Atlas de Cirugía Endoscópica para Infertilidad y Ginecología [2 ed.] 9789962678434, 9962678439

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Atlas de Cirugía Endoscópica para Infertilidad y Ginecología

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Contenido de los DVD SECCIÓN 1: GENERAL

• Organización de la Sala de Cirugía e Instrumentación Básica para Endoscopia Ginecológica: Nutan Jain • Acceso Laparoscópico: Artin Ternamian • 1, 2 y V, las Suturas Laparoscópicas Simplificadas hasta su Esencia: Nutan Jain • Recuperación Laparoscópica de Tejido: Nutan Jain

SECCIÓN 2: MANEJO DE MASA ANEXAS

• Manejo Laparoscópico de Masas Anexas: Nutan Jain - Manejo de Quiste Dermoide - Manejo de Múltiples Endometriomas - Manejo de Quiste Para-ovárico • Evaluación del Manejo de un Embarazo Ectópico: Nutan Jain

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Salpingostomía Lineal Salpingectomía Embarazo ectópico con cuerno rudimentario Embarazo ectópico ovárico

SECCIÓN 3: ENDOMETRIOSIS

• Manejo Laparoscópico de Endometriomas: Nutan Jain • Escisión de Nódulos Retrovaginales: Nutan Jain

SECCIÓN 4: INFERTILIDAD

• Manejo Laparoscópico de Ovarios Poliquísticos: Nutan Jain

• Cirugía Laparoscópica en Infertilidad: - Salpingo-ovariólisis - Neosalpingostomía - Fimbrioplastia • Fertiloscopia: A Waterlot

SECCIÓN 5: HISTERECTOMÍA

• Histerectomía Supracervical Laparoscópica: Thomas L Lyons

• Histerectomía Laparoscópica Total: Nutan Jain • Histerectomía Laparoscópica Total en Caso de Fibroides Grandes Usando la Copa y Técnica KOH: Nutan Jain • Histerectomía Laparoscópica Radical en Caso de Cáncer Cervical Temprano: Shailesh Puntambekar

SECCIÓN 6: REPARACIÓN DEL PISO PÉLVICO

• Reparación Laparoscópica Paravaginal y Uretropexia de Burch: Robert Moore • Sacrocolpopexia Laparoscópica y Reparación de Enterocele con Malla: Robert Moore • Manejo de Prolapso de Bóveda Post Histerectomía: Nutan Jain

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• Manejo de Incontinencia Urinaria por Esfuerzo con TVT

(tensión-free vaginal tape, por sus siglas en inglés) (Banda Vaginal libre de tensión) y TOT (cinta sub- uretral transobturador): Robert Moore - TVT - Cabestrillo Monarc • Conceptos Actuales para la Reparación de Rectocele: Marie Fidela R Paraíso

SECCIÓN 7: ESPECIAL

• Miomectomía Laparoscópica: Nutan Jain • Microcirugía Laparoscópica: Reanastomosis Tubárica: Nutan Jain

SECCIÓN 8: LAPAROSCOPIA EN DIFERENTES SITUACIONES • Manejo Laparoscópico del Dolor Pélvico Crónico: Nutan Jain

- Escisión de endometriosis peritoneal - Neurectomía Presacra - Apendectomía • Laparoscopia en Caso de Tuberculosis Genital: Nutan Jain - Adhesiolisis - Bola caseosa encapsulada - Metroplastia lateral para Útero en forma de “T” • Creación Laparoscópica de una Neovagina: Nutan Jain

SECCIÓN 9: AVANCES RECIENTES

• Cosmetoginecología: Marco A Pelosi • Cirugía Robótica: Arnold P Advincula - Miomectomía laparoscópica con asistencia robótica • NOTAS: GV Rao - Apendetomía transgástrica • Cirugía con Puerto de Acceso Único: Anton Langebrekkee

SECCIÓN 10: HISTEROSCOPIA

• Miomectomía Histeroscópica: Nutan Jain • Histeroscopia para Metroplastia del Septo Uterino e Hipoplasia Uterina: Nutan Jain • Canalización Tubárica Histeroscópica en Caso de Bloqueo Tubárico Proximal: Nutan Jain • Polipectomía: Nutan Jain • Retiro de Piezas Óseas: Nutan Jain • Adherencias Intrauterinas (Sinequia de Banda Gruesa): Nutan Jain

SECCIÓN 11: COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA • Manejo de Lesiones Vasculares: Shailesh Puntambekar

Atlas de Cirugía Endoscópica para Infertilidad y Ginecología SEG

U N D A

E

D I C I Ó N

Editor Nutan Jain

MBBS MS (Obstetricia y Ginecología) FICOG FICMCH

Cirujano Endoscópico y Especialista en Infertilidad Vardhman Trauma and Laparoscopy Center (P) Ltd. Muzaffarnagar, Uttar Pradesh India

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Una División Editorial de Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.

PRODUCCION Directora de Producción: Kayra Mejía Jefe, Composición Digital: Laura Durán y Erick Navarro Director de Arte: Eduardo Chandeck Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega Traducción y Edición al Español: Lcda. Christine Jessen (Colombia) MERCADEO Director de Mercadeo y Ventas para América Latina: Srinivas Chaubey Gerente de Servicio al Cliente: Miroslava Bonilla Gerente de Ventas: Tomás Martínez Gerente de Mercadeo: Katya Miró ©Derechos de Autor, Edición en Español, 2012 por Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc. Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro podrá ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecánico, grabación u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyección sin el consentimiento por escrito del productor. Como este libro llegará a los ginecólogos de diferentes países con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estándares que determinen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la información presentada y para relacionarla con las prácticas de aceptación general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por el resultado de la aplicación del material aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro o de la información por él impartida. Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por parte del autor o del productor.

Atlas de Cirugía Endoscópica para Infertilidad y Ginecología Dra. Nutan Jain ISBN: 978-9962-678-43-4 Publicado por: Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc. Ciudad del Saber Tecnoparque Industrial, Edif. 237 Gaillard Highway, Clayton Panamá, Rep. de Panamá Tel: (507) 301-0496 / 97 - Fax: (507) 301-0499 E-mail: [email protected] Worldwide Web: www.jphmedical.com

Dedicado a mi querido esposo el Dr. Mukesh Jain eminente Cirujano Ortopédico. A pesar de ser de una persona extremadamente ocupada, me ha apoyado irmemente en mi carrera de Cirugía Endoscópica. Debido principalmente a su constante estímulo, he podido fundar un Centro de Endoscopia con reputación y publicar este libro.

Contribuyentes Allam Abdelmonem MD Departamento de Obstetricia y Ginecología Sohag Faculty of Medicine Sohag University Sohag, Egipto



Mauricio S Abrão MD PhD División de Endometriosis Departamento de Obstetricia y Ginecología Sao Paulo, Brasil

Mostafa Abuzeid MD Wayne State University Detroit, Michigan, USA 3800 Woodward Avenue, Suite 320 Detroit, Michigan 48201, USA

Arnold P Advincula MD FACOG FACS Profesor de Obstetricia and Ginecología University of Central Florida College of Medicine Director Médico, Gynecologic Robotics Florida Hospital, Celebration Health 410 Celebration Place, Suite 302 Celebration, FL 34747

Geetanjali Aggarwal MS Onco-Cirujano Asesor Galaxy-Care Laparoscopy Institute Pune, India

Nawar Al-Shabibi MB ChB MRCOG Royal Free Hospital Pond Street, Hampstead Londres NW3 2QG

Aruna Arya Residente Vardhman Trauma and Laparoscopy Centre Pvt Ltd Mahavir Chowk Muzaffarnagar (UP) India Elizabeth Ball Milwaukee Institute of Minimally Invasive Surgery and Reproductive Center USA

Joëlle Belaisch-Allart Service de Gynécologie Obstétrique et de Reproduction Humaine Centre Hospitalier des Quatre Villes SITE DE SEVRES (Hospital Jean Rostand) 141 Grande Rue 92318 Sèvres Cedex.

Stefano Bettocchi MD Profesor Adjunto Dipartimento di Scienze Chirurgiche Generali e Specialistiche Sezione di Ginecologia ed Ostetricia “A” Università degli Studi - Policlinico Piazza Giulio Cesare 11, 70125 Bari Italia Eric Bieber MD Director, Departamento de Obstetricia y Ginecología Geisinger Health System Clinic 100 North Academy Avenue Danville, Pennsylvania, USA Linda D Bradley MD Vice-presidente Obstetrics Gynecology and Women’s Health Institute, Director, Center for Menstrual Disorders Fibroids and Hysteroscopic Services, Ob/Gyn, A81 Cleveland Clinic 9500 Euclid Ave., Cleveland, OH 44195 Amanda Bush MD Minimally Invasive Gynecologic Surgery Center Newton-Wellesley Hospital Newton, MA, USA Nicolas Castaing PH Gynecologic Surgery and Obstetiq Service de Gynécologie Obstétrique et de Reproduction Humaine Centre Hospitalier des Quatre Villes, SITE DE SEVRES (hospital Jean Rostand) 141 Grande Rue 92318 Sèvres Cedex

Oronzo Ceci MD Profesor Asistente Corso Sidney Sonnino 158/B Bari, 70121, Italia

Michael P Diamond MD Kamran S Moghissi Profesor y Jefe Asociado de Obstetricia y Ginecología. División de Endocrinología Reproductiva e Infertilidad Vicedecano para Investigación Clínica y Traslacional, Director de la Universidad Escuela de Medicina Wayne State, Director Ejecutivo del Detroit Regional Institute for Clinical and Translational Research for Clinical and Translational Research Wayne State University Detroit, Michigan, USA 3800 Woodward Avenue, Suite 320 Detroit, Michigan 48201

João Antônio Dias Jr MD División de Endometriosis Departamento de Obstetricia y Ginecología Sao Paulo, Brasil



Jorge E Dotto MD Departamentos de Histeroscopia Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento (IADT); y Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer (LALCEC)

Jorge Jr Dotto MD Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento (IADT); y Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer (LALCEC) Caterina Exacoustos Departmento de Obstetricia y Gynecología, Tor Vergata Universidad de Roma – Italia

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H Fernandez MD Servicio de Ginecología - Obstetricia Hôpital BICÊTRE 78, Rue du Général Leclerc 94275 Le Kremlin-bicêtre Cedex Universidad Paris 11

Atlas de Cirugía Endoscópica para Infertilidad y Ginecología

Ravi Gada MD, MBA Fellow, Endocrinología Reproductiva e Infertilidad Volkar R Jacobs Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Departamento de Obstetricia y Ginecología A Gervaise MD University Hospital of Cologne Servicio de Ginecología - Obstetricia 50924 Colonia, Alemania Hôpital BICÊTRE 78, rue du Général Leclerc Arun Jain MD 94275 Le Kremlin-Bicêtre Cedex Women’s Health Specialist Universidad Paris 11 Crawfordsville Indiana, USA Vandana Goel Fellow, Kasturba Medical College Nutan Jain MBBS MS (Obs and Gyne) Darya Ganj, Nueva Delhi, India FICOG FICMCH Director JG Grudzinskas FRCOG MD Vardhman Trauma and Laparoscopy Profesor, Departmento de Obstetricia Centre Pvt Ltd y Ginecología, Mahavir Chowk Muzaffarnagar (UP) St Bartholomew’s India Hospital, London EC1A 7BE Reino Unido Sangeeta Jain Consultor Junior Jacques Hamou Vardhman Trauma and Laparoscopy Buenos Aires, Argentina; y Centre Pvt Ltd Universitaire d’Hysteroscopie, Mahavir Chowk Muzaffarnagar (UP) Maternité Antoine Béclere, India Universidad de Paris, Francia Grace M Janik MD Jay N Hegde MD Reproductive Specialty Center Anestesiólogo Residente 2015 E. Newport Avenue, Suite 707 UT South Western Medical School Milwaukee, WI 53211 Dallas Texas, USA Saurabh Joshi MS Narayan L Hegde MD Asesor en Cirugía Laparoscópica Profesor Clínico Asistente, Galaxy-Care Laparoscopy Institute Texas Tech University Lubbock Texas Pune, India USA Charles H KOH MBBS(Singapore) Jeanine Henry-Suchet MD FRCOG FACOG Ob Gyn, encargado de la enseñanza en Co-Director, Milwaukee Institute of la Faculté de Médecine Paris VII Minimally Invasive Surgery and Saint-Louis Reproductive Center Ob Gyn, Hôpital Jean Rostand 2015 E. Newport Avenue Service de Gynécologie et de Suite 707 - Columbia-St. Mary’s Reproduction Humaine Hospital Medical Arts Building 141 Grande Rue, SEVRES, Francia USA Mathias H Hesseling MD Center for Gynecologic Minimally Invasive Surgery, Bethesda-Clinic, University of Bochum Hainstrasse 35, D-42109 Wuppertal, Alemania

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Keith B Isaacson MD Profesor Adjunto Harvard Medical School Director Médico Minimally Invasive Gynecologic Surgery Newton-Wellesley Hospital Newton, MA, USA

Neeraj Kohli MD MBA Director, Division de Uroginecología Brigham and Women’s Hospital Profesor Asistente Harvard Medical School Boston, Massachusetts, USA

Pratap Kumar Director, Obstetricia y Ginecología Kasturba Medical College, Manipal, India

Baltasar Lema MD Jefe, Laboratorio de Patología Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento, Buenos Aires Argentina

David Luciano University of Connecticut School of Medicine Fertility and Women’s Health 100 Grand St. (Suite E-3) New Britain, Ct 06051

Anthony A Luciano MD Profesor de Onbstetricia y Ginecología University of Connecticut School of Medicine Director Center for Fertility and Women’s Health 100 Grand St. (Suite E-3) New Britain, Ct 06051

Thomas L Lyons MD MS FACOG Director, Center for Women’s Care and Reproductive Surgery 1140 Hammond Drive, Suite F6230 Atlanta, Georgia 30328 Adam Magos BSc MBBS MD FRCOG Ginecólogo Asesor/ Catedrático Honorario University Department of Obstetrics and Gynecology Royal Free Hospital, Pond Street Hampstead, London NW3 2QG Reino Unido Magnus J Mansard Asian Institute of Gastroenterology 6-3-661, Somajiguda Hyderabad, India Daniela Marconi Departmento de Obstetricia y Gynecología, Tor Vergata University of Rome-Italy Italia

Liselotte Mettler MD PhD Departamento de Obstetricia y Ginecología University Hospitals Schleswig - Holstein Campus Kiel Arnold-Heller-Strasse 3, 24105 Kiel Alemania

John R Miklos MD Atlanta Urogynecology Associates Atlanta 3400 Old Milton Pkwy Ste C330 Alpharetta, GA 30005-3745, USA

Charles Edward Miller MD FACOG Profesor Clínico Asociado Departamento de Obstetricia y Gynecología University of Illinois/Chicago 2101 South Arlington Heights Road Suite 195, Arlington Heights, Illinois 60005,USA Robert D Moore MD Atlanta Urogynecology Associates 3400 Old Milton Pkwy Ste C330 Alpharetta, GA 30005-3745, USA Stephanie Morris MD Instructor Clínico Harvard Medical School Associate Medical Director Minimally Invasive Gynecologic Surgery Newton-Wellesley Hospital Newton, MA, USA Tristi W Muir MD Director, División de Medicina Pélvica Femenina y Cirugía Reconstructiva Departamento de Obstetricia y Gynecología Texas Health Science Centre College of Medicine Scott and White Medicine 2401 South 31st Street Temple, Texas 76508, USA Malcolm G Munro MD Profesor, Departamento de Obstetricia y Ginecología David Geffen School of Medicine at UCLA Kaiser-Permanente Los Angeles Los Angeles, California

Luigi Nappi PhD Profesor Asistente, Departamento de Ciencias Generales y Quirúrgicas-Institute of Obstetrics and Gynecology II, University of Bari, Bari, Italia

Ceana H Nezhat 5555 Peachtree Dunwoody Rd. NE Ste 276. Atlanta , GA, 30342-1726, USA

Farr R Nezhat MD FACOG FACS Departamento de Ginecología / Oncología 1000 Tenth Ave Ste 10-C Nueva York, NY 10019, USA

Alessio Piredda Departamento de Obstetricia y Ginecología, Tor Vergata University of Rome-Italia Sérgio Podgaec MD PhD División de Endometriosis Departamento de Obstetricia y Ginecología Sao Paulo, Brasil



Seema Puntambekar MD Ginecólogo Laparoscopista Asesor Galaxy-Care Laparoscopy Institute Pune, India

Marie-Fidela R Paraiso Cleveland Clinic Foundation 9500 Euclid Ave Cleveland, OH 44195-0001, USA

Shailesh Puntambekar MS Director Medico Galaxy-Care Laparoscopy Institute Near Garware College Ayurved Ras-Shala Campus, 25-A, Karve Road, Pune, India

Amy Park Medicina Pélvica Femenina y Cirugía Reconstructiva Fellow en la Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA

Resad Pasic MD, PhD Profesor Director-Sección de Endoscopia Ginecológica Quirúrgica Departamento de Ob/Gyn y Salud de la Mujer, Universidad de Louisville School of Medicine Louisville, Kentucky Anjali Patil MS Cirujano Laparoscópico Consultor Galaxy-Care Laparoscopy Institute, Pune, India

Marco A Pelosi MD Director, Pelosi Medical Center Bayonne, New Jersey, USA Presidente y Co-fundador, Sociedad Internacional de Cosmetoginecología Marco A Pelosi II MD Director, Pelosi Medical Center 350 Kennedy Boulevard Bayonne, NJ 07002

Marco A Pelosi III MD Director Asociado Pelosi Medical Center Bayonne, New Jersey, USA Vice Presidente y Co-fundador Sociedad Internacional de Cosmetoginecología, USA

Contribuyentes

Camran R Nezhat MD FACOG, FACS Sub-Director, Departamento de Ob/ Gyn Stanford University Professor Clínico de Cirugía y Ob/ Gyn (Adj), Stanford University Profesor Clínico de Ob/Gyn, Universidad de California en Paola Da Graca Mila San Francisco Departamentos de Histeroscopia Director, Center for Special Minimally Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento (IADT); y Liga Argentina Invasive Surgery Palo Alto, CA, USA de Lucha contra el Cáncer (LALCEC)



G Venkat Rao Asian Institute of Gastroenterology 6-3-661, Somajiguda Hyderabad, India

Neeraj Rayate MS DNB Consultor en Cirugía Laparoscópica Galaxy-Care Laparoscopy Institute Pune, India D Nageshwar Reddy Asian Institute of Gastroenterology 6-3-661, Somajiguda, Hyderabad, India

Harry Reich MD Advanced Laparoscopic Surgeons Wilkes-Barre, PA Director Anterior, Advanced Laparoscopic Surgery Columbia Presbyterian Medical Center, Nueva York, NY, USA Ghassan Saed Wayne State University Detroit, Michigan, USA 3800 Woodward Avenue, Suite 320 Detroit, Michigan 48201

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Ravindra Sathe MS DA Consultor en Cirugía Cirujano Laparoscópica Galaxy-Care Laparoscopy Institute Pune, India Atlas de Cirugía Endoscópica para Infertilidad y Ginecología x

George Shade Wayne State University Detroit, Michigan, USA 3800 Woodward Avenue, Suite 320 Detroit, Michigan 48201 Chander Shekher Conferencista Lalla Ded Hospital, GMC Srinagar, India

Jessica A Shepherd MD Fellow, Department of Ob/Gyn and Women’s Health University of Louisville School of Medicine, Louisville, Kentucky Kuldeep Singh MBBS FAUI FICMCH Ultrasonologista Asesor Kuldeep’s Ultrasound and Color Doppler Clinic, 266, Prakash Mohalla East of Kailash, New Delhi, India

Reema Sircar Profesor Asistente Christian Medical College and Hospital Ludhiana (Punjab), India

Radha Syed MD FACOG Staten Island University Hospital Staten Island, NY 10305 USA

Artin Ternamian MD FRCSC Director de Endoscopia Ginecológica St Joseph’s Health Centre Profesor Asistente University of Toronto, Canada

Benjamin Thomas MA BM BCh MRCOG Secretario Especializado Minimally Invasive Therapy Unit and Endoscopy Training Centre University Department of Obstetrics and Gynaecology The Royal Free Hospital Pond Street, Hampstead London NW3 2QG, Inglaterra Reino Unido

Togas Tulandi MD MHCM Profesor de Obstetricia y Ginecología Milton Leong Chair in Reproductive Medicine McGill University 687 Pine Ave West Montreal QC H3A 1A1 Canadá Rafael F Valle MD 880 N. lake shore Drive. Suite 20-C Chicago, Illinois 60611-5715 USA

A Watrelot MD Asesor honorario St Bartholomew and Royal London Hospital-London-UK Hôpital NATECIA-Lyon, Francia

Rudy Leon De Wilde MD PhD Profesor y Director Departamento de Obstetricia y Ginecología Pius-Clinic, 26121 Oldenburg Alemania Errico Zupi Viale Parioli 12 Roma, 00197 Italia



Prólogo Para mi es un inmenso placer colaborar con la presentación del último libro de Nutan Jain, Atlas de Cirugía Endoscópica en Infertilidad y Ginecología. La valoración endoscópica incluye tanto histeroscopia como laparoscopia. ¿Porqué llevar a cabo una sin la otra? La editora y su lista de temas son impresionantes. La gineco-obstetricia es una profesión extraña. Tradicionalmente, los cirujanos ginecólogos más reconocidos eran los oncólogos y los cirujanos vaginales. Transcurrió mucho tiempo para que se aplicara la cirugía laparoscópica en ginecología. La cirugía laparoscópica debió haber sido sentido común. De hecho, muchos pensaron que estábamos locos. Este libro comprueba que no lo estamos; ya que casi todas las cirugías ginecológicas se pueden llevar a cabo a través de visualización laparoscópica. Cuando empecé como asesor de un programa de enfermeras parteras en 1976, tuve la suerte de ser la persona encargada de una clínica de infertilidad con más de 100 pacientes activas; de las cuales ninguna se había sometido a una laparoscopia. En 1983, descubrí que casi todas las cirugías que se hacían por laparotomía, se podían llevar a cabo con instrumentos similares a través de un laparoscopio. Entonces conocí a Maurice Bruhat y a Hubert Mahnes en 1985, y luego a Kurt Semm y a Lilo Mettler al año siguiente; y terminé convencido. En 1990 pensábamos que lo habíamos hecho todo. Sin embargo, es difícil escribir sobre una serie única de casos. Ahora también contamos con la robótica y la cosmética. El interés de Nutan Jain en los más altos niveles del tratamiento con laparoscopia e histeroscopia, es bien conocido. Ella tomó la decisión temprano y obtuvo la recompensa de la excelencia en esta área de la habilidad quirúrgica que se desarrolla con tanta rapidez. ¡Felicitaciones! Un gran logro para la India y para el mundo. Dr. Harry Reich Advanced Laparoscopic Surgeons Wilkes-Barre, PA Ex-Director, Advanced Laparoscopic Surgery Columbia Presbiterian Medical Center, Nueva York, NY, EUA.

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Prólogo Para mi es un gran placer escribir este prólogo para la segunda edición del libro Atlas de Cirugía Endoscópica en Infertilidad y Ginecología editado por Nutan Jain. Este libro le pisa los talones a la exitosa primera edición que fue publicada en el año 2004. La cirugía laparoscópica revolucionó la cirugía ginecológica y constituye la punta de lanza del movimiento de la cirugía laparoscópica en cirugía general, en urología y en otras especialidades. A lo largo de las dos últimas décadas ha habido una simbiosis asombrosa, especialmente entre la cirugía general y la cirugía ginecológica; con cada una de estas especialidades asumiendo a su vez, el liderazgo a través de innovaciones quirúrgicas en el área de la cirugía mínimamente invasiva. La industria también ha jugado su papel al introducir tecnología que facilita la cirugía por la vía endoscópica. Separar los verdaderos avances de los puramente teóricos, es un desafío para los cirujanos que practican cirugías mínimamente invasivas a nivel mundial; quienes deben diferenciar entre lo que es verdaderamente beneicioso para sus pacientes e introducirlo de manera integral. A través de los años, la cirugía laparoscópica ha evolucionado desde sus principios como técnica para casos más “fáciles” (reservando la laparotomía para los casos más desaiantes) hasta su actual posición, en donde el experto puede llevar a cabo operaciones con más precisión y a su vez más extensas de lo que se podría lograr con una cirugía abierta. La eiciencia ha sido ratiicada en cirugía oncológica midiendo los criterios de valoración del rendimiento nodal, la recurrencia de enfermedades y la supervivencia de los pacientes. En cuanto a la anastomosis tubárica, se han logrado resultados similares a los mejores resultados que se habían obtenido por medio de microcirugía a través de laparotomía. El desafío quirúrgico actual es la escisión radical de endometriosis profunda preservando la fertilidad; concepto que fue introducido por nuestro grupo a inales de los años noventa, en donde los más inos principios de la microcirugía se funden con la radicalidad de la escisión profunda, contando con la increíble satisfacción de ver a una paciente sin dolor pero fértil como resultado inal. Han surgido enfoques similares para preservar la fertilidad en casos indicados de cáncer. En este contexto, los futuros avances en cirugía laparoscópica deben continuar sobre el proceso tangible ya logrado, en vez de avanzar lateralmente, o aún peor, en dirección opuesta. Los robots son una adición útil a nuestro arsenal, pero hasta la fecha no han aportado hazañas quirúrgicas que sean imposibles de llevar a cabo sin ellos. El actual y popular abordaje de acceso único inició en la cirugía general siguiendo los pasos del enfoque NOTES y se está extendiendo hasta el reino de la ginecología. Para ginecología, este es un paso hacia atrás en la evolución de las habilidades laparoscópicas, en donde los desafíos como las suturas o los procedimientos avanzados que habían sido dominados, se vuelven imposibles nuevamente, el tiempo quirúrgico se extiende y no hay un claro beneicio para la paciente. Siempre hay que cuidar celosamente los logros quirúrgicos que a través del tiempo han convertido a la cirugía laparoscópica en estándar de “oro” para muchos procedimientos. La exposición en cuanto a tecnología que permite resoluciones en video increíbles, instrumentos y cámaras que proporcionan un aumento en el grado de libertad, la robótica y la integración de imágenes en la sala de cirugía, prometen una nueva y maravillosa era para la cirugía endoscópica. Pero tenemos que tener siempre en mente que en cirugía – “el in siempre justiica los medios”. He tenido el privilegio de observar el desarrollo de la Dra. Jain desde sus inicios hasta convertirse en una prolíica cirujana, maestra y editora, y me siento profundamente honrado de tener la oportunidad de presentar esta edición. Este atlas satisface una gran necesidad ya que cuenta con capítulos bien escritos que tratan los estándares de oro de la práctica laparoscópica contemporánea, mientras que espera los desafíos y recompensas del futuro de la cirugía endoscópica. Confío en que este libro va a lograr un estatus de texto de referencia. Charles H KOH

MBBS (Singapur) FRCOG FACOG

Co-Director, Milwaukee Institute of Minimally Invasive Surgery and Reproductive Center, 2015 E. Newport Avenue Suite 707 – Columbia – St. Mary Hospital Medical Arts Building, USA

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Prólogo Para mi es un privilegio escribir el prólogo para el libro de la Dra. Nutan Jain Atlas de Cirugía Endoscópica en Infertilidad y Ginecología (segunda edición). La Dra. Nutan Jain aparte de ser una talentosa cirujana, es autora de muchos libros de texto que han sido traducidos a diferentes idiomas y reconocidos internacionalmente. Su enfoque se basa en Endometriosis, Uroginecología y Reparación del Piso Pélvico. Ha sido maestra en muchos eventos nacionales e internacionales sobre Cirugía Laparoscópica. Durante las últimas décadas, hemos sido testigos de tremendos avances en los procedimientos endoscópicos. Este libro abarca todo el espectro de los avances procedimentales en cirugías laparoscópicas e histeroscópicas y representa las modalidades actualizadas de la cirugía ginecológica. La Dra. Nutan Jain, autora de diferentes capítulos de este libro, reunió muchos de los laparoscopistas renombrados en el mundo, para que contribuyeran con su experiencia al área de la cirugía endoscópica. Combinando su conocimiento y experiencia con explicaciones e ilustraciones claras, han creado una obra de arte. Nutan Jain editó hábilmente esta gran cantidad de información y ha creado este libro de texto claro y conciso que luye naturalmente. El Atlas está dividido en 11 secciones y 52 capítulos y cubre todo el espectro de la Cirugía e Histeroscopia Ginecológica Mínimamente Invasivas. Consiste de una explicación que detalla los pasos de diversos procedimientos quirúrgicos e incluye alrededor de 2,000 fotografías a color de alta resolución que ilustran cada uno de los pasos durante las cirugías. Este libro de texto es una contribución signiicativa a la educación de cirujanos laparoscópicos principiantes y expertos. Adicionalmente representa quien es quien en el mundo de la Cirugía Ginecológica Mínimamente Invasiva y es obligatorio en la librería de cada cirujano laparoscopista en ginecología. Resad Paya Pasic MD PhD

Director, Sección de Ginecología Endoscópica Co-Director, Fellowship en Endoscopia Profesor, Departamento de Obstetricia, Ginecología Y Salud de la Mujer Universidad de Louisville 550 S. Jackson St. Louisville KY 40205 Oicina: (502) 561-7565 Cel.: (502) 299-4002 Fax: (502) 561-8684 e-mail: [email protected] http://www.gynlaparsocopy.com

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Prólogo La primera edición del Atlas de Cirugía Endoscópica en Infertilidad y Ginecología fue un hito. Contenía capítulos emanados de las plumas de autores de renombre. Desde esta sólida base, evolucionó la segunda edición. En esta segunda edición, la Dra. Nutan Jain logró conjugar un cohorte de autores ilustres que pueden ser descritos legítimamente como “quién es quién” en la cirugía endoscópica. Incluyen presidentes de Sociedades Internacionales, Académicos y autoridades reconocidas; muchos de los cuales han jugado un papel predominante al establecer y lograr avances para la cirugía endoscópica moderna. Todos los capítulos de la primera edición han sido actualizados y revisados. Por eso la segunda edición conforma una colorida paleta de información que abarca todos los aspectos de la cirugía endoscópica y mínimamente invasiva. Trata extensamente los principios básicos de la cirugía endoscópica y progresa a lo largo de los capítulos hasta las técnicas quirúrgicas avanzadas descritas por expertos en el campo. En muchos capítulos, como el que trata los embarazos ectópicos, hay descripciones detalladas de la patología y opciones alternativas de tratamiento. Esto es muy útil para tomar una decisión informada sobre el manejo de cada paciente. Adicionalmente, se han sumado capítulos sobre Cirugía Robótica, NOTES y Cirugía de Acceso a través de un solo Puerto para relejar “progreso continuos”, como declaró Victor Gomel elocuentemente en su prólogo de la primera edición. Otro de los capítulos que evoca pensamientos es el de la cosmetoginecología. Es una adición bienvenida a nuestro arsenal y abrirá nuevos caminos en nuestra búsqueda para proporcionar servicios quirúrgicos completos a nuestras pacientes. Todo esto comprueba que nuestra especialidad evoluciona constantemente con nuevos desarrollos en la técnica y tecnología, usurpando procedimientos quirúrgicos bien arraigados. Nos corresponde explorar estos avances con el espíritu pionero inherente a nuestra fraternidad, manteniendo siempre en mente que el bienestar de las pacientes es más importante que cualquier beneicio inanciero u otro que pueda surgir. Es esencial que enseñemos y promovamos las técnicas mínimamente invasivas para asegurar que nuestra especialidad siga siendo relevante y que forme una parte integral de ambiente de los cuidados de la salud previsto para el futuro. Esta publicación contribuirá en gran medida a este objetivo. Debemos felicitar a Nutan Jain por su pasión y espíritu duradero que llevó a buen término esta segunda edición. Habiéndola visitado personalmente en Muzaffarnagar, la admiro por su habilidad de proporcionar un compendio así de completo de conocimiento e información en medio de una práctica tan ocupada y de tantos compromisos familiares. Esta publicación se destaca de aquellas publicadas anteriormente. Será bien estudiada y disfrutada por sus lectores, tanto especialistas como estudiantes. Es seguro que tendrá un lugar de honor en mi biblioteca. Johan Van der Wat MB BCh FCOG (SA) Asesor Honorario Universidad Witwatersrand OB/GYN Director, Endometriosis Institute Africa del Sur Miembro de la Junta, Sociedad Internacional para Ginecología Endoscópica Consultorio Privado Parklane Clinic, Johannesburgo Africa del Sur

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Prefacio de la Segunda Mientras me siento a escribir el prefacio de la segunda edición del Atlas de Cirugía Endoscópica en Infertilidad y Ginecología, siento una profunda nostalgia. Este libro fue escrito en 2004 para tender un puente sobre la brecha entre el aumento en la demanda de una libro de texto signiicativo sobre Endoscopia en Ginecología y la literatura existente. Hice la tarea debidamente con mi estilo usual de relacionar todos los detalles de la manera más meticulosa. Soy mi peor crítica. No nos conformamos con menos, así que nos tomó mucho tiempo. Durante la compilación de este exhaustivo libro de texto, nunca nos dimos cuenta que sería tan bien recibido por la comunidad internacional. Se ha convertido en el hito de las publicaciones y tuvo un gran impacto en la enseñanza y entrenamiento de la cirugía endoscópica. Rápidamente cruzó los límites de la India y fue aprobado por McGraw-Hill para ser distribuido a nivel mundial. Se consigue en e-stores, librerías y oicinas de médicos. Ha cruzado las barreras de los idiomas. Fue un placer encontrar la edición china y luego la edición en español. De acuerdo con los editores, fue uno de los libros más exitosos. Pronto quedó claro que logró su propósito. Médicos a lo largo del mundo reconocen que han logrado llevar a cabo cirugías manteniendo el libro abierto en la sala de cirugía. He conocido admiradores del libro en diferentes conferencias, talleres y reuniones nacionales e internacionales. Como alguien decía. “Parece que me hablara a mí”; fuimos exitosos en cubrir un tema tan complejo de modo simple a través de texto y fotos. Alguien decía, “este es el primer libro médico que leo desde la primera página hasta la última.” Quedé absorta al enterarme que muchos compañeros que practicaban cirugía general y laparoscopia en ginecología reconocían que lo usaban como texto de referencia para aprobar sus exámenes. A pesar de tratarse de un libro de múltiples autores, se pudo mantener una buena continuidad en el mismo. Fue una misión bien cumplida. Me siento muy contenta y satisfecha al escribir el prefacio de la segunda edición. Ha sido una tarea mucho más grande en comparación con la primera edición; no había expectativas. Esta vez nos teníamos que superar a nosotros mismos. Hemos trabajado mucho para actualizar el libro incluyendo nuevas imágenes, nuevas técnicas. Pocas técnicas descritas en la primera edición parecieron irrelevantes en el presente escenario y fueron descartadas. De todos modos, hemos incluido los últimos avances tecnológicos como la cirugía con Robots, la Ginecología Cosmética, el Acceso por un solo Puerto y NOTES con cantidades de ilustraciones a color. La sección de Histeroscopia tiene una nueva cara con nuevos capítulos y capítulos antiguos totalmente revisados. Este libro está bien organizado en once secciones. Temas generales como anatomía, recuperación de tejidos, suturas, electrocirugía y otras fuentes de energía, ultrasonografía y anestesia. Luego el manejo de masas anexas. La endometriosis el enigma en crecimiento, ha sido discutida adecuadamente en una sección completa. La infertilidad, un problema tan complejo, se revela con el uso de laparoscopia para la valoración y manejo de las trompas. La histerectomía, la cirugía ginecológica más común, ha sido tratada de manera exquisita en por lo menos siete capítulos logrando una cobertura completa. Los desórdenes del piso pélvico y la cirugía para incontinencia se cubren en una sección separada, proporcionando una cobertura total de manera completa. La Microcirugía y Miomectomía son tratadas debidamente. Otra sección se ocupa de laparoscopia en diferentes situaciones como embarazo, tuberculosis, dolor pélvico crónico. Las complicaciones de histeroscopia y laparoscopia se manejan en una sección separada. Como adición muy útil, hay dos DVDs con narración en audio que muestran todos los procedimientos descritos en el libro. La primera edición no contaba con esta característica. En mi opinión, es la característica más invaluable en esta “NUEVA IMAGEN” de la segunda edición, que facilitará aún más el aprendizaje, la enseñanza y el entrenamiento. Nuestro equipo junto con los cirujanos endoscopistas más prominentes del mundo ha puesto toda su experiencia y esfuerzos para completar este libro de texto único. Es verdaderamente la SUPERESTRELLA en la ENDOSCOPIA GINECOLÓGICA. Confío en que esta edición pronto será la favorita de los Estudiantes de Medicina, Residentes, Fellows, Profesores y Practicantes de la Endoscopia Ginecológica y que será un texto en la lista de los “obligatorios” de las librerías en todo el mundo. Seguiré sintiéndome absolutamente satisfecha de haber logrado un libro de texto que sea leído con gran respeto por cirujanos ginecólogos así como también cirujanos generales. Nutan Jain e-mail:[email protected], [email protected] Página Web: www.vardhmanhospital.com Tels.: 0091-131-2623084, 0091-131-2623085, Fax: 0091-131-2622737

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Prefacio de la Primera Edición En este libro, Atlas de Cirugía Endoscópica en Infertilidad y Ginecología, hemos tratado de presentar una plétora completa de todos los posibles procedimientos quirúrgicos mayores y menores, que pueden llevarse a cabo mediante laparoscopia e histeroscopia. La práctica de la ginecología ha tenido un cambio radical y el campo donde está ocurriendo la mayoría de las cosas es la endoscopia. Las que anteriormente se consideraban contraindicaciones para la ejecución laparoscópica de ciertos procedimientos, se están convirtiendo rápidamente en indicaciones de este tipo de cirugía en particular, tal como la histerectomía y miomectomía para los ibromas cada vez más voluminosos. El crecimiento y conocimiento exponencial de esta modalidad única, tanto entre los ginecólogos practicantes como entre las pacientes, ha sido fundamental en el establecimiento de la cirugía de mínimo acceso. Este Atlas, abarca la descripción de la mayoría de las cirugías con ayuda de ilustraciones a color de gran calidad, demostrando seriadamente los pasos quirúrgicos. El principal objetivo es proporcionar un conocimiento textual completo, profusamente apoyado por fotografías a color y las últimas referencias para incrementar aún más los contenidos cientíicos. La primera sección proporciona adecuadamente la organización básica del quirófano, la instrumentación y la distribución en la sala de cirugía para la realización de procedimientos laparoscópicos e histeroscópicos. Ninguna cirugía puede llevarse a cabo sin un conocimiento adecuado de la anatomía y esto es aún más cierto en la cirugía laparoscópica. Teniendo esto en mente, hay un capítulo dedicado a la anatomía pélvica laparoscópica. La hemostasia laparoscópica se discute de forma lúcida cubriendo los aspectos básicos de la electrocirugía, el bisturí armónico, láser y formas mecánicas como las grapas y los clips. Ninguna cirugía puede tener éxito sin un protocolo preoperatorio, y la laparoscopia caracterizada por su incapacidad para la palpación hace que una valoración preoperatoria minuciosa sea imprescindible. Esto es considerado en el capítulo Correlación entre la Endosonografía y la Cirugía Endoscópica. Las técnicas y los riesgos de la anestesia han sido adecuadamente discutidos. Se dedica un capítulo completo a la sutura laparoscópica teniendo en mente que “El fortalecimiento de las destrezas de sutura de hoy, pavimentará el camino para el éxito del mañana”. La recuperación tisular laparoscópica ha sido abordada en un capítulo completo. Un aspecto muy importante de la laparoscopia, la prevención de adherencias ha sido bien elaborado. La sección sobre masas anexas incluye todas las técnicas además de una revisión del manejo laparoscópico de las mismas. Ha sido incluido un capítulo muy exhaustivo sobre el embarazo ectópico. Acorde con las tendencias modernas emergentes para tratar abscesos tubo-ováricos, se le ha dedicado un capítulo completo. La histerectomía, siendo la cirugía llevada a cabo con más frecuencia en todo el mundo, ha sido abordada apropiadamente. Todas las modalidades posibles como la HVAL, supracervical, histerectomía total laparoscópica, histerectomía compleja con endometriosis avanzada, histerectomía para úteros de gran tamaño y la histerectomía radical, han cuentan con un texto detallado y una gran cobertura gráica. Será una delicia enriquecedora para el lector. Teniendo en menta la amplia incidencia de endometriosis y la laparoscopia emergiendo como “Estándar de Oro”, se ha dedicado una sección completa al manejo de diferentes tipos de endometriosis por parte de los pioneros en este campo. Una “entidad” interesante y cada vez más reconocida es la Endosalpingiosis que también ha sido incluida para ayudar a los estudiantes y a los médicos practicantes a distinguirla y a apreciarla. La Miomectomía Laparoscópica, un procedimiento aceptado ampliamente y que ha resistido las pruebas del tiempo, ha sido cubierta en detalle. Adicional a la diversidad de esta sección, está la última tendencia en microcirugía laparoscópica resaltando la reanastomosis tubárica. En un capítulo aparte se ha cubierto la microlaparoscopia con el uso de telescopios de 2 mm. Una sección sobre infertilidad ha abarcado el manejo laparoscópico del factor tubárico para infertilidad, el manejo laparoscópico quirúrgico de ovarios poliquísticos y la cirugía ambulatoria en el manejo de la infertilidad. Una meticulosa presentación del “Fertiloscopio” será muy apreciada. La reparación del piso pélvico, una modalidad muy reciente y en surgimiento por la vía laparoscópica, ha sido tratada hasta el menor detalle. El balance entre texto y descripciones pictóricas se mantiene a lo largo del libro. Todas las tendencias aceptadas como la Reparación Laparoscópica de Burch y la Paravaginal, el Manejo de Enterocele, el Prolapso de la Bóveda y nuevas introducciones como TVT, PVT, SPARC SLING y el manejo de Rectocele han sido incluidos para sumar mayor valor a los contenidos.

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Atlas de Cirugía Endoscópica para Infertilidad y Ginecología xxii

Se ha creado una sección especial para cubrir diversas técnicas quirúrgicas en diferentes situaciones abarcando laparoscopia en embarazos, tuberculosis genital, dolor pélvico crónico y laparoscopia mano-asistida para masas pélvicas muy grandes. También se han incluido innovaciones recientes como la creación laparoscópica de neo-vaginas para proporcionar una visión de las aplicaciones tan variadas de la cirugía de acceso mínimo. Ninguna descripción de cirugías es completa sin hablar de las complicaciones y su manejo. Con el in de lograr esto, se ha incluido un capítulo completo por parte de los pioneros en este campo. El otro brazo de la endoscopia, la histeroscopia también ha sido cubierto adecuadamente describiendo las diferentes cirugías que se pueden llevar a cabo por esta ruta. El propósito de una cobertura teórica adecuada con un buen número de ilustraciones quirúrgicas y fotos a color, se ha mantenido a través de esta sección. Trata la histeroscopia quirúrgica en el consultorio, el manejo de miomas submucosos, resección septal, manejo de sinequias uterinas, canulaciones útero-tubáricas, manejo de menorragia por medio de TCRE (Resección transcervical del endometrio), ablación térmica con Roller-Ball; todos se suman a la diversidad de esta sección. Además se ha incluido una descripción balanceada de complicaciones y manejo de luidos durante histeroscopia quirúrgica. Este atlas, con la riqueza de sus textos, referencias y fotos a color promete cubrir de la manera más versátil y completa todos los procedimientos laparoscópicos e histeroscópicos mayores y menores. Un activo en cualquier librería. Nutan Jain

Agradecimientos Mientras que me siento a escribir este borrador, tengo un inmenso sentimiento de agradecimiento con mi “Madrina”, la Dra. Gada a quien conocí a principios de los años noventa cuando la visité durante mi entrenamiento en Endoscopia en los Estados Unidos. Hizo mucho para enseñarme esta modalidad única de cirugía. Hizo más que una madre, aunque yo era una extraña para ella. Trajo videos y libros de cirugía laparoscópica y acordaba citas en diversos hospitales y procuraba permisos de las directivas para permitirme asistir a las cirugías. La semana que pasé con ella fue el nacimiento de mi carrera de endoscopia. Hoy en día, mientras que lucha con un cáncer de colon diagnosticado con metástasis en el hígado y pulmones que ella describe como una “Enfermedad Real”; mi corazón se maniiesta para agradecerle sus destacados esfuerzos y también para aprender de ella a ser valiente en cara a la desesperación extrema. Fue un trabajo duro lograr la segunda edición. Nos tomó más de dos años. Así demuestra que no es el mismo libro y que nos ha costado mucho esfuerzo darle una “nueva cara”. Todos los autores que contribuyeron, “Superestrellas de la Endoscopia Ginecológica”, han contribuido con sus valiosos aportes en forma de nuevas imágenes, adición de nuevos resultados y referencias. Todos han sido supremamente considerados, al tratar de robarle horas a sus exigentes horarios, para dedicárselas este libro. Agradezco al editor M/s Jaypee Medical Publishers (P) Ltd. Shri Jitendar P Vij quien ha dirigido esta compañía a través de su dinámico liderazgo como uno de los mayores editores en Asia. Está debidamente asistido por el Sr. Tarun Duneja y su equipo. Mis libros han sido traducidos al chino, español y se encuentran disponibles a nivel mundial gracias a sus esfuerzos. Me siento feliz de que la diseminación del conocimiento médico se haya convertido en una realidad gracias a sus esfuerzos. Mis más sinceros agradecimientos a buenos amigos que son ilustres miembros de AAGL, ISGE. Su ayuda técnica, sugerencias y críticas constructivas me han mantenido motivada a lo largo de todo este proyecto. Agradezco debidamente el apoyo de muchos doctores y buenos amigos en los Estados Unidos quienes me ayudaron con diferentes observaciones, la Sra. y Dr. Kame, la Sra. y Dr. Sunil Ahuja, la Sra. y Dr. Satish Bhután, la Sra y Dr. Dilip Pal, la Sra. y Dr. Narayan Hegde, el Dr. Rahul Deepanker y la Sra. Shashi Dawar. Estoy agradecida con todos los doctores especialmente los ginecólogos de mi propia ciudad. De ellos aprendí el valor de la camaradería, aprender de los mayores y a enseñar a los menores. Le agradezco a Stryker Endoscopy, Richard Wolf, Karl Storz y Johnson & Johnson por su ayuda. Quisiera agradecer a mi equipo del hospital especialmente a la unidad de Endoscopia Ginecológica que hacen parte del orgullo de los últimos avances en el departamento. Los Médicos Principiantes, los Fellow y Residentes y otros asesores que trabajan conmigo han sido de gran ayuda y muy entusiasmados con el proyecto. Me gustaría mencionar especialmente a los Drs. Aruna, Ashish, Jai y Vishram quienes han trabajado día y noche para cumplir este proyecto tan soñado. Al inal, quisiera brindar por mi familia por su ayuda y apoyo psicológico sin igual durante los vaivenes en la compilación de este libro. Mi esposo, Dr. Mukesh Jain, un cirujano ortopedista, ha sido mi pilar de apoyo. El nuevo miembro de nuestra familia, Amol Kothari nos ha ayudado mucho con su experiencia única con los computadores. Mis hijos Mansi y Anubhav siempre se enorgullecen de estos proyectos. Finalmente, quiero agradecer a mis profesores que me permitieron alcanzar este punto en mi carrera. Sin embargo, agradezco inmensamente a mis pacientes que creyeron en mis habilidades. Sobre todo, estoy en deuda con mis difuntos padres la Sra. Vimla Gupta y Shri Ramesh Chandra Gupta quienes me inculcaron el espíritu de “Busca la excelencia y el éxito llegará”.

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Contenido SECCIÓN 1: GENERAL



1. Organización de la Sala de Cirugía e Instrumentación Básica para Endoscopia Ginecológica Radha Syed, Nutan Jain 2. Anatomía Retroperitoneal para Laparoscopia Farr R Nezhat, Connie S Liu, Ceana H Nezhat, Camran Nezhat 3. Acceso Laparoscópico Artin Ternamian 4. Cortes y Hemostasia Laparoscópicas Malcolm G Munro 5. “1, 2 y V”, las Suturas Laparoscópicas Simplificadas hasta su Esencia Nutan Jain 6. Recuperación Laparoscópica de Tejidos Nutan Jain, Vandana Goel 7. Prevención de Adhesiones Laparoscópicas Michael P Diamond, Ghassan Saed, George Shade, Eric Bieber, Mostafa Abuzeid 8. Correlación entre Endosonografía y Cirugía Endoscópica Nutan Jain, Sangeeta Jain, Kuldeep Singh 9. Anestesia para Cirugía Laparoscópica en Ginecología Narayan L Hegde, Jay N Hegde

SECCIÓN 2: MANEJO DE MASAS ANEXAS

10. Manejo Laparoscópico de Masas Anexas Farr R Nezhat, Connie S Liu, Ceana H Nezhat, Camran R Nezhat 11. Repaso del Manejo Laparoscópico de Masas Ováricas Benignas L Mettler, VR Jacobs 12. Valoración y Manejo de Embarazos Ectópicos Arun Jain, Anthony A Luciano, David Luciano 13. Tratamiento Laparoscópico de Abscesos Tubo-Ováricos Jeanine Henry-Suchet, Nicolas Castaing, Joëlle Belaisch-Allart

SECCIÓN 3: ENDOMETRIOSIS

14. Endometriosis Peritoneal Pratap Kumar 15. Manejo Laparoscópico de Endometrioma Errico Zupi, Alessio Piredda, Daniela Marconi, Caterina Exacoustos 16. Escisión Laparoscópica de Adenomiosis del Septo Rectovaginal Nutan Jain 17. Tratamiento Quirúrgico de Endometriosis Infiltrante Profunda João Antônio Dias Jr, Sérgio Podgaec, Mauricio S Abrão 18. Endosalpingiosis en Laparoscopia Mathias Hesseling, Rudy Leon De Wilde

SECCIÓN 4: INFERTILIDAD

19. Manejo Laparoscópico de Ovarios Poliquísticos Nutan Jain, Ravi Gada 20. Cirugía Laparoscópica para Infertilidad Nutan Jain, Ravi Gada 21. Fertiloscopia A Watrelot, JG Grudzinskas

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SECCIÓN 5: HISTERECTOMÍA Atlas de Cirugía Endoscópica para Infertilidad y Ginecología



22. Histerectomía Vaginal asistida por Laparoscopia Resad Pasic, Allam Abdelmonem 23. Histerectomía Laparoscópica Supracervical Thomas L Lyons 24. Histerectomía Laparoscópica Total Nutan Jain 25. Histerectomía Laparoscópica Total para Fibroides Grandes Usando la Técnica y el Colpotomizador de KOH Elizabeth Ball, Charles H KOH 26. Histerectomía en Endometriosis Avanzada y Anastomosis en Resección Intestinal Harry Reich 27. Histerectomía Laparoscópica Radical con “Técnicas Pune” Shailesh Puntambekar, Anjali Patil, Ravindra Sathe, Geetanjali Aggarwal, Seema Puntambekar, Neeraj Rayate Saurabh Joshi

SECCIÓN 6: REPARACIÓN DEL PISO PÉLVICO

28. Reparación Paravaginal Laparoscópica y Uretropexia de Burch Robert D Moore, John R Miklos, Neeraj Kohli 29. Colpopexia Sacra Laparoscópica y Reparación de Enterocele con Malla Robert D Moore, John R Miklos, Neeraj Kohli 30. Manejo Contemporáneo de la Incontinencia Urinaria por Esfuerzo Robert D Moore, John R Miklos, Neeraj Kohli 31. Conceptos Actuales en Reparación de Rectocele Tristi Wood Muir, Amy Park, Marie Fidela R Paraiso

SECCIÓN 7: ESPECIAL

32. Abordaje Contemporáneo para Miomectomía Laparoscópica Charles Edward Miller 33. Microcirugía Laparoscópica: Más allá de la Reanastomisis Tubárica Charles H KOH, Grace M Janik

SECCIÓN 8: LAPAROSCOPIA EN DIFERENTES SITUACIONES

34. Manejo Laparoscópico del Dolor Pélvico Crónico Nutan Jain, Chander Shekhar 35. Laparoscopia para Tuberculosis Genital Nutan Jain, Aruna Arya 36. Laparoscopia durante Embarazo Togas Tulandi 37. Creación Laparoscópica de una Neovagina Nutan Jain, Reema Sircar

SECCIÓN 9: AVANCES RECIENTES

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38. Laparoscopia Manual Asistida para Cirugía Pélvica Marco A Pelosi II, Marco A Pelosi III 39. Cosmetoginecología Marco A Pelosi 40. El Papel Evolutivo de la Robótica en la Cirugía Ginecológica Reproductiva Arnold P Advincula 41. Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificio Natural G Venkat Rao, D Nageshwar Reddy, Magnus J Mansard 42. Cirugía por Puerto Único Nutan Jain, Vandana Goel

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SECCIÓN 10: HISTEROSCOPIA

SECCIÓN 11: COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA ENDOSCÓPICA

51. Prevención y Manejo de Complicaciones durante Histeroscopia Linda D Bradley 52. Prevención y Manejo de Complicaciones durante Laparoscopia Jessica Shepherd, Resad Pasic

Índice

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Contenido



43. Histeroscopia Quirúrgica Avanzada en el Consultorio -2010 Stefano Bettocchi, Luigi Nappi, Oronzo Ceci 44. Resección Transcervical del Endometrio Benjamin Thomas, Adam Magos 45. Ablación Endometrial Amanda Bush, Stephanie Morris, Keith Isaacson 46. Miomectomía Histeroscópica Nawar Al-Shabibi, Adam Magos 47. Adhesiones Intrauterinas (Síndrome de Asherman) Rafael F Valle 48. Histeroscopia para Metroplastia de Septo Uterino y Útero Hipoplásico H Fernandez, A Gervaise 49. Canulación Tubárica Histeroscópica para Bloqueo Tubárico Proximal Nutan Jain, Vandana Goel 50. Clasificación de Imágenes Micro-histeroscópicas Jorge E Dotto, Baltasar Lema, Jorge E Dotto Jr, Paola Da Graca Mila, Jacques Hamou

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SECCIÓN 1: GENERAL

Capítulo 1: Organización de la Sala de Cirugía e Instrumentación Básica para Endoscopia Ginecológica

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Organización de la Sala de Cirugía e Instrumentación Básica para Endoscopia Ginecológica Radha Syed, Nutan Jain

INTRODUCCIÓN

Una sala de cirugía organizada y bien equipada es esencial para el éxito de procedimientos laparoscópicos e histeroscópicos. El equipo quirúrgico y el personal de cirugía deben estar familiarizados con cada uno de los instrumentos y ocupar lugares familiares en la sala de cirugía. Finalmente el cirujano es responsable del funcionamiento apropiado, no solamente de los instrumentos y equipos, sino también de las posiciones de éstos dentro de la sala de cirugía, con el in de garantizar una óptima eiciencia y seguridad. ¡Recuerde, la consistencia salva vidas y la inconsistencia mata! Es imperativo revisar los instrumentos y equipos periódicamente en busca de deiciencias, para prevenir accidentes inadvertidos. Se preieren las salas de cirugía que constan de módulos prefabricados sobre las viejas salas de cirugía para laparoscopia e histeroscopia. Como el armamentario de instrumentos y equipos ha crecido, el cirujano se ha visto enfrentado con la tarea de ocuparse de múltiples dispositivos. Los líderes en fabricación de equipos e instrumentos endoscópicos como Karl Storz (OR 1), Stryker (i-Suite), Wolf (CORE) y Olympus han desarrollado sistemas integrados para salas de cirugía, que le proporcionan al cirujano la habilidad de controlar los equipos virtualmente, por medio de tecnología de “toque” o de un control remoto por señal de radio. Este sistema proporciona control sobre la totalidad de la sala de cirugía incluyendo los equipos, la iluminación, los registros de los pacientes, las imágenes y los documentos. Estos sistemas compensan una total remodelación de las salas de cirugía existentes. Todos los equipos e iluminación están ergonómicamente montados sobre soportes de techo y los ajustes de los equipos pueden ser personalizados para acomodarlos para diferentes cirujanos y procedimientos, según lo que se requiera. Los módulos están hechos de acero con recubrimientos estériles para proporcionar características antibacterianas,

antifúngicas y antialgas para garantizar una larga y segura duración. La sala de cirugía está diseñada con una supericie suave (sin juntas visibles). La ausencia de bordes con ilo previene las probabilidades de acumulación de aire estancado o de contaminación. Quirófanos con lujo de aire laminar, soportes colgantes del techo, panel de control para la sala de cirugía, pisos sin juntas, puertas corredizas con cierre hermético, estación de lavado, estabilizadores de presión, paneles electrónicos de toque, etc., son característicos de un quirófano laparoscópico moderno (Figs. 1.1 hasta 1.3). Ningún sistema es completo si no cuenta con imágenes digitales y captura de datos, que permite acceder, editar, imprimir y guardar imágenes en discos o video que fueron obtenidas durante las operaciones. Adicionalmente, las imágenes pueden ser usadas para crear e imprimir documentos relevantes para las intervenciones y que luego pueden ser cargadas en el sistema del hospital o en el PC o portátil de los cirujanos. Los datos capturados pueden ser transmitidos a localidades distantes vía líneas telefónicas de banda ancha o hasta Internet. Esto le permite al cirujano transmitir e interactuar dentro del mismo hospital o hasta alrededor del mundo. Estas instalaciones se encuentran disponibles en nuestro centro en la India y nos permiten también llevar a cabo teleconferencias, telemonitoreo y tutorías a distancia. Sistema de Flujo Laminar

Consta de MGI de lujo laminar modular o plenum box equipados con aire acondicionado desde el sistema central a través de iltros HEPA clase S. Esto es bueno, pero no se trata de una necesidad absoluta para quirófanos destinados para laparoscopia. El medio de los quirófanos cambia constantemente y es importante acomodarse a un ambiente de composición abierta que permita a los hospitales diseñar sus propias salas de cirugía para que cumplan con los requisitos inmediatos; así como poder mejorar para cumplir con necesidades futuras y acomodar nuevas tecnologías. 1

Quirófano Modular Stryker en el Centro de Laparoscopia Vardham

Sección 1: General 2

Fig. 1.1: La coniguración del sistema del quirófano

Fig. 1.2: Ubicación correcta del personal que participa durante la laparoscopia en la sala de cirugía.

