Cuadernos De Citopatologia 4

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CUADERNOS DE CITOPATOLOGÍA

4 APARATO RESPIRATORIO-II (Patología inflamatoria. Patología tumoral. PAAF)

CUADERNOS DE CITOPATOLOGÍA

4 APARATO RESPIRATORIO-II (Patología inflamatoria. Patología tumoral. PAAF) ERNESTO GARCÍA URETA Citopatólogo. Hospital Universitario Juan Canalejo, La Coruña.

JULIO RODRÍGUEZ COSTA Citopatólogo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.

DOMINGO DE AGUSTÍN VÁZQUEZ Citopatólogo. Hospital Central de la Defensa, Madrid.

ERRNVPHGLFRVRUJ DIAZ DE SANTOS

© Ernesto García Ureta, Julio Rodríguez Costa, Domingo de Agustín Vázquez, 2003

Ediciones Díaz de Santos, S. A. Doña Juana I de Castilla, 22, Madrid 28027 Madrid Internet: http://www.diazdesantos.es/ediciones E-Mail: [email protected] Reservados todos los derechos. «No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright». ISBN: 84-7978-719-8 Depósito legal: M. 43.510-2004 Fotocomposición: Fer, S. A. Impresión: Edigrafos, S. A. Encuadernación: Rústica-Hilo IMPRESO EN ESPAÑA

Los autores, agradecen la aportación iconográfica del Dr. E. Bouza, Jefe del Servicio de Bacteriología del H. G. U. Gregorio Marañón, a la obtenida de internet, en www.vetmed.wisc.edu/students/vetmycology/lab.html correspondiente a la facultad de medicina veterinaria de la universidad de Wisconsin, referentes en ambos casos a imágenes de hongos, en aras de una mejora sustanciosa en la aportación docente de estos fascículos.

CONTENIDO

DEDICATORIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII PREFACIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XI

PARTE II.- CITOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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ALTERACIONES BENIGNAS REACTIVAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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PATOLOGÍA INFECCIOSA DEL ÁRBOL BRONQUIAL . . . . . . . . . . . . . . . .

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OTRAS ALTERACIONES BENIGNAS ESPECÍFICAS . . . . . . . . . . . . . . . .

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PATOLOGÍA NEOPLÁSICA BRONCOPULMONAR . . . . . . . . . . . . . . . . .

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OTRAS NEOPLASIA PULMONARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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ICONOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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PREFACIO

La colección «Cuadernos de Citopatología» nace con la pretensión de conseguir dos objetivos fundamentales. El primero, aportar de forma concisa y aislada un texto resumido y didáctico de los distintos aspectos de toda la citopatología, con abundante iconografía representativa, así como tablas con criterios concretos para intentar resolver el problema de un «vistazo» y una bibliografía actualizada. El segundo objetivo es el de desglosar en cuadernos las variadas y peculiares características de los distintos apartados citológicos, tales como líquidos orgánicos, citología respiratoria, citología ginecológica, PAAF y otros, e incluso estos, desgajarlos en partes específicas que permitan al interesado adquirir sólo la materia que le interesa o ir coleccionando paulatinamente las sucesivas entidades que aparecerán regularmente. Para ello, hemos fragmentado la citopatología en varios cuadernos o fascículos que aparecerán en el mercado con una periodicidad cuatrimestral, ya publicado el primero, dedicado exclusivamente a la citopatología de los líquidos orgánicos (líquido pleural, ascítico y pericárdico), así como el segundo volumen que trata conjuntamente la citología del líquido cefalorraquídeo (LCR) y la orina; este tercero y el cuarto se dedicarán exclusivamente a la citopatología respiratoria; el quinto, sexto y séptimo a la citología ginecológica y; por último, se actualizarán temas relacionados con la PAAF de distintos órganos. No olvidamos añadir un fascículo que se dedicará a explicar amplia y didácticamente, todas aquellas técnicas auxiliares que, aunque sofisticadas y de compleja ejecución, son de indudable interés y ayuda para el diagnóstico de

determinados procesos y entidades clínicas de difícil interpretación, tales como la inmunocitoquímica (ICQ), reacción en cadena de la polimerasa (PCR), hibridación «in situ» con o sin fluorescencia (FISH e HIS), biología molecular citometría de flujo, etc. Los diferentes cuadernos tienen una estructura similar que consiste en un texto básico, con referencia a tablas e imágenes, una iconografía en color y una bibliografía recomendada. El texto que precede a la colección de imágenes pretende ser un pequeño compendio del tema tratado. La idea fundamental es la utilidad práctica y los criterios contrastados. Las publicaciones existentes sobre el más mínimo detalle médico son numerosas, y con frecuencia poco probadas. Sin pretender alcanzar la realización de un texto de «citopatología basado en la evidencia» (más bien deberíamos decir citopatología o medicina basada en la experiencia), sí hemos intentado obviar rasgos morfológicos ocasionales o circunstanciales, comunicaciones de técnicas con muy difícil realización, resultados poco resolutivos o trabajos sin contrastar. Las figuras vienen acompañadas de comentarios descriptivos de la imagen que, al menos en parte, repite las notas del texto principal, con el fin de fijar criterio o reforzar ideas. Finalmente, se aporta una bibliografía saleccionada y actualizada que, a propósito, se ha sacado del texto. En las referencias expuestas se procura abordar todos los detalles del tema tratado con llamadas sobre trabajos de conjunto y/o recientes que, además, estén en publicaciones de fácil acceso. En el título del trabajo se marcan en negrita palabras clave que nos facilitan la localización de la referencia buscada.

PARTE II

CITOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Nota previa: La citopatología del aparato respiratorio es un tema amplio que se aborda en dos «cuadernos», el primero referido al aspecto que presentan las células normales y la citología del lavado bronquioloalveolar (BAL o LBA), el segundo comprende las alteraciones celulares en procesos benignos y malignos, tanto en muestras bronquiales como en las obtenidas por punción aspiración con aguja fina (PAAF) de las masas pulmonares. Tanto el LBA como la PAAF proporcionan frotis con rasgos morfológicos relativamente propios en contraste con las muestras que se obtienen con el resto de las técnicas empleadas para el estudio del aparato respiratorio (AR), que, con las indicaciones diferenciales oportunas, se estudian conjuntamente.

Citopatología del aparato respiratorio-II

■ ALTERACIONES BENIGNAS REACTIVAS («REACCIÓN INESPECÍFICA») La celularidad normal del tracto respiratorio puede verse alterada, en cantidad y calidad, por factores irritantes sobre el árbol bronquial. La irritación puede deberse a factores externos como son humos, especialmente el del tabaco, o a problemas internos como los derivados de infecciones de vías respiratorias y cuadros asmáticos, así como patología vascular (embolias e infartos). Las agresiones traumáticas del árbol bronquial, como pueden ser la propia broncoscopia o traqueostomías, también provocan la reacción del epitelio. El epitelio agredido responde inicialmente con hiperplasia del epitelio bronquial y aparición de células de reserva, y más tarde con metaplasia del mismo. La hiperplasia se refleja en forma de un incremento en las células secretoras, que además son más grandes, con núcleos aumentados en talla y/o número, de cromatina gruesa y nucleolos marcados (Figura 1). Estas células pueden descamar en grupos tridimensionales, denominados cuerpos de Creola, que pueden sugerir, erroneamente, malignidad glandular (Figuras 2 y 9). De hecho, la denominación de «cuerpo de Creola» obedece al apellido de un paciente en quién, desafortunadamente, se diagnosticó un adenocarcinoma. Como rasgos que Tabla 1.

orientan a la benignidad en estos grupos cabe destacar la relativa uniformidad en el tamaño y disposición de los núcleos, la cromatina finamente granular y la coparticipación de células con grandes vacuolas y células ciliadas que conservan el borde ciliado y su barra de anclaje, rasgo este que denota maduración celular en un grado que no presentan las células malignas. La metaplasia consiste en una transformación del epitelio de revestimiento cilíndrico por otro epitelio más resistente a la agresión, el pavimentoso. Puede proceder tanto de vías respiratorias altas (región sinonasal) como bajas (árbol traqueobronquial propiamente dicho). Las células de metaplasia pavimentosa muestran una morfología poligonal con límites citoplasmáticos marcados, citoplasma denso, basófilo o, más frecuentemente, orangófilo, y núcleo grande de cromatina fina y nucleolo pequeño (Figuras 10 y 11). Pueden descamar aisladas o en grupos, observándose una clara tende ncia a la cohesión, con proyecciones citoplasmáticas que remarcan esa predisposición (Figura 12). Cuando estas células presentan cromatina en grumo grueso, nucleolos grandes, refuerzos de la membrana nuclear y diferencias leves en la talla y la morfología nucleares, se puede hablar de metaplasia atípica (Figuras 13 y 15). La importancia de esta última radica en su frecuente relación con el cáncer, ya que casi en la mitad de los casos en los que un paciente tiene muestras citológicas

Diferencias entre la hiperplasia glandular y el adenocarcinoma

Lesión/Rasgo

5

Hiperplasia glandular

Adenocarcinoma

Fondo

Limpio

Necrosis y hemorragia

Celularidad

Tridimensionalidad ordenada Más de un tipo celular

Desorden arquitectural Un tipo celular predominante

Citoplasma

Células ciliadas Células caliciformes Células vacuoladas

Células vacuoladas (vacuolas en número y talla variables)

Núcleo

Atipia moderada

Atipia marcada

Nucleolos

Ocasionales y pequeños

Frecuentes y grandes

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Tabla 2.

