Compendio de Anestesiología para Enfermería 2a Edición

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COMPENDIO D E A N E S T E S I O LO G Í A PA R A E N F E R M E R Í A Francisco de Borja de la Quintana Gordon Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General de Móstoles, Madrid

Eloísa López López Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

2.a edición

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Dedicatoria

A nuestros padres, por dedicarnos su vida, por sus sacrificios y desvelos durante tantos años, por transmitirnos la vocación. A nuestras hijas, por el tiempo que les hemos quitado para hacer este libro. A todos los autores de ambas ediciones, por su ingente esfuerzo y maravilloso trabajo. A María José Hernández, por creer en nosotros desde el primer día y abrirnos las puertas para andar este camino.

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Índice de capítulos

Autores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Prefacio a la segunda edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX Prefacio a la primera edición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI Parte I.

Bloque quirúrgico y enfermería de anestesia Capítulo 1 Organización del bloque quirúrgico. El profesional de enfermería en anestesia . . F. Moreno del Nido y L. Ávila Nájera Introducción • Estructura y organización del bloque quirúrgico • Protocolo para la movilización de materiales y personal en el bloque quirúrgico • Características de cada zona del bloque quirúrgico • Dependencias del bloque quirúrgico • El profesional de enfermería de anestesia

Parte II.

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Fisiología Capítulo 2 Fisiología cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F.B. de la Quintana Gordon y C. Vázquez Antolínez Introduccion • Anatomía del corazón • Anatomía de la circulación sistémica • Anatomía de la circulación pulmonar • Fisiología del corazón • Fisiología de la circulación sistémica • Fisiología de la circulación pulmonar Capítulo 3 Fisiología respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. González Fernández, C. Sánchez González, M.aL. Córdoba Fernández y J. Iglesias Mata Introducción • Respiración celular • Anatomía del sistema respiratorio • Control de la ventilación • Transporte de O2 y CO2 en la sangre • Volúmenes y capacidades pulmonares • Elasticidad • Áreas de West • Modificaciones de la función respiratoria con la anestesia y la posición del paciente en el quirófano Capítulo 4 Fisiología renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M.aR. Ayala Soto, C. Gil Lapetra y C. Garrido Espá VII

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Índice de capítulos

Introducción • Anatomía • Filtración glomerular • Reabsorción tubular • Regulación de la función renal • Líquidos y electrolitos • Efectos de la anestesia sobre la función renal • Insuficiencia renal aguda • Insuficiencia renal crónica Capítulo 5 Fisiología neurológica y neuromuscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Ureta Tolsada, R. Uña Orejón y P. Aparicio Grande Fisiología neurológica • Fisiología • Fisiología neuromuscular Capítulo 6 Temperatura corporal y anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J.M. Zaballos Bustingorri y L. Arruti Guerrero Introducción • Medición de la temperatura corporal durante los períodos intraoperatorios y postoperatorios • Neurofisiología de la termorregulación • Equilibrio térmico. Pérdidas de calor durante el intraoperatorio y postoperatorio • Efecto de la técnica anestésica en la termorregulación • Repercusión de la hipotermia intraoperatoria no intencionada • Cómo evitar la hipotermia intraoperatoria • Hipotermia terapéutica Parte III.

61

Valoración preanestésica Capítulo 7 Consulta preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. Gándara Adán, M.J. Ramírez Jurado y M.A. Morales Ortega Introducción • Evaluación preoperatoria • Determinación del riesgo anestésico • Medicación preanestésica • Información y consentimiento informado

Parte IV.

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Monitorización y control Capítulo 8 Monitorización hemodinámica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F.B. de la Quintana Gordon y C. Vázquez Antolínez Introducción • Electrocardiograma • Monitorización de la presión arterial • Presión arterial invasiva • Presión venosa central • Gasto cardíaco

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Capítulo 9 Monitorización respiratoria, neuromuscular y de la profundidad anestésica . . . 105 B. Menéndez Bodega y E. Fernández Samaniego Introducción • Monitorización respiratoria • Índices de oxigenación • Índices de ventilación • Monitorización neuromuscular • Monitorización de la profundidad hipnótica VIII

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Índice de capítulos

Capítulo 10 Accesos vasculares venosos y arteriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 L. Peña García y R. Notario Tomás Instauración de vía intravenosa periférica • Cateterización venosa central • Cateterización arterial Capítulo 11 Manejo de la vía aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 M.I. Real Navacerrada y M.J. Casado Dones Introducción • Evaluación de la vía aérea • Apertura de la vía aérea • Ventilación con mascarilla facial • Mascarilla laríngea • Intubación endotraqueal • Vía aérea difícil Parte V.

Farmacología Capítulo 12 Hipnóticos y sedantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 J. Gómez García y C.M. Serrano Ruiz Introducción • Propofol • Ketamina • Etomidato • Droperidol • Barbitúricos • Benzodiacepinas • Flumazenil Capítulo 13 Opiáceos y antagonistas de los opiáceos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 M.T. Stein Marzoa y R. Fernández Fernández Introducción • Mecanismo de acción: receptores, tipos y acciones • Opiáceos endógenos • Efectos de los opiáceos sobre el organismo • Principales opiáceos utilizados en anestesiología • Antagonista de los opiáceos: naloxona Capítulo 14 Relajantes neuromusculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 R. Fernández García, A. Gutiérrez Jodra y A. Pinel García Consideraciones generales • Relajantes neuromusculares despolarizantes: succinilcolina • Relajantes neuromusculares no despolarizantes • Relajantes neuromusculares no despolarizantes de uso más frecuente • Monitorización de la relajación neuromuscular • Inhibidores de la colinesterasa Capítulo 15 Anestesia inhalatoria: óxido nitroso y anestésicos halogenados . . . . . . . . . . . 177 J.M. Zaballos Bustingorri y A. Iradier Aguirrezabalaga Introducción • Conceptos básicos • Mecanismo de acción • Farmacocinética de los anestésicos inhalatorios • Óxido nitroso (N2O) • Anestésicos halogenados • Reducción del consumo de gases anestésicos • Productos de degradación por reacción con los absorbedores de CO2 • Reducción de la contaminación ambiental • Xenón IX

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Capítulo 16 Anestésicos locales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 M.I. Goxencia Roqués y M. Carbonel Muñoz Definición • Recorrido histórico • Estructura química • Propiedades físicoquímicas • Farmacocinética • Mecanismo de acción • Otros efectos de los anestésicos locales • Toxicidad • Contraindicaciones • Clasificación de los anestésicos locales según farmacología clínica • Anestésicos locales más utilizados • Aplicación clínica Capítulo 17 Sustancias vasoactivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 S. Galindo Menéndez Introducción • Clasificación • Aminas simpaticomiméticas • Inhibidores de la fosfodiesterasa III • Calcio • Glucósidos cardíacos • Sensibilizadores del calcio • Vasodilatadores • Antiarrítmicos • Consideraciones generales Capítulo 18 Fármacos con acción en el aparato respiratorio. Manejo del paciente con patología pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 J.M. Doussinague Laborde, J.M. Zaballos Bustingorri y E. Sánchez Rebé Introducción • Preparación del paciente • Medicación: principios generales • Beta-2 agonistas • Anticolinérgicos • Corticoides • Metilxantinas • Broncodilatadores en fase de investigación • Tratamiento intraoperatorio • Tratamiento postoperatorio

Parte VI.

Fluidoterapia Capítulo 19 Sueroterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 O. González González y M. Castro Rivero Introducción • Evaluación del volumen intravascular • Cristaloides y coloides: diferencias • Cristaloides • Coloides • Distribución de los líquidos corporales • Sueroterapia perioperatoria • Cómo realizar una reposición rápida de líquidos Capítulo 20 Medicina transfusional perioperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 M.C. del Caño Aldonza, S. Ernández Iglesias, PP. Nova Ruiz y M. A. Morales Ortega Introducción • Compatibilidad sanguínea • Extracción correcta de muestras de sangre y precauciones • Manejo de transfusiones sanguíneas y derivados hemoterápicos • Tratamiento con componentes de la sangre • Reacciones adversas de la transfusión • Alternativas a la transfusión perioperatoria X

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Parte VII. El paciente en el quirófano Capítulo 21 Posiciones en anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 E. López López y M. Álvarez Devesa Introducción • Objetivos • Material • Posición supina o dorsal • Decúbito lateral • Decúbito prono • Posición con cabeza elevada • Evaluación postoperatoria Capítulo 22 Máquina de anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 A. López García y B. Pérez Barreiro Introducción • Concepto y evolución • Partes del respirador • Sistemas de administración de gases • Mandos principales • Sistemas de seguridad • Mantenimiento • Integración de otros equipos en la máquina de anestesia • La estación de trabajo: futuro • Comentario Capítulo 23 Anestesia general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 F.B. de la Quintana Gordon, V. Álvarez Morant y E. Dueñas Paños Introducción • Definiciones • Las tres divisiones de la anestesia general • Inducción • Mantenimiento • Despertar Capítulo 24 Bloqueos centrales: anestesia epidural y anestesia subaracnoidea . . . . . . . . . . 281 A. López García, E. Zurita Santamaría y L. Escudero Aragonés Definición • Conceptos fisiológicos • Bloqueos del neuroeje: bloqueo epidural y bloqueo subaracnoideo • Fármacos relacionados con los bloqueos centrales • Equipos para punción epidural • Equipos para anestesia subaracnoidea • Ventajas, inconvenientes, indicaciones y contraindicaciones de los bloqueos centrales • Diferencias entre anestesia epidural y anestesia subaracnoidea • Complicaciones de los bloqueos centrales • Papel de enfermería en la realización de la anestesia regional Capítulo 25 Bloqueos nerviosos y anestesia regional intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 R. Zueras Batista, A. de Santos López, J. Iglesias Mata, E. Aguilar Parra† y M. Córdoba Fernández Concepto y objetivos de bloqueo nervioso • Fibra nerviosa. Fisiología del bloqueo • Preparación de los materiales • Complicaciones • Contraindicaciones • Bloqueos de cabeza y cuello • Bloqueos de tórax y abdomen • Bloqueos del plexo braquial • Bloqueos de nervios terminales en el miembro superior • Bloqueos del miembro inferior • Anestesia regional intravenosa o bloqueo de Bier • Bloqueos simpáticos XI

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Capítulo 26 Complicaciones en anestesia (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 M.V. Álvarez García y P. Álvarez García Introducción • Inducción • Mantenimiento • Despertar y extubación • Alergias en el curso de una anestesia • Hipertermia maligna • Accidentes eléctricos • Otras complicaciones relacionadas con factores humanos Capítulo 27 Complicaciones en anestesia (II): shock y parada cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . 327 S. Galindo Menéndez Shock • Parada cardíaca Capítulo 28 Alergias al látex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 A. Cuevas Campos y F.B. de la Quintana Gordon ¿Qué es el látex? • Caucho • Historia de la alergia al látex • Manifestación de la alergia al látex • Pruebas diagnósticas de hipersensibilidad al látex • Grupos de riesgo • Preparación del paciente quirúrgico • Precauciones y preparación del quirófano • Sueros y medicación • Jeringuillas y sistemas de infusión • Obstetricia y ginecología • Necesidad de material • Actitud ante una reacción alérgica al látex

Parte VIII. Particularidades de la anestesia Capítulo 29 Anestesia en cirugía ambulatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 M.R. Cascales Núñez y D. Sirvent Barba Cirugía ambulatoria • Anestesia ambulatoria • Selección de los pacientes • Preparación del paciente • Anestesia: técnicas • Recuperación posquirúrgica y alta Capítulo 30 Anestesia para pacientes pediátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 F. Reinoso Barbero, E. Gómez Cubillo y M. Reinoso Barbero Introducción • Evaluación preoperatoria • Técnica anestésica • Recuperación anestésica Capítulo 31 Anestesia en obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 J.F. Muñoz, M.L. de Teresa López y M.I. Hernández Laguna Introducción • Fisiología materna en el embarazo • Fisiología placentaria • Fármacos en obstetricia • Fases del parto • Monitorización fetal • Técnicas anestésicas • Complicaciones obstétricas • Anestesia en la embarazada para cirugía obstétrica y no obstétrica XII

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Capítulo 32 Anestesia en el paciente anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 E. López López y A. Gómez Sobrino Introducción • Cambios fisiológicos • Intervenciones quirúrgicas más frecuentes en el anciano • Evaluación preoperatoria • Valoración del riesgo anestésico en el paciente geriátrico • Opciones anestésicas • Cuidados postoperatorios • Consideraciones éticas Capítulo 33 Peculiaridades de la anestesia en las distintas especialidades quirúrgicas . . . . 397 J.F. Muñoz Muñoz, M.L. de Teresa López y M.I. Hernández Laguna Introducción • Cirugía abdominal • Anestesia en cirugía torácica • Anestesia en cirugía cardíaca • Anestesia en cirugía urológica • Anestesia en neurocirugía • Anestesia en cirugía oftálmica • Anestesia en cirugía otorrinolaringológica • Anestesia en cirugía vascular • Anestesia en cirugía ortopédica Capítulo 34 Anestesia en lugares alejados del quirófano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 A. Carrero Cabo, E. López López y J.F. Muñoz Muñoz Introducción • Consideraciones generales • Terapia electroconvulsiva • Procedimientos cardiovasculares • Procedimientos radiológicos Parte IX.

El paciente en reanimación Capítulo 35 Unidad de recuperación postanestésica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 J. Gómez García y A. Sierra Rico Introducción • Localización, organización y requerimientos básicos • Complicaciones postoperatorias • Cuidados de la anestesia regional • Dolor postoperatorio Capítulo 36 Ventilación mecánica en recuperación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 C. Pino Fernández e I. Fernández-Reyes González Introducción • Equipos de ventilación • Modos de ventilación mecánica invasiva • Complicaciones de la ventilación invasiva y protocolos de actuación • Ventilación mecánica no invasiva • Otros sistemas de ayuda respiratoria sin necesidad de respirador • Intervenciones de vigilancia y control por parte de enfermería • Control y mantenimiento de los ventiladores Capítulo 37 Manejo del paciente crítico posquirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 S. Huerta Martínez, J. Fernández Alcantud y A. Planas Roca Introducción • Objetivos • Unidad de reanimación • Monitorización y vigilancia • Homeostasis • Farmacología básica en reanimación • Calidad en enfermería • Evaluación final y alta XIII

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Índice de capítulos

Parte X.

Tratamiento del dolor Capítulo 38 Dolor postoperatorio agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 C. Ezquerro y D. Abejón González Definición del dolor • Consecuencias del dolor • Características del dolor agudo • Valoración del dolor agudo • Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos • Opiáceos • Analgesia epidural • Analgesia controlada por el paciente • Infiltraciones de la herida • Técnicas no farmacológicas • Papel del personal de enfermería en el cuidado del paciente con dolor Capítulo 39 Analgesia obstétrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 M.C. Olmedilla Page Introducción • Concepto • Mecanismos del dolor en el parto • Cambios fisiológicos en el embarazo • Consecuencias maternofetales del dolor • Técnicas analgésicas durante el parto • Analgesia epidural • Analgesia subaracnoidea • Analgesia combinada • Analgesia caudal • Bloqueo paracervical • Bloqueo pudendo • Otras técnicas • Funciones de enfermería en analgesia obstétrica Capítulo 40 Unidades del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 C. del Pozo Martín, I. Martínez Rodríguez y L. Díaz Martín Qué son las unidades del dolor • Organización de las unidades del dolor • Diferentes tipos de dolor • Tipos de tratamiento • Papel de la enfermería en una unidad del dolor

Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Autores

David Abejón González Jefe de la Unidad de Dolor, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid

M.ª Rocío Ayala Soto Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General de Móstoles, Madrid

Esperanza Aguilar Parra† Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital General de Móstoles, Madrid

Mercedes Carbonel Muñoz Supervisora, Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital General de Móstoles, Madrid

Mercedes Álvarez Devesa Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

Agar Carrero Cabo Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

M.a Visitación Álvarez García Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General de Móstoles, Madrid

M.ª José Casado Dones Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

Paloma Álvarez García Supervisora del Servicio de Esterilización, Hospital de Alcorcón, Madrid SEREMET

María del Rosario Cascales Núñez Jefe de Sección, Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General de Móstoles, Madrid

Virginia Álvarez Morant Unidad de Enfermería, Hospital de Fuenlabrada, Madrid

María Castro Rivero Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

Paloma Aparicio Grande Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital Universitario La Paz, Madrid

Cristina Cebrián Álvarez Unidad de Enfermería, Unidad del Dolor, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid

Leire Arruti Guerrero Enfermería de Bloque Quirúrgico, Policlínica Guipúzcoa, San Sebastián

M.ª Luisa Córdoba Fernández Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital General de Móstoles, Madrid

Laura Ávila Nájera Subdirectora de Recursos Humanos y Servicios Centrales, Hospital Ramón y Cajal, Madrid

Antonina Cuevas Campos Unidad de Enfermería de Reanimación, Hospital General de Móstoles, Madrid XV

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Autores

Ángela de Santos López Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General de Móstoles, Madrid

Rosa Fernández Fernández Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital de Getafe, Madrid

María Luisa de Teresa López Servicio de Medicina Intensiva, Clínica La Moncloa, Madrid

Raquel Fernández-García Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General de Móstoles, Madrid

M.ª Cruz del Caño Aldonza Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General de Móstoles, Madrid

Ernesto Fernández Samaniego Unidad de Enfermería, Hospital de Fuenlabrada, Madrid

Cristina del Pozo Martín Unidad del Dolor, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid

Inés Fernández-Reyes González Unidad de Enfermería de Respiratorio, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid

Francisco de Borja de la Quintana Gordon Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General de Móstoles, Madrid

Susana Galindo Menéndez Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General de Móstoles, Madrid

Leonardo Díaz Martín Unidad de Enfermería, Unidad del Dolor, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid

Victoria Gándara Adán Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General de Móstoles, Madrid

José M.ª Doussinague Laborde Servicio de Anestesia y Reanimación, Policlínica Guipúzcoa, San Sebastián

Carmen Garrido Espá Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General de Móstoles, Madrid

Eva Dueñas Paños Enfermera de Anestesia, Hospital General de Móstoles, Madrid

Cristina Gil Lapetra Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General de Móstoles, Madrid

Luisa Escudero Aragonés Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital Montepríncipe, Madrid

Ernesto Gómez Cubillo Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario La Paz, Madrid

Carmelo Ezquerro Alonso Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid

Javier Gómez García Servicio de Anestesia y Reanimación Infantil, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

Jesús Fernández Alcantud Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares (Madrid)

Antonia Gómez Sobrino Enfermería de Bloque Quirúrgico, Fundación Jiménez Díaz, Madrid XVI

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Autores

Sonia González Fernández Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid

Inmaculada Martín Rodríguez Unidad de Enfermería, Unidad del Dolor, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid

Olga González González Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

Begoña Menéndez Bodega Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General de Móstoles, Madrid

María Isabel Goxencia Roqués Jefe de Sección, Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General de Móstoles, Madrid

M.ª Antonia Morales Ortega Auxiliar Clínica, Consulta de Anestesia, Hospital General de Móstoles, Madrid

Alicia Gutiérrez-Jodra Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General de Móstoles, Madrid

Francisco Moreno del Nido Subdirector de Enfermería, Bloque Quirúrgico, Hospital General de Móstoles, Madrid

Sonsoles Hernández Iglesias Unidad de Enfermería de Reanimación, Hospital General de Móstoles, Madrid

Juan Francisco Muñoz Muñoz Servicio de Anestesia, Clínica La Moncloa, Madrid

María Isabel Hernández Laguna Enfermería de Bloque Quirúrgico, Clínica La Moncloa, Madrid

Rosa Notario Tomás Enfermería de Bloque Quirúrgico Pediátrico, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

Sara Huerta Martínez Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares (Madrid)

Pedro Pablo Nova Ruiz Unidad de Enfermería de Reanimación, Hospital General de Móstoles, Madrid

Juana Iglesias Mata Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital General de Móstoles, Madrid

M.ª Carmen Olmedilla Page Jefe de Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital General de Móstoles, Madrid

Amaya Iradier Aguirrezabalaga Enfermería de Bloque Quirúrgico, Policlínica Guipúzcoa, San Sebastián

Lourdes Peña García Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

Andrés López García Jefe del Servicio de Anestesia, Hospital de Anestesia, Hospital de Montepríncipe, Madrid

Begoña Pérez Barreiro Enfermera de Anestesia, Hospital Montepríncipe, Madrid

Eloísa López López Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

Ana Pinel García Enfermera de Anestesia, Hospital General de Móstoles, Madrid XVII

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Autores

Carmen Pino Fernández Unidad de Enfermería de Respiratorio, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid

Catalina María Serrano Ruiz Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid Adelina Sierra Rico Unidad de Enfermería de Reanimación y Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

Antonio Planas Roca Jefe del Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares (Madrid)

Domingo Sirvent Barba Unidad de Enfermería de Cirugía Ambulatoria, Hospital General de Móstoles, Madrid

M.ª Jesús Ramírez Jurado Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital General de Móstoles, Madrid

María Teresa Stein Marzoa Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital de Getafe, Madrid

M.ª Isabel Real Navacerrada Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

Rafael Uña Orejón Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario La Paz, Madrid

Enrique Reig Ruigómez Especialista en Tratamiento del Dolor, Madrid

Prado Ureta Tolsada Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario La Paz, Madrid

Francisco Reinoso Barbero Jefe de la Unidad de Dolor Pediátrico, Hospital Infantil, Hospital Universitario La Paz, Madrid

Carmen Vázquez Antolínez Supervisora de la Unidad de Enfermería de Reanimación, Hospital General de Móstoles, Madrid

María Reinoso Barbero Unidad de Enfermería, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid

Juan M. Zaballos Bustingorri Servicio de Anestesia y Reanimación, Policlínica Guipúzcoa, San Sebastián

Cristina Sánchez González Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid

Rosa Zueras Batista Subdirectora Quirúrgica, Hospital General de Móstoles, Madrid

Elisabeth Sánchez Rebé Enfermería de Bloque Quirúrgico, Policlínica Guipúzcoa, San Sebastián

Elena Zurita Santamaría Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital Montepríncipe, Madrid

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Prefacio a la segunda edición

Desde la aparición de la primera edición de esta obra hasta hoy han transcurrido ya 5 años. Tiempo suficiente para poder evaluar la acogida que ha tenido la idea y su realización, y para que sea necesaria una actualización de sus contenidos. Creemos que el tiempo nos ha dado la razón en cuanto a la necesidad de disponer de una obra que ofrezca conocimientos adecuados a la enfermería sobre anestesia, reanimación y tratamiento del dolor. Afortunadamente, ya no es extraño encontrar enfermería dedicada a la anestesia, y la acogida que ha tenido la obra entre los profesionales de la enfermería nos lleva a elaborar esta segunda edición. Durante estos años hemos recibido alabanzas, críticas y sugerencias, y del conjunto de todas ellas hemos intentado extraer algo bueno para mejorar el libro.

En esta segunda edición se han actualizado multitud de conocimientos. Otros, sencillamente se han añadido o retirado para adecuar su contenido a la realidad de nuestro medio (es el caso del capítulo sobre organización del bloque quirúrgico, que aparece por primera vez en esta edición, y el de control de calidad, que desaparece no por falta de interés, sino por falta de espacio, cediendo su puesto al capítulo antes citado). Además, se ha mejorado notablemente la iconografía para facilitar la comprensión del texto. Ojalá el tiempo siga de nuestra parte y en unos años sea necesaria la tercera edición, pues eso significaría que la enfermería avanza y aumenta su cualificación y capacidades profesionales en beneficio del paciente.

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Capítulo 1. Organización del bloque quirúrgico. El profesional de enfermería de anestesia

PARTE I

BLOQUE QUIRÚRGICO Y ENFERMERÍA DE ANESTESIA

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Organización del bloque quirúrgico. El profesional de enfermería en anestesia F. Moreno del Nido y L. Ávila Nájera

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN

fermería de anestesia, por su contacto directo con el paciente y su conocimiento, y desempeño de actividad en el propio bloque quirúrgico, es quien mejor podría aplicar estos cuidados para lograr dicha atención integral.

La compleja organización del trabajo en quirófano nos lleva a intentar aprovechar al máximo los recursos de los que disponemos, ya sean materiales o humanos. Esto influye a todos los niveles y en los diversos departamentos que desarrollan su función asistencial en esta zona del hospital, incluyendo por supuesto el sistema de trabajo de la enfermería. A esta compleja situación hay que añadirle que el profesional de enfermería de quirófano tiene un contacto muy breve con el paciente, ya que la mayor parte del tiempo está inconsciente, por lo que la mayoría de las funciones de enfermería en el quirófano son labores técnicas y de ayuda o colaboración a otros profesionales del sistema sanitario: cirujanos, traumatólogos, anestesistas, etc. Todo esto nos hace entender la dificultad con la que nos encontramos para lograr que la atención al paciente en el quirófano sea integral (biológica, psicológica y social), algo básico en cualquier tipo de actuación de enfermería. Para ello se precisa de una persona que actúe como nexo de unión entre la unidad asistencial y los profesionales de quirófano. El profesional de en-

ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN DEL BLOQUE QUIRÚRGICO El bloque quirúrgico es el conjunto de dependencias, estrechamente ligadas entre sí, creado para la práctica de la cirugía en condiciones óptimas. Su estructura varía de unas instituciones a otras, aunque las metas en todas las ideas de diseño son la seguridad del paciente y la eficiencia en el trabajo. El número, las dimensiones y la distribución de las diferentes dependencias (quirófanos, almacenes, pasillos, salas de estar, salas intermedias, etc.) dependerán del número de camas, de los recursos humanos y de la cartera de servicios del hospital. No obstante, siempre se requerirán unas condiciones mínimas (tabla 1-1) y características básicas (tabla 1-2) para que el desempeño de la actividad asistencial sea lo más eficaz posible. 1

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Tabla 1-1. Condiciones de las dependencias quirúrgicas • Situados en un lugar asequible a todas las zonas del hospital • Lo más cerca posible de la preanestesia, la reanimación posquirúrgica y la Unidad de Cuidados Intensivos • Próximo o bien comunicado con los servicios de radiodiagnóstico, laboratorio, anatomía patológica y esterilización • Con una distribución de dependencias que facilite la comunicación entre zonas • Que estén claramente definidos los diversos circuitos: zona estéril, zona limpia y zona sucia • Disponibilidad de montacargas (uno para material limpio y otro para material sucio) y ascensores (para pacientes y personal) exclusivos

Tabla 1-2. Características de las dependencias quirúrgicas • Los materiales de construcción y las superficies (suelos, paredes, techos, ventanas, puertas, etc.) deben ser ignífugas, de fácil limpieza y aislantes de descargas eléctricas • Dotado en lo posible de luz natural • Aislado del ruido • Deben existir instalaciones eléctricas de seguridad, con las tomas conectadas a tierra y a prueba de explosiones • Cuadros eléctricos con sistemas de seguridad y en número suficiente en todas las dependencias. Con capacidad de soportar diferentes tensiones • Sistemas de ventilación dirigidos a prevenir posibles contaminaciones del ambiente limpio, principalmente en los antequirófanos y los quirófanos • Disponibilidad de sistema de vacío, oxígeno y gases anestésicos

PROTOCOLO PARA LA MOVILIZACIÓN DE MATERIALES Y PERSONAL EN EL BLOQUE QUIRÚRGICO

de partículas, y la comida y las bebidas deben estar restringidas a la sala de estar. Si se recibe material externo, desecharemos su envoltorio y sólo se aceptará el embalaje interno, en las áreas limpias. Si la central de esterilización se encuentra lejos del bloque quirúrgico, y se utiliza un montacargas para el transporte de material e instrumental, deberían existir dos circuitos claramente diferenciados: uno para material sucio o contaminado y otro para material limpio y estéril.

Las personas que entren en el bloque quirúrgico deberán ir vestidas con la indumentaria quirúrgica (pijama, gorro y calzado apropiado o calzas) y en las zonas estériles también deberán utilizar mascarilla. Si se saliera del bloque quirúrgico sería necesario cambiar el uniforme quirúrgico por el uniforme del hospital, incluyendo el calzado. Si las circunstancias no lo permiten, deberán ponerse una bata que cubra el traje quirúrgico y unas calzas para proteger el calzado, prendas que deberán desecharse al volver a entrar en el bloque quirúrgico. Las puertas de los quirófanos han de permanecer cerradas en todo momento, con ello evitaremos corrientes de aire y movimientos

CARACTERÍSTICAS DE CADA ZONA DEL BLOQUE QUIRÚRGICO El conjunto de las distintas dependencias que forman el bloque quirúrgico se divide en tres zonas que se explican a continuación. 2

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Zona limpia (no estéril)

Área preoperatoria o recepción

En esta zona se utilizará exclusivamente ropa quirúrgica, aunque no es necesario el uso de mascarilla. Se consideran zonas limpias el área preoperatoria o de recepción, los vestuarios, el pasillo de entrada del personal y de los pacientes, las salas de estar y los despachos, las salas de almacenaje, así como los pasillos que comunican las distintas dependencias del personal.

Es el lugar donde se recibe al paciente. Una vez que el paciente pasa por este área su destino será la sala de preanestesia. En esta zona se sitúa el despacho de supervisión y la secretaría del bloque quirúrgico, donde se realizarán el control y registro de las intervenciones, así como las diferentes tareas administrativas de los quirófanos, y suele existir una sala para informar a los familiares.

Zona estéril Antequirófanos o sala de preanestesia

En ella se deberá vestir indumentaria quirúrgica y utilizar mascarilla. Son zonas estériles el antequirófano o sala de preanestesia, el pasillo de comunicación entre quirófanos o el patio central entre ellos, las salas intermedias y los quirófanos.

Es el lugar destinado al paciente hasta su entrada en el quirófano. Puede ser individual para cada quirófano o común para todos los quirófanos. En algunos hospitales se utiliza esta sala para realizar técnicas preanestésicas e incluso anestésicas, en cuyo caso estará dotada de todo el material necesario para la práctica de estas técnicas (tabla 1-3).

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Zona sucia o contaminada Este área no debe estar en contacto directo con las otras zonas del bloque quirúrgico y no se debe pasar de ella a la zona limpia o a la zona estéril. Incluiremos la sala de limpieza del material, el cuarto de almacenaje de desechos y ropa sucia y el pasillo de salida de material usado, desechos y ropa sucia.

Lavabos quirúrgicos Es la zona donde el equipo quirúrgico realiza el lavado quirúrgico de las manos. Constará de grifos con agua caliente y fría, soporte para cepillos estériles, soporte para jabones quirúrgicos y cronómetro, para controlar el tiempo de lavado. Todos los soportes constarán de dispositivos que permitan manejarlos con los pies o los codos. En los lava-

DEPENDENCIAS DEL BLOQUE QUIRÚRGICO Vestuarios Es el lugar destinado para que el personal cambie su ropa de calle por la quirúrgica. Los vestuarios se caracterizan por ser la puerta de entrada a la zona quirúrgica y también la de salida cuando finaliza la actividad. Los vestuarios deben estar provistos de taquillas personales y armarios o estanterías donde guardar el traje quirúrgico, los gorros, las calzas y las mascarillas quirúrgicas, y además deben contar con recipientes donde se pueda depositar este material una vez utilizado.

Tabla 1-3. Material necesario para técnicas anestésicas • Material fungible necesario para la anestesia • Medicación: sedantes, hipnóticos, antibióticos, anestésicos locales, etc. • Sueros y sistemas de punción y goteo • Tomas de oxígeno, vacío y gases anestésicos • Monitores • Carro de parada. En muchas ocasiones compartido entre varios quirófanos

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rilla y gorro, y deben ser lo suficientemente amplios para permitir la cómoda y perfecta actuación del equipo quirúrgico (entre 37 y 60 m2). Su diseño arquitectónico debe ser simple y ordenado (tabla 1-4), con superficies no porosas y sin esquinas, con el fin de facilitar la limpieza y evitar la acumulación de polvo o suciedad (fig. 1-1). El equipamiento de un quirófano es muy variado, y está determinado por la actividad que se tenga previsto realizar (tabla 1-5).

bos quirúrgicos se debe estar vestido quirúrgicamente y con mascarilla, tanto el personal que se esté lavando como el que esté allí por otras causas. Los lavabos estarán comunicados directamente con el quirófano. Quirófanos Es la sala donde se va a realizar la actividad quirúrgica. Para acceder a ellos es obligatorio vestir la indumentaria quirúrgica, con masca-

Tabla 1-4. Características arquitectónicas de los quirófanos • Paredes y techos ignífugos, resistentes a la decoloración y que no produzcan reflejo, deben estar tratadas con plomo para permitir la actividad radiológica • Los suelos deben ser conductores para evitar la corriente estática y no porosos para facilitar su limpieza • Las puertas deben ser correderas o abatibles, y tratadas con plomo para permitir la actividad radiológica. Siempre permanecerán cerradas durante las intervenciones quirúrgicas y durante los tiempos muertos • La iluminación, en los techos, se repartirá de manera uniforme por todo el quirófano • Dispondrá de tomas de oxígeno, vacío y gases anestésicos (al menos dos), situadas en la cabecera de la mesa de operaciones • Varios cuadros de conexiones eléctricas, con sistema de seguridad y toma de tierra, situados en diversos puntos del quirófano. Estarán situados a más de 1,5 m del suelo, para evitar los gases acumulados en los niveles más bajos • Sistema de ventilación adecuado con filtro total, que permita, de 20 a 30 recambios de aire/h, una humedad del 50 al 60% y una temperatura ambiente de entre 20 y 24 °C • Sistema de depuración para eliminar los gases anestésicos del aire ambiente • Sistema de presión positiva que permita mantener mayor presión en el interior del quirófano que en los pasillos (presión positiva)

Figura 1-1. Imagen de quirófano actual.

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Pasillo limpio común o patio central

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Tabla 1-5. Equipamiento de un quirófano

Comunican entre sí los quirófanos, haciendo las funciones de distribuidor para el personal asistencial. En su interior se encuentran situados los lavabos quirúrgicos. La vestimenta para circular por el mismo será igual que la requerida en los quirófanos.

• Mesa quirúrgica con sistema de conexión a tierra. Adecuada para cada especialidad • Mesas de instrumentación (de diferentes tamaños), mesa de mayo o cigüeña y mesas auxiliares • Aparato de anestesia (respiradores), carro de anestesia para medicación y material fungible • Bisturí eléctrico • Iluminación quirúrgica, compuesta de lámpara quirúrgica y la lámpara satélite, con capacidad de 27 a 127 mil LUX, luz fría, blanca azulada y que no haga sombras • Negatoscopio para radiografías estándar. Situada en la línea de visión del cirujano • Carro básico de material estéril y de sutura • Plataformas o taburetes de uno o dos pisos • Varios palos de goteros graduables en altura • Aspiradores de fluidos • Cubetas para desechos de la intervención (timbales) con pies altos y ruedas • Calentadores de suero • Mantas térmicas • Bombas de perfusión • Taburetes elevadores rotatorios • Pizarra o sistema de pinchos que permita el recuento de gasas y compresas • Las estanterías estarán como máximo a 46 cm del techo y a 20-25 cm del suelo • El quirófano dispondrá de aparatos de radiodiagnóstico y torres quirúrgicas compatibles con la actividad que se desempeña

Salas intermedias Estas salas están localizadas junto a los quirófanos. Al estar dentro de la zona quirúrgica, se precisa llevar la indumentaria quirúrgica para estar en ellas. Sirven de apoyo para los quirófanos y en ellas se puede encontrar el material que puede ser necesario en la intervención. También pueden disponer de autoclaves de esterilización rápida. Hay salas, llamadas «intermedias sucias», que no están en contacto directo con los quirófanos; en ellas están ubicados los fregaderos para limpiar el material y pueden estar equipadas con lavadoras de instrumental. Salas de almacenaje Suele haber distintas salas, y su ubicación y utilidad dependerán del material que contengan. Deben encontrarse cerca de la zona quirúrgica y ser de fácil acceso para el personal de quirófano (tabla 1-6). Una de las principa-

Tabla 1-6. Diferentes salas de almacenamiento • Almacén de aparatos. Normalmente el de mayor tamaño. Sirve para guardar las torres quirúrgicas, los aparatos de radiodiagnóstico, los calentadores de mantas, etc. • Almacén de medicación. Encontraremos los sueros, los medicamentos, las suturas. Debe estar provista de frigorífico con control de temperatura, para conservar los medicamentos y los sueros que lo requieran • Almacén de lencería. Sirve para almacenar las sábanas, mantas, almohadas, etc. • Almacenes de contenedores quirúrgicos. Se almacenan los contenedores de instrumental que será utilizado en el acto quirúrgico una vez se han esterilizado. Lo ideal sería disponer de un almacén cercano a cada quirófano. Estos contenedores de material se suelen depositar en carros para facilitar su desplazamiento • Almacenes generales. En ellos se localiza todo el material fungible y el resto de material que no pertenece a ninguno de los descritos anteriormente

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centrar en el trabajo que desarrolla la enfermera de anestesia. Según la federación internacional que agrupa a todos los profesionales del sector a escala mundial (IFNA), «Una enfermera de anestesia provee o participa en la realización de técnicas avanzadas o especializadas y servicios de anestesia a pacientes que requieren de la misma colaborando en los cuidados respiratorios, resucitación cardiopulmonar u otra emergencia y servicios de mantenimiento de vida cuando sea necesario. Asimismo, participa en la aplicación de las diferentes técnicas anestésicas, tanto para el dolor agudo, como el crónico, en el ámbito de las clínicas o unidades del dolor.» De una manera más completa, junto a la colaboración de las diferentes técnicas anestésicas (tabla 1-7), se puede añadir la realización de diferentes técnicas específicas de la enfermería, como la punción de vías venosas periféricas y arteriales, la administración de la profilaxis antibiótica prescrita o la colocación de sondas nasogástricas y/o vesicales.

les dificultades a las que tiene que hacer frente el bloque quirúrgico suele ser la falta de espacio por la variedad y cantidad de material que utiliza, lo que ocasiona que, con frecuencia, deban unificarse. Siempre que eso se produzca, hay que evitar mezclar el material, separándolo de acuerdo con sus características. Sala de limpieza de material Se trata del lugar destinado a la limpieza de diferente material, principalmente aparatos quirúrgicos. Dispone de los fregaderos y vertederos necesarios para la limpieza del material y la eliminación de los desechos líquidos. También suele haber pistolas a presión, tanto de agua como de aire (con diferentes boquillas de ajuste) para la limpieza del material más sofisticado. Es necesario contar con un armario para guardar los utensilios y los productos de limpieza. Sala de estar del personal Espacio destinado al descanso del personal cuando no lleva a cabo ninguna actividad quirúrgica.

Posición orgánica La enfermera de anestesia estará integrada dentro de la división de enfermería y dependerá, tanto orgánica como funcionalmente, de la supervisión de quirófano, aunque su ámbito de actuación estará definido dentro de las necesidades que se produzcan en el departamento de anestesia.

Cuarto de almacenaje de desechos y ropa sucia En esta habitación se encuentran los diferentes contenedores para distribuir y racionalizar la eliminación de residuos. También sirve para almacenar la ropa sucia hasta su recogida.

Distribución y organización La distribución de los diferentes anestesistas dentro del bloque quirúrgico y la actividad que estos van a desarrollar dentro de los quirófanos (tipo de intervenciones y tipo de anestesia), van a marcar las necesidades reales. En los bloques quirúrgicos que dispongan de una sala de preanestesia o antequirófano, una enfermera de anestesia dará apoyo a los anestesistas tanto en la sala de preanestesia

EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA DE ANESTESIA Las actuaciones de la enfermería dentro del bloque quirúrgico se resumen en tres grandes grupos: enfermera de anestesia, enfermera instrumentista y enfermera coordinadora o circulante. En esta ocasión nos vamos a 6

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Tabla 1-7. Técnicas anestésicas

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• Preparación y conocimiento de la medicación anestésica y no anestésica, tanto la administrada por vía intravenosa como por vía inhalatoria • Conocer las técnicas que se van a realizar en los diferentes tipos de anestesia (raquídea, epidural, bloqueos de nervios, anestesia regional intravenosa y general), así como el material necesario • Obtención de accesos vasculares periféricos y/o arteriales • Monitorización básica y/o avanzada • Ayuda y colaboración en la anestesia regional con la preparación de material y campos, y en la realización de la técnica • Ayuda y colaboración durante la inducción de la anestesia general, en la preparación de la medicación, del material (laringoscopio, tubo endotraqueal o mascarilla laríngea y aspiradores), y en la preoxigenación e intubación del paciente • Ayuda y colaboración durante el mantenimiento de la anestesia general, en la preparación de los transductores, del sistema de infusión de líquidos, en las transfusiones y en la verificación de las mismas, en el control de la diuresis y en las complicaciones que se produzcan durante la anestesia • Ayuda y colaboración en el momento de despertar de la anestesia general, en la preparación de la medicación necesaria, en la preparación y utilización de los aspiradores y en el control y la atención ante posibles complicaciones • Colaboración en las maniobras de traslado del paciente a la unidad de reanimación

como en los quirófanos. En los bloques quirúrgicos donde haya una sala de preanestesia para todos los quirófanos, una enfermera de anestesia atenderá esa sala y otra dará apoyo a los anestesistas (una enfermera por cada dos quirófanos). En los centros hospitalarios donde exista una Unidad de Terapia del Dolor, una enfermera de anestesia dará apoyo al equipo de anestesia de esta unidad. La organización del bloque quirúrgico respecto a la programación quirúrgica semanal debe contemplar que las enfermeras de anestesia realicen la visita preoperatoria (v. más adelante). La enfermera de anestesia que realice esta visita debería ser la misma persona que luego atienda la intervención quirúrgica. No obstante, esta actividad siempre es compleja, pues muchos pacientes ingresan el día antes o incluso el mismo día de la intervención o los partes quirúrgicos son modificados por diversas causas y se requiere un esfuerzo adicional, pese al cual en muchas ocasiones no se puede alcanzar el objetivo que deseamos.

Áreas de actuación

Período preoperatorio Este período abarca desde la primera consulta preanestésica solicitada por el cirujano hasta el inicio de la actividad quirúrgica. Participar en la consulta preanestésica junto con el anestesista nos garantiza, como ya se ha dicho, conocer al paciente con quien vamos a trabajar y que él también nos conozca a nosotros. Una segunda toma de contacto con el paciente tiene lugar en la visita preoperatoria, y debe aprovecharse para revisar la historia clínica antes de entrar a ver al paciente para así tener una idea clara de su estado en general y actual. Luego pasaremos a visitarle en su habitación (si es posible la semana en la que se va a realizar la intervención, aunque lo ideal sería el día anterior a la misma). Nos presentaremos (si le vimos en la consulta de anestesia seguramente nos recordará) y aprovecharemos la visita para establecer una comunicación con él y conocer su estado de ánimo, así como 7

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sus necesidades concretas. Podemos informarle de la hora aproximada en que lo llevarán al quirófano, advirtiéndole de que puede sufrir modificaciones. Se le informará de los accesos vasculares que habrá que canular y si se prevé la colocación de sondas o drenajes, deberemos advertírselo, explicándole las ventajas que suponen para su seguridad, de las molestias que producen y del tiempo aproximado que se mantendrán. Con esto, intentaremos obtener su colaboración o saber si se negará a cualquiera de las actividades que debamos realizar y buscar soluciones. También hablaremos acerca de cómo movilizar los miembros inferiores mientras permanezca en la mesa de quirófano y de la conveniencia de que lo realice en el postoperatorio inmediato. Se le advertirá de que no debe llevar joyas, dentadura postiza, prótesis, objetos metálicos, maquillaje o pintura de uñas. Y para finalizar, contestaremos de forma sincera y asequible a todas las preguntas que nos haga, sin alarmismos, intentando siempre destacar lo positivo sobre lo negativo. Una vez finalizada la entrevista, se implementará la hoja de valoración de enfermería de anestesia. Informar debidamente al paciente hace que disminuyan sus temores y se prepare psicológicamente para la intervención. Disminuye el miedo a lo desconocido y el paciente se siente atendido como persona. Esta visita es más efectiva si se realiza en la misma semana en la que el paciente va a ser intervenido.

se colaborará en la preparación de los diferentes accesorios necesarios para la realización de la anestesia. Se debe preparar una mesa auxiliar con el material para la inducción e intubación del paciente según las necesidades anestésicas y los equipos estériles para los diferentes accesos: arterial periférico, vía central, sondaje vesical, punción raquídea, etc. También hay que preparar el material de sueroterapia, bombas de perfusión, catéteres, llaves y alargaderas y, por supuesto, la medicación: benzodiacepinas, hipnóticos, mórficos, vagolíticos, relajantes musculares, antiarrítmicos, vasoconstrictores, inotrópicos, antibióticos, anestésicos locales, etc., que se puedan necesitar. Una vez realizadas estas actividades en los quirófanos, iremos a la sala de preanestesia, donde prepararemos todo lo necesario para la recepción del paciente. Lo recibiremos con amabilidad y lo colocaremos lo más cómodamente posible, según sus deseos. Como ya nos conoce, le presentaremos al resto del equipo que le va a atender (en el caso de no haber podido realizar la visita preoperatoria nos presentaremos al paciente con nuestro nombre y le explicaremos que somos uno de los profesionales que le van a atender). Se debe procurar un ambiente agradable, tranquilo y seguro, sin voces ni ruidos molestos (es importante que no se note tensión ni ansiedad en el ambiente, en el caso de que exista algún problema, que se nos vea tranquilos y seguros). Tras la identificación del paciente se revisarán las hojas de registros y volantes de petición para laboratorio, banco y radiodiagnóstico, la historia clínica y las posibles alergias. También se comprobarán los consentimientos para la intervención, la anestesia y las transfusiones sanguíneas, así como el protocolo de preparación quirúrgica realizado y verificado por el personal de la unidad (higiene personal, retirada de prótesis, retirada de esmaltes, rasurado de la zona operatoria y desinfección del campo quirúrgico). Tras esto procederemos a la cateterización de

Período intraoperatorio La actividad propia de la enfermera de anestesia consistirá en la preparación, dentro del quirófano, de todo lo necesario para anestesiar al paciente, la comprobación de tomas de oxígeno, vacío y gases anestésicos, así como el montaje del aparato de anestesia y circuitos. Se comprobará el respirador, su correcto funcionamiento y también los sistemas de aspiración. Se revisará la iluminación junto con la enfermera circulante y 8

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bitación de hospitalización. Las actuaciones del profesional de enfermería de anestesia en este período se centran en el apoyo asistencial al anestesista (principalmente durante la extubación del paciente), la revisión y fijación de las vías periféricas y centrales antes de su traslado a la unidad de reanimación y la desconexión de los monitores y el utillaje utilizado. Hay que colaborar en el traslado del paciente, de la mesa de operaciones a la cama y desde el quirófano a la unidad de reanimación, y transmitir las incidencias intraoperatorias y otros datos de interés para los cuidados posquirúrgicos (drenajes colocados, pérdidas hemáticas, etc.) al personal de enfermería de dicha unidad. En el caso de que no sea necesario pasar por la unidad de reanimación, se acompañará al paciente a su habitación de hospitalización o a la unidad de recuperación postanestésica, e igualmente se deberán comunicar al profesional de enfermería correspondiente las incidencias y demás datos de interés para los cuidados posquirúrgicos del paciente.

la vía venosa y al inicio del tratamiento farmacológico (profilaxis antibiótica si procede) y de sueroterapia. Hay que indicar al anestesista cualquier incidencia que pueda ser importante para la intervención quirúrgica. Tras la cumplementación de la hoja de valoración de la enfermera de anestesia, se procederá al traslado al quirófano. En este momento comienza la preparación del acto anestésico-quirúrgico. El profesional de enfermería de anestesia ayudará en el paso del paciente a la mesa de operaciones y a la colocación más idónea para proceder a la aplicación de la anestesia (siempre debemos tener en cuenta la protección de los puntos de apoyo, para evitar posibles lesiones) sin descuidar en ningún momento el apoyo emocional mientras el paciente permanezca despierto. Se colaborará con el anestesista en la monitorización (hemodinámica, respiratoria, de temperatura, neuromuscular y del sistema nervioso central) y en la sedación. Ahora hay que realizar un control global, previo a la anestesia, de las constantes vitales y de la administración de sueros y hemoderivados. Hecho esto se practicará la anestesia que proceda. Durante la intervención quirúrgica hay que colaborar en el control del paciente y en la prevención y el tratamiento de las complicaciones médico-quirúrgicas que puedan surgir. Es imprescindible la realización de balance hídrico y, cuando proceda, se obtendrán las muestras sanguíneas para su análisis y se administrará la medicación según prescripción del anestesista. Finalizaremos con un registro, en la hoja de enfermería de anestesia, del curso clínico del paciente y de las actuaciones realizadas.

Otras áreas de actuación de la enfermera de anestesia Las tareas del profesional de enfermería de anestesia incluyen otras actuaciones, como controlar tanto la limpieza como el funcionamiento de todos los aparatos que se utilizan de manera habitual; indicar al supervisor de quirófano cualquier incidencia de mal funcionamiento de los mismos, para su revisión y arreglo; supervisar las existencias de material fungible e inventariable propio de anestesia; y, finalmente, comprobar la reposición de material y medicamentos tanto en la sala de preanestesia como en los quirófanos antes de comenzar la jornada, así como entre intervenciones quirúrgicas, con el fin de garantizar en todo momento la disponibilidad del material necesario. Es conveniente que los profesionales de enfermería de anestesia se encuentren integrados en el equipo de enfermería del bloque

Período postoperatorio Este período contempla el tiempo que transcurre desde la finalización de la intervención quirúrgica hasta la llegada del paciente a la unidad de recuperación postanestésica o la ha9

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quirúrgico y en el equipo de anestesia, pues el desempeño de su actividad profesional estará ligada a ambos. Su formación debe ser muy dinámica: debe asistir a cursos para per-

feccionarse profesionalmente y a las sesiones clínicas establecidas con el fin de poder detectar áreas de mejora y aplicarlas a su labor asistencial.

RESUMEN • El número, las dimensiones y la distribución de las diferentes dependencias del bloque quirúrgico dependerán del número de camas, de los recursos humanos y de la cartera de servicios de cada hospital. • Las metas de todas las ideas de diseño del bloque quirúrgico son: la seguridad del paciente y la efectividad en el trabajo. • Las personas que entren en el bloque quirúrgico deberán ir vestidas con la indumentaria quirúrgica (pijama, gorro y calzado apropiado o calzas), en las zonas estériles también deberán utilizar mascarilla. • Deben existir dos circuitos claramente diferenciados: uno para el material sucio y contaminado, y otro para el material limpio y estéril. • Son dependencias del bloque quirúrgico: el área preoperatoria, la sala de preanestesia, los vestuarios quirúrgicos, los quirófanos, el pasillo o patio central, las salas intermedias, de almacenaje y de limpieza del material, la sala de estar del personal y la habitación de almacenaje de desechos y ropa sucia. • La mayoría de las funciones de enfermería en el quirófano son labores técnicas, de colaboración o ayuda a otros profesionales del sistema sanitario. • La enfermera de anestesia actúa como nexo de unión entre la unidad asistencial y los profesionales de quirófano. • Es el profesional que mejor puede aplicar los cuidados que proporcionen al paciente quirúrgico una atención integral. • Las actuaciones del personal de enfermería dentro del bloque quirúrgico se resumen en tres grandes campos según su ámbito de actuación: enfermera de anestesia, enfermera instrumentista y enfermera coordinadora o circulante. • Lo ideal sería que hubiera una enfermera de anestesia por cada quirófano o por cada dos quirófanos como máximo. • Es importante que la enfermera de anestesia realice la visita preoperatoria al paciente, para lograr un mayor contacto con él antes de ser intervenido. • Las áreas de atención de la enfermera de anestesia se circunscriben al período preoperatorio (hasta el inicio de la actividad quirúrgica), el período intraoperatorio (mientras se realiza la preparación del acto anestésico-quirúrgico) y el período postoperatorio (desde la finalización de la actividad quirúrgica hasta la llegada del paciente a la unidad de reanimación, la unidad de recuperación postanestésica o su habitación de hospitalización). • Es importante su integración en el equipo de enfermería del bloque quirúrgico y en el equipo de anestesia, pues el desempeño de su actividad profesional va a estar ligado a ambas. • Su formación debe ser muy dinámica y es conveniente asistir a cursos para el perfeccionamiento profesional. También resulta provechoso participar en las sesiones clínicas de anestesia.

Conty Serrano R. Cuaderno de campo de la enfermería en quirófano (recurso electrónico). Madrid: Bellisco; 2003. De Pablo Hernández C. Perfeccionamiento en quirófano para personal sanitario. Alcalá la Real: Formación Alcalá; 2004. De Faura Castillo M. Contaminación ambiental por gases y vapores en quirófanos españoles: su prevención. Madrid: Encuesta nacional; 1981.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Arias López M, Redondo de la Cruz MJ. Guía práctica para auxiliares de enfermería en quirófano. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, SL; 1996. Atkinson LJ, Marie N, Fortunato H. Técnicas de quirófano. Madrid: Harcourt Brace, SL; 1998. Brooks SM. Enfermería de quirófano. (Trad. Ramos A.) México, DF: Interamericana; 1978.

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PARTE II

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FISIOLOGÍA

Fisiología cardiovascular F.B. de la Quintana Gordon y C. Vázquez Antolínez

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INTRODUCCIÓN

cava inferior y el seno coronario. La pared medial conforma en tabique interauricular. En su pared anterior encontramos un orificio de comunicación con el ventrículo derecho, con la válvula tricúspide. Su prolongación anterior forma la orejuela derecha.

El conocimiento de la anatomía y fisiología básicas del sistema cardiovascular resulta imprescindible para poder comprender y manejar adecuadamente la anestesia. Esto se debe, por un lado, a que la agresión quirúrgica supone casi siempre un reto para este sistema; por otro lado, a que la mayor esperanza de vida hace que cada día haya más pacientes quirúrgicos con patología cardiovascular, y finalmente, a que casi todos los anestésicos tienen efectos sobre el corazón y los vasos sanguíneos. El objetivo de este capítulo es dar una idea global de su anatomía y fisiología, así como proporcionar algunas ideas elementales acerca de su fisiopatología.

Aurícula izquierda Situada junto a la aurícula derecha, presenta el drenaje de las cuatro venas pulmonares, el orificio auriculoventricular con la válvula mitral y en la pared interna el tabique interauricular. Su cavidad es semejante a la de la aurícula derecha y se prolonga formando la orejuela izquierda. Ventrículo derecho

ANATOMÍA DEL CORAZÓN

La pared inferior se coloca adosada al diafragma, la interna forma el tabique interventricular y la anterior contacta con la pared anterior del tórax. En su base encontramos el orificio auriculoventricular con la válvula tricúspide y el orificio de salida de la arteria pulmonar con la válvula pulmonar. En el interior encontramos dos músculos papilares con las cuerdas tendinosas que se insertan en la válvula tricúspide. Su pared es más gruesa que la de las aurículas, pero mucho más fina que la del ventrículo izquierdo. Su cavidad tiene forma de semiluna, con el tabique interventricular haciendo convexidad hacia el ventrículo derecho.

El corazón es una víscera muscular hueca de 250-350 g de peso en el adulto normal, que funciona como dos bombas acopladas en paralelo, cada una de las cuales presenta dos cámaras comunicadas entre sí y denominadas aurícula y ventrículo. Por tanto, hablamos de aurícula derecha, aurícula izquierda, ventrículo derecho y ventrículo izquierdo. Aurícula derecha Es una cámara de paredes delgadas donde desembocan la vena cava superior, la vena 13

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Parte II. Fisiología

cional de tipo sincitial. Cada fibra presenta en su interior la estructura propia de las células musculares con fibrillas entrelazadas de actina y miosina que se entrecruzan en mayor o menor medida según la intensidad y fuerza de la contracción. Cabe reseñar la independencia funcional de las fibras auriculares respecto de las ventriculares para permitir una contracción independiente entre ambos tipos de cámara, que permita un llenado y vaciado sincrónico de todas ellas.

Ventrículo izquierdo Sólo presenta dos paredes, la interna con el tabique interventricular y la externa. En su base encontramos el orificio auriculoventricular con la válvula mitral y el orificio de salida de la aorta con la válvula aórtica. Su cavidad presenta dos músculos papilares que terminan en cuerdas tendinosas para la válvula mitral. Sus paredes son las más gruesas de las cuatro cámaras cardíacas. Válvula tricúspide

Endocardio

Situada entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho, presenta tres valvas unidas a las cuerdas tendinosas.

Regula el flujo entre el ventrículo derecho y el tronco común de la arteria pulmonar. Consta de dos valvas.

El interior de las 4 cavidades cardíacas y la superficie de las válvulas está revestido por un tejido endotelial denominado endocardio que facilita el contacto entre el corazón y la sangre, impidiendo la activación de la cascada de la coagulación y facilitando el intercambio de nutrientes. Su integridad resulta crucial para el correcto funcionamiento del órgano.

Válvula mitral

Pericardio

Regula el paso de sangre entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. Está formada por dos valvas que se unen a las cuerdas tendinosas del ventrículo izquierdo. Su disfunción afecta al juego de presiones pulmonares y del corazón derecho, así como al llenado del ventrículo izquierdo.

El corazón está envuelto en un saco fibroso no distensible denominado pericardio, formado por dos hojas. Una visceral, adherida a la superficie externa del miocardio, y otra parietal, situada por fuera de la primera que está en contacto con las estructuras torácicas. Entre ambas existe una cavidad pericárdica que contiene apenas unos mililitros de líquido seroso, cuya función es disminuir el rozamiento entre ambas hojas con cada latido cardíaco. Cuando alguna de estas hojas se altera aparece una disfunción pericárdica (pericarditis) que afecta al movimiento cardíaco. Lo mismo ocurre cuando, por cualquier motivo, se acumula líquido en la cavidad pericárdica (derrame pericárdico). Si el volumen acumulado es importante, llega a comprimir al corazón impidiendo su expansión diastólica, con lo que se afecta gravemente su función de bombeo (taponamiento cardíaco), una situación de emergencia vital.

Válvula pulmonar

Válvula aórtica Está situada a la salida del ventrículo izquierdo, en el inicio de la aorta, y tiene tres velos. Su disfunción tiene gran importancia por su efecto sobre el bombeo de sangre y más aún por el trabajo que implica para el ventrículo izquierdo. Miocardio Está compuesto por fibras estriadas dispuestas en espiral formando una unidad fun14

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Capítulo 2. Fisiología cardiovascular

Arterias coronarias

Sistema de conducción

El miocardio se nutre a partir de dos arterias: arteria coronaria derecha y arteria coronaria izquierda. Ambas nacen de los senos de Valsalva, localizados justo detrás de los velos de la válvula aórtica, en la raíz de la aorta, y hacen todo su recorrido epicárdico. A partir de aquí, y aunque su morfología es variable, en más del 65% de los casos responde al siguiente esquema:

• Nodo sinusal. Es el marcapasos fisiológico del corazón. Se trata de una estructura de tejido especializado en la generación de estímulos eléctricos situada en la parte alta de la aurícula derecha junto a la desembocadura de la vena cava inferior. • Nodo auriculoventricular. Está situado en la parte posteroinferior de la aurícula derecha, justo delante del seno coronario y en la unión auriculoventricular. Recibe los impulsos procedentes del nodo sinusal y, tras un breve decalaje, los transmite a los ventrículos a través del haz de Hiss. • Haz o fascículo de Hiss. Nace en el borde inferior del nodo auriculoventricular y penetra en los ventrículos, dividiéndose en 2 ramas: la rama derecha para el ventrículo derecho y la rama izquierda, de mayor grosor, para el ventrículo izquierdo, que a su vez se subdivide en los fascículos anterior y posterior, siendo este último el más importante en la transmisión del impulso al ventrículo izquierdo. A partir de aquí, el estímulo llega a todas las células ventriculares a través de la red de Purkinje.

• Arteria coronaria derecha. Irriga el ventrículo derecho, la cara posterior de ambos ventrículos, el ápex y el tercio posterior del septo interventricular. Además, da ramas nutricias al nodo sinusal y al nodo auriculoventricular. En el 50% de las personas, la arteria coronaria derecha es la arteria dominante, es decir, la que aporta la mayoría del flujo coronario. En el 30% no existe ninguna arteria dominante y en el 20% restante es la arteria coronaria izquierda. • Arteria coronaria izquierda. Se divide en 2 ramas: la arteria descendente anterior, que baja hacia el ápex y forma dos ramas diagonales y dos septales que irrigan la cara anterior del ventrículo izquierdo; y la arteria circunfleja, que forma 3 ramas marginales que irrigan la cara lateral del ventrículo izquierdo y colaboran en la irrigación de su cara posterior.

Una alteración en cualquiera de estos elementos dará lugar a una patología específica de la transmisión del impulso denominada bloqueo cardíaco, cuyas características dependen en cada caso del punto afectado.

A partir de estos grandes vasos epicárdicos surgen pequeños vasos y arteriolas que atraviesan el miocardio y que son los que en realidad aportan la sangre al músculo cardíaco.

Inervación del corazón El corazón recibe 3 tipos de fibras: simpáticas, parasimpáticas y propioceptivas. Las primeras son las más abundantes y se estructuran así:

Venas coronarias En general siguen el camino inverso de las arterias coronarias. El drenaje final tiene lugar en la aurícula derecha, en el seno coronario. Sin embargo, existen algunos vasos venosos que presentan drenaje independiente en el ventrículo derecho a través de las denominadas venas de Tebesio.

• Simpático. Surge a nivel medular dorsal alto, dando fibras preganglionares hacia los ganglios simpáticos cervicales y los 4 primeros torácicos. De éstos, nacen las fibras posganglionares que forman el plexo car15

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díaco que inerva los nodos sinusal y auriculoventricular y las fibras miocárdicas. Su estimulación produce un aumento de la frecuencia cardíaca y de la fuerza de contracción. • Parasimpático. Procede de los nervios vagos e inerva los nodos sinusal y auriculoventricular produciendo bradicardia. En los ventrículos apenas hay fibras parasimpáticas. • Propioceptivas. Van junto a las fibras simpáticas y son responsables del dolor isquémico.

mero la adventicia, luego la media y quedando finalmente sólo la íntima en los capilares. • Por lo que se refiere al criterio macroscópico, podemos diferenciar 4 tipos de vasos arteriales según su tamaño: en primer lugar están las grandes arterias. Se originan en el corazón a partir de la aorta y su diámetro se va reduciendo a medida que se van ramificando. Son todos los vasos arteriales de diámetro mayor de 0,2 mm. Tras sus últimas ramas aparecen las arteriolas, que presentan una poderosa pared muscular y una rica inervación simpática con abundantes receptores adrenérgicos. Esto les confiere una enorme capacidad de constricción. A su vez se van ramificando en vasos cada vez menores, las metaarteriolas, y finalmente en un número variable, de entre 10 y 100 capilares arteriales cuyo diámetro es tan pequeño que los eritrocitos deben pasar por ellos uno detrás de otro. Justo antes de ellos se describen unos esfínteres precapilares de naturaleza muscular que tienen un importante papel en las alteraciones de la microcirculación en el shock. Es a este nivel donde se produce el intercambio de nutrientes y detritus, y se regula el flujo de entrada y salida de líquido al espacio intersticial, gracias a las características de permeabilidad selectiva para el agua, los iones y las macromoléculas de sus paredes. Estos capilares se comunican con los capilares venosos.

ANATOMÍA DE LA CIRCULACIÓN SISTÉMICA El objetivo de este capítulo es facilitar la comprensión global del aparato cardiovascular. Por tanto, las siguientes descripciones tienen un carácter general. Arterias Su función es transportar la sangre procedente del corazón a todos los tejidos. Para ello trabajan a elevadas presiones, lo que condiciona su anatomía. Para su estudio podemos atenernos a dos criterios: morfohistológico y macroscópico. • En cuanto al morfohistológico, las grandes arterias están formadas de dentro hacia fuera por 3 capas concéntricas: la íntima, de naturaleza conjuntiva y en la que se encuentra el endotelio, cuya rotura desencadena la cascada de la coagulación. Sobre ésta, encontramos una gruesa capa media formada por músculo liso rico en receptores adrenérgicos y cuya función es proporcionar un mayor o menor tono a la pared para regular la presión intravascular. Por encima de la media se sitúa la adventicia, que es una capa de recubrimiento de tipo conectivo. A medida que su diámetro se reduce, la pared se simplifica, perdiendo pri-

Venas Su misión es recoger la sangre procedente de los tejidos y llevarla hasta el corazón. Además, constituyen el principal reservorio de sangre del organismo, ya que al trabajar a bajas presiones y tener unas paredes muy distensibles, pueden acumular hasta el 70% del volumen sanguíneo total. En caso de pérdidas hemáticas importantes, se contraen y expulsan a la circulación un volumen de sangre suficien16

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Capítulo 2. Fisiología cardiovascular

te como para poder perder cerca del 25% de la volemia sin que se altere la presión arterial. Del mismo modo que en el caso de las arterias, dividiremos su estudio en dos apartados:

mienza en el ventrículo derecho, en el tronco común de la arteria pulmonar que a los 4 cm se bifurca en las arterias pulmonares derecha e izquierda, cada una de las cuales se dirige al pulmón correspondiente. A medida que llegan a éstos y penetran en ellos, se ramifican hasta alcanzar el capilar pulmonar cuando llegan a los alvéolos. En ese punto, sólo están separados del aire alveolar por la membrana alveolocapilar, cuyas características físicas permiten un rápido y eficaz intercambio de O2 y CO2 entre el aire y la sangre. Los capilares ofrecen una superficie de intercambio de unos 70 m2. Una vez realizado este intercambio, los capilares confluyen dando lugar a vasos venosos de mayor calibre que finalmente forman las 4 venas pulmonares que desembocan en la aurícula izquierda. La inervación de los vasos pulmonares corre a cargo de fibras simpáticas y parasimpáticas. Sin embargo, y dado que la mayor parte de la regulación pulmonar se produce por fenómenos locales, como la PO2 y la PCO2, la intensidad de esta inervación es escasa. El grosor de las paredes de los vasos pulmonares es de la mitad del de las venas cavas y de la tercera parte del de la aorta. Su estructura mantiene, sin embargo, las tres capas clásicas: íntima, media y adventicia, por más que la media presenta una capa de músculo muy fina. Finalmente, hay que destacar la existencia de una circulación bronquial que, procedente de la aorta, irriga el tejido pulmonar para nutrirlo y es independiente de la circulación pulmonar.

• Morfohistología. Las grandes venas también presentan las tres capas: íntima, con el endotelio; media, con una pared muscular pero mucho más fina que en las arterias, y adventicia. Una característica especial de las grandes venas es la presencia en su interior de válvulas venosas que impiden el reflujo de la sangre. Su presencia ayuda a vencer la presión hidrostática y asegurar el retorno venoso hacia el corazón. • Macroscópicamente, el sistema venoso se inicia en los capilares venosos que son continuación de los arteriales. Su pared es semejante a la de aquellos. Se continúan en las vénulas, aún muy finas y sin válvulas, que dan lugar a las grandes venas que terminan desembocando en la aurícula derecha a través de las venas cavas.

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Inervación Tanto las arterias como las venas reciben inervación simpática y parasimpática, si bien en el caso de las arterias, la inervación es mucho más rica. En ambos tipos de vaso, el sistema predominante es el simpático. Además de la inervación directa, los vasos sanguíneos presentan multitud de receptores alfa y betaadrenérgicos que responden a las catecolaminas circulantes. Existe un tercer sistema de vasos, los vasos linfáticos, encargados de recoger el líquido intersticial y con funciones inmunológicas, pero no nos extenderemos más acerca de ellos.

FISIOLOGÍA DEL CORAZÓN Autoexcitabilidad

ANATOMÍA DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR

Las células del corazón, como todas las células, presentan una diferencia de potencial en reposo entre el interior y el exterior de unos –90 mV. Esto se logra gracias a las diferentes concentraciones de sodio, potasio y calcio que

Su función consiste en la oxigenación y ventilación de la sangre venosa. Se trata de un sistema que funciona a bajas presiones. Co17

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Parte II. Fisiología

existen a ambos lados de la membrana. Sin embargo, la membrana de las células cardíacas mantiene sólo una semipermeabilidad a estos iones, de modo que la concentración interna varía en el tiempo y, por lo tanto, su diferencia de potencial se va haciendo cada vez más positiva hasta que llega a un punto en el que se produce la despolarización o el potencial de acción. A esta capacidad para generar despolarizaciones espontáneas se le llama autoexcitabilidad o automatismo, y es lo que origina el latido cardíaco cíclico. Si analizamos las corrientes de entrada y salida a lo largo del tiempo, podemos diferenciar varias etapas (fig. 2-1). En la fase 0 hay una breve pero intensa entrada de Na+ que da lugar a una despolarización rápida cuya velocidad máxima se considera equivalente a la contractilidad; es decir, a mayor velocidad de despolarización, mayor fuerza contráctil generada. La fase 1 es una fase de meseta en la que sale K+ y entra Cl–, por lo que la carga neta se mantiene. En la fase 2 se produce una entrada importante pero lenta de Ca2+ que permite mantener la contracción tónica de la fibra. En la fase 3 la célula recupera la permeabilidad normal al Na+ y al K+, cuyas concentraciones se normalizan. La fase 4 es la fase de reposo y en la que se produce la progresiva alteración en la concentración de iones que desencadenan de nuevo la fase 0. En las células del sistema de conducción, la fase 4 presenta una elevada pendiente y dura poco

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(fig. 2-1). A mayor frecuencia de disparo, mayor pendiente, por lo que las células del nodo sinusal son las que tienen mayor pendiente. Además, estas células no presentan fase 1, sino que inmediatamente pasan a las fases 2 y 3. La actuación sobre este ciclo permite que ciertas sustancias tengan efectos cardíacos: la noradrenalina aumenta la frecuencia cardíaca, acortando la fase 4, y el parasimpático causa bradicardia alargando dicha fase. Ciclo cardíaco La función de bombeo del corazón se realiza mediante fases consecutivas de contracción y relajación del músculo cardíaco. A la fase de contracción, y por tanto de eyección sanguínea, se le denomina sístole. A la de relajación, y por tanto de llenado de las cámaras, diástole. Comenzaremos diciendo que por su importancia se habla de sístole y diástole para referirse al ciclo ventricular, pero es importante comprender que mientras las aurículas están en diástole, los ventrículos están en sístole, y viceversa. La razón de este asincronismo radica en que, puesto que la sangre que llega a los ventrículos procede de las aurículas, es necesario que éstas se hayan llenado antes, y que cuando los ventrículos se llenan las aurículas se vacíen. La sístole auricular desempeña un papel importante en el llenado ventricular, aportando el último 20% del volumen que

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Figura 2-1. Fases de la despolarizacion celular.

Fases de la célula miocárdica normal

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Fases de la célula del nodo sinusal

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éste presenta al final de la diástole (volumen telediastólico). Este concepto es de gran trascendencia por dos razones: en primer lugar, porque como luego veremos condiciona directamente la fuerza de contracción cardíaca; y en segundo lugar, porque ante un corazón afectado con escasa adaptabilidad, si la aurícula pierde su ritmo normal y entra en fibrilación auricular, se pierde ese 20% de ayuda y el volumen final de sangre bombeado por el corazón cae en la misma proporción. Si ahora vemos con detalle el ciclo cardíaco encontramos episodios de gran importancia.

residual llamado volumen telesistólico, que es de gran importancia, ya que cuanto mayor sea, menor será el volumen eyectado. Parámetros dinámicos del corazón Permiten al corazón adaptarse a diferentes situaciones: • Frecuencia cardíaca. Es consecuencia de la autoexcitabilidad. Se define como el número de latidos por minuto y en un adulto sano en reposo es de 70-80. Puede variar para adaptarse a las necesidades puntuales y esta característica se llama cronotropismo. Los factores que aumentan la frecuencia cardíaca son, entre otros, la estimulación simpática, las catecolaminas endógenas y exógenas o el aumento de la temperatura. La estimulación parasimpática causada por la neostigmina o la tracción quirúrgica de los mesos intestinales o la hipotermia reducen la frecuencia cardíaca. Es importante reseñar que si bien un aumento de la frecuencia cardíaca permite aumentar el volumen de sangre eyectado por minuto, esto tiene un límite de unos 140 lat./min, ya que a mayor frecuencia cardíaca, menor tiempo de diástole y, por tanto, menor volumen telediastólico. • Contractilidad o inotropismo. Es la fuerza con que el corazón se contrae en un latido determinado y es sinónimo de velocidad máxima de acortamiento de la fibra muscular. La contractilidad puede aumentar o disminuir (inotropismo positivo o negativo, según las circunstancias) para adaptar el volumen de sangre eyectado a las necesidades del momento. Un parámetro básico en el control de la contractilidad es el volumen telediastólico del ventrículo, de modo que a mayor volumen telediastólico, mayor contractilidad. Este fenómeno se conoce como la ley de Frank Starling y constituye el principal factor de regulación de la contractilidad cardíaca (fig. 2-2). Otros facto-

• Diástole. Su objetivo es llenar los ventrículos. Para ello, se abren las válvulas tricúspide y mitral, lo que permite la entrada de la sangre a los ventrículos. Esto ocurre inicialmente por simple diferencia de presión. Pero al final, las aurículas se contraen activamente favoreciendo su vaciado. Cuando la presión intraauricular cae, las válvulas tricúspide y mitral se cierran y termina la diástole. • Sístole. Tras el cierre de las válvulas auriculoventriculares, el ventrículo se contrae activamente y aumenta la presión intracavitaria de forma brusca. Es la fase de contracción isovolumétrica, y la presión alcanzada depende en gran medida del volumen telediastólico logrado. Al llegar a una determinada presión se produce la apertura brusca de las válvulas pulmonar y aórtica, lo que permite la salida rápida de la sangre. A medida que esto ocurre, la presión intraventricular desciende hasta llegar a un punto en que se produce el cierre de las válvulas semilunares y el miocardio se relaja, terminando así la sístole. Esta relajación es crucial para que el siguiente ciclo sea normal. Si el miocardio no se relaja lo suficiente o no lo hace a tiempo, el volumen telediastólico del siguiente ciclo será menor y requerirá mayor esfuerzo. Al acabar la sístole, el vaciado ventricular es máximo pero no total. Siempre queda un volumen 19

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Gasto cardíaco

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• Poscarga. Es el trabajo que el corazón tiene que hacer para bombear un volumen determinado de sangre. Es sinónimo de resistencia al flujo de salida del ventrículo y su principal condicionante son las resistencias vasculares sistémicas en el caso del ventrículo izquierdo y las resistencias vasculares pulmonares en el del ventrículo derecho. Estas representan la resistencia al flujo ofrecida por los vasos sanguíneos sistémicos o pulmonares. El valor normal de las resistencias vasculares sistémicas es de unas 1.500 D/s/cm5 y el de las resistencias vasculares pulmonares de 150-200 D/s/cm5. Una estenosis aórtica o una intensa vasoconstricción causan un aumento de la poscarga, lo que dificulta el vaciado ventricular. Esto es particularmente importante en corazones enfermos por la incapacidad para aumentar su contractilidad. • Volumen sistólico. Es el volumen de sangre que el corazón eyecta en un latido. Depende directamente de las relaciones establecidas entre la precarga (a mayor precarga, mayor volumen sistólico), la frecuencia cardíaca, la contractilidad (a mayor contractilidad, mayor volumen sistólico) y la poscarga (a mayor poscarga, menor volumen sistólico). Pero para un adulto varón de 70 kg en reposo es de unos 70 ml. • Fracción de eyección. Es el cociente entre el volumen sistólico y el telediastólico. Es decir, es la fracción del volumen telediastólico que finalmente es eyectado. Su valor normal es de 0,6 lo que significa que se bombea el 60% del volumen telediastólico quedando un 40% como volumen telesistólico. Los factores que afectan a la fracción de eyección son los mismos que afectan al volumen sistólico. • Gasto cardíaco e índice cardíaco. El gasto cardíaco es el volumen de sangre bombeado en 1 min. Depende de los mismos factores que la frecuencia cardíaca, el volumen sistólico y la fracción de eyección. Su valor es muy relativo en función de la edad

Corazón normal Aumento de contractilidad Menor contractilidad Presión en la aurícula o precarga o volumen telediastólico (VTD)

Figura 2-2. Ley de Frank Starling. Variación del gasto cardíaco en función del llenado auricular.

res reguladores de la contractilidad son la estimulación simpática y adrenérgica, que la aumentan; la temperatura, cuyo aumento la incrementa y cuyo descenso la reduce; y el pH, cuya variación en ambos sentidos la reduce, siendo esto más importante cuando se encuentra por debajo de 7,2. • Precarga y retorno venoso. La precarga es la situación de llenado en la que se encuentra el ventrículo al final de la diástole. Por tanto, es sinónimo de volumen telediastólico. Es uno de los factores clave en el resultado final de bombeo. La precarga depende directamente de la sangre que llega a las aurículas o retorno venoso. Cuando la precarga es baja, por ejemplo por hemorragia, el corazón se contrae peor y bombea poca sangre. Cuando es demasiado alta, como, por ejemplo, en una sobrehidratación o en una insuficiencia cardíaca, el corazón no la puede manejar y se produce una sobrepresión retrógrada, que en el caso del ventrículo izquierdo termina generando un edema pulmonar. 20

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Capítulo 2. Fisiología cardiovascular

(a mayor edad, menor gasto cardíaco), la talla, el peso y la situación de ejercicio o estrés de la persona en cada momento (si estos aumentan, también lo hace el gasto cardíaco). Pero podemos decir que para un adulto varón de 70 kg en reposo, su valor normal es de unos 5 l/min y un 10% menor en la mujer, pudiendo cuadruplicarse en situaciones de máxima demanda. Esta relatividad dificulta su manejo, pero este problema se resuelve empleando el índice cardíaco, que no es más que el gasto cardíaco dividido por la superficie corporal expresada en m2 y cuyo valor normal es de unos 3 l/min/m2.

que los intramiocárdicos y las arteriolas son ricos en receptores beta, cuya estimulación simpática produce vasodilatación. Dado que las resistencias vasculares se generan sobre todo en las arteriolas y que éstas se dilatan, el efecto global sobre la circulación coronaria de la estimulación simpática es una vasodilatación con aumento del flujo. La importancia fisiopatológica de esto radica en que si un vaso coronario presenta una constricción arteriosclerótica no podrá dilatarse y surgirá una isquemia distal. Pero además, si los vasos próximos están sanos y se dilatan, «robarán» sangre del vaso no dilatable incrementando la isquemia. Este fenómeno se conoce como robo coronario y es importante para el manejo de anestésicos que produzcan vasodilatación coronaria por más que se trate de un fenómeno aún muy discutido. Por otra parte, el miocardio tiene un consumo de oxígeno variable en función de la situación dinámica que tenga, pero que en reposo es de unos 8-10 ml/g/min o, lo que es lo mismo, en torno al 10% de consumo corporal total de O2. La taquicardia y el aumento de la precarga, la contractilidad y la poscarga, incrementan el consumo de oxígeno, y la taquicardia es la que impone el mayor incremento proporcional, seguido de la poscarga, la contractilidad y finalmente la precarga. Un manejo adecuado de estos factores debe tener siempre esto en cuenta, ya que un mismo gasto cardíaco puede lograrse a costa de un mayor o menor consumo de oxígeno y, evidentemente, el método más rentable para incrementar el gasto cardíaco será siempre la mejoría de la precarga.

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Circulación coronaria y consumo de oxígeno miocárdico La circulación coronaria tiene una serie de particularidades que conviene conocer. La primera de ellas consiste en que, mientras que para todo el organismo el flujo tiene lugar durante la sístole pero también en la diástole, en el corazón el flujo tiene lugar preferentemente durante la diástole. Esto se explica porque durante la sístole, el corazón se contrae y comprime los vasos intramiocárdicos impidiendo el flujo. Todo aquello que acorte la diástole, como la taquicardia, limitará la perfusión del miocardio. Una segunda particularidad consiste en el carácter de circulación terminal de los vasos coronarios: en caso de oclusión de un vaso no existe una red que aporte sangre al lecho distal. Sin embargo, si la isquemia es crónica, sí se forma una red de vasos colaterales eficaz. La tercera característica consiste en que el miocardio tiene la máxima tasa de extracción de oxígeno sanguíneo del organismo. De hecho, no puede extraerse más. Esto significa que una mayor demanda de oxígeno sólo puede atenderse incrementando el flujo coronario y esto a su vez sólo puede lograrse mediante vasodilatación coronaria. Por eso, los vasos epicárdicos son ricos en receptores alfa, que producen vasoconstricción, mientras

FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN SISTÉMICA Presión arterial La presión arterial se define como la presión ejercida por el flujo sanguíneo contra cualquier punto de pared arterial, es decir, la 21

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presión transmural. Se mide en mmHg y equivale a la presión ejercida por una columna de Hg de esa altura en mm sobre una superficie de 1 cm2. Su función es garantizar una perfusión adecuada a todos los tejidos para que reciban oxígeno y nutrientes, teniendo en cuenta que el flujo entre dos puntos de un sistema no depende de la presión interna, sino de la diferencia de presión entre ambos extremos y de la resistencia al flujo: F = dP/R, donde dP es la diferencia de presión entre ambos puntos y R la resistencia. De aquí se deduce que la presión arterial se genera como consecuencia de la interacción de la fuerza impulsora que el corazón transmite a la sangre para su avance y de la resistencia al flujo que los vasos oponen a dicho avance. Por tanto, PA = GC/RVS (presión arterial = gasto cardíaco/resistencia vascular sistémica). En este punto es importante saber que las resistencias vasculares sistémicas se generan en su práctica totalidad a nivel arteriolar y que hasta llegar a ese nivel, la resistencia de las arterias es prácticamente despreciable. Esto se explica porque la resistencia al flujo es proporcional a 1/r4 donde r es el radio del vaso. Las resistencias vasculares sistémicas dependen de la estimulación simpática y adrenérgica, que las aumentan; del estado volémico, que si es bajo las aumenta; de la temperatura, que si se eleva las reduce, y viceversa; del inotropismo cardíaco, que actúa de igual manera que la temperatura; de las características reológicas de la sangre, de modo que si su viscosidad aumenta por aumento del hematocrito, la resistencia al flujo aumenta y si el hematocrito se reduce hasta el 30% se optimizan; y del pH, cuya reducción, especialmente por debajo de 7,2 las reduce. Pero la presión arterial no es un parámetro tan simple:

ambos cabos del sistema es la que permite la existencia de un flujo distal. Sin embargo, si medimos la presión en un punto distal al corazón, el resultado nos indica justo lo contrario. Esta paradoja se explicará con detalle en el capítulo de monitorización cardiovascular. • La presión arterial es pulsátil, ya que se origina a partir de los latidos cardíacos. Esto implica que en cada momento del ciclo cardíaco obtendremos un valor diferente a medida que la onda de presión llega al punto de medición, alcanza su máximo y decae hasta su valor basal. Se describe, por tanto, una curva de presión arterial en la que podemos determinar tres valores de presión arterial: sistólica (PAS), diástolica (PAD) y media (PAM). La primera corresponde al pico máximo, la segunda al valor basal y la tercera al valor del área bajo la curva de presión. Para su cálculo habría que calcular la integral de la función matemática que define en cada momento la curva de presión,

T PAM = P(t)dt/T 0 donde 0 = inicio de la sístole y T = fin de la diástole, lo cual no es posible habitualmente, por lo que se recurre a una fórmula aritmética sencilla que ofrece una aproximación aceptable: PAM = PAD + (PAS – PAD)/3 (fig. 2-3). En ella, la PAS y la PAD se ponderan de forma diferente, ya que la sístole y la diástole no duran lo mismo. Esta PAM es la que determina la presión de perfusión de los tejidos, cuyo valor es igual a la diferencia entre la PAS y la PAM. La regulación de la PAS no es exactamente igual a la de la PAD. De hecho, la estimulación simpática afecta

• La presión arterial varía a lo largo de su recorrido en función de las resistencias acumuladas, de modo que mientras en la raíz de la aorta la presion arterial media es de 100 mmHg, la arteriolar es de sólo 30 a 50 mmHg. Esta diferencia de presión entre 22

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A

B

PAS 120 mmHg

Figura 2-3. PAM según fórmula: PAM = PAD + (PAS – PAD)/3 = 83,5 mmHg. PAM según integral: A = 87,5 mmHg. B = 80,5 mmHg

87,5 PAM (mmHg) PAS 65 mmHg

más a la PAS que a la PAD, mientras que la volemia afecta más a la PAD que a la PAS. Por tanto, una reacción al dolor implica un mayor aumento de la PAS, mientras que una hipervolemia eleva más la PAD.

rían según su actividad metabólica y la importancia que para el organismo tenga su función. No es lo mismo la isquemia cardíaca o cerebral que la muscular. Esto hace necesaria la existencia de mecanismos locales de autorregulación, cuyo conjunto crea un sistema de control que permite redistribuir el flujo a los órganos vitales cuando la situación es crítica y que se unen a los mecanismos generales de control de la presión arterial, que pasamos a describir:

Regulación de la presión arterial y el flujo local (tabla 2-1) La presión arterial debe asegurar la perfusión tisular y para ello los tejidos deben mantener su presión de perfusión dentro de unos límites. Esto implica la necesidad de regular continuamente la presión arterial, tanto por arriba como por debajo. Y lo que es aún más importante: las necesidades de cada tejido va-

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80,5

• Control nervioso. Afecta a toda la economía y es muy rápido, (actúa en segundos). Está gobernado por el simpático, que inerva todos los vasos arteriales hasta llegar a las arteriolas, donde desaparece para reaparecer en

Tabla 2-1. Mecanismos de control de la presión arterial TIPO DE CONTROL

VELOCIDAD

Control nervioso

Acción rápida

Simpático Parasimpático

Control humoral

Acción rápida

Adrenalina Noradrenalina Angiotensina II Vasopresina Aldosterona

Acción tardía

MECANISMO

Control reflejo

Acción rápida

Barorreceptores Quimiorreceptores Reflejos auriculares

Autorregulación

Acción rápida

PO2 tisular PCO2 tisular pH tisular

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las vénulas. El control nervioso está localizado en el centro vasomotor situado en el tronco del encéfalo y la protuberancia, el cual recibe impulsos de la periferia, de la corteza cerebral y el hipotálamo. Mantiene una actividad tónica responsable del tono simpático basal y otra puntual según la situación. Sin embargo, la densidad de esta inervación no es igual en todos los órganos: la piel, el riñón y el bazo (territorio esplácnico) presentan una inervación muy abundante que permite «vaciarlos» con una estimulación intensa. El cerebro y el corazón están menos inervados. La estimulación simpática produce vasoconstricción excepto en el músculo esquelético que se vasodilata. El efector final es la noradrenalina, que actúa sobre receptores alfa y betaadrenérgicos. • Control humoral. Es ejercido por sustancias liberadas al torrente sanguíneo que llegan hasta los receptores de las células vasculares. Podemos distinguir dos tipos: — Sustancias de acción rápida: adrenalina y noradrenalina, liberadas por la médula suprarrenal ante situaciones de estrés o hipotensión. Actúan sobre los receptores alfa y beta y producen vasoconstricción sistémica. Su administración exógena tiene el mismo efecto. — Sustancias de acción tardía: la angiotensina II es el vasoconstrictor más potente que existe. Se produce en el pulmón por metabolización de la renina liberada por el riñón en respuesta a la hipotensión. Su aparición requiere unos 20 min de hipotensión para estar plenamente activo. La vasopresina desempeña un papel importante en hipotensiones de 24-48 h de duración. La aldosterona actúa de forma tardía y sostenida regulando la eliminación renal de agua y sal. • Regulación refleja. Este sistema se estructura en torno a 3 reflejos de acción inmediata: — Reflejo barorreceptor: en el seno carotídeo y en el arco aórtico existen baro-

rreceptores capaces de detectar mínimos cambios de la presión arterial y enviar al centro vasomotor, a través del nervio de Hering, órdenes inhibitorias cuando la presión arterial aumenta. Si la presión arterial disminuye, dejan de emitir. Sin embargo, cuando la presión arterial se mantiene elevada durante más de 2 días se adaptan y dejan de funcionar. — Quimiorreceptores: situados en la misma zona que los barorreceptores, son sensibles a descensos de la PO2 o elevaciones de la PCO2 emitiendo órdenes al centro vasomotor por el nervio de Hering para incrementar el tono simpático. Su función es importante cuando la PAS está por debajo de 80 mmHg. Además, estimulan el centro respiratorio cuando la PO2 baja de 60 mmHg. Los anestésicos halogenados inhiben su función incluso a bajas dosis. — Receptores auriculares de estiramiento: cuando la volemia es muy alta, la pared auricular se distiende y se produce una vasodilatación arteriolar refleja que aumenta la tasa de filtración renal con el fin de eliminar el exceso de agua y sal. • Autorregulación. Está destinada a mantener estable la presión de perfusión dentro de unos límites de PAS que oscilan entre los 80 y los 180 mmHg aproximadamente y a asegurar el flujo que cada tejido particular necesita, por lo que actúa con rapidez (en sólo 1-2 min). Su funcionamiento se basa en que cuando el aporte de oxígeno y nutrientes es insuficiente o el pH baja, se activan localmente los mecanismos vasodilatadores, y viceversa. Para ello se actúa sobre los esfínteres precapilares en las arteriolas. Estos están poco inervados pero son muy sensibles a la PO2, la PCO2 y los metabolitos ácidos. De este modo, la actividad metabólica del tejido puede hacer variar el aporte de oxígeno y nutrientes. Es importante saber que la autorregulación se corri24

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ge al alta en los pacientes hipertensos, de modo que si se hace bajar la presión arterial hasta zonas bajas de la autorregulación normal, podemos estar en un rango de hipoperfusión. Esto significa que los cambios de presión arterial en estos enfermos no deben ser nunca bruscos ni intensos.

produzcan en esos 3 niveles. En un corazón normal, la entrada y la salida de sangre están equilibradas en cuanto a volumen y a presiones. En esas circunstancias, la presión venosa central es equivalente a precarga y, por tanto, al llenado ventricular. Al igual que la presión arterial, la presión venosa central es pulsátil, por lo que existe una presión venosa central sistólica, diastólica y media. El valor de la media es el que habitualmente se emplea como presión venosa central, ya que refleja el estado volémico global y en condiciones normales oscila entre 5 y 9 mmHg debido a las oscilaciones de la presión intratorácica que produce la respiración. Puede expresarse en mmHg y en cmH2O y esto es importante saberlo porque 1 mmHg equivale a 1,34 cmH2O, luego 10 mmHg son 13,4 cmH2O. Una caída brusca del 15-20% de la volemia reduce la presión venosa central casi a 0. Un aumento rápido de la misma entidad, la duplica. Por lo tanto, su conocimiento resulta de gran trascendencia en anestesia para poder controlar el rendimiento de todo el sistema cardiovascular.

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Retorno venoso Las principales características de este sistema son la gran capacidad de adaptación de sus vasos a diferentes volúmenes de sangre y la baja presión a la que funciona. Respecto a la primera, hemos visto ya cómo almacena normalmente en torno al 70% de la volemia total y cómo, mediante una venoconstricción inducida por el simpático y por las catecolaminas circulantes puede enviar a la circulación sistémica gran parte de este volumen con el fin de mantener la presión de perfusión estable. Respecto a la segunda, hemos de decir que la presión media en el sistema venoso es de unos 7 ± 2 mmHg, y variará según el estado volémico. Esta presión es de gran importancia, ya que es el reflejo de la volemia y condiciona el llenado ventricular (el volumen telediastólico) y, por tanto, el gasto cardíaco. El retorno venoso está condicionado por varios factores: estado volémico (que si es bajo reduce el retorno venoso), efecto exprimidor de las venas que ejercen los músculos al contraerse (en reposo y bipedestación, la presión venosa es insuficiente para vencer la presión hidrostática y termina por producirse un descenso del retorno venoso con disminución del gasto cardíaco y el síncope) y resistencia al flujo de salida de la aurícula derecha, que cuanto mayor sea, menor será el retorno venoso y mayor la presión venosa por estasis de la sangre en las venas. La presión venosa central es la presión que existe en la aurícula derecha. Su valor refleja el equilibrio entre la llegada de sangre a la aurícula derecha, la salida de sangre hacia el ventrículo derecho y la presión intratorácica y, por lo tanto, se verá influida por los cambios que se

FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR La circulación pulmonar tiene como función específica la oxigenación y ventilación de la sangre venosa que llega al corazón derecho, para entregarla a la circulación sistémica en condiciones de perfundir los tejidos. Este circuito tiene unas características propias que pasamos a describir. Características de la circulación pulmonar • El flujo total de sangre es igual al gasto cardíaco. • El papel de las arterias y las venas está invertido: las arterias llevan la sangre venosa procedente del ventrículo derecho a los pulmones, mientras que las venas llevan la sangre arterializada hacia la aurícula izquierda. 25

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• Las presiones sistólica, diastólica y media son aproximadamente 5 veces menores que en la circulación sistémica, siendo los valores normales de: PAS = 20-25 mmHg, PAD = 8-10 mmHg y PAM = 13-15 mmHg. Estas presiones condicionan una resistencia al flujo procedente del ventrículo derecho que se denomina resistencias vasculares pulmonares, cuyo valor normal es de unas 150 D/s/cm5. • Aún podemos describir dos presiones más: presión capilar pulmonar, que es la presión que existe a nivel capilar teniendo en cuenta las condiciones de presión de todo el sistema y que vale 8-10 mmHg en condiciones normales; y presión capilar pulmonar enclavada, que es una presión que sólo se obtiene cuando se monitorizan las presiones pulmonares con un catéter de SwanGanz y que representa la presión en la aurícula izquierda. Su valor normal es semejante al de la presión capilar pulmonar. Se mide ocluyendo un pequeño vaso pulmonar con un catéter cuya punta tiene un transductor de presión y dejando que la presión distal se equilibre con la de la aurícula izquierda. • Los vasos pulmonares se caracterizan por presentar una enorme distensibilidad, que les permite aumentar 4 veces el volumen interno de sangre sin por ello alterar la presión. Esto resulta fundamental para garantizar la función del ventrículo derecho en situaciones de aumento de demanda (p. ej., durante el ejercicio) y el equilibrio de intercambio de agua con el intersticio pulmonar y el alvéolo. Si la presión aumentase bruscamente, el ventrículo derecho fracasaría y el alvéolo se inundaría apareciendo un edema de pulmón. Existe de hecho una enfermedad específica a este respecto: la hipertensión pulmonar, que cursa con fracaso cardíaco y problemas respiratorios graves y que con frecuencia termina con la muerte del paciente. • Dado el valor de la presión capilar pulmonar, pequeños incrementos de la presión in-

tratorácica colapsan los capilares pulmonares. Esto tiene una gran trascendencia cuando empleamos la ventilación mecánica, en la que la inspiración provoca importantes cambios positivos en presión del tórax. La consecuencia de esto es una reducción del retorno venoso del ventrículo izquierdo con caída inmediata del gasto cardíaco. • La perfusión pulmonar está influenciada por la presión hidrostática, de forma que pueden describirse tres zonas verticales en el pulmón en las que se establecen diferentes relaciones entre la ventilación y la perfusión. Estas zonas se denominan áreas de West (v. cap. 3). Su existencia provoca que no toda la sangre pulmonar quede oxigenada, apareciendo así la denominada comunicación arteriovenosa fisiológica. Regulacion de la circulación pulmonar • Regulación nerviosa. Los vasos pulmonares presentan una inervación simpática y otra parasimpática. Sin embargo, tienen poca importancia. • Vasoconstricción pulmonar hipóxica. Representa el mecanismo más importante de regulación de la circulación pulmonar. Es un reflejo local en el que la caída de la presión alveolar de oxígeno (PAO2) por debajo de 70 mmHg provoca una vasoconstricción de los vasos de esa zona para redistribuir el flujo sanguíneo hacia zonas mejor ventiladas del pulmón y asegurar así su ventilación y oxigenación. Tiene gran importancia en anestesia, ya que muchos fármacos, como la nitroglicerina, el nitroprusiato y quizá los anestésicos halogenados inhiben este reflejo y pueden condicionar descensos en la PO2. • Relaciones de presión y flujo del ventrículo derecho y la aurícula izquierda. Condicionan la llegada y salida de la sangre y determinan las condiciones de trabajo del sistema. Todo aquello que dificulte la salida del ventrículo derecho reducirá la presión en la ar26

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teria pulmonar. Todo aquello que dificulte la entrada en la aurícula derecha, como por

ejemplo una estenosis mitral, la aumentará, y retrógradamente la presión venosa central.

RESUMEN

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• El conocimiento de la anatomía y fisiología básicas del sistema cardiovascular resulta fundamental para un adecuado manejo anestésico. • El corazón, gracias a sus 4 cámaras, funciona como 2 bombas en paralelo. El grosor de sus cámaras depende de la presión interna en cada una de ellas y el flujo sanguíneo entre ellas está regulado por las válvulas auriculoventriculares y semilunares. El bombeo es pulsátil gracias a los latidos que se generan periódicamente en el nodo sinusal y los impulsos son transmitidos por medio de un sistema de conducción de estímulos. La irrigación arterial corre a cargo de las arterias coronarias derecha e izquierda y su flujo es preferentemente diastólico. • El sistema cardiovascular está formado por dos sistemas: uno sistémico, que aporta sangre al organismo, y otro pulmonar que se encarga de la oxigenación y ventilación de la sangre. • El corazón se adapta a las necesidades de cada momento gracias a su capacidad para alterar la frecuencia cardíaca y la contractilidad. Para ello dispone de diferentes mecanismos de control. • La presión arterial permite garantizar la perfusión tisular. Su control se ejerce a nivel neural, humoral, reflejo y mediante un sistema de autorregulación. El flujo final depende de la diferencia de presión entre ambos cabos del circuito y de las resistencias vasculares al flujo. • La mayoría de las resistencias vasculares se ejerce a nivel de las arteriolas. • El sistema venoso actúa como reservorio de sangre y habitualmente contiene hasta el 70% de la volemia, liberándola en situaciones de hipovolemia para mantener la presión arterial y el gasto cardíaco. El retorno venoso es fundamental para asegurar el llenado ventricular y determina directamente el gasto cardíaco y la contractilidad según la ley de Frank Starling. • El circuito pulmonar trabaja a bajas presiones y puede aumentar 4 veces el volumen de sangre contenido sin apenas variar su presión. La regulación de la circulación pulmonar se debe sobre todo a fenómenos locales relacionados con la PO2 y la PCO2. • Muchos de los fármacos empleados en la anestesia y otros que se emplean para corregir trastornos intraoperatorios alteran las condiciones del sistema cardiovascular.

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Fisiología respiratoria S. González Fernández, C. Sánchez González, M.aL. Córdoba Fernández y J. Iglesias Mata

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INTRODUCCIÓN

utilizar un metabolismo anaeróbico que genera tan sólo 2 ATP por una molécula de glucosa. La anestesia general suele reducir la demanda y el consumo de O2 en un 15%, la mayor parte del cual se debe a un menor consumo de O2 cerebral y cardíaco.

El conocimiento de la fisiología respiratoria es básico para la práctica anestésica. Los anestesiólogos manipulan la vía respiratoria en mayor medida que cualquier otro aparato o sistema. Los anestésicos más comúnmente utilizados son los inhalatorios y éstos dependen de los pulmones para su captación y eliminación. Además, los principales efectos secundarios de los anestésicos intravenosos e inhalados son, sobre todo, respiratorios. Por todo ello, es esencial un profundo conocimiento de fisiología pulmonar aplicada para una conducta anestésica segura. En este capítulo revisamos los conceptos respiratorios básicos necesarios para entender y aplicar las diferentes técnicas anestésicas.

ANATOMÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO Caja torácica y músculos respiratorios La caja torácica tiene forma de cono truncado con una pequeña abertura superior que permite la entrada de la tráquea, el esófago y los grandes vasos y con su base inferior tapizada por el diafragma. El principal músculo respiratorio es el diafragma y su contracción provoca un descenso de la base de la caja torácica de 1,5 a 7 cm, lo que provoca la expansión pulmonar. Los músculos respiratorios accesorios (músculos intercostales, abdominales, cervicales —como el esternocleidomastoideo— y de la cintura escapular) también pueden contribuir al aumento del volumen torácico y a la expansión pulmonar, básicamente por su acción sobre las costillas. En personas sanas en reposo, la inspiración es un proceso activo que requiere energía y, en cambio, la espiración es pasiva. Así, en un paciente sin patología respiratoria y en reposo, tanto la respiración como la tos pueden ser realizados exclusivamente por el diafragma. En los enfermos pulmonares, a

RESPIRACIÓN CELULAR La principal función de los pulmones es permitir el intercambio gaseoso entre la sangre venosa y el aire inspirado. Esta necesidad nace como consecuencia directa del metabolismo celular aeróbico, el cual crea una demanda constante para captar oxígeno (O2) y eliminar dióxido de carbono (CO2). Normalmente, las células humanas obtienen energía de forma aeróbica, es decir, en presencia de O2. En estas condiciones, una molécula de glucosa genera 38 moléculas de adenosín trifosfato (ATP) (moneda energética). En ausencia de O2, las células se ven obligadas a 29

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• Los neumocitos tipo II, que secretan sustancias tensoactivas para formar el surfactante alveolar. Esta sustancia evita el colapso alveolar al reducir su tensión superficial. Los neumocitos tipo II tienen capacidad de división celular y pueden producir neumocitos tipo I si éstos se destruyen. • Las células alveolares tipo III son macrófagos con función fagocítica que ingieren sustancias extrañas dentro del espacio alveolar.

medida que aumenta el trabajo respiratorio, más músculos respiratorios colaborarán tanto en la inspiración como en la espiración forzada. Otro factor que se debe considerar es la posición del paciente: la espiración suele ser pasiva en la posición supina, pero llega a ser activa en decúbito supino. Árbol traqueobronquial La vía respiratoria superior se compone básicamente de la nariz, boca y faringe, y tiene la función de filtrar y humidificar el aire inspirado. La función del árbol traqueobronquial es conducir el flujo de aire inspirado hacia los alvéolos. La tráquea se bifurca en 2 bronquios principales, derecho e izquierdo, que a su vez, consecutivamente en 16 generaciones, se dividen y dan lugar a bronquiolos lobulares, segmentarios y terminales. Constituyen las vías respiratorias de conducción y no participan en el intercambio gaseoso. Es lo que se llama espacio muerto anatómico, cuyo volumen es de unos 150 ml en una persona adulta. En las siguientes 7 divisiones se forman los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares y alvéolos. Es la llamada zona respiratoria, en la cual se produce el intercambio gaseoso y su volumen en el adulto es de unos 3.000 ml.

Membrana alveolocapilar Es la membrana a través de la cual se produce el intercambio gaseoso, por la difusión del O2 y del CO2. Se compone del epitelio alveolar, las membranas basales alveolar y capilar, y el endotelio capilar. Se calcula que existen 300 millones de alvéolos y se estima que la membrana alveolar de un adulto es de 50 a 100 m2, por lo que existe una gran superficie para producir el intercambio gaseoso. Circulación pulmonar Casi toda la sangre del cuerpo pasa a través de la arteria pulmonar hasta el lecho capilar pulmonar, donde se oxigena, y retorna a la aurícula izquierda a través de las venas pulmonares. Pero existe un segundo circuito arteriovenoso formado por las arterias bronquiales que proceden de la aorta y las venas bronquiales que drenan la vena ácigos. Este sistema se encarga de la irrigación del pulmón y no del intercambio gaseoso. La irrigación pulmonar es cuantitativamente poco importante, y supone sólo el 1% del gasto cardíaco. Las arterias y venas pulmonares se caracterizan por formar un sistema de baja resistencia y gran distensibilidad y por la respuesta a la hipoxemia. En las arterias sistémicas, si la sangre lleva un contenido bajo de oxígeno, se produce vasodilatación para aumentar el aporte a los tejidos. Pero las arterias pulmona-

Alvéolos El pulmón puede considerarse como un conjunto de 300 millones de burbujas de 0,3 mm de diámetro cada una. En bipedestación, los alvéolos más grandes están en el ápex pulmonar y los más pequeños en la base del pulmón. Cada alvéolo está en íntimo contacto con los capilares pulmonares por su cara externa, mientras que en la interna encontramos el epitelio alveolar, que está revestido por 2 tipos de células epiteliales: • Los neumocitos tipo I, que son células planas y revisten el 80% de la superficie alveolar. 30

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Capítulo 3. Fisiología respiratoria

los cuerpos carotídeos (bifurcación de las arterias carótidas primitivas y cuya información pasa a través del gloso faríngeo) y en los cuerpos aórticos (por encima y por debajo del cayado de la aorta, que aportan su información a través del vago). Estos receptores responden a las reducciones de la pO2 y pH arterial y a los aumentos de la pCO2 arterial estimulando la ventilación. Los quimiorreceptores periféricos son los que producen el aumento de la ventilación en respuesta a la hipoxemia arterial. Sin embargo, la respuesta a la hipercapnia arterial es mucho menos importante que la de los quimiorreceptores centrales.

res tienden a responder a la hipoxia alveolar con vasoconstricción, que impide prefundir los alvéolos mal ventilados.

CONTROL DE LA VENTILACIÓN A pesar de la diferente demanda del organismo en cuanto a captación de oxígeno y expulsión de dióxido de carbono, las concentraciones sanguíneas de estos gases se mantienen dentro de los valores normales. Esta regulación del intercambio gaseoso es posible porque existe un control muy estricto de la ventilación a través de 2 sistemas nerviosos. Uno es responsable del control voluntario y el otro del control automático.

TRANSPORTE DE O2 Y CO2 EN LA SANGRE El O2 es transportado en la sangre de 2 formas: disuelto en el agua del plasma y de las células (3%) y combinado con la hemoglobina (Hb) en un 75%. El CO2 se transporta de 3 maneras: disuelto (7%) en forma de bicarbonato (70%) o combinado con proteínas (23%).

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Control voluntario. Se localiza en las neuronas de la corteza cerebral y es responsable de la capacidad de estimular o inhibir el impulso respiratorio de forma consciente. Control involuntario o automático. El carácter periódico de la inspiración y la espiración es controlado por grupos de neuronas que se encuentran en la protuberancia y el bulbo raquídeo formando los denominados centros respiratorios. Estos se van a ver influenciados por distintos factores, como el aumento de PCO2 o la temperatura, la disminución de pO2 o del pH, que en condiciones normales tiene como factor más relevante la hipercapnia. Los quimiorreceptores centrales localizados en la parte central del bulbo reaccionan al estímulo directo del aumento de H+. Cuando aumenta la PaCO2 en sangre, el CO2 difunde fácilmente a través de la barrera hematoencefálica y llega al líquido cefalorraquídeo (LCR), donde al unirse con H2O forma ácido carbónico (H2CO3), que se disocia en HCO3– y H+, que estimula al quimiorreceptor. De esta manera, las concentraciones de CO2 en la sangre regulan la ventilación. En el control automático intervienen, además, los quimiorreceptores periféricos que están localizados en

Curva de disociación de la hemoglobina El O2 se combina de forma reversible con la porción hemo de la Hb formando oxihemoglobina: O2 + Hb ↔ O2Hb. Cada molécula de Hb puede transportar 4 moléculas de O2. El número de moléculas de O2 que transporta la Hb depende de la presión parcial de O2 (pO2) en la sangre. Cuando la pO2 es elevada, como en los capilares pulmonares, el oxígeno se liga con la Hb; pero cuando es baja, como en los capilares tisulares, el oxígeno se libera de la Hb. Esto constituye la base de casi todo el trasporte de oxígeno de los pulmones a los tejidos. Así, para una pO2 de 60 mmHg, la saturación de O2 de la Hb (Sat O2) sería aproximadamente del 90%. La curva de disociación de la Hb tiene forma sigmoidea característica (fig. 3-1) y se puede dividir en 3 partes: 31

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manera de recordar estos cambios es que el músculo en ejercicio es ácido, hipercápnico y caliente, y requiere, por tanto, más O2.

• Con PO2 muy bajas, la pendiente de la curva es pequeña, pero es de menor interés pues estos valores de paO2 son prácticamente incompatibles con la vida. • En la parte media la pendiente es muy grande. Es decir, con pequeñas variaciones en la paO2 se producen grandes cambios en la saturación de la Hb. • En la parte final la pendiente se vuelve pequeña (meseta), por lo que grandes cambios de la paO2 casi no afectan a la saturación de oxígeno.

VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES Son parámetros importantes en la fisiología respiratoria y en la práctica clínica (tabla 3-1 y fig. 3-2): • Volumen corriente: cantidad de aire inspirado o espirado en cada respiración normal. • Volumen de reserva inspiratoria: aire adicional que se puede inspirar por encima del volumen corriente normal. • Volumen de reserva espiratoria: aire adicional expulsado tras un esfuerzo espiratorio activo después de una espiración pasiva. • Volumen residual: aire existente en el pulmón después de expulsar el volumen de reserva espiratoria.

LA P50 es la paO2 a la que la Hb se encuentra saturada al 50% (25-27 mmHg). La disminución del pH (efecto Bohr), el aumento de la concentración de hidrogeniones (H+), el aumento de pCO2 o el aumento de la temperatura desvían la curva de disociación hacia la derecha y los cambios en sentido contrario la desplazan a la izquierda. Cuando la curva está desplazada a la derecha, se requiere una pO2 más alta para que la Hb fije el oxígeno, es decir, pierde afinidad por el mismo y éste pasa con mayor facilidad a los tejidos. La desviación a la izquierda significa que la Hb aumenta la afinidad por el O2 y lo cede a los tejidos con mayor dificultad. Una

Las capacidades pulmonares son medidas útiles que representan la suma de 2 o más volúmenes y permiten estudiar las condiciones funcionales del pulmón:

100

Saturación de O2 (%)

PaO2 75

50

25

Figura 3-1. Curva de disociación

20

de la hemoglobina.

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40 60 80 Presión parcial de O2

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Capítulo 3. Fisiología respiratoria

Tabla 3-1. Volúmenes y capacidades pulmonares normales

complicaciones que puedan surgir en una anestesia.

VALOR MEDIO EN ADULTOS (ML)

Todos los volúmenes y capacidades pulmonares son entre un 20 y un 25% menores en las mujeres que en los hombres, y son mayores en personas altas y de constitución atlética.

CONCEPTO

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Volumen corriente Volumen de reserva inspiratoria Volumen de reserva espiratoria Volumen residual Capacidad pulmonar total Capacidad residual funcional

0.500 3.000

ELASTICIDAD

1.100

La fuerza elástica del pulmón se denomina distensibilidad o elasticidad (en inglés, compliance). Este término se refiere al cambio de volumen del pulmón en relación con los cambios de presión y se expresa como un número (x ml/cmH2O). En condiciones normales, el volumen pulmonar puede aumentar mucho con muy pequeños cambios de presión. En enfermedades como el asma, la bronquitis crónica o el enfisema, las presiones pulmonares aumentan mucho con pequeños cambios de volumen. Estos aumentos de presión son peligrosos porque pueden producir rotura alveolar, y estas complicaciones deben tenerse en cuenta durante la ventilación mecánica. La elasticidad se representa gráficamente en las curvas de presión/volumen y flujo/volumen, en las que se puede observar claramente cómo en una persona sana el aumento de volumen pulmonar (p. ej., inspiración forzada) no requiere grandes aumentos de presión (al contrario de lo que sucede en las personas con broncopatías). En la actualidad estas curvas vienen incorporadas en los monitores de los respiradores modernos (fig. 3-3).

1.200 5.800 2.300

• Capacidad inspiratoria: volumen corriente + volumen de reserva inspiratoria. • Capacidad residual funcional: volumen residual + volumen de reserva espiratoria. • Capacidad vital: volumen de reserva inspiratoria + volumen corriente + volumen de reserva espiratoria. • Capacidad pulmonar total: capacidad vital + volumen residual. • Volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1): porcentaje de la capacidad vital que el sujeto puede espirar durante el primer segundo de una espiración forzada. • Volumen espiratorio forzado mesoespiratorio (FEV25-75): representa el flujo de aire espirado entre el 25 y el 75% de la espiración de la capacidad vital. Es la medida más sensible de la obstrucción temprana de las vías respiratorias. • La relación entre FEV1 y capacidad vital forzada se conoce como índice de Tiffeneau, y tiene un valor aproximado de 0,8. • La combinación de los resultados de las pruebas funcionales respiratorias permiten determinar el tipo de patología (obstructiva o restrictiva), su gravedad, la respuesta al tratamiento y prever las posibles

ÁREAS DE WEST La distribución de la ventilación no es uniforme a lo largo del pulmón, independientemente de la posición del paciente. El pulmón derecho está ligeramente más ventilado que el izquierdo (el 53 frente al 47%) y las zonas declives están mejor ventiladas que las no declives o altas. El flujo sanguíneo pulmonar 33

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Inspiración

Volumen de reserva inspiratoria

Capacidad vital

Volumen pulmonar

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Capacidad pulmonar total 3 Volumen de ventilación 2 Volumen de reserva espiratorio

Capacidad funcional residual

1 Volumen residual

Espiración

Tiempo

Figura 3-2. Volúmenes pulmonares.

tampoco tiene una distribución homogénea. Las zonas declives reciben más cantidad de flujo sanguíneo que las no declives o altas. Por tanto, la distribución de la ventilación y de la perfusión variará en función de la posición del paciente. La relación ventilación perfusión (V/Q) determina la eficacia de la oxigenación y la ventilación, y es óptima cuando la ventilación es igual a la perfusión y, por lo tanto, vale 1. Si aumenta por exceso de ventilación aumenta el espacio muerto y si es menor de 1 aumenta la derivación y la sangre no se oxigena ni ventila.

Para simplificar, se divide el pulmón en 3 zonas denominadas áreas de West. En decúbito supino, el área 1 es el tercio superior del pulmón y representa el espacio muerto alveolar debido a que la presión alveolar es mayor que la de los capilares pulmonares que quedan colapsados y, por tanto, es un área poco perfundida. La V/Q es muy alta. El área 2 corresponde al tercio medio pulmonar, donde el flujo capilar pulmonar es intermitente (debido a que la presión de la arteria pulmonar es mayor que la presión alveolar, pero ésta es mayor que la presión venosa pulmonar según en qué momento 34

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Capítulo 3. Fisiología respiratoria

60

Flujo l/min Vol ml

60 Adulto Presión pico Presión plateau PEEP

Área I

= PA > Pa > Pv

Área II

= Pa > PA > Pv

Área III

= Pa > Pv > PA

Área IV

= Pa > P inters > Pv > Pa

0

1.200

cmH2O 17 13 1

Volumen inspiratorio 749 ml Volumen espiratorio 745 ml I:E 1:2,0 Compliance 63 ml/cmH2O Resistencia (raw) 9 cmH2O/l/s

Figura 3-3. Curva de flujo/volumen.

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Figura 3-4. Áreas de West. PA: presión alveolar; Pa:

del ciclo respiratorio estemos) y la ventilación es mayor que en el área 1 y menor que en el área 3. Por último, el tercio inferior del pulmón representa el área 3, donde el flujo pulmonar es continuo (la presión de la arteria pulmonar es mayor que la presión venosa pulmonar y ésta es mayor que la presión alveolar) y la ventilación es mayor (fig. 3-4). Estas áreas no son anatómicas, sino que varían con la posición del paciente. Así, en decúbito supino el área 1 se corresponde con la parte más elevada y no con el ápex, el área 2 es la porción media que incluye el ápex, y el área 3 es la más declive.

presión arterial; Pv: presión venosa; P inters: presión intersticial.

respiratorio se modifica en función de la profundidad anestésica, de modo que inicialmente aumenta su frecuencia respiratoria y disminuye el volumen corriente, mientras que cuando la profundidad aumenta, la frecuencia disminuye por debajo de lo normal, aumenta la profundidad de cada respiración y por tanto el volumen corriente, aunque el volumen minuto disminuye y la espiración es activa.

MODIFICACIONES DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA CON LA ANESTESIA Y LA POSICIÓN DEL PACIENTE EN EL QUIRÓFANO

Reducción de la capacidad residual funcional (15-20%). La pérdida de tono muscular y la posición de decúbito condicionan un desplazamiento cefálico del diafragma por el empuje de las vísceras abdominales que supone una reducción de 0,5-1 l en la capacidad residual funcional. Esta disminución no se correlaciona con la profundidad anestésica y puede mantenerse durante varias horas después de la anestesia.

Hasta ahora hemos visto la fisiología del individuo despierto en bipedestación. Sin embargo, durante la anestesia, la situación cambia de forma drástica. Cambios debidos a la anestesia

Aumento de resistencias y disminución de la distensibilidad. Como consecuencia de la reducción en la capacidad residual funcional y

Patrón respiratorio. Durante una inducción anestésica con inhalatorios, el patrón 35

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presión ejercida por las vísceras abdominales sobre el diafragma es mayor en la parte dorsal (ahora inferior) y menor en la parte ventral (ahora superior), por lo que la zona dorsal del diafragma tiende a desplazarse más hacia el interior del tórax. En ventilación espontánea, la fuerza muscular del diafragma vence este incremento y hace que la parte declive se desplace más que la proclive, obteniendo por tanto una mejor ventilación de las zonas dorsales del pulmón. Esto se explica porque si bien en la espiración el diafragma es empujado más hondo hacia el interior del tórax en la parte dorsal, en la inspiración el diafragma se sitúa en su posición normal y compensa el desplazamiento visceral espiratorio. Como, además, la fuerza de la gravedad favorece al flujo sanguíneo en la zona dorsal, ahora área 3 de West, la relación entre ventilación y perfusión es claramente mejor en las regiones dorsales de los pulmones que en las ventrales.

la presencia del tubo endotraqueal que reduce el calibre útil de la tráquea en un 30-50%, las resistencias aumentan. Por otro lado, la relajación de la musculatura respiratoria que gracias a su tono colabora en mantener la vía aérea expandida, la distensibilidad se reduce. Inhibición de la vasoconstricción pulmonar hipóxica. Dado que los vasos pulmonares presentan una capa muscular muy débil, el tono vasoconstrictor también lo es. Esto hace que la ventilación mecánica que aumenta la presión en la arteria pulmonar por transmisión pasiva de la presión venza al tono muscular y los vasos queden abiertos. Lo mismo ocurre con una sobrehidratación. Pero además, los anestésicos halogenados, los vasodilatadores o una FiO2 de entre 0,21 y 0,30 la inhiben directamente. La consecuencia es un aumento de la derivación arteriovenosa y una peor oxigenación sanguínea. Atelectasias por reabsorción. Por lo general, en el pulmón existen zonas que, aunque mal ventiladas, están expandidas gracias a la presencia de nitrógeno residual que no se absorbe. Si lavamos intensamente ese pulmón con volúmenes altos y con altas FiO2 eliminaremos el nitrógeno que será sustituido por oxígeno que sí es absorbido y esos alvéolos terminarán por colapsarse.

Decúbito supino y ventilación mecánica. Aquí, la relajación muscular impide al diafragma corregir los desplazamientos, por lo que la única fuerza de desplazamiento del pulmón hacia el abdomen es la ejercida por el gas del respirador. Como la presión abdominal es menor en la zona superior, el gas moverá más las zonas ventrales del pulmón en detrimento de las dorsales, donde es mejor la perfusión y, por lo tanto, la relación entre ventilación y perfusión será mucho peor.

Reducción de la función de barrido mucociliar. Se produce en la tráquea por la presencia del tubo endotraqueal con el neumotaponamiento hinchado. Se recupera horas después de su retirada, pero mientras tanto dificulta la eliminación de secreciones.

Decúbito supino y posición de Trendelenburg. Ahora, las vísceras abdominales ejercen una presión aún mayor sobre el diafragma y reducen aún más la capacidad residual funcional. Pero, además, casi todo el pulmón queda situado por debajo del corazón y, por tanto, la presión en la arteria pulmonar se incrementa mucho, lo que explica la mala tolerancia que los pacientes con estenosis mitral tienen a esta posición. La relación entre ventilación y perfusión empeora por reducción de la ventilación y tendencia a la edematiza-

Cambios debidos a la postura La modificación de la postura produce grandes cambios en la ventilación: Decúbito supino y ventilación espontánea. En el paciente en decúbito supino la 36

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Capítulo 3. Fisiología respiratoria

ción del intersticio debido al aumento de presión vascular.

del decúbito supino. En ventilación espontánea, el pulmón declive recibe mejor ventilación y perfusión que el proclive, mientras que en ventilación mecánica, el pulmón declive recibe el 60% del flujo sanguíneo pero la menor parte de la ventilación, por lo que la relación entre ventilación y perfusión se deteriora.

Decúbito lateral. Todo lo comentado hasta ahora respecto al desplazamiento de las vísceras abdominales es aplicable a este caso. El pulmón declive recibe más presión que el proclive y el comportamiento es extrapolable

RESUMEN

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• El metabolismo celular requiere un aporte continuo de oxígeno y una eliminación del anhídrido carbónico. Esta es la función de la ventilación. • El control de la ventilación se ejerce desde centros superiores que reciben información desde los sensores periféricos. • Existen diferentes músculos respiratorios. El principal es el diafragma y los demás se denominan accesorios. • El comportamiento del pulmón puede estudiarse a través de sus volúmenes y capacidades. • La distensibilidad (compliance) es la variación de volumen que el pulmón experimenta por cada unidad de presión interna. Es una medida de su elasticidad. • La ventilación y la perfusión no son homogéneas a lo largo del pulmón ni paralelas entre sí. Para su estudio se han descrito las áreas de West. • La anestesia condiciona cambios del patrón respiratorio y de las condiciones funcionales del pulmón que llevan a una reducción de la capacidad residual funcional, la distensibilidad, el volumen minuto y a un aumento de las resistencias al flujo respiratorio. • La posición de decúbito supino o lateral altera la relación entre ventilación y perfusión, de modo que en ventilación espontánea mejora y en ventilación mecánica empeora.

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Fisiología renal

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M.aR. Ayala Soto, C. Gil Lapetra y C. Garrido Espá

INTRODUCCIÓN

ANATOMÍA

El riñón realiza una serie de funciones imprescindibles para el mantenimiento de un medio interno constante. Para ello se encarga de la excreción de sustancias producidas por el metabolismo, como la urea, el ácido úrico o la creatinina, y ajusta la eliminación de agua y electrolitos (sodio, potasio, hidrogeniones) a la ingesta y a la producción endógena. Para ello, el riñón tiene una estructura anatómica formada por los túbulos renales y la nefrona, que le permiten realizar las funciones de filtración, reabsorción y secreción. La combinación de estas tres acciones darán como resultado la formación de orina. Los riñones reciben aproximadamente 1.250 ml de sangre/min. De esta cantidad, el 10% es filtrado, es decir 125 ml/min (180 l/día). Sin embargo, el flujo de orina es de sólo 12 ml/min (1-2 l/día). La diferencia entre el filtrado glomerular y la cantidad de orina formada se debe a la reabsorción tubular de este filtrado, que es del 99%. La anestesia, los traumatismos, los fármacos o la cirugía alteran la función renal por interferir principalmente con estas dos funciones de filtrado y reabsorción. Otra importante función del riñón es la producción hormonal. Estas hormonas participan en la regulación de la presión arterial, el grado de volemia, la producción de eritrocitos, y la regulación del metabolismo del calcio-fósforo y vitamina D, y del metabolismo óseo. En situaciones de ayuno, el riñón interviene en el catabolismo de proteínas y en la síntesis de glucosa.

Cada riñón está formado por 1-3 millones de nefronas (unidades funcionales del riñón). En la nefrona encontramos dos partes bien diferenciadas: el glomérulo, que es un ovillo capilar que recibe la sangre a través de una arteriola aferente y emite una arteriola eferente, y el túbulo renal, a su vez formado por varios elementos: la cápsula de Bowman, que es el extremo proximal del túbulo y que forma una cápsula que recubre el glomérulo; el túbulo contorneado proximal (TCP), la parte más próxima a la cápsula de Bowman; el asa de Henle y el túbulo contorneado distal (TCD), que se continúa con el túbulo colector. Existe un punto en el que entran en contacto las células del TCD y las células de las arteriolas aferente y eferente. A esas células tubulares se las denomina mácula densa y a las células de las arteriolas, aparato yuxtaglomerular. La parte de la nefrona encargada de la función de filtración es la formada por el glomérulo y la cápsula de Bowman. Junto al túbulo colector discurre la arteria interlobulillar originada de las sucesivas ramificaciones de la arteria renal, que dará lugar a la arteriola aferente. La filtración glomerular se produce desde el glomérulo hacia la cápsula de Bowman, desde donde pasará a los túbulos renales. Los túbulos colectores conducen la orina hasta los conductos colectores, los cuales se unen para formar los conductos de Bellini. Estos desembocarán en la pelvis renal de la cual salen los uréteres. Los glomérulos se encuentran en la parte más externa del riñón, llamada corteza renal, 39

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mientras que los túbulos se encuentran tanto en la corteza como en la médula renal, la parte más interna del riñón.

rren de forma selectiva en las diferentes partes del túbulo renal: • TCP. En un principio, la concentración de sodio del filtrado glomerular es similar a la del plasma, pero el 65% es reabsorbido en el TCP. La reabsorción de agua ocurre paralelamente a la del sodio y a la misma velocidad, manteniéndose la osmolaridad del ultrafiltrado. Además, para mantener también la electroneutralidad, la reabsorción de sodio se acompaña de la reabsorción de cloro o de la secreción de hidrogeniones. También se reabsorben en un 60% aproximadamente el potasio, el cloro, los fosfatos y el calcio filtrados. Los solutos reabsorbidos pasan al interior de los capilares en función del gradiente de presión oncótica e hidrostática. La glucosa y los aminoácidos también son reabsorbidos en su mayor parte en el TCP. El bicarbonato filtrado se reabsorbe en un 90% en relación con la secreción de hidrogeniones. Estos hidrogeniones se unen al bicarbonato para formar después CO2 y agua. El CO2 pasa al interior celular, donde se transformará de nuevo en bicarbonato. En el TCP se excretan también amonio, compuestos yodados y algunos antibióticos. • En el asa de Henle se produce una gran reabsorción de agua, por lo que la orina alcanza una alta osmolaridad. Sin embargo, la parte final es impermeable al agua, por lo que se produce una reabsorción de sodio y cloro sin agua y la osmolaridad de la orina desciende de forma significativa. Al final del asa de Henle, la orina tiene menor osmolaridad que el plasma. • En el TCD se reabsorben el cloro, el sodio y la urea, y se secretan hidrogeniones, amonio y potasio. Es impermeable al agua, y el sodio se reabsorbe por medio de la aldosterona. La orina se acidifica en el TCD por esta secreción de hidrogeniones. • El túbulo colector es la parte final de la nefrona. Es impermeable al agua, pero la presen-

FILTRACIÓN GLOMERULAR La función excretora de la nefrona comienza con un ultrafiltrado del plasma. Este líquido pasa a través de los túbulos renales y en ellos se va modificando por medio de la reabsorción y la secreción. Este proceso consiste en la separación del plasma del contenido celular de la sangre. La arteriola aferente conduce el plasma al glomérulo, el cual atraviesa el capilar glomerular a través de unos poros intercelulares para penetrar en la cápsula de Bowman. Las moléculas grandes como las proteínas no atraviesan estos poros, por lo que la orina final apenas las contiene, pero sí se secretan sustancias como urea, creatinina, iones o glucosa. La composición del filtrado glomerular se asemeja mucho a la del líquido intersticial. La velocidad del filtrado glomerular depende de gradientes de presión hidrostática y de presión oncótica a través de los capilares.

REABSORCIÓN TUBULAR El volumen inicial de orina es muy elevado; sin embargo, la reabsorción y secreción tubular hacen que de los 120 ml/min de flujo filtrado sólo se excreten en la orina final 1-2 ml/min. El agua y los electrolitos filtrados se reabsorben en el TCP. Una pequeña cantidad del sodio es reabsorbida en el asa de Henle. Por tanto, sólo un 10% del sodio inicial llega al TCD, donde la hormona aldosterona regula su reabsorción. Aquí es donde se reabsorbe casi todo el sodio restante, de modo que la orina final sólo contiene un 1% del filtrado. Después, la cantidad de agua reabsorbida en los túbulos colectores es regulada por la presencia de hormona antidiurética (ADH). Todos estos procesos ocu40

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Capítulo 4. Fisiología renal

cular. Aumenta la permeabilidad de los tubos colectores al agua, concentrando la orina y reduciendo su volumen. Es el factor más importante en el control de la osmolaridad y la concentración de sodio extracelular. • Las prostaglandinas renales son moduladores de las acciones de otras hormonas, aunque en general aumentan la secreción de sodio y agua y aumentan el flujo sanguíneo renal. En algunas enfermedades renales, como la insuficiencia renal crónica, se encargan de mantener la perfusión renal y el filtrado glomerular.

cia de ADH hace que se reabsorba agua para aumentar la osmolaridad de la orina. En el túbulo colector se sintetizan prostaglandinas que regulan la secreción de Na+ y agua.

REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL Autorregulación renal La capacidad del riñón para mantener estables el flujo sanguíneo renal y la velocidad de filtración glomerular dentro de un intervalo de presión arterial de 60-160 mmHg se denomina autorregulación renal. Cuando la presión arterial está dentro de estos límites, se produce una vasodilatación de la arteriola aferente con el fin de mejorar el flujo glomerular, y viceversa. Pero cuando la presión arterial desciende por debajo de estos límites o existe una estimulación simpática importante, las células del aparato yuxtaglomerular responden con la liberación de renina, que induce una vasoconstricción de la arteriola aferente que reduce la filtración glomerular.

El estrés, los traumatismos, las intervenciones quirúrgicas y otras alteraciones fisiológicas inducen una estimulación simpática con liberación de noradrenalina, que estimula al eje renina-angiotensina-aldosterona, que a su vez libera ADH. El resultado final depende de la intensidad del estrés: un estrés moderado supone una redistribución del flujo renal desde la corteza hacia la médula renal con reabsorción de sodio y agua y disminución de la diuresis. Un estrés intenso produce, además, una intensa vasoconstricción de la arteriola aferente, y si esta situación no se resuelve, termina produciéndose la lesión renal isquémica con necrosis tubular aguda y fracaso renal agudo. Todos ellos contribuyen al mantenimiento de la perfusión renal. Estos mecanismos compensadores parecen estar atenuados durante la anestesia.

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Regulación hormonal La reabsorción de sodio y agua filtrados está regulada por la aldosterona, la ADH y prostaglandinas. • La aldosterona es una hormona producida en la corteza suprarrenal en respuesta a la angiotensina II (estímulo más potente), al aumento del potasio en el líquido extracelular y a la disminución de sodio extracelular. Actúa principalmente en los túbulos colectores y distales produciendo reabsorción de sodio y agua y favoreciendo la secreción de potasio. • La ADH es una hormona producida en el hipotálamo y liberada por la neurohipófisis en respuesta al aumento de la osmolalidad plasmática. Su liberación también está influida por los receptores de distensión arti-

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS La cirugía y los traumatismos producen una alteración aguda del contenido de agua corporal. El contenido de agua corporal total equivale a un 60% del peso corporal del adulto, por lo que en una persona de 70 kg sería de 42 l. El agua corporal total comprende el líquido intracelular y el líquido extracelular. Este último está formado por el líquido intravascular 41

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o volumen plasmático y el líquido intersticial. La mayor parte del sodio se encuentra en el líquido extracelular, y las concentraciones de este electrolito son iguales en el volumen plasmático y en el líquido intersticial: 140 mEq/l. La concentración de sodio intracelular es de 10 mEq/l. El principal electrolito intracelular es el potasio, cuya concentración aquí es de 150 mEq/l, mientras que en el líquido extracelular es de sólo 3,5-4,5 mEq/l. El 70% del volumen plasmático se encuentra en el lecho venoso, donde existen receptores de presión que detectan disminuciones del volumen intravascular. Cuando se detecta un descenso de la presión de perfusión renal, existen tres mecanismos de adaptación: disminución del flujo sanguíneo renal por estimulación simpática, disminución del filtrado glomerular y aumento de la reabsorción tubular de sodio y agua. Los receptores intrarrenales estimulan la secreción de renina, la cual induce la liberación de angiotensina y aldosterona que contribuyen a la reabsorción de sodio y agua por el riñón al aumentar la presión en la arteriola aferente del glomérulo. Estas acciones están apoyadas por la secreción de hormona antidiurética, que aumenta la permeabilidad al agua, por lo que la orina se excreta más concentrada. Por otro lado, el riñón se protege de estos efectos vasoconstrictores por medio de las prostaglandinas, de acción vasodilatadora. En los casos de hipovolemia aguda, la perfusión sanguínea renal es mantenida por un equilibrio entre los factores vasoconstrictores renales (angiotensina, renina, estimulación simpática) y los factores vasodilatadores (prostaglandinas). Todos estos factores actúan conjuntamente para mantener el volumen plasmático.

No existe ninguna prueba que pueda predecir el impacto de la cirugía sobre los riñones, así que nuestra estrategia consistirá en determinar el estado basal del paciente, en controlar los factores «agresores», y en la prevención del daño a través de medidas correctivas: • Determinación del estado previo: se hace mediante la determinación preoperatoria de creatinina, urea e iones en orina. • Factores que afectan a la función renal en el peroperatorio: — Estado basal del paciente: la corrección preoperatoria de estados de hipovolemia e hipotensión permiten asegurar la perfusión renal. — Nefrotóxicos: muchos fármacos tienen una eliminación renal y su posología debe ajustarse a la función renal, especialmente si son nefrotóxicos antibióticos (aminoglucósidos, betalactámicos, rifampicina, vancomicina); antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que son potentes nefrotóxicos, especialmente en aquellos pacientes con una función renal previamente afectada y en enfermos hipoperfundidos. El ketorolaco es el más agresivo en este sentido, especialmente en ancianos, por lo que es importante un uso juicioso de estos fármacos en pacientes susceptibles; fármacos utilizados en quimioterapia (cisplatino, tacrolimus, metotrexato). — Procedimiento quirúrgico: cuanto mayor sea la agresión quirúrgica, mayor será su impacto sobre la función renal. Para minimizarla, es necesario monitorizar la diuresis horaria y la presión venosa central intraoperatoria y postoperatoria, ya que esto nos permitirá detectar estados de hipovolemia y de bajo flujo urinario y tomar las medidas oportunas.

EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE LA FUNCIÓN RENAL

En general, los efectos de la anestesia sobre la función renal son leves y pasajeros. Los efectos de los diferentes anestésicos son poco

El anestesiólogo debe velar por mantener la función renal intacta durante el peroperatorio. 42

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relevantes. La respuesta hormonal, como se ha comentado, está disminuida ante estímulos como el aumento o la disminución de la volemia. Más importantes son las consecuencias de la ventilación mecánica, el dolor, la ansiedad o el estrés quirúrgico. La ventilación mecánica disminuye la excreción de sodio y el flujo sanguíneo renal debido al aumento de la presión intratorácica. La causa principal parece ser un aumento de la secreción de ADH, pero podría intervenir también la disminución de la presión arterial sistémica. Cuando la anestesia es superficial, el estrés quirúrgico supone una fuerte estimulación simpática que produce vasoconstricción renal y disminución del filtrado glomerular, por lo que disminuye la eliminación renal de fármacos administrados (opiáceos, etc.). La anestesia regional afecta menos que la anestesia general a la función renal, siempre que se mantenga una buena situación hemodinámica.

• Renal: suele deberse a enfermedad intrínseca del riñón, isquemia renal o nefrotóxicos. • Posrenal: es la forma menos frecuente (10%). Se produce por una dificultad en la eliminación normal de la orina producida. La causa más frecuente de obstrucción unilateral es la litiasis. La causa más frecuente de obstrucción bilateral es la hiperplasia prostática. El inicio de la insuficiencia renal aguda se caracteriza por una disminución de la formación de orina (oliguria) con un aumento en sangre de productos nitrogenados, como la urea y la creatinina. Un 40% de los casos de insuficiencia renal aguda no manifiestan oliguria (diuresis > 400 ml/24 h), por lo que se consideran casos menos graves y presentan menor tasa de complicaciones, menor necesidad de diálisis y una estancia hospitalaria más breve. Si el tratamiento es eficaz, en 1-2 semanas se llega a la fase de recuperación, en la que reaparece la diuresis y se eliminan con la orina los productos metabólicos acumulados. Si no se trata o el tratamiento no es efectivo, la lesión se hará irreversible y el paciente tendrá una insuficiencia renal crónica. El mejor método para prevenir la aparición de insuficiencia renal aguda durante un acto quirúrgico o postoperatorio es asegurar una buena perfusión renal mediante un adecuado aporte de volumen. Debemos tener en cuenta las concentraciones de creatinina previas del paciente, las enfermedades preexistentes y procurar un tratamiento rápido. Para aumentar el volumen intravascular se utilizan cristaloides, coloides y, si es necesario, hemoderivados. No se ha podido demostrar la eficacia de la utilización de dopamina a dosis diuréticas en la prevención o el tratamiento de la insuficiencia renal aguda, y puede acompañarse de efectos secundarios perjudiciales, por lo que no está indicada su utilización. La administración de diuréticos de asa (furosemida) tiene como objetivo reactivar la diuresis para permitir un mejor control del volumen,

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA La insuficiencia renal aguda consiste en un deterioro brusco de la función renal que se manifiesta con o sin un déficit de producción de orina (oliguria o anuria), acumulación de productos metabólicos de desecho (como urea o creatinina) y una alteración del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico (incapacidad para mantener la homeostasis). Es potencialmente reversible. La causa más frecuente de insuficiencia renal aguda en pacientes posquirúrgicos es la necrosis tubular aguda con oligoanuria, cuya mortalidad puede alcanzar el 50%. La insuficiencia renal aguda se clasifica en: • Prerrenal: se debe al descenso de la perfusión renal. Es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda (70-80%). Si se trata adecuadamente es reversible, pero si no es así, puede producirse una necrosis tubular, transformándose el fracaso prerrenal en parenquimatoso. 43

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aunque pocos estudios permiten afirmar el papel beneficioso de su uso en cuanto a la mejora de la función renal, la disminución de la necesidad de diálisis o el descenso de la mortalidad. La administración de estos fármacos sólo está indicada una vez repuesto el volumen intravascular, y mejor en perfusión continua. La insuficiencia renal aguda secundaria a glomerulonefritis o a vasculitis puede responder a glucocorticoides. La administración de N-acetilcisteína y una hidratación adecuada previenen de forma adecuada de la necrosis tubular aguda secundaria a la utilización de contrastes yodados. En casos de insuficiencia renal aguda establecida, la diálisis tiene unas indicaciones precisas y su utilización no garantiza la curación, incluso a veces puede empeorarla, ya que produce hipotensión arterial. Hay tres tipos principales: la ultrafiltración, la hemodiálisis y diálisis peritoneal. La primera se realiza en pacientes ingresados en las unidades de reanimación y cuidados intensivos, y consiste en hacer pasar la sangre del paciente a través de un filtro que retiene los metabolitos, electrolitos y agua en exceso. Existen diferentes tipos de ultrafiltración según los vasos sanguíneos aferente y eferente al filtro. La hemodiálisis es un proceso más complejo y se hace 3 veces/semana, es más rápida que la diálisis peritoneal pero más hipotensora. La diálisis peritoneal requiere un catéter peritoneal permanente, es menos eficaz y puede complicarse si se infecta el catéter. Los pacientes que están recibiendo este tipo de tratamientos deben recibir diálisis 6-24 h antes de la intervención quirúrgica y hacerse un análisis completo (hemograma, bioquímica, creatinina y coagulación) después de la diálisis y antes de la intervención quirúrgica.

ción renal, con aumento de las concentraciones séricas de creatinina y productos nitrogenados. Entre las causas más importantes se encuentran la nefrosclerosis hipertensiva, la nefropatía diabética, la glomerulonefritis crónica y la enfermedad renal poliquística. Independientemente de la causa, la destrucción masiva de las nefronas conduce a una situación terminal cuyo único tratamiento posible es la diálisis o el trasplante renal. Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son diversas (neurológicas, cardiovasculares, metabólicas, hematológicas, etc.) y aumentan el riesgo de morbimortalidad anestésica y quirúrgica. Aumenta la tasa de infección y son más frecuentes los desequilibrios electrolíticos y como causa de la sobrecarga de líquidos, de insuficiencia cardíaca congestiva y edema agudo de pulmón. En la insuficiencia renal crónica aumenta la incidencia de algunas enfermedades, como diabetes mellitus, hipertensión arterial, malnutrición y cardiopatía isquémica secundaria a arteriosclerosis acelerada. En la evaluación preoperatoria hay que investigar la etiología de la insuficiencia renal crónica, su gravedad, el tiempo de evolución, la presencia de enfermedades asociadas y el tratamiento habitual. Si el paciente recibe diálisis, hay que evaluar el tipo, cuántos días por semana la realiza y la situación clínica y analítica antes y después del tratamiento. La preparación preoperatoria resulta más eficaz con hemodiálisis que con diálisis peritoneal, y debe disponerse de ella durante todo el período perioperatorio. Lo más correcto es realizar la hemodiálisis 24 h antes de la intervención quirúrgica y hacer un análisis completo 6 h después de la diálisis para evaluar las correcciones iónicas y metabólicas. El acceso vascular utilizado para la hemodiálisis debe protegerse con un vendaje durante la intervención quirúrgica y no debe ponerse el manguito de la presión sobre él, ni canalizar vías arteriales o periféricas. Debido a la presencia de neuropatía periférica en estos enfermos (sensitiva y distal de miembros inferiores) se deberá te-

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Es un síndrome caracterizado por la disminución progresiva e irreversible de la fun44

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Capítulo 4. Fisiología renal

ner cuidado en la protección de puntos de apoyo en la mesa de quirófano, almohadillando las zonas en situación de riesgo, incluso utilizando dispositivos de compresión neumática. La neuropatía autónoma predispone al retraso en el vaciado gástrico, por lo que se hace recomendable la profilaxis antibroncoaspiración con un bloqueador H2 o procinético. La insuficiencia renal crónica afecta gravemente al comportamiento de los anestésicos a excepción de los inhalatorios, prolongando y a veces potenciando sus efectos. Esto se debe a que se altera su eliminación y a que estos pacientes presentan variaciones en el agua corporal total que altera el volumen de distribución de los fármacos y su unión a proteínas. En consecuencia, es necesario controlar estrechamente su efecto y reducir las dosis en función de los efectos observados.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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Fisiología neurológica y neuromuscular P. Ureta Tolsada, R. Uña Orejón y P. Aparicio Grande

FISIOLOGÍA NEUROLÓGICA

nes de la corteza se describen en la tabla 5-2. Los núcleos de la base son masas de sustancia gris (cuerpos celulares) y se denominan núcleo caudado, putamen y globo pálido. Intervienen en el control postural y en los movimientos voluntarios bruscos. 2. El diencéfalo contiene el tálamo y el hipotálamo. Sus funciones se detallan en la tabla 5-3. El hipotálamo ejerce, a través de la hipófisis, un papel fundamental en la secreción de diferentes hormonas. 3. El tronco cerebral está situado en el centro de los hemisferios y continúa en sentido caudal con la médula espinal. Se divide en tres estructuras: mesencéfalo, protuberancia (o puente) y bulbo raquídeo. Las funciones específicas se describen en la tabla 5-4. De especial importancia es una formación que se extiende a lo largo de todo el tronco y que recibe el nombre de formación reticular, ya que es el centro de integración de la respiración, de la

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El cerebro coordina la función de todos los sistemas del organismo y además es el órgano diana sobre el que actúan todos los anestésicos. Aunque sólo representa el 2% del peso corporal total, recibe aproximadamente el 15% del gasto cardíaco, consume el 20% de todo el oxígeno del organismo y utiliza el 25% de la glucosa. Estos datos reflejan la importancia de su función. En este capítulo describimos conceptos anatómicos y fisiológicos importantes para comprender el mecanismo de acción de los fármacos utilizados en anestesiología y las diferentes técnicas de protección cerebral. Anatomía El sistema nervioso central está formado por tres estructuras bien delimitadas: el cerebro, el cerebelo y la médula espinal (tabla 5-1).

Cerebro Tabla 5-1. Estructura del sistema nervioso central

Se compone de telencéfalo, diencéfalo y tronco cerebral.

Cerebro Telencéfalo Corteza cerebral Núcleos de la base Diencéfalo Tálamo Hipotálamo

1. El telencéfalo comprende la corteza cerebral y unas áreas de organización especial llamadas núcleos de la base. La corteza cerebral se divide en cinco lóbulos separados por surcos: frontal, parietal, temporal, occipital y lóbulo de la ínsula. Las funcio47

Tronco cerebral Mesencéfalo Protuberancia Bulbo raquídeo

Cerebelo Médula espinal

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Tabla 5-2. Funciones específicas de la corteza cerebral

Tabla 5-4. Funciones del tronco Mesencéfalo Movimientos motores Conexión de estímulos Patrones de reflejos posturales Reflejos auditivos Reflejos de enderezamiento Controla parte de la visión

Corteza frontal Conceptualización Abstracción Elaboración de juicios Destreza motora Capacidad de escritura

Protuberancia Centro neumotáxico (ritmo respiratorio) Conexión entre el bulbo, el mesencéfalo y el cerebelo

Corteza parietal Nivel superior de integración y coordinación para la percepción e interpretación de la función sensitiva Capacidad para reconocer las distintas partes del organismo (propiocepción) Lateralidad

Bulbo raquídeo Centro cardíaco, vasomotor y respiratorio Centros de la tos, la deglución y el hipo Papel en el sistema reticular activador

Corteza temporal Memoria Integración auditiva Corteza occipital Centro de la visión Comprensión de la escritura

tos musculares voluntarios, conseguir mantener el equilibrio y asegurar el ortostatismo.

Médula espinal Está situada en el canal vertebral y se extiende hasta el nivel de la segunda vértebra lumbar, prolongándose después en la llamada cola de caballo. En un corte transversal se diferencia una parte central en forma de H que contiene los cuerpos celulares (sustancia gris) rodeada por las vías nerviosas ascendentes y descendentes (sustancia blanca). Es la estructura por la que se conduce la información que se dirige desde el cerebro hasta la periferia, y viceversa. También es el centro donde se organizan los actos reflejos, es decir, aquellas respuestas motoras frente a estímulos sin necesidad de que éste ascienda hasta niveles encefálicos superiores. Todas las estructuras del sistema nervioso central (SNC) están envueltas por unas membranas llamadas meninges, diferenciadas en 3 capas que, desde el exterior al interior, se denominan: duramadre, aracnoides y piamadre. Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el líquido cefalorraquídeo (LCR).

Tabla 5-3. Funciones del diencéfalo (tálamo e hipotálamo) Recibe los estímulos sensitivos (dolor, temperatura y tacto) Actúa como centro de conexiones Controla el umbral del dolor Intervienen en la síntesis de ADH y oxitocina Ayuda a conservar el estado de vigilia Controla la temperatura Genera las reacciones emocionales ADH: hormona antidiurética.

función cardíaca, del nivel de conciencia y del estado de vigilia.

Cerebelo Se aloja en la fosa posterior. Sus funciones fundamentales son coordinar los movimien48

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Capítulo 5. Fisiología neurológica y neuromuscular

Irrigación

técnicas anestésicas pueden afectar de forma adversa al cerebro enfermo o a la realización de la intervención neuroquirúrgica prevista. En algunos casos es posible manipular los efectos de la anestesia general sobre el FSC y el IMC para mejorar los resultados clínicos de los pacientes con enfermedades neurológicas.

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La irrigación del SNC puede dividirse en dos áreas bien diferenciadas: 1. La irrigación del encéfalo, que proviene fundamentalmente de 2 arterias: carótida interna y vertebral. La carótida interna, después de penetrar en el cráneo se divide en 3 ramas principales: cerebral anterior, cerebral media y comunicante posterior. La arteria cerebral anterior se anastomosa con su homónima contralateral por medio de la arteria comunicante anterior, y a su vez, la arteria comunicante posterior se anastomosa a la arteria cerebral posterior, que proviene de la arteria basilar, formada por la unión de las 2 arterias vertebrales. Este conjunto de conexiones arteriales recibe el nombre de polígono de Willis. 2. La médula espinal recibe su irrigación por ramas espinales que penetran a través del agujero de conjunción acompañando al nervio raquídeo. Las subdivisiones de estas ramas forman el círculo arterial perimedular. El origen de estas ramas espinales son las arterias vertebrales, las intercostales, las lumbares y las sacras, a nivel cervical, torácico, lumbar y sacro, respectivamente.

Metabolismo cerebral El cerebro del hombre adulto pesa aproximadamente 1.350 g, que representan un 2% del peso corporal total. Sin embargo, recibe del 12 al 15% del gasto cardíaco, cifra muy elevada que refleja su alta tasa metabólica. En reposo, el consumo de oxígeno cerebral total es de aproximadamente 47 ml/min, lo que representa el 20% de la utilización global de oxígeno por parte del organismo. Una gran proporción del consumo energético del cerebro (60%) se utiliza para mantener su función electrofisiológica. La actividad de despolarización-repolarización (reflejada en el electroencefalograma) requiere un gasto energético para mantener y restaurar los gradientes iónicos, y también para la síntesis, el transporte y la recaptación de neurotransmisores. El resto de la energía consumida por el cerebro (40%) se emplea en el mantenimiento de la integridad celular. Se debe señalar la disparidad existente entre la alta tasa de requerimientos de energía del cerebro y su baja capacidad para almacenar sustratos energéticos (como hace, p. ej., el hígado), lo que explica su gran susceptibilidad frente a agresiones.

FISIOLOGÍA Los anestésicos producen alteraciones de la función del SNC reversibles y dependientes de la dosis, que son las causantes de la pérdida del estado de consciencia y de la analgesia. Estas modificaciones de la función cerebral se acompañan de alteraciones de distintos aspectos de la fisiología cerebral, como el flujo sanguíneo cerebral (FSC), el índice metabólico cerebral (IMC) y la función electrofisiológica. Las alteraciones del FSC y el IMC pueden tener importancia clínica en los pacientes neuroquirúrgicos. Así, algunos anestésicos y

Flujo sanguíneo cerebral La bóveda craneal es una estructura rígida con un volumen total fijo, constituido por el encéfalo (80%), los vasos sanguíneos (12%) y el LCR (8%). Estos tres componentes ejercen una fuerza determinada sobre las meninges y el hueso, que recibe el nombre de presión intracraneal (PIC). Ésta se mide en los ven49

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trículos laterales o sobre la corteza cerebral y normalmente es de 10 mmHg o menor. Esta presión se opone al flujo arterial de los vasos cerebrales, estableciéndose el concepto de presión de perfusión cerebral (PPC) como la diferencia existente entre la presión arterial media (PAM) y la intracraneal (PPC = PAM – PIC). La PPC normal es alrededor de 100 mmHg. Como la PIC normal es inferior a 10 mmHg, la PPC depende sobre todo de la PAM. Los incrementos en la PIC de grado moderado a intenso (> 30 mmHg) afectan de forma significativa a la PPC y el FSC, aun en presencia de una PAM normal. Los pacientes con valores de PPC inferiores a 50 mmHg presentan una disminución en la velocidad del EEG. Si la PPC está entre 25 y 40 mmHg se observa un electroencefalograma plano. Las PPC mantenidas por debajo de 25 mmHg producen lesiones encefálicas irreversibles. El FSC está determinado por la relación que existe entre la PPC y la resistencia de los vasos a ese nivel (FSC = PPC/RVC). Se dispone de distintos métodos para medir el flujo sanguíneo cerebral, como valorar la diferencia arteriovenosa de oxígeno en el golfo de la yugular, la tomografía por emisión de positrones (PET), la tomografía computarizada por emisión de fotones simples (SPECT) etc., pero el más usado en la actualidad en clínica, por ser no invasivo y útil en la cabecera del paciente, es el examen mediante ultrasonidos (aplicando el efecto Doppler) de la velocidad del flujo sanguíneo de las arterias cerebrales (Doppler transcraneal). Este sistema dispone de una sonda que emite una señal acústica que es reflejada por la sangre de las arterias del cerebro y posteriormente es recogida y procesada por un analizador espectral, generando una curva llamada sonograma. Para el examen de las arterias se utilizan zonas del cráneo con mayor sonolencia, que son conocidas como ventanas óseas. Habitualmente se usan 3 ventanas: escama temporal, órbita y foramen magno. La demanda de sustratos por parte del cerebro debe compensarse mediante el aporte

adecuado de oxígeno y de glucosa por el flujo sanguíneo. Sin embargo, las limitaciones de espacio impuestas por las meninges y el cráneo (no distensibles) exigen la llegada de una cantidad no excesiva de flujo sanguíneo. Por ello, hay una serie de mecanismos para regular el FSC:

Autorregulación Se refiere a la capacidad intrínseca del músculo liso de los vasos sanguíneos cerebrales para modificar su resistencia y, así, mantener un FSC constante dentro de un amplio margen de valores de la PAM. Los vasos cerebrales se adaptan con rapidez a los cambios en la PPC: las disminuciones producen vasodilatación, mientras que las elevaciones inducen vasoconstricción. En las personas normales, los límites de la autorregulación oscilan entre 50 y 150 mmHg de PAM (fig. 5-1). Por encima y por debajo de este intervalo, el FSC depende de la presión y varía de modo lineal respecto a la PPC. Los valores de presión por encima de 150-160 mmHg pueden romper la barrera hematoencefálica y producir edema y hemorragia cerebral. La hipertensión arterial crónica modifica el rango de la autorregulación, de manera que la curva está desplazada hacia la derecha. Así, los pacientes hipertensos mantienen la autorregulación para valores de presión arterial por encima de 150 mmHg, pero toleran mal la hipotensión. Existen otras situaciones en las que la autorregulación está alterada, como cuando se produce el fenómeno del robo intracerebral. En estas circunstancias, la vasodilatación cerebral que se produce en un intento de mantener la presión de perfusión puede afectar al flujo sanguíneo en áreas regionales de penumbra después de un traumatismo o de un infarto cerebral. Se conoce como robo inverso el flujo sanguíneo desviado hacia zonas isquémicas tras inducir vasoconstricción en áreas sanas, como puede ocurrir después de la hiperventilación excesiva. 50

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FSC (ml/100 g/min)

PaO2 PaCO2 100 PAM (mmHg) 50

Figura 5-1. Relación de la presión arterial media (PAM), PaO2 y PaCO2 con el flujo sanguíneo cerebral (FSC).

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Regulación química

potermia moderada como un método habitual de protección cerebral. Por este motivo, habitualmente en los enfermos neuroquirúrgicos o con traumatismos craneoencefálicos no es necesario calentar los líquidos de perfusión ni utilizar mantas térmicas. La hipertermia produce el efecto contrario. Entre los 37 y los 42 °C se observa un aumento del FSC y del metabolismo cerebral. Sin embargo, por encima de los 42 °C se produce una reducción muy importante del consumo cerebral de oxígeno, posiblemente por la degradación de proteínas. De esto se deduce que la fiebre en personas con patología cerebral debe ser tratada adecuadamente. 5. PaCO2. El anhídrido carbónico (CO2) es el agente vasomotor más potente a nivel cerebral. Las disminuciones en la presión parcial arterial de CO2 (PaCO2) se acompañan también de disminuciones en el FSC por vasoconstricción de los vasos cerebrales. Por lo tanto, en pacientes con hipertensión intracraneal puede ser útil la hiperventilación, ya que se acompaña de disminución de la PaCO2 y, consecuentemente, del volumen de los vasos cerebrales, produciendo una disminución de la PIC. Sin embargo, este efecto se amortigua si se mantiene la hiperventilación más de 24 h. No obstante, una hiperventilación excesiva puede producir una vaso-

Los factores que producen alteraciones del medio bioquímico cerebral para ajustar el FSC son:

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1. Índice metabólico cerebral. El aumento de la actividad neuronal produce un incremento del metabolismo cerebral local y éste se acompaña, a su vez, de un incremento proporcional del FSC local. Es decir, existe un estricto acoplamiento local del FSC y del IMC. El IMC está influido por varios factores. 2. Estado funcional del sistema nervioso. El IMC disminuye durante el sueño y aumenta durante la estimulación sensorial. De la misma manera, el IMC aumenta mucho durante las convulsiones. 3. Anestésicos. En general, causan disminución del IMC (con la excepción de la ketamina). Se cree que el componente del metabolismo cerebral sobre el que actúan es sobre todo el asociado a la función electrofisiológica y no alteran el requerido para mantener la integridad celular. 4. Temperatura. La hipotermia disminuye el metabolismo basal cerebral y, por lo tanto, sus necesidades de oxígeno. Se estima que por cada 1 °C que disminuye la temperatura, el consumo de oxígeno disminuye un 7%, utilizándose por tanto la hi51

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constricción tan intensa que desencadene un área de isquemia cerebral, por lo que se aconseja no disminuir los valores de CO2 por debajo de 30 mmHg. 6. PaO2. La hipoxia produce de forma compensatoria una importante vasodilatación cerebral con elevación secundaria de la PIC. En consecuencia, en los pacientes con HIC es importante mantener una adecuada oxigenación, asegurando unos valores de PaO2 por encima de 80 mmHg.

cias vasculares, y puede reducir el FSC. El aporte óptimo de oxígeno se produce con valores de entre el 30 y el 35% de hematocritos.

Flujo sanguíneo cerebral, barrera hematoencefálica y edema cerebral La sangre está separada del parénquima cerebral y del LCR por la barrera hematoencefálica. Esta barrera está formada por la membrana subaracnoidea, el epitelio cuboidal, el plexo coroideo y los capilares sanguíneos, y su función es modular el intercambio de sustancias entre el cerebro y la sangre, como agua, gases, etc. Cuando la barrera hematoencefálica se altera, puede permitir el paso a sustancias que habitualmente no lo realizan, favoreciendo entonces la formación de edema cerebral. Se han descrito 4 tipos de edema cerebral: citotóxico, vasogénico, intersticial e isquémico.

