de IMRT (Radioterapia de intensidad modulada). Se observa en los colores las dosis de radiación sobre la pelvis (verde y azul, 46Gy) y sobre la próstata (naranjo, 70Gy). En el gráico, las líneas de colores corresponden a los órganos de riesgo (OAR) y los target, en donde se mide la dosis de radiación, en un

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volumen determinado que llega al OAR, para así saber que estaen rangos de buena tolerancia (ya predeterinados) y que las zonas target reciban al menos las dosis mínimas terapéuticas. Las dosis están en cGy (70Gy= 7000cGy).

Fig. 2. Técnica de Radioterapia 3D. Se utilizan varios campos de tratamiento y las dosis en OARS son muchos más altas y por lo tanto con mayor riesgo de complicaciones. (Técnica en desuso). Al comparar con las figuras previas, la dosis en rojo sobre la próstata está menos conformada, o sea es un cuadrado en vez de presentar la morfología de la próstata, lo que hace que lleguen mayores dosis sobre los órganos de riesgo como el recto y la vejiga.

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Fig. 3. Técnica de Radioterapia IGRT (Guiada por imágenes). Derecha: TAC de simulación con contornos: Rojo CTV: clinic target volume(próstata y vesículas seminales); Azul: PTV: patologic target volume); Amarillo: Vejiga (OAR); Rosado: Recto (OAR); Verde: Cadera derecha (OAR); Celeste: Cadera izquierda (OAR). Izquierda: Conbeam en máquina de tratamiento, en donde la imagen en el aceleradorse superpone con los contornos hecho en el TAC de simulación.

Fig. 4. Braquiterapia de Alta Tasa de Dosis. Se insertan agujas que se cargan posteriormente con iridio.

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Cáncer de próstata El cáncer prostático (CaP), es la tercera causa de muerte por cáncer en Chile (detrás de estómago y pulmón) y su incidencia se estima entre 60-63 por cada 100.000 habitantes. La edad promedio de diagnóstico es a los 70 años, sin embargo, existe tasas de incidencia de alrededor de 10 x 100.000 habitantes entre paciente de 40-59 años. En estados Unidos, se estima que al año se diagnostican cerca de 161.000 casos nuevos por año, lo que corresponde al 19% del total de las patologías oncológicas en hombres. Tanto las Guías Europeas (ESMO) como Americanas (NCCN), recomiendan realizarse el antígeno prostático específico (PSA), para pacientes mayores de 50 años y menores de 70-75 años1. Desde el punto de vista anatómico, el 50-80% de los cánceres prostáticos, se originan en el ápex (región inferior), el resto se distribuye en la zona media de la glándula. Según la última clasificación de la Sociedad internacional de Patología Urológica (ISUP) se clasifica en 5 tipos: ISUP 1: Gleason Score ≤ 6 glándulas generalmente bien formadas y diferenciadas) ISUP 2: Gleason Score 7 (3+4) glándulas con predominio bien formadas y escaso componente cribiforme o fusadas ISUP 3: Gleason Score 7 (4+3) Glándulas con predominio de morfología cribiforme o fusadas y escasa glándulas bien formadas ISUP 4: Gleason Score 8, 4+4=8, 3+5=8, 5+3=8 Glándulas exclusivamente cribiformes o fusadas o Glándulas bien diferenciadas con escasa pérdida del componente glandular ISUP 5: Gleason Score 9 -10, pérdida completa del componente o con necrosis, con o sin glándulas El enfrentamiento en Radioterapia del cáncer prostático es completamente personalizado, dependiendo de la clasificación de riesgo que éste tenga. Tanto las guías europeas, como las estadounidenses, indican que el tratamiento con radioterapia para cada grupo de riesgo cuenta con evidencia Nivel I (Guía de NCCN y Guía ESMO), por lo cual es una opción de tratamiento Standard para todo paciente con cáncer de próstata1,2. Riesgo/Hechos Clínico-Patológicos MANEJO SLE

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Riesgo muy bajo: PSA < 10 Gleason ≤ 6 ISUP 1 biopsia con menos de 3 cores positivos, ≤ 50% de cáncer en cada core T1c

Expectativa de vida ≥ 20 años: Vigilancia activa (VA), APE cada 6 meses, considerar RNM, Biopsia anual sólo si hay cambios clínicos Radioterapia externa (RTE), SBRT (Radiocirugía) ó Braquiterapia (BQT) Prostatectomía Radical: si efectos adversos: RTE +/- BA ó seguimiento Sin efectos adversos; Seguimiento Expectativa de Vida 10-20 años:

8595%

(VA), RNM, Biopsia anual sólo si hay cambios clínicos Expectativa de vida ≤ 10 años: Observación No requiere estudio de diseminación

Riesgo bajo: PSA < 10 Gleason ≤ 6 (ISUP 1) biopsia con 3 o más cores positivos, ≥ 50% de cáncer en cada core T1-T2a

Expectativa de vida ≥ 10 años Vigilancia activa (VA), APE cada 6 meses, considerar RNM, Biopsia anual sólo si cambios clínicos Radioterapia externa (RTE), SBRT (Radiocirugía) ó Braquiterapia (BQT) Prostatectomía Radical: si efectos adversos: VA, RTE Expectativa de vida ≤ 10 años: Observación No requiere estudio de diseminación

8595%

864

Riesgo intermedio favorable: PSA10-20 Gleason 7 3+4 ISUP 2 Biopsia < 50% cores positivos. T2b-T2c

Expectativa de vida ≥ 10 años Vigilancia activa (VA), APE cada 6 meses, considerar RNM, Biopsia anual sólo si cambios clínicos Radioterapia externa (RTE), Braquiterapia (BQT) Prostatectomía Radical +/- Linfadenectomía si probabilidad de N (+) ≥ 2%. Si N (+) agregar BA + RTE Si efectos adversos con linfonodos (-) : agregar RTE +/- BA x 6meses o Seguimiento Sin efectos adversos: Seguimiento Si Linfonodos (+): Agregar RTE BA (Categoría 2b) Expectativa de vida ≤ 10 años

8085%

RTE ó BTE VA (preferencia) Estudio óseo no recomendable de inicio TAC AP sólo si probabilidad de N en normogramas es ≥ 10%

Riesgo intermedio desfavorable PSA: 10-20 Gleason 7 4+3 ISUP 3 T2c

Expectativa de vida ≥ 10 años: Prostatectomía Radical +/- Linfadenectomía si probabilidad de N (+) ≥ 2% Si efectos adversos y linfonodos (-): Agregar RTE + BA ó observación Sin efectos adversos y LN (-): Seguimiento Si Linfonodos (+): Agregar RTE y BA (Categoría 1)

7075%

RTE + Bloqueo androgénico corto (4-6 meses), tratamiento exclusivo Expectativa de vida ≤ 10 años RTE + BA x 6 meses o Vigilancia activa Estudio óseo recomendado si es T2 y PSA >10 TAC AP sólo si probabilidad de N en normogramas es ≥ 10%

865

Riesgo Alto: PSA > 20 Gleason 8 (4+4), (5+3) o (3+5) ISUP 4 T3a

Expectativa de vida ≥ 5 años: RTE + BA (1.5- 2 años; Categoría 1) Quimioterapia con Docetaxel (Categoría 1 en riesgo muy alto) RTE + BQT + BA (1-3 años, Categoría 1 para BA) Prostatectomía radical + linfadenectomía: si efectos adversos y linfonodos (-): Se agrega RTE + BA Expectativa de vida ≤ 5 años:

6070%

RTE, BA ó Seguimiento Estudio óseo recomendado TAC AP sólo si probabilidad de N en normogramas es ≥ 10%

Riesgo Muy Alto PSA > 20 Gleason 9-10 (5+4, 4+5, 5+5) ISUP 5 T3b-4

Expectativa de vida ≥ 5 años: RTE + BA (1.5- 2 años). Considerar QMT con Docetaxel en riesgo muy alto TRE + BQT + BA (1-3 años) Prostatectomía radical + linfadenectomía: si efectos adversos y linfonodos (-): Se agregar RTE + BA Expectativa de vida ≤ 5 años:

5060%

RTE, BA o Seguimiento Estudio óseo recomendado TAC AP sólo si probabilidad de N en normogramas es ≥ 10%

SLE: Sobrevida Libre de enfermedad; RTE: Radioterapia Externa: VA: Vigilancia Activa; PR: Prostatectomía radical, BA: Bloqueo Androgénico (2) Un estudio randomizado con más de 400.000 pacientes, demostró que el screening con APE sólo pesquisa más cáncer de próstata, pero no tiene un efecto significativo en la mortalidad en hombres de 50-69 años a 10 años, si se compara con hombres que no se realizaron el examen (3) Luego de la publicación del estudio PROTEC, en pacientes con CaP de bajo riesgo, se demostró que la mortalidad específica por cáncer de próstata fue baja, independiente de la rama de control (Monitoreo, Radioterapia o Prostatectomía radical). No hubo diferencias significativas en mortalidad, sólo hubo mayor progresión de enfermedad y metástasis a distancia en el grupo de Vigilancia Activa. (4) Es en estos pacientes en donde el rol del médico radioterapeuta o urólogo pueda entregar la mejor herramienta terapéutica al paciente e intentar optar por la vigilancia activa.

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Prostatectomía radical La cirugía se puede realizar por distintas vías, la vía transperineal y retropúbica, esta última es el que ha sido usado con más popularidad, así como también el enfrentamiento laparoscópico y cirugía robótica. Todas estas se asocian o no a la linfadenectomía pelviana. Es importante considerar los mejores resultados se asocian a que lo centros concentran mayor número de especialistas y mayor volumen de pacientes y el escenario ideal es el paciente con cáncer de próstata localizado. Algunos trabajos como el Escandinavo SPCG-4 luego de 20 años de seguimiento, logró evidenciar que los pacientes sometidos a Prostatectomía radical presentaron reducción en la frecuencia de muertes por cualquier causa, de próstata y el riesgo de desarrollar metástasis, principalmente en pacientes menores de 65 años y hasta riesgo intermedio favorable. (5) En general, los pacientes con Gleason 7 (3+4) claramente tienen mejor pronóstico que los Gleason 7 (4+3). En la revisión de Tollefson, J Urol 2006, los pacientes 3+4 tiene mejor sobrevida libre de recurrencia bioquímica (48% v/s38%), menor recurrencia sistémica (8% v/s 15%) y mayor sobrevida específica por cáncer (97% v/s 93%). (6) Debe recordarse que los pacientes catalogados N0 pueden ser subetapificados. En la serie de Pagliarulo, JCO 2006, encontraron en 180 pacientes N0, un 13% con linfonodos (+) para metástasis ocultas. (7) Existen también múltiples nuevos estudios que la neoadyuvancia con BA y PR v/s PR sola, demuestran disminución en los márgenes post quirúrgicos (+) y en volumen tumoral, pero no cambian la sobrevida libre de progresión bioquímica. Sin embargo, no existe ninguna evidencia en donde la Prostatectomía radical es más efectiva que la Radioterapia con el uso o no de bloqueo androgénico, como lo demuestran las publicaciones de Roach, IJROBP 2015, junto con la publicación de Hamdy, NEJM 2016. (8,9). El metaanálisis publicado por Wallis, Eur urol, 2016, es defectuosa y comparan datos de radioterapia con poblaciones inapropiadas por lo que debe ser ignorada. (10) Debe recordarse que, por cada 10 pacientes operados, sólo 1 no necesitará radioterapia externa

Radioterapia externa Existen múltiples técnicas actualmente para la radioterapia prostática. La Radioterapia con fraccionamiento clásico, es donde existe más literatura y evidencia, en donde las dosis varían dependiendo si el paciente está o no operado. Paciente no operado 70-76Gy/35-38Fx a próstata y vesículas seminales. (11-12) Por lo general, deberán recibir radioterapia post-operatorios paciente pT3, margen o márgenes (+), Gleason 8 o más, compromiso de vesículas seminales o de los ganglios linfáticos. En el grupo de pacientes pT3 o márgenes (+), si el APE post operatorio queda indetectable (< 0.05) se podría esperar el inicio de la radioterapia hasta que el antígeno sea > 0.2. El resto de los pacientes, se indica la radioterapia entre 3-6 meses después de la cirugía. (11) La radioterapia de los linfonodos pélvicos, que fluctúan entre los 46-50Gy y en casos de confirmar que encuentran comprometidos, se puede escalar hasta 60-66Gy con IMRT. En la publicación del RTOG 9413, de los tamaños de los campos pélvicos, se comparó radioterapia sobre pelvis completa v/s mini-pelvis v/s solo campos prostáticos. La Radioterapia de pelvis completa mejoró la sobrevida libre de progresión en 40% v/s mini-pelvis 35% v/s campos prostáticos con 27%. (13) 867

La recomendación de irradiar pelvis será siempre dependiendo del grupo oncológico. Pero, por lo general, será en todo paciente con riesgo ≥ 15% de tener compromiso linfonodal, operados con ganglios +, y pacientes de alto riesgo con sobrevida ≥ 5 años. Paciente operado 66-70Gy/33-35Fx sobre lecho prostático. Hipofraccionamiento: Generalmente se usan dosis de 2,4-4Gy/Fx. Los múltiples estudios randomizados han demostrado que estos esquemas de tratamiento tienen la misma progresión libre de enfermedad que fraccionamiento convencional /1.8-2Gy/Fx) pero generalmente con leve mayor riesgo de toxicidad (14,15). Los esquemas más utilizados son 60Gy/20Fx, 57Gy/19Fx, 64,6/19Fx, 62Gy/20Fx. Existe también el hipofraccionamiento extremo, en donde se usan dosis de 6.5-10Gy/Fx y no se utilizan más de 4-7 fracciones para el tratamiento completo, generalmente usado para SBRT en cáncer localizado o enfermedad metastásica. El aumento progresivo de la dosis ha demostrado en algunos reportes un aumento entre 10-20% en sobrevida libre de progresión, pero no beneficio en sobrevida (12,16,17). Al comparar la toxicidades aguas y crónicas en los distintos esquemas de radioterapia, vemos que no hay diferencias significativas. Sin embargo, en los grupos con dosis ≥ 3Gy, existe mayor porcentaje de toxicidad aguda (3-4 meses) y luego las curvas se tienden a igualar, sin diferencias significativas de toxicidad a largo plazo (Figura 5). (17,18)

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Fig. 5. Toxicidad en distintos esquemas de radioterapia

El uso de bloqueo androgénico está siempre indicado en pacientes con riesgo intermedio, con usos desde 3-6 en donde los estudios han demostrado beneficio en sobrevida libre de progresión 10-25% y de un 5% en sobrevida específica por cáncer. 869

El uso de bloqueo androgénico largo, en pacientes de alto riesgo, años, también ha demostrado beneficio en sobrevida libre de progresión y sobrevida global, incluso a compararlo con bloqueo corto de 6 meses. El standard actualmente en la mayoría de los pacientes de alto riesgo es 2-3 años, sin embargo, se puede usar 1.5 años en pacientes con muchas comorbilidades. (19-22)

Radioterapia de salvataje Por lo general, la falla de APE ocurre entre un 15-50% de los pacientes operados. Los hombres con APE en ascenso luego de Prostatectomía radical tienen un 60% más riesgo de desarrollar metástasis a distancia y un 20% de mortalidad por cáncer de próstata a 10 años si no reciben tratamiento. El tiempo de aparición de metástasis con aumento del APE es a los 8 años, pero sólo en 3 años para los Gleason mayor a 7 y APE que se dobla antes de 3 meses. La radioterapia de salvataje mejora la SLP y la muerte especifica por cáncer (23).

Quimioterapia con radioterapia Los estudios randomizados en pacientes de alto riesgo, como el STAMPEDE o Lancet 2016, muestran que el agregar docetaxel mejoró la sobrevida libre de progresión tanto en pacientes no metastásicos como metastásicos (HR 0.6), sin embargo, hubo mayor incremento en la toxicidad. (52% v/s 38%). (24) El RTGO 0521 (Sandler, ASCO 2015) en pacientes de alto riesgo, RTE con BA comparado con la rama que se agregó docetaxel x 6 ciclos + prednisona, aumentó en un 6% la enfermedad libre de progresión. (25)

Rol del bloqueo androgénico con radioterapia adyuvante En el RTOG 9601 (Shipley, NEJM 2017) en pacientes operados pT3N0 ó pT2N0 con márgenes (+), al comparar con la RTE y el uso de BA (Bicalutamida) x 2 años. El uso de BA aumentó en un 5% la sobrevida global (76% v/s 71%) y la mortalidad por cáncer de próstata (6% v/s 13%). El beneficio en sobrevida global favorecida al Gleason 7. (26)

BQT/LDR (baja tasa de dosis) RTOG 0232 (Prestidge, ASTRO 2016): al comparar pacientes de bajo riesgo hasta intermedio favorable (T1cT2b, G: 6-7, APE < 20 tratados con BQT/LDR v/s RET, sin diferencias en SLP, sólo mayor toxicidad en RTE tanto Genitourinaria (GU) (7/ v/s 3%) y gastrointestinal (GI) (3% v/s 2%) (27) En un tratamiento de RT, hay regiones que reciben una dosis más alta. A eso se le llama sobreimpresión o “Boost”. ASCENDE-RT (Morris, ASCO 2015): pacientes de riesgo intermedio y alto riesgo que se randomizaron a RTE de pelvis 46Gy + boost hasta 78Gy (+ BA x 1 año v/s RTE a pelvis 46Gy y boost con BQT/LDR I-125 hasta 115Gy). El boost con iridio mejoró la sobrevida libre de recurrencia en un 15%, pero también existió un leve aumento de toxicidad GU y GI (28).

BQT/HDR (alta tasa de dosis) Yoshioka (IJROBP 2016): Tratamiento como monoterapia en pacientes de riesgo intermedio 42%, alto riesgo 58% y un 73% con BA. Se aplicaron dosis de 48Gy/8Fx, 54Gy/9F o 45.5Gy/7Fx. A 8 años de seguimiento la SLP fue de 91% en riesgo intermedio y de 77% para riesgo alto. Toxicidades de 1-3%. (29) 870

Hauswald (IJROBP) 2016): se compararon pacientes de bajo riesgo 64% y riesgo intermedio 36%. Solo el 9% recibió BA. Dosis entre 42G-43.5Gy /7-7.25Fx en 1 semana. A 6 años de seguimiento la SLP para bajo riesgo fue de 99% y 95% para riesgo intermedio. Toxicidades menores al 4% (30)

Seguimiento Los pacientes con cáncer prostático, el pilar fundamental es el APE. Depende de cada centro los criterios y tiempo de control, nosotros recomendamos repetir el APE cada 3-4 meses luego de finalizado los tratamientos. Criterios De Phoenix se definen como falla en el APE luego de radioterapia externa con o sin Bloqueo androgénico, y se define como un aumento ≥ 2ng/ml sobre el nadir del APE, definido como el valor menor que se logró. Este criterio de falla bioquímica es el mejor predictor temprano de mortalidad total, mortalidad especifica por cáncer y desarrollo de metástasis a distancia. (31,32) El nadir del APE se logra idealmente: Prostatectomía radical < 3 semanas Radioterapia Externa < 2-3 años Braquiterapia < 3-5 años El uso de PET/PSMA en el seguimiento del cáncer prostático se recomienda cuando los valores de APE ≥ 0.5, o bien en dudas frente a otras herramientas diagnósticas como el TAC TAP y cintigrama ósea. Sin embargo, este criterio difiere mucho en cada centro de cuando es el momento de solicitarlo. Pasquier (IJROBP, 2019 GETUG study), presentó casos de falla local uni o bilateral en próstata, luego de radioterapia externa, nunca operados, donde realizó SBRT con dosis de 36Gy/6Fx en promedio, a corto seguimiento de 29 meses. Hubo control local sin falla bioquímica, estadísticamente significativa con toxicidad aceptable. (32)

Cáncer de testículo El tratamiento de Radioterapia para Cáncer testicular se resume en las siguientes publicaciones Seminoma Etapa I (33,34) El Estudio MRC T10 (Fossá JCO 1999) (34) comparó en pacientes con seminoma puro etapa I (sin intervención quirúrgica previa inguinal ni escrotal), el campo paraaórtico (PA) versus campo dog leg (DL) aplicando Dosis de 30 Gy en 15 fracciones. Se definió como campo DL (242 pacientes): – límite superior: disco entre T10-T11, – límite inferior: mitad de agujero obturador – límite lateral ipsilateral: hilio renal hasta disco L5-S1 y luego diagonal hasta borde lateral de acetábulo y luego vertical hasta la mitad del agujero obturador, 871

– margen contralateral: proceso transverso en región paraórtica hasta L5-S1, luego diagonal en paralelo con borde ipsilateral, luego vertical hasta borde de agujero obturador. El Campo PA (236 pacientes) fue idéntico a DL por superior a nivel de L5-S1. Se demostró menor toxicidad aguda en campo PA gastrointestinal, hematológica, gonadal, con RFR a 3 años 96% PA y 96,6% DL, SV libre de recurrencia pélvica a 3 años 98,2% PA y 100% DL y SV a 3 años 100% DL y 99,3% PA. Seminoma etapa II El estudio prospectivo (Classen JCO 2003) (35) incluyo 87 pacientes: 66 IIA y 21 IIB con una mediana de seguimiento 70 meses. El objetivo fue evaluar el tratamiento con campos reducidos paraaórticos e ilíacos tomando como límite inferior hasta el borde superior de acetábulo. Con Dosis de 30 Gy en 15 fracciones IIA y 36 Gy en 18 fracciones IIB. No hubo fallas bajo límite inferior de tratamiento logrando DFS a 6 años de 95,3% en IIA y de 88,9% en IIB. No hubo muertes por seminoma. El estudio retrospectivo PMH (Chung IJROBP 2003) (36), incluyo 79 pacientes etapa IIA y IIB con tratamiento campo DL con dosis 25 Gy en 20 fracciones + sobreimpresión de 10 Gy en 5-8 fracciones a linfonodos paraaórticos (+). Sin RT supradiafragmática profiláctica presenta una mediana de seguimiento de 8,5 años. Se logra RFR a 5 años de 91% (7 pacientes fallaron, 3 en Linfonodos supradiafragmáticos). El campo estándar es solamente infradiafragmático.

Dosis de tratamiento Seminoma etapa I El Estudio MRC T18 (Jones JCO 2005) (37) es un estudio randomizado a RT 30 Gy en 15 fracciones o 20 Gy en 10 fracciones (dosis a línea media) campo paraaórtico. Se presentaron náuseas y vómitos G3-4 19,7% con 30 Gy y 18,4% con 20 Gy. Más dispepsia con 30 Gy. RFR a 2 años fue 97% en ambos grupos. Seminoma Etapa II El estudio retrospectivo (CHUNG 2004 Eur urol) (38) incluyo 128 pacientes en pacientes seminoma etapa II: 50 IIA, 37 IIB y 39 IIC (8 con masa >10 cm). De estos 95 pacientes fueron tratados con RT (79 IIA/B y 16 IIC). Dosis de RT 25 Gy en 20 fracciones en 35 pacientes; 44 pacientes recibieron además 10 Gy en 5-8 fracciones y 16 pacientes dosis entre 30 – 45 Gy. Además 31 pacientes fueron tratados con QT (23 pacientes tenían etapa IIC), con esquema QT etopósido 100 mg/m2 y cisplatino 20 mg/m2 (EP) por 5 días en la mayoría de los pacientes. La Mediana de seguimiento fue 8,5 años logrando OS 93% a 5 y 10 años y CSS de 94% a 5 y 10 años. CSS para etapa IIA, IIB y IIC fue 95,5%, 100% y 85,8% a 5 y 10 años (p=0.04). RFR a 5 y 10 años fue 85%. RFR a 5 años fue 91,9% en etapa IIA, 88,6% etapa IIB y 73% etapa IIC (p=0,035) Con RT, RFR a 5 años fue 91,7% en etapa IIA y 89,7% en etapa IIB. Hubo 9/16 de recurrencia de los pacientes etapa IIC tratados con RT, y 7/79 recurrencias de aquellos en etapa I IA/B. Con QT RFR a 5 años fue 83,3% en etapa IIB. 872

En los pacientes con etapa IIC, aquellos tratados con radioterapia (RT) tuvieron mayor riesgo de recurrencia que aquellos tratados con QT (p=0.0004). El estudio SWENOTECA (poblacional prospectivo) (39) realizó RT 25,2 Gy en 14 fracciones en pacientes seminoma etapa I y 27 Gy en 15 fracciones para seminoma etapa II. QT se aplicó en etapa IIB o mayor 4 EP o BEP. En etapa I, hubo mayor riesgo de recurrencia con QT (HR 4,7; p=0.031): 0,8% RT vs 3,9% QT. En 102 pacientes Etapa IIA/B, mayores recurrencias fueron en pacientes tratados con RT (3/29). Ninguna recurrencia en los 73 pacientes tratados con QT. En Etapa IIC, 6/42recurrencias (14%) fue para RT (40).

Riesgo de segundo cáncer JNCI (41) presenta una revisión de 40.576 pacientes, 10.534 tratados con RT y 808 con QT. El Riesgo acumulado de segundo cáncer sólido fue 36% en seminoma comparado con 23% en población general: RR = 2 con RT y RR = 1.8 con QT, ambos RR = 2.9. De los pacientes con sobrevida de al menos 10 años, se observó aumento de riesgo de cánceres sólidos con un RR = 2 con RT; RR = 1,8 con QT, y RR = 29,9 con RT y QT. JCO (42) presenta 2707 pacientes seminoma y no seminoma, con mediana de seguimiento de 17,6 años. Se observó aumento de riesgo absoluto de 32.3 por 10.000 persona/año. El riesgo de segundo cáncer fue 2.6 veces luego de RT infradiafragmática (sin aumento significativo de enfermedad cardiovascular). Mientras que QT en base a cisplatino se asoció a un aumento de riesgo de 2.1 veces de segundo cáncer y 1.7 veces aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular. El aumento de riesgo de ambos tratamientos es comparable con el aumento de riesgo de tabaquismo.

Recomendaciones de tratamiento El resumen del tratamiento se describe a continuación (43,44). Obviamente todos los pacientes ya fueron sometidos a orquiectomía radical y son seminomas. En los no seminomas la radioterapia no tiene ningún rol en el tratamiento curativo actualmente. Etapa I: Observación Radioterapia sobre paraaórticos 20 Gy en 10 fracciones. Quimioterapia (1 ciclo carboplatino) Etapa IIA/IIB: Radioterapia sobre linfonodos paraórticos y pélvicos ipsilaterales 20 Gy en 10 fracciones con sobreimpresión sobre adenopatías (+) hasta 30 Gy (IIA) y 36 Gy (IIB) Quimioterapia (EP o BEP) Etapa IIC/III: Quimioterapia (BEP)

Cáncer de escroto(45-49) Es una Neoplasia infrecuente. Dentro de los factores de riesgo destacan exposición a hollín, alquitrán y brea. La mayoría de los cánceres de escroto son tumores de piel, que dado su relación con exposición ocupacional se clasifican como entidad separada a cánceres de piel. También sarcomas, melanomas, linfomas, enfermedad de 873

Paget, mesoteliomas, otros. El manejo dependerá de la histología y de la etapa de enfermedad. Considerar radioterapia neoadyuvante o adyuvante de acuerdo a histología y etapa de enfermedad.

