Diagnostico y tratamiento en el dolor

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un libro médico de LANGE

Diagnóstico y tratamiento en el DOLOR Jamie H. Von Roenn, MD

Professor of Medicine Department of Medicine Division of Hematology/Oncology Feinberg School of Medicine Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center Northwestern University Chicago, Illinois

Michael E. Preodor, MD

Instructor in Medicine Department of Medicine Division of Hematology/Oncology Feinberg School of Medicine Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center Northwestern University Chicago, Illinois

Judith A. Paice, PhD, RN

Director, Cancer Pain Program Department of Medicine Division of Hematology/Oncology Feinberg School of Medicine Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center Northwestern University Chicago, Illinois

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Traducción: Dr. Luis González Trigueros Dr. Ignacio Navascués Benlloch NOTA La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de su publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN EL DOLOR

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, ni la transmisión de cualquier otra forma o por cualquier otro medio electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.

DERECHOS RESERVADOS © 2007, respecto a la primera edición en español, por: McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U. Edificio Valrealty c/Basauri, 17, 1.a planta 28023 Aravaca (Madrid) ISBN: 978-84-481-6006-7 Depósito legal: Traducido de la primera edición en inglés de la obra: CURRENT DIAGNOSIS & TREATMENT OF PAIN de J. H. Von Roenn ISBN: 0-07-144478-5 Copyright © 2006 por The McGraw-Hill Companies, Inc. Reservados todos los derechos. Preimpresión: Ediciones y Recursos Tecnológicos S. A. de C. V. Salvador Díaz Mirón No. 156, Col. Sta. Ma. la Rivera C. P. 06400, Del. Cuahutemoc Impreso en: IMPRESO EN ESPAÑA - PRINTED IN SPAIN

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Contenido Autores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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  1. Cuestiones actuales en el manejo del dolor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . John D. Loeser, MD

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  2. Evaluación del dolor y síndromes dolorosos frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Martha L. Twaddle, MD y Kelly J. Cooke, DO   3. Tratamientos farmacológicos del dolor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Jay Thomas, MD, PhD y Charles F. von Gunten, MD, PhD   4. Procedimientos intervencionistas en el control del dolor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Samuel Samuel, MD, Salim Hayek, MD, PhD y Michael Stanton-Hicks, MB, BS   5. Intervenciones psicológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Dennis C. Turk, PhD, Tasha Burwinkle PsyD, PhD y Kati Thieme, PhD   6. Cuestiones relacionadas con la rehabilitación: control del dolor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Steven P. Stanos, DO y Mark D. Tyburski, MD   7. Dolor y enfermedad adictiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Steven D. Passik, PhD, Kenneth L. Kirsh, PhD y Russell K. Portenoy, MD   8. Dolor oncológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Judith A. Paice, PhD, RN   9. Tratamiento del dolor en los cuidados paliativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Jaime H. Von Roenn, MD, Judith A. Paice, PhD, RN y Michael E. Preodor, MD 10. Dolor neuropático. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 R. Norman Harden, MD 11. Dolor visceral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Timothy J. Ness, MD, PhD 12. Cefaleas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Michel Volcy Gomez, MD y Stewart J. Tepper, MD 13. Dolor de espalda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Edgar Ross, MD 14. Artrosis y artritis reumatoide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Daniel J. Mazanec, MD, Russell C. DeMicco, DO y Edwin L. Capulong, MD

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iv  /  CONTENIDO 15. Fibromialgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Roland Staud, MD 16. Anemia falciforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Eufemia Jacob, PhD, RN y Elizabeth Ely, PhD, RN 17. Dolor pélvico crónico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Fred M. Howard, MS, MD 18. Dolor torácico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Brad Stuart, MD 19. Trastornos temporomandibulares y dolor orofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 James Fricton, DDS, MS 20. Dolor en la infección por el VIH y el SIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Gaurav Mathur, MD y Peter A. Selwyn, MD, MPH 21. Dolor de los ancianos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Joshua M. Hauser, MD 22. Cuestiones legales y reguladoras en el tratamiento del dolor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Perry G. Fine, MD y Scott Fishman, MD Índice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

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Autores James Fricton, DDS, MS Diagnostic and Biological Sciences, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota [email protected] Trastornos temporomandibulares y dolor orofacial

Tasha Burwinkle, PsyD, PhD Senior Fellow, Department of Psychology, University of Washington, Seattle, Washington [email protected] Intervenciones psicológicas Edwin L. Capulong, MD Spine Medicine Fellow, The Cleveland Spine Institute, Cleveland, Ohio [email protected] Artrosis y artritis reumatoide

Michel Volcy Gomez, MD Professor of Neurology, Department of Neurology, School of Medicine, University of Antioguia, Medellin, Colombia, South America; Neurologist Headache Specialist, Clinica medellin El Poblado and the Neurological Institute of Antioquia, medellin, Colombia [email protected] Cefaleas

Kelly J. Cooke, DO Associate Medical Director, Palliative Care Center & Hospice of the North Shore, Rush North Shore Medical Center, Skokie, Illinois [email protected] Evaluación del dolor y síndromes dolorosos frecuentes Russell C. DeMicco, DO Associate Staff, The Cleveland Clinic Spine Institute, Cleveland, Ohio [email protected] Artrosis y artritis reumatoide

R. Norman Harden, MD Associate Professor, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, Illinois [email protected] Dolor neuropático

Elizabeth Ely, PhD, RN Research Assistant Professor of Pediatrics, Drexel University College of Medicine; St. Christopher’s Hospital for Children, Philadelphia, Pennsylvania [email protected] Anemia falciforme

Joshua M. Hauser, MD Director of Education, Beuhler Center on Aging, Palliative Care and Home Hospice Program, Division of General Internal Medicine, Department of Medicine, Feinberg School of Medicine, Northwestern University Medical School, Chicago, Illinois [email protected] Dolor de los ancianos

Perry G. Fine, MD Professor of Anesthesiology, University of Utah, Salt Lake City, Utah [email protected] Cuestiones legales y reguladoras en el tratamiento del dolor Scott Fishman, MD Chief, Division of Pain Medicine, Department of Anesthesiology and Pain Medicine; Associate Professor of Anesthesiology, University of California, Davis [email protected] Cuestiones legales y reguladoras en el tratamiento del dolor

Salim Hayek, MD, PhD Staff, Department of Pain Management, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio [email protected] Procedimientos intervencionistas en el control del dolor



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vi  /  AUTORES Fred M. Howard, MS, MD Professor of Obstetrics and Gynecology, University of Rochester School of Medicine and Dentistry; Director of Gynecology, Department of Obstetrics and Gynecology, Strong Memorial Hospital, Rochester, New York fred howard@[email protected] Dolor pélvico crónico Euphemia Jacob, PhD, RN Research Fellow in Pediatric Oncology, Texas Children’s Hospital, Houston, Texas [email protected] Anemia falciforme Kenneth L. Kirsh, PhD Pharmacy Practice, Science, College of Pharmacy, University of Kentucky, Lexington, Kentucky [email protected] Dolor y enfermedad adictiva John D. Loeser, MD Professor of Neurological Surgery and Anesthesiology, University of Washington, Seattle, Washington [email protected] Cuestiones actuales en el manejo del dolor Gaurav Mathur, MD Fellow, Palliative Medicine, Department of Pain Medicine and Palliative Care, Beth Israel Medical Center, New York, New York [email protected] Dolor en la infección por el VIH y el SIDA Daniel J. Mazanec, MD Associate Professor of Medicine, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Case Western Reserve University; Vice Chairman, The Cleveland Clinic Spine Institute; Head, Section of Medical Spine, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio [email protected] Artrosis y artritis reumatoide Timothy J. Ness, MD, PhD Department of Anesthesiology, University of Alabama at Birmingham; University of Alabama Hospital, Birmingham, Alabama [email protected] Dolor visceral