Regulación nerviosa En la inervación de la musculatura de los vasos cerebrales participan sistemas de origen extracraneal e intracraneal: el sistema colinérgico, el adrenérgico (simpático y parasimpático) y el serotoninérgico. La densidad de la inervación disminuye con el tamaño del vaso sanguíneo y, al parecer, el efecto nervioso máximo se ejerce sobre las arterias cerebrales de mayor calibre. La función normal de esta inervación es incierta, pero parece ser importante en algunos estados patológicos. Así, por ejemplo, la activación de la inervación simpática cerebral desvía el límite superior de la autorregulación hacia la derecha y ofrece cierta protección frente a la rotura hipertensiva de la barrera hematoencefálica.

1. Edema citotóxico. Afecta a la sustancia gris y se produce por inflamación de las neuronas, células endoteliales y neuroglía, originando un fallo de la bomba de sodio dependiente de energía y acumulándose, por tanto, agua en el interior de la célula procedente del intersticio. La terapia con hiperosmóticos, como el manitol, está especialmente indicada en esta situación. 2. Edema vasogénico. Predomina en la sustancia blanca. Se produce por un aumento de la permeabilidad del endotelio capilar, que rompe la barrera hematoencefálica y permite el paso de proteínas desde la sangre al compartimento extravascular. Es el tipo de edema más frecuente. El manitol puede empeorar el edema, mejorando con la hiperventilación moderada, aunque esta medida sólo es útil durante las primeras 24 h de su instauración. 3. Edema intersticial. Se produce cuando se obstruye el flujo del LCR y aumenta la presión intraventricular, como sucede en la hidrocefalia.

Efectos de la viscosidad sanguínea sobre el flujo sanguíneo cerebral En condiciones normales, los cambios de viscosidad sanguínea no alteran significativamente el FSC. El determinante más importante de la viscosidad sanguínea es el hematocrito. Un descenso de éste disminuye la viscosidad, disminuye las resistencias vasculares cerebrales y puede mejorar el FSC. Sin embargo, una reducción excesiva del hematocrito también disminuye la capacidad de transporte del oxígeno y limita su aporte a los tejidos. La elevación del hematocrito por encima del 45% aumenta la viscosidad y, por tanto, las resisten52

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4. Edema isquémico. Comienza como un tipo de edema citotóxico para después convertirse en un edema vasogénico. Su fisiopatología se resume en la figura 5-2.

debida a los anestésicos, a hipertensión arterial o a retención de CO2) (fig. 5-3). Protección cerebral La lesión isquémica cerebral se produce cuando el aporte de energía no cubre las demandas, produciéndose un deterioro celular con lesión de la membrana e inicio de procesos secundarios que agravan la lesión. Estas lesiones se clasifican como focales (émbolos, hemorragias, traumatismos, etc.) y globales (parada cardiocirculatoria o hipoxia global). Las medidas de protección cerebral son más eficaces cuando se establecen de forma preventiva, aunque algunos tratamientos son también eficaces cuando se inician después del comienzo de la lesión, porque muchos de los procesos de dicha lesión estarán en marcha en las fases isquémica y de reperfusión.

Relación presión-volumen El aumento de volumen en cualquiera de los 3 componentes existentes en el interior del cráneo (parénquima, LCR o sangre) debido a tumores, hidrocefalia o hematomas, desplaza inicialmente uno o más de los componentes intracraneales y la PIC permanece relativamente normal. Sin embargo, a medida que el volumen intracraneal aumenta, la distensibilidad intracraneal disminuye y la PIC aumenta rápidamente. Por ello, los pacientes con disminución de la distensibilidad pueden experimentar aumentos importantes de la PIC incluso con incrementos pequeños de volumen intracraneal (como la vasodilatación cerebral

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ISQUEMIA

↓FSC

Fallo de bomba de sodio

↑Lactato hístico

Entrada de sodio en las células

↑Presión osmótica hística

↑FSC

Paso de líquido por la BHE

↑Presión osmótica hística

↑PIC Edema vasogénico

Edema citotóxico

↑Presión hística

EDEMA ISQUÉMICO

Figura 5-2. Fisiopatología del edema isquémico. BHE: barrera hematoencefálica; FSC: flujo sanguíneo cerebral; PIC: presión intracraneal.

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Hipotermia

Presión

Es el método más efectivo para la protección del cerebro en la isquemia focal y global. Disminuye los requerimientos metabólicos basales (mantenimiento de la integridad celular) y eléctricos de todo el cerebro. Se recomienda una hipotermia moderada (alrededor de 35°) para evitar los efectos secundarios de descensos de temperatura mayores (depresión cardiovascular y respiratoria, arritmias, coagulopatías, etc.). Se logra descubriendo ligeramente al paciente y no calentando las perfusiones.

Volumen

Figura 5-3. Curva presión-volumen.

Control de la glucemia La hiperglucemia agrava el daño cerebral isquémico, probablemente porque facilita la acidosis láctica cerebral a partir de la glucólisis anaeróbica desarrollada en el cerebro isquémico. Por el contrario, la hipoglucemia produce un efecto protector en cuanto a la producción de lactato, debido a la reducida concentración de sustrato a la vía de la glucólisis. No obstante, no se ha empleado la hipoglucemia como modalidad de tratamiento primario de protección cerebral, ya que en los estados de lesión cerebral causa daño difuso, coma y muerte celular. En resumen, tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia empeoran las lesiones isquémicas cerebrales, por lo que se deberá llevar un estricto control de la glucemia.

Desde el punto de vista práctico, las medidas terapéuticas dirigidas a prevenir o limitar el daño del cerebro son muchas veces las mismas, independientemente de que la isquemia sea global o focal. Los objetivos clínicos son optimizar la PPC, disminuir los requerimientos metabólicos (basales y eléctricos) y quizá bloquear los mediadores de la lesión celular.

Métodos fisiológicos Mantener una presión de perfusión cerebral óptima Para ello se debe intentar mantener la presión arterial normal o ligeramente elevada (hipertensión) y evitar aumentos de la PIC. La sintomatología de la isquemia focal secundaria a vasospasmo cerebral puede remitir casi de inmediato, mediante la elevación inducida de la presión arterial (hipertensión inducida). No obstante, el tratamiento de la isquemia global y la hipoxia con hipertensión inducida no ha sido comunicada, y probablemente no sea factible debido al efecto deletéreo del uso de esta modalidad terapéutica en el edema cerebral postisquémico.

Normocapnia Tanto la hipercapnia como la hipocapnia graves son contraproducentes. La vasoconstricción cerebral inducida por la hipocapnia excesiva puede agravar la isquemia, mientras que la hipercapnia puede producir vasodilatación de zonas sanas y producir fenómenos de robo. Sin embargo, con hipocapnia moderada, la sangre es derivada desde el tejido normal hacia la zona isquémica, lo que probablemen54

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te previene el infarto cerebral. Este efecto protector denominado de Robin Hood, no ha podido ser demostrado en humanos. La hiperventilación también alcaliniza el LCR y presumiblemente el tejido cerebral.

Anestésicos Barbitúricos. El pentotal administrado a dosis de entre 0,5-3 mg/kg/min produce una vasoconstricción venosa y precapilar, con lo que disminuye la entrada de líquido al espacio intracapilar y de esta manera se reduce la presión a este nivel, con la consecuente reducción en los valores de la PIC. Además, disminuyen la actividad eléctrica neuronal, pero a diferencia de la hipotermia, no afectan al componente de mantenimiento celular. Sólo son eficaces en isquemias focales y transitorias.

Hemodilución Esta modalidad terapéutica incrementa el flujo sanguíneo cerebral por reducción de la viscosidad sanguínea. Los factores que la determinan son el hematocrito, la agregación eritrocitaria, la flexibilidad eritrocitaria, la agregación plaquetaria y la viscosidad plasmática. Como ya se ha comentado, el FSC se favorece con valores de hematocritos de alrededor del 30%. La hemodilución según Hoff puede ser de 3 tipos: isovolémica, hipovolémica e hipervolémica. La combinación de hemodilución, hipervolemia e hipertensión es la denominada terapia triple H, muy utilizada en el vasospasmo secundario a hemorragia subaracnoidea tras la rotura de un aneurisma cerebral.

Etomidato y propofol. Sus efectos sobre la protección de la isquemia no son tan claros como el de los barbitúricos. El etomidato debido a sus efectos depresores del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal no se utiliza con estos fines. Sin embargo, el propofol puede ser una alternativa útil al pentotal, aunque no se dispone de la misma experiencia clínica. Benzodiacepinas. Estos medicamentos ejercen una depresión del SNC, estimulando los receptores del ácido gamma-aminobutírico (GABA). Tal estímulo produce un flujo de iones de cloro dentro de la neurona, impidiendo así la despolarización y facilitando la transmisión gabaérgica. Las benzodiacepinas ejercen un efecto neuroprotector similar a los barbitúricos, con la ventaja de una menor depresión miocárdica, aunque en realidad el diazepam y el midazolam son menos eficaces que los barbitúricos, debido a que no modifican la relación FSC/CMRO2.

Métodos farmacológicos © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Amortiguadores ácido-base (soluciones THAM) La protección cerebral de la isquemia y la hipoxia por la administración del amortiguador THAM (tris-hidroximetil-aminometano), está basada en sus propiedades alcalinizantes del medio intracelular, su permeabilidad en la barrera hematoencefálica y su potencialidad para revertir los efectos adversos de la acidosis tisular. Su efecto alcalinizante en el tejido es similar que el obtenido por la hipocapnia, pero con la ventaja de no reducir el FSC, lo cual evita la glucólisis anaeróbica, disminuyendo el ácido láctico tisular a través del metabolismo aeróbico. Estudios controlados en animales han mostrado la mejoría en la morbimortalidad con el uso del THAM. Se ha comenzado a hacer pruebas con la terapia en traumatismo craneoencefálico en humanos.

Inhalatorios. Aunque reduce el componente metabólico asociado a la actividad eléctrica como los barbitúricos, no se ha demostrado eficacia clínica en lo que se refiere a protección cerebral. Esto puede deberse a que produce vasodilatación de las áreas no isquémicas, originando fenómenos de robo. En resumen: ningún anestésico ha demostrado proteger de la isquemia global. 55

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Otros fármacos

dazol benzofenona), contra el infarto cerebral focal en ratas, ratones y gatos. Se han obtenido buenos resultados en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave, pero su modo de acción no se había determinado. Mas recientemente se ha demostrado que este fármaco es un potente neuroprotector, y se administra en el tratamiento de infartos cerebrales isquémicos secundarios a hemorragia subaracnoidea, en los fenómenos de isquemia/hipoxia-isquemia/repercusión y en el infarto cerebral primario. El mecanismo de acción se atribuye a su capacidad para reducir la demanda energética cerebral y reducir el incremento de glutamato inducido por isquemia; también disminuye la liberación de ácidos grasos libres.

Antagonistas del calcio. Los bloqueadores de los canales del calcio, pueden ejercer su efecto neuroprotector por alteración en la entrada del calcio en las células neuronales, en las mitocondrias o por efectos en el flujo sanguíneo cerebral. La isquemia determina un incremento en la concentración de calcio, no sólo en el tejido neuronal, sino también en el endotelio de la vasculatura cerebral, lo cual puede mediar la agregación plaquetaria y el vasospasmo. Mejoran el pronóstico después de un ictus y atenúan la hipoperfusión cerebral tras una isquemia global, aunque la recuperación neurológica es inconsistente. Los efectos beneficiosos del nimodipino sobre el vasospasmo tras una hemorragia subaracnoidea están bien establecidos. La nicardipina tiene efectos similares a la nimodipina. La flunarizina, sin embargo, no ha demostrado ningún beneficio. Su modo de acción es diferente, ya que más que inhibir los canales de calcio intracelular, los bloquea.

Citicolina. Es un medicamento con acción neuroprotectora demostrada en los pacientes con traumatismo craneoencefálico, ictus y otros estados postraumáticos, cuyo mecanismo de acción está relacionado con su capacidad para incrementar los valores de fosfatidilcolina, compuesto importante en la membrana celular. Además, facilita la síntesis de acetilcolina, tiene efecto antioxidante y además reduce los valores de ácidos grasos libres en el tejido afectado. Hasta el momento, en los ensayos clínicos realizados se ha demostrado una mejoría en el funcionamiento cerebral general, además de reducir la mortalidad en el grupo donde fue usado respecto al placebo.

Corticoides. No son beneficiosos después de un ictus. La metilprednisolona reduce el déficit neurológico ocasionado por lesión de la médula espinal si se administra dentro de las 8 h tras el traumatismo. Sin embargo, han demostrado ser útiles en el edema cerebral vasogénico secundario a lesiones tumorales cerebrales. 21 aminosteroides (lazaroid, mezilato de tirilazad y ebselen). Son esteroides no glucocorticoides, cuyo mecanismo de acción en la protección cerebral se debe a que es un inhibidor sobre los radicales de O2, y del hierro, catalizador de la peroxidación lipídica y a que tiene efecto antiperoxidación lipídica, mediado por dos mecanismos cooperativos: efecto antioxidante y estabilización de la membrana. Aunque estudios preliminares parecen prometedores, su indicación como fármaco neuroprotector está por determinar.

Inhibidores de la liberación presináptica de glutamato: Lamotrigina. Un antiepiléptico con demostrada acción neuroprotectora en modelos de animales pero con el que todavía no se han comunicado resultados clínicos en el ictus u otras lesiones cerebrales. Riluzol. Empleado en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica, con el que se han obtenido resultados variables; su acción se ha relacionado con un efecto antiglutamato al igual que la gabapentina.

Nizofenona. Desde hace tiempo se conocía el efecto protector del nizofenona (imi56

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Lubeluzol. Bloqueador de los canales del sodio que reduce la excitotoxicidad postisquemia, al bloquear el óxido nítrico. Los resultados han sido contradictorios. Debido a ello, se ha diseñado un nuevo ensayo clínico, cuyos resultados no parecen ser del todo positivos.

sario para que la terminación nerviosa transforme la señal eléctrica en química. Todas las enzimas y demás sustancias necesarias para que la terminación nerviosa sintetice, almacene en forma de vesículas y libere acetilcolina, se fabrican en el cuerpo neuronal y se trasladan hasta la terminación nerviosa. En la terminación nerviosa se obtienen localmente sólo pequeñas moléculas, como la colina y el acetato, utilizadas para la síntesis de la acetilcolina. En el axón terminal existen numerosas mitocondrias y gran cantidad de vesículas (vesículas presinápticas) que contienen acetilcolina y acetilcolinesterasa, entre otras sustancias.

Antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato. Los estudios realizados con modelos experimentales ofrecieron resultados claramente positivos; sin embargo, los ensayos clínicos iniciales con estos fármacos no han resultado como se esperaba y han tenido que suspenderse por efectos secundarios importantes, excepto en el caso del sulfato de magnesio.

Hendidura sináptica El nervio está separado de la superficie del músculo por un espacio de unos 20 nm denominado hendidura sináptica.

FISIOLOGÍA NEUROMUSCULAR Anatomía de la unión neuromuscular

Zona muscular o postsináptica

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La unión neuromuscular se divide en 3 zonas: zona nerviosa (o presináptica), hendidura sináptica y zona muscular (o postsináptica). Esta unión neuromuscular está especializada en recibir y transmitir mensajes químicos.

La zona de la fibra muscular que contacta con el nervio se modifica formando invaginaciones profundas, de forma que expone una gran superficie a la hendidura sináptica. Esta superficie está muy organizada y es rica en receptores; en cada unión neuromuscular existen 5.000.000 de receptores. La membrana está separada de los elementos contráctiles por una zona rica en mitocondrias y otros materiales especializados en recibir transmisiones desde el nervio y transformarlas en contracciones musculares.

Zona nerviosa o presináptica Las motoneuronas se dirigen desde el asta anterior de la médula hasta la unión neuromuscular en forma de un axón largo y mielinizado. A medida que se acerca al músculo, pierde la mielina y se ramifica en varios haces para contactar con muchas células musculares y formar un grupo funcional que se denomina unidad motora, de forma que todas las células de una unidad motora son estimuladas por una única neurona y la estimulación del nervio provoca una contracción sincrónica de todas las células musculares de una unidad motora. El axón neuronal transporta señales eléctricas desde la médula espinal hasta los músculos y todo el aparato bioquímico nece-

Fisiología de la unión neuromuscular Cuando se introduce un electrodo en el interior de una neurona se puede comprobar que la parte interior de la membrana está cargada de forma negativa y la parte externa de forma positiva. Esta diferencia de potencial recibe el nombre de potencial de reposo o potencial transmembrana y es debido a que las 57

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Bloqueo despolarizante

proteínas estructurales de la célula son fundamentalmente partículas con carga negativa. Cuando un impulso eléctrico llega al extremo distal del axón se produce una entrada masiva de calcio a través de los canales existentes en la membrana, produciéndose su despolarización (es decir, se invierte la diferencia de potencial, por lo que ahora el interior es electropositivo y el exterior es electronegativo). La despolarización produce liberación de vesículas cargadas de acetilcolina, que se difunde por la hendidura sináptica hasta alcanzar la membrana postsináptica. La unión de la acetilcolina con sus receptores produce un aumento de la permeabilidad para los iones de sodio y potasio, produciéndose la despolarización de la placa motora e iniciando el potencial de acción que va a desencadenar la contracción muscular. En la hendidura sináptica existe una enzima, denominada acetilcolinesterasa, que degrada la acetilcolina, lográndose así la repolarización de la membrana.

Se produce cuando se utilizan fármacos, como la succinilcolina, que imitan la acción de la acetilcolina. En principio se produce la despolarización de la placa motora y posteriormente un período refractario a la estimulación que explica la profunda relajación muscular. La despolarización de la placa motora produce sacudidas musculares bruscas que se denominan fasciculaciones.

Bloqueo no despolarizante Se produce por el desplazamiento reversible de la acetilcolina de sus receptores en la placa motora por determinados fármacos, de manera que se impide la contracción muscular. En este tipo de bloqueo no se producen fasciculaciones. Reversión del bloqueo neuromuscular El bloqueo de tipo despolarizante revierte de forma espontánea pasados unos minutos tras la administración de succinilcolina debido a su corta vida media (10-15 min). No existen fármacos específicos para su reversión. Por el contrario, el bloqueo de tipo no despolarizante puede antagonizarse utilizando inhibidores de la acetilcolinesterasa, produciéndose un aumento de acetilcolina en la hendidura sináptica, que es capaz de desplazar a los relajantes neuromusculares de los receptores ocupados.

Bloqueo neuromuscular Ya los indios precolombinos conocían las propiedades paralizantes de las flechas envenenadas. En realidad, el veneno utilizado (curare) producía un bloqueo neuromuscular en la placa motora. Existen 2 tipos principales de bloqueo neuromuscular: despolarizante y no despolarizante.

RESUMEN • El conocimiento de la fisiología cerebral es imprescindible para el correcto tratamiento del paciente neuroquirúrgico, tanto en el quirófano como en reanimación, y así conseguir proteger el cerebro frente a cualquier agresión. • Aunque el cerebro sólo representa el 2% del peso corporal, recibe el 15% del gasto cardíaco y consume el 20% del oxígeno y el 25% de la glucosa totales. • La presión intracraneal es la resultante de la interacción del cerebro, la sangre y el líquido cefalorraquídeo dentro del cráneo, y es de unos 10 mmHg.

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• La presión de perfusión cerebral es la resultante de la resta de las presiones arterial media e intracraneal, por lo que el aumento de la presión intracraneal disminuye la de perfusión craneal y, por tanto, el flujo sanguíneo cerebral. • El flujo sanguíneo cerebral dispone de varios mecanismos de control: autorregulación entre presión arterial media de 50 a 150 mmHg, regulación química que atiende a cambios de la PO2, PCO2, pH y consumo cerebral de oxígeno; y regulación nerviosa. • La caída de la PO2 produce vasodilatación cerebral. La caída de la PCO2, vasoconstricción, y afecta al flujo sanguíneo cerebral cuando es menor de 30 mmHg. • Podemos proteger al cerebro frente a la isquemia mediante medidas físicas: hipotermia moderada, control de la glucemia, normocapnia y hemodilución; medidas farmacológicas: pentotal, isoflurano, propofol, etomidato, corticoides y antagonistas del calcio, pero el mejor método es la hipotermia. • La unión neuromuscular está formada por la zona presináptica, la zona sináptica o hendidura sináptica y la zona muscular o postsináptica. La acetilcolina liberada en la zona presináptica hacia la hendidura sináptica alcanza los receptores de la zona muscular y desencadena la contracción muscular. • Los relajantes musculares son de 2 tipos según su forma de unión al receptor: despolarizantes, que se unen a receptor imitando la acción de la acetilcolina y produciendo fasciculaciones; y no despolarizantes, que se unen al receptor compitiendo con la acetilcolina pero sin imitar su acción, por lo que no producen fasciculaciones. • La acetilcolina liberada es destruida por la acetilcolinesterasa. Los anticolinesterásicos impiden la destrucción de la acetilcolina y aumentan su concentración, lo que permite la antagonización del efecto de los relajantes musculares no despolarizantes.

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Temperatura corporal y anestesia J.M. Zaballos Bustingorri y L. Arruti Guerrero

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INTRODUCCIÓN

inferiores a este valor desencadenan respuestas de vasoconstricción. La medición sistemática de la temperatura corporal en los pacientes quirúrgicos ayuda a detectar a tiempo las alteraciones térmicas, y, con ello, a prevenir y tratar la aparición de hipotermia intraoperatoria no intencionada y a manejar adecuadamente los casos en los que se induce hipotermia terapéutica. Todos los fármacos anestésicos a las dosis habituales disminuyen el umbral para la vasoconstricción hasta los 33-35 °C. De igual manera, también aumentan 1 °C los umbrales de sudoración y vasodilatación. Por lo tanto, la anestesia altera marcadamente el sistema fisiológico de termorregulación, reduciendo considerablemente las temperaturas a las que se provocan las respuestas ante el frío y aumentando sólo ligeramente los umbrales de respuesta ante el calor. Se considera hipotermia intraoperatoria la temperatura corporal central inferior a 36 °C. De hecho, la hipotermia no intencionada es el trastorno de la temperatura más frecuente durante el período perioperatorio. La temperatura corporal desciende entre 0,5 y 1 °C durante la primera hora de anestesia, como consecuencia de la redistribución interna de calor y otra serie de factores que dependen de cada paciente y de cada intervención quirúrgica. Pero también puede existir hipertermia y es importante su detección. Puede producirse hipertermia como consecuencia de un calentamiento excesivo del paciente, debido a una infección, por transfu-

La temperatura corporal es una constante vital más, y es una obligación del anestesiólogo y de la enfermera de anestesia y/o reanimación mantenerla dentro de sus valores normales durante la anestesia y el período postoperatorio. Permitir que los pacientes se enfríen durante la intervención quirúrgica es exponerlos a una serie de riesgos bien documentados en estudios elaborados durante los últimos 10 años. La incidencia de la hipotermia inadvertida es elevada en los pacientes quirúrgicos, por lo tanto, la medición de la temperatura y el tratamiento térmico han de convertirse en un estándar dentro de la práctica de la anestesiología. Varias sociedades científicas de anestesiología trabajan en la actualidad en la creación de recomendaciones para guiar el manejo correcto de la temperatura corporal en el período perioperatorio.

MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL DURANTE LOS PERÍODOS INTRAOPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS Por qué hay que medir la temperatura corporal La temperatura corporal normal es de unos 37 °C. Pequeñas variaciones, de sólo unas décimas de grado superiores a este valor, provocan vasodilatación y sudoración, e 61

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transfusiones sanguíneas, en los que tengan fiebre o alguna infección.

sión sanguínea incompatible o por la presencia de sangre en el cerebro, dentro del cuarto ventrículo. Otro problema cuya detección es importante es la hipertermia maligna. Por tanto, debe medirse la temperatura corporal durante la anestesia general para facilitar la detección y confirmar el diagnóstico, así como para poder cuantificar la hipertermia y la hipotermia.

Cómo medir la temperatura corporal Los termómetros electrónicos han sustituido a los tradicionales de mercurio y vidrio. Los termistores actuales son exactos para su uso clínico y lo suficientemente baratos para que puedan ser desechables. Los timpánicos de infrarrojos también pueden utilizarse en la práctica clínica. En los pacientes a quienes se administra anestesia regional o general con ventilación mediante una mascarilla facial, la medición de la temperatura timpánica, axilar, oral o en la piel de la frente, a intervalos de 10-15 min, es habitualmente lo más adecuado. Sin embargo, en los pacientes intubados, la manera más fácil de medir la temperatura corporal central es mediante una sonda de temperatura esofágica o incorporada a un estetoscopio esofágico.

Cuándo hay que medir la temperatura corporal

Anestesia general No suele ser necesario medir la temperatura durante intervenciones cortas con anestesia general, porque la redistribución interna de calor hace que sean difíciles de interpretar las perturbaciones térmicas durante los primeros 20-30 min. Pero sí debe medirse la temperatura corporal en todos los pacientes que han recibido anestesia general durante más de 30 min.

Dónde hay que medir la temperatura corporal El cuerpo humano está dividido en dos compartimentos térmicos: el compartimento central (o core), con mayor perfusión sanguínea, que comprende el cerebro y los órganos del tórax y del abdomen, y mantiene una temperatura relativamente constante, superior al resto del organismo; y el compartimento de tejidos periféricos, que incluye la piel, los músculos y la grasa, que tienen mayor labilidad térmica, y una de cuyas funciones es servir de zona aislante o amortiguadora térmica alrededor del compartimento central.

Anestesia regional La hipotermia puede ser tan grave durante la anestesia intradural y epidural como con la general. Por lo tanto, debe medirse la temperatura central en todos los pacientes a quienes se administra anestesia regional en los que existe riesgo de que descienda la temperatura corporal, como por ejemplo en intervenciones en la cavidad torácica o abdominal o en procedimientos de larga duración. Por otro lado, no es necesario medir la temperatura en pacientes sanos que se someten a una intervención quirúrgica de corta duración con anestesia regional, pues los anestésicos locales no desencadenan hipertermia maligna.

Medición de la temperatura central Podemos encontrar cuatro lugares para medir la temperatura central, usando una sonda adecuada: la membrana timpánica (que refleja la de la carótida), la nasofaringe, la arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz) o la parte distal del esófago (que refleja la de la aorta). Es-

Otras situaciones Es necesario medir la temperatura corporal en pacientes quirúrgicos que reciban 62

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tos sitios de medición son fiables incluso en los momentos en los que se producen cambios térmicos rápidos, tales como la circulación extracorpórea. También podemos encontrar cinco sitios intermedios: a partir de la temperatura medida en la boca, la axila, el recto, la vejiga urinaria y la piel de la frente, puede estimarse la temperatura central con una exactitud razonable, excepto en situaciones de alteraciones térmicas extremas. La temperatura rectal se considera intermedia en pacientes en los que se realiza un enfriamiento voluntario y puede que no sea un sitio fiable para medir la temperatura durante episodios de hipertermia maligna. Durante la cirugía cardíaca, la temperatura en la vejiga urinaria es similar a la medida en el recto, y por lo tanto intermedia, cuando la producción de orina es baja, pero refleja la temperatura central cuando el flujo de orina es elevado. Por esta influencia del flujo de orina en el valor de la temperatura vesical, este dato puede ser difícil de interpretar en estos pacientes y puede llevar a error.

NEUROFISIOLOGÍA DE LA TERMORREGULACIÓN La temperatura corporal está regulada de una manera exacta por un sistema fisiológico de control para variar lo menos posible los valores de temperatura predeterminados, considerados como normales pese a las variaciones de temperatura exterior. Se observan variaciones de aproximadamente 1 °C con el ritmo circadiano y de 0,5 °C con el ciclo menstrual. La precisión del control termorregulador es similar en hombres y mujeres, pero está limitada en los ancianos y en los recién nacidos. El mecanismo de termorregulación tiene 3 componentes: Aferencias La información temperatura procede de la mayor parte de los tejidos corporales. Los termorreceptores periféricos miden la temperatura ambiente y la de la superficie del organismo; y por otro lado, los receptores en la médula espinal, el tronco cerebral, los órganos abdominales y torácicos, y el tejido esquelético miden la temperatura central.

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Medición de la temperatura cutánea Se ha comprobado que la temperatura medida en la frente refleja con exactitud la central durante la anestesia general, por lo que puede ser usada para su estimación, siempre que se tenga en cuenta que, en general, es de 1 a 2 °C inferior a la central. Por este motivo, algunos termómetros cutáneos adhesivos comercializados suman automáticamente 2 °C a la temperatura medida y la temperatura que muestran es, por tanto, la central. Aunque la temperatura medida en la frente sigue con fiabilidad a la central en situaciones como el recalentamiento durante la circulación extracorpórea, no existen datos con respecto a cómo se comporta en otras situaciones, como la hipertermia maligna. Por lo tanto, cuando en el período perioperatorio se observen marcadas alteraciones en la temperatura medida en la piel, debe confirmarse el valor medido con la temperatura del compartimento central.

Control central La información aferente alcanza las estructuras centrales de control en el hipotálamo. Pero muchas señales térmicas pueden ser recogidas y procesadas en multitud de puntos situados a lo largo de todo el sistema nervioso central. Respuestas eferentes Las respuestas centrales se caracterizan por que se compara la información térmica procedente de la piel, la médula espinal o las vísceras, con unas temperaturas umbrales preestablecidas para el frío o el calor. Si la temperatura procesada excede uno de estos umbrales, se ponen en marcha todos los mecanismos necesarios para ajustar la temperatura corporal. El intervalo entre umbrales, que 63

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en el ser humano no anestesiado es de 0,2 °C, es el rango de temperatura central dentro del cual no se desencadena ningún tipo de respuesta termorreguladora. El organismo responde a los cambios térmicos con una serie de mecanismos efectores que aumentan la producción de calor o alteran la pérdida de éste al medio. Las respuestas más comúnmente empleadas son todas las actitudes voluntarias destinadas a protegernos de los cambios térmicos (desplazarse a un ambiente más templado o más fresco). La primera respuesta autonómica de defensa contra el frío es la vasoconstricción de los cortocircuitos arteriovenosos del tejido subcutáneo de los pies, las manos y la cara. Cuando la vasoconstricción reduce a cero el flujo sanguíneo a través de estas estructuras intercambiadoras de calor, se aísla el compartimento central del exterior, del mismo modo que hay un intercambio libre de calor entre el compartimento central y el exterior cuando se vasodilatan y cuando se suda. La temperatura ambiente límite de termorregulación (por debajo de la cual una persona desnuda no anestesiada no puede mantener la temperatura central normal) es de 1 °C para un adulto, mientras que para el recién nacido es de 23 °C. Finalmente, los escalofríos doblan o triplican la tasa metabólica en adultos (su producción es prácticamente despreciable en neonatos, pero con la edad asumen un papel más prominente en la termorregulación). El umbral para la producción de escalofríos se sitúa 1 °C por debajo del umbral de la vasoconstricción, que en los ancianos es de hasta 1 °C inferior que en los adultos más jóvenes.

bajo peso. Como consecuencia de todo esto y si se compara con el de los adultos, el sistema termorregulador del recién nacido está muy limitado y se ve superado fácilmente por las influencias ambientales, por lo que se estrecha el rango de temperaturas en el que se puede mantener la estabilidad térmica gracias a la termorregulación. La termogénesis no producida por escalofríos se corresponde con la producción de calor metabólico, no acompañado de actividad muscular, originada en la grasa parda y representa la respuesta termorreguladora ante el frío más importante en los recién nacidos.

EQUILIBRIO TÉRMICO. PÉRDIDAS DE CALOR DURANTE EL INTRAOPERATORIO Y POSTOPERATORIO Para mantener constante la temperatura corporal central, el organismo ha de producir la cantidad de calor suficiente mediante el metabolismo endógeno, para conservar el gradiente térmico entre el cuerpo y el ambiente que le rodea, y gracias al sistema circulatorio, que varía la distribución del calor dentro del cuerpo, se logra el aislamiento de compartimentos térmicos dentro de él y la derivación de calor al exterior. El calor se pierde a través de la superficie cutánea expuesta según sea la cantidad de calor disponible en la superficie de intercambio, el tono vasomotor y siguiendo el gradiente térmico entre la temperatura sanguínea y la ambiental, que puede cambiar al aumentar la actividad física. En el quirófano y las salas de preanestesia, la temperatura ambiente es, en general, poco agradable para el paciente. Además, y mientras que el personal del quirófano trabaja mejor con una temperatura más bien fresca, el paciente anestesiado yace desprotegido en la mesa quirúrgica perdiendo calor corporal. Esta pérdida de calor sigue las leyes físicas de la radiación, evaporación, convección y conducción (fig. 6-1).

Aspectos especiales en el recién nacido El recién nacido está en desventaja en su capacidad para regular la temperatura corporal por la gran superficie corporal con respecto a su peso, la poca cantidad de tejido aislante y generador de calor, el aumento de la conductividad térmica, y la incapacidad para tiritar, sobre todo en el pretérmino y de 64

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Radiación

Evaporación

Convección

Conducción

Figura 6-1. La pérdida de calor intraoperatoria sigue las leyes físicas de la radiación, evaporación, convección y conducción.

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Radiación (60% de las pérdidas)

jo, la velocidad y la temperatura del aire, por lo que el elevado flujo de aire en el quirófano (10-15 cambios del volumen de aire del quirófano/hora) origina pérdidas significativas de calor.

La radiación es el mecanismo que contribuye en mayor medida a la pérdida perioperatoria de calor. El cuerpo irradia o absorbe calor de superficies próximas dependiendo de su temperatura con respecto a la de las otras superficies. La pérdida de radiación depende del flujo sanguíneo cutáneo, de la superficie expuesta y de la localización del campo quirúrgico, y es especialmente intensa en los pies y las manos.

Conducción (5% de las pérdidas) Es la transferencia de calor por contacto desde un objeto a otro si entre ellos hay una diferencia de temperatura y es proporcional al área expuesta, al gradiente de temperatura y a la conductividad térmica. El aislamiento térmico entre las superficies reduce esta transferencia de calor. En general, las pérdidas por conducción son despreciables durante la intervención quirúrgica, porque los pacientes sólo están en contacto directo con el colchón de espuma de la mesa de quirófano, que es un excelente aislante. Como consecuencia de todo lo anterior, la hipotermia no intencionada que se observa durante la anestesia y la intervención quirúrgica se debe a:

Evaporación (20% de las pérdidas) La pérdida de calor se produce a partir de la energía necesaria para vaporizar líquidos desde las superficies mucosas y serosas de las vísceras expuestas en el campo quirúrgico, la piel y los pulmones. Si el paciente o los paños quirúrgicos están mojados, aumentan las pérdidas por evaporación. La sudoración y la respiración durante la anestesia suponen sólo una pequeña proporción de las pérdidas.

1. La exposición del paciente desnudo a una temperatura ambiente fría. 2. La pérdida de los mecanismos de termorregulación.

Convección (15% de las pérdidas) Es la pérdida de calor por transferencia al aire en movimiento. Está afectada por el flu65

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3. La redistribución del calor desde el compartimento central hacia la periferia, que contribuye en un 80% al descenso que hay en la temperatura central durante la primera hora de la anestesia general. 4. La perfusión de fluidos intravenosos no calentados. Al administrar 1 l de solución cristaloide a 20 °C, la temperatura corporal disminuye 0,25 °C. 5. Un balance calórico negativo (las pérdidas exceden la producción metabólica).

menor medida a la vasoconstricción; el desflurano reduce el umbral de vasoconstricción en 1,2 °C y el halotano en 2,5 °C, y la reducción es menor para el N2O. • El propofol reduce de forma lineal la vasoconstricción y el umbral del temblor. • Los opiáceos disminuyen el mecanismo de la vasoconstricción para la conservación de calor debido a sus propiedades simpaticolíticas. • Los relajantes musculares disminuyen el tono muscular, previenen los escalofríos y la producción metabólica de calor disminuye hasta un 15%.

En cirugía laparoscópica se suman, además, los efectos de la insuflación de un gas a baja temperatura a los de la anestesia general. En este tipo de cirugía se produce una gran pérdida de calor a pesar de que la cavidad abdominal no está expuesta.

Si ahora analizamos la pérdida de calor en el tiempo, observamos que se produce en tres fases (fig. 6-2): 1. Fase de redistribución. Tras la inducción de la anestesia, la inhibición de la vasoconstricción termorreguladora, mediada por los fármacos empleados para la inducción anestésica, permite una distribución de calor del compartimento central a los tejidos periféricos. Esta distribución disminuye rápidamente la temperatura central entre 1 y 1,5 °C, aumentando la de los tejidos periféricos, sin que exista un intercambio neto de calor con el medio ambiente. A pesar de que existen otros mecanismos para perder calor durante la intervención quirúrgica, la redistribución es el factor más importante, no sólo durante la primera hora de la intervención, sino también durante varias horas después. Esta pérdida de calor sólo se puede reducir con el precalentamiento cutáneo previo a la inducción anestésica. 2. Fase lineal. La pérdida de calor excede a la producción y la temperatura central disminuye entre 0,3 y 0,5 °C/h. Dado que la producción de calor es relativamente constante durante esta fase, todo el descenso de temperatura que ocurre está en función de las pérdidas de calor, por lo que las actitudes terapéuticas que se to-

EFECTO DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA EN LA TERMORREGULACIÓN Anestesia general Durante la anestesia, diversos factores interfieren en la termorregulación normal, entre ellos la abolición de las respuestas voluntarias, la atenuación de la función hipotalámica y la reducción del metabolismo. Se inhiben los mecanismos de control habituales de la temperatura corporal disminuyendo los umbrales fisiológicos a partir de los cuales se inician los mecanismos metabólicos protectores. Así, el rango interumbral, en el que el organismo sometido a los efectos de la anestesia general no desencadena ninguna respuesta compensadora frente a los cambios de temperatura, aumenta de 0,2 a 2,5 °C. A esto contribuyen de manera decisiva los anestésicos cuyo comportamiento varía a este respecto: • Los anestésicos inhalatorios, como el isoflurano, el sevoflurano y el desflurano, producen una reducción dependiente de la dosis del umbral para los escalofríos y afectan en 66

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Temperatura (°C)

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Adulto

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Figura 6-2. Evolución de la temperatura corporal central en el tiempo tras la inducción anestésica.

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men han de estar enfocadas a impedir la pérdida cutánea. 3. Fase de meseta. Tras 2 h de anestesia se produce una fase de meseta, debido a que se establece un equilibrio entre la producción y la pérdida de calor. Esto se debe a que reaparece la vasoconstricción como efecto termorregulador protector. La mayor parte de calor corporal se genera en el compartimento central por órganos metabólicamente activos, como el hígado, los riñones o el sistema nervioso central, y en los pacientes con vasodilatación se disipa a los tejidos periféricos por convección. La vasoconstricción limita la transferencia periférica de calor, por lo que se produce una retención neta del mismo en el compartimento central, que se hace más pequeño y mantiene constante la temperatura central. En lactantes y niños durante esta fase se produce un recalentamiento, debido probablemente a termogénesis sin temblor, y en ellos, a diferencia de los adultos, las respuestas termorreguladoras son lo suficientemente eficaces para elevar considerablemente la temperatura central a pesar de la temperatura ambiente constante. Los pacientes obesos se enfrían menos durante la primera hora de la inter-

2 Tiempo (h)

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vención quirúrgica. Sin embargo, durante las siguientes horas se enfrían en proporción similar a los no obesos y se benefician por igual de la protección térmica. Se considera hipotermia intraoperatoria la temperatura corporal central inferior a 36 °C. Todas las pérdidas de calor que se han producido durante el período anestésico deben recuperarse durante el despertar, una vez restaurada la función de termorregulación. Anestesia regional El bloqueo simpático, la relajación muscular y un bloqueo sensitivo de los receptores térmicos inhiben la información sobre la temperatura generada en la piel y esto altera la respuesta termorreguladora central, pues el cerebro interpreta que la parte del cuerpo bloqueada por efecto de la anestesia regional está caliente cuando en realidad puede estar bien fría. Además, el bloqueo simpático produce vasodilatación y pérdida de la fase de meseta, con gran pérdida de calor. Por otra parte, no es posible temblar en la zona que está bloqueada por el efecto anestésico. Y además, a esto se suman las pérdidas de calor como consecuencia de la administración intravenosa de fluidos fríos. Fi67

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a la vasoconstricción periférica. Se altera el mecanismo multifactorial de la coagulación, retardando significativamente las reacciones enzimáticas de la cascada de la coagulación y enlenteciendo la formación y propagación del tapón plaquetario y del coágulo de fibrina. Se produce una mayor tendencia a la hemorragia por el aumento de la viscosidad sanguínea, la desviación hacia la izquierda de la curva de disociación de la oxihemoglobina y el alargamiento del tiempo de hemorragia, del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina activada, a lo que se añade una disminución de la actividad plaquetaria, todo esto en presencia de concentraciones plasmáticas normales de factores de coagulación. En este sentido, Schimield et al. han demostrado que la hipotermia moderada incrementa de forma sustancial las pérdidas hemáticas y los requerimientos transfusionales. Al recuperar la situación de normotermia, la coagulación ocurre con normalidad.

nalmente, los fármacos sedantes intravenosos que habitualmente se administran durante la anestesia regional en estos pacientes, reducen aún más los umbrales de vasoconstricción, inhibiendo aún más las respuestas frente al frío. La anestesia combinada general-epidural, que se administra cada vez con más frecuencia en intervenciones de larga duración, altera más la termorregulación central que la anestesia general por sí sola y, por tanto, los pacientes se enfrían más.

REPERCUSIÓN DE LA HIPOTERMIA INTRAOPERATORIA NO INTENCIONADA La hipotermia intraoperatoria leve (33 a 35 °C) proporciona una considerable protección a los tejidos frente a la isquemia y a la hipoxemia durante episodios isquémicos o hipóxicos en neurocirugía, cirugía de la carótida, cirugía cardíaca y de la aorta torácica, pero también da lugar a una serie de alteraciones que son perjudiciales para el individuo y que empeoran el pronóstico postoperatorio.

Sistema inmunológico

Una disminución de la temperatura central de tan sólo 0,5-1,2 °C dispara la respuesta simpática incrementando las concentraciones de noradrenalina. Esto se traduce en una respuesta de vasoconstricción generalizada y un incremento de la presión arterial. El aumento de la resistencia vascular sistémica reduce la perfusión periférica, lo que explica el descenso de la pérdida de temperatura cutánea. La hipotermia intraoperatoria, incluso leve, ha sido uno de los factores claramente relacionados con la morbilidad cardíaca que ocurre en el postoperatorio.

La hipotermia perioperatoria leve aumenta tres veces la incidencia de infecciones quirúrgicas y la estancia hospitalaria. Por un lado, provoca el mecanismo vasoconstrictor de la termorregulación proporcionando una menor presencia de oxígeno en los tejidos lesionados, con la consiguiente disminución de la primera defensa contra los patógenos quirúrgicos, como es la destrucción oxidativa por los neutrófilos, y disminuye la perfusión de la herida, reduciendo la llegada de componentes inmunes y nutricionales. Además, hay una inhibición directa de numerosas funciones inmunológicas y de respuesta ante el estrés. Mantener la normotermia intraoperatoria disminuye la incidencia de infecciones y de complicaciones perioperatorias.

Coagulación

Sistema nervioso

El volumen plasmático disminuye un 25% y se produce una hemoconcentración debido

Pueden producirse disminución del flujo sanguíneo cerebral, aumento de la resistencia

Sistema cardiovascular

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cerebrovascular, retraso del despertar de la anestesia, somnolencia y confusión.

dad del paciente, ayuda a disminuir el tiempo de estancia en la unidad de recuperación postanestésica, y puede contribuir a reducir los costes de hospitalización. A pesar de los efectos adversos bien documentados de la hipotermia leve, no hay pruebas de que existan beneficios asociados al mantenimiento de temperaturas superiores a 37 °C durante el período perioperatorio.

Escalofríos

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Los temblores y escalofríos son la más obvia y frecuente consecuencia de la hipotermia inadvertida (más del 60% de los pacientes que se recupera tras una anestesia general). Se correlacionan con la temperatura central al final de la anestesia y, entre los riesgos que conllevan, están el mayor dolor postoperatorio, el malestar, el aumento del consumo de oxígeno, de la presión intracraneal y ocular, de la producción de CO2 (acidosis respiratoria) y de la concentración plasmática de catecolaminas. Durante la fase de recuperación de la anestesia general, la hipotermia puede desencadenar mecanismos de vasoconstricción y temblor como respuesta compensadora a la hipotermia intraoperatoria, aumentando la producción de calor. El temblor postanestésico no siempre es desencadenado por la hipotermia, pues existen ocasionalmente movimientos clónicos no generadores de calor e independientes de la temperatura corporal.

CÓMO EVITAR LA HIPOTERMIA INTRAOPERATORIA El objetivo de la preservación del calor corporal en los pacientes durante la anestesia y la intervención quirúrgica consiste en minimizar las pérdidas de calor reduciendo la radiación y convección desde la piel, la evaporación desde las superficies quirúrgicas expuestas y el enfriamiento inducido tras la administración intravenosa de fluidos fríos. La vasoconstricción termorreguladora intraoperatoria y la termogénesis sin escalofríos (en lactantes), una vez desencadenadas, son muy eficaces para evitar la hipotermia central. Pero en la mayoría de los pacientes anestesiados, la temperatura intraoperatoria no desciende lo suficiente como para desencadenarlas. Por este motivo, la hipotermia intraoperatoria no debe contemplarse como una consecuencia inevitable de la cirugía y de la anestesia, pues se puede reducir al mínimo mediante cualquier técnica que limite la pérdida de calor cutáneo hacia el entorno.

Distribución de fármacos La reducción del flujo sanguíneo y del metabolismo hepático y renal provoca una disminución de las necesidades de los fármacos anestésicos y aumenta la duración de sus efectos. La duración del efecto del vecuronio es el doble a 34 que a 37 °C; algo similar ocurre con el atracurio. La concentración alveolar mínima de los inhalatorios disminuye de forma lineal a medida que desciende la temperatura, un 5% por cada grado de descenso. Debido a todo esto, se ha observado una prolongación de la recuperación postanestésica. Como consecuencia, el mantenimiento de la normotermia central durante el período perioperatorio, aparte de mejorar la comodi-

Medidas pasivas

Temperatura ambiente Es la variable que más influye para mantener la normotermia en el individuo. Las pérdidas por radiación dependen de la diferencia de temperatura entre el paciente y el entorno. Todos los pacientes anestesiados presentarán hipotermia si la temperatura del quirófano es 69

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inferior a 21 °C. Es esencial que cada quirófano disponga de un termostato para ajustar la temperatura ambiente en cada momento, pues una temperatura excesiva puede resultar incómoda para el personal que trabaja en el área quirúrgica.

hay que controlar la temperatura cutánea para evitar el sobrecalentamiento.

Mantas eléctricas El calentamiento de la superficie corporal es el mejor procedimiento para prevenir la hipotermia intraoperatoria porque concede una transferencia cutánea efectiva al cuerpo. No obstante, puede ser insuficiente cuando el área de la superficie corporal calentada está limitada y/o cuando la manta es poco eficaz.

Cubrir las superficies expuestas El método más sencillo para reducir la pérdida de calor por la piel es aplicar un aislamiento pasivo a la superficie cutánea fuera del campo quirúrgico, utilizando los paños quirúrgicos o mantas, pues así se limitan las pérdidas por radiación y convección. La mayor parte del aislamiento la suministra la capa de aire inmóvil que queda bajo la cobertura; por esta razón, añadir más capas no produce una gran diferencia. Es más importante el área total de superficie cutánea cubierta que la parte del cuerpo que se proteja o el tipo de material utilizado (paños, plástico, mantas de algodón o coberturas metalizadas). Pero con sólo estas medidas resulta difícil mantener la normotermia durante toda una intervención quirúrgica.

Colchones o sistemas por los que circula agua caliente Reducen las pérdidas de calor por conducción a partir del agua caliente que circula por un tubo de plástico, bombeada desde un calentador con termostato. Son útiles sobre todo en lactantes con una superficie corporal inferior a 0,5 m2. En niños mayores y adultos tienen menos utilidad en comparación con otros métodos, pues sólo un pequeño porcentaje de la superficie corporal está en contacto con el colchón y se pierde poco calor por conducción desde la espalda apoyada sobre los 5 cm de espuma aislante, que cubren la mayoría de las mesas de quirófano. Son mucho más eficaces si se colocan sobre los pacientes cubriendo toda la superficie corporal, en vez de debajo. Recientemente se han comercializado unos trajes (water garment) por los que circula agua con una temperatura que se ajusta automáticamente según la deseada en el paciente. Cubren por completo el cuerpo, dejando libre la parte correspondiente al campo quirúrgico. Se ha comprobado que transfieren una gran cantidad de calor al incrementar el área corporal calentada, y su eficacia para mantener la normotermia en cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea y en intervenciones abdominales. También permiten un recalentamiento más gradual del compartimento central tras la circulación extracorpórea en cirugía cardíaca.

Circuito de anestesia cerrado o semicerrado a bajos flujos Disminuye las pérdidas por evaporación al reinspirar los gases que han sido calentados y humidificados en los pulmones, pues en los circuitos circulares, los gases inspirados están a unos 25 °C y al 40% de humedad relativa. Recalentamiento activo

Lámparas de infrarrojos Son útiles en los partos prematuros (acopladas a las cunas de reanimación de los recién nacidos) y en lactantes, en pacientes quemados y en el período postoperatorio para acelerar el recalentamiento y disminuir el temblor. Deben mantenerse como mínimo a 70 cm del paciente para evitar quemaduras y 70

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Aire caliente convectivo

dor y con la temperatura previa de la sangre. Los métodos en los que los sistemas de infusión, en forma de espiral, se sumergen en baños de agua, son poco eficaces, y debido a la gran longitud de la tubuladura necesaria para el intercambio de calor, tienen muy limitada la eficacia y el flujo de infusión. Existen básicamente dos tipos de calentador:

Permite que el calor sea dirigido directamente a la superficie cutánea en cantidades suficientes para mantener la normotermia y disminuye la respuesta adrenérgica, la incidencia de los temblores e incrementan el bienestar térmico, por ello son los sistemas más eficaces para prevenir la hipotermia intraoperatoria. Son eficaces para el calentamiento activo en cirugía neonatal, vascular mayor, abdominal, trasplante hepático, artroplastia de cadera y cirugía de la escoliosis. Se estima que pueden incrementar la temperatura corporal media 1,5 °C/h aproximadamente. Deben usarse siempre con la manta de cobertura adecuada para cada tipo de intervención quirúrgica y posición del paciente. El calentamiento de la superficie cutánea es más eficaz en presencia de vasodilatación, por esto resulta más fácil mantener la normotermia intraoperatoria (cuando muchos pacientes están vasodilatados) que recalentarlos en el postoperatorio (cuando prácticamente todos los pacientes hipotérmicos presentan vasoconstricción), pues se evitan las complicaciones de la hipotermia disminuyendo los costes. En condiciones ideales, la prevención de la hipotermia intraoperatoria debería empezar con el precalentamiento en el antequirófano al menos 30-60 min antes de la intervención quirúrgica, porque es necesario transferir cantidades sustanciales de calor a través de la superficie cutánea para disminuir la hipotermia por redistribución.

1. Calentadores por circulación contracorriente de agua: se basan en la técnica utilizada en los intercambiadores de calor de los circuitos de circulación extracorpórea. Consisten en un flujo a contracorriente de agua caliente (hasta 40 °C) que circula alrededor del sistema de infusión intravenosa desde el calentador hasta la conexión con la vía venosa del paciente. La transferencia de calor se realiza desde el agua caliente al líquido que se infunde a través del sistema de infusión de plástico. Son útiles a flujos bajos y moderados (5-40 ml/min), que son los que habitualmente se utilizan en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas. Otros sistemas más complejos permiten un calentamiento eficaz a flujos elevados. Requieren un mantenimiento y limpieza frecuentes para evitar la contaminación del agua del depósito. 2. Calentadores secos: el sistema de infusión pasa a través de un elemento metálico que transfiere el calor generado por una resistencia. En algunos modelos, el montaje, el purgado y la utilización resultan sencillos, pues el sistema viene dispuesto en forma de casete que se introduce en el calentador. No todos los modelos tienen la misma capacidad de calentamiento; sin embargo, requieren menos mantenimiento que los calentadores que utilizan agua.

Calentamiento de fluidos intravenosos y de irrigación Complementa al calentamiento de la superficie corporal como método preventivo de la hipotermia. El calentamiento durante la transfusión es la forma más usada. La temperatura de la sangre transfundida está relacionada inversamente con la velocidad del flujo y directamente con la temperatura del calenta-

Calentamiento y humidificación de los gases anestésicos Los humidificadores activos, mediante nebulización ultrasónica, se colocan en el circui71

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to de anestesia y calientan y humidifican el gas inspirado, minimizando las pérdidas por evaporación desde las vías respiratorias, así como el enfriamiento de la sangre aórtica provocado por los gases fríos y secos que pasan por la tráquea. Debe medirse la temperatura del gas inspirado y mantenerse por debajo de los 40,5 °C, para evitar quemaduras en la vía respiratoria. Estos sistemas son sobre todo eficaces en niños debido al mayor volumen min/kg de peso que se utiliza en la ventilación mecánica. Este sistema evita pérdidas de calor, pero por sí solo resulta insuficiente para recalentar a un paciente con hipotermia.

tamiento de la superficie corporal. Este mismo catéter puede ser utilizado para inducir hipotermia terapéutica, reduciendo la temperatura central a un ritmo de 4-6 °C/h. El inconveniente es que se trata de un sistema cruento que requiere la habilidad técnica para la punción y cateterización vascular central y es mucho más costoso que los presentados anteriormente.

HIPOTERMIA TERAPÉUTICA Además de la hipotermia que se utiliza desde hace años en la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea, desde hace poco tiempo existen datos de los posibles beneficios de la hipotermia terapéutica para la función neurológica en algunos pacientes críticos, tales como aquellos que han sido resucitados tras haber sufrido un parada cardíaca fuera del hospital o después de un traumatismo craneal grave. Las recomendaciones actuales para estos pacientes sugieren realizar un enfriamiento corporal activo, hasta una temperatura central de 32 a 34 °C durante 12-24 h. Se utilizan sistemas de enfriamiento corporal superficial mediante sistemas de aire convectivo o por conducción con sistemas de circulación de agua (water garment) y técnicas cruentas por vía intravascular, que son más rápidas aunque mucho más costosas y agresivas. Sin embargo, deberán realizarse más estudios para determinar todas las situaciones clínicas en las que la hipotermia pudiera ser beneficiosa y para valorar el grado y la duración de esa hipotermia inducida, además de evaluar nuevos fármacos o combinaciones que permitan al paciente tolerar mejor la hipotermia provocada.

Calentadores de CO2 para cirugía laparoscópica Insuflando el gas a 30-30,5 °C se minimizan las pérdidas térmicas con respecto a los pacientes en los que se insufla a 4 °C.

Sistemas de calentamiento o enfriamiento interno Uno de los instrumentos que más recientemente se ha incorporado a la práctica clínica para el control de la temperatura corporal es el catéter intercambiador de calor que se introduce por vía percutánea en la vena cava inferior desde la vena femoral. Tiene una gran capacidad de transferencia de calor al estar situado dentro de una vena con gran flujo sanguíneo, de manera similar a lo que se consigue durante la circulación extracorpórea en la cirugía cardíaca. El calentamiento corporal interno mediante este sistema consigue aumentar la temperatura central (2 °C/h) más rápidamente que el calen-

RESUMEN La anestesia general y la regional alteran los mecanismos fisiológicos de termorregulación. La hipotermia intraoperatoria no intencionada se presenta habitualmente en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas de más de 1 h de duración. La medición de la temperatura central de los pacientes, como una constante vital más, es obligada en estas

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intervenciones. El mantenimiento de la normotermia intraoperatoria (> 36 °C) disminuye las complicaciones intra y postoperatorias, sobre todo en pacientes de alto riesgo, mejorando los resultados postoperatorios. La aparición de la hipotermia intraoperatoria puede prevenirse fácilmente mediante métodos poco costosos, que deben estar presentes en todos los quirófanos, proporcionando así comodidad y bienestar a los pacientes. Recomendaciones: • Debe medirse la temperatura corporal central en todos los pacientes durante la anestesia general de más de 1 h de duración y cuando se anticipan o sospechan cambios en aquellos a quienes se ha administrado anestesia regional. • A no ser que esté especialmente indicado (p. ej., circulación extracorporal), debe hacerse todo lo posible para mantener la temperatura corporal a más de 36 °C durante el período peroperatorio. • Las temperaturas medidas en la nasofaringe y el tercio distal del esófago son centrales, así como la timpánica (en anestesia regional). En muchos casos puede predecirse la temperatura central a partir de la axilar o incluso de la cutánea. • Se debe precalentar a los pacientes con aire caliente convectivo antes de la inducción anestésica para que la disminución de la temperatura corporal central por redistribución sea mínima. • Se deben utilizar calentadores de líquidos intravenosos, sobre todo en los casos en que haya que administrar volúmenes elevados. • Hay que cubrir el máximo posible de la superficie corporal para disminuir las pérdidas intraoperatorias de calor por radiación y convección. Es más importante el total de superficie cubierta que el material de la cobertura que se utilice. • Se deben utilizar los calentadores de aire convectivo o los colchones y mantas de agua circulante durante el período intraoperatorio, incluso si sólo se hace en una pequeña parte de la superficie corporal. No esperar hasta el postoperatorio para tratar la hipotermia. • Hay que tratar los escalofríos con fármacos o mediante el calentamiento cutáneo.

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PARTE III

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VALORACIÓN PREANESTÉSICA

Consulta preoperatoria V. Gándara Adán, M.J. Ramírez Jurado y M.A. Morales Ortega

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INTRODUCCIÓN

La consulta de anestesia tiene como objetivo, por tanto, la valoración y preparación preoperatoria del paciente a quien se va a practicar una intervención quirúrgica; la determinación del riesgo anestésico; la prescripción de medicación preanestésica y la información sobre las diferentes opciones anestésicas, así como la firma del consentimiento informado, todo ello con el fin de que el paciente llegue a la intervención en las mejores condiciones físicas y psíquicas, así como poder planificar la técnica anestésica más apropiada y facilitar su recuperación postoperatoria. En los últimos 20 años, estas consultas se han ido instaurando de forma paulatina, y en la actualidad son obligatorias en todos los centros quirúrgicos. Habitualmente, era el anestesiólogo quien realizaba este tipo de valoración visitando a sus pacientes una vez ingresados, pero esta práctica daba lugar a suspensiones quirúrgicas por falta de preparación a última hora. Hoy día se reserva esta modalidad sólo para el caso de pacientes encamados que no pueden moverse, por mal estado general, fracturas y/o urgencias. La consulta de anestesia suele estar situada en el área general de consultas de cada hospital; de esta forma se agilizan los partes de interconsulta a otras especialidades, así como los trámites burocráticos. El paciente acude,

El número de pacientes que afrontan una intervención quirúrgica programada con enfermedades graves asociadas es cada vez mayor, debido a que los avances tecnológicos, tanto en el ámbito quirúrgico como anestésico, permiten afrontar casos cada vez más complejos. Optimizar su situación clínica es fundamental, para poder disminuir el riesgo perioperatorio. Esto es posible gracias a la consulta de anestesia o consulta preoperatoria. Por otro lado, la creación de unidades de cirugía mayor ambulatoria ha aumentado la demanda de preparación de pacientes cuyo postoperatorio tendrá lugar en el domicilio, por lo que una adecuada selección y preparación preoperatoria es crucial para el éxito de la intervención quirúrgica. Otra actividad que ha surgido en los últimos años, la analgesia epidural en el parto, hace también necesaria una valoración e información previa a las embarazadas, por lo que también deben ser atendidas en la consulta. La preparación de estos pacientes, la solicitud de pruebas específicas, de partes de interconsulta a otras especialidades, etc. se realizarán de forma ambulatoria, con lo que disminuirá el tiempo de estancia hospitalaria y disminuirá el número de suspensiones quirúrgicas por falta de preparación del paciente, y todo ello contribuirá a una mejoría de la calidad asistencial. 75

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Parte III. Valoración preanestésica

Antecedentes médicos

previa citación por parte del servicio de admisión, cuando se le han realizado los estudios preoperatorios protocolizados y toda la información se encuentra en su historia clínica. Existe otra modalidad, que es la denominada consulta de alta resolución, para procedimientos no complicados. En ella se realizan todas las pruebas complementarias (análisis, electrocardiograma y radiografías) el mismo día en que los pacientes son atendidos en consulta, lo que aumenta el rendimiento y favorece la comodidad de éstos. El papel de la enfermería es fundamental, tanto en la consulta como en la unidad de hospitalización. En la consulta, mediante la información general al paciente, entrega del consentimiento informado para su lectura previa a la entrevista, toma de constantes, organización de historias clínicas, etc. En la unidad de hospitalización, mediante la información al paciente sobre normas higiénicas, régimen de vida, administración de medicación prescrita, valoración del grado de ansiedad y apoyo psicológico. De esta forma, su colaboración en la preparación clínica, psíquica y farmacológica del paciente, es esencial para la obtención de resultados óptimos.

Se debe hacer hincapié en los sistemas y aparatos que puedan interferir con el acto anestésico, especialmente antecedentes respiratorios, cardiológicos, hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedades hepáticas y renales, tendencia a la hemorragia, reflujo gastroesofágico o patología gástrica.

Medicación habitual que toma el paciente Es importante conocer la medicación que toma el paciente para prever posibles interacciones farmacológicas con los anestésicos, o bien efectos secundarios no deseados. Las interacciones más peligrosas se relacionan con fármacos cardiovasculares y psicotropos, en particular los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). En el caso de que el paciente tome medicación con riesgo de toxicidad, como digital, litio, teofilina o fenitoína, se solicitarán análisis para determinar sus concentraciones plasmáticas antes de la intervención quirúrgica. En caso de tener que suspender o modificar alguno de estos fármacos, debe controlarlo el especialista responsable del tratamiento. En la actualidad se presta gran atención al tratamiento con ciertos antihipertensivos inhibidores de la convertasa por su potencial para facilitar la aparición de cuadros hipotensivos perioperatorios existiendo la tendencia a su sustitución por otros fármacos antihipertensivos antes de la intervención quirúrgica. Otro grupo de fármacos que requiere especial atención es el de los antiagregantes plaquetarios. Su ingesta hasta los días previos a la intervención puede condicionar una hemorragia perioperatoria de difícil control debido a su efecto deletéreo sobre las plaquetas. Por ello, y aunque existe aún un debate importante acerca de en qué patologías asociadas pueden retirarse con seguridad, la tendencia actual es la sustitución de 5 a 7 días antes de la intervención por heparinas de bajo peso molecular

EVALUACIÓN PREOPERATORIA Historia clínica Está demostrado que las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias dependen en gran medida del estado preoperatorio del paciente, por lo que la valoración preanestésica de cada paciente es fundamental para intentar evitarlas. El primer paso consiste en examinar la historia clínica para conocer la patología que motiva la intervención y los antecedentes clínicos que presenta el paciente. El segundo consiste en realizar una buena anamnesis. Para ello indagaremos en los siguientes aspectos. 76

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Capítulo 7. Consulta preoperatoria

Exploración física

(HBPM). De la misma manera, y por motivo semejante, deben sustituirse los anticoagulantes orales por una HBPM 4-5 días antes de la intervención.

Deberán anotarse el sexo, la edad, el peso, la altura y las constantes vitales del paciente. Se orientará fundamentalmente a los aparatos respiratorio y cardiovascular, así como una exploración anatómica que permita detectar dificultades para la intubación traqueal y los accesos vasculares y locorregionales.

Antecedentes quirúrgicos y anestesias previas El tipo de intervenciones quirúrgicas previas también nos da una idea de posibles complicaciones que se pueden presentar; por ejemplo, una lobectomía pulmonar puede dar problemas ventilatorios, una laminectomía lumbar puede incluso contraindicar una anestesia regional epidural o subaracnoidea, una fijación de columna cervical puede ocasionar problemas de intubación, etc. La historia anestésica previa nos orientará de complicaciones que haya tenido el paciente. Si éstas han sido graves, se solicitará un informe detallado al centro donde recibió atención. Si son moderadas o leves, se tendrán en cuenta para evitarlo; por ejemplo, las náuseas y vómitos postoperatorios, el despertar intraoperatorio, etc.

Valoración preoperatoria de la vía respiratoria difícil Las 3 zonas que constituyen áreas críticas de la vía respiratoria son el tamaño de la lengua, la proximidad de la laringe a la base de la lengua y la movilidad de la articulación atlanto-axoidea. En primer lugar se deberá observar si el paciente presenta alguna anomalía anatómica, como acromegalia, retrognatia o protrusión maxilar, incisivos superiores prominentes, cuello corto y musculoso, y obesidad. En segundo lugar se deberá explorar la movilidad del cuello y la relación lengua-faringe, mediante el test de Mallampati, que se realiza con el paciente sentado y la cabeza en posición neutra. Se le pide que abra la boca lo máximo que pueda y que saque la lengua todo lo que pueda. Los ojos del observador deben estar a la altura de la boca del paciente. Esta prueba establece 4 grados de dificultad para la intubación, en función de lo que se visualice:

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Antecedentes de alergias Las reacciones alérgicas en anestesia pueden ser graves y de difícil diagnóstico debido a la gran cantidad de sustancias que pueden estar implicadas. Se asocian a una mortalidad del 3-9% y a una morbilidad del 40%. Una detallada anamnesis es fundamental para evitar el posible contacto con el agente causal. El paciente deberá aportar un informe detallado de las sustancias a las que es alérgico. En el caso de que no haya sido estudiado y refiera antecedentes que supongan una duda razonable, se solicitará un estudio previo a la intervención quirúrgica.

1. Paladar blando, fauces, úvula, pilares amigdalinos anteriores y posteriores. 2. Paladar blando, fauces y úvula. 3. Paladar blando y base de úvula. 4. No se ve el paladar blando.

Hábitos tóxicos

Se considera que esta prueba tiene una sensibilidad del 60%, una especificidad del 70% y un valor predictivo de acierto del 13%. Otra prueba sencilla para valorar la dificultad de intubación es la distancia tiromentoniana o prueba de Patil Aldreti, con que se de-

El consumo de tabaco, alcohol o drogas puede interferir durante la anestesia y en el postoperatorio. Deberá cuantificarse el consumo para adoptar las medidas oportunas en caso necesario. 77

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Parte III. Valoración preanestésica

termina la distancia entre el cartílago tiroides y el mentón con la boca cerrada estableciéndose las siguientes clases:

• Tiempo de protrombina, recuento de plaquetas y γGT: en personas que beben más de 50 ml de vino al día.

• Clase I: más de 6,5 cm (laringoscopia e intubación endotraqueal muy probablemente sin dificultad). • Clase II: de 6 a 6,5 cm (laringoscopia e intubación endotraqueal con cierto grado de dificultad). • Clase III: menos de 6 cm (intubación endotraqueal muy difícil o imposible).

La existencia de patología asociada, médica o quirúrgica, puede aconsejar la realización de exámenes preoperatorios especiales.

Electrocardiograma El ECG es una prueba rápida, inocua y de bajo coste, que aporta mucha información en ancianos y pacientes con antecedentes cardiológicos o sospecha de éstos. Sus alteraciones aumentan las complicaciones cardiovasculares perioperatorias, por lo que es importante diagnosticarlas y tratarlas. Las alteraciones del ECG que más frecuentemente hacen cambiar la administración de anestésicos son: flúter o fibrilación auricular, taquicardia supraventricular, bloqueos auriculoventriculares de segundo y tercer grado, bloqueo trifascicular, signos de infarto agudo de miocardio, PR corto y síndrome de Wolff-Parkinson-White.

Se considera que esta prueba tiene una sensibilidad del 60%, una especificidad del 65% y un valor predictivo positivo del 15%. Pruebas complementarias En la década de 1970 se empezaron a utilizar de forma sistemática pruebas específicas para completar la información aportada por la anamnesis y la exploración física. Estas pruebas se basan en la posibilidad de corregir las posibles alteraciones que condicionen el proceso anestésico-quirúrgico y también por motivos legales. En la actualidad existe controversia respecto a la necesidad de solicitar de forma genérica pruebas a todos los pacientes, ya que la mayoría de las veces no aportan datos significativos y suponen un gasto sanitario importante. Según la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, la evaluación preoperatoria en pacientes sanos debe incluir:

Radiografía de tórax Se estima que menos del 1% de los pacientes asintomáticos presentan alteraciones en la radiografía de tórax. Por el contrario, en los pacientes con factores de riesgo cardiopulmonar, es anormal en el 22% de los casos. Por este motivo se aconseja esta prueba a pacientes con enfermedades asociadas, a mayores de 65 años, obesos y fumadores.

Hemograma

• Hemograma: en niños, mujeres de todas las edades y varones de mayores de 65 años. • Electrocardiograma (ECG): en pacientes a partir de los 45 años. • Prueba de embarazo: en mujeres en edad fértil. • Bioquímica: en pacientes mayores de 65 años. • Radiografía de tórax: en pacientes mayores de 65 años, personas obesas y fumadores de más de 20 cigarrillos al día.

La determinación del hematocrito y de la hemoglobina, es importante en los niños, ya que tienen una volemia muy limitada; en las mujeres de cualquier edad y en hombres mayores de 65 años, ya que es más frecuente la anemia, así como en pacientes con patología asociada (broncopatías, patología tumoral, hematológica, etc.). Se considera fundamental en todas las intervenciones con potencial ries78

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Capítulo 7. Consulta preoperatoria

DETERMINACIÓN DEL RIESGO ANESTÉSICO

go de hemorragia, debido a que los valores de hematocrito y hemoglobina previos a la intervención quirúrgica nos indicarán si debemos transfundir antes de la intervención, o cuándo es prudente comenzar durante la misma.

Para evaluar el riesgo anestésico de los pacientes se suele utilizar la clasificación de estado físico como pronóstico del riesgo, de la American Society of Anestesiologists (clasificación ASA), descrita por Saklad en 1941 y modificada por Dripps en el año 1961 y por la ASA en 1963. Se describen 5 grados de riesgo. La edad como variable independiente no modifica el riesgo y la invasividad quirúrgica tampoco está contemplada en esta clasificación de riesgo.

Bioquímica Las anormalidades hepáticas o renales pueden modificar la actitud anestésica. Las alteraciones más frecuentes en el paciente asintomático se relacionan con la urea y la glucemia. Las alteraciones electrolíticas pueden producir alteraciones sistémicas, especialmente en la célula cardíaca (K+, Na+, Ca++), por lo que está indicada su medición fundamentalmente en el caso de trastornos metabólicos agudos, tratamiento con diuréticos, corticoides o digital, desnutrición o deshidratación, en pacientes mayores de 65 años, así como en intervenciones quirúrgicas que puedan implicar cambios de sus valores basales (p. ej., resección transuretral, intervenciones con hemorragias o de larga duración con gran intercambio de líquidos, etc.).

• Clase I: paciente sano. • Clase II: paciente con enfermedad sistémica leve; por ejemplo, hipotiroidismo con tratamiento sustitutorio adecuado. • Clase III: paciente con enfermedad sistémica grave que limita su actividad, pero no le incapacita para la vida ordinaria; por ejemplo, cardiopatía isquémica estable, enfermedad pulmonar obstructiva crónica controlada con medicación crónica. • Clase IV: paciente con enfermedad sistémica incapacitante, que pone en peligro su vida; por ejemplo, infarto agudo de miocardio reciente, politraumatismo, insuficiencia cardíaca. • Clase V: paciente moribundo que no se espera que sobreviva más de 24 h, con o sin tratamiento quirúrgico; por ejemplo, fracaso multiorgánico, fallo hepático fulminante, etc.

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Estudio de coagulación No se ha podido demostrar el valor de las pruebas de coagulación en pacientes asintomáticos. Se debería realizar en el caso de antecedentes de hemorragia, hepatopatía, neoplasia y desnutrición, así como en pacientes que presentan anticoagulación y antiagregación.

Si el procedimiento quirúrgico tiene carácter urgente, se le añade una «U» a la clase de riesgo. Existen diferentes clasificaciones para establecer el riesgo de muerte perioperatoria en pacientes con cardiopatías, ninguna de las cuales tiene valor pronóstico exacto (Detski, etc.). De éstas, quizá la más extendida es la clasificación de Goldman para la valoración del riesgo de muerte en el paciente con cardiopatía a quien se ha practicado una intervención quirúrgica no cardíaca:

Partes de interconsulta a las especialidades En el caso de que el paciente presente patología endocrina, respiratoria moderada-grave, cardiopatía conocida o síntomas clínicos de presentarla, enfermedad hematológica, hepatopatías crónicas o insuficiencia renal, y no haya sido estudiado recientemente, se cursará una petición de consulta para valoración por parte del especialista correspondiente. 79

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Parte III. Valoración preanestésica

prevenir riesgos específicos. Debe tener en cuenta las enfermedades asociadas y la medicación que toma el paciente, por posibles interacciones farmacológicas, así como el tipo de intervención y si la intervención se lleva a cabo sin ingreso. Como norma general, el tipo de tratamiento que toma el paciente de forma crónica debe mantenerse durante el período perioperatorio. Habitualmente, es el anestesiólogo quien realiza las órdenes de tratamiento preoperatorio en la consulta de preanestesia, utilizando el impreso donde se registran los datos obtenidos. Se deben especificar con claridad el horario, las dosis y la vía de administración de los fármacos. También, en este mismo impreso, se registran las medidas especiales que se consideren oportunas, como vendaje de extremidades, análisis clínicos antes de la intervención, etc. La intervención quirúrgica supone para el individuo un factor de estrés, que altera sus actividades de la vida diaria. La incidencia de grados de ansiedad importantes afecta hasta al 80% de los pacientes, y la manera de afrontarlo determinará cambios en su conducta y en la respuesta fisiológica asociada. Pueden descompensarse enfermedades crónicas, y aparecer trastornos neurovegetativos, insomnio, irritabilidad, etc. Está demostrado que el control psicológico mejora los resultados y disminuye la morbimortalidad. Por este motivo, uno de los objetivos prioritarios de la consulta de preanestesia es la prevención y el tratamiento del estrés preoperatorio. El primer factor para prevenir el estrés es una buena información al paciente y a sus familiares. Esta debe ser veraz y objetiva, pero al mismo tiempo tranquilizadora, fomentando actitudes positivas y de colaboración. En los casos en que se observe una adaptación psicológica especialmente difícil, por personalidades patológicas, toxicomanías o por la importancia de la enfermedad y la gravedad de la intervención quirúrgica (oncológica, de trasplante de órganos, cardíaca), puede requerirse atención especializada o incluir al paciente en programas específicos de apoyo.

• Enfermedad arterial coronaria: — Infarto de miocardio previo (menos de 6 meses): 10 puntos. — Infarto de miocardio previo (más de 6 meses): 5 puntos. — Angina CF III (clasificación funcional de la Sociedad Cardiovascular de Canadá): 10 puntos. — Angina CF IV (clasificación funcional de la Sociedad Cardiovascular de Canadá): 20 puntos. • Edema pulmonar: — En la semana previa: 10 puntos. — En alguna oportunidad: 5 puntos. • Enfermedad valvular: — Sospecha de estenosis aórtica grave: 20 puntos. • Arritmias: — Ritmo no sinusal o taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) en el último ECG preoperatorio: 5 puntos. — Más de 5 extrasístoles ventriculares politópicas (EVP)/min en alguna ocasión: 5 puntos. • Estado médico general deteriorado: — Malas condiciones generales: 2 puntos. • PO2< 60 mmHg, PCO2 > 50 mmHg, K+ < 3,0 o HCO3 < 20 mEq/l, BUN > 50 o creatinina > 3,0 mg/dl, transaminasas elevadas, signos de enfermedad hepática o encamamiento prolongado por causas no cardíacas: 5 puntos. • Edad > 70 años: 5 puntos. • Cirugía de emergencia: 10 puntos. En función de la puntuación obtenida se establecen 4 grupos de riesgo: I, II, III y IV.

MEDICACIÓN PREANESTÉSICA Profilaxis de la ansiedad Se entiende por medicación preanestésica o premedicación la administración de fármacos con el doble objetivo de controlar la ansiedad y 80

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Capítulo 7. Consulta preoperatoria

psicomotriz con indiferencia emocional y afectiva, pero conciencia conservada. Tienen un potente efecto antiemético. Como efectos secundarios pueden provocar síntomas extrapiramidales, acción anticolinérgica y bloqueo adrenérgico periférico, con hipotensión ortostática y taquicardia refleja. Disminuyen el umbral de convulsión y pueden desencadenar crisis en personas susceptibles. A dosis altas se ha descrito el síndrome neuroléptico maligno, que se caracteriza por estupor, catatonía, hipertermia y mioglobinemia. Aunque parezca extraño, tiene una mortalidad del 10%. Su utilización es cada vez menos frecuente, sobre todo en cirugía ambulatoria.

La administración de ansiolíticos y sedantes es el segundo factor que se debe tener en cuenta a la hora de tratar el estrés del paciente. Los fármacos más utilizados son los que se describen a continuación.

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Benzodiacepinas Son las sustancias más utilizadas para este fin. Potencian la inhibición mediada por el ácido gammaaminobutírico (GABA) en el sistema nervioso central. Actúan sobre receptores específicos (benzodiacepínicos), modulando los receptores GABA-A. Las diferencias entre ellas son de tipo farmacodinámico y farmacocinético. El diazepam y el midazolam se inactivan por oxidación hepática, dependiente del sistema citocromo P-450, dando lugar a metabolitos activos con vida media superior a la del producto original, especialmente el diazepam. El lorazepam y el oxazepam se metabolizan por conjugación y no tienen metabolitos activos, por lo que están más indicados incluso en la insuficiencia hepática y la edad avanzada. Tienen un antagonista específico, el flumazenil, que revierte sus acciones. Entre sus acciones generales destacaremos su efecto ansiolítico e hipnótico sedante, anticonvulsivante, miorrelajante y amnésico. Como ventajas de las benzodiacepinas encontramos su baja incidencia de depresión cardiorrespiratoria, su alto índice terapéutico, su bajo índice de reacciones de hipersensibilidad y que no producen alteraciones vegetativas. Pero también tienen una serie de inconvenientes, como la posibilidad de aparición de reacciones paradójicas por desinhibición cortical, con verborrea, agitación psicomotriz y cuadros confusionales que se han observado más frecuentemente en ancianos y niños.

Profilaxis específicas

Profilaxis de la aspiración pulmonar El síndrome de aspiración pulmonar del contenido gástrico es una complicación grave con una mortalidad en torno al 5%. Los factores predisponentes son las intervenciones quirúrgicas de urgencia, obstétricas, ambulatorias, por obesidad, hernia de hiato y en edad pediátrica. Como medida profiláctica se guardará el ayuno de 4 h para líquidos claros (agua y zumos sin residuo; la leche y los zumos con residuo no se consideran líquidos claros y se tratan como sólidos) y 6 h para sólidos. En los casos de riesgo, además, se utilizará profilaxis farmacológica con fármacos antisecretores, antagonistas de los receptores H2 (tipo ranitidina) o inhibidores de la bomba de protones (tipo omeprazol) asociados o no a fármacos procinéticos, como la metoclopramida. También pueden administrarse soluciones tamponantes como el citrato sódico.

Neurolépticos

Profilaxis de reacciones alérgicas en individuos predispuestos

Actúan a través del bloque presináptico y postsináptico de receptores dopaminérgicos cerebrales (D2), provocando enlentecimiento

Se debe realizar en aquellos pacientes con antecedentes de alergias medicamentosas, alimentarias y atópicos. Si el paciente refiere re81

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Parte III. Valoración preanestésica

acción alérgica perioperatoria previa, ésta debe ser investigada antes de la intervención quirúrgica. La mejor medida profiláctica es evitar el contacto con el agente desencadenante, por eso es muy importante una cuidadosa historia clínica. La profilaxis farmacológica tiene como objetivo contrarrestar los factores que agravan o facilitan la aparición de una reacción histaminoliberadora. Por lo general, se inicia 24 h antes de la intervención y se mantiene durante 72 h en el postoperatorio. Se suelen utilizar fármacos agonistas de los receptores histamínicos H1, como la difenilhidramina y la hidroxicina, que actúan bloqueando los receptores y, por tanto, tienen un efecto antihistamínico, además de ansiolítico y sedante, aunque no previenen el shock anafiláctico. Algunos autores recomiendan bloquear conjuntamente los receptores histamínicos H1 y H2 para prevenir los efectos cardiorrespiratorios de la liberación de histamina. Muchos autores asocian un corticoide como estabilizador de la membrana de los granulocitos para impedir su degranulación.

longada. Las medidas profilácticas puede ser de 2 tipos, tal como se expone a continuación. Profilaxis física Deambulación precoz, vendaje elástico de las extremidades inferiores hasta la deambulación y elevación de los pies de la cama. Hoy en día se utilizan también medidas físicas de compresión neumática intermitente y medias de compresión gradual con el objeto de favorecer el retorno venoso y mejorar el vaciado. Profilaxis farmacológica En la actualidad está comprobado que la administración de heparina es el método profiláctico más eficaz de los accidentes tromboembólicos. Hoy día se utilizan las HBPM, ya que tienen mayor efecto antitrombótico, menor actividad anticoagulante y, por consiguiente, menor riesgo hemorrágico. También se dispone de fármacos antitrombóticos no heparina para la profilaxis tromboembólica, como el fondaparinux, que es un inhibidor del factor Xa de la coagulación, por un mecanismo dependiente de antitrombina. Aprobado en profilaxis antitrombótica de pacientes traumatológicos sometidos a prótesis total de cadera y prótesis total de rodilla.

Profilaxis de la trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar La tromboembolia pulmonar (TEP) debe entenderse como una complicación de la trombosis venosa profunda (TVP), que es el origen del problema. Muchos pacientes pueden presentar TVP sin tener síntomas locales. El 25% de ellos presenta una TEP silente, el 15% TEP sintomática y el 5% TEP mortal. Por lo general tiene una etiología multifactorial, a la que se asocian varios factores, aunque la estasis venosa por inmovilización prolongada es el factor patogénico principal. Sin embargo, existen otros factores de riesgo, como la edad (a partir de los 40 años, que se agrava entre los 60 y los 80 años), la cirugía (en especial la traumatológica, urológica, ginecológica y abdominal), las cardiopatías, la obesidad, el embarazo y el puerperio, las varices y antecedentes de TVP, las neoplasias y la inmovilización pro-

Pacientes con anticoagulación Los pacientes a quienes se ha administrado previamente anticoagulantes orales de tipo dicumarínico deberán ser controlados por el servicio de hematología, suspendiendo la medicación 3-5 días antes y sustituyéndola por HBPM, ya que el riesgo hemorrágico es muy importante. Se hará un control de INR y de actividad de protrombina el día de la intervención para comprobar que no es superior a 1,5 y que la actividad de protrombina es superior al 60%.

Pacientes con antiagregación Los pacientes a quienes se ha administrado antiagregantes deberán suspender la medi82

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Capítulo 7. Consulta preoperatoria

cación 1 semana antes y, dependiendo del motivo de la antiagregación, habrá que realizar una valoración del riesgo-beneficio de suspenderla o bien sustituirla por HBPM.

lud, y todo médico tiene el deber ético y jurídico de informar al paciente. Esta información es imprescindible para que el paciente pueda dar su consentimiento libre a cualquier actuación médica y debe estar basada en una buena relación entre médico y paciente, ser individualizada, veraz y objetiva, y utilizar términos comprensibles para el paciente, tal y como se recoge en la ley de autonomía del paciente. Para agilizar la consulta, cada servicio de anestesiología y reanimación suele tener un modelo de información escrita, que se entrega al paciente en el momento de su llegada, y donde se describen los tipos de anestesia más comunes y sus posibles complicaciones. Así, cuando el paciente se entrevista con el médico, una vez lo haya leído, se pueden resolver las dudas que se presenten. Una vez aclaradas todas las dudas, la consulta finalizará con la firma de la autorización para la anestesia por parte del paciente o del familiar responsable, en caso de niños o personas con deficiencias mentales.

Profilaxis de la endocarditis bacteriana en pacientes con valvulopatías Se realizará cuando a estos pacientes se les vaya a practicar intervenciones quirúrgicas que presenten riesgo de de producir bacteriemias intraoperatorias. En términos generales, se administran 2 g de ampicilina i.v. y 80 mg i.v. de gentamicina de 30 a 60 min antes de la intervención y 6 h después, pero esto dependerá de la enfermedad subyacente y de la intervención quirúrgica que se vaya a practicar.

INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

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Todo paciente tiene el derecho a ser informado sobre cualquier aspecto relativo a su sa-

RESUMEN • La consulta preoperatoria de anestesia tiene como objetivos la valoración y preparación del paciente antes de la intervención quirúrgica, la determinación del riesgo anestésico, la consulta con otros especialistas si procede, la prescripción de medicación preanestésica, y la información y la firma del consentimiento informado. • En la consulta preanestésica se debe hacer un estudio adecuado de la historia clínica del paciente para establecer los riesgos derivados de sus antecedentes médicos y quirúrgicos. • La exploración física adecuada a la situación del paciente y la intervención permite detectar problemas que condicionan cambios en la técnica anestésica. • Las pruebas preoperatorias permiten establecer el estado basal del paciente y realizar los cambios pertinentes para su optimización. • La consulta preanestésica permite realizar ajustes de tratamiento para evitar situaciones comprometidas en el período perioperatorio. • La premedicación resulta vital para controlar la ansiedad del paciente ante la intervención quirúrgica. • El resultado final de la consulta debe ser la optimización del paciente, la planificación de la técnica anestésica más apropiada, facilitar la recuperación postoperatoria, disminuir la morbimortalidad, mejorar la calidad asistencial y disminuir el tiempo de estancia hospitalaria. • Sin la colaboración del personal de enfermería sería imposible cumplir estos objetivos.

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Parte III. Valoración preanestésica

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PARTE IV

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MONITORIZACIÓN Y CONTROL

Monitorización hemodinámica F.B. de la Quintana Gordon y C. Vázquez Antolínez

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INTRODUCCIÓN

la punta de los ventrículos, seguida de otra de signo inverso de repolarización. Mediante electrodos cutáneos podemos recoger la evolución en el tiempo de esas ondas eléctricas, pero para comprender lo que recogemos es necesario conocer cómo evolucionan la despolarización y repolarización cardíaca. Cuándo una célula está en reposo su interior presenta una carga negativa respecto al exterior. Cuando se despolariza se invierte la situación. Si aplicamos esto a todo el corazón podemos encontrar un frente de despolarización y repolarización, con un valor en mVol medible y con un sentido y dirección concretos representables en cada momento por un vector. Cuando ese vector se acerca al electrodo, consideramos que tiene un valor positivo y se sitúa por encima de la línea isoeléctrica de valor 0. Cuando se aleje tendrá valores negativos y se representará por debajo de la línea isoeléctrica (fig. 8-1). Si esto se representa en un papel o una pantalla, obtenemos el trazado del electrocardiograma (ECG), que normalmente se produce a 25 mm/s. La gráfica de ECG que obtengamos depende de cómo coloquemos los electrodos en el paciente, pero siempre recogeremos la misma actividad y, por tanto, podemos definir distintas ondas:

Cuando un paciente entra en un quirófano o es ingresado en una unidad de reanimación, la inmensa mayoría de las actuaciones que se realizan sobre él tiene algún tipo de repercusión hemodinámica. Con frecuencia los anestésicos alteran la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco y las resistencias vasculares. La propia intervención quirúrgica provoca una intensa reacción adrenérgica y con frecuencia provoca unas pérdidas hemáticas que alteran la situación hemodinámica. Además, muchos pacientes presentan enfermedades cardiovasculares previas que pueden empeorar ante esta situación. En consecuencia, la monitorización hemodinámica adquiere una importancia crucial en el manejo anestésico de todos los pacientes. ELECTROCARDIOGRAMA Electrocardiograma elemental En el capítulo de fisiología cardiovascular (v. cap. 2) se señala que las células miocárdicas tienen como característica que son autoexcitables y que los impulsos generados en un punto se distribuyen por todo el corazón. Por tanto, con cada contracción cardíaca se crea una onda eléctrica de despolarización que recorre el corazón desde el nodo sinusal hasta

• Onda P: es la despolarización auricular. • Onda Q: es la primera onda negativa que aparece después de la P y antes de la R. Co85

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una imagen mucho más clara del estado del corazón. Habitualmente se emplean 12 derivaciones, aunque hay muchas más (fig. 8-2). Son las que se detallan a continuación.

1 3

2

Derivaciones bipolares de los miembros Son 3 y se forman al aplicar los electrodos en los brazos y la pierna izquierda: –

+

III. Polo negativo en brazo derecho y polo positivo en brazo izquierdo. III. Polo negativo en brazo derecho y polo positivo en pierna izquierda. III. Polo negativo en brazo izquierdo y polo positivo en pierna izquierda.

Figura 8-1. Imagen recogida en los puntos 1, 2 y 3 en la despolarización cardíaca representada por el vector.

• •

•

•

•

rresponde al inicio de la despolarización ventricular. Onda R: onda de despolarización ventricular. Siempre es positiva. Onda S: es toda onda inmediatamente posterior a R y corresponde al final de la despolarización ventricular. Espacio P-R: espacio comprendido entre el inicio de P y el inicio de R. Se genera por el decalaje impuesto por el nodo AV y no debe durar más de 0,2 s. Complejo QRS: es la suma de las 3 ondas de despolarización ventricular y no debe superar 0,1 s de duración. Espacio Q-T y onda T: corresponde a la repolarización ventricular.

Derivaciones monopolares de los miembros Son 3 derivaciones que sólo utilizan el electrodo positivo como electrodo explorador, ya que los negativos se unen en un punto situado en el centro del tórax, en el que, de acuerdo con la ley de Kirchoff, se anulan entre sí. El circuito va desde el punto neutro hacia el electrodo positivo. Como los potenciales así recogidos son muy pequeños, deben amplificarse, y se denominan: • aVF: polo positivo en brazo derecho. • aVL: polo positivo en brazo izquierdo. • aVR: polo positivo en pierna izquierda.

La repolarización auricular no se ve porque cae dentro del complejo QRS. Pero todo esto varía según dónde coloquemos los electrodos. La forma de colocar los electrodos se denomina derivación; cada derivación está formada por un electrodo positivo y otro negativo, y pretende recoger una información determinada, por lo que la colocación no es arbitraria. Habitualmente se utilizan distintas derivaciones, ya que cada una de ellas o cada grupo de ellas explora mejor que las otras una determinada zona del corazón, por lo que del conjunto de todas obtenemos

Derivaciones precordiales Son 6 y sólo utilizan el electrodo positivo, pues el negativo está anulado como antes. Tiene la ventaja de estar muy cerca del corazón en un mismo plano horizontal ofreciendo una buena imagen estereoscópica de los vectores cardíacos. • V1: cuarto espacio intercostal derecho junto al esternón. • V2: cuarto espacio intercostal izquierdo junto al esternón. 86

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–

– AVR + I

+ – – VR

VL

+ + –

–

V L II

+ AVL + I

+ III

III + + –

+ AVF

+ II

Monopolares y bipolares

V1 V2 V3 V5 V4

V6

Figura 8-2. Derivaciones del electrocardiograma.

Precordiales

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• V3: punto medio entre V2 y V4. • V4: quinto espacio intercostal izquierdo en la línea medioclavicular. • V5: a la altura de V4 sobre la línea axilar anterior. • V6: a la altura de V4 en la línea axilar media.

esta información grabada en el propio cable de ECG. En el caso de los cables de 3 electrodos, éstos suelen ser: • Rojo: recoge los potenciales derechos y se coloca en el hombro derecho. • Amarillo: recoge los potenciales izquierdo y se coloca en el hombro izquierdo. • Verde: es el electrodo neutro. Se coloca en el centro del tórax.

La unión de las derivaciones bipolares y monopolares permite dividir el cuerpo en 6 ejes positivos y 6 ejes negativos separados entre sí por 30°. Comparando esto con un reloj, el polo positivo de cada derivación quedaría así: aVL a las 2; I a las 3; II a las 5; aVF a las 6; III a las 7, y aVR a las 10. En quirófano se practica habitualmente un ECG con 3 electrodos que nos dan una derivación a escoger, o con 5 electrodos que dan 2 derivaciones. Las mejores son II y V5, pues son las que mejor recogen la isquemia miocárdica y la aurícula. Los monitores actuales son capaces de ofrecer diferentes derivaciones a partir de los mismos electrodos. Pero para ello es necesario que estén bien colocados. Normalmente, todos los monitores tienen

En el caso de los cables con cinco electrodos, su colocación debe ser como sigue: • • • • •

Rojo: brazo derecho. Amarillo: brazo izquierdo. Verde: pierna izquierda. Negro: pierna derecha. Blanco: neutro y electrodo para monitorización de frecuencia respiratoria.

Esta distribución puede variar según el fabricante, pero en cualquier caso es necesario seguir las instrucciones de colocación 87

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so pena de no obtener unas buenas derivaciones. Ahora también podemos diagnosticar enfermedades cardíacas. Todas estas alteraciones pueden existir previamente, agravarse o aparecer de novo en una intervención quirúrgica o reanimación y resulta crucial su detección temprana para poder tomar las medidas terapéuticas adecuadas a cada caso. Todo paciente que entra en un quirófano o en una unidad de reanimación debe estar monitorizado con ECG continua de al menos una derivación (II o V5) que se mantendrá hasta su salida. En la actualidad, todos los monitores de ECG disponen de alarmas que permiten detectar frecuencias cardíacas por encima y por debajo de los límites marcados. Su función es evitar alteraciones del ritmo que puedan ser peligrosas y que no se detecten a tiempo y, por lo tanto, constituyen un mecanismo de seguridad muy importante. Por eso se deben comprobar y personalizar en cada paciente. Lo contrario sólo lleva a que las alarmas salten continuamente y terminen por ser desconectadas. Por otro lado, es importante tener presente que las alarmas no sustituyen de ninguna manera la vigilancia directa del ECG, ya que existen alteraciones, como la isquemia o ciertas arritmias, que no son detectadas por las alarmas y cuya aparición tiene un pronóstico ominoso si no son detectadas a tiempo. La realización de un ECG de 12 derivaciones queda reservada al diagnóstico de patología cardíaca, ya que con una sola derivación esto no siempre es posible.

ventricular completo o cuando se presenta súbitamente dicho problema. Dadas sus características, se trata de un dispositivo transitorio, que permite solventar el problema mientras se resuelve definitivamente. Habitualmente, los marcapasos externos están unidos en un mismo aparato con un desfibrilador, por lo que su ubicación lógica es el carro de parada. Su funcionamiento se basa en lo siguiente:

Detección del ritmo del paciente Se logra a través de 3 electrodos cutáneos que se colocan como en cualquier monitor de ECG. Es frecuente el error de considerar que si el paciente ya tiene monitorizado el ECG no es necesario colocar estos electrodos. Sin embargo, si no los colocamos, el marcapasos no podrá detectar el ritmo del paciente y, por tanto, no sabrá cuándo debe disparar.

Electrodos de estimulación Se trata de 2 electrodos de gran tamaño cuya función es que el impulso eléctrico lanzado por el marcapasos llegue al corazón. Pueden colocarse de varias formas (fig. 8-3), pero lo más habitual es colocar el rojo en la zona in-

Monitorización con marcapasos externo Un marcapasos externo es un dispositivo eléctrico capaz de recibir las señales del ECG del paciente mediante unos electrodos cutáneos y emitir señales eléctricas que atravesando el cuerpo del paciente estimulan al miocardio e inducen su despolarización. Se utilizan cuando un paciente tiene un riesgo elevado de presentar un bloqueo auriculo-

Figura 8-3. Colocación de los electrodos.

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fraclavicular derecha y el negro en la zona axilar izquierda para evitar decúbitos. Esto genera un vector eléctrico que atraviesa el corazón. Es básico comprobar que están bien adheridos a la piel y que están bien conectados los cables positivo al positivo y negativo con negativo, ya que de ello depende que la transmisión sea adecuada. También es necesario verificar que proceden de una bolsa cerrada y que no han sido utilizados previamente, ya que si están secos o sin pegamento no funcionarán bien.

guíneo contra cualquier segmento de pared arterial. Se mide en milímetros de mercurio y equivale a la presión ejercida por una columna de mercurio de esa altura en milímetros sobre una superficie de 1 cm2. La presión arterial es el factor determinante para que el oxígeno y los nutrientes lleguen a los tejidos. Cuando la presión es muy baja, este transporte queda afectado. Cuando la presión es excesiva se produce un sufrimiento en la pared del vaso que puede llegar a romperse o a presentar cambios degenerativos por sobrepresión. Pero además, en anestesia, es un parámetro indirecto de la respuesta del paciente a la anestesia y a la agresión quirúrgica. Su conocimiento y control resulta fundamental. Dado que la mayor parte de la monitorización hemodinámica que se verá en este capítulo se basa en la medición de presiones, los fundamentos son los mismos en todos los casos. Por eso las explicaciones que se detallan a continuación son válidas para todas ellas. En realidad, la presión arterial tal como la concebimos habitualmente, no es sino una gran mentira, una auténtica falacia y el origen de esto es múltiple:

Selector de frecuencia de disparo Determina la frecuencia mínima que el marcapasos permite tener al enfermo. Si en un momento dado la frecuencia cardíaca espontánea desciende de ese punto, el marcapasos comienza a emitir estímulos.

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Selector de intensidad de disparo Los estímulos emitidos por el marcapasos deben atravesar los tejidos del paciente, cuya impedancia varía de individuo en individuo. Por eso tenemos que seleccionar la intensidad con la que emitimos los estímulos. Para ello vamos aumentando la intensidad hasta que veamos en la pantalla que el estímulo lanzado es capturado por el miocardio y este se despolariza. Cuando se utiliza este aparato es necesario tener presentes 2 cuestiones:

La presión arterial varía a lo largo del sistema vascular

Variaciones de la presión arterial por efecto de la presión hidrostática El sistema cardiovascular, aunque cerrado, está sometido a la influencia de la presión atmosférica y de la presión hidrostática de la columna de sangre que exista en cada punto en relación con la bomba. Por lo tanto, en bipedestación, la presión en la cabeza, que está por encima del corazón, es menor que en los pies, ya que existe una columna de sangre de la altura del sujeto cuyo peso ejerce una presión en la pared de los vasos sanguíneos. De hecho, por cada cm de distancia respecto al corazón, la presión arterial varía 0,77 mmHg, lo que significa que en un adulto normal con

• Los estímulos del marcapasos son dolorosos. Por lo tanto, es necesario sedar al paciente. • El uso prolongado del marcapasos puede producir quemaduras y decúbitos en la superficie cutánea en contacto con los 2 electrodos estimuladores, por lo que conviene vigilar estos problemas.

MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Podríamos definir la presión arterial como la presión transmural ejercida por el flujo san89

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una presión arterial de 100 mmHg a la altura del corazón, puede tener 190-200 mmHg en los pies.

La presión arterial varía según qué referencia tomemos como base Cuando medimos una presión no hablamos de presión absoluta, ya que ¿cuál es la presión 0? Obviamente, para medir una presión debemos establecer un patrón de referencia que nos indique cuál es la presión 0. En la presión arterial, el 0 es la presión atmosférica. Pero además hay que determinar un punto de referencia para la medición en el que se elimine el componente hidrostático. Este punto es el corazón, ya que es la bomba generadora de la presión. Hacia arriba se lucha contra la presión hidrostática y hacia abajo se suma a ella. Y más concretamente, el punto de presión hidrostática 0 es la válvula tricúspide, ya que el ventrículo derecho modifica su llenado de forma que mantiene constante la presión en ese punto. Si la presión aumenta, el ventrículo se distiende reduciéndola, y viceversa. Este punto se sitúa en bipedestación a la altura del tercio inferior del esternón, y en decúbito en la unión de los tercios anterior y medio del grosor del tórax. Para resolver todos estos problemas se recurre a un convenio que establece como presión arterial la medida en el brazo (que está a la altura del corazón) con el paciente sentado o tumbado. Además, hay que hacer una corrección sobre los valores considerados normales en función de la edad o la existencia de hipertensión arterial crónica. Por lo tanto, para su medición:

Variaciones de la presión por efecto de las resistencias y distensibilidad vasculares La resistencia que los vasos sanguíneos ofrecen al avance de la sangre es mínima hasta que llegamos a los vasos de menos de 2 mm de diámetro. A partir de ahí la resistencia aumenta y cuando llegamos a las arteriolas, una presión inicial de 100 mmHg ha descendido a 85 mmHg. Dado que la máxima resistencia vascular se produce en las arteriolas, al acabar éstas y empezar los capilares la presión arterial es de sólo 30 mmHg. A esta presión arterial se le suma la presión hidrostática en cada punto. La presión arterial varía según dónde la midamos En primer lugar nosotros, sólo medimos la presión arterial en las grandes arterias. Cuanto más próximas al corazón, más fibras elásticas tienen y la onda de presión puede disiparse parcialmente. Pero cuanto más nos alejamos, las fibras elásticas son sustituidas por fibras musculares que dan más rigidez y si a esto se le añade la reducción de calibre vascular, encontraremos un aumento en el valor de presión medido cuanto más lejos estemos del corazón. Finalmente, las mediciones están falseadas debido a que la onda de presión corre más deprisa que la onda de flujo y al llegar a las arteriolas rebota en sentido retrógrado sumándose a las ondas de presión siguientes. Por eso, cuanto más próximo esté el lugar de medición del punto de rebote de la onda de presión, mayor distorsión tendremos. Esto significa que aunque en realidad la presión es menor por efecto de las resistencias, la medición de la presión arterial ofrece un resultado mayor. Y si esto es así, ¿cuál es la presión arterial verdadera?

• Se considera presión 0 la presión atmosférica. Es decir, que medimos aquella presión que supera a la atmosférica. • Se intentará hacer la medición con el paciente sentado o tumbado y en el brazo a la altura del corazón. Presión arterial no invasiva y métodos de medición La presión arterial se puede medir de dos formas fundamentales: de forma no in90

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vasiva (mediante dispositivos externos) o invasiva (mediante dispositivos intravasculares). En este apartado explicaremos los métodos de medición no invasiva.

ruidos son percibidos por el aparato mediante oscilometría en forma de cambios pulsátiles de presión dentro del sistema, recogidos por un amplificador y procesados por un microprocesador. El aparato calcula la PAM con los datos de PAS y PAD. La ventaja de este sistema es que permite hacer mediciones programadas en el tiempo sin necesidad de que un operador realice cada medición. Los inconvenientes son:

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Esfigmomanómetro Es el método más antiguo. Se basa en lo siguiente: la sangre avanza por la arteria en forma de flujo laminar, es decir, toda circula de forma lineal y paralela a la pared. Si estrechamos el calibre del vaso en un punto y mantenemos el mismo flujo, llega un momento en que la sangre, al llegar a ese punto, se arremolina generando un flujo turbulento que genera un ruido audible. Si aumentamos la presión externa sobre la pared del vaso, llegará un momento en que superaremos a la presión interna y el flujo cesará por completo. Esa presión externa, medible con un manómetro, es igual a la presión arterial sistólica (PAS). Por tanto, si mediante un manguito externo comprimimos la arteria hasta bloquear el flujo y luego vamos reduciendo esa presión, el punto en el que volvamos a percibir ruido corresponde a la PAS. Si seguimos reduciendo la presión, llegará un momento en que desaparecerá el flujo turbulento para ser de nuevo laminar. Ese punto corresponde a la presión arterial diastólica (PAD). Para oír estos ruidos llamados ruidos de Korotkoff aplicamos un fonendoscopio sobre la flexura del brazo, justo encima de la arteria. La medición de la presión arterial con este método, plantea diferentes problemas específicos:

• Por debajo de 60 mmHg la precisión se pierde por incapacidad técnica. • En los aparatos de medición automática, la técnica oscilométrica requiere que la pulsación sea uniforme, por lo que en caso de arritmias la medición es imprecisa. De todas formas, su carácter no invasivo y la gran comodidad que proporciona, han hecho que sea el método más extendido de medición de la presión arterial en todos aquellos pacientes que por su gravedad no requieran una monitorización continua de la presión arterial. Como ventajas de la presión arterial no invasiva encontramos que: • No necesita a un operador para cada medición. • Puede programarse el intervalo entre 2 mediciones. • Su carácter es no invasivo. Y como desventajas:

• Requiere de un operador para cada medición. • El fonendoscopio puede alterar la medición si está mal colocado en relación con la arteria (infraestima la presión arterial) o el operador no oye bien. • No nos informa de la presión arterial media (PAM).

• Un manguito mal ajustado al brazo infraestima la presión arterial. • Un manguito mal posicionado en el brazo infraestima la presión arterial. El tubo debe estar a la altura de la arteria o ésta debe quedar justo debajo la marca que específicamente señale el propio manguito para ello. • Un manguito de tamaño inadecuado altera la medición, de forma que si es mayor de lo debido infraestima la presión arterial y si es menor la sobrestima. En cuanto a la me-

Presión arterial no invasiva automática Se basa en el mismo principio que el método anterior, pero no existe un operador: los 91

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dida adecuada de un manguito, su anchura debe ser igual al diámetro del brazo más un 20%. De todas formas, los manguitos suelen tener una marca en su cara interna que indica si su tamaño, una vez colocado, es adecuado. • Las mediciones tienen carácter puntual y no informan de cambios súbitos que puedan aparecer entre 2 mediciones. • Si realizamos mediciones muy frecuentes (cada 5-10 min) durante un período prolongado (más de 5 h) podemos lesionar el paquete vascular nervioso. La presión arterial no invasiva es un sistema útil para la mayoría de los enfermos si se emplea correctamente, pero a veces es preciso utilizar una presión invasiva. Una cuestión de gran importancia que es imprescindible conocer es la disparidad de resultados que se obtienen cuando medimos la presión arterial mediante un esfigmomanómetro convencional o con un aparato automáti-

co. La diferente técnica empleada ofrece las diferencias que se aprecian en la figura 8-4.

PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA Esta técnica consiste en medir la presión arterial directamente en el interior de la arteria, mediante la introducción en ésta, de un catéter que está conectado a través de un tubo lleno de líquido, a un transductor de presión que transforma la presión en un impulso eléctrico que llega a un monitor en el que queda representada en forma de curva y en forma de dígitos. Hemos visto al principio que la presión arterial varía según dónde se mida, y no podemos obviar esto ahora. Por eso, lo más habitual es canalizar la arteria radial. Esta arteria ofrece la ventaja de estar próxima al brazo, ser muy accesible para sus cuidados posteriores y además forma parte de un sistema de irrigación doble (radial y cubital), por lo que en

Área de oscilaciones de presión en el manguito Área de palpación del pulso sobre la arteria

PAS por oscilometría

Presión

PAS por auscultación

Área de presencia de ruidos de Korotkoff

PAM por oscilometría PAD por auscultación PAD por oscilometría

Línea de presión en el manguito

Tiempo

Figura 8-4. Comparación en el tiempo de la evolución de los ruidos de Korotkoff, las oscilaciones de presión y el pulso. PAD: presión arterial diastólica; PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica.

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caso de trombosis es menos probable la isquemia distal. Sin embargo, hay quien canaliza otras arterias, como la pedia o la femoral.

les para esta función que incluyen una guía interna que facilita la canulación arterial (fig. 8-5).

Transductor Elementos del sistema de medición de la presión arterial invasiva

Es un dispositivo electrónico que permite transformar una forma de energía en otra. En este caso, la presión se produce en señal eléctrica. Los componentes del transductor deben ser lo más precisos posible para evitar distorsiones (fig. 8-6):

Resulta fundamental conocer cada uno de los elementos para evitar errores y poder seleccionar los mejores sistemas.

Catéter intraarterial Membrana y cámara del transductor

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Se trata de un catéter de los empleados para la canulación venosa, habitualmente de teflón o poliuretano, ya que ofrecen la mayor biocompatibilidad, la menor trombogenicidad y la menor tasa de colonización bacteriana, aunque también pueden ser de silicona. Sus características en cuanto a longitud y calibre condicionan la precisión de las medidas. En este sentido, el calibre adecuado es de 18 o 20 G. Si el calibre fuese menor, la onda quedaría infraamortiguada por aumento de resistencias. Si fuera mayor de 18 G ocurriría lo contrario. La longitud no debe sobrepasar los 7-8 cm, pues la onda se infraamortiguaría. Existen unos catéteres especia-

La onda de presión llega a través del sistema lleno de suero salino hasta una cámara del transductor en la que hay una membrana cuya deformación por la presión cierra de forma proporcional un circuito eléctrico. La señal generada es emitida hacia un monitor que la procesa hasta transformarla en una curva y unos dígitos correspondientes a la PAS, PAD y PAM. La membrana del transductor es un componente básico. Por lo general, su comportamiento frente a la transmisión es bueno, pero su comportamiento con el tiempo no es igual, según de qué material esté hecha. Las membranas de

Figura 8-5. Sistema de transductor para monitorización de la presión invasiva.

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Figura 8-6. Catéteres para arteria periférica.

existe un componente de amortiguación que hace que cada ciclo de resonancia sea menor que el anterior hasta volver al reposo total. Existe también una frecuencia para la que esa resonancia es máxima. Dicha frecuencia se denomina frecuencia de resonancia. Si ese material recibe ondas cuya frecuencia se aproxima a la de resonancia, la transmisión de la onda quedará deformada por la oscilación creciente del tubo. En consecuencia, es importante elegir bien las características del tubo, ya que a menor frecuencia de resonancia, más fácil resulta llegar a ella y, por lo tanto, mayor será la distorsión. La frecuencia de resonancia depende de:

materiales plásticos son peores que las de silicona, debido a un problema de duración. En cuanto a la cámara del transductor, ésta debe ser lineal y sin irregularidades en su interior para evitar alteraciones de la onda de presión. Microchip Todo este proceso no es tan sencillo como parece. La onda de presión no es algo simple, sino que es la resultante del sumatorio de un conjunto de subondas, cada una de las cuales vibra con igual frecuencia (la frecuencia cardíaca) pero con distinta amplitud según de qué punto de la arteria proceda. Cada una de estas subondas se denomina armónico, y la contribución de cada armónico a la forma final de la onda es diferente. Por lo tanto, el transductor tiene que saber integrar el conjunto de armónicos para poder ofrecer una línea nítida y regular eliminando los que sólo contribuyen a distorsionar la onda. Es función del microchip, realizar estos cálculos y los derivados del comportamiento físico del sistema de tubuladuras compensando las alteraciones.

• Distensibilidad: a mayor distensibilidad o elasticidad, menor frecuencia de resonancia. Lo ideal es un sistema rígido. • Viscosidad del líquido: a mayor viscosidad, menor frecuencia de resonancia. Lo ideal es un líquido poco viscoso como el suero salino. • Longitud del tubo: a mayor longitud, menor frecuencia de resonancia. Lo ideal es un sistema corto.

Sistema de tubuladuras

Se ha comprobado que la mayoría de las presiones biológicas pueden ser correctamente monitorizadas con sistemas cuya frecuencia de resonancia sea superior a 15 Hz y transductores cuyo rango plano corresponda a esa frecuencia. El rango plano es el rango de frecuencias para las que no existe una resonancia apreciable. En nuestro caso debe estar entre 0 y 15 Hz. En medicina, las necesidades clínicas

El sistema encargado de transmitir la onda de presión tiene, en función de su distensibilidad, viscosidad del líquido y longitud, un comportamiento dinámico frente a las ondas, comportándose como un muelle: al ser distendidos, se retraen más allá de la posición de reposo y luego se estiran de nuevo. Este fenómeno se llama resonancia. Para cada material 94

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tema transductor-tubo-catéter. El flujo de suero cuando se abre la válvula no debe ser muy elevado, pues la arteria responde a un flujo brusco de suero con un espasmo que altera la presión en su interior. De hecho, el lavado no debe superar los 2 ml.

obligan a emplear sistemas que distan mucho de ser los ideales, pues deben ser muy largos (> 100 cm) y compuestos de plásticos que no presentan la mejor frecuencia de resonancia. Para resolver este problema se recurre a varios procedimientos que se detallan a continuación.

Llaves de tres pasos Filtros pasabajos

Al tener un calibre inferior al de la tubuladura, representan un obstáculo para la transmisión de la onda. Por eso su número debe limitarse, como mucho a 2, que se situarán así: una entre el transductor y la tubuladura que permite llegar al 0, y otra en la unión del catéter con la tubuladura para extraer muestras de sangre para realizar gasometrías de control.

Se trata de unos filtros de frecuencia situados en el monitor, cuya función es permitir el paso de aquellas frecuencias que estén por debajo del límite fijado. El problema de estos filtros es que, al ser fijos, pueden eliminar frecuencias que en un momento dado sí son importantes, amputando con ello la onda.

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Rose

Monitor

Se trata de un dispositivo que se coloca en la tubuladura, entre el catéter y el transductor y que ofrece un componente de amortiguación que compensa aquellas frecuencias que caigan fuera del rango plano del transductor. Esa amortiguación se logra mediante una cámara llena de aire que ha sido estudiada para ofrecer la amortiguación precisa para el sistema en el que está incluido el ROSE.

Sus características deben ser iguales a las del transductor para poder representar adecuadamente la onda recibida. La señal le llega a través de un cable conectado directamente con el transductor. Una vez recibida es procesada para ser representada en una escala que, según el monitor, debe ser asignada previamente por el usuario o que se asigna automáticamente para ofrecer una imagen precisa y detallada de la onda. De la onda, extrae el valor máximo y mínimo (PAS y PAD) y calcula la PAM para presentarlos en forma de dígitos en la pantalla. De la interacción de todos estos componentes y factores, depende que la onda esté (fig. 8-7):

Sistema de lavado del transductor Su necesidad deriva del hecho de que la sangre tiende a coagularse en la punta del catéter falseando así la presión. Para evitar esto, el suero salino de los tubos de medición se pueden heparinizar, aunque no es imprescindible y se presurizan a 200-300 mmHg creándose un sistema de lavado continuo a 3 ml/h. Esta presión es vital para garantizar una presión superior a la arterial y garantizar así el flujo de lavado. Si la presión desciende, el lavado disminuye y el sistema se coagulará. Este sistema permite, además, mediante un dispositivo, abrir una válvula que deja pasar el suero presurizado hacia la sangre para lavar el sis-

• Infraamortiguada: la onda aumenta la PAS, reduce la PAD, mantiene la PAM y se debe a un exceso de resonancia. • Sobreamortiguada: la onda reduce la PAS, aumenta la PAD y mantiene la PAM. El principal factor de sobreamortiguación es el aire presente dentro del sistema de transmisión. 95

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Curva infraamortiguada

Curva sobreamortiguada

Figura 8-7. Amortiguación de la curva de presión.

Curva normal

Para evitar estos problemas debemos:

Ventajas de la presión arterial invasiva Las ventajas de la presión arterial invasiva son múltiples:

1. Purgar bien el sistema extrayendo totalmente el aire. 2. Estandarizar las tubuladuras en cuanto a materiales y longitud. 3. El transductor debe ser colocado a la altura del corazón para evitar el efecto del peso de la columna de líquido como ya vimos antes. Si lo colocamos por debajo, la medición será mayor que la real. Si lo colocamos por encima del nivel cardíaco, la medición será inferior a la real. Esto se debe al efecto de la presión hidrostática. Como norma general la presión arterial varía 0,77 mmHg por cada cm de distancia respecto al corazón. Así, 10 cm suponen 77 mmHg de diferencia. Y en un sujeto adulto normal en bipedestación la presión arterial en los pies es de 190-200 mmHg, mientras que en el corazón sólo tiene 100 mmHg. 4. Hacer correctamente el 0. Esto consiste en abrir al aire el transductor lleno de líquido, para que reciba la presión atmosférica. Entonces se le hace saber al monitor, mediante un botón específico, que esa debe ser considerada como presión 0, de modo que en lo sucesivo sólo mida como positivas las presiones que superen ese valor y como negativas las que no lo alcancen.

1. Sus mediciones son de mayor precisión que las de la presión arterial no invasiva. Entre la presión arterial invasiva y la no invasiva bien medida puede haber un 10% de diferencia. 2. Sus mediciones son instantáneas y continuas, por lo que informan en cada momento de cualquier cambio que se produzca en la presión arterial. 3. Ofrece una información gráfica de la presión arterial que resulta de gran utilidad para valorar la volemia, alteraciones valvulares, y comprobar la veracidad de la medición, ya que un complejo aplanado puede significar alteración del sistema de medición. 4. No requiere ningún operador. 5. Evita los problemas del manguito. Inconvenientes de la presión arterial invasiva Los inconvenientes de la presión arterial invasiva son los siguientes: 1. Riesgo de infección arterial, como todo sistema invasivo. 2. Riesgo de trombosis arterial e isquemia distal. 96

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3. Riesgo de embolia pulmonar si el sistema está mal purgado.

punte de presión por el empuje de sus valvas. Finalmente, la presión cae terminando el ciclo. La sucesión de complejos de presión arterial sigue una línea horizontal, ya que las presiones diastólicas son las mismas en cada ciclo si no hay interferencia externa. Sobre este esquema podemos distinguir varias modificaciones:

Indicaciones La presión arterial invasiva está indicada en pacientes de alto riesgo en función de: cardiopatía, hipertensión arterial descontrolada, shock séptico, edad avanzada, etc., o por el tipo de intervención quirúrgica: hemorrágica, muy prolongada o muy agresiva. También en pacientes que requieren 2 o más gasometrías arteriales al día, ya que en realidad se reduce el daño al limitar las punciones y resulta más cómodo para el enfermo.

Onda sobreamortiguada (fig. 8-7) Implica una onda mal medida por déficit de resistencias. Ocurre cuando el catéter o el sistema tienen un coágulo, cuando existe una burbuja de aire en el sistema, cuando la mano o el pie canulados están flexionados y bloquean la punta del catéter contra la pared arterial o cuando el catéter está acodado. La onda está aplanada y se distingue muy mal la incisura dicrota. Los valores medidos son menores de los reales para la PAS y mayores para la PAM. Para corregirlo, debemos lavar el sistema, corregir la posición de la extremidad o cambiar el catéter acodado si se ha deformado.

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Onda de presión Como hemos visto, la presión arterial queda reflejada en el monitor en forma de una onda repetitiva continua. La morfología de esta onda nos puede informar de muchas cosas, por lo que es conveniente familiarizarse con ella (fig. 8-8). La morfología normal presenta una línea ascendente inicial de gran pendiente que corresponde a la fase de contracción isovolumétrica y a la apertura de la válvula aórtica. Enseguida, la presión hace un pico y comienza a caer al final de la sístole. Entonces aparece una muesca llamada incisura dicrota que corresponde al cierre de la válvula aórtica con un re-

Onda infraamortiguada (fig. 8-7) Ahora la onda es muy picuda y estrecha. Se debe a un exceso de resistencias, habitualmente por defectos del sistema. Los valores medidos son mayores para la PAS y menores para la PAD.

200 mmHg 100 Velocidad de barrido: 12,5 mm/s

0

Baja contractilidad 200 mmHg

Figura 8-8. Cambios en la curva de presión arterial por la contractilidad.

100 Velocidad de barrido: 12,5 mm/s

0

Aumento de contractilidad con inotrópicos

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Parte IV. Monitorización y control

Complejo de hipovolemia

forma que la PAS crece, la PAD se reduce y la PAM se mantiene. Esto se debe al fenómeno de acumulación de ondas de distensión que vimos al principio. Sin embargo, la PAM se mantiene siempre estable (fig. 8-10).

Son parecidos a la onda infraamortiguada, pero su anchura es menor de la normal. Los valores medidos son reales (fig. 8-9).

Onda de vacío

PRESIÓN VENOSA CENTRAL

Cuando un paciente presenta hipovolemia y recibe ventilación mecánica, las variaciones de presión intratorácica con cada ciclo respiratorio se transmiten al sistema vascular, de modo que la sucesión de complejos de presión arterial deja de seguir una línea horizontal asumiendo otra sinusoidal (fig. 8-7), que corresponde a la suma de las presiones intratorácica y arterial.

Dado que las venas son el sistema aferente a la bomba y que se caracterizan por su gran capacitancia, es importante conocer la presión que el sistema presenta en su interior, pues de ella depende en gran medida la cantidad de sangre que llegue al corazón. Para medir la presión venosa central (PVC) recurrimos a la colocación de un catéter en la aurícula derecha, ya que en ella confluyen todos los grandes troncos venosos y, por lo tanto, su presión interna es la que finalmente va a repercutir sobre el llenado cardíaco. Habitualmente, los catéteres se colocan por tres abordajes: vena yugular interna, vena subclavia y vena cefálica de la flexura del brazo. También puede hacerse a través de la vena yugular externa, pero como esta termina en la yugular interna, la consideramos igual. En la PVC influyen diferentes factores que hay que conocer:

Variación de la forma de la onda en función del punto de medición La onda de presión arterial varía según dónde la midamos. En la raíz de la aorta, el complejo es muy ancho y achatado, con una PAS baja, una PAD alta y una PAM mantenida, asemejándose a una onda sobreamortiguada. A medida que nos alejamos, la onda crece en altura y se estrecha, adquiriendo el aspecto de una onda infraamortiguada, de

Art

200 mmHg

CO2 40 mmHg

Velocidad de barrido: 12,5 mm/s

Velocidad de barrido: 12,5 mm/s

A Art

Figura 8-9. Cambios en la curva de presión arterial. A) Hipovolemia con curva de vacío. B) Sin curva de vacío tras reponer la volemia.

200 mmHg

CO2 40 mmHg

B

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Velocidad de barrido: 12,5 mm/s

Velocidad de barrido: 12,5 mm/s

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150 mmHg

Curva ventricular

150 mmHg

Curva aórtica

200 mmHg

Curva femoral

Figura 8-10. Diferentes morfologías

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de la curva de presión arterial.

• Llenado vascular: es decir, la volemia. • Situación funcional de la válvula tricúspide. Su estenosis dificulta el vaciado auricular. • Resistencias vasculares pulmonares, que pueden dificultar el vaciado auricular si son altas. • Presión intratorácica.

• Onda a: corresponde a la contracción auricular presistólica o sístole auricular. Cuando existe algún obstáculo a su vaciamiento, la onda a aumenta su tamaño. • Onda c: es una onda pasiva por transmisión del pulso carotídeo. • Onda x: es negativa, pues corresponde a la diástole auricular. • Onda v: fase de llenado auricular con la válvula tricúspide cerrada. • Onda y: vaciado auricular pasivo por apertura de la válvula tricúspide.

Todos estos elementos hacen que la PVC sea un parámetro muy dinámico, tanto en el tiempo como en los valores que un determinado paciente requiere. Pero veamos esto con más detenimiento. La onda de presión venosa central

Valores relativos de la presión venosa central e indicaciones para su medición

La PVC, al igual que la presión arterial, varía de forma instantánea durante el ciclo cardíaco. Por tanto, podemos definir una curva de PVC donde distinguimos las siguientes ondas (fig. 8-11):

Cuando la resistencia al flujo auricular hacia el ventrículo es muy alta o existe un reflujo desde éste hacia la aurícula derecha, lograr un funcionamiento normal del sistema exige aumentar las presiones auriculares. Esto es lo 99

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a

c

Esto nos lleva a otro punto básico, que es la medición de la PVC.

v x

y

Medición de la presión venosa central Existen 2 métodos para su medición: regleta con columna de suero salino y transductor de presión.

Figura 8-11. Morfología de la onda de presión venosa central.

Regleta con columna de suero salino

que ocurre en la estenosis mitral (que impone una resistencia retrógrada al flujo), la hipertensión pulmonar, la estenosis tricuspídea, la insuficiencia tricuspídea, la insuficiencia cardíaca congestiva, la embolia pulmonar, etc. Si en estos pacientes la PVC mantiene los mismos valores que en sujetos normales, se comportan como si tuvieran hipovolemia, ya que esas presiones son insuficientes para vencer las resistencias elevadas que presentan. Por el contrario, un paciente normal que presentara la PVC que estos sujetos necesitan se comportaría como un sujeto hipervolémico y podría desarrollar un edema agudo de pulmón. Por tanto, la PVC tiene unos valores que hay que adecuar a cada paciente en particular. Para saber cuál es la situación concreta de un enfermo, aparte de su historia clínica y la exploración, podemos recurrir a la morfología de la curva de PVC, ya que en ella se reflejan con frecuencia estas patologías. Por tanto, la PVC resulta ser un parámetro fundamental para determinar el estado volémico (hipovolémico e hipervolémico) de un paciente y su medición estará indicada en:

Mide la PVC en cmH2O. Se coloca una regleta graduada en cm cuyo nivel 0 esté situado a la altura del corazón (igual que con la presión arterial) y que está llena de suero salino. Esta columna se conecta al catéter auricular, de modo que la PVC se transmite a la columna de suero y ésta se eleva o desciende hasta alcanzar la medición que corresponda. Este método no ofrece ninguna ventaja técnica y sí inconvenientes: • No ofrece la curva de PVC y, por tanto, no informa sobre: la correcta colocación del catéter, por lo que siempre hace falta una radiografía de comprobación; problemas de medición debidos a la coagulación parcial de la punta del catéter; patología valvular o pulmonar. • Ofrece mediciones aisladas y, por tanto, no informa sobre cambios bruscos ni de ningún tipo mientras no se haga una medición manual. • Se necesita a una persona que lleve a cabo cada medición. • Tarda cierto tiempo hasta que se equilibra la columna en su nivel de presión.

• Intervenciones quirúrgicas con elevado riesgo de hemorragia. • Intervenciones quirúrgicas con gran campo quirúrgico y o larga duración, ya que se pueden producir grandes pérdidas de volumen. • Enfermedades cardíacas o de la circulación pulmonar. • Pacientes críticos (sepsis, hipovolémicos, distrés respiratorio, etc.)

Transductor de presión Funciona y se maneja exactamente igual que el transductor de presión arterial. La medición se hace, a diferencia de la regleta, en milímetros de mercurio, y esto es muy importante, pues 1 mmHg = 1,34 cmH2O; es decir, que 10 mmHg medidos con transductor corresponden a 13,4 cmH2O medidos con una re100

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gleta, y si no tenemos esto en cuenta podemos cometer errores del 34% en la medición. La medición de la PVC con transductor no tiene ningún inconveniente respecto a la de regleta y sí grandes ventajas, ya que resuelve todos los problemas de la regleta y ofrece una medición continua que informa de cualquier cambio instantáneo. Por lo tanto, lo ideal es monitorizar siempre la PVC con transductor. Siempre que midamos la PVC es importante recordar que los valores normales de la PVC en un sujeto normal son de 5-10 mmHg y si tenemos en cuenta que 1 cm de altura respecto a la válvula mitral cambia 0,77 mmHg la medición, un error de 10 cm duplica o reduce a la mitad la PVC, por lo que es necesario ser muy cuidadoso con la colocación del transductor en la válvula tricúspide.

pulmonar o fármacos (bloqueadores beta, vasodilatadores y antagonistas del calcio). Como podemos comprender, un tratamiento adecuado en estas situaciones puede requerir saber cuál es el estado de la precarga, contractilidad y poscarga cardíaca, ya que mientras el cuadro clínico es el mismo, la causa puede variar mucho. No es lo mismo una insuficiencia cardíaca por fallo de contractilidad que otro por vasodilatación extrema. Si al primero le damos volumen lo empeoramos, mientras que al otro lo mejoramos. También pueden aparecer cuadros mixtos que no se resuelven si no se maneja cada elemento con gran precisión. La distinción del punto que falla no siempre es fácil de hacer con la monitorización habitual y en el enfermo crítico resulta crucial hacerlo para poder ajustar el tratamiento. Por tanto, necesitamos monitorizar el gasto cardíaco y esto lo podemos hacer de 2 maneras.

GASTO CARDÍACO

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El gasto cardíaco es el volumen de sangre que el corazón bombea en 1 min y puede presentar grandes variaciones, ya que depende de la precarga, la contractilidad, la frecuencia cardíaca y la poscarga (v. cap. 2), así como de factores extrínsecos, como:

Catéter de arteria pulmonar (Swan-Ganz) (fig. 8-12) Se trata de un catéter compuesto por distintas luces para medición de presiones e inyección de suero, un termómetro distal y otro externo, un balón hinchable situado en la punta del catéter, y según el modelo, una fibra óptica con luz distal para medición de saturación venosa mixta de oxígeno. Este sistema está conectado a un módulo computarizado de cálculo. El catéter se introduce en condiciones estériles por una vía central, con 2 transductores de presión conectados a las luces proximal y distal, y se progresa hasta llegar primero la aurícula derecha. En ese punto hinchamos el balón. Luego alcanzamos el ventrículo derecho (sabemos que hemos llegado porque la curva de presión del transductor distal cambia la curva de presión de PVC a presión de ventrículo, que es mucho mayor). Después llegamos a la arteria pulmonar (de nuevo cambia la morfología de la onda que ahora nos da la presión en arteria pulmonar) hasta llegar a un punto

• Anestesia. Disminuye el gasto cardíaco por un efecto inotrópico negativo directo y porque la relajación muscular y la depresión del sistema nervioso central reducen las necesidades. • Estrés quirúrgico. Supone una gran liberación de catecolaminas que llevan a un incremento de la demanda y, por tanto, puede aumentar el gasto cardíaco. • Patología cardíaca o sistémica. Resulta evidente que si el gasto cardíaco es insuficiente, habrá una grave afectación del aporte de oxígeno a los tejidos. En un paciente quirúrgico o posquirúrgico, las causas más frecuentes de descompensación del gasto cardíaco son: hipovolemia, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, sepsis, embolia 101

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Parte IV. Monitorización y control

Figura 8-12. Catéter de arteria pumonar.

en que su calibre sea igual al del balón hinchado. En ese punto, la parte distal al catéter presenta una presión pasiva retrógrada procedente del corazón izquierdo. Decimos que el balón se ha enclavado y esa presión se denomina presión de enclavamiento, presión en cuña o presión capilar pulmonar. Llegados a ese punto, fijamos el catéter y deshinchamos el balón para no provocar un infarto pulmonar. Normalmente, cuando es necesario colocar un catéter de este tipo, la situación del paciente requiere tener canulada una arteria para control de la presión arterial. Ahora estamos en condiciones de averiguar muchas presiones de forma simultánea:

Si ahora inyectamos suero frío por la luz proximal del catéter a una temperatura conocida por el termómetro externo el módulo de gasto cardíaco al que está conectado, el catéter de Swan-Ganz puede calcular, mediante una técnica de termodilución, la cantidad de sangre que pasa por la arteria pulmonar, es decir el gasto cardíaco. Con todos estos datos, y mediante fórmulas que resuelven el módulo de gasto cardíaco, podemos averiguar también las resistencias vasculares pulmonares, las resistencias vasculares sistémicas, el índice cardíaco, que es el GC/m2 de superficie corporal, y otros muchos datos con los que ajustar adecuadamente el tratamiento. En la actualidad, la mayoría de los catéteres de este tipo permiten realizar una medición continua del gasto cardíaco, por lo que no es necesario realizar la inyección de suero frío. Como vemos, el catéter de Swan-Ganz tiene grandes ventajas, pero también tiene riesgos:

• Presión arterial. • PVC mediante la luz proximal del catéter. • Presión en la arteria pulmonar con la luz distal del catéter. • Presión capilar pulmonar mediante la luz distal con el balón hinchado. • Temperatura central con el termómetro distal. • Presión arterial invasiva mediante un transductor independiente en la arteria radial.

• Infección del catéter. • Infarto pulmonar por dejar el balón hinchado (poco habitual). 102

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Capítulo 8. Monitorización hemodinámica

• Rotura de la arteria pulmonar por hinchar demasiado el balón (esto ya no ocurre, pues el diseño del balón lo impide) o por decúbito por el catéter (muy poco habitual).

nitorización no invasiva del gasto cardíaco en los que no es necesario introducir un catéter de Swan-Ganz. Se basan en el análisis del área de la curva de presión arterial, para lo cual emplean diferentes técnicas. En todos ellos es necesario tener canulada una vía central y una arteria periférica (LIDCO PLUS) y central como la femoral (PICCO). El primero de estos hace los cálculos tras la inyección venosa de un indicador que contiene litio, y cuya concentración arterial es medida por un sensor colocado en la línea arterial (dilución transpulmonar de litio). El PICCO relaciona un cambio de presión arterial con un cambio de volumen sistólico y además permite calcular el agua pulmonar extravascular, parámetro que está en auge, pues ofrece información sobre la gravedad del paciente. Existe una posibilidad más de monitorización del gasto cardíaco, que es la ecocardiografía transesofágica. Este método es de gran utilidad para diagnosticar mínimos cambios de las condiciones dinámicas del corazón y la isquemia cardíaca. Sin embargo, resulta muy complicado de usar y difícil de interpretar, por lo que se reserva a cirugía cardíaca y a manos muy expertas.

Para la colocación de un catéter de este tipo se prepara el mismo material que para la canalización de una vía central y, además, 2 transductores montados y un introductor de Swan-Ganz, que es un catéter central semirrígido de calibre 8-8,5 F (fig. 8-7). Los cuidados de enfermería de un catéter de Swan-Ganz son los mismos que para una vía central, pero teniendo en cuenta que cualquier movimiento del mismo sacará la punta de su posición y dejará de «enclavar», por lo que se deben extremar los cuidados en este sentido. Dado que un catéter central no debe reintroducirse si se ha salido una porción y que los movimientos del catéter de SwanGanz no son inusuales, es frecuente colocarlo con una camisa estéril de plástico que permite su recolocación aséptica. Medición no invasiva del gasto cardíaco

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En la actualidad se están implantando en la práctica clínica diversos sistemas de mo-

RESUMEN • La monitorización hemodinámica resulta básica en todo acto anestésico y en reanimación, ya que existen multitud de agentes agresores que deben ser controlados. • El electrocardiograma (ECG) debe monitorizarse siempre que un paciente entre en quirófano o en reanimación y se debe mantener hasta su salida. Para ello se utilizan monitores de 1 o 2 derivaciones, habitualmente II o V5 porque son los que mejor detectan la isquemia y la aurícula. • El ECG de 12 derivaciones se reserva para el diagnóstico de patología cardíaca. • El marcapasos externo es un dispositivo transitorio que permite resolver bloqueos cardíacos completos de aparición súbita. Dispone de 3 electrodos de ECG, 2 electrodos de estimulación, 1 selector de frecuencia y otro de intensidad de estímulo. Los estímulos son dolorosos, por lo que debemos sedar al enfermo y además pueden quemar la piel si su uso se prolonga demasiado y la intensidad es muy alta. • La presión arterial no invasiva es el método de elección de medición de la presión arterial salvo que exista indicación específica de medición invasiva. • La presión arterial no invasiva tiene muchos inconvenientes técnicos y puede falsear las mediciones si colocamos mal el manguito, si el paciente tiene arritmia o la presión arterial es inferior a 60 mmHg.

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• La presión arterial invasiva es una técnica continua de medición, que ofrece resultados más precisos pero que requiere un buen conocimiento de los factores que distorsionan la medición. • Los transductores de presión deben colocarse a la altura de la válvula tricúspide. Por cada cm de diferencia de altura, la medición se falsea en 0,77 mmHg. Esto es especialmente importante en pacientes en estado grave y en la medición de la presión venosa central (PVC), ya que sus valores son de pocos mmHg. • La PVC se puede medir en cmH2O o en mmHg. Es fundamental señalar la unidad de medida, pues 1 mmHg equivale a 1,34 cmH2O, es decir, un 34% más (10 mmHg o 13,4 cmH2O). • La medición de gasto cardíaco es de gran importancia en pacientes graves con una función cardíaca alterada. Para ello podemos utilizar un catéter de Swan-Ganz que nos mide directamente las presiones pulmonares y sistémicas o utilizar un catéter esofágico de ecografía-Doppler que ofrece una medición más imprecisa y cuyo valor es el de informar de la evolución. • El empleo de la ecocardiografía transesofágica queda reservado a intervenciones cardíacas y a manos muy expertas.

Estella J. Manual de electrocardiografía. Vecto fono y mecanocardiografía. 6.a ed. Salamanca: Estella J; 1976. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Phisiology. 10.a ed. Philadelphia: WB Saunders.Co.; 2000. Miller RD. Anesthesia. 5.a ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. Quintana FB. Monitorización en anestesia, cuidados críticos y medicina de urgencias. Madrid: Elsevier; 2004. Stoelting RK. Pharmacology and phisiology in anesthetic practice. 2.a ed. Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM. Versión 2.0. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Barash PG. Clinical anesthesia. 4.a ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins Publishers; 2000. Blitt CD. Monitoring in anesthesia and critical care medicine. 2.a ed. New York: Churchill Livingstone; 1990. Cyril S, Feldman S, Soni N. Scientific foundations of anesthesia. The basis of intensive care. 4.a ed. Chicago: Heinemann Medical Books; Oxford: Year Book Medical Publishers Inc; 1990. De la Quintana B, López FJ, López A. Curso de actualización de anestesia y reanimación para enfermería. Madrid: Becton Dickinson.

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Monitorización respiratoria, neuromuscular y de la profundidad anestésica

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B. Menéndez Bodega y E. Fernández Samaniego

INTRODUCCIÓN

MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA

En los últimos años se ha producido una mejoría significativa de los sistemas de monitorización, basada tanto en avances tecnológicos como, en nuestro caso, en un mejor conocimiento de las características fisiopatológicas de la insuficiencia respiratoria, de la función neuromuscular y de la actividad cerebral. En general, las metas de los sistemas de monitorización consistirán en proporcionar alarmas que avisen sobre cambios significativos en el estado del paciente, con el fin de poder tomar medidas correctivas (sistemas de ayuda al diagnóstico y tratamiento), así como crear tendencias que nos permitan valorar la respuesta al tratamiento y predecir el pronóstico. Con este fin, las características de un sistema de monitorización ideal deben ser: que sea sencillo a la hora de utilizarlo e interpretar los datos obtenidos, que tenga altas seguridad técnica, especificidad y sensibilidad para el índice que va a ser medido, que no suponga riesgo para el paciente y que tenga una buena relación coste-beneficio. A pesar de las ventajas que estos sistemas proporcionan, nunca hay que olvidar que la monitorización sirve solamente como una ayuda y no reemplaza la exploración física detallada.

La monitorización del intercambio gaseoso pulmonar es imprescindible si se quiere evitar la aparición de episodios de hipoxia y/o hipercapnia responsables de una alta morbimortalidad en el paciente quirúrgico. Los fenómenos respiratorios que pueden ser monitorizados se agrupan en 2 categorías: 1. Índices de oxigenación: gases arteriales y saturación arterial de oxígeno. 2. Índices de ventilación: capnografía, mecánica respiratoria y monitorización de gases anestésicos.

ÍNDICES DE OXIGENACIÓN Medición de gases arteriales Sigue siendo la principal monitorización respiratoria, ya que se trata del método más exacto para conocer la presión arterial de oxígeno (PaO2) y además nos proporciona información añadida sobre el estado ácido-base del paciente. Para su realización necesitamos el siguiente material: guantes desechables, gasas estériles, desinfectante yodado o alcohol, jeringa de gasometría y apósito compresivo. La técnica es sencilla: se palpa el pulso, habitualmente radial o femoral, se desinfecta la 105

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Parte IV. Monitorización y control

Tabla 9-1. Valores normales y anormales de la gasometría arterial

zona y se pincha en vertical justo sobre el pulso hasta que el émbolo de la jeringa comience a llenarse de sangre arterial. Una vez extraída la muestra, se retira la aguja y se aplica un apósito compresivo durante 10 min para evitar la aparición de un hematoma. Sólo podemos saber de manera exacta si hemos pinchado la arteria o la vena con su análisis. Sin embargo, la sangre arterial llena la jeringa mucho más rápido y presenta un color rojo más vivo que la sangre venosa. Sin embargo, esta técnica presenta una serie de inconvenientes para ser utilizada como único sistema de monitorización:

pH

PCO2 (mmHg)

HCO3 (mEq/l)

Normal

7,35-7,45

35-45

22-27

Acidosis

< 7,35

> 45

< 22

Alcalosis

> 7,45

< 35

> 27

Pulsioximetría El método tradicional para monitorizar la saturación arterial de O2 (SaO2) era observar la piel y las mucosas para detectar cianosis; sin embargo, es muy poco fiable (diferencias en la luz ambiental, raza, tintes de uñas o distintos observadores). Todo esto se superó con la utilización de la pulsioximetría (medición de la proporción entre oxihemoglobina [O2Hb] y hemoglobina reducida [RHb]), método que ha demostrado ser fiable y tiene como ventajas que no es invasivo, es continuo, fácil de manejar, adaptable a todo tipo de pacientes y tiene un tiempo de respuesta breve. El pulsioxímetro se basa en dos principios físicos: el distinto espectro de absorción de la luz de la oxihemoglobina y la hemoglobina reducida. Como técnica para determinar la SaO2 se utiliza la espectrofotometría. Y la presencia de señal pulsátil generada por la sangre arterial, mediante la pletismografía, permite determinar un trazo de pulso. Se requieren dos longitudes de onda distintas para distinguir la O2Hb de la RHb; por ello, los pulsioxímetros actuales poseen 2 diodos emisores de luz (la «luz» del pulsioxímetro), y un fotodetector (parte del pulsioxímetro que se coloca en contacto con la yema del dedo) que recibe la luz transmitida a través de los tejidos y la transforma en impulsos eléctricos (número que aparece en la pantalla). Por otro lado, el pulsioxímetro realiza un análisis pletismográfico (onda que aparece en la pantalla) para dife-

• Es un procedimiento invasivo y doloroso que puede provocar hemorragia, infección, espasmo vascular, coagulación intraarterial o hematoma periarterial, todo lo cual puede dar lugar a una disminución de flujo sanguíneo a los tejidos, por lo que antes de realizar una punción arterial deberemos valorar el flujo sanguíneo colateral (v. cap. 10). • Las medidas se toman de forma intermitente, por lo que se pueden pasar por alto cambios repentinos, y además hay una latencia larga hasta la obtención de los resultados del análisis. • Respecto a las dificultades técnicas, hay situaciones, como en los neonatos, en los que la punción arterial resulta difícil o imposible. En estos casos, la PO2 capilar puede aproximarse al valor arterial, sobre todo si se calienta previamente la zona que se va a pinchar (p. ej., el talón). • Hay que tener en cuenta que una vez extraída la muestra, habrá que retirar todas las burbujas de aire antes de obturar la jeringuilla, ya que éstas permiten la difusión de O2 y CO2 entre ellas y la sangre, lo que suele hacer disminuir los valores en sangre. Los valores normales y patológicos de los gases sanguíneos se presentan en la tabla 9-1. 106

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Capítulo 9. Monitorización respiratoria, neuromuscular y de la profundidad anestésica

• Al ser un dispositivo de longitud de onda dual, la presencia de tipos de Hb diferentes a la RHb y la O2Hb inducirá valores erróneos. Por ejemplo, en el caso de intoxicación por monóxido de carbono, en sangre aparece la carboxihemoglobina (COHb) que el pulsioxímetro no distingue, por lo que los valores que da serán falsamente altos. — La administración intravenosa de colorantes de uso clínico (azul de metileno) causa lecturas falsamente bajas. — El esmalte de uñas, especialmente negro, azul o verde, proporciona lecturas bajas. — La piel intensamente pigmentada (pacientes negros o con ictericia) puede impedir que el pulsioxímetro capte pulsaciones arteriales, lo que reduce la señal. — La reducción de las pulsaciones (hipotermia, hipoperfusión) dará valores bajos. • Limitaciones debidas al propio aparato: — La presencia de esparadrapo transparente entre el sensor y la piel, si está sucio, dará lecturas bajas.

— La luz ambiental intensa proporcionará lecturas elevadas. — Un mal contacto del sensor con la piel puede producir un «cortocircuito óptico», lo que dará valores falsamente bajos. — Los movimientos, principalmente las tiritonas, dan lecturas bajas. • Limitaciones impuestas por la fisiología: — Por la forma de la curva de disociación de la Hb, la cual impone que con saturaciones por encima del 94% puedan ocurrir grandes cambios en la PO2 con mínimos cambios en la SaO2 (fig. 9-1). Por último, decir que la seguridad de los pulsioxímetros se considera que es de ±2-3% con SaO2 de 170-100% y de ±3% con SaO2 del 50-70%. Cuando la saturación desciende de forma brusca por debajo del 60%, la mayoría de los instrumentos subestima el valor real. Monitorización de la fracción inspirada de oxígeno La monitorización continua de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) es un requerimiento mínimo en los estándares de monitorización que debe ir incorporado a toda má-

Saturación de O2 (%)

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renciar la O2Hb pulsátil «arterial» de la señal no pulsátil resultante de la absorción «venosa» y de otros tejidos, como piel, músculo y hueso. La medición se suele realizar en un dedo de la mano, aunque también puede hacerse en la oreja y en los recién nacidos en la mano. Para ello, los sensores se adaptan a éstos mediante un dedal o una pegatina que rodea al dedo o la oreja y que tiene el emisor de luz en un lado y el receptor en el otro. La luz emitida atraviesa el dedo y es absorbida parcialmente por la Hb, de modo que el receptor sólo recibe la luz no absorbida. Al conocer la intensidad de luz emitida, el módulo central calcula la SaO2 a partir de la diferencia entre la luz emitida y la recibida. Y a partir de las oscilaciones pulsátiles de la sangre arterial, calcula la frecuencia cardíaca. Sin embargo, existen diversos factores que pueden afectar a la exactitud de la medida: Limitaciones debidas a factores presentes en el paciente:

100 PaO2 75 50 25

20 40 60 80 100 Presión parcial de O2 (PO2)

Figura 9-1. Cambios de PO2 en función de la saturación de oxígeno de la hemoglobina.

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quina de anestesia. Ésta incorpora una alarma de baja concentración, lo que nos asegura que no suministramos al paciente una mezcla gaseosa hipóxica, pero no es garantía de una adecuada oxigenación arterial. Habitualmente, el sensor se coloca en la rama inspiratoria del circuito anestésico, y aunque en la actualidad la mayoría de los dispositivos de este tipo no precisa calibración manual, según el tipo de célula de oxígeno que se emplee puede requerir una calibración diaria con O2 ambiente y/o con O2 al 100%.

gas, los monitores de infrarrojos de CO2 pueden dividirse en 2 grupos: 1. Monitores de corriente lateral. Son los que se utilizan habitualmente. El monitor está lejos del paciente y en su interior tiene una bomba de presión negativa que aspira continuamente una pequeña cantidad fija de gas espirado a través de un tubo de capilaridad (el habitualmente llamado cable del capnógrafo, que se extiende desde el tubo endotraqueal, en una zona próxima a la boca del enfermo, hasta el monitor). La célula de medición debe protegerse de líquidos y partículas, que son capaces de provocar medidas erróneas. El principal problema lo representa el vapor de agua, presente en el gas espirado y que se condensa en las paredes del tubo (es por ello que el cable del capnógrafo debe cambiarse periódicamente). Existen trampas de agua y filtros para proteger la cámara de medición, que también deben revisarse y renovarse periódicamente. 2. Monitores de corriente principal. Van incorporados al circuito respiratorio y el sensor de medición se encuentra cercano a la boca del enfermo. Se utilizan con mucha menos frecuencia.

ÍNDICES DE VENTILACIÓN Capnografía El CO2 producido por el metabolismo de los tejidos es transportado por la sangre y exhalado por los pulmones; por lo tanto, las alteraciones en la ventilación, el gasto cardíaco, la distribución del flujo sanguíneo pulmonar y la actividad metabólica influyen en el CO2 espirado. La medición del CO2 espirado es un método no invasivo para monitorizar continuamente la PCO2 alveolar y arterial. Un capnómetro es un aparato que mide y muestra los valores numéricos de concentración de CO2 respiración a respiración. Un capnógrafo también muestra la curva tiempo/concentración de CO2. La técnica más empleada para medir el CO2 es la absorción de infrarrojos (el CO2 absorbe luz infrarroja). Según la técnica de recogida de muestras de

Para poder utilizar la información que nos proporciona el capnógrafo, es necesario conocer las distintas fases que están representadas en la curva capnográfica normal e interpretar sus modificaciones (fig. 9-2):

D 38 CO2

C

Figura 9-2. Fases de la curva normal de capnografía.

0

A

E

B Tiempo

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ción de CO2, lo que sugiere que la cal sodada está agotada (comprobar el color) o fallo de la válvula espiratoria (fig. 9-4a). 2. La prolongación o inclinación de la fase B-C sugiere un vaciamiento alveolar incompleto como ocurre en la EPOC, el asma o la obstrucción parcial del tubo endotraqueal, y es reflejo del incremento de la resistencia al flujo en la vía respiratoria (figs. 9-4b y 9-5). 3. Las alteraciones de la fase de meseta y la aparición de hendiduras en esta fase se deben a esfuerzos respiratorios espontáneos durante la ventilación mecánica, lo que indica relajación neuromuscular inadecuada o anestesia superficial (fig. 9-4c). También pueden aparecer irregularidades cuando factores mecánicos alteran el vaciamiento alveolar, como cuando el cirujano con el brazo comprime el tórax del enfermo durante la espiración. 4. El incremento gradual del ETCO2 puede deberse a incremento en el metabolismo o la temperatura, hipoventilación o fuga parcial en el circuito respiratorio. Una elevación transitoria del ETCO 2 ocurre en la liberación de un torniquete, en la infusión de bicarbonato o en embolia de CO 2 venoso (p. ej., en una laparoscopia). La disminución del ETCO2 puede deberse a hiperventilación, disminución del gasto cardíaco, embolia pulmonar o a una em-

Asimismo, es necesario conocer los factores que pueden modificar la morfología de las diferentes fases: 1. El incremento gradual en la línea de base y en el valor de ETCO2 indica reinhala-

Arterial 40 38 CO2

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1. Línea de base 0 (A-B). Representa la fase inicial de la espiración y corresponde a la exhalación de gas, libre de CO2, procedente del espacio muerto anatómico. 2. Elevación rápida y marcada (B-C). Representa el aumento de las concentraciones de CO2, que resultan del vaciamiento progresivo de los alvéolos, mezcla de gas alveolar y de espacio muerto. 3. Fase de meseta (C-D). Exhalación de la mayor parte del gas alveolar. 4. Valor de CO2 telespiratorio (D). El punto D representa el valor más alto de CO 2 que se alcanza al final de la espiración (ETCO2), es el mejor reflejo del CO2 alveolar, y es el valor numérico que aparece en la pantalla del monitor. En el individuo normal, el ETCO2 suele ser 3-5 mmHg inferior a la PaCO2 (gradiente alvéolo-arterial de CO2, PaCO2–ETCO2). Este gradiente puede aumentar en las enfermedades pulmonares crónicas, embolia pulmonar, disminución del gasto cardíaco e hipovolemia (fig. 9-3). 5. Comienzo de la inspiración (D-E) ⇒ descenso rápido y marcado de CO2.

End tidal (alveolar) 0

PaCO2

Normal

PaCO2

GC bajo Enfermedad pulmonar

Exploración

Tiempo

Figura 9-3. Gradiente telespiratorio entre la PCO2 y el ETCO2.

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A

B

C

D

Figura 9-4 A-D. Diferentes situaciones anómalas o patológicas infor madas por la curva de capnografía.

bolia respiratoria. La disminución repentina de ETCO2 a valores cercanos a 0 supone una urgencia que requiere nuestra actuación inmediata, ya que puede indicar mala colocación del tubo endotraqueal, desconexión del respirador, obstrucción completa de las vías respiratorias, parada cardíaca o algo tan banal como la obstrucción del cable del capnógrafo. 5. La morfología de la última fase suele ser casi vertical, su pendiente puede disminuir por obstrucción al flujo de aire o con frecuencias respiratorias bajas. En estos casos pueden aparecer pequeñas oscilaciones que se denominan oscilaciones cardiogénicas (fig. 9-4d).

Conocidos estos elementos, podemos encontrar las siguientes aplicaciones: • Verificación de la intubación endotraqueal: la capnografía es la mejor manera de detectar intubación esofágica. • Indicador muy sensible de desconexión del circuito anestésico y de fugas en el circuito. • Permite el ajuste de las necesidades ventilatorias adecuadas. • Es un método para detectar la calidad del absorbente de CO2 (cal sodada). • Permite evaluar la efectividad de las maniobras de reanimación cardiopulmonar durante la reanimación cardiopulmonar, ya que si el flujo pulmonar mejora se produce un aumento de la ETCO2, lo que indica que las maniobras de reanimación son más efectivas.

CO2

Capnograma si se consiguiera un vaciado completo

Mecánica respiratoria Durante la ventilación mecánica, el pulmón ve invertido el juego de presiones que habitualmente rigen el ciclo respiratorio, de modo que la inspiración se produce con una presión intrapulmonar positiva, mientras que en la inspiración es negativa. Además, los parámetros de ventilación que empleemos (volumen corriente, frecuencia respiratoria, velocidad de flujo inspiratorio y PEEP), condicionan un mayor o menor esfuerzo de distensión y re-

Vaciado incompleto previo a una nueva inhalación

Tiempo

Figura 9-5. Efecto sobre la curva de capnografía de una espiración precoz.

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lajación por parte del pulmón, con el riesgo de rotura si superamos ciertos límites. Por otra parte, las condiciones elásticas del pulmón pueden variar a lo largo de la intervención quirúrgica por la aparición de broncoespasmo o edema pulmonar. El comportamiento del pulmón frente a la ventilación se denomina mecánica respiratoria. Podríamos hablar de una mecánica respiratoria en la ventilación espontánea y en la ventilación mecánica, pero aquí nos limitaremos a la ventilación mecánica. La mecánica respiratoria se estudia a través de la interacción de 3 tipos de parámetro:

modernos monitorizan los volúmenes y presiones y disponen de alarmas que nos avisan si superamos esos límites o no se alcanzan. Algunos monitores respiratorios nos informan también de la distensibilidad en forma de un número que expresa la variación de volumen por centímetros de agua y en forma de curvas presión/volumen o flujo/volumen. De todos estos, el parámetro más accesible y más utilizado en anestesia es la presión en las vías respiratorias, ya que las presiones pulmonares elevadas pueden ocasionar afectación alveolar (barotrauma). Estas presiones pueden aumentar en un broncoespasmo, distrés respiratorio, intubación selectiva de un bronquio o acodamiento del tubo endotraqueal. Se consideran presiones altas aquellas presiones meseta por encima de 35 cmH2O.

• Volúmenes pulmonares. Volumen corriente y volumen minuto (v. cap. 3). • Presiones pulmonares, donde definimos las siguientes presiones: — Presión máxima o pico: es la máxima presión de la fase inspiratoria. Aparece un poco antes de la mitad de la espiración y se debe al proceso de expansión de los alvéolos cerrados. — Presión meseta: es la presión de la segunda mitad de la inspiración. Es inferior a la presión pico y se debe a la distribución de gas en unos alvéolos ya distendidos. — Presión espiratoria: es la presión al final de la espiración y está próxima a 0. • Parámetros de elasticidad: — Distensibilidad (compliance): mide el comportamiento elástico del pulmón y la variación de volumen por unidad de presión. La distensibilidad varía según el volumen contenido en cada momento por el pulmón, de modo que podríamos dibujar una curva de presión/volumen que representara la distensibilidad a lo largo de todo el ciclo respiratorio.

Monitorización de gases anestésicos En la actualidad, la monitorización de la FiO2 y del ETCO2 es una práctica habitual y está aceptada como un estándar mínimo de monitorización. Pero la aparición de nuevas tecnologías ha hecho posible la monitorización continua de todos los gases que intervienen en la práctica anestésica. Aporta información sobre agentes volátiles y mide de forma simultánea el O2, CO2 y N2O. Los beneficios de esta monitorización son, entre otros: evitar sobredosificaciones inadvertidas debidas a un mal funcionamiento del vaporizador o a error humano y asegurar la concentración de gas deseada.