Diferencias entre la metaplasia y el carcinoma epidermoide

Lesión/Rasgo

Metaplasia

Carcinoma epidermoide

Fondo

Limpio

Sucio: necrosis y hemorragia

Celularidad

Abundante

Variable en número

Citoplasmas

Delimitados Amplios Orangófilos

Irregulares Tamaño variable Orangófilos y basófilos

Núcleo

Redondeado

Bordes irregulares Pleomorfismo marcado

Nucleolo

Sólo en la m. atípica

Variable (más frec en cepillado y PAAF)

con metaplasia atípica, aparece, antes o después, un cáncer de pulmón. Sin embargo, la relación metaplasia/cáncer aún esta por concretar. El mayor problema diagnóstico de la metaplasia, en especial las formas atípicas, radica en su diferenciación de una neoplasia pavimentosa maligna. Los rasgos de malignidad son el pleomorfismo, el hipercromatismo nuclear y una relación núcleo/citoplasma aumentada (Figura 16). Las células basales de reserva (Figura 17), cuyo aumento de actividad para reponer el epitelio alterado se refleja en su aparición en las muestras citológicas, y en especial en los frotis de cepillado bronquial, descaman en grupos cohesivos de células pequeñas, de citoplasma escaso y basófilo, núcleo redondeado de cromatina gruesa y sin nucleolo. Los núcleos de estas células tienen un tamaño menor que el de las células de superficie, unas tres veces el de un hematíe. En la irritación bronquial los histiocitos aumentan en número y son frecuentes las células gigantes. El material fagocitado aumenta, y si la lesión bronquial o pulmonar conlleva hemorragia aparecen los siderófagos. Las células gigantes deben orientar sobre un proceso inflamatorio crónico, especialmente las micobacteriosis por su frecuencia, pero también la sarcoidosis y la neumonía intersticial de células gigantes. De igual forma aumentan las células inflamatorias, en particular los polimorfonucleares neutrófilos

en las fases agudas, los polimorfonucleares eosinófilos cuando hay problemas de alergia o de parásitos y los linfocitos cuando la patología es crónica. Tras los procesos inflamatorios bronconeumónicos y el infarto de pulmón las células hiperplásicas del revestimiento alveolar pueden descamar en forma de grupos moruliformes y papilares de células pequeñas con citoplasma amplio, a veces vacuolado, y núcleo redondeado de nucleolo prominente. Se parecen a los grupos de células basales, pero son de mayor tamaño (su núcleo es como unas 3 a 5 veces el de un hematíe). Mayor problema de diagnóstico diferencial puede ser el descartar un adenocarcinoma, para lo que hemos de tener en cuenta el antecedente clínico, además de realizar una nueva muestra a los pocos días, cuando desaparece la hiperplasia.

■ PATOLOGÍA INFECCIOSA DEL ÁRBOL BRONQUIAL 1. Hongos. Las infecciones por hongos se suelen asociar a estados de inmunosupresión en los que el germen se desarrolla con más facilidad. Los microorganismos responsables pueden ser los habituales en el tracto respiratorio, considerados saprofitos en condiciones normales (los géne-

Citopatología del aparato respiratorio-II

ros Cándida, Aspergillus y Cigomicetos, por orden de frecuencia), o de otro tipo, no habituales en el tracto respiratorio y variables según el área geográfica. En España el más frecuente es el Criptococo, y ocasionalmente se pueden ver infecciones por Blastomices, Coccidioides e Histoplasma. Además, recientemente están apareciendo otras especies, probablemente en relación con los tratamientos más agresivos y la mayor movilidad de la población, denominadas «hongos emergentes», aun poco caracterizados morfológicamente y que plantean problemas de diagnóstico diferencial aun no resueltos. La identificación correcta del germen puede hacerse con métodos microbiológicos (cultivo), aunque su eficacia sólo es buena en muestras «agudas», con necrosis; además, las características de con/sin esporos y el tipo de ramificación y septación de los micelios suele ser muy orientativa. El carácter infectante se refleja en una respuesta inflamatoria de grado y tipo variables, habitualmente aguda en las fases iniciales y crónica, granulomatosa, en las fases más avanzadas. Pero hay que tener en cuenta que la situación de inmunosupresión del huésped puede derivar en una respuesta inflamatoria mínima e incluso nula. a. Cándida. Género de la clase Ascomycetes con más de 150 especies. De todas ellas, la que con más frecuencia se encuentra en el hombre es la especie Albicans. Es un organismo saprófito habitual en tracto respiratorio pero su existencia debe informase siempre, se acompañe o no de inflamación. Son esporos ovales de entre 4 y 8 micras e hifas del mismo grosor (pseudohifas) sin verdaderas ramificaciones y unidas longitudinalmente dando la impresión de que presentan septación completa e irregular (Figura 18). Se ven mejor con técnicas de PAS y plata, pero con

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el Papanicolaou convencional presentan un color rojo característico. Menos frecuentes son las especies Glabrata (Candida glabrata, antes Toruplosis glabrata) con esporas algo más pequeñas (2-4 micras) y sin las pseudohifas (Figura 37 del cuaderno n.o 3), y Krusei. El diagnóstico diferencial debe hacerse con Histoplasmosis (de localización intracelular) y Pneumocistis (zona central más densa). b. Aspergillus. La especie más habitual como patógena es A. Fumifatus, que presenta hifas, de 3-6 micras de diámetro, septadas y ramificadas en ángulo de 45°, sin esporos. La imagen en «aspersor» (el conidiosporo: una cabeza redondeada de la que emergen las hifas) es indicativo de infección activa (Figura 19 y 20). Se ven especialmente bien con técnicas de plata, pero con Papanicolaou pueden verse en azul o color pardo. Es característica su asociación a cristales de oxalato cálcico cuando la especie patógena es A. niger. c. Cigomicetos (Zigomicetos). Los Zygomycota es un Phylum de hongos que incluye a tres Órdenes: Mucorales, Mortierellales y Entomophthorales. A su vez los Mucorales incluyen, entre otras, a las especies Rhizopus, Mucor y Absidia. Los más habituales como patógenos de la especie humana son los Mucor, que provocan la mucormicosis. Son hifas muy anchas (cintas de entre 10 y 30 micras de ancho), no septadas, con escasas ramificaciones, irregulares y generalmente en 90 grados, y con esporos, de coloración violácea con los métodos panópticos (Figura 40 del cuaderno n.o 3). d. Criptococo (Cryptococcus o Filobasidiella). Género del Phylum Basidiomycota. La única especie patógena para el hombre es C. neoformans.

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Levaduras redondas-ovoides de 5-10 micras, sin hifas, que tienen una cápsula que toma el mucicarmín y que «provoca» imágenes de levaduras de 10-20 micras de diámetro (Figuras 21 y 41 del cuaderno n.o 3). Con la tinción de Papanicolaou sólo se ve la zona central en forma de un espacio oval más claro, con halo alrededor. La cápsula tampoco toma las tinciones de PAS y plata. Se dividen por gemación, formando «lágrimas» con base de implantación estrecha que se ven muy bien con técnicas de plata. Con Papanicolaou se ven de color azul claro, con técnicas de Giemsa se ven de color violeta, y con mucicarmin, su tinción específica, se destaca su cápsula en rojo. Hay varias formas histopatológicas de lesión (granuloma periférico, neumonía granulomatosa difusa, afectación pulmonar masiva e infección intracapilar intersticial), y todas ellas pueden afectar a individuos inmunocomprometidos (pacientes oncológicos o en tratamiento con corticoides). e. Blastomices (Blastomyces dermatitidis). Levaduras redondas de tamaño variable, pequeñas de 7-15 micras o grandes de 25-40 micras. Las hifas son raras, cortas y septadas. Generalmente se adquiere por inhalación, provocando una infección pulmonar que posteriormente se extiende al resto del organismo. Tienen una cápsula refringente de doble contorno. Se dividen por gemación, en forma de «lágrimas» con base de implantación ancha que se ven muy bien con técnicas de plata (Grocott) y PAS. Con Papanicolaou se ven de color azul-verdoso, con técnicas de Giemsa se ven de color azul claro (Figura 42 del cuaderno n.o 3). Su localización geográfica es el sudeste de EEUU, aunque hay una variante africana que se puede confundir con

Histoplasma duboisii (esta tiene gemación de base estrecha). En el diagnóstico diferencial también hay que contemplar a Paracoccidioides brasiliensis. f. Histoplasma (Histoplasma capsulatum). Pequeñas levaduras ovoideas de 1-3 micras que suelen verse dentro de histiocitos o, más raramente, polimorfonucleares neutrófilos. Muestran un halo periférico que simula una cápsula, especialmente visible con técnicas de PAS y plata (Grocott). Tienen gemaciones delgadas. Con Papanicolaou se ven de color verde oscuro, con técnicas de Giemsa se ven de color azul oscuro (Figura 43 del cuaderno n.o 3). El diagnóstico diferencial debe hacerse con Leishmanias. La forma africana, debida a Histoplasma duboisii, tiene esporas más grandes (7-12 micras) de localización extracelular y presenta una distribución geográfica muy marcada. g. Coccidios (Coccidioides). La especie más habitual como patógena, propia del continente americano, es Coccidioides immitis. Caracterizados por una estructura esférica de tamaño muy variable, entre 20 y 200 micras de diámetro, ocupada por abundantes esporos (endosporos de 2-5 micras). Con Papanicolaou se ven de color naranja, con técnicas de Giemsa se ven de color azul. Se ven muy bien con técnicas de plata y PAS. (Figura 38 del cuaderno n.o 3) La coccidiomicosis es una micosis sistémica que se transmite por inhalación, inicia como infección pulmonar y se disemina vía hemática al resto del organismo. Provoca una lesión difusa, con lesiones endobronquiales y adenopatías intratorácicas. Puede precisar diagnóstico diferencial con Rhinosporidium seeberi. h. Paracoccidios. A pesar de su distribución habitual centro y sudamericana,

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se están dando casos en Europa afectando aparato respiratorio y piel. Son esporas de tamaño muy variable, entre 10 y 60 micras, de las que sobresalen pequeñas yemas de base de implantación fina, proporcionando una característica imagen en «timón de barco» fácilmente observable con técnicas de plata. i. Pneumocistis (Pneumocistis carinii, y actualmente P. Jiroveci). Este organismo, que en un tiempo se consideró un protozoo, es una complicación infecciosa muy frecuente en los pacientes con SIDA. Es un organismo de taxonomía difícil que no se puede cultivar, por lo que su reconocimiento sólo puede hacerse con base morfológica. En el frotis aparecen como masas algodonosas en las que se adivinan, especialmente en la periferia de las masas, espacios quísticos pequeños (5-7 micras) que destacan en las tinciones argénticas y con azul de toluidina, y presentan autofluorescencia (Figuras 22 y 23). Dentro de los quistes hay dos esporozoitos, en forma de coma, dispuestos en espejo. j. Scedosporium (Sdedosporium prolificans). Es uno de los denominados «hongos emergentes». Se caracteriza por hifas monomorfas y septadas en cuyos extremos destacan ocasionales conidios en forma de pera, fácilmente visibles con técnicas de plata. Preferentemente afectan a SNC y riñón.

b.

c.

d.

2. Bacterias. a. Tuberculosis (Micobacterium tuberculosis). El fondo de las muestras presenta un aspecto sucio y basófilo con restos necróticos. Las células epitelioides y las células gigantes, de gran ayuda diagnóstica, son raras en el material citológico de esputo o en cepillados-lavados. El diagnóstico de

e.