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Judith A. Paice, PhD, RN Director, Cancer Pain Program, Department of Medicine, Division of Hematology/Oncology, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center, Chicago, Illinois [email protected] Dolor oncológico Tratamiento del dolor en los cuidados paliativos

Steven D. Passik, PhD Associate Attending Psychologist, Memorial Sloan Kettering Cancer Center; Associate Professor of Psychiatry, CUMC [email protected] Dolor y enfermedad adictiva

Russell K. Portenoy, MD Chairman, Department of Pain Medicine and Palliative Care, Beth Israel Medical Center, New York, New York Dolor y enfermedad adictiva

Michael E. Preodor, MD Instructor in Medicine, Department of Medicine, Division of Hematology/Oncology, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center, Chicago, Illinois [email protected] Tratamiento del dolor en los cuidados paliativos

Edgar Ross, MD Assistant Professor of Anesthesia, Harvard Medical School; Director, Pain Management Center, Brigham and Women’s Hospital, Chestnut Hill, Massachusetts [email protected] Dolor de espalda Samuel Samuel, MD Associate Staff, Department of Pain Management, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio Procedimientos intervencionistas en el control del dolor

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autores  /  vii Peter A. Selwyn, MD, MPH Professor of Family and Social Medicine, Internal Medicine Chair, Department of Family and Social Medicine, Albert Einstein College of Medicine, Montefiore Medical Center, Bronx, New York [email protected] Dolor en la infección por el VIH y el SIDA

Jay Thomas, MD, PhD Associate Clinical Professor of Medicine, Department of Medicine, University of California, San Diego, Clinical Medical Director, San Diego Hospice and Palliative Care, San Diego, California [email protected] Tratamientos farmacológicos del dolor

Steven P. Stanos, DO Medical Director, Chronic Pain Center, Rehabilitation Institute of Chicago, Department of Physical Medicine and Rehabilition, Feinberg School of Medicine, Albert Einstein College of Medicine, Northwestern University, Chicago, Illinois [email protected] Cuestiones relacionadas con la rehabilitación: control del dolor

Dennis C. Turk, PhD John and Emma Bonica Professor of Anesthesiology & Pain Research, Department of Psychology, University of Washington, Seattle, Washington [email protected] Intervenciones psicológicas

Michael Stanton-Hicks, MB, BS Vice Chairman, Division of Anesthesia, Department of Pain Management, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio [email protected] Procedimientos intervencionistas en el control del dolor Roland Staud, MD Associate Professor of Medicine, Division of Rheumatology, University of Florida, Gainesville, Florida [email protected] Fibromialgia Brad Stuart, MD Senior Medical Director, Sutter VNA & Hospice, Emeryville, California [email protected] Dolor torácico Stewart J. Tepper, MD Assistant Clinical Professor of Neurology, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; Director, The New England Center for Headache, Stanford, Connecticut [email protected] Cefaleas Kati Thieme, PhD Behavioral and Pain Therapist, University of Heidelberg, Central Institute of Mental Health, Mannheim, Germany Intervenciones psicológicas

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Martha L. Twaddle, MD Assistant Professor of Medicine, NUSM, Chicago, Illinois; Assistant Professor, ENH-Corp Hospital; Assistant Professor, Rush North Shore Hospital, Skokie, Illinois [email protected] Evaluación del dolor y síndromes dolorosos frecuentes Mark D. Tyburski, MD Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Northwestern University; Rehabilitation Institute of Chicago, Chicago, Illinois [email protected] Cuestiones relacionadas con la rehabilitación: control del dolor Charles F. von Gunten, MD, PhD Associate Clinical Professor of Medicine, Department of Medicine, University of California, San Diego; Director, Center for Palliative Studies, San Diego Hospice & Palliative Care, San Diego, California [email protected] Tratamientos farmacológicos del dolor Jamie H. Von Roenn, MD Professor of Medicine, Department of Medicine, Division of Hematology/Oncology, Feinberg School of Medicine, Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center, Northwestern University, Chicago, Illinois [email protected] Tratamiento del dolor en los cuidados paliativos

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Prefacio Aunque el mundo está lleno de sufrimiento, también lo está de deseos de superarlo.

Helen Keller, 1880-1968

El sufrimiento es un fenómeno universal. Empero, existe un síntoma —el dolor— que contribuye notablemente al sufrimiento de las personas con enfermedades agudas y crónicas, pudiéndose tratar en general de manera eficaz. El dolor es el principal motivo por el que los pacientes solicitan atención de los profesionales de salud. También es un factor importante que favorece el deterioro de la calidad de vida. Como consecuencia, todos los médicos deber estar capacitados para un diagnóstico preciso y tratamiento completo del dolor. Diagnóstico y tratamiento en el dolor ofrece la información necesaria para que el médico clínico ofrezca un tratamiento del dolor cualificado. Este texto conciso, aunque acreditado, refuerza además los conocimientos sobre otras disciplinas dedicadas al control del dolor e indica cuándo puede ser apropiada la derivación a un especialista. Características distintivas • Formato uniforme, que facilita el acceso rápido a información de utilidad clínica. • Principios de la evaluación del dolor. • Abordajes farmacológico e intervencionista del control del dolor. • La rehabilitación en el tratamiento del dolor. • Capítulos dedicados a síndromes dolorosos específicos frecuentes en medicina, como la artrosis, la cefalea, el dolor de espalda, las neuropatías, los síndromes viscerales dolorosos, el dolor de la drepanocitosis. • Atención a cuestiones legales importantes en el tratamiento del dolor. • Guía práctica para el tratamiento del dolor en personas con enfermedades adictivas. • Cuestiones relacionadas con el estado terminal. • Recomendaciones basadas en la evidencia. A quién va dirigido Residentes y médicos de atención primaria, así como estudiantes de enfermería encontrarán en este libro un recurso útil, fiable y actualizado para la evaluación y el tratamiento de los síndromes dolorosos habituales. Médicos en formación (residentes de diversas especialidades y becarios) y estudiantes de medicina valorarán esta introducción rápida, aunque completa, al campo del dolor. Los profesionales de enfermería de los consultorios privados y los auxiliares médicos también encontrarán práctico y clínicamente relevante el planteamiento de este libro. Jamie H. Von Roenn, MD Judith Paice, PhD, RN Michael E. Preodor, MD

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A todos aquellos pacientes que alguna vez sufrieron por su dolor, que tanto nos conmovieron y tanto nos enseñaron.

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Cuestiones actuales en el manejo del dolor

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John D. Loeser, MD

HISTORIA

primaria de Estados Unidos, por detrás del resfriado común. El tratamiento del dolor postoperatorio y del dolor oncológico ha mejorado notablemente, así como el manejo de los problemas relacionados con el dolor en las poblaciones pediátrica y geriátrica.

