Atención primaria: principios, organización y métodos en medicina de familia [7 ed.] 9788490221099, 9788490227657

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Atención Primaria PRINCIPIOS, ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS EN MEDICINA DE FAMILIA

扯潫獭敤楣潳⹯牧 Séptima edición Editores

Equipo de colaboradores editoriales

A. Martín Zurro

R. Ciurana Misol

Doctor en Medicina. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria y Medicina Interna. Exdirector de la Cátedra de Docencia e Investigación en Medicina de Familia de la Universitat Autònoma de Barcelona (2001-2007). Editor Jefe de la revista Atención Primaria. Director del Programa FMC. Excoordinador General del Programa Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de Cataluña (1995-2008). Presidente del Organismo de Coordinación Estatal del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (semFYC-PAPPS). Técnico Superior de la División de Evaluación de Servicios del Servicio Catalán de la Salud.

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP La Mina, Sant Adrià de Besòs (Barcelona), Institut Català de la Salut. Tutor del Programa de la especialidad Medicina Familiar y Comunitaria de la Unidad Docente de Barcelona. Miembro del Grupo de Salud Mental del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS). Miembro de la European Network for Prevention and Health Promotion in Family Medicine/ General Practice (EUROPREV). Miembro del Comité de Redacción del Programa de Formación Médica Continuada en Atención Primaria (FMC).

J. F. Cano Pérez

X. Mundet Tuduri

Especialista en Endocrinología y Nutrición y en Medicina Familiar y Comunitaria. Jefe del Servicio de Endocrinología del Hospital Universitario del Mar de Barcelona (IMAS) (1984-2011). Profesor Asociado del Departamento de Medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona (19942012). Coordinador del Programa de Medicina Familiar y Comunitaria del Ayuntamiento de Barcelona (1979-1987). Fundador y excoordinador del Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (GedapS) (1992-2008).

Tutor de Atención Primaria de la Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de Barcelona ciudad. Centro de Atención Primaria El Carmel. Director de la Cátedra de Docencia e Investigación en Medicina de Familia de la Universitat Autònoma de Barcelona (2008-2014).

J. Gené Badia Doctor en Medicina. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Profesor Asociado del Departamento de Salud Pública de la Universitat de Barcelona. Médico de Familia del CAPSE-ICS, Barcelona. Editor Asociado de la revista Atención Primaria. Miembro de las juntas gestoras que fundaron las Sociedades de Medicina de Familia en Catalunya, España y de WONCA Europa.

R. M.ª Gimbert Ràfols Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Médico del Centro de Atención Primaria El Carmel. Barcelona. Tutora de Atención Primaria de la Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de Barcelona ciudad. Miembro del grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (GedapS).

Atención Primaria PRINCIPIOS, ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS EN MEDICINA DE FAMILIA

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© 2014 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 08021 Barcelona, España © Byryo/iStockphoto

Primera edición 1986 Segunda edición 1987 Tercera edición 1994 Cuarta edición 1999 Quinta edición 2003 Sexta edición 2008 Séptima edición 2014 Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación y almacenaje de información. ISBN (versión impresa): 978-84-9022-109-9 ISBN (versión electrónica): 978-84-9022-765-7 Depósito legal (versión impresa): B. 10.277-2014 Depósito legal (versión electrónica): B. 10.278-2014 Coordinación y producción editorial: Gea Consultoría Editorial, s. l.

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El Editor



La séptima edición del libro Atención Primaria pretende seguir ofreciendo a los profesionales que trabajan en este ámbito nuclear de los sistemas sanitarios respuestas completas y sólidas a sus necesidades de formación y consulta. Nuestro compromiso como editores con la innovación se plasma en los cambios profundos que vamos introduciendo en cada una de sus ediciones. Como es bien sabido, esta obra va dirigida a los médicos, enfermeros(as) y, en general, a todos los que trabajan en el seno de la Medicina de Familia y Salud Pública y Comunitaria, así como a los estudiantes de las distintas ramas de las ciencias de la salud interesados en aproximarse al conocimiento de estos ámbitos. A lo largo de los casi treinta años transcurridos desde la primera edición, la Atención Primaria y la Medicina de Familia siguen estando llamadas a formar el elemento estratégico nuclear de los sistemas sanitarios en todos los países, con independencia de su nivel de desarrollo económico y tecnológico. Los valores de la atención global centrada en la persona, la longitudinalidad y continuidad de los procesos asistenciales, la accesibilidad de los servicios y la equidad en la distribución de los recursos disponibles que caracterizan la Atención Primaria y la Medicina de Familia no han perdido ni un ápice de su validez y actualidad. En esta nueva edición hemos incorporado diversas modificaciones en la organización y el contenido del libro: • Se han diferenciado los subtítulos de los dos volúmenes que integran esta edición para hacer más evidente al lector el tipo de contenidos de cada uno: Principios, organización y métodos en Medicina de Familia y Problemas de salud en la consulta de Medicina de Familia. En el primero se desarrollan los principios, la organización y los instrumentos de la Atención Primaria con referencia especial a su interfase con la Medicina de Familia/Medicina General. En el segundo volumen, el subtítulo especifica que se abordan bajo una perspectiva clínica los problemas de salud más frecuentes en las consultas de Medicina de Familia. La obra queda así claramente dividida en dos volúmenes bien individualizados: conceptual y metodológico el primero, y exclusivamente clínico el segundo. Las novedades de esta edición también incluyen un cambio esencial en la estrategia de comercialización de la obra, ya que sus potenciales lectores podrán adquirir conjunta o separadamente sus dos volúmenes. En • Principios, organización y métodos en Medicina de Familia, con 26 capítulos, se han refundido los que abordaban las influencias socioculturales en los cuidados de salud, el enfoque familiar en Atención Primaria y el abordaje familiar de los problemas psicosociales en uno nuevo bajo el título de «Dimensión familiar en atención primaria». Se ha añadido un capítulo para desarrollar una estrategia emergente: «Abordaje de la cronicidad». Los capítulos dedicados a investigación, estadística y epidemiología también han sufrido cambios de gran calado, agrupando gran parte

  Prólogo

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PRÓLOGO

de estas materias en uno nuevo titulado «Investigación cuantitativa: elementos de epidemiología y estadística». Los antiguos capítulos sobre historia clínica y sistemas de información se han reorientado totalmente para dar entrada a nuevas modalidades de atención, como en el capítulo «Teleasistencia, Internet y comunidades virtuales de pacientes». También se ha remodelado en profundidad el capítulo «Educación para la salud. El empoderamiento del ciudadano», orientándolo hacia la transferencia de conceptos y capacidades al paciente (empowerment). Asimismo, queremos resaltar la incorporación de un nuevo capítulo, el 24, que aborda un tema que preocupa cada vez más a los profesionales y a la ciudadanía: los riesgos inherentes a la utilización de los servicios sanitarios y la necesidad de poner en marcha estrategias y acciones de prevención cuaternaria. • En Problemas de salud en la consulta de Medicina de Familia, con 41 capítulos, también se han producido novedades, entre las que podemos destacar la inclusión de un nuevo capítulo sobre el paciente con multimorbilidad, «El paciente con multimorbilidad. Atención al enfermo anciano», así como otro dedicado específicamente al abordaje de los cuidados domiciliarios, «Elementos básicos en la atención domiciliaria». Los restantes han sido revisados para actualizar sus contenidos y algunos de ellos se han reorientado por los nuevos autores incorporados a la obra, como es el caso de los capítulos «Trastornos del aparato digestivo» y «Neurología». En esta séptima edición tiene lugar la incorporación de un nuevo miembro al equipo de editores de la obra. El Dr. Joan Gené Badia es un médico de familia cuya trayectoria profesional ha merecido un amplio reconocimiento nacional e internacional, y que ha venido participando como autor de varios de los capítulos del libro desde hace ya bastantes años. También se ha incorporado al equipo de colaboradores editoriales la Dra. Rosa M.ª Gimbert Ràfols, especialista en Medicina de Familia. Esta edición, como las anteriores, incluye también una versión renovada de las preguntas de autoevaluación, importante para todos aquellos lectores que utilizan la obra como base de estudio para la preparación de exámenes. Como siempre, y para finalizar estas líneas introductorias, queremos agradecer la colaboración prestada por todos los autores y colaboradores editoriales que han participado en anteriores ediciones del libro y, al mismo tiempo, dar la bienvenida a los incorporados en la que ahora presentamos. Hacemos extensiva nuestra gratitud a la editorial Elsevier por la atención y el cuidado dispensados a esta nueva edición. Nuestra esperanza, la de los autores y los editores, es que los lectores del libro encuentren en él un instrumento útil para su actividad profesional y de estudio. A. Martín Zurro, J. F. Cano Pérez , J. Gené Badia

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ÍNDICE DE CAPÍTULOS

1 Atención Primaria de Salud  1 A. MARTÍN ZURRO

2 Organización de las actividades en Atención Primaria: el centro y el equipo de salud  14 A. MARTÍN ZURRO

3 Gestión en Atención Primaria  30 J. GENÉ BADIA  |  J. A. BELLÓN SAAMEÑO  |  J. CASAJUANA I BRUNET

4 Entrevista clínica y relación asistencial. La atención centrada en la persona  48 F. BORRELL I CARRIÓ  |  J. M.ª BOSCH I FONTCUBERTA

5 La dimensión familiar en Atención Primaria  63 L. DE LA REVILLA AHUMADA  |  A. M.ª DE LOS RÍOS ÁLVAREZ

6 Inmigración y Atención Primaria  85 J. VÁZQUEZ VILLEGAS  |  M.ª R. FERNÁNDEZ GARCÍA  |  M.ª A. MARTÍN LASO

7 Participación e intervención comunitarias  109 L. DE LA REVILLA AHUMADA  |  L. A. LÓPEZ FERNÁNDEZ

8 Abordaje de la cronicidad  121 J. C. CONTEL I SEGURA  |  A. LEDESMA I CASTELLTORT  |  C. BLAY I PUEYO

9 Docencia en Atención Primaria y Medicina de Familia  141 A. MARTÍN ZURRO

10 Introducción a la investigación  154

16 Ética y Medicina de Familia  260 R. ALTISENT TROTA  |  M.ª N. MARTÍN ESPÍLDORA  |  D. SERRAT MORÉ

17 Medicina Familiar en España y otros países  278 T. GÓMEZ GASCÓN  |  J. CEITLIN

18 La salud de la comunidad. Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC)  295 G. FOZ I GIL  |  J. M.ª ARGIMÓN I PALLÀS  |  J. GOFIN

19 Historia clínica y sistemas de registro  317 J. GENÉ BADIA  |  M. IGLESIAS RODAL  |  J. JIMÉNEZ VILLA

20 Teleasistencia, Internet y comunidades virtuales de pacientes  337 J. GENÉ BADIA  |  M. IGLESIAS RODAL  |  I. GRAU CORRAL

21 Prescripción de medicamentos en Atención Primaria: determinantes, estrategias de mejora y resultados  352 A. CATALÁN RAMOS  |  J. GENÉ BADIA

22 Mejora continua de la calidad. La seguridad del paciente  369 J. DAVINS I MIRALLES  |  R. MARQUET I PALOMER  |  M. GENS I BARBERÀ

23 Actividades preventivas y de promoción de la salud  386 A. MARTÍN ZURRO  |  J. GENÉ BADIA  |  P. SUBÍAS LOREN

J. JIMÉNEZ VILLA  |  J. M.ª ARGIMÓN I PALLÀS

11 Investigación cuantitativa: elementos de epidemiología y estadística  166

24 Riesgos del uso de los servicios sanitarios. La prevención cuaternaria  397 A. SEGURA I BENEDICTO  |  J. GÉRVAS CAMACHO

J. JIMÉNEZ VILLA  |  J. M.ª ARGIMÓN I PALLÀS

12 Investigación cualitativa  193 C. CALDERÓN GÓMEZ  |  M.ª J. FERNÁNDEZ DE SANMAMED SANTOS

13 Medición de la calidad de vida relacionada con la salud  217 J. M.ª VALDERAS MARTÍNEZ  |  J. ALONSO CABALLERO

14 Medicina basada en la evidencia en Atención Primaria 228 J. JIMÉNEZ VILLA  |  J. M.ª ARGIMÓN I PALLÀS

25 Factores de riesgo: aspectos generales  413 C. A. GONZÁLEZ SVATETZ  |  A. AGUDO TRIGUEROS

26 Educación para la salud. El empoderamiento de la ciudadanía  423 J. L. RUIZ-GIMÉNEZ AGUILAR  |  O. MARTÍNEZ GONZÁLEZ  |  M. JORDÁN MARTÍN

Autoevaluación* Índice alfabético  449

15 Recomendaciones para la práctica clínica. Guías, protocolos y consensos  247 A. J. JOVELL FERNÁNDEZ  |  À. GUARGA ROJAS  |  R. MARQUET I PALOMER *Disponible en www.studentconsult.es.

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ÍNDICE DE AUTORES

Antonio Agudo Trigueros

Josep Maria Bosch i Fontcuberta

Licenciado en Medicina y Cirugía. Doctor en Medicina. Máster en Epidemiología Clínica. Investigador en Epidemiología del Cáncer del Servei d’Epidemiologia i Registre del Càncer del Institut Català d’Oncologia (ICO), L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona).

Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Profesor Asociado del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona. Equipo de Atención Primaria Encants (Maragall), Institut Català de la Salut, Barcelona.

Jordi Alonso Caballero

Carlos Calderón Gómez

Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y en Medicina Preventiva y Salud Pública. Director del Programa de Epidemiología y Salud Pública del Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques (IMIM); Investigador del CIBER en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Catedrático de Salud Pública de la Universitat Pompeu Fabra, Barcelona. Jefe de Sección del Grupo Investigación en Servicios Sanitarios de IMIM (Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques) y Director Máster en Salud Pública de la Universitat Pompeu Fabra, Barcelona.

Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Licenciado en Sociología. Médico de Familia del EAP del Centro de Salud Alza (Osakidetza-Servicio Vasco de Salud). Donostia-San Sebastián. Miembro de la Unidad de Investigación en Atención Primaria de Gipuzkoa y del Grupo Kronikgune Envejecimiento Activo y Saludable.

Rogelio Altisent Trota Doctor en Medicina. Graduado en Bioética (Universidad de Monash). Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Médico de Familia del EAP del Centro de Salud Universitario Actur Sur, Sector I, Zaragoza. Profesor de Bioética y Responsable de Cátedra de Profesionalismo y Ética Clínica de la Universidad de Zaragoza. Coordinador del Grupo de Bioética de semFYC.

Josep Maria Argimón i Pallàs Doctor en Medicina y Cirugía. Máster en Epidemiología y Planificación Sanitaria. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Consejero Delegado de la Agencia de Evaluación y Calidad en Salud de la Generalitat de Catalunya.

Juan Ángel Bellón Saameño Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico de Atención Primaria del Centro de Salud El Palo, Málaga. Profesor Asociado del Departamento de Medicina Preventiva de la Universidad de Málaga.

Carles Blay i Pueyo Médico de Familia. Técnico del Programa Prevención y Atención a la Cronicidad. Departament de Salut Generalitat de Catalunya.

Francesc Borrell i Carrió Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Profesor Titular del Departament de Ciències Clíniques de la Facultad de Medicina de la Universitat de Barcelona. Equipo de Atención Primaria Gavarra de Cornellà de Llobregat (Barcelona). Grupo Comunicación y Salud de la semFYC. Coordinador de la competencia transversal en comunicación (Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona). Autor entre otros libros de Entrevista Clínica (semFYC, 2004) y Práctica clínica centrada en el paciente (Triacastela, 2012).

Josep Casajuana i Brunet Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico de Atención Primaria de los consultorios de Masllorenç y Rodonyà, Tarragona. Equipo de Atención Primaria Alt Camp Est de Tarragona, Institut Català de la Salut. Tutor de rotaciones rurales de la Unidad docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Tarragona. Coordinador del curso «Gestión del día a día en el EAP» de la semFYC.

Arantxa Catalán Ramos Doctora en Farmacia. Especialista en Farmacia Hospitalaria. Máster en Economía de la Salud y del Medicamento. Directora del Programa de Innovación y Soporte en el área del Medicamento de la Agencia de Información, Evaluación y Calidad (AIAQS).

Julio Ceitlin Doctor en Medicina. Profesor Honorario de la Universidad de Buenos Aires. Presidente del Centro de Estudios en Medicina Familiar Ian McWhinney. Miembro Honorario de la American Academy of Family Physicians.

Joan Carles Contel i Segura Diplomado en Enfermería. Técnico en el Programa Prevención y Atención a la Cronicidad, Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Máster en Gestión Pública ESADE. Profesor Asociado Universitat de Barcelona.

Josep Davins i Miralles Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Subdirector general de Servicios Sanitarios del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya.

Luis de la Revilla Ahumada Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Interna. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Emérito del Hospital Universitario Virgen de la Nieves de Granada. Presidente de la Fundación para el Estudio de la Atención a la Familia. ix

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Índice de autores

Ana María de los Ríos Álvarez

Tomás Gómez Gascón

Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Jefa de Estudios de la Unidad Docente de Medina Familiar y Comunitaria de Granada. Médica de Familia del Centro de Salud Cartuja, Granada.

Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Guayaba, Madrid. Profesor Asociado de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Expresidente de la Comisión Nacional de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria.

M.ª José Fernández de Sanmamed Santos Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Médica de Familia del EAP Horta 7D, Barcelona, Institut Català de la Salut. Miembro del Grupo de Ética y de Salud Mental de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària.

M.ª del Rosario Fernández García Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster Internacional de Medicina Humanitaria (Universidad Miguel Hernández). Miembro del Grupo de Trabajo de Inmigración y Salud de las Sociedades madrileña y española de Medicina Familiar y Comunitaria (smmFyC-semFYC). Médico de Familia del Centro de Salud Las Cortes, Madrid. SERMAS.

Gonçal Foz i Gil Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico de Familia del EAP de Raval Nord, Institut Català de la Salut, Barcelona. Miembro del Grupo de Trabajo de APOC de la CAMFiC.

Joan Gené Badia Doctor en Medicina. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Profesor Asociado del Departamento de Salud Pública de la Universitat de Barcelona. Médico de Familia del CAPSE-ICS, Barcelona. Editor Asociado de la revista Atención Primaria. Miembro de las juntas gestoras que fundaron las Sociedades de Medicina de Familia en Catalunya, España y de WONCA Europa.

Carlos A. González Svatetz Jefe de la Unidad de Nutrición, Ambiente y Cáncer del Programa de Investigación Epidemiológica del Instituto Catalán de Oncología (ICO) de Barcelona. Coordinador nacional del Estudio de Investigación Prospectiva Europea sobre Cáncer y Nutrición (EPIC) en España. Profesor de Epidemiología del Cáncer en el Máster de Salud Pública de la Universitat Pompeu Fabra, Barcelona.

Immaculada Grau Corral Licenciada en Comunicación Audiovisual. Ingeniero Técnico de Telecomunicaciones. Doctora en Sociología. Jefa de la Unidad de Divulgación Científica y Audiovisuales del Hospital Clínic de Barcelona. Directora de Forumclínic.

Àlex Guarga Rojas Especialista en Medicina Interna. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Director de Planificación, Compra y Evaluación de servicios sanitarios de la Región Sanitaria de Barcelona, Servei Català de la Salut, Catalunya.

Manuel Iglesias Rodal Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. CAP El Carmel, Barcelona. Centro de Competencia Funcional del Institut Català de la Salut.

Josep Jiménez Villa

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Institut Català de la Salut. Grupo de Calidad y Seguridad de la CAMFiC.

Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Profesor Asociado de la Universitat Autònoma de Barcelona. Director de la División de Evaluación de Servicios Sanitarios. Epidemiólogo, Servei Català de la Salut, Barcelona

Juan Gérvas Camacho

Matilde Jordán Martín

Médico General, Equipo CESCA (Madrid). Profesor Honorario del Departamento Salud Pública de la Universidad Autónoma de Madrid. Profesor Visitante del Departamento de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad de Madrid. Fundador de la Red Española de Atención Primaria, fue presidente del Grupo Europeo de Investigación en Medicina General del que sigue siendo miembro, así como del Comité Internacional de Clasificaciones de la WONCA. Promotor y coordinador de los seminarios de innovación en Atención Primaria.

Enfermera. Diplomada en Educación para la Salud, especialidad de Salud Mental. Licenciada en Historia. Enfermera comunitaria. Centro de Salud Estrecho de Corea, Madrid, SERMAS.

Montserrat Gens i Barberà

Jaime Gofin Médico, Epidemiólogo y Especialista en Salud Pública. Profesor y Director del Programa de Atención Primaria Orientada a la Comunidad. Departamento de Prevención y Salud Comunitaria de la School of Public Health and Health Services, George Washington University; Hebrew University-Hadassah School of Public Helath and Community Medicine, Jerusalem, Israel. Miembro del Grupo de Trabajo APOC de la CAMFiC.

Albert J. Jovell Fernández† Doctor en Medicina, Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Doctor in Public Health. Doctor en Sociología. Master in Public Health in Epidemiology. Master of Science in Health Policy and Management. Licenciado en Sociología y Ciencias Políticas. Licenciado en Medicina y Cirugía. Director del Instituto Global de Salud Pública y Política Sanitaria. Profesor y miembro del Consell de Govern de la Universitat Internacional de Catalunya.

Albert Ledesma i Castelltort Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Responsable operativo del Programa Prevención y Atención a la Cronicidad. Médico de Familia en EAP VIC SLP ABS Vic 2, Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya, Barcelona.



  Índice de autores

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Luis Andrés López Fernández

Juan Luis Ruiz-Giménez Aguilar

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster en Salud Pública. Máster en Gestión Sanitaria. Profesor, consultor e investigador en las áreas de Salud Pública y Salud Internacional de la Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada.

Especialista en Medicina Interna y Medicina Familiar y Comunitaria. Médico del EAP del Centro de Salud Vicente Soldevilla, Madrid, SERMAS (Servicio Madrileño de Salud). Miembro del Grupo de Formadores en Promoción y Educación para la Salud-SERMAS. Miembro del PACAP de la semFYC.

Roser Marquet i Palomer Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Interna. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster de Bioética y Derecho, Universitat de Barcelona. Médico de Familia del EAP de Canet de Mar (Barcelona), Institut Català de la Salut.

M.ª Nieves Martín Espíldora Doctora en Medicina. Médico Especialista en Pediatría. Pediatra de Atención Primaria del Centro de Salud Actur Sur, Sector I, Zaragoza. Profesora Asociada del Departamento de Pediatría de la Universidad de Zaragoza. Máster en Bioética. Grupo de Bioética de semFYC. Investigadora del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (Grupo de Bioética).

M.ª Ángeles Martín Laso Licenciada en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico del Servicio de Urgencias del Hospital Severo Ochoa, Leganés (Madrid). Miembro del Grupo de Trabajo de Inmigración y Salud de las Sociedades madrileña y española de Medicina Familiar y Comunitaria (smmFyC-semFYC).

Amando Martín Zurro Doctor en Medicina. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria y Medicina Interna. Exdirector de la Cátedra de Docencia e Investigación en Medicina de Familia de la Universitat Autònoma de Barcelona (2001-2007). Editor Jefe de la revista Atención Primaria. Director del Programa FMC. Excoordinador General del Programa Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de Cataluña (1995-2008). Presidente del Organismo de Coordinación Estatal del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (semFYC-PAPPS). Técnico Superior de la División de Evaluación de Servicios del Servicio Catalán de la Salud.

Olga Martínez González Diplomada en Enfermería. Enfermera del Centro de Salud Pavones, Madrid, SERMAS. Profesora Colaboradora de la Escuela Universitaria de Enfermería de la Universidad Autónoma de Madrid. Profesora Asociada de la Universidad Autónoma de Madrid. Vocal Comunitaria Semap.

Andreu Segura i Benedicto Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya (Oficina del plan interdepartamental en salud pública). Profesor Asociado del Departament de Ciències Experimentals i de la Salut de la Universitat Pompeu Fabra. Fundador de la Sociedad Española de Epidemiología y presidente saliente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria. Coordinador del proyecto AUPA Barceloneta (2001-2003).

Dolores Serrat Moré Doctora en Medicina. Médico Especialista en Medicina Legal y en Psiquiatría. Profesora Titular de Medicina Legal y Forense de la Universidad de Zaragoza. Licenciada en Derecho.

Pedro Subías Loren Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico del Área Básica de Salud de Canet de Mar, Barcelona.

José María Valderas Martínez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster en Salud Pública. Doctor en Ciencias de la Salud y de la Vida. Investigador Clínico Sénior. Coordinador del Grupo de Investigación en Servicios y Políticas de Salud. Departamento de Ciencias de la Salud para la Atención Primaria, Universidad de Oxford, Reino Unido. Médico General, Sistema Nacional de Salud, Reino Unido. Investigador Sénior en la Unidad de Investigación en Políticas de Calidad y Resultados de Salud, Ministerio de Salud, Reino Unido. Investigador Sénior Visitante en la Escuela de Economía de Londres. Editor Asociado de European Journal of General Practice.

José Vázquez Villegas Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador del Grupo de Trabajo de Inmigración y Salud de las Sociedades Andaluza y Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC-semFYC). Tutor extrahospitalario de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Almería. Médico de Familia adscrito a la Unidad de Medicina Tropical del Hospital de Poniente y Distrito Sanitario Poniente (El Ejido). Director de la Unidad de Gestión Clínica de La Mojonera, Almería.

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Atención Primaria de Salud A. MARTÍN ZURRO

ÍNDICE Introducción  1 Consideraciones sobre la evolución de los sistemas sanitarios y sus profesionales  1 Definición de Atención Primaria de Salud  3 Equipo de salud  4 Centro de salud  4 Contenidos de la Atención Primaria de Salud  4 Elementos conceptuales de la Atención Primaria de Salud  5 Atención Primaria centrada en las personas  6 Crisis económica y Atención Primaria. Sostenibilidad del sistema sanitario  6 Interacción entre Atención Primaria y salud pública: salud comunitaria e intersectorialidad  6 La asistencia médica ambulatoria en España  7 Caminando hacia la Atención Primaria de Salud  8 Reforma de la Atención Primaria en España  9 La Atención Primaria española en el inicio del siglo xxi  11

PUNTOS CLAVE • La Atención Primaria de Salud (APS) es el elemento ­central del sistema sanitario. • Un sistema sanitario centrado prioritariamente en las aplicaciones tecnológicas no es eficiente en términos de salud poblacional. • La APS forma parte del desarrollo político social y económico de cada país. • Necesitamos una APS más centrada en las personas. • El desarrollo adecuado del sistema de salud necesita la integración de los dos niveles esenciales que lo componen: Atención Primaria y atención hospitalaria. • La reforma de la Atención Primaria en España ha influido muy positivamente en la calidad de la atención de salud prestada a la población, pero necesita un nuevo impulso innovador para afrontar los retos del siglo xxi.

medios diagnósticos y terapéuticos precisos para el abordaje de las patologías establecidas, prestando poca o nula atención a su prevención y a la conservación y promoción de la salud, tanto desde la perspectiva individual como colectiva. Los sistemas sanitarios deberían girar la brújula de sus objetivos fundamentales. Todos, profesionales sanitarios, planificadores, políticos y ciudadanos, somos conscientes de que el sistema sanitario no debe dedicarse en exclusiva a garantizar el derecho del enfermo a ser correctamente diagnosticado y tratado, sino que también debe preocuparse de que no enferme, de que se mantenga sano, a través de acciones de promoción de la salud y preventivas enfocadas primordialmente bajo una perspectiva comunitaria y de cambio de hábitos, condiciones y estilos de vida no saludables. Estas consideraciones no son nuevas, muchos las han expuesto y analizado con anterioridad. A partir de los primeros años de la década de los setenta y, sobre todo, a raíz de la conferencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de Alma-Ata (1978), el conjunto del entramado profesional, social y político de gran parte de las naciones ha ido asumiendo, no sin dificultades y errores, la necesidad de reorientar los sistemas sanitarios. El derecho a una atención de salud óptima es uno de los derechos fundamentales de la persona, y para su consecución necesita la colaboración y coordinación de distintos sectores técnicos y sociales. Entre ellos, el sistema de salud tiene un papel relevante, pero ha de contar siempre con las aportaciones de otros, como, por ejemplo, educación, vivienda, comunicación y agricultura. Al igual que en otros campos, en el de la salud también se hace cada vez más evidente la necesidad de una cooperación internacional efectiva para el abordaje de una parte significativa de los problemas y para la desaparición progresiva de las grandes desigualdades existentes en este ámbito entre distintos países. La garantía óptima del derecho a la atención de salud implica una reorientación de las prioridades gubernamentales.

Para continuar progresando en la consecución de un nivel de salud cada vez mejor no basta con reorientar el sistema sanitario y propiciar la colaboración intersectorial e internacional. Es preciso que los gobiernos eleven la prioridad del gasto en salud, lo que, en un contexto de recursos limitados y en ocasiones escasos, significa disminuir los que se dedican a otros campos socialmente menos justificables.

Introducción

Consideraciones sobre la evolución de los sistemas sanitarios y sus profesionales

Los sistemas sanitarios y la práctica de la medicina han tenido tradicionalmente casi como único objetivo, aún lo tienen hoy, la enfermedad, y han dirigido sus esfuerzos hacia el perfeccionamiento de los

El desarrollo tecnológico creciente, la subespecialización y el hospitalocentrismo son tres de los elementos fundamentales que definen la medicina de la segunda mitad del siglo xx y de los

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

comienzos del presente. La medicina, enfocada como ciencia que estudia los mecanismos por los que se producen las enfermedades y su diagnóstico y tratamiento, ha alcanzado niveles elevados de sofisticación científico-técnica. La rapidez en la introducción de nuevos conocimientos y tecnologías, y la imposibilidad de dominarlos todos están en el origen de la subespecialización creciente de los profesionales sanitarios. El hospital es la institución donde se desarrollan y aplican preferentemente los últimos avances tecnológicos. Todos estos elementos característicos de la medicina actual se han acompañado de un incremento progresivo de los costes de los sistemas sanitarios; las nuevas tecnologías son caras y necesitan nuevos especialistas para su diseño y manejo. Los hospitales crecen y cada vez se hacen más complejos, absorbiendo cantidades crecientes de recursos humanos y materiales, que se emplean para la asistencia de una pequeña parte de la totalidad de los problemas de salud individuales y colectivos. La población demanda cada vez más y mejores servicios de salud, y los recursos no siguen un crecimiento paralelo que permita cubrir totalmente las necesidades. Por ello, se hace preciso establecer políticas de salud que delimiten claramente las prioridades de acuerdo con criterios de equidad, eficacia y eficiencia. Un sistema sanitario centrado prioritariamente en las aplicaciones tecnológicas no es eficiente en términos de salud poblacional.

Existen múltiples evidencias científicas de que el incremento de la complejización y de los costes de los sistemas sanitarios tradicionales no se ve siempre reflejado en otro paralelo del nivel de salud de la población atendida. Asumir la necesidad de proseguir con los avances técnicos en el campo diagnóstico y terapéutico no debe hacernos olvidar que estamos en un momento de inflexión de la curva, en que el crecimiento de las inversiones sanitarias y tecnológicas según el modelo previo no se traduce con la intensidad esperable en cambios positivos ostensibles en su impacto sobre la situación de salud de la población. Se depositan en las actuaciones del sistema de salud expectativas poco razonables de solución de determinados problemas y necesidades, y se entra en una dinámica de negación de la enfermedad y de la muerte como hecho biológico. Olvidamos también que, en múltiples ocasiones, las acciones sanitarias no son inocuas y generan efectos indeseables que pueden poner en riesgo la conservación de la propia salud. Esta excesiva medicalización de la vida cotidiana genera también una utilización a veces inadecuada de los recursos asistenciales y puede contribuir a erosionar la sostenibilidad de los sistemas sanitarios. Algunos de los progresos en la disminución de la morbimortalidad de diversas enfermedades, que inicialmente podrían ser atribuidos a las acciones del sistema sanitario, están fundamentalmente en relación con otros factores medioambientales y de condiciones de vida ajenos a aquel (fig. 1-1). Las consideraciones anteriores han de llevarnos a reflexionar sobre tres puntos esenciales: a) la eficacia y eficiencia de un sistema sanitario dirigido exclusivamente al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pueden ser bajas en términos de nivel de salud colectiva alcanzado; b) la consecución y mantenimiento de una determinada situación de salud no es un problema que hayan de resolver exclusivamente los profesionales sanitarios y sus tecnologías; también desempeñan un papel fundamental otros sectores de la actividad social y económica relacionados con la

Figura 1-1  Tuberculosis respiratoria. Tasa de mortalidad anual media en Inglaterra y Gales. (Tomado de McKeown T, Lowe CR. Introducción a la Medicina Social. México DF: Editorial Siglo XXI, 1981.)

calidad de vida general, y c) las medidas de promoción de la salud y preventivas, enfocadas bajo una perspectiva de coordinación de la atención individual y comunitaria, pueden contribuir de forma efectiva a modificar los hábitos de vida que están en la base causal de las enfermedades crónicas, de importancia creciente en las sociedades desarrolladas. Si es necesario cambiar en profundidad el sistema sanitario, también lo es transformar sus profesionales. La figura del médico de cabecera, tan antigua como la propia medicina, ha de ser potenciada en muchos de sus contenidos y modificada radicalmente en otros para lograr su plena incorporación a los nuevos elementos conceptuales, organizativos y funcionales de un moderno sistema sanitario. Parafraseando a Tudor Hart, diríamos que «necesitamos un nuevo tipo de médico de cabecera» en el que se aúnen sus características tradicionalmente positivas en los terrenos del conocimiento y contacto profundo con los pacientes a su cargo y de la longitudinalidad y continuidad de la asistencia prestada, con otras relacionadas con el cambio de orientación que implica pasar del objetivo enfermedad individual al de salud colectiva, al trabajo en equipos multidisciplinarios en centros de salud y al desarrollo de actividades de promoción y preventivas. También es necesario potenciar decididamente las capacidades docentes y de investigación propias del sistema sanitario y demostrar que existe «vida inteligente» fuera de los hospitales. Hay que proceder, en suma, a una transformación y potenciación de la figura del médico de Atención Primaria, incrementando su prestigio científico y profesional y mejorando su imagen social. El profesional de enfermería de la asistencia médica ambulatoria de muchos países sufrió durante bastantes años un deterioro técnico importante, derivado, al menos en parte, de su utilización principal como encargado de la realización de las actividades rutinarias y burocráticas derivadas de la consulta. Su prestigio y la imagen proyectada sobre la población se fueron difuminando progresivamente por una actividad profesional centrada en funciones asistenciales secundarias ordenadas directamente por el médico. Es preciso que el profesional de enfermería asuma el papel fundamental que le corresponde en el desarrollo de todas las facetas de la APS, incluyendo las de decisión y planificación de las actividades asistenciales, docentes y de investigación. Para que el sistema sanitario responda de forma precisa a las necesidades de salud de la población, es importante que esta participe activamente en su planificación y control, participación



que es consustancial al concepto de APS. La representación ciudadana se produce, en primer lugar, en el nivel político parlamentario y también en los órganos de gobierno local relacionados con los asuntos sanitarios. Hasta aquí lo que podríamos denominar participación desde «fuera» del sistema, es decir, a partir de las estructuras de representación política, pero el salto cualitativo en este terreno ha de producirse a partir de la participación «desde dentro» del propio sistema sanitario, mediante la consideración de los ciudadanos como elementos centrales y protagonistas del mismo. El sistema de salud, en su perspectiva de organización prestadora de servicios, ha de estar orientado en su concepción, organización y actividades de acuerdo con las expectativas y demandas tácitas y expresadas por la población. Tener esta afirmación siempre presente evitará que los profesionales sanitarios construyamos un sistema hecho a la medida de nuestros enfoques de los problemas y que no responda suficientemente a las necesidades reales de los ciudadanos.

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Definición de Atención Primaria de Salud La conferencia de la OMS-Unicef de Alma-Ata definió la APS como «la asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La Atención Primaria es parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria». Esta larga y densa definición de APS contiene de forma genérica todos los elementos que la caracterizan y sitúan como la pieza fundamental del sistema sanitario para alcanzar un nivel adecuado de salud de la población, en el seno de la estrategia general de la OMS definida en el lema «Salud para todos en el año 2000», y contenida en sus 38 objetivos. A pesar de que esta estrategia y definición fue aprobada de forma unánime por más de 140 países, la realidad es que los responsables de la política sanitaria de muchas naciones desarrolladas no han hecho los esfuerzos precisos para potenciar la APS. Una primera y superficial lectura de los contenidos de la definición expuesta puede llevar a pensar que su aplicación es prioritaria solamente para los países subdesarrollados, y que en los restantes ya se cumplen ampliamente todos o la mayor parte de sus postulados. Sin embargo, en los países con sistemas sanitarios de potente infraestructura también es necesario corregir sus desviaciones conceptuales y organizativas para adaptarlos a las directrices de la APS. Es frecuente la interpretación restrictiva de los contenidos de la definición en el sentido de considerarla equivalente a la medicina general o familiar (general practice, family medicine) o a la asistencia médica ambulatoria o primaria (primary medical care). Los dos primeros términos hacen referencia únicamente a la actividad desarrollada por este tipo de profesionales, destacando en el segundo de ellos la importancia de la estructura familiar como objetivo de actuación. La atención médica primaria, aunque no en todos los países, es entendida como la asistencia de

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primer contacto que prestan a la población los médicos y otros profesionales sanitarios. En la tabla 1-1 se reflejan claramente las diferencias conceptuales y de contenido entre la asistencia ambulatoria y la APS. Estas diferencias se ven ampliadas si consideramos que las actividades propiamente sanitarias son solo una parte de las básicas de la APS. La Atención Primaria de Salud forma parte del desarrollo político, social y económico de cada país.

Las interpretaciones erróneas de la APS se extienden también a su consideración como una asistencia sanitaria de baja calidad: medicina pobre y rudimentaria para pueblos y ciudadanos pobres. Estas visiones sesgadas de la APS tienen también su origen en análisis esencialmente economicistas de los servicios de salud, orientados hacia el recorte de los gastos crecientes generados por ellos: un sistema basado en un desarrollo importante de la APS, con tecnologías simples y poco costosas, podría permitir un mayor ahorro de recursos que otro centrado fundamentalmente en la asistencia hospitalaria. Este planteamiento no considera que la APS necesite inversiones importantes para alcanzar un grado óptimo de desarrollo. La APS no es más barata en términos cuantitativos que la antigua asistencia médica ambulatoria ni genera un ahorro significativo en los gastos totales; lo que sí puede inducir la puesta en práctica de esta estrategia es una racionalización de la utilización de los recursos, mejorando la equidad, eficacia y eficiencia del conjunto del sistema. Cada país ha de determinar cuáles son las vías concretas de desarrollo de la APS más adecuadas para sus circunstancias socioeconómicas y culturales, así como para las características de su sistema sanitario. La definición de los principales problemas sanitarios a partir de la confección y puesta en práctica de un Plan Nacional de Salud que contemple un abordaje global de aquellos, desde la promoción y prevención a la rehabilitación, es un primer paso importante para la puesta en práctica de la estrategia de la APS.

TABLA

1-1

 l cambio de la asistencia ambulatoria E a la Atención Primaria de Salud

OBJETIVOS De enfermedad curación CONTENIDO De tratamiento cuidado esporádico problemas específicos ORGANIZACIÓN De especialista médicos práctica individual RESPONSABILIDAD De sector sanitario aislado dominio profesional recepción pasiva de los cuidados

a

salud prevención y cuidado

a

promoción de la salud cuidado continuo cuidado global

a

médicos generales otros profesionales trabajo en equipo

a

colaboración intersectorial participación comunitaria

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

En los países subdesarrollados o en vías de desarrollo, las dificultades para conseguir los objetivos de la APS tienen un origen múltiple: en muchos casos la pobreza y sus secuelas de malnutrición, falta de agua potable e inexistencia casi total de infraestructuras sanitarias son obstáculos casi insalvables. A ellos se suma con cierta frecuencia la gestión y utilización incorrectas de los escasos recursos disponibles. En los países desarrollados, la propia inercia de los potentes sistemas de salud centrados en la asistencia hospitalaria y especializada puede ser el obstáculo principal para la implantación de la estrategia de la APS. Los mecanismos de financiación de los sistemas, la política de recursos humanos y las presiones corporativas y de grupos económicos son algunos de los factores que también pueden influir de forma negativa en este proceso. De acuerdo con las afirmaciones contenidas en el documento «Primary Care: Delivering the Future», presentado al parlamento inglés en diciembre de 1996, la Atención Primaria del futuro debería contemplar como aspectos prioritarios los siguientes: flexibilidad para responder a las diferentes necesidades y circunstancias, priorización del desarrollo profesional y del trabajo en equipo, aceptación plena del papel cada vez más importante de la información y de sus tecnologías, fundamentación en las pruebas científicas existentes de los procesos de toma de decisiones, y capacidad para gestionar recursos en los diferentes niveles y estructuras del sistema. Barbara Starfield (1994) ya demostró que, al comparar diversos países desarrollados con diferentes sistemas de salud y con un peso distinto dentro de ellos de la estrategia de Atención Primaria, se constataba una relación clara entre la intensidad de la orientación hacia esta estrategia y la existencia de mejores niveles de salud y menores costes.

Equipo de salud El pilar organizativo en el que se basa el desarrollo de los contenidos sanitarios de la APS es el trabajo en equipos multidisciplinarios. En el siguiente capítulo se hablará con mayor extensión y profundidad de este tema; ahora solo nos referiremos a algunos aspectos generales relacionados con su definición y características básicas. El equipo de salud (de Atención Primaria) es la estructura organizativa y funcional constituida por el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios que desarrollan de forma continuada y compartida las funciones y actividades de la APS en el seno de una comunidad determinada. En el equipo de Atención Primaria, el profesional médico tiene un papel primordial, pero, a diferencia de lo que sucede en la asistencia médica ambulatoria desarrollada por un solo facultativo, no es el único protagonista de la actividad sanitaria, sino que, en todos los niveles de actuación, comparte sus responsabilidades y tareas con los otros componentes del equipo. La constitución de un verdadero equipo de salud no se logra mediante la mera yuxtaposición física de sus componentes y actividades; es necesario que asuman unos objetivos comunes y que se establezcan entre ellos vínculos funcionales que posibiliten un desarrollo armónico y conjunto de sus tareas, basado en la división funcional del trabajo y de las responsabilidades de acuerdo con la capacitación técnica de los profesionales que lo integran y no en una línea jerárquica vertical.

Centro de salud El centro de salud (de Atención Primaria) es la estructura física y funcional en la que se desarrolla una parte importante de las actividades de la APS, de forma coordinada, integral, continuada,

permanente y con base en el trabajo en equipo de los profesionales que actúan en el mismo. El centro de salud asume como institución la responsabilidad de la atención de una comunidad definida demográfica y geográficamente, y en sus actividades han de estar contemplados tanto los aspectos asistenciales curativos como los de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad. Los pilares organizativos de la Atención Primaria son el centro y el equipo de salud.

Contenidos de la Atención Primaria de Salud Idealmente, la APS ha de estar dirigida hacia la resolución de las necesidades y problemas de salud concretos de cada comunidad, que deben ser abordados a partir de actividades coordinadas de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, potenciando, al mismo tiempo, la autorresponsabilidad y la participación comunitaria. Siguiendo a H. Vuöri (1984), podemos analizar los contenidos de la APS desde cuatro perspectivas diferentes: 1. Como un conjunto de actividades. 2. Como un nivel de asistencia. 3. Como una estrategia. 4. Como una filosofía. La APS entendida como un conjunto de actividades requiere para poder ser definida como tal la inclusión de las premisas que se enumeran en el cuadro 1-1. Como podemos apreciar, las actividades de muchos de los actuales sistemas sanitarios son solo una parte del conjunto de las de la APS y, aunque a primera vista pudiera parecer que en los países industrializados muchas de ellas ya están resueltas de forma satisfactoria, un análisis en profundidad nos revela que en bastantes ocasiones esto no es así: el suministro de agua potable o el de medicamentos esenciales pueden ser adecuados, pero no por ello deja de ser significativa la contaminación de los cursos naturales de agua y de las playas, la proliferación injustificada de preparados farmacéuticos idénticos o el aumento del número de intoxicaciones accidentales y los trastornos por hipernutrición en la infancia. Estos y otros datos nos indican que la estrategia de la APS no es un proyecto adecuado exclusiva ni principalmente para los países subdesarrollados, sino que ha de ser asumido también por las naciones ricas e industrializadas, introduciendo los matices lógicos derivados de su situación concreta respecto a los distintos grupos de actividades propias de la APS.

CUADRO 1-1  ACTIVIDADES DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Educación sanitaria Provisión de alimentos Nutrición adecuada Salubridad del agua Saneamiento básico Cuidados materno-infantiles Inmunización Prevención y control de las enfermedades endémicas Tratamiento básico Abastecimiento de fármacos

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La APS entendida como un nivel de asistencia implica su consideración como primer punto de contacto individual y comunitario con el sistema de salud, con independencia de las restantes subdivisiones organizativas establecidas en él. Esta primera toma de contacto ha de ser mutuamente interactiva, en el sentido de que no se limite al acceso de la persona enferma a los cuidados proporcionados por el sistema, sino que también sea este el que promueva los contactos con los componentes sanos y enfermos de la comunidad y potencie el autocuidado y autorresponsabilización respecto a la propia salud, a través de actividades realizadas en las consultas, domicilios y otras instituciones propias de la comunidad. Un problema importante en este aspecto es el planteado por las muchas veces difíciles y complejas interrelaciones que existen entre la APS y el nivel hospitalario; estas relaciones deben estar basadas en intercambios bidireccionales en condiciones de igualdad y en los que ambas partes aporten su visión de los problemas y colaboren coordinadamente en su resolución. El hospital es, sin duda, una institución clave del sistema, pero no por ello ha de atribuírsele una importancia superior a la de la APS. En el nivel profesional, el médico de Atención Primaria es considerado muchas veces como de «segunda fila» respecto al hospitalario. Se considera falsamente que el profesional brillante y de éxito es el del hospital, y que los que no trabajan en él son, en cierto modo, unos fracasados que se han quedado a mitad de camino en su progresión y a los que no les cabe más remedio que resignarse a un ejercicio profesional de categoría inferior y desprovisto de interés científico y técnico. El hospital debe permeabilizarse progresivamente respecto a la APS y sus profesionales, y ello ha de llevarse a cabo en el marco de las estructuras de planificación, gestión y organizativas de ámbito territorial (áreas de salud) de las que forman parte. En esta línea, es necesario potenciar los mecanismos institucionales de interrelación y los contactos profesionales en la atención de patologías y pacientes concretos, y promover actividades asistenciales, formativas y de investigación que impliquen a ambos niveles del sistema de salud. Cada vez se pone más énfasis en la necesidad de integrar entre estos dos niveles y estructuras todos los procesos asistenciales, docentes y de investigación con el objetivo de unificar los programas de actuación y asignar tareas a los profesionales de uno y otro ámbito en función de las distintas fases de la historia natural de los problemas de salud. Es preciso no olvidar que una gran parte de los problemas de salud, sobre todo los crónicos, no son abordados exclusiva o permanentemente en uno u otro nivel del sistema sanitario, sino que son atendidos en ambos en momentos diferentes, manteniendo la Atención Primaria la responsabilidad de la continuidad y longitudinalidad asistencial. Para que esta estrategia de organización asistencial sea viable, es preciso introducir un cambio significativo en la priorización de la asignación de los recursos presupuestarios y funcionales, orientándolos más hacia la organización de la atención de los procesos (problemas y necesidades) y menos hacia el mantenimiento de las estructuras (hospitales y centros de salud), que han de ser concebidas como meros instrumentos y no como elementos finalistas del sistema. El desarrollo adecuado del sistema de salud necesita la integración de los dos niveles esenciales que lo componen: Atención Primaria y hospitalaria.

La APS como estrategia de organización de los servicios sanitarios hace referencia a la necesidad de que estos estén diseñados

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y coordinados para poder atender a toda la población y no solo a una parte de ella, ser accesibles y proporcionar todos los cuidados propios de la Atención Primaria. Al mismo tiempo, los servicios sanitarios deben mantener una relación adecuada costo-beneficio en sus actuaciones y resultados, y estar abiertos a la colaboración intersectorial. Potenciar la estrategia de la APS en un país significa proceder a una adecuada redistribución de los recursos totales (humanos, materiales y financieros) empleados en el sistema sanitario. La APS como filosofía implica el desarrollo de un sistema sanitario que asuma el derecho a la atención de la salud en el marco de los fundamentales de las personas, que garantice su defensa prioritaria y responda en todo momento a criterios de justicia e igualdad en el acceso y disfrute de este derecho por toda la ciudadanía, con independencia de cualquier otro factor.

Elementos conceptuales de la Atención Primaria de Salud En los párrafos siguientes vamos a describir esquemáticamente los elementos principales que caracterizan a la APS (cuadro 1-2): Integral. Considera al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial. Las esferas biológica, psicológica y social no son independientes o tangenciales, sino que se interseccionan en las personas y sus necesidades y problemas de salud. Integrada. Interrelaciona los elementos de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación y reinserción social, que han de formar parte de las actuaciones desarrolladas. Se integra funcionalmente con las restantes estructuras y niveles del sistema sanitario. Continuada y permanente. Longitudinalmente a lo largo de la vida de las personas, en sus distintos ámbitos (domicilio, escuela, trabajo…) y en cualquier circunstancia (consulta en el centro de salud, urgencias, seguimiento hospitalario). Activa. Los profesionales de los equipos no pueden actuar como meros receptores pasivos de las demandas; han de trabajar activamente en los distintos aspectos de la atención, resolviendo las necesidades de salud, aunque estas no se expresen. Accesible. Los ciudadanos no deben tener dificultades importantes para poder tomar contacto y utilizar los recursos sanitarios. La accesibilidad no debe entenderse exclusivamente con un criterio geográfico, ya que este muchas veces tiene menor relevancia que los económicos, los burocráticos (situación legal) o los claramente discriminativos (p. ej., raciales). La financiación del sistema de salud y su carácter público, privado o mixto pueden influir de forma decisiva en la accesibilidad al sistema de las capas sociales CUADRO 1-2  ELEMENTOS CONCEPTUALES DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Integral Integrada Continuada Permanente Activa Accesible Basada en equipos interdisciplinarios Comunitaria y participativa Programada y evaluable Docente e investigadora

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

más desfavorecidas. Los criterios de justicia social y equidad que deben presidir la atención de salud son de difícil cumplimiento en los sistemas sanitarios basados exclusiva o principalmente en el pago directo total o parcial (copago) de los actos médicos y las prescripciones diagnósticas o terapéuticas por los usuarios y, por el contrario, se alcanzan con mayor facilidad en los servicios nacionales de salud financiados mediante la recaudación impositiva general. Basada en el trabajo en equipo. Equipos de salud o de Atención Primaria integrados por profesionales sanitarios y no sanitarios. Comunitaria y participativa. Proporciona atención de los problemas de salud tanto desde la perspectiva individual como colectiva mediante la utilización de las técnicas propias de la salud pública y comunitaria. La APS está basada en la participación activa de la comunidad en todas las fases del proceso de planificación, programación y puesta en práctica de las actuaciones. Programada y evaluable. Con actuaciones basadas en programas de salud con objetivos, metas, actividades, recursos y mecanismos de control y evaluación claramente establecidos. Docente e investigadora. Desarrolla actividades de docencia pre- y posgraduada, así como de formación continuada de los profesionales del sistema y de investigación básica y aplicada en las materias propias de su ámbito. Conseguir un óptimo nivel de accesibilidad a los servicios sanitarios es uno de los objetivos irrenunciables de la Atención Primaria de Salud.

Atención primaria centrada en las personas La prestación de servicios sanitarios de Atención Primaria implica en la gran mayoría de las ocasiones una interacción personal entre el profesional y la persona atendida o que consulta. La Atención Primaria centrada en la persona tiene uno de sus pilares esenciales en la garantía de la longitudinalidad (elemento conceptual de la APS), así como en la realización de una asistencia basada en la ubicación cultural, histórica y ecocomunitaria de la persona y desarrollada con un enfoque holístico, biopsicosocial (Engel, 1977). La APS centrada en la persona permite adaptar a sus valores, necesidades y expectativas, así como a los de su entorno, las actuaciones sanitarias generadas a partir de un diálogo basado en la confianza mutua y en el respeto y afecto. En la tabla 1-2, traducida de Barbara Starfield, se sistematizan de forma clara las diferencias entre la APS centrada en el paciente y en la persona.

Crisis económica y Atención Primaria. Sostenibilidad del sistema sanitario La crisis económica y financiera que atenaza desde hace varios años a una parte significativa de los países desarrollados ha situado en primera línea la preocupación por la sostenibilidad de los sistemas sanitarios. En España, tanto el gobierno central como los de las distintas comunidades autónomas han iniciado, a partir del año 2010, una política de recortes de los gastos sanitarios, con incidencia especial sobre la Atención Primaria. La contratación de nuevos profesionales prácticamente se ha paralizado, se han rebajado ostensiblemente

TABLA

1-2

 iferencias entre la atención centrada D en el paciente y la enfocada a la persona

Centrada en el paciente

Enfocada a la persona

Habitualmente referida a las visitas Orientada a la atención de episodios

Referida a una interacción continua, longitudinal Considera los episodios como parte del curso de la vida y su interacción con la salud Visualiza las enfermedades como fenómenos interrelacionados

Habitualmente centrada en el abordaje de enfermedades Visualiza la comorbilidad como un número de enfermedades crónicas Generalmente visualiza de forma independiente los sistemas corporales Utiliza sistemas de codificación que reflejan la visión profesional de los problemas Su preocupación esencial se centra en la evolución de las enfermedades de los pacientes

Frecuentemente considera la morbididad como una combinación de tipos de enfermedades (multimorbilidad) Visualiza los sistemas corporales de forma interrelacionada Usa sistemas de codificación que incorporan también especificaciones sobre la visión y preocupaciones de las personas Se preocupa tanto de la evolución de las enfermedades como de las experiencias de las personas en relación con los problemas de salud

Traducido de Starfield B. Is Patient-Centered Care the Same As Person-Focused Care? The Permanente Journal 2011;15(2):10-8.

los sueldos, y las listas de espera para que los pacientes puedan ser atendidos por los especialistas médicos y quirúrgicos han crecido de forma clara. Al mismo tiempo, las prestaciones para las personas con diversos grados de dependencia se han restringido, y tanto los trabajadores activos como los pensionistas han visto incrementarse de manera muy importante los copagos para la adquisición de los medicamentos prescritos en el sistema público. Esta política de recortes también está afectando a los otros pilares del estado y sociedad de bienestar, y se ubica en una estrategia de corte neoliberal que está siendo contestada, aunque tímidamente, desde los sectores de la izquierda ideológica. Por otro lado, aun siendo evidentes las oportunidades de mejora de la eficiencia que tienen los sistemas sanitarios públicos, entre ellos el español, no se están abordando los cambios en su orientación estratégica, organización y actividad que permitirían potenciar la coherencia y coste-oportunidad de los gastos. Se sigue manteniendo así el riesgo para la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud, al olvidarse de que esta no se centra exclusivamente en el ámbito financiero, sino que está determinada por las políticas de recursos humanos, por la distribución de las cargas de actividad entre los distintos niveles del sistema, así como por la adecuación de la utilización de los servicios y la tecnología por parte de los profesionales y los ciudadanos, entre otros factores.

Interacción entre Atención Primaria y salud pública: salud comunitaria e intersectorialidad La salud comunitaria hace referencia a la del conjunto de la población y no es el resultado de la simple suma de la de cada una de las personas, ya que la propia comunidad es un determinante



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esencial de la salud individual. La atención comunitaria es el conjunto de intervenciones que tienen como objetivo la mejora de la salud de la globalidad de la población. Los planes y programas de los ámbitos clínico y de salud pública que pone en marcha el sistema sanitario inciden sobre la salud personal y de la comunidad, pero tanto una como otra también son influidas decisivamente por acciones provenientes de otros sectores sociales, como el educativo, las comunicaciones o la vivienda. En definitiva, la intersectorialidad es un concepto clave para analizar la situación de la salud, tanto desde una perspectiva personal como comunitaria. Bajo esta perspectiva, Atención Primaria y salud pública interaccionan intensamente en el ámbito de la salud y atención comunitaria.

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La asistencia médica ambulatoria en España La asistencia médica ambulatoria de nuestro país tuvo sus orígenes en la Ley del Seguro Obligatorio de Enfermedad de 1942 y en la Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 1944. El sistema era sostenido básicamente por las aportaciones de trabajadores y empresarios. En el momento actual, la práctica totalidad de la financiación del sistema procede de los presupuestos generales del Estado. La asistencia ambulatoria fue diseñada para la prestación de una atención médica individual curativa o reparadora. En una fase posterior se inició la construcción de ambulatorios de especialidades y de consultorios modulares de medicina general y pediatría (en el ámbito urbano), en los que los médicos comenzaron a pasar sus consultas, las cuales tenían lugar hasta entonces en despachos privados. En el medio rural, a los médicos de asistencia pública domiciliaria (APD) se les adscribió la titularidad de las cartillas de la Seguridad Social de los beneficiarios de su jurisdicción, quienes eran visitados en consultas de los ayuntamientos o de los propios facultativos. La asistencia médica urgente en el ámbito extrahospitalario se organizó en las ciudades y pueblos importantes basándose en sistemas paralelos y totalmente independientes del que presta la asistencia en consulta y domiciliaria. En los pueblos con menor número de habitantes, la asistencia urgente corría a cargo de los médicos titulares de aquellos. Los profesionales médicos y de enfermería del viejo sistema de asistencia ambulatoria trabajaban aisladamente y sin mantener contactos y actividades conjuntas con los restantes compañeros del mismo centro. Dadas las condiciones generales en que desarrollaban su actividad y la burocratización y masificación progresiva de las consultas, no es de extrañar que el prestigio profesional y social de la asistencia médica ambulatoria y de los que trabajaban en ella fuera deteriorándose de forma progresiva a lo largo de los años. Tampoco puede sorprender que los propios profesionales de estos servicios sanitarios considerasen su trabajo en ellos como una actividad carente de interés científico y técnico y que dirigiesen su atención y preparación hacia otros campos. De hecho, una parte importante de los médicos generales no eran en realidad especialistas de Atención Primaria, sino de otras ramas de la medicina. En el ámbito rural, esta situación era menos frecuente. Además de los elementos negativos reseñados existían otros muchos, entre los que podemos destacar los siguientes (fig. 1-2): • La estructura piramidal de la asistencia médica ambulatoria, según la cual los médicos generales que integran su base

Figura 1-2  Elementos negativos de la asistencia médica ambulatoria en España anteriores al proceso de reforma.

tenían asignado un número de cartillas familiares inferior a 988 (en la práctica se superaba ampliamente esta cifra); por cada tres médicos de cabecera había un pediatra y así sucesivamente, para un volumen cada vez mayor de cartillas, se asignaban los distintos especialistas que componían la pirámide. Los • médicos recibían unos honorarios que dependían en su mayor parte del número de cartillas que tenían asignadas, lo que, lejos de ser un mecanismo positivo de incentivación y compensación por el mayor volumen de trabajo desarrollado, se convertía en una fuente de deterioro de la calidad asistencial, al predominar en muchos casos los intereses económicos sobre los profesionales. • La asistencia médica ambulatoria de la Seguridad Social era incompleta, dejando sin cobertura necesidades y problemas de salud importantes, y no incluía actividades organizadas de promoción y prevención. Las circunstancias anteriores, junto con la masificación creciente de las consultas, determinaban una deficiente calidad de la asistencia prestada, dejando sin resolver una parte significativa de las demandas de los usuarios.

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

Caminando hacia la Atención Primaria de Salud El desarrollo de un sistema sanitario en la perspectiva de la Atención Primaria de Salud implica la introducción progresiva de cambios en todos sus componentes.

La transformación de un sistema sanitario en la línea de la APS implica una serie de cambios profundos en sus objetivos, contenidos y organización que no pueden ser introducidos súbitamente, sino de forma gradual, aunque no por ello necesariamente lenta. En este sentido es importante no perder de vista que la implantación de una verdadera APS no es una cuestión que pueda resolverse únicamente mediante disposiciones legales y administrativas de mayor o menor rango. Alcanzar un desarrollo adecuado de la APS es un objetivo a medio y largo plazo hacia el que hay que dirigirse, introduciendo modificaciones progresivas en los actuales servicios sanitarios y poniendo especial cuidado en que estas no nos alejen de dicho objetivo, en lugar de aproximarnos a él. También es necesario considerar que los cambios que hay que introducir no permitirán redefinir el sistema en la línea de la APS si no van acompañados de otros más generales y que incluyan el nivel hospitalario. Una vez supuesta la existencia del marco legislativo y explicitada presupuestariamente la voluntad política de redefinir el sistema en la línea de la APS, es necesario elaborar una estrategia para su transformación progresiva en la que se tengan en cuenta, entre otros, los siguientes aspectos: 1. Potenciar la calidad organizativa, funcional y científica de la asistencia médica ambulatoria. 2. Intensificar el reciclaje y la formación continuada de los actuales profesionales sanitarios, introduciendo los elementos conceptuales y organizativos propios de la APS. 3. Mejorar las condiciones económicas y la consideración técnica y social de los profesionales sanitarios y no sanitarios de la APS, equiparándolos en todos los aspectos a los hospitalarios. 4. Perfeccionar los mecanismos de participación ciudadana en el sistema de salud. 5. Desarrollar la colaboración intersectorial en el terreno de la atención de salud. La Atención Primaria como nivel y el médico de familia como profesional son los elementos esenciales que constituyen la puerta de entrada al sistema de salud.

En este marco estratégico, adaptado y complementado de acuerdo con las características concretas de cada país o comunidad, habrá que considerar también toda una serie de medidas que, en el seno del área de salud, permitan una organización práctica de la atención sanitaria acorde con los postulados de la APS: 1. La adscripción de la población a los equipos de salud ha de realizarse de acuerdo con su organización comunitaria concreta para permitir la atención integrada de las colectividades con problemas y necesidades de salud similares. 2. Las interrelaciones funcionales que se establezcan entre la APS y el nivel secundario han de permitir, por un lado, dotar a los equipos de salud del apoyo tecnológico y especializado necesario y, por otro, establecer cuáles han de

ser las especialidades que han de tener un grado mayor de colaboración cotidiana y de interdependencia organizativa con aquellos. 3. La atención urgente ambulatoria, a cargo muchas veces de profesionales y estructuras distintos de los equipos de salud y sin ningún tipo de contacto con ellos, ha de ser asumida por la APS como nivel del sistema sanitario. En el ámbito rural serán los mismos profesionales de los equipos los encargados de realizarla, y en el urbano, si se adoptan otras fórmulas organizativas, ha de procurarse que se establezcan mecanismos que permitan una vinculación funcional adecuada entre los equipos de salud y los de urgencias. 4. Los profesionales de APS han de actuar con base en planes y programas de salud que posibiliten la integración de las actividades de promoción y preventivas con las asistenciales curativas. La definición de los problemas de salud más importantes en su ámbito es el paso previo para el diseño de estos planes y programas, en los que también se han de integrar actuaciones desarrolladas desde el nivel hospitalario. Este marco general permitirá que cada equipo de salud delimite sus propios objetivos de trabajo y que, en relación con ellos y con su grado de consecución, organice y evalúe sus actividades. 5. Otro aspecto de suma importancia es el desarrollo de un sistema de información y registro que permita conocer todos los aspectos relevantes de la actividad realizada y sus resultados y, dentro de él, la implantación de un modelo unificado de historia clínica. Las tecnologías de la información y comunicación (TIC) han de ser un soporte fundamental en el desarrollo de nuevos modelos organizativos que potencien la interrelación cotidiana de los centros y profesionales a través de la transmisión on time de todo tipo de datos de interés para la asistencia y para la gestión, y que faciliten la continuidad de la atención de salud recibida por el usuario. 6. En el seno de la APS han de resolverse más del 90% de los problemas de salud. Para que ello sea posible, es necesario contar con los recursos necesarios, propios y de apoyo especializado. Los profesionales de la APS desempeñan un papel central en todo lo relacionado con la forma en que se utilizan los servicios sanitarios por la población. Su situación como puerta de entrada del sistema les proporciona una capacidad importante para delimitar cuánto, cómo y dónde ha de gastarse en la atención de un problema de salud determinado y para un paciente concreto. El profesional de Atención Primaria es también un verdadero consejero y gestor de sus pacientes en su tránsito por las diferentes estructuras y servicios del sistema de salud, procurando que reciban la atención necesaria y con el nivel de calidad adecuado. 7. La gestión de los equipos de salud y el papel que en ella ha de desempeñar su director o coordinador son factores cada vez más valorados por los responsables de los sistemas sanitarios. La necesidad de diseñar estrategias de contención del gasto en salud y de inyectar eficiencia en el funcionamiento del conjunto de las estructuras y agentes sanitarios está en la base del problema. Existe una tendencia creciente a separar las funciones de financiación, compra y provisión de servicios en el ámbito sanitario, así como de descentralización de la capacidad de decisión en el campo de la gestión, haciéndola gravitar sobre el equipo de salud. Los movimientos de reforma del Servicio Nacional de Salud de

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Gran Bretaña (estrategia working for patients) de comienzos de los años noventa iban en esta línea: cada médico o grupo de ellos disponía de un presupuesto para la atención de los pacientes adscritos, incluyéndose en él los gastos originados por las exploraciones complementarias, los tratamientos empleados y los ingresos hospitalarios. En definitiva, el médico de APS participaba en la definición del consumo de servicios sanitarios realizado por los pacientes y decidía a qué especialistas o instituciones hospitalarias los remitía en caso necesario, actuando como un comprador de servicios por cuenta del enfermo (relación de agencia). En esta perspectiva, los recursos de apoyo especializado de la APS, incluyendo los hospitales, habían de competir entre sí (elementos de mercado) para hacer eficiente su oferta asistencial, que era comprada por el médico de APS. Los posibles ahorros presupuestarios obtenidos revertirían en el propio equipo, que decidía cómo emplearlos. A partir de 1997, el gobierno laborista inglés modificó de forma sustancial esta estrategia, promoviendo la creación de agrupaciones de equipos de Atención Primaria, bajo la coordinación de las autoridades sanitarias locales, con competencias no solamente asistenciales, sino también sobre aspectos de salud pública y medicina comunitaria, y estrechamente coordinados con los servicios sociales. En este nuevo contexto, la competencia interhospitalaria para la captación de pacientes se sustituye por la colaboración en el seno de programas integrados alrededor de las necesidades de los pacientes y no de los grupos o instituciones sanitarias. Más recientemente aún, se están produciendo también en el Reino Unido iniciativas que pretenden volver a introducir elementos de mercado en el Sistema Nacional de Salud, con participación de entidades públicas y privadas en la provisión de los servicios. En los últimos años se han ido introduciendo en España nuevos modelos de financiación y gestión de los centros y equipos de salud con los que se pretende potenciar la participación activa de los profesionales sanitarios en el diseño y organización de los centros, así como en la definición de sus plantillas y en la distribución presupuestaria. Ya tenemos algunos centros de salud gestionados por profesionales asociados que son también accionistas y que asumen, por tanto, un cierto grado de riesgo empresarial. En otros modelos, también experimentados en Cataluña, la gestión de la Atención Primaria se ha encargado a entidades semipúblicas o privadas que hasta entonces actuaban solamente en el ámbito hospitalario, formándose verdaderos «oligopolios» que controlan tanto la asistencia hospitalaria especializada como la Atención Primaria de un determinado territorio. En este modelo parece evidente el riesgo de que la Atención Primaria sea tratada de forma secundaria y dependiente de la hospitalaria. No se han podido evidenciar las posibles ventajas de estos nuevos modelos de gestión de los equipos de Atención Primaria sobre los de gestión pública estricta. Las estrategias de dirección clínica y gestión clínica también se han ido introduciendo en España y otros países con el objetivo de incrementar el grado de participación y compromiso de los profesionales con los objetivos asistenciales, docentes o de investigación a alcanzar por un equipo o un grupo de ellos. En estas estrategias se pone habitualmente un énfasis especial en los procesos de mejora continua de la calidad. Se trata, en definitiva, de pactar con los equi­ pos la consecución de objetivos concretos en la atención

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de determinados problemas de salud o procedimientos, potenciando la participación de sus componentes en grupos de trabajo constituidos con esta finalidad y liderados por ellos mismos y proporcionándoles instrumentos (guías de práctica clínica) facilitadores. 8. Un aspecto relacionado con lo expuesto previamente es el de los mecanismos de pago e incentivación de los profesionales de la APS. Deben contemplar elementos que permitan diferenciar las distintas cargas de trabajo soportadas (elemento capitativo), así como aquellas otras características de la población, del ámbito geográfico o del tipo de actividades desarrolladas por los profesionales del equipo. Los mecanismos de incentivación deben estar estrechamente relacionados con el grado de consecución de los objetivos del equipo y de su grado de concordancia con los del plan de salud establecido para su ámbito, con referencia especial a los aspectos de calidad de la atención de salud prestada a la población. Un sistema sanitario centrado en la Atención Primaria no tiene por qué ser más barato, pero sí será más efectivo.

Reforma de la Atención Primaria en España En 1984 se inicia legislativamente la reforma de la asistencia médica ambulatoria en España con la promulgación de un Real Decreto sobre «Estructuras Básicas de Salud», 2 años antes de la aprobación de la Ley General de Sanidad. A comienzos de 2002 terminó el proceso de transferencia de la gestión de los servicios sanitarios a todas las comunidades autónomas de España, y se han constituido los correspondientes servicios de salud en cada una de ellas. Los problemas con los que se ha enfrentado el proceso de reforma de la asistencia primaria en España son seguramente comunes en gran parte a los acaecidos en otros países (cuadro 1-3). Entre ellos citaremos los siguientes: la escasez relativa de los recursos humanos y materiales destinados a la reforma, elemento causal de los déficits de infraestructura y dotaciones con los que se encuentran hoy muchos equipos de salud. Esta escasez de recursos se ve agravada por los errores técnicos cometidos en su distribución, así como por la precipitación e improvisación con la que se han puesto en marcha bastantes centros y equipos. La dificultad para adaptar a cada realidad concreta las directrices legislativas generales referentes al número y tipo de profesionales necesarios y a la organización de las actividades en cada centro; la falta de definición clara de los roles de los profesionales, esencialmente de los médicos y de enfermería, y la ausencia de

CUADRO 1-3  PROBLEMAS EN LA PUESTA EN MARCHA DE LOS CENTROS Y EQUIPOS DE SALUD Precipitación Falta de puesta en común de los miembros de los equipos (organizativa y de formación) Plantillas inestables y desequilibradas Indefiniciones en los roles de los profesionales Información inadecuada a la población usuaria Presión asistencial excesiva e incontrolada

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

una preparación formativa y técnica adecuada para el trabajo en equipo de cada uno de los grupos mencionados hizo difícil la constitución de verdaderos equipos que compartieran objetivos y fueran capaces de generar en sus componentes actitudes de ayuda mutua y de compromiso con los resultados obtenidos. La información inadecuada de la población respecto a los cambios concretos introducidos indujo en ocasiones desorientación y desconfianza, dificultando la instauración de una nueva cultura de utilización más racional de los servicios de salud por los ciudadanos. La lentitud con la que se ha llevado a cabo el proceso de reforma ha obligado a una coexistencia demasiado prolongada de las partes reformada y no reformada del sistema, lo que también ha sido una fuente importante de problemas tanto desde la perspectiva profesional como desde la de planificación y gestión de servicios. El proceso de reforma de la asistencia primaria en España ha introducido una serie de elementos organizativos nuevos, entre los que, siguiendo lo señalado en el informe de la Subcomisión de Asistencia Primaria de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud (1991), resaltaremos los siguientes: 1. Médicos de familia y pediatras a dedicación completa. 2. Una enfermera titulada por cada 1.250-2.000 habitantes, con dedicación completa y responsabilidad sobre los cuidados globales de atención de enfermería. 3. Actividades preventivas y curativas proporcionadas por los mismos proveedores (unificación de redes). 4. Distribución de los recursos según la ordenación del territorio en zonas básicas de salud (5.000-25.000 habitantes). 5. Organización en equipos de Atención Primaria (uno por cada zona o área básica de salud), con una ordenación del trabajo y horario que facilite la interrelación entre los profesionales. 6. Desarrollo de servicios de apoyo mixtos (Atención Primaria-asistencia especializada) a nivel del área de salud y para determinadas actividades (orientación familiar, salud mental, fisioterapia, trabajo social-sanitario). 7. Pago por salario, o mixto, a todos los profesionales, con diferentes complementos. Existen diferencias significativas en la cantidad global y los componentes de los sueldos entre las distintas comunidades autónomas del estado. 8. Tarjeta sanitaria individual en sustitución de la anterior cartilla familiar. Los elementos organizativos no modificados hasta el momento presente por el proceso de reforma son los siguientes: 1. Cada ciudadano tiene asignado un médico de familia y un pediatra. 2. Atribución al médico de familia de la responsabilidad de controlar el proceso de bajas laborales y la prescripción farmacéutica. 3. Medicina de familia y pediatría son el primer contacto y filtro para casi toda la asistencia especializada, con o sin internamiento. 4. Especialistas de referencia definidos y fijos para cada médico de familia y pediatra. Ya comenzamos a tener una amplia gama de datos demostrativos de los cambios positivos introducidos por la reforma de la Atención Primaria respecto a la situación previa. Se han conseguido mejorar los indicadores relacionados con el proceso asistencial (tiempo por visita, protocolización de la atención, mejora de la prescripción farmacéutica y de los procesos de derivación de pacientes, entre otros), pero también empezamos a tener datos (Villalbí, 1999) que nos apuntan a una mejora de la

CUADRO 1-4  ALGUNOS RESULTADOS INICIALES DE LA REFORMA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA* Disminución de la frecuentación en las consultas de adultos Aumento de la frecuentación en las consultas de pediatría Disminución de las visitas diarias en medicina de familia Descenso de las derivaciones (especialistas extrahospitalarios, ­urgencias, consultas hospitalarias) Disminución del gasto farmacéutico *Resultados en la región Costa de Ponent, Cataluña.

mortalidad general en poblaciones de bajo nivel socioeconómico. En el cuadro 1-4 se reflejan, a título de ejemplo, algunos de los cambios observados en los procesos de atención en una de las regiones sanitarias de Cataluña. Por otro lado, las encuestas de opinión de los usuarios realizadas en distintas partes del estado muestran, en términos generales, que la población valora positivamente los cambios introducidos en la asistencia primaria. La reforma de la Atención Primaria en España ha influido muy positivamente en la calidad de la atención de salud prestada a la población.

Para que el proceso de reforma de la asistencia primaria en España pueda progresar cuantitativa y cualitativamente en la línea de la APS, es necesario dar solución a los problemas expuestos previamente y abordar aspectos como el desarrollo profesional continuo individual (DPC) y la carrera profesional de los componentes de los equipos, así como la formación e investigación en este ámbito. En los últimos años se están produciendo iniciativas de diseño de distintos modelos de carrera profesional en Atención Primaria en las comunidades autónomas de España, pero no se ha iniciado el abordaje de los procesos de recertificación periódica de la competencia en el marco de programas de DPC. Los modelos de carrera profesional diseñados priman de forma excesiva la antigüedad, son muy poco flexibles y no introducen cambios en las responsabilidades y tareas de los profesionales a medida que progresan en los distintos niveles de carrera establecidos, generalmente entre cuatro y cinco. En los últimos tiempos, con el resurgir de las propuestas neoliberales, se están produciendo críticas más o menos intensas a los principios básicos del proceso de reforma de la APS en España, cuestionando la pertinencia del trabajo en equipo, el sistema de retribución profesional y otros aspectos relacionados con la organización y gestión de los centros de salud. Es necesario disponer de recursos humanos en cantidad suficiente y con un nivel de formación adecuado para poder asumir las nuevas exigencias conceptuales, organizativas y técnicas planteadas. En nuestro país, la especialización en Medicina de Familia y Comunitaria y en Enfermería Familiar y Comunitaria es uno de los elementos claves que hay que seguir desarrollando. La introducción de la enseñanza teórica y práctica de Atención Primaria en la formación pregraduada de los profesionales sanitarios es una realidad en muchas universidades de países europeos y americanos. En España estamos todavía en una fase inicial en este aspecto. En el campo de la investigación clínica y epidemiológica en Atención Primaria se han producido avances muy significativos en nuestro país en los últimos 15 años. Los centros de salud acreditados para la docencia de la especialidad de Medicina de



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Familia y Comunitaria han actuado inicialmente como elementos dinamizadores principales en este campo, incorporándose también a estas actividades un número cada vez mayor de equipos y profesionales de la nueva Atención Primaria.

La Atención Primaria española en el inicio del siglo xxi

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En los últimos años, la Atención Primaria española y sus profesionales están atravesando un difícil momento. A la infrafinanciación del conjunto del sistema sanitario se suma una escasa asignación de recursos presupuestarios a la Atención Primaria. La falta de inversiones suficientes en recursos humanos y equipamientos, junto con cambios significativos en la demografía de la población española (inmigración, envejecimiento y crecimiento de la dependencia y discapacidad) y una tendencia creciente a la medicalización de la vida y al consumo creciente de recursos sanitarios, están en el origen de una sobrecarga creciente de los servicios asistenciales, que está profundizando una desmotivación (burn-out) cada vez más extendida entre los profesionales médicos y de enfermería, principalmente, que se sienten desesperanzados ante un futuro con pocas posibilidades de cambio y mejora. Recientemente se han puesto en marcha iniciativas a nivel estatal (Estrategia AP XXI) y de los gobiernos de las comunidades autónomas para proponer cambios que potencien de nuevo este nivel del sistema de salud, pero hasta hoy no han producido resultados que nos permitan afirmar si van a ser capaces de cambiar el rumbo negativo de nuestra Atención Primaria. Con el objetivo de concretar algunas de las medidas que deberían ponerse en práctica para evitar o corregir este deterioro se han realizado diversas propuestas En las siguientes líneas se expondrán de forma resumida las realizadas por el autor tanto a nivel estatal como autonómico. Para sistematizar la exposición, se estructura el análisis a partir de proyecciones y propuestas de acción para cada una de ellas. • Proyección: la Atención Primaria necesita un nuevo sistema de financiación capaz de inyectar más recursos y romper con la tendencia actual de desequilibrio en relación con la atención hospitalaria. • Propuestas de acción: cambiar de forma progresiva los criterios de financiación del conjunto del sistema sanita­ rio hacia una capitación territorial corregida en la que se incluya la Atención Primaria, así como los recursos de salud mental y los sociosanitarios relacionados con la atención a la dependencia. La Atención Primaria del siglo xxi ha de incorporar cambios conceptuales, organizativos y de contenido para poder dar respuesta a los nuevos retos planteados.

• Proyección: es necesario «empresarializar» la gestión de la

Atención Primaria en el nivel de área y centro/equipo de salud, profundizando en la descentralización y autonomía, con la correspondencia consiguiente en la responsabilidad en los resultados obtenidos. • Propuestas de acción: generar una nueva estrategia de vinculación laboral de los médicos de Atención Primaria con el sistema sanitario público y dar a cada área y centro la capacidad para delimitar la composición en términos

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cuantitativos y, si fuera posible, cualitativos de los distintos componentes de los equipos. • Proyección: los profesionales de los equipos deben tener una remuneración que les permita vivir digna y satisfactoriamente con un solo puesto de trabajo. • Propuestas de acción: hay que incrementar de forma significativa las remuneraciones de los profesionales de Atención Primaria. Hay que introducir una estructura salarial con una parte variable significativa y que no se relacione con objetivos de proceso susceptibles de introducir sesgos inaceptables en la actividad del profesional. Las medidas de la efectividad y eficiencia deben centrarse esencialmente en los resultados en términos de mejora de la situación de salud y ante necesidades y demandas justificadas de los usuarios, en la calidad técnica y percibida y en la satisfacción de ciudadanos y profesionales. Se debe contemplar la calidad de vida del profesional como un elemento crucial para la motivación y poner en marcha acciones concretas que contribuyan a su mejora continua. • Proyección: mejorar la calidad asistencial y disponer de un tiempo suficiente para cada consulta. • Propuestas de acción: asignar a cada profesional un número razonable de pacientes siguiendo criterios de utilización previa, actual y previsible en el futuro a corto y medio plazo de los servicios de Atención Primaria por los habitantes de la zona o comunidad; garantizar unos tiempos mínimos de consulta para cada tipo de ellas (primeras consultas, sucesivas, de trámites, con exploraciones diagnósticas o maniobras terapéuticas complejas…), y analizar la frecuentación autoinducida. • Proyección: profundizar en la carrera y desarrollo profesional continuo de los profesionales. Una parte importante del burn-out en APS no radica tanto en la sobrecarga asistencial como en la falta de expectativas, de «esperanza» en cambios significativos del sistema actual o de su propia situación profesional. • Propuesta de acción: definir una carrera profesional y desarrollo profesional continuo atractivos desde todos los puntos de vista, con niveles reversibles, no basados principalmente en la antigüedad y con competencias y tareas distintas, al menos para los últimos escalones. • Proyección: la Atención Primaria, sus áreas y centros necesitan liderazgos potentes que nazcan de los propios colectivos profesionales. • Propuesta de acción: los directores de las áreas y de los centros no pueden ser cargos de confianza «política» y tienen que cubrirse a partir de mecanismos de carrera profesional vertical de los propios profesionales, bajo criterios de máxima transparencia y basados en méritos curriculares superponibles en gran parte a los de la carrera horizontal. • Proyección: hay que «recuperar» la figura del médico personal y generar un nuevo equilibrio de proyección hacia el usuario y entre aquel y el equipo. • Propuestas de acción: en la etapa inicial de la reforma de la Atención Primaria en España se desconfió en demasía del profesional y, por ello, se enfatizó mucho sobre los conceptos de centro de salud y equipo de salud. Los mensajes hacia el ciudadano y hacia los profesionales deben cambiar de forma significativa y pasar a acentuar el protagonismo de la figura individual del médico (y de la enfermera) como punto de referencia. Hay que favorecer la accesibilidad

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

directa del ciudadano/usuario al médico y enfermera. En Atención Primaria no pueden existir listas de espera para acceder al médico de familia o a la enfermera. • Proyección: hay que reconsiderar las competencias de los médicos de familia, pediatras y enfermeras y otros componentes de los actuales equipos. • Propuestas de acción: los pediatras de Atención Primaria deben actuar como consultores de los médicos de familia. Los profesionales de enfermería deben adquirir nuevas competencias diagnósticas, terapéuticas y de seguimiento de pacientes, y tomar el liderazgo cotidiano de las acciones de atención domiciliaria y de algunas de las comunitarias. Los médicos de familia deben ser más polivalentes y tener más competencia en los campos de la medicina comunitaria y en la atención sociosanitaria. Hay que visualizar cada vez más al médico como un coordinador y gestor de procesos asistenciales (preventivos, diagnósticos, terapéuticos y de seguimiento y control) que desarrolla un equipo en el que, por ejemplo, los profesionales de enfermería, de trabajo social y otros «aliados» llevan a cabo muchas de las tareas asistenciales cotidianas que hoy realizan los médicos. Hay que potenciar la competencia de acción de los médicos de familia en la atención de pacientes ingresados en centros sociosanitarios y hospitales comarcales • Proyección: el «subsistema» de cuidados personales y poblacionales estará integrado por servicios de Atención Primaria, salud pública, salud mental y sociosanitarios. • Propuestas de acción: volver a reconsiderar el concepto de centro de salud integral en el que se incluyen este conjunto de servicios de naturaleza individual y comunitaria

o poblacional. Véanse las propuestas de acción anteriores. La planificación sanitaria estratégica debe contemplar el desarrollo de vínculos progresivos de coordinación/integración entre los distintos componentes del «subsistema» y en todos los ámbitos: político, financiero, organizativo de gestión, etc. • Proyección: hay que redimensionar los centros de salud tanto desde una perspectiva cuantitativa (superficies) como cualitativa (funciones). • Propuestas de acción: los centros de salud necesitan más espacios de consulta y para la realización de técnicas diagnósticas y terapéuticas. Cada médico debe disponer de su consulta personal. • Proyección: los profesionales de los equipos deben tener un horario asistencial mucho más «esponjado» que el actual y se debe garantizar, a través de fórmulas locales de atención continuada, una accesibilidad horaria amplia a los centros de salud. • Propuestas de acción: instaurar de forma general el horario partido de mañana y tarde; impedir que la actividad asistencial en consulta se haga de forma ininterrumpida, y dar mayor autonomía a cada profesional para definir su agenda de trabajo, respetando unas franjas para actividades comunes del equipo. • Proyección: el ciudadano debe percibir claramente todos estos elementos de cambio. • Propuesta de acción: incrementar significativamente y de forma continuada las acciones de información y diálogo con los ciudadanos acerca del papel de esta nueva Atención Primaria y sobre cómo utilizar adecuadamente sus servicios.

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA Ceitlin J. ¿Qué es la Medicina Familiar? Caracas: Fepafem/Kellogs; 1982. Libro que aborda los conceptos y la filosofía esenciales del movimiento de la medicina de familia iniciado en diversos países americanos en la década de los setenta. Esencial para la comprensión de la historia de la medicina de familia en nuestro entorno cultural. Gol J. El metge de capçalera en un nou sistema sanitari. Col·lecció Salut I Sanitat. Barcelona: Laia; 1979. En esta obra de uno de los precursores clave de la figura del actual médico de familia se analizan las razones que justifican la necesidad de su recuperación desde todas las perspectivas, así como la de dotarla de nuevos contenidos que permitan su adaptación a los retos emergentes de la Atención Primaria. Martín Zurro A, Jodar Solà A. Atención Familiar y Salud Comunitaria. Conceptos y materiales para docentes y estudiantes. Barcelona: Elsevier; 2011.

Libro dirigido especialmente a los profesores y alumnos de los grados de ciencias de la salud. Desarrolla los conceptos básicos de la atención familiar y la salud comunitaria, proporcionando una visión de estos válida para los distintos países y contextos. Contiene abundantes materiales en su página web. Martín Zurro A, Ledesma Castelltort A, Sans Miret A. El modelo de Atención Primaria de Salud: balance y perspectivas. Aten Primaria 2000;25:48-58. Un análisis bastante exhaustivo de los principales problemas pendientes de resolver en la reforma de la Atención Primaria española. Se exponen todo un conjunto de propuestas de cambio de la organización y contenidos de nuestros centros y equipos de salud. OMS. Atención Primaria de Salud. Conferencia Internacional de Alma-Ata. Ginebra; 1978. Publicación de la OMS que puede ser considerada como el punto de partida doctrinal en el que se han apoyado muchos de los desarrollos posteriores de los

procesos de reforma de la asistencia médica primaria en diversos países con niveles diferentes de desarrollo económico y social. Villalbí JR, Guarga A, Pasarín MI, Gil M, Borrell C, Ferrán M, et al. Evaluación del impacto de la reforma de la Atención Primaria sobre la salud. Aten Primaria 1999;24:468-74. Artículo en el que, por primera vez en España, se refieren datos de la influencia de la atención prestada por la parte reformada de la Atención Primaria sobre la mortalidad general de poblaciones urbanas (Barcelona) de bajo desarrollo social y económico.

Buitrago F. La incorporación de la medicina de familia en el ámbito universitario. ¿Ilusión o realidad? Aten Primaria 2000;25:71-2. Corrales D, Galindo A, Escobar MA, Palomo L, Magariño MJ. El debate sobre la organización, las funciones y la eficiencia de enfermería en Atención Primaria: a propósito de un estudio cualitativo. Aten Primaria 2000;25:214-9.

Editorial. De la asistencia médica ambulatoria a la Atención Primaria de Salud: un difícil camino. Aten Primaria 1984;1:107-8. Gérvas J, Pané O, Sicras A. Capacidad de respuesta de la Atención Primaria y buena reputación profesional, algo más que buen trabajo clínico. Med Clin (Barc) 2007;128:540-4. Guarga A, Gil M, Pasarín M, Manzanera R, Armengol R, Sintes J. Comparación de equipos de Atención

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Organización de las actividades en Atención Primaria: el centro y el equipo de salud A. MARTÍN ZURRO

ÍNDICE

Introducción

Introducción  14

Los conceptos modernos de organización del trabajo están basados en la actividad grupal o de equipo y en el desarrollo de redes de servicios. La complejidad científica y tecnológica de los procesos productivos y la necesaria optimización de su eficacia aconsejan la colaboración de distintas personas, en muchos casos de origen formativo y perfil profesional diferente. La Atención Primaria de Salud (APS) no escapa a este principio general, sobre todo si tenemos en cuenta las múltiples facetas que abarca. El análisis de las necesidades y situaciones con las que ha de enfrentarse actualmente la Atención Primaria nos permite identificar los grupos de funciones y actividades básicas que debe desarrollar (cuadro 2-1). Como primer nivel de acceso del sistema sanitario, ha de diagnosticar y tratar las enfermedades de los pacientes que demandan asistencia, utilizando los instrumentos de apoyo que la moderna tecnología médica pone a disposición de la Atención Primaria. Estas actividades de consulta se han convertido también en oportunidades para la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud a nivel individual, al constatarse que más del 90% de la población consulta con su médico de cabecera en un período de 4 o 5 años. La estrategia de case finding tiene esta base y su aplicación permite realizar actuaciones eficaces sobre distintos factores y situaciones de riesgo. La atención continuada es un aspecto de capital importancia, pero plantea también problemas al implicar un incremento significativo de la dedicación horaria de los profesionales. Este dilema se ha de resolver de forma que no salga perjudicada la personalización de la asistencia, elemento clave para garantizar la confianza de los pacientes. Muy relacionada con la atención continuada está también la asistencia domiciliaria, la cual, además de su función de atención de patologías, debe permitir evaluar las posibilidades y limitaciones del entorno familiar, cultural y económico con vista a futuras actuaciones del equipo de salud. Es preciso tener siempre presente que las posibilidades de prevención de muchas de las enfermedades más importantes radican en la modificación de factores determinados por el entorno social y cultural, lo que hace necesario desarrollar actividades preventivas y educativas en el ámbito comunitario. En esta línea de contribución a la promoción de la salud comunitaria, los servicios de Atención Primaria han de participar también en los mecanismos de vigilancia epidemiológica, recogiendo la información necesaria para la evaluación de la situación de salud de la comunidad. Desde la Atención Primaria deben establecerse los criterios para la realización de consultas sobre determinados pacientes a otros recursos asistenciales y para la realización de ciertas prestaciones sanitarias diagnósticas, terapéuticas o de tipo social o

La organización de las actividades en Atención Primaria  15 El centro de salud  15 El equipo de salud  17 Definiciones y elementos fundamentales Componentes Factores que influyen en la composición del equipo de Atención Primaria (cuadro 2-5) Funciones y actividades (tabla 2-1) Organización. El trabajo en red Dirección/coordinación Dependencia Ámbitos de actuación en Atención Primaria  22 Las consultas Los domicilios La comunidad Integración de las actividades en Atención Primaria  25 Impacto de los problemas de salud en la organización e integración de las actividades La integración territorial de servicios Área urbana y área rural El profesional de enfermería en el equipo de salud  27 El trabajador social en el equipo de salud  28

PUNTOS CLAVE • La Atención Primaria de Salud debe adaptar sus características y actividades a las necesidades de cada contexto. • El centro de salud integral es el modelo que responde mejor a una moderna concepción de la Atención Primaria. • El equipo de salud es el pilar organizativo esencial de la Atención Primaria de Salud. • La base organizativa del trabajo en Atención Primaria radica en la integración de todas las funciones y tareas en el seno de los equipos; en su desarrollo desempeñan un papel relevante los profesionales de enfermería y de trabajo social. • La responsabilidad directiva de equipo debe fundamentarse en una elevada capacidad para la gestión de sus recursos humanos y materiales. • Las actividades en Atención Primaria deben contemplar la importancia creciente de la asistencia domiciliaria y de las actuaciones en el seno de la comunidad.

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2  Organización de las actividades en Atención Primaria: el centro y el equipo de salud

CUADRO 2-1  FUNCIONES BÁSICAS DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN PRIMARIA • • • • • • •

Diagnóstico y tratamiento de enfermedades Actividades de prevención y promoción en las consultas Atención continuada Atención domiciliaria Educación sanitaria y acciones preventivas en la comunidad Vigilancia epidemiológica Derivación de pacientes a otros niveles asistenciales y otras prestaciones sanitarias

CUADRO 2-2  TIPOS DE ESTRUCTURAS ORGANIZATIVAS EN ATENCIÓN PRIMARIA • Práctica asistencial individual • Práctica asistencial en grupo • Centro de salud • Con servicios exclusivamente preventivos • Con servicios exclusiva o principalmente curativos • Con servicios integrales • Centros asistenciales especializados • Para patologías concretas (p. ej., enfermedades venéreas) • Para grupos de población (p. ej., laboral, escolar) • Policlínicas • Con servicios médicos de especialidades • Con un número reducido de camas

laboral. Estas consultas no deben suponer, en ningún caso, el abandono de la responsabilidad de atención global del enfermo por los profesionales de Atención Primaria.

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La organización de las actividades en Atención Primaria Los modelos organizativos que se han estructurado para realizar todas o algunas de las funciones descritas previamente han sido diversos en función de la época y de la situación concreta en que se han desarrollado (cuadro 2-2). De hecho, la primera diferenciación de práctica asistencial es la que se da entre la realizada en un marco físico organizado, con una distribución funcional del trabajo, y la practicada individualmente. A pesar del alto valor que dan muchos médicos a la práctica independiente, la mayor efectividad de las actuaciones conjuntas en relación con la individuales, las posibilidades de ahorro al compartir los gastos de estructura y de personal, así como la dura carga que representa la asistencia continuada y urgente, favorecen la tendencia progresiva hacia el trabajo en grupo o en equipo. Existen diversas posibilidades organizativas para la prestación de servicios de Atención Primaria. El centro de salud integral es la más adecuada para nuestro entorno.

El centro de salud El centro de salud integral es la opción que se adapta mejor conceptualmente al desarrollo de todas las funciones señaladas con anterioridad, ya que incorpora una masa crítica de profesionales suficiente para conseguir una correcta distribución de las tareas que hay que realizar. Sin embargo, no hemos de olvidar

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que se han estructurado modelos diferentes, como, por ejemplo, en los países en vías de desarrollo, en los que se han diseñado centros de salud con funciones esencialmente preventivas y de promoción de la salud, en los que se priorizan programas como los de vacunaciones o los de higiene y alimentación. En cambio, en los países desarrollados, la organización de los centros de salud se ha decantado principalmente hacia las actividades curativas asistenciales. En otras ocasiones, la aplicación de programas sectoriales ha originado la creación de centros de salud dedicados exclusivamente a la realización de las actividades propias de dicho programa. Por último, la falta de una red hospitalaria adecuada, accesible y bien distribuida, y con niveles de complejidad asistencial diversos, ha propiciado la creación de centros de salud en los que se incluyen algunas especialidades medicoquirúrgicas e incluso un cierto número de camas de internamiento. En definitiva, el reto actual consiste en conseguir la puesta en funcionamiento de centros de salud integrales capaces de dar una respuesta coherente a las necesidades del sistema de salud y desarrollar el conjunto de funciones y tareas propias de una moderna Atención Primaria. El centro de salud integral es la estructura funcional y física en la que se desarrollan las actividades propias de la APS en los terrenos de la asistencia curativa, promoción, prevención y rehabilitación y reinserción social, así como en el de las acciones comunitarias. Las funciones del centro de salud han de permitir la plasmación programada en la práctica diaria de las grandes líneas de actividad descritas (v. capítulo 1) y de aquellas otras necesarias para el análisis inicial y vigilancia posterior de la situación de salud de la comunidad atendida (cuadro 2-3). Las actividades del centro de salud en los terrenos de la promoción y prevención tienen características distintas en razón de cuál sea la naturaleza del problema, su extensión o amplitud y el ámbito geográfico (rural o urbano) que se considere. En muchos casos es imprescindible la existencia de una amplia y constante colaboración institucional entre los distintos niveles del sistema sanitario, y con otros sectores ajenos a este para analizar y solucionar el problema (saneamiento del agua y de los alimentos, salud laboral, etc.). En estos y otros supuestos, el centro de salud puede desempeñar un papel de coordinación intersectorial u otros más activos, según las características concretas del sistema sanitario en sus niveles estatal, regional y local. En los países desarrollados, en general, existe la tendencia creciente a separar organizativa y técnicamente las actividades de prevención dirigidas al medio de las que van destinadas a las personas. En el primer caso, las responsabilidades no son asumidas primordialmente por los servicios sanitarios asistenciales, mientras que en el segundo sí lo son. Incluso sucede que las competencias sobre las actividades dirigidas al medio no son del sistema sanitario, sino de otros sectores gubernamentales y técnicos (agricultura, CUADRO 2-3  FUNCIONES BÁSICAS DE UN CENTRO DE SALUD INTEGRAL • Atención preventiva (vacunaciones, diagnóstico precoz, etc.) y de promoción de la salud • Diagnóstico y tratamiento de enfermedades, rehabilitación y reinserción social • Atención domiciliaria y urgente • Vigilancia epidemiológica • Educación sanitaria y acciones comunitarias preventivas • Gestión de Atención Primaria • Docencia e investigación en Atención Primaria

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

industria…). En razón de lo expuesto, el centro de salud ha de asumir primordialmente las funciones de promoción y prevención que hacen referencia a actuaciones sanitarias programadas sobre individuos o grupos de población específicos o de riesgo (vacunaciones, salud dental, cribados, etc.), integrándolas con las de carácter puramente asistencial y bajo la doble perspectiva individual y comunitaria. Las funciones y actividades asistenciales curativas y de rehabilitación y reinserción social han de estar fundamentadas en actuaciones programadas y protocolizadas que impliquen la colaboración constante de los distintos individuos que componen los equipos de Atención Primaria y sus servicios de apoyo. Han de desarrollarse tanto en las consultas como en los domicilios de los enfermos, y abarcar también la asistencia urgente y continuada. Respecto a esta última, debemos insistir en la necesidad de que, siempre que sea posible, la asuman los mismos profesionales que llevan a cabo las restantes actividades asistenciales, ya que de esta forma será más factible potenciar una deseable continuidad de los cuidados, característica esencial de la APS. La continuidad de la asistencia debe producirse tanto en el tiempo como en el espacio; en el primer caso, procurando que el horario de las actividades del centro permita garantizar una accesibilidad adecuada y razonable de los usuarios, y en el segundo mediante el seguimiento y, siempre que sea posible, la participación de los profesionales del centro de salud en las actividades asistenciales realizadas sobre los pacientes adscritos al mismo en otros niveles, como el hospitalario. La programación asistencial ha de responder a las necesidades y demandas concretas de la población atendida, y esta respuesta no ha de ser pasiva, sino que, por el contrario, ha de implicar la búsqueda activa de los problemas de salud bajo una perspectiva multidisciplinaria que integre los aspectos biológicos con los sicológicos y sociales. Imbricadas en todas las funciones y actividades descritas previamente, las de educación para la salud han de estar dirigidas de forma principal a potenciar la autorresponsabilización de las personas y de la comunidad en el cuidado de la propia salud y no a la mera transmisión de conocimientos e información sobre las características de las enfermedades. Aunque todas las actuaciones desarrolladas en el centro de salud han de tener una vertiente educativa, es sobre todo en las asistenciales donde se establece un contacto personal y de confianza entre el profesional sanitario y el paciente para tratar de un problema concreto, y son más amplias las posibilidades de intervención positiva y eficaz en este terreno. El centro de salud es el ámbito institucional desde el que debe promoverse la participación comunitaria en las tareas del sistema sanitario, para lo cual es preciso potenciar todas las actividades dirigidas a este objetivo esencial, sin el que no es posible alcanzar el desarrollo pleno de una estrategia de APS. En este sentido, es importante resaltar que las fórmulas de participación no deben limitarse a seguir patrones teóricos preestablecidos, sino que han de adaptarse a las posibilidades y características concretas de la comunidad y sus instituciones. Los consejos de salud no son los únicos instrumentos posibles y, por ello, deben explorarse otros que pueden llegar a ser más operativos, sin olvidar los basados en la exploración del estado de opinión, satisfacción y expectativas de los ciudadanos en relación con los servicios de salud.

En el centro de salud debe poder desarrollarse el conjunto de funciones y actividades propias de la Atención Primaria.

Las funciones y actividades de docencia e investigación propias de la Atención Primaria han de desarrollarse en el centro de salud y responder a programas preestablecidos que contemplen aspectos de formación continuada y de pre- y posgrado, así como otros de investigación clínica y epidemiológica. En este sentido, y de forma similar a lo que sucede en los hospitales, es preciso considerar la incorporación de los centros de salud a la estructura docente universitaria. El centro de salud como institución ha de asumir la gestión de los recursos sanitarios correspondientes al ámbito de actuación en el que opere, así como la integración operativa y coordinación funcional con los otros niveles del sistema. Aunque, lógicamente, el centro de salud ha de responder a las líneas de planificación y programación diseñadas para el conjunto del área en la que está incluido, no por ello ha de dejar de tener un grado importante de autonomía en la gestión de sus recursos, que le permita dar una respuesta flexible y eficiente a las necesidades concretas de la comunidad a la que presta atención y de sus propios profesionales. Cada vez es más potente la tendencia a proporcionar a cada centro de salud un mayor grado de autonomía en la gestión de sus propios recursos, autonomía que incluye la capacidad para decidir dentro de ciertos límites los profesionales que lo integran y la de reinvertir localmente los «beneficios» derivados de un mejor cumplimiento de los objetivos del equipo, lo que puede contribuir de forma notable a mejorar la motivación e incentivación individual y colectiva de sus profesionales, al mismo tiempo que mejora su orgullo de pertenencia al mismo. En el terreno de la coordinación funcional, el centro de salud es el eje alrededor del que han de canalizarse los flujos de demanda de servicios hacia otras partes del sistema, así como la conexión de los distintos programas diseñados para el conjunto del área de salud a la que pertenece, a través de su presencia activa como institución en los ámbitos de decisión de esta. El centro de salud ha de tener una estructura funcional acorde con sus características físicas y recursos concretos, lo que hace imprescindible que las directrices que se establezcan al respecto desde niveles centrales de decisión sean lo suficientemente flexibles para permitir esta adaptabilidad, sin la que será difícil conseguir que el centro funcione de forma adecuada. Para el desarrollo de sus actividades, es preciso que disponga de la infraestructura necesaria, tanto en lo que se refiere a recursos humanos como a medios complementarios de exploración y documentación. Muchas veces no se valora correctamente la importancia que tiene para un centro de salud el área de recepción y admisión, a través de la que el usuario entra en contacto con el equipo y que proporciona su primera imagen, que si es desfavorable costará reconvertir. Esta área ha de estar conectada con las consultas médicas, de enfermería y de asistencia social, a las que habrá de remitir y de las que recibirá pacientes en régimen de demanda espontánea o programada, y también con los sistemas de documentación, registro y archivo. La informatización progresiva de diversos aspectos de la asistencia ha de conllevar una mayor agilización y eficiencia de esta, y en este proceso han de desempeñar un papel clave las áreas de recepción y admisión de los centros de salud. Es preciso, por tanto, cuidar al máximo su calidad, desde la de su estructura física a la de sus dotaciones materiales, así como formar adecuadamente en aspectos como técnicas de comunicación e informática a los profesionales que van a trabajar en ellas. La disponibilidad de líneas telefónicas y la comunicación mediante banda ancha de los distintos servicios y centros sanitarios son factores importantes para que estas áreas puedan realizar correctamente su trabajo.



2  Organización de las actividades en Atención Primaria: el centro y el equipo de salud

Un trato personalizado y amable hacia las personas que utilizan el centro de salud y unos sistemas ágiles y eficaces de citaciones, de información y de canalización de las reclamaciones o sugerencias son bases imprescindibles para el establecimiento de una atención de calidad. Es necesario prestar cada vez más atención a la confidencialidad en las relaciones con los pacientes y en la utilización de los datos clínicos, y garantizar unos procedimientos correctos y seguros para el acceso a la información. El área de atención a los usuarios y pacientes es de importancia capital para definir la calidad de los servicios del centro de salud.

En España, los centros de salud tienen un tamaño e infraestructura variables en relación con el volumen de población que tienen adscrita. Concretamente, en el ámbito rural muchas poblaciones de menos de 5.000 habitantes tienen pequeños centros (consultorios locales) equipados con los elementos necesarios para el desarrollo de las consultas médicas y de enfermería, y que dependen funcionalmente de un centro de salud mayor y más complejo situado en el municipio cabecera de comarca o distrito. Es cada vez más frecuente la constatación de que nuestros centros de salud se han diseñado con una importante insuficiencia de espacios para consulta y polivalentes, circunstancia que se ve agravada cuando han de desarrollar actividades docentes y de investigación y cuando incorporan a su oferta de servicios los de salud comunitaria. Esta insuficiencia de espacio imposibilita también, por ejemplo, que cada profesional médico o de enfermería pueda disponer de una consulta personalizada y de uso exclusivo.

El equipo de salud

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DEFINICIONES Y ELEMENTOS FUNDAMENTALES La práctica médica concebida como trabajo individual aislado ha ido siendo sustituida, desde el punto de vista organizativo, por la agregación de distintos tipos de profesionales en el seno de grupos o equipos. El agrupamiento permite no solo obtener una mayor rentabilidad en relación con los locales, instrumental o personal de soporte, sino también establecer mecanismos de comunicación entre los distintos componentes del grupo respecto a problemas diagnósticos, terapéuticos o de otra índole que se planteen como resultado de la actividad desarrollada. Hechas estas consideraciones, es necesario advertir sobre la necesidad de no confundir la agrupación médica con el equipo de APS. Así, mientras que el grupo médico tiene generalmente como objetivo principal el de la atención de enfermos desde un punto de vista clínico e individual, mediante actividades exclusiva o fundamentalmente médicas, el equipo de Atención Primaria ha de asumir los objetivos y actividades propios de esta y hacerlo desde una perspectiva multidisciplinar, con un enfoque individual y comunitario, con unos contenidos relevantes preventivos y de promoción de la salud y otros relacionados con aspectos sociales, económicos y culturales propios de la población atendida. Un equipo puede ser definido como aquel grupo de personas que realizan diferentes aportaciones técnicas, con organización y metodologías compartidas y dirigidas a la consecución de objetivos comunes. Cada miembro del equipo tiene claramente asumidas sus propias funciones, así como los intereses comunes del colec-

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CUADRO 2-4  CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO EN EQUIPO • • • • •

Objetivos comunes Clara comprensión de funciones Coordinación de técnicas y conocimientos Organización flexible y consensuada Participación de todos los componentes en la toma de decisiones y responsabilidad final

Modificado de Gilmore M. The work of the nursing team in General Practice. Council for the education and training of healthy visitors. London: Clifton House, Euston RD, 1974.

tivo, y todos los componentes comparten la responsabilidad de los resultados de forma personal y conjunta. En el cuadro 2-4, modificado de Gilmore (1974), están señaladas las características esenciales que definen el trabajo en equipo. El grupo y el equipo son fórmulas organizativas del trabajo con importantes diferencias conceptuales.

El trabajo en equipo en el campo de la salud tiene una serie de ventajas respecto al realizado de forma individual: 1. La consecución de objetivos y la actividad desarrollada por el conjunto es mayor que la suma de las individuales. 2. Hay más oportunidades para una mejor utilización de determinadas técnicas complejas o poco habituales. 3. Los miembros del equipo suelen tener un mayor grado de satisfacción profesional. 4. Facilita y potencia el desarrollo de algunas actividades concretas difícilmente asumibles de forma efectiva desde una perspectiva individual, como, por ejemplo, las de educación para la salud. 5. El paciente tiene mayores probabilidades de ser mejor atendido y tratado. Una dinámica correcta de constitución de un equipo implica la existencia de un período previo de toma de contacto de sus componentes, antes del inicio de las actividades asistenciales, período cuya duración mínima podría ser de unos 15-30 días. Para conseguir un desarrollo adecuado del equipo, es preciso analizar y responder de forma ordenada a todos los interrogantes planteados por los distintos aspectos de su funcionamiento, comenzando por las metas y tareas, y siguiendo por los roles, los procedimientos y las a veces conflictivas relaciones intergrupales e interpersonales. No se deben ahorrar esfuerzos en la clarificación de los aspectos mencionados, ya que de este proceso va a depender en gran medida la viabilidad futura del propio equipo. En algunos casos puede ser adecuado considerar la incorporación temporal de un consultor experto en la formación de equipos que pueda realizar un diagnóstico de los problemas principales que puedan incidir en dicho proceso. Para realizar el amplio abanico de actividades que son propias del equipo de APS, es necesario el concurso de profesionales expertos en distintas áreas, con un marco común de objetivos y una organización del trabajo basada en su división funcional, de acuerdo con las capacidades técnicas y disponibilidades de cada uno de ellos, y no con una rígida y simple asignación estamental.