MONITORIZACIÓN NEUROMUSCULAR Desde que se introdujo el uso de relajantes musculares en la práctica anestésica, surgió la necesidad de evaluar la función neuromuscular. Los criterios clínicos para valorar la relajación intraoperatoria y su posterior reversión son imprecisos y subjetivos; por ello, para obtener información más precisa debe valorarse

La monitorización de la mecánica respiratoria resulta fundamental para evitar lesiones pulmonares iatrogénicas y para acomodar la ventilación a las características de cada pulmón en cada momento y así obtener el mejor rendimiento ventilatorio. Por eso, los respiradores 111

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queo no despolarizante, el cociente disminuye (amortiguamiento) y conforme el bloqueo avanza desaparecen una o más respuestas hasta desaparecer las 4. En caso de bloqueo despolarizante (succinilcolina), las 4 respuestas tienen idéntica amplitud entre ellas, pero de menor intensidad que las previas a la administración del relajante (no hay amortiguamiento). Los cocientes T4/T1 > 0,7, en general, se correlacionan con signos clínicos de recuperación de la función neuromuscular. El bloqueo muscular no debe revertirse hasta que por lo menos hay una respuesta al estímulo del tren de cuatro, ya que hasta ese momento la antagonización será siempre insuficiente. • Tétano, que consiste en la aplicación de una corriente de 50 Hz durante 5 s seguida de un número indeterminado de estímulos simples. El tétano pretende alcanzar una liberación de acetilcolina superior a la del estímulo supramáximo. Los estímulos simples buscan averiguar el número de respuestas positivas de los músculos, ya que éste es proporcional al grado de bloqueo. El tétano sólo se usa para grados muy profundos de bloqueo en los que las 4 respuestas del tren de cuatro están abolidas. • Double Burst Supression (DBS), que se emplea para la valoración de grados residuales de relajación.

la respuesta muscular a la estimulación nerviosa periférica. El uso de un monitor de relajación neuromuscular nos permitirá ajustar la dosis de relajante a la circunstancia y el momento de la intervención quirúrgica, a identificar a los pacientes sensibles a dichos fármacos y a descartar la presencia de un bloqueo neuromuscular residual postoperatorio. Esta monitorización consiste en aplicar sobre un nervio motor periférico, por medio de un neuroestimulador, un estímulo eléctrico supramáximo (20-25% superior al necesario para provocar una respuesta muscular máxima) y valorar la magnitud de la respuesta muscular a dicho estímulo. El fundamento de la técnica es el siguiente: la liberación de la acetilcolina por la terminación nerviosa puede ser estimulada por una corriente eléctrica. Sin embargo, si los receptores de la placa neuromuscular están ocupados por el relajante, no se generará contracción muscular. Cuando el estímulo es supramáximo, nos aseguramos de que la liberación de acetilcolina es máxima y, por lo tanto, de que la respuesta muscular es también la máxima que puede tener en función del porcentaje de receptores disponibles para la acetilcolina. La cuantificación de la respuesta obtenida nos permite determinar el grado de relajación muscular. Un neuroestimulador es un dispositivo eléctrico con 2 terminales, positivo y negativo, identificados por los colores rojo y negro, respectivamente, que se conectan a la piel a través de electrodos y que está programado para suministrar diferentes patrones de estimulación eléctrica que son transmitidos al nervio periférico. Los más utilizados son:

En el momento actual se dispone de muchos modelos de neuroestimuladores, pero todos ellos, por razones de seguridad, deben funcionar con batería y ser capaces de generar corrientes supramáximas de 60-70 mA, pero nunca superar los 80 mA. En principio, puede estimularse cualquier nervio motor periférico de localización superficial. El más habitual en la anestesia clínica es el nervio cubital, y en segundo lugar, el nervio facial. Para estimular el nervio cubital, los electrodos se colocan en la superficie palmar de la muñeca, en su borde cubital. La estimulación eléctrica

• Tren de cuatro, que consiste en la aplicación de 4 estímulos consecutivos. Cada estímulo del tren produce una contracción muscular y la amplitud de la cuarta respuesta en relación con la de la primera es el cociente T4/T1. En ausencia de bloqueo neuromuscular, las 4 respuestas serán de idéntica amplitud (T4/T1 = 1). En el blo112

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desencadena flexión y aducción del pulgar. Cuando se estimula la rama temporal del nervio facial, se valora la contracción del músculo orbicular de los párpados. La valoración de estas respuestas se suele realizar de forma visual o táctil (siempre es preferible esta última), aunque cada vez es más frecuente la utilización de monitores que registran la respuesta muscular por diferentes técnicas, como la electromiografía o la acelerometría. Este tipo de monitorización debería usarse de forma sistemática cuando se administran relajantes neuromusculares, pero como esto no siempre ocurre, al menos debería usarse en las siguientes situaciones:

Índice biespectral El BIS es un parámetro que resulta de la combinación de muchas variables obtenidas del análisis del electroencefalograma (EEG) y que se expresa con un número entero que va de 0 a 100, siendo 100 el estado de alerta y 0 el máximo grado de depresión del SNC. La situación esperable según este número se recoge en la tabla 9-2. En general, se acepta que para evitar el despertar intraoperatorio durante una anestesia general, el valor de BIS se debe mantener entre 40 y 60. El sistema de monitorización consta de 3 partes: monitor, convertidor a señal digital y sensor de BIS.

• Cuando existan patologías que puedan alterar la farmacocinética del relajante muscular (enfermedad hepática o renal grave). • En enfermedades neuromusculares (miastenia grave, enfermedaes neurodegenerativas y polineuropatías). • Cuando en el postoperatorio interese especialmente que la fuerza muscular sea máxima (obesidad mórbida, EPOC). • Intervención quirúrgica prolongada. • Si se utiliza el relajante muscular en perfusión continua.

Monitor (fig. 9-6) En la esquina superior izquierda se presenta el valor numérico en cifras grandes. Cuando el número está representado sólo en su contorno, indica que la calidad de la señal es mala (fig. 9-6b). Otras informaciones que nos proporciona el monitor son:

Tabla 9-2. Correlación entre profundidad anestésica e índice biespectral

MONITORIZACIÓN DE LA PROFUNDIDAD HIPNÓTICA Dentro de los sistemas de monitorización, los últimos en desarrollarse han sido los del sistema nervioso central (SNC). En la actualidad se utilizan de forma habitual 2 sistemas que nos permiten valorar la profundidad hipnótica y que nos sirven para conseguir una dosificación farmacológica individualizada (que puede dar lugar a una disminución de los costes) y disminuir la incidencia del despertar intraoperatorio (suceso que a menudo es descrito por los pacientes como la peor experiencia de su vida). Estos sistemas son el índice biespectral (BIS) y la entropía.

ÍNDICE BIESPECTRAL

NIVEL DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA

100

Despierto, memoria intacta

80

Sedación ligera

70

Sedación profunda

60

Anestesia general

40

Hipnosis profunda

20

Brotes de supresión

0

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Silencio cortical

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Convertidor a señal digital (fig. 9-7) Es el elemento que recibe la señal del EEG del paciente, la amplifica y la digitaliza para enviarla al monitor para su procesamiento. Debe situarse lo más próximo posible a la cabeza del paciente para disminuir las interferencias.

Sensor BIS (fig. 9-8) Consta de 4 electrodos unidos en una placa adhesiva, que se colocan en la frente del paciente, en la región frontotemporal. Primero se limpia la piel con alcohol y se seca, con el objetivo de mejorar la calidad de la señal. Cuando se

A

B

Figura 9-6 A y B. Diferentes situaciones en la pantalla del BIS XP. A: Señal correcta. B: Mala calidad de señal.

• Índice de calidad de la señal. Informa de la calidad de la señal del EEG que está recibiendo el monitor mediante una barra graduada del 0 al 100%. • Electromiografía. En una barra, muestra cualquier actividad muscular que pueda alterar la señal del EEG. En una situación óptima no debería existir este tipo de señal. • EEG. Aparece la onda de EEG. • Tasa de supresión. Aparece en la esquina superior derecha. Indica el porcentaje de tiempo en que la señal del EEG ha estado suprimida. • La parte central de la pantalla presenta un gráfico que muestra la tendencia del BIS durante la última hora.

Figura 9-7. Convertidor a señal digital del BIS XP.

1 2 4

3

Figura 9-8. Colocación de los electrodos en el BIS.

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Capítulo 9. Monitorización respiratoria, neuromuscular y de la profundidad anestésica

más irregular y compleja (valor de entropía más elevado), mientras que durante la anestesia, la función cerebral se hace más ordenada y regular (valor de entropía más bajo). Este sistema de monitorización consta de un sensor con 3 electrodos que se coloca en la región frontal y un módulo que nos muestra 2 valores: entropía de estado y entropía de respuesta. La entropía de estado nos refleja el estado cortical del paciente, mientras que la de respuesta incluye un componente electromiográfico procedente de la actividad de la musculatura facial. Cuando no hay actividad electromiográfica, la entropía de estado y la de respuesta muestran el mismo número. Para mantener una anestesia adecuada, se recomiendan valores de entre 40 y 60. Cuando la entropía de estado aumenta por encima de 60, hay que ajustar los anestésicos. Si la entropía de respuesta aumenta, se requiere más medicación analgésica.

pone en marcha el monitor, comprueba la impedancia de los electrodos e indica cuáles deben ser revisados (presionando sobre ellos).

Futuro Próximamente aparecerá en el mercado la nueva versión del BIS. Se trata del BIS VISTA, que además de incluir un monitor en color, aportará modificaciones importantes en el algoritmo de cálculo para la monitorización de la profundidad anestésica en circunstancias que en el momento actual no se contemplaban (fig. 9-9). Entropía (fig. 9-10)

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En este caso, la fórmula matemática nos permite cuantificar la complejidad y la irregularidad de las señales aleatorias del EEG. Durante el estado de alerta, la señal del EEG es

Figura 9-9. Imagen del sistema BIS VISTA.

Figura 9-10. Imagen de tendencia y valores de entropía de estado y de respuesta.

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RESUMEN • Los distintos sistemas de monitorización se han ido perfeccionando en los últimos años con el objetivo de ayudarnos en el manejo de los enfermos, aunque nunca deben sustituir a la observación y el examen físico de los pacientes. • Dentro de la monitorización respiratoria, el mejor método para conocer la PaO2 es la medición de los gases arteriales, aunque esta técnica tiene algunos inconvenientes (procedimiento invasivo, tomas intermitentes, dificultades técnicas). • Un método fiable, continuo y no invasivo para monitorizar la SaO2 (proporción entre O2Hb y RHb) es la pulsioximetría, que utiliza 2 técnicas (espectrofotometría y pletismografía) que nos muestran la SaO2 como un porcentaje y una onda de pulso. Esta técnica no es perfecta y presenta limitaciones que nos pueden ofrecer valores falsamente altos o bajos (intoxicación por CO, colorantes de uso clínico, hipotermia, temblores del paciente, luz ambiente, forma de la curva de saturación de la Hb). • La capnografía nos muestra un valor numérico (concentración telespiratoria de CO2 respiración a respiración) y una curva tiempo/concentración de CO2 que consta de diferentes fases que pueden ser modificadas por distintos factores: aumento de la línea de base por reinhalación de CO2 debido, por ejemplo, a cal sodada agotada, hendiduras en la fase de meseta por relajación neuromuscular inadecuada, etc. La capnografía es el mejor método para asegurar una correcta colocación del tubo endotraqueal, es un indicador muy sensible de desconexión y fugas del circuito anestésico y nos permite evaluar la efectividad de las maniobras de reanimación cardiopulmonar. • Otros sistemas de monitorización respiratoria serán: la FiO2, que nos asegura la administración de una mezcla gaseosa no hipóxica, pero que no nos garantiza la correcta oxigenación del enfermo; la monitorización de gases anestésicos, o la monitorización de la mecánica respiratoria (presiones pulmonares y volúmenes respiratorios). • La monitorización neuromuscular nos permite un correcto uso de los relajantes musculares. Consiste en valorar la respuesta muscular a la estimulación nerviosa periférica. Habitualmente se utiliza como nervio periférico el cubital y se valoran la contracción y aducción del pulgar. • La monitorización del sistema nervioso central ha sido la última en desarrollarse. En el momento actual se dispone de 2 sistemas que nos permiten monitorizar la profundidad hipnótica, lo que nos sirve para evitar el despertar intraoperatorio y un manejo más ajustado de los fármacos anestésicos. Estos sistemas son el índice biespectral (BIS) y la entropía. • Tanto en el BIS como en la entropía, el intervalo de valores entre los que se debe mantener una anestesia general adecuada es de 40-60.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Porras Muñoz MC. Monitorización de la profundidad hipnótica: electroencefalografía y BIS. En: de la Quintana Gordon FB, editor. Monitorización en anestesia, cuidados críticos y medicina de urgencias. Madrid: Elsevier; 2004. Severinghaus JW. Pulse oximetry: uses and limitations. Annual Refresher Course Lectures; New York: ASA; 1989. Shapiro H, Templin C. Manejo clínico de los gases sanguíneos. 4.a ed. Buenos Aires: Panamericana; 1991. Tobin MJ. Respiratory monitoring. JAMA. 1990; 264. Vivy-Mogensen J. Monitorización neuromuscular. En: Miller RD, editor. Anestesia. 4.a ed. Vol. 1. Madrid: Harcourt Brace; p. 1313-29. Yelderman M, New W. Evaluation of pulse oximetry. Anaesthesiology. 1983;59:349-52.

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Accesos vasculares venosos y arteriales L. Peña García y R. Notario Tomás

INSTAURACIÓN DE VÍA INTRAVENOSA PERIFÉRICA La punción percutánea de venas periféricas para la inserción de un catéter es un procedimiento sencillo que cualquier profesional de enfermería debe dominar, ya que es una práctica habitual en gran parte de los pacientes hospitalarios y en la totalidad de los pacientes quirúrgicos.

3.

4.

Indicaciones 5.

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Existe una gran cantidad de posibles indicaciones. Las más importantes son las que se exponen a continuación: 1. Administración de fármacos. 2. Fluidoterapia de mantenimiento y reposición de pérdidas. 3. Administración de hemoderivados. 4. Extracción de forma seriada y continuada de sangre para análisis. 5. Dentro del área quirúrgica, es indispensable para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general, así como para la práctica de cualquier otra técnica. Material

6.

Para canalizar adecuadamente una vena periférica se necesita el siguiente material: 1. Guantes y gasas estériles. 2. Solución desinfectante, tipo povidona yodada o la que se utilice habitualmente en 117

el centro. En niños se suele preferir la clorhexidina debido a su carácter menos alergénico. Torniquete/compresor de aproximadamente 2,5 cm de ancho en adultos y la mitad en niños pequeños. Anestesia local o crema anestésica tipo EMLA. Esto es importante cuando el calibre del catéter es igual o mayor de 16G. La crema EMLA suele reservarse para usos pediátricos. Catéter intravenoso de diferentes calibres. Los catéteres intravenosos periféricos más habituales oscilan entre 22 y 14G. Esto determina importantísimas diferencias en cuanto al flujo máximo que pueden ofrecer (tabla 10-1). Actualmente estos catéteres están fabricados con materiales plásticos, como el Teflón, que resultan flexibles y biocompatibles. Van montados sobre una aguja fiadora y tienen una pequeña cámara posterior para acumular la sangre que refluye durante la punción. Además, la normativa más reciente obliga a que dispongan de sistemas de seguridad que retraigan la aguja una vez utilizada para impedir pinchazos accidentales (fig. 10-1). Solución intravenosa (suero) y sistema de infusión previamente purgado. Una purga deficiente deja burbujas de aire de volumen variable en el interior del sistema de infusión, que pasarán al torrente vascular al iniciar la sueroterapia. Si el volumen de aire es importante, puede producirse una

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Parte IV. Monitorización y control

Tabla 10-1. Flujo de los diferentes catéteres periféricos en función de su calibre interno y su longitud (la longitud varía según los fabricantes, y a mayor longitud, menor flujo)

CATÉTER

DIÁMETRO INTERNO (mm)

LONGITUD (mm)

FLUJO MÁXIMO (ml/mm)

22G

0,9

25

36

20G

1,1

30

62

18G

1,3

45

97

16G

1,7

45

215

14G

2,1

45

330

Método Aunque en el mercado existen diferentes simuladores para la enseñanza de la cateterización de una vía venosa periférica, habitualmente no se dispone de ellos. Esto hace necesario establecer una serie de recomendaciones para conseguir con éxito un acceso intravenoso ocasionando el menor trastorno posible al paciente. Las claves residen fundamentalmente en la localización de vena apropiada y en la utilización de un catéter del calibre adecuado a los objetivos que nos marquemos. Las venas más empleadas son las del dorso de las manos, muñecas y antebrazos en los miembros superiores, y las safenas en los miembros inferiores (éstas deben evitarse en la medida de lo posible por el mayor riesgo de flebitis). Existen otras, como la yugular externa en el cuello, que se emplean con poca frecuencia y habitualmente en quirófano o en la reanimación posquirúrgica (fig. 10-2). Como principio general, se comenzarán a pinchar las venas más distales e iremos avanzando en dirección proximal a medida que se fracasa o se necesitan nuevas inserciones. La razón de esto es muy sencilla: una punción fallida supone extravasación de sueros y medica-

Figura 10-1. Catéter retráctil de seguridad. Vena cefálica

embolia pulmonar. En pacientes neonatos es especialmente importante, pues volúmenes muy pequeños (10 ml) podrían ocasionar la muerte. 7. Llave de tres pasos. Permite infundir medicamentos sin necesidad de pinchar con una aguja la goma del sistema de infusión y, además, es más higiénico. 8. Apósito y esparadrapo para fijación. Cada vez se utilizan más los apósitos adhesivos en lugar de tiras de esparadrapo (tipo Leukostrip®).

Venas dorsal y metacarpiana

Figura 10-2. Anatomía de las venas del dorso de la mano.

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Capítulo 10. Accesos vasculares venosos y arteriales

ción en un volumen no determinable. Si rompemos una vena proximal y canalizamos luego otra distal, parte de líquido infundido se perderá al llegar a la vena proximal perforada. Sin embargo, si rompemos una vena distal, la proximal permanece sin problemas en la infusión. Al seleccionar el lugar de punción, hay que asegurarse de la accesibilidad para aplicar perfusiones y medicación, así como del grado de actividad del paciente, teniendo en cuenta, si es posible, si es diestro o zurdo para elegir el miembro contrario para la punción. Sin embargo, en un quirófano, la cirugía condiciona con frecuencia el lado del cuerpo en el que debe realizarse preferentemente la punción. La mejor manera de localizar una vía periférica es aplicando un torniquete de aproximadamente 2-5 cm de ancho que comprima lo suficiente la circulación venosa sin interferir con la arterial. En niños, el compresor debe ponerse lejos del sitio de punción, para no colapsarla. En ancianos, que suelen tener las venas muy frágiles, el compresor debe aplicarse más flojo para evitar daños en la vena. El torniquete se aplicará en el antebrazo si la vena elegida está en la mano y en el brazo si se necesita una vena de mayor calibre. La forma más fiable de valoración y localización es la palpación de la vena. Mediante la palpación valoraremos que una vena es buena si notamos que es elástica, resistente y sin pulso. Debemos rechazar una vena si en la palpación se detecta pulso (arteria) o si se ha endurecido como un cordón (probablemente estará esclerosada). Además, se deben tener en cuenta las siguientes precauciones:

3. Evitar cualquier vena dolorosa, inflamada o zona de extravasación o flebitis. 4. Evitar venas de las zonas con sensibilidad disminuida o miembros que tengan fístulas A-V para diálisis. En el primer caso no se podrá valorar la aparición de dolor por punción defectuosa o flebitis posterior. En el segundo, podríamos contribuir a trombosar la fístula. 5. Evitar la zona de pliegues tanto en niños como en adultos obesos, ya que se favorece la infección. Por otro lado, el calibre del catéter debe ser el adecuado para las necesidades del paciente. Un mayor calibre no siempre es el más idóneo. Si sólo es necesario administrar sueros de mantenimiento y/o antibióticos habituales, puede ser suficiente un calibre de 20G; si se prevé la necesidad de hemoderivados, el calibre será mayor o igual a 18G; si el paciente precisa una elevada tasa de infusión de líquidos en muy poco tiempo (p. ej., en un shock hipovolémico), emplearemos los calibres 16 o 14G; en la administración de fármacos irritantes conviene seleccionar un catéter de pequeño calibre canalizando una vena gruesa, así se facilitará la hemodilución y no se irritará la vena. Los calibres de los catéteres variarán, además, dependiendo de la edad y del tamaño del paciente. Técnica 1. Si el paciente está despierto, es necesario e importantísimo explicarle lo que se le va a hacer en cada momento. 2. Si es posible, y sobre todo en niños, se puede aplicar crema anestésica en el punto de punción unos 30 min antes, manteniéndolo ocluido con un apósito. 3. Si el catéter es de gran calibre, se recomienda anestesia local subcutánea con aguja de insulina, asegurándonos siempre de que el paciente no sea alérgico a los anestésicos locales.

1. Evitar venas en articulaciones, ya que al flexionarla, se acodará el catéter interrumpiéndose la infusión. Además, la punta del catéter rozará más fácilmente con la pared venosa favoreciendo la flebitis. 2. Evitar la parte interna de la muñeca, pues es una zona por donde transcurre gran cantidad de nervios y tendones que podrían lesionarse por error. Además, es una zona propensa a desarrollar flebitis. 119

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Parte IV. Monitorización y control

4. En caso de existencia de vello en el lugar elegido para la punción, es mejor no rasurar y cortarlo con tijeras para reducir el riesgo de infección. 5. Tras colocar el compresor, se pinta la zona con antiséptico. 6. Con guantes estériles se palpa la vena en todo su recorrido. Esta palpación se realiza con la mano no dominante, para dejar la dominante libre para pinchar. Si a pesar del torniquete no se consigue palpar la vena, no es conveniente dar palmadas, pues además de ser doloroso, puede provocar hematomas, sobre todo en ancianos. Lo adecuado es realizar un masaje sobre la zona en dirección al flujo venoso (en sentido distal del miembro); también se puede colocar el brazo por debajo del nivel del corazón y pedir al paciente que abra y cierre el puño. Si a pesar de todo sigue sin obtenerse una vena, está indicado colocar una compresa húmeda y caliente durante unos minutos (venodilatación por calor), antes de colocar el compresor. 7. Una vez se ha elegido y palpado la vena, se fija con el dedo pulgar de la mano no dominante tirando hacia abajo y con el índice de la misma mano hacia arriba, quedando la vena entre ambos dedos y la piel tensa. 8. Procuraremos no hacer la punción encima de la vena ni sobre una bifurcación, ya que podríamos atravesar su pared posterior al introducir el catéter y romperla. El bisel de la aguja debe permanecer hacia arriba, con una angulación que oscila entre los 10 y los 30°. Una vez veamos refluir sangre en el reservorio posterior del catéter, disminuiremos el ángulo de punción para no perforar la pared posterior de la vena y deslizaremos el catéter sobre la aguja, sin moverla hasta haber introducido todo el catéter. Entonces se retirará el compresor e inmediatamente la aguja mientras se comprime la vena en la zona donde se sitúe la punta del catéter con el fin de evitar la hemorragia a tra-

vés de él mientras conectamos el sistema de infusión. 9. Conectaremos el sistema de suero y la llave de tres pasos previamente purgados y comprobaremos si el suero fluye adecuadamente y sin extravasarse. De la misma manera, debemos asegurarnos de que el suero no refluye, en cuyo caso habrá que descarta punción arterial. Entonces, fijaremos la vía periférica. La fijación depende del protocolo de cada hospital e incluso de cada servicio. Cuidados 1. Es importante asegurar una buena fijación mediante cualquiera de los métodos habituales: esparadrapo, apósitos adhesivos, etc. Entendemos que un catéter venoso está bien asegurado cuando el paciente puede realizar los movimientos habituales sin peligro de perderlo y cuando es capaz de soportar pequeñas tracciones accidentales sin que se extravase. La fijación debe incluir la llave de tres pasos si se está empleando, ya que de esa forma reducimos de forma considerable las tracciones directas sobre el catéter y, por lo tanto, reducimos el riesgo de pérdida. Los niños deben tener una buena fijación con férulas que les impida acceder a ellas o movilizarlas e incluso a veces hay que limitar la movilidad de la otra mano para que no se la arranquen, sin que esto les impida completamente el movimiento. 2. Debemos anotar la fecha, hora y calibre de la vía para poder hacer un seguimiento adecuado de ésta. 3. Los apósitos deben cambiarse a menudo, si es posible a diario y siempre previo lavado de manos y uso de material estéril (guantes, gasas, apósitos, etc.). Aplicaremos pomada o líquidos antisépticos y volveremos a cubrir el punto de punción. En esta operación deberemos tener un gran cuidado para no extraer accidentalmente el catéter. En caso de extracción 120

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Capítulo 10. Accesos vasculares venosos y arteriales

vital diluir las concentraciones de fármacos o soluciones irritantes y extremar las condiciones de asepsia.

parcial del catéter, nunca se debe reintroducir el segmento, ya que se considera contaminado. Al retirar el dispositivo intravenoso se aplicará presión directa con gasa estéril durante 5 min.

Punción de un nervio La punción inadvertida de un nervio puede ocasionar neurinomas o, en ocasiones, incluso sección completa del mismo. Si el paciente está despierto, nota de inmediato dolor agudo y lacerante y/o alteración motora. Debe retirarse inmediatamente todo el sistema. Para evitar esta grave complicación es importante recordar que se deben evitar las venopunciones en zonas articulares, especialmente en la muñeca.

Complicaciones

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Extravasación Si el catéter se sale de la vena, el líquido que estamos infundiendo entrará en el tejido subcutáneo y producirá hinchazón y edema, seguido de palidez y frialdad. El problema de la extravasación es múltiple. Por un lado, si estamos administrando un fármaco, se perderá su efecto y no podremos saber qué fracción de la dosis no ha recibido el paciente. Por otro, si se trata de una sustancia irritante, provocará lesiones tisulares. Y finalmente, el edema causado suele ser doloroso. Para prevenirlo conviene no utilizar venas en las zonas de articulación y, en caso de no disponer de otra vía periférica para canalizar, colocaremos férulas de protección como en el caso de los niños. Si se detecta una extravasación, suspenderemos inmediatamente la perfusión, retiraremos el catéter presionando con una gasa estéril en el punto de punción y aplicaremos crema antitrombótica y vendaje compresivo alrededor del mismo.

Punción accidental de una arteria Puede producirse un hematoma de gran tamaño que afecte a la perfusión del miembro afectado. Así mismo, puede trombosarse y producir isquemia aguda. No se debe repetir la punción más de dos veces sin pedir ayuda.

CATETERIZACIÓN DE UNA VÍA VENOSA CENTRAL La cateterización de una vena central consiste en la introducción de un catéter en una vena intratorácica. Habitualmente, estos catéteres se introducen de forma que su punta queda en el interior de la aurícula derecha. Normalmente se canalizan las venas subclavia o yugular interna. Es muy importante tener en cuenta que, tanto en el proceso de inserción de un catéter venoso central como en su utilización, existe un riesgo de complicaciones potencialmente graves que deben hacer que el facultativo evalúe correctamente la relación coste-beneficio de su colocación.

Hematoma Suele producirse por venopunciones fallidas o al retirar la aguja y no aplicar la suficiente presión durante el tiempo necesario. También puede deberse a alteraciones en la coagulación o simplemente a fragilidad venosa, especialmente en los ancianos.

Flebitis o tromboflebitis Aparece sobre todo si se utilizan sustancias irritantes (ácido, alcalino, hipertónico o hipotónico) o por mala manipulación séptica del catéter. Para prevenir esta complicación es

Indicaciones 1. Tratamiento con grandes volúmenes de líquido. Es preferible realizar la perfusión 121

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2. 3.

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7.

de derivados sanguíneos por catéter periférico de gran calibre (14-16G). Control de la presión venosa central. En intervenciones de larga duración donde se prevén grandes pérdidas de sangre o cambios hemodinámicos importantes. Perfusión de fármacos vasoactivos o medicación irritante. Nutrición parenteral total a largo plazo. Acceso venoso en pacientes con venas periféricas deficientes: obesidad, shock, grandes quemados, etc. Colocación de marcapasos.

monitores para medirla, se preparará una regleta de medición de presión venosa central. Método La canulación de una vía venosa central puede realizarse mediante un abordaje periférico o central. En el abordaje periférico, las venas de elección son las venas antecubitales: cefálica y basílica (fig. 10-4). Para su punción se emplean catéteres de calibre 18-16G de 60 cm de longitud, que van introducidos en una envoltura de plástico estéril. Existen dos tipos de catéter para este abordaje: con fiador interno y sin él. Los primeros van enrollados en un tambor que al girar se desenrolla y pasa a través de la aguja de punción. Los otros vienen ya extendidos y se pasan directamente a través de la aguja. La aguja de punción es del calibre 14G para permitir el paso del catéter por su interior. En el abordaje central, las venas preferidas, por orden de frecuencia, son: yugular interna, yugular externa, subclavia y femoral (fig. 10-5). Algunos autores consideran que la vena yugular externa también es un abordaje periférico. Llama la atención la elección de la vena yugular interna como primera elección sobre la subclavia. Esto se debe a que, en anes-

Material Hay que distinguir entre la colocación de una vía central y de una vía periférica. La técnica es diferente y las condiciones de asepsia también lo son. Por tanto, el material varía en su composición y disposición. En la actualidad se dispone de equipos que contienen todos los elementos básicos para realizar una punción de este tipo. En lo referente a su disposición, hay que preparar un campo estéril (fig. 10-3). En las tablas 10-2 y 10-3 podemos ver los materiales necesarios. Si se va a monitorizar la presión venosa central, el transductor de presión debe estar preparado. Si no se dispone de

Figura 10-3. Preparación de material para una vía central.

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Capítulo 10. Accesos vasculares venosos y arteriales

Tabla 10-2. Materiales para la punción de una vía central y disposición de los mismos

Parte superior vena cefálica

CAMPO ESTÉRIL Paños Gasas Guantes Bata Jeringa de 2 o 5 ml Agujas Equipo de punción Llaves de tres pasos Bisturí Sutura recta de seda Apósito

Venas cefálicas accesorias

1 para la mesa 3 para el paciente 3 paquetes 1 par 1 1 1 subcutánea 1 intramuscular 1 1 o 2 según el caso 1 1 1

Venas medianas Vena cubital

Vena basílica

Figura 10-4. Anatomía de las venas del miembro superior.

MESA AUXILIAR

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Antiséptico Anestésico local Sistema de suero Suero para infusión intravenosa Suero de 10 ml para lavado Transductor de presión

Yugular externa

Subclavia

Yugular interna Yugular interna

Yugular interna

Tabla 10-3. Componentes de un equipo de punción de vía central Vena cefálica

Catéter de doble luz de 20 cm de longitud Jeringa de 5 ml Catéter periférico de 18 o 16G Aguja de punción de calibre 16G Guía metálica flexible Dilatador cutáneo Placa de fijación del catéter a la piel Bisturí (optativo)

Vena basílica

Figura 10-5. Anatomía de las principales venas para abordajes centrales.

tesiología, además de las características propias de toda vía, existen unas necesidades de accesibilidad importantes y en un quirófano la vena yugular interna resulta mucho más accesible que la vena subclavia, tanto para su canulación como para su control posterior. Los

catéteres utilizados en los abordajes centrales son diferentes de los anteriores. Miden entre 20-30 cm de longitud, se fabrican con silicona aunque aún existan catéteres plásticos, y pueden ser monoluz, doble luz y triple luz, en función del número de luces paralelas que 123

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Parte IV. Monitorización y control

presenten en su interior. Cada una de las luces termina en un punto distinto del catéter y se identifican en función de este parámetro como luz distal, que termina en la punta del catéter, y luces proximales, que terminan en la pared del catéter cerca del extremo distal. Esto significa que un mismo catéter puede llegar a permitir tres infusiones diferentes. Existen distintas posibles combinaciones en cuanto al calibre de cada una de las luces. Lo más habitual es el catéter de doble luz de calibres 18/16G o 16/16G. El de mayor calibre es el de doble luz 12/12G, que se emplea para situaciones de muy alta demanda de infusión. Para su colocación es necesario guiarlos hasta la luz vascular con una guía metálica flexible de punta atraumática y dilatar primero la piel para permitir su paso a través de ella, ya que son muy blandos. Es importante tener presente que, debido a su longitud, el flujo máximo que pueden ofrecer es inferior a un catéter periférico de igual calibre. Finalmente, hay que saber que en su extremo proximal, el conector tiene unas aletas perforadas destinadas a la fijación del catéter a la piel para evitar su salida extemporánea de la luz vascular. En cualquiera de los casos se debe tener un buen conocimiento anatómico de la zona. Los abordajes centrales, por ser de más difícil localización y en zonas más comprometidas, deberán ser practicadas por el facultativo; no así las periféricas, que pueden ser realizadas por el personal de enfermería. También, como norma general para todos los tipos de abordaje, el paciente debe ser informado de todo lo que se le va a hacer. Así lograremos tranquilizarle y esto conlleva una mejor colaboración. Si el paciente está anestesiado, se le habrá explicado anteriormente la técnica que se le va a realizar. Para conseguir el acceso venoso, a veces puede ser necesario adormecer al paciente, sobre todo en caso de niños o personas con algún déficit psiquiátrico. Durante la inserción de los catéteres centrales debe monitorizarse al paciente, ya que la estimulación directa de la pared auricular

con la punta del catéter puede desencadenar arritmias. El material de punción se preparará en un campo estéril, que en el caso de los abordajes centrales incluirá un segundo campo estéril para colocarlo sobre el paciente. Éste, suele ser fenestrado con el fin de no dejar al descubierto otra zona que no sea el área de punción, aunque no es imprescindible. La persona que vaya a realizar la punción mediante un abordaje central debe purgar el catéter con suero antes de pinchar, ya que mide 20 cm de longitud y podríamos inyectar en la vena el aire contenido en su interior. Siempre se observarán los más rígidos principios de asepsia. La piel será lavada con agua y jabón, y se aplicará solución antiséptica desde el centro de la zona de punción hacia la periferia, ejerciendo movimientos circulares. La piel no se rasurará: si fuera necesario, se cortará el vello con tijeras. Para la punción de las venas yugular interna y subclavia, el enfermo se colocará en posición de Trendelenburg excepto en los casos en que exista insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia respiratoria o hipertensión pulmonar. Se debe infiltrar con anestésico local el punto de punción. Actualmente y en los abordajes centrales lo más habitual es la punción por la técnica Seldinger. En ella se realiza la punción con una aguja o catéter de vía periférica conectado a una jeringa con la que se aspira para comprobar que estamos en la zona intravascular. Tras pinchar la vena, se retira la jeringa y se introduce una guía metálica flexible y de punta atraumática a través de la aguja. Entonces se retira la aguja y se hace pasar por la guía un dilatador de la piel que facilite el paso del catéter. Dilatada la piel, se retira el dilatador y se pasa el catéter. Una vez situado, se debe fijar a la piel con una sutura para evitar que se pueda salir y se limpiará la zona con antiséptico para eliminar posibles contaminaciones durante el proceso de punción. Finalmente, se tapará el punto de punción con un apósito, que preferentemente no sea transparente, porque éstos retienen mu124

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Capítulo 10. Accesos vasculares venosos y arteriales

cho la humedad y, por lo tanto, hay más peligro de colonización por gérmenes. Si a pesar de esto se utiliza, colocaremos en medio una gasa con povidona yodada. Debemos apuntar la fecha de punción en el apósito. Es importante comprobar que refluye sangre a través de la vía; después, iniciaremos la infusión de suero para evitar la coagulación de la punta del catéter. Finalmente, realizaremos una petición urgente de radiografía de tórax para verificar colocación y descartar neumotórax. A continuación describimos las particularidades de punción de cada una de las venas antes citadas.

gión axilar. Si el catéter no avanza con facilidad, es mejor no realizar manipulaciones ni movimientos de avance y retroceso, ya que se puede seccionar el catéter con el bisel de la aguja y convertirlo en un émbolo. 3. Las complicaciones son similares a las de las venas periféricas, pero hay mayor número de flebitis y embolización por el catéter.

Vena yugular externa La vena yugular externa discurre superficialmente por el cuello desde la apófisis mastoides por debajo del pabellón auricular hasta la zona medioclavicular. En su recorrido cruza el músculo esternocleidomastoideo para girar hacia dentro y abajo en la proximidad de la clavícula y terminar uniéndose a la vena subclavia. Sus principales ventajas son su accesibilidad, su gran distensibilidad, que permite infundir grandes volúmenes de líquido en poco tiempo, y la práctica imposibilidad de ocasionar un neumotórax por punción pleural. Para su punción seguiremos estos pasos:

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Venas antecubitales Esta técnica tiene algunas ventajas, como son la poca agresividad al no existir estructuras importantes cercanas y el fácil control de una posible hemorragia. Las desventajas principales son la frecuencia con la que no se alcanza una posición válida para monitorizar la presión venosa central, la elevada resistencia al flujo que impone su longitud y que determina una limitada capacidad de infusión de líquidos, y la elevada frecuencia de flebitis por decúbito que produce. Es preferible la punción de la vena basílica a la cefálica, pues alcanza posición intratorácica más frecuentemente. Como particularidades de esta técnica tenemos las siguientes:

1. Se coloca al paciente en decúbito supino y posición de Trendelenburg con la cabeza girada al lado opuesto de la punción. En los niños se pone un rodillo bajo los hombros para hiperextender el cuello. Esta posición permite ingurgitar la vena, lo que facilita su localización y punción. Es conveniente el aporte de O2 durante la punción. 2. La oclusión de la vena a la altura de la clavícula hace que la yugular externa se ingurgite y se fije mejor de cara a su punción, por lo que realizaremos esta compresión con el dedo índice de la mano izquierda mientras con el pulgar de la misma mano traccionamos la piel en sentido contrario para fijarla antes de su punción. 3. La punción es igual que en una vía venosa periférica, pero teniendo en cuenta que si se pretende colocar un catéter central, de-

1. Estos abordajes emplean un compresor que se coloca en el brazo para ingurgitar la vena. 2. La punción debe realizarse a 1 cm de la vena elegida para no perforarla. Al penetrarla, se nota una pérdida de resistencia e inmediatamente salida de sangre a través del catéter. Se avanza en este momento el catéter y se retira el compresor. Para facilitar el resto de la maniobra, el brazo debe estar en abducción y la cabeza girada hacia el lado ipsolateral, para así mejorar el paso de la curvatura que el vaso hace en la re125

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Parte IV. Monitorización y control

Vena subclavia

beremos preparar el campo con todas las condiciones de asepsia descritas. 4 . Ahora podemos dejar un catéter periférico corto y utilizarlo como vía periférica o bien pasar una guía a través de él y colocar mediante la técnica de Seldinger un catéter central. Es frecuente que el catéter encuentre cierta resistencia al pasar, pues la vena se incurva al alcanzar la vena subclavia, lo que hace que muchas veces no alcancemos una colocación intratorácica.

Es la continuación de la vena axilar. Cruza por encima de la primera costilla y se sitúa en sentido medial e inferior a la línea medioclavicular, dirigiéndose a la articulación esternoclavicular, donde se une a la yugular interna. El punto de punción más habitual se sitúa en la unión del tercio medio con el tercio interno de la clavícula y por debajo de ésta. La punción se hace dirigiendo la aguja por debajo de la clavícula hacia el yugulum esternal. Respecto a otras vías, tiene las ventajas de la facilidad para sus cuidados en reanimación y la comodidad que ofrece al paciente para mover el cuello sin riesgo. Sin embargo, el acceso en quirófano es peor y no es adecuada en pacientes con coagulopatías, ya que existe riesgo de punción de la arteria subclavia y no se puede comprimir para hacer hemostasia, con lo que podríamos causar un importante hematoma. El riesgo de neumotórax es semejante al de la punción de la yugular interna.

Vena yugular interna Forma parte del paquete vasculonervioso del cuello. Discurre en su parte superior por detrás de la carótida interna y por dentro del esternocleidomastoideo, pero a medida que va descendiendo se coloca lateral a la carótida y por detrás del esternocleidomastoideo. Esta situación lateral es la que permite su punción. Existen varios puntos de punción posible y diferentes técnicas de localización del mismo. Quizá la más habitual y sencilla es localizar el punto central de una línea recta que uniera la apófisis mastoides con el yugulum esternal. La punción se hace lateral al pulso carotídeo, en dirección a la mamila y con un ángulo de 45°. Lo más frecuente es canalizar la yugular interna derecha, ya que, al estar la cúpula pleural derecha más baja que la izquierda, el riesgo de punción pleural es menor; porque el camino hacia la aurícula derecha es más recto, y porque existe menor riesgo de desviaciones del catéter hacia otras venas. Con respecto a la punción de la vena subclavia, tiene la ventaja de la facilidad con que se puede controlar la hemorragia mediante compresión directa y su accesibilidad en quirófano. Como inconvenientes de la técnica, tenemos el riesgo de punción de la arteria carótida interna, que produce un hematoma importante que debe ser comprimido al menos durante 5 min, y el riesgo de neumotórax por punción de la cúpula pleural.

Vena femoral Continuación de la vena safena, comienza debajo del ligamento inguinal y transcurre en sentido medial a la arteria femoral. La pierna se coloca en abducción de 45° a partir de la línea media con la rodilla flexionada también 45° para que el muslo rote externamente y exponga mejor la ingle. Para su localización se palpa el pulso femoral en la ingle y se pincha con un ángulo de 45° con la piel y en dirección ligeramente medial. Esta vía no se utiliza mucho en adultos por el riesgo de infección temprana que presenta. En el caso de los niños suele ser una vía de elección. Hay que recordar que es conveniente hacer un sondaje vesical de evacuación para evitar el riesgo de punción de la vejiga. Para que esta vena sea central, es necesario utilizar catéteres de gran longitud que, a través de la cava inferior, alcancen el tórax. 126

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Capítulo 10. Accesos vasculares venosos y arteriales

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Cuidados de enfermería

infusión, se debe extraer con una jeringa el suero de la vía hasta que salga sangre y después lavar con solución salina. 11. Si la luz no va a ser usada para infusión continua, se debe lavar la vía con suero salino más heparina para evitar la formación de un coágulo en la punta.

1. La enfermería debe conocer el material necesario para la punción y preparar el campo estéril con todo lo necesario. 2. Durante la punción de una vía central con abordaje central debe atender al anestesista, ya que con frecuencia es necesaria su colaboración. 3. Antes de cualquier manipulación del catéter, las conexiones o los sistemas, se debe hacer un lavado de manos y ponerse guantes, preferentemente estériles. 4. El número de manipulaciones será el imprescindible y los apósitos, sistemas de infusión, llaves y transductores se cambiarán cada 48-72 h proporcionando los cuidados higiénicos habituales. Si en ese proceso observamos que el catéter se ha movido parcialmente hacia fuera, nunca reintroduciremos en la vena ese segmento, ya que se considera contaminado y podríamos inducir una sepsis. 5. Se usarán tapones herméticos en las llaves de tres pasos para evitar la contaminación de los conectores. 6. El número de llaves y alargaderas será el menor posible. 7. A la hora de administrar varias soluciones por la misma luz, debe saberse si son o no compatibles. 8. No se debe emplear la misma luz para medir la presión venosa central e infundir suero o medicación, ya que se interfieren mutuamente. 9. Al iniciar una medicación en perfusión continua, debemos purgar la vía con la infusión o tener en cuenta el ritmo de la misma, ya que hasta que no se llene el catéter, no se iniciará realmente la perfusión. 10. Con el fin de evitar bolos de medicaciones potencialmente peligrosas, como por ejemplo las sustancias vasoactivas en perfusión, no utilizaremos esa luz para inyectar otros fármacos y al terminar la

Complicaciones Las complicaciones más frecuentes en las vías centrales son las siguientes: 1. Arritmias, tanto auriculares como ventriculares, sobre todo en el momento de la inserción, por estimulación directa de la aurícula con la guía metálica o la punta del catéter. 2. Hemorragia y/o hematoma por punción arterial. Máximo riesgo en pacientes anticoagulados. 3. Neumo y/o hemotórax. Realizaremos siempre una radiografía de tórax para control. Este riesgo sólo afecta a las venas yugular interna y subclavia. 4. Extravasación de la infusión por movilización del catéter. 5. Embolia gaseosa por entrada de aire a través del catéter por no taparlo adecuadamente. 6. Infección o septicemia. La sepsis por catéter es la causa más frecuente de sepsis en pacientes graves. 7. Más raras. Rotura de catéter con embolización del mismo; perforación cardíaca por decúbito del catéter. Retirada de catéter Para la retirada del catéter se deben seguir los siguientes pasos: 1. Se informa al paciente de lo que se le va ha hacer. 2. Preparación del material estéril: guantes, gasas, hoja de bisturí, solución salina y antiséptica, y apósito. 127

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Parte IV. Monitorización y control

3. Se coloca al paciente en posición de Trendelenburg, para evitar una embolia gaseosa. Si se trata de la vena femoral, mantendremos la pierna extendida. Durante todo el proceso es deseable vigilar la aparición de arritmias. 4. Cerrar todos los sistemas y llaves de tres pasos. 5. Lavarse las manos y ponerse guantes estériles. 6. Levantar el apósito y desinfectar la zona. 7. Retirar el punto de sutura y después el catéter de manera muy lenta comprobando que está completo. Si ofrece resistencia a la extracción: no continuar y avisar al médico. 8. Una vez retirado, ejercer presión con una gasa estéril durante aproximadamente 5 min y comprobar que no sangra. 9. Por último, limpiar la zona y aplicar solución antiséptica, dejando un apósito con vaselina o pomada bactericida. 10. Se debe vigilar y curar cada 24 h con pomada antiséptica hasta que se epitelice. 11. Registrar en gráfica la fecha de retirada y si hay signos de infección.

probada (test de Allen) y la comodidad del paciente y del personal sanitario. Indicaciones 1. Previsión de inestabilidad hemodinámica por el tipo de intervención quirúrgica o enfermedad conocida (cardíaca, intracraneal, vascular mayor, etc.). 2. Monitorización para el tratamiento con fármacos vasoactivos (dopamina, dobutamina, etc.) o técnicas especiales en anestesia, como la hipotensión o la hipotermia controlada. 3. Dificultad para determinar la presión arterial indirectamente por obesidad, hipotensión, etc. 4. Necesidad de obtención frecuente de sangre arterial (más de 3 veces al día) como por ejemplo en la ventilación mecánica. Material • • • •

Guantes y gasas estériles. Solución desinfectante. Anestésico local, jeringa y aguja de insulina. Cánulas intraarteriales de diferente calibre (22G lactantes, 20G niños, 20-18G adultos). • Transductor de presión y cable de conexión al monitor.

CATETERIZACIÓN ARTERIAL Técnica empleada exclusivamente en pacientes ingresados en reanimación, unidad de cuidados intensivos y/o quirófano. Consiste en introducir un catéter en una arteria periférica para conectarlo a un transductor y registrar de forma continua la presión arterial sistólica, diastólica y media. La arteria más utilizada es la arteria radial del lado no dominante, pero existen otras alternativas de canalización, como la pedia, femoral, cubital humeral y axilar. En neonatos se puede canalizar la umbilical. La elección de la arteria se realizará según diferentes factores, como la ausencia de infección cercana, la presencia de circulación arterial colateral com-

Técnica La esterilidad es obligatoria. 1. La piel se prepara con desinfectante. 2. Todos los sistemas serán purgados con suero salino y en ocasiones con heparina, asegurándose de que no quede nada de aire (v. cap. 8). Nunca emplearemos agua bidestilada, ya que el cambio de osmolaridad provocaría un intenso dolor, reflejo de la destrucción del endotelio arterial. 3. El calibre y la longitud del catéter dependerán de la arteria elegida y del tipo de paciente. 128

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Capítulo 10. Accesos vasculares venosos y arteriales

4. Si el paciente está despierto, se realiza un habón con anestésico local (p. ej., lidocaína 1%) en un punto algo más distal que el punto previsto de entrada. La punción arterial en niños raramente se produce fuera del quirófano o de las unidades de cuidados intensivos, y se encuentran dormidos.

ter se debe fijar muy bien con esparadrapo y apósito estéril, especificando que es una arteria y el día y la hora en que se canalizó.

Arteria pedia Se localiza en la parte media del dorso del pie. Una vez localizado el pulso pedio, se realiza la punción con el pie en extensión siguiendo la misma técnica de punción que antes.

A partir de aquí, la técnica depende de la arteria elegida. Las tres más importantes se detallan a continuación.

Arteria femoral

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Arteria radial

Los catéteres son más largos (12-15 cm), ya que el recorrido desde la piel hasta la arteria también lo es. La pierna se coloca en la misma posición que para la punción de la vena femoral. El lugar de la punción se encuentra a 2-3 cm por debajo del tercio interno de una línea imaginaria trazada desde la cresta ilíaca anterosuperior al pubis. Tras palpar el pulso femoral, pincharemos en dirección a la arteria angulando la aguja 45°. A partir de aquí la técnica es la misma que para las otras arterias. Como en el caso de la vena femoral, la arteria femoral también suele ser un abordaje de elección por su mayor accesibilidad y tamaño.

Se ha defendido la práctica del test de Allen para valorar el flujo sanguíneo de la mano y asegurarnos de que éste es doble (radial y cubital), evitando así el riesgo de isquemia distal en aquellos casos en los que todo el flujo depende de la arteria radial. Consiste en la oclusión del pulso radial y cubital y la posterior liberación del territorio cubital, con el fin de comprobar que éste es suficiente para irrigar la mano pese a mantenerse la oclusión radial. Si no se tiene muy claro el flujo colateral, es mejor realizar un Doppler o escoger otra arteria. La arteria radial se palpa medial a la cabeza del radio. Una vez localizada, inmovilizamos la muñeca sobre un pequeño rodillo, con una flexión de 45° y la palma en abducción. Si se utiliza la técnica Seldinger, la aguja lleva una guía metálica por dentro. Esta aguja se coloca con una angulación de aproximadamente 30° con respecto a la piel y se avanza lentamente hasta penetrar en la arteria. Cuando refluya la sangre deslizaremos la guía hacia el interior de la luz arterial para luego deslizar el catéter a través de la guía. Si no se emplea esta técnica, al refluir la sangre deslizaremos el catéter directamente en la luz arterial. No se debe notar resistencia; en caso contrario debe reintentarse la canalización, pues con toda seguridad estamos fuera de la luz arterial. A continuación aplicaremos presión externa sobre la punta del catéter para ocluir la arteria y poder extraer la aguja con la guía sin que sangre. Entonces se conecta el transductor. El caté-

Cuidados 1. Las manipulaciones se realizarán siempre bajo medidas asépticas. 2. El sistema de lavado debe purgarse con suero salino y nunca con agua destilada o dextrosa, que favorece las infecciones y lesiona el endotelio arterial por su baja tonicidad. Además, en algunos centros se hepariniza todo el sistema para evitar trombosis. Antes del lavado es preciso aspirar y desechar sangre para evitar embolizaciones. Este lavado se hará con volúmenes menores de 2 ml, ya que un volumen mayor produce espasmos arteriales. En la actualidad, los sistemas de transductor están heparinizados y realizan un lavado automático de unos 3 ml/h. 129

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3. Indicaremos en la gráfica la fecha de punción y el calibre del catéter. 4. Se debe inspeccionar a diario, limpiar y cambiar el apósito. 5. Hay que cambiar el sistema de infusión cada 48 h. 6. Al retirar el catéter, debemos comprimir durante al menos 10 min y aplicar un vendaje compresivo. En el caso de la arteria femoral es bueno colocar un peso en el punto de punción durante unas horas para evitar hematomas.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Borbone MJ. Consejos para tapar las perfusiones intermitentes. Nursing. 1999;24-5. Díaz Chicano. Prevención de la sepsis por catéter y protección de conexiones. Enfermería Clínica. 1998; 1:47-52. Dougherty L. Maintaining vascular access device: the nurse’s role. Support Care Cancer. 1998;6:23-30. Ellenberger A. Instauración de una vía intravenosa. Gane confianza aprendiendo las recomendaciones de un profesional. Nursing. 1999;36-9. Green C, Yohannan MD. Umbilical arterial and venous catheters: placement, use, and complications. Neonatal Nest. 1998;17:23-8. Marsoorli S. Cómo prevenir lesiones nerviosas causadas por venopunción. Nursing. 1999;7-11. Reanimación Pediátrica Hospital 12 de Octubre. Protocolo de cuidados de enfermería del catéter venoso central. Madrid: Hospital 12 de Octubre; 2003. Shepahard A, Williams N. Care of long-term central venous catheter. Br J Hosp Med. 1994;51:598-602. Tees A. Las últimas novedades acerca de cómo enseñar a coger una vía intravenosa. Nursing. 1998;56-7. Tees A. Retirada de un catéter central. Nursing. 1998;42-3. Villaverde P. Abordaje de vías venosas y arteriales. En: Imirizaldu MS, Zudaire MC, Pérez de Albeniz M, editores. Manual de enfermería en anestesiología, reanimación y tratamiento del dolor. Pamplona: Asociación Vasco-Navarra de Enfermería en Anestesia Reanimación y Terapia del Dolor; 1997. p. 182-91. Wickham RS. Advances in venous access devices and nursing management strategies. Nurs Clin North Am. 1990;25:345-64. Wiener ES, Albanese CT. Venous access in paediatric patients. J Intravent Nurse. 1998;21:S122-33.

Complicaciones 1. Hemorragia y/o hematoma durante la punción o por presión insuficiente en la bolsa de presión de lavado. 2. Trombosis, la mayoría de las veces sin trascendencia clínica. Si la mano aparece pálida y fría, retirar inmediatamente el catéter y avisar al médico responsable. 3. Embolia por coágulo en la circulación sanguínea. 4. Isquemia distal de la mano o el pie. 5. Infección local o sepsis por uso prolongado o contaminación por una técnica no estéril. 6. Formación de fístulas y/o aneurismas.

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Manejo de la vía área M.I. Real Navacerrada y M.J. Casado Dones

INTRODUCCIÓN

nal experimentado y de forma reglada. La enfermera de anestesia o aquella directamente implicada en la asistencia en situaciones críticas o de emergencia tiene un papel fundamental en reducir o evitar las posibles complicaciones en estas situaciones, mediante el conocimiento detallado de todo el material utilizado y la práctica continua en el manejo de la vía aérea. Antes de estudiar las técnicas de manejo de la vía aérea deberíamos revisar la anatomía de la vía aérea superior, la laringe y la tráquea (figs. 11-1 y 11-2).

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El aporte de sangre oxigenada al cerebro y a los tejidos celulares es fundamental para preservar la vida. La incapacidad de oxigenar a un paciente puede conducir a un deterioro neurológico grave y a la muerte en tan sólo 5 o 10 min. Durante la anestesia resulta básico ser capaces de asegurar y mantener una vía aérea permeable, para conseguir la oxigenación y ventilación adecuadas. Cuando es necesario actuar sobre la vía aérea, resulta fundamental que lo haga perso-

Paladar duro Paladar blando Nasofaringe Orofaringe Lengua Epiglotis Vallécula Hipofaringe Laringe Tráquea

Figura 11-1. Anatomía de la vía

Esófago

aérea superior.

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Parte IV. Monitorización y control

Epiglotis Huesos hioides

Membrana tirohioidea Nuez tiroidea

Cartílago tiroides Membrana cricotiroidea Cartílago cricoides Tráquea Carina Bronquio principal derecho Bronquio principal izquierdo

Figura 11-2. Anatomía de la vía aérea inferior.

EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA

La historia clínica

El paso inicial en el manejo de la vía aérea consiste en preguntarse si puede haber dificultades con la ventilación con mascarilla, con la intubación o con ambas. Estas dificultades en ocasiones son imprevisibles; sin embargo, si se pueden identificar con anticipación, es posible disminuir el riesgo y tener preparado todo el material necesario para el manejo de la vía aérea difícil, que estudiaremos al final de este capítulo. A pesar del hecho de que ninguna característica de la vía aérea sirve para predecir de forma consistente la existencia de una dificultad de intubación, es recomendable revisar la historia clínica y hacer un examen físico del paciente antes de cualquier procedimiento anestésico, para poder identificar posibles factores de riesgo (tabla 11-1).

Nos sirve para detectar cualquier patología que suela asociarse a una vía aérea difícil. Además, debemos revisar si existe documentación acerca de problemas previos con la intubación, o si los refiere el paciente. En las hojas de anestesia podemos encontrar reflejado el grado de dificultad según la clasificación de Cormack y Lehane, que describe la mejor visualización de la laringe vista con laringoscopia directa: • Grado I. Se visualizan la glotis, las cuerdas vocales y las comisuras anterior y posterior. • Grado II. Se aprecia la epiglotis y parcialmente la glotis. • Grado III. Se visualiza solamente epiglotis, no se observa la glotis. • Grado IV. No se aprecian la glotis ni la epiglotis. 132

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Capítulo 11. Manejo de la vía aérea

Tabla 11-1. Algunas situaciones asociadas a vía respiratoria difícil HISTORIA CLÍNICA

EXPLORACIÓN FÍSICA

Gestación Artritis reumatoide Síndrome de apnea del sueño Obesidad mórbida Espondilitis anquilosante Acromegalia Algunos síndromes congénitos (síndrome de Down) Tumores o infecciones de la vía respiratoria superior Traumatismos faciales o cervicales

Dentadura superior larga o prominente Incapacidad de protuir la mandíbula Apertura bucal limitada (menos de 3 cm) Mallampati grados III o IV Paladar arqueado o muy estrecho Distancia tiromentoniana menor de 3 dedos Cuello corto y grueso Limitación en la movilidad del cuello

Los grados III y IV se consideran una laringoscopia difícil y puede haber problemas para intubar.

• Clase IV. En una modificación de la clasificación original se añadió esta clase cuando ni siquiera se aprecia el paladar blando y sólo se observa el paladar duro.

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El examen físico

Las clases III o IV se asocian en ocasiones a dificultades de intubación.

Nos puede alertar de algunas características físicas que sugieren la existencia de una vía aérea difícil. En la actualidad se considera que es la asociación de varios factores predisponentes lo que nos puede servir para predecir el riesgo. Algunas de las exploraciones más sencillas de realizar a la cabecera del paciente son la apertura bucal, la movilización del cuello, la prueba de Mallampati o la distancia tiromentoniana. Vamos a describir estas dos últimas:

Distancia tiromentoniana Se mide desde la nuez tiroidea hasta la punta de la barbilla en hiperextensión máxima de la cabeza. Si esta distancia es menor de 6 cm (3 traveses de dedo), la intubación puede ser imposible.

APERTURA DE LA VÍA AÉREA

Clasificación de Mallampati

Una vez valorada la dificultad y antes de ventilar al paciente, debemos asegurarnos que la vía aérea esté permeable. Clásicamente se ha considerado que la causa más habitual de obstrucción de la vía aérea en una persona inconsciente o anestesiada es la caída de la lengua hacia atrás y la obstrucción de la hipofaringe. En la actualidad está demostrado que el lugar de la obstrucción es el paladar blando y la epiglotis, y no la lengua. Sin embargo, no debemos olvidarnos de descartar la existencia de cuerpos extraños y retirar las prótesis dentales extraíbles.

El paciente está sentado con la cabeza en posición neutra y abre la boca todo lo posible, con la lengua extendida al máximo. Se clasifica según las estructuras faríngeas que se observan: • Clase I. Paladar blando, apertura de la faringe, la úvula y los pilares amigdalinos anteriores y posteriores. • Clase II. Paladar blando, apertura de la faringe, y la úvula parcialmente tapada por la lengua. • Clase III. Sólo se observa el paladar blando. 133

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Hay que colocar al paciente en posición supina; con los hombros, el cuello y la cabeza alineados respecto al eje horizontal; retirar las almohadas y, si se encuentra en una cama, quitar el cabecero de la misma. Hay tres maniobras que facilitan la apertura de la vía aérea: la extensión de la cabeza, la elevación del mentón y la tracción mandibular. Además, podemos emplear medios de soporte, como tubos orofaríngeos o nasofaríngeos para mantener la permeabilidad.

gares encima de la parte anterior de la mandíbula y las puntas de los dedos tras las ramas mandibulares en forma de garras. Entonces tiraremos hacia arriba de las ramas y hacia abajo de la parte anterior de la mandíbula con el fin de abrir la boca con los pulgares (fig. 11-4). Cánulas o tubos faríngeos

Tubos orofaríngeos (Guedel) Son tubos rígidos o semirrígidos, preformados para adaptarse a la curvatura del paladar y con un extremo proximal que se ajusta por fuera de los labios. Es muy importante elegir un tamaño adecuado; para ello se calcula que debe tener una longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y el inicio del pabellón auricular (en el adulto medio esto suele coincidir con el color verde y en el de mayor complexión con el naranja). Se introduce en la boca con la concavidad hacia el paladar y al alcanzar el paladar blando se va girando 180º hasta alcanzar su posición correcta, entre la base de la lengua y la pared posterior de la faringe. Su inserción debe intentarse sólo en pacientes anestesiados o comatosos; si no, pueden producir reflejo nauseoso o laringoespasmo. Recuerde que si el paciente está lo suficientemente alerta para expulsar la cánula orofaríngea, es que no la necesita más (fig. 11-5).

Maniobras de apertura de la vía aérea

Maniobra frente-mentón Es de elección siempre que no esté contraindicada la hiperextensión del cuello. Se realiza mediante una presión firme con la mano en la frente del paciente, para extender la cabeza hacia atrás. Con la otra mano se levanta la barbilla tirando con la punta de los dedos de las ramas de la mandíbula y manteniendo la boca parcialmente abierta con el pulgar (fig. 11-3).

Tracción mandibular Si existe o se sospecha una lesión cervical, no se debe hiperextender el cuello por el riesgo de agravarla irreversiblemente. Debemos traccionar de la mandíbula hacia delante y arriba, y abrir la boca sin movilizar el cuello. Para ello utilizamos ambas manos, colocando los pul-

Figura 11-4. Apertura de la vía aérea: triple maFigura 11-3. Apertura de la vía aérea.

niobra.

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Capítulo 11. Manejo de la vía aérea

que en los pacientes desdentados o en aquellos con una barba tupida puede ser difícil la ventilación con mascarilla facial. Tipos de mascarillas Hay muchos tipos y tamaños de mascarillas faciales. Las de plástico transparente permiten la observación del vapor exhalado y la inmediata detección de una regurgitación. En cualquier caso, la mascarilla se debe adaptar perfectamente a la cara del paciente sin dejar ningún espacio por donde se fugue el aire. Alrededor de algunas mascarillas existe un espacio inflable con una válvula a la que se puede adaptar una jeringa, al inflar o desinflar este espacio se puede conseguir una mejor adaptación. Todas las mascarillas tienen en su parte central rígida un orificio estándar de 22 mm que se conecta, mediante una conexión en forma de codo y/o filtros, a un sistema de ventilación.

Figura 11-5. Colocación del tubo de Guedel.

Tubos nasofaríngeos Son tubos de goma o látex en forma de embudo y de distintos tamaños. El tamaño adecuado para el adulto es de 6-7 mm. Se debe lubricar e insertar suavemente por un orificio nasal, sin oponer resistencia, hasta que se siente pasar el aire a través de él. Son mejor tolerados en pacientes despiertos o ligeramente obnubilados que los tubos orofaríngeos. La complicación más frecuente es la hemorragia nasal.

Sistemas de ventilación con mascarilla Para ventilar al paciente con la mascarilla facial debemos adaptarle un sistema de ventilación manual. Este sistema puede consistir en (fig. 11-6):

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VENTILACIÓN CON MASCARILLA FACIAL Es necesario enfatizar la importancia de la ventilación manual con mascarilla y la necesidad de que la enfermera domine correctamente la técnica. En una situación de emergencia con parada respiratoria, lo imprescindible es oxigenar al paciente y hacerlo cuanto antes. No siempre es necesario intubar y nunca debería hacerlo personal no experimentado, ya que el daño puede superar el beneficio. Si se consigue una ventilación eficaz con la mascarilla, se puede mantener al paciente bien oxigenado el tiempo que sea necesario. En anestesia es un procedimiento habitual durante la fase de apnea previa a la intubación endotraqueal, en algunas anestesias generales sin intubación o para la inducción de la anestesia inhalatoria. Además, debemos recordar

• Balón autoinflable con una válvula unidireccional que impide la reinhalación de gases (ambú). • Sistema de ventilación manual con bolsa reservorio y válvula limitadora de presión conectado a una fuente de oxígeno. Hay que saber que si se utiliza un ambú sin conectar a una fuente de oxígeno, la concentración de O2 con la que se ventila al paciente es la del aire ambiente (21%); si se conecta a un flujo de O2 superior a 10 l/min y el balón carece de reservorio, la concentración máxima que podemos alcanzar es del 50-60%, y sólo llegaremos al 100% si se dispone de reservorio. En anestesia se suelen utilizar sistemas manuales 135

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Figura 11-6. Sistemas para la ventilación manual.

4. Colocar la mascarilla con su extremo más pequeño encima de la nariz y el resto encima de la boca; situar el pulgar sobre la parte que queda encima de la nariz y el índice sobre la parte que queda encima del mentón; los dedos medio y anular agarran el hueso de la mandíbula y el meñique se desliza bajo el ángulo mandibular. Presionar firmemente para fijar y sellar la mascarilla, pero con cuidado de no hacer fuerza sobre los tejidos blandos del cuello, sino sobre la superficie ósea. Más que apretar la mascarilla contra la cara se trata de tirar de la cara hacia la mascarilla. Siempre que no esté contraindicado, mantenga en todo momento el cuello en hiperextensión. 5. Comenzar a ventilar presionando la bolsa de oxígeno con la mano dominante y dando tiempo para la espiración. Si la ventilación es eficaz se puede observar el movimiento simétrico de la caja torácica y auscultarse ruidos respiratorios. Si la bolsa se mantiene vacía a pesar de que la válvula de presión está cerrada y el flujo de O2 es adecuado, significa que se ha producido una fuga impor-

con bolsa reservorio y válvula de presión que permiten no sólo ventilar con concentraciones de O2 del 100%, sino también mantener al paciente anestesiado en respiración espontánea. Esto cobra especial importancia en los niños y es objeto de estudio de otro capítulo. Técnica de ventilación con mascarilla 1. Elegir una mascarilla de tamaño adecuado, teniendo en cuenta que el borde superior (angulado) debe ajustar sobre el puente de la nariz y el borde inferior (plano) sobre el espacio entre el labio inferior y la barbilla. 2. Abrir la fuente de oxígeno con un flujo de 10-15 l/min, acoplar firmemente la mascarilla al sistema de ventilación y asegurarse de que la vía aérea está permeable siguiendo las indicaciones del apartado anterior. 3. Sujetar la mascarilla con la mano no dominante (izquierda para diestros), para ser capaces, con la otra mano, de generar una ventilación con presión positiva al apretar la bolsa de ventilación. 136

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Capítulo 11. Manejo de la vía aérea

tante de aire alrededor de la mascarilla. Si, al contrario, la presión que se genera en la bolsa es muy elevada, significa que la vía aérea está obstruida. Hay que rectificar la posición y probar de nuevo (fig. 11-7). 6. Si no se consigue un perfecto sellado de la mascarilla a la cara del paciente puede ser necesaria la ayuda de un asistente que comprima la bolsa, mientras nosotros sujetamos la mascarilla con las dos manos. Para ello se sujeta la mascarilla con los dos pulgares mientras se tracciona de la mandíbula hacia arriba y adelante con el resto de los dedos. 7. Por último, recordar que no se debe aplicar ventilación a una persona con el estómago lleno a menos que se trate de una emergencia. En tal caso, se debe ventilar con poca presión y poco volumen, para evitar la distensión del estómago y la regurgitación de su contenido. Además, un asistente debe realizar la maniobra de Sellick o presión cricoidea, que se describe más adelante. Si el paciente vomita hay que ponerlo en decúbito lateral y aspirar la boca inmediatamente.

mento actual, alrededor del 30-60% del total de anestesias generales se realiza con mascarilla laríngea. Además, se ha desarrollado su utilización durante la parada cardíaca y en situaciones de emergencia para el manejo de la vía aérea difícil. Cuando la intubación falla y no se puede ventilar con mascarilla facial, la mascarilla laríngea nos puede proporcionar un tiempo muy valioso hasta tomar una actitud definitiva. Consiste en un tubo de amplio calibre cuya luz se abre a una pequeña máscara con un anillo inflable alrededor, diseñado para que, una vez hinchado, quede sellado alrededor de la entrada de la laringe. El extremo proximal del tubo tiene un conector estándar al que se puede adaptar un ambú o un circuito de ventilación. Tipos de mascarilla laríngea (fig. 11-8)

Mascarilla laríngea clásica Es la descrita inicialmente. Es reutilizable y está disponible en 8 tamaños para poder ajustarla a cada paciente, desde neonatos hasta adultos grandes (en relación con su peso).

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MASCARILLA LARÍNGEA

Mascarilla laríngea desechable Es similar a la clásica pero de un solo uso, muy útil en situaciones en las que no es posible o deseable la esterilización.

La mascarilla laríngea fue desarrollada por Brain en 1983 en el Reino Unido y desde entonces su uso se ha extendido mucho. En el mo-

Mascarilla laríngea flexible El tubo es flexible y reforzado con una espiral metálica para evitar su acodamiento. Se utiliza en intervenciones de cabeza o cuello.

Mascarilla laríngea Proseal® Es una modificación de la primera, con un tubo de drenaje añadido que permite el paso de una sonda nasogástrica para vaciar el estómago, ofreciendo una protección contra la regurgitación. Se comercializan con un mango guía que facilita su inserción.

Figura 11-7. Ventilación con mascarilla facial.

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Figura 11-8. Diferentes tipos de mascarilla laríngea.

Mascarilla laríngea de intubación FastTrach®

quiere la administración de relajantes musculares, pero si el paciente está consciente, debe ser anestesiado previamente.

Está diseñada para permitir la intubación traqueal a través de ella y es más bien un dispositivo para el manejo de la vía aérea difícil.

Técnica de inserción de la mascarilla laríngea La técnica de inserción de la mascarilla laríngea es fácil y puede ser dominada con un sencillo entrenamiento. Aunque se han descrito diversas técnicas de inserción, sobre todo en niños, vamos a describir la más utilizada para la mascarilla laríngea clásica (fig. 11-8).

Preparación de la mascarilla laríngea Nos vamos a referir a la mascarilla laríngea clásica, ya que es la más usada. Antes de su inserción, debe ser preparada adecuadamente: 1. Esterilización en autoclave, no excediendo los 134º y teniendo la precaución de desinflarla por completo antes. 2. Comprobación de la integridad de la válvula y el manguito inflable. 3. Desinflado: antes de insertarla se debe comprimir contra una superficie plana o la palma de la mano y asegurarse de que queda totalmente desinflada, con forma de un disco plano ovalado con la punta dirigida en dirección opuesta a la abertura. 4. Lubricación cuidadosa del dorso de la mascarilla evitando hacerlo por la cara anterior y utilizando un lubricante hidrosoluble estéril o en nebulizador. 5. Preparación de los fármacos anestésicos. La inserción de la mascarilla laríngea no re-

• En primer lugar, se extiende la cabeza y se abre la boca con la mano no dominante. Con la otra mano se agarra la mascarilla como si fuera un bolígrafo, con la abertura dirigida hacia delante, y se introduce en la boca. • En segundo lugar, usando el dedo índice para mantener una presión continua contra el paladar, se desliza sobre el paladar duro y el paladar blando, dentro de la hipofaringe. • En tercer lugar, la inserción se completa empujándola hacia abajo con un movimiento rápido pero suave, hasta sentir una resistencia. • En último lugar, se infla la mascarilla con un volumen adecuado a su tamaño (tabla 11-2) y se fija con esparadrapo, teniendo en cuen138

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Capítulo 11. Manejo de la vía aérea

Tabla 11-2. Tamaño de mascarillas laríngeas y volumen de inflado del manguito TAMAÑO DE LA MASCARILLA

TAMAÑO DEL PACIENTE

VOLUMEN MÁXIMO DE INFLADO (ml)

1 1,5 2 2,5 3 4 5 6

Neonatos y niños de menos de 5 kg De 5 a 10 kg De 10 a 20 kg De 20 a 30 kg Más de 30 kg y adultos pequeños Adultos normales Adultos grandes Adultos muy grandes

4 7 10 14 20 30 40 50

ta que el tubo de la mascarilla laríngea dispone de una línea negra anterior que determina su correcta posición en la faringe. Dicha línea debe estar recta y en la línea media de la cara, de lo contrario, tendríamos la mascarilla laríngea retorcida dentro de la boca. Es conveniente, asimismo, introducir un pequeño mordedor entre los dientes para evitar que el paciente pueda morder el tubo exterior de la mascarilla laríngea y colapsarlo.

ventilación prolongada de los pacientes críticos y de los pacientes en parada cardiorrespiratoria. Aunque el procedimiento de la intubación suele ser llevado a cabo por el anestesiólogo o por otro médico, el papel de la enfermera es primordial para evitar complicaciones y disminuir las dificultades. Además de conocer minuciosamente todo el procedimiento, es fundamental disponer con antelación de todo el material necesario y comprobar su correcto funcionamiento.

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INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Material para la intubación

La inserción de un tubo en la traquea ha llegado a ser una parte rutinaria de la anestesia general, pero no es un procedimiento exento de riesgo, por lo que la preparación debe ser muy cuidadosa y la técnica bien conocida para saber actuar cuando surjan complicaciones. La intubación puede ser orotraqueal, a través de la boca; nasotraqueal, a través de un orificio nasal, o por traqueotomía, ya sea a través de un traqueostoma preexistente o mediante la apertura quirúrgica de una vía aérea artificial. En el momento actual se considera el método más seguro para mantener la permeabilidad y el control de la vía aérea. Permite la realización de todo tipo de intervenciones quirúrgicas, independientemente de su extensión, localización o duración, y permite además la

El material básico que debe estar siempre preparado se muestra en la tabla 11-3. Vamos a estudiar los principales elementos:

Tubo endotraqueal El modelo estándar es un tubo curvado de plástico (PVC) en cuya parte distal se encuentra un manguito o balón hinchable conectado por un pequeño conducto lateral a un balón piloto con una válvula. Conectando una jeringa con aire a esta válvula se puede inflar el manguito para aislar la vía aérea y evitar fugas de aire durante la ventilación con presión positiva, sin apenas riesgo de aspiración. Distal al manguito suele existir un agujero lateral conocido como ojo de Murphy, cuya función 139

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Tabla 11-3. Material básico para intubación

• Tubos sin balón, para su uso en niños menores de 12 años. • Tubos anillados (Flexometálico®), flexible pero reforzado con una espiral metálica que disminuye el riesgo de que se acode o se aplaste, muy útiles en cirugía de cabeza y cuello o en posición de prono. • Tubos preformados (Rae®), con ángulos preformados para que la parte que queda en el exterior se dirija hacia el mentón o hacia la frente, y que se utilizan para cirugía maxilofacial u otorrinolaringológica. • Tubos de doble luz, una bronquial y otra traqueal, para permitir la ventilación selectiva de un solo pulmón, se usan en cirugía torácica. La misma función se puede conseguir con tubos endobronquiales (Univent®) que son tratados en otro capítulo. • Tubos para intervenciones quirúrgicas con láser: son tubos de pequeño calibre (5,6 mm), cuya pared está forrada con un material ignífugo o bien es una espiral completamente metálica. El manguito se infla con suero salino para disolver el azul de metileno que contiene y evitar el riesgo de rotura inadvertida del mismo.

• Un mango de laringoscopio con pilas y palas de diferentes tamaños • Tubos endotraqueales de varios tamaños • Cánulas orofaríngeas tipo Guedel de varios tamaños • Pinzas de Magill • Fiador maleable de punta flexible • Una jeringa de 10 ml para hinchar el manguito del tubo endotraqueal • Lubricante estéril hidrosoluble o en nebulizador • Esparadrapo o venda para fijar el tubo endotraqueal • Guantes desechables • Mascarilla facial del tamaño adecuado • Sistema de ventilación manual con bolsa o ambú conectados a una fuente de oxígeno • Un equipo de aspiración con sondas de aspiración de diversos tamaños • Medicación básica habitual: hipnótico (tiopental sódico, propofol o etomidato), relajante muscular (succinilcolina y un relajante no despolarizante), analgésicos opiáceos (fentanilo), atropina • Monitorización cardíaca y pulsioximetría. Capnógrafo (preferiblemente)

Laringoscopio

es permitir el paso de gases si el extremo del tubo queda ocluido. Actualmente son desechables y estériles, por lo que preferiblemente deben ser extraídos de su envoltorio justo en el momento de su utilización. Además, se usan manguitos de baja presión porque lesionan menos la mucosa traqueal. El tamaño del tubo endotraqueal se identifica por una cifra que corresponde al diámetro interno (expresado en mm) y debe ser elegido en función del paciente, recordando que con un tamaño mayor se favorece el flujo de aire y con un tamaño menor se minimiza la afectación de la vía aérea. Hay gran variedad de tubos endotraqueales que han sido modificados para aplicaciones especiales, como por ejemplo:

Es el instrumento utilizado para permitir una exposición adecuada de la glotis al intubar. Consta de un mango recto que contiene las pilas y una pala desmontable con una luz en su extremo distal. Existen diferentes tipos de pala en cuanto a su longitud y forma. El más utilizado en el adulto es el laringoscopio de Macintosh, con la pala curva. Las palas rectas se utilizan sobre todo en pediatría o para intubaciones difíciles. Otros tipos de laringoscopios con la punta articulada o que incluyen fibra óptica se utilizan en casos de vía aérea difícil.

Guías o fiadores Son unas varillas de plástico moldeable y de longitud superior a la del propio tubo. Se 140

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pueden insertar dentro del tubo para modificar su curvatura y facilitar así la intubación. Las más largas y de punta blanda se pueden introducir directamente en la glotis y después enhebrar el tubo por ellas, siendo muy útiles en casos de intubación difícil.

riesgo de desaturación e hipoxia durante la intubación (v. cap. 23). Proceso de la intubación endotraqueal 1. Colocar al paciente en decúbito supino, con la cabeza elevada unos 5-10 cm sobre un apoyo firme. Se trata de conseguir la «posición de olfateo», en la que los ejes de la cavidad oral, faringe y tráquea se encuentran alineados. 2. Se sujeta el laringoscopio con la mano izquierda y se introduce la pala por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua a la izquierda y hacia arriba. 3. Se avanza la pala hasta que se visualiza un cartílago en línea media que es la epiglotis. Entonces se inserta la punta de la pala en su base, conocida como la vallécula, y se tira del mango hacia arriba y afuera. Esta maniobra desplaza hacia arriba la epiglotis y permite apreciar la apertura de la laringe, la glotis, con las cuerdas vocales, lo que se conoce como laringoscopia directa. 4. En esta posición, el tubo endotraqueal se introduce entre las cuerdas vocales con la mano derecha, hasta que el manguito pasa a través de él. La enfermera o el asistente a la intubación debe situarse preferiblemente a la derecha del que está intubando, para ofrecer el tubo endotraqueal ya en la posición en que va a ser insertado y tener preparada una jeringa de 10 ml con aire para inflar el manguito en cuanto el tubo se encuentre en la tráquea. 5. El volumen necesario para inflar el manguito oscila entre 5 y 10 ml y se estima de forma aproximada presionando el balón piloto al que va conectado, aunque lo ideal es comprobar la presión mediante un manómetro, ya que nunca debería pasar de 20 mmHg para evitar lesiones por isquemia de la mucosa traqueal. 6. Si se intuba con un fiador maleable dentro del tubo, cuando éste se encuentra abocado a la glotis, el ayudante debe reti-

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Preparación para la intubación endotraqueal 1. Comprobar el correcto funcionamiento del equipo de intubación: montar la pala del laringoscopio en el mango y ver que la luz se enciende. ¡Pueden ser necesarias pilas nuevas! 2. Elegir el tamaño del tubo endotraqueal: como norma general para una mujer adulta es adecuado un tubo del 7,5-8, y para un varón uno del 8-8,5. Una vez elegido, se comprueba el manguito conectando una jeringa de 10 ml a la válvula de insuflación, se infla y se vuelve a dejar desinflado, con la jeringa conectada o próxima. En los niños el tamaño ideal del tubo endotraqueal se puede calcular mediante la fórmula: 4 + (edad/4), recordando que en los niños pequeños se utilizan tubos sin balón para no sobredistender y lesionar la tráquea. 3. Puede ser necesario tener preparado un tubo con fiador. Éste se introduce, previamente lubricado, hasta aproximadamente 1 cm del extremo distal del tubo, se dobla la parte de fiador que sobra y se malea el tubo con forma de palo de hockey. 4. Asegurarse de que el aspirador funciona y preparar cánulas de aspiración de varios tamaños. 5. Confirmar que toda la medicación se encuentra en la sala: ¿están los relajantes en la nevera?, ¿están los opiáceos bajo llave? 6. Monitorizar al paciente y preoxigenar con oxígeno al 100%. Es muy importante preoxigenar al paciente durante al menos 3 min, permitiéndole respirar con la mascarilla facial aplicada y conectada a una fuente de oxígeno. Se ha demostrado que de esta manera se disminuye el 141

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rar el fiador introduciendo a la vez el tubo hacia dentro. 7. Puede ser necesario que el ayudante realice alguna maniobra para mejorar la visualización de la laringe, movilizando externamente el cartílago tiroides o la laringe en el cuello. Estas maniobras son diferentes de la presión cricoidea (maniobra de Sellick) que se realiza cuando existe riesgo de aspiración del contenido gástrico. 8. La maniobra de Sellick consiste en aplicar una presión firme, continua y hacia abajo sobre el cartílago cricoides (agarrándolo entre el pulgar, el índice y el anular), con intención de ocluir la luz esofágica e impedir la aspiración de contenido gástrico. El cricoides, que tiene forma de anillo completo, es inferior al cartílago tiroides y puede ser palpado fácilmente en la cara anterior del cuello. Es muy importante que la presión cricoidea se mantenga hasta que el tubo se encuentre en la tráquea y el manguito hinchado.

fía, detectando la presencia de CO2 durante la espiración. Fijación del tubo Una vez comprobado, se fijará el tubo mediante una venda fina anudada firmemente, pero sin apretar, alrededor del tubo y en torno al cuello del paciente, o mediante una tira larga de esparadrapo que partiendo de una mejilla del paciente rodee el tubo endotraqueal y continúe hasta fijarse en la otra mejilla del paciente. Ninguna técnica ha demostrado ser mejor que otra. Debemos constatar la longitud del tubo que se ha introducido mirando la marca que queda a nivel de la comisura bucal. En general, para evitar una intubación selectiva en el adulto, debemos dejar la marca en 20 a 22 cm. Es muy importante que la fijación del tubo se produzca justo a nivel de la comisura bucal, pues es la única forma de evitar desplazamientos indeseados del tubo endotraqueal.

Comprobación de la correcta colocación del tubo

VÍA AÉREA DIFÍCIL

Una vez intubado el paciente, se debe comprobar la correcta colocación del tubo mediante la observación de los movimientos del tórax y el abdomen, así como la auscultación de ruidos respiratorios. Si los ruidos sólo se escuchan en la zona epigástrica, hay que pensar en una posible intubación esofágica. En este caso, el tubo debe ser retirado de inmediato y vuelto a colocar correctamente. Si los ruidos sólo se escuchan en un hemitórax, el tubo puede estar demasiado introducido y tratarse de una intubación selectiva. La intubación selectiva es más frecuente en el bronquio derecho y los ruidos dejan de oírse en el hemitórax izquierdo. En esta situación se desinfla el manguito y se retira el tubo 2-3 cm, hasta comprobar que la auscultación es simétrica. La confirmación de que el tubo se encuentra en la traquea se realiza mediante capnogra-

Una enfermera de anestesia se va a encontrar ante una situación de vía aérea difícil en numerosas ocasiones a lo largo de su vida profesional, sobre todo si trabaja en el ámbito de la obstetricia (en la embarazada es especialmente frecuente esta posibilidad por el edema de la vía aérea superior). Como en todas las situaciones críticas, lo fundamental es mantener la calma, saber dónde pedir ayuda, y conocer los algoritmos y técnicas de intubación difícil empleados habitualmente en el lugar de trabajo. Cuanto mejor se entiendan los planes del médico que dirige la situación, de forma más rápida y eficaz se podrá actuar. La American Society of Anesthesiologists (ASA) define como vía aérea difícil aquella situación clínica en la cual un anestesiólogo convencionalmente entrenado experimenta 142

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Capítulo 11. Manejo de la vía aérea

dificultades con la ventilación con mascarilla, con la intubación traqueal o con ambas. En 2003 se publicó una actualización de las guías de actuación de la ASA para la vía aérea difícil que conviene conocer. En ellas se recomienda hacer una valoración previa de la vía aérea, disponer de un carro con equipo especializado para manejo de vía aérea difícil y desarrollar estrategias para actuar ante esta situación. Estas estrategias varían según si el fracaso de intubación se ha producido con el paciente despierto o tras la inducción anestésica. En este último caso se distingue un algoritmo para vía aérea reglada, cuando es posible la ventilación con mascarilla facial aunque haya fallado la intubación, y otro para la vía aérea de emergencia, cuando no es posible la ventilación con mascarilla. En esta situación debemos intentar la ventilación con mascarilla laríngea, si es posible pasamos al algoritmo anterior para la vía aérea reglada, pero si no es posible nos encontramos ante la situación más grave y debemos buscar una vía aérea de emergencia. El contenido del equipo de vía aérea difícil y las técnicas utilizadas en cada situación dependerán de las necesidades específicas, preferencias y habilidades del anestesiólogo y de las facilidades disponibles en el hospital. A continuación nos vamos a limitar a describir, o simplemente mencionar, algunas de las técnicas más comunes hoy día, muchas de las cuales ya han sido tratadas anteriormente en este capítulo.

anestesia o como puente para la intubación, pero que quede fuera de la glotis: a) Mascarilla laríngea (v. apartado correspondiente a la mascarilla laríngea). b) Combitubo (fig. 11-9): es un dispositivo de emergencia que permite la ventilación independientemente de su posición, en el esófago o en la tráquea. Consta de 2 tubos fusionados longitudinalmente, uno más largo, ciego, y otro más corto con una luz; tiene 2 balones, uno de gran volumen (85-100 ml) para la orofaringe y otro de pequeño volumen (10-15 ml), más distal; entre ambos hay varios orificios laterales de ventilación. El tubo está diseñado de modo que al introducirlo a ciegas suele quedar en el esófago, que queda sellado y la tráquea puede ser ventilada por los orificios laterales; pero si por casualidad se introduce en la tráquea, ésta puede ser ventilada por la luz del tubo más corto. c) Tubo laríngeo: es un tubo de silicona de una sola luz, con 2 balones hinchables, uno orofaríngeo y otro esofágico, y un orificio de ventilación entre los 2 balones. El dispositivo se coloca en la orofaringe, con el extremo distal en la entrada del esófago y los 2 balones se inflan por una conexión común hasta una presión de 60-80 cmH2O (70 ml), ventilando al paciente por la luz que queda entre los dos balones. 3. Ventilación transtraqueal con jet de alta frecuencia: requiere un equipo especial de ventilación con oxígeno a alta presión a través de un catéter intravenoso introducido por la membrana cricotiroidea.

Técnicas para la ventilación difícil 1. Maniobras para optimizar la ventilación con mascarilla facial. La tracción mandibular, la ventilación con 2 personas o la colocación de un tubo orofaríngeo o nasofaríngeo. 2. Dispositivos supraglóticos. Si las maniobras anteriores fallan podemos recurrir a la colocación de un dispositivo que nos permita ventilar al paciente durante la

Técnicas para la intubación difícil 1. Palas de laringoscopio alternativas: de distinto tamaño, rectas o con fibra óptica in143

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corporada como los nuevos videolaringoscopios (Glidescope®) (fig. 11-9). Guías flexibles, fiadores o intercambiadores de tubo. Intubación con el paciente despierto, tras anestesia local de la orofaringe y de los nervios laríngeos. Intubación oral o nasal a ciegas. Intubación a través de mascarillas laríngeas (Fastrach®). Guías luminosas (Light wand®), cuya luz puede verse a través de la garganta cuando se encuentran en la tráquea por transiluminación. Intubación retrógrada: un catéter es introducido en la tráquea puncionando la membrana cricotiroidea y es dirigido hacia arriba hasta sobresalir por la boca, entonces se utiliza como guía para la inserción del tubo endotraqueal. Intubación con fibroscopio: a) Rígido (p. ej., Bonfils®): permite la intubación con laringoscopia indirecta en pacientes con anatomía difícil o escasa movilidad cervical. b) Flexible (fig. 11-9): la intubación con fibrobroncoscopio flexible es la técnica mejor descrita y seguramente la más utilizada para el manejo de la vía aérea difícil. Puede ser realizada con el paciente despierto o anestesiado, y por vía oral o nasal. En el paciente despierto se precisa una preparación previa de la vía aérea con anestésico local y, si es por vía nasal, con un vasoconstrictor. Requiere mayor destreza y entrenamiento que otras técnicas. vía aérea quirúrgica de emergencia: a) Cricotiroidotomía: el cartílago tiroides tiene una irregularidad en la parte superior que constituye la nuez tiroidea, que puede ser palpada fácilmente en la superficie del cuello. El borde inferior se articula con el cricoides, que tiene forma de anillo, mediante la membrana cricotiroidea, la

Figura 11-9. Dispositivos para el manejo de la vía aérea difícil: videolaringoscopio, fibroscopio y combitubo.

b)

cual tiene gran importancia ya que en caso de urgencia puede puncionarse para alcanzar la vía aérea inferior. Existen equipos de cricotiroidotomía urgente relativamente fáciles de usar. Traqueotomía: en principio debe realizarla un especialista.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Best Practice & Research Cinical Anaesthesiology. Difficult Airway Management. 2005;19(4). Danks RR, Danks B. Laryngeal mask airway: review of indications and use. J Emerg Nurs. 2004;30:30-5. Doyle J. Microtextbook of airway management. Jun 2004. Disponible en: http://airwaymicrotext.homestead.com European Resuscitation Council (ERC) Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation. 2005;67(Suppl 1):S39-S86. Little C. Ventilación manual. Nursing. 2000;18:16-7. Mathews PJ. Preparación del material para una intubación. Nursing.1998;96:30-4. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists. Task Force on Management of the Difficult Airway Anesthesiology. 2003;98:1269-77. Roewer N, Thiel H. Atlas de anestesiología. 1.a ed. Barcelona: Masson; 2004. Tamburri LM. How to handle an airway emergency. Nursing. 1998;28:12.

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PARTE V

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FARMACOLOGÍA

Hipnóticos y sedantes J. Gómez García y C.M. Serrano Ruiz

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INTRODUCCIÓN

nosa (i.v.) y que pertenece al grupo de los alquilfenoles. Es insoluble en el agua, por lo que precisa un solvente compuesto por glicerol, aceite de soja y lecitina de huevo. Se metaboliza rápidamente en el hígado y se excreta por vía renal, sin alterar ninguna de las dos funciones. No tiene actividad analgésica.

Desde que en 1934 se utilizó por primera vez el pentotal, se produjo un paulatino desplazamiento del uso de los anestésicos inhalatorios hacia los anestésicos intravenosos. Siempre hacia la búsqueda de nuevas sustancias que, además de tener unas propiedades básicas, como amnesia, analgesia e hipnosis, tuvieran los menores efectos adversos y el menor tiempo de recuperación posibles. Las mayores ventajas que presentan son una inducción anestésica más suave, segura y rápida sin la necesidad de aplicar la mascarilla facial, menos efectos secundarios sobre la vía respiratoria (menor incidencia de broncoespasmo y laringoespasmo), la posibilidad de administrar altas concentraciones de oxígeno, la ausencia de contaminación del ambiente quirúrgico producida por las sustancias volátiles y una menor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios. Como desventajas frente a los anestésicos inhalatorios tenemos la posibilidad de acumulación y la necesidad de desarrollar sistemas de infusión «inteligentes», que varíen el ritmo de perfusión según las necesidades particulares de cada paciente en cada momento del acto anestésico quirúrgico.

Efectos sobre distintos órganos y sistemas

Efectos sobre el sistema nervioso central Se sabe que actúa sobre el receptor del GABA (ácido gamma-aminobutírico), aunque de forma distinta a como lo hacen el tiopental o las benzodiacepinas, provocando una inhibición de la actividad sináptica. Disminuye el flujo sanguíneo cerebral (FSC), el consumo de oxígeno cerebral (CMRO2) y no aumenta la presión intracraneal (PIC) ni interfiere sobre la reactividad vascular al CO2. A pesar de que puede provocar movimientos, temblores y mioclonías, no provoca crisis comiciales.

Efectos cardiovasculares Disminuye la presión arterial por vasodilatación y depresión miocárdica. Esta disminución de la presión arterial no se acompaña de aumento de la frecuencia cardíaca, ya que atenúa el barorreflejo.

PROPOFOL El propofol (2-6-disopropilfenol) es un anestésico que se administra por vía intrave145

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Efectos respiratorios

En la actualidad es el hipnótico de elección en cirugía ambulatoria, por la rápida recuperación y la disminución de la morbilidad por náuseas y vómitos postoperatorios. También se utiliza ampliamente en la realización de las exploraciones dolorosas o prolongadas, como la tomografía computarizada, la resonancia magnética o pruebas endoscópicas.

Tras la inducción anestésica aparece apnea en un 25-30% de los pacientes, y suele estar precedida por una marcada reducción en el volumen corriente y un aumento de la frecuencia respiratoria.

Otros efectos 1. Ejerce un efecto antiemético incluso con dosis subhipnóticas. 2. Tiene propiedades anticonvulsivantes. 3. Parece ser eficaz en el tratamiento del prurito producido por los opiáceos administrados por vía espinal. 4. Produce dolor durante su administración, y para evitarlo se han propuesto distintas medidas, las cuales no son eficaces en el 100% de los casos. Estas medidas son: administrar el fármaco en venas gruesas de la fosa antecubital, emplear lidocaína o prilocaína junto con el propofol, diluirlo con dextrosa al 5%, administrar opiáceos previamente y aplicar pomada de nitroglicerina sobre el lugar de la punción.

Sedación en las unidades de cuidados críticos Se administra fundamentalmente en el postoperatorio y en casos de traumatismo craneoencefálico asociado a opiáceos y benzodiacepinas a dosis de 1-3 mg/kg/h. Contraindicaciones 1. No presenta contraindicaciones absolutas excepto la alergia previa y la alergia al huevo. 2. No está aprobado su uso en menores de 3 años, pese a que hay multitud de estudios satisfactorios en esta población. 3. Debido a su efecto vasodilatador y depresor miocárdico, debe usarse con gran cautela en pacientes con inestabilidad hemodinámica y mala reserva miocárdica. 4. Las perfusiones prolongadas (de más de 3 días) pueden producir alteraciones lipídicas (aumento de triglicéridos, ya que es una emulsión lipídica), por lo que su uso debe realizarse con cautela en pacientes con alteraciones del metabolismo lipídico.

Indicaciones

Inducción y mantenimiento de la anestesia 1. Las dosis empleadas para la inducción son de 1,5-2,5 mg/kg; en pacientes geriátricos, de 0,5-1 mg/kg y en pacientes pediátricos, de 3-5 mg/kg. La dosis aislada tiene una duración de 3-5 min. 2. El mantenimiento se realiza con dosis que oscilan entre 100 y 200 µg/kg/min. Es muy frecuente su uso en sedaciones, complementando la anestesia regional o local. En estos casos, las dosis utilizadas oscilan entre 0,6 y 3 mg/kg/h. También se está utilizando en sedaciones controladas por el paciente, mediante bolos que se administra el enfermo y una perfusión basal programada por el anestesiólogo. 3. Se puede utilizar en el período de lactancia.

Presentaciones 1. Ampollas de 20 ml al 1% con 200 mg de propofol (10 mg/ml). 2. Frascos de 50 o 100 ml con propofol al 1% (10 mg/ml) o al 2% (20 mg/ml) empleados para sedación o mantenimiento anestésico en infusión continua. 3. Jeringas precargadas con 50 ml de propofol al 1% para infusión continua. 146

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Capítulo 12. Hipnóticos y sedantes

No necesita frío para su mantenimiento y no es sensible a la luz. Se puede diluir en agua salina al 0,9% y dextrosa al 5%. Las ampollas se deben desechar a las 6 h de su apertura, las perfusiones no se deben mantener más de 12 h, por posibilidad de infección bacteriana, y se deben sustituir tanto el vial como los sistemas de perfusión.

periencias disociativas o extracorpóreas. Estas reacciones son más frecuentes en mujeres mayores de 16 años, tras intervenciones de corta duración y tras la administración de dosis superiores a 2 mg/kg o administración rápida, si tienen historia previa de trastornos de la personalidad o sueñan habitualmente y en premedicados con atropina. La frecuencia de estas reacciones disminuye mucho si se asocia midazolam.

KETAMINA

Efectos cardiovasculares

La ketamina es una arilciclohexidasa, relacionada químicamente con la fenciclidina y la ciclohexamina. Tiene un metabolismo hepático complejo, produciéndose metabolitos con actividad anestésica (norketamina y dehidronorketamina). Produce un estado anestésico disociativo cataléptico en el cual los ojos permanecen abiertos con un nistagmo lento, y los reflejos corneales y pupilares se mantienen intactos, pudiendo producirse vocalización, hipertonía muscular y movimientos no relacionados con la estimulación quirúrgica.

Produce estimulación simpática con aumentos de la frecuencia cardíaca, gasto cardíaco, presión en arteria pulmonar y del trabajo y consumo de oxígeno miocárdico. Estos efectos se producen por estimulación directa del sistema nervioso central, pero también por la inhibición de la recaptación de catecolaminas. Produce aumento de la presión arterial sistémica.

Efectos respiratorios Es infrecuente que produzca apnea. Conserva los reflejos corneal, tusígeno y deglutorio pero no evita el riesgo de aspiración pulmonar. Tiene acción broncodilatadora por su efecto simpaticomimético. Se ha utilizado como tratamiento en la intubación urgente de niños con asma. Aumenta la secreción salival, bronquial y lacrimal, por lo que se aconseja asociarlo con un antisialagogo para prevenir la obstrucción de la vía respiratoria o la posibilidad de laringoespasmo. El antisialagogo de elección sería el glucopirrolato, ya que la atropina aumenta la incidencia de reacciones adversas al despertar.

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Efectos sobre distintos órganos y sistemas

Efectos sobre el sistema nervioso central Actúa produciendo una disociación funcional y electrofisiológica entre el sistema límbico y el tálamo neocórtex. Produce aumento de la PIC, posiblemente por aumentar el FSC, las presiones arteriales sistémicas o por la dilatación directa de los vasos cerebrales. Pero se han realizado estudios que no demuestran incrementos en la PIC cuando se administra en pacientes anestesiados con propofol o isofluorano en ventilación mecánica.

Otros efectos

Efectos neuropsíquicos

Aunque tradicionalmente se pensaba que aumentaba la presión intraocular (PIO), hay trabajos recientes en los que se ha visto que combinada con distintos fármacos no se produce dicho aumento.

En la recuperación anestésica se han descrito con frecuencia fenómenos similares a delirios, alucinaciones, sensación de flotar, ex147

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Parte V. Farmacología

Anestesia pediátrica

Usos e indicaciones

Es el campo en el que actualmente se utiliza con mayor frecuencia, sobre todo en anestesias alejadas del área quirúrgica (radiografía intervencionista, cateterismos, resonancia magnética, etc.) y en la inducción de pacientes con cardiopatías congénitas. Las dosis administradas para la hipnosis total son iguales que en el caso de los adultos: 2 mg/kg i.v. y 10 mg/kg i.m. También se utiliza como premedicación por vía oral (5-10 mg/kg), intranasal (3-5 mg/kg) o rectal (10 mg/kg), antes de canalizar una vena periférica.

Inducción y mantenimiento anestésico A dosis de 1-4 mg/kg i.v. se logra la inducción en unos 30-60 s. Y con 6-13 mg/kg por vía intramuscular (i.m.) en unos 5 min. La duración del efecto está alrededor de los 20 min. Está altamente indicado en asmáticos y en pacientes inestables hemodinámicamente, sobre todo en patología cardíaca no coronaria y en hipovolemia, pero siempre que no haya depleción de catecolaminas, ya que en estos casos se podrían ver los efectos depresores circulatorios. También resulta muy útil para anestesias en grandes catástrofes o en conflictos bélicos por su fácil uso, rentabilidad económica y su capacidad no sólo hipnótica, sino también analgésica.

Contraindicaciones No tiene, per se, ninguna contraindicación absoluta, todas son relativas: • • • •

Cuadros con aumento de la PIC o la PIO. Hipertensión arterial mal controlada. Coronariopatías. Riesgo de rotura de aneurismas cerebrales o aórticos. • En patologías que requieran valoración posterior del nivel de conciencia (traumatismo craneal), ya que puede interferir en su valoración. • En cuadros psicóticos.

Otros usos 1. En unidades de quemados es de gran utilidad para las curas diarias, ya que conviene recordar que es el único hipnótico con propiedades analgésicas. 2. También se utiliza para aumentar la duración de la analgesia postoperatoria (analgesia anticipada). Así, se ha visto que con dosis i.v. de 0,15 mg/kg, previas a la incisión quirúrgica, se reducen los requerimientos de analgesia postoperatoria. 3. En obstetricia se utiliza con mayor frecuencia en cesáreas urgentes con posibilidad de presentar cuadros hipovolémicos (placenta previa, abruptio placentae) y en partos instrumentales, así como en extracciones manuales de placenta, asociándose en este caso con solinitrina. También se puede usar para la analgesia del parto a dosis de 8 µg/kg/min. 4. Se administra en el tratamiento del dolor crónico: neuralgia postherpética, síndrome del miembro fantasma, dolor postamputación, etc.

Presentación Envases de 10 ml con 50 mg/ml. No es necesario conservarlo en frío.

ETOMIDATO Es un derivado imidazólico, insoluble en agua, por lo que se prepara en una solución de propilenglicol. Su metabolismo es hepático y su metabolito principal es inactivo. La excreción es fundamentalmente renal (85%). No tiene actividad analgésica. 148

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Capítulo 12. Hipnóticos y sedantes

Efectos sobre distintos órganos y sistemas

Efectos adversos

Efectos sobre el sistema nervioso central

1. Presenta gran incidencia de náuseas y vómitos durante el postoperatorio. 2. Puede ser doloroso al inyectarlo. 3. Aunque no es una contraindicación absoluta, debe evitarse en pacientes epilépticos.

Parece que su efecto hipnótico lo ejerce por su acción sobre el sistema GABA. Disminuye la PIC, el FSC, y el CMRO2 y aumenta la actividad de focos epileptógenos presentando una elevada incidencia de mioclonías no epileptógenas. Se logra disminuir su intensidad con la administración de opiáceos y benzodiacepinas.

Presentación Ampollas de 10 ml con 2 mg/ml. No es necesario que permanezca en la nevera para su conservación.

Efectos cardiovasculares Produce muy pocos cambios con una leve disminución de la presión arterial y mínimos aumentos de la frecuencia cardíaca. Prácticamente no afecta al gasto cardíaco.

DROPERIDOL Es una butirofenona, derivado fluorado de las fenotiacinas. Su asociación con el fentanilo constituye el producto más utilizado para la neuroleptoanestesia. Su metabolismo es hepático. Aunque en la actualidad su uso es muy limitado, describimos sus características a continuación.

Efectos respiratorios

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Casi no afecta a la ventilación. La inducción anestésica produce un breve episodio de hiperventilación, seguido de un período de apnea transitoria. Puede producir tos o hipo.

Efectos sobre distintos órganos y sistemas

Otros efectos

Efectos sobre el sistema nervioso central

Inhibe la síntesis de hormonas suprarrenales. Esta inhibición es transitoria y sin importancia clínica tras una única dosis, pero no debe usarse en perfusiones con más de 2 h de duración.

Produce depresión del sistema nervioso central con catalepsia e inmovilidad. Disminuye el FSC y la PIC, pero no modifica el CMRO2.

Efectos cardiovasculares Usos e indicaciones

Produce vasodilatación por bloqueo alfaadrenérgico, por lo que disminuye la presión arterial. Posee pocos efectos sobre la contractilidad miocárdica.

Como inductor anestésico se utiliza a dosis de 0,2-0,5 mg/kg. Su duración es de unos 5 min. Es el hipnótico de elección en situaciones de inestabilidad hemodinámica. Además, no es liberador de histamina ni tiene efectos sobre las vías respiratorias, por lo que es una buena opción en pacientes con asma o hiperreactividad bronquial.

Efectos respiratorios Cuando se emplea solo (sin asociar al fentanilo) tiene pocas acciones sobre el sis149

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BARBITÚRICOS

tema respiratorio, con escasos efectos sobre el volumen corriente. La depresión respiratoria aparece cuando se asocia con el fentanilo.

Son derivados del ácido barbitúrico. Los utilizados en la práctica anestésica son los tiobarbitúricos (tiopental y tiamilal) y los oxibarbitúricos (metohexital). Su metabolismo es hepático, produciendo metabolitos hidrosolubles que se eliminan por el riñón. No tienen actividad analgésica.

Indicaciones Sólo está indicado en la inducción anestésica. Asociado con el fentanilo en una proporción de 2,5 mg/ml de droperidol y 50 µg/ml de fentanilo, formaban el Thalamonal ® , combinación que en la actualidad no se fabrica y que producía un estado de analgesia, inmovilidad y amnesia (neuroleptoanalgesia). Para administrar ambos fármacos es necesario hacerlo por separado. Si durante la anestesia le asociamos óxido nitroso, estaremos realizando una neuroleptoanestesia. La dosis de inducción anestésica con Thalamonal® o equivalente es de 0,1-0,15 ml/kg. Además, a dosis de 10-20 µg/kg es un potente antiemético por su acción sobre la zona quimiorreceptora del bulbo. Su duración es muy prolongada, de hasta 12 h, por lo que, como ya se comentó en el párrafo anterior, no es aconsejable su administración continuada.

Efectos sobre distintos órganos y sistemas

Efectos sobre el sistema nervioso central Parece que la acción principal la ejercen sobre el receptor del GABA. Disminuyen el FSC, la PIC y el CMRO2, que tienen un efecto protector cerebral en caso de isquemia. Reducen la actividad eléctrica cerebral, a excepción del metohexital, el cual puede activar focos epileptógenos.

Efectos cardiovasculares Producen descensos moderados de la presión arterial por venodilatación y depresión de la contractilidad, lo cual implica una reducción en el retorno venoso. La reducción de la presión es mayor en pacientes hipertensos. Como consecuencia de la reducción en la presión arterial sistémica se produce un aumento de la frecuencia cardíaca.

Efectos adversos 1. Puede producir efectos extrapiramidales (discinesias con trismo, espasmos oculogiros y tortícolis) por su efecto antidopaminérgico. 2. Aunque es un cuadro poco frecuente, puede desencadenar el llamado síndrome neuroléptico maligno, que se caracteriza por hipertermia, rigidez muscular e inestabilidad autonómica. 3. En niños menores de 6 años puede producir disforia.

Efectos respiratorios Producen depresión respiratoria, y es muy poco habitual que desencadenen cuadros de laringoespasmo o broncoespasmo. Indicaciones Se usan fundamentalmente como inductores anestésicos, ejerciendo su efecto máximo al cabo de 1 min, con una duración del efecto de aproximadamente 5-8 min. Las dosis habituales del pentotal o tiopental son de 2,5 a

Presentación Ampollas de 3 ml con 7,5 mg de droperidol puro (2,5 mg/ml). 150

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Capítulo 12. Hipnóticos y sedantes

5 mg/kg en adultos y niños, y de 5-6 mg/kg en lactantes. El metohexital, 1,5 mg/kg i.v. y 20-30 mg/kg por vía rectal. La duración clínica de la hipnosis es breve (unos 5 min), pero su eliminación es lenta, por lo que producen problemas de concentración y sopor en los días siguientes. El pentotal también se utiliza en unidades de cuidados intensivos en el tratamiento del traumatismo craneoencefálico, como última medida para disminuir la PIC. En estos casos se usa en perfusión continua con dosis que oscilan entre 1 y 5 mg/kg/h.

que pueden desencadenar una crisis aguda de porfiria de resultados imprevisibles.

BENZODIACEPINAS La estructura química de las benzodiacepinas se caracteriza por un anillo bencénico y un anillo diacepina. Los 3 compuestos más usados en anestesia incluyen uno de corta duración, el midazolam; otro de duración intermedia, el lorazepam, y otro de larga duración, el diazepam. La metabolización es hepática y se producen metabolitos que en el caso del diazepam son activos, y escasamente activos o inactivos en el caso del lorazepam y midazolam. Su mecanismo de acción lo ejercen a través del receptor benzodiacepínico que modula la acción del GABA. Dicho mecanismo está significativamente ralentizado en pacientes ancianos o con hepatopatías. Todos tienen efectos hipnóticos, sedantes, ansiolíticos, amnésicos, anticonvulsivantes y relajantes musculares de acción central. Su excreción es renal. Carecen de actividad analgésica y antiemética.

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Efectos adversos. Contraindicaciones 1. Después de su administración puede aparecer un exantema urticariforme en la parte superior del tórax, el cuello y la cara, por la liberación de histamina. Este cuadro lo produce con menor frecuencia el metohexital, por lo que algunos lo prefieren al pentotal para su utilización en pacientes con asma. 2. La extravasación de los barbitúricos puede producir lesiones, incluso necrosis tisular, por lo que conviene recordar que la concentración del pentotal no debe superar el 2,5%. Ésta es la razón por la que el pentotal debe diluirse siempre. Los envases son de 500 mg en al menos 20 ml de suero salino y debe mantenerse esta proporción en los de 1.000 mg. 3. La inyección intraarterial accidental puede producir endarteritis, con espasmo y trombosis, y puede ocasionar necrosis de la zona perfundida. 4. El metohexital no se debe usar en personas con epilepsia, ya que produce mioclonías e hipo. El pentotal posiblemente sea el fármaco de elección en estos pacientes. 5. Están absolutamente contraindicados en la porfiria aguda intermitente, porfiria variegata y coproporfiria hereditaria, ya

Efectos sobre distintos órganos y sistemas

Efectos sobre el sistema nervioso central Disminuyen el FSC, la PIC y el CMRO2.

Efectos cardiovasculares Producen ligera reducción de la presión arterial por disminución de las resistencias vasculares sistémicas. El descenso observado es mayor con el midazolam, y en todos los casos está en relación con la dosis.

Efectos respiratorios Causan depresión respiratoria de origen central relacionada con la dosis y parece mayor con el midazolam. 151

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Indicaciones

Efectos adversos y contraindicaciones

1. Premedicación preoperatoria. Se suelen administrar más el lorazepam por vía oral (0,05 mg/kg) y el diazepam por vía oral (0,2-0,5 mg/kg). El midazolam se administra por vía oral o intranasal en anestesia pediátrica (0,5 y 0,2 mg/kg, respectivamente). Actualmente, como premedicación i.v. instantes previos a la inducción anestésica, el más usado es el midazolam a dosis de 0,06 mg/kg. Producen amnesia anterógrada, lo cual les hace especialmente indicados para la premedicación y sedación. 2. Inducción anestésica y mantenimiento de la anestesia. En la actualidad se utilizan poco con este fin. El más utilizado es el midazolam, a 0,1-0,2 mg/kg i.v., y luego en perfusión a 0,25-1 µg/kg/min. 3. Se utilizan muy frecuentemente para sedaciones intravenosas tanto como coadyuvantes de la anestesia locorregional, como para sedaciones prolongadas en unidades de cuidados críticos, donde con frecuencia son consideradas como sustancias de elección en infusión continua (midazolam) dadas sus características farmacocinéticas favorables y su reversibilidad mediante el flumazenil. Sin embargo, presentan una rápida taquifilaxia y es necesario aumentar las dosis a los pocos días. En caso de administrarse para sedaciones en pacientes posquirúrgicos es necesario añadir un fármaco analgésico (generalmente un opiáceo), ya que carecen de efecto analgésico. El fenómeno de la taquifilaxia hace que la dosis deba ser individualizada en cada etapa de la sedación.

Son sustancias muy seguras que no presentan contraindicaciones específicas, excepto la alergia previa, y la posibilidad de depresión respiratoria, sobre todo cuando se asocian con opiáceos: • El diazepam y el lorazepam producen irritación venosa y pueden llegar a provocar tromboflebitis. • Su uso es de relativa contraindicación en la miastenia grave, por su efecto debilitante muscular central. • Durante el primer trimestre del embarazo están contraindicadas, ya que se asocian a malformaciones congénitas (labio leporino, paladar hendido). Como atraviesan la placenta, su uso durante el parto puede producir depresión neonatal. • El lorazepam produce alucinaciones en niños menores de 6 años. FLUMAZENIL Es un derivado imidazólico de las benzodiacepinas y representa el primer antagonista de las benzodiacepinas aprobado para uso clínico. Actúa ocupando el receptor benzodiacepínico bloqueando la acción de los agonistas de forma competitiva. Se metaboliza en el hígado a metabolitos inactivos y posee eliminación renal. Carece de acciones aparte de la reversión de los efectos de las benzodiacepinas. Si se administra sin la presencia de agonistas, apenas produce efectos sobre el sistema nervioso central. Se administra a dosis de 0,l-0,2 mg hasta un máximo de 1 mg según haya respuesta o no. Debido a que su vida media es corta y menor que alguna de las sustancias que antagoniza, podría darse el caso de una «resedación», por lo que en ocasiones debe administrarse mediante perfusión continua a dosis de 0,5 a 1 µg/kg/min. Se presenta en ampollas de 5 ml con 0,1 mg/ml. A dosis muy elevadas se pone de manifiesto cierta acción anticonvulsivante.

También se usan como fármacos anticomiciales, especialmente el diazepam. Al igual que el propofol, su uso en exploraciones fuera de quirófano está muy extendido, sobre todo en pacientes adultos. 152

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Capítulo 12. Hipnóticos y sedantes

RESUMEN

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• El propofol se utiliza para la inducción, el mantenimiento o la sedación. Para ello se puede administrar en bolo (con una duración de unos 5 min) o en perfusión. Actúa sobre el receptor del GABA y, en función de la dosis, produce hipnosis, depresión cardiovascular y apnea. Tiene efectos antieméticos. Su inyección puede ser dolorosa, por lo que se asocia a lidocaína. • La ketamina produce una anestesia disociativa en la que el paciente parece despierto y mantiene la respiración espontánea. Aumenta la PIC y es un estimulante cardiovascular por estimulación del simpático en el sistema nervioso, pero en pacientes graves es depresor. Se emplea en quemados y pacientes que requieren curas muy frecuentes, en pediatría, en analgesia obstétrica y en procesos dolorosos crónicos. • El etomidato es un inductor anestésico que actúa sobre el receptor del GABA. Disminuye la PIC, el FSC y el CMRO2. Suele mantener la respiración espontánea y no debe usarse en infusión, pues deprime la función suprarrenal. • El droperidol es un neuroléptico que se asocia al fentanilo para conseguir neuroleptoanestesia. Produce catalepsia e inmovilidad. Tiene efectos antieméticos y puede generar, en función de la dosis, síntomas extrapiramidales y síndrome neuroléptico maligno. • El pentotal produce hipnosis por su acción sobre el receptor del GABA. Aunque la duración de la hipnosis es breve (unos 5 min), su eliminación es lenta y reduce la capacidad de concentración y genera somnolencia durante varios días. Tiene efectos depresores cardiovasculares y respiratorios en función de la dosis. Ejerce una función protectora cerebral ante la isquemia, por lo que se usa en el tratamiento de algunos traumatismos craneoencefálicos. Su inyección puede producir un exantema, preferentemente torácico, que desaparece solo. Su inyección extravascular produce necrosis tisular debido a su pH. Ésta es la razón por la que debe diluirse siempre hasta un máximo de 25 mg/ml (500 mg/20 ml). • Las benzodiacepinas producen hipnosis por su acción sobre el receptor benzodiacepínico que modula la acción del GABA. Se utilizan para la premedicación y la sedación. Pueden producir depresión respiratoria dependiente de la dosis. La más empleada es el midazolam. • El flumazenil es un antagonista específico de las benzodiacepinas, que carece de otros efectos. Su vida media es corta, por lo que si no se repite la dosis, pueden existir casos de «resedación».

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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Opiáceos y antagonistas de los opiáceos M.T. Stein Marzoa y R. Fernández Fernández

INTRODUCCIÓN

nea distribución en el SNC, por lo que el efecto analgésico se produce a varios niveles (tabla 13-1). Se han identificado al menos 8 tipos de receptores, que a su vez, presentan subtipos. De ellos, los principales son los siguientes: mu (µ), delta (δ), kappa (κ), sigma (σ) y épsilon (ε). En la tabla 13-2 se pueden ver las funciones mediadas por cada uno de los receptores. El receptor µ es probablemente el punto de antinocicepción principal y su agonista prototipo es la morfina. La mayoría de los opiáceos utilizados hoy en día en anestesiología son altamente selectivos para este receptor. Además, es el mediador de las respuestas clásicas a las sustancias morfínicas: analgesia, depresión respiratoria, euforia, miosis, tolerancia y dependencia. Se han descrito dos subtipos de receptores µ: los µ1 son

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Los opiáceos son un grupo de sustancias de origen natural o sintético utilizadas en el tratamiento del dolor agudo o crónico por su capacidad para bloquear los estímulos dolorosos a nivel del sistema nervioso central (SNC). El término opiáceo se acuñó para designar a los compuestos naturales derivados del opio, como la morfina y la codeína. Pero con el paso del tiempo ha englobado también a las sustancias sintéticas, que con acciones similares a las de la morfina, se han ido desarrollando con el objeto de conseguir analgésicos más potentes y con menos efectos deletéreos.

MECANISMO DE ACCIÓN: RECEPTORES, TIPOS Y ACCIONES En 1973 se describió la presencia de un «receptor de los opiáceos» en el tejido nervioso y se estableció la hipótesis de la existencia de sustancias endógenas que probablemente los estimularían. Algunos años más tarde se descubrieron los opiáceos endógenos. Así pues, el mecanismo de acción de los opiáceos (tanto endógenos, como exógenos) consiste en su unión a un receptor, que inicia una serie de efectos mediados por segundos mensajeros, como por ejemplo la inhibición de la liberación de neurotransmisores. Los receptores opiáceos tienen una amplia y heterogé-

Tabla 13-1. Mecanismo de acción de los opiáceos Acción directa medular, inhibiendo el procesamiento del dolor Activación de vías descendentes inhibitorias en el tronco cerebral que reducen la transmisión del dolor Acción sobre la corteza disminuyendo la integración emocional del dolor Acción sobre receptores periféricos de las neuronas de las vías sensitivas

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Parte V. Farmacología

Tabla 13-2. Efectos de la estimulación de los receptores opiáceos RECEPTOR

AGONISTA PRINCIPAL

EFECTOS BÁSICOS

µ1

Morfina

Analgesia Bradicardia Sedación

µ2

Morfina

Depresión respiratoria Eurofia Dependencia

δ

Encefalinas

Analgesia débil Depresión respiratoria Retención urinaria

κ

Ketaciclazocina

Analgesia débil Depresión respiratoria Sedación

σ

Pentazocina

Disforia y alucinaciones Taquicardia Midriasis

ε

Betaendorfinas

Respuesta al estrés

receptores de alta afinidad y están relacionados con la analgesia, mientras que los µ2 son receptores de baja afinidad y guardan relación con la depresión respiratoria y la dependencia física. Los receptores δ modulan la actividad de los receptores µ, actuando como un complejo y tienen una alta afinidad por los opiáceos endógenos. El estímulo de los receptores κ produce analgesia, sedación, disforia y efectos psicomiméticos. Los receptores σ no son receptores opiáceos puros y no están relacionados con la analgesia. Además, existen otros compuestos de naturaleza no opiácea que se pueden unir a este receptor. Por último, están los receptores ε, que se activan por las endorfinas y que contribuyen poco a la analgesia producida por los opiáceos.

OPIÁCEOS ENDÓGENOS En 1975 se identificaron 2 pentapéptidos con una potente actividad opiácea y desde entonces se han descubierto más de 20 péptidos opioides. Estos opiáceos endógenos derivan de 3 prohormonas: la proencefalina, la prodinorfina y la proopiomelanocortina, que dan lugar a 3 familias de péptidos: las encefalinas, dinorfinas y endorfinas. Estas sustancias se hallan ampliamente distribuidas en el SNC y actúan a nivel periférico, en el cerebro medio y centros superiores como un sistema endógeno de supresión del dolor. Quizá tengan otras funciones que no están aún completamente definidas. EFECTOS DE LOS OPIÁCEOS SOBRE EL ORGANISMO Los opiáceos proyectan sus efectos en multitud de estructuras corporales, como 156

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Capítulo 13. Opiáceos y antagonistas de los opiáceos

consecuencia de la amplia distribución que sus receptores tienen en todo el SNC y a la gran diversidad de efectos que cada receptor puede ejercer.

ventrículo. De hecho, constituye la reacción adversa más frecuente de este grupo de fármacos. La incidencia de náuseas es similar independientemente de la vía de administración, ya sea oral, intramuscular, intravenosa (i.v.), epidural, intradural, subcutánea o transdérmica. Sin embargo, en tratamientos prolongados por dolor crónico o en casos de adicción, este efecto adverso va desapareciendo progresivamente. Cuando se administran a dosis elevadas y en bolo es frecuente la aparición de una rigidez muscular importante que puede dificultar la ventilación del paciente, por lo que es conveniente evitar esta forma de administración. Los opiáceos producen miosis por estimulación del núcleo de Edinger-Westphal del nervio oculomotor. En ausencia de otros fármacos, el grado de miosis parece correlacionarse con el grado de depresión respiratoria, aunque en casos graves y en presencia de hipoxemia se producirá una dilatación pupilar. La administración sistémica de morfina y fentanilo puede producir prurito, aunque es más frecuente tras la administración por vías epidural o espinal. Este efecto parece estar mediado por los receptores µ a nivel de la médula dorsal y en la práctica clínica se puede tratar con pequeñas dosis de naloxona o de antihistamínicos.

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Efectos sobre el sistema nervioso central La acción analgésica es el efecto más importante. La morfina y los demás agonistas puros alivian o suprimen el dolor de gran intensidad, cualquiera que sea su localización, interactuando principalmente con los receptores µ1 y µ2. Los opiáceos son los fármacos con mayor eficacia analgésica de cuantos se conocen. Esto se debe a que su acción analgésica es el resultado de una acción combinada sobre varias estructuras situadas en distintas localizaciones del neuroeje, desde la corteza cerebral hasta la médula espinal, que intervienen tanto en los mecanismos aferentes como eferentes de la sensibilidad nociceptiva. Un efecto de gran importancia en clínica y que es común a todos los opiáceos en función de su potencia y dosificación es su capacidad para abolir la respuesta neuroendocrina al estrés y, en consecuencia, las necesidades de otros anestésicos y analgésicos destinados a lograr el mismo objetivo. Los opiáceos, además, pueden producir una sensación de intenso bienestar y euforia que contribuye a la acción analgésica, ya que modifican la vivencia subjetiva del dolor. Este efecto euforizante depende de la activación de los receptores µ y contribuye poderosamente a la instauración de la dependencia psíquica y física. Sin embargo, pueden provocar síntomas disfóricos desagradables, con sensación de cansancio, desasosiego y nerviosismo a través de la activación de los receptores κ. Estos fármacos no producen amnesia, pero a altas dosis son depresores del SNC, y producen sedación y sueño. Un efecto secundario de gran trascendencia por su frecuencia y por el malestar que causa, es la inducción náuseas y vómitos por estimulación de una zona trigger situada en el IV

Efectos respiratorios La morfina y otros opiáceos agonistas µ producen una depresión respiratoria dependiente de la dosis por acción directa sobre el centro respiratorio situado en el tronco cerebral, disminuyendo la respuesta fisiológica a la hipoventilación y a la hipoxia. Clínicamente se aprecia una frecuencia respiratoria muy baja con un volumen inspiratorio normal, pero a medida que aumentemos la dosis éste también va disminuyendo y finalmente se produciría una apnea. Este efecto se hace más patente en pacientes con edades extremas de la vida. Los niños menores de 3 meses, debido a la inmadu157

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Parte V. Farmacología

rez de la barrera hematoencefálica, y los ancianos, por una mayor sensibilidad, están más expuestos a desarrollar depresión respiratoria por opiáceos que los adultos. Este efecto aumenta cuando se administran conjuntamente otros fármacos depresores del SNC, como anestésicos inhalatorios, benzodiacepinas o barbitúricos. Otro factor que puede contribuir a la depresión respiratoria es la rigidez muscular torácica, de la que ya hemos hablado. Los efectos antitusígenos de los opiáceos son de origen central, pero no están necesariamente unidos a la depresión respiratoria; la codeína es el opiáceo que se utiliza en clínica como inhibidor de la tos.

Las dosis elevadas tienen un buen comportamiento de opiáceos sobre el flujo coronario, manteniendo la perfusión miocárdica y la proporción entre el aporte y la demanda de oxígeno. Finalmente, hay que tener en cuenta las alteraciones cardiovasculares que se pueden producir como consecuencia de la liberación de histamina. Este fenómeno no es igual para todos los fármacos de este grupo. Así, mientras la morfina y la meperidina, presentan una gran liberación (mayor en el caso de la morfina), otros como el fentanilo o el remifentanilo apenas lo hacen. La importancia de esto radica en que la histamina puede reducir las resistencias vasculares sistémicas y producir un descenso de la presión arterial. De todas formas, este fenómeno sólo aparece en caso de emplearse dosis altas de opiáceos, como por ejemplo > 0,75 mg/kg de morfina. Como resumen podríamos afirmar que el fentanilo y el alfentanilo presentan la mayor estabilidad hemodinámica, que la morfina y la meperidina pueden causar un descenso importante de la presión arterial cuando se administran por vía i.v., y que el remifentanilo puede provocar una bradicardia importante, así como una caída de la presión arterial por reducción de la contractilidad miocárdica.

Efectos cardiovasculares En general se considera que los opiáceos son fármacos estables para el sistema cardiovascular. De hecho, se administran a altas dosis en cirugía cardíaca debido a esta propiedad. Sin embargo, tienen algunas acciones que hay que tener en cuenta. Todos los opiáceos, excepto la meperidina, producen una bradicardia dependiente de la dosis, probablemente por un mecanismo mixto, simpaticolítico y parasimpaticomimético. Esto es muy importante cuando se utilizan en la inducción anestésica, ya que los estímulos vagales añadidos, como la laringoscopia, predisponen a acentuar esta bradicardia. Este efecto es especialmente importante en el caso del remifentanilo, por lo que es importante administrar previamente atropina al paciente. La mayoría de los opiáceos reducen el tono simpático y pueden producir hipotensión; esto es clínicamente relevante en aquellos pacientes críticos que mantienen su presión arterial a expensas de un sobreelevado tono simpático. En cuanto a su efecto sobre la contractilidad cardíaca, la mayoría de los opiáceos apenas lo modifican. Es una vez más el remifentanilo el que causa la mayor caída, la cual tiene como reflejo una reducción de la presión arterial.

Efectos genitourinarios Sobre las vías urinarias bajas producen retención urinaria, por aumento del tono del esfínter vesical y del músculo detrusor. La morfina es especialmente potente respecto a la producción de alteraciones urodinámicas y posiblemente su efecto sea máximo cuando se administra por vía espinal o epidural. Efectos gastrointestinales Ya hemos reseñado como un efecto adverso común a este grupo de fármacos la aparición de náuseas y vómitos de origen central, pero además, los opiáceos alteran la motilidad 158

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Capítulo 13. Opiáceos y antagonistas de los opiáceos

gastrointestinal. Relajan el esfínter esofágico inferior y retrasan el vaciamiento gástrico por un mecanismo mixto central y periférico. Además, los opiáceos reducen la actividad propulsora, tanto en el intestino delgado como en el grueso dando lugar a situaciones de estreñimiento a veces muy intensa, si bien en tratamientos prolongados puede ir reduciéndose progresivamente, lo que explica su utilización como fármacos antidiarreicos. También aumentan el tono del esfínter de Oddi, facilitando la aparición de cólicos biliares en personas susceptibles. Esto es más frecuente con la morfina y el fentanilo y menos con la meperidina.

En la práctica clínica, la morfina se utiliza sobre todo en las unidades de reanimación postanestésicas para tratar el dolor postoperatorio y en la unidades de tratamiento del dolor. Sin embargo, en este capítulo nos centraremos en sus usos en las unidades de reanimación postanestésicas, donde las vías de administración de elección serán i.v., subcutánea y epidural. Las dosis i.v. habituales varían entre 0,03 y 0,1 mg/kg. En general, para su administración i.v. o epidural se preparan jeringas de 10 ml que contienen una ampolla de cloruro mórfico al 1% y suero fisiológico, con lo que resulta una concentración final de 1 mg/ml, que es cómoda para evitar sobredosificaciones. En el caso de la vía epidural, las dosis dependen del nivel metamérico que deseemos analgesiar, del lugar de colocación del catéter (lumbar o torácico) y de la edad y talla del paciente, aunque habitualmente oscilan entre 2 y 4 mg. Además, suele diluirse la dosis total en 10 ml de suero salino (nunca agua, ya que es muy irritante en el espacio epidural) para facilitar su difusión por dicho espacio. Otro sistema muy útil es la analgesia controlada por el paciente (PCA), un sistema de perfusión en el que el paciente se autoadministra dosis pequeñas del fármaco según la intensidad del dolor mediante un botón de demanda. Para ello disponemos de bombas de infusión especiales en las que programamos una serie de parámetros, como la dosis del bolo y el tiempo de cierre, durante el cual la bomba no administra una nueva dosis por más que se oprima el dispositivo de demanda. Esto le confiere al sistema la seguridad necesaria para que el paciente pueda utilizar la bomba de infusión incluso en la planta de hospitalización normal, tras el alta de la unidad de reanimación postanestésica, sin riesgo de sobredosificación. Los parámetros orientativos para programar una PCA de cloruro mórfico serían un bolo de entre 0,5 y 2 mg y un tiempo de cierre de 15 a 20 min. Es fundamental un conocimiento del sistema y del opiáceo utilizado por parte del personal de enfermería, ya que

PRINCIPALES OPIÁCEOS UTILIZADOS EN ANESTESIOLOGÍA

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Morfina La morfina es el opiáceo de referencia a partir del cual se determina la potencia de los demás mórficos. Se le atribuye una potencia relativa de 1. La farmacología del sulfato de morfina se caracteriza porque tras su administración i.v. se distribuye primero de forma rápida y, en una segunda fase, más lentamente. Es poco liposoluble, por lo que atraviesa lentamente la barrera hematoencefálica (salvo en neonatos) y su efecto máximo tarda unos 10 min en producirse. La morfina se metaboliza en el hígado y da lugar a dos compuestos glucurónidos (uno de los cuales tiene actividad analgésica), que finalmente son eliminados por vía renal. Los pacientes con insuficiencia renal presentan, por tanto, una mayor sensibilidad a la morfina porque van a tardar más en eliminar el metabolito activo. La salida de la morfina del cerebro también es lenta y las concentraciones cerebrales del fármaco no se corresponden con las plasmáticas. La vida media de eliminación es de aproximadamente 1-3 h. 159

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supervisará su funcionamiento y detectará los efectos indeseables, como una excesiva sedación o una depresión respiratoria. La última vía de administración de la morfina en anestesiología es la vía intratecal o espinal, que esquiva la corriente sanguínea y hace que el opiáceo penetre directamente en el líquido cefalorraquídeo que baña los receptores de la médula espinal y el cerebro. Es una vía útil para conseguir una analgesia prolongada, de aproximadamente 6 a 24 h, con dosis pequeñas, de 0,2 a 0,4 mg, pero teniendo en cuenta que se puede producir depresión respiratoria de forma retardada. Además, requiere haber realizado una punción espinal o haber colocado un catéter espinal, lo cual no es muy habitual en las unidades de reanimación postanestésica, por lo que es una vía poco empleada fuera del quirófano.

tra en forma de bolos i.v. intermitentes de 0,5 a 2,5 µg/kg en función de la intensidad del estímulo nociceptivo. El fentanilo también se administra en combinación con anestésicos locales en técnicas regionales, como la anestesia y analgesia epidural o intradural. Por su carácter lipofílico atraviesa rápidamente las membranas y llega a los receptores opiáceos de la médula, ejerciendo su efecto. Con pequeñas dosis, de 10 a 20 µg por vía intradural, o de 50 a 100 µg por vía epidural se consigue una potenciación de la analgesia producida por los anestésicos locales y, por tanto, una mejor calidad de la anestesia. Entre las ventajas de su empleo por vía epidural o intradural encontramos la reducción de las dosis de anestésicos locales necesarias para lograr nuestro objetivo y una gran estabilidad hemodinámica intraoperatoria. Sin embargo, también tiene inconvenientes importantes, tales como la aparición de prurito generalizado, la retención urinaria o la posibilidad de bradicardia e hipotensión graves y tardías (en 2-6 h).

Fentanilo El fentanilo es un agonista µ sintetizado en 1960, con una potencia de de 75 a 125 respecto a la morfina y hoy día sigue siendo el opiáceo más ampliamente utilizado en el ámbito del quirófano. La forma farmacéutica del fentanilo es una ampolla de 3 ml con una concentración de 50 µg/ml y se emplea sin diluir. En cuanto a su farmacología, hay que saber que es muy liposoluble, por lo que tras su administración i.v. desaparece rápidamente del plasma hacia el SNC. La metabolización en el hígado da lugar a compuestos inactivos, que son eliminados por el riñón y presenta una vida media de eliminación de 1,5 a 5 h. La duración clínica de su efecto es inferior a 1 h como consecuencia de la redistribución del fármaco por todo el organismo, lo que causa un rápido descenso de sus concentraciones plasmáticas. Su principal indicación es la inducción y el mantenimiento de la anestesia junto con otros fármacos. En la inducción anestésica, la dosis i.v. habitual es de 1,5 a 5 µg/kg y en general, durante la intervención quirúrgica se adminis-

Alfentanilo El alfentanilo es un derivado del fentanilo introducido en clínica en 1980, con una potencia 10 veces mayor que la morfina. Su presentación farmacéutica es en ampollas con 1 mg diluido en 2 ml. La farmacología del alfentanilo difiere de la del fentanilo por sus características farmacocinéticas, de forma que su efecto pico se produce en torno a 1 min después de su administración i.v. Se metaboliza prácticamente en su totalidad en el hígado a compuestos inactivos que son eliminados por el riñón y su vida media de eliminación es de 90-94 min. Sin embargo, su efecto clínico apenas dura 10 a 15 min por efecto de la redistribución del fármaco por los distintos tejidos del cuerpo, debido a su liposolubilidad. Para su manejo clínico podemos emplearlo en forma de bolos para analgesia de procedimientos muy cortos, pero sus características far160

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Capítulo 13. Opiáceos y antagonistas de los opiáceos

macocinéticas hacen del alfentanilo un fármaco ideal para su administración en perfusión continua. Administrado en forma de bolo presenta la incidencia más alta de rigidez muscular, así como la posibilidad de ocasionar una apnea súbita, por lo que se deberá administrar de forma gradual y muy lentamente; la dosis habitual en la inducción anestésica es de 10 a 50 µg/kg asociado a otros fármacos hipnóticos. Para su utilización en perfusión continua se suele preparar una solución de 100 ml con 20 mg de alfentanilo, es decir, una dilución con 200 µg/ml, y el ritmo de infusión en una anestesia equilibrada puede oscilar entre 25 y 100 µg/kg/h, según la intensidad de los estímulos quirúrgicos.

fusión oscila según las necesidades entre 0,15 y 0,5 µg/kg/min. Las ventajas que aporta el remifentanilo sobre el resto de los opiáceos son las de poder mantener la perfusión hasta el último instante de la intervención quirúrgica, obteniendo una recuperación predecible, con la restauración de la ventilación espontánea en pocos minutos, a pesar de que el tiempo de exposición al fármaco haya sido largo. Una desventaja relacionada con la corta duración de acción es la posibilidad de que el paciente experimente dolor al finalizar la intervención, por lo que es necesario reforzar la analgesia en la fase de educción de la anestesia. En función de las características de la intervención quirúrgica podemos administrar analgésicos menores, técnicas de anestesia regional o bien opiáceos de acción más prolongada, como el cloruro mórfico, que proporcionarán al paciente un postoperatorio inmediato confortable. La sedación consciente es otra indicación de remifentanilo en procedimientos alejados de quirófano o como coadyuvante de anestesia regional prolongada en general asociado a otros fármacos como benzodiacepinas. En la unidad de cuidados intensivos también los objetivos de sedación evolucionan hacia un mejor control del dolor, evitando en lo posible los casos de sedación excesiva por el uso de hipnóticos, cuyo metabolismo se ve alterado en enfermos críticos; el remifentanilo proporciona gran flexibilidad para profundizar o poder despertar a este tipo de pacientes según los requisitos del tratamiento.

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Remifentanilo También es un agonista puro de los receptores µ, sintetizado en 1991, con objeto de conseguir un opiáceo de acción ultracorta. Tiene una potencia equivalente a la del fentanilo y se presenta en envases con 1, 2 o 5 mg de remifentanilo liofilizado que se reconstituye con suero salino. Este nuevo opiáceo contiene en su estructura una cadena éster, que le hace susceptible a ser metabolizado por esterasas inespecíficas presentes en la sangre, a compuestos prácticamente inactivos. Esta particularidad le distingue de sus predecesores, dependientes del metabolismo hepático, y le confiere una acción mucho más corta y una ausencia de acumulación, incluso tras perfusiones prolongadas. Su metabolismo no se ve afectado en pacientes con insuficiencia hepática ni renal, y su vida media de eliminación es de aproximadamente 10 min. Hoy en día ocupa un puesto relevante dentro del arsenal terapéutico, desplazando incluso al fentanilo como el opiáceo tradicionalmente más empleado en anestesiología. Su utilización es fundamental en el mantenimiento de la anestesia general en un amplio abanico de intervenciones. Para ello, se prepara una solución de 100 ml con una concentración de 50 µg/ml y la velocidad de in-

Meperidina La meperidina es un opiáceo de síntesis descrito en 1939, con actividad preferente sobre receptores µ, aunque también sobre los κ y σ, y con una potencia 10 veces menor que la de la morfina. Se presenta en ampollas de 2 ml con 100 mg. Es moderadamente liposoluble. Se metaboliza en el hígado y su vida media de eliminación es muy larga, de 14 a 21 h, por lo que puede 161

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acumularse en caso de tratamientos prolongados. Además, uno de sus metabolitos, la normeperidina, puede producir signos de excitación, como temblor, mioclonías y convulsiones. Su ámbito de utilización es fundamentalmente el tratamiento del dolor postoperatorio en las unidades de reanimación postanestésica, ya que su potencia es muy buena para hacer frente a este tipo de dolor y el riesgo de depresión respiratoria y cardiovascular es menor que con la morfina. Utilizado de esta forma, la probabilidad de una acumulación es prácticamente inexistente, ya que no suele emplearse más de 2 o 3 días seguidos. Para ello se puede administrar por vía i.v., intramuscular o subcutánea. La meperidina puede producir náuseas y vómitos importantes, por lo que es muy recomendable tener prevista alguna terapia antiemética. Las dosis habituales son de 50 a 100 mg i.v. y la duración clínica es de 2 a 6 h. Es interesante su capacidad para disminuir el temblor postanestésico a dosis de 25 a 50 mg i.v. La razón por la que reduce este temblor no se conoce con exactitud, pero parece tener relación con su efecto sobre el SNC.

Sufentanilo Es un opiáceo descrito en 1970 y comercializado recientemente en algunos países entre los que no se encuentra España. Presenta una potencia de 500 a 1.000 veces la de la morfina y entre 10 y 15 veces la del fentanilo. Presenta una vida media de eliminación de más de 1 h, pero su efecto clínico es de sólo 15 min debido a que presenta una elevadísima liposolubilidad que hace que desaparezca rápidamente de la sangre. Sus efectos dependen de su elevada afinidad por los receptores µ. Como características generales comunes a todos los opiáceos potentes y dependientes de las dosis encontramos su capacidad para producir depresión respiratoria, rigidez muscular, bradicardia y disminución de la respuesta al estrés, con reducción de las necesidades de otros anestésicos durante la anestesia general. Al igual que el fentanilo, presenta una gran estabilidad hemodinámica, lo que lo hace especialmente adecuado para cirugía cardíaca. Se ha empleado por vía i.v. e intradural. Debido a su enorme potencia, la dosificación debe ser cuidadosa e individualizada, y las dosis i.v. varían de la siguiente manera: bolo inicial de 0,1-0,5 µg/kg. Con infusión continua a partir de 0,3-1 µg/kg/mn.

Tramadol El tramadol es un analgésico de acción mixta, cuya actividad como analgésico central radica en una afinidad débil por los receptores opiáceos µ, κ y σ, por lo que su potencia es también débil. Su metabolización da lugar a un metabolito con cierta actividad, aunque con poca importancia clínica y su vida media de eliminación es de 6 h. Tiene menor efecto depresor respiratorio que la morfina y estaría indicado en la unidad de reanimación postanestésica para el tratamiento del dolor postoperatorio de carácter moderado. La dosis habitual es de 100 a 150 mg i.v., pudiéndose repetir al cabo de 6 u 8 h. Su administración debe hacerse en unos 30 min, ya que una infusión rápida produce vómitos importantes e inestabilidad hemodinámica moderada.

ANTAGONISTA DE LOS OPIÁCEOS: NALOXONA La naloxona es el antagonista puro de los opiáceos más ampliamente utilizado en la práctica clínica. Estructuralmente se asemeja mucho a la morfina, y se une competitivamente a los receptores µ, careciendo de actividad agonista, por lo que antagoniza la acción de los opiáceos sobre el receptor. La naloxona revierte rápidamente la depresión respiratoria causada por dosis elevadas de opiáceos; también revierte la inconsciencia por sobredosis. Sin embargo, al revertir la acción agonista revierte también la analgesia. Si esto se produce de forma brusca, puede producirse 162

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Capítulo 13. Opiáceos y antagonistas de los opiáceos

una estimulación simpática de rebote con graves efectos, como la taquicardia, la hipertensión o el edema agudo de pulmón. Para evitar estos problemas, se debe proceder de forma gradual y con pequeñas dosis del fármaco. La ampolla de naloxona contiene 0,4 mg en 1 ml. Habitualmente esta cantidad se diluye hasta 10 ml en una jeringa, obteniendo así una concentración de 0,04 mg/ml. En caso de depresión respiratoria se administran bolos de 0,04 mg i.v. cada 2 o 3 min

hasta que el paciente esté alerta y con una frecuencia respiratoria adecuada. Rara vez se precisan dosis superiores a 0,2 mg. La naloxona tiene un comienzo de acción muy rápido y su pico de acción máximo ocurre en 1 o 2 min. Su duración de acción es breve (30 a 40 min), por lo que la depresión respiratoria puede recurrir si ha sido administrado un opiáceo de larga duración. En este caso, tras el bolo inicial, se puede continuar con una perfusión continua i.v. a un ritmo aproximado de 3 a 10 µg/h.

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RESUMEN • Resulta imprescindible un buen conocimiento de los opiáceos por parte del personal de enfermería, puesto que son administrados al paciente en la mayoría de los actos anestésicos debido a que son los analgésicos más potentes del ámbito terapéutico. • Actúan sobre receptores específicos denominados receptores opiáceos, ampliamente distribuidos en el SNC y otros órganos periféricos. • La morfina es el opiáceo de referencia con una potencia atribuida de 1. Se utiliza sobre todo en las unidades de reanimación y de dolor por su larga duración de acción. Puede administrarse por vía oral, subcutánea, i.v., epidural o intradural. • El fentanilo tiene una potencia 100 veces mayor que la morfina y es el opiáceo más utilizado en quirófano. Puede administrarse por vías i.v., epidural, intratecal y transdérmica recientemente en unidades de dolor. • El alfentanilo es 10 veces más potente que la morfina. Se caracteriza por un rápido inicio de acción y corta duración. Su admistración i.v. en bolo puede producir una importante rigidez muscular, por lo que sería más recomendable su uso en perfusión continua. • El remifentanilo es 40 veces más potente que el alfentanilo. Se caracteriza por un metabolismo por esterasas inespecíficas, lo que le convierte en un opiáceo de vida media ultracorta y sin efectos acumulativos tras perfusiones prolongadas. • La meperidina es 10 veces menos potente que la morfina. Se utiliza sobre todo en la analgesia posoperatoria y para tratar el temblor posquirúrgico. • El sufentanilo es 500-1.000 veces más potente que la morfina. Su efecto clínico es corto debido a su elevada liposolubilidad y consigue una gran estabilidad hemodinámica. • La naloxona es el antagonista específico de los opiáceos. Revierte todos los efectos de éstos, incluida la analgesia, por lo que si se usa para revertir una depresión respiratoria debe dosificarse con cuidado. • No están exentos de efectos adversos, entre los que destacan la depresión respiratoria relacionada con la potencia analgésica, la depresión del SNC y la dependencia. • Esta acción depresora puede ser antagonizada por antagonistas específicos como la naloxona. • Aunque comparten el mismo mecanismo de acción, cada uno de los opiáceos disponibles en la clínica tiene sus características propias, de las que se derivan sus indicaciones.

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Relajantes neuromusculares R. Fernández García, A. Gutiérrez Jodra y A. Pinel García

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CONSIDERACIONES GENERALES

dadera para evitar que pueda volverse a unir a la placa motora, lo que representa un eficaz sistema de control de la contracción. Durante la intervención quirúrgica es muy habitual que sea necesaria la inmovilidad absoluta del paciente, así como la desaparición de la contracción muscular tónica que surge como defensa ante la agresión quirúrgica. Para lograr esto, es necesaria la administración de fármacos que inhiban la actividad de la musculatura estriada. Sin embargo, un paciente con inmovilización de toda su musculatura voluntaria no puede respirar, lo que hace necesario un buen control de la vía respiratoria y la ventilación artificial mientras no pueda realizar esta función por sí mismo. En esta situación, los relajantes musculares aparecen como fármacos que permiten ofrecer las condiciones quirúrgicas adecuadas para la realización de muchas intervenciones quirúrgicas. En la actualidad, existen dos grandes grupos de relajantes en función de su mecanismo de acción. Por un lado, los relajantes despolarizantes, que actúan uniéndose a la placa motora, mimetizando la acción de la acetilcolina y, por tanto, desencadenando una despolarización de la fibra muscular. Por otro lado, tendríamos los relajantes no despolarizantes, que actúan uniéndose a la placa motora sin desencadenar ninguna otra acción sobre ella salvo que impiden competitivamente la unión de la acetilcolina. La mayoría de las presentaciones farmacológicas de relajantes musculares requieren conservación en frío a menos de 5°. La conservación a temperaturas más altas provoca su inactivación progresiva y es imprescindible evitar que se

Al hablar de los relajantes neuromusculares es imprescindible hacer una referencia inicial al mecanismo fisiológico de la conversión de un estímulo nervioso en contracción muscular. Este fenómeno de transmisión se denomina transmisión neuromuscular. La contracción muscular se inicia con la llegada del impulso nervioso a la unión neuromuscular, que es la zona de contacto entre la neurona motora y la fibra muscular. El espacio entre las membranas celulares neuronales y de la fibra muscular se denomina hendidura sináptica. Este impulso produce la liberación de acetilcolina almacenada en la terminación nerviosa hacia la hendidura sináptica, donde se une a los receptores colinérgicos nicotínicos en la llamada placa motora terminal de la fibra muscular (pero no del músculo cardíaco, que utiliza la noradrenalina como neurotransmisor), lo que origina un cambio en los receptores que facilitan la aparición de una serie de corrientes iónicas transmembrana de Ca2+, Na+ y K+ que dan lugar al potencial de placa terminal. Cuando se estimulan suficientes receptores, el potencial de placa terminal alcanza la intensidad suficiente como para originar la despolarización de la membrana, generando un potencial de acción. La propagación de este potencial a otras fibras musculares próximas da lugar a la contracción de los miofilamentos. A continuación, la acetilcolina se separa de los receptores y queda libre en la hendidura sináptica, donde es hidrolizada rápidamente por la acetilcolinesterasa o colinesterasa ver165

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rompa la cadena del frío durante su transporte y almacenamiento. Sólo existen dos excepciones a esta norma: las presentaciones en polvo liofilizado del vecuronio y la succinilcolina.

efecto. Ésta es la razón por la que en muchos centros sanitarios, uno de los análisis básicos para el preoperatorio es la cuantificación de las concentraciones plasmáticas de colinesterasa. Sin embargo, esta prueba tiene el problema de que cantidad no significa calidad y, de hecho, puede existir una cantidad escasa de la enzima con muy buena actividad, y viceversa. Para cuantificar la actividad existe una prueba específica que consiste en medir la actividad lítica del plasma sobre la dibucaína (test de número de dibucaína). Sin embargo, la frecuencia con la que se hace necesaria es tan baja que prácticamente no se hace nunca.

RELAJANTES NEUROMUSCULARES DESPOLARIZANTES: SUCCINILCOLINA El grupo de los relajantes despolarizantes es muy pequeño, pues sólo tiene un miembro: la succinilcolina. Su estructura es tan parecida a la de la acetilcolina, que en realidad son 2 moléculas de acetilcolina ligadas entre sí, de esta manera puede unirse a los mismos receptores que ésta y mostrar una actividad parecida. Provoca una despolarización de la membrana postsináptica y una actividad esquelética incoordinada (fasciculaciones). Su metabolismo es más lento que el de la acetilcolina, por lo que mantiene una despolarización prolongada en la placa terminal muscular que origina relajación muscular tras la contracción inicial.

Consideraciones clínicas Por su rapidez de acción, su uso principal es la intubación de secuencia rápida para estómago lleno o riesgo de aspiración, o en pacientes con intubación difícil por una recuperación temprana del bloqueo. Efectos adversos

Efectos cardiovasculares

Características del bloqueo (tabla 14-1)

Aunque el efecto más habitual de la succinilcolina a dosis de intubación sobre la frecuencia cardíaca es la bradicardia (especialmente en niños o en adultos con dosis repetidas) por la activación de receptores muscarínicos cardíacos, también puede causar taquicardia, en función del estado de atropinización

Farmacocinética La succinilcolina tiene un inicio de acción muy rápido (30-60 s) y una recuperación del 90% de la fuerza muscular en 6-13 min. Se metaboliza por la seudocolinesterasa o colinesterasa plasmática, cuyo déficit prolonga su

Tabla 14-1. Características del bloqueo muscular de los dos grupos de relajantes musculares

Relajantes despolarizantes Relajantes no despolarizantes a

FASCICULACIONES

AMORTIGUAMIENTO

POTENCIACIÓN POSTETÁNICA

ANTICOLINESTERÁSICOS

Sía No

No

No

Sí

Sí

Potencian su acción Contrarrestan su acción

ANTAGONISMO Por BMND Por BMD

No en niños y lactantes. BMD: bloqueadores musculares despolarizantes; BMND: bloqueadores musculares no despolarizantes.

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Capítulo 14. Relajantes neuromusculares

del paciente. Por eso, lo ideal es la administración previa de atropina, tanto en niños como en adultos, sobre todo si se administra una segunda dosis. Por otro lado, dosis altas de succinilcolina (> 2 mg/kg) pueden producir hipertensión y taquicardia, por estimulación de ganglios simpáticos con liberación de catecolaminas.

sión del globo ocular; sin embargo, no ha podido demostrarse. La precurarización reduce en algunos casos este aumento, aunque para algunos autores supone una contraindicación formal en caso de lesión ocular abierta, ya que podría ocurrir la expulsión del contenido ocular.

Aumento de la presión intracraneal Se produce por un mecanismo desconocido. La succinilcolina está contraindicada en pacientes con aumento de la presión intracraneal (PIC), aunque si su uso fuera necesario para una intubación traqueal de secuencia rápida, podría emplearse tras una dosis adecuada de barbitúricos y con hiperventilación.

Fasciculaciones Se originan por la despolarización de las fibras musculares, y pueden prevenirse con precurarización, esto es, administrando el 10-15% de la dosis de intubación de un bloqueador neuromuscular no despolarizante (BMND) un poco antes de inyectar la succinilcolina. Pero el inicio del efecto será más tardío y se necesitará una dosis de 1,5 mg/kg.

Espasmo de los maseteros Aparece, teóricamente, en un 1-3% de los niños, especialmente en intervenciones quirúrgicas de estrabismo y cuando se emplea halotano. Su aparición sugiere la posibilidad de una hipertermia maligna, aunque si no se produce trismo prolongado, rigidez u otros signos de hipermetabolismo o complicaciones cardíacas, se puede continuar con la intervención quirúrgica, evitando la administración de succinilcolina y demás fármacos que puedan desencadenar hipertermia maligna.

Mialgias

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Aparecen hasta 24 h después de la administración de la succinilcolina y son más frecuentes en jóvenes (20-80%) por tener mayor masa muscular. Este problema puede mejorar con precurarización.

Aumento de la presión intragástrica En relación con las fasciculaciones de los músculos de la pared abdominal, es parcialmente evitable con precurarización. El problema que esto plantea es la posibilidad de una regurgitación durante la intubación traqueal, sobre todo en situaciones de urgencia con estómago lleno, donde tendremos preparado todo lo necesario para hacer frente a esta complicación.

Reacciones miotónicas Aparecen en niños y están relacionadas con la presencia de distrofias musculares no diagnosticadas (enfermedad de Duchenne). Pueden acompañarse de hiperpotasemia y parada cardíaca de difícil reanimación. Por eso, La Food Drug Administration (FDA) contraindica su administración en niños, a menos que se trate de una urgencia vital.

Aumento de la presión intraocular Aparece a los 2 min y desaparece a los 5 a 6 min de la administración de succinilcolina. Este problema se ha relacionado con la posibilidad de que la contracción inducida en la musculatura ocular extrínseca provoque la compre-

Parálisis prolongada La duración de su efecto es mayor en el 2% de los pacientes por ser heterocigotos 167

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Parte V. Farmacología

Aumento de mioglobina y creatinfosfocinasa (CPK) plasmática en niños mayores de 1 año

para el gen de la seudocolinesterasa, y muy prolongada (horas) en 1/3.000 pacientes por ser homocigotos para dicho gen. Estos pacientes necesitarán ventilación mecánica hasta que el efecto desaparezca. Este efecto prolongado de la succinilcolina también puede ocurrir en pacientes con concentraciones bajas de seudocolinesterasa, como en la insuficiencia hepática o renal, embarazo, sida, infecciones graves, circulación extracorpórea, etc. Además, y al tratarse de un problema hereditario, la presencia de un familiar con este problema obliga a estudiar al resto de la familia.

Poco frecuente por debajo de esta edad y en adultos.

Hipertermia maligna La succinilcolina es uno de los desencadenantes de este cuadro, sobre todo en presencia de anestésicos inhalatorios halogenados. Interacciones farmacológicas (tabla 14-2)

Hiperpotasemia

Presentación

La despolarización muscular provoca liberación de K+ al medio extracelular. Como las fasciculaciones provocan una despolarización masiva, las concentraciones de K+ pueden elevarse significativamente (0,5 mEq/l en individuos normales). De ahí que la hiperpotasemia contraindique la administración de succinilcolina. Otra situación en la que puede aparecer este problema aun con valores normales de K+ ocurre cuando se produce un aumento de los receptores extrasinápticos (lesión medular o del sistema nervioso central [SNC], quemaduras, traumatismos y/o inmovilidad prolongada; en estas situaciones, la falta de estimulación muscular induce la síntesis de nuevos receptores en la unión neuromuscular y fuera de ella para compensar la falta de estímulo), cuyo comportamiento es anómalo y presentan un mayor tiempo de apertura del canal iónico provocando aumentos de 3-5 mEq/l, que pueden ocasionar trastornos del ritmo cardíaco.

Anectine ® (100 mg/2 ml), Mioflex ® (500 mg/10 ml). Existe también una presentación liofilizada que no precisa conservación en frío.

RELAJANTES NEUROMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES Este segundo gran grupo de relajantes musculares actúa uniéndose al receptor colinérgico nicotínico de la unión neuromuscular, evitando que la acetilcolina pueda hacerlo y provoque un potencial de placa motora. Por tanto, los BMND actúan de forma competitiva con la acetilcolina por el mismo receptor. Los BMND pueden clasificarse en función de su naturaleza química en benzilisoquinolínicos (atracurio, cisatracurio, mivacurio) y esteroideos (pancuronio, vecuronio, rocuronio). Pero también pueden ser clasificados por la duración de sus efectos en BMND de larga duración (> 50 min): pancuronio; BMND de duración intermedia (20-45 min): atracurio, cisatracurio, vecuronio y rocuronio, y BMND de corta duración (< 20 min): mivacurio.

Reacciones anafilácticas Están mediadas por IgE, pero también pueden cursar con liberación de histamina. Su consecuencia más importante es la aparición o exacerbación de un broncoespasmo. 168

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Capítulo 14. Relajantes neuromusculares

Tabla 14-2. Interacciones farmacológicas de los relajantes musculares POTENCIAN SU ACCIÓN

REDUCEN SU ACCIÓN

Succinilcolina

Anestésicos inhalatorios Anticolinesterásicos Antibióticos: tetraciclinas, clindamicina, estreptomicina Antiarrítmicos: quinidina, antagonistas del calcio, lidocaína, procainamida Trimetarfán

BMND

BMND

Anestésicos inhalatorios Anestésicos locales Sulfato de magnesio Antibióticos: tetraciclinas, estreptomicina, succinilcolina

Anticolinesterásicos Teofilina Anticonvulsivantes: fenitoína, carbamacepina, ácido valproico

BMND: bloqueadores musculares no despolarizantes.