El estado actual en que se encuentra el control del dolor sólo se puede comprender teniendo en cuenta el desarrollo de los últimos 45 años. En los años sesenta y setenta, John J. Bonica, MD, llamó la atención sobre el tratamiento insuficiente del dolor y la ausencia de información científica acerca de sus mecanismos fisiológicos y psicológicos. Prácticamente en solitario, Bonica estimuló el interés de los médicos y los científicos, logró que se incrementaran los fondos de los Institutos Nacionales de la Salud y de las compañías farmacéuticas, y atrajo a un grupo motivado de seguidores que llevaron su mensaje por todo el mundo. Antes del trabajo de Bonica, el dolor era siempre la consecuencia de una enfermedad, y se esperaba que los médicos que trataban las enfermedades se hicieran cargo del dolor de sus pacientes. Desgraciadamente, a menudo esto no sucedía así. Los pacientes sufrían innecesariamente, los científicos no aceptaban la necesidad de realizar estudios básicos y clínicos sobre el dolor, y nadie estaba dispuesto a financiar las investigaciones pertinentes. Hacia el año 1980, Bonica había conseguido cambiar la situación de manera espectacular. Se había fundado la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor y muchas de sus secciones nacionales, se publicaban revistas especializadas, había organismos que reconocían la necesidad de financiar la investigación del dolor y se mejoró la atención clínica. Crecieron notablemente los programas de formación y las actividades educativas en todos los niveles y en todas las profesiones sanitarias. Se financiaron organizaciones profesionales para ofrecer un foro, así como actividades educativas relacionadas con el dolor. El tratamiento del dolor siempre ha formado parte de las tareas del médico, y no ha sido hasta hace 25 años cuando se han empezado a formar especialistas en esta nueva área de la medicina. Nuevos conceptos y nuevas tecnologías han dado lugar al desarrollo del campo de la medicina del dolor. A pesar de los notables avances en la comprensión de la anatomía, la fisiología y la psicología del dolor, y de la aplicación de un gran número de nuevos tratamientos, el dolor crónico continúa siendo infratratado. El dolor aún es el segundo motivo de consulta más frecuente en las consultas de atención

DESARROLLOS CLAVE Los avances en el manejo del dolor se han basado principalmente en nuevos conceptos y cambios de paradigma. Se han producido avances tecnológicos importantes en relación con los fármacos, los sistemas de administración de fármacos, los sistemas de estimulación y las estrategias de intervención psicológica.

Cambios de paradigma La hipótesis de la compuerta de Melzack-Wall, publicada en Science en 1965, supuso un salto hacia adelante fundamental. Esta hipótesis se centró en la modulación de la información aferente en el asta posterior y a niveles suprasegmentarios. El proceso de etiquetado lineal era erróneo; el sistema nervioso era capaz de controlar el flujo de información ascendente hacia el cerebro modulando la actividad aferente a través de circuitos descendentes. Esta teoría condujo de forma directa al intento de disminuir el dolor mediante impulsos aferentes no nocivos, como la estimulación eléctrica transcutánea de los nervios y la estimulación de la médula espinal con dispositivos eléctricos implantados, y también allanó el camino para la investigación de mecanismos nociceptivos periféricos y mecanismos sinápticos del asta posterior en los que podía influir la medicación. Se estudiaron, desarrollaron y comercializaron fármacos con capacidad para alterar la modulación descendente del procesamiento de la información del asta posterior. La hipótesis de la compuerta también permitió comprender que las conductas asociadas al dolor recibían influencias de los acontecimientos afectivos y ambientales, y que se podían utilizar estrategias para reducir el efecto de la estimulación nociva sobre los procesos cognitivos y afectivos de la persona. Esta teoría clave dio origen a la idea de que un planteamiento biopsicosocial del dolor era mucho más eficaz que el concepto biomédico tradi

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  /  CAPÍTULO 1 cional del dolor como la respuesta del cerebro ante un acontecimiento nocivo determinada genéticamente. Un segundo cambio de paradigma fue el reconocimiento de que el daño tisular no era sinónimo de dolor y no estaba directamente relacionado con el sufrimiento ni con las conductas asociadas al dolor. En 1982 se definieron los términos «nocicepción», «dolor», «sufrimiento» y «conducta asociada al dolor», los cuales ayudaron a encauzar el pensamiento, y a investigar y atender a los pacientes en los distintos componentes que se podían abordar mediante técnicas farmacológicas, psicológicas o quirúrgicas específicas. Tan sólo existe una débil relación entre el daño tisular, el dolor, el sufrimiento, las conductas relacionadas con el dolor y la discapacidad. El sufrimiento y las conductas que se pueden generar no se deben siempre a daño tisular (nocicepción) o a dolor. Las conductas relacionadas con el dolor pueden perpetuarse por factores ambientales y consecuencias anticipadas, influencias que no se pueden evaluar. No se puede menospreciar la importancia de escuchar la historia del paciente y situarla en el contexto de sus pensamientos, creencias y cultura; sin escuchar al paciente, no es posible comprender la presentación de los síntomas y las respuestas (o ausencia de las mismas) al tratamiento. El simple hecho de escuchar la narración del paciente puede tener un efecto terapéutico. En cierto sentido, el mayor cambio conceptual lo promulgó Wilbert Fordyce en la Universidad de Washington. Este autor demostró que el ambiente influía notablemente en las conductas relacionadas con el dolor y que los factores externos al paciente eran, a menudo, responsables de la perpetuación de las conductas crónicas en relación con el dolor. Además, la forma de pensar de las personas y sus miedos y esperanzas también son potentes determinantes del sufrimiento y la conducta relacionada con el dolor. Actualmente se elaboran buenos programas de control del dolor basándose en un planteamiento cognitivo-conductual e incorporando estrategias terapéuticas físicas, farmacológicas y psicológicas. De hecho, los mejores resultados obtenidos para el tratamiento del dolor crónico proceden de dichos programas. No se ha demostrado que un tratamiento quirúrgico, farmacológico, físico o psicológico aislado sea tan eficaz como un planteamiento multidisciplinar para el dolor crónico resistente al tratamiento. Desgraciadamente, esta forma de tratamiento es cara y no la financian la mayoría de los seguros médicos.

Papel de los opiáceos Otro cambio conceptual guarda relación con el uso de opiáceos en el tratamiento del dolor agudo y crónico. El miedo a los opiáceos desalentó el uso racional de estos fármacos, excepto en el contexto del dolor traumático o posquirúrgico. Con el tiempo, las lecciones aprendidas del tratamiento del dolor oncológico disminuyeron en parte el miedo a los opiáceos. En los años noventa se estandarizó el uso más enérgico de los opiáceos en el tratamiento del cáncer. Aunque estos fármacos se utilizan con mayor frecuencia, se dispone de escasos datos de eficacia sobre el tratamiento con opiáceos de afecciones dolorosas no oncológicas. Otras formas de tratamiento del dolor crónico pueden ser más eficaces que los opiáceos. Finalmente, el descubrimiento de los receptores de opiáceos en el asta posterior de la médula espinal condujo a su administración raquídea, lo que ha supuesto

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un avance espectacular en el alivio del dolor en pacientes adecuadamente seleccionados.

CONCEPTOS DE DOLOR Comunicación médico-paciente El individuo y la sociedad únicamente pueden entender las relaciones entre el daño tisular, lo que comunica la persona en relación con el dolor y las conductas manifestadas por el paciente, si existe una conceptualización positiva del fenómeno del dolor y se comparten definiciones de los términos utilizados en un análisis del dolor. A menudo, los análisis del dolor y el sufrimiento fracasan debido al desacuerdo existente entre los significados de las palabras utilizadas. Comprender el dolor y el sufrimiento exige escuchar las historias de los pacientes.

Mecanismos del dolor y el sufrimiento Los investigadores del dolor han pasado por alto los aspectos del dolor y el sufrimiento. Las respuestas reflejas a los estímulos nocivos pueden producirse sin intervención de la conciencia, pero la presencia de un reflejo nociceptivo no asegura la existencia de dolor. Es posible que un paciente que presente una sección medular no sienta dolor cuando se le aprieta un dedo del pie, pero este estímulo nocivo puede generar un conjunto de respuestas reflejas somáticas y autónomas. El desarrollo de las técnicas de imagen cerebral mediante tomografía por emisión de positrones (TEP) o resonancia magnética (RM) han abierto nuevas ventanas para comprender los mecanismos por los que se generan en el cerebro humano el dolor, el sufrimiento y sus narraciones. Para hacer pleno uso de esta tecnología, necesitamos conceptos y términos que reflejen los acontecimientos que tienen lugar en el interior del sistema nervioso y que conducen a los fenómenos que queremos investigar.