Cáncer de pene El cáncer de pene es una enfermedad infrecuente. El tratamiento tradicional es quirúrgico, que puede ir desde procedimientos conservadores como resección local, a penectomía parcial o total dependiendo de la extensión de la enfermedad. El tratamiento con radioterapia ya sea radioterapia externa (RTE) o braquiterapia (BT), ofrece una alternativa terapéutica conservadora, sobre todo en estadío temprano, reservando la cirugía como tratamiento de rescate en caso de necesidad. Considerar que la Penectomía se asocia a mayor incidencia de depresión y suicidio. El manejo de esta enfermedad se ha extrapolado de otros cánceres escamoso como vulva y ano. Debido a la naturaleza de esta patología, siempre se debe tener en cuenta su diseminación linfática, el compromiso inguinal bilateral es común y de éstos 20-30% tendrá linfonodos pelvianos comprometidos, lo que es un signo pronóstico ominoso en esta enfermedad (50,51).

Radioterapia primaria Un estudio retrospectivo del Royal Marsden Hospital (52) de 101 pacientes, 59 fueron tratados con RT externa con mediana de dosis de 60 Gy, 13 con BT, la mayoría T1 superficial y 29 con penectomía. La mediana de seguimiento fue 5.2 años. La SV a 5 años fue de 57%, SV cáncer específica 66%, control local 60% y 50% preservación de pene. No hubo diferencia en control local entre cirugía y RT, considerando el rescate. Los factores pronósticos adversos de sobrevida cáncer específica fue tumores poco diferenciados, extensión fuera de glande, ganglios positivos y edad ≥ 60 años. Mayor incidencia de falla local con dosis total 50%

V

Destrucción total del parénquima (hemorragia intraparenquimatosa masiva). Pérdida de la irrigación

Fig. 7. Escala de lesión de la glándula suprarrenal (AAST) En casos de sangrado activo, una herramienta que resulta bastante útil es la Angiografía, la cual además posee la ventaja de ser potencialmente terapéutica. Al utilizar esta técnica, el sangrado adrenal activo se aprecia como una extravasación de contraste tras la microcateterización selectiva de sus arterias. Una vez identificado el sangrado se puede embolizar con diferentes materiales como los microcoils, micropartículas o líquidos esclerosantes (23).

Tratamiento Dada la infrecuencia de esta patología, a la fecha no existen guías clínicas de manejo en TGSR. Las opciones de tratamiento en estos casos son variadas al igual que en traumas de otras vísceras intraabdominales y van desde el manejo conservador con seguimiento imagenológico hasta la necesidad de intervención quirúrgica de urgencia. La elección de la mejor opción dependerá de cada caso en particular, pero está claramente orientado hacia dos objetivos principales, que son salvar la vida del paciente y preservar la función adrenal cada vez que esto sea posible. El manejo conservador puede ser llevado a cabo en un porcentaje importante de los casos de TGSR, especialmente en trauma contuso y cada vez que se haya descartado el sangrado activo. Para esta conducta, la condición clínica obligatoria es la estabilidad hemodinámica. En trauma abdominal penetrante, se hace bastante más difícil evitar una intervención quirúrgica, especialmente por la asociación de lesiones de otros órganos que requieran exploración. El manejo de las lesiones suprarrenales o de la hemorragia, depende de la extensión de la lesión, el estado de la glándula suprarrenal contralateral, la estabilidad hemodinámica del paciente y de las lesiones asociadas. La exploración quirúrgica está indicada cuando es evidente un sangrado activo, y la necesidad de la cirugía va del 21% al 85%.

916

Aunque hay poca literatura que describa la técnica quirúrgica específica para el manejo del trauma de la glándula suprarrenal, los pasos durante la cirugía incluyen control de la hemorragia, porque la glándula suprarrenal puede causar pérdidas considerables de sangre como resultado de su rica irrigación. El desbridamiento del tejido desvitalizado debe realizarse en forma minuciosa, haciendo hemostasia con sutura absorbible, sin pinzar nunca los vasos sanguíneos dentro del parénquima suprarrenal. Se recomienda el uso de drenaje usando sistemas cerrados, aunque no hay soporte científico para esta práctica. En lo posible, se debe evitar la suprarrenalectomía para preservar la función, especialmente en lesiones bilaterales importantes; sin embargo, la incidencia de la suprarrenalectomía es de 3,1%. Según estos reportes, la angiografía es una adecuada opción de tratamiento para el TGSR y en ocasiones puede hacer innecesaria a la laparotomía. Dado que los pacientes con TGSR tienen frecuentemente lesiones viscerales asociadas, el uso de esta técnica podría utilizarse en el manejo de la hemorragia concomitante.

Fig 8. Angiografía en el trauma de la glándula suprarrenal. (A) la arteria suprarrenal derecha inferior reveló extravasación y torsión del territorio vascular (flecha). (B) post-embolización con microcoils y spongostan (punta de flecha); no se observó extravasación ulterior.

Dentro de la exploración quirúrgica, cabe mencionar que también se ha descrito la utilización de packing perirrenal y suprarrenal, con resultados satisfactorios y lográndose el cumplimiento de objetivos esenciales, como son evitar la mortalidad y preservar la glándula. La embolización angiográfica transcatéter se ha convertido en un método bien establecido para el manejo de la hemorragia adrenal traumática. Existen reportes que establecen la factibilidad y la seguridad de esta técnica para el TGSR en centros de trauma de nivel 1. En todo caso, si bien la angiografía constituye una buena opción en casos seleccionados, la cirugía es aún obligatoria para el control del sangrado en el TGSR, especialmente cuando los pacientes tienen otras lesiones concomitantes que requieren exploración, o cuando exhiben inestabilidad hemodinámica.

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Capítulo 35

Traumatismo de la vía urinaria inferior y genitales externos masculinos Dra. Laura Velarde R., Dr. Reynaldo Gómez I. Hospital del Trabajador

Introducción En general, los traumatismos genitourinarios son relativamente infrecuentes y suelen asociarse a otras lesiones más graves en el contexto de un paciente politraumatizado. El manejo va dirigido inicialmente a las lesiones que amenazan la vida del paciente. Es por esto que el traumatismo genitourinario puede pasar desapercibido en un comienzo, haciendo que el manejo posterior sea más tedioso y de alta complejidad. La clave del éxito, es sospechar la lesión y realizar el diagnóstico de forma precoz.

Manejo inicial de un paciente con sospecha de un traumatismo de la vía urinaria inferior El traumatismo de la vía urinaria inferior suele presentarse en accidentes de alta energía con fractura de pelvis (FP) asociada. Son pacientes politraumatizados y en estado crítico, en los que el manejo y prioridad del tratamiento estarán determinados por su condición general, el estado hemodinámico y las lesiones asociadas. Ante esta situación, en ocasiones, la lesión de la vía urinaria puede pasar inadvertida debido a que el manejo inicial se dirige a otras lesiones que amenazan la vida del paciente. Por esta razón, la evaluación de estos casos debe ser realizada por un equipo multidisciplinario y experimentado,que ante la sospecha de las distintas lesiones, puedan dirigir el estudio y permitir un manejo adecuado (1). El elemento más importante para el diagnóstico de las lesiones de la vía urinaria es un alto índice de sospecha, siendo la FP el principal antecedente, fundamentalmente en FP inestables en las que el arco anterior y el posterior de la pelvis están comprometidos. En esta fase aguda y con la sospecha de lesión de la vía urinaria inferior, el paciente debe ser evaluado por un urólogo (2). Los signos y síntomas más frecuentes son: hematuria (micro o macroscópica), uretrorragia (sangre fresca o seca por uretra), imposibilidad para la micción con o sin globo vesical, dolor abdominal bajo o difuso e imposibilidad para instalación de sonda uretrovesical. En la evaluación clínica inicial es fundamental descartar compromiso rectal en todos los pacientes (tacto rectal) y vaginal en las mujeres (examen ginecológico). Tanto el mecanismo del traumatismo como la sintomatología, nos aportará información sobre la posible lesión. El primer elemento de sospecha es el antecedente de un accidente de alta energía con FP asociada (accidentes de tránsito, caída de altura, atropello). En estos casos, se sospecha lesión vesical cuando se asocien a hematuria 920

macroscópica y lesión uretral cuando tenga uretrorragia activa o sangre en el meato (sangre fresca o seca) (3). Hay que tener en cuenta que hasta el 10% de los casos de lesión de la vía urinaria inferior no presenta hematuria (micro, macro) por lo que su ausencia no descarta la lesión. Además, no existe correlación entre el grado de hematuria y la magnitud de las lesiones (4). En el caso de un traumatismo genital/perineal (caída a horcajadas, accidente en motocicleta con trauma perineal directo) asociado a sangre en el meato hay que sospechar una lesión uretral. Ante esta situación y con la sospecha de lesión de la vía urinaria inferior, se realizan estudios para determinar el tipo de lesión: uretral, vesical o combinadas. Si el paciente está hemodinamicamente estable y ha orinado espontáneamente, se examina la orina. Si hay hematuria macroscópica hay que realizar un estudio contrastado para descartar lesión de la vía urinaria. Si en cambio, la orina es normal se mantiene en observación y sólo en caso de microhematuria se realiza estudio contrastado. Si el paciente no ha podido orinar, hay que evaluar si tiene sangre en el meato. Si no tiene, se realiza cateterismo uretrovesical suave y si es exitoso se examina la orina. Si hay dificultad en el cateterismo, se suspende el procedimiento y se realiza una uretrografía retrógrada al igual que en los casos en los que hay sangre en el meato (1,5). (figura 1) El primer estudio que se suele realizar es la tomografía computarizada (TC) helicoidal de abdomen-pelvis en 4 fases: la fase 1 (sin contraste) identifica posibles calcificaciones preexistentes; la fase 2 (con contraste, angioTC) permite la evaluación del pedículo vascular y de los vasos abdominales mayores; la fase 3 (portal o capilar) permite objetivar lesiones parenquimatosas de vísceras sólidas; y la fase 4 (excretora) a los 10-15 minutos tras la inyección del contraste, evalúa la vía urinaria y la eliminación de orina. Esta última fase es de gran importancia ya que si no se realiza existe el riesgo de no diagnosticar la lesión de la vía urinaria (3,6).

921

Fig 1. Manejo inicial en paciente con sospecha de lesión de la vía urinaria baja

Hay que tener en cuenta que solo el 15% de las rupturas vesicales son diagnosticadas con TAC, por lo que si el paciente no tiene uretrorragia y hay sospecha de lesión vesical se debe complementar el estudio con placas cistográficas. Para ello se coloca una sonda uretrovesical y se llena la vejiga inicialmente con 100 ml de solución salina y medio de contraste. Si no hay extravasación de contraste, se continúa el llene hasta distender la vejiga con 350-400 ml. Se toman placas anteroposterior y oblicua y placas post-vaciamiento para visualizar pequeñas extravasaciones que hayan podido pasar desapercibidas Si la sonda no pasa con facilidad a la vejiga, se suspende el procedimiento y se debe realizar una uretrografía retrógrada para descartar lesión uretral asociada.(4,5). En el caso de presencia de sangre en el meato, está contraindicado cateterizar la uretra sin realizar previamente una uretrografía retrógrada ya que el intento de instalación a ciegas de una sonda uretral puede agravar la lesión uretral, empeorando el pronóstico. Este procedimiento se realizará en la sala de rayos con la cadera desproyectada. Para ello, una pierna estará estirada y la otra con la cadera en rotación externa y la rodilla flexionada, además de una posición oblicua de la pelvis de 30º. Esta posición permite explorar todo el trayecto uretral sin interposiciones óseas (figura 2). En pacientes politraumatizados esta posición está limitada y en ocasiones solo se pueden obtener imágenes en anteroposterior. En estos casos es útil inclinar el tubo de rayos unos 30 º hacia anterior.

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Fig 2. Posición correcta en uretrografía

La uretrografía se inicia con la fase retrógrada, empleando una jeringa de 20 ml con contraste diluido con suero fisiológico al 50% y con una punta cónica insertada en el meato. Se contrasta la uretra de forma retrógrada y suavemente, manteniendo la uretra estirada y evitando la entrada de aire para que no se produzcan imágenes dudosas. Si no hay lesión uretral o tiene una lesión parcial (extravasación de contraste con paso de contraste a la vejiga), se instala una sonda bajo control radiológico y se completa el estudio con una cistografía (1,6). En otras ocasiones no es posible realizarla en estas condiciones, como en el caso de pacientes con FP que están inmovilizados con sabanilla, en estos casos la uretrografía se realizará en el quirófano a continuación de la fijación de la pelvis. Si el paciente está hemodinámicamente inestable, es frecuente que sea llevado directamente al quirófano sin tiempo para efectuar estudios en estos casos, la UR se puede realizar en la mesa de operaciones, en decúbito dorsal y con un arco en C de rayos. Ante el diagnostico de lesión de la vía urinaria (vesical, uretral o combinada), se procede a su tratamiento una vez que se hayan resuelto las lesiones más complejas y que amenazan la vida del paciente. Si en el momento agudo, las lesiones de la vía urinaria pasan desapercibidas, su manejo posterior es más complejo y contribuye negativamente en la salud del paciente aumentando la morbilidad.

Traumatismo vesical Una vez realizado el estudio inicial descrito anteriormente, si se confirma lesión vesical, en primer lugar, se tratan las lesiones que ponen en riesgo vida del paciente e inmediatamente se resuelve la ruptura vesical. El 1.6% de los traumatismos abdominales cerrados se asocian a lesión vesical. Según el mecanismo del accidente los traumatismos vesicales se clasifican en cerrados (67-86%) o penetrantes (14-33%) y pueden producir distintos tipos de lesiones: contusión vesical, ruptura vesical extraperitoneal (60%), intraperitoneal (30%) o mixta (10%) (5,7). 923

Entre los signos y síntomas de sospecha de lesión vesical, la hematuria es el más característico (80-95% de los casos). La microhematuria es más frecuente en contusiones o lesiones penetrantes y la hematuria macroscópica en lesiones más graves como las rupturas vesicales. No hay que olvidar que hasta un 10% de las rupturas vesicales se presentan sin hematuria, por lo que su ausencia no descarta la lesión. Otros son dolor abdominal con signos de peritonismo e imposibilidad para la micción sin globo vesical, característico de las lesiones intraperitoneales, y el hematoma genito-perineal por difusión del sangrado a través del canal inguinal o del orificio obturador (4,5,7).

Traumatismos cerrados Son los más frecuentes y suelen ser consecuencia de un traumatismo abdomino-pélvico directo cuando la vejiga está llena o por movimiento de aceleración-desaceleración brusco que produce un aumento de la presión intravesical produciendo su ruptura. (accidente de tráfico, caída de altura, atropello). Se pueden producir diferentes tipos de lesiones vesicales (figura 3): Contusión vesical: Lesión de la mucosa vesical. Se sospecha en un traumatismo asociado a hematuria (micro, macro) y han sido descartadas lesiones en el resto de la vía urinaria. Si tiene micción espontánea con microhematuria, no requieren sonda uretrovesical. Si presenta hematuria macroscópica, precisa instalación de sonda Foley de calibre grueso (22-24 Fr). Ruptura extraperitoneal: corresponde aproximadamente al 60% de los traumatismos vesicales. El 70-90% de estas lesiones se asocian a FP, sin embargo, solo el 10% de las FP se asocian a este tipo de lesión vesical (2). Suele producir lesión de la cara anterior o cercano al cuello vesical, por un mecanismo de compresión lateral, en el que la pared vesical es perforada por fragmentos óseos o por cizallamiento y rotura de los ligamentos puboprostáticos. El 80% se resuelven con manejo conservador, utilizando drenaje urinario con sonda uretrovesical o cistostomía gruesa durante 2-3 semanas. Se debe realizar cistografía o cistoTC (TC con placas cistográficas) previo a retirada de sonda. Si el paciente va a ser operado por otras lesiones asociadas (laparotomía exploradora, estabilización de la pelvis) se puede plantear la reparación vesical en ese mismo tiempo quirúrgico. Ruptura intraperitoneal: corresponde aproximadamente al 30% de los traumatismos vesicales. Suele ser secundario a un traumatismo abdominal de alta energía, con la vejiga llena, produciendo una elevación brusca de la presión intravesical y ruptura de la cúpula, que es la zona más débil. Generalmente se presenta en pacientes politraumatizados en estado crítico. Otro mecanismo de ruptura intraperitoneal cerrada es producido por iatrogenia urológica con procedimientos endoscópicos vesicales (RTU vejiga, cistoscopia, sobredistensión vesical). En estos casos la indicación es realizar una laparotomía exploradora y reparación vesical. El abordaje más adecuado es una laparotomía media infraumbilical que además permitirá explorar el resto del abdomen. Se debe realizar apertura vesical longitudinal anterior, de esta forma se pueden explorar correctamente los orificios ureterales y el cuello vesical por dentro. La reparación vesical se realiza con sutura hermética de material reabsorbible. Si hay afectación del cuello vesical su reparación debe ser minuciosa fundamentalmente si se asocia a lesión de uretra posterior ya que la continencia urinaria futura dependerá del esfínter externo, situado a este nivel. Se desaconseja la manipulación del hematoma pelviano ya que puede producir sangrado de difícil manejo. Finalmente, se instala sonda uretrovesical y cistostomía suprapúbica que mantendrán durante 7-10 días. (4,5,7,8). 924

Fig 3. Manejo del traumatismo vesical cerrado

En los casos con lesión de uretra posterior asociada, se realizará el intento de realineamiento uretral anterógrado, si no es exitoso quedará solo con cistostomía y se realizará estudio y cirugía uretral de forma diferida. En el caso de perforación vesical durante una maniobra endoscópica, inicialmente puede manejarse de forma conservadora con sonda uretrovesical y si en las siguientes horas evoluciona con peritonismo hay que realizar exploración mediante laparotomía. En los traumatismos cerrados, las indicaciones de cirugía abierta son: lesión del cuello vesical, fragmentos óseos en pared vesical y fistula vesico-vaginal o rectal.

Traumatismos Abiertos o Penetrantes Son consecuencia de lesiones por arma de fuego, arma blanca o empalamientos. Más frecuentes en zonas bélicas. Se asocian muchas veces con lesiones vasculares graves y de órganos abdominales vecinos. Pueden producir lesiones tanto intra como extraperitoneales y en ocasiones mixtas. Lo más frecuente es que presente hematuria macroscópica, pero hay que tener en cuenta que en este tipo de traumatismos es obligatorio descartar lesión vesical y/o del resto de la vía urinaria, independiente del grado de hematuria.

Otro mecanismo de ruptura vesical abierta son las iatrogenias producidas durante cirugías ginecológicas y colorrectales (7,4,5). En estos casos, la indicación siempre es laparotomía exploradora, independiente de si la lesión es intra o extraperitoneal o mixta. 925

Traumatismo uretral Las lesiones uretrales no constituyen una urgencia vital por sí mismas, por lo que, en primer lugar, se tratarán las lesiones que ponen en riesgo vida del paciente. Lo idóneo es realizar el diagnóstico en la fase aguda, establecer el tipo de lesión y decidir si el tratamiento se efectuará de forma inmediata o diferida. Según el mecanismo del accidente los traumatismos uretrales pueden ser (9,10): Traumatismo cerrado: En la uretra posterior el mecanismo más frecuente es la disrupción bulbomembranosa por una FP. El 90% de las rupturas de uretra posterior se asocia con FP, sin embargo, solo el 5-10% de las FP se asocian a lesión uretral, siendo más frecuente en las FP inestables. Son accidentes de alta energía por lo que suelen ser politraumatizados con riesgo vital. En la uretra anterior el mecanismo más frecuente es por un golpe directo en la región perineal, caída a horcajadas, accidentes deportivos, produciendo la rotura de uretra bulbar. Traumatismo penetrante: Causadas por heridas de bala o arma blanca. Trauma sexual: Ruptura cavernosa por flexión forzada del pene. En el 20% de los casos se produce ruptura uretral (50% bulbar, 25% peniana). Traumatismo uretral por la introducción de cuerpos extraños como ocurre en los casos de pacientes con trastorno psiquiátrico. El signo más característico de una lesión uretral es la sangre en el meato (fresca o seca). Como ya se describió anteriormente, en estos casos, el cateterismo uretral está contraindicado sin haber realizado previamente una uretrografía retrógrada, ya que un cateterismo a ciegas puede acentuar la lesión uretral (11). La uretrografía retrógrada se realiza con la mínima cantidad de contraste que permita realizar el diagnóstico. Las grandes extravasaciones interfieren en la localización de la lesión, además de aumentar el riesgo de infección y de fibrosis periuretral. Podemos encontrarnos con 3 situaciones, que pueden objetivarse en lesiones tanto de la uretra anterior (distales al diafragma urogenital) como de la uretra posterior (a nivel o proximal al diafragma urogenital) (9,11). Sin extravasación de contraste: En los casos de elongación o contusión uretral superficial sin interrupción de la submucosa. Extravasación con paso de contraste hacia la vejiga: En las lesiones parciales. Extravasación sin paso de contraste a la vejiga: En las lesiones completas. Existen varias clasificaciones del traumatismo uretral, la más reciente es la propuesta por la Asociación Europea de Urología (4): Tipo 1: Elongación Tipo 2: Contusión Tipo 3: Rotura parcial Tipo 4: Rotura completa de uretra anterior Tipo 5: Rotura completa de uretra posterior Tipo 6: Rotura parcial o completa de uretra posterior asociado a un desgarro del cuello vesical o de la vagina.

Uretra Posterior Los traumatismos de la uretra posterior (UP) suelen ser secundarios a accidentes de alta energía (accidente tránsito, caída de altura, atropello) asociados a FP. El 90% de las lesiones de la UP se asocian a FP y a su vez el 5-10% de las FP se asocian a lesión uretral. Por este motivo, en todo paciente con FP se debe descartar 926

dirigidamente una lesión uretral independiente de presentar o no sangre en el meato o si ha orinado espontáneamente (2,9,10,11). La UP está íntimamente relacionada con el arco anterior de la pelvis ósea, al que se fija por los ligamentos puboprostáticos y el diafragma urogenital. Esto explica que una disrupción del anillo pelviano pueda lesionar la uretra a nivel bulbomembranoso. El diagnóstico precoz y su manejo correcto disminuyen las complicaciones asociadas, como la estenosis uretral, incontinencia urinaria y disfunción eréctil (10). Manejo inicial de las lesiones traumáticas de la UP (9,11,12): Lesión parcial: Cateterización uretral simple: Se puede intentar la colocación de una sonda Foley, suavemente y bajo control radiológico, si es exitoso se mantiene durante 2-3 semanas y previo a su retirada se realiza una pericateterografía. Para ello, sin retirar la sonda, se introduce entre la sonda y el meato uretral, una bránula vascular 16G o 18G a través de la cual se inyecta medio de contraste. Si ya no hay extravasación del contraste, se retira la sonda. Si persiste la extravasación, se mantiene la sonda y se repite la pericateterografía semanalmente hasta su resolución. Cistostomía suprapúbica: Si se encuentra alguna dificultad en el cateterismo uretral, se debe suspender el procedimiento e instalar una cistostomía. A las 2-3 semanas puede realizarse una uretrocistografía combinada para determinar las características de la lesión uretral y definir su manejo diferido. Para ello, se realiza una uretrografía retrógrada y se coloca una pinza de pene para mantener el contraste en la uretra. A continuación, se llena la vejiga con 250-300 ml de contraste diluido al 50% y se autoriza a iniciar la micción, se esta manera se evalúa la continencia del cuello vesical, su apertura, la localización de la lesión uretral y su longitud. Otra opción es el realineamiento uretral endoscópico o abierto, indicado en pacientes en los que el cateterismo uretral no se pudo realizar y que van a ser operados por otra razón. Lesión completa (9,10,11): Cateterización uretral simple: En ocasiones también es posible la instalación de sonda uretral en las lesiones completas, siempre suavemente y bajo control radiológico. La sonda permanecerá de 3 a 6 semanas. Previa a su retirada se realizará una pericateterografía. Cistostomía suprapúbica: Si se encuentra alguna dificultad en el sondaje, se suspende el procedimiento y se instala una cistostomía. A las 2-3 semanas se realiza una uretrocistografía combinada para caracterizar la lesión y se programa la cirugía diferida. Esto supone aceptar un 100% de estenosis, pero la incidencia de complicaciones (incontinencia y disfunción eréctil) parece ser menor. Realineamiento uretral primario endoscópico: Se plantea en pacientes que van a ser operados de otras lesiones. El objetivo es intubar la ruptura, dejando instalada una sonda uretral . Se puede realizar con cistoscopio rígido o flexible, o con técnica combinada en forma retrógrada y anterógrada a través de un acceso suprapúbico. Debe realizarse cuando la situación del paciente lo permita hasta 2 semanas postaccidente. El periodo ideal es dentro de las primeras 48 horas. La sonda se mantiene por 3-8 semanas. Las tasas de éxito varían entre 70-93%, pero el problema principal es el alto índice de recidivas a largo plazo (hasta 90%) y que requieren procedimientos adicionales para su resolución. El tiempo empleado hasta la solución definitiva es mucho mayor en los casos de realineamiento endoscópico comparado con la cistostomía y cirugía diferida (122 meses vs 7 meses). Por este motivo, ante una recidiva la recomendación es la uretroplastia (13,14). Se recomienda efectuar realineamiento uretral primario si la FP compromete al sacro con daño del plexo sacro, quedando el cuello vesical abierto. En esta situación, a pesar de tener cistostomía, puede escapar orina al espacio perivesical. Realineamiento uretral primario abierto: Se plantea en pacientes que van a ser sometidos a una laparotomía exploradora. Se accede a la vejiga, abriéndola longitudinalmente, se explora y si es posible se realiza la intubación uretral usando técnica combinada (retrógrada y anterógrada). No se debe explorar el hematoma prevesical ni disecar el espacio retropúbico. Hay situaciones en las que está indicado realizar una exploración quirúrgica de forma inmediata (9,10,11,12): 927

Gran hematoma pelviano con desplazamiento cefálico de la vejiga y gran separación de los cabos uretrales, dificultando la reparación diferida. En estos casos se recomienda el realineamiento uretral. Lesión rectal o vaginal asociada, que deben ser reparadas primariamente para evitar sepsis pelviana. Para la lesión uretral se puede tratar de realizar realineamiento abierto o bien instalar la cistostomía suprapúbica y uretroplastia diferida. Lesión del cuello vesical, que debe ser reparada minuciosamente ya que la continencia urinaria futura dependerá del funcionamiento normal del esfínter interno situado a este nivel. Para la lesión uretral se puede tratar de realizar realineamiento abierto o bien instalar la cistostomía suprapúbica y uretroplastia diferida. En ningún caso está indicado la uretroplastia inmediata. Manejo diferido de las lesiones traumáticas de la UP El tiempo de espera recomendado en la literatura para la uretroplastia diferida es de 3 a 6 meses. Sin embargo, en nuestra experiencia es posible efectuar la reconstrucción a partir de las 4-6 semanas siempre que no exista empastamiento o induración del periné al tacto rectal, que tenga autorización del traumatólogo para posicionar al paciente en litotomía (fractura de pelvis estable) y que estén controladas las lesiones asociadas de otros sistemas (15). Estas lesiones se reparan mediante excisión-anastomosis primaria (uretroplastia termino-terminal) bulboprostática. En los casos traumáticos la uretrotomía endoscópica no está indicada por el alto riesgo de recidiva.