En la tabla 14-3 se resumen los datos particulares de los principales relajantes musculares. Aparte de estas características referentes al manejo clínico particular de las dosis de cada relajante, los BMND presentan un comportamiento común ante ciertas circunstancias clínicas:

Características del bloqueo (tabla 14-1) Características farmacocinéticas y farmacodinámicas

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Existe una serie de parámetros que definen el comportamiento clínico de estos fármacos. Los principales son los que se detallan a continuación:

• Temperatura. La hipotermia prolonga el bloqueo neuromuscular debido a una menor tasa de eliminación. La hipertermia tiene el efecto opuesto. • Equilibrio ácido-base. La acidosis potencia el bloqueo y limita la reversión por anticolinesterásicos. • Equilibrio electrolítico. La hipopotasemia, hipocalcemia e hipermagnesemia potencian el bloqueo, ya que se trata de alteraciones que reducen la contractilidad muscular espontánea. • Edad. Los recién nacidos tienen mayor sensibilidad debido a un comportamiento anómalo de los receptores inmaduros de la placa motora. Pero también mayor volumen de distribución, por lo que no suelen precisar reducción de dosis. En el extremo opuesto de la vida, los ancianos cuya agua

• Latencia de instauración del bloqueo. Tiempo que transcurre desde que se administra el fármaco hasta que se alcanza el bloqueo máximo. • Dosis eficaz 95 (ED95). Define la dosis necesaria para alcanzar el 95% de la relajación muscular y sirve para medir la potencia del relajante. Es un parámetro que también se relaciona con la dosis necesaria para facilitar la intubación traqueal, pues ésta suele ser de entre 2 y 3 ED95. • DA25. Duración de la acción clínica y se traduce como la duración hasta la recuperación espontánea del 25% de la transmisión neuromuscular. • DA95. Traduce la recuperación del 95% de la transmisión. 169

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Tabla 14-3. Farmacocinética de los relajantes musculares

Atracurio

DOSIFICACIÓN (mg/kg)

DOSIS EN PERFUSIÓN (µg/kg/min)

DA95 (min)

0,01-0,15

5-10

40-60

0,15

0,030

1-20

0,050

5-10

DOSIS INTUBACIÓN (mg/kg)

INICIO (s)

ED95 (mg/kg)

150s

0,25

0,3-0,50

0,05

Cisatracurio Mivacurio

120-150

0,075

0,15-02

Rocuronio

90

0,30

0,60

0,1-0,150

5-10

Vecuronio

150

0,05

0,10

0,025

1

Succinilcolina

30-60

1-1,5; 2 (en niños)

45-60 6-13

mente el resto. Esto provoca un bloqueo parcial que no debería causar dificultad respiratoria, reduciendo el número de receptores que bloquearán en el momento de la intubación y disminuyendo el tiempo necesario para ello. • Uso en perfusión continua. Dado el ámbito de administración de estos fármacos, parece razonable su empleo en perfusión continua con el fin de evitar cambios continuos en las concentraciones plasmáticas con picos de relajación profunda seguidos de períodos de relajación insuficiente. Para las perfusiones de relajantes musculares, el ritmo de infusión debe ser igual a la tasa metabólica del mismo con el fin de mantener la concentración plasmática estable. Se recomienda esperar hasta que aparezcan signos de recuperación de la dosis inicial en bolo y entonces iniciar la perfusión a una dosis ligeramente superior a la tasa metabólica, y una vez documentada la profundización del bloqueo, reducir la dosis para dejarla equilibrada con el ritmo de destrucción. Las dosis indicadas en la tabla 14-3 hacen referencia a esta segunda etapa.

corporal total es mucho menor, presentan un volumen de distribución menor y, por tanto, pueden comprobar que una dosis normal ejerce un efecto prolongado. • Enfermedades concomitantes. La insuficiencia hepática prolonga el bloqueo de aquellos relajantes metabolizados a este nivel. Pero fármacos como el atracurio, cuya metabolización es extrahepática (vía de Hoffmann) no se ven significativamente afectados en esta circunstancia. Por otra parte, la cirrosis hepática y la insuficiencia renal aumentan el volumen de distribución, por lo que se requieren dosis mayores de inducción pero menores dosis de mantenimiento en aquellos BMND eliminados por estas vías. • Obesidad. En este caso hay que tener presente que estos pacientes, aunque con más peso, mantienen la misma masa muscular y habrá que ajustar la dosis según el peso magro. • Intubación traqueal. Para tratar de conseguir una intubación más rápida se pueden utilizar dosis mayores de BMND múltiplos de la ED95 o utilizar dosis de cebado (priming). Se administra el 10-15% del BMND 3-5 min antes de la inducción y posterior170

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Capítulo 14. Relajantes neuromusculares

Efectos adversos

al menos 20 cmH2O. Para su tratamiento debemos administrar la dosis correspondiente de anticolinesterásico y tranquilizar al paciente para que sepa que es un cuadro transitorio y que se encuentra seguro.

Liberación de histamina Este grave efecto secundario de aparición casi inmediata y habitualmente dependiente de la dosis, puede causar hipotensión arterial, rubor en la piel y broncoespasmo, y ocurre sobre todo con el atracurio y el mivacurio. El resto no libera histamina de una forma clínicamente significativa. La inyección lenta y la premedicación con antihistamínicos H1 y H2 mejora este efecto. Evidentemente, la prudencia lleva a evitar estos BMND en pacientes asmáticos o atópicos.

Bloqueo prolongado por destrucción de la placa motora: polineuropatía o miopatía del respirador Este fenómeno que afortunadamente ocurre muy pocas veces, es un problema específico de las unidades especiales (reanimaciones o unidades de cuidados intensivos) y afecta a pacientes intubados durante largos períodos que reciben infusiones de relajantes también muy prolongadas. Se ha descrito con todos los BMND, y la única forma de limitar su aparición es la monitorización, ya que permite un adecuado ajuste de la dosis según la situación real del enfermo. La consecuencia de la destrucción de las placas motoras es la parálisis de toda la musculatura estriada hasta que se logra su recuperación espontánea, lo cual requiere un tiempo no definido para que se produzca.

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Reversión insuficiente Aunque la transmisión neuromuscular dispone de unos enormes márgenes de seguridad (tan sólo se necesita un porcentaje muy pequeño de los receptores de acetilcolina para mantener la fuerza muscular), es posible que cuando el porcentaje de recuperación alcanza el 50-75%, el paciente presente movimientos que nos lleven a pensar que el bloqueo ha desaparecido. Si en esas circunstancias procedemos a la extubación, puede ocurrir un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda con riesgo de aspiración bronquial de secreciones al no tener el enfermo fuerza suficiente para mantener permeable la vía respiratoria ni para mover la caja torácica. Clínicamente, los pacientes parcialmente «curarizados» realizan movimientos débiles y entrecortados que afectan a las raíces de miembros y a la cabeza. Esta situación, que resulta enormemente angustiosa para el paciente, que siente que se ahoga, es evitable con una adecuada monitorización neuromuscular, y puede también cuantificarse de manera aproximada a través de signos como la imposibilidad de sacar la lengua, de elevar la cabeza, de apretar la mano, de soplar hinchando los carrillos y por la dificultad para inspirar generando una presión negativa de

RELAJANTES NEUROMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES DE USO MÁS FRECUENTE En este apartado haremos referencia a ciertas particularidades de cada uno de los BMND más usados en nuestro medio. Los datos aquí presentados se completan con las tablas 14-2 y 14-3. Atracurio (tabla 14-3) Se trata de un fármaco que no presenta acumulación de dosis tras una perfusión continua por larga que ésta sea, ya que su vía de metabolismo, la vía de Hoffmann es suficiente para su eliminación en todo momento. Esta vía provoca la destrucción de la molécula en 171

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longada en casos de déficit o anomalías enzimáticas. Es un relajante de corta duración de acción, similar a la de la succinilcolina, y es necesario administrarlo en infusión continua. Aunque su metabolismo y eliminación no dependen del hígado o el riñón, en casos de fallo hepático o renal su duración puede estar prolongada como resultado de concentraciones bajas de colinesterasa plasmática. Al igual que el atracurio, provoca liberación de histamina y, como consecuencia, puede producir hipotensión arterial y taquicardia, aunque en general poco significativo. Su nombre comercial es Mivacron ® (2 mg/ml en ampollas de 5 y 10 ml).

condiciones de pH fisiológico y alcalino y temperatura corporal. Esto implica que su eliminación no se afecta en insuficiencia hepática o renal. Pero también significa que si las ampollas no son conservadas a baja temperatura, perderá su actividad antes de ser empleado. El atracurio es un relajante que, administrado a dosis superiores a 0,4 mg/kg, induce liberación de histamina dependientes de la dosis y puede producir hipotensión arterial, taquicardia, broncoespasmo o edema. Para su prevención es necesario el empleo de antihistamínicos que bloqueen los receptores H1 y H2. En cuanto al impacto de la edad sobre su acción, su particular vía metabólica hace que no se observen cambios significativos en la dosis necesaria, ni en niños ni en ancianos, por más que en estos últimos pueda existir una recuperación más lenta tras perfusión continua. En España se comercializa como Tracrium® (25 mg/2,5 ml y 50 mg/5 ml).

Rocuronio (tabla 14-3) Su metabolismo y eliminación son fundamentalmente hepáticos y en menor proporción, renales; por ello, su duración de acción puede prolongarse en casos de fallo hepático. Pese a esto, tampoco se produce acumulación de dosis tras bolos repetidos o tras infusión continua en pacientes sanos. Su comienzo de acción es muy rápido, prácticamente igual al de la succinilcolina, por lo que puede ser un buen sustituto de ésta en casos de intubación traqueal rápida. Su potencia, comienzo y duración de acción son similares en niños y adultos. No produce liberación de histamina y carece de efectos cardiovasculares significativos.

Cisatracurio (tabla 14-3) Su metabolismo y eliminación son similares a los del atracurio, por lo que no existe acumulación de dosis tras bolos repetidos o tras infusión continua. La principal diferencia con éste es que no produce liberación de histamina, por lo que no produce los efectos secundarios derivados. En este sentido, es manifiesta la gran estabilidad hemodinámica que ofrece, independientemente de la dosis administrada.

Presentación Esmerón® (50 mg/5 ml, 10 mg/ml).

Presentación Nimbex ® (20 mg/10 ml, 5 mg/2,5 ml y 10 mg/5 ml).

Vecuronio (tabla 14-3) Está metabolizado por el hígado, y no existe acumulación de dosis tras bolos repetidos o tras infusión continua. No libera histamina, pero puede causar bradicardia, y se han descrito casos de bradicardia grave. Se potencia mucho con la hipotermia, por lo que en cirugía extracorpórea la duración se incremen-

Mivacurio (tabla 14-3) Está metabolizado por la colinesterasa plasmática y tampoco presenta acumulación de dosis tras bolos repetidos o tras infusión continua. Sin embargo, su duración está pro172

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Capítulo 14. Relajantes neuromusculares

ta hasta 5 veces. Sin embargo, este efecto desaparece rápidamente con el calentamiento.

farmacológicas y facilitar la adecuada reversión en las siguientes situaciones: • Frente a enfermedad hepática o renal, edades extremas o en pacientes con enfermedades graves, que pueden alterar de forma importante la farmacocinética del BMND utilizado. • Ante la posibilidad de que existan cambios farmacodinámicos, como en las alteraciones de la unión neuromuscular (miastenia grave, síndrome miasteniforme, etc.). • Si es deseable evitar la antagonización del bloqueo con anticolinesterásicos: cardiopatías graves, asma bronquial, enfermedad de Parkinson, etc. • Cuando es importante que la fuerza muscular postoperatoria sea máxima: enfermedad pulmonar grave, marcada obesidad, etc. • Si el bloqueo se produce mediante infusión continua de BMND, especialmente importante en las unidades de reanimación o de cuidados intensivos.

Presentación Norcurón® (10 mg para disolver).

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MONITORIZACIÓN DE LA RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR (v. cap. 9) El uso de relajantes neuromusculares con potentes anestésicos inhalatorios o intravenosos es una práctica común que ha tenido un marcado efecto favorable en la clínica anestésica. Cuando se utilizan de manera sistemática, la monitorización de su efecto bloqueador y adecuada reversión es extremadamente importante porque producen parálisis o relajación muscular y no anestesia, por lo que no aseguran la inconsciencia, la amnesia o la analgesia. La monitorización de la «curarización» se basa en la provocación de una estimulación nerviosa previa a la unión neuromuscular y en la medición de la respuesta que ocasiona en el músculo. Durante la estimulación nerviosa, la fuerza muscular es proporcional a la intensidad administrada hasta alcanzar un límite en el que un aumento de la intensidad del estímulo no provoca mayor contracción. La monitorización neuromuscular permite un uso más racional y científico de los BMND y de los anticolinesterásicos. Habitualmente debemos utilizar los monitores o estimuladores de nervio periférico, que nos van a informar del tipo de bloqueo y de su intensidad. Esta monitorización nos indicará el momento oportuno de la administración de una nueva dosis de relajante, de los efectos de una perfusión y del momento adecuado para administrar un anticolinesterásico, pues debemos tener al menos dos respuestas en el tren de cuatro antes de hacerlo. El uso de un estimulador de nervios periféricos debe utilizarse de forma sistemática cuando se administren BMND, siendo indispensable para evitar los riesgos de las variaciones interindividuales, las interacciones

INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA La contracción muscular depende de la unión de la acetilcolina a los receptores colinérgicos nicotínicos. Los BMND impiden esta unión compitiendo por el mismo receptor provocando el bloqueo muscular. La reversión del bloqueo no despolarizante se producirá de forma espontánea cuando el fármaco se elimine del organismo por metabolismo o de forma farmacológica. Pero también podemos provocar la reversión farmacológica con inhibidores de la colinesterasa que impiden el metabolismo de la acetilcolina en la hendidura sináptica aumentando la cantidad de acetilcolina y, por tanto, restableciendo de nuevo la transmisión neuromuscular. Cuando los administramos al terminar una anestesia general, queremos que el paciente recupere la fuerza muscular normal, de forma que pueda asegurar una ventilación alveolar adecuada, su capacidad de toser y expectorar, de deglutir 173

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Parte V. Farmacología

con normalidad, de hablar sin disnea y de movilizar su cuerpo para conseguir posturas que resulten cómodas. Para su uso es necesario observar ciertas premisas, ya que no está recomendado administrarlos hasta que no haya alguna prueba de la recuperación del bloqueo. Si el paciente está monitorizado, hay que esperar a que en el denominado tren de cuatro aparezcan al menos 2 respuestas, y si no lo está, a que realice algún movimiento espontáneo. Esto se debe a que cuando el bloqueo es muy profundo, no se puede lograr una reversión adecuada por más que aumentemos la dosis. Además, en esas circunstancias, aumentarán los efectos secundarios de estos medicamentos. De hecho, dosis excesivas (2-3 veces las clínicas) prolongan el bloqueo porque producen una despolarización similar a la de la succinilcolina. El tiempo necesario para revertir el bloqueo depende de varios factores, como el BMND utilizado, la intensidad del bloqueo, la edad (en ancianos y niños hay que reducir dosis), el equilibrio ácido-base (la acidosis potencia el bloqueo y evita la reversibilidad) y la temperatura (la hipotermia prolonga el bloqueo neuromuscular). Otra cuestión importante es la necesidad de asociar siempre un anticolinérgico para evitar efectos adversos. La inhibición de la colinesterasa facilita la estimulación de la acetilcolina en los receptores nicotínicos del músculo, pero también en los receptores muscarínicos, que son los responsables de la aparición de efectos adversos, tales como sialorrea, náuseas o vómitos, broncoespasmo y bradicardia. Estos efectos se minimizan añadiendo un fármaco anticolinérgico como la atropina. Existen ciertas situaciones en las que estos fármacos deben emplearse con especial precaución por el riesgo de que empeore el proceso subyacente. Es el caso del asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la bradicardia, el antecedente reciente de un infarto, la enfermedad de Parkinson, la hipertrofia

prostática, por el riesgo de retención urinaria, y el glaucoma ángulo estrecho, por el riesgo de agudización. En los ancianos existe una mayor susceptibilidad de delirio colinérgico. Finalmente, los anticolinesterásicos están contraindicados en caso de alergia al fármaco, y en las crisis colinérgicas (bradicardia, broncoespasmo, hipersalivación y aumento del peristaltismo intestinal) que aparecen en la miastenia grave. De todas formas, incluso con los nuevos relajantes musculares, el uso de anticolinesterásicos presenta más ventajas que inconvenientes, pues proporciona mayor seguridad con efectos secundarios poco importantes; por ello, su uso habitual se sigue aconsejando. Neostigmina Se emplea a dosis de 0,04-0,07 mg/kg por vía intravenosa (menor en niños y ancianos). Su inicio de acción tiene lugar a los 3-10 min, con pico máximo a los 7 min y una duración de unos 60 min. Siempre debe asociarse con atropina (0,4 mg/1 mg de neostigmina) para evitar los efectos colinérgicos indeseables. Piridostigmina El comienzo de acción es más lento, de 10 a 15 min, y su duración más larga (más de 2 h). También requiere la administración de atropina, para prevenir la bradicardia. La dosis es de 0,4 mg/kg. Se presenta en una solución de 5 mg/ml. Edrofonio Es el de comienzo de acción más rápido, de aproximadamente 1-2 min y el de más corta duración. La mayoría de los relajantes musculares tiene mayor duración que el edrofonio, por lo que se necesitan dosis altas para prolongar su efecto más allá de 1 h. La dosis es de 0,5-1 mg/kg. Se presenta en solución de 10 mg/ml. 174

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Capítulo 14. Relajantes neuromusculares

RESUMEN • Los relajantes neuromusculares son fármacos coadyuvantes de la anestesia; producen relajación muscular, pero en ningún caso pérdida de conciencia, amnesia o analgesia. • Su acción principal consiste en bloquear la transmisión neuromuscular de la acetilcolina en la placa motora. • Según su mecanismo de acción, se pueden dividir en relajantes despolarizantes (agonistas del receptor de la acetilcolina) y no despolarizantes (antagonistas competitivos de la acetilcolina). • La succinilcolina se caracteriza fundamentalmente por su rápido inicio, su corta duración de acción y por producir fasciculaciones musculares. El efecto secundario más importante es la bradicardia, que se puede prevenir con la administración de atropina. • Los BMND son un grupo más numeroso de fármacos, de forma que podemos elegir en función de su inicio o duración de acción. Los efectos secundarios más importantes están en relación con su estructura química por la liberación de histamina que pueden producir. • La duración del efecto de los relajantes neuromusculares se ve influenciada por el pH, la temperatura, algunos fármacos, la edad, alteraciones hidroelectrolíticas y ciertas patologías médicas. • El empleo prolongado de BMND en reanimación o unidades de cuidados intensivos puede provocar la destrucción de las placas neuromusculares y dejar cuadros prolongados de parálisis. Para minimizar el riesgo de aparición de estos cuadros debemos monitorizar la relajación neuromuscular. • Los antagonistas de los relajantes neuromusculares son fármacos que inhiben la acetilcolina: revierten el bloqueo producido por los no despolarizantes y prolongan el bloqueo de los despolarizantes (succinilcolina). Su principal efecto secundario es la bradicardia, que puede prevenirse con la administración de atropina. • La conservación de los relajantes musculares a 5° es crucial para preservar su acción. La costumbre de sacar las ampollas y guardar de nuevo las no empleadas al final de la intervención quirúrgica provoca una pérdida progresiva de su actividad y debe evitarse.

queantes neuromusculares, inhibidores de la colinesterasa, anticolinérgicos. En: Castillo Monsegur J, Carrero Cardenal E, Gomar Sancho C, Villalonga Morales A, editores. Farmacología en Anestesiología. 2.a ed. Fundación Europea para la Enseñanza de la Anestesiología en la Formación Continuada. Madrid: Ergón; 2003. p. 173-97. Miller RD. Anesthesia. 5.a ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000.

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Álvarez JA, González F, Brugger AJ. Bloqueantes neuromusculares. En: Torres LM, editor. Tratado de anestesia y reanimación. 2.a ed. Madrid: Aran; 2001. Álvarez JA, González Miranda F, Bustamante Bozzo R. Relajantes musculares en anestesia y terapia intensiva. 2.a ed. Madrid: Aran; 2000. Gónzalez F, Álvarez JA, Martí JL, Company R. Blo-

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Anestesia inhalatoria: óxido nitroso y anestésicos halogenados J.M. Zaballos Bustingorri y A. Iradier Aguirrezabalaga

INTRODUCCIÓN

índice de la potencia hipnótica (amnesia-inconsciencia) de un anestésico inhalatorio. La CAM-BAR valora el bloqueo de la respuesta neuroendocrina ante un estímulo doloroso. Este efecto parece estar condicionado por una acción espinal en combinación con el efecto cardiovascular del anestésico halogenado. En cada paciente, diversos factores afectan al valor de la CAM de anestésico administrada. Aumentan la CAM: el hipercatabolismo, la hipertermia y la ingesta aguda de alcohol. Y la disminuyen: la edad avanzada, el embarazo, la hipoxia, la acidosis, la anemia, la hipotensión, la acidosis metabólica, el óxido nitroso, los opiáceos y los sedantes.

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Los anestésicos inhalados se utilizan habitualmente para el mantenimiento de la anestesia general, aunque en algunos casos se utilizan también para la inducción anestésica, sobre todo en niños. La introducción en la práctica clínica del sevoflurano, por sus características especiales, ha permitido la utilización de un único fármaco inhalatorio para la inducción y el mantenimiento anestésicos tanto en niños como en adultos: VIMA (volatile induction and maintenance anesthesia).

CONCEPTOS BÁSICOS Solubilidad y coeficiente de partición Concentración alveolar mínima

1. Solubilidad. Un gas está en contacto con un líquido, las moléculas del gas chocan contra la superficie del líquido mezclándose en el mismo algunas de ellas. Decimos que están en disolución. Este fenómeno se da también entre los vapores anestésicos y la sangre. La solubilidad de un gas depende de la presión parcial y de la temperatura del gas y del líquido que se utilizan. 2. Coeficiente de partición. Cociente entre las concentraciones de un gas disuelto entre 2 fases (líquido/gas o líquido/líquido) cuando se alcanza el equilibrio entre las presiones parciales de las 2 fases. En la

La potencia de los anestésicos inhalatorios se expresa en forma de concentración alveolar mínima (CAM), que es la mínima concentración alveolar de anestésico a una atmósfera de presión, a la cual el 50% de los pacientes no se mueve ante la incisión quirúrgica. Este valor permite la comparación de los diferentes anestésicos entre sí, y expresar la dosis anestésica en forma de múltiplos de la CAM (p. ej., 0,5 o 2 CAM). En la práctica clínica se necesita llegar a una concentración de 1,2 o 1,3 CAM para evitar el movimiento en el 95% de los pacientes. La CAM-awake es un 177

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práctica anestésica, un coeficiente de partición sangre/gas elevado significa una mayor solubilidad con una rápida captación sanguínea del anestésico desde el alvéolo, lo que implica una inducción más lenta. Algunos autores han sugerido que la potencia de un anestésico volátil está en relación con su coeficiente de partición aceite/gas. A mayor coeficiente de partición aceite/gas, mayor potencia anestésica y, por tanto, menor CAM.

pecíficos, probablemente postsinápticos, como los receptores GABAA y los receptores de glicina neuronales. El efecto lo ejercen en la transmisión sináptica y no en la conducción axonal. La amnesia-inconsciencia se produce por un efecto cerebral, mientras que la inmovilidad en respuesta a un estímulo doloroso, así como el bloqueo de la respuesta adrenérgica al dolor, están facilitadas por la acción sobre la médula espinal, tanto en neuronas de los cordones posteriores como en neuronas motoras. La acción del sevoflurano sobre receptores NMDA medulares condiciona sus propiedades analgésicas. Además, la acción cerebral puede estar modulada por la acción espinal que modifica la información sensitiva ascendente.

La absorción y distribución de los anestésicos inhalatorios depende principalmente de su solubilidad histológica. Los anestésicos actuales (desflurano y sevoflurano) son menos solubles en sangre y, por tanto, se distribuyen y eliminan más rápidamente en los tejidos, lo que los hace más manejables. La inducción, el despertar y la velocidad de ajuste del nivel anestésico son tanto más rápidos cuanto menos soluble en sangre sea el anestésico. En el momento de la inducción, la captación por la sangre y los tejidos ricamente vascularizados (cerebro, corazón, hígado, riñones) es rápida, aunque existe un tiempo de latencia hasta alcanzar el equilibrio entre sangre y cerebro. Este tiempo de latencia es más corto para el protóxido de nitrógeno y el desflurano que para otros anestésicos, ya que éstos son prácticamente tan solubles en el cerebro como en la sangre. La velocidad del despertar es igualmente dependiente de la solubilidad del anestésico en sangre. La disminución de la concentración cerebral de anestésico es más rápida en los menos solubles en sangre (óxido nitroso, desflurano y sevoflurano).

FARMACOCINÉTICA DE LOS ANESTÉSICOS INHALATORIOS La farmacocinética de los anestésicos inhalatorios estudia su absorción desde el alvéolo a la circulación sistémica, su distribución en el organismo y su eliminación. La cantidad de fármaco necesaria para lograr el efecto anestésico se hace llegar a los alvéolos a través del sistema de ventilación con una determinada presión parcial inspiratoria. El anestésico es captado por la sangre y transportado a todos los órganos y tejidos, incluido el cerebro. Después de un cierto período de saturación (inducción anestésica), se alcanza en el cerebro la concentración adecuada para la anestesia (Pcer). En este momento, la presión parcial de anestésico en el cerebro y en la sangre arterial se han equilibrado con la presión parcial alveolar (fase de equilibrio o mantenimiento anestésico). Controlando la presión parcial alveolar, controlamos de manera indirecta y útil la concentración adecuada en el cerebro. La velocidad a la que un anestésico inhalatorio se absorbe y se excreta depende del coeficiente de partición sangre/ gas (tabla 15-1), de modo que a menor solu-

MECANISMO DE ACCIÓN Las distintas acciones de los anestésicos inhalatorios están mediadas en diferentes lugares del sistema nervioso central a través de una interacción con receptores proteicos es178

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Capítulo 15. Anestesia inhalatoria: óxido nitroso y anestésicos halogenados

Tabla 15-1. Propiedades de los anestésicos inhalatorios (coeficientes de partición a 37 °C) ANESTÉSICO

SANGRE/GAS*

CEREBRO/SANGRE

CAM (%ATM CON O2 SOLO)

Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano Óxido nitroso Xenón

2,3 1,8 1,4 0,42 0,69 0,47 0,115

2,0 1,4 1,6 1,3 1,7 1,1 —

0,74 1,68 1,15 6,0 2,05 104 71

* El coeficiente de partición sangre/gas es inversamente proporcional a la rapidez de inducción anestésica. CAM: concentración mínima alveolar de anestésico que inhibe el movimiento en respuesta a la incisión quirúrgica en un 50% de los pacientes.

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bilidad, más rápidas serán la absorción, la inducción anestésica y la excreción. La excreción es fundamentalmente respiratoria, aunque existe además un metabolismo hepático. El anestésico se administra al circuito anestésico a una concentración determinada mediante un vaporizador. Sin embargo, cuando se introduce en el circuito o se aumenta la concentración en el vaporizador, hay muchos factores que son los que en definitiva determinan cuál será la presión parcial del anestésico en los tejidos.

tésico inspirado disminuirá al diluirse con el gas exhalado. 3. Solubilidad en los componentes del circuito. La concentración del gas anestésico inspirado se reduce por la captación del anestésico por la cal sodada y los tubos del propio circuito hasta que se produzca el equilibrio total. Concentración alveolar del anestésico La concentración alveolar del anestésico (FA) puede ser muy diferente de la concentración inspirada del anestésico (FI). La velocidad de aumento de esta relación (FA/FI) es lo que determina la rapidez de la inducción anestésica. Dos procesos determinan en cada momento esta relación:

Concentración inspirada de anestésico En los circuitos con reinhalación (semiabiertos, semicerrados o cerrados), la concentración inspirada del anestésico puede ser muy inferior a la administrada inicialmente, debido a los siguientes factores:

1. Aumento del transporte de anestésico al alvéolo, que dará lugar a un aumento de la relación FA/FI y que a su vez depende de 3 factores: a) La ventilación alveolar, cuyo aumento elevará la relación FA/FI. b) El efecto de concentración, según el cual la concentración alveolar de anestésico aumenta a medida que aumenta su concentración inspirada. c) El efecto de «segundo gas», cuando se administran juntos 2 anestésicos in-

1. Tamaño del circuito con respecto al flujo de gas fresco. Hasta que se produce el equilibrio en todo el circuito, la concentración inspirada de anestésico será menor que la administrada al circuito. El equilibrio en el circuito ocurre más rápidamente en los circuitos pequeños y cuando los flujos de gas fresco son altos. 2. Flujo de gas fresco. Al disminuir el flujo de gas fresco, la concentración del gas anes179

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Parte V. Farmacología

sión (shunt), sobre todo en el caso de anestésicos poco solubles, como el óxido nitroso. La velocidad de equilibrio de la presión parcial del anestésico entre la sangre y los órganos depende de los siguientes factores:

halatorios con diferente captación sanguínea, la captación por la sangre del primer gas (p. ej., óxido nitroso) aumenta la concentración alveolar del segundo gas (p. ej., isoflurano) debido a que al abandonar el alvéolo más deprisa, en la mezcla de gas alveolar queda una mayor proporción del segundo a la cual además se añade la cantidad del segundo gas que llega con cada inspiración. 2. Captación del anestésico del alvéolo por la sangre: el aumento de la captación provoca un aumento de la concentración alveolar de anestésico más lento y esto puede deberse a los siguientes factores: a) Los cambios del gasto cardíaco, de manera que un aumento de éste y por lo tanto del flujo sanguíneo pulmonar, aumentará la captación de anestésico por la sangre y disminuirá la concentración alveolar, disminuyendo la relación FA/FI y, así, la rapidez de induccción anestésica. b) La solubilidad del anestésico: el aumento de la solubilidad del anestésico en sangre aumenta la captación, lo que disminuye el aumento de la proporción FA/FI. c) El gradiente entre la sangre alveolar y la venosa: la captación del anestésico por la sangre que perfunde el pulmón aumentará a medida que la diferencia entre la presión parcial alveolar del anestésico y la de la sangre aumente. Este gradiente será particularmente elevado durante la administración del anestésico.

• Flujo sanguíneo tisular. El equilibrio es más rápido en los tejidos mejor perfundidos, como el cerebro, los riñones, el corazón, el hígado y las glándulas endocrinas. • Solubilidad tisular. La solubilidad de los anestésicos es diferente para cada tejido. • Gradiente sangre arterial-tejido. Hasta que se alcanza el equilibrio, existe un gradiente que permite la captación de anestésico por dicho tejido. La velocidad de captación disminuye a medida que disminuye el gradiente. Recuperación de la anestesia y eliminación La recuperacion de la anestesia se logra cuando se elimina el anestésico del cerebro. El elevado flujo sanguíneo cerebral y el bajo coeficiente de partición cerebro/sangre aseguran que al disminuir la presión parcial alveolar descienda rápidamente la presión parcial de anestésico en el cerebro. En el proceso de recuperación se produce un fenómeno de redistribución del anestésico entre los diferentes compartimentos tisulares. El tiempo total de anestesia tiene un papel importante en la velocidad de recuperación y eliminación del anestésico, pues una mayor duración de la anestesia implica un mayor depósito de fármaco en los compartimentos muscular y adiposo que actuarán como reservorios prolongando el tiempo de recuperación y de eliminación del fármaco del organismo. La eliminación se produce por distintas vías:

Presión parcial de un anestésico inhalatorio en sangre arterial

• Exhalación. Es la vía principal de eliminación de los anestésicos inhalados. Al cesar la administración del anestésico, las presiones parciales del anestésico en los tejidos y en los alvéolos disminuyen mediante los

Habitualmente se aproxima a su presión en el alvéolo. Pero la presión en sangre puede ser significativamente menor en situaciones de marcada alteración de la ventilación-perfu180

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mismos procesos (aunque opuestos) por los que aumentaron cuando se administró el anestésico. • Metabolismo. Existe cierto grado de metabolismo hepático, que es diferente para cada fármaco: (halotano 15%, enflurano 2 a 5%, sevoflurano 2%, isoflurano < 0,2% y desflurano 0,02%). Durante la inducción y el mantenimiento probablemente tiene poco efecto sobre la concentración alveolar, pero después de interrumpir la administración del fármaco, puede contribuir a disminuir la concentración alveolar. • Pérdida de anestésico. Son pérdidas insignificantes a través de la piel y las mucosas.

Farmacodinámica Analizaremos este apartado por sistemas y aparatos: 1. Sistema nervioso central. La analgesia que produce es dependiente de la dosis, y a concentraciones superiores al 60% puede producir amnesia, aunque no siempre es fiable. Debido a su CAM elevada (104%), habitualmente se administra a dosis subCAM en combinación con otros anestésicos. 2. Sistema cardiovascular. Su efecto sobre el sistema nervioso simpático es leve, por lo que no suele producir cambios en la presión arterial ni en la frecuencia cardíaca, aunque sí puede producir una elevación de la presión arterial pulmonar. Tiene un leve efecto depresor miocárdico. 3. Sistema respiratorio. No es tan depresor respiratorio como los halogenados. Su administración a dosis del 50-70% limita considerablemente la fracción inspirada de oxígeno que se suministra al paciente.

ÓXIDO NITROSO (N2O)

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Características físicas Es un gas inodoro e incoloro, no inflamable pero sí comburente, incluso en ausencia de oxígeno. De ahí que su uso esté contraindicado en la cirugía con láser. Se puede almacenar en botellas en forma líquida a presión elevada, aunque lo más habitual es su almacenamiento en grandes tanques centrales situados al aire libre que surten del gas a todos los quirófanos del centro. De todas sus propiedades físicas la más importante es su baja solubilidad por las implicaciones que tiene en su farmacocinética y en su efecto anestésico (tabla 15-1).

Efectos secundarios 1. Expansión en espacios cerrados. La mayor solubilidad en sangre del N2O con respecto al nitrógeno que ocupa las cavidades cerradas que contienen gas, hace que entre más N2O en estos espacios que la cantidad de nitrógeno que sale. Por este motivo, el gas dentro del oído medio, el neumotórax, el gas intestinal en una obstrucción o un émbolo gaseoso aumentarán de tamaño cuando se use N2O, por lo que su uso está contraindicado en estas situaciones. De la misma manera, al usar óxido nitroso en anestesias prolongadas, aumentará la presión dentro del neumotaponamiento del tubo endotraqueal. 2. Náuseas y vómitos. Su incidencia puede estar aumentada cuando se administra N2O. 3. Hipoxia por difusión. Al cesar la administración de N2O, su rápida difusión desde

Farmacocinética La captación y eliminación del N2O son muy rápidas en comparación con las del resto de anestésicos inhalatorios debido a su bajo coeficiente de partición sangre/gas (0,47). La captación del N2O durante la anestesia sigue una curva exponencial descendente: inicialmente es muy elevada y luego disminuye rápidamente. No se ha demostrado que exista un metabolismo significativo. 181

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la sangre a los alvéolos pulmonares, puede dar lugar a una presión alveolar de oxígeno (PO2) muy inferior a la inspirada, por dilución del oxígeno existente en los mismos, dando lugar a hipoxemia, sobre todo si se respira aire ambiente. Esto puede evitarse suministrando oxígeno suplementario. El momento de mayor riesgo se produce en el despertar de la anestesia y es la razón por la que hay que ventilar a todos los pacientes con oxígeno al 100% tras el cierre del N2O. 4. Hipoxia en circuitos cerrados. En los circuitos anestésicos abiertos, el N2O no captado por los alvéolos o exhalado, se elimina a la atmósfera, a diferencia de los circuitos cerrados en los que vuelve al circuito circular, sumándose al gas fresco y aumentando su presión parcial, disminuyendo la de oxígeno con riesgo de producir hipoxia. 5. Inhibición de la metionina sintetasa. Es una enzima dependiente de la vitamina B12 para la síntesis del ADN. Por esto el N2O debe administrarse con precaución en embarazadas y en pacientes con déficit de vitamina B12, si bien los estudios realizados a este respecto no han logrado demostrar un incremento de abortos o malformaciones fetales.

portancia verificar constantemente la mezcla de gases que proporcionan los rotámetros de oxígeno y N2O para evitar mezclas hipóxicas accidentales, por más que los respiradores modernos impidan suministrarlas bajando el flujo de N2O automáticamente. Cuando se emplean bajos flujos, es necesario monitorizar las concentraciones inspiratorias y espiratorias de N2O y oxígeno, ya que, como hemos visto, la concentración de N2O en el circuito puede elevarse con respecto a la de los rotámetros.

ANESTÉSICOS HALOGENADOS Características físicas Los anestésicos halogenados son líquidos a temperatura ambiente y presión atmosférica, en equilibrio con su fase gaseosa o vapor y tienen una potente capacidad de vaporización. En la actualidad se usan sobre todo el isoflurano, el desflurano y el sevoflurano, y cada vez menos el halotano y el enflurano. Sus propiedades generales se presentan en la tabla 15-1.

Halotano Es un derivado halogenado no inflamable, con una solubilidad intermedia y una alta potencia. No es irritante de las vías respiratorias.

Administración del N2O Este gas llega hasta los respiradores a través de las conducciones centrales del hospital y tras sufrir un proceso de presurización, es administrado al paciente mediante un rotámetro que regula la cantidad suministrada en l/min. Tanto el anestesiólogo como el personal de enfermería deben asegurarse, antes de iniciar una anestesia general, de que la conexión del N2O del respirador a la pared está bien hecha y que no existen fugas aparentes. Además, deben comprobar la presión de llegada del gas al respirador para evitar tanto excesos como defectos que pudieran alterar el flujo de gas fresco. Finalmente, es de vital im-

Enflurano Es un N-metil-éter halogenado no inflamable, y de olor etéreo picante. Posee una solubilidad intermedia y una elevada potencia.

Isoflurano Es un N-metil-éter halogenado, isómero del enflurano que posee una alta estabilidad, no inflamable y olor etéreo. Tiene una solubilidad intermedia y una alta potencia. 182

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Desflurano

disminución del metabolismo cerebral (isoflurano > halotano).

Es un N-metil-éter fluorado de olor pungente y muy baja solubilidad. Posee un punto de ebullición de 23 °C, lo que obliga a utilizar vaporizadores especiales electrónicos. Su coeficiente de partición sangre/gas es el más bajo de todos (0,42), lo que hace que la concentración alveolar del desflurano se aproxime mucho más a la inspirada, permitiendo un inicio de acción más rápido. Asimismo, la eliminación es más rápida, y se reduce el tiempo de despertar. Su valor CAM (6%) es el más alto de todos los halogenados empleados.

Sistema cardiovascular Producen una depresión miocárdica dependiente de la dosis (halotano > isoflurano = desflurano = sevoflurano) y una vasodilatación sistémica (isoflurano > halotano). El isoflurano puede aumentar la frecuencia cardíaca. Con el desflurano, al aumentar la concentración inspirada rápidamente, se observa un incremento de la actividad simpática con la consiguiente elevación de la frecuencia cardíaca. El halotano es el que más sensibiliza el miocardio a los efectos arritmogénicos de las catecolaminas. El sevoflurano mantiene estable la frecuencia cardíaca. El sevoflurano tiene un importante efecto cardioprotector, por lo que puede considerarse un fármaco anestésico ideal, aun en pacientes de alto riesgo, tanto para la cirugía cardíaca como para pacientes con enfermedad coronaria a quienes se ha practicado cirugía no cardíaca. Estudios recientes llevados a cabo, tanto en animales como en humanos, han demostrado que el sevoflurano, al igual que otras sustancias halogenadas, es capaz de proteger el tejido miocárdico de la isquemia preservando su función, mediante fenómenos moleculares similares a los que se observan en el preacondicionamiento isquémico. Se ha comprobado que el sevoflurano reduce la disfunción miocárdica y mejora la función renal tras cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y proporciona mayor protección del miocardio que el propofol en pacientes a quienes se ha practicado cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea.

Sevoflurano Es un N-metil-éter fluorado de baja solubilidad y alta potencia. Es poco oloroso y muy poco irritante de las vías respiratorias. Su baja solubilidad permite una captación y eliminación rápidas.

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Farmacodinámica Los halogenados se administran con el objetivo de conseguir una concentración de anestésico en el sistema nervioso central que permita un adecuado control del dolor en las intervenciones quirúrgicas, y una reducción suficiente del nivel de consciencia, de los reflejos vegetativos y de la respuesta adrenérgica frente a la agresión. Para ello se ha de conseguir una presión parcial de anestésico constante y óptima. Los efectos de los halogenados son múltiples y se exponen a continuación.

Sistema nervioso central Los anestésicos halogenados pueden producir inconsciencia y amnesia a unas concentraciones inspiradas relativamente bajas (25% CAM). A dosis más altas se produce un efecto depresor mayor sobre el sistema nervioso central. Producen un aumento del flujo sanguíneo cerebral (halotano > isoflurano) y una

Sistema respiratorio Producen una depresión respiratoria dependiente de la dosis, y en la respiración espontánea se aprecia una disminución del volumen corriente, una elevación en la presión 183

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Efectos sobre el ojo

arterial de CO2 y un aumento de la frecuencia respiratoria. Todos son broncodilatadores a dosis equipotentes, pero a la vez, algunos como el desflurano pueden producir un potente efecto irritativo sobre las vías respiratorias y en situaciones de anestesia superficial pueden provocar tos, broncoespasmo y laringoespasmo, sobre todo en pacientes asmáticos y en fumadores. Por este motivo, el desflurano no debe usarse para la inducción anestésica. El halotano, por su menor efecto irritativo sobre las vías respiratorias y el sevoflurano con mínimo efecto irritativo, y su olor agradable, son los únicos indicados para la inducción anestésica por vía inhalatoria.

Disminuyen la presión intraocular al disminuir la producción de humor acuoso, facilitar su drenaje, al reducir el tono de los músculos extrínsecos y la presión arterial.

Efectos sobre el útero Los halogenados disminuyen el tono uterino de un modo dependiente de la dosis, con efecto idéntico para halotano, enflurano e isoflurano a dosis equipotentes. Vaporizadores (fig. 15-1) Son aparatos diseñados para suministrar con precisión una cantidad controlada de vapor anestésico al flujo de gas inspirado, que se expresa habitualmente como un porcentaje de vapor saturado (porcentaje del dial) aña-

Sistema muscular Se observa una disminución del tono muscular, que mejora las condiciones quirúrgicas. En pacientes susceptibles, los anestésicos inhalatorios pueden precipitar una crisis de hipertermia maligna.

Hígado En raros casos se ha descrito una hepatitis secundaria a una exposición repetida a anestésicos halogenados, principalmente por halotano.

Sistema renal Se ha observado una disminución del flujo sanguíneo renal debida bien a una disminución de la presión arterial media o bien a un aumento de las resistencias vasculares renales. Aunque pueden detectarse concentraciones elevadas de flúor en algunos pacientes anestesiados con sevoflurano y ha existido una controversia sobre la potencial nefrotoxicidad del sevoflurano, en estos momentos se puede tener la tranquilidad de que el sevoflurano no es nefrotóxico incluso cuando se utiliza en circuitos de bajo flujo en anestesias de larga duración.

Figura 15-1. Vaporizador de anestésicos halogenados.

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dido al flujo de gas. En la actualidad los vaporizadores son específicos para cada anestésico inhalatorio y están identificados con un código de color: naranja (halotano), violeta (isoflurano), amarillo (sevoflurano) y azul (desflurano).

mueve bruscamente o se vuelca el vaporizador durante su uso. Antes de cada uso, la enfermera de anestesia debe rellenar el depósito de anestésico comprobando que es el anestésico correcto, utilizando el adaptador de llenado adecuado, evitando derrames y/o sobrellenado, asegurándose de que está en posición vertical y de que el dial está a 0. Posteriormente, debe comprobar que el vaporizador está adecuadamente conectado y que no existen fugas. Por seguridad, se recomienda vaciar el depósito del vaporizador cuando haya que transportarlo. Debe asegurarse de que se realiza una calibración anual y el mantenimiento que determine el fabricante. El desflurano, debido a sus únicas propiedades físicas, requiere un vaporizador especial, presurizado, controlado por un termostato y calentado eléctricamente. La presión de vapor del desflurano se acerca a una atmósfera. Si por error se rellenara un vaporizador convencional con desflurano, podría producirse una sobredosificación del fármaco e hipoxemia. Para evitarlo, la botella de desflurano tiene un sistema específico de llenado que sólo se adapta a su vaporizador correspondiente, produciendo un sellado preciso que impide las fugas de anestésico durante el llenado. Además, cuenta con una alarma de bajo nivel de llenado, y no funciona si no está correctamente acoplado a sus conexiones en el circuito del respirador.

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Partes del vaporizador y funcionamiento Todos los vaporizadores tienen un conector de entrada de gases frescos y otro de salida, mediante los que se conectan al circuito del respirador de anestesia. Tienen un control de concentración o dial graduado (con un rango de concentraciones distinto para cada fármaco) en el que se selecciona la concentración de vapor que se administra al circuito, un depósito de anestésico con su boca para el llenado con tapa a rosca y un visor de nivel. Además, disponen de un sistema de seguridad (interlock) que impide que funcionen simultáneamente dos vaporizadores. En su interior hay una cámara de vaporización y otra de derivación. El anestésico está en forma líquida y se transforma en vapor en la cámara de vaporización. El dial regula el flujo de gas a través de la válvula de control de vapor, la válvula de derivación y la cámara de vapor para producir la concentración requerida. Cuando el dial está a 0, la derivación permanece abierta, y la cámara de vapor está completamente aislada del flujo de gas al paciente. Al girar el dial, se abre una válvula, permitiendo el flujo de gas a través de la cámara de vapor.

Utilización clínica 1. Inducción intravenosa y mantenimiento anestésico por vía inhalatoria. Es la técnica más utilizada con los anestésicos inhalatorios. La inducción anestésica se realiza por vía intravenosa. El inhalatorio se utiliza posteriormente para el mantenimiento anestésico en una mezcla de oxígeno/protóxido (35-40%) o de oxígeno/aire (anestesia equilibrada). Pero justo después de la pérdida de consciencia, el anestésico intravenoso sufre una rápida redistribución con disminución de la profundidad anes-

Tipos de vaporizadores y condiciones de uso Los agentes inhalatorios (excepto el desflurano) se administran mediante vaporizadores de bypass variable, específicos para cada fármaco. Debido a las propiedades físicas distintas de cada anestésico inhalatorio, si se rellenara el vaporizador con un fármaco que no le corresponde, se administraría una dosis incorrecta del mismo. De la misma manera, puede producirse una sobredosificación si se 185

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tésica. Por ello, en este período se suele administrar una concentración elevada de anestésico inhalatorio para prevenir la respuesta hemodinámica ante estímulos como la intubación traqueal, la colocación del paciente en posición quirúrgica o el comienzo de la cirugía. La inducción y el mantenimiento por vía inhalatoria consigue evitar o minimizar estos problemas de anestesia inadecuada en la fase de transición tras la inducción, permitiendo una anestesia más estable. 2. Inducción y mantenimiento anestésico por vía inhalatoria. Hasta hace relativamente poco tiempo, la inducción anestésica por vía inhalatoria estaba limitada a la anestesia infantil por la dificultad de la canulación venosa en el niño despierto y se realizaba con halotano aumentando la concentración de anestésico en el vaporizador de manera progresiva. Actualmente, el sevoflurano permite utilizarla tanto en niños como en adultos. Es una técnica rápida, probada, simple, segura y en general agradable para el paciente. El anestésico ideal para la inducción inhalatoria ha de tener las siguientes características: baja irritabilidad, baja CAM, bajo coeficiente de solubilidad sangre/gas y un olor no desagradable. Esta técnica es muy útil en determinadas ocasiones, como procedimientos cortos, anestesia fuera de quirófano, pacientes con una vía respiratoria difícil (pues permite la anestesia general en ventilación espontánea), pacientes con fobia a las agujas o con acceso venoso imposible o indeseable; también en los que no cooperan para la canulación venosa (niños y enfermos mentales), o cuando se desea expresamente una anestesia general con ventilación espontánea. Está contraindicada en pacientes con riesgo de regurgitación gástrica, hipertermia maligna o en pacientes con fobia a la mascarilla facial. Por otro lado, también tiene sus inconvenientes, entre

los que están la contaminación ambiental y que produce más náuseas y vómitos que el propofol. Con la introducción en la práctica clínica del sevoflurano se comprobó que es el fármaco idóneo para la inducción inhalatoria en niños y adultos, pues tiene un olor agradable, no irrita las vías respiratorias, no es arritmogénico y mantiene la estabilidad hemodinámica. Su bajo coeficiente de partición sangre/gas (0,69), permite un control preciso de profundidad anestésica y una inducción y despertar suaves y rápidos. En niños es característico su perfil clínico favorable con respecto al halotano. La incidencia de náuseas y vómitos es menor que con otros inhalatorios y en algunos trabajos se han descrito el despertar y la orientación más rápidos que con el propofol. Otros autores notifican un alta ambulatoria igual o más rápida que con propofol. Al usarse como agente único, en la inducción y el mantenimiento, se reduce la cantidad de fármaco utilizado para el mantenimiento anestésico, por lo que resulta más barato que el propofol, aparte del ahorro que supone que no requiera relajantes musculares. La inducción inhalatoria con sevoflurano puede realizarse de tres maneras: 1. Inducción al 8% a volumen corriente con sevoflurano: a) Preoxigenación. b) Se purga el circuito 60 s con sevoflurano al 8% («cebado»). c) El paciente respira, con la mascarilla bien ajustada, sevoflurano al 8% con oxígeno/protóxido 40%. d) Se disminuye el sevoflurano al 4-5% al perder la consciencia. e) El tiempo de inducción es algo más largo que por vía intravenosa con propofol. f) Mínimas alteraciones hemodinámicas y tos. g) El mantenimiento se realiza con sevoflurano al 1,5-2%. 186

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Capítulo 15. Anestesia inhalatoria: óxido nitroso y anestésicos halogenados

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2. Inducción progresiva volumen corriente con sevoflurano. Aumentar el sevoflurano 0,5% cada 2-3 respiraciones hasta la fracción CAM deseada con o sin N2O. Tiene un tiempo de inducción en torno a 2 min y puede producir excitación. 3. Inducción a capacidad vital con sevoflurano al 8%. Requiere la cooperación del paciente: a) Preoxigenación con oxígeno 100%. b) Se purga el circuito 60 s con sevoflurano 8% («cebado») c) Se coloca la mascarilla facial bien ajustada. d) Pedimos al paciente una espiración forzada seguida de una inspiración a capacidad vital y que retenga la respiración. e) Se disminuye la concentración al perder la consciencia. f) Es una técnica de inducción más rápida que con propofol y con mínimas complicaciones.

Figura 15-2. El conector SiBI (Single Breath Induction) sustituye al conector de 90º del circuito anestésico. En la imagen, conectado a la mascarilla facial y la bolsa reservorio para la preoxigenación mientras se purga el circuito anestésico con sevoflurano al 8%.

Durante la inducción anestésica inhalatoria se debe disponer de una fuente externa de oxígeno y una mascarilla para realizar la preoxigenación del paciente mientras se realiza el «cebado» del circuito anestésico con sevoflurano. Sin embargo, el conector SiBI (del inglés, Single Breath Induction) (figs. 15-2 y 15-3) simplifica enormemente la técnica, permite realizar ambas maniobras simultáneamente (preoxigenación y «cebado») y utilizando la misma mascarilla facial con la que se van a realizar la inducción anestésica y la ventilación manual, además de reducir considerablemente la contaminación ambiental por gases anestésicos.

Figura 15-3. El conector SiBI (Single Breath Induction) en uso durante la inducción inhalatoria.

transcurso de la misma, en cada inspiración la captación de gases (excepto la del O2) y vapores anestésicos por el paciente, disminuye, y por tanto aumenta la concentración de los mismos en la rama inspiratoria del circuito, por lo que podrán ser reinspirados por el paciente. La reducción en el consumo estará influida por la duración anestésica, de forma

REDUCCIÓN DEL CONSUMO DE GASES ANESTÉSICOS Cuando se utiliza un circuito circular durante la anestesia, el aporte continuo de gases y vapores se realiza a través de un vaporizador mediante un flujo de gases frescos. Con el 187

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fluorometil)-vinil-éter (compuesto A). Los factores que favorecen su aparición son:

que a mayor duración, menor consumo. Durante una anestesia de 1 h de duración con circuito a flujos mínimos (0,5 l/min), el consumo del anestésico es igual a la suma del necesario para llenar el circuito circular al inicio de la anestesia más el que se precisa para su mantenimiento. El consumo necesario para el llenado del circuito constituye una mínima parte del mantenimiento y depende del anestésico considerado: si queremos llenar un circuito con capacidad de 5 l con isoflurano a una concentración del 1%, necesitaremos introducir 50 ml de vapor de isoflurano; si es sevoflurano al 2%, serán 100 ml de vapor, y si es desflurano al 6%, serán 300 ml de vapor de desflurano. El consumo del mantenimiento es constante e independiente del fármaco, de forma que cuando se establece el equilibrio (diferencia FI-FE = 0,5), el consumo es de 30 ml/min para todos los anestésicos (1.800 ml de vapor/h = 9 ml de líquido de anestésico/h). Si lo comparamos con una anestesia con flujos de gas fresco elevados (6 l/min), el consumo de isoflurano al 1% será de 3.600 ml de vapor/h = 18 ml de líquido de isoflurano/h, con sevoflurano al 2% será 7.200 ml de vapor/h = 36 ml de líquido de sevoflurano/h, y con desflurano al 6% será 21.600 ml de vapor/h = 108 ml de líquido/h. Por lo tanto, observamos que la utilización de anestesia inhalatoria en circuito circular a bajos flujos consigue ahorrar una cantidad considerable de gases y vapores anestésicos, con el consiguiente beneficio económico que ello supone.

• El uso de bajos flujos o de circuito cerrado. • El empleo de cal baritada en vez de cal sodada. • Concentraciones elevadas de sevoflurano en el circuito anestésico. • Absorbedor de CO2 desecado. • Altas temperaturas en el absorbedor de CO2. El compuesto A produce nefrotoxicidad en ratas pero esto no se ha observado en el humano, incluso tras largos períodos de anestesia en circuito cerrado. Se ha observado también la generación de monóxido de carbono (CO) en los absorbedores de CO2 por interacción del grupo CF2-H presente en el desflurano, enflurano e isoflurano, pero no en el halotano ni en el sevoflurano. Los factores que afectan a la producción de CO son: • Anestésico considerado (desflurano > enflurano > isoflurano). • Grado de hidratación de la cal (cuanto más seca, más CO produce). • Temperatura (a más temperatura, mayor producción de CO). • Concentración del anestésico: hay una mayor producción de CO a mayor concentración. La anestesia con bajos flujos protege de la generación de CO, ya que preserva la humedad del absorbedor pero, exige la existencia de absorbedores de CO2 mientras que el circuito abierto no. Dado el riesgo potencial y real que entraña una cal sodada o baritada en mal estado, es muy importante que tanto el anestesiólogo como el personal de enfermería revisen periódicamente el estado del absorbedor, verificando su color (a medida que absorbe el CO2 vira a un color violeta que indica la necesidad de recambio). En caso de mantenerse sin viraje durante más de 3 días debe cambiarse para evitar su desecación.

PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN POR REACCIÓN CON LOS ABSORBEDORES DE CO2 El empleo de circuitos circulares plantea el problema de la reinhalación del CO2 espirado por el paciente. Para evitar este problema, los gases que hay que reciclar pasan a través de unos absorbedores de CO2 que los eliminan. Se trata de pellets de cal sodada o baritada. El sevoflurano reacciona con los absorbedores de CO2 y forma fluorometil-2,2 difluoro-1-(tri188

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Capítulo 15. Anestesia inhalatoria: óxido nitroso y anestésicos halogenados

REDUCCIÓN DE LA CONTAMINACIÓN AMBIENTAL

XENÓN

Los gases y vapores anestésicos pueden escapar de los circuitos ventilatorios y de la vía respiratoria de los pacientes, contribuyendo al aumento de la polución de los quirófanos y del aire atmosférico. Si bien no existe evidencia de que las concentraciones subanestésicas de gases anestésicos tengan una influencia perjudicial significativa en el personal de quirófano, se están imponiendo unas normas oficiales estrictas que regulan las concentraciones máximas aceptables de todos los gases anestésicos en el ambiente de trabajo. En Francia y en Estados Unidos se recomienda no sobrepasar 25 ppm (partículas por millón = ml/m3) para el N2O y 2 ppm para los anestésicos halogenados. Estos objetivos pueden conseguirse utilizando ventilación con flujos bajos de gases frescos. Cuando utilizamos altos flujos de gas, los gases anestésicos se eliminan a la atmósfera a través de los sistemas antipolución, que recogen la mezcla gaseosa que sale del circuito anestésico. Cuando utilizamos flujos bajos o circuito cerrado, los gases eliminados a la atmósfera son mínimos o nulos. La utilización del conector SiBI (fig. 15-2) facilita la técnica de inducción anestésica inhalatoria y contribuye enormemente a reducir las fugas de gas anestésico durante el «cebado» del circuito, la inducción anestésica, las maniobras de ventilación y colocación de la mascarilla laríngea o la intubación traqueal. Las moléculas de N2O no tienen efecto directo sobre la capa de ozono, pero pueden ascender a las capas superiores de la atmósfera, donde reaccionan con el O2 formando óxido nítrico que favorece la destrucción de la capa de ozono y también contribuye junto con otras moléculas al continuo calentamiento de la superficie terrestre (efecto invernadero). El halotano, enflurano e isoflurano contribuyen en muy pequeña medida a la contaminación atmosférica, pero pueden contribuir a la destrucción de la capa de ozono, a diferencia del sevoflurano y del desflurano.

El xenón es un gas noble cuyas propiedades anestésicas se conocen desde hace unos 50 años y comparte muchas características con el N2O. Su capacidad de interaccionar con proteínas y otros componentes de la membrana celular de neuronas del cerebro y de la médula espinal es la causante del efecto anestésico. Comparte muchas características con el N2O. Tiene un coeficiente de partición sangre/gas muy bajo (0,115), es el gas más insoluble que puede ser usado para anestesia. Tiene una CAM del 71%, y una CAM-awake del 33% o 0,46 CAM, y posee buenas propiedades analgésicas. Con el xenón se consiguen una inducción y recuperación muy rápidas por su baja solubilidad, y se alcanza un suficiente efecto hipnótico y anestésico cuando se administra en una mezcla con oxígeno al 30%, no se metaboliza, no altera la función pulmonar y no desencadena hipertermia maligna. No deprime la contractilidad miocárdica ni sensibiliza a los efectos arritmogénicos de la adrenalina, lo que lo hace particularmente útil en situaciones de inestabilidad hemodinámica o en pacientes con una función cardíaca muy deprimida. El problema fundamental está en su obtención, pues en el aire atmosférico se encuentra en una concentración inferior a 0,086 ppm, es un gas muy escaso y debe extraerse de la atmósfera, no puede ser sintetizado. Por este motivo es un gas caro y su uso para anestesia sólo se justifica en sistemas para anestesia en circuito cerrado en respiradores especiales y reciclando el gas usado en vez de que se elimine a la atmósfera. Sólo de esta manera se podrá garantizar la disponibilidad de suficiente cantidad de gas para que pueda ser utilizado en el futuro como anestésico habitual en la práctica clínica. En la actualidad se está utilizando como anestésico en algunos centros europeos de referencia. 189

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RESUMEN • Los anestésicos inhalatorios se utilizan habitualmente para el mantenimiento de la anestesia general. • El halotano y cada vez más el sevoflurano se usan también para la inducción anestésica. • La baja solubilidad de los fármacos inhalatorios introducidos más recientemente en la práctica clínica (desflurano y sevoflurano) permite un preciso ajuste de la profundidad anestésica y un rápido despertar. • La utilización de anestesia en circuito cerrado o con flujos bajos de gases frescos y el conector SiBI facilitarán una reducción tanto del consumo de gases anestésicos como de la contaminación ambiental. • Los nuevos ventiladores de anestesia con circuito cerrado permitirán que el xenón pueda usarse como gas anestésico.

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Anestésicos locales M.I. Goxencia Roqués y M. Carbonel Muñoz

DEFINICIÓN

• Una cadena intermedia de 6-9 carbonos de longitud. Cuanto mayor es su longitud, mayor es su potencia y duración de acción, pero también su toxicidad. • Un grupo lipófilo, estructura aromática, ácido benzoico o paraaminobenzoico, que tiene una gran importancia en la difusión y fijación del producto. • Un grupo hidrófilo, derivado de una amina terciaria o secundaria. De ella depende su hidrosolubilidad y, en consecuencia, su distribución sanguínea, su difusión, así como su ionización (fig. 16-1).

Son sustancias que utilizadas a dosis y concentraciones adecuadas pueden producir un bloqueo nervioso reversible, originando la pérdida de sensibilidad y movilidad de una zona circunscrita del cuerpo.

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RECORRIDO HISTÓRICO Fueron las hojas de cocaína la primera sustancia traída a Europa con estas características. Lo hizo el religioso español Tomás Ortiz en 1494. Este fármaco fue aislado por primera vez en 1885 en forma de clorhidrato de cocaína y se observó que cuando se infiltraba en la piel, ésta se hacía insensible al dolor. Posteriormente, Koller lo utilizó con éxito como anestésico tópico en oftalmología y Halsted demostró que se podían anestesiar troncos nerviosos. Fue también en 1885 cuando Corning realizó anestesia raquídea en perros y publicó el primer tratado sobre anestesia local. Pero no sería hasta 1898 cuando Bier, practicó la primera anestesia subaracnoidea en un ser humano. A partir de este momento se despertó un gran interés por encontrar anestésicos locales menos tóxicos, con mayor potencia y duración (tabla 16-1).

En relación con la naturaleza del enlace que une la cadena intermedia al polo lipófilo, los anestésicos locales se dividen como se aprecia en la tabla 16-2.

PROPIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS Las características particulares del bloqueo producido por un anestésico local vienen determinadas por las tres siguientes propiedades: 1. Solubilidad en lípidos. Determina la potencia del fármaco. La membrana celular está compuesta en un 70% por lípidos. Los anestésicos locales más liposolubles penetran mejor a través de ella, lo que les confiere una mayor potencia. 2. Fijación a proteínas plasmáticas. Determina la duración del bloqueo. Los anestésicos locales que presentan mayor porcentaje de unión a las proteínas plasmáti-

ESTRUCTURA QUÍMICA Cualquier anestésico local está constituido por: 191

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Tabla 16-1. Cronología de la anestesia local CRONOLOGÍA

TIPO DE ANESTESIA

Cocaína, 1884 Benzocaína, 1900 Procaína, 1905 Dibucaína, 1929 Tetracaína, 1930 Lidocaína, 1944

Mepivacaína, 1957 Prilocaína, 1960 Bupivacaína, 1963 Etidocaína, 1972 Ropivacaína, 1990 Levobupivacaína, 1995

Tabla 16-2. Anestésicos según el enlace que une la cadena intermedia al polo lipófilo

cas son los de mayor duración (p. ej., la bupivacaína). 3. Grado de ionización. Las presentaciones comerciales de anestésicos locales contienen una mezcla de fármaco ionizado y no ionizado. La forma ionizada es soluble en agua, pero insoluble en compuestos orgánicos. La forma no ionizada será la que mejor difunda a través de las vainas y membranas nerviosas. En función de la cantidad de forma no ionizada (hidrofóbica) que exista a pH de 7,4 (pH de los tejidos), el anestésico local tendrá un tiempo mayor o menor de inicio del bloqueo neural (tiempo de latencia).

ÉSTERES

AMIDAS

Procaína Tetracaína

Lidocaína Mepivacaína Bupivacaína Ropivacaína Levobupivacaína

minación y consta de las etapas que se exponen a continuación. Absorción Cualquier mucosa, excepto la vesical (absorción casi nula), es capaz de absorber los anestésicos locales. Su absorción está en relación con los siguientes factores: tipo de sustancia, dosis, concentración y volumen, adición de otras sustancias (adrenalina, bicarbonato, glucosa, agua destilada) e inyección. • Tipo de sustancia. La mayor o menor absorción está en relación con su pKa y pH del medio en que se encuentra. El pKa de un anestésico local es el pH en el cual un anestésico local mantiene ionizadas el 50% de sus moléculas y no ionizadas el otro 50%.

FARMACOCINÉTICA Es el camino recorrido por un fármaco desde su ingreso en el organismo hasta su eli-

Grupo lipófilo

Éster

Cadena intermedia CO

– O – (CH2)n

Grupo hidrófilo R1 – N R2 R1

Figura 16-1. Estructura de los

Amida

NH

anestésicos locales.

– O – (CH2)n

– N R2

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Capítulo 16. Anestésicos locales

A menor pKa, el inicio de acción es más rápido (más fracción no ionizada). A menor pH, el inicio de acción es más lento (menor fracción no ionizada). La adición de bicarbonato sódico a las soluciones anestésicas locales hace que aumente el pH, incrementando la velocidad de difusión y el inicio del bloqueo neural. • Volumen, concentración y dosis. Cuanto mayor sean estos factores, mayor será su absorción y su paso al torrente sanguíneo. • Adición de vasoconstrictores. La adición de adrenalina al 1/200.000 disminuye la eliminación del anestésico local al producir una vasoconstricción de la región, lo que aumenta la duración de su efecto. La adrenalina prolonga la duración del bloqueo entre un 50 y un 100%. Así mismo, disminuye la toxicidad sistémica al reducir las concentraciones sanguíneas de anestésicos locales. No se deben administrar anestésicos locales con adrenalina en los bloqueos nerviosos periféricos en áreas con un flujo colateral deficiente (p. ej., dedos de las manos, pies, pene, etc.) o en técnicas regionales intravenosas. Se debe tener precaución en los pacientes con coronariopatía grave, arritmias, hipertiroidismo e insuficiencia uteroplacentaria. • Lugar o zona de acción. Cuanto mayor sea la vascularización, mayor será la absorción. En los tejidos isquémicos la absorción será menor.

• Fijación a las proteínas plasmáticas. A mayor fijación a las proteínas plasmáticas, menor difusión tisular. • Grado de ionización. La fracción libre de unión a proteínas y no ionizada, es la única capaz de difundir fuera del torrente circulatorio. Un ejemplo es la lidocaína, un anestésico local de liposolubilidad intermedia y con poca fijación a las proteínas plasmáticas; su distribución a los tejidos periféricos es más fácil y su concentración plasmática es menor. Metabolismo y excreción Los ésteres son hidrolizados en el plasma por la seudocolinesterasa plasmática y en una pequeña parte metabolizados por el hígado. Su excreción es renal. Las amidas son metabolizadas por el hígado, donde estos compuestos se hacen hidrosolubles para su excreción urinaria.

MECANISMO DE ACCIÓN El bloqueo anestésico se realiza disminuyendo o impidiendo el aumento transitorio de permeabilidad al Na+ que se produce en las membranas excitables. La molécula de anestésico debe atravesar la membrana celular mediante una difusión pasiva, no iónica. El anestésico local se fijaría a receptores específicos situados en el interior de los canales de Na+. Se produce una estabilización de la membrana del axón que impide la entrada de Na+. Al no poder entrar el Na+, se interrumpe la despolarización y se bloquea la transmisión nerviosa (fig. 16-2).

Distribución El anestésico local se distribuye en un primer momento hacia los tejidos muy vascularizados. Las concentraciones arteriales son superiores a las venosas, al menos en los primeros 60 min tras la inyección. La distribución depende de sus propiedades físico-químicas:

OTROS EFECTOS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES Los anestésicos locales, al atravesar cualquier membrana, ejercen acciones sobre diferentes órganos.

• Solubilidad en lípidos. Cuanto mayor sea la liposolubilidad, mejor será la difusión desde la sangre al tejido. 193

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Parte V. Farmacología

Capa lipídica

Receptor interno ocupado por el anestésico local

Canal del sodio

Fosfolípido

Figura 16-2. Representación del

Colesterol

mecanismo de acción de los anestésicos locales.

Anestésico local

Citoplasma Membrana neuronal

(entorpecimiento, acorchamiento de lengua y labios, visión borrosa, acúfenos, sabor metálico, etc.). A dosis elevadas se produce irritación, convulsiones tónico-clónicas, pérdida de conciencia, coma posterior, parada cardiorrespiratoria.

Acciones sobre la unión neuromuscular Deprime las contracciones musculares y la respuesta a la acetilcolina, pero la respuesta a la estimulación eléctrica es normal. Si se utiliza el bisturí eléctrico, el estímulo producido por él sobre el nervio, no será inhibido.

Acciones sobre el sistema cardiovascular

Acciones sobre el músculo liso

Disminuye la excitabilidad eléctrica, la fuerza de la contracción y la velocidad de conducción del corazón. Por ejemplo, la lidocaína a dosis adecuada se utiliza en las arritmias ventriculares, pues disminuye la irritabilidad del corazón, sin efecto depresivo sobre el gasto cardíaco y sistema vascular periférico. La bupivacaína es muy cardiotóxica a dosis elevadas. En general, los anestésicos locales producen vasodilatación; sin embargo, la cocaína a dosis habituales produce vasoconstricción.

Relaja el músculo liso vascular y bronquial (vasodilatación y broncodilatación) y disminuye las contracciones del músculo uterino aislado. Aunque rara vez, los anestésicos locales a dosis analgésicas son causa de la detención del parto por inhibición de las contracciones. Acciones sobre el sistema nervioso central Una vez absorbidos, los anestésicos locales atraviesan la barrera hematoencefálica y producen efectos variables de estimulación o depresión en el sistema nervioso central (SNC), en función de su dosis y velocidad de inyección. A bajas dosis produce un efecto protector por inhibición de las zonas facilitadoras y de los focos epileptógenos del SNC. A dosis media existe una estimulación difusa del SNC

TOXICIDAD Local La toxicidad hística es rara, pero la toxicidad en el nervio periférico puede originar de194

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Capítulo 16. Anestésicos locales

ficiencias sensoriales transitorias o permanentes. Debe evitarse el uso de lidocaína al 5% para la anestesia espinal, pues se ha descrito un aumento de la incidencia de neurotoxicidad.

Absolutas 1. Alergia conocida a los anestésicos locales. 2. Falta de consentimiento del paciente. 3. Infección localizada en el lugar de la punción cutánea. Se pueden introducir gérmenes durante la punción. 4. Infección generalizada (septicemia, bacteriemia). Ante la posibilidad de causar meningitis por su administración intradural o epidural al poder pinchar un vaso epidural y arrastrar los gérmenes a las meninges. 5. Coagulopatía. En caso de anestesia intradural o epidural, la aguja atraviesa numerosos plexos venosos, pudiendo producir un hematoma que comprimiría la médula espinal de forma transitoria o permanente.

General Derivada fundamentalmente de los efectos sobre el SNC y el sistema cardiovascular descritos anteriormente. Estos efectos dependen de las concentraciones plasmáticas del fármaco influenciadas por sus características físico-químicas (absorción, distribución, metabolismo, etc.), así como de la potencia del anestésico local, la vía de administración, la velocidad, las interferencias medicamentosas y el estado general del paciente. La hipoxia, la hipercapnia y la acidosis potencian los efectos neurotóxicos y cardiotóxicos (tabla 16-3).

Relativas 1. Hipovolemia. La anestesia intradural o epidural produce vasodilatación periférica, lo cual agrava más la situación. 2. Enfermedad del SNC o enfermedades sistémicas con secuelas neurológicas. Se debe evitar la anestesia intradural o epidural, por las repercusiones médico-legales que pudiera originar. 3. Interacciones medicamentosas (relajantes neuromusculares, inhibidores de la monoaminooxidasa, tricíclicos, gangliopléjicos).

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CONTRAINDICACIONES El empleo de anestésicos locales para la realización de bloqueos centrales presenta las contraindicaciones que se explican a continuación.

Tabla 16-3. Toxicidad de los anestésicos locales (dosis máxima en mg recomendada en un individuo de 70 kg de peso) SIN ADRENALINA

Procaína Tetracaína Lidocaína Mepivacaína Bupivacaína

400 100 300 300 175

CON ADRENALINA

Procaína Tetracaína Lidocaína Mepivacaína Bupivacaína

600 200 500 500 225

Las contraindicaciones absolutas se pueden convertir en relativas dependiendo del estado general del paciente.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES SEGÚN FARMACOLOGÍA CLÍNICA Véase la tabla 16-4. 195

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Parte V. Farmacología

Tabla 16-4. Clasificación de los anestésicos locales según su farmacología clínica SEGÚN POTENCIA Y DURACIÓN

Fármacos de baja potencia y corta duración Fármacos de potencia y duración intermedia Fármacos de potencia y larga duración

SEGÚN VELOCIDAD DEL BLOQUEO

Procaína Lidocaína Mepivacaína Tetracaína Bupivacaína Ropivacaína Levobupivacaína Lidocaína Mepivacaína Bupivacaína Ropivacaína Levobupivacaína Procaína Tetracaína

Fármacos rápidos Fármacos medianos

Fármacos lentos

ANESTÉSICOS LOCALES MÁS UTILIZADOS

amplia acción vasodilatadora. Su tiempo de acción es de 60 a 90 min. La adición de adrenalina prolonga su duración. Se dispone de preparados de lidocaína al 0,5% para infiltración local; y al 1 y al 2% para bloqueo nervioso periférico, epidural o intradural.

Ésteres Se utilizan poco, por las reacciones adversas que producen.

Tetracaína Mepivacaína

La tetracaína es el más utilizado de los ésteres. Es eficaz en anestesia intradural en solución hiperbárica al 1 y al 2%. Tiene un tiempo de latencia medio, duración prolongada (2-3 h), potencia elevada y toxicidad moderada-alta.

Posee un tiempo de latencia moderado; su duración, potencia y toxicidad son también moderadas. Se utiliza para infiltración local, bloqueo nervioso periférico y anestesia epidural. Posee una acción discretamente vasoconstrictora. No es aconsejable su administración en obstetricia por su fetotoxicidad. Se dispone de preparados de mepivacaína al 0,5 y al 1% para infiltración local; y al 1 y al 2% para bloqueo nervioso periférico, epidural o intradural.

Amidas

Lidocaína Se considera un patrón de referencia para los aminoamidas. Tiene un tiempo de latencia corto, su duración, potencia y toxicidad son moderadas. Es un importante antiarrítmico (se recomiendan dosis de 50 a 100 mg para el tratamiento de las arritmias). No es aconsejable su uso al 5% por vía espinal, ya que se han descrito casos de neurotoxicidad. Posee una

Bupivacaína Es cuatro veces más potente y cinco veces más duradera que la lidocaína. Posee un tiempo de latencia lento, una duración muy larga y una potencia y toxicidad elevada. Se utiliza 196

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Capítulo 16. Anestésicos locales

para todos los tipos de anestesia local y regional que requieran larga duración. Se dispone de soluciones al 0,25, al 0,5 y al 0,75% con y sin adrenalina; así mismo se utilizan preparados agregando dextrosa al 7,5% (solución hiperbárica). Puede usarse para bloquear los nervios periféricos y resulta especialmente adecuada para analgesia epidural continua durante el parto; también es muy útil en cirugía a dosis única o en perfusión continua. Su cardiotoxicidad puede ser grave y difícil de tratar. La inyección intravenosa de bupivacaína puede producir disminución de la contractilidad ventricular, de la conducción y del tono vasomotor periférico, lo que puede conducir a veces al colapso cardiovascular.

analgésica intraoperatoria y postoperatoria es similar a la de la bupivacaína. Las soluciones de anestésicos locales se encuentran en diferentes presentaciones: • Soluciones hiperbáricas. Son soluciones que tienen una mayor densidad que el líquido cefalorraquídeo (LCR). Se preparan mediante la mezcla del fármaco con dextrosa. Por efecto de la gravedad, el anestésico se deposita en la parte más declive que ocupa el LCR dentro de la columna. • Soluciones hipobáricas. Se preparan mezclando el anestésico con suero fisiológico. El bloqueo se produce en zonas por encima del punto de punción. • Soluciones isobáricas. El bloqueo se produce próximo a la zona de punción y no se modifica por los cambios de posición. El efecto de la gravedad no influye sobre la distribución del anestésico local dentro del LCR.

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Ropivacaína Su estructura química deriva de la bupivacaína y la mepivacaína. Su latencia es media (6-7 min), duración larga (160-290 min) y alta potencia, menor que la de la bupivacaína. Se cuestiona su menor toxicidad, si se tiene en cuenta su menor potencia. El índice terapéutico (analgesia sin bloqueo motor) favorece a la bupivacaína. Posee una acción vasoconstrictora intrínseca.

APLICACIÓN CLÍNICA Secuencia de la anestesia clínica El bloqueo espinal suele progresar en el siguiente orden: 1. Bloqueo simpático. Provoca vasodilatación periférica y un aumento de la temperatura cutánea. 2. Pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa. 3. Pérdida de la propiocepción (información de la posición corporal). 4. Pérdida de la sensibilidad al tacto y a la presión. 5. Parálisis motora.

Levobupivacaína Es un derivado levógiro de la bupivacaína. Se une a las proteínas plasmáticas. Produce un bloqueo diferencial sensitivo-motor, igual o mayor que el de la bupivacaína, tiene un tiempo de latencia largo (20-30 min), una potencia elevada y una duración más prolongada que la bupivacaína (160-400 min). El 70% se elimina por la orina. Se dispone de preparados de levobupivacaína al 0,25, al 0,5 y al 0,75%. Se administra por vía epidural, espinal, bloqueo nervioso periférico o infiltración local. Tiene menor toxicidad que la bupivacaína sobre el SNC y también es menos cardiotóxica. Su efectividad

El bloqueo diferencial es un reflejo de la distribución de las fibras dentro del nervio periférico; la capa más externa (fibras simpáticas) se bloquea en primer lugar con un gradiente de concentración hacia el centro, donde se encuentran las fibras motoras. Mediante 197

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Parte V. Farmacología

una selección cuidadosa del fármaco y de la concentración adecuada es posible bloquear de forma selectiva la sensibilidad al dolor y la sensibilidad térmica en ausencia de bloqueo motor significativo. Sin embargo, es difícil producir un verdadero bloqueo selectivo.

des orgánicas o funcionales (insuficiencia hepática, desnutrición, déficit de seudocolinesterasa, bajo débito cardíaco, etcétera). 4. La obtención del consentimiento por parte del paciente. 5. La preparación psicológica adecuada.

Conducta que seguir en la administración de un anestésico local

Conducta intraoperatoria Para esta fase debemos tener en cuenta los siguientes aspectos:

Valoración preoperatoria En esta etapa debemos valorar:

1. Monitorización: electrocardiograma, pulsioximetría, presión arterial no invasiva. 2. Premedicación: se puede utilizar atropina y un ansiolítico. 3. Asepsia. 4. Preparación de las medidas de reanimación cardiopulmonar. 5. Elección del anestésico local adecuado al tipo de intervención quirúrgica.

1. Los antecedentes de alergia a los anestésicos locales. 2. Las posibles interferencias farmacológicas (relajantes neuromusculares, antidepresivos), gangliopléjicos, hipotensores, mórficos). 3. La sensibilidad propia de cada paciente, directamente relacionada con enfermeda-

RESUMEN • • • • • • • • • •

Los anestésicos locales pueden producir bloqueo nervioso reversible. Se dividen en ésteres y amidas. Las reacciones alérgicas producidas por las amidas son extremadamente raras. Es necesario conocer sus características farmacológicas para hacer una elección acertada. Tendremos en cuenta los factores específicos relacionados con el paciente. Se deben conocer el tipo de intervención quirúrgica y su duración. Comprobar el envase y la fecha de caducidad de los anestésicos que vamos a utilizar. Monitorizar al paciente. No olvidar tener preparado un equipo de resucitación. La anestesia locorregional tiene grandes ventajas sobre la anestesia general en aquellos pacientes con malestar general, en los que la anestesia regional tiene un menor riesgo (p. ej., personas con bronquitis), y en aquellos pacientes en cuyo caso la anestesia regional se considera electiva (p. ej., cesáreas). • Las técnicas regionales son muy económicas en comparación con la anestesia general. • La anestesia regional continua (con catéter) facilita un mejor control de la analgesia postoperatoria.

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Sustancias vasoactivas

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S. Galindo Menéndez

INTRODUCCIÓN

AMINAS SIMPATICOMIMÉTICAS

El grupo de drogas vasoactivas se encuentra formado por distintos fármacos con acción sobre el sistema cardiovascular y que actúan modificando alguno de los siguientes determinantes básicos de los que depende el rendimiento del corazón (gasto cardíaco):

Los efectos del sistema nervioso simpático están mediados por receptores alfa y betaadrenérgicos localizados en la superficie de las células y cuya estimulación tiene los efectos que se exponen en la tabla 17-2. Los diferentes fármacos vasoactivos ejercen distintos efectos sobre estos receptores (tabla 17-3).

• Precarga. Volumen de sangre que hay en el ventrículo al final de la diástole tras retornar del sistema venoso y cuanto mayor es, más aumenta la longitud de las fibras miocárdicas elevando la eficacia de la contracción (ley de Frank-Starling). • Poscarga. Trabajo del ventrículo debido a la resistencia a la eyección de la sangre, cuyo aumento disminuye el rendimiento cardíaco. • Contractilidad. Velocidad de acortamiento de la fibra miocárdica. • Frecuencia cardíaca. El gasto cardíaco es el producto del volumen sistólico por el número de latidos en 1 min.

Catecolaminas

Adrenalina Es un agonista alfa y beta. Aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial, y favorece la conducción auriculoventricular. Esta última acción explica la capacidad arritmogénica de la adrenalina, sobre todo a dosis altas. Es el fármaco de elección en la parada cardiorrespiratoria. También es útil en el fallo cardíaco agudo, en el colapso cardiovascular, la anafilaxia y en las crisis asmáticas, ya que es un potente broncodilatador. Se administra en bolo de 0,1-1 mg i.v. Se reserva para la parada cardiorrespiratoria y el broncoespasmo grave. La dosis para infusión es de 0,05-0,2 µg/kg/min. En la tabla 17-4 se muestra un ejemplo de cómo preparar las diluciones de las sustancias vasoactivas más comunes para su infusión intravenosa.

Es modificando estos factores cómo el corazón se adapta a las diversas circunstancias fisiológicas. Cuando éstos son insuficientes, utilizamos las sustancias o fármacos vasoactivos como parte del tratamiento.

CLASIFICACIÓN

Noradrenalina Es otra catecolamina natural. Como la adrenalina, es un agonista beta-1, pero sin

En la tabla 17-1 se expone la clasificación de las sustancias vasoactivas. 201

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Parte V. Farmacología

Isoproterenol

Tabla 17-1. Clasificación de las sustancias vasoactivas

Es un agonista beta-1 y beta-2. Es la catecolamina con mayor poder estimulador cardíaco. Produce vasodilatación y aumento de la frecuencia y de la conductividad cardíacas. Está indicado en casos de bradiarritmia aguda y de bloqueo auriculoventricular. Es el fármaco de elección en el corazón denervado (trasplante cardíaco) al aumentar de forma directa la contractilidad y la conductividad cardíacas. La dosis de infusión intravenosa es de 0,02-0,1 µg/kg/min.

INOTRÓPICOS Aminas simpaticomiméticas Catecolaminas: adrenalina, noradrenalina, isoproterenol, dopamina, dobutamina, dopexamina No catecolaminas: efedrina, fenilefrina, metoxamina, metaraminol Inhibidores de la fosfodiesterasa-II Bipiridinas: amrinona, milrinona Imidazolonas: emoxinona, piroxina Cloruro cálcico Glucósidos cardíados: digoxina Sensibilizadores al calcio: levosimendán

Dobutamina Es una catecolamina sintética con efecto alfa-1, beta-1 y beta-2. No actúa sobre los receptores dopaminérgicos. Tiene efecto vasodilatador e incrementa la contractilidad y la conducción del nódulo auriculoventricular. Disminuye las resistencias vasculares pulmonares, por lo que es útil en el fallo del ventrículo derecho. La dosis de infusión intravenosa es de 5-20 µg/kg/min.

VASODILATADORES Venosos: nitratos Mixtos: nitroglicerina, nitroprusiato sódido, captopril Arteriales: hidralacina, fentolamina, clorpromacina ANTAGONISTAS DEL CALCIO Verapamilo, diltiazem, nifedipina

Dopamina Es la catecolamina precursora de la noradrenalina y actúa como neurotransmisor central y periférico. A dosis bajas (1-2 µg/kg/min) estimula los receptores dopaminérgicos, produce vasodilatación renal y mejora la diuresis. A dosis medias (2-10 µg/kg/min) estimula los receptores beta-2 y aumenta la contractilidad, la frecuencia y el gasto cardíacos. A altas dosis (1020 µg/kg/min) la vasoconstricción mediada por los receptores alfa produce aumento de las resistencias vasculares sistémicas y renales y puede disminuir el gasto cardíaco por una excesiva poscarga. Se considera fármaco de elección cuando se necesita apoyo inotrópico y vasoconstricción (shock séptico y shock cardiogénico).

ANTIARRÍTMICOS Grupo Ia: quinidina, procainamida, disopiramida Grupo Ib: lidocaína, tocainida, mexiletina Grupo Ic: flecainida, propafenona Grupo II: propanolol Grupo III: amiodarona, bretilio, sotalol Grupo IV: antagonistas del calcio

acción a dosis clínicas sobre los receptores beta-2. Se caracteriza fundamentalmente por la intensa vasoconstricción arterial y venosa que produce al estimular los receptores alfa. Su principal indicación es la disminución de las resistencias vasculares sistémicas asociado a hipotensión, como ocurre en el shock séptico y en todas las situaciones que requieran apoyo inotrópico y vasoconstricción. La dosis de infusión intravenosa es de 0,05-0,2 µg/kg/min.

No catecolaminas

Efedrina Induce la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas, con lo que su 202

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Capítulo 17. Sustancias vasoactivas

Tabla 17-2. Receptores adrenérgicos y efectos de los mismos RECEPTOR Alfa-1

ACCIÓN

LUGAR DE ACCIÓN Músculo liso vascular (postsináptico) Vasos coronarios arteriales y venosos Miocardio Músculo liso vascular (presináptico) Nodo sinoauricular Aurícula Nodo auriculoventricular Sistema de His-Purkinje Miocardio ventricular

Alfa-2 Beta-1

Beta-2

Dopamina

Riñón Músculo bronquial Arteriolas coronarias Arterias y venas sistémicas y pulmonares Páncreas Útero Riñón

Vasoconstricción ↑Contractilidad Vasodilatación ↑Frecuencia cardíaca ↑Conducción y contractilidad ↑Automaticidad y velocidad de conducción ↑Contractilidad, velocidad de conducción y automatismo ↑Liberación de renina Relajación Dilatación Dilatación ↑Insulina Relajación Vasodilatación

Tabla 17-3. Lugar de acción y efectos de las principales sustancias vasoactivas

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LUGAR DE ACCIÓN Alfa

Beta

ACCIÓN

PARÁMETROS

Adrenalina

+++

+++

Noradrenalina

++++

+++

Inotrópico Vasoconstrictor Inotrópico Vasoconstrictor Inotrópico Vasodilatador Inotrópico Vasoconstrictor Inotrópico Vasoconstrictor Vasodilatador renal Vasodilatador Inotrópico Vasodilatador

↑GC, ↑FC, ↑PAM, ↑RVS, ↓FR ↑↑RVS

SUSTANCIA

Isoproterenol

++++

Dobutamina

+

++++

Dopamina

++

+++

Dopexamina Levosimendán

++ Sensibilización al calcio de la troponina C del miocardiocito

↑GC, ↑FC, ↑MVO2, ↓RVP, ↓PPC ↑GC, ↑VS, ↓RVS, ↓RVP, ↑PPC Según dosis

↑GC, ↓RVS ↑GC, ↓RVS, ↓RVP

FC: frecuencia cardíaca; FR: frecuencia respiratoria; GC: gasto cardíaco; MVO2: consumo miocárdico de oxígeno; PAM: presión arterial media; PPC: presión pulmonar en cuña o de enclavamiento; RVP: resistencias vasculares pulmonares; RVS: resistencias vasculares sistémicas; VS: volumen sistólico.

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Parte V. Farmacología

Tabla 17-4. Preparación de soluciones para infusión continua DOPAMINA

DOBUTAMINA

ISOPROTERENOL

NORADRENALINA

ADRENALINA

NITROGLICERINA

NITROPRUSIATO

Presentación: vial de 5 ml con 200 µg Dilución: 5 viales en 475 ml de salino al 0,9% o dextrosa al 5%

1 ml = 2 mg = 2.000 µg

Presentación: vial de 20 ml con 250 mg Dilución: 4 viales en 420 ml de salino al 0,9% o dextrosa al 5%

1 ml = 2 mg = 2.000 µg

Presentación: viales de 1 ml con 0,2 mg = 200 µg Dilución: 10 viales en 90 ml de salino al 0,9% o dextrosa al 5%

1 ml = 0,02 mg = 20 µg

Presentación: vial de 10 ml con 10 mg Dilución: 1 vial en 240 ml de dextraosa al 5%

1 ml = 0,04 mg = 40 µg

Presentación: vial de 1 ml con 1 mg Dilución: 5 viales en 245 ml de salino al 0,9% o dextrosa al 5%

1 ml = 0,02 mg = 20 µg

Presentación: vial de 5 ml con 5 mg Dilución: 5 viales en 225 ml de dextrosa al 5%

1 ml = 0,1 mg = 100 µg

Presentación: vial de 5 ml con 50 mg Dilución: 2 viales en 240 ml de salino al 0,9% o dextrosa al 5%

efecto final es alfa y beta. Aumenta la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Se usa en casos de descensos bruscos de la presión arterial. Su efecto dura unos 5-10 min, por lo que si es ineficaz o la causa persiste, debe ser sustituido por otro inotrópico. La dosificación es de bolos intravenosos de 5-25 µg.

1 ml = 0,4 mg = 40 µg

co (AMPc) aumentando el calcio intracelular en el corazón. Son potentes inotrópicos positivos y vasodilatadores arteriales y venosos (inodilatores). Se utilizan en pacientes con grave fallo miocárdico tras cirugía cardíaca. Los más utilizados son la amrinona y la milrinona. Sus principales efectos adversos son la hipotensión y las arritmias. La dosis de infusión intravenosa de milrinona es de 0,375-0,75 µg/kg/min.

Metoxamina Efecto alfa y por lo tanto vasoconstrictor. Produce aumento de la presión arterial y disminución de la frecuencia cardíaca. La duración de acción es de 10 a 15 min si se administra por vía intravenosa. Se administra conjuntamente con la atropina cuando se quiere evitar la bradicardia producida por la metoxamina. Se dosifica en bolos intravenosos de 1 a 5 mg.

CALCIO El calcio puede ser administrado en dos formas: cloruro cálcico y gluconato cálcico. Tiene efecto inotrópico positivo, aumenta las resistencias vasculares sistémicas y disminuye la frecuencia cardíaca. Estos efectos hemodinámicos son destacables en caso de hipocalcemia y tienen una corta duración, ya que se redistribuye rápidamente. En pacientes digitalizados existe riesgo de arritmias, sobre todo en presencia de hipopotasemia. Está indicado tras la infusión

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III Los fármacos de este grupo bloquean la degradación del adenosín-monofosfato cícli204

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Capítulo 17. Sustancias vasoactivas

rápida de protamina, después de transfundir grandes cantidades de sangre preservada con citratos y en la depresión miocárdica transitoria tras administrar bloqueadores del calcio, como el verapamilo. La dosificación de cloruro cálcico es en bolo intravenoso de 5-10 mg/kg. En el caso del gluconato cálcico triplicaremos esta dosis, ya que tiene menos calcio ionizado, que es la fracción activa.

en los miocardiocitos y mejora la contractilidad cardíaca sin alterar el estado metabólico del corazón ni aumentar la demanda de oxígeno del miocardio. Abre los canales de potasio sensibles al ATP, causando dilatación arterial y venosa periférica y por tanto venodilatación, aumentando también la reserva de flujo coronario. Dosificación: dosis de carga (6-12 µg/kg) más infusión de 24 h (0,1-0,2 µg/kg/min).

GLUCÓSIDOS CARDÍACOS

VASODILATADORES

Inhiben la bomba de sodio-potasio-adenosín-trifosfato (Na+/K-ATPasa) y aumentan el calcio intracelular. Sus efectos inotrópicos son medios y la respuesta individual es muy variable. La digoxina es el glucósido cardíaco más utilizado. Puede administrarse por vía oral, intravenosa o intramuscular. Independientemente de la vía elegida y sobre todo en caso de insuficiencia renal, deben medirse las concentraciones en sangre para evitar toxicidad, ya que tiene un estrecho margen terapéutico. Está indicada en el fallo cardíaco congestivo, en la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida y en las taquiarritmias ventriculares, excepto en el síndrome de Wolff-Parkinson-White. En cuanto a su dosificación, consiste en la impregnación digitálica con bolos intravenosos de 0,25-0,5 mg, con incrementos de 0,25 mg hasta un máximo de 1,25 mg en las primeras 24 h. La dosis de mantenimiento suele ser un tercio de la dosis de digitalización, pero debe ajustarse según el efecto y las concentraciones sanguíneas de digoxina.

Nitroglicerina Vasodilatación mixta arterial y venosa. Su efecto predomina en las grandes venas con menos efecto en las arterias. Produce vasodilatación coronaria, broncodilatación y relajación del tracto gastrointestinal y urogenital. Como consecuencia de los efectos descritos, puede provocar taquicardia refleja, hipotensión y cefalea. Se produce tolerancia a las 72 h. Un aspecto importante de este fármaco es su capacidad para inhibir la vasoconstricción pulmonar hipóxica y por lo que aumentar la derivación pulmonar debido a su efecto como vasodilatador pulmonar. Esto puede provocar una caída leve de la saturación de oxígeno. La nitroglicerina es absorbida por muchos tipos de plástico, y por lo tanto la disolución debe hacerse siempre en envases de vidrio. Los sistemas de goteo de polietileno son compatibles con la solución, pero los de polivinilo pueden absorber entre el 40 y el 80% de la nitroglicerina. En el caso de que sólo se disponga de estos últimos lavaremos el sistema con la nitroglicerina diluida para saturar el plástico, y a continuación la conectaremos al paciente. La dosis de infusión intravenosa es de 1-7 µg/kg/min.

SENSIBILIZADORES DEL CALCIO El levosimendán es un nuevo fármaco sensibilizador al calcio con efectos inotrópicos, metabólicos y vasodilatadores beneficiosos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica avanzada. Se une a la troponina C

Nitroprusiato Vasodilatador mixto con efectos similares a los de la nitroglicerina. Puede producir va205

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Parte V. Farmacología

Bloqueadores beta

soconstricción refleja tras su retirada brusca. Entre los productos de su metabolismo está el cianuro, por lo que hay que limitar su uso tanto en dosis como en duración (la dosis total debe ser menor de 1 mg/kg en 12-24 h). Las soluciones de nitroprusiato son fotosensibles, es decir, se inactivan con la luz, y deben protegerse con envases y sistemas opacos. Una solución barata es cubrir los sistemas convencionales con papel de aluminio, aunque actualmente se dispone de sistemas de infusión completamente opacos. La dosis de infusión intravenosa es de 0,1-8 µg/kg/min.

Disminuyen la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el riesgo de arritmias. Los más utilizados en anestesia son el propranolol, el labetalol y el esmolol. Hay que tener especial cuidado en pacientes con hiperreactividad bronquial, ya que favorecen el broncoespasmo. La dosis de labetalol se establece en 15-45 µg/kg/min, y la de esmolol en 50-200 µg/kg/min. Amiodarona Produce bradicardia por bloqueo auriculoventricular. Con su administración prolongada pueden aparecer depósitos corneales, fotosensibilización, coloración azulada de la piel, fibrosis pulmonar y alteraciones hepáticas y tiroideas. Está indicada en las taquiarritmias supraventriculares, incluso las que no responden a otros tratamientos, incluido el síndrome de Wolff-Parkinson-White. Actualmente se considera el fármaco de elección en el tratamiento de la fibrilación ventricular refractaria a la desfibrilación. La dosis de carga es de 5 mg/kg diluidos en 100 ml de suero fisiológico a pasar en 30 min. La dosis de mantenimiento es de 5-10 µg/kg/min.

Antagonistas del calcio Producen vasodilatación periférica, vasodilatación coronaria, y son depresores de la contractilidad y de la conducción miocárdica. Se utilizan en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares con precaución por su efecto inotrópico negativo. Dentro de este grupo están el verapamilo, la nicardipina, la nifedipina y el diltiazem. El verapamilo es el más utilizado. Se debe administrar con cuidado en pacientes que sigan tratamiento con bloqueadores beta y con digoxina, ya que se potencian sus efectos. La dosis en bolo es de 75-150 µg/kg (5-10 mg). Se administra lentamente en incrementos de 1 mg hasta conseguir el efecto deseado. La dosis de mantenimiento es de 5 µg/kg/min.

CONSIDERACIONES GENERALES Los fármacos vasoactivos son un grupo de fármacos de manejo habitual en las unidades de cuidados postoperatorios y en quirófano, por lo que es importante que la enfermería que trabaja en estas áreas esté familiarizado con su uso. Se usan diluidas en suero salino al 0,9% o dextrosa al 5%, aunque en algunos casos es obligado el uso de un diluyente en concreto. Deben administrarse preferentemente a través de una vía central para evitar problemas de necrosis tisular si se extravasa la solución, facilitar su distribución y efecto y utilizando bombas de perfusión continua. El sistema de goteo y el catéter deben ser purgados con la sustan-

ANTIARRÍTMICOS Lidocaína Es un anestésico local. Se utiliza para la profilaxis y el tratamiento de las arritmias cardíacas ventriculares, ya que enlentece la velocidad de conducción y reduce la excitabilidad miocárdica. Pero puede provocar bloqueo cardíaco, hipotensión y toxicidad neurológica. La dosis en bolo intravenoso es de 1-1,5 mg/kg y la dosis de mantenimiento es de 15-60 µg/kg/min. 206

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Capítulo 17. Sustancias vasoactivas

cia vasoactiva diluida para que obtengamos efectos rápidamente (si iniciamos una perfusión a 10 ml/h sin purgar el catéter y éste mide 20 cm más 5 cm de alargadera, necesitaremos 2,5 h para que el fármaco llegue al torrente circulatorio). La medida de la presión venosa central se realiza a través de la vía central. No se debe utilizar esta vía de forma simultánea para medir la presión venosa central y la perfusión de sustancias vasoactivas porque los valores que obtengamos dependerán de la presión ejercida por la bomba de infusión. Tampoco mediremos la presión venosa central por la misma vía de forma alternativa, ya que se suspendería la perfusión, con efectos deletéreos en el enfermo. Los pacientes que están tratados con estas sustancias dependen en gran medida de ellas para mantener su estabilidad hemodinámica, por lo que los cambios de la solución

de perfusión cuando ésta se agota deben realizarse con celeridad, para lo que resulta básico tener preparada la nueva infusión antes de que se acabe la primera. Nunca deben administrarse bolos a través de la vía por la que está pasando la sustancia vasoactiva, ya que estaremos administrando una sobredosis con consecuencias impredecibles para el paciente.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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Fármacos con acción en el aparato respiratorio. Manejo del paciente con patología pulmonar J.M. Doussinague Laborde, J.M. Zaballos Bustingorri y E. Sánchez Rebé

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INTRODUCCIÓN

cual nos obliga a tener conocimiento de los fármacos que toman habitualmente. Es necesaria la correcta administración de estos medicamentos en el período perioperatorio para evitar la aparición de problemas relacionados con la patología basal de estos pacientes.

Con este nombre denominaremos a aquellos medicamentos que tienen su principal foco de acción en el aparato respiratorio y que habitualmente se administran a pacientes con enfermedades que afectan a la función respiratoria. Este tipo de patología es muy variada, por lo que nos referiremos a las que con más frecuencia nos encontramos en la práctica diaria: el asma bronquial, el enfisema pulmonar, la bronquitis crónica y las bronquiectasias. A pesar de ser entidades diferentes, con frecuencia coexisten en un mismo paciente, lo que dificulta su identificación. Ello explica que por comodidad, se haya creado el concepto de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) para agruparlos. La mayoría de estos pacientes reciben tratamiento médico de forma crónica. Las mayores expectativas de vida de la población, el avance en la farmacología de los nuevos fármacos anestésicos, la utilización cada vez mayor de procedimientos anestésicos locorregionales y de técnicas de control del dolor postoperatorio, así como la exhaustiva monitorización intraoperatoria, hace que los pacientes afectados de EPOC sean intervenidos quirúrgicamente con gran seguridad, lo

PREPARACIÓN DEL PACIENTE Hay que tener en cuenta que las complicaciones pulmonares postoperatorias son, después de las complicaciones cardiovasculares, la causa más frecuente de mortalidad perioperatoria y que los pacientes con enfermedad pulmonar crónica tienen mayor riesgo que la población general de presentar insuficiencia respiratoria postoperatoria, pues tanto la intervención quirúrgica como la anestesia suelen producir hipoventilación, hipoxemia y acumulación de secreciones en pacientes con una reserva respiratoria limitada. En general, los pacientes afectados de una enfermedad pulmonar crónica moderada a grave y aquellos a quienes se ha practicado una intervención torácica y abdominal alta, tienen mayor morbimortalidad. Por eso, es de suma importancia su previa identificación y preparación. 209

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Parte V. Farmacología

Identificación del paciente en situación de riesgo

Objetivos del tratamiento preoperatorio Pretenden mejorar aquellos aspectos de la enfermedad que puedan ser reversibles:

La correcta identificación de estos pacientes, la optimización de su tratamiento médico y la realización de fisioterapia previa a la intervención quirúrgica, pueden ayudar a reducir considerablemente la morbimortalidad postoperatoria. La historia clínica nos aporta detalles sobre la existencia de la enfermedad preexistente, el hábito tabáquico, la presencia de tos y del tipo y la cantidad de esputos, además de las características de la disnea. La exploración física y las pruebas complementarias son: radiografía de tórax, electrocardiograma, gasometría arterial y pruebas funcionales pulmonares, que completan el estudio del paciente y orientan sobre su estado preoperatorio. Así, en estos pacientes es frecuente encontrar:

1. Dejar de fumar 24 a 48 h antes de la intervención quirúrgica puede reducir las concentraciones de carboxihemoglobina en la sangre, favoreciendo así un mejor transporte de oxígeno a los tejidos. Si se deja de fumar durante más de 1 mes antes de la cirugía, se reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias al mejorarse la función de los cilios de la mucosa respiratoria, reducirse la irritabilidad de las vías respiratorias y disminuir las secreciones. 2. Tratar las infecciones agudas antes de la intervención, usando el antibiótico adecuado según el cultivo del esputo y el antibiograma. Debe recomendarse anualmente la vacunación antigripal y cada 5 años la neumocócica como método preventivo. En estos pacientes las sobreinfecciones suelen ser bastante frecuentes y se caracterizan por un aspecto purulento y un aumento de la cantidad de los esputos. Del 10 al 25% de los casos se atribuyen a virus (rinovirus, influenza, parainfluenza y sincitial respiratorio). Los micoplasmas y bacterias (Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae) también son frecuentes causantes. Los antibióticos más indicados son la ampicilina, la amoxicilina más ácido clavulánico y la eritromicina, aunque no está claramente demostrada la eficacia del tratamiento antibiótico en ausencia de fiebre, leucocitosis, imagen radiológica o deterioro de la función respiratoria. Un episodio de sobreinfección de vías respiratorias puede conducir a diferir la intervención quirúrgica. Para una intervención programada es indispensable que el paciente esté en una óptima condición respiratoria. 3. La hidratación y humidificación del oxígeno y los mucolíticos ayudarán a eliminar

• Hipoxia. Cuando existe hipoxia significativa durante las actividades normales es necesario administrar oxígeno para alivio sintomático y para mejorar la actividad diaria. Si la presión arterial de oxígeno es habitualmente inferior a 60 mmHg, la administración de oxígeno a 2 o 3 l/min durante 16 a 24 h/día puede disminuir la hipertensión pulmonar y retrasar la aparición de cardiopatía pulmonar ayudando a prolongar la esperanza de vida. • Hipercarbia. En la enfermedad crónica progresiva, la presión arterial de anhídrido carbónico aumenta, pero siempre que el organismo la compense manteniendo un pH superior a 7,30, la acidosis respiratoria puede tolerarse durante años. • Insuficiencia cardíaca. El fallo cardíaco es una complicación habitual. Se produce una insuficiencia cardíaca derecha como consecuencia de la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardíaca izquierda en pacientes con miocardiopatía isquémica o hipertensiva. 210

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Capítulo 18. Fármacos con acción en el aparato respiratorio. Manejo del paciente con patología pulmonar

más fácilmente las secreciones bronquiales. Si el paciente no sufre broncoespasmo y se persigue disminuir la viscosidad de las secreciones, se podrá utilizar la nebulización por ultrasonido (15-30 min cada 4 h). 4. La fisioterapia respiratoria (respiraciones profundas, tos, drenaje postural de las secreciones, espirometría incentivada y percusión torácica) mejorarán la movilización de secreciones y aumentarán los volúmenes pulmonares reduciendo así la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias. 5. El tratamiento médico adecuado debe aplicarse a cada paciente modificándolo si es preciso. 6. Debe explicarse al paciente en situación de riesgo: es imprescindible que la información que se dé al paciente explique las repercusiones respiratorias previsibles tras la intervención quirúrgica propuesta y que, debido a su enfermedad y dependiendo del tipo de intervención quirúrgica que se realice, puede ser necesario en algunos casos mantener la ventilación mecánica después de la operación. De esta manera resulta más fácil para el paciente aceptar los tratamientos previstos para mejorar su función respiratoria y

disminuir la incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias. Los candidatos a anestesia locorregional deben ser preparados de la misma manera que si fueran a ser intervenidos con anestesia general.

MEDICACIÓN: PRINCIPIOS GENERALES Los objetivos fundamentales de la administración de fármacos a estos pacientes son la desaparición total o parcial de la broncoconstricción y la disminución de las secreciones bronquiales. Su consecución permite disminuir la disnea, la distensión pulmonar y obtener un aumento de los flujos. Los diferentes tipos de fármacos se pueden dividir en: broncodilatadores inhalados (tabla 18-1), corticoides o metilxantinas. Muchos de estos fármacos se administran en forma de aerosol y hay que enseñar a los pacientes a utilizarlos, ya que los errores de utilización son muy numerosos. La cámara de inhalación (spacer) mejora la distribución del principio activo. La inhalación de polvo seco (aerosol pulverulento desencadenado por la inspiración del paciente) puede ser una buena solución alternativa. En ancianos, en pacien-

Tabla 18-1. Broncodilatadores y corticoides administrados por vía respiratoria FÁRMACO

Beta-2 agonista de larga duración (12 h) de acción

Anticolinérgico Beta-2 + anticolinérgico Corticoides

DENOMINACIÓN

FORMA

DOSIFICADOR (µg)

POSOLOGÍA

Salbutamol Fenoterol Terbutalina Pirbuterol Salmeterol Formoterol Ipratropio Tiotropio Ipratropio + fenoterol Beclometasona Budesonida

Líquido Polvo Líquido Líquido Líquido Polvo Líquido Polvo Líquido

100 200 250 200 25 12 20 18 20/50

100 µg/6 h 200 µg/12 h 250 µg/6 h 200 µg/6 h 50 µg/12 h 12 µg/12 h 0,5 mg/8 h 18 µg/24 h 20/50 µg/8 h

Líquido Polvo

50 200

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ANTICOLINÉRGICOS

tes con dificultades para coordinar la toma del medicamento a través del aerosol y en hospitalizados, la utilización del nebulizador permite una buena terapia broncodilatadora. Éstos se pueden adaptar a una mascarilla facial o a una pieza bucal. Los más utilizados son los betaagonistas y los anticolinérgicos (sobre todo el ipratropio). En general, se administran mediante aerosol con dosificador. Las dosis de mantenimiento recomendadas para el salbutamol y el ipratropio son 2 inhalaciones 4 veces al día.

Producen broncodilatación por su efecto antagonista de la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos bronquiales. En la actualidad, el bromuro de tiotropio ha desplazado al bromuro de ipratropio por su vida media más larga (35 frente a 16 h), lo que permite que su posología sea de una inhalación, mediante un inhalador de polvo seco, una vez al día. Sus efectos adversos más frecuentes son la sequedad de boca y el estreñimiento. Al ser un fármaco de mantenimiento, no debe utilizarse en el tratamiento inicial de los episodios agudos de broncoespasmo.

BETA-2 AGONISTAS Mecanismo de acción

CORTICOIDES

Inhiben la liberación de mediadores inflamatorios por los mastocitos, leucotrienos e histamina principalmente, provocando una broncodilatación excelente. Asimismo, activan los receptores pulmonares que relajan el músculo liso bronquial y disminuyen la resistencia de la vía respiratoria.

No tienen una acción broncodilatadora propiamente dicha sino una actividad antisecretora que disminuye la inflamación bronquial. Usados en terapia combinada potencian los efectos de los betaagonistas. La introducción de los corticoides en aerosol ha supuesto un gran avance terapéutico, ya que son eficaces sin producir los efectos secundarios de los orales, aunque se pueden provocar si superan el cuádruple de las dosis mínimas indicadas. Sin embargo, pueden provocar una candidiasis bucal, tos o incluso sibilancias debidas al ácido oleico utilizado en la preparación del dipropionato de beclometasona. No obstante, hay pacientes afectados de EPOC que necesitan la administración de corticoides por vía oral. La prednisona y la prednisolona son los más utilizados. Su utilización en tratamientos prolongados provoca efectos secundarios indeseables, entre los que destaca la supresión suprarrenal. Para los enfermos que toman corticoides por vía oral o que los han interrumpido con menos de 2 meses de antelación, se administrará una dosis de sustitución suficiente como para afrontar el estrés quirúrgico. Se recomienda la administración intravenosa de succinato de hidrocortisona, 25-100 mg

Principales beta-2 agonistas Son éstos: adrenalina, salbutamol, isoproterenol, terbutalina y metaproterenol. Se administran por vía intravenosa, subcutánea, se inhalan con un envase presurizado o nebulizador o se toman por vía oral. Dentro del área quirúrgica, su indicación principal es la reversión de un episodio de broncoconstricción. Efectos secundarios más importantes Son producidos por una activación excesiva de los receptores betaadrenérgicos. Desde el punto de vista anestesiológico, los efectos adversos que más pueden repercutir en nuestro trabajo serían: taquicardia, arritmias (sobre todo en pacientes con cardiopatías) e hipertensión. 212

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antes de la inducción anestésica, seguido de 100 mg a distribuir en 24 h. Es importante administrarlo despacio, pues de lo contrario puede aparecer un intenso prurito, sobre todo genital y especialmente en mujeres. Continuando con lo dicho anteriormente, los pacientes en tratamiento crónico con corticoides pueden desarrollar un síndrome de Cushing debido a ese consumo exógeno. El cuadro se caracteriza por «cara de luna llena», «giba de búfalo», aumento de las almohadillas supraclaviculares, estrías cutáneas, acné e hirsutismo. La inmunosupresión es otro efecto secundario típico del paciente dependiente de corticoides. Es más susceptible a las infecciones. Finalmente, la fragilidad cutánea, la hiperglucemia y la úlcera péptica serían otros efectos indeseables provocados por su consumo crónico.

báquico, la dieta rica en proteínas, la dieta pobre en hidratos de carbono y la rifampicina aceleran su metabolismo. Su metabolismo se enlentece en hepatopatías, en la cardiopatía pulmonar, la insuficiencia cardíaca, las infecciones víricas y con la toma de ciertos medicamentos (cimetidina, propranolol, alopurinol, anovulatorios). Las vías de administración son: oral, intravenosa y rectal. • Vía oral. La dosis necesaria debe ajustarse en cada individuo en particular. Se recomienda iniciar el tratamiento con 150-200 mg/12 h y, si la tolerancia es buena, aumentar la dosis hasta 300 mg. La determinación de la teofilinemia debe hacerse una vez transcurridas 48 h de la toma regular del producto. • Vía intravenosa. Se utiliza para el tratamiento de crisis graves de broncoconstricción. Se presenta en ampollas de 175,7 mg de teofilina anhidra. La dosis inicial es de 5,6 mg/kg de peso administrada de forma lenta (como mínimo en 10 min) y diluida en 20-40 ml de suero salino fisiológico o solución glucosilada. El tratamiento se continúa con una perfusión de 0,7-0,9 mg/kg/h. Esta dosis se reducirá en personas mayores de 50 años, con hepatopatías o con insuficiencia cardíaca congestiva. • Vía rectal. Los supositorios son poco recomendables por su imprevisible absorción y a la irritación rectal que provocan.

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METILXANTINAS La teofilina es la metilxantina más utilizada. Su mecanismo de acción consiste en una relajación de la musculatura lisa, sobre todo la bronquial, en especial cuando ha sido contraída o bien de forma experimental con un espasmógeno o en el asma clínica. En concentraciones tóxicas pueden provocar arritmias graves durante la anestesia, sobre todo en presencia de sustancias halogenadas. Además, hay que tener en cuenta que estos fármacos cruzan la barrera placentaria, por lo que administrados durante el trabajo de parto pueden producir toxicidad en el feto. Los problemas en el tratamiento con xantinas derivan de la necesidad de alcanzar unas concentraciones adecuadas en sangre para que sean eficaces sin superar el umbral tóxico. Los valores comprendidos entre 5 y 20 mg/ml en plasma, son terapéuticos. Por debajo resultan ineficaces y por encima tóxicos. La dificultad surge de la existencia de importantes diferencias individuales en el metabolismo de las xantinas y de las múltiples influencias a que éste puede estar sometido. El hábito ta-

BRONCODILATADORES EN FASE DE INVESTIGACIÓN 1. Activadores de canales de potasio. El más estudiado es la cromakalina. Se trata de un potente espasmolítico que hiperpolariza las membranas de las células musculares lisas, dificultando la contracción muscular. Es activo por vía oral, pero su acción es de corta duración y tiene efectos adversos derivados de su efecto vasodilatador. 213

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2. Antagonistas de las neurokinas. Las neurokinas (sustancia P y neurokina A) son péptidos que al estimular receptores específicos producen broncoconstricción, vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular. La búsqueda de estos antagonistas con acción bronquial es uno de los objetivos prioritarios de la investigación broncodilatadora actual. 3. Antagonistas de derivados del ácido araquidónico (antagonistas de leucotrienos). Existen dos compuestos de reciente aparición, zafirlukast y montelukast, que actúan como antagonistas de los receptores de los leucotrienos. Estos fármacos actúan como antagonistas del efecto proinflamatorio de los leucotrienos. En el asma inducido por el ejercicio y en el asma leve, dan buenos resultados en su administración oral.

3.

4. 5. 6. 7. 8.

la precaución de diluir una ampolla en 10 ml de suero salino para administrar bolos de 2 ml según resultados y efectos secundarios (sobre todo taquicardia). Teofilina: dosis inicial de 5 mg/kg administrada en 15 min seguido de una perfusión de 0,5-1 mg/kg/h. Corticoides: hidrocortisona (4 mg/kg). Oxígeno al 100%. Suspender la estimulación quirúrgica. Adrenalina. Si el broncoespasmo es grave y hay alteraciones hemodinámicas. Cuidados generales de enfermería.

Durante el período intraoperatorio la enfermera es la responsable del buen estado de los aparatos de monitorización. Será la encargada de colocar los electrodos del electrocardiograma asegurándose de la existencia de pasta conductora evitando colocarlos dentro del campo quirúrgico. Por lo general se colocan tres: brazo derecho, brazo izquierdo y pierna izquierda. En este último caso se puede colocar en el costado izquierdo. Elegirá el tamaño adecuado de manguito de presión arterial según se trate de un lactante, un niño o un adulto. Deberá colocarlo correctamente, evitando las acodaduras. No es conveniente hacerlo en el mismo brazo en que está el pulsioxímetro, ya que durante la toma de presión desaparecerá la onda y la cifra de pulsioximetría. Se evitará emplazarlo en la misma extremidad que va a ser intervenida. En caso de una mastectomía no se situará en la extremidad del mismo lado. Si se va a monitorizar la presión arterial invasiva, la enfermera preparará el equipo. Se introducirán 10-15 mg de heparina en 500 ml de suero salino fisiológico. Purgará el equipo hasta que no quede ninguna burbuja de aire en el circuito. Para monitorizar la presión venosa central, la enfermera tendrá preparado el equipo en una mesa estéril y ayudará al anestesiólogo en su inserción y en la conexión de los sueros correspondientes. Del mismo modo, colaborará en la colocación e inserción del catéter de arteria pulmonar e

TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO Durante una anestesia general, la presencia de un aumento de las resistencias de las vías respiratorias que se traduce en un aumento de las presiones de insuflación, no debe atribuirse siempre a un broncoespasmo secundario a la enfermedad respiratoria de base que tienen estos pacientes. Antes debemos descartar otras causas (neumotórax, obstrucción del tubo traqueal, aspiración de contenido gástrico, profundidad anestésica insuficiente, edema de pulmón, etc.). No obstante, si se confirma el broncoespasmo de origen respiratorio, seguiremos los siguientes pasos hasta lograr la reversión: 1. Administrar anestésicos halogenados para aprovechar su efecto broncodilatador. 2. Administrar betaagonistas (salbutamol) a través del tubo endotraqueal. Se aconseja administrar 8-10 dosis, ya que gran parte del producto queda depositado en el tubo endotraqueal. En caso de ser insuficiente lo usaremos por vía intravenosa, teniendo 214

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Capítulo 18. Fármacos con acción en el aparato respiratorio. Manejo del paciente con patología pulmonar

inflará y desinflará el globo distal tantas veces como se le indique. En caso de necesitar análisis intraoperatorios (gasometrías arteriales, análisis general), será la encargada de las extracciones y de coordinar los resultados con el laboratorio. En esta fase, la colaboración entre el anestesiólogo y la enfermera ha de ser total, formando un auténtico equipo.

4. Continuación de su medicación habitual (broncodilatadores, corticoides). 5. Control del dolor. Las técnicas analgésicas de las que se dispone en la actualidad permiten el control del dolor en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas. Es bien sabido que el control inadecuado del dolor puede agravar un cuadro de insuficiencia respiratoria. 6. Cuidados generales de enfermería. El control postoperatorio es fundamental en estos pacientes para evitar la aparición de complicaciones postoperatorias. Sus objetivos fundamentales serían: mantener una limpieza efectiva de las vías respiratorias y estimular un funcionalismo respiratorio eficaz. Para ello proponemos: a) Administrar oxígeno suplementario mediante cánula nasal o mascarilla facial. b) Administrar fluidoterapia oral o intravenosa según prescripción. c) Control del estado del paciente hasta su estabilización: nivel de conciencia, color, patrón del habla, sonidos respiratorios, producción de esputo, color del mismo, frecuencia respiratoria. Anotar todos los cambios significativos. d) Administración de fármacos según prescripción: broncodilatadores (anticolinérgicos, betaadrenérgicos, teofilina), corticosteroides. e) Movilización de esputos: drenaje postural, percusión, tos controlada. f) Control del equilibrio de líquidos, anotando aportes y pérdidas. Estado de las membranas cutáneas, presencia de edemas, control de diuresis. g) No administración de opioides o sedantes, salvo indicación clara.

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TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Tanto la anestesia como la intervención quirúrgica pueden agravar la insuficiencia respiratoria presente en estos pacientes. Los anestésicos halogenados y los opioides disminuyen la respuesta ventilatoria a la hipoxia o a la hipercapnia. Asimismo, se pueden modificar algunos reflejos respiratorios o la coordinación muscular necesaria para la tos. Todos los pacientes que se considera que están en situación de alto riesgo deben ser tratados en el período postoperatorio en una unidad de recuperación postanestésica en la que permanezcan vigiladas sus constantes vitales, donde se realice una adecuada aspiración de las secreciones bronquiales y se aplique fisioterapia respiratoria. En los pacientes que tomen broncodilatadores, corticoides, etc., se deberá continuar con los mismos en el período postoperatorio. La actitud terapéutica que debemos tomar depende del tipo de anestesia. Tras anestesia general 1. Extubación del paciente lo antes posible. 2. Aplicación de oxigenoterapia en función de la situación del paciente: evitaremos flujos altos en enfermos con retención de de CO2, ya que si suprimimos la hipoxia no responden a la hipercarbia y pueden desarrollar una apnea. 3. Fisioterapia respiratoria incentivando las inspiraciones profundas (trifló) y el drenaje de secreciones (tos, clapping, etc.).

Tras anestesia locorregional Se aplicarían medidas similares a las anteriores, insistiendo en la fisioterapia respiratoria, la continuación de la medicación, el con215

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Parte V. Farmacología

trol del dolor postoperatorio y la movilización lo más temprana posible del paciente. El empleo de técnicas anestésicas locorregionales es beneficioso si se prolonga durante el período postoperatorio, ya que la presencia de dolor en este tiempo puede provocar cuadros de insuficiencia respiratoria que complicarían el pronóstico de estos pacientes. La colocación de un catéter epidural torácico o lumbar, administrando anestésicos locales y opioides, permite un óptimo control del dolor postoperatorio mediante técnicas de PCA (del inglés, Patient Controlled Analgesia). Los cuidados generales de enfermería serían prácticamente similares a los anteriores, con la particularidad de que en la anestesia regional de miembros inferiores o superiores puede haber una afectación del funcionamiento respiratorio por diversos motivos. En el caso de bloqueo de extremidades inferiores, la difusión cefálica del mismo puede provocar un cuadro de dificultad respiratoria subjetiva que puede angustiar al paciente. La administración de algún sedante (por lo general, benzodiacepinas) y oxigenoterapia suplementaria suelen ser buenas medidas. La reversibilidad

del cuadro es total una vez va desapareciendo el efecto del bloqueo. En los bloqueos del miembro superior se pueden dar dos tipos de situaciones: la parálisis frénica, que originaría la parálisis del hemidiafragma homolateral. Esto es muy frecuente en los bloqueos interescalénico y supraclavicular. Este cuadro suele ser asintomático, pero en pacientes susceptibles (ancianos, obesidad, EPOC, etc.) puede provocar un cuadro de insuficiencia respiratoria en el intraoperatorio o el postoperatorio. En este caso será necesaria la administración de oxígeno suplementario, la incorporación del paciente, la realización de gasometrías arteriales y de radiografías. Puede estar indicada la administración de algún sedante que tranquilice al paciente. El cuadro es reversible, aunque la elevación del hemidiafragma correspondiente se puede prolongar durante varios días. La otra situación sería la provocación de un neumotórax. Puede ocurrir sobre todo con el bloqueo supraclavicular. La sospecha ha de estar presente ante un cuadro súbito de disnea y tos durante realización de esta técnica. El tratamiento consistiría en la colocación de un drenaje pleural.

RESUMEN • • • • • •

Se debe identificar al paciente en situación de riesgo. Cumplimiento estricto, por parte del paciente, de sus pautas de tratamiento. Conocimiento de la medicación. Preferencia por las técnicas anestésicas locorregionales. Coordinación total entre anestesiólogo y enfermería. Noción de «equipo». Conocimiento de las posibles complicaciones postoperatorias. Actuación.

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PARTE VI

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FLUIDOTERAPIA

Sueroterapia O. González González y M. Castro Rivero

INTRODUCCIÓN

cambios ortostáticos de la presión arterial, ritmo de diuresis, así como examen del pulso (frecuencia cardíaca) y valores de presión arterial (tabla 19-1). Los signos analíticos de deshidratación incluyen: hematocrito elevado, acidosis metabólica progresiva, sodio en orina < 20 mEq/l, densidad de orina > 1.010, osmolalidad de la orina > 450 mosm/kg, hipernatremia y cociente BUN (nitrógeno ureico sanguíneo): creatinina > 10:1. El principal parámetro hemodinámico que nos permite evaluar el volumen intravascular es la presión venosa central (PVC), siempre que la función respiratoria y la función sistólica estén conservadas (en caso de disfunción ventri-

La mayoría de los pacientes hospitalizados, sobre todo aquellos sometidos a una intervención quirúrgica, van a requerir un acceso venoso y sueroterapia intravenosa para mantener un adecuado volumen intravascular. La evaluación del mismo se realiza con un minucioso examen físico y de los parámetros analíticos y hemodinámicos.

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EVALUACIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR El examen físico incluye exploración del estado de las mucosas, nivel de conciencia,

Tabla 19-1. Signos de deshidratación PÉRDIDAS HÍDRICAS (EXPRESADAS EN PORCENTAJE DE PESO CORPORAL) Signo

5%

10%

15%

Mucosas Nivel de conciencia Cambios ortostáticos del pulso o de la presión arterial Ritmo de diuresis Frecuencia cardíaca Presión arterial

Secas Normal Ligeros

Muy secas Somnoliento Presentes

Parcheadas Obnubilado Marcados

Ligeramente disminuido Normal o aumentada Normal

Disminuido Aumentada Ligero descenso

Oligoanuria Muy aumentada Hipotensión

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Parte VI. Fluidoterapia

cular sería necesario medir la presión de enclavamiento pulmonar a través de un catéter de arteria pulmonar, ya que en ese caso no existe una buena correlación entre la PVC y el volumen intravascular). Puede medirse mediante una columna de agua, en cuyo caso las unidades serían cmH2O, o bien con un transductor conectado a un monitor. En este caso, las unidades serían mmH) (1 cmH2O = 0,75 mmHg, 1 mmHg = 1,34 cmH2O). Los valores normales son 5-7 (± 2) mmHg, y deben ser interpretados siempre con cautela y dentro de un contexto clínico.

coloides en la restauración del volumen intravascular. Sin embargo, por su distribución inmediata hacia el compartimento extravascular, el efecto predominante de la administración de cristaloides es la expansión del espacio extravascular. Según su osmolaridad, es decir según la concentración de partículas osmóticamente activas, pueden clasificarse en: • Isotónicos. Su osmolaridad está dentro de la gama normal de los líquidos extracelulares. Se incluyen suero salino fisiológico, lactato de Ringer, plasmalyte y suero glucosalino. • Hipotónicos: La osmolaridad es más baja que la osmolaridad de los líquidos extracelulares. Incluyen la dextrosa al 5% y el suero salino hipotónico (al 0,45%). • Hipertónicos. Presentan una osmolaridad más alta que los líquidos extracelulares. Incluye el suero salino al 3 y al 5%. Rara vez se utilizan para la reposición de líquidos, ya que además de producir una depleción del intersticio pueden causar una hipernatremia peligrosa.

CRISTALOIDES Y COLOIDES: DIFERENCIAS Existen 3 categorías de líquidos: 1. Derivados sanguíneos, que serán tratados en el capítulo 20. 2. Cristaloides: soluciones compuestas por iones de bajo peso molecular (sales) con o sin glucosa. 3. Coloides: contienen moléculas de elevado peso molecular, tales como proteínas o polímeros de glucosa.

En la tabla 19-2 se muestran las distintas concentraciones de iones así como la osmolaridad de las distintas soluciones.

La diferencia principal entre estos dos últimos es su capacidad para permanecer en el compartimento intravascular: mientras que las soluciones coloides permanecen en su mayor parte en el espacio intravascular, las soluciones cristaloides se distribuyen uniformemente a través del espacio extravascular. Esto implica que la reposición del déficit intravascular con cristaloides requiere 3-4 veces más volumen que si se realiza con coloides.

Salino isotónico El prototipo de solución cristaloide es el cloruro sódico al 0,9%, también llamado salino isotónico o salino fisiológico. Tiene concentraciones más altas de sodio y cloro que el plasma. Es la solución de elección para los pacientes deshidratados. También se utiliza como diluyente de los concentrados de hematíes.

CRISTALOIDES El componente principal de las soluciones cristaloides es la sal inorgánica (cloruro sódico). Administrados en cantidad suficiente pueden ser tan eficaces como las soluciones

Glucosalino Habitualmente se compone de dextrosa al 5% diluída en suero salino isotónico (1/4) con 220

154 38,5 130 77 140

Iso 308

Iso 355

Iso 273

Hipo 154 Iso 294

Hipo 253

221 77 98

109

38,5

154

Cl– (mEq/l)

5

4

K+ (mEq/l)

3

Ca2+ (mEq/l)

3

Mg2+ (mEq/l)

50

50

Glucosa (g/l)

28

Lactato (mEq/l)

27

Acetato (mEq/l)

23

Gluconato (mEq/l)

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Dextrosa al 5% Salino isotónico Glucosalino 1/4 Ringer lactato Hiposalino Plasmalyte

Na+ (mEq/l)

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SOLUCIÓN

OSMOLARIDAD (molm/l)

Tabla 19-2. Composición de las soluciones cristaloides

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Capítulo 19. Sueroterapia

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Parte VI. Fluidoterapia

Dextrosa

una osmolaridad similar a la del plasma. Es de elección en el período postoperatorio de los pacientes neuroquirúrgicos hasta que se inicia la tolerancia oral. La composición puede variar, ya que la dextrosa al 5% también puede diluirse en suero salino isotónico (1/3 o 1/5).

También denominada glucosa. Es utilizada como fuente de glucosa en pacientes que requieren ayuno prolongado. Una solución de dextrosa al 5% equivale a 50 g de dextrosa por cada litro administrado y proporciona 200 kcal/l. No tiene poder expansor. No se debe utilizar dextrosa al 5% o cualquier otra solución hipotónica en pacientes con riesgo de elevación de la presión intracraneal o paso de líquido a un tercer espacio (p. ej., en pacientes con quemaduras, traumatismos o con bajas concentraciones de proteínas). Tampoco cuando exista sospecha de afectación neurológica isquémica de cualquier etiología, ya que el metabolismo anaerobio de la glucosa libera metabolitos ácidos que podrían empeorar el pronóstico.

Ringer lactato También llamada solución de Hartmann. Está compuesta por potasio y calcio en una concentración similar a la del plasma. Contiene menos sodio que el suero fisiológico. El lactato que contiene ayuda a compensar situaciones de acidosis metabólica leve como la que aparece en una cirugía como consecuencia de la isquemia parcial de los tejidos manipulados. Sin embargo, no conviene utilizarlo en la reposición de líquidos durante la cetoacidosis diabética, ya que el lactato es convertido en glucosa por el hígado. Es considerado el suero de elección en casos de pérdidas sanguíneas importantes hasta que esté disponible la sangre. Estas características hacen que sea una solución muy utilizada en quirófano. Por otro lado, debido a su contenido en calcio está contraindicado como diluyente de los productos sanguíneos, ya que puede disminuir la actividad anticoagulante del citrato presente en los preparados sanguíneos, predisponiendo a la formación de coágulos.

Hiposalino Contiene la mitad de sodio que el salino isotónico.

COLOIDES Las soluciones coloides están formadas por moléculas grandes que, en condiciones de endotelio capilar íntegro, no son capaces de atravesar las membranas por difusión y, por tanto, permanecen en el espacio intravascular. Presentan una vida media aproximada de 3-6 h (a diferencia de los 20-30 min de los cristaloides). Como ya se ha mencionado, el poder expansor de los coloides es mucho mayor que el de los cristaloides y, además, va a ser diferente entre las distintas soluciones de coloides. El poder expansor está directamente relacionado con la presión oncótica o presión coloidosmótica.

Plasmalyte Muy similar al plasma en su composición y pH. Además, contiene magnesio, cuyo déficit suele ser común entre los pacientes hospitalizados. La desventaja es que los pacientes con insuficiencia renal crónica pueden desarrollar hipermagnesemia, pudiendo dar lugar a hipotensión por inhibición de los mecanismos vasoconstrictores compensadores. Proporciona menos cantidad de sodio que el suero fisiológico, por lo que habitualmente se utiliza en intervenciones de larga duración como sueroterapia de mantenimiento.

¿Qué es la presión oncótica? Las grandes moléculas de solutos que forman los coloides y que no son capaces de atravesar barreras crean una fuerza que introduce 222

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Capítulo 19. Sueroterapia

agua dentro del compartimento intravascular y que se opone a la presión hidrostática, que favorece el movimiento de agua hacia el exterior (fig. 19-1). El coloide que presenta una mayor presión oncótica es la solución de albúmina al 20%, con un poder expansor de 3-4 veces el volumen administrado.

tan rápidamente como sea posible, con el fin de restablecer el volumen intravascular. En el momento actual se reconocen muy pocas indicaciones absolutas para la albúmina. Entre éstas estaría la reposición en la enteropatía pierdeproteínas y en los pacientes cirróticos. Se deben utilizar inmediatamente los recipientes abiertos, ya que las soluciones de albúmina no contienen conservantes.

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Albúmina Es albúmina sérica humana tratada a altas temperaturas (60º) durante 10 h para minimizar el riesgo de contagio de hepatitis y otras enfermedades víricas. Está disponible en soluciones al 5 y al 20%. El efecto expansor de la albúmina al 5% dura 12-18 h. Un volumen de 100 ml de albúmina al 20% puede aumentar el volumen plasmático 400-500 ml, a expensas del líquido extravascular (intersticial). El riesgo de transmisión de enfermedades es mínimo. Puede producirse una coagulopatía, pero ésta es dilucional y rara vez se acompaña de hemorragia. No requiere la realización de pruebas cruzadas. Las reacciones alérgicas son muy poco habituales, pero durante su administración se debe controlar al paciente en busca de signos y síntomas de una reacción alérgica: fiebre, erupción y escalofríos. El ritmo de perfusión depende del estado del paciente y de su respuesta. En los pacientes en shock hipovolémico, por ejemplo, se perfunde

Gelatinas Tienen un peso molecular bajo y una vida media corta, de aproximadamente 2 h. Su principal ventaja es que no alteran la coagulación y que son baratas. Sin embargo, pueden producir reacciones anafilácticas, por lo que en Estados Unidos están retiradas de uso desde 1978. Apenas se utilizan en la actualidad. Almidones También se denominan hetastarch. Son coloides sintéticos compuestos por amilopectina. Tienen un efecto expansor similar a la albúmina y su principal ventaja sobre ésta es su menor coste. La principal desventaja es que producen aumento de las concentraciones séricas de amilasa (2-3 veces su valor normal). Las concentraciones séricas de lipasa permanecen normales y esto permite distinguirlo de la pancreatitis aguda. Las reacciones anafilácticas son muy poco habituales. Puede interactuar con el factor VIII de la coagulación y alargar el tiempo de cefalina. Los almidones de última generación (Voluvén®) no presentan este problema y pueden administrarse hasta 50 ml/kg/día.

Presión hidrostática

Dextranos

Presión oncótica

Están compuestos por polímeros de glucosa y básicamente hay dos: el dextrano 40 y el 70, que se diferencian en el peso molecular del polímero. El más utilizado es el dextrano 40. En la actualidad sólo se utilizan por su efecto antiagregante. También producen una reduc-

Vaso

Figura 19-1. Efecto de los coloides en el espacio intravascular.

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ción de la activación del factor VIII y promueven la fibrinólisis. Gracias a los avances en la preparación de estas sustancias apenas se han producido reacciones anafilácticas en los últimos años, aunque siempre, durante su administración, se debe controlar al paciente en busca de una reacción de este tipo. Han estado implicados en la producción de fallo renal agudo, por lo que si el paciente presenta signos de insuficiencia renal (oliguria y/o aumento de las concentraciones de creatinina), se debe suspender su administración. Perfundiremos únicamente las soluciones transparentes. Si el dextrano forma grumos en un envase para perfusión intravenosa almacenado que está sin abrir, se debe calentar el recipiente en agua caliente hasta que el grumo se disuelva. Además, la perfusión de dextrano puede dificultar la determinación del grupo sanguíneo y del Rh y la realización de pruebas cruzadas. Por tanto, las muestras de sangre deben obtenerse antes de iniciar la perfusión.

intravascular. Como se aprecia en la figura 19-2, el componente de líquido intravascular es tan sólo una doceava parte del agua corporal total. SUEROTERAPIA PERIOPERATORIA Necesidades basales Se calculan a partir del peso según la siguiente fórmula: • Primeros 10 kg: 4 ml/kg/h. • Segundos 10 kg: 2 ml/kg/h. • Resto: 1 ml/kg/h. Así obtendríamos los ml/h que requiere un paciente. Ejemplo en un paciente de 70 kg: • • • •

Primeros 10 kg: 10 × 4 = 40 ml/h. Segundos 10 kg: 10 × 2 = 20 ml/h. Resto: (70 – 20) × 1 = 50 ml/h. Total: 40 + 20 + 50 = 110 ml/h.

Hay que tener en cuenta que los requerimientos no siguen una proporción lineal con respecto al peso. Esto es muy importante cuando se realiza el cálculo de los requerimientos basales en niños. Por ejemplo, a un niño de 7 kg, según la fórmula, le corresponderían 28 ml/h y no la décima parte de lo que le correspondería a un paciente de 70 kg.

DISTRIBUCIÓN DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES El agua corporal total representa el 60% del peso ideal del individuo. En cuanto a su distribución, dos tercios del agua corporal total se localiza en el interior de las células. Del tercio restante, un 25% corresponde al compartimento

Déficit preexistente Intravascular

En un paciente programado para ser intervenido quirúrgicamente, que presenta como mínimo 8 h de ayuno, el déficit preoperatorio es fácil de calcular: basales × horas de ayuno. Pero este déficit va a verse incrementado en determinadas circunstancias, como fiebre, diarrea, vómitos, diabetes, administración de diuréticos, etc. En estos casos, la historia y los signos clínicos, los parámetros hemodinámicos, el gasto urinario y las determinaciones de laboratorio nos van a permitir estimar de un modo aproximado el déficit de líquidos que presenta el paciente, como ya se ha explicado.

Intersticio Intersticio Intersticio Intracecular (2/3)

Extracecular (1/3)

Figura 19-2. Distribución del agua corporal total.

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Capítulo 19. Sueroterapia

Administración intraoperatoria de líquidos

Hay que destacar que las intervenciones quirúrgicas de larga duración o en las que se sospecha que pueden ocurrir pérdidas sanguíneas importantes, se realizarán la monitorización del gasto urinario y la PVC del paciente, así como la reposición hídrica de acuerdo con los parámetros hemodinámicos. Un caso especial es la reposición hídrica rápida que se realiza antes de la anestesia regional para evitar la hipovolemia relativa secundaria a la vasodilatación originada por el bloqueo simpático que produce la anestesia regional.

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Durante el período intraoperatorio siempre se va a realizar una reposición hídrica de al menos las necesidades basales y el déficit por ayuno. Además, se deben tener en cuenta las pérdidas que se producen durante la intervención quirúrgica por hemorragia y por evaporación. Las pérdidas por evaporación pueden variar entre 2 ml/kg/h durante una herniorrafia y 20 ml/kg/h durante la reparación de aneurismas aórticos. Una resección intestinal conllevaría pérdidas de aproximadamente 8-10 ml/kg/h. De esta forma, la reposición intraoperatoria conlleva:

Reposición en el período postoperatorio En la mayoría de las intervenciones quirúrgicas en las que no hay resección intestinal (que requieren varios días de ayuno) se necesita un período de 6-8 h hasta que el paciente recupera el peristaltismo y puede iniciar la tolerancia oral. Hasta ese momento, la reposición de las necesidades basales se realiza con suero salino fisiológico y dextrosa al 5% o con suero glucosalino, de elección en los pacientes neuroquirúrgicos que ingresan para una vigilancia neurológica postoperatoria de al menos 24 h, y que no van a iniciar tolerancia oral hasta pasado ese período. Si existen circunstancias (cirugía maxilofacial con bloqueo mandibular, íleo paralítico, inestabilidad hemodinámica, intubación prolongada por aumento del gradiente alveolar

1. Reposición de los requerimientos basales. 2. Reposición del déficit por ayuno: se realizará administrando la mitad del déficit en la primera hora, un cuarto en la segunda y otro cuarto en la tercera hora. 3. Reposición de las pérdidas por evaporación. 4. Reposición de las pérdidas por hemorragia: realizando pruebas seriadas de hematocrito durante la intervención quirúrgica y reponiendo con derivados sanguíneos según los valores de hematocrito y hemoglobina, según se explica en el capítulo 20. La forma de reposición queda resumida en la tabla 19-3.

Tabla 19-3. Reposición intraoperatoria de líquidos PRIMERA HORA

SEGUNDA HORA

TERCERA HORA

RESTO

Basales

Fórmula

Fórmula

Fórmula

Fórmula

Ayuno

Mitad de déficit

1/4 de déficit

1/4 de déficit

—

Cirugía

5-20 ml/kg/h

5-20 ml/kg/h

5-20 ml/kg/h

5-20 ml/kg/h

Hemorragia

Según hematocrito

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arterial, etc.) que no permiten la tolerancia oral durante varios días, es conveniente la administración de nutrición enteral o parenteral según los casos.

5. No se deben calentar los líquidos intravenosos en el microondas, a menos que el farmacéutico apruebe esta técnica para la solución que se esté utilizando y las pruebas previas hayan confirmado que la solución de la bolsa se calentará de forma adecuada y uniforme. 6. En los pacientes con politraumatismos y en los casos de hemorragia incoercible, una vez iniciada la reposición de líquidos a través de una vía periférica, es necesaria la canalización de un introductor de calibre 8-8,5 French, generalmente en la vena subclavia o en la vena yugular interna para la administración de líquidos con la ayuda de un infusor rápido de volumen.

CÓMO REALIZAR UNA REPOSICIÓN RÁPIDA DE LÍQUIDOS 1. Se debe establecer una vía periférica intravenosa con un catéter corto de calibre grueso. No se debe insertar una vía central a menos que no se disponga de otro acceso intravenoso. El catéter central, al ser más largo, crea mayor resistencia al flujo de líquidos y su inserción en situaciones de urgencia se acompaña de un 15% de complicaciones, por lo que su canalización debe realizarse una vez que el paciente permanezca estable desde el punto de vista hemodinámico. 2. Se debe elevar el recipiente intravenoso, de manera que la gravedad contribuya a la rapidez de la perfusión. Si se dispone de un envasado en bolsa de plástico se pueden utilizar bolsas de presión para aumentar el flujo. A veces se puede disponer de infusores rápidos de volumen, que son aparatos que administran a gran velocidad y de forma segura líquidos calentados. El equipo intravenoso que se está utilizando debe tener una longitud lo más corta posible para disminuir la resistencia al flujo de líquidos. 3. Se debe valorar al paciente cada 10 min en busca de signos de sobrecarga hídrica. 4. No se debe utilizar dextrosa al 5% o cualquier otra solución hipotónica para reemplazar los grandes déficits de volumen intravascular.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Boldt J. Volumen replacement in the surgical patient. Does the type of solution make a difference? Br J Anaesthesia. 84:783-93. Fred M, Galloway, MD. Líquidos y electrolitos. En: Duke J, Rosenberg SG, editores. Secretos de la Anestesia. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1997. Marino PL. Colloid and crystalloid resuscitation. En: Marino PL, editor. The ICU Book. 2.a ed. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1998. Marino PL. Hemorrhage and hypovolemia. En: Marino PL, editor. The ICU Book. 2.a ed. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1998. Morgan GE, Mikhail MS. Anesthesia for patients with endocrine disease. En: Morgan GE, Mikhail MS, editores. Clinical Anesthesiology. 2.a ed. Los Angeles: Appleton & Lange; 1996. Morgan GE, Mikhail MS. Fluid management & Transfusion. En: Morgan GE, Mikhail MS, editores. Clinical Anesthesiology. 2.a ed. Los Angeles: Appleton & Lange; 1996. Nearman HS, Herman ML. Toxic effects of colloids in the intensive care unit. Crit Care Clin 1991;7:71323. Sommers M. Reposición rápida de líquidos. Nursing. 1990;27-36.

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INTRODUCCIÓN

nocer en profundidad las normas, conceptos, políticas y procedimientos de la misma, no sólo en la parte más técnica, sino también en la elaboración de los cuidados que implica.

La transfusión de hemoderivados es una práctica común e imprescindible que exige la medicina moderna, especialmente en el ámbito quirúrgico, en el que se consume más del 60% de los componentes sanguíneos. A pesar de los recientes avances en relación con la selección de donantes y las técnicas de compatibilidad, que han minimizado los efectos adversos de la transfusión de hemoderivados, el riesgo nulo no existe. En la actualidad, preocupan fundamentalmente los errores administrativos y los efectos indeseables emergentes (nuevos virus, inmunomodulación, etc.). La mayor seguridad, por tanto, ha conllevado que se encarezca el coste de los procesos, por un lado, y ha incrementado la dificultad en el abastecimiento por otro, pues se trata de una donación voluntaria y altruista, y la población subsidiaria de ser donante es cada vez menor. Todas estas circunstancias han propiciado el desarrollo de una disciplina denominada medicina transfusional, que preconiza unos criterios restrictivos de transfusión y el empleo de alternativas a la misma, ya sean farmacológicas o no, lo que facilita su aplicación y amplía los márgenes de tratamiento que ésta permite. En la seguridad y la eficiencia de la medicina transfusional resulta imprescindible el personal de enfermería, que tiene un papel fundamental y debe co-

COMPATIBILIDAD SANGUÍNEA El aspecto más importante de la transfusión es la comprobación de la compatibilidad sanguínea entre donante y receptor para evitar una reacción hemolítica aguda. Este procedimiento se lleva a cabo con la realización de una serie de pruebas analíticas que se practican en el laboratorio para detectar anticuerpos (Ac) en el receptor de la transfusión contra antígenos (Ag) de las células del donante, es decir, la presencia o ausencia de Ag de superficie, que son los verdaderos indicadores de la compatibilidad sanguínea. Estas pruebas incluyen la determinación de grupo ABO y Rh, las pruebas cruzadas y Ac irregulares. Grupo y Rh Es una determinación serohemática de las características propias de la sangre con un tiempo de realización inferior a 10 min. Los resultados de grupo y Rh pueden archivarse y utilizarse de forma indefinida o comprobarse en una prueba rápida. 227

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Parte VI. Fluidoterapia

Pruebas cruzadas

coagulante/sangre. La toma de muestra representa la mayor fuente de error en esta prueba. Cuando se obtienen varias muestras de sangre usando tubos al vacío (vacutainer), es preciso mantener un orden de distribución en los tubos. La primera muestra se considera contaminada por tromboplastina tisular y se desecha o se utiliza para pruebas no hematológicas. La muestra siguiente se introducirá en el tubo con citrato usado para la actividad de protrombina y para el tiempo parcial de tromboplastina activada (APTT). El tubo con anticoagulante que se usa para el recuento de sangre completa y plaquetas; será el último en extraerse, ya que contamina la aguja y altera los resultados de protrombina y de APTT. La hemólisis de la muestra produce errores en la lectura final y puede disminuir la actividad de protrombina en un 10%. La lipemia, hiperbilirrubinemia e hiperproteinemia también pueden interferir con la lectura final del aparato de medida.

Es un examen de compatibilidad entre el suero del receptor y células del donante (hematíes o plaquetas), en el que se investiga la presencia de posibles Ac incompatibles en suero mediante la reacción en distintos medios fisicoquímicos. Se obtiene una muestra de sangre del paciente, que se envía en un tubo adecuado al banco de sangre, donde se determina qué unidades de las almacenadas son las más adecuadas. Anticuerpos irregulares Es un examen más específico que asegura con un alto porcentaje de fiabilidad que el paciente no posee Ac contra Ag eritrocitarios. En casos de presencia es fundamental identificar el Ac implicado.

EXTRACCIÓN CORRECTA DE MUESTRAS DE SANGRE Y PRECAUCIONES

Fibrinógeno Se pueden producir errores por llenado inadecuado o por contaminación de la muestra.

La extracción de muestras de sangre para realizar pruebas de coagulación se debe de hacer atendiendo a ciertas precauciones según la prueba que se realice.

Tiempo de hemorragia La forma más común de realizar el tiempo de hemorragia es con el uso de un instrumento que haga una incisión estándar de 1 mm de profundidad y 6-9 mm de largo en el antebrazo. Un manguito de presión se mantiene en el brazo a una presión de 40 mmHg para ocluir el retorno venoso y aumentar la presión capilar. Con un papel de filtro se borra el borde de la herida cada 30 s hasta que deje de sangrar (2 a 9 min). Un cambio en el orden de estos pasos puede falsear el resultado.

Recuento de plaquetas La extracción poco cuidadosa de la muestra puede causar agregación plaquetaria y, en consecuencia, se pueden obtener valores erróneamente bajos. Los glóbulos rojos hemolizados o la contaminación bacteriana de las muestras pueden ser falsamente identificados con plaquetas y ofrecer valores más elevados que los reales.

MANEJO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS Y HEMODERIVADOS

Actividad de protrombina La muestra de sangre para determinar la actividad de protrombina se recoge en solución de citrato al 3,8% como anticoagulante. Es importante mantener la proporción 1/9 de anti-

La realización de una transfusión exige la adopción de medidas de precaución con el fin de evitar accidentes innecesarios: 228

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Es imprescindible realizar previamente pruebas cruzadas. Antes de iniciar la transfusión hay que tomar las constantes vitales: temperatura, frecuencia cardíaca y presión arterial para poder identificar cambios bruscos. Identificar la bolsa mediante la hoja de hemoterapia en la que figuran el grupo y Rh del paciente, nombre, número de historia clínica y número de la unidad; los datos deben coincidir con los de la unidad que vamos a transfundir. No calentar nunca la sangre, salvo estricta indicación y siempre con sistemas de calentamiento adecuados. Transfundir siempre con sistemas de infusión con filtros adecuados para evitar el paso de microagregados. Estos filtros se saturan cuando se transfunden 2 unidades de sangre, por lo que es necesario cambiarlos. Existen otros filtros desleucocitadores que impiden la transfusión de leucocitos cuando existe una indicación expresa para ello, por más que actualmente la sangre que se transfunde llega desleucocitada del banco de sangre. Si se decide la dilución de sangre, únicamente se utiliza suero fisiológico con un sistema de transfusión de 2 cabezales que permiten realizar la práctica en condiciones de esterilidad. No añadir ninguna medicación al sistema de infusión ni administrar otra infusión utilizando la misma vía. No es preciso que el paciente esté en ayunas, y puede comer y beber durante la transfusión de sangre, aunque esto siempre se debe adaptar a la situación concreta del paciente. El ritmo de infusión de la sangre depende del estado hemodinámico del paciente. Debe infundirse cada unidad en 2 h aproximadamente, salvo indicación expresa o caso de urgencia o emergencia.

10. En caso de reacción transfusional o sospecha de ella debemos detener la transfusión y conservar la bolsa para su estudio en el banco de sangre, conectar un suero salino y avisar al médico.

TRATAMIENTO CON COMPONENTES DE LA SANGRE Transfusión de hematíes

Principios generales El único objetivo de la transfusión de hematíes es mejorar el transporte de oxígeno a los tejidos para evitar la hipoxia. En general, la forma más habitual de aportar glóbulos rojos es como concentrado de hematíes, y muy excepcionalmente se utilizará sangre total. La decisión de practicar una transfusión a un paciente depende de numerosos y complejos factores, como la causa de la anemia, su intensidad y cronicidad, así como la capacidad del paciente para compensarla. Todo ello determina una elección individualizada sopesando los riesgos de no transfundir, basados en la patología del paciente y su pronóstico, frente a los riesgos de la transfusión, ya que a pesar de que en la actualidad el riesgo potencial de una transfusión sea pequeño, cada transfusión alogénica tiene que tener una indicación válida y justificable, y ha de quedar documentada en la historia clínica.

¿Con qué concentraciones de hemoglobina se debe practicar una transfusión? Anemia crónica. La transfusión de hematíes está indicada cuando la anemia es sintomática y refractaria al tratamiento etiológico. Anemia preoperatoria. Aumenta el riesgo de transfusión alogénica. No existe un valor de hemoglobina por debajo del cual no pueda practicarse una anestesia general o regional; no 229

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obstante, se debe tener en cuenta el valor inicial para reponer posibles pérdidas hemáticas, especialmente en intervenciones quirúrgicas en las que se produzca una hemorragia importante.

consensuado que la paciente obstétrica o el paciente quirúrgico con hemorragia masiva vascular, requiere transfusión cuando el recuento es menor de 50 × 109/l y en excepcionales ocasiones si el recuento es mayor de 100 × 10 9/l, dependiendo del riesgo de hemorragia o la localización de ésta con valores de entre 50 y 100 × 109/l. En el caso de la transfusión profiláctica se respetan los mismos valores mencionados, ajustando siempre la decisión a la situación particular del paciente.

Anemia aguda. Está asociada mayoritariamente a un origen hemorrágico. En este caso, la disminución del contenido de oxígeno en sangre suele estar bien tolerado por el mecanismo compensador de aumento del gasto cardíaco. Por lo tanto, no es apropiado evaluar la necesidad de transfusión en el perioperatorio en función de un valor único de hemoglobina (desencadenante), ya que la decisión de practicar una transfusión a un paciente quirúrgico puede estar afectada por otras causas, como la reserva pulmonar del paciente, índices hemodinámicos, fármacos, la magnitud y/o el débito de hemorragia, el consumo de oxígeno afectado por la temperatura, la actividad muscular, la propia anestesia y el dolor. La transfusión suele ser necesaria con valores de hemoglobina inferiores a 7 g/dl. En los pacientes con valores de hemoglobina entre 7 y 10 g/dl, la necesidad de transfusión dependerá del riesgo de complicaciones por la inadecuada oxigenación de los tejidos. En general, la mayoría de los expertos está de acuerdo en que la transfusión con concentraciones de hemoglobina superiores a 10 g/dl está justificada en muy pocas ocasiones. En los pacientes con patología cardiovascular o que la puedan tener de forma silente, con edad avanzada y/o con patología vascular periférica, pueden beneficiarse de la transfusión cuando el valor de hemoglobina sea inferior a 9 g/dl.

Transfusión de plasma En pocos estudios se demuestra la efectividad del plasma fresco preoperatorio en la mejoría clínica de la hemorragia de los pacientes. Pero sí existe unanimidad en la administración de plasma fresco congelado para revertir urgentemente el tratamiento con dicumarínicos, corrección de déficit de factores de coagulación cuando no se dispone de concentrado de factor específico (profilaxis para cirugía), la corrección de hemorragia microvascular en pacientes con un aumento de 1,5 veces los valores de tiempo de protrombina (TP) y APTT (transfusión masiva, coagulación intravascular diseminada aguda, trasplante hepático, circulación extracorpórea, hemorragias secundarias a tratamientos con trombolíticos, etc.) y en la corrección de la hemorragia microvascular en pacientes politransfundidos con recambio superior o igual a una volemia, aunque no se disponga de pruebas de coagulación.

Transfusión de plaquetas

Transfusión de crioprecipitados

Se transfunden plaquetas cuando existe un déficit cuantitativo o cualitativo de ellas, asociado a una posible causa hemorrágica o de manera profiláctica en el caso de tener que realizar un procedimiento invasivo. No hay evidencia científica que determine el valor por debajo del cual la hemorragia quirúrgica aumenta. La mayoría de los expertos ha

Permite el aporte de factores (VIII, XIII, fibrinógeno, etc.) en niveles importantes y su transfusión debe realizarse mediante concentrados comerciales sometidos a inactivación viral. Aunque hay poca evidencia de su administración para la mejoría de la clínica hemorrágica, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que, en ausencia de disponibilidad 230

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de concentrados de factor, las indicaciones de crioprecipitados serán: la hemorragia microvascular difusa cuando la tasa de fibrinógeno sea menor de 100 mg/dl, hemorragia o procedimiento invasivo en pacientes con enfermedad de Von Willebrand en los que la desmopresina no es efectiva, en hemorragia o procedimiento invasivo en pacientes con desfibrinogenia, y en hemorragia o procedimiento invasivo en pacientes con déficit de factor XIII.

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5. REACCIONES ADVERSAS DE LA TRANSFUSIÓN

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Principios generales Las reacciones adversas son de etiología diversa y pueden aparecer durante el acto transfusional, inmediatamente después o posteriormente a ella. Por eso, independientemente de su etiología se clasifican en inmediatas y retardadas (tabla 20-1). La enfermería va a estar directamente implicada en la detección y el tratamiento, especialmente en las reacciones transfusionales agudas que ocurren durante o inmediatamente después del acto transfusional. En ocasiones, la sintomatología clínica no permite diferenciar las reacciones transfusionales de otras pese al origen etiológico concreto. Por ello, es muy importante tratar de recoger la información más completa precisa junto con las muestras necesarias para su posterior estudio y diagnóstico. La enfermería debe llevar a cabo en todos los cuadros clínicos las siguientes medidas generales:

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frecuencia cardíaca), y avisar al médico responsable del paciente y al banco de sangre. Obtener las muestras indicadas para su estudio, etiquetándolas correctamente, y enviarlas al banco de sangre. Anotar la identificación del componente sanguíneo causante de la reacción, así como la de otros componentes sanguíneos que hubieran sido transfundidos con anterioridad. Recoger la primera orina del paciente y observar coloración (hemólisis). Administrar el tratamiento específico bajo prescripción facultativa y llevar a cabo las actuaciones específicas para las complicaciones. En función de los resultados y de la respuesta al tratamiento, continuar con la transfusión si existe indicación y/o suspenderla transitoria o definitivamente. Siempre debe enviarse la hoja de notificación de reacción a la transfusión al banco de sangre correctamente cumplimentada. Finalizado el estudio, se adjuntará siempre una conclusión a la historia del paciente.

Clasificación En la tabla 20-1 se adjunta la clasificación general de las reacciones adversas.

Reacciones adversas agudas Reacciones adversas agudas inmunes Están asociadas a la reacción Ag-Ac, generalmente por la reacción del Ac del receptor contra el Ag de las células transfundidas.