Componentes del dolor El complejo fenómeno del dolor está formado por cuatro componentes: nocicepción, dolor, sufrimiento y conductas relacionadas con el dolor (Fig. 1-1). Estos componentes pueden facilitar la formación de modelos útiles compatibles con lo que hemos aprendido a partir de las imágenes cerebrales y los estudios psicológicos. Este modelo nos permite construir un vocabulario científico que nos facilitará la investigación y el manejo clínico. A. No cic epció n La nocicepción es la detección de daño tisular mediante transductores especializados unidos a las fibras A delta y C, que transmiten señales al asta posterior. Los transductores periféricos pueden recibir la influencia de cambios inflamatorios y neurológicos en sus entornos inmediatos, los cuales, por consiguiente, alteran las características de la respuesta. Los transductores nociceptivos, en su estado basal, se activan ante un nivel de energía mecánica, térmica o química que es suficiente para dañar a las células. La nocicepción se puede alterar mediante

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CUESTIONES ACTUALES EN EL MANEJO DEL DOLOR  /  

Conductas relacionadas con el dolor Sufrimiento Dolor

Nocicepción

Figura 1-1. Nocicepción, dolor, sufrimiento y conductas relacionadas con el dolor son los cuatro componentes necesarios y suficientes para describir el fenómeno del dolor. Se han representado en un patrón de capas de cebolla para subrayar que todos, excepto las conductas relacionadas con el dolor, son acontecimientos personales, privados, internos que no se pueden medir de manera objetiva. (Reproducido con autorización de Loeser JD. Concepts of Pain. En: Stanton-Hicks M, Boas RA, editores. Chronic Low Back Pain. New York: Raven Press, 1982:145-148.)

anestesia local o regional, habitualmente con bloqueantes de los canales de sodio, dado que evitan la despolarización axonal. La nocicepción también se puede bloquear mediante modulación descendente desde el cerebro hasta el asta posterior (tal y como propuso inicialmente Melzack-Wall en su hipótesis de la compuerta), por ejemplo, mediante hipnosis o distracción. La modulación es una característica del cerebro humano y su estudio es tan importante como lo es el de los sistemas de proyección aferente. B. Dolor La respuesta a la nocicepción se denomina adecuadamente dolor. El dolor se origina en la médula espinal y el cerebro por medio de entradas de información nociceptivas (en el animal intacto). Las lesiones del sistema nervioso periférico, la médula espinal o el cerebro pueden dar lugar a la manifestación de dolor incluso en ausencia de un estímulo nocivo; por ejemplo, es posible que los pacientes a los que se les ha amputado una extremidad manifiesten dolor en el miembro amputado (dolor del miembro fantasma). Algunos ejemplos clínicos conocidos de dolor sin nocicepción son los siguientes:

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Síndrome talámico. Tic doloroso. Dolor del miembro fantasma. Síndrome del dolor regional complejo. Dolor facial atípico. Dolor posparapléjico.

7. 8. 9. 10.

Neuralgia postherpética. Dolor por avulsión de la raíz nerviosa. Aracnoiditis. Dolor postoracotomía.

C . Sufrimie nt o El sufrimiento es una respuesta afectiva negativa generada en el cerebro por dolor, miedo, ansiedad, estrés, pérdida de objetos queridos y otros estados psicológicos. Lo que no sabemos es si esta respuesta afectiva negativa al dolor se origina en el cerebro cuando se recibe la información que indica «dolor», o si la información nociceptiva que alcanza el asta posterior de la médula da lugar a la activación de circuitos que conducen a la producción de dolor y sufrimiento a nivel de la médula espinal y el cerebro. Es decir, ¿el sufrimiento se añade al dolor en el cerebro o tiene un sostén anatómico que comienza en sistemas de proyección de la médula específicos? Se han realizado pocas investigaciones acerca del sufrimiento, tanto desde la perspectiva fisiológica como desde el punto de vista conductual, aunque los recientes estudios de imagen funcional han aclarado las regiones cerebrales que desempeñan un papel en el sufrimiento. El sufrimiento debe ser importante para los profesionales sanitarios. Junto con el dolor, es el que lleva a los pacientes a solicitar atención médica. Sin embargo, para comprender el sufrimiento, los médicos deben escuchar al paciente, y esto supone tiempo. Debido a las demandas sobre el tiempo de los médicos, pocos pacientes tienen un acceso adecuado a sus médicos como para que su sufrimiento sea comprendido. D. C o nduc t as r el acio nadas c o n el dolor El sufrimiento suele dar lugar a conductas relacionadas con el dolor. Hacer muecas, gemir, cojear, tumbarse, solicitar atención médica de forma persistente y faltar al trabajo son conductas frecuentes relacionadas con el dolor que, a menudo, tienen lugar cuando una persona está sufriendo. Todas las conductas relacionadas con el dolor son reales. La pregunta adecuada para el proveedor de asistencia sanitaria no es la validez de las quejas del paciente, sino cuál de los cuatro componentes participa en la queja y qué se puede hacer para aliviar los síntomas. Las conductas relacionadas con el dolor siempre reciben la influencia de preludios y consecuencias ambientales, bien reales o previstas. Las conductas relacionadas con el dolor que son crónicas y se expresan durante el tiempo revelan con especial claridad la influencia del entorno: conducta, en este sentido, es el resultado de un aprendizaje. El papel de las consecuencias anticipadas fue demostrado perfectamente en el trabajo que en 1993 llevaron a cabo Waddell y cols., quienes demostraron que los temores en cuanto a una lesión eran un determinante importante del estado de discapacidad y del consumo de asistencia sanitaria. Únicamente se pueden medir las conductas relacionadas con el dolor, las cosas que una persona dice o hace, o evita hacer. Son verdaderamente objetivas (en cuanto a que constituyen acontecimientos registrables), pero no cuantifican los acontecimientos en el interior del paciente. Tienen cualidades que se pueden describir: inicio, duración, intensidad, frecuencia, periodicidad, tipo. Las conductas relacionadas con el dolor

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  /  CAPÍTULO 1 también se pueden medir en términos de grado de discapacidad que producen, consumo de asistencia sanitaria o efecto sobre la calidad de vida. Las sociedades han afrontado el sufrimiento de un modo distinto en los distintos momentos de la historia. En cierta medida, esta diferencia se debe a variaciones en los recursos disponibles en la sociedad, aunque existen otros aspectos implicados. Las sociedades han de definir e identificar el sufrimiento antes de que puedan responder de una manera eficaz. Chapman CR et al. A passion of the soul: an introduction to pain for consciousness researchers. Conscious Cogn. 1999;8:391. [PMID: 10600241] Loeser JD et al. A taxonomy of pain. Pain. 1975;1:81. [PMID: 1235978] Melzack R et al. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965;150:971. [PMID: 5320816] Waddell G et al. A Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain. 1993;52:157. [PMID: 8455963]

TIPOS DE DOLOR Existen cuatro tipos de dolor que es importante distinguir en el ámbito clínico: dolor transitorio, dolor agudo, dolor crónico de origen oncológico y dolor crónico secundario a enfermedades no malignas. No existen pruebas de que los mecanismos neurofisiológicos que subyacen bajo estos cuatro tipos de dolor sean diferentes ni de que los circuitos neuronales implicados sean distintos, pero en la medicina clínica los principios de tratamiento de cada tipo son tan diferentes que es importante analizarlos de manera independiente. El futuro nos dirá si estos distintos tipos de dolor tienen sustratos neuronales diferentes.