Fig. 1.3: Disposición del quirófano.

Fig. 1.4: Personal de cirugía visualizando el monitor.

Fig. 1.5: Personal que participa en laparoscopia, en el quirófano.

Fig. 1.6: Posición del personal de quirófano durante histeroscopia.

Fig. 1.8: Presentación del brazo quirúrgico izquierdo con fuentes de energía distintas.

Fig. 1.9: Versascope Gynecare.

Fig. 1.10: Histeroscopio Kesa Bettochi

Fig. 1.11: Histeroscopio ACMI

Fig. 1.12: Histeroscopio Array-2.

Capítulo 1: Organización de la Sala de Cirugía e Instrumentación Básica para Endoscopia Ginecológica

Fig. 1.7: Presentación del brazo quirúrgico derecho con cámara, fuente de luz e insulador CO2.

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Sección 1: General a

Fig. 1.13: Pinzas de agarre para laparoscopia.

Fig. 1.14: Disposición de la mesa para laparoscopia.

Fig. 1.15: Organización de los instrumentos para laparoscopia.

Fig. 1.16: Manipulador uterino, pinzas laparoscópicas.

b Figs 1.17a y b: Dispositivo Jain para colocación de instrumentos y cables electroquirúrgicos.

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Fig. 1.19: Versascope

Fig. 1.20: Sistema VP

Fig. 1.21: Bisturí armónico

El posicionamiento de los equipos cambia de acuerdo con las preferencias del cirujano, el número de monitores en el quirófano y la facilidad de movimiento y la corriente. Por lo general, la mayoría de los quirófanos cuenta con uno o dos monitores y en el caso de cirujanos ginecológicos, la ubicación de los monitores es entre las extremidades inferiores de la paciente para laparoscopia y cerca de la cabeza de la misma en caso de histeroscopia. La mayoría de los carros para laparoscopia cuentan con el insulador, luz, cámara y a veces hasta un sistema de lavado por aspiración. Generalmente la pantalla se encuentra encima de todo lo demás. El paciente es conectado al carro a través de un tipo de cordón umbilical que incluye: el cable para CO2, el cable de luz, el cable de la cámara y a veces un cable para lavado y aspiración. Por lo general este cable viene desde el brazo quirúrgico que apoya la pantalla del cirujano. Sin embargo, la longitud del cable

Capítulo 1: Organización de la Sala de Cirugía e Instrumentación Básica para Endoscopia Ginecológica

Fig. 1.18: Thermachoice

está limitada por la longitud del cable óptico, que debería ser lo más corto posible para evitar la pérdida de luz. Estos cables por lo general miden alrededor de 2 metros. El quirófano se organiza parcialmente antes de la entrada del paciente. La paciente es colocada en posición de semilitotomía con las medias y almohadillas apropiadas para los brazos, almohadillas para puntos de presión y ubicación de los brazos hacia los costados. La mesa debería tener la opción de ajuste automático para posición Trendelenburg y Trendelenburg inversa. Los estribos modernos están óptimamente acolchonados y tienen rellenos de gel para minimizar las lesiones en las extremidades inferiores debidas a la presión. Adicionalmente, los estribos tienen la capacidad de permitir el cambio de posición de las extremidades inferiores durante el procedimiento a través de una palanca en la parte inferior de la manija de los estribos. 5

Sección 1: General 6

Fig. 1.22: Unidades de Cuidado Intensivo.

Fig. 1.23: Personal de anestesia dedicado.

Fig. 1.24: La vista del monitor quirúrgico a veces se vuelve aburrida, entonces es refrescante poder observar el jardín desde el quirófano

Fig. 1.25: ¡Entre cirugías!

Se debería usar un Bair Hugger u otro dispositivo de calentamiento intraoperatorio para mantener calor corporal. Un dispositivo llamado INSUFLOWTM proporciona aire iltrado y humidiicado durante la laparoscopia. Este dispositivo reduce lesiones inadvertidas a órganos intraabdominales debidas a aire frío, reduce la condensación de puntos de vapor en el lente y mantiene eutermia durante procedimientos laparoscópicos prolongados. La anestesia general endotraqueal es esencial para mantener una oxigenación y relajación apropiadas durante el procedimiento. La colocación de un catéter Foley es rutinaria. El uso de una cubierta laparoscópica e histeroscópica es común, especialmente con una bolsa desechable que recolecta el luido en la parte inferior del perineo. Generalmente el primer asistente se encuentra al frente del cirujano, quien a su vez se ubica en el costado izquierdo del paciente. Un segundo asistente se ubica entre las piernas de la paciente y la instrumentadora quirúrgica se para detrás del cirujano con su carrito equipado con instrumentos de uso inmediato, que se coloca justo entre el cirujano y ella misma. En el lado izquierdo de la

instrumentadora quirúrgica se coloca un carro grande con instrumentos básicos y avanzados para laparoscopia. La altura de la paciente debería estar a nivel de la cintura del cirujano para máxima eiciencia. Para cirujanos de baja estatura la colocación de una butaca es de gran ayuda. Es bien sabido, que para evitar lesiones relacionadas con los trocar, el posicionamiento de la paciente debajo de la altura de la cintura del cirujano evita la aplicación de fuerza excesiva. En mi armamentario actual, me siento cómoda usando un coagulador ultrasónico de 5 mm y pinzas bipolares Kleppinger de 5 mm para coagulación, aparte de los instrumentos laparoscópicos básicos. Cuando se requiere de extracción de muestras grandes usamos el morcelador reutilizable Karl Storz de 15 mm. Para histeroscopia utilizo rutinariamente el Versascope Gynecare - un micro-histeroscopio de 1.6 mm con una funda desechable que contiene un canal coaxial para instrumentos y un puerto de lujo de entrada y otro de salida. Este micro-histeroscopio se ensambla fácilmente y se usa eicientemente con una mínima pérdida de tiempo en cualquier quirófano, ya que no tiene “partes” sueltas. Sin

Documentación y Captura de Imágenes

Fig. 1.27: Captura de videos e imágenes de alta deinición.

Fig. 1.28: Sistema integrado del panel de control central.

Fig. 1.29: Asistente capturando imágenes.

Capítulo 1: Organización de la Sala de Cirugía e Instrumentación Básica para Endoscopia Ginecológica

Fig. 1.26: Estación de documentación.

Instalaciones para Enseñanza y Entrenamiento

Fig. 1.30: Alumnos en sesiones con el simulador de cavidad pélvica.

Fig. 1.31: Preparación de videos y libros para enseñanza de quirúrgica.

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Sección 1: General

embargo, pienso que en cuanto a la claridad de la visión y a la calidad de la imagen, el micro-histeroscopio Karl Storz Bettochi de 2.9 mm con su “punta” ovalada única es insuperable al facilitar la entrada en el endocérvix (aún sin la ayuda de un tenaculum) y en el canal de instrumentos. Para la mayoría de las resecciones de patologías intrauterinas pequeñas y para trabajos diagnósticos, el histeroscopio Bettochi es extremadamente valioso. En las siguientes fotos se describen los instrumentos básicos que se usan rutinariamente durante la mayoría de los procedimientos, con las leyendas que detallan cada una de las situaciones. EDUCACIÓN Y ENTRENAMIENTO

Sería ideal acoplar a la unidad un módulo de entrenamiento y enseñanza. Se deberían proporcionar cajas de entrenamiento (Pelvitrainer) (Figs. 1.30 y 1.31) para entrenamiento formal y casual y para la puesta en práctica de las habilidades por parte de los cirujanos en su tiempo libre. También debería haber disponibilidad de equipos audiovisuales para conferencias. Pensamos que esta clase de instalaciones son útiles ya que hay rotación de especialistas en entrenamiento en nuestras instalaciones y los especialistas caliicados que quisieran mejorar sus habilidades endoscópicas son siempre bienvenidos en nuestra unidad. RECONOCIMIENTO

Quisiéramos agradecer ampliamente la asistencia tecnológica y asesoría de recolección de las imágenes digitales en el quirófano, proporcionadas por parte del Dr. Kishore Agrawal, Cirujano General, Staten Island University Hospital, Staten Island, Nueva York. Estoy agradecida con Karl Storz Endoscopy, Gynecare y Ethicon por proporcionar generosamente las fotografías de los instrumentos endoscópicos y agradezco al personal de quirófano de Staten Island University Hospital, Staten Island, Nueva York y a los médicos y al personal de salas de cirugía de Vardhaman Endoscopy Center en Muzaffarnagar, India; por conseguir fotografías de nuestra sala de cirugía modular y por la asistencia técnica en el momento de preparar este manuscrito. Por consiguiente, es extremadamente importante enfatizar que la habilidad del personal del quirófano en cuanto al mantenimiento de estos instrumentos delicados y valiosos, es esencial para el funcionamiento y desempeño apropiados de los procedimientos laparoscópicos avanzados. Su dedicación en el momento del lavado y el mantenimiento de los instrumentos no desechables, es vital. Por eso, se podría decir que laparoscopia es “Un Gran Trabajo en Equipo” que involucra una buena organización del quirófano, instrumentos de vanguardia y un hábil cirujano laparoscópico acompañado de su personal.

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CONCLUSIÓN

Sobra decir que la anterior información es menos que exhaustiva. Incluso cuando estoy escribiendo, se están inventando y fabricando instrumentos nuevos y mejores para usar en endoscopia. Sin embargo, es necesario contar con un armamentario básico de herramientas que son usadas siempre y con las cuales se puede estar completamente familiarizado. En mi experiencia, la mayoría de los casos requieren de estas herramientas básicas, con una necesidad ocasional de herramientas especializadas. Como en el caso de laparotomía, a in de cuentas, el cirujano es mejor que cualquier instrumento en el momento de llevar cabo un procedimiento especíico, a pesar de que la necesidad de tecnología pese más en el caso de endoscopia. La evolución de la laparoscopia diagnóstica y quirúrgica moderna ha sido revisada por Semm, Cushieri y Buess, Murphy, Gomel y Nezhat y sus colegas. Estos autores discutieron los instrumentos esenciales, la utilidad de múltiples sitios de perforación, los equipos de insulación, las fuentes de luz, la fotografía endoscópica y el uso de monitores de video durante procedimientos endoscópicos. Con el in de mejorar la habilidad en procedimientos endoscópicos complejos, es imperativo aprender de los maestros en este campo. Hay muchos cursos que se llevan a cabo a nivel mundial que usan formatos didácticos, sesiones de cirugías en vivo, y sesiones prácticas con simuladores pélvicos para mejorar este proceso. El aprendizaje de la videolaparoscopía y el mantenimiento de las habilidades requieren de una continua exposición a los procedimientos; desde simples hasta difíciles. La frecuencia con la que éstos son repetidos, la habilidad manual, la paciencia, la motivación, la dedicación y la perspicacia clínica del cirujano ejercen una gran inluencia en el proceso de aprendizaje. Un buen mantenimiento y un trabajo eiciente logran un cirujano feliz y un paciente satisfecho. BIBLIOGRAFIA

1. Camran Nezhat, Farr R Nezhat, Anthony A Luciano, Alvin M Siegler, et al. Operative Gynecologic Laparoscopy Principles and Techniques. McGraw-Hill Inc. 1995. 2. Cusheiri A, Buess G. Introduction and historical aspects. In: Cusheiri A, Buess G, Perissat J (Eds): Operative Manual of Endoscopic Surgery. Berlin: Springer-Verlag.1992. 3. Gomel V. Operative Laparoscopy: Time for Acceptance. Fertil Steril. 1989;52:1-11. 4. Murphy AA. Diagnostic and Operative Laparoscopy. In: Thompson JD, Rock JA (Eds): TeLinde’s Operative Gynecology (7th edn). Philadelphia: JB Lippincott. 1992. 5. Nezhat C, Nezhat F, Nezhat C. Operative Laparoscopy (minimally invasive surgery): state-of-the-art. J Gynecol Surg. 1992;8:111-41. 6. Pro Luca Mencaglia. Manual of Gynecological Laparoscopic Surgery: Florence Center for Outpatient Surgery and Infertility, Florence, Italy. Arnaud Wattiez, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Clermont-Ferrand, ClermontFerrand, France. Published by Endo-Press, Tuttlingen. 1998. 7. Semm K. Operative Manual: Endoscopic Abdominal Surgery. Chicago: Year Book Publishers. 1987.

Capítulo 2: Anatomía Retroperitoneal para Laparoscopia

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Anatomía Retroperitoneal para Laparoscopia Farr R Nezhat, Connie S Liu, Ceana H Nezhat, Camran Nezhat

INTRODUCCIÓN

La técnica quirúrgica con sonda se basa en un conocimiento anatómico preciso. Durante una laparoscopia, la anatomía pélvica puede parecer signiicativamente diferente debido a los efectos del neumoperitoneo, del posicionamiento del paciente y de la manipulación de los tejidos para facilitar la tracción y contratracción durante la cirugía. Adicionalmente, hay limitaciones inherentes a la laparoscopia que se relacionan con un eje visual ijo, la pérdida de profundidad del campo y el aumento. El desarrollo de laparoscopios con diferentes ángulos de visión puede facilitar la visualización de ciertas estructuras, pero también puede hacer que la orientación sea más desaiante. Debido a que el campo tri-dimensional es proyectado en un monitor como una imagen bi-dimensional, es imperativo que el cirujano endoscopista entienda que las estructuras anatómicas que aparecen en la parte superior del monitor son en realidad las anteriores y las inferiores son las posteriores. En este capítulo vamos a describir algunas relaciones anatómicas importantes que son críticas durante los procedimientos laparoscópicos.

ANATOMÍA INTRAPERITONEAL SUPERFICIAL (Estructuras Retroperitoneales DestacadasFigs. 2.1 a hasta e)

La pared abdominal anterior es reconocible por cinco pliegues umbilicales bajo el peritoneo parietal. El pliegue umbilical medio va desde el domo vescical hasta el ombligo y encierra el uraco obliterado. Lateral al uraco se encuentran los pliegues umbilicales medios, que contornean las arterias umbilicales obliteradas. En la parte lateral de cada uno de los pliegues umbilicales se encuentra el pliegue umbilical lateral, formado por el peritoneo suprayacente a los vasos epigástricos inferiores, antes de su entrada en la vaina del recto y a medida que pasan en dirección cefálica para encontrarse con la arteria epigástrica superior. En la mayoría de los casos, estos pliegues umbilicales se pueden identiicar con el laparoscopio para permitir un acceso seguro del trocar secundario. El fondo del saco posterior está bordeado por los pliegues uterosacros y uretéricos. Continuando lateralmente, la arteria ilíaca interna pasa paralelamente y justo en la parte posterior del uréter. La arteria ilíaca externa se encuentra varios centímetros anterior a la arteria ilíaca interna a lo largo del especto medio del músculo psoas. Se pueden observar las arterias pulsando en el peritoneo. Las arterias ilíacas externa e interna se extienden en la parte superior hasta alcanzar la bifurcación de la arteria ilíaca común a nivel de cresta ilíaca suprayacente a la unión sacroilíaca. Las arterias ilíacas comunes continúan en la parte superior para formar la bifurcación de la aorta encima del espacio presacro, aproximadamente a la altura de la cuarta vértebra lumbar. La arteria ilíaca común izquierda es más difícil de identiicar debido al mesenterio suprayacente del colon sigmoide. La vena ilíaca común izquierda está localizada justo en la parte media – inferior a la arteria ilíaca común izquierda en el espacio presacro. En ocasiones puede abarcar todo el espacio entre las arterias ilíacas comunes.

Los lugares intraperitoneales supericiales destacados dentro de la pelvis alertan al cirujano acerca de estructuras anatómicas claves en el espacio retroperitoneal. El ombligo se encuentra localizado a nivel de L3-L4, aunque la localización varía de acuerdo con el peso del paciente, la presencia de panículo abdominal y la posición del paciente en la mesa de cirugía (por ejemplo posición supina CRESTA ILÍACA (Figs. 2.2 y 2.3) vs. Trendelenburg). En 80% de los casos, la aorta abdominal se bifurca a nivel de L4-L5. La cresta ilíaca representa la entrada de múltiples estructuras importantes en la pelvis y se debe visualizar en capas.

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Sección 1: General 10

Fig. 2.1a: Vista general de los lugares desatacados de la pared abdominal anterior.

Fig. 2.1b: Vista intra-abdominal de los lugares desatacados de la pared abdominal anterior.

Fig. 2.1c: Pliegue umbilical medio encerrando la arteria umbilical obliterada llega hasta la inserción del ligamento redondo.

Fig. 2.1d: Pliegue umbilical lateral delineando los vasos epigástricos inferiores.

Fig. 2.1e: Pliegues peritoneales en el fondo del saco posterior.

PARED PÉLVICA LATERAL (Figs. 2.4 a hasta i)

Ganglios Linfáticos Pélvicos

En linfadenectomía pélvica, la anatomía se convierte en un elemento crucial para identiicar los grupos ganglionares, particularmente los ganglios ilíacos externos, los ganglios ilíacos comunes, los ganglios hipogástricos y los ganglios obturadores, ya que estos racimos pueden verse afectados en casos de malignidad ginecológica. Los ganglios ilíacos externos se encuentran a lo largo de la arteria y vena ilíaca externas desde la bifurcación de los vasos ilíacos comunes hasta las venas circunlejas profundas caudalmente. Los ganglios obturadores Fig. 2.3: Vista completa de la anatomía pélvica: (1) Uraco, (2) se encuentran en la fosa obturadora, la cual es bordeada en Arteria umbilical obliterada, (3) Vasos epigástricos inferiores, (4) la línea media por la arteria hipogástrica, lateralmente por Ligamento redondo, (5) Venas ilíacas externas, (6) Ligamento uterosacro, (7) Uréter, (8) Vasos ilíacos comunes, (9) Aorta, la vena ilíaca externa y el músculo obturador interno y anteriormente por el nervio y vasos obturadores. Los ganglios (10) Vasos ováricos. ilíacos internos cursan a lo largo de los vasos hipogástricos Viniendo desde el peritoneo lateral en dirección medial, extendiéndose en dirección cefálica hasta la bifurcación de la hay múltiples estructuras superpuestas que se pueden reconocer arteria y vena ilíaca común. laparoscópicamente como puntos peritoneales supericiales destacados: El peritoneo parietal lateral, los vasos ováricos BASE DEL LIGAMENTO ANCHO (Figs. 2.5 a y b) en el ligamento infundibulopélvico, el uréter y la bifurcación La base del ligamento ancho contiene el ligamento cardinal, de la arteria y vena ilíaca común. también conocido como ligamento de Mackenrodt. La arteria A medida que continuamos la disección posteriormente y ilíaca interna continúa caudalmente hasta la arteria vesical después de incisión en el peritoneo, se pueden identiicar las superior y luego hasta la arteria umbilical obliterada. Tracción siguientes estructuras: El borde medio del músculo psoas con sobre el pliegue umbilical medio ayuda a identiicar la arteria el nervio genitofemoral suprayacente, el nervio obturador, el ilíaca interna. La rama media de la arteria ilíaca interna pasanuréter y la fascia parietal suprayacente a la cápsula de la unión do superior al uréter puede entonces ser identiicada como la sacroilíaca. El tronco lumbosacro puede ser identiicado en arteria uterina. La porción superior del ligamento cardinal es línea media al nervio obturador.

Capítulo 2: Anatomía Retroperitoneal para Laparoscopia

Fig. 2.2: Cresta ilíaca derecha.

La entrada hacia la pared pélvica lateral se logra a través de la apertura de la relexión peritoneal en un triángulo formado por el ligamento redondo en la parte anterior, el ligamento infundibulopélvico en la parte media y la arteria ilíaca externa en el costado lateral. Con base en planos avasculares, comprende tres capas quirúrgicas: Media a lateral. La primera capa es el peritoneo parietal con el uréter unido al mismo dentro de una vaina fascial. Cuando se lleva a cabo una incisión en este peritoneo y el mismo se retrae medialmente, el uréter se retrae con él a menos que se separe de éste por medio de disección roma o hidrodisección. La segunda capa quirúrgica consiste de los vasos ilíacos internos y sus derivaciones anteriores viscerales: Uterina, vesical superior que conduce hacia la arteria umbilical obliterada, la arteria vesical inferior, la vaginal y la rectal media. Las estructuras más laterales en el pared pélvica lateral de anterior a posterior son las siguientes: (i) músculo psoas con la arteria ilíaca externa medial al mismo, (ii) vena ilíaca externa justo en la línea media y posterior a la arteria, (iii) el músculo obturador interno con el nervio y vasos obturadores que van a lo largo de su borde anterior hacia el canal obturador.

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Sección 1: General 12

Fig. 2.4a: Triangulo para entrar en la pared pélvica lateral.

Fig. 2.4b: Capa peritoneal media.

Fig. 2.4c: Bifurcación de la arteria ilíaca común.

Fig. 2.4d: Pared pélvica lateral.

Fig. 2.4e: Pared pélvica lateral posterior.

Fig. 2.4f: (1) Vena circunleja profunda, (2) Arteria ilíaca externa, (3) Arteria circunleja profunda, (4) Arteria umbilical obliterada, (5) Arteria obturadora secundaria.

Fig. 2.4h: Ganglios obturadores

Fig. 2.5a: (1) Arteria uterina, (2) Uréter, (3) Arteria hipogástrica.

Capítulo 2: Anatomía Retroperitoneal para Laparoscopia

Fig. 2.4g: Ganglios ilíacos externos.

Fig. 2.5b: (1) Uréter pasando debajo de la arteria uterina, (2) Arteria uterina, (3) Arteria hipogástrica.

penetrado por el uréter a medida que pasa hacia el túnel uretérico justo debajo de la arteria uterina. Este túnel se encuentra generalmente 1-2 cm lateral al istmo del útero con el ligamento uterosacro justo en la línea media y es el lugar más común de lesiones uretéricas durante procedimientos ginecológicos. La base del ligamento ancho delinea dos espacios importantes: anteriormente se encuentra el espacio paracervical y posteriormente está el espacio pararectal. La extensión de la disección lateral y en consecuencia la escisión hacia la pared pélvica lateral a lo largo del ligamento de Mackenrodt, determina el tipo de histerectomía radical.

ESPACIOS AVASCULARES DE LA PELVIS (Figs. 2.6 a y b) Fig. 2.4i: Anatomía después de linfadenectomía: (1) Vasos ilíacos externos, (2) íleo, (3) nervio obturador, (4) músculo obturador interno, (5) Arteria hipogástrica, (6) Arteria obturadora.

Tres pares de ligamento dividen la pelvis en ocho espacios avasculares. 13

Sección 1: General Fig. 2.6a: Espacio avascular de la pelvis (1) Ligamento uterosacro, (2) Recto, (3) Ligamento cardinal (4) Vagina, (5) Cuello de la vejiga, (6) Vejiga urinaria, (7) Espacio prevesical, (8) Espacio Paravesical, (9) Espacio Vesicovaginal, (10) Espacio Rectovaginal, (11) Espacio Pararectal, (12) Espacio Retrorectal.

Fig. 2.7a: Sitio de entrada al espacio prevesical.

Fig. 2.6b: Demarcación intraperitoneal supericial de los espacios avasculares de la pelvis.

Fig. 2.7b: Espacio de Retzius prevesical

Espacio de Retzius (Figs. 2.7 a hasta c)

El espacio de Retzius, o espacio retropúbico, es un espacio potencialmente avascular con bordes muy vasculares entre el aspecto posterior del hueso púbico y la pared anterior de la vejiga. El espacio retropúbico está deinido anteriormente por la fascia transversales, la cual se inserta en la supericie posterior de la sínisis púbica. La uretra, los ligamentos parauretrales (pubo-uretrales) y la unión uretrovesical (cuello de la vejiga) forman el piso de este espacio, mientras que la sínisis púbica y los /ramos púbicas superiores adyacentes al ligamento de Cooper, representan el límite inferior. 14

Fig. 2.7c: Disección completa durante excentración pélvica.

Fig. 2.8b: Espacio pararectal derecho

Espacio Paravesical (Fig. 2.8 a)

Lateralmente, el espacio retropúbico es contiguo al espacio paravesical; su punto de separación son los ligamentos umbilicales medio o las arterias umbilicales obliteradas. Su espacio paravesical pareado está limitado lateralmente por el músculo obturador interno, el nervio, la arteria y la vena obturadoras, justo debajo del reborde óseo arqueado del íleo. El borde posterior (hacia el sacro) es la vaina endopélvica alrededor de la arteria y vena ilíaca interna y sus ramiicaciones anteriores, a medida que van hacia la espina isquial. La fascia pubocervical forma el piso de la fascia del arco tendinoso de la pelvis o fascia de la línea blanca. Justo encima del nivel de la fascia de la línea blanca se puede encontrar la línea blanca del músculo (arco tendinoso del elevador del ano) que es el origen de los músculos elevadores del ano. Al llevar a cabo una colposuspensión retropúbica a través del laparoscopio, el cirujano debe recordar que justo debajo de la vena y arteria ilíaca externas se encuentra la continuación lateral del ligamento pectíneo (Ligamento de Cooper). Por consiguiente, la colocación de suturas a través del ligamento pectíneo (de Cooper) debe hacerse a 3-4 cm de la línea media con el in de evitar laceraciones inadvertidas de estos vasos mayores. Frecuentemente hay presencia de arterias y venas obturadoras secundarias que pasan por los vasos epigástricos inferiores a través del ligamento pectíneo (de Cooper) para unirse con los vasos obturadores en el canal obturador. Este hallazgo se encuentra en aproximadamente en 40% de los pacientes.

Capítulo 2: Anatomía Retroperitoneal para Laparoscopia

Fig. 2.8a: Espacios paravesicales.

Fig. 2.8c: Espacio pararectal y paravesical derecho

El espacio pararectal puede ser desarrollado fácilmente por medio de disección roma en la parte posterior del origen de la arteria uterina desde la arteria hipogástrica y permaneciendo lateral al uréter.

Espacio Vesicovaginal y Rectovaginal (Figs. 2.9 a hasta c, Figs. 2.10 a y b)

El espacio vesicovaginal es un espacio potencialmente avascular entre la supericie anterior de la vagina y el aspecto posterior de la vejiga, bordeado lateralmente por los soportes de la vejiga o los ligamentos vesicouterinos/vesicocervicales. A este espacio se puede acceder haciendo una incisión en el pliegue vesicouterino del peritoneo. El espacio rectovaginal está bordeado por la vagina en la parte anterior, por el recto en la parte posterior y el cuerpo Espacio Pararectal (Figs. 2.8 b y c) perineal en la parte inferior y lateral. A este espacio se puede Este espacio es triangular en donde la base del ligamento acceder haciendo una incisión en el fondo del saco peritoneal cardinal representa el borde anterior, el uréter el borde medio posterior entre los dos ligamentos uterosacros, que se encuentra y la arteria ilíaca interna haciendo las veces de borde lateral. en la parte superior. 15

Sección 1: General Fig. 2.9a: Identiicación del espacio vesicovaginal

Fig. 2.10a: Peritoneo del fondo del saco para acceder al espacio rectovaginal.

Fig. 2.9b: Espacio vesicovaginal

Fig. 2.10b: Espacio rectovaginal.

Espacio Presacro y Retrorectal (Figs. 2.11 a hasta e)

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Fig. 2.9c: Límites del espacio vesicovaginal: (1) Vejiga, (2) Ligamento vesicouterino vesicocervical, (3) Arteria umbilical obliterada, (4) Espacio vesicovaginal, (5) Cérvix.

El espacio retro rectal está entre el recto anteriormente, el sacro posteriormente y la bifurcación aórtica en la parte superior. A este espacio se accede abdominalmente dividiendo el mesenterio del colon sigmoide o a través de los espacios para rectales. En la parte inferior, este espacio termina a nivel del músculo elevador y continúa lateralmente como fosa pararectal. La arteria sacra media y un plexo venoso están sujetos supericialmente al ligamento longitudinal anterior del sacro. En este espacio, la fascia endopélvica envuelve los nervios viscerales del plexo hipogástrico superior y el tejido linfático. Los límites laterales del espacio presacro están formados por la arteria ilíaca común, por el uréter, así como por la arteria mesentérica inferior pasando a través del mesenterio del colon sigmoide en el lado izquierdo.

Fig. 2.11b: Vista transperitoneal de los vasos presacros con señalización de los vasos presacros medios.

Fig. 2.11c: Aproximación del espacio presacro (cabeza del paciente en la parte superior de la igura).

Fig. 2.11d: Espacio presacro después de neurectomía presacra que revela los vasos sacros medios subyacentes.

Capítulo 2: Anatomía Retroperitoneal para Laparoscopia

Fig. 2.11a: Vista transperitoneal de la bifurcación aórtica delineada por la pinza y el promontorio del sacro señalado por el bisturí armónico.

La disección lateral e inferior en el espacio presacro lleva a estructuras que entran en la pelvis sobre la cresta ilíaca.

REGIÓN PARA-AÓRTICA (Fig. 2.12 a hasta f)

La región para-aórtica es el área anatómica desde los vasos renales hacia abajo hasta la bifurcación de las arterias ilíacas comunes en el retroperitoneo abdominal posterior. Para propósitos prácticos, esta región se divide en dos áreas. El área para-aórtica inferior está limitada por la bifurcación de la aorta hasta el nivel de la arteria mesentérica inferior en la parte superior, los músculos psoas lateralmente y la bifurcación de las ilíacas comunes inferiormente. Las disecciones de tejido linfático en casos de cáncer cervical o uterino, involucran esta área. El área infrarenal o el área para-aórtica superior se extiende desde el nivel de la arteria mesentérica inferior hasta la vena renal izquierda. Generalmente, las arterias ováricas salen

Fig. 2.11e: Bifurcación aórtica después de linfadenectomía. 17

Sección 1: General Fig. 2.12a: Vista general de la región para-aórtica. (1) Tercera porción del duodeno, (2) Vena renal izquierda, (3) Arterias ováricas, (4) Vena ovárica derecha, (5) Arteria mesentérica inferior, (6) Aorta, (7) Vena cava inferior, (8) Músculo psoas, (9) Arteria ilíaca común derecha, (10) Vena ilíaca común izquierda, (11) Uréter derecho.

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Fig. 2.12b: Racimo ganglionar para-aórtico y presacro.

Fig. 2.12c: Espacio presacro y región para-aórtica inferior después de linfadenectomía.

Fig. 2.12d: Arteria mesentérica inferior después de linfadenectomía para-aórtica izquierda.

Fig. 2.12e: Región para-aórtica superior izquierda después de linfadenectomía.

Fig. 2.12f: Región para-aórtica superior derecha después de linfadenectomía.

Fig. 2.13b: Relación del uréter con el ligamento infundibulopélvico.

del aspecto anterior de la aorta en la porción media de esta área. La vena ovárica derecha hace su recorrido al lado del uréter derecho y desemboca en la vena cava. La vena ovárica izquierda va al lado del uréter izquierdo, pero desemboca en la vena renal izquierda. Estas estructuras se encuentran en la supericie anterior del músculo psoas. Una gran preocupación en el lado izquierdo son las lesiones en la vena renal y los vasos lumbares que surgen del aspecto posterior de la aorta y de la vena cava. La extensión inferior de esta región es el espacio “presacro”. Los lugares desatacados que deben ser recordados cuando se lleva a cabo linfadenectomía para-aórtica, son las siguientes de derecha a izquierda: i. Músculo psoas ii. Vasos ováricos iii. Uréter derecho, medial al músculo psoas y lateral a la vena cava inferior. iv. Vena cava a lo largo del aspecto lateral derecho de la aorta y de las arterias ilíacas comunes bilaterales. v. En el área supericial inferior a la bifurcación de la aorta, se encuentra el plexo nervioso hipogástrico superior y los ganglios presacros. A una mayor profundidad, se puede identiicar la vena ilíaca común izquierda cruzando la línea media. vi. En el lado izquierdo de la aorta están la arteria mesentérica inferior, el colon sigmoide y su mesenterio. Posteriormente, se encuentran las venas y arteria lumbares medialmente con el uréter izquierdo lateralmente, el cual puede ser visualizado después de linfadenectomía izquierda. vii. En el extremo izquierdo, está el músculo psoas izquierdo.

pélvica en la parte supericial de la bifurcación de la arteria ilíaca común y en la parte posterior de los vasos ováricos los cuales se encuentran encerrados en el ligamento infundibulopélvico en la cresta ilíaca. El uréter continúa su curso a lo largo de la hoja medial del ligamento ancho continuando en dirección de la vejiga y se puede reconocer gracias a su movimiento peristáltico característico. Luego el uréter pasa justo lateral al ligamento uterosacro, aproximadamente 2 cm medial a la espina isquial a través de la parte superior del ligamento cardinal en la base del ligamento ancho. Aquí se encuentra justo debajo de la arteria uterina, aproximadamente 1.5 a 2 cm lateral al costado de la cérvix. El uréter hace un giro en forma de “rodilla” en este punto y sigue medial y anteriormente para pasar por el aspecto anterolateral del tercio superior de la vagina hasta su inserción posterolateral en la vejiga.

EL URETER (Figs. 2.1 e, 2.2, 2,12 e y f, 2.13 a y b)

El uréter lumbar se encuentra en el aspecto anterior del músculo psoas medial a los vasos ováricos. Entra en la cavidad

Capítulo 2: Anatomía Retroperitoneal para Laparoscopia

Fig. 2.13a: Uréter ubicado en el aspecto anterior del músculo psoas.

BIBLIOGRAFIA 1. Morrow CP, Curtin JP. Surgical Anatomy. Gynaecologic Cancer Surgery. Churchill Livingston. 1996;67-139. 2. Nezhat CR, Siegler AM, Nezhat F, Nezhat C, Seidman DS, Luciano A. Operative Gynecologic Laparoscopy (2nd edn). McGraw Hill. 2000. 3. Nezhat F, Brill AI, Nezhat CH, et al. Laparoscopic appraisal of the anatomic relationship of the umbilicus to the aortic bifurcation. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5:135. 4. Pasic RP, Levine RL. A Practical Manual of Laparoscopy, A Clinical Cook book. The Parthenon Publishing Group. 2002. 5. Rogers RM Jr, Childers JM. Laparoscopic Gynecologic Anatomy-The Surgical Essentials. 6. Smith JR, Del Priore G, Curtin J, Monaghan JM. An Atlas of Gynecologic Oncology. Martin Dunitz, London. 2001.

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Sección 1: General

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Acceso Laparoscópico Artin Ternamian

INTRODUCCIÓN

La endoscopia permite llevar a cabo procedimientos dentro del cuerpo humano guiados ópticamente a través de puertos temporales creados quirúrgicamente (laparoscopia, toracoscopia, artroscopia) o a través de conductos naturales, sin necesidad de una herida de entrada (histeroscopia, broncoscopia, Cirugía Endoscópica Transluminal por Oriicios Naturales – NOTES). Estos métodos mínimamente invasivos se practican en la mayoría de las especialidades y se han convertido en uno de los métodos preferidos para el diagnóstico y tratamiento de diversas condiciones quirúrgicas. La endoscopia es una disciplina dinámica impulsada por la tecnología que desafía la cirugía abierta convencional e introduce avances innovadores que se traducen en cirugía robótica, telecirugía, tele presencia remota, imágenes en alta resolución, macrorobots quirúrgicos y que también hacen posible la cirugía estereotáctica sin marco. La principal diferencia entre la cirugía abierta y la cirugía laparoscópica es el tamaño de la herida quirúrgica. El paso más importante y a su vez el más riesgoso durante laparoscopia, es la inserción segura y exitosa del puerto primario. A medida que más especialidades quirúrgicas practican laparoscopias; los métodos convencionales de entrada umbilical ciega no son aceptados con unanimidad. Recientemente, la FDA recomendó en un reporte de Lesiones Laparoscópicas con Trocar, que los cirujanos que lleven a cabo operaciones endoscópicas soisticadas, sean bien versados en métodos e instrumentos alternativos de acceso laparoscópico para enfrentarse a las crecientes expectativas de los pacientes y a los requisitos de seguridad societales.1 Una publicación del Comité del Instituto de Medicina de USA en su reporte sobre Seguridad del Paciente, sugiere que más del 90% de los contratiempos médicos no intencionados, están relacionados con errores humanos. 20

De acuerdo con lo anterior, los cirujanos y la industria reconocen la necesidad de opciones de acceso laparoscópico menos peligrosas, especialmente en situaciones de alto riesgo.2 Mas aún, se aboga por métodos de entrada que pueden anticipar, evitar o por lo menos reconocer equivocaciones, en donde la recuperación del error sea posible, antes de que se presente daño permanente en el paciente.3 A la larga, los cirujanos deben recurrir a métodos de acceso y a instrumentos con los cuales hayan sido entrenados, con los que se sientan cómodos y seguros en sus manos. En este capítulo vamos a repasar diversos instrumentos de acceso y su despliegue en cuanto a las técnicas de seguridad. INSTRUMENTOS DE ACCESO

Los puertos laparoscópicos desempañan diversas funciones importantes, que incluyen la administración del gas de distensión, el mantenimiento del ambiente quirúrgico, la colocación de instrumentos ópticos y quirúrgicos, la recolección segura de tejidos y la preservación de la competencia del puerto. Los instrumentos convencionales de acceso laparoscópico de primera generación consisten por lo general de dos partes: Un trocar central removible y una funda o cánula exterior que lo reviste (Fig. 3.1). Una vez colocado dentro de la cavidad del cuerpo, el trocar central es retirado para acomodar el laparoscopio o diferentes instrumentos quirúrgicos. Los trocares cuentan con un extremo proximal para acomodar la palma dominante del cirujano y transmitir Fuerza de Penetración (FP) que es aplicada en la interfase instrumento-tejido. El extremo distal está tradicionalmente diseñado con una punta cónica ailada, biselada en forma de pirámide o con una hoja de corte. Los trocares con corte piramidal o con hoja de corte son los dispositivos utilizados con más frecuencia, debido a que sus puntas extremadamente ailadas proporcionan propulsión de trayectoria y requieren de una menor

FP. Éstos trocares con la cánula exterior acoplada, cortan diferentes capas de tejido abdominal miofascial en su ruta hacia su destino dentro de la cavidad corporal.4 Los instrumentos de acceso desechables muy ailados hacen que la inserción se pueda llevar a cabo sin aplicar tanta fuerza y a su vez puede ser más controlada. Sin embargo, no se puede negar el riesgo de lesiones inadvertidas en los intestinos o vasos, debido al ilo y a la inserción ciega. En algunas series, los riesgos de lesiones en los intestinos con trocares de acceso desechables son tres veces mayores que los que se han reportado para trocares reutilizables; mientras que los trocares con punta roma presentan un menor riesgo de ocasionar lesiones vasculares o en los tejidos durante el acceso. Los trocares de acceso desechable y con hoja de corte, cuentan con un escudo que se extiende, y fueron diseñados para disminuir el riesgo de lesiones inadvertidas. Sin embargo, como las lesiones se seguían presentando, la FDA le ordenó a todos los fabricantes de dispositivos y a los distribuidores de trocares de acceso con escudo, retirar todas las reclamaciones de “seguridad”. Leibl demostró que los riesgos de hernias incisionales son 10 veces mayores cuando se utilizan trocares desechables de corte piramidal, en comparación con el uso de trocares cónicos reutilizables (1.83 versus 0.17%).5 Los trocares cónicos tienen puntas ailadas sin cuchillas con bordes que no cortan; éstos requieren de una FP considerablemente mayor ya que las capas de tejido no son cortadas, sino separadas radialmente para acomodar el diámetro exterior de la cánula.6 Estas tendrían que inligir un “impacto directo” sobre los vasos para causar una lesión ya que solamente la punta tiene ilo, mientras que un trocar piramidal cortante del mismo tamaño o un trocar con hoja de corte puede ocasionar exactamente las mismas lesiones en cualquier vaso, al evaluar la causalidad de accidentes de entrada y la competencia del puerto (Fig. 3.2).

Fig. 3.2: Diferentes trocares y puntas de cánulas.

Capítulo 3: Acceso Laparoscópico

Fig. 3.1: Instrumento convencional de acceso laparoscópico de primera generación con un trocar central y una funda o cánula exterior que lo recubre.

La porción de la cánula de los dispositivos de acceso cuenta con una sección valvular proximal que permite la inserción y retiro de instrumentos ópticos o laparoscópicos sin pérdida del gas insulado. También pueden contar con una llave de cierre de insulación de CO2, especialmente los que se usan en los sitios de puerto primario. La supericie exterior del mango es generalmente suave o dentada y termina en forma horizontal o en una inclinación oblicua con una pequeña apertura para ventilación en el extremo distal. Recientemente los mangos con rosca han ganado popularidad ya que anclan cánulas en el sitio de entrada y evitan desplazamientos intraoperatorios no intencionados. Los instrumentos de acceso laparoscópico están diseñados para uso único o múltiple. Las preocupaciones sobre el medio ambiente y los ascendentes costos de la salud, promueven el uso de instrumentos reutilizables.8 Además no es recomendable usar instrumentos diseñados para un solo uso repetidamente, especialmente trocares y cánulas.9 Desafortunadamente, los cirujanos a nivel mundial, tiene menos voz y voto en el momento de la adquisición de elementos quirúrgicos, pero si son llamados en el momento de defender los resultados solamente cuando se presentan contratiempos. Debido a que la exposición de un puerto primario no es posible sino cuando se usa un sistema de acceso visual, es siempre recomendable inspeccionar el aspecto peritoneal parietal de los puertos primarios a través de un puerto auxiliar al inal de cada laparoscopia.10 La mayoría de los ginecólogos usan agujas Veress para pre-insular la cavidad peritoneal con un gas no-combustible y fácilmente absorbible, generalmente CO2; antes de la inserción del puerto laparoscópico primario. Esto tiene

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Sección 1: General 22

como propósito minimizar lesiones de acceso inadvertidas durante la colocación ciega de trocares ailados; aunque las complicaciones relacionadas con su uso son raras y están bien documentadas.11 Se han expresado preocupaciones relacionadas con la seguridad de los mismos, especialmente con el puerto primario, ya que se aplica ciegamente una FP considerable para poder avanzar hacia el abdomen, lo cual resulta en excesos inevitables. A pesar de los avances signiicativos con las técnicas e instrumentos endoscópicos; se siguen presentando lesiones de acceso potencialmente evitables. Diferentes publicaciones indican que traumas inadvertidos en vasos mayores e intestinos siguen sin ser reportados.12 Muchas de las lesiones serias están relacionadas con laparoscopias cerradas, durante las cuales la inserción de una aguja de Veress en la pre-insulación o de un trocar o cánula ailada son por lo general procedimientos ciegos. Alternativamente, durante laparoscopias abiertas, se asegura primero la entrada en la cavidad peritoneal a través de una mini incisión, seguida por la inserción del trocar Hasson y inalmente se insula la cavidad peritoneal (Fig. 3.3). Este método tiene la intensión de evitar lesiones mayores en vasos y en intestinos; sin embargo, las lesiones inadvertidas en vasos e intestinos no se pueden eliminar por completo.13-16 Debido a la incidencia continua de complicaciones serias durante los accesos, se introdujeron en 1994 los trocares de “acceso visual”, para mitigar las lesiones de acceso por medio de una entrada por capas visualmente dirigida. Hay disponibilidad de dos tipos de trocar de “acceso óptico o visual”: Uno de ellos cuenta con una punta cónica de cristal en el extremo distal de un trocar hueco que aloja un laparoscopio enfundado de 0 grados para visualizar imágenes de entrada en el monitor (OptiView XCEL; Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH) (Fig. 3.4); mientras que el otro trocar tiene una punta esférica de cristal en el extremo de un trocar hueco con un cuchilla de alambre incrustada en el ecuador; ésta corta capas de tejido abdominal anterior al pulsar un gatillo. El trocar óptico con laparoscopio de 0 grados, se empuja hacia abajo en dirección del peritoneo distendido con CO2 para visualizar las secuencias de acceso en el monitor (VisiPort; COVIDIEN, TYCO, Norwalk, CT) (Fig. 3.5). A pesar de su habilidad para visualizar óptimamente las capas de los tejidos de entrada, éstos instrumentos conservan la dinámica convencional de la inserción de trocares y cánulas, con las cuales se lleva a cabo la entrada, tomando en la palma de la mano el dispositivo de acceso y aplicando una FP perpendicular considerable para impulsar la trayectoria dentro de la cavidad peritoneal, sin posibilidad de controlar los excesos. Aunque sigue siendo incierto el grado de riesgo de complicaciones serias en comparación con el sistema de trocar ailado ciego y cánula, las lesiones de acceso serias

Fig. 3.3: Trocar de Hasson para entrada abierta y cánula con cono.

Fig. 3.4: OptiView XCEL, Ethicon, EndoSurgery. Trocar visual y cánula desechables

Fig. 3.5: VisiPort, COVIDIEN, TYCO. Trocar visual y cánula desechables.

se pueden seguir presentando con su uso. Más aún, hay que tener extremo cuidado, especialmente cuando los cirujanos fallan al interpretar o reconocer las imágenes en el momento de la entrada. Algunos endoscopistas deienden la laparoscopia sin gas en donde se consigue la visualización suspendiendo la pared abdominal anterior por medio de un dispositivo mecánico

de levantamiento, en vez de recurrir a insulación con CO2. Se usan puertos con rosca especiales sin válvulas con un lado estriado para acomodar instrumentos quirúrgicos convencionales para cirugía abierta. El lugar de acceso primario es seccionado hasta el peritoneo a través de un mini corte y entonces el dispositivo de levantamiento es suspendido a través del puerto umbilical primario para crear un compartimento quirúrgico en forma de carpa. Este método tiene aplicaciones clínicas limitadas, pero puede resultar valioso especialmente en pacientes con compromiso cardiovascular.17 Recientemente se introdujo un sistema de trocar de expansión radial para disminuir la incidencia de lesiones de acceso no intencionadas causadas por trocares ailados (trocar VersaStep; COVIDIEN, TYCO, Norwalk, CT). Este instrumento desechable conserva el diseño y método de aplicación del trocar convencional. Cuenta con una manga polimérica exterior expandible que cubre una aguja parecida a la Veress. Después de la inserción de la manga, se despliega un trocar dilatable para que la manga pueda acomodar un laparoscopio (Fig. 3.6).18 Una mejor óptica, la miniaturización y los avances en el diseño de los instrumentos, permiten aplicar mejoras con ventajas potenciales en micro-laparoscopios rígidos y de calibre lexible reducido que requieren de puertos de acceso de diámetros pequeños. Algunos han introducido un sistema visual de acceso que requiere de un laparoscopio semi-rígido de 1.2 mm de 0 grados que encaja en una aguja modiicada de tipo Veress (Optical Veress Entry System; Kart Store Endoscopes GMBH, Tuttlingen, Alemania). Este sistema reutilizable, ofrece una excelente óptica. Sin embargo, es costoso, tiene un punto focal muy corto, es muy delicado y se puede fracturar fácilmente debido a su pequeño diámetro y a la pesada cámara que sujeta en su punta. Se pueden utilizar en el cuadrante superior izquierdo en casos de alto riesgo, durante mapeo consciente

Fig. 3.7: Sistema de acceso óptico minilaparoscópico Veress.

Capítulo 3: Acceso Laparoscópico

Fig. 3.6: VersaStep, COVIDIEN, TYCO. Trocar y cánula desechable de dilatación radial.

Fig. 3.8: Cánula reutilizable EndoTip de acceso visual, con Tapón para Telescopio.

del dolor y en unidades de cuidado intensivo y diagnóstico ambulatorio (Fig. 3.7).19 Los instrumentos de acceso laparoscópico de segunda generación son una adición mas reciente y consisten solamente de una cánula, que no requiere de trocar y el acceso es monitoreado en tiempo real. La cánula reutilizable sin cuchilla cuenta con una sección valvular convencional en uno de los extremos que permite la inserción y retiro de ópticas o instrumentos laparoscópicos sin pérdida del gas de insulación y que a la vez puede albergar una llave de cierre para CO2. La supericie externa del mango tiene una sola rosca diagonal que termina distalmente en una punta roma con una muesca (Fig. 3.8). En el momento del despliegue se enfunda el laparoscopio de 0 grados dentro de la cánula y es mantenido a 1 cm del extremo distal de la cánula gracias a un tapón. La rotación de la cánula engancha el tejido miofascial a través de una punta con muesca para levantar las capas sucesivas de pa-

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En laparoscopia hay disponibilidad de dos métodos de acceso primarios: El método de acceso convencional de Primera generación en donde se aplica el principio de una punta que perfora, y el método de acceso de Segunda generación en donde se emplea el principio del efecto de Arquímedes (Tabla 3.1). Sección 1: General

TABLA 3.1: Técnicas de acceso laparoscópico.

Principios de Punta de Primera Generación

Fig. 3.9: Diagrama que muestra el acceso por capas con el EndoTip.

red abdominal anterior usando el principio de Arquimedes (Fig. 3.9). Debido a que la cánula no tiene extremos cortantes o ailados, los planos de tejido no sufren cortes, de hecho son solamente separados. Esto preserva la competencia del puerto debido a que resulta en una herida de entrada en la fascia más pequeña con un menor daño muscular en comparación con las heridas del trocar piramidal.20 Este sistema de acceso visual de la cánula sin cuchilla (Endoscope Threaded Imaging Port, EndoTIP; Karl Storz Endoscop GMBH, Tittlingen, Alemania) no cuenta con una punta de cristal que comprime y distorsiona las imágenes del monitor en la interfase tejido-cánula. Por consiguiente, las interpretaciones de las imágenes en el monitor son más fáciles y la entrada por capas es más interactiva. Los endoscopistas están de acuerdo en que los sistemas de acceso visual y controlado despliegan una menor FP axial, no requieren de trocares ailados y permiten un análisis de error en tiempo real, reconocimiento y recuperación. En consecuencia, estos sistemas son menos peligrosos, implican una mayor seguridad, aumentan el entendimiento de complicaciones a la entrada y reducen errores recurrentes inadvertidos. 21,22 Dinámica del Puerto durante Laparoscopia

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Al igual que todos los métodos quirúrgicos, la laparoscopia está asociada con algunos riesgos inadvertidos para los pacientes. Se siguen presentando complicaciones serias en el momento de entrada en el peritoneo, como lesiones intestinales y vasculares que ocurren a pesar de innovaciones en las técnicas de creación de puertos y cirujanos bien entrenados. Las lesiones de acceso laparoscópico se entienden de una mejor manera cuando la dinámica de los tejidos en el sitio del puerto, se estudia en tiempo real. Un análisis de error es esencial para descifrar la interacción entre el cirujano, el instrumento y el tejido. Se sabe que mínimo un 25% de los ginecólogos practicantes han experimentado lesiones con la aguja de Veress o con la cánula.23,24

Diseño de Trocar y Cánula

Acceso insulado

T (trocar) y C (cánula) convencionales cerrados, T y C de alta presión, T y C de expansión radial, T y C visual.

No-insulado

Mini-laparoscopio Veress visual, T Hasson abierto C de acceso directo, T y C para laparoscopia sin insulación de gas.

Principio de Punta De Segunda Generación Endoscópico de rosca Endo TIP

Diseño de cánula visual Puerto de Imagen

Acceso cerrado pre-insulado Acceso abierto directo Acceso extra-retroperitoneal

Independientemente del tipo o modelo del instrumento, el acceso convencional requiere de dos componentes, un trocar central con un extremo distal ailado, cortante y en punta, y una cánula que lo reviste. Los cirujanos empuñan el instrumento de acceso con su mano dominante y aplican axialmente la FP en el lugar del puerto, generada por los músculos superiores del brazo. Esto impulsa la punta a través de las diferentes capas de tejido hacia la cavidad corporal en cuestión. Diferentes versiones, modiicaciones y modelos han tratado de que este sistema sea menos peligroso mientras que mantienen intacto el principio del diseño de la punta y de la cánula. Un método de acceso más contemporáneo de segunda generación, utiliza el principio de giro en donde el instrumento de entrada cuenta con una cánula reutilizable sin ilo con rosca que termina en una punta roma con una muesca. No se requiere de un trocar central; en su lugar, se monta un laparoscopio de 0 grados dentro de la cánula en el momento de la inserción y del retiro. No se despliega FP; las capas de tejido son separadas radialmente y la cánula dirigida visualmente hala el tejido hacia arriba a lo largo de la rosca exterior (Fig. 3.10).25 MÉTODOS DE ACCESO DE PRIMERA GENERACIÓN CON INSUFLACIÓN

El puerto primario es el primer conducto de acceso a través del cual se introduce un lente, una cámara o una luz. Su inserción es un paso crítico durante laparoscopia cuando se presentan la mayoría de las lesiones no intencionadas.