1. Siempre que aparezca una reacción inesperada (fiebre, tiritona, disnea, urticaria grave, náuseas, vómitos, opresión torácica o dolor lumbar) se debe suspender inmediatamente la transfusión, dejando permeable la vía con solución salina y recomprobar la identificación del paciente y del componente sanguíneo. 2. Examinar al paciente recogiendo los síntomas y signos (presión arterial, temperatura y

Reacción hemolítica aguda eritrocitaria Se produce por una reacción Ag-Ac entre el Ac del receptor frente a los hematíes del donante (incompatibilidad mayor). Su gravedad y sintomatología es muy diversa, dependiendo de la cantidad de sangre transfundi231

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Parte VI. Fluidoterapia

Tabla 20-1. Clasificación de las reacciones transfusionales REACCIONES AGUDAS Inmunes

No inmunes

Reacción hemolítica aguda Reacciones relacionadas con las plaquetas: Trombocitopenia refractaria Trombocitopenia aloinmune Reacciones alérgicas: Urticaria Reacciones anafilácticas Edema pulmonar no cardiogénico

Sobrecarga circulatoria Hemólisis no inmune Alteraciones metabólicas y térmicas Reacciones hipotensivas Reacciones febriles

REACCIONES TARDÍAS Inmunes

No inmunes

Reacción hemolítica retardada Púrpura postransfusional Enfermedad del injerto contra huésped Aloinmunización

Transmisión de enfermedades infecciosas

REACCIONES A LARGO PLAZO Enfermedades víricas Hepatitis B, C o G Virus de la inmunodeficiencia humana Citomegalovirus Fiebre del Nilo Parvovirus 19 Leucemia de células T Enfermedades bacterianas Enfermedades parasitarias Hemosiderosis Reducción reactiva de la hematopoyesis Inmunomodulación

da, la velocidad de infusión, el tipo de Ag y Ac implicados y la tasa de Ac del receptor. Dependiendo del Ac implicado, pueden producirse 2 tipos de hemólisis de diferente implicación clínica y pronóstica. En los casos de Ac IgM, por lo general activadores del complemento, se produce una hemólisis intravascular, con hemoglobinemia, hemoglobinuria, liberación de sustancias vasoactivas, hipoten-

sión y shock. También puede producirse coagulopatía de consumo con hemorragia asociada. La hemoglobinuria, y fundamentalmente la hipotensión, produce una disminución de flujo renal que puede conducir a fracaso renal agudo con oliguria. Cuando la reacción hemolítica es por Ac IgG, la clínica es mucho menos grave, ya que la hemólisis se produce por fagocitosis de los hematíes en las 232

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Capítulo 20. Medicina transfusional perioperatoria

puede aparecer la destrucción de plaquetas en el receptor y originar un cuadro de trombocitopenia aloinmune.

células del sistema mononuclear fagocítico. Son cuadros menos agudos cuyas manifestaciones principales son fiebre e ictericia. Las reacciones más graves y frecuentes por Ac IgM se deben a incompatibilidad del sistema ABO, identificándose como su causa un error de manipulación y/o administrativo. Los síntomas suelen comenzar a los pocos ml de transfusión y son variables (malestar, rubor facial, dolor retroesternal y lumbar, falta de aire, fiebre, etc.). En el paciente anestesiado son importantes la hipotensión y la hemorragia anómalas. Se debe elaborar un diagnóstico biológico y para ello tomar las muestras sanguíneas necesarias y rescatar la muestra pretransfusional del paciente si es posible y los segmentos de la bolsa implicados. Repetir grupo ABO, cribado de anticuerpos irregulares y pruebas de compatibilidad.

Edema pulmonar no cardiogénico Cuadro grave de insuficiencia respiratoria que suele iniciarse de forma brusca tras el inicio de la transfusión o en las horas inmediatas. Son características la disnea, cianosis, tos no productiva y, ocasionalmente, fiebre, hipotensión y tiritona. Se cree que se produce por la presencia de Ac leucocitarios aglutinantes en el plasma del donante contra Ag del receptor. Atendiendo a la gravedad del cuadro, se debe proceder inmediatamente a suspender la transfusión, descartar causas cardiogénicas, oxigenoterapia y esteroides. Reacciones alérgicas

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Actitud terapéutica

Son las más habituales en transfusión, y en los pacientes politransfundidos alcanzan del 1 al 3% de las reacciones transfusionales. Son más frecuentes con plasma fresco congelado y concentrados de plaquetas que con concentrados de hematíes. Precisan un tratamiento inmediato. Los síntomas pueden variar desde reacción urticariforme o crisis de asma hasta reacción anafiláctica grave, y requieren el tratamiento específico en cada caso. Si se ha producido una reacción anafiláctica no se debe transfundir el componente sanguíneo implicado bajo ningún concepto.

1. Ante la sospecha de accidente transfusional hemolítico, hay que poner en marcha las medidas generales anteriormente mencionadas. 2. Monitorizar al paciente: electrocardiograma, presión arterial, presión venosa central y diuresis horaria. 3. Si se comprueba la reacción hemolítica, hay que evitar el posible fracaso renal y evitar la hipotensión mediante hidratación con suero salino para mantener una diuresis de 100 ml/h, y si hay oliguria administrar furosemida. En caso de fracaso renal será necesario iniciar una diálisis. Se tratará también la coagulopatía de consumo.

Profilaxis 1. En caso de reacciones urticariformes repetidas en pacientes politransfundidos, se les puede administrar antihistamínicos orales 1 h antes de la transfusión. 2. En los pacientes con Ac anti-IgA, es absolutamente necesario informarles de su situación para que adviertan a su médico siempre que necesiten ser transfundidos, recibir componentes sanguíneos cuyo

Destrucción aguda plaquetaria El Ac del receptor está dirigido contra Ag plaquetarios y esto provoca la destrucción de las plaquetas transfundidas, cuadro conocido como refractariedad plaquetaria. En el caso de que los Ac estén en el plasma del donante, 233

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Parte VI. Fluidoterapia

Reacciones hemolíticas de causa no inmune

plasma esté libre de IgA (los concentrados de hematíes pueden administrarse lavados) y, si es posible, hacer un depósito de componentes sanguíneos autólogos con la debida planificación.

Asociadas a hemólisis de los hematíes del concentrado de hematíes o por hemólisis de los hematíes del receptor. Alteraciones asociadas con transfusiones masivas o de grandes volúmenes

Reacciones adversas agudas no inmunes La causa principal no es un mecanismo inmune, aunque algunas tienen causas mixtas.

El término de transfusión masiva puede ser definido como el reemplazo de una pérdida sanguínea equivalente y/o mayor que el volumen sanguíneo total. Las transfusiones masivas se suelen realizar en casos de hemorragia aguda en pacientes obstétricas, pacientes quirúrgicos y politraumatizados. La morbimortalidad suele ser elevada en estos pacientes, no por los grandes volúmenes transfundidos, sino por el trauma inicial y la afectación de tejidos y órganos secundario a la hemorragia e hipovolemia. A menudo es la causa subyacente y las consecuencias de una hemorragia mayor lo que produce las complicaciones, más que la transfusión en sí misma. Sin embargo, la transfusión de grandes volúmenes de sangre y fluidos de reemplazo intravenoso por sí misma puede dar lugar a las siguientes complicaciones:

Contaminación bacteriana y shock séptico La contaminación bacteriana afecta a un 0,4% de los concentrados de hematíes y a un 12% de los concentrados de plaquetas. La sangre puede contaminarse por bacterias de la piel del donante durante la recolección de sangre, bacterias presentes en la sangre del donante en el momento de la recolección, errores en la manipulación inadecuada durante el procesamiento de la sangre, defectos de fabricación o daños en las bolsas colectoras, o descongelación del plasma fresco congelado o crioprecipitados en un baño con agua contaminada. Por lo general, los signos aparecen muy pronto después del comienzo de la transfusión, pero pueden demorarse varias horas. Una reacción grave puede caracterizarse por el comienzo súbito de fiebre alta, escalofríos e hipotermia. Se requieren medidas de apoyo, antibióticos en altas dosis y el envío de muestras para verificar el diagnóstico.

• Acidosis. En condiciones normales, nuestro organismo es capaz de neutralizar la carga ácida de la transfusión y el uso de rutina de bicarbonato u otros alcalinizantes, basado en el número de unidades transfundidas es innecesario. • Hiperpotasemia. El almacenamiento de sangre tiene como resultado un pequeño aumento de la concentración de potasio extracelular por destrucción de hematíes viejos, que aumentará a mayor tiempo de almacenamiento. Este aumento raramente tiene significado clínico salvo en transfusiones neonatales. • Toxicidad por citrato e hipocalcemia. La toxicidad por citrato es un problema poco frecuente, ya que se metaboliza rápida-

Sobrecarga circulatoria Da lugar a insuficiencia cardíaca y edema pulmonar por hipervolemia asociada a la transfusión de demasiados fluidos, transfusiones muy rápidas o una función renal deteriorada. Los pacientes susceptibles son principalmente niños y ancianos con anemia crónica con reserva cardíaca disminuida. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se debe tratar suspendiendo la transfusión sanguínea, sentando al paciente y administrándole oxígeno nasal, diuréticos y morfina. 234

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mente, pero puede ocurrir durante el curso de una transfusión de gran volumen de sangre total y se manifiesta como hipocalcemia por su capacidad para quelar este elemento. La hipocalcemia, particularmente en la asociación con la hipotermia y acidosis, puede causar una reducción del rendimiento cardíaco, bradicardia y otras arritmias. • Depleción de fibrinógeno y factores de coagulación. Por la disminución y dilución de éstos en los componentes sanguíneos conservados y almacenados, pudiendo derivar en trastornos de la coagulación. Para su control, si hay una prolongación del TP, se debe administrar plasma fresco congelado compatible con ABO. Si el APTT está prolongado, se recomienda el uso de factor VII y fibrinógeno además del plasma fresco congelado. Pero si ninguno está disponible, administraremos 10-15 unidades de crioprecipitado compatible con ABO, ya que contienen factor VIII y fibrinógeno. • Depleción de plaquetas. El uso de concentrados de plaquetas profilácticos en pacientes que reciben transfusiones en grandes volúmenes no está recomendada, sólo se deben administrar concentrados de plaquetas si el paciente presenta signos clínicos de hemorragia microvascular y el recuento de plaquetas es menor de 50 × 10 3/µl, o si es menor de 20 × 10 3/µl aun sin evidencia clínica de hemorragia. • Coagulación intravascular diseminada. Es la activación anormal de los sistemas de coagulación y fibrinolítico, que tiene como resultado el consumo de factores de coagulación, plaquetas y glóbulos rojos por formación de trombos y hemorragia. Puede desarrollarse durante el curso de la transfusión masiva, aunque es más probable que su causa esté relacionada con la condición subyacente para la transfusión, como shock hipovolémico, trauma o complicaciones obstétricas. El tratamiento debe dirigirse a corregir la causa subyacen-

te y a la corrección de los problemas de coagulación cuando aparezcan. • Microagregados. Se forman al agregarse leucocitos y plaquetas en la sangre total almacenada. En el caso de las transfusiones masivas, estos microagregados pueden embolizar el pulmón y dar lugar al síndrome de distrés respiratorio del adulto. Existe poca evidencia acerca de que el uso de filtros para remover prevenga este síndrome, aunque el uso de concentrados de hematíes sin placa leucoplaquetaria disminuye la posibilidad de síndrome de distrés respiratorio del adulto. • Otras complicaciones frecuentes: reacciones hipotensivas y reacciones febriles. Estas últimas son las más frecuentes en transfusión, determinadas por una elevación de la temperatura a veces con malestar y tiritona, bien durante la transfusión o en las 24 h posteriores, que obliga a descartar que no haya hemólisis.

Reacciones adversas tardías Se denomina así, de manera convencional, a los efectos que se producen en un período superior a 1 mes tras la transfusión. Su etiología es muy variada e incluye cuadros clínicos en los que se puede demostrar inequívocamente su relación con la transfusión, mientras que en otras ocasiones la relación causa-efecto no está definida de una forma tan clara. A pesar de su frecuencia y trascendencia, no vamos a considerar de manera individualizada las posibles reacciones tardías inmunes y no inmunes ni las reacciones transfusionales a largo plazo, sobre todo la transmisión de enfermedades infecciosas. Los riesgos estimados de estas complicaciones se valoran en la tabla 20-2. Riesgos actuales de la transfusión homóloga A pesar de la mejoría en el escrutinio y la depuración de donantes, persisten riesgos 235

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Parte VI. Fluidoterapia

Tabla 20-2. Riesgos infecciosos de la transfusión según el British Committee for Standard in Hematology

FACTOR DE RIESGO

FRECUENCIA/UNIDAD TRANSFUNDIDA

MUERTES/MILLÓN DE UNIDADES

Reacción hemolítica aguda Virus de la hepatitis B Virus de la hepatitis C Virus de la inmunodeficiencia humana Contaminación bacteriana

1/250.000 a 1/1.000.000 1/50.000 a 1/70.000 1/200.000 < 1/2.000.000 1/500.000

< 0,67 < 0,50 < 0,50 < 0,50 < 0,50

De Br J Haematol. 2001;113:24-31.

asociados a la transfusión de sangre homóloga como:

loga con un tiempo de almacenamiento superior a 15 días, y es responsable del mayor riesgo de los pacientes transfundidos a infecciones postoperatorias y a recurrencia de la neoplasia en cirugía de cáncer colorrectal, cuya evidencia científica está demostrada en la literatura científica.

• Errores administrativos, causantes de reacciones hemolíticas, en ocasiones de riesgo vital. Se pueden intentar evitar o reducir mediante el uso de pulseras de identificación del paciente y la recomprobación exhaustiva de la identificación del paciente y de las bolsas de sangre. • Transfusión de virus, como citomegalovirus, hepatitis G o enfermedades como encefalopatía espongiforme de Creutzfeldt-Jakob, para las que no existen en la actualidad pruebas diagnósticas de potencia suficiente y que han comportado la desleucotización de los hematíes y el rechazo de donantes residentes o que hayan residido en Reino Unido en los últimos años. • Riesgos inmunológicos asociados a la propia transfusión sanguínea, como el distrés respiratorio postransfusional, cuya incidencia es baja pero muy grave, pudiendo desembocar en la necesidad de ventilación mecánica y una larga estancia en el área crítica. • Inmunomodulación, definida como proceso sistémico necesario para la depuración sanguínea de microagregados, detritus celulares y leucocitos que indefectiblemente se administran en transfusión de hemoderivados homólogos, y que suponen un esfuerzo metabólico adicional. Este proceso es más patente cuando se administra sangre homó-

ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN PERIOPERATORIA Principios generales Como se ha señalado, el perfeccionamiento de los estudios serológicos de los donantes y estudios de compatibilidad mucho más precisos han disminuido el riesgo de la transfusión homóloga, aunque todavía no existe el riesgo nulo. Además, otros factores se añaden al aumento de las complicaciones en la terapia transfusional: pacientes con grupo sanguíneo de baja frecuencia, pacientes sensibilizados, suspensión y demora por falta de donantes, y pacientes con creencias religiosas que no aceptan transfusiones de sangre. Todo ello ha impuesto un cambio en la estrategia y organización, no sólo en las indicaciones de la transfusión alogénica, sino también en la necesidad de desarrollar otras estrategias, solas o combinadas, que minimicen la necesidad de transfundir hemoderivados en el período perioperatorio. Por ello, es necesario un enfoque global que incorpore los conceptos de mini236

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Capítulo 20. Medicina transfusional perioperatoria

Tabla 20-3. Clasificación de estrategias alternativas a la transfusión de sangre

mizar las pérdidas sanguíneas y aumentar la respuesta eritropoyética, es decir, promocionar los programas de ahorro de sangre. Cada centro sanitario debe elegir el programa o protocolo que mejor se adapte a sus características y a las de su personal, para que sea desarrollado con eficacia, utilizando las mejores estrategias disponibles y recordando el importante papel que desempeñan los comités hospitalarios de transfusión y los grupos multidisciplinarios de trabajo. El cálculo de las necesidades transfusionales quirúrgicas nos permite planificar una estrategia para conseguir una intervención quirúrgica sin transfusión de sangre homóloga. Por eso, antes de instaurar un algoritmo que nos pueda ayudar a elegir las alternativas a la transfusión sanguínea, debemos conocer ciertos parámetros, como la pérdida sanguínea prevista (individualizada para cada intervención), la pérdida sanguínea tolerada sin transfusión, que depende del límite transfusional, y la hemoglobina basal preoperatoria del paciente. El límite transfusional dependerá de la patología de base del paciente y su pronóstico, y generalmente se corresponde con concentraciones de hemoglobina comprendidas entre 7 y 10 g/dl. Si la pérdida prevista es superior a la tolerada, está justificada la instauración de una técnica de ahorro de sangre. Pero cuando ésta es superior a la pérdida prevista, no se precisa su instauración. Estas técnicas pueden clasificarse en 2 categorías: las que disminuyen las pérdidas sanguíneas y las que aumentan la hemoglobina preoperatoria. La elección de una técnica respecto a otra dependerá del tiempo disponible antes de la intervención, de las disponibilidades concretas del centro y de la eficacia de la técnica para ese tipo de intervención.

PREOPERATORIO Optimizar la hemoglobina diagnosticando y tratando la anemia Mejorar la hemostasia Planificar e iniciar estrategias según la intervención quirúrgica y el paciente Donación autóloga preoperatoria Hierro intravenoso Eritropoyetina INTRAOPERATORIO Adecuada colocación del paciente Mantener la normotermia Hipotensión controlada Limitar la duración de la intervención quirúrgica y hacer buena hemostasia Empleo de anestesia locorregional Recuperación intraoperatoria de sangre Hemodilución normovolémica Medidas farmacológicas: Aprotinina Ácido épsilon aminocaproico Ácido tranexámico Factor VIIa POSTOPERATORIO Recuperación postoperatoria de sangre Hierro intravenoso Eritropoyetina

denominado umbral transfusional (o trigger) que debe ser individual para cada paciente. El resto de las alternativas transfusionales deben realizarse de forma racional: valorando su eficacia para cada paciente e intervención, e instaurando una política hospitalaria mediante la comisión de hemoterapia que elabore pautas y protocolos para coordinar los servicios y profesionales implicados para su correcta elección y aplicación, de manera que resulten coste-efectivas.

Clasificación (tabla 20-3) La primera estrategia de alternativas a la transfusión de sangre homóloga es la adopción de un criterio restrictivo transfusional 237

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Parte VI. Fluidoterapia

Técnicas de ahorro de sangre

donde se especifican los controles analíticos y el calendario de extracciones. En algunos pacientes se reforzará con el tratamiento con eritropoyetina y hierro intravenosos. También desde la consulta de anestesia se procederá a avisar al servicio de cirugía para que se programe en la fecha adecuada atendiendo al calendario de extracciones.

Técnicas de ahorro de sangre preoperatorias Donación predepósito de sangre autóloga Se define como la extracción de sangre previa a la intervención quirúrgica programada, de una o varias bolsas de sangre a un paciente que está en buenas condiciones físicas y reúne los criterios de donación para su posterior reinfusión en el perioperatorio. Esta técnica evita los problemas derivados de la transfusión alogénica, como son la antigenicidad y la transmisión de enfermedades víricas. Los criterios de inclusión y exclusión se presentan en la tabla 20-4. Pero para que sea coste-efectiva es necesario realizarla mediante protocolos de actuación que incluyan la selección del paciente en la consulta de anestesia, derivándolo al banco de sangre y solicitando el número de unidades que se consideren necesarios. Se informará al paciente del protocolo y se le entregará el consentimiento

Hierro intravenoso Aunque su uso no es imprescindible para reforzar la donación autóloga, debe ser considerado en los programas de ahorro de sangre, ya que aunque precisa un mayor control que la ferroterapia oral, permite asegurar la llegada de hierro a los depósitos de los pacientes que lo precisen y que por sus circunstancias no podrán absorber las cantidades necesarias de hierro. En los protocolos de tratamiento de la anemia de la hemorragia aguda hemos de incluir el uso de hierro intravenoso.

Eritropoyetina

Tabla 20-4. Criterios de inclusión y exclusión en un programa de donación predepósito de sangre autóloga

La eritropoyetina humana recombinante es una molécula de síntesis, idéntica a la eritropoyetina endógena. Actúa estimulando la proliferación y diferenciación de las células precursoras de los eritrocitos de la médula ósea. Los criterios de inclusión o exclusión de eritropoyetina en un programa se presentan en la tabla 20-5.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Edad entre 18 y 65 años Intervención quirúrgica hemorrágica con pérdidas estimadas de más de 800-1.000 ml Hemoglobina preoperatoria > 10 g/dl CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Técnicas de ahorro de sangre intraoperatorias

Hipertensión arterial grave no controlada Enfermedad pulmonar grave Cardiopatías graves Tratamiento con bloqueadores beta Pacientes sépticos Pacientes infecciosos o portadores de los virus de las hepatitis B y C, del virus de la inmunodeficiencia humana, etc. Pacientes oncológicos

Hemodilución normovolémica Es una técnica simple y segura que puede realizarse de forma sistemática en cualquier hospital. La técnica consiste en la extracción de 1 a 3 bolsas de sangre del paciente, a través de una vía arterial o venosa, hacia bolsas colectoras sanguíneas antes o después de la 238

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Capítulo 20. Medicina transfusional perioperatoria

Tabla 20-5. Criterios de inclusión y exclusión para la administración de eritropoyetina

trado de hematíes o bien la recolección de sangre sometida a filtros en un reservorio para su posterior utilización.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Fármacos hemostáticos

Anemia asociada a la insuficiencia renal crónica Anemia asociada a la quimioterapia Mejora de la eritropoyesis en pacientes en programa de autodonación Reducción del riesgo de transfusiones en pacientes programados para cirugía muy hemorrágica

Aprotinina. Polipéptido que actúa a diferentes niveles inhibiendo la actividad de las proteasas plasmáticas e inhibiendo parcialmente la fibrinólisis y la sobreactivación de la vía intrínseca de la coagulación. A pesar de que se ha usado ampliamente en cirugía cardíaca, cirugía de trasplante hepática y cirugía ortopédica, hoy en día su empleo es controvertido. Debe restringirse su uso en intervenciones quirúrgicas con hemorragia importante, por el riesgo de anafilaxia a la exposición del fármaco.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

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Alergia a la eritropoyetina Hipertensión arterial mal controlada Hemoglobina basal > 13 g/dl Antecedentes de enfermedad tromboembólica Pacientes que no pueden recibir profilaxis antitromboembólica Gestación y lactancia

Ácido tranexámico y aminocaproico. Son derivados sintéticos del aminoácido lisina con acción antifibrinolítica al unirse al plasminógeno e inhibir su unión con la fibrina. Se puede utilizar ácido tranexámico para reducir la hemorragia y la exposición a sangre alogénica cuando la previsión de hemorragia sea alta o cuando no se pueda utilizar otra técnica de ahorro. Se emplea en cirugía cardíaca y ortopédica.

inducción a la anestesia, al mismo tiempo que se repone el volumen circulante con coloides. Sólo se considera en aquellas intervenciones quirúrgicas en la que la pérdida estimada de sangre pueda ser superior a 1.000 a 2.000 ml. La cantidad de sangre extraída dependerá del hematocrito previo del paciente, de la tolerancia a la técnica y de las necesidades de sangre previstas para la intervención programada.

Desmopresina. Es un análogo sintético de la hormona antidiurética L-arginina-vasopresina. Tiene un papel en determinadas coagulopatías, como la enfermedad de Von Willebrand y la hemofilia (casos leves) o para defectos funcionales de las plaquetas.

Autotransfusión intraoperatoria Se define como la reinfusión de la propia sangre del paciente procedente de la hemorragia quirúrgica, lavada o recuperada, durante o después de la intervención. El principio de actuación se basa en la colección continua por aspiración de la sangre del lecho quirúrgico en un reservorio para su posterior reinfusión. La sangre recuperada puede tratarse de dos formas diferentes: la primera de ellas basada en el lavado de sangre para separar los hematíes y reinfundirlos más tarde en forma de concen-

Técnicas de ahorro de sangre postoperatoria En este apartado se incluyen las medidas farmacológicas de hierro intravenoso y eritropoyetina ya explicadas en anteriores apartados, así como la recuperación de sangre postoperatoria, tanto lavada como filtrada. 239

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RESUMEN • La transfusión de sangre alogénica lleva asociado un incremento de morbimortalidad. La decisión de realizarla debe basarse en el estado clínico del paciente y no sólo en las concentraciones hematológicas. • La medicina transfusional utiliza los diferentes componentes sanguíneos como tratamiento específico para cada indicación, considerando todas las implicaciones y complicaciones derivadas del estado clínico del paciente. • La transfusión de hemoderivados en el perioperatorio no es universalmente segura ni eficaz en todos los casos. Es imprescindible la búsqueda y utilización de alternativas farmacológicas y no farmacológicas que nos permitan minimizar su empleo. • La enfermería ocupa un lugar prioritario en la aplicación de cuidados para el control de estas técnicas. • La primera estrategia alternativa a la transfusión de sangre homóloga es la adopción de un criterio restrictivo transfusional (umbral transfusional), que debe individualizarse. • Se hace necesario promover un uso racional de las diferentes alternativas transfusionales, valorando la adecuación para cada paciente y/o intervención, elaborando pautas o protocolos que representen los objetivos de la comisión de hemoterapia de cada centro. • Se deben coordinar los diferentes servicios y profesionales implicados en la medicina transfusional. • El uso de sangre autóloga evita parte de las reacciones y complicaciones de la transfusión de sangre alogénica.

Llau JV. Tratado de hemostasia y medicina transfusional perioperatoria. Madrid: Arán; 2003. Organización Mundial de la Salud (OMS/WTTO). El uso clínico de la sangre. Manual de bolsillo. Ginebra/Londres/Malta: OMS; 2001. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Perioperative blood transfusion for elective surgery. Edinburgh: Scottish Intercollegiate guidelines Network; 2001. Subdirección General de Atención Especializada. Recomendaciones aprobadas en la Comisión Nacional de Hemoterapia. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2001.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Algora Weber M, Fernández Montoya A, Gómez Villagran JL, Martín Vega C, Prats Arrojo I, Puig Alcarraz N, et al. Guía sobre la indicación de la transfusión de los glóbulos rojos, plaquetas y productos plasmáticos lábiles. Med Clin (Barc). 1999;113:471-4. Bisbe E, Castaño J, Castillo J, Escolano F, García J. Racionalización de las alternativas transfusionales y guía práctica en alterativas transfusionales perioperatorias. Madrid: Entheos; 2003. p. 24-33. British Committee for standars in haematology. Guidelines for the clinical use of red cell transfusion. Br J Haematology. 2001;113:24-31.

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PARTE VII

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EL PACIENTE EN EL QUIRÓFANO

Posiciones en anestesia E. López López y M. Álvarez Devesa

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INTRODUCCIÓN

pecífica raramente es ideal para ambos (cirujano y paciente). Por ello, es básico que el personal de enfermería tenga un buen conocimiento de anatomía y fisiología, de los efectos de la medicación habitual y anestésicos, así como de todo el equipo y material necesario para las diversas posiciones utilizadas en anestesia. La variedad y el número de posiciones es amplísima; en este capítulo sólo se van a describir las 4 posiciones principales: decúbito supino, prono, lateral y cabeza sobreelevada, con algunas de sus variantes más utilizadas, siguiendo para todas ellas el mismo esquema: usos, descripción, variantes, cambios fisiológicos y complicaciones.

La colocación correcta del paciente sobre la mesa quirúrgica es una faceta muy importante, tanto desde el punto de vista anestésico como quirúrgico, y facilita la buena recuperación del paciente; parte de la rigidez y los dolores que sufren los pacientes en el postoperatorio se deben a la inmovilización a que han estado sometidos durante la intervención, y en ocasiones a una mala colocación. Los enfermos están anestesiados durante la mayor parte del tiempo que permanecen en quirófano; por lo tanto, no pueden decir que están incómodos y, además, los paños que les cubren impiden aún más la posibilidad de identificar una postura inadecuada. La posición dependerá del tipo de intervención, de la vía de acceso, del tipo de anestesia, edad, talla y estado general del paciente. Cada enfermo debe ser tratado de forma individualizada. Todos los miembros del equipo quirúrgico deben trabajar juntos para mover al paciente con seguridad y garantizar una buena exposición del campo quirúrgico. Las posturas que afectan a la buena exposición del campo quirúrgico normalmente prolongan y complican la cirugía, mientras que las posturas que exceden los límites de tolerancia del paciente pueden provocar disfunción fisiológica o daño físico; una postura quirúrgica es-

OBJETIVOS Una buena colocación del paciente en quirófano debe cumplir una serie de premisas: • Proporcionar una óptima exposición del campo quirúrgico. • Proporcionar un buen acceso a la vía respiratoria, a las canalizaciones venosas y arteriales y a los aparatos de monitorización. • Prevenir la afectación de las funciones respiratoria y cardiocirculatoria, entre otras. • Proteger todos los sistemas corporales. • Proporcionar comodidad y calor al paciente. 241

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Parte VII. El paciente en el quirófano

Pillé

• Proteger, en la medida de lo posible, la dignidad del paciente.

Es necesario siempre que se quiera lograr una hiperextensión abdominal o lumbar para facilitar el abordaje quirúrgico. Suele colocarse a nivel de la horquilla esternal para cirugía abdominal alta y en la lumbar para cirugía abdominal baja o lumbotomía.

MATERIAL La selección del equipo adecuado para la colocación del paciente, está en función del tipo de intervención quirúrgica y su duración, los factores relacionados con el enfermo y preferencias del equipo quirúrgico. Todo el material utilizado debe estar limpio y seco, no debe tener bordes o aristas que puedan producir lesiones en el enfermo, se debe poder almohadillar y, por último, debe estar en perfectas condiciones de uso; tener todo el material preparado de antemano implica un ahorro de tiempo, que irá en beneficio del bienestar del paciente. Los accesorios de la mesa quirúrgica más utilizados son los que se exponen a continuación.

Perneras Son imprescindibles para la colocación del paciente en posición de litotomía. Se debe vigilar muy bien su altura, almohadillado y sujección. Almohadillas Deben ser de distintos tamaños, formas y dureza. Sirven para apoyar, inmovilizar y proteger los nervios, vasos y tendones. Aíslan eléctricamente del metal.

Arco de anestesia Separa la zona estéril de la no estéril utilizando las sábanas del campo quirúrgico. Se suele colocar después de la inducción y de la correcta colocación del paciente.

Otros accesorios útiles para la colocación adecuada Se dispone de rollos para el cuerpo, «estribos» para los pies, correas de lona para sujetar piernas o brazos, cabeceros especiales, cinta adhesiva. Existen camas especiales que se usan para la colocación intraoperatoria del paciente. La más comúnmente utilizada es el pelvistato, que consta de una parte superior fija de la mesa y unos soportes metálicos para las piernas, que van al aire, sin apoyo y fijas en los pies y tobillos. Se utiliza para reducción de fracturas cerradas, colocación de clavos en huesos largos y fracturas de cadera. La manipulación y disposición de esta cama depende del procedimiento que se vaya a realizar, de la posición del cuerpo que permanezca apoyada sobre la parte fija y de las preferencias del cirujano. En general, la pierna que se va a operar está sujeta por una bota o una tracción que ayuda a la reducción de la fractura y la

Soporte para brazos Se utilizan para mantener los brazos en posición adecuada, para realizar punciones venosas, porque se vaya a trabajar sobre dicho campo o simplemente porque el tamaño del enfermo o el tipo de cirugía impidan que los brazos descansen a lo largo del cuerpo. Estos soportes suelen ser metálicos y deben estar protegidos. Hay que tener cuidado con la hiperabducción, que puede ocurrir por la presión que ejercen sobre ellos los cirujanos. Soportes laterales En la posición de decúbito lateral evitan el movimiento corporal. 242

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Capítulo 21. Posiciones en anestesia

otra pierna se coloca fuera del campo quirúrgico. Debe haber un soporte almohadillado y limpio a nivel del sacro o el periné.

Principales variantes La posición supina, al igual que otras colocaciones, puede modificarse para facilitar el acceso quirúrgico de algunas intervenciones.

POSICIÓN SUPINA O DORSAL

Posición de silla plegada (fig. 21-2)

Se suele usar para la inducción de la anestesia general y para tener acceso a las cavidades principales del cuerpo.

Es una variante de la posición supina estándar. Hay una angulación de aproximadamente 15° entre la cadera y el tronco, así como a nivel de las rodillas; con esto se consigue es disminuir la frecuencia de dolores posicionales postoperatorios.

Descripción

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El paciente descansa sobre la espalda con la cabeza elevada y la nuca ligeramente flexionada; los brazos a lo largo del cuerpo o extendidos sobre soportes; las caderas, rodillas y codos pueden estar un poco flexionadas para mayor comodidad; se puede poner una almohadilla en la zona lumbar para mantener la curva vertebral lumbar fisiológica, que tiende a aplanarse con los relajantes o la anestesia intradural o epidural (fig. 21-1). Antes de preparar la piel, la enfermera circulante debe comprobar que:

Posición de Trendelenburg (fig. 21-3) Se utiliza en intervenciones en el abdomen inferior y en algunas intervenciones de extremidades inferiores. Se coloca al paciente en posición supina con una angulación de la mesa entre 30 y 45° con respecto a la horizontal (la cabeza hacia abajo) y las piernas flexionadas para evitar que el paciente se resbale en la mesa. En realidad, la posición que realmente se utiliza es la de Trendelenburg modificada, en la que el tablero sólo se inclina 10-15°, las piernas se mantienen sobre la horizontal, y se colocan unos soportes almohadillados en los hombros. Esta posición interfiere algunas veces con el intercambio respiratorio, por el peso de los órganos internos que empujan el diafragma.

• La posición del enfermo tenga buena alineación. • Los pies no están cruzados y la correa para los muslos está bien colocada. • Los brazos están colocados en posición anatómica y los soportes están sosteniéndolos desde el tercio superior hasta los nudillos.

Figura 21-1. Posición de decúbito supino.

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Parte VII. El paciente en el quirófano

Figura 21-2. Posición de silla plegada.

Figura 21-3. Posición de Trendelenburg.

Posición invertida y modificada de Trendelenburg o anti-Trendelenburg

gún la naturaleza de la intervención. La angulación de las caderas con el tronco es de 90° y otros 90° la flexión de las rodillas, de manera que las piernas están en paralelo con la mesa. La angulación de las caderas y las rodillas puede variar dependiendo del campo quirúrgico que se necesite. Los glúteos deben estar en el borde de la mesa o el peso del cuerpo se desplazará hacia la parte baja del dorso. Se deben almohadillar de forma adecuada rodillas y tobillos, sin que haya presión en el hueco poplíteo. Las piernas deben colocarse en los estribos al mismo tiempo, lentamente y con precaución. Forzar las piernas puede provocar luxación de caderas. Esta posición puede provocar también un estiramiento del nervio ciático. En exposiciones prolongadas, sobre todo cuando los miembros inferiores están comprimidos, aumenta mucho la estasis venosa; en realidad, si esta

Se utiliza para intervenciones de abdomen superior, cuello y cara. Esta posición permite una mejor exposición del campo quirúrgico, porque los órganos internos se mantienen en la parte inferior del abdomen. Disminuye también la hemorragia en la parte superior del cuerpo. El paciente se encuentra en posición supina y toda la mesa se inclina con la cabeza más alta que los pies.

Posición de litotomía o ginecológica (fig. 21-4) Se usa en intervenciones que requieren acceso perineal, sobre todo en cirugía urológica y ginecológica. El paciente está en decúbito supino con las piernas elevadas y sujetas en unos estribos a una altura variable se244

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Capítulo 21. Posiciones en anestesia

Figura 21-4. Posición de litotomía o ginecológica.

situación se mantiene durante más de 15 min, se deben aplicar medias o vendajes compresivos, con o que disminuye la incidencia de embolia y tromboflebitis.

sodilatación periférica con reducción del gasto cardíaco, hipotensión y disminución de la perfusión de los órganos. • La congestión de los vasos de los ápices pulmonares. • El aumento del volumen de sangre intracraneal, que en pacientes con patología intracraneal puede provocar edema cerebral y aumento peligroso de la presión intracraneal. • En la posición de Trendelenburg invertido disminuye la presión en las arterias de cabeza y cuello y se dificulta el retorno venoso desde los miembros inferiores.

Cambios fisiológicos en posición supina

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Sistema cardiovascular Al pasar de la posición erecta a supina, la presión arterial media, la frecuencia cardíaca y las resistencias periféricas disminuyen, mientras que el gasto cardíaco aumenta. La presión arterial sistólica permanece en valores parecidos a los que se obtienen en la posición erecta, pero la presión arterial diastólica disminuye. La caída de la frecuencia cardíaca varía con el tono vagal de cada paciente. Los cambios gravitacionales de la presión intravascular dependen de la posición de la mesa, pero en una posición neutra, esta presión disminuye en las piernas y aumenta en la circulación cerebral. En la posición de Trendelenburg se favorece:

Sistema respiratorio La capacidad residual funcional disminuye de 0,5-1 l debido al desplazamiento del diafragma por las vísceras abdominales (4 cm) y a la congestión vascular pulmonar. Las bases se benefician de una mejor ventilación por la menor congestión venosa. Las zonas declives de los pulmones quedan por debajo de la aurícula izquierda, por lo que tienden a acumular líquido. El gas tiende a distribuirse en las zonas más fácilmente distensibles, que en este caso es la zona subesternal. Para prevenir las alteraciones de la ventilación-perfusión durante la ventilación controlada, el volumen tidal debe ser superior al de la respiración espontánea en el paciente consciente.

• El retorno venoso desde las extremidades inferiores; esta posición se ha usado para tratar la hipotensión, pero esta técnica es controvertida, puesto que hay estudios que demuestran que el aumento inicial del volumen de sangre en tórax y cuello activa a los barorreceptores, lo que provoca una va245

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Parte VII. El paciente en el quirófano

Complicaciones de la posicion supina

hernia de hiato se debe considerar de riesgo para la regurgitación e inhalación de contenido gástrico. En estos casos es aconsejable la intubación endotraqueal tomando todas las precauciones, como la inducción con estómago lleno.

Hipotensión postural Puede aparecer cuando se eleva la cabeza sobre el cuerpo. Si la hipotensión es ligera, para tratarla puede ser suficiente disminuir la concentración de anestésicos, para conservar los reflejos compensatorios. Si la hipotensión es más grave, tendremos que poner al enfermo en la posición original y tratarlo con fluidos y sustancias vasopresoras. La hipotensión postural puede aparecer también al bajar las piernas a la horizontal desde la posición de litotomía o al volver a la horizontal desde la posición de Trendelenburg, por redistribución del volumen intravascular.

Lesiones cutáneas por compresión Los puntos más vulnerables son el sacro y los codos, aunque son también puntos de presión el occipucio, la escápula, las espinas ilíacas posterosuperiores y los talones. Conviene, por tanto, proteger estas áreas, sobre todo cuando las intervenciones son largas. La hipotermia y la vasoconstricción favorecen la isquemia y la necrosis cutánea. La compresión prolongada de la región occipital puede dar lugar a alopecia, que aparece al cabo de 3-28 días del postoperatorio y que es transitoria. El desplazamiento intermitente de la cabeza durante las intervenciones largas y el uso de almohadas y rodetes previene esta complicación.

Síndrome de hipotensión en la embarazada La embarazada a término suele presentar una disminución del gasto cardíaco y una disminución de la presión arterial al adoptar la posición supina, debido a que el útero grávido comprime la cava y la aorta. Estos efectos se amplifican con la anestesia epidural, ya que produce vasodilatación. Como consecuencia, puede disminuir el flujo sanguíneo útero-placentario con efectos adversos sobre el feto. Este problema puede minimizarse colocando a la paciente con una inclinación lateral izquierda de 10°.

Lesiones articulares Al perder el tono muscular tras la anestesia, se pueden ver afectadas las articulaciones y las estructuras adyacentes. Son frecuentes los dolores en las rodillas por hiperextensión, en la zona baja de la espalda por pérdida de la lordosis fisiológica y se pueden prevenir con un rodete lumbar. En los ancianos el dolor suele aparecer en el cuello, porque la rigidez cervical hace que la cabeza no esté bien alineada. En este caso, el dolor puede aliviarse con una almohada adicional.

Alteraciones de la mecánica respiratoria En posición de decúbito, el contenido abdominal se desplaza en dirección cefálica e impide el movimiento diafragmático, esto tiene especial importancia en personas obesas o con insuficiencia respiratoria.

Lesiones nerviosas Se derivan más de la afectación del flujo de sangre al nervio que del traumatismo neural directo. Las más frecuentes son:

Regurgitación Durante la inducción anestésica en posición supina cualquier paciente obeso o con

1. Lesiones del plexo braquial (fig. 21-5). Los apoyabrazos situados muy cerca de la 246

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Figura 21-5. Posición correcta para evitar la lesión

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del plexo braquial.

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base del cuello pueden provocar compresión de las raíces del plexo braquial; para prevenir este riesgo deben situarse más externos, a nivel de la articulación acromioclavicular. La mayoría de estas lesiones se producen en Trendelenburg porque el peso del cuerpo tiende a bajar exageradamente los hombros. El estiramiento de las raíces puede producirse también si la cabeza está girada de manera acentuada a un lado con el brazo del lado opuesto fijo a nivel del puño. El paquete vascular nervioso se puede lesionar en la primera costilla y la clavícula; este traumatismo está favorecido por la colocación de un rodete debajo de los hombros. La desaparición del pulso radial puede ser un signo de alarma. La abducción excesiva del brazo sobre el apoyabrazos puede producir una compresión del paquete

axilar por la cabeza humeral y originar lesiones a este nivel. Lesión del nervio radial. La compresión del nervio por el arco situado a la cabecera del paciente y la medida demasiado frecuente de la presión arterial con aparatos automáticos, son los factores más frecuentes que determinan lesión en este nervio, aunque no se ve frecuentemente afectado. Lesión del nervio cubital (fig. 21-6). Las parálisis del nervio cubital son las complicaciones periféricas más frecuentemente descritas después de la anestesia. La parte del nervio más vulnerable es la situada en el canal epitroclear, a la altura del codo. Para prevenirlo, se debe colocar el brazo en supinación sobre el apoyabrazos, poner una almohadilla en el codo para evitar que repose sobre un plano duro y evitar medidas demasiado frecuentes de la presión arterial con un aparato automático. Lesión del nervio mediano (muy poco habituales). Se suelen deber a un traumatismo del nervio después de una punción venosa en el pliegue del codo. Lesión del nervio ciático poplíteo externo. Son más frecuentes tras la colocación en posición ginecológica por una mala instalación de los miembros inferiores en los estribos.

Figura 21-6. Posición correcta para evitar la lesión del nervio cubital.

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Lesiones genitales

posición lateral cuando el anestesiólogo lo autoriza. Hay que asegurarse de que las caderas y los hombros se mueven al mismo tiempo para evitar torsiones de la columna. La mesa debe estar plana y horizontal. La pierna inferior se flexiona a nivel de la cadera y la superior se flexiona ligeramente, separándolas con 2 almohadas para prevenir la presión sobre la pierna inferior. El brazo inferior puede ser abducido hasta un máximo de 100° si el codo está un poco flexionado. El brazo superior se coloca por encima de la cabeza, un poco hacia arriba y hacia fuera. Debe colocarse una almohada en la axila inferior para proteger el plexo braquial, se recomienda palpar el pulso radial del brazo inferior después de colocar la almohada para asegurar el flujo de la extremidad. La cabeza y el cuello deben estar en línea recta con la columna dorsal, esto previene la tracción sobre el plexo braquial y la obstrucción vascular del cuello. Caderas y hombros deben estar perpendiculares a la mesa de operaciones. Pueden usarse soportes lumbares, sacos con arena para mantener al paciente en posición, a veces se coloca una cinta adhesiva de 5 cm cruzando la cadera y los hombros del paciente y se fija a la mesa para asegurarlo. Hay que comprobar que no existe compresión o torsión de la oreja y que los ojos están libres de presión. El lado del cuerpo apoyado sobre la mesa determina el nombre de decúbito lateral derecho o izquierdo.

Cuando el paciente tiene fracturas en los miembros inferiores, se coloca en un pelvistato para traccionar las piernas y reducir la fractura. Si el poste en el que se apoya el periné no está bien almohadillado, se pueden producir lesiones genitales por aplastamiento y lesiones del nervio pudendo.

Síndrome compartimental Es muy infrecuente, pero si por alguna razón la perfusión en las extremidades inferiores es inadecuada se puede desarrollar. Se caracteriza por isquemia, edema, presión tisular elevada dentro del compartimento fascial, rabdomiólisis y afectación de los nervios y músculos dentro del compartimento. La causa más frecuentemente descrita es la posición de litotomía mantenida más de 5 h.

DECÚBITO LATERAL Se usa en intervenciones torácicas, ortopédicas, renales y neuroquirúrgicas. Descripción (fig. 21-7) El paciente se somete a la inducción en posición supina y se mueve lentamente a la

Figura 21-7. Posición de decúbito lateral.

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Capítulo 21. Posiciones en anestesia

Principales variantes

distensibilidad pulmonar y posibilidad de embolia gaseosa. La manera de minimizar estos efectos secundarios son poner un vendaje compresivo en las piernas y apoyar la cresta ilíaca en la zona de angulación de la mesa.

Semiventral Es una posición intermedia entre el decúbito lateral y el ventral, el brazo superior se flexiona delante de la cabeza del enfermo, y el inferior se coloca en extensión delante del tronco con la mano flexionada.

Posición de Sims modificada (fig. 21-9) Consiste en un decúbito lateral con las rodillas juntas y las caderas flexionadas hacia el abdomen, la columna vertebral también está flexionada para ensanchar los espacios intervertebrales. Aunque no se emplea como postura quirúrgica, es muy útil para el anestesista para la ejecución de la anestesia epidural e intradural.

Semidorsal Es una posición intermedia entre el decúbito lateral y el dorsal.

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Decúbito lateral flexionado o posición de lumbotomía (fig. 21-8)

Cambios fisiológicos

La parte inferior de la mesa se baja en el punto de unión de las caderas con el tronco, de manera que se alargan los espacios intercostales inferiores. La angulación se puede aumentar bajando la parte cefálica de la mesa. La angulación de la mesa se debe situar a nivel de las crestas ilíacas para no interferir con la expansión torácica. Los beneficios de esta variante del decúbito lateral son un campo quirúrgico más amplio y reducción de la hemorragia por una disminución de la presión venosa en el campo. Los efectos secundarios son un remansamiento de sangre en miembros inferiores, interferencia para el retorno venoso por presión sobre la cava inferior, disminución de la

Sistema circulatorio Disminuye la presión arterial, sobre todo en decúbito lateral derecho por compresión de la cava. El gasto cardíaco permanece estable. La disminución del retorno venoso pocas veces supone un problema, excepto en posiciones exageradas, como la de lumbotomía, en la que las piernas están en posición dependiente.

Sistema respiratorio Se produce una interferencia mecánica con los movimientos del tórax, limitando la

Figura 21-8. Posición de decúbito lateral flexionado o de lumbotomía.

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Parte VII. El paciente en el quirófano

Horner por estiramiento de la cadena simpática cervical. La complicación más grave del sistema musculoesquelético es la necrosis aséptica de la cabeza femoral del miembro situado arriba, la causa es la oclusión de los vasos que irrigan la cabeza, al comprimir excesivamente esta zona con el sistema de contención. Figura 21-9. Posición de Sims modificada.

Lesiones nerviosas 1. Del plexo braquial, por compresión o estiramiento. 2. Nervio subescapular: puede estirarse tras la rotación del enfermo y tras la colocación del miembro superior en posición ventral, la consecuencia es dolor en el hombro. 3. Nervio del dorsal ancho: una compresión de este nervio entraña una molestia transitoria a la retropulsión del omóplato. 4. Nervio peroneo: el peso de la rodilla declive sobre la mesa puede producir compresión del nervio peroneo común, que se traducirá en una dificultad para la dorsiflexión del pie y pérdida de sensibilidad en el dorso del pie.

expansión de los pulmones. Por efecto de la gravedad, las estructuras mediastínicas se desplazan hacia el pulmón dependiente (inferior). Las vísceras abdominales limitan los movimientos del hemidiafragma inferior. Complicaciones

Circulatorias Se han descrito trombosis venosa profunda y gangrena del brazo superior por hiperabducción en pacientes diabéticos y ancianos. Se ha comunicado la oclusión de la arteria vertebral por rotación excesiva de la cabeza en pacientes arterioscleróticos.

Lesiones oculares y auriculares Las lesiones oculares se producen cuando la cara está rotada hacia la mesa y los ojos no están protegidos. Se pueden producir erosiones corneales e isquemia retiniana en caso de compresión del globo ocular asociado a hipotensión arterial prolongada. La compresión del pabellón auricular puede acabar en necrosis si la cabeza se apoya sin almohada y la intervención es larga. La colocación adecuada de cojines previene esta complicación.

Respiratorios Se producen atelectasias, sobre todo cuando el punto de flexión se hace sobre el flanco y no sobre la cresta ilíaca. La colocación adecuada y la ventilación con presión positiva disminuyen el riesgo.

Sistema musculoesquelético Lo más frecuente son dolores cervicales por una mala alineación de la cabeza con respecto al raquis. Es preciso evitar movimientos de flexión, extensión y rotación bruscos. Se pueden producir lesiones por presión, alopecia, dolor de espalda y síndrome de

Síndrome compartimental Se han descrito rabdomiólisis posturales postoperatorias, sobre todo del miembro su250

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Capítulo 21. Posiciones en anestesia

perior cuando está en posición declive en intervenciones quirúrgicas prolongadas. La obesidad y el alcoholismo son factores que se asocian a esta complicación.

jo o ligeramente hacia un lado. Los brazos están a lo largo del cuerpo o en abducción de 90° con los codos flexionados y los antebrazos pronados (manos hacia abajo), con 2 cojines en los codos. Los pies se elevan colocando una almohada en los tobillos para impedir que los dedos toquen la mesa.

DECÚBITO PRONO Se usa comúnmente en cirugía de la columna vertebral, el codo y la parte posterior de las extremidades inferiores.

Variantes

Posición genupectoral o de plegaria mahometana (fig. 21-11)

Descripción (fig. 21-10)

Se usa para mejorar las condiciones operatorias en la zona lumbar y cervicooccipital. Los muslos están flexionados debajo del tronco y las piernas están flexionadas bajo los muslos, las rodillas están un poco separadas para liberar al abdomen, y el peso del

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Se coloca al paciente sobre 2 rollos para cuerpo, que se extienden desde la cresta ilíaca hasta los hombros; esto permite mejorar movimientos de los pulmones y disminuir la presión sobre las mamas. La cara mira hacia aba-

Figura 21-10. Posición de decúbito prono.

Figura 21-11. Posición genupectoral o de plegaria mahometana.

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Respiratorias

cuerpo lo soportan los muslos, las rodillas y las piernas. La mesa se inclina lo suficiente como para mantener la columna lumbar horizontal.

Con estudios radiológicos se ha comprobado que al pasar al paciente de decúbito supino a decúbito prono, las áreas que estaban comprimidas (paravertebrales) y daban lugar a atelectasias se reabren, mientras que las que pasan a estar en posición dependiente (subesternal) forman rápidamente atelectasias por compresión. Si la colocación no es buena, el resultado es una disminución de la distensibilidad pulmonar que se traducirá en un trabajo aumentado en la ventilación espontánea y en un aumento de la presión durante la ventilación con presión positiva. En cambio, si la colocación está bien hecha, de tal manera que las vísceras abdominales no compriman el diafragma, la pérdida de la capacidad residual funcional es menor en la posición prono que en la supina y la lateral.

Posición en navaja (Jacknife) Se reserva para cirugía glútea o anorrectal. El paciente está en decúbito prono, con las piernas extendidas y los brazos rodeando la cabeza, la mesa se angula en forma de V invertida, con el punto más alto a nivel de la cadera. Hay que almohadillar bien la zona de la pelvis, las rodillas y caderas. Cambios fisiológicos

Circulatorios Cuando el paciente descansa sobre la pared abdominal las vísceras se comprimen y la presión se transmite a la parte dorsal de la cavidad abdominal, las venas mesentéricas y paravertebrales están comprimidas causando congestión en el canal espinal. La cava inferior puede verse comprimida y en este caso se observa distensión visible de las venas vertebrales y un aumento de la hemorragia. Si la cabeza del paciente está colocada debajo de la línea del corazón (colocación en navaja), la congestión venosa de la cara y el cuello es lo habitual, sobre todo el edema conjuntival, y puede verse alterada la perfusión arterial y el drenaje venoso de la cabeza. Si la cabeza está por encima de la línea del corazón, la presión vascular cerebral disminuye, es posible la aparición de una embolia gaseosa si hay venas abiertas y el edema conjuntival es menos evidente o no existe. Se ha descrito una disminución del gasto cardíaco sin cambios significativos en la presión arterial media y en la presión de la arteria pulmonar; en relación con esto, se recomienda una monitorización invasiva en pacientes cuyo estado cardiovascular es precario y necesitan obligatoriamente esta postura.

Complicaciones

Compresiones auriculares y oculares Los ojos están particularmente expuestos en la posición ventral. Se pueden producir abrasiones corneales si no se cierran bien los párpados y el ojo queda en contacto con diferentes materiales situados alrededor de la cabeza del paciente (cables de electrocardiograma, sistemas de suero, paños del campo quirúrgico). Es necesario lubricar bien los ojos y asegurarse de que los párpados están cerrados. En raras ocasiones el globo ocular está comprimido y entraña lesiones graves, que por compresión del nervio pueden acabar en ceguera. Es muy importante que cuando el paciente está en decúbito ventral, la posición de la cabeza se examine regularmente. Es frecuente la aparición de edema conjuntival cuando la cabeza se sitúa por debajo de la línea del corazón, este fenómeno es transitorio y desaparece en pocos días. En los pacientes en los que la cabeza se coloca en posición lateral, es preciso vigilar que el pabellón auricu252

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Capítulo 21. Posiciones en anestesia

Lesiones de puentes aortocoronarios

lar no esté sometido a torsión que dará lugar a lesiones cartilaginosas a este nivel. Un cojín debajo de la oreja será suficiente para prevenir esta complicación.

Se ha descrito un caso de isquemia coronaria en un paciente intervenido de laminectomía, aunque la causa es desconocida se atribuye a la compresión de las estructuras contenidas en el mediastino.

Lesiones a nivel del cuello En pacientes con artrosis cervical se observa con frecuencia dolores postoperatorios importantes y limitación prolongada de la movilidad. Se recomienda en estos casos mantener la cabeza en posición sagital. La rotación excesiva de la cabeza puede disminuir el flujo sanguíneo en los vasos carotídeos y vertebrales que dará como consecuencia un déficit de perfusión cerebral.

Lesiones genitales Una vez se ha colocado al paciente se debe revisar la sonda uretral, verificar que no está en tensión y asegurarse de que el pene y los escrotos no están comprimidos ni torsionados.

Lesión neurovascular en piernas Las posiciones extremas, muy forzadas, por ejemplo la genupectoral, puede provocar compresión de vasos y nervios en la fosa poplítea o en la región inguinal, llegando a producir incluso un síndrome compartimental. El retorno venoso en las piernas está afectado y en algunas posiciones llega a reducir el gasto cardíaco. Es esencial antes de colocar al enfermo practicar un vendaje compresivo de las extremidades, sobre todo si van a estar declives para impedir el estancamiento de sangre en los miembros inferiores.

Lesión del plexo braquial y sus ramas

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Se han descrito elongaciones de las raíces del plexo braquial del lado opuesto al que se ha girado la cabeza. Se pueden producir también lesiones del nervio cubital en el canal epitroclear por mal apoyo del brazo y lesiones del nervio radial, debido a mediciones demasiado frecuentes de la presión arterial con aparatos automáticos.

Lesiones del nervio femorocutáneo Se produce por compresión de los soportes en la espina ilíaca anterosuperior o por una flexión excesiva en la cadera. El resultado es una meralgia parestésica muy molesta para el paciente.

Compresión abdominal y disminución del retorno venoso Si el paciente reposa sobre el abdomen, la presión intraabdominal puede exceder la presión venosa, dificultando el retorno venoso de la parte inferior del cuerpo. Durante la colocación se debe vigilar que la disposición del abdomen no aumente la presión en la cavidad abdominal de manera importante.

Lesiones mamarias El aplastamiento de los senos y el estiramiento lateral pueden dar lugar a lesiones mamarias. Si la paciente es portadora de prótesis, pueden verse deterioradas. Las necrosis cutáneas son frecuentes en intervenciones prolongadas en decúbito ventral, si previamente ha habido una mastectomía o radioterapia sobre la zona.

Aumento del riesgo de lesiones nerviosas en pacientes con raquis inestable La pronación de un enfermo con raquis inestable requiere la colocación de un amplio 253

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Parte VII. El paciente en el quirófano

y habilidoso equipo quirúrgico. En muchas instituciones, se prefiere intubar al paciente despierto bajo sedación y colocarlo cuando esté consciente, para poder evaluar la aparición de nuevos déficits neurológicos.

Posición proclive

POSICIÓN CON CABEZA ELEVADA

Posición de cabeza sobreelevada y decúbito lateral o ventral

La mesa se coloca en forma de V, con las piernas y la cabeza elevadas. Se utiliza mucho en intervenciones de cabeza y cuello en cirugía estética y reconstrucción de senos.

Se utiliza mucho en neurocirugía y cirugía plástica y estética.

Esta posición limita el riesgo de embolia gaseosa si se compara con la posición de sedestación.

Descripción Esta posición se logra mediante una serie coordinada de movimientos. Estos cambios deben hacerse lentamente, ya que cambios rápidos pueden causar hipotensión súbita. Se dobla por completo la mesa quirúrgica y se eleva la parte dorsal de la mesa, se inclina la mesa en posición de tren, se baja la parte podálica de la mesa hasta que esté en horizontal y se coloca un dispositivo de fijación para inmovilizar la cabeza. Los brazos se colocan sobre la cintura con los codos apoyados sobre cojines para evitar lesiones del nervio cubital. En las piernas se deben poner medias elásticas para evitar estancamiento venoso y colocarlas lo más elevadas posible para favorecer el retorno venoso y aumentar la presión venosa central, con esto se potencia la estabilidad circulatoria y quizá se reduce la incidencia de embolia respiratoria. Si se flexiona la cabeza para favorecer el abordaje quirúrgico, debemos tener en cuenta que entre el mentón y el esternón debe haber una distancia como mínimo de un dedo, para prevenir isquemia por compresión intradural o extradural.

Cambios fisiológicos

Circulatorios Se puede observar una disminución del gasto cardíaco entre el 20 y el 40% de su valor inicial. La frecuencia cardíaca aumenta en un 30%. Las resistencias periféricas aumentan y la presión arterial media no varía. El flujo sanguíneo cerebral puede disminuir hasta un 20% de su valor inicial. Se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona y los riñones retienen líquidos y electrolitos. El flujo sanguíneo renal disminuye un 30%. Con el paciente en sedestación y anestesiado, el transductor para medir la presión arterial media debe colocarse a nivel del polígono de Willis, porque es más fiable como indicador de presión de perfusión cerebral que si se coloca en el brazo o la muñeca.

Respiratorio La mecánica ventilatoria se ve poco afectada en esta posición.

Variantes

Sedestación

Complicaciones

Se usa en neurocirugía. La posición es como la descrita anteriormente, pero con el enfermo sentado completamente y las piernas flexionadas a la altura del corazón.

1. Hipotensión postural: la colocación con la cabeza sobreelevada en el paciente anestesiado se acompaña de una disminución de la presión de perfusión cerebral, con riesgo 254

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de accidente isquémico en los pacientes que tienen una estenosis del árbol carotídeo. La hipotensión obliga, a veces, a disminuir la profundidad anestésica y, ocasionalmente, a aumentar la velocidad de perfusión de líquidos y a utilizar vasopresores. Embolia gaseosa: la disminución de la presión venosa en las venas de la cabeza favorece la entrada de aire al sistema vascular en el caso de que haya venas abiertas. La embolia gaseosa se puede diagnosticar por la presencia de los siguientes síntomas: arritmias cardíacas, hipotensión y disminución del anhídrido carbónico expirado. Aunque la mayoría de las embolias respiratorias son pequeñas y sólo se diagnostican con monitorización sofisticada, hay que localizar rápidamente la puerta de entrada del aire y administrar tratamiento. En cuanto a la monitorización, es obligatoria la utilización del capnógrafo y de gran utilidad el Doppler transesofágico. Neumoencéfalo: cuando la incisión de la duramadre se hace en la fosa posterior o en la columna cervical, puede perderse líquido cefalorraquídeo y este espacio es ocupado por aire, que se sitúa en la zona superior del cráneo. Cuando la masa cerebral está disminuida por drenaje de líquido cefalorraquídeo, esteroides y diuréticos, el espacio disponible para el neumoencéfalo es mayor. La difusión del óxido nitroso y el calentamiento del gas atrapado pueden producir un neumoencéfalo a presión con signos de hipertensión intracraneal y retraso en el despertar. Complicaciones por compresión: en posición ventral se puede producir compresión ocular con pérdida de visión; también puede haber obstrucción de los vasos linfáticos del cuello, si la flexión es exagerada. El resultado es la aparición de macroglosia y edema en los labios, faringe y epiglotis. Tetraplejía: la flexión marcada de la cabeza sobre el cuello, sobre todo si se acom-

paña de rotación puede producir un estiramiento medular con oclusión arterial parcial o completa. La medida de los potenciales evocados es de utilidad para la prevención de esta grave complicación. 6. Migración del tubo endotraqueal: aunque el tubo esté bien situado en la posición supina, la elevación del diafragma producida al pasar al paciente a la posición de sedestación, puede elevar la carina y hacer que el tubo endotraqueal quede dentro del bronquio derecho. Por lo tanto, resulta imprescindible auscultar al paciente cuando está en la posición adecuada. 7. Lesiones del ciático: se producen cuando hay una flexión marcada de la cadera sin doblar las rodillas. Puede ser bilateral y da lugar al pie péndulo. 8. Edema y trombosis venosa profunda en las piernas.

EVALUACIÓN POSTOPERATORIA Es función de la enfermería vigilar la integridad de la piel del paciente y el estado circulatorio antes y después de moverlo o cambiarlo de la cama a la mesa quirúrgica. Si se detectan enrojecimientos, ampollas o úlceras, deben ser documentadas en la hoja de enfermería y comunicarlo al médico responsable. Hay que vigilar las zonas de los torniquetes de isquemia, así como la colocación de la placa de electrocauterio y comprobar que no se han producido quemaduras. La valoración neurocirculatoria incluye: pulso, color, temperatura, relleno capilar, movimiento y sensibilidad en las extremidades; es muy importante realizarla y documentarla en los primeros momentos tras la intervención quirúrgica, para administrar tratamiento si se ha producido alguna lesión y para evitar complicaciones legales y lesiones latentes. En la hoja de quirófano debe quedar constancia de la posición del paciente, del material usado para ello y del personal que ha intervenido en la colocación. 255

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Parte VII. El paciente en el quirófano

RESUMEN • La posición quirúrgica es una de las responsabilidades perioperatorias más importantes de la enfermería. • Los conocimientos deben ser amplios en anatomía, fisiología y farmacología, así como en las técnicas y el equipo apropiado para cada posición. Para la colocación adecuada de los pacientes quirúrgicos se deben conocer las ventajas y desventajas que ofrecen las diversas posiciones y comprender las consecuencias fisiológicas y/o patológicas de cada una de ellas. • El personal de enfermería debe ser meticuloso y poner atención en cada pequeño detalle a la hora de colocar al paciente para evitar complicaciones postoperatorias, como trastornos cardiovasculares, respiratorios, dolores articulares o patología nerviosa. Los puntos más importantes que hay que vigilar son todas las zonas de presión, hiperextensión y flexión de la cabeza, hiperextensión o caída de la mesa de los miembros inferiores o superiores, así como compresiones de tórax o abdomen. • También es necesaria la monitorización continua del estado hemodinámico y en determinadas posiciones de la situación neurológica. • Al cambiar de posición es imprescindible controlar la vía respiratoria y los catéteres intravenosos para asegurar que no se mueve el tubo endotraqueal y que los catéteres intravenosos permanecen en su sitio.

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Máquina de anestesia A. López García y B. Pérez Barreiro

INTRODUCCIÓN

mones (el denominado Quimotor®). En 1908 Ombredanne diseña un dispositivo para vaporizar el éter. En 1923 Waters utiliza la cal sodada en los primeros circuitos circulares y en 1934 Delorne ensambló el primer equipo de anestesia con vaporizadores para éter, cloroformo, cloruro de etilo, tanques de O2, CO2 y cal sodada. En este mismo año se fabricó en Suecia el Spiropulsator®, respirador que regulaba su acción mediante una válvula de control magnético y que fue modificado por Crafoord para ser utilizado en anestesia y administrar ciclopropano. En 1943 Trier Morch fabricó un respirador que mediante una bomba de pistón suministraba un volumen fijo con una frecuencia única. El diseño de las «válvulas mecánicas automáticas sensibles al flujo» de Ray Bennett y Forrest Byrd para proporcionar presión positiva a los aviadores a grandes alturas, supuso la base para el desarrollo de un gran número de respiradores, que incluso se siguen utilizando en la actualidad. En 1952, la epidemia de poliomielitis que se desencadenó en Dinamarca y Suecia dio pie a que se utilizaran los respiradores de forma sistemática y se adquiriese una experiencia importante en el funcionamiento de estos equipos. En ese mismo año, Kentaro Takaoka diseñó y fabricó el primer miniventilador en Brasil. La evolución de los respiradores en estos últimos 50 años ha sido muy importante y, aunque el objetivo sigue siendo el mismo, la ventilación y oxigenación adecuadas del paciente, los avances en los modos de ventilación, la posibilidad de tener en tiempo real los parámetros de función respiratoria y las variaciones que presentan, y lo que es más importante, los

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La anestesia general deprime o suprime por completo la función respiratoria, motivo por el cual en muchas ocasiones es necesario mantenerla de forma artificial. En las primeras experiencias realizadas por Wells y Colton en 1844 y Morton en 1846 con anestésicos inhalatorios era fundamental que durante la anestesia el paciente mantuviese una respiración espontánea eficaz, para evitar las graves complicaciones derivadas de la hipoxia. En esta situación era evidente la necesidad de encontrar una máquina que permitiese oxigenar y ventilar adecuadamente a los pacientes durante el tiempo que permanecían anestesiados.

CONCEPTO Y EVOLUCIÓN Los respiradores o máquinas de anestesia son dispositivos que se utilizan para mantener la oxigenación y la ventilación del paciente durante la anestesia general, y administran los fármacos inhalatorios que permiten una profundidad anestésica adecuada. Con el paso del tiempo se han transformado en las denominadas «estaciones de trabajo de anestesia», constituidas por el respirador y por todos los sistemas de monitorización hemodinámica, ventilatoria, etc. que son necesarios durante el procedimiento anestésico, para garantizar un grado adecuado de seguridad. Desde un punto de vista histórico, fue la empresa Dräger en 1907 la que desarrolló el primer aparato de presión positiva capaz de insuflar rítmicamente los pul257

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«sistemas de seguridad» que integran los nuevos respiradores, han hecho que la respiración artificial, aun siendo completamente antifisiológica y por supuesto un tratamiento invasivo, no tenga las complicaciones que tenía anteriormente. Por otra parte, se ha creado la necesidad de integrar la información del resto de los parámetros del paciente dentro de la estructura del respirador. No sólo por cuestiones de espacio, pues la gran cantidad de datos que estamos recibiendo continuamente nos obliga a mantener un alto grado de atención, que se facilita si todos están recogidos en una sola pantalla. Además, la relación que existe entre ellos obliga a que las decisiones se tomen en función de la variación de un conjunto de los mismos y sobre todo de las tendencias que presentan a lo largo del procedimiento anestésico. Esta necesidad es la que ha dado pie a la denominación de «máquina de anestesia o estación de trabajo de anestesia», a los nuevos equipos con los que trabajamos. En ellos se encuentra integrado el respirador junto con los sistemas de monitorización que nos permiten conocer en todo momento la situación del paciente. De esta forma no sólo conocemos los parámetros respiratorios, sino que además tenemos información sobre su situación hemodinámica, electrocardiograma (ECG), profundidad anestésica, relajación muscular, temperatura, etc.

tanto las canalizaciones como las conexiones de pared o de techo, así como disponer de anclajes específicos para cada uno de los gases, de forma que no sea posible realizar una conexión errónea que podría tener graves consecuencias. El aire medicinal puede suministrarse mediante una mezcla de O2 y N2 en proporciones del 21 y el 79%, respectivamente, o bien tras la aspiración y filtración de aire atmosférico. En el caso de utilizar bombonas independientes para cada gas, es necesario interponer una válvula reductora que regula la presión de entrada al respirador a 3,5 atmósferas. Válvulas de protección Constituyen un sistema de seguridad que regula el flujo de N2O en el caso de que se produzca un descenso de la presión de oxígeno, impidiendo de esta forma que pueda suministrarse al paciente una mezcla de gases hipóxica. Existe igualmente una válvula interpuesta entre los vaporizadores y la salida común de gases, que impide el flujo retrógrado al interior del vaporizador. Rotámetros Controlan los litros por minuto de flujo del gas y mezclan los gases O2/N2O y O2/aire en la proporción deseada. Habitualmente se utiliza una serie de tubos de cristal graduados con un indicador móvil en su interior que nos marca el flujo de gas que estamos proporcionando en cada momento. Hay un tubo de cristal para cada uno de los gases: O2, N2O y aire. En algunos respiradores, estos rotámetros son sustituidos por sistemas electrónicos que miden el flujo en función de la variación de temperatura de un sensor térmico colocado en el centro de la corriente del gas. Es obligatorio que los rotámetros estén provistos de un sistema de seguridad que impida la administración al paciente de una mezcla hipóxica. Esto se logra aumentando automáticamente el flujo de O2 de manera proporcional al incremento del flujo de

PARTES DEL RESPIRADOR (fig. 22-1) Fuente de gases En la actualidad, la mayor parte de los hospitales cuenta con una estación central de gases desde donde salen distintas canalizaciones que los distribuyen a las áreas donde se utilizan. En la estación central existen tanques que almacenan O2, N2O y aire que proporcionan estos gases al respirador a una presión aproximada de 3,5 atmósferas, que es la presión normal de trabajo de estos aparatos. Es obligatorio tener perfectamente identificadas e individualizadas 258

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Figura 22-1. Máquina de aneste-

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sia o estación de trabajo. 1) Módulo de control de parámetros y pantalla de monitorización de presiones y volúmenes. 2) Rotámetros de oxígeno, N2O y aire medicinal. 3) Concertina. 4) Válvula APL de regulación de la presión en el circuito manual. 5) Rama inspiratoria del circuito de paciente. 6) Rama espiratoria del circuito de paciente. 7) Tubuladura de extracción de gases. 8) Tubuladura del balón reservorio del circuito manual. 9) Balón reservorio para respiración espontánea y manual. 10) Cánister de cal sodada. 11) Salida de oxígeno auxiliar. 12) Botón para flujo de oxígeno de emergencia. 13) Vaporizador. 14) Interruptor general.

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N2O, de forma que la mezcla resultante tenga siempre al menos un 21% de O2.

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manejamos para fijar la concentración a la que queremos administrar el inhalatorio determina la cantidad de gas fresco que debe saturarse de vapor. De esta forma, cuanto mayor es la concentración del fármaco que queramos administrar, mayor cantidad de gas fresco deberá pasar por la cámara de vaporización para saturarse de anestésico. Durante la vaporización, el anestésico en fase líquida se enfriará; esto condicionará una disminución de la presión de vapor saturado. Para evitar estas variaciones los vaporizadores están dotados de sistemas de compensación de temperatura. Habitualmente, los vaporizadores están diseñados para ser utilizados con un solo fármaco. En caso de error, administraremos una cantidad exagerada o insuficiente de anestésico según la presión

Vaporizadores (v. cap. 15) Nos permiten incorporar el anestésico previamente en estado líquido, a la mezcla de gases en forma de gas anestésico a una concentración determinada por nosotros. Los vaporizadores se suelen colocar después de los rotámetros, de forma que el flujo de gas fresco prefijado pase a través del vaporizador. Cuando este gas entra en el vaporizador tiene dos caminos posibles, aproximadamente un 80% pasa a través de la zona de derivación sin exponerse al inhalatorio y el resto entra en la cámara de vaporización y se satura de anestésico. El dial que nosotros 259

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de vapor del fármaco para el que esté calibrado el vaporizador. En algunos casos, como el del desflurano, ha sido necesario diseñar vaporizadores especiales que produzcan un calentamiento activo del fármaco dentro del aparato, dado que «hierve» a temperatura ambiente y pequeñas modificaciones en la temperatura dan lugar a variaciones muy significativas en la presión de vapor saturado.

el paciente espira. Cuando reutilizamos este gas es necesario eliminar el CO2 de la mezcla espirada, y para esto interponemos en el circuito un reservorio (cánister) que contiene gránulos de cal sodada o baritada a través de los cuales pasarán los gases exhalados, eliminándose el CO2 mediante una reacción química que produce calor y agua. Cuando la cal ha perdido su eficacia para la eliminación del CO2, se produce un cambio de color que indica que es necesaria su renovación. El sistema circular presenta como ventajas un ahorro importante de gases anestésicos, menor contaminación ambiental y el calentamiento y la humectación de la mezcla de gases. Como contrapartida, necesita mayor vigilancia y mantenimiento.

Circuito anestésico Es el conjunto de elementos que permite enviar la mezcla de gas fresco procedente del sistema de aporte de gases hasta el paciente y evacuar o recuperar los gases espirados. Cuando los gases llegan al respirador desde la central de gases deben ser mezclados en la proporción deseada y suministrados al paciente en unas condiciones de presión y de volumen adecuadas. Se vehiculizan impulsados por sistemas de concertina o pistón a través de tubuladuras externas hasta el paciente. Entre la conexión del respirador y el tubo endotraqueal es de gran importancia la colocación de un filtro humidificador cuya misión principal es retener agua para humectar y calentar los gases inspirados; de esta forma, el gas inspirado se satura de agua y se calienta al pasar por él y llega al paciente en condiciones óptimas. Igualmente, su función filtrante evita tanto la contaminación del paciente como la de la máquina de anestesia. En esta interfase es donde se produce la mayor parte de fallos debidos fundamentalmente a fugas, desconexiones o errores en el montaje, que en ocasiones pueden dar lugar a complicaciones fatales.

Circuito de ventilación manual-espontánea Todos los respiradores de quirófano disponen de una derivación del circuito interno de gases hacia una salida a la que se conecta una tubuladura y un balón reservorio. Este sistema sólo recibe gas cuando el respirador está trabajando en el modo de ventilación espontánea o ventilación manual. En ventilación controlada queda desconectado. Su función es doble: servir de reservorio de gases durante la espiración y hacer de concertina durante la respiración manual, de forma que cuando se comprime el balón se envía gas de su interior al paciente. Para poder cumplir estas dos funciones el tamaño del balón debe adaptarse al paciente (en el adulto no debe ser menor de 1 l). Sistema de control de la ventilación Mediante este sistema se ejecutan las pautas de ventilación que se programan para un determinado paciente, se procesan todos los datos que provienen de los distintos sensores y sistemas de seguridad y se regulan los sistemas de alarma. En los respiradores de primera generación, el sistema de control estaba formado fundamentalmente por elementos

SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE GASES La administración de gases al paciente se puede hacer mediante un sistema abierto, en el que todo el gas que sale del paciente se envía a la atmósfera, o bien un sistema circular, que reutiliza en mayor o menor cantidad los gases que 260

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neumáticos. En la actualidad, la mayor parte de los respiradores regulan su funcionamiento mediante sistemas electrónicos, compuestos por microprocesadores que funcionan según instrucciones previamente programadas en tarjetas de memoria. De esta forma, existen una serie de supuestos que pueden presentarse durante el funcionamiento del respirador para los que el sistema de control tiene una respuesta específica previamente programada.

MANDOS PRINCIPALES Interruptor En la actualidad los respiradores disponen de un interruptor general que, una vez activado, pone en marcha el aparato y, en algunos casos, inicia un sistema de «autochequeo» que detecta fallos internos del aparato e impide su puesta en funcionamiento si éstos son importantes.

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Sistema de extracción de gases sobrantes Selectores de parámetros ventilatorios y modo de ventilación (fig. 22-1)

Los gases espirados por el paciente que van a la atmósfera contaminan el ambiente de quirófano y, por lo tanto, el aire que respiran las personas que trabajan en este área. Cuando utilizamos sistemas circulares disminuye de forma significativa esta contaminación, pero cuando se emplean sistemas abiertos, el grado de contaminación puede ser importante, sobre todo si no contamos con un sistema adecuado de renovación de aire en el quirófano. Existen dispositivos que nos ayudan a evacuar estos gases al exterior del área quirúrgica, que por lo general están formados por bolsas de reservorio que recogen los gases espirados y que, mediante un sistema de aspiración, los envían al exterior. Estos sistemas deben tener una serie de medidas de seguridad que impidan la creación de presiones positivas o negativas en el circuito espiratorio del paciente; de esta forma, están dotadas de válvulas que impiden que se produzcan presiones superiores o inferiores a 3 cmH2O. En relación con la contaminación ambiental, si bien es cierto que hasta el momento actual y con el grado de contaminación con el que se trabaja habitualmente no se ha podido demostrar ningún trastorno importante en las personas que trabajan en estas áreas, tampoco se puede afirmar que esto no pueda ocurrir, por lo que nuestra actitud debe ser expectante y debemos adoptar las medidas necesarias para que esta contaminación sea mínima.

Estos mandos nos permiten elegir el tipo de ventilación que queremos aplicar, espontánea o controlada, y los parámetros que deseamos determinar: volumen por minuto, frecuencia respiratoria, relación inspiración-espiración, límite de presión, etc. Habitualmente disponen de pantallas donde se pueden ver los valores actuales de todos los parámetros seleccionados, los valores obtenidos del paciente como, presiones en la vía respiratoria y volúmenes inspirados y espirados, la composición de la mezcla inspirada y espirada de gases, las curvas de presión por tiempo, flujo por tiempo o las curvas de presión por volumen y flujo por volumen, que nos informan acerca de la distensibilidad de la vía respiratoria del paciente. La ventilación controlada se puede aplicar mediante control de volumen, es decir, se pauta un volumen y el respirador lo envía al paciente independientemente de la presión que se genere; o control de presión, marcando un límite de presión que determina el volumen suministrado al paciente. En la actualidad, lo más habitual es la ventilación por volumen pero limitada por presión. En ella se prefija el volumen de gas que se ha de entregar, pero en caso de que la presión en vía respiratoria supere un límite fijado por nosotros, cesa la insuflación. 261

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SISTEMAS DE SEGURIDAD

por minuto, la frecuencia respiratoria, la fracción de oxígeno inspirada, la presión inspiratoria o la concentración de anestésico.

Alarmas en relación con problemas del respirador La mayor parte de los respiradores actuales cuenta, como ya se ha citado anteriormente, con sistemas que detectan problemas internos del aparato y que se «autochequean» en el momento de ponerlos en marcha. Estos fallos se muestran habitualmente en pantalla de forma codificada, bien para que el propio usuario pueda corregir el problema o bien para que sea el fabricante el que lo revise. En algunos casos, cuando el problema es grave, el respirador no se pone en funcionamiento, y de esta manera se impide su utilización. Alguna de estas alarmas son: fallo en el sistema de alimentación eléctrica, fallo en el sistema de gases, imposibilidad para movilizar la concertina, etc. En cualquier caso, en los manuales del usuario se contemplan la mayor parte de estos problemas y se exponen soluciones para ellos o al menos indican un sistema para detectar el origen.

MANTENIMIENTO La sofisticación de las actuales máquinas de anestesia exige su mantenimiento adecuado y cuidadoso para conseguir el mejor rendimiento y prolongar su duración, dado que renovarlas supone una importante inversión. En este apartado se contemplan dos secciones diferentes: por una parte, el mantenimiento técnico, que debe ser realizado cada 6 meses o cada año según los fabricantes, y que necesita personal e instrumentación especializados; y por otra, las revisiones diarias en las que deben participar el anestesiólogo y el servicio técnico del hospital, y que deben regirse igualmente por las normas específicas de los fabricantes. De esta manera, los equipos se revisarán a diario, en primer lugar por un técnico que compruebe la ausencia de fallos eléctricos o en los sistemas de conducción de gas, sensores de oxígeno y de flujo, etc.; posteriormente, el anestesiólogo comprobará que el inicio del aparato es correcto; si tiene sistema de «autochequeo» debemos utilizarlo, y en caso de que este sistema no exista, debemos comprobar que no existen fugas en los circuitos externo e interno, la caducidad de la cal sodada, el funcionamiento de las alarmas, la cantidad de anestésico en los vaporizadores, etc. Los vaporizadores exigen igualmente una revisión y calibración en un centro autorizado que nos garantice su funcionamiento adecuado. Si es necesario reponer anestésico debemos hacerlo al principio de la jornada quirúrgica y fuera del quirófano, en un lugar bien aireado para evitar la contaminación que se produce al rellenarlos. Durante su transporte deben evitarse los movimientos bruscos o volcarlos, dado que esto puede condicionar una contaminación de la cámara de derivación y dar lugar a la administración de una concentración inadecuada. Como ya se ha dicho, la cal

Alarmas en relación con problemas del paciente Nos indican, en función de los límites fijados previamente por nosotros, las modificaciones que se producen durante la anestesia. Habitualmente, los respiradores disponen de unos límites de alarma prefijados que son válidos en la mayor parte de los casos. Sin embargo, ocasionalmente, es necesario fijar estos límites de alarma dependiendo de las características del paciente, la enfermedad, el tipo de intervención quirúrgica que se va a practicar, el modo de ventilación, etc. Las alarmas siempre deben estar activas. Cuando se dispara una de ellas debemos atenderla rápidamente y corregir el problema. Nunca debemos despreciar el aviso de un sistema de alarma, y mucho menos realizar la anestesia desconectándolas. Los sistemas de alarma del paciente analizan, entre otros parámetros: el volumen tidal, el volumen 262

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sodada debe ser recambiada cuando se aprecie que ha virado su color y también se debe eliminar el exceso de agua que a veces se acumula en el cánister. Si se trabaja con circuitos no reutilizables, deben cambiarse todos los días, y en caso de que se usen filtros antivíricos y antibacterianos para todos los pacientes, ante la menor señal de deterioro. Cuando se utilizan circuitos reutilizables debemos disponer de un número suficiente para renovarlos, limpiarlos y esterizarlos con la frecuencia debida.

de electrocardiografía, pulsioximetría, presión arterial, etc., que deben estar limpios y ordenados para que su utilización sea correcta y para prolongar su duración. Finalmente, el anestesiólogo comprobará el buen funcionamiento de la máquina: ausencia de fugas, ajuste de los parámetros ventilatorios (tipo de ventilación, volumen, presión, etc.), ajuste y comprobación del funcionamiento de las alarmas, control de la cantidad de anestésico en los vaporizadores, etc. En resumen, se puede decir que las máquinas de anestesia requieren un control exhaustivo por parte del personal de enfermería y el anestesiólogo, que permitirá que el acto quirúrgico se realice de la forma más segura para el paciente.

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INTEGRACIÓN DE OTROS EQUIPOS EN LA MÁQUINA DE ANESTESIA Como ya se ha apuntado, los respiradores se han integrado junto a todos los monitores de control del paciente en unidades denominadas «máquinas de anestesia o estaciones de trabajo de anestesia». Estos equipos integran la monitorización electrocardiográfica, presiones invasivas y no invasivas, pulsioximetría, capnografía, temperatura, mecánica ventilatoria, relajación muscular, profundidad anestésica, etc. La información recogida por cada uno de estos sistemas se representa en una o dos pantallas en forma numérica o gráfica, facilitando el acceso a toda la información que se necesita del paciente en cada momento (fig. 22-1). Es fundamental que todas las personas que tienen acceso a estos equipos conozcan su funcionamiento y las renovaciones y cuidados necesarios de cada uno de sus componentes, para evitar fallos en los mismos. Antes de comenzar la intervención quirúrgica, el personal de enfermería deberá comprobar el estado del circuito respiratorio (renovándolo a diario si fuera desechable), cambiar del filtro humidificador para cada paciente, llenar los vaporizadores, reponer la cal sodada (si ha cambiado de color o hay un exceso de agua en el cánister), verificar las conexiones eléctricas y comprobar las tomas de gases. También es importante comprobar el funcionamiento de los monitores: los cables

LA ESTACIÓN DE TRABAJO: FUTURO Evidentemente, se han producido cambios sustanciales en las máquinas de anestesia desde que se puso en funcionamiento, en 1907, el primer aparato que pretendía ayudar a ventilar a un paciente. Como ya se ha dicho, el objetivo sigue siendo el mismo, ventilar y oxigenar adecuadamente al paciente, aunque las posibilidades que tenemos en el momento actual son bien diferentes a las de entonces. En nuestra opinión, el futuro de las máquinas de anestesia es la integración de todos los parámetros que necesitamos monitorizar del paciente. Esto facilitará en gran parte nuestro trabajo, sobre todo cuando esta integración pueda hacerse en función de las necesidades del paciente, la modularidad, es decir, posibilitando la incorporación de distintos sistemas de monitorización a la misma máquina de anestesia, según el tipo de paciente de que se trate. Otro aspecto importante es la recogida de datos y la posibilidad de procesarlos posteriormente. Esto facilita cualquier trabajo clínico que se quiera desarrollar y al mismo tiempo permite analizar problemas, que en un momento determinado pueden haber pasado desapercibidos durante el acto quirúrgico. 263

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Por último, la seguridad es otro aspecto fundamental: los sistemas de «autochequeo» deben ser obligatorios para todos los equipos y cada vez más completos, impidiendo que la máquina se utilice si las condiciones de funcionamiento no son óptimas y permitiendo únicamente la ventilación manual para casos de emergencia.

dos y a dar respuesta inmediata a aquellas modificaciones que puedan significar complicaciones para el paciente, y por otra, a esforzarnos para conocer la utilidad e indicaciones de estos nuevos equipos. La función del anestesiólogo se ha complicado y es imposible que en la actualidad alguien pueda afirmar con seriedad que es capaz de seguir el procedimiento quirúrgico, administrar fármacos, administrar soluciones hidroelectrolíticas, controlar los signos clínicos del paciente y, al mismo tiempo, controlar la información que aportan los sistemas de monitorización, modificando las condiciones de ventilación o administrando los fármacos necesarios, sin que en algún momento sienta que algo se le está escapando o que realmente podría haber sacado más partido de estos sistemas de información. Debemos reflexionar seriamente sobre esta situación y valorar la importancia que tendría una segunda persona en nuestra tarea habitual. Evidentemente, la enfermería tiene una función fundamental en la consecución de este objetivo.

COMENTARIO La tecnología se ha impuesto en muchos de los sistemas que utilizamos durante la práctica de la anestesia. En los últimos 20 años hemos pasado de realizar nuestros procedimientos, guiados fundamentalmente por los signos clínicos del paciente y parámetros básicos, como la presión arterial, frecuencia cardíaca o temperatura, a contar con una serie de monitores que nos permiten seguir las variaciones hemodinámicas y respiratorias del paciente de manera continua y precisa. Esto obliga, por una parte, a seguir la evolución de los parámetros antes cita-

RESUMEN • La máquina de anestesia es una pieza fundamental para el soporte respiratorio del paciente durante la anestesia. • La máquina recibe O2, N2O y aire desde la instalación central del hospital y tras su presurización y acondicionamiento mediante las válvulas de protección los proporcionan, de acuerdo con la mezcla que se indica a través de los rotámetros. • Los vaporizadores permiten administrar concentraciones conocidas de anestésicos vaporizados unidos a la mezcla de gases aportada por la máquina. Deben estar calibrados, cargarse al inicio de la jornada de trabajo y únicamente con el anestésico específico para ese vaporizador. Debemos evitar volcarlos, ya que se podría llenar de anestésico la cámara de derivación y, como consecuencia, se suministraría una concentración más elevada de anestésico. • La mezcla final de gases se envía al paciente mediante una concertina o pistón. La concertina está dentro de una cámara transparente, que recibe aire a presión y que la comprime para que expulse el gas hacia el paciente. El pistón realiza la misma operación pero con mayor precisión. • El gas procedente de la máquina llega al paciente a través de las tubuladuras del circuito del paciente y pasa por un filtro humidificador antes de llegar a los pulmones. • Los gases espirados son eliminados al aire ambiente en su totalidad (circuito abierto) o reutilizados en parte, pasándolos a través de un recipiente con cal sodada que elimina el CO2 y permite que se reutilicen de nuevo (circuito circular). • La máquina de anestesia dispone de unos selectores que permiten decidir el tipo de ventilación y sus parámetros. • La máquina de anestesia dispone de una serie de alarmas que nos avisan cuando se altera alguno de los parámetros programados. Los equipos más actuales disponen de un sistema que permite realizar un «autochequeo»

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antes de empezar el trabajo, informando de los fallos encontrados e impidiendo iniciar la jornada si éstos son graves. • En el mantenimiento diario de la máquina de anestesia participan técnicos, enfermería y anestesiólogos. El personal de enfermería es el encargado de la comprobación de los elementos básicos del equipo al principio de la jornada, lo que incluye: verificación del circuito del paciente, provisión de filtros humidificadores, llenado de los vaporizadores, reposición de la cal sodada si es preciso y comprobación de conexiones y tomas de gases. • La enorme cantidad de información que proporcionan las máquinas de anestesia modernas hace imprescindible la colaboración del personal de enfermería para su correcto seguimiento y aprovechamiento, por lo que es imprescindible que tenga un conocimiento adecuado de los mismos.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Bushman J. Ventilators and humidifiers. En: Scurr C, Feldman S, Soni N, Scientific foundation of anaesthesia. 4.a ed. Oxford: Ed Heinemann medical books;1990.

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Belda FJ, Llorens J. Ventilación mecánica en anestesia. Madrid: Arán; 1999. De la Quintana FB, López E. Compendio de anestesiología para enfermería. Madrid: Harcourt; 2001.

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Anestesia general F.B. de la Quintana Gordon, V. Álvarez Morant y E. Dueñas Paños

INTRODUCCIÓN

da, que es el resultado de la combinación de una serie de fármacos, cada uno de los cuales se emplea para lograr un efecto concreto para el que es especialmente bueno. El resultado es el uso de un hipnótico para la inducción de la anestesia, un analgésico, un hipnótico de mantenimiento y un relajante muscular. Como podemos ver, se trata de un acto muy complejo que integra elementos muy diferentes: por un lado, técnicas y medicamentos; por otro, efectos, y finalmente, objetivos; todos ellos estrechamente interrelacionados (fig. 23-1). Así, determinadas técnicas, como por ejemplo la intubación endotraqueal al inicio de una intervención quirúrgica se realiza como consecuencia directa del efecto de un grupo de fármacos, los relajantes musculares, cuyo objetivo es abolir los movimientos y el tono muscular para proporcionar las adecuadas condiciones operatorias o bien como una necesidad procedente del estado físico del paciente, de tal modo que en el primer caso, es la cirugía la que obliga a emplear relajantes musculares que hacen imprescindible la intubación, mientras que en el segundo caso, la necesidad de intubación obliga a emplearlos

Hasta ahora hemos estudiado los principios de fisiología, la monitorización, técnicas específicas como el control de la vía respiratoria y vascular, y la farmacología. En este capítulo se integran todos estos conocimientos en la anestesia general.

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DEFINICIONES Podemos definir la anestesia general como el resultado controlado y reversible de la integración ordenada de diferentes técnicas y fármacos que tienen como objetivo producir los siguientes 5 efectos: hipnosis, amnesia, analgesia, relajación muscular y control fisiopatológico de las funciones vitales del paciente, con la finalidad de proporcionar las mejores condiciones para que el cirujano desarrolle su labor con el mínimo impacto físico y psíquico posible sobre el paciente. Un anestésico general se define, por tanto, como aquel fármaco que puede producir hipnosis, amnesia, analgesia y relajación muscular cuando actúa dentro de su rango terapéutico. En la actualidad disponemos de fármacos que cumplen con todos estos requisitos. Sin embargo, plantean el problema de que la intensidad con la que ejercen cada uno de estos efectos no siempre es adecuada ni posible de regular, de modo que puede ocurrir que se trate de un buen hipnótico, aceptable analgésico pero mal relajante muscular, etc. Por esa razón tiende a emplearse la denominada anestesia balancea-

Técnicas Efectos

Objetivos

Fármacos

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para que se pueda practicar con seguridad. De aquí se deduce la razón de esta complejidad, que es la necesidad de adaptar la anestesia general a las necesidades específicas de cada paciente y cada intervención quirúrgica. Podríamos decir que no hay dos anestesias iguales.

asegurar los demás efectos buscados en una anestesia general e incluso «profundizar» el nivel de la hipnosis si sospechamos que es insuficiente. Para lograr que el paciente alcance las condiciones descritas se deben seguir, de forma sucesiva, los siguientes pasos:

LAS TRES DIVISIONES DE LA ANESTESIA GENERAL

Comprobación del estado físico del paciente a su llegada al área quirúrgica. El personal de enfermería debe comprobar que el paciente tiene la documentación correcta, que se han retirado las prótesis no fijas (dentadura, prótesis ortopédicas, etc.) y los objetos personales, la existencia de alergias a fármacos, que ha recibido la premedicación prescrita en la visita preanestésica, la profilaxis antibiótica y cualquier otro tratamiento médico que el paciente precise antes de llegar al quirófano (corticoides, antihipertensivos, diuréticos, bloqueadores beta, etc.), que la zona operatoria está bien preparada y que el enfermo se encuentra confortable dentro de lo posible. Finalmente, es importante averiguar la existencia de posibles limitaciones de la movilidad para evitar posturas forzadas en el quirófano. Por su parte, el anestesista debe entrar en contacto con el paciente, presentándose como tal, y comprobar que ha sido visitado en consulta de preanestesia o en planta (a excepción de las intervenciones quirúrgicas de carácter urgente), que dispone de los estudios preoperatorios y del consentimiento informado necesarios en su caso y que sus valores están en los límites adecuados. Tras realizar la última revisión y dar las órdenes terapéuticas que procedan, da el visto bueno final, explica al paciente la técnica que se realizará y resuelve las dudas de último momento que éste pueda tener.

Desde el punto de vista cronológico, la anestesia general está constituida por tres etapas consecutivas: la inducción, el mantenimiento y el despertar. Podríamos compararlas a la travesía de un submarino, de forma que la inducción se asemejaría a la inmersión, el mantenimiento a la navegación por debajo del agua (que puede hacerse a una profundidad variable) y el despertar a la salida a superficie. A continuación haremos un recorrido por estas tres etapas para finalmente tratar de reunir todas las piezas del puzzle de la anestesia general.

INDUCCIÓN La inducción es la primera etapa de la anestesia general. Su objetivo es conseguir que el paciente alcance las condiciones operatorias óptimas a partir de su estado basal previo. Decimos su estado basal previo porque, aunque normalmente el paciente parte del estado de vigilia, no siempre está despierto. Esto tiene importancia porque con frecuencia se considera que hacer una anestesia general consiste en «dormir» al enfermo y esto no es exacto. La hipnosis es uno de los efectos que se buscan en la anestesia general, pero es independiente de los demás y, por tanto, puede ocurrir que al quirófano llegue un paciente dormido por efecto de la sedación recibida en una unidad de cuidados intensivos o que llegue con bajo o nulo nivel de conciencia por efecto de su propia patología. En ambos casos, aunque el paciente se nos presente «dormido», es necesario

Obtención de los accesos venosos necesarios para administrar la medicación y los sueros que el paciente vaya a precisar. Esta operación suele depender del personal de enfermería y puede realizarse en la sala de preanestesia o en el propio quirófano. El tipo de 268

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Capítulo 23. Anestesia general

acceso venoso que se canula al inicio de esta etapa depende del estado del paciente y la intervención quirúrgica que se vaya a practicar, pero habitualmente basta con una vena periférica en el dorso de la mano que servirá para el inicio de la intervención. Lo ideal es el dorso de la mano por su accesibilidad en quirófano, porque en caso de pérdida o rotura mantiene intactas las venas más proximales del miembro superior y porque no se acodan al flexionar el brazo. Sin embargo, no siempre es posible y en esos casos se buscará una vena periférica donde sea posible su punción. Si no fuera posible por cualquier razón obtener una vena periférica, sería necesario canular una vena central. El calibre de la cánula depende del paciente, pero en general, para un adulto se debe escoger un calibre mínimo del 18 o 20G y para un niño un 22 o 20G, teniendo en cuenta que debe existir adecuación entre el calibre de la vena y la cánula empleada, ya que una vena muy fina se irritará fácilmente con la cánula y con muchos fármacos. El calibre tiene importancia, ya debe ser suficiente para suministrar las sustancias que el paciente pueda precisar durante su intervención. Una vez obtenida la vía venosa, ésta debe asegurarse muy bien, ya que la pérdida intraoperatoria de la misma puede acarrear graves consecuencias ante la imposibilidad de lograr otra vena y de poder administrar los fármacos y fluidos necesarios. Una vez asegurada se inicia la infusión de suero. En caso de intervenciones quirúrgicas de gran envergadura puede ser necesario canular una arteria radial o una vena central con el paciente despierto, pero no es lo habitual y es tarea que realizaría el anestesista. Habitualmente, se canularán con el paciente ya dormido.

de evitar las consecuencias catastróficas que se pueden derivar de un fallo en este sistema. Esta comprobación la deben realizar tanto la enfermera como el anestesista, aunque con diferentes funciones. Es responsabilidad del personal de enfermería reponer y comprobar las tubuladuras del respirador, el estado de la cal sodada y los filtros humidificador y antibacteriano si lo hubiera. Asimismo, es responsabilidad suya la preparación de la mesa y el carro de anestesia con el material y los fármacos necesarios para realizarla (tablas 23-1 y 23-2). Finalmente, es tarea del personal de enfermería la preparación y comprobación del aspirador. Una vez verificadas las diferentes funciones del respirador, el anestesista programará los parámetros de ventilación más adecuados para garantizar una ventilación eficaz al paciente. Monitorización de las funciones vitales. La monitorización se inicia en el quirófano, con el paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones. La colocación de los dispositivos necesarios la realiza la enfermería. Su objetivo, como se explicó en capítulos anteriores es obtener en cada momento la información necesaria acerca del estado del paciente que permita evitar complicaciones, guiar las actuaciones anestésicas en cada momento y dirigir las acciones terapéuticas que se requieran en cada caso. En la actualidad se establecen unos mínimos imprescindibles de monitorización para toda anestesia general que incluyen: electrocardiografía (ECG), pulsioximetría (SpO2), presión arterial no invasiva (PANI), capnografía (EtCO2) y concentración inspirada y espirada de oxígeno y gases anestésicos (óxido nitroso [N2O] y halogenados). Existen también monitores de profundidad anestésica, como el BIS y la entropía, que aunque no imprescindibles, sí son sumamente recomendables. Sin embargo, durante la inducción sólo se monitorizan los tres primeros y la profundidad anestésica, ya que los demás requieren tener establecida la ventilación mecánica. Es importante destacar la necesidad de

Comprobación y programación del respirador, el material de anestesia y la medicación. Antes de iniciar una anestesia general es imprescindible comprobar el correcto funcionamiento de la máquina de anestesia con el fin 269

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Tabla 23-1. Material y fármacos de la mesa de anestesia Tubos endotraqueales del tamaño del paciente y los números anterior y superior Fiadores flexibles para tubo endotraqueal y fiador largo Boogie Pinzas de Magyll Mascarillas laríngeas del tamaño del paciente y del número inferior Tubos de Guedell del tamaño del paciente y del número inferior Ambú Fonendoscopio OTROS MATERIALES Cánulas intravenosas de diferentes calibres y una llave de 3 pasos Jeringas de distintos tamaños para la medicación (según protocolo del centro) Esparadrapo Gasas no estériles Guantes desechables Sondas de aspiración de diferentes calibres y mago de Yankauer grueso Gafas nasales y Ventimask para oxigenoterapia Electrodos para monitorización del electrocardiograma FÁRMACOS Anestésicos: hipnóticos, opiáceos, relajantes musculares y halogenados Otros fármacos: atropina, neostigmina, naloxona, flumazenil y suero salino al 0,9% de 10 ml Los materiales y fármacos señalados en esta tabla deben estar en la mesa de anestesia para su acceso inmediato.

colocar la placa del electrobisturí lo más lejos posible de los electrodos de ECG, ya que puede interferir la monitorización. Esto resulta fundamental en el caso de que el paciente sea portador de un marcapasos, ya que el electrobisturí podría interferir con su correcto funcionamiento.

acción de los relajantes musculares no despolarizantes mediante una dosis de cebado del fármaco que permite inducir al paciente mientras se consume su tiempo de latencia. Un último efecto de la premedicación es tratar problemas específicos y puntuales, como por ejemplo una elevación o reducción importante de la presión arterial, un broncoespasmo o una arritmia, dado el grave riesgo que entraña la anestesia y la intervención quirúrgica si antes no se han resuelto este tipo de situaciones (premedicación terapéutica). La premedicación no terapéutica no es imprescindible y con frecuencia puede obviarse. Pero en caso de emplearse, pueden también seleccionarse los efectos buscados, ya que no es necesario lograrlos todos. Por tanto, el número de fármacos empleados será variable. Los más frecuentemente utilizados son la atropina, las benzodiacepinas y los opiáceos. Pero también

Premedicación en quirófano. Consiste en la administración por vía intravenosa de medicamentos para sedar al paciente, reducir secreciones en la boca y la vía respiratoria, analgesiar al paciente frente al estímulo de la laringoscopia, evitar reflejos vagales como la bradicardia durante la laringoscopia, reducir efectos indeseables de los relajantes musculares despolarizantes, como son las fasciculaciones, mediante una dosis de «precurarización» con un relajante muscular no despolarizante o acortar el tiempo de espera para el inicio de 270

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Tabla 23-2. Material y fármacos del carro de anestesia MATERIALES Guantes y gasas, estériles y no estériles Sistemas de sueroterapia: normales, microgoteo y de bomba de infusión continua Compresores, cánulas intravenosas, jeringas y agujas de distintos tamaños y llaves de 3 pasos Sistemas de transfusión sanguínea Catéteres de vía central: para abordaje periférico y central (doble luz) Transductores de presión y bolsas de presión Apósitos estériles para protección de las vías venosas y arteriales Paños estériles fenestrados y no fenestrados para preparación de campos Sondas vesicales y nasogástricas de varios tamaños y sus bolsas colectoras normales y horarias Desinfectante: povidona yodada, alcohol 70°, clorhedixina y armil Esparadrapo de varios anchos Lubricante orgánico y lubricante protector de ojos Venda estrecha para fijación del paciente a la mesa o del tubo endotraqueal FÁRMACOS De urgencia: sustancias vasoactivas, broncodilatadores, corticoides y analgésicos por vía intravenosa Anestésicos locales para infiltración Sueros de 500 ml: salino al 0,9%, ringer lactato, dextrosa al 5% y coloides Sueros de 250 y 100 ml para infusión de medicamentos: salino al 0,9% y dextrosa al 5%

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Los materiales y fármacos señalados en esta tabla deben estar en una mesa o un carro de fácil acceso. A estos materiales hay que añadir los correspondientes a la anestesia regional (v. cap. 6).

pueden emplearse los relajantes musculares no despolarizantes. Y entre las medicaciones terapéuticas destacarían los broncodilatadores, las sustancias vasoactivas y los corticoides. Tras la premedicación pueden producirse alteraciones en el nivel de conciencia, el ritmo respiratorio y la situación hemodinámica del paciente, por lo que es fundamental tener controladas sus funciones vitales en esos momentos. Sólo cuando el estado del paciente sea el adecuado se pasará a la siguiente fase.

portar el período de apnea que se produce durante la intubación endotraqueal. Existen diferentes técnicas de hiperoxigenación. En la primera, el paciente respira con normalidad el oxígeno y a los 3 o 4 min alcanza la máxima saturación arterial de oxígeno. En la segunda se pide al paciente que realice varias espiraciones profundas seguidas de inspiraciones hasta alcanzar su capacidad vital. Esta técnica logra su objetivo más rápidamente que la primera y además permite «desnitrogenar» los pulmones. Normalmente, existen alvéolos no ventilados en los que se acumula nitrógeno. Si logramos lavar ese nitrógeno podremos reclutar esos alvéolos mejorando la oxigenación. La elección de una u otra técnica depende en gran medida del paciente, ya que muchas veces no puede colaborar en la inspiración (bajo nivel de conciencia, niños, ancianos, casos de demencia, etc.) o se sienten agobiados por la

Hiperoxigenación. Consiste en la administración de O2 al 100% a través de una mascarilla durante 2-4 min. Esta tarea la puede realizar indistintamente el anestesista o la enfermería según cada centro. Con esto se pretende alcanzar la máxima saturación posible de O2 en la hemoglobina con el fin de poner al paciente en las mejores condiciones para so271

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mascarilla, por lo que sólo se les puede acercar a la cara.

intravenosa, sobre todo en adultos, y la inhalatoria sobre todo en niños. Tras el inductor anestésico se suele administrar un relajante muscular, que facilita la intubación endotraqueal y abole la contractura muscular y los movimientos de paciente que dificultarían la intervención quirúrgica. Sin embargo, una anestesia general no siempre precisa la relajación muscular ni la intubación endotraqueal. Según la intervención de que se trate puede ser posible mantener la ventilación espontánea (lo cual es frecuente en niños y en intervenciones no abdominales), en cuyo caso los relajantes musculares están contraindicados, o bien emplear una mascarilla laríngea para asegurar la ventilación. Con todo, lo más habitual es la administración de relajantes musculares y la intubación endotraqueal. El relajante puede ser de dos tipos: despolarizante o no despolarizante (v. cap. 14, «Relajantes musculares»). Los primeros se caracterizan por una acción muy rápida y una corta duración, lo que los hace adecuados para la intubación al reducir el tiempo de apnea. Sin embargo, plantean efectos secundarios potenciales que conviene tener presentes. Los segundos, aunque con menos efectos secundarios, presentan un inicio de acción más lento. Por tanto, la elección es difícil y dependerá tanto del paciente como del anestesista. Una vez administrados el hipnótico y el relajante muscular, el paciente quedará dormido y relajado y, por lo tanto, en apnea. Es un momento crítico en el que la hiperoxigenación desempeña un papel crucial para aumentar la tolerancia del paciente a dicha apnea. Existen dos posibilidades de atender esta situación: una consiste en ventilar manualmente al paciente con O2 mediante la bolsa reservorio del respirador y una mascarilla. Esto resulta útil, pues además de impedir la hipoxia y la hipercarbia, permite valorar el grado de relajación (una persona mal relajada se ventila peor que una bien relajada). Sin embargo, no es infrecuente que se insufle O2 en el estómago, lo que aumenta el riesgo de regurgitación durante la laringosco-

Inducción del estado anestésico. Es ahora cuando se administran los fármacos destinados a producir los efectos propios de la anestesia general. La hipnosis puede lograrse mediante la inyección intravenosa o intramuscular de un hipnótico (v. cap. 12) o mediante la inhalación controlada de un gas halogenado (v. cap. 15). En caso de administración de fármacos por vía intravenosa, la hipnosis se logra en sólo unos segundos, ya que es el tiempo que el fármaco tarda en llegar desde la vía venosa hasta el cerebro. Es lo que se puede denominar tiempo de circulación brazocerebro. Este tiempo varía según los pacientes, de modo que es muy corto en los niños y más largo en ancianos, pacientes con cardiopatías graves y en aquellos en situación de shock, en los que la velocidad de circulación de la sangre es menor. La elección del hipnótico depende de las condiciones del paciente, ya que cada uno de ellos tiene unos efectos determinados sobre la hemodinámica, la respiración, la presión intracraneal y el flujo sanguíneo cerebral, la presión intraocular, etc. Así pues, y aunque se administra propofol o pentotal a la mayoría de los pacientes, en un paciente con grave situación hemodinámica debe optarse por inductores estimulantes, como la ketamina o el etomidato, mientras que en casos de traumatismo craneoencefálico debe evitarse un aumento de la presión intracraneal y la reducción de la presión arterial, por lo que son preferibles el etomidato o el pentotal, que tienen un efecto protector cerebral. En un paciente que deba mantener la respiración espontánea son mejores los halogenados o la ketamina, y así sucesivamente. Cuando se utilizan halogenados suelen ser necesarios unos minutos según la técnica que se emplee: de capacidad vital o de volumen corriente (igual que en la hiperoxigenación). En la actualidad ambas técnicas se emplean con seguridad, si bien la tendencia dominante es utilizar la inducción 272

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pia y de vómito postoperatorio. Por lo tanto, está contraindicada en caso de que se trate de un paciente con el estómago lleno. La otra posibilidad consiste en colocar la mascarilla bien ajustada a la cara del paciente de forma que establezcamos un flujo continuo de oxígeno entre el respirador y sus pulmones, dejando la válvula de presión del respirador abierta a 10 cmH2O para que nunca se supere esa presión. Esta maniobra se denomina oxigenación apneica y puede garantizar la oxigenación del paciente durante varios minutos, pero no la ventilación, ya que no se elimina el CO2. La ventaja de la oxigenación apneica es que no se insufla ningún gas en el estómago, por lo que se reduce el riesgo de regurgitación. Cuando el paciente ha quedado completamente relajado se procede a realizar la laringoscopia y la intubación endotraqueal (v. cap. 11). Durante la laringoscopia puede producirse una regurgitación de contenido gástrico que dé lugar a una broncoaspiración de consecuencias impredecibles. Ésta es la razón por la que todo paciente debe guardar un ayuno de 8 h para sólidos y de 3 a 6 h para líquidos, que asegure un estómago vacío. En previsión de este problema, la enfermera debe haber colocado un aspirador en marcha junto al anestesista con el fin de reducir al mínimo la cantidad de contenido que pasa a la vía respiratoria. El terminal del aspirador variará según se trate de un estómago lleno, en cuyo caso debe emplearse un terminal de Yankawer del mayor calibre posible para permitir la aspiración de contenido sólido, o de un estómago vacío, en cuyo caso puede bastar con una sonda de aspiración gruesa. Una maniobra que en caso de estómago lleno puede practicarse es la denominada maniobra de Sellick, que consiste en comprimir el cartílago tiroides a nivel del esfínter esofágico superior hasta que se coloque el tubo endotraqueal (TET) y se infle el neumotaponamiento. Su objetivo es aumentar la presión sobre el esfínter y dificultar así el vómito. Sin embargo, se ha notificado que no impide la regurgitación y crea una sobrepre-

sión peligrosa en el esófago, por lo que hoy en día no se considera la técnica de elección. Una vez colocado, se inflará dicho neumotaponamiento y se comprobará que ambos pulmones ventilan adecuadamente, tras lo cual se debe fijar muy bien a la comisura de la boca mediante tiras de esparadrapo o con una venda, que eviten cualquier movimiento de éste. Realizada esta operación se conecta el respirador y se inicia la ventilación mecánica. El personal de enfermería tiene un papel fundamental a lo largo de toda esta fase, ya que debe ayudar al anestesista en todo lo que necesite. Por tanto, debe considerarse como su tarea prioritaria en esos momentos. Normalmente, la enfermera mantiene la mascarilla ajustada al paciente garantizando la oxigenación mientras el anestesista administra la medicación. A continuación, éste asume el control de la vía respiratoria y es auxiliado por la enfermera, que le va acercando a la mano el laringoscopio y el TET. También es la enfermera quien, en caso de que sea necesario, debe practicar la maniobra de Sellick y también quien se ocupa de hinchar el neumotaponamiento. Una vez se haya colocado el tubo, colabora en su fijación, sujetándolo a nivel de la comisura bucal hasta que el médico lo fije definitivamente. Es muy importante proteger los ojos mediante apósitos suaves y emplear lubricantes que eviten la desecación corneal protegiéndolas frente a posibles úlceras. Verificación del estado del paciente. Tras la inducción, y especialmente en pacientes comprometidos, aunque no sólo en ellos, pueden aparecer estados de hipertensión o hipotensión arterial transitoria con variaciones del gasto cardíaco o episodios de broncoespasmo debidos al efecto de la premedicación, los hipnóticos y la laringoscopia, y que requieren atención inmediata. En caso de aparecer deben ser tratados enérgicamente con la medicación adecuada y no se pasará a la siguiente fase hasta que no hayan sido debidamente controlados. Por ello, la enfermera debe per273

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manecer atenta a las órdenes del anestesista hasta que el paciente quede debidamente estabilizado. Sólo entonces se pueden atender otras tareas en el quirófano.

intervenciones de larga duración o que obligan a colocar las piernas en una posición en la que el drenaje venoso está limitado o que requieren un encamamiento prolongado en el postoperatorio, o en el caso de pacientes con factores de riesgo de tromboflebitis es necesario colocar medias de drenaje venoso antes de empezar la intervención quirúrgica. Por otro lado, si la intervención va a ser larga, si ofrece un campo quirúrgico amplio o se espera un recambio de líquidos importante, es necesario evitar la pérdida de calor del paciente y para ello se pueden colocar mantas de aire caliente en la zona del cuerpo que no va a ser intervenida. Llegados a este punto, se puede considerar finalizada la inducción anestésica y comienza la segunda etapa: el mantenimiento.

Sondaje vesical y/o nasogástrico. Según la duración de la intervención quirúrgica o las características de ésta o del paciente, puede ser necesario colocar una sonda vesical para monitorizar el flujo urinario. En otras es necesario colocar una sonda nasogástrica para vaciar el estómago y facilitar la intervención o para mantener la dieta absoluta con el estómago drenado en el postoperatorio. Obtención de vías vasculares especiales. A veces, la práctica quirúrgica requiere la canulación de vías venosas centrales y/o de una arteria periférica para la monitorización hemodinámica o para la reposición de grandes volúmenes de suero o sangre. En estos casos, la enfermera debe preparar la mesa con los materiales necesarios (v. cap. 10) y estar pendiente del anestesista por si necesita algún tipo de ayuda.

MANTENIMIENTO Es la segunda etapa de la anestesia general. En ella se produce todo el acto quirúrgico y es una continuación de la inducción en la que se proporcionan al paciente los cuidados necesarios para mantener las condiciones operatorias y compensar la agresión física que la intervención supone para su organismo. Aquí no podemos establecer diferentes fases como durante la inducción, ya que de lo que se trata es de adecuar la anestesia ya establecida en su conjunto a las necesidades de cada momento. Pero podemos dividir los cuidados a prestar en tres grandes grupos: los derivados del mantenimiento de la anestesia en sentido estricto, los que proceden de los cuidados de reposición de pérdidas y los cuidados especiales del paciente frente a la intervención quirúrgica.

Colocación del paciente en la posición adecuada, vendaje de piernas si es preciso y medidas de normotermia. En cada intervención quirúrgica, y teniendo en cuenta las condiciones físicas del paciente, es necesario colocarlo en una posición determinada. Muchas veces, tal y como se explica en el capítulo 21 (posiciones del paciente en el quirófano), la postura es forzada y se pueden producir daños nerviosos, musculares, osteoarticulares o afectación del flujo arterial y/o venoso local. Además, la postura en la mesa de operaciones puede plantear problemas hemodinámicos o ventilatorios (v. cap. 21). Por todo esto, resulta fundamental comprobar que el paciente ha quedado adecuadamente situado, que no presenta articulaciones en posición forzada, que la ventilación es adecuada y que no hay partes blandas comprimidas contra ninguna parte de la mesa de operaciones. En

Mantenimiento de la anestesia. Los fármacos que se administran en una anestesia general tienen una duración limitada en el tiempo y en su potencia dependiendo de la dosis. Por ello es necesario reponerlos periódicamente si queremos garantizar un efecto 274

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adecuado durante el tiempo que dure la intervención. En el caso de la hipnosis y la amnesia, salvo en intervenciones extremadamente breves (5-10 min), se emplean o bien gases que se administran de forma continua o bien hipnóticos por vía intravenosa en infusión continua. En el primer caso, el gas más empleado es el N2O, que frecuentemente es suplementado con algún gas halogenado para aumentar la potencia hipnótica de ambos. En el caso de los hipnóticos intravenosos en perfusión, el más empleado es el propofol. La dosis de los halogenados y del propofol se debe regular con el fin de alcanzar el grado de hipnosis necesario en cada momento. Para esto, la monitorización de la profundidad anestésica es una ayuda inestimable. La analgesia se logra mediante la administración de opiáceos. En la actualidad estos productos se pueden administrar en forma de bolos o en infusión continua y, al igual que en el caso de la hipnosis, su dosificación debe ajustarse a las necesidades del paciente y la intervención quirúrgica, ya que la intensidad del estímulo doloroso varía para cada individuo según la intervención y la etapa de la misma en que nos encontremos. La relajación sigue el mismo camino. Las necesidades de relajación dependen del tipo de intervención quirúrgica y del momento en que ésta se encuentre. Por ejemplo, una etapa crítica es la del cierre quirúrgico, en que una excesiva tensión muscular puede hacer fracasar la sutura. Para ello se administrarán una vez más en forma de bolo o de infusión continua ajustando la dosis a las necesidades de cada fase. Otro aspecto importante que hay que recordar es que la anestesia general es la unión de diferentes efectos logrados con diferentes fármacos, por lo que puede ocurrir que haya sobredosificación para uno de los efectos e infradosificación para otros. Caben, por tanto, diferentes combinaciones, como, por ejemplo, que un paciente esté despierto, relajado y no analgesiado o bien dormido, analgesiado y no relajado, etc. Obviamente, todas estas combinaciones son inde-

seables a excepción de la de un paciente dormido, analgesiado y relajado. Evitar cualquier otra es una tarea que requiere un control permanente de las constantes monitorizadas del paciente y un buen conocimiento de la farmacología y del acto quirúrgico. Entramos aquí en el concepto de profundidad anestésica, que podría definirse como la supresión de respuestas clínicamente relevantes frente a estímulos nocivos mediante la adecuada dosificación de los anestésicos en cada momento. Aunque hoy en día, como se ha comentado, se dispone de monitores que nos informan acerca de esto, existen señales indirectas que nos pueden informar acerca de una profundidad anestésica insuficiente, como la sudoración, la taquicardia y la hipertensión injustificadas. Movimientos del paciente, por pequeños que sean, como, por ejemplo, los movimientos del diafragma durante la fase inspiratoria de la ventilación mecánica o una elevación del EtCO2 nos indicarán falta de relajación muscular. Evidentemente, el control de este proceso es misión específica del anestesista. Sin embargo, siempre es útil para la enfermera saber que existe. Otro aspecto importante dentro de este grupo de cuidados es el que supone el fin de la intervención quirúrgica. Cuando llega este momento, es necesario revertir todos estos efectos y, por tanto, la dosificación debe ser la adecuada para que sea posible el despertar, pero esto se verá más adelante. Reposición de pérdidas. A lo largo de la intervención quirúrgica es necesario reponer las pérdidas de volemia que se producen como consecuencia del ayuno preoperatorio y de la intervención. Pueden ser de dos tipos: las debidas a pérdidas por evaporación y las debidas a hemorragia intraoperatoria. Respecto a las primeras, hay que tener en cuenta que el paciente ha tenido un ayuno de al menos 8 h, lo que en un adulto normal representa un déficit inicial de unos 400-500 ml. Además, el campo quirúrgico representa un área de pérdida importante, ya que los tejidos internos 275

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no están preparados para retener el agua como lo hace la piel. Por ello es necesario reponer a un ritmo mucho más rápido de lo que sería de prever. En cuanto a las pérdidas hemáticas, la cantidad total y el ritmo de pérdidas son extremadamente variables, por lo que es necesario llevar un estrecho control de éstas en todo momento. La forma adecuada de reponer la sangre y los sueros se explica en la parte de fluidoterapia (caps. 19 y 20). El cálculo de las pérdidas se puede hacer en función del campo quirúrgico expuesto, la duración de la exposición, el contenido de los aspiradores (restándole el correspondiente al suero de lavado empleado), el número de gasas y compresas empapadas en sangre y en función de parámetros monitorizados, como la diuresis, la presión venosa central y la presión arterial. Una vez más estamos ante una tarea específica del anestesista, pero resulta muy importante para la enfermería conocer la situación, ya que de una inadecuada reposición, tanto por exceso como por defecto, se pueden derivar graves consecuencias. La más inmediata de todas ellas es el shock hipovolémico agudo por una hemorragia masiva, donde resulta imprescindible que la reposición sea inmediata. Ante situaciones como ésta, la enfermera debe ser plenamente consciente de la gravedad y atender al anestesista en todo cuanto precise.

titud de sistemas para mantener la normotermia del paciente. Durante la intervención quirúrgica, el paciente está relajado, por lo que sus músculos no generan calor, está desnudo, pierde calor por la herida quirúrgica y recibe líquidos por vía intravenosa. Todo esto contribuye a una pérdida de calor muy importante. Para evitarlo, se deben emplear sistemas de protección, como las mantas de aire caliente, las colchonetas de calor o la infusión de líquidos a temperatura corporal. Finalmente, los cuidados específicos según la intervención se desarrollan en un capítulo específico más adelante. Si ahora reunimos todas estas tareas podremos comprobar que, durante el mantenimiento de la anestesia, el paciente recibe unos cuidados integrales destinados, como se ha dicho al principio del apartado, a mantener las condiciones operatorias óptimas y minimizar el impacto de la intervención sobre su organismo reponiendo pérdidas y resolviendo cualquier complicación que pueda surgir. Como hemos podido ver, el papel de la enfermería durante la fase de mantenimiento es menos activo que en la fase de inducción. Sin embargo, tiene un papel decisivo ante situaciones de emergencia, ya que si tiene una clara percepción del riesgo será capaz de proporcionar una atención altamente eficaz en la resolución del problema. Para ello resulta fundamental la mutua confianza y una buena coordinación entre estos dos profesionales.

Cuidados especiales. Son los derivados de la situación particular del paciente como consecuencia de su patología previa y aquellos que se producen en función del tipo de anestesia y de intervención quirúrgica. Respecto a los primeros, tan sólo diremos que es responsabilidad del anestesista atender cualquier trastorno fisiopatológico que afecte al paciente durante su estancia en el quirófano y función del personal de enfermería atender al anestesista en las necesidades que puedan surgir en este sentido. Respecto a los segundos, hay un aspecto de gran importancia, al que se dedica un capítulo entero de este libro: la normotermia (v. cap. 6). Hoy en día existen mul-

DESPERTAR Es la última fase de la anestesia general. En ella se deben revertir los efectos que mantienen al paciente dormido y dependiente del respirador, de modo que recupere el control de todas sus funciones vitales y, por tanto, su autonomía. Esto la convierte en uno de los momentos más comprometidos de la anestesia general. Si nos fijamos un poco, enseguida nos damos cuenta de que no hablamos de re276

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vertir todos los efectos: la analgesia debe mantenerse en el período postoperatorio. Sin embargo, y puesto que dicha analgesia se logra mediante opiáceos, es necesario mantener unas concentraciones plasmáticas que eviten el dolor sin producir depresión respiratoria. Para estudiar la fase del despertar, la subdividiremos en las siguientes etapas:

pontánea durante la intervención y no se han empleado los relajantes musculares. Pero excepto en estos casos debe realizarse siempre una reversión de la relajación muscular. La neostigmina se asocia siempre a la atropina para compensar sus efectos bradicardizantes (v. cap. 14) y es importante saber que entre los efectos adversos de la neostigmina podría existir un aumento de la emesis posquirúrgica, si bien existen datos que afirman justo lo contrario, es decir, que la reducen. Su efecto máximo tiene lugar a los 7 min de su administración, por lo que ésta deberá hacerse en función de ese período de tiempo.

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Preparación del despertar. Realmente es el final del mantenimiento. En esta etapa debemos ir reduciendo el aporte de los fármacos que mantienen al paciente anestesiado con el fin de que al término de la intervención la concentración de éstos permita una reversión adecuada de sus efectos. El inicio de esta etapa depende del tipo de anestésico que estemos empleando, ya que cuanto mayor sea su duración para un paciente determinado, antes deberemos plantearnos dicha preparación. Normalmente, se inicia entre 15 y 30 min antes del final de la intervención quirúrgica. De ahí la importancia que tiene para el anestesista la comunicación con el cirujano en relación con el tiempo necesario para acabar la intervención: una mala preparación para el despertar conlleva bien un despertar temprano o bien un despertar retrasado.

Inicio de la ventilación espontánea. Cuando el paciente ha quedado adecuadamente descurarizado, ya sea por eliminación espontánea o por efecto de la neostigmina, se pasa de la ventilación controlada a la ventilación espontánea. En estos momentos el paciente sigue dormido por efecto del hipnótico que estemos empleando con el fin de evitarle sensaciones desagradables hasta que se compruebe que es capaz de respirar de forma eficaz. Habitualmente, desde que se inicia la ventilación espontánea hasta que ésta empieza realmente, transcurre un tiempo variable. Este tiempo de apnea puede deberse a dos posibles causas: que el paciente esté hiperventilado por efecto de la ventilación mecánica, lo que reduce el estímulo respiratorio, hasta la apnea o a la presencia de unas concentraciones de anestésicos aún muy elevadas unidos a un estado de hipotermia secundario a la pérdida de calor durante la intervención (v. cap. 6). Si se trata del primer problema, durante este período de apnea, el CO2 no ventilado se acumula en la sangre, de forma que en 1-2 min alcanza una concentración suficiente para estimular de nuevo la respiración. En ese momento, el paciente reinicia su respiración de forma progresiva aumentando en cada inspiración el volumen corriente hasta normalizarlo. Si se trata del segundo problema, será necesario esperar un período indeterminado hasta que la

Reversión de la relajación muscular. Para poder revertir el efecto de los relajantes musculares debe haber transcurrido tiempo suficiente como para que su acción sea ya escasa (v. cap. 9). Sólo en esas circunstancias la neostigmina resulta eficaz. Si intentáramos la reversión durante el período de pleno efecto de un relajante muscular, tan sólo lograríamos una reversión parcial en la que el paciente no tendría fuerza suficiente para respirar con eficacia, o bien notaría la desagradable sensación de no poderlo hacer pese a tener fuerza. En esas circunstancias sería necesario profundizar la hipnosis y esperar a que la situación se corrigiera transcurrido el tiempo necesario para la eliminación del relajante muscular. Otras veces se ha mantenido la ventilación es277

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Parte VII. El paciente en el quirófano

situación se corrija y pueda iniciarse la ventilación espontánea. En cualquier caso, si transcurrido un tiempo razonable no se produce este inicio, debemos investigar por qué. Lo más frecuente es que o bien la preparación del despertar se inició muy tarde o bien las concentraciones de opiáceos son muy elevadas. En el primer caso debemos esperar manteniendo la respiración asistida o controlada hasta que el sujeto elimine los anestésicos. En el segundo, podemos administrar naloxona para revertir los efectos depresores del opiáceo, teniendo en cuenta que una sobredosis de naloxona no sólo revertirá la depresión respiratoria, sino también la analgesia, con lo que el paciente despertará de forma brusca, agitado y muy dolorido, y será muy difícil proporcionar una adecuada analgesia posterior. En esta etapa en la que el sujeto está aún dormido, es necesario aspirar la boca y el estómago con el fin de eliminar secreciones que tras la extubación pudieran obstruir la vía respiratoria o provocar un vómito que llevase a la broncoaspiración.

momentos tiene lugar el despertar y el nivel de conciencia mejorará rápidamente hasta permitirle obedecer órdenes sencillas de forma correcta. Sin embargo, este nivel de conciencia en realidad no sólo depende del hipnótico empleado. Depende también del nivel de conciencia previo, de la concentración de anestésicos en sangre, de la pérdida de calor que haya tenido durante la intervención y del tipo de cirugía practicada (igual que el inicio de la respiración espontánea). Por tanto, el tiempo necesario para alcanzar este punto será variable y actuaremos de la misma manera que en el caso de un inicio retardado de la respiración espontánea. Extubación. Es la última fase de la anestesia general. Llegar a la extubación implica necesariamente que el paciente se encuentra en condiciones de respirar y mantener sus constantes. Normalmente se hace cuando su nivel de conciencia es bueno, aunque hay excepciones a esta norma, como, por ejemplo, en el caso de los niños en que con frecuencia se extuba cuando aún están dormidos. Pero aquí consideraremos el caso más habitual y en él, el paciente se encuentra despierto y colaborador. Para proceder a la extubación conviene aspirar de nuevo la boca, aunque de forma suave para eliminar las secreciones sin estimular la faringe, ya que eso podría provocar el vómito. Una vez aspirada la boca, se suelta la fijación del TET, se vacía el neumotaponamiento y se pide al paciente que realice una inspiración profunda, momento en el que se extrae con decisión pero sin brusquedad el TET. De nuevo se trata de un momento crítico, ya que aunque con fuerza para respirar, los mismos factores que pueden retrasar el despertar pueden adquirir ahora una gran importancia al haber desaparecido la estimulación quirúrgica y la del TET y hacer que el paciente quede en apnea o con una ventilación insuficiente. Para evitar esto debemos estar muy atentos a su situación y administrar O2 a través de una mascarilla facial. También en

Despertar del paciente. Una vez comprobado que el paciente mantiene un ventilación espontánea eficaz y que no hay secreciones en la boca, cerraremos el N2O. El problema en estos momentos es que este gas se difunde desde la sangre hasta el alvéolo más deprisa que el propio O2, por lo que podrían alcanzarse concentraciones pulmonares hipóxicas. Para evitar esta situación administraremos O2 al 100% durante 1 o 2 min. En caso de haber administrado hipnóticos por vía intravenosa, el cierre de éstos debe tener en cuenta que sus efectos han de concluir en este momento, y aunque no existe el problema de una concentración hipóxica de gas en los pulmones, es muy conveniente administrar también en este caso O2 al 100% para proporcionar al paciente una reserva suplementaria en un momento en que su nivel de conciencia y capacidad respiratoria, aunque suficientes, son aún limitadas. En un paciente ideal, en estos 278

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este momento puede producirse un vómito como consecuencia de la estimulación faríngea que produce la extracción del TET, por lo que resulta imprescindible disponer del aspirador en funcionamiento y tener prevista la medicación para una nueva inducción e intubación de emergencia. Tras comprobar que el paciente se encuentra bien, que no vomita y que mantiene una ventilación satisfactoria, podemos desmonitorizar al paciente para proceder a su traslado a la unidad de reanimación. Durante este traslado debemos acompañarle en todo momento y permanecer atentos a su evolución. Lo ideal es trasladar al paciente monitorizado al menos con un pulsioxímetro y con oxigenoterapia a través de unas gafas o mascarilla nasales con el fin de evitar episodios de hipoxia no reconocida, así como llevar un ambú y una cánula de Guedel. A su llegada a reanimación se da por terminada la anestesia general. El papel del personal de enfermería en esta última etapa es múltiple. Se inicia en la extubación, durante la cual la enfermera debe permanecer al lado del anestesista, ya que pueden aparecer complicaciones que requieran su ayuda inmediata, como el

vómito o la hipoxia. Es frecuente que la enfermera desinfle el neumotaponamiento del TET mientras el anestesista extrae el TET. Tras esto, aproximará a éste la mascarilla de oxígeno ya conectada a las tubuladuras del respirador. A continuación, y tras recibir el visto bueno del anestesista, procederá a desmonitorizar al enfermo y ayudará en su traslado a la cama, y en todo momento deberá controlar los drenajes y sondas que éste pueda tener. Terminada la colocación en la cama, efectuará el traslado hasta la unidad de reanimación vigilando el estado del paciente, la vía venosa y los drenajes. Es conveniente llevar la mano de la vía venosa al descubierto para vigilar su correcto funcionamiento y comprobar la aparición de cianosis en zonas acras. Asimismo, es una buena práctica estimular verbalmente al paciente durante el traslado con el fin de comprobar su nivel de conciencia y evitar la apnea. Tras su llegada a la unidad de reanimación, explicará al personal de enfermería de esta unidad el estado global del paciente (intervención quirúrgica, estado físico previo y actual, drenajes e incidencias quirúrgicas), y en ese momento finaliza su tarea.

RESUMEN • Podemos definir la anestesia general como el resultado controlado y reversible de la integración ordenada de diferentes técnicas y fármacos que tienen como objetivo producir hipnosis, amnesia, analgesia, relajación muscular y control fisiopatológico de las funciones vitales del paciente, con el fin de proporcionar las mejores condiciones físicas para que el cirujano desarrolle su labor con el mínimo impacto físico y psíquico posible sobre el paciente. • Un anestésico general se define como aquel fármaco capaz de producir hipnosis, amnesia, analgesia y relajación muscular cuando actúa dentro de su rango terapéutico. • Anestesia equilibrada es el resultado de la combinación de una serie de fármacos, cada uno de los cuales se usa para lograr uno de los efectos concretos que constituyen la anestesia general. El resultado es el uso de un inductor, un analgésico, un hipnótico de mantenimiento y un relajante muscular. • Desde el punto de vista cronológico, la anestesia general está constituida por tres etapas consecutivas: la inducción, el mantenimiento y el despertar. • El objetivo de la inducción es conseguir que el paciente alcance las condiciones operatorias óptimas a partir de su estado basal previo. En su desarrollo encontramos las siguientes etapas: comprobación del estado físico del paciente a su llegada al área quirúrgica, obtención de las vías venosas, comprobación y programación del respirador, del material de anestesia y la medicación, monitorización de las funciones vitales, premedicación en quirófano, hiperoxigenación, inducción del estado anestésico y control de la vía respiratoria, verificación del estado del paciente, obtención de vías vasculares especiales y colocación del paciente.

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• El mantenimiento es la segunda etapa de la anestesia general. En ella se produce todo el acto quirúrgico y es una continuación de la inducción en la que se proporcionan al paciente los cuidados necesarios para mantener las condiciones operatorias y compensar la agresión física que la intervención quirúrgica supone para su organismo. Podemos dividir los cuidados a prestar en tres grandes grupos: los derivados del mantenimiento de la anestesia en sentido estricto, los que proceden de los cuidados de reposición de pérdidas y los cuidados especiales del paciente frente a la intervención en función de las características particulares de éste. • El despertar es la última fase de la anestesia general. En ella se deben revertir los efectos que mantienen al paciente dormido y dependiente del respirador, de modo que recupere el control de todas sus funciones vitales y, por tanto, su autonomía. Esto la convierte en uno de los momentos más comprometidos de la anestesia general. El despertar se subdivide en las siguientes etapas: preparación del despertar, que en realidad es el final del mantenimiento, reversión de la relajación muscular, inicio de la ventilación espontánea, despertar del paciente y extubación. • El papel del personal de enfermería durante la anestesia general es variable: es máximo en la inducción y el despertar, y menor durante el mantenimiento. • A lo largo de la anestesia general, el personal de enfermería desempeña dos papeles diferentes: por un lado, desarrolla tareas específicas de enfermería en la atención al paciente, como ocurre en la inducción y el despertar; y por otro lado, tiene un papel de gran importancia auxiliando al anestesista, de modo que una buena coordinación entre ambos profesionales permite resolver de forma satisfactoria situaciones que de otra manera resultarían catastróficas para el paciente. • Para que la enfermería desarrolle satisfactoriamente su trabajo en relación con la anestesia general, se requiere un buen conocimiento de las diferentes fases y etapas, los materiales y las necesidades del paciente en función de su estado físico y de la intervención quirúrgica.

De la Quintana FB. Manual del curso de actualización de anestesia y reanimación para enfermería. Madrid: Becton Dickinson; 1998. Miller RD. Anesthesia. 5.a ed. Londres: Churchill Livingstone; 2000. Stanski DR. Monitorización de la profundidad anestésica. En: Miller RD, editor. Anestesia. Barcelona: Doyma; 1993. p. 911-36.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Barash PG. Clinical Anesthesia. 4.a ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 2000. Boeke AJ, de Lange JJ, Van Druenen B, Langemeijer JJ. Effect of antagonizing residual neuromuscular block by neostigmine and atropine on postoperative vomiting. Br J Anaesth. 1994;72:654-6.

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Bloqueos centrales: anestesia epidural y anestesia subaracnoidea A. López García, E. Zurita Santamaría y L. Escudero Aragonés

DEFINICIÓN

• Fibras B o nervios autónomos mielinizados. • Fibras C o axones no mielinizados.

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Los bloqueos centrales condicionan una pérdida temporal de la sensibilidad y de las funciones motora y vegetativa en un área determinada del cuerpo, mediante la aplicación directa de un anestésico local en el espacio epidural o subaracnoideo. De esta forma podemos conseguir, según la dosis y la concentración de anestésico empleada, desde una anestesia profunda con relajación muscular, hasta una analgesia satisfactoria para tratamiento del dolor en el parto, dolor postoperatorio, etc.

Cuando inyectamos un anestésico local a nivel espinal en primer lugar, se bloquean las fibras sensitivas y neurovegetativas (C y A-delta) y posteriormente las fibras motoras mielinizadas (B). La regresión de este bloqueo se produce en sentido inverso. Una vez instaurado el bloqueo, la situación es similar a la provocada por una sección medular porque se interrumpe toda la información, tanto ascendente como descendente a partir del punto más alto del bloqueo. Un paciente anestesiado con un bloqueo central presentará:

CONCEPTOS FISIOLÓGICOS

• Parálisis motora flácida (que hace necesario vigilar la postura del paciente para evitar posibles lesiones osteoarticulares y musculares). • Insensibilidad termoalgésica. • Pérdida de reflejos vegetativos y del tono simpático vascular (que nos obliga a controlar la presión arterial para poder corregir la aparición de hipotensión, mediante fluidoterapia o fármacos adecuados).

Los estímulos dolorosos se transforman en estímulos eléctricos en los nociceptores, proceso que se denomina transducción. Las fibras nerviosas conducen estos estímulos hasta la médula, donde mediadores neuroquímicos modulan estas señales antes de que se transmitan por las vías ascendentes hasta los núcleos del tálamo y de la corteza sensorial. Las fibras nerviosas que conducen estos impulsos se clasifican según su diámetro, su velocidad de conducción y el tipo de información que transmiten en:

BLOQUEOS DEL NEUROEJE: BLOQUEO EPIDURAL Y BLOQUEO SUBARACNOIDEO Los bloqueos del neuroeje han cobrado interés en los últimos años debido, entre otras, a las siguientes razones:

• Fibras A o fibras somáticas mielinizadas, subclasificadas en alfa, beta, gamma y delta. 281

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• Mejor formación de los anestesiólogos. • Disminución de las complicaciones debido a los nuevos equipos de punción. • Introducción de nuevos anestésicos locales con menor toxicidad. • Desarrollo del tratamiento del dolor. • Desarrollo de la analgesia para el parto. • Preferencia de estas técnicas por parte del paciente.

ligamento amarillo. Los espacios habitualmente más accesibles a nivel lumbar son L2L3 y L3-L4, ya que así disminuye la posibilidad de lesionar el cono medular en caso de punción inadvertida de la duramadre. Técnica del bloqueo epidural Para la realización de estas técnicas es necesario preparar los materiales que se exponen en la tabla 24-1. Podemos realizarla con el paciente en sedestación, en decúbito lateral o en decúbito prono. La posición de sedestación es aconsejable cuando se trata de pacientes obesos y sobre todo cuando no se tiene demasiada experiencia, dado que la identificación de las estructuras anatómicas resulta más sencilla de este modo. Sin embargo, en pacientes con fracturas, intubados o con un mal estado general esta posición no es viable, por lo que tendremos que administrar la

El grado de seguridad y el bajo índice de fallos que presentan hoy en día ha hecho que se consideren los indicados para muchos procedimientos quirúrgicos, ya sea como técnica única o como técnica combinada con anestesia general o sedación. Bloqueo epidural: aspectos anatómicos El espacio epidural es un espacio virtual limitado por dentro por la duramadre y por fuera por el ligamento amarillo, que se extiende desde la base del cráneo hasta la membrana sacrococcígea. En el cerebro no existe espacio epidural, ya que las capas meníngeas de la duramadre están íntimamente adheridas a las subperiósticas y únicamente se separan para dar lugar a los senos venosos. Mediante estudios con resonancia magnética se han hecho determinaciones para conocer la anchura de este espacio en distintas zonas de la columna vertebral. A nivel cervical esta anchura oscila entre 1,3 y 1,6 mm y a nivel caudal entre 6,9 y 9 mm. Hay una serie de referencias anatómicas que nos ayudan en su abordaje, y así, la línea que une los puntos más altos de ambas crestas ilíacas pasa habitualmente por la apófisis espinosa de la L4 (línea de Tuffier). Las referencias a nivel cervicotorácico son la prominencia de la séptima vértebra cervical, las espinas escapulares (D3) y el ángulo inferior de la escápula (D7). Las estructuras anatómicas que atraviesa una aguja insertada en la línea media antes de llegar al espacio epidural, son la piel, el tejido subcutáneo, el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso y el

Tabla 24-1. Materiales necesarios para la punción de un bloqueo central MATERIAL PARA CAMPO ESTÉRIL Paño estéril para la mesa1,2 Paño estéril para el campo del paciente1,2 Guantes estériles para el anestesiólogo1,2 Gasas estériles1,2 Agujas subcutánea e intramuscular1,2 Aguja de grueso calibre para cargar anestésicos Jeringas de 21, 51,2 y 10 cc1 Material adhesivo para fijar el catéter y apósito1 Equipo de punción epidural1 OTROS MATERIALES ACCESIBLES Desinfectante yodado para la piel Anestésicos locales y suero en ampollas de 10 ml Material y medicación de reanimación Suero de 500 ml Bomba para infusión continua 1 2

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Para bloqueo epidural. Para bloqueo subaracnoideo.

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anestesia con el paciente en decúbito lateral, posición recomendable en embarazadas para evitar la aparición de hipotensión por compresión de la cava. La espalda, el cuello y los hombros deben estar relajados y flexionados hacia delante. Esta posición facilita el abordaje al abrir los espacios intervertebrales exponiendo el área de punción. Una mala colocación es motivo frecuente de punción fallida. El anestesista debe realizar la técnica en condiciones de esterilidad, vistiendo traje quirúrgico, gorro, mascarilla y guantes estériles (fig. 24-1). El abordaje puede ser medial (entrando por la línea media en perpendicular al plano de la piel) o paramedial (a 2 cm de la línea media y dirigiendo la punta de la aguja a un punto situado en la línea media y a 4-6 cm de profundidad), siendo este último preferible cuando se trata de la región torácica media. Siempre es importante contar con un buen ayudante que mantenga al paciente con la columna adecuadamente flexionada y bien alineada. La identificación del espacio epidural se hace habitualmente mediante la técnica de pérdida de resistencia. En primer lugar hacemos un habón con anestesia local en el punto elegido para la punción; posteriormente, introducimos la aguja de epidural de 10 a 15 mm en la piel y conectamos una je-

ringa de «baja resistencia» con 3 o 4 ml de suero fisiológico, empujamos cuidadosamente el conjunto manteniendo al mismo tiempo una suave presión sobre el émbolo de la jeringa. Cuando la punta de la aguja llegue al ligamento amarillo, notaremos un aumento de la resistencia para seguir avanzando, lo que nos alerta sobre la proximidad del espacio epidural. Una vez que la punta de la aguja atraviesa el ligamento nos encontraremos en este espacio y percibiremos una pérdida brusca de resistencia en el émbolo de la jeringa. Esta misma técnica puede hacerse sustituyendo el suero fisiológico por aire. Otra técnica de detección del espacio epidural es la de Gutiérrez, denominada también de la «gota pendiente». El fundamento de esta técnica reside en la existencia de presión negativa dentro del espacio epidural. La aguja epidural se introduce manteniendo una gota de suero fisiológico en el cono de la misma. Cuando entramos en el espacio, la presión negativa succionará la gota de suero al interior de la aguja, lo que indica que estamos en el lugar correcto. Debemos asegurarnos de que la aguja epidural permanece permeable en todo momento para evitar una punción dural inadvertida. Se han diseñado distintos dispositivos para ayudar a la detección del espacio epidural, que en nin-

Figura 24-1. Preparación para la realización de un bloqueo central.

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gún caso han superado los resultados del método de pérdida de resistencia. Existe una serie de condiciones que, independientemente de la técnica elegida, deben mantenerse si queremos evitar complicaciones. La anestesia epidural debe realizarse bajo los mismos criterios de asepsia existentes para cualquier técnica quirúrgica (lavado de manos, guantes y bata estériles, preparación del ámbito quirúrgico, etc.). La introducción del catéter debe ser igualmente cuidadosa, evitando tocar el extremo que se introducirá en el espacio con los guantes para no introducir contaminantes. Una vez colocado aspiraremos a través de él y administraremos una dosis de prueba, para asegurarnos de que no se ha producido una punción de la duramadre. La dosis de prueba consiste en la inyección de una pequeña cantidad de anestésico para que en caso de que el catéter o la aguja hayan perforado la duramadre y la inyección se haga en el líquido cefalorraquídeo (LCR), podamos detectar el problema. Esta dosis es suficiente para establecer un bloqueo subaracnoideo seguro y rápido, pero insuficiente para un bloqueo epidural. Cada vez que repitamos la dosis de anestésico realizaremos una prueba de aspiración con una jeringa de 2-3 ml para comprobar que no ha pasado al espacio subaracnoideo. La fijación del catéter es muy importante para evitar desplazamientos o acodamientos del mismo. Si es posible debemos utilizar apósitos transparentes para ver la zona de punción y, en caso de que refluya sangre, percibirlo de forma inmediata.

En relación con la técnica de bloqueo, en la tabla 24-1 se presentan los materiales y las pautas que se deben seguir en cuanto a colocación del paciente, localización de la zona de punción y asepsia, que son similares a las indicadas en el caso del bloqueo epidural (fig. 24-1). Una vez hecho el habón cutáneo, introduciremos la aguja cuidadosamente intentado identificar la posición de la punta en función de la resistencia que encontramos a su paso. Igual que el caso del bloqueo epidural notaremos un aumento de la resistencia al atravesar el ligamento amarillo y, una vez atravesado, es frecuente percibir un «click» al perforar la duramadre y penetrar en el espacio subaracnoideo. La salida del LCR por el cono de la aguja confirmará su correcta posición (fig. 24-2). La utilización de agujas finas 27 y 29G obliga habitualmente al uso de una aguja introductora que nos facilite la práctica de la técnica.

FÁRMACOS RELACIONADOS CON LOS BLOQUEOS CENTRALES (v. cap. 16) Los fármacos por excelencia son los anestésicos locales. La elección del anestésico se hace en función del tipo de intervención quirúrgica, del tiempo quirúrgico previsto, de la

Bloqueo subaracnoideo: consideraciones anatómicas y técnicas Desde el punto de vista anatómico, podemos considerar como válidas las referencias dadas para la anestesia epidural. En el caso de la anestesia subaracnoidea, la punción debe realizarse siempre por debajo de L1-L2 para evitar el riesgo de lesionar la médula.

Figura 24-2. Punción subaracnoidea y salida de líquido cefalorraquídeo.

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toxicidad, del inicio de la acción, etc. Otro aspecto farmacológico que se ha desarrollado de forma importante en los últimos años ha sido la utilización de fármacos coadyuvantes (opiáceos, neostigmina, clonidina, ketamina, etc.) con la intención de disminuir la dosis de anestésico local y aumentar la duración del bloqueo y la calidad de la analgesia.

o metálico cuya función es evitar la obstrucción por fragmentos de piel u otro material biológico que además podrían contaminar el espacio epidural. La longitud habitual es de 80 mm, aunque podemos disponer de agujas de mayor longitud para pacientes obesos. Están marcadas con separaciones de 10 mm para conocer de manera exacta la distancia que existe entre el espacio epidural y la piel, ayudándonos a la correcta colocación del catéter.

EQUIPOS PARA PUNCIÓN EPIDURAL Jeringa de baja presión

En la actualidad se ha estandarizado la utilización de equipos desechables que contienen la mayoría o incluso la totalidad de los elementos necesarios para realizar la punción (fig. 24-3).

En condiciones normales, en el espacio epidural existe una presión negativa. Las jeringas de baja presión facilitan la identificación del espacio por su mayor sensibilidad a los cambios de resistencia, que se producen, durante la introducción de la aguja epidural, según el tejido que se atraviese. Esta mayor sensibilidad hace que el émbolo de la jeringa se desplace prácticamente sin ejercer presión sobre él cuando la punta penetra en el espacio epidural.

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Aguja Se dispone de distintos modelos de aguja para bloqueo epidural, aunque la más utilizada es la de Touhy. Esta aguja presenta una punta roma, redondeada y en su salida forma un ángulo de casi 90° con el eje de la aguja para ayudar a orientar el catéter en dirección craneal dentro del espacio, disminuyendo de esta forma la posibilidad de perforación de la duramadre. El calibre habitual de esta aguja es de 18G. En su interior tiene un fiador de plástico

Catéteres Son de plástico flexible y el extremo distal está dividido por cuatro marcas separadas 50 mm entre ellas y subdivididas a su vez cada 10 mm, de forma que podemos conocer con exactitud la longitud de catéter que permanece en el interior del espacio. Los catéteres pueden presentar una sola perforación distal o ser multiperforados, y se aconseja el uso de estos últimos porque ofrecen menor resistencia a la inyección y menos posibilidades de obstrucción. Filtro antibacteriano Se utiliza para evitar la contaminación del espacio epidural con gérmenes o partículas. Se conecta al extremo externo del catéter por medio de un adaptador que puede ser independiente del filtro o estar incluido en él.

Figura 24-3. Material para la anestesia epidural.

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EQUIPOS PARA ANESTESIA SUBARACNOIDEA

Tabla 24-2. Ventajas e inconvenientes de los bloqueos centrales

Las agujas para anestesia subaracnoidea tienen un calibre menor que las utilizadas para bloqueo epidural, que oscila entre 22 y 29G. Las de 27 y 29G han supuesto una clara disminución de la aparición de cefalea pospunción. Mayoritariamente se utilizan dos tipos diferentes de agujas:

VENTAJAS El paciente permanece consciente No se precisa ventilación mecánica, relajantes musculares ni opiáceos Reducimos el riesgo de hemorragia intraoperatoria Reducimos el riesgo de tromboembolia Mejor analgesia en el postoperatorio inmediato

• Quincke: con punta biselada, cortante y orificio central. • Withacre: con punta roma o «punta de lápiz» y orificio de salida lateral.

INCONVENIENTES Mayor índice de anestesia incompleta Prolongación exagerada del efecto del anestésico o de sus efectos secundarios Riesgo de regresión prematura del bloqueo obligando a realizar una anestesia general si no hay catéter Lesiones nerviosas Incomodidad en algunos pacientes Relajación inadecuada para algunos tipos de cirugía Elevada tasa de retención urinaria, hipotensión o prurito

Ocasionalmente, sobre todo si se trata de agujas de 27 o 29G de pequeño calibre y gran flexibilidad, la punción se hace a través de una aguja más gruesa que hace de introductor con el fin de impedir que la aguja se doble en su avance (fig. 24-4). En caso de realizar bloqueo subaracnoideo continuo es imprescindible la utilización de un catéter. En este caso debemos tomar las mismas precauciones que en el caso de un bloqueo epidural continuo.

Indicaciones 1. Patología respiratoria grave. En los pacientes con esta patología debemos evitar procedimientos invasivos sobre la vía respiratoria. 2. Cirugía de urgencia y ayuno inadecuado. Disminuyen el riesgo de broncoaspiración, dado que el paciente está consciente en todo momento. Debemos ser cuidadosos en caso de bloqueos con sedación o bloqueos altos. 3. Alteraciones de la vía respiratoria superior. Aunque la realización de un bloqueo central no excluye el riesgo de tener que intubar en un momento determinado al paciente, cuando el procedimiento quirúrgico lo permite, es una opción que se debe considerar sobre la anestesia general. 4. Edad del paciente. Permite realizar procedimientos quirúrgicos en pacientes ancianos con una mínima desconexión del medio. 5. Preferencia del paciente. Existen muchos pacientes con miedo a la anestesia general

VENTAJAS, INCONVENIENTES, INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS BLOQUEOS CENTRALES Las técnicas locorregionales y en particular los bloqueos centrales, del mismo modo que el resto de las técnicas anestésicas, presentan una serie de ventajas e inconvenientes y no están exentas de efectos secundarios ni de complicaciones (tabla 24-2).

Figura 24-4. Aguja e introductor para anestesia subaracnoidea.

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Capítulo 24. Bloqueos centrales: anestesia epidural y anestesia subaracnoidea

el bloqueo de que se trate. En la anestesia epidural no se punciona la duramadre, por lo cual no refluye LCR, mientras que en la anestesia subaracnoidea deliberadamente perforamos la duramadre y el líquido sale al exterior. La técnica subaracnoidea es más sencilla de realizar, su latencia hasta que se instaura el bloqueo es menor, la dosis usada es menor y el bloqueo es más profundo, con mayor relajación muscular, pero está limitada en relación con el área que se va a bloquear y la duración del bloqueo (exceptuando el bloqueo continuo). La técnica epidural presenta mayor dificultad para su realización, permite un bloqueo anestésico más selectivo y en cualquier localización de la columna vertebral, posibilita la introducción de catéteres y la realización de una analgesia o anestesia epidural continua en intervenciones quirúrgicas cuya duración puede prolongarse o bien en el tratamiento del dolor postoperatorio, se usan mayores volúmenes de anestésico local, se puede lograr una analgesia con mayor predominio sensitivo y menor afectación motora, y la latencia hasta que se instaura el bloqueo es mayor.

o que han tenido una mala experiencia y prefieren un bloqueo central.

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Contraindicaciones absolutas 1. Shock o hipovolemia grave, por el riesgo de bloqueo simpático. 2. Aumento de la presión intracraneal por aumento del riesgo de enclavamiento cerebral tras la punción dural. 3. Infección en la zona de punción, ya que se podría diseminar la infección al espacio epidural o al LCR. 4. Valvulopatía aórtica, por cambios en la precarga y poscarga debido al bloqueo simpático. 5. Coagulopatía conocida, por el riesgo de provocar un hematoma epidural o una hemorragia subaracnoidea. 6. Patología psiquiátrica grave que impida una colaboración adecuada del paciente. 7. Cirugía de emergencia que no puede esperar a la instauración del bloqueo. 8. Intervenciones quirúrgicas de larga duración: por la duración limitada del bloqueo y por la incomodidad del paciente. 9. Cirugía de miembros superiores, cuello y cabeza. 10. Negativa del paciente.

COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS CENTRALES

Contraindicaciones relativas

Reacción vagal

1. 2. 3. 4.

Aparece con mayor frecuencia en sujetos jóvenes y varones, y se manifiesta por mareo, sudoración y bradicardia. En caso de producirse, colocaremos al paciente en decúbito supino, administraremos de 0,6 a 1 mg de atropina por vía intravenosa y elevaremos las piernas para favorecer el retorno venoso.

Deformidad de la columna vertebral. Antecedentes de migraña. Incapacidad de conseguir la punción. Alteraciones menores de la hemostasia.

DIFERENCIAS ENTRE ANESTESIA EPIDURAL Y ANESTESIA SUBARACNOIDEA

Hipotensión arterial

Se ha establecido una serie de diferencias sustanciales entre ambos bloqueos. Ambos espacios están separados por la duramadre, de modo que el anestésico local se deposita en el espacio epidural o en el subaracnoideo según

Se produce por la vasodilatación que genera el bloqueo de las fibras vasomotoras. Debemos tratarla mediante la expansión rápida de la volemia o con bolos de efedrina. 287

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Complicaciones infecciosas

Bloqueo incompleto o con nivel anestésico insuficiente

Meningitis y absceso epidural, los cuales se tratan con antibióticos y con drenaje en el caso del absceso.

Se produce por la inyección insuficiente de anestésico o por una intervención quirúrgica de larga duración. Puede prevenirse mediante la colocación de un catéter epidural.

Complicaciones hemorrágicas La hemorragia subaracnoidea y el hematoma epidural aparecen por punción vascular inadvertida, aunque son muy raras y con frecuencia se dan en sujetos con coagulopatías.

Retención urinaria Es muy habitual, especialmente cuando se utilizan opiáceos junto con el anestésico local. Es muy importante controlar su aparición y, si fuese necesario, realizar un sondaje evacuador.

Complicaciones neurológicas En relación con mecanismos de toxicidad de los anestésicos locales o de sus conservantes, técnicas poco ortodoxas o de origen desconocido.

Prurito generalizado Se debe a los efectos centrales de los opiáceos. Se puede tratar con una perfusión de naloxona.

PAPEL DE ENFERMERÍA EN LA REALIZACIÓN DE LA ANESTESIA REGIONAL

Cefalea pospunción Tiene una incidencia del 1-2% en los bloqueos subaracnoideos y en casi el 100% de los bloqueos epidurales con punción dural accidental. Aparece una cefalea intensa de distribución occipitocervical y frontal, que aumenta con la bipedestación y disminuye en decúbito supino. Se ha relacionado con la fuga de LCR desde el espacio subaracnoideo hacia el epidural a través del orificio de la duramadre. Su duración media es de 5-7 días. Su tratamiento consiste en:

La participación de la enfermería es fundamental en el período preoperatorio, durante la realización de la técnica, así como durante el intraoperatorio y postoperatorio. En este sentido, es importante la elaboración de un plan de cuidados que cubra todos los períodos citados. Además, la enfermera de anestesia participará de forma activa en la información al paciente acerca del procedimiento que se va a realizar, suministrándole apoyo emocional en todo momento. Colaborará con el anestesiólogo vigilando la monitorización del paciente, tanto durante la realización de la técnica anestésica como durante los períodos intraoperatorio y postoperatorio. Merece especial mención el papel de la enfermería en relación con las unidades de dolor y en el seguimiento y control de la analgesia epidural para el parto. La definición de funciones de forma consensuada entre enfermeras y anestesiólogos es fundamental para alcanzar un grado de excelencia en estas áreas.