La FP puede producir daño arterial provocando disfunción eréctil y compromiso de la irrigación uretral retrógrada (10). El suministro de sangre al bulbo dependerá principalmente de la irrigación anterógrada por las arterias bulbares. En aquellos pacientes con disfunción eréctil post-traumática, se debe realizar un eco-doppler de pene con inyección intracavernosa de prostaglandina E1 para descartar insuficiencia arterial peneana. En estos casos, la disfunción eréctil puede tener distintas causas: vascular (28-96%), neurogénica (20-89%), psicógena (4-38%) o mixta. Si se confirma insuficiencia arterial peneana., en primer lugar, se indica la revascularización peneana, y en unos 3 meses y con la confirmación doppler que el by-pass está funcionante, se procede a la reparación uretral (9,11). Esta revascularización permite disminuir el riesgo de isquemia de la anastomosis uretral ya que las arterias bulbares también pueden estar lesionadas por la propia FP o ser lesionadas durante la uretroplastia. Con el mismo objetivo de preservar el flujo arterial al bulbo uretral, nuestro equipo describió una variación de la técnica de preservación de arterias bulbares en los casos de disrupción completa de la UP. Con un estetoscopio Doppler intraoperatorio, se identifican las arterias bulbares, se selecciona la arteria con mejor flujo para su preservación y se moviliza la uretra contralateralmente. En algunos casos es posible la preservación de ambas arterias. La preservación de las arterias bulbares optimiza el resultado de la uretroplastia, disminuyendo la probabilidad de recurrencia y en aquellos casos con incontinencia urinaria postraumática que posteriormente precisen el implante de un esfínter urinario artificial, puede disminuir las posibilidades de complicaciones relacionadas con el manguito (15).

Los elementos claves para el éxito de la uretroplastia son la excisión completa de la estenosis y de la fibrosis y realizar la anastomosis de mucosa a mucosa sana, con espatulación de los cabos y sin tensión. Para ello existen varias maniobras secuenciales como la movilización del bulbo uretral, movilización uretral proximal y distal e

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incisión del septum intercavernoso. En los casos más complejos puede ser necesario realizar además una pubectomía inferior e incluso el desvío uretral supracrural (re-rutaje). La anastomosis se realiza sobre una sonda Foley siliconada 16 Fr y con sutura absorbible 4/0 o 5/0. A las 3-4 semanas se realiza una pericateterografía, si no hay extravasación de contraste se retira la sonda uretrovesical y se clampea la cistostomía. Si durante las siguientes 24 horas micciona sin dificultad, se retira la cistostomía (16,17). Hay que tener en cuenta que un defecto corto en la uretrocistografía combinada no es predictor de una cirugía simple.

Uretra Anterior La uretra anterior (UA) es el segmento distal al diafragma urogenital que incluye la uretra bulbar, peneana y fosa navicular. El mecanismo traumático más frecuente es traumatismo directo perineal o caída a horcajadas, produciendo lesión a nivel de uretra bulbar. Otros mecanismos son los penetrantes (arma de fuego, arma blanca, empalamiento), bandas constrictivas de la base del pene (estuche peneano), lesión por actividad sexual (fractura de pene, artilugios sexuales (anillos constrictores, juguetes sexuales)), lesión por introducción de cuerpos extraños (pacientes psiquiátricos), iatrogenia (cateterismo uretral o procedimientos endoscópicos urológicos) (1,10,11).

Son menos frecuentes que los traumatismos de UP. En ocasiones son secundarias a un traumatismo menor que pasó desapercibido y posteriormente se manifiesta como una estrechez. El signo más característico es la presencia de sangre en el meato. Otros son: la incapacidad para orinar, globo vesical, urinoma perineal o hematoma perineal en forma de mariposa. Si la lesión pasa desapercibida en el momento agudo, puede complicar la situación del paciente , dificultando la reparación diferida. Manejo inicial de las lesiones traumáticas de la UA Las recomendaciones del manejo van a depender de la etiología y de la condición general del paciente (11,12). Contusión uretral: Se debe realizar un intento suave de cateterismo uretral bajo control radiológico y si se encuentra alguna dificultad, se instala una cistostomía suprapúbica. Lesiones parciales o completas: Es difícil establecer recomendaciones estrictas debido a la gran variabilidad de las etiologías y condiciones de los pacientes. El manejo es selectivo, de acuerdo con las condiciones generales y locales, así como la experiencia del equipo tratante. La reparación primaria se puede realizar para lesiones contusas o penetrantes con daño tisular limitado y escasa contaminación. De lo contrario, la mejor opción es una derivación suprapúbica y reparación diferida a las 4-6 semanas. En los casos de caídas a horcajadas, con lesión de la uretra bulbar, pueden presentar un hematoma perineal e inflamación local, por lo que la recomendación es intentar un cateterismo uretral suave bajo control radiológico y si hay dificultad se instalará una cistostomía suprapúbica. A las 2-3 semanas se realizará una uretrocistografía combinada, si se confirma estrechez uretral postraumática, se programará la cirugía diferida. Otra opción es el realineamiento uretral endoscópico o abierto, planteado en pacientes en los que el cateterismo uretral fue frustro y van a ser operados por otras lesiones. En cuanto a las lesiones iatrogénicas, la mayoría se resuelven con una sonda Foley durante 2 semanas. En aquellos traumatismos complejos con lesión ano-recto-perineal suelen asociarse a FP y lesión uretral. La lesión uretral puede ser de UP asociada a la FP o de UA secundaria al desgarro perineal. El tratamiento quirúrgico debe ser precoz, incluyendo aseo quirúrgico de las heridas, cistostomía y colostomía. La reparación uretral se realizará de forma diferida. Manejo diferido de las lesiones traumáticas de la UA 929

En estos casos, suele haber fibrosis moderada-severa, por lo que está contraindicado y no se recomienda realizar una uretrotomía interna ya que la posibilidad de recidiva es muy alta. Aunque la estrechez sea corta lo indicado es una uretroplastia. Si es 2,5 cm, según el caso se puede plantear una uretroplastia termino terminal ampliada con injerto en posición dorsal, uretroplastia de sustitución con injerto en posición dorsal o ventral (siempre y cuando exista buen cuerpo esponjoso que permita cubrir el injerto), colgajo cutáneo (en desuso) o técnicas combinadas (injerto en posición dorsal y colgajo cutáneo en posición ventral) (10,17). En ocasiones, el manejo inicial se realiza en otro centro y los pacientes son derivados con sonda uretrovesical instalada, cistostomía o ambas, sin tener información exacta del tipo lesión. En estos casos se precisa estudio uretral. Si tiene sonda uretrovesical se realizará pericateterografía y si tiene cistostomía, una uretrocistografía combinada.

Fig 4. Manejo inicial del traumatismo uretral

Traumatismo genital externo masculino 930

Los traumatismos genitales (pene, escroto y su contenido) pueden ser cerrados o abiertos, y ser consecuencia de golpes directos o en el contexto de un politraumatismo asociado a traumatismo pélvico como son las caídas, accidentes deportivos, accidentes de tráfico u otra variedad de mecanismos como lesiones por actividad sexual, mordeduras, quemaduras, lesiones autoinfringidas (castración), etc. Los genitales en el varón, a diferencia de la mujer, están expuestos, esto hace que sean más vulnerables a recibir algún impacto o traumatismo. Estas lesiones pueden ser difíciles y complejas ya que ponen en peligro la función genital (potencia, la fertilidad y la micción) y el aspecto estético, causando un gran impacto emocional y psicológico, por lo que es importante considerar el apoyo psicológico desde el inicio. El diagnóstico y tratamiento quirúrgico precoz son claves para recuperar la función y evitar secuelas incapacitantes (1,4,5).

Traumatismo Escrotal Son los más frecuentes. Puede afectarse el escroto y/o su contenido (testículo, epidídimo y cordón espermático). Es importante evaluar precozmente la gravedad del traumatismo ya que de ello depende la viabilidad del teste afectado. El mecanismo más frecuente es el traumatismo cerrado por un accidente en motocicleta. Los signos y síntomas más característicos son: aumento de volumen escrotal, dolor a la palpación y en ocasiones presenta heridas superficiales. Además, se debe realizar un examen físico completo y sistemático para descartar otras lesiones asociadas. En la exploración, la palpación suele ser dolorosa, haciendo que la evaluación física sea difícil. La ecografía es un método de apoyo diagnóstico de gran valor. Cuando es realizada por un operador con experiencia y con transductores de alta resolución (7,5 o 10 MHz), tiene una precisión diagnóstica del más del 90%. Además, aporta información sobre el testículo contralateral y preexistencia de alguna anormalidad testicular. Si no hay lesiones se adopta una actitud expectante, pero ante cualquier anomalía es preciso realizar exploración quirúrgica. Traumatismos cerrados (18,19) Escroto: traumatismo directo sobre la piel escrotal sin afectar al contenido escrotal. Laceración, equimosis limitada al escroto, quemaduras superficiales. El hematoma escrotal se caracteriza por un engrosamiento ecográfico de las capas escrotales, sin lesiones testiculares. Su manejo es conservador con curaciones locales y vacuna antitetánica si así lo requiere. En los casos que asocie infección o áreas necróticas el manejo es con curaciones locales, desbridamiento de las zonas no viables y antibioterapia según el antibiograma del cultivo de la herida. Hematocele: hematoma entre túnica albugínea y túnica vaginal. La imagen ecográfica inicial característica, muestra una colección hipoecogénica alrededor de un testículo no lesionado. Posteriormente se produce coagulación de la sangre, haciendo la imagen más ecogénica y dificultando la visualización del testículo. Es por esto, la importancia de realizar un diagnóstico precoz con apoyo ecográfico. Para su manejo se recomienda la exploración quirúrgica para el drenaje del hematoma y aseo. De esta manera se alivia la discapacidad y se acelera la recuperación del paciente. Testículo: contusión testicular, hematoma intratesticular, rotura testicular y luxación traumática testicular. La contusión testicular es la lesión más frecuente y suele ser debida a un golpe directo. Los hematomas intratesticulares habitualmente se localizan bajo la túnica albugínea y suelen ser identificados ecográficamente 931

como un área hipoecogénica con un halo de mayor ecogenicidad. Tanto la contusión testicular como el hematoma intratesticular leve, su manejo es conservador, con reposo, analgesia, antiinflamatorios y suspensión escrotal. Si el hematoma es de gran tamaño, la indicación es drenaje y exéresis de parénquima no viable. Estos casos, se debe biopsiar el tejido desbridado y realizar el seguimiento con ecografía y marcadores tumorales, ya que pueden confundirse con lesiones tumorales. En la rotura testicular, se produce un desgarro de la túnica albugínea con extrusión parenquimatosa. En la ecografía se objetiva un patrón heterogéneo con áreas irregulares hiper o hipoecogénicas. La túnica albugínea se identifica como una banda lineal ecogénica y ocasionalmente se puede demostrar la interrupción de la túnica en el sitio de la ruptura. Ante la sospecha de una rotura testicular, es mandatorio realizar una exploración quirúrgica, siempre con la intención de cirugía conservadora del testículo a no ser que el testículo no sea viable. Se extirpan los túbulos testiculares necróticos y se cierra la albugínea sin tensión para evitar un síndrome compartimental intratesticular. Hay que tener en cuenta que el parénquima testicular está formado por túbulos, que contienen espermatogonias haploides que generan una reacción inmunológica al romperse la barrera hemato-testicular, produciendo una reacción inflamatoria crónica de difícil solución, terminando habitualmente en orquiectomia. Por esta razón es importante el diagnóstico y tratamiento precoz de las roturas testiculares y en la reparación no dejar tejido tubular expuesto. La luxación traumática testicular es rara, pudiendo desplazarse el testículo hacia la región inguinal. Inicialmente puede intentarse la recolocación manual y orquidopexia secundaria. Si no se logra la reducción, mediante una incisión inguinal se accede al testículo luxado, se reposiciona y se orquidopexia (1,19). Epidídimo: Contusión (lo más frecuente y suele ser secundaria a un golpe directo) y hematoma, cuyo manejo es conservador con reposo, analgesia, antiinflamatorios y suspensión escrotal. La rotura precisa exploración quirúrgica y según los hallazgos se podrá realizar reparación o epididimectomía. Los casos de orquitis, epididimitis u orquiepididimitis post-traumáticas, son cuadros benignos que se resuelven sin secuelas, pero suelen tener un curso arrastrado y prolongado. Es preciso realizar estudio de orina para descartar infección urinaria preexistente o enfermedades de transmisión sexual. Cordón espermático: Si se produce elongación o hematoma leve el manejo es conservador. En el caso de lesión vascular, hematoma de gran tamaño, sección completa o torsión está indicado la exploración quirúrgica y reparación, y si no existe viabilidad del testículo se realizará orquiectomía. Traumatismos abiertos o penetrantes (18-20): Son poco frecuente, como resultado de agresiones, lesiones por arma blanca o de fuego, accidente laboral (maquinaria con piezas giratorias), accidente de tráfico. En estos casos, la profilaxis antibiótica y antitetánica es obligatoria. Todo traumatismo penetrante obliga a la exploración quirúrgica. Escroto: Herida incisa, inciso-contusa o desgarro de la bolsa escrotal. Se realiza lavado de la herida, desbridamiento del tejido no viable y sutura primaria. Si la herida está infectada, además se tomarán muestras para cultivo y el cierre primario estaría contraindicado. Testículo: Rotura de la túnica albugínea con exposición del parénquima testicular. Su manejo va a depender del grado de lesión y de la viabilidad del parénquima testicular. Puede efectuarse una reconstrucción primaria en la mayoría de los casos y en aquellos en los que hay una destrucción extensa de la albugínea podría repararse con

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túnica vaginal para lograr el cierre testicular. Si el paciente está inestable o no puede lograrse la reconstrucción, está indicada la orquiectomía. En el estallido testicular y avulsión la indicación es orquiectomía. Puede colocarse una prótesis testicular en el mismo tiempo o en un segundo tiempo. Epidídimo: Rotura con sección de túbulos seminíferos. Exploración quirúrgica y según los hallazgos se podrá realizar reparación o exéresis. Cordón espermático: En la avulsión, si el teste está viable, se puede realizar cirugía microquirúrgica para realineamiento, pero sin vasovasostomía que se podrá realizar secundariamente. Amputación: se han reportado casos de automutilación en transexuales y en pacientes psiquiátricos. En estos casos, es fundamental el apoyo psiquiátrico de forma precoz ya que, si no se resuelve el problema de base, se puede producir una nueva mutilación. La lesión más frecuente en los transexuales es la orquiectomía bilateral. Si la amputación ha sido completa, se realizará aseo, hemostasia y cierre primario, sin intento de reimplante testicular microquirúrgico. Sin embargo, en los pacientes psiquiátricos, la mayoría de los autores coinciden en que debe intentarse el reimplante ya que la respuesta al tratamiento psiquiátrico suele ser exitosa y la rehabilitación del paciente será positiva si se ha realizado previamente el reimplante.

Traumatismo peneano Son infrecuentes. Según el mecanismo de producción pueden ser cerrados o abiertos. (1,18-20) Los signos y síntomas más característicos son: Hematoma debajo de la fascia de Buck (si se rompe, se produce extravasación de sangre a escroto y periné), sensibilidad focal en sitio de la rotura y defecto palpable en cuerpo cavernoso. Si se asocia una lesión uretral, podrá tener retención urinaria, sangre en el meato o hematuria macroscópica con disuria. En los traumatismos abiertos o penetrantes, la clínica dependerá de la extensión y gravedad de las lesiones, en los casos de afectación leves la clínica habitual es dolor localizado y sangrado activo y en los casos severos se asocia a la afectación general del paciente llegando incluso a estado de shock.

Traumatismos cerrados Contusión: La contusión simple se produce generalmente por un traumatismo estando el pene en flacidez. Suele asociarse a lesiones de vecindad (escrotal, inguinal, abdomen). Se presenta habitualmente con equimosis o hematoma subcutáneo prepucial. Si el hematoma es importante precisa ser drenado. Laceración prepucial: Atrapamiento de la piel prepucial por la cremallera. Durante el coito se pueden producir laceraciones superficiales o desgarros del frenillo. Otro mecanismo descrito son las lesiones producidas por succión al introducir el pene en el extremo de la aspiradora con intención sexual. Para el manejo de estas lesiones se precisa realizar aseo de la herida, remoción de cuerpos extraños, desbridamiento y descartar lesiones asociadas. Si la laceración es pequeña y consulta precozmente, se puede realizar el cierre primario, sin embargo, si es extensa, consulta tardíamente o es una herida muy contaminada está contraindicado el cierre primario. El manejo sería con aseos, en ocasiones precisan derivación urinaria con cistostomía y cierre diferido. En el caso de atrapamiento por una cremallera hay que tratar de liberar con una maniobra suave y si no es posible se realizará una circuncisión. 933

Estrangulamiento: Por anudamiento o introducción de objetos anillados (anillo, tuercas, tubo, bandas), produciendo estasis venosa y linfático superficial, distal a la compresión, provocando edema progresivo que dificulta la extracción e incluso la visualización del objeto. Por este motivo, ante un edema peneano no explicado, se debe sospechar estrangulamiento y hay que buscar dirigidamente algún objeto constrictor. Si no se resuelve precozmente, la afectación del flujo arterial puede evolucionar con necrosis prepucial e incluso del cuerpo cavernoso y fistula uretral. En adultos las causas más frecuentes son por actividades sexuales (masturbación o prolongación de erección), pacientes psiquiátricos, uso de recolector urinario externo con condón. En niños, las causas más frecuentes son las provocadas por cuerdas, pelos, hilos o bandas de goma. Los objetos blandos y extensibles son más fáciles de remover, el problema principal es con los objetos metálicos, se han descrito muchas maneras de extracción, el punto común es la disminución del edema y su desplazamiento hacia proximal para poder realizar la extracción. En algunos casos es preciso usar dispositivos de corte. Una vez extraído el objeto hay que descartar afectación uretral con una uretrografía. El manejo es con desbridamiento de los tejidos afectados, inicialmente superficial hasta que se definan las áreas necróticas. En los casos menos graves se puede realizar sutura primaria de los bordes desbridados, pero cuando son más graves se requiere de un desbridamiento gradual y reconstrucción diferida por etapas. Una secuela de esta situación es el edema crónico de la piel. En estos casos se recomienda la remoción completa de la piel edematosa y cobertura con injertos (piel total o dermoepidérmicos gruesos son la mejor opción). Rotura o fractura: Ruptura traumática de la albugínea, habitualmente de un cuerpo cavernoso con el pene en erección, más frecuente durante el coito (mujer en posición superior) o la masturbación, también descrita durante el sueño. Al momento de la lesión se siente un crujido, seguido de dolor y detumescencia inmediata y posteriormente aparece un hematoma y desviación del pene hacia el lado contrario de la lesión. En un 20% puede asociarse a lesión uretral por lo que previo a la reparación es necesario realizar una uretrografía retrógrada. El rasgo de fractura suele ser transversal y en cualquier posición a lo largo del pene. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, la exploración física y estudios dirigidos. No existe ningún estudio estandarizado para evaluar los cuerpos cavernosos, pero se pueden solicitar: cavernosografia (con una palomilla se punciona dorsolateralmente el cuerpo cavernoso indemne, se inyecta medio de contraste diluido que demuestra defectos de llenado que sugiere un hematoma intracavernoso y extravasación de contraste en el sitio de la lesión. Es un estudio invasivo, doloroso, con falsos negativos debido a su difícil interpretación, no exentos de complicaciones (infección, fibrosis intracavernosa)); ecografía (método no invasivo y disponible, muy útil si es realizado por un ecografista experimentado y con equipos de alta resolución); resonancia magnética (produce una señal de alta intensidad a nivel del hematoma que contrasta con la baja intensidad de la túnica fibrosa. Es el estudio de elección si está disponible y el paciente lo tolera); uretrografia retrógrada (si se sospecha lesión uretral asociada, como uretrorragia o imposibilidad para la micción espontánea). El tratamiento siempre es quirúrgico y precoz, disminuyendo el riesgo de complicaciones como sangrado, infección y curvatura peneana. El abordaje puede ser subcoronal (preferencia en circuncidados) o con una incisión lateral longitudinal sobre el sitio de ruptura (preferencia en no circuncidados con gran edema prepucial o en lesiones bien localizadas), se evacúa el hematoma, desbridamiento limitado en los cuerpos cavernosos y se repara la albugínea con sutúra reabsorbible 3/0-4/0 y hermética. Las lesiones uretrales asociadas, se reparan en el mismo acto quirúrgico. Si es completa, se desbridan los bordes, se espatulan y se anastomosa de forma termino-terminal. En las lesiones parciales, se puede instalar sonda Foley.

934

Traumatismo abierto o penetrante Consisten principalmente en erosiones y pinchazos, generalmente en niños. Otra causa, más frecuente en adultos, es la provocada una máquina industrial al quedar atrapada la ropa, provocando desde lesiones simples hasta grandes mutilaciones con avulsión de la piel, exposición de cubiertas penianas y afectación de piel de la vecindad (escroto, periné, abdomen). Otra causa, aunque muy infrecuente, es la amputación peniana, incluso la automutilación (pacientes transexuales o psiquiátricos). Si el pene amputado se mantiene en frío, se puede prolongar el tiempo de isquemia de 18 hasta 24 horas, realizar un desbridamiento limitado, reanastomosis uretral termino-terminal con extremos espatulados sobre una sonda Foley, sutura de la adventicia de cuerpo esponjoso, sutura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos y la reanastomosis microquirúrgica neurovascular (arterias, vena y nervios dorsales). Si la técnica microquirúrgica no es posible, igualmente se debe intentar la reinserción del pene ya que al menos se podría obtener un resultado estético aceptable. En estos casos, se recomienda la derivación urinaria con una cistostomía suprapúbica. En los casos en los que no se disponga del pene amputado o si está muy dañado o si ha pasado mucho tiempo de isquemia, se debe realizar un muñón peniano. Si el tamaño del muñón es pequeño y no le permite dirigir el chorro durante la micción, está indicado realizar además una uretrostomía perineal. En casos seleccionados, posteriormente se puede indicar la reconstrucción de un neofalo.

Lesiones genitales por armas de fuego Más frecuente en zonas bélicas y menos frecuente en la práctica civil. Las armas se dividen en función de la velocidad de su proyectil (1,18,19). Las armas con proyectiles de baja velocidad: son las más usadas en la práctica civil. El daño se limita al trayecto del proyectil. Un caso especial son las escopetas ya que a pesar de ser armas de baja velocidad, pueden descargar una gran cantidad de energía a corta distancia ya que los perdigones al estar aún compactados, actúan como un solo proyectil de alta masa, provocando gran daño, fundamentalmente si se trata de disparos múltiples. Las armas con proyectiles de alta velocidad: el daño se produce más allá del trayecto del proyectil, esto se debe al fenómeno de cavitación o explosión que provocan. El armamento militar actual, en su mayoría usa este tipo de proyectil. La prioridad del tratamiento son las lesiones que amenazan la vida del paciente. Una vez estabilizado, se presta atención a la lesión genital. Debido a la movilidad que tiene los genitales no es posible predecir el daño real provocado por el proyectil, por tanto, además de realizar los estudios de imágenes de acuerdo a su trayectoria, es preciso descartar lesiones asociadas como lesiones vasculares (angiografía, como en el caso de que el muslo esté afectado), lesión de órganos pelvianos (sigmoidoscopia, enema baritado, cistografía, tomografía computada), lesión uretral en lesiones del pene y escrotales profundas (uretrografía) y/o testicular (ecografía). Para la evaluación de los cuerpos cavernosos no hay un estudio confiable por lo que se recomienda realizar una exploración quirúrgica precoz. El tratamiento siempre es quirúrgico. Habitualmente son heridas muy contaminadas que precisa un aseo profuso, extracción de cuerpos extraños y desbridamiento de tejidos necróticos. Los genitales tienen muy buena irrigación, por lo que tejidos inicialmente críticos pueden sobrevivir finalmente. Por este motivo, el desbridamiento debe ser muy conservador con el objetivo de preservar el máximo parénquima funcional posible. 935

Siempre que sea posible, se debe realizar reparación primaria de las estructuras dañadas. Las lesiones de los cuerpos cavernosos se reparan con sutura hermética de la albugínea con material reabsorbible como PDS 3/0 o 4/0. En las lesiones testiculares, se debe tratar de realizar la reconstrucción testicular con preservación del parénquima viable. En muchas ocasiones el daño es severo lo que obliga a realizar la orquiectomía. En cuanto a las lesiones uretrales, si es posible se repararán con material absorbible, como PDS o poliglecaprone 5-0 o 6-0, sobre una sonda Foley siliconada. Las lesiones en el cordón espermático se desbridan limitadamente y se realiza hemostasia minuciosa. En secciones del conducto deferente, se ligan y se marcan los extremos con suturas oscuras no absorbibles, para su identificación y reparación microquirúrgica diferida si lo requiere. Solo en casos seleccionados, con una penetración superficial de la piel y un estudio diagnóstico normal, pueden manejarse de forma conservadora sin necesidad de exploración quirúrgica. Los casos más complejos son las heridas producidas por proyectil de alta velocidad o escopeta a corta distancia, en los que hay gran destrucción tisular además de asociarse a otras lesiones y a una alta tasa de mortalidad. Para su manejo inicial se recomienda hemostasia, aseo y desbridamiento, esperar a que se defina la lesión y necrosis tisular y reparar de forma diferida.

Mordeduras genitales Son poco frecuentes, pero es de suma importancia su evaluación y tratamiento precoz ya que las mordeduras humanas y de animales son heridas muy contaminadas y un alto potencial infeccioso (1,19,21). En el caso de las mordeduras humanas se presentan habitualmente en el contexto de prácticas sexuales orogenitales, suelen ser superficiales y esto hace que no consulten de forma precoz. En el caso de mordeduras por animales, suelen ser por accidente con animales domésticos, en estos casos la consulta suele ser inmediata, pero las lesiones suelen ser más complejas, incluso con amputación de partes genitales. Aquellos pacientes que consultan antes de 48 horas suelen requerir sólo cuidados locales y antibióticos orales. Sin embargo, pacientes que consultan tardíamente pueden desarrollar graves complicaciones, tales como abscesos e incluso fascitis necrotizante. En ambos tipos de mordeduras, los principios de manejo son los mismos, con administración de toxoide tetánico, toma de cultivo, antibioterapia de amplio espectro (cobertura para gérmenes Gram positivos incluyendo Staphylococcus aureus, y también Gram negativos y anaerobios) y aseo quirúrgico. En estos casos, está contraindicada la reparación primaria. En las mordeduras animales además hay que administrar la vacuna antirrábica. Además de la potencial infección local que producen las mordeduras, se ha reportado que las mordeduras humanas pueden transmitir sífilis, hepatitis B y C, VIH, tétanos, tuberculosis, actinomicosis y herpes simplex. Es preciso realizar una vigilancia estrecha por el potencial riesgo de complicaciones infecciosas que tienen. Según la evolución se definirá la necesidad de aseos quirúrgicos repetidos y/o cambio de antibioterapia. Hay estudios que reportan una baja tasa de infección por mordeduras humanas, a pesar de ello y debido a que las infecciones bacterianas genitales pueden tener consecuencias devastadoras, estos casos deben ser considerados como heridas de alto riesgo y por lo tanto sería apropiado el uso de antibioterapia oral empírica.