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

Muchos profesionales sanitarios no tienen aún demasiada experiencia de trabajo en el seno de verdaderos equipos multidisciplinarios. Esta afirmación, válida tanto para los médicos como para las enfermeras, supone una dificultad añadida para el desarrollo de este tipo de equipos, en los que las actuaciones han de responder a un proceso previo de programación conjunta y tener aspectos compartidos en la práctica por varios de sus componentes. Que el equipo de salud funcione realmente como tal no es una tarea fácil y siempre se corre el riesgo de quedarse a mitad de camino, en la simple yuxtaposición de las actividades de los distintos profesionales que trabajan en un mismo ámbito. En el seno de las profesiones sanitarias existen aún fuertes tendencias hacia el marcaje de límites «territoriales» de actuación de cada estamento o grupo especializado. Este hecho es fuente de rigideces y disfuncionalidades importantes a la hora de plantearnos el desarrollo de verdaderos equipos de salud multidisciplinarios, ya que estas demarcaciones de los campos de actividad se efectúan habitualmente en función de los intereses de cada grupo profesional y no de las necesidades de las organizaciones encargadas de la atención y, menos aún, de los usuarios. En el sector sanitario es muy frecuente que determinadas actividades puedan ser llevadas a cabo indistintamente por diferentes grupos o categorías profesionales, lo que, paradójicamente, es causa de conflictos y dificultades para el trabajo en equipo. También es preciso incrementar la motivación de los profesionales con medidas de incentivación positivas directamente relacionadas con los resultados obtenidos con su actividad individual y con la del conjunto del equipo. Es necesario establecer campos de actividad compartidos entre los diferentes grupos profesionales que componen el equipo de salud.

COMPONENTES La composición de un equipo de Atención Primaria ha de ajustarse a las características concretas del sistema y de la comunidad a la que atiende. Por tanto, no existen modelos universales que nos permitan describir una composición válida para todos los lugares y circunstancias. Lo que define un equipo de salud no es el tipo o estamento de los profesionales que lo constituyen o su relación cuantitativa respecto a la población, sino la forma organizativa a través de la cual su estructura y funcionamiento se integran para la solución de las necesidades y problemas de una comunidad. Las afirmaciones anteriores tienen implicaciones importantes, ya que suponen la necesidad de flexibilización y descentralización máximas de las disposiciones legales o de carácter administrativo que hagan referencia a este tema, y no pretender definir rígidamente desde niveles centralizados la composición exacta de los equipos de Atención Primaria. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA COMPOSICIÓN DEL EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA (cuadro 2-5) La situación política, económica y de la infraestructura sanitaria de cada país es el primer factor que se debe considerar, ya que es el que delimita sus características globales y, a partir de ellas, las de todos los elementos del sistema de salud. En aquellos países con

CUADRO 2-5  FACTORES QUE INFLUYEN EN LA COMPOSICIÓN DEL EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA • • • • • •

Situación política, económica y de la infraestructura sanitaria Necesidad de salud Disponibilidad de profesionales sanitarios titulados Estructura poblacional Objetivos y organización del sistema sanitario Funciones atribuidas a los profesionales del equipo

menores grados de desarrollo económico hay que tener en cuenta también las características concretas de la población en cuanto a sus necesidades de salud, forma de organización general y sanitaria, y distribución geográfica. Las necesidades de salud marcan la composición y funciones de los equipos de Atención Primaria. En los países subdesarrollados o en vías de desarrollo, los problemas fundamentales pueden centrarse en los programas de vacunaciones y en el saneamiento básico y suministro de agua y alimentos, mientras que en los industrializados lo serán, por ejemplo, la contaminación ambiental y los hábitos de vida nocivos. Respecto a la composición del equipo, la disponibilidad de profesionales sanitarios con titulación de grado superior, que suele ser escasa en los países en vías de desarrollo, puede hacer necesario recurrir a profesionales de carácter intermedio y agentes comunitarios de salud, que, con un adiestramiento previo elemental y una supervisión periódica, sean capaces de enfocar y solucionar los problemas de salud principales de la población atendida. La estructura poblacional (pirámide de edad, distribución geográfica, organización comunitaria, rural o urbana) es también un factor determinante de la composición de los equipos de APS. En este sentido, puede afirmarse que aquella debe ser distinta en cuanto al número y tipo de profesionales, por ejemplo, en comunidades con abundante población infantil respecto a otras en las que esta sea escasa, o bien en las de ámbito urbano, concentradas en un espacio geográfico más reducido y, por tanto, con mejor accesibilidad a los servicios sanitarios que en las comunidades rurales, más dispersas. Los objetivos y organización general del sistema de salud de un país y las funciones que en él se atribuyen a los distintos profesionales de Atención Primaria condicionan también la composición de los equipos de salud. En España, la estructura elemental en APS es la zona o área básica (con un volumen poblacional entre 5.000 y 25.000 personas), y esta se corresponde con el ámbito de actuación de un equipo de salud. En cuanto a las funciones atribuidas a los componentes de los equipos, hay que señalar que en muchos países el médico especialista en Atención Primaria (médico de familia, médico de medicina de familia y comunitaria, general practitioner o médico general) actúa sobre toda la población a su cargo independientemente de la edad de sus miembros. En otros, entre los que se encuentra España, se ha establecido una división de responsabilidades entre los médicos que atienden a los adultos y los pediatras, lo que condiciona la propia composición de los equipos de APS. Esta división puede ser una fuente de problemas para alcanzar un funcionamiento unitario en muchos equipos y hace necesario establecer estrechos mecanismos de coordinación entre sus componentes si queremos evitar su compartimentación estanca, así como formar adecuadamente a los pediatras en los elementos conceptuales, organizativos y técnicos propios de la Atención Primaria.



2  Organización de las actividades en Atención Primaria: el centro y el equipo de salud

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La definición de los principios organizativos, de composición, funciones y apoyos especializados de los equipos tiene que adaptarse lo más estrechamente posible a las características del entorno.

Las funciones atribuidas al equipo de Atención Primaria como estructura organizativa abarcan, además de las asistenciales directas a las personas, otras relacionadas con la salud comunitaria, que para su desarrollo necesitan la colaboración de profesionales especializados en materias como epidemiología, estadística, demografía, administración de salud, etc. Esta colaboración de otros profesionales con el equipo de Atención Primaria debe extenderse a otros campos especializados que tienen un contacto estrecho y continuado con la APS. Estamos hablando de determinadas especialidades médicas y de ámbitos como Salud Mental, Atención a la Mujer, Salud Bucodental, Trabajo Social y otros. Dependiendo de las características generales de cada sistema de salud y/o de las locales del área, pueden establecerse distintos grados de integración física y funcional de estos recursos con los nucleares de los equipos de APS. Para establecer el número y tipos de componentes de los equipos de Atención Primaria en relación con la población atendida pueden utilizarse diversas clases de criterios. En nuestro país se ha venido empleando el conocido con el nombre de piramidal, en el que la base es el médico general, a partir del cual, mediante una serie de razones proporcionales relacionadas con el número de titulares del derecho a la asistencia, se establece el de los pediatras y otros especialistas, así como el de los profesionales de enfermería. Este criterio se relaciona parcialmente con el volumen de la población, pero no tiene en cuenta sus características, entre ellas, la estructura etaria o la distribución geográfica. Habitualmente, para la delimitación de los componentes de los equipos de APS, se utilizan criterios mixtos en los que se incluyen elementos de todos los anteriores, aunque, en muchos casos, se olvidan total o parcialmente las necesidades concretas de salud de la población. A su vez, todos estos criterios están influidos por los factores políticos, económicos y de disponibilidad de profesionales que hemos mencionado con anterioridad. En lo que hace referencia específica a los profesionales de enfermería del equipo de APS, es necesario analizar sus funciones y tareas, y las necesidades de la población respecto a las mismas, y, a partir de ellas, establecer la cantidad y cualificación de estos profesionales en Atención Primaria. Seguir planteando la asignación del profesional de enfermería en relación directa con la cantidad de médicos significa de algún modo partir una vez más de la base de que las funciones y actividades de los primeros dependen exclusivamente de las de estos, y olvidar la existencia de su papel específico en APS. En nuestro país, las disposiciones legales sobre la delimitación de los componentes de los equipos de Atención Primaria incluyen en ellos a médicos de familia, pediatras, enfermeras, matronas, auxiliares de clínica, farmacéuticos, veterinarios, asistentes sociales y personal auxiliar polivalente, dejando la puerta abierta para la adscripción posterior de otros profesionales. En Cataluña, la composición de los equipos es diferente de la señalada, e incluye a los odontólogos-estomatólogos, sitúa como elementos colaboradores a los farmacéuticos y matronas, y no menciona específicamente a los veterinarios. En las dos situaciones, la figura del coordinador o director del equipo se define como la del responsable del desarrollo de sus funciones y actividades.

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CUADRO 2-6  PROFESIONALES EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD NÚCLEO BÁSICO DEL EQUIPO • Médicos • Enfermeros • Trabajadores sociales • Técnicos no sanitarios ELEMENTOS DE APOYO ESPECIALIZADO AL EQUIPO • Odontología • Salud mental • Atención a la mujer • Salud pública y medicina comunitaria • Laboratorio • Radiología • Farmacia • Veterinaria

El núcleo básico del equipo de Atención Primaria es el formado por aquellos profesionales imprescindibles para el desarrollo de sus funciones esenciales en los terrenos asistencial, preventivo y de promoción de la salud, y sin los que es imposible hablar de un verdadero equipo. Los médicos, las enfermeras, los trabajadores sociales y los administrativos o personal polivalente son los elementos constitutivos básicos, y los restantes técnicos sanitarios y no sanitarios que pueden integrarlos actúan como elementos de soporte o apoyo especializado. Tal es el caso de los especialistas en salud pública, de odontología, salud mental, obstetricia y ginecología, laboratorio, radiología, farmacia y veterinaria (cuadro 2-6). Además de esta concepción «técnica» del equipo de Atención Primaria, existen otras basadas en aspectos más funcionales: Pritchard distingue lo que denomina equipo «intrínseco», en el que sus componentes no están prefijados y se determinan en razón de la tarea que hay que llevar a cabo, lo que les da un carácter flexible y transitorio, disolviéndose como tal una vez finalizada la tarea concreta. En estos equipos pueden estar incluidos también los propios pacientes y sus familiares. El mismo autor añade a la categoría anterior la de los llamados equipos «funcionales», formados para coordinar determinados temas asistenciales u organizativos, y la de los equipos «completos», formados por todos los profesionales del centro de salud. De la Revilla basa el equipo en lo que denomina unidades de atención familiar, cuya estructura triangular está formada por el médico de familia, la enfermera y el propio paciente. Cada unidad atiende a un grupo fijo y determinado de familias (aproximadamente 500), y en su seno se desarrollan todas las funciones y actividades propias del equipo de APS. Otra concepción nuclear del equipo de salud ampliamente extendida en nuestro medio es la de unidad básica asistencial (UBA), formada por los profesionales médicos y de enfermería que tienen asignada una determinada lista de pacientes (v. capítulo 3). El equipo de Atención Primaria estaría formado por un conjunto de UBA. FUNCIONES Y ACTIVIDADES (tabla 2-1) El equipo de Atención Primaria ha de asumir todas aquellas funciones dirigidas a garantizar y mejorar el nivel de salud individual y colectivo del grupo de población que tiene adscrito. Este concepto, amplio y en cierta manera ambiguo, es el que delimita el marco propio de actuación del equipo.

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TABLA

2-1

Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

 unciones y actividades del equipo F de Atención Primaria

Funciones

Actividades

Asistencia

Visita en el centro y en el domicilio Espontánea Programada Urgente Educación sanitaria individual y colectiva En el centro de salud En escuelas y otras instituciones Campañas educativas (hábitos) En grupos de riesgo Vacunaciones Cribados En procesos agudos y crónicos Reinserción social Docencia e investigación

Promoción de la salud

Prevención de la enfermedad Rehabilitación Funcionamiento interno y soporte

Formación continuada Organización interna Política de calidad y evaluación Gestión

La salud de una población está condicionada por un conjunto de circunstancias, muchas de las cuales pueden ser independientes de la actuación de un determinado equipo de Atención Primaria. Por esta razón, sería irreal afirmar que un grupo reducido de profesionales puede delimitar decisivamente el nivel de salud de una población concreta. No obstante, y aunque estas consideraciones no parezcan muy alentadoras, el equipo tiene entre sus funciones claras y prioritarias, introductorias de las restantes, la de promover cambios cualitativos en las actitudes y hábitos de la población en todos los campos que tienen una relación directa o indirecta con la salud, y la de aglutinar distintas actuaciones operativas asistenciales de índole sanitaria y social. Este punto básico ha de estar siempre presente en cada uno de los grandes grupos de funciones y actividades que tiene que realizar el equipo: • Asistencia. • Promoción de la salud. • Prevención de la enfermedad. • Rehabilitación. • Docencia e investigación. • Funcionamiento interno y soporte. La función asistencial curativa, dirigida hacia las personas con procesos patológicos agudos o crónicos, se llevará a cabo mediante actividades realizadas en los consultorios y servicios de urgencias del centro de salud y en los domicilios de los pacientes. Su organización básica responde a tres tipos principales: asistencia a demanda (con o sin cita previa), programada y urgente. El equilibrio entre la asistencia a demanda y programada definirá en parte la accesibilidad de los servicios sanitarios, y el acierto en la programación y protocolización de la actividad dirigida principalmente a la atención de procesos crónicos, en las consultas y domicilios, potenciará su utilización adecuada. Las funciones y actividades de los equipos de salud son las propias de la Atención Primaria y deben ser desarrolladas de forma integral e integrada.

Para lograr un desarrollo óptimo de las actividades de prevención y promoción de la salud, es preciso que los profesionales de enfermería de los equipos de Atención Primaria se involucren directa y principalmente en su realización, con énfasis especial en las de educación sanitaria. Las actividades de rehabilitación tienen aún una importancia secundaria dentro de las propias de los equipos de salud de nuestro entorno y, en general, son desarrolladas con base en equipamientos de apoyo especializado. A pesar de ello, no debe olvidarse que la rehabilitación no comprende solamente las técnicas fisioterápicas complejas, sino que abarca otras más sencillas asumibles por los componentes de los equipos y que se deben realizar tanto en los centros de salud como en el ámbito domiciliario. Los equipos de APS han de tener un papel protagonista en la formación pre-, posgraduada y continuada de sus propios miembros. La investigación clínica y epidemiológica también está adquiriendo un importante grado de desarrollo. En el equipo de APS se desarrollan siempre, además de las anteriores, otra serie de funciones y actividades, que denominamos de soporte y que comprenden elementos de las de docencia e investigación, y otros relacionados con las necesidades de organización interna del equipo, con la evaluación y control de las actividades y sus resultados, y con la gestión. Todas estas funciones y actividades deben ser entendidas tanto en la vertiente individual y familiar como en la comunitaria. En las fases iniciales de funcionamiento de un equipo de salud, no será posible poner en marcha desde el primer día todas y cada una de las funciones y actividades descritas. Es preciso evitar caer en este error, que puede hipotecar a medio y largo plazo el desarrollo del propio equipo, diseñando un cronograma de implantación de actividades en el que estas se vayan introduciendo progresivamente. Un ejemplo de cronograma es el reseñado en el cuadro 2-7. Los plazos y los tipos de actividades que hay que introducir en cada uno de ellos variarán de acuerdo con las circunstancias y características internas y del entorno. Es preciso no ser demasiado ambiciosos en la delimitación de objetivos; en definitiva, ser realistas, para evitar frustraciones de consecuencias negativas para el futuro del equipo. Tener una experiencia de éxitos, aunque sean modestos, siempre es mejor que tener que superar una de fracasos.

CUADRO 2-7  CRONOGRAMA DE IMPLANTACIÓN DE ACTIVIDADES DE 0 A 6 MESES • Racionalizar la demanda • Organización inicial del equipo DE 6 A 12 MESES • Análisis de la situación de salud • Establecimiento de protocolos • Docencia reglada • Visita domiciliaria programada • Participación ciudadana • Coordinación con el nivel especializado • Reorganización del equipo DE 12 MESES EN ADELANTE • Profundización de todo lo anterior • Investigación • Garantía de calidad • Programas de salud



2  Organización de las actividades en Atención Primaria: el centro y el equipo de salud

Todo este conjunto de funciones y actividades de los equipos de Atención Primaria necesitan el apoyo de un área de importancia capital en el centro de salud: admisión y atención al usuario. En esta área tiene lugar habitualmente el primer contacto con el centro y equipo, y por ello puede condicionar positiva o negativamente los resultados finales del proceso asistencial. Las funciones y actividades propias de esta área son muy variadas, desde el mantenimiento del sistema de citaciones hasta el de registros y reclamaciones.

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ORGANIZACIÓN. EL TRABAJO EN RED El equipo no ha de entenderse solamente como un conjunto de profesionales que comparten funciones y actividades y tienen objetivos comunes, sino también como la base de una metodología concreta de trabajo, siendo esta última perspectiva la que marca la verdadera importancia del concepto de equipo multidisciplinario, ya que de su aplicación correcta dependerá que puedan alcanzarse los objetivos marcados. En el equipo de Atención Primaria cada profesional ha de desarrollar y responsabilizarse de unas actividades concretas, algunos de cuyos aspectos pueden, a su vez, ser compartidos por distintos miembros de él, en un contexto de colaboración y ausencia de conflictos de competencia entre ellos. En esta perspectiva, la organización del equipo ha de gravitar sobre tres premisas esenciales (cuadro 2-8): • Trabajo coordinado y no jerarquizado de los distintos profesionales. Este concepto implica la rotura de la idea de que la propia titulación lleva consigo un grado de jerarquía. Ninguno de los grupos profesionales que integran el equipo ha de tener, en principio, una situación jerárquica superior o inferior respecto a otros. Las funciones y actividades de cada componente no han de venir únicamente delimitadas por su «techo profesional», sino por la propia competencia y las necesidades del entorno organizativo y de la población. • Trabajo programado. Con independencia de las actividades individuales inherentes a la Atención Primaria, el establecimiento de actuaciones programadas es la metodología idónea para el cumplimiento de los objetivos marcados. El trabajo programado no ha de implicar la parcelación o compartimentación estanca de las actividades. • Participación de todos los componentes del equipo en la planificación, ejecución y evaluación de las actividades que se van a desarrollar. De esta manera, todos ellos pueden asumir un grado importante de responsabilidad y tener una visión de conjunto de las tareas, independientemente de que el papel concreto de cada grupo profesional en las actividades programadas varíe ampliamente; por ejemplo, en lo que hace referencia al de los médicos en la atención de la demanda por procesos agudos y al de los profesionales de enfermería en el de las actividades preventivas. Esta estrategia no debe impedir la designación de responsables

CUADRO 2-8  BASES PARA LA ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA • Trabajo coordinado y no jerarquizado de los distintos profesionales • Trabajo programado • Participación de los componentes en la planificación, ejecución y evaluación de todos los programas

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técnicos de la organización y evaluación de la atención de determinados procesos o problemas de salud en el seno del equipo. En la perspectiva anterior, la constitución de comisiones o grupos de grupos de trabajo en el seno de los equipos de Atención Primaria puede ser un instrumento eficaz para el desarrollo de tareas concretas, siguiendo los postulados de los equipos «intrínsecos» de Pritchard. El trabajo en red en el seno de la APS es cada vez más esencial, especialmente en el campo de las intervenciones comunitarias de los equipos, en las que han de participar sectores sociales, centros, servicios y profesionales con diferentes culturas y dependencias. El trabajo en red no se limita a la simple coordinación informativa, sino que implica la generación de iniciativas de trabajo conjunto de sus componentes y la utilización compartida de recursos para alcanzar unos objetivos comunes. Desde una perspectiva territorial y comunitaria, el trabajo en red en APS posibilita también el desarrollo de actuaciones intersectoriales a partir de las colaboraciones estables de los distintos tipos de recursos para hacer viable el abordaje integral de problemas emergentes, como, por ejemplo, las adicciones o la violencia y el maltrato. DIRECCIÓN/COORDINACIÓN En un conjunto de personas que asumen un trabajo compartido y unos objetivos comunes, una o varias de ellas han de ser las que asuman la responsabilidad última de la organización de las actividades y de los resultados obtenidos. El equipo de Atención Primaria no está excluido de esta premisa. La figura del coordinador o director del centro o equipo de salud ha sido y es objeto de controversia en nuestro medio. Hay quienes opinan que debe actuar principalmente como portavoz o representante del equipo ante la administración, con mínimas competencias ejecutivas personales. Otros, por el contrario, piensan que debe ser un verdadero director del equipo, con amplias facultades de decisión en la planificación y gestión de los recursos y, por tanto, con un perfil profesional diferenciado en estos aspectos del de sus otros miembros. Los recientes movimientos hacia una descentralización importante de la gestión en el ámbito de la Atención Primaria, que pivotaría sobre la zona o área básica de salud, parecen apoyar más esta segunda perspectiva del rol y perfil del coordinador o responsable del equipo. En cualquier caso, el director del equipo debe ser capaz de asumir funciones de liderazgo y ser considerado por sus componentes como un profesional clínico competente. Debe ser nombrado por la administración entre aquellos profesionales, propios o ajenos al equipo, con un perfil en el que se combinen una amplia experiencia clínica y una capacitación suficiente en los terrenos de la organización y gestión propios de la Atención Primaria. En cualquier caso, es importante que el acceso a este puesto se establezca siguiendo criterios de transparencia y fundamentados en méritos curriculares, y que se evite condicionar la continuidad de este responsable del centro o equipo al mantenimiento de la «confianza política» en relación con los gestores de mayor rango. El director debe desarrollar un estilo participativo de conducción del equipo, huyendo de patrones autoritarios o paternalistas. La elaboración conjunta de los objetivos del equipo en un clima de participación abierta es, posiblemente, el punto de referencia más importante para valorar en la práctica el estilo de dirección de su responsable.

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

El director o coordinador del equipo debe disponer de una amplia capacidad de gestión de sus recursos económicos, materiales y humanos.

En la perspectiva de lo expuesto previamente, el director del equipo de Atención Primaria debe desarrollar los siguientes grupos de funciones y actividades: • Organización: integrando y armonizando las funciones y actividades de los diferentes profesionales del equipo; supervisando el desarrollo de los sistemas de información, documentación y registro. • Representación y relación: representa al equipo en todos los ámbitos. Asegura la comunicación de este con el resto de los componentes asistenciales del sistema, así como con la comunidad atendida y los servicios públicos relacionados con la salud. • Dirección y gestión: actuando con la autoridad necesaria para planificar, organizar y delimitar las actividades asistenciales de los distintos miembros del equipo y del conjunto, así como las características principales de los ámbitos e instrumentos de información, comunicación y coordinación; gestionando con autonomía los recursos humanos y materiales disponibles y con capacidad para redistribuir internamente los incentivos de todo tipo que pudieran derivarse del logro de los objetivos marcados. El coordinador es el responsable de la elaboración de la memoria anual del equipo. • Asistencia, docencia e investigación: actividades en las que debe participar el coordinador en igualdad de condiciones que los restantes miembros del equipo. Es necesario delimitar cuidadosamente el porcentaje de carga asistencial que debe ser retraído al coordinador para que pueda desarrollar correctamente las funciones propias del cargo. DEPENDENCIA La Atención Primaria del sistema público ha de tener una organización administrativa coherente que garantice la adecuada relación interna de todas sus estructuras, así como la externa con los restantes centros y servicios de dicho sistema. En España, los equipos de Atención Primaria forman el primer escalón del servicio de salud y del buen funcionamiento de ellos depende en gran medida el del conjunto del sistema. La agrupación de los equipos (responsable cada uno de una zona o área básica de salud) de un territorio geográfico determinado delimita el segundo escalón del sistema, que contiene ya los elementos de atención de consultoría especializada, relacionados funcionalmente con el hospital y otros recursos comunitarios. Estamos refiriéndonos al área de salud como estructura organizativa capacitada para la planificación, programación y gestión de los recursos de los dos niveles del sistema. El volumen y otras características de la población, el número y clases de los recursos humanos y materiales disponibles, son, entre otros, los elementos que van a determinar las diferencias que puedan existir entre las distintas áreas de salud.

Ámbitos de actuación en Atención Primaria LAS CONSULTAS Las consultas de Atención Primaria son el ámbito principal donde ha de producirse la integración real de las actividades asistenciales

con las de promoción, prevención y rehabilitación y reinserción social que se desarrollan en el centro de salud. La organización de los equipos de Atención Primaria ha de permitir poner en práctica una adecuada división funcional del trabajo según las aptitudes, actitudes y disponibilidades de sus componentes. La demanda asistencial en las consultas puede responder a tres tipos principales de mecanismos generadores: cita previa, visita urgente y visita programada. Esta estructuración de las actividades no debe entenderse ni aplicarse de forma rígida y estanca; por el contrario, hay que diseñar agendas flexibles (Borrell, 2001) que permitan integrar, desde una perspectiva temporoespacial, estos distintos tipos de visitas. El sistema de cita previa permite a la población que demanda espontáneamente (por propia iniciativa) asistencia acudir a la consulta de su médico de familia con fecha y hora previamente concertadas, y con ello reducir el tiempo de espera del paciente en el centro y homogeneizar el volumen asistencial de los diferentes días de la semana, lo que debe repercutir positivamente en el tiempo medio dedicado a cada visita y, consecuentemente, a la mejora de su calidad técnica y poder resolutivo. En las visitas de cita previa, como en los otros tipos, hay que intentar integrar también las actividades asistenciales curativas con las de tipo preventivo y de rehabilitación y reinserción social. Las visitas urgentes son las realizadas sobre aquellos pacientes que acuden al centro sin haber solicitado previamente día y hora de consulta. Siempre que sea posible, deberían ser atendidas por el médico de familia del enfermo y solo de forma excepcional ser resueltas por otro miembro del equipo (encargado de dicha actividad en ese día concreto), que utilizará la documentación clínica habitual del paciente y comunicará los datos de la visita a su médico de familia. En estos tipos de consultas a iniciativa del paciente el tiempo medio de duración de cada una de ellas suele situarse por debajo de los 10 minutos (en España habitualmente entre 6 y 9), lo que coloca a nuestra Atención Primaria en un nivel crítico para conseguir una asistencia satisfactoria para el paciente y para el propio profesional, y con un nivel suficiente de calidad. Las visitas programadas son las consultas que se conciertan previamente con día y hora, a iniciativa de los profesionales del equipo y destinadas, en su mayor parte, al control de pacientes crónicos, al cumplimiento de un programa de salud o a la realización de determinadas actividades preventivas y de promoción de la salud. El número de pacientes que visitan bajo esta modalidad los médicos de familia españoles es muy variable de un lugar a otro, pudiendo oscilar entre 1 y 8 diarios. Los profesionales de enfermería suelen tener su propia consulta para la atención de las visitas programadas. Una parte significativa de las demandas asistenciales pueden ser resueltas o al menos orientadas mediante la utilización de la comunicación telefónica con los pacientes. Ya hay una amplia experiencia en este campo, que confirma la rentabilidad que tiene el empleo de esta modalidad asistencial en Atención Primaria como instrumento para evitar desplazamientos innecesarios de los pacientes a los centros. En España existen ya diversas experiencias de evaluación de la atención telefónica, aunque todavía hay una utilización insuficiente de esta en el sistema público (no así en el ámbito privado), y determinados enfermos pueden mostrarse al principio poco dispuestos a aceptarla, por lo que parece prudente aconsejar su introducción gradual, y asegurando en lo posible dar una respuesta de resultado satisfactorio a la demanda planteada por el paciente, para evitar generar experiencias iniciales negativas que dificultarían aún más su implantación.



2  Organización de las actividades en Atención Primaria: el centro y el equipo de salud

La implantación de la telemedicina en nuestro medio está llamada a desempeñar un papel muy importante, favorecedor de la integración de servicios y actividades y con repercusiones significativas en las necesidades y distribución de los recursos humanos del sistema. La transmisión a distancia de datos e imágenes y la posibilidad de interacción de diferentes profesionales disminuye los desplazamientos de los pacientes y acelera los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El desarrollo exponencial de estas tecnologías está permitiendo la implantación de nuevas modalidades asistenciales (teleasistencia) a distancia a través del correo electrónico o de la conexión con imagen entre el profesional y el paciente.

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Los distintos tipos de consulta deben ser objeto de programas organizativos basados en agendas flexibles e integradas.

Todos estos tipos de actividades del equipo son llevados a cabo por sus componentes médicos, de enfermería y de trabajo social. Sin embargo, en el seno de la Atención Primaria también colaboran otros profesionales que no forman parte directa del equipo de salud, pero que son necesarios para el abordaje de problemas concretos que deben ser resueltos en su mayor parte en este ámbito del sistema. Estos profesionales desarrollan el grupo de actividades que denominaremos de apoyo especializado: • En primer lugar, las prestadas por aquellos especialistas cuyo ámbito de actuación más habitual es el de la Atención Primaria y que en ocasiones trabajan en el mismo centro de salud, participando directamente en una parte significativa de sus actividades. Es el caso de los profesionales de rehabilitación, atención a la mujer, odontología, salud mental, y salud pública y comunitaria. En segundo término, las realizadas por aquellos especialistas que actúan como consultores de los equipos de Atención Primaria, pero que generalmente están adscritos orgánica y funcionalmente a otros niveles del sistema sanitario. Es el caso de los profesionales de las distintas especialidades clínicas de base hospitalaria, pero que tienen un importante volumen potencial de trabajo como elementos habituales de referencia de los equipos de salud. Las funciones y actividades de estos diferentes tipos de profesionales deben estar adecuadamente coordinadas, de forma que puedan participar conjuntamente en todas las tareas propias de la APS, tanto en su vertiente clínica como en la comunitaria. • En el campo de la salud mental, en España existe aún una importante diversidad de situaciones y formas de colaboración con los centros y equipos de APS, pero en los últimos años estamos asistiendo a la implantación de modelos que potencian de forma clara la integración funcional entre ambos tipos de recursos, con profesionales de Salud Mental que desarrollan una parte importante de su actividad asistencial en los propios centros de salud, como consultores de los equipos. • En lo que hace referencia al ámbito de la atención a la mujer, la implantación también es desigual en distintas partes del estado español, aunque hay una red amplia de centros de planificación u orientación familiar que suelen mantener fuertes vínculos de colaboración con los equipos de Atención Primaria. También son diferentes los papeles de los médicos de familia españoles de distintas zonas del estado en lo que hace referencia al control del embarazo de bajo riesgo. En algunos centros de salud se asumen los con-

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troles habituales de estos embarazos, mientras que en otros las pacientes son remitidas al obstetra una vez confirmada la gestación. • Los servicios de rehabilitación se están desarrollando de forma decidida y en conexión con los equipos de Atención Primaria, con los que comparten, en ocasiones, los espacios del centro de salud, facilitando así el dar una respuesta positiva a la necesidad de prestar una atención integral a la persona asistida. • La colaboración de especialistas en salud pública y en medicina comunitaria con los centros y equipos de salud es imprescindible para la realización de las aportaciones que se requieren en los terrenos de la prevención de la enfermedad y promoción de la salud, epidemiología, estadística, planificación y administración de servicios, política de calidad y evaluación. Este apoyo especializado, salvo excepciones relacionadas con la complejidad o diversidad (docencia pre- y posgraduada, investigación, etc.) de las actividades de un centro determinado debe producirse desde el nivel del centro y área de salud. • Los servicios de laboratorio o radiología que prestan apoyo especializado a la Atención Primaria deben ser planificados tras un análisis cuidadoso de los recursos de este tipo que puedan haber funcionando previamente en el área de salud, independientemente de que estén radicados en estructuras hospitalarias o de Atención Primaria, y analizar su grado de utilización, la posible rentabilidad del envío a los mismos de los pacientes o las muestras, la calidad de sus datos, etc. Estas afirmaciones son obvias, pero no por ello parecen ser menos necesarias a la vista de los frecuentes errores de planificación de este tipo de servicios que se cometen. La revolución tecnológica de la información y comunicación está introduciendo cambios muy importantes en la planificación de las necesidades y características de este tipo de servicios, al incidir decisivamente sobre la transmisión de datos entre los centros y servicios. LOS DOMICILIOS La atención en el domicilio constituye una de las actividades básicas que deben realizar los equipos de Atención Primaria y en cuyo desarrollo intervienen de forma diferenciada todos sus componentes, para dar respuesta a necesidades de asistencia creadas por personas que de forma temporal o permanente se encuentran incapacitadas para desplazarse al centro de salud. También es preciso contemplar la asistencia en el domicilio en determinadas circunstancias en las que sea necesario realizar procesos de atención familiar que impliquen un conocimiento directo del entorno vital inmediato de sus integrantes. Hay que potenciar esta modalidad de asistencia, injustamente desacreditada, sobre todo, entre nuestros médicos, y analizar en profundidad sus indicaciones concretas en razón de las características de la comunidad atendida y de los recursos disponibles. En diferentes capítulos de esta obra se abordan aspectos específicos de la atención domiciliaria de diversas patologías, así como en situaciones concretas de los pacientes, como, por ejemplo, en el caso de los terminales. Los procesos de atención domiciliaria tienen especial incidencia en los segmentos de población envejecidos. Según Contel y Gené (1999), en Europa, la proporción de mayores de 65 años oscilaba desde un 11,2% en Irlanda hasta un 17,7% en Suecia. Los mayores de 75 años, los que consumen más recursos sanitarios, suponían alrededor de un 6%. En España, el porcentaje

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

de mayores de 65 años era del 13,7% y el de más de 75 años del 5,6%. Las proyecciones demográficas españolas más actuales nos indican que se incrementará de forma notable en los próximos años el porcentaje de población mayor de 65 y 75 años. Así, mientras que en el año 2005 los mayores de 65 años habían ascendido hasta el 16,8% de la población total, en el año 2025 se espera que supongan el 30,85%. Cada vez es mayor la proporción de personas que tienen problemas para desarrollar de forma autónoma las actividades de cuidado personal (ACP) y las de mantenimiento del medio ambiente (AMA). La demanda de servicios de atención domiciliaria se incrementará de forma progresiva en los próximos años. El mayor número de núcleos familiares reducidos y de personas dependientes, junto con las cada vez mayores demandas y expectativas de la población, están en el origen de esta tendencia. Cada vez disponemos de mayor número de datos demostrativos de los buenos resultados que proporcionan, en términos de calidad y eficiencia de la atención (menores tasas de hospitalización y de institucionalización), aquellos modelos de atención domiciliaria basados en la integración de recursos sanitarios y sociales y en los que se establece una única puerta de entrada al sistema sanitario y social. La gestión consensuada y protocolizada de los casos complejos por médicos de familia y enfermeras, el trabajo en equipos multidisciplinares, la capacidad de prescripción de las enfermeras, la colaboración y trabajo conjunto de los hospitales locales con los equipos de Atención Primaria, la implantación decidida de la historia clínica informatizada y compartida, y la utilización del correo electrónico, Internet y la teleconsulta como vehículos de comunicación entre profesionales y con los pacientes son factores que han de contribuir decisivamente a mejorar la efectividad y la eficiencia de la atención domiciliaria. El anteproyecto del Mapa Sanitario, Sociosanitario y de Salud Pública de Cataluña (2006) señala algunos de los elementos nucleares de la atención domiciliaria a medio plazo: • Centrada en las necesidades del paciente y de su entorno y no en las características del recurso asistencial. • Con el equipo de Atención Primaria como eje vertebrador de todo el proceso de atención. • Una atención integrada y compartida, basada en el trabajo en equipo. • Atención domiciliaria resolutiva y eficiente, con equipos de trabajo en los que se complementen las competencias de sus profesionales. • Que trabaje en conexión con los otros recursos del territorio para facilitar la continuidad asistencial. • Que potencie la atención preventiva y el autocuidado. • Que considere al cuidador como un miembro más del equipo de atención y le proporcione el soporte necesario. • Que actúe durante las 24 horas del día. • Coordinada profundamente o integrada con los recursos sociales. • Que utilice la tecnología más actual. • Con sistemas de información compatibles y de uso compartido. • Realizada por unos profesionales competentes y motivados. La atención domiciliaria como actividad clave de la Atención Primaria de Salud está adquiriendo una relevancia creciente en nuestro entorno y debe ser organizada con base en programas integrados.

En los últimos años, el desarrollo de programas y actividades de atención domiciliaria ha pasado a ser uno de los objetivos prioritarios de la Atención Primaria de nuestro país. A pesar de ello, todavía nos encontramos en una fase en la que existen graves deficiencias tanto en la planificación como en la cantidad de recursos destinados a la atención domiciliaria. Aunque en el ámbito de la atención domiciliaria se presta asistencia a cualquier tipo de enfermo, ya sean niños, adultos o ancianos, las prioridades se dirigen a los grupos de población más vulnerables y necesitados, los cuales suelen presentar una serie de características comunes, como edad avanzada, enfermedades crónicas y evolutivas, dependencia física y/o psíquica, o situaciones terminales. El análisis del proceso de atención domiciliaria es necesariamente complejo, entre otras razones, por las siguientes: 1. No es específico de una patología concreta ni de ningún grupo de edad, sino que su indicación viene determinada por el grado de necesidad y/o incapacidad del enfermo. 2. Requiere, en muchos casos, la prestación de servicios o cuidados tanto sanitarios como sociales, por lo que es necesario que exista una buena conexión entre estos dos ámbitos (cuadros 2-9 y 2-10). 3. En razón del grado de complejidad de la atención que se debe prestar, puede ser necesaria la colaboración habitual de recursos hospitalarios y de Atención Primaria. 4. La demanda de asistencia no siempre es generada por el enfermo o la familia. 5. Es imprescindible que exista una conexión adecuada con otros elementos y recursos que complementan la asistencia, como hospitales de día y centros sociosanitarios. Podemos distinguir dos modalidades básicas de asistencia domiciliaria: • Atención domiciliaria espontánea: en algunos casos puede ser de carácter urgente y tener que ser realizada, generalmente por el médico, en un corto espacio de tiempo. Hay que evitar cometer errores en la valoración, generalmente telefónica, de la gravedad o urgencia de una demanda asistencial de este tipo, y no pretender que el enfermo acuda al centro de salud en lugar de ir nosotros a su domicilio, excepto en aquellos casos en que exista una clara certeza de la banalidad del proceso y el propio enfermo acceda a ello sin presiones excesivas por nuestra parte. • Atención domiciliaria programada: tiene como objetivo fundamental la realización de actividades dirigidas a personas en situaciones de enfermedad o de riesgo sanitario o social, e incluye tareas de tipo curativo y otras centradas en la prevención, educación sanitaria, promoción del autocuidado y rehabilitación, y dirigidas en su conjunto a la mejora de la CUADRO 2-9  SERVICIOS SOCIALES Y DE HOSTELERÍA EN LA ATENCIÓN DOMICILIARIA • Gestiones administrativas • Trámites burocráticos en general • Lavandería • Lavado y planchado de ropa tanto en el propio domicilio como fuera de él • Limpieza del hogar • Arreglo de la vivienda • Alimentación • Realizada por la propia trabajadora en el domicilio • Comida preparada fuera y llevada al domicilio • Compras del hogar



2  Organización de las actividades en Atención Primaria: el centro y el equipo de salud

CUADRO 2-10  SERVICIOS SANITARIOS EN LA ATENCIÓN DOMICILIARIA VISITA MÉDICA • Carácter preventivo, curativo, rehabilitación VISITA DE ENFERMERÍA (TÉCNICAS DE ENFERMERÍA) • Control y administración de medicamentos por cualquier vía (oral, parenteral, intravenosa) • Toma de constantes vitales: presión arterial, temperatura, frecuencia cardíaca, etc. • Extracciones sanguíneas a domicilio para análisis, sondajes de todo tipo, toma de muestras, control de diabetes • Curas de heridas postoperatorias, etc. • Prevención de úlceras por decúbito: cambios posturales • Colaboración con la higiene del paciente en las personas con limitación de su capacidad funcional SERVICIO DE INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL PACIENTE • El paciente tiene la posibilidad de solicitar información por teléfono sobre cualquier cuestión que sea de su interés, así como comentar incidencias acerca del servicio recibido EDUCACIÓN SANITARIA • Dirigida al paciente y/o a su familia, ya sea en el propio domicilio o en grupos reducidos en el centro

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calidad de vida. Esta modalidad es la que permite el desarrollo, con el grado máximo de expresión y amplitud, del concepto de atención domiciliaria en una perspectiva integral y multidisciplinaria. Las características que definen al equipo de salud permiten desarrollar los elementos básicos que definen a la atención domiciliaria. Su carácter multidisciplinar, compuesto por profesionales sanitarios y no sanitarios, y la integralidad de la asistencia que presta, posibilitan en la práctica esta modalidad de atención de salud, que implica una oferta de servicios que se realizan fuera del recinto de la consulta, en el ámbito comunitario. Ya hemos comentado previamente que en este tipo de atención es necesaria la participación no solo de distintos miembros del equipo, sino también de otros elementos provenientes del campo social, a veces con dependencia orgánica y funcional distinta. Todas estas características hacen imprescindible la existencia de programas de atención domiciliaria y protocolos concretos de actuación que delimiten las funciones y tareas que tienen que desarrollar los distintos elementos que intervienen y que establezcan los mecanismos de coordinación entre ellos: • Los criterios de inclusión y exclusión de pacientes en estos programas dependerán, en muchos casos, de la capacidad de los equipos para dar respuesta a las demandas del grupo de población atendida y estarán en relación con las prioridades de actuación decididas. • La detección de casos y el circuito de demanda son elementos básicos que han de permitir al equipo de salud la búsqueda de los grupos de riesgo priorizados y establecer las fórmulas concretas para canalizar las peticiones de asistencia procedentes de distintos ámbitos (familia, hospital, informes sociales, de especialistas, etc.). • Los sistemas de coordinación son esenciales para el buen funcionamiento y aprovechamiento de los recursos de distinto origen que intervienen en estas actividades. En este

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aspecto hemos de resaltar la importancia de disponer de circuitos claros de derivación de pacientes. En los últimos años se han puesto en marcha programas de atención domiciliaria bajo la denominación de hospitalización a domicilio. En este caso, los pacientes provienen del hospital y son dados de alta para que pasen en el domicilio el período de convalecencia, en muchos casos tras intervenciones quirúrgicas realizadas, en ocasiones, sin haber sido ingresados (cirugía ambulatoria). La atención de este tipo de pacientes pone de nuevo en evidencia la necesidad del establecimiento de mecanismos estrechos de coordinación e integración asistencial entre el nivel hospitalario y el de Atención Primaria. En las experiencias rea­ lizadas hasta ahora en este campo, en las que la atención de estos pacientes ha sido principalmente responsabilidad de los profesionales de los equipos de Atención Primaria, se ha comprobado que no se produce ninguna disminución de su calidad y que el nivel de satisfacción de los enfermos es óptimo. LA COMUNIDAD La orientación comunitaria de la Atención Primaria es uno de sus elementos definitorios clásicos y supone un cambio cualitativo esencial en los objetivos, funciones y organización de los equipos de salud. La atención individual y la comunitaria no son contradictorias ni excluyentes, sino complementarias. El desarrollo progresivo del método epidemiológico ha permitido conocer cada vez con mayor precisión la historia natural de los problemas de salud, el conjunto de factores que los determinan y los efectos de las distintas intervenciones. La orientación comunitaria de la atención de salud es deudora de este desarrollo científico, pero, a su vez, también ha contribuido de forma decisiva a abrir diversas vías de investigación que han arrojado nueva luz sobre muchos aspectos de las interrelaciones clínico-epidemiológicas presentes en muchos de los problemas de salud más relevantes en Atención Primaria. Es preciso diseñar intervenciones que incidan sobre diferentes niveles, desde el medio ambiente al entorno sociocultural, y que tengan como base el conjunto de la comunidad atendida por un determinado equipamiento sanitario. La APS es el elemento estratégico que debe posibilitar este nuevo enfoque comunitario de las actuaciones del sistema. En el capítulo 18, en el que se abordan de forma específica los aspectos relacionados con la Atención Primaria orientada a la comunidad (APOC), se desarrollarán con la amplitud necesaria estos aspectos.

Integración de las actividades en Atención Primaria La propia amplitud y complejidad de las actividades que tiene que desarrollar el equipo de Atención Primaria hace difícil su integración en las consultas del centro de salud si no existen una serie de condiciones básicas que lo permitan (cuadro 2-11). La

CUADRO 2-11  BASES PARA LA INTEGRACIÓN DE ACTIVIDADES • • • • •

Actuación coordinada de los profesionales Racionalización de la demanda Programación y protocolización Dedicación laboral plena de los profesionales Desburocratización de las consultas

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

actuación coordinada de los profesionales médicos, de enfermería, de trabajo social y de las unidades de admisión y atención al usuario/paciente es uno de los elementos esenciales para posibilitar dicha integración. Esta conjunción no se alcanzará con la mera yuxtaposición de las tareas que desarrollen cada uno de ellos, sino que, de acuerdo con una división funcional del trabajo, ha de ser el resultado de una asignación diferenciada, pero con elementos compartidos y de coordinación constante, de actividades. Un aspecto clave para la integración de las actividades en las consultas es el que hace referencia a la atención de pacientes con patologías crónicas y a los grupos de riesgo. La creación de dispensarios o consultas específicas para ellos en el seno de los equipos podría ser el origen de un proceso de fragmentación especializada de estos y no contribuir positivamente a la integración de la asistencia y a la participación de todos sus componentes. Estas consideraciones no se contradicen con la asignación de días y horarios concretos para el seguimiento de determinados grupos de pacientes. Es necesario introducir progresivamente elementos estructurales y organizativos que posibiliten la programación de las consultas, reduciendo razonablemente el porcentaje de la demanda espontánea. Los equipos deben realizar el esfuerzo que supone la instauración de esta modalidad de asistencia con el convencimiento de que a medio y largo plazo va a repercutir de forma claramente positiva sobre la calidad de la atención prestada. Los sistemas de cita previa requieren para funcionar correctamente la existencia de una infraestructura técnica de comunicaciones y de admisión adecuada, y nunca deben convertirse en instrumentos que dificulten la accesibilidad a los servicios de Atención Primaria, como sucede en los casos en los que los pacientes no son vistos hasta dos o más días después de haber solicitado consulta. Un problema distinto es el planteado por la programación de las visitas de los enfermos crónicos, ya que es pautada por el propio profesional de acuerdo con normas y guías de práctica clínica, con las características de cada paciente y teniendo en cuenta las disponibilidades y características del equipo de salud. Dentro de los espacios propios de cada equipo de Atención Primaria es aconsejable contemplar la existencia de consultas polivalentes y de enfermería, que, como indica su denominación, puedan utilizarse de forma puntual por cualquier miembro del equipo, pero en las que se desarrolla preferentemente una parte de la actividad diaria de los profesionales de enfermería. Estas consultas no deben ser entendidas exclusivamente como uno o más espacios físicos diferenciados, sino, sobre todo, como un nuevo ámbito funcional del conjunto del equipo y en el que se desarrollan las actividades de control de los pacientes con patologías crónicas, de educación sanitaria y muchas de las de prevención. La puesta en marcha de estas consultas no ha de significar en ningún caso el abandono por los profesionales de enfermería de las actividades conjuntas que deben desarrollar con los médicos, tanto en el ámbito de la demanda espontánea como en el de la programada. Dentro del organigrama funcional del equipo, y de acuerdo con las disponibilidades de espacios y horarios, deben establecerse de forma conjunta los días o tiempos de dedicación de los profesionales de enfermería a estas consultas. La disponibilidad de guías de práctica clínica y protocolización de los problemas de salud puede contribuir al establecimiento de pautas comunes de actuación, así como para la distribución funcional de las actividades en el seno del equipo, disminuyendo hasta niveles científicamente fundamentados la variabilidad de la práctica clínica. La integración de las actividades propias y de apoyo especializado de los equipos de Atención Primaria exige la puesta en mar-

cha de mecanismos de coordinación funcional entre los distintos profesionales que las desarrollan, con especial referencia a la instauración de ámbitos comunes de intercambio de información y de discusión conjunta de las diferentes actuaciones programadas dentro de los horarios habituales de funcionamiento de los equipos y centros de salud. En términos generales, matizables de acuerdo con la situación concreta de cada centro y la importancia de sus responsabilidades docentes, el trabajo asistencial puro debe suponer entre el 60 y el 75% del horario total, y el tiempo restante estar dedicado a las actividades de coordinación del equipo y a las docentes y de investigación. En cualquier caso, es importante recordar la necesidad de flexibilizar los horarios de trabajo del conjunto del equipo y de sus distintos componentes, dándoles capacidad de iniciativa para que puedan mejorar la accesibilidad de sus pacientes y no obligar a que todos tengan que realizar siempre de forma simultánea los distintos tipos de actividades asistenciales, reservando una serie de tiempos para las tareas conjuntas del equipo (reuniones, sesiones…). La división de la actividad del centro de salud en dos turnos de trabajo (mañana y tarde) puede ser imprescindible en algunos casos, pero en otros puede ser más eficaz y satisfactorio para la población y los profesionales trabajar en un único turno, con una parte en horario de mañana y otra en el de tarde. Con una organización de estas características, evitaríamos la creación en la práctica de dos «subequipos» diferenciados en el centro, tal como sucede actualmente en nuestro país en el ámbito urbano. Es necesario integrar organizativamente las actividades y reservar un volumen de tiempo suficiente para las tareas no directamente asistenciales.

Uno de los problemas más graves con los que se enfrentan muchos equipos de salud es el del gran volumen de trabajo burocrático originado por la dispensación repetida de medicamentos y por trámites administrativos de carácter diverso (laborales, citaciones, etc.). Es evidente que una parte importante de estas actividades burocráticas han de ser asumidas por los componentes no sanitarios del equipo de salud, que deben contar con una infraestructura administrativa suficiente y que cubra también los aspectos de información, recepción y distribución de pacientes. Respecto al problema concreto de la dispensación de fármacos, debe instaurarse siempre que sea posible un sistema de receta electrónica y diseñar un circuito eficiente para la repetición de las prescripciones, esencialmente en los enfermos con patologías crónicas. IMPACTO DE LOS PROBLEMAS DE SALUD EN LA ORGANIZACIÓN E INTEGRACIÓN DE LAS ACTIVIDADES La medida de los problemas sanitarios de la población será expresada a través de la demanda de asistencia o las necesidades de salud de la misma. La correcta interrelación entre estos elementos deberá ser el factor determinante de la distribución proporcional de dedicación del equipo de Atención Primaria a los distintos tipos de actividades. La medida cuantitativa de la demanda es la frecuentación por unidad de habitantes, elemento que determinará la presión asistencial ejercida sobre el centro y las cargas de trabajo de cada unidad funcional del equipo (médico de familia, pediatra, enfermera…), expresadas en número de visitas por consulta y día. En



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cuanto a los procesos patológicos más habituales atendidos en Atención Primaria, o sea, la medida cualitativa de la demanda, en nuestro ámbito sabemos que las infecciones de las vías respiratorias altas y la hipertensión arterial determinan más del 20% de las visitas (Martín Zurro, 1987). Respecto a la demanda propia de la Atención Primaria, será necesario contemplar siempre que una parte ha de ser atendida de manera inmediata, bien en el propio centro de salud o en el domicilio. Esta atención inmediata no suele generar una proporción significativa de visitas de seguimiento por el mismo proceso. Las demandas de atención generadas por los procesos crónicos son crecientes y deben abordarse principalmente mediante visitas programadas y con base en procedimientos protocolizados y en potentes soportes de admisiones y citaciones. Una buena aproximación a la medida de las necesidades sanitarias de la población es la obtenida mediante encuestas de salud. Sus resultados nos pueden permitir conocer la presencia, volumen y distribución de las situaciones y factores de riesgo, las formas de relación de los ciudadanos con el sistema sanitario, la proporción de utilización de los servicios públicos y privados, datos de morbilidad percibida aguda y crónica, consumo de fármacos, gastos personales directos en salud, consumos alimentarios, de alcohol, etc. Todos estos datos pueden ser de suma utilidad para la planificación y para la programación de los servicios y actividades de la Atención Primaria. No es necesario insistir en que no suele ser adecuado repetir una encuesta de este tipo en zonas o áreas de características similares o vecinas geográficamente. Como es lógico, algunos de estos datos aumentan de valor en la medida en que se pueda disponer de tendencias evolutivas en el tiempo.

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LA INTEGRACIÓN TERRITORIAL DE SERVICIOS Es preciso introducir cambios en la orientación y organización de los sistemas sanitarios para dar mejor respuesta a la nuevas necesidades y demandas de una población envejecida en la que predominan los procesos crónicos y la coincidencia de problemas de salud y sociales. Las estrategias de integración de servicios en el territorio buscan romper la división tradicional entre los recursos sanitarios y sociales para ofrecer unos cuidados de calidad, eficientes y centrados en las personas, con referencia especial a los grupos más vulnerables. Para que podamos hablar de cuidados integrados es necesario que este concepto se extienda a todos niveles: desde la financiación y la regulación de los servicios, hasta una práctica clínica de continuidad basada en el establecimiento de alianzas estratégicas y operativas de la organización de los centros y la actuación de unos profesionales que comparten información, guías y protocolos diseñados en un marco interdisciplinario. La integración de servicios en el territorio debe traducirse también en la unificación de los puntos de entrada o acceso al sistema. En el momento actual ya existen experiencias en diversos países, que deben extenderse y demostrar que la integración introduce mejoras significativas en la calidad, eficiencia y orientación hacia las personas y grupos más vulnerables de la atención sanitaria y social. ÁREA URBANA Y ÁREA RURAL Si bien todos los conceptos sobre filosofía, funciones, actividades, organización y dependencia del equipo de Atención Primaria son aplicables de forma general, no debemos olvidar las diferencias importantes existentes entre los ámbitos rural y urbano. Las corrientes migratorias internas producidas en los países desarrollados

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han dado lugar a una disminución progresiva del número de habitantes de las áreas rurales y a un envejecimiento significativo de su población. Las ciudades, por el contrario, se caracterizan por su importante crecimiento y concentración demográficos. Estos dos hechos definen las características fundamentales de los dos ámbitos: población envejecida y dispersa, núcleos pequeños y aislados, largas distancias y comunicaciones a veces dificultosas en el ámbito rural, y grandes concentraciones de población más joven, distancias cortas y buenas comunicaciones en el urbano. El factor fundamental que delimita el marco territorial y demográfico en el que ha de trabajar el equipo es, en el ámbito urbano, la cantidad de población y sus características intrínsecas, mientras que las distancias y comunicaciones quedan relegadas a un segundo término. Por el contrario, en los pueblos, estos dos últimos factores son los primordiales. Es difícil establecer cifras idóneas para cada situación concreta; no obstante, hemos de reseñar que en nuestro país se ha considerado que el volumen de población que tiene que atender un equipo de salud no debe ser inferior a 5.000 ni superior a 25.000 personas, con unas isócronas de desplazamiento que no deben sobrepasar los 30 minutos. La organización del equipo es también diferente para los ámbitos urbano y rural. En el primero, el espacio físico suele ser único (centro de salud o de Atención Primaria), y en él se rea­ lizarán la mayoría de las actividades, debiendo disponer de una estructura arquitectónica y funcional en la que se incluyan como mínimo las consultas de los distintos miembros del equipo, áreas para acciones de educación sanitaria y para el desarrollo de programas de atención colectiva y rehabilitación. Asimismo, ha de contar con servicios de administración, recepción e información, y espacios para el trabajo interno de los profesionales (sala de reuniones y sesiones, biblioteca, despachos para la coordinación del equipo). Algunos centros no disponen de estos elementos y padecen una escasez notoria de espacio físico, lo que condiciona muy negativamente el desarrollo de sus actividades. Los planificadores y gestores deben considerar detenidamente las diferentes necesidades estructurales y organizativas de la Atención Primaria en los ámbitos rural y urbano.

En el ámbito rural, los miembros del equipo de Atención Primaria habrán de realizar una parte de sus actividades asistenciales de forma dispersa o separada, en los distintos núcleos de población que componen la zona. Este hecho condiciona cuantitativa y cualitativamente los espacios físicos, obligando a disponer de varios consultorios locales y de un centro de salud, generalmente ubicado en la población principal o central de la región o comarca. La estructura del centro de salud, que normalmente también sirve como consultorio local de la población donde está ubicado, contendrá menos consultorios y espacios para administración que otro equivalente del ámbito urbano. En esta situación, el centro de salud actúa como elemento aglutinador para la realización de las tareas no estrictamente asistenciales de la totalidad del equipo.

El profesional de enfermería en el equipo de salud El desarrollo de la Atención Primaria en nuestro entorno no es viable sin el concurso de profesionales de enfermería capaces de asumir un papel principal en la impartición de cuidados de salud

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

bajo una perspectiva integral, tanto en el nivel individual como en el comunitario. En España está reconocida desde el año 2005 la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria, y su programa de formación se ha aprobado hace 2 años. Estos nuevos profesionales de enfermería han de surgir a partir de modificaciones importantes de los currículos formativos de pre- y posgrado que proporcionen los elementos conceptuales y técnicos precisos para dar respuesta a los requerimientos planteados por el desarrollo de la APS, bien distintos de los básicamente burocráticos y subsidiarios del médico, propios de muchos de los sistemas sanitarios clásicos. El profesional de enfermería de APS ha de ser capaz de asumir funciones y actividades en todos los campos propios de aquella, con amplios niveles de responsabilidad y autonomía, en la medida en que tenga la preparación técnica necesaria y no como resultado de una simple delegación por parte del médico. En diversos países, como el Reino Unido, los profesionales de enfermería asumen responsabilidades independientemente de los médicos generales en el ámbito de la visita domiciliaria, en el de las actividades preventivas y de promoción de la salud (enfermeras de distrito y visitadora, respectivamente), y en la prescripción de determinados tratamientos. Las enfermeras que trabajan en las consultas son independientes de las anteriores, aunque en los últimos tiempos cada vez es mayor el número de enfermeras comunitarias que también colaboran en los consultorios. En nuestro modelo de Atención Primaria no se contempla esta separación de responsabilidades, que son asumidas por el conjunto del equipo de APS. Este hecho es positivo en la perspectiva de potenciación de la integralidad de los cuidados prestados, pero también tiene una repercusión negativa en cuanto a la cantidad de recursos humanos (de enfermería) de que dispone el equipo, menor en nuestro caso, al desarrollar las actividades señaladas los mismos profesionales que trabajan en las consultas de los centros de salud. Los profesionales de enfermería de APS participan también en grado creciente en las actividades de docencia y de investigación desarrolladas en el marco de los equipos de salud, así como en tareas de salud comunitaria y de coordinación. En el terreno de la asistencia curativa, los profesionales de enfermería participan en la prestación de cuidados de salud, con especial referencia al seguimiento y control de pacientes crónicos y la instrumentación de técnicas diagnósticas y terapéuticas. En la atención domiciliaria programada, el profesional de enfermería debería ser habitualmente el responsable del mayor porcentaje de las actividades desarrolladas. En relación directa con este campo está el de las actividades comunitarias que realizan las enfermeras en el seno de las instituciones y servicios propios de la colectividad, en colaboración con los trabajadores sociales del equipo. La atención a colectivos sanos y en situación de riesgo (niños, jóvenes, embarazadas, ancianos…) también forma parte de su campo de responsabilidades. Si analizamos la evolución demográfica y la planificación de servicios de salud en los países desarrollados, podremos advertir que una de las principales líneas de trabajo de los profesionales de enfermería en el futuro se encuentra en la atención domiciliaria y en la colaboración en las tareas de conexión de los recursos sanitarios y sociales. Los campos de actuación con mayor futuro para los profesionales de enfermería son los de atención domiciliaria, prevención y promoción de la salud, y coordinación de recursos sociales y sanitarios.

En el ámbito de la promoción de la salud tienen un papel central, sobre todo en la dirección y puesta en práctica de las actividades de educación sanitaria, dirigidas tanto a individuos sanos como a enfermos o en situación de riesgo, e impartidas a nivel individual o colectivo. En las actividades preventivas, los profesionales de enfermería también desempeñan un papel relevante, actuando como verdaderos consejeros de salud y realizando actividades de programas, como el de vacunaciones, que dependen esencialmente de ellos. La organización de las actividades desarrolladas por los profesionales de enfermería en el contexto de las del equipo de salud se basa, como el conjunto de las de este, en la programación y en la protocolización de los procedimientos. Para su realización, han de disponer de espacios físicos y de tiempo apropiados, incluyendo la posibilidad de concertar visitas tanto en el centro como en el domicilio. Deben utilizar la misma documentación clínica que los miembros médicos del equipo, realizando en ella las anotaciones pertinentes sobre los resultados de sus actuaciones. En nuestro país ha existido una cierta controversia acerca de la implantación de las llamadas consultas de enfermería, alimentada por los colectivos profesionales médicos ante el temor, confesado a medias, de invasión de un determinado campo de competencias reservado para ellos. Con el paso del tiempo se ha ido comprobando que estas consultas de enfermería son un elemento de la mayor utilidad e importancia para el desarrollo de las actividades del conjunto del equipo y que no son fuente de intrusismos profesionales valorables. En las consultas de enfermería se llevan a cabo actividades relacionadas esencialmente con el seguimiento de pacientes crónicos, así como las de promoción de la salud y preventivas antes apuntadas, y la realización de maniobras diagnósticas y terapéuticas básicas, englobadas clásicamente bajo el epígrafe de técnicas o procedimientos de enfermería: extracciones de sangre, electrocardiogramas, test del embarazo, determinaciones analíticas en la consulta, administración de inyectables, etc. El desarrollo de las consultas de enfermería ha llevado, equivocadamente, a algunos de estos profesionales a intentar abandonar total o parcialmente la colaboración habitual con los médicos de familia y pediatras, posiblemente como reacción a una situación previa de dependencia y como reafirmación de su estatus en el seno del equipo. La realidad es que sigue siendo necesario su trabajo conjunto con los médicos si queremos que se produzca una intercomunicación cotidiana suficiente para que unos y otros adquieran un conocimiento global de la población atendida y no solamente el parcial que puede proporcionar la atención de los procesos agudos o crónicos. Este trabajo conjunto debe estar fundamentado en una distribución de responsabilidades y tareas que responda a las competencias reales de cada profesional en todos los terrenos, incluyendo el diagnóstico y la prescripción de determinados tipos de tratamientos.

El trabajador social en el equipo de salud La incorporación de los trabajadores sociales a los nuevos equipos de Atención Primaria ha sido uno de los elementos de cambio cualitativo de la asistencia prestada a la población, al mismo tiempo que ha posibilitado su desarrollo bajo la perspectiva social, junto con la biológica y psicológica. Los trabajadores sociales, con menos experiencia, como grupo profesional, de actividad en el campo de la salud, han necesitado



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un período de adaptación más prolongado que los componentes sanitarios del equipo y, en cierta medida, han tenido que irse labrando su puesto en su seno y eliminar posibles roces y desconfianzas. Las funciones y actividades de los trabajadores sociales en el seno de la APS giran esencialmente alrededor de las características de la comunidad atendida y tienen su base en un conocimiento profundo de ellas. La estructura socioeconómica, la cultura, los equipamientos y servicios, la estructura urbanística y de las viviendas, y las instituciones y asociaciones son, entre otros, los elementos marco que van a definir sus actuaciones comunitarias. El trabajador social ha de ser capaz de identificar y definir las demandas y necesidades de la población y de diseñar las actuaciones precisas para el abordaje de los problemas y emergencias sociales en los niveles individual, familiar y comunitario. Otro campo de acción importante del trabajador social es el de la participación comunitaria, desempeñando funciones de elemento de enlace entre las personas y entidades y el equipo de salud. Las personas y grupos en situación de riesgo social (alcoholismo, inadaptación, inmigración, paro, ancianos, etc.)

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son su población diana y hacia ellos tendrá que dirigir la mayor parte de sus esfuerzos, siempre dentro de las líneas de prioridad marcadas por el conjunto del equipo. En este sentido, han de desempeñar un papel protagonista en la coordinación y desarrollo de los programas sociosanitarios y, dentro de ellos, de la atención domiciliaria de pacientes crónicos y de ancianos. La aprobación en nuestro país hace unos años de la Ley de Atención a la Dependencia ha de constituir un punto de partida excelente para la potenciación del papel de estos profesionales en el seno de los servicios sociales y de Atención Primaria. Los trabajadores sociales que forman parte del equipo de Atención Primaria han de disponer de una infraestructura básica para el desarrollo de sus actividades, con espacios físicos de trabajo independientes. Han de mantener contactos periódicos, frecuentes y programados (salvo emergencias) con los componentes sanitarios del equipo, en forma de reuniones de trabajo generales y monográficas para el abordaje conjunto de las necesidades y demandas planteadas. Estos profesionales también han de participar activamente en las tareas docentes y de investigación propias del equipo de salud.

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Gol J, et al. El centro de salud integral. Barcelona: Laia; 1981. Libro pionero en la definición de las características fundamentales del centro de salud en el contexto de la nueva Atención Primaria. De lectura obligada para entender la evolución posterior de la organización de esta en nuestro entorno.

Pritchard P. Manual de Atención Primaria de Salud. Su naturaleza y organización. Madrid: Díaz de Santos; 1990. Libro clásico de Atención Primaria en el que se incide especialmente sobre sus aspectos organizativos y sus equipos, y que nos permite entender mejor los criterios prioritarios que se deben utilizar para su diseño.

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Gestión en Atención Primaria J. GENÉ BADIA  |  J. A. BELLÓN SAAMEÑO  |  J. CASAJUANA I BRUNET

ÍNDICE Introducción  30 Macrogestión  31 Políticas y estrategias Organización centrada en la persona Cobertura universal Liderazgo Modelos de Atención Primaria en Europa Actores y funciones en el sistema de salud Mesogestión  34 Retribución de los profesionales Relaciones con los medios de comunicación Microgestión: la gestión de la demanda en el EAP  34 Factores que influyen en la demanda de servicios: población, profesional y organización Factores del usuario Factores del profesional Factores de la organización El trabajo en equipo disminuye la frecuentación El modelo de relación interprofesional en el equipo: implicaciones y limitaciones en cuanto al análisis de la demanda. El modelo EAP-UBA Organización de la consulta Gestión de la demanda Gestión del tiempo: la agenda Gestión de algunos aspectos específicos El paciente hiperfrecuentador

PUNTOS CLAVE • El ámbito de la Atención Primaria es esencial dentro del sistema sanitario por su capacidad de mejorar los indicadores sanitarios y por su labor racionalizadora del resto de servicios de salud. • Las estrategias más actuales en la gestión de servicios buscan situar al paciente en el centro del sistema, y aprovechar las aportaciones de las tecnologías de la información, la evaluación de servicios y la medicina basada en la evidencia. • Los equipos de Atención Primaria (EAP) tienden a flexibilizar sus modelos organizativos para mejorar su eficiencia, al tiempo que se aseguran aspectos básicos, como la atención personalizada, la continuidad o la longitudinalidad. • Los contactos con los medios de comunicación son cada día más frecuentes. El profesional que debe responder ante una crisis ha de seguir una técnica cuidadosa para gestionar adecuadamente la situación.

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• La utilización de los servicios sanitarios está condicionada por factores relacionados con los tres elementos que intervienen: la organización, los profesionales y la población. Se han desarrollado diversos modelos explicativos para intentar establecer el peso de cada uno de esos factores, con resultados un tanto dispares. • Aunque podemos actuar sobre los tres distintos actores para adecuar y disminuir la utilización de los servicios, solo las acciones sobre la organización van a ofrecer resultados a corto plazo. • Una buena organización de la consulta requiere gestionar adecuadamente las dos herramientas fundamentales: los circuitos organizativos (gestión de la demanda) y la agenda (gestión del tiempo). • Antes de plantear un diseño organizativo concreto debe hacerse una adecuada conceptualización, es decir, un análisis teórico previo que nos indique cuáles son los principios básicos implicados y, a partir de ellos, cómo debería ser la organización deseable. Una vez hecho esto podremos diseñar nuestra propia organización, intentando adaptar nuestra realidad al concepto. • La adecuada organización de la actividad en los EAP debe perseguir un reparto de tareas homogéneo entre los diferentes miembros del equipo, y conseguir que cada actividad se desarrolle por el profesional adecuado y en el momento preciso en que alcancemos la mayor eficiencia para esa actividad concreta. • El modelo de trabajo entre médicos y personal de enfermería que se defina es determinante en el diseño de los circuitos de atención a la demanda de servicios. El desarrollo adecuado del modelo de unidad básica asistencial ofrece una buena elasticidad o adaptabilidad a distintas situaciones y permite a ambos profesionales el desarrollo de su perfil profesional. • La gestión de la consulta debe empezar a partir de un análisis de cada realidad concreta. Cuando conocemos el cuánto, el qué y el cómo de lo que estamos haciendo en consulta estamos en disposición de escoger las soluciones más rentables, implementarlas, y evaluar después los resultados obtenidos.

Introducción La medicina de familia, a pesar de ejercerse de forma personalizada y casi artesanal, es una de las partes de la atención sanitaria que tiene un mayor componente gestor. El médico de familia está cerca de la población, la sigue a lo largo de toda su vida, le realiza actividades preventivas, atiende sus patologías crónicas y valora inicialmente todo nuevo problema de salud. Sus decisiones tienen un gran impacto sobre la salud del paciente y sobre el sistema sanitario. El médico de familia es el responsable de la © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos



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mayor parte de la prescripción farmacéutica y de activar muchos recursos sanitarios a través de sus derivaciones. Por otro lado, el propio modelo sanitario determina en qué medida el médico de familia y el profesional de enfermería de Atención Primaria pueden desplegar todas sus competencias profesionales. En este capítulo revisamos los aspectos de gestión sanitaria que son relevantes para la práctica de la Atención Primaria de Salud (APS), agrupándolos en los tres niveles clásicos de macro-, mesoy microgestión.

Macrogestión

también sustituyeron a las antiguas policlínicas de especialistas en los países del centro y este de Europa. Desde principios de siglo, los países de América Latina están abandonando los antiguos modelos de Atención Primaria basados en programas clásicos de salud pública, para incorporar a la figura del médico de familia que ofrece una atención integral a la persona. Esta misma política actualmente marca la reforma del presidente Obama encaminada a ofrecer una cobertura sanitaria universal a los ciudadanos estadounidenses. Los aspectos centrales de estas reformas orientadas a mejorar los indicadores sanitarios son los siguientes.

POLÍTICAS Y ESTRATEGIAS

ORGANIZACIÓN CENTRADA EN LA PERSONA

Si consideramos que las políticas definen los objetivos de salud a nivel internacional, nacional o local, y marcan las decisiones, planes y acciones para conseguirlos, debemos entender la APS como una política de salud, más que como un nivel del sistema sanitario. Así lo establece la Organización Mundial de la Salud en su Informe de la Salud en el Mundo 2008 Todos los sistemas de salud se encuentran en un proceso constante de reforma para seguir adaptados a su entorno. No todos los cambios que se aplican son del mismo calado. La mayoría se limitan a modificar los flujos económicos del sistema de salud. El impacto de este tipo de reformas suele limitarse exclusivamente a la esfera económica. Otros alcanzan cotas más profundas y consiguen mejorar la satisfacción del usuario que los percibe. Lamentablemente, muy pocas reformas logran mejoras en los indicadores de salud de la población. Justamente, las que introducen los valores de la APS suelen conseguir este objetivo. Por este motivo han sido el eje central de las grandes reformas sanitarias que se han desarrollado recientemente en el mundo. En los años ochenta, los países del sur de Europa introducimos los centros de salud con médicos de familia y enfermeras de Atención Primaria. En los años noventa, tras la caída de la antigua Unión Soviética, los médicos de familia

Inicialmente, se consideró la APS como una alternativa únicamente válida para los países en vías de desarrollo. Se basaba en identificar grandes problemas de salud, que habitualmente eran del área materno-infantil o de las enfermedades infecciosas, para posteriormente abordarlos mediante unos programas dispensarizados con escasos recursos que ofrecían personal de enfermería o personas poco cualificadas. Tal como se muestra en la tabla 3-1, esta estrategia se ha abandonado, ya que tanto en los países desarrollados como en los que están en vías de desarrollo se ha comprobado que es mucho más efectiva una atención centrada en la persona. Las reformas modernas introducen la figura del médico de familia que realiza un abordaje global y longitudinal de la persona. Se confía en que esta relación personalizada tenga un mayor impacto sobre la salud. Para los planificadores sanitarios es una caja negra que no puede descomponerse en procesos o programas, como hacían anteriormente. La atención y la prevención de las patologías prevalentes es solo una pequeña parte de la labor que realiza el médico de familia. Como señala Barbara Starfield, esta caja negra es mucho más efectiva, ya que trata de resolver los problemas reales de la gente. La salud es un concepto mucho más complejo que unos simples indicadores. En los países en vías de desarrollo, la atención centrada en la persona optimiza

TABLA

3-1

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Cómo la experiencia ha modificado la perspectiva del movimiento en pro de la APS

Primeros intentos de implementar la APS

Actuales cuestiones de interés para las reformas en pro de la APS

Acceso ampliado a un paquete básico de intervenciones sanitarias y medicamentos esenciales para las personas sin recursos del medio rural Concentración en la salud materno-infantil Focalización en un número reducido de enfermedades, principalmente infecciosas y agudas Mejora de la higiene, el abastecimiento de agua, el saneamiento y la educación sanitaria a nivel de las aldeas Tecnología sencilla para agentes de salud voluntarios no profesionales de las comunidades Participación en forma de movilización de recursos locales y gestión centrada en la salud a través de comités locales de salud Servicios financiados y prestados por los gobiernos con una gestión vertical centralizada Gestión de una situación de creciente escasez y reducción de recursos Ayuda bilateral y asistencia técnica Atención primaria como antítesis de los hospitales

Transformación y reglamentación de los actuales sistemas de salud, con el fin de lograr el acceso universal y la protección social en salud

La APS es barata y requiere solo una pequeña inversión

Cuidado de la salud de todos los miembros de la comunidad Respuesta integral a las expectativas y necesidades de las personas, considerando todos los riesgos y enfermedades pertinentes Promoción de modos de vida más saludables y mitigación de los efectos de los peligros sociales y ambientales para la salud Equipos de trabajadores de la salud que facilitan el acceso a tecnología y medicamentos y el uso adecuado de estos Participación institucionalizada de la sociedad civil en el diálogo sobre políticas y los mecanismos de rendición de cuentas Funcionamiento de sistemas de salud pluralistas en un contexto globalizado Orientación del crecimiento de los recursos para la salud hacia la cobertura universal Solidaridad mundial y aprendizaje conjunto Atención primaria como coordinadora de una respuesta integral a todos los niveles La APS no es barata; requiere inversiones importantes, pero permite utilizar los recursos mejor que las demás opciones

Extraído de WHO. Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. Ginebra, 2008.

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

los recursos disponibles, y en los desarrollados, ayuda a frenar la medicalización excesiva inducida por el hospitalocentrismo, la mercantilización y la fragmentación de la sanidad. En los países en vías de desarrollo, la atención centrada en la persona optimiza los recursos disponibles, y en los desarrollados, ayuda a frenar la medicalización excesiva inducida por el hospitalocentrismo, la mercantilización y la fragmentación de la sanidad.

Los países con sistemas más eficientes gozan de servicios de Atención Primaria en los que el médico de familia atiende una lista de pacientes y regula las derivaciones al sector especializado. Esta función se denomina gate keeping en el ámbito anglosajón. Se espera que el médico de familia sepa discriminar claramente aquellos pacientes que no se beneficiarían de una atención especializada; importa mucho su valor predictivo negativo. En cambio, se espera que remita aquellos que posiblemente presenten un trastorno que merezca su atención, ya que del especialista se espera un diagnóstico; por lo tanto, interesa su valor predictivo positivo. Este filtro del médico de familia aumenta la prevalencia de enfermedad en la consulta especializada y, en consecuencia, mejora el valor predictivo positivo de este profesional. Ambos son necesarios y complementarios.

presionamos por un extremo, el aire se desplaza hacia el otro. La reducción de los programas sociales de prevención del sida en poblaciones de riesgo como consecuencia de la crisis en Grecia ha supuesto un rebrote de la enfermedad, que acabará siendo más costosa para la sociedad. En Europa, los resultados de salud de los modelos de seguro obligatorio de enfermedad o de los sistemas nacionales de salud acaban siendo similares, ya que, con distintas estrategias, todos los países han alcanzado una cobertura universal. La crisis está revertiendo la tendencia a expandir el eje de la población cubierta. Se tiende a excluir determinados colectivos siguiendo una política contraria a la APS. Estas medidas no se justifican a medio plazo ni por criterios económicos ni de salud. La reciente exclusión de la atención sanitaria pública a la población adulta inmigrante ilegal supone un ahorro por costes directos muy pequeño y, en cambio, puede comportar importantes costes indirectos y riesgos de salud para la totalidad de la población. Esta medida retardará todavía más el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades importadas, especialmente en el caso del sida. Si bien es teóricamente posible diseñar copagos que minimicen su impacto sobre la población desfavorecida y que induzcan un uso adecuado de los servicios, en la práctica no se ha demostrado. La evidencia nos muestra que los copagos frenan tanto los servicios necesarios como aquellos que no lo son, y afectan especialmente a las poblaciones más desfavorecidas (Solanas, 2010). Las políticas de APS se desarrollan mejor cuando no existen copagos o cuando estos son mínimos.

COBERTURA UNIVERSAL Conseguir la cobertura universal es uno de los aspectos esenciales de las políticas en favor de la APS. Los sistemas de salud cumplen la ley de los cuidados inversos que enunciaba Julian Tudor Hart: los ciudadanos ricos, a pesar de estar más sanos, consumen más recursos que los más desfavorecidos que están más enfermos y los precisan más. Las medidas que limitan el acceso al sistema tienen más efecto sobre las personas más necesitadas. El volumen del presupuesto sanitario puede definirse en tres ejes (fig. 3-1): la población cubierta, los servicios ofertados y el grado en el que se comparten los costes con el usuario (copagos). La actual crisis económica sugiere medidas para modificar cada unos de ellos con el objeto de reducir el volumen del gasto público. La evidencia nos muestra que toda variación no implica linealmente un ahorro. Los sistemas de salud cumplen la ley del globo. Cuando lo

La evidencia nos muestra que los copagos frenan tanto los servicios necesarios como aquellos que no lo son, y afectan especialmente a las poblaciones más desfavorecidas.

La naturaleza expansionista de los servicios de salud tiende a ampliar la oferta de servicios. Con el tiempo, siguen en cartera actividades que no están sustentadas por la evidencia científica, que no son coste-efectivas o incluso que son perjudiciales. Por esto es importante revisar periódicamente la cartera de servicios. La política de desinversión (desinvestment) es un movimiento promovido por las agencias de evaluación de las tecnologías médicas para eliminar aquellas prácticas que carecen de evidencia de su efectividad (Gutiérrez-Ibarluzea, 2011). Dentro de este movimiento es muy conocido el programa Do not Do del National Institute for Clinical Excelence, que lista en su web las actuaciones sanitarias que activamente deberían dejar de hacerse (http:// www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommendations/ index.jsp). Estas iniciativas de desinversión son criticadas por poco operativas y academicistas. Los detractores señalan que los políticos toman sus decisiones sin considerarlas. Sirva de ejemplo la reciente exclusión de la financiación pública en nuestro país de los medicamentos para las enfermedades comunes. LIDERAZGO

Figura 3-1  Relación esquemática entre el gasto público en salud y el gasto total en salud.

Entendemos el liderazgo como un trabajo adaptativo: la conducta que facilita que una comunidad mejore al ajustarse mejor a los cambios del entorno (Heifletz, 1997). A pesar de que suelen utilizarse como sinónimos, no debe confundirse liderazgo con autoridad. La autoridad se concede. Las organizaciones nombran a sus directivos atendiendo a sus valores y competencias.



3  Gestión en Atención Primaria

La autoridad tiene funciones de dirección, de protección de la organización ante amenazas externas, de ordenar papeles y responsabilidades de los componentes de la organización, de ofrecer formación, de resolver conflictos externos y de mantener las normas. El liderazgo, en cambio, promueve el cambio y la mejora.

En los sistemas de salud desarrollados emerge un nuevo liderazgo, que es compartido y distribuido.

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Así, liderar no es una virtud restringida a personas carismáticas o que tienen un cargo. Al contrario, todos podemos y debemos ayudar a mejorar el sistema. Por este motivo, en los sistemas de salud desarrollados emerge un nuevo liderazgo, que es compartido y distribuido. No está reservado a personajes heroicos, sino que reside en equipos y en organizaciones para conseguir que el sistema asuma los cambios que precisa. Los buenos directivos han de saber despertar la capacidad de liderazgo de médicos, enfermeras, administrativos y usuarios del sistema para que estos estén más implicados en la mejora del sistema (Rowling, 2012).

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los incentivos para contener el acceso al nivel secundario no son tan potentes como los que se aplican en el modelo reglado. Los profesionales suelen ser asalariados públicos y la medicina académica está moderadamente desarrollada. Los médicos de familia acostumbran a trabajar en equipo dentro de los centros de salud. 4. Modelo Shemashko: es el que introdujo la antigua Unión Soviética y todavía puede encontrarse en gran parte Rusia y en países de Asia central. Se basa en policlínicas de especialistas a las que puede acceder la población sin ningún tipo de barrera. La medicina de familia es prácticamente inexistente. Una labor similar la realizan los médicos de distrito, que tienen un estatus inferior al de los especialistas. El desarrollo académico de la APS, salvo excepciones, es prácticamente inexistente. Actualmente es un modelo en regresión que está siendo reformado para adoptar características de los tres anteriores. A pesar de las dificultades técnicas de comparar los resultados de los diferentes modelos, Barbara Starfield muestra que los regulados, seguidos de los basados en centros de salud, tienen una efectividad y una eficiencia superiores a las de los del modelo liberal (Starfield, 1994).

MODELOS DE ATENCIÓN PRIMARIA EN EUROPA

ACTORES Y FUNCIONES EN EL SISTEMA DE SALUD

La organización de la medicina de familia en Europa es diversa. Podríamos agrupar los países en cuatro modelos de prestación de servicios, que son una consecuencia de la evolución histórica que han realizado los sistemas sanitarios de los diferentes países de nuestro continente: 1. Modelo reglado: en él la población esta asignada a cada médico de familia y existe un sistema de derivación que impide que los ciudadanos accedan directamente a la atención secundaria. Los profesionales, que suelen ejercer de forma liberal, tienen un contrato con el financiador, que les acostumbra a retribuir de forma capitativa y por complementos ligados al cumplimiento de objetivos o a la práctica de actividades adicionales. Los médicos acostumbran a trabajar en equipo. En estos países, la medicina de familia tiene una buena posición académica. Los servicios y los profesionales están sometidos a procesos de acreditación y cuentan con un adecuado programa de residencia. 2. Modelo liberal: es característico de los países del oeste y centro de Europa que disponen de un sistema sanitario bismarkiano. Son, por ejemplo, Francia, Bélgica, Alemania y Austria. Existe una gran libertad de elección de los usuarios, que, al no estar asignados a un médico de familia, pueden acceder libremente al especialista que desean. Los médicos de familia compiten con los otros especialistas. Los profesionales están retribuidos por acto. En estos países, la vertiente académica de la medicina de familia está menos desarrollada y los médicos acostumbran a trabajar en consultas individuales. 3. Modelo de los centros de salud: encontramos este modelo en países que cuentan con un sistema nacional de salud en el que la provisión de servicios se realiza básicamente desde el sector público, como Escandinavia o la Península Ibérica. Los pacientes están asignados a un médico de familia y disponen de un sistema de derivación que fuerza a que el médico de familia sea el referente ante la aparición de todo nuevo problema de salud. Sin embargo,

Existe una tendencia generalizada a diferenciar las funciones de cada una de las organizaciones que componen los servicios de sa­ lud. Las funciones son las siguientes: • Financiación: responsabilidad de conseguir fondos y facilitarlos a los compradores. De alguna forma también puede establecer políticas y prioridades, monitorizar la actuación de los compradores, así como administrar la regulación de la relación entre prestadores y compradores. • Compra: identificar las necesidades de salud y las oportunidades para mejorarla. Los compradores establecen prioridades, desarrollan especificaciones y contratan servicios a los prestadores (o proveedores). • Prestación: ofrecer servicios bajo un contrato, respondiendo ante los compradores de la cantidad y la calidad de la atención prestada. Pueden realizar la prestación tanto entidades de titularidad pública o privada como organizaciones de voluntariado. • Propiedad: la necesidad de mantener las instituciones públicas a distancia de quienes tradicionalmente las han financiado ha llevado a crear los denominados propietarios, que son los responsables de salvaguardar los recursos humanos, materiales y financieros de los proveedores públicos, para que se garantice una devolución de los bienes estatales. Así, por ejemplo, en España existen muchos servicios propiedad de los diferentes gobiernos autonómicos, pero también hay municipales, privados y de la Iglesia. La separación de funciones en el ámbito sanitario ha llevado a generalizar el uso de contratos para establecer relaciones entre las partes. Se suelen utilizar entre compradores y vendedores, y, a su vez, los prestadores pueden firmarlos con otros servicios de salud que les dan soporte, como radiología o laboratorio. Esta práctica favorece que se tienda a definir la cantidad y la calidad de servicio que desean recibir, es decir, el resultado de la asistencia, así como su coste y precio. La relación entre los diferentes actores se basaba inicialmente en modelos de mercado, y ahora se buscan relaciones de coo-

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

peración desarrollando sinergias que favorezcan la integración de servicios. Estos aspectos se tratan en profundidad en el capítulo 8. La relación entre los diferentes actores se basaba inicialmente en modelos de mercado, y ahora se buscan relaciones de cooperación desarrollando sinergias que favorezcan la integración de servicios.

Usuarios y ciudadanos, dentro del sistema de salud, presentan intereses distintos, a veces incluso contrapuestos. Mientras que los primeros desean recibir el máximo volumen de servicios en el mínimo tiempo, sin considerar excesivamente su coste para el gasto público, los ciudadanos, por su lado, no están dispuestos a aumentar las aportaciones que realizan en forma de impuestos. Los profesionales tratan básicamente con usuarios, mientras que políticos y gestores deben respetar especialmente la posición de los ciudadanos.

Mesogestión RETRIBUCIÓN DE LOS PROFESIONALES A pesar de que se acepta que la retribución de los profesionales afecta poco a su motivación, está plenamente demostrado que la forma de pago incide directamente sobre la actividad asistencial. Casi cada país o comunidad tiene un modelo retributivo propio que ha ido evolucionando. A los tres modelos retributivos clásicos (el pago por acto, el capitativo y el salario) se ha añadido el novedoso modelo de pago por desempeño (pay for performance): 1. Pago por acto: retribuye al profesional según cada una de las actividades que realiza. Está ampliamente implantado en los modelos sanitarios de los países centroeuropeos. Acostumbra a ser muy inflacionista, ya que induce al consumo sanitario. 2. Pago capitativo: retribución basada en el número de personas que están bajo la responsabilidad de cada médico de familia. Habitualmente se corrige por indicadores demográficos (edad y género) y sociales. Es muy popular en los modelos reglados. 3. Salario: método tradicional en los países europeos dotados de centros de salud públicos. Al ser igual para todos y no guardar relación con la labor realizada, tiene escaso efecto medicalizador o motivador. Suele generar poca satisfacción a los usuarios. 4. Pago por desempeño: son modelos importados de la industria que proponen incentivos vinculados a la consecución de unos objetivos de calidad asistencial. Estos modelos son más efectivos si: se centran en objetivos con amplio margen de mejora; utilizan indicadores de proceso más que de resultado final; implican a los que han de cumplirlos; tienen un diseño uniforme para todos los proveedores; se centran en indicadores de calidad, y distribuyen incentivos tanto individuales como de equipo. La mayoría de las autonomías españolas ha introducido la carrera profesional y la retribución variable ligada a objetivos de calidad. La carrera reconoce retributivamente el desarrollo clínico, docente y de investigación de los profesionales, así como su compromiso con el equipo y la organización para la que trabaja. La retribución variable es un modelo de pago por

desempeño que premia la consecución de unos objetivos de calidad fijados anualmente. La retribución variable es un modelo de pago por desempeño que premia la consecución de unos objetivos de calidad fijados anualmente.

RELACIONES CON LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN El interés de los medios de comunicación por los servicios sanitarios es cada vez mayor. En situaciones de crisis, los profesionales se pueden ver forzados a ofrecer unas declaraciones. En estos momentos es muy importante realizar una comunicación efectiva, y para ello aconsejamos seguir las siguientes reglas básicas: • Comunicar siempre con los periodistas a través del gabinete de comunicación de la empresa que gestiona el equipo. • Conocer a priori las preguntas que realizarán durante la entrevista. • Preparar las respuestas por escrito, enfatizando aquellos aspectos del mensaje que se desea transmitir, y si es necesario leer las respuestas durante la entrevista. • No improvisar ninguna respuesta; ante cualquier pregunta, volver siempre al guión. • Es importante responder con prontitud y mostrar la voluntad de resolver el problema con transparencia, a pesar de no disponer de toda la información. • Presentar y valorar las consecuencias que supone la situación de crisis para la población. • Tener un cuidado especial en preservar la confidencialidad de la información de los pacientes y un cuidado exquisito con la sensibilidad de los familiares de los individuos afectados. • Cuando no se considere pertinente responder a una pregunta, simplemente se debe comunicar la decisión de no informar sobre el tema. • No se debe mentir nunca; únicamente se puede gestionar el ritmo en que se va suministrando la información. Siempre se debe recordar que la finalidad del periodista es comunicar la verdad. Si publica informaciones erróneas sobre nosotros o nuestra organización, no es adecuado entrar en valoraciones afectivas sobre las noticias o su intencionalidad. Por el contrario, hay que facilitar que efectivamente corrija su información con los datos adicionales que le podemos suministrar. La cantidad de información que circula en estos momentos ha desvalorizado el concepto de alarma social. En general, suele ser más adecuado ofrecer la información que preocupa a los medios que esconderla por miedo a alertar a la población.

Microgestión: la gestión de la demanda en el EAP De una forma simplista, pero operativa, podemos decir que una consulta médica o de enfermería es la interacción en­ tre una persona (cliente) que demanda un servicio y otra persona o personas (profesional) que dan respuesta a esa demanda, en un marco organizativo determinado. La gestión de la consulta deberá, pues, tener en cuenta los tres elementos o actores que intervienen: el paciente, el profesional y la organización. En este



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capítulo revisaremos los factores asociados a cada uno de estos tres actores que influyen en la demanda de servicios de salud, y propondremos acciones concretas para gestionar esa demanda. La gestión de la consulta deberá, pues, tener en cuenta los tres elementos o actores que intervienen: el paciente, el profesional y la organización.

Debemos tener en cuenta, cuando hablamos de gestionar la consulta, que, en general, solo las actuaciones sobre la organización pueden conseguir a corto plazo resultados cuantitativamente considerables. Las actuaciones sobre pacientes o profesionales no suelen presentar resultados tan rápidos. Con un planteamiento práctico consideraremos dos instrumentos del marco organizativo de la consulta: lo que podemos denominar los circuitos de funcionamiento y la agenda, y diferenciaremos la actuación sobre estos, analizando las posibilidades de gestión de la demanda (adecuación de los circuitos) y de gestión del tiempo (adecuación de la agenda). Cualquier diseño organizativo que podamos plantear en cualquier entorno ante una situación determinada debe ir siempre precedido de una conceptualización, entendiendo por ello el análisis teórico previo que nos indique cuáles son los principios básicos implicados en el proceso que estamos analizando, y a partir de ellos cómo debería organizarse en situación ideal. Después de esto, y no antes, podemos plantearnos medidas concretas que trataran de adaptar la conceptualización definida a la realidad (como personas, recursos o problemática específica) de cada entorno. De este modo, aun no alcanzando el objetivo final, los pasos que podamos hacer los haremos en la dirección deseable. Cualquier cambio organizativo que no se haga partiendo de una buena conceptualización previa corre un gran riesgo de fracaso. Cabe advertir previamente de que muchos de los elementos conceptuales que vamos a desarrollar no están fundamentados en pruebas que demuestren una mayor eficacia frente a otros posibles cursos de acción, y su aplicabilidad estará en función del modelo de trabajo y/o de organización que se pretenda establecer.

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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DEMANDA DE SERVICIOS: POBLACIÓN, PROFESIONAL Y ORGANIZACIÓN Los factores que influyen en la utilización de las consultas de Atención Primaria son múltiples y complejos. El «modelo conductual de Andersen» es uno de los modelos teóricos que más se ha usado para listar e interrelacionar los determinantes de la utilización (Andersen, 1995); sin embargo, ni este ni otros han conseguido explicar definitivamente el uso de las consultas de Atención Primaria. Desde el punto de vista empírico, son pocos los estudios que explican la variabilidad de la utilización por encima del 50%, aunque algunos lo han conseguido tanto con factores del usuario como del profesional y la organización. No obstante, en la práctica es difícil separar nítidamente los factores del usuario de los del profesional-organización, puesto que son interdependientes. Factores del usuario Un listado de los factores del usuario que influyen en la utilización de los servicios de Atención Primaria se recoge en el cuadro 3-1.

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CUADRO 3-1  FACTORES DEL USUARIO QUE INFLUYEN EN LA UTILIZACIÓN DE LAS CONSULTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA FACTORES DE NECESIDAD • Morbilidad crónica • Mayor número de enfermedades padecidas • Mayor gravedad • Problemas de salud mental • Simultaneidad de morbilidad física y psíquica • Salud subjetiva • Estado funcional de salud y calidad de vida relacionada con la salud • Trayectorias longitudinales de morbilidad FACTORES PREDISPONENTES • Marcadores • Edad-sexo • Etnia • Ama de casa-pensionista • Desempleado • Nivel educativo y socioeconómico • Factores • Problemas de salud mental: depresión, ansiedad, hipocondría, somatización, trastornos de personalidad, adaptativos y otros trastornos mentales menores • Viudez • Familia monoparental, divorcio • Déficit de apoyo social (instrumental, confidencial, afectivo) • Disfunción familiar • Creencias (percepción de gravedad y susceptibilidad) • Control sobre la salud externo (azar, factor divino y profesional) frente a interno • Expectativas afectivas • Educación sanitaria en enfermedades comunes y crónicas («activación de pacientes») FACTORES FACILITADORES. PERCEPCIÓN DE BARRERAS • De tiempo • De coste económico • De distancia al centro de salud • De disponibilidad del servicio-proveedor • De organización • De discriminación • De relación médico-paciente

Factores de necesidad El usuario o su familia deben percibir un proceso de enfermedad, ya que, si no fuera así, no tendría lugar la utilización de los servicios de salud. La morbilidad representa la causa más inmediata de la utilización de los servicios de salud, y en la mayoría de los estudios es la que mejor la predice. La morbilidad crónica se relaciona más estrechamente con la hiperutilizacion que la aguda. El peor estado funcional de salud y de calidad de vida relacionada con la salud debe tenerse en cuenta dentro de los factores de necesidad. La salud percibida también predice la utilización, aunque con menos acierto que la morbilidad codificada. El número de enfermedades padecidas y su gravedad correlacionan positivamente con una mayor utilización, y la simultaneidad de la morbilidad física y psíquica interactúa entre sí, multiplicando sus efectos sobre la hiperutilización. Recientemente se ha introducido el concepto de «trayectorias longitudinales de morbilidad» como un factor añadido que mejora la explicación de la utilización de las consultas (Chang, 2011). Factores predisponentes Independientemente de que exista la necesidad de utilizar, algunos individuos tienen una mayor predisposición que otros: los

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

pacientes de mayor edad, que sufren una mayor morbilidad, y las mujeres en las edades medias. También algunas etnias, como los blancos en EE. UU., pero por su mejor accesibilidad económica. En Europa, hay mucha variabilidad entre países en cuanto a la mayor o menor utilización de la población emigrante. En España, ajustando por edad y sexo, la población inmigrante, tanto pediátrica como adulta, tiene una menor frecuentación que la autóctona. Sin embargo, hay importantes diferencias según los orígenes geográficos y el tipo de visitas (consulta a demanda o de urgencias). Las amas de casa, con un papel social desprestigiado, suelen asumir las tareas de cuidadora de la salud de la familia y además tienen una inferior salud percibida y peor salud mental. Los pensionistas, por su edad, padecen más enfermedades, pero también por el componente tiempo libre y la crisis de ciclo vital. Los desempleados están afectados de una mayor morbilidad física y psíquica, y también por mayor tiempo libre. El nivel educativo bajo y el menor nivel socioeconómico relacionado con la mayor morbilidad también justifican la mayor utilización. De todos estos marcadores predisponentes de la hiperutilización, una vez que se controla por la morbilidad, solo la edad permanece en las ecuaciones de predicción. Los problemas de salud mental no solo se pueden catalogar como los más importantes factores de necesidad (Norton, 2012), sino que también pueden ser factores predisponentes. Los pacientes con enfermedades somáticas crónicas utilizan con más frecuencia cuando se añaden síntomas depresivos. Algunos rasgos y trastornos de la personalidad, especialmente la personalidad histriónica y dependiente, también predisponen a la mayor utilización. La depresión, la ansiedad, la hipocondría y los trastornos de somatización predicen la hiperutilización; también los trastornos adaptativos y los problemas mentales menores. El menor tamaño familiar, la familia monoparental y el divorcio, la viudez, la soledad, el déficit de apoyo social y la disfunción familiar se relacionan con la hiperutilización. De todas estas variables, después del ajuste, la que mejor predice la hiperutilización (después de la salud mental) es la disfunción familiar. Los pacientes que utilizan con más frecuencia las consultas poseen un conjunto de creencias específicas: tienden a percibir sus síntomas como más graves (más intensos y frecuentes), y se sienten más vulnerables o susceptibles a padecerlos. Los pacientes que utilizan con más frecuencia las consultas tienden a percibir sus síntomas como más graves, y se sienten más vulnerables o susceptibles a padecerlos.

Actualmente disponemos de un número importante de ensayos aleatorios controlados que relacionan la mejora de la educación sanitaria con la utilización de las consultas. La educación sanitaria podría ser muy eficiente aplicada sobre problemas menores de salud. La intervención educativa basada en mandar por correo de forma generalizada folletos o libros sobre autocuidados tiene resultados dispares sobre la utilización de servicios. La educación sanitaria de pacientes con enfermedades crónicas puede mejorar sus niveles de salud física y psíquica, y disminuir la utilización de las consultas, las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios. Los programas educativos en grupos pequeños (de unos 10 pacientes), incluso aplicados

por personal voluntario no sanitario entrenado, que han demostrado su eficiencia se basan en la teoría de la autoeficacia de Bandura. Ayudan a reinterpretar los síntomas y a buscar soluciones por el propio paciente. En oposición a esto, la educación sanitaria que favorece la dependencia sanitaria provocaría un aumento de la utilización de las consultas sin mejora de los resultados de salud. Factores facilitadores En aquellos países donde la cobertura de los seguros de salud no es universal y existe el pago o copago por visita, los pacientes con menor nivel socioeconómico utilizan menos las consultas de Atención Primaria. Por otra parte, la accesibilidad a los servicios depende de los profesionales y de la accesibilidad organizativa; pero también de la habilidad de los usuarios para vencer los obstáculos. Esta visión de la accesibilidad a través del paciente es lo que se denomina «percepción de barreras» a la atención. Estas se pueden clasificar en: • De tiempo: por ejemplo, el tiempo que se tarda en conseguir cita, en llegar a la consulta, el que se permanece en la sala de espera. • De coste económico: como el pago por servicio, forma de pago y copago, coste económico del transporte o de las prescripciones. • De distancia: proximidad o lejanía al centro de salud. • De disponibilidad: horario de los servicios y consultas, de citas o de profesionales. • De organización: comprende aspectos como proveedor usual o cambiante, fragmentación de la atención, distribución del personal o sistema de comunicación con el segundo nivel. • Por discriminación: por ejemplo por raza, sexo, edad, nivel sociocultural, estado mental o tipo de patología. • De relación médico-paciente: incluye elementos como la percepción del proveedor como intolerante o poco comprensivo, creencias y expectativas del paciente enfrentadas con las del profesional, profesional con poco interés por los problemas del paciente o atracción sexual. Factores del profesional En España se ha comprobado que la demanda inducida por el profesional predice mejor la utilización que las variables de la organización. La primera visita por un episodio de enfermedad la decidiría fundamentalmente el usuario; mientras que la decisión de repetir visitas sobre el mismo episodio está ampliamente determinada por el profesional. Se ha calculado que más de la mitad de las consultas que recibe el médico de familia son generadas por él mismo. El problema consiste en que un gran porcentaje de las visitas inducidas por el profesional no mejoran la salud de los pacientes. Este es el caso de la mayoría de consultas para renovación de recetas de largo tratamiento y de los partes de confirmación, que en España pueden alcanzar el 40% de todas las visitas que recibe el médico de familia. También habría una serie de visitas clínicas de seguimiento que tampoco mejorarían la salud de los pacientes, como, por ejemplo, algunos seguimientos en los controles de embarazo o aquellos con una frecuencia inferior a 6 meses en los pacientes hipertensos bien controlados. El manejo y la tolerancia de la incertidumbre también podrían influir en la toma de decisiones de los profesionales. En muchas ocasiones, el médico genera un número considerable de visitas tratando de reducir su incertidumbre y pensando honestamente

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en resolver el problema de salud del paciente. Hay profesionales que la toleran peor, necesitando un mayor número de pruebas complementarias y, por tanto, un mayor número de consultas, que tampoco mejoran la salud de sus pacientes. Un ejemplo de ello podría ser lo innecesario que sería hacer radiografías en un primer episodio de dolor lumbar no complicado. En España, los médicos de familia tienen 1,7 dudas por cada 10 pacientes vistos en la consulta. El 37% de estas dudas generan una nueva visita. Desde este punto de vista, es posible que los sistemas de ayuda online («sistemas de apoyo a las decisiones») puedan reducir la incertidumbre profesional y algunas visitas innecesarias. Además, el uso de algoritmos pronósticos, algunos test microbiológicos rápidos y una mejor comunicación médico-paciente podrían mejorar la incertidumbre del médico de Atención Primaria en las infecciones del tracto respiratorio, evitando pruebas y visitas innecesarias, y mejorando la adecuación del tratamiento antibiótico. La formación de los profesionales es otra variable que influye en la utilización de las consultas. En EE. UU., los médicos de familia utilizan menos pruebas complementarias que los internistas generalistas para resolver el mismo episodio de enfermedad. En nuestro país, se ha encontrado que los médicos de familia vía MIR tienen una menor frecuentación. La orientación psicosocial del profesional es la variable del profesional y la organización que más se relaciona con el mayor tiempo por paciente, incluso muy por encima de la presión asistencial del médico. Estas evidencias no deberían sorprendernos si, tal como apuntamos en los factores del usuario, retomamos el hecho de que la morbilidad psiquiátrica predice la hiperutilización en mayor cuantía que la morbilidad física. El interés económico del profesional está claramente presente en los sistemas de salud con pago por servicio. El médico, obviamente, genera más demanda para obtener más beneficios económicos. Los médicos también tienen ciertos gustos profesionales; así, por ejemplo, un médico al que le atraigan las enfermedades cardiovasculares puede tener cierta tendencia a citar con más frecuencia de lo necesario a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares. La práctica de la medicina defensiva también genera muchas visitas por iniciativa del profesional. La insatisfacción profesional y el burn-out se relacionan con una mayor presión asistencial y un mayor consumo de pruebas complementarias que el propio médico reconocía como innecesarias. Es posible de en realidad se traten de relaciones bidireccionales o circulares. El burn-out aumentaría la presión asistencial, y esta, el burn-out. Tampoco se debe caer en el simplismo de pensar que lo único que produce el burn-out es la presión asistencial. Utilizando el análisis multinivel se ha podido comprobar que el desgaste emocional del equipo predice mucho mejor la presión asistencial que el desgaste emocional individual (Martínez-Cañavate, 2006), lo cual pone de manifiesto la importancia del clima organizacional en el equipo de Atención Primaria. El género del médico marca diferencias en los patrones de práctica profesional. Por ejemplo, los médicos mujeres realizan mas actividades preventivas y ofrecen un mejor apoyo psicológico a sus pacientes; sin embargo, de cara a la utilización de sus pacientes, no existen diferencias significativas con los médicos varones. Los profesionales de mayor edad e inferior año de licenciatura padecen una mayor presión asistencial y, como ya hemos indicado, estas variables también se relacionan estrechamente con el tipo de formación recibida. En una revisión sistemática

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se ha comprobado que la mayor edad y experiencia clínica de los profesionales se asoció a una peor calidad de la asistencia (Choudry, 2005). Los estilos de práctica clínica son difíciles de definir, pero se podría decir que son patrones de conducta profesional característicos de ciertos grupos. Se citarán aquellos que tienen cierta relación con la utilización: • El estilo de práctica técnico comprendería a aquellos profesionales de perfil muy «biomédico», con un amplio uso de las pruebas complementarias y un mayor consumo de visitas. • El estilo de práctica activador de pacientes fomenta la autonomía del paciente sobre su salud, y se asocia a un menor consumo de recursos y visitas. • El estilo de práctica deficitario en habilidades de comunicación, con problemas en la capacidad de escucha, para entender el sufrimiento del paciente y en la capacidad de informar, se asocia a prácticas con mayor presión asistencial. Los médicos de Atención Primaria con mejores habilidades de comunicación centrada en el paciente reducen la utilización de sus consultas. • El estilo de práctica de los médicos rápidos, que emplean poco tiempo por paciente independientemente del problema que presente y del número de pacientes por día que tengan, se relaciona con una mayor utilización. • El estilo de práctica de los médicos influenciados por la industria farmacéutica, con un perfil de gran volumen de prescripción, con mayor proporción de medicamentos de bajo valor intrínseco y un gran uso de las novedades farmacéuticas, también suelen presentar una mayor presión asistencial. Estos estilos de práctica clínica, aunque se han presentado separadamente, lo más común es que se presenten asociados en un mismo profesional. Un ejemplo de ello sería el profesional biomédico, con menos habilidades de comunicación y que emplea menos tiempo por paciente en sus consultas. Un listado de factores del profesional que influyen en la utilización de las consultas de Atención Primaria se recoge en el cuadro 3-2. Factores de la organización Algunos de los factores de la organización que influyen en la utilización de las consultas de Atención Primaria se recogen en el cuadro 3-2.

El aumento de la accesibilidad es un componente importante de la calidad de la atención, y de forma clara produce un aumento de la utilización.

El aumento de la accesibilidad es un componente importante de la calidad de la atención, y de forma clara produce un aumento de la utilización. Por ejemplo, en nuestro país, los médicos que hacen 2-3 turnos de tarde a la semana tienen una mayor frecuentación que los que hacen uno solo. La mayor disponibilidad de profesionales de Atención Primaria, medida como densidad médico-paciente, produce un incremento de la frecuentación por incremento de la demanda inducida por el profesional. Una reciente revisión sistemática sobre los efectos del copago en países europeos concluyó que no hay evidencias de que este

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

CUADRO 3-2  FACTORES DEL PROFESIONAL Y LA ORGANIZACIÓN QUE INFLUYEN EN LA UTILIZACIÓN DE LAS CONSULTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA FACTORES DEL PROFESIONAL • Demanda inducida por el profesional • Manejo y tolerancia de la incertidumbre • Formación profesional • Orientación biomédica • Peores habilidades de entrevista clínica • Interés económico (cobrar por visita) • Gustos profesionales • Medicina defensiva • Insatisfacción profesional, burn-out • Estilos de práctica clínica • Técnico • Activador de pacientes • Deficitario en habilidades de comunicación • Médicos rápidos • Médicos influenciados por la industria farmacéutica FACTORES DE LA ORGANIZACIÓN • Accesibilidad • Disponibilidad • Copago • Incentivos económicos • Tamaño-estructura del cupo • Cobro por visita • Falta de continuidad • Organización dispensarial • Trabajo en equipo • Multiprofesionalidad • Feedback • Programas de salud y guías de práctica clínica • Relaciones con el segundo nivel • Burocracia • Agenda y sistemas de citas

reduzca la utilización de las consultas de Atención Primaria; sin embargo, sí disminuye las visitas relacionadas con actividades preventivas (Solanas, 2010). Los incentivos profesionales, económicos, genéricos e inespecíficos producen un aumento de la utilización inducida por el profesional. El tamaño del cupo predice poco la utilización de las consultas, entre el 5-10%, mientras que su estructura (porcentaje de mayores de 65 y menores de 1 año, porcentaje de mujeres o de población de bajo nivel socioeconómico) es mejor predictor, ya que recoge cierta variabilidad relacionada con la morbilidad. La carga de morbilidad del cupo, entendida como el número de diagnósticos, pesados por su gravedad (case-mix) y teniendo en cuenta además la edad (ACG, Ambulatory Care Group), sería un criterio mucho más científico y ecuánime para asignar recursos humanos a la Atención Primaria. De esta forma, se puede llegar a explicar más del 50% de la utilización. Superaría ampliamente al escuálido 5-10% atribuido al tamaño del cupo. La falta de continuidad del proveedor produce un aumento de la utilización de las consultas de Atención Primaria y de las consultas no urgentes en urgencias. Desde este punto de vista, la sustitución-interinidad y el compartir los pacientes varios médicos (p. ej., el titular y el médico residente) provocarían el efecto comentado. Los sistemas de organización que rompen la unidad básica de atención (unidad médico-enfermera), como la organización dispensarial, generan una mayor utilización, porque fragmentan la continuidad de la atención. Por ejemplo,

un sistema de turnos donde, para un mismo paciente, cada día cambia la enfermera que le realiza la cura de su úlcera crónica. El trabajo en equipo disminuye la frecuentación La multiprofesionalidad, entendida como la actividad compartida del trabajo entre profesionales de distintas categorías dentro de un mismo equipo, produce un aumento de la eficiencia y disminuye las cargas de trabajo, siempre que no se dupliquen las actividades y los profesionales profesen una actitud resolutiva. El trabajo multiprofesional (enfermera, trabajador social, administrativo, farmacéutico y médico de familia), aplicado a la atención a los pacientes crónicos en Atención Primaria, mejora su salud y calidad de vida y disminuye su utilización (al hospital y al centro de salud) cuando se compara con el trabajo no multiprofesional. Mención aparte requiere el profesional de enfermería que, debidamente entrenado, podría realizar algunas de las actividades que realiza el médico de familia con gran capacidad de resolución clínica, de generar satisfacción en los pacientes y de disminuir los costes (Dierick-van Daele, et al., 2010). Sin embargo, los pacientes, cuando consultan por síntomas menores, lo siguen haciendo mayoritariamente con sus médicos de familia. Otro profesional que puede colaborar en la gestión de la demanda es el farmacéutico comunitario. Podría solucionar problemas relacionados con la medicación sin que los pacientes tengan que consultar con sus médicos, aunque no es raro que ocurra lo contrario. Además, pueden contribuir a optimizar la adherencia a los tratamientos de los pacientes crónicos, mejorando el control de tales enfermedades.