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certeza exige la identificación de los bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) con la técnica de ZhielNeelsen (ZN) o con la de AuraminaRhodamina (Figuras 24 y 25). Con ZN los bacilos se ven como pequeños cilindros de color rojo sobre el fondo azulón del resto del frotis. Cada vez son más frecuentes las infecciones por otras micobacterias, especialmente en paciente inmunosuprimidos, como son las de m. avium y murinum, cuya respuesta inflamatoria suele ser menos intensa, aunque el cuadro morfológico es, básicamente, similar. Actinomices. Generalmente proceden de porciones altas del tracto respiratorio (orofaringe), donde son saprofitos. Descaman en forma de masas densas, basófilas, cuya periferia presenta disposición filamentosa. Sólo una corona inflamatoria en el borde de grandes colonias (el conocido como «grano de azufre») indica, y no siempre, un estado infectivo (Figura 26). Nocardias (Nocardia asteroides). Bacteria gram-positiva que se presenta en forma de filamentos de 0,5-1 micra de diámetro unidos en cadenas de hasta 20 micras de largo que muestran ramificaciones en ángulo recto (Figura 49 del cuaderno n.o 3). Se ven bien con técnicas de plata y a veces se ven con la técnica de Fite. Legionela (Legionella micdadei). Bacilos gram-negativos que pueden provocar una neumonía aguda. El frotis suele mostrar un fondo necrótico con polimorfonucleares, dentro de los cuales se pueden ver los bacilos con la técnica de Fite. A veces, este fondo sucio enmascara un problema neoplásico difícil de valorar en estos frotis, pero que siempre hay que tener en cuenta (Figura 40 del cuaderno n.o 3). Otras neumonías agudas, generalmen-

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te debidas al Neumococo, pueden ser originadas por muchos gérmenes gram negativos (klebsiella, enterobacter, pseudomona, escherichia coli, proteus y serratia) y gram positivos (estafilococo) (Figuras 27 y 28). 3. Virus. De forma general, los efectos citopáticos de los virus son nucleares, con borramiento de la cromatina, multinucleación y cuerpos de inclusión. Característicamente, la ciliocitoftoria se da con cierta frecuencia en asociación a virus, al igual que la atipia celular propia de la regeneración celular. Afectan de forma especialmente señalada a los pacientes inmunodeprimidos. a. Herpes (Virus Herpes Simple-VHS y Virus Varicela-Zoster-VVZ). Inicialmente provoca núcleos «en vidrio esmerilado» debidos al borramiento de la cromatina nuclear, posteriormente determina multinucleación, especialmente el VVZ. Estas células multinucleadas presentan los núcleos amoldados, apilados y con bordes angulados (Figuras 29 y 34 del cuaderno n.o 3). A veces provoca una inclusión intranuclear similar a la de los citomegalovirus, resultando difícil decidir el agente infeccioso (existen anticuerpos monoclonales específicos que permiten diferenciar, mediante inmunocitoquímica, ambos virus). b. Citomegalovirus (CMV). Es la infección viral, oportunista, más frecuente. Las células infectadas suelen ser macrófagos alveolares, fibroblastos o el endotelio. Los rasgos morfológicos de infección por CMV son células grandes, 3-4 veces una célula normal, con inclusiones nucleares grandes (tipo A de Cowdry), basófilas o eosinófilas, a cuyo alrededor hay un ribete claro que las separa de una membrana nuclear irregularmente engrosada (Figura 30 y 33 del cuaderno n.o 3).

Ocasionalmente provocan también una granulación en los citoplasmas, fina y basófila. c. Adenovirus. Se caracteriza por inclusiones basófilas que ocupan todo el núcleo, sobre células sin citomegalia ni multinucleación (Figura 35 del cuaderno n.o 3). 4. Protozoos. Hidatidosis. En las muestras de esputo y cepillado, se puede observar un fondo inflamatorio con necrosis, material fibrinoide, polimorfonucleares eosinófilos y células gigantes multinucleadas, además de células discarióticas y epitelio con rasgos degenerativos. Sólo en la cuarta parte de los casos se pueden observar los característicos ganchos, con menor frecuencia fragmentos de membrana laminada y mucho más raramente los escólex. La observación con tinción de PAS y con menor obturación facilita su observación. ■ OTRAS ALTERACIONES BENIGNAS ESPECÍFICAS 1. Citopatología de la alergia. Los procesos alérgicos que afectan al aparato respiratorio debidos a la hiperreactividad del mismo ante diversos estímulos son frecuentes y variados en su presentación. Desde la rinitis alérgica, que cursa con un estado catarral estacional, al broncoespasmo que puede acabar con la vida del paciente, pasando por los variados cuadros asmáticos, los pacientes pueden necesitar un estudio citológico del tracto respiratorio para corroborar la impresión clínica de patología alérgica. Las muestras habituales para el estudio de la alergia son el esputo y el exudado nasal. Tanto uno como el otro presentan, especialmente en las fases agudas, rasgos morfológicos que permiten confirmar la naturaleza alérgica del problema. No obstante, actualmente es mucho más seguro

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el diagnóstico mediante técnicas de laboratorio que determinan fracciones y subtipos de inmunoglobulinas en sangre, relacionadas con estos cuadros, por lo que la utilización de la citología en este campo está en franco retroceso. En los exudados nasales, la fase aguda se caracteriza por un incremento notable del número de polimorfonucleares eosinófilos y de células cebadas, más fáciles de ver con una tinción panóptica tipo Giemsa que con la técnica de Papanicolaou. En el exudado nasal, sólo una proporción de polinucleares eosinófilos superior al 30% de todos los polinucleares tiene algún valor clínico para confirmar un cuadro alérgico (Figuras 31 y 32). En el esputo, además, son frecuentes los cristales de Charcott-Leyden, que corresponden a la cristalización del material que sueltan los polimorfonucleares eosinófilos en su degranulación (producto de la desintegración de la membrana nuclear del polimorfonuclear eosinófilo) (Figura 33). En las fases crónicas, más inespecíficas, son habituales la hiperplasia del epitelio respiratorio, la metaplasia del epitelio respiratorio por epitelio pavimentoso y la abundancia de histiocitos. En el esputo, la hiperplasia bronquial se traduce en la aparición de cuerpos de Creola. Tanto en el exudado nasal como en el esputo se pueden apreciar «espirales», especialmente en las fases crónicas, y de mayor tamaño en el esputo. Las espirales de Curshmann corresponden al molde de moco que se forma en los conductos aéreos, y su significado patológico es muy inespecífico (Figuras 32 y 34). 2. Microlitiasis alveolar. La microlitiasis es un trastorno metabólico congénito en el que se forman cuerpos laminados intraalveolares constituidos por fosfato cálcico con otras sales, llegando a conformar «bolas» de más de 200-300 micras de diámetro, acidófilas o basófilas, que se

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tiñen bien con el PAS y con tinciones para hierro. Estas calcosferitas o «cuerpos de psammoma» son formaciones cálcicas cuya formación aparece relacionada, además de con la microlitiasis alveolar, con enfermedades crónicas, sobretodo la tuberculosis y el cáncer. En la insuficiencia cardiaca crónica también se observan cuerpos laminados, pero son más pequeños y no contienen calcio (Figura 35). 3. Alteraciones morfológicas debidas a la radio y quimioterapia. Las variaciones morfológicas de las células sometidas a radio y/o quimioterapia consisten, fundamentalmente, en un aumento del tamaño celular, afectando tanto al núcleo como al citoplasma. Además, son frecuentes las multinucleaciones. Los núcleos, muy grandes, pueden presentar atipia marcada, con cromatina gruesa o borrada, membrana nuclear reforzada y grandes nucleolos. Su diferenciación de un proceso maligno, razón probable por la que se ha proporcionado al paciente la radio/quimioterapia causantes, es difícil. No obstante, una celularidad excesivamente atípica, abundante, en células generalmente sueltas, y acompañada por metaplasia e hiperplasia del epitelio bronquial, puede permitir orientar el diagnóstico de reactivo versus neoplásico. También son frecuentes en el material citológico los núcleos desnudos, grandes y atípicos. En periodos próximos a la administración de la quimio-radioterapia, hay un fondo necrótico indicador de la eficacia terapéutica, junto a células con rasgos degenerativos (vacuolización de citoplasmas y núcleos). Las células atípicas suelen ser abundantes, y en estas fases es especialmente complejo realizar diagnósticos específicos. 4. Neumoconiosis. Son un grupo heterogéneo de enfermedades del parénquima

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causadas por inhalación de partículas inorgánicas. a. Asbestosis. Enfermedad relacionada con la exposición, generalmente laboral, a fibras de asbesto. La reacción inflamatoria en torno a las fibras, cuando estas son abundantes, determina placas pleurales, fibrosis pulmonar y tumores malignos en pleura (mesotelioma) y pulmón (carcinoma broncogénico). Su presencia es relativamente frecuente en la población general, aparentemente sin relevancia clínica; pero cuando su número es elevado, como puede ocurrir en pacientes con exposiciones laborales, sus efectos deben ser investigados para prevenir el desarrollo de neoplasias agresivas. Su diagnóstico requiere la identificación de las fibras de asbesto, habitualmente cubiertas por una envoltura de hierro y proteínas, formando los «cuerpos ferruginosos». Las fibras sin cubierta no se ven con las tinciones habituales. Los «cuerpos ferruginosos» tienen forma de cilindro segmentado, de tamaño muy variable, con extremos romos, y con frecuencia en maza. El color es oscuro, debido al hierro (Figura 53 del cuaderno n.o 3). b. Silicosis. Obedece a la inhalación de partículas de sílice. Estas partículas son fagocitadas por macrófagos a cuyo alrededor se instaura una proliferación de fibroblastos. El frotis muestra abundantes macrófagos con material pulverulento de grano variable en su interior, visible con cualquier tinción por su marcado cromatismo oscuro (Figura 36). c. Beriliosis. Enfermedad relacionada con la exposición, generalmente laboral, a partículas de berilio. Determina un proceso granulomatoso, no necrotizante, y un cuadro clínico muy similar al de la sarcoidosis. Los frotis citoló-

gicos son muy similares a los de la silicosis, de la que se diferencia en base a los antecedentes clínicos. 5. Tras la patología vascular del pulmón, en forma de infarto o hemorragia, lo que más llama la atención en el esputo son los histiocitos con hemosiderina, abundantes y con un material refringente. En las lesiones más recientes hay además restos necróticos y hematíes mal conservados. 6. Sarcoidosis. Enfermedad sistémica caracterizada por la presencia de granulomas con células epitelioides, linfocitos y células gigantes, sin necrosis, a diferencia de la tuberculosis. En las primeras fases hay una neumonitis linfocitaria intersticial y al final de la enfermedad una fibrosis intersticial. 7. Histiocitosis X. Enfermedad debida a la proliferación de células de Langerhans, con afectación sistémica o exclusivamente pulmonar. Supone menos del 2% de las enfermedades pulmonares intersticiales. Histológicamente, se caracteriza por la formación de lesiones granulomatosas destructivas en las que destacan células de Langerhans entre eosinófilos y células inflamatorias. La célula de Langerhans tiene un tamaño medio de 15 micras, con citoplasma pálido mal delimitado. El núcleo presenta plegamientos característicos. Su rasgo ultraestructural distintivo es la presencia de gránulos de Birbeck, con forma de raqueta de tenis, de 100-400 nanómetros de longitud y 35-45 de grosor, localizados en la periferia de la célula. Mediante inmunohistoquímica, es posible identificarlas por expresar CD1a en superficie, aunque también expresan positividad de proteína S-100 (expresión menos específica). (Figura 22 y 57 del cuaderno n.o 3). 8. Proteinosis alveolar. Es una enfermedad pulmonar de etiología desconocida, restrictiva crónica, idiopática y posiblemen-