Quemaduras genitales y lesiones por radiación 936

Ocurren en el 2 % de las quemaduras y suelen estar asociadas a quemaduras extensas. Su presentación aislada es muy infrecuente. Suelen ser pacientes graves, que requieren de tratamiento intensivo (22). Las causas más frecuentes son las producidas por fuego o agua caliente. El manejo es similar al resto de las quemaduras en otra parte del cuerpo, con la diferencia que en estos casos se debe instalar una sonda Foley para comprobar la indemnidad uretral y tener derivada la orina en este periodo en el que el paciente está en reposo y precisa de múltiples curaciones y aseos quirúrgicos. En aquellos casos en los que exista dificultad para la instalación de la sonda, es preciso derivar la orina con una cistostomía suprapúbica. En los casos más graves, la reconstrucción se podrá realizar con injertos cutáneos o colgajos (locorregionales o libres). En los casos más graves, con pérdida del pene, se podría realizar un neofalo de forma diferida. Las quemaduras genitales producen gran afectación física, emocional y funcional, por tanto, el apoyo psicológico precoz es fundamental como parte del tratamiento.

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939

Capítulo 36

Urología pediátrica (1) Hospital

Dra. Carolina Acuña M. (1), Dr. Pedro José López E. (2), Dra. Francisca Yankovic B. (3) Padre Hurtado – Clínica Alemana – (2) Hospital Exequiel González Cortés – Clínica Alemana – (3) Hospital Exequiel González Cortés – Clínica Santa María

Genitales externos Testículo no descendido El testículo no descendido corresponde a una de las malformaciones genitales más frecuente en niños. Su incidencia en recién nacidos de término es de 1,5 – 4% y en prematuros puede llegar a 45% (1,2) . Durante los primeros meses post parto puede existir un descenso testicular espontáneo. Este descenso generalmente ocurre en los primeros tres meses y es secundario al estímulo hormonal natural que existe en este período, conocido como “mini pubertad”. Por esta razón, en pacientes de término y tras cumplir 6 a 12 meses de vida, la incidencia baja al 1%. La clasificación más utilizada actualmente es aquella que divide los testes no descendidos en palpables (80%) y no palpables (20%)2. La figura 1 resume las principales formas de presentación del testículo no descendido.

Fig 1. Esquema de clasificación del testículo no descendido

 

De niciones 940

Criptorquidea es aquel teste que se encuentra en algún lugar del trayecto normal del descenso testicular. Ectopia testicular es aquel teste que se encuentra fuera del trayecto normal del descenso testicular. La ectopia más frecuente es inguinal supra-aponeurótico. Otras posibilidades son femoral, perineal y púbico entre otros. Teste retráctil (en ascensor), es aquel teste que baja fácilmente al escroto, es decir, sin tensión del cordón espermático, permanece ahí, y debido a un reflejo cremastérico intenso e hiperactivo, sube a canal inguinal. La diferencia con un teste criptorquídico en canal inguinal, es que, al bajarlo al escroto, el teste se queda abajo sin subir rápidamente. Teste no palpable es aquel teste que no se palpa en canal inguinal tras ser examinado en las mejores condiciones posibles, con un paciente tranquilo (sin llorar), ambiente cálido (el frio asciende los testes) y por un urólogo pediátrico con experiencia. La importancia del diagnóstico oportuno de los testículos no descendidos reside en que éstos desde los 6 meses de vida pueden experimentar cambios estructurales condicionados por el ambiente inadecuado en que se desarrollan. A esa edad podrían aparecer cambios histológicos iniciales, donde hay una degeneración de células germinales que aumenta con la edad; de un 1% en casos normales, llega a un 20% en criptorquídea a los 2 años, 40% a los 6 años y 45% a los 10 años2; generando espermatogonias incapaces de completar su proceso habitual de maduración. Este fenómeno podría llevar a que en la pre-pubertad y adolescencia se generen focos de displasia celular, con en consecuente incremento del riesgo de cáncer testicular, siendo 3 a 10 veces más frecuente en hombres con antecedente de criptorquídea.

Tratamiento Dado que el daño a nivel histológico puede comenzar a los 6 meses, es recomendable derivar a esta edad para la resolución quirúrgica y evitar postergar la cirugía. El tratamiento de elección del testículo no descendido es la cirugía: Testículo palpable: en los casos donde el testículo es palpable en el canal inguinal, ectópico o se trata de un teste retráctil con disminución del crecimiento testicular, se realiza liberación de los elementos del gubernáculum, cierre de hernias en los casos que existan, disección hacia el retroperitoneo y orquidopexia sin tensión al escroto (pexia o bolsillo tipo surraco). Testículo no palpable: El tratamiento depende si se trata de un testículo no palpable que se encuentra en el canal inguinal, en cuyo caso se puede proceder de la misma manera que en el caso anterior (testículo palpable). Si el testículo no fue encontrado en el examen bajo anestesia y/o en la ecografía, se requiere de una laparoscopía exploradora. En estos casos al ingresar a la cavidad abdominal existen 4 posibilidades: – Testículo intraabdominal viable (40%). – Testículo ausente y vasos sanguíneos ciegos a nivel del anillo inguinal profundo (20%). – Testículo atrófico (evanescente) inguinal: vasos sanguíneos y deferente ingresando por canal inguinal con conducto inguinal profundo generalmente cerrado (30%). 941

– Testículo normal en el canal inguinal, vasos sanguíneos y deferente ingresando por canal inguinal con conducto inguinal profundo generalmente abierto (10%). La técnica quirúrgica va a depender del hallazgo intraoperatorio y de las características del testículo. En aquellos testículos de buen aspecto se puede realizar el descenso testicular y orquidopexia en un tiempo. Esto consiste en liberar los vasos espermáticos y los elementos del gubernáculum permitiendo la llegada del testículo al canal inguinal. Esta técnica es más utilizada en los testículos no palpables tipo “peeping”, donde el teste esta a nivel del anillo inguinal profundo, entrando y saliendo de este. También se puede hacer descenso y orquidopexia en dos tiempos (Fowler-Stephens), donde en el primer tiempo se seccionan los vasos espermáticos, esperando que, en un periodo mínimo de 6 meses, la vascularización vía arteria deferencial del teste permita su descenso sin problemas. El riesgo de atrofia testicular con esta técnica es de aproximadamente un 10-15%1. La figura 2 resume las opciones terapéuticas en el manejo del testículo no descendido.

Fig 2. Esquema de enfrentamiento del testículo no descendido

 

Hipospadia De nición

942

La hipospadia es un defecto congénito del pene, caracterizado por una asociación de tres variaciones anatómicas de los genitales externos: desembocadura ventral del meato uretral (entre glande y periné), prepucio alado (ausencia de unión hacia ventral) y curvatura peneana ventral (cuerda/chordee). Estos tres componentes no siempre están presentes en forma concomitante. También se puede definir a la hipospadia como una hipoplasia de los tejidos que forman el aspecto ventral del pene, más allá de la división del cuerpo esponjoso. La incidencia es de 1 en 250 a 300 recién nacidos vivos. Si bien no es clara su etología, los posibles factores etiológicos son: endocrinopatías, bajo peso al nacer, edad materna avanzada (probablemente por insuficiencia placentaria), antecedentes de diabetes materna, y exposición a factores “disruptores” ambientales (pesticidas, tóxicos, productos químicos industriales, etc.)1. Actualmente, se ha avanzado en la búsqueda de alteraciones en genes específicos que se asocien con la aparición de hipospadia y otras variaciones del desarrollo sexual. En esta línea se ha encontrado que la alteración en el gen kappa diacilglicol quinasa (DGKK) puede estar presente en casi el 60% de las hipospadias proximales1. También se ha planteado la posibilidad de una herencia poligénica; la incidencia en parientes de primer grado de pacientes afectados es de 7 a 10%, y de hasta 10 – 20% en formas graves. Es muy importante destacar, que formas severas de hipospadias y/o cuando están en asociación con otra alteración genital, como un testículo no descendido, pueden estar en el contexto de un desorden del desarrollo sexual (DDS), por lo que se aconseja sospechar esta condición y derivarla en forma oportuna3. La asociación con alteraciones en el tracto urinario es infrecuente en hipospadias distales aisladas, pero aumenta su incidencia en hipospadias proximales.  

Clasi cación Existen varias clasificaciones de hipospadias, pero la más utilizada está determinada por la localización del meato uretral el cual puede cambiar su posición inicial después de liberar la cuerda peneana al momento de la cirugía. En la tabla 1 se muestran la clasificación de las hipospadias se acuerdo a la posición del meato y el porcentaje de presentación de ellos. Sin embargo, en términos prácticos se dividen en distales y proximales DISTAL

Glandular

70 %

Coronal Subcoronal

MEDIAL

1/3 anterior

20 %

1/3 medio 1/3 proximal

943

PROXIMAL

Peno-escrotal

10%

Escrotal Perineal

Tabla 1. Clasificación de las hipospadias y porcentaje de presentación.

Cuadro Clínico y diagnóstico El diagnóstico es clínico durante la exploración física genital. Sin embargo, en ocasiones cuando el prepucio está intacto puede pasar desapercibida los primeros meses de vida. En caso de tener una hipospadia muy distal, que puede parecer un meato normal, el diagnóstico se puede hacer por la presencia de prepucio alado, con o sin curvatura peneana. Las hipospadias más complejas hay que distinguirlas de un recién nacido con Desordenes del Desarrollo Sexual (DDS). Esta patología no se manifiesta con una sintomatología específica, no tiene mayor riesgo de ITU ni ocasiona obstrucción urinaria.

Tratamiento El tratamiento de las hipospadias es quirúrgico, que preferentemente se debe llevar a cabo entre los 6 y 18 meses de edad, después de la elevación hormonal que se presenta en los varones entre los 2 y 3 meses de edad (minipubertad). Es ideal realizarlo antes al retiro de pañal, pues facilita el manejo post operatorio. Los objetivos de la intervención (en orden de importancia) son: corregir la curvatura peneana, lograr un meato uretral normotópico y un glande cónico; con una uretra de buen calibre y, por último, una cobertura cutánea adecuada. En ocasiones, cuando el pene es muy pequeño (menor que el percentil 3 o por debajo de 2 desviaciones estándar para el tamaño normal para la edad), el paciente debe ser evaluado por un endocrinólogo, para administración de testosterona, con el objetivo de estimular el crecimiento peneano. Del mismo modo, otro índice para determinar si el tamaño del pene permitiría un éxito quirúrgico adecuado, el glande en su parte transversal mas ancha debe tener no menos de 14mm. Existen múltiples técnicas para la corrección de hipospadias, las cuales han cambiado a lo largo de los años, lo que implícitamente habla que no existe aun una técnica ideal para la corrección de esta condición. La uretroplastía se puede dividir en cirugías de “una etapa” o “en etapas”; dependiendo del tipo y grado de hipospadias. La reparación en etapas se utiliza en hipospadias severas, se basa en que durante el primer tiempo se corrige la curvatura, reposicionando el meato uretral más proximal, además de colocar un injerto libre de piel prepucial en la cara ventral para la reconstrucción uretral en una etapa posterior. En caso de no disponer piel prepucial se pueden utilizar otros injertos libres; como el de mucosa oral, ya sea de labio inferior o de mejilla. La segunda etapa se realiza 6 meses después; reconstruyendo uretra empleando injerto colocado en la primera etapa. La tabla 2 resume los tipos de cirugías recomendados por tipo de hipospadias.

944

DISTAL

MAGPI Mathieu TIP

MEDIAL

Mathieu Onlay flap TIP En etapas

PROXIMAL

En etapas

Tabla 2. Tipos de cirugías de corrección de hipospadias dependiendo de grado.

Complicaciones Pre-operatorias: Durante la infancia, la hipospadias no se presenta con complicaciones. En caso de no ser corregida quirúrgicamente, las hipospadias pueden presentar falta de control del chorro miccional (necesidad de orinar sentado) y/o problemas para tener relaciones sexuales. Post-operatorias: 1. Fístula uretrocutánea: complicación más frecuente, aproximadamente en un 5-15% de los pacientes con hipospadia distal y hasta en un 50% de los pacientes con hipospadia proximal. Pueden asociarse a estenosis y/o divertículo uretral. Se sugiere que la reparación de la fístula se realice mínimo 6 meses después de la cirugía. La figura 3 muestra un paciente post operado con una fistula uretrocutanea post operatoria. 2. Estenosis: la más frecuente es la meatal, pero también puede darse en la posición proximal en la unión entre el meato original del paciente y la uretroplastia. Se evidencia con una disminución en el chorro miccional, latencia al orinar o dificultad al vaciamiento vesical. Generalmente requiere de corrección quirúrgica con una meatotomía y/o re-hacer la ureteroplastía. 3. Dehiscencia: generalmente del glande, requiere corrección quirúrgica. 4. Divertículo uretral: está más relacionado a un procedimiento de colgajo en isla y/o una estenosis, ya que el chorro miccional produce presión dentro del colgajo que, al ser un tejido expandible, la que va formando un divertículo. Se diagnostica con visión de balonamiento de la uretra, con goteo postmiccional y/o ITU. 5. Cuerda persistente: asociada frecuentemente a una liberación insuficiente de la misma, sin embargo, puede ser secundaria a fibrosis o hipoplasia residual. Requiere tratamiento quirúrgico para su corrección, que por puede ser en etapas. 6. Uretra pilosa: se presentaba antiguamente cuando se utilizaban colgajos prepuciales-escrotales (colgajo en isla), que, al tener folículos pilosos, con la pubertad se desarrollaban pelos en el interior de la uretra lo que provoca litiasis y/o ITU. 945

Fig 3. Fistula uretero cutánea post operatoria

 

946

Pronóstico Es generalmente bueno, ya que frecuentemente se alcanzan los objetivos de la cirugía, con una estética adecuada y una buena función miccional y sexual. El seguimiento postoperatorio debe de hacerse a largo plazo, idealmente hasta la adolescencia.

Desordenes del desarrollo sexual (DDS) El término DDS (en inglés DSD Disorders of Sexual Differenciation) hace referencia a un grupo heterogéneo de condiciones congénitas que pueden afectar la determinación y/o diferenciación sexual del paciente, produciéndose un desarrollo sexual anatómico, gonadal y/o cromosómico no concordante o atípico (3,4). Los pacientes con DDS requieren de un manejo multidisciplinario y en etapas. En el periodo de recién nacido debe evaluarse el diagnóstico, la explicación-asimilación de los padres, la asignación de género. Dependiendo del paciente se podrá incluir el manejo médico de las alteraciones metabólicas, y ocasionalmente el tratamiento quirúrgico reconstructivo, sin olvidar apoyo psicológico y el acompañamiento de la familia5. Es fundamental estandarizar el manejo y estudio de estos pacientes en los distintos hospitales del país de tal manera de disminuir procedimientos controversiales y tomar decisiones basados en consensos, evidencia y experiencia.

Clasi cación3 Cromosoma Sexual

46 XY

46 XX

45 X0 (Sd. Turner)

Alt. Desarrollo testicular.

Alt. Desarrollo ovárico (Disgenesia Gonadal)

(Disgenesia gonadal completa y parcial)

47 XXY (Sd. Klinefelter)

Alt. De la síntesis y/o acción de andrógenos (Deficiencia 17 HDH, % -reductasa, CASI, PAIS)

Exceso de andrógenos (HSRC, deficiencia de aromatasa)

Disgenesia Gonadal Mixta (45 X/46 XY)

Sd. Persistencia de conductos Mullerianos (mutación o deficiencia de hormona antimüleriana)

Miscelanios Extrofia Cloacal, atresia vaginal.

Quimera (46 XX/46 XY)

Miscelanias (hipospadias, epispadias, extrofia)

Evaluación Clínica en recién nacido 947

Anamnesis Materna: debe incluir algunos aspectos fundamentales que orientan al diagnóstico como el uso de drogas u hormonas durante el embarazo, antecedentes de muerte fetal o recién nacido con crisis adrenogenital (deshidratación, hiperkalemia e hiponatremia), historia materna de virilización, consanguinidad de padres y/o historia familiar de DDS Examen físico: Esta es la clave frente la sospecha de DDS, en el recién nacido se deben evaluar los siguientes hallazgos al examen físico: Gónadas, ubicación y consistencia Medición de falo Ubicación del meato uretral Morfología de pliegues labio-escrotales Distancia entre ano y tubérculo genital (uretra): mientras más larga es signo de androgenización Los hallazgos al examen físico del recién nacido que sugieren trastornos del desarrollo sexual son: Aparentes genitales femeninos con clitorimegalia, fusión de los labios mayores, y masas inguinales o labiales. Aparentes genitales masculinos con testículos no palpable bilaterales Hipospadia perineal. Hipospadia (distal o próximal) con testículos no descendidos uni o bilateral. Seno urogenital. Recién nacido con crisis adreno-genital o HTA. Hiperpigmentación areolar o labio-escrotal. Alteración genital/urológica manifiesta como en los niños con extrofia cloacal. La sospecha de DDS después del periodo de recién nacido se puede orientar debido a: Pubertad atrasada o incompleta Virilización en niñas Amenorrea Primaria Ginecomastia en varones Gónada indiferenciada en descenso testicular en paciente asignado masculino Hematuria en varones cíclica y macroscópica Crisis Adrenal Remanentes müllerianos en laparoscopía Hematocolpos/ dolor cíclico Tumores gonadales (gonadoblastoma) Niña con hernia inguinal Infertilidad

Laboratorio y estudio inicial Ante la sospecha de DDS es vital descartar la Hiperplasia Suprarrenal congénita, que es la única entidad que en este periodo puede ser fatal por sus desequilibrios metabólicos y electrolíticos. Para eso el estudio inicial debe incluir; Electrolitos plasmáticos, Hemograma, glicemia y renina 948

plasmática, FISH SRY – Cariotipo, Estudio Hormonal Plasmático al 3-4° día de vida: 17 Hidroxiprogesterona, Testosterona y DHT, Esteroides urinarios. La ecografía evalúa la presencia de genitales internos, vía urinaria y riñones, suprarrenales y columna.

Equipo multidisciplinario con experiencia Los pacientes portadores de DDS representan un desafío en su diagnóstico y tratamiento. Por lo mismo deben ser tratados en centros especializados multidisciplinarios con el fin de optimizar el manejo de estos pacientes, equipos que deben integrar desde el inicio a los padres en las decisiones. Frente a la asignación de sexo y antes de la tomar una decisión, se debe evaluar el diagnóstico, apariencia de los genitales, opciones quirúrgicas de corrección requiriendo la mínima cantidad de procedimientos, necesidad de terapia hormonal a permanencia, potencialidad de fertilidad, opinión de la familia, aspectos socioculturales y potencial riesgo de malignidad. Sabemos que la asignación de género ha sido exitosa cuando se logra una apariencia acorde al género con la menor cantidad de procedimientos, una función sexual y reproductiva adecuada y la estabilidad psicosocial. Es primordial establecer equipos multidisciplinarios que incluyan a la familia y realizar un seguimiento sistemático y estructurado siempre enfocado hacia lograr una persona integrada y feliz consigo mismo y con /en la sociedad

Complejo extrofia vesical / cloacal El complejo cloaca – extrofia – epispadias, es un amplio espectro de anomalías congénitas que se debe al ser resultado de un mismo defecto embriológico, pudiendo abarcar desde la epispadia glandular hasta la extrofia cloacal.

Embriología La separación de la cloaca primitiva en el seno urogenital y el intestino posterior ocurre durante el primer trimestre del embarazo, casi al mismo tiempo en que se constituye la pared abdominal anterior. Una falla en la migración de las células mesenquimáticas entre las capas ectodérmica y endodérmica de la pared abdominal inferior provoca inestabilidad de la membrana cloacal. La rotura prematura de esta membrana antes de su migración caudal conduce al desarrollo de este conjunto de anomalías infraumbilicales. Si la rotura ocurre después de la separación completa de los tractos genitourinario y gastrointestinal se produce una extrofia vesical clásica. Sin embargo, si esta ocurre antes del descenso del tabique urorrectal se produce externalización del tracto urinario inferior y de la porción distal del tracto gastrointestinal, dando lugar a una extrofia de cloaca(3,6).

Epidemiología El complejo extrofia vesical – cloacal afecta con mayor frecuencia a personas de raza blanca. La extrofia vesical clásica es el subtipo predominante (50%), presentándose en 3,3/100.000 nacidos vivos, y la extrofia cloacal se ve en 1/200.000. La extrofia vesical clásica es más frecuente en hombres 949

(3:1). La extrofia de cloaca es igual en ambos sexos (1:1). La mortalidad en pacientes con extrofia vesical es baja (4%). La sobrevida de niños con extrofia cloacal ha mejorado de 50% en 1960 hasta 80% en la actualidad7.

Manifestaciones clínicas Período fetal: En el embarazo es posible sospechar esta alteración al existir imposibilidad de identificar la vejiga en ecografías sucesivas, disminución del espesor de la pared abdominal, cordón umbilical de implantación baja, genitales de posición anormal (anterior o posterior), falo corto, aumento del diámetro pélvico, con separación de las ramas del pubis, así como onfalocele, malformaciones de las extremidades inferiores y/o mielomeningocele (sugerentes de extrofia cloacal). Período de RN: La mayoría de estas variantes son fácilmente identificables al nacer. Por lo general, la extrofia vesical se ve más recién nacidos de término con buen peso de nacimiento, y los RN con extrofia cloacal suelen ser de pretérmino, con bajo peso de nacimiento Infancia: Las variantes infrecuentes pueden pasar desapercibidas e identificarse en la infancia sólo por incontinencia urinaria persistente o alteraciones de la marcha. Especial atención en pacientes de sexo femenino con incontinencia urinaria refractaria en la que podría haber pasado desapercibida una epispadias femenina.

Examen físico En la extrofia vesical clásica, están involucrados el tracto urinario inferior, genitales y aparato locomotor, mientras que en la extrofia de cloaca hay mayor compromiso del tracto gastrointestinal y SNC. Extrofia vesical clásica: La pared abdominal es alargada, el ombligo es de implantación baja, se ubica en el borde superior de la placa vesical y puede asociarse a un defecto herniario o un pequeño onfalocele. La vejiga abierta anteriormente, con su mucosa totalmente expuesta. El ano está más anterior, pero la función esfinteriana es normal. Los huesos del pubis están ampliamente separados y, además pueden estar acortados y rotados externamente (30%). Extrofia vesical femenina: El clítoris es bífido, los labios mayores están separados y la vagina es corta, y más anterior. Extrofia vesical masculina: La placa uretral está abierta y se extiende a lo largo del falo corto, ancho y con curvatura dorsal. El glande está abierto y es plano. En ocasiones pueden existir variaciones de la extrofia clásica, como se ve en la figura 1, donde existe apertura de la placa vesical, pero con el pubis y pene intactos. Extrofia de Cloaca: Los músculos rectos y los huesos del pubis están separados. La vejiga está abierta en la pared abdominal inferior y dividida en 2 mitades adyacentes al segmento expuesto del ciego. Los orificios que comunican el íleon terminal, el apéndice (uno o dos) y el intestino distal son evidentes al interior de la placa cecal y el Íleon terminal puede prolapsarse como un “tronco” a través de ésta. Se presenta con ano imperforado y puede asociarse a onfalocele. Un 95% presenta mielodisplasia y un 65% tiene una malformación de las extremidades inferiores. En hombres, el falo generalmente es 950

bífido y pequeño, con cada hemiglande ubicado caudal a cada hemivejiga, o puede estar ausente. En mujeres, el clítoris es bífido y puede haber dos hemivaginas con un útero bicorne. Las figuras 4 y 5 muestran el aspecto preoperatorio de una extrofia vesical

Fig. 4. Variante extrofia vesical

 

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Fig. 5. Extrofia de cloaca

 

Estudios de imágenes Permiten identificar y diagnosticar otras posibles malformaciones tanto pélvicas, abdominales como de columna y medula vertebral. Lo básico puede ser ecografía renal, ecografía de médula espinal, radiografía de columna vertebral y de pelvis, Otros estudios más tardíos puede ser RNM y uretrocistografía.

Manejo De existir diagnóstico antenatal, lo ideal es que pueda nacer en un centro especializado, donde se pueda hacer consejería a los padres desde el embarazo. No existe experiencia que avale la indicación de cirugía fetal. Ideal evitar el parto vaginal por existir mayor riesgo de lesión de la placa vesical. Hoy ha dejado de ser una emergencia y/o urgencia medica quirúrgica, lo que permite un trasladado post natal en buenas condiciones a un centro especializado que pueda manejar estos niños con patologías de baja frecuencia y alta complejidad7.

Tratamiento quirúrgico Los objetivos del abordaje quirúrgico actualmente son; (1) reconstrucción de la pared abdominal, (2) reubicación y cierre anatómico de la vejiga extrófica, (3) preservar la función renal y lograr la continencia urinaria y (4) reconstrucción de los genitales externos. Históricamente, la reconstrucción se realizaba en 3 etapas comenzando en la etapa de RN. Sin embargo, en la actualidad existen equipos 952

de expertos multicéntricos que pueden organizar la cirugía en forma diferida ofreciendo lo mejor a cada niño al acumular experiencia en este equipo en una patología de baja frecuencia y alta complejidad. Los pasos quirúrgicos son: a) Cierre de la vejiga, con aproximación de los huesos del pubis, sin necesidad de osteotomía. En pacientes con extrofia de cloaca debe realizarse derivación intestinal. b) La etapa dos, consiste en el cierre completo del pene. En algunos centros realizan el procedimiento de Kelly o Reconstrucción Radical de Partes Blandas que le permite en varones darle mayor longitud al pene. Se puede intentar en esta etapa la continencia vesical c) La tercera etapa consiste en la evaluación de la continencia urinaria que se puede mejorar con cirugía de cuello vesical y/o cistoplastía de aumento

Complicaciones Al ser una condición compleja en sí, esta presenta sus propias complicaciones tempranas como dehiscencia de la herida operatoria, prolapso vesical, fístulas uretrales o vesicocutáneas (4 – 19%), estenosis uretral (8%). Por otro lado, las tardías pueden ser RVU, ITU recurrente, incontinencia urinaria, litiasis vesical, fibrosis de la pared abdominal, ruptura vesical, prolapso uterino, insuficiencia renal, eyaculación retrógrada, oligoespermia e infertilidad, Síndrome Intestino Corto (en Síndrome extrofia cloacal)

Pronóstico Hoy en día, estos pacientes tienen una excelente sobrevida a largo plazo, logrando continencia urinaria hasta en 70% de los pacientes con extrofia vesical y algo menor en casos de extrofia cloacal (50%), requiriendo derivaciones urinarias e intestinales permanentes en muchos. En general, la función sexual está conservada y la mayoría son fértiles. En las mujeres con esta condición, se recomienda el parto por cesárea, para evitar daños en los mecanismos de continencia

Obstrucción del sistema urinario Diagnóstico y Manejo Perinatal1 Las anomalías congénitas de vías urinarias y riñón constituyen el 20 a 30% de todas las anomalías diagnosticadas durante el periodo prenatal. La dilatación del tracto urinario es una condición que debe estudiarse desde su diagnostico prenatal. La más frecuente es la hidronefrosis (HN) que corresponde a la dilatación de la pelvis renal con o sin dilatación de los cálices. La mayoría de las veces esta dilatación de la pelvis renal es transitoria y fisiológica. Sin embargo, en un porcentaje menor, la presencia de HN será consecuencia de una alteración patológica del tracto urinario tales como la obstrucción pielo ureteral o el reflujo vésico ureteral, entre otras. Estas condiciones pueden o no asociarse a compromiso de la función renal. No existe conceso con respecto a cuál es el mejor 953

sistema de evaluación – graduación de la HN para orientar posible compromiso de función renal y/o pronóstico en el período post natal. El diámetro de pelvis renal es la clasificación más utilizada, la cual mide el diámetro anteroposterior transverso (DAP) máximo de la pelvis renal. Cuando se realiza una ecografía prenatal, los valores utilizados son los siguientes: 1. DAP de 4mm es el corte riesgo bajo para HN en el segundo trimestre ( 4mm en esta etapa estaría asociado con un riesgo aumentado de anomalías congénitas del riñón y tracto urinario. 2. DAP > a 7mm durante el tercer trimestre (>33 semanas) tienen mayor riesgo de presentarse con anomalías congénitas del riñón y tracto urinario, estas aumentan con la severidad de la persistencia de la HN fetal. Luego de nacer, lo ideal esperar los primeros 2-3 días que pase la oliguria fisiológica para realizar una ecografía postnatal. En este examen el DAP se puede utilizar como factor estimativo. A pesar de que la mayoría de las dilataciones moderadas se van a resolver solas y no van a tener una repercusión en la función renal hay algunas que requieren de una intervención postnatal.