Dolor transitorio El dolor transitorio se desencadena por la activación de nociceptores en ausencia de daño tisular, por ejemplo, mediante el pinchazo de una aguja. Es frecuente en la vida diaria y en pocas ocasiones es motivo de consulta médica. Es importante tan solo en el dolor asociado a los procedimientos, pero no en la medicina clínica, aunque tiene importancia en la asistencia sanitaria pediátrica y en la realización de determinados procedimientos como la venopunción, la punción lumbar y la aspiración de médula ósea. No obstante, hasta hace 20 años ha sido el objeto de la mayoría de los paradigmas de dolor experimental en seres humanos y animales. La imposibilidad de llevar a cabo observaciones en modelos animales de dolor asociado con daño tisular fue uno de los motivos de que se obtuviera tan poca información útil de dichos estudios.

Dolor agudo El dolor agudo se desencadena por una lesión corporal y la activación de transductores nociceptivos en el lugar de la lesión. La lesión local altera las características de la respuesta de los nociceptores regionales, sus conexiones centrales y el sistema nervioso autónomo en la región. La actividad de los nociceptores

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se procesa en el asta posterior y da lugar a la manifestación de dolor cuando los sistemas de proyección ascendente alcanzan el cerebro. El tejido dañado se cura y el restablecimiento de la función nociceptiva normal es incluso más rápido que el proceso de curación completo. El dolor agudo es un problema médico frecuente, que se observa tras la cirugía y los traumatismos. El papel del profesional sanitario consiste en tratar la lesión (p. ej., inmovilización, sutura de la piel) y proporcionar analgesia hasta que la función nociceptiva regrese a los niveles iniciales. Una vez que la lesión aguda se ha curado, el dolor remite y la persona puede reanudar sus actividades normales.

Dolor crónico de origen oncológico Este tipo de dolor se asocia casi siempre a una lesión tisular continuada secundaria al proceso patológico o a los tratamientos (cirugía, radiación, quimioterapia). Aunque los factores ambientales y los trastornos afectivos siempre desempeñan un papel en la génesis de las conductas relacionadas con el dolor, no suelen ser factores etiológicos predominantes en los pacientes con dolor oncológico. Además, muchos pacientes con dolor grave asociado con el cáncer se encuentran próximos al final de sus vidas y requieren cuidados paliativos. No es probable que aspectos como el estigma social del uso de opiáceos, el estado laboral y funcional, y el consumo de asistencia sanitaria tengan importancia en el manejo global del proceso. Por tanto, la estrategia habitual en el tratamiento del dolor oncológico consiste en mantener al paciente lo más confortable posible utilizando opiáceos y otros fármacos, cirugía y medidas físicas.

Dolor crónico secundario a enfermedades no malignas El dolor crónico debido a enfermedades no malignas constituye un problema de manejo completamente diferente. De forma característica, este dolor se desencadena por una lesión o enfermedad del pasado curada hace mucho tiempo. Es probable que el dolor se haya perpetuado por factores distintos a los existentes en el momento de la lesión. El organismo no se ha podido curar debido a una lesión nerviosa, a la pérdida de una parte del cuerpo o a cambios producidos en el sistema nervioso central que persisten después de la curación. Es posible que se haya producido una reorganización de los sistemas moduladores espinal y cerebral después de los episodios traumáticos originales acaecidos en la periferia, o la lesión fue tal vez directamente al sistema nervioso y se interrumpieron las vías normales; es posible que los mecanismos compensadores perpetúen el dolor. Dado que el dolor persiste en el tiempo, es posible que el estrés y los factores afectivos y ambientales desempeñen un papel destacado. Al abordar el dolor crónico, los médicos no sólo deben centrarse en los síntomas, sino que también han de evaluar los factores afectivos y ambientales. El tratamiento incorporará el alivio sintomático y, además, el restablecimiento de conductas correctas, entre ellas las laborales. Esto significa que el dolor crónico no se controla bien mediante los conceptos cartesiano o aristotélico de la separación de la mente y el cuerpo, sino que requiere un modelo biopsicosocial. Ante la posibilidad de que

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CUESTIONES ACTUALES EN EL MANEJO DEL DOLOR  /   el sistema nervioso alterado no se cure mediante tratamientos analgésicos estándar, el control del dolor mediante la activación de circuitos moduladores tal vez sea el mejor tratamiento disponible. Por consiguiente, las estrategias psicológicas basadas en los principios cognitivo y conductual son útiles. El dolor crónico, especialmente el dolor lumbar, es frecuente y afecta al 80% de las personas en algún momento de sus vidas. La mayoría de los episodios de dolor de espalda son autolimitados, con independencia de la atención sanitaria suministrada. La introducción de la atención sanitaria occidental en Omán dio lugar a una oleada de discapacidad atribuida a dolor lumbar, sin que cambiase la prevalencia del dolor. La asistencia sanitaria y sus muchos significados y relaciones culturales alteraron la forma en que las personas consideraban sus síntomas y las medidas que tomaban en función de sus molestias. Waddell G. 1987 Volvo award in clinical sciences. A new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine. 1987;12:632. [PMID: 2961080]

ASPECTOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE Los aspectos con los que se enfrentan los pacientes con dolor agudo y crónico son: 1. Existe una amplia variabilidad en los recursos designados al tratamiento del dolor. 2. Existen muchos subespecialistas entre los especialistas del dolor, lo que dificulta que los pacientes encuentren al médico que podría serles más útil. 3. Existen muy pocos algoritmos de tratamiento acordados de manera general y casi ningún plan terapéutico basado en pruebas.

Dolor agudo El tratamiento inadecuado del dolor es todavía habitual en Estados Unidos debido a la falta de recursos. Los esfuerzos de la comunidad de especialistas del dolor han dado sus frutos al convertir el dolor en la «quinta constante vital». La Joint Commission on Accreditation of Hospitals ha encomendado a los hospitales la evaluación y el tratamiento del dolor en todos los pacientes hospitalarios y ambulatorios. Los profesionales de enfermería han desempeñado un papel esencial en este cambio de los procedimientos y de las normas de actuación. Sin embargo, el dolor postoperatorio y postraumático recibe un tratamiento muy variable. Las técnicas de administración de fármacos, aparte de la vía oral o las inyecciones intramusculares, no son de fácil acceso en los hospitales más pequeños. En cierta medida, esto se debe a la falta de financiación de los servicios de tratamiento del dolor. Además, no todas las instituciones disponen del equipo o el personal necesarios para ofrecer analgesia controlada por el paciente, infusiones intravenosas o administración neuroaxial de opiáceos. Las técnicas avanzadas de tratamiento del dolor son caras y potencialmente peligrosas, lo que a menudo constituye un argumento en contra de su uso. Los profesionales de enfermería requieren amplia

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formación y los médicos necesitan una educación muy precisa para ofrecer la gama completa de servicios de tratamiento del dolor agudo. Se mantiene la tendencia a decir «sólo es dolor» y «tan solo hay que esperar a que la naturaleza resuelva el problema en unos pocos días». Además, frecuentemente se piensa que el dolor es bueno para el paciente, cuando, de hecho, existen multitud de datos que demuestran que el dolor retrasa la recuperación tras la cirugía y aumenta la probabilidad de que se produzcan un gran número de complicaciones. El tratamiento del dolor agudo puede mejorarse sin desarrollar nuevos fármacos o técnicas de administración, aunque ambos facilitarán una mejor asistencia del paciente en casos seleccionados. Entretanto, los médicos, los profesionales de enfermería y los farmacéuticos tienen que recibir una mejor formación sobre las opciones disponibles. Debemos trabajar para cambiar los sistemas de reembolso prevalentes en los hospitales, para que se premie económicamente la provisión de buenos servicios de tratamiento del dolor. Algunas Organizaciones para la Conservación de la Salud (HMO, Health Maintenance Organization) han resuelto este problema decidiendo encargarse de la formación de médicos y profesionales de enfermería para ofrecer los mejores servicios posibles de tratamiento del dolor. Otros planes de atención médica de prepago prácticamente excluyen los servicios de tratamiento del dolor para sus miembros. Los hospitales y los médicos tienen que ser recompensados por ofrecer el tratamiento óptimo para el dolor agudo. Por supuesto, podemos prever que en el futuro existirán fármacos y tratamientos nuevos y útiles. Sin embargo, no podemos esperar a que esto suceda y tenemos que hacer un trabajo mejor con aquello de lo que disponemos.