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te autonómica recesiva, que comparte hallazgos radiológicos con otras enfermedades alveolares: edema pulmonar, hemorragia pulmonar y microlitiasis alveolar. Los alvéolos se encuentran ocupados por un material multilamelar e insoluble, compuesto por glucoproteínas y fosfolípidos, PAS positivo (Figura 55 del cuaderno n.o 3). ■ PATOLOGÍA NEOPLÁSICA BRONCOPULMONAR Las lesiones neoplásicas benignas del pulmón son raras, originadas generalmente en la mucosa-submucosa de los bronquios principales, desde donde descaman muy escasa celularidad a la luz bronquial. Con frecuencia, sólo es posible obtener un buen material para diagnóstico mediante el cepillado o la punción. En su conjunto suponen un máximo del 2% de las lesiones neoplásicas del pulmón. Se clasifican en dos grandes grupos: papilomas del epitelio pavimentoso de revestimiento y adenomas, similares a los de las glándulas salivales, procedentes de las glándulas seromucosas bronquiales. El cáncer de pulmón, como muchos otros, ha tenido numerosas clasificaciones que sucesivamente van remodelándose. Actualmente se tiene como base la publicada por la OMS en el año 1999, con cuatro grandes subtipos histológicos y una particularidad importante referente al carcinoma bronquioloalveolar. El carcinoma bronquioloalveolar queda limitado a las lesiones de morfología glandular que tapizan los alvéolos y no presentan invasión estromal, vascular o pleural, ya que de hacerlo son reclasificadas como adenocarcinomas, subtipo mixto, con alguna de sus variantes. De forma resumida, y según el orden de exposición, los tumores epiteliales malignos de pulmón se pueden clasificar como: 1. Epidermoide 2. Adenocarcinoma (incluye al Ca. Bronquioloalveolar) 3. Indiferenciado de célula grande

4. 5. 6. 7.

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Carcinomas de células gigantes Indiferenciado de célula pequeña Tumor carcinoide Carcinomas de glándulas bronquiales (tipo glándula salival) – Ca. Mucoepidermoide – Ca. Adenoquístico

Otros apartados de la clasificación de la OMS se refieren, entre otros, a tumores de «partes blandas», tumores mesoteliales, lesiones linfoproliferativas, metástasis, tumores inclasificables y lesiones pseudotumorales (hamartoma, tumorlets). El estudio citológico en el aparato respiratorio se emplea para confirmar, o descartar, una sospecha diagnóstica de malignidad tras una cuadro clínico o radiológico determinados. Su utilidad como medio de «despistaje» preventivo ha sido repetidamente rechazado, dada su baja rentabilidad. Para las lesiones centrales se emplea, de entrada, un estudio de esputo «seriado» de varios días consecutivos o próximos (entre tres y cinco muestras). También se puede realizar una punción transbronquial o el cepillado-raspado y lavado tras estudio broncoscópico, sobre lesiones más profundas. Si la lesión es periférica el método de elección es la punción aspiración con aguja fina (PAAF) transtorácica, bajo control radiológico. Con estas premisas, en más de la mitad de los casos en los que hay un cáncer de pulmón, primario o metastático, la citología de esputo es útil para su confirmación diagnóstica. El porcentaje mejora si se emplea la broncoscopia con el cepillado y aspirado correspondientes, y un estudio de varias muestras (3 a 5) en el caso del esputo. La sensibilidad para determinar el tipo de tumor también es alta, en torno al 80% para lesiones de tipo pavimentoso o glandular, y superior al 90% para el carcinoma indiferenciado de célula pequeña. El diagnóstico inicial debe indicar benignidad o malignidad, y si la lesión es maligna lo

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más relevante es señalar si corresponde a una lesión de células pequeñas (carcinoma microcítico, carcinoma indiferenciado de célula pequeña o carcinoma de tipo «oat cell») o a cualquier otro tipo tumoral (carcinoma epidermoide, adenocarcinoma y los carcinomas indiferenciados de célula grande y de células gigantes, todos ellos agrupados bajo la denominación de «carcinoma no microcítico»). Ello se debe a que la aproximación terapéutica es muy diferente según se trate de un carcinoma de células pequeñas o de otro tipo «no microcítico». Casi el 50% de las carcinomas primarios de pulmón son de tipo «epidermoide», queratinizante o de tipo pavimentoso; el 20% presentan estructura glandular («adenocarcinomas») en forma de luces o papilas, con producción de moco, otro 20% son formas indiferenciadas con célula grande pero en las que no se puede determinar si corresponden a epitelio pavimentoso o glandular («carcinoma indiferenciado de célula grande»), y el 10% son carcinomas indiferenciados de célula pequeña (carcinoma microcítico u «oat cell carcinoma»). El carcinoma indiferenciado de células gigantes supone menos del 1% de los carcinomas primarios del pulmón. 1. Carcinoma epidermoide. Histológicamente, se consideran epidermoides o escamosos los tumores que muestran esa diferenciación, reflejada en la formación de puentes intercelulares y en la producción de queratina. Su localización anatómica, en los bronquios principales, suele proporcionar una celularidad abundante y una alta frecuencia de frotis útiles para diagnóstico. Descama en células sueltas o en grupos con escasa tridimensionalidad, de cohesividad variable. La anisocitosis es muy marcada, siendo frecuentes las células de gran tamaño y el canibalismo. Los citoplasmas son abundantes y densos, orangófilos con técnica de Papanicolaou y azul intenso con los métodos panópticos (tipo Giemsa). Los citoplasmas de las células menos queratinizadas aparecen basófilos, grandes, con la peri-

feria formando un anillo más claro que la porción central. Los núcleos se encuentran centrados, son muy hipercromáticos, de cromatina gruesa, membrana irregular y nucleolos poco destacados (no se ve el detalle nuclear). En las lesiones más diferenciadas, muy queratinizantes, son frecuentes las células alargadas («en fibra») o con un extremo engrosado ocupado por el núcleo («en renacuajo») y los núcleos picnóticos, muy pequeños y oscuros sobre una célula muy eosinófila (núcleos en tinta china), así como los globos córneos. El fondo de las muestras puede tener restos necróticos en las muestras de esputo y lavado, pero es menos frecuente en los cepillados bronquiales (Figuras 37-41). En las muestras de esputo y lavado o aspirado las células están peor conservadas y son más superficiales, lo que viene a equivaler a más queratinizadas y sueltas. Las muestras de cepillado, en las que la celularidad está mejor conservada, ésta presenta mayor agrupación y cohesión, citoplasmas menos orangófilos, con frecuencia basófilos, y núcleos con cromatina menos densa que permite ver nucleolos prominentes. El diagnóstico diferencial más relevante hay que realizarlo con las células de metaplasia que, además, forman parte del entorno de las células neoplásicas. (Ver Tabla n.o 2). Cuando las células de metaplasia forman parte de un proceso inflamatorio intenso, como puede ser la granulomatosis de Wegener, el problema diagnóstico puede ser especialmente difícil, por lo que una completa y correcta información clínica es de extraordinaria importancia. 2. Adenocarcinoma. Se clasifican como adenocarcinoma todos aquellos tumores que muestran histológicamente diferen-

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ciación glandular, en forma de luces con producción de moco o células vacuoladas con material de secreción en su interior. Su habitual localización periférica determina una baja incidencia de material diagnóstico en el esputo. La celularidad descama en grupos tridimensionales, moruliformes o papilares, y más raramente en células sueltas. Los citoplasmas son amplios y claros, de límites imprecisos y con una o más vacuolas que desplazan al núcleo. Los núcleos son grandes, de cromatina gruesa y dispersa, con membrana nuclear irregular y nucleolo prominente, a veces múltiple (Figuras 42-44). Una forma particular de adenocarcinoma es el carcinoma broquioloalveolar, en el que las células neoplásicas tapizan los espacios aéreos terminales preexistentes. Como ya se indicó previamente, el carcinoma bronquioloalveolar ha quedado limitado a las lesiones de morfología glandular que tapizan los alvéolos y no presentan invasión estromal, vascular o pleural, ya que de hacerlo son reclasificadas como adenocarcinomas, subtipo mixto, con alguna de sus variantes. Naturalmente, el carácter invasor difícilmente es reconocible con material citológico, por lo que en estos casos probablemente resulte una medida prudente realizar un diagnóstico de adenocarcinoma, con o sin secreción, sin más especificación. Son frecuentes las formas multicéntricas y difusas, por lo que descaman abundantes grupos celulares (Figura 45). La celularidad que descaman estas lesiones es tan marcada que llegan a «contaminar» los líquidos de la batería de tinción y provocan «metástasis de laboratorio» sobre otras citologías teñidas con los mismos líquidos. Existen varios subtipos histológicos basados en la capacidad secretora de producción de moco, y cada subtipo proporciona una

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celularidad diferente que no siempre se tiene en cuenta en el momento del diagnóstico. La variante mucosecretora, y en menor medida la variante de células de Clara, proporciona abundantes grupos papilares y células sueltas que muestran citoplasma claro y vacuolado y núcleo con escasa atipia sin nucleolo relevante. El diagnóstico de malignidad en estos casos puede ser muy difícil, dada la «benignidad» de la celularidad descamada; en estos casos, la abundancia y uniformidad del material deben ser los criterios de sospecha. Otra «variante», con apartado clasificatorio propio en el listado de la OMS es el carcinoma adenoescamoso, en el que no sólo se observa clara diferenciación pavimentosa y glandular, sino que se observan a la vez, en diferentes focos del mismo tumor, y con caracteres de malignidad en ambos casos. Ocasionalmente se observan adenocarcinomas con focos de epitelio pavimentoso no neoplásico, lo que se denomina adenoacantoma. Por otra parte, existe una neoplasia de las glándulas bronquiales en las que las glándulas comparten celularidad escamosa y secretora, lo que se denomina carcinoma mucoepidermoide. Definirse sobre si un grupo glandular maligno es primario o metastático es bastante difícil sobre material citológico (también lo es sobre material histológico). Aunque existen ciertos rasgos orientativos sobre el subtipo, la tarea es muy compleja y puede requerir técnicas específicas de inmunohistoquímica si la situación clínica lo demanda (sospecha de segundo primario vs metástasis). 3. Carcinoma indiferenciado de célula grande. Tanto el carcinoma epidermoide como el adenocarcinoma pueden mostrar escasa o nula diferenciación, lo que se traduce en la ausencia de rasgos citológi-