Etiología HN fetal puede desarrollarse secundario a: 1. Dilatación transitoria del sistema colector, siendo la causa más frecuente representa el 40-90% de las HN. Esta se produce por una estrechez transitoria de la unión pieloureteral que resuelva espontáneamente con el desarrollo. 2. Uropatía obstructiva del tracto urinario alto o bajo Obstrucción de la unión pieloureteral, segunda causa más frecuente de HN. Megaureter Obstructivo primario Valvas de uretra posterior (VUP) Vejiga Neurogénica Otros: atresia de uretra, Síndrome Prunne Belly, etc 3. Procesos no obstructivos: RVU, tercera causa más frecuente

Diagnóstico El diagnostico se realiza a través de la ecografía prenatal, ésta puede determinar la necesidad de estudios postnatales como también para orientarnos a la etiología. Los factores a evaluar son los siguientes: 1. Lateralidad: Al ser bilateral aumenta el riesgo de compromiso de la función renal global del paciente, oligohidroamnios, parto prematuro, etc. 2. Uréter: la dilatación del uréter (hidroureteronefrosis) puede ser debido a RVU, uropatía obstructiva distal en el uréter o valvas de uretra posterior (VUP), entre otros 3. Parénquima renal: adelgazamiento del parénquima o quistes corticales indican injuria o inadecuado desarrollo de la corteza renal. 954

4. Vejiga: anormalidades como megavejiga y/o engrosamiento de la pared son consistentes con uropatía obstructiva distal a la vejiga (ej, VUP). La dilatación de la uretra proximal también es un signo de VUP. 5. Volumen de líquido amniótico: oligohidroamnios es consistente con falla renal severa. 6. Urinoma: secundarios a obstrucción como VUP u obstrucción de unión pieloureteral. En el 80% de los casos está asociado a un riñón displásico ipsilateral. 7. Ascitis urinaria: debido a una ruptura vesical y caliceal espontanea o iatrogénica secundario a obstrucción distal o infrecuentemente a una vejiga neurogénica.

Tratamiento La intervención fetal, como el Shunt aumenta la cantidad de líquido amniótico por lo tanto mejoran el desarrollo pulmonar y por consecuencia la sobrevida. Pero no hay claridad si la intervención fetal mejora la función renal a largo plazo. Se ha visto una alta tasa de fallecimiento y falla renal crónica en estos pacientes, requiriendo terapia de reemplazo en 2/3 de estos. Manejo Postnatal: El objetivo principal del manejo postnatal de pacientes diagnostico de dilatación del tracto urinario prenatal es identificar anomalías congénitas del tracto genitourinario significativas. De esta manera se busca evitar estudios innecesarios como también identificar a los pacientes que requieren intervención temprano y así reducir el daño renal causado por éstas. El manejo se decide según la presencia de factores predictivos en las imágenes; principalmente por el compromiso bilateral y la severidad de la de la dilatación post natal persistente. Al examen físico es importante estar atentos a: Masa abdominal: puede representar un riñón hipertrófico, secundario a una uropatía obstructiva o riñón displásico multiquístico, poco frecuente Vejiga palpable en hombres: signo de VUP y/o vejiga neurogénica Deficiencia de musculatura abdominal y criptorquidia son signos del Síndrome de Prune Belly. Arteria umbilical única: asociada con un mayor riesgo de anomalías del tracto urinario especialmente con RVU. Anormalidades de extremidades inferiores o espinales pueden sugerir una vejiga neurogénica la cual se puede presentar con HN y dilatación de uréteres. El estudio debe realizarse con: Ecografia postnatal: Como se mencionó, debe realizarse después de las 48hrs de vida debido a la oliguria fisiológica del RN que puede subestimar el grado de dilatación. En este examen el DAP se puede utilizar como factor estimativo donde; DAP de 30 mm es altamente probable que requiera tratamiento quirúrgico Los pacientes con HN bilateral, con riñón hidronefrótico único o sospecha de obstrucción de vía urinaria baja (HN bilateral, engrosamiento vesical y dilatación de uréteres) requieren de estudio urgente dentro de 48hrs desde el nacimiento por el riesgo aumentado de tener una enfermedad significativa y necesidad de manejo precoz. 955

Uretrocistografía miccional retrógrada: Debe indicarse racionalmente en casos seleccionados de pacientes con diagnóstico antenatal de HN. Principalmente indicado en forma precoz ante la sospecha de valvas de uretra posterior y obstrucción baja del tracto urinario. En forma diferida (después de 3 meses de vida) se puede solicitar frente a hallazgos ecográficos que hagan sospechas RVU. Cintigrama dinámica: Indicado en sospecha de obstrucción de la vía urinaria. Mediante la inyección de un radioisótopo se evalúa la función diferencial y el drenaje renal. Es importante señalar que este estudio debe diferirse las primeras semanas de vida, dado que la inmadurez renal del recién nacido puede dificultar la interpretación del examen. Resonancia magnética: De uso excepcional ya que requiere anestesia del paciente y es de alto costo. Es especialmente útil en el manejo de riñones obstructivos que tienen alteraciones anatómicas asociadas como riñón en herradura o ectopia renal cruzada.

Manejo postnatal Uro profilaxis: cefadroxilo 10-15 mg/kilo, debe ser iniciado en todo paciente con HN severa o DAP >10mm prenatal en el tercer trimestre hasta que se descarte uropatía obstructiva. En el paciente que se confirma malformación debe mantenerse la uroprofilaxis hasta su posterior estudio y eventual corrección de la patología. Circuncisión: se sugiere en pacientes con HN severa, RVU sintomático, síndrome Prunne Belly y VUP severa para disminuir el riesgo de ITU.

Obstrucción pieloureteral La obstrucción pielo ureteral (OPU) es una patología caracterizada por obstrucción parcial del flujo de orina desde la pelvis renal hacia el uréter, generando hidronefrosis (HN) secundaria. Las causas de OPU pueden ser primarias – congénitas y secundarias, como, por ejemplo, vasos polares aberrantes. Su incidencia es de 1 de cada 500 recién nacidos vivos con HN prenatal y es la causa más frecuente de HN antenatal patológica(1,6). Afecta más a pacientes de genero masculino y a unidades renales izquierdas.

Clínica y Diagnóstico La gran mayoría de las OPU son asintomáticas y se diagnostican mediante ultrasonografía prenatal. Cuando no hay seguimiento prenatal los recién nacidos pueden debutar con infección urinaria, masa abdominal, hematuria y déficit en el desarrollo pondoestatural. La presentación clínica en niños mayores puede ser dolor abdominal y/o dolor intermitente del flanco abdominal, daño renal ante traumatismos de bajo grado, hematuria, litiasis y/o hipertensión. En algunos casos la HN puede ser un hallazgo incidental durante el estudio ecográfico por otra causa como dolor abdominal. El estudio inicial es con ecografia renal y vesical donde es fundamental evaluar grado de dilatación de la pelvis renal, presencia de dilatación calicilar, diferenciación corticomedular y grosor del parénquima renal. El diagnóstico se confirma mediante un cintigrama renal dinámico. Este examen 956

entrega información de la función renal relativa e información del drenaje de orina desde el riñón hasta la fase post miccional.

Manejo En general el manejo dependerá principalmente de cuan dilatado este la pelvis renal y de la función de esa unidad renal. La indicación quirúrgica será evaluada de acuerdo con los hallazgos ecográficos, la presentación clínica y el resultado de la cintigrama renal dinámico. Indicaciones quirúrgicas en OPU: Patrón obstructivo en la cintigrama renal Función renal < 40% HN severa con DAP mayor a 30mm Aumento progresivo de la HN Adelgazamiento del parénquima renal con dilatación calicilar Pacientes sintomáticos (ITU, dolor abdominal, etc). Fig. 6. Manejo de hidronefrosis prenatal La técnica “Gold standard” es la pieloplastía de Anderson Hynes, que se puede realizar en forma abierta, laparoscópica/robótica. En algunos centros se están realizado endopielotomías con resultados a largo plazo aún en evaluación. La figura 6 resume los pasos a seguir en pacientes con diagnóstico antenatal.

Megauréter Se considera como megauréter aquel que mide sobre 7mm de ancho en una ecografia, con o sin dilatación de la pelvis renal. Es resultado de una anormalidad funcional o anatómica a nivel de la unión uretero vesical. La principal causa corresponde a un segmento ureteral distal aperistáltico con una inserción en la vejiga normotópica. Existe también el megauréter secundario el cual es resultado de anomalías de la vejiga o de la uretra como vejiga neurogénica, valvas de uretra posterior, compresión tumoral entre otros. El megauréter primario es la segunda causa más frecuente en pacientes con diagnóstico prenatal de hidronefrosis, después de la obstrucción pieloureteral. Su incidencia se estima en 0,36 por 1000 recién nacidos vivos. Afecta con mayor frecuencia a hombres y al uréter izquierdo 1.

Clasi cación Los megaureteres primarios se clasifican según la presencia o ausencia de reflujo vesico ureteral y de obstrucción. Megauréter Refluyente: Son aquellos uréteres que tienen asociado reflujo vesicoureteral habitualmente es de alto grado (IV – V).

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Megauréter Obstructivo: Corresponde a aquel megauréter en el que se ha comprobado una obstrucción al flujo urinario a nivel de la unión ureterovesical. Sus principales causas son un segmento adinámico el uréter distal o una estenosis intrínseca del segmento distal de uréter. Este tipo de megauréter puede causar importante deterioro de la función renal por lo cual es importante su diagnóstico precoz y manejo. Megauréter Obstructivo – Refluyente: Es el menos frecuente de todos los megaureteres primarios. Sin duda este grupo representa el mayor desafío diagnóstico. Menos del 5% de los pacientes presentan esta forma clínica en la que coexiste el reflujo vésico ureteral y la obstrucción. Megauréter No Obstructivo – No Refluyente: La mayoría de los megaureteres caen en esta categoría. En estos pacientes existe una dilatación significativa del uréter, pero no se puede demostrar ni reflujo ni obstrucción subyacente. La mayoría de ellos son diagnosticados antenatalmente y muchos de ellos, entre 50 y 70%, son asintomáticos, pudiendo evolucionar a la resolución espontanea en el período post natal durante los dos primeros años de vida.

Clínica y Diagnóstico Hoy en día el diagnóstico del megauréter es mayoritariamente en pacientes asintomáticos en una ecografía antenatal. Todo uréter diagnosticado prenatalmente debe ser estudiado en el periodo postnatal mediante ecografía renal y vesical (después del 3er día de vida), donde aquellos con diámetro mayor o igual a 7mm se consideran megaureteres. Si no hay diagnóstico antenatal estos pacientes suelen ser asintomáticos hasta que debutan con una infección urinaria, hematuria, dolor abdominal e incluso masa abdominal. El megauréter obstructivo suele ser el más sintomático ya sea con infección o dolor cólico. Ante una ecografía renal y vesical sugerente, el estudio debe completarse con una uretrocistografía miccional para diagnosticar reflujo vesicoureteral concomitante y para descartar obstrucción uretral (VUP). También se puede realizar cintigrama renal dinámico (MAG3) tanto para orientar en términos de función relativa renal y así como el diagnóstico de una obstrucción a nivel ureterovesical. Este último se recomienda realizarlo después de las primeras 4 semanas de vida para que tenga mayor validez.

Manejo La mayoría de los pacientes con diagnóstico de megaureter caen en la categoría de no obstructivo, no refluyente, por esto la conducta en estos pacientes debe ser expectante, con control ecográfico seriado para monitorización de la dilatación renal y antibiótico profilaxis. Las indicaciones quirúrgicas no difieren mucho de las planteadas para una OPU, donde lo importante es el drenaje, la función renal, dilatación de cálices, calidad del parénquima y presencia o no de síntomas. Ante indicación quirúrgica en menor de 1 año, existen alternativas temporales para solucionar la obstrucción ya que intentar un neoimplante en una vejiga muy pequeña tiene riesgo de daño y denervación vesical. Se pueden realizar las siguientes opciones: una ureterostomía cutánea, un reimplante refluyente (ureterostomia interna), instalación endoscópica de un catéter doble J o una dilatación neumática endoureteral. En niños mayores el manejo quirúrgico que corresponde es el neoimplante vesicoureteral que corresponde al tratamiento definitivo.

Doble sistema pieloureteral, ureterocele y ureter ectopico

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y El doble sistema pieloureteral –DSPU– puede definirse como una unidad renal cuyo sistema colector esta conformado por dos sistemas pielocalicilares que drenarán en uno o dos uréteres. Puede ser unilateral o bilateral y pueden ser sintomáticos o no según las anomalías a las cuales se asocien. El ureterocele corresponde a una dilatación quística de la porción submucosa intravesical del uréter generalmente asociado a un orificio ureteral estenótico. Su etiología no ha sido aclarada. Puede asociarse a un DSPU o bien, presentarse en un sistema único, lo que en pediatría es poco frecuente. En los DSPU, el ureterocele se relaciona con el uréter del polo superior y con frecuencia causa obstrucción y daño renal secundario a ese polo renal (1,6). El uréter ectópico es aquel que desemboca caudal a la inserción normal en el trígono vesical. Sobre el 75% de los uréteres ectópicos se asocian a un DSPU y corresponden al uréter del sistema superior. Tanto en sistemas únicos o dobles, la ectopia ureteral puede asociarse a una unidad renal hipoplasica e hipofuncionante. Por otro lado, en los DSPU existe RVU asociado con el uréter del polo inferior y se debe a una inserción anómala alta.

Incidencia El DSPU ocurre en el 0,8% de la población general siendo la gran mayoría de estos pacientes asintomáticos. Su presentación según género es 2 veces mas frecuente en mujeres y según lateralidad, es semejante. Hasta un 20% de los casos se presenta de manera bilateral y solo el 30% corresponde a un DSPU completo. Ureterocele: Incidencia reportada 1 en 4 mil niños, siendo 4 a 7 veces más frecuente en mujeres. El 80% se asocia al sistema superior de un DSPU y 20% en sistemas únicos. 10% de los ureteroceles son bilaterales. Se clasifican según su ubicación en ectópico e intravesical u ortotópico. Ureterocele ectópico: Se refiere a la situación en la cual parte del ureterocele se extiende hacia el cuello vesical o uretra. Es la forma más frecuente de ureterocele en DSPC (Doble Sistema Pieloureteral Completo) alcanzando el 80% de los casos. Dependiendo del tamaño, estos ureteroceles pueden generar problemas a los otros uréteres como obstrucción al uréter del polo inferior ipsilateral o al uréter contralateral. En otras ocasiones puede levantar el piso vesical causando reflujo del uréter del sistema inferior ipsilateral. Cuando el ureterocele prolapsa a través de la uretra lo denominamos un ceco-ureterocele. Este último puede causar obstrucción uretral y repercusión en ambas unidades renales. Intravesical: el ureterocele se encuentra en su totalidad dentro de la vejiga. Corresponden al 15% de los casos y con frecuencia se asocian a sistema renal único. Uréter ectópico: su incidencia es difícil de establecer puesto que hay un porcentaje de pacientes asintomáticos sin diagnostico. Se estima que esta es alrededor de 1 por cada 1900 niños. Es 6 veces más frecuente en pacientes del género femenino. Existen diferencias de genero en cuanto a la desembocadura de uréter ectópico y, por ende, de la sintomatología que los caracteriza. En niños, el 50% desemboca en uretra posterior. Otros sitios posibles son las vesículas seminales, conducto deferente, conductos eyaculadores, etc. Pero siempre lo hacen proximal al esfínter urinario externo de tal manera que estos pacientes no presentan incontinencia urinaria secundaria al uréter ectópico. En 959

las niñas, la desembocadura casi siempre es distal al esfínter urinario externo y la sintomatología clásica es la incontinencia urinaria. Los principales sitios de llegada del uréter ectópico en niñas es cuello vesical, uretra proximal, vagina, vestíbulo vaginal entre otros.

Clínica y Diagnóstico Un DSPU incompleto, sin dilatación asociada, es frecuente y suele ser asintomático y su diagnóstico se efectúa por un hallazgo ecográfico. Generalmente no requiere estudio complementario ni tratamiento. En DSPC, los problemas tienen relación con la llegada de los uréteres a la vejiga. El uréter del polo superior puede insertarse normalmente en la vejiga, puede ser ectópico o asociarse a un ureterocele. El uréter polar inferior puede insertarse normalmente o bien, insertarse lateral al trígono con lo cual su trayecto intramural resulta más corto y se asocia a reflujo vesico ureteral. Estos últimos suelen presentarse clínicamente con ITU y, en el estudio correspondiente, se identifica en la ecografía una hidroureteronefrosis leve a moderada polar inferior y en la uretrocistografía (UCG) se confirma el RVU. El diagnóstico de ureterocele puede ser prenatal o postnatal. En ecografías prenatales puede encontrarse una hidroureteronefrosis (HUN) y menos frecuentemente se observa una imagen de ureterocele intravesical. En el periodo postnatal, estas malformaciones habitualmente se presentan con una infección urinaria en los primeros meses de vida. El diagnostico de ureterocele se realiza mediante ecografía renal y vesical y UCG. En la ecografía puede observarse la imagen quística intravesical asociada a HUN del sistema comprometido. La UCG nos debiese confirmar la presencia de ureterocele durante el llene vesical al verse imagen de masa intravesical que no capta el medio de contraste. La UCG también es relevante para determinar si hay reflujo presente en el sistema polar inferior o del sistema contralateral. El estudio debe completarse con un cintigrama renal funcional, de tal manera de determinar función renal diferencial y establecer obstrucción de vaciado en el polo superior comprometido. En relación con los uréteres ectópicos asociados a DSPU, también podemos establecer diagnóstico prenatal y postnatal. En ecografías prenatales suele encontrarse hidronefrosis con uréter visible. Postnatal, estos pacientes suelen presentar ITU en cuyo estudio ecográfico se identifica HUN del sistema con uréter ectópico. En niñas mayores la clínica habitual es la incontinencia urinaria y en niños mayores aparecen síntomas como dolor abdominal, urgencia miccional (uréter desemboca en uretra posterior), epididimitis (uréter desemboca en conducto deferente). El estudio diagnóstico se inicia con una ecografía renal y vesical que frecuentemente demuestra HUN con uréter dilatado hacia distal en una posición anormalmente baja. Cuando además hay compromiso funcional renal, se ve un riñón o un polo renal superior displástico y pequeño. Para identificar la llegada real del uréter el estudio puede complementarse con una uretrocistografía que demuestre reflujo a este uréter. Cuando no hay claridad diagnóstica, la siguiente etapa es realizar una uroresonancia con contraste que confirma el diagnóstico y muestra la desembocadura del uréter. El estudio debe completarse con un cintigrama renal de tal manera de determinar la función renal o la función del polo superior en caso de ser un DSPU. La función del polo o unidad renal comprometido tiene relevancia al tomar decisiones quirúrgicas.

Tratamiento 960

A excepción de DSPU sin patología asociada, muchas de las otras malformaciones urológicas descritas requerirán de manejo quirúrgico. En presencia de un DSPU con RVU del sistema inferior, el manejo del reflujo es semejante al de reflujo en sistema único. En pacientes con reflujo asociado, se sugiere mientras se realiza estudio y se decide conducta, mantener uroprofilaxis. Al enfrentar un ureterocele tenemos varios elementos que considerar al momento de planificar la resolución quirúrgica: Condición clínica del paciente (ej. hallazgo vs. uro sepsis) Tipo de ureterocele (ectópico / intravesical) DSPU o sistema único Función renal del polo afectado Presencia de RVU Presencia de obstrucción ya sea ipsilateral, contralateral o de la uretra Tras considerar todos estos elementos se debe optar por la alternativa de tratamiento para cada paciente en particular. Estas incluyen la observación, la punción endoscópica del ureterocele, la heminefroureterectomia polar superior, reparación de piso vesical con eventual reimplante y la uretero-uretero anastomosis. El tratamiento del uréter ectópico asociado a DSPU también puede ser quirúrgico. En HUN levemoderada asintomáticas se puede observar. En casos de DSPU con polo superior no funcionante, el tratamiento puede ser a heminefroureterectomia. Cuando el polo superior tiene función conservada, el tratamiento es la piel uretero anastomosis alta o la uretero-uretero anastomosis baja.

Valvas de uretra posterior La mayoría de las obstrucciones uretrales en pediatría son congénitas y de todas las causas de obstrucción uretral, las valvas de uretra posterior (VUP) son las más frecuentes. Su relevancia esta dada porque causan cambios secundarios graves en el tracto urinario superior, que conducen a insuficiencia renal crónica terminal en más del 50% de los pacientes diagnosticados con esta patología. Las VUP son membranas obstructivas dentro del lumen de la uretra que se extienden desde el verumontanum hacia distal. Sólo se presentan en hombres, y es una de las principales causas de daño renal y trasplante en la población pediátrica. 
La incidencia ha sido estimada aproximadamente en 1 por 5000 a 8000 recién nacidos vivos masculinos. Mientras más temprano se presenta la obstrucción durante la embriogénesis, mayor probabilidad de daño renal (1,7).

Clínica y diagnóstico Presentación prenatal: Se puede diagnosticar desde la semana 8va de gestación, pero generalmente se hace entre las semanas 16 y 20. Cerca de la mitad de estos casos se diagnostican después del segundo trimestre, en estudios de rutina. Se puede manifestar con oligohidroamnios, hipoplasia pulmonar, ascitis urinaria, urinomas perinéfricos; y en la ecografía hidroureteronefrosis uni o bilateral, vejiga distendida (megavejiga) con paredes engrosadas. Generalmente, los pacientes diagnosticados antes de las 16 semanas tienen un mal pronóstico, sobre todo si están asociados a oligohidroamnios, lo que puede llevar a hipoplasia pulmonar y muerte fetal (síndrome de Potter). 961

Presentación postnatal: Las formas de presentación en periodo neonatal incluyen: insuficiencia renal terminal precoz, vejiga palpable, masa abdominal palpable (hidronefrosis o urinoma), ascitis urinaria, chorro miccional disminuido, infección urinaria, rechazo alimentario y mal incremento ponderal. En lactantes, generalmente la presentación es con infección urinaria y en ocasiones asociada a insuficiencia renal aguda, aunque también se pueden presentar con falla en el crecimiento pondoestatural e insuficiencia renal crónica. En escolares la presentación es similar a los lactantes, sin embargo, se puede sospechar con cuadros de disfunción miccional con una micción prolongada y chorro miccional disminuido.

Estudios complementarios Es imperativo evaluar la función renal y la depuración de creatinina para determinar el manejo a seguir de estos pacientes, así como para estabilizar en el momento agudo. Se deben solicitar hemograma, electrolitos séricos, creatinina, nitrógeno ureico, calcio, fósforo y gasometría arterial o venosa. La evaluación de la creatinina en el recién nacido debe contemplar que hasta los 3-5 días de vida, la creatinina fetal corresponderá a la creatinina materna, por lo que es recomendable hacer una curva de creatinina. Ecotomografía: Se utiliza en el diagnóstico prenatal y postnatal, valorando la presencia de dilatación de uretra posterior, paredes vesicales, presencia de uréter distal, hidro o hidroureteronefrosis y parénquima renal. Uretrocistografía miccional: Provee información definitiva del diagnóstico con la imagen de dilatación de uretra posterior. Además, evidencia la presencia de RVU (40- 60% de los casos). Cistoscopia: Establece el diagnóstico definitivo ya que se observan directamente las VUP, además de poder realizar el tratamiento en el mismo acto quirúrgico. Se utiliza también para determinar el estado de la vejiga y de los meatos ureterales. Urodinamia/videourodinamia: Es necesaria para evaluar la función de la vejiga, tanto inicialmente como en el seguimiento de los pacientes a corto y largo plazo. Incluso para determinar cambios en el manejo médico y/o quirúrgico.

Manejo Fetal: Teóricamente, la liberación de la obstrucción in útero podría disminuir el daño renal colocando un shunt vésico-amniótico. Sin embargo, el pronóstico renal de estos pacientes sigue siendo muy malo y la colocación del shunt sólo ha demostrado mejorar la sobrevida fetal, pero sin tener resultados consistentes en el pronóstico renal. Recién nacidos o lactantes: Lo primordial es controlar la insuficiencia renal y las alteraciones electrolíticas. Para mejorar la insuficiencia renal aguda es necesario liberar la obstrucción, lo cual se puede obtener con una vesicostomía, ablación de valvas uretrales, ureterostomía (unilateral o bilateral) o pielostomía (unilateral o bilateral). Preescolares-escolares: El tratamiento a largo plazo depende de la evolución de cada paciente, de su función renal y del estado de su vejiga. Es decir, si presenta disfunción miccional, en ocasiones puede ser manejada con kinesioterapia, pero otros pacientes van a requerir de cateterismo limpio intermitente (CLI), para lo cual sería necesario realizar una derivación urinaria continente tipo 962

Mitrofanoff, ya que los pacientes con VUP tiene sensibilidad uretral. En muy pocos casos el aumento vesical, con uréter o con segmento intestinal (enterocistoplastía) es necesario, pero debe tenerse en consideración en aquellos pacientes con mala compliance vesical y/o hiperactividad refractaria al tratamiento médico. Complicaciones y Pronóstico1: En general se pueden resumir en disfunción miccional, infección urinaria a repetición, reflujo vesicoureteral, y daño renal crónico, siendo este el más grave de todos y pudiendo la mayoría requerir de trasplante renal en el futuro. El pronóstico a largo plazo de los pacientes con VUP está determinado por una combinación del grado de desarrollo anormal, incluyendo la uretra, la vejiga, los riñones y los uréteres; y la gravedad de los efectos secundarios de la obstrucción del tracto de salida de la vejiga y el tracto urinario superior. Cerca de un 50% de los pacientes con VUP tendrán daño renal crónico terminal, y los factores que influyen en esto son: Displasia renal primaria. Daño renal secundario como resultado de obstrucción al tracto de salida de la vía urinaria. Infección urinaria, asociado a RVU. Disfunción miccional. 
Típicamente, la hiperactividad del detrusor será reemplazada por falla del mismo, acompañada de disminución de la capacidad vesical e incremento de los volúmenes residuales. Esto puede condicionar a una disfunción miccional grave, lo cual puede agravar el daño renal previamente establecido. 
El seguimiento a largo plazo de los pacientes con VUP requiere de un rastreo estrecho, tanto de la función renal como del comportamiento vesical, para mejorar o corroborar la disfunción miccional.