Los programas de salud y las guías de práctica clínica pueden aumentar o disminuir la demanda asistencial en función de ciertas características.

Los programas de salud y las guías de práctica clínica pueden aumentar o disminuir la demanda asistencial en función de ciertas características. Los programas asistenciales (como hipertensión o diabetes) pueden aumentar la utilización si generan visitas innecesarias en pacientes bien controlados, se basan en protocolos que no se fundamentan en la evidencia clínica y son excesivamente médico-dependientes; es decir, no favorecen la asunción de tareas por otros profesionales del equipo ni estimulan la autonomía del paciente en cuanto a sus cuidados. Se ha podido comprobar que los expertos recomiendan un exceso de visitas que no producía una mayor salud a los pacientes. En esta línea, siguen apareciendo estudios que van comprobando que alargar los intervalos de las citas incluso puede mejorar la salud de los pacientes. Otra cuestión relacionada es la resistencia de los profesionales a dilatar los intervalos entre visitas cuando están recomendados. Así, por ejemplo, la recomendación de distanciar las citologías de cuello uterino cada 3 años es bien tolerada por los pacientes, pero poco asumida por los profesionales. La mayoría de los pacientes que atendemos en las consultas de Atención Primaria padecen varias enfermedades crónicas; sin embargo, las guías de práctica clínica se siguen publicando para una sola enfermedad. En un estudio se calculó el tiempo que se necesitaría para cumplir las visitas recomendadas por las guías de práctica clínica sobre solo 10 de los problemas crónicos más prevalentes en Atención Primaria. Asignando 10 minutos por visita, se necesitarían más de 10 horas diarias de consulta todos



3  Gestión en Atención Primaria

los días laborables del año; lo cual, evidentemente, pone en duda lo conveniente de estas recomendaciones en la práctica. Otro problema de las guías de práctica clínica es que sus recomendaciones se basan mayoritariamente en estudios realizados fuera de la Atención Primaria, por lo que la validez de los test positivosnegativos y la efectividad de las recomendaciones podrían cuestionarse. Otro hecho que liga la hiperutilización de las consultas y el uso inadecuado de las guías de práctica clínica es la excesiva medicalización de los factores de riesgo cardiovascular: un 61% de pacientes con riesgo cardiovascular bajo están tratados con medicación, lo cual, además de iatrogenia, genera numerosas visitas innecesarias; mientras que en el lado opuesto estaría la «inercia terapéutica», que impide, por ejemplo, que los pacientes hipertensos estén bien controlados, o el tratamiento adecuado del dolor crónico en los pacientes artrósicos. Esto último podría disminuir la hiperutilización disminuyendo el factor necesidad. En un conjunto de revisiones sobre los programas de atención a pacientes crónicos (Bodenheimer, 2002; Shortell, 2009) se encontró que aquellos que se basaban en 4 puntos del Chronic Care Model obtuvieron mejores resultados de salud y menores costes, incluyendo una reducción de las visitas a sus médicos de familia, a las urgencias del hospital y de los ingresos. Los 4 puntos del modelo son: desarrollo del automanejo por parte del paciente, sistemas de información clínica (recuerdos de los procesos que e deben implementar según las guías de práctica clínica, sistemas de feedback sobre parámetros clínicos y sistemas de planificación de cuidados individuales), sistemas de apoyo a las decisiones (contactos telefónicos con especialistas y autosesiones de formación en los equipos), y reparto de actividades clínicas entre miembros del equipo no médico.

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Las relaciones con el segundo nivel pueden influir en la utilización de servicios de Atención Primaria.

Las relaciones con el segundo nivel pueden influir en la utilización. Se sabe que los médicos con menor formación y mayor presión asistencial derivan más y peor. Entre las razones por las que el segundo nivel puede inducir una mayor utilización en el primer nivel estarían: prescripción de tratamientos a largo plazo que se deben recetar en Atención Primaria y que poseen un escaso valor intrínseco o no está probada su utilidad en la indicación determinada, la génesis de seudodiagnósticos o diagnósticos discutibles (como el mareo por artrosis cervical o de la cardiopatía isquémica sin evidencia objetiva de lesión), la protocolización de excesivas o poco claras visitas de seguimiento, el «secuestro» de pacientes sin pasar antes por el médico de Atención Primaria, el empleo del médico de familia como «secretaria» (p. ej., «dile a tu médico que te dé un pase para mí»), o los cambios que induce en la «conducta ante la enfermedad del paciente» y la relación paciente-médico de familia. En el otro extremo, un médico con «furor terapéutico» que no deriva a los pacientes aunque esté indicado también aumentaría sus tasas de frecuentación, ya que, a pesar de múltiples pruebas y visitas, no es capaz de resolver el problema de salud. Las derivaciones apropiadas con especialistas resolutivos disminuirían la utilización en Atención Primaria. La gestión de la burocracia es uno de los factores del profesional y la organización que más ha influido en la utilización en la Atención Primaria de nuestro país, alcanzando en ocasiones el 40-50% de todas las consultas que recibe el médico. Sin

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embargo, el desarrollo y generalización de la receta electrónica con conexión informática con las farmacias dispensadoras ha propiciado un descenso de la frecuentación, que, en determinados centros de salud, ha superado el 20%. El aumento del personal administrativo en los centros de salud españoles, y la personalización y reorganización de sus tareas para centrarlas en la resolución de la burocracia de las consultas («el administrativo de cabecera») resolvería parte del atasco asistencial de nuestra Atención Primaria. La organización de la agenda y sistemas de citas puede influir en la utilización. Los médicos con agendas limitadas tienen una menor utilización que los que no la tienen, probablemente por un descenso en la accesibilidad. Por otra parte, la no disponibilidad de citas libres los días de la semana con mayor presión asistencial se relacionan muy estrechamente con el aumento de la utilización sin cita y con un posible aumento de la frecuentación inducida por las vías paralelas de atención. EL MODELO DE RELACIÓN INTERPROFESIONAL EN EL EQUIPO: IMPLICACIONES Y LIMITACIONES EN CUANTO AL ANÁLISIS DE LA DEMANDA. EL MODELO EAP-UBA Uno de los condicionantes de la reforma de la Atención Primaria fue concretar un modelo único e uniforme para la prestación de servicios: el equipo de Atención Primaria (EAP). Se trata de equipos multidisciplinarios, constituidos por oposición, que tienen en general entre 30 y 50 profesionales que son trabajadores públicos asalariados. Este modelo, único en los países de nuestro entorno, se extendió con mayor o menor rapidez a todo el territorio, aplicándose por igual en los diferentes entornos sin tener en consideración otras posibilidades que hiciesen más razonable su adaptación a cada realidad concreta. Hasta hace poco tiempo, la tendencia al poner en marcha un centro de salud era dimensionar las plantillas con un número similar de personal médico y de enfermería. El objetivo de este diseño era facilitar el desarrollo de una forma de trabajo en la que médico y enfermero asumían de forma conjunta la responsabilidad de la atención de una población concreta. Es lo que se ha venido a denominar «microequipo» o unidad básica asistencial (UBA). Además de la UBA, existen diferentes modelos de relación entre los profesionales médicos y de enfermería cuya aplicación puede ser más adecuada en determinadas circunstancias.

Sin embargo, además de la UBA, existen diferentes modelos de relación entre los profesionales médicos y de enfermería que conviene tener presentes y cuya aplicación puede resultar de mayor interés en función del lugar donde deben aplicarse y de los profesionales implicados. Podemos definir dos formas básicas de interrelación entre médicos y enfermeras: profesional con profesional, y línea de servicios médicos con línea de servicios de enfermería. El modelo «profesional con profesional» sería el de la UBA, pero entendiendo como total un conjunto de profesionales que son responsables de la atención a un grupo de población concreto. Aunque generalmente pensamos en la UBA 1-1 (un médico-una enfermera), el concepto sería el mismo para otras opciones (p. ej., 2-1 o 1-2).

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

La suma de las diferentes UBA constituye el equipo asistencial. Por su parte, en el modelo «líneas de servicios» no se plantea una relación profesional directa, sino que cada línea (médica o de enfermería) se organiza como colectivo para proveer los servicios que le corresponden, demandados directamente por los usuarios, o como servicios de apoyo a la otra línea. Así pues, desde una visión teórica, un EAP puede estar constituido por un conjunto de UBA o por un conjunto de estamentos. Lo más habitual, sin embargo, es que se trate de un conjunto de estamentos, aunque se estructuran, aparentemente, como si su constitución básica fuese la UBA. Cada una de estas dos formas organizativas puede, a su vez, presentar determinadas variedades en función de los criterios de asignación de los pacientes a los profesionales. En principio, podemos hablar de cuatro modalidades: por cupos, por tareas (como atención domiciliaria, crónicos, apoyo a la consulta médica o aplicación de técnicas), por sectores (distribución territorial) y por familias (incluyendo niños y adultos). Lógicamente, el modelo de equipo que planteemos, tanto el tipo de relación entre estamentos como el perfil de actividades que consideremos para cada profesional, debe influir de forma determinante en la composición cuantitativa y cualitativa del equipo y en las posibilidades de gestión de la consulta. En relación con el perfil de actividades de los profesionales, debemos tener presente que el nivel de formación de médicos y enfermeras de Atención Primaria se ha ido incrementando en España, culminando con la ampliación de la especialidad de medicina familiar y comunitaria a 4 años, y la reciente creación de la especialidad de enfermería familiar y comunitaria. Parece lógico que este incremento de la formación se acompañe de una mayor capacidad de resolución por parte de ambos profesionales. Por otra parte, el incremento progresivo de la demanda de servicios debe equilibrarse con un incremento de la eficiencia, buscando que cada una de las actividades se realice en el lugar y por el profesional que resulte más eficiente. La conjunción entre la mejor formación y la necesidad de eficiencia invita desde hace unos años a promover lo que se ha dado en llamar políticas de sustitución, sea el médico por la enfermera, el especialista por el primarista o el hospital por el domicilio. Desde hace ya algunos años se están priorizando las actividades de enfermería encaminadas a la resolución de la demanda asistencial.

En esa línea, desde hace ya algunos años se está priorizando en algunos países el desarrollo de actividades de enfermería con una mayor implicación en la resolución de la demanda asistencial. Hay numerosos trabajos publicados sobre esta intervención en distintos aspectos: patología aguda de baja complejidad, triaje de solicitudes de consulta médica para el mismo día, centros de urgencias atendidos exclusivamente por enfermeras o manejo del paciente postinfartado. En todos ellos se observan resultados favorables a este tipo de intervenciones. En ocasiones se ha criticado que la mayoría de estudios se rea­ lizaron en países anglosajones, que cuentan con una formación diferente de enfermería y, por tanto, sin aplicabilidad en nuestro medio. Muy recientemente se ha publicado un estudio de características similares desarrollado en EAP de Barcelona, con resultados parecidos (Iglesias, 2013).

De todos modos, ya se habían desarrollado experiencias en esa línea: bien promovidas por los propios equipos, como el triaje de urgencias o el abordaje directo por enfermería de un conjunto de problemas de salud de baja complejidad protocolizados, bien promovidos por instituciones, como el Plan de Invierno del Institut Català de la Salut con atención también por enfermería de la patología respiratoria de vías altas, que posteriormente se amplió a un conjunto de problemas de salud. ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA Ya anticipábamos que para adentrarnos con una perspectiva práctica y operativa en la gestión de la consulta debemos considerar sus dos elementos organizativos básicos: los circuitos por los que discurre la demanda en el interior del EAP y de la propia consulta, y la forma como distribuimos el tiempo, es decir, la agenda diaria. Por ello, el estudio de los mecanismos de gestión de la consulta lo estructuramos en dos grandes apartados: la gestión de la demanda y la gestión del tiempo. Gestión de la demanda Entendemos por gestión de la demanda la actuación dirigida a regular y adecuar la demanda que se produce en la consulta a partir del rediseño de circuitos, y la racionalización de las actividades que hay que realizar. El elemento conceptual más importante es intentar que los servicios al cliente en el centro de salud sean realizados en el lugar y por el profesional que resulte más eficiente. Por ello, el primer paso para desarrollar un procedimiento de gestión de la demanda consiste en saber con precisión qué es lo que estamos haciendo en las consultas, tanto desde un punto de vista cuantitativo como cualitativo. Análisis cuantitativo de la demanda: frecuentación, presión asistencial, población por profesional La demanda se cuantifica por la presión asistencial y la frecuentación.

Para la medida cuantitativa de la demanda disponemos de dos indicadores ya consagrados por el uso: la presión asistencial y la frecuentación (también llamada, a veces, intensidad de uso). Definimos la presión asistencial como el número de visitas por profesional y día, y la frecuentación como el número de visitas por habitante y año. Frecuentación y presión asistencial se relacionan entre ellas y nos orientan sobre diferentes cursos de acción a seguir. Así, por ejemplo, una presión elevada puede ser consecuencia de un exceso de personas asignadas, pero también de un exceso de frecuentación derivado de una organización inadecuada, de un exceso de actividad inducida por el propio profesional, o de una población con una morbilidad muy elevada. ¿Cuáles son los valores de presión asistencial y frecuentación que podemos considerar adecuados? No existe una única respuesta, ya que ambos indicadores dependen de muchas circunstancias: modelo de prestación de la asistencia, cartera de servicios ofertada, nivel de resolución de problemas asumido… Así, en los países de la Unión Europea con médicos de primaria asalariados, los cupos medios son mayores (aunque



3  Gestión en Atención Primaria

se trabaja menos horas) que en los que se paga por capitación o por servicio. En nuestro entorno, con el modelo de EAP, con profesionales trabajando en horario de 7 horas, se admite (Grupo de Consenso, 2000) que la presión asistencial adecuada no debería superar, en general, las 25 visitas diarias, con una dedicación a la consulta de alrededor de 4 horas y un tiempo medio de visita de 10 minutos. A partir de los datos expresados, podemos establecer cuál puede ser el cupo asumible por profesional en función de la frecuentación. Admitimos que si disponemos de una organización optimizada, la frecuentación razonable podría estar entre 3,5-4 visitas por habitante y año. Con ello nos situaríamos en cupos de entre 1.500 y 1.800 habitantes por profesional. Es conveniente insistir en dos aspectos: 1) que estos cálculos están hechos en relación con el modelo de funcionamiento predominante en nuestro medio (médico estatutario, turno de 7 horas diarias, poco peso de la carga asistencial sobre el salario), pero con modelos o entornos distintos los cálculos también serían distintos; 2) que conseguir las 25 visitas diarias de media es el resultado de una adecuada gestión de un cupo bien dimensionado, y, por tanto, un logro de la gestión que haga el profesional del cupo, y no un límite que haya que imponer en las agendas.

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Análisis cualitativo de la demanda: tipología de la demanda El análisis cuantitativo de la demanda nos aporta, como hemos visto, unos datos que nos permiten aproximarnos a la situación concreta de un equipo o de un único cupo, pero estos datos son insuficientes. Es imprescindible realizar un análisis cualitativo para poder saber realmente qué es lo que está ocurriendo, qué es lo que estamos viendo en la consulta. Cuando una persona acude al centro de salud lo hace básicamente por dos posibles motivos: para resolver una necesidad asistencial o para resolver una necesidad administrativa. Por otra parte, la circunstancia por la que acude puede ser previsible por nuestra parte (sabemos que la persona tiene que venir, en unas fechas más o menos determinadas, por un motivo concreto) o imprevisible (la circunstancia que origina la visita no estaba prevista por nuestra parte). Mediante estos dos conceptos podemos establecer cuatro tipos de visitas: administrativas previsibles, asistenciales previsibles, administrativas imprevisibles y asistenciales imprevisibles (tabla 3-2). Podemos establecer cuatro tipos de visitas: administrativas previsibles, asistenciales previsibles, administrativas imprevisibles y asistenciales imprevisibles.

TABLA

3-2

 os cuatro tipos básicos de visitas al centro L de salud

Motivo previsible Motivo imprevisible

Necesidad asistencial

Necesidad administrativa

Visita asistencial previsible Visita asistencial imprevisible

Visita administrativa previsible Visita administrativa imprevisible

TABLA

3-3

41

 ontenido específico de los cuatro tipos C básicos de visitas*

Motivo previsible

Motivo imprevisible

Necesidad asistencial

Necesidad administrativa

Controles de crónicos y programas Recogida de resultados de pruebas Seguimiento de procesos Patologías agudas Reagudizaciones o complicaciones de patologías previas

Recetas «crónicas» Partes de confirmación de incapacidad transitoria Volantes repetidos de ambulancias Informes y certificados Volantes para servicios no ofertados (como optometría, obstetricia)*

*El contenido de algunos cuadros puede variar en determinados entornos en función de los circuitos de funcionamiento existentes.

Los motivos más importantes de cada uno de estos tipos de consulta se exponen en la tabla 3-3. Cada uno de estos cuatro tipos de consulta representa elementos conceptuales distintos que implican un manejo específico para cada caso. La distribución de visitas en cada EAP o en cada cupo presentará una variabilidad importante en función de cómo este organizada la circulación de los distintos procesos. En la tabla 3-4 se muestran unos ejemplos aproximados de la situación que podemos encontrar cuando prácticamente no se han puesto en marcha mecanismos de adecuación de la demanda y cualquier consulta al centro pasa por la consulta médica, y cuando ya se han establecido los mecanismos organizativos y se han sacado fuera de la consulta médica todas aquellas actividades que pueden ser realizadas de forma más eficiente en otro lugar o por otro profesional. Los datos obtenidos en un estudio publicado en nuestro medio siguiendo esta metodología resultaron similares a los que se muestran en la primera situación de la tabla 3-4 (Orozco, 2004). Una vez que disponemos de los datos obtenidos por el análisis cuantitativo y cualitativo de la demanda, estamos en disposición de definir un plan de acción. En general, asumiremos que las visitas administrativas deberían salir fuera de la consulta y ser resueltas, en su mayoría, en el área administrativa, mientras que las visitas asistenciales serían realizadas, lógicamente, por los profesionales sanitarios. Adecuación de la demanda: los circuitos organizativos Comentamos a continuación las posibles actuaciones que se pueden llevar a cabo para adecuar la demanda con arreglo a lo expuesto anteriormente. La línea argumental que vamos a seguir, como ya hemos comentado anteriormente, es la de intentar distribuir la actividad entre todos los miembros del equipo, buscando que cada acto sea realizado en el lugar de máxima eficiencia y por el profesional que para aquel acto resulte más eficiente. Visitas administrativas previsibles: los circuitos administrativos. El gran volumen de la actividad burocrática (visitas administrativas previsibles) en la consulta del médico de primaria lo constituyen las recetas de crónicos y los partes de confirmación. Y todo ello es consecuencia, como es bien conocido, de

42 TABLA

3-4

Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

Un ejemplo de distribución aproximada del número y tipos de visita en función del grado de organización Mínima organización

Motivo previsible Motivo imprevisible

Circuitos organizativos implantados

Necesidad asistencial

Necesidad administrativa

Necesidad asistencial

Necesidad administrativa

30% 20%

48% 2%

35% 50%

13% 2%

la existencia de unos documentos (tanto la receta, como los volantes de incapacidad temporal) absolutamente inadecuados, pues su diseño no está pensado para el trabajo del médico, sino para cubrir o facilitar otras necesidades totalmente ajenas a la actividad asistencial. Repetidamente, y desde distintos foros, se han propuesto líneas de mejora de estos documentos, que han sido y siguen siendo sistemáticamente desoídas por las instancias responsables de solucionarlo. En los últimos años, merced a la implantación de la receta electrónica, se ha conseguido paliar en gran parte esta situación, pero su grado de implantación es muy dispar en las distintas comunidades autónomas. Mientras la carga burocrática no disminuya de forma radical a partir de un rediseño de documentos y circuitos por parte de la Administración, los equipos deben resolverla derivándola de forma mayoritaria al área administrativa. Ello implica, necesariamente, una importante sobrecarga de los profesionales de atención al usuario que, lógicamente, irá en detrimento de otras posibles actividades y de la calidad del servicio. De todos modos, es importante tener presente que el área administrativa o de atención al usuario es uno de los elementos clave para el funcionamiento adecuado de los centros de salud. La evolución del perfil de actividad de los actuales auxiliares administrativos en comparación con épocas anteriores es espectacular. Sin embargo, esto no siempre ha sido bien entendido desde las estructuras de gestión y no es nada infrecuente que muchos EAP padezcan un dimensionamiento muy escaso de su plantilla administrativa, con importantes repercusiones en el conjunto del servicio. Si revisamos la tabla 3-4, veremos que, con un adecuado funcionamiento de los circuitos administrativos, podemos reducir de forma espectacular el número de visitas diarias. Por descontado, eliminaremos las visitas administrativas que sean previsibles.

Con un adecuado funcionamiento de los circuitos administrativos podemos reducir de forma espectacular el número de visitas diarias.

La organización del área administrativa para dar respuesta a esas necesidades también permite plantear cambios importantes, como puede ser integrar el personal administrativo en microequipos con los profesionales sanitarios para que trabajen de una forma más integrada. La experiencia en este sentido del EAP La Chana, en Granada, está bien consolidada y documentada (Mora, 2012). Visitas asistenciales previsibles. El segundo gran núcleo de actuación para adecuar la demanda lo constituyen las visitas asistenciales previsibles. La mayor parte de ellas se atribuyen al

seguimiento de patologías crónicas que, en general, forman parte de programas de salud en los que se protocolizan las actividades que se van realizar, y la recogida de resultados de pruebas complementarias, en su mayor parte analíticas y de radiología. Un reciente estudio estimaba que para que un médico lleve a cabo el conjunto de actividades preventivas y los controles de los pacientes crónicos de un cupo de 2.500 personas invertirá, para hacerlo adecuadamente, 18 horas diarias. Evidentemente, esto es absolutamente imposible y parte de un cálculo en el que todas las actividades de seguimiento las asume el médico. La reordenación que requieren este tipo de visitas es doble: por una parte, la racionalización de los protocolos de seguimiento de las patologías crónicas (eliminando todos aquellos contactos que no aportan valor añadido, que son la mayoría de los que actualmente se hacen), y, por otra, el redireccionamiento de muchas de estas actividades hacia la consulta de enfermería. Es decir, dejar de hacer lo inútil, redistribuir lo útil y reorientarlo. Los protocolos y programas de salud para la atención a las patologías crónicas fueron uno de los elementos característicos de la reforma de la Atención Primaria en España, y su implantación bastante generalizada. Sin embargo, por diferentes circunstancias hemos generado protocolos poco racionales, sin base científica que les dé soporte (Gérvas, 2001), que implican un número excesivo de visitas al centro de salud que incrementan innecesariamente la demanda. De alguna manera, nos hemos acostumbrado y, lo que es peor, hemos acostumbrado a nuestra población a esta dinámica poco justificable (definida muy adecuadamente por Hart en 1971 como «ley de los cuidados inversos»). Con todas las consideraciones al respecto que se quiera hacer, podemos afirmar que en principio no es preciso que el médico de familia visite a los pacientes crónicos si no hay que tomar decisiones respecto al manejo de sus problemas de salud. Debemos minimizar el número de este tipo de visitas denominadas de control y realizar aquellas que son estrictamente necesarias, teniendo en cuenta que la gran mayoría de ellas pueden y deben ser realizadas por enfermería. El médico de familia debe decidir, no controlar.

No es preciso que el médico de familia visite a los pacientes crónicos si no hay que tomar decisiones respecto al manejo.

Otro buen porcentaje de las consultas asistenciales previsibles son las visitas para entregar el resultado de una prueba complementaria, un análisis en la mayor parte de casos. Esta actividad suele realizarla la mayoría de las veces el médico, pero puede realizarse en consulta de enfermería. El currículo de enfermería la cualifica para la interpretación de pruebas, aunque no para la realización de diagnósticos clínicos. En el caso de los análisis,



se trata de interpretar su normalidad o no y, en caso de detectar anomalías, informar y actuar en consecuencia. Los resultados de análisis pueden ser revisados por médico y enfermero previamente a la visita del paciente y definir conjuntamente cuáles serán las actuaciones que se deben seguir. Estas visitas permiten a enfermería, además de resolver la consulta de estos pacientes, llegar a un mayor porcentaje de la población que tiene asignada, dando a conocer así sus servicios y aprovechando la oportunidad para desarrollar otras actividades, como las preventivas que hayan demostrado su utilidad. Un aspecto fundamental es que cualquier visita previsible debe haber sido citada por los propios profesionales, no por el paciente. Es decir, cualquier paciente que hemos visitado y al que le indicamos que debe volver por cualquier motivo (control, receta, técnica o resultados) debe salir del centro con la cita concertada. De este modo somos nosotros quienes tomamos la decisión de cuándo debe venir y a la consulta de qué profesional, con lo que estamos gestionando nosotros, y no el paciente, estas visitas. En muchos casos (p. ej., para comunicar los resultados de pruebas) una llamada telefónica de la enfermera puede ser una de las formas más eficientes de realizar la actividad, ahorrando tiempo de paciente y de profesional. Por otra parte, si los pacientes salen ya con la cita concretada, ahorraremos un buen número de llamadas telefónicas al centro, que suele ser uno de los habituales cuellos de botella. La informatización de las consultas permite que todo esto se haga con gran facilidad desde la misma consulta del profesional que ha prestado la atención.

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Visitas asistenciales imprevisibles. En este tipo de consultas se puede avanzar en el modelo de sustitución que se ha comentado anteriormente, haciendo que parte de esta actividad sea desarrollada por enfermería. Esta participación les permite desarrollar algunas de las capacidades incluidas en su currículo formativo (muchos aspectos de la exploración física, por ejemplo) que de otra forma suelen aplicarse raramente. Les aumenta su capacidad resolutiva y ofrece a sus pacientes una visión más amplia de su cartera de servicios. Visitas administrativas imprevisibles. Aunque representan un escaso volumen, casi todas ellas pueden y deben resolverse sin necesidad de la visita del paciente. Así, por ejemplo, para la mayoría de los informes médicos (como certificados), el usuario puede hacer la solicitud al personal administrativo y pasar a recogerlo a las 24 horas, o algunos volantes para especialidades o actividades que no forman parte de la cartera de servicios de un determinado centro de salud (como optometría o revisión ginecológica). En cada ámbito se identificarán los motivos concretos de estas visitas y se valorarán las posibles vías de solución sin necesidad de pasar por la consulta (son visitas de tipo administrativo). La consulta virtual La consulta virtual es aplicable a los diferentes tipos de visitas. Es la posibilidad de resolver una consulta sin la presencia física del enfermo. Las nuevas tecnologías permiten unas formas de comunicación profesional-paciente que pueden ayudar a resolver una parte importante de las consultas sin necesidad de la presencia física del paciente. La entrega de resultados de análisis, la renovación de la receta electrónica, la consulta de lesiones dermatológicas (fotografía de teledermatología), o la consulta de síntomas o dudas que no requieren atención inmediata son simples ejemplos de consultas que se pueden resolver de forma no presencial. Solo requieren el

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acceso a los canales de comunicación adecuados. Pueden llevarse a cabo a partir de iniciativas individuales o institucionales. Entre las iniciativas individuales podemos señalar la de Casado, que combina correo electrónico, blog, Twitter y Facebook. Facilita un rediseño organizativo, clasificando a los pacientes según «necesidad de médico», y ofrece el tipo de abordaje adecuado a esa necesidad. Para aplicarlo, los profesionales deben tener acceso a la tecnología que puede facilitarlo, como, por ejemplo, teléfono en las consultas sin restricciones de llamadas, acceso abierto a Internet, correo electrónico o acceso a la solicitud de pruebas complementaria. De todo ello existe una amplia e injustificada variabilidad de restricciones según la comunidad autónoma, basadas en falsos argumentos sobre eficiencia. Y, por supuesto, los equipos deben tener total autonomía para decidir sobre cómo organizarse dentro de un marco de servicios determinado. Es necesario que se evalúen sus resultados, pero no es demasiado razonable que se interfiera en su organización si los resultados avalan la bondad de sus procedimientos. Gestión del tiempo: la agenda La cita previa en los centros de salud persigue dos objetivos fundamentales: mejorar la accesibilidad de la población a los servicios (disminuyendo el tiempo de espera) y dotar a los profesionales de un instrumento para poder mejorar la utilización del tiempo disponible. Sin embargo, en demasiadas ocasiones, los resultados no han sido los esperados, y se han vuelto contra los que en teoría iban a resultar beneficiados: los pacientes y los profesionales. En general, es debido a un diseño y gestión inadecuada de las agendas. Debemos tener siempre presente que las agendas deben ajustarse a la realidad de cada ámbito. No es infrecuente que médicos o centros que visitan diariamente una media de, por ejemplo, 40 personas, establecen una agenda con 30 o 35 citas. La consecuencia inmediata es evidente: «aparecen» diariamente 5 o 10 pacientes sin cita o seudourgencias. Es un error pretender usar la cita previa para disminuir la demanda. Para lo que sirve es para ordenarla. Características básicas de la agenda Revisamos, a continuación, algunos conceptos de importancia en cuanto al diseño y características de las agendas (cuadro 3-3). Es conveniente cierta diversificación de la oferta horaria. Se suele admitir como un criterio de calidad, en tanto que mejora la accesibilidad, el que todos los profesionales realicen parte de su actividad asistencial en un turno horario diferente a su horario habitual. Los profesionales que prestan asistencia preferentemente en turno de mañana deben tener algún día de oferta horaria por la tarde, y viceversa. La agenda no debería estar «sectorizada». Existe una cierta tendencia a definir diferentes tipos de citas (programada/cita previa/ espontánea) en tramos horarios específicos. La separación entre

CUADRO 3-3  CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA AGENDA • • • • • • • •

Número de citas superior a la media (prevención lista de espera) No debe ser «sectorizada» (programada/cita previa/espontánea) Distribución homogénea de los «vacíos» Adaptable a variaciones de la demanda «Colchones» de recuperación de retraso Agenda complementaria médico-enfermera Individualización de tiempos de consulta (ritmo personalizado) Gestión de la «expectativa de espera» (lista, hora + número)

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

visitas programadas y de cita previa es mantener la ya anticuada filosofía en la que existían unas consultas que podríamos denominar «de batalla» y unas consultas de «calidad», que eran las programadas. Su separación en distintos tramos horarios iba en la línea de trabajar con dos velocidades de consulta, y llegaban a asignarse programadas de 20 y 30 minutos. La consulta programada se entendía como sinónimo de calidad e incluso se utilizaba para ello el indicador de porcentaje de programadas sobre el total de consultas. En realidad, lo que ocurre con esto es que se generan dos tipos de pacientes: los programados (a menudo forman parte de la ley de los cuidados inversos que antes hemos comentado) y los demás. Estos últimos, si no tienen la suficiente «habilidad» o patología aparente para conseguir de sus médicos una visita programada, quedarán relegados a las consultas espontáneas, con el riesgo que ello comporta. Pero, además, al dedicar una parte de la agenda a la consulta programada (a instancias del profesional), el tramo horario que queda disponible para la persona que quiera solicitar consulta «normal» queda muy restringido, disminuyendo, por tanto, la accesibilidad horaria. Es cierto que en determinados casos se precisa una consulta más larga. Puede hacerse dando una cita que incluya dos o tres módulos de citación según sea el caso. De hecho, si a todo paciente que sabemos que debe volver (asistenciales previsibles) les concertamos la cita, podemos ajustar el tiempo de esa cita según nos interese. Distribución homogénea de los «vacíos». Una agenda bien diseñada, por definición, no se va a llenar completamente en la mayoría de los días. Cada visita no asignada es un tiempo que puede invertirse de una u otra manera en función de su distribución. Si todas las citas vacías quedan al final de la consulta, el tiempo sobrante no podrá repercutir en el resto de pacientes del día, dado que ya habremos acabado la consulta. Para que este tiempo pueda aprovecharse en una mayor dedicación al resto de usuarios debe buscarse un diseño que permita que los espacios vacíos queden distribuidos a lo largo de todo el horario de atención. Ello se consigue con algún tipo de marca (color o flecha) una de cada seis o siete consultas. Estas citas marcadas no deben ser asignadas a ningún paciente hasta que el total de las otras citas se haya asignado. Adaptable a las variaciones de la demanda. El comportamiento de la demanda es distinto en invierno y en verano, e incluso puede haber importantes variaciones entre días de la semana. No parece razonable establecer agendas rígidas, sino que debemos intentar, en lo posible, un diseño ajustado a cada realidad concreta. Podemos establecer agendas que se amplíen «automáticamente» cuando crece la demanda, utilizando un formato similar al comentado en el punto anterior. Así, dispondremos que una de cada seis o siete consultas esté marcada específicamente (o «escondida») y solo pueda ser asignada a un paciente cuando se genere una espera superior a las 24 o 48 horas (en general, no se debería admitir una espera superior). «Colchones» de recuperación de retraso. Por las propias características de la actividad, con cierta frecuencia se generan retrasos en la entrada a consulta. La existencia de espacios sin citas que actúan de «colchón» para recuperar los posibles retrasos generados puede permitir disminuir o minimizar los retrasos, aunque puede tener el efecto, cuando la agenda está muy llena, de comprimir el resto de las citas, al tener una parte del espacio de citación no disponible. Agenda paralela médico-enfermera. Si el modelo de trabajo por el que optamos es con UBA, las agendas de los profesionales de una misma UBA deberían ser paralelas. Si hemos elegido otro

modelo, debemos garantizar que siempre que hay una consulta médica funcionando exista una consulta de enfermería que pueda dar respuesta a las necesidades que se generen en la primera. Por el mismo motivo, siempre que haya una consulta de enfermería funcionando debería haber una consulta médica para solventar los posibles requerimientos. GESTIÓN DE ALGUNOS ASPECTOS ESPECÍFICOS El paciente hiperfrecuentador El concepto de paciente hiperfrecuentador (HF) o hiperutilizador es estadístico y arbitrario; aunque todas las definiciones convergen en que los pacientes HF serían aquellos pocos que rea­ lizan muchas visitas. Aproximadamente un 20% de los pacientes consumen el 80% del total de las visitas que recibe el médico de familia. De forma natural, menos del 20% de HF perman­ecen como tales después de 3 años, mientras que los que permanecen son los que corresponden al perfil conocido de mayor morbilidad física y psicosocial. Cuando se quiere intervenir sobre los HF para reducir su frecuentación, existe cierto consenso en estratificar su definición por edad y sexo, ya que, de lo contrario, solo intervendríamos sobre los pacientes de mayor edad y en una mayor proporción de mujeres. Por otra parte, hemos podido comprobar que usar el percentil 90 de la utilización de las consultas para clasificar al HF tiene una mayor validez discriminante. La mayoría de los pacientes HF ocasionan un malestar emocional en sus médicos. Un concepto que se solapa con el de HF es el de «paciente problema o difícil», que sería aquel que produce cierta incomodidad en el profesional. Actualmente se prefiere hablar de «encuentros difíciles», ya que a veces el «difícil» puede ser el propio médico y/o el entorno. La mayoría de los pacientes difíciles son HF, pero no todos los HF son pacientes difíciles. La mayoría de los pacientes HF ocasionan un malestar emocional en sus médicos.

En julio de 2008 se publicó la primera revisión sistemática sobre intervenciones que intentaban reducir la frecuentación de los HF (Smits et al., 2008). Se concluyó que de los cinco ensayos analizados no se podía deducir que hubiera evidencias. Unos meses después se publicó el primer ensayo aleatorio controlado que demostró una reducción del 39% en la frecuentación de HF españoles (Bellón, 2010) mediante una intervención denominada «7H + T» (7H: 7 hipótesis; +T: + team = + equipo). Recientemente hemos llevado a cabo un nuevo ensayo aleatorio controlado con una muestra mayor de centros de salud y una versión simplificada de la misma intervención (intervención «7H»), consiguiéndose una reducción del 28%. Se trata de una intervención multicomponente, cuyos posibles ingredientes activos se exponen en la figura 3-2 (Bellón, 2008). La intervención se divide en tres etapas. Análisis de la información disponible: generación de hipótesis Lo primero que se debe hacer es reservar un tiempo fuera de la consulta para analizar la información disponible, tanto desde la vertiente de los problemas del paciente como de los problemas del médico y la relación médico-paciente. Se parte del hecho de que cada HF es diferente, y de que su hiperutilización puede ser explicada en base a la combinación de siete hipótesis.



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Figura 3-2  Intervención sobre los pacientes hiperfrecuentadores «7H + T», marco teórico e ingredientes activos.

Análisis de los problemas del paciente. Se hace a partir del estudio de la historia clínica. Los HF, por definición, suelen tener una historia larga y densa. En primer lugar, cabe contabilizar el número y tipo de visitas de forma exhaustiva y excluyente: • Administrativas exclusivas. • Administrativas mixtas (combinadas con cualquiera de las otras). • Seguimiento de patología crónica compensada. • Seguimiento de patología crónica descompensada. • Clínicas agudas. • Sin cita. • Visitas domiciliarias urgentes. • Visitas domiciliarias programadas. • Visitas a urgencias de primero o segundo nivel. Esta clasificación de las visitas ya orienta sobre el tipo de intervención que sería conveniente en un determinado HF. En segundo lugar, analizando los antecedentes, la lista de problemas biopsicosociales, el desarrollo de cada una de las visitas (motivos de consulta, exploraciones y pruebas, diagnósticos y planes), y tratando de encontrar factores comunes, se adscribe al HF a una o varias de las siete hipótesis que explicarían y podrían mantener su hiperutilización: • Hipótesis clínica: con cierta frecuencia la revisión de los datos permite detectar un posible problema biológico que había pasado desapercibido (como hipotiroidismo o tumor de ovarios), o simplemente se trata de un paciente pluripatológico con mal control de sus enfermedades. • Hipótesis psicológica: la probabilidad de que un HF presente un problema de salud mental es superior al 60%. Por tanto, aun en el caso de un HF claramente pluripatológico desde el punto de vista biológico, se debería de hacer un screening de salud mental. • Hipótesis social: la soledad, el déficit de apoyo social, la pobreza, el desarraigo, las ganancias secundarias del rol de enfermo, pueden ser algunos de los factores sociales que pueden contribuir al mantenimiento de la hiperutilización. • Hipótesis familiar: la mala adaptación familiar a los cambios del ciclo vital, un cuidador familiar excesivamente sobre­ cargado o ansioso, una familia demasiado aglutinada, rígida

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o disgregada, y, en general, la disfunción familiar también son condicionantes muy prevalente en los HF. • Hipótesis cultural: las creencias de salud, el desconocimiento o no aceptación del pronóstico, la falta de conocimientos y habilidades para el manejo de un determinado problema de salud, las experiencias previas con la enfermedad o con el sistema de cuidados, la etnia, las expectativas afectivas o técnicas, son ejemplos de factores culturales ligados a la HF. • Hipótesis administrativa: con cierta frecuencia, detrás de un HF lo que fundamentalmente lo define es un continuo ir a la consulta por motivos burocráticos, y ya que está allí, «consulta por un dolorcillo de garganta». En el 67% de los HF se ha podido comprobar un exceso de visitas administrativas previsibles. • Hipótesis relacional: cuando se seleccionan los HF de forma aleatoria, las emociones-sentimientos del profesional disfuncionales más prevalentes son: impotencia (41%), ansiedad (33%), no saber qué hacer (31%), desánimo-tristeza (29%), exceso de responsabilidad (27%), rabia-ira (20%), falta de control emocional (11%) e indiferencia-frialdad (6%); siendo común la coincidencia de varias de ellas en el mismo paciente HF. Análisis de la relación profesional-paciente disfuncional. Para cada paciente HF analizado, el profesional debe cumplimentar un breve cuestionario sobre las emociones-sentimientos y pensamientos que el profesional percibe en la mayoría de sus encuentros con tal paciente. El simple hecho de tomar conciencia de ello puede ser terapéutico para el profesional, beneficioso para la relación con su paciente HF y, además, podría contribuir al descenso de la hiperutilización. Refutación de las hipótesis Hasta ahora se dispondría de un listado de posibles hipótesis que pudieran explicar la hiperutilización de un determinado paciente y algunos datos sobre la relación profesional-paciente. Esto no es poca cosa, ya que la reducción de la incertidumbre clínica y emocional es un factor que por sí mismo puede hacer cambiar una relación médico-paciente de difícil a tolerable. El siguiente paso sería realizar las indagaciones y pruebas pertinentes para admitir o rechazar las hipótesis. Algunos autores proponen que este ejercicio se realice en sesiones clínicas de equipo para obtener una visión diferente y emocionalmente más fría sobre los posibles problemas del paciente y sus alternativas diagnósticas y terapéuticas. El análisis grupal de las hipótesis, la necesidad y la forma de refutarlas y la discusión del plan de actuación son el componente «T» (team) de la intervención «7H + T». Cuando se prescinde de esta fase y se realiza solo una intervención individual, la efectividad baja del 39 al 28% (Bellón, 2013). No siempre existe la necesidad de refutar las hipótesis. Las que tienen mayor necesidad de refutación suelen ser las psicosociales. Las herramientas que se disponen para refutarlas son fundamentalmente tres: una entrevista programada con el paciente, las pruebas complementarias biológicas y psicosociales, y consultar la opinión de otros profesionales del equipo o/y de especialistas. Plan de actuación y negociación con el paciente HF e intervención sobre el profesional y la relación profesional-paciente Simultáneamente al proceso de confirmar o refutar las hipótesis, se puede ir elaborando el plan de actuación, que dependerá del número de hipótesis sugeridas y del tipo de diagnósticos confirmados. Algunas veces, el problema puede ser tan sencillo como tratar un hipotiroidismo descubierto a propósito o gestionar mejor las recetas; otras veces, los problemas son más numerosos y complejos, especialmente en la esfera psicosocial, para lo que se requieren habilidades de abordaje

46 TABLA

3-5

Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

 ipótesis explicativas de la hiperutilización y planes propuestos para los pacientes hiperfrecuentadores H en la intervención «7H+T»

Hipótesis BIOLÓGICA Enfermedad crónica inestable Intervalo entre visitas muy corto en los pacientes crónicos estables Consultas por síntomas físicos con diagnóstico físico de sospecha, pero no confirmado (hipotiroidismo, cáncer, etc.) Enfermedad aguda con tendencia a la cronificación

Planes Buscar posibles causas de descompensación de la enfermedad crónica e intervenir sobre ello: baja adherencia al tratamiento, comorbilidad no detectada, etc. Alargar los intervalos entre visitas en pacientes crónicos estables y pedir colaboración a la enfermera Realizar las pruebas complementarias que confirmen el nuevo diagnóstico sugerido

PSICOLÓGICA Consultas por síntomas físicos con sospecha de enfermedad mental (somatización, ansiedad, depresión, etc.) Síntomas psicológicos sin diagnóstico Diagnóstico psicológico ya confirmado en paciente que está empeorando Intervalo entre visitas muy corto en paciente con enfermedad mental estable Rasgos acentuados o trastorno de personalidad no diagnosticado Adicciones sin diagnóstico (alcohol, drogas, juego, etc.) Problemas sexuales no diagnosticados (impotencia, eyaculación precoz, etc.)

Visita programada para hacer el diagnóstico de enfermedad mental Usar los test psicosociales pertinentes (EADG, AUDIT, etc.) Buscar posibles factores contribuyentes al empeoramiento de su enfermedad mental (bajas dosis o falta de adherencia a los antidepresivos, nuevos eventos estresantes, etc.) Pedir opinión al equipo de salud mental en los casos graves o de mala evolución Limitar los tratamientos biológicos y las multiderivaciones en los pacientes psicosomáticos Derivar a los recursos comunitarios si está indicado (Alcohólicos Anónimos, grupos de autoayuda de ataques de pánico, etc.)

SOCIAL Soledad. Bajo apoyo social: red social pobre, bajo apoyo social funcional (afectivo, confidencial y/o instrumental) Desempleo, problemas financieros, rol laboral bajo, insatisfacción con el trabajo remunerado o no remunerado Síndrome del cuidador. Problemas legales. Violencia

Visita programada para buscar un diagnóstico de problema social Usar test diagnósticos sociales: apoyo social (Duke), eventos estresantes de la vida (Brugha), insatisfacción profesional (Karasek), etc. Pedir ayuda a la trabajadora social. Derivar a los recursos comunitarios si está indicado (p. ej., grupos ocupacionales, de cuidadores, etc.)

FAMILIAR Cambios en el ciclo familiar: «nido vacío», «adolescente en crisis», etc. Familia demasiado aglutinada (miembro enfermo-familia enferma) o despegada Disfunción familiar o de pareja. Familia caótica CULTURAL Analfabetismo o bajo nivel cultural. Atribución somática de síntomas psicológicos. Conducta de enfermedad o rol de enfermo disfuncional (miedo excesivo, rechazo a los tratamientos, «remolón», etc.) Estigma (sida, obesidad, trastorno mental grave, etc.) Inmigrante con problemas de adaptación cultural ADMINISTRATIVA/ORGANIZATIVA En pacientes crónicos estables, intervalo entre visitas para renovar recetas muy cortos. Visitas cara a cara innecesarias para repetir recetas o partes de confirmación RELACIONAL Relación dependiente (por el paciente, el médico o ambos) Percepción de mala relación desde el médico. Ambivalencia emocional

Visita programada para buscar un diagnóstico familiar Usar los test familiares (genograma, APGAR, círculos familiares) Entrevistar a la familia u otros familiares, si es necesario Pedir ayuda a la trabajadora social Derivar a los recursos comunitarios si está indicado (p. ej., escuela de padres) Derivar al terapeuta familiar si es necesario Probar una nueva entrevista más empática, intentando entender los condicionantes culturales Intentar recodificar la demanda-queja del paciente en la dimensión apropiada, usando técnicas de reatribución si son necesarias Pedir ayuda a la trabajadora social. Derivar a los recursos comunitarios si está indicado (grupos de ayuda al inmigrante, de pacientes con sida, de familiares esquizofrénicos, etc.) Dar recetas y partes suficientes hasta el próximo seguimiento clínico Alargar los intervalos entre visitas Pedir apoyo a los administrativos Compartir la información con el equipo de intervención. Ser más realista acerca del tipo de relación médico-paciente esperada. Buscar factores del médico que contribuyan a hacer la relación médico-paciente difícil y repensarse los factores contribuyentes del paciente

Adaptado de Bellón JA, Rodríguez-Bayón A. ¿Qué hay de cierto en que es posible reducir la utilización de las consultas de los pacientes hiperutilizadores? Aten Primaria 2008;40:591-3.

psicosocial. No se debe olvidar que todo plan de intervención pasa por la aceptación negociada del paciente, y, en algunas ocasiones, ni el mismo paciente tiene una actitud resolutiva, siendo el médico el que desde un papel de «héroe» aporta demasiado interés en la resolución de los problemas del paciente. En determinadas circunstancias, la alternativa terapéutica más razonable es no hacer nada. En otros casos, resultaría poco práctico plantear una intervención que genere

todavía más visitas, salvo que esta intervención produzca una mejoría de sus problemas de salud. Otras veces, la gestión eficiente del HF pasa por compartir mejor la asistencia y las cargas de trabajo desde un punto de vista multiprofesional (médico, enfermera y trabajadora social) y comunitario (recursos del barrio). En la tabla 3-5 se presenta el conjunto de hipótesis y planes que con más frecuencia citaban los médicos de familia durante la intervención.



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BIBLIOGRAFÍA COMENTADA Bellón JA. Cómo reducir la utilización de las consultas de atención primaria y no morir en el intento: (I) estrategias con el usuario. Revista [email protected]/ www.semfyc.es. Este artículo en dos partes ofrece una completa revisión de los factores de los pacientes, de la organización y del profesional que influyen en la utilización de los servicios, con propuestas para su adecuación e indicadores para evaluar los resultados de las propuestas. Casajuana J, Alonso F, Aracil J, Barrios L, Carmenado T, Gérvas J, et al. Grupo semFYC-SEMERGEN. Actividad burocrática en la consulta del médico de atención primaria. Propuestas para la desburocratización. Barcelona: SemFYC-SEMERGEN; 1996. Documento de un grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista, que analiza de forma individualizada y pormenorizada los diferentes documentos que constituyen la burocracia de las consultas y propone acciones para la desburocratización.

Gené J, Contel JC. Gestión en Atención Primaria. Incorporación de la práctica directiva en el liderazgo asistencial. Barcelona: Masson; 2001. Analiza los aspectos esenciales de la gestión de los equipos de Atención Primaria. Aborda el tema desde una perspectiva eminentemente clínica y de mejora continua de la calidad. Está elaborado a partir de colaboraciones que combinan la visión conceptual, la revisión bibliográfica y la propia experiencia personal. Pretende ayudar sobre cómo puede utilizarse la práctica directiva para mejorar el liderazgo asistencial de los equipos de Atención Primaria. Muir Gray JA. Evidence-Based Healthcare: How to Make Health Policy and Management Decisions. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2001. Es un clásico; defiende que las decisiones en gestión sanitaria han de adoptarse basadas en la evidencia científica. Considera que hemos de conseguir que los médicos realicen adecuadamente las cosas correctas, es decir, que se aplique sin errores la mejor evidencia disponible. Ruiz Téllez A. La demanda y la agenda de calidad. Barcelona: Instituto @pCOM; 2001.

Excelente documento recientemente publicado y accesible ya anteriormente en Internet (www. institutoapcom.org), que ofrece una conceptualización de la situación de la utilización de los servicios teniendo en cuenta los límites y condicionantes del sistema sanitario. Describe una metodología de análisis de la situación, y, a partir de ello, nos propone una adecuación organizativa o «agenda de calidad». Starfield B. Atención Primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología. Barcelona: Masson; 2001. Recoge una actualización de la metodología que ha utilizado esta autora para definir los aspectos esenciales de los servicios de Atención Primaria y para evaluar su impacto sobre la salud y los sistemas sanitarios. El interés radica justamente en su contribución para encontrar una metodología objetiva que permita evaluar la complejidad de los servicios de Atención Primaria a un nivel macro. Aborda conceptos como longitudinalidad, integralidad, primer contacto o accesibilidad.

Dierick-van Daele ATM, Steuten LMG, Metsemakers JFM, Emmy WCC, Derckx EWCC, Spreeuwen­ berg C, et al. Economic evaluation of nurse practitioners vs GPs in treating common conditions. Br J Gen Pract 2010. DOI: 10.3399/bjgp10X482077. Gérvas J, Palomo L, Pastor-Sánchez R, Pérez-Fernán­ dez M, Rubio C. Problemas acuciantes en atención primaria. Aten Primaria 2001;28:472-7. Gutiérrez-Ibarluzea I. Desinversión basada en la evidencia en España. Aten Primaria 2011;43:3-4. Heifetz RA. Liderazgo sin respuestas fáciles: Propuestas para un nuevo diálogo social en tiempos difíciles. Barcelona: Paidós; 1997. Martínez-Cañavate MT. Modelo multinivel explicativo de la utilización de las consultas de Atención Primaria a partir de los factores del profesional y la organización. Tesis doctoral. Universidad de Granada, 2007. Mora J, Arribas L. El administrativo con el médico de familia. AMF 2012;8:539-40. Norton J, David M, de Roquefeuil G, Boulenger JP, Car J, Ritchie K, Mann A. Frequent attendance in family practice and common mental disorders in an open access health care system. J Psychosom Res 2012;72:413-8. Orozco Beltrán D, Pedrera Carbonell V, Gil Guillén V, Prieto Erades I, Ribera Montés MC, Martínez

Cánovas P. Gestión clínica de la consulta: previsibilidad y contenido clínico (Estudio SyN-PC). Aten Primaria 2004;33:69-77. Rowling E. Leadership Review 2012. Leadership and engagement for improvement in the NHS. Toge­ ther we can. Report from The King's Fund 2012. Shortell SM, Gillies R, Siddique J, et al. Improving chronic illness care: a longitudinal cohort analysis of large physician organizations. Med Care 2009;47:932-9. Smits FT, Wittkampf KA, Schene AH, Bindels PJ, Van Weert HC. Interventions on frequent attenders in primary care. A systematic literature review. Scand J Prim Health Care 2008;26(2):111-6. doi: 10.1080/02813430802112997. Solanas P. Copago: conclusiones desde la evidencia científica. Documentos semFYC 2010. Disponible en: http://www.semfyc.es/biblioteca/virtual/ detalle/Copago.+Conclusiones+desde+la+evidencia+cientifica/ (acceso 4 mayo 2012). Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994;344:1129-33. Van Herck P, De Smedt D, Annemans L, Remmen R, Rosenthal MB4, Sermeus W. Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-forperformance in health care. BMC Health Services Research 2010;10:247-60.

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Entrevista clínica y relación asistencial. La atención centrada en la persona F. BORRELL I CARRIÓ  |  J. M.ª BOSCH I FONTCUBERTA

ÍNDICE

PUNTOS CLAVE

Introducción  49

• Existen amplias fluctuaciones en la capacidad del clínico para detectar y comprender las reacciones emocionales de sus pacientes.

Modelos relacionales  49 Modelo centrado en la persona  49 La maduración del clínico Competencia emocional La entrevista clínica en su dimensión social y humana  51 Modalidades de entrevista Entrevista semiológica. El modelo emotivo-racional de acto clínico Intencionalidad de la entrevista Dificultades para planificar las metas de la entrevista. Los reencuadres Relación asistencial, agencias sanitarias y multiculturalidad Los protagonistas del acto asistencial  53 El paciente Las expectativas del paciente y la construcción de la demanda Las ansiedades del consultante La satisfacción del paciente El profesional de la salud Actitud y condicionantes de la actitud La imagen que proyecta el profesional La comunicación no verbal La entrevista en su parte exploratoria  56 Leer y familiarizarse con los datos que figuran en el historial clínico Delimitar la demanda Obtener los datos necesarios para establecer la naturaleza del problema, las creencias y las expectativas del paciente Orientar y acompañar en la exploración física Elaborar y sintetizar la información La entrevista en su parte resolutiva  58 Decisiones compartidas Transmitir nuestra opinión sobre lo que debe hacerse Compartir con el paciente un plan de actuación Lograr el cumplimiento de las medidas propuestas Situaciones especiales Motivar, persuadir y negociar Verificar la comprensión de las instrucciones proporcionadas Toma de precauciones Gestión del tiempo, burocracia, informática y agendas Docencia e investigación de la entrevista clínica y la relación asistencial

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• Competencia emocional del profesional: modo emocional «natural», el que tenemos por efecto de las habilidades sociales adquiridas como personas, no como profesionales. Modo emocional básico: adquiere «presencia» y un estilo proactivo. Modo avanzado: se aplica en el estudio de sus deficiencias y sabe modular las emociones del paciente. • El profesional reactivo es simpático con el paciente simpático, o el paciente que le cae bien. Sin embargo, es antipático con el antipático, porque lo interpreta en clave de competencia por el poder. • La práctica reflexiva consiste, entre otras cosas, en comparar nuestra conducta real con los valores que deseamos proyectar en nuestra tarea diaria, sin idealizarnos ni engañarnos. • El profesional tiene que detectar las expectativas del paciente con el fin de darles satisfacción o, si ello no fuera posible o deseable, saberlas conversar o negociar. • La confianza es el capital más preciado del clínico, y se logra con un clima cordial, competencia técnica, empatía, haciendo visibles los valores éticos y haciendo previsibles las conductas. • Existen diversas modalidades de entrevista clínica: semio­ lógica, informativa, operativa, motivacional… entre las más importantes. • La entrevista semiológica establece la naturaleza del problema o los problemas de salud del paciente para lograr en la parte resolutiva un punto de vista compartido sobre lo que debe hacerse. • Concepto de encuadre (o intencionalidad) de la entrevista: lo que pensamos que debemos hacer (encuadre interno) y lo que los demás —paciente, colegas— piden de nosotros (encuadre externo). Reconsiderar un primer encuadre de la entrevista y sustituirlo por otro más ajustado a la realidad es una de las tareas más difíciles del profesional. • En la parte exploratoria de la entrevista, una tarea inicial y básica es delimitar la demanda del paciente, ordenándolas si hubiera varias y distinguiéndolas de las quejas. • La respuesta evaluativa consiste en interesarse por la opinión del paciente cuando por parte de este detectamos resistencias verbales o no verbales a nuestra propuesta de acuerdo. © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos



4  Entrevista clínica y relación asistencial. La atención centrada en la persona

• En la entrevista motivacional resulta clave aplicar técnicas apropiadas para cada estadio del cambio.

CUADRO 4-1  ESTILOS DE COMPORTAMIENTO EN LA RELACIÓN ASISTENCIAL

• Siempre debería realizarse una toma de precauciones al final y, en todo caso, una previsión de seguimiento antes del cierre de la entrevista.

HETEROCENTRADO (ORIENTADO AL CONSULTANTE) Aspectos básicos: • Metas asistenciales compartidas entre clínico y paciente • Basado en necesidades de salud • La propia relación es un elemento terapéutico • El paciente es invitado repetidamente a participar en las decisiones y a expresar creencias o expectativas

• La mayor parte de los actos asistenciales en las sociedades modernas se realizan en un marco de relación de agencia, con una triple lealtad del clínico: hacia el paciente, hacia su empresa y hacia la sociedad. • En la relación de agencia, el paciente pierde capacidad de influir sobre la conducta del clínico. • En una sociedad multicultural, el profesional de la salud debe entrenarse para respetar la idiosincrasia de cada persona, sin prejuicios de raza, sexo o religión, y en todo caso atento a neutralizar cualquier tipo de prejuicios.

Introducción La atención centrada en la persona (ACP) es aquella que proporciona un profesional de la salud cuando averigua y delimita las necesidades y problemas de salud de sus pacientes en tanto que personas pertenecientes a una comunidad (y, por consiguiente, dotadas de valores, creencias y expectativas); esta atención se desarrolla en una sucesión de encuentros clínicos (proceso asistencial), en los que se logra una visión compartida sobre la mejor estrategia preventiva, diagnóstica o terapéutica, a partir de las mejores evidencias científicas de las que dispone la comunidad profesional (Borrell, 2011; Epstein, 2007).

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Modelos relacionales Esta ACP se efectúa siempre a partir de una relación asistencial. La relación asistencial es un tipo de relación social basada en un pacto contractual: se obtiene un pago monetario por la aplicación de unas habilidades clínicas. El resultado que persigue el paciente es la mejora o preservación de su salud. Con la implantación del Estado de Bienestar, la relación contractual queda regulada en parte por el propio Estado o por corporaciones delegadas o contratadas para esta función (relación de agencia). El sistema de pago influye sobre el resultado final del encuentro clínico, pues la agencia contratante exige al profesional resultados acordes con determinados perfiles de calidad. De todas maneras, el acto clínico se configura en mayor medida a partir de las evidencias científicas, los consensos de expertos, los códigos deontológicos de las profesiones implicadas y la tradición cultural (sobre todo en aspectos de trato, esto es, en lo referente a hospitalidad). Hay dos maneras de analizar la relación asistencial: por componentes o por estilos. Si nos basamos en la primera estrategia, escogeremos una serie de rasgos de la relación —los que consideremos más relevantes— y juzgaremos, por ejemplo, si un profesional es o no es empático, asertivo o respetuoso. Si analizamos la relación tratando de buscar perfiles o estilos, el enfoque es más empírico y se basará en identificar efectos y resultados que se derivan de la relación asistencial. Este enfoque parece más productivo que el basado en componentes, pues evita las fluctuaciones conductuales propias de cualquier ser humano (un día podemos ser más empáticos y otro menos), y se orienta a los efectos o consecuencias estables sobre la relación. Las taxonomías que se derivan de este enfoque son muy variadas

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AUTOCENTRADO (ORIENTADO AL CLÍNICO) Aspectos básicos: • Metas asistenciales orientadas a resolver problemas • Basado en la demanda recibida • La relación establecida es un elemento técnico de soporte • Las decisiones son tomadas por el clínico, con escasa o nula participación ADAPTADO A LAS NECESIDADES DEL PACIENTE Aspectos básicos: • El profesional adapta un estilo auto- o heterocentrado según paciente, situación clínica y complejidad de la demanda atendida

y no sujetas a validación, pero en todas ellas suele aparecer en un extremo el término «paternalismo», y en el otro extremo un modelo centrado en el paciente, deliberativo o sistémico. Ello refleja el esfuerzo por superar viejas formas de hacer basadas en la autoridad, pero posiblemente impide un análisis objetivo del fenómeno. Pocas veces estas clasificaciones consideran la frialdad o indiferencia hacia el paciente (en tanto que persona) como un estilo de relación. Sin embargo, nos tememos que esta frialdad «técnica» es la verdadera lacra de los sistemas nacionales de salud, y no el tan denostado paternalismo (bajo el que podemos ver cierto interés por el paciente) (Loewy, 2005). Si miramos la relación asistencial desde la óptica de la ACP, aparecen tres maneras básicas de comportarse en una relación asistencial (cuadro 4-1): a) aplicando un estilo participativo adaptado a las necesidades del paciente; b) considerando solamente nuestros objetivos, y c) actuando de una u otra manera en función de la situación clínica. En una atención centrada en la persona, el profesional debería adaptar su estilo de relacionarse a las necesidades de cada paciente.

Modelo centrado en la persona Este modelo, desarrollado a partir de 1980 (para una revisión histórica, Borrell, 2011), tiene cuatro componentes: comprensión compartida de los datos que vamos descubriendo, aflorar las expectativas o deseos de la persona, tomar decisiones coparticipadas y potenciar la autonomía del consultante. Este modelo ha demostrado mejoras en el control de pacientes crónicos, y también de su satisfacción y reducción en pruebas diagnosticas (Epstein, 2005, 2007). Sin embargo, no es fácil decidir si un profesional médico o de enfermería realiza entrevistas centradas en la persona, incluso aplicando instrumentos de análisis validados. Los estudios muestran que es más fácil aflorar creencias y valores personales en la fase exploratoria de la entrevista que compartir las decisiones (Epstein, 2005). En el lado menos positivo del modelo, se ha

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CUADRO 4-2  PRÁCTICA CLÍNICA ORIENTADA AL CONSULTANTE • Capacidad para contener la ansiedad del consultante • Capacidad para entenderlo de manera global y ayudarle a entenderse desde esta perspectiva integradora; gracias a ello es posible una alianza terapéutica, esto es, acordar unos objetivos y tareas y ser capaces de modular nuestra propia acción • Capacidad del profesional para observar y observarse observando, esto es, capacidad para «verse actuar» y reflexionar sobre su práctica • El profesional pone en este modelo el conocimiento científico y tecnológico al servicio de un paciente concreto • Ambos actores se comprometen en la relación, es decir, pueden estar dispuestos a realizar cierto esfuerzo para hacerse comprender por el otro, expresarse con mayor claridad y tener cierta paciencia y prudencia en su manera de hacer • El profesional realiza un análisis de la problemática del paciente en tanto que persona inserta en una familia y una comunidad concreta. Tiene en cuenta que la ausencia de demanda no supone ausencia de necesidades de salud, ni la persistencia de una demanda que hayamos fracasado en nuestra intervención. También contempla las conductas de cada paciente desde el respeto y la certeza de que, en general, son debidas a razones profundas y no siempre al alcance de un observador. Los pacientes no son una masa de gente ignorante, sino que responden a tendencias culturales y razonamientos inteligentes • Tiene en cuenta las variables que determinan la conducta del propio profesional (p. ej., sus miedos, sus posiciones defensivas frente al padecimiento de sus pacientes) y la relación asistencial establecida como elementos que también configuran la realidad • El profesional se considera a sí mismo como un instrumento musical que debe ser afinado, contrastando los hábitos y el conocimiento tácito que usamos a diario, casi sin darnos cuenta, con los valores que deseamos desarrollar

visto que las visitas son más largas y que determinadas franjas de población no desean participar en la toma de decisiones. Swenson (2004) encontró que los pacientes que preferían un estilo centrado en el paciente eran jóvenes o usaban medicinas alternativas, y puntuaban como «muy importante» el ser considerados en tanto que personas. Cabe señalar que las doctoras tendrían cierta inclinación hacia entrevista más empáticas y de mayor duración que sus pares varones. En el cuadro 4-2 actualizamos algunas de las características del modelo, considerando las aportaciones de nuestro entorno cultural.

En cada momento debemos conciliar los criterios científicos con las expectativas del paciente.

LA MADURACIÓN DEL CLÍNICO En la relación asistencial, el clínico también madura, entendiendo por tal proceso la capacidad del profesional para ampliar su abanico diagnóstico, ganar una perspectiva del paciente bio­ psicosocial y practicar la independencia de criterio con cierta autonomía de las alabanzas, las modas o las presiones interesadas del entorno. Es una tarea profundamente moral, en el sentido de pulir de manera permanente sus propios rasgos de carácter —y emociones— para adecuarlos a las características de una relación de ayuda.

Definida así la maduración clínica, debemos convenir que el simple paso del tiempo no asegura de ninguna manera este proceso. También debemos admitir que pocas personas son conscientes de la complejidad misma del proceso, y menos aún de cómo lograr una progresión constante. Desde hace unos años viene siendo motivo de análisis lo que ha venido en llamarse «médico quemado». ¿Cuáles serían los factores que predispondrían a este síndrome? El cuidador debe ser consciente de los peligros que le acechan: a) pensar que tiene fuerzas suficientes para arrostrar sacrificios personales que a la larga no podrá sostener; b) verse carente de hostilidad, o por encima de los desaires que a veces se reciben cuando en realidad todo el mundo resulta sensible a ello; c) acep­ tar la imagen que algunos pacientes persiguen en él, por ejemplo, imágenes de omnipotencia o de dependencia, sin suficiente formación emocional para neutralizarlos; d) participar de la pena del enfermo sin ninguna distancia emocional, sintiéndose personalmente involucrado; e) hacer del paciente un objeto para conseguir determinados fines, ya sean científicos, docentes, de investigación o de lucro personal; f) utilizar la relación asistencial como un medio de lograr aplausos y admiración, es decir, como un medio para cultivar su narcicismo; g) utilizar la relación asistencial como un medio para expiar sentimientos de culpabilidad, y h) quedar desfasado en habilidades clínicas o realizar las visitas con desgana, de manera que los pacientes le protestan por errores clínicos; en consecuencia, vive la jornada laboral en una ambivalencia de «acabar como sea» y visualiza al paciente como amenaza. En cualquiera de estas circunstancias, el clínico acabará a la larga con claros síntomas de fatiga, tedio, angustia, aburrimiento o crispación, sentimientos que proyectará hacia la empresa para la que trabaje, contra sus compañeros, el paciente o contra sí mismo. En estas circunstancias, nadie podrá cuidar de él si él no empieza a cuidarse a sí mismo. Una de estas estrategias es mantenerse actualizado y estudiar. La otra es interesarse por los pacientes como personas.

Prevención del burn-out profesional: interesarse por los pacientes como personas.

COMPETENCIA EMOCIONAL Entendemos por competencia emocional del profesional la capacidad de darse cuenta de las emociones y sentimientos que embargan al paciente, como también de los suyos propios, y tras una reflexión encauzar o modificar estas emociones o sentimientos hacia el logro de los objetivos asistenciales. La primera condición para tener competencia emocional es percatarnos de las emociones propias y del paciente. A esta capacidad se la ha llamado insight (en la actualidad se prefiere el término «metacognición»). Una persona sin esta capacidad se la llama alexitímica. Existe una alexitimia primaria y otra adquirida. Las personas autistas (el síndrome de Asperger sería la versión menor del trastorno) o afectadas por un trastorno esquizoide de la personalidad son alexitímicos primarios. De manera más habitual, podemos ver que hay personas a las que les cuesta contactar con sus estados emocionales o realizan esfuerzos deliberados para negarlos. Estos alexitímicos parciales o selectivos hacen oídos sordos a emociones que sienten. Tienen algo así como una sordera emocional derivada casi siempre del miedo que



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nos produce afrontar determinadas situaciones. Por todo ello, el profesional de la salud debe realizar un diagnóstico de su percepción emocional como paso imprescindible para adquirir competencia emocional. Veamos algunos aspectos de esta percepción: • Arco emocional: ¿tengo dificultades para sonreír o reír?, ¿para llorar?… • Emociones y juicios enquistados: ¿soy rencoroso?, ¿me cuesta escuchar a una persona a la que le tengo «manía»? • Sentimientos pertinentes: ¿soy capaz de ponerme «seria/o» cuando toca?, ¿puedo negar una petición de un paciente de manera cordial?, ¿puedo hacer una broma y luego regresar a la seriedad? Los estudiantes que acaban el grado y se inician en la ­clínica suelen estar muy serios, miran poco al paciente y se sienten amenazados («¿qué pensará de mí?»). En la medida en que ganan nivel técnico se sienten más asertivos, e incluso con algunos años de experiencia basculan de este miedo inicial a cierta petulancia («con solo mirar al paciente ya veo si tiene algo grave»). Muchos profesionales, aun sin recibir un entrenamiento específico, superan esta modalidad emocional inmadura y aprenden a comportarse con naturalidad. Bromean con el paciente, escuchan con interés, muy atentos a no repetir errores de diagnóstico, y saben que si responden al paciente antipático u hostil con su misma moneda, salen perdiendo. Ya tienen «presencia» en tanto que profesionales, y los pacientes se lo reconocerán. Desde el punto de vista emocional son proactivos y no reactivos, es decir, no contestan a la antipatía con antipatía, y saben mostrarse neutrales o incluso positivos con pacientes que les irritan. Eso implica detectar la propia irritación (p. ej., ante un paciente muy demandante) y neutralizar dicha irritación pensando en objetivos asistenciales factibles. Algunos, pocos, profesionales alcanzarán una modalidad emocional avanzada. No solo serán proactivos, sino que «verán» literalmente las emociones que se despliegan en la entrevista y sabrán guiarlas a los fines asistenciales. Sabrán modular reacciones emocionales extremas de los pacientes, activarlos para obtener de ellos una información de calidad y sobre todo motivarse a sí mismos para «estar presentes» y dar lo mejor de su experiencia clínica. Un estilo emocional avanzado resulta difícil de lograr si tenemos tendencias culpabilizadoras, si preferimos vivir en una torre de marfil o disipamos tensiones por la vía de la ironía o el paternalismo. Por el contrario, ayuda mucho estar instalados en el respeto a las otras personas. Sin respeto no hay paciencia. Y sin paciencia nos sentiremos irritados ante demandas difíciles de resolver, un estado emocional incompatible con la empatía.

La entrevista clínica en su dimensión social y humana MODALIDADES DE ENTREVISTA Existen diferentes tipos de entrevista dependiendo de su finalidad. En la modalidad semiológica deseamos llegar a una definición diagnóstica a partir de un relato del paciente. Hablaremos de esta modalidad en el próximo apartado. En la entrevista operativa, el profesional aplica una técnica o habilidad conocida y requerida por el paciente (p. ej., una técnica instrumental o quirúrgica). La entrevista de cambio se usa para motivar al paciente a adquirir nuevos hábitos de tipo conductual, pero también emocognitivos y actitudinales. La versión más extendida de entrevista de cambio es la motivacional, que se define como counseling centrado en el

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paciente para disipar ambivalencias en su elección de conducta (Miller, 2013). Un ejemplo sería la cesación en el consumo de drogas. Aunque muy conocida, esta modalidad requiere tiempo, por lo que su uso queda limitado y el éxito dependerá de escoger bien el escenario y paciente sobre el que lo aplicamos (Lundahl, 2010). En la llamada entrevista informativo-deliberativa, damos nombre a las enfermedades, indicamos la gravedad de los padecimientos (a veces de manera no verbal) y señalamos las rutas por las que los pacientes deben perseguir la restauración o preservación de su salud. Otras veces orientaremos y deliberaremos acerca de disposiciones al final de la vida. Todas estas actividades nos aproximan a la función que realiza una brújula para un excursionista: orientar y señalar. En la entrevista informativa, el profesional hace de brújula: orienta y señala.

La metodología de «cómo dar malas noticias» (Buckman, 2010) y construir una relación colaborativa forma parte de esta modalidad. En ocasiones, este tipo de entrevistas puede derivar en una negociación. En la modalidad de entrevista psicopedagógica el profesional muestra de manera integrada y global los problemas de salud del consultante, enmarcándolos en su evolución biográfica. Son entrevistas en las que se produce un interesante contraste de significados: los que aporta el paciente y los que devuelve el profesional. Ahora bien, integrar los problemas de salud y situarlos en una perspectiva biográfica requiere tiempo y sabiduría. Es un proceso, más que una entrevista, un proceso en el que construimos «una mentalidad», una perspectiva compartida de los problemas que enfrentamos. Casi siempre debería iniciarse con una comprensión lo más exhaustiva posible de la historia clínica y la biografía. La lista de problemas refleja la capacidad de síntesis de elementos biológicos y psicosociales, de aquí que sea lícito el aforismo: «Muéstrame tus listas de problemas y te diré el tipo de práctica profesional que realizas». Al enmarcar una determinada dolencia en la biografía del paciente, a menudo se relacionan acontecimientos vitales o, en otros casos, se desdramatizan demandas expresadas de manera urgente y que, sin embargo, duran desde hace años. Es una tarea de aproximar al consultante a su propia realidad no solo como brújula del paciente, sino también como mapa. Otros autores se han referido a este tipo de entrevistas como «entrevista de integración» (Holt, 1984), es decir, una síntesis biográfica que integre los elementos biológicos y psicosociales (cuadro 4-3). Ni que decir tiene que varias de estas modalidades podemos encontrarlas en una misma entrevista. La entrevista de integración enmarca los síntomas en la biografía del paciente.

ENTREVISTA SEMIOLÓGICA. EL MODELO EMOTIVO-RACIONAL DE ACTO CLÍNICO La entrevista semiológica tiene por objetivo definir problemas a partir de síntomas y signos, y en su caso llegar a diagnósticos. El profesional experimenta una importante tensión psicológica, porque en unos minutos de entrevista tiene que pasar de un estado

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CUADRO 4-3  LA ENTREVISTA DE INTEGRACIÓN: CARACTERÍSTICAS COMPONENTES • Capacidad de contención emocional • Aumentar la autoestima del paciente • Dar una visión integradora de los distintos problemas que aquejan al paciente • Ser capaz de situar la demanda en el proceso biográfico del paciente • Aproximar al paciente a sus propias emociones • Ayudar al paciente a aceptarse como es, y a afrontar su situación actual de manera positiva DINÁMICA • Tiene que estar precedida de un conocimiento profundo del paciente en tanto que paciente y como persona • Se inicia con una enumeración de todos los problemas que padece el paciente • Se priorizan los problemas más importantes y se enmarcan en su significación biográfica • Se explica al paciente de qué manera problemas de distinta naturaleza pueden coadyuvar en un mismo padecimiento • Se discuten con él los puntos anteriores, en un clima de respeto y tolerancia

en que «no sabe» lo que le ocurre al paciente, a otro estado en que sí sabe (o como mínimo «sabe que no sabe» y sabe lo que debe hacerse). Veamos esta modalidad de entrevista con mayor detalle: Intencionalidad de la entrevista La entrevista clínica se da siempre en un marco de intenciones y propósitos. Por el lado del paciente se puede desear, por ejemplo, alivio para unas molestias, obtener un certificado médico, una baja laboral o unas medicinas para otro familiar. Todo ello constituye el enmarque o encuadre de la entrevista desde la perspectiva del paciente. El profesional de la salud, por otro lado, configura también propósitos. A partir de una situación concreta, que llamamos situación estimular (p. ej., pasillo de urgencias, donde una persona reclama atención para un familiar que está en una camilla), el profesional se pregunta: «¿Qué se espera de mí?». Es lo que llamamos encuadre del profesional, por ejemplo, velar por el cumplimiento de un tratamiento, cerciorarse de la buena tolerancia de un fármaco, llegar a un diagnóstico o acomodar al paciente a su enfermedad crónica, entre otras muchas posibilidades. A partir de la situación estimular, el modelo emotivo-racional de acto clínico nos dice que el profesional imagina y planifica una sucesión de acontecimientos (Borrell, 2004). Hasta cierto punto se desdobla en un «organizador» y un «ejecutor» de actos influido por sus emociones e intuiciones, además de los criterios técnicos. Sin duda se trata de un proceso de gran complejidad que va a delimitar el desarrollo y éxito/fracaso futuro del acto clínico. Veámoslo con mayor detalle. A partir de una situación estimular, el profesional imagina y planifica una sucesión de acontecimientos.

Dificultades para planificar las metas de la entrevista. Los reencuadres Decíamos más arriba que una de las dificultades que tenemos para hacernos una idea cabal de lo que le ocurre a nuestro paciente es la imagen estereotipada que manejamos de él, por ejemplo, cuando le

Figura 4-1  Encuadre: el profesional determina qué desea el paciente y qué puede ofrecerle en esta entrevista. Se plantea unas hipótesis tempranas (o primeras hipótesis) que trata de confirmar con conductas de verificación. Alcanzadas determinadas condiciones de suficiencia, da por cerrada la parte exploratoria de la entrevista y ofrece al paciente una serie de recomendaciones. Ocasionalmente estas condiciones de suficiencia no se alcanzan y tiene que proceder a «reencuadrar».

colgamos el sambenito de «somatizador». Cuando este somatizador aporta un dato semiológico diferente («¡tengo un ardor de estómago!»), debemos decidir si abrimos otra orientación diagnóstica o persistimos en el término «somatizador». En este punto crucial de la entrevista, el clínico luchará contra la inercia del «no será nada importante» contra el «debo explorar y dar crédito a cualquier dato relevante, formulando nuevas hipótesis». Reencuadrar es darnos nuevas intenciones: «Ya no me sirve la etiqueta de “somatizador”, estoy obligado a descartar un origen orgánico de estas molestias». En la figura 4-1 el lector observará que el reencuadre de tipo I se efectúa en la fase exploratoria de la entrevista, esto es, mientras el profesional aún investiga guiado por hipótesis. El reencuadre de tipo II se efectúa en la parte resolutiva, cuando ya está lanzado a cerrar la entrevista proponiendo un tratamiento. En esta fase solo los profesionales dotados de una gran flexibilidad mental serán capaces de admitir que estaban cerrando la entrevista en falso, que lo de menos era aquel dolor de espalda, pongamos por caso, y lo de más esos aspectos depresivos que poco a poco van aflorando… ¡y de los que se percata justo cuando iba a despedir al paciente! Uno de los entrenamientos más útiles para el clínico es darse cuenta de cuándo se hace necesario un reencuadre. He aquí algunas situaciones que piden reencuadres: a) el paciente aporta datos nuevos que no encajan fácilmente en los diagnósticos que hasta la fecha estamos manejando; b) el paciente tiene diagnósticos psiquiátricos que oscurecen otros posibles diagnósticos en el área somática; c) el paciente persiste en la idea de que no mejora, de que va a peor o de que su problema no ha sido correctamente orientado. En todos estos casos, el profesional tiene que preguntarse: «¿He considerado todas las posibilidades diagnósticas?, ¿he realizado una buena anamnesis y exploración física?, ¿he integrado todos los datos del historial clínico?». El número de síntomas y la sospecha de que dichos síntomas pueden ser de origen psicológico confiere a las entrevistas la categoría de «difíciles». En tales casos, el profesional tiene que decirse: «¡Alto! Debo darme tiempo para pensar aunque me atrase. No puedo cerrar la entrevista en falso». Uno de los retos del clínico es percatarse de cuándo se hace necesario un reencuadre.



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RELACIÓN ASISTENCIAL, AGENCIAS SANITARIAS Y MULTICULTURALIDAD El rasgo distintivo de una relación de agencia consiste en que los servicios asistenciales han sido pagados o se pagan a través de una empresa intermediaria. La relación de agencia conlleva una triple lealtad del clínico: debe ser agente defensor del cliente, de la agencia contratante y, finalmente, de los intereses sociales en su conjunto. La relación de agencia da un notable poder al profesional sobre las expectativas del paciente.

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En el lado negativo destacaríamos que la relación de agencia, y notoriamente los sistemas nacionales de salud, limitan al usuario sus posibilidades de elección de médico, y dan al médico un gran poder en la relación: el profesional puede negar prestaciones que juzgue incorrectas o inapropiadas sin temer que el paciente se cambie de médico y, consiguientemente, dejar de percibir un pago económico. Por consiguiente, hace viable una medicina de costes ajustados, aunque sea disminuyendo la satisfacción del paciente. Otra consecuencia negativa es que los médicos más solicitados reciben una sobrecarga asistencial por el mismo salario, lo que sin duda incentiva que el médico se escude en un estilo frío y distante (es decir, trate por todos los medios de «no hacer clientes» y que su prestigio quede restringido a su actividad privada). La relación de agencia configura también un servicio cuyo precio muchas veces es ignorado por el usuario y el profesional proveedor. Por otro lado, avanzamos hacia una sociedad configurada por razas y culturas diferentes que conviven en sociedades democráticas. El profesional expresa con su capacidad de empatía y solidaridad hasta qué punto una sociedad es capaz de cuidarse a sí misma y proporcionar estima al más necesitado. En el caso del emigrante o de las minorías culturales y étnicas, el clínico pasa a ser el referente de una sociedad multicultural que otorga a cada persona todos los derechos y toda la dignidad por el simple hecho de ser persona. Por desgracia —incluso en sociedades más avanzadas que la nuestra—, hay evidencias de que la raza es una poderosa barrera en la comunicación: los pacientes reciben menos comentarios a sus dudas, menos facilitadores para expresarse y, por consiguiente, hay menos adherencia a los tratamientos, aun cuando el médico no es consciente de ello. Las visitas deberían durar más y disponer de mediadores culturales para evitar malentendidos. Un estereotipo frecuente en nuestra sociedad es maltratar a un paciente por el hecho de que viene de otra comunidad autónoma (el «desplazado» al que se niega una medicina, por ejemplo).

presencial, se ha demostrado seguro (Sezeur, 2001) y concuerda con las expectativas de los pacientes.

Los protagonistas del acto asistencial La entrevista clínica es un espacio donde se cruzan elementos de relación humana con otros puramente técnicos. En ella se dan tres funciones: establecer una relación asistencial, aspecto ya abordado, llegar a una percepción clara de los problemas del paciente, y prescribir o recomendar una pauta de conducta (fun­ ción educadora y de influencia) (tabla 4-1). Procedamos a conti­ nuación a un análisis más pormenorizado de los protagonistas de la entrevista clínica. EL PACIENTE Las expectativas del paciente y construcción de la demanda El paciente planifica su encuentro elaborando una narración que en su forma más completa consta de tres partes (Borrell, 2010): tarjeta de visita, exposición de hechos y peticiones (o expectativas). La tarjeta de visita es la manera de presentarse y el motivo (o motivos) que le trae a la consulta. En este apartado, el paciente

TABLA

4-1

Las tres funciones de la entrevista clínica

Función

Objetivos

I. RECOGER INFORMACIÓN Precisión Eficiencia Clara percepción de los problemas del paciente Evaluar desde la experiencia del paciente II. FUNCIÓN RELACIONAL

Continuidad Satisfacción mutua Adherencia Reducir interferencias Disminuir estresores Crear clima de aceptación mutua

Debemos juzgar a cada paciente sin influencias de estereotipos culturales.

En este entorno tan cambiante, los ciudadanos se informan de sus padecimientos mediante revistas, Internet y asociaciones de pacientes. El profesional puede experimentar cierto rechazo a estos y otros medios sencillamente porque compiten con su autoridad (paciente «experto»). Sin embargo, aprender a compartir información y educar sobre su fiabilidad, así como a usar Internet para atender consultas puntuales de pacientes ya conocidos, y siempre de manera complementaria al acto clínico

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III. FUNCIÓN EDUCADORA

Lograr acuerdo Implicar al paciente Aumentar conocimientos y conductas apropiadas

Algunas habilidades Preguntar Facilitar Negociar prioridades Clarificar Respeto Legitimar Sintetizar Escucha reflexiva

Apoyar Legitimar Respetar Camaradería Reinterpretar

Negociar

Dar información Educar Negociar Motivar

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tiene preparadas respuestas a preguntas tales como: «¿Quién es usted?», «¿por qué ha venido precisamente ahora a consultarnos y por qué a este consultorio?» y «¿qué motivos de consulta tiene?». En la exposición de hechos narra lo sucedido, como también lo que a su entender pueden ser las causas de sus molestias, e incorpora opiniones de familiares y conocidos como propias, o en tercera persona si solo las considera meras posibilidades. Finalmente (y no siempre) tiene unas peticiones concretas que hacer («hágame una radiografía», «deme un antibiótico») o unas expectativas («lo correcto o preferible sería que me hicieran unas radiografías», «o que me dieran un antibiótico»). La petición será formulada, por lo general, al inicio o en la parte final de la entrevista; en cambio, la expectativa no suele formularla el paciente a menos que el entrevistador lo facilite («¿piensa usted que deberíamos hacer algo más, por ejemplo, una radiografía?»). Los pacientes tienen gran variabilidad en la preparación de su narración, con la consiguiente dificultad para la tarea clínica. Podemos distinguir dos patrones básicos: • Narración elaborada: el paciente tiene claro los productos finales que desea obtener de la visita, distingue entre quejas y demandas, y sabe cuáles son las peticiones que hará o en qué condiciones se inhibirá de formularlas. • Narración parcialmente elaborada: son las más comunes y en ellas el paciente incurre en una o más de las siguientes confusiones o imprecisiones: a) no delimita aspectos importantes de sus síntomas (por lo general, la cronología); b) confunde queja con demanda, o agrega demandas que no figuraban en la agenda inicial, y c) ignora los productos finales que desea obtener de la visita (p. ej., puede marcharse de la consulta sin solicitar una analítica y solo al cabo de unos días darse cuenta de que «eso» era justamente lo que más deseaba obtener del encuentro). En lo que respecta a la parte resolutiva de la entrevista, se ha visto que un simple entrenamiento de los pacientes para formular tres preguntas en la parte resolutiva de la entrevista (¿cuáles son las opciones de tratamiento?, ¿qué pros y contras tienen? y ¿hasta qué punto eso es posible?) incrementa la comunicación centrada en sus preferencias (Shepherd et al, 2011). Las ansiedades del consultante Pero, además de expectativas, el paciente acude con unas ansiedades concretas: miedo a tener algo malo, a que le hagamos daño, a que sus problemas sean conocidos por otras personas, a que su médico no «acierte con lo que tengo»… (cuadro 4-4). Cuanto mayor sea el nivel de estas ansiedades, tanto más agradecerá un trato confidencial, asertivo, cálido y empático (y prestar atención ya es empatía). La relación asistencial es aquí, más que nunca, una experiencia emocional y, consiguientemente, las emociones, como las expectativas, deben entrar en la ecuación explicativa de la satisfacción final del paciente. La satisfacción del paciente Momento diacrónico de la relación: memoria histórica de la relación. En ella se hace un balance permanente entre ganancias y pérdidas. Es lo que el modelo de interacción estratégica llama «libro de contabilidad» de la relación, por el cual podemos tener «crédito» —que, a efectos de la relación asistencial, significa por encima de todo disponer de confianza— o, por el contrario, estar en números rojos (ausencia de confianza). Cualquier intervención profesional refuerza en un sentido o en otro esta confianza, creando un estado de opinión, sobre todo en lo referente a cómo resuelve incidentes críticos (peticiones fuera de agenda, llamadas urgentes, pacientes terminales a los que llamamos en fin de semana, etc.).

CUADRO 4-4  ANSIEDADES Y MOTIVACIONES DEL CONSULTANTE Motivaciones y expectativas: • Buscar alivio a sus síntomas • Saber qué le pasa, tener un pronóstico, hacer previsible su enfermedad y evolución • Recuperar niveles previos de funcionamiento social • Proteger a su familia Ansiedades: • Tener algo malo • Vergüenza • Sufrir daño • Verse desatendido • Incompetencia profesional • Molestar, aportar una demanda injustificada y ser reñido por ello DEL PROFESIONAL CLÍNICO Motivaciones: • Ayudar • Aprender • Ganarse la vida • Ejercer un tipo de poder • Seguridad personal/familiar Ansiedades: • Hacer daño • Equivocarse • Provocar su desprestigio y rechazo de sus colegas • Deslealtad de sus pacientes • Verse desbordado por la demanda y no poder actuar con un mínimo de calidad

Este equilibrio entre «debe» y «haber», el hacerse accesible e «ir más allá» de lo que es nuestra teórica obligación, constituye un poderoso componente en las expectativas de ambos protagonistas. El modelo de interacción estratégica establece un libro de contabilidad que en buena parte se configura en incidentes críticos.

Otra consecuencia de la continuidad asistencial es el conocimiento personal que el clínico puede adquirir de sus pacientes, especialmente apreciado por los pacientes crónicos. En este aspecto debemos puntualizar que este conocimiento personalizado tiene muchos aspectos positivos, pero algunos negativos: puede interferir en el reconocimiento de nuevas enfermedades y en la obtención de datos novedosos o puede facilitar peticiones inapropiadas de los pacientes, que resultan más difíciles de sortear. Momento sincrónico de la relación: la palabra «sincrónico» alude a un presente donde se plantea un problema que debe ser resuelto, y la relación gravita sobre dicho problema y la relación interpersonal a que da lugar. Llamamos situación estimular a la demanda que surge dirigida al profesional, a lo que se le pide y en el momento que se le pide. El clínico realiza un primer encuadre de la entrevista (v. fig. 4-1) en el que responde a la pregunta: ¿a qué tipo de problema me enfrento?, ¿qué se supone que debo hacer? Puede haber dos planos en esta demanda: un nivel relacional (p. ej., «doctor, ¡apóyeme!») y un nivel técnico («quiero algo para este dolor»). El profesional se ve influido por las expectativas del paciente, y a su vez tratará de influirle (tabla 4-2). El primer modelo de satisfacción no consideraba las emociones. Definía la satisfacción como el resultado de comparar



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TABLA

4-2

Equilibrio de poderes entre médico y paciente

Aumenta el poder del medico

Aumenta el poder del paciente

No tener competidores Tener mucho prestigio

Poder escoger Capacidad para reclamar o denunciar o desprestigiar Pagar por acto médico Ser «de la profesión» o de la misma empresa («colegas») Clase socioeconómica alta

Cobrar salario fijo Tener la plaza en propiedad Ser paso obligado para obtener prestaciones Capacidad persuasiva

Capacidad de influencia Rol social dominante

los productos finales del acto asistencial con las expectativas. Un paciente con dolor de cadera que se marcha sin lograr una radiografía se marcharía insatisfecho (es la llamada teoría de las expectativas no confirmadas). Esta teoría no consideraba otros factores emocionales que están en la base de la satisfacción, como los conceptos de asimilación-contraste y zona de tolerancia. El primer concepto se refiere al esfuerzo que hará un «cliente» (en nuestro caso un paciente) para creer que sus expectativas están siendo confirmadas por la actuación profesional (esfuerzo de asimilación). Sin embargo, si su percepción final se aleja mucho del resultado esperado, experimentará una decepción «no lineal», esto es, una decepción incluso exagerada, (contraste, acorde con otra teoría de las emociones que se desarrollaría algo más tarde, la llamada teoría de la inversión emocional). En el caso de un muchacho con acné al que un tratamiento elimina los granos pero no las cicatrices, hará un esfuerzo por «conformarse», pero si decide que el resultado es malo, experimentará una frustración tanto más intensa cuanto más incriminada esté su estima. Existiría una zona intermedia donde no estaría plenamente satisfe­ cho, pero no se produciría la inversión emocional (insatisfacción). Es la zona de tolerancia, tanto mayor cuanta mejor relación interpersonal, y tanto menor cuanto más se afecte la auto­ estima. En otras palabras: un médico mediocre pero afable obtiene mejor satisfacción que un médico técnicamente brillante pero des­ cortés.

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EL PROFESIONAL DE LA SALUD Actitud y condicionantes de la actitud ¿Por qué hay profesionales antipáticos? ¿Por qué los hay siempre dispuestos a ayudar al paciente y otros que rehúyen comprometerse? Las personas, por lo general, «no quieren complicarse la vida», todo lo contrario de lo que suele hacer el buen profesional. Cuando pensamos «este paciente es un hipocondríaco y se queja por todo», tratamos de no complicarnos la vida. Por el contrario, cuando abrimos el capítulo de sus relaciones familiares y descubrimos violencia doméstica, nos complicamos la vida. Esta actitud de «complicarnos la vida» se alimenta de un modelo de perfección: lo que entendemos que es un «buen profesional». Mantener la pericia siempre implica mantener vivo el «supervisor de tareas» (Borrell, 2011), que consiste en preguntarse, por ejemplo: «¿Estoy haciendo lo que debo?, ¿es correcto lo que acabo de prescribir?, ¿es correcta la dosis y posología?, ¿es un medicamento seguro en este contexto?, ¿he realizado todas las tareas en esta entrevista clínica?, ¿podría escribir un informe?». Pero este esfuerzo solo se hace con una motivación alta y periódicamente renovada.

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La imagen que proyecta el profesional Distinguimos, entre otros, varios rasgos: • Calidez: el contacto visual-facial, una sonrisa en un momento clave, recibir de manera personalizada y dando a entender que «usted es bienvenido», son rasgos que en conjunto confieren calidez. • Empatía: ponernos en el lugar del otro. Si el profesional no situara una cierta barrera entre las emociones del paciente (incluido su sufrimiento) y sus propias emociones, a la larga su trabajo le resultaría inviable, o su salud mental quebraría. Pero esta barrera debe ser una distancia, no un muro. Por ello, el concepto de empatía consiste en favorecer una comprensión más intelectual que emocional, pero que permita un acompañamiento (pues sufrir es perder algo importante en la soledad). Demasiadas veces se ha asimilado empatía al «comprendo cómo se siente». No mitifiquemos esta faceta verbal. Podemos ser perfectamente empáticos con una mirada que dé a entender al paciente un reconocimiento de su dolor (Quill, 2001). • Respeto: respetar es dar dignidad. Estar instalados en el respeto hacia los demás es anteponer un trato digno a cualquier otra consideración, incluso a nuestra propia irritación hacia conductas de la otra persona. Ser respetuosos no orilla la capacidad de ser beligerantes con determinadas conductas del paciente. Una discusión clásica a este nivel es la de defender la libertad del paciente como algo sagrado y negar la necesidad de influirle. Esta perspectiva ignora que la libertad del paciente se construye cada día en la interacción social y que nosotros somos una fuente más de influencia. • Concreción: lograr que la entrevista se desarrolle en términos comprensibles para ambos, y de forma bidireccional, con disposición para compartir la información. • Asertividad: el concepto está vinculado al conflicto: la persona asertiva es aquella capaz de evitar por igual respuestas agresivas, o pasivas, frente a conductas hostiles o acusaciones gratuitas. Por consiguiente, debe tener un buen conocimiento de sus reacciones emocionales. Ser asertivo en absoluto consiste en ser petulante como a veces da a entender cierta literatura basada en «saber decir que no sin sentirme culpable». • Confianza: saberse «en buenas manos» es un aspecto cualitativo de la relación distinto al de «saberse comprendido». La confianza se crea por aciertos repetidos, pero sobre todo es hacernos previsibles en momentos críticos. Crear confianza es hacernos previsibles en los momentos críticos.

La comunicación no verbal Partamos de la siguiente hipótesis: mientras que los profesionales de la salud poseemos, en general, una formación suficiente en la observación de signos y síntomas, probablemente tengamos un déficit en la detección y análisis de emociones y conductas de los pacientes, con amplias fluctuaciones entre profesionales. Abundando en el símil: la lectura de una radiografía se compone de unos pasos sistemáticos que pocas veces cumplimentamos en la observación global del paciente. Por consiguiente, la lectura del mensaje no verbal se caracteriza porque: 1) se realiza por parte de nuestro interlocutor para que lo sintamos, no para que forme parte del universo verbal; 2) lo que emitimos a pesar de nuestra voluntad de esconderlo no siempre es percibido por el contertulio. Dependerá de su habilidad lectora y también del grado de connivencia, porque tendemos a

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CUADRO 4-5  EL ANÁLISIS DEL PARALENGUAJE PERMITE ADIVINAR… • Datos estructurales: edad y sexo, idiolecto, lugar de nacimiento y nivel sociocultural • Datos de personalidad: habilidades sociales y asertividad. Rasgos caracteriales: severidad, amaneramiento, capacidad para humor, empatía, cordialidad, etc. Capacidad para inhibir las emociones • Intencionalidad del hablante: monotonía de paralenguaje. Capacidad de vehiculizar emociones mediante el paralenguaje. Capacidad de crear atención en el contertulio mediante ilustradores. Capacidad para vehiculizar emblemas con el paralenguaje. Expresividad sintónica o asintónica del paralenguaje. Capacidad para regular la conversación y puntuar el discurso • Cambios del paralenguaje durante un diálogo: capacidad para regular el diálogo con el paralenguaje • Calidad especular del paralenguaje, adaptado al flujo emocional del contertulio. Alta o baja reactividad. • Complejos sindrómicos (selección): voz escandida. Voz bitonal por lesión del recurrente (parálisis de cuerda vocal). Disfo­ nía por edema de cuerdas vocales. Cambio hipotiroideo en la tonalidad de la voz. Voz en los estadios interesexuales Tomado de Borrell, 2011.

justificar o ignorar las reacciones emocionales de las personas con las que nos identificamos, cuando sabemos que desean esconder dichas reacciones, y 3) siempre hay dos niveles: las reacciones derivadas de la situación concreta, y el estado de fondo de la persona, su estado de ánimo y su reactividad emocional y cognitiva. En el cuadro 4-5 mostramos al lector la riqueza de matices que introduce el análisis del paralenguaje en la relación asistencial. El paralenguaje es la manera como entonamos y articulamos la comunicación verbal. Otros componentes de la comunicación no verbal son: la proxémica (cómo utilizamos las relaciones espaciales), la cinésica (manera de movernos; Knapp, 2012) y las expresiones faciales. En la tabla 4-3 describimos de manera

TABLA

4-3

 uía de comunicación en la consulta: errores G y posibles soluciones

Tipo de error

Posible solución

No saludar, saludo impersonal o por «obligación» Infravalorar interferencias en la consulta (mobiliario, ruido, interrupciones…) Interpretación estereotipada de algunos pacientes

Saludo cordial y personalizado

Excesivo control de la entrevista Centrarse excesivamente en los «papeles» (historia clínica) Negar o penalizar algunos estados emocionales Violentar durante la exploración física Escasa o prolija información. Jerga médica Infravalorar las opiniones del paciente Despedida «por agotamiento»

Modificarlas o advertir de ellas al paciente Mantenimiento de una actitud flexible que posibilite «reinterpretaciones» Usar facilitadores Atención global a la conducta del paciente Facilitar la expresión emocional, empatía Crear confianza, advertir tipo y motivo de maniobras Adecuar vocabulario a cada nivel Explorar resistencias. Buscar soluciones negociadas Despedida cordial. Toma de precauciones

CUADRO 4-6  TAREAS QUE SE DEBEN CUMPLIMENTAR EN LA PARTE EXPLORATORIA DE LA ENTREVISTA • Establecer una relación terapéutica, una relación capaz de proporcionar empatía, calidez, respeto y eficacia en la comunicación • Leer y familiarizarse con los datos que figuran en el historial clínico • Delimitar y clarificar la demanda • Obtener los datos necesarios para establecer la naturaleza del problema, creencias y expectativas del paciente • Orientar y ejecutar la exploración física • Elaborar y sintetizar la información. Reflexionar

resumida una guía verbal-gestual de errores frecuentes en la consulta, referidos en parte a la comunicación no verbal, con posibles soluciones.

La entrevista en su parte exploratoria Una manera ya clásica de abordar la entrevista clínica es la de dividir el conjunto de técnicas que la integran en aquellas destinadas a averiguar el problema del paciente y aquellas cuyo destino es emitir un diagnóstico y prescribir una conducta. La primera recibe el calificativo de parte exploratoria de la entrevista, en tanto que a la segunda se la llama parte resolutiva. En la parte exploratoria de la entrevista se concentran buena parte de las tareas que se deben efectuar, tal como mostramos en el cuadro 4-6. El lector tiene en dicho cuadro unas indicaciones sencillas para familiarizarse con la entrevista semiestructurada para esta parte exploratoria. La entrevista semiestructurada nos ofrece un compendio ordenado de técnicas de entrevista.

LEER Y FAMILIARIZARSE CON LOS DATOS QUE FIGURAN EN EL HISTORIAL CLÍNICO Resulta muy útil un resumen ejecutivo (o epicrisis abierta) en el que volcamos periódicamente lo fundamental del estado de salud y tareas pendientes con este paciente en concreto. DELIMITAR LA DEMANDA La habilidad fundamental estriba en clarificar cuál o cuáles son los motivos demandados por el paciente, así como en entenderlos en el sentido en que son formulados por él. Frases como: «¿En qué puedo atenderle/servirle?», «¿qué le trae por aquí?», «¿cuál es el motivo de su consulta?», «de todos estos problemas, ¿cuál es el que deseaba tratar hoy?», cumplirían con el requisito de clarificar la demanda y establecer unas prioridades en su abordaje, para prevenir —hasta cierto punto— las demandas aditivas. Consideramos como errores típicos en la ejecución de esta tarea: 1. Iniciar la consulta con el típico «¿cómo está usted?», sin posteriormente clarificar suficientemente el motivo de la consulta con un «¿y hoy qué le traía a verme?». 2. Introducir en este momento inicial una interpretación del motivo de consulta, por ejemplo: «Usted debe de venir para tomarse la tensión, ¿me equivoco?».



4  Entrevista clínica y relación asistencial. La atención centrada en la persona

3. Centrar la entrevista en uno de los motivos periféricos demandados, o bien en una queja que no constituye parte de la demanda. Por ejemplo, si el paciente explica: «Venía, doctor, para este catarro que tengo. Por cierto, mi nene aún tiene mocos, etc.», el médico debe centrarse de nuevo en la demanda principal. No hacerlo sería un síntoma de «campo-dependencia» del entrevistador. OBTENER LOS DATOS NECESARIOS PARA ESTABLECER LA NATURALEZA DEL PROBLEMA, LAS CREENCIAS Y LAS EXPECTATIVAS DEL PACIENTE Existen dos estrategias: de bajo y de alto control. Con la estrategia de bajo control, el profesional facilita la narrativa libre del paciente. Con la de alto control, pregunta de manera más o menos cerrada para establecer aspectos puntuales y precisos. Ambas estrategias deben complementarse. Habilidades propias de la estrategia de bajo control serían: «Continúe, le escucho», «me interesaría que me ampliara este punto», «¿qué entiende usted por… (y aquí repite una frase o palabra que acaba de pronunciar el paciente)?». En la estrategia de alto control, el profesional construye preguntas como: «¿Desde cuándo tiene esta molestia?», «¿cómo la describiría usted?», «¿diría que esta molestia se parece a un puñetazo, más bien a un pellizco, a una punzada o a algo distinto?». Algunas temáticas exigen un estilo de este tipo: por ejemplo, preguntar sobre el hábito enólico, sobre la violencia doméstica o sobre pensamientos autolíticos. Recomendamos respectivamente: «¿Bebe usted… (y aquí cada tipo de bebida explorada)?», «¿recibe usted algún tipo de trato descortés o desconsiderado en su vida cotidiana?» y «¿cree usted que la vida vale la pena de ser vivida?».

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Si usted sospecha malos tratos domésticos, enolismo o ideas autolíticas, debe preguntar directamente por ellos.

El profesional debería complementar ambas estrategias evitando caer en los siguientes errores: 1. El error más habitual es la desorganización de los materiales y, de manera más concreta, no llegar a cumplimentar los ítems mínimos para un correcto enfoque de la demanda. Algo tan elemental como la tríada del «cómo, cuándo y dónde» suele ser obviada o intuida, más que preguntada y establecida con rigor. 2. En ocasiones, el clínico pasa por alto el hecho de que el paciente tiene ya muchos datos elaborados con parientes y amigos. Es la llamada «información preelaborada». Constituye un error no aprovecharse de ella, eso sí, con las debidas precauciones. Preguntas como: «¿A qué atribuye usted estas molestias?», «¿ha consultado a alguien con anterioridad?, ¿qué le dijo?», etc., nos aportan datos de sumo interés siempre que no sesgue nuestro propio proceso de diagnóstico diferencial. Este error es típico de los profesionales con tendencia al alto control. Para automatizar habilidades de «bajo control» es conveniente ejercitarse en el método de «invitar-escuchar y realizar sumarios». 3. Otro error frecuente es el llamado «entrevistador campo-­ dependiente». Consiste en un entrevistador que carece de plan de entrevista y va constituyéndolo según los estímulos

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que recibe del paciente. Si este le manifiesta una preocupación como: «¿Y eso no podría ser por el colesterol?», seguirá con este tema, olvidando que estaba a medio camino de establecer las características semiológicas de una precordialgia. 4. Focalizaciones: entendemos por tales la tendencia de un entrevistador a rechazar o minusvalorar materiales de tipo biológico o psicosocial, según sean sus inclinaciones. Un concepto emparentado con este es el de «agujeros negros». Consiste en áreas donde el clínico formula pocas orientaciones diagnósticas debido a su falta de preparación. Un ejemplo de focalización sería el clínico que aprecia malestar psicológico sin considerar causas orgánicas coadyuvantes o causantes de dicho malestar. Un ejemplo de agujeros negros sería el clínico que apenas formula diagnósticos relativos a la próstata por su incapacidad para distinguir los síntomas propios de infección urinaria de aquellos propios de padecimiento prostático. El clínico debe estar atento a detectar sus focalizaciones y agujeros negros.

ORIENTAR Y ACOMPAÑAR EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA Solo encuentra quien sabe lo que busca. Cada maniobra del clínico debe obedecer a un propósito. Y cada una de estas maniobras tiene una sensibilidad y especificidad en relación con el hallazgo de un signo clínico determinado. La exploración física forma una unidad con la anamnesis. Veámoslo en un ejemplo: el clínico debe decidir si está en presencia de una apendicitis. La combinación de signos físicos (descompresión de la fosa ilíaca positiva) junto con datos de anamnesis (migración del dolor periumbilical a la fosa ilíaca) dan un elevado valor predictivo positivo. Por ello, integrar exploración física con datos de anamnesis supone: a) continuar la anamnesis mientras exploramos (v. el concepto de «anamnesis integrada en la exploración física»; Borrell, 2011); b) estructurar «unidades semiológicas» que combinan datos de anamnesis con datos exploratorios, y cuya finalidad es verificar una hipótesis diagnóstica; c) dar igual importancia a los datos exploratorios que a los verbales. Muchos médicos no admiten hallazgos exploratorios sorpresivos: por ejemplo, una esplenomegalia en el contexto de una gastroenteritis. Estos datos inesperados demasiadas veces permanecen ignorados simplemente por el hecho de «no cuadrar con nada», siguiendo un principio de verosimilitud: «Persistir en la hipótesis ya formada en la etapa de anamnesis y excluir los datos discordantes». Por el contrario, el clínico con experiencia asimila los datos discordantes abriendo su esquema diagnóstico. Esta habilidad la llamamos reencuadrar. No rechace datos discordantes que no cuadran con su hipótesis diagnóstica. Acostúmbrese a reencuadrar.

ELABORAR Y SINTETIZAR LA INFORMACIÓN Al final de la exploración verbal y física debemos generar hipótesis y pensar en el mejor camino a recorrer. Viene aquí una delicada operación intelectual plagada de trampas y simplificaciones. El clínico debería proceder a ordenar los datos obtenidos en el plano psicosocial y biológico del paciente. Debe tener muy

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CUADRO 4-7  TAREAS QUE SE DEBEN CUMPLIMENTAR EN LA PARTE RESOLUTIVA DE LA ENTREVISTA 1. Transmitir al paciente una información derivada de la anamnesis y/o exploración realizadas, logrando que esta información sea recibida con el impacto emocional idóneo 2. Compartir con el paciente un plan de actuación, ya sea diagnóstico, terapéutico o en ambos aspectos 3. Lograr el cumplimiento de las medidas propuestas 4. Negociar y persuadir 5. Verificar la comprensión de las instrucciones proporcionadas 6. Toma de precauciones

presente sesgos emocionales y cognitivos que pueden llevarle a importantes errores clínicos (Croskerry, 2010).

La información debe ser escueta, utilizando frases cortas y ejemplos. La ayuda de diagramas o fotos resulta excelente. Existen diferentes recursos en Internet para ayudar a la toma de decisiones compartida con el paciente (v. www.humedicas. blogspot.com). Los errores habituales son: 1. Jerga médica: «Esto es una pirosis debida a reflujo; le pido una fibroscopia». 2. Información abrumadora por su extensión y rapidez, faltando silencios que posibiliten períodos de síntesis y de asimilación. 3. Uso de palabras de alto contenido emocional: «terminal», «maligno», «tumor», etc. 4. Seguridades prematuras y falsas esperanzas: «No se preocupe, ya verá cómo se alivia». Esta y similares expresiones suelen generar frustración e incluso enojo en los pacientes.