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cos que permitan identificarlos correctamente, por lo que en estos casos se emplea, para ambos tipos de tumor, el calificativo de «carcinoma indiferenciado de célula grande» o el de «carcinoma indiferenciado, no microcítico». Las células descaman aisladas o en grupos de disposición muy variada, con citoplasmas basófilos y densos o con vacuolas mal definidas. Los núcleos muestran atipia marcada, generalmente con nucleolos prominentes (Figuras 46 y 47). Pese al carácter maligno de la celularidad, no resulta posible decantarse hacia una diferenciación pavimentosa ni glandular, por lo que es un diagnóstico de exclusión. Cuando resulta posible estudiar la pieza quirúrgica completa, muchos de estos tumores se pueden «recalificar» como epidermoides o como adenocarcinomas, por lo que la «especificidad diagnóstica» citológica en este tipo de tumores es baja. En este mismo apartado es fácil incluir, citológicamente, tumores con células fusiformes, con células claras, el carcinoma neuroendocrino de célula grande, el carcinoma basalioide, el carcinoma linfoepitelioma-like, y en general cualquier neoplasia con células grandes de marcada atipia, sin embardo todos ellos pertenecen al apartado clasificatorio de tumores de células gigantes, según la OMS, que se aborda a continuación. 4. Carcinoma indiferenciado de células gigantes. Es un tumor caracterizado por células de marcado polimorfismo, generalmente aisladas, entre las que destacan frecuentes células gigantes y multinucleadas con núcleos claramente atípicos: cromatina gruesa, membrana nuclear irregular y nucleolos prominentes (Figuras 48-50). El carcinoma indiferenciado de células gigantes es una entidad propia, de muy mal pronóstico, que hay que diferenciar del «carcinoma indiferenciado de célula grande» reseñado anteriormente,

en el que no se observan formas celulares tan atípicas y grandes. En ocasiones puede ser difícil la diferenciación de un sarcoma de los efectos de la radiación y la quimioterapia. Los sarcomas suelen presentar células más sueltas y relativamente más uniformes. Las células con atipia debida a la quimio-radioterapia son grandes, pero suelen mantener la proporción nucleocitoplasmática, y presentan cromatina gruesa pero suelen carecer de nucleolos. 5. Carcinoma indiferenciado de células pequeñas. Es una neoplasia de origen neuroendocrino cuyas células tienen un tamaño pequeño respecto a las células de los demás tumores primarios del pulmón: entre 1,5 y 2 veces el tamaño de un hematíe. Son células de escaso citoplasma, núcleo redondo y oscuro, cromatina gruesa y dispersa, generalmente sin nucleolo, que descaman aisladas, en hileras que acompañan a los tractos de moco, o en grupos laxos que recuerdan racimos de uva negra (Figuras 51-54). En los grupos, los núcleos presentan amoldamiento y formas en semiluna. Sin embargo, este es un rasgo degenerativo, por lo que es menos notable en las muestras de cepillado que en las de esputo o lavado-aspirado. Estas neoplasias son muy agresivas y tienen rápido crecimiento, por lo que es frecuente que presenten necrosis que debe buscarse formando el fondo de los frotis. En esta misma línea, es frecuente que en los frotis se observen dos tipos celulares: uno conservado y otro con rasgos degenerativos, de cromatina más borrada y citoplasmas ausentes. Existe una variante, denominada «de células intermedias», en la que el tamaño celular es mayor (hasta 3 veces el tamaño de un hematíe), el ribete citoplasmático algo más amplio y en la que los núcleos presentan nucleolo con más frecuencia (Figura 55).

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El diagnóstico diferencial debe hacerse con linfocitos, más pequeños y de cromatina más fina, que generalmente no presentan ningún tipo de agrupación; y con células de reserva, el doble de grandes, sin amontonamiento ni moldeamiento nuclear y con membrana nuclear lisa, además de que presentan más cohesividad que las células del carcinoma. El diagnóstico diferencial con otras lesiones «de células redondas, azules y pequeñas» puede requerir técnicas de inmunohistoquímica, microscopia electrónica o biología molecular. De los tumores carcinoides se diferencia porque estos carecen de necrosis, los grupos son más homogéneos, los citoplasmas más grandes y los núcleos no presentan amoldamientos ni necrosis individual. 6. Tumor carcinoide. Es una neoplasia de origen neuroendocrino que, generalmente, muestra poca agresividad. Sus características histológicas son muy variadas, presentando un crecimiento en pequeños islotes, en grandes placas o en tractos de elementos fusocelulares. La celularidad también es muy variable, con grandes citoplasmas eosinófilos o células vacuoladas y suele descamar aislada o en grupos muy laxos, con bordes citoplasmáticos muy desdibujados. Pero los núcleos sí suelen ser muy uniformes, con escasa atipia, de tamaño pequeño (el doble de un linfocito), redondeados, con cromatina de grano fino y dispersa por todo el núcleo y uno o dos nucleolos pequeños (Figura 56 y 57). Si es posible ver grupos acinares y disposiciones en roseta, el diagnóstico es fácil. Son células argirófilas (toman la tinción de Grimelius). Existe una variante atípica, caracterizada por anisocitosis, anisonucleosis, hipercromasia nuclear, actividad mitótica y focos de necrosis. En el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta al carcinoma indiferen-

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ciado de células pequeñas, especialmente en la variante atípica, y a las células bronquiales hiperplásicas. El carcinoma indiferenciado de célula pequeña presenta mayor agrupación celular con los moldeamientos nucleares característicos, y carece de la cromatina gruesa y salpicada característica de las células neuroendocrinas. Las células bronquiales también aparecen agrupadas, y sus núcleos son de mayor tamaño, a veces con nucleolo, pero con cromatina finamente granular. 7. Carcinoma adenoide-quístico (cilindroma). Son neoplasias originadas en las glándulas seromucosas bronquiales, caracterizadas por una proliferación epitelial en torno a material de membrana (los «cilindros»). La celularidad es de tamaño pequeño, con escaso citoplasma, sin atipia nuclear reseñable, que descama en células aisladas o grupos acinares pequeños. El material de membrana, azul pálido con Papanicolaou y metacromático con los panópticos es difícil de ver en las muestras citológicas de árbol bronquial. 8. Carcinoma mucoepidermoide. Aunque no es fácil sospecharlo, se debe pensar en él cuando se observa un fondo especialmente mucoide que encierra a la vez células pavimentosas, células mucosas y células intermedias. ■ OTRAS NEOPLASIA PULMONARES 1. Linfoma. Su existencia en pulmón puede ser primaria o secundaria, aunque es mucho más frecuente esta segunda posibilidad. Los primarios suelen ser de tipo no Hodgkin, y generalmente de tipo B. Suponen un 0,5% de las neoplasias del pulmón (Figura 58). 2. Sarcomas. a. Leiomiosarcoma. Generalmente tiene un origen metástásico, procedente de

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Tabla 3. Diagnóstico diferencial del cáncer de pulmón (muestras de esputo, cepillado, aspirado-lavado) Tumor r / rasgo f

Carcinoma Epidermoide

Carcinoma broncoalveolar

Adenocarcinoma

Indiferenciado Célula Pequeña

Fondo

Sucio o necrótico

Limpio o inflamatorio

Limpio

Limpio

Celularidad

Suelta o en Placas

Grupos tridimensionales

Grupos moruliformes, tridimensionales, de poca celularidad

Células sueltas, sin tridimensionalidad

Citoplasmas

Denso, de borde nítido

Vacuolado

Vacuolado, escaso y periférico

Escaso o nulo

Núcleos

Centrado e hipercromático

Excéntrico, de cromatina gruesa

Redondos y centrados

Pequeños

Nucleolo

Difícil de ver

Grande y rojizo

Visibles

Escasos

útero, pero se han descrito lesiones primarias con cierta frecuencia. Se caracteriza por amplias placas de células alargadas con núcleo de extremos romos, de atipia muy variable (Figura 59). b. Histiocitoma Fibroso Maligno. Es el segundo sarcoma en frecuencia, y generalmente de origen metastásico. Esta caracterizado por células fusiformes, poco cohesivas, con atipia intensa, entre células gigantes igualmente atípicas. 3. Metástasis. Las metástasis son muy frecuentes en el pulmón, y generalmente requieren el abordaje mediante PAAF para su diagnóstico. Los tumores que con más frecuencia metastatizan al pulmón son los de mama, colon y riñón. Cuando se trata de un adenocarcinoma, es muy difícil decidir si corresponde a una metástasis o es un adenocarcinoma primario del pulmón, aunque existen ciertos rasgos que, a veces, permiten sugerir el origen. Los carcinomas de mama pueden sospecharse si la celularidad muestra aspecto plasmocitoide y pequeñas vacuolas con material denso. El carcinoma de colon

tiene, característicamente, células alargadas con los núcleos oscuros, de cromatina gruesa, en empalizada. Las metástasis del carcinoma renal proporcionan células con citoplasma amplio y claro (células claras), con muy tenue tinción basófila o con micro-multivacuolización, y con núcleos redondeados que generalmente presentan nucleolo. El carcinoma de células transicionales presenta con cierta frecuencia células alargadas de extremos ensanchados y aplanados (células cercariformes). El melanoma se reconoce por las pseudoinclusiones nucleares y se confirma si puede observarse melanina intracitoplasmática. No obstante, suele recurrirse a las técnicas de ICQ para resolver el problema, con resultados poco esperanzadores (Figura 60-63). ■ PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA La Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) del pulmón presenta dos variantes: la punción transtorácica, para lesiones periféricas; y la punción transbronquial, para lesiones más centrales, generalmente en mediastino. Se realizan bajo

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control radiológico y, generalmente, las realiza el propio radiólogo. Las punciones transtorácicas, a través de la pared torácica, requieren una pequeña anestesia local con lidocaína al 1%. Se emplean agujas de 22-25G (0,8 mm de calibre) o menos. La aguja penetra con un fiador que se retira cuando, radiológicamente, se comprueba que se ha alcanzado el objetivo. Tras retirar el fiador se ajusta una jeringuilla para realizar la aspiración pertinente y se realiza la maniobra de extracción habitual (aspirar, realizar pequeños movimientos de entrada y salida de la aguja a la vez que se gira la muñeca sin quitar la aspiración, quitar la aspiración sólo antes de sacar la aguja y, finalmente, sacar la aguja). Las punciones transbronquiales alcanzan las lesiones submucosas y los ganglios peribronquiales del mediastino. A ellas se llega a través de la luz bronquial, mediante un fibrobroncoscopio y una aguja elástica guiada con un sistema óptico paralelo. Este método, además de proporcionar un diagnóstico, puede emplearse para el estadiaje tumoral. Con cualquiera de las técnicas expuestas, los frotis realizados deben ser estudiados inmediatamente para confirmar que se ha logrado un buen material susceptible de estudio posterior más detenido. Para ello se suele utilizar una técnica panóptica de tipo Giemsa (Diff-Quik). Posteriormente se estudiarán todos los frotis, con una o más técnicas de tinción, según preferencias y necesidades. Para la patología pulmonar se suele utilizar indistintamente, y con frecuencia conjuntamente, tanto una tinción panóptica de tipo Giemsa como el Papanicolaou convencional. En su conjunto, la PAAF de pulmón presenta una especificidad superior al 95% y una sensibilidad algo inferior al 85%. Sin embargo, es importante reseñar la limitada fiabilidad que conlleva un diagnóstico de «negativo para malignidad» cuando se punciona una lesión radiológicamente franca. Ello se debe, fundamentalmente, a la obtención de una muestra inadecuada, y en estos casos es preceptivo tomar el resultado de la punción con más prudencia que los informes de «positividad».