Sindrome de Prune Belly También conocido con Síndrome de Abdomen en Ciruela-Pasa el Síndrome de Prune Belly se caracteriza por se una asociación caracterizada por la triada de: agenesia, hipoplasia o deficiencia de la musculatura de la pared abdominal; hidronefrosis en distintos grados y criptorquidia bilateral. La incidencia estimada es de 1 en 30.000 – 40.000 RN, correspondiendo a pacientes del sexo masculino en un 95%. Las manifestaciones varían entre los distintos individuos, siendo un factor pronóstico el compromiso renal7.

Etiología La etiología de este síndrome no está del todo clara. Existen teorías que podrían explicar el origen de éste, pero ninguna es universalmente aceptada. 1. Obstrucción de la uretra posterior en etapas tempranas del desarrollo embrionario, produciendo dilatación del tracto urinario, que condicionaría el defecto en la pared abdominal e impediría el descenso testicular 2. Defecto primario del mesodermo, que condicionaría las alteraciones del tracto urinario y de la pared abdominal. 3. Defecto intrínseco del tracto urinario, produciendo dilatación ureteral y ascitis fetal.

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Clasi cación Se clasifica en tres grupos, dependiendo de la severidad de las manifestaciones clínicas, lo que condiciona el pronóstico: Categoría I: Anormalidades urinarias severas, con compromiso pulmonar importante, con elevada morbimortalidad en el periodo neonatal secundaria a insuficiencia renal o respiratoria. Categoría II: Compromiso de las vías urinarias moderado, sin trastornos respiratorios asociados, con el tratamiento quirúrgico mejora la función renal lo que permite una sobrevida cercana al 80%. Categoría III: Manifestaciones leves, sin compromiso de la función renal, mortalidad baja.

Clínica Manifestaciones genito urinarias: La displasia renal es la alteración más frecuente y generalmente es asimétrica. El compromiso renal es el principal factor pronóstico en estos pacientes. Se observa algún tipo de compromiso ureteral en todos los casos, especialmente hacia distal, secundario a hipoplasia de células de musculo liso, lo que se traduce en uréteres aperistálticos, dilatados y tortuosos. Existe asociación con RVU en un 75-85% de los casos. Se observa megavejiga con pseudodivertículo o persistencia del uraco, de paredes engrosadas a expensas de tejido conectivo, con un trígono grande, asimétrico y orificios ureterales en posición lateral. La compliance vesical es adecuada, la contractibilidad se ve comprometida en la mitad de los casos, lo que se ve reflejado en residuos postmiccionales elevados (figura 7). La uretra posterior se encuentra dilatada lo que podría explicarse por posible atresia, estenosis o válvulas hacia distal, lo que determina una próstata hipoplásica. La criptorquidea es uno de los pilares diagnósticos del síndrome, lo más común es que se encuentren intraabdominales, a nivel de los vasos iliacos. La fertilidad esta potencialmente disminuida, pese a que el estudio histológico es normal, por alteraciones en la maduración de las células germinales y por factores extratesticulares como disyunción epididimaria, pero eso no necesariamente implica que la paternidad este afectada.

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Fig. 7. Uretrocistografía miccional en paciente portador de síndrome de Prune Belly

  Manifestaciones extra genitourinarias: Además de las alteraciones de la pared abdominal, el 75% de los pacientes presenta otras anomalías asociadas: Defecto de la pared abdominal: Lo más característico es el compromiso de la musculatura inferomedial, lo que produce el aspecto característico con la piel del abdomen arrugada y redundante que cae hacia los costados. En partes del cuerpo más afectadas solo se observa piel, celular y aponeurosis. (figura 8) Cardiopatías: Presentes en el 10% de los pacientes, se ha observado relación con Ductus Arterioso Persistente, CIA, CIV y Tetralogía de Fallot. Anomalías Pulmonares: Se observa hipoplasia pulmonar en pacientes con antecedentes de oligohidroamnios, a lo que se puede asociar pneumotórax o neuromediastino. La mecánica de la tos se ve interferida por el compromiso abdominal, lo que se asocia a mayor incidencia de neumonías y atelectasias. Alteraciones del tracto gastrointestinal: Se puede encontrar malrotación intestinal hasta en un 30% de los casos. Otras alteraciones observadas son ano imperforado, atresias y estenosis intestinales, entre otros.

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Alteraciones esqueléticas: Observadas hasta en un 45% de los casos, en su mayoría son secundarias al oligohidroamnios como pie equino, escoliosis y displasia congénita de caderas.

Fig. 8. Recién nacido con Sd de Prune Belly

 

Diagnóstico Periodo Antenatal: El hallazgo en el estudio ecográfico prenatal precoz (11 a 14 semanas de gestación) de hidroureteronefrosis es inespecífico. La observación de megavejiga, dilatación ureteral bilateral y distención abdominal irregular a las 30 semanas es altamente sugerente del Sindrome. de Prune Belly. Periodo Postnatal: Al nacer si no hay sospecha antenatal, el aspecto característico del abdomen en asociación con testículos no palpables es suficiente para el diagnóstico.

Estudio Complementario Una vez establecido el diagnóstico y estabilizado el paciente se debe estudiar con: Radiografía de Tórax: para determinar grado de hipoplasia pulmonar. 966

Ecocardiográma: evalúa asociación con cardiopatías. Estudio de Vía Urinaria: inicialmente se realiza Ecotomografía renal y Vesical, posteriormente se complementa con Uretrocistografía y Cintigrama Renal. Estudio de Función Renal: creatinina, nitrógeno ureico, gases y electrolitos.

Tratamiento El manejo es multidisciplinario, incluyendo a pediatras, nefrólogos y urólogos. Inicialmente se debe compensar la parte respiratoria y determinar el grupo al que corresponde el paciente y su pronóstico. En la Categoría I, dado que la mortalidad es prácticamente del 100% y solo estarían indicados cuidados de soporte básico. En los demás pacientes una vez estabilizados y compensados desde el punto de vista renal, se deberá analizar caso a caso si es necesario y como realizar la reconstrucción de la vía urinaria. En casos severos se recomienda una derivación urinaria precoz y diferir la reconstrucción de la vía urinaria una vez compensado el paciente. El descenso testicular se recomienda a los 6 meses de vida, preferentemente por vía intrabdominal, para obtener una adecuada movilización de los vasos espermáticos. La abdominoplastía además de un rol cosmético, mejoraría la dinámica pulmonar, digestiva y vesical. Existen variadas técnicas, cuyo fin es resección de la piel redundante y plicatura de la fascia. Idealmente la reconstrucción de la vía urinaria, orquidopexia y abdominoplastía podrían ser realizadas en un tiempo quirúrgico. Esta decisión dependerá del estado previo del paciente y de la experiencia del equipo quirúrgico7.  

Incontinencia urinaria y enuresis La incontinencia urinaria diurna y/o nocturna (enuresis) pediátrica es una entidad clínica muy frecuente, que motiva una demanda importante de la consulta urológica pediátrica. Se estima que entre un 10-15% de los niños mayores de 5 años presentan incontinencia urinaria diurna y/o nocturna8. Pese a ser un problema muy frecuente, suele ser diagnosticado y tratado de manera inadecuada, generando frustración en los pacientes y sus familiares. El “niño que se moja” en muchas ocasiones representa un problema de carácter benigno que se resolverá en forma espontánea junto con el crecimiento y maduración del paciente. Sin embargo, en ocasiones puede ser manifestación de una enfermedad urológica subyacente y/o implicar un detrimento social y psicológico importante para el paciente y su familia. Las manifestaciones clínicas son variadas y deben ser exploradas acuciosamente en la historia clínica. La terminología con la que se ha investigado y tratado este tema muchas veces ha sido equívoca, confusa y utilizada en forma indistinta a la incontinencia del adulto. Por esta razón, en el año 2006, la sociedad internacional de continencia infantil ha propuesto una estandarización, la que resulta fundamental para un adecuado diagnóstico y tratamiento9. La figura 9 resume los principales elementos para clasificar la incontinencia urinaria en niños.

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Fig.9. Clasificación de la incontinencia urinaria (modificado de Neveus et al, 2006)

 

Historia clínica 1. Hábito miccional/intestinal: Frecuencia diaria reportada, ingesta de líquidos (tipos), inicio del control de esfínter, consistencia de deposiciones (recomendamos utilizar escala de Bristol), alimentación en general. Se interrogará en forma dirigida por síntomas urinarios asociados tales como: 1. Urgencia miccional 2. Latencia miccional 3. Dificultad para vaciamiento vesical 4. Chorro débil 5. Polaquiuria 6. Tenesmo 7. Presencia o no de incontinencia nocturna (enuresis) 8. Maniobras de retención urinaria/fecal (Cruzar piernas, movimientos de extremidades, etc) 9. Goteo post miccional 2. Historia familiar de incontinencia urinaria nocturna (enuresis). Calidad y hábitos del sueño 3. Concomitancia con infecciones del tracto urinario altas o bajas y/o otra patología urológica

Examen Físico Pese a que la mayor parte de los niños que consultan por incontinencia urinaria son sanos, es importante no olvidar realizar un examen físico completo, determinando el estado general y nutricional del paciente. En forma dirigida se explorará el abdomen en busca de masas (hidronefrosis/tumores) y/o vejiga palpable (vejiga neurogénica). El examen genital debe consignar la ubicación del meato, la existencia de malformaciones anatómicas evidentes (epispadias, seno urogenital, uréter ectópico), la apariencia del introito vaginal en niñas, descartando la presencia de sinequias de labios menores y consignado la presencia/no de eritema vulvar. Se debe explorar la región lumbosacra en búsqueda de estigmas de alguna disrrafia medular oculta (hemangiomas, manchas pilosas, fosita pilonidal).

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Estudio básico 1. Cartilla miccional/defecatoria: Elemento fundamental en la evaluación de la incontinencia urinaria en el niño. La tabla 2 enumera los elementos a considerar al elaborar un registro miccional/defecatorio. 2. Ecografía renal y vesical pre-post miccional: Se solicita en todos los pacientes, permite evaluar la presencia de malformaciones renales (doble sistema con uréter ectópico, hidro ureteronefrosis) y/o vesicales como engrosamiento vesical, residuo post miccional aumentado y/o signos sugerentes de vejiga neurogénica. 3. Uroflujometría con electromiografía de superficie: Estudio no invasivo que permite evaluar el flujo urinario máximo, la curva flujo/volumen y la actividad electromiográfica durante la micción. En la figura 10 se representan los tipos de curva flujo/volumen normal y en “stacatto” característica de la incoordinación detrusor-esfinteriana. DATOS

PERIODO

INFORMACION

Hora y volumen (ml) urinario

Mínimo 48 horas

Frecuencia miccional, volumen máximo, mínimo y promedio

Episodios de incontinencia

14 días

Episodios de Enuresis

14 días

Volumen Enuresis (peso pañal)

7 días

Presencia poliuria nocturna

Hábito intestinal

14 días

Asociación con constipación

Hora de acostarse/levantarse

14 días

Horas totales de sueño

Tabla 3. Cartilla miccional/defecatoria (modificado de Neveus et al, 2006) Fig. 10. Curvas de uroflujometría

Estudio complementario avanzado De acuerdo con el estudio inicial y si existe la sospecha de patología urológica compleja, se solicitarán estudios complementarios avanzados, tales como uretrocistografía miccional, urodinamia y/o videourodinamia, resonancia de columna lumbar, entre otros. Los exámenes invasivos deben racionalizarse y solicitarse exclusivamente frente a cuadros refractarios al tratamiento habitual y/o en pacientes con compromiso de la función renal.

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Diagnóstico Una vez efectuada una correcta anamnesis, examen físico y evaluando el resultado del estudio complementario, el niño que se moja podrá ser catalogado en un diagnóstico presuntivo más exacto que permitirá adecuar de mejor forma su tratamiento

Enuresis Se define como enuresis a la pérdida de orina involuntaria durante el sueño mayor o igual a tres veces a la semana, en un niño mayor de 5 años. Tiene una prevalencia aproximada del 5% y es más frecuente en el sexo masculino. Esta condición tiene una asociación familiar y se estima que, si ambos padres tienen antecedente de enuresis, la posibilidad de tener un hijo con esta condición es cercana al 80% (8-9). La patogenia de esta condición no esta completamente establecida, sin embargo, se ha establecido que hasta la mitad de los pacientes enuréticos tienen poliuria nocturna debido a una falla en el ritmo circadiano de la producción de hormona antidiurética. Otro grupo de niños pueden presentar hiper actividad del detrusor durante el sueño o tienen alterado el mecanismo del “despertar”. La enuresis a su vez se clasifica en: 1. Primaria monosintomática: Paciente mayor de 5 años que no ha logrado continencia nocturna o del sueño por período mayor a 6 meses. A la exploración dirigida, no hay ninguna evidencia de sintomatología de disfunción del tracto urinario (urgencia, retención, disuria, tenesmo, polaquiuria, volumen urinario bajo) y/o incontinencia diurna. 2. Primaria no monosintomática o mixta: Generalmente los familiares que consultan por enuresis tienden a subestimar la sintomatología diurna, la que muchas veces es compensada por el paciente. Sin embargo, la enuresis mixta es la más frecuente. Se presenta en pacientes mayores de 5 años que no ha logrado continencia nocturna o del sueño por período mayor a 6 meses. A la exploración dirigida, hay evidencia de sintomatología de disfunción del tracto urinario (urgencia, retención, disuria, tenesmo, polaquiuria, volumen urinario bajo) y/o incontinencia diurna. 3. Enuresis secundaria: Infrecuente, se diagnostica en pacientes mayores de 5 años que han pasado por un período mayor a 6 meses de continencia nocturna completa. Se deben descartar factores psicológicos y/o abuso infantil.

Incontinencia diurna (8-9) 1. Vejiga Hiperactiva: El síntoma cardinal es la urgencia miccional y se asocia frecuentemente a incontinencia diurna de cuantía variable. Muchas veces se observa un aumento de la frecuencia miccional y la cartilla revela volúmenes urinarios pequeños. 2. Retenedores/vejiga “floja”: Pacientes que tienen la frecuencia miccional disminuida, asociado/no a maniobras de retención urinaria. Generalmente tienen la capacidad vesical aumentada para la edad y se puede asociar a residuo post miccional elevado. Frecuentemente se asocia a distintos grados de constipación. 3. Disfunción miccional / Disinergia detrusor esfinteriana: Paciente que presenta contracción esfinteriana durante la micción. Pueden o no presentar síntomas de hiperactividad y/o 970

retención. La curva de la uroflujometría revela un patrón en stacatto. La ecografía puede mostrar residuo post miccional elevado. 4. Incontinencia de esfuerzo: Extremadamente rara en niños, frecuentemente se trata de pacientes con vejiga hiperactiva y/o pacientes con incontinencia durante la risa. 5. Reflujo Uretrovaginal: Pacientes que presentan característicamente goteo post miccional y/o incontinencia post micción. No hay síntomas de urgencia. El examen físico puede revelar un introito profundo en pacientes obesas o la presencia de sinequias de labios menores. 6. Incontinencia de risa: Infrecuente, se produce sólo cuando el paciente se ríe y no existen síntomas urinarios en otros contextos. Debe ser diferenciada de la vejiga hiperactiva, que es mucho más frecuente y también puede manifestarse con incontinencia de este tipo.

Tratamiento (8-9) 1. Uroterapia: Conjunto de medidas no farmacológicas en relación con los hábitos del paciente. Se debe insistir en la importancia en la ingesta de agua, el consumo de frutas y verduras y el aseo genital adecuado. Se instará a tener un patrón miccional/defecatorio conocido, sin postergar el deseo miccional, orinando cada 2-3 horas y evacuando deposiciones blandas todos los días. 2. Kinesioterapia de piso pelviano: Indicada en pacientes mayores de 4 años que puedan colaborar con la terapia. Permite reforzar los hábitos de uroterapia, mejorar la localización de la musculatura del piso pelviano y optimizar el vaciamiento vesical. Puede ser indicada como monoterapia o como complemento a las terapias farmacológicas. La técnica de miobiofeedbackpermite a los niños la visualización de la actividad muscular del piso pelviano y está especialmente indicada en pacientes con disinergia detrusor esfinteriana. 3. Alarmas Enuréticas: Es la terapia de elección en pacientes con enuresis monosintomática. Requiere alta motivación tanto del paciente como de su entorno familiar. Funciona con un sensor de humedad que activa una chicharra, lo que permite que el paciente despierte y orine en el baño. Su efectividad es cercana al 70% y tiene baja tasa de recidiva. 4. Terapia Farmacológica: 1. Anticolinérgicos: La terapia anticolinérgica es una de las formas de tratamiento más habitual para la vejiga hiperactiva. Su uso puede mejorar la capacidad vesical y mejorar la “compliance” en pacientes neurogénicos, así como disminuir la hiperactividad vesical en incontinencias no neurogénicas. En pediatría el anticolinérgico más utilizado es la oxibutinina en su presentación clásica (dosificada cada 8 horas) y en liberación prolongada. Hay que tener precaución sobre la aparición de efectos secundarios (sequedad bucal, constipación, rubor facial), los que son dosis dependientes. También es importante evaluar el vaciamiento vesical del paciente, pues puede empeorar al iniciarse la terapia con anticolinérgicos. Otros anticolinérgicos como Tolterodina y Solifenacina también han sido utilizado en niños, especialmente en aquellos con mala tolerancia a la Oxibutinina. 2. Toxina Botulínica: La inyección de toxina botulinica intravesical está principalmente indicada en hiperactividad de origen neurogénico, pero también se ha utilizado en pacientes funcionales en los que han fracasado las terapias convencionales. Su uso en estos pacientes es excepcional y puede provocar deterioro del vaciamiento vesical que requiera cateterismo intermitente. 971

3. Bloqueadores alfa-agonistas: En pacientes con disinergia detrusor esfinteriana severa, el tratamiento con bloqueadorea alfa puede ser una opción terapéutica. Está indicada en pacientes con vaciamiento vesical incompleto, que no responden a terapia kinésica o no han iniciado el control de esfínter. 4. Desmopresina: Análogo de la hormona antidiurética, es altamente eficaz (60-80%) en pacientes con enuresis monosintomática. Especialmente indicado en aquellos que presentan poliuria nocturna. El mayor problema es que se trata de un tratamiento sintomático, por lo que presenta una recidiva cercana al 40% al descontinuar su uso.

Re ujo vesico ureteral e infección urinaria Se define como reflujo vésico ureteral (RVU) al paso de orina desde la vejiga hacia el uréter y/o el sistema colector renal. Es una patología urológica frecuente, estimándose una incidencia de aproximadamente un 1-2% de los niños. Sin embargo, esta podría ser mayor, pues existe un número indeterminado de población pediátrica con RVU asintomático y, por ende, no diagnosticado. Posterior a un episodio de pielonefritis en la infancia, la incidencia aumenta hasta un 30% y se estima que cerca de un 10% de los pacientes con diagnóstico antenatal de hidronefrosis tendrán RVU como causa subyacente.

Clasi cación y etiología La clasificación clasifica del RVU lo tipifica en primario, cuando hay una alteración anatómica de la unión uretero vesical con pérdida del sistema valvular y en secundario, cuando existe una causa subyacente que genera aumento significativo de la presión intravesical que desencadena el reflujo, como es el caso de la vejiga neurogénica y las valvas de uretra posterior. Sin embargo, hoy en día se sabe que en el RVU primario, las alteraciones del vaciado vesical funcionales también condicionan aumento de presión al tracto de salida urinario y por ende juegan un rol importante en la perpetuación y falla en el tratamiento de esta patología. La etiología del reflujo aún no está completamente comprendida. Se sabe que el RVU en sí mismo no provoca sintomatología ni ocasiona daño renal. Sin embargo, la presencia de reflujo facilita la colonización del tracto urinario alto por gérmenes que pueden estar presentes en el tracto urinario inferior, desencadenando una infección renal que podría provocar daño renal. Es importante comprender que la alteración de la función renal presente en algunos pacientes con RVU o también llamada “nefropatía por reflujo”, es secundaria a dos factores: displasia renal y post infecciosa. Un porcentaje importante será por displasia renal, es decir son pacientes en los que existe una alteración congénita de la formación renal y, por ende, hipofunción renal desde el nacimiento. Otro grupo de niños tendrá deterioro de la función renal secundario a infección, generalmente por episodios reiterados de pielonefritis durante la infancia precoz. Existe un componente hereditario de esta patología y, si bien no está indicado en pacientes asintomáticos, se estima que los hermanos de los pacientes tienen RVU hasta en un 47%.

Historia clínica 972

La mayoría de los pacientes que presentan RVU son diagnosticados después de un episodio de infección del tracto urinario (ITU). La historia típica es la de un lactante en el que, luego de un episodio de pielonefritis, se diagnostica esta condición. Aproximadamente un 15% de los pacientes portadores de RVU son diagnosticados en el contexto del estudio de un diagnostico ante natal de hidronefrosis. Otras formas de presentación incluyen: estudio por insuficiencia renal, hallazgo ecográfico de hidroureter o asimetría renal sugerente de daño renal y estudio de hermanos portadores de reflujo (indicado sólo en infección urinaria). En la presentación sintomática, con infecciones urinarias, con frecuencia observamos dos escenarios clínicos. El primero, es el de un lactante varón menor de dos años, no circuncidado, con cuadro febril y estudio compatible con pielonefritis. La otra presentación es en preescolares mujeres, en las que coincidentemente con la edad de retiro de pañal (entre los 2-3 años), presentan uno o múltiples episodios de infección urinaria, algunos o no febriles. Estas pacientes con frecuencia tienen alteración de la función vesical e intestinal, también llamado bowel and bladder dysfunction (BBD) y el estudio es compatible con RVU. El pronóstico y enfrentamiento en ambos casos es completamente diferente por lo que el tratamiento se deberá ajustar a la condición clínica del paciente.

Estudio 1. El estudio inicial de un paciente pediátrico que se presenta con una ITU comprende una ecografía renal y vesical. Este estudio tiene bajo rendimiento para el diagnóstico de RVU. Algunos hallazgos que podría sugerir la presencia de esta condición incluyen: asimetría renal y/o cicatrices renales y presencia de hidroureter de cuantía leve-moderada que fluctúa durante el examen (aumenta durante la micción). La presencia de una hidroureteronefrosis severa es poco sugerente de esta condición y obliga a descartar en primer lugar patología obstructiva. 2. Urosonografía miccional: Estudio ecográfico de RVU mediante la administración de un contraste intravesical. El más utilizado es mediante la utilización de microburbujas de hexafluoruro sufúrico (SonoVue®). Tiene una sensibilidad entre 60-100% para el diagnóstico con una especificidad cercana al 90%. 3. Cintigrama renal estático/DMSA: Todo paciente pediátrico que ha presentado una ITU alta debe realizarse un cintigrama renal a los 6 meses o más desde el episodio para descartar la presencia de cicatrices renales. La presencia de cicatrices obliga a descartar un RVU como factor predisponente a ITU alta. 4. Uretrocistografía miccional seriada (UCG): Es el examen de elección para el diagnóstico y la graduación del RVU. Siguiendo al grupo de estudio internacional de reflujo en niños, lo clasifica en 5 tipos (Figura 11). Para optimizar el rendimiento del examen, es importante incluir al menos dos fases miccionales.

973

Fig. 11. Clasificación del reflujo por UCG (Tullus, 2014)

  1. Cintigrafía isotópica directa: En este estudio se instila un radio isótopo intravesical al paciente y posteriormente se obtienen imágenes en la gama cámara durante el llene y la micción. Tiene muy buena sensibilidad y especificidad para la detección de RVU, pero no permite delimitar la anatomía y requiere cateterismo del paciente. 2. Cintigrafía Isotópica Indirecta: Examen de elección para el seguimiento de la persistencia del RVU en pacientes con control de esfínter. Tiene la ventaja de utilizar el llene natural de la vejiga por lo que no requiere cateterismo vesical, sin embargo, sólo se puede realizar en pacientes mayores que colaboren con el examen. Tiene una sensibilidad menor que la UCG (75%) y una especificidad mayor al 90%.

Tratamiento El objetivo del tratamiento del RVU es prevenir las recurrencias de las infecciones urinarias febriles y reducir el riesgo de daño renal. Por ende, el tratamiento del reflujo en si mismo no está indicado, pues sabemos que el paso de orina estéril al sistema colector renal no provoca infecciones ni daño renal. El concepto más importante es que el tratamiento del RVU debe ser individualizado, considerando: forma de presentación (sintomático o asintomático), edad del paciente, control de esfínter, presencia o no de BBD, presencia/no circuncisión, presencia/no de cicatrices renales, adherencia al tratamiento y preferencia del paciente y/o sus cuidadores. El tratamiento será lo más conservador en la mayor parte de los pacientes. Es importante comprender que mientras no exista colonización vesical por uropatógenos, no existirán problemas asociados al reflujo subyacente. Por otra parte, sabemos que la historia natural del reflujo, en sus distintos grados, es hacia la resolución espontánea. En la Figura 12 vemos la tasa de mejoría del RVU durante la infancia. Fig. 12. Probabilidad de resolución del RVU (Tullus, 2014) 974

Tratamiento Las modalidades de tratamiento incluyen: 1. Prevención de la recurrencia de las infecciones bajas: Es el punto de partida del daño renal en pacientes con RVU. Si evitamos la colonización bacteriana del tracto urinario inferior, no habrá problemas con el RVU. Las estrategias de tratamiento incluyen: profilaxis antibiótica, tratamiento de la disfunción vesical e intestinal y/o circuncisión 2. Corrección quirúrgica del RVU (modalidades endoscópica, laparoscópica, robótica y abierta): Es motivo de debate el beneficio de la corrección quirúrgica del reflujo y es muy importante señalar que siempre debe ser en conjunto con un manejo agresivo del componente vesical del RVU. Indicaciones relativas de cirugía incluyen: presencia de alteraciones anatómicas como divertículo para ureteral y/o doble sistema renal, deterioro de la función renal, mala adherencia al tratamiento médico y/o infecciones en pacientes en profilaxis antibiótica, reflujo de grado alto en pacientes mayores de 3-4 años. 1. El tratamiento endoscópico del RVU resulta ser una alternativa atractiva por tratarse de un procedimiento ambulatorio con alta tasa de éxito (85%). Hay que considerar que se pueden presentar complicaciones entre un 10-15%, la más frecuente es el RVU persistente. Hasta un 5% de los niños puede evolucionar con obstrucción del uréter distal post inyección, por lo que se requiere un seguimiento estricto de los pacientes tratados por esta vía. 2. El tratamiento quirúrgico sigue siendo el “gold standard” en el tratamiento del RVU. Las técnicas clásicas de Cohen y Gregoir tienen una alta tasa de éxito (98%) y una baja tasa de complicaciones (1-2%). Estas técnicas pueden y han sido replicadas en cirugía laparoscópica y robótica.