La colocación de la aguja Veress o del trocar es particularmente peligrosa, debido a la considerable e incontrolada FP que se aplica ciegamente en los instrumentos ailados. Además, todos los profesionales están de acuerdo en que los puertos secundarios subsecuentes deben ser introducidos bajo visión directa; en consecuencia, algunos endoscopistas también abogan por la inserción del puerto primario bajo control visual, debido a que por lógica esto puede también mitigar complicaciones de acceso inadvertidas.26 La mayoría de los ginecólogos preieren insular la cavidad peritoneal antes de la inserción del puerto primario. La evidencia disponible demuestra que las lesiones vasculares son siete veces más probables de ser ocasionadas en el momento de la colocación del trocar primario o secundario en comparación con las que suceden con la aguja de Veress.10 En un estudio prospectivo danés multicentro a nivel nacional, Jansen revisó 25,764 laparoscopias. Cinco complicaciones fueron ocasionadas por Veress y 68 por la inserción del trocar.27 En otro estudio, Veress estuvo implicada solamente en 2% de los Informes de Dispositivos Médicos (MDR Medical Device Reports – por sus siglas en inglés) en los informes de lesiones de acceso primarias de la FDA en USA.28,29 Sin embargo, las lesiones con Veress estuvieron asociadas con 18% de los casos reportados en las estadísticas de la Asociación de Aseguradoras de Médicos (PIAA- Physician Insurers Association of America – por sus siglas en inglés). La inspección del abdomen supino descubierto, la detección de cicatrices quirúrgicas previas, un examen abdominopélvico cuidadoso y la palpación de los lugares desatacados del cuerpo, debe preceder cada una de las insulaciones laparoscópicas y la inserción del puerto primario. Los pacientes deben permanecer en posición horizontal hasta que la insulación y el acceso primario hayan culminado exitosamente. La incisión en la piel umbilical debe ser más grande que el diámetro de la cánula primaria que se use, con el in

Capítulo 3: Acceso Laparoscópico

Fig. 3.10: EndoTip con laparoscopio acoplado y mantenido en posición con ayuda del Tapón para Laparoscopio.

de evitar “distocia en la piel” y para evitar el uso de una FP excesiva. Es claro que la fuga de CO2 alrededor de la cánula tiene poca relación con el tamaño de la incisión en la piel y tiene toda la relación con el tamaño de la incisión en la fascia rectus anterior, en relación con el diámetro de la cánula y el retroceso de los tejidos. Luego se inserta la aguja Veress para distender la cavidad peritoneal con gas CO2. Este cojín de gas, interpuesto entre un trocar ailado que avanza y las vísceras abdominales compensa el exceso de fuerza aplicada inevitablemente al trocar y puede evitar lesiones no intencionadas. La pared abdominal tensa y el peritoneo distendido ofrecen una contra-presión contra la considerable FP axial aplicada durante el acceso. Adicionalmente, una cavidad espaciosa llena de gas permite la visualización sin obstáculos de los órganos pélvico-abdominales durante la cirugía. Primero se inspecciona la aguja Veress, se prueba el mecanismo de resorte y la llave de cierre de CO2 se mantiene abierta para permitir que el aire ambiente entre en la cavidad abdominal sellada apenas se penetra la membrana abdominal. La aguja sostenida como un dardo en el eje de la mano dominante, avanza hacia el vacío pélvico en el plano sagital medio, en donde no hay presencia de vasos grandes y los intestinos sin lesiones generalmente se mueven fuera del lugar del peligro. Algunos abogan por el levantamiento de la pared abdominal relajada con la ayuda de la mano no-dominante para ofrecer contra-presión contra la aguja Veress que avanza. Los “pums” distintivos generalmente se sienten, a medida que se perfora primero la fascia rectus anterior, seguida por la fascia posterior y luego el peritoneo. Una vez se sienta el segundo “pum”, se suspende la inserción de la aguja. Cuando la inserción es intra-umbilical solo se siente un “pum”.30 La determinación de la colocación correcta antes de la insulación siempre ha sido un paso muy importante, debido a que una falla en la consecución y mantenimiento del neumoperitoneo adecuado es una causa común de fracaso del procedimiento. Anteriormente, la colocación correcta de la aguja se veriicaba con una gota de solución salina y por medio de otras pruebas conirmatorias; después se conectaba el insulador, ajustado a 15 mmHg y se medían los volúmenes totales de CO2 instilado. Ahora es aceptable que el indicador de lejos más coniable de la colocación correcta del peritoneo, sea una presión intraperitoneal con lectura menor a 10 mmHg (rango 4-10 mmHg). Recientemente, los investigadores han descrito una técnica de inserción de la aguja Veress en donde el dispositivo Veress es conectado y la rata del equipo de insulación ajustada en 1 L/minuto durante la inserción de la aguja. Solamente en el momento en que la colocación de la aguja intraperitoneal sea segura y la lectura de la presión sea menor a 100 mmHg, el ritmo de insulación es aumentado hasta una presión inal de 25 mmHg.31-33

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Sección 1: General 26

Más importante aún, apenas se consiga la presión intraperitoneal deseada, la aguja Veress es recuperada, se inserta el puerto primario y los puertos auxiliares y la presión de insulación es disminuida a 15 mmHg. Recuerde, que la colocación inapropiada de la aguja de Veress y un ritmo de insulación alto pueden llevar a complicaciones serias. La presión intraperitoneal aceptable durante cirugía laparoscópica es aproximadamente 15 mmHg. En caso de que haya una presión intraperitoneal inicial alta, la posición de la aguja debe ser cambiada cuidadosamente, sacándola o moviéndola cuidadosamente hacia los lados, con el in de desalojar la punta que posiblemente se encuentra apoyada contra una víscera. Una alternativa es elevar la pared abdominal manualmente obteniendo resultados similares. También se puede tratar de inyectar algunos mililitros de solución salina. Es importante asegurarse que el paciente se encuentre bien anestesiado y con músculos abdominales anteriores relajados, debido a que los sobresaltos pueden registrar lecturas elevadas. Cuando todo falla, es mejor retirar la aguja, inspeccionar el problema y luego re-insertar la aguja nuevamente. Si la entrada de la aguja Veress fracasa en tres intentos consecutivos independientemente de la razón, se recomienda recurrir a entrada abierta, visual o por el cuadrante superior izquierdo. La palpación abdominal manual sigue siendo el método preferido para determinar el grado de distensión, ya que la medición del volumen total de gas insulado no es coniable. Cuando se haya obtenido una insulación adecuada, se retira la aguja Veress y se insertan el trocar y cánula convencionales en la cavidad peritoneal distendida. Este principio de entrada básico no ha cambiado mucho desde sus comienzos hace varias décadas, y sigue siendo un método de acceso común. La presión intraperitoneal más alta con insulación de gas CO2 es una variante de la técnica convencional cerrada de inserción, en la cual se llega a una presión intraperitoneal por insulación de 25 a 30 mmHg usando una aguja de Veress. Esto refuerza la pared abdominal anterior y asegura el peritoneo parietal contra la FP axial del trocar entrante. El colchón de gas CO2 interpuesto reduce el abombamiento de la membrana peritoneal entre la trayectoria de entrada y los vasos grandes o vísceras abdominales.34-36 Los intestinos adheridos a la pared peritoneal parietal continúan siendo susceptibles a lesiones, debido a que la inserción es ciega y ailada. Una vez se haya colocado la cánula primaria y se haya veriicado su correcta inserción, la presión intraperitoneal se reduce hasta aprox. 10 a 15 mmHg. Se sabe que la obesidad no afecta adversamente el volumen de insulación para una presión intra-abdominal determinada. El volumen abdominal real es inito y 94% de su capacidad se distiende a una presión abdominal de 15 mmHg.37 Los sistemas de trocar desechable de expansión radial constan de una manga polimérica expandible exterior que

cubre una aguja Veress modiicada. El abdomen es insulado primero con la aguja Veress cubierta por la manga, luego la aguja es retirada, dejando la manga exterior hueca en la herida abdominal. Luego se inserta el trocar dentro de la manga polimérica exterior, la cual se expande gradualmente para acomodarse al diámetro mayor del trocar. Luego el trocar se retira y se reemplaza por un laparoscopio.38 El profesor K Semm de la Universidad de Kiel, fue el primero en avalar los beneicios del acceso visual; su grupo usó una cánula biselada reutilizable para insertar puertos primarios bajo control visual. Sus enseñanzas prescriben las punciones ciegas de la pared abdominal a cualquier precio, para mejorar la seguridad en el momento del acceso.39 Con el in de mejorar la seguridad de acceso primario, se introdujeron los métodos de acceso visual. Hay disponibilidad de dos métodos, trocares Optiview XCEL y VisiPort. Estos instrumentos cambiaron el trocar ciego ailado por un trocar hueco con una punta de cristal transparente en su extremo distal. Al enfundar el laparoscopio de 0 grados en el trocar hueco central la punta distal de cristal corta las capas de tejido abdominal y transmite imágenes de entrada durante la inserción. Estos instrumentos visuales de entrada cuentan con un trocar de diseño de empuje y cánula en donde el principio de punta es empleado para conseguir una trayectoria clara a través de las capas abdominales. La inserción requiere de una considerablemente mayor FP aplicada en los tejidos axiales que en los tejidos que se aproximan a las vísceras, y frecuentemente la compresión de los tejidos por parte de la punta de cristal distal, diiculta el reconocimiento de las capas fuera del monitor. Los pacientes con previas incisiones de línea media por laparotomía están particularmente en riesgo de desarrollar adherencias umbilicales. En consecuencia, hay que recurrir a puertos de acceso primario alternativos y es posible que haya que practicar técnicas de acceso con guía visual. En situaciones de alto riesgo, se puede preferir una técnica de acceso visual con Veress, en donde se emplea un micro-laparoscopio semi-rígido de ibra óptica de 1.2 mm de diámetro enfundado dentro de una Veress visual modiicada de 2.1 mm.19 Se insertan en el Cuadrante Superior Izquierdo, que por lo general se encuentra libre de adherencias, aún en pacientes que se hayan sometido previamente a una cirugía en el abdomen inferior. En consecuencia, los puertos auxiliares pueden ser introducidos de manera segura y bajo control visual directo en un lugar de acceso libre de adherencias. Hay que tener especial cuidado con pacientes que presenten hipertensión portal, hepatoesplenomegalia, cirugía gástrica o incisiones previas en el cuadrante superior izquierdo. Los microlaparoscopios de calibre pequeño están generalmente disponibles para lograr acceso visual al peritoneo en casos de mapeo del dolor consciente, unidades de trauma y otros procedimientos ambulatorios.40

MÉTODOS DE ACCESO DE PRIMERA GENERACIÓN SIN INSUFLACIÓN

Capítulo 3: Acceso Laparoscópico

Hasson fue el primero en introducir la laparoscopia abierta como método de inserción de puertos en donde no se requiere de aguja de Veress, ni de pre-insulación. Se hace una incisión generosa en la piel umbilical y se secciona la capa subcutánea para exponer la fascia rectus anterior, usando retractores quirúrgicos en forma de S. Dos pinzas de Kocher sostienen la fascia mientras que se hacen suturas permanentes en el dial de las 3 y 9 horas. Luego se hace una incisión en la fascia anterior entre las dos suturas usando tijeras largas curvas de Mayo y se entra en el peritoneo.41 El dedo índice se introduce en la ventana peritoneal para asegurar la ausencia de adherencias. Después se introduce el trocar y la cánula y el obturador en forma de cono es asegurado en la fascia con suturas permanentes para evitar fugas de gas alrededor del cuerpo de la cánula (Fig. 3.3). Se han descrito diferentes variaciones de este método y algunos cirujanos generales practican este método, especialmente en pacientes que se hayan sometido anteriormente a cirugía abdominal, o cuando se sospecha de la presencia de adherencias peritoneales parietales. Además, la posibilidad de lesiones de acceso en las vísceras adherentes en el sitio exacto de entrada, no está descartada en su totalidad; aunque se cree que las lesiones fatales en vasos grandes son menos probables. Sin embargo, estas lesiones en vasos grandes pueden y han ocurrido, especialmente en pacientes delgados.42-44 El acceso abierto está diseñado para evitar el uso de agujas de Veress y trocares ailados de empuje. Algunos endoscopistas preieren la inserción directa del puerto primario usando trocares ailados o ciegos sin insulación. Aunque algunos pequeños estudios sugieren que la entrada directa del trocar primario puede ocasionar menos complicaciones menores durante el acceso, es claro que la mayoría de estos estudios implican pacientes de bajo riesgo.45 Los defensores del acceso directo del trocar recomiendan elevación de la pared abdominal anterior con la mano no-dominante, mientras que se inserta el trocar primario ailado directa y ciegamente en la cavidad peritoneal con la ayuda de la otra mano. La llave de cierre del gas CO2 debe permanecer abierta, para aliviar la presión intra-abdominal negativa, apenas la punta del instrumento con válvula entra en el espacio peritoneal sellado. Se postula que las vísceras se desprenden de su aposición parietal antes del contacto con el ailado trocar entrante.46 Por consiguiente, esta inserción laparoscópica de puerto primario no se recomienda en aquellos que se hayan sometido a cirugía abdominal anterior. Los datos publicados generalmente no apoyan la sugerencia de que una entrada directa sea más segura que el acceso cerrado convencional. Los estudios que recomiendan este método de entrada son demasiado pequeños y ambi-

guos para hacer observaciones estadísticamente válidas y coniables. Muchos cirujanos creen que la inserción ciega de un trocar ailado dentro de un abdomen no-insulado es contra producente, potencialmente peligroso y a veces hasta indefendible. Se han reportado lesiones en los intestinos como consecuencia de esta técnica directa de entrada; ciertamente se requiere de estudios más amplios para entender de una mejor manera las limitaciones de este método de inserción.25,47,48 La laparoscopia sin gas es otro método de endoscopia, en donde no se utiliza insulación durante cirugía. El sitio del puerto primario es seccionado hasta el peritoneo. El laparoscopio se inserta para veriicar la ausencia de adherencias y luego se suspende con un elevador de pared abdominal, el cual se encuentra ijado a la mesa de cirugía. El abdomen levantado crea un compartimento de trabajo en el peritoneo en donde se colocan los puertos adicionales bajo visión directa. Algunos piensan que este método no funciona para ofrecer un desplazamiento uniforme y satisfactorio de las vísceras en comparación con el ambiente de trabajo creado por medio de neumoperitoneo. Se usan instrumentos para laparoscopia convencionales para operar y se sugiere que la curva de aprendizaje para laparoscopia sea más corta. Hay disponibilidad de diferentes instrumentos de levantamiento abdominal, algunos son invasivos y la mayoría de los cirujanos preieren la laparoscopia convencional con insulación.49 MÉTODOS DE ACCESO VISUAL DE SEGUNDA GENERACIÓN

Los estudios de desempeño han identiicado diferentes Coniguraciones de los Factores de Rendimiento (PSF Performance Shaping Factors) que determinan los resultados (Fig. 3.11). Se cree que la falta de redundancia en técnicas de acceso e instrumentos convencionales es la responsable de la mayoría de los accidentes serios, independientemente de la competencia y destreza del cirujano. La inserción convencional de un puerto primario requiere de aplicación de una FP axial considerable en un trocar ailado o ciego ailado. La pared abdominal tiende hacia las vísceras en donde la entrada es repentina y sin control con excesos inevitables en la aplicación de la fuerza. La compilación de estas FPs potencialmente peligrosas durante la inserción del puerto hace el acceso menos seguro y propicia lesiones inadvertidas. Los sistemas de acceso de segunda generación amortiguan el error humano, a través del re-diseño del sistema y la eliminación de PSFs identiicadas. Cuando las PSFs especíicas del acceso convencional son eliminadas durante la entrada primaria, la inserción del puerto es menos peligrosa. El reconocimiento de errores es viable cuando

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Sección 1: General Fig. 3.11: Etiología de los factores de mejoramiento de forma de las complicación con los puertos.

se presentan contratiempos y la recuperación es posible antes de que se presenten daños irreparables al paciente. El acceso interactivo y en tiempo real evita la aplicación de fuerza axial en el sitio del puerto, no requiere de trocares ailados o puntiagudos para permitir la colocación visual y controlada del puerto sin excesos.50 El Endoscopic Threaded Imaging Port EndoTIPTM es un sistema de cánula de acceso visual reutilizable que puede ser utilizado durante cirugía cerrada o laparoscopia. Puede ser aplicado con puerto primario o auxiliar y se puede usar para llevar a cabo operaciones intra o retro-peritoneales. Consiste de una válvula proximal y una sección con una cánula hueca distal de acero inoxidable. Una rosca única envuelve la supericie exterior diagonalmente, la cual termina distalmente en una punta roma con una muesca (Fig. 3.12). El EndoTIPTM está disponible en varias longitudes y diámetros para distintas aplicaciones quirúrgicas. El anillo de retención reutilizable o tope del telescopio (TS), se usa para evitar que laparoscopio enfundado de 0 grados pierda el foco durante la inserción (Fig. 3.10). Acceso Laparoscópico Cerrado con EndoTIP

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Como se recomienda en el documento de consenso sobre entradas laparoscópicas, todas las inserciones de puertos se deben llevar a cabo cuando el paciente se encuentre acostado sin inclinación Trendelenburg, debido a que esta posición rota el promontorio sacro para acercar la bifurcación de la aorta hacia el ombligo, incrementando en consecuencia la probabilidad de lesiones vasculares inadvertidas.51 Se hace una incisión generosa en la piel sub-umbilical usando un bisturí quirúrgico de 15 mm para acomodar el diámetro de la cánula y evitar distocia en la piel. Se usan retractores maleables Ribbon y “esponjas peanut” para exponer la fascia rectus anterior blanca, ya que la inserción inicia en el nivel de la fascia. Luego se inserta una aguja Veress como se describió anteriormente.

Fig. 3.12: La cánula EndoTip tiene una sola rosca que termina en una punta roma.

Durante la insulación un laparoscopio de 0 grados se somete a balance de blancos y se desempeña; luego se monta el tope del telescopio (TS) seguido de la cánula visual. El TS se cierra para sostener el laparoscopio a 1 cm del extremo distal de la cánula y la cámara es enfocada hacia la punta visual de la cánula. Cuando se completa la insulación, se retira la aguja Veress. La cánula con el laparoscopio acoplado se mantiene en posición vertical al abdomen supino del paciente, usando la mano no-dominante del cirujano y se baja hacia el oriicio umbilical con la llave de CO2 en posición de cierre (Fig. 3.13). Usando los músculos de la muñeca de la mano dominante del cirujano, la cánula es rotada en el sentido de las manecillas del reloj, mientras que el antebrazo se mantiene horizontal y los hombros en una posición de descanso cómodo mirando hacia el monitor. La punta de la cánula sin bisturí engrana la fascia rectus anterior y se levanta para transponer las sucesivas capas de tejido secuencialmente sobre la rosca exterior de la cánula. La fascia blanca del músculo rectus anterior, el músculo rectus de color rojo, la fascia posterior de color blanco perla, y la amarillenta grasa pre-peritoneal son observados en secuencia (Fig. 3.14). La intensa luz del laparoscopio traspasa la delgada y tirante membrana peritoneal y la cavidad peritoneal que se encuentra llena de gas CO2 se torna color gris-azuloso. Se pueden reconocer los vasos, los intestinos o las adherencias y así se evitan lesiones inadvertidas. La seguida rotación en el sentido de las manecillas del reloj, separa la delgada membrana peritoneal radialmente para avanzar intraperitonealmente con la cánula, bajo directo control visual, sin necesidad de un trocar ailado y sin aplicar FP axial. La cánula visual se debe mantener perpendicular al tejido todo el tiempo para evitar la formación de túneles.

Acceso Laparoscópico Abierto con EndoTIP

Capítulo 3: Acceso Laparoscópico

Fig. 3.13: El laparoscopio dentro de la funda/manga se sostiene en posición perpendicular al abdomen supino con la mano nodominante, mientras que la cánula EndoTip es rotada en sentido de las manecillas del reloj con la mano dominante.

Los cirujanos deben ser bien versados con la inserción cerrada de EndoTip en el puerto primario antes de intentar la aplicación de una cánula visual sin pre-insulación. Es esencial para el cirujano poder reconocer claramente la transición de los planos de tejido fuera del monitor durante la entrada y entender la importancia de no aplicar FP perpendicular durante la inserción. Se hace una incisión generosa en la piel usando una cuchilla quirúrgica de 15mm; retractores maleables Ribbon se utilizan para exponer la fascia rectus anterior, el laparoscopio es desempañado y la cámara se somete a balance de blancos. Luego se monta el TS y la cánula y el tope es ijado para mantener el extremo del laparoscopio a 1 cm de la punta distal de la cánula (Fig. 3.10). La cámara es enfocada hacia el abdomen supino del paciente usando la mano no-dominante del cirujano. La cánula visual del EndoTip, con la llave de cierre en posición ABIERTA se baja hacia la cuenca umbilical y se rota en el sentido de las manecillas de reloj usando los músculos de la muñeca de la mano dominante del cirujano, mientras que el antebrazo se mantiene horizontal y los hombros en una posición de descanso cómodo mirando hacia el monitor (Fig. 3.13). La punta de la cánula sin bisturí engrana la fascia anterior, la estira radialmente y se levanta para transponer las sucesivas capas de tejido secuencialmente sobre la rosca exterior de la cánula. La fascia rectus anterior blanca, el músculo rectus rojo, luego la fascia posterior de color blanco perla, y el pre-peritoneo amarillo son levantados en secuencia a lo largo del campo exterior. Para el cirujano es muy importante identiicar y reconocer cada capa para evitar excesos no-intencionado y lesiones viscerales (Fig. 3.15).

Fig. 3.15: Secuencia de las capas de la pared abdominal durante aplicación abierta de la cánula EndoTIP.

Fig. 3.14: Secuencia de las capas de la pared abdominal durante aplicación cerrada de la cánula EndoTip.

Debido a la intensidad de la luz y al aumento del laparoscopio, se pueden observar los intestinos y el omentum (epiplón) moviéndose a través de una membrana peritoneal transparente, con los movimientos respiratorios del paciente. También se puede observar la peristalsis de los intestinos a través de la membrana peritoneal.

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Sección 1: General

En el momento de la entrada peritoneal, el aire ambiente luye a través de la llave de cierre abierta de la cánula hacia la cavidad peritoneal virtual, interpuesta entre los órganos presentados y la cánula. En este punto, se suspende la rotación en el sentido de las manecillas del reloj y se inicia la insulación con CO2 a través de una membrana peritoneal parcialmente separada; bajo control visual. Durante laparoscopia pre-insulada cerrada se interpone una zona reguladora llena con CO2 entre la punta del dispositivo y los órganos intra-abdominales. De lo contrario, durante laparoscopia abierta, la cánula de acceso visual se enfrenta directamente con contenidos abdominales en el momento de la entrada peritoneal. Es por eso, que es muy importante identiicar la localización de la cánula en todo momento – conciencia situacional y la permanente distinción de imágenes de acceso durante la inserción del puerto. Los cirujanos deben estar familiarizados con la anatomía normal de la pared abdominal anterior en el sitio de entrada, aprender cuando suspender la rotación y saber cuando empezar con la insulación. Hay que tener cuidado de minimizar la aplicación de la FP perpendicular ya que una excesiva fuerza axial puede causar lesiones no intencionadas. La secuenciación de tejidos en el lugar del puerto durante la inserción abierta de instrumentos de acceso laparoscópico es en general distinta a la de acceso laparoscópico cerrado. Por esta razón, cuando se aplica la cánula visual EndoTIP durante laparoscopia abierta, el cirujano de tener mucho cuidado hasta que sea bien versado en la aplicación cerrada del EndoTIP y completamente familiarizado con la secuenciación de imágenes anatómicas en el lugar de entrada. Acceso secundario con EndoTIP

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La inserción de puertos secundarios es un paso muy importante durante operaciones laparoscópicas, ya que a través de estos puertos estratégicamente situados, se introducen diferentes instrumentos especializados para llevar a cabo cirugías complejas. El lugar de acceso, el número y el método de acceso dependen de diferentes factores importantes, incluyendo la anatomía del paciente, el tipo de procedimiento que se lleva a cabo y la preferencia del paciente. Dado que el abdomen ya se encuentra distendido con gas CO2 y el laparoscopio y la cámara ha sido insertada, es esencial que los puertos auxiliares sean observados visualmente a través del puerto primario durante la inserción, con el in de minimizar lesiones inadvertidas. El conocimiento y la cuidadosa atención a la anatomía vascular son importantes, ya que las lesiones en los vasos epigástricos profundos son el único y más común accidente durante laparoscopia quirúrgica. El curso de los vasos epigástricos se identiica a través de inspección laparoscópica (epigástrico inferior – última rama de los vasos ilíacos externos) y transiluminación (epi-

gástrico supericial - primera rama de los vasos femorales). La aplicación de presión abdominal axial con la punta del instrumento entrante hunde el sitio de acceso. La dirección y el eje de entrada pueden ser alterados cuando hay sospechas de presencia de vasos a lo largo del camino de la cánula, con el in de evitar lesiones. A veces es difícil identiicar los vasos epigástricos inferiores por medio de transiluminación abdominal, especialmente en el caso de pacientes obesos, aquellos que han tenido cicatrices quirúrgicas anteriores y aquellos con adherencias abdominales. Como su recorrido es lateral a los ligamentos umbilicales, se pueden identiicar fácil laparoscópicamente en cualquiera de los lados de la vejiga, justo mediales al anillo inguinal interno. Con el in de evitar lesiones vasculares, los puertos auxiliares deben ser insertados lateralmente al anillo inguinal interno o medialmente a los ligamentos umbilicales. De ser posible, el área triangular entre estas dos líneas se debe evitar. Los vasos que se encuentran a lo largo del recorrido de la cánula EndoTIP, se mueven radialmente fuera de la zona de peligro y por eso no son cortados (Fig. 3.16).

Fig. 3.16: Los vasos que se encuentran durante el recorrido de entrada de la cánula visual EndoTIP no son cortados. Se desplazan lateralmente fuera de la zona de peligro.

Cuando se usa EndoTip en el puerto secundario, se requiere solamente de una incisión en la piel a lo largo de la línea de Langer y disección subcutánea; no hay necesidad de un telescopio auxiliar. Como con todas las inserciones de puertos auxiliares, las cánulas EndoTIP auxiliares deben ser introducidas bajo control visual laparoscópico. Para evitar hendiduras y túneles peritoneales, la inserción de la cánula Endotip debe ser en el ángulo correcto a la supericie de la piel hasta entrar en la cavidad abdominal (Fig. 3.17).52 Antes de inserción suprapúbica de puerto, la vejiga urinaria deber ser desocupada siempre. SITIOS DE ACCESO ALTERNOS

Los sitios de acceso alternos se consideran cuando la colocación umbilical de la aguja de Veress o del trocar primario se considera inseguro, como es el caso en pacientes con adherencias umbilicales. El punto de Palmer, localizado 3 cm debajo del margen costal izquierdo en la línea clavicular media es una alternativa popular y segura.53 Primero se inserta un tubo nasogástrico para prevenir lesiones gástricas inadvertidas, ya que a veces el estómago se puede distender con los gases de la anestesia durante la

intubación. Los cirujanos deben ser especialmente cuidadosos con pacientes con hipertensión portal, masas gástricas o en el páncreas, esplenomegalia o cuando se sospecha de patología abdominal superior.54 En pacientes de alto riesgo, una inspección umbilical preliminar es posible con la cánula visual EndoTIP, el micro-laparoscopio óptico Veress u otras cánulas guiadas visualmente. Las lesiones peritoneales son mapeadas y se insertan puertos adicionales como correspondan. El acceso peritoneal exitoso en el primer paso de una aguja de Veress a través de lugares convencionales no excluye la posibilidad de adherencias umbilicales o lesiones intestinales subsecuentes en el momento de la inserción de trocares convencionales. Las consecuencias clínicas de adherencias postoperatorias están bien documentadas en el estudio SCAR y es claro que 60-90% de las mujeres que se han sometido a cirugía ginecológica mayor van a tener algunas adherencias.55 Algunos sugieren que la incidencia de las adherencias umbilicales es poco frecuente, 3 mm

sin septo < 3 mm

no hay vegetaciones

Ecotransparente* Ecogenicidad baja



3. 4. 5.

Irregular, en su mayoria Sólidos$ Irregular no applicable#

> 3 mm

< 3 mm

con áreas ecogénicas



< 3 mm

con áreas dishomogénicas ecogénicas, solida



*o con contenido trabecular ino gelatinoso hipoecóico típico para cuerpo lúteo endoscópico; $ estructura irregular de la pared, mucho más gruesa que 3 mm pero se pueden identiicar cápsulas; # La cápsula no se puede diferenciar de las estructuras circundantes y de la ecogenicidad interior.

Fig. 8.6a: Proyecciones de las papilas.

Fig. 8.6b: Septos internos gruesos.

Fig. 8.6c: Ecos internos, características que sugieren que la naturaleza de las masas anexas no es benigna.

cuerpo lúteo endohemorrágico, recibió el mismo valor bajo como el contenido anecogénico, (d) teratomas quísticos típicos recibieron el valor más bajo posible, sin tener en cuenta el sistema de puntuación. Los criterios (c) y (d) se introdujeron con el in de reducir el número de valores de puntuación altos asociados con lesiones benignas, como

Papel de la Sonografía Transvaginal con Doppler a Color

Los tumores ováricos malignos requieren de formación de nuevos vasos sanguíneos para soportar su metabolismo acelerado y su rápido crecimiento. Los nuevos vasos que se formaron, en comparación con los vasos normales peexistentes, no cuentan con la capa muscular, tienen una permeabilidad aumentada y determinan la formación de derivaciones arteriovenosas. Estas características anatómicas de los vasos recién formados, determinan un aumento de la velocidad del lujo de sangre diastólico y una reducción de la resistencia del lujo en tumores ováricos malignos, al compararlas con lesiones benignas. Esto es neovascularización, que se caracteriza por la presencia de vasos sanguíneos dilatados, saculares y tortuosos. Se nota elongación y enrollamiento, ramiicaciones dicotómicas sin disminución del diámetro de las ramas de orden mayor (Fig. 8.7 a hasta c). Con base en esta suposición, el análisis de los patrones vasculares de las masas anexas por medio de sonografía transvaginal con Doppler a color permite la discriminación entre tumores malignos y benignos. Los primeros reportes28,29 por Kurjak y sus colaboradores sobre la evaluación del Doppler a color, en la valoración prequirúrgica de tumores en los ovarios, llevó a conclusiones entusiastas: se logró una clara discriminación entre masas anexas malignas y benignas. Desafortunadamente, estos hallazgos no se pudieron reproducir en estudios subsiguientes, por el contrario, se ha hecho evidente que existe una coincidencia considerable entre las mediciones de los índices velocimétricos por Doppler en vasos neoplásicos y no-neoplásicos. Diversos ensayos clínicos30-32 sugieren que el Doppler a color no proporciona precisión diagnóstica a los sistemas de puntuación morfológica por ultrasonografía. Al tratar de deinir el papel del Doppler a color en la discriminación entre tumores ováricos benignos y malignos, hay algunas consideraciones preliminares que son de suma importancia. Primero, el análisis del Doppler a color es un examen de segundo paso que integra la

Capítulo 8: Correlación entre Endosonografía y Cirugía Endoscópica

teratomas quísticos y endohemorragia del cuerpo lúteo, que frecuentemente son fáciles de reconocer por parte de la persona experimentada que practica la sonografía. La precisión diagnóstica de la puntuación anterior fue evaluada calculando las característica operativas del receptor de rendimiento diagnóstico (ROC-Receiver Operating Characteristic) para cada uno de ellos. La precisión diagnóstica fue 87% en cuanto a la sensibilidad; 67% de especiicidad; valor de predicción positiva 41%, valor de predicción negativa 95%. Los sistemas de puntuación morfológica nos permiten superar interpretaciones subjetivas de lesiones ováricas, comparar los resultados de distintos centros y evaluar el papel preciso del paciente con lesiones ováricas persistentes.

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Sección 1: General 86

o sugerir malignidad en una masa de apariencia benigna. ¿Pero cual de estas dos aplicaciones clínicas es más útil? ¿Cuándo se deberá elegir la opción terapéutica de acuerdo con los hallazgos del Doppler en vez de los hallazgos basados en las características morfológicas? El primer estudio que evaluó el papel del Doppler a color de acuerdo con la primera aplicación clínica descrita, fue llevado a cabo por parte de Buy y sus colaboradores.33 Estos investigadores consideraron benignas las masas caracterizadas como malignas en la morfología sonográica que mostraban ausencia de lujo de color en su porción ecogénica; mientras que no se considera como indicador de malignidad la presencia de Fig. 8.7a: Neovascularización. lujo de color en una pared regular o en un septo regular o masa sólida regular, en masas clasiicadas como benignas por la sonografía convencional. Lograron un aumento de la especiicidad (de 82-97%) y valores predictivos positivos (de 63-91%) sin pérdida en la sensibilidad (88%). Giorgio Pardi y sus colaboradores concluyeron que: “la sensibilidad de los índices del Doppler es demasiado baja para ser usada con el in de detectar resultados falsos positivos en escaneos morfológicos”. Sus hallazgos demostraron que así como el cáncer de ovario puede presentarse como un simple quiste, también puede que no tenga vasos detectables. De acuerdo con otros trabajadores35 concluyeron que la combinación de morfología y Doppler a color puede lograr una sensibilidad de 100%. Sin embargo, recientemente el Fig. 8.7b: Doppler a color que muestra neovascularización. enfoque ha cambiado debido a las siguientes razones: (a) Un valor de predicción positivo alrededor de 40% es la mayor limitación de los puntajes morfológicos, previniendo potencialmente a muchas mujeres de beneiciarse de un tratamiento laparoscópico de las masas anexas; a la inversa, la capacidad de los puntajes morfológicos de excluir por sí solos la presencia de un cáncer de ovario, ya llega al 95%. Por consiguiente, clínicamente sería más útil contar con una herramienta de diagnóstico que aumentara el valor de predicción positivo, en vez de aumentar el negativo, (b) la evaluación laparoscópica de tumores ováricos con el uso de secciones congeladas en cualquier lesión sospechosa antes de la cirugía, puede ayudar a prevenir el mal manejo de cáncer de ovario y (c) con el aumento de experiencia Fig. 8.7c: Angiografía que muestra neovascularización. en los exámenes de Doppler a color y el uso de unidades información obtenida por la evaluación en escala de grises; de ultrasonido técnicamente más avanzadas, los cánceres por consiguiente, no se debería llegar a ninguna conclusión “sin-lujo” se han vuelto menos frecuentes. con base solamente en el Doppler a color. El papel del Cáncer de Ovario: Doppler a color es modiicar el riesgo de malignidad de ¿Qué puede ofrecer el ultrasonido en 3D? un tumor ovárico, en comparación con el riesgo basado Las mejoras en la tecnología de ultrasonido como la adquien la evaluación morfológica solamente. En la práctica sición de volumen en 3D y las imágenes Power Doppler clínica, es obvio que la situación ideal se presenta cuando en 3D, pueden tener una utilidad clínica en cuanto a una el diagnóstico morfológico está apoyado por hallazgos identiicación más coniable de la vascularidad y la arquiconstantes en el Doppler a color. A la inversa, los pro- tectura ovárica anormal. La adquisición de volumen en 3D blemas surgen cuando la morfología y el Doppler a color permite una cuidadosa evaluación de la supericie interna no coinciden el uno con el otro; en este caso el Doppler de las paredes de los quistes en busca de excrecencias puede asegurar por un lado la posible naturaleza benigna que de otro modo no se podrían apreciar con ultrasonido de un tumor morfológicamente sospechoso de malignidad; bidimensional (2D).36-37

Ventajas de las Imágenes Power Doppler en 3D

Hay dos ventajas potenciales con esta nueva modalidad de imágenes: Un diagnóstico más preciso del cáncer de ovario y la posible detección de la enfermedad en la etapa 1. Diagnóstico más Preciso del Cáncer de Ovario

La Detección de la Enfermedad en Etapa I

Los resultados preliminares mostraron que el ultrasonido Doppler 3D puede mejorar y facilitar la evaluación morfológica y funcional de un cáncer en sus etapas tempranas. Estos hallazgos justiican la implementación del ultrasonido 3D con facilidades de Power Doppler en programas de valoración de cáncer de ovario, especialmente como segunda herramienta de valoración (Tabla 8.3). En conclusión, la sonografía transvaginal con Doppler a color es un examen de segundo paso que se puede usar después de la evaluación de la morfología ovárica con el in de modiicar el riesgo de malignidad. La aplicación clínica más útil para esta técnica es reducir el numero de lesiones falsas positivas y permitirle así a más mujeres con lesiones benignas someterse a cirugía mínimamente invasiva. En cualquier caso de abordaje laparoscópico cuando hay sospechas de masas morfológicamente sospechosas; se requiere de una asesoría apropiada para la paciente, la disponibilidad de un examen patológico inmediato y el apoyo de un ginecólogo oncólogo.

Capítulo 8: Correlación entre Endosonografía y Cirugía Endoscópica

Con el in de determinar si el Power Doppler en 3D mejora la habilidad para diferenciar masas ováricas benignas de las malignas, Kurjak y sus colegas38 llevaron a cabo una análisis con el Doppler a color transvaginal y el Power Doppler en 3D en 120 pacientes con lesiones ováricas. Como resultado, el diagnóstico prequirúrgico con el Power Doppler en 3D de cada una de las 11 malignidades ováricas, se conirmó por medio de histopatología. El Doppler a color transvaginal no tuvo en cuenta un caso de quiste seroso – adenocarcinoma, mientras que tres lesiones benignas (quiste dermoide, ibroma ovárico o quiste ovárico adenoibroma) fueron considerados falsos-positivos. En un caso de adenoibroma quístico, los hallazgos del Power Doppler a color en 3D resultaron falsos positivos. Los autores enfatizaron que los vasos irregulares y dispersos al azar con ramiicaciones complejas, mostradas por el Power Doppler a color en 3D, fueron indicativos de malignidad ovárica. Este análisis cualitativo de la arquitectura vascular de los tumores tiene sensibilidad, especiicidad y un valor de predicción positivo (VPP) de 100, 99.1 y 91.7% en la detección de malignidad ovárica, respectivamente. Kupesic y Kurjak reportaron recientemente acerca del uso de ultrasonido Power Doppler a color en 3D con un mayor contraste, en la diferenciación de lesiones anexas benignas y malignas.39 Un total de 45 pacientes con lesiones complejas en los anexos de malignidad incierta sometidas a ultrasonido transvaginal modo B y/o Doppler a color fueron evaluadas en el postoperatorio con Power Doppler a color en 3D antes y después de la inyección con el agente de contraste. Hubo 12 casos de malignidad ovárica y 33 lesiones benignas en los anexos. De los 12 casos de cáncer de ovario, siete (58.3%) mostraron una distribución vascular que sugería malignidad durante las imágenes Power Doppler en 3D no-mejoradas. Después de la inyección del medio de contraste, se detectó en todos los casos de malignidad ovárica, un patrón vascular penetrante y/o un patrón mixto

penetrante y periférico. Un adenoibroma quístico mostró vasos penetrantes en el escaneo inicial, mientras que dos lesiones benignas (ibroma y adenoibroma quístico) fueron equivocadamente diagnosticadas como malignas con el Power Doppler en 3D mejorado. El uso del medio de contraste con Power Doppler en 3D mostró una eiciencia del diagnóstico (95.6%) superior al del ultrasonido con Power Doppler en 3D no mejorado. Los autores concluyeron que el Power Doppler en 3D de contraste mejorado, puede discriminar de manera más precisa las masas anexas malignas complejas.

Papel de la Sonografía en Endometriosis Profunda

El advenimiento de la laparoscopia como el estándar de oro para el manejo de endometriosis profunda iniltrante, también ha desarrollado vías más precisas para diagnosticar la extensión y la profundidad de la endometriosis, participación del septo rectovaginal, de los ligamentos uterosacros y los intestinos posteriormente y la vejiga y el espacio vesicouterino anteriormente. Reportes desde todas

TABLA 8.3: Precisión diagnóstica de cuatro técnicas diferentes: Ultrasonido (US) transvaginal bi-dimensional (2D), Doppler a color transvaginal, US tridimensional (3D) y Power Doppler en 3D para valoración sonográica de 43 pacientes con sospechas de cáncer de ovario Etapa I.40 Técnica

Número de cánceres detectados (%) Número de cánceres no detectados (%)

US 2D combinado con puntaje Doppler

37 (86.0)

US 2D US 3D

US 3D Power Doppler

US 3D combinado con puntaje Doppler

30 (69.8)

13 (30.2)

32 (74.4)

11 (25.6)

41 (95.3)

42 (97.7)

6 (14.0)

2 (4.7)

1 (2.3)

87

Sección 1: General 88

Fig. 8.8a: Eco en forma de coma de una estructura dilatada vista en anexo separado del ovario.

Fig. 8.8b: Hidrosálpinx tensa dilatada.

Fig. 8.8c: Los anexos muestran una masa elipsoide en forma de anillo con borde ecogénico y centro hipoecóico. Se observa saco vitelino y polo fetal. El ovario aparece por separado.

Fig. 8.8d: Embarazo ectópico ampular.

partes sugieren una correlación positiva en el diagnóstico de endometriosis profunda iniltrante, pero un técnico en sonografía o médico tiene que adquirir las habilidades para diagnosticar con precisión esta afección en particular. Durante ultrasonido rectal los ligamentos uterosacros aparecen como arcos de formas ecoicas, gruesas, irregulares a ambos lados de la cérvix. También aparecen nódulos rectovaginales profundos como nódulos hipoecoicos sin contornos regulares. Esto se acompaña de sensibilidad extrema en el momento de palpación, el llamado “abordaje guiado por sensibilidad”. Muchos trabajadores41 (Abrao y sus colaboradores) han sugerido el uso de sonografía transrectal y reportaron una eicacia superior a la sonografía transvaginal al diagnosticar el compromiso del ligamento uterosacro y del septo rectovaginal. La paciente recibe un enema con agua con jabón dos horas antes del ultrasonido. Recientemente42, Menada y sus colaboradores describieron un contraste con agua por el recto (RWS-TVS) en donde se inyecta solución

salina por el recto por medio de un catéter de 6 mm y luego se lleva a cabo una sonografía transvaginal para delinear nódulo rectovaginal, profundidad de la penetración rectal y presencia de un nódulo en el intestino. Los resultados de la sonografía se compararon con los hallazgos quirúrgicos e histológicos. Encontraron resultados superiores en comparación con la sonografía transvaginal sola. Guerriero y sus colaboradores43 propusieron el uso de sonografía transvaginal con una cantidad adicional de gel en la sonda, para delinear mejor estas lesiones profundas. En nuestro centro, hemos enfocado el interés en el desarrollo de ultrasonido transrectal y hemos encontrado una muy buena correlación de las apariencias ultrasonográicas y los hallazgos laparoscópicos. Incluso en vírgenes donde la sonografía transvaginal no es posible, se ha usado ultrasonido transrectal (USTR). Esta ruta es relativamente nueva y proporciona un mejor panorama del útero ya que éste se encuentra en su totalidad en posición anterior a la sonda y encontramos mejores apariencias del septo y adenomiomas. Más estudios llevados a cabo por parte de

Fig. 8.9b: Ovario adherido debido a endometriosis.

Fig. 8.9c: Ovarios poliquísticos bilaterales. Nótese las numerosas y pequeñas estructuras quísticas acumuladas dentro del estroma agrandado del ovario.

Fig. 8.9d: Apariencia típica de ovarios poliquísticos bilaterales.

Fig. 8.9e: Masa anexa compleja predominantemente quística del órgano ovárico. Hay evidencia de ecos claros difusos en forma de parches, múltiples líneas hiperecoicas y puntos que sugieren un quiste dermoide.

Fig. 8.9f: Quiste dermoide.

Vamos a incluir algunas fotos de monografías transvaginales y sus hallazgos correlativos con laparoscopia/ histeroscopia. Esto con el in de presentar una imagen más otros colegas establecen que el USTR se puede usar en clara en cuanto al papel de la sonografía en la evaluación otras aplicaciones aparte del diagnóstico de endometriosis prequirúrgica de masas pélvicas (Figs. 8.8 hasta 8.12). profunda iniltrante.

Capítulo 8: Correlación entre Endosonografía y Cirugía Endoscópica

Fig. 8.9a: Ovario con adherencias.

89

Sección 1: General 90

Fig. 8.10a: Eco deiciente de una gran masa quística. Nótese que el “quiste hijo” está en el polo inferior siendo altamente sugestivo de cistoadenoma.

Fig. 8.10b: Adenoma quístico.

Fig. 8.10c: Signo típico de “ovarios en beso” mostrando un agrandamiento quístico con ecos homogéneos de bajo nivel, vistos en el Saco de Douglas detrás del útero.

Fig. 8.10d: Endometriomas bilaterales adheridos a la supericie trasera del útero ocupando el Saco de Douglas.

Fig. 8.10e: Agrandamiento quístico múltiple que contiene ecos de bajo nivel homogéneos vistos en cercanías del útero en ambos lados.

Fig. 8.10f: Múltiples endometriomas.

Fig. 8.11b: Pólipo endometrial.

Fig. 8.11c: Mioma submucoso circundado por endometrio hiperecogénico.

Fig. 8.11d: Mioma submucoso.

Fig. 8.11e: Densos ecos lineales irregulares ecogénicos con sombra acústica distal vistos en la cavidad endometrial que sugieren un cuerpo extraño.

Fig. 8.11f: Piezas óseas fetales retenidas.

Capítulo 8: Correlación entre Endosonografía y Cirugía Endoscópica

Fig. 8.11a: Sombra ecogénica focal densa en la cavidad endometrial.

91

Sección 1: General Fig. 8.12a: Fondos amplios planos sencillos mostrando dos ecos en la cavidad endometrial.

REFERENCIAS

1. Atri M, Nazarnia S, Aldis AE, Reinhold C, Bret PM, Kintzen G. Transvaginal US appearance of endometrial abnormalities. Radiographics. 1999;14:483-92. 2. Andrews HS. Uterine Pathology. In David Cosgrove, Keith Dewbury, Hylton Meire (Eds): Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology. Churchill Livingston: London. 1993;27-57. 3. Fedele L, Bianchi S, Dorta M, Brioschi D, Zanotti F, Vercellini P. Transvaginal ultrasonography versus hysteroscopy in the diagnosis of uterine submucous myomas. Obstet Gynecol. 1991;77:745-8. 4. Kurjak A, Kupesic S, Zalud I, Predanic M. In Dodson MG (Ed): Transvaginal Color Doppler. Tranvaginal ultrasound.New York: Churchill Livingstone. 1995;325-39. 5. Fleischer AC, Kepple DM, Entman SS. Transvaginal sonography of uterine disorder. In Timor-Tritsch IE, Rottam S (Eds): Transvaginal sonography (2nd edn). New York; Elsevier. 1991:109-30. 6. Kurjak A, Kupesic S. Transvaginal Color Doppler and pelvic tumor vascularity: Lessons learn and future challenges. Ultrasound Obstet Gynecol. 1995;6:1-15. 7. Kurjak A, Shalan H, Kupesic S, et al. An attempt to screen asymptomatic women for ovarian and endometrial cancer with transvaginal color and pulsed Doppler sonography. J Ultrasound Med. 1994;13:295-301. 8. Bonilla Musoles F, Marti MC, Ballester MJ, Raga F, Osborne NG. Normal uterine arterial blood low in postmenopausal women assessed by transvaginal color Doppler ultrasonography. J Ultrasound Med. 1995;14:491-4. 9. Sassone AM, Timor-Tritsch IE, Artner A, Carolyn W, Warren WB. Transvaginal sonographic characterization of ovarian disease: evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy. Obstet Gynecol. 1991;78:70-6. 10. Reich H, Thompson KA, Nataupsky LG, Grabo TN, Sekel L. Laparoscopic Myomectomy: an alternative to laparotomy myomectomy or hysterectomy? Gynecological Endoscopy. 1997;6:7-12. 11. Dubisson JB, Leeru F, Foulot H et al. Myomectomy by laparoscopy: A preliminary report of 43 cases. Fertil Steril. 1991;56:827-30. 92

Fig. 8.12b: Septo uterino profundo amplio y grueso. 12. Miller CE, Johnson M, Rundell M. Laparoscopic Myomectomy in the infertile woman. J Am Assoc Gynecol Laprsco. 1996;3:525-32. 13. Verkauf BS. Myomectomy for fertility enhancement and preservation. Fertil Steril. 1992;58:1-15. 14. Walsh JW, Taylor KJW, Rosenield AT. Gray scale ultrasonography in the diagnosis of endometriosis and adenomyosis. Am Jour Repro. 1976;132:87-90. 15. Dodson MG, Pache TD. In Dodson MG (Ed): The uterus in transvaginal ultrasound (2nd edn), New York. Churchill Livingstone. 1995;56-60. 16. Fedele L, Bianchi S, Dorta M, Arcaini L, Zanotti F, Carineli S. Trasvaginal sonography in the diagnosis of diffuse adenomyosis. Fertil Steril. 1992;58:94-7. 17. Fedele L, Bianchi S, Dorta M, Zanotti F, Brioschi D, Carinelli S. Transvaginal ultrasonography in the differential diagnosis of adenomyoma versus leiomyoma. Am J Obstet Gynecol. 1992;167:603-6. 18. Scoutt LM, McCarthy SM, Moss AA. In Moss AA, Gamsu G, Genant HK (Eds): Computed tomography and magnetic resonance imaging of the pelvis in computed tomography of the body (2nd edn). Philadelphia: WB Saunders. 1992;3:1233-4. 19. Hertzberg BS, Kliewer MA. Ectopic pregnancy: ultrasonographic diagnosis and interpretive pitfalls. South Med J. 1995;88:1191-8. 20. Barnhart K, Mennuti MT, Benjamin D, Jacobson S, Goodman D, Contifaris C. Prompt diagnosis of ectopic pregnancy in an emergency department setting. Obstet Gynecol. 1994;84:1010-5. 21. Nyberg D. Ectopic pregnancy. In Nyberg NA, Hill LM, BohmVelez M, et al (Eds): Transvaginal sonography. St Louis: Mosby Year Book. 1992:105. 22. Pellerito S, Taylor KJW, Quedens-Case C, et al. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color low imaging. Radiology. 1992;183:831-3. 23. Mecke H, Lehmann-Wille E, Brock E, Ibrahim M, Semm K. Pelviscopic treatment of ovarian masses. Youser Medical Journal 1999;40:608-12. 24. Mann W, Reich H. Laparoscopic adnexectomy in postmenopausal women. J Reported Med. 1992;37:254-6.

35. Schneider VL, Schneider A, Reed K, Hatch K. Comparison of Doppler with two-dimensional sonography and CA-125 for prediction of malignancy of pelvic masses. Obstet Gynecol. 1993;81(6):983-8. 36. Bailey CL, Ueland FR, Land GL, et al. Malignant potential of small cystic ovarian tumors in postmenopausal women. Gynecol Oncol. 1998;69:3-7. 37. Pavlik EJ, DePriest PD, Gallion HH, et al. Ovarian volume related to age. Gynecol Oncol. 2000;77:410-2. 38. Kurjak A, Kupesic S, Anic T, et al. Three-dimensional ultrasound and power Doppler improve the diagnosis of ovarian lesion. Gynecol Oncol. 2000;76:28-32. 39. Kupesic S, Kurjak A. Contrast-enhanced 3D power Doppler sonography for the differentiation of adnexal masses. Obstet Gynecol. 2000;96:452-8. 40. Kurjak A, Kupesic S, Sparac V, et al. The detection of stage 1 ovarian cancer by 3D sonography and power Doppler. Gynecol Oncol. 2001;82(1):40-8. 41. Abro MS, Goncalves MO, Dias JA Jr. Podgaec S. Clamie LP, Blasblg R. Comparison between clinical examination, transvaginal sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis. Hum Reported. 2007;22:30927. 42. Valenzano Menada M, Remorgida V, Abbamonte LH. Nicoletti A, Ragni N, Ferrero S. Does transvaginal ultrasonography combined with water-contrast in the rectum aid in the diagnosis of rectovaginal endometriosis iniltrating the bowel? Hum Reprod. 2008;23:1069-75. 43. Guerriero S, Ajossa S, Gerada MD, Aquila M, Piras B, Melis GB. “Tenderness-guided” Transvaginal ultrasonography: A new method for the detection of deep endometriosis in patients with chronic pelvic pain. Fertil Steril. 2007;88:1293-7.

Capítulo 8: Correlación entre Endosonografía y Cirugía Endoscópica

25. Canis M, Pouly JL, Wattiez A, Mage G, Manhes H, Bruhat MA. Laparoscopic management of adnexal masses suspicious at ultrasound. Obstet Gynecol. 1997;89:679-83. 26. Childers JM, Nasseri A, Surwit EA. Laparoscopic management of suspicious adnexal masses. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:1451-9. 27. Childers JM, Lang J, Surwit FA, Hatch KD. Laparoscopic surgical staging of ovarian cancer. Gynecol Oncol. 1995;59:25-33. 28. Kurjak A, Zalud I, Alirevic Z. Evaluation of adnexal masses with transvaginal color ultrasound. J Ultrasound Med. 1991;10:295-7. 29. Fleisher AC, Rogers WH, Rao BK, Kepple DM, Jones HW. Transvaginal color Doppler sonography of ovarian masses with pathological correlation. Ultrasound Obstet Gynecol. 1991; l:275-8. 30. Bromley B, Goodman H, Benacerraf BR. Comparison between sonographic morphology and Doppler waveform for diagnosis of ovarian malignancy. Obstet Gynecol. 1994;83(3):434-7. 31. Velentin L, Sladkevicius P, Marsal K. Limited contribution of Doppler velocimetry to the differential diagnosis of extrauterine pelvic tumors. Obstet Gynecol. 1994;83(3):425-33. 32. Bourne TH. Should clinical decisions be made about ovarian masses using transvaginal color Doppler? Ultrasound Obstet Gynecol. 1994;4:357-60. 33. Buy JN, Ghossain MA, Hugol D, et al. Characterization of adnexal masses: combination of color Doppler and conventional sonography compared with spectral Doppler analysis alone and conventional sonography alone. AJR. 1996;166:385-93. 34. Mezzopane R, Berlanda N, Ferrari MM, Zannoni E, Ferrazzi E. Transvaginal ultrosonographic characterization of ovarian masses: integration of a morphological scoring system with color-guided pulsed-wave. It J Gynaecol Obstet. 1998;3:97-101.

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Sección 1: General

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Anestesia para Cirugía Laparoscópica en Ginecología Narayan L Hegde, Jay N Hegde

INTRODUCCIÓN

Con respecto a la larga historia de la medicina, las cirugías laparoscópicas son relativamente nuevas. A principio de los años 1970, las laparoscopias se usaban principalmente para procedimientos diagnósticos y procedimientos quirúrgicos menores. En 1987, Phillipe Mouret describió la primera colecistectomía laparoscópica en Francia. La técnica fue introducida en los Estados Unidos en 1988 por parte de Reddick y Olsen. Hoy debido a los avances en la tecnología digital y de ibra óptica, las nuevas cámaras de video y monitores han facilitado los procedimientos quirúrgicos complejos con laparoscopia. La duración de algunas laparoscopias quirúrgicas, el riesgo de lesiones viscerales insospechadas y la diicultad en el momento de la evaluación de la cantidad de sangre perdida, son otros factores que hacen que la anestesia para laparoscopia sea otro procedimiento de alto riesgo. Este capítulo describe brevemente la anestesia para cirugías laparoscópicas con un énfasis en procedimientos ginecológicos. Los principios de anestesia discutidos en este capítulo, también se pueden aplicar a procedimientos laparoscópicos gastrointestinales, en urología y en cirugía general. ANESTESIA PARA LAPAROSCOPIA Valoración Prequirúrgica

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Una historia clínica de rutina y un examen físico deberían ser siempre llevados a cabo con el in de evaluar a un paciente y predecir complicaciones antes de la intervención. De hecho, hay solamente algunas contraindicaciones relacionadas especíicamente con las técnicas laparoscópicas. La posición Trendelenburg, usada comúnmente durante procedimientos ginecológicos, con frecuencia empeora las condiciones dependientes de la posición como elevación de la presión intracraneal, derivaciones ventrículoperitoneales o glaucoma. Los pacientes con enfermedades cardíacas

deberían ser valorados antes de la cirugía por parte de un internista o cardiólogo en caso de que vayan a ser sometidos a anestesia general. Debido al aumento en el conocimiento de los efectos cardiovasculares de las laparoscopias, los pacientes con enfermedades cardíacas severas pueden ser operados de manera segura bajo anestesia general. En caso de pacientes con enfermedades respiratorias, los procedimientos laparoscópicos son frecuentemente más apropiados a las laparotomías debido a la mejor función respiratoria postoperatoria. Las trombosis de venas profundas deben ser prevenidas aplicando proilaxis. La mayoría de los pacientes no necesitan sedación prequirúrgica y no es rutinario utilizar agentes como atropina para secar las secreciones. En caso de pacientes ansiosos se puede administrar agentes de la benzodiazepina, como midazolam o diazepam. Técnicas de Anestesia Anestesia Local

La anestesia local se reiere al uso de agentes anestésicos de efecto corto o largo, directamente en el lugar del procedimiento quirúrgico para obtener anestesia sin afectar la conciencia. Un uso común de la anestesia local en ginecología es el caso de una “laparoscopia en el consultorio”, un término que se reiere al uso de la laparoscopia en un ambiente no-hospitalario, usando sedación conciente (sedación intravenosa) y anestesia local sin la presencia de un anestesiólogo. Los procedimientos laparoscópicos menores, como la ligadura de trompas o laparoscopias diagnósticas se pueden llevar a cabo bajo anestesia local; sin embargo, si se requiere de múltiples entradas para trocar, es preferible aplicar anestesia regional o general. Hay una variedad de agentes anestésicos, como la ropivacaina o la bupivacaina y la selección de uno de éstos agentes se debe basar en la necesidad de la profundidad y duración de la anestesia. Hay que recordar que frecuentemente el paciente experimenta incomodidad y dolor signiicativos durante la

Anestesia Regional

La anestesia regional implica el uso de un agente anestésico que haga insensibles grandes partes del cuerpo, como por ejemplo todo el abdomen. Este tipo de anestesia se puede suministrar por medio de una multitud de técnicas, como inyecciones espinales, inyecciones epidurales o bloqueos nerviosos periféricos. Anestesia amplia usando técnicas espinales o epidurales se usa por lo general en procedimientos laparoscópicos más complicados. Las técnicas de anestesia regional, como las inyecciones espinales o epidurales, también pueden proporcionar un signiicativo alivio del dolor durante procedimientos laparoscópicos. La adición de opiáceos libres de preservantes al anestésico local en el espacio subaracnoideo antes de la cirugía, puede proporcionar alivio del dolor a largo plazo y reducir la necesidad de analgesia postoperatoria controlada por el paciente. Por ejemplo, 0,2 mg a 0,3 mg de morina en una inyección espinal efectiva, puede proporcionar hasta 24 horas de alivio del dolor, requiriendo solamente del uso de analgésicos orales para el dolor restante. Sin embargo, hay que ser concientes que la morina subaracnoidea puede causar nausea, vómito y pruritis en algunos pacientes. Estos efectos se pueden controlar con difenhidramina y naloxona intravenosas. La combinación de anestesia espinal con epidural es una técnica de anestesia regional adicional que tiene los beneicios tanto de la anestesia espinal como de la epidural. El componente espinal proporciona un rápido inicio del bloqueo, mientras que el catéter epidural permanente proporciona analgesia a largo plazo. Cuando se lleva a cabo anestesia espinal, hay que tener mucho cuidado con la extensión de la misma. Para un procedimiento en el abdomen inferior, se recomienda el bloqueo sensorial a nivel de T5-T6 espinal. Este nivel de anestesia va a lograr una buena combinación de alivio del dolor y relajación muscular. Sin embargo, la aplicación de anestesia en niveles espinales altos, puede inducir también bloqueo simpático e hipotensión en la posición Trendelenburg. Más aún, los efectos de una anestesia espinal alta todavía no se entienden bien. Aunque el paciente se encuentra en un estado de parálisis y sin dolor, la cooperación es necesaria y puede ayudar a la detección temprana de un bloqueo simpático. Nuevamente, los cirujanos experimentados y hábiles son claves para el éxito de la anestesia regional.

Anestesia General

El método más común de anestesia que se usa para procedimientos laparoscópicos, es la anestesia general con intubación endotraqueal y ventilación controlada. La anestesia general apropiadamente administrada proporciona una cobertura de la conciencia, amnesia, analgesia y parálisis. Este método se considera más seguro que algunas otras técnicas, porque minimiza en gran parte las posibilidades de regurgitación de contenidos gástricos y la neumonía por aspiración cuando se usa un tubo endotraqueal con globo. Adicionalmente, la ventilación controlada reduce el riesgo de hipoventilación que se puede presentar durante sedación para anestesia regional. En pacientes jóvenes y sanos, los agentes anestésicos usados no necesariamente importan, pero siempre deberían ser acomodados a cada paciente y procedimiento individual. Cada anestesiólogo tiene una preferencia en particular por algún agente anestésico para mantener al paciente inconciente y por algún relajante muscular para mantener los músculos abdominales paralizados. Una técnica común utiliza propofol para la inducción y un agente de inhalación como deslurane, isolurane o sevolurane para mantener la anestesia. Atracurium o rocuronium se usan frecuentemente para la relajación muscular. Se sugiere evitar oxido nitroso en conjunto con agentes de inhalación, debido a que el oxido nitroso puede contribuir a crear nausea y vómito en el postoperatorio e hincha los intestinos. Si la laparoscopia es para fertilización in Vitro, se deberían considerar seriamente los efectos del oxido nitroso, propofol y otros agentes sobre el óvulo. Los siguientes monitoreos estándar de anestesia se usan en cirugías laparoscópicas: presión sanguínea no-invasiva, electrocardiograma, oximetría de pulso, monitor de CO2 al inal de la espiración, eliminación de orina y temperatura. Si un paciente presenta una condición clínica especíica, se deberían incluir monitores adicionales, como presión sanguínea invasiva y monitoreo de la presión central venosa. No se recomienda anestesia general sin control de vías aéreas. Se puede utilizar una máscara laríngea para las vías aéreas, pero este dispositivo no previene la regurgitación y aspiración. Los tubos endotraqueales son más coniables a la hora de prevenir neumonía por aspiración, que las máscaras laríngeas. Si el tubo endotraqueal es insertado suavemente por un individuo bien entrenado, el trauma en las vías aéreas y el dolor postoperatorio no son complicaciones mayores.

Capítulo 9: Anestesia para Cirugía Laparoscópica en Ginecología

manipulación de los órganos intra-abdominales. Por eso hay que suplementar la anestesia local con sedantes intravenosos como diazepam o midazolam. Las técnicas de anestesia local y regional, como la anestesia espinal y epidural, también se pueden usar en combinación en un paciente, cuando hay disponibilidad de un cirujano hábil y dócil y se pueda lograr un balance con una sedación intravenosa balanceada. En el contexto de neumoperitoneo inducido, esta clase de sedación puede ocasionar hipoventilación, diicultad respiratoria e hipoxia. En consecuencia, el paciente tiene que ser monitoreado de cerca. Asegurarse de la cooperación del paciente antes de la cirugía, es esencial en este contexto.