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Entre un 10 y un 30% de las punciones transtorácicas provocan un neumotórax que suele resolverse espontáneamente. Ocasionalmente se provocan pequeñas hemoptisis y, más raramente, embolias pulmonares leves. En los pacientes con enfisema, con alteraciones de la coagulación o con lesiones muy vascularizadas, la PAAF debe realizarse bajo un control médico exquisito, e incluso evitarse. La PAAF también es útil para el diagnóstico de procesos inflamatorios específicos, ya que la identificación del germen responsable es incluso más fácil que en las muestras de esputo, cepillado o lavado, toda vez que el material a estudiar es más vivaz y está mejor conservado. Cuando se piense en un proceso de esta naturaleza o se sospeche tras la observación rápida, se debe enviar algo de material al laboratorio de microbiología para realizar técnicas de identificación más precisas. Por otra parte, en estos casos, junto al material necrótico y las hifas micóticas, es frecuente encontrar placas de epitelio plano con algún grado de atipia, lo que puede sugerir, erróneamente, neoplasia maligna. Entre las neoplasias benignas, infrecuentes en relación con las malignas, hay que reseñar al hamartoma, que no suele descamar en muestras de esputo o cepillado, pero sí puede ser puncionado, generalmente con la sospecha de lesión maligna. El material que proporciona la punción es escaso pero característico. La matriz condroide y fibromixoide determina grupos laxos de estroma de color rojizo con las tinciones de Giemsa, en una metacromasia muy llamativa. La celularidad es fusiforme, de núcleo alargado con cromatina en gránulo fino y un pequeño nucleolo. También se pueden observar células grandes de citoplasma amplio y núcleo centrado, procedentes del tejido cartilaginoso de este tumor, y tejido adiposo. El componente epitelial es de tipo respiratorio, secretor y con cilios. Respecto a las lesiones malignas, es preceptivo indicar la gran similitud morfológica que existe entre las células obtenidas por uno u otro medio, con las diferencias debidas a una mejor

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conservación de las mismas en los frotis de PAAF y cepillado respecto a la de esputos y lavados bronquiales. A continuación, y siguiendo el mismo orden de exposición que el referido a las muestras de esputo, cepillado y lavado, se señalan de nuevo los rasgos morfológicos de las células neoplásicas con las escasas variaciones pertinentes en el material obtenido por PAAF. 1. Carcinoma epidermoide. Suele proporcionar una celularidad abundante, en células sueltas o en grupos con escasa tridimensionalidad, de cohesividad variable. La atipia suele ser muy marcada. Los citoplasmas de los tumores queratinizantes son orangófilos con técnica de Papanicolaou y azul intenso con los métodos panópticos. Los citoplasmas de las células menos queratinizadas aparecen basófilos. Son frecuentes las células «en fibra» y «en renacuajo», así como las células pequeñas y muy orangófilas con los núcleos en tinta china. Los núcleos presentan cromatina gruesa, en grumos, y nucleolo marcado. El fondo de las muestras tiene, con frecuencia, restos necróticos (Figuras 64-67). Diferenciar una metástasis de carcinoma epidermoide procedente de órganos vecinos (laringe o esófago) es tarea prácticamente imposible mediante el empleo exclusivo de los rasgos citomorfológicos. También difícil, aunque no imposible si tenemos el dato clínico y un buen material es la diferenciación de un carcinoma transicional; las células de este descaman en placas de las que se desprenden células de citoplasma amplio, con tendencia a la morfología oval. 2. Adenocarcinoma. La celularidad presenta grupos tridimensionales, moruliformes o papilares. Los citoplasmas son amplios y vacuolados. Los núcleos son grandes, de cromatina gruesa, con nucleolo prominente y a veces múltiple (Figuras 68-70).

El carcinoma broquioloalveolar suele presentar una celularidad con muy escasa atipia, en unos casos con actividad secretora y en otros sin ella, sugerente de neumocitos alveolares reactivos. De nuevo, definirse sobre si un grupo glandular maligno es primario o metastático es bastante difícil, y puede ser necesario recurrir a técnicas de inmunocitoquímica, aunque con demasiada frecuencia éstas tampoco son resolutivas. 3. Carcinoma indiferenciado de célula grande. Son frotis en los que aunque se observa una celularidad con rasgos de malignidad, no se puede asegurar un origen pavimentoso ni glandular. Las células descaman aisladas o en grupos de disposición muy variada, con citoplasmas densos, núcleos de atipia marcada y nucleolos prominente. La «especificidad diagnóstica» con la PAAF también es baja, lo que no debe desanimar al citopatólogo, ya que lo verdaderamente importante es obtener un diagnóstico cierto de malignidad y descartar que se trate de una neoformación de «células pequeñas», que, como ya se ha comentado, tiene una abordaje terapéutico muy diferente (Figura 71). 4. Carcinoma indiferenciado de células gigantes. Se caracterizan por células de talla y morfología muy variables, con atipias muy señaladas y células gigantes multinucleadas (Figuras 72 y 73). 5. Carcinoma indiferenciado de células pequeñas. La celularidad tiene, al igual que en las muestras de esputo o cepillado, un tamaño pequeño respecto a las células de los demás tumores primarios del pulmón: entre 1,5 y 2 veces el tamaño de un hematíe. Tiene escaso citoplasma basófilo, núcleo redondo u oval e hipercromático, y cromatina granular con nucleolo pequeño poco visible. La celularidad que se obtiene aparece en células sueltas o en grupos laxos en los que los núcleos pue-

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den mostrar «deshilachamiento» de la cromatina formando madejas y regueros de material basófilo (Figura 74). En la variante de «células intermedias», el tamaño celular es mayor (hasta 3 veces el de un hematíe), el ribete citoplasmático algo más grande y los núcleos presentan nucleolo fácilmente visible (Figura 75). El diagnóstico diferencial, al igual que ocurre con las muestras de esputo y cepillado debe hacerse con linfocitos, con el tumor carcinoide y con otras lesiones «de células redondas, azules y pequeñas», y del mismo modo, puede requerir técnicas de inmunohistoquímica, microscopia electrónica o biología molecular. 6. En los tumores carcinoides el rasgo más característico es el núcleo, redondeado-

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oval, de cromatina en granulo grueso pero dispersa, con un pequeño nucleolo. La celularidad suele aparecer en forma de elementos sueltos, aunque en el material de PAAF también se ven grupos acinares. Las formas atípicas y los carcinomas neuroendocrinos, lesiones de la misma «familia», muestran mayor polimorfía nuclear (Figura 76). 7. Metástasis. (Ver el apartado correspondiente el esputo-cepillado). Mediante la punción transbronquial es posible alcanzar ganglios mediastínicos, de forma que el material obtenido puede presentar un componente linfoide que puede sugerir linfoma. Las metástasis, cuando existen, presentan su aspecto característico de agrupaciones celulares en un fondo linfoide polimorfo (Figura 77).

ICONOGRAFÍA

Citopatología del aparato respiratorio-II Figura 1. Hiperplasia glandular. ×0, PAP. Células cilíndricas bronquiales, ciliadas, con rasgos de hiperplasia reflejados en la multinucleación. Los núcleos mantienen una regularidad en el tamaño, cromatina fina y nucleolos pequeños.

Figura 2. Cuerpo de Creola. ×60, PAP. Agrupación celular que determina una imagen tridimensional en la que los núcleos, generalmente redondos, mantienen la uniformidad.

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Cuadernos de Citopatología-4 Figura 3. Cuerpo de Creola. ×60, PAP. Grupo celular tridimensional en el que distintos niveles de enfoque permiten identificar células vacuoladas de núcleo redondeado, con cromatina fina.

Figura 4. Cuerpo de Creola. ×40, PAP. Frecuentemente, las vacuolas son muy manifiestas y desplazan al núcleo hacia la periferia, reduciéndose a pequeñas condensaciones cromatínicas.

Citopatología del aparato respiratorio-II Figura 5. Cuerpo de Creola. ×40, PAP. Cuando aparecen muchas células condensadas, los límites son muy imprecisos y pueden observarse nucleolos en núcleos polimórficos que pueden hacer pensar en adenocarcinoma. Es importante tratar de hallar cilios en estas estructuras (flecha).

Figura 6. Cuerpo de Creola. ×60, PAP. La forma más clásica de aparición de los cuerpos de Creola es como se aprecia en la imagen: estructuras alargadas de pocas células, «agusanadas», con vacuolas y núcleos alternantes.

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Cuadernos de Citopatología-4 Figura 7. Cuerpo de Creola. ×60, PAP. Las imágenes de ambos cuadros corresponden a agrupaciones glandulares bronquiales hiperplásicas que pueden ser confundidas con un adenocarcinoma.

Figura 8. Cuerpo de Creola. ×40, PAP. Células cilíndricas bronquiales, predominantemente vacuoladas. En el centro se aprecia un grupo tridimensional clásico. En el recuadro superior se observa un grupo «agusanado» muy característico. En el recuadro inferior un grupo sin rasgos secretores.

Citopatología del aparato respiratorio-II Figura 9. Cuerpo de Creola vs adenocarcinoma. ×60, PAP. En el recuadro de la izquierda se observa una formación papilaroide de células cilíndricas bronquiales, en ocasiones ciliadas y con algunas vacuolas. Los núcleos son redondos y uniformes. En la imagen de la derecha, la agrupación es más tridimensional, desorganizada, con núcleos irregulares, hipercromáticos y aumentados de tamaño.