La entrevista en su parte resolutiva DECISIONES COMPARTIDAS A continuación veremos cada una de las tareas fundamentales en la parte resolutiva (cuadro 4-7). Transmitir nuestra opinión sobre lo que debe hacerse Objetivo: orientar al paciente sobre lo que debe hacerse o la naturaleza del problema, logrando que esta información sea recibida de manera positiva. Por un lado, el profesional debe dar prioridad a determinados problemas de salud (los más importantes y/o vulnerables a su acción). Pero, por otro lado, tiene que acomodar la expectativa del paciente, y lo que pueda dar de sí la relación asistencial. Un caso típico es cuando el clínico tiene la convicción de que «lo más importante» no es el motivo por el que acudía el paciente, sino otro que acaba de descubrir. Si entonces declara a una paciente deprimida «que se olvide de sus dolores reumáticos» o a un paciente con gonartrosis que «su problema solo tiene solución adelgazando», provocamos su inmediato rechazo. En tales casos se imponen las técnicas que describimos en el siguiente apartado. Tenemos el deber de ser honestos, con el límite de no dañar al paciente o provocar su rechazo.

Las seguridades prematuras irritan al paciente.

Lograr el cumplimiento de las medidas propuestas Objetivo: lograr el clima necesario para estimular la adherencia del tratamiento, o en todo caso para saber con exactitud en qué punto está dicha observancia. Para lograr el cumplimiento es imprescindible escribir las instrucciones, pues el grado de olvido es extraordinario. A veces deberá citarse al paciente para, una vez compradas las medicinas, ordenarlas debidamente o explicar el funcionamiento de inhaladores y otras presentaciones o esquemas posológicos complejos. En casos extremos será necesario preparar las distintas pastillas que debe tomar en forma de monodosis, o envueltas en envases de colores representando diferentes horas del día. La familia deberá desempeñar en tales situaciones un papel destacado. Cuando las propuestas terapéuticas exijan un cambio en los hábitos del paciente se impone echar mano de las técnicas de motivación. En todo caso, frases como: «A veces las personas tienen dificultades para tomarse las pastillas cada día, ¿es ese su caso?», tienen una alta sensibilidad a efectos de descubrir malos cumplidores. SITUACIONES ESPECIALES

Compartir con el paciente un plan de actuación Objetivo: entender las expectativas del paciente y crear una atmósfera propicia para que participe en su proceso diagnóstico, terapéutico o en ambos aspectos. Por un lado, ello supone informar sobre la naturaleza del problema y, por otro lado, proponer un plan de actuación. La información debe darse en un estilo bidireccional que posibilite al paciente intervenir en cualquier momento, evitando la retórica (términos como «catarro», «hipertensión», «faringitis», etc., no suelen merecer mayores explicaciones). Otras veces, sin embargo, tenemos que verificar la comprensión de algún término. Una buena fórmula es: «Tiene usted artrosis, ¿sabe algo de este padecimiento?». Y cuando nos aporta un informe hospitalario: «Le han encontrado un lupus. Posiblemente en el hospital ya le han explicado algo de esta enfermedad, ¿es así?, ¿qué le dijeron?, ¿cuáles son los puntos que desea ampliar?».

Motivar, persuadir y negociar Objetivo: ser capaces de admitir ideas del paciente valoradas por su significado intrínseco, y no como una afrenta a nuestra autoridad, a la vez que somos capaces de desarrollar habilidades de motivación, persuasión y pacto. Motivamos cuando movemos la voluntad del paciente hacia una meta de salud. Influimos cuando el paciente adopta una conducta sin que nosotros se lo propusiéramos directamente. Cuando existe esta propuesta directa, y el paciente acepta cambiar una creencia o conducta, hemos persuadido. Negociamos cuando, partiendo de dos posiciones no idénticas (verbalizadas), se logra un acuerdo. Solo entrevistadores entrenados efectúan respuestas evaluativas frente a la duda de su paciente.



4  Entrevista clínica y relación asistencial. La atención centrada en la persona

Motivar, persuadir o negociar pasan por detectar el rechazo del paciente a nuestra propuesta. Cuando este se atreve a mostrar sus dudas, nuestra primera respuesta es justificativa: «¿Cómo duda usted de la necesidad de dejar de fumar?, ¿sabe a lo que se arriesga?». Solo los entrevistadores entrenados en comunicación efectúan la llamada respuesta evaluativa, consistente en reclamarle su opinión: «Observo que hace un gesto de disgusto, posiblemente porque debe de tener usted otra manera de ver las cosas, ¿me equivoco?». Si efectuamos esta maniobra evaluativa, lo más fácil es que el paciente se posicione, esto es, nos manifieste el origen de sus resistencias. Estas pueden derivarse de opiniones o creencias. La diferencia entre opinión y creencia estriba en el grado de certeza y flexibilidad. Algunas personas creen firmemente que estar obesos les va bien para su salud, aunque tengan hipertensión arterial y diabetes mellitus. Por fortuna, no es el caso de la mayoría, la cual, en todo caso, defendería esta percepción como simple opinión y se mostraría dispuesta a cambiarla. Proschaska y DiClemente desarrollaron un modelo de estadios de cambio (fig. 4-2) que en esencia nos dice lo siguiente: una persona en etapa precontemplativa es una persona instalada en una creencia «fuerte», una creencia que en general no va a moverse por una sola conversación, o si se mueve puede dar lugar a una conformidad simulada (cede aparentemente para que disminuyamos la presión). Una persona en estado contemplativo es, por el contrario, una persona abierta al cambio, y esta abertura debemos aprovecharla para consolidar creencias favorables y conductas distintas (más saludables o apropiadas). En el estadio contemplativo, el paciente ya percibe (en mayor o menor grado) que puede resultar ventajoso modificar su conducta actual. La ambivalencia respecto a tomar o no una decisión de cambiar domina el diálogo interno del paciente. La utilización de estrategias de motivación se demuestra especialmente indicada en esta fase para decantar el fiel de la balanza hacia un compromiso de cambio. En el cuadro 4-8 mostramos cinco principios y técnicas básicas. La aplicación de la entrevista motivacional permite mejorar el porcentaje de cambios en el paciente, pero precisa un entrenamiento específico.

Asimismo, el profesional debe plantear la aplicación de dichas habilidades desde una perspectiva estadio-específica, es decir, adaptándose al estadio de cambio donde se encuentre el paciente en aquel momento.

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CUADRO 4-8  HABILIDADES EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL PRINCIPIOS 1. Expresar empatía y validar al paciente 2. Favorecer la discrepancia (ambivalencia) del paciente 3. Evitar argumentar (inhibe al paciente a protagonizar su propio cambio) 4. Detectar y trabajar las resistencias 5. Dar apoyo al sentido de autoeficacia TÉCNICAS BÁSICAS 1. Preguntas evocadoras sobre motivo/s de preocupación y necesidades de cambio 2. Ejercitar la escucha reflexiva 3. Hacer sumarios (resúmenes) del discurso del paciente 4. Realizar reestructuraciones positivas 5. Propiciar y provocar afirmaciones de automotivación en el paciente Tomado y modificado de Miller y Rollnick, 2012.

Mientras que en los estadios de precontemplación, contemplación y determinación (o compromiso para el cambio) trabajaremos más la motivación del paciente, en fases más avanzadas (cambios activos y mantenimiento) predominan técnicas de consolidación. Las recaídas, en particular, son frecuentes y deberán entenderse como normales en el proceso de cambio. Conviene mostrar un especial apoyo al paciente con objeto de incrementar su autoestima (a menudo lesionada) y, por ende, sus sentimientos de autoeficacia, sacando enseñanzas para ulteriores intentos. En el cuadro 4-9, el lector encontrará algunas claves para evaluar la motivación de sus pacientes. Condición imprescindible para ello es dominar el clima emocional del encuentro, pues si el clínico está a la defensiva se genera una pugna —«a ver quién gana»—, en la que el amor propio nos hace tercos y poco flexibles. Muchas veces ceder un poco es ganar mucho. Los errores habituales son: 1. Pensar que vamos a ser pesados y que el paciente «ya sabe que tiene que dejar de fumar». Por el contrario, la inclusión

CUADRO 4-9  EXPLORACIÓN DE LA MOTIVACIÓN

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PREGUNTAS DE APERTURA • ¿Le parece que dediquemos algunos minutos a hablar de…? • ¿Hasta qué punto le preocupa continuar…? • ¿Alguna vez ha pensado en (hacer/dejar de hacer)…? RELACIÓN DEL INDIVIDUO CON EL HÁBITO • ¿Qué cosas le agradan de fumar…? • ¿De qué manera piensa que esto puede perjudicarle? • ¿Hasta qué punto forma parte de su vida, de su manera de hacer? PROFUNDIDAD DE LA MOTIVACIÓN • Resumiendo el discurso del paciente: «De una parte tiene motivos para seguir así y de otra ve algunos inconvenientes, ¿es eso? A partir de ahí, ¿qué decide?» • ¿Estaría dispuesto a dejarlo? • ¿Otras veces lo ha intentado o al menos ha pensado en cambiar? • ¿Qué dificultades prevé? Figura 4-2  El modelo de los estadios de cambio. Según Prochaska y DiClemente.

Tomado de Bosch, 2011.

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

sistemática de un consejo antitabaco aumenta la satisfacción, aunque idealmente conviene que sea el propio paciente quien descubra sus motivaciones para cambiar (o no hacerlo). El papel del profesional en este sentido es el de guía (Miller, 2013). 2. Dar por supuesto que el paciente «no tiene opiniones propias, o que si las tiene no deberían interferir de ninguna manera con las opciones del técnico». En realidad hay muchas oportunidades para acercarse a las creencias y necesidades del paciente, manteniéndonos en la ortodoxia científica. En muchos procesos crónicos y agudos resulta posible escoger la medicación a fin de adaptarnos a las peculiaridades laborales o personales del consultante. 3. Caer en el error contrario: pensar que los pacientes tienen buenas razones para no cumplir un tratamiento, sin percatarnos de que a veces no lo cumplen sencillamente por desorganización, falta de disciplina o pereza. En tales casos, las técnicas de «motivación externa» (recordatorios telefónicos o postales, monodosis, «premios», etc.) son adecuadas. 4. Justificarnos por evaluar. En efecto, la respuesta natural del clínico frente a las dudas de su consultante suele ser de tipo justificativo, insistiendo una y otra vez en sus argumentos, en lugar de averiguar creencias y sentimientos del paciente (respuesta evaluativa). 5. Querer correr demasiado sin percatarnos de que el paciente está en una etapa «precontemplativa». El profesional tiene un papel de favorecer el «diálogo de cambio», respetando su autonomía. Verificar la comprensión de las instrucciones proporcionadas Objetivo: detectar aquellos pacientes que, pese a que confirman «entenderlo todo», en realidad no han asimilado prácticamente nada. Evitaremos la sensación de «examinar» al paciente, pero seremos precisos en nuestro propósito: «¿Lo entendió usted?», «¿cómo va a hacer este tratamiento?», «¿repasamos lo que en­ tendió?», serían frases oportunas. Evite dar la sensación de que examina al paciente.

Los errores habituales son: 1. Infantilizar la relación asistencial. 2. No percatarnos de que el paciente está diciendo cosas distintas a las explicadas por nosotros. 3. No percatarnos de un déficit cognitivo que hace inútil un esfuerzo basado en aumentar conocimientos, y en cambio nos indica la necesidad de técnicas basadas en la familia y en habilidades de motivación externa. Toma de precauciones Objetivo: dejar una puerta abierta a la incertidumbre y, por consiguiente, admitir la conveniencia de una nueva consulta ante tal eventualidad. Son frases adecuadas: «En unos 5 días vuelva para comprobar cómo le sientan estas medicinas»; o bien: «Si no mejora no dude en acudir de nuevo»; o incluso: «A las 12 horas de tomarse estas pastillas tiene que notar una mejoría consistente en… si no fuera

así no dude en venir mañana, pues indicaría que debemos probar con otro antibiótico». Los errores habituales son: 1. El principal error es no formular esta técnica de manera casi sistemática, sobre todo en el área de urgencias. Resulta típico el «… me dijo que el nene tenía un virus sin importancia y suerte que lo llevé al hospital, porque tenía una pulmonía doble». 2. Deberemos evitar las sugestiones negativas del tipo: «Si empezara a tener ardores de estómago al tomar estas pastillas, no dude en…», porque algunos pacientes tendrán estos síntomas por mera sugestión. Para introducir este tipo de advertencias, utilizaremos la llamada contrasugestión: «Estas pastillas se toleran muy bien. Raramente pueden producir algo de molestias en el estómago, lo cual es improbable en su caso. De todas maneras, si por casualidad le ocurriera, no dude en consultarme». 3. En la práctica privada, la toma de precauciones puede entenderse como un afán de lucro, por lo que resulta conveniente encontrar fórmulas del tipo: «Llámeme por teléfono si…», u otras parecidas. Gestión del tiempo, burocracia, informática y agendas Las agendas de trabajo deberían adaptarse hasta donde sea posible a las preferencias de los profesionales, procurando mínimos retrasos. Programar tiempos medios inferiores a los 10 minutos repercute en la calidad de la visita. Se han realizado importantes esfuerzos para desburocratizar las tareas médicas (receta electrónica, historia clínica informatizada, interactividad entre niveles asistenciales), pero aún queda por hacer (gestión de bajas laborales). Las ventajas de la informática (programas de detección de interacciones farmacológicas, acceso a información de otros profesionales) no deberían ocultar que un exceso de datos lleva al profesional a una saturación sensorial. A la postre, solo integra la información que él mismo ha producido, e incluso con dificultades. Además, la pantalla del ordenador puede actuar a modo de barrera. La gestión de consultas presionadas por muchas visitas es uno de los retos que más preocupan a los jóvenes profesionales. Hay que advertirles de la «paradoja de la prisa»: cuanto más retraso llevamos en nuestra agenda, menos podemos hacer para evitarlo, pues el paciente trata de sacar el máximo provecho al mucho tiempo que ha esperado. En tales casos, hay que priorizar la seguridad clínica: darse tiempo para pensar. Las peores decisiones las tomamos cuando tenemos prisa y simplificamos el enfoque de pacientes complejos. Paradoja de la prisa: cuanto más retraso llevo en la agenda, menos puedo hacer para evitarlo.

DOCENCIA E INVESTIGACIÓN DE LA ENTREVISTA CLÍNICA Y LA RELACIÓN ASISTENCIAL Se detectan dos corrientes no contrapuestas: un método tipo «Balint», centrado en el «observar autoobservándose» (Tizón, 2012) y enfatizando los aspectos contratransferenciales de la relación; y un método cognitivo-conductual (y emocional, añadimos nosotros),



4  Entrevista clínica y relación asistencial. La atención centrada en la persona

CUADRO 4-10  EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN ASISTENCIAL Y ENTREVISTA CLÍNICA (SELECCIÓN) RELACIÓN ASISTENCIAL • Penn Helping Alliance Scales • California Psychotherapy Alliance Scales • Helping Alliance Questionnaire II • Therapeutic Alliance Scale ENTREVISTA CLÍNICA • GATHA • CICCA • MINI-CEX • Rochester Participatory Decision-Making Scale (RPAD) • Análisis secuencial • Roter's Interaction Analysis System (RIAS)

que enfatiza una disciplina de trabajo y el aumento de registros de respuesta ante situaciones difíciles, utilizando el análisis de videograbaciones y las escenificaciones. Ambos acercamientos pueden complementarse en una perspectiva (neo)humanista, donde la empatía y su estudio tienen un papel central, en lo que ha venido en llamarse sesiones «micro-Balint», «Problem Based Interview» y «de self-awareness». En nuestro país se ha intentado una estrategia «centrada en el discente», (estudio CONCORD), ofreciendo una crítica inmediata y personalizada a interacciones realizadas con pacientes estandarizados. Pasemos a la evaluación e investigación en relación asistencial y entrevista clínica. Existen diversos instrumentos, algunos validados, para evaluar la relación asistencial y la entrevista clínica (v. la selección en el cuadro 4-10). Las estrategias pueden dividirse en análisis de videograbaciones, análisis directo de la entrevista, encuestas validadas a los agentes y grupos focales.

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No resulta fácil evaluar la competencia en una entrevista clínica. Una evaluación fiable es aquella que se realiza a partir de diversas entrevistas, por parte de observadores con perspectivas diferentes (un experto, un paciente real o entrenado para tal fin, el propio interesado), preferiblemente con videograbación y basándose en instrumentos que combinen la percepción subjetiva del examinador, junto con elementos conductuales objetivos. Un test de tipo conductual tendría ítems del tipo: «El profesional ha dado la mano al paciente al despedirse». De tipo subjetivo sería: «En mi papel de paciente he podido expresar mis emociones al profesional». La utilización de pacientes estandarizados hoy en día forma parte rutinaria de las pruebas objetivas de competencia clínica. Esta metodología también ha sido utilizada en las consultas reales de médicos voluntarios para valorar diferentes dimensiones de su trabajo. Hay que destacar que aquellos observadores no entrenados que deben cualificar videograbaciones suelen caer en un sesgo de «hipercrítica», valorando elementos comunicacionales, sin duda reales, pero a veces poco trascendentes en el conjunto del acto asistencial. Por esta razón, la mayor parte de instrumentos de evaluación requieren un período de entrenamiento.

El sesgo de hipercrítica es propio de observadores mal preparados para cualificar videograbaciones.

La investigación en medicina centrada en el paciente es un campo muy activo que ha dado lugar a la investigación en efectividad comparada (IEC). Estos estudios comparan escenarios clínicos en grupos de personas bien delimitados, y los resultados en términos de salud derivados de diferentes estrategias en la toma de decisiones y proceso asistencial.

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BIBLIOGRAFÍA COMENTADA Borrell F. Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: SemFYC; 2004. Contenido: iniciar una relación terapéutica, escuchar, datos de calidad para buenos diagnósticos, informar y motivar, el paciente opina, evaluar nuestro perfil de entrevistadores, docencia e investigación, galería de situaciones, errores, apéndices, glosario de términos. Manual clásico en que se abordan las principales técnicas, con la propuesta de entrevista semiestructurada para la Atención Primaria, que ha servido de modelo para las propuestas formativas en España. Contiene un DVD con numerosos ejemplos. Coulehan JL, Block MR. The Medical Interview. Mastering Skills for Clinical Practice. Philadelphia: FA Davis Company; 2005.

Contenido: Parte I. Historia del paciente: la entrevista considerada como una habilidad que se puede aprender, empatía, trato genuino, respeto, perfil del paciente, historia sexual, narrativa. Parte II. Habilidades básicas: entrevista en geriatría, adolescentes, competencia cultural. Parte III. Retos: malas noticias, errores médicos, ética. Ruiz R. Relación clínica. Guía para aprender, enseñar e investigar. Barcelona: SemFYC; 2004. Contenido: guía CICAA, importancia de la relación clínica, conectar, identificar los problemas de salud, acordar con el paciente las decisiones, ayudar a entender lo que pasa, enseñar la relación clínica, investigar, evaluar, apéndice con referencias bibliográficas y cinematográficas comentadas.

Un libro nacido tras la experiencia del estudio CONCORD, con muchas propuestas de ejercicios e ideas muy útiles para profesores de entrevista y relación asistencial. Tizón JL, Cleries X, Daurella N. ¿Bioingeniería o medicina? El futuro de la medicina y la formación del médico. Barcelona: Red-Ediciones; 2012. Contenidos: formación del médico en un mundo cambiante, medicalización de la vida, el modelo biopsicosocial, la relación clínica, profesionalismo, psicoanálisis y grupos Balint. Diversos autores aportan puntos de vista sobre estos temas, en un compendio de trabajos orientados hacia posiciones psicodinámicas y de comunicación.

Bosch JM, Cebrià J. La Entrevista Clínica Motivacional. En: Espinás J, editor. Guía de Actuación en Atención Primaria. 3.a ed Barcelona: SemFYC; 2006. p. 1609-13. Buckman R. Practical Plans for Difficult Conversation in Medicine. Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 2010. Croskerry P, Abbass A, Wu AW. Emotional influences in patient safety. J Patient Saf 2010;6:199-205.

Epstein RM, Franks P, Shields CG, Meldrum SC, Miller KN, Campbell TL, et al. Patient-centered communication and diagnostic testing. Ann Fam Med 2005;3(5):415-21. Epstein RM, Street RL. Patient-Centered Communication in Cancer Care: Promoting Healing and Reducing Suffering. National Cancer Institute. NIH Publication No. 07-6225. Bethesda: National Institutes of Health; 2007.

BIBLIOGRAFÍA GENERAL Borrell F. Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: SemFYC; 2004. Borrell F. Práctica clínica centrada en el paciente. Madrid: Triacastela; 2011. Borrell F, Epstein RM. Prevención de errores clínicos: la importancia de la autoconciencia. En: Tizon J, Daurella N, editors. ¿Bioingeniería o medicina? El futuro de la medicina y la formación de los médicos. Barcelona: Red-Ediciones; 2012. p. 229-44.

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La dimensión familiar en Atención Primaria L. DE LA REVILLA AHUMADA  |  A. M.ª DE LOS RÍOS ÁLVAREZ

ÍNDICE Introducción  64 Modelo explicativo de la atención familiar  64 La base teórica del modelo: la teoría sistémica Elementos y subsistemas Límites o fronteras Retroalimentación Homeostasis y cambio familiar Reglas familiares Circularidad y causalidad circular Factores que intervienen en el modelo Los acontecimientos vitales estresantes Factores familiares La red y el apoyo social Los recursos del propio paciente Etapas del modelo propuesto Primera etapa Segunda etapa Tercera etapa El genograma y otras técnicas e instrumentos de la atención familiar  68 Genograma Construcción del genograma Entrevista para realizar el genograma Interpretación del genograma Otras técnicas e instrumentos Estudio de los acontecimientos vitales estresantes Cuestionario para el estudio de la red social Evaluación del apoyo social Evaluación de la función familiar El modelo circunflejo de Olson Cuestionario Apgar familiar Cuestionario para detectar problemas psicosociales La atención familiar en la práctica clínica  74 El desarrollo familiar Un nuevo enfoque psicosocial de la enfermedad crónica Las personas mayores dependientes El paciente terminal y la familia. El duelo Paciente terminal El duelo Atención a la salud de la familia inmigrante Los problemas psicosociales Abordaje de los problemas psicosociales  77 Concepto, incidencia y dificultades para su detección Concepto e incidencia Dificultades para su detección © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Causas de los problemas psicosociales Factores psicosociales Valor intrínseco de los factores psicosociales Impacto de los factores personales y familiares Efecto amortiguador de la red y el apoyo social Manifestaciones clínicas de los problemas psicosociales Manifestaciones psíquicas Manifestaciones somáticas Enfermedades crónicas y problemas psicosociales Guía para el diagnóstico de los problemas psicosociales Primero: detección del posible problema psicosocial Segundo: relacionar la clínica con factores familiares o del entorno social Tercero: evaluación de los recursos y la función familiar Bases terapéuticas Asesoramiento familiar Intervención familiar basada en la solución de problemas

PUNTOS CLAVE • El estudio de la familia, como unidad básica, puede rea­ lizarse partiendo de distintos enfoques, siguiendo unas veces criterios biomédicos y otras sociológicos. • Para poder analizar las interacciones familiares desde la perspectiva sistémica, debemos utilizar y aplicar las propiedades y principios que son válidos para los sistemas y que aporta la teoría general de sistemas. • En el modelo explicativo de la atención familiar, destaca la importancia de los eventos estresantes, la familia, su estructura y desarrollo, su relación-comunicación y el apoyo social en la aparición de problemas de salud y disfunción familiar. • El genograma, formado por símbolos y líneas, es una representación gráfica de la familia a lo largo del tiempo y es un instrumento imprescindible en la práctica de la atención familiar. • Se considera imprescindible para el estudio de los problemas biomédicos y psicosociales, desde la perspectiva de la atención familiar, contar con técnicas e instrumentos para el estudio de los acontecimientos vitales estresantes, del tamaño y composición de la red social, de las dimensiones del apoyo social y de la función familiar.

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• El soporte conceptual y tecnológico de la atención familiar permite tratar de forma nueva y distinta las crisis de desarrollo, la enfermedad crónica, los problemas de los mayores dependientes, los pacientes terminales, los casos de duelo patológico y los problemas clínicos y psicosociales de los inmigrantes. • Los problemas psicosociales son aquellas situaciones de estrés social que producen o facilitan la aparición en los individuos afectos de enfermedades somáticas o psíquicas, pudiendo ocasionar crisis o disfunción familiar. • La clínica de los problemas psicosociales se caracteriza por ansiedad, depresión y somatizaciones. • En el diagnóstico de los problemas psicosociales es útil seguir esta guía: primero detección del posible problema; segundo relacionar el problema con la familia y su entorno social, y tercero, conocer la red, el apoyo social y la función familiar. • En el tratamiento de los problemas psicosociales podemos recurrir al asesoramiento familiar o a la intervención familiar basada en la solución de problemas.

Introducción La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la familia como el «grupo de personas del hogar que tiene cierto grado de parentesco por sangre, adopción o matrimonio, limitado, por lo general, al cabeza de familia, su esposa y los hijos solteros que conviven con ellos». Esta definición ha quedado desfasada, ya que las modificaciones estructurales —monoparentalidad, familias reconstituidas—, las parejas homosexuales de hecho o derecho, el retraso de la salida de los hijos del hogar, entre otros cambios, han dado lugar a una nueva y más amplia dimensión de lo que se entiende por familia. El concepto de familia se enriquece al adquirir un claro contenido social, al apreciar que en muchos de sus cambios estructurales y funcionales intervienen factores socioeconómicos. Al hilo de este enfoque puede definirse la familia como una forma de organización grupal, intermedia entre la sociedad y el individuo, que responde a la clase social a la que pertenece. A pesar de su posición central en la sociedad, la familia, como unidad de atención, sigue siendo poco estudiada por los profesionales de la salud. Suelen hacerse escasas y genéricas referencias sobre el papel de la familia en los servicios de salud, y cuando se hacen, la mención se reduce a exponer su papel ante los problemas de la mujer o del niño. A pesar de conocer que cerca del 80% de todos los cuidados para la salud se producen en el contexto informal de la familia, no se tiene claro cuál es su rol respecto a temas de promoción de la salud, educación sanitaria y autocuidados. Aparte de reconocer el papel de la familia como factor etiopatogénico en algunas enfermedades, como, por ejemplo, en las infecciosas, se desconoce o se infravalora su importancia para realizar un manejo eficiente de las enfermedades crónicas, o para detectar, diagnosticar y tratar los problemas psicosociales. El estudio de la familia, como unidad básica, puede realizarse partiendo de distintos enfoques, siguiendo unas veces criterios biomédicos y otras sociológicos. El criterio biomédico atiende, sobre todo, a la salud física y mental de los miembros de la familia, y también se ocupa de su contribución a las actividades de prevención, curación y rehabilitación.

CUADRO 5-1  SALUD DE LA FAMILIA Y SALUD FAMILIAR Salud de la familia significa el nivel de salud de cada uno de los que componen la familia, esto es, la suma de la salud de sus miembros: Familia sana: cuando todos sus miembros gozan de buena salud Familia enferma: cuando algún miembro de la familia está enfermo Salud familiar se refiere al funcionamiento de la familia: Familia normofuncional: cuando es capaz de cumplir las funciones que le han sido encomendadas Familia disfuncional: cuando no puede ejercer sus funciones y es incapaz de mantener su equilibrio interno, esto es, la homeostasis

La expresión salud de la familia atiende a un criterio biomédico, ya que tiene que ver con el nivel de salud de cada uno de los miembros que la componen (cuadro 5-1). La salud de la familia debe analizarse conociendo primero las enfermedades que padecen sus miembros y después agrupando todas las patologías, con el fin de evaluar los riesgos acumulativos, de tal modo que se puedan determinar cuáles son las familias «más expuestas». Con el término salud familiar nos referimos al funcionamiento de la familia como agente social primario, por lo que su buen o mal funcionamiento es un factor dinámico que influye en la conservación de la salud o en la aparición de la enfermedad (v. cuadro 5-1). Nos podemos encontrar ante una familia normofuncional cuando es capaz de cumplir las funciones que le han sido encomendadas, de acuerdo con la etapa del ciclo vital en que se encuentre y con las demandas que reciba desde su ámbito interno o de su entorno social. Cuando la familia se hace ineficaz, no puede ejercer sus funciones y es incapaz de mantener el equilibro interno, y necesita utilizar mecanismos patológicos para mantener la homeostasis, utilizamos el término de familia disfuncional. Para los profesionales de Atención Primaria puede ser muy útil manejar los conceptos de normo- y disfuncionalidad al referirse a la familia de un paciente, ya que son categorías asimilables a las que se emplean en el modelo clínico tradicional. Conviene conocer que la atención familiar supone un cambio táctico y estratégico en la práctica del médico de familia, que se centra en trasladar la atención del marco tradicional individual al del conjunto de personas que conforman la familia. Es decir, pasar del problema individual al de la familia, sin alejarnos del contexto social, la comunidad, donde se encuentra inmerso el grupo familiar. El médico de familia, para dar respuesta a este nuevo enfoque, necesita adquirir conocimientos sobre estructura familiar, ciclo vital familiar, dimensiones del apoyo social, así como conocer las variables que intervienen en la función familiar. Pero, además de todo esto, para que el médico realice un abordaje familiar será necesario que adopte una nueva actitud que le permita apreciar, en su práctica diaria, que tras cada individuo que consulta existe una familia, en donde, muy probablemente, se encuentren las claves que faciliten la resolución de los problemas. En el contexto familiar se producen un gran número de procesos relacionados con la salud, y tiene un papel muy importante tanto en la aparición de enfermedades como en la promoción de la salud.

Modelo explicativo de la atención familiar El modelo es un método para poner de relieve ciertos modos de explicar la realidad. Según el Diccionario de la Lengua Española, modelo es un «esquema teórico de una realidad compleja que se



elabora para facilitar su comprensión y el estudio de su comportamiento». En el campo de la salud, Miller lo define como «un sistema de creencias o un plan para dar sentido al conjunto de fenómenos con que se enfrentan médicos y pacientes». Como ya hemos señalado, la atención familiar requiere un cambio centrado en pasar la atención del marco individual al del conjunto de individuos que conforman la familia, esto es, pasar del problema personal al de la familia. Durante los últimos decenios, la familia se ha tratado de forma diversa como variable independiente, dependiente y concomitante; como factor precipitante, predisponente y contribuyente a la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades físicas y mentales, y también como unidad fundamental de interacción y transacción en la asistencia sanitaria. Muchos de los desajustes y dificultades que agobian a los servicios de medicina familiar, pediatría y psiquiatría se deben a no haber comprendido el papel que tiene la familia en los problemas de salud. La incorporación de la familia como objeto de estudio supone identificarla como un sistema dinámico, en permanente movimiento e interacción, que puede ser causa de enfermedades, pero también convertirse en un recurso de inestimable valor. Para abordar su estudio seguimos este orden: primero exponemos las bases teóricas, después los factores que intervienen y, por último, el modelo que proponemos. LA BASE TEÓRICA DEL MODELO: LA TEORÍA SISTÉMICA La definición más difundida de sistema es la clásica formulada por Miller, al decir que «es el conjunto de elementos de interacción dinámica en el cual el estado de cada uno está determinado por el estado de cada uno de los otros». Hall y Fajen la definen como el «conjunto de objetos, junto con las relaciones entre ellos y sus propiedades, en el que los componentes del sistema son los objetos, cuyas interrelaciones los cohesionen».

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Para poder analizar las interacciones familiares desde una perspectiva sistémica, debemos utilizar y aplicar las propiedades y principios que son válidos para los sistemas y que aporta la teoría general de sistemas. Partiendo, pues, de la premisa de que la familia es un sistema ente otros sistemas, la exploración de las relaciones interpersonales y de las normas que regulan la vida de los grupos en los que el individuo está más arraigado será un elemento indispensable para la comprensión de los comportamientos de quienes forman parte de estos, y para la realización de una intervención significativa en situaciones de emergencia. Siguiendo a De la Revilla y Fleitas (2005), al abordar el análisis sistemático de la familia conviene que estudiemos los elementos que lo conforman, la homeostasis familiar mantenida a través de límites, normas y reglas, los conceptos de morfoestasis y morfogénesis, y que clarifiquemos lo que se entiende por circularidad y causalidad circular. Elementos y subsistemas La familia está constituida por una serie de elementos que interactúan entre sí, se organizan en subsistemas y se relacionan con su entorno. Cada uno de ellos asume el papel que le corresponde, realiza sus funciones, se comunica y facilita el contacto con su entorno (fig. 5-1). La familia desempeña sus funciones a través de subsistemas, y estos pueden formarse por intereses, funciones, género o generaciones, si bien son tres los subsistemas que tiene una significación especial: el conyugal, conformado por el marido y la mujer; el parental, que se constituye para cumplir la función de crianza y socialización de los hijos (suele estar formado por los padres, pero también pueden formar parte de él otros miembros de la familia), y el fraternal, constituido por el grupo de hermanos. Límites o fronteras Las fronteras representan la interfase entre la familia y el entorno social; su función reside en protegerla de los elementos propios y

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Figura 5-1  Modelo sistémico aplicado a la familia.

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diferenciales del sistema. Deberá ser, a la vez, limitante y permeable, facilitando los cambios que necesita para su supervivencia. Si los límites son demasiado permeables, se corre el riesgo de que la familia pierda su integridad, pero si, por el contrario, son muy rígidos, empobrece el sistema. Se habla de familias abiertas cuando sus fronteras facilitan el flujo de información y comunicación entre el sistema y su entorno, y de familias cerradas cuando, por el contrario, la permeabilización de los límites hace difícil la llegada de input del exterior. Otra función de los límites reside en proteger la diferenciación de los subsistemas, ya que cada uno de ellos tiene funciones y demandas específicas, que pueden verse afectadas por las interferencias con otros subsistemas. Por otro lado, los límites deben ser lo suficientemente abiertos como para facilitar la interacción entre ellos.

La familia es un sistema abierto en interacción con otros sistemas: barrio, trabajo, escuela, grupos de amigos.

Retroalimentación Debemos recordar que la dinámica del sistema, es decir, los distintos sucesos que sobrevienen en él, se produce gracias a la retroalimentación o feedback. Se trata de una «acción de retorno» por la cual las informaciones sobre los efectos de una acción o de una transformación son reenviadas a la fuente, lo que tiene por efecto o bien mantener la misma acción o bien modificarla, ampliándola o disminuyéndola. Existen dos tipos de retroalimentaciones: el feedback positivo, que tiene por efecto facilitar y acelerar la información o transformación, provocando la expansión indefinida del sistema; y el feedback negativo, que actúa en sentido contrario, es decir, conduce hacia un comportamiento adaptativo del sistema. Los feedback determinan dos condiciones esenciales de todo sistema: la estabilidad, con retroalimentación negativa, y el cambio, con retroalimentación positiva. La familia regula sus funciones, mantiene su equilibrio o se transforma a través de la retroalimentación. Como veremos a continuación, la homeostasis, como salvaguarda del equilibro familiar, se consigue mediante feedback negativo, mientras que las facilitaciones del cambio se obtienen con feedback positivos. Homeostasis y cambio familiar Homeostasis familiar En 1932, Cannon introdujo en el campo de la fisiología el concepto de homeostasis para explicar la constancia relativa de ciertas dimensiones fisiológicas. Desde el punto de vista sistémico, con este término se entiende el mantenimiento del equilibrio interno, el estado constante o la estabilidad del sistema. En 1957, Jackson fue el primero en aplicar este concepto a los sistemas familiares. Una familia, como todos los sistemas vivos, tiende a salvaguardar su estabilidad u homeostasis. Por homeostasis familiar se entiende la interacción entre sus miembros que facilita una relación emocional y física, y promueve el desarrollo individual y familiar, permitiendo los cambios necesarios sin que se afecten la unión ni el equilibrio del sistema familiar. Para mantener la homeostasis, la familia utiliza dos mecanismos: la retroalimentación negativa y el cierre de las fronteras familiares. Así, frente a comportamientos conflictivos de algún

miembro de la familia o ante estímulos externos que tengan un efecto desestabilizador, se ponen en juego feedback negativos que salvaguardan la homeostasis familiar. Las fronteras permiten también mantener la homeostasis, haciéndola menos permeable, frenando los intercambios entre sus miembros y los de estos con su entorno social. Cambio familiar El sistema familiar no puede mantenerse de forma indefinida en una misma posición, ya que ello conllevaría alteraciones en su dinámica, convirtiéndose en algo anormal e incluso patógeno para sus miembros. La familia tiene que estar preparada para cambiar, adaptarse y transformarse, unas veces por necesidades de sus miembros y otras por exigencias de su entorno. Para facilitar el cambio, las familias recurren a dos mecanismos: uno, responder con feedback positivos ante las nuevas demandas; y otro, permeabilizar las fronteras, permitiendo un buen flujo de comunicación entre el entorno y la familia.

La familia es un sistema en constate transformación, equilibrando tendencia homeostática y capacidad de cambio.

Reglas familiares Al concebir la familia como sistema, es decir, como organismo diferenciado de la simple suma de sus componentes, estamos presuponiendo la existencia de un mecanismo regulador interno que establece las relaciones entre estos. Este mecanismo regulador interno está constituido por un entramado de reglas, que sirven de marco para cada uno de los actos de sus miembros, y determinan la posición de unos con respecto a otros y las relaciones entre ellos. Es muy importante señalar que estas reglas en la mayoría de los casos no son percibidas como tales por los individuos. La familia es un sistema en constante transformación, equilibrando tendencia homeostática y capacidad de cambio, que se rigen por ellas, es decir, pertenecen a lo que podríamos denominar «inconsciente familiar». Está, pues, claro que la familia interacciona entre sí y define sus relaciones de acuerdo con determinadas reglas, que igualmente los límites entre subsistemas y el entorno se regulan por reglas, y que la homeostasis se mantiene gracias a las reglas. Como señalaba Jackson, podemos considerar la familia como un sistema interactivo gobernado por reglas. Circularidad y causalidad circular Las interacciones en la familia nunca son unilaterales, sino circulares; así, la relación y la conducta de A afecta a B, pero en este se producen cambios conductuales que a su vez afectan a A, y así sucesivamente. En esta cadena circular pueden participar todos los componentes de la familia. El concepto de circularidad nos lleva a un nuevo modelo para explicar el origen de los procesos familiares, pasando del tradicional concepto de la causalidad lineal (causa-efecto), que tiene un carácter unidireccional, al circular, donde el comportamiento de cada miembro influye sobre el de los otros, y este también es influido retroactivamente. En este tipo de secuencias toda acción puede entenderse al mismo tiempo como reacción. Este concepto supone un cambio epistemológico por el cual todos los elementos de la familia influyen sobre los demás.



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Como es un círculo, no sabemos dónde está el principio ni dónde está el fin, y por ello será muy difícil definir «quién ha comenzado», dónde está el origen y sobre quién actúa. Por pun­ tuación, en el concepto de causalidad circular se entiende el punto en el que una secuencia de hechos se interrumpe para darle significado. Se comprende que «la causa por lo que algo ocurre» depende del modo en que se puntúe la realidad. Para trabajar con familias, para usar el modelo sistémico, para entender el origen y los efectos de numerosos problemas conductuales, somáticos, psíquicos y sociales, es imprescindible olvidar la causalidad lineal y aceptar la nueva causalidad circular.

La familia es un sistema que se autogobierna mediante el aprendizaje, la negociación y las reglas.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL MODELO Los factores que intervienen en el proceso de atención familiar son los acontecimientos vitales estresantes, la situación de la dinámica familiar, el apoyo social y los recursos que promueve el propio paciente (cuadro 5-2). Los acontecimientos vitales estresantes Los acontecimientos vitales estresantes (AVE) son aquellos eventos que las personas perciben como negativos o no deseados y que se acompañan de un cambio vital. Estos acontecimientos son capaces de afectar a la salud individual, así como a la función familiar. Los eventos estresantes pueden ser ambientales, cuando su origen está en el entorno social, como ocurre con los problemas laborales, legales, migración, dificultades económicas, fallecimiento de un amigo, entre otros, o pueden surgir en el contexto familiar, como sucede con desavenencias, abandono, separación o muerte de un hijo, etc. Debemos considerar también en este apartado los determinantes sociales de la salud, es decir, las condiciones en que viven y trabajan las personas y que tienen influencia sobre el proceso salud-enfermedad. Bajo este epígrafe incluiremos tanto los eventos estresores sociales, entre los que destacan, sobre todo, el estrés laboral, las relaciones laborales y el estatus laboral, como las condiciones socioeconómicas, especialmente

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CUADRO 5-2  FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL MODELO EXPLICATIVO DE LA ATENCIÓN FAMILIAR • Factores familiares • Estructura familiar • Ciclo vital familiar • Función familiar • Creencias y experiencias • Relaciones interpersonales • Acontecimientos vitales estresantes • Familiares • Económicos • Laborales • Legales • Personales • Red y apoyo social • Tamaño y composición de la red • Dimensiones del apoyo social • Recursos del propio paciente

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las desigualdades sociales, y entre ellas, las debidas a una falta equitativa de distribución de la riqueza y de la renta (Wilkinson y Pickett, 2009). Factores familiares El efecto de los eventos estresantes o de los factores psicosociales depende de la situación en que se encuentre la familia cuando recibe el impacto estresor. Entre los elementos familiares que debemos tener en cuenta mencionamos: en primer lugar, la estructura familiar, ya que no es lo mismo que el acontecimiento vital incida en una familia nuclear íntegra que en una familia nuclear ampliada con parientes, donde la presencia de un miembro ajeno a la familia nuclear va a ocasionar modificaciones en la ocupación del hogar y a producir cambios de roles y funciones entre sus miembros; o que el evento estresor se presente en una familia monoparental, donde la propia monoparentalidad obliga a afrontar cambios sociales y económicos y a aceptar nuevos roles y tareas, o, en fin, que ocurra en una familia reconstituida, que se encuentre en plena reorganización familiar. En segundo lugar, las etapas del ciclo vital familiar, ya que los factores psicosociales tienen una impronta diferente según que incida en una familia recién establecida (etapa I), que tenga hijos pequeños (etapa II) o que esté preparándose para facilitar la salida de los hijos del hogar (etapa IV). En tercer lugar, las creencias y valores morales, religiosos o de otro tipo, utilizados para afrontar eventos negativos y no deseados, así como la experiencia que tiene la familia para resolver problemas y crisis similares. En cuarto lugar, las relaciones interpersonales entre los miembros de la familia, su capacidad de adaptación y su cohe­ sión interna para modular y reducir el efecto de los factores psicosociales. Y, en quinto lugar, la función familiar, que permite que la familia mantenga un equilibrio estable para alcanzar los objetivos psicobiológicos, socioculturales, educativos y económicos que requiere el grupo familiar. Conviene recordar que la familia normofuncional es capaz de regular las relaciones entre sus miembros, garantizando, con ello, la homeostasis y facilitando los cambios. La red y el apoyo social En la década de los setenta, por primera vez, algunos autores observaron que el estado de salud podía afectarse por una serie de magnitudes anteriormente ignoradas, que se agrupan bajo el epígrafe de apoyo social. Se conoce que su presencia o ausencia puede influir de forma decisiva en el curso, agravamiento y resolución de los problemas psicosociales, en la evolución de las enfermedades crónicas y en un sinfín de acontecimientos que ocurren a lo largo del ciclo vital familiar. Parece que las personas que cuentan con un buen apoyo social están protegidas y no sufren problemas de salud y, si estos aparecen, tienen un impacto menor, con mejores índices de morbimortalidad (Hogan et al., 2002). Se barajan dos hipótesis para explicar la relación positiva entre apoyo social y salud (cuadro 5-3). Una, que el apoyo social fomenta la salud por sí mismo independientemente del nivel de estrés (teoría del efecto directo o principal); y otra, que protege a las personas de los efectos perjudiciales de los factores estresantes (teoría del efecto protector, o buffer). Por último, es importante tener en cuenta que cuando las familias tienen un bajo apoyo social, el efecto de los eventos estresantes es mucho mayor.

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CUADRO 5-3  TEORÍAS EXPLICATIVAS QUE RELACIONAN EL APOYO SOCIAL CON LA SALUD El apoyo social fomenta la salud por sí mismo con independencia del nivel del estrés: • Elevando la moral y el sentimiento de bienestar • La integración en redes sociales ayudará a evitar experiencias negativas • Creando en los individuos un sentimiento de que es posible tener ayuda en caso necesario Protege a las personas de los efectos perjudiciales de los acontecimientos vitales estresantes: • Atenuando la reacción frente al estrés • Facilitando el proceso de adaptación entre los eventos estresantes

Los recursos del propio paciente En algunos casos, el apoyo no está en la familia o en el entorno social, sino que los recursos se encuentran en el propio paciente. El paciente es capaz de buscar y encontrar soluciones, de tal forma que, a medida que va resolviendo con más eficacia su problema, más se amplía el espectro de las posibles soluciones y menos importancia va adquiriendo el problema. Figura 5-2  Modelo explicativo de la atención familiar.

En el modelo explicativo de la atención familiar, el efecto negativo de los AVE depende de la situación estructural y funcional de la familia, y de la ausencia o presencia de apoyo social.

ETAPAS DEL MODELO PROPUESTO El modelo que proponemos interacciona todas las variables expuestas, esto es: los eventos estresantes, la situación estructural, histórica y funcional de la familia, y los recursos de la red y del propio paciente. A continuación se presentan los pasos que sigue nuestro modelo de atención familiar (De la Revilla, 2011). Primera etapa Un AVE, dificultades para adaptarse a los cambios que marca la transición de una etapa a otra del ciclo vital familiar, conflictos de relaciones tanto de la pareja como entre subsistemas o de las familias de origen con las de procreación, producen en un miembro de la familia un conjunto de respuestas motoras, cognitivas y psicofisiológicas en un intento inicial de adaptación, que al final se traduce en cambios de salud y en la aparición de una enfermedad física, psíquica o psicosomática (fig. 5-2). De esta primera etapa del modelo queremos destacar la importancia de los eventos estresantes y de los problemas de relación y comunicación como causantes de los trastornos de salud. Segunda etapa El efecto de los AVE va a depender de la situación en que se encuentre la familia cuando reciba el impacto estresante, tanto en lo referente a la tipología estructural y etapa de desarrollo, como de las relaciones interpersonales, experiencias y creencias, que van a modular, en forma positiva o negativa, la respuesta clínica. Por otra parte, el proceso no va a quedar limitado a producir síntomas en la persona afectada por el AVE, sino que, a través de la causalidad circular, otros miembros de la familia pueden también enfermar. En esta situación, las interacciones que surgen a partir del paciente identificado obligan a una adaptación de la

familia que, cuando no puede cumplirla, da lugar, primero, a una crisis y, después, a una disfunción familiar (v. fig. 5-2). De esta segunda etapa conviene recordar, por una parte, la importancia que tiene la familia en el proceso salud-enfermedad del paciente que sufre el AVE; y, por otra, el efecto de la causalidad circular para ocasionar síntomas en otros miembros de la familia. Tercera etapa El proceso no siempre va a seguir las pautas descritas en las dos etapas anteriores, sino que, de acuerdo con los recursos familiares y extrafamiliares con que cuente, puede transitar por dos caminos distintos. Uno, cuando el paciente y la familia cuenta con recursos, una red y apoyo social suficientes, en cuyo caso queda libre de síntomas o, si estaban presentes, en un corto espacio de tiempo vuelven a la normalidad, desapareciendo las manifestaciones clínicas y manteniendo el equilibrio familiar, reforzando su función y transformando el evento estresor en una experiencia positiva. Otro, cuando, al carecer de recursos, aparecen los síntomas, se perpetúa la enfermedad y, con frecuencia, la familia entra en crisis, y si esta se mantiene, puede llegar a ocasionar una disfunción familiar (v. fig. 5-2). En esta tercera etapa del modelo incorporamos un nuevo elemento, en este caso positivo, constituido por la red y el apoyo social. De esta forma contamos, en el modelo explicativo, con dos fuerzas antagónicas: una negativa y desestabilizadora, conformada por los AVE, y otra positiva y compensadora, que es el apoyo social. Y en medio de ambas, en una posición ambivalente, positiva o negativa, se encuentra la familia.

El genograma y otras técnicas e instrumentos de la atención familiar Para estudiar a las familias y proponer sistemas de intervención, hay que utilizar instrumentos de trabajo como el genograma u otras técnicas que nos permitan acceder a información sobre cuestiones familiares tan importantes como, por ejemplo, el número y gravedad de los acontecimientos vitales, y la cuantía, composición y homogeneidad de la red y el apoyo social.



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GENOGRAMA

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El genograma es un instrumento que facilita el enfoque sistémico familiar en la atención al paciente, y proporciona una visión rápida e integrada de los problemas biomédicos y psicosociales. También ayuda a establecer relaciones con los pacientes y a empatizar con ellos. El genograma se ha definido como la presentación grafica del desarrollo de la familia a lo largo del tiempo, o como la herramienta capaz de incorporar categorías de información al proceso de resolución de problemas. También se puede considerar un excelente sistema de registro, donde no solo se encuentra información sobre aspectos demográficos, tipología estructural, ciclo vital, acontecimientos vitales, etc., sino también noticias acerca de los miembros que no suelen acudir a la consulta, y, sobre todo, permite relacionar al paciente con su familia. Construcción del genograma La realización del genograma es una tarea sencilla, ya que solo requiere conocer una corta relación de símbolos, y tiene la gran ventaja de incorporar en un único diagrama elementos estructurales y dinámicos o relacionales. En síntesis, este instrumento se basa en la utilización de figuras que representan personas y líneas que describen sus relaciones. Es necesario que en el genograma estén representadas al menos tres generaciones. Pese a que se ha producido una cierta generalización del uso de los genogramas por parte de los médicos de familia, no existe acuerdo sobre la manera más correcta de realizarlos, tanto en lo referente a tipo de información que debe recogerse como acerca del significado de los símbolos que se utilizan para conformarlos. Por tanto, es necesario, como propuso Jolly, utilizar instrucciones y símbolos estandarizados que permitan universalizar el instrumento para facilitar su uso, de manera que los datos expuestos en el genograma puedan ser leídos e interpretados por cualquier médico. Se recomienda utilizar los símbolos y procedimientos propuestos por McGoldrick y Gerson (1987), a los que De la Revilla (2004) ha añadido otros que permiten objetivar aspectos relacionados con los acontecimientos vitales estresantes y los recursos familiares, entre otros. Los símbolos correspondientes a los miembros de la familia, fallecimiento, embarazo, cuidador principal, etc., se exponen en la figura 5-3. El matrimonio se representa por dos líneas verticales unidas por una horizontal. Sobre la barra horizontal se coloca la flecha del matrimonio. Para indicar la separación se tacha con un trazo la línea horizontal y con dos trazos el divorcio; la pareja de hecho se dibuja con una línea discontinua (fig. 5-4). Cuando la pareja tiene hijos, estos se representan uniéndolos con una línea vertical a la horizontal del matrimonio. Para representar a los gemelos e hijos adoptivos se utilizarán los símbolos y las líneas expuestos en la figura 5-5. Para señalar a las personas que viven en el mismo hogar, se trazará una línea discontinua alrededor de todas ellas (fig. 5-6). Otros datos demográficos: la edad se colocará dentro del símbolo de género; la fecha de nacimiento y la muerte se situarán encima del símbolo correspondiente, y la ocupación o profesión se situarán a la derecha de cada símbolo. Los problemas de salud deben anotarse en el genograma colocando la patología o el problema referido a la derecha del símbolo que se trate. Hay que utilizar las categorías establecidas en el WONCA o en el DSM-IV. Algunos acontecimientos vitales estresantes, como nacimientos o muertes, aparecen incluidos en información demográfica; otros, como separaciones y divorcios, quedan reflejados al anotar las relaciones de pareja. Los restantes sucesos familiares críticos, como paro, cambio de trabajo, migraciones, problemas legales,

Figura 5-3  Distintos símbolos utilizados en la construcción del genograma.

Figura 5-4  Líneas para señalar matrimonio, separación, divorcio y unión de hecho.

Figura 5-5  Representaciones gráficas del subsistema fraternal.

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Figura 5-6  Representación grafica del hogar. A: familia nuclear; B: familia nuclear con agregados.

Entrevista para realizar el genograma El genograma se construye a través de una entrevista individual o familiar que sigue una determinada línea argumental y que tiene determinadas claves, previamente establecida, para facilitar y estimular el relato de aquellos hechos significativos e incluso traumáticos de la historia familiar. Conviene justificar ante el paciente el motivo por el cual se realiza el genograma, ya que, en ocasiones, el enfermo puede no entender por qué se involucra a la familia en la solución de su problema clínico. El genograma se construye a través de una entrevista que debe seguir una determinada y ordenada línea argumental, pero que debe ser lo suficientemente abierta como para facilitar el relato de los hechos más significativos de la historia familiar.

Figura 5-7  Indicación de los acontecimientos vitales estresantes (AV) y de la red social (*).

Figura 5-8  Líneas para indicar las relaciones familiares.

etc., deberán reflejarse igualmente en el genograma. Para ello se colocará encima del símbolo correspondiente la sigla AV seguida del número de orden para identificar el evento (fig. 5-7). Para reconocer en el genograma los componentes de la red social se colocara un asterisco (*) sobre el símbolo correspondiente, y se señalará con el número el puesto que ocupa en la red social (v. fig. 5-7). Es muy importante que estén representadas en el genograma las relaciones entre los miembros de la familia. Se dibujarán distintas líneas para expresar gráficamente los diferentes tipos de relaciones entre los componentes del sistema familiar. En la figura 5-8 se exponen los tipos de líneas usados para dibujar el mapa relacional. El genograma formado por símbolos y líneas es una representación gráfica del desarrollo de la familia a lo largo del tiempo y es la herramienta más útil en el estudio de la atención familiar.

De la Revilla (2004) recomienda seguir un orden para realizar el genograma, cuyas líneas principales se exponen a continuación: 1. Relación del problema con la familia. Antes de iniciar el interrogatorio para construir el genograma, hay que centrarse en analizar el problema que motivó el estudio de la familia, porque en este contexto es cuando el problema adquiere una dimensión distinta, puesto que se trata de conocer el impacto que produce en la familia, las soluciones que se han ofrecido y la ayuda que se ha recibido. 2. Familia de procreación y hogar. A continuación se intenta saber quién compone la familia y cuántos miembros viven en el hogar, interrogando también acerca de dónde viven los otros miembros de la familia. Hay que preguntar el ­nombre, la edad, el sexo, el nivel educativo, la situación laboral y las enfermedades de cada persona que vive en el hogar. Se interroga también sobre nacimientos, casamientos, defunciones, salidas o entradas de familiares al hogar. 3. Familias de origen. Conocidos todos los datos de la familia de procreación, se pasará a ampliar la información investigando sobre otras generaciones, especialmente acerca de las familias de origen. Se preguntará sobre la edad, los matrimonios, los divorcios, los fallecimientos, la actividad laboral, la jubilación, y los problemas de salud de padres y hermanos. 4. Acontecimientos vitales estresantes y red social. Es el momento de averiguar si algún miembro de la familia ha sufrido acontecimientos estresantes, especificando las características y la fecha de inicio. Hay que preguntar sobre los acontecimientos graves, a veces dolorosos, que obligarán a tratar al paciente con mucho tacto, como alcoholismo, drogas, malos tratos, incesto, suicidio, etc. También investigaremos a quién recurre la familia cuando necesita ayuda. 5. Entorno. Una vez construida la estructura del árbol familiar, hay que conocer sus relaciones con el medio ambiente inmediato: amigos, vecinos, relaciones laborales y escolares, etc. 6. Relaciones. A medida que transcurre la entrevista se van conociendo las relaciones entre sus miembros, sus afinidades o discrepancias, pero ahora es el momento de abordar un tema tan importante como el funcionamiento de la familia. Hay que tratar todo lo concerniente a las relaciones fami­ liares con mucho tacto para no herir susceptibilidades. Se preguntará, sobre todo, cómo son las relaciones entre los miembros de la familia de procreación y luego las de estos con las correspondientes familias de origen. Para tener una



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visión clara de las relaciones, es necesario preguntar a cada miembro de la familia cómo ve o percibe la relación entre otros dos miembros. Por ejemplo, se le preguntará a la hija que describa las relaciones entre sus padres. Interpretación del genograma En la información contenida en el genograma se encuentran datos de distinta naturaleza y de diferente valor en cada situación clínica. Su utilidad para generar y contrastar hipótesis diagnósticas depende de su lectura sistemática, interpretando y clasificando secuencialmente diferentes tipos de información. La lectura del genograma debe ser ordenada y metódica, iniciándose, por ejemplo, con el estudio de la tipología estructural, pasando por el ciclo vital de la familia, hasta llegar a las pautas relacionales. Pero no hay que olvidar que esta separación de categorías se realiza para facilitar la interpretación, ya que en la realidad se superponen unas y otras, y es la visión de conjunto la que permite plantear hipótesis sobre lo que acontece en el sistema familiar. Es evidente que la interpretación del genograma está limitada por la calidad de su construcción. También depende de la experiencia que posea el médico que lo analiza: se comprende que a medida que este instrumento se utilice con mayor asiduidad se estará en mejores condiciones para analizarlo correctamente. En el cuadro 5-4 se exponen las áreas de interpretación del genograma.

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OTRAS TÉCNICAS E INSTRUMENTOS Estudio de los acontecimientos vitales estresantes Los rasgos que mejor definen los acontecimientos vitales estresantes son la valoración negativa que de ellos hace el sujeto que los experimenta y su capacidad para inducir un cambio vital en la trayectoria existencial del individuo que los sufre. Para evaluar los eventos estresantes podemos utilizar la escala de reajuste social (método cuantitativo) o recurrir a la entrevista semiestucturada basada en la escala de Holmes y Rahe (método cualitativo). La escala de reajuste social de Holmes y Rahe es un cuestionario autoadministrado constituido por 43 ítems; en el cuadro 5-5 se expone su versión adaptada a nuestro medio. A cada uno de los episodios le corresponden unos valores denominados unidades de cambio vital (UCV). La escala se inicia con el acontecimiento de máxima puntuación, que es la muerte del cónyuge, con 100 UCV, y termina con el menos relevante, leves transgresiones de la ley, al que se atribuyen 11 UCV. Para evaluar los cambios vitales medidos por la escala se sumarán las UCV que correspondan al acontecimiento señalado por el paciente. Cuando la suma sea de 150 UCV o superior, se considerará que estos acontecimientos vitales estresantes

CUADRO 5-4  ÁREAS DE INTERPRETACIÓN DEL GENOGRAMA • • • • • • •

Tipología estructural familiar Subsistema fraternal Ciclo vital familiar Repetición de patrones familiares durante generaciones Acontecimientos vitales estresantes Red y apoyo social Patrones relacionales familiares

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CUADRO 5-5  ESCALA DE REAJUSTE SOCIAL DE HOLMES Y RAHE 1. Muerte del cónyuge: 100 2. Divorcio: 73 3. Separación matrimonial: 65 4. Encarcelación: 63 5. Muerte de un familiar cercano: 63 6. Lesión o enfermedad personal: 53 7. Matrimonio: 50 8. Despido del trabajo: 47 9. Paro: 47 10. Reconciliación matrimonial: 45 11. Jubilación: 45 12. Cambio de salud de un miembro de la familia: 44 13. Drogadicción y/o alcoholismo: 44 14. Embarazo: 40 15. Dificultades o problemas sexuales: 39 16. Incorporación de un nuevo miembro de la familia: 39 17. Reajuste de negocio: 39 18. Cambio de situación económica: 38 19. Muerte de un amigo íntimo: 37 20. Cambio en el tipo de trabajo: 36 21. Mala relación con el cónyuge: 35 22. Juicio por crédito o hipoteca: 30 23. Cambio de responsabilidad en el trabajo: 29 24. Hijo o hija que deja el hogar: 29 25. Problemas legales: 29 26. Logro personal notable: 28 27. La esposa comienza o deja de trabajar: 26 28. Comienzo o fin de la escolaridad: 26 29. Cambio en las condiciones de vida: 25 30. Revisión de hábitos personales: 24 31. Problemas con el jefe: 23 32. Cambio de salud, de turno o de condiciones laborales: 20 33. Cambio de residencia: 20 34. Cambio de colegio: 20 35. Cambio de actividades de ocio: 19 36. Cambio de actividad religiosa: 19 37. Cambio de actividades sociales: 18 38. Cambio de hábito de dormir: 17 39. Cambio en el número de reuniones familiares: 16 40. Cambio de hábitos alimentarios: 15 41. Vacaciones: 13 42. Navidades: 12 43. Leves transgresiones de la ley: 11

pueden afectar a la familia o al estado de salud de alguno de sus miembros. Entrevista semiestructurada de la escala de reajuste social. Existe un cuestionario con preguntas establecidas para cada uno de los 43 ítems de la escala. A partir de las respuestas obtenidas se pueden establecer nuevos interrogantes, que permitirán relacionar el síntoma o el problema con los factores estresantes. Con esta entrevista se puede conocer si el factor estresor fue percibido como deseado o indeseable, si tuvo un valor positivo o negativo, el momento en que se produjo el evento, así como identificar quién fue la persona más afectada, cómo repercutió el acontecimiento vital estresante sobre la familia, qué apoyo recibieron y de quién procedieron los recursos (De la Revilla y Aviar, 2005). Cuando las unidades de cambio vital de la escala de reajuste social suman más de 150, se considera que estos eventos afectan a la dinámica familiar y pueden dar lugar a problemas psicosociales.

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

Cuestionario para el estudio de la red social De la Revilla (2005) ha ideado un nuevo cuestionario que permite conocer tanto aspectos estructurales como interrelacionales de la red. Al cumplimentarlo obtenemos información sobre el número de personas que conforman la red (tamaño), la relación de parentesco o amistad (composición), la edad y el género de los miembros de la red (homogeneidad), si viven o no en la misma ciudad del demandante de apoyo (dispersión geográfica), el lugar que ocupa cada componente de la red de acuerdo con el grado de apoyo que ofrece (intensidad), el tipo de apoyo que recibe (densidad) y las relaciones afectivas que mantiene con cada componente de la red (relación). En la figura 5-9 se muestran la configuración del cuestionario y las instrucciones para cumplimentarlo. Evaluación del apoyo social Atendiendo al modelo explicativo, se comprende la necesidad de evaluar, junto a los acontecimientos vitales estresantes, los recursos de que disponen el paciente y su familia. Podemos definir la red social como el entramado de personas que rodean a un individuo y que aporta los recursos necesarios. Bowling define el apoyo social como un proceso interactivo por el que el individuo obtiene ayuda emocional, instrumental o afectiva de su red social. El apoyo social tiene dos componentes claramente diferenciados: por un lado, el apoyo cuantitativo o estructural, entendido como cantidad de apoyo que efectivamente se percibe, y, por el otro, el cuantitativo o funcional, es decir, la percepción de la calidad del apoyo que se recibe y la sensación de tener apoyo cuando se precisa. El cuestionario MOS expuesto en la figura 5-10 fue desarrollado por Sherbourne y Stewart para su utilización en Atención Primaria y validado en España por De la Revilla et al. (2005). Consta de 20 ítems, el primero de los cuales informa sobre el tamaño de la red social. El cuestionario está conformado por cuatro subescalas que miden el apoyo emocional/ informacional (ítems 3, 4, 8, 9, 13, 16, 17 y 19); el apoyo instrumental o ayuda material (2, 3, 12 y 15); la interacción social positiva o relaciones sociales de ocio y distracción (7, 11, 14 y 18), y el apoyo afectivo, referido a expresiones de amor y cariño (6, 10 y 20).

Para cada una de las subescalas los valores máximos, medio y mínimo son: 40, 24 y 8 para el emocional/informacional; 20, 12 y 4 tanto para el instrumental como para la interacción social positiva, y 15, 9 y 3 para el afectivo. El estudio del tamaño y composición de la red social y de las dimensiones del apoyo social es imprescindible para la práctica de la atención familiar en la consulta.

Evaluación de la función familiar El concepto de función familiar es múltiple, lo que hace que la evaluación del grado de normofunción o disfunción de un sistema familiar sea más compleja que la de otros aspectos de esta y que no existan, en realidad, técnicas que permitan catalogar su función de forma absoluta, sino que solamente miden aspectos parciales de su función. La evaluación de la función familiar tiene en Atención Primaria características específicas que la diferencian de la que puede realizarse en otros sectores, ya que tiene el propósito fundamental de comprender mejor el contexto en que se producen los problemas de cada paciente que acude a la consulta con problemas individuales, y permite reorientar su manejo hacia soluciones distintas a las que se ofrecen tradicionalmente, aportando elementos a la visión biopsicosocial que caracteriza a la atención en este nivel. El modelo circunflejo de Olson y el Apgar familiar son dos de los instrumentos que más se han empleado para evaluar la función familiar en el espacio de la Atención Primaria. El modelo circunflejo de Olson En este modelo se utiliza una escala (FACE III) compuesta de 20 ítems que mide la adaptación y cohesión familiar. Para cada uno de los ítems se obtienen dos respuestas: una, la que refleja las expectativas del encuestado, y otra, la que recoge su percepción de la realidad. Las dimensiones que se emplean para definir la función familiar son la adaptabilidad, que se define como la capacidad para permitir cambios en la estructura del poder, en sus relaciones y en sus roles; y la cohesión, entendida

Figura 5-9  Nuevo cuestionario para investigar las dimensiones de la red social.



5  La dimensión familiar en Atención Primaria

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Figura 5-10  Cuestionario MOS.

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como el grado de dependencia emocional existente entre sus miembros. En la adaptabilidad se reconocen cuatro tipos: rigidez, estructuración, flexibilidad y caos; y en la cohesión, otras cuatro variables: desvinculación, separación, conexión y fusión. El estudio del tamaño, composición e intensidad de la red social y de las dimensiones del apoyo social son imprescindibles para evaluar a los pacientes sospechosos de sufrir un problema psicosocial. Se distinguen 16 tipos de funcionalismo familiar, destacando cuatro tipos de disfunción grave: desvinculación caótica y desvinculación rígida, y fusión caótica y fusión rígida. Cuestionario Apgar familiar El Apgar familiar es un cuestionario autoadministrado, desarrollado por Smilkestein en 1978, que consta de cinco preguntas cerradas y con el que se puede obtener, de forma rápida y sencilla, la evaluación de la función familiar. Cada pregunta se puntúa de 0 a 2 sobre una escala de Likert de tres posiciones. Se acepta que puntuaciones iguales o superiores a 7 corresponden a familias normofuncionales, entre 4 y 6 indican disfunción familiar leve, y entre 0 y 3 disfunción familiar grave (fig. 5-11). Conviene recordar que este cuestionario no evalúa realmente la función familiar, sino el grado de satisfacción que tiene el encuestado con respecto al funcionamiento familiar. Conviene no olvidar tampoco que el Apgar familiar sirve para poner al médico sobre la pista de una posible disfunción familiar, no para diagnosticarla.

Figura 5-11  Cuestionario Apgar familiar.

Cuestionario para detectar problemas psicosociales El GHQ-28 de Goldberg es un cuestionario que ha sido validado en nuestro país por Lobo y se ha utilizado para la detección de problemas psicosociales en la consulta del médico de familia (De la Revilla et al, 2004). El cuestionario está subdividido en cuatro subescalas con siete preguntas cada una, que se refieren a síntomas somáticos, angustia/ansiedad, disfunción social y depresión. Cada pregunta tiene cuatro respuestas, puntuando solo las dos de la derecha.

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

Se considera sospechoso de padecer un problema psicosocial cuando el número de respuestas señaladas en dichas columnas sea de ocho o más.

La atención familiar en la práctica clínica El médico de familia, aunque se ve abrumado en la consulta por un trabajo excesivo y por contar con un espacio de tiempo reducido, se da cuenta de que en muchas ocasiones recibe noticias o tiene demandas ante las que se muestra incapaz de responder con el exclusivo bagaje de conocimientos y habilidades biomédicas que posee. Estos casos requieren un nuevo abordaje, que tenga en cuenta, al mismo tiempo, al paciente y a su familia, utilizando conceptos e instrumentos de la atención familiar. De esta forma se encontrará en disposición de detectar, diagnosticar e intervenir sobre los problemas psicosociales; evaluar los cambios conductuales y emocionales relacionados con el ciclo vital familiar, planteando en caso necesario asesoramiento familiar anticipatorio para evitar las crisis de desarrollo; averiguar las interacciones entre paciente y familia en el curso de las enfermedades crónicas; establecer nuevas estrategias de atención familiar y domiciliaria en personas mayores inmovilizadas y dependientes; identificar las situaciones conflictivas en las familias con un paciente terminal, y poner en marcha rituales de despedida en casos de duelo patológico (cuadro 5-6). La atención familiar permite detectar, diagnosticar y tratar los problemas psicosociales.

EL DESARROLLO FAMILIAR La atención que los profesionales de los centros de salud prestan a la familia es una atención longitudinal, lo que supone que la llevan a cabo de forma continuada a lo largo del tiempo. Esta atención longitudinal se facilita cuando el médico sabe que la familia tiene una historia natural que le hace caminar por sucesivas etapas, durante las cuales sus miembros experimentan cambios y adoptan comportamientos que son previsibles. Estas etapas conforman el denominado ciclo vital de la familia (CVF), que se ha concebido como la secuencia de estadios que atraviesa la familia desde su creación hasta su disolución. Cada familia atraviesa diferentes fases en su vida y cada nueva fase presenta una amenaza potencial para su organización. Cualquier cambio en su estatus actual es potencialmente una amenaza para el equilibrio familiar. Mientras que cada miembro de la familia necesita acostumbrarse a un nuevo papel, la familia en conjunto también entra en una nueva fase de su desarrollo, y todo esto va a requerir la realización de múltiples ajustes (Marcos, 1999).

CUADRO 5-6  ABORDAJE FAMILIAR EN LOS PROBLEMAS DE SALUD • • • • • •

Problemas de salud y desarrollo familiar Los problemas crónicos de salud y la familia Atención a la dependencia y familia El paciente terminal y la familia. El duelo Atención a la salud de la familia inmigrante Problemas psicosociales y familia

Las fases que atraviesan las familias no son azarosas, sino que están bien definidas y en ellas pueden sufrir problemas que son predecibles, por lo que conocer esas fases y los puntos de crisis potenciales ante ciertas situaciones permitirá al clínico establecer acciones preventivas (asesoramiento anticipado, clases prenatales, etc.). También el conocimiento de las tareas evolutivas de la familia ayuda a generar hipótesis sobre las posibles fuentes de disfunción familiar, y a proporcionar una guía anticipatoria sobre los cambios que deben afrontar, basados en el conocimiento de los recursos de la familia y en el éxito al manejar las fases previas del ciclo vital. La noción de CVF conlleva la idea de cierta estabilidad y predictibilidad en la secuencia evolutiva de las familias. Sin embargo, la propia configuración del CVF, o al menos la forma de entenderlo, ha sufrido considerables modificaciones a lo largo de la historia. En las sociedades occidentales, los cambios se han acelerado con el transcurso de las últimas décadas. La mayor longevidad, el descenso de la natalidad, los cambios en el papel de la mujer, la incidencia cada vez mayor del divorcio y de las segundas o terceras nupcias han producido un perfil familiar que se diferencia claramente de la situación en épocas anteriores. Las etapas del CVF no son azarosas, sino que están bien definidas y en ellas las familias pueden sufrir problemas que son predecibles, por lo que su conocimiento permite realzar actividades preventivas.

UN NUEVO ENFOQUE PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA La circunstancia de tener que asistir a un enfermo crónico afecta profundamente a la familia, pero también la manera con que esta logra adaptarse a la nueva situación repercute en el curso de la enfermedad. No debemos olvidar que la atención y el cuidado a los pacientes crónicos recae sobre la familia, son sus miembros los que deben ocuparse de la mayor parte de los cuidados materiales de la enfermedad, desde la preparación de las dietas alimentarias hasta la administración de medicamentos. Para poder ubicar a la enfermedad crónica dentro del contexto donde se origina, es crucial entender el papel de esos tres elementos: la enfermedad, el individuo y la familia. Como sugiere Rolland (2000), para pensar de una forma sistémica o interactiva acerca de cómo se imbrican esos tres elementos, es preciso contar con un lenguaje común y con una clara definición de conceptos que puedan ser aplicados por todos. Los profesionales sanitarios se forman de manera adecuada para conocer, diagnosticar, atender y cuidar los aspectos biomédicos de las enfermedades crónicas, pero no suelen estar preparados para hacer frente a los aspectos psicosociales de estas dolencias. Desde el punto de vista médico tradicional, el diagnóstico de una enfermedad específica es un asunto primordial, porque ello permite prescribir el plan terapéutico más correcto. Sin embargo, una clasificación diferente puede proveer de un mayor vínculo entre el mundo psicológico y el biológico, y, por tanto, clarificar la relación entre enfermedad crónica y familia. Rolland ha ideado una nueva tipología que permite la creación de categorías para un amplio conjunto de enfermedades crónicas, y las ha diseñado no para atender al tratamiento médico tradicional o con el propósito de establecer su pronóstico, sino para evaluar la relación entre la familia y la enfermedad crónica.



Esta tipología psicosocial de las enfermedades crónicas las agrupa según cuatro variables: comienzo, curso, pronóstico y grado de incapacitación. Este autor sugiere que dichas categorías son las más significativas para explicar las implicaciones de la enfermedad crónica con la familia. Así, en las de comienzo agudo, los cambios afectivos e instrumentales se tienen que producir en un breve espacio de tiempo, y esto requerirá que la familia movilice, con más rapidez, sus habilidades en el manejo de las crisis. La enfermedad crónica de curso progresivo se caracteriza porque es continua, presenta manifestaciones clínicas en toda la evolución del proceso y tiene un carácter creciente en cuanto a gravedad. En estos casos, el problema central a que se ve sometida la familia es que tiene que enfrentarse al hecho de atender y cuidar a un enfermo que se encuentra permanentemente sintomático, en el que, bien la discapacidad aumente a grandes pasos o bien de forma progresiva, se constata que los períodos libres de síntomas son cada vez menos frecuentes y de más corta duración. Esta situación obliga a la familia a una continua adaptación y a sucesivos cambios de papeles. En cuanto al pronóstico, en las enfermedades que amenazan la vida, el enfermo teme que llegue el final de sus días y le haga abandonar sus proyectos vitales, y a los familiares les asusta la soledad, porque la pérdida de un ser querido les convierte en sobrevivientes solitarios. La familia se encuentra, con frecuencia, ante el dilema de mantener una estrecha relación e intimidad y el impulso de alejarse emocionalmente del enfermo. La situación creada por la futura pérdida de un ser querido hace extremadamente difícil que la familia se mantenga equilibrada y funcionalmente estable, de tal manera que el torrente de interacciones emocionales y afectivas puede distraer a la familia de sus múltiples tareas prácticas, retrasando la resolución de problemas y dificultando, con todo ello, el mantenimiento de la integridad familiar. La enfermedad crónica puede ocasionar incapacidad o inmovilidad, y cuando esto ocurre, al proceso clínico se le añade un alto coste psicosocial. En un estudio sobre enfermedades crónicas en personas mayores, Revilla et al. (2007) comprobaron que el 94% de los pacientes tenían algún tipo de incapacidad y que en un 78% la enfermedad se iniciaba de forma gradual. El curso del proceso más frecuente fue el progresivo (61%) y no apreciaron ningún caso de curso recidivante. Respecto al pronóstico, el 63,8% fue catalogado como probablemente fatal a medio plazo.

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LAS PERSONAS MAYORES DEPENDIENTES En estos últimos años apreciamos un aumento de la esperanza de vida, debido a mejoras de las condiciones higiénico-sanitarias y al desarrollo económico y social, lo que ha dado lugar a un envejecimiento progresivo de la población. Un número importante de personas mayores presentan enfermedades crónicas, que tienen peculiaridades clínicas y psicosociales que son casi exclusivas de este grupo etario. Una de estas características es la presencia de múltiples patologías. Esta pluripatología obliga, por un lado, a controlar mejor el uso de los medicamentos para no caer en una polifarmacia y, por el otro, a ordenar las distintas tipologías psicosociales en cuanto al inicio, curso, pronóstico y discapacidad para plantear la mejor intervención posible. Otro aspecto importante que hay que tener en cuenta es la dependencia, es decir, la dificultad o imposibilidad de realizar alguna o todas las actividades básicas de la vida diaria.

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Atendiendo a los criterios señalados por Rolland (1994) y de la Revilla (2003), se considera conveniente que los médicos de familia implicados en un programa de atención familiar realicen las siguientes actividades: • Diagnosticar el problema clínico y planificar actividades terapéuticas y de control de la medicación, de los cuidados, de la rehabilitación, etc. • Pasar de lo biomédico a lo psicosocial, estudiando la tipología psicosocial, la dependencia, el grado de inmovilidad y las fases cronológicas de la enfermedad. • Analizar el problema clínico y psicosocial en el contexto familiar, analizando las repercusiones que la enfermedad crónica del anciano tiene sobre su familia, y viceversa, conociendo, de forma especial, las repercusiones sobre la organización y la función familiar. • Evaluar la carga de trabajo que sufre el cuidador principal y las repercusiones que tiene sobre su salud, así como sobre sus actividades laborales, económicas y sociales. • Conocer otros apoyos informales y la necesidad de utilizar los recursos formales de la comunidad. • Identificar a los ancianos y a las familias de riesgo. • Realizar el diagnóstico, decidir la intervención y planificar el seguimiento del proceso clínico-familiar. EL PACIENTE TERMINAL Y LA FAMILIA. EL DUELO Paciente terminal Podemos definir al paciente terminal como aquella persona que sufre una enfermedad, incurable y progresiva, sin posibilidades de respuesta al tratamiento específico, que produce múltiples síntomas cambiantes y a menudo intensos, con muerte previsible en un corto período de tiempo. Como refieren Aranda et al. (2001), la situación de una familia cuando uno de sus miembros padece una enfermedad terminal se caracteriza por una variedad de sensaciones y cambios emocionales que interactúan entre sus miembros. El temor, la desconfianza, la incertidumbre, la irritabilidad, la tristeza o la desesperanza son estados de ánimo que minan día a día a la familia, originando alteraciones en la organización y función familiar. Coyle et al. (1989) han identificado tres patrones que utilizan las familias para abordar el problema del paciente terminal. El patrón I está caracterizado por una buena comunicación entre el paciente, la familia y los profesionales sanitarios, permitiendo que el enfermo elija su tratamiento y sin que exista temor a hablar de la muerte. El paciente planifica el futuro familiar, realizando los arreglos pertinentes y poniendo todas sus cosas en orden. El patrón II es una forma intermedia entre este y el tercer patrón. Por último, en el patrón III la familia asume un papel protector del paciente, al que aísla de su entorno, imponiendo una ley de silencio, tanto al médico como a los parientes y amigos. El enfermo, en su soledad, no puede comunicar su angustia, pregunta y recibe respuestas vagas; la agresividad aparece con frecuencia, sobre todo cuando la situación del paciente se deteriora. Cuando se llega a este punto, es muy frecuente que se pida la opinión a múltiples especialistas o se soliciten distintas formas alternativas de tratamiento. El grupo familiar sufre una serie de reacciones emocionales y vive situaciones a veces muy contradictorias, que afectan tanto al paciente como a la familia en su conjunto, y es muy común que tengan un sentimiento de culpa por el drama en que se ven

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

inmersos. En esta situación, la familia tiene que hacer frente a los problemas cotidianos, sacar fuerza para responder a las necesidades del día a día, y tomar decisiones sobre aspectos concretos de la enfermedad. Es frecuente que se bloquee la comunicación familiar, produciéndose pactos de silencio para no hablar de la enfermedad. El duelo Entendemos el duelo como el conjunto de emociones y pensamientos vinculados a la pérdida, la frustración y el dolor. Todas las reacciones frente a las pérdidas presentan grandes similitudes; sin embargo, la pérdida por la muerte de un familiar tiene algunas peculiaridades debidas a la irreversibilidad de la pérdida y a la idea de cómo afrontar la propia muerte por parte de los supervivientes. Durante mucho tiempo, la investigación sobre el duelo se centraba en el individuo, por ello se consideraba normal que su estudio se circunscribiera a la relación directa entre el portador de los síntomas o afligido por la muerte y el pariente fallecido. Más tarde se investigó sobre el duelo compartido entre varios miembros de la familia y se recomendó la atención a la familia, cuando el tratamiento individual del duelo no era efectivo. Flores Martínez e Izquierdo Aymerich (2001) recomiendan centrarse en la concepción ecosistémica del duelo, que permite ampliar su visión, desde lo individual hasta el sistema familiar y a su entorno sociocultural. Con este modelo, el duelo presupone una reorganización del estilo de comunicación de la familia, de sus reglas y papeles, y la creación de una nueva realidad familiar. En general, el sistema familiar afectado por el duelo reacciona con un reagrupamiento de sus miembros, intensificándose los contactos entre ellos. Por otra parte, se produce un aislamiento respecto al entorno social y a menudo se establece una tregua en lo que respecta a los conflictos familiares previos. Se diferencia el duelo normal del patológico por la intensidad de las emociones que se expresan y por la duración de las reacciones en el tiempo. La resolución del duelo tiene lugar cuando se puede hablar del fallecido sin desorganizarse y cuando se acepta que la vida continúa a pesar de todo. La familia en duelo sufre una crisis vital donde los patrones habituales de interacción entre sus miembros y los papeles relacionales necesitan que se restablezcan. Con frecuencia, las normas sociales aportan soluciones para manejar los sentimientos asociados al duelo y para restablecer un nuevo sentido de la identidad; además de posibilitar que los familiares conecten con la comunidad. Es frecuente que las familias en duelo rememoren los rituales y creencias de sus familias de origen para crear una continuidad intergeneracional que mitigue la desorientación que producen los cambios precipitados por la muerte.

La población inmigrante tiene peculiaridades, demandas y problemas muy variados, dependientes del propio proceso migratorio (el motivo, la toma de decisión, el tránsito y la forma de viajar), de aspectos personales (edad, nacionalidad, género, nivel educativo y cultural) y de condiciones sociales (indocumentación, paro, trabajo precario, tiempo de estancia en el país, dificultades de comunicación). Todas estas circunstancias, que son propias de cada inmigrante, condicionan conductas y comportamientos emocionales, pueden facilitar la aparición de problemas de salud y generar dificultades para acceder a los servicios sanitarios. Aunque en términos generales la población inmigrante es una población sana, conviene destacar que lo que les afecta, sobre todo, es tener que vivir con el temor y la incertidumbre de un presente y un futuro inestables, tenerse que adaptar a una cultura, estilo de vida, idioma y comida diferentes, y soportar además el sentimiento de fracaso por las dificultades que encuentran para acceder al mercado laboral y el miedo por quedar sometidos a las mafias y a otros riesgos para sobrevivir. La necesidad de una pronta adaptación, el dolor por la separación de familiares y amigos y el miedo ante un ambiente extraño y hostil pueden ser los desencadenantes de un gran estrés, el cual, visto como sufrimiento por todo lo perdido, como miedo por los peligros en el viaje y como fracaso del proyecto migratorio, es equivalente al duelo, entendiendo con este término todo el proceso de organización que acontece cuando la persona pierde algo que es especialmente relevante o significativo para ella. Como señaló Achotegui (2000), existen siete duelos en la migración: la familia y los seres queridos, la lengua, la cult­ura, la tierra, el estatus social, el contacto con el grupo de pertenencia y los riesgos para la integridad social. Conviene recordar que puede existir una distinta percepción e intensidad del duelo dependiendo de factores sociodemográficos, de la situación del proceso migratorio, etc. De la Revilla et al (2011) han validado un cuestionario que permite identificar los cuatro factores, miedo, nostalgia, preocupación y pérdida de identidad, presentes en el duelo migratorio. Es un hecho conocido que el estrés motivado por el duelo migratorio da lugar a numerosos problemas de salud (Pardo Moreno et al., 2007). Una forma clínica especial es el denominado por Achotegui (2004) síndrome del inmigrante con estrés crónico o síndrome de Ulises; aunque este síndrome posee aspectos en común con el trastorno de estrés agudo o el trastorno adaptativo, es diferente a ellos. En una investigación reciente, De la Revilla et al. (2011) han podido relacionar este síndrome con diferentes factores del duelo migratorio.

La atención familiar permite realizar un abordaje nuevo y diferente de la enfermedad crónica, de los problemas de salud de los ancianos dependientes, de los pacientes terminales y del duelo patológico.

El duelo migratorio ocasiona distintos problemas de salud, destacando entre ellos el síndrome de Ulises, caracterizado por depresión, ansiedad, somatizaciones y alteraciones disociativas.

ATENCIÓN A LA SALUD DE LA FAMILIA INMIGRANTE

LOS PROBLEMAS PSICOSOCIALES

La inmigración es uno de los fenómenos sociales más relevantes de nuestro tiempo, que se produce a consecuencia de las desigualdades entre los países pobres y ricos, y supone una estrategia de supervivencia para muchas personas.

Los médicos de familia se encuentran a diario con pacientes que presentan graves problemas de salud. Entre los más importantes, por su frecuencia e implicaciones diagnósticas y terapéuticas, están los denominados problemas psicosociales,



5  La dimensión familiar en Atención Primaria

aspectos clínicos que vamos a tratar de forma extensa en un espacio aparte.

Abordaje de los problemas psicosociales Los problemas clínicos que se presentan en el ejercicio de la medicina de familia son diferentes de los que se observan en otras especialidades. Al ser el primer contacto con el sistema sanitario, los pacientes van a presentar un amplio espectro de demandas sin clasificar. Además de una gran variedad de síndromes y enfermedades, muchos pacientes visitan a su médico de familia por problemas que tienen su origen en situaciones vitales que generan en ellos muchos tipos de malestar físico y/o psicológico, que les producen dificultades emocionales, francas o encubiertas, y que exceden con diferencia el diagnóstico tradicional, que describe, clasifica y evalúa las enfermedades, pero no a la persona enferma. Se precisa otro enfoque distinto que tenga en cuenta aspectos de la vida del paciente en relación con sus recursos sociales, las interacciones familiares y los acontecimientos vitales. Conocer realmente al paciente significa entender su situación personal, familiar e incluso comunitaria tan completamente como sea posible.

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CONCEPTO, INCIDENCIA Y DIFICULTADES PARA SU DETECCIÓN Concepto e incidencia Los problemas psicosociales son aquellas situaciones de estrés social que producen, en los individuos afectados, crisis y disfunciones familiares con alteraciones, a veces muy graves, de la homeostasis familiar, que pueden generar manifestaciones clínicas en forma de enfermedades somáticas y/o psíquicas. Entre los individuos que presentan problemas psicosociales puede haber desde pacientes gravemente enfermos hasta otros que se encuentran estresados por algún motivo de forma coyuntural. Es decir, lo que caracteriza al problema psicosocial no es su expresión clínica, sino la causalidad, esto es, la situación que es vivida por el paciente como estresante o amenazadora. Así, son los acontecimientos vitales estresantes, las transiciones, cambios y dislocaciones de las etapas del ciclo vital familiar los que a nivel individual producen un conjunto de respuestas motoras, cognitivas y psicofisiológicas en un intento de adaptarse a la nueva situación causada por el factor estresante; esto puede originar cambios en la salud, la aparición de enfermedades o el agravamiento de las preexistentes. Pero, al mismo tiempo, estos factores repercuten en la familia, dando lugar a crisis o disfunción familiar. Muchos estudios han documentado la alta incidencia de problemas psicosociales entre los pacientes que acuden a las consultas de Atención Primaria. La frecuencia estimada de problemas psicosociales es muy variable: se encuentra entre el 24 y el 71% recogido por distintos autores. En medio de estos valores están los reseñados por De los Ríos (1997) y Rabinowitz (2005), alrededor del 50%. Los problemas psicosociales son aquellas situaciones de estrés social que producen o facilitan la aparición en los individuos afectos de enfermedades somáticas o psíquicas, pudiendo ocasionar crisis o disfunción familiar.

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Dificultades para su detección Es sorprendente que los problemas psicosociales, a pesar de su gran frecuencia, sean «la cenicienta» en el proceso de toma de decisiones clínicas, que permitirían su identificación. Según Verhaak y Wennik, la dificultad que tienen los médicos de familia para descubrir los problemas psicosociales se debe, en gran medida, al desconocimiento que tienen sobre ellos, debido a la larga tradición en el manejo exclusivo de alteraciones biomédicas, no habiendo asimilado una cultura holística e integradora de los problemas de salud. Otras veces, este déficit diagnóstico se atribuye a la falta de instrumentos y técnicas específicas para detectarlos, y a que sean utilizados de forma rutinaria en la consulta. Se han dado dos razones para justificar que los médicos no se ocupen en detectar y diagnosticar los problemas psicosociales: una, la falta de tiempo, difícil de refutar, pues debemos reconocer que la agenda del médico está tan sobrecargada que dificulta cualquier abordaje para descubrir las causas del estrés social; y otra que se apoya en la idea de que la investigación de lo psicosocial no solo es difícil, sino que sobre todo es contraproducente, porque este abordaje empeora la situación clínica del enfermo. Afortunadamente, otros no son de la misma opinión. Así, Brown afirma que los pacientes tratados desde la perspectiva psicosocial evolucionan mejor, acortando la duración del episodio y redundando en una asistencia de calidad. Otra dificultad radica en que la mayoría de los pacientes no consultan directamente por padecer un «problema psicosocial», y, a veces, es difícil encontrar entre los síntomas referidos indicios que sugieran que la demanda planteada tiene que ver con un estrés social, es decir, que el enfermo sufre un evento estresante que lo hace vulnerable y le impulsa a acudir a su médico en demanda de ayuda. Y más difícil aún cuando son pocos los pacientes que hablan con su médico sobre problemas familiares, económicos o laborales. Los pacientes aportan escasas pistas para descubrir un problema psicosocial, y es difícil que el médico encuentre, entre los síntomas referidos, indicios que le sugieran que la demanda planteada tenga que ver con el estrés social; por ello, el médico de familia solo aborda estos problemas cuando así lo demanda el propio paciente, salvo que haya recibido una formación previa para atenderlos (Morriss et al., 2010). Las dificultades que tienen los médicos de familia para descubrir problemas psicosociales se deben a su desconocimiento de este tipo de problemas por una formación centrada en el manejo exclusivo de las alteraciones biomédicas.

CAUSAS DE LOS PROBLEMAS PSICOSOCIALES Las distintas causas capaces de originar estos problemas se conocen indistintamente con los términos de factor psicosocial, acontecimientos vitales estresantes o estrés psicosocial. Ahora bien, no todos los individuos que sufren estos eventos negativos llegan a tener problemas psicológicos, a desarrollar enfermedades o a padecer crisis familiares. Parece que es necesaria la confluencia de varias circunstancias, como determinadas condiciones sociales, experiencias previas y cierta vulnerabilidad individual, para que estos factores tengan capacidad de producir manifestaciones clínicas.

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A continuación analizamos los elementos que intervienen para que los acontecimientos vitales estresantes tengan capacidad de desencadenar estas situaciones clínicas. Factores psicosociales Para elaborar una completa clasificación de los factores psicosociales, hemos tenido en cuenta los distintos tipos de acontecimientos vitales estresantes, así como aquellas peculiaridades de las interacciones individuales y familiares que tienen que ver, de forma especial, con la tipología estructural y con las etapas del CVF. Atendiendo a estos criterios, hemos agrupado estas causas de la siguiente forma: factores familiares (conflictos relacionales, monoparentalidad, transiciones del CVF), interpersonales (muerte de un amigo), laborales y escolares (paro, jubilación, retraso escolar), económicos (problemas financieros), legales (encarcelamiento), ambientales (cambio de residencia) y otros (violación). En el cuadro 5-7 exponemos las causas más relevantes de los problemas psicosociales.

CUADRO 5-7  CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES PSICOSOCIALES FACTORES FAMILIARES • Discusiones familiares, desavenencias • Abandono, separación, divorcio • Muerte de un cónyuge o un hijo • Paternidad • Relaciones difíciles con los hijos • Agresiones verbales o físicas a los hijos • Enfermedad o accidentes de los padres o los hijos • Embarazo no deseado • Transiciones en las etapas del ciclo vital familiar • Disrupciones de las etapas del ciclo vital familiar FACTORES ECONÓMICOS • Cambios en el estatus financiero • Problemas económicos importantes FACTORES LABORALES Y ESCOLARES • Paro • Despido • Cambios en el puesto de trabajo • Relaciones difíciles con el jefe • Jubilación • Problemas de adaptación escolar • Retraso escolar FACTORES LEGALES • Pleito • Juicio • Detención • Encarcelamiento FACTORES INTERPERSONALES • Problemas de relación con amigos, vecinos, socios • Fallecimiento de un amigo • Enfermedad o accidente de un amigo • Amenaza a la integridad personal FACTORES AMBIENTALES • Cambios de residencia • Emigración • Ruidos, desastre natural o provocado OTROS FACTORES • Alcoholismo en un miembro de la familia • Drogadicción en un miembro de la familia • Violación

Los factores psicosociales son eventos negativos y no deseados que se originan en la familia o en el entorno social.

Valor intrínseco de los factores psicosociales En la producción de las manifestaciones clínicas intervienen las características o el valor intrínseco de los factores psicosociales, más que el efecto sumatorio de los eventos estresantes. Brown y Harris comprobaron que los acontecimientos vitales estresantes no deseados, incontrolables, impredecibles, de gran magnitud y prolongados en el tiempo eran los que más influían en el desencadenamiento de estos problemas, así como en el agravamiento de las enfermedades preexistentes. Los eventos estresantes tienen mayor capacidad de producir alteraciones individuales y familiares cuando son inesperados, crónicos y no normalizados. Impacto de los factores personales y familiares El impacto de los acontecimientos vitales estresantes sobre la salud depende de determinadas circunstancias personales y familiares. Así, para que los eventos negativos puedan dar lugar a procesos psicosociales, es necesario que exista una experiencia familiar negativa previa, así como una especial vulnerabilidad personal. Las creencias, la situación emocional en que se encuentre el afectado y la experiencia de haber sufrido con anterioridad eventos estresantes similares influyen de forma decisiva para que aparezcan síntomas psíquicos o somáticos o se desencadenen crisis familiares. Por último, las relaciones interpersonales de los miembros de la familia, su capacidad de adaptación y su cohesión interna son otros de los elementos capaces de modular el efecto estresor de los acontecimientos negativos. Efecto amortiguador de la red y el apoyo social Como sugiere Olstad (2001), el apoyo social influye sobre el estado de salud individual y la función familiar. Se conoce que el tamaño de la red y la cuantía del apoyo social a lo largo del ciclo vital tienen implicaciones dinámicas positivas sobre la salud y el bienestar psicosocial. El apoyo social facilita el proceso de afrontamiento y adaptación ante situaciones vitales negativas e inesperadas, es decir, ante los acontecimientos vitales estresantes. Los acontecimientos vitales estresantes y el apoyo social son dos factores estrechamente relacionados en el desencadenamiento de los problemas psicosociales, aunque tengan un carácter antagónico. Parece que los acontecimientos vitales estresantes solo son capaces de causar enfermedades cuando no existe suficiente apoyo social y, a la inversa, se ha constatado que las personas que tenían un buen apoyo padecían menos problemas psicosociales. El impacto de los factores psicosociales sobre la salud depende de determinadas circunstancias personales y familiares, como creencias, experiencias y relaciones interpersonales.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS PROBLEMAS PSICOSOCIALES En el transcurso de la consulta, el médico debe atender a pacientes con manifestaciones orgánicas, psíquicas o psicosomáticas, cuya causa se debe al estrés social, es decir, a circunstancias que tienen que ver con la familia, el trabajo y el entorno social.



5  La dimensión familiar en Atención Primaria CUADRO 5-8  MANIFESTACIONES CLÍNICAS SUGERENTES DE PROBLEMAS PSICOSOCIALES MANIFESTACIONES PSÍQUICAS • Depresión • Ansiedad • Fobias • Trastornos obsesivos MANIFESTACIONES SOMÁTICAS • Síntomas y signos mal definidos • Síntomas en relación con aparatos y sistemas: cefaleas de tensión, síndrome del intestino irritable, síndrome dispéptico, síndrome de Ulises, síndrome vertiginoso, artromialgia y fibromialgia ENFERMEDADES CRÓNICAS Y PROBLEMAS PSICOSOCIALES • Diabetes mellitus • Hipertensión arterial • Cardiopatía isquémica, angina inestable • Asma bronquial y EPOC • Ulcus péptico • Enfermedad inflamatoria crónica del intestino

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El síntoma, como señaló Watzlawick, puede concebirse como un mensaje no verbal, a través del cual el paciente comunica al médico sus problemas emocionales y sociales, permitiéndole acceder al sistema de salud y demandar ayuda. Como en la práctica diaria los pacientes no consultan por padecer un «problema psicosocial», es difícil que el médico encuentre, entre los síntomas referidos, indicios que le sugieran que la demanda planteada tenga que ver con un estresor social. Conviene, pues, tener muy en cuenta que la clínica de estos pacientes con mucha frecuencia se traduce en demandas físicas, de forma muy variable, con síntomas referentes a distintos órganos o sistemas, o en trastornos psíquicos o psicosomáticos, sin que resulte fácil conectarlos con los eventos estresantes. Agrupamos la clínica de estos pacientes en tres apartados: manifestaciones psíquicas, manifestaciones somáticas y afecciones crónicas (cuadro 5-8). Manifestaciones psíquicas Existen numerosos estudios que correlacionan la clínica psiquiátrica con los conflictos familiares o sociales. Así, Stefansson y Sevensson comprobaron que los pacientes que presentaban problemas de salud mental tenían también problemas sociales en mayor cuantía. Siguiendo esta misma argumentación, Bridges et al. observaron que las personas que consultan a su médico por problemas psicológicos presentan altos niveles de estrés. La relación entre factores psicosociales y depresión se ha observado en todos los grupos etarios, pero Hurwiz encontró que esta asociación se daba con más frecuencia en la edad media de la vida, especialmente entre los que sufren cambios estructurales familiares, sobre todo los motivados por la viudedad o el divorcio. En la depresión, los eventos estresantes no solo intervienen en su desencadenamiento y en las recaídas, sino que, como constataron Huibers et al. (2007), cuando el médico de familia evalúa y se preocupa de estudiar los AVE, mejora notablemente el resultado de la intervención terapéutica. La ansiedad suele estar ocasionada por situaciones estresantes, especialmente por aquellas muy intensas, como, por ejemplo, las agresiones o episodios de violencia, con importantes alteraciones, a veces, de la dinámica social y familiar. La ansiedad, motivo muy frecuente de consulta en Atención Primaria, se asocia en

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numerosas ocasiones con el estrés social, y llaman la atención las dificultades que se encuentran para relacionar los problemas emocionales y sociales con esta manifestación clínica. La ansiedad asociada a trastornos obsesivo-compulsivos se acompaña de una peor función familiar, social y escolar. Manifestaciones somáticas Incluimos dentro de este epígrafe los síntomas y signos mal definidos y algunas enfermedades crónicas. La clínica de los problemas psicosociales se caracteriza por ansiedad, depresión y síntomas referidos a distintos órganos o sistemas.

Se conoce que un porcentaje muy alto de pacientes con problemas psicosociales consultan por síntomas y signos mal definidos, y que, como señalaron Broker et al. (2009), los síntomas pueden relacionarse con cualquier órgano o sistema. Los referidos al aparato locomotor, como lumbalgia, cervicalgia y artromialgias en general, son los motivos más frecuentes de consulta entre los pacientes que sufren acontecimientos vitales estresantes. La cefalea es otro síntoma relacionado con el estrés, y tener conocimiento sobre la relación del síntoma con los eventos estresantes es muy importante, sobre todo a la hora de establecer el tratamiento. Por último, Davidsen (2009) llamó la atención sobre la importancia que tiene que el médico de familia relacione las manifestaciones somáticas con los problemas psicosociales para facilitar su diagnóstico. Enfermedades crónicas y problemas psicosociales Se ha descrito la asociación de los problemas psicosociales con la aparición, agravamiento y/o cronificación de muchas patologías (Bilifield et al., 2006), entre las que destacamos las siguientes. El curso de la enfermedad inflamatoria crónica intestinal en sus diferentes variantes se ve afectado no solo por los problemas físicos que se van sucediendo a lo largo del tiempo, sino también por los conflictos emocionales y relacionales familiares. A pesar de descubrirse la etiología infecciosa de la úlcera péptica, los factores psicosociales no han perdido vigencia. Según Jones (2006), las dificultades vitales y las situaciones de estrés influyen en la producción, curso y complicaciones de esta enfermedad. En pacientes con osteoartritis, se ha comprobado que la evolución clínica negativa estaba en relación con la presencia de conflictos familiares. En lo referente a la artritis reumatoide, se ha constatado que el inicio y el curso de la enfermedad tenían una estrecha relación con la presencia de acontecimientos vitales estresantes. Parece que los factores que afectan al estilo de vida repercuten en la presión arterial; así, los eventos estresantes tanto de la esfera laboral como de la familiar pueden afectar a la evolución de la hipertensión arterial, así como a la aparición de complicaciones. La falta de un buen apoyo social y los síntomas depresivos empeoran el pronóstico de los pacientes hipertensos que han sufrido infarto agudo de miocardio. El asma bronquial puede verse afectada por situaciones no relacionadas directamente con la patología, como los factores psicosociales que envuelven al paciente. También es conocido

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que los factores psicosociales influyen en pacientes con EPOC de forma significativamente negativa, incluso más que los propios parámetros relacionados directamente con la clínica (Upron et al., 2010).

órgano a otro y respondiendo mal al tratamiento. La presencia de estos síntomas imprecisos debe hacernos sospechar que estamos ante un problema psicosocial o una alteración de la dinámica familiar.

La enfermedad crónica es capaz de producir efectos negativos sobre la función y organización familiar; pero, a su vez, los conflictos y tensiones entre los miembros de la familia pueden influir negativamente en el curso de la enfermedad crónica.

Pacientes con problemas de salud mental Consultar por ansiedad, depresión, obsesiones o fobias debe indicar al clínico que el proceso no tiene un origen introspectivo, sino interactivo, es decir, que el enfermo expresa realmente una alteración de la dinámica familiar. Se conoce que los pacientes con problemas de salud mental tienen, al mismo tiempo, problemas sociales y familiares.

Como ocurre con otros procesos crónicos, el curso clínico de la diabetes mellitus también puede verse afectado por la acción de los factores psicosociales (Peyrot et al., 2005). Así, se conoce que existía una notable mejoría, en cuanto al control y seguimiento en niños diabéticos, cuando los padres recibían apoyo social para hacer frente a la enfermedad. En ese mismo sentido, Whittemore et al. (2005) apreciaron que la existencia de un buen apoyo social contribuía a mejorar el control y la adherencia al tratamiento de la diabetes tipo II. En términos generales, podemos decir que un buen ajuste emocional y social mejora la calidad de vida de los pacientes diabéticos. GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LOS PROBLEMAS PSICOSOCIALES En no pocas ocasiones, ante un paciente con síntomas mal definidos, ansiedad o depresión, se intuye que estas manifestaciones están en relación con factores psicosociales o con cambios en la dinámica familiar. Este reconocimiento de los problemas psicosociales se realiza con más facilidad cuando el médico tiene mayor experiencia y ha recibido aprendizaje sobre técnicas de atención familiar. Pero, desgraciadamente, en muchos casos tenemos dificultades para relacionar los factores psicosociales con las manifestaciones clínicas del consultante. Para descubrir a pacientes con problemas psicosociales, se propone seguir una serie de pasos, que van desde la detección hasta la puesta en marcha de pautas de intervención, pasando por la valoración de los eventos negativos y de los recursos familiares. Se considera que es útil mantener un orden en el proceso de detección y diagnóstico de los procesos psicosociales, por lo que se recomienda seguir los siguientes pasos. Primero: detección del posible problema psicosocial En ocasiones, el paciente, con un gesto, un comentario o una frase, nos pone sobre la pista acerca de qué síntomas de los que nos ha relatado pueden estar relacionados con algún acontecimiento vital. Por ello es necesario que estemos muy atentos para descubrir de esta manera que estamos ante un problema psicosocial. De todas formas, se cree que existen determinados motivos de consulta que pueden sugerir que detrás del paciente identificado subyace un problema psicosocial en el que está implicada la familia, motivos que relatamos a continuación. Pacientes con síntomas y signos mal definidos Un número importante de pacientes suelen acudir a la consulta con manifestaciones poco precisas y sin importancia, que tienen un carácter repetitivo y alternante, pasando la queja de un

Hiperutilización de los servicios El uso excesivo de la consulta debe hacer sospechar que el paciente presenta un problema familiar. Esto ya se indicó cuando se sugirió que el uso de los servicios de salud se relacionaba con elementos incluidos en la familia y que se denominaban «cultura sanitaria familiar». De igual forma, se ha destacado la importancia de la familia como subsistema regulador de la utilización de las consultas en los centros de salud. Incumplimiento de la prescripción La falta de adhesión al tratamiento en pacientes con problemas crónicos, EPOC, diabetes mellitus, obesidad, etc., debe considerarse un signo de alarma que obligue al médico a realizar un enfoque familiar, unas veces para implicar a la familia en el control del tratamiento, otras, las más, para investigar la posible existencia de alteraciones en su función. En ocasiones, el incumplimiento de la prescripción está motivado porque el paciente tiene una escasa red familiar y un bajo apoyo social. Problemas de adicción El consumo excesivo de alcohol o el abuso de psicofármacos son situaciones que el médico debe tomar en consideración al observar a la familia, ya que el origen del problema puede estar en el hogar. Crisis familiar En momentos de crisis familiar es frecuente que se consulte al médico de familia. Un paciente terminal, el fallecimiento del padre, del cónyuge o del hijo, el embarazo no deseado, el nacimiento de un niño, un intento de suicidio o una rotura familiar traumática generan demandas de forma directa o a través del paciente identificado, que consulta por problemas de salud, demandas que realmente están relacionadas con la crisis. Para detectar, en esta fase, un problema psicosocial también podemos utilizar el cuestionario GHQ-28 de Goldberg. Durante este primer paso se debe explicar al paciente la sospecha de que los síntomas tienen que ver con eventos surgidos en el mundo familiar o en el entorno social. Segundo: relacionar la clínica con factores familiares o del entorno social A los pacientes que accedan a este paso se les realizará un genograma y se les pasará el cuestionario de reajuste social. En aquellos casos en los que la lectura del genograma aporte datos sugerentes de proceso psicosocial y/o la escala de reajuste social ponga de manifiesto eventos importantes, o cuando la suma de ellos sea mayor de 150 UCV, se le explicará la sospecha clínica de que el cuadro clínico tiene que ver con factores familiares o situados en el contexto social y se pasará a proponer una intervención familiar.



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En el diagnóstico de los problemas psicosociales se puede seguir esta guía: primer paso, detección del posible problema, y segundo paso, relacionar el problema con la familia y el entorno social.

Tercero: evaluación de los recursos y la función familiar Ante la sospecha de un problema psicosocial, será necesario estudiar en primer lugar los recursos con que cuenta, es decir, identificar el tamaño de la red social y las dimensiones del apoyo social, y en segundo lugar conocer la función familiar. Para ello se usarán los instrumentos y técnicas correspondientes. BASES TERAPÉUTICAS

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La intervención sobre los problemas psicosociales no es una práctica habitual en la consulta de Atención Primaria. Es posible, como sugieren Rizo et al. (2005), que la falta de recursos con que cuentan los profesionales sanitarios en los centros de salud pueda ser uno de los motivos de este déficit de intervenciones. Pero, a nuestro juicio, es su escasa formación lo que pone límites para realizar diagnósticos y tratar estos problemas. Otra visión muy distinta y más positiva tienen Popay et al. (2007) y Fritzsche et al. (2006), que consideran muy importante y efectivo el papel del médico de familia para resolver e intervenir sobre los problemas psicosociales. Cuando se planteen intervenciones sobre los problemas psicosociales, es necesario recordar que deben adecuarse a las características del problema, a las peculiaridades del individuo y al grado de implicación de la familia. A continuación describimos dos formas de intervención. Asesoramiento familiar El asesoramiento familiar se puede definir como la ayuda que un profesional con formación en un tema determinado presta a una familia o a un miembro de ella necesitado de ayuda. Podemos diferenciar dos niveles de asesoramiento familiar: • Asesoramiento familiar anticipado. Su finalidad es orientar a la familia sobre los cambios que va a tener que afrontar y los ajustes que deberá realizar al transitar de una etapa a otra del CVF. Tiene un carácter preventivo, puesto que con él se intenta prevenir la aparición de problemas en la adaptación de la familia y de sus miembros a las diferentes etapas del CVF. • Asesoramiento familiar. En ocasiones, la familia es incapaz de enfrentarse a una nueva situación, que puede estar relacionada con su desarrollo evolutivo o con otros factores estresantes ajenos al CVF: pérdida de empleo, enfermedad grave de un miembro de la familia, traslado de domicilio obligado, embarazo no deseado, jubilación forzosa, etc. Estas circunstancias pueden originar que un miembro de la familia acuda a la consulta de su médico refiriendo síntomas de tipo psicológico, físico o reagudización de enfermedades crónicas. El médico de familia debe permanecer alerta a los problemas que producen estrés en una familia, y cuando sospeche o confirme su existencia deberá orientar a esta familia sobre la forma más adecuada de enfrentarlos. Con el asesoramiento familiar se pretende conseguir que el individuo y/o la familia sean capaces de tomar sus propias decisiones, tras un proceso de planteamiento de los problemas que les afectan y de conocimiento de sus causas.