Cuidado Postoperatorio

Al inal del procedimiento, el relajante muscular administrado debería ser reversado usando glicopirolato y neostigmina. En la mayoría de los casos, la extubación se lleva a cabo en la mesa de cirugía antes de que el paciente sea llevado a la unidad de recuperación postoperatoria. En esta unidad se deben conectar nuevamente los monitores de rutina y también suministrar oxigeno suplementario para contrarrestar el aumento en la demanda de oxígeno debido a los temblores. El tratamiento de nausea y vómito debe ser inmediato con droperidol o ondansetron. 95

Sección 1: General

TABLA 9.1: Cambios en la función pulmonar debida a La insulación de CO2 ocasiona frecuentemente irritación neumoperitoneo en el diafragma y dolor en los hombros. Los siguientes métodos se han considerado para prevenir y tratar el dolor Presión Inspiratoria Peak (PIP) ↑­ en los hombros, aunque no se ha llegado a un consenso: Presión Intratorásica ↑­ 1. Iniltración de las trompas de Falopio después de esteCapacidad Vital (VC) ↓ rilización laparoscópica. 2. Anestesia local intraperitoneal en el área subdiafragmáCapacidad Funcional Residual (FRC) ↓ tica. Cumplimiento ↓ 3. Desulación completa de CO2 después del procedimiento. ↓ PaCO2 4. Administración prequirúrgica de DAINE como ketoro↔ / ↓ PaO2 laco. 5. Administración de narcóticos postoperatorios como meperidina o morina. identiicar la complicación temprano y prevenir embolia. Debido a que CO2 es soluble en la sangre, es eliminado CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS rápidamente. IMPORTANTES Una embolia por CO2 se debería considerar en casos en donde se presenta hipotensión sin explicación, colapso cirLa insulación intraperitoneal de CO2 es la técnica más común que se usa para inducir neumoperitoneo. Esto resulta culatorio, aumento en la presión de las vías aéreas, hipoxia, en cambios cardiovasculares y respiratorios que tienen el taquicardia, arritmias cardíacas o cianosis. La embolia por potencial de llevar a complicaciones como diicultad res- CO2 no va a ocasionar broncoconstricción como el embopiratoria, depresión de la circulación y embolismo venoso. lismo gaseoso. Se puede oír un murmullo parecido al de Adicionalmente, la posición del paciente y los hábitos un molino de viento, y el pulso oxímetro indica hipoxia. corporales pueden complicar aún más la administración La capnometría puede indicar una caída repentina de CO2 al inal de la espiración. El tratamiento para embolismo de la anestesia. por CO2 es de apoyo. Complicaciones Respiratorias

Función Reducida

La función pulmonar se puede reducir debido al desplazamiento cefáleo del diafragma durante un procedimiento laparoscópico. Este efecto puede conducir a diicultades respiratorias si un paciente está respirando espontáneamente. PaCO2 aumenta progresivamente a lo largo de la insulación con CO2. Durante cirugías pélvicas con laparoscopia en la posición Trendelenburg, PaCO2 se puede mantener estable incrementando la ventilación, siempre y cuando la paciente se encuentre bajo anestesia general. Durante laparoscopias bajo anestesia local, PaCO2 se mantiene sin cambios debido a que la ventilación minuto es mantenida directamente por parte de la paciente. Las causas del incremento de PaCO2 durante procedimientos laparoscópicos incluyen la absorción de CO2 desde la cavidad peritoneal y el aumento del espacio muerto isiológico como resultado de la distensión abdominal. Cuando se monitorea el estado respiratorio de un paciente con ventilación, el nivel de CO2 se debería mantener en 35-40 mmHg ajustando bien sea el volumen espiratorio o la frecuencia respiratoria. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se prefiere aumentar la frecuencia respiratoria en vez del volumen espiratorio, debido a que la presión en las vías aéreas no va a aumentar (Tabla 9.1).

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Otras Complicaciones Poco Frecuentes Complicaciones como neumotórax y enisema subcutáneo por CO2 se ven raramente (Tabla 9.2). Complicaciones Circulatorias

Los cambios circulatorios durante laparoscopias están bien documentados. La extensión de los cambios cardiovasculares asociados con la creación de neumoperitoneo, van a depender de la interacción de factores que incluyen la posición del paciente, la presión intra-abdominal obtenida durante la insulación y los efectos neurohumorales del CO2 absorbido. El estado cardiopulmonar prequirúrgico, el volumen intravascular y el agente anestésico empleado también pueden ser signiicativos. La acumulación de sangre en las piernas lleva a una disminución del retorno venoso, seguido en consecuencia por una reducción en la salida de lujo cardíaco. El lujo sanguíneo cerebral se ve reducido si hay hipercarbia. Debido a la reducción en la circulación renal, la eliminación de orina también se ve reducida. Los efectos de estos cambios circulatorios pueden ser peligrosos en pacientes con descompensación cardiaca prequirúrgica. Sin embargo, la mayoría de las laparoscopias ginecológicas se llevan a cabo en pacientes relativamente sanas que pueden tolerar estos cambios. La representación esquemática Embolia Gaseosa Venosa La embolia gaseosa venosa es la complicación más pe- de los distintos mecanismos que llevan a una disminución ligrosa y se presenta durante la fase de insulación. En en la salida cardíaca durante neumoperitoneo en casos de consecuencia, una rata lenta de insulación y una presión laparoscopia, se muestra en la Figura 9.1. Una arritmia cardíaca puede ocurrir debido al incremento intraperitoneal estable por debajo de 15 mmHg ayudan a de PaCO2 o incremento del tono vagal. El tratamiento es la

TABLA 9.2: Para diagnosticar problemas respiratorios durante laparoscopia monitoreamos electrocardiograma (ECG), Flujo inspiratorio Peak (PAW por sus siglas en inglés). Tensión de CO2 al inal de la espiración. (PETCO2) Aumentado

PETCO2



Disminuido PETCO2



↓­ No

↓­ Si

↓­ Si

↓­ Si

↓ Si

No No Si Enisema subcutáneo

Si Si Posible Capnotorax

Si Si Posible Pneumotorax

Murmullo Hipotensión Cambios ECG CO2 Masivo



Pulso oxímetro Desaturación Presión vías aéreas Aumente Paw Examen Clínico a. Reducción entrada de aire Si b. Hiper resonancia No c. Hinchazón y crepitación No Presunto diagnóstico Intubación Embolia endobronquial

Sin cambio Sin cambio

Desaturación Aumente Paw

Desaturación Aumente Paw

Desaturación Sin cambio

Fuente: Diagnosis of respiratory complication during laparoscopy /datos de Wahba RW Tessler MJ, Kleinman SJ: Acute ventilatory complication during laparoscopic upper abdominal surgery (Can J Anaesth 1996; 43:77)..

Capítulo 9: Anestesia para Cirugía Laparoscópica en Ginecología

Capnografía

Fig. 9.1: Representación esquemática de los distintos mecanismos que llevan a la reducción en la salida cardiaca durante neumoperitoneo para laparoscopia.

interrupción de la insulación, administración de atropina y aumenta las presiones intracraneal e intraocular. Los camprofundización de la anestesia después de haber recobrado bios respiratorios en esta posición son similares a los que el ritmo cardiaco. se mencionaron anteriormente; la disminución del volumen y función de los pulmones llevan a hipoxia e hipercarbia. Posición de la Paciente Los efectos de estos cambios son mayores en personas Todas las cirugías ginecológicas se llevan a cabo en las posi- obesas o pacientes mayores debilitadas. Las lesiones nerviosas de la posición de litotomía pueciones supina o de litotomía, con inclinación Trendelenburg. Estas posiciones tienen sus propios efectos circulatorios y den ser devastadoras después de anestesia. La posición de respiratorios y tienen lesiones regionales características en litotomía puede causar lesiones en los nervios femorales y los nervios. A diferencia de los cambios circulatorios men- perineales. Ambos nervios deben ser acolchonados apropiacionados anteriormente, la posición Trendelenburg aumenta damente. La hiperextensión de los brazos en posición supina el retorno venoso al corazón, aumentando así la salida o de litotomía puede causar lesiones en el plexo braquial. cardiaca. Este efecto puede ocasionar bradicardia releja. En una paciente sana y joven estos cambios no juegan Obesidad un papel importante. Sin embargo, pacientes con enferme- La obesidad es una condición patológica en aumento que dades cardiovasculares o ventrículos deicientes no toleran tiene implicaciones signiicativas para los procedimientos bien estos cambios. La posición Trendelenburg también laparoscópicos y la anestesia. La obesidad mórbida es asocia

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Sección 1: General 98

frecuentemente con patologías orgánicas como hipertensión, diabetes, enfermedades de las arterias coronarias y enfermedad pulmonar restrictiva. Los niveles de glucosa en sangre deben ser revisados regularmente en estas pacientes y tratados con insulina para asegurar una recuperación apropiada y la curación de las heridas. La hipertensión debe ser manejada antes de la intervención y monitoreada cercanamente a lo largo de la cirugía. Las pacientes obesas son un desafío desde el punto de vista de la anestesia, desde el principio hasta el inal, desde el acceso intravenoso hasta le extubación y su recuperación. Muchas pacientes obesas también son difíciles de intubar. La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) proporciona guías y un algoritmo para el manejo de vías aéreas difíciles, que se puede aplicar en casos complicados. Siempre debería haber disponibilidad de un carro para intubaciones difíciles, que incluye una máscara laríngea y laringoscopios de ibra óptica (Figs. 9.2 y 9.3). Si no es posible obtener acceso intravenoso periférico, hay que estar preparado para lograr acceso venoso central. Intraoperatoriamente, las pacientes obesas tienden a sufrir compresión de la ventilación que empeora con la inclinación de la

Fig. 9.2: Carro para intubación difícil, que incluye máscara laríngea para vías aéreas y laringoscopios de ibra óptica.

posición Trendelenburg. Por eso la ventilación controlada es necesaria para cualquier procedimiento y CO2 al inal de la espiración debe ser controlado estrictamente. Hay que tomar precauciones adicionales con extubación postoperatoria, especialmente si la intubación presentó diicultades.

Fig. 9.3: Algoritmo para el manejo de vías aéreas difíciles del grupo de trabajo de la ASA.

Beneicios Postoperatorios y Consecuencias de la Laparoscopia

A diferencia de la laparotomía, se reporta una mejor y más rápida recuperación postoperatoria, reducción de la fatiga y un aumento del sentimiento de bienestar y relejo de un mejor mantenimiento de la homeostasis. La laparoscopia permite una disminución signiicativa del dolor postoperatorio y del consumo de analgésicos. El dolor después de laparoscopia es multifactorial y se han propuesto distintos tratamientos para aliviarlo. Disfunciones Pulmonares

BIBLIOGRAFIA

1. Alexander GD, Noe FE, Brown EM. Anesthesia for pelvic Laparoscopy. Anesth Analg. 1969;48:14. Bardoczky GI, Engleman E, et al. Ventilatory effects of pneumoperitoem monitored with spirometry. Anesth. 1993;48:309. Bonder M, White PF. Antiemetic eficacy of ondansterone after out patient laparoscopy. Anesth Analg. 1991;73:250. 4. Calverly RK, Jenkins LC. Anesthetic management of pelvic laparoscopy. Can Anesth Soc J. 1973;20:679. 5. Cunningham AJ, Turner J. Transesophageal echocardiographic assessment of hemodynamic function during laparoscopic cholecystectomy. Br J Anesth. 1993;70:621. 6. Fahy BG, Barnas GM, et al. Effects of increased abdominal pressure on lung and chest wall mechanics during laparoscopy. Anesth Analg. 1995;81(4):744-50. 7. Hirvoneu EA, Nuutineu LS, Kauko M. Ventilatory effects, blood gas changes and oxygen consumption during laparoscopic hysterectomy. Anesth Analg. 1995;80:961. 8. Joris JL. In Miller RD (Ed). Anesthesia for laparoscopic surgery, anesthesia. Churchill Livingstone: New York 1981;2003-22. 9. Kendall AP, Bhatt S. Pulmonary consequences of carbon dioxide insuflation for laparoscopy. Anesth. 1995;50:286. 10. Koivusalo AM, Lindgren L. Effect of Carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand. 2000;44:834. 11. Lennox PH, Vaghadia H, Hendersonic, et al. Small dose selective spinal anesthesia for short duration out- patient laparoscopy: Recovery characteristics compared with different anesthesia. Anesth Analg 2002;94:346. 12. Malins AF, Field JM, Nesling PM, Cooper GM. Nausea and vomiting after gynecological laparoscopy, Comparison of pre-medication with oral Ondansetron, Metoclopramide and Placebo. Br J Anesth. 1994;72:231. 13. Obeid F, Saba A, et al. Increase in intra-abdominal pressure affects pulmonary compliance. Arch of Surg. 1995;130:544. 14. Odeburg-Wernerman S. Cardiopulmonary aspects of laparoscopic surgery. Curr Opin Anesth. 1996;9:529. 15. Oikkoneu M, Tallagren M. Changes in respiratory compliance at laparoscopy. Can J Anesth. 1995;42:495. 16. Paul G Barash, et al. Anesthesia for laparoscopic surgery, Clinical Anesthesia, Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia 1996;991-1001. 17. Rasmussen JP, Dauchot PJ, De Palma RG. Cardiac function and hypercarbia. Arch Surg. 1978;113:1196.

La disfunción respiratoria es menos severa y la recuperación es más rápida. La función pulmonar postoperatoria se ve 2. menos impedida después de laparoscopia ginecológica, que después de cirugía laparoscópica abdominal. 3. Nausea y Vómito Postoperatorio

La ocurrencia de nausea y vómito después de anestesia general en casos de laparoscopia es más frecuente que en anestesia general para laparotomías. Este es uno de los principales factores por los cuales se puede prolongar la salida del hospital después de cirugías laparoscópicas. La administración de anestesia con propofol y la evitación de óxido nitroso en el gas anestésico, pueden disminuir la incidencia de nausea. La inserción de un tubo orogástrico para drenar el estómago también reduce la frecuencia de nausea y vómito. Los anti-eméticos como andansetron y droperidol son frecuentemente muy útiles. La aplicación de escopolamina transdérmica en el periodo pre y postoperatorio puede prevenir nausea y vómito. Los opioides administrados antes o después de la intervención aumentan las probabilidades de nausea y vomito. Complicaciones de la Laparoscopia

La mortalidad ha variado de 1 por 10,000 a 1 por 1,000,000 casos. El número de complicaciones serias, por ejemplo lesiones intestinales, complicaciones vasculares que requieren de laparotomía fueron 2 a 10 por 1,000 casos. Durante cirugías laparoscópicas en ginecología, las complicaciones se presentan frecuentemente durante la creación de pneumoperitoneo y la introducción de trocares. Aunque todos estos eventos están relacionados con cirugía, el anestesiólogo tiene que estar conciente de las complicaciones y el momento de su ocurrencia. El o ella tienen que estar listos para responder con prontitud y adecuadamente a estos contratiempos y ayudar al cirujano a diagnosticar la complicación. RESUMEN

Los procedimientos laparoscópicos se han vuelto muy populares en ginecología. Las ventajas de las cirugías laparoscópicas en comparación con las laparotomías, son numerosas. El neumoperitoneo ocasiona algunos cambios

Capítulo 9: Anestesia para Cirugía Laparoscópica en Ginecología

Dolor Postoperatorio

cardiopulmonares y los anestesiólogos deben estar familiarizados con los efectos isiológicos de estos cambios. Las pacientes con compromiso cardiovascular o respiratorio prequirúrgico requieren de un cercano monitoreo. Los gases alternativos al CO2, como el helio, argón u oxido nitroso no parecen reducir la morbilidad. Se han intentado laparoscopias sin gas, pero generalmente aumentan las diicultades técnicas. Desafortunadamente ninguna de las técnicas de anestesia es superior a las otras. La anestesia general con ventilación controlada parece ser la técnica más segura para cirugías laparoscópicas.

99

18. Swann DG, Spens H, Edwards SA. Anesthesia for gynecological laparoscopy, a comparison between the Laryngeal mask airway and tracheal intubation. Anesthesia. 1993;48:431. 19. Tan PL, Lee TL. Carbon dioxide absorption and gas exchange during pelvis laparoscopy. Can J Anesth. 1992;39:677.

Sección 1: General 100

20. Veqfors M, Engborg L, Gupta A. Changes in end tidal carbon dioxide during gynecologic laparoscopy, spontaneous versum controlled ventilation J Clin Anaesth. 1994;6:199. 21. Wahba RW Tessler MJ Kleiman SJ. Acute ventilatory complication during laparoscopic upper abdominal surgery. Clin J Anaesth. 1996;43:77.

SECCIÓN 2: MANEJO DE MASAS ANEXAS

Farr R Nezhat, Connie S Liu, Ceana H Nezhat, Camran R Nezhat INTRODUCCIÓN

El manejo laparoscópico de masas anexas se ha convertido en el procedimiento de cirugía mínimamente invasiva más común llevado a cabo en ginecología. Este abordaje ofrece múltiples beneicios incluyendo pequeñas incisiones, hospitalizaciones más cortas, reducción en la necesidad de analgésicos postoperatorios, mejor visualización, menos formación de adherencias y menos pérdida de sangre. La principal preocupación es la diferenciación entre procesos benignos y malignos tanto en el preoperatorio como intraoperatoriamente. La evaluación laparoscópica de masas determinadas como equivocadas durante la valoración prequirúrgica, puede prevenir muchas laparotomías de masas benignas.1 La incidencia de carcinoma ovárico durante laparoscopia de masas anexas va desde 0.4 hasta 15%.1-4 El riesgo en vida para cáncer ovárico es 1 entre 70 mujeres. La intervención quirúrgica para tratar masas anexas se debería considerar en mujeres postmenopáusicas o cuando son persistentes en mujeres en edad reproductiva. EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA

lesiones con apariencias quísticas, uniloculares, pequeñas o encogidas. Características más preocupantes incluyen las de apariencia compleja, septos gruesos, componentes sólidos, ascitis, crecimiento con intervalos de tiempo y un bajo índice de pulsatilidad. Sin embargo, estos criterios no están libres de desventajas ya que muchas condiciones benignas presentan hallazgos sonográicos preocupantes (Figs. 10.2 a hasta d). Marcadores Tumorales

Capítulo 10: Manejo Laparoscópico de Masas Anexas

10

Manejo Laparoscópico de Masas Anexas

CA-1256 es el marcador tumoral sérico asociado con más frecuencia con cáncer ovárico. Sin embargo, esta prueba tiene una alta rata de falsos positivos para condiciones benignas incluyendo endometriosis, miomas y enfermedades pélvicas inlamatorias. La sensibilidad de los tumores séricos ha sido reportada de 80 a 85%. Otra consideración signiicativa en la interpretación de los niveles CA-125 es que este marcador sérico en mujeres premenopáusicas es inconcluso.2 EVALUACIÓN LAPAROSCÓPICA INTRAOPERATORIA

• Inspección de la cavidad peritoneal en casos de lesiones sospechosas. • Historia clínica y examen físico. • Flujo peritoneal o lavados pélvicos para la subsecuente • Imágenes: evaluación citológica. - Ultrasonido (con o sin Doppler de lujo a color). • Biopsia y secciones congeladas de áreas sospechosas de la - Valoración de septos, excrecencias, etc. cavidad peritoneal y de la pared del quiste (Fig. 10.2 e). - TC y/o IRM en masas con sospechas de malignidad • Marcadores de tumores por ejemplo, CA-125 (especial- • Extracción completa intacta de la masa para evaluación histológica. mente en mujeres postmenopáusicas). • La cistectomía u ooforectomía depende de la edad de El algoritmo para la evaluación de masas anexas se la paciente y de las características de la masa. muestra en la Fig. 10.1. • Considerar valoración de patología intrauterina concuImágenes rrente ya que la hiperplasia endometrial y los pólipos coexisten con masas anexas.5 El ultrasonido es el pilar de las imágenes para anormaDiversos parámetros para evaluación de masas anexas lidades anexas. Las características que por lo general se clasiican como hallazgos benignos en ultrasonido incluyen se describen en la Tabal 10.1. 101

Sección 2: Manejo de Masas Anexas Fig. 10.1: Algoritmo para la evaluación de masas anexas. TABLA 10.1: Parámetros para la evaluación de masas anexas

Premenopáusica

Postmenopáusica

Sonograma

50

96

78

92

50

69

84

92

Sensibilidad Especiicidad Sensibilidad Especiicidad Clínico

Impresión CA-125

17

92

68

85

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO EN CASO DE MASAS BENIGNAS

102

1. Cistectomía ovárica 2. Ooforectomía 3. Salpingo-ooforectomía

Fig. 10.2a: Imagen sonográica de un quiste dermoide.

Fig. 10.2c: Imagen sonográica de endometrioma.

Fig. 10.2d: Imagen intraoperatoria de endometriomas bilaterales

Fig. 10.2e: Masa compleja loculada con vegetaciones intraquísticas sospechosas, pero con patología benigna.

Capítulo 10: Manejo Laparoscópico de Masas Anexas

Fig. 10.2b: Apariencia intraoperatoria de una patología que comprueba quiste dermoide.8

a b c Figs 10.3 a hasta c: La pared del quiste es retirada de la corteza ovárica usando dos pinzas de agarre. La hidrodisección se puede usar inyectando vasopresina diluida entre la cápsula y la corteza del ovario para crear un plano y reducir la supuración. La cápsula se enrolla alrededor de la pinza usando la técnica del “cepillo de pelo”.

Cistectomía Ovárica (Figs. 10.3 hasta 10.5). Tres maneras de manejar quistes ováricos: • Retiro intacto

• Aspiración y escisión de la pared del quiste

• Aspiración y ablación de la pared del quiste La extracción intacta del quiste ovárico es ventajosa ya que proporciona una muestra completa para análisis

103

Sección 2: Manejo de Masas Anexas 104

Fig. 10.4a: Los quistes más pequeños o sólidos, como los dermoides, se pueden extraer intactos. La hidrodisección permite la delineación del plano. El succionador irrigador se usa para desarrollar un plano como una sonda roma, mientras que el córtex del ovario se sostiene con la pinza para ejercer contra-tracción.

Fig. 10.4b: Quiste dermoide grande.

Fig. 10.4c: Enucleación del quiste dermoide.

Fig. 10.4d: Enucleación en progreso.

Fig. 10.4e: Quiste dermoide enucleado en su totalidad.

Fig. 10.4f: Reconstrucción ováricas normal después de extracción de quiste.

Técnica (Figs. 10.6 a hasta d)

a

c

Capítulo 10: Manejo Laparoscópico de Masas Anexas

Fig. 10.5: La base del lecho ovárico es coagulada usando pinzas bipolares para lograra hemostasia. El defecto se puede dejar para que sane si los bordes ováricos se traslapan. Si los bordes no se traslapan, la aplicación del poder del láser o la electrocoagulación en la supericie interna los invierte.

histológico, así como también minimiza el riesgo de recurrencia del quiste. La extracción de quistes grandes, particularmente más grandes que 10 cm, puede ser desaiante con incisiones laparoscópicas. Por consiguiente, para que una cistectomía sea exitosa, se puede requerir de aspiración. La aspiración o escisión de la pared del quiste proporciona un método alternativo a la cistectomía ovárica. Esta técnica permite análisis histológico de la pared del quiste, como en el caso de la extracción intacta, pero hay que tener más cuidado con esta técnica en el escenario de masas anexas. Si se considera que la lesión es maligna, el derrame intraperitoneal puede afectar una supervivencia libre de enfermedad, pero no se ha comprobado que altere el pronóstico.7 Por esta razón se han desarrollado habilidades laparoscópicas más avanzadas que incluyen la aspiración controlada, por ejemplo dentro de la bolsa endoscópica para facilitar la extracción, o con el uso de un asa para sutura endoscópica con el in de limitar el derrame alrededor del dispositivo de succión laparoscópica (Figs. 10.6 a hasta d). Un método alternativo para la aspiración y escisión incluye el uso de una bolsa endoscópica (Fig. 10.7 a y b).

b

d

Figs 10.6a hasta d: Para la aspiración del quiste, se puede aplicar distintas técnicas de diferentes modos. Intraperitonealmente, una aguja de calibre 18 acoplada a una jeringa se puede pasar a través de la sonda de succión-irrigación. Mientras que la succión estabiliza el quiste, los contenidos son aspirados. Una sutura endoscópica en asa se puede usar para cerrar el lugar de punción y evitar el derrame de contenidos del quiste.

105

Sección 2: Manejo de Masas Anexas

a

b

Figs 10.7a y b: Para la aspiración del quiste, se puede aplicar distintas técnicas de distintas maneras. Intraperitonealmente, una aguja de calibre 18 adjunta a una jeringa se puede pasar a través de la sonda de succión-irrigación. Mientras que la succión estabiliza el quiste, los contenidos son aspirados. Una sutura endoscópica en asa se puede usar para cerrar el lugar de punción y evitar el derrame de contenidos del quiste.

a

b

Finalmente, la aspiración de la pared del quiste con ablación se puede hacer vaporizando la pared del quiste usando técnicas de electrocirugía. Esta técnica puede ser útil en el caso de adherencias pélvicas severas que pueden limitar la disección segura de la pared del quiste. Sin embargo, esta técnica no proporciona una muestra para análisis histológico y debería ser precedida por una biopsia con evaluación por sección congelada. Ooforectomía / Salpingo-ooforectomía (Figs. 10.8 a hasta c)

106

• Indicaciones: 1. Las mujeres postmenopáusicas con masas anexas que han tenido hijos Ó 2. En caso de daño severo en el tejido ovárico o cuando no hay restos de la corteza ovárica viables después de cistectomía. • Salpingo-ooforectomía bilateral e histerectomía pueden ser apropiadas cuando hay patología uterina. • La trompa de Falopio es extrae por lo general con el ovario, a no ser que haya sido retirada anteriormente.

c Figs 10.8a hasta c: El ovario agrandado puede ser muy móvil y se puede estabilizar sosteniendo el ligamento utero-ovárico mientras que se manipula el ovario con un segundo instrumento, acuñando el ovario contra la pared lateral con un instrumento de punta roma, agarrando los quistes tubáricos o paratubáricos o usando el útero como plataforma.

Manejo de Endometriomas (Figs. 10.9 a hasta c)

b

Capítulo 10: Manejo Laparoscópico de Masas Anexas

a

c Figs 10.9a hasta c: Tipo 1: Tamaño de 0.5 cm, contiene luido oscuro y se desarrolla desde implantes ováricos serosos. Difícil de extraer intacto. Estos endometriomas se manejan de la mejor manera por medio de drenaje, biopsia y vaporización con láser o electroquirúrgica, o morcelación.

Manejo de Endometriomas (Figs. 10.10 a hasta 10.11 d)

a

b

Figs 10.10a y b:Tipo IIA: Quiste hemorrágico que tiene una apariencia gruesa consistente con un endometrioma. Las fosas endometrióticas son supericiales y adyacentes al quiste. La pared del quiste se extrae y el implante se puede vaporizar o extirpar.

107

Sección 2: Manejo de Masas Anexas

a

b

c

d

Figs 10.11a hasta d: Tipo IIB y C: Los implantes endometriales comprometen la pared del quiste. La diferencia entre los dos es el grado de penetración. IIC compromete la pared del quiste como se ve en la igura 10.12 b. La iniltración del implante endometriótico puede involucrar la pared pélvica lateral y / o el fondo del saco posterior. En ambos casos, no se puede extirpar la pared del quiste intacta. Una parte de la corteza ovárica con el implante endometriótico adherido a la pared del quiste, tiene que se extirpada para extraer el quiste completo.

Técnicas (Figs 10.12a hasta d y Fig. 10.15)

a

108

b

c

d

Figs 10.12a hasta d: El ligamento infundibulopélvico se somete a tracción con pinzas atraumáticas y se deseca con un instrumento bipolar con el subsecuente corte con tijeras endoscópicas, Láser CO2, bisturí armónico o un dispositivo para sellamiento de vasos. Alternativamente, se puede usar un aparato grapador para coagular y cortar simultáneamente. Hay que identiicar los uréteres transperitonealmente antes de la transacción del ligamento infundibulopélvico debido a su cercanía y periódicamente durante ooforectomía/salpingo-ooforectomía.

Fig. 10.13b: Adhesiones pélvicas envolviendo el ligamento infundibulopélvico y el uréter.

Capítulo 10: Manejo Laparoscópico de Masas Anexas

Fig. 10.13a: (1) Quiste ovárico, (2) Arteria hipogástrica, (3) Hoja peritoneal, (4) Uréter, (5) Vasos ilíacos externos.

Figs 10.13c y d: La disección e identiicación del uréter en las adhesiones densas, es imperativa para prevenir lesiones iatrogénicas.

a

b

c

d

Figs 10.14a hasta d: El mesosalpinx o el mesoovario son electrocoagulados y cortados en pequeños incrementos seriales. El ligamento utero-ovárico es electrodesecado a lo largo de la porción ístmica de la trompa de Falopio y subsiguientemente cortado para liberar las adhesiones restantes de los anexos.

109

Sección 2: Manejo de Masas Anexas Fig. 10.15: Ooforectomía o salpingo-ooforectomía se pueden lograr con un endoloop luego de cortar el ligamento utero-ovárico y la movilización del ligamento infundibulopélvico. El asa se pasa sobre el ovario, la trompa y el ligamento infundibulopélvico, se ata y se extrae la muestra dejando un muñón adecuado.

Extracción de Muestras de la Cavidad Abdominal (Figs. 10.1 hasta 10.18)

a

110

Figs 10.16a hasta c: Quiste pequeño colapsado que se puede extraer a través de una manga de trocar suprapúbica o transumbilical de 10 mm. Quistes más grandes se deben colocar en una bolsa para endoscopia y extraer a través del abdomen. Si la masa es demasiado grande para ser sacada intacta se puede descomprimir y se aspiran los contenidos con un succionador-irrigador. Si la masa es sólida se puede morcelar para facilitar su extracción por la incisión del trocar para laparoscopia evitando al mismo tiempo el derrame.

b

c

Fig. 10.17c: Se encontró cistoadenoma benigno durante examen histológico.

Fig. 10.17e: Endometrioma grande.

Fig. 10.17b: Torsión del anexo izquierdo que involucra tanto la trompa como el ovario.

Capítulo 10: Manejo Laparoscópico de Masas Anexas

Fig. 10.17a: Quiste paraovárico.

Fig. 10.17d: Cistoadenoma mucinoso.

Fig. 10.17f: Endometrioma múltiple. 111

Sección 2: Manejo de Masas Anexas

Fig. 10.17g: Quiste dermoide.

Métodos

• Desecación bipolar • Instrumentos para sellar vasos • Grapadoras endoscópicas

Adhesiones Pélvicas y Anatomía Distorsionada

Fig. 10.18: El quiste puede también ser drenado transvaginalmente. En casos de masas sólidas, se puede extraer por medio de colpotomía posterior. La cistectomía u ooforectomía ovárica laparoscópica permiten la extracción de masas grandes y sólidas con menos derrame y tiempo de cirugía.8 La cavidad pélvica debería ser irrigada copiosamente, especialmente después de la escisión y extracción de cistoadenomas dermoides o mucinosos.

Se puede considerar la apertura de la pared pélvica lateral para identiicar el uréter antes de cortar el ligamento infundibulopélvico, en casos de adhesiones pélvicas severas 4. Dottino PR, Levine DA, Ripley DL, Cohen CJ. Laparoscopic o anatomía distorsionada debido a endometriosis. manage ment of adnexal masses in premenopausal and postREFERENCIAS

1. Canis M, Pouly JL, Wattiez A, et al. Laparoscopic management of adnexal masses suspicious at ultrasound. Obstet Gynecol. l998;105:1136. 2. Nezhat C, Nezhat F, Welander CE, et al. Four Ovarian cancers diagnosed during laparoscopic management of 1,011 adnexal masses. Am J Obstet Gynecol. 1992;167:790. 3. Childers JM, Nasseri A, Surwit EA. Laparoscopic management of suspicious adnexal masses. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:1451-7.

112

menopausal women. Obstet Gynecol. 1999;93:223-8. 5. Deligdisch L, Penault-Llorca F, Schlosshauer P, Altchek A, Peiretti M, Nezhat F. Stage I ovarian carcinoma: different clinical pathological patterns. Fertil Steril. 2007;88:906-10. 6. Finkler N, Benacerrat B, Lavin F. Comparison of serum Ca-125, clinical impression and ultrasound in the preoperative evaluation of ovarian masses. Obstet Gynecol. 1988;72:659. 7. Dembo AJ, Davy M, Stenwick AE, et al. Prognostic factors in patients with stage I epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol. 1990;74:263. 8. Teng FY, Muzsnai D, Perez R, et al. Laparoscopically assisted vaginal removal of ovarian dermoid cysts. Obstet Gynecol. 1996;87:1009.

L Mettler, VR Jacobs INTRODUCCIÓN

El manejo de tumores en los ovarios es un excelente ejemplo de los cambios que experimentamos en cirugía laparoscópica hoy en día. Una de las primeras publicaciones acerca de cirugía laparoscópica en casos de quistes ováricos fue hecha por K Semm de Kiel en 1979.1 Desde entonces han aparecido tres publicaciones adicionales con evaluaciones estadísticas sobre el tratamiento de tumores ováricos en Kiel en 1984-19892, 1990-19913, y en 1992-19954. Muestran la evolución de los criterios de diagnóstico, de las técnicas quirúrgicas, de los resultados postoperatorios y de las ratas de complicaciones en una institución. Por ejemplo, el reporte de 1984-1989, empieza con las palabras “El tratamiento laparoscópico de tumores ováricos es todavía un asunto controvertido” y termina con la conclusión de que “la cirugía endoscópica es una alternativa aceptable para cirugía ovárica”. En el reporte de 1990-1991, la cirugía ovárica por endoscopia se debe ver como una alternativa para el tratamiento de quistes ováricos benignos. En el actual estudio retrospectivo, el enfoque preferido para el tratamiento de todos los tumores de ovario benignos fue la laparoscopia. También fue el método elegido para clasiicar carcinomas ováricos y para procedimientos de segunda mirada para evaluar los resultados de tratamientos.

o malignos. Antes de la menopausia los tumores ováricos benignos se tratan por lo general por medio de enucleación del quiste ovárico, después de la menopausia prevalece la anexotomía. En un estudio retrospectivo, evaluamos 641 pacientes con tumores en los ovarios tratados quirúrgicamente en nuestro departamento. Empleamos dos métodos de tratamiento: laparoscopia y laparotomía. Punciones vaginales para eliminación de quistes se llevaron a cabo en un grupo minoritario pequeño. La evaluación prequirúrgica de los antecedentes de la paciente, tomó en cuenta diversos factores. Se considera que las mujeres postmenopáusicas tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de ovario y por consiguiente, el método de tratamiento fue ovariectomía o anexotomía con evaluación histológica intraoperatoria (sección congelada) a través de laparoscopia o laparotomía. Mujeres en edad reproductiva fueron tratadas principalmente por medio de enucleación de quiste ovárico por medio de cualquiera de los métodos. Las mujeres se sometieron a ultrasonido transvaginal en escala de grises, a ultrasonido transabdominal y a Doppler a color para categorizar los tumores en alto riesgo y en bajo riesgo (Tabla 11.1). Ocasionalmente se utilizaron técnicas de imagenología como IRM y escáner – CAT como métodos diagnósticos adicionales.

Capítulo 11: Repaso del Manejo Laparoscópico de Masas Ováricas Benigna

11

Repaso del Manejo Laparoscópico de Masas Ováricas Benignas

Los objetivos del estudio son: • Analizar todos los tumores ováricos entre Enero 2000 TABLA 11.1: Clasiicación de tumores ováricos por medio de ultrasonido vaginal, en categorías de bajo y alto riesgo y Diciembre 2001 para establecer el lugar de la laparoscopia en el tratamiento de tumores en los ovarios. Bajo-Riesgo Alto-Riesgo • Definir los criterios de diagnóstico prequirúrgico e Diámetro del tumor < 10 cm > 10 cm intraoperatorio. 3 3 Volumen del tumor < 10 cm > 10 cm postmenopáusica • Motivar el uso de laparoscopia para el tratamiento de postmenopáusica tumores ováricos. < 20 cm3 > 20 cm3 premenopáusica Los tumores en lo ovarios ocurren en todas las etapas de postmenopáusica la vida femenina – desde la niñez, cuando por lo general son Unilateral Bilateral disgerminomas, a lo largo de la edad reproductiva, momento Tumores con 3 quistes en el cual nos encontramos predominantemente con quistes Septo grueso irregular funcionales, hasta la menopausia en donde hasta un 30% Septo delgado Contenido eco negativo Proyecciones de tejidos de los tumores ováricos que se encuentran son limítrofes



papilares o complejos

113

Sección 2: Manejo de Masas Anexas 114

Los marcadores tumorales proporcionan información adicional, pero no son apropiados como método de valoración para detectar cáncer en los ovarios.5,6 Especialmente en mujeres postmenopáusicas y en mujeres que sufren de endometriosis, en casos de cáncer de mama metastático, de ibromas uterinos, de enfermedades pélvicas inlamatorias o hasta desórdenes menstruales, se pueden generar marcadores tumorales elevados.4 En nuestra clínica aplicamos los marcadores tumorales CA-125 y CEA con niveles de corte de 35 U/ml y 6 U/ml. Asignación del Procedimiento

Después de la valoración prequirúrgica, las pacientes fueron asignadas para someterse a laparotomía primaria para aquellas con sospecha de malignidad, para tumores ováricos grandes y para aquellos con sospecha de malignidad. Los quistes no-sospechosos que no excedieron los 10 cm de diámetro fueron manejados principalmente con laparoscopia. Los que presentaban 10 cm de diámetro fueron tratados con

laparoscopia. En estos casos, el diagnóstico intraoperatorio llevó a la decisión de proceder con laparoscopia o pasar a laparotomía. Procedimientos Quirúrgicos

En casos de tumores benignos, la enucleación del quiste ovárico en su totalidad es el método a elegir para las mujeres en edad reproductiva. Llevamos a cabo endo-coagulación o coagulación bipolar, hicimos una incisión en la cápsula con las micro-tijeras y llevamos a cabo una enucleación del quiste sin romperlo. El pedículo inal del quiste que contiene la mayoría de los vasos fue endocoagulado o se trató con coagulación bipolar. El quiste se colocó en un endobag y se extrajo. El endobag debe ser fuerte e impermeable y se introduce en la cavidad abdominal a través de un trocar de 10, 15 ó 20 mm. El derrame fue documentado. La pared ovárica restante fue coagulada; los bordes suturados o dejados abiertos (Figs. 11.1 y 11.2).

Figs 11.1a hasta f: Enucleación de quiste dermoide en seis pasos.

Capítulo 11: Repaso del Manejo Laparoscópico de Masas Ováricas Benigna Figs 11.2a hasta f: Lesión ovárica en el límite de malignidad con enucleación de quiste ovárico en su totalidad en seis pasos.

En mujeres después de la edad reproductiva, llevamos a cabo anexotomía unilateral o bilateral por medio de coagulación bipolar del ligamento infundibulopélvico o del ligamento ovárico y la trompa. Dos asas de Roedor se colocan alrededor de los pedículos restantes de los anexos. Después de cortar el pedículo, el órgano es retirado en un endobag.

El tumor que se encuentra en el límite de malignidad, es una lesión epitelial con una baja rata de crecimiento y con un bajo potencial de malignidad que por lo general, si ocurre a una edad temprana, tiene un pronóstico relativamente bueno. El tratamiento estándar para las pacientes mayores de 40 años es la histerectomía y anexotomía bilateral. En pacientes más jóvenes en edad reproductiva, 115

Sección 2: Manejo de Masas Anexas 116

la salpingo-ooforectomía unilateral con una clasiicación quirúrgica completa es la terapia adecuada.9-11 Cuando hay dudas acerca del resultado histológico, especialmente en el caso de pacientes que quieren mantener la fertilidad, se sugiere esperar el resultado histológico inal. También en pacientes jóvenes, es de suma importancia enuclear el tumor que se encuentra en el límite de malignidad o el quiste ovárico sospechoso en su totalidad sin rupturas. Cuando se sospecha de carcinoma ovárico, el método elegido es laparotomía primaria, siguiendo los principios de la cirugía oncológica clásica. En caso de que se encuentre un carcinoma ovárico no esperado durante laparoscopia y se conirma por medio de histología, se lleva a cabo una conversión inmediata a laparotomía.

tiique en una etapa temprana de la enfermedad. Muchos marcadores tumorales tienen una alta sensibilidad para casos diagnosticados de cáncer de ovario,14 pero solamente pocos tienen una rata de sensibilidad para la enfermedad en estado preclínico. Por consiguiente, un parámetro importante es el marcador positivo en la fase preclínica que en el presente es difícil de estudiar. Talvez la continuación de los estudios prospectivos vaya a mostrar resultados alentadores. Distintas modalidades y pruebas se usan para detectar cáncer de ovario en mujeres asintomáticas, las cuales se va a discutir en este artículo. Examen Vaginal

El examen pélvico manual puede detectar quistes ováricos solamente en casos de masas tumorales grandes. Esto se Diagnóstico Intraoperatorio debe a la localización anatómica tan profunda de los ovaLas características visuales de la supericie del ovario inclu- rios. Adicionalmente, si se encuentra es casi seguro que se yen vascularización, proyecciones papilares o vesiculares encuentre en una etapa avanzada asociada con una rata de y adhesiones a otros órganos. También escaneamos toda la supervivencia baja. pelvis y la cavidad abdominal interior. Después de valorar el saco de Douglas, los fluidos Marcadores Tumorales aspirados fueron enviados para evaluación citológica, con Las prueba no-invasivas son más aceptables en un prograrecepción de resultados después de 20 minutos. Los resul- ma de valoración12 y por consiguiente se han investigado tados de las secciones congeladas se recibieron después de muchos marcadores tumorales para detectar cáncer ovárico. 30 minutos y permiten así una toma de decisiones inmediata Sería ideal que un marcado tumoral pudiera detectar una en cuanto a la continuación de la laparoscopia o el cambio enfermedad subclínica, ser útil monitorear la respuesta a un a laparotomía. Las únicas excepciones son los tumores que tratamiento y estar en capacidad de identiicar la temprana se encuentran en el límite de malignidad; en algunos casos recurrencia, para poder suministrar el tratamiento requerido. los patólogos sugieren esperar el diagnóstico histológico Hay varios marcadores tumorales, pero el más útil antes de proceder con el procedimiento quirúrgico necesa- hasta la fecha es el CA-125. CA-125 es el determinante rio. Sin embargo, en la mayoría de los casos el diagnóstico antigénico de una glicoproteína expresado por tumores intraoperatorio fue seguido por un tratamiento inmediato. ováricos epiteliales y otros tejidos de origen Mülleriano. Se reconoce por medio de un anticuerpo monoclonal del Pruebas de Valoración ratón. Es la prueba más utilizada en estudios prospectivos Cuando se usa una prueba para propósitos de diagnóstico en para monitorear el diagnóstico clínico de cáncer de ovario. etapas tempranas, ésta debería ser sensible (probabilidad de Los niveles elevados de CA-125 en sangre se encontraron la prueba de ser positiva en individuos con la enfermedad) en 50% de las pacientes con enfermedad en etapa I y 90% y tener una alta especiicidad (probabilidad de la prueba de de ellas con cáncer ovárico epitelial en etapa III.15 Desafortunadamente, las mediciones de CA-125 no son ser negativa en individuos sin la enfermedad). Desafortunadamente, una aumento de la sensibilidad de una prueba, ni especíicas ni sensibles para la detección temprana del resulta en la reducción en la especiicidad de la misma cáncer de ovario. En enfermedad en etapa I, se encuentra y viceversa.12 También hay que recordar que aunque el una alta expresión del antígeno CA-125 en 90% de los cáncer de ovario es una importante causa de muerte, es casos, pero la elevación está presente en menos del 50% de todavía una enfermedad relativamente poco común, con los casos (lo normal es menor a 35 U/ml).16 La elevación una incidencia no mayor a 40 por 1.00.000 por año, aún de los niveles de CA-125 en la sangre, está relacionada más con los factores que inluyen en la liberación de antígenos en mujeres postmenopáusicas.13 Por consiguiente, cualquier prueba falsa positiva va a en la circulación. resultar en un gran número de cirugías y van a superar los Adicionalmente, CA-125 se eleva en condiciones donde beneicios de la detección temprana del cáncer de ovario. hay una alteración de las barreras normales de los tejidos, Por consiguiente, la especiicidad es una consideración im- como ibroides, endometriosis, quistes ováricos hemorrágiportante en el momento de decidir cuál prueba es la mejor cos menstruales, embarazo (primer trimestre) y condiciones para el diagnóstico. Para tener un valor de predicción de no-ginecológicas como pancreatitis aguda, cirrosis del híga10%, la prueba de valoración para cáncer de ovario debe- do y pericarditis. Es importante recordar que las condiciones ría tener una especiicidad de 99.6%. Esto es un desafío anteriormente mencionadas son poco frecuentes en mujeres para cualquier prueba o marcador por sí solo y explica la postmenopáusicas que conformarían la población objetivo necesidad de combinar varios factores de predicción. Otro de valoración en busca de cáncer de ovario. A pesar de los problemas anteriormente mencionados, requisito es encontrar una prueba que no solamente detecte un aparente cáncer de ovario, pero que también lo iden- hay una serie de evidencias prometedoras con CA-125.

enfatizar en que se trataba de resultados preliminares y estudios adicionales van a determinar el uso de LPA como un biomarcador potencial para cáncer de ovario.20 La prostatina es un nuevo marcador que es una serina proteasa secretada normalmente por la glándula prostática. La combinación de CA-125 y prostatina en 37 pacientes con cáncer ovárico no mucinoso y 100 sujetos de control, resultó en una sensibilidad de 92% y una especiicidad de 94% en la detección del cáncer en mención.21 La osteopontina, identiicada por medio de la explotación de técnicas de perilamento, también es un nuevo biomarcador que todavía se encuentra en investigación. Ki-OC-III fue uno de nuestros anticuerpos22 monoclonales más exitosos, el cual reaccionaba selectivamente con carcinoma ovárico, pero no fue comercializado más. Ultrasonido

Se ha hecho un considerable progreso usando ultrasonido para ver los ovarios y sus anormalidades. De hecho, el incremento en el uso de ultrasonido ha aumentado la proporción de diagnósticos de quistes de ovario y alertando de esta manera a los ginecólogos. Los ovarios pueden ser visualizados en más del 95% de las mujeres premenopáusicas y en hasta un 85% de las mujeres postmenopáusicas. En el pasado, el ultrasonido transabdominal (TAS) se usa extensamente y al evaluarlo prospectivamente, 5.540 mujeres tuvieron una alta rata de falsos positivos de 5.4%.23 De estos casos falsos positivos, 25.7% no tenían patología en los ovarios durante la cirugía diagnóstica. Se han llevado a cabo diversos ensayos adicionales usando TAS y la especiicidad varía entre 2-95% y una sensibilidad de 60-93%-24-29 Por consiguiente, es evidente que es difícil distinguir entre quistes ováricos benignos y malignos usando TAS. Sin embargo, con el advenimiento del ultrasonido transabdominal (TVS), es más fácil visualizar los ovarios ya que ofrece una mejor resolución y por lo tanto, una mayor sensibilidad que el escaneo transabdominal. Se han hecho esfuerzos para estudiar la información obtenida por medio de TVS y así, diseñar un índice morfológico que caliique los hallazgos proporcionando una estimación del riesgo de malignidad. Estos criterios incluyen los bordes internos, el tipo de quiste, la presencia de septos, las proyecciones papilares, la ecogenicidad del tejido ovárico y el volumen del ovario, con puntos de corte que van desde 10 ml hasta 20 ml, dependiendo del estado menopáusico. Se han llevado a cabo un número justo de ensayos usando TVS. En estos estudios se pudo observar que TVS solo, tenía una especiicidad que varía entre 65 y 98% y una sensibilidad entre 48 – 100%.30-35 Un estudio a largo plazo se llevó a cabo por Van Nagell y sus colegas en la Universidad de Kentucky en donde estudiaron prospectivamente la eicacia de TVS anuales en mujeres asintomáticas que parecían estar en riesgo de contraer cáncer de ovario.36 La población objeto de estudio consistió de 14.469 mujeres asintomáticas de 50 años o mayores, o de 30 años con antecedentes familiares de cáncer de ovario. Todas las

Capítulo 11: Repaso del Manejo Laparoscópico de Masas Ováricas Benigna

En el estudio JANUS, un análisis retrospectivo con sangre almacenada que fue examinada en busca de CA-125. CA-125 estaba elevada en 105 casos y la incidencia del cáncer de ovario en esta población a lo largo de un periodo de seguimiento de 12 años, fue de 8.8 casos por año. De las 195 mujeres que desarrollaron cáncer ovárico, CA-125 estaba elevado 18 meses antes del pronóstico.16 En otro estudio 5.500 voluntarias en Estocolmo fueron examinadas para CA-125, se sometieron a un examen pélvico y a ultrasonido (TAS). Se detectaron seis casos de cáncer de ovario y todas eran mujeres postmenopáusicas.17 Cinco de los seis casos presentaron un CA-125 dudoso a lo largo de un año. Aquí es importante aclara que la rata a la cual incrementan los niveles de CA-125 es un método más preciso para detectar cáncer de ovario que con una sola prueba. También el nivel de elevación es un marcador importante. Las elevaciones menores (35-50 U/ml) y los niveles que oscilan hacia arriba y hacia abajo, son más probables de ser asociados con la enfermedad benigna.16 La consideración de este abordaje para mejorar la sensibilidad condujo al desarrollo de un algoritmo matemático para la interpretación de los patrones de cambio en CA-125. Skates y sus colaboradores describieron esta observación en un algoritmo que mide el Riesgo de Cáncer (ROC-Risk of Cancer) el cual logró una alta sensibilidad y especiicidad.18 El mismo algoritmo se aplicó en el estudio London en donde 22.000 mujeres fueron examinadas. Conirmó la mejoría en el desempeño sobre la interpretación sola de los niveles. En otro estudio llevado a cabo en el Reino Unido, CA125 se usó como prueba de primera línea con ultrasonido como prueba de segunda línea en caso de que CA-125 saliera anormal. Este enfoque multimodal logró una especiicidad de 99.9% y una sensibilidad de 78% y un valor de predicción positiva de 26.8% a un año de seguimiento.19 A pesar de esto, CA-125 tienen una menor especiicidad en mujeres premenopáusicas que en mujeres postmenopáusicas. No se recomienda que se utilice solo como método de detección temprana de cáncer de ovario. Su combinación con ultrasonido transvaginal disminuye el número de resultados falsos positivos. En busca de nuevos marcadores tumorales: El desarrollo en este campo es constante. Se ha descubierto que una nueva sustancia – LPA (ácido lisofosfatídico) estimula la proliferación de células del cáncer de ovario y se ha encontrado en luidos de pacientes con esta enfermedad. Se están llevando a cabo estudios comparativos entre CA-125 y LPA en la detección de cáncer de ovario. Un estudio llevado a cabo en 1998 en la Clínica de Cleveland, se investigaron los niveles de LPA en 48 mujeres sanas (control), 48 mujeres con cáncer de ovario, 36 con otros cánceres ginecológicos, 17 con enfermedades ginecológicas benignas, 11 con cáncer de seno y 5 con leucemia. Se detectaron niveles elevados de LPA en plasma en 9 de 10 pacientes con cáncer de ovario etapa I y en 24 de 24 pacientes con cáncer etapa II, III y IV. Las mujeres pertenecientes al grupo de cáncer de ovario tuvieron niveles mucho más altos de LPA. Sin embargo, los investigadores

117

Sección 2: Manejo de Masas Anexas 118

mujeres con TVS anormal se sometieron a la repetición del monograma 4- 6 semanas después y si la anormalidad persistía, se recomendaba cirugía. En 180 pacientes con persistencia en la anomalía de la TVS que se sometieron a laparotomía exploratoria, se detectaron 17 cánceres de ovario, 14 de los cuales estaban en etapa I o II de diagnóstico. El grupo son anomalías en la TVS, 4 pacientes desarrollaron cáncer de ovario dentro del año siguiente aun escaneo negativo, 2 de los cuales fueron en etapas tempranas y 2 en etapas avanzadas. Por consiguiente, en este estudio, TVS se asoció con una sensibilidad de 81% y una especiicidad de 98.9%. Hubo un valor de predicción positivo de 9.4% y un valor de predicción negativa de 99.9%. De la totalidad de 46.113 escaneos, hubo tres muertes por cáncer de ovario en la población anualmente examinada. Este estudio proporciona buena evidencia que el escaneo con TVS en la población general, puede ser efectivo en la detección de cáncer de ovario cuando se lleva a cabo cada año y puede contribuir a disminuir la mortalidad debida a esta enfermedad. Sin embargo, la única preocupación es que el valor de predicción de la investigación con ultrasonido esté correlacionada directamente con la experiencia del cirujano y con el grado de exactitud con el cual se deinan los criterios de malignidad.22 Adicionalmente, el bajo valor de predicción positiva no es aceptable desde el punto de vista de la efectividad de costos y de la aceptación por parte de la paciente. Por esta razón, TVS sola no se recomienda como prueba solitaria para la detección de cáncer de ovario y se debería combinar con las mediciones de CA-125 para obtener resultados prometedores.27-41

Fleischer y sus colaboradores examinaron 206 mujeres usando Doppler endovaginal con lujo de color en donde 164 mujeres fueron diagnosticadas con masas anexas y 126 mujeres con cáncer ovárico. La sensibilidad general del Doppler endovaginal a color fue de 92% y la especiicidad de 86%.43 Otros autores, como Weiner y sus colaboradores, han sugerido que un índice de pulsatilidad de menos de un punto a malignidad.34 Aunque los estudios con Doppler parecen lograr mejores resultados, presentan una serie de diicultades. Primero, para cierto tumor el lujo varía de acuerdo con el punto en el cual se registra. Segundo, puede haber un traslapo en la resistencia vascular entre dos grupos de tejido, lo cual evita una separación coniable de los tumores benignos. Finalmente, los parámetros óptimos y los niveles de corte que predijeran malignidad han sido difíciles de deinir. Adicionalmente, el costo del equipo y la necesidad de experiencia, pueden limitar su aplicación universal. Otras Modalidades de Imágenes

El papel de las imágenes por resonancia magnética (IRM), de la tomografía computarizada (TC) y de la tomografía por emisión de positrones (PET) en el diagnóstico temprano de cáncer de ovario, todavía tiene que ser establecido con claridad. En un estudio, las IRM fueron encontradas como superiores a las de la TC y al ultrasonido en el momento de diagnosticar masas ováricas, pero no hubo diferencias en la habilidad de las modalidades para distinguir entre enfermedades malignas y benignas. Recientemente, algunos estudios han mostrado que los exámenes con Power Doppler en 3D pueden ser más precisos que con 2D. Sin Doppler a Color embargo, debido a falta de evidencias, costos relativamente La neovascularización es un evento temprano obligatorio altos y una disponibilidad limitada, estas modalidades no en el crecimiento de tumores y neoplasia. Los tumores de se recomiendan rutinariamente. rápido crecimiento contienen muchos vasos nuevos que tienen menos resistencia al lujo de sangre al compararlos Enfoque Multimodal con los vasos presentes en tumores ováricos benignos. Un enfoque de valoración multimodal implica la combinaEl Doppler a color transvaginal evalúa simultáneamente ción de pruebas y aumenta la sensibilidad para la detección los aspectos morfológicos de un área de interés y también temprana de cáncer de ovario. Una combinación de marcael lujo de sangre dentro del útero y los anexos. Puede dores tumorales en sangre o tendencias de modelado por representar la impedancia y velocidad relativas del lujo computador de marcadores en sangre, junto con palpación y dentro de los vasos. Por consiguiente, es posible diferenciar ultrasonido, ofrecen la mejor esperanza para el diagnóstico entre lechos vasculares que contienen arteriolas normales temprano del cáncer ovárico, así como también una alta (resultando en una impedancia relativamente alta de lujo especiicidad y sensibilidad.23 de baja viscosidad), de lechos de tumores con derivaciones El uso de la valoración multimodal, que involucra nivenosas arteriolares con escasez de medios musculares (re- veles secuenciales de CA-125 y ultrasonido pélvico, una sultando en lujo de alta velocidad con impedancia baja). especiicidad de 99.9% y un valor de predicción positiva de En varios estudios llevados a cabo, el índice de pulsatilidad 26.8% para la detección de cáncer de ovario y de trompa, (PI= pico sistólico – pico diastólico / promedio) se usó fue logrado en 22.000 mujeres postmenopáusicas por parte con los índices de pulsatilidad más bajos tomados como de Jacobs y sus colaboradores.44 indicación de malignidad. Otros criterios vasculares, como El tratamiento del cáncer de ovario depende de la cateel índice de resistencia (RI) también fueron analizados y goría de riesgo en la que se encuentre la paciente. Se tienen se determinó el mejor valor de corte. en cuenta los hallazgos de la paciente en el ultrasonido, el En una serie de menos de 680 tumores, Kurjak y Zalud estado de la menopausia y los niveles de CA-125. 45 encontraron un RI de menos de 0.4 en solamente uno de Se han llevado a cabo una serie de estudios usando la los 624 tumores benignos, mientras que se encontró un estrategia multimodal.19,44,46-48 RI de menos de 0.4 en 54 de los 56 tumores malignos.42

Al aplicar este método es posible predecir con precisión la probabilidad de malignidad ovárica en una paciente con una masa ovárica, particularmente entre mujeres postmenopáusicas. Resultados

De 641 tumores ováricos, 76.9% (493) fueron tratados con laparoscopia y 21.5% (138) con laparotomía primaria. Solamente se incluyeron pacientes sin tratamientos quirúrgicos o no-quirúrgicos previos. Los carcinomas de ovario operados en otro lugar y remitidos más adelante a nuestro departamento, no se incluyeron en estas estadísticas, ni aquellos tratados con quimioterapia y radioterapia. La evaluación retrospectiva de todos los datos de las pacientes, llevó a los siguientes resultados: La edad promedio de edad de las pacientes tratadas con laparoscopia fue de 38.8 años (14 – 83 años) y con laparotomía 556 años (rango 18-86 años). En cuanto al tiempo de cirugía, el promedio de duración para laparoscopia fue de 75.7 min. (rango 30-200 minutos) y para laparotomía 126.1 min. (rango 30-235 min.). La pérdida de sangre promedio durante laparoscopia alcanzó los 193.1 ml (10-1200 ml) y durante laparotomía 431.8 ml (rango 50-2500 ml) (Fig. 11.3).

Fig.11.4: Manejo quirúrgico primario de 641 tumores ováricos.

Capítulo 11: Repaso del Manejo Laparoscópico de Masas Ováricas Benigna

Fig.11.3: Comparación de la pérdida de sangre durante laparoscopia y laparotomía en casos de tumores ováricos.