Dolor crónico de origen oncológico En los últimos 25 años se ha producido un gran avance en el tratamiento del dolor oncológico. Algunas técnicas intervencionistas, como la anestesia regional y la implantación de catéteres intratecales, han supuesto una evolución en la atención de los pacientes con dolor crónico de origen oncológico. No obstante, el avance en el tratamiento del dolor oncológico se debe principalmente al uso más enérgico de los opiáceos y la medicación complementaria. Hay menos estigmas sociales, y los organismos federales y estatales no escrutinan tanto las prescripciones para el dolor oncológico como lo hacen en los pacientes con dolor crónico de origen no maligno. La escala de tratamiento para el dolor oncológico instaurada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) está ampliamente aceptada en todo el mundo y ha establecido un planteamiento inicial razonable en el repertorio de todos los médicos. Algunos pacientes con dolor oncológico requieren la administración inmediata de opiáceos potentes, y una interpretación rígida de la escala de la OMS puede ser un impedimento para que el paciente reciba el tratamiento adecuado. En general, se acepta que los pacientes con cáncer no deben sufrir por dolor y tienen derecho a que se haga todo lo posible para aliviar éste, con independencia de la dosis farmacológica o de la magnitud de la intervención que se necesiten para controlarlo. Esto no es lo mismo que decir que existe una gran variabilidad en la calidad de los servicios de alivio del dolor que se

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  /  CAPÍTULO 1 ofrecen a los pacientes con cáncer. Se han llevado a cabo demandas judiciales culminadas con éxito contra los intentos insuficientes por aliviar el dolor realizados por médicos y residencias, y seguro que se producirán más pleitos relacionados con este tema. Resulta evidente que necesitamos las mejores herramientas para tratar el dolor de origen oncológico y la aplicación más universal de los fármacos y las estrategias de administración que disponemos hoy en día. Además, los deseos de los pacientes de obtener alivio del dolor parecen ser congruentes con el interés de los proveedores de asistencia sanitaria por hacerlo posible. Éste no es inequívocamente el caso en pacientes con dolor crónico secundario a enfermedad no maligna.

Dolor crónico secundario a enfermedades no malignas A menudo, los pacientes con dolor crónico secundario a una enfermedad no maligna no reciben tratamiento suficiente. Existen muchos factores que contribuyen a esta desdichada situación. En primer lugar, tal vez no sea posible establecer un diagnóstico preciso de las causas del dolor. En segundo lugar, es posible que no se disponga de los tratamientos adecuados para el dolor, incluso cuando se cree que se conoce la causa. En tercer lugar, no comprendemos el mecanismo subyacente al dolor crónico y, por tanto, todos los tratamientos son empíricos y carecen de una base racional. En cuarto lugar, las lesiones aparentemente idénticas no conducen al dolor de una manera predecible, por lo que la relación entre el daño tisular y el dolor no es estrecha. Esto hace pensar, por supuesto, que además del daño tisular que podría iniciar un proceso de dolor crónico, en respuesta a la lesión se producen cambios en el sistema nervioso que duran más tiempo que la causa que provocó el dolor. Además, es posible que los factores ambientales y afectivos favorezcan el dolor crónico, y estos no se pueden distinguir mediante exploración y estudios de imagen.

Tratamiento del dolor de origen no maligno Los tratamientos del dolor crónico secundario a una enfermedad no maligna suelen ser inadecuados. En ocasiones, los antiepilépticos, los antidepresivos, los antiarrítmicos, los antiinflamatorios no esteroideos y, a veces, los opiáceos resultan beneficiosos, pero con frecuencia no es así. Si se examinan con atención los datos sobre eficacia de los opiáceos en el tratamiento de este tipo de dolor crónico, parece que el estándar es una reducción del 30% en los niveles de dolor de la Escala analógica visual. Reducir un dolor de un 9 a un 6 es realmente útil, pero un nivel 6 de dolor no significa que el problema se haya resuelto. Determinar los mecanismos periféricos del dolor se ha convertido en un objetivo de las compañías farmacéuticas, con el fin de desarrollar fármacos dirigidos al tratamiento de todos los síndromes dolorosos que tienen un mecanismo similar. Hasta ahora no hemos obtenido resultados satisfactorios en la identificación de mecanismos subyacentes a cualquier síndrome doloroso. Las hipótesis basadas en la experimentación con animales son abundantes, pero no se han probado en los seres

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humanos. El papel de las diferencias genéticas en la respuesta a la lesión se ha estudiado en roedores, pero los estudios en seres humanos son escasos. Es posible que genes concretos determinen cómo responde la médula espinal a una lesión, o puede ser que los genes determinen el comportamiento generado en el cerebro en respuesta a una lesión. Es de esperar que la RM y la TEP ofrezcan nuevas percepciones sobre cómo funciona el cerebro en respuesta a una lesión y qué partes del cerebro participan en la formación de una respuesta conductual y afectiva. Finalmente, la función del afecto y el ambiente en el origen y la perpetuación del dolor crónico está poco explorada. Los factores ambientales influyen, pero no se sabe cómo y por qué inciden en esas partes del cerebro que generan las conductas relacionadas con el dolor. Nuevamente, es posible que los factores genéticos desempeñen un papel. Las experiencias pasadas y las consecuencias anticipadas también son factores importantes en muchos pacientes con dolor crónico. Para muchos pacientes, estos factores pueden ser más importantes que la lesión precipitante, pero a menudo son ignorados por los proveedores de asistencia sanitaria. La curación del dolor crónico es excepcional.

Variaciones en el tratamiento del dolor Los pacientes con dolor crónico están sujetos a una amplia variación en el tipo de asistencia que reciben. Habitualmente no existe acuerdo sobre el algoritmo diagnóstico o terapéutico para la mayor parte de los estados de dolor crónico. Además de todas las opciones asistenciales alternativas, en la medicina alopática el tratamiento que recibe el paciente es más un reflejo del tipo de médico que se consulta que del diagnóstico del paciente. Csordas y Clark ilustraron este problema mediante el estudio de 25 centros de tratamiento del dolor en una única comunidad urbana de Estados Unidos. Comunicaron que se utilizaron 27 formas de tratamiento distintas, y no encontraron dos centros de tratamiento que ofrecieran programas idénticos. Eran distintos los criterios de selección de los pacientes, la intensidad y la duración del tratamiento, los componentes del tratamiento, los costes y los planes de seguimiento. Además, las opciones terapéuticas existentes para cualquier paciente vienen determinadas no sólo por los deseos del médico, sino también por el tipo de programa de seguro médico que disponga el paciente; los beneficios para el tratamiento del dolor varían ampliamente y las personas o instituciones que pagan los costes suelen participar en exceso en el proceso de toma de decisiones terapéuticas.

Medición de resultados Determinar los resultados del tratamiento del dolor y establecer los efectos del tratamiento sobre dichos resultados no es el menor de los problemas. Sea quien sea el que determine los resultados, influirá de manera notable en los tratamientos ofrecidos a los pacientes con dolor crónico. Casi todo el mundo acepta que un aspecto del resultado es la autovaloración que realiza el paciente sobre su dolor, a menudo obtenida mediante una escala analógica visual, aunque existen otras mediciones validadas.