Tumores Genitourinarios Pediátricos Tumores Testiculares En Chile, los tumores testiculares pediátricos representan anualmente menos del 10% de los casos nuevos de tumores solidos de la infancia, es decir menos de 15 casos nuevos a nivel nacional13. A nivel internacional se estima una incidencia entre 0.5 a 2 casos por 100.000 niños menores de 15 años14,15. La mayoría de los tumores testiculares de la infancia aparecen en pacientes menores de dos años y la presentación clínica más frecuente es la presencia de un aumento de volumen testicular indoloro16. En ocasiones puede existir el antecedente de trauma, dolor o hidrocele. El examen físico revela una masa testicular dura, indolora con el consecuente aumento de volumen escrotal unilateral. La transiluminación puede ser útil para distinguir componentes sólidos o quísticos. Otra forma de presentación clínica es la pubertad precoz. Los diagnósticos diferenciales incluyen la torsión testicular, hernia inguino escrotal, epididimitis y el hidrocele15. Los tumores testiculares se clasifican de acuerdo con su histología en dos grupos principales, los tumores de células germinales y tumores estromales. El primer grupo es el más frecuente, representando alrededor del 80% de los tumores testiculares pediátricos e incluye los carcinomas embrionarios infantiles, tumor de saco vitelino, los teratomas y los quistes epidérmicos o tumores dermoides. Los tumores estromales comprenden los tumores de células de Leydig, los tumores de 975

células de Sertoli, los tumores de las células granulosas y los tumores estromales mixtos. El seminoma, un tipo de tumor de células germinales, que representan el 89% de los tumores testiculares en adultos, rara vez se encuentra en pacientes pediátricos16. LINEA CELULAR

TIPOS

Células germinales

1. Teratoma (maduro e inmaduro) 2. Tumor del seno endodérmico o saco vitelino 3. Mixto de células germinales 4. Seminomas

Estromales

1. Células de Leydig 2. Células de Sertoli 3. Juveniles de la Granulosa 4. Estromales mixtos

Otros tumores primarios testiculares

1. Carcinoma 2. Gonadoblastoma

Tumores Para testiculares

1. Rabdomiosarcoma 2. Leyiomioma 3. Hemangioma

Secundarios

1. Infiltración leucémica/linfomatosa 2. Infiltración de otro tumor primario

Tabla 4. Clasificación de los tumores testiculares pre puberales Teratoma Maduro: Los teratomas maduros son los tumores testiculares más frecuentes y tienen un comportamiento biológico benigno. Histológicamente presentan ADN diploide con presencia de los 3 tipos celulares embrionarios (ectodermo, mesodermo y endodermo). Dada su naturaleza benigna, probablemente son menos reportados que otras formas histológicas. Teratoma Inmaduro: Son infrecuentes y tienen comportamiento maligno potencial. Tienen bajo riesgo de recaída, respondiendo efectivamente a la quimioterapia. Existen reportes aislados de metástasis secundarias a teratomas testiculares inmaduros15. Tumor de saco vitelino o del seno endodérmico: Es considerado el tumor maligno más frecuente en el grupo pediátrico. Generalmente se presenta en niños menores de dos años y tiene potencial de metástasis a pulmones y linfonodos retroperitoneales. De acuerdo con el registro de tumores de la Academia Americana de pediatría, cerca del 80% de ellos son diagnosticados en etapa I14. Este tumor presenta elevación de la alfa-feto proteína en el 90% de los casos, que debe ser monitorizada previo a la orquidectomía y posterior a ella, como marcador de presencia de tumor residual. No se debe olvidar 976

la elevación fisiológica de la alfa-feto proteína del recién nacido y durante el primer año de vida de modo de no interpretar en forma incorrecta un resultado elevado en una lesión testicular probablemente benigna16. El pronóstico es excelente, con una sobrevida mayor al 90% incluso en pacientes con tumor residual o metástasis, dada la sensibilidad del tumor a la quimioterapia.

Estudio El estudio de una masa testicular contempla exámenes de laboratorio e imágenes. Dado el alto porcentaje de lesiones benignas que se presentan como una masa testicular, es importante diferir el estudio de diseminación en aquellos pacientes en que se ha confirmado histológicamente la naturaleza maligna de la lesión o en aquellos con una fuerte sospecha de patología tumoral maligna15. 1. Alfa feto proteína: Esta cadena polipeptidica de aminoácidos es producida por el saco embrionario, hígado e intestino fetal. Su vida media es de aproximadamente 5 a 7 días y sus valores deben ser ajustados por la edad del paciente ya que normalmente el valor adulto no se alcanza sino hasta los 8 meses de vida. Característicamente, la alfa-feto proteína está elevada en los tumores del seno endodérmico donde se encuentra sobre su valor normal en cerca del 90% de los casos. Con menor frecuencia, los pacientes con teratomas también pueden presentar una elevación de esta proteína. 2. Gonadotrofina coriónica humana-b: Esta glicoproteína tiene una vida media de 24 horas y rara vez esta presente en tumores testiculares en preadolescentes. En el reporte de la Academia Americana de Pediatría del año 2002, ninguno de los pacientes evaluados por tumores testiculares presentó elevación de este marcador3. En ocasiones los pacientes con teratomas y gonadoblastomas pueden presentar elevación de esta glicoproteína, pero no así aquellos que presentan un tumor del seno endodérmico. Su elevación es característica en tumores tipo adulto tales como carcinoma embrionario o coriocarcinoma. 3. Testosterona: En un paciente con pubertad precoz y sospecha de un tumor de células de Leydig se debe solicitar el estudio de los niveles de testosterona, los que en ocasiones se encuentran anormalmente altos en tumores hormonalmente activos. 4. Ecografía: Frente a la sospecha diagnostica es el examen de elección. Permite distinguir tumores testiculares de lesiones no tumorales y la ubicación intra o extra testicular de ellas. Las imágenes ecográficas también pueden ser sugerentes de un tipo específico de lesión. Especialmente útil es la visualización de lesiones quísticas simples de carácter benigno o la presencia de calcificaciones gruesas más frecuentes en teratomas. Este examen no permite el diagnostico definitivo de una lesión maligna, pero es clave para planificar el tratamiento. 5. Estudio de diseminación: La tomografía axial computada de abdomen está indicada sólo frente a la sospecha de tumores malignos tales como lesiones extra testiculares tipo rabdomiosarcoma para testicular, o frente a un paciente mayor de 6 meses con una lesión testicular y elevación significativa de la alfa-feto proteína en la que sospechamos un tumor del seno endodérmico. En ambos casos es perentorio el estudio de diseminación para planificar una terapia adyuvante acorde a los hallazgos de las imágenes. Asimismo, frente a cualquiera de estos dos escenarios clínicos, se debe tomar una radiografía de tórax y/o una tomografía de tórax en la búsqueda de metástasis pulmonares17. 977

Tratamiento El tratamiento de los tumores testiculares es quirúrgico. Tanto en sospecha de lesiones benignas como malignas el abordaje es por vía inguinal, asegurando una incisión amplia que permita la exteriorización del testículo sin manipulación excesiva. Frente al diagnostico de masa testicular, con exámenes de laboratorio normales, es muy probable que la lesión tenga un carácter benigno. Frente a este escenario, se recomienda la extirpación de la masa tumoral preservando el tejido testicular normal. La técnica incluye el control vascular por vía inguinal con una cintilla vascular lo más cercano al orificio inguinal profundo. Posteriormente se realiza una biopsia excisional rápida y una vez confirmado el diagnostico de un teratoma maduro, de un quiste epidérmico o de un tumor de células de Leydig se procede a la preservación del tejido testicular normal, removiendo sólo el tumor. Es fundamental confirmar la presencia de tejido testicular normal alrededor de la muestra, especialmente en niños que se acercan a la pubertad en cuyos casos existe mayor riesgo de malignización de teratomas17. En el caso de elevación de alfa feto proteína, es altamente probable que sea un tumor tipo del seno endodérmico y en estos casos está indicada una orquidectomia radical por vía inguinal. Mas del 90% de estos tumores se encuentran confinados al testículo y este procedimiento será curativo sin requerir otras intervenciones. Los tumores del seno endodérmicos son muy sensibles a la quimioterapia basada en Cisplatino por lo que rara vez se indicará una linfadenectomía radical retroperitoneal en caso de enfermedad residual. La figura 13 muestra el aspecto al examen físico, ecográfico e intraoperatorio de un tumor testicular maligno (seno endodérmico)

Fig. 13. Paciente portador de un tumor testicular derecho tipo seno endodérmico

 

Pronóstico El pronóstico en general de las masas tumorales testiculares en la edad pediátrica es excelente, incluso en lesiones malignas o en presencia de metástasis. La estadística nacional publicada en 2004 por el programa nacional de drogas antineoplasticas infantiles (PINDA), que incluyó 29 pacientes tratados en el período comprendido entre 1993 y 1999 la sobrevida total alcanzo un 96% con una mediana de seguimiento de 40 meses. Del total de pacientes tratados, hubo 8 de ellos que presentaron recaída local o a linfonodos retroperitoneales, ningún paciente recayó con metástasis a distancia17. 978

Tumor de Wilms Los tumores renales representan cerca del 6% de los tumores malignos de la infancia y de estos, sobre el 90%, son nefroblastomas o tumor de Wilms18-19. La edad de presentación más frecuente es entre los 2 y 3 años, con una incidencia uniforme en distintas partes del mundo3. La forma de presentación clínica habitual es la presencia de una masa abdominal indolora que puede ser detectada por familiares o en un examen de rutina de salud. Hasta un 25% de los pacientes pueden manifestar hematuria, dolor abdominal y/o baja de peso. Frente una masa abdominal en un niño, los diagnósticos diferenciales incluyen patologías benignas tales como: patología benigna renal (hidronefrosis, displasia renal multiquística), quistes de origen digestivo (duplicación intestinal, quiste de colédoco, quistes mesentéricos) y/o ginecológicos; así como también tumores malignos, como el neuroblastoma, hepatoblastoma, linfoma y tumores de células germinales. El examen físico de un paciente portador de un tumor de Wilms revelará la presencia de una masa abdominal unilateral, indolora. Los sitios de metástasis más comunes del tumor de Wilms son los linfonodos abdominales, seguido por nódulos pulmonares y en menor frecuencia, hepáticos. Todos ellos se presentan asintomáticamente, por lo que incluso en etapas avanzadas de la enfermedad los pacientes presentan pocos síntomas. Sólo un 5% de los pacientes tendrán una presentación bilateral. Aproximadamente un 12% de los pacientes portadores de un tumor de Wilms pueden presentar una forma sindromática, muchos de ellos debido a mutaciones del gen WT1 que está asociado a la embriogénesis del sistema urinario. Entre estos destacan el síndrome de WAGR (Tumor de Wilms, Aniridia, anomalías Genitourinarias, Retraso mental) y el síndrome de Denys-Drash (asociado a insuficiencia renal precoz, tumor de Wilms y disgenesia gonadal). También existe asociación con el síndrome de Beckwith-Wiedemann (hemi hipertrofia) el que está presente en el 3% de los pacientes portadores de un tumor de Wilms20. Frente a la presencia de hemi hipertrofia, aniridia o la confirmación de la mutación del gen WT1 se recomienda realizar tamizaje periódico para descartar la presencia de un tumor de Wilms.

Estudio Frente a la sospecha de una masa abdominal en pediatría, es de elección la ecografía de abdomen. Esta mostrará una masa renal solida uni o bilateral. Posteriormente, se complementará el estudio con una tomografía axial de abdomen, pelvis y tórax, para evaluar la extensión tumoral, la apariencia de los linfonodos y la presencia de metástasis hepáticas y/o pulmonares. Frente a sospecha de compromiso tumoral vascular (vena cava inferior) o lesiones tumorales atípicas se puede solicitar una resonancia nuclear magnética como complemento al estudio. La figura 14 muestra una resonancia y el aspecto intraoperatorio de un paciente portador de un tumor de Wilms derecho

979

Fig.14. Uro resonancia y aspecto intraoperatorio de un tumor de Wilms derecho

 

Tratamiento y etapi cación: El tratamiento del tumor de Wilms tiene tres pilares: Quimioterapia, Cirugía y Radioterapia. Desde el año 2019, nuestro país sigue el protocolo de tratamiento UMBRELLA, que surge con el objeto de mejorar la sobrevida en aquellos subgrupos de peor pronóstico o con recaídas frecuentes y es una fusión del protocolo Norte Americano (RTSG) y Europeo (SIOP)18. De esta forma, la mayor parte de los pacientes con sospecha de tumor de Wilms por clínica y estudio imagenológico compatible, irán a quimioterapia preoperatoria de reducción (entre 4 a 6 semanas) y posteriormente a cirugía. La cirugía estándar en pacientes portadores de un tumor de Wilms unilateral es la nefrectomía radical abierta, junto con la resección de linfonodos retroperitoneales. Existe experiencia limitada en tumores de volumen reducido con resección por laparoscopía, así como la técnica de Neprhonsapring o nefrectomías parciales, principalmente indicada en tumores bilaterales al diagnóstico. La etapificación y el tratamiento complementario se realizará posterior a la cirugía basado en los hallazgos quirúrgicos, estado de los linfonodos y tipo histológico. La tabla 1 resume las etapas de tumor de Wilms18 ETAPA

DESCRIPCIÓN

1

Tumor limitado al riñón o grasa peri renal pero confinado a una pseudo cápsula, sin infiltración de ella ni de las paredes de la pelvis renal ni uréter

2

Tumor renal con infiltración local de grasa, uréter, vasos sanguíneos y/o linfáticos o tejido adyacente (exceptuando glándula supra renal y linfonodos), resecado completamente (márgenes libres)

980

3

Tumor con infiltración local sin márgenes libres, linfonodos positivos, compromiso adrenal, ruptura tumoral, implantes tumorales (superficie peritoneal o a distancia)

4

Metástasis a distancia hematógenas (hígado, pulmón, cerebro) o linfonodos positivos extra abdominales

5

Tumor bilateral al diagnóstico

Tabla 5 (Adaptado de Vujanic GM., Gessler M., Ooms AHA et al, 2017) Adicionalmente se estudiarán algunos biomarcadores asociados a peor pronóstico, siendo la ganancia del cromosoma 1q la más frecuente. La radioterapia está indicada en pacientes con criterios de etapa III y aquellos con histología desfavorable (anaplasia), desde la etapa II21.

Pronóstico La sobrevida de los pacientes portadores de un tumor de Wilms es excelente, para los pacientes en etapa I y II, con histología favorable, se estima sobre el 85-90%. En pacientes sometidos a radioterapia en Chile, la sobrevida a 4 años fue de un 78%20. Los pacientes sometidos a tratamiento por un tumor de Wilms, deben continuar en seguimiento para la detección precoz de recaídas, presencia de tumor contralateral metacrónico y la aparición de insuficiencia renal.

Rabdomiosarcoma genitourinario En la población pediátrica, el rabdomiosarcoma (RMS) es el sarcoma de tejidos blandos más frecuente y aproximadamente un 20% de ellos tienen su origen en el sistema genitourinario22. En Chile, el RMS representa el cuarto tumor sólido más frecuente en la infancia23. Los dos tipos histológicos, el rabdomiosacroma embrionario (RMSE) y el alveolar (RMSA) tienen un comportamiento biológico distinto, en términos de edad de presentación, sitio primario, propensión a metástasis y pronóstico24. Las ubicaciones genitourinarias que pueden verse afectadas por un RMS incluyen: tracto genital femenino (vagina, útero y cérvix), vejiga y próstata. El sitio más común es el vésico/protático y representa sólo el 5% de todos los RMS22. La edad media de presentación es alrededor de los 5 años y frecuentemente se manifiesta como hematuria, disuria y/o retención urinaria. Frente a la presencia de un cuadro de retención urinaria aguda en un niño previamente asintomático, es mandatorio descartar esta patología. Los diagnósticos diferenciales incluyen patología benigna tales como infección del tracto urinario, litiasis y uretritis inespecífica. Al examen físico puede ser evidente la presencia una masa abdominal y en niñas se puede observar la protrusión tumoral en el introito vaginal. Como se ve en la figura 15, es característica la imagen de protrusión tumoral en racimo de uva del RMSE variedad botroide.

981

Fig.15. RMSE variedad botroide

 

Estudio y etapi cación Frente a la sospecha clínica el estudio se iniciará con una ecotomografía de abdomen y pelvis. La confirmación de una masa tumoral de origen genitourinario llevará a complementar con una tomografía axial (TAC) de abdomen y pelvis y/o una resonancia nuclear magnética. El estudio de diseminación contempla la TAC de tórax y el cintigrama óseo. Recientemente, se rescata la utilidad del PET scan como parte del estudio inicial, que permitiría confirmar el compromiso de médula ósea, huesos, linfonodos y tejidos blandos22. Los RMS se clasifican en tres grupos de riesgos: bajo, intermedio y alto. Esta división permite racionalizar el tratamiento, pero incluyen múltiples elementos tales como localización, tamaño tumoral, estado ganglionar, histología (embrionario o alveolar), presencia de metástasis y resección quirúrgica (completa/incompleta). La tabla 5 resume la etapificación y la tabla 6 como clasificar los RMS genitourinarios. ETAPA

DESCRIPCIÓN

I

Localización en genitales femeninos o para testicular (Cualquier tamaño y/o nodos)

982

II

Localizado en Vejiga/Próstata, menor a 5 cm, nodos negativos o no evaluados

III

Localizado en Vejiga/Próstata, menor a 5 cm, nodos positivos Localizado en Vejiga/Próstata, mayor a 5 cm, nodos negativos/no evaluados

IV

Cualquier localización, tamaño y estado nodal, con metástasis a distancia

Tabla 5 (Adaptado de Saltzman y Cost, 2018) RIESGO

ETAPA/RESECCIÓN/HISTOLOGÍA

BAJO

1. Etapa I,II,III 2. Resección macroscópica completa 3. Histología embrionaria

INTERMEDIO

1. Etapa I,II,III 2. Resección macroscópica incompleta 3. Histología embrionaria/alveolar

ALTO

1. Etapa IV 2. Histología embrionaria/alveolar

Tabla 6. Estratificación de riesgo según etapa, resección e histología

Tratamiento El tratamiento del RMS se apoya en la cirugía, radioterapia y quimioterapia. Dado el comportamiento biológico agresivo y la baja sobrevida de los pacientes, la resección tumoral radical era lo históricamente recomendado. Sin embargo, en la actualidad, el tratamiento a virado a la preservación de órganos y la radioterapia ha tomado un rol protagónico, estando indicada en cerca del 90% de los pacientes23. La quimioterapia preoperatoria está indicada sólo en casos seleccionados y siempre que sea posible la resección tumoral completa con morbilidad aceptable, esta debe ser ofrecida. Frente a tumores de mayor tamaño en la que la resección completa implica una morbilidad importante, como por ejemplo una cistectomía, es preferible la resección tumoral parcial, seguida por radioterapia. Con la finalidad de reducir los efectos adversos asociados a la radioterapia abdominopélvica, existe experiencia tanto nacional como internacional en el uso de braquiterapia como terapia complementaria en resecciones incompletas con el fin de preservar la función vesical 22,23.

983

Otras terapias en desarrollo incluyen la terapia de protones, una modalidad de radioterapia alineada en el mismo objetivo que la braquiterapia, la de reducir la toxicidad y minimizar la radiación en órganos circundantes al tejido tumoral 22. Estas terapias han demostrado, en estudios iniciales, ser equivalentes en sobrevida y eventos libres de enfermedad a la radioterapia convencional, pero con menor morbilidad.

Pronóstico La estadística PINDA del año 2000 en Chile, estimó la sobrevida global a 5 años en un 55%23. Según grupo de riesgo y utilizando los nuevos protocolos de etapificación, la literatura internacional cifra en aproximadamente un 80% la sobrevida en el grupo de bajo riesgo, entre un 50-70% para riesgo intermedio y en menos de un 30% para pacientes de alto riesgo22.

984

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Capítulo 37

Herramientas metodológicas para la formación de especialistas Dr. Miguel Ángel Cuevas Hospital Clínico Universidad de Chile – Hospital San José – Universidad de Chile

¿Por qué mi programa de formacion de especialista es o debería ser basado en competencias? El concepto de competencia aparece en el ámbito empresarial por los años 60, entendiendo a una persona es capaz de realizar una tarea concreta y eficiente. La sociedad del conocimiento actual a creado nuevos paradigmas en relación con la formación universitaria, se necesitan profesionales que, sepan, sepan hacer, sepan ser y sepan estar (1). Desde la declaración de Bolonia en 1999, se puso en marcha un cambio radical en la enseñanza-aprendizaje en la Unión Europea. Había que homologar los títulos universitarios con una gran variedad de certificaciones, títulos y denominaciones en los egresados (universitarios en esta Europa ya en comunidad). Esto condujo a la idea de realizar programas de formación basados en resultados, que se describían como competencias profesionales evaluables. Fue así, como nació de algo supuestamente simple (poder comparar programas educativos impartidos a lo largo de Europa), que se necesitarían competencias cognitivas, técnicas propias de su disciplina e interpersonales para garantizar la excelencia profesional (2). En el 2005 este concepto se traslada al ámbito de la educación universitaria, existiendo diversas definiciones y difícil aunarlas en una sola. Por lo demás, la competencia no se puede reducir al simple desempeño laboral, tampoco a la sola apropiación de conocimientos para saber hacer, sino que abarca todo un conjunto de capacidades que se desarrollan a través de procesos que conducen a la persona responsable a ser competente para realizar múltiples acciones, sociales, cognitivas, culturales, afectivas, laborales, productivas y por las cuales proyecta y evidencia su capacidad de resolver un problema dado, dentro de un contexto específico y cambiante. Otro buen ejemplo es el desarrollado por Poblete y Villa (3) que dice “es el buen desempeño en contextos diversos y auténticos, basados en la integración y activación de conocimientos, normas, técnicas, procedimientos, habilidades y destrezas, actitudes y valores”. Con otras palabras el ser competente es saber actuar de manera pertinente en situaciones y contextos en los que las personas se enfrentan a problemas con un claro criterio de calidad, para lo cual se articulan y movilizan recursos internos (conocimientos, habilidades, destrezas, valores, experiencias de contexto, de personas, de redes de datos, etc.), estando en condiciones de dar razón de sus decisiones y actuaciones y de responsabilizarse de los efectos morales e impacto social de las mismas (4). Como objetivo primordial se plantea formar profesionales competentes, capaces de asumir sus responsabilidades éticas y sociales, con capacidades personales para adaptarse a cambios sociales, tecnológicos y productivos en una sociedad de conocimiento como lo es la actual. 987

La Educación Superior a nivel mundial sufrió una serie de cambios, debido a los nuevos paradigmas que se generan en el marco de la sociedad del conocimiento; en la cual, la universidad, debe asumir un rol protagónico en los distintos procesos, enfrentando desafíos y responsabilidades como la redefinición del papel que debe desarrollar el profesorado universitario acorde a la nueva forma en que se espera educar a los estudiantes (5). El proceso de desarrollo de la Educación Superior condiciona a nivel mundial a que se incorpore el concepto de educar por competencias, y convertir así el término, en un referente importante para la elaboración de los planes de estudio y las propuestas docentes de las diferentes asignaturas de las titulaciones universitarias (6). El informe “Tuning Educational Opportunities in Europe”, propone al respecto un concepto en el que, las competencias representan una combinación de atributos (con respecto al conocimiento y sus aplicaciones, aptitudes, destrezas y responsabilidades) que describen el nivel o grado de suficiencia con que una persona es capaz de desempeñarlos (7) El Proyecto Tuning clasifica a las competencias como: genéricas o comunes, y específicas o especializadas o laborales:

Las competencias genéricas identifican elementos compartidos, comunes a cualquier titulación, tales como capacidad de aprender, tomar decisiones, diseñar proyectos, habilidades interpersonales, y otras. Las competencias específicas se relacionan con las áreas temáticas vinculadas con una disciplina en particular y son las que confieren identidad y consistencia a un programa específico (8). El ser competente requiere una formación a lo largo de toda la vida profesional. Por ejemplo, los médicos deben comprometerse, para garantizar prestar un servicio sanitario de calidad. Deben actualizar permanentemente sus conocimientos y sus habilidades profesionales de modo que garantice una práctica adecuada. Es lo que se denomina formación médica continua. Se trata de un compromiso personal, ético y profesional del médico, quien tiene el deber de estar formado, a la vez para la atención del paciente y el derecho de que su médico efectivamente lo esté, por lo tanto “la formación medica continua es una actividad dirigida a incorporar de manera constante los cambios adecuados a lo largo de nuestro ejercicio profesional” (9). Los programas de formación basado en competencias es responsabilidad del ámbito académico. Esto genera cambios en las metodologías de la enseñanza y sus evaluaciones, por lo tanto, surge un desafío de cómo desarrollar y evaluar las competencias en forma clara y precisa. De esta manera, tanto el docente como el estudiante deben saber en que consisten estas competencias y como evaluar su grado de desarrollo. La evaluación debe ser entendida como parte del proceso de aprendizaje, por lo cual el estudiante pueda identificar debilidades y fortalezas y con ello mejorar su aprendizaje. Esto desencadenó una gran revolución y por ello aparecieron 2 grandes retos a.- Definir las competencias a desarrollar durante los programas de formación. b.- Implementar procesos evaluativos que comprobaran la adquisición o desarrollo de las competencias definidas previamente. Cuando se propone una enseñanza basada en competencias es decir basada en la integración de habilidades, actitudes y conocimientos que se desarrollan en un proceso formativo con la participación de sus estudiantes y en un contexto clínico real, esta se debe llevar a cabo utilizando otras metodologías docentes y evaluación de acuerdo con estos objetivos (10).

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El estudiante debe asumir que el proceso es complejo e impredecible, adaptarse a las particularidades de cada paciente, debiendo ser reflexivo, capaz de promover la critica y revisiones de valores, trabajando cooperativamente en la resolución de problemas con razonamientos propio de su profesionalismo actualizando constantemente sus conocimientos con las ultimas evidencias científicas. Conlleva implícitamente la responsabilidad personal de aprender, que requiere obligatoriamente la capacidad de elección por parte del que aprende y un alto grado de autonomía. Así mismo es necesaria una retroalimentación, feedback, desde su práctica profesional. El establecer los objetivos de formación, es algo fundamental en un proceso educativo, y la calidad de su definición está muy relacionada con los logros formativos y la calidad de la evaluación posterior. Deben ser enunciados en términos de lo que aprende será capaz de hacer, una vez terminada la formación y en un contexto definido, expresándose en términos conductuales (conocerá, realizará, obtendrá, será capaz de dirigir, explorar, etc.). Ejemplo: “Una vez terminada la actividad, ante un paciente con Hematuria, el Residente será capaz de explorar, de realizar un diagnóstico diferencial, solicitar procedimientos complementarios, de realizar una interconsulta adecuada, etc.). Los programas de formación de especialistas realizan sus prácticas clínicas en un contexto clínico real. Esto es un desafío para la adquisición de conocimientos y competencias necesarias que les permitan desarrollar su profesión con el mas alto nivel de calidad. Es importante la adquisición de competencias, pero también las herramientas e instrumentos de evaluación que permitan constatar que la competencia fue adquirida, destacando que esto es una difícil labor, pero garantizando la obtención del perfil del egresado exigido en los procesos de acreditación y de los empleadores (Figura 1).