Figura 10. Metaplasia. ×40 (izda.) y ×60 (dcha.), PAP. Células escamosas de vías aéreas altas, con citoplasma amplios, queratinizados, de bordes poligonales y bien definidos con núcleos hipercromáticos y pequeños (izquierda) o más grandes, de cromatina fina sin nucleolo aparente (derecha).

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Cuadernos de Citopatología-4 Figura 11. Metaplasia. ×60, PAP. Dos grupos de células escamosas que presentan citoplasmas amplios, eosinófilos, poligonales y de borde definido, con núcleos redondos y uniformes.

Figura 12. Metaplasia. ×20 (izda.) y ×60 (dcha.), PAP. Células de metaplasia escamosa. En el recuadro de la izquierda se encuentran queratinizadas, sobre un fondo de células cilíndricas bronquiales aisladas. En el recuadro de la derecha la queratinización es menor, por lo que los citroplasmas son basófilos y la relación núcleo/citoplasma mayor.

Citopatología del aparato respiratorio-II Figura 13. Metaplasia atípica. ×40, PAP. Células pavimentosas dispuestas en forma aislada o en pequeños grupos, con citoplasmas orangófilos y núcleos irregulares e hipercromáticos. En estos casos se considera que la metaplasia es atípica, en un grado leve-moderado.

Figura 14. Metaplasia atípica. ×60, PAP. Células de metaplasia con atipia de grado alto (metaplasia grave o severa). En estos casos, sólo la escasez de elementos celulares en el extendido puede inclinarnos a este diagnóstico, dado que la diferenciación con células del carcinoma epidermoide puede ser muy difícil.

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Cuadernos de Citopatología-4 Figura 15. Metaplasia. ×20, PAP; H/E. Imagen a pequeño aumento de células de metaplasia madura y cuadro histológico de un foco de metaplasia bronquial madura y regular.

Figura 16. Metaplasia vs Carcinoma epidermoide. ×60, PAP. En la izquierda se observan dos grupos de células de metaplasia con núcleos redondos uniformes y citoplasmas eosinófilos queratinizados. En la derecha, las células neoplásicas de un carcinoma epidermoide tienen núcleos grandes, polimorfos, hipercromáticos, sobre citoplasmas con diverso grado de queratinización.

Citopatología del aparato respiratorio-II Figura 17. Células basales. ×40, PAP. Grupos cohesivos de células pequeñas, de citoplasma escaso y basófilo, núcleo redondeado de cromatina gruesa y sin nucleolo. Los núcleos de estas células tienen un tamaño menor que el de las células de superficie, unas tres veces el de un hematíe. Su presencia es anormal, por lo que, en principio, debe considerarse patológico.

Figura 18. Esporos micóticos (Candida). ×40, PAP. Esporos ovales agrupados por el moco de fondo, sin inflamación acompañante ni micelios. La flora saprofita de boca y tracto respiratorio alto puede aparecer en las muestras de esputo sin que su presencia tenga ninguna significación clínica.

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Cuadernos de Citopatología-4 Figura 19. Aspergillus. ×60, PAP. Hifas septadas y ramificadas en ángulo de 45° dispuestas en «aspersor».

Figura 20. Aspergillus. ×100, PAP; ×40 plata. A mayor aumento se observan extremos romos y redondeados en hifas septadas y ramificadas en ángulo de 45°. Mediante la tinción de plata (derecha) se ponen de manifiesto las hifas con pared bien definida y oscura en torno a un centro claro.

Citopatología del aparato respiratorio-II Figura 21. Criptococo. ×40, PAP. Levaduras redondas-ovoides de 510 micras, sin hifas, con gemaciones formando «lágrimas» con base de implantación estrecha.

Figura 22. Pneumocistis. ×100, PAP. Densa formación algodonosa, basófila y amorfa con clara autofluorescencia (recuadro).

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Cuadernos de Citopatología-4 Figura 23. Pneumocistis. ×60, PAP. Estructura algodonosa, amorfa, de coloración grisácea. En el recuadro superior se observa una estructura similar en un corte histológico (H/E, ×60) ocupando un alvéolo. En el recuadro inferior, la impregnación argéntica permite ver pequeños espacios «quísticos», especialmente en la periferia de la masa, conteniendo los esporozoitos.

Figura 24. Tuberculosis. ×60, PAP. Restos celulares y necrosis entre elementos inflamatorios y una célula gigante. En el recuadro inferior se observan bacilos ácido-alcohol resistentes puestos de manifiesto, en rojo, con la técnica de Zielh-Neelsen (×1000).

Citopatología del aparato respiratorio-II Figura 25. Tuberculosis y aspergillus. ×60, PAP. Célula gigante multinucleada sobre un fondo predominantemente agudo (leucocitos polimorfonucleares) entre el que destacan algunas hifas de aspergillus (flechas), muy fáciles de reconocer con inmunofluorescencia (recuadro).

Figura 26. Actinomices. Histología, ×20, H/E; esputo ×40, PAP. Masas algodonosas, densamente basófilas, de borde filamentoso. La respuesta inflamatoria suele ser escasa y de tipo crónico (linfocitos e histiocitos). Sólo en raras ocasiones se observan los «granos de azufre» en citología, conformados por la masa algodonosa bordeada por polimorfonucleares, tal como se ve en la sección histológica de la izquierda.

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Cuadernos de Citopatología-4 Figura 27. Bacterias. ×20, PAP. Es frecuente observar en extendidos de esputos cadenas de elementos bacterianos, cocos o bacilos, generalmente contaminantes e inespecíficos.

Figura 28. Neumonía. ×40, PAP. En la neumonía por neumococo, los frotis de las fases de hepatización roja muestran un cuadro «vascular», con restos hemáticos y una celularidad inflamatoria, predominantemente polimorfonucleares neutrófilos, entre los que es difícil distinguir algún germen específico.

Citopatología del aparato respiratorio-II Figura 29. Herpes. ×60 (recuadro ×40), PAP. Células con varios núcleos, apilados, de cromatina translúcida (en «cristal esmerilado») con ocasionales condensaciones cromatínicas. En el recuadro se observa un grupo de células con similares alteraciones citopáticas virales en un entorno inflamatorio «agudo».

Figura 30. Citomegalovirus. ×60 (×60, H/E, recuadro), PAP. Tres células que exhiben densas inclusiones basófilas citomegálicas e intranucleares. En el recuadro se observan células similares en una imagen histológica.

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Cuadernos de Citopatología-4 Figura 31. Alergia. Eosinófilos. ×60, PAP. La presencia de eosinófilos en una muestra debe hacernos pensar en un proceso de etiología alérgica. Son células de núcleo pequeño, bilobulado, con morfología en «gafas», en «ruedas de bicicleta» o en «alforja», sobre citoplasma con gránulos eosinófilos, especialmente apreciables con tinciones panópticas.

Figura 32. Exudado nasal en la alergia. Izquierda ×60, PAP. Células cebadas con abundantes granos finos basófilos en un entorno de células mucosas de tipo respiratorio. Derecha ×20, Giemsa. Fondo mucoide en el que «flotan» los polimorfonucleares eosinófilos y una pequeña espiral de moco.

Citopatología del aparato respiratorio-II Figura 33. Alergia. Cristales de Charcott-Leyden. ×60, PAP. Imágenes de elementos cristaloides en forma de rombos, producto de la degranulación de los eosinófilos. Pueden aparecer más o menos densos y de tamaño muy variable. En ocasiones se encuentran fragmentados, con bordes rotos. Con frecuencia presentan una condensación óptica longitudinal y central.

Figura 34. Alergia. Espirales de Curschmann. ×60, PAP. Imágenes de las distintas formas en que pueden aparecer las «espirales de Curschmann». El material del que están formadas es el moco de las ramas aéreas distales, condensado en circunstancias en las que se produce en exceso y/o se elimina poco. Cuando el «molde» mucoso sale del conducto en el que se encontraba se contrae formando la característica espiral.

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Cuadernos de Citopatología-4 Figura 35. Cuerpos de psammoma. ×20, PAP. Concreciones cálcicas redondeadas y acidófilas. En el recuadro superior se observa un detalle de la imagen a mayor aumento.

Figura 36. Silicosis. ×40, PAP. Células macrofágicas cargadas de gránulos negruzcos que corresponden a partículas de sílice.

Citopatología del aparato respiratorio-II Figura 37. Carcinoma epidermoide. PAP. Imágenes a pequeño (×20) y mediano (×40) aumento de células atípicas, de núcleos densos y muy irregulares, con citoplasmas queratinizados. En el recuadro superior se observa una imagen histológica (×20, H/E) en la que resalta un nido sólido de células pavimentosas, con queratinización individual, rodeado de células histiocitarias cargadas de pigmento antracótico.

Figura 38. Carcinoma epidermoide. PAP. Distintos campos procedentes de un carcinoma epidermoide maduro con formación de globos córneos (*) y placas más o menos densas con atipia nuclear variable.

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Cuadernos de Citopatología-3 Figura 39. Carcinoma epidermoide. ×60, PAP. Células aisladas que representan la acusada polimorfía en el carcinoma epidermoide: célula en fibra (1), célula en renacuajo (2), fagocitosis (3) y globo córneo (4).

Figura 40. Carcinoma epidermoide. ×40, H/E y PAP. Imagen histológica (izquierda) de células poligonales, con acantolisis, en un carcinoma epidermoide que descamará células aisladas (derecha) con acusada queratinización individual.

Citopatología del aparato respiratorio-II Figura 41. Carcinoma epidermoide. ×60, PAP. Grupo de células neoplásicas poco diferenciadas, de citoplasma basófilo y núcleo polimorfo e hipercromático, correspondiente a un carcinoma epidermoide. La habitual localización central del carcinoma broncogénico (recuadro, macroscopia) suele proporcionar frotis ricos en células neoplásicas.

Figura 42. Adenocarcinoma. ×40, PAP. Estructura papilar con un fino eje conectivo central del que emergen abundantes células atípicas alargadas de núcleos redondos con algunos nucleolos.

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Cuadernos de Citopatología-4 Figura 43. Adenocarcinoma. ×60, PAP. Conglomerado celular donde se aprecia una figura de mitosis (flecha) y células neoplásicas de gruesos nucleolos y citoplasmas amplios, procedentes de la lesión reflejada en el recuadro (histología, ×40, H/E).

Figura 44. Adenocarcinoma. ×60, PAP. Otras de las características citológicas en los adenocarcinomas son la presencia de vacuolas mucoides de diferentes tamaños y nucleolos prominentes.

Citopatología del aparato respiratorio-II Figura 45. Adenocarcinoma broncoalveolar. ×100, PAP. Es muy frecuente la descamación en mórulas de 8 a 14 células con criterios citológicos de adenocarcinoma.