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Siguiendo a Marcos (1999), los pasos del asesoramiento son los siguientes: • Ayudar a la persona que demanda asesoramiento a determinar cuál es el problema. En esta fase se indicará al paciente que explique con claridad cuál es el problema que le preocupa, y se tratará de comprender el problema tal como lo ve la persona afectada. • Ayudarle a descubrir por qué existe el problema. Invitará al paciente a que reflexione acerca de cuáles pueden ser los factores que intervienen en la producción del problema, y de qué manera le han afectado a él y a otros miembros de la familia. • Alentar al enfermo para que intente buscar las mejores soluciones. Una parte del asesoramiento se ocupará de evaluar lo positivo y lo negativo, lo falible y lo imposible de todas las soluciones que exponga el paciente. Asesoramiento familiar es la ayuda que un profesional sanitario presta a una familia o a uno de sus miembros necesitado de ella.

Intervención familiar basada en la solución de problemas Con la terapia basada en la resolución de problemas intentamos ayudar a los pacientes a identificar los conflictos que son el origen de sus manifestaciones clínicas y a buscar las soluciones más eficientes. Este proceso terapéutico sigue un enfoque que ha sido utilizado desde hace muchos años y que consiste en reconocer la existencia de un problema, realizar su formulación y definición, buscar las soluciones factibles y adecuadas, tomar las decisiones, poner en marcha las tareas y evaluar la solución intentada. A partir de la propuesta de García-Campayo et al. (2006), dirigida a profesionales de Atención Primaria, de una terapia de resolución de problemas, hemos establecido un plan de intervención con la incorporación de conceptos sistémicos y de instrumentos de atención familiar. En él, a la técnica individual, cognitivo-conductual, le añadimos el abordaje familiar, utilizando instrumentos que permitan conocer el papel de la estructura y el desarrollo familiar, de la interacción y de los conflictos relacionales entre sus miembros, así como de los recursos que puede encontrar en la familia para resolver los problemas. La intervención familiar basada en la solución de problemas que proponemos se lleva a cabo en cuatro etapas, que seguirán una cronología previamente establecida y que no será rígida, puesto que pueden producirse circunstancias que modifiquen los tiempos e incluso las metas a alcanzar y la toma de decisiones (De la Revilla y De la Revilla, 2011). En el cuadro 5-9 se exponen las etapas del proceso terapéutico. Primera etapa: selección del caso y explicación del método terapéutico El primer paso del proceso será el de seleccionar, en la consulta a demanda, aquellos pacientes que por su clínica pensemos que pueden tener un problema psicosocial que necesite este tratamiento. Al igual que Asen y Tomson, creemos que existen determinados motivos de consulta que pueden sugerirnos que detrás de lo que cuenta el paciente subyace un problema relacionado con la familia o el entorno social, como hemos expuesto en el apartado de la guía diagnóstica.

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CUADRO 5-9  ETAPAS DE LA INTERVENCIÓN FAMILIAR BASADA EN LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS 1. Primera etapa. Selección de casos y explicación del método terapéutico 2. Segunda etapa. Descubrir, definir y clasificar los problemas: a. Elaborar la lista de problemas b. Usar el genograma para el estudio de la familia y el entorno social c. Relacionar los datos de la lectura e interpretación del genograma y la lista de problemas elaborada por el paciente d. Seleccionar los problemas sobre los que se va a intervenir 3. Tercera etapa. Generar soluciones y elegir la más idónea: a. Generar soluciones b. Utilizar el genograma en la generación de soluciones c. Elegir la solución más idónea d. Señalar las tareas para solucionar el problema 4. Cuarta etapa. Puesta en práctica de la solución elegida y evaluación

Una vez seleccionado, el siguiente paso será preguntarle si, en este último año, ha sufrido eventos estresantes y, en caso afirmativo, explicarle que es posible que sus manifestaciones clínicas puedan estar relacionadas con los problemas o eventos estresantes que ha referido. También se le indicará que para resolverlos será necesario seguir un tratamiento distinto, encaminado a profundizar sobre los problemas, evaluar su relación con variables familiares, generar soluciones y ofertar directivas de cambio. El proceso de intervención familiar se inicia seleccionando en la consulta a aquel paciente que, por su clínica, sospechemos que pueda tener un problema psicosocial.

Segunda etapa: descubrir, definir y clasificar los problemas, luego construir el genograma En esta fase del proceso terapéutico, primero se clasificarán los problemas o AVE que refiere el enfermo y luego se estudiará su situación en el contexto familiar. Para ello, en primer lugar se elaborará una lista con todos los problemas, y después se construirá el genograma para estudiar las variables familiares y del entorno social. Elaborar la lista de problemas. Le pediremos al paciente que nos cuente cuáles son los problemas o eventos estresantes que ha sufrido últimamente y luego le invitaremos a que nos ayude, con los datos que nos ha aportado, a escribir la lista de problemas. Con el objeto de facilitar la identificación de los problemas, se puede entregar al paciente una hoja de papel, que este encabezada con el título «Mis problemas», y después le pediremos que escriba todas las ideas que se le ocurran sobre los problemas que ha tenido recientemente. Una vez que el enfermo ha escrito todo aquello que considere conveniente, completaremos los datos preguntándole sobre qué cambios emocionales o qué preocupaciones le ha suscitado los conflictos que ha reseñado. Usar el genograma para el estudio de la familia y el entorno social. Para realizar esta fase de la intervención, debemos construir, leer e interpretar el genograma. En la lectura del genograma se evaluará la estructura familiar, la etapa del CVF, los eventos estresantes y pautas generacionales, la red y el apoyo social, las interacciones y conflictos entre los miembros de la familia y el entorno social, y se interpretarán los datos obtenidos en la lectura siguiendo los criterios señalados por de la Revilla (2004).

Relacionar los datos obtenidos tras la lectura e interpretación del genograma y la lista de problemas elaborada por el paciente. Durante esta fase del proceso debemos seguir los siguientes pasos: a) evaluar las diferencias y similitudes entre los datos que aporta el genograma y los problemas referidos por el paciente. Se investigará la relación entre los problemas que ha referido y la tipología estructural y las etapas del ciclo vital, y b) configurar una nueva lista con los problemas elaborados por el enfermo y los datos aportados por la lectura e interpretación del genograma. Seleccionar los problemas sobre los que se va a intervenir. Se tendrán en cuenta estas cuestiones: • Elegir aquel problema que se considere más fácil de resolver. Un método sencillo para hacer una buena selección es invitar al paciente a que señale en cada problema las dificultades que pueden presentarse y optar por el que ofrezca más facilidades. • Seleccionar aquellos problemas que por sus características necesitan una respuesta urgente. • Evaluar los recursos, analizando en el genograma, la red y el apoyo social, para conocer si serán suficientes como para vencer los obstáculos que se pueden presentar. Como ha quedado descrito, esta segunda fase trata de descubrir, definir y clasificar los problemas, para luego seleccionar aquel sobre el que se va a intervenir. En esta etapa, el genograma es un instrumento imprescindible para clarificar los problemas y evaluarlos dentro de la familia. Tercera etapa: generar soluciones y elegir la más idónea Durante esta fase se invitará al paciente a que exponga todo tipo de alternativas para solucionar el problema, sin ninguna limitación, incluyendo todas, aunque sean impracticables o disparatadas. En esta etapa debemos incorporar los datos aportados por la lectura del genograma, para, en caso necesario, enriquecer o modificar las alternativas propuestas. Se trata, como vemos, de generar y elegir las soluciones más idóneas. Generar soluciones. Una vez seleccionado el problema sobre el que se va a intervenir, se pedirá al paciente que señale y describa todas las soluciones que se le ocurran para resolver el problema. Se recomienda que en este proceso tenga en cuenta estos aspectos: • Cuantas más soluciones se propongan, más posibilidades existirán de elegir la más idónea. • La lista inicial de soluciones se puede aumentar mediante un proceso de modificación y elaboración. • Sugerir al paciente que deje libre su imaginación, para de esta forma conseguir un listado de soluciones lo más extenso posible, para después evaluar, de una forma más crítica y juiciosa, esas soluciones, y de esta manera elegir la más adecuada. Utilización del genograma en la generación de soluciones. Deberemos utilizar la lectura e interpretación del genograma para mejorar las soluciones propuestas y analizar los datos que pueda aportar sobre las dimensiones de la red y el apoyo social en la solución de los problemas. Elegir la solución más idónea. En esta fase, el paciente revisará detenidamente las soluciones planteadas, para elegir aquellas que considere que pueden tener más éxito en la solución del problema. Para llevar a cabo esta elección, se tendrán en cuenta las siguientes consideraciones: • Las soluciones propuestas deberán alcanzar unos objetivos determinados. • Se tendrá en cuenta las consecuencias que cada solución puede producir en el paciente, la familia y las personas



5  La dimensión familiar en Atención Primaria

de su entorno personal y laboral, especialmente cuando los cambios que se puedan originar impliquen reajustes importantes en el ámbito doméstico, laboral o profesional. • Se utilizarán los datos aportados en la interpretación del genograma para aclarar aspectos que permitan elegir las soluciones más útiles, atendiendo de forma especial a los problemas de pareja, los que tienen que ver con conflictos en las relaciones entre las familias de origen y procreación o los problemas relacionales entre los miembros de la familia o con las personas del entorno social. También se valorarán los recursos con que cuentan para poner en marcha la solución elegida, etc. • Un método eficaz para elegir la solución más útil es usar la técnica de los «pros y contras», que permite conocer en cada solución los aspectos que están a favor y los que son negativos.

La tercera fase se centra en proponer el mayor número de soluciones, para elegir la más idónea y especificar las tareas que debe realizar para solucionar el problema.

Cuarta etapa: puesta en práctica de la solución elegida y evaluación Esta fase final del proceso de intervención tiene dos fases claramente definidas: la puesta en práctica de la solución y la evaluación de los resultados. Puesta en práctica de la solución. En el domicilio o en el entorno social (trabajo, escuela), el paciente pondrá en práctica las tareas que deberá cumplimentar para solucionar el problema. Para ello se especificarán con claridad las tareas que debe realizar para solucionar los problemas. Es conveniente que se escriban las tareas para que el paciente cuente con un texto que le permita recordar en todo momento la prescripción. Se recomendará que anote los progresos, las dificultades y que indique el impacto que la solución le ha originado, así como

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las consecuencias que ha tenido para los otros miembros de la familia, para los amigos y otros elementos del entorno social. Evaluación de los resultados. La verificación de los resultados se realizará pasado el tiempo prefijado para la puesta en marcha de las tareas para solucionar los problemas. El paciente deberá responder a la pregunta: ¿han funcionado las soluciones propuestas y le ha ayudado a resolver el problema? Se analizará la respuesta para conocer cómo han funcionado las soluciones. En los casos que se alcancen progresos, aunque sean pequeños, se realizará una connotación positiva, para mejorar su autoestima, especialmente cuando el paciente no haya conseguido parte de los objetivos propuestos. Según el éxito obtenido, se recomendará que siga con las tareas, se suspenderán o se modificarán. Cuando al evaluar los objetivos propuestos apreciamos que los resultados alcanzados no son satisfactorios, debemos invitar al paciente a que localice los fallos y a que intente identificar en qué situación se encuentra el problema, es decir, si está en el proceso de ejecución, de resolución o se ha abandonado la solución por ineficaz o imposible de ejecutar. En los casos en que haya fracasado la intervención y antes de plantear nuevas soluciones, debemos conocer si el fracaso se ha debido: • A la aparición en el curso de tratamiento de nuevos obstáculos que dificultan la resolución del problema. • A que las soluciones propuestas están mal definidas o son poco realistas. En el transcurso de la evaluación, cuando apreciemos que no hemos alcanzado los objetivos y ha fracasado el tratamiento, podemos seguir estos caminos: • Volver a definir los problemas, intentado concretar y aclarar las dificultades que refiere el paciente. • Buscar nuevas soluciones, eligiendo la más idónea. En la cuarta fase, el paciente pondrá en práctica la solución elegida, para luego pasar a verificar los resultados.

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA De la Revilla L. Cómo leer e interpretar el genograma. Granada: Adhara; 2004. El genograma, al permitir recoger, registrar y exponer información familiar, constituye el instrumento fundamental para la práctica de la atención orientada a la familia. Los primeros capítulos del libro abordan aspectos generales del uso del genograma y las bases para su construcción, y los siguientes aportan las claves para leer e interpretar genogramas. Los numerosos casos clínicos, con sus correspondientes genogramas, facilitan su lectura. De la Revilla L. Bases teóricas, instrumentos y técnicas de la atención familiar. Granada: Adhara; 2005.

Es un libro de lectura recomendada porque aporta, junto con los conceptos básicos de la atención familiar, las técnicas e instrumentos para su práctica. Sus conocimientos permiten el estudio de la estructura y ciclo vital familiar, los acontecimientos vitales estresantes, la red social, el apoyo social y la función familiar. Facilita instrumentos para construir el mapa del hogar, el modelo de círculos y el ecomapa. Martín-Zurro A, Jodar Solá G. Atención familiar y salud comunitaria. Barcelona: Elsevier; 2011. Se trata de un texto de fácil lectura donde se abordan los enfoques familiar y comunitario de la atención asistencial y preventiva, y en donde se plan-

tean distintas intervenciones sobre los problemas de salud desde nuevas perspectivas relacionadas con la atención familiar y comunitaria. Wilkinson R, Pickett K. Desigualdad. Un análisis de la (in)felicidad colectiva. Madrid: Turner; 2009. Este libro aporta datos muy importantes acerca del papel que sobre los problemas de salud ejercen las desigualdades sociales, especialmente la falta de equidad en la distribución de la renta y la riqueza. Las numerosas investigaciones que aporta muestran cómo las sociedades más desiguales sufren un mayor estrés social, facilitando, al mismo tiempo, la desintegración del núcleo familiar.

Estudios entre la antropología y la medicina. Barcelona: Bellaterra; 2000. p. 26-34. Aranda Regules JM, Corredera Guillén A, Solas Gaspar O, Montero Quevedo M. Programa de atención a pacientes terminales desde la perspectiva individual y familiar. En: De la Revilla L, editor. Atención familiar en los enfermos crónicos, inmovilizados

y terminales. Vol. II. Granada: Fundación para el Estudio de la Atención a la Familia; 2001. p. 54-87. Bilfield S, Widman BG, Karazsia BT. Brief report: The relationship between chronic illness and identification and management of psychosocial problems in pediatric primary care. J Pediatr Psychol 2006;31:813-7.

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De la Revilla Ahumada L, De la Revilla Negro E. Intervención sobre los problemas de salud desde la perspectiva familiar. En: Martín-Zurro A, Jodar Solá G, editors. Atención familiar y salud comunitaria. Barcelona: Elsevier; 2011. p. 45-56. De la Revilla Ahumada L, De los Ríos Álvarez AM, Luna del Castillo JD. Factores que intervienen en la producción de los problemas psicosociales. Aten Primaria 2007;39:305-11. De la Revilla Ahumada L, De los Ríos Álvarez AM, Luna del Castillo JD, López Torres G, Gómez García M, Alcántara Zarzuela M. El síndrome de Ulises en inmigrantes que acuden a las consultas de Atención Primaria y su relación con el duelo migratorio. Med Fam Andal 2011;12:30-9. Flores Martínez P, Izquierdo Aymerich R. Atención familiar y duelo. En: De la Revilla L, editor. Atención familiar en los enfermos crónicos, inmovilizados y terminales. Vol. II. Granada: Fundación para el Estudio de la Atención a la Familia; 2001. p. 12-8. Fritzsche K, Burghard HM, Schweickhardt A, Wirsching M. Was Bewirken Hausärztliche Interventionen bei Patienten mit Psychischen Störungen? Eine Systematische Literatürubersicht. Zeitscherift fur Psychosomatische Meduzin und Psychotherapie 2006;52:4-22. García-Campayo J, Hidalgo Campos I, Orozco Gonzáles F. Psicoterapia de la resolución de problemas en atención primaria. Barcelona: Ars XXI; 2006. Hogan BE, Linden W, Najarian B. Social support interventions: do the work. Clin Psychol Rev 2002; 22:381-440. Huibers MJ, Beurskens AJ, Bleijenberg G, van Schayck CP. Psycohosocial interventions by general practitioners. Cochrane Database Syst Rev 2007. Jones MP. The role of psychosocial factors in peptic ulcer disease: beyond Helicobacter pylori and NSAIDs. J Psychosom Res 2006;60(4):407-12. Marcos B. El desarrollo familiar. Asesoramiento familiar. En: De la Revilla L, editor. Manual de Atención Familiar. Bases para la práctica familiar

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Inmigración y Atención Primaria J. VÁZQUEZ VILLEGAS  |  M.ª R. FERNÁNDEZ GARCÍA  |  M.ª A. MARTÍN LASO

ÍNDICE Introducción  85 Situación actual de la inmigración en España  86 Características de la población inmigrante Distribución geográfica y principales características Aspectos legales en la atención sanitaria Accesibilidad al sistema sanitario Desigualdades en salud Factores condicionantes del nivel de salud Aspectos clínicos de la atención sanitaria a las personas migradas  89 Particularidades de la entrevista con el inmigrante: idioma, cultura, emociones Valoración cultural del inmigrante: medicina transcultural y competencia cultural Medicina occidental y medicina tradicional Competencia cultural Atención inicial a las personas inmigradas Anamnesis y exploración física. Consideraciones especiales Exploraciones complementarias Aproximación a las patologías y procesos más prevalentes Enfermedades adquiridas Enfermedades reactivas o de adaptación Enfermedades de base genética Enfermedades importadas Vacunas en personas migradas Situaciones especiales  104 El niño inmigrante: las «segundas generaciones» Diferencias de género e inmigración Salud mental Salud sexual y reproductiva Violencia de género Nuevos recursos sociosanitarios. Agentes comunitarios de salud y mediadores interculturales  107

PUNTOS CLAVE • Los inmigrantes, en su mayoría, son jóvenes con un nivel de salud inicial bueno, por lo que sus principales problemas no van a surgir de la importación de enfermedades más o menos exóticas, sino de las condiciones de vida en nuestro medio. • Desde una perspectiva de salud, todos los extranjeros que residen en nuestro país deben ser tenidos en cuenta a efectos de planificación, organización y provisión de servicios, formando parte inexcusable del ámbito de responsabilidad de la salud pública. © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

• En la actual legislación española, los esfuerzos con respecto a la atención de los inmigrantes se dirigen casi exclusivamente al control de fronteras, y no se cuenta con una política clara de inmigración en la que los inmigrantes sean considerados como ciudadanos con pleno derecho al acceso y uso de los servicios sociales, entre ellos los sanitarios. • Es preciso adaptar nuestros planes terapéuticos al contexto cultural de las personas y a su situación actual, de manera que el abordaje terapéutico sea complementario y no entre en conflicto con sus valores culturales. • La falta de acceso efectivo a los cuidados de salud puede conducir a una morbilidad y sufrimiento innecesarios. • Al atender a personas migradas, nuestro objetivo debe ser una atención médica culturalmente apropiada, con una eficiencia clínica culturalmente competente, respetuosa, flexible y sensible.

Introducción «La medicina de la inmigración no es una medicina de parásitos ni virus raros. Es medicina de hombres y mujeres que se diferencian en la forma de expresar su sufrimiento, su modo de concebir la enfermedad, el acto médico, el dolor o la muerte. De unos hombres y mujeres que han dejado una cultura sanitaria sin haberla abandonado y adquieren otra sin todavía comprenderla, de unos enfermos que esperan de nuestro mundo sanitario una tecnología carismática que los salve, pero que no aciertan a hacer comprender sus problemas interiores a médicos y cuidadores.» (Colosanti, 1990) Hablar de inmigrantes es en todos los aspectos, pero más en el sanitario, una generalización aventurada, pues los movimientos migratorios actuales incluyen a personas de orígenes y trayectorias diferentes: personas altamente cualificadas o refugiados políticos, económicos y de guerra. Las situaciones derivadas de ello son también diversas: desde grupos que emigran libremente a aquellos que están sometidos al tráfico de personas; desde los que tienen estabilidad jurídica hasta los que se encuentran en situación administrativa irregular. De manera simplificada, podemos clasificar a las personas inmigradas en dos grandes grupos: a) inmigrantes sociales, generalmente originarios de países de alta renta (turistas, europeos jubilados o estudiantes), y b) inmigrantes económicos, procedentes de países de baja renta (buscan oportunidades para mejorar su nivel de vida).

Los inmigrantes, en su mayoría, son jóvenes con un nivel de salud inicial bueno, por lo que sus principales problemas no van a surgir de la importación de enfermedades más o menos exóticas, sino de las condiciones de vida en nuestro medio.

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En resumen, los inmigrantes económicos constituyen un colectivo muy diverso en sus procedencias y culturas, pero que se enfrenta a una situación similar en el país de acogida: el empleo inadecuado, la inaccesibilidad efectiva a muchos servicios —incluidos los sanitarios—, y su invisibilidad social y, a veces, legal. Las personas inmigradas, en su mayoría, son jóvenes con un nivel de salud inicial bueno, por lo que sus principales problemas no van a surgir de la importación de enfermedades más o menos exóticas, sino de sus condiciones de vida en nuestro medio. Desde los años ochenta, y debido fundamentalmente al gran crecimiento económico derivado de la integración en la Unión Europea, España, que era un país origen de inmigración, se ha convertido en un receptor de inmigrantes. Esta situación está cambiando en los últimos años, ya que, por la crisis económica existente desde 2009, muchos de ellos —fundamentalmente latinoamericanos— están volviendo a sus países de origen, y numerosos españoles altamente cualificados están emigrando a otros países europeos. El aumento de la demanda asistencial de personas procedentes de otros países va a requerir esfuerzos, tanto por parte de la sociedad como de los sistemas sanitarios, que les faciliten el acceso a los servicios de salud y su atención como forma de garantizar la salud de todos. Los inmigrantes, en general, no llegan enfermos a España. Su vulnerabilidad empieza en el país receptor por los hábitos y situaciones sociales adquiridas, las malas condiciones laborales y de vivienda y los pocos apoyos familiares y sociales. Y su salud va a estar más determinada por las condiciones en que se encuentran en nuestro país, que por la situación anterior en sus países de origen.

Situación actual de la inmigración en España CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN INMIGRANTE Los inmigrantes «económicos», provenientes de países de baja renta, acuden a nuestro país movidos por las expectativas de mejorar sus condiciones de vida. Las preferencias en su ubicación están claramente dirigidas hacia aquellas zonas con mayores posibilidades de trabajo poco cualificado y, dentro de ellas, las que presentan mayor oferta de viviendas a bajo coste. Por ello, su distribución en el territorio nacional es muy desigual por provincias, comunidades autónomas e incluso dentro de un mismo municipio. Cuando hablamos de comunidad de inmigrantes, nos referimos a un gran número de colectivos de procedencias y características diferentes, pero que pertenecen a grupos culturales determinados. Es un colectivo muy heterogéneo, en el que, en general, podemos reconocer unas características comunes: • Son en su mayoría jóvenes con un estado de salud que, a su llegada, suele ser bueno, aunque algunos colectivos podrían tener más probabilidades de estar infectados o de haber tenido alguna infección antes de llegar a España, por provenir de zonas donde ciertas enfermedades infecciosas son más prevalentes. • La salud no será una de sus prioridades, excepto cuando les impida trabajar. • Tienen peores indicadores socioeconómicos y viven en peores condiciones (ingresos inferiores, más paro, discriminación racial y social, vivienda, precariedad laboral, etc.). Además, su salud se va a deteriorar más en relación con la de la de la población autóctona (Lobato, 2004).

• Tienen dificultades de acceso al sistema sanitario por des-

conocer sus normas, problemas lingüísticos, culturales, situación irregular de residencia, restricciones administrativas o inadecuación del sistema a sus condicionantes sociales (horarios laborales y ausencia de redes de apoyo).

La salud no será una de sus prioridades, excepto cuando les impida trabajar.

Desde una perspectiva de salud, todos los extranjeros que residen en nuestro país deberían ser tenidos en cuenta a efectos de planificación, organización y provisión de servicios, formando parte inexcusable del ámbito de responsabilidad de la salud pública. El análisis demográfico se hace necesario para prever y adaptar los recursos a este movimiento humano natural. La Secretaría de Estado de Inmigración y Emigración ofrece trimestralmente datos sobre extranjeros con tarjeta o autorización de residencia en vigor; el Instituto Nacional de Estadística (INE) también ofrece datos anuales sobre los extranjeros empadronados. Las diferencias que se encuentran en función de la fuente utilizada son sustanciosas y nos indican que no sirve utilizar solo una para acercarse a una descripción aproximativa de la realidad de esta población. Así, según datos de la Secretaría de Estado de Inmigración y Emigración, a 30 de junio de 2012 residían en España 5.333.805 extranjeros con certificado de registro o tarjeta de residencia en vigor, mientras que, según el INE, a 1 de enero de 2012 se encontraban empadronados en nuestro país 5.751.487 extranjeros. Con respecto a la labor que desarrollan, se corrobora que el colectivo de inmigrantes se ha convertido en una pieza esencial del funcionamiento del mercado laboral español. Según la Encuesta de Población Activa del año 2011, los extranjeros constituían el 15,36% de la población activa. Los trabajos que mayoritariamente desempeñan, por orden de frecuencia, son: agricultura, construcción, hostelería y servicio doméstico (fundamentalmente mujeres). DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA Y PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS De los extranjeros con permiso de residencia en vigor al 30 de junio de 2012, 2.597.754 (el 48,70%) estaban incluidos en el Régimen Comunitario, del que forman parte los nacionales de países del Espacio Económico Europeo, así como sus familiares y los familiares de españoles. Según sexo, el 52,41% de los extranjeros regularizados eran varones (2.795.580); solo en el colectivo iberoamericano eran mayoritarias las mujeres. Según continente, la mayoría de los extranjeros no europeos (27,53%) proceden de Latinoamérica. Según nacionalidad, los colectivos mayoritarios eran el rumano (908.769 personas), el marroquí (854.501), el ecuatoriano (397.081), el colombiano (273.149) y el británico (243.058). Según comunidad autónoma de residencia, Cataluña, Madrid, la Comunidad Valenciana, Andalucía y Murcia agrupaban a más de las tres cuartas partes de los extranjeros regularizados a junio de 2012 (INE, 2013). ASPECTOS LEGALES EN LA ATENCIÓN SANITARIA En la actual legislación española, los esfuerzos con respecto a la atención de los inmigrantes se dirigen casi exclusivamente



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al control de fronteras, y no se cuenta con una política clara de inmigración en la que los inmigrantes sean considerados como ciudadanos con pleno derecho al acceso y uso de los servicios sociales, entre ellos los sanitarios. Los ciudadanos extranjeros procedentes de países de la Unión Europea —Régimen Comunitario— tienen los mismos derechos, en relación con la prestación de servicios sanitarios, que los españoles.

En la actual legislación española, los esfuerzos con respecto a la atención de los inmigrantes se dirigen casi exclusivamente al control de fronteras, y no se cuenta con una política clara de inmigración en la que los inmigrantes sean considerados como ciudadanos con pleno derecho al acceso y uso de los servicios sociales, entre ellos los sanitarios.

A nivel estatal, la asistencia sanitaria a extranjeros/inmigrantes no pertenecientes a la Unión Europea está regulada por el Real Decreto Ley (RDL) 16/2012, que diferencia entre aquellos extranjeros que se encuentran regularizados, que podrán recibir asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los autóctonos, y los que no se encuentren en una situación regular, que solo tendrán garantizado el acceso la asistencia sanitaria en los siguientes supuestos: • Urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica. • Asistencia al embarazo, parto y posparto. • Menores de 18 años. • Solicitantes de protección internacional (asilo y refugio). • Víctimas de trata que se encuentren en período de restablecimiento y reflexión. Este cambio en la legislación se estima que ha dejado sin cobertura sanitaria normalizada a unos 800.000 residentes en España. No obstante, la aplicación del RDL es desigual entre las distintas comunidades autónomas. Así, existen algunas (Andalucía, Cataluña, Euskadi y Principado de Asturias) donde el gobierno de la comunidad rechaza la aplicación del RDL y ha llevado a cabo acciones contra él, garantizando la asistencia sanitaria a los extranjeros no regularizados (Médicos del Mundo, 2013).

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ACCESIBILIDAD AL SISTEMA SANITARIO El proceso de inmigración implica tanto a los inmigrantes como a la sociedad receptora. Es una oportunidad para ambos que permite: • El intercambio de valores culturales. • El conocimiento de otras costumbres y hábitos. • El autoconocimiento y la pérdida del miedo a lo desconocido y al otro. • La aceptación y el respeto a la diferencia y la diversidad. La utilización de los servicios sanitarios va a estar influenciada por la situación administrativa de estas personas; así, podemos plantearnos estas cuestiones: Los pacientes no regularizados consultan con menor frecuencia por: • ¿«Miedo»? • ¿Desconocimiento del funcionamiento del sistema sanitario? • ¿Ser resuelto el problema en los dispositivos de urgencias? • ¿Recurrir a tratamientos tradicionales de su cultura?

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El colectivo regularizado, consulta con mayor frecuencia por: • ¿Llevar más tiempo en España y conocer mejor el sistema sanitario, por no tener miedo? • ¿Presentar más morbilidad? Es preciso adaptar nuestros planes terapéuticos al contexto cultural de las personas y a su situación actual, de manera que el abordaje terapéutico sea complementario y no entre en conflicto con sus valores culturales.

Debido a la gran diversidad cultural, podemos hallar múltiples escenarios y demandas distintas que requieren diferentes soluciones y, por tanto, es preciso adaptar nuestros planes terapéuticos al contexto cultural de las personas y a su situación actual, de manera que el abordaje terapéutico sea complementario y no entre en conflicto con sus valores culturales. Este proceso de recontextualización solo tiene sentido cuando se realiza de modo congruente con las propias normas culturales. En el proceso de atención sanitaria a las personas inmigradas, podemos encontrarnos las siguientes dificultades: • De captación. • De comprensión del significado cultural de algunos comportamientos y síntomas. • En la elaboración de planes de tratamiento y de cuidados y la adherencia a ellos. • Barreras idiomáticas y culturales por desconocimiento de los códigos comunicacionales, el lenguaje no verbal y la circularidad en la interacción, que conllevan: • Entrevistas más dificultosas y que van a requerir más tiempo. • Dificultades diagnósticas. • Desconocimiento del sistema de valores. • En la competencia cultural. • Formación deficitaria en los aspectos socioculturales de los procesos patológicos. • Red de apoyo sociofamiliar deficitaria o inexistente. • Actitudes de los profesionales: la existencia de prejuicios negativos de los profesionales sobre los hábitos de cuidados de otras culturas, rechazados por no adecuados, por nocivos o simplemente por ser distintos, producen en ocasiones en los profesionales dos tipos de actitudes no deseadas: • Actitudes hiperprotectoras, compasivas y caritativas, que inducen a la limitación del proceso de maduración personal, la búsqueda de soluciones, y a actitudes cómodas de que estas tienen que venir de fuera. • Actitudes de rechazo, xenofobia y racismo, que provocan sentimientos de miedo, de angustia, aislamiento y exclusión social, así como dificultades de captación. Para conseguir disminuir estas dificultades, es necesario rea­ lizar: • Mejoras en la accesibilidad y captación: disminución de las barreras idiomáticas y culturales. Se deben recoger las opiniones y sugerencias de los usuarios, agentes sociales —haciendo especial hincapié en las asociaciones de inmigrantes— y profesionales, utilización de mediadores y agentes comunitarios de salud. Mejora de la competencia cultural de los profesionales: • inclusión dentro de los programas de formación continuada de módulos que recojan temas específicos sobre

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competencia cultural, dificultades y soluciones, patología específica, dificultades diagnósticas y nociones sobre patología vinculada a los factores culturales. • Espacio sociosanitario: formación específica en temas sanitarios y educación para la salud de los agentes comunitarios y mediadores interculturales. La cultura de la organización influye en su respuesta a las demandas y las modula. Es preciso, por tanto, un cambio en la cultura de la organización sanitaria, de modo que esta pueda integrar en su seno las diversidades de las diferentes culturas, favoreciendo la coexistencia y el intercambio entre ellas sin renunciar a los valores culturales propios ni a los avances logrados. Es necesario establecer mejoras adaptadas a la situación real de los inmigrantes (horarios, documentación, tarjeta sanitaria, etc.), así como elaborar estrategias de captación activa que faciliten el acceso a las instituciones sanitarias de los usuarios inmigrantes. Si esto se produjera, es de esperar que los cambios que se promuevan en la cultura organizativa originen resultados positivos a corto/ medio plazo en la relación demanda-respuesta en la atención a los inmigrantes, evitando así la divergencia entre sus expectativas y las respuestas que se les ofertan. La incorporación de la mejora de la atención a los usuarios inmigrantes como objetivo de la organización sanitaria y sociosanitaria en su conjunto, y de los equipos y dispositivos, podría generar debates internos y favorecer cambios positivos en el conocimiento y actitudes de los profesionales. Ante la existencia de una considerable diversidad de servicios de atención: sanitarios, sociales, laborales, educación, justicia, asociaciones, ONG, etc., pertenecientes a distintas organizaciones con diferentes culturas, es necesario «trabajar en red», es decir, «trabajar en y desde el reconocimiento de la diversidad de culturas, de objetivos, de deseos, etc.». Es necesario crear espacios de coordinación intersectorial y de intercambio de los diferentes puntos de vista, para facilitar el encuentro entre las distintas organizaciones y los profesionales. Esto posibilitaría llegar a acuerdos que permitan la articulación de las actuaciones y recursos, teniendo en cuenta la peculiaridad de las instituciones y de las personas. Conseguir una visión integrada significa articular la diversidad de los enfoques para que todas las actuaciones sean a la vez diferentes, complementarias y enriquecedoras, lo que, sin duda, repercutiría en un aumento de la calidad y de los resultados de las prestaciones sanitarias, sociosanitarias y sociales. Trabajar de este modo, en red, significa admitir la existencia y la necesidad de más de una organización asistencial y centrar la tarea en el usuario, aceptando la complejidad de las situaciones y las necesidades individuales y colectivas de las personas, dándole una importancia de primer orden a dar respuestas integradoras que requieren «la construcción de elementos éticos y técnicos compartidos». DESIGUALDADES EN SALUD Las desigualdades en salud se definen como «las diferencias innecesarias y potencialmente evitables en uno o más aspectos de la salud en grupos poblacionales definidos social, económica, demográfica o geográficamente». La salud de la población ha mejorado globalmente, probablemente más durante el pasado medio siglo que en los tres milenios anteriores. No obstante, si se analiza teniendo en cuenta los determinantes sociales y culturales, se ve que esta mejora no se reparte de igual manera: las poblaciones que mejoran más son las que parten con una mejor posición económica y educativa. Las desigualdades en salud se producen en todos los grupos de población, pero, sobre todo, en los grupos con exclusión

social como los desempleados, refugiados, inmigrantes pobres y los sin hogar. Los pobres sufren de mala salud y, además, las diferencias entre ricos y pobres en materia de salud siguen siendo enormes, como lo son también entre otros grupos favorecidos y desfavorecidos definidos, por ejemplo, por la etnia, la casta o el lugar de residencia. Otro aspecto importante son las situaciones de inequidad y desigualdad en materia de salud. La inequidad es una desigualdad injusta y remediable. Las inequidades y las desigualdades se refieren a un estado de salud relativo, entre ricos y pobres, hombres y mujeres, grupos étnicos, regiones o, simplemente, entre los más sanos y los que tienen peor salud. No miden los progresos del grupo desfavorecido en términos absolutos, sino en relación con el grupo favorecido. La población inmigrante acumula una serie de desigualdades que afectan a la salud. La propia situación de inmigración conlleva en muchas ocasiones marginación social, escasos recursos económicos, falta de redes de apoyo social (familiares, amigos), falta de conocimientos en cuanto a los recursos sociosanitarios del país de acogida y cómo acceder a ellos, utilización de las ONG para la atención sanitaria, etc. La actuación de la Atención Primaria es fundamental para reducir las desigualdades en salud mediante dos tipos de intervenciones: minimizar el daño que causan los factores de riesgo, y asegurarse que la cantidad y la calidad de los servicios prestados son proporcionales al incremento del volumen y complejidad de los problemas de salud en los grupos de población que presentan un exceso de riesgo frente a la enfermedad (Díaz Olalla, 2009). FACTORES CONDICIONANTES DEL NIVEL DE SALUD El concepto de salud es relativo y multidimensional. Cuando hablamos de salud debemos tener en cuenta elementos culturales y sociales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los determinantes de salud como «el conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones».

La falta de acceso efectivo a los cuidados de salud puede conducir a una morbilidad y sufrimiento innecesarios, pero no condiciona en sí misma los problemas de salud de los inmigrantes considerados globalmente.

De las causas reales de los problemas de salud, la más poderosa reside en las condiciones sociales en las que viven y trabajan las personas, conocida como factores sociales determinantes de la salud o determinantes sociales de la salud, que reflejan la posición de la gente en la escala social, económica y de poder. La atención sanitaria es solo uno de los factores que determina el nivel de salud de la población. La falta de acceso efectivo a los cuidados de salud puede conducir a una morbilidad y sufrimiento innecesarios, pero no condiciona en sí misma los problemas de salud de los inmigrantes considerados globalmente. Los determinantes de salud de los inmigrantes se derivan de: • Falta de acceso a un trabajo normalizado. • Situación irregular de residencia. • Vivir, en ocasiones, en zonas de riesgo social elevado. • Dificultad de acceso a los servicios sanitarios, en muchos casos por falta de información.



6  Inmigración y Atención Primaria

CUADRO 6-1  DETERMINANTES DE SALUD DE LA POBLACIÓN INMIGRANTE ESTILOS DE VIDA Malas condiciones de vivienda y hacinamiento. Movilidad. Alimentación. Hábitos higiénicos. Consumo de alcohol, drogas, tabaco. Estrés. Falta de redes de apoyo social. Ocio.

TABLA

6-1

 ondicionantes de la salud según la etapa C del proceso migratorio

Etapa

Condicionantes

Primera etapa

Particularidades de la zona de origen (hábitos dietéticos, rasgos culturales, tradiciones en salud materno-infantil, características fisiológicas…) Debidos a las consecuencias de las desigualdades sociales y económicas entre países (formación deficiente, factores de riesgo ambiental, deficiente control sanitario de los alimentos, limitaciones de acceso a los recursos de salud…) Debidos a los trastornos vinculados al proceso migratorio (agotamiento físico y emocional, estrés, depresiones, hacinamiento y malas condiciones de la vivienda, condiciones de trabajo…) Alteraciones relacionadas con las deficiencias sociales y económicas (evolución a enfermedades infecciosas latentes como la tuberculosis, trastornos relacionados con descompensaciones nutricionales, cumplimiento de tratamientos farmacológicos, ausencia de visitas de control del embarazo, trastornos psicoafectivos…) Desde una perspectiva de la salud tiende a adoptar la situación de la población (uso de recursos de salud, patrones de morbilidad, actividades preventivas…)

SITUACIÓN LABORAL Y ECONÓMICA Recursos económicos. Condiciones laborales de riesgo y empleos precarios. Desempleo. Deudas/remesas en el país de origen. SITUACIÓN SOCIAL Xenofobia. Discriminación. No ciudadanía. Exclusión social. Separación familiar. SITUACIÓN LEGAL Ley de extranjería. Itinerario burocrático. Con o sin papeles. EDUCACIÓN Idioma. Nivel de estudios. Posibilidades de formación y reciclaje.

Segunda etapa

GÉNERO Relaciones hombre/mujer. Papel dentro de la familia. Condicionantes culturales. Mujer inmigrante y trabajo. CULTURA SANITARIA Desconocimiento del funcionamiento del sistema sanitario. Relación médico/paciente. Religión. Prácticas de salud. Diferente concepto salud-enfermedad. MEDIO AMBIENTE Clima diferente. Contaminación ambiental. Ruido. Polución. FACTORES BIOLÓGICOS Situación inmunitaria y cobertura vacunal. Genéticos. Antecedentes personales. Salud sexual. Reproducción.

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• Problemas de comunicación relacionados con el idioma y

las diferencias etnoculturales (Martín, 2003). Los principales determinantes de salud están resumidos en el cuadro 6-1, pero entre los más importantes están la vivienda y el trabajo. La vivienda es uno de los problemas más importantes con los que se encuentra el inmigrante, sobre todo en las primeras etapas de su llegada y asentamiento. En general, las condiciones de la vivienda de los inmigrantes económicos son deficientes, con situaciones de hacinamiento y sin una residencia fija. Todo esto favorece la transmisión de algunas enfermedades infecciosas (tuberculosis [TB], parasitosis, etc.), así como la aparición de problemas por la falta de espacio y de intimidad (Fuertes, 2006). El trabajo y las condiciones laborales de los inmigrantes condicionan una parte muy importante de su salud. Con frecuencia son empleos temporales y en malas condiciones (sin contrato), con desconocimiento de la maquinaria y las normas básicas para prevenir los riesgos en el trabajo. Los inmigrantes tienen tres veces más accidentes laborales que la población autóctona. Existe una clara y directa asociación entre la pobreza, la desigualdad social y la exclusión con los problemas de salud en la infancia, independientemente del tipo de asistencia médica, del acceso a los servicios sanitarios y de los rasgos de la cultura social imperante (Martín, 2003). No hay que olvidar que los condicionantes de la salud de las personas inmigradas pueden cambiar según la etapa del proceso migratorio en que se encuentren (Jansà, 2004; tabla 6-1).

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Inmigrante ya instalado

Aspectos clínicos de la atención sanitaria a las personas migradas PARTICULARIDADES DE LA ENTREVISTA CON EL INMIGRANTE: IDIOMA, CULTURA, EMOCIONES La entrevista clínica es un espacio donde se cruzan elementos de relación humana con otros meramente técnicos. La atención sanitaria y sus resultados dependen de cómo el profesional y el usuario se comuniquen. Por ello, es conveniente tener presente la comunicación no verbal como forma de solventar los problemas que el idioma puede acarrear y que exista una voluntad de comunicación entre las partes (Lobato, 2004). Existen algunas características diferenciales que pueden influir en la entrevista clínica con población inmigrante y que deberemos tener en cuenta: • El idioma puede originar problemas de comunicación, hacer que la asistencia sea complicada y que no se resuelvan las demandas. Asimismo, puede crear angustia en el profesional. La lengua es la principal dificultad de la población no hispana y de aquella que no domina lenguas de extendido uso internacional. Incluso en los inmigrantes hispanos, el uso de determinados giros y expresiones dificulta la entrevista clínica. El problema del idioma puede llevar, incluso, a situaciones en que los hijos tienen que hacer de intérpretes para sus padres en la entrevista, con las limitaciones que ello conlleva. Tan importante o más que el idioma son las diferencias culturales, por lo que es imprescindible tenerlas en cuenta, ya que el concepto de salud y enfermedad es diferente según las culturas. Poseen opiniones y conductas sobre la salud diferentes a nuestros conceptos, y aunque

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

presentan enfermedades similares a la población autóctona, pueden ser formuladas según sus características culturales. • Es importante tener presentes las enfermedades que consideran como «nuestras» y que para ellos no son enfermedades por no ser habituales en su medio o no ser consideradas como tales en su cultura (hipertensión, hiperlipemia, etc.). • Existe el peligro de banalizar las quejas psíquicas y no sospechar somatizaciones, y «achacarlo» todo al desarraigo. • Algunas características comunes a la población inmigrante son la precariedad laboral y movilidad geográfica, con frecuentes cambios de domicilio. Esta temporalidad puede afectar negativamente a la atención prestada, tanto a demanda como en las actividades de prevención y promoción de la salud que se quieran poner en marcha en este colectivo. Todos estos factores pueden generar una mayor inversión de tiempo en la entrevista clínica. Por ello, es importante que el profesional aprenda a trabajar de una manera multicultural y que pueda disponer de recursos facilitadores —que no determinantes—, como traductores, mediadores, etc. VALORACIÓN CULTURAL DEL INMIGRANTE: MEDICINA TRANSCULTURAL Y COMPETENCIA CULTURAL Leininger (1985) define la cultura como «los valores, creencias, normas y prácticas de determinados grupos, adquiridos y compartidos, y que como modelo orientan el pensamiento, las decisiones y las acciones». La cultura incluye pensamientos, formas de comunicación y de relación, visión de los roles, relaciones y valores, prácticas y costumbres. La cultura se aprende, se enseña, se reproduce y evoluciona constantemente. Y las culturas chocan y se relacionan. Este choque aparece cuando sus diferencias percibidas se intensifican y concentran en ánimos contrapuestos. Dependiendo de cómo sea la relación entre dos culturas, podremos hablar de distintos tipos de relación que sería interesante tener presente para identificarlos en la consulta (tabla 6-2) (Martincano, 2003). • Marginación: los individuos rechazan ambas culturas y se convierten en inadaptados, con alto riesgo de que aparezcan problemas psiquiátricos. • Separación: se niega la cultura receptora y se mantiene íntegramente la de origen. Se crean guetos. • Asimilación: se rechaza la cultura de origen y se adopta la receptora. Existe falta de estima por lo propio y es más frecuente en segundas y terceras generaciones.

TABLA

6-2

Relación entre dos culturas

SÍ se conservan la identidad cultural y las costumbres NO se conservan ni la identidad cultural ni las costumbres

SÍ se buscan y valoran las relaciones positivas

NO se buscan ni se valoran las relaciones positivas

INTEGRACIÓN

SEPARACIÓN

ASIMILACIÓN

MARGINACIÓN

Figura 6-1  Antecedentes de la consulta según Pendleton. (Tomado de Simón-Talero Martín M. La entrevista clínica. Manual de metodología del trabajo en Atención Primaria. Universidad de Alicante; 1997. p. 321-48.)

• Integración: reelaboración de ambas culturas. El inmigrante

hace un esfuerzo en adaptarse a la cultura del país. Se enriquecen ambas culturas. En la interacción médico-paciente son perceptibles diferencias entre sus propias culturas, su nivel social y educación, diferencias de género e incluso de edad que no pueden ser obviadas. Existen diferencias idiomáticas, con un fondo cultural distinto al nuestro, donde, según sus costumbres, educación y tradiciones, se definen otros conceptos e ideas sobre la enfermedad, etiología, diagnóstico y expectativas sobre nuestra atención y solución de sus problemas. Son las interferencias sociales de la distancia cultural amplia paciente-profesional de Pendleton (fig. 6-1). Cuando las diferencias son más evidentes, como ocurre en la interacción con inmigrantes recientes o cuando médico y enfermo son conscientes de la existencia de una distancia cultural, todos estos elementos adquieren un protagonismo especial. Al atender a personas migradas, nuestro objetivo debe ser una atención médica culturalmente apropiada, eficiencia clínica culturalmente competente, respetuosa, flexible y sensible. Medicina occidental y medicina tradicional Cuando atendemos pacientes de otra cultura, deberemos prever la participación de medicinas alternativas o prácticas indígenas y populares (curanderos, chamanes, etc.) que pueden parecernos extrañas, irracionales o simplemente erróneas, y que impiden una atención sanitaria correcta (Martincano, 2003). Es lógico que estas tradiciones se mantengan, por mucha adaptación que tengan a la nueva vida. Al rechazar los médicos sus creencias tradicionales, es posible que los pacientes eviten recibir la atención que se les ofrece. Por lo tanto, lograremos una asistencia más adecuada al combinar la biomedicina y la medicina popular o folklórica (cuadro 6-2). Esta situación obliga a una tolerancia frente al encuentro de culturas y a una comprensión de lo que es clave en los conceptos de las medicinas de las culturas originarias o nativas (etnomedicinas). Definiremos, entonces, medicina transcultural como los conocimientos médicos y de comunicación aplicados entre un sanitario de un determinado grupo étnico y un paciente de otro, y que abarca tanto aspectos físicos, psicológicos y sociales como aspectos de la cultura, religión o etnia (Martincano, 2003).



6  Inmigración y Atención Primaria

CUADRO 6-2  SISTEMAS MÉDICOS TRADICIONALES ACUPUNTURA Terapia de origen chino practicada desde hace miles de años. Por medio de finas agujas se punzan determinados puntos situados sobre los circuitos de energía, llamados meridianos, que surcan la superficie del organismo. AROMATERAPIA Uso terapéutico de los aceites esenciales de las plantas, bien sea por su penetración a través de la piel (masajes), por vía digestiva o por las vías respiratorias (con aerosoles o difusión de aromas). BALNEOTERAPIA Tratamiento llevado a cabo en los balnearios con aguas micromedicinales naturales del lugar, bien sea con baños, ingestión, inhalación, chorros, lodos u otros métodos. DIETÉTICA Aplicación controlada de los principios de una alimentación sana con objeto de potenciar la salud o curar la enfermedad. Hay numerosos sistemas dietéticos, como el vegetarianismo, el veganismo, la macrobiótica o el crudivorismo. REIKI Método terapéutico de canalización de la energía cósmica a través de la imposición de manos. El reiki actúa utilizando ciertos ritos o iniciaciones que deben ser transmitidos por un maestro de esta disciplina para la activación de la energía, y usa de símbolos antiguos para canalizarla y orientarla. FITOTERAPIA Uso curativo de las propiedades medicinales de las plantas. La fitoterapia utiliza numerosos procedimientos de preparación de las partes de las plantas empleadas, como infusión, decocción, tinturas, extractos o pulverización. FLORES DE BACH Sistema creado por el doctor Edward Bach (1880-1936). Mediante la exposición al sol de las flores silvestres puestas en agua, los remedios florales de Bach (originariamente 38) recogen la fuerza vital suministrada por estas. HERBALISMO Se fundamenta en la aplicación de múltiples recetas a partir de plantas que son algunas comercializadas y otras caseras.

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HOMEOTERAPIA Sistema basado en el principio de similitud: «Lo semejante cura lo semejante». Un remedio que en grandes dosis producirá un determinado cuadro morboso es capaz de curar esa misma enfermedad cuando es administrado en diluciones muy pequeñas (remedios homeopáticos). MACROBIÓTICA Concepción dietética basada en la filosofía extremooriental que pretende lograr un equilibrio energético yin-yang en el plano nutricional y en el resto de los hábitos vitales. MEDICINA AYURVÉDICA La medicina ayurvédica considera al hombre un ser unitario integrado de cuerpo, psiquis y alma. El esquema directriz del diagnóstico y su terapia es la llamada Tridosha o las tres fuerzas cósmicas (aire, agua y fuego), que se encuentran en una relación variable dentro del ser humano. MEDICINA NATURAL Considera a la naturaleza como el agente curativo por excelencia. Por un lado, son las fuerzas curativas naturales del individuo las que le protegen o le hacen superar la enfermedad. Por otro lado, para ayudar a estas fuerzas naturales internas solo cabe utilizar procedimientos curativos naturales, como alimentos, el ejercicio, el agua, el aire, el sol, la arcilla o las plantas medicinales.

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Competencia cultural Purnell la define como «el proceso en que el profesional de la salud se esfuerza por lograr la habilidad de trabajar eficazmente dentro del contexto cultural del individuo, familia o comunidad». El cuidado transcultural implica tener una relación empática con las personas y comunidades, comunicarse con habilidad en las diferentes situaciones y adquirir conocimiento cultural. La aceptación y respeto por las diferencias, la sensibilidad para entender cómo estas influyen en las relaciones con las personas y la habilidad para ofrecer estrategias que mejoren los encuentros culturales son requisitos indispensables para que el cuidado transcultural se pueda consolidar. Así, cuando los profesionales trabajan con personas cuyas culturas les resultan extrañas y en las que manejan valores diferentes sobre la asistencia o las expectativas de cuidados, se detectarán signos evidentes de conflictos, choques y tensiones culturales entre ellos y sus pacientes (Qureshi, 2008). Pero tampoco hay que aceptar todo lo ajeno como correcto. La comprensión entre culturas no debe eludir la crítica y la autocrítica dirigida a todos aquellos aspectos que menoscaben la dignidad humana (p. ej., la mutilación genital femenina). ATENCIÓN INICIAL A LAS PERSONAS INMIGRADAS ¿Cómo deberíamos iniciar la evaluación de los cuidados preventivos en la población inmigrante? Las necesidades de salud de los recién llegados van a diferir en función del sexo y la edad. El idioma y las diferencias cultura­ les, junto con el desconocimiento de actividades preventivas y el miedo y la desconfianza hacia un nuevo sistema sanitario, pueden afectar el acceso a los cuidados de salud. La utilización de algoritmos y check lists en el cuidado de la población en desventaja social puede mejorar la aceptación y el desarrollo de las actividades preventivas, y permite que otros miembros del equipo de Atención Primaria participen en la prestación de los cuidados. Trabajar con intérpretes, agentes culturales, familias de los pacientes y redes de apoyo comunitario puede favorecer unos cuidados culturalmente más apropiados. Nuestras recomendaciones están dirigidas a los profesionales de Atención Primaria, pero las competencias relacionadas con la atención a inmigrantes e interculturalidad variarán en función de la formación y la experiencia de estos, precisándose el apoyo de expertos tan solo cuando sea necesario (Pottie, 2011). La valoración inicial de los inmigrantes recién llegados tiene por objeto la prevención y detección precoz de situaciones que comporten un riesgo para su salud. Previamente, siempre se debe solicitar un consentimiento informado y culturalmente adaptado para la realización de las exploraciones indicadas. Anamnesis y exploración física. Consideraciones especiales En la atención a los inmigrantes es importante aprovechar cualquier contacto en la consulta, tanto de medicina como de enfermería, para realizar una historia clínica que incluya una anamnesis y una exploración física completas.

En la atención a los inmigrantes es importante aprovechar cualquier contacto en la consulta, tanto de medicina como de

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

Figura 6-2  Protocolo de atención inicial al inmigrante en Atención Primaria.

enfermería, para realizar una historia clínica que incluya una anamnesis y una exploración física completas y, en algunas ocasiones, pruebas complementarias en busca de alguna enfermedad prevalente, que pueda no dar síntomas en fases iniciales, o que sean muy leves o que la persona no los considere como signos de enfermedad (fig. 6-2). Anamnesis La anamnesis en los pacientes inmigrantes debe ser igual que la realizada a cualquier paciente, pero, además, debemos indagar sobre algunos aspectos que pueden influir en la exploración física y determinar las pruebas complementarias que se deben realizar en cada caso. En el cuadro 6-3 se resumen los datos básicos que hay que recoger en la anamnesis (Huerga, 2009).

CUADRO 6-3  DATOS BÁSICOS DE LA ANAMNESIS EN EL INMIGRANTE • • • • • • • • • • • • • • • •

Filiación Sexo Edad País de origen y ruta migratoria recorrida hasta llegar al país de acogida) Tiempo transcurrido desde la llegada al país de acogida Viajes realizados después de la llegada al país de acogida Vacunaciones Historia de ITS y factores de riesgo para ITS y VIH Historia de transfusiones Historia obstétrico-ginecológica y uso de métodos anticonceptivos en mujeres Tratamientos previos con fármacos Situación social y familiar (tipo de vivienda, convivientes, recursos) Situación laboral (tipo de trabajo y riesgos laborales) Factores psicológicos estresantes Motivo de consulta Interrogatorio por aparatos

Conocer la situación familiar y las personas con las que convive, las características de la vivienda y condiciones higiénicas son datos importantes a la hora de diagnosticar e investigar posibles contactos con enfermedades infecciosas transmisibles. Las características del trabajo que realiza y la preparación para realizarlo influyen en la salud y debemos insistir en el conocimiento de las medidas preventivas para evitar los accidentes laborales. Conocer el país de origen y la ruta migratoria nos serán útiles para sospechar patologías importadas según la prevalencia y endemicidad de algunas enfermedades en esas zonas. Igualmente, nos será útil saber el tiempo que lleva en nuestro país, ya que la probabilidad de padecer alguna de estas enfermedades varía con el tiempo; o si ha realizado viajes a su país con posterioridad a su llegada y cuándo. En este punto hay que insistir mucho sobre todo con los niños, y especialmente con aquellos que han nacido en el país de acogida y realizan un viaje al país de sus padres sin las precauciones necesarias. En las mujeres es importante recoger todos los antecedentes obstétricos y ginecológicos. El uso de métodos anticonceptivos difiere según las culturas y algunas veces es un tema difícil de tratar, por lo que la actitud del profesional sanitario debe ser delicada y activa. La falta de planificación familiar y algunos patrones culturales han provocado un alto índice de embarazos no deseados y el aumento considerable de interrupciones voluntarias del embarazo en mujeres inmigrantes en los últimos años. Antes de iniciar la exploración física debemos considerar siempre la cultura de la persona que vamos a explorar, así como su edad y sexo, y explicar lo que vamos a hacer, ya que para algunas personas no es una práctica habitual o puede provocarse un conflicto cuando el sexo del profesional sanitario es diferente al del inmigrante. Es importante respetar las costumbres de los inmigrantes que atendemos para realizar la exploración de la forma más delicada y acorde con su cultura, ya que en muchas ocasiones puede condicionar no solo la posibilidad de que un paciente siga las indicaciones del personal sanitario, sino incluso de que haga uso de los servicios de salud cuando los necesita.



6  Inmigración y Atención Primaria

Exploración física En la exploración física, además de la exploración general que se realiza a todos los pacientes (peso, talla, presión arterial, etc.), hay que valorar cuidadosamente (Huerga, 2009): • Estado nutricional. • Piel y mucosas: manchas hipo- o hiperpigmentadas (lepra —hacer un test de sensibilidad superficial para descartarla—, oncocercosis), lesiones de rascado o presbidermia (oncocercosis), nódulos subcutáneos (oncocercosis o cisticercosis), lesiones ulceradas (leishmaniosis, micobacteriosis), lesiones en mucosas (candidiasis oral por inmunodepresión, infecciones de transmisión sexual [ITS]). • Examen dental. • Examen oftalmológico: conjuntivas, cámara anterior, fondo de ojo, agudeza visual. • Abdomen, para descartar visceromegalias (malaria, leish­ maniosis visceral). • Adenopatías y exploración de tiroides.

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Exploración psicológica básica En muchos casos es muy difícil de realizar por la dificultad del idioma, la falta de confianza en el profesional sanitario y porque puede coexistir un trastorno emocional con enfermedades somáticas. Además, vuelve a ser fundamental que la aproximación por parte del profesional sanitario esté adaptada a la cultura del inmigrante. Teniendo en cuenta que la patología reactiva al proceso migratorio es una de las más prevalentes en la población inmigrada, los aspectos que habría que valorar son: • Estado de ánimo y autoestima. • La presencia de síntomas psicóticos que suponen ruptura con la realidad, como los delirios, alucinaciones y fenómenos de extrañamiento de sí mismo o del mundo exterior. • La presencia de insomnio y la calidad del sueño. • El lenguaje no verbal, en especial la expresión facial, la mirada y los gestos, ya que nos ayudarán a paliar la dificultad lingüística y detectar la existencia de síntomas de sufrimiento mental, como la ansiedad o la tristeza. • Capacidad de adaptación. • Posibles sentimientos de rechazo, ira o aislamiento. • Posible marginación o incomunicación. • Existencia de apoyo sociofamiliar. • Antecedentes personales y/o familiares de enfermedades mentales.

TABLA

6-3

• En los niños será importante la valoración del desarrollo

psicomotor, utilizando el test de Denver y su evolución posterior.

Exploraciones complementarias En inmigrantes asintomáticos, el cribado de enfermedades infecciosas importadas es un tema debatido y las recomendaciones sobre este, discutibles.

En inmigrantes sintomáticos o en aquellos en los que tras la anamnesis y exploración física se detecten alteraciones, las pruebas complementarias han de estar orientadas hacia los diagnósticos de sospecha. Sin embargo, en inmigrantes asintomáticos, el cribado de enfermedades infecciosas importadas es un tema debatido y las recomendaciones sobre este, discutibles. Idealmente, las pruebas de cribado inicial deben ser simples, baratas, sensibles, específicas y encaminadas a detectar enfermedades que puedan representar un problema para la salud del inmigrante o para la salud pública. Aunque, actualmente, cuando se realizan millones de desplazamientos de un país a otro, el cribado en inmigrantes no va a contribuir de una manera importante al control de la diseminación internacional de las enfermedades transmisibles (Pottie, 2011). La realización de exploraciones a los inmigrantes recién llegados tiene como objetivos: • Identificar a portadores de enfermedades infecciosas transmisibles, interviniendo para evitar que se transmitan a la población del país receptor. • Identificar los problemas de salud de este colectivo para adecuar los servicios sanitarios a las necesidades detectadas (Huerga, 2009). La realización de exploraciones complementarias a la población inmigrada: • Se deben realizar dependiendo del lugar de procedencia y del tiempo de estancia en nuestro país. • Siempre necesitaremos un consentimiento informado, con la certeza de que el paciente comprende lo que pretendemos hacer y el objetivo de su realización. A continuación se detallan las exploraciones recomendadas (tabla 6-3).

Exploraciones complementarias en función de la zona de procedencia

Hemograma Bioquímica Orina elemental VHB VHC VIH/VDRL PPD Malaria

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Europa del Este

Asia

África del Norte

África subsahariana

América Latina

SÍ SÍ SÍ SÍ NO NO SÍ NO

SÍ SÍ SÍ SÍ NO NO SÍ NO

SÍ SÍ SÍ NO NO NO SÍ NO

SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ (SÍ)* SÍ (SÍ)**

SÍ SÍ SÍ NO NO NO SÍ NO

SÍ: indicada de rutina; NO: no indicada de rutina; (SÍ): indicación de rutina discutida. *Dependiendo del país. **SÍ en niños y embarazadas de países endémicos en los 3 primeros meses de su llegada.

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Hemograma, recuento y fórmula Pretendemos la detección de: • Anemias (no olvidar que la anemia más frecuente a nivel mundial es la ferropénica). • Hemoglobinopatías (si se sospechan, hay que realizar electroforesis de hemoglobinas para la confirmación del diagnóstico). • Eosinofilia periférica (recuento absoluto de eosinófilos > 500 ml): nos haría sospechar la posibilidad de parásitos (helmintos); no obstante, eosinofilias en inmigrantes menores de 700 ml se pueden llegar a considerar normales, debiendo valorar su evolución en el tiempo. Bioquímica básica Se pedirán pruebas de función hepática, renal y glucemia. Sistemático de orina Ante la presencia de macro- o microhematuria en un paciente que provenga de zonas donde exista el parásito, hay que sospechar Schistosoma haematobium. Parásitos en heces No se encuentra consenso en la literatura científica sobre el beneficio del estudio coproparasitológico rutinario en inmigrantes asintomáticos. Una actitud práctica sería la realización de estudio de parásitos en heces (tres muestras en días alternos) a todos aquellos inmigrantes procedentes de zonas de alto riesgo de parasitosis intestinales (países tropicales, Centro y Sudamérica, Sudáfrica y Asia) y que residan en nuestro país menos de 3 años. Test de tuberculina (PPD/MANTOUX) y radiografía de tórax La mayoría de los casos de tuberculosis en inmigrantes son reactivaciones de la infección adquirida en sus países de origen.

La mayoría de los casos de TB en inmigrantes son reactivaciones de la infección adquirida en sus países de origen. Por tanto, la posibilidad de que un inmigrante padezca TB depende, en gran medida, de las tasas de TB en su país de origen. Además, el riesgo de diseminación entre los propios inmigrantes puede ser importante, debido a las condiciones de sus viviendas: hacinamiento, falta de saneamiento, etc. El período de mayor incidencia de TB activa se encuentra entre los 3-5 años siguientes a la llegada al país de acogida. El riesgo de diseminación entre los propios inmigrantes puede ser importante debido a las condiciones de sus viviendas: hacinamiento, falta de saneamiento.

La realización de estas exploraciones tiene como objeto buscar de forma activa los casos y proporcionar tratamiento a aquellas personas con infección tuberculosa latente. El cribado incluirá la práctica de radiografía de tórax y la prueba de tuberculina de forma simultánea para evitar pérdidas y desplazamientos sucesivos, muchas veces incompatibles con los trabajos precarios o las particularidades sociales de estos pacientes.

La definición de positividad de PPD varía según los países y documentos de consenso. El criterio más aceptado es considerarlo positivo si es igual o mayor a 10 mm de induración en inmigrantes procedentes de países con alta prevalencia de TB y con menos de 5 años de estancia en el país de acogida, independientemente del estado vacunal previo. Serologías 1. Hepatitis B y C: el cribado sistemático se podría recomendar a los inmigrantes llegados de África subsahariana, Europa del Este y Sudeste asiático. En inmigrantes procedentes de otras zonas solo estaría indicado en aquellas personas pertenecientes a grupos de riesgo. Este cribado se debe acompañar de la vacunación de convivientes y familiares de los portadores de hepatitis B, junto con actividades de educación sanitaria para prevenir la transmisión. 2. Sífilis y VIH: el mayor número de casos de estas enfermedades se concentran en África subsahariana. La OMS ha concluido que el cribado de VIH es ineficaz para prevenir la propagación del virus en el mundo. La prueba debería realizarse con el fin de proporcionar a los casos positivos la posibilidad de una asistencia adecuada. 3. Toxoplasmosis: en mujeres gestantes. 4. Rubéola: en mujeres en edad fértil. Extensión sanguínea y gota gruesa Los niños y las embarazadas, hasta los 3 primeros meses de estancia en el país de acogida, provenientes de países endémicos de P. falciparum constituyen un grupo de riesgo por la mayor posibilidad de aparición de complicaciones graves.

El retraso en el diagnóstico es lo que va a contribuir en la aparición de complicaciones. Es más importante la sospecha y la rápida actuación en individuos sintomáticos que el cribado en todos los inmigrantes. Sin embargo, los niños y embarazadas, hasta los 3 primeros meses de estancia en el país de acogida, provenientes de países endémicos de P. falciparum constituyen un grupo de riesgo por la mayor posibilidad de aparición de complicaciones graves. Por ello se les debe realizar un cribado de malaria mediante la realización de una extensión sanguínea y gota gruesa. APROXIMACIÓN A LAS PATOLOGÍAS Y PROCESOS MÁS PREVALENTES Enfermedades adquiridas Serían aquellas relacionadas con el entorno en que el inmigrante vive y se relaciona —incluido el ámbito laboral— y las asociadas a los estilos de vida propios de la nueva sociedad en la que se ven inmersos (sedentarismo, alcoholismo, obesidad, enfermedades cardiovasculares…). Son enfermedades que el inmigrante adquiere en el país de acogida y las más prevalentes en ese colectivo. Se pueden clasificar en: • Orgánicas: infecciones respiratorias (relacionadas con las malas condiciones de la vivienda, alimentación, etc.), osteomusculares, dolores abdominales por alteraciones dietéticas, enfermedades cardiovasculares, etc.



6  Inmigración y Atención Primaria

• Laborales: muy importantes dada la precariedad laboral y

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la baja cualificación de los empleos que el inmigrante se ve obligado a desempeñar al inicio de su estancia en el país de acogida. La falta de comunicación y de conocimiento del funcionamiento de las maquinarias los coloca en una situación de riesgo de accidentes laborales. Las personas de ciertos grupos étnicos (en particular, los latinoamericanos, africanos y asiáticos del sur) presentan entre 2 y 4 veces más prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 que los caucásicos, con un inicio más temprano y peor control. Una educación diabetológica culturalmente apropiada y reforzar los estilos de vida son eficaces para prevenir la enfermedad o mejorar su manejo. La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional más común en el mundo, y las mujeres inmigrantes y los niños pueden beneficiarse de la detección y la suplementación con este mineral si fuera necesario. En relación con la enfermedad dental, hay un valor añadido en recomendar dos veces al día el cepillado de dientes con pasta dental con fluoruro, ya que algunos inmigrantes pueden no estar familiarizados con este enfoque de la salud oral. Enfermedades reactivas o de adaptación Son las segundas en frecuencia, y aunque afectan por igual a la población autóctona, en los inmigrantes existe una mayor incidencia por los condicionantes sociales, personales y culturales que con anterioridad ya se han citado. Respecto a la incidencia de los trastornos mentales en la población inmigrante, hay pocos estudios en España. En un estudio sobre una muestra de 112 pacientes inmigrantes en Barcelona, se obtuvieron los siguientes diagnósticos: el 40,6% somatizaciones, el 27% depresión, el 27,8% ansiedad y el 4,5% otros. Cuando atendemos a un persona inmigrante, nos vamos a encontrar con alguien que, además de hacer frente a las dificultades de la vida, ha sufrido (y quizás, siga sufriendo) estrés aculturativo. Este se define como la tensión que produce la confrontación con una nueva cultura y que se puede manifestar en forma de problemas de salud psicológicos, somáticos y de relación social (Lobato, 2004). Tiene que ver, al menos, con tres fenómenos: • La sobrecarga cognitiva que sufre la persona de manera continua. Sus manifestaciones pueden ser la irritabilidad, la insatisfacción o síntomas de activación (ansiedad generalizada o ataques de pánico). • El rol social que tenía el inmigrante y el que ahora pasa a tener. El rol es el conjunto de conductas, actitudes, emociones y pensamientos asociados a una posición. El inmigrante tiene que intentar asimilar en poco tiempo unas normas de comportamiento que en la mayoría de los casos se enseñan desde la infancia. • Finalmente, el sentimiento de impotencia que se genera por la incapacidad de actuar competentemente en la nueva cultura. El grado máximo de este punto es el síndrome de indefensión. Para algunos autores, lo que siente un emigrante es un proceso de duelo en el que la persona tiene, ante todo, que asumir pérdidas. El duelo es el proceso de reorganización de la personalidad que tiene lugar cuando se pierde algo querido y significativo para el sujeto. En el caso del inmigrante este duelo es múltiple, ya que engloba muchos aspectos y cambios a los que la persona debe adaptarse (cuadro 6-4).

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CUADRO 6-4  DUELO MIGRATORIO MÚLTIPLE (LOS SIETE DUELOS DE LA INMIGRACIÓN) 1. La familia y los amigos 2. La lengua materna 3. La cultura 4. La tierra 5. El estatus social 6. El contacto con el grupo étnico de origen 7. La seguridad física

La inmigración es un acontecimiento vital estresante que produce un multiduelo por la identificación que la población inmigrante tiene que hacer con la cultura propia y la de acogida.

Consideramos, pues, la inmigración como un acontecimiento vital estresante que provoca un multiduelo ambivalente; esta ambivalencia está producida por la identificación que tiene que hacer con las dos culturas —la propia y la de acogida—, obteniéndose unas ganancias y unas pérdidas. Según cómo se elabore ese duelo, aparecerán o no patologías en la esfera psíquica (fig. 6-3). Una de las reacciones más frecuentes durante el proceso de adaptación y de duelo es la crisis de identidad y de valores, que la mayoría de las veces va acompañada de una fuerte crisis de angustia y la sensación de que se ha llegado al límite de sus capacidades, siendo la forma más clásica de manifestarse como somatizaciones (dolores abdominales y cefaleas), principal motivo de consulta en Atención Primaria por parte de este colectivo. A continuación citaremos los trastornos mentales y reacciones más frecuentes entre la población inmigrante: 1. Síndrome ansioso-depresivo: a. Reacción a estrés agudo. b. Trastorno de ansiedad generalizada. c. Trastornos fóbicos sociales. 2. Trastornos de adaptación: a. Reacción ansioso-depresiva. b. Reacción depresiva prolongada (duelo múltiple). 3. Trastorno de pánico.

Figura 6-3  Asociación entre la inmigración y la patología psicológica.

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4. Trastornos del humor (afectivos): a. Episodios depresivos. b. Depresión. c. Episodios de manía e hipomanía. 5. Trastornos psicóticos: a. Reacciones psicóticas agudas. b. Trastornos esquizofreniformes y esquizofrénicos paranoides. c. Trastornos de ideas delirantes. 6. Alteraciones graves de la conducta: a. Agresividad. b. Conductas antisociales. c. Automarginación y rechazo (guetos). d. Consumo de tóxicos. 7. Somatizaciones del sufrimiento mental: a. Reacciones hipocondríacas. b. Alteraciones neurovegetativas. c. Dolores persistentes: cefaleas, mialgias y dolores abdominales. d. Malestar general. e. Alteraciones funcionales fisiológicas básicas. Asimismo, es interesante conocer algunos síndromes específicos vinculados a la cultura (cuadro 6-5) (Kastrup, 2008), y las interpretaciones y explicaciones que los sostienen, y que, en la mayoría de los casos, cursan con sintomatología ansiosa, depresiva, somatomorfa, etc., y pocas con síntomas psicóticos. Enfermedades de base genética Dentro de este grupo hay que hacer referencia muy especialmente a las hemoglobinopatías y al déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. El creciente flujo migratorio a nuestro país ha supuesto un incremento en la prevalencia de estas enfermedades que en mayor o menor grado afectan hasta a un 20% de inmigrantes procedentes del continente africano. Las hemoglobinopatías son las enfermedades de carácter genético más frecuentes en el mundo y, por su alto grado de morbimortalidad, constituyen un problema importante de salud pública en muchos países. La incidencia y el tipo es muy variable CUADRO 6-5  SÍNDROMES VINCULADOS A LA CULTURA • Nervios, nerfeza, nerves, episodios crónicos de tristeza: se dan en Sudamérica, norte de Europa, Grecia y Egipto. • Mal de ojo: cursa con manifestaciones psicosomáticas: cefalea, vómitos, diarreas y malestar general. Se da en la cuenca mediterránea. • Sangue dormido: los síntomas más frecuentes son dolores, convulsiones, ceguera, infecciones, alteraciones del estado de la conducta… Se da entre la población portuguesa de Cabo Verde. • Ansiedad maligna: se da en África (Nigeria), es un estado de ansiedad intensa debida al estrés por esfuerzo de adaptación a las situaciones vitales y los frecuentes cambios culturales. Se manifiesta por intensa ansiedad, agitación, irritabilidad y miedo. • Vudú (Voodoo): es el miedo a la muerte súbita propia o de familiares, asociado a la creencia de que pudo acontecer por la ruptura de algún tabú, por una maldición y por actos de brujería. Los síntomas frecuentes son: gran angustia, miedo intenso, alteraciones neurovegetativas, sintomatología delirante-alucinatoria y confusiones. Se da en África, Sudamérica, Australia y las islas del Pacífico. • Ufufuyane: se manifiesta por sollozos, gritos, pérdida de conocimiento y convulsiones. Es frecuente en el sur de África y en Kenia. Es atribuido al efecto de pociones mágicas.

de unas regiones a otras; no obstante, son más prevalentes en aquellas zonas donde existe o ha existido malaria. Esta mayor prevalencia se explicaría por la presión genética positiva ejercida por el paludismo endémico. Otra enfermedad de interés es el déficit congénito de lactasa, que afecta a más del 80% de los nativos de Australia, América del Sur y Central, África tropical y del Este, y sudeste de Asia. También es muy prevalerte en los afroamericanos (Lobato, 2004). Enfermedades importadas Con el término de enfermedades importadas se conoce a las adquiridas en un país donde son más o menos frecuentes y que se manifiestan clínicamente o tratan en otro donde no existen o son muy infrecuentes. Las enfermedades importadas se pueden dividir en dos grandes grupos: las «enfermedades tropicales» y las «enfermedades cosmopolitas». Las primeras, cuya distribución está limitada a determinadas áreas geográficas, tropicales o subtropicales en la mayoría de los casos, se caracterizan por requerir la confluencia de unas circunstancias ecológicas específicas para su transmisión: la presencia simultánea de determinados vectores, huéspedes intermediarios y/o reservorios. Estas enfermedades son relativamente exigentes para que su cadena de transmisión sea efectiva, de modo que esta se ve mermada o imposibilitada cuando faltan uno o más eslabones. Por el contrario, las enfermedades cosmopolitas son menos exigentes desde el punto de vista ecológico, por lo que su distribución es más amplia (incluyendo los propios países de acogida) y con frecuencia mundial. En general, se trata de enfermedades o infecciones que se transmiten por vía aérea, por contacto personal estrecho o por vía fecal-oral (LópezVélez, 2005). Ejemplos de enfermedades tropicales serían el paludismo, la esquistosomiasis o las filariasis, mientras que entre las infecciones cosmopolitas destacan la TB, las hepatitis víricas, las infecciones de transmisión sexual (incluyendo la infección por el VIH/sida), la lepra y la mayoría de las parasitosis intestinales de transmisión fecal-oral. En los últimos años, en nuestro país, las enfermedades importadas han adquirido una mayor relevancia, debido fundamentalmente a: • El aumento de viajeros a zonas tropicales y a la rapidez de los propios viajes, que posibilita el desarrollo en nuestro país de enfermedades de período de incubación corto. Se calcula que alrededor de un 1% de estos viajeros buscan atención médica después del viaje. • El aumento de cooperantes, misioneros y niños procedentes de adopciones internacionales. • La población inmigrada. La mayoría de las enfermedades infecciosas importadas que padecen los inmigrantes tienen importancia individual y no van a tener ningún impacto, o muy escaso, en términos de salud pública, ya que su transmisión es imposible o muy difícil en nuestro medio.

Aunque el nivel de salud de los inmigrantes recién llegados suele ser superior a la media de sus países de origen —no emigra quien quiere, sino quien puede—, se puede considerar como un reflejo del nivel de salud de sus países de origen. No obstante, algunas patologías infecciosas que acaban padeciendo se van



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a deber más a las condiciones de vida y actividades de riesgo que sufren en el país de acogida que a la prevalencia de esas enfermedades en sus países de origen. La mayoría de las enfermedades infecciosas importadas que padecen los inmigrantes tienen importancia individual y no van a tener ningún impacto, o muy escaso, en términos de salud pública, ya que su transmisión es imposible o muy difícil en nuestro medio (Díaz-Menéndez, 2012). Sin embargo, existe un grupo de enfermedades importadas con riesgo potencial de transmisión a la población autóctona; serían aquellas enfermedades cosmopolitas que se transmiten por vía aérea o por contacto personal, como la TB, las infecciones de transmisión sexual o las hepatitis por virus B y C (Roca, 2006). Es evidente que este grupo de infecciones cosmopolitas requiere, en la mayoría de los casos, un contacto íntimo y prolongado, y su transmisión se ve favorecida por aquellas circunstancias que hacen de la población inmigrante un grupo de elevada vulnerabilidad sanitaria (condiciones sociales y laborales, hacinamiento, marginación, soledad, existencia de barreras para el acceso y utilización de los servicios sanitarios, etc.). Enfermedades tropicales El objetivo de este capítulo no es el de hacer una valoración exhaustiva de toda la posible patología tropical importada, sino enumerar aquellas enfermedades que con mayor frecuencia pueden afectar a los inmigrantes. Los estudios existentes resaltan que las enfermedades tropicales «clásicas» no constituyen el motivo principal de consulta de los inmigrantes. No obstante, el médico de familia ha de incluir dentro de los posibles diagnósticos diferenciales la posibilidad de la existencia de estas patologías. Los inmigrantes que viajan de vacaciones a sus países de origen (denominados visiting friends and relatives o VFR en la literatura anglosajona) y los recién llegados de zonas endémicas son los que más riesgo tienen de contraer o portar una enfermedad tropical, por lo que es importante realizar consejo sanitario y vacunación internacional al inmigrante que visita su país después de un período más o menos largo de estancia en Europa. Malaria o paludismo. España fue declarada zona libre de malaria en el año 1964. A nivel mundial se estima que ocurren entre 300500 millones de nuevas infecciones cada año, con, aproximadamente, 1,5 millones de fallecidos, sobre todo niños menores de 5 años en el continente africano. El hombre es el único reservorio y la transmisión se realiza a través de la picadura de la hembra del mosquito del género Anopheles. Ocasionalmente puede transmitirse mediante transfusiones sanguíneas o mediante el uso compartido de jeringuillas en los adictos a drogas por vía parenteral. En España se declaran anualmente unos 300-400 casos de paludismo importado, de los cuales entre un 30-40% se producen en inmigrantes. La especie predominante es P. falciparum, y la mayoría de los casos se adquirieren en África subsahariana (Gascón, 2006). Ante toda fiebre en inmigrante o viajero, procedente de zonas endémicas de paludismo y que lleva pocas semanas de estancia en nuestro país, se está obligando a descartar su presencia. Pero el concepto de fiebre como aumento de la temperatura corporal por encima de 38 °C puede resultar extraño para muchos inmigrantes, que utilizan este término para indicar sensación de calor local en alguna parte de su cuerpo, como sensación de «calor interno», o como definitorio de un malestar general inespecífico. Incluso, en algunos lugares de África subsahariana, se considera sinónimo de paludismo, debido a la alta incidencia de dicha enfermedad en los países de origen.

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La clínica típica consiste en cefalea, malestar general, mialgias, escalofríos e intensa sensación de frío. Posteriormente, aparecen agujas febriles con rubefacción facial (período febril). El período de lisis se caracteriza por gran sudación, abatimiento, somnolencia y descenso de la temperatura. La presencia de diarrea y otros síntomas gastrointestinales, que ocurren con cierta frecuencia, puede provocar errores diagnósticos. Este cuadro puede verse alterado por la aparición de complicaciones, más frecuentes cuanto más se tarda en hacer un diagnóstico y tratamiento correctos. P. falciparum es la especie que provoca más complicaciones (paludismo cerebral, hipoglucemia, trastornos de la coagulación, insuficiencia renal o edema agudo de pulmón) (Grennwood, 2005). En las personas que han vivido en zonas endémicas de paludismo (como lo son una parte importante de los inmigrantes), la exposición repetida a diferentes cepas de Plasmodium confiere un estado de semiinmunidad que, aunque no impide nuevas infecciones, sí produce una disminución del número y de la gravedad de las crisis palúdicas sucesivas; por ello, es frecuente que la expresión clínica del paludismo en inmigrantes sea más atenuada o atípica. No obstante, este estado de semiinmunidad declina progresivamente al residir en áreas en las que no exista transmisión malárica (permanece aproximadamente 2 años). Adicionalmente, los niños y las embarazadas pueden presentar formas más graves, por lo que en inmigrantes pertenecientes a estos dos grupos se recomienda rutinariamente realizar un estudio de sangre periférica, aunque se encuentren asintomáticos. En una zona no endémica, como es España, la sospecha de paludismo es clave para la rapidez de su diagnóstico y su tratamiento. Por ello, el preguntar al paciente si ha viajado recientemente a algún país del trópico nos puede dar la clave diagnóstica. También es importante saber el país de origen, el tiempo de estancia en España y la existencia de episodios previos de paludismo. Los inmigrantes que vuelven a su país durante las vacaciones o para visitar a amigos y/o familiares tras un período de residencia en zonas no palúdicas (VFR) han emergido como un grupo de alto riesgo para la adquisición de paludismo.

En los últimos años, los inmigrantes que vuelven a su país durante las vacaciones o para visitar a amigos y/o familiares tras un período de residencia en zonas no palúdicas (VFR) han emergido como un grupo de alto riesgo para la adquisición de paludismo, especialmente aquellos con estancias prolongadas fuera de áreas no endémicas y sus hijos (muchos de estos de segunda generación, que nunca han residido en áreas de transmisión palúdica). Ello se debe a varios factores, entre los que cabe destacar la disminución del estado de semiinmunidad frente a Plasmodium tras abandonar áreas endémicas, la realización de viajes a zonas y en condiciones de mayor riesgo que los viajeros no inmigrantes, y la sensación de «falsa seguridad» por haber vivido previamente en las áreas a visitar, lo que se traduce en una menor percepción de riesgo y, consecuentemente, en una menor adopción de medidas sanitarias recomendadas (recomendaciones generales sobre bebidas y alimentos, inmunizaciones, protección frente a picaduras de insectos y quimioprofilaxis palúdica) (García-Villarrubia, 2011). Por este motivo es importante transmitir a los inmigrantes la necesidad de realizar una adecuada

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preparación desde el punto de vista sanitario (tabla 6-4) (acudiendo a los centros de vacunación internacional y consultas especializadas existentes en cada comunidad autónoma) antes de realizar cualquier viaje a áreas tropicales, aunque estas sean sus países de origen. El diagnóstico del paludismo exige un elevado índice de sospecha y debe confirmarse mediante la demostración del agente etiológico realizando simultáneamente una gota gruesa (para detectar la presencia de parásitos y cuantificar el grado de parasitemia) y una extensión fina de sangre periférica (para realizar el diagnóstico de especie). Se dispone, además, de pruebas de diagnóstico rápido basadas en la detección de antígenos parasitarios para los casos en los que exista una elevada sospecha clínica y las pruebas convencionales (gota gruesa y extensión) sean negativas o no disponibles (Valencia Basaldúa, 2006). El tratamiento (tabla 6-5) del paludismo no debe demorarse y debe realizarse, en la mayoría de los casos, en una consulta especializada o con el paciente hospitalizado, ya que, frecuentemente, va a requerirse tratamiento parenteral combinado y/o vigilancia clínica estrecha de la aparición de complicaciones (Drugs, 2010). Debe recordarse que en las infecciones por P. vivax

TABLA

6-4

y P. ovale debe utilizarse, además de cloroquina, un ciclo adicional de primaquina por vía oral para erradicar las formas latentes hepáticas (hipnozoítos) responsables de las recaídas; previamente a la administración de primaquina debe excluirse la presencia de un déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (especialmente frecuente en mediterráneos y en africanos) para evitar el riesgo de anemia hemolítica farmacológica grave (World Health Organization, 2010). Esquistosomiasis. La esquistosomiasis o bilharziosis es una infección por trematodos del género Schistosoma que afecta a más de 200 millones de personas en todo el mundo (Gray, 2011). La infección se transmite en África, América Latina, Oriente Medio y Asia (fig. 6-4), siempre en aguas infectadas de ríos o lagos donde habitan los huéspedes intermediarios de la enfermedad, que son distintas especies de caracoles adaptados a las diversas especies del género Schistosoma. Se sabe de cinco especies de esquistosomas que afectan al ser humano: S. haematobium, S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi y S. intercalatum. De todos ellos, solamente el primero (S. haematobium) produce la esquistosomiasis urinaria, mientras que los otros depositan sus huevos en el sistema digestivo (Gray, 2011). Al

Pautas más recomendadas de profilaxis antipalúdica

Fármaco

Dosis en adultos

Dosis en pediatría

Duración

Cloroquina

300 mg/semana

5 mg/kg/semana

Cloroquina (C) + paludrina (P)

C: mismas dosis P: 200 mg/día

C: mismas dosis P: 3 mg/kg/día

Cloroquina + paludrina (dosis fijas) Mefloquina

100 mg/día de C + 200 mg/día de P 250 mg/semana

5 mg/kg/semana

Doxiciclina

100 mg/día

1,5 mg de sal/kg al día

Atovacuona + proguanil (dosis fijas)

250 mg + 100 mg al día

11-20 kg: 1 comp. pediátrico/día 21-30 kg: 2 comp. pediátricos/ día 31-40 kg: 3 comp. pediátricos/ día > 40 kg: dosis de adulto

Desde 1 semana antes del viaje hasta 4 semanas después Como cloroquina sola: desde 1 día antes del viaje hasta 4 semanas después Desde 1 día antes del viaje hasta 4 semanas después Desde 2-3 semanas antes del viaje hasta 4 semanas después Desde 1 día antes del viaje hasta 4 semanas después Desde 1 día antes del viaje hasta 1 semana después

TABLA

6-5

Combinaciones de fármacos antipalúdicos más usadas en España

Fármacos antipalúdicos

Dosis más utilizadas

Duración del tratamiento

Atovacuona (A) + proguanil (P) (combinación fija)

Adultos: 1 g (A) + 400 mg (P)/día Niños: entre 250 mg (A) + 100 mg (P) y 1 g (A) + 400 mg (P) según peso al día Cloroquina*: 25 mg/kg dosis total (10 mg + 5 mg a las 6 h el primer día; 5 mg el segundo día y 5 mg el tercer día) Mefloquina: 15 mg/kg o 25 mg/kg (15 mg + 10 mg) Quinina**: 10 mg/kg/8 h (máx. en adultos: 600 mg/8 h) Clindamicina***: 10 mg/kg/12 h Quinina**: 10 mg/kg/8 h (máx.: 600 mg/8 h) Doxiciclina: 200 mg + 100 mg/día (niños: dosis según peso)

3 días

Cloroquina* Mefloquina Quinina + clindamicina Quinina + doxiciclina

3 días Dosis única o dos dosis (a las 6 o 24 h) Quinina: 7 días Clindamicina: 5-7 días Quinina: 7 días Doxiciclina: 7 días

*Dosis de cloroquina base. **Dosis de quinina en forma de sal. En caso de administración endovenosa por paludismo grave, la dosis inicial es de 20 mg/kg. ***Se utiliza en el embarazo, aunque puede utilizarse en el resto de personas afectadas si no se dispone de otras alternativas.



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Figura 6-4  Distribución mundial de la esquistosomiasis.

no existir los huéspedes intermediarios en nuestro país, no puede existir transmisión por parte de los infectados. En España es una infección importada en aumento, en la que tanto los inmigrantes como los viajeros contribuyen al incremento de su incidencia, aunque presentando cuadros clínicos muy diferentes. En los viajeros que contactan con la enfermedad por vez primera (no inmunes), esta tiene características clínicas bien diferenciadas de las que presentan los inmigrantes (semiinmunes) que sufrieron la enfermedad en su fase clínica durante la infancia. Estos últimos suelen presentar las secuelas de la enfermedad crónica. Esquistosomiasis urinaria. La esquistosomiasis urinaria producida por Schistosoma haematobium puede permanecer en las vías urinarias durante años, pudiendo ocasionar hematuria terminal, calcificaciones vesicales visibles en radiografías simples de abdomen, cuadros de uropatía obstructiva con hidronefrosis, infecciones genitales (infertilidad masculina y femenina), infecciones urinarias, y se la ha relacionado con el cáncer de vejiga. El diagnóstico se realiza por estudio parasitológico de orina al encontrar los huevos típicos (espolón terminal) por serología, técnicas de PCR, ecografía o pielografía endovenosa, aunque a veces hay que recurrir a biopsias. Un estudio realizado en la zona de Roquetas de Mar (Almería) detectó una prevalencia de esta parasitación en el 19% de inmigrantes subsaharianos estudiados, la mayoría asintomáticos. Esquistosomiasis digestiva y hepatoesplénica. La esquistoso­ miasis digestiva y hepatoesplénica está producida por las otras especies patógenas (S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi y S. intercalatum), ocasionando cuadros de dolor abdominal, diarrea e hipertensión portal presinusoidal por fibrosis de los espacios

porta. El diagnóstico se puede realizar por la demostración de huevos con morfología clásica de espolón lateral en estudio parasitológico de heces, biopsia rectal o hepática, colonoscopia y, sobre todo, ecografía. El tratamiento para todas las especies de Schistosoma, excepto para S. japonicum, que precisa dosis mayores, se lleva a cabo con praziquantel 40 mg/kg/día en dos tomas un solo día (Gray, 2011), que se obtiene mediante solicitud al Departamento de Medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad y Consumo. Filariasis. Se estima que en el mundo hay más de 100 millones de personas infectadas por filariasis linfáticas y 18 millones por filariasis cutáneas (World Health Organization, 2006). Las microfilarias suelen detectarse en la sangre del paciente a los 8-12 meses tras la infección, y la vida media del helminto adulto es de 8-10 años, lo que hace que esta enfermedad pueda estar presente en inmigrantes muchos años después de haber abandonado su lugar de procedencia. Es una enfermedad infrecuente, salvo en personas de África Occidental y Central (Guinea Ecuatorial) (Taylor, 2010). Filariasis linfáticas. Están producidas por: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Loa loa, Mansonella perstans y Mansonella ozzardi. Las manifestaciones clínicas son de linfangitis, orquitis, funiculitis y epididimitis, con desarrollo posterior de linfedemas en extremidades y escroto (W. bancrofti y B. malayi), eosinofilia (Loa loa, M. perstans y M. ozzardi), y conjuntivitis y edema transitorio (Loa loa). Se diagnostican con el hallazgo de microfilarias en sangre extraída a media noche (W. bancrofti y B. malayi) o durante el día (Loa loa, M. perstans y M. ozzardi). El tratamiento es hospitalario con antiparasitarios específicos según la especie: dietilcarbamacina, ivermectina, albendazol o mebendazol.

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Filariasis cutáneas. La oncocercosis producida por Onchocerca volvulus es la segunda causa más frecuente de ceguera prevenible en África subsahariana. Se estima una prevalencia de 500.000 personas con déficits visuales y 270.000 con ceguera. Produce también alteraciones cutáneas consistentes en: nódulos subcutáneos (oncocercomas), prurito generalizado, envejecimiento prematuro de la piel (presbidermia) y pérdidas de pigmentación (piel de leopardo). La afectación ocular consiste en: queratitis, coriorretinitis y neuritis óptica que conduce a ceguera irreversible («ceguera de los ríos»). El diagnóstico se realiza al detectar microfilarias en muestras de piel (snip cutáneo) o test de provocación con dietilcarbamacina. El tratamiento se realiza con ivermectina (Taylor, 2010). Tripanosomiasis. Son infecciones sistémicas producidas por diferentes especies de protozoos de la familia Tripanosoma, que se transmiten al hombre a través de la picadura de insectos vectores. De ellas, la más importante en nuestro medio es la tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas, debido a su frecuencia, cronicidad y al elevado número de inmigrantes en nuestro país procedentes de áreas endémicas de América Latina (López-Vélez, 2005). Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas). Es una zoonosis de curso crónico producida por el Trypanosoma cruzi que afecta a unos 12-14 millones de personas que viven o han vivido en áreas endémicas de América Central y del Sur. Puede transmitirse al hombre a través de varias vías, de las cuales la vía vectorial (a través de chinches: vinchucas) es la más importante. La transmisión no es por picadura, sino por la penetración en la piel y mucosas (heridas) de los parásitos procedentes de heces u orina del vector que previamente ha chupado la sangre de una persona o animal infectado. Otras dos vías importantes de transmisión de la infección son la sanguínea (por transfusiones de sangre y hemoderivados contaminados de donantes infectados) y la transmisión materno-fetal en el embarazo, a través de la placenta o durante la lactancia. El área geográfica de la enfermedad se sitúa desde el sur de México hasta toda América del Sur. La prevalencia de infección es muy variable de unos países a otros y dentro de un mismo país, siendo mayor en las zonas rurales. Si tenemos en cuenta que casi un tercio de la población inmigrante en España proviene de América Central y del Sur, es importante que el médico de familia conozca esta enfermedad. Trypanosoma cruzi puede producir tanto una infección aguda como una infección crónica. La fase inicial de la enfermedad (enfermedad aguda de Chagas) no suele ser grave, pero algunas veces puede ocasionar la muerte, en particular en los niños lactantes. Sin embargo, en aproximadamente un tercio de quienes contraen la infección se desarrollan síntomas crónicos después de 10-20 años, y de ellos, el 2-5% de los pacientes evolucionarán anualmente a las formas crónicas cardíacas (cardiopatía chagásica), digestivas (megasíndromes) o, en caso de inmunodepresión (pacientes con sida), a cuadros de afectación del sistema nervioso central. De las formas crónicas, la más frecuente —alrededor del 30% de los pacientes con enfermedad crónica— y con mayor mortalidad es la afectación cardíaca, que en sus fases iniciales puede ser asintomática (detectándose únicamente por la serología) o presentar extrasístoles y bloqueos de rama derecha, y en fases avanzadas insuficiencia cardíaca. La afectación crónica del tubo digestivo ocurre, de forma aislada o asociada a cardiopatía, en aproximadamente un 10% de los pacientes con enfermedad crónica. La forma más característica es la de los denominados megasíndromes (megaesófago y menos frecuentemente megacolon), cuyos principales síntomas son la disfagia, la sensación de plenitud posprandial precoz y el estreñimiento, todos ellos de curso crónico.

El diagnóstico de la enfermedad de Chagas importada requiere la existencia de antecedentes epidemiológicos compatibles (es decir, constatación del riesgo de transmisión de T. cruzi a través de las tres vías principales de contagio: vectorial, sanguínea y congénita), junto con la demostración de la presencia de infección mediante al menos dos pruebas serológicas distintas que utilicen diferentes antígenos; en caso de resultados dudosos o discordancia entre ellos, debe realizarse una tercera técnica, de preferencia Western-Blot o PCR. En nuestro medio, las técnicas serológicas solo están disponibles en laboratorios de referencia. Uno de los medios de propagación de la enfermedad más importantes es a través de la transfusión de hemoderivados procedentes de pacientes que padecen Chagas crónico, en principio asintomático. En nuestro país, se realiza un cribado serológico a los donantes nacidos en áreas endémicas o hijos de madres nacidas en dichas áreas y a las personas que hayan recibido transfusiones en países con endemia (Piron, 2006). De todas las gestantes de áreas endémicas, del 3 al 17% son seropositivas para Chagas; de ese porcentaje, del 0,7 al 10% de sus hijos presentará Chagas congénito. En España, solamente en cuatro zonas —Cataluña, Comunidad Valenciana, Comunidad Murciana y Hospital de Poniente de Almería— se solicita de manera sistemática serología a las embarazadas de zonas endémicas. A todas las embarazadas seropositivas corresponde solicitar estudios parasitológicos y luego serológicos a sus hijos desde el nacimiento hasta el año de edad. Mientras que en la fase aguda de la enfermedad de Chagas se establecen cifras serológicas de curación cercanas al 100% con el tratamiento con benznidazol, en la fase crónica de la enfermedad se habla de tasas de curación mucho más bajas, aunque muy variables, Sin embargo, un estudio reciente demuestra una reducción de la progresión de la enfermedad de Chagas en pacientes tratados con benznidazol, por lo que se recomienda tratar a los pacientes con pruebas parasitológicas positivas en unidades especializadas, porque el tratamiento no está exento de efectos adversos importantes (Rassi, 2010). Enfermedades cosmopolitas Hay que destacar la TB, las infecciones de transmisión sexual (ITS) incluido el VIH-sida, las infecciones por virus de hepatitis A, B o C y las parasitosis intestinales. Tuberculosis. La TB es típicamente una enfermedad ligada a la pobreza y refleja las diferencias socioeconómicas de los países industrializados en comparación con los de baja renta. La TB es más frecuente en la población inmigrante que en la autóctona de los países industrializados donde migran. En Europa occidental, los casos de TB en inmigrantes representan aproximadamente el 30% de los casos totales notificados (menos del 15% España) (Falzon, 2006) (fig. 6-5). La TB en inmigrantes presenta algunas características diferenciales con la enfermedad autóctona, que podríamos resumir en los siguientes datos: a) habitualmente se desarrolla en los 2-3 primeros años de la llegada a España; b) en general se asume que se debe a reactivación endógena más que a infección exógena; c) presenta, con mayor frecuencia que las formas autóctonas, manifestaciones extrapulmonares; d) es más frecuente la presencia de resistencias primarias, y e) la adherencia al tratamiento y, en su caso, la realización de una adecuada quimioprofilaxis es más difícil debido a barreras idiomáticas o culturales, la diferente percepción de enfermedad, la movilidad geográfica y la irregularidad legal. Las prioridades para el control de la TB en la población inmigrante son las mismas que para pacientes autóctonos: la detección



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Figura 6-5  Proporción de casos de tuberculosis en inmigrantes. Europa 2009. Disponible en: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/ 1103_TB_SUR_2009.pdf.

y cumplimiento del tratamiento de los casos de TB activa, el estudio de los contactos y la identificación y tratamiento de los pacientes con infección tuberculosa latente con mayor riesgo de reactivación de la infección (Grupo de Trabajo del Proyecto Multicéntrico de Investigación en Tuberculosis, 2000). Aunque no existe un programa de cribado de TB en inmigrantes en nuestro país, se debe aprovechar su primer contacto con el sistema sanitario para ofertar un programa de control mediante la realización de radiografía de tórax y prueba de tuberculina a aquellas personas provenientes de zonas con una prevalencia de tuberculosis superior a la de nuestro país, sobre todo durante los 2-3 primeros años tras su llegada. Desde el punto de vista terapéutico, los principios en los que se basa el tratamiento de la TB son los mismos en la población autóctona que en la inmigrante. Sin embargo, se pueden hacer algunas recomendaciones especiales: • Antes de iniciar un tratamiento empírico, se debe insistir especialmente en los antecedentes epidemiológicos del paciente (caso inicial o tratamiento previo). Se debe realizar un antibiograma en todos los casos con cultivo positivo. • El tratamiento empírico en la fase inicial se debe hacer con cuatro fármacos (habitualmente isoniacida + rifampicina + etambutol + pirazinamida), que se debe continuar hasta que se disponga de la sensibilidad de la cepa. Si la cepa es sensible (y han pasado al menos 2 meses de tratamiento), se continuará con isoniacida + rifampicina hasta completar los 6 meses de tratamiento (formas pulmonares de TB). • Se debe garantizar el tratamiento de la TB a todos los pacientes. Se recomienda la supervisión de su cumplimiento,

con una estrategia individualizada de tratamiento y supervisión similar a la del tratamiento directamente observado (DOTS plus) recomendado por la OMS, junto con otras intervenciones educativas, facilitadoras e incentivadoras que en conjunto mejoran el cumplimiento del tratamiento (World Health Organization, 2013). En la población inmigrante se puede valorar especialmente: • Identificar si existen barreras idiomáticas, culturales y sociales. En este caso, la elaboración de material didáctico en el idioma del paciente, la colaboración de traductores, mediadores culturales, líderes de la comunidad y trabajadores sociales es importante para mejorar el cumplimiento del tratamiento. • Las intervenciones que faciliten la accesibilidad al sistema sanitario (tarjeta sanitaria, confidencialidad, coordinación interniveles e integración social en el país de acogida) son medidas incentivadoras efectivas. • El entrenamiento y la provisión de programas educativos específicos dirigidos a los profesionales y a los pacientes. • Los sistemas que detectan el traslado de pacientes a otros lugares durante el tratamiento, desde los más sencillos, como informes clínicos en mano, a los más complejos, como sistemas informáticos de cooperación transfronteriza, son eficaces para disminuir las pérdidas durante el tratamiento. Infecciones de transmisión sexual y VIH-sida Infecciones de transmisión sexual. Los inmigrantes constituyen un grupo vulnerable a las ITS debido a: falta de información, precariedad económico-social y problemas derivados del desarraigo

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cultural y afectivo (uso de la prostitución de bajo nivel social en colectivos de inmigrantes masculinos y ejercicio de la prostitución al que se ven abocadas/os muchos de ellos). Pueden sufrir ITS clásicas, sífilis y gonococia, fundamentalmente, pero también las uretritis no gonocócicas, el chancroide, el linfogranuloma venéreo y las tricomoniasis urogenitales (López-Vélez, 2005). Las tasas de ITS en inmigrantes son variables y no está claro que en ellos exista una mayor prevalencia que en la población general, ya que otros factores ajenos al país de origen pueden aumentar el riesgo. Estimaciones de la OMS calculan que al año se producen más de 340 millones de nuevos casos de ITS curables en el mundo. Las regiones con mayor número de casos son Asia, África subsahariana y América Latina, habiendo resurgido con fuerza en los países de la antigua Unión Soviética. Con el fin de detectar casos de secundarismo o terciarismo luético, hay que realizar de forma rutinaria a los inmigrantes de riesgo una prueba reagínica (VDRL o RPR), que ha de confirmarse con otra treponémica (FTA-Abs, TPHA). Todas las enfermedades treponémicas son sensibles a penicilina, y ante serología positiva sin clínica se debe iniciar tratamiento. En todo paciente recién diagnosticado de sífilis se debe realizar la prueba del VIH y viceversa (Lobato, 2004). Es importante instaurar programas de educación sexual y de prevención de ITS (incluyendo el VIH) en el colectivo de inmigrantes jóvenes recién llegados. VIH-sida. El VIH continúa extendiéndose, aunque a un ritmo decreciente. En 2011 se estimaba que unos 34 millones de personas eran portadoras del virus, produciéndose 2,5 millones de nuevas infecciones. Más del 95% de estas infecciones se producen en países de ingresos bajos y medios. El África subsahariana sigue siendo la región más afectada. Hay en curso epidemias crecientes en Europa oriental y Asia central (ONUSIDA, 2012). En los años ochenta, coincidiendo con el inicio de la epidemia por VIH, a muchos países europeos les preocupó que los inmigrantes pudieran ser la vía de entrada del VIH. Hoy sabemos, sin embargo, que la epidemia española ha sido fundamentalmente autóctona. En nuestro país, el 34,1% de los nuevos casos de VIH declarados en 2011 correspondía a extranjeros, fundamentalmente latinoamericanos (21,5% del total de nuevos casos) (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2012). Los mecanismos de transmisión implicados tienden a reproducir la epidemiología de sus países de origen, siendo los contactos sexuales no protegidos la principal vía de infección en el colectivo inmigrante. Aunque muchas de las conductas de riesgo para la infección se adquieren en nuestro país y apoyan la hipótesis de que al menos el 25% de las personas de nacionalidad extranjera diagnosticadas de sida se han podido infectar durante su estancia en España, manifestando que la situación de vulnerabilidad de los inmigrantes al llegar a España es un importante factor de riesgo para la infección por el VIH (Vall, 2002). La TB fue la enfermedad definitoria de sida más frecuente. Esta frecuente coinfección hace recomendable que en todo inmigrante en el que se diagnostique una TB deba descartarse una infección por el VIH asociada. Dado que la mayoría de las infecciones oportunistas que aparecen a partir de determinados niveles de inmunosupresión se tratan de reactivaciones de infecciones adquiridas años atrás, es posible que el paciente inmigrante infectado por el VIH presente o comience con alguna de las complicaciones de la infección que son exclusivas o más frecuentes en los países de origen que en los de acogida, y cuya clínica o curso puede haberse modificado por la presencia concomitante del VIH (López-Vélez, 2005).

En los inmigrantes, al igual que para el resto de la población, es necesario solicitar el consentimiento informado previo a la realización de la prueba. Asimismo, es preciso asegurar la confidencialidad y el anonimato, para evitar situaciones de discriminación, y proporcionar a los casos con resultados positivos la posibilidad de una asistencia adecuada en un centro especializado. Parasitosis intestinales. Aunque de distribución mundial, los nematodos intestinales son un diagnóstico mucho más frecuente entre los inmigrantes que en la población española. Se ha constatado que en los inmigrantes suele predominar el poliparasitismo, y hay una gran variedad de síntomas clínicos (cutáneos, gastrointestinales, respiratorios o hematológicos) que pueden dificultar el diagnóstico. La presencia de anemia y/o eosinofilia nos debe alertar de la posibilidad de una helmintiasis intestinal. Strongyloides stercoralis es, de todos los nematodos intestinales, el más difícil de diagnosticar, pero la importancia del diagnóstico se hace evidente por la posibilidad de que los afectados puedan desarrollar un cuadro de hiperinfestación en presencia de estados de inmunosupresión, que puede ocurrir incluso muchos años después del proceso migratorio de la persona (Bailey, 2006). Se recomienda realizar cribado mediante estudio de parásitos en heces (tres muestras a días alternos) a todos los inmigrantes recién llegados (hasta 1 año de la llegada) provenientes de países con bajo desarrollo sanitario, de clima tropical o que vivan en condiciones de hacinamiento o en contacto íntimo con algún afectado.

Se recomienda realizar cribado mediante estudio de parásitos en heces (tres muestras a días alternos) a todos los inmigrantes recién llegados (hasta 1 año de la llegada) provenientes de países con bajo desarrollo sanitario, de clima tropical o que vivan en condiciones de hacinamiento o en contacto íntimo con algún afectado (Lobato, 2004). Una vez tratado, se recomienda repetir estudio a los 3 meses para confirmar la curación. Lepra La definición de lepra de la OMS es: «Persona que tenga uno o más de los siguientes síntomas: lesión eritematosa o hipocrómica con pérdida de sensibilidad, afección de nervios periféricos con engrosamiento y frotis cutáneo positivo a Mycobacterium leprae». Se estima que actualmente hay alrededor de tres millones de personas afectadas de discapacidades por la lepra. Aunque es una realidad la disminución mundial de esta endemia, la lepra continúa siendo uno de los graves problemas de salud en la mayoría de los países de África, Asia y América Latina. Según datos de la OMS, durante 2011 se produjeron 219.075 (aunque solo notificaron los casos 105 países) nuevos casos. Los países que notificaron el mayor número de casos fueron: India, Brasil, Indonesia, Bangladesh, República Democrática del Congo, Nepal y Myanmar. En España, se registran entre 15 y 25 nuevos casos anualmente. El aumento notable en los últimos años de inmigrantes subsaharianos procedentes de países con alta endemia sugiere la posibilidad de aparición de más casos. Su poder patógeno es escaso y la inmunocompetencia del huésped la hace poco contagiosa, pues solo del 3 al 6% de las personas en contacto íntimo con los enfermos multibacilares contraen la enfermedad. El retraso en el diagnóstico se relaciona de forma muy significativa con la discapacidad, por lo que es importante realizar



6  Inmigración y Atención Primaria

un diagnóstico temprano que permita instaurar un tratamiento rápido evitando las secuelas y el riesgo de contagio. Esta enfermedad debe sospecharse en todo paciente con antecedentes de estancia en zona endémica y clínica cutánea y/o neurológica. Datos muy característicos de lepra son la presencia de los siguientes signos o síntomas: lesiones dérmicas hipopigmentadas y/o eritematosas anestésicas, mononeuritis múltiple, pérdida de cola de las cejas y lesiones oculares (queratitis e iridociclitis). El tratamiento está estandarizado según las recomendaciones de la OMS, y actualmente se utiliza la poliquimioterapia para evitar la aparición de resistencias del M. leprae. Nunca deben administrarse en monoterapia. Las drogas empleadas son rifampicina, clofazimina, dapsona y fluorquinolonas. Hepatitis virales Los distintos tipos de hepatitis viral constituyen enfermedades con una prevalencia en los países poco desarrollados muy superior a la del mundo occidental y, por tanto, es previsible que las tasas de infección crónica por los virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC) sean elevadas en inmigrantes, y similares a las que se registran en sus países de origen. Hepatitis A. En España se ha producido un descenso brusco de la prevalencia de la hepatitis A desde los años setenta. En un estudio de los brotes de hepatitis A en Cataluña entre los años 1999-2003, se reconoce como un elemento destacado los brotes importados. Los inmigrantes no suelen solicitar consejo médico antes de viajar a su país de origen y una vez allí no toman las medidas preventivas recomendadas a los viajeros. Los hijos de inmigrantes deberían ser considerados como un grupo de riesgo nuevo (Lobato, 2004). La vacunación a estos niños estaría indicada. Las áreas de alto riesgo con peores condiciones higiénicas son: partes de África, Asia y América Central y del Sur.