1. Reposo en cama, hidratación abundante y administración de analgésicos con codeína. Si no cede se pasa al segundo punto. 2. Administrar precursores de la ACTH. En caso de no ser eficaz pasamos al tercer punto. Si persiste, realizar un «parche hemático» (inyectar 10 ml de sangre estéril del propio paciente en el espacio epidural con la idea de formar un coágulo que tapone la fuga de LCR). 288

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Capítulo 24. Bloqueos centrales: anestesia epidural y anestesia subaracnoidea

RESUMEN • Los bloqueos centrales permiten realizar analgesia y anestesia con seguridad y comodidad para el paciente. • La instauración del bloqueo central supone una «sección medular» con pérdida de sensibilidad termoalgésica, bloqueo simpático y bloqueo motor. • El bloqueo central no es la solución perfecta, ya que tiene indicaciones y contraindicaciones, así como ventajas y desventajas frente a la anestesia general. Lo importante es conocerlas y actuar en consecuencia. • La punción de los bloqueos centrales debe hacerse en condiciones de total asepsia. Para ello debe prepararse un campo estéril con todos los materiales. • El bloqueo epidural se lleva a cabo mediante una aguja especial (Touhy) que permite colocar el anestésico local y un catéter en el espacio epidural. La técnica más habitual de punción es la de la pérdida de resistencia. En el caso del bloqueo subaracnoideo, la aguja es mucho más fina y el anestésico local se deposita en el espacio subaracnoideo. • Es necesario monitorizar al paciente e infundir 500-100 ml de cristaloides o 500 ml de coloides antes de la punción para evitar la hipotensión tras el bloqueo. • Es necesario vigilar cuidadosamente la postura del paciente, ya que el bloqueo motor es una parálisis flácida y se puede producir afectación osteoarticular por mala posición. • Las principales complicaciones que se pueden encontrar por un bloqueo central son la reacción vagal, la hipotensión, el bloqueo incompleto, la retención urinaria, el prurito, la cefalea pospunción y las complicaciones infecciosas, hemorrágicas y neurológicas. • El personal de enfermería tiene un papel básico en el control de los bloqueos centrales y en la prevención y el tratamiento de sus complicaciones.

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Bloqueos nerviosos y anestesia regional intravenosa R. Zueras Batista, A. de Santos López, J. Iglesias Mata, E. Aguilar Parra† y M. Córdoba Fernández

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CONCEPTO Y OBJETIVOS DE BLOQUEO NERVIOSO

El axoplasma, citoplasma contenido en el axón, está recubierto por el axolema, membrana limitante de doble capa de fosfolípidos con proteínas. El líquido intraneuronal es rico en potasio (K+) y el extracelular es rico en sodio (Na+). Estas diferencias iónicas le confieren un potencial eléctrico cuyas variaciones son importantes en la transmisión o el bloqueo del estímulo nervioso. Los axones están rodeados, aunque de manera incompleta, por las células de Schwann, que fabrican mielina. Algunas fibras están totalmente rodeadas de mielina y se llaman mielínicas, aunque a intervalos regulares tienen zonas sin mielina (nodos de Ranvier). En las neuronas mielínicas el impulso eléctrico se propaga rápidamente, pasando de nodo a nodo de Ranvier, mientras que en las fibras no mielínicas se propaga de modo continuo y más lento. Las fibras nerviosas se clasifican en tres grupos (A, B y C) en función de su diámetro, velocidad de conducción y tipo de información que transmiten:

La inyección de un anestésico local en la proximidad de un nervio o de un tronco nervioso provoca la interrupción de la transmisión nerviosa produciendo anestesia o analgesia del territorio inervado por el fármaco. Este fenómeno se denomina bloqueo nervioso. Los primeros bloqueos nerviosos periféricos utilizados con fines anestésicos para cirugía, en manos del cirujano Halsted, datan de 1889. En el momento actual los bloqueos nerviosos periféricos se utilizan con fines anestésicos en cirugía y también con fines analgésicos y diagnósticos en las unidades de dolor. Cualquier nervio con un trayecto mínimamente accesible puede ser bloqueado. La eficacia de la anestesia regional requiere el conocimiento de la anatomía de los diferentes nervios o troncos nerviosos, desde su origen hasta sus terminaciones, así como de los territorios y músculos que inervan.

FIBRA NERVIOSA. FISIOLOGÍA DEL BLOQUEO

• Fibras A: mielínicas y de gran diámetro. Se encuentran en el sistema cerebroespinal. • Fibras B: mielínicas con diámetro intermedio. Pertenecen al sistema nervioso autónomo. • Fibras C: amielínicas de pequeño diámetro. Raíces raquídeas posteriores y sistema simpático.

Descripción de la fibra nerviosa, clasificación y recorrido Una neurona está constituida por un cuerpo y axón que constituye la fibra nerviosa periférica. La unión de las diferentes fibras nerviosas en forma de haces dará lugar a la formación de un nervio. 291

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Las fibras nerviosas motoras son de grueso calibre y mielinizadas (grupo A). Un 20% de las sensitivas son mielinizadas de grueso calibre (tipo A), y corresponden a la sensibilidad profunda (tacto y temperatura) y la presión o el estiramiento (propiocepción), y el 80% son mielínicas (tipo A) o no (tipo C), de pequeño calibre, que corresponden a la sensibilidad dolorosa. Las fibras simpáticas preganglionares son mielínicas tipo B y las posganglionares son amielínicas tipo C. Los nervios raquídeos están formados por un conjunto de axones de neuronas sensitivas y motoras que tienen un flujo eléctrico ascendente (el estímulo sensitivo) y un flujo eléctrico descendente (la respuesta motora). A su salida de la columna vertebral pueden entremezclarse, fundirse o subdividirse formando plexos que generarán ramas nerviosas. Los estímulos sensitivos son recogidos por receptores en la piel, músculos u órganos internos y son transportados por una primera neurona, cuyo cuerpo se encuentra en el ganglio raquídeo hasta el asta posterior de la médula espinal. Aquí hace sinapsis con la segunda neurona, que los conduce al tálamo y de aquí a través de la tercera neurona a la corteza cerebral, donde se organiza una respuesta motora que se transmite de modo descendente hasta la periferia.

discontinuo en las mielínicas. Todo ello podría explicar la cronología del bloqueo: primero se produce una elevación de la temperatura cutánea con pérdida de la sensación de temperatura y alivio del dolor (fundamentalmente tipos B y C), a la que sigue la pérdida de la propiocepción, de la sensación de tacto y de la presión para finalmente afectar a la motricidad. Hablamos de bloqueo diferencial porque primero aparece el bloqueo vegetativo, luego el sensitivo y finalmente el bloqueo motor. Fármacos empleados Los anestésicos locales son los fármacos que se administran para bloquear la conducción del estímulo nervioso. En la práctica clínica actual, los fármacos que se utilizan son: lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, prilocaína, ropivacaína y levobupivacaína. Cada uno de ellos tiene sus propias características, pero todos pueden ser utilizados adaptando concentración, volumen y adición de otras sustancias (vasoconstrictores, bicarbonato, suero fisiológico, opiáceos, antiinflamatorios no esteroideos [AINE], relajantes musculares, etc.) a cada caso concreto. En términos generales, se utilizarán para infiltración concentraciones al 0,5-1% de lidocaína o mepivacaína, y al 1% para el bloqueo de un nervio menor. En caso de bloqueo de un nervio mayor o de un plexo y en casos de corta duración (en torno a 1 h) la lidocaína al 1% será suficiente, en duraciones intermedias (2-3 h) se administrarán mepivacaína o prilocaína al 1% y si se desea mayor relajación motora, al 1,5%. Para mayor duración de bloqueo se optará por una técnica continua o ropivacaína al 0,75%. No suele administrarse bupivacaína, ya que se han descrito bloqueos muy prolongados, del orden de 8-10 h, y resulta muy incómodo para el paciente. Ocasionalmente, en las unidades de dolor se realizan bloqueos nerviosos definitivos (neurólisis). En estos casos, los fármacos empleados son

Sensibilidades de las fibras nerviosas a los anestésicos locales. Bloqueo diferencial Se ha observado que los diferentes tipos de fibras nerviosas presentan distinto grado de sensibilidad a los anestésicos locales. Así, las fibras tipo A son menos sensibles que las de tipo B o las de tipo C. Se intenta explicar este fenómeno en relación con el mayor tiempo necesario para la difusión del anestésico local, tanto por su mayor diámetro como por la presencia de mielina. Influiría también el distinto mecanismo de conducción del estímulo nervioso: continuo en las amielínicas y 292

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Capítulo 25. Bloqueos nerviosos y anestesia regional intravenosa

sustancias como el fenol o el alcohol. El sistema nervioso central (SNC) y cardiovascular son los órganos diana para la toxicidad de los anestésicos locales y ésta es directamente proporcional a las concentraciones plasmáticas alcanzadas. La prevención mediante una correcta selección del anestésico local, así como una buena técnica anestésica (aspiración preinyección, administración de dosis de prueba) son las claves del éxito.

da de la técnica anestésica propuesta, de sus efectos secundarios y posibles complicaciones, así como de la eventual necesidad de complementación (sedación e incluso anestesia general). El ayuno y la retirada de cualquier prótesis extraíble son imprescindibles. También es indispensable el aseo del paciente, con lavado antiséptico y rasurado, si procede, antes de llevarle al área quirúrgica. Material para la realización del bloqueo nervioso

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PREPARACIÓN DE LOS MATERIALES

El orden y la asepsia son dos factores muy importantes de cara a la prevención de posibles complicaciones. Es aconsejable habituarse desde un principio a la preparación de la mesa anestésica. Una mesa auxiliar de Mayo será recubierta con un paño estéril sobre el que se depositará el material necesario (tabla 25-1). En el caso de bloqueos nerviosos periféricos se utilizan agujas de punta roma, pues se ha demostrado que son menos lesivas para el nervio. Debemos tener separados y debidamente identificados los viales de las soluciones de anestésicos locales, así como de otros

Los bloqueos de troncos nerviosos o de nervios periféricos no están exentos de riesgos, por lo que resulta imprescindible la valoración previa del paciente y su situación, sobre todo para elegir la técnica y el fármaco más adecuados en cada caso. Su práctica siempre debe llevarse a cabo en un área quirúrgica o unidad especializada dotada de monitorización y de todo el material necesario para una eventual asistencia ventilatoria, anestesia general e incluso reanimación cardiopulmonar, todo ello previamente revisado. La monitorización del paciente (electrocardiograma, presión arterial y saturación de oxígeno), así como una vía venosa permeable son indispensables. El personal de enfermería vigilará en todo momento al paciente y deberá estar familiarizado con los signos o síntomas de toxicidad. El anestesiólogo es el médico encargado de realizar estos bloqueos, aunque algunos bloqueos de nervio periférico también pueden ser practicados por otros especialistas (p. ej., el bloqueo retrobulbar por los oftalmólogos, el bloqueo del nervio auricular mayor por los otorrinolaringólogos).

Tabla 25-1. Posible material necesario para un bloqueo Paños estériles para preparar el campo Gasas y compresas estériles Batea de solución antiséptica y antiséptico Guantes estériles Aguja intravenosa para cargar la anestesia Aguja subcutánea e intramuscular para infiltración Jeringuillas según la técnica Aguja específica para el bloqueo Catéteres y filtros, si proceden Regla para trazar líneas y hacer mediciones, si procede Lápiz dermográfico, si procede Electroestimulador, si procede Apósitos

Preparación del paciente El paciente a quien se va a practicar un bloqueo nervioso debe realizar una consulta preanestésica. Allí será objeto de una visita preoperatoria y recibirá información detalla293

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Parte VII. El paciente en el quirófano

fármacos necesarios, y siempre se debe comprobar que estén en buen estado. Será desechado cualquier vial con aspecto turbio o sospechoso. Se pintará con solución antiséptica la zona que se va a anestesiar y se cubrirá con paños estériles formando un campo anestésico. Se deben dejar al descubierto aquellas estructuras anatómicas necesarias o útiles como puntos de referencia en la realización del bloqueo.

un aparato que puede emitir una corriente continua que permitirá despolarizar una fibra nerviosa. Presenta dos polos, uno negativo (color negro o blanco) conectado al cable que sale del cono de la aguja, y otro positivo (rojo) conectado a un electrodo colocado en la piel del paciente. Mediante una aguja electrodo se mandan impulsos eléctricos que provocarán la despolarización de la fibra, lo que se evidenciará mediante una contracción muscular o una parestesia. Su utilidad clínica se basa en la posibilidad de estimular el componente motor de los nervios mixtos sin alcanzar intensidades que estimulen al componente sensitivo y ocasionen dolor al paciente. Habitualmente se utilizan los siguientes parámetros de estimulación: frecuencia de estimulación de 2 Hz, duración de la intensidad de 0,3 ms e intensidad de estímulo de 1-1,5 mA, reduciéndose a 0,5 mA en fase de localización (es decir, cuando se cree estar sobre el nervio). Se procederá como sigue: colocación del electrodo previa limpieza de la zona. El neuroestimulador se conecta a la aguja una vez atravesada la piel. Con los parámetros mencionados se inicia la «fase de búsqueda», profundizando con la aguja en dirección a las estructuras nerviosas buscadas. Cuando se obtiene la contracción buscada, se para el avance de la aguja y se disminuye la intensidad. Si la contracción persiste a intensidades de 0,5 mA, se procede a la infusión del anestésico local, de lo contrario se sigue buscando en la zona. Podemos ver el inicio del bloqueo tras haber inyectado el anestésico local, al no obtener respuesta a la neuroestimulación a elevada intensidad. El uso del neuroestimulador nos permite disminuir el riesgo de lesión nerviosa (presente cuando se utiliza la técnica de búsqueda de parestesia), realizar bloqueos en pacientes no colaboradores, disminuir la incidencia de fallos en los bloqueos periféricos y reducir de forma importante el volumen de anestésico local disminuyendo así el tiempo de latencia y el riesgo de toxicidad.

Neuroestimulador (fig. 25-1) La efectividad del bloqueo nervioso depende de la proximidad con que se deposita el anestésico local del nervio. Su identificación no siempre resulta fácil y la técnica de búsqueda de parestesias, ampliamente utilizada en una época, se ha correlacionado con mayor incidencia de complicaciones y por ello no es deseable. El neuroestimulador es

Figura 25-1. Neuroestimulador de nervio periférico y aguja de plexo.

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Capítulo 25. Bloqueos nerviosos y anestesia regional intravenosa

Localización de plexos por ecografía

COMPLICACIONES

La práctica de la anestesia regional se basa en el conocimiento de las referencias anatómicas que aseguren el lugar de punción y la distribución adecuada del anestésico local alrededor del nervio susceptible de ser bloqueado. En los últimos años, la ecografía ha demostrado ser un método muy eficaz para la localización nerviosa, ya que permite visualizar los nervios y músculos, así como la distribución del anestésico local tras su inyección; además, evita punciones accidentales nerviosas o vasculares y reduce el tiempo de latencia de la instauración del bloqueo al facilitar una inyección mucho más próxima al nervio. Esta técnica se utiliza sobre todo en los bloqueos de miembro superior e inferior (proximales) y menos en los distales, excepto en niños y personas obesas, donde también son útiles para esta tarea.

Complicaciones locales

Infecciosas Son muy poco frecuentes y en general son secundarias a una mala técnica de asepsia. Son más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos o en aquellos casos en los que ya existía una infección previa subyacente en los cuales se hubiese tenido que desestimar la técnica. En cualquier caso pueden llegar a ser muy graves: neuritis, meningitis, sepsis, etc. La asepsia durante la punción nos ofrece la mejor protección frente a su aparición.

Necrosis y gangrena Se han descrito algunos casos relacionados con el uso de vasoconstrictores asociados al anestésico local, en particular en zonas distales con circulación terminal, es decir, sin suplencias vasculares, como el pene y los dedos.

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Valoración del bloqueo. Fracaso de la técnica Los bloqueos nerviosos tienen siempre un período de latencia variable según las técnicas, y esto debe tenerse en cuenta a la hora de valorar su eficacia. En ningún momento la valoración del grado de bloqueo conseguido debe inquietar al paciente y sugerirle un fallo de técnica. Debemos aportar siempre, tanto al paciente como al cirujano, seguridad y tranquilidad. La necesidad de complementar un bloqueo no debe considerarse un fallo de éste, sino un complemento. En ocasiones es incluso deseable una anestesia general suave con mascarilla laríngea a pesar de un bloqueo del todo eficaz (cirugía de hombro). Sin embargo, debemos saber que siempre existirá una tasa de fallos que obliguen a reconducir la anestesia. La tasa de fracasos es muy variable, ya que depende de diversos factores, como el tipo de bloqueo, la experiencia del anestesista, la anatomía del paciente, etc. De cualquier manera, esta tasa de fallos es lo suficientemente pequeña como para poder considerar que los bloqueos regionales son seguros y eficaces.

Lesión de un vaso por la aguja Por lo general, la punción de un vaso por la aguja no entraña problemas o tan sólo un pequeño hematoma; no obstante, existen casos descritos de hematomas más importantes con problemas secundarios por compresión vasculonerviosa.

Lesión de un órgano vecino Las lesiones sobre órganos vecinos dependerán del bloqueo realizado. Podemos mencionar la punción pleural con neumotórax secundario tras un bloqueo intercostal o tras un bloqueo del plexo braquial por vía supraclavicular.

Lesión sobre la fibra nerviosa La lesión nerviosa permanente, aunque muy temida, es poco frecuente. La neuropatía 295

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Parte VII. El paciente en el quirófano

persistente después de bloqueos nerviosos suele ser transitoria. Desde un punto de vista causal, pueden ser: a) mecánica, por lesión directa con la aguja: como medidas preventivas se evitará la búsqueda de parestesias durante la realización del bloqueo, se utilizarán agujas con bisel romo y se retirará la aguja en caso de dolor a la inyección del anestésico local; b) mecánica, por compresión de las fibras por inyección de un gran volumen de anestésico local, y c) fisicoquímico, con altas concentraciones de anestésico local, que inhiben el metabolismo oxidativo de la fibra nerviosa y causan su fibrosis.

nal intravenosa o por una alteración de la cinética de absorción y/o eliminación del fármaco (en presencia de hialuronidasa, por una patología local o general). • Hiperergia: situación específica de determinados pacientes en los cuales una cantidad de anestésico local adecuada a su peso, talla y tipo de bloqueo con concentraciones plasmáticas normales, le produce reacciones tóxicas. Es importante tener en cuenta que la hipoxia, la hipercapnia y la acidosis potencian la aparición del efecto tóxico cardíaco y sobre el SNC de los anestésicos locales. La mejor prevención consiste en la correcta dosificación y elección del anestésico local, así como en una buena técnica anestésica con aspiraciones frecuentes durante la inyección para descartar la presencia de sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR), e inyectar pequeñas dosis de prueba antes de la dosis total.

Complicaciones generales

Derivadas de la ansiedad Son reacciones variables en tipo e intensidad, desde un simple mareo hasta un síncope vagal con parada cardíaca. Son más frecuentes en gente joven y en particular del sexo masculino. Una correcta información al paciente con una premedicación ansiolítica y/o atropina reducirán la incidencia de estos cuadros.

Alergia a los anestésicos locales o a los conservantes utilizados Se trata de un cuadro muy poco frecuente con los anestésicos locales de tipo amida utilizados en la actualidad. Cuando se asocian vasoconstrictores a los anestésicos locales, se utilizan unos conservantes y antioxidantes (metabisulfitos, parabenos, etc.) que pueden ocasionar cuadros alérgicos.

Toxicidad neurológica y cardiovascular La gravedad de este cuadro es creciente y dependiente de las concentraciones plasmáticas de anestésico local alcanzados (v. cap. 16). Por ello es muy importante conocer las dosis tóxicas de cada anestésico local. Este tipo de cuadro puede ser consecuencia de:

Reacciones idiosincrásicas a los anestésicos locales La más conocida es la metahemoglobinemia producida por la prilocaína.

• Sobredosificación absoluta, por la administración excesiva de anestésicos locales para una técnica determinada. Debemos tener especial cuidado en los casos de inyecciones repetidas por el riesgo de acumulación. • Sobredosificación plasmática por error técnico, por una inyección intravascular accidental de dosis normales, en relación con la retirada accidental o prematura de la isquemia en el curso de una anestesia regio-

CONTRAINDICACIONES Contraindicaciones absolutas Cada vez son menos frecuentes aquellas situaciones en las que se considera claramente 296

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Capítulo 25. Bloqueos nerviosos y anestesia regional intravenosa

contraindicado la práctica de un bloqueo nervioso. Lo importante es hacer un examen exhaustivo en cada caso particular de los riesgos y beneficios de la técnica. No obstante, el rechazo por parte del paciente sí constituye una contraindicación absoluta, al igual que la alergia a los anestésicos locales y la infección local o generalizada. Existen situaciones particulares en función de algún tipo concreto de bloqueo nervioso que se describen en el apartado correspondiente. 3 cm

Contraindicaciones relativas La lista es innumerable en la medida en que disminuyen las contraindicaciones absolutas. Destacaremos la neuropatía subyacente, las discrasias hemáticas, el mal estado general del paciente, la patología del SNC, los estados de confusión, etc.

Figura 25-2. Punto de punción del V par.

BLOQUEOS DE CABEZA Y CUELLO 7-10 cm de longitud en dirección a la pupila y tras hacer contacto óseo (más o menos a 5 cm) se dirige un poco hacia abajo profundizando 1,5 cm más. Se inyectan lentamente 2-5 ml de solución de anestésico local. El efecto se inicia a los 5-10 min. Se trata de un bloqueo indicado en cirugía de mandíbula o hemicara del mismo lado. En algunas ocasiones se utiliza también en el tratamiento de la neuralgia de este par craneal. Además de las complicaciones de vistas, puede producirse una inyección subaracnoidea con depresión neurológica.

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Bloqueo del nervio trigémino (V par craneal) y sus ramas Se trata de un nervio sensitivomotor y neurovegetativo que recoge la inervación sensitiva de la cara y mitad exterior del cráneo, conjuntiva, mucosas nasales, sinusales y orales, de los dientes y parte importante de la duramadre. Sus fibras motoras inervan a los músculos masticadores (fig. 25-2). Termina en tres ramas: el nervio oftálmico o V1 totalmente sensitivo; el nervio maxilar superior o V2, también totalmente sensitivo, y el nervio maxilar inferior o V3, sensitivomotor. El bloqueo del V par con sus tres ramas debe realizarse en el ganglio de Gasser, situado en la fosa cerebral media del peñasco del temporal. El acceso se produce a través del agujero oval, y se han descrito diferentes abordajes que parten de un punto situado a 3 cm de la comisura labial. Se utiliza una aguja 22G de

Bloqueo retrobulbar Consiste en la inyección de anestésico local por detrás del globo ocular, a nivel del cono. Provoca la aquinesia de los músculos extraoculares por bloqueo de los III, IV y VI pares craneales y anestesia de la conjuntiva, córnea y úvea en relación al bloqueo de los nervios ciliares. 297

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Se pincha con una aguja 25G de 3,5-5 cm con bisel corto. Con el paciente mirando de frente, un poco hacia dentro y arriba, se introduce la aguja en el ángulo inferoexterno de la órbita dirigiéndose hacia el fondo de la órbita, es decir, hacia atrás y hacia dentro (fig. 25-3) y se inyectan lentamente unos 4 ml de anestésico local. Es aconsejable un cierto masaje al terminar para ayudar a la distribución del fármaco y posterior compresión mediante la colocación de un balón cuya presión no debe superar los 50 mmHg para no afectar al ojo. Son reacciones habituales una dilatación pupilar, así como un exoftalmos moderado. Como complicaciones específicas tenemos la punción del globo ocular, un hematoma retrobulbar, la penetración en el saco dural del nervio óptico con difusión del anestésico local a LCR y reacciones tóxicas. Se han descrito casos de atrofia óptica sin hemorragia previa creyéndose como responsable una injuria directa sobre el nervio óptico.

Bloqueo del nervio facial (VII par craneal) Produce la parálisis motora del músculo orbicular de los párpados, lo cual es indispensable para cirugía ocular. Se pincha con una aguja 25G de 5 cm de longitud justo por delante del cóndilo del maxilar inferior, o en el ángulo inferior externo del marco orbitario, inyectando 2 ml de anestésico local en dirección al borde externo y otros 2 ml en el margen infraorbitario. Bloqueo del plexo cervical El plexo cervical está constituido por las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios cervicales. El bloqueo de las ramas superficiales produce la anestesia de la cara posterior del cráneo y de las caras anteriores y posteriores del cuello y hombros hasta la segunda costilla. El bloqueo de las ramas profundas anestesia las estructuras motoras profundas y parte del nervio frénico. El bloqueo del plexo a su salida a nivel de las apófisis transversas afecta a ambas ramas. Con el paciente en decúbito supino y la cabeza posicionada hacia el lado contrario, se traza una línea desde la apófisis mastoides al tubérculo de Chassaignac. Esta línea pasa por las apófisis transversas de las vértebras cervicales. Se introduce una aguja 25G, de 5 cm de longitud y bisel corto, perpendicular a la piel, en cada uno de los puntos (C2, C3, C4) y a 23 cm se produce el contacto óseo (fig. 25-4). Se inyectan 5 ml de anestésico local. El bloqueo del plexo cervical superficial se consigue inyectando 10 ml en el borde del esternocleidomastoideo partiendo del punto de C3. Este tipo de bloqueo está indicado para intervenciones quirúrgicas de la zona y también en el diagnóstico y tratamiento de dolores cervicoescapulares. Como complicaciones específicas tenemos la inyección subaracnoidea y el bloqueo total de los nervios frénico, neumogástrico, glosofaríngeo e hipogloso coincidiendo con volúmenes demasiado elevados de anestésico local. Es desaconsejable en casos de insu-

Figura 25-3. Punto de punción en el bloqueo retrobulbar.

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C1 C2 C3 C4 C5 C6

Figura 25-4. Localización de las vértebras cervicales para el bloqueo del plexo cervical.

ficiencia respiratoria por la posibilidad de paresia frénica. Bloqueo del nervio laríngeo superior

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El nervio laríngeo superior inerva las mucosas de la epiglotis, de la base de la lengua, de la porción supraglótica de la laringe y parte de la faríngea. Con la cabeza centrada y en hiperextensión podemos emplear dos vías de abordaje (fig. 25-5): • Vía lateral: se pincha con una aguja 25G de 4 cm a nivel del asta mayor del hioides dirigiéndose hacia delante, adentro y abajo. Se inyectan 3-5 ml de anestésico local. • Vía anterior: se pincha a nivel de la escotadura tiroidea superior dirigiéndose hacia el asta mayor del hioides. Se inyectan 3-5 ml de anestésico local. Esta técnica se utiliza en casos de intubación difícil, en los que se opta por la intubación con el paciente despierto. Es preciso asociarla a la anestesia por debajo de las cuerdas vocales mediante la inyección de 3-5 ml de anestésico local tras punción transtraqueal en la membrana cricotiroidea. La aspiración de aire nos confirma nuestra posición, la tos tras inyección reparte el anestésico local.

Figura 25-5. Bloqueo del nervio laríngeo superior.

BLOQUEOS DE TÓRAX Y ABDOMEN Bloqueo intercostal Los nervios raquídeos dorsales, al salir del agujero de conjunción, dan lugar a una 299

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rama comunicante hacia los ganglios simpáticos, una rama posterior que inerva piel y músculos de la región paravertebral y una rama anterior o nervio intercostal. Acompañado de vena y arteria, el nervio discurre por el canal subcostal hacia delante dando una rama perforante lateral (en la línea media axilar) para la piel y músculos de la parte lateral del tórax (seis primeros) y del abdomen (los seis últimos) y una rama perforante anterior para la pleura parietal, piel y músculos abdominales. El bloqueo se realiza con el paciente en sedestación o tumbado en posición ventral con una almohada en el abdomen (para abrir los espacios intervertebrales y separar al máximo las costillas). Se identifica el reborde inferior de la costilla y se pincha en el ángulo costal. La aguja de 22G, de 3-4 cm y bisel corto, conectada a una jeringa es introducida con un ángulo de 80° hasta tocar el borde inferior de la costilla, luego se desliza 2-3 mm por debajo de ésta y se inyectan 3-5 ml de anestésico local (fig. 25-6). En este tipo de bloqueo es muy importante la elección del volumen y la concentración del anestésico local, debiendo siempre elegir los mínimos posibles. Esto se debe a la frecuente necesidad de un bloqueo extenso, incluso bilateral, y también a la gran vascularización de la zona con absorción rápida del anestésico local y altas concentraciones plasmáticas. La mepivacaína y la lidocaína al 1% nos dan un bloqueo de unas 34 h de duración y la bupivacaína al 0,25-0,5% de 6-8 h de duración. Es frecuente el uso de vasoconstrictores en este tipo de bloqueo con el fin de disminuir la absorción del anestésico local. Este bloqueo se usa fundamentalmente en terapia del dolor, tanto agudo (fracturas costales, postoperatorio para los drenajes) como crónico (herpes zoster, neuralgias intercostales). Como complicaciones propias reseñamos: el neumotórax y las reacciones tóxicas adversas con mayor frecuencia que con otros tipos de bloqueos. La práctica de un bloqueo intercostal extenso está contraindi-

B

A

3 cm 10 cm

Figura 25-6. A) Bloqueo intercostal. B) Bloqueo paravertebral torácico y lumbar.

cada o cuanto menos resulta controvertida en pacientes con poca reserva respiratoria y uso habitual de la musculatura respiratoria accesoria. Bloqueo paravertebral torácico y lumbar El nervio intercostal en su origen está en situación paravertebral entre la pleura y el tejido graso por delante y la membrana intercostal por detrás, existiendo comunicación de un espacio a otro. A nivel lumbar, el nervio raquídeo también se divide en una rama posterior para la piel, los músculos de la región paravertebral y una rama anterior. Las ramas anteriores de los cuatro primeros lumbares más la rama del décimo nervio dorsal constituyen el plexo lumbar, cuyo bloqueo implica la anestesia sensitivo-motora de la región inguinal y de la región anterolateral de la pierna. Las ra300

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Capítulo 25. Bloqueos nerviosos y anestesia regional intravenosa

mas principales del plexo lumbar son: el nervio abdominogenital menor y mayor, el nervio genitocrural y los nervios femorocutáneo, crural y obturador. El bloqueo se realiza con el paciente en decúbito prono o en sedestación, con una almohada en el abdomen (fig. 25-6). Se traza una línea horizontal que pasa por la apófisis espinosa del nivel deseado y a 3,5-4 cm de las mismas, a cada lado una línea paralela al eje vertical de la columna. Se pincha en la unión de las dos líneas con una aguja 22G de 7,5 cm y bisel corto. Se introduce la aguja perpendicular a la piel hasta el contacto óseo, se retira entonces unos milímetros y se progresa unos 2 cm más dirigiéndola hacia la zona sacra. Se inyectan 5-10 ml de anestésico local. Este bloqueo, al igual que el anterior, se utiliza fundamentalmente en clínica del dolor, para el bloqueo de los primeros cuatro dorsales en los que el bloqueo intercostal es muy difícil. Reseñamos como complicaciones propias, el neumotórax, el bloqueo intradural o epidural, el bloqueo simpático profundo y la punción abdominal de alguna víscera (en el bloqueo paravertebral lumbar).

ra se nota un «clic» además de la succión de unos 2 ml de suero por la presión negativa, objetivándose también variaciones en relación con los movimientos respiratorios. Se cierra entonces la llave, se introduce el catéter y se conecta el filtro y de nuevo la llave de 3 pasos con el fin de facilitar las diferentes reinyecciones con un menor riesgo de neumotórax por entrada de aire a través del catéter. Como anestésico local administraremos 10-20 ml de bupivacaína al 0,5-0,375% cada 6-8 h o bien podemos optar una infusión continua. La latencia de este tipo de bloqueo de unos 2-3 min. Es importante tener siempre preparado el material para el eventual drenaje de un neumotórax. Los controles radiológicos de tórax son imprescindibles. El bloqueo intrapleural está indicado ante cualquier proceso agudo o crónico que requiera analgesia toracoabdominal. Como complicaciones propias destacamos la posibilidad de producir un neumotórax o hemotórax, la colocación del catéter extrapleural, y la penetración pulmonar por punción. No se realizará en caso de fibrosis pleural, derrame pleural o bajo ventilación mecánica.

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Bloqueo intrapleural

BLOQUEOS DEL PLEXO BRAQUIAL

Consiste en la administración de anestésico local entre la pleura parietal y visceral con la finalidad de conseguir analgesia toracoabdominal unilateral o bilateral. Su efecto podría estar en relación con la difusión a través de la pleura parietal del anestésico local y su acción sobre el nervio intercostal o también en relación con el bloqueo simpático. Se realiza con el paciente en decúbito lateral o decúbito supino. El abordaje más frecuente está entre el quinto y el noveno espacio intercostal. Usamos una aguja tipo Hustead o Tuohy de 18G a la que se conecta una llave de 3 pasos con jeringuilla de cristal previamente lubricada con 3 ml de suero. Avanzamos siempre rozando el borde superior de la costilla del espacio elegido y al entrar en la pleu-

Recuerdo anatómico del plexo braquial El plexo braquial está formado por la unión de las últimas 4 raíces cervicales y la primera raíz dorsal. Ocasionalmente participan en la formación de dicho plexo C4 y D2. La unión de estas raíces da lugar a una serie de troncos nerviosos, superior, medio e inferior de los que finalmente se originan unos nervios terminales: nervio músculo cutáneo, nervio axilar o circunflejo, nervio mediano, nervio radial, nervio braquial cutáneo, nervio accesorio del braquial cutáneo, nervio cubital y nervio intercostobraquial. La existencia de la clavícula divide al plexo en su porción supraclavicular e infraclavicular. El plexo braquial 301

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se encarga de la inervación sensitiva y motora de la extremidad superior (figs. 25-7 y 25-8).

del volumen administrado y del lugar de inyección. Se han descrito múltiples variaciones de la técnica. Todas ellas tienen una incidencia no despreciable de fallos (ausencia de bloqueo en el 1,8-6,7% y bloqueos incompletos en el 10-30% para el bloqueo axilar) que se reduce con el uso del neuroestimulador. La elección de una técnica u otra variará en función de la habilidad y gustos del anestesiólogo, la colaboración o no del paciente y la mayor o menor latencia, pero es fundamental la localización de la intervención quirúrgica. Podremos realizar un bloqueo axilar o infraclavicular en caso de cirugía de la mano, antebrazo o codo, un bloqueo supraclavicular en caso de cirugía del brazo, codo, parte superior del antebrazo y zona radial, y un bloqueo interescalénico en cirugía del brazo y cintura escapular.

Teoría del bloqueo del plexo braquial La teoría del bloqueo del plexo braquial con casi todas sus ramas se basa en la existencia de una fascia que va desde las apófisis transversas cervicales hasta la parte distal de la axila que envuelve a todos los nervios del brazo a excepción de los nervios musculocutáneo y circunflejo, que abandonan dicha vaina en la parte superior de la axila. El nervio intercostobraquial es siempre externo a la misma y el nervio accesorio del braquial cutáneo interno puede serlo o no. Al inyectar el anestésico local en dicha vaina se produciría el bloqueo de todos los nervios allí contenidos. La extensión de la anestesia dependería

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Figura 25-7. Inervación del miem-

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bro superior. 1) Nervio musculocutáneo. 2) Nervio circunflejo. 3) Nervio accesorio braquial cutáneo interno. 4) Nervio radial. 5) Nervio cubital. 6) Nervio mediano. 7) Nervio braquial cutáneo interno.

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Figura 25-8. Inervación del miembro superior. 1) Nervio musculocutáneo. 2) Nervio circunflejo. 3) Nervio accesorio braquial cutáneo interno. 4) Nervio radial. 5) Nervio cubital. 6) Nervio mediano. 7) Nervio braquial cutáneo interno.

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Capítulo 25. Bloqueos nerviosos y anestesia regional intravenosa

Bloqueo del plexo braquial por vía infraclavicular

Técnicas de bloqueo del plexo braquial

Bloqueo del plexo braquial por vía interescalénica

Se realiza con el paciente en decúbito supino, la cabeza ladeada hacia el lado contrario y el brazo en abducción a 90°. Se pincha 1 cm por debajo del punto medio clavicular en la dirección de la arteria braquial con una angulación de 45° y con ayuda del neuroestimulador.

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Es un bloqueo de troncos superior, medio e inferior, no de nervios terminales. Está indicado para intervenciones quirúrgicas sobre el hombro y brazo hasta el codo. Se realiza con el paciente en decúbito supino y los brazos a lo largo del cuerpo. Se pincha en el triángulo interescalénico a la altura del cricoides en dirección caudal, medial y dorsal. Se inyectará el anestésico local (habitualmente 40 ml). Las ventajas de este abordaje radican en que no es necesario movilizar la extremidad ni la colaboración del paciente, así como en el bajo riesgo de neumotórax. Entre sus complicaciones destacan el bloqueo del nervio frénico, del plexo cervical superficial, del ganglio estrellado, del nervio recurrente, la anestesia epidural o subaracnoidea y, con menor incidencia, el neumotórax, la perforación del conducto torácico o la compresión extrínseca carotídea por hematoma o gran volumen de anestésico local en la vaina.

Bloqueo del plexo braquial por vía axilar Es probablemente la técnica más popular: el paciente en decúbito supino, con el brazo en abducción a 90°, el antebrazo en flexión y rotación externa y el dorso de la mano apoyado en la mesa (fig. 25-9). Como referencia para la punción se localiza el latido de la arteria axilar y se practica con una aguja de punta roma justo en el punto en el que el latido desaparece debajo del pectoral mayor, siguiendo con la aguja una orientación cefálica. Es muy importante no movilizarla y, para ello, se suele unir a un sistema alargador flexible y éste se conecta a una jeringa. Durante la punción no se buscan parestesias aunque pueden producirse, ni una punción transarterial (algunos autores sí lo hacen). Además, aspiramos repetidamente para comprobar que no estamos en el interior de un vaso. En caso de obtener sangre podemos retirarnos y reiniciar la punción o bien atravesar la arteria e inyectar por detrás de la misma. Al finalizar, se retira la aguja hasta llegar al tejido celular subcutáneo dónde se administran 3-5 ml de anestésico local para bloquear los nervios intercostobraquial y accesorio del braquial cutáneo interno y otros 3-5 ml intramusculares para bloquear los nervios musculocutáneo y circunflejo. Terminada la inyección realizamos una pequeña compresión distal con el dedo para favorecer la difusión cefálica del anestésico local. Tras unos 20-30 min se aprecia calor y hormigueo y luego anestesia y pérdida

Bloqueo supraclavicular del plexo braquial o de Kulenkampff El abordaje por vía supraclavicular nos ofrece la posibilidad de un bloqueo del plexo braquial sin necesidad de movilizar la extremidad para su realización. La inyección del anestésico local se realiza en los troncos primarios antes de su división, por lo que se requiere una menor cantidad de anestésico local (habitualmente es suficiente con 20 ml) y tiempo de latencia. Se coloca al paciente en decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado opuesto y el brazo del mismo lado pegado al cuerpo para bajar la clavícula. Se localiza el punto medio clavicular y se pincha 1 cm por encima y por fuera del mismo con un ángulo de 80° en dirección caudal. 303

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Figura 25-9. Punto de punción del plexo axilar por vía axilar.

de fuerza. Esta técnica permite realizar cirugía de la mano, antebrazo y codo. En caso de intervenciones quirúrgicas de larga duración o en tratamientos para el dolor, debemos colocar durante la punción un catéter dentro de la vaina con el fin de realizar una técnica continua. Entre los efectos secundarios propios destaca el bloqueo del ganglio estrellado con aparición del síndrome de Claude Bernard Horner (miosis, enoftalmos y ptosis palpebral) y la compresión extrínseca de la arteria axilar por un hematoma secundario a la punción o por la inyección de un excesivo volumen en el interior de la vaina. Este cuadro suele desaparecer solo, pero en caso de persistir puede requerir una revisión quirúrgica. Este abordaje está contraindicado en pacientes con adenopatías axilares, en personas obesas sin referencias distinguibles en la axila o en sujetos en que sea imposible la abducción del brazo.

queo del plexo braquial cuando algún territorio ha quedado incompletamente bloqueado. Los bloqueos tronculares, dada la anatomía de los nervios del antebrazo y la mano pueden realizarse en la muñeca y en el codo. Para bloquearlos es preciso evidenciar parestesias y ser cautos en la inyección del anestésico local, modificando algo la posición de la aguja si se produce dolor a la inyección, o retirándola unos milímetros tras la parestesia. En caso de no conseguirse parestesias se inyecta el anestésico local «en abanico». El uso del neuroestimulador es muy útil. La latencia de este tipo de bloqueos varía entre 5 y 20 min. Suelen utilizarse agujas de 27G de 5 cm de longitud y bisel corto. La lidocaína y la mepivacaína al 1% son los anestésicos locales más comúnmente utilizados (unos 5 ml por nervio y unos 2 ml en caso de nervios interdigitales). La neuritis de un nervio contraindicará su bloqueo. Bloqueo del nervio mediano (C5,6,7,8 y D1) (fig. 25-10)

BLOQUEOS DE NERVIOS TERMINALES EN EL MIEMBRO SUPERIOR

En el codo. Brazo en abducción a 90° y antebrazo en supinación. La punción se realiza en sentido perpendicular a la piel en la unión del pulso arterial humeral y del borde inferior del bíceps.

Su indicación está limitada a pequeña cirugía del antebrazo y de la mano realizada con o sin torniquete de isquemia y de corta duración o como refuerzo de técnicas de blo304

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Capítulo 25. Bloqueos nerviosos y anestesia regional intravenosa

teria cubital por fuera de la misma a nivel de la estiloides cubital. Bloqueo del nervio radial (C6,7,8 y D1) (fig. 25-12) En el codo. Brazo en abducción a 90° y antebrazo en supinación. Se realiza la punción 1 cm por fuera del bíceps sobre la línea de flexión, perpendicular a la piel. Figura 25-10. Accesos posibles para el bloqueo del

En la muñeca. Brazo en abducción a 90° y la mano en supinación. Se procede a una inyección subcutánea en abanico a nivel de la tabaquera anatómica.

nervio mediano.

A nivel de la muñeca. Entre el tendón del palmar mayor y el del palmar menor a la altura de la línea que pasa por la estiloides cubital.

Bloqueo del nervio musculocutáneo (C5,6) Con el brazo en abducción a 90°, el codo en extensión y el antebrazo en supinación. Se pincha en el borde lateroexterno del tendón bicipital en la zona del pliegue del codo.

Bloqueo del nervio cubital (C8-D1) (fig. 25-11)

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En el codo. Antebrazo elevado y la mano sobre la frente. La punción se realiza perpendicular a la piel en el canal epitrocleo-olecraniano.

Bloqueo de los nervios digitales Se trata de un bloqueo muy extendido en la práctica médica. Se realiza en la base de los dedos, a los dos lados de éstos. La punción se practica en la cara dorsal, perpendicular a la

En la muñeca. Brazo en abducción a 90° y el antebrazo y la mano en supinación. Se pincha entre el tendón cubital anterior y la ar-

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Figura 25-12. Accesos para el bloqueo del nervio raFigura 25-11. Bloqueo del nervio cubital a nivel del

dial. Bloqueo del nervio cubital en la muñeca. 1) Nevio radial. 2) Nervio cubital.

codo.

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piel y se progresa hasta la cara palmar. Se inyectan un máximo de 2 ml a cada lado, sin vasoconstrictores por el riesgo de espasmo u oclusión arterial.

Plexo sacro. Está constituido por la raíces L4,5 y S1,2,3, forma el nervio ciático el cual se encarga de la inervación de la cara posterior del muslo, cara posterior de la rodilla, de la pierna con excepción de su cara interna y del pie.

BLOQUEOS DEL MIEMBRO INFERIOR

Plexo pudendo S2,3,4. Inerva los órganos genitales externos y las vísceras pelvianas. No existe acuerdo sobre los territorios cutáneos inervados por cada nervio y por eso es fácil encontrar diferentes «mapas» del miembro inferior que representan los territorios inervados por cada nervio, en los que se pueden apreciar diferencias significativas (figs. 25-13 y 25-14). Tampoco existe para el miembro inferior una técnica que lo anestesie en su totalidad. Existe la posibilidad de una anestesia troncular de los principales nervios; la asociación de algu-

Plexo lumbar. Está constituido por las raíces L1,2,3,4, da lugar a diferentes ramas terminales: el nervio abdominogenital mayor y menor, el femorocutáneo, el genitocrural, el obturador y el crural. Todos ellos, a excepción del femorocutáneo, que es exclusivamente sensitivo, son sensitivomotores y se encargan de la inervación de la cara anterior del muslo, de la rodilla y de la cara interna de la pierna.

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Obturador

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Figura 25-13.

Inervación del miembro inferior según diferentes autores. 1) Ramas cutáneas del plexo coccígeo. 2) Genitocrural genital. 3) Femorocutáneo lateral. 4) Ramos genitales del plexo lumbar. 5) Ciático menor. 6) Obturador. 7) Genitocrural. 8) Cutáneo femoral posterior. 9) Safeno interno. 10) Cutáneo peroneo. 11) Musculocutáneo del ciático poplíteo externo. 12) Safeno externo. 13) Tibial anterior. 14) Tibial posterior. 15) Plantar externo. 16) Plantar interno. 17) Femoral. 18) Cutáneo femoral posterior. 19) Ciático poplíteo externo. 20) Subcostal. 21) Abdominogenital mayor. 22) Abdominogenital menor. 23) Femorocutáneo medial e intermedio. 24) Ramas del ciático poplíteo interno. 25) Ramos dorsales.

Safeno interno

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Nervio plantar interno

Nervio plantar interno

Nervio plantar externo

Nervio plantar externo Nervio safeno interno

Nervio tibial posterior

Nervio safeno externo

Figura 25-14. Inervación plantar

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según diferentes autores.

Testut

nos de estos bloqueos nos permitirá la cirugía del miembro inferior. Pero antes de hacerlo, se valorarán la cantidad total de anestésico local y el número de punciones necesarias, pues en ocasiones es mejor recurrir a una anestesia regional. En todos los casos se utilizan agujas de bisel corto y neuroestimulación o, en su defecto, búsqueda de parestesias. Habitualmente se usa lidocaína o mepivacaína al 1%. La latencia de estos bloqueos varía entre 10 y 30 min.

Cousins

Bloqueo por vía posterior a nivel del glúteo Se coloca al paciente en decúbito lateral sobre el lado sano con flexión del muslo a 135° y de la rodilla a 90°. Los puntos de referencia son el trocánter mayor, la espina ilíaca y el hiato sacrococcígeo a partir de los cuales se trazan una serie de líneas que nos indican el punto de punción. Se pincha con una aguja 22G de 12,5 cm de longitud en busca de parestesia o de la flexión plantar o dorsal del pie si se trabaja con neuroestimulador. Se inyectan 10-20 ml de anestésico local.

Bloqueo del plexo sacro

Bloqueo del nervio ciático Bloqueo por vía anterior en el pliegue inguinal

Permite la cirugía del pie, de los dos tercios inferiores de la pierna asociado al bloqueo del nervio crural y del muslo si se asocia al bloqueo de los nervios femorocutáneo y obturador. El bloqueo del nervio ciático puede realizarse a diferentes niveles.

El paciente se coloca en decúbito supino. El arco crural y el trocánter mayor son aquí nuestros puntos de partida. Se trabaja con una aguja 22G de 12,5 cm de longitud y se emplea un volumen de anestésico local de 10-30 ml. 307

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Parte VII. El paciente en el quirófano

Bloqueo ciático poplíteo por vía posterior

imposibilidad de aducción y rotación externa del muslo más la anestesia de una pequeña zona inferointerna del muslo. Se utiliza como complemento de otros bloqueos en cirugía del miembro inferior y en cirugía urológica para evitar los espasmos aductores del muslo. Es una de las técnicas con mayor incidencia de fallos y existe riesgo de punción vesical.

Con el paciente en decúbito prono y tomando como referencia el hueco poplíteo, se forma un triángulo cuya base es el pliegue poplíteo y los lados de los bordes de los músculos bíceps femoral (lateral) y semitendinoso (medial). Se trata de bloquear el nervio ciático cuando se divide en ciático poplíteo externo (peroneo) y ciático poplíteo interno (tibial) en el ápex del triángulo. Está indicado en intervenciones quirúrgicas de la pierna y el pie. Puede colocarse a través de la aguja de neuroestimulador un catéter para analgesia postoperatoria.

Bloqueo «3 en 1» (nervios crural, femorocutáneo y obturador)

Para intervenciones quirúrgicas de la región anterior e interna del muslo y de la pierna. El paciente se coloca en decúbito supino y se pincha con una aguja 22G de 5 cm y bisel corto, 1 cm por debajo y por fuera del latido femoral en el arco crural, perpendicular a la piel. Obtendremos parestesias o respuesta al neuroestimulador a 3-4 cm de profundidad inyectando 7-10 ml de anestésico local. En caso de no obtenerse parestesias se inyecta un volumen algo mayor (10-20 ml) «en abanico».

Se basa en que el anestésico local inyectado en la vaina del nervio crural asciende lo suficiente como para bloquear a los otros dos nervios a su salida del músculo psoas. Se coloca al paciente en decúbito supino con las manos en la nuca. Se utiliza una aguja 22G de 5 cm y bisel corto, conectada a un catéter y éste a la jeringa ya cargada con el anestésico local para facilitarnos la técnica y evitar desplazamientos de la aguja. La punción se realiza de 1 a 2 cm por debajo del arco crural y por fuera del latido femoral en dirección cefálica. Al obtener una parestesia se ejerce presión con el dedo índice de la mano izquierda justo por debajo del punto de inyección y el ayudante inyecta 30 ml de anestésico local. La presión se mantiene durante unos minutos. El bloqueo «3 en 1» asociado al bloqueo del nervio ciático produce anestesia de toda la extremidad inferior.

Bloqueo del nervio obturador

Bloqueo del pie

Se coloca al paciente en decúbito supino con el muslo en abducción ligera. Se pincha con una aguja 22G de 8-10 cm y bisel corto, 1,5 cm por debajo y por fuera de la espina del pubis, perpendicular a la piel. Al contacto óseo se reorienta la aguja hacia atrás, fuera y arriba progresando 2 cm más y se inyectan 10-15 ml de anestésico local. No se buscan parestesias. Si se utiliza un neuroestimulador observaremos la aducción del muslo. El bloqueo del nervio obturador produce la

La inervación del pie corre a cargo de cinco nervios: nervios tibial posterior, safeno externo, tibial anterior, musculocutáneo y safeno interno (figs. 25-13 y 25-14). El bloqueo de los mismos a nivel del tobillo es sencillo y permite realizar la cirugía del pie que no precisa el uso de torniquete por encima del tobillo.

Bloqueo del plexo lumbar

Bloqueo del nervio femoral o crural

• Bloqueo del nervio tibial posterior, encargado de la inervación de la planta del pie y de los lechos ungueales. Se pincha entre el 308

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Capítulo 25. Bloqueos nerviosos y anestesia regional intravenosa

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maléolo interno y el tendón de Aquiles y se inyectan 5 ml de anestésico local «en abanico» (fig. 25-15). • Bloqueo del nervio safeno externo encargado de la inervación de la parte externa del pie y de la parte externa y proximal de la planta. La punción se practica en el borde superior del maléolo externo por fuera del tendón de Aquiles y se inyectan 3-5 ml de anestésico local (fig. 25-16). • Bloqueo del nervio tibial anterior, musculocutáneo y safeno interno puede realizarse con una única punción en el dorso del pie a nivel de la línea intermaleolar, en el centro de la misma (fig. 25-16). Se palpa el pulso pedio y se pincha perpendicular a la piel y paralelo a la arteria y en profundidad se inyectan 3-5 ml de anestésico local (bloqueo del nervio tibial anterior). Luego se retira la aguja y se dirige a ambos lados y se inyectan otros 3-5 ml de anestésico local

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Figura 25-16. Bloqueo troncular del pie. 1) Nervio tibial anterior. 2) Nervio musculocutáneo. 3) Nervio safeno interno.

subcutáneo a cada lado (hacia fuera, bloqueo del nervio musculocutáneo externo, y hacia dentro, del nervio safeno interno). En el caso de realizarse bloqueos de varios nervios del pie se disminuye a 3 ml de anestésico local por nervio disminuyendo la posibilidad de sobredosis o de problemas relacionados con compresiones extrínsecas en el tobillo por excesivo volumen de anestésico local.

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ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA O BLOQUEO DE BIER La anestesia regional intravenosa consiste en la inyección de anestésico local en el sistema venoso del brazo o de la pierna —aunque en esta última es poco frecuente por la elevada dosis necesaria—, previamente excluido de la

Figura 25-15. Bloqueo del pie. 1) Nervio tibial posterior. 2) Nervio safeno externo.

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Parte VII. El paciente en el quirófano

circulación general por un manguito de isquemia. El mecanismo de acción no está claro, aunque parece ser que el anestésico local difunde al espacio extracelular siendo captado por el músculo y el nervio. Se utiliza un sistema constituido por dos manguitos de presión asociados en un mismo brazalete, pero totalmente independientes en lo que a insuflado y desinsuflado se refiere. Técnicamente es muy sencilla y útil para cirugías de la mano, antebrazo e incluso del codo. Se procede a la canulación de una vena de la mano y tras elevar la extremidad favoreciendo el retorno venoso se aplica una venda de Esmarch dejando la extremidad exangüe. Se hincha entonces el manguito proximal de presión. Se administra una dosis de anestésico local variable en función de las características personales pero sobre todo del tamaño de la extremidad (tiene que haber un relleno del lecho vascular pero no debe verse pletórico el sistema venoso) y a los 3-5 min se inicia el efecto analgésico. El bloqueo motor tarda algo más y en ocasiones es débil. A los 15-20 min suele aparecer dolor isquémico relacionado con el manguito. Se hincha entonces el manguito distal, sobre territorio anestesiado, y a continuación se deshincha el proximal. Sus inconvenientes radican fundamentalmente en la duración limitada del bloqueo (tiempo máximo aconsejado de isquemia 1,5 h) y en la desaparición de la anestesia y analgesia una vez deshinchado el manguito. Para la liberación final del manguito algunos autores aconsejan un deshinchado intermitente con liberación espaciada a la circulación general del anestésico local y de los diferentes metabolitos tóxicos acumulados, con posterior vigilancia en quirófano durante 5 min. En caso de cirugía prolongada, cabe la posibilidad de realizar una técnica continua con liberación y posterior hinchado del manguito y nueva administración de anestésico local. Otros fármacos, como fentanilo y ketorolaco, y pequeñas dosis de relajantes musculares son asociables al anestésico local con el fin de po-

tenciar su efecto analgésico o su bloqueo motor. La anestesia regional intravenosa está contraindicada en aquellos casos de lesión vascular por el riesgo que entraña la isquemia.

BLOQUEOS SIMPÁTICOS El sistema nervioso autónomo consta de una parte simpática y otra parasimpática encargándose de la inervación del corazón, vasos sanguíneos, glándulas, vísceras y músculos lisos. Además, puede vehiculizar algunos estímulos dolorosos. Bloqueo simpático cervicotorácico El sistema simpático cervicotorácico está situado a ambos lados del cuello. Sus fibras proceden de T1 a T6 y se hallan agrupadas en cuatro ganglios intercomunicados entre sí. El bloqueo del ganglio estrellado, resultado de la fusión del ganglio cervical inferior con el primer torácico conlleva el bloqueo de toda la cadena cervicotorácica. El bloqueo simpático cervical es útil en el diagnóstico de dolores periféricos y en el tratamiento de cuadros álgicos de origen simpático, crónicos como el dolor postamputación y síndromes algodistróficos, y vasculares (como la enfermedad de Raynaud) y con frecuencia es necesario repetirlo varias veces para lograr un efecto aceptable. Se coloca al paciente en decúbito supino con la cabeza ligeramente sobreelevada y en extensión. Se pincha a nivel de C6 entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo a la altura del cricoides con una aguja 22G de 5 cm y bisel corto con sistema prolongador conectado a una llave de tres pasos, perpendicular a la piel hasta el contacto óseo. Tras aspiración negativa se inyectan 15-20 ml de anestésico local lentamente y obtendremos: síndrome de Claude Bernard Horner, obstrucción nasal unilateral por edema, vasodilatación conjuntival ocular y enrojecimiento de la 310

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Capítulo 25. Bloqueos nerviosos y anestesia regional intravenosa

cara. En la extremidad superior, a los 1015 min se observa anhidrosis, vasodilatación periférica y recalentamiento de la mano. Y por difusión a otras estructuras podemos obtener un bloqueo del plexo braquial y del nervio recurrente. Como complicaciones propias tenemos la posibilidad de un bloqueo subaracnoideo alto, neumotórax y la punción del conducto torácico.

o pulmón y en caso de bloqueo neurolítico no son infrecuentes los síndromes dolorosos dorsolumbares. Bloqueo del sistema simpático lumbar El simpático lumbar se encuentra en un espacio virtual limitado por atrás y lateralmente por el músculo psoas y por dentro por la columna vertebral. La inyección de un anestésico local en cantidad suficiente (20-25 ml) en la parte anterolateral de un cuerpo vertebral lumbar (L2,3 o 4) difunde por este espacio y bloquea al simpático lumbar. Para el bloqueo neurolítico es necesario la inyección de pequeños volúmenes a diferentes niveles, evitando la difusión a otras zonas. Este tipo de bloqueo está indicado en el tratamiento del dolor (síndrome algodistrófico, amputación, etc.) y para la mejoría de cuadros vasculares (claudicación intermitente, arteriopatía obliterante, etc.). El paciente se coloca en decúbito lateral con un cojín por debajo de la zona lumbar. Se marcan las apófisis espinosas de L2 a L4 trazándose diferentes líneas que nos darán el punto de punción. Se utiliza una aguja 19G de 12 cm de largo. Se comprueba la correcta posición de la aguja mediante la técnica de pérdida de resistencia al salir del psoas y se inyectan 20-30 ml de anestésico local (lidocaína al 0,5%) por lo general en un solo nivel, y en caso de bloqueo neurolítico, 3-5 ml de fenol al 7% en suero fisiológico en cada uno de los dos niveles. La dilatación venosa y dilatación arterial con aumento de la temperatura cutánea y sensación de calor en el pie y la pierna junto con la desaparición del dolor vascular son signos claros de un bloqueo simpático adecuado. Las complicaciones específicas son la aparición de dolor en la ingle en un 5-10% (se cree que debido a una neuralgia genitocrural), la perforación de un disco intervertebral, la estenosis ureteral tras inyección de neurolíticos y la difusión del agente neurolítico hacia una raíz.

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Bloqueo simpático toracolumbar Las fibras procedentes de T5 a T12 constituyen el plexo celíaco. El bloqueo del simpático toracolumbar está indicado en el tratamiento de dolores abdominales relacionados con tumores de la región supramesocólica. Se busca la neurólisis definitiva, pero antes de hacer un bloqueo neurolítico se hace un bloqueo diagnóstico. Para la realización del bloqueo es imprescindible el control radiológico, de lo contrario, la incidencia de fallos es del 40%. Se coloca al paciente en decúbito prono, con un cojín debajo del abdomen, otro bajo la cabeza rodeándolo con los brazos y otro bajo los tobillos. Las apófisis espinosas de T12-L1 constituyen nuestras referencias trazándose una serie de líneas que nos indican el punto de punción. El bloqueo se hace siempre bilateral. La lidocaína al 0,5% (25 ml) o al 0,25% (50 ml) suele ser el anestésico local utilizado en el bloqueo diagnóstico. Si la respuesta es buena, posteriormente se hace la neurólisis con alcohol de 50°, 50 ml (25 ml a cada lado) administrado en 10 min. Se prepara con 25 ml de alcohol de 95° más 10 ml lidocaína al 0,5% + 15 ml de suero fisiológico al 0,9%, pues la inyección es muy dolorosa. No existen signos claros de eficacia tras la realización de este tipo de bloqueo. Las complicaciones propias del bloqueo simpático toracolumbar son: hipotensión ortostática, punción aórtica, difusión del anestésico local hacia la cadena simpática lumbar, hematoma retroperitoneal, punción de riñón 311

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RESUMEN • Cualquier nervio periférico con un trayecto mínimamente accesible, es tributario de ser bloqueado. • El bloqueo de nervios periféricos solo o asociado a sedación o a anestesia general nos ofrece varias opciones anestésicas. Este tipo de bloqueo es asimismo útil en el diagnóstico y tratamiento de cuadros álgidos agudos y crónicos. • El anestesiólogo es el encargado en cada caso concreto, en función de las características del paciente, del medio y de las suyas propias de elegir la técnica más adecuada. • El conocimiento de la anatomía de los diferentes nervios y de sus estructuras vecinas es indispensable para llevar a cabo la técnica pero también para sospechar alguna complicación. • El personal de enfermería debe estar familiarizado con la técnica y con los signos y síntomas relacionados con la toxicidad por los anestésicos locales o con alguna complicación técnica. Su alerta y posterior ayuda serán básicas para sospechar un efecto indeseable y su posterior tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Covino BG. New developments in the field of local anesthetics and the scientific basis for their clinical use. Acta Anaesthesiol Scand. 1982;26:242-9. Eriksson E. Manual ilustrado de anestesia local. 2.a ed. Barcelona: Salvat; 1980. Gauthier Lafaye P. Anestesia Loco-Regional. 1.a ed. Barcelona: Masson; 1986. Miller RD. Anestesia. 3.a ed. Barcelona: Doyma; 1993. Winnie AP. Anestesia de plexos. Técnicas perivasculares de bloqueo del plexo braquial. Barcelona: Salvat; 1986. Zueras R, Aliaga L, Catalá E et al. Bloqueo nervios somáticos; bloqueo intercostal. DOLOR. 1987;2:194-9.

Aguilar JL, García R, Montero A, Gallart L et al. Analgesia interpleural. Rev Esp Anest Rean. 1988;35:345-6. Aliaga L, Castro MA, Catalá E et al. Anestesia regional hoy. 1.a ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer; 1998. Aliaga L, Castro MA, Escolano F et al. Técnicas prácticas sobre bloqueo del plexo braquial. Barcelona: INIBSA; 1989. Atkinson LJ. Técnicas de quirófano. 8.a ed. Madrid: Harcourt Brace Med; 1998. Cousins MJ, Bridenbaugh PO. Neural Blockade. 2.a ed. Philadelphia: Lippincott Company; 1988.

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Complicaciones en anestesia (I) M.V. Álvarez García y P. Álvarez García

sa, el estrés, la quimioterapia, las quemaduras, etc., pueden condicionar una mayor dificultad en la canalización. Para paliar esta dificultad es aconsejable el empleo de agujas de menor calibre y que la punción se realice lo más distal posible, con el fin de preservar las venas proximales para nuevos intentos.

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INTRODUCCIÓN Durante los primeros años de la anestesia eran frecuentes las complicaciones, incluida la muerte del paciente, debido al desconocimiento de los fármacos empleados y a la falta de seguridad que reunían los quirófanos. En la actualidad, las complicaciones graves se han reducido de forma notable. La cirugía, apoyada en la seguridad que le presta la calidad anestésica de hoy gracias a los avances experimentados en monitorización, técnicas y nuevos fármacos, se ha vuelto más agresiva y ha incluido a pacientes de riesgo más elevado. Con el fin de establecer un tipo de orden, dividiremos el acto anestésico en tres fases: inducción, mantenimiento y despertar, y se abordarán las dificultades específicas de cada especialidad quirúrgica.

Extravasación de fármacos. Porque el catéter tiene su punta fuera de la vena y puede suponer necrosis tisular (pentotal, calcio) y ausencia de efecto del fármaco inyectado, al no acceder a la circulación central. Para evitarlo es fundamental comprobar su correcta colocación, inyectando suero a través de él, que deberá fluir sin ofrecer resistencia. Pérdida de la vía. Supone un hematoma local y la necesidad de una nueva punción, a veces difícil. Por ello es importante una adecuada fijación, que incluya a la llave de 3 pasos.

INDUCCIÓN Consideramos la inducción como el conjunto de procesos que tienen lugar entre el momento en que se procede a canalizar una vía venosa y el momento en que el paciente está preparado para el comienzo de la intervención. Durante la práctica quirúrgica pueden surgir diferentes complicaciones: manejo de las vías vasculares, intubación, ventilación, manejo hemodinámico y sondajes.

Vías centrales (yugular interna, subclavia y femoral) Neumotórax. Es la principal complicación a la hora de canalizar una vía central, debido a la punción pleural accidental durante el cateterismo de las venas yugular y subclavia. El paciente despierto refiere disnea y dolor torácico agudo. En el paciente dormido vemos un aumento de presión en el respirador. Ante la mínima sospecha, debe suspenderse la administración de óxido nitroso y realizarse una radiografía de tórax que ayude al diagnóstico. Si el neumotórax es considerable se colocará

Accesos vasculares

Vías periféricas Dificultad de obtención. Diferentes factores, tales como la obesidad, la fragilidad veno313

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un tubo de tórax. La compresión del corazón y los grandes vasos por el gas atrapado en la pleura puede producir hipotensión y colapso cardiovascular; y la compresión pulmonar, atelectasias, hipoxia y cianosis.

La consecuencia es la isquemia distal con necrosis tisular. 5. La infección, el aneurisma y la fístula arteriovenosa son complicaciones tardías. Intubación

Punción arterial. Supone la formación de un hematoma local importante, que a veces puede llegar a desplazar o comprimir diferentes estructuras, principalmente en pacientes afectados de alguna coagulopatía, por lo que es preciso ejercer una presión constante durante 5 o 10 min para controlar la hemorragia. En la vena subclavia esto es imposible, por lo que el riesgo aumenta.

Dificultad de intubación Un 10% de las intubaciones endotraqueales presentan alguna dificultad, y en un 1% son imprevisibles. Y es este 1% el que representa uno de los principales retos en anestesia, porque si a ello se suma la imposibilidad para la ventilación, el paciente fallecerá por asfixia o tendrá secuelas neurológicas de alcance variable. Las dificultades para la intubación endotraqueal pueden preverse mediante una valoración conjunta (v. cap. 11). No se deben realizar más de tres intentos de laringoscopia. Si dos anestesiólogos con experiencia no pueden intubar, se deberá despertar al paciente y se programará para otro día, en el que estará preparado el fibrobroncoscopista.

Embolia gaseosa. Si no se purgan los sistemas de suero, existirá un trayecto con aire que se introducirá en el torrente sanguíneo al abrirlo. Afectación neurológica. Se puede producir por el efecto de la misma aguja o por el anestésico local sobre los nervios adyacentes. Arritmias. Sobre todo extrasístoles auriculares y ventriculares, por estimulación directa del miocardio con el catéter o el peloguía. Se deben a una introducción excesiva y desaparecen al retirarlo unos centímetros.

Síndrome de Mendelson Conocido como síndrome de broncoaspiración, es una complicación con una baja incidencia (1/5.000 anestesias), pero con una alta mortalidad de alrededor del 30%, llegando al 70% en intervenciones obstétricas. El contenido gástrico puede alcanzar la faringe por vómito activo o regurgitación pasiva, produciéndose la aspiración cuando los mecanismos laríngeos protectores están deprimidos o ausentes. Se consideran momentos de máximo peligro, la inducción, el mantenimiento si la vía respiratoria no está sellada, la extubación y el postoperatorio inmediato. La regurgitación está favorecida por diferencias de presión entre el estómago y la faringe, por aumento de la presión intragástrica (por estómago lleno, obstrucción intestinal, obesidad o embarazo), o por disminución de la presión del esfínter esofágico inferior (disten-

Vías arteriales 1. Hemorragia: en caso de desconexión fortuita y desapercibida del sistema. 2. Embolización: debido a la introducción de aire en el sistema. 3. Hematoma y afectación neurológica: un hematoma lo suficientemente grande puede comprimir el nervio adyacente y a la propia arteria, y además ocasionar isquemia distal. 4. Trombosis e isquemia distal: la duración prolongada de la monitorización, el grueso calibre del catéter y el pequeño diámetro de la arteria son factores que se relacionan con un alto grado de trombosis. 314

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sión gástrica, hernia de hiato, sonda nasogástrica, ancianos, embarazo, etc.). Las manifestaciones clínicas dependen del volumen aspirado, de las características del material y de la localización de las lesiones pulmonares. La aspiración de cuerpos sólidos cursa con un cuadro de obstrucción de las vías respiratorias, produciéndose un laringoespasmo cuando el cuerpo sólido es grande, y broncoespasmo cuando se trata de partículas pequeñas. La aspiración de líquido gástrico tiene peor pronóstico. Aparecen cianosis, fiebre, sibilancias, edema pulmonar y síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA). El diagnóstico está basado en la presunción y apoyado en la clínica. Se realizará una gasometría y una radiografía de tórax de control y a las 24 h, para descartar infiltrados difusos, sobre todo en el lóbulo inferior y lóbulo medio derechos, o en el lóbulo inferior izquierdo, así como atelectasias. La profilaxis es el mejor aliado del anestesiólogo para evitar esta complicación: el paciente no deberá ingerir sólidos 8 h antes de la intervención quirúrgica, ni líquidos las 2-3 h antes, para asegurar el adecuado vaciamiento gástrico. Se disminuirá la acidez y el volumen del contenido gástrico administrando ranitidina, omeprazol o citrato sódico 1 h antes del quirófano. Si existe riesgo de regurgitación, colocaremos al paciente en posición de antitrendelenburg y si hay riesgo o se ha producido un vómito, además en decúbito lateral. El empleo de una sonda nasogástrica para vaciar el contenido del estómago antes de la intervención quirúrgica de urgencia es discutible, pero la mayoría de los autores coincide en aspirar y retirarla, ya que mantiene abierto el esfínter esofágico inferior, que facilita la salida del contenido. La sonda nasogástrica se debe colocar antes de la inducción. El tratamiento consiste en apoyo ventilatorio (oxigenoterapia o ventilación mecánica), intento de extracción del material aspirado por aspiración traqueal, broncoscopia, así como en la administración de broncodilatadores, aminofilina o salbuta-

mol. Los corticoides y los lavados broncoalveolares están contraindicados en la actualidad. Los antibióticos se recomiendan si los cultivos son positivos, pero están indicados siempre si el contenido aspirado es fecaloideo.

Intubación selectiva del bronquio derecho Por una excesiva introducción del tubo endotraqueal o por flexión de la cabeza y progresión de la punta, si ésta estaba situada justo en la carina. Si pasa desapercibido, el bronquio derecho recibe todo el volumen del respirador y puede sufrir un barotrauma, quedando el izquierdo vacío y produciéndose en éste una atelectasia. Se debe cesar la progresión del tubo tras dejar de ver el neumotaponamiento y auscultar los dos campos pulmonares, observar la presión pico del respirador y fijar el tubo endotraqueal. Tras la movilización del paciente se debe repetir la auscultación y asegurarnos de que el tubo no se ha movido.

Lesiones dentales Se producen cuando se apoya el laringoscopio sobre los dientes. Por lo general afecta a dientes en mal estado, débiles, sépticos y de leche. Los problemas surgen por la aspiración del diente, la hemorragia y la irritación laríngea y se debe realizar una radiografía de tórax de control. Si se produce la rotura de un diente, hay que proceder a su extracción y guardarlo por si fuera reimplantable.

Desconexión del respirador y/o extubación Por fijación defectuosa del tubo endotraqueal al respirador (desconexión) o a la cara del paciente (extubación), manipulación compartida con el cirujano de la vía respiratoria o hiperextensión de la cabeza. Hay que revisar al principio las conexiones con el respirador y asegurar adecuadamente el tubo endotraqueal, ya que puede existir un fallo en ellas o producirse una desconexión accidental por 315

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manipulación. Si pasa inadvertida es mortal. Siempre hay que tener un ambú a mano.

reducción del tono arterial y/o venoso y de un gasto cardíaco reducido:

Broncoespasmo

• Disminución del volumen intravascular secundario a hipovolemia por hemorragia previa aguda, pérdidas de volumen (vómitos, diarrea, fístulas, preparación catártica del intestino), poliuria (diabetes mellitus e insípida, necrosis tubular aguda poliúrica, diuréticos, resolución de una obstrucción urinaria). • Reducción del retorno venoso secundario a compresión de la cava por neumotórax, que induce una desviación mediastínica; elevación de la presión en la vía respiratoria por una ventilación mecánica con volumen corriente elevado, o venodilatación farmacológica (el bloqueo espinal o epidural o la nitroglicerina producen vasodilatación periférica). • Disminución de la resistencia arteriolar por bloqueo simpático regional, fármacos (vasodilatadores, liberadores de histamina, anestésicos, etc.) o por shock séptico. • Disfunción miocárdica: la enfermedad coronaria, la disfunción ventricular, las valvulopatías, el infarto de miocardio, la embolia pulmonar y los trastornos de la conducción y del ritmo contribuyen, respectivamente, a reducir el gasto cardíaco y provocar hipotensión. Asimismo, los reflejos vagales producen bradicardia e hipotensión. Finalmente, muchos anestésicos, como el propofol, los halogenados o los barbitúricos reducen el gasto cardíaco. Se trata mediante:

Las causas más frecuentes son: 1. Hiperreactividad de la vía respiratoria a estímulos físicos, como la intubación endotraqueal, y químicos, como la broncoaspiración. Es más frecuente pero no exclusivo de pacientes con broncopatías y fumadores. 2. Fármacos liberadores de histamina: pentotal, succinilcolina, atracurio, etc. 3. Reacciones anafilácticas. 4. Broncoaspiración. Puede detectarse en el paciente dormido por sus sibilancias características –habitualmente más llamativas en la espiración–, por la disminución de la saturación de oxígeno y por un aumento de las presiones en el respirador. A veces puede llegar a ser imposible ventilar al paciente. Es notable el aumento de la presión que se requiere para ventilar puede afectar al retorno venoso. Dispondremos de eufilina, que se administrará en perfusión y salbutamol, intravenoso y/o inhalado. Los esteroides son de efecto tardío. Inestabilidad hemodinámica La inestabilidad hemodinámica representa uno de los pilares del mantenimiento anestésico, ya que condiciona de manera importante la morbimortalidad quirúrgica. Los motivos y las consecuencias son enormemente diversas, por lo que es absolutamente necesario conocer el estado previo y actual del paciente, los riesgos de la cirugía y los mecanismos fisiopatológicos que los generan, para poderlos evitar o tratar eficazmente.

1. Expansión del volumen plasmático y vasopresores. 2. Posición de Trendelenburg, que mejora el retorno venoso. 3. Interrupción de la administración de anestésicos. 4. Etiológico: tubo de tórax en el caso de un neumotórax, transfusión si existe una hemorragia aguda.

Hipotensión Suele derivarse de la combinación de una disminución del volumen intravascular, de la 316

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Capítulo 26. Complicaciones en anestesia (I)

Hipertensión

dicardia, cesar las maniobras de tracción o presión que la desencadenan, mejorar la oxigenación y, como medicación de primera elección, la atropina, dejando la aleudrina para casos de bloqueo auriculoventricular graves.

La causa más frecuente es la hipertensión (HTA) previa mal controlada. La liberación de catecolaminas produce HTA especialmente durante la realización de maniobras muy reflexógenas, como la laringoscopia. La hipoxemia e hipercapnia también durante la intubación endotraqueal, pueden llegar a provocar isquemia miocárdica. La HTA puede ser también consecuencia de hipervolemia, globo vesical y de la utilización de vasopresores. El tratamiento consiste en:

Taquicardia Las situaciones que pueden conducir a una frecuencia cardíaca superior a 100 lat/min son, entre otras: la liberación de catecolaminas, la hipoxemia e hipercapnia, la fiebre, la hipertermia maligna, la hipotensión, la hipovolemia (en los que la frecuencia cardíaca se eleva en un intento de mejorar el gasto cardíaco), o determinados fármacos, como la adrenalina, la dopamina, la atropina, la efedrina, el salbutamol, etc.

1. Premedicar al paciente ansioso. 2. Profundización anestésica y ventilación adecuadas. 3. Inyección intravenosa de anestésicos locales (lidocaína) para minimizar los efectos de la intubación. 4. Empleo de vasodilatadores, bloqueadores beta u opiáceos para controlar la HTA establecida.

Taquiarritmias: flúter y fibrilación auricular, taquicardia supraventricular paroxística, taquicardia ventricular Pueden aparecer por hipoxia con o sin isquemia miocárdica, depresión cardiovascular en un paciente con una función miocárdica límite o una valvulopatía mitral o aórtica o por estimulación en la laringoscopia. El tratamiento debe ser etiológico en primer lugar, es decir, debemos eliminar la causa de la arritmia. Si esto no es suficiente, se administrará un tratamiento farmacológico utilizando el antiarrítmico adecuado dependiendo de la arritmia y su origen. A veces, en taquicardias supraventriculares puede ser eficaz el masaje del seno carotídeo. Finalmente, cuando la arritmia suponga una grave afectación hemodinámica y no responda al tratamiento puede ser necesaria una cardioversión.

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Bradicardia Una frecuencia cardíaca inferior a sesenta latidos por minuto, en el curso de una inducción anestésica puede ser consecuencia de: 1. Enfermedades cardíacas intrínsecas: enfermedad del seno, bloqueo auriculoventricular completo, infarto agudo de miocardio. 2. Enlentecimiento vagal por la laringoscopia. 3. Hipoxia: especialmente en los niños muy pequeños, la respuesta a la hipoxia es la bradicardia. 4. Fármacos que reducen la frecuencia cardíaca: succinilcolina, bloqueadores beta, digoxina, etc.

Sondaje vesical El tratamiento será individualizado en cada caso: la implantación de un marcapasos previo a la intervención quirúrgica en la enfermedad del seno o en el bloqueo auriculoventricular completo debe impedir la aparición de la bra-

La dificultad de sondaje se asocia principalmente a estrechamientos o estenosis uretrales y a problemas prostáticos. No se debe forzar el paso de la sonda, hay que intentarlo con un calibre menor, una sonda rígida o avi317

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posible el deslizamiento de una sonda rígida y fina, especialmente si hemos desinflado el manguito durante su introducción en un intento de evitar la compresión extrínseca que ejerce sobre el esófago. Lo advertiremos si vemos que la bolsa se llena de aire.

sar al urólogo, ya que podríamos romper o lesionar la uretra. Las lesiones uretrales y falsas vías son consecuencia de un sondaje forzado. Si ha pasado con dificultad y no refluye orina, debemos tener en mente la posibilidad de haber creado una falsa vía, por lo que debemos revisar todo el procedimiento y/o avisar al urólogo.

Introducción intracraneal Se trata de una complicación extremadamente infrecuente. Si existe una fractura etmoidal o de base de cráneo o una inserción muy forzada y mal dirigida que rompa y atraviese la lámina cribosa se podría afectar a la cavidad craneal. El resultado no puede ser más nefasto.

Sondaje nasogástrico En la colocación de la sonda nasogástrica debemos tener en cuenta las situaciones que se exponen a continuación.

Rotura de cornetes Es la lesión más frecuente. Aparece cuando la sonda no entra por ninguna de las dos fosas nasales, se fuerza su introducción y rompemos los cornetes inferiores. La consecuencia inmediata es la hemorragia, que a veces cesa con la compresión manual, pero otras veces requiere la actuación del otorrinolaringólogo y puede suponer problemas respiratorios posquirúrgicos.

MANTENIMIENTO Abarca el conjunto de actuaciones anestésicas que se realizan entre el final de la inducción y el final de la intervención quirúrgica y que tienen como objeto minimizar al máximo el impacto físico de la intervención quirúrgica y proporcionar las mejores condiciones operatorias que sea posible obtener. Durante esta fase podemos encontrar una serie de complicaciones, unas comunes a cualquier variedad anestésica y otras un tanto más afines al campo quirúrgico en que nos movamos.

Dificultad de sondaje Podemos intentar solucionarlo cambiando de fosa nasal, colocando los dedos en la hipofaringe —verificamos que la sonda sale por las coanas y a su vez la podemos dirigir hacia el esófago—, traccionando de la mandíbula en dirección craneal o ayudándonos de las pinzas de Magyll y el laringoscopio.

Mantenimiento de las vías 1. Oclusión de la vía por tres motivos: formación de un coágulo de sangre en la punta, oclusión por una válvula venosa y por acodamiento. 2. Una colocación anómala, supondría además la aparición de edema y/o necrosis tisular. 3. Pérdida de la vía por manipulación o tracción inadecuadas.

Falsa vía submucosa Es aparentemente dificultosa debido a que se obvia la palpación a su salida de las coanas y se fuerza su introducción.

Introducción en la vía respiratoria A simple vista, parece difícil si sellamos la tráquea con el neumotaponamiento, pero es

En cualquier caso, las consecuencias pueden ser: cese de administración de sueros y 318

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Capítulo 26. Complicaciones en anestesia (I)

nismos fisiopatológicos que los generan, para poderlos evitar o en su caso tratar de forma eficaz.

fármacos con descenso inmediato de sus concentraciones y posibilidad de despertar intraoperatorio, dolor, pérdida de la relajación, inestabilidad hemodinámica e hipovolemia. Para evitarlo, deberemos lavar la vía con suero, retirarla un poco en caso de existencia de válvulas, asegurarnos otra vía si tenemos alguna duda, dejarlas a la vista siempre que sea posible, fijarlas con mucho cuidado y tener en mente que la ausencia súbita de vía venosa en el seno de una anestesia en curso supone una actuación prioritaria.

Etiología Hipovolemia, reacciones vegetativas, efecto farmacológico, analgesia inadecuada, manipulación cardiovascular directa o del SNC, anafilaxia, posiciones del paciente, etc.

Consecuencias Alteraciones de la presión arterial, frecuencia cardíaca, arritmias e hipoxia tisular, que a su vez condicionan la aparición de oligoanuria, alteración neurológica, infarto de miocardio y, finalmente, parada cardíaca y muerte. La solución debe ajustarse a cada situación, pero siempre es necesaria una prevención básica fundamentada en un correcto aporte de líquidos y una buena monitorización.

Mantenimiento de la vía respiratoria

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1. Hiperinsuflación, por exceso de volumen tidal, por intubación selectiva o por broncoespasmo. 2. Hipoventilación, por error de programación del respirador, deshinchado del globo traqueal, acodamiento del tubo endotraqueal o extubación accidental. 3. Desconexión del respirador por manipulación inadecuada del tubo endotraqueal. 4. Extubación intraoperatoria por manipulaciones inadecuadas de la cabeza o el tubo endotraqueal. 5. Broncoespasmo.

Mantenimiento hidroelectrolítico 1. El exceso de cristaloides implica hemodilución, sobrecarga cardíaca, edema pulmonar y periférico, y alteraciones hidroelectrolíticas. 2. El déficit conlleva hipovolemia, alteraciones electrolíticas y cardiovasculares. La solución correcta es la valoración continua de las necesidades y para ello es de gran ayuda la valoración de las pérdidas cuantificables y el registro de los líquidos administrados. 3. Al administrar coloides debemos tener presente que su utilización puede acarrear la aparición de coagulopatía por dextranos y reacciones alérgicas.

Todas estas situaciones son similares a las que pueden ocurrir tras la inducción. Afortunadamente, en rarísimas ocasiones pasan desapercibidas gracias a los sofisticados y completos sistemas de alarmas que llevan incorporados los modernos aparatos de anestesia. Mantenimiento cardiovascular Representa uno de los pilares del mantenimiento anestésico, ya que condiciona de manera importante la morbimortalidad quirúrgica. Los motivos y las consecuencias primarias y secundarias son enormemente diversas, por lo que es absolutamente necesario conocer el estado previo del paciente, los riesgos de la intervención quirúrgica y los meca-

Mantenimiento sanguíneo 1. La hemorragia es la complicación más frecuente e implica hipovolemia y deficiente 319

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intraoperatoria implica que el paciente está sondado y en función de su origen puede ser:

aporte de oxígeno a los tejidos. Para su control y según su importancia, es preciso un adecuado aporte de líquidos, sangre y plasma, lo cual requiere una vez más un adecuado control de pérdidas y reposiciones. 2. La coagulopatía es de origen multifactorial: patología desencadenante, politransfusión, etc., y supone la presencia de hemorragia. Su control se basa en el tratamiento etiológico y si procede, en la transfusión de plasma.

• Prerrenal, secundaria a hipovolemia, bajo gasto e hipotensión arterial. Los riñones, que aún no están afectados, responden y concentran la orina para conservar el sodio produciendo una orina densa e hiperosmótica. • Intrarrenal, secundaria a isquemia o fármacos. Ahora el riñón está afectado y produce una orina escasa, hipodensa y con mucho sodio. • Posrenal, debida la mayoría de las veces a una oclusión de la sonda vesical y a veces a obstrucción ureteral o lesión vesical.

Indicaremos la transfusión de hemoderivados en dos situaciones: para mantener la capacidad de transporte del oxígeno y para corregir coagulopatías. Hay una serie de consideraciones importantes en su administración: para facilitar la transfusión podemos diluir los concentrados de hematíes, pero sólo con suero salino isotónico; las soluciones hipotónicas e hipertónicas producen lisis o deshidratación de los hematíes, la glucosa disminuye la supervivencia de aquéllos y el calcio del ringer lactato puede provocar la formación de coágulos. También es recomendable filtrar la sangre, pero la utilización de un filtro muy fino podría lesionar los hematíes. Finalmente, el calentamiento de la sangre contribuye a evitar la hipotermia, pero si la calentamos a más de 40° provocaremos una hemólisis. Como complicaciones de la transfusión, citaremos la sobrecarga de volumen, la fiebre, la urticaria, la infección, la coagulopatía y destacaremos las reacciones hemolíticas (v. cap. 20).

La causa más frecuente de oliguria intraoperatoria es la prerrenal y el tratamiento es etiológico. Sin embargo, siempre deberemos revisar la sonda vesical.

Hematuria Por manipulación o lesión del riñón o de la vía urinaria. Debemos ubicar el origen de la lesión y controlar la evolución, ya que pueden formarse coágulos que ocluyan el drenaje urinario. Si la hemorragia es importante deberán tomarse medidas para limitarla. Anestesia en cirugía cardíaca Los casos de pacientes con cardiopatías a quienes se va a practicar una intervención quirúrgica representan un complejo problema para el anestesiólogo. Las alteraciones hemodinámicas inducidas por la anestesia y la intervención quirúrgica pueden aumentar más la sobrecarga del corazón afectado. Pero además, la cirugía puede plantear complicaciones específicas:

Mantenimiento de la función renal Tiene por objeto evitar la aparición de un fracaso renal agudo cuya mortalidad es muy elevada.

Oliguria

• Hemólisis: en la mayoría de las intervenciones es necesario derivar la sangre a través de un sistema de circulación extracorpóreo

Se define como una diuresis horaria inferior a 0,5 ml/kg/h. La detección de la oliguria 320

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cuyos rodillos pueden lisar los hematíes y a su vez los pigmentos liberados pueden desencadenar una insuficiencia renal aguda. Coagulación del sistema extracorpóreo y coagulopatía: el paciente ha de ser anticoagulado antes de entrar en bomba y cualquier error de dosificación o de interpretación de resultados podría tener unas consecuencias mortales. Dificultad para salir de bomba, por recalentamiento insuficiente, acumulación de metabolitos ácidos, traumatismo quirúrgico del sistema de conducción o alteraciones hidroelectrolíticas. El taponamiento cardíaco coincidente o posterior al cierre de la esternotomía se debe a una hemorragia intrapericárdica y obliga a un drenaje quirúrgico inmediato. La disfunción cerebral es una de las complicaciones más importantes. Aunque la etiología es multifactorial, las microembolias respiratorias tienen un papel muy importante.

món patológico, así como al colapso indeseado de algún lóbulo del pulmón sano. 3. La anestesia general, el decúbito lateral, la toracotomía la manipulación quirúrgica y la ventilación de un solo pulmón contribuyen a alterar el cociente ventilación/ perfusión; por tanto, es frecuente manejar a estos pacientes con saturaciones periféricas del 90-94% a pesar de utilizar altas concentraciones de oxígeno. Anestesia en cirugía vascular mayor Los pacientes afectos de enfermedad arterial sistémica que van a ser sometidos a cirugía constituyen un desafío, tanto en términos de valoración de riesgos como de manejo intraoperatorio. La incidencia de enfermedad coronaria en estos pacientes oscila entre el 40 y el 80%, siendo ésta la principal causa de morbimortalidad. Se benefician de una amplia monitorización invasiva, pero les aporta los riesgos inherentes a las propias técnicas, y existen otros dos factores, casi constantes: el pinzamiento de la aorta, imprescindible para trabajar sobre ella e implantarle injertos o prótesis, y la anticoagulación con heparina. Un pinzamiento aórtico prolongado produce isquemia periférica, acumulación de metabolitos anaerobios y disminución de la perfusión renal. El despinzamiento conduce a dilatación arterial y venosa por liberación de dichos metabolitos que disminuyen el gasto cardíaco y provocan acidosis sistémica. Si la oclusión aórtica tiene lugar por encima de la décima vértebra dorsal, existe riesgo de paraplejía por isquemia medular.

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Anestesia en cirugía torácica Durante la cirugía torácica en decúbito lateral, es muy útil y a veces realmente necesario separar ambos pulmones para proteger el pulmón sano, de la aspiración de sangre, pus o tejido tumoral. Por otra parte, la ventilación selectiva con los tubos de doble luz permite el colapso del pulmón patológico y proporciona un campo quirúrgico inmóvil que facilita la intervención quirúrgica. Sin embargo, esta técnica puede complicarse por: 1. Lesión de la glotis, las paredes traqueales y la carina. El tubo de doble luz presenta unas curvaduras y un diámetro que facilitan estas lesiones durante su introducción. Además, el tubo Carlens, dispone de un espolón para anclarse en la carina, que también puede lesionarla. 2. La colocación incorrecta llevaría a un colapso y al aislamiento incompletos del pul-

Anestesia en cirugía urológica Normalmente, los pacientes urológicos suelen presentar algún problema sobreañadido, como edad avanzada, cardiopatía aterosclerótica, hipertensión arterial o insuficiencia renal. Pero además, este tipo de intervención quirúrgica presenta alguna complicación específica: 321

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• Síndrome de absorción de glicina. La absorción venosa de la solución de glicina en la resección transuretral a través de las boquillas vasculares abiertas durante la resección varía en función de la altura del recipiente que los contiene y el tiempo de exposición. La consecuencia directa es un aumento del volumen intravascular con hipertensión arterial y taquicardia, hiponatremia dilucional y toxicidad neurológica por los metabolitos de la glicina. Los pacientes pueden presentar náuseas, disnea y alteraciones visuales. La hipoxia y/o la hiponatremia producen ansiedad, desorientación, convulsiones y coma. Debe pedirse al cirujano que controle la hemorragia y finalice la resección y realizar pruebas de hematocrito y una bioquímica sanguínea con iones, urea y creatinina. Un valor de Na+ inferior a 120 mEq/l se considera grave. El tratamiento consiste en restricción de líquidos, diuréticos, medidas de mantenimiento hemodinámico y en casos muy graves puede ser necesaria la administración lenta de soluciones salinas hipertónicas. • La hemorragia es común a todas las intervenciones quirúrgicas urológicas y en la cirugía endoscópica es difícil de cuantificar y valorar por los continuos lavados vesicales. • Perforación vesical: durante una resección transuretral vesical, la atonía vesical constituye un inconveniente, ya que la vejiga distendida es fácilmente perforable, si se perfora el peritoneo, el paciente experimentará signos de irritación peritoneal.

metidos a este tipo de intervención quirúrgica se sitúan en los dos extremos de la vida; un 20% corresponde a lactantes o niños con problemas congénitos de glaucoma, cataratas o estrabismo, mientras que más de un 50% corresponde a personas de edad avanzada con patología concomitante, cardiorrespiratoria, metabólica o degenerativa. En este tipo de cirugía podemos esperar dos complicaciones propias: • Aumento de la presión intraocular: la tos, los estornudos, la compresión extrínseca del ojo, los vómitos, la maniobra de Valsalva, la hipoxia, la hipertensión arterial, la intubación endotraqueal y la succinilcolina aumentan la presión intraocular y su consecuencia inmediata puede ser la extrusión del contenido vítreo cuando el ojo está abierto. Nuestra actitud irá encaminada a evitar todas estas situaciones mediante una sedación adecuada y si se trata de una anestesia general, la inducción será suave, la relajación muscular profunda y en el despertar evitaremos la tos y la agitación. • Reflejo oculocardíaco: el dolor, la presión ocular o la tracción de los músculos extrínsecos producen reflejos parasimpáticos que llegan al corazón a través del nervio vago provocando todo tipo de arritmias, aunque la más habitual es la bradicardia. Para su prevención es conveniente administrar atropina al paciente antes de la intervención quirúrgica. Pero si aun así aparece, el tratamiento consiste en detener el estímulo inmediatamente, administrar atropina de nuevo, profundizar el plano anestésico e inyectar anestésico local en los músculos rectos.

Anestesia en cirugía oftalmológica La cirugía oftalmológica es de una delicadeza extrema y se realiza sobre un área de intensa sensibilidad refleja. Las afecciones quirúrgicas del ojo influyen poco en el estado general de los pacientes, pero no debemos olvidar que el mayor porcentaje de enfermos so-

Anestesia en cirugía otorrinolaringológica

Reacciones vegetativas por la laringoscopia Pueden aparecer reacciones simpaticorreflejas con hipertensión arterial y arritmias 322

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Capítulo 26. Complicaciones en anestesia (I)

tanto supraventriculares como ventriculares. Para su prevención es conveniente la inyección intravenosa de lidocaína y una adecuada profundización anestésica. Si pese a eso aparecen, el tratamiento debe ser inmediato y sintomático.

ces se reintubará al paciente y habrá que considerar el lavado bronquial y la administración de dosis elevadas de esteroides e incluso una traqueostomía si las lesiones son muy graves. Anestesia en neurocirugía

Complicaciones de la cirugía con láser Trastornos hemodinámicos

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Destacaremos dos:

La manipulación quirúrgica intracraneal puede producir cambios súbitos del ritmo cardíaco. Los trastornos más frecuentes ocurren en la cirugía de fosa posterior, debido a la presión, distorsión y tracción del tallo cerebral y de los nervios craneales. Si aparecen, el cirujano debe cesar la maniobra causante y si es preciso se realizará tratamiento sintomático.

• Afectación ocular directa. Para evitarla, los ojos del paciente se cerrarán con adhesivos en los párpados y se protegerán con gasas humedecidas opacas. • Incendio de la vía respiratoria. Es la complicación más grave, ya que comporta riesgo vital. Nos obliga a seguir las siguientes precauciones: prescindir del protóxido y reducir la fracción inspirada de oxígeno, pues ambos gases mantienen la combustión; el manguito del tubo endotraqueal debe rellenarse con suero mezclado con azul de metileno para disipar el calor y señalar su rotura por acción del láser; utilizar lubricantes hidrosolubles y evitar paños de papel en el campo operatorio; emplear el láser a la menor potencia posible y en modo intermitente para acumular menos calor y tiempo de exposición; y disponer de una fuente inmediata de agua (una jeringa de 50 ml es suficiente). En caso de incendio, se debe actuar de forma rápida, decidida y coordinada, aunque no resulta nada fácil después de una explosión, pues el suceso puede ser suficientemente traumático para incapacitar de forma temporal al personal de quirófano. En cuanto el cirujano lo detecte, debe retirar la fuente de energía y avisar al anestesiólogo, quien, en contra de lo habitual, debe parar la ventilación y verter suero en la faringe. Extubar y ventilar con mascarilla facial con oxígeno al 100%. Se realizará una laringoscopia directa y broncoscopia para visualizar los daños y extraer los restos de la combustión. Enton-

Embolia gaseosa venosa Es más frecuente en cirugía de fosa posterior y en posición de sedestación, pues se desarrolla una presión subatmosférica en los senos venosos subdurales que quedan abiertos a nivel del campo quirúrgico, por encima del corazón. El éxito del tratamiento depende de su diagnóstico temprano, y para ello nos ayudarán: el Doppler precordial, que detecta burbujas de 0,5 ml, la disminución del CO2 teleespiratorio, la auscultación de un murmullo «en rueda de molino» en el corazón, el aumento de la presión en la arteria pulmonar y el colapso cardiovascular súbito. El cirujano anegará el campo quirúrgico con suero y cerrará las bocas vasculares abiertas. Suspenderemos el aporte de protóxido de nitrógeno por su capacidad de agrandar las burbujas de gas y aspiraremos por el catéter que tengamos insertado en la aurícula derecha para extraer la mayor cantidad posible de aire. A continuación se tumbará al paciente para que no pueda absorber más aire y se tomarán medidas de apoyo hemodinámico inmediatas. 323

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Parte VII. El paciente en el quirófano

Rotura de un aneurisma o malformación arteriovenosa

nistraremos una nueva dosis de neostigmina. De lo contrario, profundizaremos la anestesia con protóxido de nitrógeno y esperaremos a que sea posible la reversión. Si el paciente ha sido extubado y podemos revertir, lo haremos. De lo contrario puede ser necesaria la reintubación.

A veces marca la indicación de una intervención de urgencia y otras veces se convierte en una complicación intraquirúrgica, bien por manipulación o bien como consecuencia de una crisis de hipertensión. Supone una pérdida masiva de sangre y la posibilidad de secuelas neurológicas importantes.

Depresión respiratoria postoperatoria Puede aparecer al extubar al paciente, en el traslado y en la primera hora del postoperatorio, por efecto residual de los anestésicos. Es frecuente y fácilmente reversible, pero grave si no se resuelve de forma temprana. El paciente está dormido o con tendencia al sueño y cursa con hipoventilación, que se traduce en hipoxemia e hipercapnia. El tratamiento consiste en soporte ventilatorio y farmacológico (naloxona o nalburfina si es secundario a un exceso de opiáceos o flumacenil para las benzodiacepinas).

DESPERTAR Y EXTUBACIÓN Es el conjunto de procesos que permiten al paciente recobrar el conocimiento, el control de su respiración, de los reflejos laríngeos y el movimiento voluntario. Durante el despertar, aún quedan concentraciones plasmáticas significativas de todos los fármacos administrados, lo que condiciona una gran inestabilidad cardiovascular, respiratoria y neurológica. Existe una correlación directa entre la duración de la intervención y el grado de hipoxemia en el postoperatorio que se debe a la mayor dosis de fármacos anestésicos empleados, la mayor agresión quirúrgica y la mayor pérdida de agua, sangre y calor.

Obstrucción de la vía respiratoria Es una complicación frecuente y de aparición temprana tras la extubación y en las primeras horas del postoperatorio. Es fundamental detectarla lo antes posible, ya que si no se resuelve inmediatamente conduce a la parada cardiorrespiratoria. Sus causas más frecuentes son:

Prolongación de la relajación muscular La curarización debe sospecharse si hay debilidad muscular, si la respiración es superficial, rápida y paradójica o existe dificultad para hablar (en el paciente extubado). El efecto del relajante muscular puede potenciarse por aminoglucósidos, furosemida, alteraciones electrolíticas, acidosis respiratoria e hipotermia y por enfermedades como miastenia grave o por alteración de la colinesterasa plasmática tras la administración de succinilcolina. Para su tratamiento, debemos monitorizar el grado de relajación para actuar en función de los resultados obtenidos. Si se puede revertir con fármacos, admi-

Depresión del músculo geniogloso y la musculatura faríngea La consecuencia es la caída de la lengua, la epiglotis y el paladar blando hacia la pared posterior de la faringe durante la inspiración y se manifiesta por estridor inspiratorio y dificultad ventilatoria. Se resuelve con fáciles maniobras de hiperextensión de la cabeza, tracción de la mandíbula, lateralización del cuello y, en casos graves, utilizando una cánula de Guedel o procediendo a la intubación endotraqueal. 324

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Capítulo 26. Complicaciones en anestesia (I)

Laringoespasmo y/o cierre reflejo de las cuerdas vocales

ta reintubar, aspirar y tratarlo como un caso de distrés respiratorio.

Es típico que ocurra en el momento de extubar, por estímulos irritativos (secreciones, sangre, aspiración) y en cirugía de vía respiratoria superior. Aparece estridor inspiratorio, aumento del trabajo respiratorio con utilización de musculatura accesoria y agitación. Las medidas a seguir consisten en aspirar secreciones, hiperextender el cuello, oxigenoterapia con presión positiva continua, y si no logramos que remita, relajación de la musculatura laríngea con 10-20 mg de succinilcolina, en cuyo caso conviene que el paciente no esté despierto.

Otras complicaciones En este apartado se incluirían la pérdida de vías y la emesis durante el traslado, así como el exceso de dolor.

ALERGIAS EN EL CURSO DE UNA ANESTESIA El riesgo de aparición de una reacción alérgica durante la práctica de una anestesia general es de 1/1.500-5.000 anestesias y en un 8-10% la evolución es mortal. Los fármacos implicados con mayor frecuencia son los relajantes musculares y a la cabeza encontramos la succinilcolina. La ausencia de sintomatología que lo indique y la brutalidad y gravedad de los síntomas se explica porque los fármacos se inyectan por vía intravenosa y el paciente está dormido. Conviene llamar la atención sobre dos productos íntimamente relacionados con el quirófano: el látex, al que se dedica un capítulo especial y el óxido de etileno, gas que se utiliza para esterilizar material quirúrgico y que se considera como uno de los principales implicados. En cuanto a la clínica, puede ir desde un enrojecimiento de la cara y el tórax, con hipotensión y taquicardia, hasta broncoespasmo grave, shock anafiláctico y parada cardíaca. El tratamiento irá encaminado a estabilizar al paciente. Aseguraremos la vía respiratoria y, según la clínica, se administrarán adrenalina, broncodilatadores, esteroides o inotrópicos. Para el diagnóstico exacto necesitaremos muestras de sangre y orina para realizar pruebas especiales.

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Edema de glotis Suele ser secundario a intubación difícil, cirugía local, reacción alérgica, regurgitación gástrica. Aparece estridor inspiratorio y agitación. Se diagnostica por la clínica de dificultad absoluta para la ventilación, tanto espontánea como manual, asistida y por laringoscopia. Para su tratamiento utilizaremos oxígeno a presión positiva, nebulizaciones con adrenalina o adrenalina subcutánea, corticoides intravenosos e intubación inmediata con un tubo de menor calibre si el cuadro no cede enseguida. En caso de una intubación imposible, será necesario practicar una traqueostomía de urgencia.

Broncoaspiración Se debe a la aparición de un vómito tras la extubación, cuando el paciente aún presenta un nivel de conciencia bajo y unos reflejos laríngeos reducidos. Para evitarlo, debemos aspirar bien el estómago antes de la extubación, y si aun así persiste la regurgitación, giraremos la cabeza del paciente hacia un lado y se procederá a aspirar la zona de la boca. En caso de broncoaspiración leve, la conducta será expectante, con oxigenoterapia y radiografía de control. Si es grave, puede hacer fal-

HIPERTERMIA MALIGNA Es un trastorno del músculo esquelético que obedece a una dificultad de la recaptación de calcio por el retículo sarcoplásmico, con 325

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Parte VII. El paciente en el quirófano

acúmulo en el interior celular. Aparece en individuos susceptibles en respuesta a la exposición a desencadenantes, tales como anestésicos volátiles, succinilcolina, traumatismos o agresión quirúrgica. El aumento de calcio intracelular provoca una aceleración del metabolismo con aumento de la temperatura corporal de entre 0,5 y 1° cada 15 min, del CO2 y del ácido láctico con acidosis mixta e hiperpotasemia que favorece las arritmias. Si se produjera este cuadro en el quirófano, debemos retirar los posibles desencadenantes, administrar dantroleno a una dosis de 2 mg/kg cada 10 min hasta un total de 10 mg/kg, emplear medidas físicas de enfriamiento y administrar tratamiento de soporte vital hasta que ceda el cuadro.

5. Todo el equipo eléctrico debe ser revisado periódicamente por personal cualificado.

OTRAS COMPLICACIONES RELACIONADAS CON FACTORES HUMANOS No podemos olvidarnos del factor humano en el ámbito de la medicina en general y de la anestesia en particular y de nuestros fallos se derivarán complicaciones de dimensiones variables. 1. Por falta de revisión del material, de los fármacos y del equipo. 2. Por escasa o inapropiada experiencia o falta de familiaridad con determinadas técnicas anestésicas o quirúrgicas, equipo o material o fármacos anestésicos. 3. Por cambios de protocolos o de ubicación de quirófano. 4. Por falta de atención, exceso de distracción, fatiga, falta de sueño, prisa y restricción de la visión.

ACCIDENTES ELÉCTRICOS El quirófano es una zona en la que existen muchos peligros asociados con shock eléctrico, quemaduras, fuego y explosiones. Los principales peligros derivan de un personal insuficientemente entrenado, equipos con mal funcionamiento o con un mantenimiento inadecuado y de una vigilancia incorrecta del equipo por parte del personal de quirófano. Las normas de seguridad eléctrica en quirófano son:

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Enfermería profesional. Enciclopedia médico-quirúrgica LONG-PHIPPS. México DF: Mc Graw-Hill Interamericana; 1994. Escolano I. Profilaxis de la aspiración ácida. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1990;37:304-8. Firestone LL. Procedimientos de anestesia clínica del Massachusetts General Hospital. Barcelona: Salvat; 1993. Howell SJ. Hypertension, admission blood pressure and perioperative cardiovascular risk. Anaesthesia. 1996;51:1000-4. Laxenaire MC. Riesgo alérgico en anestesia y reanimación. Barcelona: Masson; 1993. Miller RD. Anestesia. Barcelona: Doyma; 1993. Rodrigo MP. Evaluación y manejo de la vía aérea difícil. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1996;43:34-41. Thadhani R. Acute renal failure. N Engl J Med. 1996; 1448-57.

1. Todos los aparatos eléctricos que se utilizan en el quirófano debe tener toma de tierra. 2. El paciente se conectará a la toma de tierra de la unidad electroquirúrgica, y no a la general. 3. La placa de tierra debe colocarse próxima al lugar de la operación y lejos de los cables del marcapasos y del electrocardiógrafo. 4. Hay que utilizar unidad bipolar cuando hay que practicar electrocirugía a un paciente con marcapasos.

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Complicaciones en anestesia (II): shock y parada cardíaca S. Galindo Menéndez

SHOCK

el aumento de la frecuencia cardíaca, mediados por vía adrenérgica, ya no pueden seguir compensando el gasto cardíaco reducido.

Definición

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El término shock engloba diversos estados patológicos que tienen en común el fracaso de la circulación para suministrar los sustratos metabólicos esenciales para mantener la función y la integridad celular de los sistemas orgánicos vitales. Si no se pone pronto remedio a este proceso se producen lesiones celulares irreversibles, que pueden desencadenar un fallo multiorgánico.

Shock cardiogénico Si falla el corazón en su función de bomba no se aporta suficiente flujo sanguíneo al organismo. Esta disfunción miocárdica puede producirse por infarto agudo de miocardio (IAM), miocardiopatías, arritmias, cardiopatías valvulares o por depresión miocárdica farmacológica. En este último apartado se encuentran muchos fármacos anestésicos, como los halogenados, ciertos hipnóticos, etc.

Clasificación (tabla 27-1) El shock puede clasificarse en cinco tipos en función de su etiología y curso clínico.

Shock distributivo Se produce principalmente por disfunción vasomotora, lo que da lugar a una vasodilatación venosa y arteriolar con estancamiento venoso, pérdida del tono arteriolar y, en definitiva, a una redistribución del flujo sanguíneo. Esta situación puede aparecer en la sepsis (shock séptico), en la pérdida del control neurógeno de los vasos (shock neurogénico) o tras un bloqueo intradural o epidural.

Shock hipovolémico La pérdida de volumen intravascular produce una reducción del gasto cardíaco. El shock se desencadena cuando la vasoconstricción y Tabla 27-1. Clasificación de shock Hipovolémico Cardiogénico Distributivo Obstructivo Estados mixtos

Shock obstructivo Está causado por una obstrucción mecánica al flujo sanguíneo. En la mujer embaraza327

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Parte VII. El paciente en el quirófano

da en decúbito supino, el útero grávido puede comprimir la aorta y la vena cava e impedir la circulación normal. Otras causas de shock obstructivo son el taponamiento cardíaco, la embolia pulmonar, el neumotórax a presión o la disección aórtica.

mental, oliguria, distrés respiratorio, isquemia miocárdica o coagulopatías. • Mala perfusión hística, cuyos signos son piel fría y húmeda, llenado capilar lento, taquicardia y acrocianosis. Sin embargo, en el shock distributivo, la piel está caliente y se produce una situación de hiperdinamia cardiovascular. Puede demostrarse la presencia de acidosis láctica.

Estados mixtos En la práctica clínica, los diversos tipos de shock suelen presentarse de forma combinada. Así, en el shock anafiláctico, la hipovolemia causada por fuga vascular coexiste con trastornos de la distribución debidos a la liberación de sustancias endógenas vasoactivas. En el caso del shock séptico, el defecto de distribución se complica con la hipovolemia producida por fuga capilar, la inflamación y las pérdidas insensibles debidas a la fiebre.

Tratamiento inmediato Comienza con las medidas de soporte vital avanzado. Es esencial establecer de inmediato un acceso venoso del calibre más grueso posible, para la administración de fármacos y la expansión de la volemia. En caso de shock anafiláctico, hay que suspender inmediatamente todos los fármacos sospechosos. Los trastornos metabólicos asociados (insuficiencia renal, hipotiroidismo, hipocalcemia, etc.) pueden contribuir a la hipotensión y deben excluirse mediante pruebas de laboratorio. El paciente en situación de shock depende de la medicación que se le está administrando, por lo que la interrupción accidental de una vía intravenosa de aporte o la desconexión de fármacos vasoactivos puede precipitar la hipotensión. La insuficiencia respiratoria es una característica habitual del shock y con frecuencia tendremos que recurrir a la ventilación mecánica.

Enfoque general El carácter crítico del proceso obliga a realizar el diagnóstico y el tratamiento de forma simultánea. El diagnóstico se basa en la presencia de hipotensión, mala perfusión hística y disfunción de los órganos. Habitualmente se hallan antecedentes de un proceso desencadenante, como exposición a un alergeno, la administración de un fármaco depresor cardiovascular, traumatismo o infección. El mantenimiento de la vía aérea, la respiración y la circulación han de ser siempre las primeras medidas que hay que tomar.

Exploración física y pruebas complementarias Estas pruebas están dirigidas a investigar la presencia y el grado de afectación multisistémica.

Diagnóstico Es básicamente clínico y encontraremos:

Sistema nervioso central (SNC). El estado confusional, la obnubilación y la aparición de déficits neurológicos focales son indicaciones de que la perfusión cerebral es insuficiente. Hay que excluir los trastornos metabólicos, las infecciones, los traumatismos y las lesiones de efecto masa en el SNC, antes de atribuir los trastornos neurológicos al shock.

• Hipotensión, que se define por una presión arterial sistólica (PAS) menor de 90 mmHg o una presión arterial media (PAM) menor de 50 mmHg. • Disfunción de los órganos, que puede presentarse en forma de alteración del estado 328

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Capítulo 27. Complicaciones en anestesia (II): shock y parada cardíaca

Sistema cardiovascular. En el shock, la taquicardia y las catecolaminas circulantes aumentan las demandas de oxígeno, al tiempo que la hipotensión disminuye la presión de perfusión coronaria. Esta situación predispone al miocardio a la aparición de isquemia, disminución de la contractilidad y arritmias (fig. 27-1).

por el mismo factor etiológico, como es el caso de la sepsis.

Aparato respiratorio. El shock produce desequilibrios entre la ventilación y la perfusión pulmonar, aumento del espacio muerto fisiológico y de las demandas de oxígeno de los músculos respiratorios. También se altera la membrana alveolocapilar, con acumulación de agua en el pulmón. Todo esto se traduce en dificultades para la oxigenación e hipoxemia.

Fatiga muscular. El aumento del catabolismo y la hipoxemia hacen que sea frecuente encontrar fatiga y debilidad muscular en estos pacientes (fig. 27-2).

Sistema genitourinario. La función del riñón se deteriora por vasoconstricción renal, ya que ante un estado de shock, el flujo sanguíneo se redistribuye para asegurar la perfusión de órganos vitales, como el cerebro y el corazón. Se manifiesta clínicamente por oligoanuria.

Electrocardiograma (ECG). Se monitorizará de forma continua empleando las derivaciones II o V5 (v. cap. 8) para controlar la frecuencia cardíaca, el ritmo y la presencia de isquemia miocárdica.

Aparato digestivo. La activación del sistema nervioso simpático y la reducción del flujo esplácnico dan lugar a una disminución de la motilidad gástrica e intestinal.

Monitorización Una monitorización adecuada nos permitirá tratar mejor al paciente en situación de shock.

Sondaje vesical. Para cuantificación horaria de la diuresis. Sirve como estimación indirecta de la volemia y de la función renal.

Sistema de la coagulación. Aunque la coagulopatía no es propia del shock, sí aparece como consecuencia de la dilución por la fluidoterapia, la pérdida y el consumo de las plaquetas y de factores de coagulación, así como

Presión venosa central (PVC). Ofrece una estimación de la volemia del paciente en

Volumen sanguíneo (hemorragia, deshidratación o confinamiento)

Retorno venoso inadecuado

Disminución del riego coronario Hipotensión arterial

Gasto cardíaco inadecuado

Insuficiencia del miocardio

Figura 27-1. En el shock, el descenso del volumen sanguíneo produce hipotensión arterial e isquemia miocárdica que a su vez agrava la hipotensión.

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Shock circulatorio Signos macroscópicos

Signos microscópicos

↓ Retorno venoso ↓ Gasto cardíaco ↓ Flujo sanguíneo

Constricción venillas y arteriolas Oclusión trombótica ↑ Permeabilidad capilar

Miocardio Riñones Pulmones Hígado Cerebro

Insuficiencia celular

r u u u u u u u u u u u w u u u u u u u u u u u u u q

Lesión celular

Bloqueo metabólico Anoxia Insuficiencia endocrina Bloqueo del SRE Liberación de aminas vasoactivas Inactivación de enzimas Falta de nutrientes Alteración de la coagulación sanguínea Intoxicación por productos catabolismo

Muerte celular

Figura 27-2. Alteraciones fisiopatológicas en el shock. SRE: sistema retículo-endotelial

aquellas circunstancias en las que no existe un obstáculo al flujo de sangre a través del corazón.

res como el PICO, el VIGILEO o el LIDCO, que hacen los cálculos pertinentes a partir de los datos obtenidos en una arteria periférica. Se trata de tecnologías nuevas que poco a poco se están introduciendo en la práctica diaria.

Gasto cardíaco. Tradicionalmente, la medición del gasto cardíaco se ha realizado mediante un catéter de arteria pulmonar que permite medir la PVC, la presión arterial pulmonar (PAP) y el gasto cardíaco. La PAP aumenta con la hipoxia, hipercapnia, acidosis, neumopatías crónicas, distrés respiratorio y embolia pulmonar. La presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCP) se corresponde exactamente con la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y es uno de los determinantes de la precarga de este ventrículo y nos permite monitorizar con más exactitud la expansión de la volemia. El gasto cardíaco se mide con la técnica de hemodilución. Está reducido en el shock hipovolémico, cardiogénico u obstructivo y puede ser normal o estar elevado en el shock séptico (v. cap. 8). Pero en la actualidad existen dispositivos de medición de estos y otros parámetros que resultan menos invasivos para el paciente. Se trata de monito-

Shock hipovolémico Los primeros signos de shock hipovolémico aparecen cuando la volemia ha disminuido entre un 15 y un 25%, aunque pueden estar enmascarados en pacientes ancianos o que reciben tratamiento antihipertensivo. Las causas de la hipovolemia son múltiples. Puede haber pérdidas de líquido hacia el exterior en los casos de hemorragia, vómitos, diarrea, diabetes no controlada, uso exceso de diuréticos, drenajes quirúrgicos y quemaduras. Se puede producir hipovolemia por desplazamiento interno de líquido intravascular en los casos de hemoperitoneo, hemotórax, hematomas en fracturas de huesos largos, obstrucción intestinal y pancreatitis aguda. 330

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Capítulo 27. Complicaciones en anestesia (II): shock y parada cardíaca

Shock séptico

El tratamiento se basa en reponer rápidamente la volemia y en controlar las pérdidas en curso y, para ello, debemos contar con accesos venosos de calibre grueso, mínimo 18G. Se debe evitar el enfriamiento durante la reanimación, ya que la hipotermia facilita la aparición de arritmias, coagulopatía o supresión inmunológica. A veces es necesario administrar vasopresores o inotropos para mantener la presión de perfusión en los órganos vitales. Para la reposición de la volemia podemos utilizar soluciones cristaloides (ringer lactato, suero fisiológico), soluciones coloides (almidones, gelatinas) o sangre y sus derivados. La elección de uno u otro dependerá de la causa e intensidad de la hipovolemia (fig. 27-3).

Es un síndrome clínico caracterizado por diversas anomalías hemodinámicas y metabólicas que se asocia con la presencia en sangre de microorganismos, sus productos tóxicos o ambos. El efecto cardiovascular más característico es la disminución de las resistencias vasculares periféricas (vasodilatación) con alteración de la microcirculación y mala perfusión de los tejidos, junto con hipovolemia relativa. La oxigenación tisular también está alterada, ya que a un mayor consumo de oxígeno se suma la dificultad de extraerlo por parte de los tejidos. La manifestación clínica clásica es la de un paciente febril, con vasodilatación, taquipnea y

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↑ Función cerebral ↑ Flujo cerebral

↑ Gasto cardíaco Inversión del segmento ST Cambios en la onda T

Expansión del volumen sanguíneo ↑ Flujo tisular ↑ Oxigenación tisular ↑ pH ↓ Exceso ácido láctico

↑ Transporte de O2

↑ Función de los órganos vitales Alteración pruebas BSF, LDH Cambios en SGOT y SGPT

↑ Flujo renal ↑ Excreción orina

Figura 27-3. El tratamiento del shock hipovolémico comienza por la reposición del volumen sanguíneo y, si es necesario, con apoyo inotrópico para mejorar la perfusión tisular.

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bilidad capilar, broncoconstricción y vasodilatación. Las manifestaciones clínicas pueden ocurrir inmediatamente después del contacto con el antígeno, o bien de forma tardía entre 15 y 60 min después. El shock que se produce en estos casos se debe principalmente a la pérdida de volumen plasmático y a la brusca vasodilatación. Este tipo de shock sigue un curso hiperagudo y requiere tratamiento inmediato en el lugar en que se produce, por lo que la colaboración de la enfermería es crucial. El tratamiento se basa en la identificación del alergeno y en técnicas de soporte vital. El mantenimiento de la vía respiratoria puede oscilar desde la administración de oxígeno suplementario con mascarilla facial hasta la intubación endotraqueal. Si no contamos con una vía intravenosa, la canalizaremos para realizar expansión de volumen y administrar fármacos. La adrenalina es el fármaco de elección para el tratamiento inicial urgente de la anafilaxia. Su actividad agonista alfa-1-adrenérgica causa vasoconstricción y disminuye el angioedema y la urticaria. Sus acciones agonistas betaadrenérgicas favorecen la broncodilatación y aumentan el gasto cardíaco. También inhibe la degranulación de la histamina en los mastocitos. Se puede administrar por vía subcutánea, intravenosa o a través del tubo endotraqueal a dosis de 0,1-1 mg. Los antagonistas de la histamina 1, administrados con los antagonistas de la histamina 2 (ranitidina, cimetidina, famotidina), atenúan los efectos cardiovasculares de la histamina. Estos antihistamínicos pueden administrarse como terapia coadyuvante, pero no como único tratamiento, ya que la histamina no es el único mediador endógeno causante de los efectos sistémicos. Es posible que los glucocorticoides administrados en una fase temprana sean eficaces para el tratamiento de la anafilaxia, ya que inhiben la degranulación de los mastocitos y previenen la agregación plaquetaria. Una forma particular de shock anafiláctico es la alergia al látex, pues es cada día más frecuente y preocupa en nuestro medio, donde el

con circulación hiperdinámica a pesar de una presión arterial baja. Hoy en día, tras la Conferencia de Consenso de 1991, el shock séptico se considera como el último estadio de la respuesta del organismo a la infección, la sepsis. El tratamiento, tras la aparición de la campaña «Surviving sepsis» en 2004, se basa en la guía de manejo que en ella se recomienda. Sus objetivos son la normalización de la presión arterial y de la perfusión tisular en las primeras 6 h de la reanimación del paciente, el inicio de tratamiento antibiótico en la primera hora tras el diagnóstico, la obtención de cultivos antes de iniciar la antibioterapia y el control del foco de la infección. Siguiendo esta guía por objetivos se ha conseguido reducir la tasa de mortalidad. La proteína C reactiva humana recombinante es un anticoagulante endógeno con propiedades antiinflamatorias. Su uso en pacientes con disfunción de órganos inducida por la sepsis mejora la supervivencia. En primer lugar se procederá a canalizar varias vías venosas de grueso calibre que permitan iniciar la fluidoterapia y la administración de fármacos y sustancias vasoactivas. Se monitorizará el ECG en su derivación II o V5, saturación de oxígeno, presión arterial invasiva, PVC y diuresis. El shock séptico tiene un curso prolongado en el tiempo, por lo que estos pacientes requieren unos cuidados de enfermería propios de un paciente crítico en una unidad de reanimación.

Shock anafiláctico Las reacciones anafilactoides se producen por la liberación endógena de mediadores químicos tras la exposición a sustancias como alimentos, fármacos, hemoderivados, etc., en pacientes susceptibles a ellas. Cuando estas reacciones son inducidas por el antígeno y mediadas por la IgE, se denominan reacciones anafilácticas. Los mediadores endógenos liberados durante estas reacciones (histamina, leucotrienos, prostaglandinas, etc.) provocan enrojecimiento, urticaria, angioedema, aumento de la permea332

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Capítulo 27. Complicaciones en anestesia (II): shock y parada cardíaca

uso de este material forma parte de la práctica diaria habitual (v. cap. 28).

vía intravenosa e iniciará la fluidoterapia. Se preparará una fuente de vacío para aspiración, una fuente de oxígeno, material para canalizar vías venosas periféricas y centrales, vía arterial, sondaje vesical, material de intubación y el carro de parada, monitorizando con el desfibrilador el ECG. En definitiva, preparar el material que se va a necesitar y dar apoyo a las actuaciones terapéuticas del anestesiólogo.

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Shock cardiogénico Se produce cuando el miocardio es incapaz de generar un gasto cardíaco suficiente para mantener las necesidades sistémicas. El IAM que afecta a más del 40% del ventrículo izquierdo es la causa más común. Otras causas son las cardiopatías valvulares, la disección aórtica proximal, la taquicardia o bradicardias extremas, las miocardiopatías y la administración de anestésicos en sujetos susceptibles. El tratamiento se basa en la corrección médica o quirúrgica de las etiologías reversibles que contribuyan a la situación de bajo gasto, en mejorar el estado hemodinámico mediante fármacos inotropos y vasoactivos y, a veces, en utilizar dispositivos transitorios de ayuda ventricular, como el balón de contrapulsación. En algunos casos sólo un trasplante cardíaco puede resolver la situación. Los fármacos vasoactivos, como dopamina, dobutamina, milrinona y adrenalina, pueden utilizarse en los pacientes que presentan un aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y una disminución del volumen sistólico, y que no responden a la expansión de volumen. La reducción de la poscarga se lleva a cabo con vasodilatadores como nitroprusiato, nitroglicerina, captopril o enalapril.

PARADA CARDÍACA Definición La pared del corazón consta de 3 capas: endocardio, miocardio y pericardio. El miocardio dispone de un sistema que se ocupa de la formación y transmisión de estímulos y de fibras contráctiles responsables de generar la fuerza impulsora de la sangre. Cuando cesa la actividad mecánica del corazón, a pesar de que puede haber actividad eléctrica en el sistema de conducción, hablamos de parada cardíaca. Clínicamente se traduce por un cese brusco de la respiración y de la circulación espontáneas, con ausencia de pulso e inconsciencia. La ausencia de actividad mecánica puede darse con cuatro variedades electrocardiográficas: fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, asistolia y disociación electromecánica. Es una situación de emergencia, es decir, la falta de asistencia conduce a la muerte en pocos minutos y la aplicación de primeros auxilios por cualquier persona es de gran importancia.

Papel general de la enfermería El personal de enfermería debe ser capaz de reconocer estas situaciones que requieren tratamiento inmediato y debe estar lo suficientemente entrenado para actuar con rapidez, ya que de ello depende el pronóstico vital del enfermo. Ante una situación de shock, la enfermera debe suspender toda la medicación sospechosa de haber desencadenado el cuadro y avisará al anestesiólogo responsable. Valorará los accesos vasculares disponibles y, en caso de que sea necesario, canalizará una

Reanimación cardiopulmonar Es el tratamiento de la parada cardíaca e integra un conjunto de pautas estandarizadas, de desarrollo secuencial, cuyo fin es sustituir primero y restaurar después la respiración y la circulación espontáneas. Se basa en guías de 333

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desplaza la lengua hacia atrás, y ocluye la vía respiratoria. Si esta oclusión es completa llevará a la muerte por asfixia en pocos minutos. Su apertura debe realizarse inmediatamente con la maniobra «frente-mentón», «triple maniobra» y «triple maniobra modificada» (v. cap. 11). Tras la apertura de la vía respiratoria con cualquiera de estas maniobras se debe proceder a su limpieza manual para extraer sangre, mucosidad, restos de alimentos, prótesis dentarias o cuerpos extraños. A continuación, si se comprueba que no existe respiración espontánea debe iniciarse la ventilación artificial.

consenso de sociedades de reconocido prestigio internacional, la última de las cuales se publicó en 2005 y está avalada por el International Liason Committee on Resucitation, el European Resucitation Council y la American Heart Association. Clasificación de la reanimación cardiopulmonar Básica. Se basa en el suministro artificial de sangre oxigenada a los lechos circulatorios sistémicos en cantidad suficiente como para conservar la función de los órganos vitales y, al mismo tiempo, proporcionar el sustrato fisiológico necesario para la recuperación rápida de la circulación espontánea una vez se haya administrado el tratamiento específico de la parada cardíaca con la reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada. Cualquier persona debe ser capaz de realizarla con el entrenamiento necesario, ya que no requiere ningún equipo.

Ventilación Se realiza con aire espirado por el reanimador que contiene una concentración de oxígeno aproximadamente del 18%. Utilizamos las técnicas del «boca-boca» y «boca-nariz». En la ventilación «boca-boca», tras realizar la apertura de la vía respiratoria con la maniobra «frente-mentón», la boca del reanimador sella la boca del paciente mientras con los dedos índice y pulgar obstruye la nariz. La ventilación «boca-nariz» es la técnica más eficaz con aire espirado y en algunos casos, como en la lesión grave de boca y mandíbula, la única posible. Se realiza cerrando la boca del paciente con el dedo pulgar, y sellando los labios alrededor de la nariz.

Avanzada. Su objetivo es el tratamiento específico de la parada cardíaca. El anestesiólogo, tanto en quirófano como en la sala de reanimación, dispone del equipamiento necesario para la RCP avanzada. Soporte vital básico Cualquier paciente inconsciente, que no respire y no se mueva (excluyendo las respiraciones agónicas) debe ser colocado en posición de RCP, es decir, en decúbito supino, con la cabeza y los hombros al mismo nivel que el cuerpo y los brazos a lo largo de éste, sobre una superficie dura, lisa y firme. Una vez en posición iniciaremos las técnicas de RCP basadas en la «regla del ABC» (Airway, Breath, Circulation).

Circulación La parada cardíaca se diagnostica por ausencia de pulso detectable en las grandes arterias. En adultos buscaremos el pulso carotídeo y en niños el pulso braquial. Si no hay pulso palpable iniciaremos el masaje cardíaco externo colocando el talón de las manos dos dedos por encima de la apófisis xifoides, hundiendo el tórax entre 4 y 5 cm y a una frecuencia de 100 compresiones/min. La relación compresión/ventilación será de 30:2, empezando por las compresiones.

Apertura de la vía aérea En un paciente inconsciente se relajan los músculos de la lengua y la faringe, lo que 334

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Capítulo 27. Complicaciones en anestesia (II): shock y parada cardíaca

vez efectuado el aislamiento de la vía respiratoria y por tanto anulado el riesgo de broncoaspiración, ya no es necesario mantener la coordinación ventilación-masaje, ni suspender las compresiones durante la ventilación. El cardiocompresor mecánico es un dispositivo que realiza compresiones torácicas al ritmo que nosotros pautamos; se debe reservar para RCP prolongadas en adultos donde el agotamiento del reanimador hace ineficaz el masaje cardíaco, ya que con él se producen frecuentes complicaciones, como el desplazamiento inadvertido del punto de masaje o la suspensión prolongada de las maniobras de RCP a veces necesarias para su colocación. Aunque se ha demostrado que el masaje cardíaco con el tórax abierto produce mejor hemodinámica y viabilidad cerebral en contextos experimentales, como es natural, la aplicación de este método está restringida por su carácter invasivo. Esta técnica queda restringida a la fase temprana del postoperatorio de la cirugía cardiotorácica o cuando el tórax o el abdomen ya está abierto. Existen otras técnicas cuyos beneficios son controvertidos, como el cardiopump, el pantalón antishock o la contrapulsación abdominal, y que no entran dentro de la práctica habitual de la RCP en la actualidad.

Soporte vital avanzado Es el que utiliza el anestesiólogo, salvo en situaciones excepcionales, al disponer de los conocimientos y el equipo necesarios.

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Apertura de la vía aérea Disponemos de cánulas faríngeas (tubo de Mayo o Guedel) de distintos grosores y tamaños, así como de sistemas de vacío para la aspiración de secreciones y pinzas de Magill para la extracción de cuerpos extraños. La intubación endotraqueal se realiza con un laringoscopio, ya sea de pala recta o curva y tubos endotraqueales de distintos diámetros según la edad del paciente. Cuando la intubación endotraqueal no se consigue rápidamente con laringoscopia es aceptable el uso de dispositivos alternativos, como la mascarilla laríngea, el obturador esofágico o el combitube esofagotraqueal. Si con estos dispositivos no se consigue asegurar la vía respiratoria realizaremos rápidamente una cricotiroidotomía de emergencia. Es posible insertar un catéter intravenoso de calibre 12, 13 o 14 a través de la membrana cricotiroidea conectado a una jeringa de 2 ml sin émbolo y ésta, a su vez, a un conector de tubo endotraqueal del número 6 que encaja bien en la jeringa y permite conectarla a una fuente de oxígeno para realizar una ventilación con jet. La ventilación con jet consiste en la administración de pequeños volúmenes de oxígeno pero con una frecuencia muy elevada para compensar el volumen/min.

Acceso venoso Lo primero es canalizar una vía intravenosa si aún no se dispone de ella. La vía puede ser periférica o central. Si utilizamos una vía periférica, debe ser de calibre grueso (14G), y las sustancias que administremos por ellas deben estar diluidas en 10-20 ml de suero fisiológico para que lleguen al corazón, ya que al estar parado la sangre no circula. Tiene la ventaja de no interrumpir la RCP mientras se canaliza, pero en el paciente en parada a veces es difícil su localización por el colapso circulatorio que presenta. La vena yugular externa es una vía periférica muy útil en estos casos. La vía central (yugular interna, subclavia o femoral) permite infundir un volumen importan-

Ventilación Desde el primer momento de la RCP avanzada debe administrarse oxígeno al 100% a través de un ambú o un ventilador mecánico.

Circulación Se realizará masaje cardíaco externo tal y como se ha indicado en la RCP básica. Una 335

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miento adecuado proporciona expectativas de supervivencia muy favorables. La única maniobra que debe preceder a la desfibrilación eléctrica es la puñopercusión precordial. Si ésta es ineficaz, se procederá a la administración inmediata de una única desfibrilación seguida de un ciclo de RCP (30 compresiones y 2 ventilaciones). Tras 2 min de RCP se comprobará el ritmo, y si está indicado, se realizará otro shock. Se recomienda una energía inicial en los desfibriladores bifásicos de 150-200 J y los siguientes entre 150 y 200 J. Si el desfibrilador es monofásico se administrarán 360 J tanto para el inicial como para los siguientes. Las palas del desfibrilador se colocan una por debajo de la clavícula derecha, a la derecha del esternón, y la otra sobre el ápex cardíaco, debajo del pezón izquierdo en la línea medioclavicular. Para disminuir la resistencia al flujo de corriente se debe utilizar una pasta especial sobre las palas del desfibrilador, lo que permite un acoplamiento óptimo entre el electrodo y la pared torácica. Si estas medidas resultan ineficaces, se iniciarán técnicas de soporte vital avanzado, mientras se continúa intentando practicar ciclos de tres desfibrilaciones de 360 J. Entre la medicación intravenosa que debemos intercalar está la adrenalina, el bicarbonato sódico y fármacos antiarrítmicos, como la lidocaína y la amiodarona (fig. 27-4).

te de líquidos intravenosos por su calibre y los fármacos que administremos acceden rápidamente al corazón. Su principal complicación es el neumotórax. La canalización de la vía femoral no interrumpe las maniobras de resucitación y tiene una menor tasa de complicaciones graves. Otras vías alternativas a la intravenosa son la endotraqueal, la sublingual y la intraósea, en las que la medicación debe estar diluida en 10 a 20 ml de suero fisiológico para favorecer su absorción. La vía intraósea es muy útil en niños en que es difícil canalizar un acceso venoso. No se recomienda la vía intracardíaca debido a que es peligroso y no ofrece ventajas.

Monitorización Debemos monitorizar el ECG con un monitor-desfibrilador sin suspender el resto de las maniobras de RCP. El desfibrilador necesita la señal del ECG para poder disparar en su forma sincrónica o para poder actuar como marcapasos externo. La pulsioximetría, la capnografía y la presión arterial invasiva nos servirán para monitorizar la efectividad de la RCP. De éstas, la capnografía ofrece una gran ventaja sobre las otras, ya que la existencia de CO2 exhalado indica una circulación cuya eficacia es proporcional al valor obtenido, es decir, que si el ETCO2 es bajo, la eficacia es baja, y si es normal, la eficacia de las maniobras es buena.

Asistolia Supone la ausencia de actividad eléctrica cardíaca o presencia sólo de onda P. Su pronóstico es muy malo salvo en la secundaria a bloqueo auriculoventricular por afectación trifascicular, tras bradicardia extrema y en la que sigue a las desfibrilaciones. Dado el mejor pronóstico de la fibrilación ventricular, es importante dedicar unos segundos a asegurarnos de que realmente es una asistolia. Una vez excluida la fibrilación ventricular, se iniciará el tratamiento con soporte vital avanzado y adrenalina. Si una dosis de 3 mg de atropina no resulta eficaz, se considera suficiente

Tratamiento definitivo Variará dependiendo de la arritmia causante de la parada cardíaca. Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular paroxística Es la variedad electrocardiográfica más frecuente con la que se presenta la parada cardíaca, sobre todo en pacientes en situación de muerte súbita de origen cardíaco. Su trata336

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Capítulo 27. Complicaciones en anestesia (II): shock y parada cardíaca

FV y TVSP Puñopercusión precordial Desfibrilación bifásica 200 J Si no hay éxito, intubación vía venosa RCP 2 min (30:2)* Desfibrilación bifásica 360 J Adrenalina 1 mg** Desfibrilación bifásica 360 J Amiodarona 300 mg/i.v.*** *** Interrumpir lo menos posible las maniobras de RCP *** Repetir adrenalina cada 3-5 min si FV/TV persiste *** Repetir amiodarona 150 mg si FV/TV refractaria e iniciar 900 mg en 24 h en infusión continua

Figura 27-4. Trazado de la taquicardia ventricular, sin pulso (TVSP) y fibrilación ventricular (FV). Efecto sobre la presión arterial de una racha de TVSP. Protocolo de actuación en la TVSP y la FV.

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para producir un bloqueo vagal completo. El uso de marcapasos sólo está justificado si se detecta alguna actividad ECG, como ondas P no conducidas o complejos QRS esporádicos (fig. 27-5).

ble se seguirán los mismos pasos que en la asistolia. La atropina a dosis máximas de 3 mg es útil en caso de bradicardia asociada. La administración de fármacos vasopresores, cloruro cálcico, alcalinizantes o dosis elevadas de adrenalina pueden resultar eficaces de forma ocasional (fig. 27-6).

Actividad eléctrica sin pulso/disociación electromecánica

Reanimación cardiopulmonar en niños

Supone la ausencia de actividad mecánica detectable, coincidente con la existencia de alguna forma de actividad electrocardiográfica ordenada. Tiene muy mal pronóstico si se origina directamente por enfermedades cardíacas (menos del 5% de supervivencia). Las otras causas, como la hipotermia, la hipovolemia, el neumotórax a presión, la embolia gaseosa, la sobredosis-intoxicación, el taponamiento cardíaco y las alteraciones hidroelectrolíticas tienen un pronóstico mucho más favorable, por eso es importante diagnosticarlos, ya que constituyen el primer paso en el tratamiento. En ausencia de causa identifica-

En niños menores de 1 año debemos moderar la hiperextensión del cuello, comprobaremos el pulso en la arteria humeral y el masaje cardíaco se realizará con los dedos corazón y anular, un dedo por debajo de la línea intermamilar. La profundidad de la compresión será de 12 a 25 mm y la relación compresión/ventilación será siempre 5:1. En los niños de entre 1 y 8 años, el masaje se realizará con una sola mano y la profundidad de la compresión será de 25 a 35 mm. El corazón de los niños no cumple la ley de Frank-Starling, por lo que el gasto cardíaco depende directamente de la fre337

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Parte VII. El paciente en el quirófano

ASISTOLIA

Puñopercusión precordial ¿Se excluye FV? No Desfibrilación bifásica 200 J

Sí

Si no hay éxito, intubación vía venosa Adrenalina 1 mg* CRP 2 min (30:2) Atropina 3 mg No Desfibrilación bifásica 200 J ¿Actividad eléctrica evidente? Sí * Repetir adrenalina cada 3-5 min si FV/TV persiste

Marcapasos

Figura 27-5. Trazado de asistolia. Protocolo de actuación en la asistolia.

DISOCIACIÓN ELECTROMECÁNICA

Considerar aplicar el tratamiento específico ante la confirmación de: Hipovolemia Neumotórax a tensión Taponamiento cardíaco Embolia pulmonar Sobredosis-intoxicación Hipotermia Alteraciones electrolíticas Si no hay éxito: Intubación Vía venosa Adrenalina 1 mg/i.v. RCP 2 min (30:2)

Figura 27-6. Trazado artefactado por el masaje cardíaco. La flecha señala un complejo QRS debido a la actividad ventricular lenta. En la gráfica inferior se aprecia una actividad lenta que no se asocia a ninguna actividad de bomba ventricular. Protocolo de actuación en la disociación electromecánica (DEM).

cuencia cardíaca. Se debe administrar el bicarbonato antes que en los adultos debido a que la acidosis aparece antes por su mayor tasa metabólica.

Carro de parada El carro de parada debe estar siempre disponible y con todo el material y la medi338

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Capítulo 27. Complicaciones en anestesia (II): shock y parada cardíaca

cación comprobada. Se deben realizar controles periódicos, tanto de la caducidad de los fármacos como del buen funcionamiento del equipo. Debe incluir el equipo para apertura de la vía aérea y ventilación, so-

porte circulatorio, medicación, sueros y un monitor-desfibrilador bifásico (ofrece mejores resultados que el monofásico) con un sistema de marcapasos transcutáneo (Anexo 1).

RESUMEN RESUMEN

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• La parada cardíaca es una de las situaciones que más rapidez de respuesta exige si se desea obtener unos resultados satisfactorios para el paciente. La celeridad en el inicio de medidas de soporte no sólo determina la supervivencia, sino también la ausencia de secuelas orgánicas. • El escenario en el que se desarrolla la parada cardíaca también influye en el pronóstico. No es lo mismo una parada cardíaca en la calle que en un medio hospitalario, y dentro de éste, el abordaje de la situación será diferente en el servicio de urgencias, en una planta de ingreso o en el quirófano. • En un servicio de anestesia y reanimación, ya sea en el quirófano o la unidad de cuidados postoperatorios, la parada cardíaca se dará en un paciente con monitorización electrocardiográfica previa y en presencia de personal sanitario, con lo que se podrá diagnosticar de forma casi inmediata y se podrá aplicar el tratamiento específico de la causa. Aun así, es vital que las medidas básicas de soporte vital se apliquen de forma adecuada y con la mínima interrupción. • En el quirófano o la unidad de cuidados postoperatorios se suele contar con personal sanitario entrenado, que al disponer de los medios y los conocimientos necesarios, aplica directamente una RCP avanzada, obteniendo los mejores resultados posibles en cada paciente. • La intervención del anestesiólogo se requiere cada vez más en lugares alejados del quirófano (radiografía intervencionista, resonancia magnética, radioterapia infantil, tomografía computarizada, etc.) que no están tan preparados para la aplicación una RCP avanzada.

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA ERC Guidelines for Resucitation 2005. Resucitation. 2005;67. Kaplan JA. Cardiac Anesthesia. Hardcover. 5.a ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2006. Miller´s Anestesia. 6.a ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004.

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Anexo 1

Carro de parada EQUIPO DE APERTURA DE LA VÍA RESPIRATORIA Y VENTILACIÓN — Cánulas orofaríngeas de distintos tamaños (números 8, 9, 10 y 11) — Mascarilla facial transparente para ventilación artificial tamaño adulto, niño y lactante — Aparatos de reanimación manuales tipo balón con válvula unidireccional con conexión estándar — Conexión a fuente de oxígeno — Laringoscopio con juego de palas curvas y rectas de los números 0 a 4 — Tubos endotraqueales con y sin balón de los números 3 al 9 — Mascarilla laríngea — Fiadores de tubo endotraqueal — Conexiones «en T» para tubos endotraqueales — Pinzas de Magill de adulto y niño — Pinza de Kocher — Jeringa de plástico desechable de 10 ml — Pilas de recambio de laringoscopio — Venda de gasa — Lubricante anestésico hidrosoluble — Sondas de aspiración EQUIPO DE SOPORTE CIRCULATORIO — Tabla para reanimación cardiopulmonar — Cánulas intravenosas con catéter externo a la aguja — Agujas intramusculares desechables — Jeringas desechables de 1, 5, 10 y 20 ml — Catéter de 71 cm de longitud para punción percutánea de la vena antecubital — Catéter para punción percutánea de la vena central — Sistema de goteo normal y microgoteo — Llave de 3 pasos — Compresores venosos — Guantes de goma estériles — Paños verdes estériles

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Capítulo 27. Complicaciones en anestesia (II): shock y parada cardíaca

FARMACIA Medicación Naloxona

Flumazenil

Diazepam

Adrenalina

Atropina

Dopamina

Isoproterenol

Amiodarona

Glucosa al 50%

Lidocaína al 5%

Cloruro cálcico

Verapamilo

Sueros — Suero fisiológico al 0,9%, 500 ml — Glucosado al 5%, 500 ml — Bicarbonato 1 M de 250 ml — Solución de hidroxietil-almidón o solución coloidal de polipéptidos al 3,5%, 500 ml

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MONITOR-DESFIBRILADOR — Gel conductor

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Alergias al látex A. Cuevas Campos y F.B. de la Quintana Gordon

¿QUÉ ES EL LÁTEX?

los casos de alergia a guantes de látex se han descrito recientemente. Las primeras reacciones alérgicas se notificaron en 1979 y se refieren a casos de hipersensibilidad al látex. En 1987 se sugiere la posibilidad de reacciones anafilácticas, y en 1988 se publica un caso de shock anafiláctico por alergia al látex en un parto. En 1989 aparece la primera mención a casos de alergia relacionados con la anafilaxis intraoperatoria. Posteriormente se han descrito numerosos casos con síntomas de dermatitis de contacto, urticaria y reacciones generalizadas, y se ha constatado que estos pacientes tenían antecedentes de procesos de hipersensibilidad al contacto con el látex. Desde entonces se han descrito numerosos casos en los que ha habido contacto de látex con mucosas o por inhalación del alergeno.

Es un líquido de composición variable secretado por diversos vegetales, que tiene carácter de emulsión y, con frecuencia, aspecto lechoso. En función de la composición del látex, las plantas que lo secretan se pueden clasificar en: plantas de caucho, de gutapercha o de batata, de alcaloides, de albuminoides y de almidón. Se dispone de látex sintéticos constituidos por emulsiones de polímeros en agua con adición de distintas sustancias (emulsionantes, estabilizantes, etc.). Su utilización en distintos ámbitos es múltiple: pinturas, industrias textil y papelera, etc.

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CAUCHO Es un producto elaborado a partir de látex; el látex natural contiene proteínas que actúan como antígenos, de modo que la hipersensibilidad aparece frente a estas proteínas. Los síntomas de alergia al látex aparecen cuando la IgE se une a estas proteínas y de esta unión se sigue una liberación local o sistémica de histamina. El proceso de elaboración del caucho puede eliminar cierta cantidad de antígenos, pero esto no debe hacer pensar que el caucho no producirá reacción alérgica.

MANIFESTACIÓN DE LA ALERGIA AL LÁTEX Las reacciones alérgicas se manifiestan con síntomas que van desde una simple dermatitis de contacto hasta una reacción anafiláctica. La sintomatología de estas reacciones puede corresponder a dos tipos de reacción de hipersensibilidad: • Síntomas de una reacción tipo IV mediada por linfocitos, como rinitis, erupciones cutáneas (abones y granos), dermatitis y eccemas. • Reacciones de tipo I mediadas por anticuerpos con respuestas rápidas provocadas por

HISTORIA DE LA ALERGIA AL LÁTEX Numerosos productos de látex se utilizan en la industria desde hace un siglo, pero 343

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Parte VII. El paciente en el quirófano

una gran hipersensibilidad. Los síntomas son: rinitis, conjuntivitis, edemas faciales, taquicardias, sibilancias, etc. La reacción anafiláctica, presenta taquicardia, edema laríngeo, broncoespasmo e hipotensión.

• Intolerancia a los productos con látex. • Antecedentes de atopia. • Espina bífida, malformaciones genitourinarias. • Trabajadores del caucho. • Alergia a los plátanos, castañas, aguacates o kiwis. • Personal sanitario. • Reacción anafiláctica intraoperatoria no identificada.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE HIPERSENSIBILIDAD AL LÁTEX En la actualidad se realizan dos pruebas para diagnosticar la hipersensibilidad al látex:

Aunque un importante número de casos identificados como alergias o de sensibilidad al látex no lo son, el aumento del número de casos de sensibilizaciones nos obligan a tomar todo tipo de medidas de precaución.

Prueba cutánea. Este tipo de pruebas presenta problemas debido a que en el mercado no se dispone de unos antígenos homologados. Se realizan aplicando látex directamente sobre la piel y observando la reacción posterior. La IgE del látex está directamente implicada en los casos de urticaria por contacto y reacciones sistémicas. Esta prueba puede inducir a una crisis anafiláctica en pacientes con muy elevada sensibilidad a este material, por lo que se debe llevar a cabo en el ámbito hospitalario.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO Ante la sospecha de que un paciente es alérgico al látex, deberemos hacer un estudio preoperatorio completo que incluya un cuestionario sobre su ambiente laboral y sus posibles alergias o intolerancias alimenticias, así como acerca de las intervenciones quirúrgicas que se le hayan practicado con anterioridad. Esto nos permitirá incluir o descartar al paciente de cualquiera de los grupos de riesgo. Si pertenece a uno de los grupos de riesgo o refiere alergia al látex, el anestesista, el cirujano y el equipo de enfermería correspondiente programarán su ingreso en el hospital como mínimo 48 h antes de la intervención quirúrgica y, de acuerdo con los médicos alergólogos del centro, aplicarán el correspondiente protocolo profiláctico que exista en el centro hospitalario (la profilaxis habitual consiste en la administración de hidrocortisona, ranitidina y antihistamínicos). En el historial clínico del paciente deberá indicarse de forma clara, visible e indeleble alergia al látex, y a su ingreso en el hospital se le identificará con un brazalete de alerta médica. En el caso de las mujeres en período de gestación, deberán adoptarse, tanto en el paritorio como en el quirófano

Prueba radio-alergo-absorbente. Es más segura que la prueba cutánea pero menos fiable y más cara. Consiste en un análisis de sangre. Implica separar el suero mezclarlo con látex e identificar la cantidad de uniones entre anticuerpos IgE y el antígeno del látex. Se considera la prueba de cribado de elección, ya que no representa ningún peligro. Su limitación se basa en la existencia de casi un 20% de falsos negativos, por lo que un resultado positivo suele confirmar la alergia, mientras que un resultado negativo no la excluye y obliga a la realización de las pruebas cutáneas.

GRUPOS DE RIESGO Se considera que todas las personas que se puedan incluir en alguno de los siguientes grupos son potencialmente alérgicas al látex: 344

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Capítulo 28. Alergias al látex

donde se realice la cesárea, las mismas medidas preventivas que en cualquier otro tipo de intervención quirúrgica y se comunicará a la unidad de neonatología y maternidad para que estas medidas se adopten también con el recién nacido.

rúrgico contiene látex, y deberá desecharse todo el material que no esté identificado correctamente o no disponga de la certificación del fabricante conforme está exento de látex. En esta preparación se incluye todo tipo de fármacos, sueroterapia, hemoterapia, sistemas de infusión, monitorización, intubación, ventilación, isquemia, drenaje, lavado, sutura, vendaje, contraste de las compresas quirúrgicas, apósitos, placa de bisturí, etc. (tabla 28-1). Cuando el paciente accede al quirófano desde el servicio de urgencias, se retirará del quirófano todo el material que contenga látex, o en su defecto, se cubrirá completamente con sábanas estériles de algodón u otro material que no sea látex, y al paciente se le administrará una dosis de hidrocortisona antes del procedimiento anestésico previo a la intervención quirúrgica. Todo el personal utilizará ropa y calzado exentos de látex. En caso de que el manguito del aparato de medición de la presión arterial sea de lá-

PRECAUCIONES Y PREPARACIÓN DEL QUIRÓFANO En cirugía programada han de ser los primeros pacientes del parte de quirófano. El quirófano permanecerá cerrado, limpio y exento de todo tipo de material que contenga látex desde 24 h antes de la intervención. Todo el personal que intervenga en el proceso quirúrgico utilizará ropa y calzado exento de látex. Antes de la preparación del quirófano, el equipo quirúrgico deberá comprobar que ninguno de los aparatos y material fungible que se utilizarán en la anestesia y el acto qui-

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Tabla 28-1. Recomendaciones para crear un ambiente sin látex en el quirófano MATERIAL

CONTRAINDICADO

RECOMENDADO

Circuito del respirador Mascarilla Guedel Guantes Sistema de infusión intravenosa Jeringas

Goma negra o marrón Goma negra Goma negra Látex Estándar con terminal de goma Con émbolo de goma

Medicación

Viales con tapa de goma

Sonda nasogástrica Sonda vesical Compresor venoso Fonendoscopio Venda de isquemia Manguito de presión arterial Quirófano

Roja de goma o látex Roja de goma o látex De goma Con tubuladura de goma De goma Con tubuladura de goma

Plástico semitransparente Silicona, plástico o neolón Plástico Neolón, nitrilo o vinilo Sistemas «en Y» sin goma. De bomba de infusión De 2 piezas sin goma o de 3 y émbolo de plástico Ampollas de cristal o viales marcados «conforme no están fabricados con látex» De plástico transparente De silicona Evitarlo Tubuladuras de plástico Proteger la piel con venda Con tubuladura «de un material distinto al látex» o proteger la piel con venda Sin productos de látex y bien ventilado. Programar como primera cirugía del día

Con productos de látex

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Parte VII. El paciente en el quirófano

tex, se deberá proteger esa parte del cuerpo paciente con una venda de algodón que sobrepase los límites del manguito y, además, protegeremos la tubuladura de dicho manguito para evitar su contacto con la piel del paciente. Se deberá seguir el mismo procedimiento cuando se deba practicar una isquemia y la venda de isquemia o el manguito sean de goma. Debido a que en la actualidad los laboratorios utilizan el látex para fabricar los drenajes de Kher, en caso de que deba utilizarse, el cirujano deberá haberlo previsto y sustituirlo por otro de semejantes características pero de un material distinto al látex.

actualidad, aunque ocurre lo contrario, conviene comprobar que en la etiqueta conste exento de látex antes de su empleo. Con los sistemas de infusión de suero y alargaderas que utilizamos ocurre lo mismo: el terminal para inyección de fármacos ha sustituido el látex por otros materiales, pero hay que verificarlo antes de su utilización; en caso de no ser así, serán desechados y sustituidos por otros exentos de látex.

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Está demostrado que el mayor número de reacciones anafilácticas que se producen por primera vez en el ámbito hospitalario, se producen en las consultas y urgencias de ginecología. Esto se debe al contacto directo entre los alérgenos del látex y la mucosa vaginal, que resulta mucho más permeable que la superficie cutánea. Por este motivo, antes de proceder a una exploración, se deben extremar las precauciones y hacer un cuestionario completo a la paciente para intentar descubrir si pertenece a uno de los grupos de riesgo. En el caso de que esté en período de gestación, el obstetra y la matrona deberán identificar correctamente el historial clínico y, si se considera la posibilidad de una intervención de cesárea, ésta será programada, con lo que se evitará el riesgo de una intervención urgente en una paciente alérgica al látex.

SUEROS Y MEDICACIÓN Muchos de los sueros de que se dispone en la actualidad tienen un tapón de goma como punto de inserción de sistemas de infusión y medicación, pero no todos estos tapones son de látex (de hecho, cada vez se fabrican menos tapones con látex). Lo mismo sucede con los fármacos inyectables en forma de viales liofilizados: todos los laboratorios farmacéuticos están obligados a identificar la composición del contenido y continente de cada fármaco, pero en caso de duda sobre la composición del recipiente en el que se presenta un fármaco, deberemos sustituirlo por otro correctamente identificado o se deberá optar por una presentación en ampollas de cristal; en caso de que no sea posible ninguna de estas dos opciones, retiraremos por completo el tapón sin agitar el fármaco y lo diluiremos y administraremos directamente de la jeringuilla.

NECESIDAD DE MATERIAL Todos servicios de urgencia, tanto hospitalarios como de atención primaria, dispondrán de cajas o equipos de material exento de látex, así como todas las consultas en las que se realice cualquier tipo de exploración al paciente y las plantas de hospitalización. Estos equipos deberán constar, como mínimo, de lo siguiente:

JERINGUILLAS Y SISTEMAS DE INFUSIÓN Hasta hace unos años casi todas las jeringuillas de tres cuerpos existentes en el mercado llevaban un tapón de ajuste de látex. En la 346

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Capítulo 28. Alergias al látex

• Guantes estériles y no estériles de todos los tamaños en material que no sea látex. • Ropa quirúrgica no fabricada con látex. • Jeringas de todos los tamaños exentas de látex. • Compresores para venoclisis protegidos o de material distinto al látex. • Mascarillas faciales y tubos de Guedel de un material que no sea látex. • Equipos de resucitación de material material distinto al látex. • Sueros (glucosa, salino, coloides, etc.) de envase que no sea de látex. • Sistemas de goteo y perfusión que no incluyan el látex como material de fabricación. • Manguitos de esfigmomanómetro y fonendoscopios que no sean de látex o, en su defecto, que estén protegidos con fundas de algodón. • Medicación de urgencia (analgésicos, corticoides, sustancias vasoactivas, etc.) parenteral en forma de ampollas de cristal o de envases que no sean de látex.

4. Si es necesario se iniciará la perfusión de sustancias vasoactivas para lograr el objetivo del punto anterior. 5. Se iniciará tratamiento médico de la reacción anafiláctica con corticoides (metilprednisolona), antihistamínicos H1 y H2, adrenalina, brocodilatadores (si es necesario) y fármacos de reanimación cardiopulmonar cuando sea preciso. 6. Se adaptará la monitorización a la necesidad del caso, con posibilidad de canular una vía central y una arteria para controlar la presión venosa y presión arterial continua, así como para infusión de fármacos. Tabla 28-2. Determinaciones analíticas ante una reacción alérgica al látex Extracción inmediata Hemograma Bioquímica básica: glucosa, iones, creatinina, urea, GPT y GOT Gasometría arterial Estudio de coagulación con PDF y dímero D Estudio del complemento (C3 y C4) así como de inhibidor C1 Estudios inmunológicos: IgE Otros: triptasa sérica y metilhistamina urinaria

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ACTITUD ANTE UNA REACCIÓN ALÉRGICA AL LÁTEX Es posible que por desconocimiento de la susceptibilidad del paciente, o pese a haber adoptado todas las medidas de precaución, tenga lugar una reacción alérgica. Si esto ocurre, deberemos actuar con rapidez para limitar y cortar la aparición y evolución del shock anafiláctico:

A las 6 h Hemograma Bioquímica básica: glucosa, iones, creatinina, urea, GPT y GOT Estudio de coagulación con PDF y dímero D Triptasa sérica A las 24 h

1. Suspenderemos inmediatamente el contacto con el látex. 2. Administraremos medidas de reanimación con oxigenoterapia, medidas de control de la vía respiratoria adecuadas a la situación. 3. Iniciaremos una fluidoterapia agresiva para mantener el gasto cardíaco, la presión arterial y la función renal estables.

Hemograma Bioquímica básica: glucosa, iones, creatinina, urea, GPT y GOT Estudio de coagulación con PDF y dímero D Metilhistamina urinaria GOT: transaminasa glutamicoxalacética; GPT: transaminasa glutamicopirúvica; PDF: productos de degradación del fibrinógeno.

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Parte VII. El paciente en el quirófano

7. Se realizarán determinaciones analíticas seriadas. Los estudios deben hacerse de manera inmediata a la extracción de las muestras, por lo que si su análisis no es posible, deben congelarse a –20 °C para su posterior procesamiento. 8. El paciente, una vez estabilizado, pasará a la sala de reanimación, donde deberá permanecer al menos 24 h en observación, ya

que en cerca del 20% de los casos puede haber recidivas del proceso. Las pruebas analíticas recomendadas son las que se exponen en la tabla 28-2. Tras la recuperación del paciente, se le deberá informar acerca del problema y reflejar claramente este riesgo en su historial clínico.