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CUESTIONES ACTUALES EN EL MANEJO DEL DOLOR  /   La mayoría de los expertos coinciden en que ésta es únicamente una parte de la información necesaria para determinar los efectos de un tratamiento. Cuando un paciente refiere dolor, es indudable que lleva a cabo una comunicación importante, pero el significado de este comportamiento tiene que determinarse adquiriendo más información. Aspectos como el estado de salud, el consumo de asistencia sanitaria y la situación laboral también son muy importantes en la evaluación de los efectos del tratamiento. El estado funcional se puede determinar con cuestionarios validados, como el Oswestry, el SF-36 u otras mediciones objetivas de la conducta del paciente. El consumo de asistencia sanitaria incluye marcadores como las visitas al servicio de urgencias, las visitas al consultorio, las hospitalizaciones y el consumo de fármacos. El trabajo, bien en casa o fuera, constituye una medida útil del resultado. Finalmente, existe un gran número de determinaciones de la calidad de vida que se pueden utilizar para evaluar el bienestar general. Una vez que se han establecido los criterios para la determinación de resultados, es posible establecer los costes necesarios para alcanzar dichos resultados, y desarrollar mediciones comparativas de rentabilidad (coste-eficacia) para distintas estrategias terapéuticas. Estas mediciones no tienen en cuenta los riesgos para el paciente ni consideran la preferencia de éste como determinante del resultado. En varios estudios se ha demostrado que esto supone una importante contribución al éxito del resultado. En Estados Unidos se dedican muchos más recursos al trasplante de corazón que al tratamiento del dolor crónico, aunque la carga económica y social del dolor crónico eclipsa a la de las cardiopatías terminales.

Últimos avances Se han desarrollado muchos fármacos nuevos que se utilizan en el tratamiento del dolor. Irónicamente, pocos de estos fármacos se desarrollaron como analgésicos; la mayoría se comercializaron inicialmente como antiepilépticos o antidepresivos, fármacos para el control de la presión arterial o antiespasmódicos, un campo de gran actividad en el tratamiento del dolor neuropático. A menudo, los opiáceos no son tan útiles para este tipo de dolor; desde hace tiempo se sabe que los antiepilépticos resultan beneficiosos en algunos pacientes. Los nuevos antiepilépticos, como la gabapentina, se utilizan ahora más para tratar el dolor que para tratar la epilepsia, que constituía su indicación original. De manera similar, los bloqueantes de los canales del sodio se han evaluado como fármacos analgésicos. El interés por los dolores neuropáticos ha surgido durante el pasado decenio; al menos, se ha reconocido que, a menudo, el dolor neuropático no responde a los analgésicos estándar, los opiáceos u otra medicación. La industria farmacéutica se ha centrado en el desarrollo de tratamientos para el alivio del dolor neuropático. Fármacos sistémicos y tópicos disponibles actualmente han aumentado notablemente las opciones terapéuticas y han mejorado los resultados globales del tratamiento. Las técnicas modernas de obtención de imágenes cerebrales, como la TEP y la RM, han mejorado la comprensión de la función cerebral. Es probable que esto de lugar a nuevos

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tratamientos farmacológicos, así como a una eclosión de técnicas de estimulación eléctrica para tratar el dolor. La estimulación de la corteza motora para tratar el dolor neuropático será, probablemente, el siguiente paso importante, pero afecciones asociadas (como la depresión, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de pánico) pueden tener pronto oportunidades terapéuticas mediante la estimulación implantada o los sistemas de administración de fármacos. Las técnicas de obtención de imágenes cerebrales constituyen un nuevo campo de esfuerzo, y no está claro hasta donde se desarrollará en nuevas formas de tratamiento. Los sistemas de administración de fármacos por vía intratecal se han utilizado clínicamente durante los últimos 15 años para tratar la espasticidad y el dolor. La técnica es razonablemente eficaz, pero en el horizonte se vislumbran mejores soportes físicos. Además, existe la oportunidad de desarrollar un conjunto de agentes farmacológicos completamente nuevos que actuarán a nivel del asta posterior para modificar la función de la médula espinal. También se encuentran en fase de desarrollo otros métodos de administración de fármacos que no requieren una bomba ni sistemas de administración de líquidos. Se están estudiando nuevos fármacos enfocados a complejos moleculares específicos o a canales de membrana. Acoplando un agente tóxico a una proteína que se incorpora a centros específicos de la membrana celular o el citoplasma se ofrece una nueva forma de dañar selectivamente axones o sinapsis específicos, y respetar otras clases de células. El uso de los sistemas de transporte axónico permite la administración de un fármaco en sitios situados lejos del punto de inyección de una manera altamente selectiva. De igual modo, actuar sobre genes específicos de las células nerviosas y gliales para modificar su funcionamiento puede convertirse en una nueva modalidad terapéutica. Los procedimientos neuroquirúrgicos de ablación se han hecho mucho menos habituales en el tratamiento del dolor, en parte debido al desarrollo del tratamiento enérgico con opiáceos por vía oral e intratecal, pero también porque los resultados a largo plazo no fueron tan buenos como propugnaban sus primeros defensores. El uso extenso de la terapia con opiáceos parece tener un destino similar: el empleo de opiáceos se está reduciendo. Las técnicas conductuales y cognitivas no se han utilizado tanto como las pruebas sugieren que deberían usarse; es posible que en ello intervengan problemas de financiación, así como la inconsciencia de los posibles beneficios de la medicina bioconductual. Muchas de las estrategias alternativas para el tratamiento del dolor se quedarán al borde del camino a medida que la medicina basada en resultados estudie la eficacia de dichas estrategias, como la manipulación quiropráctica, la acupuntura, los regímenes dietéticos, los suplementos alimenticios y el magnetismo. Algunos pacientes responden bien a los opiáceos: presentan menos conductas relacionadas con el dolor y sus capacidades funcionales aumentan. Hay otros que manifiestan una rápida tolerancia y nunca obtienen alivio del dolor. Otros pacientes presentan efectos secundarios intratables que no se pueden controlar de manera adecuada. La mayoría de los pacientes obtienen beneficios y sufren algunos problemas en relación con los

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  /  CAPÍTULO 1 opiáceos. Nadie sabe todavía cómo predecir quién responderá bien y quién no. No se conoce el porcentaje de buenos resultados con la terapia con opiáceos. Csordas TJ et al. Ends of the line: diversity among chronic pain centers. Soc Sci Med. 1992;34:383. [PMID: 1566120] Kalauokalani D et al. Lessons from a trial of acupuncture and massage for low back pain: patient expectations and treatment effects. Spine. 2001;26:1418. [PMID: 11458142] Mondloch MV et al. Does how you do depend on how you think you’ll do? A systematic review of the evidence for a relation between patients’ recovery expectations and health outcomes. CMAJ. 2001;165:174. [PMID: 11501456]