Tipo de Procedimiento Primario

76.9% (n=493) de todos los tumores ováricos fueron tratados con laparoscopia (conocido como grupo de laparoscopia), 21.5% (n=138) por medio de laparotomía primaria (conocido como grupo de laparotomía). 1.6% (n=10) fueron quistes foliculares persistentes que se presentaron durante tratamiento para estimulación de FIV. Éstos fueron tratados con aspiración transvaginal de quistes guiada por ultrasonido (Fig. 11.4).

Fig. 11.5: Tamaño de los tumores ováricos durante ultrasonido prequirúrgico en 631 casos tratados con laparoscopia y laparotomía.

Tamaño del Tumor en el Ultrasonido Prequirúrgico

En cuanto al tamaño de los tumores ováricos, determinado por medio de ultrasonido prequirúrgico, la Fig. 11.5 muestra un tamaño promedio de 4.5 cm (rango 1.1 – 11.2 cm) para los tumores operados por laparoscopia y 8.2 cm (3.0 – 20.4 cm) por aquellos tratados por laparotomía.

Fig. 11.6: Distribución de tumores benignos y no-benignos entre 493 tumores ováricos tratados con laparoscopia. 119

Dignidad de los Tumores Ováricos

Sección 2: Manejo de Masas Anexas

De los 493 tumores tratados por laparoscopia, 98.4% (n=485) resultaron siendo benignos y 1.6% (n=8) fueron tumores ováricos no-benignos (Fig. 11.6). Los tumores no-benignos fueron 50% carcinomas ováricos (n=4) y 50% tumores clasiicados en el limite de malignidad (n=4). De 138 tumores ováricos manejados quirúrgicamente por medio de laparotomía primaria, 68.8% (n=95) resultaron benignos y 31.2% (n=43) no-benignos (Fig. 11.7). La rata general de tumores ováricos no-benignos fue Fig. 11.7: Distribución de tumores benignos y no-benignos de 138 tumores ováricos tratados con laparotomía primaria. de 7.96% (n=51/641). Los tumores ováricos no-benignos (carcinomas ováricos y tumores en el límite) fueron operados por laparoscopia primaria 1.25% (n=8/641) con una rata de conversión de 75% (n=6) a laparotomía secundaria o por laparotomía primaria (n=43/641). Rata de Conversión

Hubo necesidad de un total de 12 conversiones de laparoscopia primaria a laparotomía, 50% (n=6) por razones técnicas, como el tamaño del tumor (n=3), adhesiones severas (n=2) y sangrado excesivo (n=1) y 50% (n=6) para evidencia intraoperatoria de malignidad conirmada por medio de resultados patológicos de sección congelada. Por consiguiente, en todos los casos de tratamiento laparoscópico en donde se encontró un carcinoma ovárico, se llevó a cabo una conversión a laparotomía. 25% de los tumores no-benignos (n=2), tumores en el límite) fueron operados solamente con cirugía laparoscópica con adenectomía unilateral. Aquellos llevados a cabo por medio de adenectomía unilateral, fueron observados durante el postoperatorio de manera apropiada.35 Se llevaron a cabo laparotomías primarias para carcinomas ováricos. Histología

Los resultados histológicos de los 641 tumores ováricos tratados durante el periodo de dos años se revelan en la Fig. 11.8. Los quistes foliculares (n=10) punzados transvaginalmente durante FIV, están incluidos dentro de los 84 quistes foliculares aunque no se hayan tomado muestras histológicas. El predominio de quistes funcionales, endometriosis, quistes dermoides y quistes del cuerpo lúteo es evidente. Los carcinomas ováricos, endometriomas grandes y hasta algunos cistoadenomas serosos prevalecen en el grupo de laparotomía. El diagnóstico prequirúrgico identiicó 84.31% (n= 43/51) de todos los tumores ováricos no-benignos (n=43/641) los cuales fueron operados por medio de laparotomía. Los quiste foliculares (n=10) aspirados transvaginalmente son incluidos en el grupo de laparoscopia de quistes serosos. Discusión

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La cirugía laparoscópica se está desarrollando dramáticamente rápido. Por ejemplo, hace solamente seis años, una cámara controlada por voz, que sostenía un sistema robótico fue introducida en nuestro departamento; y ahora ya contamos con la segunda generación de este robot. Solo podemos sospechar lo que viene luego de las operaciones

Fig. 11.8: Resultados histológicos de 641 tumores ováricos tratados por laparoscopia y laparotomía. Quistes foliculares (n=10) aspirados transvaginalmente son incluidos en el grupo de laparoscopia de quistes serosos.

guiadas por voz: diagnósticos completamente computarizados, procedimientos quirúrgicos más exactos incluyendo tecnologías laparoscópicas en tercera dimensión, consultas intraoperatorias por satélite, etc. El presente artículo trata de valorar el estatus quo del enfoque laparoscópico con tumores ováricos benignos primarios a principios del tercer milenio. El diagnóstico prequirúrgico cuidadoso nos permite romper cualquier regla quirúrgica estándar para tratamientos de cáncer ovárico. Sin embargo, surge la pregunta si un enfoque así de cuidadoso es necesario. De los 641 tumores ováricos, 21.5% fueron tratados por medio de laparotomía y solamente 6.7% fueron malignos. ¿Será que el 14.8% de las pacientes que fueron operadas por laparotomía por tumores benignos, pudieron haber sido operadas por medio de laparoscopia? ¿Esta intervención habría cambiado su morbilidad postoperatoria, el tiempo de hospitalización, su pérdida de sangre y su calidad de vida? Ciertamente, en alrededor de 15% de las pacientes tratadas por lesiones ováricas benignas con laparotomía; el tamaño, la localización y la ijación del tumor jugaron un papel. Sin embargo, la evaluación muestra claramente que la gran mayoría de las pacientes han sido tratadas por lesiones benignas por medio de laparoscopia. En comparación con nuestras evaluaciones previas del tratamiento de lesiones ováricas por laparoscopia y laparotomía, pudimos demostrar que siempre seguimos la

Técnicas Quirúrgicas

Mientras que básicamente los resultados obtenidos por nuestro grupo han sido descritos de manera similar por la evaluación francesa publicada por Canis y sus colaboradores en 199750 y una publicación americana por Childers y sus colaboradores,51 hay un común acuerdo acerca de la enucleación de tumores ováricos y en la posibilidad de salvar el tejido ovárico dentro de la edad reproductiva. Sin embargo, en cuanto a los métodos de cierre de heridas, hay una variedad de técnicas abiertas para discusión. Mientras que el grupo francés aboga por dejar la herida abierta y dejar que el tejido sane por sí mismo, Childers y sus colaboradores51 está a favor de la coagulación bipolar. Nosotros sugerimos adaptar los bordes de la herida con suturas, después de hemostasia por medio de bipolar o endocoagulación. La extracción de material en endobags es aceptada por unanimidad.50,52-54 En casos de endometriomas, los estudios belgas publicados por Dones y sus colaboradores en 199655 y Brosens y sus colaboradores en 199856, sugieren abrir solamente el quiste, coagular los bordes y dejar que el endometrioma se seque por sí solo. Esta práctica se basa en la teoría de cómo se forma un endometrioma. Sin embargo, en vista del hecho de que aproximadamente un 1% de los endometriomas ováricos se pueden convertir en cáncer endometrial,57,58 preferimos una enucleación total del quiste ovárico. Nuestras estadísticas muestran un número muy alto de quistes foliculares enucleados. Esto se debe al gran número de pacientes con quistes recurrentes, referidas a nuestro departamento. Todas estas pacientes habían recibido tratamiento para supresión endocrina antes de su remisión. Los doctores insistieron en llevar a cabo las cirugías.

Marcadores Tumorales Marcadores Tumorales CA-125 > 35 U/ml CA-125 de segunda generación CA-72-4 CA-19-9 TAG-72

autores: marcadores tumorales, ultrasonido vaginal, abdominal y de ser posible Doppler; palpación, laparoscopia de clasiicación y la organización en grupos de bajo y alto riesgo para la planeación apropiada de la cirugía. Hemos resumido los pasos a tomar para excluir malignidades en cuatro etapas: La investigación prequirúrgica, el tratamiento quirúrgico y la valoración preoperatoria de los riesgos (Tablas 11.2 a 11.5). Estas tablas revelan un consentimiento unánime en el diagnóstico y tratamiento publicado por Gallup y sus colaboradores, 199759; Faridi y sus colaboradores, 199860; DePriest y sus colaboradores, 199761; Rosenthal y Jacobs, 199862; Gajewski y Legare, 199863; Warren, 199764; Ubaldi y sus colaboradores, 199865; Taylor y sus colaboradores, 199766; Troiano y sus colaboradores, 199767; Chen y sus colaboradores, 199868; Heinrichs y Henzl, 199869; Garzetti y sus colaboradores70. La tendencia hacia una cirugía más conservadora en ginecología es defendida por Menezer, 199671. La cistectomía ovárica es el método de elección en pacientes jóvenes que quieren preservar la fertilidad. Creemos que todo el tejido del ovario debería ser retirado. No recomendamos para nada las punciones o escisiones parciales excepto para quistes foliculares persistentes observados durante el tratamiento para inducción de ovulación. También se debería ensayar un tratamiento endocrino supresivo antes de enuclear un quiste. Sin embargo, si el ginecólogo tratante decide enviar a la paciente a un centro más grande después de haber observado el quiste durante un periodo Exclusión de Malignidad Los pre-requisitos aquí descritos para valorar la posible de tiempo, éste puede ser extirpado. La apertura de la malignidad concuerdan con aquellos promovidos por otros pared y la enucleación del quiste en su totalidad usando

Capítulo 11: Repaso del Manejo Laparoscópico de Masas Ováricas Benigna

evaluación en criterios diagnósticos, técnicas quirúrgicas, TABLA 11.2: Investigación prequirúrgica para valoración de posible resultados postoperatorios y ratas de complicación. Por malignidad en el diagnóstico y tratamiento de tumores ováricos ejemplo, en el reporte de 1984-1989, el artículo empieza Estándar Avanzado con las palabras “tratamiento laparoscópico de tumores ováricos es todavía un tema controvertido” y termina con la Anamnesis Asesoría genética conclusión de que “la cirugía endoscópica es una alternativa Edad, familia, antecedentes Historia menstrual, tratamientos aceptable de cirugía ovárica en comparación con laparotomía”. En el reporte de 1990-1991 la cirugía endoscópica de esterilidad, cirugías ovárica ya se declara como un método elegible para el anteriores (ovario) tratamiento de quistes ováricos benignos. En el momento Palpación Bimanual de los últimos estudios retrospectivos en 1997-1998,49 la Tamaño, movilidad, adhesiones, supericie, correlación con otros laparoscopia ya era el estándar de oro. órganos, uni-bilocular Nuestro departamento es un hospital universitario con muchas personas involucradas en la toma de decisiones. Ultrasonido (vaginal/abdominal) Doppler a Color Las opiniones frecuentemente diieren en cuanto al proEscala de grises modo B, tamaño, PI, RI, PSV, ITBF cedimiento quirúrgico más apropiado y esto explica la color, volumen del tumor Puntaje vascular incidencia relativamente alta de laparotomías primarias, (formula prolata elipsoide) aún en casos de tumores ováricos benignos. El grupo de L × H × W × 0, 523 laparotomía incluye tumores ováricos primarios grandes Programas de computador que se consideran mejor tratados por medio de laparotomía. ADNEXPERT (p15) Criterios muy estrictos colocan a pacientes con las mínimas MLRA (p10) posibilidades de malignidad en este grupo.

121

TABLA 11.3: Investigación intraoperatoria para posible malignidad en el diagnóstico y tratamiento de tumores ováricos Estándar

Avanzado

Inspección visual Magniicación en video

Sección 2: Manejo de Masas Anexas

Examen citológico Fluido del Saco de Douglas Lavado peritoneal

Ultrasonido laparoscópico Evaluación citogenética

Biopsia Solamente en caso de sospecha leve Sección congelada

De quistes y anexos en caso de sospecha leve

Laparotomía de segunda mirada Biopsias múltiples y lavado peritoneal

TABLA 11.4: Tratamiento quirúrgico para valoración de posible malignidad en el diagnóstico y tratamiento de tumores ováricos Estándar

Tumores benignos

Premenopáusica • Cistectomía • Endobag, endocoagulación, bipolar • Enucleación de quistes, ligadura con asa, sutura

Avanzado

Desecación con ultrasonido, láser y dispositivos como grapadoras automáticas

Tumores limítrofes (Etapas I y II)

Premenopáusicas Premenopáusica Histerectomía con adenexotomía Cistectomía, adenexotomía bilateral unilateral Postmenopáusicas Adenexotomía



Carcinoma ovárico Carcinoma ovárico Histerectomía con adenexotomía Histerectomía con adenexotomía bilateral, omentectomía, resección bilateral, omentectomía, de nódulos linfáticos resección de nódulos linfáticos

coagulación monopolar, bipolar o endocoagulación, es el método preferido seguido por la extracción con ayuda de un endobag. En casos de quistes más grandes en pacientes postmenopáusicas, se preiere anexotomía unilateral o bilateral, si la paciente está de acuerdo. Los anexos se extraen en el endobag. El tumor ovárico benigno más común, particularmente en el periodo premenopáusico son los endometriomas y los quistes ováricos dermoides. Los endometriomas se asocian frecuentemente con dolor abdominal e infertilidad. Ya se ha discutido que el tratamiento con laparoscopia de endometriomas lleva a mejores resultados en la reducción del dolor y de infertilidad, que con laparotomía. 122

Bajo Riesgo

Alto Riesgo

Anamnesis Premenopáusica Postmenopáusica Endometriosis, dermoides, Antecedentes familiares LOS (por sus siglas en inglés) de CA, pérdida de rápido, = Lonely ovarian síndrome, crecimiento del tumor tratamiento, para FIV, PCOS Examen Bimanual Suave, redondo, móvil, unilateral 3 quistes, crecimiento intraquístico (vegetación), ascitis

PI 65 U/ mL. Clinical value. J Reprod Med. 1997;42(10):617-24. 8. Emmert CD, Romann Riedel HH. Endometriosis diagnosed by laparoscopy in adolescent girls. Arch Gynecol Obstet. 1998;261(2):89-93. 9. Kehoe S, Powell J. Long-term follow-up of women with borderline ovarian tumors. Int J Gynaecol Obstet. 1996;53(2):139-43. 10. Amara DP, et al. Operative laparoscopy in the management of ovarian cancer. Surg Laparosc Endosc. 1996;6(1):38-45. 11. Trope C, Kaern J. Management of borderline tumors of the ovary: state of the art. Semin Oncol. 1998;25(3):372-80. 12. MacDonald ND, Rosenthal AN, Jacobs IJ. Screening for ovarian cancer. Ann Acad Med Singapore. 1998;27(5):676-82. 13. Jacobs IJ, Menon U. Progress and challenges in screening for early detection of ovarian cancer. Mol Cell Proteomics. 2004;3(4):355-66. 14. Mettler L. Manual for laparoscopic and hysteroscopic gynecological surgery. New Delhi: Jaypee Brothers. 2006. 15. Zurawski VR Jr, et al. Elevated serum CA-125 levels prior to diagnosis of ovarian neoplasia: relevance for early detection of ovarian cancer. Int J Cancer. 1988;42(5):677-80. 16. Taylor KJ, Schwartz PE. Screening for early ovarian cancer. Radiology 1994;192(1):1-10. 17. Einhorn N, et al. Prospective evaluation of serum CA-125 levels for early detection of ovarian cancer. Obstet Gynecol. 1992;80(1):14-8. 18. Skates SJ, et al. Toward an optimal algorithm for ovarian cancer screening with longitudinal tumor markers. Cancer. 1995;76(10 suppl):2004-10. 19. Jacobs I, et al. Prevalence screening for ovarian cancer in postmenopausal women by CA-125 measurement and ultrasonography. Br Med J. 1993;306(6884):1030-4. 20. Schwartz PE. Ovarian cancer. A cancer that whispers. Cancer Health Link. 2000. 21. Mok SC, et al. Prostasin, a potential serum marker for ovarian cancer: identiication through microarray technology. J Natl Cancer Inst. 2001;93(19):1458-64. 22. Mettler L, et al. Six new monoclonal antibodies to serous, mucinous and poorly differentiated ovarian adenocarcinomas. Cancer. 1990;65(7):1525-32. 23. Campbell S, et al. Transabdominal ultrasound screening for early ovarian cancer. BMJ 1989;299(6712):1363-7. 24. Herrmann UJ Jr, Locher GW, Goldhirsch A. Sonographic patterns of ovarian tumors: prediction of malignancy. Obstet Gynecol. 1987;69(5)777-81. 25. Finkler NJ, et al. Comparison of serum CA-125, clinical impression and ultrasound in the preoperative evaluation of ovarian masses. Obstet Gynecol. 1988;72(4):659-64.

Capítulo 11: Repaso del Manejo Laparoscópico de Masas Ováricas Benigna

sos reportes por parte de Vergote y sus colaboradores en 1996;72 Vinatier y sus colaboradores, 199657; Querleu y sus colaboradores, 199873 y Childers y sus colaboradores en 1996, que han extendido el tratamiento por medio de laparoscopia incluyendo linfadenectomía y de ser necesario histerectomía vaginal a mujeres con cáncer ovárico en etapas tempranas. Se ha reportado citorreducción laparoscópica y la linfadenectomía en el mismo procedimiento.10 De acuerdo con un estudio japones10, la PSV intramural es el medio más fuerte para diferenciar tumores ováricos benignos de aquellos malignos. Mientras que algunos autores muestran entusiasmo por el Ultrasonido con Doppler a color, otros están claramente desilusionados.74-75 La tomografía computarizada y las imágenes de resonancia magnética proporcionan un diagnóstico menos preciso de tumores ováricos en comparación con el ultrasonido.76 Como lo discutieron Guerriero y sus colaboradores en 199776, y Emoto y sus colaboradores en 199777, los ensayos continuos con ADNEXEPERT (un diagnóstico de masas anexas con ultrasonido asistido por computador) parecen ser prometedores, pero requieren de evaluaciones adicionales.

123

Sección 2: Manejo de Masas Anexas 124

26. Benacerraf BR, et al. Sonographic accuracy in the diagnosis of ovarian masses. J Reprod Med. 1990;35(5):491-5. 27. Jacobs I, et al. A risk of malignancy index incorporating CA-125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97(10):922-9. 28. Buy JN, et al. Epithelial tumors of the ovary: CT indings and correlation with US. Radiology. 1991;178(3):811-8. 29. Luxman D, et al. The postmenopausal adnexal mass: correlation between ultrasonic and pathologic indings. Obstet Gynecol. 1991;77(5):726-8. 30. Granberg SA, Norstrom, Wikland M. Comparison of endovaginal ultrasound and cytological evaluation of cystic ovarian tumors. J Ultrasound Med. 1991;10(1):9-14. 31. Sassone AM, et al. Transvaginal sonographic characterization of ovarian disease: evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy. Obstet Gynecol. 1991;78(1):70-6. 32. Kurjak A, et al. Transvaginal ultrasound, color low, and Doppler waveform of the postmenopausal adnexal mass. Obstet Gynecol. 1992;80(6):917-21. 33. Hata K, et al. A critical evaluation of transvaginal Doppler studies, transvaginal sonography, magnetic resonance imaging, and CA-125 in detecting ovarian cancer. Obstet Gynecol. 1992;80(6):922-6. 34. Weiner Z, et al. Differentiating malignant from benign ovarian tumors with transvaginal color low imaging. Obstet Gynecol. 1992;79(2):159-62. 35. Kawai M, et al. Differential diagnosis of ovarian tumors by transvaginal color-pulse Doppler sonography. Gynecol Oncol. 1994;54(2):209-14. 36. Van Nagell JR, et al. The eficacy of TVS screening in asymptomatic women at risk for ovarian cancer, in 31st Annual meeting of the Society for Gynecologic Oncologists; San Diego, USA. 2000. 37. Ovarian cysts in postmenopausal women. RCOG Guideline. 2003. 38. Yazbek J, et al. Effect of quality of gynaecological ultrasonography on management of patients with suspected ovarian cancer: A randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2008;9(2):12431. 39. Van Calster B, et al. Discrimination between benign and malignant adnexal masses by specialist ultrasound examination versus serum CA-125. J Natl Cancer Inst. 2007;99(22):1706-14. 40. Valentin L, et al. Which extrauterine pelvic masses are dificult to correctly classify as benign or malignant on the basis of ultrasound indings and is there a way of making a correct diagnosis? Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27(4):438-44. 41. Valentin L, et al. Ultrasound characteristics of different types of adnexal malignancies. Gynecol Oncol 2006;102(1):41-8. 42. Kurjak A, Zalud I. Transvaginal Colour Doppler in the differentiation between malignant and benign ovarian masses, in Ovarian Cancer. Chapman and Hall. 1992;249-64. 43. Fleischer AC, et al. Early detection of ovarian carcinoma with transvaginal color Doppler ultrasonography. Am J Obstet Gynecol. 1996;174(1 Pt 1):101-6. 44. Jacobs IJ, et al. Risk of diagnosis of ovarian cancer after raised serum CA 125 concentration: a prospective cohort study. Br Med J. 1996;313(7069):1355-8. 45. Oram DH, et al. Early diagnosis of ovarian cancer. Br J Hosp Med. 1990;44(5):320,322,324.

46. Adonakis GL, et al. A combined approach for the early detection of ovarian cancer in asymptomatic women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996;65(2):221-5. 47. Jacobs IJ, et al. Screening for ovarian cancer: a pilot randomised controlled trial. Lancet. 1999;353(9160):1207-10. 48. Grover S, et al. Screening for ovarian cancer using serum CA-125 and vaginal examination: report on 2,550 females. Int J Gynecol Cancer. 1995;5(4):291-5. 49. Mettler L, et al. Laparoscopic management of 641 adnexal tumors in Kiel, Germany. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001;8(1):74-82. 50. Canis M, et al. Laparoscopic management of adnexal masses suspicious at ultrasound. Obstet Gynecol. 1997;89(5 Pt 1):67983. 51. Childers JM, Nasseri A, Surwit EA. Laparoscopic management of suspicious adnexal masses. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(6):1451-7; discussion 1457-9. 52. Lin P, Falcone T, Tulandi T. Excision of ovarian dermoid cyst by laparoscopy and by laparotomy. Am J Obstet Gynecol. 1995;173(3 Pt 1):769-71. 53. Campo S, Garcea N. Laparoscopic conservative excision of ovarian dermoid cysts with and without an endobag. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5(2):165-70. 54. Teng FY, et al. A comparative study of laparoscopy and colpotomy for the removal of ovarian dermoid cysts. Obstet Gynecol. 1996;87(6):1009-13. 55. Donnez J, et al. Peritoneal endometriosis and “endometriotic” nodules of the rectovaginal septum are two different entities. Fertil Steril. 1996;66(3):362-8. 56. Brosens I, et al. Transvaginal access heralds the end of standard diagnostic laparoscopy in infertility. Hum Reprod. 1998;13(7):1762-3. 57. Vinatier D, et al. Laparoscopy in gynaecological cancer. Surg Oncol. 1996;5(5-6):211-20. 58. Kurman RJ, Blaustein A. Blaustein’s pathology of the female genital tract. New York: Springer Verlag. 1980. 59. Gallup DG, Talledo E. Management of the adnexal mass in the 1990s. South Med J. 1997;90(10):972-81. 60. Faridi A, Schroder W, Rath W. Current trends in the surgical management of ovarian cancer. Zentralbl Gynakol. 1998;120(1):3-16. 61. DePriest PD, et al. Transvaginal sonography as a screening method for the detection of early ovarian cancer. Gynecol Oncol. 1997;65(3):408-14. 62. Rosenthal A, Jacobs I. Ovarian cancer screening. Semin Oncol. 1998;25(3):315-25. 63. Gajewski W, Legare RD. Ovarian cancer. Surg Oncol Clin N Am. 1998;7(2):317-33. 64. Warren R. Investigation and management of patients at high risk of developing cancer. Br J Radiol. 1997;70 Spec No: p. S50-9. 65. Ubaldi F, et al. The role of transvaginal ultrasonography in the detection of pelvic pathologies in the infertility workup. Hum Reprod. 1998;13(2):330-3. 66. Tailor A, et al. Sonographic prediction of malignancy in adnexal masses using multivariate logistic regression analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;10(1):41-7. 67. Troiano RN, Quedens-Case C, Taylor KJ. Correlation of indings on transvaginal sonography with serum CA 125 levels. AJR Am J Roentgenol. 1997;168(6):1587-90.

77. Emoto M, et al. Differences in the angiogenesis of benign and malignant ovarian tumors, demonstrated by analyses of color Doppler ultrasound, immunohistochemistry, and microvessel density. Cancer. 1997;80(5):899-907. 78. Hulka JF, et al. Management of ovarian masses. AAGL 1990 survey. J Reprod Med. 1992;37(7):599-602. 79. Muzii L, et al. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure? Fertil Steril. 2002;77(3):609-14. 80. Salem HA. Laparoscopic excision of large ovarian cysts. J Obstet Gynaecol Res. 2002;28(6):290-4. 81. Harry VN, Narayansingh GV, Parkin DE. The risk of malignancy index for ovarian tumors in Northeast Scotland—a population based study. Scott Med J. 2009;54(2):21-3. 82. Enakpene CA, et al. Preoperative evaluation and triage of women with suspicious adnexal masses using risk of malignancy index. J Obstet Gynaecol Res. 2009;35(1):131-8. 83. Canis M, et al. Endoscopic management of gynecological malignancies: an update. 2007. Bull Acad Natl Med. 2007;191(7):1357-65; discussion 1365-6. 84. Panici PB, et al. Minilaparotomy versus laparoscopy in the treatment of benign adnexal cysts: a randomized clinical study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;133(2):218-22. 85. Marana R, et al. Laparoscopic treatment of adnexal cystic masses. Minerva Ginecol. 2006;58(5):371-80. 86. Canis M, et al. Laparoscopy and gynecologic cancer in 2005. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2006;35(2):117-35. 87. Lee JW, et al. Selected adnexal cystic masses in postmenopausal women can be safely managed by laparoscopy. J Korean Med Sci. 2005;20(3):468-72.

Capítulo 11: Repaso del Manejo Laparoscópico de Masas Ováricas Benigna

68. Chen FP, et al. The use of serum CA-125 as a marker for endometriosis in patients with dysmenorrhea for monitoring therapy and for recurrence of endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 1998;77(6):665-70. 69. Heinrichs WL, Henzl MR. Human issues and medical economics of endometriosis. Three vs six-month GnRH-agonist therapy. J Reprod Med. 1998;43(3 suppl):299-308. 70. Garzetti GG, Ciavattini A, Tiriduzzi M. Combined ultrasonographically guided drainage and laparoscopic excision of large endometriomas: A pilot study. Gynecol Obstet Invest. 1998;45(4):266-8. 71. Menczer J. A trend toward more conservative surgery in gynecologic oncology. Obstet Gynecol Surv. 1996;51(10):628-36. 72. Vergote IB, de Oliveira CF, Dargent D. Future organization of oncologic gynecology: results of an international survey. Contracept Fertil Sex. 1997;25(3):XIX-XXIV. 73. Querleu D, et al. An objective experimental assessment of the learning curve for laparoscopic surgery: the example of pelvic and para-aortic lymph node dissection. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998;81(1):55-8. 74. Anandakumar C, et al. Role of transvaginal ultrasound color low imaging and Doppler waveform analysis in differentiating between benign and malignant ovarian tumors. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;7(4):280-4. 75. Tekay A, Jouppila P. Controversies in assessment of ovarian tumors with transvaginal color Doppler ultrasound. Acta Obstet Gynecol Scand. 1996;75(4):316-29. 76. Guerriero S, et al. Transvaginal ultrasound and computed tomo graphy combined with clinical parameters and CA-125 deter minations in the differential diagnosis of persistent ovarian cysts in premenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;9(5):339-43.

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Sección 2: Manejo de Masas Anexas 126

12

Valoración y Manejo de Embarazos Ectópicos Arun Jain, Anthony A Luciano, David Luciano

INTRODUCCIÓN

La implantación de un embarazo por fuera de la cavidad endometrial expone a la madre a morbilidad y mortalidad potencialmente signiicativas, sin mencionar la inhabilidad para llevar el embarazo a término. Aunque los embarazos ectópicos han sido reconocidos durante más de 400 años, la incidencia continúa en aumento y la implantación anormal afecta aproximadamente 2% de todos los embarazos.1 La incidencia de embarazos ectópicos se había mantenido relativamente estable hasta aproximadamente 35 años, cuando la incidencia empezó a aumentar levemente. Esto se ha atribuido a diversos factores como el incremento de las enfermedades de transmisión sexual, el aumento de las esterilizaciones tubáricas y sus reversiones, tecnologías de reproducción asistida, retrasos en la maternidad y métodos de detección más exitosos. Debido a las nuevas tecnologías y al manejo de distintas estrategias, el impacto del diagnóstico de embarazos ectópicos ha cambiado durante las últimas tres décadas. Hasta 1970 más del 80% de los embarazos ectópicos eran diagnosticados después de la ruptura, resultando en una morbilidad y mortalidad signiicativas. Con la excelente resolución obtenida con el ultrasonido pélvico, radioinmunoensayo para gonadotropinas coriónicas humanas (GCH) y un incremento en la vigilancia por parte de los médicos, el 80% de los embarazos ectópicos son diagnosticados intactos, lo cual se presta para un manejo más conservador. Antes de los años 80, la mayoría de la información acerca de los embarazos ectópicos se obtenía por medio de autopsias de las muestras. En 1883, Robert Lawson Tait publicó la primera serie de manejos quirúrgicos exitosos de esta alicción.2 Antes del manejo quirúrgico propuesto por Tait, la rata de mortalidad era de > 60%. En esta serie de 42 pacientes, hubo solamente dos muertes. Así nació la era del manejo quirúrgico. Las técnicas quirúrgicas fueron reinadas y a mitad de los 1920s las laparotomías inmediatas y la ligadura de los vasos sangrantes junto con la extracción de la trompa afectada, constituyeron el estándar

del cuidado en el momento y siguió así hasta inales de los 1970s, cuando se introdujeron enfoques más conservadores, que adicionalmente redujeron la morbilidad y mortalidad asociada con esta clase de embarazos. Con la introducción de la microcirugía, la trompa afectada se conservaba con frecuencia, mientras que la gestación ectópica se retiraba por medio de salpingostomía, en vez de salpingectomía. Más adelante, a medida que la laparoscopia reemplazaba la laparotomía, el manejo quirúrgico del embarazo tubárico se asociaba con costos menores, menos trauma, recuperaciones más rápidas, menos adhesiones y mejores resultados. Finalmente, con la introducción de Metrotexato, el tratamiento de un embarazo ectópico ha evolucionado desde ser una emergencia quirúrgica hasta un manejo puramente médico. En este capítulo vamos a repasar la evolución del manejo de embarazos ectópicos utilizando opciones de diagnóstico y terapéuticas actuales. EPIDEMIOLOGÍA

Durante las últimas tres décadas, la incidencia de embarazos ectópicos ha aumentado de 20,000 hasta 70,000 casos anuales,1-5 mientras la rata de casos fatales ha disminuido de 35.5 por 10,0001 a 2.6 por 10,000 nacimientos vivos.4 El descenso de la mortalidad así como de la morbilidad se puede atribuir al diagnóstico temprano de embarazos ectópicos secundario a la alta resolución del ultrasonido, aumento en la sensibilidad del radioinmunoensayo para HCG y aumento en la vigilancia por parte de los médicos. Aún así, los embarazos ectópicos siguen siendo la causa numero uno de muertes relacionadas con embarazos en el primer trimestre, representando aproximadamente un 9% de las muertes maternas en el primer trimestre.5 Debemos estar más atentos para reconocer y prevenir los factores de riesgo de embarazos ectópicos y más agresivos en el manejo de embarazos en riesgo de ser ectópicos. Cualquier condición que impida la migración del embrión hacia la cavidad uterina puede predisponer a una mujer a desarrollar una gestación ectópica. En esta categoría se

SÍNTOMAS

Junto con los síntomas normalmente asociados con embarazo temprano, las mujeres con un embarazo ectópico pueden experimentar adicionalmente dolor pélvico y sangrado vaginal (Tabla 12.2). El sangrado puede ir desde pequeñas manchas, hasta un lujo abundante y puede que sea la única señal de la complicación del embarazo. El sangrado durante el primer trimestre es un hecho no especíico y se puede presentar en hasta un 20% de las mujeres que subsecuentemente tienen embarazos normales. Las quejas más comunes por parte de las mujeres con embarazo ectópico, son un dolor agudo parecido a un calambre en la pelvis, generalmente unilateral y no difuso, que puede estar acompañado por sangrado vaginal. Dolor en los hombros y la mandíbula no es raro. La etiología es la irritación del nervio frénico debido a la sangre intraperitoneal debajo del diafragma, secundaria a la ruptura de la trompa. Aproximadamente una tercera parte de las pacientes con un embarazo ectópico experimenta síncope; que puede ser el resultado de la respuesta vasovagal a la irritación visceral o secundaria a hipotensión debida a hipovolemia.12 A veces los síntomas de un embarazo ectópico no son especíicos y se pueden parecer a otros desórdenes ginecológicos o

TABLA 12.1: Mayores factores contribuyentes y riesgo relativo asociados con embarazos ectópicos.*

Factores de Riesgo

Uso actual de dispositivo intrauterino Uso de citrato de clomifeno Cirugía tubárica previa Enfermedad inlamatoria de la pelvis Infertilidad Aborto inducido Adhesiones Cirugía abdominal Útero en forma de T Miomas Contraceptivos orales con progestina

Riesgo Relativo 11.9 10.0 5.6 4.0 2.9 2.5 2.4 2.3 2.0 1.7 1.6

*Adaptado por Marchbanks PA et al.5 Risk factors for ectopic pregnancy: A population based study. JAMA 1988;259:1823-27. TABLA 12.2: Señales y síntomas que sugieren un embarazo ectópico • • • • • • • • • • •

Nausea, llenura de los senos, fatiga, interrupción de la menstruación Dolor abdominal bajo, calambres fuertes, dolor en los hombros Sangrado uterino, manchado Sensibilidad pélvica, útero agrandado y suave Masas anexas, sensibilidad Prueba de embarazo positiva Niveles de HCG en sangre < 6000 mlU/ml a las 6 semanas Un aumento de títulos de HCG menor a 66% en 48 horas Progesterona en sangre < 25 mg/ml. Aspiración de sangre no coagulada durante culdocentesis Ausencia de saco gestacional en el útero durante ultrasonido cuando se exceden los títulos de HCG • Saco gestacional fuera del útero en ultrasonido

Capítulo 12: Valoración y Manejo de Embarazos Ectópicos

incluyen los defectos anatómicos intrínsecos del epitelio tubárico, factores hormonales que interieren con el transporte normal del embrión o condiciones patológicas que afectan el normal funcionamiento de la trompa de Falopio. Sadan y sus colaboradores investigaron el papel de los receptores de esteroides en la patogénesis de la permeabilidad tubárica.6 Encontraron una deiciencia signiicativa tanto de estrógeno (8.3%), como progesterona (33.3%) en trompas que alojaban embarazos ectópicos vs. trompas extraídas para esterilización de las cuales 100% contaban con receptores de hormonas. Los factores de riesgo de embarazos ectópicos están resumidos en la Tabla 12.1. Aunque factores como los DIUs de progesterona y la inducción de ovulación con citrato de clomifeno parecen conferir un riesgo relativo más alto, el factor de riesgo con más prevalencia es la infección pélvica. La mayoría de estas infecciones parecen ser causadas por Chlamydia Trachomatis. Las infecciones por clamidia tienen un amplio rango de presentaciones, desde enfermedades inlamatorios pélvicas francas hasta cervicitis asintomática. Aproximadamente 5 a 20% de las mujeres en los EEUU tienen resultados positivos para clamidia y numerosos estudios han demostrado una asociación entre la seropositividad para este organismo y las adhesiones pélvicas, salpingitis, oclusiones tubáricas y embarazos ectópicos.7-9 Cada infección en las trompas aumenta dramáticamente el riesgo de enfermedades tubáricas y embarazos ectópicos.10,11 El futuro es promisorio en esta materia, ya que actualmente se está explorando una vacuna efectiva contra la clamidia. Otros factores de riesgo incluyen pertenecer a una minoría, [especialmente negra, (riesgo relativo 1.6)] y edad materna avanzada con un aumento de tres a cuatro veces en la incidencia señalada para mujeres de 35-44 años de edad, en comparación con mujeres entre los 15 y 24 años.5

no-ginecológicos. Es importante recordar que siempre hay que pensar en un embarazo ectópico en pacientes en edad reproductiva. HALLAZGOS FÍSICOS

Las señales de un embarazo ectópico incluyen sensibilidad en el abdomen bajo con o sin rebote y sensibilidad pélvica usualmente más pronunciada en el lado afectado. La rigidez abdominal, la protección involuntaria y sensibilidad severa, así como evidencia de shock hipovolémico como en el caso de cambios en la presión arterial ortostática, deberían alertar al médico acerca de una emergencia quirúrgica que se puede presentar en 20% de los casos. Durante el examen pélvico, el útero se puede encontrar levemente agrandado y suave y se puede presentar sensibilidad al movimiento uterino o cervical que sugiere inlamación peritoneal. Se puede palpar una masa anexa, pero generalmente es difícil diferenciar entre un ovario ipsilateral que se siente al lado opuesto del embarazo ectópico en 20% de los casos.11 Una culdocentesis con aspiración de sangre no coagulada puede ayudar en el diagnóstico de un embarazo ectópico. Este examen ha sido reportado como positivo en 83% de

127

más bajos y aumentos mas lentos en la concentración de HCG en la sangre después de tratamiento, los embarazos ectópicos también se asocian con declives mucho menores • Aborto espontáneo de los títulos de HCg en sangre que los abortos espontáneos; • Ruptura de quiste ovárico y pueden tomar hasta cuatro semanas para volver a cero.19 • Hemorragia del cuerpo lúteo En resumen, los niveles en sangre de HCG son útiles para • Torsión de anexos diagnosticar un embarazo, para identiicar un embarazo • Enfermedad inlamatoria pélvica • Endometriosis anormal (aborto o ectópico) siguiendo los niveles y para • Urolitiasis monitorear la resolución de un embarazo anormal una vez • Infección en el tracto urinario se haya iniciado terapia. La mayor desventaja de coniar en • Apendicitis los títulos seriales de HCG es la demora en el diagnóstico y • Otras enfermedades del tracto gastrointestinal bajo la morbilidad concomitante. Por esta razón debemos coniar los casos de embarazos ectópicos, pero sus valores de pre- en otras pruebas como progesterona en sangre y ultrasonido dicción para embarazos con ruptura vs sin ruptura fueron para que nos ayuden en el diagnóstico. solamente de 50% y 58% respectivamente.13 Aunque es relativamente fácil de hacer, la culdocentesis puede ser PROGESTERONA dolorosa y no excluye otras causas de sangrado intraperi- El nivel de progesterona en sangre puede ayudar a toneal, como hemorragia del cuerpo lúteo. Su uso ha sido diferenciar entre un embarazo ectópico y un embarazo suplantado por ultrasonido con sonda vaginal, que puede normal. 20,21 Hasta ahora, no hay consenso sobre un valor revelar fácilmente luido libre en el abdomen e identiicar que se pueda usar para diferenciar coniablemente emla sangre debido a su apariencia ecogénica.14 barazos normales y anormales, debido al considerable traslapo en los niveles de progesterona entre estos dos DIAGNÓSTICO grupos. McCord y sus colaboradores, consideran un valor El factor más importante en la detección temprana de un em- de progesterona único de 17.5 mg/ml como indicativo de barazo ectópico es la conciencia clínica. Primero, tenemos un embarazo normal.22 Un problema con este valor es que que diagnosticar que la paciente se encuentra embarazada, 8.3% de los embarazos ectópicos fueron asociados con lo cual se puede hacer fácilmente con análisis de sangre niveles de progesterona en sangre por encima de este más sensibles para detección de gonadotropina coriónica valor de corte. Stovall y sus colaboradores encontraron en (HCG), o a través de una prueba de orina que puede de- un estudio amplio, que el uso del nivel de progestetectar un embarazo 10-14 días después de la ovulación rona de >25 mg/ml excluía un embarazo anormal 97.4% respectivamente. Una vez se haya conirmado el embarazo, veces y un nivel de 5 mg/ml o menos indicaba un embarazo los títulos de HCG en sangre y sus cambios a lo largo del anormal 100% de las veces.23 Así que la utilidad del ensayo tiempo son importantes en el manejo de estas pacientes. es limitada, porque un numero signiicativo de las mujeres En 1981, Kadar y sus colaboradores descubrieron que en caerían en el rango indeterminado de 6-24 mg/ml. Esta pruegestaciones tempranas normales los niveles de HCG se ba es de valor limitado si hay presencia de varios cuerpos duplican cada 1.98 días.15 Investigadores han reportado que lúteos como se ve en muchas pacientes que se someten a el tiempo de duplicación depende de la edad gestacional inducción de la ovulación. Actualmente hay numerosas con 1.5 días para gestaciones menores a 5 semanas y cada pruebas en sangre y orina que están siendo exploradas para 3.5 días a las 7 o más semanas de gestación; o cuando los distinguir entre un embarazo normal y uno anormal. Estos niveles exceden 10,000 mlU/ml.16 En casos de embarazos incluyen pruebas para glucurónido de pregnanediol,24,25 ectópicos, solamente una tercera parte de las pacientes proteínas placentarias,26 creatina quinasa,27 fragmentos muestra un aumento normal de HCG en sangre. En dos núcleo beta HCG28 y valoración sanguínea cuádruple que terceras partes de las pacientes con embarazos ectópicos, los incluye progesterona, estradiol, HCG y alfa fetoproteina.29 niveles de HCG no logran duplicarse cada 2 a 3 días y se Todas estas pruebas son útiles en el momento de distinguir mantienen o disminuyen a través del tiempo. Sin embargo, gestaciones normales de anormales, pero hay que ver qué el hallazgo de un patrón HCG anormal permite solamente tan coniables son en la diferenciación de embarazos ectópidistinguir una forma anormal de embarazo. De hecho, los cos de gestaciones intrauterinas anormales. De las pruebas patrones HCH anormales son consistentes no solamente mencionadas anteriormente, solo la progesterona ha tenido con gestaciones ectópicas, sino también con embarazos una utilidad clínica hasta el momento. Un estudio llevado intrauterinos que van a terminar en abortos. Más aún, 64% a cabo por Predanic, encontró que los niveles elevados de de las mujeres con embarazo ectópico pueden presentar CA-125 > 112 IU/ml en sangre son útiles para diferenciar inicialmente una duplicación normal de los niveles HCG en abortos tubáricos de embarazos ectópicos viables, pero no sangre.17 Por consiguiente, un incremento en los niveles de ayudan en el diagnóstico.30 HCG (> 66% en 48 horas) no es una diferencia coniable entre un embarazo intrauterino y uno ectópico. Sin em- ULTRASONIDO bargo, un aumento anormal (10,000 IU/L) o progesterona (> 10 ng/ml) y la presencia de actividad cardíaca fetal se asociaron con ratas más altas de fracaso con la terapia de metrotexato. El factor más importante asociado con el fracaso del tratamiento con un protocolo de dosis sencilla de metrotexato fue una alta concentración de gonadotropina coriónica humana en sangre.68 Otros factores de riesgo independientes para el fracaso de metrotexato parece ser el aumento de HCG (>66% en 48 horas) antes de diagnóstico ectópico, así como también niveles HCG que se elevan persistentemente después de tratamiento con metrotexato.69 Aparte de ser menos invasivo y asociado con mucho menos riesgos, el costo del tratamiento de un embarazo ectópico se reduce significativamente con terapia con metrotexato. En un estudio retrospectivo de 60 casos de embarazos ectópicos tratados quirúrgicamente (laparotomía o laparoscopia) o con metrotexato; Stovall y sus colaboradores reportaron costos totales para metrotexato de $1,563 versus $6,626 y $8,001 para pacientes tratadas con laparoscopia y laparotomía respectivamente.70 Diferencias más claras se reportaron por parte de Hidlebaugh y O´Mara71 quienes compararon los costos como también los resultados reproductivos de 107 pacientes consecutivas con embarazos ectópicos, tratadas con laparotomía, laparoscopia y metrotexato intramuscular. La rata de fracaso (actividad trofoblástica persistente) fue la misma (3%) para laparoscopia y laparotomía, ninguna presentó fracaso con la terapia con metrotexato, pero 15% requirieron de una segunda inyección. Las complicaciones quirúrgicas y los costos fueron similares para laparoscopia y laparotomía ($6,840 y $6,720 respectivamente) versus $818 para terapia ambulatoria con metrotexato. En comparación con laparoscopia, la permanencia en el hospital fue signiicativamente más larga para el grupo de laparotomía (3.1 vs. 1.2 días), así como el tiempo de recuperación (2.4 vs. 4.6 semanas). Las ratas subsiguientes de embarazos intrauterinos y ectópicos fueron similares entre los grupos de tratamiento. En un estudio más comprensivo que se relacionaba con las variantes ratas de resolución, complicación y efectos secundarios entre mujeres tratadas con metrotexato o cirugía laparoscópica; Morlock y sus colaboradores encontraron que la administración de terapia con metrotexato para embarazos ectópicos tempranos no-rotos, resulta en ahorro de costos de aproximadamente $3,000 por paciente tratada.72 Aunque varios estudios han comparado la eicacia terapéutica relativa de metrotexato sistémico versus cirugía, solamente un estudio evaluó el impacto relativo sobre la calidad de vida relacionada con la salud de las pacientes y las preferencias de las pacientes entre estos dos enfoques terapéuticos. En un estudio clínico multicéntrico conducido en los Países Bajos, Nieuwkerk y sus colaboradores73 encontraron que las pacientes tratadas con metrotexato sistémico tuvieron más limitaciones en su función física, en su oicio y función social. Tuvieron peores percepciones de su salud, menos energía, más dolor, más síntomas físicos y una calidad de vida peor; y estaban más deprimidas que las

pacientes tratadas quirúrgicamente. Este impacto persistentemente más negativo sobre la calidad de vida relacionada con la salud, se puede explicar por la persistencia a largo plazo del embarazo ectópico y el tratamiento prolongado asociado con terapia médica. Aunque las pacientes pueden percibir una salud peor con metrotexato, una base de datos Cochrane demostró que no había diferencia en la permeabilidad tubárica, repetición de embarazo ectópico o pronóstico para embarazos futuros en pacientes si recibieron metrotexato sistémico o cirugía laparoscópica evitando la trompa.74 El Metrotexato oral parece ser efectivo también, y a medida que se adquiere más experiencia, puede ser que se convierta en la ruta preferida de administración. Otros agentes antineoplásicos que son activos contra trofoblastos, como la dactinomicina75 también pueden ser efectivos, pero no han sido intentados en estudios grandes y no presentan ventajas claras sobre metrotexato y también se asocian con efectos secundarios más serios. COMBINACIÓN DE TERAPIA MÉDICA – QUIRÚRGICA

Otra opción de tratamiento para embarazos ectópicos no-rotos es una inyección local de metrotexato dentro del embarazo ectópico bien sea con la ayuda de ultrasonido, o en el momento del diagnóstico con laparoscopia. En un estudio por Kooi y Kock,76 los autores tuvieron éxito con 17 de 24 pacientes con un sola inyección. Siete pacientes requirieron de inyecciones sistémicas adicionales y una paciente experimentó ruptura tubárica 3 días después de la inyección inicial. La inyección local consistía de 10-20 ml de adrenalina dilución de 1:80,000 inyectada dentro del mesosalpinx con una aguja de calibre 22, seguida por 100 mg de metrotexato inyectado en el lugar de abultamiento de la trompa. 15 mg de Leucovorina fueron administrados 30 horas después de la administración de metrotexato. Inyecciones de metrotexato subsiguientes se administraron intramuscularmente a una dosis de 50 mg cada 2-4 días de acuerdo con el patrón de niveles HCG en sangre. En un estudio prospectivo randomizado, Fernandez y sus colaboradores, compararon la eicacia relativa de metrotexato versus prostaglandina sulprostona (Nalador; Schering Laboratory, Lys-Lez-Lannoy-Francia), administrado directamente dentro del saco gestacional o sistémicamente por medio de inyecciones intramusculares seriales en los días 3, 5 y 7 después del diagnóstico y tratamiento local en 21 pacientes con embarazo tubárico no-roto. Ambas terapias fueron igualmente efectivas. Sin embargo, 34% de las pacientes requirieron de laparoscopia por dolor abdominal y hemorragia (14%) o por un aumento persistente en los niveles HCG en sangre (20%).77 Recientemente, Zilber y sus colaboradores reportaron su experiencia con 48 pacientes con embarazos tubáricos no-rotos quienes fueron randomizadas prospectivamente por salpingostomía o inyección laparoscópica con metrotexato.78 Los autores encontraron ambos métodos igualmente efectivos y con ventajas/desventajas balanceadas para cada

el tratamiento con metrotexato para embarazo ectópico es muy deseable desde la perspectiva económica, social o desde la perspectiva de la paciente. Sin embrago, cuando la terapia médica fracasa, las consecuencias pueden ser catastróicas. Nuestro objetivo es identiicar aquellas pacientes con embarazo ectópico que son más propensas a responder a terapia con metrotexato y menos propensas a desarrollar efectos secundarios signiicativos. Un estudio llevado a cabo por Lipscomb y sus colaboradores68 ha deinido claramente los predictores de éxito del tratamiento con meterotexato en mujeres con embarazo ectópico tubárico. Cuando nuestras pacientes con embarazo ectópico se presentan con niveles bajos de HCG en sangre (3 semanas), los intestinos pueden ser difíciles de liberar de los órganos pélvicos, los anexos parecen una densa masa (Fig. 13.10) y la trompa y el ovario están pegados a otros órganos pélvicos y a la pared parietal lateral por medio de adhesiones i-

brosas que pueden requerir de una desecación cuidadosa. Dependiendo de a edad de la paciente y de la cantidad de partos que haya tenido, el tratamiento es por medio de una incisión conservadora y aspiración de luido purulento (ver video) o (frecuentemente difícil) anexotomía. La razón fundamental para anexotomía inmediata se supone que es una recuperación más rápida y un seguimiento más corto después de cirugía conservadora. Sin embargo, expone a más complicaciones (ver abajo), así que la mejor opción aún en el caso de mujeres multíparas, es la aspiración y tratamiento médico conservadores, seguidos de un tiempo por resección laparoscópica en caso de que sea necesario. Tratamiento Médico

Se inicia con un antibiótico intravenoso polivalente, fuerte3,4 antes o mejor durante laparoscopia, inmediatamente después de tomar muestras para estudio bacteriológico. En mujeres jóvenes que quieren mantener la fertilidad, se adicionan drogas anti-inlamatorias (cortisona o no-esteroides) al tratamiento después de 1-2 días; su eiciencia para reducir secuelas en casos severos fue evaluada por medio de un estudio prospectivo randomizado.22

Resolución

normal.

Complicaciones

El tratamiento laparoscópico de TOA expone a las pacientes a complicaciones que son raras después de tratamiento conservador. Los abscesos pélvicos secundarios ocurren en solamente 1 de 80 pacientes de nuestra serie4, pero pueden ser más frecuentes después de la resección durante la fase aguda. El riesgo de septicemia y shock séptico debido a bacterias gram-negativas parece bajo, pero la resección de un anexo fuertemente adherente y purulento puede resultar en lesiones en los órganos e infección intraparietal secundaria.8

Resultados

Capítulo 13: Tratamiento Laparoscópico de Abscesos Tubo-Ováricos

La resolución es seguida por medio de ultrasonido clínico y señales biológicas: Recuento de leucocitos, ESR, CRP y CA-125.25-30 La paciente es dada de alta después de la resolución de iebre y dolor pélvico, que generalmente toma 2-4 días. Se continúa con un tratamiento antibiótico ambulatorio en casa durante 3-5 semanas. Se lleva a cabo un chequeo semanal con ultrasonido y revisión biológica, el último 1-2 semanas después de la inalización del tratamiento antibiótico. La persistencia de signos clínicos y/o de ultrasonido después de algunos días, puede llevar al cambio del tratamiento antibiótico y en algunos casos, a una laparoscopia de segunda mirada. En mujeres jóvenes que quieren mantener su función reproductiva, un chequeo se lleva a cabo 6-12 meses después de la recuperación clínica que puede incluir ultrasonido Fig. 13.11: Laparoscopia de segunda mirada un año después de tratar TOA reciente. Los anexos son permeables con imbria clínico y controles laparoscópicos (Figs. 13.11 y 13.12).

En nuestra experiencia con las pasadas series de 80 pacientes, del tratamiento conservador en TOA4, 72 pacientes (90%) experimentaron recuperación rápida y completa. SoFig. 13.12: Laparoscopia de segunda mirada. La misma lamente ocho pacientes tuvieron un segundo procedimiento paciente sometida a prueba con azul de metileno. quirúrgico: Cinco pacientes mayores se sometieron a histerectomía y anexotomía bilateral y tres pacientes jóvenes Dolor crónico continuo en 15%; 11% con TOA reciente y tuvieron anexotomía unilateral. Se reportó una recuperación 22% con abscesos de larga duración (p 3 semanas Total

38 28 66 P < 0.05

34 (89) 22 (78) 56 (85)

4 (11) 6 (22) 10 (15)

Duración del absceso N Pelvis Adhesiones u antes de laparoscopia normal (%) obstruc ciones tub. (%)

< 3 semanas > 3 semanas Total

21 16 37 P < 0.0001

18 (85) 1 (5) 19 (51)

3 (15) 15 (95) 18 (49)

145

TABLA 13.3: Fertilidad después de TOA bilateral

Duración del absceso N antes de laparoscopia

Sección 2: Manejo de Masas Anexas

< 3 semanas 18 > 3 semanas 12 Total 30 P < 0.05

Embarazos deseados 15 6 21

Embarazos logrados 14 1 15

En comparación con las pacientes de TOA a largo plazo, 1 tenía una pelvis normal, 5 presentaron obstrucción tubárica unilateral y 10 bilateral (p 20 semanas. La rata de fecundidad es el número de embarazos por 100 persona/ mes. La fecundidad fue de 14.2% en mujeres infértiles con endometriosis mínima o leve y de 23.7% en mujeres sin endometriosis. La rata de fecundidad fue de 2.52 por 100

Fig. 14.1h: Lesión de color rojo-café.

persona/mes en las mujeres con endometriosis y 3.48 por 100 persona/mes en mujeres con infertilidad inexplicable. La relación de las ratas de fecundidad netas y ajustadas fueron 0.72 y 0.83 (95% intervalo de conianza = 0.53 – 1.32), respectivamente. En el estudio anterior se demostró que la fecundidad de las mujeres infértiles con endometriosis mínima o leve no es signiicativamente menor que la de las mujeres con infertilidad sin explicación.6 Un ensayo randomizado controlado para determinar si la cirugía laparoscópica mejoraba la fecundidad en mujeres infértiles con endometriosis mínima o leve, se llevó a cabo por un grupo de colaboradores canadienses de endometriosis que estudiaron 341 mujeres infértiles con una edad entre 20 hasta 39 años con endometriosis mínima o leve. Durante laparoscopia diagnóstica, se escogieron aleatoriamente algunas mujeres para que se sometieran a resección o ablación de endometriosis o laparoscopia diagnóstica solamente. Se les hizo seguimiento por 36 semanas después de la laparoscopia y para aquellas embarazadas durante el intervalo, hasta 20 semanas de embarazo. Entre 172 mujeres, que se sometieron a resección y ablación de endometriosis, 50 quedaron embarazadas y tuvieron embarazos que continuaron por 20 semanas o más, en comparación con 29 de las 169 mujeres en el grupo de laparoscopia diagnóstica (probabilidad cumulativa, 30,7% y 17.7%, respectivamente; P=0.006 por la prueba log-rank). Las ratas correspondientes de fecundidad fueron de 4.7 y 2.4 por 100 persona-mes (rata relación, 1.9; 95% de intervalo de conianza, 1.2 a 3.1). Pérdidas fetales se presentaron en 2.6% de todos los embarazos reconocidos en el grupo de cirugía laparoscópica y en 21.6% de todas las que se encontraban en el grupo de laparoscopia diagnóstica (P=0.91). Se reportaron cuatro complicaciones quirúrgicas menores (oclusión intestinal, leve rasgado de la serosa tubárica, neumoperitoneo difícil y trauma vascular) (tres en el grupo de cirugía y uno en el grupo de control). El estudio concluyó que la resección y ablación laparoscópicas de endometriosis mínima o leve aumenta la fecundidad en mujeres infértiles.7 La cirugía laparoscópica por subfertilidad asociada con endometriosis fue analizada en el estudio de Bases de Datos de Cochrane.8 El objetivo fue valorar la eicacia de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de

Capítulo 14: Endometriosis Peritoneal

Fig. 14.1g: Lesión de color rojo-café.