RESUMEN • El látex es un líquido de origen vegetal. • El caucho es un producto elaborado a partir del látex; en su elaboración se elimina cierta cantidad de antígenos, pero no todos. • La generalización del uso de guantes y otros materiales fabricados con látex ha hecho que aumente la sensibilización de toda la población, sobre todo en los trabajadores del ámbito sanitario. • Las reacciones cutáneas nos alertarán de sensibilización. • El alergólogo deberá valorar el riesgo de la realización de pruebas diagnósticas. • Hay que prestar especial atención a toda la población incluida en los grupos de riesgo: todos son potenciales alérgicos al látex. • Completo estudio preoperatorio e identificación del historial y del paciente. • Programar a estos pacientes en primer lugar del parte quirúrgico, verificar todo el material necesario y administrar profilaxis pautada. En caso de parto o cesárea, tratar al recién nacido con las mismas medidas preventivas que a la madre. • Verificar la composición del continente de todos los sueros y fármacos que se vayan a utilizar. • Todas las unidades hospitalarias y de atención primaria deberán disponer de equipos preparados de material exento de látex. • Las recomendaciones para el paciente con sensibilidad al látex consisten en evitar el contacto con productos de caucho y utilizar un brazalete de alerta médica que indique el tipo de alergia que refiere, así como disponer de guantes sin látex, que puedan ser entregados al personal sanitario, y la disposición permanente de antihistamínicos y un autoinyectable de adrenalina.

Sethna NF, Sockin SM, Holzman RS, Slater JE. Latex anaphylaxis in child with a history of multiple anesthetic drug allergies. Anesthesiology. 1992;71:372-5. Slater JE. Rubber anaphylaxis. N Engl J Med. 1989; 320:1126-30. Leynadier F, Pecquet C, Dry J. Anaphylaxis to latex during surgery. Anesthesia. 1989;44:547-50. Sussan GL, Tarlo S, Dolovich J. The spectrum of IgE mediated responses to latex. JAMA. 1991;265: 2844-7.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Morales C, Basomba A, Carreira J, Sastre A. Anaphylaxis produced by rubber glove contact: case report and immunological identification of de antigens involved. Clin Exp Allergy. 1989;19:42530. Nutter AF. Contac urticaria to rubber. Br J Dermatol. 1979;101:597-8.

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PARTE VIII

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PARTICULARIDADES DE LA ANESTESIA

Anestesia en cirugía ambulatoria M.R. Cascales Núñez y D. Sirvent Barba

CIRUGÍA AMBULATORIA

1960 y durante toda la década de 1970, debido al desarrollo de varios factores (farmacológicos, anestesiológicos, innovaciones tecnológicas) comienza un enorme auge de la cirugía ambulatoria en Estados Unidos y Gran Bretaña, donde más del 60% de las intervenciones quirúrgicas programadas se realizan en el ámbito ambulatorio, con resultados de éxito controlado. En el ámbito sanitario español, la primera unidad de CMA se creó en el Centro Hospitalario de Toledo en el año 1989. En 1992 se celebró el primer congreso de cirugía ambulatoria en Barcelona y se creó la Sociedad Española de Cirugía Mayor Ambulatoria y Corta Estancia. En 1997, un total de 78 hospitales de la red pública estaban realizando intervenciones quirúrgicas ambulatorias. En la actualidad, aunque no se disponga de estadísticas fiables, en Estados Unidos el 80% de los procedimientos quirúrgicos se realiza bajo este marco, y en España el 40-45%.

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Introducción Hasta hace unos años la mayoría de los procedimientos quirúrgicos no se concebían sin la hospitalización tradicional. Desde hace unas décadas se está dando paso a alternativas como la cirugía mayor ambulatoria (CMA) o cirugía sin ingreso. Este concepto no es nuevo, aunque sí la atención y el interés despertados últimamente en España. La principal justificación de la CMA es la restricción de costes hospitalarios por proceso sin que se vea afectada la calidad. Al mismo tiempo, permite liberar camas hospitalarias para otras enfermedades y reducir las listas de espera de algunos procedimientos quirúrgicos. Desde el punto de vista del paciente, la cirugía sin ingreso es menos perturbadora para su vida personal y éste se encuentra más arropado por su entorno familiar. La cirugía ambulatoria es una forma eficaz de utilizar los recursos hospitalarios para aquellos procesos que con un riesgo controlado no necesitan hospitalización.

Definición La CMA es la práctica de procedimientos terapéuticos y/o diagnósticos de complejidad media que se practican con anestesia general, locorregional o local, con o sin sedación. Los pacientes acuden al centro hospitalario el mismo día de la intervención y regresan a su domicilio después de un período de observación y control.

Recuerdo histórico En 1909, Nicoll informó de la realización de procedimientos quirúrgicos en niños en el ámbito ambulatorio. A partir de la década de 349

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Parte VIII. Particularidades de la anestesia

Objetivos

ofrecen asistencia multidisciplinaria a diversos procesos quirúrgicos. Para lograrlo se necesita una perfecta organización estructural, administrativa y, más importante aún, de relación entre el personal sanitario. De los servicios asistenciales implicados en este complejo proceso, el servicio de anestesiología supone un pilar básico de la unidad, y sus objetivos abarcan el proceso de selección de los pacientes, la evaluación preoperatoria, la preparación del paciente, la anestesia en sí misma, la recuperación postoperatoria, el alta y el seguimiento del paciente (fig. 29-1).

La CMA debe ser concebida como una nueva actitud dirigida a la prestación de servicios quirúrgicos de alta calidad y seguridad, buscando la comodidad del paciente durante todo el procedimiento, con la menor alteración posible de su vida familiar y con la misma eficacia y seguridad que si se realizara con ingreso. Así pues sus objetivos son: • • • •

Garantizar la calidad asistencial. Disminuir el riesgo de complicaciones. Disminuir los costes hospitalarios. Disminuir las listas de espera.

SELECCIÓN DE LOS PACIENTES

Para conseguir estos objetivos es necesaria la colaboración y coordinación de todas las personas que trabajan en la unidad. El papel de la enfermería en estas unidades, además de ser uno de los más valorados por el usuario y su familia en la mayoría de las encuestas, tiene características diferentes respecto a los demás servicios hospitalarios. La información y educación sanitaria de los pacientes por parte de la enfermería es primordial. Para que los pacientes acepten el sistema de cirugía ambulatoria tienen que estar perfectamente informados de todo el proceso a que van a ser sometidos. La información que reciban estos pacientes ha de estar consensuada por todos los miembros del equipo, de forma que reciban un mensaje unificado a lo largo de su proceso. El personal de enfermería de estas unidades debe estar capacitado para transmitir información precisa sobre cada fase del proceso, para lo cual deben conocer el circuito funcional de su unidad y las etapas por las que pasa el paciente y reconocer en cada momento el estado físico y emocional de éste para así adecuar la información.

Probablemente éste es el aspecto clínico más importante para el adecuado funcionamiento de la CMA. Una correcta selección disminuirá el número de hospitalizaciones no planificadas. Para ello se deben de establecer unos criterios de selección en relación con el procedimiento quirúrgico, la patología asociada y la situación psicosociofamiliar del paciente. Procedimiento quirúrgico • Se consideran procedimientos subsidiarios de CMA aquellos en los que es poco probable que aparezcan complicaciones postoperatorias. Son procesos que tradicionalmente se han realizado con el ingreso del paciente, pero que pueden llevarse a cabo con la misma eficacia y seguridad en el ámbito ambulatorio. Estas intervenciones deben cumplir las consideraciones que se exponen en la tabla 29-1. Patología asociada Un paciente destinado a CMA debe carecer de problemas médicos no evaluados. La mayoría de los pacientes que se aceptan para CMA pertenecen a los estados físicos de la American Society of Anestesiologists ASA I,

ANESTESIA AMBULATORIA Una unidad de CMA se define como una organización de profesionales sanitarios que 350

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Capítulo 29. Anestesia en cirugía ambulatoria

Selección por procedimiento quirúrgico

Tabla 29-1. Requisitos quirúrgicos de la cirugía ambulatoria

Selección preanestésica

Preparación preoperatoria y cuidados posquirúrgicos sencillos y fáciles de comprender Procedimiento con pocas pérdidas hemáticas Deambulación y tolerancia oral precoces Dolor posquirúrgico controlable con analgésicos administrados por vía oral Duración inferior a 60 min con anestesia general y 90 min con regional (criterios ASA) No precisar antibióticos por vía parenteral Cirujanos rápidos y expertos

Información y consentimiento informado

Inclusión

Citación día de intervención

ASA II y ASA III estables y sin episodios de descompensación en los últimos meses. Durante mucho tiempo se ha asumido que los pacientes con una puntuación ASA elevada presentaban mayor riesgo de complicaciones y un mayor número de ingresos hospitalarios no programados. Sin embargo, hay estudios que demuestran que pacientes con patología subyacente que se encuentran clínicamente estables en el momento de la intervención quirúrgica, no presentan un mayor porcentaje de complicaciones postoperatorias. Se debe evaluar de forma individualizada a los pacientes con diabetes mellitus dependiente de insulina, obesidad grave o anemia. Se debe identificar a los pacientes con alteraciones de la vía respiratoria en que se sospeche que habrá dificultades para la intubación. El alcoholismo y la adición a drogas son criterios discutibles según las diferentes unidades de CMA. No debe incluirse a los pacientes con patología psiquiátrica no estabilizada o difícil de controlar. El retraso mental, si no es muy profundo y no presenta patología asociada, no es excluyente de CMA, sino al contrario, estos pacientes son buenos candidatos porque se interrumpe mínimamente su contacto familiar. La edad por sí misma no es un factor limitante. Los lactantes que fueron prematuros parecen tener mayor riesgo de complicaciones respiratorias. En cuanto al límite superior de edad, hay que tener en cuenta

Recepción

Preparación prequirúrgica

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Intervención Unidad de recuperación postanestésica II o sala de adaptación al medio

Unidad de recuperación postanestésica I

Alta

Domicilio

Seguimiento telefónico

Figura 29-1. Esquema de funcionamiento en una unidad de cirugía mayor ambulatoria.

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Parte VIII. Particularidades de la anestesia

cirugía ambulatoria. La consulta preoperatoria deberá descubrir cualquier proceso patológico que pueda influir en el curso de la anestesia o la intervención quirúrgica o que imposibilite la práctica de la técnica en régimen ambulatorio. Una evaluación preoperatoria adecuada deberá incluir: revisión del historial clínico, anamnesis, exploración física, pruebas complementarias específicas, establecimiento del riesgo anestésico y quirúrgico (ASA), información al paciente, obtención del consentimiento informado, así como la prescripción de la premedicación anestésica si fuera necesaria, obteniendo así una disminución del número de cancelaciones e ingresos no programados.

la técnica anestésica, pues la recuperación de la capacidad motora fina y la función cognitiva después de la anestesia general es más lenta. Situación psicosocial y familiar Cualquier paciente a quien se va a practicar una intervención ambulatoria debe aceptar voluntariamente su participación en dicho programa y, además, tener una situación personal y social que le permita cumplir una serie de requisitos (tabla 29-2).

PREPARACIÓN DEL PACIENTE La preparación del paciente se realiza fundamentalmente en dos momentos separados en el tiempo, uno previo a la intervención, en la consulta o la evaluación anestésica; y otro el mismo día de la intervención con la preparación prequirúrgica.

Información preoperatoria La labor informativa es la base para que el paciente se encuentre cómodo el día de la intervención. Los pacientes deben recibir una información clara y exhaustiva de cómo se va a ir desarrollando el proceso. Se le deben aclarar las dudas que puedan surgir. Todo esto se debe hacer antes del día de la intervención, entregando por escrito la información y las normas que se deben seguir antes de la intervención. En toda esta fase anterior a la intervención quirúrgica la enfermería tiene un papel fundamental. El primer contacto del paciente con la unidad se realizará en el área de consultas y la enfermería de esta fase de la unidad de cirugía ambulatoria deberá:

Evaluación anestésica La evaluación preoperatoria adquiere particular importancia en la población sometida a Tabla 29-2. Requisitos psicosociales y familiares Comprender y colaborar con las instrucciones prequirúrgicas Disponer de un adulto que se responsabilice de él, le lleve a casa y permanezca con él las primeras 24 h La vivienda debe cumplir los siguientes requisitos: Deberá tener las debidas condiciones higiénico-sanitarias No debe tener barreras arquitectónicas infranqueables según la intervención que se vaya a realizar Si la vivienda está en un piso alto, deberá disponer de ascensor Debe tener télefono fijo o móvil Debe estar localizada a menos de 30 min en coche del hospital

1. Preparar los historiales clínicos, debidamente ordenadas e identificados. 2. Llevar el control de las pruebas complementarias de forma que el día de la intervención no falte ningún resultado. 3. Toma de constantes vitales y físicas (presión arterial, pulso, peso y talla). 4. Comprobación de que cumplen los requisitos sociales para ser incluidos en CMA. La tarea de información en esta primera fase es sumamente importante, pues es don352

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Capítulo 29. Anestesia en cirugía ambulatoria

de surgen los primeros interrogantes y se solucionan las primeras dudas con respecto a todo el proceso.

Se instaurará sueroterapia por venoclisis en vía periférica, se monitorizará y se administrará la premedicación pautada, se preparará el campo operatorio.

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Preparación prequirúrgica

Premedicación

La preparación preoperatoria óptima permite una intervención más segura y a su vez una mayor aceptación de la misma por parte de las personas implicadas. El equipo de enfermería recibirá al paciente y su acompañante, lo acomodará en la sala de preanestesia y comprobará si hay algún cambio de salud y si se han seguido correctamente las instrucciones preoperatorias. A continuación procederá a preparar al paciente, tanto física como psicológicamente, para la intervención quirúrgica, tal y como lo haríamos con un paciente ingresado en planta antes de su traslado al quirófano. Confirmaremos que el paciente se encuentra en ayunas, que está desprovisto de todo objeto metálico y prótesis, que no está maquillado ni tiene esmalte de uñas, además de averiguar si tiene alguna alergia. Comprobaremos que dispone de toda la documentación necesaria para ser intervenido (estudio preoperatorio y evaluación anestésica, consentimiento informado u otras pruebas complementarias específicas, según la intervención). En el aspecto psicológico es muy importante intentar disminuir el grado de ansiedad en relación con el temor a lo desconocido. Intentaremos tranquilizarlo aportando información acerca de:

Los objetivos que se desean conseguir con la premedicación son los siguientes: ansiólisis, analgesia, amnesia, vagólisis, profilaxis de vómitos postoperatorios y neumonía por aspiración. En las unidades de cirugía ambulatoria se ha cuestionado si estos pacientes necesitan premedicación, ya que se les ha dado suficiente información para aceptar de forma relajada el proceso, pero no podemos olvidar que toda intervención quirúrgica, por muy banal que sea, supone un psicotrauma, una agresión psicofísica de mayor o menor envergadura. Posiblemente el paciente ambulatorio tenga una mayor aprensión a la administración de la anestesia, ya que la percibe como lo más peligroso en comparación con la intervención propiamente dicha. La ansiedad que se genera es de tipo multifactorial y es necesario destacar varios detalles que tienen importancia en su génesis, como son la espera, la desnudez, la retirada de prótesis, el ayuno, el miedo al dolor o el miedo a no despertar tras una anestesia general, todo esto y más son las causas que derivan en estados de ansiedad con la consiguiente descarga de catecolaminas fáciles de prevenir utilizando unos mínimos recursos y atenciones. Para la obtención de estos objetivos, además de la información descrita, utilizaremos una serie de fármacos:

1. El recorrido que va a realizar cuando salga de la sala de preanestesia. 2. Quién lo acompañará y quién lo recibirá. 3. Qué se va a encontrar en el quirófano. 4. Qué percibirá y cómo debe colaborar según la anestesia que se le administre (es importante la relación con el equipo quirúrgico con el objeto de conocer y preparar al paciente). 5. Dónde irá cuando salga del quirófano, cómo se encontrará y quién le atenderá. 6. Cuándo podrá ver a su familia.

• Ansiolíticos: benzodiacepinas. En los pacientes ambulatorios la más utilizada es el midazolam, que disminuye la ansiedad y en niños es fácil de administrar por vía oral o nasal. • Antieméticos: el dehidrobenzoperidol, incluso a dosis bajas, es un potente antiemé353

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tico. El ondasentrón a dosis de 4 mg es muy efectivo en la prevención de náuseas y vómitos en el postoperatorio. • Profilaxis de la regurgitación gástrica: es otro aspecto controvertido en el paciente ambulatorio. Considerando que la incidencia de broncoaspiración en pacientes adultos sanos que se someten a cirugía electiva es pequeña y que ningún estudio ha demostrado su eficacia en pacientes ambulatorios, su utilización sistemática no parece justificada en relación con su coste. Sólo se realizará en aquellos pacientes con un riesgo más elevado de aspiración por su patología asociada.

ANESTESIA: TÉCNICAS La anestesia en pacientes ambulatorios debe tener una serie de características que le permitan cumplir los objetivos de CMA, que son: tiempo de recuperación postanestésico corto y mínimos efectos secundarios de la técnica y uso de fármacos. La elección de la técnica anestésica debe hacerse considerando la patología quirúrgica, la presencia de patología asociada y la aceptación de la técnica por el paciente. Las técnicas anestésicas de que se dispone en la actualidad son: anestesia general, anestesia regional y anestesia local. Anestesia general

Los fármacos utilizados para evitar la regurgitación gástrica y, como consecuencia, la neumonía por aspiración son: — — — —

El anestésico ideal para cirugía ambulatoria debe tener un comienzo de acción rápido, una vida media corta con un período de recuperación breve sin efectos secundarios postoperatorios, analgesia residual durante el postoperatorio inmediato y una buena relación coste-eficacia. La anestesia general es una técnica anestésica ampliamente empleada en el paciente ambulatorio. La elección del o de los anestésicos van a influir en la recuperación postanestésica. Los fármacos más utilizados son el propofol como sustancia de inducción y mantenimiento; el fentanilo, el alfentanilo o el remifentanilo como opiáceo analgésico, y el atracurio, el vecuronio, el rocuronio y el mivacurio como relajantes musculares. El mantenimiento de la anestesia puede hacerse con sustancias inhalatorias halogenadas (óxido nitroso, sevoflurano o isoflurano) y propofol. La utilización de óxido nitroso en cirugía ambulatoria ha sido controvertida, ya que se le ha atribuido un aumento de las náuseas y los vómitos durante el postoperatorio; sin embargo, estudios especialmente diseñados no han podido demostrarlo. En estudios comparativos acerca del tiempo de recuperación entre halogenados (sevoflurano e isoflurano) y propofol no se han detectado diferencias significativas, pero la incidencia de náuseas y vómitos

Antiácidos: solución de citrato sódico. Gastrocinéticos: metroclopramida. Anti H2: cimetidina y ranitidina. Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol y pantoprazol.

Respecto a las medidas de ayuno, no se dispone de normas universalmente aceptadas acerca del tiempo que debe durar. En publicaciones recientes encontramos que se están modificando las pautas previas y que se permite la ingesta de líquidos claros hasta 3 h antes de la intervención quirúrgica. En resumen, respecto a la premedicación en CMA se puede concluir lo siguiente: • Premedicación personalizada lo más simplificada posible. • Fármacos con un perfil farmacocinético de acción corta. • Mayor protagonismo de la premedicación ansiolítica por vía oral, menos traumática que la intramuscular o la intravenosa. • Estrecha vigilancia de la calidad percibida por el paciente (profesionalidad, puntualidad, simpatía en el trato). 354

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en el postoperatorio con el propofol es menor. En relación con los relajantes musculares, la aparición de nuevos relajantes con inicio rápido de bloqueo y corta duración, tales como atracurio, vecuronio y rocuronio han abierto el debate sobre la utilización de la succinilcolina para la intubación orotraqueal, ya que aunque permite unas rápidas y buenas condiciones de intubación, no parece la sustancia ideal por algunos de sus efectos secundarios, como los dolores musculares que produce. En gran parte de los procesos ambulatorios se utiliza la mascarilla laríngea para el control de la vía respiratoria, pues no necesita relajantes musculares para su inserción, es segura y efectiva tanto en ventilación espontánea como controlada, y además no ocasiona las molestias faríngeas del tubo endotraqueal, lo que resulta especialmente interesante en los pacientes ambulatorios.

Anestesia local La infiltración local del campo operatorio con soluciones anestésicas es una técnica sencilla y que suele dar pocas complicaciones. En cirugía ambulatoria hay muchos procedimientos que se pueden realizar con esta técnica. La utilización de técnicas de sedación e incluso analgesia intravenosa permite una excelente tolerancia por parte del paciente, reduciendo los tiempos de recuperación y costes respecto a la anestesia general.

RECUPERACIÓN POSQUIRÚRGICA Y ALTA Recuperación postanestésica El período postanestésico en cirugía ambulatoria consta de tres fases: inmediata, intermedia y tardía.

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Anestesia regional

Postoperatorio inmediato

Es una elección óptima para cirugía ambulatoria, pues se evitan los efectos secundarios propios de la anestesia general, como somnolencia, náuseas y vómitos postoperatorios, y los efectos debidos a la intubación endotraqueal. Presenta la ventaja de proveer de analgesia postoperatoria. El mayor inconveniente es el tiempo que es necesario invertir para su realización. En cirugía ambulatoria debemos tomar las siguientes consideraciones:

Transcurre en la unidad de recuperación postanestésica (URPA 1). Durante este período, el paciente estará controlado y tendrá cuidados sanitarios continuos como en cualquier otra sala de recuperación posquirúrgica. El alta de dicha unidad se dará cuando el paciente cumpla una serie de criterios que constituyen la prueba de Aldrete (tabla 29-3) y que se basan en la recuperación de conciencia, el control de la vía respiratoria, la actividad motora espontánea y la estabilidad hemodinámica. La puntuación máxima de esta prueba corresponde a 10 puntos; los pacientes con 8 puntos o más pueden recibir el alta de esta fase de recuperación. Antes del alta, el paciente debe haber tolerado la ingesta de líquidos. No es imprescindible para el alta en esta fase la micción espontánea del paciente, pero sí para el alta definitiva de la unidad. Con los nuevos anestésicos que permiten tiempos de recuperación muy cortos y con los pacientes a los que se realiza sólo anestesia local, surge la posibilidad de evitar el paso por

1. Elección del fármaco: los anestésicos locales utilizados deben ser de acción corta e intermedia. Los de larga duración sólo se deben utilizar para infiltrar la herida quirúrgica con la finalidad de conseguir una analgesia eficaz en el postoperatorio. 2. Vía de abordaje: se utilizará la vía que presente menos posibilidad de complicaciones en el postoperatorio inmediato y tardío. 355

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Parte VIII. Particularidades de la anestesia

Tabla 29-3. Test de Aldrete modificado

ACTIVIDAD MUSCULAR

RESPIRACIÓN

2

Mueve las 4 extremidades

Amplia, puede toser

1

Mueve las 2 extremidades

Disneica, poco amplia

0

No mueve nada

Sin respiración, espontánea

ACTIVIDAD HEMODINÁMICA Presión arterial = presión arterial preanestésica ± 20 mmHg Presión arterial = presión arterial preanestésica ± 50 mmHg Presión arterial = presión arterial preanestésica > ± 50 mmHg

COLORACIÓN

CONSCIENCIA

Normal

Alerta consciente

Pálida o con cianosis moderada

Responde a la llamada

Cianosis franca

No responde

Tabla 29-4. Criterios de alta en el postoperatorio inmediato

URPA 1 y pasar directamente a URPA 2 o sala de adaptación al medio.

Constantes estables Consciente y orientado Capaz de andar y vestirse con poca ayuda Ausencia de signos de ortostatismo Ausencia de náuseas y vómitos Ausencia de dolor Ausencia de hemorragia Micción espontánea Tolerancia a líquidos

Postoperatorio intermedio Transcurre en la sala de adaptación al medio o URPA 2. En esta sala se encuentran los pacientes estables desde el punto de vista hemodinámico, despiertos y orientados. Los cuidados de enfermería pasan a ser discontinuos, se sientan en sillones reclinables y se les permite estar acompañados. Desde esta sala se dará el alta definitiva del paciente a su domicilio. Es importante establecer unos criterios objetivos que permitan identificar cuándo un paciente puede recibir el alta con seguridad (tabla 29-4). En recientes publicaciones se sugiere que la tolerancia a líquidos y la micción no deben ser requisitos obligados para el alta y su cumplimiento puede favorecer retrasos innecesarios. Forzar la ingesta de líquidos antes del alta para favorecer la micción se suele acompañar con frecuencia de náuseas y vómitos. Los factores de riesgo para poder producirse una retención urinaria son: antecedentes de retención urinaria postanestésica, anestesia epidu-

ral o espinal, cirugía urológica, pélvica o proctológica y sondaje perioperatorio.

Postoperatorio tardío Transcurre en el domicilio del paciente y se extiende durante las primeras 48-72 h. Cuando el paciente recibe el alta se le deben entregar las instrucciones postoperatorias pertinentes sobre reposo domiciliario, tolerancia a alimentos, medidas higiénicas, vigilancia, cuidados sobre la herida quirúrgica y medidas específicas según el tipo de interven356

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Capítulo 29. Anestesia en cirugía ambulatoria

en el tiempo de recuperación y producen retrasos en el alta. Cuando un paciente intervenido en régimen ambulatorio no cumple los criterios de alta debe permanecer ingresado en el hospital y se hablará de admisión o ingreso no programado. Si el paciente se encuentra ya en su domicilio y aparecen complicaciones que implican la necesidad de ingresarlo se habla de reingreso. La tasa global de hospitalización debe ser inferior al 1%. Según su etiología, las complicaciones pueden ser: quirúrgicas (hemorragia, hematoma, fiebre) y anestésicas (somnolencia, sedación, náuseas, vómitos, dolor resistente al tratamiento, cefalea después de anestesia regional, reacción adversa a fármacos, retención urinaria o por descompensación de patología asociada (hipertensión arterial, arritmias, insuficiencia respiratoria). La mayoría de los reingresos desde el domicilio se producen por causas quirúrgicas, pero el dolor y las náuseas o vómitos postoperatorios son las complicaciones que más frecuentemente producen retrasos en el alta y admisiones no programadas. En cuanto a las complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente, los diferentes autores concluyen que los pacientes que se someten a una intervención ambulatoria no presentan mayor riesgo de desarrollar una complicación grave durante el postoperatorio en comparación con una población de igual edad que no se someta a cirugía.

ción quirúrgica. Se debe advertir sobre aquellos efectos secundarios que son de esperar después de la intervención y aquellos otros que se deben vigilar, como hemorragia, fiebre, dolor que no cede con los analgésicos pautados, náuseas y vómitos incoercibles. Se indicará de forma clara cuáles son los números de teléfonos de contacto disponibles y se insistirá en la posibilidad de acudir a urgencias del hospital ante cualquier problema. Durante esta fase del postoperatorio tardío se debe realizar el seguimiento telefónico a las 24 h de la intervención, y cumplimentar una hoja protocolizada donde se deje constancia del estado general y la evolución del paciente. Pauta analgésica postoperatoria

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La analgesia en cirugía ambulatoria debe cumplir dos requisitos: ser eficaz por vía oral o rectal y tratar de conseguir la mayor eficacia con el menor número de tomas y fármacos. Los fármacos más utilizados son: paracetamol, diclofenaco, ketorolaco, metamizol, codeína e ibuprofeno. En algunos casos puede ser recomendable la administración de ansiolíticos suaves durante las primeras 24 h del postoperatorio. Complicaciones Las complicaciones que aparecen mientras el paciente está en la unidad repercuten

RESUMEN • La CMA consiste básicamente en intervenciones con anestesia general, regional o local sin necesidad de hospitalización, lo que permite al paciente regresar a su domicilio el mismo día de la intervención. • La eficiencia y eficacia son dos de los parámetros primordiales de la CMA referidos a la reducción de costes unitarios por paciente y proceso en comparación con los mismos procedimientos con ingreso. • La correcta selección del paciente y el procedimiento quirúrgico y anestésico nos llevará al éxito de la unidad. • Para conseguir un grado adecuado de calidad y satisfacción por parte del paciente será necesaria la protocolización consensuada y el trabajo en equipo. • La enfermería podrá satisfacer en estas unidades sus aspiraciones llevando a cabo unas técnicas y habilidades específicas basadas en conocimientos científicos y, al mismo tiempo, estar al lado de los pacientes, dándoles apo-

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yo durante las fases preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria, sin olvidar las funciones de información y seguimiento imprescindibles en estas unidades. • Los profesionales de enfermería desarrollarán y aplicarán los protocolos a lo largo del circuito que sigan los pacientes tributarios de CMA.

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Anestesia para pacientes pediátricos F. Reinoso Barbero, E. Gómez Cubillo y M. Reinoso Barbero

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INTRODUCCIÓN

Antes de la intervención, el personal de enfermería debe conocer el estado basal de un paciente en relación con enfermedades concomitantes que pueda presentar o tratamientos específicos que esté recibiendo a pesar de que la menor agresividad de determinadas intervenciones realizadas en régimen ambulatorio pueda hacer pensar que la preparación anestesiológica necesaria también es menor. Por ello, cualquier paciente a quien se vaya a practicar una técnica de anestesia general debe ser sometido previamente a una evaluación preanestésica, que incluya una anamnesis detallada, una exploración física y la comprobación de los resultados de las pruebas complementarias que se hayan considerado necesarias para alertar al anestesiólogo sobre posibles alteraciones que hayan pasado desapercibidas. Existe una larga lista de enfermedades pediátricas, ya sean de carácter congénito o metabólico, que pueden presentar implicaciones anestesiológicas relevantes, de entre las que podemos destacar las siguientes:

Dado que el paciente pediátrico no es un adulto «en miniatura», la administración de las distintas técnicas anestésicas a los pacientes pediátricos requiere que el personal de enfermería tenga en cuenta todas las diferencias anatomofisiológicas con el paciente adulto. En el caso de los niños, las intervenciones quirúrgicas excesivamente invasivas se practicarán en centros altamente especializados, pero se debe tener en cuenta que en cualquier acto anestésico para intervenciones no tan invasivas se pueden producir graves complicaciones cardiorrespiratorias que pueden suponer un riesgo vital para el niño. Por este motivo el personal de enfermería debe conocer las implicaciones específicas anestesiológicas de la población pediátrica. Desde el punto de vista del manejo anestesiológico, por parte del personal de enfermería es fundamental diferenciar entre neonatos (niños menores de 1 mes de vida), lactantes (menores de 1 año) y niños más mayores.

Los pacientes que nacen con prematuridad (antes de las 40 semanas de edad gestacional): presentan una mayor incidencia de complicaciones sistémicas que deben tenerse en cuenta a la hora de practicar una anestesia. El paciente prematuro o ex prematuro debe ser estudiado de forma individualizada en el período preoperatorio, ya que estos pacientes asocian a su enfermedad la posibilidad de cardiopatías congénitas (característicamente tipo

EVALUACIÓN PREOPERATORIA La evaluación preanestésica debe servir para poder planear adecuadamente la estrategia anestésica correspondiente al tipo de paciente, para disminuir la ansiedad del niño y sus familiares y para evitar suspensiones de última hora por falta de la preparación adecuada. 359

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ductus arterioso persistente), neumopatía tipo broncodisplasia pulmonar e inmadurez neurológica (al menos hasta la semana 44 posconcepcional), que les hace más proclives a complicaciones postanestésicas, como apnea y bradicardia. El control postoperatorio incluirá la monitorización cardiorrespiratoria, al menos en las 24 h siguientes a la intervención y planear la posibilidad de respiración asistida postoperatoria.

gramados para intervenciones no relacionadas con su cardiopatía congénita. Su manejo anestesiológico ha sido extensamente estudiado. El personal de enfermería deberá conocer qué tipo de cardiopatía presenta el paciente, así como su tratamiento habitual. Pacientes con insuficiencia cardíaca pueden estar recibiendo digoxina, que se ha relacionado con arritmias intraoperatorias si no se ha suspendido previamente. Pacientes con dispositivos protésicos pueden seguir tratamiento concomitante con antiagregantes o anticoagulantes orales que deberá suspenderse con la antelación suficiente. Las cardiopatías con presencia de comunicaciones sistémico-pulmonares obligará a un cuidado más estricto de la presencia de aire en las líneas de conexión intravenosa por el peligro de provocar una embolia gaseosa paradójica por el paso del aire intravenoso desde las cavidades derechas a las cavidades izquierdas. Los pacientes con cardiopatías congénitas cianosantes deben ser evaluados antes de cualquier manipulación, para conocer los valores de saturación de oxígeno pulsioximétricas en situación basal y tomarlas como valor de referencia, ya que muy a menudo y dependiendo del tipo de patología, se pueden observar pacientes que toleran cianosis graves de entre el 70 y el 85% de saturación arterial de oxígeno. En los pacientes con cardiopatías congénitas también se han instituido determinadas pautas de administración profiláctica de antibióticos para prevenir la aparición de endocarditis bacteriana.

Infecciones de las vías aéreas altas intercurrentes. Se trata de una patología relativamente frecuente que puede hacer coincidir la presencia de un brote agudo (fiebre elevada, tos productiva, exudados abundantes, participación de vías bajas) con la programación de la intervención quirúrgica. Dada la excepcional pero siempre posible presencia de complicaciones mortales de índole respiratoria en estos pacientes, parece existir un consenso generalizado en proceder a la cancelación del procedimiento hasta que haya desaparecido la sintomatología. En la actualidad se acepta por consenso que deben haber transcurrido al menos 15 días desde la curación total de la infección y la anestesia del niño. Shock anafiláctico. Otra de las situaciones más graves que pueden suceder en un quirófano está relacionada con la aparición de un shock anafiláctico en un paciente alérgico a algún medicamento o a algún compuesto utilizado en el quirófano. Deberá existir una constatación de ausencia de antecedentes alérgicos específicos a las sustancias que se administrarán durante la intervención quirúrgica. En caso de pacientes con patología urológica o neurológica que hayan precisado de maniobras de sondaje vesical repetido, se aconseja que se traten como a los pacientes con alergia al látex y, por lo tanto, es necesario preparar el material de quirófano con productos exentos de látex.

Hipertermia maligna. Se constituye en una causa relevante de morbimortalidad de carácter exclusivamente anestésico, que le confiere una entidad propia, especialmente en pediatría. La etiología está relacionada con un metabolismo intracelular anormal del calcio iónico que conlleva un hipermetabolismo con consumo masivo de oxígeno. La clínica se caracteriza por taquicardia, hipertermia, acidosis metabólica y respiratoria y contracturas musculares mantenidas. Este hipermetabolismo se desencadena ante determinadas sustan-

Cardiopatías congénitas. Pacientes afectados de cardiopatías congénitas pueden ser pro360

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Capítulo 30. Anestesia para pacientes pediátricos

cias exógenas. Dos de los desencadenantes más potentes son la succinilcolina y el halotano, que se usaban habitualmente en la anestesia pediátrica. La incidencia de este trastorno en niños es aproximadamente de 1 caso por cada 14.000 anestesias. El personal de enfermería deberá estar alerta, especialmente en caso de enfermos neurológicos propuestos para cirugía traumatológica u ocular.

de peso) su acción se evidencia en 45-60 min. Otras vías de administración posibles, como la vía intramuscular o rectal, no se aconsejan debido a su agresividad o a la absorción errática del fármaco. Otros fármacos utilizados habitualmente en la premedicación pediátrica son las sustancias anticolinérgicas. En España, el fármaco de elección es la atropina, a dosis de 10-20 µg/kg, por vía intravenosa. Su administración por vía intramuscular u oral no protege de un modo tan efectivo como la vía intravenosa, por lo que se recomienda esta última. Otras vías alternativas de administración, como la sublingual o la intranasal, no se han mostrado eficaces para la atropina. En casos de pacientes poco colaboradores, en la sala del preoperatorio se puede administrar una premedicación gaseosa con una mezcla de protóxido de nitrógeno y oxígeno al 50% que puede ser administrada por la enfermera hasta la canalización de la vía intravenosa.

TÉCNICA ANESTÉSICA En los pacientes pediátricos, operaciones mínimamente agresivas o incluso simples exploraciones requieren la utilización de una técnica de anestesia general debido a la ausencia más que probable de colaboración por parte del niño.

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Premedicación Los objetivos de la premedicación anestésica en pediatría van encaminados a conseguir un paciente colaborador con la inducción anestésica y a prevenir los posibles efectos inconvenientes de reflejos viscerales inadecuados. Para el primer objetivo, es fundamental conseguir una adecuada sedación. Es objetivo prioritario lograr una amnesia mantenida durante el período de preinducción, ya que ello permitirá que el paciente entre en el quirófano más tranquilo en próximas ocasiones si ello fuera necesario. Debido a su alta capacidad de producir sedación y amnesia, de entre todas las sustancias hipnóticas o sedantes, se ha instaurado el uso del midazolam. Este fármaco pertenece a la familia de las benzodiacepinas y presenta unas características farmacocinéticas muy favorables, ya que se puede utilizar por vías de administración muy variadas. Las dosis y las latencias de acción dependen de la vía que se utilice. Por vía intravenosa, su efecto es casi inmediato. Por vía intranasal o sublingual, su efectividad se aprecia en 15-20 min. Por vía oral (dosis de 0,5 mg/kg

Monitorización A la llegada del paciente al quirófano debe procederse a la adecuada monitorización. La monitorización recomendada para la anestesia pediátrica es la estándar para cualquier procedimiento anestésico. En los pacientes sanos debe incluir: • Electrocardiografía continua. Para controlar las posibles arritmias cardíacas; especialmente debe vigilarse la presencia de bradicardia sinusal (disminución de la frecuencia cardíaca por debajo de valores normales, que dependerá de la edad del paciente). • La presión arterial debe ser monitorizada teniendo en cuenta que el manguito de la presión deberá ser del tamaño adecuado (una vez colocado debe cubrir dos tercios de la longitud del brazo). Asimismo, los valores de presión arterial también varían con la edad. La pulsioximetría no presenta oscilaciones de los valores de la saturación arterial de oxígeno dependientes de la edad 361

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Tabla 30-1. Valores medios de frecuencia cardíaca y presión arterial dependiente de la edad

de los niños (alrededor del 95-100%), pero en neonatos y niños de muy corta edad es conveniente que el dispositivo de lectura sea del tamaño adecuado, para evitar excesos de presión que dificultarían su lectura mantenida. Pulsioximetría. Resulta imprescindible tener una medición fiable de este parámetro durante todo el procedimiento. Capnografía. Las cifras normales son de 25-35 mmHg de carbónico espirado. La temperatura corporal no presenta variaciones con las cifras de los adultos (35,5 a 36,5 °C). La monitorización EEG basada en el algoritmo BIS está validada por la Food and Drug Administration (FDA) para los niños mayores de 3 años y las cifras que se asocian a los distintos estados conductuales coinciden con las de los adultos: hipnosis (40-60), sedación profunda (60-80), sedación ligera (80-95) y vigilia (95-100). También se recomienda monitorizar la relajación muscular en caso de que se hayan empleado relajantes musculares, aunque en niños de muy corta edad a veces es necesario el colocar los electrodos en una ubicación poco usual en adultos (p. ej., nervio ciático poplíteo externo o nervio mediano). En pacientes con enfermedades asociadas, la monitorización anestesiológica deberá estar ajustada a la situación basal del paciente, y en caso de pacientes con graves cardiopatías congénitas o problemas respiratorios graves se pueden incorporar medidas de monitorización más agresivas (tabla 30-1).

EDAD (AÑOS)

LATIDOS POR MINUTO

PRESIÓN ARTERIAL (mmHg)

12 años: tamaño 4 5. Comprobar el funcionamiento del laringoscopio y tener preparada la pala del tamaño adecuado — Niños < 3 años: pala pequeña — Niños entre 3 y 8 años: pala mediana — Niños > 8 años: pala grande 6. Tener preparado un tubo endotraqueal sin balón de neumotaponamiento de tamaño ajustado a la edad del paciente (en caso de utilizar tubos con balón hay que disminuir 1/2 punto el tamaño) — Hasta 3 meses: calibre 3 — Hasta 8 meses: calibre 3,5 — Hasta 1 años: calibre 4 — Hasta 2 años: calibre 4,5 — Hasta 3 años: calibre 5 — Hasta 4 años: calibre 5,5 — Hasta 6 años: calibre 6 — Hasta 8 años: calibre 6,5 — Hasta 10 años: calibre 7 — Hasta 12 años: calibre 7,5 — Hasta 14 años: calibre 8 7. Tener preparada una mascarilla laríngea del tamaño ajustado a la edad — Neonatos y niños < 5 kg: n.o 1 (inflado 4 ml) — De 5-10 kg: n.o 1,5 (inflado 7 ml) — De 10-20 kg: n.o 2 (inflado 10 ml) — De 20-30 kg: n.o 2,5 (inflado 15 ml) — > 30 kg: n.o 3 (inflado 20 ml) 8. Abrir el rotámetro de oxígeno a 10 l/min 9. Aplicar parámetros de ventilación para un volumen corriente de 10-15 ml/kg y una frecuencia respiratoria de — Neonatos y lactantes: 30-40 resp/min. Y tubuladuras de respirador de alta resistencia — > 6 años: 15 resp/min. Y tubuladuras de respirador de baja resistencia

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rá en la administración de bupivacaína al 0,25% con vasoconstrictor, levobupivacaína 2,5 mg/ml o ropivacaína 2 mg/ml. En caso de bloqueos peneanos o bloqueos interdigitales debe evitarse la administración de vasoconstrictores por la posibilidad de provocar necrosis distal del tejido. El material de bloqueo locorregional disponible para pediatría es muy sencillo. Bloqueos de nervios periféricos pueden realizarse con agujas de calibre 26 tanto en niños pequeños como mayores. Los bloqueos de troncos nerviosos requieren la utilización del neuroestimulador periférico, que permite localizar mediante contracciones musculares los grandes nervios mixtos con componente motor. Estos bloqueos tronculares se realizan con agujas de neuroestimulación de calibre 22G, y la longitud dependerá de la edad del paciente. En neonatos y lactantes se utilizarán agujas de neuroestimulación de 2,5 cm de longitud; en niños mayores de 1 año y en edad preescolar la longitud no debe sobrepasar los 5 cm, y en niños mayores pueden usarse las agujas 10 cm de longitud que se utilizan para los casos de adultos. Otros bloqueos que se emplean habitualmente en pediatría son bloqueos centrales del neuroeje. En este caso, se usan volúmenes mayores y se pueden combinar anestésicos como bupivacaína, levobupivacaína, ropivacaína y lidocaína. El material de bloqueo del neuroeje dependerá del tipo de abordaje usado y de la edad del paciente. Bloqueos del espacio epidural caudal en el hiato sacrococcígeo (bloqueos caudales) se llevan a cabo habitualmente en niños menores de 6 años con agujas espinales de calibre 22G dotadas de un fiador metálico para evitar el arrastre de células epidérmicas al espacio epidural. Bloqueos epidurales a nivel lumbar o torácico pueden llevarse a cabo usando agujas epidurales tipo Tuohy de calibre 22G en neonatos, calibre 19 en lactantes y calibre 18 a partir de niños en edad preescolar. El bloqueo espinal o raquianestesia, o instilación del anestésico

local directamente en el espacio subaracnoideo, se realiza con agujas espinales con punta aguja de lápiz de calibre 25 o 27G. La longitud de estas agujas dependerá de la edad del paciente: 2,5 cm en neonatos, 5 cm en lactantes, 7,5 cm en escolares y 10 cm en adolescentes. El uso de la ultrasonografía ha ayudado a mejorar la tasa de aciertos en la realización de estas técnicas a ciegas, por lo que a menudo el anestesiólogo necesita del concurso del personal de enfermería para que modifique la ganancia del ecógrafo mientras él realiza el bloqueo guiado. La fluidoterapia deberá instaurarse antes o después de la inducción anestésica, dependiendo de la facilidad de los accesos venosos. Es característicamente difícil conseguir un adecuado acceso venoso en los lactantes, y es preferible realizar la venoclisis una vez dormido el paciente. El tamaño del catéter dependerá de la edad del paciente y de la indicación del acceso venoso (administración de medicación o de hemoderivados), pudiendo oscilar entre un calibre 24-22G para neonatos, calibre 22-20G para lactantes y calibres superiores dependiendo del tamaño de los niños. Otro aspecto que se debe tener en cuenta es la reposición de las pérdidas peroperatorias en cirugía pediátrica para poder calcular las necesidades que va a tener el paciente de fluidoterapia. En pacientes muy pequeños (como recién nacidos prematuros) o en intervenciones quirúrgicas no muy agresivas se puede considerar la administración de sueros glucosados para evitar la presencia de hipoglucemia sintomática que puede tener fatales consecuencias neurológicas. Habitualmente se administrarán mayores concentraciones de glucosa (glucosalino 1/5: cuatro partes de glucosado al 5% y una parte de cloruro sódico al 0,9%) en los neonatos y lactantes. En niños mayores, las necesidades de glucosa serán mucho menores y pueden cubrirse sobradamente con la administración de un suero glucosalino 1/3 (dos partes de glucosado y una parte de suero salino). En cirugía 366

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Capítulo 30. Anestesia para pacientes pediátricos

craneal las pérdidas habituales oscilan entre 1 y 2 ml/kg/h y se reponen con soluciones salinas isotónicas tipo cloruro sódico al 0,9%. En cirugía torácica las pérdidas habituales oscilan entre 4 y 7 ml/kg/h, empleándose soluciones polielectrolíticas tipo ringer o lactato de ringer. En cirugía abdominal menor, como herniorrafias, criptorquidias o fimosis, las pérdidas habituales oscilan entre 1 y 2 ml/kg/h, y se pueden administrar tanto soluciones glucosiladas como cristaloides. En las laparotomías simples, las pérdidas habituales oscilan entre 2 y 5 ml/kg/h, en tanto que en la cirugía reconstructiva mayor las pérdidas pueden oscilar desde 5 hasta 20 ml/kg/h (las soluciones más utilizadas en este caso serán las compuestas por ringer lactato o suero salino fisiológico). En caso de pérdidas importantes se puede utilizar coloides. Entre los coloides los más utilizados son seroalbúmina al 5% (hasta 20 ml/kg) o soluciones de gelatinas o almidones sintéticos. Debido a que la fluidoterapia se calcula en relación con el peso del paciente, en neonatos y lactantes que requieren volúmenes de reposición sensiblemente inferiores se deberá utilizar sistemas de microgoteo (60 microgotas equivalen a 1 ml) y en pacientes con un peso superior a 10 kg deberá usarse un sistema de goteo normal (20 gotas equivalen a 1 ml). En caso de necesidad de transfusión sanguínea en pacientes menores de 20 kg deben utilizarse sistemas de transfusión de sangre que, además de los correspondientes filtros, incluya un dosificador para calcular cantidades de sangre inferiores a 150 ml. Otro aspecto fundamental del mantenimiento anestésico es la regulación de la temperatura corporal, que se ve especialmente afectada durante la anestesia y la intervención quirúrgica en pacientes neonatos y lactantes. Las consecuencias clínicas de la hipotermia extrema en los pacientes pediátricos, salvo contadas excepciones en neurocirugía y cirugía cardiovascular, van a ser muy negativas en distintos sistemas del organismo, provocando

hipocoagulabilidad, depresión miocárdica, hipoperfusión tisular, malfuncionamiento inmunológico que se traducen en consecuencias clínicas sobre la morbimortalidad perioperatoria. En los pacientes de esta edad será perentorio mantener una temperatura corporal dentro de los límites normales (3637 °C de temperatura central). Para ello, lo más eficaz, además de otras medidas como calentamiento de la fluidoterapia o el aumento de la temperatura ambiente, consiste en la colocación de mantas térmicas, especialmente de aire caliente convectivo regulable en su temperatura que permite no sólo mantener la temperatura corporal del paciente sino incluso aumentarla en caso de hipotermia accidental.

RECUPERACIÓN ANESTÉSICA El objetivo principal después de practicar una anestesia en un paciente infantil es conseguir un paciente despierto con una mecánica ventilatoria normal, sin dolor ni agitación. En la inmensa mayoría de los casos se recomienda la extubación del paciente aún dormido una vez recuperada la ventilación espontánea, lo que evita reflejos indeseables de la vía aérea (como el temido laringoespasmo) en el momento de la retirada del tubo endotraqueal. El paciente pediátrico puede estar agitado en el período postoperatorio inmediato debido a varias causas. La principal a descartar es el dolor postoperatorio. Para evitar el dolor postoperatorio pediátrico es fundamental que el personal de enfermería sepa valorar el grado de dolor que experimentan los niños, independientemente de su edad. En los niños mayores de 6 años se podrá utilizar la escala analógica visual, que puede ser facilitada en su realización mediante la adición de caras más o menos sonrientes, colores u otro tipo de gradaciones para aquellos niños que no hayan aprendido aún las categorías numéricas. En 367

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Parte VIII. Particularidades de la anestesia

Tabla 30-4. Escala observacional «llanto» CRITERIOS

PUNTUACIÓN

Llanto

No Consolable o intermitente Inconsolable o continuo

0 1 2

Actitud psicológica

Dormido o tranquilo Vigilante o inquieto Agitado o histérico

0 1 2

Respiración normal

Rítmica y pausada Superficial y rápida Muy irregular

0 1 2

Tono postural

Relajado Indiferente Contraído

0 1 2

Observación facial

Contento o dormido Serio Triste

0 1 2

PARÁMETRO

los pacientes más pequeños se pueden utilizar escalas observacionales u objetivas. En este tipo de escalas se valoran distintos parámetros objetivos (frecuencia cardíaca, presión arterial, postura, etc.) que se puntúan con un valor que nos permite una aproximación más exacta al grado de dolor que siente el niño. En la tabla 30-4 se expone la escala llanto, que es la escala observacional utilizada por el personal de enfermería del Hospital La Paz de Madrid. El uso de hipnóticos de rápida eliminación, como el sevoflurano, especialmente en pacientes lactantes y en edad preescolar, se ha asociado a la presencia de agitación y desorientación importante en el período postoperatorio. Este tipo de agitación es autolimitada y suele desaparecer en unos minutos. La cirugía pediátrica ambulatoria no genera estímulos dolorosos intensos, y es suficiente la administración de analgésicos no opiáceos

por distintas vías de administración. Sin embargo, por experiencias previas de los pacientes o por otros motivos quirúrgicos puede ser necesario reforzar la analgesia en determinadas ocasiones, administrando los analgésicos potentes que sea necesario. Dada la capacidad altamente emetógena de muchos actos anestésicos en pediatría, se recomienda la impregnación de los receptores serotoninérgicos del sistema nervioso central antes de la realización del estímulo quirúrgico emetizante. Esto se puede conseguir con la administración de ondansetrón o tropisentrón. La metroclopramida no está autorizada para su uso en niños por la FDA debido a la posibilidad de reacciones extrapiramidales. La segunda línea de tratamiento de emesis grave consiste en el uso de esteroides como la dexametasona, quedando los antihistamínicos (dimenhidranato y clorfeniramina) como tercera línea. 368

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Capítulo 30. Anestesia para pacientes pediátricos

RESUMEN • • • • • • •

• • •

Diferenciar entre pacientes sanos ASA I-II y pacientes con patología acompañante. Premedicar a los pacientes en el antequirófano con midazolam oral 0,5 mg/kg. Colocar y comprobar que los dispositivos de monitorización son del tamaño adecuado y funcionan correctamente. Proteger adecuadamente todos los puntos de apoyo y prevenir la pérdida de calor con la colocación de una manta térmica de aire en neonatos, lactantes o intervenciones quirúrgicas de larga duración. En niños menores de 6 años, preparar una inducción inhalatoria, y en niños mayores de 6 años preparar una inducción intravenosa. Preparar el material de ventilación, intubación endotraqueal y tubuladuras del respirador del tamaño adecuado. Preparar para intervenciones no muy agresivas un suero glucosalino 1/5 en microgoteo en menores de 1 año y glucosalino 1/3 en goteo normal en mayores de 1 año. En intervenciones más agresivas preparar un suero cristaloide de ringer lactato o suero salino. En caso de necesidad de transfusión sanguínea, comprobar el grupo sanguíneo con el banco de sangre y colocar un sistema de transfusión con dosificador en niños con un peso inferior a 20 kg. Valorar adecuadamente el dolor postoperatorio mediante el uso de escalas observacionales del dolor (tipo la escala llanto). Tratamiento inmediato de las náuseas y vómitos postoperatorios.

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Anestesia en obstetricia J.F. Muñoz, M.L. de Teresa López y M.I. Hernández Laguna

INTRODUCCIÓN

diato alcanzan hasta un 80-100% del valor preparto. En condiciones normales, la presión arterial no varía en las embarazadas debido a la disminución de las resistencias vasculares periféricas. 2. Compresión sobre la aorta y la cava inferior: el útero grávido, a partir de la semana 20 de gestación comprime estos vasos, sobre todo en posición de decúbito supino. Esto produce una disminución del retorno venoso, del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo uteroplacentario, lo que afecta al bienestar fetal. Es lo que se denomina síndrome hipotensivo supino. Así mismo, produce ingurgitación de las venas epidurales, lo cual se asocia a un mayor riesgo de punción venosa accidental y a una disminución en la capacidad efectiva de los espacios peridural e intradural, lo que obliga a reducir la dosis de anestésico local. 3. Aumento de los factores de coagulación: esto lleva a un estado de hipercoagulabilidad que aumenta el riesgo de trombosis venosas y de tromboembolia pulmonar. Esta situación favorece también una disminución de las pérdidas hemáticas en el parto que serán de unos 1.500 ml en la cesárea y de unos 500 ml en el parto vaginal.

En las últimas décadas, la anestesiología obstétrica se ha convertido en una subespecialidad con entidad propia. Esto se debe a los importantes cambios fisiológicos y anatómicos que experimentan las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio. Estas adaptaciones del organismo materno ante la gestación aumentan el riesgo durante el procedimiento anestésico y deben tenerse en cuenta a la hora de elegir tanto la técnica anestésica como los fármacos que se utilizarán.

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FISIOLOGÍA MATERNA EN EL EMBARAZO Los cambios maternos durante el embarazo se producen como consecuencia de cambios en la producción de hormonas, efecto mecánico del útero grávido, aumento de los requerimientos metabólicos y de oxígeno, y alteraciones hemodinámicas asociadas a la circulación placentaria. Estos cambios se hacen más evidentes a medida que progresa el embarazo, y tienen gran trascendencia sobre el proceso anestésico, por lo que conviene conocerlos. Sistema cardiovascular 1. Aumento del volumen sanguíneo a expensas, sobre todo, del volumen plasmático, lo que produce una anemia dilucional. Aumentan el volumen sistólico, la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco hasta en un 50% y en el parto-posparto inme-

Sistema respiratorio 1. Parámetros de función respiratoria. Durante el embarazo se produce un aumento de la ventilación: aumenta el volumen minuto hasta un 45% como consecuencia 371

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Parte VIII. Particularidades de la anestesia

del aumento del volumen corriente. Esto se debe a los mayores requerimientos de oxígeno de la unidad maternofetal. No menos importante es la disminución de la capacidad residual funcional hasta en un 20%, que añadido al marcado aumento en el consumo de oxígeno, sobre todo en el parto, hacen que la embarazada sea muy vulnerable a la hipoxia. 2. Edematización de la mucosa respiratoria por efecto hormonal, lo que hace más difícil la intubación. Debe evitarse la intubación nasal por el peligro de epistaxis. Usaremos la vía orotraqueal con tubo de pequeño calibre (6-6,5) y usando siempre guía.

FÁRMACOS EN OBSTETRICIA Se dispone de una serie de fármacos de uso casi específico en obstetricia y de gran interés desde el punto de vista anestésico. Se detallan a continuación. Oxitócicos Son fármacos estimulantes de la musculatura del útero y se utilizan para disminuir la duración del parto. Se distinguen tres grupos: • Oxitocina. Se trata de una hormona segregada en la hipófisis en el embarazo a término y cuya función es estimular la musculatura lisa del útero. Existen preparados comerciales que se utilizan en la inducción del parto, para abreviar el tiempo de la dilatación y también en el posparto para disminuir la hemorragia producida por atonía uterina. • Ergóticos. Derivados del cornezuelo de centeno, son también estimulantes de la musculatura del útero. Su acción es más duradera y se utilizan sobre todo en el posparto para disminuir la hemorragia por atonía uterina. • Prostaglandinas. Tienen dos indicaciones en obstetricia. Por vía tópica aceleran la maduración cervical en caso de aborto por vía vaginal, y por vía intravenosa están indicadas para disminuir la hemorragia por atonía uterina.

Sistema digestivo La compresión del estómago por el útero grávido y la secreción de las hormonas del embarazo producen una serie de cambios en la fisiología digestiva: aumento de la presión intragástrica, retraso del vaciamiento, disminución del tono del esfínter gastroesofágico, etc. Todo esto hace que la paciente embarazada presente un mayor riesgo de aspiración ante una anestesia general.

FISIOLOGÍA PLACENTARIA La placenta tiene dos funciones: la primera es la producción hormonal durante el embarazo y la segunda es la de constituir el órgano de intercambio de nutrientes entre la sangre materna y la sangre fetal; actúa a modo de filtro, impidiendo el paso de sustancias ionizadas o de peso molecular elevado y de sustancias no liposolubles. La mayoría de anestésicos son sustancias de bajo peso molecular, alta liposolubilidad, no ionizados y con poca unión a proteínas, por ello atraviesan la placenta con facilidad, produciendo sus efectos en el feto. Los relajantes musculares son sustancias hidrosolubles, ionizadas y con peso molecular elevado, por lo cual no atraviesan la placenta.

Tocolíticos Su función es inhibir o retrasar el parto prematuro durante el tiempo, necesario para lograr la maduración pulmonar del feto o para realizar otras intervenciones. Son los siguientes: • Betaadrenérgicos. El más usado es la ritodrina. Puede producir efectos secundarios por su acción sobre receptores B2 (taquicardia fetal y materna, etc.). 372

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Capítulo 31. Anestesia en obstetricia

• Antagonistas del calcio. Sólo el nifedipino es relajante de la musculatura uterina. De uso poco extendido. • Sulfato de magnesio. Además de su indicación para inhibir las contracciones uterinas, también se utiliza en la prevención de las convulsiones de las embarazadas. • Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. El más utilizado es la indometacina, por su acción como inhibidor de las contracciones uterinas.

Período expulsivo Comienza cuando la dilatación cervical es completa (10 cm) y acaba con la expulsión del feto. Es la fase más importante desde el punto de vista anestésico por la variedad de situaciones que pueden presentarse y ante las que debemos actuar. Parto vaginal instrumental. Se realiza para abreviar el expulsivo. El uso de la anestesia epidural parece aumentar la duración del expulsivo, aunque la causa no está clara. Los instrumentos utilizados en el parto instrumental son el fórceps, las espátulas y la ventosa obstétrica. Todos ellos pretenden el descenso de la cabeza fetal a través de la pelvis materna. Para la realización de un parto vaginal instrumentado, la técnica anestésica de elección es la epidural. Si la paciente tiene ya colocado un catéter epidural, sólo es necesario suplementar la analgesia por dicho catéter. En el caso de que no estuviera colocado el catéter, será necesario realizar una anestesia general.

FASES DEL PARTO Durante el parto, el personal de enfermería será el encargado de la monitorización y preparación de la parturienta. Asimismo, deberá estar instruido sobre las peculiaridades del parto y, en caso necesario, solicitar ayuda al ginecólogo o anestesiólogo. Clásicamente, el parto se divide en tres fases.

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Período de dilatación Cesárea. Consiste en la extracción del feto por vía abdominal, cuando no es posible o existe un alto riesgo para el parto vaginal. Está indicada en los siguientes casos:

Es la primera etapa del parto. Comienza con las contracciones uterinas y se extiende hasta completar la dilatación cervical. En esta fase, la actuación anestésica consiste en el control del dolor, que puede realizarse por varias vías:

• Causas maternas: eclampsia, preeclampsia, cardiopatías graves, etc. • Obstáculos mecánicos o clínicos del canal del parto: desproporción maternofetal, situación transversa, placenta previa, infecciones vulvovaginales, etc. • Causas fetales: anomalías congénitas, prematuridad, prolapso de cordón umbilical y sufrimiento fetal.

• Analgesia intravenosa. Los fármacos más utilizados, por su potencia analgésica, son los opiáceos. Todos ellos atraviesan la placenta y pueden producir efectos secundarios sobre el feto, como depresión respiratoria. El más utilizado es la meperidina. Sólo deben indicarse cuando el parto no es inminente. • Analgesia epidural. Técnica de elección (se describe en otro capítulo). • Analgesia intradural. Se recurre a ella cuando el parto está muy adelantado y no da tiempo a la realización de una técnica epidural.

La técnica anestésica que utilizaremos dependerá del grado de urgencia de la cesárea: • Cesárea programada: su indicación suele estar en relación con causas maternas. En 373

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Parte VIII. Particularidades de la anestesia

este caso son de elección las técnicas anestésicas regionales. • Cesárea urgente: en este caso la urgencia es moderada. Suele estar en relación con sufrimiento fetal leve, prematuridad o desproporción maternofetal. La técnica anestésica de elección es la regional. • Cesárea de urgencia extrema: indicada en casos de sufrimiento fetal grave, hemorragia por desprendimiento de placenta o prolapso de cordón. Debe realizarse siempre con anestesia general.

gún esto, podemos distinguir tres patrones fundamentales: 1. Deceleraciones tempranas (DIP tipo I): descensos de la FCF, que coinciden con el inicio y final de la contracción. Se producen por compresión de la cabeza fetal, y pueden ser fisiológicas (fig. 31-1). 2. Deceleraciones tardías (DIP tipo II): descensos de la FCF retrasados en relación con la contracción uterina. Se deben a una insuficiencia uteroplacentaria, y provocan en el feto una situación de hipoxemia durante la contracción uterina. En estos casos se debe valorar la extracción del feto (fig. 31-2). 3. Deceleraciones variables: descensos de la FCF independientes de la contracción uterina. Se producen por compresión del cordón umbilical y pueden asociarse a sufrimiento fetal grave (fig. 31-3).

Período de alumbramiento Comienza con la expulsión del feto y acaba con la expulsión de la placenta y las membranas ovulares. En esta fase pueden producirse varias situaciones que hacen de nuevo necesaria la intervención anestésica: el desprendimiento anómalo de la placenta y la hemorragia obstétrica importante. En el primer caso es de elección la anestesia epidural, siempre que la paciente tenga colocado un catéter epidural. En caso contrario, se administrará anestesia general. En el caso de una hemorragia obstétrica importante se aplicará anestesia general.

TÉCNICAS ANESTÉSICAS Anestesia general La anestesia general en obstetricia ha sido ampliamente superada por las técnicas regionales. Sin embargo, se considera el procedimiento de elección en situaciones de extrema urgencia, en las que no es posible practicar una anestesia regional, o en aquellas en las que están contraindicadas las técnicas regionales, como en caso de inestabilidad hemodinámica, neuropatías o coagulopatías de la embarazada. Las ventajas que la anestesia general ofrece con respecto a la regional son una inducción rápida y un control ventilatorio y hemodinámico más estricto, así como la amnesia del acontecimiento. Entre sus inconvenientes se encuentran el riesgo de aspiración bronquial, la mayor dificultad para la intubación en la embarazada, la mayor frecuencia con que se produce depresión neonatal, así como la mayor posibilidad de hemorragia uterina posparto.

MONITORIZACIÓN FETAL Durante el parto es necesaria la monitorización del feto para así poder detectar de forma temprana alteraciones que puedan afectar a su bienestar. Se realiza mediante la cardiotocografía, que consiste en monitorizar la frecuencia cardíaca fetal y la actividad contráctil uterina. La monitorización se consigue mediante un dispositivo interno, si las membranas están rotas, o mediante uno externo si aún están íntegras. De este modo podremos observar de forma continua la frecuencia cardíaca fetal (FCF), las contracciones uterinas y, lo que es más importante, las variaciones de una con respecto a la otra. Se374

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Figura 31-1. Deceleraciones tem-

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pranas. CU: concentración uterina; FCF: frecuencia cardíaca fetal.

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Figura 31-2. Deceleraciones tar-

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días. CU: concentración uterina; FCF: frecuencia cardíaca fetal.

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Figura 31-3. Deceleraciones varia-

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bles. CU: concentración uterina; FCF: frecuencia cardíaca fetal.

Protocolo de actuación ante una anestesia general

2. Colocación de la paciente en decúbito lateral izquierdo, para disminuir la compresión sobre aorta y cava. 3. Medidas para evitar la aspiración pulmonar: • Ayuno preanestésico o vaciado gástrico.

Medidas generales 1. Preoxigenación con mascarilla facial y oxígeno al 100%. 375

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Parte VIII. Particularidades de la anestesia

• Relajantes musculares: no parecen atravesar la placenta, salvo la succinilcolina, que lo hace en poca cantidad. Es importante recordar que en la embarazada la degradación de los relajantes musculares despolarizantes es más lenta debido a una disminución de las concentraciones plasmáticas de colinesterasa. El más usado es la succinilcolina en la inducción de secuencia rápida, por su rápido comienzo de acción. • Gases halogenados: a dosis bajas y durante un corto período no producen depresión neonatal. Después de la extracción fetal se suprimen para no aumentar la hemorragia uterina debido a su efecto de relajación del músculo liso.

• Medidas farmacológicas, que se administrarán a la embarazada antes de pasar al quirófano: — Alcalinizantes: disminuyen la acidez del contenido gástrico. El más utilizado es el citrato sódico. — Antagonistas de los receptores H2 como la ranitidina: alcalinizan y disminuyen la secreción gástrica. — Antieméticos: el más utilizado es la metoclopramida. Además de su poder antiemético favorece el vaciado gástrico y aumenta el tono del esfínter esofágico inferior. 4. Se realizará también la maniobra de Sellick durante la inducción anestésica. Consiste en ejercer una presión constante sobre el cricoides para así comprimir el esófago contra la tráquea y evitar la regurgitación de contenido gástrico.

La inducción se realizará mediante técnica de secuencia rápida, realizando maniobra de Sellick para evitar la aspiración bronquial. La inducción más utilizada es con tiopental 4 mg/kg o propofol 2-2,5 mg/kg, atropina 0,5 mg y succinilcolina 1,5 mg/kg. La intubación se realiza con un tubo un número menor de lo que correspondería, para evitar dañar la mucosa, y siempre con fiador, para facilitar la intubación.

Monitorización 1. 2. 3. 4.

Electrocardiograma. Presión arterial no invasiva. Saturación de oxígeno y capnografía. Sondaje vesical: para control de la diuresis y prevención de lesiones vesicales durante la cesárea. 5. Monitorización fetal.

Mantenimiento de la anestesia Inducción anestésica

Se realiza con halogenados a baja concentración y oxígeno-protóxido al 50% para aumentar la fracción inspirada de oxígeno. Como relajante se puede utilizar cualquier relajante no despolarizante. Tras el pinzamiento del cordón umbilical se administra el fentanilo como analgesia y benzodiacepinas para producir amnesia de la cirugía, ya que existe la posibilidad, al ser una anestesia superficial, de que queden recuerdos durante la anestesia. Tras la extracción del feto y la placenta se administrarán oxitócicos para aumentar la contracción uterina y disminuir la hemorragia posparto.

Prácticamente todos los anestésicos atraviesan la placenta, pero en bajas dosis apenas producen depresión respiratoria fetal. Evitaremos la premedicación con fármacos depresores e intentaremos acortar al máximo el tiempo entre la inducción anestésica y la extracción del feto. Los fármacos más comúnmente utilizados en la inducción son: • Hipnóticos: los más utilizados son el tiopental, y el propofol. • Opiáceos: no se administrarán hasta que se haya pinzado el cordón umbilical. 376

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Capítulo 31. Anestesia en obstetricia

Extubación

yor que con la anestesia epidural. Las dosis de anestésico son mucho menores.

Debe realizarse cuando la paciente esté totalmente consciente, con los reflejos conservados y una vez revertido el bloqueo muscular, ya que la aspiración de contenido gástrico puede producirse también en el despertar.

Protocolo de actuación en anestesia regional Aspectos generales 1. Canalización de vía venosa de gran calibre. 2. Relleno vascular previo: se realiza expansión de volumen con 1.000-1.500 ml de solución salina, para evitar la hipovolemia e hipotensión debidas a vasodilatación que se produce tras la anestesia. 3. Revisión y preparación del equipo y la medicación necesarios para la realización de una anestesia general.

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Técnicas regionales Las técnicas regionales, epidural e intradural, son de elección en la paciente embarazada salvo en situaciones de extrema urgencia, como el sufrimiento fetal agudo, prolapso de cordón o hemorragia masiva del tercer trimestre. En estos casos recurriremos a la anestesia general. Las principales ventajas de estas técnicas son un mínimo riesgo de aspiración bronquial, ya que la paciente está despierta y el riesgo de depresión neonatal por paso de fármacos a través de la barrera placentaria es escaso. El debate sobre la anestesia epidural en el trabajo de parto y el posible aumento de incidencia de cesáreas siempre ha estado abierto: en una reciente revisión del Cochrane, todos los estudios están de acuerdo en que la anestesia epidural es eficaz para el tratamiento del dolor en el trabajo de parto, aunque parece aumentar el riesgo de parto instrumental. Sin embargo, no parece tener repercusión en la incidencia de cesáreas ni en el estado de bienestar neonatal-materno. En el caso de la anestesia epidural, el anestésico se introduce en el espacio epidural; al no existir contacto directo entre el anestésico y las terminaciones nerviosas, el bloqueo anestésico se produce de forma lenta y gradual, por lo que el riesgo de hipovolemia e hipotensión es menor. Sin embargo, precisan dosis mayores de anestésico. En el caso de la anestesia intradural o subaracnoidea, el anestésico se introduce en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y está en contacto directo con las raíces nerviosas, estableciéndose un bloqueo rápido, por lo que el riesgo de hipovolemia e hipotensión es ma-

Monitorización La misma que en el caso de una anestesia general. Técnica anestésica (v. cap. 24) 1. Colocación de la paciente en decúbito lateral izquierdo con las piernas y la cabeza flexionadas sobre el abdomen o en sedestación con la espalda doblada hacia delante. 2. Asepsia de la zona en que se practicará la punción. 3. Para la anestesia epidural, la punción se realiza a nivel de L2-L3 o L3-L4; se localiza el espacio mediante la técnica de pérdida de resistencia y se deja el catéter introducido en el espacio epidural 2-3 cm. A través del catéter se introduce el anestésico elegido. 4. Cuando se trata de una anestesia intradural, la punción se realiza al mismo nivel, pero con una aguja de calibre mucho menor; se introduce la aguja hasta que se visualice la salida de LCR y se introduce entonces el anestésico deseado. 5. Fármacos: • Anestésicos locales. Los más empleados son: lidocaína, bupivacaína (hiperbá377

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Parte VIII. Particularidades de la anestesia

penia y elevación de las enzimas hepáticas constituyendo el síndrome de Hellp. Son complicaciones con una mortalidad muy elevada, que precisan un tratamiento rápido y eficaz basado en:

rica o isobárica), mepivacaína y ropivacaína. La dosis de anestésico local dependerá de la técnica (epidural o intradural) y del grado sensitivo y motor requerido, que es unas 10 veces mayor en el caso de la epidural. • Opiáceos. El fentanilo puede administrarse como fármaco suplementario de los anestésicos locales con el fin de reducir su dosis y mejorar la estabilidad hemodinámica.

1. Control de la presión arterial mediante fármacos antihipertensivos (metildopa, hidralacina, labetalol, etc.). 2. Control de las convulsiones mediante sulfato de magnesio, fenitoína, benzodiacepinas, etc. El sulfato de magnesio se administra en la preeclampsia y la eclampsia como profiláctico y terapéutico de las convulsiones. Para ello se debe administrar una dosis de carga seguida de una perfusión continua. Debido a que es un depresor neuromuscular y cardiovascular, es importantísimo monitorizar sus concentraciones en sangre, los parámetros hemodinámicos básicos y la fuerza muscular y reflejos osteotendinosos de la paciente. Tras la finalización del parto, se retirará la perfusión. 3. La interrupción del embarazo se realizará cuando el feto sea mayor de 35 semanas; en caso contrario, será necesario administrar esteroides a la madre para adelantar la maduración pulmonar fetal.

Mantenimiento Debemos llevar un control de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca materna cada 2-3 min durante los primeros 30 min para detectar posibles casos de hipotensión brusca. En este caso remontaremos con volumen o con sustancias vasoactivas. El fármaco de elección en la mujer gestante es la efedrina, una sustancia alfa y betaadrenérgica que produce aumento de la presión arterial por sus efectos en el corazón y los vasos periféricos, pero sin efectos sobre la actividad uterina, sobre el flujo uterino y apenas sobre el feto. Una vez se ha producido el alumbramiento se administrarán oxitócicos para contraer el útero y disminuir la hemorragia posparto.

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

La preeclampsia es una indicación de analgesia epidural. Sin embargo, está contraindicada en la eclampsia, lo que obliga a la práctica de una anestesia general.

Preeclampsia y eclampsia

Hemorragia obstétrica

La preeclampsia es una enfermedad específica del embarazo que se manifiesta a partir de la semana 20. Consiste en la asociación de hipertensión (presión arterial sistólica > 140 o presión arterial diastólica > 90), proteinuria y edemas generalizados. Cuando a la preeclampsia se añaden convulsiones generalizadas hablamos de eclampsia. En ocasiones, a la preeclampsia o a la eclampsia se asocian hemólisis, trombocito-

Es una complicación grave, con una elevada mortalidad, y que puede aparecer antes, durante o después del parto. Cuando aparece antes del parto se debe a una implantación de la placenta cerca del orificio cervical (placenta previa) o a un desprendimiento de placenta. Durante el parto la hemorragia puede deberse a una rotura uterina, más frecuente en embarazadas con una cesárea anterior. Después del parto, la causa de hemorragia puede ser la re378

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Capítulo 31. Anestesia en obstetricia

tención de placenta o una atonía uterina, por falta de contracción del útero. En cualquier caso, se considera una situación de urgencia, ya que, en primer lugar, la vida del feto corre un grave e inminente peligro y, en segundo lugar, porque si la hemorragia es importante puede provocar un shock hipovolémico y una coagulopatía grave. Para su manejo deberemos actuar igual que ante un shock hipovolémico y controlar la situación de una posible coagulación intravascular diseminada a través de estudios seriados de coagulación. En estos pacientes existe una contraindicación formal para la anestesia epidural y espinal.

1. Evitar la disminución del flujo sanguíneo placentario. 2. Mantenimiento del embarazo. 3. La teratogenicidad de los anestésicos y demás fármacos, evitando aquellos potencialmente tóxicos para el feto. El tipo de intervención quirúrgica puede estar en relación con el embarazo, como un cerclaje uterino, o puede ser una intervención no obstétrica, como una apendicitis o una colecistectomía. Siempre que sea posible, se pospondrá la intervención hasta el término del embarazo. En caso de que no pueda ser así, se evitará el primer trimestre, pues el período de mayor riesgo de teratogenicidad y en el que se produce un mayor número de abortos. El mejor trimestre para realizar cualquier tipo de intervención quirúrgica es el segundo trimestre. La técnica anestésica de elección es la intradural: con ella se minimiza la dosis de anestésico necesario, con lo cual la repercusión para el feto es mínima. Es importante el control de posibles «baches» hipotensivos, que producirán disminución del flujo sanguíneo placentario. Además de la monitorización necesaria en cualquier tipo de intervención quirúrgica, se monitorizará también la dinámica uterina y la frecuencia cardíaca fetal. En el caso de aparición de contracciones durante la intervención, se administrarán tocolíticos para frenarlas.

Embolia de líquido amniótico Se produce por paso de líquido amniótico a la circulación sanguínea a través de la rotura de las venas uterinas. Esto da lugar a un colapso cardiovascular, convulsiones generalizadas y coma. Es una situación urgente y con una mortalidad elevada.

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ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGÍA OBSTÉTRICA Y NO OBSTÉTRICA Cuando durante el embarazo sea necesario realizar una intervención quirúrgica, se tendrán en cuenta los siguientes aspectos:

RESUMEN • Las alteraciones fisiológicas del embarazo suponen un mayor riesgo ante una anestesia. • La mujer embarazada presenta un aumento de la volemia y el gasto cardíaco, así como un estado hipercoagulante. Además, a partir de la semana 20, el útero comprime la cava y la aorta, dando lugar al síndrome hipotensivo supino. A nivel respiratorio tiene una menor capacidad residual funcional que la hace más sensible a la hipoxia y una mucosa bucofaríngea edematosa y friable, que dificultan la intubación. Finalmente, presenta un vaciamiento gástrico retrasado que facilita la broncoaspiración. • La mayoría de los anestésicos pasan la barrera placentaria y deprimen al feto. Los relajantes musculares son una excepción. • Durante la dilatación se puede lograr analgesia intravenosa con meperidina o epidural e intradural. • Ante una cesárea, la técnica anestésica de elección en la actualidad es la regional. Sin embargo, si la cesárea es muy urgente o existen graves complicaciones, debe hacerse una anestesia general.

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• El feto debe ser monitorizado durante el parto, estableciendo la relación entre la frecuencia cardíaca fetal y la presión intrauterina. La gráfica obtenida nos informa acerca del estado fetal. • Ante una anestesia general, siempre consideraremos a la embarazada como un caso de estómago lleno y adaptaremos la técnica de mantenimiento para conseguir el mínimo paso de anestésicos al feto. • Ante una preeclampsia o eclampsia, se deben monitorizar las concentraciones de sulfato de magnesio, los parámetros hemodinámicos básicos y la fuerza muscular y reflejos osteotendinosos para prevenir una sobredosis. • Ante una hemorragia importante debemos monitorizar y tratar a la parturienta como un caso de shock hipovolémico y prevenir la coagulopatía mediante estudios seriados de coagulación. • La embarazada puede precisar cirugía urgente no obstétrica. En esta situación lo ideal es minimizar el paso de anestésicos al feto. El primer trimestre es el más delicado para la teratogenicidad. La técnica de elección es la regional. • La enfermería desempeña un papel crucial en el control de la embarazada, especialmente durante la anestesia obstétrica, ya que la situación de vulnerabilidad y sus complicaciones hacen necesaria una actuación anestésica rápida y segura, imposible sin el auxilio del personal de enfermería.

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Anestesia en el paciente anciano E. López López y A. Gómez Sobrino

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INTRODUCCIÓN

morbimortalidad, determina una reducción progresiva y generalizada de las funciones orgánicas y un mayor número de enfermedades asociadas (hipertensión arterial, diabetes, cardiopatías, enfermedades pulmonares, demencia, etc.). Todo ello condiciona una disminución en la capacidad de adaptación y compensación al estrés que suponen la anestesia y la cirugía. En general está aceptado que los pacientes geriátricos que son sometidos a procedimientos quirúrgicos tienen una mayor morbimortalidad perioperatoria, en especial aquellos que requieren cirugía de urgencia. A pesar de todo, la edad avanzada no debe considerarse una contraindicación para la cirugía y la anestesia. Los cambios biológicos y psicológicos del anciano suponen un reto para todo el equipo quirúrgico: enfermeras, cirujanos y anestesiólogos, y nos obligan a un perfecto conocimiento de sus cambios corporales para poder prevenir complicaciones y ofrecer cuidados perioperatorios óptimos.

La determinación de la edad a la que las personas se consideran ancianas es un proceso arbitrario. Desde un punto de vista socioeconómico y demográfico, se suele considerar anciana a cualquier persona mayor de 65 años, debido a que en las sociedades civilizadas ésta es la edad de jubilación y marca un profundo cambio social en el individuo. Desde un punto de vista biológico, se suele clasificar al paciente anciano en tres categorías: de 65 a 75 años se les suele denominar «pacientes mayores»; de 76 a 85 años, los conocemos como «ancianos»; y cuando la edad supera los 85 años les aplicamos el término de «muy ancianos». La esperanza de vida ha pasado de 36 a 80 años en los últimos 100 años en los países desarrollados. Las perspectivas demográficas apuntan a que en el año 2025 los pacientes mayores de 65 años representarán el 20% de la población en Europa, Canadá y Japón. La mitad de la población mayor de 65 años requerirá al menos una intervención quirúrgica a lo largo de su vida. Los pacientes ancianos tienen una gran prevalencia en determinadas patologías, reflejada por la American Society of Anestesiologists (ASA), de tal manera que el 81% de los procedimientos realizados en pacientes en estadio ASA 3-5 se realizan en personas mayores de 55 años. Se ha demostrado que la cirugía programada se puede realizar en pacientes de 90 años o más, cuando se clasifican como ASA 2-3 con mortalidad relativamente baja. El envejecimiento no es una enfermedad, pero es un factor de riesgo independiente de

CAMBIOS FISIOLÓGICOS Aunque entre los 30 y los 40 años comienza una decadencia gradual de la función de todos los órganos, en este apartado se van a revisar los cambios fisiológicos más importantes que ocurren a partir de los 65 años, edad a la que se considera que una persona es anciana. Sistema nervioso central La reducción del tamaño del cerebro es un signo anatómico inequívoco del envejecimiento del sistema nervioso central (SNC). El peso 381

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Parte VIII. Particularidades de la anestesia

de un cerebro de 20 años es de 1.375 g, frente a 1.200 g en el paciente de 80 años. El descenso más rápido de la masa cerebral ocurre después de la sexta década de la vida. Los surcos cerebrales se van haciendo más profundos con la edad. La mayor parte de la reducción cerebral se hace a expensas de una pérdida de neuronas. Las neuronas que sintetizan neurotransmisores (dopamina, norepinefrina, tirosina y serotonina) parecen ser las más afectadas, y hay por lo tanto una depleción de neurotransmisores al tiempo que aumenta la actividad de enzimas catabólicas. El flujo sanguíneo cerebral disminuye proporcionalmente al descenso de masa cerebral. Se estima una disminución del 20% desde los valores máximos de un adulto joven; sin embargo, la capacidad de autorregulación cerebral permanece constante. Puede producirse una disminución de la memoria a corto plazo, pero la capacidad de comprensión y la memoria a largo plazo se conservan bien en edades avanzadas. Existe una mayor susceptibilidad al delirio como reacción a la enfermedad física o al uso de determinados fármacos. El delirio se distingue de la demencia y del Alzheimer porque habitualmente el delirio no suele extenderse más allá de 1 mes. El término post-operative cognitive dysfunction (POCD) resume una variedad de síntomas no específicos, como confusión, delirio, fluctuaciones transitorias del nivel de conciencia o del humor que aparecen con más frecuencia tras cirugía ortopédica. El POCD puede durar desde días a varias semanas y contribuye a incrementar la morbilidad perioperatoria y los días de ingreso hospitalario.

Sistema nervioso autónomo El sistema nervioso autónomo es menos eficaz en el anciano debido a una atricción de los receptores y a una disminución de la afinidad de las moléculas agonistas. La reactividad barorrefleja, la respuesta vasoconstrictora al frío y la respuesta de la frecuencia cardíaca ante un cambio postural son más lentos que en el paciente joven. Sistema cardiovascular El cambio más importante del sistema cardiovascular es la pérdida de elasticidad de las grandes arterias secundaria a los fenómenos arterioscleróticos, lo que conlleva un aumento progresivo de la presión arterial sistólica. Los cambios miocárdicos incluyen un aumento de la irritabilidad miocárdica e hipertrofia de la pared del ventrículo izquierdo, como consecuencia del incremento de la impedancia a la eyección del volumen sistólico. Se produce también engrosamiento y rigidez endocárdicos, que da como resultado una disfunción diastólica. La calcificación de las válvulas les hace perder competencia y es frecuente el soplo sistólico por degeneración de la válvula aórtica. El gasto cardíaco disminuye alrededor de un 1% por año a partir de los 30 años de edad. Este descenso ralentiza el tiempo de circulación y, por lo tanto, demora el inicio de actividad de los fármacos administrados por vía intravenosa; sin embargo, se acelera la inducción realizada con sustancias por inhalación. La frecuencia cardíaca también disminuye en la población anciana y se sospecha que se debe a un aumento del tono parasimpático o a una fibrosis de las vías de conducción, dando lugar a un retraso en la conducción y a ritmos ectópicos auriculares y ventriculares. Estos trastornos del ritmo son más frecuentes en situaciones de estrés, especialmente coincidiendo con la cirugía mayor y la anestesia. Las arterias coronarias sufren una disminución de la luz de un 50% a los 50-60 años, si

Sistema nervioso periférico Con el envejecimiento se produce un proceso progresivo de «desaferenciación» que se traduce en un incremento de los umbrales de los órganos de percepción, que conlleva una disminución de la visión, audición, olfato, sensación de posición de las articulaciones y de respuesta a la temperatura y al dolor periférico. 382

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Capítulo 32. Anestesia en el paciente anciano

no sucede antes por enfermedades concomitantes. Es importante señalar que más de la mitad de los pacientes ancianos está afectado por alguna enfermedad coronaria significativa, aunque estén asintomáticos. En el electrocardiograma (ECG) es frecuente encontrar fibrilación auricular, bloqueo de rama izquierda, alteraciones de la onda T y el segmento S-T, onda Q, hemibloqueo anterior izquierdo y bloqueo de rama derecha. La hipotensión ortostática también es frecuente en el anciano, y se debe a una disminución del tono de los vasos, a que los barorreceptores aórticos y carotídeos pierden actividad y además son pacientes que suelen tomar medicación que contribuye a la hipotensión: antihipertensivos, diuréticos y antidepresivos tricíclicos. El envejecimiento del sistema vascular se manifiesta como una alteración del endotelio y del músculo del tejido vascular en forma de arteriosclerosis. El desarrollo de arteriosclerosis es progresivo y se debe a varios factores, como hipertensión, hipercolesterolemia y procesos oxidativos. La endarterectomía carotídea y la reparación del aneurisma infrarrenal son los dos tipos de cirugía vascular más realizados por encima de los 80 años y han resultado ser efectivas y con poca morbilidad, incluso en el paciente muy anciano.

mento de la cantidad de colágeno que va sustituyendo a la elastina con el paso de los años. Otros cambios observados en el pulmón del anciano son un aumento de la capacidad funcional residual y del volumen residual y una destrucción de los tabiques alveolares, lo cual disminuye la superficie de intercambio gaseoso, se ha comprobado además un engrosamiento de la membrana alvéolo-capilar y tendencia al edema. Las alteraciones de la ventilación-perfusión disminuyen el intercambio de oxígeno y anhídrido carbónico y disminuye la capacidad aeróbica. Existe una menor sensibilidad a la disminución del oxígeno y al aumento del anhídrido carbónico en sangre arterial, sobre todo durante el sueño. Una de las fórmulas que se aceptan para calcular el contenido de oxígeno esperado en sangre arterial según la edad es la siguiente: PaO2 = 100 – (0,4 × edad en años) = mmHg. La PaO2 se reduce aproximadamente 0,31 mmHg/año. El paciente anciano tiene más facilidad para sufrir infecciones respiratorias por varias razones: el reflejo tusígeno es menor, la inmunidad está deprimida y los movimientos ciliares limitados. Disminuyen los reflejos de protección de la vía respiratoria y aumenta así el riesgo de aspiración. Todos los cambios que se han expuesto predisponen a la hipoxemia postoperatoria en el paciente geriátrico.

Sistema respiratorio En el sistema respiratorio se ha comprobado que existe una disminución de la capacidad respiratoria relacionada con la edad. Los cambios más significativos incluyen disminución de la capacidad vital y un descenso de la capacidad pulmonar total. La causa es multifactorial: primero, existe un aumento de rigidez de la caja torácica debido a los cambios que se producen en los cartílagos costales y en los discos intervertebrales, y segundo, hay una pérdida gradual de la masa muscular, que se traduce en un movimiento limitado de los músculos intercostales y del diafragma. Además, la elasticidad pulmonar está disminuida, como consecuencia de un au-

Sistema gastrointestinal El cambio más significativo es una disminución del tamaño hepático, en torno a los 80 años hay una disminución del 40-50% respecto al tejido de un adulto joven. El flujo sanguíneo hepático se reduce proporcionalmente y, como consecuencia, las sustancias metabolizadas y eliminadas por vía biliar permanecen activas durante períodos más prolongados. En cuanto a la función hepatocelular, no se han apreciado grandes cambios. La capacidad para la biotransformación hepática y la síntesis proteica pueden verse profundamente 383

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Parte VIII. Particularidades de la anestesia

da; como consecuencia, el tiempo para el metabolismo y la excreción de sustancias estará aumentada. Desciende la producción de calor, lo que predispone al anciano a la hipotermia intraoperatoria, ya que la temperatura corporal disminuye 1 ºC por hora, el doble de lo que pierde un adulto joven. Disminuye progresivamente la capacidad para manejar las concentraciones de glucosa, ya que la función pancreática está reducida y, por lo tanto, la incidencia de diabetes mellitus no dependiente de insulina se incrementa. Se ha descrito también hipotiroidismo subclínico.

afectadas por el estrés y la intervención quirúrgica, sobre todo si se asocia a hipotensión, hipotermia u otras formas de lesión hepática. Se ha demostrado una disminución en la salivación y peristalsis, lo que se traduce en un retraso en el vaciamiento gástrico y mayor riesgo de aspiración pulmonar. El pH gástrico suele ser más elevado que en el individuo joven. Sistema renal La masa renal disminuye un 30% aproximadamente hacia la octava década de la vida. La tasa de filtración glomerular disminuye proporcionalmente al descenso del flujo renal, se estima que el filtrado glomerular desciende un 1-1,5% al año después de los 30 años. Como resultado, hay una disminución del aclaramiento de muchos fármacos y sus metabolitos. El tiempo para alcanzar la homeostasis de líquidos y fluidos es mayor en el anciano, lo cual favorece el riesgo de sobrecarga de volumen. La capacidad para concentrar orina está reducida, puede aparecer hiponatremia por la dificultad para conservar sodio e hiperpotasemia debido a una disminución de la actividad de renina y aldosterona en plasma. Valorar la función renal mediante las concentraciones séricas de creatinina puede resultar engañoso debido a la pérdida de masa muscular de este grupo de población, la medida del aclaramiento de creatinina es un valor más seguro si queremos conocer la función renal. Una fórmula para estimar el aclaramiento de creatinina es:

Cambios en la composición corporal Se ha comprobado una disminución de la grasa subcutánea, a la vez que se incrementa la grasa corporal total, esta grasa actuará como reservorio de sustancias liposolubles contribuyendo, junto con la disminución del aclaramiento renal y hepático de fármacos, al retraso de la recuperación postanestésica del anciano. El aumento de grasa abdominal se ha relacionado con la mayor incidencia de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades cardiovasculares en el anciano. Se estima que a los 80 años se pierden como promedio 6 kg de músculo esquelético, se ganan 5 kg de tejido adiposo y se reduce un 12% el agua corporal total. Sistema musculoesquelético La piel se hace más seca y atrófica con la edad y las articulaciones pierden movilidad y se hacen rígidas como consecuencia de procesos artrósicos. La fuerza muscular, el control y la capacidad para mantener el equilibrio se reduce entre un 20 y un 50% hacia la octava década de la vida. Debido a la hiperlordosis cervical y torácica y a la atrofia de los grupos musculares de la espalda que habitualmente mantienen la columna recta, así como a la pérdida de tamaño de los discos intervertebrales, se produ-

Aclaramiento cr (ml/min) = [140 – edad (años) × peso (kg)] = creatinina sérica (mg/dl) Cambios metabólicos y endocrinos Se produce una atrofia selectiva de los tejidos metabólicamente activos en los órganos vitales, por lo que se reducen las necesidades metabólicas y hay un menor consumo de oxígeno. La tasa metabólica basal está disminui384

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ce una reducción de altura de aproximadamente 5-7 cm desde los 20 a los 70 años. Esto puede condicionar en muchos casos la dificultad de las técnicas de anestesia regional.

únicamente por la edad del paciente, debemos considerar también el estado físico, la presencia de enfermedades concomitantes y el procedimiento quirúrgico previsto. Es obligatorio realizar una historia clínica completa en la que además de estudiar los posibles procesos intercurrentes conozcamos los fármacos que el paciente está tomando en ese momento. La mitad de los enfermos mayores de 75 años toman al menos dos tipos de fármacos para el tratamiento de enfermedades relacionadas con la edad. Aunque normalmente lo más apropiado es mantener la medicación en todo el período perioperatorio para el control de los síntomas de sus afecciones, es necesario considerar que se pueden producir interacciones farmacológicas que pueden complicar el manejo anestésico y hacer menos predecible el comportamiento farmacocinético de los fármacos administrados durante todo el período perioperatorio (tabla 32-1). En general, la eficacia de la valoración preoperatoria está centrada en la determinación de la reserva funcional cardiopulmonar y del estado metabólico y nutricional. En relación con esto, es de suma importancia que el paciente acuda a la consulta semanas o meses antes de la intervención quirúrgica (si es posible), para optimizar la situación basal. Si el paciente es portador de marcapasos o desfibrilador cardíaco interno será necesario comprobar si sigue un programa de revisión correcto. Dentro de la exploración física prestaremos especial atención al estudio de la cabeza y el cuello, sobre todo a la facilidad para la flexoextensión, que suele estar limitado por la artrosis y a la presencia o no de dentadura en mal estado, que podría dificultar la intubación. Es importante que el personal de enfermería identifique las necesidades del paciente y anticipe posibles secuelas postoperatorias. Si existe dificultad en el lenguaje, puede contactar con algún familiar que servirá de intermediario. Debe identificar problemas en la audición y la necesidad de ayuda para el movimiento. Los datos de laboratorio son verdaderamente útiles en el seno de una buena historia

Hematología y función inmunitaria El envejecimiento se asocia a un aumento de la hipercoagulabilidad y, por tanto, a un aumento del riesgo de trombosis venosa profunda y a una disminución de la respuesta inmunitaria.

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS MÁS FRECUENTES EN EL ANCIANO

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Las intervenciones quirúrgicas en general tienen como objetivo recobrar la salud, pero en el caso del anciano este objetivo puede verse limitado a salvaguardar una función, a mejorar la calidad de vida o a paliar el sufrimiento. Los tipos de cirugía más frecuente en el anciano son: 1. Traumatología: fractura de cadera y pelvis, luxaciones de miembros por traumatismos. 2. Oncología: carcinoma de estómago, colon, recto, vejiga, útero, pulmón, laringe. 3. Oftalmología: cataratas, desprendimiento de retina. 4. Urología: patología prostática. 5. Patología pulmonar. 6. Vascular: aneurismas aórticos, endarterectomías carotídeas, amputación de extremidades inferiores y embolias. 7. Implantación de marcapasos. 8. Digestivo: hernias inguinales.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA Los cambios fisiológicos que ocurren con la edad van asociados a cambios fisiopatológicos. Por esto es de trascendental importancia una valoración preoperatoria adecuada y exhaustiva. El estudio preoperatorio no viene determinado 385

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Tabla 32-1. Efectos adversos e interacciones farmacológicas Hipertensión arterial

Diuréticos Antihipertensivos centrales Antagonistas beta

Arritmias

Hipopotasemia, hipovolemia ↓ Actividad del sistema nervioso autónomo ↓ Actividad del sistema nervioso autónomo, broncoespasmo, bradicardia Potencian los relajantes musculares Arritmias, trastornos de conducción

Antiarrítmicos Digital

Diabetes

Hipoglucemiantes orales

Hipoglucemia

Accidente cerebrovascular, enfermedad tromboembólica

Anticoagulantes orales

Mayor riesgo de hemorragia

Trastornos del ánimo

Antidepresivos tricíclicos, sedantes

Efectos anticolinérgicos

Infecciones

Antibióticos

Potencian los relajantes musculares

Artritis, artrosis

Antiinflamatorios no esteroideos, corticoides

Mayor riesgo de hemorragia digestiva alta

clínica y un examen físico completo. Aun cuando se limitan el número de pruebas preoperatorias en los pacientes quirúrgicos ancianos, en sólo el 30% se obtienen resultados anormales, y menos de un tercio de estos resultados anormales requieren un cambio significativo en el plan perioperatorio previsto por el anestesiólogo. Aunque la tendencia actual es disminuir el número de peticiones preoperatorias, se sigue considerando que la evaluación preoperatoria basal del anciano debe incluir:

• ECG: se ha demostrado un incremento significativo de anormalidades que pueden influir en el manejo anestésico, como son fibrilación auricular, flúter auricular, bloqueos cardíacos, hipertrofia ventricular, isquemia e infarto de miocardio. La realización sistemática de un ECG permite identificar a pacientes asintomáticos con un riesgo cardiovascular aumentado. • Radiografía de tórax: el porcentaje de anormalidades detectado es del 30% de los pacientes ancianos estudiados, 10 veces más que en el adulto joven, pero estos hallazgos raramente implican cambios en la actitud anestésica prevista.

• Un análisis que incluya: hemograma y determinación de electrolitos, glucosa, creatinina y urea. El tiempo de validez permanece controvertido y está en función del estado físico del paciente y de la enfermedad asociada.

Sólo después de realizar el historial, la exploración y las pruebas basales estaremos en 386

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Capítulo 32. Anestesia en el paciente anciano

condiciones de valorar la necesidad de consulta a otros especialistas o pruebas complementarias adicionales, como podrían ser el ecocardiograma, un estudio neurológico, pruebas funcionales respiratorias, fisioterapia respiratoria, etc. Los estados confusionales agudos, que en el anciano pueden deberse a infección, deshidratación, hiperhidratación, concentraciones anormales de urea o electrolitos, o hipoxia, entre otros, deben valorarse con pruebas de la función cognitiva del tipo test mental abreviado y/o minimental test. El período preoperatorio es el tiempo ideal para mejorar las disfunciones halladas, situando al paciente en condiciones óptimas para la anestesia y la cirugía. Es también el momento de explicar la preparación preoperatoria, los planes intraoperatorios y el período de recuperación, sobre todo en el caso de que se vaya a realizar cirugía ambulatoria. El paciente debe recibir información acerca de los riesgos y beneficios del procedimiento en cuestión y de los riesgos y beneficios de otras alternativas de tratamiento. Si el anciano está en condiciones de dar su consentimiento debe ser informado de los riesgos a los que va a ser sometido, siendo él quien acepte la situación y firme el consentimiento. Si no está en condiciones psíquicas de dar su consentimiento, serán los familiares más cercanos los que asuman la responsabilidad.

presentaba anormalidades cardiovasculares, el 30% disfunción mental, el 14% alteraciones pulmonares, el 12% alteraciones endocrinas y el 10% cambios neurológicos. La ASA clasifica el estado físico del paciente por las condiciones médicas, no por la edad. El estado físico previo, el grado de actividad, las enfermedades preexistentes y la medicación en curso son los factores que tienen valor predictivo a la hora de identificar el riesgo quirúrgico. El test APACHE valora la edad, el estado de salud crónica y la disfunción fisiológica aguda mediante variables como gasometría sanguínea, estado ácido-base, electrolitos y hematocrito. Esta prueba es más efectiva para la identificación de pacientes en situación de alto riesgo quirúrgico, tanto intraoperatorio como en la unidad de recuperación. Los cuatro factores fundamentales que determinan la tasa de mortalidad son: 1. La urgencia de la intervención debido básicamente al escaso tiempo del que se dispone para el control de las afecciones preexistentes. Las enfermedades que coexisten con el envejecimiento aumentan cuatro veces el riesgo de mortalidad postoperatoria en pacientes ancianos sometidos a cirugía electiva y en 20 veces si la intervención es urgente. 2. Características de la cirugía. Las intervenciones superficiales suponen muy pocas muertes; sin embargo, la cirugía abdominal mayor, torácica o vascular incrementa enormemente el riesgo de morbimortalidad. A edades avanzadas el riesgo de muerte en las intervenciones citadas es entre 10 y 20 veces mayor que para cirugía menor (herniorrafia, resección transuretral de próstata, etc.). 3. Estado físico del paciente en el momento de la intervención quirúrgica. 4. Complicaciones postoperatorias inmediatas.

VALORACIÓN DEL RIESGO ANESTÉSICO EN EL PACIENTE GERIÁTRICO La edad per se no es un factor de riesgo significativo. Es necesario estimar la edad fisiológica que nos va a dar una idea mejor del riesgo que la edad biológica. El anciano tiene una reserva funcional orgánica disminuida y una mayor vulnerabilidad frente a traumas y enfermedades. Los cambios en la función de los órganos a menudo se tornan en disfunción y las enfermedades concomitantes son más la regla que la excepción. Hay una revisión en la que se encontró que el 78% de los ancianos

Aunque la mortalidad ha disminuido mucho en las últimas décadas, es aún de 3 a 5 ve387

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ces mayor que el valor estimado para los adultos jóvenes. La mortalidad perioperatoria en 30 días para pacientes quirúrgicos adecuadamente preparados de más de 65 años está entre el 5 y el 10%.

En la cirugía ambulatoria, aunque el grado de dolor es ligeramente superior con anestesia general que con anestesia regional, se recomienda el uso de anestesia general (propofol-desflurano-fentanilo) frente a intradural con lidocaína. Lo que parece demostrado es que existen menos problemas en cuanto a la disfunción mental postoperatoria en aquellos a quienes se ha administrado anestesia regional sin sedación. La elección de la técnica anestésica dependerá del tipo de procedimiento que se vaya a realizar y del estado de salud del paciente. El anciano es un candidato potencial para aplicar todas las técnicas anestésicas: local, regional y general. Cualquiera que sea la técnica elegida, el paciente requiere una preparación preoperatoria que incluya:

OPCIONES ANESTÉSICAS Se ha producido un cambio de actitud desde la década de 1970, en que se consideraba que la anestesia regional era la más idónea para el anciano, hasta finales de la de 1990, en que se considera que no hay diferencias significativas en cuanto a la morbimortalidad perioperatoria si aplicamos anestesia regional o general. Las ventajas teóricas por las que se ha considerado más segura la anestesia regional que la general son:

• Una reposición del volumen intravascular normal en pacientes hipovolémicos por deshidratación, desórdenes intestinales, sepsis o pérdida de sangre. La reserva funcional renal está disminuida y los riñones del anciano toleran mal los episodios de hipotensión o exposición a sustancias nefrotóxicas; una buena hidratación preoperatoria evita problemas postoperatorios. La deshidratación es un hallazgo muy frecuente debido a una disminución de la sed, dietas pobres y el uso de diuréticos. • Restauración del volumen intravascular normal en pacientes hipervolémicos a causa de insuficiencia cardíaca congestiva. • Normalización de la presión arterial sanguínea y frecuencia cardíaca. • Asegurar una buena ventilación y oxigenación.

• La anestesia regional disminuye la respuesta al estrés quirúrgico, especialmente en pacientes con enfermedades crónicas. • Previene la sensibilización al dolor en el SNC. • Disminuye la pérdida de sangre. • Disminuye la incidencia de enfermedad tromboembólica. Aunque estas consideraciones teóricas y la percepción clínica sugieren que la anestesia regional es más segura que la general en el paciente anciano, en muchos estudios actuales se ha demostrado que no hay una opción mejor que otra. Este cambio de actitud en los últimos años podría deberse, por un lado, a una mejora en la técnica de la anestesia general, la introducción de la mascarilla laríngea y fármacos anestésicos de acción más rápida y de duración más corta consiguiendo que el anciano tenga un despertar más temprano y más agradable, con lo cual el tiempo de estancia en la unidad de recuperación y en el hospital es menor. Por otro lado, en la práctica actual es frecuente asociar a la anestesia regional una sedación profunda (no solía hacerse en la década de 1970); esto puede hacer disminuir las ventajas que tenía la anestesia regional sobre la general.

El tipo de monitorización vendrá dictado por el estado físico del paciente y el procedimiento quirúrgico. Se debe valorar el riesgobeneficio de una monitorización agresiva. Anestesia local Muchos procedimientos menores se pueden realizar sólo con anestesia local. Las venta388

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Capítulo 32. Anestesia en el paciente anciano

requerido. La dosis de anestésico se cuantifica a partir de la concentración alveolar mínima (CAM) de anestésico inhalado o de la dosis media efectiva (DE50) de anestésico administrado por vía intravenosa, que es la dosis necesaria para abolir la respuesta a un estímulo en el 50% de los individuos. La reducción de proteínas totales y sobre todo albúmina hace que la fracción de fármaco libre sea mayor y, por lo tanto, tenga mayor actividad. La distribución de los fármacos se ve afectada por una disminución del agua corporal total y un aumento de la grasa corporal total; como resultado, el volumen de distribución disminuye para los fármacos hidrosolubles y conduce a una concentración plasmática más elevada, y un aumento del volumen de distribución para los fármacos liposolubles (benzodiacepinas, barbitúricos y ciertos opiáceos) determinando una concentración plasmática más baja. A causa de las alteraciones en los órganos responsables del metabolismo y aclaramiento de sustancias (pulmón, riñón e hígado), las dosis de anestésicos y otros fármacos se tienen que reducir en el anciano. Además, debido al retraso en la eliminación, tienen más riesgo de acumulación y de interacción de fármacos, y por lo tanto más toxicidad. En general, la dosis de anestésicos inhalatorios disminuye entre un 4 y un 6% por década de vida por encima de los 40 años, porque la CAM requerida para producir el efecto anestésico deseado es mucho más baja con el envejecimiento. Los datos farmacodinámicos y farmacocinéticos para el pentotal, etomidato, propofol, mórficos y muchas benzodiacepinas son muy variables (tabla 32-2). En general se acepta que:

jas de esta elección incluye: bajo coste, facilidad de administración y rápido retorno a su medio habitual. Es imprescindible vigilar posibles reacciones tóxicas o alérgicas y canalizar en todos los casos una vía venosa periférica. Además de con un personal preparado, se debe contar con una monitorización básica: esfingomanómetro para presión arterial y pulsioxímetro. Anestesia regional

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Intradural. Es una técnica útil para intervenciones en el abdomen inferior y las extremidades inferiores. La duración de la acción es más larga en el paciente anciano que en el adulto joven y la incidencia de hipotensión es también mayor debido a la disminución de catecolaminas, a la menor actividad de los barorreceptores y a la disminución de la reserva cardíaca. La falta de movimiento y sensibilidad en las extremidades puede producir una angustia considerable al paciente si no se le ha informado correctamente. Epidural. Las indicaciones son prácticamente las mismas que para la anestesia intradural. Existe menor riesgo de hipotensión que con la anestesia intradural y tiene la ventaja de que se puede usar para el control del dolor postoperatorio. Los requerimientos de dosis de anestésicos locales disminuyen entre un 20 y un 30% en ambos tipos de anestesia. En el caso de la epidural, la dosis segmentaria de anestésico local requerida varía de un modo complejo, y refleja una disminución de la distensibilidad del espacio epidural. La sensibilidad a la sedación intravenosa se incrementa, y está demostrado que durante la anestesia intradural los pacientes necesitan la mitad de dosis de midazolan para perder la conciencia.

• La dosis de inducción del pentotal se reduce entre un 20 y un 40% y que a pesar de administrar dosis bajas se producen importantes descensos de la presión arterial, sobre todo en pacientes con hipertensión. • La dosis de inducción de propofol disminuye también y tiene como principal efecto secundario la hipotensión.

Anestesia general

Consideraciones farmacológicas El plan anestésico debería tener en cuenta el efecto de la edad sobre la dosis de anestésico 389

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• El etomidato presenta menos efectos secundarios hemodinámicos, aunque también es necesario reducir la dosis desde la mitad a un tercio de la utilizada en el adulto joven. • La sensibilidad cerebral en el caso del fentanilo y alfentanilo parece estar aumentada y se necesita también una reducción de dosis. Hay una mayor incidencia de depresión respiratoria y rigidez muscular en el anciano. En el caso del remifentanilo, el efecto puede ser mayor que en el adulto, pero su metabolismo por esterasas plasmáticas no se ve alterado, por lo que puede ser una buena opción en procedimientos en los que se busca una sedoanalgesia o para controlar cambios hemodinámicos intraoperatorios. Sin embargo, la brevedad de su efecto obliga a adecuar la analgesia posterior. • La duración de acción de las benzodiacepinas es mayor y la dosis inicial y de mantenimiento requerido es menor. • El efecto de los relajantes musculares no despolarizantes que dependen del metabolismo hepático o excreción renal (cisatacurio, vecuronio, rocuronio) está aumentado. Los requerimientos de dosis y el tiempo de recuperación del atracurio permanecen inalterados debido a una vía de eliminación distinta. • En cuanto a la succinilcolina, relajante muscular despolarizante, puede tener una prolongación de efecto, sobre todo en varones, como consecuencia de las concen-

traciones plasmáticas más bajas de colinesterasa. • Las dosis necesarias de atropina para obtener una frecuencia cardíaca determinada son más altas que en los jóvenes. • Las dosis de isoproterenol y otros betaagonistas son también más altas en el anciano que en el joven para obtener la misma respuesta cardiovascular (tabla 32-2).

Cuidados durante la inducción y el mantenimiento El primer reto que aparece es la venoclisis, las venas suelen ser frágiles y se rompen con facilidad. La piel suele ser fina y fácilmente erosionable, es necesario ser cuidadoso al colocar la placa de electrocauterio, electrodos de electrocardiografía y apósitos de canalizaciones arteriales, venosas, sonda nasogástrica, tubo o mascarilla laríngea. En muchos casos, las articulaciones artríticas y la escasa masa muscular hacen difícil que el paciente adopte la posición idónea requerida para la intervención quirúrgica. Además, la escasa perfusión de la piel y los tejidos blandos aumenta la propensión del individuo mayor a las lesiones isquémicas por presión. Es necesario vigilar la colocación y almohadillar los puntos de apoyo para evitar lesiones óseas y nerviosas. Las úlceras por presión prolongan la estancia hospitalaria, retrasan el ini-

Tabla 32-2. Ajuste de la dosis de anestésico con el envejecimiento AJUSTE EN EL ANCIANO

ANESTÉSICO Inhalatorios Inductores: pentotal, etomidato, propofol Opiáceos Bloqueadores musculares no despolarizantes Succinilcolina Benzodiacepinas Anestésicos locales (epidural/intradural) Atropina y estimulantes beta

↓ Dosis de 4-6% al año por encima de 30 años ↓ La dosis de inducción, prolongación del efecto ↓ Marcada de dosis, prolongación del efecto excepto para el remifentanilo, que no se prolonga = Dosis inicial, prolongación de efecto ↓ Dosis en el varón ↓ La dosis, prolongación de efecto ↓ Dosis necesaria por segmento ↑ Dosis para obtener el mismo resultado que en el joven

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cio de la rehabilitación y pueden producir sepsis con un resultado fatal. La disminución del lagrimeo hace necesario extremar las medidas de protección ocular (pomadas lubricantes, gasas empapadas en suero salino). La ventilación con mascarilla es más difícil en los pacientes desdentados, el uso del tubo de Mayo (Guedel), o es en estos casos de gran ayuda. En contraposición, la ausencia de los dientes superiores a veces facilita la laringoscopia y la visualización de las cuerdas vocales (una intubación laboriosa puede ocasionar molestias laríngeas y afonía en el postoperatorio). Por otra parte, la artritis de la articulación temporomaxilar o de la columna cervical puede dificultar la intubación, extremando el cuidado con las posibles piezas dentales aisladas y con las prótesis fijas. La disminución de los reflejos protectores de las vías respiratorias pueden justificar las medidas de protección contra la regurgitación y aspiración del contenido gástrico, disponiendo de todo lo necesario en el momento de la inducción para una intubación de secuencia rápida. La presión cricoidea hay que tomarla con cuidado de no desplazar posibles placas carotídeas. No se debe forzar la hiperextensión del cuello por la posibilidad de que exista una insuficiencia arterial vertebral. Es esencial el mantenimiento de la temperatura corporal, los ancianos son incapaces de aumentar su tasa metabólica para compensar la pérdida de calor, la tiritona puede aumentar la demanda de oxígeno por encima de su capacidad respiratoria. Se debe conservar el calor corporal mediante mantas eléctricas, mantas de aire caliente, infusión de líquidos intravenosos a través de un calentador para evitar el estrés cardiovascular y metabólico de una posible hipotermia.

morbimortalidad asociada a la cirugía y la anestesia. Para el paciente anciano es especialmente importante si consideramos los cambios fisiológicos asociados con el envejecimiento. Los campos en los que la enfermera debe poner especial atención son los que se detallan a continuación. Ventilación Si recordamos los cambios anatómicos y fisiológicos en el sistema respiratorio que daban como resultado hipoxemia e hipercapnia, es fácil comprender los cuidados de enfermería imprescindibles en este campo. El primer objetivo es proporcionar un intercambio óptimo de gases. Para conseguirlo, la enfermera debe realizar una valoración del estado respiratorio; proporcionar oxígeno humidificado al 40-50%, pues su membrana alveolocapilar es menos permeable, tienen tendencia a hipoventilar y disminución de la respuesta a la hipoxia (este aporte debería mantenerse al menos durante las primeras 24 h postoperatorias para compensar la inevitable pérdida de eficacia que se produce después del acto quirúrgico); elevar el cabecero de la cama, a menos que esté contraindicado por la intervención quirúrgica, y animar al paciente a hacer respiraciones profundas. El segundo objetivo consiste en prevenir las infecciones respiratorias. Esto requiere que la enfermera use siempre una técnica estéril a la hora de aspirar el tubo endotraqueal; proteger al paciente contra la aspiración y de nuevo animar al paciente para que haga respiraciones profundas intentando evitar que haga atelectasias, que después se podrán infectar. Debido a la gran facilidad para adquirir infecciones, habrá que valorar muy de cerca una serie de síntomas, como son hipertermia, dolor torácico, disnea o tos. La administración prolongada de antibióticos no previene totalmente esta complicación, y es mucho más eficaz la fisioterapia respiratoria pre y postoperatoria y la movilización temprana. El tercer objetivo es monitorizar la función respiratoria; en este caso, la enfermera debe eva-

CUIDADOS POSTOPERATORIOS El objetivo de los cuidados de cualquier paciente en la reanimación es la reducción de la 391

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Suele ser menos intenso que en el adulto joven, pero la apertura de cavidades supone un dolor que puede requerir el uso de mórficos, a dosis inferiores de las aplicadas en el adulto joven. El dolor relativo a cirugía que no afecta a vísceras y se suele tratar con antiinflamatorios no esteroideos. En cualquier caso, el retraso en el metabolismo hepático y renal de fármacos nos debe alertar y hay que adoptar una actitud juiciosa a la hora de administrar analgésicos y vigilar de cerca la ventilación del paciente.

luar el efecto residual de la anestesia; considerar la historia previa de fumador, bronquitis o enfisema; estimular al paciente a respirar profundamente. Normalmente, la monitorización con pulsioxímetro es suficiente para detectar hipoxemia, aunque es también muy valioso monitorizar la frecuencia respiratoria y observar la expansión del tórax con cada respiración. Si es posible, hay que monitorizar la PCO2 y mantenerlo en los límites de la normalidad. Estado neuropsíquico

Evitar la pérdida de calor

El 25% de los pacientes ancianos presenta alteraciones cognitivas y déficits de memoria en el postoperatorio, que pueden durar varias semanas. Estos trastornos se agravan con el aislamiento en las unidades de vigilancia intensiva y mejoran aumentando el contacto con la familia. Otros factores que suelen estar asociados a los trastornos psíquicos son alteraciones de la glucemia, urea, iones, hipotermia, hipoxia o hipercapnia. Los ancianos requieren más apoyo psíquico y afectivo por parte del personal sanitario y facilitar el contacto directo con la familia. La enfermera debe valorar el estado neurológico verificando la movilidad de las extremidades, el grado de sedación y la orientación en tiempo y espacio. A veces, debido a la marcada desorientación temporoespacial que presentan, no atienden, no colaboran o están inquietos, por lo que hay que:

La normotermia contribuye a la estabilidad cardiovascular, a la comodidad del paciente y a la disminución de las demandas miocárdicas de oxígeno. Los temblores originados por la hipotermia elevan el consumo de O2 de un 400 a un 500%, lo que hace que aumente la demanda sobre los sistemas cardíaco y pulmonar, que en los ancianos puede manifestarse como hipoxia arterial o isquemia miocárdica. Por lo tanto, se ha de hacer un recalentamiento activo y monitorizar la temperatura, hay que abrigar al anciano con suficientes mantas y calentar las perfusiones. Por otra parte, la vasoconstricción y los temblores impiden una buena monitorización durante los primeros minutos. Balance de líquidos Un mal control de fluidos condiciona una mayor morbimortalidad en el postoperatorio de cualquier paciente anciano. Por ello, el primer objetivo es corregir la deshidratación perioperatoria. Hay que tener en cuenta que el enfermo no ha bebido desde la noche anterior, puede estar tomando diuréticos o puede haber tenido náuseas y vómitos postoperatorios. La enfermera de reanimación debe saber reconocer la sobrecarga de líquidos. Para ello debe llevar un perfecto control del aporte y «salida» de líquidos, reconocer ruidos respiratorios patológicos y medir con frecuencia la presión arte-

• Proteger de manera exhaustiva apósitos, vías venosas, arteriales, tubo endotraqueal, sondas. • Poner protectores con barras laterales en la cama. • A veces, es preciso sujetar las manos. Dolor postoperatorio El uso de escalas para valorar el dolor mejora su tratamiento y reduce el número de complicaciones relacionadas con el dolor. 392

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Capítulo 32. Anestesia en el paciente anciano

rial. Monitorizar la diuresis horaria es también importante, dada la disminución de la capacidad de la vejiga y la reducción del tono del esfínter vesical. A causa del flujo renal y el filtrado glomerular disminuido, el paciente anciano requerirá más tiempo para corregir los desequilibrios de fluidos y electrolitos.

reanimación. Hay que cuidar la posición del paciente, utilizar ayuda si es necesario y no arrastrar al enfermo sobre las sábanas tirando de las extremidades; las prominencias óseas deben ser almohadilladas. El cuidado de la piel es también prioritario, si la cama llega húmeda de quirófano se deben cambiar las sábanas y secar perfectamente la piel del paciente. La piel es muy friable y hay que cuidar todas las zonas donde haya apósitos y no abusar del manguito de presión automática, que puede causar hematomas. Otro aspecto que concierne a la comodidad es apoyo psicológico, que incluye reorientación del paciente usando un lenguaje claro, información simple y repetirlo tantas veces como sea necesario. El control del dolor y la temperatura que son básicos para la comodidad del anciano ya se han comentado en apartados anteriores.

Rehabilitación Una rápida movilización facilita la recuperación postoperatoria. Contribuye a la estabilización de los sistemas respiratorio y cardiovascular, el SNC y la termorregulación. Se debe contar con la ayuda del fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional. Nutrición La nutrición enteral o parenteral se debe continuar si el paciente la tenía previamente, o iniciarla de manera temprana si no la tenía. Como ejemplo, la mortalidad después de la fractura de cabeza de fémur es menor cuando se inicia rápidamente nutrición enteral por sonda nasogástrica.

CONSIDERACIONES ÉTICAS Existe una gran dificultad en la valoración de las expectativas y calidad de vida después de la intervención quirúrgica en el paciente geriátrico. Frecuentemente, la complejidad psicosocial que rodea al anciano, la minusvalía física, los requerimientos de cuidados de enfermería por largos períodos y los costes económicos, tanto sociales como familiares, hacen difícil, en ocasiones, la toma de decisiones. Están demostradas conductas inadecuadas del personal sanitario en estos pacientes; existen más lesiones por negligencia, mayor pasividad en el diagnóstico y tratamiento y subestimación de las preferencias del paciente.

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Comodidad Si tenemos en cuenta los cambios anatómicos y fisiológicos de todos los órganos y sistemas relacionados con el envejecimiento, podremos reconocer todas las posibilidades de incomodidad en el postoperatorio del paciente anciano. Conseguir que el paciente se sienta lo más cómodo posible es uno de los objetivos fundamentales del personal de enfermería de

RESUMEN • La edad se asocia a pérdida de la reserva funcional. El inicio de estos cambios es muy variable y condicionan un incremento de la morbimortalidad, pero no se considera una contraindicación para la cirugía. • Estos cambios condicionan un aumento de las enfermedades asociadas y un incremento del número de intervenciones quirúrgicas respecto a la población más joven. • La evaluación preoperatoria está orientada a determinar la patología asociada, el grado funcional y a optimizar su situación basal, por lo que debe hacerse con tiempo suficiente. La enfermedad preoperatoria es el mayor determinante de complicaciones.

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• Aunque hasta ahora se consideraba más segura la anestesia regional, en estudios recientes se ha notificado la misma morbimortalidad en la anestesia general, por lo que la técnica dependerá del procedimiento que se vaya a realizar y del estado de salud del paciente. • Los ancianos presentan mayor sensibilidad a los anestésicos locales y generales. • Hay que tener mucho cuidado con la posición de las articulaciones (con frecuencia rígidas), la piel y mucosas (que son muy frágiles), las vías vasculares (que se fijarán con cuidado, dada su fragilidad y escasez) y la temperatura corporal (dada la gran facilidad que tienen para la hipotermia). • En el postoperatorio es muy frecuente la depresión respiratoria, por lo que hay que monitorizarla con cuidado y aportar oxígeno suplementario. • Es frecuente que los pacientes se desorienten o presenten algún tipo de demencia en el postoperatorio, o que se les haya diagnosticado algún tipo de demencia con anterioridad, por lo que hay que extremar las medidas de apoyo psicológico y a veces incluir otras de protección, para evitar el que se arranquen las sondas, los drenajes, catéteres, etc. • Los tratamientos de las enfermedades previas, el dolor y la fluidoterapia deben seguirse rigurosamente para evitar complicaciones inmediatas. • El principal objetivo de toda intervención debe ser mantener la independencia del paciente. Con frecuencia, el tratamiento del paciente anciano supone un reto difícil de superar; sin embargo, nuestro comportamiento debe adaptarse a esta situación para poder ofrecer la atención que estas personas necesitan.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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Anestesia en lugares alejados del quirófano A. Carrero Cabo, E. López López y J.F. Muñoz Muñoz

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INTRODUCCIÓN

lificado, que tenga unos conocimientos básicos de la técnica diagnóstica o terapéutica que se vaya a realizar y conozca a la perfección todo el material anestésico necesario en una sedación y una anestesia general, tanto en lo referente a monitorización como a farmacología de las sustancias administradas y sus antagonistas. El personal de enfermería debe ser capaz de reconocer las complicaciones asociadas a la anestesia general y a la sedación.

El incremento de la actividad anestésica en nuestro entorno no sólo va unida al aumento de la actividad quirúrgica, sino también, y muy especialmente, a la actividad fuera del quirófano. Pacientes poco colaboradores o aquellos con un excesivo grado de estrés, dolor o incomodidad debido a una duración excesiva del procedimiento, necesitan distintos grados de sedación y analgesia. El desarrollo de la medicina en los últimos años ha tenido como consecuencia la proliferación de una gran variedad y un gran número de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El papel del anestesiólogo en estas situaciones es muy importante para garantizar la comodidad y la seguridad del paciente, por lo que su presencia está justificada en las situaciones en las que se requieran técnicas propias de la especialidad: reanimación cardiopulmonar, transporte de pacientes críticos, anestesia general o regional, sedación profunda, etc. Las implicaciones anestésicas del estado clínico del paciente no varían en función del lugar de la anestesia, pero sí lo suelen hacer los condicionamientos físicos impuestos por un entorno hostil, el hecho de disponer de un personal distinto del habitual y con frecuencia la ausencia del equipo completo de asistencia y monitorización en estas áreas alejadas del quirófano. Siempre que se requiera la presencia de un anestesiólogo, éste debe estar ayudado por un personal de enfermería cua-

CONSIDERACIONES GENERALES Riesgos del medio La infraestructura básica de la sala, sea cual sea su localización, debe reunir unos requisitos mínimos que incluyen: fuentes de oxígeno, aire y vacío para aspiración centralizados, sistemas de extracción de gases, tubuladuras y cables de gran extensión (que permitan el desplazamiento de la mesa de exploración y los cambios de posición del paciente sin peligro de desconexión), un sistema de alarma audible dotado de un dispositivo capaz de detectar la desconexión del circuito, botellas de reserva de oxígeno, enchufes provistos de conexión a tierra, línea telefónica y, cuando sea posible, habitabilidad adecuada en cuanto a aireación, temperatura, iluminación y dimensiones. Sin embargo, y pese a éstos, fuera de quirófano es fácil encontrarse con gran cantidad de dificultades técnicas: 413

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Parte VIII. Particularidades de la anestesia

• Suele estar limitado el acceso físico al paciente, ya que con frecuencia el personal sanitario debe permanecer en otra sala, por lo que se hace más dependiente de la monitorización instrumental. • La calidad de las pantallas de los monitores, así como la colocación en un lugar adecuado son decisivos. • El incremento en la longitud de los circuitos anestésicos puede provocar problemas en la ventilación mecánica (medición del volumen espirado junto al tubo endotraqueal). • Existe posibilidad de radiación, tanto para el paciente como para el personal sanitario. • Las habitaciones suelen ser frías y oscuras durante las exploraciones radiológicas y esto incrementa la probabilidad de no objetivar una obstrucción en la vía respiratoria, un circuito desconectado o el agotamiento de las botellas de gas. • Las camas para el paciente no son confortables y el medio en general es hostil debido a los aparatos eléctricos que suele haber en él (salas de radiología, hemodinámica, litotricia).

en la que el paciente: a) puede no mantener los reflejos protectores de la vía aérea, b) puede no mantener la vía aérea abierta, c) puede no responder apropiadamente a la estimulación física o a las órdenes verbales. La sedación profunda en niños puede transformarse rápidamente en anestesia general. En niños, sobre todo, es importante distinguir entre sedación consciente y sedación profunda, porque el grado de monitorización y el número de personal sanitario necesario en cada caso es diferente según la AAP (tabla 34-1). 3. Anestesia general: es un estado de inconsciencia controlada médicamente, caracterizado por pérdida de los reflejos protectores, imposibilidad para mantener una vía aérea independiente e imposibilidad de responder apropiadamente a la estimulación física y a órdenes verbales. La ASA, junto con la Joint Commission on Acreditation of Health-Care Organizations, aprobó en octubre de 1999 una nueva definición de los grados de sedación y analgesia que se aplican a niños y adultos donde se establecen tres grados de sedación:

Definición de sedación consciente, sedación profunda y anestesia general

1. Mínima sedación: correspondería solamente a ansiólisis. 2. Sedación moderada y analgesia: equivalente a la sedación consciente. 3. Sedación profunda y analgesia.

La definición más comúnmente aceptada es la propuesta por la Academia Americana de Pediatría (AAP), que establece tres grados: 1. Sedación consciente: es una situación médica controlada de depresión de conciencia en la que: a) los reflejos protectores están conservados; b) el paciente mantiene el control de la vía aérea, y c) hay una respuesta apropiada a la estimulación física u órdenes orales. El término sedación consciente es impreciso y ha sido reemplazado por el término sedoanalgesia en las guías sobre sedación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA). 2. Sedación profunda: es una situación médica controlada de depresión de conciencia

Valoración del paciente Es la misma que para cualquier otro paciente que va a ser intervenido en quirófano. No existen diferencias en la valoración a la hora de realizar una sedación profunda o una anestesia general. Antes de iniciar la administración de fármacos sedantes o analgésicos debemos: 1. Elaborar un historial clínico que incluya anomalías de órganos y sistemas, antece414

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Capítulo 34. Anestesia en lugares alejados del quirófano

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Tabla 34-1. Directrices específicas para la sedación consciente y la sedación profunda SEDACIÓN CONSCIENTE

SEDACIÓN PROFUNDA

Personal

Responsable: persona encargada del paciente, administración de sedantes y manejo de las complicaciones; debe estar entrenado en reanimación pediátrica básica y es aconsejable en reanimación pediátrica avanzada Personal de soporte: una persona más para monitorizar los parámetros fisiológicos y ayudar en las medidas de reanimación

Monitorización

Monitorización continua de la saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y determinación intermitente de presión arterial

Una persona debe observar constantemente los signos vitales del paciente, la permeabilidad de la vía aérea y una ventilación adecuada. También debe administrar fármacos u ordenar su administración Al menos una persona debe estar entrenada en el soporte vital básico, en el manejo de la vía aérea y la reanimación cardiopulmonar Además de la monitorización usada durante la sedación consciente, se debe disponer de un electrocardiógrafo y un desfibrilador Los signos vitales se deben verificar cada 5 min Se recomienda un estetoscopio precordial o un capnógrafo para ayudar a la monitorización de la ventilación

dentes de otras sedaciones o anestesia general o regional, medicación habitual y alergia a fármacos, tiempo transcurrido desde la última ingesta oral y consumo de tabaco, alcohol u otras sustancias. 2. Realizar una exploración física con auscultación cardiopulmonar y evaluación de la vía aérea. 3. Comprobar los datos de laboratorio. Las necesidades de estudios analíticos y otras exploraciones complementarias variarán en función de la edad, patología del enfermo y de cómo estimemos que la sedoanalgesia puede influir en él. 4. Obtener del enfermo un consentimiento informado, tras haberle sido comunicado los riesgos y beneficios asociados a la terapia y otras posibles alternativas.

alejados del quirófano no deben beber líquidos ni tomar alimentos sólidos durante un período suficiente para asegurar el vaciamiento gástrico (tabla 34-2). En situaciones de urgencia, con el estómago lleno, la posibilidad de aspiración pulmonar del contenido gástrico se debe considerar para determinar la hora de la intervención y el grado de sedación. Un grado ligero de sedación consciente o anestesia general con inducción de secuencia rápida y tubo endotraqueal es la mejor manera de manejar a estos pacientes. Los pacientes con aumento de la presión intracraneal, por trauma craneal u otras causas, o con hipertensión pulmonar no son candidatos a una sedación profunda porque la hipoventilación conduce a una hipercapnia que puede empeorar sus condiciones: en estos pacientes está más indicada una anestesia general.

Los pacientes programados para técnicas bajo sedoanalgesia o anestesia en lugares 415

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Tabla 34-2. Protocolo de ayuno para sedación y anestesia general fuera del quirófano

Adultos Niños mayores de 36 meses Niños de 6 a 36 meses Niños menores de 6 meses

SÓLIDOS Y PAPILLAS*

LÍQUIDOS

6-8 h, nada después de media noche 6-8 h 6h 4-6 h

2-3 h 2-3 h 2-3 h 2h

* Sólidos y papilla incluyen leche materna y compuestos con fórmulas maternales, así como zumos con residuo sólido (pulpa).

Monitorización

3. Hemodinámica: la detección temprana de cambios en la frecuencia cardíaca o presión arterial reduce el riesgo de colapso cardiovascular, por lo que la presencia en la sala de un aparato de electrocardiograma (ECG) y un monitor de presión arterial es imprescindible. La presión arterial debe medirse a intervalos regulares de 5 min, mientras que se realiza la exploración y durante el período de recuperación. 4. El acceso vascular debe estar garantizado y se debe mantener hasta que haya pasado el riesgo de depresión cardiorrespiratoria.

La monitorización que requieren estos pacientes es la misma que la de otros procedimientos anestésicos. 1. Nivel de conciencia: la respuesta del paciente a las órdenes verbales durante la realización del procedimiento sirve de guía para valorar el nivel de conciencia, excepto en aquellos a los que les es imposible responder (niños, pacientes no cooperadores) o durante procedimientos en los que los movimientos faciales pueden resultar perjudiciales. Por otro lado, y en función del grado de sedación, pueden emplearse monitores de profundidad anestésica, como el BIS o la entropía. 2. Ventilación pulmonar: la causa principal de morbilidad asociada a sedoanalgesia es la depresión respiratoria inducida por sustancias. La función ventilatoria se monitoriza de manera efectiva observando la respiración espontánea. Cuando el paciente está separado físicamente del personal sanitario o sometido a una sedación profunda es necesario contar con un pulsioxímetro y un capnógrafo. La detección temprana de hipoxemia a través del pulsioxímetro disminuye la probabilidad de que aparezcan reacciones adversas, con parada cardiorrespiratoria o muerte. El ritmo respiratorio puede verificarse mediante dispositivos de capnografía para ventilación espontánea.

Sedantes y analgésicos La combinación de sedantes y analgésicos se debe administrar dependiendo del tipo de procedimiento y de las condiciones del paciente. Idealmente, cada componente se debe administrar de manera individual para alcanzar el efecto deseado. Esta combinación (benzodiacepinas, hipnóticos y opioides) potencia la depresión respiratoria y condiciona la reducción de la dosis de cada componente si se administran juntos. Se deben administrar en pequeñas dosis y con un intervalo de tiempo suficiente entre ellas para valorar el efecto. Desde hace ya algunos años, el propofol (entre 0,5 y 3 mg/kg/h) ha reemplazado a otras sustancias que se empleaban habitualmente para sedaciones. Entre sus ventajas destacan su fácil dosificación, su rápido inicio de acción, corta duración y baja incidencia postoperatoria de náuseas y vómitos. Su efecto secundario 416

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Capítulo 34. Anestesia en lugares alejados del quirófano

más común es el dolor a la inyección, que puede evitarse con lidocaína de una solución al 1% en la misma jeringa o antes de inyectarlo. La depresión respiratoria puede ocurrir cuando se utilizan altas dosis, pero a dosis bajas se conserva la ventilación espontánea. El remifentanilo (0,10-0,25 µg/kg/min), un derivado opiáceo de corta duración de acción, se está empleando cada vez con mayor frecuencia por sus efectos analgésicos y sedantes. Puede provocar náuseas y vómitos, hipotensión, bradicardia, prurito e incluso depresión respiratoria, efectos que pueden revertirse rápidamente interrumpiendo la perfusión o mediante el empleo de sustancias específicas si fuera necesario (antieméticos, antihistamínicos, inotrópicos, etc.). La ketamina (0,2-2 mg/kg i.v. o 5-10 mg/kg i.m.) se usa ocasionalmente, sobre todo en niños, para facilitar la sedación y analgesia durante procedimientos dolorosos. A dosis bajas tiene la ventaja de proporcionar analgesia transitoria y amnesia. Entre los efectos secundarios se incluyen la depresión respiratoria, el aumento de secreciones y la posibilidad de alucinaciones. Estas últimas pueden atenuarse con el uso concomitante de benzodiacepinas como el midazolam. Los estudios radiológicos no dolorosos requieren que el paciente esté inmóvil para obtener resultados de alta calidad. Habitualmente, con una sedación ligera es suficiente y en estos casos el hidrato de cloral (30-50 mg/kg v.o. o rectal) para los niños suele ser suficiente, aunque cada vez se emplea menos por la impredecibilidad de su inicio y final de efecto y por las náuseas que produce. Siempre que se administren opioides o benzodiacepinas debemos disponer de sus antagonistas específicos. Naloxona y flumazenil se pueden administrar para mejorar la ventilación espontánea en pacientes que han recibido opioides o benzodiacepinas, respectivamente. Antes de administrar los antagonistas debemos: a) estimular al paciente a respirar; b) ventilar con mascarilla, si la respiración es-

pontánea es inadecuada, y c) administrar oxígeno suplementario. Después de administrar antagonistas, debe vigilarse al paciente durante el tiempo suficiente para asegurar que no tendrá una parada cardiorrespiratoria. Equipo de emergencia La enfermera debe vigilar con frecuencia que todo el equipo de emergencia está en condiciones de uso idóneas, incluyendo: material para mantener la vía respiratoria permeable, material para reanimación cardiopulmonar con desfibrilador, medicación de emergencia y antagonistas farmacológicos (tabla 34-3). Traslado del paciente y cuidados postanestésicos El estado clínico del paciente debe ser estable antes de que se produzca el traslado. Durante éste, se debe continuar una monitorización acorde con la situación del paciente. Después de la sedoanalgesia los pacientes deben ser observados hasta que no haya riesgo de depresión cardiorrespiratoria. Los signos vitales y la función respiratoria deben ser monitorizados hasta que el paciente reciba el alta. Los criterios de alta comúnmente aceptados cuando la sedación o anestesia general se hacen en régimen ambulatorio son: 1. Paciente alerta y orientado. 2. Signos vitales dentro de la normalidad (presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, saturación de oxígeno periférica). 3. Ausencia de náuseas y vómitos. 4. Hidratación adecuada. 5. Si se han administrado antagonistas tipo naloxona o flumazenil, deben pasar al menos 2 h para asegurarse que el paciente no sufra resedación. Los pacientes deben recibir el alta hospitalaria con unas instrucciones claras por escrito 417

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Parte VIII. Particularidades de la anestesia

Tabla 34-3. Equipo de emergencia para sedación y analgesia

sobre la dieta, medicación y actividades que pueden realizar y un número de teléfono para casos de emergencia.

Un equipo de emergencia debe estar disponible en cualquier lugar donde se administren sedantes o analgésicos que puedan producir depresión respiratoria

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Es la aplicación de una corriente eléctrica a través de unos electrodos colocados en el cuero cabelludo, durante un corto espacio de tiempo, con la finalidad de producir una crisis convulsiva generalizada. Se usa como tratamiento de la depresión mayor (con riesgo de suicidio), manía, esquizofrenia y otras psicosis funcionales. Durante la convulsión se pueden observar efectos cardiovasculares inmediatos (bradicardia, hipotensión, asistolia) y tardíos, después de 1 min (taquicardia, hipertensión y arritmias); se produce también un aumento del consumo de oxígeno cerebral, de la presión intracraneal, intragástrica e intraocular. La anestesia general tiene como objetivos que el paciente no perciba el tratamiento a que es sometido, modificar los efectos motores de las convulsiones para evitar lesiones y una recuperación rápida con mínimos efectos secundarios. Se debe monitorizar al paciente con ECG, control de la presión arterial y de la saturación de oxígeno. Se colocará un mordedor al paciente para evitar que se lesione la lengua o los dientes y proteger las extremidades para que no se lesionen con la convulsión. Este mordedor lleva un canal central que permite la ventilación y la conexión de una fuente de oxígeno. Los anestésicos i.v. ideales son los barbitúricos como el tiopental (3-5 mg/kg i.v.) o el metohexital (0,5-1 mg/kg i.v.), aunque también se usan el propofol, el etomidato y la ketamina. Esta selección se basa en los efectos que cada fármaco tiene sobre el electroencefalograma, debiéndose evitar aquellos que enmascaran el registro de la convulsión. Los relajantes musculares disminuyen la intensidad de la contractura muscular y el riesgo de fracturas o lesión; el más utilizado es la succinilcolina, por su corta duración de acción (0,5 mg/kg). No se deben administrar premedica-

Equipo para cateterización venosa • Guantes • Compresor • Alcohol u otro desinfectante • Gasas estériles • Catéteres intravenosos • Líquidos intravenosos • Sistemas de goteo y microgoteo • Esparadrapo • Llave de 3 pasos • Agujas de diferentes calibres (i.m., i.v., s.c.) • Jeringas de distintos tamaños Equipo para manejo básico de la vía respiratoria • Fuente de oxígeno • Aspiración central • Sondas de aspiración • Aspirador • Mascarillas faciales • Bolsa de ventilación • Lubricante • Tubo de Mayo (Guedel) de distintos tamaños Equipo para manejo avanzado de la vía respiratoria • Laringoscopio infantil y de adultos • Tubos endotraqueales con balón y sin balón de todos los calibres • Fiador (de tamaños adecuados para los distintos tubos endotraqueales) Medicación de emergencia • Atropina • Adrenalina • Efedrina • Lidocaína • Bicarbonato sódico • Glucosa al 50, 25 o 10% • Diazepam o midazolam • Hidrocortisona, metilprednisolona o dexametasona Antagonistas farmacológicos • Naloxona • Flumazenil

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Capítulo 34. Anestesia en lugares alejados del quirófano

ción ni opiáceos, ya que pueden interferir con la duración de la crisis y prolongar el tiempo de recuperación postanestésico. Un aporte suficiente de oxígeno mediante preoxigenación y ventilación manual hasta que recupere la ventilación espontánea disminuye la incidencia de arritmias. La enfermera debe verificar la existencia en la sala de sustancias hipotensivas (nitroprusiato, hidralazina, labetalol, propanolol, esmolol), para tratar la respuesta simpática en caso de que se produzca, sobre todo en pacientes con enfermedades cardiovasculares. El paciente debe ser observado estrechamente durante los primeros 15 min tras la convulsión, ya que es el período de mayor riesgo.

zón, mediante la medición de la presión y el contenido de oxígeno de la sangre en las cuatro cámaras cardíacas, el sistema vascular pulmonar y los grandes vasos. Permite diagnosticar lesiones congénitas del corazón y anomalías valvulares. El estudio se realiza a través de un catéter que suele insertarse en la arteria femoral. Habitualmente en adultos se realiza con sedación (fentanilo o cloruro mórfico más midazolam es lo más frecuentemente utilizado) y oxigenoterapia. En el paciente pediátrico se requiere anestesia general. La monitorización incluye ECG, presión arterial mediante manguito, frecuencia cardíaca y pulsioximetría. En los lactantes y neonatos se debe monitorizar además la temperatura corporal, el estado ácido-base, la glucosa y el calcio sérico. La complicación más frecuente es la taquicardia auricular paroxística, relacionada con el catéter de exploración y el tratamiento consiste en retirar el catéter, aunque es necesario tener preparado siempre el desfibrilador. La segunda arritmia más frecuente es el bloqueo A-V de segundo y tercer grado, que puede requerir la colocación de un marcapasos ventricular. El personal de enfermería debe comprobar a diario en la sala de hemodinámica que el desfibrilador y el marcapasos externo estén en perfectas condiciones de uso.

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PROCEDIMIENTOS CARDIOVASCULARES La hipertensión o la taquicardia generadas por ansiedad pueden incrementar los problemas cardiovasculares preexistentes. En esta situación la premedicación y la sedación desempeñan un papel esencial. El acceso limitado al paciente en caso de complicación (voluminosidad del aparato de fluoroscopia) hace necesario asegurarse de un buen acceso a las vías venosas, haciendo uso de alargaderas y llaves de tres pasos. La acción de muchos anestésicos está influenciada por la presencia de shunts intracardíacos o por insuficiencia cardíaca congestiva preexistente. En niños con enfermedades cianóticas es importante la premedicación con atropina. El grado de analgesia y sedación o anestesia general debe ser adecuado para prevenir la taquicardia, la hipertensión, los cambios en la función cardíaca, la hipercapnia y la hipocapnia. Se recomienda suministrar oxigenoterapia y tener a disposición nitroglicerina, vasopresores e inotropos por si ocurriera una descompensación cardiorrespiratoria.

Arteriografía coronaria Proporciona información sobre la anatomía arterial coronaria, la presencia de enfermedad arteriosclerótica y la facilidad para el vasoespasmo. Se realiza con anestesia local en el punto de inserción del catéter, habitualmente arteria femoral, y sedación. Se debe disponer de fármacos de reanimación y nitroglicerina por si el paciente desarrolla una angina de pecho durante la prueba. La complicación más habitual es la fibrilación ventricular. Las recomendaciones anestésicas son las mismas que para el cateterismo.

Cateterismo cardíaco Es una técnica que permite el estudio de aspectos fisiológicos y anatómicos del cora419

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Parte VIII. Particularidades de la anestesia

Angioplastia coronaria transluminal percutánea

ren la presencia del anestesiólogo. Dentro de las técnicas diagnósticas se incluyen la arteriografía, la resonancia magnética y la tomografía computarizada. En cuanto a los procedimientos intervencionistas, incluiremos la embolización angiográfica de malformaciones arteriovenosas o aneurismas, shunt portocava, radioterapia intraoperatoria, etc. La mayoría de los pacientes adultos puede tolerar cualquier procedimiento diagnóstico radiológico sin sedación. No ocurre lo mismo con las técnicas intervencionistas, con frecuencia largas y dolorosas, difícilmente tolerables sin cierto grado de sedación. Además, algunos pacientes con hipertensión intracraneal, traumatismos, pacientes con disminución del nivel de conciencia, etc., requieren un mayor soporte anestésico. También es necesaria la presencia del anestesiólogo en caso de pacientes agitados, con claustrofobia y en casos de enfermedades neuromusculares o psiquiátricas que impiden que el paciente permanezca inmóvil. Los pacientes pediátricos presentan características especiales: el miedo, la ansiedad y la separación de los padres hace difícil la práctica de cualquier procedimiento radiológico sin anestesia. En el caso de largos procedimientos terapéuticos siempre es necesaria la anestesia general.

Consiste en la dilatación de áreas de estrechamiento en las arterias coronarias mediante un catéter con un balón hinchable en la luz arterial. Se realiza con sedación y en caso de urgencia puede ser necesaria una anestesia general. Antes de la manipulación se suele administrar heparina (10.000 U) y nitroglicerina i.v. o sublingual. Dado el riesgo de rotura arterial o infarto, es necesario tener preparado un quirófano para practicar una revascularización inmediata. Valvuloplastia con balón Consiste en la dilatación mediante un balón de las válvulas estenóticas. La estenosis aórtica crítica es de alto riesgo y se debe someter a una estrecha monitorización. Cardioversión Consiste en una corriente eléctrica descargada directamente sobre el tórax del paciente para revertir a ritmo sinusal arritmias como la fibrilación auricular, flúter auricular, taquicardia ventricular y supraventricular. Requiere una anestesia corta y profunda, ya que la descarga eléctrica produce dolor. No se necesitan relajantes musculares porque sólo se producen contracciones musculares regionales. Los pacientes deben estar en ayunas y tras preoxigenarlos se administra un hipnótico i.v., ventilándose a mano si es preciso. Si la cardioversión es urgente por inestabilidad hemodinámica o el paciente tiene el estómago lleno, se recomienda inducción de secuencia rápida e intubación endotraqueal para prevenir la posibilidad de aspiración.

Medios de contraste Son sustancias hiperosmolares, con frecuencia yodadas, y que se utilizan para realizar los estudios radiológicos. La inyección intravenosa de estas sustancias puede dar lugar a reacciones adversas, la mayoría de las veces leves, como urticaria, fiebre, vómitos y náuseas, pero en otras ocasiones más graves puede producir un shock anafiláctico con hipotensión, broncoespasmo, angina de pecho, edema pulmonar, convulsiones, etc. Las reacciones leves pueden ser tratadas por el radiólogo, pero en los casos más graves se necesita la presencia del anestesiólogo. Será necesario un acceso venoso periférico y moni-

PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS Numerosos procedimientos radiológicos, tanto diagnósticos como terapéuticos, requie420

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Capítulo 34. Anestesia en lugares alejados del quirófano

Monitorización

torización completa: ECG, presión arterial no invasiva y pulsioximetría. La medicación necesaria para estas situaciones de emergencia siempre debe estar preparada (fluidos intravenosos, esteroides, antihistamínicos, atropina, adrenalina, etc.). En pacientes con alto riesgo de sufrir reacción a los contrastes yodados se debe realizar una premedicación con esteroides y antihistamínicos antes de la realización de la prueba. La rápida infusión de estas sustancias, así como la administración de fluidos por vía intravenosa durante el procedimiento, pueden requerir el empleo de una sonda urinaria.

Para la realización de una sedación o una anestesia general necesitaremos monitorización básica mediante ECG continuo, presión arterial no invasiva y pulsioximetría, lo cual plantea un grave problema, ya que el equipo de monitorización puede distorsionar el campo magnético creado por la RM y degradar la imagen, y el mismo sistema de la RM puede interferir con el equipo de monitorización y alterar los resultados. Por todo ello son necesarios monitores especialmente modificados, fabricados con material no férrico, seguros para el paciente, que funcionen en campo magnético y que no interfieran con las imágenes obtenidas.

Anestesia para la resonancia magnética

Manejo anestésico

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En lo referente a la atención por parte del anestesiólogo, la resonancia magnética (RM) plantea dos problemas básicos:

La RM no es una prueba dolorosa, y la mayoría de los pacientes la tolera bien; sin embargo, en otros se necesita una sedación superficial para evitar la sensación de claustrofobia. En los pacientes pediátricos es necesario realizar una anestesia general para conseguir la inmovilización del paciente y permitir realizar la prueba. La inducción y el mantenimiento anestésico con gases halogenados y permite el uso de ventilación espontánea con mascarilla laríngea durante el tiempo que dure la prueba.

1. El largo período necesario para la obtención de la imagen (de 30 min a varias horas) durante el cual el paciente debe permanecer inmóvil dentro del túnel de RM, lo que le suele producir sensación de claustrofobia. En la actualidad se disponen de sistemas de RM abierta que reducen la sensación de claustrofobia del paciente y facilitan el acceso al mismo. 2. El otro inconveniente es la atracción de objetos ferromagnéticos por el potente imán de la RM, lo que puede dar lugar a un «efecto proyectil» por la atracción brusca de estos objetos, lo que puede llegar a lesionar al paciente o a cualquier otra persona que se encuentre en la trayectoria. Los pacientes con marcapasos, bombas de perfusión u otros aparatos no deben entrar en la sala de RM, pues pueden verse alterados por el potente campo magnético que crea el imán. Tampoco debe realizarse a pacientes con implantes metálicos, como prótesis o pinzas vasculares, ya que pueden moverse.

Anestesia para tomografía computarizada La realización de la tomografía computarizada (TC) no es dolorosa, pero es necesaria la inmovilización de la zona del cuerpo que se va a examinar para obtener una buena imagen radiológica. Los adultos no suelen requerir sedación para la realización de la TC. Los pacientes pediátricos, aquellos con alteraciones neurológicas o aquellos con quien no es posible comunicarse, precisan una anestesia general o una sedación profunda para mantener la inmovilidad necesaria para la realización de esta prueba. 421

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Parte VIII. Particularidades de la anestesia

Tiene el inconveniente de requerir una intervención quirúrgica para exponer la tumoración a los efectos de la radiación. En este caso, la anestesia, la intervención quirúrgica y la radioterapia se realizarán en una misma sala. Durante el procedimiento, el paciente se encuentra conectado a ventilación mecánica, con la monitorización habitual en cualquier intervención quirúrgica mayor. Durante el período de radiación, todo el personal debe permanecer fuera de la sala para evitar la exposición; el paciente, el equipo de anestesia y de monitorización se observarán a través de un circuito cerrado de televisión. En ocasiones, los tratamientos se realizan varias veces por semana, empleándose anestésico que permita una recuperación rápida con pocos efectos secundarios. Alternativamente, pueden realizarse técnicas de anestesia regional, como intradural o epidural, en pacientes sometidos a braquiterapia, en los que la situación del tumor lo permita (próstata, endometrio, etc.).

En algunas ocasiones es necesaria la administración i.v. de contrastes yodados que pueden dar lugar a reacciones adversas, como hemos visto anteriormente. Embolización angiográfica Esta técnica es usada para el tratamiento de malformaciones arteriovenosas, fístulas, aneurismas, estenosis o vasoespasmos arteriales. El sistema nervioso es la zona sobre la que se actúa con más frecuencia, aunque puede explorarse cualquier territorio vascular. Para la realización de la técnica se introduce un catéter a través de una arteria, habitualmente la arteria femoral, y se dirige por radioscopia hasta llegar al lugar de la lesión. Una vez allí se realiza la embolización mediante partículas sólidas o sustancias líquidas. La realización de la embolización requiere que el paciente permanezca inmóvil, lo que se consigue mediante una anestesia general, aunque en algunos casos puede ser suficiente con una sedación. Es muy importante controlar los cambios neurológicos y hemodinámicos que puedan aparecer como consecuencia de la embolización y que pueden requerir un control urgente de la vía respiratoria e intubación.

Anestesia y sedación en la endoscopia La realización de las técnicas endoscópicas como la gastroscopia, colonoscopia y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica pueden realizarse sin anestesia, aunque se benefician en muchos casos de una sedación. La gastroscopia se solía practicar con anestesia tópica orofaríngea sin sedación. Sin embargo, al tratarse de una prueba que, aunque no dolorosa, resulta muy desagradable por las náuseas que provoca, la sensación de ocupación faríngea y la insuflación gástrica, cada vez es más habitual la administración de una sedación profunda de muy corta duración que evita el sufrimiento al paciente y proporciona unas condiciones óptimas para la exploración. La colonoscopia plantea el problema de las molestias que ocasionan la introducción del endoscopio y la insuflación del colon para permitir su paso; además, resulta extremadamente dolorosa en muchos casos. Además, la

Radioterapia La radioterapia es una opción terapéutica para el tratamiento de los tumores malignos radiosensibles, como neuroblastomas, retinoblastomas, meduloblastomas, tumor de Wilms, leucemia, etc. Se administra por medio de un haz externo de radiación o de forma intraoperatoria. Cuando se administra de forma externa en el adulto es suficiente con una sedación, pero en el niño es necesario una anestesia general para mantener al paciente inmovilizado durante la sesión. La radioterapia intraoperatoria requiere siempre anestesia general. La radiación se aplica directamente sobre el tumor, lo que permite aumentar la dosis sin afectar a los tejidos sanos adyacentes. 422

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Capítulo 34. Anestesia en lugares alejados del quirófano

dilatación del colon puede desencadenar poderosos reflejos vagales que cursan con bradicardia grave. Por otro lado, es una exploración que puede durar más de 20-30 min para poderla completar (dificultad de paso, necesidad de extirpar pólipos, etc.) y cuyo éxito depende de las condiciones del paciente (un paciente que se mueve mucho por el dolor obliga a interrumpir la exploración). Por todo esto, resulta necesario hacer una sedación profunda; el propofol es el anestésico más utilizado. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica tiene como finalidad la extracción de cálculos a nivel del colédoco, para lo cual debe introducirse el endoscopio hasta llegar al duodeno. Es una técnica dolorosa, por lo que

se realiza con sedación y si asocia una papilotomía puede requerir anestesia general. Las técnicas endoscópicas en el niño se realizan siempre con anestesia general con el fin de mantener al paciente inmovilizado y analgesiado. Además, esto permite la ventilación y la oxigenación, así como la protección de la vía respiratoria de una posible aspiración de contenido gástrico. Litotricia Utiliza ondas de ultrasonido para romper cálculos situados en las vías urinarias, lo que resulta muy doloroso. Habitualmente se realiza un bloqueo epidural o subaracnoideo que permite tener al paciente en condiciones óptimas.

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RESUMEN • La sedoanalgesia o anestesia general en lugares alejados de quirófano ofrece dos grandes beneficios: a) permite tolerar al paciente procedimientos incómodos, liberándolo de ansiedad, malestar o dolor, y b) en niños y pacientes no colaboradores, aunque el procedimiento que se vaya a realizar no sea doloroso, la sedoanalgesia hace posible que permanezcan inmóviles, requisito imprescindible en la mayoría de las exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas. • La valoración del paciente no difiere de la realizada en intervenciones dentro de quirófano. La monitorización y vigilancia del paciente, por parte del personal de enfermería, debe ser, por lo tanto, igual que en cualquier paciente quirúrgico, tanto durante el procedimiento como después, hasta que el paciente alcance los criterios de alta. • En lugares alejados del quirófano es frecuente disponer de un equipo paramédico distinto del habitual, y a menudo observamos la ausencia de equipo completo de anestesia y monitorización. La enfermera de anestesia debe comprobar que se dispone de todo el material de monitorización necesario, así como los fármacos usados habitualmente y sus antagonistas. Debe comprobar, también, que se dispone de un carro de reanimación cardiopulmonar en perfectas condiciones de uso. • En los procedimientos poco o nada dolorosos (TC, RM, radiografía vascular) se debe garantizar la inmovilidad y seguridad de los pacientes poco colaboradores, en estos casos se suelen administrar benzodiacepinas e hipnóticos. En otras ocasiones se trata de técnicas muy dolorosas pero de corta duración y rápida recuperación que suelen requerir sedación profunda o anestesia general (cardioversión, terapia electroconvulsiva). En muchos casos se trata de pacientes ambulatorios, por lo que deben evitarse los fármacos con efectos secundarios tardíos y vigilar estrechamente las circunstancias del alta.

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Capítulo 1. Organización del bloque quirúrgico. El profesional de enfermería de anestesia

PARTE IX

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EL PACIENTE EN REANIMACIÓN

Unidad de recuperación postanestésica J. Gómez García y A. Sierra Rico

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INTRODUCCIÓN

en una unidad de recuperación postanestésica (URPA), estableciendo todo lo concerniente al transporte e ingreso, cuidados, información, responsabilidad y organización de la unidad.