Figura 46. Carcinoma indiferenciado de células grandes. ×60, PAP. Células de gran tamaño, con fagocitosis, mitosis atípicas y anisonucleosis, en citoplasmas amplios y basófilos.

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Cuadernos de Citopatología-4 Figura 47. Carcinoma indiferenciado de células grandes. ×40, PAP. Los carcinomas indiferenciados de célula grande generalmente exhiben meganúcleos que contrastan con el resto de células acompañantes. En el recuadro (histología, ×20, H/E) se observa una neoformación epitelial cuya caracterización como carcinoma epidermoide o como adenocarcinoma resulta muy difícil.

Figura 48. Carcinoma indiferenciado de células gigantes. Células procedentes de un tumor de células gigantes a diferentes aumentos y con diferentes tinciones (×10, PAP, superior izquierda; ×40, Giemsa, inferior izquierda; ×60, PAP, inferior derecha). En el recuadro superior derecha se observa la histología (×20, H/E), que refleja la variabilidad nuclear en talla y morfología, característica de estas lesiones.

Citopatología del aparato respiratorio-II Figura 49. Carcinoma indiferenciado de células gigantes. ×60, PAP. El cuadro muestra numerosas células neoplásicas gigantes con disposiciones nucleares muy variadas, de atipia destacada.

Figura 50. Carcinoma indiferenciado de células gigantes. ×40, PAP y Giemsa. Diferentes aspectos de las células de un carcinoma indiferenciado de células gigantes, mostrando la hipercromasia, multinucleación, canibalismo, .... que les caracteriza.

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Cuadernos de Citopatología-4 Figura 51. Carcinoma indiferenciado de células pequeñas, carcinoma microcítico. ×20, PAP. Cordones o grupos celulares con elementos alineados y rara vez agrupados, que muestran núcleos redondos, pequeños, de citoplasma escaso o ausente.

Figura 52. Carcinoma indiferenciado de células pequeñas, carcinoma microcítico. ×40, PAP. Células sueltas y ocasionalmente agrupadas, con núcleos de tamaño pequeño o intermedio, forma redondeada u oval, de cromatina granular y citoplasmas imperceptibles.

Citopatología del aparato respiratorio-II Figura 53. Carcinoma indiferenciado de células pequeñas, carcinoma microcítico. ×40, PAP. El «oat cell carcinoma», como también se denomina al carcinoma indiferenciado de células pequeñas, suele descamar en forma de células de tamaño pequeño, sueltas, con escaso o ningún ribete citoplasmático, de núcleo con densidad variable pero sin nucleolos llamativos.

Figura 54. Carcinoma indiferenciado de células pequeñas, carcinoma microcítico. ×40, PAP. En la imagen se observan dos grupos de células microcíticas sobre un fondo discretamente inflamatorio. En el recuadro (histología, H/E, ×20) se observan nidos neoplásicos de células pequeñas que dan lugar al frotis reseñado.

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Cuadernos de Citopatología-4 Figura 55. Carcinoma indiferenciado de células pequeñas, carcinoma microcítico. ×60, PAP. Imágenes a gran aumento en las que se aprecian núcleos de cromatina borrosa, generalmente sin nucleolo, con citoplasmas no visibles o escasos y claros.

Figura 56. Tumor carcinoide. ×60, PAP. Agrupación en placa, sin tridimensionalidad, de células que muestran núcleos moderadamente polimorfos con nucleolos grandes y citoplasmas amplios, dando al grupo un aspecto sincitial.

Citopatología del aparato respiratorio-II Figura 57. Tumor carcinoide. ×60, H/E. La forma más frecuente de presentación es en forma de células sueltas con cromatina grumosa y fina (en «sal y pimienta»), nucleolos muy visibles y citoplasmas amplios pero poco visibles.

Figura 58. Linfoma. ×60, Giemsa. Imágenes procedentes de un frotis con presencia de una población linfoide polimorfa en la que destacan células grandes, de hábito blástico, con algunas figuras de mitosis, procedente de un linfoma B de células grandes, diagnosticado como de «alto grado».

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Cuadernos de Citopatología-4 Figura 59. Leiomiosarcoma. ×60, Pap (PAAF). Algunos tumores mesenquimales descaman células fusiformes, en «cigarro puro», con núcleos ovalados e hipercromáticos y citoplasmas escasos y basófilos, como se observa en la imagen procedente de un leiomiosarcoma (cuya histología se observa en el recuadro inferior). No obstante, otros tumores mesenquimales muestran cuadros muy variados y diferentes, que suponen un serio reto diagnóstico.

Figura 60. Melanoma. ×60, Pap (PAAF). Células de tamaño intermedio-grande con agrupaciones y discreta tridimensionalidad, macronucleolos y núcleos redondeados y ovales con escaso citoplasma. En los citoplasmas, amplios y claros, destacan pequeños grumos de melanina.

Citopatología del aparato respiratorio-II Figura 61. Adenocarcinoma. ×60, Giemsa y Pap (PAAF). Dos imágenes correspondientes a grupos celulares glandulares con células de atipia nuclear manifiesta correspondientes a sendos adenocarcinomas de diferente origen. La imagen de la izquierda corresponde a un carcinoma de pulmón, la de la derecha a un carcinoma de estómago. Las posibilidades de realizar un buen diagnóstico diferencial entre el adenocarcinoma primitivo y metastático pueden ser nulas si no se cuenta con los adecuados antecedentes clínicos.

Figura 62. Adenocarcinoma. ×60, Pap (PAAF). Izquierda: metástasis de carcinoma de colon. Derecha: Metástasis por carcinoma de mama.

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Cuadernos de Citopatología-4 Figura 63. Metástasis de carcinoma de mama. ×40 y ×60, Pap (PAAF). Grupos celulares tridimensionales procedentes de la metástasis por un carcinoma de mama.

Figura 64. Carcinoma epidermoide ×40 y ×60, Pap (PAAF). Acusada polimorfía celular con presencia de una célula central de gran tamaño, núcleo hipercromático e irregular y citoplasma parcialmente queratinizado. En el recuadro se observan células escamosas atípicas, basófilas y orangófilas.

Citopatología del aparato respiratorio-II Figura 65. Carcinoma epidermoide ×40 y ×20, Pap (PAAF). En el campo de la derecha se observan abundantes células neoplásicas, con frecuencia orangófilas, como suele corresponder a la punción de un carcinoma epidermoide. En la imagen de la izquierda, a mayor aumento, se observan células de citoplasma basófilo, correspondientes a un carcinoma epidermoide medianamente maduro.

Figura 66. Carcinoma epidermoide ×20, H/E, histología. Corte histológico de un carcinoma epidermoide bien diferenciado con presencia «globos córneos». De estas estructuras proceden imágenes citológicas como las que se observan en los recuadros: una célula en renacuajo (recuadro superior, ×20, Pap) y un «globo córneo» completo (recuadro inferior, ×20, Giemsa).

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Cuadernos de Citopatología-4 Figura 67. Carcinoma epidermoide ×60, Pap (PAAF). Cuando la neoplasia epitelial es muy indiferenciada, como se aprecia en ambos cuadros, la diferenciación entre un carcinoma epidermoide de bajo grado de madurez y un adenocarcinoma, igualmente poco diferenciado, es muy difícil. Ambas imágenes corresponden a un carcinoma epidermoide histológicamente contrastado, aunque el diagnóstico citológico bien pudo ser carcinoma indiferenciado de célula grande, no microcítico.

Figura 68. Adenocarcinoma. Imagen macroscópica de un adenocarcinoma (recuadro superior izquierda) en su localización más frecuente: periférica, redondeada y con aspecto «cicatricial». Debajo (inferior izquierda) se observa una imagen histológica de adenocarcinoma con luces ocupadas por material de secreción y tapizadas por epitelio alto de citoplasma igualmente secretor. En los recuadros de la izquierda se observan dos aspectos citológicos del adenocarcinoma: tridimensionalidad, vacuolas y núcleos grandes con nucleolo prominente.

Citopatología del aparato respiratorio-II Figura 69. Adenocarcinoma ×40, Pap (PAAF). Células de núcleos redondos con nucleolo prominente, núcleos moderadamente polimorfos y citoplasmas escasos y microvacuolados.

Figura 70. Adenocarcinoma, X100, Pap (PAAF). Imagen a gran aumento en la que se aprecian voluminosos nucleolos eosinófilos sobre una cromatina clara, característicos del adenocarcinoma.

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Cuadernos de Citopatología-4 Figura 71. Carcinoma indiferenciado de células grandes, ×40, Pap (PAAF). Placa monocapa de células grandes sin claras características epidermoides ni glandulares, con aisladas células macrofágicas entremezcladas.

Figura 72. Carcinoma de células gigantes, ×40, Pap (PAAF). Elementos celulares de gran tamaño con núcleos voluminosos y polimorfos, ocasionalmente fusiformes, con algunos nucleolos marcados y citoplasmas amplios y basófilos.

Citopatología del aparato respiratorio-II Figura 73. Carcinoma de células gigantes, ×20, Pap (PAAF). Estructura pseudopapilar con numerosas células neoplásicas de talla grande y acusado polimorfismo.

Figura 74. Carcinoma indiferenciado de células pequeñas, ×60, Pap (PAAF). Dos campos similares en los que se observan células de escaso citoplasma, mal definido, con núcleos de talla variable pero pequeña, el doble de los hematíes que hay a su alrededor. Los núcleos más próximos tienden al amoldamiento, la cromatina es fina y no se observan nucleolos.

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Cuadernos de Citopatología-4 Figura 75. Carcinoma indiferenciado de células pequeñas, ×100, Pap (PAAF). Las imágenes, a gran aumento, permiten ver con nitidez los amoldamientos nucleares y tenues halos perinucleares.

Figura 76. Tumor carcinoide, ×60, Pap (PAAF). Placa constituida por células sueltas, sin tridimensionalidad, de cromatina grumosa en «sal y pimienta», nucleolos visibles y citoplasmas claros bien definidos. En el recuadro superior se observa la metástasis costal puncionada, en imagen de TAC.

Citopatología del aparato respiratorio-II Figura 77. Metástasis de carcinoma de mama en ganglio mediastínico, ×60, Pap (PAAF). Mediante punción transtraqueal es posible obtener material de los ganglios mediastínicos o de masas pulmonares perihiliares. Cuando se puncionan ganglios, los criterios de malignidad epitelial se corresponden con los de la punción de cualquier ganglio periférico. En la imagen se observa una celularidad linfoide polimorfa, aislada, sobre fondo linfoglandular, muy diferente de la agrupación de células atípicas de la esquina superior derecha, correspondiendo a una metástasis ganglionar por un carcinoma de mama, ya conocido, en la paciente.

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