151

Sección 3: Endometriosis 152

subfertilidad asociada con endometriosis. El estudio busca comparar los resultados de las intervenciones quirúrgicas por laparoscopia con ningún tratamiento o tratamiento médico en cuanto al incremento de la fertilidad. Se seleccionaron ensayos, si eran randomizados y se compararon con la efectividad de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de subfertilidad asociada con endometriosis versus otras modalidades de tratamiento o placebos. Dos estudios contaban con los datos apropiados para ser incluidos en el análisis. Estos estudios compararon tratamiento quirúrgico con laparoscopia de endometriosis mínima o leve con laparoscopia diagnóstica solamente. Los resultados registrados incluyeron nacimientos vivos, embarazos, pérdidas de fetos y complicaciones de la cirugía. El meta-análisis de los dos ensayos randomizados mostró mejoría en la infertilidad asociada con endometriosis con cirugía laparoscópica. El estudio más grande (Marcoux 1997) apoya claramente este resultado con un aumento en la probabilidad de embarazo (OR 2.03, 95% CI, 1.28 a 3.24) y una rata de continuación del embarazo después de 20 semanas (OR 1.95, 95% CI, 1.18 a 3.22), pero el ensayo más pequeño (Gruppo Italiano 1999) no muestra un beneicio (embarazo OR 0.76, 95% CI, 0.31 a 1.88; nacimientos vivos OR 0.85, 95% CI, 0.32 a 2.28). Al comparar los embarazos que continuaron y las ratas de nacimientos vivos hubo un aumento estadístico signiicativo con la cirugía (OR 1.64, 95% CI, 1.05 a 2.57). La conclusión del investigador fue que el uso de cirugía laparoscópica en el tratamiento de endometriosis mínima o leve, puede aumentar las ratas de éxito. Estos ensayos presentan algunos problemas metodológicos por lo cual es necesario llevar a cabo más investigaciones en esta área. La fecundidad de mujeres infértiles con endometriosis mínima o leve fue estudiada por Milingos y sus colaboradores.9 A pesar de los desarrollos signiicativos en los abordajes médicos y quirúrgicos para el tratamiento de la endometriosis, todavía no se ha establecido la terapia perfecta. La relación entre la prevalencia de la fecundidad y la etapa de la endometriosis de acuerdo con su manejo, fue estudiada en este estudio. De 151 mujeres consecutivas con laparoscopia – con endometriosis comprobada en las etapas 1 y 2, se llevó a cabo cirugía laparoscópica en 49, tratamiento médico en 59 y manejo expectante en 43 casos. Durante un periodo de 24 meses, las ratas acumuladas de embarazos estuvieron en 36.7%, 30.5% y 20.9%, respectivamente. El análisis de supervivencia mostró que la probabilidad de llevar el embarazo más allá de las 20 semanas fue de 30.6%, 25.4% y 16.2% respectivamente. El diagnóstico y tratamiento de endometriosis temprana es beneicioso para las mujeres infértiles. La cirugía laparoscópica parece ser el tratamiento ideal en estos casos, aumentando la fecundidad y garantizando un mínimo riesgo. Hay un consenso general que la cirugía es usualmente el abordaje más efectivo para infertilidad asociada con endometriosis moderada a severa. Sin embargo, un meta-análisis de todos los ensayos publicados en la literatura inglesa desde 1977 hasta 1995, así como repasos basados en evidencia, ambos concluyeron que la terapia quirúrgica en todas las etapas de la endometriosis, resultó en aumento de la fecundidad.10

Supresión de Ovulación para Endometriosis

La endometriosis es el hallazgo de glándulas endometriales o estroma en lugares distintos a la cavidad uterina. La endometriosis parece ser una condición dependiente del estrógeno. Esta dependencia hormonal ha conducido al uso terapéutico de agentes para suprimir la ovulación, en un esfuerzo por aumentar la fertilidad subsecuente, para determinar la efectividad de a) la supresión de la ovulación con danazol, acetato de medroxi progesterona, gestrinona, píldoras orales anticonceptivas combinadas y análogos GnRh versus placebo o ningún tratamiento, b) cualquiera de los agentes anteriores versus danazol, para el tratamiento de subfertilidad asociada con endometriosis. Los autores11 buscaron los Cochrane Menstrual Disorders y Subfertility Group Trial Register, el Cochrane Central Register of Controlled Trials (Cochrane Library, Issue 2, 2002), MEDLINE (Enero 1966 a Diciembre 1998), EMBASE (Enero 1985 hasta Diciembre 1997) y listas de referencias de artículos. Se incluyeron los ensayos que comparan las intervenciones descritas anteriormente, si la asignación del tratamiento se basaba en un proceso aleatorio. Seis ensayos randomizados con siete brazos de tratamiento se compararon con agentes para la supresión de ovulación con placebo o ningún tratamiento. Se identiicaron diez ensayos que compararon un agente supresito con danazol. El odds ratio para embarazos después de supresión de ovulación versus placebo o ningún tratamiento fue de 0.74 (95% CI, 0.48 a 1.15). Estos datos son estadísticamente homogéneos, a pesar del uso de una variedad de agentes supresivos. Sugieren que no hay un beneicio estadísticamente signiicativo con el tratamiento. El odds ratio para embarazo después de todos los agentes versus danazol, el agente mas utilizado antes de la llegada de los agonistas de liberación hormonal de gonadotropina (GnRha), fue 1.3 (95% CI, 0.97 a 1.76). Cuando GnRha y danazol se compararon directamente, el odds ratio para embarazo a través de seis ensayos fue similar a la estadística de resumen para todos los diez estudios: 1.29 (95% CI, 0.9 a 1.85). Nuevamente esto no sugiere una diferencia estadísticamente signiicativa entre estas intervenciones. La conclusión de los investigadores fue que los resultados descartan un beneicio de más de un 15% de incremento en el odds y no justiican el riesgo de los efectos secundarios cuando se usan como terapia para subfertilidad asociada con endometriosis. Enfermedad Peritoneal de Iniltración Profunda

Las pacientes con dolor pélvico recurrente o incesante asociado con enfermedad severa caracterizada por una iniltración profunda, se están reconociendo y valorando nuevamente. La obliteración del fondo del saco implica la presencia de endometriosis retrocervical ibrótica profunda. La endometriosis profunda se localiza casi siempre exclusivamente en el fondo posterior del saco y de los ligamentos uterosacros y menos frecuentemente en el pliegue uterovesical. Koninckx y Martin12 han descrito tres tipos de endometriosis iniltrante.

Tipo I se caracteriza por un área pélvica amplia, de lesiones típicas o sutiles circundadas por tejido esclerótico blanco. Durante escisión, la enfermedad más profunda es obvia y se vuelve cada vez más pequeña y más profunda como un cono.

Tipo III la enfermedad es endometriosis nodular del septo rectovaginal. Estas lesiones se sospechan clínicamente en el momento del examen rectovaginal cuando se encuentran nodularidades dolorosas. Ocasionalmente se pueden ver como pequeñas lesiones típicas durante laparoscopia o como grandes quistes de color azul oscuro en el fornix vaginal. Este es el tipo de enfermedad más severa. Aunque el diagnóstico de una endometriosis iniltrante profunda puede parece obvio en el examen clínico, durante inspección vaginal o examen laparoscópico, en algunas mujeres se pasa por alto fácilmente. Las lesiones endometriósicas pequeñas y profundas son pasadas por alto durante el examen clínico y asociadas con una pelvis limpia y normal. El diagnóstico se puede mejorar si el examen clínico se lleva a cabo durante la menstruación en mujeres con dolor pélvico crónico, dismenorrea severa, dispareunia profunda. En la mayoría de los casos se puede palpar un nódulo en ese momento. El diagnóstico de enfermedad iniltrante profunda se puede mejorar obteniendo los niveles de CA-125 durante la menstruación.12 Los niveles superiores a 35 U/ml se asocian con endometriosis con una sensibilidad de 36% y una especiicidad de 87%. Parece que el diagnóstico se puede mejorar por medio de un examen con ultrasonido transrectal o vaginal o con imágenes por RM. El tratamiento de una enfermedad iniltrante profunda es por lo general quirúrgico porque proporciona no solamente terapia pero es útil para hacer el diagnóstico. La resección de la enfermedad debería seguir los planos del tejido entre tejido normal y el nódulo. Las lesiones de 5-6 mm en tamaño son por lo general planas, mientras que las lesiones profundas son elongadas. La escisión completa se puede conseguir laparoscópicamente en un gran número de casos, menos laparotomía; la escisión vaginal puede ser necesaria en otros. Si la desecación se logra con CO2, láser o directamente, es cuestión de preferencia personal. Muchos cirujanos preieren usar electrocirugía debido a que se asocia con daño térmico extenso y diicultad para reconocer los planos del tejido.

1. Gebel HM, Braun DP, Tambur A, Frame D, Rana N, Dmowski WP. Spontaneous apoptosis of endometrial tissue is impaired in women with endometriosis. Fertil Steril. 1998;69(6):104-7. 2. Hii LL, Rogers PA. Endometrial vascular and glandular expression of integrin alpha (v) beta 3 in women with and without endometriosis. Hum Reprod. 1998;13(4):1030-5. 3. Healy DL, Rogers PA, Hii L, Wingield M. Angiogenesis: A new theory for endometriosis. Hum Reprod Update. 1998;4(5):736-40. 4. Charnock Jones DS, Sharkey AM, Rajput-Williams AC, et al. Identiication and localization of alternately spliced mRNAs for vascular endothelial growth factor in human uterus and steroid regulation in endometrial carcinoma cell lines. Biol Reprod. 1993;48:1120-8. 5. Sangha RK, Xiao Feng L, Shams M, Ahmed A. Fibroblast growth factor receptor-1 is a critical component for endometrial remodeling: Localization and expression of basic ibroblast growth factor and FGF-R1 in human endometrium during the menstrual cycle and decreased FGF-R1 expression in menorrhagia. Lab Invest. 1997;77:389-402. 6. Berube S, Marcoux S, Langevin M, Maheux R. Fertil Steril 1998;69(6):1034-41. 7. Marcoux S, Maheux R, Berube S. N Engl J Med. 1997; 24;337(4):217-22. 8. Jacobson TZ, Barlow DH, Koninckx PR, Olive D, Farquhar C. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD001398. 9. Milingos S, Mavrommatis C, Elsheikh A, Kallipolitis G, Loutradis D, Diakomanolis E, Michalas S. Arch Gynecol Obstet. 2002;267(1):37-40. 10. Adamson GD, Pasta DJ. Surgical treatment of endo metriosis associated infertility. Meta-analysis compared with survival analysis. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:488-505. 11. Hughes E, Fedorkow D, Collins J, Vandekerckhove P. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD000155. 12. Koninckx PR, Martin DC. Deep endometriosis: A consequence of iniltration or retraction or possibly adenomyosis externa? Fertil Steril. 1992;58:924-8.

Capítulo 14: Endometriosis Peritoneal

y dolor. El lugar del tratamiento médico tanto de la etapa temprana o avanzada está siendo desplazado. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico en forma de tratamiento térmico/ láser o escisión quirúrgica dependiendo de la extensión de la enfermedad, es la primera opción. La formulación de un plan de tratamiento racional antes de la cirugía, va a Tipo II endometriosis formada por retracción de los intes- asegurar un mínimo número de cirugías reproductivas a lo tinos. Se reconoce clínicamente como una pequeña lesión largo de la vida de la paciente. típica asociada con retracción. En algunas mujeres no se aprecia ninguna lesión, pero el endurecimiento se asocia REFERENCIAS con la retracción. La escisión generalmente revela el nódulo.

CONCLUSIÓN

La endometriosis peritoneal es una enfermedad progresiva supericial o con iniltración profunda causando infertilidad

153

Sección 3: Endometriosis

15

Manejo Laparoscópico de Endometrioma Errico Zupi, Alessio Piredda, Daniela Marconi, Caterina Exacoustos

INTRODUCCIÓN La endometriosis es una de las patologías más comunes en la edad fértil. Es una enfermedad crónica progresiva en la cual los dos síntomas que prevalecen son el dolor pélvico y/o infertilidad. Se han publicado muchos artículos diferentes acerca de este tema, con el in de entender mejor la etiología y patogénesis para aclarar el papel de las terapias médicas y quirúrgicas. Clínicamente, podemos encontrar diferentes aspectos en términos de apariencia de la enfermedad; el objetivo de este capítulo es enfatizar en qué tan útil es un enfoque quirúrgico para el manejo de la endometriosis. Al inal de este capítulo nos gustaría resaltar el diagrama de lujo del diagnóstico y tratamiento de endometriomas ováricos. DIAGNÓSTICO

154

El diagnóstico deinitivo de endometriosis pélvica se hace por medio de visualización de las lesiones durante cirugía y con la conirmación por medio de histología. La sonografía ha tenido un amplio uso en el diagnóstico de endometriomas ováricos1-4 y se logra una buena precisión en asocio con Power Doppler o Doppler a color.5-7 Sin embargo, el diagnóstico de endometriomas no-ováricos antes de cirugía con herramientas no invasivas parece ser menos preciso.8 Por otro lado, se ha reportado que casi 100% de las pacientes con endometriomas en los ovarios, tienen endometriosis pélvica o intestinal.9 Los avances en la cirugía endoscópica han permitido el tratamiento con laparoscopia de quistes ováricos que anteriormente requerían de laparotomía10-12 y en el presente, el manejo con laparoscopia de endometriosis ovárica, es la

técnica elegida. Sin embargo, adhesiólisis, escisión de enfermedades intestinales y el tratamiento de lesiones profundas y rectovaginales siguen siendo el límite más importante del tratamiento quirúrgico de la endometriosis.13 Obviamente este límite diiere dependiendo de la experiencia y habilidades del cirujano. La morfología de los endometriomas se puede describir así: • Un quiste redondo homogéneo hipo-ecóico con eco de bajo nivel con o sin septo interno; ninguna o una vascularización pobre de la cápsula y septos (Fig. 15.1). • Un quiste redondo homogéneo hipo-ecóico con eco de bajo nivel con una porción ecogénica con o sin vascularización (Fig. 15.2). • Un quiste homogéneo hipo-ecóico con eco de bajo nivel con trabéculas internas delgadas heterogéneas y ninguna o una pobre vascularización de la cápsula (Fig. 15.3). Se sospecha de adhesiones si la palpación con la sonda de ultrasonido o por medio de palpación abdominal manual, los ovarios o el útero están adheridos a estructuras adyacentes (ligamento grueso, saco de Douglas, vejiga, recto, peritoneo parietal). A veces se pueden ver septos inos (adhesiones) en presencia de luidos pélvicos, entre el ovario y el útero o el peritoneo del saco de Douglas (Fig. 15.4). La obliteración del saco de Douglas también puede ser una señal (Fig. 15.5). Hay que investigar nódulos endometriales de la vejiga y del recto especialmente en pacientes sintomáticas. Si es necesario, se puede llevar a cabo un examen transrectal para investigar estas lesiones (Figs. 15.6 y 15.7). Recientemente se ha usado un transductor de partes pequeñas de alta frecuencia, para detectar nódulos rectovaginales. La sonografía transrectal (STR) tiene una sensibilidad y especiicidad de 97% a 96% respectivamente, en la identiicación de iniltraciones de la pared vaginal

Fig. 15.2: Quiste redondo, homogéneo, hipo-ecóico con eco de bajo nivel con porción ecogénica no-vascularizada.

Capítulo 15: Manejo Laparoscópico de Endometrioma

Fig. 15.1: Quiste redondo, homogéneo, hipo-ecóico con eco de bajo nivel, con septos internos

a Fig. 15.3: Quiste homogéneo, hipo-ecóico con eco de bajo nivel con trabécula heterogénea interna.

o rectal. La paciente recibe un enema con agua de jabón una hora antes de la STR para eliminar contenido fecal. Esta sonografía proporciona una mejor delineación del compromiso rectal y el tamaño del nódulo adenomiótico. Después de la evaluación con sonografía y tomando en cuenta el AFSr 1985, se puede clasiicar de acuerdo con la extensión de la enfermedad así: • Endometriosis mínima (Estado I): Hay mínimas probabilidades de crecimiento del tejido endometrial fuera del útero. • Endometriosis leve (Estado II): Endometriomas mono- o bilaterales con diámetro < 3cm; ovarios en lugar normal no adheridos al útero ni a los tejidos circundantes. • Endometriosis moderada (Etapa III): Endometriomas mono- o bilaterales con diámetro > 3cm; por lo menos un ovario en el sitio normal, móvil y sin adherencias con el útero ni tejidos circundantes, o un ovario con adherencias al útero o ligamento grueso. • Endometriosis severa (Etapa IV): Endometriosis mono- o bilateral con diámetro > 3cm; ovarios el lugar anormal (prolapso en el saco de Douglas o dislocación posterior, anterior o superior del útero) y con adherencias en el útero y tejidos circundantes; presencia readhesiones pélvicas o nódulos endometriales.

b Fig. 15.4: Fluido pélvico, se pueden observar septos inos (adhesiones) (a) entre el ovario y el útero (b) en el peritoneo del saco de Douglas.

La sonografía transvaginal ha mejorado dramáticamente la habilidad de diagnosticar lesiones ováricas; proporcionando criterios coniables e indicaciones para la cirugía.5,14 La extraña ecogenicidad de algunos endometriomas puede sugerir equivocadamente malignidad o viceversa. Por consiguiente, los criterios diagnósticos para distinguir endometriomas ováricos parece ser de suma importancia. En particular lo endometriomas ováricos pueden ser malinterpretados, por lo general debido a su compleja ecotextura, sus paredes gruesas y apariencia ecogénica sólida de coágulos hemorrágicos dentro de la cavidad quística endometroide, que parecen diferentes patrones dermoides quísticos o malignidad. El uso de Power Doppler o Doppler a color

155

Sección 3: Endometriosis

Fig. 15.5: Obliteración completa del saco de Douglas debido a ovarios adherentes.

parece ser útil para diferenciar endometriomas de lesiones malignas.5,7,14 Kurjak6 también incluye en este sistema de puntuación para el diagnóstico de endometriomas, la edad, el dolor y la infertilidad asociados con todas las demás características sonográicas y del Doppler a color. La laparoscopia tiene la ventaja de permitir el diagnóstico, la clasiicación y el tratamiento simultáneo de endometriosis ováricas. Sin embargo, las diicultades enfrentadas para liberar los endometriomas de los órganos pélvicos requieren de atención especial. El área de adherencia más común es el ligamento grueso directamente adyacente al uréter. También se presentan adhesiones a los ligamentos uterosacros, al fondo posterior de saco, rectosigmoide y colon sigmoide.11-13 La adhesiólisis es el paso más difícil y el principal limitante para el tratamiento laparoscópico de endometriosis asociada con la escisión de nódulos intestinales profundos.13 CIRUGÍA

156

Aunque el manejo endoscópico de etapas tempranas de endometriosis es ampliamente aceptado, la mejor técnica laparoscópica para el tratamiento de endometriomas es todavía controversial.15,16 Se han propuesto distintas modalidades de cirugía laparoscópica conservadora para quistes endometriales.17,18 Tradicionalmente, la cistectomía laparoscópica se ha considerado como el método a elegir para el tratamiento de endometriomas.19,20 Fayez y Vogel21 propusieron recientemente que el tratamiento laparoscópico de endometriomas no debería incluir la escisión, sino solamente el drenaje con o sin ninguna manipulación intracavitaria, a excepción de lavados. Por el contrario, Vercellini y sus colaboradores22 reportaron que la aspiración y lavado de quistes endometriales, con o sin administración postoperatoria de agonistas de GnRh, es poco efectivo. Adicionalmente, las ratas acumulativas de embarazo después de tratamiento quirúrgico de etapas avanzadas de endometriosis se repor-

Fig. 15.6: Nódulo endometrial de la vejiga.

Fig. 15.7: Nódulo endometriótico del pliegue rectovaginal y septo.

tan como variadas desde 0 hasta 70% de acuerdo con el tipo de cirugía llevada a cabo.22-26 Sin embargo, estudios prospectivos que evalúan las ratas de embarazos después del uso de diferentes técnicas quirúrgicas para el manejo de endometriomas son raros en la literatura. Técnica Quirúrgica

La terapia quirúrgica de endometriosis ovárica puede ser conservadora o radical y es posible llevar a cabo la intervención por medio de laparotomía y laparoscopia. La evolución de la laparoscopia ha logrado un paso decisivo en la terapia quirúrgica de endometriosis debido a que esta técnica introduce ventajas notables. Menos morbilidad, reducción de la hospitalización, recuperación postoperatoria más rápida, aparte de la posibilidad de combinar la evaluación diagnóstica con el eventual tratamiento quirúrgico; en mujeres jóvenes y particularmente en condiciones de infertilidad,

la laparoscopia permite un enfoque más conservador y preserva la función ovárica y la fertilidad. La laparoscopia prevé algunos pasos comunes estandarizados. Descripción de la Técnica

DISCUSIÓN

En el pasado, se habían propuesto diferentes tratamientos para la endometriosis, algunos efectivos con respecto a los síntomas, pero todos con limitaciones. Por esta razón es importante correlacionar el tratamiento con los síntomas que queremos tratar. Al tratar dolor pélvico, tanto las drogas como el tratamiento quirúrgico son efectivos, pero en el caso de infertilidad, el tratamiento con medicamentos solamente, parece ser inefectivo.27 De hecho, en presencia de endometriomas, aún terapias médicas prolongadas con danazol u agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRh-a) no logran una solución.28 En presencia de endometriosis o endometriomas avanzados, el tratamiento quirúrgico sigue siendo el estándar de oro en el tratamientos eventualmente combinado con un tratamiento médico prequirúrgico con GnRh-a. La laparotomía era el abordaje tradicional. Con respecto a la laparoscopia, no hay diferencias en la literatura en términos de resultados a largo plazo independientemente de la recurrencia de la enfermedad o de las ratas de embarazo como medida de resultados.29 Sin embargo, el abordaje endoscópico, como ya lo resaltamos, sigue siendo el tratamiento a elegir teniendo en cuenta los resultados a corto-plazo.30 Al tratar endometriosis y en particular, endometriomas por medio de laparoscopia, los cirujanos tienen diferentes métodos. En nuestra experiencia con cistectomías, en comparación con el drenaje o coagulación de endometriomas, resultó en alivio del dolor a largo plazo y una rata de recurrencia más baja de dismenorrea, dispareunia profunda y dolor pélvico no-menstrual en mujeres con endometriosis severa a moderada.

Capítulo 15: Manejo Laparoscópico de Endometrioma

La laparoscopia quirúrgica se lleva a cabo por control de video a través de una incisión umbilical y dos o tres incisiones abdominales más bajas. La instrumentación incluye tijeras de 5 mm y pinzas de agarre. La irrigación se lleva a cabo con solución de lactato Ringer. La hemostasia se consigue con coagulación bipolar. Todos los procedimientos endoscópicos incluyen lavado peritoneal para citología, inspección de la pelvis y órganos peritoneales y adhesiólisis. El primer paso es la movilización de los ovarios por medio de agarre de los ligamentos utero-ováricos con una pinza de agarre de 5 mm fuerte pero atraumática. Este es un paso importante para la posible presencia de adhesiones a la pared pélvica o a otros órganos, que se deben remover con mucha paciencia. La lisis de las adhesiones se lleva a cabo con el uso de disección contundente para movilizar completamente los ovarios. El segundo paso es la incisión en la supericie del ovario en la zona de máxima relajación, o cada vez que sea posible en la supericie antimesentérica, a la mayor distancia posible de la imbria y luego se descomprime el quiste por medio de succión con drenaje. El contenido del quiste se lava cuidadosamente y se inspecciona introduciendo el laparoscopio en el interior; esta última maniobra es esencial y tiene el propósito de individualizar posibles anomalías de la pared del quiste (vegetaciones, neovascularización) que podrían levantar sospechas acerca de la presencia de patología neoplásica. Después de identiicar el plano correcto de escisión entre las paredes del quiste y el tejido ovárico, por medio de tracción bimanual opuesta alrededor de dos planos usando dos pinzas fuertes de agarre de 5 mm pero atraumáticas, el recubrimiento interior del quiste es soltado del tejido ovárico normal (Figs. 15.8 a 15.17). Estos procedimientos que son fáciles en el caso de quistes serosos o hemorrágicos, pueden ocasionar diicultades notables en los endometriomas. De hecho, la cápsula residual del quiste tienen que ser destruida usando los recursos apropiados de energía térmica (bipolar, monopolar, láser), para tratar la enfermedad en su totalidad. Los lechos de los quistes tienen que ser inspeccionados cuidadosamente para individualizar posibles zonas de sangrado con el in de coagularlas con pinzas bipolares o monopolares. Generalmente se deja abierta la brecha ovárica tratando de provocar así una inversión de los bordes coagulando el estroma ovárico de la misma manera como se haría con la supericie serosa de las trompas de Falopio, que provoca la erosión de su parte distal. El uso de suturas que seguramente puede provocar una mayor formación de

adhesiones con consecuencias en el “resultado” reproductivo de la paciente, se tiene que anticipar solamente en caso de quistes grandes, tanto por cuestiones de hemostasia como de la reconstrucción anatómica del ovario; en estos casos, vamos a usar suturas PDS 4-0 ijadas internamente al tejido ovárico con el propósito de reducir el riesgo de adhesiones postoperatorias alrededor de los ovarios (Figs. 15.18 y 19). El revestimiento del quiste enucleado se retira a través de un trocar de 10 mm que va a reemplazar uno de los dos trocares secundarios de 5 mm o con el uso del laparoscopio con un canal habilitado por medio del cual puede extraer a través del trocar principal. Cuando el volumen del quiste excede las dimensiones del trocar, se utiliza una “bolsa endoscópica”, un endobag. Un lavado minucioso con solución isiológica o solución urológica permite un control adicional de la hemostasia. La visión a través de “inmersión” es particularmente importante para descubrir la posible presencia de sangrados menos profusos. Una vez retirados de la cavidad abdominal, los quistes se deben enviar para un examen histológico.

157

Sección 3: Endometriosis 158

Fig. 15.8: Apariencia de un endometrioma grande densamente adherido a la supericie posterior del útero, saco de Douglas obliterado.

Fig. 15.9: Drenaje de material grueso del quiste de chocolate del endometrioma.

Fig. 15.10: Adhesiólisis y drenaje del endometrioma.

Fig. 15.11: Útero adenomiótico fruncido y con cicatrices con adherencia rectal en la región rectocervical.

Fig. 15.12: Sonda rectal insertada en el recto y espacio rectovaginal despejado.

Fig. 15.13: Corte fresco con tijeras afiladas para iniciar la enucleación, este corte fresco facilita la delineación de revestimiento del quiste.

Fig. 15.15: Enucleación del revestimiento del quiste.

Fig. 15.16: Revestimiento del quiste que se va a extraer a través del trocar de 10 mm.

Fig. 15.17: Ovario izquierdo y trompa de Falopio después de enucleación.

Fig. 15.18: Reconstrucción ovárica llevada a cabo con suturas monocryl 3-0 aplicadas dentro de la corteza del ovario.

Fig. 15.19: Ovario de apariencia normal después de reconstrucción del mismo.

Capítulo 15: Manejo Laparoscópico de Endometrioma

Fig. 15.14: Corteza ovárica sostenida con pinzas de agarre atraumáticas y revestimiento quístico sostenido con pinzas dentadas.

159

Sección 3: Endometriosis 160

La cistectomía permite ventajas importantes para hacer el diagnóstico más preciso de las lesiones de los ovarios. Considerando que hasta un 31% de los tumores endometriales francamente malignos en el ovario, se asocian con endometriosis en el mismo ovario o en otro sitio,31,32 y que estos carcinomas surgen de un quiste endometrial presente en mujeres menores que el promedio por 10 o más años;33 creemos que el drenaje solo de endometriomas se asocia con un aumento en las probabilidades de que el verdadero diagnóstico se esté pasando por alto. Más aún, en nuestro estudio, la rata de embarazo acumulativa es signiicativamente más alta cuando la pared del quiste es retirada, que cuando el endometrioma es drenado y coagulado. En nuestro estudio, la rata de embarazos entre las pacientes que se sometieron a cistectomía del endometrioma fue similar a la de las pacientes en el estudio llevado a cabo por Adamson y sus colaboradores,24 quienes usaron una técnica laparoscópica similar (66.7% versus 62%). Nuestros resultados están en consonancia con los de Bateman y sus colaboradores23, quienes encontraron una rata de embarazo de un año de 42.8% después de cistectomía laparoscópica de endometriomas. Una posible explicación de la rata de embarazos más alta vista después de cistectomía, comparada con drenaje y coagulación, es que la rata de recurrencia de la enfermedad parece ser menor con la primera que con la última. Canis y sus colaboradores34 reportaron una rata de recurrencia de 7.6% de endometriosis ovárica profunda durante laparoscopia de segunda mirada en pacientes que se sometieron a cistectomía de endometriomas > 3 cm. Esto está de acuerdo con los resultados de nuestro estudio,35 en donde las ratas de recurrencia en el grupo de pacientes que se sometieron a cistectomía de endometriomas fue de 6.2% y con los resultados del estudio de Bateman y sus colaboradores23, que encontraron una rata de recurrencia de 11.1% después del mismo tratamiento quirúrgico. Al contrario, Vercellini22 y sus colaboradores reportaron una rata de 100% de recurrencia de la enfermedad en 33 mujeres que se sometieron a aspiración laparoscópica de endometriomas con o sin administración subsecuente de análogos de GnRh para infertilidad y/o dolor pélvico crónico. Adicionalmente, estos investigadores reportaron que ninguna de las pacientes que se sometieron solamente a aspiración del quiste, quedaron embarazadas durante los siguientes seis meses. Finalmente, Dones y sus colaboradores36, reportaron que endometriomas recurren rápidamente después de drenaje solo y que el drenaje seguido de terapia con análogos de GnRh es efectivo solamente para reducir el tamaño del quiste y la actividad mitótica glandular. En conclusión, el presente estudio demuestra claramente que la cistectomía de endometriomas ofrece mejores resultados en cuanto al alivio del dolor y la rata acumulativa de embarazos en comparación con drenaje y coagulación. Por esta razón, sugerimos que las cistectomías sean los procedimientos de preferencia para el manejo laparoscópico de endometrio-

mas ováricos, especialmente aquellos > 4 cm. La técnica quirúrgica debe buscar la disminución de la formación de adhesiones postoperatorias o la reformación de adhesiones existentes, previene la recurrencia y congenia con buenas ratas de embarazo. REFERENCIAS

1. Mais V, Guerriero S, Ajossa S, Angiolucci M, Paoletti AM, Melis GB. The eficiency of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrioma. Fertil Steril. 1993;60:776. 2. Patel MD, FeldsteinVA, Chen DC, Lipson SD, Filly RA. Endometriomas: diagnostic performance of US. Radiology. 1999;210:739. 3. Guerriero S, Mais V, Ajossa S, Paoletti AM, Angiolucci M, Melis GB. Transvaginal ultrasound combined with CA-125 plasma level in the diagnosis of endometrioma. Fertil Steril. 1996;65:293. 4. Guerriero S, Ajossa S, Paoletti AM, Mais V, Angiolucci M, Melis GB. Tumor markers and transvaginal ultrasono graphy in the diagnosis of endometrioma. Obstet Gynecol. 1996;88:403. 5. Kurjak A, Shalan H, Kupesic S, Predanic M, et al. Transvaginal color Doppler sonography in the assessment of pelvic tumor vascularity. Ultrasound Obstet Gynecol. 1993;3:137. 6. Kurjak A, Kupesic S. Scoring system for prediction of ovarian endometriosis based on transvaginal color pulsed Doppler sonography. Fertility and Sterility. 1994;62:81. 7. Guerriero S, Ajossa S, Mais V, Risalvato A, Lai MP, Melis GB. The diagnosis of endometriomas using colour Doppler energy imaging. Human Reprod. 1998;13:1691. 8. Eskenazi B, Warner M, Bonsignore L, Olive D, Samuels S, Vercellini P. Validation study of nonsurgical diagnosis of endometriosis. Fertil Steril. 2001;76:929. 9. Redwine DB. Ovarian endometriosis: a marker for more extensive pelvic and intestinal disease. Fertil Steril. 1999;72:310. 10. Nezhat CR, Nezhat FR, Luciano AA, Siegler AM, Metzger DA, Nezhat CH. Ovarian cysts. In operative gynecologic laparoscopy. Principles and Techniques. McGRAW-HILL, INC Health Profesions Divisions. 1995;149. 11. Nezhat CR, Nezhat FR, Nezhat CH, Admon D. Treatment of ovarian endometriosis. In Nezhat CR, Berger GS, Nezhat FR, Buttram VC, Nezhat CH (Eds): Endometriosis Advanced Management and Surgical Technique. Springer-Verlag New York, Inc. 1995;95. 12. Martin DC. Laparoscpic treatment of ovarian endo metriosis. Clin Obstet Gynecol. 1991;34:452. 13. Canis M, Bruhat MA, Pouly JL, Cooper MJW, Wattiez A, Manhes H. Technique for ablation and excision of endo metriosis. In Nezhat CR, Berger GS, Nezhat FR, Buttram VC, Nezhat CH (Eds): Endometriosis Advanced Management and Surgical Technique. Springer-Verlag New York, Inc. 85,1995. 14. Valentin L. Pattern recognition of pelvic masses by gray-scale ultrasound imaging: The contribution of Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999;14:338. 15. Crosignani G, Vercellini P. Conservative surgery for severe endometriosis: should laparotomy be abandoned deinitively? Hum Reprod. 1995;10:2412-8. 16. Lu PY, Ory SJ. Endometriosis: current management. Mayo Clin Proc. 1995;70:453-63.

29. Dover RW, Torode H. Endometriomas: a review of modern management. Gynaecological Endoscopy. 2000;9,219-26. 30. Catalano GF, Marana R, Caruana P, Muzii L, et al. Laparos copy versus microsurgery by laparotomy for excision of ovarian cysts in patients with moderate or severe endometriosis. Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 1996;3(2):267-70. 31. Brescia RJ, Dubin N, Demopoulos RI. Endometrioid and clear cell carcinoma of the ovary. Factors affecting survival. Int J Gynecol Pathol. 1989;8:132-8. 32. Russell P. The pathological assessment of ovarian neo plasms. Introduction to the common “epithelial” tumours and analysis of benign “epithelial” tumours. Pathology. 1989;11:5-26. 33. Mostouizadeh M, Scully RE. Malignant tumors arising in endometriosis. Clin Obstet Gynecol. 1980;23:951-63. 34. Canis M, Mage G, Wattiez A, Chapron C, Pouly JL, Bassil S. Second look laparoscopy after cystectomy of large ovarian endometriomas. Fertil Steril. 1992;58:617-9. 35. Beretta P, Franchi M, Ghezzi F, Busacca M, Zupi E, Bolis P. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertility and Sterility. 1998;70(6):1176-80. 36. Donnez J, Nisolle M, Gillerot S, Anaf V, Clerckx-Braun F, Casanas- Roux F. Ovarian endometrial cysts: the role of gonadotropin-releasing hormone agonist and/or drainage. Fertil Steril. 1994;62:63-6.

Capítulo 15: Manejo Laparoscópico de Endometrioma

17. Martin DC. Laparoscopic treatment of ovarian endo metriomas. Clin Obstet Gynecol. 1991;34:452-9. 18. Adamson GD, Nelson P. Surgical treatment of endo metriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997;24:375-409. 19. Garry R. Laparoscopic excision of endometriosis: The treat ment of choice? Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:513-5. 20. Crosignani G, Vercellini P, Bifignandi F, Costantini W, Cortesi I, Imparato E. Laparoscopy versus laparotomy in conservative surgical treatment for severe endometriosis. Fertil Steril. 1996;66:706-11. 21. Fayez JA, Vogel MF. Comparison of different treatment methods of endometriomas by laparoscopy. Obstet Gynecol. 1991; 78:660-5. 22. Vercellini P, Vendola N, Bocciolone L, Colombo A, Rognoni MT, Bolis G. Laparoscopic aspiration of ovarian endometriomas: effect with postoperative gonadotropin relea sing hormone agonist treatment. J Reprod Med. 1992;37:577-80. 23. Bateman BG, Kolp LA, Mills S. Endoscopic versus laparo tomy management of endometriomas. Fertil Steril. 1994;62:690-5. 24. Adamson GD, Hurd SJ, Pasta DJ. Laparoscopic endo metrio sis treatment: is it better? Fertil Steril. 1993;59:35-44. 25. Adamson GD, Pasta DJ. Surgical treatment of endo metriosis associated infertility: meta-analysis compared with survival analysis. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1488-505. 26. Fayez JA, Collazzo LM. Comparison between laparotomy and operative laparoscopy in the treatment of moderate and severe stages of endometriosis. Int J Fertil. 1990;35:272-9. 27. Olive LD, Pritts EA . Treatment of endometriosis. The New England Journal of Medicine. 2001;345(4):266-75. 28. Rana N, Thomas S, Rotman C, Dmowski WP. Decrease in the size of ovarian endometriomas during ovarian suppres sion in stage IV endometriosis. Role of preopera tive medical treatment. Journal of Reproductive Medicine. 1996;41(6):384-92.

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Sección 3: Endometriosis

16

Nutan Jain

INTRODUCCIÓN

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Escisión Laparoscópica de Adenomiosis del Septo Rectovaginal

La endometriosis es una enfermedad enigmática. En tiempos recientes, se ha prestado mucha atención a elucidar la naturaleza exacta, la etiopatología y la sintomatología de la enfermedad en relación con el dolor pélvico crónico. La endometriosis iniltrativa profunda ha sido relacionada directamente con el dolor pélvico, dismenorrea y dispareunia. La laparoscopia ha emergido como con un papel mayor en el diagnóstico y especialmente en el manejo quirúrgico1 de la endometriosis iniltrativa profunda. La terapia médica es inefectiva2 y temporal con una rata de recurrencia hasta de 76%.3 Mientras que el tratamiento quirúrgico es altamente efectivo para aliviar el dolor pélvico y la dispareunia. El antiguo concepto de histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral para aliviar el dolor, es inefectivo de cara a la endometriosis iniltrativa profunda del espacio rectovaginal y los ligamentos uterosacros.4-7 En este capítulo vamos a discutir la etiología, patoisiología, diagnóstico y manejo laparoscópico de la endometriosis iniltrativa profunda. Según describe Donnez y sus colaboradores, se reconocen tres tipos diferentes de endometriosis en la pelvis. • Peritoneal8-12 • Ovárica13,14 • Septo Rectovaginal15,16 La endometriosis peritoneal se reconoce por la presencia de lesiones rojas y café-negras, siendo las lesiones rojas las más activas de le enfermedad. Estas frecuentemente constituyen la causa del dolor pélvico, infertilidad o ambas. Los endometriomas ováricos presentan un espectro distinto de la misma enfermedad. Se forman por la invaginación de la corteza ovárica en el punto de implantes endometriales. Esta teoría fue postulada por Hugheson17. Esto causa un tipo severo de la enfermedad asociada frecuentemente con masas pélvicas, infertilidad y dolor. La adenomiosis rectovaginal es la forma más severa de esta enfermedad que ha sido deinida por Donnez y sus

colaboradores.18 La adenomiosis del septo rectovaginal, se caracteriza por la obliteración completa o parcial del fondo del saco19 (Figs. 16.1 y 16.2), siendo la sintomatología dismenorrea severa, dispareunia y disquecia o dolor pélvico no cíclico. El concepto de nódulos adenomióticos fue introducido por Cullen en 192020 mientras que la endometriosis iniltrante del área rectovaginal fue descrita por Sampson en 1927.21 En 1974, Novak y Woodruff22 veriicaron que la lesión era una combinación de tejido ibromuscular dentro del cual residían las glándulas y el estroma de la endometriosis. Sampson describió la obliteración del fondo del saco como “adhesiones extensas en el fondo del saco”, obliterando su porción inferior y uniendo el cérvix, o la porción inferior del útero al recto (Figs. 16.3 a hasta c). El adenoma de tipo endometrial invade el tejido cervical y uterino y probablemente también, en un menor grado, la pared anterior del recto. En esta situación se presenta adenomiosis retrocervical profunda debajo del peritoneo.15,16

Fig. 16.1: Apariencia laparoscópica de endometriosis iniltrante profunda.

Fig. 16.2: Endometriosis iniltrante profunda (Koninckx PR, Martin DC, Fertil Steril, 1992; 58:924-8)

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de endometrioma rectovaginal profundo se puede hacer por medio de la historia médica de la paciente y un examen. En la historia clínica la paciente da información acerca de dispareunia profunda, dismerronea congestiva severa, disquecia, por ejemplo síntomas rectales que incluyen urgencia para defecar y sensación de defecación incompleta o dolor rectal al defecar. Este síntoma es patognómico de endometriosis iniltrante profunda. La paciente puede presentar sangrado rectal cíclico con la menstruación si la mucosa rectal se encuentra completamente iniltrada y comprometida con endometriosis. La misma paciente puede presentar dolor pélvico continuo que empeora con el periodo.

Fig. 16.3b: Vista laparoscópica del saco de Douglas.

Capítulo 16: Escisión Laparoscópica de Adenomiosis del Septo Rectovaginal

Fig. 16.3a: Útero grande adenomiótico globular ijado en el saco de Douglas.

Evaluación

Un examen pélvico de rutina arroja pistas al encontrar sensibilidad en el fornix posterior. Los fornices laterales también pueden estar sensibles debido a compromiso del ligamento uterosacro con el nódulo rectovaginal o si hay coexistencia de endometrioma. Un examen con espéculo permite ver las típicas lesiones azul-negras frunciendo la pared vaginal posterior. Estas sugieren una penetración a todo lo largo de Fig. 16.3c: El rectosigmoide se encuentra adherido a la parte la pared vaginal por endometriosis profunda (Fig. 16.4). Examen Pélvico Bimanual

posterior del cérvix y útero.

normalmente durante su ciclo menstrual en donde el dedo Esta es una manera muy importante de diagnostico de índice se encuentra dentro de la vagina, mientras que el endometriosis iniltrante profunda. La paciente se examina dedo medio lubricado se encuentra en el recto (Fig. 16.5).

163

Sección 3: Endometriosis

sensibilidad y una especiicidad de 97% y 96% respectivamente en la identiicación de iniltraciones de la pared vaginal y rectal. La paciente se somete a un enema con agua con jabón una hora antes de la sonografía transrectal para eliminar residuos fecales. Esta sonografía proporciona la mejor delineación de la extensión del compromiso rectal y del tamaño del nódulo adenomiótico, el abordaje “guiado por sensibilidad” permite una mejor delineación de las lesiones.

OPCIONES DE TRATAMIENTO

a. Médico b. Quirúrgico Fig. 16.4: Examen con espéculo: A veces se observa una lesión azulosa que protruye del fornix vaginal.

Manejo Médico

Se lleva a cabo supresión ovárica con Danazol o agentes de la hormona liberadora de gonadotropina, pero debido a la histopatología de esta lesión que no cuenta con epitelio glandular y estando constituida más por tejido ibromuscular, es menos efectiva, las recurrencias son altas con una mayor incidencia de efectos secundarios de las drogas usadas. Manejo Quirúrgico

Se puede ofrecer por medio de laparotomía, laparoscopia o microcirugía dependiendo de las habilidades del cirujano y la existencia de facilidades en la infraestructura, como la presencia de un cirujano colorectal, un urólogo, etc. El manejo quirúrgico por laparoscopia ofrece distintas ventajas. a. La visualización con laparotomía de la endometriosis peritoneal y de abscesos retroperitoneales es deiciente, y se mejora mucho con laparoscopia. Fig. 16.5: Examen bimanual. b. La resección y reparación de los intestinos, la vejiga y el uréter es una parte importante de la resección de Entre estos dos dedos se puede palpar fácilmente el endometriosis profunda y ha sido posible solamente nódulo rectovaginal, más durante la menstruación cuando con una magniicación superior por medio de un lapase vuelve suave y más prominente. roscopio. Ultrasonografía La sonografía, especialmente transvaginal, es muy útil. TÉCNICA DE ESCISIÓN CON LAPAROSCOPICA RADICAL Muestra signos distintivos como:

164

a. La presencia de adenomiosis y retroversión ija (Fig. 16.6 a). b. Ovarios adherentes sin presencia de endometriomas grandes. c. Sensibilidad extrema al maniobrar la sonda vaginal. Estas son las herramientas diagnósticas más útiles, que tienen una alta correlación entre la sonografía transvaginal prequirúrgica y los hallazgos intraoperatorios. Adicionalmente, se puede visualizar un nódulo rectovaginal como una lesión con eco deiciente y mal deinida23 entre el área rectocervical posterior al útero y recto (Figs. 16.6 b hasta e). d. Sonografía transrectal24 (Fig. 16.6 f): Recientemente se preiere la sonografía transrectal con un transductor de alta frecuencia. La sonografía transrectal tiene una

El objetivo del tratamiento con laparoscopia es la escisión radical de la enfermedad visible y palpable. Incluye la escisión de lesiones grandes, supericiales y profundas y vaporización de las más pequeñas. Objetivo de la Cirugía

Separación del recto anterior de la vagina posterior y escisión o ablación del área endometrial. Técnica Quirúrgica

Todos los casos se hacen bajo anestesia general y con intubación endotraqueal. La paciente se coloca en posición Trendelenburg profunda con una posición de litotomía modiicada. La preparación minuciosa de los intestinos con PEGLEC es obligatoria. El anestesiólogo no debería

Fig. 16.6b: Endometriosis profunda de los ligamentos uterosacros; presencia de nódulos hipo-ecoicos.

Fig. 16.6c: Endometriosis profunda de las paredes vaginales: Presencia de una masa hipo-ecoica sin márgenes bien deinidos.

Fig. 16.6d: Endometriosis profunda del septo rectovaginal: Presencia de masa hipo-ecoica.

Fig. 16.6e: Endometriosis profunda de los ligamentos uterosacros: Presencia de engrosamiento lineal hipo-ecoico.

Fig. 16.6f: Sonografía transrectal que muestra los ligamentos uterosacros como un área gruesa e irregular con eco deiciente a ambos lados del cérvix.

utilizar oxido nitroso en el protocolo de anestesia porque éste inla los intestinos y diiculta la desecación en el espacio rectovaginal. Se usan cuatro puertos, dos para el cirujano que se encuentra a la izquierda de la paciente de acuerdo con el concepto de trabajar ipsilateral, por ejemplo puerto inferior lateral izquierdo y puerto superior paraumbilical izquierdo. El puerto derecho inferior se usa generalmente

Capítulo 16: Escisión Laparoscópica de Adenomiosis del Septo Rectovaginal

Fig. 16.6a: Útero adenomiótico ijo retrovertido.

para el asistente para succión, irrigación y para las pinzas (Figs. 16.7 a y b). Preparación del Extremo Vaginal (Figs. 16.8 a hasta d)

a. Elevador uterino fuerte como RUMI b. Sonda rectal in situ.

165

Sección 3: Endometriosis c

Fig. 16.7a: Colocación estándar de cuatro puertos para trabajo ipsilateral.

Fig. 16.7b: Colocación del telescopio de 10 mm 3 dedos por encima del ombligo para una óptima visualización.

Fig. 16.8a: Manipulador uterino RUMI (arriba), esponja sostenida con pinzas (mitad); y sonda rectal (abajo).

Fig. 16.8b: Tijeras romas de gancho usadas para seccionar el recto de la supericie posterior del útero (Richard Wolf, Knittlingen).

d Figs 16.8c y d: Posición del manipulador uterino RUMI, esponja vaginal y sonda rectal durante la cirugía.

166

Modalidad de Cirugía usada para Disección

Se pueden usar diversas modalidades para separa el recto del útero posterior. a. Aqua disección. b. Tijeras romas en forma de gancho (Fig. 16.8 b). c. Electrocirugía / cauterio monopolar. d. Láser CO2 o KTP e. Bisturí armónico. Esto está sujeto a disponibilidad y preferencias del cirujano. Generalmente se usa el láser de CO2 y las tijeras en forma de gancho. El Dr. Redwine preiere utilizar el cauterio monopolar. Ahora estamos usando bisturí armónico y tijeras en forma de gancho. Técnica Quirúrgica Exacta

a

La adenomiosis nodular ibrótica profunda requiere de la escisión del tejido nodular de la vagina posterior, del recto y de la cérvix posterior y de los ligamentos uterosacros. Donnez y Reich15,25 dicen que la atención se dirige primero hacia la disección completa del recto anterior a través del área de compromiso donde se llega al tejido ibroadiposo b suelto del espacio rectovaginal. Para empezar, se abre el peritoneo que cubre el fondo del saco entre la lesión adenomiótica y el recto (Figs. 16.9 a hasta c). Así que el recto se libera del tejido areolar suelto del septo rectovaginal antes de proceder con la escisión y/o vaporización profunda y palpable de la endometriosis profunda. Esto es posible aún en los casos en que está comprometida la pared rectal anterior. Esta disección se lleva a cabo con gancho romo o tijeras hasta que el recto se movilice e identiique debajo de la lesión. El siguiente paso es despejar lateralmente el ligamento uterosacro y el recto ya que generalmente lleva abundantes ibras nerviosas aferentes responsables de los severos síntomas de dolor (Figs. 16.10 a hasta d). Este procedimiento no solo elimina la enfermedad pero también juega un importante papel en el alivio del dolor postoperatorio. c Luego se lleva a cabo la escisión de los ligamentos uterosacros después de conirmar el curso del uréter pélvico Figs 16.9a hasta c: Uso de tijeras en gancho para exponer el (Figs. 16.11 a hasta e). Después de esto se presta atención plano de escisión entre el recto y el cérvix hasta que el recto a la vagina posterior. Si está comprometida, es esencial es liberado completamente. llevar a cabo la escisión de la vagina comprometida con el nódulo adenomiótico con un margen de 0.5 cm libre de

Capítulo 16: Escisión Laparoscópica de Adenomiosis del Septo Rectovaginal

c. Esponja en la vagina posterior montada en una pinza de anillo. Esta organización permite una anteversión sólida que se requiere para crear un plano de escisión entre la supericie posterior del útero y recto. La sonda rectal protege la integridad del recto durante la disección. La esponja en el fornix posterior delinea la vagina del recto y facilita la movilización del rectum de la vagina posterior. Esta organización se prepara iniciando cualquier disección en el espacio rectovaginal.

167

Sección 3: Endometriosis Fig. 16.10a: Movilización de ovario derecho y despeje pararectal derecho.

c

Fig. 16.10b: Disección lateral y sección del ligamento uterosacro lateral al recto.

d Figs 16.10c y d: Continuación del despeje lateral.

enfermedad alrededor del nódulo (Figs. 16.12 a hasta c). Se hace una escisión laparoscópica en bloque usando el cauterio monopolar/bisturí armónico en la esponja insertada profundamente en la vagina posterior. Se retira el margen vaginal con el nódulo (Figs. 16.13 a hasta f) a través de la vagina y se reaproximan los márgenes vaginales sanos por medio de cierre desde el extremo laparoscópico utilizando sutura vicryl 1-0 (Figs. 16.14 a hasta d). Este paso es excelente para proporcionar alivio del dolor a largo plazo. Al inal del procedimiento se hace una revisión del recto inyectando azul de metileno o aire a través del recto y haciendo un examen bajo agua llenando la pelvis con luido claro. Adicionalmente, se hace una cistoscopia para revisar la integridad de los uréteres (Figs. 16.16 a y b). El punto de incisión del recto, si es parcial o completa sigue siendo debatible, y depende principalmente de las 168

habilidades del cirujano y del entendimiento del proceso de la enfermedad. Donnez y su serie de 1125 casos, dice que la resección de los intestinos es innecesaria, excepto en casos de oclusión intestinal y sangrado rectal. En estos casos, se debería llevar a cabo la resección del rectosigmoide mientras que las lesiones rectales de grosor completo fueron reparadas exitosamente con suturas, en una serie de Reich25 y asociados, Redwine31 y Koh26 también proponen escisión radical más drástica del recto anterior comprometido. Al llegar al escenario hindú, este tratamiento radical no es posible de manera tan fácil debido a la falta de entendimiento de la enfermedad por parte de las pacientes. La diicultad para obtener el consentimiento y la explicación de la necesidad de colostomía en el caso de una complicación durante una escisión rectal radical. Así que preferimos seguir siendo “Cirujanos reproductivos radicales” y movilizar el recto

Fig. 16.11b: Uréter derecho identiicado en preparación para la transacción del ligamento uterosacro ibrótico izquierdo.

Fig. 16.11c: Disección y transacción del ligamento uterosacro izquierdo iniltrado.

Fig. 16.11d: Espacio pararectal despejado y escisión del ligamento uterosacro derecho.

Fig. 16.11e: Ambos ligamentos uterosacros divididos y vista clara de la arteria uterina debido al amplio despeje lateral.

Capítulo 16: Escisión Laparoscópica de Adenomiosis del Septo Rectovaginal

Fig. 16.11a: Exposición y disección del uréter derecho.

169

Sección 3: Endometriosis Fig. 16.12a: Disección para entrar en el espacio rectovaginal.

del útero posterior, hacer el despeje lateral y escisión de nódulos adenomiótico, absteniéndonos de una resección rectal radical y anastomosis hasta que sea absolutamente necesaria, debido a síntomas rectales como por ejemplo sangrado rectal cíclico y/o disquecia severa. La escisión rectal como parte del tratamiento para dolor pélvico no se practica con frecuencia. El riesgo de las lesiones rectales es real. En la literatura aparecen diversos reportes de casos. En sus series Donnez cita siete perforaciones rectales en 1125 casos. Todas las perforaciones se diagnosticaron en el momento de la laparoscopia. En tres casos el recto fue reparado por laparotomía y en otros por colpotomía. En nuestra serie tuvimos una perforación rectal debido a fuerza indebida mal dirigida en la sonda rectal por parte del asistente durante la succión irrigación inal, mientras que la mesa de cirugía se encontraba en posición Trendelenburg inversa. Esta se reparó con cierre laparoscópico de doble capa. Se logró utilizando suturas continuas de vicryl 2-0 con aguja curva. La paciente logró una recuperación postoperatoria suave con cuatro días de suplementación IV. No hubo ninguna otra complicación postoperatoria. ABLASIÓN DE IMPLANTES ENDOMETRIALES

La vaporización o fulguración de todos los implantes endometriales en la supericie posterior del útero, cérvix y ligamentos uterosacros, llevada a cabo después de la movilización rectal, espeje lateral y escisión de nódulos adenomióticos usando pinzas microbipolares. Se lleva a cabo lavado con succión irrigación y se logra hemostasia completa. PREVENCIÓN DE ADHESIONES Fig. 16.12b: Entrada en el espacio rectovaginal identiicado por medio del tejido ibroadiposo areolar y recto completamente movilizado y liberado.

Después de una disección tan amplia, la preocupación por la formación de adhesiones postoperatorias es justiicada. Muchos abogan por el uso de Interceed®. El uso de barreras con luidos también es amplio, como Icodextrina 4%. En nuestra organización preferimos usar barreras de luido para adhesiones y Icodextrina 4% es muestra elección. A veces usamos lactato Ringer y como dice Reich y sus colaboradores, instilamos tres litros al inal de una de estas cirugías tan extensas. Las pacientes se quejan de hinchazón durante veinte y cuatro horas después de la hidrolotación, pero por lo demás la toleran bastante bien. El principio de la hidrolotación es la prevención de adhesiones de supericies opuestas. En por lo menos tres pacientes llevamos a cabo un procedimiento de segunda mirada y nos encontramos con una baja incidencia de re-formación de adhesiones. EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA

170

Fig. 16.12c: Nódulo rectovaginal completamente expuesto y sostenido con pinzas de agarre dentadas.

Las pacientes que se encuentren muy bien en el postoperatorio son dadas de alta al día siguiente. La preparación intestinal prequirúrgica aporta mucho a los resultados postquirúrgicos. Si la vagina se abre para extraer el nó-

Fig. 16.13b: Inicio de la incisión con ACE armónico sobre la sonda vaginal.

Fig. 16.13c: Incisión que penetra el grosor completo de la vagina.

Fig. 16.13d: Nódulo rectovaginal extraído con un margen vaginal sano de 1 cm.

e

Capítulo 16: Escisión Laparoscópica de Adenomiosis del Septo Rectovaginal

Fig. 16.13a: Sonda vaginal y rectal in situ agarrando el nódulo rectovaginal.

f Figs 16.13e y f: Escisión completa del nódulo rectovaginal. La lesión azulosa es visible en la mucosa vaginal. 171

Sección 3: Endometriosis 172

Fig. 16.14a: Molde vaginal in situ, manteniendo el neumoperitoneo. El nódulo adenomiótico ha sido extraído.

Fig. 16.14b: Cierre laparoscópico benigno del sitio de la colpotomía.

Fig. 16.14c: Cierre laparoscópico del sitio de la colpotomía.

Fig. 16.14d: Suturas laparoscópicas en progreso con agujas curvas.

Fig. 16.14e: Vista completa del cierre de la colpotomía y resección de nódulo adenomiótico.

Fig. 16.15: Examen bajo agua para revisar la integridad rectal al inal del procedimiento.

Figs 16.16a y b: Una cistoscopia al inal del procedimiento para revisar la integridad uretérica, muestra relujo de orina.

dulo rectovaginal entonces el cubrimiento antibiótico se administra durante siete días. Si se va a hacer una resección intestinal concomitante y anastomosis, la paciente se mantiene sin vía oral durante cuatro días y se le coloca un drenaje con succión en la pelvis. Generalmente el seccionamiento intestinal y anastomosis se hace con la ayuda de cirujanos colorectales y por consiguiente guiada de acuerdo a su manejo postoperatorio. RESULTADOS

Como sucede con la mayoría de los tratamientos quirúrgicos, los ensayos randomizados controlados de escisiones radicales de endometriosis infiltrante profunda, están disponibles, sin embargo, los datos observacionales comparativos son alentadores27 66% rata de cura para escisión por laparotomía reportada por Wheeler y Malinak28 Varol y sus colaboradores29 reportaron 57% curadas por escisión laparoscópica. Mientras que Abbott y sus colaboradores30 reportaron 56% de rata de curación. La fertilidad postoperatoria lograda fue de 43% por Redwine y Wright31. De acuerdo con las dos series más grandes publicadas18,32 hay dos clases de lesiones, verdadera endometriosis iniltrante que ocasiona la invasión profunda de lesiones peritoneales muy activas en el espacio retroperitoneal. En casos de invasión peritoneal lateral, los ligamentos uterosacros se ven comprometidos. El otro es adenomiosis del septo rectovaginal, que se origina del tejido del septo rectovaginal y consiste esencialmente de músculos suaves con epitelio glandular activo y estroma escaso.33 Estas dos series son de Donnez y sus colaboradores quienes asumieron que el tejido ibrótico profundo contienen adenomioisis y fue extirpado del recto anterior con la ayuda de múltiples exámenes rectovaginales. La disección del fondo del saco se siguió por escisión de la adenomiosis ibrótica profunda. Ellos se abstuvieron de

llevar a cabo una resección intestinal y anastomosis extensa en caso 3.5% de la serie grande de 437 casos. El resultado mostró una marcada disminución del dolor con la práctica de remover el nódulo rectovaginal en bloque con la vagina siempre y cuando ésta se encontrara iniltrada con la lesión. Así que ellos sienten que es prudente atajar en vez de promover el amplio uso de un procedimiento agresivo potencialmente mórbido, por ejemplo la resección intestinal y anastomosis. En sus manos la dispareunia y la dismenorrea mejoraron signiicativamente y dejaron la resección intestinal para los casos de sangrado rectal y sigmoide o estenosis rectal. En nuestro departamento continuamos con esta ilosofía y logramos excelentes resultados en el alivio del dolor con disección en bloque de nódulos rectovaginales y vagina en un periodo de los últimos doce años. Pero el mundo actual es cada vez más agresivo al tratar con nódulos profundos, como van a poder leer en el siguiente capítulo.

