Cuadernos De Citopatologia 6

Citation preview

00 Principios

13/05/2008

16:25

Página i

00 Principios

13/05/2008

16:25

Página ii

00 Principios

13/05/2008

16:25

Página iii

CUADERNOS DE CITOPATOLOGÍA J. RODRÍGUEZ COSTA – D. DE AGUSTÍN VÁZQUEZ

6 PUNCIÓN CON AGUJA FINA DE ÓRGANOS ABDOMINALES (Hígado, páncreas, riñón, glándula suprarrenal, retroperitoneo, mesenterio y vísceras huecas, bazo) Javier Sáez de Santamaría

ERRNVPHGLFRVRUJ

00 Principios

13/05/2008

16:25

Página iv

00 Principios

13/05/2008

16:25

Página v

CUADERNOS DE CITOPATOLOGÍA J. RODRÍGUEZ COSTA – D. DE AGUSTÍN VÁZQUEZ

6 PUNCIÓN CON AGUJA FINA DE ÓRGANOS ABDOMINALES (Hígado, páncreas, riñón, glándula suprarrenal, retroperitoneo, mesenterio y vísceras huecas, bazo) Andrés Pérez Barrios Anatomopatólogo. Médico Adjunto del Departamento de Anatomía Patológica. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

JULIO RODRÍGUEZ COSTA Anatomopatólogo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.

DOMINGO DE AGUSTÍN VÁZQUEZ Anatomopatólogo. Hospital Central de la Defensa, Madrid.

DIAZ DE SANTOS

00 Principios

13/05/2008

16:25

Página vi

© Cuadernos de Citopatología (Colección). J. Rodríguez Costa y D. de Agustín Vázquez, 2008 © Cuadernos de Citopatología-6: Andrés Pérez Barrios, Julio Rodríguez Costa, Domingo de Agustín Vázquez, 2008

Ediciones Díaz de Santos Internet: http://www.diazdesantos.es/ediciones E-Mail: [email protected] Reservados todos los derechos. «No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright». ISBN: 978-84-7978-880-3 Depósito legal: M. 33.358-2008 Fotocomposición: Fer Impresión: Edigrafos Encuadernación: Rústica-Hilo IMPRESO EN ESPAÑA

00 Principios

13/05/2008

16:25

Página vii

CONTENIDO

■ PREFACIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IX

■ INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

■ INDICACIONES Y VENTAJAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

■ PUNCIÓN CON AGUJA FINA DE HÍGADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

■ PUNCIÓN CON AGUJA FINA DE PÁNCREAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

■ PUNCIÓN CON AGUJA FINA DE RIÑÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

■ PUNCIÓN DE GLÁNDULA SUPRARRENAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

■ PUNCIÓN CON AGUJA FINA DE RETROPERITONEO, MESENTERIO Y PARED DE VÍSCERAS HUECAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18

■ PUNCIÓN CON AGUJA FINA DE BAZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

■ BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

93

■ ÍNDICE ANALÍTICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

95

00 Principios

13/05/2008

16:25

Página viii

00 Principios

13/05/2008

16:25

Página ix

PREFACIO

La colección «Cuadernos de Citopatología» nace con la pretensión de conseguir dos objetivos fundamentales. El primero, aportar de forma concisa y aislada un texto resumido y didáctico de los distintos aspectos de toda la citopatología, con abundante iconografía representativa, así como tablas con criterios concretos para intentar resolver el problema de un «vistazo» y una bibliografía actualizada. El segundo objetivo es el de desglosar en cuadernos las variadas y peculiares características de los distintos apartados citológicos, tales como líquidos orgánicos, citología respiratoria, citología ginecológica, PAAF y otros, e incluso estos, desgajarlos en partes específicas que permitan al interesado adquirir sólo la materia que le interesa o ir coleccionando paulatinamente las sucesivas entidades que aparecerán regularmente. Para ello, hemos fragmentado la citopatología en varios cuadernos o fascículos que aparecerán en el mercado sucesivamente. Ya publicados el primero, dedicado exclusivamente a la citopatología de los líquidos orgánicos (líquido pleural, ascítico y pericár dico), así como el segundo volumen que trata conjuntamente la citología del líquido cefalorraquídeo (LCR) y la orina; el tercero y el cuarto se dedican exclusivamente a la citopatología respiratoria; y el quinto a citología líquida, y así posteriormente se publicarán la citología por PAAF de todos los órganos superficiales palpables y profundos (hígado, páncreas, riñón, suprarrenal, bazo, SNC de mama, tiroides, ganglio salivar, ganglio linfático, etc.); citología intraoperatoria por impronta, citología digestiva, citología pediátrica, citología de tumores de partes blandas y hueso, y citología ginecológica. Cerrarán la

colección unos fascículos dedicados a la inmunocitoquina (ICQ), reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con o sin fluorescencia (FISH e HIS), biología molecular y de flujo, recientes tecnologías y telecitopatología. Los diferentes cuadernos tienen una estructura similar que consiste en un texto básico, con referencia a tablas e imágenes, una iconografía en color y una bibliografía recomendada. El texto que precede a la colección de imágenes pretende ser un pequeño compendio del tema tratado. La idea fundamental es la utilidad práctica y los criterios contrastados. Las publicaciones existentes sobre el más mínimo detalle médico son numerosas, y con frecuencia poco probadas. Sin pretender alcanzar la realización de un texto de «citopatología basado en la evidencia» (más bien deberíamos decir citopatología o medicina basada en la experiencia), sí hemos intentado obviar rasgos morfológicos ocasionales o circunstanciales, comunicaciones de técnicas con muy difícil realización, resultados poco resolutivos o trabajos sin contrastar. Las figuras vienen acompañadas de comentarios descriptivos de la imagen que, al menos en parte, repite las notas del texto principal, con el fin de fijar criterios o reforzar ideas. Finalmente, se aporta una bibliografía seleccionada y actualizada que, a propósito, se ha sacado del texto. En las referencias expuestas se procura abordar todos los detalles del tema tratado con llamadas sobre trabajos de conjunto y/o recientes que, además, estén en publicaciones de fácil acceso. En el título del trabajo se marcan en negrita palabras clave que nos facilitan la localización de la referencia buscada.

00 Principios

13/05/2008

16:25

Página x

01 Parte I(texto)

13/05/2008

16:25

Página 1

PARTE I PUNCIÓN CON AGUJA FINA DE ÓRGANOS ABDOMINALES

01 Parte I(texto)

13/05/2008

16:25

Página 2

01 Parte I(texto)

13/05/2008

16:25

Página 3

Punción con aguja fina de órganos abdominales

■ INTRODUCCIÓN Actualmente la punción con aguja fina (PAAF) de órganos profundos forma parte del protocolo diagnóstico de las lesiones benignas o malignas, primarias o metastásicas. La punción se realiza con control de la posición de la aguja mediante ultrasonografía, TAC o vía endoscópica. En el volumen II del libro de J. Zajizek de punción de órganos infradiafragmáticos y en el de J. A. Linsk y S. Franzén, mencionan las primeras punciones sobre quistes hidatídicos en el tejido hepático a mediados del siglo XIX. Las publicaciones de Södestrom y Lundquist en 1966, son cruciales en el entendimiento de la punción de la patología visceral. La punción la realiza generalmente el radiólogo intervencionista o el clínico que maneja el control radiológico o ecográfico. Debe existir una buena relación e información con el patólogo para optimizar los datos y el material. El tratamiento y procesado del material deben ser adecuados, al igual que las tinciones. Se puede realizar el diagnóstico sobre material secado al aire o fijado en alcohol de 96°. En nuestro caso, utilizamos tanto la tinción de Giemsa rápida (QCA) como la de Papanicolaou. Ambas son complementarias. El citocentrifugado o las técnicas de citología líquida son muy útiles para las lesiones hemáticas o quísticas y para aplicar tinciones o técnicas complementarias y especiales en el material de punción: inmunocitoquímica, ploidia (ADN), genética o biología molecular, etc. El bloque celular, la microscopía electrónica o la citometría de flujo complementan la fiabilidad y seguridad en el diagnóstico. Muchas de estas técnicas permiten muestrear suficientemente el material y tener cantidad adecuada para estudios complementarios. Debe conocerse la morfología normal y patológica del órgano a puncionar para no cometer errores por exceso o defecto de valoración. Con frecuencia, pensando en la exéresis quirúrgica de la lesión, no se indica la punción con

3

aguja fina previa; ello lleva a falta de experiencia y desconocimiento del cuadro citopatológico correspondiente, lo que va en detrimento de la técnica de punción con aguja fina y dificulta la inestimable ayuda diagnóstica que proporciona.

■ INDICACIONES Y VENTAJAS Diferenciar benignidad de malignidad. A veces, si es maligno, por las características del tejido o las células, podemos decidir si es primario o metastásico. En determinados casos no elimina la necesidad del diagnóstico histopatológico, pero es necesaria para el enfoque previo o el estadiaje de las lesiones en órganos profundos. Es conveniente e incluso imprescindible un control ecográfico-radiológico de la localización de la aguja en la lesión. Actualmente la radiología intervencionista en manos de radiólogos expertos cumple bien las expectativas de la obtención y extensión del material para ser observado posteriormente por el citopatólogo. Permite obtención de muestras en pacientes de riesgo de una biopsia quirúrgica o de cilindro grueso (coagulopatías, ictericia obstructiva, etc.), pudiendo además hacer drenajes o tratamiento intervencionista en lesiones inflamatorias, quísticas o tumorales. En los tumores metastáticos tanto nodulares como difusos, muestra una excelente sensibilidad (> 90%). Ayuda en el diagnóstico de lesiones benignas: hemocromatosis, amiloidosis, metaplasia mieloide, etc. Una buena técnica de aspiración-extensióntinción del material representativo y valorable supone el 80% del diagnóstico definitivo y concluyente, siendo muy poco frecuentes los falsos positivos en ojos expertos.

01 Parte I(texto)

4

13/05/2008

16:25

Página 4

Cuadernos de citopatología-6

La atención en el material obtenido debe siempre considerar:

•

El fondo: hemático, inflamatorio, mucoide, mixoide, etc.

Hemorragia, hematomas, sepsis por perforación de órganos huecos, contaminación del trayecto de la aguja, fistulización, neumotórax, anafilaxia y crisis sistémicas en tumores neuroendocrinos.

La arquitectura tisular: distorsionada, organoide, papilar, acinoide, etc. La morfología celular individual: citomegalia, pleomorfismo, cambios nucleares en la forma, tamaño o tinción cromatínica, inclusiones nucleares o citoplasmáticas, vacuolas, etc. Todo ello lleva a la exactitud sobre el diagnóstico histopatológico desde la citología por punción o lo aproxima. Suele utilizarse la aguja de punción lumbar (microlance, 22 g, 90 mm) o algo superior en longitud. La «rotación» de la aguja a la vez del movimiento de «arriba-abajo» consigue mejor material.

•

COMPLICACIONES

INCONVENIENTES

Dificultades en el diagnóstico por el tamaño, fibrosis o necrosis de la lesión, localización dificultosa (lesiones subdiafragmáticas), falta de colaboración del paciente, etc.

■ PUNCIÓN CON AGUJA FINA DE HÍGADO

En cualquier caso, los frotis teñidos con Papanicolaou sirven para hacer técnicas especiales muy fiables: inmunocitoquímica, PAS, Perls, Rojo Congo, Masson-Fontana, etc.

La punción hepática representa el 47% de todas las punciones de órganos profundos infradiafragmáticos. La incidencia de casos no valorables no sobrepasa el 7%, lo que indica su alta predictibilidad diagnóstica, acercándose al 100% en las metástasis de carcinomas y por encima del 80% en el resto de las patologías neoplásicas o inflamatorias. Sus limitaciones son escasas, atendiendo al tiempo de protrombina o a la existencia de enfermedad biliar. La sensibilidad o eficacia en las hepatopatías crónicas e inflamatorias es menor en cuanto a su tipificación histológica, siendo imprescindible la correlación con el cilindro histológico. El primer requisito para conocer la patología hepática es conocer al tejido no neoplásico en punción con aguja fina. En la mayor parte de las ocasiones el tejido hepático sometido a la punción no es necesariamente idéntico al normal, puesto que se actúa sobre lesiones patológicas, pero en el trayecto de la aguja se extrae tejido no afectado que nos permite comprobar lo «benigno» con relación a lo «anormal».

El bloque celular, si el material lo permite, puede mejorar la rentabilidad de la técnica respecto a un diagnóstico específico.

Morfología normal. Los hepatocitos son células epiteliales de tamaño grande con un citoplasma amplio y granular-oncocitoide, por la

Es conveniente realizar ambas técnicas de tinción —Giemsa rápido y variantes, además de Papanicolaou— por la información complementaria de cada una de ellas, ayudando a un certero diagnóstico. Los métodos de procesamiento para citología líquida en monocapa (Thin-Prep, CitoPrep, Sure-Path, etc.) permiten, por la homogeinización de material y las alícuotas obtenidas de éste, la obtención de varios frotis representativos para estudios especiales. La ultraestructura del material fijado en glutaraldehido, perteneciendo a un tumor con características visibles a estos aumentos, puede hacer de un diagnóstico de sospecha un diagnóstico concluyente, por ejemplo, melanoma.

01 Parte I(texto)

13/05/2008

16:25

Página 5

Punción con aguja fina de órganos abdominales

presencia de abundantes mitocondrias y núcleos redondeados grandes, centrados o polarizados, con cromatina grumosa y nucléolo prominente, (Figs. 1, 2 y 3). No suelen observarse células de Kupffer ni debe haber células inflamatorias; si se observan, son pequeñas y fusiformes, pegadas a los hepatocitos. La aguja pasa por la cápsula hepática o el área pleural inferior y por tanto puede contaminarse con mesotelio (Figs. 5 y 6); el mesotelio puede tener anormalidades reactivas y causar problema de diagnóstico diferencial con tumores epiteliales. La inmunotinción con calretinina, positiva en el citoplasma de las células mesoteliales, nos resuelve este conflicto. Alteraciones inespecíficas. Suelen observarse acompañando a lesiones ocupantes de espacio en la radiología, al atravesar la aguja estas zonas no neoplásicas. Puede haber degeneración balonizante, con hepatocitos de aspecto hinchado en cirrosis o hepatitis virales. Apoptosis –cuerpos de Councilman–, en hepatitis virales, enfermedades biliares, infecciones o rechazo en el trasplante hepático. Cuerpos de Mallory, en los hepatocitos de la hepatopatía alcohólica, otras drogas o carcinoma hepatocelular (Fig. 27). La PAAF se limita a evidenciar estas alteraciones, dejando a la biopsia con aguja del tejido hepático el diagnóstico más específico. Puede haber multinucleación en lesiones inflamatorias. Si hay necrosis, debe asociarse con hepatitis, inflamación específica o neoplasias malignas. Depósitos y pigmentos. Las lesiones que muestran degeneración hepatocitaria o presencia de material intra o extracelular son raramente puncionables si no forman o acompañan a nódulos radiológicos; igualmente en las hepatitis virales o enfermedad biliar. Todas ellas suelen ser objeto de biopsia tisular. En los hepatocitos no neoplásicos o neoplásicos puede acumularse grasa (esteatosis), en forma de vacuolas intrahepatocitarias, grandes o pequeñas, de triglicéridos, Oil Red-O positivas (Figs. 3 y 4). Suele acumularse en la hepatopa-

5

tía alcohólica o por otros tóxicos y en el embarazo, obesidad o diabetes. Las vacuolas de grasa se muestran como huecos únicos o múltiples en el citoplasma hepatocitario, rechazando o no el núcleo; pueden aparecer formando parte de fragmentos poco cohesivos de hepatocitos con o sin fibrosis intersticial de tracto fino. Puede haber glucógeno en los núcleos hepatocitarios (Fig. 4), haciéndolos claros o incluso esmerilados, indicando degeneración, diabetes, inflamación o enfermedad biliar. Son muy frecuentes en la Enfermedad de Wilson con depósito de cobre. Se observa pigmento férrico (hemosiderina), en hemocromatosis, anemia o aumento del ión en la dieta (Fig. 7). Su presencia suele estar relacionada con la ingesta alcohólica aunque puede corresponder a una enfermedad genética como la hemocromatosis, a la ingesta abundante de alimentos con hierro o a transfusiones de sangre. Se evidencia como gránulos parduzcos o amarillentos, birrefringentes y dispersos en el citoplasma. Puede encontrarse en neoplasias benignas o malignas hepatocitarias. El pigmento biliar se evidencia acumulado en enfermedad hepática obstructiva o tumoral (Fig. 8); no es birrefringente y se observa de manera grumosa, espesa, dentro o fuera de los hepatocitos, a veces dentro de estructuras tubulares de epitelio biliar. Alfa-1 antitripsina o amiloide en enfermedades metabólicas o sistémicas. El pigmento de lipofuscina se observa en hepatocitos con envejecimiento como un pigmento parduzco muy fino perinuclear (Fig. 9). Apoptosis, cuerpos de Mallory o balonización citoplasmática en enfermedades biliares, procesos degenerativos, inflamatorios o hiperplásicos y también acompañando a tumores cuando éstos causan isquemia o estasis biliar. Metaplasia mieloide en la policitemia vera, trombocitopenia o procesos linfoproliferativos, con presencia de megacariocitos, que no deben confundir con malignidad. Lesiones quísticas. Quistes congénitos, biliares o formando parte de enfermedades multiquísticas del desarrollo: Caroli, poliquistosis renal-hepática, etc. Cuando tienen material

01 Parte I(texto)

6

13/05/2008

16:25

Página 6

Cuadernos de citopatología-6

biliar, éste se reconoce fácilmente; hay que cuidarse de los posibles cambios regenerativos de la cubierta ductal biliar, para no sobrediagnosticar atipia o malignidad (Fig. 10).

SIDA. Los procesos linfoproliferativos tipo linfoma de Hodgkin también pueden coexistir con granulomas bien desarrollados.

Más trascendencia tienen las lesiones quísticas parasitarias, como el quiste hidatídico, que debe puncionarse sólo cuando hay alguna sospecha de malignidad (Fig. 13). Son lesiones quísticas con líquido claro en estadios iniciales o con material membranáceo y pigmento biliar en las más evolucionadas. La búsqueda y existencia de garfios de escólex o presencia de material de membrana debe confirmar el diagnóstico. Puede haber hiperplasia o reparación ductal, con cierto grado de polimorfismo (Fig. 14).