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Los inmigrantes no suelen solicitar consejo médico antes de viajar a su país de origen y una vez allí no toman las medidas preventivas recomendadas a los viajeros. Los hijos de inmigrantes deberían ser considerados como un grupo de riesgo nuevo.

Hepatitis B. La hepatitis B es un grave problema de salud, con 2.000 millones de personas infectadas en el mundo y más de 350 millones de portadores de HBsAg de forma crónica. La presencia de HBsAg en suero es poco frecuente (del 0,1 al 0,5%) en las poblaciones de EE. UU. y Europa occidental; sin embargo, en el Lejano Oriente y en algunos países tropicales se ha detectado una prevalencia del 5 al 20%. En un estudio llevado a cabo en inmigrantes africanos en España, se demostró que la prevalencia de marcadores de hepatitis B era superior al 30%. Se recomienda el cribado mediante serología a los inmigrantes procedentes de zonas de alta endemia, con el fin de adoptar medidas de prevención y seguimiento adecuadas (Salas, 2011). Hay que ofertar la vacunación VHB a la población inmigrante susceptible, especialmente niños y adolescentes, y a aquellos que regresan o viajan a sus países de origen. La hepatitis por virus delta es endémica en algunos países del Amazonas, Venezuela y de África subsahariana (Senegal y Gabón), y puede producir brotes de hepatitis aguda fulminante en portadores crónicos de VHB, con evolución posterior a una hepatitis crónica que generalmente desarrolla cirrosis con mayor frecuencia y precocidad que la debida exclusivamente al VHB. Hepatitis C. La OMS estima que alrededor de 180 millones de personas, es decir, alrededor del 3% de la población mundial,

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está infectada por el virus de la hepatitis C. Unos 150 millones llegan a desarrollar una hepatitis crónica, cirrosis hepática y hepatocarcinoma. Algunas poblaciones de inmigrantes tienen una prevalencia elevada de VHC, como los provenientes de Asia y África (Egipto, Pakistán y China son los países con tasas más elevadas), mientras que los procedentes de Latinoamérica presentan tasas más bajas que la población autóctona. VACUNAS EN PERSONAS MIGRADAS Antes de formular recomendaciones de vacunación a la población inmigrante es importante tener en cuenta lo siguiente: • Se debe aprovechar cualquier oportunidad en la consulta para revisar la situación vacunal e iniciar la vacunación si está indicado. La actuación será la misma tanto en sujetos sanos no vacunados como en aquellos en los que se desconozca su estado vacunal. Es importante conocer el país de procedencia y los programas de vacunación que existen en ellos (World Health Organization, 2012). • En muchos países en vías de desarrollo es una práctica común la administración en edades tempranas (a los 9 meses) de la vacuna antisarampión monovalente, por lo que la respuesta inmunitaria se puede interferir por los anticuerpos de la madre. También es frecuente comenzar la primovacunación de hepatitis B después de la primera semana de vida, con lo que no está asegurada la prevención de la transmisión vertical del virus (esto es importante en los países con endemicidad media y alta) (Álvarez, 2009). • Un grupo especial son las mujeres inmigrantes en edad fértil procedentes de países en los que la vacuna de la rubéola no está incluida en los programas de vacunación o que no pueden justificar su vacunación. Toda mujer en edad fértil debería estar inmunizada contra las enfermedades más comunes que puedan suponer un riesgo durante el embarazo y para las que existan vacunas efectivas (Álvarez, 2009). Es importante continuar o iniciar la vacunación según el calendario vacunal del país de acogida en función de la edad y las características de cada paciente y evitar la oportunidad perdida.

• Es aconsejable poner en marcha medidas para facilitar la

captación activa de la población para administrar las vacunas recomendadas y que se resumen en la tabla 6-6 (número de dosis recomendadas según la edad) y en las tablas 6-7 y 6-8 (vacunación acelerada según la edad). Son pautas orientadoras y será siempre el profesional sanitario el que valore cada caso particular. • Niños viajeros: las oportunidades para que los niños viajen han aumentado y los padres piden consejo sobre las posibles inmunizaciones frente a aquellas enfermedades prevenibles que sean endémicas en el país que se va a visitar; y, por otra parte, en los hijos de familias inmigrantes ha crecido el número de estos niños que visitan su país de origen, por lo que su estado de inmunización debería valorarse bien, tanto de las vacunas rutinarias como de las necesarias para el viaje. • Es importante continuar o iniciar la vacunación según el calendario vacunal del país de acogida en función de la edad y las características de cada paciente y evitar la oportunidad perdida.

104 TABLA

6-6

Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

Calendario que se debe seguir en caso de no aportar documentación de vacunación previa

Edad

Meses contados a partir de la primera visita 0

 24 meses

24 meses-6 años

7-18 años

1

DTP/DTPa (1) VHB (2) Hib (3) Mc (4) VPO TV (5) DTPa VHB (2) Hib Mc (9) VPI TV VHB (2) Td VPI TV

DTPa VHB VPI TV (6)

2

4

DTP/DTPa VHB Hib Mc VPI

DTP/DTPa VHB Hib Mc VPI

6

12

24

DTPa Hib VPO

VPO

VHB

VHB Td VPI TV (11)

DTPa (7) VPI (8)

DTPa (8) VPI (10)

VHB Td (12) VPI

DTP: difteria, tétanos, tos ferina; DTPa: difteria, tétanos, tos ferina acelular; Hib: Haemophilus influenzae b; Mc: meningitis C; Td: tétanos, difteria adulto; TV: triple vírica: sarampión, rubéola, parotiditis; VHB: hepatitis B; VPI: polio inactivada. (1) Si existen dudas sobre la recepción de dosis previas, se administrará vacuna acelular de tos ferina. (2) Si no se utilizan vacunas combinadas, se puede dar en régimen 0, 1 y 6 meses. (3) Según la edad de inicio de la vacunación:  15 meses: 1 dosis. (4) Según la edad de comienzo de la vacunación: 0-5 meses: 3 dosis; 6-11 meses: 2 dosis; 12 meses-5 años: 1 dosis. (5) A partir de los 12-15 meses (las dosis recibidas antes de los 12 meses no se contabilizan). (6) La segunda dosis se puede administrar en el período comprendido entre las 4 semanas posteriores a la recepción de la primera dosis y los 6 años de edad. (7) A los 8-12 meses de la segunda dosis. (8) A los 12 meses de la tercera dosis o coincidiendo con la de primero de Educación Primaria. Aunque lo recomendable sería administrar un total de 5 dosis, es probable que, aunque los inmigrantes no aporten ningún documento, ya hayan recibido una/s dosis en sus países de origen, por lo que, para facilitar la aceptación, se plantea un régimen de 4 dosis con el que pueden quedar bien protegidos frente a las tres enfermedades. (9) Se vacunará hasta la edad que se contemple en las directrices que estén en vigor para cada comunidad autónoma. (10) A los 12 meses de la cuarta dosis o coincidiendo con la de primero de Educación Primaria. (11) La segunda dosis se puede administrar en cualquier momento transcurridas 4 semanas desde la recepción de la primera dosis. (12) La tercera dosis se puede administrar indistintamente a los 6-12 meses de la segunda. Recuerdos cada 10 años, pudiendo utilizarse para esa vacunación de recuerdo DTPa (difteria, tétanos y tos ferina acelular para adultos). Tomado de Asociación Española de Pediatría 2013. Comité Asesor de Vacunas. Vacunación acelerada entre 4 meses y 18 años de edad. Disponible en: http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/CalVac_acelerados_AEP_2013.pdf (acceso 22 de septiembre 2013).

TABLA

6-7

Número de dosis recomendadas para considerar correcta la vacunación

< 24 meses 24 meses-6 años 7-18 años

TV

Tétanos/difteria

Tos ferina

Hib

Polio

Hepatitis B

Meningococo C

1 (1) 2 (1) 2

4 4-5 3

4 4-5

1-3 (2) 1-3 (2)

4 5 2

3 3 3

1-3 (3) 1-3 (3)

Hib: Haemophilus influenzae b; TV: triple vírica: sarampión, rubéola, parotiditis. (1) En caso de recepción previa de vacuna antisarampionosa exclusiva por encima de los 12 meses de vida, se administrará una dosis de TV alrededor de los 6 años de edad. (2) Según edad de comienzo de vacunación:  15 meses: 1 dosis. (3) Según edad de comienzo de vacunación: 0-5 meses: 3 dosis; 6-11 meses: 2 dosis; 12 meses-5 años: 1 dosis. Tomado de Navarro JA, Bernal PJ. Inmigración y enfermedades inmunoprevenibles. Vacunas Invest Pract 2001;3:110-7.

TABLA

6-8

Situaciones especiales

 alendario vacunal para inmigrantes C  18 no correctamente vacunados Meses contados a partir de la primera visita

0

1

6

Triple vírica TD VPI VHB

TD VPI VHB

TD VPI VHB

EL NIÑO INMIGRANTE: LAS «SEGUNDAS GENERACIONES» Siguiendo las directrices de la Academia Americana de Pediatría, se entiende como niño inmigrante a todo niño procedente de otro país, con situación legalizada o no, refugiado y/o procedente de la adopción internacional, sin olvidar a los que se despla­ zan por cortos períodos de tiempo para tratamiento médico, de paso por España o en programas estatales.

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No se puede generalizar la valoración de los niños inmigrantes y establecer un protocolo estricto, ya que el término incluye un grupo de población heterogéneo y se pueden diferenciar varios grupos de niños con características diferentes. Es necesario individualizar la atención según las características del niño (Poch, 2006). Las patologías que presentan los niños inmigrantes son, en general, las mismas que los niños del país de acogida, igual que ocurre en los adultos, sobre todo a partir del primer año de residencia y, muy al contrario de lo que se pueda creer, no suponen un riesgo para la salud pública, sino que son un grupo vulnerable (Poch, 2006). No obstante, utilizan los servicios sanitarios y reciben menos prescripciones de fármacos que los autóctonos para el mismo grupo de edad (Gimeno-Feliu, 2009). La situación de la salud de los niños inmigrantes está condicionada por una serie de factores (Martín, 2003): • Condiciones económicas e inestabilidad laboral de los padres, situación administrativa. • Diferencias culturales y barreras idiomáticas. • Dificultades para la escolarización. • Condiciones sociales en las que se ven obligados a vivir en el país de acogida, convivencia con personas ajenas al núcleo familiar, gran movilidad geográfica con falta de residencia fija que dificulta aún más la escolarización y la integración social. • Falta de inmunidad contra los patógenos más prevalentes en el medio donde viven. • Deficiente estado de vacunación. • Dificultades en el seguimiento de actividades preventivas y en el uso y accesibilidad a los servicios sanitarios. Los niños inmigrantes pueden sufrir algunos problemas psicológicos (ansiedad, temor, tristeza y depresión) por el estrés, la marginación, el rechazo, la inadaptación, el aislamiento social o la dificultad de comunicación. Cómo aceptan y se adaptan los hijos de los inmigrantes a la nueva situación depende fundamentalmente de la adaptación de sus padres a la cultura y a los nuevos patrones en su nuevo país, y cómo elaboran el duelo migratorio. Al hablar de «segunda generación» nos referimos a dos situaciones: hijos emigrados con sus padres desde sus países de origen, hijos nacidos en la sociedad receptora de los padres o ambos. Existe una fuerte controversia por el uso de esta terminología. Hablar de segunda generación implica no aceptar la cultura de los inmigrantes que, por el hecho de estar en un nuevo país, hacen que su cultura forme parte ya de la cultura de ese país. Mantener esta terminología puede indicar un deseo de ocultar los problemas de discriminación que padecen estas personas. Unos llegarán a integrarse y otros no. El proceso de integración es diferente según la edad. Los adolescentes presentan mayor dificultad, porque se interrumpe su proceso vital, porque no tienen un proyecto migratorio propio, y por las dificultades con el idioma y diferencias culturales. También viven una doble crisis: la de su propia edad, con su particular problemática psicofisiológica, y la derivada de los conflictos en la adaptación debidos al desarraigo y rechazo. La segunda generación crece y convive con el proceso de adaptación y redes sociales de la primera. Busca continuidades y rupturas con relación a la primera generación. Si la primera generación trata de mantener su cultura de origen, la segunda está más integrada culturalmente, pero más inadaptada socialmente y en conflicto frecuente con sus padres. Los padres mantienen una actitud ambivalente frente a su situación con ganancias y pérdidas, y reflejan su duelo migratorio en sus hijos. Los procesos familiares que soportan estos niños (económicos, educacionales y psicológicos)

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y los procesos biológicos están influidos por el contexto social, y la pobreza es el aspecto más importante. En muchas ocasiones, la familia se deshace y los niños dejan atrás a los abuelos, primos e incluso a alguno de sus padres o hermanos. El efecto en los niños y en los adolescentes es un importante fracaso escolar, aislamiento social, cultural y lingüístico, pérdida de habilidades adquiridas o regresión, dificultades en la socialización, en el sentimiento de pertenencia y en la formación de identidad (Martín, 2003). En general, los hijos de los inmigrantes son más exigentes que sus padres, porque sufren marginación, discriminación y exclusión social, tiene muy pocas posibilidades de promoción y ocupan los lugares más bajos en la escala social. La movilidad social de los hijos y nietos de los inmigrantes respecto a sus padres resulta un indicador clave en la percepción del éxito de los proyectos migratorios. Todos los esfuerzos se dan por bien empleados si los hijos pueden gozar de un estatus digno y superior al que ocuparon sus padres en la sociedad a la que migraron. Si, por el contrario, el camino de la movilidad social está cerrado por el hecho de ser extranjeros, el proceso migratorio puede producir un profundo sentimiento de frustración y puede destruir la cohesión social. DIFERENCIAS DE GÉNERO E INMIGRACIÓN En España, en 2012 estaban empadronadas 2.760.750 mujeres extranjeras, siendo las más numerosas las que proceden de Rumanía (14,6% de las extranjeras), Marruecos (11,5%), Ecuador (8,9%) y Colombia (7,8%) (Instituto Nacional de Estadística, 2013). Se trata de una población joven en edad reproductiva. La presencia cada vez más numerosa de mujeres inmigrantes en nuestro país constituye en la actualidad un fenómeno con una entidad propia que los sociólogos han venido a denominar como «feminización de la inmigración». Este fenómeno de la «feminización», que se ha interpretado en un inicio como consecuencia de la reagrupación familiar, hoy en día se entiende como consecuencia de las desigualdades estructurales per se y como realización de un proyecto migratorio propio por parte de las mujeres, independientemente de su estado civil o de su situación familiar. Las mujeres inmigrantes están sujetas a una carga «extra» de violencia social y psicológica, ya que a la situación desfavorable de inmigrante, que comparten con los hombres, se suma la de género.

En cualquier caso, y sea cual sea su situación, las oportunidades de empleo para ellas son limitadas, quedando casi reducidas al cuidado de personas mayores, enfermos, niños, trabajo doméstico, hostelería o restauración, comercio (en muchas ocasiones callejero) o prostitución. Todo ella refuerza objetivamente la discriminación de género, siendo precisamente este el que añade más diferencias y problemas al colectivo femenino inmigrante: las mujeres inmigrantes están sujetas a una carga «extra» de violencia social y psicológica, ya que a la situación desfavorable de inmigrante, que comparten con los hombres, se suma la de género. Partiendo del enfoque de género, seleccionaremos aquellos aspectos más específicos y potencialmente diferenciales en relación con los hombres inmigrantes: • La salud mental. • La salud sexual y reproductiva, incluyendo el acceso a los servicios específicos. • La violencia de género.

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

La salud y los derechos de las mujeres no se pueden abordar sin tener en cuenta la situación social, económica y jurídica en la que viven. La educación, las condiciones laborales y el espacio socioafectivo en el que desarrollan el proceso de integración y síntesis entre su medio de origen y su medio de acogida son tres aspectos fundamentales que influyen en la salud de las mujeres inmigrantes a estar condicionando sus oportunidades sociales por su posición de género. Así, en primer lugar mencionaremos algunos datos sobre la situación laboral y de nivel de educación que caracterizan al colectivo femenino en nuestro país. Un estudio del Instituto de la Mujer (Sallé, 2009) hace referencia al nivel de estudios de las mujeres extranjeras: • Rumanas: el 4% sin estudios o primarios, el 28% con estudios secundarios, el 26% con bachillerato y el 42% con estudios superiores. • Latinoamericanas: cerca del 50% con estudios superiores y menos del 30% con estudios primarios o sin estudios. • Africanas: las menos formadas. Un 77% tienen estudios primarios o no tienen estudios. Aunque el nivel de formación medio de las mujeres inmigrantes es superior al de los hombres, esta situación contrasta con sus oportunidades laborales reales, dándose una situación de discriminación comparativa, que en muchas ocasiones se expresa como malestar y mala percepción de salud. Según la Encuesta Nacional de los Inmigrantes del 2007, las diferencias entre ambos sexos existen, aunque no son demasiado elevadas. Lo más destacable es el perfil general, que juega a favor de las mujeres en cuanto a nivel educativo, siendo en el colectivo femenino donde encontramos niveles más altos de educación superior. En todos los colectivos por origen se puede apreciar un mayor porcentaje de mujeres con estudios superiores, exceptuando el caso de África, donde los varones con este nivel educativo son un poco más numerosos que las mujeres. El trabajo es uno de los determinantes que más puede influir en la salud de la población inmigrante en general, y en relación con la mujer, la sobrecarga emocional y física que supone la responsabilidad de tener, además, que ocuparse del cuidado familiar y de los hijos, tanto aquí como en su país. En ocasiones, el espacio que les deja el mercado de trabajo se ve reforzado y segmentado por los estereotipos y prejuicios hacia las mujeres inmigrantes, al asignárseles frecuentemente características culturales, psicológicas e incluso sexuales que les abocan hacia los sectores peor reconocidos y pagados, cuando no claramente marginales, como la prostitución. Estos trabajos suelen caracterizarse por su inestabilidad, largas jornadas, escasa especialización o poco acorde con su formación profesional y, en muchas ocasiones, se les hace trabajar «sin papeles» o sin contrato, favoreciendo así situaciones de discriminación y abuso que van a condicionar gran parte de los problemas de salud físicos y/o psicológicos de estas mujeres. Centrándonos más en los problemas de salud, y teniendo presente el enfoque de género, se pueden seleccionar los que siguen como los más determinantes en la salud de las mujeres inmigrantes. Salud mental El proceso migratorio se considera una situación de crisis, ya que las personas, por lo general, se enfrentan a procesos similares a los del duelo, por ruptura o interrupción de los vínculos afectivos en los países de origen. Este proceso adaptativo va a estar influido por factores como la cultura, la receptividad e integración en la cultura de acogida, y la propia personalidad de la mujer inmigrante, entre otros. Pero la discriminación de

género es importante, tanto en sus países de origen como en las sociedades receptoras, lo que constituye una carga añadida al proceso migratorio. Las mujeres inmigrantes sufren mayor número de trastornos depresivos y de ansiedad que los hombres, y son más frecuentes las somatizaciones (cefaleas, molestias gastrointestinales, etc.). Salud sexual y reproductiva Es fundamental tener en cuenta su historia sexual y reproductiva, ya que el proceso migratorio, asociado en ocasiones a situaciones de precariedad, condiciona mayor riesgo sanitario con posibles diferencias culturales en las prácticas sexuales y reproductivas. Los problemas detectados en relación con el embarazo en este colectivo se asocian a un deficiente o tardío control de este, que podría relacionarse con un escaso hábito de realizar estos controles en sus países de origen por deficiente desarrollo de los sistemas sanitarios y/o de los programas preventivos (De la Torre, 2006). Existe un mayor número de interrupciones voluntarias del embarazo que se ha relacionado con diversas causas, pudiendo citar, entre otras, el escaso uso de anticonceptivos o su mal uso. En 2007, la tasa por mil en mujeres inmigrantes era de 38 y en la mujer de origen español de 5,2. A esta circunstancia se le añade una mayor probabilidad e incidencia de ITS y sida, pues se considera que las mujeres inmigrantes son un grupo especialmente vulnerable por las desigualdades de género que les sitúan en una posición de inferioridad para decidir sobre cómo y cuándo tener relaciones sexuales, unido, además, al escaso poder de utilización del preservativo por motivos culturales, religiosos o económicos. La historia clínica de la mujer inmigrante ha de incluir, además de los aspectos generales de la anamnesis (país de procedencia, tiempo de estancia en nuestro país, ruta migratoria, vacunación…) y exploración física, una descripción detallada de antecedentes ginecológicos y obstétricos y métodos anticonceptivos, haciendo hincapié en las ITS-VIH, abortos, embarazos y partos previos, y prácticas de riesgo. El desconocimiento del sistema sanitario y de sus derechos a la prestación, junto con sus dificultades de acceso al sistema de salud, hace que las mujeres inmigrantes acudan cuando los problemas están avanzados, como en el caso del embarazo, con incorporación más tardía y menos número de visitas. Este hecho también dificulta la implantación de los programas preventivos de cáncer de cérvix y mama. Violencia de género La violencia que en todo el mundo se ejerce contra la mujer atenta contra los derechos humanos y tiene consecuencias importantes para la salud. Las expresiones de esta y sus consecuencias sobre la salud son múltiples y variadas, como la muerte, suicidio, agresiones durante el embarazo, mutilación genital, violaciones, ITS y sida, vulnerabilidad a las enfermedades, problemas mentales, etc. En el caso de las mujeres inmigrantes, factores como la soledad, la pobreza, el desarraigo y la exclusión social, el tipo de trabajo y sus condiciones, la falta de redes, la situación legal, etc., hacen que se generen situaciones de mayor riesgo de sufrir violencia y/o una mayor dificultad para prevenirla. En este grupo de mujeres debemos estar alerta para detectar posibles situaciones de violencia de género, porque pueden tener más riesgo que otros colectivos.



6  Inmigración y Atención Primaria

Nuevos recursos sociosanitarios. Agentes comunitarios de salud y mediadores interculturales La Atención Primaria es el primer contacto de los inmigrantes con los servicios de salud, y es muy importante que sus profesionales conozcan y utilicen todos los recursos sociosanitarios disponibles —diferentes según la zona en que nos encontremos— para facilitar la atención a este colectivo (García Beyaert, 2009). La comunicación clínica es fundamental para lograr el efectivo cuidado y protección de la salud, y por eso desde la OMS se proclama que todos los pacientes inmigrantes o pertenecientes a minorías étnicas tienen derecho a la comunicación clínica efectiva. Los agentes sociosanitarios actúan como enlaces entre la población inmigrante y los servicios de salud. Se sitúan a distintos niveles, y vamos a destacar entre ellos el mediador intercultural y el agente comunitario de salud. En nuestro país, el mediador es una figura relativamente nueva, siendo la mayoría de ellos mediadores sociales interculturales. La mediación intercultural es un proceso que contribuye a mejorar la comunicación, la relación y la integración intercultural entre personas o grupos presentes en un territorio, y pertenecientes a una o varias culturas (Ramírez, 2006). En lo referente al ámbito sanitario, muchos inmigrantes se quejan de que los profesionales sanitarios no conocen su cultura, dan poca información y no hacen caso de sus quejas. El mediador intercultural actúa para superar estas dificultades (Ramírez, 2006). El mediador/a intercultural es un profesional miembro del colectivo de referencia o no, reconocido y aceptado por la comunidad de intervención. Las características y las funciones del mediador/a intercultural se resumen en el cuadro 6-6. Puede desarrollar todas las funciones en cualquier ámbito de intervención: educación, servicios sociales, servicios sanitarios, trabajo, jurídico o asociacionismo. Una manera de reforzar la implicación activa de las comunidades en el desarrollo sanitario consiste en dar formación a algunos de sus miembros y hacerlos participar como agentes de salud comunitarios (Organización Mundial de la Salud, 2004). El agente comunitario de salud es una persona de la comunidad de inmigrantes con formación específica en salud, que conoce el sistema sanitario y está integrado en el equipo

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CUADRO 6-6  MEDIADOR INTERCULTURAL CUALIDADES • Formación en conocimientos, habilidades y actitudes específicas en mediación intercultural • Experiencia en participación social • Dominio de la lengua de la sociedad mayoritaria y de la lengua de la comunidad autónoma donde trabajan, así como de la propia lengua de origen FUNCIONES • Facilitar la comunicación entre personas de distintas culturas • Promover el acceso a los servicios y recursos públicos y privados • Favorecer la participación social y comunitaria • Asesorar a personas y colectivos minoritarios en su relación con la sociedad de acogida • Asesorar a los agentes sociales en su relación con los colectivos minoritarios en temas de interculturalidad, diversidad cultural y relaciones intercomunitarias • Ayudar y apoyar

CUADRO 6-7  FUNCIONES DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD • Facilitar la atención en salud de forma eficaz, eficiente e igualitaria • Proporcionar información y educación sanitaria individual y grupal • Promocionar el uso adecuado de los servicios sociosanitarios • Seguimiento de protocolos y de cuidados terapéuticos • Actuar como interlocutor entre diferentes sectores de la comunidad, la sociedad civil y los sistemas sanitarios • Dar apoyo social al grupo y fomentar la participación de este en la toma de decisiones y planes de actuación sanitaria

de profesionales de la salud. Su objetivo es mejorar la atención en salud y los cuidados en salud de la población inmigrante, promocionar la salud y aumentar la autonomía y la capacidad de decisión de los inmigrantes en temas relacionados con su salud. Las funciones del agente comunitario de salud se resumen en el cuadro 6-7.

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en España, se analizan sus contenidos desde la salud pública, y al final se dan una serie de recomendaciones. Lobato P, Regato P, Iglesias C, Vázquez J. Manual de Atención Sanitaria a Inmigrantes. 2.ª ed. Sevilla: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía; 2004. Con este manual se pretende mejorar los conocimientos y habilidades de los profesionales en relación con la atención sanitaria de la población inmigrante y, además, desterrar una serie de ideas falsas respecto a este colectivo. López-Vélez R. Inmigración y salud. Aproximación desde la Atención Primaria. Madrid: Ediciones PBM; 2005. Libro muy útil para la atención sanitaria a inmigrantes desde la Atención Primaria. De una manera muy práctica aborda todos los aspectos que hay que tener en cuenta en la atención sanitaria a personas inmigradas, no solo enfermedades, sino también aspectos sociales y culturales.

Martincano Gómez JL. Manual de Medicina Transcultural. Madrid: IM&C; 2003. Este texto describe las bases teóricas de la Medicina Transcultural, detalla diferentes modelos de cuidados culturales y presenta conceptos de aplicación práctica en la consulta diaria. Pottie K, Greenaway C, Feightner J, et al. Evidencebased clinical guidelines for immigrants and refugees. CMAJ 2011;183(12):825-912. Disponible en: http://www.cmaj.ca/content/183/12/E824.full (acceso 22 de septiembre de 2013). Guía de práctica clínica basada en la evidencia donde se recogen las últimas recomendaciones en actividades preventivas y de despistaje en la población inmigrante.

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

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Participación e intervención comunitarias L. DE LA REVILLA AHUMADA  |  L. A. LÓPEZ FERNÁNDEZ

ÍNDICE Introducción  109 Concepto de comunidad  111 Marco conceptual para la participación comunitaria  113 Una estrategia de participación comunitaria en los centros de salud  115 Mecanismos de participación comunitaria  115 Consejo de salud Las comisiones de salud comunitarias y los grupos de apoyo Las comisiones de salud Creación de grupos de apoyo Participación e intervención de redes sociales Red social interprofesional Red social comunitaria Recursos individuales de la comunidad Agentes comunitarios de salud Personal no sanitario como informadores clave Métodos de participación de los usuarios Encuesta de satisfacción Sistema de sugerencias y reclamaciones Cultura de orientación al usuario Educación para la salud y participación Participación social y relación médico-paciente Planes comunitarios Programa de actividades comunitarias en España  119

PUNTOS CLAVE • La acción social es el conjunto de actividades que se producen en la sociedad y que contribuyen a mejorar la salud a través de la participación y la intervención comunitaria. • La definición de comunidad ha cambiado sensiblemente; las variables territorio, intereses comunes, espacio social y cultural determinado son insuficientes. La globalización y otros fenómenos sociales le dan una nueva dimensión al concepto de comunidad. • Los mecanismos de participación comunitaria tienen una naturaleza multiforme y variada, dependiendo de las metas y objetivos que se quieran alcanzar. • El centro de salud y las comisiones de salud comunitarios son dos formas similares de participación. • La utilización de Internet facilita la puesta en marcha de la red social, entendido como un sistema de relaciones que vincula a personas o grupos sociales. El trabajo con redes es un buen mecanismo de participación comunitaria. © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

• Los agentes de salud y otros componentes comunitarios pueden ser de gran utilidad para facilitar el acceso a los servicios de los centros de salud y proporcionar valiosa información y orientación a los usuarios. • Las encuestas de satisfacción y los sistemas de sugerencias y reclamaciones son dos buenos métodos para la participación de los usuarios. • La creación de la Red de Actividades Comunitarias del PACAP propiciado por la semFYC, al facilitar el contacto entre grupos, ayuda a poner en marcha actividades de participación comunitaria en España.

Introducción Las reformas de la Atención Primaria han supuesto cambios importantes en la forma de enfrentar la mejora de la salud colectiva desde el nivel de primer contacto del sistema. En el modelo conceptual que sustenta dichas reformas, se considera que tanto la participación de la comunidad como las acciones de orientación comunitaria son un eje fundamental para el trabajo de los profesionales de la salud. Hannu Vuori considera que la Atención Primaria es una estrategia que está definida por un trípode: la participación comunitaria, la acción intersectorial y unos servicios de salud con un fuerte nivel primario de atención. Los servicios sanitarios públicos, y en especial los de Atención Primaria, necesitan estar conectados con su medio social. Esta conexión es importante, entre otras, por las siguientes razones: a) los servicios públicos necesitan legitimarse socialmente; b) la orientación comunitaria forma parte de la estrategia de Atención Primaria; c) las intervenciones sanitarias se producen en un medio social concreto; d) la participación social en los servicios públicos es un derecho reconocido por las leyes; e) los pa­ cientes de los servicios sanitarios tienen opiniones relevantes con respecto a ellos mismos y sus redes de personas próximas, y f) la colaboración con los sectores no sanitarios es crucial para abordar los problemas de salud de una manera integral. Esta lista podría alargarse aún más. Existen serios motivos, unos de carácter social y otros de índole técnica, para desear y articular las relaciones con la comunidad en la que estamos insertos, ya que aumentan la eficacia de las intervenciones sanitarias y contribuyen a alcanzar el fin último de toda organización sanitaria: elevar los niveles de salud de la población. De hecho, los documentos que han «apadrinado» las reformas sanitarias, la Declaración de Alma Ata, la Carta de Ottawa, la Carta de Bangkok y, recientemente, la Carta de Nairobi, han dado a la participación comunitaria un papel crucial. No obstante, hay diferencias entre estas propuestas en lo que se refiere a la articulación de las relaciones con la comunidad; más que nada, van suponiendo como sucesivas 109

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capas de cebolla que van adaptando a los cambios de nuestros tiempos la conceptualización y las formas concretas de cómo debe pensarse y trabajarse la participación social: • En la Declaración de Alma Ata se habla de la estimulación de la participación comunitaria como uno de los tres pilares básicos que debe sustentar la estrategia de la Atención Primaria. • La Carta de Ottawa, documento que sintetiza la visión de la promoción de la salud y que amplía el modelo de Atención Primaria, analiza el proceso salud/enfermedad considerando todos los instrumentos (entre ellos, los servicios de salud) de que dispone la sociedad para la mejora de la salud. Uno de estos instrumentos es el refuerzo de la acción social en salud. Esta sería una categoría más amplia, que engloba la participación y que supone el reconocimiento de que fuera de los servicios ya se están produciendo acciones que in­ ciden en la salud (López Fernández y Aranda). • La Carta de Bangkok complementa y amplía los valores, principios y estrategias de acción recogidos en la de Ottawa para la promoción de la salud, destacando las transformaciones de la salud mundial y los problemas que hay que superar para alcanzar objetivos, entre ellos la creciente carga de las enfermedades crónicas, en particular las cardiopatías, los accidentes vasculares cerebrales, el cáncer y la diabetes. Para ello es necesario abordar y controlar los efectos que tiene la globalización en la salud como consecuencia del aumento de las desigualdades, la rápida urbanización y el deterioro del medio. La Carta preconiza políticas, inversiones y alianzas entre los gobiernos, las organizaciones internacionales y la sociedad civil, a fin de asumir estos cuatro componentes fundamentales: 1) que la promoción de la salud constituya una pieza clave de la agenda de desarrollo mundial; 2) que sea una responsabilidad básica de todos los gobiernos; 3) que forme parte de las buenas prácticas institucionales, y 4) que sea un foco de iniciativas de la comunidad y de la sociedad civil. • En la Carta de Nairobi, aparte de reafirmar todos los puntos generales emitidos en las cartas anteriores, se expresa la necesidad de reforzar el empoderamiento comunitario, prestando especial atención a los migrantes, a las poblaciones excluidas y a los pobres. Desarrollar sostenibilidad de los recursos y crear una base de evidencias sobre los procesos de participación y empoderamiento social son preocupaciones que hay que añadir respecto a las declaraciones previas sobre la participación. Siguiendo las recomendaciones de Alma Ata, las reformas de la Atención Primaria han asignado un papel importante a la participación comunitaria. Es obvio también que se ha producido un esfuerzo por incorporarse a la comunidad como objeto de las intervenciones sanitarias. No obstante, pensamos que, aunque se han llevado a cabo experiencias de participación comunitaria, se ha producido a la vez una confusión terminológica, al entender la participación comunitaria como la reclamada al grupo de población objeto de un programa de intervención. En estos años pasados se han producido algunos esfuerzos de las organizaciones internacionales por recolocar a la Atención Primaria como foco de las maneras de mejorar la salud de la gente. Podemos citar el Informe Mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2008, que reafirma el papel de la Atención Primaria y de la necesidad de que esté dotada de mecanismos de implicación ciudadana, y el Informe de la Comisión

Mundial de Determinantes Sociales de Salud, presentado también en 2008, que ha supuesto un importante proceso de revisión de las pruebas disponibles sobre la salud y las formas de mejorarla. Este último Informe coloca la lucha contra las desigualdades de salud como foco de las acciones sociales. Asimismo, se han reformulado las conceptualizaciones a la hora de explicar la salud y la enfermedad, colocando, de nuevo, a las causas sociales, denominadas determinantes, como los centrales a la hora de mejorar la salud colectiva. Asimismo, y comenzando durante la década pasada, se ha producido un importante movimiento de renovación de la Atención Primaria de Salud (APS) en los países de América Latina y del Caribe, reafirmando el papel de la participación social en esta relectura de la APS (fig. 7-1). A continuación se analizan con más detalle los conceptos acción social en salud, participación comunitaria e intervención comunitaria (figs. 7-2 a 7-4), porque tienden a utilizarse como sinónimos o a confundirse. La acción social en salud sería el conjunto de actividades que se producen en la sociedad y que contribuyen a mejorar la salud. Estarían incluidas en esta categoría las acciones llevadas a cabo por individuos, las que se realizan en el seno de la familia, las que promueven las asociaciones, y las actuaciones que emprenden otros sectores y que inciden en la salud de los ciudadanos (Nutbean). Un componente muy importante de esta acción social en salud son los denominados cuidados informales de salud, que son los cuidados de salud que se proporcionan en el marco de la familia, el vecindario y las redes de amistad. La magnitud de estos cuidados es importante; por ejemplo, en términos de tiempo que la sociedad dedica a los cuidados sanitarios en su conjunto: el 12% es aportado por los médicos, las enfermeras en los hospitales, los centros de salud y los domicilios tanto del sector público como privado, y el 87% lo aportan los agentes sociales citados de manera informal, sin remuneración, fundamentalmente por parte de las mujeres: cuidados a niños enfermos con fiebre, ancianos, minusválidos, cuidados de los adultos en procesos agudos banales o en las enfermedades crónicas. Esta gran cantidad de cuidados de salud está «sumergida», es invisible, salvo que la estudiemos con instrumentos sociológicos. A este fenómeno se le denomina el «iceberg de los cuidados de salud», con su mayor parte oculta a una visión inocente de la atención sanitaria. Otras manifestaciones de la acción social en salud es la rea­ lizada por asociaciones de ciudadanos, los mecanismos de ayuda mutua, el trabajo voluntario. En definitiva, la acción social en salud supone una muy importante cantidad de tiempo y esfuerzo que la sociedad dedica a la mejora de su salud. Una parte de esta acción comunitaria se produce en relación con los servicios sanitarios: es lo que denominamos participación comunitaria. Esa sería, por tanto, aquella parte de la acción social en salud que es regulada por los servicios a partir de los mecanismos que estos establecen y articulan (Irigoyen). Otras definiciones de participación comunitaria apuntan hacia el carácter formal o institucional de los mecanismos y a la importancia de vincularlos a la toma de decisiones de las organizaciones sanitarias. La participación comunitaria sería, por tanto, un conjunto de mecanismos que los servicios de salud ponen en marcha y articulan y que los hacen más o menos permeables a la influencia del medio social. También es participación comunitaria aquella que los movimientos sociales «imponen» a los servicios y administraciones de salud de acuerdo con la propia organización



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Figura 7-1  Valores, principios y elementos esenciales en un sistema de salud basado en la Atención Primaria de Salud.

y movilización social, aunque no encaje bien con la definición antes citada. Por último, en los servicios de Atención Primaria se ha pasado de atender solo a enfermos de forma individual a realizar acciones sobre grupos de población determinados. Estas acciones son lo que se denomina intervención comunitaria. Por tanto, serían acciones que los servicios emprenden sobre la comunidad. Obviamente, los tres conceptos están relacionados y se influyen poderosamente. Si se dispone de unos servicios de salud permeables y sensibles a las necesidades sociales y se articulan mecanismos eficaces de participación comunitaria, se estará en óptimas condiciones para adecuar mejor la participación comunitaria y obtener la colaboración de determinados grupos. Las acciones que se planteen tendrán, con toda probabilidad, una mayor pertinencia y serán más eficaces. Por otro lado, conocer las acciones que se están llevando a cabo por parte de otros grupos o sectores permitirá rentabilizar recursos y obtener apoyos.

La «acción social» la constituyen las actividades de la comunidad para mejorar la salud. La «participación comunitaria» es la parte de esta que realizan los servicios sanitarios. Cuando se actúa sobre grupos de población determinada, se habla de «intervención comunitaria».

Concepto de comunidad Se han revisado y definido tres conceptos que hacen referencia a distintos tipos de relación entre los servicios de salud y la comunidad. Ahora bien, ¿qué se entiende por comunidad? El término comunidad hace referencia a un grupo de personas que tienen algo en común: comparten un espacio social, cultural y geográfico determinado, y una serie de valores e intereses. El concepto, tal y como se ha venido utilizando, también supone que esas personas tienen una determinada articulación social,

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

Figura 7-2  Relación entre conceptos de acción social y participación.

Figura 7-3  Participación social en los servicios sanitarios.

que va edificándose linealmente mediante una serie de líderes representativos e identificables. También se ha intentado identificar a la comunidad con la unidad administrativa sanitaria, la zona básica. Este planteamiento tiene el inconveniente de equiparar área administrativa con área social, con el error de considerar la zona básica como un área social real. Por último, cuando nos referimos a la comunidad nos imaginamos un lugar cerrado, donde lo más importante ocurre «dentro» y donde lo externo no es lo importante. Pues bien, desde el punto de vida sociológico, este concepto de comunidad no es un buen modelo de análisis para nuestra realidad social. No solo existen intereses comunes, valores y culturas comunes, sino que también hay profundas desigualdades y diferencias económicas, sanitarias, sociales, preferencias diferentes,

Figura 7-4  Intervención comunitaria.

valores distintos. La articulación social no es única ni piramidal, sino que es más un entramado de redes personales y sociales. El nivel de asociacionismo formal en España, al igual que en otras culturas mediterráneas, es muy bajo. Las personas no se asocian o se asocian muy pocas, y la forma habitual de relacionarse, con los vecinos, los amigos o los compañeros de trabajo, es de naturaleza informal. De esta forma, hay múltiples «lugares de encuentro», bares, parques, tiendas, iglesias o el propio centro de salud, cada uno de los cuales es más utilizado para relacionarse por una tipología determinada de personas (Siles). Desde el punto de vista de la sociología, las comunidades locales tienden a disolverse. Se vive en sociedades de masa, donde, según Irigoyen, «redes de comunicación y otros fenómenos sociales globales se superponen al territorio». El territorio donde las personas viven no es tan determinante para explicar la vida social como se desprende del modelo teórico tradicional de comunidad. Otros fenómenos vinculados con lo que se ha venido a llamar «globalización» y sus consecuencias siguen modificando nuestra percepción del medio social en la actualidad. Entre estos podemos citar como más importantes la alta movilidad de las personas, que tienen de forma muy frecuente su lugar de trabajo y de residencia en ciudades o barrios diferentes; se desplazan muchas más personas por razones de turismo de un país a otro. Naturalmente que otro fenómeno que está modificando de forma completa nuestro medio social es la emigración. En España, en este momento, el 12% de los ciudadanos no han nacido en nuestro país. Nuestros barrios y pueblos son ya realidades multiculturales, igual que las salas de espera de los centros de Atención Primaria. Esto supone un reto de primera magnitud para el trabajo de los profesionales, tanto en la vertiente clínica como en los programas de promoción de salud o para la participación social (López Fernández). Una revolución se está produciendo en el espacio doméstico, y es la planteada por las mujeres en su confrontación con el modelo patriarcal. No está siendo, por cierto, una revolución de terciopelo, sino que está acarreando sus muertes y supone la existencia de torturas y de sufrimiento. El caso es que el modelo de familia tradicional, padre y madre con hijos biológicos, ya no

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es el hogar en el que vive la mayor parte de la gente. Las familias monoparentales, las personas que viven solas y los otros modelos de constitución de hogares son ya la mayoría de las formas de organización familiar en nuestra sociedad. Naturalmente que son muchas las consecuencias para la salud que tienen todos estos cambios. Piénsese que los cuidados informales de salud están en manos fundamentalmente de las mujeres (el 93% de cuidadores principales), y que la canalización del soporte social se produce fundamentalmente a través de la familia. Un aspecto que tiene mucha importancia para pensar en la participación comunitaria en nuestros tiempos es que se está produciendo una gran fragmentación en el seno de las poblaciones que atendemos en nuestros centros. Por un lado, la globalización está generando un fuerte aumento de las desigualdades sociales, tanto a nivel mundial como en las localidades y barrios. Las diferencias de renta entre ricos y pobres están aumentando vertiginosamente, creando colectivos de personas con necesidades de salud muy diversas. Por otro lado, la ya citada inmigración está llevando a los pueblos y ciudades a grupos de nacionales de países diferentes que, en general, crean redes entre ellos y poco conectadas con las de nacionales de otros países y con la población autóctona. A la emigración transnacional hay que añadir la del campo-ciudad y los movimientos migratorios entre ciudades y regiones. Además, el alargamiento de la duración de la vida hace que entre nuestras poblaciones atendidas convivan varias generaciones (nietos, padres, abuelos…), también con formas de organización de su vida cotidiana muy diferentes y con necesidades de servicios de Atención Primaria también muy distintas. Otro aspecto que hay que considerar es la emergencia de un potente fenómeno de diferenciación en «tribus», microculturas de afiliaciones muy diferentes, con vestimentas diferenciadoras, a veces vinculadas a los esfuerzos de las empresas de «clientelización», con el uso de marcas, costumbres peculiares y un largo etcétera. Está siendo muy evidente en nuestros barrios un fuerte renacimiento de nuevas o muy antiguas religiones que crean colectivos de personas con un fuerte sentimiento de pertenencia grupal y de sentirse diferentes de los otros. Todas estas fuerzas hacen que nuestras poblaciones atendidas sean un auténtico «mosaico multipolar», en palabras de Irigoyen. Una auténtica «participación apta para todos los públicos» exige pensar en este mundo fragmentado e intentar crear mecanismos que nos permitan acercarnos a todo el mosaico social. Por último, en este repaso sintético de la sociedad de comienzos del siglo xxi no debemos olvidar las tecnologías de la información y de la comunicación y su papel en la articulación social. El emblema de todo este proceso es Internet. Más de 2.100 millones de internautas hablan de un fenómeno de gran magnitud, pero para el asunto que comentamos aquí nos interesa especialmente el teléfono móvil. A nivel mundial hay ya 5.900 millones de usuarios, más de dos terceras partes de la población. En España, el uso del móvil está generalizado, más del 90% de la población es usuaria y eso está creando nuevas formas de relaciones personales en las que la proximidad geográfica ya no es una cuestión limitante. Nos comunicamos varias veces al día con gente con la que no nos vemos, el territorio ya no limita, y se crean redes de contactos y formas de articulación social de un nuevo tipo. Debe tenerse en cuenta que el contacto a través del móvil es muy poderoso, se transmiten emociones, noticias o información sobre la salud. No es un contacto virtual, sino un contacto muy relevante en lo emocional. Las redes familiares, las de amistad, las de trabajo y, cada vez más, las de los servicios de salud usan el móvil, que se ha transformado en un instrumento tecnológico determinante de nuestras relaciones sociales y, por

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lo tanto, relevante a la hora de pensar en términos de reparticipación social. No es que deba pensarse que los vínculos del móvil o de las redes sociales como Facebook hayan sustituido a las relaciones cara a cara territoriales, es que se han sumado unas a otras y las personas vivimos en varios tipos de de «comunidades» con una variable importancia de cada una de ellas para cada persona. Necesitamos adecuar el modelo de participación comunitaria a este nuevo concepto de comunidad, que en la actualidad responde más a la idea de un espacio social que a la idea tradicional de comunidad. En esencia, se puede plantear que necesitamos una conceptualización de nuestra población atendida como un «mosaico» de gente muy diversa, con necesidades de atención de salud muy diferentes y que están relacionadas entre sí mediante «redes» de diferente tipo, nivel e importancia. La red familiar es fundamental en nuestro trabajo en salud, pero también las redes que se articulan en el propio vecindario, las redes de amistad, las redes no territorializadas de los jóvenes configurando «tribus urbanas»… y un largo etcétera en el que no debemos olvidar las relaciones de apoyo mutuo y las asociaciones. Un denso y potente entramado de redes. Esta visión de la comunidad, fragmentada y articulada en redes, fundamentalmente supone, entre otras cosas, que necesitamos articular mecanismos diversos de participación que respondan a la diversidad social, que vayan de lo individual a lo colectivo y de los sistemas formalizados a los informales, que permitan articular relaciones fluidas entre el centro de salud y su entorno social. No existe una definición clara de comunidad, las variables territoriales, intereses y valores comunes, y un espacio sociocultural determinado son insuficientes.

Marco conceptual para la participación comunitaria La participación comunitaria en los servicios de salud se produce cuando se puede detectar alguna influencia de los actores del medio social en el trabajo que se realiza en los servicios sanitarios. Vista de esta forma la participación comunitaria, se realza en la interfase entre los servicios y el medio social, y es una cualidad de carácter gradual: hay participación en mayor o menor grado, siendo los extremos de esa hipotética graduación aquellos servicios con una interfase comunidad-servicios impermeable a la influencia social, y en el otro extremo aquellos servicios sensibles a la influencia comunitaria (López Fernández y Siles). La situación queda definida en la figura 7-5, donde aparecen el profesional y el paciente en el centro de un esquema donde cada uno de ellos se relaciona con su entorno más significativo; el paciente con su medio social y el profesional con su organización, en este caso el centro de salud. El paciente está en relación con su familia, vecinos y amigos, en definitiva, con su red social, que provee a los individuos de la población de soporte social para mejora de su salud. Es probable que estos apoyos de naturaleza informal sean mucho más importantes que las ayudas formales para tener buena salud. En el medio social también existen grupos de autoayuda (Robinson) y otras asociaciones que tienen como función específica temas explícitamente relacionados con la salud. Además, hay otras asociaciones con otros fines, pero que tienen repercusiones en la salud de la colectividad, como pueden ser las de padres de

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Figura 7-5  Relación del paciente y el profesional con el medio social y el centro de salud.

alumnos, de amas de casa, deportivas y un largo etcétera, que es muy variable de una comunidad a otra. Otro tipo de asociaciones formales, como pueden ser las de vecinos, los grupos locales de los partidos políticos, los sindicatos, las de carácter religioso y otras, pueden tener preocupaciones globales por la comunidad en su conjunto, por lo que a veces desean influir legítimamente sobre la atención a la salud de la población (Escuela Andaluza de Salud Pública). Asimismo, como ya se ha señalado, cada comunidad concreta está relacionada estrechamente con el resto del sistema social; hay que pensar en la influencia del sistema político supralocal o en la de los medios de comunicación social, que solo en algunos casos tienen órganos específicos en las localidades concretas que se atienden. Este conjunto de relaciones forman el entramado en que se ubican los individuos que forman parte de las poblaciones que se atienden desde los centros de salud. En la interfase entre medio social y centro de salud se origina la participación de la comunidad.

Dependiendo de cada medio comunitario, la importancia de cada uno de los elementos de articulación social es diferente. Así, por ejemplo, en un municipio rural, la importancia de la familia extensa puede ser mucho mayor que la de un barrio periférico de una gran ciudad. Lo mismo se podría decir del sistema político como elemento articulador: este es muy diferente en un pequeño pueblo, donde sus vecinos se encuentran a diario con su alcalde (y este con sus vecinos, lo que quizá sea más importante) que en una ciudad grande, donde el alcalde puede ser percibido como un personaje de los medios de comunicación. Volviendo a la figura 7-5, el profesional sanitario se encuentra en el entorno organizativo, que es el centro de salud; en él se tienen en cuenta cómo se distribuye el trabajo entre los profesionales, el estilo de dirección, los horarios, los servicios concretos que el centro ofrece a la población, la calidad con que se ofrecen, etc. En concreto, la participación se está produciendo si el paciente

y todo su entorno social pueden influir en la organización, los servicios y el funcionamiento de cada centro, en el profesional y en su forma de trabajar. Desde este punto de vista, se pueden imaginar canales de influencia desde los diferentes actores del medio social (los pacientes individuales, las familias, las redes sociales, las asociaciones, etc.), tanto dirigidos a los profesionales concretos como a su entorno organizativo (el centro de salud en su conjunto o sus diferentes componentes). Las relaciones entre el paciente, su entorno más inmediato y el profesional sanitario forman parte del marco clínico, mientras que las relaciones con el centro de salud afectan mentalmente a su gestión. Además, pueden analizarse cuáles son los «mecanismos» que canalizan o pueden canalizar esta influencia de la sociedad en los servicios sanitarios. En nuestro caso, se centrarán en los «mecanismos» que pueden vincular a los centros de salud con sus medios comunitarios correspondientes, aunque se pueden hacer planteamientos similares para los hospitales, áreas de salud o sistemas sanitarios en su conjunto. Estos «mecanismos» son instrumentos concretos que posibilitan la participación comunitaria en el trabajo de los centros de salud: un sistema de quejas y sugerencias, un consejo de salud o una cultura de orientación al usuario entre los trabajadores del centro son ejemplos de lo que denominamos «mecanismos» de participación (Fundación para la Mejora de las Condiciones de Vida y de Trabajo; Irigoyen). Utilizando un símil, estos «mecanismos» de participación social se pueden considerar como si fueran unos puentes entre la comunidad y los centros de salud, e interesan, entre otros, tres aspectos: sus «anclajes» en el medio social y en el servicio de salud, además de la propia naturaleza del puente. De la comunidad interesa su forma de articularse socialmente, sus organizaciones, su o sus culturas, cómo se manifiestan las desigualdades en su seno, etc.; del centro de salud pueden interesar los valores de los colectivos profesionales, su organización formal e informal, y los programas de salud en funcionamiento. Respecto a la arquitectura del «mecanismo», hay que fijarse especialmente en el grado de formalización, quién es el promotor y el carácter de instrumento únicamente colectivo, o si también permite la participación individual, además del grado de poder de influencia que tiene el medio social en cada «mecanismo»: ¿qué «cantidad» de poder está en juego a través de este puente concreto? Los «mecanismos» son instrumentos para facilitar la participación comunitaria en Atención Primaria.

Estos últimos atributos referidos a la naturaleza del puente conviene clarificarlos un poco más. Respecto a la formulación, también es una cualidad gradual; por ejemplo, algunos consejos de salud se han puesto en marcha de acuerdo con normativas aparecidas en los boletines oficiales de las comunidades autónomas, lo que supone un grado de formalización en los aspectos regulados relativamente alto. Otros «mecanismos», como puede ser una actitud de orientación al usuario por parte del personal de puerta de los centros, es muy probable que tengan un grado de formalización bajo. Otro aspecto que hay que tener en cuenta es quién es el promotor del «mecanismo»: el equipo de Atención Primaria, el director/ coordinador del centro, la administración sanitaria o municipal, o ha sido iniciativa de la sociedad. Todos estos actores han sido promotores alguna vez en las diversas experiencias de participación comunitaria que se han producido (De la Revilla, Ribas).



Figura 7-6  La escalera de Arnstein que expresa los diferentes grados de poder en los centros de salud.

Los «mecanismos» de participación pueden permitir la utilización individualizada (aunque sea por parte de muchas personas) o el uso colectivo (p. ej., asociaciones) a través de diversas formas de representación. Cada relación concreta del centro de salud con su colectividad no canaliza el mismo poder de influencia de la sociedad sobre el centro, sino que este será variable en cada «mecanismo» de participación dependiendo de las diferentes circunstancias. En la figura 7-6 se representa la llamada escalera de Arnstein, que expresa los diferentes grados de poder de influencia, desde la manipulación hasta el control social, donde la mayor parte del poder lo tiene la población. En cada «mecanismo» de participación se produce un reparto del poder entre los colectivos conectados con el centro. Estos cuatro atributos (el promotor, el grado de formalización, el carácter individualizado o colectivo del uso y el grado de poder comunitario canalizado) pueden servir para caracterizar los aspectos más relevantes de la arquitectura y funcionamiento de los mecanismos de participación social en los centros de salud.

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Una estrategia de participación comunitaria en los centros de salud Cada centro tiene una situación peculiar en cuanto a su organización, sus profesionales, etc., y cada colectividad es diferente en cuanto a su cohesión y formas de articulación. Es necesario que el conjunto centro de salud-comunidad atendida se provea de un marco de relación peculiar y propio. Por otro lado, debe recordarse lo dicho al comienzo de este capítulo, referente a los conceptos de intervención y participación comunitaria. Son ideas distintas, pero muy conectadas entre sí y que implican una relación entre la sociedad y los servicios de salud. Al plantearse la conveniencia de que los centros de salud sean sensibles a las necesidades de las comunidades atendidas, hay que tener en cuenta que ningún mecanismo por sí solo será capaz de conectar a todos los colectivos de población atendida por el centro. Cada mecanismo concreto puede relacionar a los profesionales con determinado tipo de personas o grupo mientras margina a otros. Si se quiere que las diferentes necesidades se manifiesten en el centro, hay que potenciar una batería de mecanismos de participación social y abandonar la idea de que un solo instrumento puede resolver el problema. Por otro lado, los mecanismos de participación deben depender de las metas y objetivos que se quiera alcanzar.

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Esta batería de mecanismos puede configurar cada estrategia concreta de relaciones entre los centros de salud y sus respectivas comunidades. Las actividades de refuerzo de la acción comunitaria en salud y las intervenciones del equipo sobre la comunidad deben ir unidas a la creación de puentes que permitan hacer oír la voz de la sociedad en el trabajo de Atención Primaria. En definitiva, si se quiere que se produzca de forma real la participación social en los centros de salud, se debe aceptar que esta sea de naturaleza multiforme y variada, porque variada es la sociedad con la que se está relacionando y variadas son en la realidad las sociedades de los diferentes centros de salud (Vuori). Conviene subrayar aquí la propuesta de Turabián y Pérez Franco para realizar una práctica comunitaria desde la propia consulta, señalando que la atención comunitaria no es una alternativa o complemento de la atención individual, sino que es la atención individual contextualizada, entendiendo el contexto como todo lo que rodea al individuo, esto es, vivienda, vecindario, trabajo, medio ambiente, grupos, etc., y sus relaciones. Este enfoque de atención comunitaria desde el nivel «micro», la consulta, puede ampliarse a grupos e instituciones, es decir, al nivel «macro».

Mecanismos de participación comunitaria A continuación se revisan brevemente las distintas formas de participación sobre las que existe alguna experiencia en España. En el cuadro 7-1 se recogen las que se han considerado más relevantes para los centros de salud en nuestro país, aunque existen otras, y la inventiva, tanto de los equipos de Atención Primaria como de la sociedad, irá abriendo el abanico de posibilidades de conectar los centros de salud con sus comunidades. CONSEJO DE SALUD Un consejo de salud es un órgano donde se reúnen un grupo de personas que suelen representar a diferentes colectivos sociales y a varios sectores con repercusión sobre la salud, y también a los profesionales que trabajan en los servicios sanitarios (De la Revilla). Se reúnen para hablar de la salud de una colectividad. Hasta aquí las semejanzas y, a partir de aquí, se pueden producir gran cantidad de diferencias entre unos consejos y otros.

CUADRO 7-1  MECANISMOS DE PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA 1. Consejo de salud 2. Comisiones de salud comunitaria y grupos de apoyo a. Las comisiones de salud b. Creación de grupos de apoyo 3. Participación e intervención de redes sociales a. Red social interprofesional b. Red social comunitaria 4. Recursos individuales de la comunidad a. Agentes comunitarios de salud b. Personal no sanitario como informadores claves 5. Métodos de participación de los usuarios a. Encuestas de satisfacción de los usuarios b. Sistema de sugerencias y reclamaciones c. Cultura de orientación al usuario 6. Educación para la salud y participación 7. Participación social y relación médico-paciente 8. Planes comunitarios

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Los mecanismos de participación tienen una naturaleza multiforme y variada, dependiendo de las metas y objetivos que se quieran alcanzar. En general, puede decirse que los integrantes habituales de estos consejos han sido: a) miembros de la administración sanitaria, sobre todo en los consejos regulados por normativas oficiales; b) miembros de los equipos de Atención Primaria, en especial el director, el trabajador social y, a veces, otros miembros del equipo, y c) miembros de asociaciones formales del territorio atendido por el centro, líderes de algunos colectivos sociales y otro tipo de instituciones y asociaciones, como ayuntamiento, colegios o sindicatos. Interesa remarcar el carácter de los miembros del consejo como «representantes» de los diversos colectivos de procedencia, con los problemas que plantea el reconocimiento y el ejercicio de la representación. En relación con esta cuestión, sería importante que desde los servicios sanitarios se facilitara e incrementara la comunicación entre los representantes comunitarios y la población (Piette). Se ha producido cierto desencanto sobre este tipo de experiencias, probablemente derivado de los problemas objetivos que tiene la participación social, pero también por el hecho de haber confiado en los consejos como única forma de participación social y de haber depositado sobre ellos expectativas no realistas. Aguilar Idáñez, en un estudio realizado en 70 consejos de salud de zonas básicas en la Comunidad de Castilla-La Mancha, comprobó que, salvo raras excepciones, los consejos de salud no funcionan regularmente o han fracasado como mecanismo de participación comunitaria. Según su análisis, esto se debe a varias razones, como la falta de un modelo claro y coherente de participación, la asignación vaga de funciones, una composición no representativa de la población y la poca voluntad política para que funcionen. Parece, pues, que el modelo de participación basado en los consejos de salud ha quedado bloqueado; para revitalizarlos, Irigoyen considera que sería necesario revisar los planteamientos teóricos iniciales, buscar mecanismos para articularlos con el proceso de Atención Primaria y el sistema sanitario, y eliminar la reticencia de los actores implicados: poder político, administradores y profesionales. LAS COMISIONES DE SALUD COMUNITARIAS Y LOS GRUPOS DE APOYO Las comisiones de salud Son similares a los consejos de salud. Están constituidas por profesionales de los centros de salud, por un representante del ayuntamiento y por algunos ciudadanos que se hubieran significado por su trayectoria en la participación en temas relacionados con la promoción de salud. Como señala Soler Torreja, el núcleo central de la comisión son los profesionales del centro. A lo largo del proceso suele ir reduciéndose su número, de tal manera que solo quedan aquellos que con su mayor dedicación en tiempo y esfuerzo promueven y coordinan todo el proceso, mientras que la mayoría de los profesionales participan solo en actividades muy concretas o simplemente reciben la información de tareas que se van desarrollando. Maynar et al. también recomiendan, para mejorar el nivel de salud de la población con la participación activa de la comunidad, la constitución de las comisiones comunitarias de salud, integradas por representantes de diferentes colectivos ciudadanos, profesionales sanitarios de los centros de salud y de la administración sanitaria. A través de ellas se realiza el diagnóstico de salud, se seleccionan los problemas de salud más importantes y,

de esta forma, se ponen en macha actividades de promoción con la participación de la comunidad. Los consejos de salud que están en crisis son sustituidos por un sistema similar, que es el de las comisiones comunitarias de salud.

Creación de grupos de apoyo Se trata de un instrumento de intervención sobre la comunidad, más que de un mecanismo de participación social. Consiste básicamente en agrupar a personas (sanas o enfermas) vinculadas por un problema similar con la expectativa de que las dinámicas grupales generadas ayuden a mejorar determinados aspectos de la evolución de los pacientes. Grupos de este tipo se han utilizado en la preparación del parto, la diabetes mellitus, la enfermedad de Alzheimer, el alcoholismo, etc. Estos grupos suelen configurarse como una actividad más de algunos programas de los servicios de salud y con marcada orientación educativa. El refuerzo mutuo entre los miembros y la creación de espacios para que surja cierta presión grupal, además de posibilitar el intercambio de experiencias entre los participantes, suelen ser los mecanismos de actuación más frecuentemente buscados al dinamizar este tipo de acciones. Los consejos de salud están en crisis. Para revitalizarlos será necesario buscar mecanismos para articular la interacción entre la comunidad y el sistema sanitario.

PARTICIPACIÓN E INTERVENCIÓN DE REDES SOCIALES Una nueva forma de poner en marcha acciones de participación e intervención comunitaria es la de trabajar con redes sociales, entendiendo por red social el sistema de relaciones que vincula a personas o grupos sociales o el entramado de relaciones sociales identificables que rodean a las personas. Podemos trabajar con redes de dos maneras: una, creando entre los profesionales sanitarios un grupo en torno a un proyecto que tenga la suficiente fuerza como para unir a los interesados y sumar a los ajenos y a los indiferentes; y otra, actuando sobre redes familiares o extrafamiliares ya existentes en la comunidad. Red social interprofesional Dentro de los centros de salud pueden unirse personas que comparten una forma de ver una situación determinada y ejercer su capacidad de influencia para lograr las metas propuestas. La creación de una red social y su gestión permiten poner en marcha iniciativas en la prevención y promoción de la salud encaminadas a producir cambios en la población. Como señala Rovere, la experiencia de compartir ideas y objetivos produce una identidad de grupo, creando una red social activa en torno a un proyecto, capaz, a su vez, de vincularse en coaliciones y alianzas que enriquecen y extienden la red. Como sugiere Cofiño, Internet es una herramienta fundamental para conseguir una interacción entre los profesionales sanitarios de Atención Primaria. La red puede usarse con el objetivo de comunicar actividades docentes y de investigación,



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de tal forma que utilizando links abrimos un espacio de gran magnitud para transferir noticias, vincular conocimientos y desarrollar experiencias. La red, mediante distintas herramientas de Internet, puede usarse para tratar temas sobre la salud, para intercambiar ideas sobre intervención comunitaria o, como propone la plataforma desarrollada por el Instituto Marco Marchoni, para generar espacios de debate y conversación en torno a la participación comunitaria La red social interprofesional también puede ser un vínculo para conectarse con asociaciones, organizaciones o personas que estén interesadas en alcanzar los mismos objetivos de participación e intervención comunitaria.

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La red social interprofesional, mediante Internet, puede usarse para tratar temas sobre la salud y para intercambiar ideas sobre participación comunitaria.

Red social comunitaria El modelo de articulación social que se ha comentado (nuestra forma de entender cómo es la «comunidad» en nuestros tiempos: fragmentada y en red) implica que tenemos que poner nuestra atención no solo en las personas en sí, también en las relaciones que establecen entre ellas. Trabajar en red es esto, pensar en las relaciones que tiene la gente de nuestra comunidad entre sí y actuar en consecuencia con ello. En cada persona podemos verificar que participa, que forma parte de varios tipos de redes, en unas predominan unas u otras redes. Pero que las personas se relacionan unas con otras por amistad, por ser vecinos, por acudir a los mismos lugares de encuentro (parques, bares, parroquias, etc.) o por lazos familiares, y este conjunto de vínculos conforman alrededor de cada persona una red social. Las redes de los distintos individuos se relacionan unas con otras y conforman el entramado social a través del cual se canalizan acciones de diverso tipo, entre otras el soporte social en salud. En el trabajo con redes sociales es necesario tener muy claros los objetivos que queremos alcanzar, y estar capacitado para identificar y evaluar las características estructurales e interrelacionales de la red. Tenemos que tener en cuenta que las redes las pode­ mos caracterizar por los «nodos», que son las personas, las «relaciones» o «lazos» que tienen entre ellas y «lo que circula» a través de las redes, que en el caso de nuestro trabajo en Atención Primaria nos importa, sobre todo, la información, los recursos, la afectividad y los cuidados en salud que se brindan las personas entre sí y que denominamos de varias formas, como «cuidados informales en salud» o «redes de apoyo o soporte social». Podemos «trabajar en red» identificando las redes existentes, en especial las familiares, las de vecindarios y las de amistad, y activándolas para que presten determinada ayuda o realicen determinado trabajo para la mejora de la salud de un individuo o de un grupo de personas. Pero también podemos trabajar en red fomentando la creación de redes nuevas o creando conexiones nuevas en redes preexistentes, por ejemplo, mediante grupos terapéuticos, promoviendo reuniones o «presentando personas a otras personas», haciendo una especie de relaciones públicas con nuestros pacientes y los miembros de las redes. No es lo mismo el abordaje de una enfermedad crónica (que produce inmovilidad y dependencia en una persona mayor, que requiere el estudio de la red social informal y formal para establecer una intervención que mejore la situación del

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paciente, y que reduzca la sobrecarga de la cuidadora principal), que poner en marcha una red extrafamiliar (vecinos, amigos, conocidos), con el objeto de conseguir la mejora en el transporte del barrio o la erradicación de un vertedero. Trabajar con las redes sociales supone reconocer que existen, identificar a los líderes de la comunidad, acudir a los lugares donde se relaciona la comunidad, y utilizar los momentos y formas que culturalmente son aceptados para la comunicación social y, además, saber que todas estas cuestiones son diferentes en los distintos colectivos de la población. Probablemente son más útiles unas pocas horas al mes trabajando desde esta perspectiva que otras alternativas aparentemente más serias, pero menos adecuadas, para una realidad social como la española, en la que las personas mantienen un nivel de asociacionismo más bajo que lo habitual de las sociedades occidentales. La red social es el sistema de relaciones que vincula a personas o grupos sociales. Las redes se relacionan unas con otras y conforman el entramado social a través del cual se canalizan acciones de tipo diverso, entre otras el soporte social en salud. RECURSOS INDIVIDUALES DE LA COMUNIDAD Incluimos aquí tanto a los agentes de salud como a aquellas personas procedentes de la comunidad que dan información y facilitan el acceso a los servicios que presta el centro. El uso de estos recursos supone, por un lado, reconocer que una parte importante del trabajo sanitario real lo realizan los profanos y, por otro, destacar el importante papel de información y orientación al usuario que pueden realizar los miembros de la comunidad. Agentes comunitarios de salud Los «agentes de salud» son personas de la comunidad que realizan un determinado tipo de actividades beneficiosas para la salud de la colectividad. Se engloban aquí los cuidados que prestan las madres a sus hijos, los que prestan a los ancianos, el apoyo que reciben algunas personas de sus vecinos o conocidos, y todo el conjunto de atenciones sanitarias que se prestan unas personas a otras sin recibir remuneración económica. La OMS ha calculado que el 80% del trabajo en salud consta de este tipo de cuidados; igualmente, se ha constatado que las mujeres prestan, a través de estos mecanismos, alrededor del 66% del trabajo sanitario total en España. La formación de agentes de salud permite contar con un grupo de líderes capaces de difundir mensajes de salud entre sus iguales. Ellos participan en actividades comunitarias, tanto en los foros donde, junto a profesionales de salud y mediadores culturales, se intercambia información y se evalúan los programas, como en los puntos informativos, donde se dialoga sobre temas de salud, a partir de un guión previo, permitiendo tratar entre iguales y en un ámbito informal, aspectos sobre distintos temas de promoción de la salud (Paredes-Carbonell et al.). Siguiendo este modelo, es muy interesante la propuesta de intervención del Proyecto Riu, que se centra en la captación de mujeres del barrio que tengan un perfil de liderazgo para capacitarlas como agentes de salud de base comunitaria; proyecto que, como indican Paredes-Carbonell et al., ha sido de suma utilidad, al generar un excelente espacio de participación. Los agentes de salud pueden intervenir en actividades de participación comunitaria, aportando información y orientación a los usuarios.

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Personal no sanitario como informadores clave El personal no sanitario es una pieza clave en la política de orientación al usuario de una institución sanitaria. Además, generalmente son personas que proceden de la misma comunidad en la que está el centro, con lo cual tienen una comunicación con los pacientes más directa que los profesionales sanitarios. El trabajo de estas personas consiste, fundamentalmente, en recibir al paciente, darle información y facilitarle el acceso a los distintos servicios que se prestan en el centro. La información que pueden aportar estas personas es muy importante, ya que tienen una visión más cercana a los usuarios y menos técnica que los profesionales sanitarios. Además de los problemas que ellas mismas detecten, es importante su conceptualización como «informadores clave», ya que hay un importante número de personas que pueden atreverse a exponerles a ellas (por sentirlas más cercanas) lo que no le dirían al médico o lo que no pondrían por escrito en una reclamación. Por tanto, la información procedente de este personal debe incorporarse por parte de la dirección del centro para mejorar los servicios y los canales de comunicación con el medio social. Para ello se debe potenciar que todo el personal pueda aportar, de forma estructurada, información e ideas para mejorar todos los aspectos que redunden en beneficio de los usuarios. MÉTODOS DE PARTICIPACIÓN DE LOS USUARIOS Los usuarios pueden participar en el trabajo de los centros de salud a través de distintos mecanismos, unas veces contribuyendo con su opinión acerca del grado de satisfacción sobre la atención sanitaria recibida y otras permitiendo la elección al paciente de programas o servicios. Igualmente se facilita la participación con la puesta en marcha de sistemas de orientación al usuario o mediante sistemas de sugerencias y reclamaciones. Encuesta de satisfacción La satisfacción de los pacientes es uno de los resultados de atención sanitaria y, además, está claramente relacionada con algunos aspectos relevantes desde el punto de vista clínico, como pueden ser la adherencia al tratamiento y las recomendaciones preventivas. Existen muchos métodos al alcance de los equipos de Atención Primaria para medir la satisfacción (grupos nominales, focales, de discusión, análisis de las quejas, análisis de contenidos en medios de comunicación social, etc.). Los más comunes son los que utilizan un cuestionario. Las personas encuestadas pueden ser los usuarios de un determinado programa o de los servicios del centro, pero también puede medirse la satisfacción de la población en general, tanto usuaria como no usuaria. En el cuestionario puede recogerse la opinión de los pacientes o intentar medir su satisfacción como actitud. La capacidad de influir de las encuestas de satisfacción en el trabajo del centro dependerá en su mayor parte de cómo se utilice la información en el centro de salud, y de que sus profesionales asuman que mejorar la satisfacción de los pacientes forma parte de su trabajo. Sistema de sugerencias y reclamaciones Son mecanismos de participación individual de los usuarios susceptibles de utilización con una doble función: la obtención de información directa de los pacientes sobre el funcionamiento de los servicios, y la mejora de la gestión utilizando esta información.

Cuando una persona pone una reclamación no hay que limitarse a responderla y a solucionar el problema concreto que motivó la queja. Hay que estudiar las reclamaciones como una fuente de información que permita detectar dónde están los problemas, los puntos débiles de la organización y, lo que es más importante, incorporar esa información para mejorar la gestión del centro de salud. Para utilizar las reclamaciones como mecanismo de participación individual con el fin de mejorar la gestión es necesario: a) realizar un trabajo hacia dentro de la institución sanitaria, que permita que todos los profesionales, tanto sanitarios como no sanitarios, dejen de considerar las reclamaciones como un castigo, y b) que los pacientes pierdan el miedo a reclamar, sepan qué es lo que pueden exigir y dispongan de un sistema fácil de utilizar. Por ejemplo, puede haber una persona que ayude a los que no sepan cómo hacerlo o no sepan escribir; en los pueblos pequeños se puede articular un sistema en colaboración con el municipio que permita a los usuarios reclamar en el mismo ayuntamiento. Cultura de orientación al usuario Las personas que utilizan los servicios de salud demandan ser objeto de un trato personalizado, no sentirse «perdidos» dentro de la institución y saber a dónde dirigirse, tener un horario accesible y no tener que esperar para ser atendidos. Orientar el centro de salud al usuario significa tener en cuenta, para cualquier decisión que afecte a los pacientes, que estos deben ser el centro en torno al cual se articule dicha decisión. Significa colocarse sistemáticamente en el punto de vista del usuario, sujeto activo de su salud, para comunicarse con él y conseguir la comprensión mutua usuario/centro de salud en un plano de igualdad (Amat). Además de una orientación general que «impregne» la toma de decisiones, y dentro de las posibilidades físicas y económicas del centro, se pueden tomar una serie de medidas: por ejemplo, que todo el personal lleve una tarjeta de identificación, que haya una buena señalización en el centro, que las salas de espera sean confortables, o habilitar un espacio para que jueguen los niños. Los usuarios deben participar activamente en la marcha del centro de salud, opinando sobre el grado de satisfacción o a través de sugerencias o reclamaciones.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD Y PARTICIPACIÓN Las tareas de educación para la salud como mecanismo de participación han tenido distintos enfoques, con el denominador común de que las iniciativas, por lo general, parten de los profesionales sanitarios de los centros de salud y están dirigidas a distintos segmentos de la población. Los grupos de la comunidad que reciben conocimientos en el campo de la salud pueden distribuirse según la edad, básicamente la infancia y la tercera edad, y el género, habitualmente mujeres (Serrano, 1990). Otros están relacionados con determinados programas de salud (embarazo, diabetes) o con un problema concreto (salud ambiental, sexualidad) o para modificar hábitos o estilos de vida (tabaquismo, obesidad). PARTICIPACIÓN SOCIAL Y RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE El núcleo del trabajo que se realiza en los centros de salud se basa en la relación que se establece entre dos personas: un profesional



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y un usuario de los servicios sanitarios o, para usar una expresión habitual, la relación médico-paciente. La mayor parte del tiempo de trabajo en los centros se ocupa de este tipo de relaciones, o de actividades de apoyo a estas (sesiones clínicas, de formación continuada, de equipo, de provisión y archivos de historias, citas y un largo etcétera). El medio comunitario se puede dividir en dos bloques con relación al trabajo clínico: a) el medio social más próximo al paciente (su familia y su red de apoyo social, especialmente) y b) el resto de la comunidad tal y como se ha conceptualizado. La educación para la salud es un modelo de participación e intervención que capacita a las personas para tomar decisiones positivas sobre su salud.

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La enorme importancia que tiene el entorno inmediato del paciente para realizar un eficaz trabajo clínico está siendo reconocida con claridad por los profesionales de Atención Primaria e incorporada al trabajo cotidiano a través de un importante esfuerzo investigador y de formación continuada. Piénsese en la atención familiar y en la valoración del apoyo social para los ancianos, o en el refuerzo de la adherencia al tratamiento y a las medidas preventivas, por poner solo unos ejemplos. Esta forma de participación es, probablemente, uno de los campos de desarrollo más importante en el futuro inmediato de la Atención Primaria (De la Revilla). No está tan claro el tema de cómo influye el medio comunitario global sobre la relación médico-paciente, aunque es evidente que la «imagen» o prestigio de un profesional en la localidad o barrio donde trabaja es determinante para la efectividad de su trabajo clínico o comunitario. Por último, hay que hacer una reflexión sobre la capacidad de influir de los pacientes, considerados individualmente en la relación médico-paciente. Tradicionalmente, los médicos han tenido un considerable poder en relación con sus pacientes, algo mediatizado cuando los enfermos pagan directamente el trabajo profesional. La actitud correspondiente a esta situación era precisamente la pasividad que denota la palabra «paciente». En los últimos tiempos, cada vez es más frecuente la figura del «paciente activo» (Martín), es decir, una persona que quiere decidir por sí misma sobre su propia salud y exige a su médico que actúe como agente informador para tomar la última decisión sobre qué hacer. El «paciente activo» quiere que su médico le presente un menú de opciones, con los pros y contras de cada una de ellas, y tomar las decisiones libremente. PLANES COMUNITARIOS Entre las experiencias de participación comunitaria que se vienen desarrollando desde los equipos de Atención Primaria en nuestro país en los últimos años se encuentran los denominados «planes comunitarios». Estos nacen con el objetivo fundamental de favorecer proyectos y programas comunes y compartidos entre todos los recursos comunitarios de la población, y entre todos los recursos institucionales existentes en un determinado territorio (Astral). Los grupos comunitarios constituidos con esta perspectiva se proponen, entre otros, los siguientes objetivos: 1) realizar una relación correcta con las instituciones reivindicando la plena aplicación de las leyes existentes; 2) favorecer procesos

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de información ciudadana constante y verídica; 3) realizar diagnósticos comunes que permitan ver la globalidad e interdependencia de los fenómenos sociales, y 4) realizar la síntesis y la integración entre asistencia, promoción y prevención, así como entre los sectores sociales excluidos y los que están en el proceso de desarrollo.

Programa de actividades comunitarias en España La actividad comunitaria, entendida como las acciones dirigidas a promover la salud, la calidad de vida y el bienestar social, y a potenciar la capacidad de las personas y grupos para el abordaje de sus propios problemas, forma parte de las tareas de los equipos de Atención Primaria de Salud y de las del médico de familia en particular. Y aunque así se recoge en la definición del perfil profesional en España, su puesta en marcha se ha visto dificultada por el escaso estímulo que encuentran los profesionales sanitarios, tanto a nivel personal como institucional, para su incorporación al ejercicio profesional cotidiano. Estas deficiencias dieron lugar en 1996 a la puesta en marcha por parte de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP), para promover el desarrollo y la difusión de actividades comunitarias de calidad e incorporarlas al ejercicio profesional en Atención Primaria. En este momento, el PACAP tiene un importante desarrollo con Representantes Autonómicos de las sociedades que conforman la semFYC. Este programa realiza diversas acciones, como la puesta en marcha de los encuentros del PACAP, que fueron creados con el objetivo de ofrecer un espacio común de reflexión a los profesionales interesados, y de los que hasta ahora han tenido lugar 15, en los que se ha profundizado fundamentalmente en aspectos metodológicos, aunque sin olvidar las dimensiones conceptuales; la publicación de Comunidad, la revista que en sus distintas secciones recoge las experiencias y reflexiones sobre la participación e intervención comunitaria, y especialmente la creación de la Red de Actividades Comunitarias (RAC), que va incorporando diversas experiencias de orientación comunitaria y tiene como objetivos facilitar contactos entre grupos y ayudar a hacer más «visible» la realidad de la orientación comunitaria en España. El PACAP tiene también una presencia permanente en los congresos de la semFYC, con una mesa redonda y comunicaciones diversas, así como en la mayoría de los congresos de las sociedades federadas. También participa en todas las acciones que semFYC necesita en relación con la orientación comunitaria, como puede ser establecer relaciones técnicas con otras sociedades, diálogos con la administración, elaboración de programas formativos, conferencias comunitarias y un largo etcétera. En este momento, la Red de Actividades Comunitarias está formada por 511 actividades con una gran disparidad entre las comunidades autónomas en cuanto al grado de participación en el Programa, pero extendido, en líneas generales, a todo el territorio nacional. Existe una gran diversidad en el tipo de actividades que se realizan, desde planes integrales, trabajos con grupos de pacientes, acciones sobre poblaciones excluidas, consejos y comisiones de participación. En general, predominan las actividades que pueden englobarse como de intervención comunitaria, más frecuentes que las de refuerzo de la acción so­ cial en salud o de participación comunitaria en sí. Aunque no son una muestra representativa de las acciones de orientación comunitaria españolas, sí que son una muestra muy expresiva

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de la realidad del trabajo comunitario que se realiza en España. La revista Comunidad, que está en una fase de progresivo fortalecimiento, se ha convertido en la revista de referencia de los profesionales y equipos que están interesados en el desarrollo de la práctica comunitaria.

La creación de la Red de Actividades Comunitarias del PACAP, que incorpora experiencias de orientación comunitaria, tiene como objetivo facilitar contactos entre grupos y ayudar a hacer más «visible» la orientación comunitaria en España.

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA Aguilar Ibáñez MJ. Participación comunitaria en salud: ¿mito o realidad? Madrid: Díaz de Santos; 2001. El libro parte de un estudio histórico y conceptual de la participación comunitaria para continuar con un análisis de las experiencias de participación en la comunidad de Castilla-La Mancha, tanto en lo concerniente a las de los centros de salud como a otras de promoción de salud. La última parte se centra en un estudio exhaustivo sobre los factores que intervienen, de forma negativa o positiva, en el proceso de participación comunitaria. Se trata de un texto lleno de interés sobre el cambio organizacional en el sistema sanitario. Dedica un espacio importante a analizar el proceso de la organización del centro de salud, a reflexionar sobre los usuarios y a evaluar la participación comunitaria. De esta hace un análisis de lo que se entiende por comunidad y un estudio crítico de los modelos de participación comunitaria. Aguiló Pastrana E, López Martín M, Siles Román D, López Fernández LA. Las actividades comunitarias en Atención Primaria en España. Un análisis a partir de la Red del Programa de Actividades Comunitarias (PACAP). Atención Primaria 2002;29:26-32. El artículo recoge las actividades de orientación comunitaria realizadas por los centros de salud adscritos a la red. Intenta responder a las preguntas sobre si la orientación comunitaria debe hacerse dentro o fuera del centro de salud, y explica la importancia de la ce-

sión del protagonismo a la sociedad y la adaptación a las necesidades y demandas de la población atendida. Organización Mundial de la Salud. Subsanar las desigualdades en una generación. Informe de la Comisión Mundial sobre Determinantes Sociales de Salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2008. http://www. who. int/social_determinants/thecommission/finalreport/es/index.html. La Comisión Mundial de Determinantes Sociales de Salud, presidida por Michael Marmott, es una reafirmación de la importancia de los factores sociales a la hora de explicar la salud. La Comisión tenía por objetivo abrir un debate a nivel global sobre la importancia de estos factores sociales. Puso en marcha un importante dispositivo de científicos y otros actores sociales y organizados, y entre otros mecanismos en redes de conocimiento, ha sintetizado una base importante de evidencia sobre el peso y el valor de los determinantes sociales de salud. Aparte del propio informe final en sí, es muy relevante la consulta y estudio de la base de información y conocimiento en salud generada. Página web del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP) de la semFYC http:// www.pacap.net/pacap/ (acceso 6 noviembre 2012). Interesante página web para el tema de la orientación comunitaria en general y la participación comunitaria en particular. Tiene un conjunto de secciones de presentación del programa, de acceso a

la revista Comunidad, en formato pdf, una base de datos de la Red de Actividades Comunitarias (RAC), con un sistema de búsqueda y una orientación guiada por mapas. Esta es, posiblemente, una de las mayores utilidades de la web, ya que permite ponerse en contacto directamente con los referentes de las distintas actividades recogidas en la RAC. Tiene también una interesante sección de recursos para la práctica comunitaria y una sección de noticias. Permite localizar publicaciones útiles para el trabajo comunitario y para la formación de profesionales en este campo. Turabián JL, Pérez Franco B. Actividades Comunitarias en Medicina de Familia y Atención Primaria. Madrid: Díaz de Santos; 2001. El libro consta de dos partes. En la primera se exponen distintas posibilidades de actividades comunitarias en la consulta, analizando aspectos conceptuales y prácticos tales como la historia clínica orientada a la comunidad, el trabajo con grupos y el apoyo social. En la segunda plantea distintos métodos de intervención centrados en la comunidad. Los numerosos ejercicios que acompañan a cada capítulo facilitan la comprensión de los textos. La creación de la Red de Actividades Comunitarias del PACAP, que incorpora experiencias de orientación comunitaria, tiene como objetivo facilitar contactos entre grupos y ayudar a hacer más «visible» la realidad de la orientación comunitaria en España.

Maynar Mariño I, Nieto Ramírez R, Montero de Espinosa, Madueño García MA, Fernández López MD, Maynar Mariño MA. Proyecto Progreso: un sistema sanitario participado para el desarrollo integral del modelo de Atención Primaria de Salud. Comunidad 2010;12:12-7. PACAP. Actividades de la Red. Comunidad 2001;4: 7-83. PACAP. Criterios de valoración de actividades comunitarias. Comunidad 2001;4:97-9. Paredes Carbonell JJ, Aviño D, Peiro R, Bosch C, Ramo I, Palop V, et al. Proyecte RIU: un riu de cultures, un riu de salut. Una propuesta de salud de entornos vulnerables. Comunicación 2011;13:34-7. Paredes-Carbonell JJ, Alcaraz Quevedo M, López P, Ramírez LM, El Bokhari Zoukani M. MIHSALUD: una experiencia de dinamización comunitaria con población inmigrante en la ciudad de Valencia. Comunidad 2012;14:27-30. Piette D. Community participation in formal decision making mechanism. Health Promotion International 1990;34:12-6. De la Revilla L, Fleitas L. El apoyo social y la Atención Primaria de Salud. Aten Primaria 1991; 8:664-6. De la Revilla L, Gálvez M, Delgado A. El Consejo de Salud del barrio de Cartuja (Granada). Una

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Abordaje de la cronicidad J. C. CONTEL I SEGURA  |  A. LEDESMA I CASTELLTORT  |  C. BLAY I PUEYO

扯潫獭敤楣潳⹯牧 ÍNDICE La atención a la cronicidad como reto  122 Un reto sanitario y social Una población que envejece Aumenta la prevalencia de problemas crónicos El fenómeno de la multimorbilidad El impacto de las enfermedades crónicas en la actividad hospitalaria La Ley de Dependencia, ¿una oportunidad perdida? La promoción y la prevención en las estrategias de cronicidad El papel de los programas de atención a domicilio La fragmentación de los modelos de evaluación La necesidad de sistemas tecnológicos integrados La aportación de los modelos de estratificación Modelos de atención a los pacientes crónicos  127 Evidencia y ejemplos de buenas prácticas El Chronic Care Model de Wagner El modelo de Kaiser Permanente Otros modelos referentes en la atención a los pacientes crónicos Estrategias de cronicidad en España Algunos elementos genéricos de los modelos de cronicidad La transformación del modelo de atención social y sanitaria a las personas La importancia del modelo evaluativo La formación y la capacitación como elementos de cambio Impacto de la cronicidad en la Atención Primaria  133 Considerando nuevos perfiles de pacientes Revisando las estrategias de prevención y de promoción Elaborando rutas asistenciales Atendiendo la complejidad, un nuevo paradigma asistencial Integrando los ámbitos sanitario y social Reflexionando sobre la actividad y la organización asistencial Algunas recomendaciones finales  138

PUNTOS CLAVE • El actual es un entorno de envejecimiento y de aumento de las personas con enfermedades crónicas y en situación de multimorbilidad. • Este crecimiento en el número de personas en situación de multimorbilidad genera una elevada utilización de © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

servicios muy costosos, como sería el caso de la hospitalización urgente. • La Atención Primaria ha de preservarse como la mejor garantía de un buen modelo de atención a pacientes crónicos, adaptando su organización a la nueva realidad que configura la cronicidad y a las exigencias que comporta implantar un modelo de atención integrado en el que han de ser participantes todos los ámbitos de atención. • Es imprescindible introducir la práctica colaborativa entre los profesionales de diferentes ámbitos asistenciales, a través del rediseño de procesos con distribución de tareas y objetivos compartidos para mejorar la salud de su población. • La segmentación de la población en función de sus cargas de morbilidad o de su riesgo en el uso de los servicios es una estrategia útil para construir el modelo de atención, especialmente en su abordaje poblacional. • La integración social y sanitaria en el diseño del servicio es parte esencial en la implantación de un modelo integrado, especialmente en las personas que están en situación de dependencia y cronicidad. • La atención a pacientes en situación de complejidad, tanto pacientes crónicos complejos como personas con enfermedad crónica avanzada y necesidades de atención paliativa, tiene bases conceptuales específicas que han de considerarse al desarrollar los correspondientes programas de atención. El diseño de rutas asistenciales es un buen instrumento para desplegarlos, contemplando siempre los aspectos formativos que han de facilitar la introducción de los nuevos conceptos. • El modelo de atención poblacional a la cronicidad que se propone exige adaptar los dispositivos asistenciales clásicos. El fin último de este modelo es potenciar el domicilio del paciente como núcleo donde prestar la atención y promover alternativas a la hospitalización convencional, con una participación muy activa por parte de la Atención Primaria. • Es necesario dotarse de un sistema de contratación que garantice una financiación equitativa y un sistema que fije objetivos y los evalúe con el fin de garantizar la calidad del servicio, su equidad y la permanente adaptación a les necesidades de las personas. Este ha de constituir un eje integrador potente y la base para la incentivación de los profesionales. • Los sistemas de información clínica han de garantizar la continuidad asistencial desde cualquier dispositivo asistencial en el que se preste la atención, asegurando la evaluación de resultados en el abordaje compartido de objetivos poblacionales y promoviendo la participación de las personas en la gestión de su salud, ofreciéndoles servicios y abriendo espacios de participación desde su historia clínica.

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• Existe una gran cantidad de evidencia científica y de buenas prácticas que nos pueden ayudar a ejercer este proceso de reflexión y de cambio. • El modelo de compra y financiación ha de articularse teniendo en cuenta la planificación y la cartera de servicios a fin de contratar su provisión de forma eficiente y asegurando que el liderazgo clínico esté presente en el rediseño de los procesos de atención; en definitiva, combinar las estrategias de implementación de arriba a abajo (top-down) y de abajo a arriba (bottom-up). • Las estrategias multifactoriales y de multipalanca han demostrado su utilidad en la implementación de modelos de atención integrada en varios países de nuestro entorno. Una intervención aislada tiene un impacto limitado en el sistema. Sin lugar a dudas, este es uno de los principios fundamentales en los que se ha de basar cualquier estrategia de atención a la cronicidad que se proponga llevar a cabo.

La atención a la cronicidad como reto UN RETO SANITARIO Y SOCIAL La cronicidad ha sido recientemente definida como el conjunto de problemas de salud crónicos y de los efectos que estos producen sobre las personas que los padecen, así como sobre su entorno, el sistema sanitario y el conjunto de la sociedad (Termcat, 2012). Como se revisa en este capítulo, su abordaje constituye uno de los principales retos a los que tienen que dar respuesta los sistemas de salud en los próximos años. Además, la reciente incorporación de sistemas de protección universal para personas en situación de dependencia introduce un elemento nuevo, a priori positivo, pero fuertemente limitado por la actual situación de

crisis económica. La gran mayoría de pacientes con dependencia están en situación de cronicidad compleja, lo cual conlleva, con toda seguridad, una reconsideración profunda de su gestión a fin de que puedan garantizarse las prestaciones que necesitan. Los cuidados que precisan las personas en determinadas situaciones de cronicidad exigen una respuesta que se articule de forma diferente a la utilizada hasta ahora. Difícilmente una sola organización o un solo grupo profesional pueden dar una respuesta integral a pacientes con problemas complejos y multidimensionales. Su manejo implica la adecuación de dispositivos asistenciales pensados para ellos, en los que cada profesional y cada proveedor asuma la responsabilidad que le corresponde, promoviendo las sinergias necesarias para conseguir los objetivos que configuran una atención de calidad, con la comunidad como ámbito donde vertebrar su atención, asumiendo que solo un modelo de atención compartida puede aportar una solución apropiada e incorporando la dimensión social como un elemento nuclear de su abordaje. A continuación se revisan los principales elementos de entorno que definen la cronicidad como fenómeno sanitario y social. UNA POBLACIÓN QUE ENVEJECE España será uno de los países con una proporción más alta de personas mayores y, por lo tanto, con un incremento notable de pacientes con enfermedades crónicas. Este proceso de envejecimiento será especialmente visible en las personas mayores de 80 años. A mitad de este siglo, uno de cada tres españoles tendrá más de 65 años y más del 12% superarán los 80 años. Estaremos en el grupo de los cinco países del mundo con mayor proporción de personas mayores o muy mayores, con un incremento de estas personas muy acentuado y singular (fig. 8-1). Esta tendencia demográfica coincide con la de otros países europeos, pero en España se da con mayor intensidad.

Figura 8-1  Proyección del incremento de personas mayores en España. (Tomado de INE, proyecciones 2011.)



Figura 8-2  Prevalencia de personas con enfermedades crónicas por edad y sexo. (Tomado de Encuesta Europea de Salud en España, 2009.)

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AUMENTA LA PREVALENCIA DE PROBLEMAS CRÓNICOS El incremento de la esperanza de vida alarga también la convivencia con enfermedades crónicas. Ha aumentado el número de personas mayores que sufren algún trastorno crónico o discapacidad. Según la Encuesta Europea de Salud 2009, el 45,6% de la población española mayor de 16 años padece al menos un proceso crónico, y el 22% dos procesos crónicos o más, incrementándose estos porcentajes con la edad. La morbilidad de la población cada vez se concentra en las franjas etarias más avanzadas, especialmente en las mujeres mayores. Más del 80% de personas de más de 65 años tienen alguna enfermedad crónica (EES, 2009) (fig. 8-2). En el año 2009, las cinco primeras causas de muerte en España fueron, por este orden: cáncer, enfermedades del corazón, enfermedades cerebrovasculares, enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores y enfermedad de Alzheimer. En el año 2010, las enfermedades cardiovasculares constituyeron la primera causa de muerte en España, casi la tercera parte. Dentro del grupo de las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades isquémicas del corazón y las cerebrovasculares ocupan el primer y segundo lugar en número de defunciones. Por otra parte, se observa una paulatina, pero clara, tendencia a la disminución de la mortalidad cardiovascular en toda Europa, debido al mejor manejo agudo y postagudo de las patologías, el mayor control de los factores de riesgo y el impulso de la promoción de la salud y los hábitos cardiosaludables (MSSI, 2012). Este fenómeno conlleva la cronificación de las enfermedades y de los factores de riesgo subyacentes. EL FENÓMENO DE LA MULTIMORBILIDAD Es relativamente infrecuente que las enfermedades crónicas se presenten de manera aislada. En la mayoría de ocasiones coinciden varias en el tiempo —multimorbilidad— y sobre una misma persona. Este factor va adquiriendo una mayor relevancia en el análisis de los sistemas sanitarios por el impacto que acaba teniendo en la utilización de servicios y costes: hospitalizaciones urgentes o no programadas, visitas a los servicios de urgencias, alto consumo de fármacos, etc.

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La Encuesta Nacional de Salud del año 2006 (ENS, 2006) constató que las personas entre 65 a 74 años tenían una media de 2,8 problemas o enfermedades crónicas, alcanzando un promedio de 3,23 en personas mayores de 75 años (MSSSI, 2012). En algunos estudios internacionales se constata que más de la mitad de personas con EPOC o insuficiencia cardíaca tienen cinco o más enfermedades crónicas de manera concurrente (Medicare, 2011). En paralelo, se asiste a una evolución conceptual que parte de la enfermedad aislada y se dirige hacia el término condición o situación de salud en que se encuentra una persona. Esta transición no se refleja en los manuales internacionales de codificación, a pesar de que exige respuestas asistenciales diferenciadas. En consecuencia, se pasa de un modelo basado en pacientes con una enfermedad crónica única a otro dirigido a personas en situaciones o condiciones de complejidad con perfiles variables (multimorbilidad, fragilidad, pérdida progresiva de capacidad funcional, alta probabilidad de crisis, etc.). Esta situación nos obliga a ir más allá en los enfoques clínicos convencionales y nos sitúa ante personas que precisan respuestas ad hoc y adaptadas. La multimorbilidad es una situación poco estudiada y será objeto de atención en los próximos años en España y otros países con programas específicos de cronicidad. Este elemento, presente en muchos pacientes crónicos, tiene gran importancia en el desarrollo de los modelos predictivos de complejidad que se mencionarán en otro apartado. EL IMPACTO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS EN LA ACTIVIDAD HOSPITALARIA La atención a las enfermedades crónicas conlleva el uso de muchos dispositivos asistenciales del sistema sanitario y del social. Las personas con enfermedades crónicas generan el 80% de las consultas de los centros de Atención Primaria y ocupan el 60% de camas hospitalarias, a las que acceden especialmente a través de los servicios de urgencias. Dos de cada tres ingresos hospitalarios de personas mayores de 65 años están relacionados con exacerbaciones de enfermedades crónicas, sobre todo neoplásicas y de los aparatos cardiocirculatorio o respiratorio. Algunas enfermedades crónicas, como la EPOC y la insuficiencia cardíaca, ocasionan un alto coste por la generación de hospitalizaciones urgentes o no programadas.

Las enfermedades crónicas suponen un volumen importante de hospitalización, especialmente de hospitalización urge­nte o no programada, relacionada con episodios recurrentes de agudización. Atendiendo a la distribución del número y porcentaje de altas hospitalarias por capítulos de enfermedades de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9MC), las enfermedades del sistema circulatorio suponen el 14,1% del total, las del aparato digestivo el 12,1% y las del aparato respiratorio el 11,5%. Las neoplasias agrupan casi el 10% del total de casos atendidos. La frecuencia media de ingresos por agudización de procesos crónicos en España es superior a la media europea en el caso de insuficiencia cardíaca congestiva e inferior en caso de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma o complicaciones agudas de diabetes (MSSSI, 2012). Además, se observan diferencias sustanciales entre comunidades autónomas —e incluso entre demarcaciones de una misma comunidad— en las tasas de hospitalización por algunos procesos crónicos, como

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muestran los atlas de variabilidad en hospitalizaciones evitables ya disponibles. Los indicadores de estancia y duración medias del último ingreso constatan que el uso de recursos hospitalarios es superior —y de mayor intensidad— en la población de más edad. En el año 2010, casi un 53% de las estancias hospitalarias (personas/ camas/días) se dieron en personas mayores de 64 años. La estancia media de las personas de 65 o más años alcanzó la cifra de 9 días para el año 2010, superando en casi 2 días a la obtenida por el conjunto de altas del sistema sanitario. Se ha publicado que la acumulación de morbilidad conlleva un mayor consumo de recursos. Recientemente, un volumen creciente de publicaciones analiza el fenómeno de la multimorbilidad y su impacto directo en generar un mayor número de ingresos hospitalarios urgentes, reingresos y en el aumento de los costes. El coste anual de las estancias hospitalarias de las personas con cinco o más problemas crónicos llega a ser 25 veces superior al de una persona sin estas patologías. En el caso del coste total, sería 17 veces superior. Un número reducido de personas ocasionan el mayor consumo —actual o futuro— de recursos. De forma generalizada, se asume que el 5% de pacientes genera más del 50% de ingresos hospitalarios. La mayoría de ellos están en situación de multimorbilidad. En muchos casos se da la paradoja de que son pacientes que, en su fase estable, demandan poca atención, pero que esta se requiere de manera intensiva e inmediata cuando se produce una agudización del problema o problemas de salud crónicos. Habitualmente, estas situaciones quedan fuera del radar de la Atención Primaria, ya que habitualmente son atendidos en servicios de urgencias y no en su domicilio. Las técnicas de estratificación poblacional permiten identificar poblaciones de riesgo ocultas, que podrían beneficiarse de una atención proactiva. LA LEY DE DEPENDENCIA, ¿UNA OPORTUNIDAD PERDIDA? La Organización Mundial de la Salud (OMS) prevé que las enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad en 2020, y que en 2030 se doblará su incidencia en mayores de 65 años. En España, las personas dependientes suponen el 6,7% de la población total. El 73,4% de las mujeres y el 58% de los hombres de más de 75 años padecen discapacidad grave, que comporta diferentes grados de dependencia. Se observa que las mujeres viven más años, pero con menor calidad de vida por el hecho de padecer alguna discapacidad. En estos últimos años, la incorporación en España de la Ley de promoción de la autonomía personal y la atención a la dependencia ha intentado proteger y universalizar esta prestación entre las personas en situación de dependencia. Esta ley se basa en estrategias de protección ya vigentes desde hace años en algunos países de la Unión Europea (Alemania, Austria, Francia). Se reconocen tres grados y seis niveles de dependencia, en los que quedan clasificadas las personas que son consideradas dependientes, quedando excluida la dependencia ligera. Un número importante de personas con niveles de dependencia graves (incluidos en las categorías de «gran dependencia» y «dependencia severa») se han podido beneficiar de una cobertura que atiende parte del gasto que genera su cuidado domiciliario o su ingreso en un centro residencial. A pesar de esto, las prestaciones que contempla la ley española no se abordan desde la necesaria coordinación entre servicios sociales y sanitarios. El abordaje de la dependencia se ha diseñado e implantado como un área

restringida al ámbito competencial de los servicios sociales, a pesar de la habitual asociación de problemas de salud crónicos y de dependencia en la misma persona. La dependencia no es un fenómeno aislado e independiente de los problemas de salud, ya que estos son determinantes del nivel de dependencia en la mayoría de personas con problemas de autonomía personal. Por lo tanto, la respuesta a las necesidades específicas requiere la estrecha y continua cooperación entre los equipos sanitarios y sociales, mediante un modelo de atención integrada capaz de dar una respuesta única a las necesidades de estas personas. Como ya se ha comentado, la situación económica actual afecta la viabilidad de este sistema de protección y obliga a ser más eficientes mediante nuevos modelos colaborativos, promovidos desde visiones interdepartamentales y ejecutados desde la primera línea de atención. El objetivo es preservar la prestación en su esencia, con equidad y de forma sostenible. Hay experiencias de programas con éxito, especialmente en Canadá y algunos países nórdicos, en los que se ha realizado un gran avance en modelos cooperativos entre el sector sanitario y el social. Estos se basan en el diseño de una única puerta de entrada, con instrumentos de valoración compartidos y con la incorporación de la gestión de casos en el abordaje de personas que requieren la intervención de los servicios de salud y sociales (Béland, 2011). La clave de su éxito está en la planificación, compra y evaluación de ambos servicios desde una misma autoridad. LA PROMOCIÓN Y LA PREVENCIÓN EN LAS ESTRATEGIAS DE CRONICIDAD No se puede considerar que se disponga de una estrategia completa de atención a la cronicidad si no se contempla el abordaje decidido de la promoción y de la prevención. Las enfermedades crónicas están relacionadas con determinantes de la salud, sobre los que podemos influir a través de medidas de promoción de la salud y de actividades preventivas. Los más importantes en términos de impacto poblacional son el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, la dieta no saludable y el sedentarismo. En este sentido, la Encuesta de Salud en España realizada en el año 2009 —EES 2009— aporta los siguientes datos (INE, 2009): • El 26,2% de la población de 16 y más años afirma fumar a diario y el 3,7% es fumador ocasional. • Un 7,4% es consumidor de alcohol de riesgo y un 0,3%, sufre una posible dependencia. • Un 37,7% de la población mayor de 18 años tiene sobrepeso y un 16% presenta obesidad. La prevalencia de obesidad es del 20,9% en niños y del 15,5% en niñas. • El 24,9% de la población de más de 15 años realiza actividad física intensa en el trabajo o en su tiempo libre de manera habitual en los últimos 7 días y el 34,5% de la población de 16 y más años realiza actividad física moderada en el trabajo o en su tiempo libre de manera habitual durante los últimos 7 días. Algunos informes recientes de la OMS describen que el 80% de enfermedades cardíacas, ictus y diabetes, así como el 40% del cáncer, podrían evitarse si se suprimiese el tabaco y se adquiriese una alimentación saludable y se practicase ejercicio físico con regularidad. Junto con las conductas relacionadas con la salud o estilos de vida existen determinantes sociales, como las condiciones de vida, las del puesto de trabajo, el nivel educativo o de ingresos, entre otros, que hacen necesaria una respuesta multisectorial. Finalmente, hay que tener en cuenta que, en muchas condiciones clínicas que derivan en situaciones de cronicidad y de



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dependencia, se puede prevenir o retardar su aparición, situando la discapacidad en fases más avanzadas de la vida o, lo que es lo mismo, aumentando el tiempo de vida libre de discapacidad que puede llegar a tener una persona. Los modelos de atención a la cronicidad deben incorporar estrategias de prevención y promoción de la salud.

EL PAPEL DE LOS PROGRAMAS DE ATENCIÓN A DOMICILIO Según los últimos datos disponibles, alrededor del 6% de las personas de más de 65 años y un 10% de las mayores de 75 están incluidas en programas de atención domiciliaria desarrollados por equipos de Atención Primaria. Estos programas atienden a pacientes con enfermedades crónicas, con frecuencia complejas o en situación de final de la vida, que requieren ser atendidos en su domicilio, por su dificultad en el desplazamiento. Tradicionalmente, los programas de atención domiciliaria forman parte de la cartera de servicios de Atención Primaria y, a pesar de ello, hay una gran variabilidad territorial en su cobertura, su intensidad y el modelo de implantación. De hecho, no se ha desarrollado de manera generalizada un modelo de atención domiciliaria proactiva para pacientes crónicos en situación de complejidad. Se conoce el número de personas atendidas por estos programas, pero no se han promovido políticas activas de compra de servicios domiciliarios con objetivos, la evalua­ ción de resultados ni la adaptación del modelo en función de ellos. Habitualmente, los programas de atención domiciliaria tienen un enfoque de predominio reactivo, no incluyendo a personas con alta multimorbilidad crónica y con un consumo actual y potencial de recursos, algunos de alto coste, como es el caso de la hospitalización (Gené, 2009). No obstante, en los últimos años aparecen iniciativas puntuales de proactividad y planificación de cuidados a domicilio. Algunas de estas experiencias tienen resultados positivos en términos de hospitalizaciones evitadas y también de reducción de la estancia media de los pacientes in­gresados.

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Los programas de atención a domicilio deberían reorientarse hacia personas con multimorbilidad de manera proactiva.

En general, la Atención Primaria asume la atención domiciliaria como una parte de su cartera de servicios, pero, a diferencia de otros sistemas sanitarios, no la reconoce como un subsector asistencial con organizaciones específicas a tal fin. La atención a domicilio es uno de los aspectos esenciales para implantar un modelo integrado y debería garantizar los siguientes aspectos: • Todas las personas con criterios de atención domiciliaria deben recibir esta prestación, independientemente de dónde vivan y con los mismos estándares de calidad que el resto de pacientes. La • atención a domicilio ha de ser capaz de modular la intensidad de respuesta en función de las necesidades de la persona atendida y de la fase evolutiva de su condición de salud.