ASPECTOS socioló g icos Costes del dolor crónico El tratamiento de pacientes con dolor crónico secundario a enfermedades no malignas constituye un problema para la sociedad y para el paciente. Los recursos de atención sanitaria son finitos, y lo que se consume en un área deja de estar disponible en otra. Además, los costes de los sistemas de apoyo social proporcionados a quienes no pueden trabajar debido al dolor son tres a cuatro veces los costes de la atención sanitaria que consumen. No sólo existen costes directos de los sistemas de reposición de salarios y de la administración de dichos programas, sino que hay costes indirectos como la pérdida de impuestos sobre ingresos y gastos, la pérdida de trabajadores capacitados que exigen la formación de nuevos trabajadores, y la enorme carga psicológica y económica que soportan quienes no trabajan y sus familias. La magnitud del problema del dolor crónico en las sociedades industrializadas es enorme. Los estudios de población, la utilización de recursos como los datos de hospitalización, las operaciones realizadas, las visitas ambulatorias, las prescripciones, los fármacos de libre dispensación y los tratamientos físicos indican la amplia prevalencia del dolor crónico. Disponemos de muy pocos datos sobre el uso y los costes de la medicina complementaria y alternativa, pero sabemos que es ampliamente utilizada. Con mucho, el tipo más importante de dolor crónico desde el punto de vista del paciente, los proveedores de asistencia sanitaria y la sociedad es el dolor lumbar. La prevalencia puntual de dolor lumbar en Estados Unidos y en países europeos oscila entre el 14% y el 42%, y la prevalencia durante la vida varía entre el 51% y el 81%. Resulta sorprendente que al 5% de los pacientes que padecen dolor de espalda y no responden al tratamiento les corresponde el 90% de los costes debidos a este problema. Sabemos que las correlaciones entre dolor, sufrimiento, conductas relacionadas con el dolor y discapacidad laboral son, en general, bajas, y explican menos del 25% de la varianza. Además, la discapacidad atribuida al dolor crónico se ha convertido en un coste importante para las sociedades desarrolladas. Se cree que el coste total será de 100 000 millones de dólares en Estados Unidos y de 9000 millones de dólares en el Reino Unido. Los cálculos indican que entre el 1% y el 5% del producto interior bruto se gasta en el dolor lumbar en las sociedades occidentales. Los costes por discapacidad superan notablemente a los costes de la asistencia sanitaria. Una forma

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de evaluar los costes del dolor crónico es a partir de datos de estudios, como el publicado por Stewart y cols. En la población laboral norteamericana, el 53% de los trabajadores afirman haber sufrido un problema doloroso en las dos últimas semanas, y el 13% ha perdido en promedio 4.6 horas de tiempo productivo por semana. Se calcula que esta pérdida de tiempo productivo cuesta 61 000 millones de dólares anuales y es responsable de alrededor del 25% de todos los costes relacionados con el dolor en el puesto de trabajo. El coste del dolor crónico para las empresas norteamericanas es de 240 000 millones anuales, y dicho coste está aumentando rápidamente. La cefalea es la forma de dolor más frecuente que se recuerda en la mayoría de los estudios. Más del 75% de la población adulta afirma sufrir cefaleas, y el 5% dice padecerlas más de 100 días al año. Aunque las cefaleas son responsables de muchos días de enfermedad y de mucho absentismo laboral, no constituyen una causa importante de costes por asistencia sanitaria y reposición de salarios. Otros tipos de dolor también son relativamente frecuentes.: dolores menstruales, dolor abdominal, dolor en las extremidades, dolor cervical, dolor por artrosis y dolor de origen dental. En conjunto, estos tipos no igualan el impacto del dolor lumbar sobre la asistencia sanitaria o los sistemas de discapacidad.

Discapacidad atribuida al dolor crónico La discapacidad atribuida al dolor crónico es un problema importante para la sociedad, ya que más del 75% de los costes se relacionan con la incapacidad laboral y no con el síntoma de dolor. Sabemos que abordar únicamente el síntoma de conducta relacionada con el dolor no consigue restituir el salario remunerado en la mayoría de los pacientes. Éste es un problema importante para la medicina en Estados Unidos, ya que los médicos están obligados a determinar si un paciente está capacitado para un empleo, basándose en la anamnesis, la exploración física y los estudios diagnósticos. Existen cuestiones éticas importantes ocultas en esta obligación, ya que la relación médico-paciente se ve alterada al proporcionar información del paciente a un organismo gubernamental o a una compañía aseguradora sin el consentimiento del mismo, con la coerción que implica el que la compañía aseguradora únicamente pagará la atención si tiene pleno acceso a la historia clínica del paciente.

Tasación de la discapacidad Determinar el grado de discapacidad que se atribuye a un dolor constituye un problema. Habitualmente, en Estados Unidos se utiliza la American Medical Association Guide para la evaluación del deterioro, actualmente en su quinta edición; la idea que subyace tras esta guía es que a la pérdida de una parte del cuerpo o de la función de esa parte se le puede aplicar un porcentaje de discapacidad total. Sin embargo, nunca se ha llevado a cabo una validación de los métodos promulgados en este volumen, y el dolor es ignorado en gran medida por aquellos que tasan la discapacidad. Hasta ahora, la discapacidad atribuida al dolor es la principal causa de discapacidad en los programas federales de Estados Unidos.

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CUESTIONES ACTUALES EN EL MANEJO DEL DOLOR  /  

Manejo de la discapacidad Otra cuestión más es el manejo de la discapacidad atribuida al dolor. Los sistemas establecidos actualmente en Estados Unidos parecen haber sido diseñados para utilizar principios conductuales dirigidos a aumentar y prolongar la discapacidad, en lugar de lo contrario, como desearía la mayoría. Enredarse en un sistema de compensación es un tipo de comorbilidad que afecta negativamente a los resultados de cualquier trastorno, incluido el dolor. Los incentivos económicos, como la elevada relación salario-subsidio, tienden a perpetuar la discapacidad. Los sistemas suelen aportar una influencia deshumanizada que favorece que el sistema de asistencia sanitaria fracase en la rehabilitación de un gran número de pacientes.

Diferencias culturales y envejecimiento de las poblaciones A medida que nuestra población envejece, aumenta la prevalencia de las enfermedades crónica, como el dolor crónico asociado con la artrosis y la neuropatía. Se necesitarán más recursos de asistencia sanitaria para controlar de manera adecuada las dolencias de los ancianos. Los algoritmos diagnósticos y terapéuticos basados en los resultados son esenciales. Por supuesto, los programas de prevención podrían ser más eficaces, pero las compañías aseguradoras no están interesadas en ello, ya que el beneficiario promedio cambia de seguro cada tres años. No podemos esperar a que tales datos se produzcan: los pacientes desean que sus síntomas se alivien ahora, con los recursos que pueda haber disponibles y con las estrategias terapéuticas que los proveedores puedan ofrecer.

¿Hacia dónde nos dirigimos? A pesar del amplio uso de los opiáceos para el dolor crónico no maligno, no disponemos de datos sobre su eficacia o sus complicaciones a largo plazo. Además, no hay pruebas que

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comparen un tipo de tratamiento con otro. En el dolor de espalda se emplea un número enorme de bloqueos nerviosos y de inyecciones de corticosteroides, y se dispone de poca o ninguna información sobre los resultados a largo plazo. El coste de estos tratamientos inyectados fue superior a los 250 millones de dólares para Medicare, que financia una minoría de los costes de asistencia sanitaria en Estados Unidos. El notable aumento de las intervenciones quirúrgicas por dolor lumbar no ha dado como resultado una mejoría funcional o un alivio del dolor en la mayoría de los pacientes. Los quiroprácticos y naturoprácticos tratan cada vez a más pacientes con dolor, aunque los resultados no son claros. El papel de factores del tratamiento inespecíficos en los resultados clínicos exige una investigación más profunda. Las personas y la sociedad gastan enormes sumas en el tratamiento del dolor crónico y en ayudar a aquellos que no trabajan por dolor. Los pacientes sufren sin un tratamiento adecuado, y actualmente se destina el 15% del producto interior bruto a la asistencia sanitaria en Estados Unidos. Los costes son grandes, tanto para el paciente como para la sociedad. Necesitamos una nueva conceptualización del significado del dolor y su tratamiento. Loeser JD et al. Doctors, diagnosis, and disability: a disastrous diversion. Clin Orthop Relat Res. 1997;(336):