•

Inflamaciones a gudas. Por flora cocácea, generalmente Gram negativos, o por parásitos u otros gérmenes. Debe recogerse material para estudio microbiológico o hacer observación directa al microscopio: parásitos. El abceso cocáceo (Fig. 11), muestra frotis con necrosis y células inflamatorias de predominio polinuclear. La presencia de eosinófilos puede alertar sobre procesos parasitarios. Pueden haber cambios reactivo-reparativos a nivel del ducto biliar o los hepatocitos (Fig. 14). El abceso amebiano tiene aspecto macroscópico de sangre vieja o «pasta de anchoas» y muestra gran cantidad de detritus celulares y abundantes células macrofágicas o amebas con aspecto histiocitoide y presencia de hematíes en su interior. Las viriasis pueden producir también necrosis tisular de aspecto abcesificado, con presencia de células multinucleadas o con inclusiones a veces específicas: herpes, citomegalovirus. Inflamaciones granulomatosas. Sugieren procesos específicos: tuberculosis, otros parásitos, hongos (Fig. 12). Pueden tener necrosis central o no. La imagen del «granuloma» es determinante, aunque a veces los histiocitos epitelioides aparecen sueltos o en pequeños grupos, menos reconocibles. La Figura 15 muestra la presencia de abundantes amastigotos de la leishmania Donovani, en un paciente inmunodeprimido con

CIRROSIS HEPÁTICA

Alteración histopatológica del tejido hepático por presencia de tractos conectivos de grosor variable a partir de los espacios portales o las áreas centrolobulillares y que puede conllevar inflamación, con necrosis de hepatocitos, estasis biliar, nódulos regenerativos o displasia hepatocitaria. En la punción aspiración sólo se ve reflejada la morfología hepatocelular y el pigmento férrico o biliar y poco la alteración intersticial. Los hepatocitos se presentan en trabéculas gruesas y hay frecuente fibrosis intersticial pero no debe estar vascularizada. Si hay displasia hepatocitaria puede no ser diferenciable del carcinoma hepatocelular (Figs. 19, 20 y 21). En la Tabla 1, se recogen observaciones citopatológicas en la punción con aguja fina para el diagnóstico diferencial del hígado cirrótico, el carcinoma hepatocelular y las metástasis. Las diferencias entre estas entidades pueden ser difíciles si el material citológico no es idóneo, por lo que pueden necesitarse más punciones o la ayuda de la inmunocitoquímica. La inmunocitoquímica se realiza sobre preparaciones teñidas previamente con Papanicolaou, siendo idóneas cuando hay escasas alteraciones de hemorragia, necrosis o escaso citoplasma celular, que impiden la fijación del antisuero. En el hígado no neoplásico hay positividad para albúmina o α-fetoproteína. El HepPar 1 u otros inmunocomplejos antihepatocitarios son muy útiles en las diferencias entre metástasis y/o carcinoma hepatocelular. En esta Tabla 1 se citan también otros antisueros que permiten identificar diferentes tumores con su correspondiente marcador. Sobre la misma preparación, teñida con el Papanicolaou, se pueden realizar distintas inmunotinciones sucesivas si la primera fue negativa para el antisuero requerido, p. ej., en

01 Parte I(texto)

13/05/2008

16:25

Página 7

Punción con aguja fina de órganos abdominales Tabla 1.

7

Hígado cirrótico. Carcinoma hepatocelular. Metástasis. Cirrosis (Figs. 19, 20, 21)

Carcinoma Hepatocelular (Figs. 22 a 27)

Metástasis (Figs. 36 a 45)

Arquitectura

Trabéculas con grosor variable. Hepatocitos sueltos

Trabéculas gruesas o pequeñas. Hepatocitos sueltos. Grupos tridimensionales. Pseudoacinis

Grupos estratificados. Placas irregulares. Diferenciación «neta» con el tejio hepático

Vascularización

No, en general

Intersticial periférica (muy específica)

Intersticial variable. Rara vez periférica

Fibrosis

Muy frecuente. Intercelular en tractos amplios

Variable. Poco frecuente

Escasa

Células

Monomorfismo. Atipia ocasional. Displasia hepatocelular

Mono o polimorfismo en grupos. Atipia frecuente. Células oncocitoides

Diferenciación según neoplasia. Escaso monomorfismo

Material citoplasmático

Adiposo. Bilis. α-1 antitripsina. α-fetoproteína. Lipofucsina

Hialina. α-fetoproteína. Bilis abundante (si la hay)

Según neoplasia: queratinización, secreción, pigmento, etc.

Núcleos

Atipia leve. Pocos núcleos sueltos. Displasia focal

Atipia constante. Núcleos anormales sueltos. Nucléolos prominentes

Polimorfismo. Según neoplasia: claros, indentados, etc.

Inmunocitoquímica

r Albúmina e e α-fetoproteína +w e HepPar 1 e Vim (células Kupffer) q

una metástasis de melanoma sin pigmento apreciable, la primera inmunotinción con citoqueratinas, negativa, se puede volver a preparar para marcar con HMB-45 o Melan-A, marcándola positiva y diagnóstica.

r e Albúmina e Alfafetoproteína w + e HepPar 1 e q CK 8, 18 –: CK 7, 19, 20 (son + en colangiocarcinoma)

•

r TTF-1, pulmón e e CK-20, colon e PSA, próstata e GCDFP15, mama + w Cromogranina, e neuroendocrinos e e CD-10, riñón e HMB-45, melanoma q CD-20, linfoma

TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS 1) Hemangioma. El más común, observado de forma casual y con imagen radiológica muy típica. La punción, si se realiza,

01 Parte I(texto)

8

13/05/2008

16:25

Página 8

Cuadernos de citopatología-6

desarrollada. En el adenoma hepatocitario se observa a veces palidez citoplasmática o ausencia de material biliar. Los tumores benignos de los hepatocitos tienen un cuadro citológico similar entre ellos no siendo posible la diferenciación citopatológica entre un adenoma hepatocelular, una hiperplasia nodular focal o nódulos regenerativos. Puede haber displasia hepatocitaria focal, con dificultad para el diagnóstico con una neoplasia primaria maligna; en estas ocasiones, pese a los criterios clínicos o a la imagen radiológica, la existencia de displasia en los hepatocitos conlleva un diagnóstico complementario mediante cilindro tisular para la valoración definitiva. En la hiperplasia nodular focal se menciona la inmunorreactividad del oncogen-ras en el locus p21, ausente en los hepatocitos normales.

muestra ocasionales grupos de células fusiformes benignas, con núcleos ovalados y de cromatina clara, con nucléolos visibles y pequeños. Los angiomas, representan el 3% de todos los tumores hepáticos y el 65% de los puncionados como lesión benigna. 2) Hemangiendotelioma epitelioide. En mujeres adultas, en relación con toma de contraceptivos, evidenciándose como nódulos múltiples y con células epitelioides recubriendo espacios sinusoidales vasculares e intravasculares, con trombosis obliterativa semejando tumores epiteliales metastáticos. La inmunotinción con Factor VIII positiva o la observación en ultraestructura de cuerpos de WeibelPalade, tipifican esta neoformación. Puede metastatizar al pulmón semejando un tumor bronquioloalveolar intravenoso.

6) Adenomas de los ductos biliares y cistadenoma biliar. Los adenomas únicos suelen ser subcapsulares, y múltiples los intraparenquimatosos. Son estructuras ductales hiperplásicas benignas con o sin estratificación nuclear y puede haber inflamación con linfocitos maduros y polinucleares neutrófilos. El cistoadenoma de ductos biliares suele aparecer en mujeres de edad media. Contienen material seroso o mucoide y están cubiertos por una capa simple o seudoestratificada de células cuboideas o cilíndricas, benignas (Fig 18). Puede confundirse con otras lesiones quísticas específicas como el quiste hidatídico, sin olvidar que las alteraciones reparativas ductales secundarias pueden provocar dificultad diagnóstica.

3) Tumores fibroblásticos. Hamartoma mesenquimal e inflamatorios como el seudotumor inflamatorio. Suelen ser propios de la infancia o de adultos jóvenes y la citología sólo es complementaria al diagnóstico histopatológico. 4) Angiomiolipoma. Con elementos vasculares, adiposos y de músculo liso (Figuras 16, 84 y 85) puede semejar un tumor fusocelular maligno y es comentado más adelante en la punción renal. Característicamente muestra células fusiformes positivas en la inmunotinción para HMB-45, con inflamación variable y ausencia de mitosis o necrosis. Puede ser también positivo con actina, desmina o S-100. No suelen estar asociados con esclerosis tuberosa, como su homónimo renal. 5) Adenomas, hiperplasia nodular focal o nodulos regenerativos. Muestran en la PAAF hepatocitos del parénquima hepático de carácter benigno y más pequeño, o con escasa atipia (Fig. 17), en ausencia de un cuadro cirrótico o fibrosis bien

•

TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS 1) Carcinoma hepatocelular. En la casuística del Hospital 12 de Octubre (Madrid) constituye el 11% de los tumores malignos hepáticos en punción con aguja fina.

01 Parte I(texto)

13/05/2008

16:25

Página 9

Punción con aguja fina de órganos abdominales

Está relacionado con infección por el virus B de la hepatitis o la exposición a carcinógenos, como aflatoxinas o thorotrast; el alcohol, la cirrosis o toma hormonal aumentan el riesgo de neoformación. Hay aumento de volumen hepático, aumento sérico de la alfa-fetoproteína y síntomas obstructivos biliares o pérdida de peso. El examen radiológico con TAC abdominal muestra lesión ocupante de espacio en hígado, a veces como masa grande y única o con nódulos satélites. En el carcinoma hepatocelular trabecular usual, la citología de la PAAF muestra grupos trabeculares de hepatocitos anormales sin lagunas hemáticas internas, con estructuras vasculares intersticiales bien visibles y/o endotelización periférica de estos grupos (Figs. 22 a 25). Esta vascularización periférica es bastante específica de neoplasia hepatocelular, no evidenciándose tan precisa en otras lesiones metastásicas; los hepatocitos pueden ser de tamaño variable pero siempre con nucléolos significativos: en la Tabla 1 se analiza el diagnóstico histopatológico diferencial en contraste con cirrosis o lesiones metastásicas. Los carcinomas hepatocelulares bien diferenciados deben estar bien muestreados para encontrar estos detalles. No es infrecuente que en una segunda punción con aguja fina se llegue al diagnóstico definitivo, sospechado, con datos parciales, en una primera punción. En los casos menos diferenciados se debe recurrir a la inmunotinción con HepPar-1 o complementar con cilindro tisular o bloque celular (Figs. 32 y 33). Los hepatocitos neoplásicos pueden también marcarse con EMA, α-1-antitripsina, fibrinógeno, IgG, transferrina y ferritina, integrinas, CD15, factor de crecimiento de insulina II, factor XIIIa, proteína C reactiva y, en las células del canalículo biliar, fosfatasa alcalina; también con receptores

9

estrogénicos o progesterona. Se ha utilizado en bloque celular el marcador CD34 para vasos, con diferente inmunotinción que en el hígado normal no neoplásico. Hay alteraciones en la p53 y presencia de la proteína Bcl-2, ausente en la displasia hepatocelular. Los citoplasmas hepatocitarios neplásicos pueden tener material biliar (Fig. 26), muy indicativo en las metástasis para identificar el origen, hierro birrefringente (Fig. 7), o glóbulos hialinos de αfetoproteína (Fig. 27), como un material amorfo intracitoplasmático, metacromático con Giemsa o cianófilo con Papanicolaou. Carcinoma hepatocelular: tipos arquitecturales y variantes Con aspecto pseudoglandular o adenoide, la morfología citopatológica es muy similar al trabecular habitual, con presencia de grupos más acinoides ocasionales entre la maraña de vascularización intersticial. Puede ser necesaria la inmunotinción con HepPar-1. Células pleomorfas (Fig. 28); la PAAF muestra una mezcla de hepatocitos anormales de menor tamaño con otros grandes, bizarros o pleomorfos, multinucleados. Otros carcinomas, metastásicos, pueden presentar esta morfología, necesitando la ayuda de la ultraestructura o la inmunohistoquímica; por ejemplo, melanomas, carcinomas de pulmón y carcinomas corticosuprarrenales. Fibrolamelar (Figs. 29 y 30). Tumor de adolescentes o adultos jóvenes, más en mujeres y generalmente único. No hay relación con virus B ni con cirrosis. En la PAAF muestra un patrón de células sueltas de gran tamaño y aspecto muy oncocítico con abundantes inclusiones intranucleares o material hialino citoplasmático; a veces hay material fibroso en bandas, metacromático o cianófilo, poco celular. Los hepatocitos pueden expresar, ademas de las citoqueratinas 8

01 Parte I(texto)

10

13/05/2008

16:25

Página 10

Cuadernos de citopatología-6

y 18, las 7 y 19 presentes también en el colangiocarcinoma. Puede haber una relación entre este tumor y la hiperplasia nodular focal hepática por la existencia de la cicatriz central en ambas. Algunos tumores muestran gránulos neurosecretorios ocasionales en la ultraestructura. Hepatocitos con citoplasmas claros (Fig. 31), con presencia de glucógeno o lípidos intracitoplasmáticos, sin mucina. Las tinciones de PAS y la negatividad para vimentina, tiroglobulina o CD-10 hacen la diferencia con posibles metástasis. Los hepatocarcinomas habituales pueden tener áreas con células claras, por lo que el diagnóstico citopatológico así lo debe hacer constar los hepatocar cinomas menos difer enciados, muestran células epitelioides, mas pleomorfas, células pequeñas, más basalioides (Figs. 28 y 29), o células fusiformes. La ultraestructura y la inmunocitoquímica HepPar-1 pueden confirmar el origen hepatocitario. 2) El hepatoblastoma. Es una neoplasia hepatocelular casi exclusiva de la infancia a veces asociada a malformaciones esqueléticas, tumor de Wilms renal, poliposis familiar o enfermedades de depósito. Suele haber aumento de los niveles de α-fetoproteína en suero. Suele ser un tumor único, sólido. El cuadro citológico muestra una mezcla de hepatocitos de pequeño tamaño (fetales) y células redondas inmaduras (embrionarias) con o sin elementos mesenquimales, a veces atípicos, con endotelizaciones ocasionales (Fig. 34). Hay tejido hematopoyético ocasional y las células epiteliales inmaduras pueden hacer imágenes papilaroides o rosetoides. Inmunofenotípicamente hay positividad para queratinas AE-1 (el carcinoma hepatocelular es negativo), vimentina, α-fetoproteína, CEA y HCG, ademas de los marcadores hepatocitarios. La ultraestructura muestra hepatocitos inmaduros. Hay alteraciones cromosómicas de tipo trisomía en los cr. 2, 8 y 20 y

en 1q. Puede invadir localmente y metastatizar. 3) El colangiocarcinoma. Tiene su origen en los ductos intrahepáticos. La citomorfología es similar a la de un carcinoma de células de tamaño mediano o grande por lo que es necesaria la inmunotipificación con CK 7 y 19, ambas muy positivas en esta neoplasia (Fig. 35). Puede asociarse con enfermedad de Caroli, congénita, con ductos dilatados intrahepáticos o por infestación con gusanos (clonorchis sinensis o opisthorchis). Tiene positividad para CEA y EMA, negativos en el carcinoma hepatocelular habitual. Se han descrito tumores mixtos de colangiocarcinoma y carcinoma hepatocelular. 4) Los sarcomas hepáticos son muy infrecuentes; el angiosarcoma, asociado a contacto con tóxicos como thorotrast, cloruro de vinilo, arsénico, anabolizantes, sulfato de cobre y otros tóxicos industriales o cirrosis y hemocromatosis; el aspecto sólido o fusocelular del examen histológico se ve reflejado en la PAAF por grupos dispersos de células fusiformes atípicas o células epitelioides, semejando carcinomas metastáticos (Fig. 127). Es necesaria la ultraestructura o inmunocitoquímica, con factor VIII positivo en las células neoplásicas, para valorar la neoformación. Puede parecerse a una peliosis hepática, pero que se muestra como un tumor maligno de células fusiformes o epitelioides revistiendo canales vasculares anastomosados y con marcada atipia, mitosis o necrosis. 5) Las metástasis. Representan el 75% de las lesiones malignas hepáticas. En más de un 60% corresponden a carcinomas de colon, ovario, mama y pulmón. La Tabla 1 muestra la batería de inmunofenotipos a emplear en la tipificación, sobre el material citológico de la mayor parte de estos tumores no primarios. Las

01 Parte I(texto)

13/05/2008

16:25

Página 11

Punción con aguja fina de órganos abdominales

Figuras 36 a 45 ilustran sobre las distintas morfologías citopatológicas de las metástasis y los diferentes inmunofenotipos a determinar sobre el material teñido con Papanicolaou para su tipificación correcta. Es frecuente la diferenciación «neta» entre los hepatocitos no malignos y las células de las metástasis: Fig. 36, carcinoma de mama; Fig. 38, adenocarcinoma de colon, con empalizadas nucleares, y Figs. 41 y 42, metástasis de oat cell de pulmón, ayudando en el diagnóstico óptico habitual. Otras veces hay que recurrir a los antecedentes clínicos: Fig. 39, adenocarcinoma de próstata o Fig. 40, carcinoma seroso de ovario, a la inmunotinción: Fig. 37, carcinoma pulmonar de células grandes con TTF-1 o Fig. 44, metástasis de carcinoma tiroideo con tiroglobulina para su tipificación. La Figura 42 tiene su propio poder de definición al mostrar pigmento melánico y la Figura 45, al revelar un patrón cilindromatoso, sugiere un origen salivar u oral, como referían sus antecedentes clínicos. 6) Linfomas. Son extensión, en general, de Linfomas de alto grado mediastínicos o abdominales (Fig. 46), y procesos leucémicos. Rara es la infiltración por linfoma de Hodgkin, como se muestra en la Fig. 46. La inmunotipificación con CD- 20 o CD-30 ajusta el diagnóstico.

■ PUNCIÓN CON AGUJA FINA DE PÁNCREAS La punción pancreática corresponde al 7% de las punciones de órganos infradiafragmáticos, con un porcentaje de 12% de no valorables. Las complicaciones son infrecuentes, menores del 0,05%: fistulización, hemorragia o infección. La predictibilidad de los casos positivos es superior

11

al 95%, aunque la sensibilidad es menor, en torno al 85%. La punción en las lesiones quísticas no neoplásicas es terapeútica, con alto índice de curación. La normalidad del tiempo de protrombina debe ser una condición para poder realizar la punción. Las estructuras «normales» del páncreas tanto acinares como ductales se muestran en las Figuras 47 a 50. El tamaño celular es inferior al hepatocitario e idéntico a las células ductales del epitelio biliar. Las células acinares se disponen en grupos redondeados o elongados (Figs. 48 y 49). Tienen citoplasma granular o claro, a veces triangular, con núcleos redondos pequeños y nucléolo visible, muy prominente en las lesiones neoplásicas. Las células insulares necesitan de inmunomarcaje con cromogranina para su tipificación. Puede haber contaminación mesotelial (Fig. 50). La inmunotinción con calretinina, positiva en el mesotelio, confirmará esta contaminación si hubiera problemas de diagnóstico diferencial. Algún caso también se ha referido con hallazgos de tejido pancreático normal heterotópico en pared duodenal o gástrica.

•

PROCESOS INFLAMATORIOS

Pancreatitis a guda. Con citología de aspecto lechoso, con abundantes detritus celulares, células inflamatorias con predominio de leucocitos polinucleares neutrófilos, macrófagos y lipófagos con lípidos degenerados. Pueden verse células ductales degeneradas o fibroblastos. En PAAF suele observarse tras postoperatorios por cirugía pancreática o traumatismos. Pancreatitis crónica (Figs. 52 y 53). Además del material lipoideo degenerado de fondo, puede tener células ductales con aspecto reparativo que sugieren malignidad, por lo que debe de obtenerse un buen muestreo de la lesión. La presencia de estructuras acinares y ductales sin atipia favorece el diagnóstico de benignidad.