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• La proactividad de la atención ha de garantizarse desde Aten-

ción Primaria mediante mecanismos específicos conocidos por la persona atendida, el cuidador o la familia, y dando respuesta a los aspectos sociales coexistentes. • Los pacientes atendidos en su domicilio tienen derecho a un modelo de atención compartido por todos los profesionales y ámbitos de atención. El • modelo ha de garantizar que la atención a domicilio tiene unos objetivos específicos compartidos por todos los profesionales, asociado a un modelo de evaluación que garantice la equidad y efectividad del servicio. La • continuidad asistencial de la persona en su tránsito entre profesionales y dispositivos es un aspecto clave que hay que garantizar. En España existen experiencias de gestión de casos coordinando la continuidad de la atención de forma anticipatoria durante la transición del paciente desde su domicilio al hospital y viceversa. Estas experiencias han demostrado que generalizar su uso de forma coste eficiente es un aspecto importante en la integración asistencial. LA FRAGMENTACIÓN DE LOS MODELOS DE EVALUACIÓN Los modelos de financiación, de compra de servicios y de evaluación de estos constituyen un elemento capaz de influir en el comportamiento de los agentes implicados en la implementación de un modelo de atención integrada. Los sistemas de evaluación de que disponen están altamente fragmentados y no son útiles para promover la integración que se propone. El marco evaluativo suele estar diferenciado por ámbitos asistenciales y por organizaciones. Así, los objetivos que se miden en Atención Primaria, en atención hospitalaria, en atención sociosanitaria o en salud mental son completamente distintos, no existiendo un marco evaluativo común, basado en objetivos compartidos por las organizaciones de salud de un territorio determinado. Algunos autores describen los tres elementos críticos en la construcción de sistemas de atención integrada (Shortell, 2010) (fig. 8-3): • Mejorar la capacidad de las organizaciones y profesionales: formación, sistemas de información. • Medir los resultados obtenidos y retornarlos a los gestores y clínicos, definidos dentro de un marco evaluativo. • Alinear marco evaluativo, contratación, modelo de pago e incentivos a organizaciones y profesionales. En estos entornos de integración, aparecen con fuerza marcos evaluativos que incorporan visiones multidimensionales (Berwick, 2011) (fig. 8-4). Algunos enfoques en organizaciones como Medicare identifican una batería de indicadores que actúan como catalizadores de la integración asistencial (Medicare, 2011). Existe un núcleo de indicadores que se han utilizado con mayor frecuencia en organizaciones que operan bajo un modelo de atención integrada. Un ejemplo de indicador podría ser la estimación de hospitalizaciones evitables basándose en las denominadas Ambulatory Care Sensitive Conditions. Estas son un conjunto de problemas de salud relacionados con hospitalizaciones urgentes que presumiblemente serían prevenibles mediante un abordaje proactivo por parte de la Atención Primaria de Salud. Incluyen procesos como EPOC, insuficiencia cardíaca o diabetes. Se considera que un comportamiento proactivo de los equipos de Atención Primaria podría tener un impacto favorable sobre la evolución de este indicador.

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Figura 8-3  Marco de atención integrada de Steve Shortell. (Tomado de School of Public Health, University of California, Berkeley.)

Figura 8-4  Nuevos modelos de evaluación: Triple Aim (triple visión). (Tomado de Institute for Healthcare Improvement.)

Un ámbito de interés particular es la evaluación de los reingresos urgentes por determinados problemas de salud, como es el caso de la EPOC y la insuficiencia cardíaca. Este es un ámbito de análisis de creciente importancia en los últimos años, acentuado por la introducción reciente en EE. UU. y el Reino Unido de penalizaciones en el modelo de pago a hospitales con tasas altas de reingresos en pacientes con enfermedades crónicas. Existe un número creciente de estudios que recogen el análisis de este hecho y que plantean propuestas para incentivar un comportamiento proactivo por parte de los dispositivos de Atención Primaria en pacientes crónicos con mayor probabilidad de reingreso. Existen algunos factores ya identificados relacionados con tal probabilidad: historia previa de un mayor número de reingresos o una estancia media mayor en relación con el motivo origen que ha causado el ingreso hospitalario (Jenks, 2009). LA NECESIDAD DE SISTEMAS TECNOLÓGICOS INTEGRADOS El sistema sanitario ha incorporado sistemas de información, como la historia clínica informatizada, guías de práctica clínica o la prescripción electrónica, en cada uno de los ámbitos asistenciales. No obstante, sigue pendiente el reto de integrar todos estos sistemas desde una visión centrada en el paciente. Existen excelentes desarrollos de historias clínicas electrónicas en los diferentes ámbitos de atención, pero también grandes dificultades en la integración de la información que producen y en su capacidad para ofrecer servicios útiles a profesionales y personas.

La interconexión de los distintos sistemas de información y de registro desde plataformas interoperables y transparentes en los sistemas de información propios son aspectos que hay que desarrollar, con el objetivo de facilitar la comunicación entre profesionales y entre estos y los pacientes. Desde esta base se deben abrir los sistemas de información a la participación de las personas en la gestión de su salud en los distintos momentos evolutivos de su trayectoria vital. Algunas organizaciones, como Kaiser Permanente, han sido altamente exitosas, construyendo plataformas tecnológicas que han cambiado el modelo relacional entre pacientes y clínicos, transformando el modelo de atención e incorporando el lema de menos visitas y más contactos no presenciales, con mejores resultados en salud. LA APORTACIÓN DE LOS MODELOS DE ESTRATIFICACIÓN Estos modelos permiten clasificar a los pacientes en grupos de población homogéneos según su carga de morbilidad o la estimación de consumo de recursos en un futuro. A cada persona se le asigna un nivel de riesgo, siendo así incorporada a un subgrupo de pacientes con necesidades de atención previsiblemente similares. En EE. UU. y en el NHS británico la mayoría de organizaciones que trabajan en un entorno de atención integrada incorporan la utilización de modelos de estratificación y de predicción de riesgo para la planificación de servicios, el desarrollo de modelos



8  Abordaje de la cronicidad

de financiación y compra ajustados por estos modelos, y la identificación de pacientes. La mayor parte se basan en la utilización de los datos de morbilidad y uso de recursos de los pacientes ya disponibles en el sistema de información clínica. Existen diferentes modelos de análisis que tienen como objetivo identificar a poblaciones de riesgo para posteriormente actuar proactivamente sobre ellas. La literatura muestra que la utilización de modelos predictivos basados en variables de codificación diagnóstica, de utilización de servicios y de consumo de farmacia se comportan igual —o incluso mejor— que los modelos basados en costes retrospectivos (King's Fund, 2011). Estos estudios deberían invitar a impulsar y extender su utilización en entornos como España, en el que ya existe disponibilidad de datos, tanto de Atención Primaria como hospitalaria. En estos momentos, la riqueza de información que contienen las bases de datos de los servicios de salud autonómicos y el desarrollo de sistemas de historia clínica electrónica en Atención Primaria permitirían desarrollar estrategias de base poblacional. La estrategia en su implementación ha de considerar que cuanta más información del paciente se disponga, más precisa será la predicción, y que su calidad será determinante para garantizar la equidad poblacional a través de la asignación de los recursos. Además, se cuenta con otras fuentes de información independientes de las organizaciones sanitarias, como son los registros de personas dependientes reconocidas por los servicios sociales o las relativas a las características socioeconómicas del área de residencia, que pueden emplearse de modo complementario en un futuro para determinar las necesidades de atención sanitaria y social de un grupo de personas. Estratificar sirve para financiar y comprar servicios, y también para seleccionar grupos de población con diferentes niveles de riesgo y con perfiles de necesidades diferenciados. La lógica subyacente de la identificación de casos es prevenir determinadas situaciones, de tal forma que se mejore la salud del individuo y se reduzcan eventos de alta utilización de recursos (hospitalización, reingresos, alto consumo de farmacia) y elevado coste (King's Fund, 2011).

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Los modelos de estratificación y predicción del riesgo ayudan a identificar poblaciones con mayor nivel de necesidad y riesgo, aunque siempre requieren una validación clínica.

En los modelos de estratificación se incorporan ya estrategias de impactabilidad (King's Fund, 2011), que buscan refinar los modelos predictivos, identificando subgrupos de pacientes que se beneficiarán en mayor medida de programas preventivos y de intervención proactiva específica. Se adaptan, pues, los programas preventivos a las características de los pacientes, y se plantea no incluir aquellos pacientes con baja probabilidad de respuesta. Estas estrategias enfatizan algunos subgrupos de pacientes que podrían beneficiarse de determinadas intervenciones. Por ejemplo, pacientes con problemas de salud crónicos relacionados con las Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC), como sería el caso de personas que hospitalizan con frecuencia por agudización de su EPOC, insuficiencia cardíaca o asma. Se entiende que en estos casos existe un margen significativo para prevenir o disminuir su tasa de hospitalizaciones. Otra estrategia interesante es la de que a igual riesgo o nivel de necesidad, se prioriza intervenir sobre aquellos pacientes con más necesidades

127

de intervención no cubiertas, basadas en la evidencia científica. Sería el caso de personas con multimorbilidad e intervenciones todavía no realizadas (p. ej., las no vacunadas apropiadamente o sin tratamientos claramente indicados), y donde una misma actuación permitiría hacer un abordaje multidimensional (King's Fund, 2011). Los modelos de estratificación pueden constituir instrumentos efectivos para identificar personas de riesgo y mejorar la atención a los pacientes crónicos, pero en ningún caso pueden sustituir el conocimiento personal que el profesional tiene de sus pacientes. Este conocimiento debe ser la base en la que se sustentan la valoración clínica y la identificación final, aplicando los criterios clínicos que corresponda y ofreciéndoles los programas de atención que precisen.

Modelos de atención a los pacientes crónicos EVIDENCIA Y EJEMPLOS DE BUENAS PRÁCTICAS Existe en la literatura un núcleo creciente de evidencia y de experiencias de éxito que inspiran el desarrollo de nuevas propuestas organizativas y asistenciales en el abordaje de la cronicidad. Estas propuestas, acompañadas de sistemas de contratación y financiación de base territorial, consolidarían un nuevo modelo de atención, integrado e integral, social y sanitario. (Ham, 2010). Este modelo se basa en el desarrollo de un entorno de mayor integración clínica y asistencial, con un papel muy relevante de la Atención Primaria y con un marco evaluativo que desincentivaría la utilización hospitalaria. Un documento recientemente publicado por el Institute of Medicine identifica claramente que un buen modelo de atención a la cronicidad requiere una Atención Primaria fuerte y consolidada. En la revisión sistemática que se hace, se observa el claro impacto de un sistema sólido de Atención Primaria en la mejora de calidad de vida, la mejor utilización de servicios hospitalarios, el menor coste y la disminución de mortalidad (IOM, 2012). También existe un volumen creciente de evidencia en la que se intentan identificar intervenciones que aporten un buen nivel de evidencia en los modelos de atención a la cronicidad en relación con las dimensiones comentadas (tabla 8-1). No obstante, debe incorporarse un principio de prudencia en la interpretación de los buenos resultados obtenidos por determinados modelos. La contextualización de algunos estudios ha de tenerse en cuenta, ya que no es lo mismo el éxito de determinadas iniciativas que se aplican en contextos donde la Atención Primaria y el despliegue de enfermeras comunitarias son casi inexistentes, como ocurre en países como EE. UU. De todos modos, en los últimos años, muchas organizaciones excelentes han desarrollado soluciones innovadoras en el proceso de atención de los enfermos crónicos (Bodenheimer, 2009), que merece la pena revisar a continuación. EL CHRONIC CARE MODEL DE WAGNER Se trata de una de las más conocidas y reputadas propuestas de abordaje de la cronicidad. El Chronic Care Model (Nuño, 2012) y su adaptación por parte de la OMS, el Innovative Care for Chronic Conditions Model, nacieron en la región canadiense de la Columbia Británica y han sido adoptados por muchos otros países (fig. 8-5).

128 TABLA

8-1

Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

Evidencia de las intervenciones en cronicidad

Intervención

Estudios

Calidad de vida

Autonomía funcional

Mortalidad

Utilización de servicios

Modelos de cronicidad basados en Atención Primaria

1 MA/2 R/10 ECA/6 Q

+ 10/11

+ 6/9

+ 2*/14

Gestión de casos

13 ECA

+ 7/9

+ 1/4

+ 4/8

Gestión de patologías

1 R/1 MA/2 ECA

Visitas domiciliarias preventivas

3 MA

+ 2/3 ND

Valoración geriátrica integral

10 ECA/1 Q

+ 7/10

+ 1/1 + 2*/3 + 6/11

+ 1/3 + 3*/3 + 1/9

Atención farmacológica

6 ECA

ND

Fomento del autocuidado

1 MA/10 ECA

+ 2/5 ND

Rehabilitación proactiva

4 ECA

+ 1/3 + 8*/9 + 2/3

+ en 12*/15 + Cost 3*/11 – Cost 1/7 + en 6/10 + Cost 1/3 – en 4/10 + 2*/3 + 2*/3 + en 4/9 – en 3/9 – Cost 1/5 + 2/3 + 4/5 + en 2/4 – en 1/4

+ 7*/7 + 4/5

+ 1/3

Se describe el número de estudios en los que existe una evidencia favorable en relación con las dimensiones descritas. ECA: ensayo clínico; MA: metaanálisis; ND: no disponible; Q: estudio cualitativo; +: existe un efecto beneficioso en términos de coste. *1 MA significativo. Tomado de Living Well with Chronic Conditions. IOM, 2012.

Figura 8-5  Modelo de atención al paciente crónico de Wagner. (Tomado de Ed Wagner, Mac Coll Institute.)

Este modelo es el más utilizado y evaluado hasta ahora y se basa en la puesta en marcha de diversas estrategias de actuación para favorecer el continuum asistencial, fomentar el autocuidado, reforzar la coordinación entre niveles asistenciales e incorporar los recursos comunitarios y el uso de nuevas tecnologías. Los seis elementos principales que lo conforman son: 1. Liderazgo en la política y estrategia del sistema sanitario Los gobiernos y las administraciones deben priorizar en su agenda política el desarrollo de programas para la atención de pacientes crónicos y proteger a las personas con problemas crónicos de salud y en situación de complejidad o fragilidad. Además, algunos aspectos relevantes ya comentados, como serían la financiación y el diseño de contratos programa que recogen la evaluación de una buena práctica en pacientes crónicos, han de establecerse en este nivel de decisión. Esta dimensión está siendo incorporada

en las diferentes estrategias de cronicidad desarrolladas por parte de algunas comunidades autónomas y en la del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2. Fomento del autocuidado del paciente. El paciente y su familia deben corresponsabilizarse del manejo y el cuidado de sus problemas de salud. La mayoría del tiempo el paciente está solo, el lapso que comparte con un profesional sanitario es ínfimo en términos relativos y, en consecuencia, ha de saber manejar apropiadamente su problema de salud y mantener estilos de vida saludables. Aquí se incluyen diversas propuestas ya desarrolladas en nuestro país: programas de paciente experto, escuelas de pacientes, etc. 3. Sistemas de apoyo en la toma de toma decisiones clínicas. Existe una gran cantidad de herramientas que ayudan a disminuir la variabilidad en la práctica clínica, algunas de ellas ya en soporte electrónico: guías de práctica clínica,



8  Abordaje de la cronicidad

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herramientas de self-audit en prescripción farmacéutica, etc. Estos instrumentos pueden ayudar al profesional a desarrollar un comportamiento menos variable y más proactivo, ya que establecen, advierten y alertan sobre lo que se debería hacer en la atención a los pacientes en cada momento evolutivo. 4. Rediseño del sistema de prestación de servicios. Debe superarse la visita presencial al paciente como la única manera de relación asistencial con este. Se pueden explorar otros canales de comunicación efectivos: correo electrónico, consulta virtual o atención telefónica proactiva. La literatura demuestra cómo los cambios en esta dimensión han provocado un gran impacto en los resultados en salud y en la utilización de servicios por parte de los pacientes. De forma complementaria, otro elemento clave es la organización de la atención en equipos multidisciplinares. En consecuencia, la atención a la cronicidad conlleva un proceso de revisión de la manera en la que los equipos profesionales se organizan internamente, prestan sus servicios e interaccionan con su entorno. 5. Uso de los sistemas de información clínica. El modelo se construye sobre la base de las tecnologías de información y comunicación (TIC) que aportan servicios a personas y profesionales, que garantizan la continuidad asistencial, la evaluación y la participación de las personas en el proceso de atención. 6. Utilización de recursos comunitarios. Este es un elemento clave que posibilita compartir la atención a la cronicidad más allá de las organizaciones sanitarias. Los profesionales han de conocer los recursos comunitarios disponibles y trabajar cooperativamente con ellos para llevar a cabo abordajes conjuntos. Más que el hecho de que se estimulen estrategias unilaterales de uno de los elementos del modelo de atención al paciente crónico de Wagner, la fuerza de este reside en la combinación sinérgica de diferentes estrategias y acciones como palancas de cambio. Es lo que se denomina estrategia multipalanca. Aunque es difícil identificar qué componente de los programas es el más efectivo y de mayor impacto, parece que el rediseño en los procesos de atención del paciente crónico y el fomento del autocuidado serían dos de los factores con más peso (Coleman, 2009). Muchos países han adoptado y se han adaptado al modelo de Wagner, sobre la base del cual han modificado la manera de proveer los servicios o han puesto en marcha las diversas iniciativas o acciones descritas en él. La mejor estrategia en cronicidad es la incorporación de manera simultánea de una operativa multipalanca, incorporando en un mismo territorio y población intervenciones que actúen de manera sinérgica.

EL MODELO DE KAISER PERMANENTE Kaiser Permanente sigue constituyendo un modelo paradigmático, referente y de excelencia en la innovación y configuración de una organización que opera desde el punto de vista de la integración clínica y con una clara orientación a la atención al paciente crónico. Esta organización provee de servicios en nueve estados de EE. UU., sobre una población total de casi 9 millones de habitantes. En relación con el cuidado de las personas con

129

enfermedades crónicas, el modelo de Kaiser Permanente se basa en el análisis, la segmentación y la estratificación de la población según la complejidad y la adaptación de los servicios asistenciales a las necesidades de atención. Se basa en el principio de que no todas las personas con problemas de salud crónicas son iguales ni tienen las mismas necesidades. Es un modelo piramidal en el que se pueden distinguir diferentes segmentos de población sobre los cuales se llevan a cabo abordajes diferenciados: • En la base se encuentran aquellas personas en las que se tiene que implementar una estrategia de prevención y promoción de la salud que va dirigida a la población sana. De hecho, el 80% de los pacientes crónicos son capaces de atender su enfermedad en el contexto de una buena estrategia de fomento del autocuidado (self-management). • Otro grupo, alrededor del 15%, requerirá modelos de gestión de su enfermedad que impliquen interacciones de atención entre proveedores de diferentes ámbitos asistenciales: rutas asistenciales, trayectorias clínicas o rutas asistenciales transversales. • Finalmente, entre un 3 y un 5% tendría un perfil de complejidad clínica, habitualmente definido por la concurrencia de diversas enfermedades crónicas; múltiples ingresos urgentes o no programados y/o visitas a urgencias; polifarmacia, y dificultades para realizar algunas actividades de la vida diaria. Este último grupo exige una estrategia de gestión de casos proactiva para la mejora de resultados de salud y calidad de vida y disminuir la utilización de servicios de alto coste, como sería la hospitalización urgente. La experiencia de Kaiser Permanente identifica algunos factores clave para la configuración de modelos de éxito en la atención a la cronicidad (Ham, 2010): • Desarrollan un verdadero modelo de integración clínica y asistencial. • Los clínicos colaboran con los planificadores y gestores en el desarrollo del modelo. • Existe un claro enfoque hacia la potenciación de la Atención Primaria y la atención proactiva de personas con enfermedades crónicas. • Se fomentan entornos de práctica colaborativa entre clínicos de diferentes ámbitos asistenciales. • Se lleva a cabo una inversión importante en TIC, que permite establecer nuevos marcos de relación entre profesionales y entre pacientes y clínicos, mediante la construcción de plataformas tecnológicas de relación efectiva. Vale la pena destacar que esta organización invierte anualmente un 5% de presupuesto en el desarrollo y mantenimiento de sus TIC, decisión estratégica basada en la evidencia de que sin garantizar la C de comunicación el modelo integrado no es posible. • Se dispone de un marco evaluativo completo, con retorno periódico y frecuente de información y de resultados a gestores y clínicos. • Se incentiva muy decididamente la reducción de los ingresos hospitalarios evitables: el ingreso hospitalario en pacientes crónicos se considera un fracaso relativo del sistema. • Se ha sustituido el modelo de pago a profesionales por acto por un modelo de salario al que se añade una remuneración variable según la consecución de objetivos clínicos definidos en un marco evaluativo completo y ad hoc. • La atención centrada en la persona y el fomento del autocuidado ocupan un papel importante en la estrategia de la organización.

130

Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

Kaiser Permanente y Veterans Health Administration constituyen un modelo paradigmático, referente y de excelencia en la innovación y configuración de una organización que opera desde el punto de vista de la integración clínica y con una clara orientación a la atención al paciente crónico.

OTROS MODELOS REFERENTES EN LA ATENCIÓN A LOS PACIENTES CRÓNICOS Existen otros modelos, como el de Veterans Health Administration, que han supuesto una significativa transformación en la prestación de atención a pacientes crónicos y en la evolución hacia sistemas de integración clínica (Ham, 2010). Las características de este modelo son: • Potenciación intensiva de la Atención Primaria (medical homes) como base de la atención a pacientes crónicos. • Creación de microsistemas integrados locales a nivel territorial. • Desarrollo de equipos para buscar una atención centrada en el paciente (patient-centered alligned teams). • Cooperación con el liderazgo clínico para desarrollar programas. • Inversión importante en sistemas de información, que comparten información de interés común mediante plataformas tecnológicas relacionales muy evolucionadas. Marco evaluativo multidimensional con retorno de resul• tados a gestores y clínicos. • Introducción de incentivos relacionados con la obtención de buenos resultados. Durante los últimos años también han aparecido modelos que han elaborado estrategias de abordaje proactivo para estas poblaciones con enfermedades crónicas en situación de complejidad. Uno de ellos ha sido el Guided Care (http://www.guidedcare. org/index.asp), desarrollado por la Universidad Johns Hopkins (Boult, 2009). Se diseñó a partir del modelo de Wagner e introduce una estrategia de gestión de casos en la Atención Primaria de Salud, orientada a la atención proactiva de pacientes crónicos complejos. Kaiser Permanente y otras organizaciones han introducido este programa en diferentes regiones de EE. UU. Guided Care utiliza un modelo de estratificación para seleccionar a las personas sobre las que utilizar este abordaje proactivo. Se identifica la subpoblación de pacientes que presentan mayor riesgo o necesidad y se establece un plan intensivo de intervención proactiva para este grupo de personas mediante un modelo de gestión de casos. Se llevan a cabo diversas actuaciones: valoración, planificación de cuidados, seguimiento (monitorización), entrenamiento (coach), promoción de autocuidado para sus problemas de salud crónicos, educación y apoyo a los cuidadores, coordinación en las transiciones durante la planificación del alta y en el acceso a servicios comunitarios. Otra de las ventajas comentadas en este modelo es la orientación a la cooperación e integración dentro de los dispositivos de Atención Primaria. El Programa PACE (programmes all-inclusive care of elderly) del departamento de salud de EE. UU. es una prestación opcional de cada estado, que está incluida dentro de los servicios de Medicare y Medicaid. El objetivo del programa es proveer el acceso a todo el continuo de servicios de Atención Primaria, de atención aguda y a los servicios de larga duración (long-term care), para mantener en casa a las personas mayores con enfermedades crónicas que reúnen criterios para estar ingresadas en

una residencia u otras instituciones, pero desean permanecer en su entorno familiar. Partiendo del impacto internacional que tuvieron los primeros resultados de Kaiser Permanente, Chris Ham introdujo en el Reino Unido los principios de esta organización en tres regiones de Inglaterra, en lo que se denominaron los Kaiser Beacon sites, y en los que se desarrolla una masa crítica de proyectos basados en estos principios ya desarrollados originariamente por Kaiser Permanente en EE. UU. Esta experiencia supuso un gran avance en el desarrollo de un modelo de éxito en la atención a pacientes crónicos bajo una visión de atención integrada: identificación de pacientes en riesgo, introducción de un modelo de gestión de casos, diseño de rutas asistenciales transversales para la atención en algunos procesos crónicos, cooperación entre servicios sanitarios y sociales (región de Torbay) y atención telefónica proactiva (Birmingham Own Health). Actualmente, en el Reino Unido, el modelo de paciente experto está constituyendo uno de los ejes de cambio en la prestación de servicios para pacientes crónicos. Una evaluación reciente realizada por la Universidad de Manchester demuestra un impacto en autoeficacia y calidad de vida de los pacientes que intervienen en estos programas y no tanto en el patrón de utilización de servicios (hospitalización urgente, número de visitas en Atención Primaria). Sin embargo, algunas experiencias, como Pacient Expert Catalunya®, están obteniendo resultados positivos en disminución de utilización de servicios, mejora de autocuidado y conocimientos y mejora de la calidad de vida (González-Mestre, 2012). ESTRATEGIAS DE CRONICIDAD EN ESPAÑA Durante los últimos años se han desarrollado un conjunto de programas y de proyectos por parte de diversas consejerías autonómicas de salud. Este es el caso de Euskadi, de la Comunidad Valenciana, de Andalucía y de Cataluña. Recientemente, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha publicado la Estrategia Nacional de Cronicidad, en la que se establece un nuevo marco de referencia para el sistema sanitario y social hacia la mejora en la atención a personas con enfermedades crónicas (MSSSI, 2012). Algunas comunidades autónomas han llevado a cabo un proceso de integración de las consejerías de salud y bienestar social, como es el caso de Extremadura y recientemente Andalucía. El objetivo que persiguen es avanzar hacia modelos colaborativos de prestación de servicios en personas con necesidades sanitarias y sociales. Todas estas iniciativas reflejan la necesidad unánime de reorientar los servicios sociales y sanitarios al reto que la cronicidad comporta. Algunas comunidades autónomas y el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad han impulsado estrategias y modelos de atención a la cronicidad.

ALGUNOS ELEMENTOS GENÉRICOS DE LOS MODELOS DE CRONICIDAD Algunas revisiones disponibles en la literatura identifican los elementos y factores clave de las experiencias referentes en cronicidad. Se puede comprobar que la mayoría de dichas claves son comunes en todos los programas satisfactoriamente implementados (Rosen, 2009):



8  Abordaje de la cronicidad

• El éxito reside en la integración clínica y de servicios en

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el proceso de atención y no en la fusión de estructuras u organizaciones. El objeto del proceso son las personas que utilizan los servicios y sus necesidades. La subsecuente reingeniería de las diferentes estructuras en las organizaciones es un medio y nunca el fin. No porque se unifiquen jurídicamente varias organizaciones se asegura un buen nivel de integración clínica y asistencial. • Se propone alinear el sistema de financiación de las organizaciones con el pago de los profesionales, compartiendo objetivos e indicadores comunes y transversales. • Deben pactarse rutas asistenciales y trayectorias clínicas transversales para determinados procesos de atención. • El énfasis se pone en el impacto en resultados de salud y una mejor percepción de buena atención, y no tanto en los costes. • Es esencial impulsar el liderazgo clínico y la gobernanza de base territorial. • Se precisan sistemas de información capaces de compartir información, favoreciendo el análisis y la comprensión de las necesidades de los ciudadanos y el equilibrio entre competencia y cooperación. • Finalmente, hay que aplicar tiempo y paciencia a este proceso, que comporta una transformación en la orientación del conjunto del sistema sanitario. Basándose en ello, se ofrecen, a continuación, algunas reflexiones importantes en cuanto a la implantación de programas de atención a los pacientes crónicos. La transformación del modelo de atención social y sanitaria a las personas Los servicios de salud y sociales deberían plantearse si el actual modelo asistencial da respuesta a las necesidades de las personas y lo hace de manera sostenible. Transformar el modelo comporta no solo mejorar la competencia de los profesionales implicados en el proceso de atención, sino también reorientar la manera de prestar los servicios, promoviendo entornos de cooperación entre ámbitos asistenciales sanitarios y sociales, y entre las organizaciones y los profesionales que trabajen para los mismos pacientes. El abordaje de la cronicidad requiere un modelo asistencial que vaya más allá de los dispositivos que actúan de forma aislada, evolucionando hacia un escenario de atención integral e integrada. Para garantizar la integración de servicios y ofrecer a las personas un único servicio de atención social y sanitaria, hay que planificar, comprar y establecer objetivos comunes desde una única autoridad, especialmente en personas en condiciones de complejidad y de dependencia asociadas. Se describen, a continuación, algunas propuestas esenciales en la promoción de la integración asistencial: • Dirigir las actividades a toda la población, mediante actuaciones coordinadas, planificadas, factibles y proactivas. • Promover estilos de vida saludables. • Fomentar la autorresponsabilidad y el autocuidado de los pacientes. • Reconocer el papel del cuidador en la atención a los pacientes, especialmente a los crónicos, como complemento imprescindible y con frecuencia como eje vertebrador en el que pivota el proceso de cuidar. Por lo tanto, establecer elementos de apoyo, de ayuda y de reconocimiento social y familiar para así evitar la claudicación del cuidador y hacerle más fácil el proceso de atención.

131

• Abrir los sistemas sanitario y social a los ciudadanos y

convertirlos en agentes activos de los mismos. Se consigue promoviendo nuevas formas de participación y de relación, útiles, eficaces y basadas en la información, la responsabilidad compartida y el derecho del ciudadano a participar en el cuidado de su salud, de su enfermedad o de su factor de riesgo. • Mejorar el control y la gestión clínica de las respectivas condiciones de salud. • Dar respuesta adecuada a las necesidades de salud y sociales de las personas con patología crónica compleja. • Mantener la accesibilidad y calidad de las actuaciones sociales y sanitarias. • Contribuir a la sostenibilidad y la eficiencia del sistema, promoviendo la prestación de servicios en entornos costeefectivos. • Introducir el liderazgo clínico como vector necesario de cambio, normalizando su presencia en los procesos de rediseño asistencial y garantizando que sus propuestas se incorporan al día a día asistencial y organizativo. • Incentivar las prácticas colaborativas entre organizaciones y profesionales de diferentes ámbitos. • Establecer políticas interdepartamentales que generen marcos colaborativos con los servicios sociales, los educativos y otros que inciden en los medios de vida saludable. • Buscar la atención proactiva, planificando visitas y contactos con las personas, pero también con capacidad de respuesta en situaciones de crisis o descompensación. • Promover y potenciar los dispositivos asistenciales situados en la comunidad: el domicilio particular o el centro residencial, como alternativa a opciones más gravosas y menos satisfactorias para el paciente y que comportan su ingreso en una institución asistencial. • Impulsar las TIC como factor crítico en el modelo relacional entre profesionales y entre los pacientes y ciudadanos. • Tener en cuenta las bases éticas de la práctica. • Superar el discurso de las fronteras organizacionales y profesionales en busca de escenarios de colaboración entre partes dentro de un mismo territorio, que atienden a una misma población. • Establecer marcos de financiación, de compra y de evaluación de servicios compartidos, con objetivos comunes y procesos de atención diseñados e implantados de forma pactada entre profesionales y proveedores y con el liderazgo de la autoridad sanitaria y social. La importancia del modelo evaluativo Ya se ha comentado en apartados anteriores la importancia de la evaluación con visión multidimensional. Existen aportaciones en la literatura interesantes y novedosas, como la denominada triple visión (Triple Aim, según los autores angloparlantes), que incorpora en un mismo territorio para diferentes ámbitos asistenciales un conjunto mínimo de indicadores de manera común y transversal, superando la asignación de objetivos completamente diferentes a la Atención Primaria y hospitalaria.

La triple visión (Triple Aim) aporta un enfoque de la evaluación multidimensional, valorando la mejora en resultados en salud, en la utilización de servicios de alto coste y en la percepción de servicios.

132

Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

CUADRO 8-1  DIMENSIONES SOBRE LAS QUE AGRUPAR OBJETIVOS EN SISTEMAS DE INTEGRACIÓN CLÍNICA SEGÚN EL MODELO TRIPLE AIM RESULTADOS EN SALUD • Adecuación de prevalencias esperadas para determinadas enfermedades crónicas, incentivando la detección de pacientes crónicos ocultos y no identificados por los equipos de Atención Primaria • Adecuación de tratamientos para determinados procesos crónicos • Buen control de enfermedades crónicas: educación sanitaria realizada (p. ej., buen manejo de inhaladores en pacientes con EPOC o asma), indicadores de resultado ya disponibles (p. ej., buen control metabólico en pacientes con diabetes) • Prevención secundaria en determinados procesos UTILIZACIÓN ADECUADA DE SERVICIOS • Mantenimiento de tasas adecuadas de hospitalizaciones evitables, especialmente para procesos que generan un número elevado de ingresos urgentes o no programados (EPOC, insuficiencia cardíaca), relacionados con las ambulatory care sensitive conditions • Adecuación de tasas de reingresos a 30 días en determinados procesos (EPOC, insuficiencia cardíaca, asma) • Realización del contacto postalta en pacientes de riesgo en tiempo de garantía CALIDAD DE VIDA Y SATISFACCIÓN • Indicadores de calidad de vida relacionada con la salud • Indicadores de satisfacción y percepción de buena atención

Esta visión evalúa la implantación de programas territoriales desde una perspectiva de mejora de resultados en salud, utilización de servicios —especialmente hospitalización urgente y reingresos en pacientes crónicos—, y satisfacción y calidad de vida (Berwick, 2011). Este modelo está resultando fuente de inspiración en el desarrollo de las denominadas Accountable Care Organizations en EE. UU., que promueven nuevos modelos de integración clínica entre diferentes organizaciones que pertenecen a diferentes ámbitos asistenciales y que acuerdan formalmente hacerse corresponsables en la consecución de objetivos clínicos y de contención de coste en la atención a una población definida y concreta (Berwick, 2011). Estas organizaciones virtuales comparten un contrato con un marco evaluativo común, con un número de indicadores relacionados con la atención a pacientes crónicos y una utilización adecuada de hospitalizaciones y reingresos. Otra característica es la potenciación de la Atención Primaria con el objetivo de mejorar los resultados clínicos y la prevención de ingresos hospitalarios. Se pretende que la auditoría y el retorno de información a los gestores y clínicos, médicos y enfermeras sean periódicos y reviertan a los proveedores y unidades operativas, con la intención de provocar cambios en la dinámica de provisión de servicios. Esta evaluación contemplará objetivos e indicadores relacionados en el cuadro 8-1. Uno de los cambios que se pretende generar es la asignación de objetivos comunes y transversales para diferentes ámbitos asistenciales (tablas 8-2 y 8-3). En la medida en que la evaluación dirige de forma poderosa la acción asistencial, la actual fragmentación en la contratación por líneas estancas (Atención Primaria, atención hospitalaria, atención sociosanitaria, salud mental) ha de dar paso a un modelo de contratación —e incentivación de profesionales— que incorpore elementos de evaluación comunes y transversales que favorezcan

TABLA

8-2

 ituación actual de indicadores en pacientes S crónicos

Indicadores Hospitalizaciones evitables Cobertura del programa de atención domiciliaria Resultados en salud: buen control, proceso y tratamiento Tasa de reingresos en procesos crónicos: EPOC e insuficiencia cardíaca Tasa de hospitalización urgente o no programada en pacientes con EPOC e insuficiencia cardíaca Planificación del alta en el programa PREALT Asegurar la continuidad asistencial en el programa POSTALTA Valoración de la calidad de vida relacionada con la salud

TABLA

8-3

Atención Primaria

Atención hospitalaria

+/– +

– –

+++

–

–

++

–

–

+

–

–

+

–

–

 ropuesta futura de indicadores P en pacientes crónicos

Indicadores Hospitalizaciones evitables Cobertura del programa de atención domiciliaria Resultados en salud: buen control, proceso y tratamiento Tasa de reingresos en procesos crónicos: EPOC e insuficiencia cardíaca Tasa de hospitalización «urgente» o «no programada» en pacientes con EPOC e insuficiencia cardíaca Planificación del alta en el programa PREALT Asegurar la continuidad asistencial en el programa POSTALTA Valoración de la calidad de vida relacionada con la salud

Atención Primaria

Atención hospitalaria

++ ++

++ –

++

++

++

+++

++

++

++

–

–

++

++

++

la corresponsabilidad de los diferentes ámbitos asistenciales, organizaciones y profesionales que atienden a pacientes crónicos, en un modelo de atención compartida. La formación y la capacitación como elementos de cambio El modelo asistencial que propone la atención a la cronicidad conlleva un cambio en los papeles de los profesionales. Por tanto, su capacitación mediante iniciativas de formación es un aspecto al que debería darse respuesta a fin de garantizar el éxito del proceso. Conviene señalar que los modelos de atención a la complejidad incorporan conceptos y conocimientos innovadores que precisan una estrategia propia para su implementación, donde los aspectos formativos son de nuevo fundamentales. La formación no se ha de basar exclusivamente en elementos de competencia clínica, sino en un conjunto de habilidades y



competencias técnicas y relacionales que faciliten el trabajo real­ mente colaborativo. En este sentido, cabe recordar que la propuesta de cambio de paradigma asistencial se cimenta en una base relacional entre personas y profesionales que probablemente sea distinta a la que existe actualmente. El rediseño de la atención parte de un marco en el que la responsabilidad compartida entre ambos se introduce con espacios y tiempos de relación que facilitan el compromiso asumido desde el conocimiento, la información, el diálogo y el consenso entre paciente y profesional. Este cambio de modelo relacional requiere estrategias de implementación propias y diferenciadas, que pueden abordarse desde propuestas docentes adecuadamente planteadas.

Impacto de la cronicidad en la Atención Primaria Los apartados anteriores describen el reto y el potencial transformador que comporta el advenimiento de la cronicidad como un nuevo fenómeno sanitario y social. En gran medida, dicho fenómeno es consecuencia del éxito de los sistemas sanitarios, fundamentalmente de sus dispositivos de Atención Primaria, que ha propiciado que, a pesar de la intensificación de los esfuerzos preventivos, los pacientes crónicos sean cada vez más numerosos y más complejos en su presentación clínica. Cabe plantearse si la estructura organizativa de los servicios asistenciales y la interrelación entre estos se ha adaptado de forma acorde a los cambios en la epidemiología del entorno. Estudios recientes permiten afirmar que todos los dispositivos asistenciales del sistema se exponen al reto de la atención de pacientes con cronicidad compleja, multimorbilidad o enfermedad avanzada, pero que son los dispositivos comunitarios —Atención Primaria y residencias geriátricas— donde este desafío es particularmente intenso (Gómez-Batiste, 2012) y, en consecuencia, donde la adaptación estructural y funcional debería ser predominante. Se analizan, a continuación, algunas reflexiones y propuestas que, en este contexto, ocupan una posición central.

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CONSIDERANDO NUEVOS PERFILES DE PACIENTES La actitud paternalista clásica en las relaciones entre profesionales y pacientes es probablemente caduca. Los pacientes actuales tienen un nivel de formación, información, expectativas, habilidades tecnológicas o sistemas de valores que poco o nada tienen que ver con los de hace 20 años. La Atención Primaria, los servicios asistenciales en general, deberían plantearse la promoción de un modelo en el que la persona informada participe realmente en la toma de decisiones de manera autónoma. En este sentido, podrían potenciarse algunas iniciativas muy concretas: • Participación en programas tipo paciente experto o escuelas de pacientes, que permitan que los pacientes y los ciudadanos adquieran el máximo nivel competencial en su autocuidado. • Incentivación de la utilización intensiva de modelos de relación no presencial entre profesionales y ciudadanos: atención telefónica (centros de seguimiento proactivo o centros de atención telefónica con alta capacidad de respuesta) y sistemas de mensajería o correo electrónico seguro entre pacientes y sistema sanitario.

8  Abordaje de la cronicidad

133

• Promoción de su capacidad de elección, con acceso a una

información accesible, transparente y relacionada con la calidad de prestación de los proveedores que le atienden. • Elaboración de materiales de autoayuda, con visión de alfabetización sanitaria (health literacy), editándolos en diferentes formatos, que faciliten el autocuidado y la activación de estilos de vida saludables. Se han editado gran cantidad de materiales para profesionales, pero no para pacientes. REVISANDO LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y DE PROMOCIÓN La mayoría de factores causales de morbilidad y mortalidad son prevenibles (Jones, 2012). Por ello, en el rediseño de los procesos de atención, la prevención y la promoción de la salud ocupan un lugar destacado que, además, debería aplicarse con vocación poblacional. Si bien la Atención Primaria dedica gran parte de su tiempo a actividades preventivas que han conseguido algunos avances indiscutibles, cabe reconocer la falta de evidencia sobre la efectividad de determinados planteamientos preventivistas. En este sentido se propone incorporar la salud pública en la práctica asistencial en el territorio, estableciendo alianzas entre esta y los equipos de Atención Primaria, promoviendo iniciativas en un marco colaborativo que impulsen acciones comunitarias con impacto en resultados. Estas iniciativas deberían basarse en la mejor evidencia disponible, estableciendo sinergias con las redes sociales comunitarias y con políticas interdepartamentales orientadas a la disminución del hábito tabáquico, el consumo responsable de alcohol y la adopción de estilos de vida saludables (alimentación y práctica regular de ejercicio físico). La actuación en estos ámbitos posiblemente sea la manera más eficaz y eficiente de retrasar la aparición de la cronicidad en el trayecto vital, de prolongar los años de vida sin enfermedad y con autonomía, y de prolongar la esperanza de vida de la población. En este sentido se erigen como un ámbito prioritario de actuación en el que la Atención Primaria tiene un claro protagonismo. La intervención en la población sana o con factores de riesgo para contraer enfermedades crónicas debería replantearse intentando promover actuaciones en la comunidad que eviten la medicalización de la actuación, realizadas mediante contactos no presenciales y evitando el uso de recursos asistenciales no eficientes. ELABORANDO RUTAS ASISTENCIALES Los datos de nuestro entorno confirman que la presencia de pacientes crónicos, particularmente de los más complejos, es relevante en todos los ámbitos asistenciales (tablas 8-4 y 8-5), y que estas personas son atendidas por todos los perfiles profesionales del sistema sanitario. Incluso en algunas ocasiones son los profesionales no primaristas los que asumen el papel referente en la toma de decisiones. En este contexto, emerge la necesidad de promover modelos organizativos que faciliten y promuevan la práctica cooperativa, comprometida y solidaria entre los profesionales que ejercen en un mismo territorio y que atienden a los mismos pacientes crónicos. Las prácticas aisladas son poco coherentes con las necesidades de los pacientes y son fuente de inseguridad clínica, iatrogenia, inefectividad e ineficiencia.

134

TABLA

8-4

Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

 revalencia poblacional de pacientes P en situación de enfermedad crónica avanzada y necesidades de atención paliativa

Enfermedad crónica avanzada (ECA) Pacientes con ECA y necesidades de atención paliativa

n (% total de población)

n (% de población mayor 65 años)

2,1

10,9

1,3

7

Tomado de Gómez-Batiste X, Martínez-Muñoz Marisa, Blay C, et al. Identifying patients with chronic conditions in need of palliative care in the general population: development of the NECPAL tool and preliminary prevalence rates in Catalonia BMJ Support Palliat Care doi:10.1136/bmjspcare-2012-000211.

TABLA

8-5

 revalencia por dispositivos de pacientes P en situación de enfermedad crónica avanzada y necesidades de atención paliativa Pacientes con ECA y necesidades de atención paliativa (%)

Equipos de Atención Primaria Centros sociosanitarios Hospital de agudos Residencias geriátricas

1,3 61 47 60

Fuente: Gómez-Batiste X, Martínez-Muñoz Marisa, Blay C, et al. Identifying patients with chronic conditions in need of palliative care in the general population: development of the NECPAL tool and preliminary prevalence rates in Catalonia BMJ Support Palliat Care doi:10.1136/bmjspcare-2012-000211.

Las rutas asistenciales representan el pacto formal entre profesionales sobre cómo atender a pacientes en una determinada situación de salud, en un territorio determinado y según la mejor evidencia posible. Las rutas constituyen, en consecuencia, la plasmación de la práctica colaborativa antes aludida. Así como las guías de práctica clínica establecen qué es correcto hacer, las rutas definen cómo debe hacerse, en un contexto sanitario y geográfico concretos. El diseño e implantación de estos pactos es la base en la que se sustenta cualquier propuesta en cronicidad, y ejerce una influencia directa y positiva en aspectos relacionados con la seguridad clínica, la utilización inadecuada de servicios, la eficiencia de circuitos asistenciales, la racionalización de fármacos, exploraciones y derivaciones, y, finalmente, los resultados en salud e incremento de la satisfacción del usuario (http://pathways.nice.org.uk/). De forma general, los elementos básicos que una ruta asistencial para una determinada condición de salud debería establecer son (PPAC, 2012): • Guía de práctica clínica seleccionada que comparten los profesionales implicados. • Población diana a quien se dirige la ruta. • Dispositivos asistenciales que atienden la patología en el territorio. • Definición y codificación del proceso. • Actuación ante un nuevo diagnóstico. • Manejo de la agudización o descompensación. • Actuación ante la dificultad de manejo por parte de la Atención Primaria de Salud, derivación y retorno de pacientes.

• Planificación de altas: cuidados transicionales. • Abordaje en contextos de complejidad. • Evaluación de la ruta.

Para cada ítem, los profesionales de los diferentes ámbitos y agentes asistenciales implicados en el territorio pactan las condiciones de manejo adecuado, comprometiéndose a su aplicación conjunta. Obviamente, este acuerdo debe contar con el soporte explícito de las autoridades sanitarias y las organizaciones proveedoras. Los nuevos modelos de atención a la cronicidad incorporan la necesidad de promover estilos de práctica colaborativa, comprometida y solidaria entre los profesionales que ejercen en un mismo territorio y atienden pacientes crónicos comunes.

ATENDIENDO LA COMPLEJIDAD, UN NUEVO PARADIGMA ASISTENCIAL El éxito de los sistemas de salud ha disminuido la probabilidad de muerte en determinadas franjas de edad y en ciertos eventos de salud donde la mortalidad era antes elevada. El infarto de miocardio o el ictus ejemplifican la mayor probabilidad de sobrevivir a situaciones que, hasta hace relativamente poco, solían tener un desenlace fatal. La superación de tales adversidades inevitablemente conlleva un cúmulo de morbilidad y de déficits en los pacientes que las padecen. Pero, a su vez, también comporta un aumento de la esperanza de vida y de los años en que las personas conviven con las condiciones de salud que configuran la complejidad. Por otra parte, los avances médicos permiten cronificar enfermedades que antes se asociaban a supervivencias indiscutiblemente menores (sida, enfermedades de base genética, neuropatías graves, demencia avanzada, etc.). La complejidad, como condición de salud de una persona, es un nuevo paradigma asistencial que incluye a los pacientes crónicos complejos (afectados de multimorbilidad o con enfermedad única de base, pero de manejo complicado) y a aquellos que están en situación de enfermedad crónica avanzada, habitualmente asociada a un pronóstico de vida limitado y una elevada presencia de necesidades paliativas. Emerge la complejidad clínica como nuevo paradigma asistencial y que incluye a los pacientes crónicos complejos, afectados de multimorbilidad o con enfermedad única de base de manejo complejo, y aquellos que están en situación de enfermedad crónica avanzada, habitualmente asociada a un pronóstico de vida limitado y elevada presencia de necesidades paliativas.

La tabla 8-6 adjunta muestra las características genéricas y diferenciales de estos nuevos prototipos de paciente (fig. 8-6). Por los componentes clínicos que estos pacientes contienen, y por la inevitable interacción que se produce entre los múltiples profesionales que suelen atenderlos, el proceso de atención que precisan requiere un nuevo enfoque basado en un pacto territorial entre profesionales, proveedores y autoridad sanitaria. Este dar lugar a una suerte de ruta asistencial de la complejidad, que podría incluir y ofrecer una respuesta asistencial concreta a los siguientes elementos de consenso (tabla 8-7):



8  Abordaje de la cronicidad TABLA

8-6

135

Diferentes tipos de pacientes en situación de complejidad Paciente crónico complejo

Enfermedad crónica avanzada

Terminal

Pronóstico de vida por pregunta sorpresa (PS) Base clínica predominante

> 24 meses

< 18 meses

< 6 meses

Multimorbilidad

Enfermedad grave irreversible

Necesidades emergentes Necesidad de planificación de decisiones anticipadas Orientación paliativa Foco en el manejo

Fundamentalmente físicas +/–

Condición de salud > enfermedad avanzada Necesariamente integrales +++

+ (puntual) Manejo ordenado de patologías Reducción de ingresos «Como al hospital» cuando hay crisis o agudizaciones ++ ++ + + + +/–

++/+++ (sistemática) Calidad de vida «Como en casa»

+++ (obligada) Control de síntomas Preparación para la muerte «Como en casa»

+ + ++ ++ +++ +/++

– Solo en la toma de decisiones +++ +++ ++ +++

– Triple Satisfacción/calidad de vida Utilización de recursos Resultados en salud

+/– Doble Satisfacción/calidad de vida Utilización de recursos

+++ Única Satisfacción/calidad de vida

Estilo asistencial Fomento del autocuidado Mantenimiento de la autonomía Soporte al cuidador Intensidad de equipos de soporte Intensidad de la acción social La muerte como elemento en la gestión clínica Manejo del duelo Foco de la estrategia evaluativa

Emocionales, espirituales, prácticas ++

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Figura 8-6  Modelo de atención a pacientes crónicos en situación de complejidad. ECA: en­ fermedad crónica avanzada; ET: enfermedad terminal; PCC: paciente crónico complejo; PCnoC: paciente crónico no complejo. (Toma­ do de Blay C. PPAC, 2012.)

• Identificación y registro de pacientes, común para todos los

agentes implicados. • Estratificación poblacional según diferentes niveles de riesgo, también común para todos. • Definición de los dispositivos asistenciales que han de existir en el territorio y adaptación de los existentes a nuevos formatos. • Identificación de los cuidadores y familiares de estos pacientes e identificación de las personas que viven solas y están en situación de complejidad, dependencia o fragilidad.

• Identificación de los profesionales de referencia y conocimiento de estos por parte de pacientes y cuidadores.

• Elaboración de planes compartidos de intervención individual.

• Elaboración de planes de decisiones anticipadas (advance care planning) en personas con enfermedad crónica avanzada.

• Sistemas de comunicación o de relación no presencial entre profesionales y entre pacientes y profesionales con el objetivo de promover la proactividad y anticipar la respuesta a las complicaciones o reagudizaciones.

136

TABLA

8-7

Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

 heck list básico de implantación territorial de un modelo de atención en pacientes crónicos en situación C de complejidad

Ámbito

Pactos que especificar

Pacientes

¿Qué sistema de búsqueda e identificación de paciente crónico complejo (PCC) y enfermedad crónica avanzada (ECA) estableceréis? ¿Cómo los codificaréis? ¿Quién podrá hacer la codificación? ¿Quién podrá validar o modificar la codificación? ¿Cómo aseguraréis la identificación a historia clínica compartida (HCC)?

Cuidadores y referentes

¿Cómo identificaréis y registraréis los cuidadores principales? ¿Identificaréis y registraréis a las personas en quienes el paciente delega decisiones? ¿Cómo?

Profesionales

¿Cómo definiréis y registraréis quiénes son los profesionales de referencia? (habitualmente/por defecto AP) ¿Incluiréis la posibilidad de identificar datos de otros profesionales que tienen un papel relevante? (gestores de casos, especialistas referentes, etc.)

Planes de intervención

¿Cuáles serán los contenidos básicos? ¿Quién lo redacta? ¿Cómo se compartirán en HCC? ¿Cómo se podrán sugerir modificaciones y cómo se conciliarán los contenidos? En ECA: ¿cómo se incluirá la planificación de decisiones anticipadas (PDA)?

Sistemas de comunicación no presencial Circuitos de derivación

¿Qué dispositivos tendréis de mensajería segura entre profesionales? ¿Con qué condiciones de uso? ¿Cómo se articulará una respuesta específica y de calidad a los dispositivos de urgencias para los pacientes identificados como PCC o ECA?

Garantías 7 × 24

Delante de escenarios previsibles de atención continuada en franjas horarias críticas (noches, fines de semana, festivos), ¿cómo se articulará la respuesta?

Establecimiento de las políticas informativas

¿Qué plan de comunicación y difusión de la ruta asistencial dispondréis? (que asegure la sensibilidad y una ética de máximos en la atención a los ECA)

Evaluación

¿Existe un conjunto mínimo de indicadores que recojan resultados en salud, utilización de servicios y calidad de vida?

• Atención proactiva en situación de estabilidad clínica,

agudización, derivación o planificación de altas. • Garantía de respuesta asistencial de calidad pactada las 24 horas del día, los 7 días de la semana (atención 7 × 24), en el domicilio particular del paciente, en el centro residencial donde vive o en la transición entre ámbitos. Se hacen, a continuación, algunas reflexiones sobre aspectos particularmente importantes en el proceso de atención a la complejidad. Garantizar una atención 7 × 24 de calidad es una estrategia clave para garantizar la estabilidad clínica y el acceso a los dispositivos asistenciales de un territorio en las mejores condiciones para el paciente y evitando ingresos hospitalarios urgentes innecesarios. Habitualmente, son los profesionales de Atención Primaria de Salud quienes ostentan el papel de referente clínico y, por tanto, quienes han de garantizar la continuidad asistencial, entendiendo como tal la presencia permanente en el territorio o, de forma alternativa/complementaria, la transferencia de información significativa sobre el paciente a los dispositivos de atención continuada. Por la complejidad de las condiciones de salud y por la necesidad de un abordaje colaborativo entre niveles asistenciales, la respuesta de atención ha de hacerse de forma compartida mediante consenso profesional. Para ello hay que establecer el papel de cada perfil profesional en los distintos momentos evolutivos. La visión de este abordaje respondería al siguiente criterio genérico: el mejor lugar para atender al paciente es su domicilio y, siempre que sea posible y coste-efectivo, es preferible desplazar los recursos a derivar al paciente. Existe evidencia que avala el uso extensivo de la proactividad. La programación anticipada de contactos en un paciente informado contribuye a mejorar todos los ámbitos de control y

de gestión del caso. La duda sobre si la proactividad promueve la pasividad y el clientelismo de los pacientes carece de base objetiva (fig. 8-7). Esta actitud proactiva debe asegurarse en la fase de estabilidad y, sobre todo, en caso de riesgo o certeza de descompensación. En fase de estabilidad, es importante potenciar los contactos no presenciales. En situación de riesgo de descompensación, conviene conseguir una exquisita coordinación con los dispositivos de atención continuada. Muchas personas con enfermedades crónicas padecen a lo largo de su evolución diferentes episodios de hospitalización o de internamiento. En este contexto, es importante que el proceso de planificación del alta, otro elemento clave de proactividad, comience de la manera más precoz posible, sobre todo en pacientes en una situación de alta con riesgo. Los casos con mayor probabilidad de reingreso a corto o medio plazo, por ejemplo a 30 días del alta, son quienes más se puedan beneficiar de una planificación del alta que comporte una mejor calidad de atención, garantizando una óptima continuidad asistencial, reduciendo al máximo la posibilidad de volver a reingresar. En algunos países se han introducido mecanismos de contratación que penalizan los reingresos de los pacientes crónicos complejos. Para adaptarse a esta situación se están generando modelos de identificación de los pacientes con riesgo de reingreso, a partir del cual se establece un plan de continuidad asistencial muy concreto, que garantiza el proceso de atención en el período inmediato al alta de manera intensiva. Estas iniciativas pretenden modular el comportamiento potencialmente agresivo que pueden tener algunos hospitales para disminuir la duración de las estancias hospitalarias, generando altas excesivamente prematuras, poco planificadas y escasamente coordinadas con la



8  Abordaje de la cronicidad

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Figura 8-7  Estratificación de la población y riesgo de ingreso con Clinical Risk Groups. (Tomado de Monterde D. (ICS) Modelo de estratificación con CRGs [Clinical Risk Groups].)

Atención Primaria. En este sentido, los sistemas de historia clínica compartida (HCC) han de garantizar prestaciones avanzadas de conectividad, que permitan comunicar entre profesionales los aspectos críticos de la planificación al alta que garanticen la continuidad asistencial. Los pacientes con complejidad clínica residen habitualmente en la comunidad y son mayoritariamente atendidos por los equipos de Atención Primaria. Consensuar y compartir con el resto de agentes de salud un nuevo modelo de organización, de base territorial, amplía enormemente el potencial para aumentar la de calidad asistencial que se les puede ofrecer y la satisfacción que obtienen de ella. INTEGRANDO LOS ÁMBITOS SANITARIO Y SOCIAL Como ya se ha comentado anteriormente, la interacción entre cronicidad y dependencia es inevitable. Separar estos ámbitos

es no solo artificial, sino posiblemente nocivo para el bienestar de los pacientes y la sostenibilidad del sistema. Por este motivo, la tendencia natural de los países de nuestro entorno es avanzar hacia escenarios de integración sanitaria y social en la atención a la cronicidad, con la intención de establecer un marco colaborativo entre ambos ámbitos. A tal fin se propone avanzar en el diseño e implementación de modelos basados en los siguientes elementos (Béland, 2011): • Definir proyectos de colaboración entre servicios sociales y servicios sanitarios a escala local —municipio o comarca— para determinados perfiles de pacientes (p. ej., personas con gran dependencia y multimorbilidad, problemas de salud mental o infancia de riesgo). Este modelo conllevaría la planificación de entornos de valoración, planificación e intervención conjuntas, programando sesiones en las que se pueda realizar discusión de casos y tomar decisiones sobre actuaciones específicas coordinadas entre los dos ámbitos.

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

• Identificar objetivos e indicadores comunes y transversales en

los contratos de provisión de servicios. Actualmente estos contratos son elaborados de manera separada y fragmentada. Se propone introducir metas y estrategias evaluativas comunes de base territorial (p. ej., número de personas o cobertura poblacional con necesidades sanitarias y sociales con plan de intervención conjunto). Promover la accesibilidad por parte de los servicios sociales • a HCC, directamente o mediante filtros de visualización de información de interés común. También debería posibilitarse la incorporación de información social de interés común a la HCC (reconocimiento del grado de dependencia, servicios sociales en curso y otorgados —SAD, teleasistencia—, informes, etc.). • Elaborar planes funcionales locales donde se concreten los aspectos operativos antes comentados. REFLEXIONANDO SOBRE LA ACTIVIDAD Y LA ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL Los puntos propuestos en los apartados anteriores gozan de la solidez que aporta la evidencia y la experiencia de los líderes mundiales en innovación en cronicidad y, en gran medida, son la esencia de los nuevos modelos de atención a pacientes crónicos. En consecuencia, probablemente constituyan los rasgos distintivos de buena parte de los servicios de salud del futuro inmediato, en particular de los del ámbito comunitario. En esta tesitura, los equipos de Atención Primaria deben replantearse hasta qué punto su actual organización y modus operandi son compatibles con las nuevas exigencias. Todos los referentes internacionales coinciden en el papel fundamental que juega el liderazgo profesional en la transformación hacia un sistema de salud más sensible al fenómeno de la cronicidad, abriéndose así un espacio de debate donde el profesionalismo, la rendición de cuentas y la autonomía de gestión emergen, junto con la actitud proclive a la práctica colaborativa, como los principales valores de futuro. En este entorno de replanteamiento de liderazgos aparece con fuerza la figura del gestor de casos en la que se basan muchos de los nuevos modelos (King's Fund, 2011) y que, de forma aún no concluyente, promete los siguientes ámbitos de evidencia: • Impacto positivo en la disminución de hospitalizaciones urgentes, reingresos e institucionalizaciones. Alta satisfacción de pacientes y familias. • • Mejora en la calidad vida y en la autopercepción de la salud. Se ha de tener cierta cautela en la generalización y extrapolación de resultados, puesto que, como se ha comentado en apartados anteriores, con frecuencia provienen de contextos donde la Atención Primaria y la enfermería comunitaria no son preeminentes. En las estrategias basadas en la gestión de casos, se han identificado los siguientes factores críticos de éxito: • Gestión de casos como parte de una estrategia integrada de intervenciones. • Identificación de los pacientes incluidos y asignación a un profesional o equipo de referencia. • Gestores con competencias clínicas y de gestión avanzadas, y con capacidad para activar recursos. • Acceso al proceso de atención mediante una puerta única de entrada. • Continuidad en la atención para prevenir hospitalizaciones futuras y reingresos postalta.

• Fomento de estrategias de autocuidado para prevenir nue-

vas complicaciones o el agravamiento de procesos ya existentes. Promoción del trabajo cooperativo sanitario y social, con • incentivos compartidos. • Sistemas de información dando soporte para mejorar la comunicación entre ámbitos asistenciales y profesionales. Aseguramiento de cargas de trabajo con ratios adecuadas. • Otro aspecto que, sistemáticamente, enfatizan los expertos en atención integrada es la necesidad de evaluar las actuaciones inefectivas de los equipos. En un contexto donde los sistemas de salud deben promover nuevos modelos, estando sus dispositivos de atención saturados de actividad, emerge la necesidad de dejar de hacer aquello que sirve de poco, aquello que no tiene evidencia suficiente o lo que no aporta valor añadido (NHS, 2012). La cronicidad, en particular la cronicidad compleja, es un reto que obliga a adoptar nuevos servicios y actuaciones por parte de los equipos de Atención Primaria. Para hacerlo es necesario revisar los procesos asistenciales actuales para hacer visible la posible inefectividad de ciertos circuitos y actuaciones, con el objetivo de abandonar procedimientos y prácticas inadecuadas; rediseñando la atención a las personas, en función de los elementos y conceptos que han demostrado eficacia y basándose en las nuevas exigencias; repensando las competencias de cada colectivo profesional y la organización interna de los equipos, y replanteando las relaciones con el resto de agentes de la comunidad. Es interesante tener en consideración que la mayoría de pacientes crónicos son personas en fases iniciales o poco avanzadas, a las que el equipo de Atención Primaria dedica un elevado porcentaje de recursos. No tienen problemas de salud graves o muy evolucionados, y no requieren una atención compleja, permanente ni particularmente proactiva. Tampoco presentan crisis o reagudizaciones que comporten un elevado uso de recursos en otros niveles. Además, buena parte de las medidas terapéuticas que han demostrado efectividad son con frecuencia no farmacológicas y directamente relacionadas con el establecimiento de unos hábitos de vida saludables por parte del paciente, que solo los puede adoptar la persona afectada, a partir de una adecuada información y educación por parte de los profesionales. En estos pacientes, sus problemas de salud se pueden abordar de forma más eficiente si les implicamos en el proceso de atención, transfiriéndole responsabilidades y riesgos. Siempre en el marco de una gestión compartida con los profesionales, pero potenciando el componente no presencial de la relación. La relación no presencial de las personas con los profesionales podría ser la base del seguimiento de estos casos, siempre evaluando los resultados y garantizando que son, como mínimo, iguales a los conseguidos con modelos de predominio presencial. Un 5% de la población está en situación de cronicidad compleja, consume alrededor del 50% de recursos sanitarios, tiene mayores necesidades de atención y se encuentra en la máxima situación de vulnerabilidad clínica y social. Parece razonable que los equipos de Atención Primaria concentren su atención en este colectivo.

Algunas recomendaciones finales Después del análisis desarrollado hasta este momento, se proponen algunas recomendaciones básicas: • Debemos proteger y consolidar nuestro modelo de Atención Primaria como garantía de un buen modelo de atención a pacientes crónicos.



8  Abordaje de la cronicidad

• Hay que añadir un enfoque de práctica colaborativa entre

profesionales de diferentes ámbitos asistenciales. Esta es una de las grandes novedades que hay que considerar. • Deben incorporarse modelos de integración con lo social, especialmente en personas en situación de dependencia. • No todos los pacientes son iguales. Podemos analizar y estratificar la población y, por lo tanto, ofertar a cada población lo que necesite de la manera más adecuada, ya que algunos necesitan más que otros… aunque no lo demanden. • La atención a pacientes crónicos en situación de complejidad se ha de llevar a cabo de manera diferencial, configurando sistemas locales de atención o microsistemas que contemplen los requisitos explicitados en la ruta asistencial. • Se requiere un nuevo marco evaluativo, de contratación y de financiación que promueva la integración clínica y asistencial, incorporando también lo social. Este ha de constituir un eje integrador potente y base de la incentivación de profesionales. • Se ha llevado a cabo la informatización de la historia clínica, pero debería avanzarse en la utilización de la información

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recogida en la evaluación y en el desarrollo del componente comunicación de las TIC, a través de plataformas relacionales entre clínicos y entre pacientes y profesionales o de materiales de autocuidado en la red. • Existe una gran cantidad de evidencia y buenas prácticas, que pueden ayudar a ejercer este proceso reflexivo y de acción de cambio en nuestras organizaciones. • De la misma manera que se exige la colaboración entre clínicos y el empoderamiento de los pacientes, se debe progresar en establecer relaciones francas de colaboración entre el mundo de la planificación y compra, el de la provisión y el del liderazgo clínico. En definitiva, se trata de combinar estrategias de implementación de arriba a abajo (top-down) y de abajo a arriba (bottom-up). • Se debe superar la creencia de que solo una única intervención será suficiente. La visión y la estrategia deben ser multifactoriales y multipalanca. Sin lugar a dudas, este es uno de los principios fundamentales sobre los que basar cualquier estrategia de atención a la cronicidad que se proponga llevar a cabo.

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA Bodenheimer T, Berry-Millett R. Care Management of patients with complex health care needs. Pricenton: Robert Wood Johnson Foundation; 2009. En este documento se introduce el nuevo concepto de «care management» que intenta superar conceptos ya utilizados restringidos como el de «gestión de patologías» («disease management») o «gestión de casos» («case management»). Este nuevo concepto pretende integrar la atención al paciente crónico en un modelo de atención compartida que exige la cooperación de diferentes equipos y profesionales. Ham C. The ten characteristics of high-performing chronic care system. Health Econ Policy Law 2009;7:1-20. Este artículo expone de manera muy precisa los 10 elementos claves dentro de un modelo de excelencia de atención al paciente crónico. Por tanto, permite reflexionar sobre qué aspectos son imprescindibles para construir un modelo de atención proactivo para pacientes crónicos. Ham C, Curry N. Clinical and service integration. The route to improved outcomes. London: King's Fund; 2010.

Este documento establece una relación entre los modelos excelentes de atención a la cronicidad y la construcción de modelos de integración clínica y asistencial. Revisa con detalle evidencias y experiencias que destilan factores críticos de éxito y barreras relacionadas con estrategias a nivel de macro-, meso- y microgestión. IOM. Living Well with Chronic Illness: A Call for Public Health Action. Washington: IOM; 2012. Este documento publicado por el prestigioso Institute of Medicine, que ya hace 10 años editó el reputado Crossing the Chasm, detalla, en el Anexo 1, una revisión de evidencia de las principales intervenciones que se pueden incorporar en un modelo de atención a la cronicidad. King's Fund. Choosing a predictive risk model: a guide for commissioners in England. London: King's Fund; 2011. Este documento elaborado por Geraint Lewis, uno de los autores más reconocidos en el ámbito de la estratificación y desarrollo de modelos predictivos, concreta qué elementos básicos deben ser incorporados en el desarrollo de estos modelos e introduce

el nuevo concepto de «modelos de impactabilidad» que relaciona los modelos de estratificación con la introducción de modelos de atención proactivos para pacientes crónicos en situación de complejidad. Rosen R, Ham C. Atención integrada: enseñanzas de evidencia y experiencia. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada 2009;1:2. Este artículo expone de manera muy clara los principios básicos sobre los que desarrollar un modelo de atención integrada. Intenta superar una visión más estructural por otra más clínico-asistencial, muy útil y práctica para construir un escenario de atención compartida tan necesario para la atención de pacientes crónicos.

Contel J, Martínez J, Jodar G. Un nuevo escenario de atención integrada para la atención de pacientes crónicos. En: Bengoa R, Nuño R, editors. Curar y cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía para avanzar. Barcelona: Elsevier; 2009. Gené J, Contel JC, Hidalgo A, Borras A, Porta M, Oliver A. Los problemas de salud también explican la utilización de servicios sociales en atención domiciliaria. Aten Primaria 2009;41:91-101. González Mestre A, Fabrellas Padrés N, Agramunt Perelló M, Rodríguez Pérez E, Grifell Martín E. «De paciente pasivo a paciente activo. Programa Paciente Experto del Institut Català de la Salut». Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada 2008;1(1). González Mestre A, Grifell Martín E. Programa Paciente Experto del Institut Català de la Salut. AMF 2009;4(5):243-5.

Ham C. The ten characteristics of high-performing chronic care system. Health Econ Policy Law 2009;7:1-20. Ham C, Curry N. Clinical and service integration. The route to improved outcomes. London: King's Fund; 2010. Instituto Nacional Estadística (INE). Encuesta Europea de Salud en España EES-2009. Madrid: MSSSI; 2009. IOM. Living Well with Chronic Illness: A Call for Public Health Action. Washington: IOM; 2012. Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N Engl J Med 2009;360(14):1418-28. Jones D, Podolsky S, Greene J. The Burden of Disease and the Changing Task of Medicine. NEJM 2012;366:2333-8.

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BIBLIOGRAFÍA GENERAL Béland F, Hollander M. Integrated models of care delivery for the frail elderly: international perspectives. Gac Sanit 2011;25(S):138-46. Berwick D. Launching Accountable Care Organizations — The Proposed Rule for the Medicare Shared Savings Program. N Engl J Med 2011; 364(16):e32. Bisognano M, Boutwell A. Improving Transitions to reduce readmissions. Frontiers of Health Services Management 2009;25:3. Bodenheimer T, Berry-Millett R. Care Management of patients with complex healthcare needs. Prince­ ton: Robert Wood Johnson Foundation; 2009. Boult C, Karm L, Groves C. Improving Chronic Care: The «Guided Care» Model. The Permanent Journal 2008;12(1):50-4. Coleman, et al. Evidence on The Chronic Care Model in the New Millennium. Health Affairs 2009;28: 75-85.

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

King's Fund. Case Management: What it is and how it can best be implemented. London: King's Fund; 2011. King's Fund. Choosing a predictive risk model: a guide for commissioners in England. London: King's Fund; 2011. Medicare. Accountable Care Organization 2012 Program Analysis Quality Performance Standards Narrative Measure Specifications Final Report. Washington: Quality Measurement & Health Assessment Group; 2011. Medicare. Chronic Conditions among Medicare Beneficiaries, Chart Book. Baltimore: Centers for Medicare & Medicaid Services; 2011. Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI). Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: MSSSI; 2012. Morales JM, Gonzalo E, Martín FJ, Morilla JC, Celdran M, Millán A, et al. Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary Health care. A quasi experimental, controlled, multicentre study. BMC Health Services Research 2008; 8:193. Nuño R, Coleman K, Bengoa R, Sauto R. Integrated care for chronic conditions: the contribution of the ICCC Framework. Health Policy 2012;105(1): 55-64. Rosen R, Ham C. Atención Integrada: enseñanzas de evidencia y experiencia. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada 2009;1(2). Shortell SM, McCurdy RK. Integrated health systems. Stud Health Technol Inform 2010;153:369-82. Webs de interés http://www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuite m.36e8d120a1aac1ee5686da5bb0c0e1a0/?vgnextoid=cf2a63c30a0cf210VgnVCM2000009b0c1e0 aRCRD&vgnextchannel=cf2a63c30a0cf210VgnV CM2000009b0c1e0aRCRD. Página web en la que se puede consultar contenidos del Programa de Prevención y Atención a la Cronicidad de Cataluña. En este espacio se pueden consultar la Estrategia de Cronicidad en Cataluña y los diferentes documentos que se han generado en esta primera fase de la estrategia. http://www.innovativecaremodels.com/ A principios de 2008, la Fundación Robert Wood Johnson financió un proyecto de investigación realizado por Health Workforce Solutions LLC para identificar nuevos modelos de atención e innovación que podrían reproducirse ampliamente en todo EE. UU. Se seleccionaron 24 modelos de innovación, que incluyen una descripción detallada, cómo se impulsó

su desarrollo, los resultados, las consideraciones para la aplicación y la posibilidad de ser replicados. http://pathways.nice.org.uk/ NICE ha desarrollado modelos de trayectorias clínicas para diferentes procesos. El acceso a esta web permite utilizar de manera interactiva diferentes pathways para la atención en diferentes procesos. http://www.nuffieldtrust.org.uk/ Esta organización expone una gran cantidad de documentos sobre cronicidad, atención integrada y modelos de estratificación y predicción de riesgo. Muchos de estos materiales están en formato vídeo. http://www.kingsfund.org.uk/ Esta organización también aporta un gran volumen de publicaciones, informes y presentaciones sobre cronicidad y modelos de atención integrada. Se insertan muchas presentaciones que han sido aportadas en diferentes actividades académicas que son organizadas. Incluye interesantes vídeos. http://cronicidad.euskadi.net/ En el mes de septiembre de 2010 se presentó por parte del Departamento de Sanidad y Consumo y Osakidetza del País Vasco el documento El reto de la cronicidad en Euskadi. Este documento supuso un posicionamiento muy claro por parte de la Consejería del Gobierno Vasco en el desarrollo de una estrategia que permita afrontar de manera global e integral este nuevo escenario de aumento de la cronicidad. Se propusieron 14 intervenciones que de manera conjunta puedan suponer un avance significativo en el abordaje proactivo en el modelo de atención paciente crónico: identificación de pacientes a riesgo, desarrollo de competencias avanzadas de enfermería, atención telefónica proactiva. http://www.rwjf.org/pr/product.jsp?id=50968 De manera reciente se publicó el informe Chronic Care: Making the Case for Ongoing Care, a cargo de la Robert Wood Johnson Foundation, que muestra el impacto de las enfermedades crónicas en las personas y cuidadores, así como la situación de inequidad en el acceso al sistema sanitario por parte de los pacientes crónicos en EE. UU. Se puede acceder al informe completo, así como a la presentación gráfica en la web descrita. http://www.rwjf.org/pr/product.jsp?id=52372 Thomas Bodenheimer y Rachel Berry-Millet publicaron en el año 2009 por encargo de la prestigiosa Robert Wood Johnson Foundation un valioso informe sobre evaluación de programas de «care management» dirigidos a personas con múltiples enfermedades crónicas y necesidades asistenciales complejas. Este grupo representa un pequeño segmento de la población, pero genera un alto coste al

sistema de salud: frecuentes hospitalizaciones, alto consumo de fármacos, dificultad en actividades de la vida diaria. El coste de estos pacientes con cinco o más procesos crónicos puede llegar a ser 17 veces más alto que para aquellos sin ellos. Por lo tanto esta es un área de creciente interés que ha cristalizado en este informe, en el que se exploran diferentes estrategias e iniciativas soportadas por la evidencia científica para el abordaje proactivo de estos pacientes. http://www.opimec.org/ OPIMEC es «un proyecto promovido por la Dirección General de Planificación e Innovación Sanitaria de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, que cuenta con la colaboración del Dr. Alejandro Jadad, a través de la Foresight Links Corporation y la Escuela Andaluza de Salud Pública. Es un proyecto que responde a la necesidad de crear y consolidar un observatorio e instrumento de red que dé a conocer a gestores, investigadores, profesionales de la salud en general y a pacientes y cuidadores, prácticas y organizaciones relacionadas con la gestión de enfermedades crónicas complejas, facilitando así la mejora continua de la calidad en la atención a la salud» http://www.brookings.edu/papers/2010/1028_long_ term_care.aspx Este informe denominado Achieving Better Chronic Care at Lower Costs Across the Health Care Continuum for Older Americans, está elaborado por parte del Centro Engeberg para la Reforma del Sistema Sanitario del Instituto Brookings, en el que se pone de manifiesto la necesidad de introducir en la reforma sanitaria norteamericana cambios en la financiación y en el diseño del modelo de prestación de servicios para personas mayores en los que de manera habitual concurren múltiples enfermedades crónicas. Se identifican y se describen brevemente en este documento nuevos modelos de atención integrada e innovación que promuevan soluciones innovadoras para hacer frente a este nuevo reto. w w w. eu ro. w h o. i n t / _ _ d a t a / a s s e t s / p d f _ f i l e / 0008/96632/E93736.pdf El Observatorio Europeo de Políticas de Salud ha publicado un documento de gran interés titulado Tacking Chronic Diease in Europe. Las enfermedades crónicas son la principal causa de mortalidad y morbilidad en Europa. El análisis epidemiológico y económico sitúa esta como un área de alta prioridad para los gobiernos. Entre las estrategias planteadas destacan: la prevención y la detección precoz, el desarrollo de nuevas competencias profesionales para el manejo de estos problemas de salud, y el desarrollo de modelos de atención integrada.

9

Docencia en Atención Primaria y Medicina de Familia A. MARTÍN ZURRO

ÍNDICE

Introducción

Introducción  141

Durante años, el profesional de Atención Primaria, pieza fundamental del sistema sanitario y responsable de la solución de la mayoría de los problemas de salud de la población, no recibió ningún tipo de formación específica. En muchas ocasiones esta formación se veía como innecesaria, pues se consideraba que cualquier médico podía cubrir esta parcela del quehacer sanitario con los conocimientos, habilidades y actitudes adquiridos durante su currículo universitario. Esta opinión era la consecuencia lógica de la escasa importancia que, coincidiendo con la eclosión de los avances tecnológicos médicos, se concedía a los servicios del primer nivel del sistema de salud, al concebirlos, en muchas ocasiones, como mero punto de paso o de distribución de enfermos hacia el especialista. Los nuevos elementos conceptuales, organizativos y técnicos inherentes a los procesos de reforma de los sistemas sanitarios, y en concreto de la Atención Primaria, han evidenciado claramente la necesidad de la existencia de programas específicos de formación dirigidos a proporcionar los instrumentos y metodología propios de este nivel del sistema de salud. Estos programas han de desarrollarse durante las tres etapas del proceso formativo: pregrado, posgrado y formación continuada. El médico de familia no es el profesional que «sabe un poco de todo», sino que ha de poseer una formación sólida respecto a aquellos problemas de salud que son los más frecuentes e importantes en Atención Primaria. En las especialidades «clásicas», se profundiza al máximo solamente en un ámbito concreto de la med­ icina (especialización vertical), mientras que en el caso del médico de familia se hace en problemas que pertenecen a campos diferentes (especialización horizontal). El médico de familia, como «médico de personas» y no de problemas de salud, necesita un enfoque formativo específico que enfatice esta característica primordial. Si en todos los ámbitos del aprendizaje técnico es preciso que los contenidos que se enseñan respondan lo más exactamente posible a las necesidades sociales y al papel que han de desempeñar los profesionales, en el caso de la Atención Primaria lo es más aún, dadas las grandes variaciones en objetivos, contenidos, organización y medios disponibles que se dan entre distintos tipos de países y sistemas de salud (fig. 9-1). En el cuadro 9-1, tomado de Mejía (1985), se exponen las características esenciales que debería reunir todo proceso formativo. En los últimos años se ha progresado mucho en el ámbito de la docencia en Atención Primaria de Salud (APS) en casi todos los países; la enseñanza pregraduada está incorporando, con mayor o menor rapidez y profundidad según las universidades, los contenidos propios de la Atención Primaria. Los programas de formación continuada diseñados bajo la perspectiva y necesidades específicas de los profesionales de este ámbito tienen cada vez mayor pertinencia y calidad, y son mejores las oportunidades

Docencia pregraduada  142 Necesidad de la formación en Atención Primaria Panorama internacional Introducción de la Atención Primaria de Salud en el pregrado en España. Situación actual Docencia posgraduada  145 La especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria Programa de formación en España Enfermería Familiar y Comunitaria Desarrollo profesional continuo individual y formación continuada  148 Programas de formación continuada y Atención Primaria Requisitos para la puesta en marcha de un programa Definición de prioridades Obstáculos y restricciones para el desarrollo de un programa de formación continuada Evaluación de los programas y de los docentes y discentes  151

PUNTOS CLAVE • La docencia en Atención Primaria y Medicina de Familia ha adquirido un grado de desarrollo importante en la mayoría de los países. En algunos, como en España, todavía no ha conseguido una integración suficiente en el ámbito universitario. • Los estudiantes de Medicina no priorizan suficientemente la elección de la especialidad de Medicina de Familia. • Los programas de formación posgraduada contemplan un protagonismo creciente del aprendizaje en el centro de salud y las consultas de los tutores médicos de familia. • La acreditación de los centros y tutores y los sistemas de valoración formativa y evaluación sumativa de los residentes y de los programas son áreas prioritarias de análisis en la docencia de esta especialidad. • El desarrollo profesional continuo y los programas de formación continuada han de ser piezas esenciales para la instauración de procesos de certificación y recertificación periódica de la competencia de los médicos de familia. © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

141

142

Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

tudio de las facultades y escuelas de Medicina, que contemplen la incorporación de la APS como un elemento que ha de impregnar los objetivos y contenido del currículo formativo. NECESIDAD DE LA FORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Figura 9-1  Factores en el diseño de un programa docente. (Modificado de Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Aten Primaria 1984;1:15-20.)

CUADRO 9-1  CARACTERÍSTICAS DE LA FORMACIÓN IDEAL Basada en: • Las necesidades de la comunidad • Las competencias esperadas (perfiles, normas, estándares, etc.) • La solución de problemas Multidisciplinaria Activa y centrada en los discentes Pertinente

para acceder a este tipo de actividades formativas. Este panorama optimista no debe hacernos olvidar que en muchos países estamos aún en la fase inicial del desarrollo de la fase académica de la Atención Primaria y de la Medicina de Familia, y que, precisamente por ello, hemos de seguir trabajando arduamente en este ámbito, fundamental para el futuro científico, técnico y social de sus profesionales. El médico de familia, como «médico de personas» y no de problemas de salud, necesita un enfoque formativo específico que enfatice esta característica primordial.

Es necesario que los estudiantes de Ciencias de la Salud puedan acceder a la observación directa de la forma en que habitualmente es asistida la población por los servicios sanitarios. La atención hospitalaria es episódica y proporciona un aprendizaje seleccionado, no representativo, de los problemas de salud más frecuentes y relevantes del ámbito individual y comunitario. Los estudiantes deben adquirir experiencia en la teoría y en la práctica de un modelo sanitario integrado en el que los problemas se enfoquen desde una óptica globalizadora, no fragmentaria, dando la importancia que se merecen a los aspectos preventivos y de promoción de la salud, y aprendiendo a desenvolverse en el terreno de la incerteza diagnóstica y terapéutica, tan habitual en Atención Primaria. Si bien los principios esenciales de la APS pueden y deben ir siendo asumidos por todos los profesionales sanitarios independientemente de su lugar de trabajo, y, por tanto, debería ser posible su enseñanza al alumno en todas las disciplinas, existen otros aspectos propios de la actividad en APS que requieren un aprendizaje específico en las áreas clínica y de medicina comunitaria en temas relacionados con el abordaje individual y colectivo de los procesos patológicos más frecuentes y de los problemas no derivados directamente de una enfermedad, con la continuidad de los cuidados de salud a lo largo del tiempo, con la relación profesional sanitario-paciente, con los aspectos epidemiológicos básicos de los problemas de salud, y con el diseño e implantación de programas y acciones de salud comunitaria, o los problemas psicológicos y sociológicos de la población atendida. Los estudiantes de Ciencias de la Salud deben tomar contacto con la APS en el pregrado para que, al mismo tiempo que comienzan a considerarla en el mismo nivel de respetabilidad científica, técnica y social que a otros campos de actuación profesional, tengan la introducción teórica y práctica necesaria que les permita, en el posgrado, realizar con el máximo grado de aprovechamiento su formación especializada. Es necesario que los estudiantes de Ciencias de la Salud puedan acceder a la observación directa de la forma en que habitualmente es asistida la población por los servicios sanitarios.

Docencia pregraduada A pesar de los cambios que se van introduciendo en la enseñanza pregraduada de los profesionales sanitarios, sigue siendo cierto que está centrada mayoritariamente en tres elementos básicos: enfermedad, individuo y atención especializada hospitalaria. Los procesos de reorientación de los sistemas sanitarios caminan en la dirección de considerar a la salud como el objetivo esencial del sistema, al individuo como integrante de una comunidad concreta (que actúa en muchos casos como un factor determinante en su enfermar), y al abordaje integral (biopsicosocial) de los problemas de salud como la estrategia más adecuada. Esta contradicción entre objetivos de la enseñanza y las nuevas orientaciones de los sistemas sanitarios debe resolverse mediante el abordaje decidido de reformas profundas de los planes de es-

PANORAMA INTERNACIONAL En la actualidad siguen siendo válidas en muchos contextos las recomendaciones de la Université Laval (Quebec) emitidas en 1976: «Debe producirse una profunda reforma de los planes de estudio para enseñar al estudiante en términos de salud, capacitándole para: a) asumir la corresponsabilidad del estado de salud del individuo en su contexto social; b) adaptar su actuación a las necesidades de la comunidad, la evolución de la ciencia y la disponibilidad de recursos; c) contribuir a la educación sanitaria de la población, y d) mantener, utilizar y aplicar el método científico para la solución en equipo de los problemas que se le planteen».

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A finales de la década de los años sesenta, la Universidad de McMaster (Canadá) introdujo de forma decidida el aprendizaje teórico y práctico de los estudiantes de medicina en el ámbito ambulatorio y con una perspectiva comunitaria. En 1974, la Universidad de Maastrich (Holanda) desarrolló una línea de enseñanza semejante a la de McMaster respecto a la Atención Primaria, con énfasis especial en la metodología de aprendizaje basada en la orientación a la solución de problemas. Más recientemente, han comenzado a desarrollarse métodos educativos basados esencialmente en la elaboración de proyectos de trabajo por parte del estudiante. La Conferencia OMS-WONCA, celebrada en Ontario en 1994, en su recomendación 17, aboga por la inclusión de la enseñanza de la Medicina de Familia en todas las facultades de Medicina, en el seno de departamentos de Medicina Familiar. A lo largo de los últimos años, han sido numerosos los organismos y autoridades académicas y científicas de Atención Primaria y Medicina de Familia que se han pronunciado de forma inequívoca en este mismo sentido, entre ellos el Royal College of General Practitioners y la Conferencia de Decanos de España en la Declaración de Granada. En EE. UU., Canadá y Australia existen departamentos académicos de Medicina Familiar en la práctica totalidad de las escuelas médicas, y los estudiantes realizan prácticas en centros de Atención Primaria durante períodos de 4 a 12 semanas en los últimos años de la licenciatura; en muchas universidades ya existen cátedras de Medicina Familiar y es obligatorio superar un examen específico en esta materia curricular. En Europa hay varios países, como Bélgica, Dinamarca, Holanda, Reino Unido, Portugal y Noruega, que tienen departamentos de Atención Primaria/Medicina de Familia en todas sus facultades, y en la mayoría cada vez es más importante la presencia curricular de este ámbito. En España, Italia y Grecia no existe aún este tipo de estructura académica. Las recomendaciones de la Conferencia de Edimburgo y de la Reunión de los ministros de Sanidad y de Educación de Lisboa (1988) coincidieron en la necesidad de reformar en profundidad los planes de estudio de las facultades de Medicina, de acuerdo con las siguientes directrices fundamentales: 1) asegurar que los contenidos de los currículos reflejen las prioridades sanitarias nacionales y tengan también en cuenta la disponibilidad de recursos existente; 2) involucrar en el proceso educativo a todos los recursos sanitarios y no centrarlo exclusivamente en los hospitalarios; 3) incrementar las oportunidades de formación conjunta de los diferentes profesionales que intervienen en el campo de la salud como elemento clave en la preparación para el trabajo en equipo; 4) formar a los profesores en las técnicas educativas; 5) promover métodos de aprendizaje más activos, que enseñen al estudiante a autoformarse y faciliten la continuidad del proceso a lo largo de toda la vida profesional; 6) integrar los aspectos científicos y prácticos del proceso educativo, con referencia especial a la metodología del case solving y a la tutorización del alumnado; 7) poner en marcha sistemas de evaluación que permitan conocer el progreso del estudiante no solo en el área de los conocimientos, sino también en las de habilidades y actitudes, como forma de aproximación a la garantía de un grado óptimo de competencia profesional y de valoración adecuada de los aspectos éticos, sociológicos y culturales que implica el ejercicio médico, y 8) adoptar políticas de admisión en las facultades que tiendan a equilibrar el número de estudiantes formados con las necesidades nacionales de profesionales.

9  Docencia en Atención Primaria y Medicina de Familia

143

Recientemente se está potenciando una nueva estrategia formativa basada en la evidencia (BEME), y en su desarrollo la Medicina de Familia ha de desempeñar también, como en otras iniciativas, un papel de vanguardia.

INTRODUCCIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN EL PREGRADO EN ESPAÑA. SITUACIÓN ACTUAL Es evidente que la introducción de la Atención Primaria en el pregrado adquiere su pleno sentido en este contexto de reorientación de las políticas educativas, lo que no niega la posibilidad de diseñar programas de transición que permitan instaurar de forma gradual, pero firme, los cambios necesarios. La Ley General de Sanidad de 1986 y las disposiciones legales que desarrollan la Ley de Reforma Universitaria de 1983 y los convenios entre las universidades y las instituciones sanitarias españolas afirman la obligatoriedad de que todas las facultades de Medicina cuenten con al menos tres centros de salud universitarios. Las posteriores reformas de los planes de estudios de Medicina no contemplaron la inclusión de la Medicina de Familia como área de conocimiento o disciplina, y solamente mencionan a la Atención Primaria dentro del área de Medicina Preventiva y Salud Pública. En la actualidad, la gran mayoría de las facultades de Medicina españolas han introducido períodos reglados de formación específica, esencialmente de tipo práctico, en Atención Primaria, bajo el formato de rotaciones en los centros de salud, de duración variable (entre 15 días y 3 meses) y a desarrollar por los alumnos de los últimos años de la licenciatura, bien con carácter obligatorio u opcional. En algunas facultades se ha avanzado más, y en ellas ya se imparten cursos de Atención Primaria, de contenidos y duración variables, y en unas pocas se ha aceptado la inclusión de la Medicina de Familia como asignatura obligatoria u optativa. En el año 2001 se puso en marcha en la Universidad Autónoma de Barcelona la primera cátedra de Medicina de Familia española con base en un acuerdo de colaboración entre esta universidad y un laboratorio farmacéutico. A esta iniciativa se han sumado después otras universidades y laboratorios, así como la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la de Médicos Generales y de Familia (SEMG), existiendo en el momento actual diversas cátedras patrocinadas de Medicina de Familia o Atención Primaria. A pesar de estos datos positivos de la evolución de la enseñanza pregraduada de la Medicina de Familia, no puede negarse aún hoy la persistencia de un elevado desconocimiento y de resistencias que lastran estos cambios e incluso los impiden en la práctica. Los futuros departamentos de APS deben incluir los centros de salud y sus profesionales médicos de familia, así como aquellas otras especialidades generalistas que tienen un papel significativo en este ámbito, lo que a su vez implica la necesidad de que su cualificación técnica y académica sea cada vez más importante para formar un profesorado propio de la APS y evitar posibles intentos de «colonización» de estas enseñanzas a partir de otras disciplinas académicas. Los centros de salud deben ser objeto de un proceso reglado de acreditación para la docencia y vincularse institucional y formalmente con las universidades, y en un número suficiente para poder atender las progresivamente mayores demandas docentes que se están produciendo en este ámbito a partir de distintas licenciaturas además de la de Medicina, como,

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

por ejemplo las de Enfermería y Odontología, y otras que se irán añadiendo a medio plazo. Por otro lado, a la hora de valorar las necesidades de centros de salud docentes, no debe olvidarse que la dinámica asistencial en Atención Primaria no permite, como en los hospitales, la presencia coincidente en los actos médicos de múltiples alumnos, ya que ello desnaturalizaría en gran medida las consultas. La potenciación de la Medicina de Familia en la enseñanza pregraduada española pasa por el establecimiento de relaciones cada vez más intensas entre las unidades docentes que se ocupan de la formación posgraduada y las facultades de Medicina, asignando responsabilidades importantes en este campo a los responsables y a los tutores de aquellas. La dinámica asistencial en Atención Primaria no permite, como en los hospitales, la presencia coincidente en los actos médicos de múltiples alumnos, ya que ello desnaturalizaría en gran medida las consultas.

Las modificaciones que es necesario introducir en los programas de pregrado no han de implicar necesariamente sustituciones de las disciplinas actuales, sino que han de propugnar la instauración de un nuevo equilibrio entre la formación dirigida hacia el ejercicio hospitalario y especializado y la propia de la APS, haciendo que los estudiantes tomen contacto con las estructuras y actividades asistenciales, docentes y de investigación de esta, y que puedan aprender todos sus contenidos sobre el terreno, al igual que lo hacen en los hospitales. La APS no debe ser una asignatura, al menos en el sentido clásico que se da a la palabra, sino una base formativa que ha de impregnar los objetivos y contenidos de toda la formación pregraduada, permitiendo reorientar el aprendizaje del alumno hacia las nuevas metas que se pretende que caractericen a los sistemas sanitarios. Este es el sentido que ha de tener la introducción de la APS en los currículos de pregrado de las ciencias de la salud. Un papel esencial de la APS en el contexto de la enseñanza pregraduada ha de ser fomentar e instaurar períodos de aprendizaje interdisciplinario común de estudiantes de las distintas vertientes de las ciencias de la salud, como instrumento básico para lograr que adquieran perspectivas, objetivos y elementos teóricos y prácticos compartidos que les permitan constituir verdaderos equipos de trabajo. En la tabla 9-1 se exponen esquemáticamente los contenidos y situación en el currículo de la licenciatura de Medicina de una propuesta inicial para la incorporación de algunos elementos básicos de la APS, propuesta en la que se hace énfasis especial en las rotaciones de los estudiantes por los centros de salud, que deben iniciarse en los primeros años de la licenciatura y cuyos objetivos y contenidos de aprendizaje deben comprender también áreas de muchas de las materias, distintas de la APS, incluidas en el pregrado y en las que es preciso que el estudiante adquiera una perspectiva diferente de la hospitalaria. Esta propuesta tiene más de 20 años de antigüedad y hasta el momento no se ha podido desarrollar completamente en ninguna de nuestras facultades. En los últimos años, en la Universidad Autónoma de Barcelona se ha iniciado una estrategia de contacto de los alumnos de Medicina de primer y segundo cursos con los centros y profesionales de Atención Primaria, extrayendo créditos de disciplinas obligatorias de los mismos. Estas nuevas propuestas (Practicums) intentan comenzar la impregnación precoz del alumno en el seno del

TABLA

9-1

Propuesta inicial de transición para la enseñanza médica pregraduada en Atención Primaria de Salud en España

Materias

Situación en el currículo

Contribución a la orientación de los estudios Bases conceptuales de la Atención Primaria de Salud Desarrollo conjunto con el temario de otras disciplinas de los problemas de salud de mayor prevalencia en Atención Primaria Prevención y promoción de la salud en Atención Primaria Bases para la Medicina Comunitaria Rotación en centros de Atención Primaria Análisis de la organización asistencial

1.er año médico

TABLA

9-2

2.°-3.er año 4.°-5.° año

4.°-5.° año 5.°-6.° año 5.°-6.° año

Médicos de familia (MF) profesores 2008-2009 19 facultades Media

MF profesores % sobre total profesores MF profesores titulares % sobre profesores titulares MF profesores asociados % sobre profesores asociados MF profesores doctores % sobre MF profesores MF profesores acreditados por ANECA

13,05 0,05

10

4,95 0,21

Total

2010-2011 20 facultades Media

Total

274 3,8 1 0,04

15,8

210 5

11,9

238 5,2

6,1

122 38,6 9

99 36,1 4

0,15

0,45

316 4,3 3 0,13

sistema sanitario y deberían tener continuidad en los años posteriores de la licenciatura. En un estudio de investigación de ámbito estatal español que hemos realizado en los cursos 2009-2010 y 2011-2012, administramos a los estudiantes de primero, tercero y quinto curso del grado de medicina de más de 20 facultades un cuestionario de 70 ítems para analizar sus percepciones, conocimientos y expectativas en relación con la Medicina de Familia. Previamente a cada uno de los cursos, analizamos algunos datos sobre la situación de la Medicina de Familia en nuestras facultades y observamos que, por ejemplo, el porcentaje de profesores con esta titulación era aún muy bajo (tabla 9-2) en comparación con el total. También pudimos comprobar que las enseñanzas teóricas y prácticas sobre APS y Medicina de Familia se ubicaban preferentemente en los últimos años de la carrera. En este mismo estudio observamos que, aunque la gran mayoría de los estudiantes consideran que la formación en estos campos debe ser obligatoria durante el grado y reconocen la importancia social de la Medicina de Familia, como especialidad no la consideran muy atractiva en términos de interés científico-técnico, laboral y de investigación. Dentro del contexto global de la enseñanza de la Atención Primaria de Salud, la Medicina de Familia y Comunitaria es la



disciplina médica relacionada con la APS, y a través de su aprendizaje pre- y posgraduado se han de adquirir los conocimientos, habilidades y actitudes que permitan realizar un abordaje eficaz e integral de los problemas de salud en sus vertientes individual y comunitaria, y bajo una perspectiva biopsicosocial. Hemos de insistir en que el objetivo básico del currículo de Medicina no es el de formar médicos de cabecera, sino el de generar un profesional polivalente que necesariamente ha de iniciar un período de formación posgraduada antes de poder ejercer sin supervisión. Un aspecto importante en el proceso de afianzamiento de la enseñanza de la APS y de la Medicina de Familia y comunitaria en el pregrado es el de la evaluación. En sintonía con los mecanismos previstos para las otras materias del currículo, deben establecerse evaluaciones obligatorias que reflejen el progreso del alumno en las áreas de conocimientos, habilidades y actitudes propias de este ámbito.

Docencia posgraduada Ya se ha justificado previamente la necesidad de la realización de un período específico de formación posgraduada previo al ejercicio con plena responsabilidad en APS. Esta necesidad ha sido asumida por múltiples organismos internacionales y numerosos países tienen instaurados programas docentes. En septiembre de 1986, la Comunidad Económica Europea emitió una directiva de obligado cumplimiento por todos sus miembros en la que dispuso la obligatoriedad estricta (a partir de enero de 1995) de una formación posgraduada específica, con una duración mínima de 2 años, para poder acceder a puestos de trabajo en el sistema público como médico de familia. En España, esta formación específica es la que marca el programa de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria, y así fue reconocido por el gobierno estatal al establecer esta denominación para el mencionado período de aprendizaje.

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LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA De acuerdo con McWhinney (1996), la Medicina de Familia y Comunitaria cumple los criterios que definen una especialidad, ya que posee un ámbito propio de actividades, un conjunto definido de conocimientos, habilidades y actitudes a adquirir, y un área propia de investigación. El ámbito propio de actividad es evidentemente el del nivel de APS; los conocimientos, habilidades y actitudes abarcan distintas áreas clínicas y elementos de Medicina Comunitaria. La Medicina de Familia y Comunitaria tiene un área de docencia e investigación aplicada que viene definida por los contenidos de la propia APS. La orientación hacia el desarrollo de competencias en el campo de la prevención y promoción de la salud, el enfoque epidemiológico y comunitario de los procesos patológicos y su abordaje integrado bajo una perspectiva biopsicosocial y continuada, a lo largo de las distintas etapas vitales del individuo, así como la capacidad para asumir un papel coordinador de los distintos elementos institucionales y profesionales que pueden intervenir en la atención de los pacientes, son bases características de la especialización en Medicina de Familia. En los últimos años estamos asistiendo a un crecimiento importante, en cantidad y calidad, de las actividades de investigación en el ámbito de la Medicina de Familia y, lógicamente, de las publicaciones científicas propias de esta área, las cuales disfrutan de un reconocimiento cada vez mayor por parte de la comunidad científica internacional.

9  Docencia en Atención Primaria y Medicina de Familia

TABLA

9-3

145

 uración de los programas de formación D posgraduada en Medicina de Familia en distintos países

País Inglaterra Dinamarca Alemania Irlanda Bélgica Grecia Holanda Italia Francia Portugal España Noruega Suecia Finlandia Lituania Polonia Chequia Eslovaquia Hungría Austria Rumanía EE. UU. Canadá México Cuba Argentina Chile Australia

Duración (años) 3 5 4-5 4 2 4 2-3 3 3 3 4 5 5 4-7 3 2 4 3 4,5 3 2,8 3 2-3 3 3 3 3 3

En la actualidad existen programas de formación posgraduada en Medicina Familiar en muchos países. En la tabla 9-3 se señala la duración en años de los programas en algunos de ellos. En el conjunto de la Unión Europea, la duración media de los programas de residencia de Medicina de Familia se sitúa actualmente en los 4 años. En EE. UU., a finales de los años ochenta existían 382 programas docentes de Medicina Familiar reconocidos y un número de residentes que oscilaba entre 2.500 y 3.000 por año, cifras que se siguen manteniendo en la actualidad. En los últimos años se observa una pérdida del poder de atracción de los programas de residencia en Medicina de Familia, circunstancia que se puede poner en relación con los menores ingresos y oportunidades profesionales de estos especialistas y las cargas de trabajo soportadas, que pueden interferir negativamente en la conciliación de la vida profesional y familiar. Concretamente, en 1995 se ofertaron en EE. UU. 2.941 plazas de residencia en Medicina de Familia, de las que se cubrieron el 87,1%. En 2007 se ofertaron menos plazas (2.621) de esta especialidad, con una cobertura del 88,2% (National Residency Matching Program, 2007). Es indudable que la Medicina de Familia se encuentra, como otros ámbitos de la medicina, en una fase de transición y que debe afrontar nuevos retos de futuro para acompasar su progreso al de los sistemas sanitarios. Estos retos (Martin, 2004) implican cambios en el modelo asistencial, con énfasis en una mayor capacidad resolutiva del médico de familia y en una práctica profesional accesible y centrada en el paciente. La Medicina de Familia debe

146

Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

ser pionera en la adopción de los avances tecnológicos en el terreno de la información clínica. Los programas de formación deben contemplar períodos suficientes de formación en atención maternal y pediátrica, así como en los conceptos y técnicas de la asistencia a las familias y a la comunidad. PROGRAMA DE FORMACIÓN EN ESPAÑA La Medicina de Familia ha sido reconocida como especialidad en España en 1978 con la denominación de Medicina de Familia y Comunitaria, e incluida como tal en el conjunto de las ofertadas en el programa estatal de formación posgraduada, del cual supone en el momento actual alrededor del 30% del total de las plazas. Ya hemos comentado previamente que los programas formativos deben estar basados en las necesidades de la comunidad y las competencias esperadas de los profesionales. En España, la nueva Atención Primaria está fundamentada en los centros de salud como estructuras físicas y funcionales, y en los equipos como elementos organizativos. El especialista en Medicina de Familia y Comunitaria ha de tener como puntos de referencia estos dos pilares y, por ello, el programa formativo ha de estar liderado por el centro de salud, actuando el hospital como un importante elemento de apoyo para el aprendizaje más eficaz y rápido de determinados aspectos clínicos. Se debe señalar que son los hospitales comarcales o de segundo nivel, menos complejos organizativamente y sin gran sofisticación tecnológica, los más adecuados para colaborar en este programa. El tipo de patología atendida, el proceso asistencial y las interrelaciones con el nivel de Atención Primaria y la comunidad son otras características positivas de este tipo de hospitales en el campo de la enseñanza de la especialidad. En España, la nueva Atención Primaria está fundamentada en los centros de salud como estructuras físicas y funcionales y en los equipos como referentes organizativos.

El objetivo fundamental del programa de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria en España es formar unos profesionales con amplios conocimientos en los aspectos clínicos más relevantes de la APS y con los necesarios para dar una orientación comunitaria a la asistencia prestada a la población. Hace hincapié en la necesidad de priorizar adecuadamente las medidas preventivas y de promoción de la salud y proporcionar los elementos metodológicos necesarios para conseguir su integración con las actividades curativas en la práctica clínica diaria, sin olvidar la perspectiva intersectorial implícita en una parte importante de aquellas. Los profesionales de Atención Primaria deben estar preparados para el trabajo en equipo y para actuar conjuntamente con los restantes componentes del mismo en todas las fases del proceso salud-enfermedad, detectando los problemas de salud y grupos de riesgo principales en la comunidad a la que atienden y utilizando de la forma más eficiente los recursos disponibles. La formación posgraduada en Medicina de Familia y Comunitaria ha de proporcionar al discente la capacitación adecuada para saber diseñar y programar sus actividades de acuerdo con objetivos de salud, así como para la evaluación de los resultados obtenidos. Por último, también es imprescindible inculcar en los residentes los conocimientos, habilidades y, primordialmente, las actitudes que les permitan realizar e impulsar, cuantitativa y

cualitativamente, actividades docentes y de investigación en los ámbitos propios de la APS. El nuevo programa español de la especialidad, aprobado en 2005, ha supuesto incrementar en 1 año la duración del aprendizaje. El programa tiene una moderna orientación hacia la solución de problemas y enfatiza aún más que los anteriores el papel nuclear del centro de salud, en el que se desarrolla más de la mitad de su duración total de 4 años. En los cuadros 9-2 y 9-3 se recogen, respectivamente, la ubicación y estructuración de las distintas áreas docentes en el programa. Como puede observarse, la enseñanza clínica se recibe mayoritariamente en el área médico-quirúrgica, con un período de 5-8 meses en Medicina Interna y sus especialidades durante el primer año, de 8 meses en Medicina y especialidades médico-quirúrgicas entre el segundo y tercero. La formación en Cirugía y Traumatología se lleva a cabo esencialmente en el área de urgencias hospitalarias y del propio centro de salud. El aprendizaje en Otorrinolaringología y Oftalmología tiene una duración de 1 mes y se aconseja su rea­ lización en consultas ubicadas en el nivel de Atención Primaria y en las áreas de urgencias. El aprendizaje en Salud Mental tiene una duración de 3 meses y debe llevarse a cabo en centros y servicios con orientación esencialmente comunitaria y en el propio centro de salud. La capacitación en el área de atención a la mujer debe tener una duración de 3 meses y se realizará en servicios de obstetricia y ginecología y en el centro de salud. La formación pediátrica tiene una duración de 2 meses y se aconseja su realización total o parcial en las consultas del centro de salud. También se establece una rotación en centros de salud rurales, con una duración propuesta de 3 meses.

CUADRO 9-2  CRONOGRAMA DEL PROGRAMA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA PRIMER AÑO • Aprendizaje de campo en Atención Primaria: 3-6 meses • Aprendizaje de campo en Medicina Interna y especialidades: 5-8 meses • Aprendizaje de campo en urgencias (guardias) • Autoaprendizaje • Clases/trabajo grupal/talleres Vacaciones: 1 mes SEGUNDO Y TERCER AÑO • Aprendizaje de campo en Medicina Interna y especialidades médicas y médico-quirúrgicas: 8 meses • Aprendizaje de campo en Atención Primaria: 3 meses (R2) en un centro rural • Aprendizaje de campo en atención al niño: 2 meses • Aprendizaje de campo en salud mental: 3 meses • Aprendizaje de campo en atención a la mujer: 3 meses • Estancias electivas complementarias o aprendizaje de campo en el centro de salud: 3 meses (R3) • Aprendizaje de campo en urgencias (guardias) • Autoaprendizaje • Clases/trabajo grupal/talleres Vacaciones: 2 meses CUARTO AÑO • Aprendizaje de campo en Atención Primaria: 11 meses • Aprendizaje de campo en urgencias (guardias) • Autoaprendizaje • Clases/trabajo grupal/talleres Vacaciones: 1 mes Fuente: Programa Oficial de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria, 2005.



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CUADRO 9-3  COMPETENCIAS Y ÁREAS DOCENTES DEL PROGRAMA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

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Competencias esenciales • Comunicación asistencial. La entrevista clínica. La relación médico-paciente • Razonamiento clínico. La toma de decisiones. El método clínico centrado en el paciente • Gestión de la atención • Bioética Competencias relacionadas con la atención al individuo • Abordaje de necesidades y problemas de salud • Abordaje de grupos poblacionales y grupos con factores de riesgo Competencias en relación con la familia Competencias en relación con la comunidad Competencias en relación con la formación, la docencia y la investigación

Como ya hemos señalado, la parte nuclear del programa es la rotación por el centro de salud. El médico residente pasa de 3 a 6 meses en él durante el primer año, 6 meses entre el segundo y tercero, y la totalidad del último. El programa establece objetivos concretos y diferenciados de aprendizaje del médico residente en sus rotaciones en el centro en los distintos años, con una participación con responsabilidad progresiva en todas las facetas del proceso asistencial, así como en las actividades docentes y de investigación, a medida que avanza el programa. La formación en el ámbito de las urgencias médico-quirúrgicas es una parte significativa del programa de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria en España. El médico residente ha de realizar guardias en las áreas de Medicina Interna, Cirugía y Traumatología, Pediatría, Obstetricia y Ginecología, simultaneando durante todos los años del programa guardias hospitalarias y en recursos extrahospitalarios (centro de salud y servicios de emergencias médicas). La formación en Medicina Comunitaria ha de desarrollarse a lo largo de los 3 años del programa y se integra siguiendo una distribución por tareas o grupos de actividades propias del médico de familia. En España, el programa formativo se desarrolla con base en estructuras denominadas unidades docentes, con un ámbito territorial de competencias determinado y dirigidas por un coordinador (jefe de estudios). La unidad docente es la encargada de planificar, organizar, aplicar y evaluar la enseñanza impartida a todos los médicos residentes adscritos a los hospitales y centros de salud acreditados comprendidos en su ámbito. Cada unidad docente cuenta con la infraestructura física y administrativa imprescindible para el desarrollo de sus funciones. En España, el programa formativo se desarrolla con base en estructuras denominadas unidades docentes, con un ámbito de competencias determinado y dirigidas por un coordinador.

En cada hospital hay un tutor encargado del control directo de las rotaciones programadas en él, y en el centro de salud docente hay un director o coordinador y los tutores de Atención Primaria, todos ellos miembros de la plantilla médica. También colaboran en las actividades docentes de la unidad otros profesionales, como los técnicos o especialistas de salud pública y los de enfermería y asistencia social.