Capítulo 16: Escisión Laparoscópica de Adenomiosis del Septo Rectovaginal

b

a

CONCLUSIÓN

Para concluir, la enfermedad iniltrante profunda se debería considerar un adenomioma distinto de los leves y quísticos endometriomas ováricos y merece un tratamiento especial por parte de un equipo quirúrgico especial y experiencia. De acuerdo con Redwine, la resección radical de endometriosis iniltrante profunda es “una iesta para un cirujano que adora desafíos”, indudablemente no para el cirujano menos experimentado. La endometriosis rectovaginal sigue siendo el dominio de un cirujano laparoscopista hábil y selecto. Este tratamiento se debería reservar para laparoscopia y con la ayuda de un equipo multiespecialidades conformado por un ginecólogo experto, cirujanos colorectales y urólogos y un buen equipo quirúrgico. 173

REFERENCIAS

Sección 3: Endometriosis 174

1. Kwok A, Lam A, Ford R. Deeply iniltrating endometriosis: implications, diagnosis, and management. CME review article. Worthwhile review of deep iniltrating endometriosis. Obstet Gynecol Survey. 2001;56:168-77. 2. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis of the rectovaginal septum. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:1462-7. 3. Shaw RW. Treatment of endometriosis. The Lancet. 1992;340:1267-71. 4. Redwine DB, Wright JT. Laparoscopic treatment of complete obliteration of the cul-de-sac associated with endometriosis: long-term follow-up of en bloc resection. Fertil Steril. 2001;76:358-65. 5. Redwine DB. Conservative laparoscopic excision of endometriosis by sharp dissection: life-table of reoperation and persistent or recurrent disease. Fertil Steril. 1991;56:628-34. 6. Soysal Me, Soysal S, Vicdan K. Laparoscopically assisted deinitive treatment of severe endometriosis. Int J Gynecol Obstet. 2001;72:191-2. 7. Redwine DB. Endometriosis persisting after castration: clinical characteristics and result of surgical management. Obstet Gynecol. 1994;83:405-13. 8. Donnez J, Nisolle M, Casanas-Roux F. Three-dimensional architectures of peritoneal endometriosis. Fertil Steril. 1992;57:9803. 9. Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. Fertil Steril. 1997;68:585-96. 10. Donnez J, Nisolle M. Appearances of peritoneal endometriosis. In Proceedings of the 3rd International Laser Surgery Symposium, Brussels, 1988. 11. Nisolle M, Paindaveine B, Bourdon A, et al. Histologic study of peritoneal endometriosis in infertile women. Fertil Steril. 1990;53:984-8. 12. Nisolle M, Casanas-Roux, Anaf V, et al. Morphometric study of the stromal vascularization in peritoneal endometriosis. Fertil Steril. 1993;59:681-4. 13. Redwine DB. Ovarian Endometriosis: a marker for more extensive pelvic and intestinal. Fertil Steril. 1999;72(2):310-5. 14. Donnez J, Nisolle M, Gillet N, et al. Large ovarian endometriomas. Hum Reprod. 1996;11:641-6. 15. Donnez J, Nisolle M, Casanas-Roux F, et al. Laparoscopic treatment of rectovaginal septum endometriosis. In Donnez J, Nisolle M (Eds): An Atlas of Laser Operative Laparoscopy and Hysteroscopy. Carnforth, UK: Parthenon Publishing. 1994;75- 85. 16. Donnez J, Nisolle M. Advanced laparoscopic surgery for the removal of rectovaginal septum endometriotic and adenomyotic nodules. Baillieres Clin Obstet Gynecol. 1995;9:769-74.

17. Hughesdon PE. The structure of endometrial cysts of the ovary. J Obstet Gynaecol Br Empire. 1957;64:481-7. 18. Donnez J, Nisolle M, Casanas-Roux F, et al. Rectovaginal septum endometriosis or adenomyosis: laparoscopic management in a series of 231 patients. Hum Reprod. 1995;10:630-5. 19. Koninckx PR, Martin DC. Deep endometriosis: a consequence of iniltration or retraction or possibly adenomyosis externa. Fertil Steril. 1992;58:924-8. 20. Cullen TS. Distribution of adenomyoma containing uterine mucosa. Arch Surg. 1920;1:215-82. 21. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol. 1927;14:422. 22. Novak ER, Woodruff JD. Pelvic endometriosis. Novak’s Gynecologic and Obstetrics Pathology. 1974;506. 23. Stefano Guerriero et al. Ultrasound in the Diagnosis of Deep Endometriosis. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2009;3(1):15-20. 24. Abrao MS, Neme RM, Averbach M, et al. Rectal endoscopic ultrasound with a radial probe in the assessment of rectovaginal endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004;11:50-4. 25. Reich H, McGlynn F, Salvat J. Laparoscopic treatment of cul-de-sac obliteration secondary to retrocervical deep ibrotic endometriosis. J Reprod Med. 1991;36:516. 26. Charles H KOH. The surgical management of deep rectovaginal endometriosis. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2002;1(3). 27. Jacobson TZ, Barlow DH, Garry R, Koninckx P. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2001;4:CD001300. 28. Wheeler JM, Malinak LR. Recurrent endometriosis. Contrib Gynecol Obstet. 1987;16:13-21. 29. Varol et al. J AAGL. 2003;10;182-9. 30. Abbott J, Hawe J, Hunter D, et al. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil Steril. 2004;82:878-84. 31. Redwine DB, Wright JT. Laparoscopic treatment of complete obliteration of the cul-de-sac associated with endometriosis: long-term follow-up of en bloc resection. Fertil Steril. 2001;76:358-65. 32. Donnez J, Nisolle M, Gillenot S, et al. Rectovaginal septum adenomyotic nodules: a series of 500 cases. Br J Obstet Gynaecol. 1991;104:1009-13. 33. Zaloudek C, Norris HJ. Mesenchymal tumors of the uterus. In Kurman R (Ed): Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. New York. 1987;373-408.

João Antônio Dias Jr, Sérgio Podgaec, Mauricio S Abrão INTRODUCCION

La endometriosis tiene una alta prevalencia (10 a 15% de las mujeres en edad reproductiva) y puede ocasionar dolor pélvico e infertilidad. Debido a la complejidad del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, en los años 90 el estudio de la endometriosis se convirtió en el objetivo de modiicaciones estratégicas, que fueron reforzadas después de la observación de que la enfermedad se debe evacuar de acuerdo con su profundidad, como se describe en 1990 y 1992.1,2 Los nódulos endometriales con una profundidad de 5 o más milímetros se deinen como endometriosis profunda y pueden afectar el saco de Douglas, el área retrocervical, la vejiga, el uréter, la pared intestinal y con menos frecuencia el septo rectovaginal. Éstas constituyen las formas más severas de endometriosis, considerada una enfermedad invasiva. Este capítulo discute el tratamiento especíico de endometriosis profunda. ASPECTOS TERAPÉUTICOS DE LA ENDOMETRIOSIS DEL TRACTO URINARIO

La endometriosis del tracto urinario es una condición rara, presente en aproximadamente 1% de las pacientes con endometriosis.3 El sitio afectado con más frecuencia es la vejiga, en aproximadamente 84% de los casos, seguida por el uréter en 15%, el riñón en 4% y la uretra en 2%.4 Las lesiones son extrínsecas, en otras palabras, afectan estructuras como el uréter o la vejiga, originándose siempre en las capas más externas. La clasiicación de la endometriosis del tracto urinario como “endometriosis profunda” requiere de la presencia de lesión(es) con una profundidad mayor a 5 mm y/o que comprometan las capas musculares del órgano afectado. Esto es imperativo para poder clasiicar la extensión de la enfermedad apropiadamente. Por ejemplo, las lesiones endometriales supericiales localizadas en la relexión peritoneal uterovesical, se deben clasiicar como endometriosis peritoneal y no como endometriosis de la vejiga. La endometriosis del tracto urinario se puede tratar médicamente o quirúrgicamente. Los diferentes medica-

mentos disponibles actualmente inducen quiescencia de focos activos y mejoran los síntomas de las pacientes. Sin embargo, en casos de endometriosis verdaderamente profunda del tracto urinario, el tratamiento médico raras veces proporciona una mejoría suiciente de los síntomas, haciendo que el tratamiento quirúrgico sea la elección terapéutica en estos casos.5 A continuación la descripción del tratamiento quirúrgico que afecta la vejiga y el uréter. Endometriosis de la Vejiga

El manejo apropiado de esta condición requiere del entendimiento de su patoisiología. Hay que enfatizar que la endometriosis es una enfermedad que es extrínseca a la vejiga, que se origina en la relexión peritoneal uterovesical bien sea por implante o metaplasia. Por eso el tratamiento cistoscópico de esta clase de lesión, cuando se extiende hasta la mucosa de la vejiga, va a ser incompleto o llevar a perforación de la vejiga. De acuerdo con Vorcellini y sus colaboradores (2002)6 el tratamiento se debería hacer por laparoscopia o laparotomía dependiendo de la experiencia del cirujano. El tratamiento quirúrgico se debería llevar a cabo en un centro especializado con un equipo multidisciplinario, y preferiblemente por medio de laparoscopia. Este abordaje es técnicamente factible y permite una mejor evaluación y tratamiento de otros sitios afectados por la enfermedad. Las lesiones en la vejiga se localizan generalmente en el techo o en la pared posterior de la vejiga, y frecuentemente son adherentes al cuerpo uterino o al istmo. Una cistoscopia preliminar permite una mejor planeación de la estrategia quirúrgica y permite la cateterización uretérica, si se requiere. También es posible monitorear la vejiga durante resección o colocación de suturas (Fig. 17.1). El procedimiento se debería llevar a cabo con el acompañamiento de un urólogo competente en cirugías laparoscópicas. Una vez se haya establecido el acceso laparoscópico, se identiican las lesiones que sugieren endometriosis y se retiran. Las lesiones en la vejiga se pueden remover asegurando el nódulo con una pinza de agarre y resecando mecánicamente con tijeras o un electrodo monopolar en modo de corte puro, para minimizar los daños en los tejidos

Capítulo 17: Tratamiento Quirúrgico de Endometriosis Iniltrante Profunda

17

Tratamiento Quirúrgico de Endometriosis Infiltrante Profunda

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Sección 3: Endometriosis

Fig. 17.1: Cistoscopia de endometriosis en la vejiga.

circundantes (Fig. 17.2). Después de la escisión, el defecto en la vejiga se repara con suturas continuas con vicryl 3-0. Si la escisión se extiende hasta el interior de la vejiga, el defecto se cierra en dos capas usando vicryl continuo 3-0 para la capa interior e interrumpida para la capa exterior. Al inal del procedimiento la vejiga debe ser distendida usando solución con tinción azul para identiicar fugas, después de lo cual se coloca un catéter Foley en la vejiga. El catéter se deja en su lugar durante 7 a 14 días. Endometriosis que afecta el Uréter

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Una endometriosis que compromete el uréter es frecuentemente parte de una forma extensa de la enfermedad, que generalmente hace que el tratamiento quirúrgico sea un desaió. Antes de la cirugía, es frecuentemente difícil determinar si el uréter está comprometido por compresión extrínseca, distorsión de la anatomía o por una enfermedad intrínseca. Por eso la cuidadosa evaluación de la anatomía uretérica es esencial aún cuando la obstrucción parece ser el resultado de compresión extrínseca, como un endometrioma adherente a la pared pélvica lateral. Después de la apropiada identiicación del uréter, que se puede facilitar por la previa inserción de catéteres iluminados, empezando por el borde pélvico, se examina cuidadosamente este órgano en busca de lesiones y/o factores causando constricción. Dependiendo de los hallazgos el uréter es liberado de las adhesiones extrínsecas o de la enfermedad y se extirpa cualquier lesión intrínseca. La adhesiólisis se debería llevar a cabo mecánicamente, sin el uso de energía eléctrica, con el in de no comprometer el uréter. Las lesiones supericiales se tratan por medio de escisión simple del nódulo, que se acompaña mecánicamente usando tijeras ailadas. Las lesiones que comprometen músculos se tratan de la mejor manera por medio de escisión segmental de la porción afectada usando tijeras sin ninguna energía. Luego se hace anastomosis extremo a extremo de los dos segmentos del uréter, usando suturas interrumpidas absorbibles 5-0 monoilamento. En ocasiones la longitud del segmento cortado no permite una anastomosis extremo a extremo de los segmentos sobrantes y requiere del

Fig. 17.2: Tratamiento laparoscópico de la vejiga con endometriosis.

reimplante del uréter dentro de la vejiga usando el lap de Boari o la técnica de enganche al psoas. ASPECTOS TERAPÉUTICOS DE ENDOMETRIOSIS RETROCERVICAL E INTESTINAL

El compromiso intestinal se puede presentar en 3-37% de todos los casos de endometriosis,7 afectando el rectosigmoide en 90% (Fig. 17.3), y con menos frecuencia, otros segmentos intestinales como el ciego, el apéndice (Fig. 17.4), el íleo terminal y el yeyuno.8,9 En casos de sospechas de endometriosis intestinal es obligatorio llevar a cabo una valoración minuciosa de los datos clínicos e imágenes para evitar enfrentarse a una situación que el equipo quirúrgico no pueda manejar completamente. Las imágenes las deberían tomar profesionales con conocimientos especíicos de la enfermedad. Incluye principalmente ultrasonografía transvaginal (USTV), la cual proporciona evidencias claras acerca de la endometriosis ovárica, endometriosis profunda que compromete la región retrocervical, el septo rectovaginal y el mismo recto. Una USTV llevada a cabo por un especialista entrenado, puede demostrar el tamaño y el sitio de la lesión y si el recto está comprometido, las capas del órgano que están afectadas por la enfermedad (Fig. 17.5); también puede predecir la distancia entre la lesión y el borde anal. Las imágenes por resonancia magnética (IRM) también ocupan un lugar importante, especialmente al momento de determinar las características morfológicas de la lesión, cuando no hay disponibilidad de un ecograista entrenado para USTV. Demostramos que la sensibilidad y especiicidad de la endometriosis intestinal y retrocervical son más bajas con IRM en comparación con USTV.10 El objetivo de las imágenes es determinar el procedimiento apropiado para la paciente y anticipar su nivel de complejidad. El procedimiento puede requerir de un equipo multidisciplinario incluyendo ginecólogos, urólogos y cirujanos especializados en intestinos, ya que la escisión de todas las lesiones visibles y palpables de la enfermedad, evitando complicaciones va a resultar en un real beneicio para la paciente.

Al evaluar los síntomas de 70 pacientes con endometriosis intestinal que se sometieron a tratamiento laparoscópico, Abrao y sus colaboradores (2003) reportaron quejas por dismenorrea en todos los casos, y en 38.8% la severidad del dolor les impidió llevar a cabo sus actividades rutinarias.11 Dispareunia profunda probablemente causada por lesiones locales, estuvo presente en 72.2% de los casos y el dolor pélvico acíclico en 66.7%. Los síntomas intestinales cíclicos estuvieron presentes en 88.9% y estaban signiicativamente relacionados con endometriosis intestinal. Los síntomas intestinales cíclicos fueron la queja principal en 50% de las pacientes (n=35) e incluyeron dolor pélvico durante evacuación y/o diarrea durante la menstruación y aún más característico, sangre en las heces durante periodos menstruales. El examen físico fue sugestivo de endometriosis profunda en 73.3% de los casos. En vista de esta observación, el valor del examen físico no se debería subestimar; este examen se debería hacer sistemáticamente ya que puede llevar a la identiicación de áreas de grosor y nódulos en el fondo del saco anterior y posterior y en los ligamentos uterosacros, así como también en el septo rectovaginal. El tratamiento médico de endometriosis profunda y endometriosis del septo rectovaginal sigue siendo controvertido. Fedele y sus colaboradores (2000) reportaron una importante mejoría del dolor durante seis meses de tratamiento con análogos de GnRh; sin embargo, hubo un recurrencia temprana después de descontinuar el tratamiento.12 La discreta pero signiicativa reducción del tamaño de las lesiones endometriales durante terapia, desapareció 6 meses después del tratamiento con GnRh. Las guías publicadas por la Sociedad Europea de Medicina Reproductiva (ESHRE) ofrecen recomendaciones con respecto a este tema. En casos de endometriosis profunda no hay evidencia de que la supresión hormonal de la función ovárica sea efectiva en el tratamiento de la infertilidad. Más aún, la paciente es incapaz de lograr un embarazo durante el tratamiento y por consiguiente hasta que se haya restablecido la función ovulatoria normal. Sin embargo, para el solo tratamiento de dolor pélvico, independiente de la droga usada (combinación de contraceptivos orales, danazol, gestrinona, acetato de medroxiprogestrona o ago-

Fig. 17.4: Endometriosis en el apéndice.

Fig. 17.5: Ultrasonido transvaginal con endometriosis sigmoide que afecta la capa muscular.

nistas GnRh), es efectivo cuando se usa por un periodo no mayor de seis meses. Respecto a endometriosis profunda asociada principalmente con dolor, parece haber un consenso en la literatura, que el tratamiento a elegir es quirúrgico.13-18 El acceso quirúrgico se puede lograr por laparotomía o laparoscopia dependiendo de la experiencia del cirujano y de la extensión de la enfermedad. En cuanto a las pacientes infértiles con endometriosis profunda no hay estudios randomizados controlados o meta-análisis para apoyar que el tratamiento quirúrgico sea preferible. Abrao y sus colaboradores (2008) evaluaron casos de endometriosis intestinal y observaron que las lesiones endometriales que comprometen el recto más allá de la capa muscular interna, tienen una circunferencia mayor de 40% de recto afectado por la enfermedad.19 Por otro lado, cuando la capa supericial o serosa del intestino está afectada, estos mismos autores recomiendan la resección solamente del nódulo. Cuando se tengan sospechas clínicas de endometriosis profunda se recomienda preparar los intestinos. Se debería

Capítulo 17: Tratamiento Quirúrgico de Endometriosis Iniltrante Profunda

Fig. 17.3: Endometriosis sigmoide.

177

Sección 3: Endometriosis 178

administrar antibióticos proilácticos en el momento de la inducción de la anestesia usando preferiblemente una cefalosporina de segunda generación administrada por vía intravenosa. La técnica quirúrgica que empleamos para la resección laparoscópica por segmentos del recto afectado con endometriosis incluye los siguientes pasos sucesivos: • Colocación de incisión umbilical • Insulación de CO2 a través de la aguja de Veress para lograr neumoperitoneo apropiado y la subsecuente inserción de un trocar de 10mm y ópticas. • Inserción de tres trocares auxiliares, dos en la fosa ilíaca (10/12 mm a la derecha y 5 mm a la izquierda) y un trocar de 5mm en el lanco izquierdo. • Examen de la cavidad abdominal y pélvica e identiicación de todos los sitios afectados por endometriosis. • Lisis de adhesiones afectando las regiones anexas, fondo uterino, fondo de saco posterior y ligamentos uterosacros y adhesiones intestinales relevantes. • Liberación de sigmoide de la pared abdominal lateral izquierda y del retroperitoneo, identiicación del uréter izquierdo hasta el borde pélvico. • Apertura del mesosigmoide. • Movilización del recto desecando su pared anterior de la supericie posterior del cérvix, después de lo cual se aplica una grapadora lineal distal en el área afectada por la enfermedad. • Después de esto se agranda lo suiciente la incisión de 10/12 mm en la fosa ilíaca derecha para exteriorizar los intestinos divididos que circundan la porción enferma. El muñón proximal se sutura para formar un saco; la ojiva de la grapadora circular se coloca dentro del muñón. • El intestino que contiene la ojiva se reintroduce dentro de la cavidad abdominal y la incisión abdominal se cierra. • La grapadora circular se introduce por el ano y se conecta en la ojiva y se activa la grapadora para formar la anastomosis extremo a extremo. El siguiente paso es asegurarse de la integridad de los uréteres y del sitio de la anastomosis. Este último se revisa bajo control laparoscópico, inyectando 120 ml de aire dentro del recto que se sumerge en el líquido de irrigación para asegurar que no haya fugas. Adicionalmente, se introduce una solución diluida de azul de metileno o betadina dentro del recto para conirmar la ausencia de fugas. El tema principal en cuanto al tratamiento quirúrgico de endometriosis intestinal, es la razón por la cual la resección intestinal segmentaria se debería llevar a cabo en vez de la simple resección de nódulos cuando las lesiones son profundas. Evidencias publicadas que apoyan la resección incluyen los siguientes estudios; Remordida y sus colaboradores (2005) investigó 16 pacientes con endometriosis intestinal y una indicación para resección segmental basada en el análisis de lesiones profundas.20 Durante la cirugía inicialmente resecaron el nódulo endometrial individual del intestino; y luego llevaron a cabo una resección segmental de la porción afectada del intestino como se había planeado inicialmente. En 7 de 16 casos (43.8%), se encontró tejido endometrial en la pared del intestino adyacente al sitio de resección

del nódulo. Este estudio conirma que la sola resección de nódulos frecuentemente deja tejido enfermo. La calidad de vida postoperatoria ha demostrado estar directamente relacionada con la resección completa de las lesiones profundas del tracto intestinal y otros lugares. Estudios similares llevados a cabo por Garry y sus colaboradores (2000), Varol y sus colaboradores (2003), Ford y sus colaboradores (2004) y Duberbard y sus colaboradores (2006) usaron cuestionarios acerca de la calidad de vida para analizar la respuesta de pacientes al tratamiento “radical” para endometriosis profunda.21-24 Todas concluyeron que hubo una mejoría signiicativa en los parámetros analizados en los cuestionarios con ratas de mejoría de la calidad de la vida desde 85 a 90% y reportaron ratas de recurrencia de alrededor de 10-15% en 36 meses. Possover y sus colaboradores (2000) recomendaron que independientemente de la ruta de acceso, la disección de las arterias uterinas y de los dos uréteres es esencial para asegurar que los tejidos subadyacentes se encuentren libres de endometriosis.25 La palpación laparoscópica de los tejidos, antes de la resección, también se debería llevar a cabo con el in de seleccionar un plano de disección adecuado para el retiro completo del área iniltrada. Más recientemente, la posibilidad de compromiso de los nódulos linfáticos se ha descrito en casos de endometriosis que afecta el recto y sigmoide. En una serie de 40 resecciones consecutivas segmentales, Abrao y sus colaboradores (2006) reportaron que durante el examen de patología de las muestras, en 19 de 40 casos se detectaron nódulos linfáticos en las muestras quirúrgicas, y en 26% de estos 19 casos los nódulos linfáticos tenían endometriosis.9 Hay que anotar que nódulos linfáticos positivos se encontraron en 100% de los casos en los cuales la enfermedad estaba afectando más del 80% de la circunferencia del recto; entre más gruesa la lesión, mayor la probabilidad de compromiso de los nódulos linfáticos. Estos datos ilustran la naturaleza agresiva de la enfermedad. Debido a que la resección intestinal con laparoscopia es un procedimiento complejo, las pacientes deben ser monitoreadas con frecuencia durante el periodo postoperatorio en caso de complicaciones. En una serie de 225 mujeres que se sometieron a cirugía debido a endometriosis profunda, Kononckx y sus colaboradores (1995) reportaron daños en la arteria uterina en dos pacientes y bisección inadvertida del uréter en un caso. Adicionalmente, hubo seis pacientes con perforaciones intestinales, todas diagnosticadas en el postoperatorio.26 Las dos lesiones arteriales fueron reparadas con un clip; el uréter anastomosado en dos de los seis casos de perforación intestinal y los defectos fueron suturados laparoscópicamente. Según la experiencia de la División de Endometriosis de la Universidad de Sao Paulo (Brasil), de 170 pacientes con endometriosis severa que comprometía el recto, sometidas a una resección intestinal segmental de la enfermedad debido a la extensión de la enfermedad, en dos casos la laparoscopia fue convertida a laparotomía, hubo tres casos (1.8%) de fuga de la anastomosis, un absceso postoperatorio (0.6%) y un caso (0.6%) de retención urinaria revertida después de tres meses.

CONCLUSIÓN

REFERENCIAS

1. Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, et al. Deeply iniltrating pelvic endometriosis: histology and clinical signiicance. Fertil Steril. 1990;53(6):978-83. 2. Koninckx PR, Martin DC. Deep endometriosis: a consequence of iniltration or retraction or possibly adenomyosis externa? Fertil Steril. 1992;58(5):924-8. 3. Generao SE, Keene KD, Das S. Endoscopic diagnosis and management of ureteral endometriosis. J Endourol. 2005;19(10):1177-9. 4. Vercellini P, Meschia M, De Giorgi O, et al. Bladder detrusor endometriosis: Clinical and pathogenetic implications. J Urol. 1996;155(1):84-6. 5. Vercellini P, Frontino G, Pietropaolo G, et al. Deep endometriosis: deinition, pathogenesis, and clinical management. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004;11(2):153-61. 6. Vercellini P, Frontino G, Pisacreta A, et al. The pathogenesis of bladder detrusor endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 2002;187(3):538-42. 7. Zwas FR, Lyon DT. Endometriosis. An important condition in clinical gastroenterology. Dig Dis Sci. 1991;36(3):353-64. 8. Abrao MS, Podgaec S, Carvalho FM, et al. Bowel endometriosis and mucocele of the appendix. J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):299-300. 9. Abrao MS, Podgaec S, Dias JA Jr, et al. Deeply iniltrating endometriosis affecting the rectum and lymph nodes. Fertil Steril. 2006;86(3):543-7. 10. Goncalves MO, Dias JA Jr, Podgaec S, Averbach M, Abrão MS. Transvaginal ultrasound for diagnosis of deeply iniltrating endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 2009;104(2):156-60.

Capítulo 17: Tratamiento Quirúrgico de Endometriosis Iniltrante Profunda

La endometriosis profunda requiere de una minuciosa y apropiada investigación prequirúrgica para la subsecuente planeación quirúrgica. Es imperativo llevar a cabo un análisis prequirúrgico cuidadoso, minucioso y crítico de los datos clínicos y de los hallazgos de las diferentes técnicas de imágenes usadas para planear el tratamiento apropiado y el abordaje quirúrgico y para evitar que el equipo quirúrgico tenga que enfrentarse a una situación que no se pueda resolver satisfactoriamente. Después de esto, el abordaje quirúrgico para las diferentes partes del procedimiento va a depender de los síntomas de la paciente y la extensión de la invasión del órgano comprometido con la enfermedad. El equipo quirúrgico debe ser multidisciplinario, compuesto por ginecólogos, urólogos y cirujanos especializados en el tracto digestivo, debido a que todas las lesiones palpables y visibles tienen que ser retiradas para conseguir verdaderos beneicios, teniendo en mente que el concepto de que “una corta cirugía” es la mejor opción para evitar la persistencia de lesiones y para minimizar las ratas de recurrencia de la enfermedad después de cirugía.

11. Abrao MS, Neme RM, Averbach M. Rectovaginal septum endometriosis: a disease with speciic diagnosis and treatment. Arq Gastroenterol. 2003;40(3):192-7. 12. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis of the rectovaginal septum. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(6):1462-7. 13. Jerby BL, Kessler H, Falcone T, et al. Laparoscopic management of colorectal endometriosis. Surg Endosc. 1999;13(11):1125-8. 14. Redwine DB, Wright JT. Laparoscopic treatment of complete obliteration of the cul-de-sac associated with endometriosis: long-term follow-up of en bloc resection. Fertil Steril. 2001;76(2):358-65. 15. Varol N, Maher P, Woods R. Laparoscopic management of intestinal endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000;7(3):405-9. 16. Duepree HJ, Senagore AJ, Delaney CP, et al. Laparoscopic resection of deep pelvic endometriosis with rectosigmoid involvement. J Am Coll Surg. 2002;195(6):754-8. 17. Minelli L, Barbieri F, Fiaccavento A, et al. Complete laparoscopic removal of endometriosis for the management of pain symptomatology. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10(S):11. 18. Senagore AJ, Duepree HJ, Delaney CP, et al. Results of a standardized technique and postoperative care plan for laparoscopic sigmoid colectomy: a 30-month experience. Dis Colon Rectum. 2003;46(4):503-9. 19. Abrão et al. Endometriosis lesions that compromise the rectum deeper than the inner muscularis layer have more than 40% of the circumference of the rectum affected by the disease. 2008. 20. Remorgida V, Ragni N, Ferrero S, et al. How complete is full thickness disc resection of bowel endometriotic lesions? A prospective surgical and histological study. Hum Reprod. 2005;20(8):2317-20. 21. Garry R, Clayton R, Hawe J. The effect of endometriosis and its radical laparoscopic excision on quality of life indicators. BJOG. 2000;107(1):44-54. 22. Varol N, Maher P, Healey M, et al. Rectal surgery for endometriosis—should we be aggressive? J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10(2):182-9. 23. Ford J, English J, Miles WA, et al. Pain, quality of life and complications following the radical resection of rectovaginal endometriosis. Br J Obs Gyn. 2004;111(4):353-6. 24. Dubernard G, Piketty M, Rouzier R, et al. Quality of life after laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Hum Reprod. 2006;21(5):1243-7. 25. Possover M, Diebolder H, Plaul K, et al. Laparoscopicallyassisted vaginal resection of rectovaginal endometriosis. Obstet Gynecol. 2000;96(2):304-7. 26. Koninckx PR, Poppe W, Deprest J. Carbon dioxide laser for laparoscopic enterocele repair. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1995;2(2):181-5.

179

Sección 3: Endometriosis

18

Endosalpingiosis en Laparoscopia Mathias Hesseling, Rudy Leon De Wilde

INTRODUCCIÓN

Debido al tremendo progreso en el campo de la cirugía laparoscópica, en la actualidad se le presta muy poca atención a los aspectos diagnósticos de este método. Sin embargo, en comparación con la laparotomía, los métodos endoscópicos tienen la ventaja de que los hallazgos encontrados se pueden inspeccionar y aumentar directamente y enormemente al mismo tiempo.1 Así es posible obtener un diagnóstico más preciso y por consiguiente una terapia más eiciente al inal. El peritoneo es el lugar de manifestación de una serie de enfermedades primarias y secundarias con una amplia gama de proliferaciones microscópicamente visibles. Las proliferaciones peritoneales se pueden diagnosticar por medio de endoscopia en una mujer.2 Sin duda, la causa más común y mejor examinada es la endometriosis (Fig. 18.1). Aparte de esta manifestación, hay cambios patológicos adicionales que pueden causar alteraciones peritoneales más o menos especíicas, pero no requieren necesariamente de cambios especiales después del tratamiento (Fig. 18.2). En términos macroscópicos es casi imposible distinguir entre distintos tipos de proliferaciones peritoneales y así el diagnóstico histológico es obligatorio (Figs. 18.3 y 18.4). En nuestros propios exámenes de la causa de proliferaciones peritoneales, 43.3% de las 1107 mujeres que en consecuencia se sometieron a laparoscopia mostraron alteraciones macroscópicas del peritoneo. La endometriosis y la endosalpingiosis causan casi 80% de todas las proliferaciones peritoneales. Los resultados obtenidos por medio de examen histológico de las áreas extirpadas, se muestran en la Tabla 18.1. En el ámbito de estas enfermedades, la endosalpingiosis tiene una posición excepcional. Aunque se puede diagnosticar macroscópica y microscópicamente en más de 7% de las mujeres que se sometieron a laparoscopia, la endosalpingiosis casi no se menciona en la literatura. Hasta 180

la fecha, casi no hay disponibilidad de datos concernientes a la incidencia de endosalpingiosis en la población femenina. Los reportes acerca de este tema de la enfermedad son muy controvertidos. Muchos ginecólogos no están concientes de su existencia. Debido a su pequeño tamaño, principalmente incoloras, estas proliferaciones peritoneales se pasan por alto con frecuencia. La primera descripción de la enfermedad fue hecha por Sampson.3 Las teorías acerca de su origen son similares a las que se sugieren para endometriosis.4



TABLA 18.1: Exámenes histológicos de proliferaciones peritoneales.2 Endometriosis

Endosalpingiosis

Quiste mesotelial Fibrosis

63.5%

16.1%

5.2%

3.8%

Necrosis de tejidos adiposos

1.9%

Miomatosis

0.6%

Metástasis

Tuberculosis Lipomatosis

Material extraño

0.6%

0.4%

0.8%

0.4%

Metalosis

0.2%

Esplenosis

0.2%

Implantes ováricos

0.2%

Implantes inlamatorios Carcinoma mucinoso Implantes papilares serosos

0.4%

0.2%

0.2%

Melanosis

0.2%

Decidua ectópica

0.2%

Implantes trofoblásticos

0.2%

Fig. 18.2: Mesotelioma papilar benigno.

Fig. 18.3: Transformación decidual de endometriosis en embarazo temprano: El peritoneo se encuentra diseminado con pequeños focos sin pigmentación.

Fig. 18.4: Metástasis peritoneal difusa en carcinoma de la mama.

Etiología

Un origen metaplásico del mesotelio, que tiene potencial Mülleriano, es abogado por la mayoría de los investigadores; pero la asociación de endosalpingiosis (EDS) con daño tubárico implica el implante de epitelio tubárico como mecanismo histogénico adicional.5-7 El hallazgo de endosalpingiosis (EDS) en los nódulos linfáticos pélvicos y para-aórticos señala la posibilidad de diseminación linfógena o hematógena.8 La condición se presenta solamente en mujeres; en contraste con endometriosis (EDM), no hay reportes de EDS en hombres, como se esperaría si se tratara solamente de una simple proliferación no mediada por hormonas del mesotelio.7 EDM, EDS y endocervicosis, se clasiican bajo el sistema de lesiones Müllerianas secundarias. Hasta el momento no hay suficiente conocimiento acerca de la causa o inluencia sobre la diferenciación metaplásica dentro de diferentes tipos de tejidos. Lo que

Capítulo 18: Endosalpingiosis en Laparoscopia

Fig. 18.1: Típico foco de endometriosis.

se observa con alguna frecuencia son grupos de focos de endosalpingiosis que se encuentran en adhesiones opacas, post-inlamatorias. Esto indica la existencia de una correlación entre la inflamación y la endosalpingiosis. Probablemente algún evento inlamatorio induce metaplasia peritoneal. En comparación con endometriosis, los focos de endosalpingiosis aparentemente no inducen adhesiones. Hallazgos Microscópicos

Las glándulas de endosalpingiosis se encuentran típicamente en el estroma mesotelial. Las glándulas que pueden estar quísticamente dilatadas y que contienen ocasionalmente papilas estromales intraluminales, están generalmente recubiertas por una sola capa de células columnares ciliadas o una mezcla del tipo de células que se asemejan a las que recubren las trompas de Falopio (Fig. 18.5). Los cuerpos de psamoma están frecuentemente presentes dentro de los lúmenes o en el estroma adyacente.4 Se han identiicado

181

Sección 3: Endometriosis

Fig. 18.5: Endosalpingiosis: La glándula está recubierta por una capa sencilla de células columnares ciliadas (aumento 100 x).

Fig. 18.6: Peritoneoscopia de contacto: Un foco pequeño sencillo de endosalpingiosis (< 1mm).

Fig. 18.7: Apariencia típica de endosalpingiosis: Diseminación difusa de focos pequeños, no-pigmentados en el peritoneo del saco de Douglas.

Fig. 18.8: Apariencia típica de endosalpingiosis: Diseminación difusa de pequeños focos no-pigmentados en el peritoneo del Saco de Douglas.

hasta 18.10). Una persona no experimentada que realice el examen, puede pasarlas por alto fácilmente, si la distancia hasta el peritoneo es muy grande (laparotomía) o si el sistema óptico usado es de calidad deiciente. Menos comunes son los focos nodulares, generalmente sencillos, ocasionalmente rojos, que excepcionalmente pueden alcanzar los 6 cm15 (Fig. 18.11 y 18.12 a hasta c). Aún durante una peritoneoscopia de contacto, puede ser difícil conseguir una diferenciación macroscópica deinida entre focos activos no-pigmentados de EDM, EDS, quistes mesoteliales o hasta enfermedad metastásica; especialmente cuando hay lesiones coexistentes del ovario. Aquí el diagnostico histológico es obligatorio. Especialmente interesante es un grupo de pacientes que no presentan síntomas, pero que se sometieron a esteriliHallazgos Macroscópicos zación laparoscópica. Por consiguiente, los datos obtenidos nos permitieron La macroscopía en EDS es muy variable. Generalmente hay proliferaciones sencillas, pequeñas no-pigmentadas llegar a conclusiones acerca de la frecuencia de EDS en la – frecuentemente en grupos – en el peritoneo (Figs. 18.6 población normal: 8.3% de las pacientes de este grupo se

receptores de progesterona y estrógeno dentro de las células.9 Lo siguiente tiene que se tenido en cuenta como diagnóstico diferencial: EDM, hiperplasia mesotelial, quistes de inclusión peritoneal, implantes SBT ováricos y adenocarcinomas metastásicos.4 En nuestro estudio 7.6% de las alteraciones macroscópicas peritoneales visibles habían sido inducidas por EDS:2 Se ha reportado EDS en mujeres entre los 12 y 66 años con una incidencia máxima en la tercera o cuarta década de la vida.4 EDS en mujeres postmenopáusicas ha sido comprobada. 97.6% de las pacientes con EDS eran menopáusicas.10 EDS también se ha descrito en el omento (epiplón),7 el apéndice,11 la vejiga,12 la piel13, el cérvix o cuerpo uterino.14

182

Fig. 18.10: Foco endosalpingiótico grande, sencillo (8mm).

Fig. 18.11: Foco con quiste endosalpingiótico en la pared abdominal anterior (1.5 cm).

Fig. 18.12a: Foco con quiste endosalpingiótico inusualmente grande (5cm) entre el útero y la vejiga.

Fig. 18.12b: Condición después de la separación del foco quístico.

Fig. 18.12c: Diseminación difusa de focos de endosalpingiosis pequeños en peritoneo completo del abdomen bajo en la misma paciente. No hay malignidad.

Capítulo 18: Endosalpingiosis en Laparoscopia

Fig. 18.9: Grupos de focos nodulares endosalpingióticos en el amplio ligamento izquierdo (junto aprox. 5 mm).

183

Sección 3: Endometriosis

Fig. 18.13: Endosalpingiosis atípica (3mm) de tumor de potencial de malignidad bajo.

sometieron a diagnóstico histológico para EDS. En contraste, EDM se encontró en 18.2% de los casos.1 Signiicado Clínico (Tabla 18.2)

Muy poco se sabe acerca del signiicado clínico de EDS. Los resultados de dos estudios recientes indican que EDS puede ser una de las causas de dolor pélvico.16,17 Nuestros datos no conirman la asociación: Sin el síntoma “dolor pélvico” la incidencia de EDS fue de 7.9% en contraste con 7.3% en casos sintomáticos.10 Mientras que hay una aceptación general de la asociación entre EDM e infertilidad, no hay literatura acerca de la correlación entre EDS e infertilidad. En nuestro estudio, se llevó a cabo laparoscopia para evaluar infertilidad en 120 pacientes. En 11.7% de estas pacientes, el examen de histología llevó al diagnostico de “EDS”. Las mujeres con infertilidad primaria estuvieron levemente más afectadas que aquellas con infertilidad secundara (12.8% y 8.8% respectivamente). Si la enfermedad tubárica juega un papel clave en la etiología de EDS,7 entonces la incidencia levemente más alta y estadísticamente no-signiicativa, se podría explicar adecuadamente con salpingitis previa. No hay evidencia que nos lleve a pensar que EDS causa infertilidad. EDS y Malignidad

184

El destino de las lesiones inducidas por EDS puede ser la calciicación y eventualmente la reabsorción. Esto explicaría la alta rata de formación de cuerpos Psamona y talvez el hecho de que EDS tienda a presentarse en el omento de mujeres jóvenes.7 La posibilidad de una conversión hacia la malignidad también tiene que ser tenida en cuenta, pero es extremadamente rara. En un seguimiento de 1-6 años desde el descubrimiento de EDS, un grupo no identiicó un solo caso de malignidad.7 Reportes mas frecuentes son los casos de EDS asociada con neoplasia peritoneal

Fig. 18.14: Cáncer papilar seroso limítrofe de peritoneo.

papilar primaria de bajo potencial de malignidad,18 tumores ováricos de malignidad limítrofe,19 o menos común, cistoadenocarcinomas.20 Se han reportado casos raros de EDM atípica.21 No es posible distinguir entre EDS atípica y tumores limítrofes serosos peritoneales (SBT por sus siglas en inglés), ni siquiera con técnicas microscópicas (Fig. 18.13) y estos términos se usan a veces como sinónimos.4 Se ha encontrado EDS en 85% de los casos22-24 lo que nos permite llegar a conclusiones de que la mayoría de las SBT peritoneales se desarrollan probablemente desde EDS pre-existente.25 Los cambios metaplásicos desde EDS hasta tumores limítrofes son probablemente la excepción. En nuestro estudio solamente 1/84 de las pacientes con EDS fue diagnosticada con un CA limítrofe seroso-papilar del peritoneo (Fig. 18.14). Otros datos más recientes26 aclaran otro punto interesante: La única diferencia en pacientes con neoplasma ovárico seroso de potencial de baja malignidad en el grupo sin recurrencia, fue una menor incidencia de EDS en comparación con el grupo con recurrencia. Esto puede proporciona evidencia que la ausencia de EDS se puede tomar como factor de pronóstico en este grupo especíico. El cuadro macroscópico frecuentemente poco llamativo de esta enfermedad, es presumiblemente la principal TABLA 18.2: Frecuencia de endosalpingiosis en procedimientos laparoscópicos.

Desorden concomitante

Número

%

Dolor abdominal

44/558

7.9

Infertilidad

14/120

11.7

Malignidad

1/84

Sin dolor abdominal

Asintomáticaa

Totals

40/549 11/132

84/1107

aSe detectó EDS por casualidad durante esterilización.

7.3

8.3

7.6

Terapia para Endosalpingiosis

Con el in de llevar a cabo una veriicación durante el examen macroscópico de proliferaciones no especiicadas, se deberían tomar muestras de diferentes puntos representativos en el peritoneo. Esto es necesario para excluir enfermedades atípicas seguras, endometriosis u otras dolencias. Una completa resección quirúrgica por lo general no es necesaria. Solamente los focos de magnitud atípica que se presentan con frecuencia con alteraciones quísticas deben ser extirpados completamente. Las indicaciones histológicas para endosalpingiosis atípica pueden hacer necesarios los exámenes laparoscópicos de control (por ejemplo dentro de un año). En el presente no hay drogas terapéuticas para tratar endosalpingiosis. REFERENCIAS

1. Raas PW, De Wilde RL. The microcontact peritoneoscopy: A new diagnostic tool in endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1997;176(6):1398. 2. Hesseling MH, De Wilde RL. Differential diagnosis of peritoneal lesisons veriied by laparoscopy. Geburtsh u Frauenheilk. 1998;58:272-81. 3. Sampson JA. Postsalpingectomy endometriosis (endosalpingiosis). Am J Obstet Gynecol. 1930;20:443-80. 4. Bell DA, Scully RE. Benign and borderline serous lesions of the peritoneum in women. Pathol Annu. 1989;24(3):1-25. 5. Burmeister RE, Fechner RE, Franklin RR. Endosalpingiosis of the peritoneum. Obstet Gynecol. 1969;34(3):310-8. 6. Khare VK, Martin DC. Anecdotal association of endosalpingiosis with chlamydia trachomatis IgG titers and Fitz-Hugh-Curtis adhesions. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1995;2(2):143-5.

7. Zinsser KR, Wheeler JE. Endosalpingiosis in the omentum: A study of autopsy and surgical material. Am J Surg Pathol 1982;6(2):109-17. 8. Chen KTK. Benign glandular inclusions of the peritoneum and periaortic lymph nodes. Diag Gynecol Obstet. 1981;3(3): 265-8. 9. Pickartz H. Tumor-like lesions of the secondary Müllerian system: Immunhistochemical investigations and differential diagnosis. APMIS. 1991;23:146-51. 10. Hesseling MH, De Wilde RL. Endosalpingiosis in laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1995;2(2):215-9. 11. Cajigas A, Axiotis CA. Endosalpingiosis of the vermiform appendix. Int J Gynecol Pathol. 1990;9(3):291-5. 12. Young RH, Clement PB. Müllerianosis of the urinary bladder. Mod Pathol. 1990;9(7):731-7. 13. Dore N, Landry M, Cadotte M, Schurch W. Cutaneous endosalpingiosis. Arch Dermatol. 1980;116(8):116. 14. Clement PB, Young RH. Florid cystic endosalpingiosis with tumor-like manifestations: A report of four cases. Am J Surg Pathol. 1999;23(2):166-75. 15. Onyebece W, Brescia R, Eng K, Quagliarello J. Symptomatic endosalpingiosis in a postmenopausal woman. Am J Obstet Gynecol. 1987;156:924-6. 16. deHoop TA, Mira J, Thomas MA. Endosalpingiosis and chronic pelvic pain. JRM 1997;42(10):613-6. 17. Keltz MD, Kliman HJ, Arici AM, Olive DL. Endosalpingiosis found at laparoscopy for chronic pelvic pain. Fertil Steril. 1995;64(3):482-5. 18. Genadry R, Poliakoff S, Rotmensch J, Rosenhein NB, Parmley TH, Woodruff JD. Primary papillary peritoneal neoplasia. Obstet Gynecol. 1981;5(6):730-4. 19. Ryuko K, Miura H, Abu-Musa A, Iwanari O, Kitao M. Endosalpingiosis in association with ovarian surface papillary tumor of borderline malignancy. Gynecol Oncol. 1992; 46(1):107-10. 20. Schuldenfrei R, Janovski NA. Disseminated endosalpin giosis associated with bilateral papillary serous cysta deno carci noma of the ovaries. Am J Obstet Gynecol. 1962;84(3):382-9. 21. Dallenbach-Hellweg G. Atypical endosalpingiosis: A case report with consideration of the differential diagnosis of glandula subperitoneal inclusions. Path Res Pract. 1987;182(2):180-2. 22. Bell DA, Scully RE. Serous borderline tumors of the peritoneum. Am J Surg Pathol. 1990;14 (3):230-9. 23. Biscotti CV, Hart WR. Peritoneal serous micropapillo matosis of low malignant potential (serous borderline tumors of the peritoneum). Am J Surg Pathol. 1992;16(5): 467-75. 24. Clement PB. Diseases of the peritoneum. In Kurman RJ (Ed): Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract (4th edn). New York: Springer-Verlag. 1994;647-703. 25. Fox H. Primary neoplasia of the female peritoneum. Histo pathol. 1993;23(2):103-10. 26. Silva EG, Tornos C, Zhuang Z, Merino MJ, Gershenson DM. Tumor recurrence in stage I ovarian serous neo plasms of low malignant potential. Int J Gynecol Pathol. 1998;17(1):1-6. 27. Clausen I. Peritoneal endosalpingiosis. Zent bl Gynäkol. 1991;113(6):329-32.

Capítulo 18: Endosalpingiosis en Laparoscopia

razón para la falta de reconocimiento y para el deiciente diagnóstico de la enfermedad. De acuerdo con Claussen27 solamente 6 casos con EDS microscópicamente comprobada fueron reportados en 1991. En contraste, 84 casos fueron diagnosticados por medio de histología en nuestro estudio en un periodo de 1 año. La clasiicación y diferenciación macroscópica de EDM puede ocasionalmente también llevar a problemas: En un estudio de control, el mismo patólogo que inicialmente había clasiicado las muestras como EDM, reconirmó su diagnóstico en solamente 64.9%, los clasiicó como EDM asociado con EDS y en 16.2% como EDS puro.16 Aparte de una histogénesis probablemente similar, no hay evidencia para creer que EDS cause síntomas similares a los de EDM (dolor, infertilidad). Ambas enfermedades se debería ver como entidades completamente distintas. La presencia de EDS puede explicar porqué algunos casos de “EDM” son resistentes a tratamiento hormonal como lo ha mencionado deHoop.16

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Sección 3: Endometriosis

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SECCIÓN 4: INFERTILIDAD

Nutan Jain, Ravi Gada

INTRODUCCIÓN

El tratamiento quirúrgico de ovarios poliquísticos para restaurar la menstruación regular y lograr embarazos subsecuentes, fue reportado por primera vez por Stein y Leventhal en 1935.1 Describieron siete mujeres con amenorrea que se sometieron a resección cuneiforme, con la menstruación regresando en todas y embarazo en dos de ellas. Alrededor de 1964, Stein pudo reportar una serie de 108 mujeres que fueron tratadas por medio de resección ovárica cuneiforme bilateral (BOWR por sus siglas en ingles) durante un periodo de 34 años (Stein 1964).2 Reportó que en el 95% el ciclo menstrual regresó y 71 de 83 que deseaban un embarazo, lo lograron. La evidencia conirmada para la eicacia de este tratamiento viene de un gran estudio en el John Hopkins Hospital en Baltimore (Hadáis y sus colaboradores, 1981)3 quienes encontraron que la ovulación fue restaurada en 91.1% de las mujeres después de BOWR, con una tasa de concepción general de 47,8%. En este estudio también surgió la posibilidad de infertilidad tubárica subsecuente a BOWR, en donde siete mujeres de siete que se volvieron a investigar debido a la persistencia de la infertilidad, tenían adhesiones pélvicas signiicativas, mientras que en ninguna de estas mujeres se habían notado previamente anomalías pélvicas. Toaff y sus colaboradores (1976)4 reportaron acerca de siete mujeres que fueron investigadas por medio de laparoscopia después de BOWR, pero que sufrían de infertilidad persistente. Encontraron extensas adhesiones peritubáricas/ pélvicas en todos los casos y estuvieron de acuerdo con Kistner (1968)5 de relegar el abordaje quirúrgico a una posición secundaria en pacientes con síndrome de SteinLeventhal. Así que después de dos décadas de preferencia por un enfoque hormonal para la inducción de la ovulación para casos de síndrome de ovario poliquístico, fue interesante ver el enfoque quirúrgico para el tratamiento acudiendo al abordaje laparoscópico por Gjonnaes en 1984.6 En este reporte inicial él describe cómo 92% de las 62 mujeres

tratadas con electrocauterio ovularon dentro de los 3 meses siguientes, con una rata de concepción de 80%, un número que era mejor que el del abordaje hormonal. Campo y sus colegas (1983)7 habían reportado previamente la resección laparoscópica de pequeños fragmentos ováricos en 12 mujeres con resultados menos impresionantes con una tasa de ovulación de 45% y una tasa de concepción de 42%. Se publicó evidencia confirmatoria por parte de los Estados Unidos de una pequeña serie llevada a cabo por Greenblatt y Casper (1987)8 que lograron que cinco de seis mujeres con síndrome de ovario poliquístico ovularan luego de la aplicación de electrocauterio en los ovarios; de Holland (Van der Leiden y Alberda, 1987)9 con nueve de once pacientes que respondieron y desde Australia en donde nueve de diez mujeres ovularon en el postoperatorio (Kovaks y sus colaboradores, 1991)10. La ventaja del electrocauterio laparoscópico es que se evita una cirugía mayor y parece que este método no resulta en la frecuente formación de adhesiones, que generalmente se presenta después de la resección ovárica cuneiforme. La serie más grande de vaporización con láser fue publicada por Daniell y Millar (1989)11. Reportaron su serie de 85 mujeres con síndrome de ovario poliquístico resistente a tratamiento con clomifeno, tratadas con vaporización con láser CO2 o KTP con ratas de ovulación postoperatorias de 71%, con rata de concepción de 56%. Concluyeron que este tratamiento es seguro y efectivo y no conlleva el riesgo de adhesiones postoperatorias debido a sus características destructivas precisas, con poco daño en tejidos colaterales.

Capítulo 19: Manejo Laparoscópico de Ovarios Poliquísticos

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Manejo Laparoscópico de Ovarios Poliquísticos

MECANISMO DE ACCIÓN

El mecanismo de acción para la restauración de la ovulación cíclica no se entiende para ninguno de estos métodos de resección cuneiforme, cauterio o vaporización con láser. Stein y Leventhal (1935)12 postularon que BOWR disminuye el agrupamiento o acumulación mecánica de quistes en la corteza, lo que a su vez evita el avance de los folículos

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Sección 4: Infertilidad 188

graaian (o folículos de Graf) normales hacia la supericie del ovario. Gjonnaes (1984)13 postuló que la ovulación se logra debido a una destrucción no especíica del estroma ovárico, o a una destrucción capsular extensa con descarga de los contenidos de un número de quistes foliculares subcapsulares, o el cauterio capsular local de un folículo especíico no identiicado. Daniell y Millar (1989)14 sugirieron que al abrir el quiste subcapsular con láser, el luido folicular que contiene andrógenos es retirado del ambiente ovárico, disminuyendo así el contenido de andrógenos en el ovario, resolviendo la inhibición de la ovulación. Otro mecanismo sugerido incluye la disminución de los folículos atrésicos y la producción de andrógenos, con la subsecuente disminución de andrógenos en circulación. La reducción de testosterona total y libre se encuentra aproximadamente de 40 a 50% por debajo de los niveles prequirúrgicos. Menos conversión andrógena periférica a estrógenos con menos retroalimentación negativa. Mientras que las concentraciones de LH disminuyen después de “drilling ovárico” por laparoscopia, el efecto de este procedimiento en FSH es variable y menos pronunciado.15,16 La concentración de FSH aumenta generalmente rápido y demuestra así un aumento cíclico en la manutención de la restauración de la función ovulatoria. La pulsatilidad normal de inhibina en asocio con el inicio de ciclos ovulatorios regulares, indica la retoma de la señalización paracrina intraovárica normal. Se creería que el incremento en la secreción de FSH resultaría en una relación normal de LH con FSH, el reclutamiento de un nuevo cohorte de folículos y retoma de la función ovárica. Estos cambios endocrinológicos ocurren rápidamente y se mantienen durante varios años. Pacientes con síndrome de ovario poliquístico se someten a cirugía después de un trabajo prequirúrgico estricto que incluye la revisión de la apariencia general y los niveles de andrógenos como FSH, LH, TSH, PRL y DHEAS. Cuando una paciente cumple con todas las anteriores, la primera línea de manejo es asesoría nutricional, reducción de peso, aumento de la actividad física. Para manejo médico se usa citrato de clomifeno. Se usan sensibilizadores de la insulina - metformina, pioglitazona, etc., como desembolso básico en PCOS, ya que la hiperinsulinemia es el resultado de la insensibilidad a la insulina. Recientemente hemos utilizado inhibidor de la aromatasa - letrazole17 en casos con resistencia a clomifeno y tuvimos buenos resultados. Después de un juicio justo acerca del manejo médico y que la paciente no se encuentre embarazada, las pacientes son sometidas a diatermia ovárica por medio de laparoscopia. Preferimos cauterio laparoscópico en vez de usar gonadotropinas. El drilling ovárico laparoscópico parece ser igual de efectivo como la terapia rutinaria con gonadotropinas en el tratamiento de PCOS, con menos riesgos de embarazos múltiples. Abdel Gadir y sus colaboradores18 randomizaron prospectivamente 88 pacientes, que fallaron en concebir después de seis ciclos con citrato de clomifeno, para recibir HNG/FSH o someterse a drilling ovárico laparoscópico. No hubo diferencia en las ratas de ovulación y en las ratas de embarazos en los dos grupos.

Fig. 19.1: Ovarios poliquísticos bilaterales.

TECNICAS

Las pacientes se tratan en la fase postmenstrual inmediata. Todos los casos son tratados con anestesia general, posición Trendelenburg profunda y se ofrece una laparoscopia simultánea a estas pacientes. Para ésta usamos la técnica de tres punciones. Intraumbilical de 10 mm y dos puertos laterales de 5 mm en el abdomen bajo justo por encima de la espina ilíaca superior anterior. Se utilizan instrumentos muy simples, por ejemplo una cánula succión / irrigación de 5 mm y un electrodo con aguja monopolar aislada (Karl Storz, Alemania). Inmediatamente después de la inserción del telescopio, se hace una inspección general de la pelvis, en busca de otros factores de infertilidad. Se examinan las trompas y se lleva a cabo cromoperturbación. Los ovarios se levantan de las fosas ováricas (Fig. 19.1) y las supericies subyacentes se examinan en busca de evidencias de endometriosis. Se observa que PCOS se ve generalmente como un factor solitario de infertilidad y la endometriosis y PID generalmente no son coexistentes. Se hace una observación especial de los contornos del fondo, ya que hemos visto una alta incidencia de defectos de fusión Müllerianos, comúnmente septo uterino de longitudes variadas junto con PCOS. Esto resulta en un fondo plano y amplio. Ahora iniciamos el drilling ovárico con un buen manipulador uterino, usamos RUMIR® (Cooper Surgical, Shelton CT). El útero se coloca en el lado contralateral estirando el ligamento ovárico. En vez de agarrar los ovarios por el ligamento ovárico, preferimos levantar el ovario fuera de la fosa usando un instrumento de punta roma como una cánula de succión irrigación (Figs. 19.2 a hasta f). La cánula de succión / irrigación se inserta por el abdomen bajo ipsilateral a través del puerto de 5 m entre el extremo de la imbria de la trompa y el ovario y su extremo más bajo es acuñado contra la unión cérvico-uterina en el saco de Douglas.

Fig. 19.2b: Levantamiento del ovario de la fosa con pinzas de agarre atraumáticas.

Fig. 19.2c: Sosteniendo el ligamento ovárico con pinzas de agarre atraumáticas y acercamiento al ovario con aguja monopolar para cauterio en el ángulo derecho de la supericie ovárica donde se lleva a cabo drilling.

Fig. 19.2d: Enfriamiento del ovario después de drilling ovárico con solución de lactato Ringer.

Fig. 19.2e: Tratamiento (drilling) del ovario poliquístico izquierdo insertando la aguja monopolar desde el puerto contralateral. Nótese que el ovario ha sido estabilizado con la ayuda de una cánula de succión irrigación la cual es acuñada en la unión.

Fig. 19.2f: Ovarios poliquísticos bilaterales después de drilling ovárico.