01 Parte I(texto)

12

•

13/05/2008

16:25

Página 12

Cuadernos de citopatología-6

LESIONES QUÍSTICAS NO MUCINOSAS

Pseudoquiste pancreático. Secundario a procesos inflamatorios o traumatismos, la colección líquida suele tener características macroscópicas propias que lo confirman, con ausencia de moco que descarta una neoplasia mucinosa, con la que puede haber confusión (Fig. 51). En la PAAF hay un fondo con detritus, bilis, macrófagos, lipófagos necróticos e incluso calcio. Quistes linfoepiteliales, poco frecuentes. Pueden tener queratinización, siempre sin atipia epitelial. Hay abundante colesterol, con aspecto en masa de queso.

•

LESIONES QUÍSTICAS MUCINOSAS

Cistadenoma mucinoso-Cistadenocarcinoma. Material mucinoso de fondo. Las células en el adenoma pueden ser cilíndricas mucosas sin atipia, necrosis ni mitosis. El cistadenocarcinoma muestra mayor pleomorfismo celular y nucléolos (Figs. 54 y 55), con distinta diferenciación en el mismo tumor. Cuidado con las contaminaciones por epitelio gástrico o intestinal que pueden simular tumores mucoides. Neoplasia intraductal papilar. En pacientes añosos, hay ectasia y proliferación papilar intraductal con distintos grados de atipia del epitelio e invasión del estroma en los de curso maligno. La citología aporta la atipia en las estructuras epiteliales, siendo necesaria la resección histológica completa. Tumor epitelial sólido seudopapilar (Frantz). En pacientes jóvenes y mujeres (Fig. 62), puede metastatizar. Es un tumor sólido con disposición celular en torno a estructuras vasculares muy bien desarrolladas. Las células son pequeñas, monomorfas, con núcleos ovalados y ocasionales indentaciones. Puede tener estroma mixoide o mucinoso. A veces el estroma es hialino en los ejes cubiertos por el epitelio. Inmunofenotípicamente muestra positividad para queratinas, des-

moplakina, tripsina y quimiotripsina, vimentina y amilasa. En áreas puede marcar para NSE o insulina o glucagón, sugiriendo un origen en el epitelio primitivo pancreático, de diferenciación dual o múltiple. La ultraestructura muestra diferenciaciones acinar, ductal o endocrina parcial.

•

ADENOCARCINOMA DUCTAL

Representa la mayoría de las neoplasias malignas pancreáticas. Puede haber distintos grados de diferenciación en el mismo tumor (Figs. 56, 57 y 58). Los mejor diferenciados tienen los «núcleos lavados» y con indentaciones, recordando a los del carcinoma papilar tiroideo (Fig. 57). Otros pueden tener aspecto endocrinoide u oncocítico (Fig. 58). Los menos diferenciados suelen tener pleomorfismo, mitosis o necrosis. El aumento de celularidad y la estratificación epitelial hacen posible la confusión con procesos reparativos benignos, causa de falsos positivos. Puede haber variantes con células pleomorfas, multinucleadas de tipo osteoclástico o de tipo adenoescamoso. La inmunotinción muestra positividad para EMA, Queratinas 7, 8, 18 y 19, y ocasionales 5, 10, 13, 15, 16 y 17. También CEA, CA199, B72.3 y los marcadores DU-Pan-2, YPan-1 y SPan-1; ocasionalmente tienen gránulos neurosecretorios focales. Citogenéticamente hay alteraciones en genes localizados en 1p, 3p, 6p, 8p y 17p y mutaciones de la p53 y del oncogen K-ras. La extensión a las estructuras adyacentes hace su pronóstico muy ominoso, con 90% de éxitus en el primer año. Carcinoma acinar. Puede segregar lipasa y producir focos de necrosis grasa subcutánea o problemas articulares. Los frotis son muy celulares con epitelio bastante monomorfo, de citoplasmas cuboideos y núcleos redondos con nucléolo prominente (Fig. 59). Puede hacer imágenes acinares. La ultraestructura, mostrando los gránulos de zimógeno, o la inmunocitoquímica, ayudan a establecer el diagnóstico y las diferencias con tumores similares: tumor sólido seudopapilar y los tumores de los islotes endocrinos.

01 Parte I(texto)

13/05/2008

16:25

Página 13

Punción con aguja fina de órganos abdominales

Pancreatoblastoma. En la infancia. Excepcional en adultos. Puede confundirse con el tumor epitelial papilar y sólido. Microscópicamente es un tumor sólido, distribuido en nidos con patrón acinoide o ductal focal y con «corpúsculos escamoides» característicos. En la PAAF sólo hay un caso parcialmente descrito. El inmunofenotipo muestra positividad para diferenciaciones acinar, ductal o neuroendocrina focal; también para CEA o alfa-fetoproteína. La resección total favorece un buen pronóstico.

•

TUMORES PANCREÁTICOS ENDOCRINOS

Benignos o malignos, la mayoría son secretores de hormonas pancreáticas: insulina, VIP, glucagón, etc. El tamaño menor de 2 cms. suele considerarse de buen pronóstico. La clasificación de Capella queda para la histología de estos tumores, siendo la citología el primer escalón para establecer el diagnóstico de tumor insular. Citológicamente son tumores muy celulares, con distribución celular en sábana o grupos dehiscentes, cierto monomorfismo celular y aspecto plasmocitoide de las células; el núcleo es polar y el citoplasma en «bolsa o saquito». Es también característica en la tinción de Papanicolaou el aspecto en «sal y pimienta» de la cromatina nuclear (Figs. 60 y 61). Pueden formar parte de los síndromes neuroendocrinos múltiples (MEN tipo I) o de Werner, con adenomas hipofisarios e hiperplasia paratiroidea y alteraciones en el cromosoma 11q13. La inmunotinción con cromogranina o la ultraestructura son definitivas para el diagnóstico, demostrando los gránulos electrondensos de tipo neurosecretor. La bateria inmunofenotípica establece las diferencias con otros tumores.

•

METÁSTASIS

Son infrecuentes (9%). En nuestra casuística de 5 años, ocho de 60 neoplasias malignas pancreáticas (13%), fueron metástasis. Se muestran en

13

las Figuras 63 y 64 las correspondientes a adenocarcinoma colorrectal (Fig. 63, izquierda), el más frecuente, con el patrón nuclear en empalizada; adenocarcinoma endometrial (Fig. 63, derecha), con detritus celulares y hemosiderina; carcinoma de células grandes de pulmón (Fig 64, derecha), con células TTF-1 positivas y carcinoma renal, el más frecuente por su contigüidad, y del que debe haber antecedentes por su, a veces, extremo parecido (Fig. 64, izquierda). Procesos linfoproliferativos. Muy infrecuentes. La Figura 65 muestra un mieloma múltiple con extensión a los ganglios del hilio hepático y peripancreáticos, afectando a esta víscera, con células plasmáticas típicas y anómalas obtenidas en la punción.

■ PUNCIÓN CON AGUJA FINA DE RIÑÓN Representa el 8% de las punciones de órganos infradiafragmáticos, con una predictibilidad para casos positivos alrededor del 95% y una sensibilidad cercana al 90%. Debe conocerse bien la morfología no neoplásica del epitelio tubular renal, contaminante habitual de las punciones (Figs. 66-68), con escasas diferencias respecto a las neoplasias de células renales. Las lesiones glomerulares o parenquimatosas intersticiales no neoplásicas renales tienen escasa descripción citológica, por el exacto poder de definición de la biopsia tisular y la ultraestructura del tejido. Se pueden evidenciar lesiones groseras glomerulares en las enfermedades de depósito: amiloidosis, mieloma, etc., cuando la punción se relaciona con procesos quísticos o neoplásicos. Lesiones quísticas. Quistes simples congénitos o adquiridos o enfermedades poliquisticas autosómicas dominantes del adulto o recesivas infantiles: fondo acuoso con escasas células macrofágicas o inflamatorias. Ocasionalmente muestran cubierta epitelial con rasgos reparati-

01 Parte I(texto)

14

13/05/2008

16:25

Página 14

Cuadernos de citopatología-6

vos papilariformes que pueden sugerir falsos sospechosos o falsa malignidad al desprenderse en el material de punción. La Figura 71 muestra la recogida del líquido con un recubrimiento epitelial en un nefroma quístico, lesión en la infancia o en adultos, apareciendo como quiste único o múltiple con pared de parénquima renal (Fig. 71), y contenido líquido poco celular y recubrimiento tubular reparativo (células epiteliales en «tachuela», que pueden mostrar cierto grado de atipia epitelial, como se observa en la Figura 71).

•

1) Adenomas corticales y metanéfricos. En adultos o en la infancia y juventud respectivamente, muy celulares en la punción citológica, constituidos por células de tamaño pequeño con aspecto papilaroide pero con escasa atipia celular. Pueden confundir con nefroblastoma (Wilms) necesitando la ayuda de la inmunocitoquímica con WT-1 y CD-99, positivas en el Tumor de Wilms y negativas en estas entidades. Las lesiones con hiperplasia o regeneración tubular, tras procesos inflamatorios crónicos o en procesos intersticiales, pueden tener un aspecto seudoneoplásico (Fig. 69), con problemas de diagnóstico diferencial si no hay información clínica o de la posición de la aguja.

No hay que olvidar el quiste hidatídico (Fig. 70), con el material de membrana, a veces laminado, y/o los garfios de la parte cefálica de los escólex. Lesiones inflamatorias. Pielonefritis a guda o abcesif icaciones, generalmente por E. coli, con material de aspecto purulento macroscópico, susceptible de cultivo y estudio microbiológico y con frotis que muestran detritus e intensa inflamación por polimorfonucleares neutrófilos.

2) Oncocitoma r enal. Tumor de células oncocíticas con imagen radiológica de cicatriz central; suele «colgar» del polo renal afectado. La forma típica o habitual, en la punción, está constituida por células bastante monomorfas, con amplio citoplasma granular y núcleos centrales redondos de aspecto benigno; con frecuencia son binucleadas (Fig. 72). Pueden tener atipia focal u ocasionar sintomatología clínica de neoplasia renal maligna. El inmunofenotipo con CD-10, negativo e igualmente negativo el hierro coloidal, descartan la malignidad con respecto a las neoplasia de células renales claras o cromófobas. Pueden haber delecciones en el cr. 10q.

Pielonefritis crónica y xantogranulomatosa (Fig. 70). Secundaria a infección bacteriana, con inflamación aguda y abundancia de histiocitos xantomizados con aspecto de tejido de granulación y fibroblastos que pueden situarse en torno a estructuras vasculares. Los histiocitos adoptan una morfología parecida a las células del carcinoma de células claras renal por lo que puede ser necesaria la inmunotinción con CD-68 o CD-10 para diferenciar histiocitos de las células epiteliales. La malacoplaquia es una entidad muy poco frecuente, en vejiga, pelvis renal y otras localizaciones, ocasionada por un defecto de la fagocitosis en los histiocitos, produciéndose un depósito-inclusión característico en las células histiocitarias de material lisosomal, en la ultraestructura de forma redondeada, en escarapela, denominados cuerpos de Michaelis-Gutmann, positivos para tinciones de calcio, PAS y hierro (Fig. 116).

TUMORES BENIGNOS DE RIÑÓN

•

TUMORES MALIGNOS RENALES 1) Carcinoma de células claras. Es el carcinoma más frecuente, en torno al 80% de las neoplasias malignas renales. Es un carcinoma que puede estar asociado con otras entidades como la enfermedad de

01 Parte I(texto)

13/05/2008

16:25

Página 15

Punción con aguja fina de órganos abdominales

Von Hippel-Lindau, y a su vez con hemangioblastoma, feocromocitoma y quistes viscerales. Hay pérdidas cromosómicas en cr. 1, 2, 6, 10, 13, 17 y 21. Tiene imágenes clínico-radiológicas con quistificación, hemorragia y fibrosis. La identificación en citología urinaria es menor del 30% de los casos. La punción muestra abundantes grupos de células de tamaño mediano o grande, con citoplasmas oncocitoides o muy claros, sincitiales o histiocitoides, a veces dispuestas en torno a estructuras hialino-vasculares, características y por ello reconocibles en las metástasis (Figs. 73 a 75). Muestran contenido en lípidos o glucógeno que las hace casi invisibles o claras en el examen citológico. 2) Carcinoma cr omófobo. Representan alrededor del 5% de los carcinomas renales. Suele ser sólido, circunscrito y único. La morfología histopatológica en la punción muestra abundante celularidad epitelial con citoplasmas amplios, oncocitoides, en los que es característica la presencia de «halos» perinucleares (Fig. 76). Inmunofenotípicamente es negativo para CD-10 y vimentina y positivo para EMA, CD-9 y E-Cadherina. El hierro coloidal, aplicado sobre la tinción de Papanicolaou, confirma el diagnóstico. Puede coexistir con carcinoma renal de células claras. Se postula una relación de malignización con respecto al oncocitoma renal. Puede metastatizar a hígado, hueso o pulmón. 3) Carcinoma papilar. También denominado cromófilo. Su frecuencia es menor del 15% de los carcinomas renales. Puede estar relacionado con hemodiálisis y algunos son hereditarios, con mutaciones del oncogen c-met. El aspirado citológico muestra abundante celularidad en la que se mezclan estructuras epiteliales papilaroides o papilas con verdaderos ejes conecti-

15

vovasculares, macrófagos de hábito espumoso con células de tamaño pequeño y núcleos con frecuentes indentaciones y a veces cuerpos de psamomma (Figs. 77 a 79). Las células pueden contener pigmento de hemosiderina citoplasmática. Tiene aberraciones cromosómicas en cr. 3q, 7, 8, 12, 16, 17 y 20 y pérdidas en el cr. Y. No hay, sin embargo, pérdidas del cr 3p13 como en el carcinoma renal de células claras. Se ha dividido en dos tipos: I, con las estructuras papilares revestidas por una fila simple de células con citoplasmas claros y II, con revestimiento epitelial seudoestratificado de células acidofílicas en las estructuras papilares. 4) Carcinoma con cambios sar comatoides. Corresponde a menos del 1% de los carcinomas renales. Puede tener áreas con aspecto de fibrosarcoma, fibrohistiocitoma maligno o sarcoma de alto grado inespecífico (Fig. 80). La inmunotinción con citoqueratinas o vimentina ayuda a la localización de áreas de carcinoma renal. En personas jóvenes puede tener coincidencia genética con el sarcoma alveolar de partes blandas. 5) Carcinoma de los túb ulos colector es (Bellini). Corresponde al 1% de los casos y tiene origen en los túbulos colectores de la médula renal. El aspecto tubular histológico se refleja en el aspirado citológico como estructuras laminares epiteliales de células de tamaño mediano con núcleos grandes e hipercromáticos (Figs. 82 y 83). Es CD10 negativo y parece que la inmunotinción con vinculina es específica para este tipo de tumor con respecto a los otros de células renales. Puede haber mucina citoplasmática. Hay monosomías de los cr. 1, 6, 14, 15 y 22. 6) Carcinoma urotelial. Originado en la pelvis o cálices renales. La punción muestra

01 Parte I(texto)

16

13/05/2008

16:25

Página 16

Cuadernos de citopatología-6

células epiteliales atípicas no muy diferentes de las del carcinoma de células renales (Fig. 81); a veces el aspecto cercariforme o en «cometa» de los citoplasmas de las células neoplásicas ayuda al diagnóstico citomorfológico. La inmunotinción positiva para uroplaquina y citoqueratinas 7 y 20 y la negatividad para CD-10 posibilitan el diagnóstico del origen urotelial. 7) Angiomiolipoma renal. Derivado de las células perivasculares epitelioides, se compone de abundante tejido adiposo maduro o con cambios degenerativos, estructuras vasculares de tipo endotelial y fascículos de músculo liso. Un tercio de pacientes tienen esclerosis tuberosa. Se asocia con mutaciones de los genes TSC1 (hamartina) y TSC2 (tuberina). La imagen radiológica o ecográfica suele ser muy típica. La citopatología en la PAAF muestra un fondo polimorfo en el que se mezclan fascículos tisulares de aspecto fusiforme, mesenquimal, adipocitos en grupos y tejido conectivovascular aleatorio. Las células fusiformes muestran núcleos elongados con terminaciones romas y ocasionales seudoinclusiones intranucleares (Figs. 16, 84 y 85). Es característica la inmunotinción con HMB-45, actina, y ocasional con CD-117 (c-kit), en las células fusiformes. Las células adiposas tienen a veces aspecto lipoblástico. Tiene relación con otros tumores pulmonares como la linfangiomatosis pulmonar o los tumores de células claras tipo «sugar». Este tumor puede ser extrarrenal en hígado, pelvis y retroperitoneo fuera del área renal, mediastino posterior, intestino e incluso se le ha descrito en la cavidad nasal. La exéresis quirúrgica total es curativa, aunque hay descritos casos con recidiva masiva o metástasis de la parte muscular lisa; los criterios para pensar en malignidad son mitosis numerosas, marcado pleomorfismo o necrosis.

8) Tumor juxtaglomerular. Infrecuente. Generalmente hay un cuadro clínico de hipertensión paroxística por la producción de renina tumoral, aunque los hay no funcionantes. Cercanos a la cortical renal no suelen sobrepasar los 5 cm. Remeda histológicamente a un tumor tipo hemangiopericitoma, por lo que el cuadro citológico es el de un tumor con áreas mixtas epiteliales, papilaroides y mesenquimales. Suele haber numerosos mastocitos. Los gránulos de renina son PAS y Bowie positivos, siendo negativos para el HMB-45. La ultraestructura visualiza los gránulos de renina, cristaloides y romboideos. 9) Tumor r abdoide. Localizado en riñón o en partes blandas, suele observarse en edades infantiles y muy raramente en adultos. Descrito por JB Beckwit y NF Palmer en 1978. Tiene peor pronóstico que los nefroblastomas y el T. de Wilms. Crece en nódulos amplios separados por tractos conectivos y con células cuboideas o de citoplasma amplio y eosinófilo y núcleos grandes polarizados con nucléolos prominentes. La PAAF muestra células poligonales o algo fusiformes, de citoplasmas amplios y cianófilos con la tinción de papanicolaou o intensamente azules con la de Giemsa y con ocasional material hialino citoplasmático esferular, a veces en situación paranuclear; los núcleos pueden estar rechazados y tienen cromatina grumosa; los nucléolos son prominentes con Papanicolaou. No se observan estriaciones citoplasmáticas u otros rasgos de especificidad. Es necesaria la inmunotipificación, siendo células con positividad para vimentina, queratinas AE-1 y 3 o EMA y negativas para S-100 o marcadores de músculo estriado. Pueden expresar marcadores neuroendocrinos focales. La ultraestructura muestra núcleos convolucionados y acúmulos concéntricos de filamentos intermedios

01 Parte I(texto)

13/05/2008

16:25

Página 17

Punción con aguja fina de órganos abdominales

perinucleares, que aunque no son específicos, son frecuentes en este tipo de tumor. No se suelen ver elementos mesenquimales, como en el tumor de Wilms. Metastatiza con frecuencia a pulmones, hueso, hígado, cerebro o ganglios linfáticos y el éxitus es lo habitual en más del 80% en el primer año tras el diagnóstico.