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En España existen unas normas oficiales de acreditación para la docencia médica posgraduada que han de cumplir tanto los hospitales como los centros de salud que quieran participar en las convocatorias estatales. El programa de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria delimita los requisitos que han de cumplir para poder ser acreditados los centros de salud y hospitales, así como los coordinadores y tutores. En Cataluña se ha desarrollado una metodología para la acreditación y reacreditación docente de los centros de salud, que incluye, además de la cumplimentación y valoración de los cuestionarios diseñados por la comisión nacional de la especialidad, una visita al centro de un equipo de tres evaluadores que comprueban directamente el funcionamiento del centro, revisan sus registros y documentaciones clínicas, y mantienen entrevistas estructuradas con los docentes y discentes. El centro, para ser acreditado, necesita el informe favorable del equipo evaluador. El nuevo programa de la especialidad de Medicina de Familia establece de forma obligatoria para todo el estado los criterios generales que deben reunir los tutores para su acreditación y reacreditación periódica (cada 4 años). Concretamente, en las de Cataluña, los aspirantes a las plazas de tutores han de justificar un conjunto de créditos en cada uno de los tres perfiles competenciales delimitados: clínico, docente e investigador. Cada médico residente que ingresa en los programas de formación españoles tiene asignado desde el comienzo un tutor de Atención Primaria, que será el responsable de supervisar todo su aprendizaje, tanto hospitalario como en el centro de salud. Este tutor debe ser capaz de desarrollar una estrategia de tutorización activa continua que le permita conocer de forma permanente el desarrollo del programa docente del médico en formación e intervenir siempre que sea necesario para abordar los posibles problemas que puedan surgir. En los programas docentes españoles, tutor y residente mantienen entrevistas semiestructuradas periódicas a lo largo de cada año del programa. En el caso de Cataluña está establecido un mínimo de 3-4 entrevistas anuales. Recientemente se están produciendo en nuestro país avances significativos en las metodologías de evaluación de los residentes, con énfasis especial en los procedimientos de valoración formativa, realizados de forma periódica a lo largo del programa docente y con el objetivo principal de analizar el progreso en la adquisición de competencias por parte del residente y la introducción de las adaptaciones necesarias en su currículo formativo. ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA La titulación especializada en Enfermería Familiar y Comunitaria se reconoció oficialmente en España en el año 2005, pero no fue hasta el año 2010 cuando se aprobó el programa de formación en ella, con una duración de 2 años y desarrollado de acuerdo con los principios esenciales del sistema de especialización español (prueba estatal de ingreso, adscripción a un centro y unidad docente acreditada, y trabajo profesional supervisado y evaluado). En los 2 años de vigencia de este nuevo programa se han convocado un total de 433 plazas de enfermería. Lógicamente, los programas de formación en Medicina de Familia y Comunitaria y Enfermería Familiar y Comunitaria tienen múltiples puntos de coincidencia, tanto en su concepción y objetivos como en el tipo de contenidos competenciales, orientados a la prestación de cuidados longitudinales en el marco de equipos de Atención Primaria y con un abordaje integral e integrado, biopsicosocial. En el cuadro 9-4 se describen los aspectos claves de la orientación del aprendizaje de ambos programas.

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CUADRO 9-4  PROGRAMAS DE RESIDENCIA DE MEDICINA Y ENFERMERÍA EN ATENCIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA. PRINCIPALES ORIENTACIONES COMPARTIDAS • • • • • •

Compromiso social y ético Atención de salud personal, de las familias y de la comunidad Primer nivel de contacto con el sistema sanitario Longitudinalidad y continuidad de la atención Trabajo en equipos multidisciplinares Abordaje integral e integrado de los problemas con desarrollo de atención clínica, de promoción de la salud y preventiva • Competencias en gestión, docencia e investigación en este ámbito

Desde el año 2011, los futuros especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria y Enfermería Familiar y Comunitaria se forman en las mismas unidades docentes, que han cambiado su denominación anterior por la de unidades docentes de atención familiar y comunitaria, dado su carácter multiprofesional.

Desarrollo profesional continuo individual y formación continuada El desarrollo profesional continuo individual (DPCi) es el proceso mediante el que una persona que ejerce una profesión va manteniendo y mejorando su grado de competencia. Implica una dinámica activa de progresión, mantenida a lo largo de toda la vida profesional, en busca de la excelencia de la práctica, e incluye los ámbitos de los conocimientos, las habilidades y valores. La carrera profesional es el resultado de la valoración de diferentes elementos del DPCi en relación con el contexto laboral de la empresa en la que el profesional sanitario presta sus servicios, pero en ningún caso se pueden considerar sinónimos. EL DPCi está más vinculado a la propia sociedad y a las instituciones y organizaciones profesionales que al ámbito laboral (tabla 9-4). El reconocimiento del DPCi puede ser, en gran medida, independiente de la trayectoria laboral de un profesional concreto. Pueden seguir, lógicamente, líneas paralelas, pero no necesariamente han de ser coincidentes ni progresar al mismo ritmo (Departament de Sanitat i Seguretat Social, 2003). Los componentes del DPCi, además de la formación continuada, son la propia actividad asistencial y la implicación en la gestión clínica y en la implantación de cambios del contexto organizativo en el ámbito de trabajo, las actividades de docencia e investigación y otras herramientas de perfeccionamiento (estancias en otros centros, tutorías, etc.). Todos estos componentes deben estar sometidos a los dictados de la ética y situarse en el marco conceptual de un profesionalismo comprometido socialmente. Los médicos de familia necesitan quizás incluso más que otros profesionales, participar activamente en estrategias de DPCi al realizar, en muchas ocasiones, su actividad en contextos que no las favorecen. TABLA

9-4

Sistemas de reconocimiento profesional (SRP) Individual (ámbito profesional) Organización (ámbito laboral)

DPCi Carrera profesional (horizontal) Carrera jerárquica (vertical)

DPCi: desarrollo profesional continuo individual. Fuente: Llibre Blanc de les Professions Sanitàries de Catalunya, 2003.

Figura 9-2  Etapas del proceso formativo. (Modificado de Mejía. Aten Primaria 1985;4:193-5.)

La formación continuada, tercer escalón del proceso ininterrumpido de aprendizaje que deben seguir los profesionales sanitarios para mantenerse actualizados (fig. 9-2), tiene como finalidad última no la obtención de un nuevo título o diploma, sino el mantenimiento y mejora de la competencia profesional (OMS, 1976). En 1990, OMS-Europa define la formación o educación médica continuada como el proceso que tiene por finalidad ayudar a los profesionales a adaptarse y tomar parte activa en los cambios a introducir en los sistemas, en la medida en que influyen sobre su evolución personal y económica y sobre su práctica cotidiana. Esta última visión contempla un papel más activo del profesional en el examen crítico de los cambios que se le proponen, así como en la adopción de las medidas necesarias para adaptarse a ellos, e incorpora de una forma más explícita el concepto de cambio, en cierta medida contrapuesto al de mantenimiento, más resaltado en la definición de 1976. Aprender y cambiar son los elementos nucleares de estas nuevas conceptualizaciones de la formación médica continuada, y el nexo que será capaz de unirlos y potenciarlos no es otro que la motivación y curiosidad del profesional por adquirir nuevos conocimientos, habilidades y actitudes aplicables a su trabajo diario. PROGRAMAS DE FORMACIÓN CONTINUADA Y ATENCIÓN PRIMARIA Los programas de formación continuada han de estar enmarcados en el contexto de las políticas de recursos humanos de los sistemas sanitarios. Los responsables de la planificación y de la gestión sanitarias han de priorizar de forma suficiente los programas de formación continuada, con especial referencia a la APS, y para ello es preciso que se valoren en su justa medida los aspectos relacionados con la calidad técnica de la actividad desarrollada y los resultados obtenidos. La competencia profesional se debe vincular a la calidad del trabajo realizado, aunque no hay que olvidar que no guardan entre sí una relación directamente proporcional, ya que las características de la estructura del sistema sanitario, sus dotaciones de recursos y su organización son condicionantes previos con gran incidencia sobre las actividades y sus resultados. La formación continuada es un instrumento primordial del desarrollo profesional continuo individual (DPCi).

En el caso concreto de la Atención Primaria, el desarrollo de programas de formación continuada adquiere mayor importancia,



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entre otras razones por las dificultades que en muchos casos tienen sus profesionales para poder acceder de forma individual a actividades de este tipo. En este sentido, tampoco podemos olvidar que en muchos lugares estamos asistiendo a una redefinición de los objetivos, organización y contenidos de la Atención Primaria, lo que implica que los profesionales han de adquirir o reorientar los conocimientos, habilidades y actitudes que les permitan asumir estos cambios. Hasta épocas relativamente cercanas, la formación continuada ha corrido a cargo esencialmente de los profesionales hospitalarios y, lógicamente, ha sido realizada bajo esta perspectiva y no con planteamientos adecuados para dar respuesta a las necesidades concretas de aprendizaje de los de Atención Primaria. Ello no significa que no deba producirse una colaboración importante entre ambos niveles del sistema de salud en este campo. Lo que sí es imprescindible es lograr incrementar su grado de efectividad, acercando sus objetivos, métodos y contenidos a las necesidades reales de la APS. En los últimos años, la situación ha ido evolucionando en la línea señalada y cada vez son más numerosas las actividades de formación continuada impulsadas desde las sociedades científicas y desde las administraciones que implican de forma principal a los profesionales de Atención Primaria en su diseño y realización. En formación continuada tenemos que seguir insistiendo en la necesidad de potenciar las metodologías de aprendizaje de índole práctica y con participación activa de los discentes. Los cursos y cursillos han de ser sustituidos parcialmente por actividades formativas, como los reciclajes, la formación en servicio y a distancia, al amparo de las nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones. La priorización de métodos activos y globales de formación continuada en Atención Primaria no debe hacernos olvidar que su núcleo fundamental radica en el autoaprendizaje individual. Estimular los hábitos de estudio de los profesionales, poner a su disposición en los centros de trabajo libros, revistas y acceso fácil a Internet, y hacer posible que tengan suficientes espacios de tiempo no asistencial son medidas que han de contribuir decisivamente al mantenimiento de su competencia. Otro elemento cultural que es preciso potenciar en este ámbito es el de la toma de conciencia por parte de los profesionales de que la principal fuente de formación es la que tiene su origen en la tarea diaria, en su nivel de calidad y en las posibilidades de intercambio informativo con los compañeros habituales de trabajo. La puesta en marcha de los equipos de salud ha posibilitado la realización de actividades conjuntas (sesiones, seminarios…) de sus componentes, actividades que contribuyen de forma decisiva al proceso formativo en Atención Primaria. Tenemos que seguir insistiendo en la necesidad de potenciar las metodologías de aprendizaje de índole práctica y con participación activa de los discentes.

La irrupción de las nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones está ocasionando una verdadera revolución conceptual y metodológica en la formación continuada de los profesionales sanitarios. La docencia a distancia y a través de la red de Internet va ganando progresivamente terreno a la presencial, ofreciendo nuevas posibilidades de combinación de soportes formativos (multimedia) y flexibilizando las dinámicas de aprendizaje individual. La formación virtual (online), en desarrollo

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exponencial en muchos países, permite incrementar de forma significativa la accesibilidad a las actividades, así como la eficiencia de los programas dirigidos a grupos numerosos y geográficamente dispersos de profesionales. REQUISITOS PARA LA PUESTA EN MARCHA DE UN PROGRAMA La puesta en marcha de un programa de formación continuada requiere un análisis previo de las necesidades y problemas de salud más relevantes del entorno poblacional y de la infraestructura existente para abordarlos si queremos que realmente el programa tenga un grado de adaptación suficiente a cada situación concreta. Es preciso analizar también cuáles pueden ser las necesidades formativas y de progreso o cambio competencial más relevantes de los profesionales y sus causas, así como sus expectativas de aprendizaje, implicándolos activamente en el diseño y desarrollo del programa. Hemos de conocer la situación inicial de la competencia profesional para luego poder valorar el impacto de las actuaciones del programa sobre aquella. Este análisis de la competencia puede realizarse a través de diversos mecanismos: evaluación de la calidad del trabajo efectuado (según normas preestablecidas, como protocolos, etc.), realización de actividades de supervisión directa de la actividad de un profesional o centro, mediante auditorías, análisis de incidentes críticos, entrevistas, pruebas y exámenes. Ha de realizarse un inventario de todos los recursos docentes y centros de referencia existentes en el área de que se trate y poner en marcha las medidas que hagan posible su funcionamiento coordinado. DEFINICIÓN DE PRIORIDADES Una vez cumplidos los pasos anteriores, estaremos en condiciones de poner en marcha un programa de formación continuada y, tras su aplicación durante un período determinado de tiempo, valorar de nuevo la situación, comparándola con la previa e introducir los cambios necesarios. Debe definirse una línea de prioridades en cuanto a los tipos de actividades y colectivos profesionales a los que hay que facilitar el acceso a ellas. En el caso de la Atención Primaria, parece evidente que el primer nivel de prioridad han de tenerlo los equipos de salud y sus componentes sanitarios y no sanitarios y, en cuanto a las actividades, en una primera fase, aquellas relacionadas con aspectos conceptuales y organizativos de la Atención Primaria. En esta perspectiva no debe olvidarse que los profesionales no sanitarios de los equipos de salud, en la mayoría de los casos, no han tenido acceso previo a actividades de formación continuada, y que por ello deben ser incluidos dentro de las prioridades docentes del equipo. Los grupos de actividades que se deben priorizar son aquellos que no están adecuadamente cubiertos por las actuaciones de los profesionales, los que están relacionados directamente con la solución de las necesidades de salud prioritarias de la población y para cuyo desarrollo el sistema dispone de los recursos precisos. Las actividades que responden a estas tres características son las que integran lo que podríamos denominar área educacional prioritaria (fig. 9-3). En cuanto a la priorización de las metodologías de enseñanza, es necesario desarrollar primordialmente aquellas que tienen su base en la participación directa y práctica de los discentes, lo que

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CUADRO 9-5  METODOLOGÍA DE LAS ACTIVIDADES DE FORMACIÓN MÉDICA CONTINUADA AUTOFORMACIÓN Individual • Revisiones bibliográficas • Libros • Apuntes • Artículos Asistida • Enseñanza asistida por ordenador • Formación a distancia • Con soporte escrito • Con soporte audiovisual • Talleres • Radio • TV • Vídeo

Figura 9-3  Desarrollo de prioridades en formación continuada. El área sombreada representa las necesidades de salud que no están correctamente cubiertas por los profesionales, a pesar de la existencia de recursos apropiados.

nos permitirá incidir globalmente sobre las áreas de conocimientos, habilidades y actitudes. De acuerdo con la línea de prioridades establecida, elaboraremos los objetivos generales y específicos del programa, objetivos que pueden estar referidos a las propias actividades docentes, a la participación en ellas de los distintos colectivos profesionales, a la coordinación de los diferentes centros e instituciones que han de intervenir, y a la creación de materiales pedagógicos básicos. Tras la definición de prioridades y objetivos, estaremos en condiciones de diseñar las actividades del programa, que pueden ser de características muy diversas y clasificadas bajo distintas perspectivas. El programa de formación continuada ha de contemplar una amplia gama y oferta de tipos de actividades para poder cubrir las múltiples clases de demandas y objetivos docentes. Ya hemos señalado antes, al hablar de las prioridades, que debemos intentar dar preferencia a aquellas realizadas con metodologías globales. En el cuadro 9-5 se reseña una clasificación de los distintos grupos de actividades de auto- y heteroformación. Las actividades de formación en servicio han de obtener una prioridad elevada en Atención Primaria, ya que, además de los beneficios docentes relacionados con la participación más activa de los discentes, inducen otros derivados de la participación en ellas de la totalidad o una parte del equipo de salud y del hecho de su realización en el propio centro de trabajo, y permiten profundizar en el elemento de pluridisciplinariedad, de gran importancia en las actividades formativas de Atención Primaria. El programa de formación continuada ha de contemplar una amplia gama y oferta de tipos de actividades para poder cubrir las múltiples clases de demandas y objetivos docentes.

Los reciclajes forman otro de los grupos de actividades que han de merecer una atención especial en la priorización de un

HETEROFORMACIÓN Actividades informativas • Conferencias • Congresos • Simposios • Paneles • Fórums • Mesas redondas Actividades formativas formales • Cursos • Seminarios Actividades formativas de interacción • Grupos de trabajo • Sesiones clínicas • Sesiones de revisiones bibliográficas • Comisiones Actividades formativas tutoriales • Estancias • Auditorías de procesos • Auditorías de casos clínicos • Prácticas

programa de formación continuada. Tienen ventajas indudables respecto a otras actividades formativas: proporcionan un aprendizaje basado en la vivencia directa de la organización y las técnicas de trabajo, permiten una adaptación de la enseñanza a las necesidades individuales, favorecen el conocimiento y la comunicación entre el centro o institución de origen del discente y aquella en que realiza el reciclaje, y, en definitiva, permiten incidir de forma equilibrada sobre las áreas de los conocimientos, habilidades y actitudes. Tienen también algunas desventajas, derivadas de sus costes elevados (al implicar, en muchos casos, la sustitución del discente en su lugar de trabajo) y de la consiguiente limitación de la accesibilidad a este grupo de actividades. Por otro lado, el reciclaje no deja de ser un elemento formativo limitado en el tiempo y que necesita ser complementado con otros de actuación más continuada para evitar una pérdida rápida de sus efectos beneficiosos. Diseñadas y puestas en práctica las actividades, es necesario controlar su desarrollo, cuidar que su nivel de calidad sea óptimo y que sus contenidos y métodos se adapten a los previstos inicialmente. La creación de un comité de formación continuada puede ser un instrumento eficaz para llevar a cabo esta función de control.



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OBSTÁCULOS Y RESTRICCIONES PARA EL DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE FORMACIÓN CONTINUADA La falta de una implantación suficiente desde los puntos de vista cuantitativo y cualitativo de programas de formación continuada en nuestro medio es el resultado de diversos factores que inciden negativamente sobre su desarrollo. Estos factores pueden ser clasificados según su origen de la siguiente forma: • Los que provienen del sistema sanitario radican en la ausencia de una política definida de recursos humanos y, por tanto, de unas estrategias y objetivos de formación bien definidos para los distintos grupos de profesionales. En muchos casos son solamente las iniciativas individuales (por otro lado, siempre necesarias) las que impulsan la rea­ lización de determinados tipos de actividades formativas. La accesibilidad a la formación continuada se ve restringida demasiadas veces por los obstáculos que ponen los responsables de la gestión de los centros o instituciones a los profesionales que pretenden realizarlas. • Faltan también elementos definidos de motivación e incentivación para la participación en estas actividades: no son adecuadamente valoradas en los currículos, no suelen tener una relación suficiente con las compensaciones económicas o de carrera profesional, y, en muchos países, no se exige el cumplimiento de determinados requisitos de formación continuada para poder seguir manteniendo la licencia de ejercicio. Esta afirmación tiene progresivamente más excepciones, ya que cada vez son más los lugares en que se exige una certificación inicial de los profesionales, diferente de la titulación especializada, y su recertificación periódica a través de pruebas y exámenes de mayor o menor nivel de complejidad y dificultad, y de la justificación de un número importante de horas o créditos de formación continuada adquiridos en instituciones y programas reconocidos oficialmente. • Los centros, sobre todo los de Atención Primaria, carecen en ocasiones de los medios básicos para poder desarrollar suficientemente actividades de formación continuada y, cuando los tienen, pueden padecer graves sobrecargas asistenciales que imposibilitan su realización por falta literal de tiempo. Tampoco es frecuente que existan políticas de calidad que permitan comprobar sobre el terreno la efectividad de los programas y actividades de formación continuada. • Los profesionales docentes pueden carecer de una preparación pedagógica adecuada para enfrentar con éxito la enseñanza de adultos, y a veces emplean metodologías educativas incorrectas. Tampoco suelen ser incentivados de forma suficiente, ni desde la perspectiva profesional ni desde la económica, para mejorar su preparación técnica. • Los propios discentes pueden tener otros intereses o prioridades personales que les llevan a no participar en las actividades de formación continuada; en muchos casos por falta de tiempo laboral o extralaboral suficiente, en otros porque las dificultades geográficas, económicas o burocráticas son insalvables. Los profesionales se encuentran también con muchas actividades de formación continuada que no son motivadoras o interesantes para ellos, ya que no les aportan soluciones para sus problemas cotidianos. Son actividades que se han programado sin una adecuada estrategia de priorización, alejadas de los problemas y necesidades de salud más frecuentes. También puede contribuir

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a la falta de participación la dificultad para asumir o para percibir las propias deficiencias conceptuales o técnicas. Para vencer estos obstáculos y restricciones que se oponen al desarrollo de los programas de formación continuada, es necesario suprimir las dificultades administrativas, laborales y económicas que impiden que los profesionales de Atención Primaria puedan participar en ellos. También es imprescindible poner en marcha programas y actividades de elevada calidad, desarrollados con metodologías adecuadas a los objetivos docentes y que respondan a las necesidades reales de salud de la comunidad y, con ello, a los problemas que han de resolver cotidianamente los profesionales. Por último, es importante poner en marcha mecanismos de promoción profesional que tengan en cuenta las actividades de formación continuada realizadas y que valoren el grado de aprovechamiento obtenido en ellas. Todas estas consideraciones nos indican la importancia y profundidad de los cambios que se deben introducir en los actuales programas de formación continuada.

Evaluación de los programas y de los docentes y discentes El objetivo final de todo el proceso de formación es proveer al discente de una serie de conocimientos, habilidades y actitudes que le capaciten para el desarrollo de sus actuaciones. Todo programa de docencia debe estar sometido a un proceso continuo de perfeccionamiento, concebido como un sistema de feedback en el que la principal fuente de información la constituya la evaluación de sus resultados a tres niveles: a) la repercusión del programa sobre el estado de salud de la población; b) la calidad final de los técnicos formados (evaluación institucional en concursos públicos y otros tipos de pruebas o exámenes), y c) la calidad del aprendizaje proporcionado por el sistema docente (evaluación formativa). Debemos ser capaces de garantizar socialmente que los profesionales que hemos formado en nuestros programas tienen un perfil y nivel competencial adecuado para que sus actuaciones sean seguras y reflejen operativamente la situación actual del conocimiento científico aplicado al entorno. A esta garantía social colaboran tanto la evaluación sumativa como la valoración formativa. La clásica división de las estrategias de evaluación en sumativas y formativas nos permite realizar una primera aproximación al problema desde la perspectiva de los objetivos de la propia evaluación, dirigidos, en el primer caso, a juzgar sobre la suficiencia de lo aprendido en relación con un estándar mínimo previamente definido, y en el segundo caso a delimitar elementos de mejora docente que hay que introducir en el currículo del aprendizaje de uno o más discentes a la vista de su progresión competencial, así como en la organización y/o recursos del propio programa al considerar los resultados obtenidos después de la aplicación de diversos métodos de valoración. Al contrario de lo que sucede con los objetivos, los métodos pueden ser compartidos por ambas estrategias, bien de forma idéntica o con pequeños cambios de contenido. El desarrollo de un sistema de evaluación que mida y valore los resultados del programa ejerce una influencia más profunda y real sobre la calidad del aprendizaje y de los métodos de enseñanza aplicados a cada centro que el cambio sistemático y periódico de los programas de docencia a imitación de otras experiencias, no siempre desarrolladas en el mismo ambiente social y con las mismas posibilidades técnicas. Se trata de evaluar no solo al discente, sino también la enseñanza y a quienes la imparten, en una perspectiva opuesta a la tradicional concepción de las evaluaciones (exámenes) en

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nuestra enseñanza universitaria. Tampoco se debe suponer ni contemplar como otro obstáculo que tiene que vencer el discente en su camino hacia una práctica profesional autónoma, en el marco de un equipo de trabajo. La evaluación debe ser incluida culturalmente en el universo de los procesos de mejora de la calidad individual y colectiva de los profesionales, y centrarse de forma prioritaria en la valoración de su competencia para el desempeño de sus responsabilidades. En definitiva se trata de mantener una información continua que permita: 1. Estimar de forma objetiva el progreso del discente en la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes. 2. Conocer las deficiencias y las virtudes de la enseñanza impartida, al objeto de poder introducir las correcciones necesarias y evitar un posible deterioro o desfase del programa. 3. Valorar con objetividad la eficacia de los métodos de enseñanza utilizados, de forma que la experiencia que se vaya adquiriendo pueda aprovecharse. 4. Estimular el interés por la labor docente del personal encargado de ella. 5. Efectuar las modificaciones necesarias para adaptar el programa a la realidad de cada centro y a las necesidades asistenciales de la comunidad. 6. Poseer una información que permita seguir a largo plazo los resultados del programa y relacionarlos con su repercusión en la salud de la comunidad. La evaluación debe ser incluida culturalmente en el universo de los procesos de mejora de la calidad individual y colectiva de los profesionales.

Una vez completado el proceso de valoración de discentes y docentes, y a la luz de los resultados obtenidos, debe efectuarse la reconsideración de los objetivos y métodos de enseñanza y aplicar las medidas adecuadas para el perfeccionamiento, ajuste y mejora del programa en sí, con lo cual queda cerrado el ciclo. Lo que indudablemente presenta más dificultades es la evaluación del impacto del programa sobre la calidad de la atención prestada a la población y su posible repercusión sobre la situación de salud. Es evidente que el principal y más directo resultado de un programa de formación continuada ha de ser el mantenimiento y mejora de la competencia profesional, ya

que sobre los restantes aspectos señalados influyen de manera decisiva otros factores, mencionados anteriormente. Por ello, una de las actividades fundamentales de un comité de formación continuada ha de ser el estudio de fórmulas viables de evaluación de la competencia profesional global o parcial, según los casos, de aquellos que hayan participado en el programa. Ya comentamos con anterioridad que la mejora en la competencia profesional no tiene por qué traducirse obligatoriamente en una mayor cantidad y calidad del trabajo desarrollado; es preciso, por tanto, utilizar indicadores que nos permitan juzgar este último aspecto a partir del grado de cumplimiento de los programas y protocolos establecidos, de la calidad de la prescripción farmacéutica y de la justificación de las solicitudes de consultas o exploraciones complementarias, de encuestas de satisfacción de los usuarios o clientes y de auditorías sobre la calidad del proceso asistencial y de la documentación clínica empleada, así como del análisis del grado de incorporación a las actividades diarias normales de cada centro o equipo de aquellas que hayan sido impartidas y/o aconsejadas en el programa formativo. Para la evaluación de la efectividad de los planes y programas de formación podemos realizar múltiples aproximaciones metodológicas, pero idealmente hay que intentar acercarse lo más posible a la valoración de la práctica real y cotidiana del profesional. A los exámenes de preguntas con respuestas de elección múltiple se han ido añadiendo las pruebas tipo OSCE (objective structured clinical examination), las videograbaciones de consultas u otras actividades, los self-audits, los portafolios y las comprobaciones directas de la práctica por otros profesionales. Cada método de evaluación de la competencia adquirida tras un programa docente tiene sus indicaciones precisas, ventajas e inconvenientes. Es necesario tener muy claros los objetivos de la evaluación antes de decidirnos por una o varias de las metodologías mencionadas y considerar detenidamente los elementos de la competencia (conocimientos, habilidades, actitudes) que se pueden valorar con cada una de ellas. La evaluación del DPCi implica el diseño de instrumentos que nos permitan analizar de forma objetiva el progreso del profesional y, en el final de cada etapa, establecer los criterios de graduación, titulación, certificación inicial y recertificación periódica que garanticen a la sociedad que el nivel de calidad y seguridad de la atención que reciben los ciudadanos es la mejor posible en relación con las posibilidades del contexto en que se imparte. En la figura 9-4 se encuentran esquematizados los distintos momentos evaluativos del DPCi y su relación con la carrera profesional.

Figura 9-4  Relación del desarrollo profesional continuo individual (DPCi) con la carrera profesional. (Fuente: Martínez Carretero JM, 2005 y Llibre Blanc de les Profesions Sanitàries de Catalunya, 2003.)



9  Docencia en Atención Primaria y Medicina de Familia

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Introducción a la investigación J. JIMÉNEZ VILLA  |  J. M.ª ARGIMÓN I PALLÀS

ÍNDICE

Introducción

Introducción  154 Situación actual Áreas de investigación en Atención Primaria Dificultades para la investigación en Atención Primaria de Salud Estrategias de futuro

La Atención Primaria de Salud (APS) necesita disponer de la información necesaria para poder cumplir adecuadamente con su papel esencial en el sistema sanitario. La finalidad de la investigación es, precisamente, generar conocimiento útil que permita mejorar la atención que se presta a la población y adecuarla a sus necesidades. Son ejemplos de áreas importantes en que este conocimiento es necesario la diversidad de los procesos asistenciales, la variabilidad de la práctica clínica, el abordaje de la complejidad, la incorporación de nuevos tratamientos y tecnologías, los aspectos económicos o la existencia de diferentes modelos organizativos. Por ello, la investigación es un elemento clave para el futuro de la medicina de familia y ha de formar parte de las actividades de los profesionales de APS, junto con la asistencia y la docencia. Además de la generación de conocimiento, la investigación conlleva otros importantes beneficios para los profesionales (mejora en su formación, aumento del espíritu crítico, consolidación de la actividad profesional, prestigio, aumento de la satisfacción y la motivación, etc.), para el sistema sanitario (mejora de la efectividad y la eficiencia de la utilización de los recursos), para los pacientes (disminución de la variabilidad, mejora de la calidad de la atención que reciben) y, en definitiva, para la sociedad en su conjunto. La APS supone una importante oportunidad de investigación, ya que es el ámbito en que se atienden las patologías más prevalentes y en que trabaja un gran número de profesionales motivados y bien formados. Además, la longitudinalidad de la atención, la capacidad para acceder a la población y la posibilidad de considerar el contexto familiar y comunitario, entre otras características, convierten a la APS en el nivel idóneo para estudiar multitud de problemas de salud (cuadro 10-1). Sin embargo, desgraciadamente existe una preocupante escasez de estudios sobre muchos temas relevantes para la APS, y los pocos que se publican suelen ser descriptivos y de interés esencialmente local. Como consecuencia de esta situación, la práctica de la APS está basada fundamentalmente en los resultados de estudios realizados en otros niveles asistenciales, cuyas conclusiones en raras ocasiones son directamente aplicables a la APS. Con demasiada frecuencia se tiende a olvidar, e incluso a negar, el potencial investigador de la APS, de manera que las prioridades en investigación y los fondos económicos dirigidos a financiarla suelen dejarla de lado. Es imprescindible cambiar esta situación y desplazar el foco de la investigación hacia el entorno en que los pacientes son atendidos y tratados. Por ello, la APS debe ser considerada una prioridad no solo asistencial, sino también de investigación.

Principios generales de una investigación  158 Concepto de investigación Tipos de error Error aleatorio Error sistemático Grupo control Efectos que hay que controlar Factores de confusión Validez interna y validez externa Ética e investigación  162 Protocolo de investigación  162 El equipo investigador  163 Comunicación científica  163 Autores, editores, revisores y lectores El artículo original

PUNTOS CLAVE • La investigación en Atención Primaria de Salud (APS) debe proporcionar conocimiento útil para mejorar la eficacia, efectividad y eficiencia del abordaje de los problemas de salud y la organización de servicios en APS. • A pesar de las dificultades existentes, se observa un incremento en el volumen y calidad de la investigación en APS. • La investigación en APS debe estar dirigida a la acción y diseñarse con una perspectiva pragmática. • Una investigación pretende obtener una respuesta válida y fiable a una pregunta mediante la aplicación del método científico. • Toda investigación con seres humanos debe tener en cuenta los principios éticos básicos. • El diseño de un estudio de investigación debe asegurar su validez interna, evitando la introducción de sesgos y controlando los potenciales factores de confusión. • La interpretación de los resultados debe realizarse con precaución y honestidad, evitando los posibles conflictos de intereses. • Una investigación no puede considerarse finalizada hasta que no ha sido difundida entre los profesionales para los que puede ser de interés.

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La APS debe ser considerada una prioridad no solo asistencial, sino también de investigación. © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos



10  Introducción a la investigación

CUADRO 10-1  CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA QUE LA CONVIERTEN EN UNA OPORTUNIDAD PARA LA INVESTIGACIÓN • • • • • • • • • • • • • •

Campo específico de conocimientos Atención a los problemas de salud más prevalentes Atención a las enfermedades en estadios más precoces Atención a la complejidad y comorbilidad Capacidad para realizar estudios sobre hábitos y estilos de vida y factores de riesgo para la salud Facilidad para realizar seguimientos a medio y largo plazo Situación idónea para estudiar la historia natural de las enfermedades y problemas de salud Consideración del individuo en su contexto personal, familiar y comunitario Poblaciones accesibles y bien definidas Acceso a registros y bases de datos poblacionales Avances en la informatización y gestión de la información Interés en áreas ignoradas en otros entornos de investigación Trabajo en condiciones de gran incertidumbre Énfasis en investigaciones en entornos reales (orientación pragmática)

SITUACIÓN ACTUAL

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En España, hasta hace relativamente poco tiempo, no habían podido desarrollarse actividades de investigación en el seno de la asistencia médica ambulatoria. La masificación de las consultas, la escasa dedicación horaria de los profesionales médicos, la burocratización del sistema, la ausencia de trabajo en equipo y una preparación inadecuada eran, y en muchos casos todavía son, elementos que dificultaban, e incluso impedían, la realización de este tipo de actividades.

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Afortunadamente, la situación está cambiando de forma positiva, reconociéndose cada vez más la necesidad de investigar en APS. Las instituciones y los profesionales de la APS están en un proceso de cambio progresivo que hace cada vez más posible el desarrollo de este tipo de actividades, hecho que se ha traducido en un importante incremento del número de estudios publicados, que se puso de manifiesto en nuestro país especialmente desde 1984, cuando aparece la revista Atención Primaria (fig. 10-1), órgano oficial de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, que es actualmente la segunda publicación del ámbito de la medicina de familia en volumen de artículos indizados en Medline, y la única de las revistas de este grupo que publica en un idioma diferente al inglés (fig. 10-2). Sin embargo, la contribución de la APS a la investigación biomédica en nuestro país continúa siendo escasa y marginal, de manera que la producción científica procedente de los centros de salud supuso menos del 0,4% del total en el período 1996-2004 (Isaac, 2008). Por otro lado, aunque es cierto que se investiga más, no puede decirse que se haga mejor. La mayor parte de la investigación es esencialmente descriptiva y se realiza de forma aislada, en muchos casos limitándose a la simple replicación de estudios, con un número reducido de pacientes procedentes de un único centro de salud y con un interés exclusivamente local. Así pues, aunque cada vez más profesionales de APS adoptan una actitud investigadora, todavía se está lejos de alcanzar un nivel de desarrollo acorde con la importancia de la APS en el sistema sanitario. Esta situación responde a la carencia de infraestructuras de investigación, debida tanto a la escasa tradición como a la falta de sensibilidad por parte de los gestores, y a la falta de relación con la universidad. Existe una desconfianza y un desconocimiento de la capacidad investigadora de la APS, tanto

Figura 10-1  Evolución del número de manuscritos recibidos por la revista Atención Primaria entre 1987 y 2011.

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

Figura 10-2  Número de artículos incluidos en Medline publicados por las principales revistas de medicina de familia en el período 1992-2011.

por parte de los otros niveles asistenciales y los gestores sanitarios como de la industria farmacéutica y las agencias que financian la investigación, e incluso de los estudiantes, que perciben que la medicina de familia no tiene un prestigio científico similar a otras especialidades ni es interesante como ámbito de investigación (Martín Zurro, 2013). Aunque alrededor de una tercera parte de los profesionales sanitarios españoles trabaja en APS, la cuota de participación en proyectos financiados por agencias externas no supera el 4-5%. ÁREAS DE INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA La investigación en APS ha de estar en armonía con sus objetivos y contenidos propios. Resulta obvio que tiene un enorme potencial investigador en áreas de gran importancia relacionadas con los problemas de salud que atiende (historia natural, características clínicas, pruebas diagnósticas, tratamiento, manejo, cumplimiento terapéutico, etc.), los pacientes (necesidades, expectativas, entorno familiar, laboral y social, etc.), los hábitos y estilos de vida (promoción de la salud, prevención de la enfermedad), la comunidad (epidemiología, salud pública, atención comunitaria, etc.) o los servicios sanitarios (integración del proceso asistencial, satisfacción, calidad, accesibilidad, equidad, modelos de prestación de servicios, etc.). Dado su importante impacto potencial, la investigación en APS ha de estar dirigida a la acción, y debe ser enfocada desde una perspectiva pragmática, manteniendo el punto de mira en la utilidad y aplicabilidad de los resultados a la población a la que se dirige.

La investigación en APS debe estar dirigida a la acción y enfocarse desde una perspectiva pragmática.

Siguiendo a Starfield (1996) y Mold y Green (2000), puede considerarse que existen cuatro tipos o categorías de investigación en APS: • Investigación básica, que incluye el desarrollo y contraste de modelos teóricos, definiciones operativas o herramientas de medida. Son ejemplos el desarrollo de métodos de medida del estado de salud, el estudio de la relación médico-paciente, de la organización de los servicios, la identificación de los efectos de la APS sobre los individuos, las familias y la comunidad, etc. • Investigación clínica, que se centra en los resultados de la APS sobre la salud de los sujetos. Son ejemplos el abordaje de los signos y síntomas, la evaluación de la efectividad y eficiencia de las estrategias diagnósticas o terapéuticas, la evolución de los pacientes con problemas de salud o el impacto de las intervenciones sobre los sujetos. • Investigación de servicios sanitarios, que se centra en el estudio de las funciones propias de la APS como tal, y no solamente de las llevadas a cabo por los profesionales. Son ejemplos la evaluación del impacto de diferentes modelos organizativos sobre la satisfacción de los pacientes o de la calidad y capacidad de resolución de la APS. • Investigación de sistemas sanitarios, que expande las categorías anteriores hacia un nivel más amplio, incluyendo los



aspectos políticos, sociales, económicos o de otro tipo que pueden influir sobre la organización y funcionamiento de los sistemas sanitarios. Son ejemplos la investigación en educación, en la difusión y adopción de nuevas tecnologías, o en política sanitaria. La investigación en APS debe basarse en unas prioridades ampliamente consensuadas por los distintos actores implicados, que permitan desarrollar líneas a medio y largo plazo que no dependan de oportunismos. Son prioridades evidentes áreas como la prevención de la enfermedad o la atención a las enfermedades más prevalentes o a la cronicidad, o la investigación en servicios sanitarios, especialmente la relacionada con su coordinación e integración. Pero también lo son aspectos de gran relevancia, como la efectividad de las intervenciones o la implementación de la mejor evidencia en la práctica. Así, en la agenda europea de investigación elaborada por la European General Practice Research Network (EGPRN), se incluyen temas como: 1) desarrollo y validación de instrumentos y medidas de resultado de las dimensiones principales de la medicina de familia; 2) desarrollo de métodos de formación relacionados con dichas competencias y la evaluación de su efectividad; 3) estudio de las percepciones, perspectivas y preferencias de los pacientes y los profesionales; 4) evaluación de la efectividad y eficiencia del abordaje centrado en el paciente, del modelo biopsicosocial y de la atención orientada a la comunidad comparado con el abordaje biomédico y especializado; 5) desarrollo de bases de datos de APS como infraestructura básica para la investigación; 6) desarrollo de estudios longitudinales de alta calidad sobre epidemiología y la evolución temporal de las enfermedades, y 7) realización de estudios sobre los motivos de consulta y problemas de salud frecuentes, tanto en relación con el razonamiento diagnóstico como con su tratamiento (Hummers-Pradier, 2009).

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DIFICULTADES PARA LA INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD A pesar de la evolución positiva de la investigación en España en las últimas décadas, todavía existen grandes dificultades para su desarrollo (cuadro 10-2), y resulta complejo intentar compaginar la labor asistencial con la investigadora. Los principales motivos que aducen los profesionales de APS para no realizar investigación son la escasez de tiempo, la ausencia de motivación, y la falta de formación y recursos. Es evidente que la elevada presión asistencial deja poco tiempo para la realización de otro tipo de actividades, como lo es que existen otras muchas dificultades, como la ausencia de presupuestos y de equipamiento, la insuficiente formación, la falta de incentivación y reconocimiento de los profesionales investigadores (incluso en muchos casos existe una incentivación negativa), la escasa coordinación y colaboración entre centros, la heterogeneidad de los sistemas de registro, etc. Por otro lado, el entorno de incertidumbre y el enorme abanico de áreas de actuación propios de la APS suponen dificultades adicionales, como la indefinición de los problemas de salud, la coexistencia de diferentes patologías, los factores sociales y culturales, los largos períodos de tiempo que deben transcurrir para observar los efectos de determinadas intervenciones, o las interrelaciones con otros niveles asistenciales. Es necesario reconocer que los profesionales de APS también somos responsables en parte de esta situación. En muchas ocasiones, las dificultades, aunque reales, más que verdaderas barreras que impidan realizar actividades de investigación, son

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CUADRO 10-2  DIFICULTADES PARA LA INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD GENERALES DEL SISTEMA • Escasez de recursos económicos y de equipamiento • Escasez de recursos humanos y estructuras de apoyo • Falta de incentivación, reconocimiento y promoción de los profesionales investigadores • Escasa sensibilidad de los responsables políticos y administrativos • Falta de coordinación entre centros • Heterogeneidad e incompatibilidad de los sistemas de registro e información • Desconocimiento y desconfianza de la capacidad investigadora de la APS por parte de otros niveles asistenciales y equipos directivos • Escasos programas de investigación en APS establecidos • Falta de desarrollo académico (escasa presencia en la universidad, no incorporación de la Atención Primaria al currículo de pregrado, escasa elaboración de tesis doctorales…) • Normativa legal excesivamente rígida y burocratizada RELACIONADAS CON LOS PROFESIONALES • Falta de tradición • Falta de motivación • Falta de tiempo (por sobrecarga asistencial) • Deficiente formación en metodología de la investigación (y falta del tiempo necesario para adquirir estos conocimientos) • Falta de equipos de investigación multidisciplinarios y consolidados • Ausencia de líneas de investigación a largo plazo • Dispersión geográfica de los profesionales (dificultades para la coordinación y creación de redes) RELACIONADAS CON LOS PROBLEMAS DE SALUD • Indefinición de los problemas de salud y motivos de consulta • Coexistencia de diversas patologías y problemas • Influencia de los factores sociales y culturales • Largos períodos de tiempo necesarios para evaluar el impacto de las intervenciones • Amplio abanico de áreas de interés

utilizadas como excusas para no llevarlas a cabo. Sin embargo, las experiencias tanto de otros países como de algunas comunidades autónomas han demostrado que es posible realizar investigación en APS. Todavía existen grandes dificultades para poder investigar en APS, y resulta complejo intentar compaginar la labor asistencial con la investigadora.

ESTRATEGIAS DE FUTURO Si se tiene en cuenta su gran impacto potencial sobre la salud de la población, la investigación en APS debe considerarse un elemento irrenunciable y deben desarrollarse estrategias de futuro para generar el conocimiento necesario, facilitar el acceso de los profesionales a él, y mejorar su transferencia y aplicabilidad a la práctica clínica. La agenda de investigación elaborada por el EGPRN realiza algunas recomendaciones sobre la metodología necesaria para la futura investigación en APS: 1) deberían medirse resultados relevantes relacionados con la salud y la calidad de vida, en lugar de centrarse exclusivamente en la satisfacción de los pacientes, la utilización de servicios o variables subrogadas; 2) las encuestas

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

descriptivas transversales mediante cuestionarios o revisión de registros clínicos no añaden conocimiento en la mayoría de ocasiones; 3) los estudios cualitativos son importantes para conocer las perspectivas y preferencias de pacientes y profesionales, abordar temas complejos, explorar cuáles son los resultados relevantes y desarrollar instrumentos de medida; 4) los ensayos clínicos proporcionan pruebas de alta calidad sobre las intervenciones si son originales y tienen validez externa, y es importante su valor añadido a la atención habitual; 5) los estudios observacionales analíticos pueden ser buenas opciones para evaluar el riesgo, la implementación de modelos de atención o de programas educativos, y los estudios longitudinales son importantes para determinar la sostenibilidad de los efectos de las intervenciones, y 6) una combinación de métodos suele ser útil para estudiar un tema desde diferentes ángulos y perspectivas (HummersPradier, 2009). No potenciar la investigación en APS supone perder una oportunidad para conseguir una atención de alta calidad para nuestras poblaciones.

No puede conseguirse un adecuado desarrollo de la investigación en APS basándose fundamentalmente en el voluntarismo de los profesionales, por lo que es necesario desarrollar estrategias para conseguir una mayor dedicación, tanto mediante la liberación de tiempos asistenciales como con nuevas modalidades de contratación. Además, también debería facilitarse la asistencia de los profesionales a congresos y jornadas científicas, y su movilidad a otros centros investigadores, tanto nacionales como internacionales, para aumentar su capacitación y establecer colaboraciones en proyectos futuros. La formación es un elemento clave en cualquier estrategia y debería facilitarse a todos los profesionales interesados aprovechando las nuevas tecnologías de la comunicación. Los equipos directivos deben velar por la disponibilidad del tiempo necesario para esta formación y para desarrollar actividades de investigación, así como incentivar la aplicación práctica de los resultados. La docencia es otro factor importante, y los tutores deberían ser capaces y tener las habilidades necesarias para despertar la mentalidad investigadora en los estudiantes y en los profesionales en período de formación. Además, es necesario fomentar las relaciones con la universidad, y conseguir que profesionales de APS participen tanto en la formación de pregrado y posgrado como en los grupos de investigación. También sería necesario disponer de estructuras específicas de soporte a la investigación en APS, vertebradas geográficamente y en las que participen otros profesionales, como epidemiólogos, estadísticos o informáticos, y que tiendan hacia la integración de la investigación en APS dentro de la investigación biomédica. Experiencias como la del Instituto de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol en Cataluña demuestran la utilidad de estas estructuras. Además, debería promoverse la existencia de foros (jornadas, conferencias, publicaciones, sitios web, etc.) que permitieran la presentación e intercambio de experiencias y de los resultados de las investigaciones. La APS está evolucionando hacia una atención interdisciplinar, y la investigación debería enfocarse más sobre las competencias clave necesarias, siendo especialmente importante el reto de la aproximación integral a los pacientes con pluripatología. Es fundamental considerar los cambios sociales, las responsabilidades

compartidas o la necesidad de integrar la investigación como parte de la provisión de servicios de APS, priorizando aspectos como la investigación traslacional a un entorno caracterizado por la incertidumbre y la baja prevalencia de enfermedades específicas, o la investigación sobre la equidad y las desigualdades en salud y las enfermedades crónicas. Esto no puede hacerse sin una sólida infraestructura que incluya bases de datos accesibles y fáciles de mantener, tecnologías de la información adecuadas, estrategias y técnicas para implicar a los pacientes, posibilidades reales de formación en investigación, desarrollo y validación de instrumentos de medida de resultados adecuados, etc. La APS ha de ser una prioridad no solamente para la atención a los pacientes, sino también de investigación.

Principios generales de una investigación Investigar es algo más que recoger y almacenar información. La investigación nace de la curiosidad y de las inquietudes personales, de la observación de hechos sin explicación lógica aparente o que contradicen las teorías aceptadas, o de la percepción de una situación como problemática. En todos los casos requiere establecer hipótesis y objetivos concretos, utiliza instrumentos de medida precisos y reproducibles, y una metodología que permita contrastar empíricamente las hipótesis, permitiendo rechazar o aumentar el grado de corroboración de las teorías aceptadas en ese momento. El objetivo de cualquier ciencia es adquirir conocimientos desde una perspectiva que intenta no abordar solamente acontecimientos y situaciones aisladas, sino la comprensión de fenómenos desde una óptica más generalizada. La investigación puede usar dos enfoques conceptualmente diferentes: el cuantitativo, sustentado en el llamado método científico, que recoge datos cuantitativos y utiliza técnicas estadísticas para analizarlos e identificar la existencia de asociaciones o relaciones entre las variables; y el cualitativo, que evita la cuantificación y se centra más en el estudio de los fenómenos en su contexto natural, intentando encontrar el sentido o su interpretación a partir de los significados que los individuos les conceden. En este capítulo y el siguiente se exponen los principales fundamentos de la investigación cuantitativa, mientras que el enfoque cualitativo se presenta en el capítulo 12. El objetivo de la investigación es aumentar el conocimiento sobre una determinada materia, y puede usar dos enfoques conceptualmente diferentes: el cuantitativo y el cualitativo.

CONCEPTO DE INVESTIGACIÓN La investigación es la realización de actividades intelectuales y experimentales de modo sistemático con el propósito de aumentar los conocimientos sobre una determinada materia. Así pues, corresponde a una actividad del entendimiento en busca de un conocimiento más extenso o profundo de la realidad, y exige información suficiente respecto del dominio objeto de estudio, de las posiciones teóricas más significativas y de sus metodologías, quehacer o trabajo continuo y metódico, originalidad y esfuerzo colectivo. Una investigación puede entenderse como un proceso sistemático, organizado y objetivo, destinado a responder a una



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La investigación analítica busca evaluar las intervenciones rea­ lizadas para mejorar la salud, prevenir la enfermedad o mejorar los procesos de atención sanitaria, determinando sus efectos. Para ello contrasta las hipótesis de trabajo definidas previamente, y puede tener una orientación explicativa, que busca comprender el porqué de los fenómenos, o bien predictiva, en el sentido de que intenta hacer predicciones fiables y brindar la posibilidad de control de determinados problemas. TIPOS DE ERROR En toda investigación deben tenerse en cuenta dos tipos de error: el aleatorio y el sistemático.

Figura 10-3  Ciclo del método científico.

pregunta. La palabra sistemático significa que se aplica el método científico (fig. 10-3), de manera que, a partir de la identificación de un problema y la revisión de los conocimientos existentes, se formula una hipótesis u objetivo de trabajo, se recogen unos datos según un diseño y un protocolo de estudio que, una vez analizados e interpretados, permiten obtener unas conclusiones cuya difusión permitirá modificar o añadir nuevos conocimientos a los ya existentes, iniciándose entonces de nuevo el ciclo. Por organizado se entiende que todos los miembros de un equipo investigador siguen un mismo protocolo de estudio y aplican las mismas definiciones y criterios a todos los participantes, actuando de forma idéntica ante cualquier duda. La palabra objetivo indica que las conclusiones que se obtienen no se basan en impresiones subjetivas, sino en hechos que se han observado, medido y analizado, y que se intenta evitar cualquier prejuicio en la interpretación de los resultados.

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La investigación es un proceso sistemático, organizado y objetivo dirigido a obtener una respuesta válida y fiable a una pregunta.

Esquemáticamente, pueden diferenciarse dos categorías de investigación: la descriptiva y la analítica. Ambas tienen en común el hecho de que el investigador trata de responder a la pregunta de investigación de una forma válida y precisa, diseñando el estudio de manera que disminuya las probabilidades de existencia de errores que puedan conducirle a una respuesta equivocada. La investigación descriptiva busca ampliar los conocimientos existentes sobre la salud, la enfermedad o el proceso de atención sanitaria (p. ej., determinando la frecuencia con que aparece una enfermedad o describiendo sus características). Se caracteriza por la ausencia de hipótesis de trabajo previas y su utilidad principal es, precisamente, la generación de ideas e hipótesis. Puede ser estrictamente descriptiva, lo que supone la observación, descripción y catalogación de determinados fenómenos, o tener una orientación más exploradora, dirigida al descubrimiento de relaciones entre fenómenos.

Error aleatorio El error aleatorio se debe al azar. Se debe a la variabilidad biológica propia del fenómeno que se estudia, a la inherente al proceso de medición, tanto por el instrumento de medida como por el observador, y a la debida al hecho de que se trabaja con muestras de individuos y no con poblaciones enteras. Supongamos que se desea conocer la frecuencia de registro de los resultados de una espirometría en las historias clínicas de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) atendidos en un centro de salud. Para ello se selecciona una muestra de historias de pacientes con EPOC y se determina cuántas de ellas contienen la información de interés, infiriendo que el porcentaje observado en la muestra es el mismo que el que se encontraría si se hubieran analizado todas las historias. Sin embargo, existe la posibilidad de que no sea así, simplemente porque por azar la muestra seleccionada no refleje correctamente el verdadero valor que se desea determinar. Esta posibilidad es tanto mayor cuanto menor es el tamaño de la muestra estudiada. Si solo se hubieran seleccionado 10 historias, y en cuatro de ellas estuvieran registrados los resultados de una espirometría, podría concluirse que el tanto por ciento de historias en que constan dichos resultados es del 40%. Si se repitiera el estudio seleccionando otra muestra de 10 historias, es muy posible que el valor observado fuera diferente (una sola historia más o menos haría variar dicho porcentaje en un 10% arriba o abajo). Esta influencia sería menor si se hubieran seleccionado, por ejemplo, 100 historias (una más o menos haría variar el resultado en un 1%). Puede verse fácilmente que la estrategia para reducir el error aleatorio es aumentar el tamaño de la muestra. El error aleatorio también puede producirse durante la medición de las variables. Por ejemplo, las cifras de presión arterial varían en función del momento del día, las condiciones de medida, el observador o el esfigmomanómetro utilizado. Para reducir esta variabilidad en un estudio, pueden utilizarse estrategias como la estandarización de las condiciones de la medición, el entrenamiento de los observadores o la medida de la presión arterial en más de una ocasión, utilizando algún promedio de los diferentes valores. El error aleatorio está muy relacionado con el concepto de precisión. Así, una estimación o una medida es tanto más precisa cuanto menor es el componente de error aleatorio. Error sistemático Un error sistemático o sesgo es un error de diseño del estudio, ya sea en la selección de los sujetos (sesgo de selección) o en la medición de las variables (sesgo de información), que conduce a una estimación incorrecta o no válida del efecto o parámetro que se estudia.

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Los errores sistemáticos, a diferencia del error aleatorio, no se atenúan al aumentar el tamaño de la muestra. Además, habitualmente no pueden corregirse en la fase de análisis, por lo que la mejor estrategia para evitarlos es diseñar el estudio cuidadosamente y prevenir su aparición. El error sistemático va muy ligado al concepto de validez. Se considera que la estimación de un parámetro o de un efecto es válida si representa adecuadamente el verdadero valor del fenómeno que se desea medir. El error aleatorio se debe al azar, mientras que el sistemático o sesgo corresponde a errores del diseño del estudio.

Sesgo de selección El sesgo de selección puede aparecer cuando la muestra estudiada no es representativa de la población de estudio, cuando se elige un grupo de comparación inadecuado, o cuando los grupos que se comparan difieren por algunas características relevantes para el estudio. También puede producirse si existen pérdidas o abandonos por motivos que hacen que los sujetos que finalizan el estudio difieran de los que lo iniciaron. Una situación similar se plantea en el caso de las no respuestas en las encuestas transversales. Por lo tanto, el diseño del estudio debe evitar en lo posible la aparición de estos problemas y obtener la información suplementaria necesaria para determinar si se ha podido producir algún sesgo, e intentar evaluar su posible impacto sobre los resultados del estudio. Sesgo de información El sesgo de información se produce cuando las mediciones de las variables son de mala calidad o son sistemáticamente desiguales entre los grupos de sujetos estudiados, lo que puede ocurrir cuando se utilizan pruebas poco sensibles y/o específicas para diagnosticar la enfermedad o identificar la exposición, se aplican criterios diagnósticos incorrectos o distintos en cada grupo, o cuando existen imprecisiones y omisiones en la recogida de datos, por ejemplo. Por ello, las variables deben medirse con un instrumento adecuado, validado, bien calibrado y aplicado de la misma forma en todos los participantes del estudio. GRUPO CONTROL En los estudios analíticos, además del grupo que está expuesto al factor de estudio, es necesario utilizar un grupo control que sirva de referencia. Así, mientras que en un ensayo clínico que evalúa el efecto de un tratamiento permite conocer cuál es la respuesta esperada en ausencia de la intervención, en un estudio observacional indicaría el resultado esperado en caso de que no existiera asociación entre la exposición y la enfermedad. Por ello, el grupo control debe seleccionarse o formarse de manera que sea lo más comparable posible con el grupo de estudio, intentando que la única diferencia sea la exposición al factor de estudio, ya sea una exposición o un tratamiento. Efectos que hay que controlar Si no se utiliza un grupo control, es difícil saber si los resultados obtenidos son debidos al factor de estudio o a otros efectos que no se han controlado (fig. 10-4).

Figura 10-4  Función del grupo control.

La finalidad del grupo control es aislar el efecto del factor de estudio del debido a otros factores.

Efecto Hawthorne El efecto Hawthorne es una respuesta inducida por el conocimiento de los participantes de que están siendo estudiados. Se describió por primera vez en los años veinte del siglo xx, cuando la Western Electric Company llevó a cabo una serie de experiencias en su fábrica Hawthorne de Chicago, con el fin de determinar el efecto de la iluminación sobre la producción. Los grupos control trabajaron bajo una iluminación constante, mientras que en los grupos experimentales se modificó, aumentándola o disminuyéndola. El resultado fue que la producción se incrementó en todos los grupos, incluso en los que actuaban como control. Parecía claro, pues, que el simple hecho de que los trabajadores supieran que estaban siendo vigilados supuso un aumento en la producción. De forma similar, la participación en una investigación puede cambiar el comportamiento de los individuos, tanto por su conocimiento de que están siendo estudiados como por el hecho de que son visitados con más frecuencia. La parte de la respuesta debida a este efecto no debería atribuirse al factor de estudio. Cuando existe un grupo de comparación adecuado, es de esperar que el efecto Hawthorne se produzca por igual en todos los sujetos del estudio. En los estudios sin grupo control no puede discernirse qué parte del efecto se debe a la intervención y qué parte al hecho de saberse estudiado, por lo que no resultan adecuados para evaluar la eficacia de una intervención. Efecto placebo El efecto placebo se puede definir como la respuesta que se produce como consecuencia de la administración de un tratamiento, pero que no puede considerarse como un efecto específico de este. Por lo tanto, para determinar la eficacia de una intervención es importante que el grupo control reciba un tratamiento lo más parecido posible al nuevo fármaco en todas las características



10  Introducción a la investigación

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excepto en la actividad farmacológica, con el fin de controlar este efecto. Sin embargo, cuando existe un tratamiento activo conocido o ampliamente aceptado para una enfermedad, este debe ser el que reciban los sujetos del grupo de referencia, ya que puede ser éticamente inaceptable la comparación con un placebo. Regresión a la media Se entiende por regresión a la media la tendencia de los individuos que tienen un valor extremo de una variable a obtener valores más cercanos a la media de la distribución cuando la misma variable es medida por segunda vez. En la mayoría de los estudios, los sujetos se incluyen porque presentan valores elevados o disminuidos de una o varias variables. Por lo tanto, es posible que en las mediciones siguientes los valores sean menos extremos, aun en ausencia de efecto de la intervención. Por ejemplo, si se incluye un sujeto hipertenso porque presenta cifras elevadas de presión arterial, es probable que presente cifras menores en las mediciones siguientes, y este efecto podría atribuirse erróneamente al tratamiento recibido. La regresión a la media es una fuente de muchos errores en la interpretación de los resultados de un estudio. Cuando se dispone de un grupo de comparación, este fenómeno no desaparece, pero se controla, ya que es de suponer que se dará en todos los grupos por igual. Evolución natural Cuando el curso habitual de una enfermedad tiende hacia su resolución, los esfuerzos terapéuticos pueden coincidir con la mejoría observada, pero no ser su causa. Esta es la razón por la que es importante comparar siempre los resultados obtenidos en un estudio con los del grupo control. FACTORES DE CONFUSIÓN

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Para que la comparación de los grupos sea válida, es necesario que sean similares en relación con las características que pueden influir sobre los resultados. Si se distribuyen de modo desigual, es necesario corregir estas diferencias. Por ejemplo, si en un estudio se observa una asociación positiva entre el consumo de café y el cáncer de laringe, ¿significa que el consumo de café es un factor de riesgo de dicho cáncer, o bien que la asociación se debe en realidad a un mayor hábito tabáquico (factor de riesgo conocido del cáncer de laringe) entre los consumidores de café? En esta última situación, el consumo de tabaco sería un factor de confusión de la asociación observada (fig. 10-5). Los factores de confusión son variables que interfieren en la relación que se estudia y que pueden conducir a errores en la estimación del resultado si no se controlan.

El fenómeno de confusión aparece cuando la asociación observada entre un factor de estudio y la variable de respuesta puede ser total o parcialmente explicada por una tercera variable (factor de confusión), o, por el contrario, cuando una asociación real queda enmascarada por este factor. Por lo tanto, si no se tiene en cuenta la influencia de este factor, se obtiene una conclusión errónea que sobreestima o infraestima la magnitud del efecto. En la situación más extrema, puede llegar incluso a invertir la dirección de la asociación (paradoja de Simpson).

Figura 10-5  Representación gráfica de un factor de confusión.

Las características de los factores de confusión son las siguientes (v. fig. 10-5): • Debe estar asociado al factor de estudio y a la variable de respuesta. El consumo de tabaco es más frecuente entre los que consumen café, y a la vez es un factor de riesgo del cáncer de laringe. Los sujetos que consumen café también difieren de los que no lo hacen por otras variables, pero si estas no son factores de riesgo del cáncer de laringe, no interfieren con los resultados. • La relación con la variable de respuesta no es necesario que sea causal. Un factor de confusión debe ser predictivo de la respuesta (es decir, estar asociado con ella), pero esta asociación no ha de ser necesariamente causal. De hecho, la mayoría de factores de confusión son simplemente marcadores que están correlacionados con un agente causal. • No debe ser un paso intermedio en la cadena causal, ya que, si lo fuera, formaría parte del efecto que se evalúa, de manera que si se suprimiera su influencia, se estaría eliminando una parte del efecto del factor de estudio y se obtendría una estimación distorsionada de él. La identificación de las variables que pueden ser potenciales factores de confusión puede ser difícil, y se basa en el conocimiento teórico de los mecanismos causales de la respuesta y la revisión de estudios que hayan abordado un objetivo similar. VALIDEZ INTERNA Y VALIDEZ EXTERNA La validez interna de un estudio se refiere al grado en que sus resultados son válidos (libres de error) para la población que ha sido estudiada. Los errores sistemáticos y los factores de confusión afectan a la validez interna. La validez externa se refiere al grado en que los resultados pueden ser extrapolados a otras poblaciones distintas de la estudiada. Obviamente, para poder ser generalizados o extrapolados, los resultados han de tener, en primer lugar, validez interna. Por ello, al diseñar un estudio, debe buscarse un punto de equilibrio que permita tener la máxima capacidad de extrapolación garantizando la validez interna de los resultados. De todas formas, la generalización no suele hacerse a partir de un único estudio, sino que hay que evaluar otros que abordan hipótesis similares en poblaciones distintas y en otros ámbitos y áreas geográficas,

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

y valorar tanto los criterios de plausibilidad biológica como los conocimientos actuales sobre el tema, de forma que se realice una valoración de si las diferencias entre las poblaciones son lo suficientemente importantes para poder dudar de la aplicabilidad de los resultados. Así pues, la generalización implica juicios de valor por parte de los propios investigadores.

Ética e investigación La investigación clínica y epidemiológica implica en la mayoría de ocasiones la participación de seres humanos. Por ello, es importante asegurar que su diseño, ejecución, análisis y difusión respeta en todo momento los principios éticos, así como que se cumple la normativa legal vigente relacionada con su realización y con la protección de los derechos de los participantes. La ética de la investigación tiene dos componentes esenciales: la selección y logro de fines moralmente aceptables, y la utilización de medios moralmente aceptables para alcanzar esos fines. La primera premisa que hay que tener en cuenta es que lo que no es científicamente correcto es éticamente inaceptable. Pero el rigor científico, siendo condición necesaria, no es suficiente, ya que no todo lo científicamente correcto es éticamente aceptable. Por este motivo, se han ido elaborando documentos de referencia para la conducta ética en investigación, como el Código de ­Nüremberg, elaborado en 1947 (http://www.cirp.org/library/ ethics/nuremberg/; versión traducida al castellano en http://www. pcb.ub.edu/bioeticaidret/archivos/norm/CodigoNuremberg. pdf), la Declaración de Helsinki, elaborada por la Asociación Médica Mundial en 1964 y revisada en diferentes ocasiones, la última de ellas en 2008 en Seúl (http://www.wma.net/en/30publications/ 10policies/b3/index.html; versión traducida al castellano en: http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/), el informe Belmont (http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/guidance/ belmont.html; versión traducida al castellano en http://www.pcb. ub.edu/bioeticaidret/archivos/norm/InformeBelmont.pdf) o el Convenio de Oviedo del Consejo de Europa, que entró en vigor en nuestro país en el 2000. Toda investigación con seres humanos debe respetar los principios éticos básicos.

El Informe Belmont identificó tres principios éticos básicos. El primero es el respeto por las personas, también llamado de autonomía, que implica tratar a los individuos como entes autónomos, capaces de decidir por ellos mismos, protegiendo especialmente a los sujetos en que esta capacidad está disminuida, ya sea por ignorancia, inmadurez, incapacidad psíquica o cualquier otra causa. El procedimiento formal para asegurar este principio en investigación es el consentimiento informado. El segundo principio es el de beneficencia, según el cual se debe tratar a las personas protegiéndolas de daños y asegurando su bienestar, lo que implica no hacer daño, maximizar el beneficio y minimizar los posibles riesgos e incomodidades. En los estudios que evalúan la eficacia de tratamientos, supone, por ejemplo, asegurar que existen suficientes estudios preclínicos que demuestren un perfil adecuado de eficacia y seguridad, que los beneficios esperados sean como mínimo comparables con los de otras alternativas terapéuticas disponibles, que se excluyan a los individuos que tengan mayor probabilidad de sufrir efectos adversos, que se establezcan mecanismos de vigilancia de la aparición de efectos

adversos y se definan con antelación los criterios para terminar anticipadamente el estudio si se observan efectos adversos graves, y que se haya previsto un tratamiento de rescate en los casos en que proceda. Algunos autores prefieren distinguir el principio de beneficencia del de no maleficencia, que obliga a no hacer daño. Someter a posibles riesgos, aunque sean mínimos, a los sujetos de una investigación cuando no tiene validez científica puede considerarse maleficiente. Por tanto, un principio ético básico es diseñar, ejecutar, analizar e interpretar correctamente cualquier investigación. El último principio es el de justicia, según el cual se debe tratar a todos los seres humanos con consideración y respeto, sin establecer otras diferencias entre ellos que las que redunden en beneficio de todos, y en especial de los menos favorecidos. Implica, por ejemplo, utilizar criterios de selección no discriminativos, no incluir poblaciones vulnerables a no ser que la investigación solo pueda realizarse en ellas porque está directamente relacionada con las condiciones específicas de ese tipo de personas, o prever indemnizaciones por los posibles daños derivados de la investigación. Emanuel et al. (2000) identifican siete requisitos para considerar que una investigación es ética: 1) valor, en el sentido de que contribuirá a mejorar la salud de la comunidad o a aumentar el conocimiento científico; 2) validez científica; 3) justicia en la selección de los sujetos; 4) relación beneficios-riesgos favorable; 5) revisión independiente por profesionales no implicados en la investigación o por comités éticos de investigación clínica; 6) consentimiento informado, y 7) respeto por los sujetos incluidos, tanto antes de iniciar el estudio como durante su realización e incluso posteriormente.

Protocolo de investigación Todos los aspectos que tengan relación con el estudio, desde la definición del objetivo hasta la estrategia del análisis, deben ser meditados y debatidos por todo el equipo investigador, y escribirse en el protocolo del estudio. Pueden distinguirse dos grandes bloques de información: por un lado, la estructura científica del proyecto, donde se describe su razón de ser, objetivos, diseño, estrategia de análisis, etc.; y, por otro, el manual de instrucciones para el personal investigador, donde se especifican los métodos y procedimientos a realizar en cada uno de los sujetos incluidos. Ambos aspectos pueden estar mezclados o aparecer en documentos separados. El protocolo es un instrumento básico, ya que ayuda al investigador a definir claramente el problema, a diseñar un estudio que sea factible de realizar y a organizar las actividades de forma eficiente, y facilita la comunicación dentro del equipo investigador y la estandarización de los procedimientos. En definitiva, permite realizar el estudio tal como fue diseñado y asegurar que el paso del tiempo o los cambios en el personal no lo modificarán ni lo limitarán. Además, es imprescindible para efectuar la revisión técnica competente y la crítica constructiva previa al inicio del estudio. Su esquema general está íntimamente ligado a las fases del proyecto de investigación (cuadro 10-3). En primer lugar, se debe identificar el problema que se desea resolver, valorar los conocimientos actuales sobre el tema, evaluar la pertinencia y viabilidad del proyecto, y proporcionar un marco conceptual para la investigación. A continuación se formula el objetivo específico del estudio, y se elige el tipo de estudio más adecuado para alcanzarlo.



10  Introducción a la investigación

CUADRO 10-3  ESQUEMA GENERAL DE UN PROTOCOLO DE ESTUDIO 1. Introducción a. Finalidad del estudio b. Antecedentes del tema (breve revisión bibliográfica) c. Razones por las que la investigación propuesta es importante 2. Objetivos específicos del estudio 3. Aplicabilidad y utilidad de los resultados 4. Diseño y métodos a. Tipo de diseño b. Población de estudio: población diana, criterios de inclusión y exclusión, método de reclutamiento, cálculo del tamaño de la muestra y procedencia de los sujetos c. Descripción y definición de la/s intervención/es (o factor/es de estudio) d. Definición y medida de la/s variable/s de respuesta e. Esquema del estudio y seguimiento de los pacientes (si lo hay) f. Recogida de los datos: definición y medida de variables, fuentes de información y recogida de datos g. Entrada y gestión informática de los datos h. Estrategia de análisis 5. Calendario previsto 6. Limitaciones y posibles sesgos del estudio 7. Problemas éticos a. Información para los participantes y método para obtener el consentimiento informado b. Riesgos físicos, sociales o legales para los pacientes y métodos para minimizarlos c. Beneficios potenciales que pueden obtener los participantes d. Aprobación por el/los comité/s ético/s de investigación clínica 8. Plan de ejecución. Estudio piloto 9. Organización del estudio a. Personal que interviene y su responsabilidad b. Instalaciones, instrumentación y técnicas necesarias 10. Presupuesto y financiación 11. Bibliografía

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Adaptado de Argimón y Jiménez, 2013.

Hay que identificar la población diana, definir los criterios de selección de los sujetos, calcular el tamaño de la muestra necesario y describir las técnicas que se utilizarán para seleccionarla y para formar los grupos de estudio. El protocolo debe especificar las variables y sus definiciones operativas, la técnica de medición que se utilizará y la fuente de información. Es conveniente utilizar definiciones e instrumentos estándares. En cualquier caso, la definición debe ser clara y precisa para que todos los investigadores utilicen criterios homogéneos. El protocolo ha de describir lo que le ocurrirá a cada persona que participe en el estudio (reclutamiento, seguimiento, mediciones, etc.) con el suficiente detalle para que todos los miembros del equipo investigador conozcan lo que debe hacerse en todo momento. Asimismo, debe establecer qué información debe recogerse, quién y de qué forma lo hará, y los mecanismos de control de calidad. También deben preverse las posibles dificultades que pueden presentarse durante el estudio y especificar las soluciones que se proponen para evitar los sesgos; por ejemplo, técnicas para aumentar la comparabilidad de los grupos, estrategias para disminuir el número de no respuestas o de pérdidas de seguimiento y para recaptarlas si se producen, estrategias que aseguren que la calidad y la homogeneidad de los datos se mantienen a lo largo de todo el estudio, etc. En el protocolo también debe constar el plan de análisis de los datos, con la identificación de las variables que se utilizarán para

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describir la población estudiada, de los factores pronósticos que se emplearán para valorar la comparabilidad de los grupos y de los subgrupos de sujetos en los que se deseará realizar el análisis, así como las pruebas estadísticas que se aplicarán. En el protocolo se recogen aspectos relacionados con el método y la organización del estudio, y el calendario previsto. La buena marcha de un estudio depende, en gran medida, de su buena organización, por lo que es importante identificar las tareas administrativas y las personas que las llevarán a cabo. El éxito de un trabajo de investigación dependerá de lo bien que se haya diseñado y de si se han identificado los posibles problemas antes de iniciarlo. Por ello, es conveniente realizar una o varias pruebas piloto que pongan de manifiesto los aspectos en los que hay que insistir o que deben mejorarse. El protocolo es un documento básico en toda investigación. Incluye tanto la estructura científica del proyecto como el manual de instrucciones para el personal investigador. Ambos aspectos pueden estar mezclados o aparecer en documentos separados.

El equipo investigador Generalmente, en un proyecto de investigación intervienen varias personas. El equipo ha de ser multidisciplinario, incluyendo expertos o conocedores de los diferentes aspectos del estudio. Es conveniente que exista un investigador principal que actúe como líder, que debe ser respetado por el resto del equipo, y tener el tiempo y la energía suficientes para llevar adelante el proyecto y mantener el interés del estudio hasta el final. Entre las funciones del equipo investigador se incluye redactar el protocolo y el manual de procedimientos. Habitualmente, esta tarea es asumida por un número reducido de personas, y posteriormente debe consensuarse con el resto del equipo. Es conveniente que partes muy especializadas del protocolo, como el análisis estadístico o determinados procedimientos de laboratorio, sean redactados por expertos en la materia. Desde el inicio, el investigador principal ha de mantener reuniones periódicas con el resto del equipo, contribuyendo a mantener la motivación y el interés de los investigadores.

Comunicación científica Una investigación no puede considerarse finalizada hasta que sus resultados no han sido presentados a la comunidad científica de forma que puedan ser juzgados de manera independiente y difundidos en el ámbito en que puedan ser de interés. Esta difusión habitualmente se realiza mediante su publicación como artículo original en una revista científica. AUTORES, EDITORES, REVISORES Y LECTORES En el proceso de la comunicación científica escrita son cuatro los actores implicados: los investigadores o autores de los manuscritos, los editores de las revistas, los asesores que revisan los trabajos y los lectores de los artículos que se publican. Los investigadores son responsables de la veracidad y la originalidad de la información que presentan, y en caso necesario deben ser capaces de acreditarlas. No solo deben haber diseñado y ejecutado los estudios con el rigor adecuado, sino que han de

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Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia

e­ scribir los informes con honestidad, sin manipular la información, inventar ni omitir datos para dar la sensación de que su trabajo es mejor de lo que realmente es. Actualmente, los investigadores están sometidos a múltiples presiones para publicar, lo que conduce, en ocasiones, a conductas inapropiadas. Los autores deberían hacer constar la existencia de cualquier situación que pudiera suponer un conflicto de intereses y comprometer la interpretación objetiva de los datos. Además, deben redactar los artículos con claridad, pensando en los lectores potenciales y respetando las recomendaciones internacionales para la presentación de manuscritos a las revistas biomédicas. Los editores deben determinar la línea editorial de la revista. La expansión que ha experimentado el volumen de publicaciones periódicas para dar cabida al ingente número de artículos ha supuesto un enorme esfuerzo para mantener la calidad, preservar la validez científica del texto impreso y proteger el derecho del lector a ser correctamente informado. En la actualidad se considera clave para garantizar la calidad de una revista que los trabajos que se reciben sean sometidos a un proceso de evaluación por expertos que no formen parte del consejo editorial (peer-review). Los objetivos principales del proceso de revisión son evitar la publicación de un trabajo de mala calidad científica, no original o que no contenga información relevante para los lectores de la revista, así como mejorar la redacción y la presentación de los datos. Sin embargo, este proceso ha recibido diversas críticas, dado que es susceptible a la presencia de diferentes sesgos relacionados, por ejemplo, con la competencia de los expertos para valorar adecuadamente la calidad científica o la relevancia de la información, o con la presencia de conflictos de intereses. Además, el proceso puede introducir un retraso innecesario en la comunicación de hallazgos importantes. El proceso de revisión científica se basa en la confianza y en la responsabilidad. Los revisores son responsables de evaluar el contenido científico del trabajo de forma imparcial, desde una postura de máxima neutralidad y de acuerdo con los estándares de calidad. El evaluador no puede cometer abusos de poder, tomando decisiones rápidas y caprichosas, ni menospreciar u ofender a los autores. La finalidad de la comunicación científica en medicina no es simplemente la publicación de un estudio, sino la mejora de la atención sanitaria mediante la aplicación en la práctica clínica de sus resultados. El lector debe ser consciente de que no todo lo que se publica es válido, que no todos los resultados válidos son relevantes, y que no todos los resultados válidos y relevantes son aplicables a su propia práctica clínica. Por ello, debe ser capaz de leer críticamente la literatura y evaluar tanto la validez como la relevancia y la aplicabilidad de los artículos. EL ARTÍCULO ORIGINAL El artículo original es el prototipo de artículo en que se plasman los resultados de una investigación. Existen unas reglas estrictas para su redacción y publicación, elaboradas por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (International Committee of Medical Journal Editors, ICMJE) y conocidas popularmente como normas de Vancouver, cuya finalidad principal es conseguir que la comunicación entre el investigador y el lector del trabajo sea coherente, clara y precisa. La estructura de un artículo original se conoce mediante el acrónimo IMRD, que representa las iniciales de sus apartados: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión (tabla 10-1). Consta además de referencias bibliográficas y título,

TABLA

10-1

Esquema de un artículo original

Apartado

Contenido

I. Introducción

¿QUÉ se ha estudiado? Situación actual del tema Justificación del estudio Objetivo del estudio ¿CÓMO se ha realizado el estudio? Arquitectura del diseño Población de estudio Definiciones de las variables e instrumentos de medida Estrategia de análisis ¿QUÉ se ha encontrado? Hallazgos observados ¿CÓMO se interpretan los resultados? Limitaciones del propio estudio Comparación con otros estudios Conclusiones y aplicabilidad práctica Líneas futuras de investigación Referencias bibliográficas seleccionadas

M. Material y métodos

R. Resultados D. Discusión

Bibliografía Tablas y figuras Resumen (estructurado) Título Autores Agradecimientos

Resumen del artículo Breve, claro y explicativo Personas que han hecho una contribución intelectual sustantiva al estudio Colaboradores que no cumplen criterios de autoría Ayudas económicas y materiales

y se acompañan de un resumen, y a veces de material adicional en forma de anexos o apéndices. El apartado Introducción incluye la valoración del problema, la justificación del estudio y la definición clara y precisa de los objetivos. Se redacta de forma escueta, apoyándose en las principales referencias bibliográficas. El apartado Material y métodos describe lo que se ha hecho en el estudio. Incluye el diseño utilizado, el lugar y el tiempo en que se ha realizado el estudio, los criterios de selección de la población y la determinación del número de sujetos necesarios, las definiciones de las variables, los instrumentos de medida, la pauta de seguimiento y la estrategia de análisis. Sirve para que los lectores puedan evaluar la validez de las conclusiones. Se considera que está bien escrito si permite que el estudio pueda ser replicado por otros investigadores. En el apartado Resultados se deben expresar los resultados con claridad, apoyándose en tablas y gráficos cuidadosamente elaborados y presentados. El texto solo destaca los hallazgos más importantes, evitando repeticiones exhaustivas de la información contenida en las tablas, y se redacta con objetividad, sin interpretaciones. El apartado Discusión incluye una valoración honesta de las limitaciones del propio estudio, dado que nadie conoce mejor sus posibles fuentes de error que quien lo ha realizado. Ello permitirá a los lectores interpretar adecuadamente los resultados, y ayudará a otros investigadores a evitar estos problemas. Además, debe especificar tanto la utilidad práctica como la consistencia con otros estudios, de manera que se generen nuevas hipótesis y futuras investigaciones. La difusión de los resultados de una investigación suele realizarse a través de la publicación de un artículo original en una revista científica.



10  Introducción a la investigación

Al final del artículo se enumeran las referencias bibliográficas que el autor considera más relevantes y que pueden ayudar al lector a evaluar los resultados. Es fundamental que la citación carezca de errores, para permitir su localización por los lectores interesados. El artículo se complementa con un Resumen que permita a los lectores valorar rápidamente la relevancia e interés del estudio, y así decidir si proceden a su lectura completa. El contenido concreto de cada uno de los apartados depende, en gran medida, de las características del diseño el estudio

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que se presenta, de manera que se han elaborado recomendaciones y guías de publicación específicas para los diferentes tipos e investigación. Las más conocidas son las denominadas CONSORT para la publicación de ensayos clínicos y PRISMA para revisiones sistemáticas. Una iniciativa adicional importante es la red EQUATOR (Enhancing the QUAlity and Transparency Of health Research) (http://www.equator-network. org), que recoge diferentes recursos e instrumentos, como las guías de publicación, para un buen informe de la investigación biomédica.

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA Argimón Pallàs JM, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica. 4.ª ed. Madrid: Elsevier; 2013. Libro dedicado a la metodología de investigación. Se estructura en diferentes partes, en las que se presentan las características de los principales tipos de estudio y se comentan detalladamente los aspectos que hay que tener en cuenta en la elaboración de un protocolo de investigación y en el análisis e interpretación de sus resultados, desde una perspectiva pragmática. Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Hearst N, Newman TB. Designing clinical research.

3rd ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. Libro que presenta de forma amena los principales aspectos relacionados con el diseño de los estudios de investigación clínica y epidemiológica. Jiménez Villa J, Argimón Pallàs JM, Martín Zurro A, Vilardell Tarrés M, editors. Publicación científica biomédica: cómo escribir y publicar un artículo de investigación. Barcelona: Elsevier; 2010. Libro de gran interés para los profesionales que deseen publicar los resultados de sus investigaciones, en que se comentan los aspectos relacionados con la

redacción y elaboración de un manuscrito, así como con su contenido siguiendo las principales directrices existentes. La parte final está dedicada a la revisión de los manuscritos y otros aspectos importantes del proceso editorial. Wager E. Getting research published: an A-Z of publication strategy. Oxford: Radcliffe; 2005. Libro dedicado a la redacción de artículos para las revistas científicas y a los principales aspectos relacionados con la publicación en Ciencias de la Salud.

Méndez I, Vásqueza R, Suñén-Pinyol E, Cervelló R, Camí J. Mapa bibliométrico de España 1996-2004: biomedicina y ciencias de la salud. Med Clin (Barc) 2008;130:246-53. De Maeseneer JM, van Driel ML, Green LA, van Weel C. The need for research in primary care. Lancet 2003;362:1314-9. Martín Zurro A, Jiménez Villa J, Monreal Hijar A, Mundet Tuduri X, Otero Puime A, Alonso Coello P, et al. Los estudiantes de medicina españoles y la medicina de familia: datos de las dos fases de una encuesta estatal. Aten Primaria 2013 (en prensa). Mold JW, Green LA. Primary care research: revisiting its definition and rationale (editorial). J Fam Pract 2000;49:206-12. Nasser M, van Weel C, van Binsbergen JJ, van de Laar FA. Generalizability of systematic reviews of the effectiveness of health care interventions to primary health care: concepts, methods and future research. Fam Pract 2012;29(Suppl 1):i94-i103. Rosemann T, Szecsenyi J. General practitioners’ attitudes towards research in primary care: qualitative results of a cross sectional study. BMC Fam Pract 2004;5:31.

Rothman KJ, Greenland S, Lash TL. Modern epidemiology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008. Starfield B. A framework for Primary Care Research. J Fam Pract 1996;42:181-5. Tognoni G, Caimi V, Tombesi M, Visentin G. Italian general practitioners of the Rischio e Prevenzione Study Project. Primary care as a permanent setting for research. Prim Health Care Res Dev 2012;13:1-9. Van Royen P, Beyer M, Chevallier P, Eilat-Tsanani S, Lionis C, Peremans L, et al. Series: The research agenda for general practice/family medicine and primary health care in Europe. Part 6: reaction on commentaries – how to continue with the Research Agenda? Eur J Gen Pract 2011;17:58-61. Van Weel C, Rosser WW. Improving health care globally: a critical review of the necessity of family medicine research and recommendations to build research capacity. Ann Fam Med 2004;2(Suppl 2): S5-S16. Violán C, Bolívar B. Investigación biomédica. Papel de la Atención Primaria. Med Clin (Barc) 2006;126:614-5.

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Investigación cuantitativa: elementos de epidemiología y estadística J. JIMÉNEZ VILLA  |  J. M.ª ARGIMÓN I PALLÀS

ÍNDICE Introducción  167 Tipos de estudio  167 Conceptos básicos de estadística  168 Tipos de variables Descripción y síntesis de datos Inferencia estadística Estimación de parámetros Intervalo de confianza Contraste de hipótesis Significación estadística Error a y error b Significación estadística y relevancia clínica Significación estadística e intervalos de confianza Elección de la prueba estadística Estudios descriptivos  174 Series de casos Estudios de prevalencia Estudios de asociación cruzada Estudios de incidencia Estudios de evaluación de la utilidad de una prueba diagnóstica Selección del criterio de referencia Selección de la población Aplicación de las pruebas a los sujetos Análisis de los resultados Estudios de concordancia Repetibilidad de la medida Concordancia intraobservador Concordancia interobservador Estudios ecológicos Estudios observacionales analíticos  180 Estudios de cohortes Estudios prospectivos de cohortes Estudios retrospectivos de cohortes Ventajas y limitaciones de los estudios de cohortes Medidas de asociación e impacto en los estudios de cohortes Estudios de casos y controles Ventajas y limitaciones Odds ratio Estudios experimentales  185 Ensayo clínico aleatorio paralelo Intervenciones que se comparan Variable de respuesta Selección de la población Asignación aleatoria Enmascaramiento Seguimiento de los sujetos

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Estrategia de análisis Medidas del efecto de un tratamiento Ventajas y limitaciones de los ECA Ensayos de equivalencia y no inferioridad Ensayos con asignación por grupos (clusters) Ensayo clínico cruzado Ensayos controlados no aleatorios Ensayos no controlados

PUNTOS CLAVE • La investigación cuantitativa se fundamenta en la utilización de herramientas epidemiológicas y estadísticas. • La estadística es un método de razonamiento que nos permite trabajar con variables. • Las técnicas de la estadística descriptiva permiten sintetizar conjuntos de datos y realizar presentaciones gráficas. • La estadística inferencial permite obtener conclusiones sobre la realidad en poblaciones a partir de las observaciones realizadas en muestras. • El intervalo de confianza cuantifica la precisión en la estimación de parámetros poblacionales. • Las pruebas estadísticas de significación permiten contrastar hipótesis, cuantificando las probabilidades de cometer un error aleatorio. • Significación estadística no es sinónimo de relevancia clínica. • Los estudios descriptivos son muy útiles para generar hipótesis, pero no para evaluarlas. • Las principales medidas de frecuencia de una enfermedad son la prevalencia, que se determina a partir de estudios transversales, y la incidencia, que requiere estudios longitudinales. • Los estudios observacionales analíticos son útiles en investigación etiológica. Los más importantes son los estudios de cohortes y los de casos y controles. • Los estudios de cohortes permiten calcular el riesgo relativo que estima la magnitud de la asociación entre una exposición y una enfermedad, e indica la probabilidad de que una enfermedad se desarrolle en el grupo expuesto en relación con el no expuesto. • En los estudios de casos y controles no puede estimarse el riesgo relativo directamente, y se utiliza la odds ratio como medida de asociación entre la exposición y la enfermedad. • Los ensayos clínicos aleatorios son el tipo de estudio que proporciona las evidencias de mayor calidad sobre una relación causal, y por ello son el mejor diseño para evaluar la eficacia de una intervención. © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos



11  Investigación cuantitativa: elementos de epidemiología y estadística

Introducción La investigación cuantitativa se fundamenta en la aplicación del método científico para responder a las preguntas planteadas en la investigación. El diseño de los estudios y el análisis de los datos recogidos requieren la utilización de herramientas epidemiológicas y estadísticas. La epidemiología suele definirse tradicionalmente como la ciencia que estudia la frecuencia, la distribución y las causas de las enfermedades. Sin embargo, el método y el razonamiento epidemiológicos se utilizan también para estudiar los determinantes y efectos de las decisiones clínicas y evaluar los servicios de salud. Sus aplicaciones principales son: 1) analizar la situación de salud de una comunidad; 2) investigar las causas y los factores de riesgo de una enfermedad; 3) evaluar la eficacia y la efectividad de las intervenciones sanitarias, y 4) evaluar la utilidad de las pruebas diagnósticas. Por su parte, la estadística permite analizar los datos numéricos obtenidos en los estudios. Sus principales utilidades son: 1) describir y sintetizar los datos observados; 2) estimar parámetros poblacionales a partir del estudio de muestras de observaciones, y 3) contrastar hipótesis estadísticas mediante pruebas de significación. En el capítulo anterior se han presentado los conceptos metodológicos clave relacionados con la investigación clínica y epidemiológica en general, mientras que en este se presentan los específicos de los principales tipos de diseño epidemiológico.

Tipos de estudio

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Los tipos de estudio pueden clasificarse en función de diferentes criterios (fig. 11-1). Según la finalidad de la investigación, puede considerarse que existen dos grandes categorías: por un lado, los estudios analíticos, cuya finalidad es evaluar una presunta relación causal entre un factor de estudio (p. ej., un agente que se sospecha que puede causar una enfermedad o un tratamiento que puede

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prevenir o mejorar una situación clínica) y un efecto, respuesta o resultado; y, por otro, los estudios descriptivos, que no buscan evaluar una presunta relación causal, sino que sus datos son utilizados con finalidades puramente descriptivas y son útiles como generadores de hipótesis que deberán contrastarse posteriormente con estudios analíticos. Los estudios descriptivos pueden ser transversales, cuando los datos de cada sujeto representan esencialmente un momento del tiempo, o longitudinales, cuando existe un lapso de tiempo entre las distintas mediciones, de forma que puede establecerse una secuencia temporal entre ellas. Los estudios analíticos son longitudinales y pueden clasificarse en experimentales, cuando los investigadores asignan el factor de estudio y lo controlan de forma deliberada para la realización de la investigación, y observacionales, cuando se limitan a observar, medir y analizar determinadas variables en los sujetos, sin controlar el factor de estudio. Los principales diseños observacionales analíticos son los estudios de cohortes, cuya dirección temporal va desde la exposición hacia el desenlace, y los estudios de casos y controles, cuya dirección es la contraria, del desenlace hacia la exposición. También existen diseños híbridos que tienen algunas características de ambos tipos de estudio. Los estudios experimentales se clasifican según la presencia de un grupo control concurrente, aunque para algunos autores los estudios no controlados no corresponden realmente a estudios experimentales, sino que los denominan cuasi experimentales, y en realidad son más cercanos a los estudios descriptivos. Por su parte, los estudios controlados se clasifican en función de si el criterio utilizado para asignar los sujetos a los grupos es aleatorio o no. El ensayo clínico aleatorio es el diseño experimental más importante. Antes de comentar las características básicas de los principales tipos de estudio, es conveniente presentar algunos conceptos estadísticos básicos, necesarios para diseñar, analizar e interpretar cualquier investigación cuantitativa.

Figura 11-1  Algoritmo de clasificación de los principales tipos de estudio utilizados en investigación clínica y epidemiológica.

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Conceptos básicos de estadística La estadística se ocupa del tratamiento de los datos numéricos observados en grupos de personas, centros sanitarios o cualquier otro tipo de unidades de medida. Es necesaria en la investigación biomédica, porque se estudian fenómenos caracterizados por su variabilidad, como la edad, el sexo, el peso o la presión arterial, por lo que se denominan variables. El análisis estadístico de los datos solo tiene sentido cuando la investigación se ha diseñado y ejecutado adecuadamente, estudiando muestras de sujetos representativas de las poblaciones de referencia, realizando mediciones de calidad y cumpliendo los requisitos metodológicos necesarios para asegurar su validez y utilidad. Habitualmente se distingue entre estadística descriptiva, que comprende la organización, presentación y síntesis de los datos numéricos, y estadística inferencial, que comprende las bases lógicas mediante las cuales se establecen conclusiones referidas a poblaciones a partir de los resultados obtenidos en muestras. La estadística es el conjunto de métodos necesarios para clasificar, representar y resumir datos (estadística descriptiva) y para extraer consecuencias a partir de ellos (estadística inferencial).

TIPOS DE VARIABLES En función de la escala de medida de los valores que pueden tomar, las variables pueden clasificarse en cualitativas y cuantitativas. Las variables cualitativas son aquellas cuyos valores corresponden a categorías. Cuando solo existen dos valores posibles, se llaman variables dicotómicas o binarias, como el sexo (hombre/ mujer) o la presencia de hipertensión arterial (sí/no). Si hay más de dos categorías posibles, pero no tienen un orden lógico, las variables se denominan nominales o categóricas, como el estado civil (casado/soltero/divorciado/separado/viudo) o el grupo sanguíneo (A/B/AB/O). Si existe una ordenación lógica de las categorías, como en el caso de la intensidad del dolor (leve/moderado/intenso/insoportable) o la glucosuria (+/++/+++), se denominan variables ordinales. Aunque a menudo las variables ordinales se codifican utilizando números, en realidad no corresponden a variables numéricas. Las variables cuantitativas son las que toman valores numéricos. Suele diferenciarse entre variables discretas, cuando solo son posibles determinados valores, como el número de hijos o de visitas (0, 1, 2, 3, 4…), y variables continuas, cuando sus valores posibles no están restringidos, salvo por las características del instrumento que se ha utilizado para medirlas, como el peso, la altura o la colesterolemia. Existen diferentes escalas de medida de las variables: las cualitativas (dicotómicas, nominales y ordinales) y las cuantitativas (discretas y continuas).

DESCRIPCIÓN Y SÍNTESIS DE DATOS Resulta difícil trabajar con una gran cantidad de valores individuales, por lo que es necesario organizarlos, sintetizarlos y pre-

sentarlos de una forma sencilla y manejable. Esta es la finalidad de la estadística descriptiva. Una forma sencilla de sintetizar los valores de una variable cualitativa es indicar el número de casos que se incluyen en cada una de sus categorías (frecuencia absoluta), o bien la frecuencia relativa que supone cada categoría respecto al total de casos, ya sea expresada como proporción (tanto por uno) o como porcentaje (tanto por ciento). Cuando una proporción refleja la aparición de un suceso referida a un período de tiempo determinado, se denomina tasa. Una razón corresponde a un cociente en que el numerador no está incluido en el denominador. Por ejemplo, una razón varones/ mujeres de una enfermedad de 2 (o bien de 2:1) significa que hay dos varones afectos por cada mujer que lo está. Si se desea presentar gráficamente datos cualitativos, se utilizan habitualmente diagramas de barras o de sectores. En el caso de variables cuantitativas, se recurre a medidas que sinteticen la distribución de los valores observados, tanto indicando cuál es su centro (medidas de posición central) como la variabilidad de los valores respecto a él (medidas de dispersión). Las medidas de posición central son valores promedio que intentan representar a toda la muestra de valores, siendo las más utilizadas la media aritmética, la mediana y la moda (tabla 11-1). También existen medidas de posición no central de gran utilidad en medicina, como los percentiles. La medida de posición central más conocida y utilizada es la media aritmética (conocida como m cuando se refiere a poblaciones, y x o m cuando lo hace a muestras), que se calcula dividiendo la suma de todos los valores observados por el número de observaciones. Aunque su manejo matemático y estadístico es fácil, tiene la limitación de su sensibilidad a los valores extremos, por lo que no es la medida más adecuada en distribuciones sesgadas. La mediana se define como el valor que, una vez ordenados los datos, deja la mitad de las observaciones por encima y la otra mitad por debajo. Aunque la mediana no es tan sensible a los valores extremos como la media, tiene el inconveniente de las limitaciones de su manejo matemático.

TABLA

11-1

 edidas utilizadas para la síntesis de datos M cuantitativos

Medidas de posición

Media aritmética Mediana Moda Percentiles

Medidas de dispersión

Recorrido Varianza

Σx i n Valor que divide una serie ordenada de datos en dos partes iguales Valor observado con más frecuencia Valores que dividen una serie ordenada de datos en 100 partes iguales Máximo – mínimo x=

s2 =

Σ( x i − x )2 n −1

Desviación estándar

DE = s = s 2

Recorrido intercuartílico

Percentil 75 – percentil 25

Coeficiente de variación

CV =

s 100 x



11  Investigación cuantitativa: elementos de epidemiología y estadística

La media aritmética es la medida de posición central más utilizada. Si la distribución está sesgada, la mediana puede ser más adecuada.

Para describir la distribución de una variable cuantitativa, su valor promedio no es suficiente, sino que interesa conocer, además, si los valores están muy dispersos en relación con dicho valor central o si se encuentran agrupados a su alrededor. La tabla 11-1 presenta las principales medidas de dispersión. Cuando se utiliza la media aritmética como medida de posición, debe complementarse con su desviación estándar (conocida como σ cuando se refiere a poblaciones, y s o DE cuando lo hace a muestras), de forma que se describa también el grado de dispersión de los datos. En una distribución normal, aproximadamente el 68% de los valores se sitúan en el intervalo de una DE alrededor de la media, y aproximadamente el 95% lo está en el intervalo de dos DE alrededor de la media (fig. 11-2). Estas propiedades son muy útiles en el análisis estadístico. Cuando existen valores extremos que distorsionan la distribución de valores, es preferible utilizar la mediana como medida de posición central. En estos casos, la DE no es una medida adecuada para describir la dispersión de los valores, ya que se calcula en relación con la media aritmética, sino que es preferible utilizar el recorrido intercuartílico, que corresponde a la diferencia entre el primer y tercer cuartil (percentiles 25 y 75), e incluye, por tanto, el 50% central de la distribución de los datos. Para resumir una serie de datos cuantitativos, las medidas de posición central deben acompañarse de medidas de dispersión, habitualmente la desviación estándar.

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El gráfico más utilizado para mostrar datos cuantitativos es el histograma, en el que se representan, en forma de rectángulos, las frecuencias de los diferentes valores o intervalos de valores de la variable, situados en el eje horizontal. Existen otros gráficos útiles, como el polígono de frecuencias o el gráfico de cajas (box and whisker plot).

Figura 11-2  Densidad de probabilidad de una distribución normal. Z: variable normal tipificada (media = 0; desviación estándar [DE] = 1).

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INFERENCIA ESTADÍSTICA En estadística, el término población se utiliza para referirse a un conjunto de sujetos, observaciones o unidades de cualquier tipo con una característica en común. Para estudiar sus características habitualmente se recurre a un subconjunto o muestra, en la que se realizarán las mediciones. Las cantidades que permiten caracterizar la distribución de una variable, como su media o su DE, se denominan parámetros cuando se refieren a poblaciones y estadísticos cuando lo hacen a muestras. Las principales utilidades de la estadística inferencial en la investigación biomédica son la estimación de parámetros poblacionales a partir de los estadísticos apropiados obtenidos en una muestra de sujetos, utilizando intervalos de confianza, y el contraste de hipótesis mediante las pruebas de significación estadística. La finalidad de la inferencia estadística es extraer conclusiones válidas para poblaciones a partir de datos obtenidos en muestras de individuos.

ESTIMACIÓN DE PARÁMETROS La estadística inferencial permite estimar parámetros poblacionales a partir del estudio de muestras de sujetos. Para que la estimación pueda considerarse válida, las muestras deben haber sido seleccionadas de forma que sean representativas de la población, habitualmente mediante una técnica aleatoria. Sin embargo, aunque sean representativas, las diferentes muestras posibles de una población pueden diferir simplemente por azar, de manera que los estadísticos calculados en ellas pueden variar ligeramente. Buena parte del análisis estadístico va dirigida, precisamente, a cuantificar estas variaciones del muestreo. Supongamos que se desea estimar la media de edad de los pacientes diabéticos conocidos de una zona básica de salud (ZBS) y que, para ello, se selecciona aleatoriamente una muestra de 100 individuos diabéticos, cuya media de edad es de 57 años y cuya DE es 5 años. Si se seleccionara otra muestra aleatoria de 100 diabéticos, el resultado observado probablemente no sería idéntico al anterior, aunque no debería ser muy diferente si ambas muestras fueran representativas. De hecho, a partir del listado de pacientes diabéticos de la ZBS, puede obtenerse un gran número de muestras diferentes de 100 individuos, en cada una de las cuales se observaría una media de edad no necesariamente idéntica en todos los casos. Aunque todas las muestras se hubieran seleccionado de forma aleatoria, existirían diferencias simplemente por la variabilidad inherente al proceso de muestreo y por el azar. Si se representaran gráficamente las medias de todas las muestras posibles de 100 diabéticos, podría comprobarse que siguen una distribución normal, por lo que pueden aplicarse sus propiedades. Esto es cierto siempre que la variable sigue la distribución normal en la población, pero también lo es aunque no se distribuya normalmente si las muestras son grandes (suele considerarse a partir de 30 sujetos), de acuerdo con el teorema del límite central. La distribución de estas medias muestrales tiene otras características útiles. Su media corresponde a la media poblacional (m), y su DE, denominada error estándar de la media (EEM), tiene el valor σ / n . Por lo tanto, aplicando las propiedades de la distribución normal, puede decirse que el intervalo comprendido entre dos EEM alrededor de la media poblacional incluye aproximadamente el 95% de las medias que se obtendrían en

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muestras de un tamaño determinado. Puede deducirse fácilmente que, cuanto mayor es este tamaño, menor es el EEM y, por tanto, más probable es que la media observada en la muestra se asemeje a la media poblacional, es decir, que sea una mejor estimación del parámetro de interés. No debe confundirse el EEM con la DE. Mientras que la DE corresponde a la desviación estándar de la distribución de valores individuales observados en los sujetos de una muestra y, por tanto, es útil con finalidades descriptivas, el EEM es una medida de la dispersión de las medias de las muestras de un determinado tamaño, y no de sujetos individuales, por lo que es útil con finalidades inferenciales. Intervalo de confianza En el ejemplo, se había observado que la edad media de los sujetos de la muestra era de 57 años. Esta es la mejor estimación disponible de la media de edad de los diabéticos de la ZBS (estimación puntual). La DE observada en la muestra (DE = 5) es también la mejor estimación disponible del valor de la desviación estándar poblacional σ, por lo que el EEM de la distribución de medias de las muestras de 100 sujetos es, en este caso, σ / 100 = 0,5años . Aplicando las propiedades de la distribución normal, puede decirse que la media poblacional m tiene aproximadamente un 95% de probabilidades de encontrarse entre los límites del intervalo definido por 2 · EEM alrededor de la media observada. En realidad, el número de EEM no es exactamente 2, sino 1,96. Por lo tanto, el intervalo media ± 1,96 EEM (en el ejemplo: 57 ± 1,96  0,5, cuyos límites son 56,02 y 57,98 años), define los límites entre los que puede suponerse que está situada la verdadera media poblacional con un nivel de confianza del 95%, y se denomina intervalo de confianza (IC) del 95%. Su amplitud refleja la precisión con que se ha estimado el parámetro poblacional. En el cuadro 11-1 se presenta la fórmula general para su cálculo. En el caso de variables cualitativas, el cálculo del IC debería basarse en la distribución binomial. Sin embargo, en determinadas circunstancias puede utilizarse la aproximación normal, calculando un error estándar de la proporción (EEP), de forma similar al caso de las variables cuantitativas (v. cuadro 11-1). CUADRO 11-1  INTERVALO DE CONFIANZA PARA LA ESTIMACIÓN DE UN PARÁMETRO Intervalo de confianza de una media* x ± Z α EEM s siendo EEM = n Intervalo de confianza de una proporción** p siendo EEP =

±

Z α EEP

p (1− p ) n

EEM: error estándar de la media; EEP: error estándar de la proporción; n: número de sujetos de la muestra; p: proporción observada en la muestra; s: desviación estándar observada en la muestra; x: media observada en la muestra; Za: valor de la distribución normal tipificada correspondiente al nivel de confianza (1 – a). Para una confianza del 95%, Za = 1,96. *Esta fórmula se basa en la distribución normal. En muestras de menos de 30 sujetos, Za se sustituye por el valor de ta con n – 1 grados de libertad. **Esta fórmula se basa en la aproximación a la normal. Es aplicable cuando np y n(1 – p) son iguales o superiores a 5.

Supongamos que, de los 100 sujetos diabéticos de la muestra anterior, 75 (75%) están bien controlados. Para poder estimar el porcentaje de pacientes bien controlados entre los diabéticos de la ZBS, asumiendo una vez más que la muestra estudiada es representativa, debe calcularse el IC del 95%. Dado que se cumplen las condiciones (los productos 100 · 0,75 y 100 · 0,25 son superiores a 5), puede utilizarse la aproximación normal. El valor de EEP es 0,043, por lo que el IC del 95% tiene por límites 0,75 ± 1,96 · 0,043, es decir, 66,6 y 83,4%. Por tanto, tenemos un 95% de confianza de que el verdadero porcentaje de diabéticos bien controlados en la población de origen debe encontrarse entre estos límites. Siempre que se desee estimar un parámetro poblacional a partir de una muestra, el resultado no debe expresarse únicamente como una estimación puntual mediante el valor observado en la muestra, sino que debe acompañarse del correspondiente IC, lo que permite evaluar con qué precisión se ha realizado la estimación. La estimación de un parámetro poblacional debe expresarse con el estimador puntual (resultado observado en la muestra) y un intervalo de confianza (que cuantifica la precisión de la estimación).

CONTRASTE DE HIPÓTESIS Con frecuencia, los datos de un estudio son recogidos con la finalidad de responder a preguntas del tipo: ¿qué tratamiento es más eficaz?, ¿existe relación entre un factor de riesgo y la aparición de un problema de salud?, ¿la realización de una actividad preventiva mejora el pronóstico de los sujetos? La respuesta a estas cuestiones se basa en el diseño adecuado del estudio y en el correcto análisis de las relaciones entre variables medidas en una o varias muestras de sujetos. Se trata de establecer hipótesis y utilizar los datos para contrastarlas mediante las llamadas pruebas de significación estadística. Supongamos que se desea comparar dos tratamientos antihipertensivos (un diurético D y un betabloqueante B) para determinar cuál de ellos es más eficaz en el control de la presión arterial. Para ello se ha realizado un ensayo clínico, en el que se han distribuido aleatoriamente 60 pacientes hipertensos en dos grupos, cada uno de los cuales recibe uno de los tratamientos. A los 6 meses de seguimiento, el número de individuos controlados en el grupo D es de 21 (70%), mientras que en el grupo B es de 18 (60%). Significación estadística En realidad se está estudiando dos muestras de 30 individuos, en cada una de las cuales pueden observarse valores diferentes simplemente por la variación del muestreo. Interesa, por tanto, determinar hasta qué punto es factible observar porcentajes del 60 y 70% en dos muestras de 30 sujetos simplemente por esta variación del muestreo. La estadística aborda este problema partiendo de la hipótesis de que no existen diferencias entre los porcentajes de hipertensos controlados de ambos grupos (hipótesis nula, Ho). Después, calcula la probabilidad de que, si esta hipótesis fuera cierta, pudiera obtenerse la diferencia observada simplemente por azar (por la variación del muestreo). Este cálculo se hace mediante una prueba de significación estadística, cuyo resultado se traduce



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en un grado de significación estadística, que se representa con la letra p. Si el valor de p es muy bajo, indica que, si no existiera diferencia, sería poco probable encontrar la observada por azar, por lo que lo más probable es que responda a algún otro motivo (si el estudio ha sido bien diseñado y ejecutado, este otro motivo sería la diferente eficacia de los tratamientos), y se concluye que existe una diferencia estadísticamente significativa entre los porcentajes observados. Es lo mismo que decir que se concluye que Ho no es cierta y que se acepta la hipótesis de que existe una diferencia (hipótesis alternativa, Ha). El cuadro 11-2 recoge algunos sinónimos de la expresión «resultado estadísticamente significativo». En el ejemplo, la aplicación de la prueba estadística adecuada conduce a un valor de p aproximadamente de 0,4. Esto significa que, si Ho fuera cierta y no existiera diferencia entre los tratamientos, la probabilidad de encontrar el resultado observado simplemente por azar es del 40%. Dado que la probabilidad de que el resultado pueda deberse a las variaciones del muestreo es bastante elevada, no puede descartarse esta posibilidad, y se concluiría que no se ha observado una diferencia estadísticamente significativa entre el porcentaje de pacientes controlados en ambos grupos, es decir, que no puede rechazarse Ho. Ello no debe interpretarse como indicativo de que no existe una diferencia, sino solamente de que no se ha podido encontrar la suficiente evidencia para decir que existe. Este matiz es fundamental para interpretar adecuadamente el valor de p. El valor de p (significación estadística) expresa la probabilidad de obtener unos resultados como los observados en el supuesto de que no exista diferencia o asociación (hipótesis nula).

Supongamos ahora que en el grupo que recibió el tratamiento B solo se hubieran controlado 12 pacientes (40%). En este caso, se hubiera obtenido un valor de p menor de 0,02, es decir, del 2%.

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CUADRO 11-2  DESCRIPCIONES SINÓNIMAS DE LA EXPRESIÓN «RESULTADO ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVO» • Se rechaza la hipótesis nula de que no existe diferencia • Se acepta la hipótesis alternativa de que existe diferencia • Existe suficiente evidencia para dudar de que la hipótesis nula sea cierta • El resultado observado no es compatible con la hipótesis nula • Es improbable que el resultado observado sea debido al azar si la hipótesis nula es cierta • Las variaciones debidas al muestreo no bastan para explicar el resultado observado • p