Capítulo 19: Manejo Laparoscópico de Ovarios Poliquísticos

Fig. 19.2a: Vista inicial del ovario poliquístico.

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Sección 4: Infertilidad 190

Fig. 19.3a: Fondo amplio y extenso.

Fig. 19.3b: Septo uterino completo.

Esto proporciona una plataforma irme a estos ovarios tan voluminosos y grandes en el momento de llevar a cabo el drilling. En segunda instancia cuando se llevan a cabo punciones/perforaciones en un ovario, resulta muy fácil y atraumático cambiar y presentar diferentes supericies del ovario a la aguja monopolar durante la cauterización. Casi no hay posibilidades de que el ovario se caiga. El procedimiento es atraumático ya que el ligamento ovárico no se manipula ni se toca, así que no hay posibilidad de sangrado. La aguja monopolar se inserta desde el puerto contralateral y se acerca al ovario en el ángulo correcto. Se lleva a cabo succión irrigación y lavado minuciosos para enfriar los ovarios y despejar la pelvis de humo, sangre, coágulos, carbón y detritus. Ahora la pregunta es cuántos oriicios hacer, lo cual se decide con base en el tamaño y volumen del ovario en cuanto a la apariencia sonográica tenida en cuenta desde la valoración prequirúrgica. Preferimos hacer drilling en los dos ovarios, evitando el área que se encuentra cercana al ligamento ovárico, en un intento por evitar poner en peligro el suministro sanguíneo del ovario. Todos los folículos subcapsulares de color azuloso se cauterizan usando corriente pura de corte de 40 vatios. En ovarios de tamaño moderado hacemos 10 a 12 oriicios. Pero cuando son muy grandes y voluminosos, 50 a 60 mm de tamaño, el número de puntos de cauterización puede ser mayor. Hay que hacer todo lo posible por minimizar el sangrado en los oriicios. La longitud apropiada de penetración de la aguja monopolar, suiciente para cauterizar solamente la cápsula y hacer una punción en el folículo, requiere de una profundidad de 2-3 mm y un tiempo de cauterización monopolar de solo dos segundos. Con este protocolo no se presenta casi ningún sangrado. Luego se lleva a cabo una irrigación copiosa y el lavado. Se tratan los dos ovarios cambiando los instrumentos después de terminar con un ovario, y es mejor acercar la aguja monopolar desde el lado contralateral. Muchos médicos sugieren diatermia en solo uno de los ovarios con 40 vatios durante 4 segundos en cuatro lugares y dicen que esto desencadena la actividad

ovárica. Armar y Lachelin19 indican que el más mínimo trauma con diatermia es suiciente para iniciar la ovulación y minimizar el riesgo de formación de adhesiones. Así que cauterizan solamente un ovario. Por lo general hacemos una histeroscopia después de la cauterización. Un número importante de PCOS tienen un septo uterino concomitante (Figs. 19.3 a y b). Se ve como parte de la valoración para infertilidad. El septo es resecado histeroscópicamente usando un resectoscopio (Karl Storz, Alemania). Durante la búsqueda en la literatura no encontramos datos que conirmaran estos hallazgos, pero tratamos alrededor de 37 casos de PCOD dentro de los últimos 6 meses, en donde había presencia de septo uterino en 9 casos y una de las pacientes presentó útero Didelphis. Esto releja una fuerte correlación de PCOD y septo uterino en nuestra serie, aunque una observación similar no se haya reportado en ningún otro estudio. Al inal del procedimiento se lleva a cabo un minucioso lavado con succión irrigación. Se hace un examen bajo agua en busca de puntos de sangrado, y si los hay se cauterizan. Al inal del procedimiento, rutinariamente dejamos 1000 ml de lactato Ringer en un intento por ofrecer hidrolotación y minimizar la formación postoperatoria de adhesiones. Generalmente las pacientes pueden regresar a casa luego de 6 a 8 horas de la cirugía. La formación de adhesiones es una preocupación para las mujeres que se someten a drilling ovárico con laparoscopia. Seis (85%) de siete pacientes tratadas con drilling ovárico laparoscópico y ocho (80%) de diez mujeres sujetas a terapia con láser para PCOD, presentaron adhesiones durante la laparoscopia de segunda mirada.5,20 Pero este estudio no es potenciado por otros estudios similares o nuestras propias series. De hecho, logramos altas ratas de embarazo y pocos procedimientos de segunda mirada, en donde no se ven adhesiones omentales o intestinales signiicativas excepto por una pequeña adherencia de ovarios en la fosa ovárica en uno o dos casos. Para superar las limitaciones del drilling ovárico laparoscópico algunas personas usan corriente bipolar de bajo voltaje.21,16 Se dice que las

TABLA 19.1: Correlación de concentración de los niveles séricos de leptina con otras variables en pacientes con PCOS antes y después de drilling ovárico por laparoscopia.

Comparación Leptina vs

Post-LOD (n = 40)

ra

ra

pb (95% CI)

0.18

10 cm de la línea media para evitar la arteria epigástrica inferior. Las arterias epigástricas supericial e inferior son las localizaciones más laterales inmediatamente encima de las sínisis del pubis. Para una colocación de trocar lateral inferior, se deben evitar las arterias epigástrica supericial y circunleja, lo cual se logra pasando más lateral y cefáleamente desde el sínisis. Otra colocación que se considera segura es 8 cm de la línea media y aproximadamente 5 cm encima del sínisis. Hay que tener cuidado con la localización de la arteria ilíaca externa, que se encuentra debajo de este sitio. Los trocares se debería colocar idealmente en un ángulo de 45 grados hacia la línea media en vez de directamente verticales y bajo visualización directa. Debido a la variación anatómica y comunicación de vasos irregular, los trocares más grandes se debería colocar en la línea media y los trocares más pequeños lateralmente. El uso de trocares cónicos en lugar de los que tienen puntas piramidales, puede minimizar el riesgo de lesiones en los vasos.

Lesiones Vasculares

Afortunadamente la incidencia de lesiones vasculares en laparoscopia ginecológica es baja con reportes de 0.1 a 0.3 casos por 1000 procedimientos. Sin embargo, su manejo es crucial ya que ponen a la paciente en serio riesgo inmediatamente. Las lesiones vasculares se pueden categorizar en lesiones de los vasos menores o mayores; los vasos de la pared abdominal y los vasos retroperitoneales grandes, respectivamente. Vasos de la Pared Abdominal

Los vasos epigástricos inferiores son los que con más frecuencia se lesionan secundarios a la inserción del trocar (Fig. 52.2). Cuando los trocares se colocan demasiado mediales a la salida del ligamento redondo dentro de la pared abdominal, aumenta el riesgo de laceraciones. El uso de trocares ailados o piramidales así como también de una cánula grande, aumentan las probabilidades de causar esta clase de lesiones. Las lesiones se pueden ver inmediatamente o después de retirar el trocar en caso de que hubiera tenido un efecto de tapón. La prevención y reconocimiento de estas lesiones se puede facilitar así: 1. Colocando trocares antes de colocar a la paciente en la posición Trendelenburg. 2. Insulando el abdomen lo suiciente. 3. Colocando los trocares secundarios lateralmente. 4. Usando cánulas de 5 mm en el abdomen inferior en vez de cánulas de 12 mm. 5. Usando trocares de dilatación y no piramidales o de corte. 6. Visualizando directamente la entrada y salida de todos los trocares dentro del laparoscopio. 7. Manteniendo un eje perpendicular dentro de la pared abdominal durante la entrada del trocar para prevenir deslizamientos. 8. Observación de la pelvis y del sitio de los trocares secundarios bajo presión reducida al inalizar el procedimiento. El manejo de este tipo de lesiones debe ser sistemático y muy bien pensado. Después del reconocimiento, el trocar

Capítulo 52: Prevención y Manejo de Complicaciones durante Laparoscopia

Este abordaje no se asocia con mayores tasas de complicación, sin embargo, si se llega a presentar una lesión intestinal o en la vejiga, ésta es mucho más sustancial que aquella con la aguja de Veress. Los métodos alternativos se deberían considerar con pacientes que tienen antecedentes de cirugías previas o que tienen adhesiones. La laparoscopia abierta implica la entrada dentro del abdomen bajo visión directa a medida que el cirujano disecta la fascia y hace una incisión para entrar en la cavidad. Un trocar con punta roma se coloca en la cavidad peritoneal y se estabiliza con suturas permanentes. Se pueden presentar complicaciones si la paciente tiene antecedentes de cirugías abdominales previas que puede que no eviten lesiones intestinales si se encuentran adheridas a la pared abdominal anterior. Las pacientes obesas también tienen amenazas de lesiones a medida que se diiculte la disección de las capas abdominales. Cualquiera que sea el método para entrada del trocar primario, una vez se haya introducido el laparoscopio dentro de la cavidad peritoneal, el intestino y los vasos deberían ser inspeccionados de inmediato en busca de lesiones obvias.

Fig. 52.2: Colocación de trocares 553

Sección 11: Complicaciones de la Cirugia Endoscópica 554

se deja en su lugar si no se ha retirado para proporcionar un taponamiento. También es importante localizar los vasos antes de controlar el sitio del sangrado y conocer los extremos cefáleo y caudal. Hay varias maneras de abordar el manejo y consisten en: 1. Desecación electroquirúrgica 2. Taponamiento 3. Sutura Coagulación bipolar: este método puede proporciona un rápido efecto hemostático, sin embargo a veces puede ser inefectivo ya que los vasos se retraen dentro de la pared abdominal.

2. Inserción del trocar cuando la paciente se encuentra en posición horizontal sobre la mesa y no en la posición Trendelenburg. 3. Proporcionando un neumoperitoneo amplio. 4. Entendiendo correctamente y familiarizándose con el equipo de electrocirugía. Los signos de lesiones en vasos mayores y hemorragia incluyen repentina caída de presión sanguínea, rápida formación de hemorragia, retorno de gran cantidad de sangre del trocar y visualización de grandes hematomas una vez se revise la pelvis con el laparoscopio. Estos signos no se ven siempre de inmediato ni perioperatoriamente; de este modo se conirma la importancia de una minuciosa inspección cuando se concluye con el procedimiento. Una vez se haya hecho el diagnostico de lesión en vasos mayores, se requiere de una inmediata conversión a laparotomía. El trocar y la cánula culpables no se deben retirar y en algunos casos hay que empujarlos suavemente hacia adentro para evitar más perdida de sangre. Hay que llamar a un cirujano vascular y la conversión a laparotomía se hace por medio de una incisión media vertical para proporcionar una rápida entrada y una amplia exposición. Hay que tener disponibilidad de productos de la sangre de inmediato y una vez se haya identiicado el sitio de la lesión, se aplica compresión manual en vez de pinzas hasta que haga presencia el cirujano vascular.

Taponamiento: Se puede lograr por medio de varias técnicas: 1. Rotación de 360 grados de la manga del trocar hasta lograr hemostasia. 2. Aumento del tamaño del trocar con un trocar de dilatación en vez de corte. 3. Colocación de catéter de Foley a través de la cánula, retiro de la cánula con el Foley dentro del abdomen y luego se inla del balón con 15-30 ml de salina. El catéter se tiempla contra la pared abdominal para crear presión en los vasos y se mantiene en su lugar con una pinza. Si se logra hemostasia, el catéter se puede dejar en su lugar hasta por 24 horas. Una vez removido, si el sangrado continúa, se controla con la colocación de Lesiones Intestinales una sutura. La tasa de incidencia estimada de lesiones intestinales se reporta en 0.5 a 2.2%. El riesgo aumenta cuando el proceSuturas: Se puede colocar una sutura de diversas formas dimiento es más avanzado o cuando la paciente tiene una recordando que ambos extremos de los vasos tienen que historia quirúrgica signiicativa. Las lesiones se pueden ser incorporados dentro de la sutura. La sutura se puede presentar como lesiones de acceso durante la inserción colocar con: del trocar o como lesión térmica secundaria a quemaduras 1. Una aguja curva grande directamente a través del ab- directas, acoplamiento directo y acoplamiento capacitivo. domen pero puede presentar diicultades con pacientes La inserción de la aguja de Veress o de un trocar puede obesas. ser la causa de una lesión por acceso y ocasionalmente por 2. Una aguja recta a través de la pared abdominal, sin pinzas de agarre u otros instrumentos. En un reporte estudio embargo, se debe pasar por la pared abdominal con una de casos grande, 32% de las lesiones intestinales se debieron pinza para laparoscopia. a la aguja de Veress en 11%, al trocar umbilical en 16% y 3. Dispositivos de cierre para trocares para cerrar sitios de al trocar suprapúbico en 5%. Las lesiones mecánicas del trocar. intestino requieren de una cuidadosa inspección del área y 4. Expansión de la incisión abdominal para identiicación pueden requerir de ayuda por parte de un cirujano general. visual de los vasos sangrantes que en ese momento Cuando hay lesiones térmicas, el área se puede ver afectada pueden ser ligados. hasta 5 cm del sitio primario cuando se usa energía monopolar. Si una lesión requiere de reparación primaria, se puede Vasos Mayores hacer una colostomía o resección segmental laparoscópica La deinición de vasos mayores generalmente incluye los por parte de un cirujano o a través de laparotomía. Los siguientes vasos: aorta, vena cava, ilíacos y mesentéricos. siguientes puntos pueden ayudar a evitar lesiones: Estas lesiones se pueden presentar durante la inserción del 1. Conocer la historia quirúrgica previa de la paciente y estar conciente de la enfermedad que puede llevar a trocar, la creación del neumoperitoneo, la disección retroadhesiones intra-abdominales. peritoneal y el uso de equipos electroquirúrgicos, principalmente corriente monopolar. Los sitios más comunes para 2. No colocar una cánula dentro de los 2-5 cm de una cicatriz incisional previa si no se hace bajo visualización estas lesiones son la aorta terminal a nivel de la bifurcación directa. y los vasos ilíacos. La prevención de estas lesiones se puede 3. Utilizar otros métodos de entrada que puedan disminuir mejorar por medio de los siguientes pasos: el riesgo de enterotomía: 1. Alterando la posición de la inserción del trocar con base i. Laparoscopia abierta en el índice de masa corporal de la paciente.

ii. Establecer neumoperitoneo a través del punto de Palmer, espacio intercostal izquierdo nueve. (Fig. 52.3). 4. Descompresión del estómago colocando un tubo orogástrico antes de la inserción del trocar. 5. Uso de preparación intestinal antes de la intervención. 6. Estabilizar la aguja de Veress durante la inserción ya que un constante movimiento de la aguja puede ocasionar un aumento en el diámetro de las lesiones. 7. Evaluar la necesidad de llevar a cabo enterólisis y la extensión de la liberación del intestino adherido para proporcionar visualización. 8. Mover el intestino hacia el área abdominal superior para mantenerlo fuera de la pelvis. 9. Usar instrumentos bipolares siempre que sea posible en vez de usar monopolares. 10. Desecar con objetos ailados y romos e hidrodisección en vez de electrocirugía cuando sea posible. 11. Mantener la punta del instrumento de diatermia constantemente a la vista y lejos de órganos, vasos y de la pared pélvica lateral. 12. Remover instrumentos ailados y electroquirúrgicos. 13. Mantener limitadas las interacciones metal a metal ya que pueden aumentar acoplamiento directo. Cuando se sospecha o identiica perforación intestinal durante la inserción de una cánula o enterólisis, es esencial que el cirujano entienda la anatomía quirúrgica del intestino. Si la lesión fue causada por una aguja de Veress o la inserción de una cánula, el agente ofensor todavía puede ser introducido dentro del intestino. Se debería dejar en su lugar con el in de localizar el defecto para reparación y desecación requerida para inspeccionar la profundidad de la invasión. Durante la inspección de la lesión, se debe descartar una lesión completamente. Si la lesión es por aguja Veress, si el diámetro es menor de 5 mm y no muestra signos de fuga, se puede manejar expectantemente. El colon se compone de tres capas; la capa exterior es la muscular adventicia con la serosa adherida a ella, la siguiente capa es muscular circular y la capa del interior es la mucosa. A medida que el intestino termina en el segmento rectal, es importante anotar que el recto no tiene capa serosa y la capa longitudinal exterior está cubierta con tejido adiposo.

Capítulo 52: Prevención y Manejo de Complicaciones durante Laparoscopia

Fig. 52.3: Inserción de aguja de Veress.

La reparación de lesiones intestinales requiere de habilidades laparoscópicas avanzadas que incluyen suturas laparoscópicas, experiencia con electrocirugía y disección adicional si hay necesidad de enterólisis para visualización. Dependiendo de la profundidad de la lesión, se pueden clasiicar en supericial, supericial de grosor parcial, profundas de grosor parcial y lesiones de grosor completo. Las lesiones supericiales pueden ocurrir durante enterólisis y lesiones térmicas supericiales. La reparación se puede hacer con una sutura en forma de ocho con Vicryl 2-0 o con una sutura comparable que cierre la herida. Cuando tratamos con lesiones que invaden la capa longitudinal externa pero que no atraviesan la capa interna, las suturas interrumpidas con seda 2-0 se pueden coloca empezando en el aspecto seroso de rasgón trabajando hacia la región medial. Las suturas deberían ser colocadas de manera longitudinal para prevenir la reducción del diámetro del lumen. Si la mucosa se ve afectada por la lesión, la reparación de una lesión de grosor parcial requiere de varias suturas en forma de ocho, teniendo cuidado de no unir la pared anterior a la posterior ocasionando la formación de una constricción. Por último, las lesiones más grandes de grosor completo y las lesiones térmicas pueden requerir de colostomía o resección segmental. Debido a la dispersión lateral que causan los instrumentos electroquirúrgicos, las lesiones se pueden extender varios centímetros del sitio focal. Estas lesiones requieren de extensas reparaciones y la ayuda de un cirujano general puede ser una decisión prudente. El área que requiere reparación también se puede manejar tomando el asa afectada de intestino delgado, sostenerla con pinzas desde un segundo puerto para trocar y sacando el asa por el sitio de trocar más cercano a la pared abdominal para llevar a cabo una inspección adicional y el cierre. Este procedimiento requiere de una mínima extensión de la incisión para prevenir laparotomía (Figs. 52.4 hasta 52.7). Una vez se haya completado la reparación, es esencial que la anatomía del intestino sea restaurada y que forme un sello impermeable sin fugas. Este intestino restaurado debe ser revisado en busca de fugas sumergiéndolo en agua estéril en la cavidad abdominal y colocando líquido con azul de metileno dentro del intestino o llenándolo con aire para observar fugas o burbujas de luido con azul de metileno. Una vez se haya conirmado esto, la paciente se somete a antibióticos proilácticos en el postoperatorio. Reparación de Lesiones Rectales

La Dra. Nutan Jain ha reportado un caso de tuberculosis avanzada cuando el recto se encontraba densamente adherido a la supericie posterior del útero. Durante la adhesiólisis con tijeras ailadas debido a las adhesiones cohesivas, se evidenció lesión rectal y se visualizó la sonda rectal. Debido a que estas adhesiones se habían anticipado, los intestinos de la paciente se habían preparado apropiadamente con un protocolo estándar y preparación mecánica de intestinos. El desgarro rectal que era de aproximadamente 1.52 cm fue reparado con Vicryl 3-0 con una aguja de cuerpo curvo en dos capas continuas (Figs. 52.8 hasta 52.13). El nudo se ató inalmente en el punto de inicio. Para revisar el

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Sección 11: Complicaciones de la Cirugia Endoscópica

Fig. 52.4

Fig. 52.6

Fig. 52.5

Fig. 52.4 hasta 52.7: Reparación de lesión intestinal

cierre hermético, la pelvis se llenó con lactato de Ringer y luego se introdujo un catéter de Foley en el recto a través del cual se inyectó aire. La ausencia de burbujas de aire en la pelvis llena con lactato de Ringer asegura un cierre correcto. El omento (epiplón) se bajó y se arregló con dos suturas sobre el sitio anastomótico sobre el recto. Se colocó un drenaje de succión en la parte profunda de la pelvis. La paciente permaneció sin vía oral y con IV hasta que sintió apetito. Fue sorprendente que no hayamos podido sostener el ayuno durante más de 36 horas, ya que estaba muy hambrienta. En este punto se permitió la vía oral y se removieron los drenajes. Se recuperó sin novedades con antibióticos de amplio espectro e infusión de metrogyl. Así el hábil reconocimiento y la sutura laparoscópica no alteraron la recuperación postoperatoria. En esto radica la importancia de preparar vigorosamente el intestino en casos de sospecha de adhesiones como en el caso de endometriosis profunda y laparotomías previas especialmente cuando se hacen por indicaciones de obstrucción intestinal.

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Fig. 52.7

2.5/1000. Las lesiones ureterales y de la vejiga se pueden identiicar en el momento de la cirugía, sin embargo, como se ha reportado, se han reconocido solamente en 30% de las lesiones. El diagnóstico intraoperatorio es óptimo porque disminuye la morbilidad. Lesiones en la Vejiga

Las lesiones en la vejiga se presentan principalmente en el domo como resultado de la inserción del trocar suprapúbico y la disección del pliegue peritoneal vesicouterino. La prevención de estas lesiones se puede lograr así: 1. Cateterización de la vejiga antes de posicionar a la paciente en Trendelenburg. 2. Catéter permanente en cualquier caso durante más de 30 minutos o la inserción de uno de ellos si el procedimiento se demora inadvertidamente más de 30 minutos. 3. Dirigir el catéter suprapúbico lejos del espacio retropúbico durante su inserción. 4. Cuidadosa disección del pliegue peritoneal vesicouterino. Muchas veces la disección de esta área puede ser difícil Lesiones en el Tracto Urinario si la paciente tiene antecedentes quirúrgicos de cesáreas Las lesiones en el tracto urinario como complicación por previas o cirugía pélvica. El procedimiento más frecuente cirugía laparoscópica ocurren en una tasa de 1.3 hasta por lesiones en la vejiga es la histerectomía vaginal asistida

Reparación de Lesión Rectal

Fig. 52.9: Durante adhesiólisis se mantiene la lesión rectal.

Fig. 52.10: Inicio de cierre en dos capas con Vicryl 3-0.

Fig. 52.11: Cierre en dos capas complete con suturas continuas con aguja curva.

Fig. 52.12: Se baja el omento (epiplón) para cubrir el sitio de la anastomosis en el recto.

Fig. 52.13: Colocación de un drenaje en el saco de Douglas el cual fue retirado después de 36 horas.

Capítulo 52: Prevención y Manejo de Complicaciones durante Laparoscopia

Fig. 52.8: Adhesión densa del recto en la supericie posterior del útero

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Sección 11: Complicaciones de la Cirugia Endoscópica

Fig. 52.14

Fig. 52.15

Fig. 52.17 Fig. 52.16 Fig. 52.14 hasta 52.17: Reparación de lesión en la vejiga.

por laparoscopia y se presenta por lo general con disección electroquirúrgica ailada. Las lesiones se pueden reconocer por los siguientes signos: 1. Presencia de gas en la bolsa del catéter Foley. 2. Desarrollo de hematuria durante el caso. 3. Fuga de índigo carmina o azul de metileno desde la vejiga/lugar de la lesión. 4. Movimiento de la vejiga por manipulación del trocar secundario. 5. Formación de masa suprapúbica durante el caso. Cuando se detectan estas lesiones, hay que investigar el sitio y la extensión de las mismas. Se aplica una inyección transureteral de índigo carmina o azul de metileno para conirmar el diagnóstico. Si el tamaño de la lesión es < 0.5 cm, ésta se puede tratar de manera efectiva con cateterización continua de la vejiga durante 7 a 10 días. Sin embargo, hay que tener cuidado de asegurar que no hayan ocurrido daños en el sitio del trígono u oriicios ureterales. Una completa evaluación del domo de la vejiga, trígono y oriicios ureterales se debería llevar a cabo antes de concluir el procedimiento por medio de una cistoscopia. Si el defecto es mayor de 0.5 cm, se hace un cierre de dos capas 558

con suturas absorbibles. La reparación se puede hacer por laparoscopia, con cierre de las dos capas de músculos y del peritoneo (Figs. 52.14 hasta 52.17). Un llenado retrógrado de la vejiga va a conirmar un cierre apropiado y el catéter Foley se mantiene en su lugar durante hasta 10 días. Lesiones Ureterales

Las lesiones del uréter son una de las principales preocupaciones de los ginecólogos y ocurren en una tasa de 0.26 hasta 1%. La mayoría de las lesiones ureterales que se presentan durante histerectomía son en el tercio inferior del uréter, seguido por el tercio de la mitad. El lugar que sufre la mayoría de las lesiones es lateral a la arteria uterina en donde están en cercana proximidad. Otros sitios de lesiones incluyen el túnel de los ligamentos cardinales y el borde pélvico en donde atraviesan la base del ligamento infundibulopélvico. Las lesiones urológicas iatrogénicas pueden estar predispuestas por diversos factores como un quiste ovárico grande, endometriosis, enfermedad adhesiva severa, enfermedad pélvica inlamatoria, cirugías pélvicas previas, úteros voluminosos más grandes de 12 semanas, malignidad y anomalías anatómicas.

Fig. 52.18: Sitio de la lesión ureteral.

complicaciones. La habilidad para identiicar y disectar el uréter es importante y permite una técnica quirúrgica más segura. Las habilidades van a proporcionar ventajas valiosas para procedimientos laparoscópicos cuando la paciente se presente situaciones anatómicas desaiantes. El hábito repetitivo de visualizar el uréter junto con el borde pélvico y la pared pélvica lateral pueden proporcionar una seguridad adicional para el cirujano. Reparación de Lesiones Ureterales

La Dra. Nutan Jain reportó un caso de lesión ureteral en donde después de TLH debido a grandes miomas en el ligamento grueso, se llevó a cabo una cistoscopia de rutina. Reveló ausencia de peristalsis uretérica en el lado derecho. La inspección intraoperatoria reveló que el uréter del lado derecho fue coagulado y cortado por el bisturí harmónico (Fig. 52.19). Se conirmó por medio de colocación de una sonda de alambre citoscópicamente. El segmento craneal del uréter fue identiicado y seguido hasta que se libera a lo largo de una longitud larga. Después de conirmar que se podía proceder con una reparación libre de tensión, se prepararon ambos extremos. Se hizo un corte seguro en el borde coagulado (Fig. 52.21) para que la porción cauterizada del uréter se pudiera cortar y para que el borde utilizado para reanastomosis tuviera un buen suministro de sangre. Se hicieron cortes con la técnica Fish Mouth. Se introdujo un catéter uretérico con guía cistoscópica. Se utilizó una pinza de agarre para negociar el segmento uretérico (Fig. 52.22). El stent actúa como dispositivo de anclaje y la reparación uretérica se llevó a cabo usando Vicryl 5-0 (Figs. 52.23 y 24). Se tomaron en total cinco suturas interrumpidas para obtener una buena anastomosis (Figs. 52.25). Luego al inal se hizo una cistoscopia y se introdujo un stent de doble J (Fig. 52.26) bajo intensiicación de imagen. El stent DJ fue mantenido durante 6 semanas adicionales. La paciente se sometió a drenaje por succión durante 3 días. No se obtuvo drenaje signiicativo. La paciente tuvo una buena recuperación postoperatoria y se presentó para retiro del stent después de 6 semanas. Cuidadosas revisiones de seguridad para conirmar peristalsis uretérica y una cistoscopia al inalizar TLH permitieron identiicar esta complicación

Capítulo 52: Prevención y Manejo de Complicaciones durante Laparoscopia

1. Aplastamiento 2. Transección 3. Resección parcial. 4. Lesión isquémica secundaria o térmica. 5. Ligadura con sutura. Una completa comprensión de la anatomía pélvica es clave para ayudar a prevenir lesiones ureterales. Cuando se lleven a cabo cirugías pélvicas, se debería considerar la identiicación, la disección y relexión ureteral y también como una habilidad con la cual el ginecólogo se debería sentir cómodo. El uréter es una estructura peritoneal, aunque muchas veces se considere retroperitoneal. Entra en la pelvis cruzando sobre los vasos ilíacos y se encuentra medial a las ramas anteriores de la arteria hipogástrica (Fig. 52.18). Cuando cursa por la pared pélvica lateral, se une al peritoneo y por consiguiente cuando el peritoneo es desplazado, el uréter es reposicionado. Muchas veces estas lesiones no se reconocen en el momento de la cirugía, sin embargo un rápido reconocimiento de estas lesiones, así como su localización van a disminuir la morbilidad de las pacientes. Si se sospecha de una lesión intraoperatoriamente, se debe inyectar índigo carmina intravenosa. La obstrucción o lesión se debe considerar si no se ve tinción de los oriicios ureterales en un tiempo prudencial. Sin embargo, las lesiones térmicas son difíciles de diagnosticar intraoperatoriamente y puede que no se revelen ellas mismas hasta dentro de 10 a 14 días después de la intervención. Si la lesión es una laceración pequeña y el uréter no se encuentra completamente cortado, se puede colocar un stent y una sutura absorbible. Las lesiones térmicas que se reconocen en el momento, pueden ser tratadas con un stent para prevenir la formación de constricción si la reparación se hace más adelante. Desafortunadamente, más del 70% de las lesiones se reconocen en el postoperatorio dentro de las 48-72 horas. Señales de lesiones ureterales tardías incluyen: 1. Dolor en el costado o espalda durante el postoperatorio. 2. Extravasación urinaria o fugas. 3. Nausea, vómito, malestar. 4. Peritonitis, distensión abdominal e íleo. 5. Fuga persistente de luido por el sitio del trocar 6. Anuria 7. Elevación de la creatinina en sangre > 0.3 mg/dL. 8. Flujo vaginal acuoso. Las sospechas de lesiones ureterales deberían ser conirmadas con imágenes y pruebas de laboratorio para valorar la permeabilidad. Esto se puede conseguir con IVP, escaneos pélvicos y abdominales por TC con contraste IV, ureterograma retrógrado, ultrasonido renal, cistoscopia y pruebas de con medio de contraste. También hay que ordenar peril de electrolitos y conteo sanguíneo completo para valorar desbalances y signos de infección. Una vez se haya conirmado la lesión hay tres opciones para reparación ureteral; reanastomosis extremo a extremo, ureteroneocistosomía y transuretroureterostomía. La experiencia del urólogo se debería aprovechar en este momento para lograr una reparación apropiada y prevenir futuras

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Sección 11: Complicaciones de la Cirugia Endoscópica 560

Fig. 52.19: Se aprecia el uréter coagulado y cortado cerca de la bóveda vaginal suturada.

Fig. 52.20: Segmento superior de uréter suicientemente movilizado para reanastomosis uretrouretérica.

Fig. 52.21: Preparación del segmento superior del uréter por medio de corte del borde coagulado, se ve cómo el catéter uretérico emerge del segmento uretérico inferior.

Fig. 52.22: Paso del catéter uretérico por el segmento superior del uréter.

Fig. 52.23: Inicio de la reanastomosis uretérica, stent uretérico anclando la reanastomosis.

Fig. 52.24: Paso de la sutura por la posición de las 12 horas.

BIBLIOGRAFIA

Fig. 52.26: Cistoscopia que muestra el paso del stent DJ.

mayor. Debido a que contamos con la posibilidad de hacer reanastomosis tubo-tubárica por microcirugía laparoscópica, pudimos llevar a cabo esta reparación uretérica nosotros mismos. Así que la palabra clave para sortear estas complicaciones es el pronto reconocimiento y el correcto manejo. CONCLUSIÓN

La cirugía mínimamente invasiva se ha convertido en uno de los pilares de la cirugía ginecológica y ha transformado este campo quirúrgico. Aunque los riesgos de complicaciones son mínimos, se pueden prevenir. Con una cuidadosa atención a las pacientes, anatomía e instrumentos electroquirúrgicos, el cirujano debe estar en la capacidad de enfrentar las potenciales complicaciones que se pueden presentar. La cuidadosa ejecución de los pasos preventivos y el pronto reconocimiento van a crear una atmósfera segura tanto para la paciente como para el cirujano.

Capítulo 52: Prevención y Manejo de Complicaciones durante Laparoscopia

Fig. 52.25: Visión completa después de reanastomosis uretro-uretérica.

1. Barnett JC, Hurd WW, Rogers RM Jr, Williams NL, Shapiro SA. Laparoscopic positioning and nerve injuries. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(5):664-72. 2. Byoyrul S, Vierra MA, Nezhat CR, Krummel TM, Way LW. Trocar injuries in laparoscopy. J Am Coll Surg. 2001;6:677-83. 3. Carley ME, McIntire D, Carley JM, Schaffer J. Incidence, risk factors and morbidity of unintended bladder or ureter injury during hysterectomy. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13(1):18-21. 4. Chasssrd O, Berrala K, Tournader JP et al; The effect of neuromuscular block on peak airway pressure and abdominal elastance during pneumoperitonium. Anesth Analg. 1996;82:525-7. 5. Deprest JA, Munro MG, Koninckx PR. Review of laparoscopic hysterectomy. Zentrabl Gynakol.1995;117:641-51. 6. Grainger DA, Soderstrom RM, Schiff SF, et al. Ureteral injuries at laparoscopy: insights into diagnosis, management and prevention. Obstet Gynecol. 1990;75:839-43. 7. Hulka JF, Reich H: Textbook of Laparoscopy (3rd edn). Philadelphia, WB Saunders. 1997. 8. Hurd William W, Bude Ronald O, DeLancey John OL, Newman Joel. The Location of Abdominal Wall Blood Vessels in Relationship to Abdominal Landmarks Apparent At Laparoscopy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1994;171(3):642-6. 9. Joshi GP. Anesthesia for laparoscopic surgery. Can J Anesth. 2002;49;R1-R5. 10. Joshi GP. Complications of Laparoscopic surgery: Anesthesiol. Clin North America. 2001;19:89-105. 11. Li TC, Saravelos H, Richmond M, Cooke ID. Complications of laparoscopic pelvic surgery: recognition, management and prevention. Hum. Reprod. 1997;3:505-15. 12. Litwiller JP, Wells RE Jr, Halliwill JR, Carmichael SW, Warner MA. Effect of lithotomy positions on strain of the obturator and lateral femoral cutaneous nerves. Clin Anat. 2004;17(1):45-9. 13. Liu CY, Kadar N. Identiication and dissection of the pelvic ureter. In Liu CY (Ed): Laparoscopic hysterectomy and pelvic loor reconstruction. Boston: Blackwell Science. 1996;126-45. 14. Neven P, Vandeusen K, Baert L, et al. Ureteric injury at laparoscopic surgery: the endoscopic management. Gynaedol Endosc. 1993;2;45-6. 15. Shirk G, Johns A, Redwine D. Complications of laparoscopic surgery: How to avoid them and how to repair them. J Minim Invasive Gynecol. 2006:13;352-9. 16. Smith L. Anesthesia for Laparoscopy with emphasis on our patient laparoscopy. Anesthesio1 Clin North America. 2001;19;2141. 17. Sriprasad S, Yu DF, Muir GH, Poulsen J, Sidhu PS. Positional anatomy of vessels that may be damaged at laparoscopy: new access criteria based on CT and ultrasonography to avoid vascular injury. J Endourol. 2006;20(7):498-503. 18. Zaki H, Penketh R, Newton J. Gynaecological laparoscopy audit: Birmingham experience. Gynaecol. Endosc. 1995l;4:251-7.

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Sección 11: Complicaciones de la Cirugia Endoscópica

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Índice Nota: Las iguras están indicadas con una (f) después del número de página.

A

Abdominoplastia 422, 423 Ablación de Implantes Endometriósicos 170 Ablación endometrial 481-494 Ablación endometrial con microondas 473 Aborto 192 Aborto tubárico 134 Acceso con EndoTIP 24 Acceso óptico 22 Acceso visual 22 ACE armónico 234 Acoplamiento Capacitivo 41 Acoplamiento directo 41 Adenoma quístico mucinoso 111 (f) Adenomiosis nodular ibrótica profunda 167 Adhesiones tubo-ováricas 198 Adhesiones tubo-ováricas densas 200 (f) Adhesiólisis 197 Adhesiones densas 197 Adhesiones intrauterinas 507 clasiicaciones 512 diagnóstico 507 resultados de la terapia 507 tratamiento 507 Adhesiones transparentes 197 Aguja de agarre 61, 62 Ampolla 213 Amputación del cervix 236 Anatomía del soporte pélvico 303 Anatomía retropúbica 297 Anestesia general 95 ginecológica 94 laparoscópica 94 regional 95 técnicas 94 Anexotomía 122 Angiografía de poder 86 Ángulo de incidencia del rayo 46

Apendectomía 65, 448 papel 381 técnica 381 Apéndice 65, 210 (f) Apoptosis 149 Arteria circunleja profunda 11 (f) hipogástrica 12 (f) ilíaca externa 13 (f) obturador 12 (f) obturadora secundaria 13 (f) umbilical obliterada 12 (f) uréter 12 (f) uterina 13 (f) Arteria ilíaca 13 (f) Arteria uterina 12 (f) pinzada 13 sellamiento 229 (f) visualizada 134 (f) Artroscopia 234 (f) Aumento de injerto 20

B

Benigno mesotelioma papilar 181 (f) patologías intrauterinas 181 (f) teratomas 460 Bifurcación aórtica después de linfadenectomía 122 Bola caseosa 17 (f)

C

Cabestrillo TVT 319 (f) Cánula 324 (f) Canulación tubárica 23 canulación tubárica 27, 395 clasiicaciones 528 diagnóstico de proximal 528 métodos de histeroscopia 529 técnicas de 527 Capa de la pared abdominal uso de guía Terumo 529 Capa peritoneal media 529

Índice

ERRNVPHGLFRVRUJ

Cavidad abdominal 12 Cavidad uterina, evaluación 110 Cirugía bipolar 457 Cirugía de acceso de puerto único 460 Cirugía endoscópica 79 Cirugía endoscópica transluminal por oriicio natural 79 instrumentos usados 446 técnica 447 Cistectomía 121 Cistoscopia 122 Citobrush completa el muestreo bacteriológico 248, 275, 384 Clarke-Reich 144 (f) asa cerrada 264 Coagulación de tejidos 38 Coagulación en atomizador 55 Coagulación Ligasure 38 Coagulador de rayo de argon 55 Colocación de puerto 38 Colocación de suturas 295 Colocación de TVT 298 Colpo-coeliocirugía Lausanne 324 Colpopexia sacra 66 Colpotomía 124 completada 257 incisión 69 Complicaciones biopsias 101 carcinoma 80 consejos útiles 491 evaluación prequirpurgica 101 hiperplasia 108 implantes 198 instrumentos requeridos 29 pólipo 119 (f) pólipo quístico 492 (f) pretratamiento 511 técnica exacta 515 técnicas no-resectoscópicas 509 técnicas resectoscópicas 509 Complicaciones circulatorias 124 563

Atlas de Cirugía Endoscópica para Infertilidad y Ginecología

Complicaciones electroquirúrgicas 68 Complicaciones respiratorias 76, 124 Componentes del resectoscopio 512 Conceptos actuales en reparación de rectocele 364 Consideraciones de la anestesia 124 Copas KOH 269 Cortes electroquirúrgicos 79 Cosmetoginecología 422 abdominoplastia 422 grasa autóloga 424 región clitoral 425 labiaplastia 428 labios mayores 424, 427 liposucción 429 (f) monte púbico 425, 433 (f) músculos pubocoxígeos 423 recorte estético de los bordes de los labios 435 (f) reducción cosmética de labios menores con 434 (f) acuñamiento central 451 (f) cuña inferior 430 (f) recorte 430 (f) región clitoral 430 (f) reparación de cistocele 431 resección elipsoide 436 (f) restauración del himen 426 vaginal 439 (f) cirugía de rejuvenecimiento 438 (f) retractores 438 (f) estrechameinto 438 venas varicosas 431 Criterios de Spielberg 135 aborto tubárico 134 síntomas 138 tratamiento 135 ultrasonido 135 Cuadrante 26, 219 Cuerpo luteo 82 Culdocentesis 127 Culdoplastia superior McCall 233

D

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Defectos de aislamiento 40 Defectos Peritoneales 150 (f) Deiciencia intrínseca del esfínter 316 Densidad de poder y TEM 45 Desviación de corriente 36 (f) Desecación coaptiva de vasos sanguíneos 41 (f) Desecacion retroperitoneal 267 Disección de nódulo linfático 287

espacio pararectal 280 espacio rectovaginal 279, 305 nódulo linfático 287 túnel uretérico 286 Disección ureteral 266 abordaje lateral (Kadar) 267 abordaje medial (Reich) 266 abordaje superior 267 Dispositivo para el isntrumento Jain y cables electroquirúrgicos 4 Dispositivos de Corte y grapas mecánicas híbridas 50 Dolor pélvico crónico 373 ablación de endometriósicos 374 causas 373 laparoscopia por dolor 138

E

Ecogénicas focales densas 91 Ectópico ístmico 132 Efecto de corriente de radiofrecuencia en las células 34 (f) Efecto farádico 40 Efectos controlados en el tejido por 38 electrocirugía 38 Efectos de electrocirugía sobre los tejidos 39 Efectos del láser en el tejido 40 Electrocirugía 39 Electrodo de corte en forma de gancho (monopolar) 39 Electrodos de aguja (monopolar) 54 Electrodos laparoscópicos monoplares 54 Electroquirúrgicos híbridos de corte lineal 58 Eloectrocirugía RF 54 Embarazo abdominal 136 cervical 135 después de tuberculosis pélvica 400 (f) ectópico 127 Embarazo cornual 132 (f) Embarazo ectópico 51 ampular 131 ampular intacto 133 (f) cervical 133 (f) cuerno rudimentario 133 (f) diagnóstico 126, 127 diagnóstico diferencial 127 epidemiología 126 evaluación y manejo 126-150





hallazgos físicos 126 laparoscopia en casos de sangrado 403 ovárico 136 (f) progesterona 127 riesgo de 126 signos y síntomas 126, 127 sonografía 82 Embarazo ectópico ampular 88 Embolismo venoso por gas 124 Empujador de nudos Clarke-Reich 264, 268, 269 (f) Endo TIP 67, 23 acceso auxiliar 23 cánula 22 retiro visual de la cánula 22,23,24 (f) Endobags abiertos 66 uso de 68 Endo-cirugía 2 Endometrioma descripción de la técnica 155 diagnóstico 152 grande 121 (f) manejo 107 múltiple 121 (f) técnica quirúrgica 154 Endometriosis 149 afecta el ureter 158 apéndice 160 (f) aspectos terapéuticos del tracto uterino 157 iniltrante profunda 162 leve 155 mínima 155 moderada 155 severa 155 sigmoide 160 (f) supresión de ovulación 152 tipos de 162 ovárica 156 peritoneal 156 septo rectovaginal 156 tratamiento completo de vejiga 176 Endometriosis profunda ligamentos uterosacros 165 (f) paredes vaginales 165 (f) septo rectovaginal 165 (f) Endometriosis profunda inlitrante: tratamiento quirúrgico 263-267 Endometriosis ureteral 176-186





Espacios vesicovaginales y rectovaginales 13 Espéculo Cusco 15 Espiral de Arquímedes 413 Ethicon 22 Eversión de imbria 199 Examen con espéculo 164 (f)

F

Fascia endopélvica 303 Fertilidad 506 Fertilidad después de TOA bilateral 146 Fertilidad y resultados obstétricos 360 Fertiloscopio 205-218 introductores 205 (f) principio 205 Fimbrias y ovarios normales 210 Fimosis 211 (f) Física del láser 43 Fondo amplio y extenso 190 (f) Formación de la letra V 63 Fulguración 38 Fundamentos de energía 34-36

G

Generador de electrocirugía radiofrecuencia 34, 35 Guíado por sensibilidad 80 Gyrus bipolar 54

H

Hamaca subfascial imita ligamento pubouretral 333 Hemoperitoneo 133 Hemostasia de vasos de calibre medio 51 Hemostasia 52 Hemostasia electriquirpurgica 51 Hemostasia médica y tópica 48 Hemostasia y corte 34 vaporización 37 Herida después de una semana de cirugía 453 Hidrosalpinx 201 (f) manejo 202 Hidrosalpinx dilatada tensa 388 (f) Histerosalpingografía 195 Histerectomía anastomisis de resección en caso de endometriosis avanzada 259- 276 deiniciones 261 endometriosis 260

laparoscópica 259, 262 laparoscópica total 262 suracervical laparoscópica 262 Histerectomía laparoscópica total 240-250 concepto de 240 situaciones difíciles múltiples cesáreas previas 248 pacientes obesas para ibroides grandes usando KOH colpotomizados y técnica 251-258 pasos quirúrgicos 242 técnica 241, 244, 245 Histeroscopia 79 complicaciones gaseosas 548.55 complicaciones por perforaciones uterinas 547 complicaciones tardías 548 metroplastia del septo uterino 513-524 prevención y manejo de complicaciones 544-549 Histeroscopia quirúrgica avanzada en el consultorio 457-468 Histeroscopica (o) 534 clasiicaciones de imágenes 534 canulación tubárica para bloqueo tubárico proximal 527-531 miomectomía 498-506 complicaciones quirúrgicas 504 efectos a largo plazo 504 láser 503 técnicas 500

Índice

una complicacion de adenomiosis rectovaginal 172-179 Endometrisis peritoneal 149-153 Endosalpingiosis en laparoscopia 149-153 Endosonografía 180-185 Enfermedad 79 adenomiótica retroperitoneal anexa 177 angiogénica 219 benigna 151 cardiaca severa 117, 118 cardiovascular 94 cervical 97 crónica 231 ectópica o tubárica 386 hepática 172 inlamatoria pélvica 135 intestinal 101, 114, 127, 128 maligna 154 mestastásica 289 nodular linfática 182 peritoneal profunda iniltrante 291 pulmonar obstructiva crónica 153 pulmonar restrictiva 96 respiratoria 98 retroperitoneal 94 tracto gastrointestinal 374 transmitida sexualmente 128 tubárica 126, 139 tuberculosis 184 Enfermedad peritoneal profunda iniltrante 389 Enterocele apical 304 Entrenamiento y mantenimiento de habilidades 304 Enucleación quística dermoide en seis pasos 114 (f) Epigástrica supericial 29 Epigástrico inferior 29 Epiploicos del intestino grueso 75 Espacio de Retzius 13 Espacio de Retzius prevesical 13 Espacio laparoscópico 252 Espacio pararectal 15, 16, 267 Espacio pararectal derecho 14,15, 279, 2 Espacio paravescial 15 Espacio presacral y retrorectal 14.15 Espacio retrorectal 15 Espacio vesicovaginal 14 Espacios avasculares de la pelvis 14 (f), 16 (f)

I

Icodextrina 170 Imágenes microhisteroscópicas 532 conirmación histológica 539 Impedancia o resistencia de los tejidos 38 Implantes peritoneales 374 Incontinencia urinaria por esfuerzo 316-334 consejos y perlas 319 resultados clínicos 317 TOT imita anatomía normal 317 paso de la aguja TOT 317 anatomía transobturador 317 565

Atlas de Cirugía Endoscópica para Infertilidad y Ginecología 566

Instrumentación monopolar o bipolar 36 (f) Instrumentación ultramicro KOH 366 Instrumentos de acceso 20 Intestinos cirugía 270 lesiones 310, 554 Kleppinger

K

52

L

Labios mayores 424 aumento de volumen 424 convergencia 427 reducción 424 menores 430 Lactato Ringer 170 Laparoscopia complicación 99 en tuberculosis genital 386-400 torsión anexa 404-405 presentación clínica 389 diagnóstico 386 examen físico 389 papel de la laparoscopia 389 etapa aguda 390 etapa leve 390 etapa moderada 390 etapa severa 390 embarazo 402-405 apendectomía 403 procedimiento 403 riesgo de 402 ventajas 402 tumores ováricos 119 (f) dinámica de puertos 24 tratamiento 389 Laparoscopia manual asistida para cirugía pélvica 415-420 colecistectomía durante cesárea 419 histerectomía 417 miomectomía 416 para malignidad pélvica 418 Laparoscópico (a) cerclaje abdominal 405 acceso 20-31 EndoTIP cerrado 27 abierto 28 instrumentos 20 métodos

























































primera generación insulados 24 no-insulados 26 segunda generación acceso visual 27 técnicas 24 aplicacion de láseres 47 colecistectomía 403 control 145 corte y hemostasia 34 creación de neovagina 406-413 escisión de septo rectovaginal 162-173 lineal 50 (f) manejo de complicaciones 371 diagnóstico intraoperatorio 114 dolor pélvico crónico 373-384 endometrioma 154-160 masas ováricas benignas 113-123 ovarios poliquísticos 187-193 procedimiento de asignación 114 procedimientos quirúrgicos 114 pruebas de valoración 114 equipo de microcirugía 366 evolución de 365, 366, 367 limitaciones de 365 principios de 365 reanastomisis tubárica y más allá 364-371 resultados 366 técnica 366, 367 cuchilla de morcelación 73 miomectomía 65, 357 ventajas 357 complicaciones 359 abordaje contemporáneo 353 desventajas 357 anatomía retroperitoneal Sep-19 abseceso tubo-ovárico 142-146 cirugía para infertilidad 195-204 colpopexia sacra y reparación de

enterocele con malla 303-315 drilling ovárico 191 histerectomía supracervical 230-238 histerectomía radical de “Técnicas Pune” 68 ooforectomía 553-564 reparación de rectocele 345 reparación paravaginal y uretropexia de Burch 293-303 sistemas de grapas 50 (f) suturas 48, 58-64 cavidad abdominal, retiro de aguja 64 cavidad peritoneal 62 colocación de puerto sutura contralateral 59 (f) sutura ipsilateral 59 (f) suprapúbica 59 (f) Porta agujas 59 técnica simpliicada 60, 61 alineación de la aguja 60 carga de la aguja 60 elección de la aguja 60 hacer el nudo 61 cierre subseroso 64 materiales de sutura 58 nudo de cirujano 64 técnica 298 tijeras 49, 58 cierre de bóveda 247-269 recuperacion de tejido 65-73 técnica de creación de neovagina 407 vista de TVT 323 Lesión vesicular 150 (f) Lesiones en el tracto urinario 295, 308, 556 Lesiones relacionadas con trocar 552 Lesiones vasculares 301, 310, 553 Ley de Ohm analogía de la torre de agua 35 (f) Ligadura de vasos uterinos 268 Ligamento cardinal 14 Ligamento de Cooper 14 Ligamento grueso 11 Ligamento uterosacro 14 Límite papilar seroso 184 (f) Límites del espacio vesicovaginal 39 (f), 41 (f) Líneas Langer 29 Linfadenectomía 13 (f)

Liposucción 422 Longitud de onda y absorción de tejido 45

M

N

Nd:YAG, KTP y láser argón 48 Neosalpingostomía 199, 370 Neovascularizacion 86 Nervio uterino 377 Neurectomía 378 Nódulos en la ilíaca externa 13 (f) Nódulos en obturador 13 (f) Nódulos rectovaginales profundos 87 Nudos empujador de asa cerrada 264, 268, 269 (f) Clarke- Reich 299, 308, 310 Reddick 295 hacer un nudo 61 nudo con monoilamento 431 Oclusión ureteral Oliva

O

173 412

P

Pared abdominal anterior 25 puntos de referencia 10 (f) Pared pelvica lateral 12 (f) Paso de aguja Monarc 329 Paso de aguja TVT 319 Pélvico adhesiones 359 anatomía 11 (f) borde derecho 9, 11 (f) dolor y sangrado uterino anormal 361 enfermedad inlamatoria 11 nódulos linfáticos 11, 12 (f)

pared lateral 75 transparente 359 Pélvico-abdominal 27 Pélvis:espacios avasculares 14 Perineorraia 349 Peritoneo del fondo del saco 16 (f) Pinzas bipolares “Maryland” 52 (f) Piosalpinx 144 Plasmaquinético 54 Pliegue umbilical lateral 10 (f) medial 10 (f) Pliegues peritoneales del fondo del saco posterior 10 (f) Pólipo quístico 466 Porta agujas Elmed 295 Posicionamiento del equipo en sala de cirugía para laparoscopia 2 aprendices en sesiones de entrenador pélvico 4, 7 manipulador uterino 5 monitor de visualización del equipo quirúrgico 8 sistema VP 6 termachoice 5 versascope 5 videos y libros didácticos para la preparación del equipo quirúrgico 8 Presacra/o anatomía del espacio 379 neurectomía 380 Principios básicos de electricidad 34 Proliferaciones peritoneales 180 Proyecciones papilares 85 (f) Prueba con azul de metileno distal izquierda 369 Prueba con tinción 207, 209, 212 (f) Pseudo-oclusión ureteral 176 Pubouretral 14 Puntaje de adhesión 196 Puntaje tubárico 196 Puntas de trocar y cánula Punto de Palmer 30

Índice

Malla Y en pelvis después de sutura 313 Manojo nodular para-aórtico y presacro 260 Masas anexas 102 (f) algoritmo para evaluación 102 (f) manejo laparoscópico 101 parámteros de evaluación 102 Masas pélvicas diagnóstico sonográico diferencial 83 Medio de distensión 40 Medios mecánicos 34 Metroplastia histeroplástica complicaciones 519 Metroplastia histeroscópica en consultorio 463 Microdisección uretérica 371 Mioma fundal 356 Mioma submucoso 91, 464 Modo electromagnético transverso 44 Monte púbico 423 Morcelación del útero 237 (f) Morcelador de tejido Gynecare Morcellex 71 Morcelador Rotocut TM 71 Músculo psoas 17

Optiview XCEL 22 Organizaciíon de la sala de cirugía 1-8 instrumentación para endoscopia ginecológica 1-8 bisturí armónico 5 equipo de anestesia 2 estación de documentación 8 histeroscopio ACMI 3 histeroscopio Kesa Bettoch 3 histersocopio array-2 3 captura de imágenes 8 organización de instrumentos laparoscópicos 8 sistema de control integrado del panel central 8 unidad de cuidado intensivo 6 versascope Gynecare 3, 4 equipo en la sala de cirugía 2 organización de la mesa 4 puntas de pinzas de agarre 4 Oriicio del obturador 314 Ováricas (os) arterias 18 (f) cáncer 86, 87 carcinoma 122 cistectomía 102, 103 embarazo 132 lesión 150 malignidad 87 quiste total en seis pasos 115 (f) quistes 68 tumores dignidad de 119 tratamiento de 121 (f) Ovario adherente 89 ovarios poliquísticos 188 (f) Ovarios temporalmente 77 Ovulación en progreso 210 (f)

Q

Quemaduras alternas en el campo 40 Quemaduras dispersas por electrodos 42 Quiste adenoibroma 87 adenoma 90 dermoide 87, 104 (f)

567

paraovárico 111 (f) Quiste dermoide 89 Quiste mesotelial 180 Quiste paratubárico 211 (f)

R

Atlas de Cirugía Endoscópica para Infertilidad y Ginecología

Radio frecuencia concentrada electricidad 34 Reanastomisis tubárica 442 Recto 14 Rectocele 337 Rectovaginal espacio 14, 16 (f), 279 fascia 340 septo 87 Reddick 74, 295 técnica simpliicada 295 atar 295 extracorporal 295 intracorporal 295 mano o instrumento 296 Región clitoral 431 Región para-aórtica 16 Reparación de defecto paravaginal bilateral 299 Reparación de lesiones rectales 555 Restauración del himen 437 Resultados principales de útero hipoplásico 518 Retiro de imbrias Robot Zeus 370 Robótica en cirugía ginecológica 440-444 instrumentación 440 miomectomía 443 sistema quirúrgico 441 Roger Odell 35

S

Salida del generador de electrocirugúia 35 (f) Salpingectomía 65, 134 (f) Salpingo-ooforectomía 106 Salpingo-ovariólisis 198 Salpingoscopia 196, 211, 213 Scintigrafía del riñón 173 Síndromes Asherman 511 congestión pélvica 373 dolor crónico 380 esterilización post-ablación tubárica 493, 546, 547 Fitz-High-Curtis 75 568





hiperestimulación 191 Leventhal 193 Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 406, 407, 512 ovárico 122 ovárico poliquístico 193, 212 remanente ovárico 373 resección transuretral 520 Stein-Leventhal 187 Sinequia mioibrosa 535 Sistema de Acceso Micro-laparoscópico óptico Veress 23 Sistema de entrada Veress 23 Sistema de lujo laminar 1 Sitios de acceso alternos 30 Speto uterino 190 Supuración 38 Suturas intracorporales 58

T

Técnica de paso de aguja de Spárc 326 Técnica OPPIuM 426 Tenaculum 253 Tenting 48 Tiempo de exposición de tejidos 46 Tijeras romas en forma de gancho 166 (f) Tipos de cirugía láser Tomografía helical computarizada 177 Toracoscopia 20 Torsión de anexos 128 TOT imita anatomía normal 317 TOT paso de aguja 317 anatomía transobturador 317 Transvaginal sonografía con Doppler a color 80, 85 Trauma por electrodo activo 40 Trompa de falopío 129 anatomía 130 (f) suministro de sangre 130 (f) Trozos morcelados de mioma 70 Tumores carcinoides 384 limítrofes 68, 184, 122 malignos 85, 118, 553 marcadores 101, 114, 116, 122 ováricos benignos 85, 118, 122, 498 ováricos 85 dignidad 119 manejo 113 manejo quirúrgico primario de 119













retiro 113 tamaño 119 tratados por laparoscopia primaria 119 tratamiento laparoscópico 113, 121

U

Ultrasonido bisturí y ligadura 56 corte 55 energía 34, 42 hemostasia 56 Uréter 19 Uréter pasando debajo de la arteria uterina 13 Uréter y sus diferentes capas 176 Uréter y vejiga 370 Ureterohidronefrosis 173 Ureterolisis 221 Urolitiasis 128 Útero Cinótico 234 Útero completamente liberado 274 (f) Útero densamente adherido 75

V

Vaginal cúpula 274 bóveda antes de cierre 257 estrechamiento 431 moldes 408 porción de LAVH 224 Valoración prequirúrgica 94 Vasos ováricos 11,17 (f) Vejiga pilar 14 (f) reparación de lesiones 558 Vejiga urinaria 14 Vena circunleja profunda 12 (f) Venas varicosas 427 Versapoint 503 Versastep 23 Videoscopia Olympus de doble canal 446 VisiPort 22 Vista general de la región paraaórtica 16

W

Waveforms combinadas Xilocaina



X

43

207

Zoom del ovario

Z

210 (f)