■ PUNCIÓN DE GLÁNDULA SUPRARRENAL Constituye el 7% de las punciones de órganos infradiafragmáticos. Por su localización y dificultad de la punción sobre todo en los tumores de pequeño tamaño la frecuencia de punciones no valorables suele ser alta, alrededor del 20% (Fig. 86). La mayor parte de las lesiones son tumores metastáticos: pulmón, mama, colon, páncreas, ovario y algún feocromocitoma o tumores de células pequeñas tipo neuroblastoma, o ganglioneuroblastoma en niños o jóvenes. Tras las lesiones metastásicas, con una frecuencia de 37%, la lesiónes más frecuentes son los adenomas corticales. El aspecto citológico de la suprarrenal normal está constituido por células cuboideas de aspecto epitelial y citoplasmas claros, con pérdida frecuente citoplasmática y presencia de los núcleos sueltos, embebidos en un fondo lipoideo, microvacuolado, característico (Fig. 87). Las células de la medular, más basófilas en el tejido histológico con la tinción de hematoxilina-eosina, son inapreciables en las ticiones citológicas sin concurso del inmunomarcaje con cromogranina.

•

DIAGNÓSTICOS HABITUALES EN LA PUNCIÓN SUPRARRENAL

Quistes. Poco frecuentes, casi acelulares, hemorrágicos y con células macrofágicas y excepcionalmente células corticales o cuboideas de revestimiento.

17

Mielolipoma. A veces con clínica hipertensiva o con síndrome de Cushing, pero generalmente no funcionantes. Suelen ser pacientes obesos. Muestra abundante tejido adiposo maduro junto con tejido hematopoyético, de células linfoides redondas y megacariocitos. Infecciones. Inflamación granulomatosa, en la tuberculosis diseminada, causante de insuficiencia suprarrenal y con presencia de granulomas necrotizantes con caseum y abundantes bacilos de Koch, evidenciables con la tinción de Ziehl-Nielsen. Raramente micosis, que se diagnostican con la visualización del hongo causal, afectan a la glándula.

•

TUMORES CORTICALES 1) Adenomas. Es la neoplasia benigna más frecuente con un 12% de frecuencia. El cuadro citológico muestra abundantes células cuboideas de citoplasma lipídico que con frecuencia se disuelve en el frotis ocasionando un aspecto microvacuolado de fondo (Fig. 87). Los núcleos son redondos y ocasionalmente grandes o hay bi o multinucleación. Con frecuencia están sueltos en el fondo lipídico. No hay atipia destacable, necrosis ni mitosis, signos estos últimos de agresividad. Inmunohistoquímicamente, las células corticales son positivas para vicentina, sinaptofisina, inhibina, A-103 y melan-A; menos positividad hay para citoqueratinas de bajo peso o calretinina. Son negativas para cromogranina, EMA, CEA y B-72.3. Parecen relacionarse con alteraciones en el cromosoma 17. 2) Carcinoma corticosupr arrenal. Suele aparecer como una masa de crecimiento rápido retroperitoneal. El cuadro citológico e histopatológico puede asemejarse a otros carcinomas, como los de riñón, y al feocromocitoma medular. La inmuno-

01 Parte I(texto)

18

13/05/2008

16:25

Página 18

Cuadernos de citopatología-6

tinción con inhibina, melan-A y sinaptofisina, hace viable este diagnóstico. Las células neoplásicas pueden aparecer en torno a estructuras conectivovasculares (Fig. 88). Pueden ser mono o polimorfas, con figuras de mitosis, inclusiones intranucleares o necrosis. Suelen tener menos lípidos por lo que el fondo es variable, siempre celular.

•

TUMORES DE LA MÉDULA SUPRARRENAL 1) Feocromocitoma-Paraganglioma. Es un tumor que mantiene la «regla» del 10%; en su frecuencia, en ser bilateral, en ser extraadrenal y en ser maligno. También en el 10% se presenta en edad pediátrica. Puede asociarse al síndrome de tumores neuroendocrinos múltiples (MEN IIA o IIB) con tumores de tipo neurofibromatoso. Puede o no tener expresión clínica con crisis hipertensivas. La casi totalidad de los tumores puncionados son poco expresivos en las manifestaciones clínicas, aunque la punción puede desencadenarlas. Un simple análisis de acido vanilmandélico en orina puede confirmar su presencia. Es una neoplasia macroscópicamente amarillenta y hemorrágica (Fig. 81) y el cuadro citológico muestra un fondo hemático con abundantes células pequeñas, medianas o grandes, epitelioides, fusiformes o pleomorfas con núcleos redondos y bizarros y frecuentes inclusiones nucleares (Figs. 89 y 90). La ultraestructura muestra su naturaleza neuroendocrina y las inmunotinciones para cromogranina, enolasa, sinaptofisina y péptidos opiáceos, ademas de numerosas sustancias hormonales. Parcialmente pueden marcar con queratinas, HMB-45 y S-100. Pueden observarse alteraciones en el cromosoma 22 y en parte de los cr. 1 y 3, no

expresado en otros paragangliomas (Figura 91). El comportamiento maligno lo confirma la existencia de metástasis, generalmente óseas. 2) Ganglioneuroblastoma-Ganglioneuroma maligno. Más frecuente en la infancia, también puede afectar a adultos. Suele tener localización retroperitoneal o mediastínica. Las variantes histológicas con distintos grados de maduración no son percibidas por la punción. La citología muestra mezcla de células de tamaño pequeño, con escaso citoplasma, en grupos, con material fibrilar e hialino intersticial junto con otras grandes, neuronoides o ganglionoides, incluso con prolongaciones axonoides (Fig. 115, cuadro de abajo, derecha). El inmunofenotipo muestra positividad para cromogranina, enolasa, neurofilamentos, S-100 y CD-44, considerado como un marcador de agresividad. Las células ganglionoides se marcan con catepsina-D. El pronóstico favorable depende de la presencia de maduración, con menor componente neuroblastematoso. 3) Metástasis. La mayor parte corresponden a carcinomas de pulmón (Figs. 92 y 93), principalmente carcinomas epidermoides, de células grandes o de tipo «oat cell» (Figs. 41 y 42), o de otros del área infradiafragmática (riñón, ovario, endometrio), que también metastatizan a la glándula suprarrenal. La batería mencionada en la Tabla 1 ayuda a la identificación del origen. ■ PUNCIÓN CON AGUJA FINA DE RETROPERITONEO, MESENTERIO Y PARED DE VÍSCERAS HUECAS Representan el 20% de las punciones infradiafragmáticas. La mayor parte son extensiones o metástasis de tumores malignos infra o supradiafragmáticos.

01 Parte I(texto)

13/05/2008

16:25

Página 19

Punción con aguja fina de órganos abdominales

1) Metástasis. Representan el 63% de las lesiones puncionadas. Generalmente se localizan en ganglios paraaórticos o por extensión de tumores locales. La Figura 94 muestra metástasis de adenocarcinomas, mucosecretor de colon (derecha) y de ovario (izquierda), con aspecto vacuolado a veces característico; más raramente, en jóvenes, metástasis de osteosarcoma (Fig. 95). 2) Procesos linfoproliferativos. Representan el 10% de las lesiones malignas retroperitoneales, generalmente por extensión al retroperitoneo (Figs. 96, 97 y 98). Curioso el caso de las Figuras 97 y 98, en el que el antígeno común leucocitario sobre la preparación citológica de la punción, descubrió la naturaleza linfoide del proceso, con células pleomorfas que podían sugerir cualquier proceso maligno pleomorfo metastásico. 3) Melanoma. Neoplasia a veces polimorfa, con distintos aspectos en la misma tumoración. En el caso de las Figuras 102 y 103, era de carácter epitelioide y pleomorfo, con presencia de pigmento que hizo sospechar su naturaleza. La tinción de Masson-Fontana y la inmunotinción con HMB-45, positivas, sobre el material de punción, confirmaron la extensión del tumor melánico. 4) Tumores g erminales: seminoma típico (Fig. 99). En un varón de edad media, con el aspecto atigrado-reticular del fondo en la extensión citológica teñida con Giemsa y el aspecto de célula epitelial con citoplasma claro, con macronucléolo, en la tinción de Papanicolaou, junto con algunas células linfoides características. Pueden tener granulomas bien desarrollados, muy visibles también en el material de punción. La cromatina de estas células es muy friable, con frecuente deshilachamiento en las extensiones. El inmunofenotipo muestra positividad

19

para fosfatasa alcalina placentaria (PLAP), CD-117 (c-kit), LDH, vimentina y focal para EMA o CD-30. Una parte muestra mutación de K-ras en el codón 12 y en la p-53. Son tumores con buena respuesta terapéutica. También pueden observarse por extensión en personas jóvenes otros tumores menos frecuentes como el carcinoma embrionario (Fig. 100), o el coriocarcinoma (Fig. 100, derecha). Aún más infrecuente, se muestra la extensión de un tumor de la granulosa maligno, con imágenes cilindromatosas y cribiformes de células recubriendo material hialino semejando cuerpos de «Call-Exner» (Figura 101) y con células positivas para vimentina, inhibina e incluso O13, un marcador presente en el Sarcoma de Ewing/ PNET (Fig. 120). 5) Tumor del estroma de la pared intestinal (GIST). Son los tumores más frecuentes no epiteliales de la pared gástrica o intestinal. También afectan al mesenterio o al retroperitoneo. En épocas anteriores se consideraban como tumores exclusivos del músculo liso, leiomiomas o leiomiosarcomas, con rasgos frecuentes epitelioides o leiomioblastomatosos. La inmunocitotipificación los ha clasificado como: a) GIST (Figs. 104 a 106). A los que muestran positividad para actina, desmina, calponina, caldesmon o miosina y en la ultraestructura, con células apitelioides o elongadas con vesículas pinocitósicas, placas densas subplasmalemmales y microfilamentos con segmentos densos focales. b) GANT. A los que muestran positividad para enolasa, Leu-7, S-100 y ultraestructuralmente prolongaciones de tipo neural con uniones primitivas, microtúbulos-neurotúbulos y gránulos neurosecretorios.

01 Parte I(texto)

20

13/05/2008

16:25

Página 20

Cuadernos de citopatología-6

Un porcentaje de estos tumores tiene caracteres mixtos o no muestra especificidad. La mayor parte son característicamente CD-34 y CD-117 (c-kit) positivos. Los aspectos citológicos son polimorfos, con células fusiformes, epitelioides, claras, con matriz mixoide, fibrilar o hialina, y patrón arquitectural fascicular, sólido o neurofibromatoso incluso angiomatoide. Los frotis citológicos de PAAF son celulares y muestran aspecto fascicular o mesenquimal, Las células son ovoideas o fusiformes y se embeben en un estroma blando o hialino. Los núcleos son elongados con escaso pleomorfismo y si hay nucléolos suelen ser poco prominentes, salvo si hay patrón leiomioblastomatoso. Puede haber infiltrado linfoide y no se suelen evidenciar mitosis o necrosis salvo que sean sarcomas de alto grado. La positividad, necesaria, a CD-117, indica una mutación del receptor de tirosinquinasa en las células intersticiales de Cajal. El tratamiento es quirúrgico y si hay signos de malignidad, necrosis y mitosis abundantes, se realiza tratamiento coadyuvante con quimio y radioterapia. Las Figuras 107 y 108 muestran dos tumores mesenquimales de células fusiformes, positivos para actina y miosina, correspondientes a leiomiosarcomas de carácter fascicular (Fig. 107) o epitelioide (Fig. 108) este último con patrón mixoide del estroma. Algunos de estos tumores ocurren en pacientes inmunodeprimidos en asociación con infección por el virus de Epstein-Barr. 6) El sarcoma retroperitoneal más frecuente es el liposarcoma, con localización perirrenal o pélvica; suelen alcanzar gran volumen y la mayor parte suelen ser bien diferenciados (tumor lipomatoso atípico)

(Fig. 110), con dificultades para diferenciarse de un lipoma habitual salvo por la existencia de áreas mixoides, de células fusiformes o pleomorfas y la presencia de lipoblastos. Su comportamiento es de agresividad local, sin metástasis. En punción con aguja fina, los liposarcomas con áreas mixoides tienen un aspecto característico, con fondo mixomucoide y arborización vascular intersticial muy visible, a veces con lipoblastos bien definidos (célula adiposa con núcleo único o múltiple, con «mordida» del núcleo por pequeñas vacuolas) (Figs. 110 y 111). Cuando hay áreas desdiferenciadas, sólidas o con patrón pleomorfo, en ausencia de lipoblastos visibles, son necesarias la inmunotinción con S-100, generalmente positiva en cualquiera de las células tipo neoplásicas. Suele haber translocaciones de los cromosomas 12, 13 y 16. Muchos tienen cromosomas gigantes o en anillo, estando ausentes en los lipomas habituales o sus variedades benignas. La agresividad se cuantifica con la sobreexpresión de la p53. Otros sarcomas como el fibrohistiocitoma maligno con patrón inflamatorio y aspecto xantogranulomatoso pueden causar confusión si se hallan en el área perirrenal. Los que muestran células pleomorfas son evidentes tumores malignos indiferenciados y precisan de inmunomarcaje para su posible tipificación, clasificándose en cualquier caso como sarcomas, pleomorfos, epitelioides, fusiformes, etc., de alto grado (Fig. 112). Leiomiosarcomas. Derivados o no de la pared o estroma gastrointestinal o de los vasos sanguíneos, tienen patrón fusiforme y/o leiomioblastomatoide, de celularidad en fascículos o células sueltas epitelioides (Figs. 107 y 108). Tienen marcada agresividad local con más del 80% de éxitus a los dos años del diagnóstico. El material

01 Parte I(texto)

13/05/2008

16:25

Página 21

Punción con aguja fina de órganos abdominales

21

de PAAF muestra dificilmente mitosis, necesarias para el diagnóstico de malignidad, pero evidencia celularidad abundante, patrón atípico celular y pleomorfismo.

lioide y Leu-7. Puede incluir músculo estriado (tumor tritón), formar estructuras glanduloides, con positividad para EMA y queratinas o ser pleomorfo. Evoluciona como un sarcoma de alto grado.

Menos frecuentes son los sarcomas sinoviales, en relación con las fascias musculares, mostrando un patrón fusocelular monomorfo o bifásico, con estructuras adenoideas, a veces con calcificaciones. En la PAAF, el diagnóstico puede variar, según el patrón observado; si es monomorfo, se mostrará como un tumor maligno fusocelular (Fig. 112, derecha), o como un tumor maligno mixto o epitelioide, sugiriendo un sarcoma genérico epitelioide, un carcinosarcoma o un carcinoma de células grandes. La ultraestructura muestra células glandulares y espacios intercelulares con uniones y procesos especializados. La inmunotinción es positiva para queratinas 7, 8, 18 y 19, más específicas, además de desmoplaquina en los dos tipos celulares; algunos casos también son positivos para O13, marcador del Sarcoma de Ewing/PNET. Pueden haber alteraciones en los cromosomas 18 y 11. El pronóstico es mejor en los que muestran calcificaciones.

7) Lesiones retroperitoneales misceláneas:

Neurofibrosarcoma-Tumor maligno de las vainas nerviosas periféricas. Puede partir de una neurofibromatosis tipo I de Von Recklinghausen o sobre zonas irradiadas, con alteraciones en el cromosoma 17 y mutaciones de la p53. Células en serpentina, arremolinamientos o empalizadas de las fibras, sugieren el diagnóstico, que ha de ser corroborado por la ultraestructura: invaginaciones y prolongaciones de la membrana y aspecto lamelar, material discontinuo de membrana basal, cuerpos esquenoides y gránulos neurosecretorios citoplasmáticos (Fig. 109). El inmunomarcaje es positivo para cromogranina, S-100, a veces para HMB-45 si es epite-

Cordoma. Derivado de restos notocordales, puede afectar a estructuras retroperitoneales por extensión desde la línea media pélvica vertebral o sacra. Es un tumor que en la PAAF muestra un aspecto gelatinoso, claro, mucoide y metacromático, rosado en la tinción de Giemsa (Fig. 113, izquierda), rodeado o formando parte de células amplias de citoplasma con vacuolas grandes y pequeñas de glucógeno y de aspecto festoneado alrededor del núcleo (fisalíferas). Los núcleos son vesiculosos y con nucléolo prominente (Fig. 113, derecha); no suelen haber mitosis y puede haber cartílago o hueso. Semeja en campos una metástasis de carcinoma renal, si el material mixoide de fondo es poco expresivo, siendo necesarias las técnicas especiales para su diferenciación. La positividad para S-100 y queratinas, lo diferencia del condrosarcoma, negativo a queratinas; también es positivo para vimentina, EMA y laminina. Tiene recurrencias frecuentes, por su carácter mucoide, difícil de resecar quirúrgicamente. La incidencia de metástasis a distancia está alrededor del 40%. Puede hacer áreas de desdiferenciación como otros sarcomas, con peor pronóstico. Fibromatosis. A nivel retroperitoneal o de las zonas profundas de la pared abdominal. Con presencia de células fusiformes de aspecto fibroblástico o miofibroblástico (Fig. 114), formando pequeños haces, con escasa atipia y que pueden mostrar inmunotinción positiva para CD-34, actina ocasional, desmina y vimentina. Puede formar parte del síndrome de Gardner, con poliposis colónica y osteomas múltiples.

01 Parte I(texto)

22

13/05/2008

16:25

Página 22

Cuadernos de citopatología-6

8) Tumores malignos de células redondas. Neuroblastoma. En pacientes infantiles menores de 5 años, raro en adultos, el 70% en el retroperitoneo y glándula suprarrenal. Puede haber relación con enfermedades familiares como el síndrome de Beckwith-Wiedeman, enfermedad de Hirschsprung o neurofibromatosis. Forma masas abdominales de crecimiento progresivo en relación con elementos neurales del sistema nervioso autónomo. Puede metastatizar a ganglios linfáticos regionales, hígado, pulmón o hueso. La mortalidad oscila alrededor del 50%, dependiendo de la edad, el estadio clínico y la localización. La maduración se suele asociar con mejor pronóstico, expresada por la presencia de material fibrilar de fondo o presencia de células grandes, gangliocíticas. La PAAF muestra abundante celularidad con células sueltas o en grupos nucleares con frecuentes moldeamientos o rosetas ocasionales (HomerWright), con disposición nuclear alrededor de una matriz fibrilar (neuropilo), sin luz central. Los citoplasmas son escasos, salvo si hay células gangliocíticas, con mayor citoplasma o prolongaciones; es muy útil para el diagnóstico la presencia de una matriz «fibrilar» de fondo, en relación con los grupos celulares que ayudan a su identificación (Fig. 117). Los núcleos muestran cromatina densa, oscura y si son células ganglionoides, gran nucléolo. Pueden verse mitosis o células en cariorrexis y calcificaciones. La ultraestructura muestra gránulos neurosecretorios y microtúbulos, con neuritas interdigitadas en patrón complejo en el centro de las estructuras rosetoides. La inmunocitología muestra positividad para cromogranina, NSE, sinaptofisina, VIP y otros marcadores neurales; la expresión del factor-2 de crecimiento de insulina parece asociada a mayor diferenciación.