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Fig. 1. Perfil de Egreso y su relación con el medio

El proceso de formación en la clínica debe estar estructurado y organizado en el programa, incluyendo todas las variables que participan en la adquisición de las competencias, adaptándose a las nuevas exigencias de aprendizaje, trasmisión y generación de conocimientos. Este proceso debe tener: 1.- Metas clara en cada modulo, asignatura, rotación o semestre. 2.- Definición de indicadores, metodologías y herramientas para su desarrollo. 3.- Objetivos formativos claros de conocimientos, habilidades y actitudes, incluyendo actividades concretas para alcanzar los objetivos. 4.- Cronograma de rotaciones y calendarización de actividades académicas formales y sus respectivas evaluaciones. 5.- Definir los niveles de autonomía y responsabilidad en los distintos niveles. 6.- Recursos para el aprendizaje y su protección horaria. La actuación en situación real está sometida a múltiples factores externos que influyen en el comportamiento del profesional, para resolver problemas o tareas integrando el saber (conocimientos), el saber hacer (habilidades y destrezas), el saber estar (actitudes y comportamientos) y el saber ser (ética y valores). Nunca hay una situación real igual a otra, por tanto, al estudiante hay que evaluarle en situaciones reales y no simuladas, salvo por elementales principios éticos. “La verdadera competencia será aquella que pueda evidenciarse mediante el resultado de la acción (competencia=acción), dado que los recursos internos son invisibles. Así entendido, la evaluación y la formación constituyen un binomio indisoluble” (4). Este proceso debe constar con: 1. Metodologías docentes adecuadas o innovadas. 2. Conciencia del vinculo con la institución de salud donde se desempeñará. 3. Herramientas evaluativas confiables y objetivas. 4. Profesionalización de la actividad académica por parte de los docentes. 5. Cultura de la calidad al interior de la unidad académica. La evaluación de la práctica clínica es difícil y compleja en la que los evaluadores son responsables de garantizar la calidad del desarrollo y la evaluación de los aprendizajes en el contexto clínico y los criterios de evaluación deben estar claramente definidos y relacionados de forma coherente con el perfil del egresado. En la evaluación de la formación lo más sencillo es basar la evaluación sumativa final. Esta no es suficiente, aunque será necesaria, si queremos acreditar que los objetivos se han conseguido. Es preciso incorporar evaluaciones iniciales que puedan evidenciar la situación de que parte el estudiante, su experiencia previa, pero, sobre todo, es importante la evaluación continua que permita comprobar el proceso de incorporación de objetivos y decidir cambios durante el desarrollo de la formación, haciendo de la evaluación un elemento formativo más. El proceso también presenta puntos críticos como es el aprendizaje en la practica real. Esto obliga a estar muy pendiente de asegurar el logro eficiente de las competencias y evaluar la calidad de los programas de formación con procesos de acreditación. Este concepto nace en USA. con la finalidad de comprobar los resultados de los 990

programas y su calidad contrastándolos con otros centros formadores. El aprendizaje de habilidades requiere habitualmente aprender “haciendo”, usando distintos materiales (maniquíes, simuladores, etc.). Sobre la utilidad de los distintos métodos conviene recordar el antiguo proverbio “Lo que oigo lo olvido, lo que veo lo recuerdo, lo que hago lo comprendo”. El centro formador debe comprometerse con los principios educativos fundamentales de saber que, como hacer, y saber ser con su proceso de formación. (11) La implementación de nuevas metodologías cambia las estrategias de evaluación por lo que se debe procurar un sistema de evaluación que de cuenta de las adquisiciones de competencias en forma fiable y valida. Los académicos tienen el objetivo de formar personas y evaluarlas, que integren conocimientos, procedimientos, habilidades y actitudes o sea formar en base a competencias y mas aun en un tiempo acotado dentro de un programa universitario. La metodología y evaluación de las competencias son complejas, pues muchas provienen de la innovación sin una tradición o experiencia en el contexto académico y asistencial en los centros formadores o unidades académicas. George Miller en 1990, publico un modelo para evaluar competencias y dibujó un modelo en forma de pirámide con 4 niveles, conocida como la “pirámide de Miller” (Figura 2). 1. Sabe: es “conocimiento”, es mas bien abstracto y se puede evaluar con exámenes escritos, respuestas múltiples, preguntas cortas, de desarrollo de temas específicos. 2. Sabe cómo: se desarrolla conocimiento contextualizado y con el razonamiento clínico, los instrumentos de evaluación son casi los mismos del nivel 1. En las pruebas escritas se incluyen viñetas clínicas o imágenes de casos. 3. Muestra cómo: sobrepasa el componente cognitivo y pasa al comportamiento profesional, la forma de evaluarlo es en bases a la observación estructurada de conductas o simulaciones, phantom, pacientes simulados, juegos de roles, escenarios simulados. 4. Hace: es el vértice de la pirámide y corresponde al comportamiento profesional, aquí aparecen todos los componentes de las competencias, conocimientos, habilidades, destrezas, técnicas, procedimientos, normas, actitudes y valores.

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Fig. 2. Pirámide de Miller

El aprendizaje en este contexto debería entenderse como el aumento cuantitativo del conocimiento, adquisición de hechos, métodos etc. Para ser conservados y ser utilizados cuando sea preciso este se desarrolla en forma estructurada, debe ser de calidad, significativo, profundo y dirigido a adultos (Saljo). La responsabilidad de adquirirlo recae tanto en el docente como en el estudiante.

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Fig. 3. Elementos que convergen en el aprendizaje

Por otra parte, la adquisición del conocimiento o desarrollo cognoscitivo planteado por Benjamín Bloom (1956) que tiene que ver con el campo intelectual de los aprendizajes se puede jerarquizar en 6 niveles en la pirámide de Bloom (Figura 4). 1.- Conocimiento: capacidad para recordar o memorizar. 2.- Comprensión: capacidad de interpretar lo que se trasmite en una comunicación. 3.- Aplicación: capacidad de comprender y recordar generalidades o principios. 4.- Análisis: capacidad de dividir y relacionar cada una de las partes y un todo. 5.- Síntesis: capacidad de reunir las partes y analizarlo como un todo. 6.- Evaluación: hacer un juicio con determinado propósito.

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Fig. 4. Pirámide de Bloom

La recomendación del proceso de Bolonia en los planes de estudio universitarios es que deben formarse en base a competencias, entendiéndose esto en el buen desempeño en contextos diversos y auténticos, basados en la integración y activación de conocimientos, normas, técnica, procedimientos, habilidades y destreza, actitudes y valores.

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Fig. 5. Formación basada en competencias.

Existen competencias generales o genéricas también llamadas transversales (proyecto Tuning) que garantizan la empleabilidad de los estudiantes al mundo laboral. Estas capacitan al estudiante para integrarse con éxito a la vida profesional y son transferibles a varias funciones y tareas, son habilidades relacionadas con el trabajo en equipo, comunicativas, la motivación, el liderazgo o el uso de nuevas tecnologías. Pero lo mas importante es aprender a aprender, para saber adaptarse a los cambios y nuevas oportunidades que se suceden en forma continua en un mundo cambiante. Tiene 4 pilares fundamentales: – Aprender a conocer. – Aprender hacer. – Aprender a vivir juntos. – Aprender a ser. Por otro lado, las competencias específicas son aquellas habilidades relacionadas con la disciplina, conocimiento teórico, practico, experimental y habilidades especificas de área de estudio. También las competencias transversales se pueden clasificar según el proyecto Tuning (2004) en Instrumentales, interpersonales y sistémicas (Figura 6).

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Instrumentales

Interpersonales

Sistémicas

– Comunicación oral o escrita.

– Trabajo en equipo.

– Aprendizaje autónomo.

– Capacidad de análisis y síntesis.

– Conciencia de valores éticos.

– Capacidad de adaptarse a nuevas situaciones.

-Relaciones interpersonales.

– Iniciativa y espíritu emprendedor.

– Planificación y gestión del tiempo. – Resolución de problemas.

– Razonamiento crítico.

-Toma de decisiones.

– Responsabilidad. – Interculturalidad.

Fig. 6. Competencias transversales seleccionadas para su desarrollo y evaluación en las prácticas clínicas, según el proyecto Tuning (12). Los métodos de enseñanza y aprendizaje en la practica clínica apuntan a que lo aprendido sea un aprendizaje funcional, que sea capaz de utilizar lo aprendido basándose en un razonamiento crítico, sabiendo que, y por qué he de utilizar lo aprendido, así como, cuando y como. Por ello los programas de formación (contenidos, actividades, metodologías y evaluaciones) tienen como objeto el desarrollo de competencias que tributan al conocimiento, habilidades, valores y actitudes adecuadas frente a situaciones reales propias de la profesión. Existen métodos de enseñanza y aprendizaje tales como: 1.- Observación (grabación y análisis posterior). 2.- Aprendizaje por Modelado (como lo hacen otros). 3.- Mentorización (el guía es un mentor experimentado). 4.- Aproximaciones sucesivas (enseñanza de técnicas paso a paso) 5.- Diario reflexivo (reflexiones sobre la practica). 6.- Portafolio o carpeta de aprendizaje. Estrategias de evaluación del desempeño Teniendo claro la definición del perfil del profesional a formar (Perfil de Egresado), todo el proceso evaluador se debe basar en dicho perfil. Las cualidades del estudiante (residente) deben ser valoradas mediante parámetros estandarizados para formar juicios y tomar decisiones (13). Se trata de documentar evidencias explícitas sobre el desempeño para identificar aquellas áreas desarrolladas y las que requieren ser fortalecidas. Comienza desde el primer día de la formación con el diagnóstico de partida del estudiante, lo que permite planificar su proceso formativo y su desarrollo en función de las curvas de aprendizaje. Se debe poner el énfasis en la evaluación formativa, siendo clave el feedback. La evaluación se convierte en el eje de la estrategia formativa, en el motor del aprendizaje.

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La evaluación formativa, se caracteriza por un inicio temprano y durante el programa, identificando fortalezas y debilidades, objetivando progresos e introduciendo medidas correctoras, desarrollando competencias y guiando y dirigiendo el desarrollo profesional. La evaluación sumativa es el final de un proceso de evaluación formativa, se llevaría a cabo por consenso de expertos en base a la información periódica recogida y debería expresar, en un breve informe, las competencias alcanzadas. Las competencias profesionales son constructos complejos por lo tanto cualquier sistema de evaluación debe combinar varios instrumentos, con el objetivo de medir la mayor cantidad de aspectos y componentes de las competencias, con el fin de sacar máximo rendimiento a las evaluaciones, se recomienda siempre combinar enfoque sumativo (calificaciones) con el formativo (feedback). En la práctica, lo importante de los métodos es la información que proporcionan, su impacto educativo y la modificación del desempeño. El desempeño incluye prácticas asistenciales, gestión, prevención, investigación y docencia, trabajo en equipos, relación con la familia y la comunidad, etc., y para su evaluación se precisa combinar diferentes métodos. La evaluación la podemos enfocar desde dos puntos de vista: 1) Temporal: durante y después del trabajo. 2) A través de la persona evaluada: Autoevaluación, la valoración por otros (observación y supervisión) y por datos de actividad laboral.

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Durante el trabajo:

Después del trabajo:

Observación directa, feedback inmediato

Basados en resultados del trabajo

Único evaluador en situación clínica concreta

Reflexión personal: -Autoevaluación -Incidentes críticos -Balance de competencias

Varios evaluadores o 360, feedback multifuente:

Supervisión

-Por el equipo de trabajo

-Valoraciones globales

-Por pacientes o familiares

-Entrevistas -Informes

Actividad asistencial

Portafolio

Fig. 7. Evaluación del desempeño o de la práctica profesional. Principios de educación médica: desde el grado hasta el desarrollo profesional. Editorial Médica Panamericana, 2015; p 569-83. Modificado con permiso de: Morán-Barrios J. (14)

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Evaluación durante el trabajo Observación Es una de las mas útiles, se puede realizar en forma directa o con videograbaciones. Se usa mucho para evaluar conductas, mientras transcurren procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Se deben acompañar de listas de comprobación, verificación o cotejo (checklist), mas escalas de puntuación global. La lista de comprobación la componen características previamente definidas y el observador se limita a verificar la presencia o ausencia de la característica predeterminada. Además son muy útiles como mecanismo de control personal y tutorial, identifica información especifica en el aprendizaje y los procesos curriculares aportando datos específicos, observables, medibles y manejables, muy recomendable para evaluar el impacto del aprendizaje con el feedback inmediato.

Rúbricas En la escala de valoración global, el observador emite un juicio sobre la manera, la forma, el grado, la calidad, la frecuencia o la intensidad en que se presenta la característica predeterminada, medidas con escalas cualitativas o cuantitativas. Un ejemplo de esto son las llamadas matrices de valoración o rúbricas. Este método de evaluación, cuando están bien definida las competencias a desarrollar en el ámbito asistencial, permite al tutor y al estudiante hacer una evaluación y autoevaluación mas objetiva, permite al estudiante reconocer sus avances, logros y dificultades, como así también analizar su evaluación y desarrollo con una actitud critica y reflexiva sobre su proceso educativo. El evaluador se basa en la actuación del estudiante ante una situación clínica determinada. Seleccionando al paciente y el escenario clínico acorde a los objetivos del programa, con el consentimiento del paciente, se observa y se realiza el feedback, documentando las debilidades y fortalezas y las acciones de mejora. Los encuentros duran unos 20 min y el feedback entre 5 y 10min. Se utilizan formularios de escala con descriptores precisos de las competencias a evaluar para minimizar la subjetividad, requiere una buena organización y planificación docente, disponibilidad de tiempo, reuniones periódicas de los evaluadores para llegar a consensos y corregir errores, además de una buena formación de los evaluadores en la técnica del feedback, ya que ésta es fundamental (15). La metodología es la observación de un encuentro clínico. Lo que varía son las competencias descritas en el formulario adaptadas a la situación o tarea a valorar. Entre los métodos más difundidos son: a.- Discusión basada en un caso clínico. b.- Encuentros clínicos breve. c.- Destrezas observadas directamente para actuaciones técnicas. d.- Evaluación basada en procedimientos para actos quirúrgicos complejos. e.- Discusión basada en un caso clínico.

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Evaluación por múltiples observadores o retroalimentación multifuente (360 grados) Los evaluadores pueden ser los académicos, compañeros o subordinados, se minimiza la subjetividad. Los pacientes y familiares pueden evaluar también, especialmente, aspectos relacionados con la comunicación, el comportamiento y la ética. De gran valor educativo y en el impacto en la mejora del desempeño. Precisa una amplia muestra de evaluadores, entre 5 a 10 profesionales de la salud, que precisan haber observado el actuar del estudiante en diferentes situaciones durante un periodo de tiempo suficiente (ej. una rotación de 2-6 meses). Si se trata de pacientes y familiares, 20 o más, son anónimos y se remiten al supervisor que sintetiza y lo comenta con el estudiante. Las competencias que evalúa son, todo tipo de aspectos en función del diseño del formulario y de quienes serán los evaluadores, buenas prácticas clínicas, cuidados del paciente, seguridad del paciente, gestión y organización, docencia, profesionalidad, comunicación, relaciones interpersonales, aplicación del conocimiento, etc. Es importante adaptar las competencias a evaluar a la cultura propia, sobre todo en el caso de los comportamientos. El impacto educativo positivo hace que la evaluación formativa mejora del desempeño, en cambio la insatisfacción va ligada a una escasa calidad del feedback por parte del docente o tutor. A veces no está claro si la diferencia de resultados entre los estudiantes puede deberse a su diferente nivel de competencia, a la dificultad de los casos, o a los diferentes criterios de los evaluadores, ya que, ni todos los evaluadores tienen el mismo rigor o formación docente, ni todos los casos la misma complejidad. La influencia de la relación personal con el evaluador puede ser fuente de sesgos negativos o positivos y en ocasiones los residentes tienden a escoger como evaluadores a amigos o personas afines, en vez de aquellos más imparciales. Por ello es preciso observaciones llevadas a cabo por diferentes personas. Además de la competencia de los docentes para evaluar todos los aspectos del desempeño (cognitivos, habilidades, comunicación, profesionalidad, etc.), la falta de tiempo, la escasa calidad de la retroalimentación o la gestión de múltiple documentación son una desventaja.

Evaluación después del trabajo Se trata de la evaluación retrospectiva del trabajo realizado mediante autoevaluación, reflexión, supervisión y análisis de datos de actividad. Los métodos más recomendados son: a) Basados en la reflexión personal. Autoevaluaciones, incidentes críticos, información biográfica, balance de competencias. La reflexión es un componente fundamental para mantener el aprendizaje continuo a lo largo de la vida profesional como también para desarrollar el razonamiento critico y el juicio profesional (16) b) Basados en la supervisión. Valoración global de competencias (global rating scales), entrevistas con el supervisor, informes periódicos de los supervisores (Ej. Diarios de Reflexiones que son escritos narrativos orientados a fomentar y evaluar la capacidad de reflexión). El análisis lo puede realizar el propio estudiante, otro estudiante (su par) o el tutor. La capacidad de reflexión sobre mi practica o de otras situaciones que se producen son fundamentales para el desarrollo profesional. c) Basados en la actividad clínica. Registros de práctica clínica, datos de gestión sanitaria, auditorías externas e internas. 1000

d)Portafolios (libro del residente). Es una herramienta diseñada para favorecer el aprendizaje reflexivo (17). Se trata de una recogida sistemática de elementos que evidencian el aprendizaje o nivel de competencia conseguido en un periodo de tiempo, siempre acompañado con reflexión (sin reflexión no es portafolios). Este estimula el uso de estrategias reflexivas, desarrolla el pensamiento critico y favorece el aprendizaje autodirigido en la practica diaria, además sirve para guiar al estudiante en sus objetivos y progresos, fomenta la mejora continua y una cultura de excelencia, puede integrar los conocimientos previo al proceso de aprendizaje actual y es útil para evaluar el proceso en si, ya que muestra una evolución (18). Importante es enfatizar que evaluar es un proceso planificado que genera información, a través de la recolección de evidencias sobre el desempeño profesional, con el propósito de formarse un juicio para identificar aquellas áreas del desempeño que han sido desarrolladas y aquellas que requieren ser fortalecidas. Requiere evidenciar competencias mediante la observación y el análisis del resultado de la acción (competencia=acción). Debemos pasar de evaluar “el” aprendizaje a evaluar “para” aprender, siendo clave un buen feedback, trabajando con rigor el proceso formativo. La información que aportan los diferentes métodos en diferentes contextos es muy importante. No se trata de cálculos numéricos ni de ponderar unas competencias sobre otras, todas son igual de importantes. Es necesario seleccionar los métodos que proporcionen la mejor información posible de las competencias a adquirir y que fomenten la formación y seleccionar los métodos más eficientes y viables y no sobrecargar a los evaluadores. Es recomendable diseñar métodos propios de evaluación acorde a las necesidades de los diferentes contextos y culturas. La evaluación es un proceso planificado, motor del aprendizaje, garantía de seguridad del paciente y, por tanto, un acto moral. Lo recomendable es usar diferentes herramientas con las que disponer de una evaluación mas completa, coherente e integral, previamente consensuada entre las distintas unidades académicas y con conocimiento y la conformidad de los estudiantes y docentes. Esto facilitará en gran medida la calidad de la evaluación y será un logro para garantizar dicha calidad de los procesos formativos.

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Entorno asistencial y estructura organizativa Un punto fundamental en analizar es el entorno asistencial, este debe facilitar los instrumentos necesarios para el desarrollo del programa de formación y garantizar un contexto para la formación de los profesionales basado en una mejora continua. Forman parte de este, la estructura física y la organización académica y asistencial. Las instalaciones y servicios de apoyo para la docencia deben contar con servicio de biblioteca, elementos de apoyo al autoaprendizaje, aulas, auditorios, salas de reuniones y de estar para los estudiantes, así como el desarrollo de las practicas clínicas, la dinámica de funcionamiento del centro, la documentación usada, sistemas informáticos al interior del centro, como sistema de seguridad del paciente (deberes y derechos del paciente, consentimiento informado). El programa debe contar con su itinerario y las rotaciones cronológicamente establecidas en el Centro formador, objetivos a conseguir y la forma que serán evaluados. Las unidades académicas (docente-asistenciales) deben garantizar la calidad para que se realice el programa. Para ello se recomiendan algunas líneas estratégicas para realizarlo: 1.- Fomentar una cultura docente con participación activa y de compromisos. 2.- Potenciar y profesionalizar en docencia a los académicos responsables. 3.- Gestionar la eficiencia en los recursos, la innovación metodológica y evaluativa, el trabajo en equipo y la adquisición del conocimiento actualizado. 4.- Impulsar la mejora continua de la calidad docente. 5.- Promover la comunicación y la coordinación entre los docentes. 6.- Orientar la docencia cercana e individualizada para entender y satisfacer a los estudiantes. 7.- Contar con una información eficiente, integrada y flexible para conocer la calidad docente del centro docente. La estructura organizativa dependerá de la complejidad donde se desarrollen las practicas clínicas, pero debe contar como mínimo con lo siguiente: Director, cuya función es garantizar los recursos materiales y humanos para compatibilizar la actividad docente con la asistencial e investigadora. Comisión de docencia esta gestiona la docencia del centro, realizando reuniones periódicas, planificando y desarrollando los procesos para asegurar y controlar la calidad de la formación, optimizando la calidad asistencial, estimulando la investigación y la practica clínica basada en evidencia, organizando rotaciones en unidades académicas de excelencia, detectando necesidades formativas y evaluando el impacto de las acciones formativas realizadas. Comité de evaluación, que lleva a cabo evaluaciones parciales y finales según estipulado en el programa de formación. Jefe de estudios, dirige la planificación, organización, gestión y supervisión de la formación de especialistas. Tutor, es el encargado de individualizar el programa con el estudiante asignado, de su evolución, realizara entrevistas de carácter estructurado para favorecer su autoevaluación y autoaprendizaje una de las principales características del perfil de egresado. 1002

La calidad asistencial y sus estándares deben estar garantizada en el centro asistencial. Ejemplos frecuentes son las tasas de mortalidad, de infecciones intrahospitalarias, relacionadas con las hospitalizaciones, de reclamaciones, etc. La calidad del Cuerpo docente en general esta resguardado y garantizado por los procesos de acreditación nacionales (C.N.A. y APICE) y por las jerarquías académicas de la carreras docentes de cada Facultad de Medicina. Para el análisis y evaluación de la calidad docente se pueden utilizar algunos indicadores como, capacidad formadora, acceso al programa actualizado, numero de salas de seminarios, espacios de estudio y descanso, horas de tutorías directas, números de proyectos de investigación en curso, informes y calificaciones al día, curricula del cuerpo académico, etc. El profesor necesita profesionalizarse en educación medica y su labor docente debe ser reconocida y protegida en cuanto en su horario y del mismo modo autoevaluarse y autocriticarse. El ser profesor exige vocación, experiencia clínica, docente e investigación, capacidad de gestión y coordinación, habilidades de comunicación, capacidad analítica y de empatía, por que este será una persona de referencia en el desarrollo del estudiante, sirviendo de ejemplo en el buen hacer (19). Dentro de las funciones de los docentes clínicos esta la asistencial, gestión, docente y de investigación, pero la presión asistencial es tan alta que reduce significativamente las labores docentes y de investigación haciendo que el tiempo sea un bien escaso. Como profesores nos hemos centrado en que lo que enseñamos a los estudiantes, en lo que tenía que ser aprendido, pero en pocas ocasiones reflexionábamos sobre la importancia de los diferentes estilos de aprendizaje de los mismos y su relación con nuestra forma de enseñar. Estos estilos, recogen diferentes experiencias tanto en el aprendizaje como en la enseñanza, lo que demuestra la gran importancia que tiene tanto la forma de enseñar, como la forma de aprender. El mismo estudiante con diferentes metodologías puede obtener resultados totalmente dispares. (20), concluyendo que es muy necesario continuar desarrollando procesos de capacitación que favorezcan la formación docente a fin de contribuir en la mejora de la calidad de la educación universitaria. Son escasos los autores que hacen referencia a las competencias académicas que debe poseer un buen profesor de medicina. Nogueira, entre otros (5), establecen las competencias docentes básicas, las cuales son; preparación docente sistemática; dominio de los contenidos que se deben impartir; selección de los métodos de enseñanza según el contenido y el tipo de clase; comprensión de los objetivos que deben lograr los estudiantes; tratamiento ético en las situaciones de enseñanza-aprendizaje; utilización de una comunicación que permita el aprendizaje; relación de los objetivos con la evaluación; organización del grupo de estudiantes, y participación del estudiante en su propio aprendizaje. “Enseñar no es sólo explicar conceptos o brindar nuevos significados, es planificar y promover situaciones en las que el estudiante organice experiencias, estructure ideas, analice procesos y exprese pensamientos” (21). La formación continua del profesorado pasa a tomar mayor relevancia y a convertirse en un elemento imprescindible para mejorar la calidad de la educación universitaria. El docente debe dominar otro tipo de competencias para favorecer el desarrollo integral del estudiante universitario. Por su parte, es necesario que los estudiantes apliquen, cuestionen y trabajen la información recibida para hablar de aprendizaje en el amplio sentido de la palabra (22). Pueden sentirse inseguros al asumir responsabilidades y autonomía, generando estrés, desconfianza e incertidumbre por el temor de realizar mala praxis por inexperiencia y repercutir sobre el paciente. El estudiante es lo primordial en los procesos de formación y para poder desarrollarse necesita a lo menos 3 aspectos:

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1.- Conocimientos. 2.- Actitud, que debe ser proactiva, creativa y emprendedora. 3.- Conciencia de sus habilidades y destrezas (muy importante el autoconocimiento). Requiere por parte de los estudiantes, reflexión, autoevaluación y un compromiso explícito en su proceso formativo. Además, documentar resultados de aprendizaje, flexibilizar el programa (individualizado), una retroalimentación frecuente y de alta calidad. Actualmente, en línea con las teorías del aprendizaje de adultos, el modelo se centra en el residente y en lo que este aprende, y el docente pasa de ser un facilitador de aprendizaje (13). Como principio general, podemos afirmar que los adultos se motivan por un aprendizaje que reúna los siguientes criterios: Que la participación sea voluntaria. La decisión de aprender es del que aprende. Que sea percibido como pertinente. Que esté basado en experiencias propias y significativas. Que sea participativo y le implique activamente, Que fomente la autodirección del proceso de aprendizaje. Que se enfoque sobre problemas concretos, Que se dé un respeto mutuo entre profesor y alumno y entre alumnos. Que haya una dinámica de colaboración con el profesor y con los otros alumnos. Que incluya periodos activos y de reflexión: procesos continuos de reflexión sobre lo aprendido, sobre su utilidad en la propia práctica y aplicación posterior. Que promueva la reflexión crítica: presentación al residente de alternativas con un cierto grado de dificultad que le obliguen a consultar material, realizar preguntas y desarrollar un marco mental de postura crítica. Finalmente en una forma de aprendizaje propia de estudiantes universitarios, Brookfield aporta diez consejos (20): 1. Reducir progresivamente la dependencia de los que nos enseñan. 2. Ayudar al que aprende a comprender y manejar los recursos de aprendizaje, incluyendo las experiencias de los demás, especialmente de los compañeros que comparten el mismo proceso. 3. Ayudar a definir las necesidades de aprendizaje. 4. Ayudar a definir los objetivos, programar sus actividades de formación y evaluar el propio progreso. 5. Organizar lo que se va a aprender en términos de conocimientos, metas e intereses del estudiante. 6. Animar a tomar decisiones, aumentar y diversificar sus experiencias de aprendizaje. 7. Estimular el uso de criterios para valorar todos los aspectos del aprendizaje y no solo aquellos que sean fáciles de medir. 8. Facilitar el planteamiento y solución de problemas relacionados con las necesidades personales y del grupo. 9. Reforzar el concepto del que aprende como alguien cada vez más experto en habilidades, feedback constructivo y apoyo mutuo. 1004

10. Promover el aprendizaje experiencial (aprender haciendo, aprendizaje durante el trabajo) y el uso de “contratos” de aprendizaje (compromisos serios).

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