Hay pérdidas en la zona distal del brazo corto del cromosoma 1 y amplificación del oncogen N-myc. En la Figura 115 se muestra un ganglioneuroblastoma, con presencia de escasas células inmaduras, neuroblásticas, una abundante matriz hialina, fibrilar y células sueltas grandes, neuronoides, con citoplasmas amplios y redondeados o prolongaciones citoplasmáticas; en estas células los nucléolos son prominentes. El inmunofenotipo es positivo para cromogranina, enolasa, neurofilamentos, S-100 y CD-44, considerado como un marcador de agresividad. Las células ganglionoides se marcan con catepsina-D. Nefroblastoma (Tumor de Wilms). Tumor renal mas frecuente en la infancia, mostrándose en la PAAF como un tumor indiferenciado de células pequeñas o redondas (Fig 118). El fondo puede mostrar células ovoideas blastematosas junto con otros grupos de aspecto papilaroide, trabecular-tubular o arboriforme-glomeruloide, Pueden haber moldeamientos nucleares o vascularización intersticial, en un estroma mixoide. La ultraestructura muestra uniones intercelulares bien desarrolladas, material de membrana basal, oligocilios, microvilli y fagolisosomas, con ausencia de gránulos neurosecretorios. La inmunotinción es positiva para vimentinas y queratinas de bajo peso, siendo negativa para NSE, ACL o cromogranina, excluyendo neuroblastoma o linfoma. Rabdomiosarcoma. Es el sarcoma primario más frecuente en niños de entre 2 y 6 años con otro pico de frecuencia en la adolescencia. La PAAF muestra aspirados muy celulares con elementos sueltos o en grupos cohesivos de núcleos amontonados y células pequeñas con escaso citoplasma, más inmaduras o de aspecto rabdomioblástico, con citoplasma más amplio o alargado, bi o multinucleación (Fig. 119, Giemsa), pequeñas vacuolas de glucógeno citoplasmático o a veces con estriaciones si es elongado; la cromatina nuclear es algo grosera, con nucléolo prominente (Fig. 119, Papanicolaou). A veces el

01 Parte I(texto)

13/05/2008

16:25

Página 23

Punción con aguja fina de órganos abdominales

fondo es «tigroide» como en los seminomas (Fig. 99), por el glucógeno acumulado. La ultraestructura, con la presencia de «bandas Z» y filamentos finos y gruesos y la inmunotinción, con positividad para actina y desmina, miosina, mioglobina y otros marcadores de músculo estriado, son definitivos para el diagnóstico. Pueden haber delecciones en el cromosoma 11q y traslocaciones de los 2:13. La variedad alveolar es más agresiva que la embrionaria. Sarcoma de Ewing/PNET. Segundo sarcoma en frecuencia tras el osteosarcoma en pacientes jóvenes. Son muy celulares en la aspiración con mezcla de células redondas de citoplasmas más claros y algo más grandes junto a otras más pequeñas de núcleos hipercromáticos; con frecuencia muestran pequeñas vacuolas citoplasmáticas de glucógeno, PAS positivas, más visibles con tinción de Giemsa, haciendo el fondo algo microvesicular en zonas. Puede haber necrosis. Focalmente muestran imágenes rosetoides y la cromatina es grosera, con nucléolo poco aparente en el Papanicolaou. El diagnóstico diferencial es con neuroblastoma, linfoma o rabdomiosarcoma. Ultraestructuralmente muestra células de aspecto muy primitivo, con gránulos neurosecretorios dispersos. La inmunotinción con CD-99, proteína de membrana, es bastante específica, asociada a genes en los brazos cortos de los cromosomas XY aunque puede observarse focalmente en el rabdomiosarcoma o algunos linfomas; la positividad para neurofilamentos, muestra cierta diferenciación neuroepitelial. También es característica la traslocación 11:22 (q24, 12) que resuta de la fusión del gen EWS con el FLI o ERG (EWS exón 7 con FLI, exón 6), detectable en sangre o derrames malignos y por tanto de gran ayuda diagnóstica. El pronóstico, antes ominoso, es ahora mejor, con supervivencia tras radioterapia, multiquimioterapia y cirugía local del 75-80% a los 5 años. Tumor desmoplásico intraabdominal de células pequeñas. Se presenta como una masa única o múltiple intraabdominal en la infancia o en adultos jóvenes. A veces en el área paratesti-

23

cular. Puede debutar como un tumor de células pequeñas en líquido ascítico. En PAAF es un tumor maligno de células redondas y pequeñas de núcleos con cromatina densa y nucléolos pequeños aunque visibles. Los citoplasmas son linfocitoides o escasos con aspecto claro sin vacuolas ni otra especificidad; algún caso refiere bandas fibrosas irregulares, con fibroblastos de carácter benigno. Algunas células pueden tener más citoplasma con eosinofilia y aspecto rabdoide. El examen histopatológico muestra un tumor de células redondas y pequeñas formando nidos irregulares y separados por bandas de tejido conectivo con fibroblastos o miofibroblastos con vascularización variable. El inmunofenotipo muestra positividad para citoqueratinas AE-1, 3, EMA y para desmina y enolasa-NE; también hay positividad para WT1 (C19). Hay negatividad para actina, miogenina y para CD-99. La positividad para neuromarcadores es ocasional. La ultraestructura muestra células de aspecto primitivo, con uniones poco especializadas y ocasionales gránulos densos citoplasmáticos e incluso filamentos intermedios paranucleares, como en los tumores rabdoides. Hay translocaciones del cromosoma 11, 22 (p13, q12), estando afectos los genes EWS (Ewing), en 22q12 y el WT-1 (Wilms) en 11p13. Se ha sugerido un origen mesotelial. El pronóstico es ominoso, con éxitus superiores al 90% en los dos primeros años del diagnóstico, a pesar del tratamiento.

■ PUNCIÓN CON AGUJA FINA DEL BAZO Punción muy infrecuente por la posibilidad de hemorragia, es una víscera receptora de material hematopoyético y por tanto susceptible de sufrir, entre otros, procesos infecciosos o linfoproliferativos, aunque también lesiones quísticas o incluso metástasis. A veces se intenta obtener información en una esplenomegalia: metaplasia mieloide, anemias con hematíes anormales, policitemia, trombocitosis, enfermedades de depósito y, en su mayor parte, leucemias o linfomas.

01 Parte I(texto)

24

13/05/2008

16:25

Página 24

Cuadernos de citopatología-6

La morfología normal de la víscera esplénica en PAAF (Fig. 122), es muy similar a la del ganglio linfático , con abundantes células linfoides de distintos tamaños y con la presencia de células megacariocíticas no debiendo confundirlas con neoplasias de células grandes o pleomorfas; son fosfatasa alcalina positivas. Las enfermedades de depósito muestran abundantes células de aspecto macrofágico con citoplasma amplio y contenido lipídico o claro: enfermedad de Gaucher (glucocerebrósidos) o Niemann-Pick (esfingolípidos). Quistes esplénicos. Secundarios o falsos, generalmente postraumáticos, con pared fibrosa desprovista de cubierta epitelial y de contenido necrótico, hemático, con histiocitos espumosos y hemosiderina y cristales de colesterol (Fig. 124), o quistes epiteliales epidermoides o primarios, en niños o adultos jóvenes, y con presencia en la PAAF de células escamosas, columnares o mesotelioides. Los procesos gr anulomatosos pueden ser secundarios a una diseminación sistémica en pacientes inmunodeprimidos y no sólo mostrar las estructuras granulomatosas típicas sino también los propios agentes causales: bacterias, hongos, parásitos, etc. Figura 123, con observación mediante tinciones específicas de bacilos como los de la tuberculosis (Ziehl Nielsen) de la figura o con estruc-

turas con cierto poder de definición como los cuerpos asteroides en la sarcoidosis. Pueden igualmente observarse hongos: cándidas, aspergillus, mucor, etc. Más raramente parásitos. Procesos linfopr oliferativos. Linfoma no Hodgkin, con aspecto monomorfo de la población celular, siendo de gran ayuda la citometría de flujo para obtener un avance del tipo de linfoma (Fig. 124), y linfoma de Hodgkin (Fig. 125), con células mononucleadas atípicas de tipo Hodgkin o células bi o multinucleadas de Sternberg o Sternbergoides. Metástasis. Muy infrecuentes, la mayor parte de neoplasias malignas supra o infradiafragmáticas, como carcinomas de pulmón, mama, melanomas, páncreas o de colon. Suele haber el antecedente clínico de neoplasia conocida. Las técnicas especiales ayudan a confirmar o tipificar el proceso. Sarcomas: angiosarcoma. El tumor maligno primario más frecuente; de tamaño variable, con probable rotura o metástasis frecuentes y curso tórpido. En el material de PAAF, se observan células de patrones fusiforme o epitelioide (Fig. 126), de clara malignidad y con ocasionales mitosis o formas bizarras. Puede confundir con carcinoma, por el aspecto epitelioide predominante. La ultraestructura muestra células de carácter endotelial. La inmunotinción para factor-VIII o α-1-antitripsina ayuda a su tipificación.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:43

Página 25

PARTE II ICONOGRAFÍA

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:43

Página 26

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:43

Página 27

Punción con aguja fina de órganos abdominales Fig. 1.

Hígado. ×10. Giemsa. Hígado normal, no inflamatorio ni neoplásico. Trabéculas gruesas de hepatocitos, lagunas de hematíes (flechas rojas) y escasos fragmentos laminares de epitelio ductal biliar (flecha blanca). Estas lagunas hemáticas suelen indicar ausencia de procesos fibróticos o de carcinoma hepatocelular.

Fig. 2. Hígado. ×20. Giemsa. Hepatocitos no neoplásicos y células del ducto biliar. Hepatocitos con citoplasma amplio, oncocitoide y aclaramiento citoplasmático ocasional; núcleos redondos generalmente centrados en el citoplasma. Las células del ducto biliar son de tamaño más pequeño y los núcleos se disponen con aspecto en «panal o mosaico», ovalados, redondos y regulares, si no hay enfermedad biliar.

Ducto Biliar

Ducto Biliar

Hepatocitos

27

02 Parte II(imagenes)

28

13/05/2008

16:43

Página 28

Cuadernos de citopatología-6 Hígado. ×20. Papanicolaou. Hepatocitos no neoplásicos y células del ducto biliar. Los hepatocitos (flecha blanca) muestran vacuolas citoplasmáticas de aspecto graso (esteatosis), con núcleos de nucléolo algo prominente. Las células del ducto biliar (flecha negra) forman imágenes en empedrado con núcleos ovalados o redondos y pequeño nucléolo.

Fig. 3.

Ducto Biliar

Hepatocitos

Fig. 4. Hígado. ×20. Giemsa, ambas imágenes. Hepatocitos con núcleos vacíos que corresponden a glucógeno (izquierda, flechas rojas). Estas alteraciones nucleares se observan en pacientes diabéticos u obesos así como en otras múltiples alteraciones inflamatorias o del tracto biliar. Esteatosis de pequeña vacuola (derecha, flecha roja-larga y células ductales, flecha roja-corta).

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:43

Página 29

Punción con aguja fina de órganos abdominales Hígado. ×20. Papanicolaou. Hígado no neoplásico (flecha azul) con cierta anisocariosis, habitual con la edad madura y placas de células contaminantes de estirpe mesotelial (flecha roja). Estas últimas son cuboideas y forman pliegues con «ventanas intercelulares» muy típicas del mesotelio.

Fig. 5.

Fig. 6. Hígado. ×20. Giemsa y arriba, derecha, Papanicolaou. Mesotelio. Estructuras laminares en «papel plegado» (Giemsa), o glanduloides (Papanicolaou). Fotograma de arriba, derecha. Se evidencian las «hendiduras» entre las células que ayudan a reconocerlo como mesotelio. No deben confundir con lesiones malignas epiteliales bien diferenciadas.

29

02 Parte II(imagenes)

30

13/05/2008

16:43

Página 30

Cuadernos de citopatología-6 Hígado. ×40. Papanicolaou. Hepatocitos no neoplásicos. Pigmento de hemosiderina intracelular. Amarillento y birrefringente al cerrar el diafragma del objetivo. Evidente con la tinción de Perls (se puede hacer con el Papanicolaou), mostrándose azul. En la tinción de Giemsa se evidencia de color azul, pero no es birrefringente y por tanto poco diferenciable con otros pigmentos.

Fig. 7.

Fig. 8. Hígado. ×40. Giemsa. Fotograma de abajo, derecha, ×20, Papanicolaou. Hepatocitos no neoplásicos. Pigmento biliar intra o extracelular (flechas). Es amarillento-verdoso. Forma grumos irregulares no birrefringentes. Implica enfermedad hepática en relación con el flujo biliar, sea inflamatoria, tóxica, obstructiva o tumoral.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:43

Página 31

Punción con aguja fina de órganos abdominales Fig. 9. Hígado. ×40. Tinción de Giemsa. Hepatocitos no neoplásicos. Pigmento de lipofucsina. Color azulón con Giemsa o amarillento parduzco con Papanicolaou. Es un punteado fino, no birrefringente, intracelular. Se evidencia en el tejido hepático añoso, en situación perinuclear.

Fig. 10. Hígado. ×20. Papanicolaou. Quiste hepático biliar. Líquido amarillento de celularidad variable, con escasas a abundantes células de epitelio ductal biliar y macrófagos dispersos cargados de bilis o detritus celulares. Pueden verse hepatocitos con alteraciones reactivas: hiperplasia, picnosis nuclear, anisocariosis (en la figura, abajo y derecha).

31

02 Parte II(imagenes)

32

13/05/2008

16:43

Página 32

Cuadernos de citopatología-6 Hígado. ×40. Papanicolaou. Inflamación aguda-Abcesificación. Macroscópicamente corresponde a «pus». Debe hacerse estudio bacteriológico o para otros gérmenes. El fondo sucio, con detritus celulares y polimorfonucleares puede contener hepatocitos, con cambios degenerativos, reactivos o regenerativos inespecíficos. Escherischia coli es el germen causante de la inflamación en la microfotografía actual.

Fig. 11.

Hígado. ×40. Giemsa. Inflamación granulomatosa. La presencia de granulomas (abajo, izquierda), con o sin material necrótico plantea diagnósticos de especificidad a determinados gérmenes (tuberculosis, hongos, parásitos), a procesos sistémicos o a neoplasias como linfomas o carcinomas metastáticos.

Fig.12.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:43

Página 33

Punción con aguja fina de órganos abdominales Fig. 13. Hígado. ×40, Papanicolaou, ×10, arriba, izquierda. ×10, HE, abajo, derecha. Quiste hidatídico. Forma larvaria de echinococcus granulosus. Fondo claro o sucio, con detritus celulares y el material membranáceo es con frecuencia laminado (Papanicolaou, ×10, esquina superior izquierda), de bordes bien delineados, en el que pueden encontrarse los garfios birrefringentes, del escólex del gusano (flecha roja). Puede haber reacción anafiláctica a la punción por lo que deben puncionarse sólo aquellos casos que plantean diagnóstico diferencial con lesiones tumorales.

Fig. 14. Hígado. ×40. Papanicolaou. Hiperplasia ductal biliar. Las lesiones quísticas o reactivas e inflamatorias pueden mostrar epitelio ductal biliar con caracteres reparativos e hiperplásicos, cierta distorsión arquitectural y estratificación epitelial. Si hay atipia, suele ser leve.

33

02 Parte II(imagenes)

34

13/05/2008

16:43

Página 34

Cuadernos de citopatología-6 Fig. 15. Hígado. ×40 y ×63, fotograma central, abajo. Giemsa. Leishmaniasis visceral. Afectación hepática en un enfermo con inmunodeficiencia adquirida. Se evidencian histiocitos cargados con protozoos correspondientes a leishmania donovani (amastigotos con cinetoplasto), también dispersos en el frotis. Puede o no haber reacción granulomatosa acompañante.

Hígado. ×20. Giemsa. Angiomiolipoma. Acúmulos de células fusiformes o epitelioides mezcladas con tejido adiposo. El aspecto puede ser fascicular, sólido o en grupos sincitiales, como en la figura. El endotelio tiene aspecto arboriforme, metacromático, en el intersticio celular.

Fig. 16.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:44

Página 35

Punción con aguja fina de órganos abdominales Hígado. ×20. Papanicolaou. Adenoma hepatocelular. Tumor hepatocitario benigno; los hepatocitos no suelen ser grandes, tienen citoplasmas algo claros y núcleos muy regulares, con poca desproporción núcleo-citoplasmática. Si hay cierto grado de displasia hepatocitaria puede haber problema de diagnóstico diferencial con carcinoma hepatocelular bien diferenciado. La ausencia de vascularización, intercelular o delimitando a los grupos celulares, hace más favorable el diagnóstico de benignidad.

Fig. 17.

Hígado. ×20. Tinciones de Giemsa y Papanicolaou (abajo, derecha). Cistadenoma-Hiperplasia ductal biliar. Proliferación epitelial gandular con aspecto hiperplásico y estratificación del epitelio glandular, sin atipia. Puede ocasionar problemas de diagnóstico diferencial con metástasis.

Fig. 18.

35

02 Parte II(imagenes)

36

13/05/2008

16:44

Página 36

Cuadernos de citopatología-6 Fig. 19. Hígado. ×20. Papanicolaou. Cirrosis. Fibrosis y hepatocitos en pequeños grupos o trabéculas gruesas con escasas o ninguna lagunas vasculares y tejido fibroso intersticial frecuente. No hay vascularización envolviendo a los grupos ni en el intersticio, a diferencia del carcinoma hepatocelular; si hay displasia hepatocitaria, puede ser muy difícil esta diferenciación.

Fig. 20. Hígado. ×40. Papanicolaou. Cirrosis. Fibrosis intersticial (flechas). No confundir el tejido conectivo con vascularización. No hay sangre ni estructuras endoteliales entre o alrededor de los hepatocitos.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:44

Página 37

Punción con aguja fina de órganos abdominales Fig. 21. Hígado. ×40, Papanicolaou; ×20, abajo, izquierda, Giemsa. Cirrosis. Fibrosis intersticial y grupos de hepatocitos que muestran signos de atipia – displasia focal. Junto con la fibrosis hay depósito de material biliar. Puede ser difícil la diferenciación con el carcinoma hepatocelular en ausencia de buen material tisular u otros datos clínico-analíticos. Se suele complementar con cilindro (biopsia tisular).

Fig. 22. Hígado. ×20. Papanicolaou. Carcinoma hepatocelular. Grupos hepatocitarios con endotelización periférica (flechas), muy apreciable con esta tinción. Trabéculas de hepatocitos y núcleos anormales sueltos. Distinguir de la fibrosis en las figuras de cirrosis anteriores.

37

02 Parte II(imagenes)

38

13/05/2008

16:44

Página 38

Cuadernos de citopatología-6 Hígado. ×20, Giemsa y ×10, abajo, derecha. Carcinoma hepatocelular. Múltiples pequeñas trabéculas de tejido hepatocitario con frecuente endotelización periférica (flechas). Los hepatocitos se disponen en varias capas celulares.

Fig. 23.

Hígado. ×20, Giemsa y HE, arriba, derecha. Carcinoma hepatocelular. Vascularizacion intersticial. Se observan tractos arborizados de endotelio entre los hepatocitos; también hay núcleos anómalos sueltos. En HE se evidencia la endotelización intersticial y periférica tisular. Los hepatocitos son «anómalos» pero todos «parecidos» entre sí, a diferencia de las lesiones metastásicas, generalmente más pleomorfas.

Fig. 24.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:44

Página 39

Punción con aguja fina de órganos abdominales Fig. 25. Hígado. ×20. Papanicolaou. Carcinoma hepatocelular. Vascularización intersticial (flechas). Comparar con las Figuras 19 y 20 en las que no hay endotelización.

Hígado. ×40, Giemsa; ×20, arriba, derecha, Papanicolaou. Carcinoma hepatocelular. Presencia de bilis intrahepatocitaria y endotelización periférica (flecha en el Papanicolaou). Los hepatocitos se disponen como células sueltas con rasgos atípicos o como trabéculas de grosor variable. La presencia de material biliar constata en las metástasis la procedencia hepatocelular de las células neoplásicas.

Fig. 26.

39

02 Parte II(imagenes)

40

13/05/2008

16:44

Página 40

Cuadernos de citopatología-6 Hígado. ×40. Giemsa. Carcinoma hepatocelular. Glóbulos de alfa-fetoproteína. De modo ocasional puede observarse intra o intercelular, depósito globular de alfa-fetoproteína o material hialino metacromático con la tinción de Giemsa. Este material, puede evidenciarse en otros tumores (ovario, páncreas).

Fig. 27.

Hígado. ×20. Papanicolaou. Carcinoma hepatocelular. Presencia de células pleomorfas multinucleadas o bizarras frecuentes junto a hepatocitos anormales. Puede formar parte de la mayoría del tumor, debiendo ayudarse de técnicas de inmunotinción (HepPar-1), para su diagnóstico definitivo.

Fig. 28.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:44

Página 41

Punción con aguja fina de órganos abdominales Fig. 29. Hígado. ×10. Papanicolaou. Carcinoma hepatocelular. Variante fibrolamelar. Frotis muy celular con hepatocitos que muestran un tamaño grande y aspecto oncocitoide. Suele haber escaso agrupamiento, con células neoplásicas sueltas, en siembra, sobre las extensiones. Mujeres jóvenes y lesión única en ausencia de cirrosis, favorecen este diagnóstico.

Hígado. ×40. Papanicolaou, izquierda y Giemsa, derecha. HE, abajo, centro. Carcinoma hepatocelular fibrolamelar. Hepatocitos grandes, anómalos, con nucléolos prominentes y citoplasmas bastante amplios y granulares. Pueden verse linfocitos maduros. Suele ser menos frecuente el hallazgo de vascularización, pero hay que buscarla o recurrir a la inmunotinción HepPar-1.

Fig. 30.

41

02 Parte II(imagenes)

42

13/05/2008

16:44

Página 42

Cuadernos de citopatología-6 Hígado. ×40, Papanicolaou; ×20, Giemsa, arriba, derecha. Carcinoma hepatocelular con células claras. Hepatocitos con un componente secretor claro citoplasmático, glucógeno o lípidos. Los núcleos pueden estar rechazados por la vacuolización citoplasmática.

Fig. 31.

Fig. 32. Hígado. ×40, Papanicolaou, izquierda y ×20, Inmunotinción con HepPar-1, derecha. Carcinoma hepatocelular. Patrón de células grandes con poca diferenciación. Puede ser necesaria, en ausencia de las endotelizaciones características, la ayuda de las técnicas especiales, con positividad para HepPar-1.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:44

Página 43

Punción con aguja fina de órganos abdominales Hígado. ×20. Papanicolaou e Inmunotición con HepPar-1 (abajo, derecha). Carcinoma hepatocelular en una metástasis ósea vertebral. Aunque se reconoce la disposición trabecular de un tumor epitelial, la información clínica (antecedente de tumor hepático primario) y la inmunocitoquímica Hep Par-1 positivo, permiten su definitiva identificación.

Fig. 33.

Hígado. ×20, Giemsa y Papanicolaou, abajo, derecha. Hepatoblastoma. Tumoración infantil, rara en adultos. Hepatocitos de aspecto inmaduro o fetal, más pequeños que los del adulto, con ocasionales inclusiones de alfafetoproteína. Pueden verse rosetas o estructuras papilaroides (Papanicolaou). Suele haber hematopoyesis extramedular y tejido mesenquimal anormal.

Fig. 34.

43

02 Parte II(imagenes)

44

13/05/2008

16:44

Página 44

Cuadernos de citopatología-6 Hígado. ×20. Giemsa y abajo, izquierda, Papanicolaou. Colangiocarcinoma. Fondo limpio o hemático, variable. Sugiere un carcinoma, sin distinción entre primario hepatocelular o metastático. Sin inmunotinción (CK 7 o 19), ultraestructura o datos radiológico-analíticos, no muestra especificidad para su diagnóstico. A veces muestra mucinas intracitoplasmáticas e incluso estructuras acinoides, que sugieren adenocarcinoma.

Fig. 35.

Hígado. ×20. Giemsa. Metástasis de carcinoma ductal infiltrante de mama. Las células metastásicas, en general, muestran un aspecto distinto, «abrupto» y polimorfo con respecto a los tumores primarios de hepatocitos con morfología más monomorfa y oncocitoide.

Fig. 36.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:44

Página 45

Punción con aguja fina de órganos abdominales Fig. 37. Hígado. ×20. Giemsa. Metástasis de adenocarcinoma de pulmón. Seudovascularización intersticial parecida, aunque no igual, a la del carcinoma hepatocelular. Pueden ser necesarias técnicas de inmunohistoquímica: TTF-1 y HepPar-1, u otras, para su identificación.

Fig. 38. Hígado. ×20, Giemsa. ×20, abajo, izquierda, Papanicolaou. Metástasis de adenocarcinoma de colon. Suele haber un fondo sucio, con detritus y grupos epiteliales de imágenes acinoides y/o núcleos en empalizada. Tambien estas estructuras epiteliales se pueden observar en otros carcinomas: próstata, páncreas, tiroides, por lo que las técnicas especiales de inmunotinción o ultraestructura pueden tipificar la neoformación.

45

02 Parte II(imagenes)

46

13/05/2008

16:44

Página 46

Cuadernos de citopatología-6 Fig. 39. Hígado. ×20. Giemsa. Metástasis de adenocarcinoma de próstata. Hay diferencias en el tamaño y la forma de las células neoplásicas, más pequeñas, con respecto a los hepatocitos. Los antecedentes de neoplasia conocida o la aplicación de técnicas especiales (PSA en inmunocitoquímica), posibilitan la correcta tipificación.

Fig. 40. Hígado. ×40. Papanicolaou. Metástasis de carcinoma seroso ovárico. Células neoplásicas atípicas de tamaño grande con citoplasma amplio, de diagnóstico diferencial con hepatocitos anómalos. Muestran pigmento de hemosiderina, presente también en las neoplasias hepatocitarias. Es importante el conocimiento del antecedente clínico, o hay que hacer inmunotipificación.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:44

Página 47

Punción con aguja fina de órganos abdominales Hígado. ×40. Giemsa. Metástasis de un carcinoma de células pequeñas de pulmón, tipo «oat cell». Los tumores indiferenciados de células con escaso citoplasma tienen una morfología similar. Es necesaria la información clínica o los estudios especiales (cromogranina en inmunocitoquímica), hormonas segregadas en carcinoides malignos, ultraestructura en melanomas o en sarcomas. Pueden hacer imágenes rosetoides y núcleos en empalizada.

Fig. 41.

Fig. 42. Hígado. ×20. Papanicolaou. Metástasis de carcinoma de células pequeñas tipo «oat cell». El mismo caso anterior con tinción de Papanicolaou. Se evidencia la cromatina grumosa, en «sal y pimienta», a veces característica de estos tumores y la diferencia de tamaño y forma más menudos con respecto a los hepatocitos.

47

02 Parte II(imagenes)

48

13/05/2008

16:44

Página 48

Cuadernos de citopatología-6 Fig. 43. Hígado. ×40. Papanicolaou, izquierda y Giemsa, derecha. Metástasis de melanoma. Presencia en las células neoplásicas de pigmento verdoso-azulado con la tinción de Giemsa o parduzco con la de Papanicolaou. No obstante, y en ausencia de pigmento pueden realizarse técnicas de Masson-Fontana, inmunohistoquímica con HMB-45, Melan-A o ultraestructura para la visualización de premelanosomas.

Hígado. ×20. Giemsa. Abajo, derecha, inmunotinción con tiroglobulina del Papanicolaou. Metástasis de carcinoma folicular de tiroides. Poco frecuentes, las metástasis hepáticas de carcinomas tiroideos indican una masiva diseminación de la neoplasia, con afectación de múltiples vísceras. En este caso, el antecedente de la neoplasia folicular extirpada seis meses antes y la positividad a tiroglobulina fue determinante en la tipificación. Ocasionalmente la presencia de vacuolas periféricas citoplasmáticas también sugieren este diagnóstico.

Fig.44.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:44

Página 49

Punción con aguja fina de órganos abdominales Hígado. ×20. Papanicolaou; abajo, izquierda, Giemsa. Metástasis de un carcinoma adenoide-quístico de mucosa oral. Células de tamaño pequeño, hipercromáticas, basaloides, embebidas o rodeando material hialino (mucoide extracelular) con imagen elongada, cribiforme o cilindromatosa típica. Otros tumores de glándula salivar u ovario pueden tener imágenes parecidas (ver Fig 101). El material de lámina basal y la celularidad pueden marcarse inmunofenotípicamente con S-100, actina o colágeno-IVlaminina.

Fig. 45.

Fig. 46. Hígado. ×20. Papanicolaou, izquierda y Giemsa, derecha. Izquierda: linfoma de Hodgkin, poco frecuente, con presencia de alguna célula Sternbergoide entre el tejido hepatocitario y ductal biliar con alteraciones reactivas e inflamación. Derecha: linfoma no Hodgkin de alto grado con el aspecto típico de la infiltración por tejido linfoide, con cuerpos linfoglandulares (pequeños gránulos azules de citoplasma dispersos) y células de tamaño pequeño con citoplasmas en anillo y núcleos lobulados e irregulares.

49

02 Parte II(imagenes)

50

13/05/2008

16:44

Página 50

Cuadernos de citopatología-6 Páncreas. ×20. Papanicolaou, izquierda y Giemsa, derecha. Abajo, derecha, imagen del TAC. Páncreas normal. La punción pancreática puede ser conflictiva por la penetración de diferentes estructuras abdominales hasta el espacio retroperineal, por ello aumentan los casos poco representativos o no valorables. Escasos grupos de epitelio ductal pancreático benigno (Papanicolaou), y presencia de contaminación hepática en la zona izquierda de la imagen teñida con Giemsa.

Fig. 47.

Páncreas. ×20. Papanicolaou; HE, arriba, derecha. Páncreas no neoplásico. Estructuras acinares formando imágenes trabeculoides o redondeadas con citoplasmas granulares y piramidales y núcleos excéntricos. No se diferencian de las células neuroendocrinas (arriba, derecha), sin inmunomarcadores.

Fig. 48.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:44

Página 51

Punción con aguja fina de órganos abdominales Fig.49. Páncreas. ×20. Giemsa y ×40, abajo, izquierda, Papanicolaou. Páncreas normal. Detalle de las células acinares. Forma cuboidea o epitelioide, con granulación citoplasmática (Papanicolaou) o formación de acinos (Giemsa-QCA, inferior derecho). Puede haber contaminación mesotelial como se muestra en el recuadro inferior izquierdo teñido con Giemsa-QCA.

Fig. 50. Páncreas. ×40, Papanicolaou. ×20, abajo, derecha y abajo, izquierda, Giemsa. Páncreas normal. Células ductales (Papanicolaou) con citoplasmas cuboideos y algo granulares y núcleos ovalados con pequeños nucléolos. Abajo, derecha, se observan células acinares, con formaciones rosetoides. En el trayecto de la aguja, puede haber contaminación peritoneal, con células mesoteliales, abajo, izquierda.

51

02 Parte II(imagenes)

52

13/05/2008

16:44

Página 52

Cuadernos de citopatología-6 Fig. 51. Páncreas. ×20 y abajo, derecha, Papanicolaou. Pseudoquiste pancreático. Líquido sucio, contaminado de material biliar y detritus celulares. Pueden haber macrófagos, células ductales degeneradas o picnóticas y células inflamatorias. La punción suele ser terapeútica. Si hay moco o células cilíndricas hay que plantearse el diagnóstico de neoplasia.

Páncreas. ×20, Giemsa y abajo, derecha, Papanicolaou. Pancreatitis crónica. Fondo seudoquístico con aspecto de necrosis grasa; hay macrófagos, adipocitos necróticos, calcio o detritus celulares. Pueden verse grupos de células ductales con aspecto reparativo o hiperplásico (Papanicolaou), que pueden ocasionar problema de diagnóstico diferencial con neoplasias ductales bien diferenciadas.

Fig. 52.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:45

Página 53

Punción con aguja fina de órganos abdominales Páncreas. ×40. Papanicolaou, izquierda y Giemsa, derecha; ×10, abajo, centro, HE. Pancreatitis crónica. Atipia ductal reparativa (Papanicolaou) y aspecto hiperplásico ductal (Giemsa). La hematoxilina eosina muestra aspecto regenerativo, reparativo de las estructuras ductales y acinares, mezclados con fibrosis e inflamación inespecífica.

Fig. 53.

Fig. 54. Páncreas. ×20. Giemsa y ×10, arriba derecha, HE. Cistadenocarcinoma mucinoso quístico en el estudio histológico. Fondo mucoide, con macrófagos e inflamación variable y células mucosas cilíndricas o cuboideas. La distorsión arquitectural, la atipia epitelial y la pérdida de cohesión celular acercan más al diagnóstico de malignidad. Hay que tener en cuenta la posible contaminación de las vísceras huecas (estómago, intestino), adyacentes.

53

02 Parte II(imagenes)

54

13/05/2008

16:45

Página 54

Cuadernos de citopatología-6 Fig. 55. Páncreas. ×20. Giemsa y ×10, HE, arriba, derecha. Cistadenocarcinoma mucinoso. El mismo caso anterior con grupos epiteliales menos diferenciados y por tanto más tipificable como maligno en la punción. Se corresponden en el corte histológico con áreas similares en atipia celular.

Fig. 56. Páncreas. ×40. Giemsa y Papanicolaou, abajo, izquierda. Adenocarcinoma ductal. Es el carcinoma más frecuente pancreático. Grupos de células epiteliales atípicas con patrones múltiples en la forma, tamaño y disposición arquitectural. Pueden ser grandes o pequeñas, escamoides, claras u oncocitoides, de diagnóstico diferencial con los tumores insulares o los carcinomas acinares. En el caso presente, son células amplias, claras u oncocíticas con claros rasgos nucleares de malignidad y nucléolos prominentes.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:45

Página 55

Punción con aguja fina de órganos abdominales Páncreas. ×40. Papanicolaou. Adenocarcinoma ductal bien diferenciado. Células del epitelio ductal atípicas con núcleos más pequeños, ovalados o con indentaciones. Forman estructuras trabeculares recordando al recubrimiento ductal habitual.

Fig. 57.

Páncreas. ×20. Papanicolaou. Adenocarcinoma ductal moderadamente diferenciado. Morfología epitelial oncocitoide. Núcleos de cromatina granular con nucléolo evidente variable. Puede plantear diagnóstico diferencial con carcinomas de tipo insular. Esta neoformación era negativa para la inmunotinción de cromogranina.

Fig. 58.

55

02 Parte II(imagenes)

56

13/05/2008

16:45

Página 56

Cuadernos de citopatología-6 Páncreas. ×20. Papanicolaou, izquierda y Giemsa, derecha. Abajo, centro, ultraestructura. Carcinoma acinar. Frotis muy celular. Células bastante monomorfas, con patrón arquitectural trabecular o acinoide, de núcleos pequeños, de cromatina granular y nucléolo bien visible. Son positivas para amilasa, alfa-1 antiquimiotripsina, lactoferrina y el componente secretor. La ultraestructura, muestra característicos gránulos electrodensos de zimógeno. Las células pueden ser focalmente positivas para la inmunotinción de cromogranina.

Fig. 59.

Fig. 60. Páncreas. ×40. Giemsa. ×20, abajo, derecha, Papanicolaou. Abajo, izquierda, ultraestructura. Tumor insular pancreático. Frotis muy celulares. Grupos y células sueltas de aspecto monomorfo y citoplasma epitelioide o plasmocitoide con núcleos de cromatina grumosa, definida como en «sal y pimienta». Hay bi o multinucleación. A veces se disponen en torno a ejes conectivovasculares. Muy positivas para la inmunotinción de cromogranina o péptidos pancreáticos. La ultraestructura, muestra los característicos gránulos electrodensos de tipo neurosecretor.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:45

Página 57

Punción con aguja fina de órganos abdominales Fig. 61. Páncreas. ×40. Giemsa. Arriba, derecha y abajo, izquierda, inmunotinciones con cromogranina, en frotis citológico y con insulina, sobre tejido.Tumor pancreático neuroendocrino maligno, con metástasis hepáticas. Células grandes, con gránulos metacromáticos intracitoplasmáticos (Giemsa). Hay atipia nuclear y desorden arquitectural. La inmunotinción con cromogranina es fuertemente positiva en las células neoplásicas. El cuadro inferior izquierdo muestra positividad para insulina en el tejido.

Fig. 62. Páncreas. ×20. Giemsa. Tumor papilar sólido y quístico. Tumor de bajo potencial de malignidad. Las células epiteliales neoplásicas se agrupan en torno a estructuras conectivovasculares con estroma fibromixoide o hialino o patrón cilindromatoide ocasional. Núcleos de tamaño pequeño y aspecto monomorfo. Son inmunofenotípicamente vimentina y enolasa positivas. La cromogranina es negativa.

57

02 Parte II(imagenes)

58

13/05/2008

16:45

Página 58

Cuadernos de citopatología-6 Páncreas. ×20. Papanicolaou, izquierda y Giemsa, derecha. Metástasis de adenocarcinoma de colon, con las características empalizadas nucleares (Papanicolaou) y de endometrio (Giemsa), con detritus celulares de fondo. Los antecedentes clínicos, en ausencia de estructuras o datos específicos de la neoplasia, son determinantes en su tipificación.

Fig. 63.

Fig. 64. Páncreas. ×20. Giemsa, ambos lados. Metástasis. (Izquierda): carcinoma de células renales, con aspecto de células claras. (Derecha): carcinoma de células grandes de pulmón con alguna célula bizarra.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:45

Página 59

Punción con aguja fina de órganos abdominales Fig. 65. Páncreas. ×20. Giemsa. Arriba, derecha, HE. Mieloma afectando al parénquima pancreático. Los procesos linfoproliferativos son infrecuentes, en su mayor parte extensiones del espacio retroperitoneal. En el caso presente, se evidencian células plasmáticas maduras e inmaduras con los halos claros perinucleares característicos.

Riñón. ×10. Giemsa. Abajo, centro, TAC de la PAAF renal. Riñón normal. Se obtienen estructuras predominantemente tubulares, con células epiteliales cuboideas de tamaño variable según sean de túbulos contorneados proximales, más grandes, o dístales, algo menores. El material es siempre muy hemático y deja ver los grupos celulares dispersos con facilidad.

Fig. 66.

59

02 Parte II(imagenes)

60

13/05/2008

16:45

Página 60

Cuadernos de citopatología-6 Fig. 67. Riñón. ×20. Giemsa, ambos lados y ×10, abajo, izquierda. Riñón normal. Estructuras tubulares proximales (zona inferior) y distales (zona superior, lado izquierdo). Células epiteliales cuboideas u oncocitoides. Abajo, izquierda, muestra una estructura glomerular, de eje arboriforme vascular característico.

Fig. 68. Riñón. ×10, Papanicolaou, izquierda y ×20, Giemsa, derecha. Riñón normal. Detalle de una estructura glomerular (Papanicolaou) con un eje vascular bien visible y de un túbulo (Giemsa), con algún núcleo de mayor tamaño.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:45

Página 61

Punción con aguja fina de órganos abdominales Riñón. ×20. Papanicolaou, izquierda y Giemsa, derecha. Riñón no neoplásico. Hiperplasia de células tubulares, con cierta distorsión arquitectural o anisonucleosis, frecuente tras procesos inflamatorios crónicos o nefritis intersticiales; puede haber linfocitos o macrófagos dispersos si corresponde a pielonefritis crónica. Presente también en las zonas «perineoplásicas» por lo que conviene saber la posición de la aguja y no causar falsos positivos.

Fig. 69.

Fig. 70. Riñón. ×40, y ×10, arriba, izquierda, Papanicolaou. ×20, derecha, Papanicolaou. Quiste hidatídico, izquierda, con el característico material de membrana (superior izquierdo), a veces laminado y en éste, con aumento y diafragmado del objetivo, presencia de un garfio del escólex. Pielonefritis xantogranulomatosa, derecha, con aspecto de necrosis grasa de fondo, histiocitos espumosos y tejido fibroblástico con células inflamatorias linfomononucleadas y polinucleares neutrófilos. Puede confundir con carcinoma renal de células claras.

61

02 Parte II(imagenes)

62

13/05/2008

16:45

Página 62

Cuadernos de citopatología-6 Fig. 71. Riñón. ×20. Giemsa, derecha; Papanicolaou, derecha; ×10, arriba, izquierda, HE. Nefroma quístico. Estructuras epiteliales papilaroides que hicieron sospechar malignidad. El recubrimiento de las lesiones quísticas por células epiteliales con alteraciones reparativas pueden ser causa de falsos positivos. Es importante la correlación clínico-radiológica para su correcto despistaje.

Fig. 72. Riñón. ×20, Papanicolaou, izquierda. ×40, Giemsa, derecha; ×20, abajo, centro, HE. Oncocitoma renal. Grupos de células monomorfas y oncocitoides con citoplasma granular. Pueden tener atipia focal. Inmunofenotípicamente es CD-10 negativo a diferencia del carcinoma de células renales. Hay binucleación frecuente.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:45

Página 63

Punción con aguja fina de órganos abdominales Fig. 73. Riñón. ×40, Giemsa, derecha; ×20, Papanicolaou, izquierda; arriba, izquierda, macroscópica de la pieza renal. Carcinoma de células claras renales. Es el carcinoma más frecuente, de imagen radiológica y macroscópica típica: color amarillento, hemorragia, fibrosis. Las células son muy amplias, de citoplasma claro, casi transparente, histiocitoide. Los núcleos no son grandes pero tienen un prominente nucléolo. Las células contienen glucógeno o lípidos intracitoplasmáticos y son inmunofenotípicamente vimentina y CD-10 positivas.

Riñón. ×20. Giemsa; abajo, derecha, Papanicolaou. Carcinoma de células claras renales. Disposición en trono a estructuras hialinovasculares, muy frecuentes, que ayudan incluso en la identificación de metástasis. Otras veces se quistifican y las células sobrenadan en grupos papilaroides claramente atípicos. Con frecuencia, el fondo es muy hemático.

Fig. 74.

63

02 Parte II(imagenes)

64

13/05/2008

16:45

Página 64

Cuadernos de citopatología-6 Riñón. ×20. Giemsa y abajo, derecha, HE. Carcinoma de células claras renales. Correspondencia del material hialinovascular central citológico con el patrón arquitectural organoide en la pieza tisular.

Fig. 75.

Riñón. ×20. Giemsa y abajo derecha. HE, abajo izquierda. Carcinoma cromófobo. Grupos numerosos de células con distintos tamaños y citoplasmas amplios, unos más claros y otros mas oncocitoides, con halos claros perinucleares característicos (abajo, derecha). Núcleos más hipercromáticos que en el carcinoma de células claras e inmunofenotípicamente son CD-10 negativos. La positividad al hierro coloidal de los citoplasmas sobre la tinción de Papanicolaou es característica. Pueden haber inclusiones intranucleares.

Fig. 76.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:45

Página 65

Punción con aguja fina de órganos abdominales Riñón. ×20, Papanicolaou y ×10, HE, abajo derecha. Carcinoma papilar de células renales (cromófilo). Disposición papilaroide o claramente papilar de los grupos epiteliales con ejes conectivovasculares bien desarrollados. Pueden adoptar un patrón seudoquístico (HE, recuadro inferior derecho).

Fig. 77.

Fig. 78. Riñón. ×10. Giemsa y Papanicolaou, abajo, izquierda. Carcinoma papilar renal. Fondo con histiocitos espumosos y células multinucleadas. Formaciones papilaroides (Papanicolaou, abajo, izquierda). Pueden haber cuerpos de psamoma.

65

02 Parte II(imagenes)

66

13/05/2008

16:45

Página 66

Cuadernos de citopatología-6 Riñón ×20, Papanicolaou y HE, abajo, izquierda. Carcinoma papilar renal. Estructuras papilares con células de núcleos oscuros, tamaño pequeño, nucléolos e indentaciones ocasionales. Hay histiocitos espumosos y/o cuerpos de psammoma (HE). Puede haber hemosiderina citoplasmática.

Fig. 79.

Fig. 80. Riñón. ×40, Giemsa. Carcinoma de células fusiformes (sarcomatoide renal). Puede formar parte de áreas distintas en otros carcinomas de células renales. Según el pleomorfismo presente pueden parecer tumores similares al fibrohistiocitoma maligno. Inmunofenotípicamente son vimentina positivos; las áreas con citoqueratinas positivas ayudan en las diferenciación con procesos mesenquimales y sarcomas.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:46

Página 67

Punción con aguja fina de órganos abdominales Fig. 81. Riñón. ×20. Giemsa, izquierda y HE, derecha. Carcinoma urotelial. Asentado en la pelvis renal o cálices, puede tener una morfología similar a los carcinomas de células renales. La utraestructura o la inmunocitoquímica, con marcadores negativos para CD-10 y positivos para uroplakina y citoqueratinas ayudan a su identificación.

Riñón. ×20. Giemsa. Carcinoma de los túbulos colectores renales (Bellini). Neoplasia muy infrecuente, se localiza en la médula renal. Grupos epiteliales bien definidos, con células de tamaño grande, cuboideas o parcialmente claras, con poca atipia. Inmunofenotípicamente tiene queratinas de alto peso molecular y mucina ocasional, siendo CD-10 negativo.

Fig. 82.

67

02 Parte II(imagenes)

68

13/05/2008

16:46

Página 68

Cuadernos de citopatología-6 Riñón. ×40. Papanicolaou, izquierda, y Giemsa, derecha. Carcinoma de los túbulos colectores. Detalle celular con aspecto seudopapilar en el Papanicolaou y de células cuboideas con rasgos atípicos en la tinción con Giemsa. La atipia citológica puede ser variable, a veces escasa y de difícil valoración.

Fig. 83.

Fig. 84. Riñón. ×20. Giemsa, izquierda y Papanicolaou, derecha. Angiomiolipoma renal. Tumor mesenquimal polimorfo, con tejido adiposo, músculo liso y entramado vascular endotelial. Suele haber componente inflamatorio linfocitario e histiocitos espumosos con multinucleación y aspecto de necrosis grasa. El inmunofenotipo muestra tinción positiva característica para HMB-45.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:46

Página 69

Punción con aguja fina de órganos abdominales Fig. 85. Riñón. ×10, Papanicolaou, izquierda y ×20, Giemsa, derecha. Angiomiolipoma. Mezcla de células mesenquimales adiposas, vasos y células musculares lisas. Pueden verse inclusiones intranucleares en las células fusiformes.

Suprarrenal. ×10, Giemsa y HE, arriba, izquierda. Arriba, derecha, aguja en posición sobre la glándula en el TAC, difícil de puncionar por su movilidad con respecto al riñón correspondiente. Adenoma cortical. Citología semejante a una glándula normal. Fondo característico, microvacuolado, con células epiteliales cuboideas de pequeño tamaño, en sábana o en torno a estructuras vasculares. Las células de la medular sólo se diferencian citológicamente mediante inmunotinción con cromogranina.

Fig. 86.

69

02 Parte II(imagenes)

70

13/05/2008

16:46

Página 70

Cuadernos de citopatología-6 Fig. 87. Suprarrenal. ×20. Papanicolaou, izquierda y Giemsa, derecha. Abajo, centro, imagen macroscópica. Adenoma suprarrenal cortical. Puede haber pleomorfismo. Disposición en elementos sueltos con lípidos intracitoplasmáticos que dan el aspecto microvacuolado característico (tinción de Giemsa) que es menos apreciable en la tinción con Papanicolaou. Frecuente binucleación y nucléolos prominentes. En la macroscopia tiene un color amarillento característico.

Suprarrenal. ×20. Giemsa. Carcinoma cortical suprarrenal. Citología muy semejante a la del adenoma cortical, existiendo mayor grado de pleomorfismo, elementos fusiformes, distorsión arquitectural o necrosis en el fondo de los frotis. Su aumento progresivo de tamaño, evolución clínica e inmunomarcadores positivos para inhibina, melan-A y calretinina (variable), ayudan a su tipificación. En el caso presente hay ausencia de fondo microvacuolado, adoptando la morfología de cualquier otro carcinoma. Si hay pleomorfismo marcado, la inmunotinción negativa para cromogranina, ayuda a su diferenciación con el feocromocitoma medular.

Fig. 88.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:46

Página 71

Punción con aguja fina de órganos abdominales Suprarrenal. ×20, Papanicolaou, izquierda y ×10, Giemsa, derecha. Abajo, izquierda, macroscópica. Feocromocitoma suprarrenal. Tumor marcadamente polimorfo y pleomorfo, con células neuroblastoides, pequeñas, formando grupos y otras grandes, multinucleadas o bizarras, en elementos sueltos. Fondo muy hemático, visible en la macroscópica del tumor. Citoplasmas positivos con cromogranina.

Fig. 89.

Fig. 90. Suprarrenal. ×40, Giemsa. Ultraestructura, abajo, izquierda. HE, abajo derecha. Feocromocitoma suprarrenal. Células con citoplasma amplio y algún núcleo bizarro ocasional. Ultraestructura con los gránulos electrodensos de tipo neurosecretor y HE de la neoformación con el característico aspecto en islotes celulares delimitados por tractos conectivovasculares bien desarrollados.

71

02 Parte II(imagenes)

72

13/05/2008

16:46

Página 72

Cuadernos de citopatología-6 ×40, Giemsa y ×20, abajo, derecha, Papanicolaou. Quemodectoma. Frotis celular con grupos de células con citoplasma amplio y núcleo con tendencia a la polaridad; los citoplasmas son granulares y pueden ser fusiformes o epitelioides. Muestran argirofilia y son positivas para cromogranina, NSE y S-100. La ultraestructura muestra gránulos neurosecretorios.

Fig. 91.

Suprarrenal. ×20. Papanicolaou. Metástasis de carcinoma epidermoide pulmonar. El pulmón es el órgano que produce el tumor metastásico más frecuente en esta glándula. En este caso se reconoce el carácter epidermoide por la queratinización ocasional de algunas células neoplásicas.

Fig. 92.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:46

Página 73

Punción con aguja fina de órganos abdominales Suprarrenal. ×40, Papanicolaou, izquierda y ×20, Giemsa, derecha. Abajo, izquierda, inmunotinción con TTF-1. Metástasis suprarrenal de carcinoma de células grandes de pulmón, TTF-1 positivo, nuclear, en las células de esta neoplasia (abajo, izquierda). En ausencia de caracteres definidos, una pequeña batería inmunocitoquímica con queratinas, TTF-1, CD-10, vimentina, LCA, HMB-45 y actina puede ayudar a su tipificación.

Fig. 93.

Fig. 94. Retroperitoneo. ×20, Giemsa. Metástasis de un carcinoma de ovario (lado izquierdo) y de un carcinoma colorrectal mucosecretor (lado derecho). Los carcinomas metastáticos son la malignidad más frecuente retroperitoneal.

73

02 Parte II(imagenes)

74

13/05/2008

16:46

Página 74

Cuadernos de citopatología-6 Retroperitoneo. ×20. Giemsa, izquierda y Papanicolaou, derecha. Metástasis de osteosarcoma. Grupos celulares marcadamente atípicos, con pleomorfismo frecuente. Se necesita el antecedente de tumor conocido para el diagnóstico o una batería de inmunocitoquímica (vimentina, osteonectina, GLA), para su filiación.

Fig. 95.

Retroperitoneo. ×40. Giemsa, izquierda y Papanicolaou, derecha. Linfoma no Hodgkin de alto grado. Patrón celular disociado, frecuente en este tipo de neoplasias. Células de tamaño pequeñomediano, con ribete o anillo citoplasmático y presencia de fragmentos redondeados de citoplasma (cuerpos linfoglandulares) evidentes con la tinción de Giemsa. Núcleos lobulados e irregulares, anómalos para las células linfoides. El Papanicolaou, muestra nucléolos aparentes, constantes en la mayoría de las células.

Fig. 96.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:46

Página 75

Punción con aguja fina de órganos abdominales Retroperitoneo. ×20. Giemsa, izquierda y Papanicolaou, derecha, inmunotinción con citoqueratinas AE-1, AE-3. Linfoma no Hodkin de alto grado con elementos pleomorfos. En este caso la inmunotinción negativa para queratinas es determinante para confirmar la sospecha de proceso linfoproliferativo en relación a carcinomas u otros tumores queratina positivos.

Fig. 97.

Fig. 98. Retroperitoneo. ×40. Giemsa, y Papanicolaou, abajo, derecha, inmunotinción con antígeno común leucocitario; abajo, izquierda, ×40, Papanicolaou. Linfoma no Hodgkin de alto grado con elementos pleomorfos. Inmunotinción positiva para ACL. Confirma un proceso linfoproliferativo, con células pleomorfas. Se trataba de un linfoma B pleomorfo de alto grado.

75

02 Parte II(imagenes)

76

13/05/2008

16:46

Página 76

Cuadernos de citopatología-6 Fig. 99. Retroperitoneo. ×40. Giemsa, izquierda y Papanicolaou, derecha. Seminoma típico. Células epitelioides con citoplasmas amplios y nucléolos prominentes (Papanicolaou), mezcladas con linfocitos maduros. Con la tinción de Giemsa, el material de fondo adopta un patrón peculiar «atigrado» o reticular. La inmunotinción para fosfatasa alcalina (PLAP), ayuda a su tipificación.

Fig. 100. Retroperitoneo. ×40, Papanicolaou, izquierda y ×20, Giemsa, derecha. Carcinoma embrionario, izquierda y coriocarcinoma, derecha. Frotis con células de aspecto epitelial y marcada atipia a nivel nuclear. El coriocarcinoma (derecha) muestra gran cantidad de células bizarras y pleomorfas. Ambos tumores son positivos con la inmunotinción de GCH, CEA y queratina-7 en las células trofoblásticas.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:46

Página 77

Punción con aguja fina de órganos abdominales Retroperitoneo. ×20. Giemsa. Extensión y metástasis de un tumor de la granulosa maligno ovárico. Células epiteliales dispuestas en torno a un material hialino (cuerpos de Call-Exner), con aspecto cribiforme o cilindromatoso. Inmunotinción celular con inhibina, también con el O-13, estradiol (granulosa) y progesterona (teca), vimentina o desmoplaquina; ocasional para queratinas 8 y 18 o S-100.

Fig. 101.

Retroperitoneo. ×20, Giemsa, izquierda y ×40, Papanicolaou, derecha. ×20, centro, abajo, tinción de Masson-Fontana para melanina. Melanoma. Metástasis de melanoma cutáneo. Se muestra como un tumor maligno indiferenciado con aspectos polimorfos y pleomorfos en distintas áreas. Más linfocitoide o epitelioide en el lado izquierdo y más pleomorfo en el lado derecho. La presencia de pigmento en las células neoplásicas o en macrófagos, ayuda a su correcta tipificación. Es conveniente la confirmación mediante Masson-Fontana, ultraestructura o inmunomarcaje con Melan-A o HMB-45.

Fig. 102.

77

02 Parte II(imagenes)

78

13/05/2008

16:46

Página 78

Cuadernos de citopatología-6 Retroperitoneo. ×20. Papanicolaou y abajo, izquierda, inmunotinción con HMB-45. Melanoma cutáneo con metástasis multiorgánicas y retroperitoneales. Se muestra como un tumor maligno indiferenciado de células epitelioides o pleomorfas. Aunque conocido el antecedente, puede sugerir el diagnóstico, está indicada la comprobación. Con HMB-45 positiva, se confirma como melanoma.

Fig. 103.

Retroperitoneo. ×20. Papanicolaou; abajo, izquierda, inmunotinción tisular con CD-117 (c-kit). Tumor del estroma gastrointestinal (GIST). Neoplasia en relación con la pared duodenal. Frotis celular con aspecto fascicular de células epitelioides o fusiformes dispuestas en torno a un estroma fibroso o mixoide. Puede haber infiltrado linfoide. Las células fusiformes pueden mostrar atipia variable. No suele haber necrosis. Característica es la positividad con CD-117 y CD-34. S-100 positiva en los definidos hacia vaina nerviosa periférica.

Fig. 104.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:46

Página 79

Punción con aguja fina de órganos abdominales Retroperitoneo. ×20, Giemsa y ultraestructura, abajo, izquierda. GIST. Proliferación fusocelular con distribución de las células fusiformes u ovaladas en torno a material filamentoso, hialino. Ultraestructura: placas densas y vesículas pinocitósicas.

Fig. 105.

Retroperitoneo. ×20. Papanicolaou, izquierda y Giemsa, derecha; centro, inmunotinción tisular con CD-34. ×10, HE, abajo, derecha. GIST. Puede tener patrones distintos, con estroma mixoide o fascicular y células fusiformes o epitelioides. Centro: inmunotinción positiva con CD-34. Recuadro inferior derecho: HE de la neoplasia correspondiente a la citología, con áreas mixoides o fibrosas y estroma fusiforme celular.

Fig. 106.

79

02 Parte II(imagenes)

80

13/05/2008

16:46

Página 80

Cuadernos de citopatología-6 Fig. 107.

Retroperitoneo; abajo, derecha, Papanicolaou. Leiomiosarcoma. Aspecto fascicular bien definido. Marcada densidad celular fusiforme. Papanicolaou: núcleos ovalados, atípicos con estroma hialino o denso y fibrilar. La inmunotinción con marcadores positivos para actina ayuda a su tipificación.

Retroperitoneo. ×20. Giemsa; ×40, abajo, izquierda HE. Leiomiosarcoma. Aspecto epitelioide o antes leiomioblastomatoso. A diferencia del caso anterior, el estroma es menos fibrilar, más mixoide. La morfología celular puede ocasionar problemas de diagnóstico diferencial con neoplasias epiteliales o melanoma. La inmunotinción positiva para marcadores de músculo liso facilita su tipificación. La HE muestra la presencia de mitosis, uno de los condicionantes titulares de malignidad.

Fig. 108.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:47

Página 81

Punción con aguja fina de órganos abdominales Retroperitoneo. ×20, Giemsa. Abajo, izquierda, Ultraestructura del tumor.Tumor fusocelular maligno de vaina nerviosa periférica. (Neurofibrosarcoma). Células fusiformes de aspecto atípico, semejando un sarcoma de alto grado. Es necesaria la ultraestructura, en este caso con prolongaciones citoplasmáticas, fibras esquenoides y gránulos neurosecretorios (abajo, izquierda), para su tipificación. La inmunotinción muestra positividad para S-100, cromogranina o NSE.

Fig. 109.

Retroperitoneo. ×20, Papanicolaou. Izquierda, centro, Giemsa; ×40, izquierda, abajo, Papanicolaou. Liposarcoma bien diferenciado (tumor lipomatoso atípico). Fondo con adipocitos maduros y zonas con fibrosis, mixoides o celulares, con células pleomorfas, multinucleadas y presencia de lipoblastos (flechas), sustanciales para el diagnóstico.

Fig. 110.

81

02 Parte II(imagenes)

82

13/05/2008

16:47

Página 82

Cuadernos de citopatología-6 Retroperitoneo. ×20, Giemsa y ×40, abajo, izquierda. Liposarcoma mixoide. Fondo mixomucoide típico, con células adiposas y vascularización intersticial muy característica. Deben buscarse lipoblastos (abajo, izquierda), para su definitiva tipificación.

Fig. 111.

Retroperitoneo. ×20, Giemsa. Sarcoma fusocelular de alto grado: fibrosarcoma (izquierda) y sarcoma sinovial (derecha). Ambos son tumores malignos de células fusiformes, necesitando información clínico-radiológica y técnicas especiales para su definitiva tipificación.

Fig. 112.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:47

Página 83

Punción con aguja fina de órganos abdominales Retroperitoneo. ×10, Giemsa, izquierda y ×20, Papanicolaou, derecha; abajo, centro, inmunotinción con S-100, derecha y queratina, izquierda. Cordoma. Material mixomucoide prominente de fondo, metacromático (Giemsa) y con células de citoplasma amplio, multivacuolado (células fisalíferas). Se observan nucléolos prominetes en el Papanicolaou, lo que permite diagnóstico diferencial con carcinoma renal. La S-100 y queratinas, positivas, tipifican esta neoplasia, y permiten también la diferenciación del condrosarcoma, queratina negativo.

Fig. 113.

Retroperitoneo. ×10, Giemsa. Fibromatosis. Fondo con material hialino y fibrilar, con abundantes células ovoideas o fusiformes con poca atipia y pequeños nucléolos. Si infiltra el músculo estriado, pueden aparecer células gigantes musculares multinucleadas. Puede haber inmunotinción para vimentina y ocasional para actina, desmina o CD-34. Ultraestructuralmente pueden tener aspecto miofibroblástico.

Fig. 114.

83

02 Parte II(imagenes)

84

13/05/2008

16:47

Página 84

Cuadernos de citopatología-6 Retroperitoneo. ×20 y centro y abajo derecha, ×40. Giemsa. Ganglioneuroblastoma. Tumoración constituída por células pequeñas, redondas, neuroblastematoides embebidas en un estroma fibrilar o hialino y otras células grandes, gangliocíticas, de amplio citoplasma con o sin filamentos axiales. La inmunotinción con sinaptofisina o enolasa (NSE) confirma la impresión diagnóstica.

Fig. 115.

Retroperitoneo. ×20. Giemsa; abajo, centro Von Kossa para Calcio. Ultraestructura, abajo, derecha. Retroperitoneo. Malacoplaquia. Extensión desde la pared vesical. Es una alteración de la fagocitosis de los histiocitos; el material se acumula en forma de inclusiones citoplasmáticas: (cuerpos de Michaelis-Gutmann). Son pequeñas, en diana, con un punto central. Se tiñen positivo para hierro, calcio o PAS. En la ultraestructura tienen aspecto redondeado, con interior en anillos concéntricos en escarapela o como inclusiones inespecíficas.

Fig. 116.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:47

Página 85

Punción con aguja fina de órganos abdominales Retroperitoneo. ×20. Giemsa. Abajo, izquierda, Ultraestructura. Neuroblastoma. Frotis muy celulares. Grupos moldeados y células inmaduras sueltas de escaso citoplasma y formaciones rosetoides (rosetas de Homer-Wright) ocasionales. Fondo con estroma fibrilar e hialino, a veces característico. Pueden encontrarse células más maduras gangliocíticas, con prolongaciones citoplasmáticas o francamente neuronoides (ver Figura 115). En la ultraestructura se observan gránulos neurosecretorios y microtúbulos. La inmunotinción es positiva para NSE, cromogranina y sinaptofisina.

Fig. 117.

Fig. 118. Retroperitoneo. Riñón. ×20. Giemsa. Nefroblastoma (tumor de Wilms). Tumor infantil, muy raro en adultos. Su localización dependiente del riñón y el patrón celular es de células pequeñas, redondas y fusiformes en un material mixoide o fibroso de fondo. Las células pueden formar estructuras trabeculares (glomérulos) o rosetoides (túbulos). Inmunomarcaje con positividad para vimentina, EMA, mioglobina en el estroma o S-100. Ultraestructuralmente recuerda al metanefros.

85

02 Parte II(imagenes)

86

13/05/2008

16:47

Página 86

Cuadernos de citopatología-6 Retroperitoneo. ×20, Giemsa. Abajo, izquierda, Papanicolaou. Rabdomiosarcoma alveolar. Aspirado celular, con grupos y células sueltas de tamaño pequeño, algunas epitelioides o con pequeñas prolongaciones (rabdomioblastos), en un fondo con fragmentos citoplasmáticos. Tienen ocasionales vacuolas de glucógeno y frecuente bi o multinucleación (en la figura). La inmunotinción positiva para mioglobina, actina, miosina o S-100 focal, ayudan en su identificación. La ultraestructura muestra estructuras sarcolemales (bandas Z) y filamentos finos o gruesos.

Fig. 119.

Retroperitoneo. ×20, Giemsa, derecha y Papanicolaou, izquierda. Sarcoma de Ewing/PNET. Frotis celular, con elementos de tamaño pequeño-mediano, redondos, con citoplasma en babero y frecuentes vacuolas de glucógeno, sin disposición arquitectural específica, aunque puede hacer imágenes rosetoides. El inmunomarcador O13CD99 es específico, y la translocación cromosómica 11:22; q24, q12 es característica.

Fig. 120.

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:47

Página 87

Punción con aguja fina de órganos abdominales Fig. 121. Retroperitoneo – Abdomen. ×20, Papanicolaou y abajo, izquierda; ×10, HE, corte histológico, abajo, derecha. Mesotelioma con áreas mixtas, epiteliales-fusiformes. Grupos tridimensionales o láminas de células de hábito epitelioide, de citoplasmas amplios y núcleos grandes con nucléolo prominente. Parece carcinoma pero la inmunotinción con calretinina, positiva, confirma el origen mesotelial.

Fig. 122. Bazo. ×20. Giemsa y abajo, derecha. Tejido esplénico de morfología normal, no neoplásica. Abundantes células disociadas de carácter linfoide polimorfo y hematopoyético. Centros germinales frecuentes (recuadro inferior derecho), semejante a la punción de un ganglio linfático.

87

02 Parte II(imagenes)

88

13/05/2008

16:47

Página 88

Cuadernos de citopatología-6 Fig. 123. Bazo. ×10, Giemsa, izquierda y ×20, Papanicolaou, derecha. ×63, cuadro central, inferior, tinción de Ziehl-Nielsen. ×40, Abajo, derecha, HE, corte tisular. Inflamación granulomatosa. Granulomas en tinciones de Giemsa (izquierda) y Papanicolaou (derecha). Puede existir o no necrosis. Induce a pensar en gérmenes específicos: tuberculosis, bacterias, hongos o parásitos o en procesos sistémicos como sarcoidosis. Recuadros inferiores: HE de granuloma no necrotizante con presencia de histiocitos multinucleados con algún cuerpo asteroide en una sarcoidosis y tinción de Ziehl-Nielsen positiva para bacilos ácido alcohol resistentes en color rosado.

Fig. 124. Bazo. ×20, Giemsa. Quiste esplénico (secundario). Lesiones de pared fibrosa, con pérdida de cubierta epitelial y rellena de material hemático o necrótico, con presencia de histiocitos espumosos o cristales de colesterol; se relaciona con procesos traumáticos. A veces se observan células escamosas benignas (quiste epitelial epidermoide o primario).

02 Parte II(imagenes)

13/05/2008

16:47

Página 89

Punción con aguja fina de órganos abdominales Fig. 125.

Bazo. Infiltración por linfoma no Hodgkin. Células sueltas de aspecto linfoide muy monomorfas de contornos nucleares irregulares o cromatina grosera con nucléolos prominentes; suele haber «cuerpos linfoglandulares» sueltos, fragmentos redondeados de citoplasma, que ayudan al diagnóstico citológico. El inmunomarcaje con LCA, confirma el carácter linfoide.

Bazo. ×20, Giemsa, izquierda y Papanicolaou, derecha. Linfoma de Hodgkin. Se observan células grandes mononucleadas (Hodgkin) y bi o multinucleadas (Sternberg) de carácter pleomorfo, atípico. Los nucléolos son marcadamente prominentes. La inmunotinción con CD-15 o CD-30, confirma el diagnóstico.

Fig. 126.

89

02 Parte II(imagenes)

90

13/05/2008

16:47

Página 90

Cuadernos de citopatología-6 Fig. 127. Bazo. ×20, Giemsa, ambos lados. Centro, ×20, HE, corte histológico. Angiosarcoma. Frotis hemáticos. Células fusiformes, izquierda o epitelioides, derecha, de carácter hipercromático y atípico (correlación con HE tisular, abajo, centro). Pueden hacer imágenes papilaroides o acinoides, pareciendo carcinoma. Hay pleomorfismo o hemofagocitosis. A veces, pigmento de hemosiderina. Presencia variable de inflamación crónica. Ultraestructura con células de carácter endotelial. La inmunotinción para factor-VIII o alfa-1 antitripsina ayuda a su tipificación.

03 Parte III(bibliografia)

13/05/2008

17:07

Página 91

PARTE III BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA ÍNDICE ANALÍTICO

03 Parte III(bibliografia)

13/05/2008

17:07

Página 92

03 Parte III(bibliografia)

13/05/2008

17:07

Página 93

Bibliografía recomendada

93

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Atkinson BF, Silverman JF. Atlas of Difficult Diagnosis in Cytopathology. Philadelphia. WB Saunders Ed., 1998. Geisinger K, Silverman J, Wakely P Jr. Pediatric Cytopathology. ASCP Theory and Practice of Cytopathology 4. Hong Kong. William W Johnston MD, Ed., 1994. Gray W, Mc Kee GT. Diagnostic Cytopathology. 2nd Ed. Churchill-Livingstone, 2003. Hidvegi DF. Guides to Clinical Aspiration Biopsy. Liver and Pancreas. New York. Tokio. Igaku Shoin Ed., 1988. Raíz K, Mangala G. Adenoid cystic carcinoma of the parotid metastasizing to liver: Case report. BMC Cancer, 2004; 4:41. Koss LG. Koss’ Diagnostic Cytology and its Histopathological Bases. Vol. II. En: LG Koss and M R Melamed (eds.). Baltimore. LippincottWilliams and Wilkins, 2006. Layfield LJ, Gopez EV. Percutaneous image-guided fine-needle aspiration of peritoneal lesions. Diagnostic Cytopathology, 2003; 28:1:6-12. Linsk JA and Franzén S. Clinical Aspiration Cytology. Lippincott JB Ed. Philadelphia. 1983. López Ríos F, Pérez Barrios A, Alberti Masgrau N, Vargas Castrillón J, Lozano F, De Agustín de Agustín PP: Fine needle aspiration biopsy of the retroperitoneum: A series of 111 cases not including specific organs. Diagnostic Cytopatholo gy, 2002; vol. 27: 2:85-89. Lundquist A. Fine-needle aspiration biopsy for cytodiagnosis of malignant tumor in the liver. Acta Med Scand, 1970; 188(6):465-470.

Rensaw A. Aspiration Cytology. A pattern recognition approach. Elsevier-Saunders. 2005. Rosai J. En: Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. Ninth edition. Vol. One. St. Louis. Mosby Ed., 2004. Salamanca J, Alberti N, López Ríos F, Pérez Barrios A, Martínez González MA, De Agustín P. Fine needle aspiration of Chromophobe renal cell carcinoma. Acta Cytologica, 2007; 51: 1:915. Södestrom N. Fine needle aspiration biopsy. Used as a direct adjunct in clinical diagnostic work. New York: Grune and Stratton, 1966. Solcia E, Capella C, Klöppel G. Atlas of Tumor Pathology. Tumors of the Pancreas. En: Rosai J, Sobin LH (eds.). Washington. A.F.I.P., 1997. Suen KC. Guides to clinical aspiration biopsy. Retroperitoneum and Intestine. 2nd ed. New York-T. S. Tokio. Igaku Shoin Ed. Kline TS Ed., 1994. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics. Tumors of the Urinary System and Male Genital Organs. Berlín. Springer-Verlag, 2002. Zajicek J. Monographs in Clinical Cytology. Aspiration Biopsy Cytology. Part 2. En: Wied GL (ed.). Cytology of Infradiaphragmatic Organs. Vol. 7. Basilea. S. Karger, 1979. Zhai J, Sarkar R, Ylagan L. Pancreatic mucinous lesions: A retrospective análisis with cytohistological correlation. Diagnostic Cytopatholo gy, 2006; 34: 11:724-730.

03 Parte III(bibliografia)

13/05/2008

17:07

Página 94

03 Parte III(bibliografia)

13/05/2008

17:07

Página 95

Índice analítico

95

ÍNDICE ANALÍTICO

Abcesificación, 32 Abceso amebiano, Adenocarcinoma ductal, 12, 54, 55 pancreática, 12 Adenoma(s), 7, 17 cortical(es), 14, 69 de los ductos biliares, 7 hepatocelular, 35 metanéfricos, 14 suprarrenal cortical, 70 Afectación hepática por linfoma no Hodgkin, 49 Aguja, 4 Amiloide, 5 Angiomiolipoma, 6, 34, 68, 69 Angiosarcoma, 10, 90 Bazo, 23 citología normal, 87 Carcinoma(s), acinar, 12, 56 colorrectal mucosecretor, 73 con cambios sarcomatoides, 15 corticosuprarrenal, 17, 70 cromófobo, 15, 64 de células, fusiformes, grandes de pulmón, 58 renales, 58, 63 claras, 14, 64 de los túbulos colectores, 68 Bellini, 15 renales, 67 de ovario, 73 embrionario, 19, 76 hepatocelular, 9, 19, 37, 38, 39, 40, 41, con células claras, 42 en una metástasis, 43 papilar, 15, 65, 66 urotelial, 15, 67 Células, de Kupffer, 5 del ducto biliar, 27- 28 tubulares, hiperplasia de, 61 Cirrosis, 36, 37 hepática, 7

Cistoadenocarcinoma, 12 mucinoso, 53, 54 Cistoadenoma, 35 biliar, 7 mucinoso, 12 Citomegalovirus, 6 Colangiocarcinoma, 10, 44 Complicaciones, 4, 11 Cordoma, 21 Coriocarcinoma, 19, 76 Councilman, cuerpos de, 5 Cuerpos de, councilman, 5 Mallory, 5 Donovani, leishmania, 6 Ducto biliar, células del, 27-28 Endotelización periférica, 37 Esteatosis, 5 Feocromocitoma, 18, 71 Fibrohisticiocitoma maligno, 20 Fibromatosis, 21, 83, Fibrosarcoma, 82 Fibrosis intersticial, 35 Ganglioneourblastoma, 18, 84 Ganglioneuroma maligno, 18 GANT, 19 Gaucher, 24 GIST, 19, 79 Glándula suprarenal, 17 Glucógeno, 5, 28 Granuloma, 6 Hamartoma, 6 Hemangioendotelioma epitelioide, 6 Hemangioma, 6 Hemosiderina, 5 Hepatitis, 5 Hepatoblastoma, 10, 43 Hepatocitos, 4 no neoplásicos, 27, 28 Herpes, 6 Hígado, no neoplásico, 29 normal, 27

Hiperplasia, de células tubulares, 61 ductal biliar, 33, 35 nodular focal, 7 Infecciones, 17 Inflamación, aguda, 32 granulomatosa, 32, 88 Kupffer, células de, 5 Leiomiosarcomas, 20, 80 Leishmania Donovani, 6 Leishmaniasis visceral, 34 Linfoma, de Hodgkin, 49, 89, no Hodgkin, 89 de alto grado, 74 Lipofuscina, 5 Liposarcoma, 20 bien diferenciado, 81 Liposarcoma mixoide, 82 Malacoplaquía, 14, 84 Mallory, cuerpos de, 5 Melanoma, 19 cutáneo con metástasis, 78 Mesotelio, 5, 29 Mesotelioma, 87 Metaplasia mieloide, 5 Metástasis, 13 de adenocarcinoma, de colon, 45 de próstata, 46 de pulmón, 45 de carcinoma, adenoide-quístico de mucosa oral, 49 de células pequeñas, 47 ductal infiltrante de mama, 45 epidermoide pulmonar, 72 folicular de tiroides, 48 seroso ovárico, 46 de melanoma, 48, 74 de osteosarcoma, 74 hepáticas, 10

03 Parte III(bibliografia)

96

13/05/2008

17:07

Página 96

Cuadernos de citopatología-6

suprarrenal de carcinoma de células Pigmento, biliar, 5, 30 grandes de pulmón, 73 de hemosiderina intracelular, 30 Mielolilpoma, 17 de lipofucsina, 31 Mieloma, 59 PNET, 86 Morfología normal, 23 Predictibilidad, 13 diagnóstica, 4 Nefroblastoma, 14, 22, 85 Pseudoquiste pancreático, 12, 52 Nefroma quístico, 14, 62 Neoplasia intraductal papilar, 12 Neuroblastoma, 21, 85 Neurofibrosarcoma, 21, 81 Niemann-Pick, 24 Nódulos regenerativos, 7 Oal Cell, 47 Oncocitoma renal, 14, 62 Páncreas, no neoplásico, 50 normal, 50, 51 “normales”, 11 Pancreatitits, aguda, 11 crónica, 11, 52, 53 Pancreatoblastoma, 13 Paraganclioma, 18 Pancreatoblastoma, 13 Pielonefritis, aguda, 14 crónica, 14, 52-53 xantogranulomatosa, 61

Quemodectoma, 72 Quiste(s), 17 congénitos, 5 esplénico secundario, 88 hidatídico, 6, 14, 33, 61 linfoepiteliales, 12 simples, 13 Rabdomiosarcoma, 22 alveolar, 86 Riñón, 13 normal, 59-60 Santogranulomatosa, 14 Sarcoma, de Ewing, 22, 86 sinovial, 20, 82 Seminoma típico, 19, 76 Sensibilidad, 3, 11, 13 Seudotumor inflamatorio, 6 Suprarrenal normal, 17

Tinción, 4 Tuberculosis, 69 Túbulos colectores, carcinoma, 68 Tumor(es), de la granulosa maligno ovárico, 77 de wilms, 14, 22, 85 del estroma, de la pared intestinal (GIST), 19 del estroma gastrointestinal – GIST, 78 dermoplásico intraabdominal de células pequeñas, 23 epitelial sólido seudopapilar, 12 fibroblásticos, 6 insular pancreático, 56 juxtaglomerular. 16 lipomatoso atípico, 81 maligno de las vainas nerviosas periféricas, 21 pancreáticos endocrinos, 13 pancreático(s), endocrinos, 13 neuroendocrino maligno, 57 papilar sólido y quístico, 57 rabdoide, 13 Vascularización intersticial, 38 Wilms, tumor de, 14, 22, 85