Los antecedentes de las actuales unidades de recuperación postanestésica surgieron hace un siglo como habitaciones cercanas a la sala de operaciones. Estas unidades recibieron un gran impulso durante la II Guerra Mundial, y surgieron fundamentalmente por la mayor complejidad de los actos quirúrgicos y por la escasez de enfermeras, ya que con estas unidades se disminuye la necesidad de personal. Además, se comprobó que el momento de mayor mortalidad era en el postoperatorio inmediato. Así, Jolly y Lee, en 1957 realizaron un estudio donde hallaron que el 60% de la mortalidad asociada al acto anestésico se debe a la mala calidad de los cuidados en este período. En la actualidad hay datos que demuestran la necesidad del buen funcionamiento de estas unidades, ya que se ha detectado que un 42% de las complicaciones se presenta en el postoperatorio. Esto implica que si consideramos que la enfermera es la encargada de vigilar al paciente durante este período, es importante que tengan la formación y la práctica suficientes para detectar situaciones peligrosas y actuar, aun en ausencia del médico. En 1982 se creó la ASPAN (The American Society of Postanesthesia Nurses) que en 1988 publicó una serie de requerimientos mínimos

LOCALIZACIÓN, ORGANIZACIÓN Y REQUERIMIENTOS BÁSICOS Las URPA deben ser unidades cercanas al bloque quirúrgico y si es posible integradas dentro del mismo. Con fácil y rápido acceso a ella y de ésta a otras zonas del hospital. El número de camas dependerá fundamentalmente del tipo de cirugía que se realice. Así, en general, se consideran necesarias 1,5 camas por quirófano, pero si la cirugía que se realiza es menor o es ambulatoria, esta cifra puede estar aumentada a 2 o 3, respectivamente. El tamaño que se considera ideal es de alrededor de 10 m2 por cama y la disposición, la que permita la mejor vigilancia. Todas las camas deben disponer de tomas de oxígeno, aire y vacío y al menos 5 tomas de corriente con toma de tierra. Deben ser unidades con buena iluminación (natural o artificial), con ambiente tranquilo y relajado, temperatura de entre 23 y 25 ºC y ventilado con presión de aire positiva en relación con otras áreas adyacentes. 425

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Parte IX. El paciente en reanimación

El control de enfermería debe ser amplio, cómodo y centralizado, que permita la visualización directa de todos los pacientes. En general son unidades que dependen del servicio de anestesiología, pero pueden estar integrados en los servicios de cirugía. El número de médicos asignado estará en función tanto del tipo de pacientes como del número de camas. En cuanto al número de enfermeras, suele ser suficiente una enfermera por cada 3 pacientes, siempre que éstos no presenten complicaciones y estén despiertos y estables. Las necesidades aumentarán si se trata de pacientes pediátricos y en caso de cirugía mayor, y puede llegar a ser de 1 o 2 enfermeras por paciente, cuando éste precise soporte ventilatorio y/o hemodinámico. La monitorización del paciente estará encaminada principalmente a la vigilancia de la oxigenación, circulación y ventilación:

ADMISIÓN Y RECEPCIÓN DEL PACIENTE Antes de la llegada del paciente a la unidad, tendrá una enfermera asignada que habrá recibido la información necesaria por parte del anestesiólogo. Esta información constará básicamente de: nombre y edad del paciente, constantes vitales, antecedentes, alergias y medicación preoperatoria, tipo de procedimiento quirúrgico y técnica anestésica, complicaciones anestésico-quirúrgicas, pérdida sanguínea estimada, fluidos y hemoderivados administrados, diuresis, necesidad de medicación y/o monitorización especial e información dada a la familia. El traslado lo realizará el anestesiólogo responsable y una vez en la unidad se actuará según los protocolos de recepción establecidos. Estos protocolos consisten básicamente en: administración de oxigenoterapia y monitorización básica: ECG, pulsioximetría para control de la saturación de oxígeno (SpO2) y presión arterial. Una vez comprobadas la normalidad de estos parámetros, se valorará:

• Oxigenación: para su valoración utilizaremos la exploración física y la pulsioximetría. • Circulación: lo valoraremos con la realización de un electrocardiograma y la determinación de la presión arterial. Para valorarla dispondremos de dispositivos automáticos y manuales y, si es preciso, de monitorización invasiva. También debemos contar con la posibilidad de monitorizar las presiones de llenado cardíacas (siempre dependiendo del tipo de pacientes que ingresen en la unidad). • Ventilación: utilizaremos la inspección y auscultación. Si en la unidad ingresan pacientes que necesitan ventilación mecánica se contará con capnografía.

1. Vía aérea: frecuencia respiratoria, capacidad de toser, mecánica ventilatoria. 2. Hemodinámica: frecuencia cardíaca, presión arterial y, si es preciso, otras presiones inversivas. 3. Nivel de consciencia: fuerza y tono muscular. 4. Permeabilidad de las vías venosas. 5. Herida quirúrgica, apósitos, drenajes, sondas. 6. Dolor. 7. Temperatura. 8. Presencia de otras posibles lesiones.

En función del tipo de intervención y de su duración, también es necesario monitorizar la temperatura y la relajación muscular (grado de curarización). En ocasiones, sobre todo en determinado tipo de intervenciones (neurocirugía), es conveniente monitorizar la profundidad anestésica. En la actualidad el método más sencillo y utilizado es el BIS (v. cap. 9).

Una vez estabilizado el paciente, se procederá a registrar todos los datos en la gráfica de la unidad. Las gráficas de estas unidades son en su mayoría modificaciones de la diseñada por Aldrete en 1970 (tabla 35-1). Utilizan un sistema de puntuación de distintos parámetros que nos sirve para ver la evolución del paciente y poder establecer el alta en el momento adecua426

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Capítulo 35. Unidad de recuperación postanestésica

Tabla 35-1. Escala de recuperación postanestésica de Aldrete 1.

Conciencia

2 1 0

Completamente consciente Responde si se llama No responde

2.

Respiración

2 1 0

Respira profundamente y tose Disnea o respiración limitada Apneico

3.

Circulación

2 1 0

PAS ± 20% de la preanestésica PAS ± 20-50% de la preanestésica PAS ± 50% de la preanestésica

4.

Color

2 1 0

Rosado Pálido, lívido o moteado Cianótico

5.

Actividad

2 1 0

Capaz de mover las cuatro extremidades Capaz de mover sólo dos extremidades Incapaz de moverse

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Una puntuación de 10 mantenida en el tiempo indica que el paciente está en condiciones de recibir el alta de la unidad de recuperación postanestésica. Aldrete JA, Kroulik D. A posthanesthesic recovery score. Anesth Analg 1970;49:924-34.

do. Los parámetros puntuados son la función respiratoria, cardiovascular y neurológica. Además, en esta gráfica se podrá pautar todo tipo de órdenes y tratamientos. Los pacientes recibirán el alta cuando estén estables desde el punto de vista hemodinámico, con un grado de consciencia y ventilación adecuados. Los criterios de alta serán distintos según el paciente se dirija a una cama de planta o esté en régimen ambulatorio. Por lo general, el alta será firmada en la gráfica por el anestesiólogo responsable.

te. El método más eficaz para desobstruir la vía aérea consiste en hiperextender la cabeza desplazando hacia delante la mandíbula, y en ocasiones girar la cabeza hacia un lado. Si con estas medidas no se produce la mejoría, se procederá a la inserción de un tutor nasofaríngeo u orofaríngeo, y en último extremo a la intubación orotraqueal. Otra causa importante es el laringoespasmo, que generalmente ocurre por estímulos irritativos, como la presencia de sangre, cuerpos extraños o secreciones. Es más frecuente cuando la cirugía es del cuello o la vía aérea superior. Si la obstrucción es incompleta, la retirada del estímulo, una sedación ligera y la ventilación con mascarilla facial a presión positiva suelen ser suficientes. Si es completa, en muchos casos será necesario intubar al paciente. Menos frecuente es la presencia de edema subglótico postextubación. Aparece con mayor frecuencia 1 h después de la extubación y se relaciona con intubaciones traumáticas o prolongadas. El trata-

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Complicaciones respiratorias

Obstrucción vía aérea superior La causa más frecuente es la caída de la lengua hacia atrás en un paciente inconscien427

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Parte IX. El paciente en reanimación

miento consiste en oxígeno caliente y humidificado, nebulizaciones con adrenalina y dexametasona.

cánica ventilatoria por dolor, obesidad y vendajes muy compresivos. Complicaciones cardiocirculatorias

Obstrucción de la vía aérea inferior La causa más frecuente es el broncoespasmo. Aparece con mayor incidencia en pacientes con patología pulmonar previa, y puede ser desencadenado por múltiples causas, como fármacos liberadores de histamina, aspiración broncopulmonar o estímulos vagales.

Son las complicaciones postoperatorias más frecuentes, y suponen un 46% del total. Se presentan fundamentalmente en pacientes con patología previa o cirugía importante. De hecho, un 90% de los pacientes con estas complicaciones corresponden a los criterios ASA III y IV, y un 10% a los ASA I y II.

Hipoxemia

Alteraciones de la presión arterial

Se define por una presión parcial de oxígeno arterial inferior a 60 mmHg, lo que equivale a una SpO2 < 90%. Hay estudios en los que hasta un 44% de los pacientes presenta hipoxemia a los 10 min de la llegada a la URPA. Diversos factores incrementan el riesgo de sufrir este cuadro: edad elevada, obesidad, duración prolongada de la intervención y patología basal importante. Las causas más frecuentes son:

Hipotensión Hablamos de hipotensión cuando acontece un descenso mayor del 20% de los valores basales de la presión arterial media. Es la complicación más frecuente en el postoperatorio inmediato, y aparece en el 5-7% de los pacientes intervenidos. Las causas son: • Descenso de la precarga ventricular. Ocurre por disminución del volumen intravascular. Este descenso puede ser absoluto, en caso de hemorragia, reposición incompleta de las pérdidas perioperatorias (ayuno, insensibles, urinarias, del campo quirúrgico) y por presencia de un tercer espacio. La hipovolemia será relativa cuando a pesar de un volumen intravascular adecuado, éste no es eficaz por la disminución de las resistencias vasculares (vasodilatación). Esto se producirá por el efecto residual vasodilatador de los anestésicos, y en el caso de los bloqueos centrales (epidural, intradural) por la persistencia del bloqueo simpático. Otras causas de vasodilatación son reacciones anafilácticas, sepsis, insuficiencia hepática y suprarrenal, y sobredosificación de vasodilatadores. La precarga ventricular puede estar disminuida por un descenso en el retorno venoso debido a factores mecánicos, como neumotórax a

1. Depresión respiratoria central: por efecto residual de los anestésicos, hipotermia o déficit neurológico. 2. Depresión respiratoria periférica: por efecto residual de los relajantes musculares o enfermedad neuromuscular. 3. Obstrucción de la vía aérea. 4. Atelectasias, neumotórax, hemotórax, embolia pulmonar.

Hipoventilación Se produce como consecuencia de la disminución de la frecuencia respiratoria o del volumen corriente, provocando hipercapnia (PCO2 > 45% mmHg) y acidosis respiratoria (pH < 7,35). La causa más frecuente es la depresión anestésica, que se asocia a hipoxemia. También se producirá por incompetencia muscular, obstrucción respiratoria, mala me428

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Capítulo 35. Unidad de recuperación postanestésica

ca, hipercapnia, hipoxia, hipopotasemia, hipocalcemia o acidosis. Entre las arritmias supraventriculares, la más frecuente es la taquicardia sinusal (es la arritmia más frecuente en el postoperatorio), cuyas causas también son numerosas: dolor, ansiedad, anemia, hipotensión, retención urinaria, trastornos hidroelectrolíticos, etc. Tampoco son infrecuentes la bradicardia sinusal, que puede estar en relación con el uso de anticolinesterásicos al finalizar el acto anestésico o en los bloqueos regionales centrales cuando hay un gran bloqueo simpático, así como por hipoxemia, dolor o distensión vesical. El flúter auricular puede ser la primera manifestación de embolia pulmonar. Las extrasístoles auriculares por hipoxia y alteraciones hidroelectrolíticas, así como la fibrilación auricular y ritmos nodales suelen estar relacionados con anomalías metabólicas.

presión, tumores que comprimen la cava inferior, o presión positiva al final de la espiración (PEEP) en ventilación mecánica. • Reducción de la contractilidad miocárdica producida por el efecto de los anestésicos, por disfunción ventricular persistente o por un infarto de miocardio perioperatorio. Ésta suele presentarse en pacientes con patología cardíaca preexistente.

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Hipertensión Se define por la existencia de una presión arterial diastólica (PAD) mayor de 90 mmHg y/o una presión arterial sistólica (PAS) mayor de 150 mmHg. Es también una complicación frecuente, si bien el 50% de los pacientes que la desarrolla tiene hipertensión previa. Por lo general comienza a 30 min del postoperatorio, y se debe, principalmente, a una inadaptación de las resistencias arteriales sistémicas. Lo más frecuente es que exista dolor, hipercapnia, hipoxemia o un aumento de la volemia. Si una vez excluidos y/o tratados estos factores, persiste el cuadro, será preciso el tratamiento con antihipertensivos. En principio no se requerirán fármacos de acción prolongada, ya que la mayoría de estos episodios hipertensivos se resuelven en las 4 h siguientes a la intervención.

Disfunción miocárdica La isquemia miocárdica aparecerá sobre todo en pacientes con patología coronaria previa o con dos o más factores de riesgo cardíaco. La mayor incidencia suele concentrarse en el segundo día del postoperatorio y suele precederse de alteraciones hemodinámicas. El mayor problema es que en la mayoría de los casos son silentes, de aquí la importancia de la monitorización para su diagnóstico. Así, el primer dato que nos puede hacer pensar en la isquemia miocárdica es la aparición de arritmias, hipotensión o fallo ventricular izquierdo sin una etiología clara. Las arritmias son las complicaciones más frecuentes y las más características son las extrasístoles ventriculares, aunque también pueden aparecer bradicardia y taquicardia sinusal.

Alteraciones del ritmo cardíaco Suelen ser benignas, salvo cuando afectan a pacientes con patología cardíaca previa, en los que pueden ser expresión de isquemia o necrosis miocárdica. Los factores predisponentes son las alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base, la hipercapnia e hipoxia, así como los efectos residuales de los anestésicos. El tratamiento suele ir encaminado a la corrección de estos factores desencadenantes, y es poco frecuente la necesidad de un tratamiento específico. Las más graves son las arritmias ventriculares y las más frecuentes son las extrasístoles ventriculares, que pueden tener un origen multifactorial: estimulación adrenérgi-

Complicaciones neurológicas Agitación postoperatoria Cuadro clínico caracterizado por excitación que alterna con letargia, desorientación y 429

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Parte IX. El paciente en reanimación

conducta inadecuada que tiene mayor incidencia en pacientes sanos (ASA I) jóvenes y con temor a la intervención quirúrgica. La causa más frecuente es el dolor, pero hay otras causas, como hipoxia, hipercapnia, distensión vesical y/o gástrica, fármacos (ketamina, escopolamina, hipoglucemia, hiponatremia, etc.). También puede ser causado por un cuadro de deprivación alcohólica o de psicoestimulantes. Una vez descartada la existencia de todas estas causas, los cuadros de agitación tienen buena respuesta a la administración de dosis fraccionadas de sedantes.

tará la intensidad y duración de la medicación depresora. Una vez descartadas estas causas y las alteraciones iónicas y del equilibrio ácidobase, habrá que descartar las causas neurológicas por complicaciones intraoperatorias. Entre éstas, tenemos la posibilidad de embolia gaseosa, que ocurre con mayor frecuencia en cirugía cardíaca y neurocirugía, pero también puede ocurrir en otros tipos de intervenciones (escoliosis, cirugía del cuello) e incluso tras la canalización de una vía central. En todo paciente con politraumatismos que presente este cuadro, aunque en principio no tenga traumatismo craneoencefálico, habrá que descartar la presencia de lesiones cerebrales. En todos los casos en que se sospeche una causa neurológica se deberá realizar una tomografía computarizada craneal.

Inconsciencia postoperatoria prolongada Sus causas son múltiples y multifactoriales. Está relacionada con factores como fármacos y técnica anestésica, tipo de intervención y estado neurológico previo. La anamnesis y la exploración clínica deben ser exhaustivas, haciendo hincapié en la exploración neurológica, que puede ser extremadamente confusa en las primeras horas del postoperatorio, por el efecto residual de los anestésicos. Se debe valorar el estado de coma mediante la escala de Glasgow, el estudio de los reflejos osteotendinosos y realizar de forma sistemática ionograma, equilibrio ácido-base y glucemia. La sedación residual después de una anestesia general es la causa más frecuente de inconsciencia postoperatoria y, si no supone un compromiso vital, no necesita tratamiento específico. Es especialmente frecuente después de intervenciones quirúrgicas largas, con grandes dosis de opiáceos o altas concentraciones de hipnóticos o sustancias inhalatorias. En principio es razonable esperar entre 60 y 90 min antes de tomar una decisión terapéutica (siempre habiendo descartado otras etiologías potencialmente graves). Tras este tiempo podemos administrar naloxona (2 µg/kg) si pensamos que se debe al efecto de los opiáceos, o flumazenil (0,5-1 mg) si creemos que se debe a un efecto prolongado de las benzodiacepinas. Otra causa de retraso en el despertar es la hipotermia, que aumen-

Complicaciones renales Las alteraciones de la función renal pueden producir un gran aumento de la morbimortalidad en los pacientes quirúrgicos. Es muy importante la rápida identificación y corrección en la URPA de las alteraciones de la función renal, y es indispensable garantizar una adecuada perfusión renal (mantener la estabilidad hemodinámica), evitar en lo posible la administración de fármacos y sustancias nefrotóxicas, e identificar los grupos de pacientes con mayor susceptibilidad de desarrollar insuficiencia renal aguda. Entre éstos se encuentran los sometidos a cirugía cardíaca y vascular, cirugía de la vía biliar mayor, pacientes que han recibido varias transfusiones, pacientes con politraumatismos, con sepsis, ancianos con antecedentes de enfermedades renales. En todos ellos la monitorización de la creatinina plasmática y de la diuresis horaria son los parámetros más eficaces en la detección de los estados iniciales de insuficiencia renal aguda. Oliguria Cualquier intervención quirúrgica supone una alteración de los mecanismos de regula430

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ción renal con una etapa denominada de oliguria fisiológica. Esta etapa está relacionada con multitud de factores, como dolor, reflejos viscerales, alteraciones de la glucemia, deshidratación, efectos de los anestésicos y concentraciones de catecolaminas, produciéndose hipersecreción de hormona antidiurética. Como consecuencia de este reflejo fisiológico, es habitual comprobar en esta etapa diuresis escasas, pero a pesar del aumento de la hormona antidiurética la diuresis suele estar próxima a los 50 ml/h. La oliguria (50-400 ml/día) o la oligoanuria (15-20 ml/h) son el signo más frecuente de insuficiencia renal postoperatoria. Cuando aparece en pacientes no sondados hay que valorar la presencia de globo vesical. Si la situación se prolonga, habrá que sondar al paciente y monitorizar la diuresis. Si el paciente está sondado, hay que explorar la permeabilidad de la sonda, por si está acodada u obstruida (por coágulos o detritus), o valorar la posición del paciente, ya que a veces la punta de la sonda queda por encima del nivel de la orina en la vejiga. Una vez descartadas estas situaciones, debemos considerar que la oliguria tiene un origen prerrenal, renal o posrenal.

valorar cuidadosamente los riesgos-beneficios de su uso, considerando las posibles alternativas de tratamiento. Si se usan, deberá hacerse el menor tiempo posible y bajo estricta monitorización de la función renal. • Posrenal. Se produce ante la existencia de un obstáculo al paso de la orina a cualquier nivel de la vía urinaria. Representa solamente entre el 1 y el 5 % de las causas de insuficiencia renal aguda posquirúrgica y habrá que sospecharla en intervenciones cercanas a las vías urinarias, en presencia de presión intraabdominal aumentada (compresión de vena renal), y en pacientes con antecedentes de cólicos nefríticos. Poliuria Aunque con menor incidencia que la oliguria, no son infrecuentes las situaciones de poliuria (4-5 ml/kg/día). Lo más común es que sea consecuencia de un excesivo aporte de líquidos durante el período intraoperatorio. También puede deberse a la administración de diuréticos o a la presencia de estados hiperosmolares (hiperglucemia o enemas de preparación para cirugía del colon). Si descartamos estas causas, tendremos que buscar un cuadro de diabetes insípida (más frecuente en el postoperatorio de neurocirugía y en traumatismo craneoencefálico. Aparte de terapias específicas (como en el caso de la diabetes insípida), nuestro objetivo será mantener la volemia, reponiendo las pérdidas para evitar deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas e inestabilidad hemodinámica.

• Prerrenal. Se trata de la causa más frecuente y refleja la presencia de una mala perfusión renal consecuencia de una hipovolemia y/o de una insuficiencia cardiovascular. El objetivo del tratamiento será optimizar la volemia y el gasto cardíaco. Esto lo logramos infundiendo volumen y si es necesario administrando fármacos inotrópicos. En ocasiones, además, se precisará el uso de diuréticos. En estos casos puede estar indicada la monitorización de las presiones de llenado cardíacas. • Renal o parenquimatosa. Suele ser secundaria a insuficiente perfusión renal con isquemia y a la presencia de toxinas nefrotóxicas endógenas (hiperuricemia, hemoglobinuria, mioglobinuria) y exógenas (antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos, citostáticos, etc.). La potencial nefrotoxicidad de algunos fármacos hace que tengamos que

Náuseas y vómitos postoperatorios Se estima que las náuseas y vómitos postoperatorios afectan a un 20-30% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente. Aunque son escasas las secuelas graves (alrededor de un 0,1%), si además son incoercibles, pueden aparecer alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas o incluso el desgarro o la rotura 431

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del esófago, la dehiscencia de las suturas o una broncoaspiración. Entre los factores de riesgo emético tenemos:

jados sus músculos no generan calor. La hipotermia produce importantes efectos sistémicos, como hipertensión arterial y aumento del consumo de oxígeno miocárdico. Por lo tanto, es necesario prevenirla en el quirófano y tratarla con rapidez en la reanimación. Para ello aplicaremos mantas de aire caliente y sueroterapia caliente (v. cap. 6). Los temblores producen aumento del metabolismo muscular con aumento del consumo de oxígeno y del gasto cardíaco con importante riesgo de acidosis metabólica e hipoxemia. Es habitual que los pacientes hipotérmicos presenten escalofríos, aunque no todos los temblores se produzcan por frío: también aparecen por anestésicos inhalatorios, anestesia regional o estrés. La meperidina a dosis bajas (12,5-25 mg i.v.) y el metamizol, tienen buenos resultados para el tratamiento, aunque no se conoce bien el mecanismo de acción. La hipertermia se define como toda temperatura oral de 37,2 ºC o mayor a primera hora de la mañana y de 37,8 ºC o mayor a media tarde. La fiebre es muy frecuente en las primeras 24-48 h del postoperatorio y hasta en dos terceras partes de estos pacientes no hay proceso infeccioso. Así, la actitud inicial ante un aumento de la temperatura en un postoperatorio será expectante y bastará con una exploración física completa y, si es muy alta, se administrarán antitérmicos.

• Dependientes del paciente. Mujeres en período perimenstrual, especialmente si tienen antecedentes eméticos. Niños, sobre todo en preadolescentes. Vaciado gástrico retrasado: diabetes, embarazo, obstrucción intestinal, ayuno prolongado, estómago lleno, obesidad y ansiedad. • Dependientes del acto anestésico. Por distensión abdominal debida a un mal uso de la mascarilla facial. Fármacos: etomidato y ketamina más que el pentotal; anestésicos volátiles; todos los opiáceos (el más emetizante es la buprenorfina). Por el contrario, el propofol tiene propiedades antieméticas. • Dependiendo de la cirugía, en intervenciones más emetógenas. Vísceras abdominales, ginecológicas, otorrinolaringológicas, estrabismo y orquidopexia. Menor incidencia en la cirugía superficial de las extremidades. • Otras: deambulación precoz, ingesta precoz de líquidos orales y dolor. Aunque hay controversia acerca de si se debe realizar profilaxis antiemética de manera universal, todos los autores están de acuerdo en que debe hacerse en aquellos pacientes y cirugía que presentan mayor incidencia. Entre los fármacos que actualmente tenemos para el tratamiento, cabe destacar el ondasetrón, la dexametasona y la desclorfeniramina.

CUIDADOS DE LA ANESTESIA REGIONAL Los cuidados y la monitorización no deben ser inferiores a los aplicados en un postoperatorio de una anestesia general. Una característica típica de estos pacientes es que presentarán analgesia prácticamente total en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, eso no debe hacernos descuidar la analgesia. La regresión del bloqueo causa un dolor de rápida aparición, que varía según la intervención quirúrgica y cuya aparición debe prevenirse en función de la técnica empleada.

Alteraciones de la temperatura y temblores La hipotermia se define como una temperatura central inferior a 35 ºC. El 60% de los pacientes que ingresan en una reanimación presentan hipotermia, debido a que en el quirófano están desnudos, en un ambiente frío, ventilados con gases fríos, lavados con soluciones a bajas temperaturas, se les infunden sueros a temperatura ambiente y al estar rela432

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Tanto en los bloqueos centrales como en los periféricos se debe monitorizar la regresión del bloqueo, teniendo en cuenta el anestésico local administrado y su concentración y descartar la presencia de lesiones neurológicas (dolores intensos, déficit sensitivo-motores) y la persistencia de un bloqueo simpático que se manifestará con signos como bradicardia e hipotensión. Las principales complicaciones que pueden aparecer son:

isquemia. Los signos de toxicidad se explican en el capítulo de anestésicos locales (v. cap. 16) y ante un caso de este tipo se tomarán las medidas de apoyo cardiocirculatorio y respiratorio que se precisen. • Hipotensión. Especialmente en procedimientos cortos en los que el bloqueo central no está adecuadamente establecido y o compensado con la debida reposición volémica. También aparece en casos de analgesia epidural postoperatoria, al inyectar un bolo. Finalmente, se han descrito múltiples casos de hipotensión tras la asociación de opiáceos a los anestésicos locales quizá debido a que la gran estabilidad hemodinámica que proporciona la mezcla durante la práctica quirúrgica, oculta las necesidades de reposición volémica reales de estos pacientes. La vasodilatación producida durante la anestesia regional requiere la perfusión de sueros cristaloides y/o coloides que aseguren un volumen circulatorio efectivo. Si con esto no es suficiente, se deberá recurrir a fármacos vasopresores, como la efedrina. La fenilefrina y la metoxamina, según edad u otros criterios médicos, como la frecuencia cardíaca.

• Retención urinaria. Todos los anestésicos locales pueden causarla por su efecto sobre el sistema nervioso autónomo. El riesgo de retención es mayor si añadimos opiáceos al anestésico local. Por ello es imprescindible el control de la diuresis espontánea. La aparición de una retención urinaria, aparte de ser dolorosa, puede desencadenar poderosos estímulos vagales que se manifiestan de forma súbita con hipotensión y bradicardia extrema. En consecuencia, no debe darse el alta de la URPA a ningún paciente que no presente micción espontánea. • Prurito. Típico de la asociación de opiáceos a los anestésicos locales en los bloqueos centrales. Se trata de un prurito habitualmente generalizado, de intensidad variable, pero a veces insoportable, y que se trata de forma satisfactoria con naloxona. El problema es que con frecuencia la duración del efecto de la naloxona es inferior a la del prurito, haciendo necesaria la instauración de una perfusión continua de naloxona. • Temblores y escalofríos. Se deben a las mismas causas descritas antes más un factor desencadenante propio, que es la infusión de anestésicos locales en el espacio epidural. Su tratamiento es el mismo de antes. • Toxicidad neurológica y/o cardiovascular por los anestésicos locales. Aunque puede aparecer en cualquier bloqueo central, es más frecuente en ciertos bloqueos periféricos (plexo braquial o bloqueo retrobulbar) y sobre todo en la anestesia regional intravenosa tras la liberación del manguito de

Los pacientes que reciban analgesia epidural continua, deben ser cuidadosamente monitorizados, en especial si se administran bolos de anestésico local. Periódicamente se debe evaluar el nivel sensitivo del bloqueo, junto con el grado de analgesia y bloqueo motor. Las superficies de mayor presión deben ser protegidas adecuadamente para evitar los decúbitos. Debe quedar claramente marcado o señalado que es un catéter epidural y no una vía venosa. En cuanto al alta de los pacientes con bloqueos centrales, no hay unidad de criterios en cuanto al momento más adecuado. En general se tiende a que el bloqueo motor esté recuperado, aunque no sea en su totalidad. Pero dependerá de la preparación e información del personal de planta, especialmente en lo referente al control de la retención urinaria. 433

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DOLOR POSTOPERATORIO

dolorosas las laparotomías infraumbilicales y las que se realizan con bloqueos periféricos.

Se considera que el control del dolor agudo postoperatorio es uno de los grandes retos de la medicina actual, ya que pese al mejor conocimiento de los mecanismos de nocicepción y a un mayor y mejor arsenal terapéutico, alrededor de un 75% de los pacientes intervenidos presenta dolor moderado-grave, y como consecuencia del dolor agudo postoperatorio, se producen graves alteraciones que pueden influir de forma negativa en el éxito quirúrgico. Entre estas alteraciones cabe destacar: hipertensión, hiperglucemia, arritmias, isquemia miocárdica, retención urinaria, atelectasias y neumonías, sin olvidar las alteraciones psicológicas, como miedo, ansiedad y depresión.

Tratamiento Los fármacos que se administran son los mismos que en otros tipos de dolor (preferentemente por vía parenteral) y utilizándose el sistema de escalones similar al usado en el dolor producido por cáncer. Siempre será un tratamiento pautado, huyendo de la prescripción «a demanda», ya que estas pautas implican dolor seguro (v. cap. 38). La analgesia controlada por el paciente es una técnica que consiste en la administración de los analgésicos por parte del propio enfermo en función de sus necesidades. Presenta como mayores ventajas el mayor bienestar con menores dosis, menor ansiedad y mínima sedación. Además, es una técnica fácil, con buen control del dolor incidental (fisioterapia, monitorizaciones) y precisa menor dedicación por parte del personal de enfermería. En situaciones especiales, como son los niños pequeños o pacientes con retraso mental o demencia, será la propia enfermera la que decidirá cuándo es necesario administrar nuevos bolos analgésicos. Esto se denomina analgesia controlada por la enfermera. La mayor desventaja es el elevado precio de los sistemas y la necesidad de entrenamiento del personal de enfermería y del propio paciente.

Evaluación Es necesario utilizar escalas y cuestionarios para evaluar el dolor. Si es posible, conviene interrogar al paciente sobre la localización, ya que en ocasiones no sólo se debe al insulto quirúrgico en sí mismo. Así podremos encontrar dolor por distensión gástrica o vesical, por la posición durante la cirugía con posibilidad de lesión vascular o nerviosa. Pero, además, se tendrán en cuenta: 1. Características psicofísicas del paciente: estado físico, ansiedad, edad, etc. 2. Tipo de cirugía y la técnica anestésica: más dolorosas las intervenciones abdominales, supraumbilicales y torácicas, y menos

RESUMEN • La unidad de recuperación postanestésica (URPA) debe estar en el bloque quirúrgico, con un acceso fácil y rápido. Debe tener al menos 1,5 camas por quirófano, 10 m2 por cama y al menos una enfermera por cada 3 camas. • A su llegada, el paciente debe tener asignada una enfermera, que lo recibirá y a quien el anestesista deberá informar acerca de la intervención quirúrgica, la situación clínica y los antecedentes. Tras la estabilización del paciente, se elaborará una gráfica en la que se registren todos los parámetros vitales e incidencias del paciente hasta el momento del alta hospitalaria. Estas gráficas suelen ser modificaciones de la prueba de Aldrete.

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Los pacientes deben estar monitorizados hasta el alta con pulsioximetría, presión arterial y electrocardiografía como mínimo. Los criterios de alta dependen de que sea un paciente ingresado o ambulatorio. Las principales complicaciones respiratorias son la obstrucción de la vía aérea superior por laringoespasmo, edema glótico o caída de la lengua; el broncoespasmo; la hipoxemia por depresión nerviosa, y la hipoventilación de igual origen. Las principales complicaciones cardiovasculares son las alteraciones de la presión arterial, las arritmias y la isquemia miocárdica, por hipovolemia, depresión farmacológica, hipoxia o dolor. A nivel neurológico podemos encontrar cuadros de despertar retrasado por depresión farmacológica o hipotermia y agitación por dolor, hipoventilación e hipoxia o por fármacos. La oligoanuria es la complicación renal más grave, ya que puede terminar en fracaso renal. Hay que determinar sus causas y tratarlas con rapidez. También podemos encontrar poliuria por sobrecarga hídrica, trastornos endocrinos o por acción osmótica de soluciones de preparación del colon. Las náuseas y vómitos son muy frecuentes y multifactoriales, y dependen de las características del paciente, la técnica anestésica y la cirugía. Deben tratarse profilácticamente con antieméticos en todos los casos de alto riesgo y siempre que aparezcan clínicamente. El trastorno más habitual de la temperatura es la hipotermia con o sin temblores. Se deben a los sueros fríos, las sustancias halogenadas, la temperatura del quirófano y la relajación muscular. Tiene importantes consecuencias fisiopatológicas sobre el consumo de oxígeno y la capacidad de respuesta respiratoria, neurológica y cardiovascular, por lo que se debe tratar rápidamente. En los pacientes con anestesia regional debemos monitorizar, aparte de lo habitual para todos los enfermos, la regresión del bloqueo. Como complicaciones específicas podemos encontrar: retención urinaria, prurito, temblor y escalofríos, hipotensión y toxicidad neurológica o cardíaca por los anestésicos locales. El tratamiento del dolor postoperatorio es una prioridad en el período posquirúrgico debido a su intensidad y las consecuencias que tiene. Existen diferentes métodos de tratamiento (v. cap. 38).

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Ventilación mecánica en recuperación C. Pino Fernández e I. Fernández-Reyes González

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INTRODUCCIÓN

cánica, las distintas pautas de ventilación (distinguiremos dos tipos generales de ventilación: ventilación mecánica invasiva, que es aquella que necesita una vía respiratoria artificial, (tubo traqueal o cánula de traqueotomía) y ventilación mecánica no invasiva, que es una técnica alternativa para evitar las complicaciones de la intubación, y se realiza a través de una mascarilla nasal, facial, bucal o casco), su indicación y sus contraindicaciones y, por último, el mantenimiento de los respiradores.

La ventilación mecánica es un procedimiento de sustitución temporal de la función respiratoria, que se realiza llevando un volumen de gas a los pulmones para que en los alvéolos se realice el intercambio gaseoso. Su objetivo es mantener al paciente mientras el trastorno patológico persista, facilitando una adecuada oxigenación y correcto nivel de anhídrido carbónico hasta que se den las condiciones óptimas para el restablecimiento de la respiración espontánea. En esta maniobra intervienen tal cantidad de principios y leyes físicas (presión, flujo, volumen, resistencia, trabajo respiratorio, distensibilidad, etc.) que casi se ha convertido en una especialidad dentro de los cuidados intensivos. Los avances tecnológicos de los últimos años han permitido, por una parte, que los ventiladores se hayan reducido increíblemente de tamaño (lo que permite un mejor traslado y manejo), y por otra, una franca mejoría de su adaptabilidad a las necesidades de cada paciente y de cada patología, lo que se traduce en comodidad para el mismo. De hecho, en el momento actual no se concibe el postoperatorio inmediato de una intervención quirúrgica importante sin una ventilación mecánica que asegure una estabilidad ventilatoria y hemodinámica. En este capítulo nuestra intención es aportar al lector unos conocimientos básicos sobre el funcionamiento de los sistemas de ventilación disponibles en el mercado actual. Asimismo, trataremos los cuidados de enfermería y sus registros en la ventilación me-

EQUIPOS DE VENTILACIÓN Son equipos con sistemas capaces de crear una presión sobre un gas para obtener una diferencia de presión entre éste y el paciente, lo que generará un flujo de gas, permitiendo así la ventilación. Tipos de respirador por el modo de ciclado

Ventiladores de presión Aportan un patrón de ventilación estable, mientras no cambien las características del pulmón ventilado. Para su funcionamiento, se selecciona un nivel de presión y el aparato crea un flujo continuo de gas hasta alcanzarla. El volumen de gas entregado depende de la distensibilidad de la vía respiratoria: en un pulmón muy distensible, el volumen que se logra a una presión determinada es mayor que en un pulmón 437

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Cuando la válvula inspiratoria se abre, deja paso al flujo de la mezcla de gas seleccionada (en la cual se define como fracción inspirada de O2 (FIO2) al porcentaje de O2 presente en ella), y permanece abierta hasta que ha entregado el volumen seleccionado o volumen corriente. En ese momento se cierra y hace que se abra la válvula espiratoria que permitirá la salida del gas entregado. Esta válvula espiratoria puede ofrecer un cierto grado de resistencia regulable a la salida del gas, con el fin de mantener una presión positiva en la vía respiratoria al final de la espiración (PEEP), y retener así parte del volumen dentro del pulmón, y que los alvéolos permanezcan abiertos también en la espiración. La apertura y cierre de estas válvulas se realiza cíclicamente programando la frecuencia respiratoria según las necesidades de cada paciente. La frecuencia respiratoria por el volumen corriente de cada inspiración determina el volumen minuto.

poco distensible. Por ello, si las condiciones de distensibilidad de la vía respiratoria cambian por la presencia de secreciones, agua, broncoespasmo u obstrucción del circuito, el aparato alcanzará esa presión rápidamente sin haber conseguido un volumen adecuado, por lo que se producirá hipoventilación. Esto hace que la técnica sea de uso limitado en la actualidad.

Ventiladores de volumen Aseguran un patrón de ventilación constante a pesar de los posibles cambios de presión del pulmón ventilado, entregando un volumen de gas programado independientemente de la presión alcanzada. Estos ventiladores funcionan con un límite de presión, de forma que si se llega a ese punto deja de insuflar el gas con el fin de evitar lesiones pulmonares por sobrepresión (barotrauma). En la actualidad, los respiradores suelen programarse por volumen con límite de presión.

Mandos del respirador Hay una serie de mandos comunes para todos los respiradores que permiten su programación (fig. 36-2).

Funcionamiento básico del respirador Los ventiladores mecánicos tienen un sistema de válvulas unidireccionales cuya apertura o cierre determina el inicio o fin de las distintas fases del ciclo respiratorio (fig. 36-1).

• Modos de ventilación: permite seleccionar la modalidad ventilatoria. Los principales se

Válvula espiratoria

Válvula inspiratoria

Figura 36-1. Sistema de válvulas para la determinación de las fases del ciclo respiratorio.

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Capítulo 36. Ventilación mecánica en recuperación

Figura 36-2. Mandos comunes en los respiradores de reanimación.

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verán más adelante y los nombres que reciben variarán según el fabricante del respirador, aunque básicamente sean los mismos. Frecuencia respiratoria: establece el número de ciclos por minuto. Su número varía según los respiradores, pero suelen oscilar entre 5 y 50, con el fin de ajustar este parámetro a las necesidades del paciente. Volumen corriente o volumen tidal: volumen de gas que entregar en cada ciclo. Su rango de valores oscila según el tipo de respirador, entre 10 ml (respiradores pediátricos) y 2.000 ml. Presión límite: límite de presión que corta el ciclo inspiratorio para evitar un exceso de presión, y que actúa también como alarma. Se mide en cm H2O o mbar. Trigger o sensibilidad: parámetro que permite al paciente controlar el arranque de de un ciclo, mediante un esfuerzo inspiratorio cuya presión negativa permite abrir la válvula de demanda inspiratoria del ventilador y originar una inspiración, tanto en modalidad asistida como en espontánea. Su valor oscila entre –15 mmHg (máximo esfuerzo) y 0 mmHg (mínimo esfuerzo). Flujo inspiratorio: velocidad de entrada del volumen corriente a entregar. Suele ser cuatro veces el volumen minuto; por ejemplo, volumen minuto 10 l, flujo 40 l/min.

Es importante controlarlo porque de él depende el tiempo inspiratorio (un flujo alto produce un tiempo inspiratorio corto y presiones altas y un flujo bajo produce un tiempo inspiratorio largo, unas presiones bajas y un atrapamiento de aire). • Relación inspiración/espiración: en todo ciclo inspiratorio hay dos fases, inspiración y espiración. La duración de ambas fases no es igual, y normalmente la inspiración es más corta que la espiración. Esto determina una relación entre ambas llamada relación inspiración/espiración, cuyo valor normal se expresa como 1:2, que significa que la espiración dura el doble que la inspiración, lo que permite un adecuado vaciado del pulmón. Su manipulación es de gran importancia, pues permite variar las condiciones de llenado y vaciado pulmonar y porque cuanto mayor sea la duración de la inspiración, mayor tiempo existirá una presión intratorácica positiva, lo que en pacientes críticos puede suponer una alteración hemodinámica por la dificultad que impone al retorno venoso. • FiO2: fracción inspirada de oxígeno, es decir, el porcentaje de oxígeno de la mezcla del gas. Su valor oscila entre 0,21 (aire ambiente) y 1. También puede expresarse en forma de porcentaje, en cuyo caso hablamos del 21-100%. 439

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• Presión positiva espiratoria final (PEEP, del inglés Positive End Espiratory Presure). Implica la presurización de la vía respiratoria al final de la espiración para mantener una presión superior a 0 (en condiciones normales, y dado que la espiración es un proceso pasivo, cuando ésta acaba la presión en la vía respiratoria es 0). Su valor oscila entre 0 y 35 cmH2O, aunque no se suelen superar los 15 cmH2O. • Alarma de presión: todos los respiradores disponen al menos de una alarma de presión alta y otra de presión baja que puede actuar como alarma de desconexión del respirador. Los límites se ajustan según las características del paciente. • Alarma de volumen: alerta sobre un volumen minuto excesivo o muy pequeño. Los límites se establecen según el paciente. • Alarma de FiO2: alerta cuando existe un desajuste entre el porcentaje seleccionado y la lectura de dicho porcentaje. • Alarma de frecuencia: la alarma entra en acción si durante la respiración espontánea se supera la frecuencia seleccionada de la misma, durante un determinado tiempo de alarma. • Alarma de apnea: cuando se programa un modo ventilatorio en el que el paciente determina la frecuencia respiratoria, puede ocurrir que éste quede en apnea. En ese caso, el respirador debe proporcionar apoyo ventilatorio. Para establecer el tiempo máximo de apnea, se programa esta alarma que avisa si se supera dicho período y determina la entrada de un ciclo ventilatorio por parte del ventilador.

ción mecánica y evitar sus complicaciones, haciendo las modificaciones de la ventilación que el paciente requiera. La información que se debe registrar es la siguiente: • Volumen corriente programado, volumen entregado y volumen espirado. La existencia de una diferencia entre el volumen programado y el volumen entregado implica un mal funcionamiento del respirador o mal estado de las tubuladuras (tubuladuras muy distensibles o rotura de las mismas). Una diferencia entre el volumen entregado y el volumen espirado supondría una pérdida en la vía respiratoria o en el paciente. • Frecuencia respiratoria. Variará según el modo de ventilación (v. más adelante), por lo que es importante saber la frecuencia en cada momento. • Volumen minuto. La variación del volumen corriente y la frecuencia respiratoria modifican el volumen minuto, por lo que es necesario conocerlo para asegurar la ventilación del paciente. • FiO2. Debe medirse para evitar exposiciones prolongadas e innecesariamente elevadas que pudieran lesionar el pulmón por toxicidad directa del oxígeno. • Presiones en la vía aérea. Se miden las siguientes presiones: — Presión pico o máxima: aparece con la inspiración y es la máxima presión en la vía aérea. Corresponde a la presión necesaria para abrir los alvéolos cerrados tras la espiración. — Presión meseta: se produce en mitad de la inspiración y representa la fase de distribución del gas por los alvéolos ya abiertos. — Presión teleespiratoria: es la presión al final de la espiración y su manipulación genera la PEEP. — Presión media: valores medios de presión, de gran utilidad para la ventilación controlada por presión (figuras 36-3 y 36-4).

Parámetros monitorizados por el respirador y registros de enfermería El personal de enfermería de reanimación y cuidados intensivos debe mantener un estricto control de la monitorización de los parámetros respiratorios, realizando registros horarios que permitan garantizar los objetivos de la ventila440

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Figura 36-3. Monitorización de la ventilación mediante valores de los parámetros y curvas de presión y volumen en un paciente en ventilación espontánea con soporte del respirador.

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Figura 36-4. Monitorización de la ventilación mediante valores de los parámetros y curvas de presión y volumen en un paciente en ventilación mecánica.

• Otros parámetros monitorizados según el modelo de respirador (tabla 36-1).

a una frecuencia de 10 a 12 respiraciones por minuto en un adulto, un volumen corriente de 6 a 10 ml/kg de peso, y el flujo se pondrá en función de la presión de la vía respiratoria. Las rectificaciones se harán según las gasometrías arteriales. Entre sus ventajas encontramos que permite controlar estrechamente el volumen corriente, el volumen minuto y la PCO2. Sin embargo, también presenta algunos inconvenientes, ya que puede producir presiones altas, el paciente tiene que estar sedado y en ocasiones relajado, es una técnica incómoda para el paciente y, si se mantiene durante mucho tiempo, supone la atrofia de la musculatura respiratoria,

MODOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA Ventilación mecánica controlada y ventilación por presión positiva intermitente Es la sustitución total de la ventilación espontánea, en la que el ventilador genera una presión a intervalos fijos con una frecuencia prefijada. Los parámetros se fijan, en principio, 441

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Tabla 36-1. Otros parámetros monitorizados según el respirador

paciente. En caso de apnea, funciona como una ventilación a la frecuencia establecida. Esta forma de ventilación viene dada por los valores de ajuste del volumen corriente y la frecuencia respiratoria. Entre sus ventajas vemos que permite la respiración espontánea y evita la atrofia de la musculatura respiratoria, asegura una mínima ventilación en caso de apnea del paciente, que puede usarse como técnica a la hora de retirar una intubación prolongada bajando la frecuencia respiratoria y además impone una menor repercusión hemodinámica. Entre sus inconvenientes encontramos una mala adaptación en el paciente despierto, la falta de sincronización en muchos casos y que el paciente con su esfuerzo tiene que abrir la válvula.

Curvas de presión/volumen y flujo/volumen Curva de presión en vía respiratoria Curva de volumen en vía respiratoria Capnografía Valores de PEEP intrínseca Presión de oclusión PEEP: presión positiva espiratoria final.

ya que el paciente no la utiliza, lo que dificulta la reinstauración de la ventilación espontánea. Ventilación con control de presión Es un modo de ventilación en el que no se controla el volumen corriente ni el flujo, sólo la presión, prefijando un límite y el tiempo inspiratorio. La forma de la curva de flujo es decelerada, pues se inicia con un flujo alto, alcanza el límite de presión y disminuye poco a poco, con lo que se logra un volumen corriente mayor. Sin embargo, si se emplean flujos altos, la forma de la onda tiende a ser cuadrada, con un ascenso muy rápido y una fase de meseta horizontal. Esto tiene la ventaja de permitir la expansión de un mayor número de alvéolos sin generar exceso de presión, no se asegura el volumen corriente y se sincroniza mejor con el paciente, por lo que produce menos barotrauma. En ocasiones se acompaña de la inversión de la relación inspiración/espiración a 1:1 o 2:1.

Presión positiva bifásica en la vía respiratoria Es una ventilación controlada por dos niveles de presión/tiempo, que permite al paciente la posibilidad de respirar de forma espontánea en cualquier fase del ciclo. La diferencia entre el valor de presión inferior y el valor de presión superior genera un flujo de gas hacia el paciente, por lo que se puede considerar como una respiración en sí misma. Sin embargo, sigue siendo posible la respiración espontánea, con o sin presión de soporte, en cada una de las fases de la presión positiva bifásica en la vía respiratoria. El nivel de presión superior se ajusta con el parámetro de presión inspiratoria y el de presión inferior con el parámetro de PEEP. Este método de ventilación trabaja con flujos altos y ofrece una curva que tiende a ser cuadrada. Entre sus ventajas destaca la adaptación a la respiración espontánea del paciente, la reducción de la necesidad de sedantes, y que favorece la recuperación de la respiración espontánea del paciente, ya que al permitir los esfuerzos del enfermo, evita mejor la atrofia de la musculatura respiratoria. Pero también podemos encontrar algunos inconvenientes, ya que puede producir alteraciones en el volumen corriente del paciente al mezclar ciclos mecánicos, es-

Ventilación mecánica intermitente sincronizada Es una forma combinada de ventilación mecánica y respiración espontánea. El paciente puede respirar espontáneamente, pero además recibe insuflaciones mecánicas con una frecuencia preestablecida. Una ventana de trigger que se adapta de forma automática permite en todo momento la sincronización de las insuflaciones mecánicas con los esfuerzos inspiratorios del 442

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Capítulo 36. Ventilación mecánica en recuperación

nal de la espiración. Es un medio de soporte que se emplea para mejorar la oxigenación de pacientes con hipoxemia grave. La PEEP mejora la PaO2 a través de uno de estos mecanismos: aumento de la capacidad residual funcional, reclutamiento de alvéolos no ventilados y/o disminución del cociente ventilación/perfusión. Cuando se utilizan grados de PEEP mayores de 15 cmH2O, pueden disminuir el gasto cardíaco y el transporte de oxígeno hasta valores que afecten al aporte de oxígeno a los tejidos. La disminución del gasto cardíaco se debe principalmente a la disminución del retorno venoso por incremento de la presión intratorácica. Las complicaciones más importantes derivadas del uso de la PEEP son el barotrauma y la afectación cardiovascular. El mejor grado de PEEP será aquel que produzca los efectos beneficiosos, sin que aparezcan efectos adversos.

pontáneos y ciclos mecánicos interrumpidos por ciclos espontáneos incompletos. Teniendo en cuenta que el volumen corriente de respiración no es constante, y por tanto, tampoco el volumen minuto, los límites de alarma del volumen minuto deberán ser muy ajustados. Ventilación mecánica minuto Es una forma de respiración espontánea con adaptación automática del ventilador a las necesidades de volumen minuto del paciente. Sólo aplica respiración mecánica cuando la respiración espontánea es insuficiente y desciende por debajo de una ventilación mínima previamente seleccionada. El ventilador compensa continuamente la diferencia entre la ventilación espontánea y la ventilación mínima ajustada. En esta forma de ventilación actúa la presión de soporte.

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Presión de soporte Respiración espontánea con presión positiva en la vía respiratoria

Es el apoyo a una respiración espontánea insuficiente. Se inicia con la demanda del paciente y por tanto con el nivel de trigger elegido y actúa como una ayuda mecánica en la insuflación. Se selecciona un grado de presión inspiratoria y se mantiene durante toda la fase, de forma que cuando lo alcanza se inicia la espiración. El paciente determina la frecuencia respiratoria y el tiempo inspiratorio y espiratorio. Su característica más importante es que reduce de forma considerable el esfuerzo del paciente, por lo que en la actualidad se considera de elección cuando se empieza a retirar. Se aconseja comenzar con 15-20 cmH2O para conseguir unas frecuencias de 25-30 respiraciones por minuto. El nivel óptimo se define como el menor grado con que se pueda mantener la respiración sin aparición de fatiga.

Es un modo de ventilación en el cual el paciente respira espontáneamente con un nivel constante PEEP tanto en la espiración como en la inspiración. Se utiliza con presión de soporte teniendo en cuenta que el valor elegido se suma a la PEEP. Existe un sistema de retirada automática basada en los conocimientos, en el que el respirador (Drager, Evita XL) parte de tres parámetros fundamentales: volumen corriente, CO2 y frecuencia respiratoria, realiza el diagnóstico del paciente según el protocolo integrado en el equipo y actúa para intentar llevar al paciente a su zona de ventilación o proporcionarle una respiración cómoda, aumentando o disminuyendo la presión de soporte.

Presión positiva espiratoria final

Ventilación de protección pulmonar

La PEEP es el mantenimiento artificial en la vía respiratoria de una presión positiva al fi-

La tendencia actual de la ventilación mecánica en los pacientes con síndrome de distrés 443

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Parte IX. El paciente en reanimación

Complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica

respiratorio agudo (SDRA) es utilizar volúmenes corrientes bajos (de alrededor de 6 ml/kg) que impidan la sobredistensión pulmonar, y valores de PEEP suficientes que eviten el colapso alveolar y su posterior apertura en cada ciclo respiratorio. Uno de los inconvenientes del empleo del volumen corriente bajo es la pérdida de volumen pulmonar que se asocia a la propia disminución de la capacidad residual funcional del SDRA. Para ello se han descrito diversas maniobras de reclutamiento alveolar, como el mantenimiento de presión inspiratoria sostenida de 40 cmH2O durante 40 s, los incrementos progresivos de la PEEP o la aplicación de volumen corriente mayores de los normales en salvas de 2-3/min, entre otras.

Barotrauma Se trata de accidentes por sobrepresión, que se producen por la rotura de grupos alveolares. Para su prevención es necesaria la vigilancia y el control de los límites de presión del respirador y revisión de los valores de PEEP. Se puede diagnosticar mediante auscultación de todos los campos pulmonares y radiografía de tórax.

Volutrauma Es una sobredistención pulmonar producida por exceso de insuflación. Para su prevención hay que controlar el volumen corriente. El traumatismo se debe a fuerzas de cizallamiento alveolar por la sobredistensión.

COMPLICACIONES DE LA VENTILACIÓN INVASIVA Y PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN En este apartado vamos a describir las principales complicaciones de la ventilación mecánica, pero sólo haremos una descripción somera de las relacionadas con la vía respiratoria, ya que se describirán en otro capítulo.

Atelectasias Se trata de una pérdida de volumen pulmonar, causado por acumulación de secreciones o una expansión insuficiente del pulmón por volumen corriente insuficiente, intubación selectiva de un bronquio, etc. Para su prevención debemos asegurar una hidratación adecuada, humidificación a través del ventilador, lavados bronquiales, aspiración de secreciones, suspiros en el respirador, fisioterapia respiratoria y cambios posturales. Puede diagnosticarse mediante auscultación y la realización de una radiografía de tórax.

Complicaciones de la vía aérea artificial relacionadas con el momento de la intubación o la traqueotomía Traumatismos en la vía aérea, intubación en esófago, tubo colado en el bronquio derecho, broncoaspiración, hemorragia, neumotórax y enfisema subcutáneo. Complicaciones de la vía aérea artificial relacionadas con su mantenimiento

Broncoaspiración

Desplazamiento del tubo o cánula por mala fijación, autoextubación, obstrucción del tubo o de la cánula, fuga de aire por mal sellado del balón con hipoventilación, lesiones laríngeas, estenosis traqueales, fístulas traqueoesofágicas, granulomas en la vía aérea y microaspiraciones de secreciones faríngeas.

Es el paso del contenido faríngeo o gástrico a la vía respiratoria. Su prevención requiere vigilancia y control de la presión del neumotaponamiento del tubo o la cánula traqueal y mantener la cama elevada al menos 35°. Se diagnostica por auscultación y radiografía de tórax. 444

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Complicaciones hemodinámicas

Complicaciones relacionadas con el ventilador (tabla 36-2)

Puede aparecer hipotensión por disminución del retorno venoso, afectación renal y arritmias. Se diagnostica mediante vigilancia y control de los parámetros hemodinámicos y se soluciona ajustando los parámetros del respirador.

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA Es una técnica de ventilación alternativa que evita las complicaciones de la intubación en pacientes con fracaso respiratorio agudo grave y en las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Su eficacia reside en el aumento de la presión intratorácica, el aumento de la capacidad residual funcional y la mejora de la oxigenación, que hacen que se reduzca el trabajo respiratorio y mejore el gasto cardíaco. Para su aplicación se emplea una mascarilla bien fijada a la cara del paciente o con un casco. El ventilador se programará en presión de soporte o incluso en presión positiva bifásica en la vía respiratoria. La mascarilla facial debe ser adaptable a la cara mediante doble capa de silicona que permite apoyar la mascarilla sin apretar excesivamente y deberá tener cinco puntos de sujeción para el arnés. Por su parte, el casco es una escafandra que se adapta al cuello del paciente pudiendo sellarlo más mediante un rodete inflable alrededor del cuello, dispone de dos salidas, una para el circuito inspiratorio y otra para el espiratorio del respirador. Posee una tapadera con rosca para despresurizar rápidamente y atender las necesidades del paciente. La sujeción se realiza con un arnés en las axilas, la cintura o en la cama (fig. 36-5).

Neumonía nosocomial Por supresión de los mecanismos de defensa propios de la mucosa nasal y faríngea. Se previene extremando las medidas de asepsia en la manipulación de la vía aérea por parte de los profesionales. Se diagnostica por la clínica, la auscultación y por radiografía de tórax.

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Toxicidad del oxígeno El oxígeno es una especie química enormemente reactiva y citotóxica, ya que da lugar a radicales libres y lipoperoxidación de las membranas celulares y, por tanto, cuando su concentración es muy elevada puede producir alteraciones en la membrana alveolar. Se previene reduciendo la mezcla de O2 hasta el 50% si es posible y utilizando PEEP.

Complicaciones gastrointestinales Algunas de ellas son hemorragia digestiva por úlceras de estrés, íleo paralítico y vómitos por la distensión gástrica. Para su prevención controlaremos la motilidad intestinal y la distensión abdominal. Además, aspiraremos el estómago con una sonda nasogástrica y administraremos antiácidos.

Tabla 36-2. Complicaciones relacionadas con el respirador Desconexión de los tubos del respirador Error de montaje. Debe hacerlo alguien experto Averías por no realizar los controles periódicos Fallo en el suministro de gases Manipulación por error de los parámetros programados

Complicaciones psicológicas Se deben a numerosos factores, como la falta de sueño nocturno, ansiedad, incapacidad para la comunicación, depresión y consumo de diversos fármacos. 445

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2. Fugas de aire por mal sellado de la mascarilla, por ser portador de sonda gástrica o por llevar añadida una presión positiva (PEEP). Cuando el paciente carece de dentadura propia es difícil sellar la mascarilla. 3. Incomodidad que supone la propia mascarilla, ya que presiona sobre la piel, con la posibilidad de producir decúbitos, y en los ojos por irritación. En el caso del casco no existen presiones sobre la cara, por lo que resulta mucho más cómodo que la mascarilla. 4. La comunicación del paciente sólo es posible con el casco. 5. Las complicaciones relacionadas con el respirador se han descrito anteriormente. Figura 36-5. Casco o Helmet para ventilación no invasiva.

OTROS SISTEMAS DE AYUDA RESPIRATORIA SIN NECESIDAD DE RESPIRADOR

Indicaciones (tabla 36-3)

Casco Dispone de una entrada de gases conectada a un rotámetro doble de aire (40 l) y de oxígeno (30 l). De esta mezcla se calcula la FiO2 mediante una tabla de coordenadas, no debe ser inferior a 35 l. El otro orificio es para acoplar la válvula de PEEP. Su uso está indicado en el tratamiento de la hipoxemia refractaria sin hipercapnia.

Complicaciones Las más importantes son: 1. Aerofagia y distensión gástrica con riesgo de broncoaspiración.

Tabla 36-3. Indicaciones de la ventilación no invasiva

Sistema CPAP Boussignac Es un dispositivo de ayuda respiratoria formado por un caudalímetro de O2 de 30 l, una válvula jet y un manómetro de presión para medir el nivel de PEEP, conectado a mascarilla facial, tubo traqueal o cánula de traqueotomía en pacientes con ventilación espontánea. Mantiene en la vía respiratoria una presión superior a la presión atmosférica al final de la espiración. El sistema jet de Boussignac permite la entrada de los gases a gran velocidad generando una turbulencia que se

Como terapia ventilatoria en la hipoxemia aguda Agudizaciones de la EPOC Crisis asmática aguda Enfermedades neuromusculares Fibrosis quística, pre y postrasplante Edema agudo de pulmón Neumonía Pacientes inmunodeprimidos Insuficiencia respiratoria aguda posquirúrgica Como apoyo tras la extubación EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

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Capítulo 36. Ventilación mecánica en recuperación

convierte en presión positiva continua en la vía respiratoria del paciente, el nivel de PEEP dependerá de la cantidad de gas inyectado.

• Sistema «cascada» o base humidificadora. • Aporte de O2 humidificado sin respirador. Aspiración de secreciones:

Sistema de alto flujo de O2 con gafas nasales

• En desconexión del respirador las aspiraciones serán maniobras estériles y con sondas desechables, y se hará las veces que el paciente lo precise. • En pacientes conectados a respirador utilizar el sistema cerrado de aspiración que tiene las ventajas siguientes, evita la desaturación, la contaminación y mediante un dispositivo permite la recogida de secreciones para cultivo. Se cambiarán cada 48 o 72 h.

Suministra altos flujos de oxígeno de 5 a 40 l, caliente y húmedo a través de gafas nasales. La FiO2 se conoce porque dispone de un mezclador. Los altos flujos que suministra presuriza la vía respiratoria produciendo una PEEP.

INTERVENCIONES DE VIGILANCIA Y CONTROL POR PARTE DE ENFERMERÍA (tabla 36-4)

Evitar oclusiones mecánicas debidas a obstrucción de la luz del tubo por mordedura o a la cinta de sujeción muy apretada (estrangulamiento).

Cuidados enfermeros del paciente con tubo orotraqueal Estos cuidados irán enfocados tanto al mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea como a la prevención de las complicaciones.

Fijación del tubo endotraqueal Colocación. Después de la intubación y de comprobar mediante auscultación la entrada de aire en los pulmones y observar que levanta los hemitórax, hay que señalar con esparadrapo de tela el número de la marcación que corresponda a la comisura labial para que esto sirva de referencia y evite intubaciones excesivamente profundas o la extubación del paciente.

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Permeabilidad del tubo endotraqueal Humidificación. Existen diferentes sistemas para humidificar la mezcla gaseosa que respira el paciente: • Intercambiador de calor y humedad (nariz artificial). Se cambian cada 24 h o siempre que sea preciso.

Sujeción del tubo. Existen diferentes sistemas para la fijación del tubo endotraqueal: • La cinta de velcro para tubo, que es la más cómoda para el paciente, no produce decúbitos y garantiza la sujeción. • La venda o la cinta, se clavan, produciendo decúbitos y estrangulamiento, aunque garantizan la sujeción del tubo. • El esparadrapo no resulta cómodo para el paciente, aunque garantiza la sujeción.

Tabla 36-4. Intervenciones de enfermería para vigilancia y control Comprobar el nivel de conciencia del paciente Evitar la administración de hipnóticos Control de fugas y compensación de éstas Verificación de la adecuación del material al paciente: gorros con velcro, sistemas con 5 puntos de sujeción y mascarillas de silicona

Estas sujeciones se cambian con la higiene de la boca cada 24 h y siempre que sea necesario. 447

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Hinchado del balón o neumotaponamiento. Es imprescindible comprobar en cada turno la presión del balón externo o cada vez que se movilice. Para ello, lo ideal es emplear un manómetro de presión. Esta medición tiene como objetivo evitar vaciamientos excesivos del balón que puedan provocar fugas y/o broncoaspiraciones.

Limpieza y esterilización Cada fabricante indica cómo debe realizarse correctamente, pero en términos generales se limpiará con un paño humedecido en agua jabonosa, la parte externa del respirador, cuidando que no penetre en los circuitos electrónicos. Previamente se habrán desmontado las partes a esterilizar (módulo de paciente, conexiones del nebulizador, medidores de CO2 y circuitos del respirador si son reutilizables) para su lavado y posterior esterilización, según las recomendaciones del fabricante (óxido de etileno, autoclave 120°, etc.)

Cambio de tubo Se cambiará sólo en caso de rotura del balón o extubación no prevista. Los tubos con balón de baja presión no necesitan ser cambiados porque no producen estenosis por decúbito en tráquea y además porque entre los 10 y 14 días se practicará una traqueotomía (según protocolo del servicio). Para el cambio se debe preparar todo el material y la medicación de intubación, incluyendo el intercambiador de tubos con canal de ventilación. Este dispositivo permite pasar a través del tubo que se va a cambiar actuando de fiador para el nuevo tubo y asegurando la vía respiratoria.

Montaje y pruebas de funcionamiento Tras la limpieza hay que proceder a montar todas las piezas comprobando que estén en su posición correcta y completamente secas, completando el montaje con el circuito desechable y conectar el equipo con un pulmón de prueba para verificar su correcto funcionamiento. Después calibraremos los medidores de oxígeno y flujo y procederemos a almacenar el equipo ya listo para su uso.

CONTROL Y MANTENIMIENTO DE LOS VENTILADORES

Respirador conectado al paciente Cada día (y cada vez que se manche) debe cambiarse el intercambiador de calor y humedad (nariz artificial), intercalado entre el tubo del paciente y el circuito. Se debe cambiar el circuito cada semana y pasar un paño humedecido por toda la superficie del respirador. En la actualidad se vuelve a plantear la cuestión de la humidificación y calentamiento del aire inspirado, por medio de una sonda que transcurre a través del circuito, calentando el aire y evitando la condensación.

Dada la importancia del ventilador dentro de los cuidados intensivos y de reanimación, es fundamental tener protocolizadas las acciones encaminadas a mantener y controlar dichos equipos, ya que de su correcto funcionamiento depende la optimización de la ventilación mecánica. El mantenimiento del ventilador tiene fases totalmente independientes: limpieza, esterilización, montaje y pruebas de funcionamiento. RESUMEN

• La ventilación mecánica es un procedimiento de sustitución temporal de la función respiratoria, que se realiza llevando un volumen de gas a los pulmones para que en los alvéolos se realice el intercambio gaseoso. Su ob-

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jetivo es mantener al paciente mientras el trastorno patológico persista, facilitando una adecuada oxigenación y correcto nivel de anhídrido carbónico. En la actualidad existen dos grandes grupos de ventilación mecánica: invasiva, que requiere la intubación del paciente y no invasiva, que se realiza a través de una mascarilla facial especial. Los respiradores pueden programarse para entregar el volumen fijado en función de una presión (ciclado por presión) o un volumen (ciclado por volumen). Habitualmente, se utiliza el modo de ciclado por volumen pero con un límite superior de presión para impedir el barotrauma. El respirador dispone de unas válvulas unidireccionales que determinan la salida del gas inspiratorio y la salida del gas espiratorio impidiendo la comunicación entre ambos flujos y por tanto la reinspiración del gas exhalado. La programación del respirador se debe hacer en función de cada paciente ajustando para ello los volúmenes, frecuencia respiratoria, alarmas, tipo de ventilación y FiO2. Existen diferentes tipos de ventilación mecánica que permiten ajustar el grado de soporte ventilatorio a las necesidades del paciente. En la ventilación por presión positiva intermitente y la ventilación con control de presión el soporte es total. En la presión positiva bifásica en la vía respiratoria, la ventilación mecánica intermitente sincronizada y la ventilación mecánica minuto, el soporte puede ser total o parcial, permitiendo la respiración espontánea del paciente. En la presión de soporte y la respiración espontánea con presión positiva, la ventilación es espontánea y sólo se da un apoyo de presión. El personal de enfermería de reanimación y cuidados intensivos deben mantener un estricto control de la monitorización de los parámetros respiratorios, realizando registros horarios que permitan garantizar los objetivos de la ventilación mecánica y evitar sus complicaciones, haciendo las modificaciones de la ventilación que el paciente requiera. La información que se debe registrar es la siguiente: volumen corriente, volumen espirado, frecuencia respiratoria, volumen minuto, FiO2; presiones pico, meseta, telespiratoria y media, tipo de ventilación y cuidados de la vía respiratoria proporcionados. Durante la ventilación mecánica se pueden producir complicaciones relacionadas con la vía respiratoria artificial, la propia ventilación mecánica y/o el respirador. Sólo un estricto control de todos estos elementos minimizará las complicaciones. Dada la complejidad del cuidado del paciente crítico en la actualidad, sería necesario que los enfermeros dedicados a estos cuidados tuvieran reconocida la especialidad y recibieran sistemáticamente cursos de reciclaje, que contribuirían a mantener la calidad de los cuidados y el grado de satisfacción de los profesionales de la enfermería.

intensiva, anestesia y urgencias. Barcelona: Doyma; 2005. Ignatavicius D, Varner Bayne M. Enfermería Médico Qirúrgica. Planteamiento para mejorar el proceso en Enfermería. Vol. 2. Mexico: McGraw-Hill Interamericana. Drager SA. Manual de instrucciones de ventilador para cuidados intensivos. 3.a ed. Madrid; 2001. 9037209GA 5664.552es. Net A, Benito S. Ventilación mecánica. 3.a ed. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 1988;37-40:118-9, 407-9.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Beare PG, Myers JL. Enfermería Médico Quirúrgica. 2.ª ed. Barcelona: Mosby/Doyma Libros; 2000. Boggs L, Logston PL, Wooldridgeking HG. Terapia intensiva. Procedimientos de la American Association of Critical-Care Nurses. 3.ª ed. Madrid: Panamericana; 2002. González Díaz G, Esquinas Rodríguez A. Ventilación no invasiva en UCI. Barcelona: Edikamed; 2005. González Valera J, Gonzalo Guerra A, del Blanco González A. Manual de ventilación mecánica en medicina

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Manejo del paciente crítico posquirúrgico S. Huerta Martínez, J. Fernández Alcantud y A. Planas Roca

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INTRODUCCIÓN

para los anestesiólogos como para el personal de enfermería.

Aunque durante más de 160 años se han utilizado métodos de anestesia general, las unidades de reanimación se han generalizado sólo en los últimos 50 años, período en que se han producido importantes modificaciones. La mayor complejidad de los procedimientos quirúrgicos junto con la mayor expectativa de vida y el mejor nivel sociosanitario son la causa de que en la actualidad se considere como candidatos a cirugía a los pacientes que hasta hace poco tiempo hubieran sido descartados y cuyas condiciones físicas requerirán una especial vigilancia postoperatoria y una serie de cuidados enfocados a disminuir la incidencia y gravedad de las complicaciones. Son varios los estudios en que se obtiene una tasa de complicaciones postoperatorias cercanas al 25% (graves en el 1%), la mayoría de ellas en los primeros días del postoperatorio y, sobre todo, en las primeras 24 h de éste. Por otro lado, en las últimas dos décadas, los métodos de monitorización están experimentando un continuo desarrollo y sofisticación, que obliga al personal de enfermería a una preparación mucho más completa y en continua renovación, y resulta fundamental que estos profesionales estén correctamente instruidos en lo referente a valoración, fisiopatología, farmacología y uso de tecnologías. Participar en la optimización de una unidad de reanimación constituye un componente fundamental de la medicina perioperatoria moderna, tanto

OBJETIVOS Teniendo en cuenta todo lo anterior, el objetivo de este capítulo es establecer un plan de cuidados prioritarios que un paciente debe recibir desde que sale del quirófano e ingresa en la unidad de reanimación hasta que la abandona. La American Association of Critical Care Nursing (AACN) define la asistencia crítica de enfermería como «la especialidad que se dedica específicamente al estudio de las respuestas humanas ante los problemas de extrema gravedad». Los principales objetivos de enfermería en este ámbito son los que se establecen en la tabla 37-1. La misión fundamental del personal de enfermería que atiende a pacientes en situación crítica es el control permanente de éste, para que cualquier cambio se detecte inmediatamente. Para ello, estos profesionales, deben conocer el funcionamiento de los monitores, y estar familiarizados con el instrumental y material que se utilizará en estos pacientes.

UNIDAD DE REANIMACIÓN Se denomina unidad de reanimación a la sala donde se vigila y cuida al paciente durante el postoperatorio a medida que se recupera 451

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Parte IX. El paciente en reanimación

Tabla 37-1. Objetivos fundamentales de la enfermería en reanimación

1. Diagnóstico y tipo de intervención. 2. Breve resumen de la historia clínica: alergias, patologías de base, etc. 3. Anestésicos y otros fármacos administrados durante la intervención (antibióticos, analgésicos, relajantes musculares, etc.); incluiremos también fluidoterapia y hemoderivados. 4. Problemas preoperatorios e intraoperatorios. 5. Tubo endotraqueal, sondas, drenajes, catéteres u otros dispositivos. 6. Información específica sobre lo que el anestesiólogo o el cirujano quiere que se le notifique.

Monitorizar constantes vitales Mantener la permeabilidad de las vías respiratorias Mantener la permeabilidad de las vías vasculares y drenajes Prevenir e identificar posibles complicaciones y colaborar en su tratamiento Prevenir y/o tratar el dolor postoperatorio Garantizar la comodidad y seguridad del paciente Mantener el funcionamiento fisiológico y ayudar al paciente a recuperar su máxima funcionalidad Tranquilizar emocionalmente al paciente y su familia, reduciendo su ansiedad Prevenir la aparición de infecciones a partir de los dispositivos que el paciente tiene conectados. La medida fundamental es el lavado de manos antes y después de realizar cualquier procedimiento Evaluación de resultados

En la tabla 37-2 se describen los puntos fundamentales que deben atenderse cuando un paciente ingresa en la unidad de reanimación.

MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIA de la anestesia para su posterior traslado a otra unidad. Debe estar localizada cerca de la zona quirúrgica para asegurar un traslado rápido desde el quirófano y una rápida reintervención si fuese necesario, al igual que se recomienda la proximidad de otros servicios, como laboratorios, banco de sangre, etc. El espacio debe mantenerse en silencio, limpio, bien ventilado, abierto, con grandes espacios que no dificulten el paso y que estén libres de elementos innecesarios. Estas características mantienen un entorno agradable y confortable para el paciente reduciendo así su ansiedad y estrés. El traslado desde la sala de operaciones hasta la unidad de reanimación lo realiza el anestesiólogo responsable y el personal de enfermería del bloque quirúrgico. Debe hacerse en la mayor brevedad posible, con vigilancia constante y en condiciones hemodinámicas y respiratorias estables. Al recibir al paciente en la unidad de reanimación, deben verificarse los siguientes aspectos:

Vía aérea y función respiratoria Comprobar y mantener la permeabilidad de la vía aérea es el objetivo principal y más inmediato al recibir al paciente. El pulsioxímetro es obligatorio, independientemente de la naturaleza del proceso y del estado del paciente. Estos dispositivos, además de medir de forma no invasiva la saturación de oxígeno en la sangre arterial (SaO2) y la frecuencia cardíaca, proporcionan una determinación de la perfusión tisular (amplitud de pulso). Se define hipoxemia como un descenso de la SaO2 con valores inferiores al 80%, e insuficiencia respiratoria cuando los valores descienden por debajo del 60%, siendo la primera una complicación relativamente frecuente que se produce hasta en el 30 y el 50% de los pacientes posquirúrgicos, en posible relación con obstrucción de la vía respiratoria, laringoespasmo, edema de glotis, secreciones, vómito o sangre en las vías respiratorias. A la llegada del paciente, se ha de realizar una exploración física rápida, con inspección de 452

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Capítulo 37. Manejo del paciente crítico posquirúrgico

Tabla 37-2. Valoración básica de enfermería al ingreso en la unidad de reanimación postanestésica

ritmo respiratorio. Todos los pacientes posquirúrgicos deben recibir un aporte de oxígeno adicional mediante gafas nasales (1-3 l/min), mascarillas faciales (0,28-0,5 de fracción inspirada de oxígeno, 3-9 l/min) para mantener la SaO2 entre el 92-100%. Cuando, a pesar de estas medidas el paciente está hipoxémico, habrá que comprobar, en primer lugar, si la colocación y ajuste de la cánula o mascarilla es el adecuado y de ser así, administrar oxígeno al 70 a 100% mediante bolsa reservorio. Si persistiese la mala función respiratoria, podría llegar a precisarse soporte ventilatorio invasivo o no invasivo. Es habitual que los pacientes en estado crítico o tras intervenciones prolongadas, lleguen intubados a la unidad de reanimación, para ser conectados a un sistema de ventilación mecánica. Este sistema se debe comprobar periódicamente, y es primordial que todo el personal esté familiarizado con su uso y, ante cualquier alteración, consultar al anestesiólogo responsable de la unidad. Ante un paciente sedado, intubado y bajo ventilación mecánica resulta importante:

VALORACIÓN POSQUIRÚRGICA GENERAL General Nivel de consciencia y orientación Fuerza y respuesta muscular Posición del paciente Dolor Vendajes: tipo, grado de compresión en extremidades • Localización, situación y pérdidas por drenajes y catéteres • Ruidos intestinales • Incisión quirúrgica

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1. • • • • •

2. • • • • • • •

Vía respiratoria y respiración Normalidad de la vía aérea y reflejos Tipos de vía aérea colocada Frecuencia y calidad de las respiraciones Ruidos respiratorios Capacidad para toser y respirar profundamente Cantidad y métodos de administración de oxígeno SPO2

3. • • • •

Circulación Frecuencia cardíaca, pulsos periféricos Color y temperatura de la piel Patrón electrocardiográfico Mediciones de invasivas y no invasivas

1. Asegurar el intercambio gaseoso: comprobar parámetros del respirador, capnografía, posición del tubo endotraqueal, aspiración de posibles secreciones y realización secuencial de gasometrías arteriales. Tras cada aspiración se debe comprobar la correcta colocación del tubo, pues son frecuentes los desplazamientos con estas maniobras. 2. Vigilancia neurológica (desarrollada más adelante). 3. Hidratación adecuada: estricto control de líquidos administrados y diuresis. 4. Higiene: los tubos endotraqueales deben sujetarse con un borde almohadillado, teniendo en cuenta que una mala colocación puede lesionar los labios, la boca o la mucosa faríngea o laríngea. Se debe prestar especial atención al cuidado de los ojos, que deben mantenerse húmedos y cerrados, para evitar úlceras corneales.

4. • • •

Metabolismo Integridad y turgencia de la piel Diuresis Tipo y cantidad de líquidos intravenosos o nutrición administrados • Glucemias capilares 5. Paciente con anestesia regional • Localización y nivel de la anestesia en la zona afectada • Capacidad de movimiento en la zona afectada

los músculos respiratorios, coloración de labios o pulpejo de los dedos, así como de la frecuencia (normal: 12 a 15 respiraciones/min) y del 453

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5. Asegurar la eliminación de las secreciones mediante fisioterapia respiratoria: drenaje postural, percusión, vibraciones, respiración diafragmática.

rización continua permite detectar de forma temprana las complicaciones cardiovasculares más frecuentes, como hipotensión, bajo gasto cardíaco, hipertensión y bradiarritmias y taquiarritmias. A continuación se detallan las técnicas de monitorización invasiva de uso más frecuente.

La interrupción de la ventilación artificial no dependerá tanto del proceso que la motivó, sino como de la situación en la que se encuentre el paciente. Los índices predictivos para la retirada son varios, aunque ninguno predice su éxito (tabla 37-3). La desconexión deberá realizarse paulatinamente tras haber explicado al paciente el procedimiento que se la va a hacer y cómo puede colaborar. Siempre se realizará bajo vigilancia del personal médico y con equipo de intubación preparado por si surgiesen complicaciones que obligasen a reintubar al paciente. En las primeras horas es importante un estrecho seguimiento. Las distintas modalidades de ventilación se desarrollan en otro capítulo de esta obra.

Presión arterial invasiva Se obtiene mediante la canalización percutánea de una arteria que se conecta a un transductor de presión externo. Con este dispositivo, se vigila la presión arterial de forma continua y las variaciones en cada latido, lo que permite la anticipación de cambios graves de la presión arterial, control de la inestabilidad hemodinámica, además de favorecer el control analítico repetido. La arteria de elección es la radial, debido a su localización superficial y su flujo colateral. Otras posibles arterias son: cubital, braquial, femoral, dorsal del pie y tibial posterior.

Sistema cardiovascular

Presión venosa central

Para valorar el sistema cardiovascular debemos monitorizar y controlar los signos vitales: frecuencia y ritmo cardíacos mediante electrocardiograma (ECG), presión arterial, presiones de llenado, temperatura, color de la piel, diuresis y estado neurológico. La monito-

Se obtiene mediante un catéter venoso central, de forma que su punta quede por encima de la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha. Debido a la localización del catéter, durante la inspiración aumentará la presión intratorácica, variando así la medición, en mayor o menor medida, según la ventilación sea controlada o espontánea. La determinación se lleva a cabo mediante una columna de agua (cmH2O) o preferentemente con un transductor (mmHg) al final de la espiración. Los valores normales de presión venosa central están entre 8 ± 4 cmH2O y nos proporcionan una información valiosa sobre el retorno venoso al corazón permitiendo ajustar el manejo de líquidos. Otras indicaciones para la canalización de un catéter central son la aspiración de embolia gaseosa, inserción de electrodos de marcapasos, administración de fármacos o sustancias que puedan lesionar vías

Tabla 37-3. Índices predictivos de retirada favorable Situación clínica estable Capaz de responder a órdenes sencillas Frecuencia respiratoria < 25 con presión de soporte < 10 cmH2O o tubo «en T» > 8 h en casos de ventilación mecánica prolongada Volumen corriente > 5 ml/kg Capacidad vital > 10 ml/kg PEEP < 5 cmH2O Fuerza inspiratoria > –25 cmH2O PEEP: presión positiva espiratoria final.

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Capítulo 37. Manejo del paciente crítico posquirúrgico

periféricas (catecolaminas, determinados antibióticos, nutrición parenteral, etc.), o cuando éstas son inadecuadas o imposibles de canalizar. Son de elección la vena subclavia (elevado riesgo de neumotórax durante su inserción) y la yugular interna (fácil acceso y seguridad), siendo necesario un control radiológico tras su inserción. Las posibles complicaciones derivadas de esta técnica son: infección (la más frecuente, por lo que se han de extremar las medidas de asepsia), neumotórax, taponamiento cardíaco, embolia gaseosa o por trombos, arritmias (punta del catéter en aurícula o en ventrículo derechos) hematoma, hemotórax, quilotórax, lesión de nervios y arterias cercanos. Además, pueden presentar obstrucciones y salidas accidentales del catéter.

Función renal La insuficiencia renal constituye una de las complicaciones más frecuentes y deletéreas en este tipo de pacientes, por ello es indispensable llevar un control estricto horario de la diuresis mediante una sonda vesical de Foley. El sondaje vesical con control de diuresis horaria y cálculo del equilibrio hídrico diario está indicado en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal, enfermedad hepática avanzada, shock y como práctica regular en el postoperatorio de intervenciones prolongadas. El gasto urinario es una herramienta importantísima de monitorización de un paciente crítico. Una diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h se define como oliguria y se deberá sobre todo a alteraciones hemodinámicas, requiriendo fluidoterapia, soporte con fármacos vasoactivos o bien diuréticos, según los casos. La complicación principal del sondaje urinario es la infección del tracto urinario cuando se mantiene durante varios días, ya que el riesgo de infección aumenta en torno al 1% por cada día de sondaje; por ello las medidas de higiene en su manipulación deben ser extremas. Otro problema es la salida accidental de la sonda, que puede originar lesiones en el tracto urinario, al igual que durante su inserción. Para evitar el reflujo vesicoureteral, la sonda siempre debe estar colocada a un nivel más bajo que la vejiga o, en su defecto, transitoriamente pinzada.

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Catéter de Swan-Ganz Permite medir la presión de la arteria pulmonar, presión de enclavamiento pulmonar, presión de aurícula derecha y cálculo del gasto cardíaco, mediante la canalización de una vía central e inserción del catéter en la arteria pulmonar. Está indicado en situaciones en las que es necesario conocer índices cardíacos, precarga, estado del volumen o grado de oxigenación de la sangre venosa mixta en pacientes críticos, con alto riesgo de inestabilidad hemodinámica y/o durante procedimientos quirúrgicos con alta morbimortalidad. Sus complicaciones son las derivadas de la canalización de una vía central, bacteriemia, endocarditis, rotura de la arteria pulmonar, infarto pulmonar y hemorragias (especial atención a pacientes anticoagulados, edad avanzada o hipertensión pulmonar). Cada vez es menor el empleo de catéteres de Swan-Ganz en pacientes críticos, ya que con los nuevos métodos de termodilución transpulmonar-onda de pulso (PICCO®/LIDCO®, VIGILEO®), se obtiene una mayor información y se minimizan los riesgos, pues sólo se necesita la canalización de una vía venosa central y de una arteria (habitualmente femoral).

Estado neurológico El estado del paciente posquirúrgico que ingresa en la unidad de reanimación puede variar desde la consciencia hasta una situación de sedación profunda y en algunos casos de coma, bien farmacológico o por otras causas (politraumatismos, hemorragias intracraneales, embolias cerebrales y/o hipoxia encefálica perioperatorias). Todos los anestésicos producen una acción depresora sobre el sistema nervioso central, por lo que resulta fundamental la valoración del es455

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Parte IX. El paciente en reanimación

Tabla 37-4. Escala de coma de Glasgow

tado neurológico del paciente tras la intervención quirúrgica, sobre todo en aquellas intervenciones en las que se compromete el flujo sanguíneo cerebral (p. ej., tras cirugía cardíaca con circulación extracorpórea) o en aquellos pacientes con alteraciones previas (demencia senil, alcoholismo, etc.), en estos casos, el control es básicamente clínico, ya que técnicas como la monitorización de la presión intracraneal o del flujo sanguíneo son muy específicas, reservadas para situaciones muy concretas. Es relativamente frecuente la agitación en el postoperatorio inmediato y como primera causa se debe descartar la existencia de dolor o trastornos hidroelectrolíticos. De igual modo, es importante orientarle en el tiempo y el espacio, con el fin de mitigar la ansiedad de la situación en la que se encuentra. Para la valoración clínica existen dos escalas basadas en datos objetivos: escalas de Glasgow y de Ramsay. En la escala de Glasgow (tabla 37-4) se puede obtener una puntuación máxima de 15 y mínima de 3, donde una puntuación menor de 8 indica la existencia de un deterioro neurológico grave, y una puntuación igual a 3 equivale a estado de coma. No obstante, se deben considerar las tendencias periódicas y valorar las posibles interferencias de fármacos depresores del sistema nervioso central. La escala de Ramsay (tabla 37-5) se aplica habitualmente a pacientes bajo sedación o para valorar los efectos residuales de la anestesia general.

RESPUESTA

PUNTUACIÓN

Apertura ocular (O) Espontánea A la voz Al dolor Ninguna

4 3 2 1

Respuesta verbal (V) Orientada Confusa Lenguaje inapropiado Lenguaje incomprensible Ninguna

5 4 3 2 1

Respuesta motora (M) Obedece órdenes Localiza el dolor Retirada ante el dolor Flexión ante el dolor Extensión ante el dolor Ninguna

6 5 4 3 2 1

Puntuación total O+V+M

3-15

Tabla 37-5. Escala de Ramsay Paciente ansioso y/o agitado Paciente cooperativo, orientado y tranquilo Respuesta a órdenes Respuesta rápida a estímulos Respuesta perezosa a estímulos Sin respuesta

Sistema gastrointestinal La mayoría de los pacientes a quienes se ha practicado una intervención quirúrgica deben permanecer en dieta absoluta, hasta asegurar que han recuperado el peristaltismo y no tengan un aspirado gástrico importante (< 200 ml). Las molestias gastrointestinales más frecuentes son las náuseas y vómitos, especialmente tras anestesia general; una vez controlados estos síntomas, con ruidos hidroaéreos positivos y con el paciente despierto y orientado, se debe comenzar la tolerancia oral líquida (agua, zumos, infu-

1 2 3 4 5 6

siones) para pasar después a una dieta blanda (purés, sopas, gelatinas) y sólida. En aquellos pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal, frecuentemente se les coloca una sonda nasogástrica con el objetivo de evitar vómitos y distensión abdominal. El sondaje nasogástrico presenta con frecuencia salidas accidentales por autorretirada, especialmente en pacientes desorientados, a los que su presencia les provoca una gran inco456

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Capítulo 37. Manejo del paciente crítico posquirúrgico

El desequilibrio hidroelectrolítico es una complicación frecuente en los pacientes de estas unidades, que han sido sometidos a cirugía mayor con un paso muy importante de líquidos y electrolitos desde el interior de los vasos sanguíneos al intersticio («tercer espacio»), pudiendo sufrir situaciones de inestabilidad hemodinámica por hipovolemia y fracaso renal prerrenal, pese a que paradójicamente puedan estar edematosos; será preciso realizar un seguimiento y tratamiento estrecho de estos pacientes. Todas las alteraciones de los parámetros citados deberán reflejarse en las hojas de registro.

modidad y ansiedad, por lo que estos enfermos requieren una especial vigilancia. Sistema tegumentario La piel proporciona una protección muy efectiva contra la afectación por bacterias y otros patógenos, debiéndose conservar lo más íntegra posible. En estos pacientes, es difícil no mantener alterada esta función, puesto que pasan mucho tiempo en cama. Se deben usar todos los medios disponibles, como colchones antiescaras, cojines de silicona, vendajes en puntos de continua compresión, etc. El personal de enfermería debe prestar especial atención a mantener la piel del paciente limpia e hidratada, proporcionar los cambios posturales dentro de lo posible cada 2-3 h, teniendo especial cuidado en pacientes con inestabilidad hemodinámica o dificultad respiratoria grave.

Mantenimiento nutricional Los pacientes en estado crítico presentan por definición una situación de hipercatabolismo, siendo prioritario un mantenimiento nutricional precoz con el fin de preservar la estructura y funcionamiento de los distintos órganos, manteniendo un equilibrio nitrogenado positivo. Siempre que sea posible, se prefiere la administración enteral sobre la parenteral, ya que presenta menos complicaciones, previene la atrofia intestinal, reduce la incidencia de úlceras de estrés y preserva la función de barrera ante los distintos patógenos, impidiendo la translocación de los mismos al torrente circulatorio.

HOMEOSTASIS

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Control analítico En el control del paciente posquirúrgico es esencial el uso de determinaciones analíticas frecuentes. Los parámetros más importantes que valorar con sus respectivos rangos de normalidad se recogen en la tabla 37-6. Es importante destacar la necesidad de un correcto control de glucemia, sobre todo en pacientes diabéticos y/o críticos, midiéndola a intervalos frecuentes, para ajustar las posibles necesidades de insulina. Toda cirugía genera una hiperglucemia reactiva transitoria como consecuencia de la respuesta fisiológica al estrés.

FARMACOLOGÍA BÁSICA EN REANIMACIÓN En otro capítulo de esta obra se desarrolla la farmacología de las principales sustancias vasoactivas, por lo que nos limitaremos a repasar esquemáticamente los fármacos con acción cardiovascular de uso más común en reanimación (tabla 37-7).

Equilibrio hídrico El personal de enfermería debe mantener un estricto control sobre los aportes y pérdidas del paciente (drenajes, sondas, hemorragia por heridas quirúrgicas, vómitos, fiebre, deposiciones, etc.), realizando un registro horario que permita conocer el equilibrio de líquidos en 24 h.

CALIDAD EN ENFERMERÍA La calidad en enfermería es un proceso mediante el que se pretende alcanzar el máximo nivel de cuidados a los pacientes. Para ello, se precisa de la existencia de un sistema de mejo457

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Parte IX. El paciente en reanimación

Tabla 37-6. Valores normales de las pruebas de laboratorio más comunes en reanimación Parámetros hematológicos

Hemoglobina

Leucocitos

12-16 g/dl en mujeres 14-18 g/dl en varones 37-48% en mujeres 42-52% en varones 4,5-11,5 × 109/l

Coagulación

Plaquetas INR Tiempo de protrombina Tiempo de cefalina

150-450 × 109/l ≤ 1,2 11-15 s (80-100%) 25-35 s

Parámetros bioquímicos

Glucosa Calcio Fósforo Magnesio Sodio Potasio BUN Creatinina

70-100 mg/dl 4,5-5,6 mg/dl 2,6-4,5 mg/dl 1,4-2,0 mEq/l 135-145 mEq/l 3,4-4,8 mEq/l 8,0-18 mg/dl 0,6-1,5 mg/dl

Gasometría arterial

pH PO2 PCO2 HCO3– Exceso de bases

7,35-7,45 80-100 mmHg 35-45 mmHg 22-26 mEq/l ± 2,3 mEq/l

Hematocrito

ra continua en el que participen todos los profesionales que intervengan en dichos cuidados y que cada grupo evalúe permanentemente su actividad, para detectar deficiencias, las causas que las originan e introducir cambios en sus actuaciones, con el fin de mejorar los resultados obtenidos. En este sentido, el personal de enfermería alcanza un notable protagonismo, ya que sobre él recae el peso fundamental de la continuidad e intensidad de los cuidados y la pronta detección de las alteraciones. El registro riguroso y objetivo de todas sus actuaciones será la base para la evaluación de los resultados.

pida recuperación de este tipo de pacientes, por lo que un registro riguroso de estas actividades serán la base de la evaluación final. El paciente debe permanecer en la unidad de reanimación hasta que se haya recuperado totalmente de los efectos anestésicos y se consiga una situación global de estabilidad; para ello se establecen unos criterios de alta que decidirá el anestesiólogo responsable, remitiendo al paciente a la unidad correspondiente, en el mejor momento y en las mejores condiciones. Estos criterios son los siguientes: 1. 2. 3. 4.

Signos vitales estables. Orientación completa. Diuresis no inferior a 0,5 ml/kg/h. Ausencia de complicaciones posquirúrgicas. 5. Correcto control del dolor.

EVALUACIÓN FINAL Y ALTA La intensidad y calidad de los cuidados de enfermería es una pieza fundamental de la rá458

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Agonista dopaminérgico a dosis bajas, con incremento de dosis agonista β1 y a mayores dosis, efecto α Agonista α directo e indirecto

Dopamina

Amiodarona

Antiarrítmicos

BAV: bloqueo auriculoventricular.

Betabloqueantes

Atropina

Prolonga la duración del potencial de acción Antagonismo β1 (β2)

Inhibición competitiva de M1 y M2

Shock cardiogénico ICC refractaria

Agonista β1

Dobutamina

Efedrina

Shock

Agonista α y β1

Noradrenalina

Arritmias supraventriculares Trombosis venosa refractaria Disminución de la frecuencia ventricular en taquiarritmias supraventriculares

Bradicardia, bloqueo auriculoventricular

Vasopresor en hipotensiones puntuales

Administración en bolo Broncodilatación Aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca Arritmias e isquemia miocárdica Taquifilaxia Glaucoma Aumenta la frecuencia cardíaca y favorece la conducción auriculoventricular Disminuye las secreciones gastrointestinales Hipotensión, bradicardia, BAV, insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria Empeora la insuficiencia cardíaca, agrava la bradicardia y BAV, broncoespasmo

Administración en bolo Broncodilatación Aumento de la presión arterial y frecuencia cardíaca Arritmias e isquemia miocárdica Administración en perfusión continua Necrosis tisular por extravasación Arritmias e isquemia miocárdica Administración en perfusión continua Mayor efecto sobre la contractilidad que sobre la frecuencia cardíaca Aumenta la frecuencia cardíaca si hay hipovolemia Administración en perfusión continua Los efectos farmacológicos dependen de la dosis. Habitualmente se administra a dosis bajas para lograr vasodilatación renal

OBSERVACIONES Y POSIBLES EFECTOS ADVERSOS

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Shock, insuficiencia renal, ascitis refractaria

Anafilaxia Parada cardíaca

Agonista α y β

INDICACIÓN

Adrenalina

MECANISMO DE ACCIÓN

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Vagolíticos

Agonistas adrenérgicos

FÁRMACO

Tabla 37-7. Fármacos de acción cardiovascular más frecuentes en reanimación

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Capítulo 37. Manejo del paciente crítico posquirúrgico

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Parte IX. El paciente en reanimación

RESUMEN • Los métodos de monitorización están experimentando un continuo desarrollo y sofisticación, por lo que el personal de enfermería está obligado a una preparación mucho más completa y en continua renovación. • La AACN define la asistencia crítica como la especialidad de enfermería que se dedica al estudio de las respuestas humanas ante los problemas de extrema gravedad, fundamentando su trabajo en recogida de datos, identificación y priorización de problemas, formulación de planes de cuidados, ejecución y evaluación de los mismos. • A la llegada a la unidad de reanimación se debe hacer una valoración y monitorización completas. • La permeabilidad de las vías aéreas es el objetivo principal. A todos los pacientes se les colocará un pulsioxímetro y se les administrará un soporte adicional de O2, para mantener valores de SaO2 de entre el 92 y el 100%. • En pacientes con inestabilidad hemodinámica puede ser necesaria una monitorización invasiva continua de presión arterial, presión venosa central, índices cardíacos, o el grado de oxigenación de sangre venosa para prevenir y tratar futuros problemas posquirúrgicos. • La insuficiencia renal tras cirugía es una de las complicaciones más frecuentes, y el método más adecuado para un control estricto de la diuresis es el sondaje vesical. • La valoración neurológica es fundamental en pacientes quirúrgicos y se hace mediante la escala de Glasgow que valora el pronóstico de una lesión neurológica o la escala de Ramsay que determina el grado de sedación. • En pacientes en los que se prevea incapacidad de tolerancia oral durante un tiempo prolongado es recomendable el inicio de nutrición enteral los más pronto posible. • Para el control de estos pacientes es esencial la realización de frecuentes análisis con el fin de evitar trastornos de homeostasis interna. • Es imprescindible un estrecho control de drenajes, sondas, tubos y cualquier dispositivo que el paciente tenga para evitar arrancamientos, disfunciones o infecciones. • La intensidad de los cuidados de enfermería es una herramienta fundamental para la correcta evolución de los pacientes críticos.

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PARTE X

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TRATAMIENTO DEL DOLOR

Dolor postoperatorio agudo C. Ezquerro Alonso y D. Abejón González

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DEFINICIÓN DEL DOLOR

te. Estas alteraciones se manifiestan en todo el organismo: desde los aparatos cardiocirculatorio, respiratorio y renal y el músculo liso, hasta el aparato endocrino-metabólico; asimismo, el efecto sobre las catecolaminas y otras hormonas de estrés, junto con la repercusión del componente afectivo, favorecen el insomnio y la ansiedad que empeoran el postoperatorio.

Se considera que la primera definición moderna del dolor fue elaborada en 1964 por parte del doctor Merskey, aunque la definición actualizada se debe al Subcomité de Taxonomía de la IASP (International Asociation for the Study of Pain), que lo definió como «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística real o potencial, que se describe como ocasionada por dicha lesión». Lo más novedoso de esta definición es la trascendencia que adquiere el componente afectivo y subjetivo que amplía la simple experiencia nociceptiva. En esta definición se explica el dolor con dos componentes, el primero es el componente nociceptivo o sensorial, que se transmite por las vías nerviosas (y que se trata con los fármacos habituales) y el segundo es el componente afectivo o reactivo. El dolor postoperatorio es de tipo agudo y principalmente está relacionado con el componente nociceptivo, causado por la estimulación nociva sobre los tejidos.

Aparato respiratorio El aparato respiratorio responde al dolor disminuyendo el movimiento de la pared torácica, la capacidad vital y la capacidad residual funcional. La repercusión clínica de estas alteraciones fisiopatológicas son la presencia de atelectasias, la disminución en la eliminación de secreciones y una presión de oxígeno menor. Aparato cardiocirculatorio Las complicaciones cardiocirculatorias son el resultado de la liberación de catecolaminas secundarias a la hiperactividad simpática por el dolor. Encontramos aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial media, el índice cardíaco y el consumo de oxígeno. Por otro lado, los fenómenos de vasoespasmo y la inmovilidad pueden empeorar la circulación periférica y favorecer la aparición de trombos y tromboembolia.

CONSECUENCIAS DEL DOLOR Las consecuencias del dolor agudo se establecen en la figura 38-1. La presencia de dolor agudo conlleva la aparición de múltiples alteraciones que aumentan la morbilidad del pacien461

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Parte X. Tratamiento del dolor

Alteraciones psicológicas

i Ansiedad y Insomnio t Depresión

i Específica

Alteraciones pulmonares

i ⇓ Capacidad vital y ⇓ Capacidad función respiratoria t ⇓ VEMS

Inmunidad y

t Inespecífica

⇓ ⇓ ⇓

Dolor agudo

Consumo O2 i Alteraciones Resistencias y cardiovasculares Viscosidad t

Neumonía Atelectasia Insuficiencia respiratoria

Arritmia Infarto Trombosis

Alteraciones endocrinas

Respuesta refleja

i y Catabolismo t i y ⇓ Anabolismo t

Íleo Náuseas-vómitos Distensión gástrica

⇓

⇑ Aldosterona ⇑ Cortisol ⇑ ADH ⇑ Catecolaminas ⇓ Insulina

Figura 38-1. Consecuencias del dolor agudo.

Aparato gastrointestinal y genitourinario

1. Transducción. Proceso por el cual el estímulo nocivo libera una serie de neurotransmisores en las terminaciones nerviosas. 2. Transmisión. Propagación de este estímulo al sistema nervioso periférico y central. 3. Modulación. Proceso por el cual algunas sustancias analgésicas endógenas ejercen una influencia inhibitoria sobre la transmisión a través del asta posterior de la médula. 4. Percepción. Proceso final por el que recibimos la experiencia emocional.

La afectación en el aparato gastrointestinal viene determinada por el aumento del tono adrenérgico con aumento en la secreción de hormonas intestinales y disminución de la motilidad intestinal. Estas alteraciones contribuyen a la existencia de un íleo paralítico, que en muchas ocasiones se manifiesta con la presencia de náuseas, vómitos y estreñimiento. Las alteraciones en el aparato genitourinario se deben al aumento del tono del esfínter y la disminución del tono del músculo liso.

Tras la transducción de la señal hasta llegar a la percepción en la corteza cerebral, donde se integra el mensaje, se producen una serie de sinapsis. Es importante saber que un lugar de vital trascendencia es el asta posterior de la médula. De aquí, el estímulo cruzará a la parte anterolateral de la misma y subirá por la vía espinotalámica hasta el tálamo, llegando por las proyecciones talámicas hasta la corteza cerebral. Como último apunte, sólo mencionar que la transmisión de los estímulos dolorosos se produce a través de las fibras mielínicas Aδ y fibras amielínicas C.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR AGUDO Entre el lugar de la agresión y la percepción del dolor que sentimos existe una compleja base fisiológica. Lo que denominamos dolor es el conjunto de reacciones fisiológicas que encontramos desde el estímulo doloroso hasta la percepción en el sitio de la agresión. Como se ve en la figura 38-2, los puntos importantes y sobre los que podremos actuar con los fármacos son los cuatro siguientes: 462

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Capítulo 38. Dolor postoperatorio agudo

grado de dolor. La escala se gradúa con cinco términos: leve, incómodo, moderado, horrible y atroz. La desventaja es que los pacientes no suelen emplear los términos extremos.

Percepción Corteza cerebral

Modulación

Asta posterior

Escala numérica

Médula espinal

Es una escala simple y es la más utilizada en la clínica habitual. Se trata de una escala que valora el dolor de 0 a 10, considerando el 0 como la ausencia del dolor y el 10 como un dolor atroz. La mejor ventaja de esta escala es su simplicidad y fácil entendimiento por parte del paciente.

Transmisión Receptor Transducción Estímulo lesivo

Escala analógica visual (EVA)

Figura 38-2. Transmisión del dolor.

Es una escala muy similar a la anterior y muy empleada, como la anterior, en la clínica. Consiste en emplear una regla con dos marcas sin numeración por una cara de la regla y numerada por el reverso. El paciente indicará un punto en la parte no numerada y el profesional corrobora la puntuación en la parte numerada. Se trata de una valoración del dolor de 0 a 10. Es la escala más utilizada en las unidades de dolor.

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VALORACIÓN DEL DOLOR AGUDO La valoración objetiva del dolor es muy difícil y, a pesar de los distintos métodos que se describen a continuación, no existe ningún sistema completo y validado por todos los especialistas, debido a la subjetividad y al componente afectivo del dolor (tabla 38-1). En este apartado sólo se exponen las escalas unidimensionales, que son las más empleadas en el caso del dolor postoperatorio agudo.

Escala de las caras pintadas La evaluación del dolor en los niños es aún más complicada que en los adultos por la dificultad de comunicación. Esta escala representa 5 dibujos de caras, desde un niño con una cara feliz y sonriente (ausencia de dolor) hasta una cara llorosa (dolor atroz). La grada-

Escala descriptiva verbal El paciente tiene que definir el dolor sobre la base de unos adjetivos que reflejan el

Tabla 38-1. Escalas de valoración del dolor INSTRUMENTOS DE MÚLTIPLE DIMENSIÓN

ESCALAS UNIDIMENSIONALES

Cuestionario de dolor McGrill Breve cuestionario de dolor

Escala de descripción verbal Escala numérica Escala analógica visual Escala de las caras pintadas

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Parte X. Tratamiento del dolor

ción, para poder ser comparada con la escala analógica visual, debe multiplicar la cara elegida por el niño (0-5) por dos. Esta escala también puede ser de utilidad en caso de algún tipo de deficiencia mental.

de la producción de dolor y la inflamación), las prostaciclinas (que serán las que medien en la vasodilatación y en la agregación plaquetaria) y los leucotrienos (responsables de los efectos trombóticos y de la vasoconstricción). Tras un estímulo lesivo se activa la enzima fosfolipasa A2, que contribuye a la formación masiva de estos productos que serán inhibidos por los AINE.

ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituyen, junto a los opioides, los fármacos fundamentales en el tratamiento del dolor postoperatorio agudo. Otro dato importante en estos fármacos es que la analgesia, no es su única función ya que tienen también características antitérmicas, antiinflamatorias y agregantes plaquetarios.

Propiedades farmacológicas generales Las propiedades farmacológicas se aprecian en la tabla 38-2. Sus principales efectos terapéuticos son la analgesia, sus propiedades antitérmicas y antiinflamatorias. En general, su principal indicación es el dolor de intensidad leve a moderada. Su efecto máximo es inferior al de los opioides y tiene lo que se denomina «efecto techo» (dosis por encima de la cual sólo se producen efectos secundarios y no se obtiene ningún efecto analgésico), por lo que no se debe emplear como fármaco único en el dolor de tipo intenso.

Mecanismo de acción Como se puede ver en la figura 38-3, los AINE inhiben la enzima ciclooxigenasa responsable de producir, a partir del ácido araquidónico, las prostaglandinas (responsables

Fosfolípidos de membrana Fosfolipasa A2 Ácido araquidónico AINE Ciclooxigenasa

Lipooxigenasa

Prostaglandinas

Prostaciclinas

Tromboxano

Leucotrienos

Vasodilatación Dolor Inflamación

Antiagregación plaquetaria Vasodilatación

Trombosis Vasoconstricción

Exudación Quimiotaxis Agregación leucocitaria

Figura 38-3. Mecanismo de acción de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

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Capítulo 38. Dolor postoperatorio agudo

Tabla 38-2. Propiedades farmacológicas de los antiinflamatorios no esteroideos MECANISMOS DE ACCIÓN Inhibición de ciclooxigenasa — Sistema nervioso periférico — Sistema nervioso central — Vascular — Plaquetario

EFECTOS TERAPÉUTICOS

EFECTOS TÓXICOS

Analgesia, antitérmico y antiinflamatorio Analgésico, antitérmico y antiinflamatorio Antitérmico Antiagregante plaquetario

Efectos tóxicos renales y gastrointestinales

Inhibición lipooxigenasa

Prevención diarreas por radioterapia Antiinflamatorio

Producción de metabolitos

Antiinflamatorio

Inhibición de excreción de uratos

Uricosúrico

— Intestinal

Reacciones inmunológicas

Necrosis hepática

Anemia, agranulocitosis, trombocitopenia, reacciones alérgicas

Efectos secundarios

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Inhibición agregación plaquetaria Lesiones gastrointestinales

Metamizol. Se trata del AINE más utilizado en el postoperatorio inmediato por su capacidad analgésica-antipirética, acción espasmolítica y antiinflamatoria. Un problema que podemos tener en el empleo de este fármaco es la capacidad que tiene de producir hipotensión, dolor en la mano, calor y mareo cuando se administra por vía intravenosa, por lo que tenemos que diluir el fármaco en 50 ml de suero salino e infundirlo en 10 min.

Los efectos secundarios más importantes de estos fármacos se producen a nivel gastrointestinal, cutáneo, hematopoyético, renal y respiratorio. En la actualidad se empiezan a administrar fármacos de esta familia que inhiben de forma selectiva la ciclooxigenasa 2 y disminuyen los efectos secundarios (tabla 38-2).

Ketorolaco. Potente analgésico que podemos indicar en el caso de dolor moderado a intenso, con mayor acción antipirética y antiinflamatoria que el metamizol.

Principales AINE y dosificación En la tabla 38-3 se detalla cuáles son los AINE más empleados en el postoperatorio por su farmacocinética, que nos permite administrarlos por vía parenteral.

Ventajas e inconvenientes Las principales ventajas de estos fármacos son las siguientes:

Paracetamol. Se puede administrar por vía intravenosa en su forma de proparacetamol y se utilizará en los casos de dolor postoperatorio leve o en pacientes con antecedentes de úlcera ulcus gastroduodenal, insuficiencia renal o hipersensibilidad a los salicilatos.

1. Resultan eficaces en el postoperatorio de intervenciones quirúrgicas de dolor de leve a moderado y su asociación con opioides 465

8-12

4-8 6-8 8 4-6

50-75

30 500-1.000 1.000-2.000 900-1.800

i.m./v.o.

v.o./i.m./i.v.

v.o. i.m./i.v.

v.o./i.v.

Diclofenaco

Ketorolaco

466

Metamizol

Clonixinato de lisina

3.600

3.000 6.000

90

Niños Dolor inflamatorio

Dolor visceral Alteraciones gastrointestinales

Dolor visceral

Dolor inflamatorio Dolor musculoesquelético Dolor cólico

Alteraciones gastrointestinales Anticoagulados Asmáticos, alérgicos Embarazo, niños

INDICACIÓN

18:53

150

4.000

DOSIS MÁXIMA (mg)

10/4/07

i.m.: intramuscular; i.v.: intravenosa; v.o.: vía oral.

4-6

500-1.000

INTERVALO (h)

DOSIS (mg)

i.v./v.o.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Paracetamol

FÁRMACO

Tabla 38-3. Principales antiinflamatorios no esteroideos y dosificación

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Capítulo 38. Dolor postoperatorio agudo

menores nos permite reducir la dosis de éstos y a su vez potenciar su poder analgésico. 2. No producen dependencias, tienen un margen de seguridad mayor y requieren menos monitorización que los opioides. 3. Menores efectos secundarios con menor incidencia de náuseas y vómitos y sin los problemas que conllevan la sedación y la euforia que producen los opioides.

distribuyen por el sistema nervioso central (SNC) y periférico. Los receptores son: mu (µ1, µ2), δ, κ, σ y ε. Las acciones de los receptores se presentan en la tabla 38-4. Propiedades farmacológicas generales En la tabla 38-5 se observa los mecanismos de acción de estos fármacos por sistemas.

Los principales inconvenientes son:

• Sistema nervioso central. Los opiáceos producen un alivio selectivo del dolor alterando la respuesta emocional frente al mismo. A dosis terapéuticas varían la frecuencia respiratoria y la pueden hacer irregular y periódica; a dosis altas pueden afectar la regulación voluntaria de la respiración (olvido respiratorio). La depresión respiratoria es la complicación más temida en el uso de los opioides tanto a nivel intravenoso como epidural. La mayoría de los pacientes cursan con constricción pupilar (miosis). Un signo de gran interés, junto con el coma y la depresión respiratoria, es lo que se ha denominado «pupilas en alfiler». Las náuseas y los vómitos constituyen el efecto adverso más común de estos fármacos: todos en mayor o menor grado lo provocan.

1. Son menos potentes que los opioides y no son eficaces en el dolor moderado-intenso. 2. Tienen el «efecto techo». 3. Tienen efectos secundarios, como reacciones alérgicas, intolerancia cruzada, alteraciones gastrointestinales, hematopoyéticas, alteraciones hepáticas o renales. Todos deben emplearse con cautela en pacientes con insuficiencia hepática o renal, en pacientes hipotensos o hipovolémicos. OPIÁCEOS

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Mecanismo de acción Los opiáceos se unen a un receptor específico. Existen cinco tipos de receptores que se

Tabla 38-4. Receptores opioides µ

µ1

Analgesia supraespinal y espinal Catalepsia Hipotermia ↑ PRL

δ

Analgesia espinal Depresión respiratoria Dependencia Hipotensión-hipertermia

µ2

Depresión respiratoria Bradicardia Motilidad intestinal

κ

Analgesia espinal Sedación Miosis

µ1-µ2

Euforia Dependencia Miosis

σ

Disforia-alucinaciones Midriasis Taquicardia-hipertensión Estimulación respiratoria

PRL, prolactina.

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Parte X. Tratamiento del dolor

Tabla 38-5. Acción de los opioides SISTEMA AFECTADO

ACCIÓN CLÍNICA

Sistema nervioso central

Analgesia Alteración del humor Depresión del reflejo de tos Náuseas-vómitos Miosis Atenuación de respuesta al estrés Depresión respiratoria Rigidez de la pared torácica Bradicardia Vasodilatación arteriovenosa Hipotensión Estreñimiento Retención urinaria

Sistema respiratorio Sistema cardiovascular

Sistema gastrointestinal Sistema genitourinario

• Sistema cardiovascular. Producen bradicardia, excepto la meperidina, junto con una vasodilatación arteriovenosa, que contribuye todo ello a la aparición de hipotensión. • Sistema genitourinario. Deprimen el tono del esfínter y del músculo detrusor por lo que puede haber retención urinaria o dificultades en la micción.

aparición del efecto y la posibilidad de que el efecto obtenido no sea el deseado. La vía por excelencia (y la que mejor nos permite controlar el dolor) es la vía intravenosa. La vía epidural se explica en el apartado de analgesia epidural. Un concepto básico en el manejo de los opiáceos es que los efectos, tanto terapéuticos como secundarios, no son dependientes de la vía que empleemos, esto es, serán similares independientemente de la vía empleada.

Farmacocinética, vías de administración Los opiáceos son fármacos que permiten su administración por cualquier vía. Se repasan aquellas que se pueden utilizar en el postoperatorio. La administración vía oral es la más aceptada por los pacientes por su fácil aplicación y comprensión, aunque en el postoperatorio de muchas intervenciones no se puede emplear. La vía sublingual se emplea a veces en niños en forma de pirulí. La vía rectal también es empleada en los niños, aunque el grado de analgesia obtenido no es del todo satisfactorio debido a su absorción errática. La vía intramuscular ha sido durante tiempo la vía empleada por excelencia en el postoperatorio inmediato, aunque tiene como mayor problema la irregularidad en la absorción, el retraso en la

Ventajas e inconvenientes Las principales ventajas de los opioides son: 1. Su gran potencia analgésica que nos sirve para el dolor intenso, con mínimas posibilidades de producir fármaco dependencia por el poco tiempo de administración. 2. Permiten la posibilidad de administración por cualquier vía, parenteral, espinal, infusión continua. 3. Añade un efecto ansiolítico al efecto analgésico. Los principales inconvenientes de los opioides vienen dados por sus efectos secundarios, que requieren una monitorización más impor468

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Capítulo 38. Dolor postoperatorio agudo

praumbilical, la toracotomía y la esternotomía; menos dolorosas son la laparotomía subcostal y la infraumbilical. La característica común de todas las incisiones anteriores es que no es posible mantener la zona de la herida quirúrgica inmóvil, ya que los movimientos respiratorios y la tos se transmiten a la herida quirúrgica. Para conseguir una analgesia adecuada en reposo en todas las anteriores incisiones, la mayoría de los pacientes requiere el uso de mórficos por vía sistémica, habitualmente en combinación con AINE; en general, este tratamiento suele ser necesario durante, al menos, 48-72 h. Sin embargo, el uso de mórficos por vía sistémica se asocia con un control insuficiente del dolor con los movimientos y con efectos secundarios que, a veces, pueden ser excesivos. La analgesia epidural pretende mayor eficacia analgésica con menos efectos secundarios. ¿Lo consigue? Sí, con matices. Primero ha de ser segmentaria (metamérica), es decir, se ha de administrar el fármaco lo más cerca posible de la incisión quirúrgica. En segundo lugar, ha de ser multimodal, o sea, con una combinación de, al menos, dos modalidades de fármacos (un opioide y un anestésico local); esto permite más eficacia analgésica con menos dosis de cada fármaco y, por tanto, con menos efectos secundarios. Por último, ha de tener en cuen-

tante que con los AINE. Otros efectos secundarios, como las náuseas y los vómitos, la retención urinaria, la disminución del peristaltismo y el prurito son menos graves, pero también influyen en la comodidad en el postoperatorio. Principales opioides y dosificación (tabla 38-6) La morfina es el fármaco más empleado en el postoperatorio inmediato y, aunque se puede administrar por cualquier vía, es mejor evitar la vía intramuscular debido a su absorción errática. La petidina y la pentazocina también son fármacos útiles en el postoperatorio agudo, aunque uno por su acción más breve y otro por su menor potencia no son tan empleados como la morfina. La buprenorfina también es válida, aunque sus efectos secundarios mayores la hacen menos útiles que la primera. El fentanilo es el más potente de estos fármacos aunque se suele administrar más en el intraoperatorio por su corta duración.

ANALGESIA EPIDURAL

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Introducción Las incisiones quirúrgicas más dolorosas son, por este orden: la laparotomía media su-

Tabla 38-6. Principales opioides y su dosificación FÁRMACO Morfina Petidina Tramadol Pentazocina Buprenorfina Metadona Fentanilo

VÍA DE ADMINISTRACIÓN

DOSIS (mg)

INTERVALO (h)

i.m. i.v. i.m. i.v. i.m. s.l. i.m i.m. i.v.

10,0 2-60 50-100 50-100 30-600 0,2-0,40 0,3-0,60 10,0 0,1

14 4 2-4 6-8 3-6 6-8 6-8 4-8 1-3

i.m.: intramuscular; i.v.: intravenosa; s.l.: sublingual; v.o.: vía oral.

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sensitivo, bloqueo motor y bloqueo vegetativo. El bloqueo es mayor en las fibras cercanas al catéter y va siendo menos intenso en las fibras que se alejan del mismo, por eso es más difícil que haya paresia y retención urinaria con un catéter colocado a nivel torácico que con un catéter a nivel lumbar. En general no se usan anestésicos locales solos como analgesia postoperatoria, ya que las dosis necesarias para producir analgesia eficaz producen, en la mayoría de los pacientes, excesivo bloqueo simpático (hipotensión, retención urinaria) y motor (debilidad en miembros inferiores). La asociación con opioides permite reducir las dosis y, por lo tanto, los efectos secundarios. Los anestésicos locales más usados en la analgesia postoperatoria son la bupivacaína y la ropivacaína. Ambas tienen una latencia de alrededor de 10 min y una duración de alrededor de 6 h. Debido a esta duración corta no es práctico administrarlas en bolo sino en infusión continua. Los opioides actúan de manera similar a las endorfinas liberadas por el sistema inhibidor descendente, o sea, desde el espacio epidural penetran a través de la duramadre y la aracnoides al espacio subaracnoideo y se fijan al asta posterior inhibiendo los impulsos que llegan por las fibras nociceptivas primarias en los segmentos más cercanos al catéter. No obstante, parte del fármaco pasa a los vasos sanguíneos y de los vasos al cerebro (importante en caso del fentanilo) y parte queda sin fijarse en el líquido cefalorraquídeo donde circula (migración cefálica) ascendiendo hasta los centros superiores del SNC (importante con la morfina), por lo tanto, los mórficos a nivel epidural no tienen sólo una acción segmentaria, sino que, bien a causa de su absorción sanguínea o a la migración cefálica, también actúan a niveles altos del SNC y a ello se deben la mayoría de los efectos secundarios. Los opioides más usados en nuestro medio son el fentanilo y la morfina. El fentanilo tiene una acción efectiva de 2 h con una latencia de 10-15 min. La morfina tiene una latencia larga (más de 30 min hasta que

ta la variabilidad del dolor entre pacientes y a lo largo del día en el mismo paciente; esto quiere decir que la dosificación no puede ser rígida, lo que hace deseable un sistema de autoadministración por el paciente (analgesia controlada por el paciente [PCA] epidural). Con los anteriores requisitos la analgesia epidural es igual de eficaz que una PCA intravenosa en el control del dolor en reposo pero más eficaz en el control del dolor con los movimientos y con menos efectos secundarios. Espacio epidural y anatomía funcional del dolor El espacio epidural se encuentra entre la duramadre y el ligamento amarillo y se extiende desde la base del cráneo al hueso sacro. Este espacio contiene grasa, así como vasos y nervios mixtos que entran (y salen) por el agujero de conjunción. Hay una característica anatómica fundamental para entender la analgesia epidural y es que la información nociceptiva que llega a la médula tiene una distribución segmentaria a lo largo de la médula espinal: así, las fibras que se originan a nivel de una esternotomía o una toracotomía alcanzan la médula espinal a nivel de la tercera a séptima raíces dorsales; las que se originan en una laparotomía supraumbilical alcanzan la médula espinal a nivel de la quinta a décima raíces dorsales; las que se originan en una laparotomía infraumbilical alcanzan la médula espinal a nivel de la décima dorsal a la primera lumbar. El anestesista puede colocar el catéter epidural a cualquier altura del canal raquídeo; de manera que colocando el catéter lo más cercano a la entrada de las fibras que vienen de la herida quirúrgica se conseguirá más analgesia con menos cantidad de fármaco. Mecanismos de acción de los fármacos Los anestésicos locales actúan en todas las fibras del nervio mixto produciendo bloqueo 470

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empieza a hacer efecto) y una duración larga (12 a 24 h). Debido a estas características el fentanilo se administra en infusión continua mientras que la morfina se puede administrar tanto en infusión continua como en bolos.

En el momento actual se considera que el nivel de conciencia y la frecuencia respiratoria son medios de monitorización suficientes. No hay normas universalmente aceptadas, pero las recomendaciones de expertos sitúan el intervalo entre 1 y 4 h durante todo el período de analgesia. Algunos recomiendan omitir la vigilancia del nivel de conciencia durante el sueño nocturno.

Efectos secundarios y complicaciones Los efectos específicos de la analgesia epidural son la depresión respiratoria, sedación y prurito (opioides) y bloqueo motor en miembros inferiores (anestésicos locales). Otras complicaciones específicas de la analgesia epidural son el hematoma epidural y la infección relacionada con el catéter (subcutánea o epidural).

Hipotensión Es el efecto secundario más importante producido por los anestésicos locales. Al igual que ocurre con la monitorización del nivel de conciencia, el intervalo de vigilancia de la presión arterial es de 2-4 h en la mayoría de las series publicadas. En todo paciente con hipotensión se debe hacer una evaluación exhaustiva para excluir otras causas. Es importante detectar y tratar la hipotensión antes de que se produzcan complicaciones, aunque en pocos casos se requiere suspender definitivamente la infusión epidural.

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Depresión respiratoria y sedación Es el efecto secundario más grave producido por los mórficos. En general, es más frecuente por vía intravenosa que por vía epidural a dosis equianalgésicas. Su incidencia en diversas series es escasa pero es más importante el hecho de que, con los sistemas de vigilancia establecidos, se detecta de forma temprana. El riesgo es el mismo durante todo el período que dura la analgesia (si se usa morfina el riesgo se prolonga hasta 12 h después de la última dosis o de suspender una infusión). Una característica clínica afortunada es que se trata de un fenómeno progresivo y no brusco, por lo que, con un sistema de vigilancia adecuado, da tiempo a una actuación temprana. Clínicamente, el nivel de conciencia es el signo más sensible de la depresión respiratoria, de manera que, con vigilancia del nivel de conciencia (utilizando una escala simple) a intervalos apropiados, en la mayoría de las series se detecta precozmente. La medida de la frecuencia respiratoria es otro medio de monitorizar la depresión respiratoria; es un dato clínico fácil de obtener pero es poco sensible, ya que la mayoría de pacientes con depresión respiratoria tienen una frecuencia respiratoria de 10 respiraciones/min.

Prurito Es un efecto secundario específico de los opiáceos e indica un efecto supraespinal. Es más frecuente con la administración epidural que con la administración intravenosa. Suele estar localizado en tronco, cara y cuello. Es el efecto secundario más frecuente pero, en general, leve y puede tratarse con naloxona.

Emesis e íleo La emesis postoperatoria es multifactorial. No es un efecto secundario banal, para muchos pacientes es tan importante como el dolor. Está en relación con la dosis de opioide. En muchos casos la emesis se desencadena o empeora con los movimientos y la eficacia de los diversos antieméticos es escasa. Al igual que la emesis, el íleo postoperatorio (que retrasa la reanudación de la alimentación oral) 471

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Parte X. Tratamiento del dolor

es multifactorial. Hay evidencia de que, comparada con la PCA intravenosa, la analgesia epidural multimodal acorta el íleo postoperatorio en 24-48 h en la cirugía de colon.

El período de gracia es de 8-12 h, considerándose que la vigilancia de la aparición de dolor en el lugar de punción epidural y la movilidad de miembros inferiores cada 8 h es suficiente para detectar «a tiempo» un proceso expansivo espinal. Esta vigilancia se debe extender varios días después de retirar el catéter y quizás hasta 2 meses después (informando al paciente de que cualquier dolor de espalda nuevo o aumentado acompañado de fiebre, parestesias y, sobre todo, debilidad en miembros inferiores exige consulta médica rápida). La prevención del absceso exige manejo estéril del catéter, uso de filtro antibacteriano y retirada del catéter si hay signos locales de inflamación (lo que requiere inspección diaria del punto de entrada). La prevención del hematoma requiere evitar la inserción y la retirada del catéter en el paciente con anticoagulación. En el caso de uso de heparina de bajo peso molecular no se debe retirar el catéter hasta que pasen, al menos, 8 h desde la última dosis.

Retención urinaria La incidencia de retención urinaria es alta tanto con PCA intravenosa como con analgesia epidural. En muchas series los pacientes tienen sondaje vesical durante todo el período que dura la analgesia; sin embargo, es deseable retirar la sonda vesical lo antes posible, ya que el sondaje vesical prolongado favorece la infección urinaria y dificulta la deambulación. En nuestra experiencia, con más de 700 casos de analgesia epidural torácica y multimodal (fentanilo y bupivacaína) para cirugía digestiva, si se retira la sonda vesical a las 24 h de la cirugía el 11% de los pacientes presenta retención urinaria; si se retira a las 48 h sólo el 0,5% presenta retención urinaria (la analgesia se mantiene durante 4-5 días). Hay que tener en cuenta que los pacientes pueden tener globo vesical sin molestias hipogástricas, por lo tanto, cuando se retira la sonda vesical hay que vigilar la micción espontánea y sondar al paciente si no orina en 8 h o presenta micción involuntaria.

Vigilancia de enfermería Hay tres objetivos básicos en la vigilancia de enfermería: 1. Detectar precozmente efectos adversos potencialmente graves: depresión respiratoria, hipotensión y complicación neurológica. 2. Valorar la eficacia analgésica. 3. Valorar y tratar efectos secundarios menos graves (emesis, prurito, etc.).

Complicaciones neurológicas El absceso y el hematoma epidurales son dos complicaciones extremadamente raras pero muy graves, ya que aproximadamente la mitad de los casos descritos queda con paraplejía permanente. El comienzo de los síntomas ocurre, con frecuencia, después de retirar el catéter epidural (en el caso del hematoma pocas horas o días después y en el caso del absceso hasta 60 días después). En muchos casos el primer síntoma es la paresia en miembros inferiores. El pronóstico depende de manera dramática del tiempo que transcurre desde la aparición de la paresia en miembros inferiores hasta la descompresión quirúrgica.

Para cumplir estos tres objetivos es necesario que todo el personal implicado conozca la técnica, que haya protocolos escritos en los que se incluyan métodos e intervalos de vigilancia, normas de actuación claras y sencillas y un responsable médico de referencia (habitualmente un anestesista) las 24 h del día y los 7 días de la semana. Básicamente, un protocolo de vigilancia mínimo debería incluir el registro del nivel de conciencia y la frecuencia 472

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diciones estériles y despegándolos cuidadosamente, ya que es fácil extraer el catéter.

respiratoria al menos cada 4 h, registrar la presión arterial al menos cada 4 h, vigilar la movilidad de miembros inferiores al menos cada 8 h, vigilar la eficacia analgésica y otros efectos secundarios al menos cada 4 h y, por último, la inspección del punto de entrada del catéter al menos una vez al día.

Infección Aunque se aplique un apósito transparente, no siempre es fácil observar signos inflamatorios en el punto de inserción. En general suele haber una pequeña zona de eritema. Si se añade hinchazón, dolor local a la presión o exudado está indicado retirar el catéter y cultivar la punta. La infección relacionada con el catéter es rara en diversas series (en nuestra experiencia no ha habido ningún absceso subcutáneo ni epidural). Posiblemente, el uso de filtro antibacteriano es conveniente. En ocasiones, la estabilidad del sistema (necesaria para mantener la esterilidad) se rompe porque el catéter se desconecta del filtro antibacteriano; esto puede favorecer que el extremo suelto del catéter se contamine; no hay normas claras de actuación en este punto; nuestra actitud es cortar varios centímetros del catéter después de aplicar un antiséptico y volver a conectarlo al filtro.

Manejo del catéter epidural

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Fijación del catéter Resulta frustrante que una técnica de analgesia tan eficaz falle porque el catéter se desplaza de su posición epidural. Ésta es una eventualidad relativamente frecuente (ocurre en alrededor del 15% de los casos), aunque en la mayoría de los casos ocurre, por fortuna, después de las primeras 48 h. El catéter se puede desplazar por dos mecanismos principales: el primero es que la distancia del espacio epidural a la piel cambia con la postura hasta 3 cm, sobre todo en obesos, por lo que es recomendable dejar el catéter metido en espacio epidural al menos 3 cm; el segundo por un desplazamiento del catéter respecto a la piel, que es lo que se debe evitar. En general, la fijación del catéter a la piel se hace (después de hacer un bucle con el catéter) aplicando directamente un apósito adhesivo transparente (tipo Opsite®) que se encuadra con apósitos opacos tipo Primapore®. Esto permite observar signos de inflamación sin necesidad de despegar el apósito. El resto del catéter se cubre (generalmente subiéndolo hasta el hombro). No es aconsejable aplicar un aerosol fijador, ya que el catéter se pega al apósito y si es necesario levantar el apósito es difícil evitar que el catéter se salga.

Obstrucción Las tres causas más comunes de obstrucción son, por orden de frecuencia, el acodamiento del catéter a lo largo de su trayecto de piel, la compresión del catéter, que suele ser postural y la obstrucción a nivel del filtro antibacteriano, en general por burbujas de aire.

Inyección a través del catéter Antes de inyectar cualquier fármaco por un catéter epidural hay que asegurarse de que se trata de un catéter epidural (etiquetado), comprobar la integridad de los apósitos y las conexiones y comprobar que el catéter está localizado en el espacio epidural. Cabe la posibilidad de que el catéter se encuentre en un vaso o en el espacio subaracnoideo (bien inicialmente o por posterior «migración»). La

Cambios de apósitos Si no se despegan o se enrollan, los apósitos no se cambian durante todo el período que dura la analgesia (en general no más de 5 días). Si hay que cambiarlos se hace en con473

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administración intravascular o subaracnoidea inadvertidas de mórficos o anestésicos locales puede poner en alto riesgo la vida del paciente. Si se inyectan mórficos por vía intravascular en las dosis usadas habitualmente por vía epidural no va a haber más riesgo para el paciente; sin embargo, la inyección subaracnoidea de morfina supone un efecto 10-20 veces mayor que a nivel epidural, con el consiguiente riesgo de depresión respiratoria grave. El riesgo es considerablemente menor con el uso de fentanilo, ya que la potencia subaracnoidea y epidural es similar. En cuanto a la administración inadvertida a nivel intravascular o subaracnoideo de anestésicos locales, las consecuencias pueden ser muy graves (convulsiones, colapso cardiovascular y apnea) y de aparición muy brusca que exigen medidas de reanimación inmediata. Por lo tanto, no nos parece recomendable la administración de anestésicos locales a través de un catéter epidural en un medio no controlado por un anestesista. Para descartar la localización intravascular o subaracnoidea del catéter epidural se debe aspirar con una jeringa de 2 ml y no debe salir nada; si sale sangre o líquido significa que el catéter está en un vaso o en espacio subaracnoideo y no se debe administrar el fármaco. Aunque la prueba de aspiración sea negativa, la inyección debe ser lenta y se debe vigilar estrechamente al paciente durante la primera hora, ya que, si ha habido una administración inadvertida de mórfico en espacio subaracnoideo, la depresión respiratoria grave se manifestará en ese tiempo.

Conclusiones La analgesia epidural, sobre todo si es segmentaria y multimodal, es una técnica de analgesia más eficaz y con menos efectos secundarios que cualquier otra técnica con opioides intravenosos, siempre y cuando haya una vigilancia adecuada, con indicaciones de actuación claras ante los diversos problemas y con personal preparado; en caso contrario, la analgesia epidural puede resultar más ineficaz y más peligrosa.

ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE La PCA es una modalidad terapéutica (generalmente sistémica y epidural) en la que el propio paciente se administra los bolos de medicación en función de sus necesidades. El dispositivo de la PCA consiste en una bomba controlada por un microprocesador que permite programar la dosis, los intervalos, la dosis máxima por unidad de tiempo y el ritmo basal de la perfusión. Como podemos ver con esta explicación, la PCA tiene la posibilidad de ser empleada como una bomba de perfusión continua, como una perfusión continua más bolos adicionales según la necesidad del paciente y sólo con bolos. Ventajas e inconvenientes Las ventajas de la PCA son: 1. La facilidad con que el propio paciente se administra el fármaco y la administración de pequeñas dosis a intervalos cortos de tiempo, con lo que ajustamos más a las necesidades del paciente y reducimos la terapia intravenosa. 2. El control de la medicación por parte del propio paciente es otra de las ventajas de esta técnica analgésica. Con la PCA las necesidades analgésicas se ven cubiertas inmediatamente, reduciendo el tiempo

Retirada del catéter epidural Como se ha mencionado, la retirada se debe hacer en ausencia de alteraciones de coagulación. Esto significa que si el paciente está anticoagulado se debe esperar a que se normalice la coagulación y si el paciente está con heparina de bajo peso molecular (que no altera las pruebas estándar de coagulación) hay que esperar a que pasen, al menos, 8 h desde la última dosis. 474

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muerto desde la «demanda» del paciente hasta la «administración» del fármaco. El personal de enfermería invierte menos tiempo en atender las necesidades analgésicas de los pacientes y así se reduce su trabajo. Aunque los efectos secundarios son los mismos que con otra modalidad analgésica, es posible que la depresión respiratoria sea más rara, ya que el paciente, cuando está sedado u obnubilado, no es probable que apriete más el botón en busca de refuerzos analgésicos. La principal ventaja de la PCA se refleja claramente en la tabla 38-7. 3. Se ha comprobado que con el sistema de PCA se mantienen los valores analgésicos más estables, desapareciendo la denominada «analgesia alpina» (fig. 38-4). Como se puede ver en la figura 38-4, en la analgesia con bolos, la posibilidad de dolor y de efectos secundarios es mayor.

con bajo nivel de conciencia, de edad muy avanzada, muy jóvenes o incapaces de controlar el botón. En pacientes en los que el dolor va a ser de leve a moderado o de corta duración tampoco se considera una buena estrategia y por último en los pacientes poco colaboradores. Cuidados generales La eficacia y la seguridad de la utilización de este sistema de analgesia no difiere de los requerimientos de otras técnicas. Debe haber una planificación, unas normas y procedimientos correctos, formación de la enfermería y de los médicos al cargo del paciente y una evaluación frecuente de los pacientes. Se debe usar una hoja de recogida de datos del paciente en la que se especifique la modalidad de la PCA, el fármaco que se empleará, la dosis de carga empleada y la necesidad de bolos. Tras la revisión de la hoja se irá variando la dosis de perfusión o los bolos. Asimismo debe haber un protocolo de vigilancia con normas de actuación claras.

Los inconvenientes de esta técnica derivan de la selección del paciente. No es útil en pacientes

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Tabla 38-7. Ventajas de la analgesia controlada por el paciente (PCA) frente a analgesia convencional PRESCRIPCIÓN CONVENCIONAL

PRESCRIPCIÓN PCA

Morfina 10 mg i.m. cada 4 h Dolor: 21:00 h Llamada a la enfermera Contesta Busca el tratamiento, carga la medicación, va a la habitación, registra el fármaco 21:30 h: se absorbe 22:00 h: alivio del dolor si no, ¡mala suerte! 23:30 h: dolor Se avisa a enfermería Lo siento, tiene que esperar 00:30 h: se encuentra peor ¡todavía falta 1 h!

Morfina 2 mg con cierre a los 5 min vía PCA Dolor: 21:00 h Aprieta el botón 21:05 h: dolor aliviado Si no puede repetir la dosis pasados 5 min 23:30 h: dolor Aprieta el botón y se alivia el dolor

Máximo en 4 h: 10 mg Mínimo en 4 h: 10 mg

Máximo en 4 h: 96 mg Mínimo en 4 h: 2 mg

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siones subcostales, laparotomía supraumbilical e infraumbilical, herniorrafia, drenaje biliar, toracotomía, cirugía mamaria y, por último, en la cirugía traumatológica.

Tiempo

Bolos frente a PCA 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

TÉCNICAS NO FARMACOLÓGICAS

1

2

3 Dosis Bolos

4

Las técnicas no farmacológicas más utilizadas en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio han sido la estimulación eléctrica transcutánea (TENS), la crioanalgesia (bloqueo por congelación) y las técnicas psicológicas. El empleo de la TENS tiene como base fisiológica la teoría de la puerta de entrada (Melzack y Wall) que explica la modulación de la transmisión a nivel de la médula espinal. Se trata simplemente de cambiar una señal dolorosa que abre la puerta de entrada en la médula (sustancia gelatinosa), y que viajaría por las fibras C, más finas y amielínicas por una señal eléctrica que viaja por unas fibras más gruesas y mielínicas que cerrarían la puerta de entrada a la transmisión de la señal; de esta manera, el cerebro recibiría antes la señal eléctrica que la dolorosa. La técnica consiste en colocar una serie de electrodos en una zona determinada, en nuestro caso alrededor de la herida, y que por ellos pase una corriente de bajo voltaje. Como analgésico único no es suficiente para el dolor postoperatorio agudo, aunque en casos de dolor leve-moderado ha servido para reducir las necesidades de otros analgésicos. También se ha observado mayor eficacia en los dolores somáticos que en los viscerales. Las contraindicaciones de la TENS son la utilización de marcapasos cardíaco y la gestación poco avanzada. La crioanalgesia consiste en congelar la conducción nerviosa aplicando una temperatura de –60 °C en el nervio, que ocasionará una degeneración del axón y de la vaina, dejando intactos tanto la colágena intraneuronal y perineural, con lo que la regeneración será total en 4-5 semanas.

5

PCA

Figura 38-4. Diferencias entre la PCA y la analgesia pautada. La primera línea marca el nivel del dolor y la segunda el comienzo de los efectos secundarios.

INFILTRACIONES DE LA HERIDA Las infiltraciones consisten en administrar anestésicos locales en la herida para bloquear la transmisión de señales y, por lo tanto, la del dolor. Esta técnica destaca por su fácil aplicación y por sus escasas complicaciones. Es una modalidad en el tratamiento del dolor postoperatorio, que bien realizada y con anestésicos locales de vida media larga, pueden alcanzarse hasta 12-14 h de analgesia disminuyendo los requerimientos de analgésicos mayores; asimismo produce mejoría en la función pulmonar, favorece la movilización temprana (ya que no conlleva bloqueo motor ni simpático) y es de muy bajo coste. Dentro de las complicaciones que se han observado están las reacciones tóxicas sistémicas, la infección de la herida, la formación de hematomas y el retraso de la cicatrización debido al efecto citotóxico de los anestésicos locales aumentado si se utiliza adrenalina. Indicaciones Las indicaciones de las infiltraciones son casi todo tipo de cirugías, por ejemplo: inci476

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El último punto de este tipo de tratamiento en el dolor agudo es la terapia psicológica, que suele basarse en la terapia conductista con técnicas de relajación y de comprensión del acontecimiento; si bien no suelen ser eficaces en la fase del postoperatorio, pueden ser de utilidad en el preoperatorio y en la preparación para la intervención quirúrgica. Estas técnicas alternativas a las técnicas farmacológicas para el tratamiento del dolor postoperatoria agudo tienen unos resultados discretos y se deben usar como complementarias a los fármacos.

una de las técnicas más empleadas hoy en día. Este manejo también se puede aplicar en el caso del empleo de la PCA intravenosa, técnicas ambas básicas en el tratamiento actual del tratamiento del dolor postoperatorio agudo. Como síntesis, el personal de enfermería debe conocer las propiedades básicas de las técnicas de analgesia, sobre todo los fundamentos de los medios e intervalos de vigilancia para detectar precozmente efectos secundarios potencialmente graves. En la cadena asistencial, el elemento más importante (por la proximidad y la dedicación al paciente) para garantizar la eficacia y seguridad de la analgesia, es el personal de enfermería, que, por las mismas razones, debe ser el mejor situado para proporcionar el apoyo psicológico que necesitan los pacientes con dolor; una manera de dar este apoyo es haciendo comprender al paciente que sabemos que su dolor es real, de esta manera disminuirá su miedo y angustia ante la soledad del dolor y con ello el control del dolor será más sencillo; tratar a este tipo de pacientes con placebo es un error, porque aunque el dolor pueda ceder, ya que el efecto placebo es efectivo en un 30% de los pacientes, debemos tener en la cabeza la definición del dolor y su componente afectivo a veces más importante que el nociceptivo.

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PAPEL DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN EL CUIDADO DEL PACIENTE CON DOLOR A lo largo del capítulo se han desglosado los distintos aspectos del dolor postoperatorio agudo, desde su definición hasta sus diferentes modalidades de tratamiento, repasando los fármacos de uso común hasta los sistemas más sofisticados. Pensamos que de todos los diferentes apartados se puede extraer lo que realmente es necesario conocer en el trabajo diario de un profesional en el manejo del dolor. En el apartado de analgesia epidural es donde se refleja con mayor claridad el manejo de los opioides y de

RESUMEN • El dolor tiene un componente nociceptivo y otro afectivo. • El dolor afecta a la morbimortalidad en el postoperatorio inmediato, teniendo consecuencias tanto a nivel respiratorio, cardiovascular, endocrino-metabólico, psicológico y en la inmunidad. • La valoración del dolor es difícil. Debemos acostumbrarnos a la utilización de escalas. Las más utilizadas en la clínica son la numérica y el EVA. En niños se utiliza la escala de las caras pintadas. • Los AINE son fármacos muy empleados en el postoperatorio. No sólo son analgésicos, también son antiinflamatorios, antipiréticos y antiagregantes plaquetarios. Se emplean en el dolor de intensidad leve-moderado. Los efectos secundarios que más limitan su uso son la toxicidad renal y la gastrointestinal. • Los opioides son la piedra angular en el tratamiento del dolor postoperatorio agudo. Las vías de administración son muy variadas y sus efectos no dependen de ella. En la cirugía mayor se puede aumentar la eficacia y disminuir las dosis si se asocian con AINE. Tenemos que tener en cuenta los efectos secundarios de los opioides y saber anticiparnos a ellos. La depresión respiratoria es el efecto secundario más grave.

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• La analgesia epidural multimodal y segmentaria es la analgesia más efectiva en la cirugía mayor y con menos efectos secundarios, pero exige una vigilancia adecuada. La monitorización y el registro es básica y debe de ser estricta y protocolizada. Se debe de monitorizar el nivel de conciencia, la frecuencia respiratoria, la presión arterial y la movilidad de miembros inferiores a intervalos apropiados. La manipulación del catéter es tan básica como la monitorización de los efectos secundarios, ya que se puede llegar a fracasar en la técnica por un fallo mecánico. • La PCA debería ser la modalidad más empleada en nuestros hospitales por eficacia y por seguridad. • Existen otras modalidades para tratar el dolor postoperatorio (infiltraciones, TENS, criocoagulación y terapia psicológica).

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Analgesia obstétrica M.C. Olmedilla Page

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INTRODUCCIÓN

tural, en otro quirúrgico, lo que conlleva la exclusión del marido y el «secuestro» del recién nacido por el pediatra. En 1933, Grantly Dick Read acude a Londres a lomos de su bicicleta a uno de los barrios más pobres —Whitchadez Road— para atender a una mujer joven que está pariendo. Pese a lo sórdido del ambiente, se respira una gran tranquilidad. Read propone a la mujer que aspire un poco de cloroformo. Ella se niega y le dice: «Esto no hace daño. ¿Es que tenía que hacer daño?» La mujer da a luz una niña normal, y esta experiencia le lleva a formular con asombro que en el parto normal puede no existir dolor y publica un libro, Natural childbirth, sobre un nuevo procedimiento con el que sería posible un parto indoloro sin narcóticos ni anestésicos. Read se equivoca al pretender un parto sin dolor, pero, en cambio, hace un gran descubrimiento reactivo: la mujer, como un ser que no solamente pare, sino que además es capaz de tener y expresar sentimientos. Elabora su teoría clásica del «miedo-tensión-dolor», con lo que vislumbra ya el gran componente cultural, social y psicológico del dolor en el parto. Posteriormente, Velvosky en Rusia (1949), Lamaze en Francia (1951), Tubinga en Alemania, Aguirre de Carcer en España (1955) y la Sociedad Estadounidense de Psicoprofilaxis Obstétrica en Estados Unidos, trabajan con un objetivo común: ayudar a la mujer en el parto. La nueva y deslumbrante tecnología médica, así como los registros cardiotocográficos durante el parto —Caldeyro Barcya—, el estudio del pH fetal —Saling— y la utilización del pentotal como anestésico en el parto —Pontonnier y su grupo

Históricamente se ha prestado poca atención al acto de parir, pues el hombre lo consideró como algo absolutamente natural, aunque matizado por creencias mágico-religiosas. Esta indiferencia se justificaba, en parte, por su escasez de conocimientos al respecto. Y decimos en parte, porque quizás algo más late tras esa indiferencia. Obviamente, quien pare es la mujer, y ésta estaba marcada por la conocidísima maldición bíblica «Multiplicaré los trabajos de tus preñeces. Parirás con dolor los hijos y buscarás con ardor a tu marido, quien te dominará.» Esta curiosa e injusta anatema no es patrimonio exclusivo de nuestra civilización judeocristiana, sino que todas las religiones participan de una cierta misoginia más o menos veladamente. En este clima de infravaloración cultural y social de la mujer surgen las primeras conquistas técnicas, tanto desde el campo de la obstetricia como de la anestesia. Así, a finales del siglo XVI surge el empleo del fórceps por la familia Chamberlain, logro que institucionaliza la posición tocológica preconizada por Mauriceau en el año 1738, no porque fuera la más cómoda para la mujer, sino porque resultaba la más cómoda para el tocólogo. En 1847, Semmelweis descubre las medidas necesarias para evitar la infección puerperal. James Young Simpson utiliza el cloroformo como anestésico y en 1902 se introduce el término «sueño crepuscular» para el parto (morfina más escopolamina). La otra cara de la moneda de estos incipientes avances de la asepsia y anestesia en el parto es convertir un acto, hasta entonces na479

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de Toulouse, 1954— desembocan en 1966 en el empleo pionero de la analgesia regional en obstetricia (peridural, paracervical, etc.). Esta seguridad tecnológica, afortunadamente ya conseguida se acompaña hoy de una nueva experiencia por parte de nuestras jóvenes madres: la participación activa y consciente en ese acontecimiento familiar que es el parto y que demandan sea vivido como tal. Creemos, con Moir (1979), que: «El nacimiento de un hijo ante una madre consciente y libre de dolor es uno de los momentos más emocionantes y memorables de la medicina», y posiblemente el más importante y placentero de la mujer y su pareja.

La dilatación cervical, la formación del segmento inferior uterino y quizá también el propio cuerpo del útero son la fuente de producción de estímulos dolorosos que transportados por las fibras sensitivas que acompañan a las vías simpáticas de los plexos hipogástricos, la cadena simpática lumbar y los ramicomunicantes blancos de los nervios espinales de D10-D11-D12 y L1 entran en la médula por las raíces posteriores. Al principio, este dolor está referido a las dermatomas correspondientes a esas raíces. Las molestias son de pequeña intensidad y difusas, como corresponde al dolor visceral, haciéndose más intensas a medida que avanza la dilatación del cérvix. Durante el expulsivo se añade además el estímulo producido por la presión que ejerce la presentación fetal sobre el suelo pélvico, lo que provoca pequeños desgarros y estiramientos de las estructuras por las que va descendiendo el feto. Este sentimiento doloroso es más intenso, bien localizado y de carácter somático, transmitiéndose por el nervio pudendo y llegando a la médula espinal a nivel del S2-S3 y S4. Otros estímulos procedentes de la vejiga y el recto afluyen y son referidos a L4-L5 y S1. Llegados a la médula a través de las raíces posteriores continúan hasta el cerebro por los haces espinotalámicos. Desde el tálamo parten vías de conexión con la corteza cerebral, el hipotálamo y el sistema límbico, que son conexiones de gran importancia, ya que pueden explicarnos el componente emocional en la percepción del dolor en el parto, y por tanto, la necesidad complementaria de los tratamientos psicoprofilácticos. Podemos encontrar una serie de factores etiopatogénicos que podrían modificar la calidad e intensidad del dolor durante el parto (tabla 39-1).

CONCEPTO Llamamos analgesia obstétrica (del griego «an», privación y «algesia», dolor) a las técnicas utilizadas por personal sanitario, encaminadas a disminuir o abolir el dolor producido por las contracciones uterinas durante el trabajo del parto con el menor riesgo para la madre y el bienestar del feto. Un criterio más amplio incluiría también las actitudes adecuadas para minimizar el temor (información) y una profilaxis para el agotamiento físico (preparación psicofísica al parto).

MECANISMOS DEL DOLOR EN EL PARTO Aparte de los factores personales socioculturales e históricos ya referidos, es indudable la importancia de los fisiopatológicos que pasamos a analizar. En la literatura médica se acepta que un 15% de las parturientas no refieren dolor durante su parto, un 35% lo experimenta como moderado, un 30% como intenso y el 20% como irresistible (Helzack et al.). El período de dilatación y el expulsivo parecen los responsables de esta experiencia dolorosa, ya que el alumbramiento o expulsión de la placenta sería básicamente indoloro.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO Analizaremos sólo aquellos que pueden influir en nuestras actuaciones terapéuticas. 480

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Capítulo 39. Analgesia obstétrica

Tabla 39-1. Factores etiopatogénicos que podrían modificar el dolor del parto

3. Tendencia a la hemorragia. 4. Mayor dificultad para la intubación. 5. Menor necesidad de anestésicos inhalatorios.

Edad: aumentado en primíparas de edad avanzada Paridad: más intenso en primíparas por rigidez cervical Estado físico: menor dolor cuanto mejor estado físico Nivel cultural: a mayor nivel, menor dolor Frecuencia, intensidad y duración de las contracciones Fatiga, debilidad y ansiedad Psicosociales: aceptación del embarazo, relación con la pareja, estatus sociolaboral, etc. Raciales: en ciertas etnias africanas podría existir menos dolor

Alteraciones cardiovasculares 1. Aumento del gasto cardíaco en un 40%. Esto puede disminuir a partir de las 28 semanas por una mala posición de la gestante (síndrome de hipotensión supina) por compresión de la vena cava inferior, debiéndose colocar a la embarazada en decúbito lateral izquierdo. 2. Aumento de la frecuencia cardíaca en un 15%. 3. Aumento del volumen sistólico en un 30%. 4. Aumento del volumen sanguíneo en un 25%. 5. Aumento del volumen plasmático en un 45%. 6. Aumento del volumen eritrocitario en un 20%. Esto, junto con el incremento del volumen plasmático explican la «anemia dilucional» del embarazo. 7. Disminución de las resistencias periféricas y subsiguiente tendencia a la hipotensión. Los aumentos del volumen sanguíneo y el gasto cardíaco preparan a la gestante para la hemorragia fisiológica del parto. 8. Estado de hipercoagulabilidad por aumento de los factores sanguíneos VII, VIII, X, XII y fibrinógeno, que junto a la estasis sanguínea provocada por la compresión mecánica uterina favorecerían la aparición de varices y flebitis.

Alteraciones respiratorias

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Las más importantes son: 1. Ingurgitación capilar en las mucosas de la vía aérea. 2. Edema. 3. Disminución de la capacidad residual funcional (CRF) en un 15-20% por trimestre. 4. Aumento del volumen minuto en un 50%, fundamentalmente a expensas del volumen tidal y menos de la frecuencia respiratoria. 5. Disminución de la PCO2 como consecuencia del aumento de la ventilación alveolar, que puede aumentar hasta un 300%, lo que conllevaría una alcalosis respiratoria con posibles consecuencias deletéreas para el bienestar del feto. La hiperventilación se originaría en gran parte debido al dolor, por lo que la analgesia actuaría muy favorablemente. 6. Aumento de las necesidades de O2 por incremento del metabolismo y la dificultad respiratoria, que una buena analgesia puede paliar.

Alteraciones del sistema nervioso Se ha comprobado una disminución de la necesidad de anestésicos inhalatorios, aunque se desconoce la causa. También se constata la disminución en la utilización de anestésicos locales, posiblemente por congestión venosa del espacio epidural y por disminución del volumen del líquido cefalorraquídeo.

Como consecuencia de todo lo expuesto, la gestante presenta: 1. Mayor propensión a atelectasias. 2. Disminución de la reserva de O2 y aumento de la comunicación arteriovenosa. 481

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Parte X. Tratamiento del dolor

Alteraciones circulatorias uteroplacentarias

ción del PCO2 condiciona una hipoventilación compensadora, disminución del PO2 e hipoxia fetal secundaria (fig. 39-1). 4. Durante la gestación y el parto disminuye la motilidad gástrica con aumento de la secreción y riesgo de vómito y aspiración en una anestesia general (fig. 39-1).

Sabemos que la placenta constituye el filtro en el que se realiza el intercambio gaseoso maternofetal. El flujo sanguíneo uterino supone un 10% del gasto cardíaco en la gestante a término (700 ml/min). Los vasos uterinos están dilatados al máximo, por lo que no son autorregulables. Sin embargo, sí pueden contraerse como respuesta a las descargas endógenas o exógenas de catecolaminas. Durante el parto, factores como las contracciones uterinas, el dolor, la hipotensión por bloqueo simpático, el shock hipovolémico por compresión de la cava e incluso las meramente iatrogénicas como la perfusión de oxitócicos u otros fármacos, pueden sumarse e influir negativamente disminuyendo el flujo placentario.

El empleo de las técnicas analgésicas obviaría estos efectos indeseables (tabla 39-2). Por el contrario, es necesario tener presente el aumento de la frecuencia del síndrome compresivo aorto-cava o síndrome hipotensivo-supino cuando la madre se encuentra en decúbito supino. La irrigación útero-placentaria puede verse gravemente afectada y producir graves lesiones anóxicas e incluso la muerte fetal en raras ocasiones. La repercusión materna consiste en: mareo, bradicardia, hipotensión y si no se corrige, shock. Con unas sencillas precauciones, como colocar a la gestante en decúbito lateral o poner una cuña debajo de la cadera derecha lateralizando así el útero, no suele tener mayor importancia.

CONSECUENCIAS MATERNOFETALES DEL DOLOR El dolor durante el trabajo del parto produce una serie de respuestas a través de reflejos medulares y suprasegmentarias que liberan sustancias con acción negativa para el bienestar fetal y la progresión del parto, y cuyo resultado final en ocasiones es la aparición de una acidosis fetal. Los mecanismos son los siguientes:

TÉCNICAS ANALGÉSICAS DURANTE EL PARTO Existen diferentes técnicas analgésicas que se pueden agrupar de la siguiente manera: Técnicas psicológicas

1. Aumento del gasto cardíaco y del consumo de O2 en la madre, que condiciona un incremento del metabolismo aerobio y anaerobio, así como mayor producción de ácido láctico. 2. Aumento de la producción de catecolaminas y cortisol, que altera las resistencias vasculares periféricas y uteroplacentarias con isquemia y acidosis fetal. 3. La ansiedad en la madre produce una hiperventilación con disminución del PCO2 y alcalosis respiratoria, que en ocasiones puede llegar a generar una hipocalcemia con desorientación y tetania. La disminu-

Hipnosis Técnica que precisa varias sesiones individualizadas para cada mujer. Es necesario establecer una buena relación entre médico y paciente valorando la personalidad de la gestante, ya que una mala elección puede desencadenar estados de ansiedad aguda e incluso brotes psicóticos.

Parto natural Dick Read preconiza en 1933 que la tensión nerviosa, el miedo y el dolor serían la 482

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Dolor

Estrés

Hiperventilación

↑ consumo de O2

↑ catecolaminas y cortisol

↓ de la transferencia de O2 al feto

↑ de metabolitos ácidos y anaerobiosis

Vasoconstricción placentaria

Alcalosis respiratoria

Acidosis láctica

Isquemia útero-placentaria

Hipoventilación

Trastorno de la dinámica uterina Hipoxia fetal

Acidosis fetal

Sufrimiento fetal

Figura 39-1. Fisiopatología del dolor en el parto.

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Tabla 39-2. Factores mejorados por la analgesia en el parto

contracción uterina y la distensión del periné son reemplazados por otros positivos de tipo respiratorio que van a precisar una gran concentración, desplazando de este modo otras sensaciones molestas. La información anatomofisiológica correcta del proceso del parto hace disminuir la tensión y el dolor que se produce ante lo desconocido. Hay que dejar siempre abierta la posibilidad de utilizar otras técnicas analgésicas sin que ello suponga una frustración para la gestante. En todo caso, parece comprobado que, cuando menos, este tipo de preparación al parto consigue disminuir la administración de analgésicos.

Mejoría de la actividad uterina Disminución de la síntesis de catecolaminas Reducción de la hiperventilación y mejoría del transporte placentario O2/CO2 Disminución del consumo de O2 Aumento de la comodidad de la madre Mejoría de la evolución del parto Disminución de la morbimortalidad fetal

causa del dolor en el parto. Propone que en el parto normal «no debería existir el dolor», y hace de la supresión del miedo al parto su principal objetivo.

Técnica de Leboyer También conocido como «parto bajo el agua» o «parto sin violencia», consiste en minimizar los factores estresantes para el recién nacido atendiendo el parto en casi completa oscuridad y silencio y bajo el agua, tardando mucho tiempo en cortar el cordón umbilical.

Psicoprofilaxis obstétrica Lamaze, en 1951, propone la educación de la madre sobre el parto y la creación de condicionamientos positivos con respecto al mismo. Los reflejos dolorosos causados por la 483

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Fenotiacinas

Este tipo de parto ha sido muy criticado por la obstetricia moderna, ya que se asumen muchos riesgos. En las maternidades modernas, la presencia del padre, el contacto inmediato piel a piel entre la madre y el hijo y la lactancia precoz, junto con la seguridad técnica de la monitorización materno-fetal, son la respuesta adecuada ante estas inquietudes por el aspecto psicológico del recién nacido.

Bien aceptadas por los obstetras y neonatólogos, disminuyen la ansiedad en la madre, reducen la dosis de mórficos, no producen depresión en el recién nacido y disminuyen la frecuencia de náuseas y vómitos. Las más administradas son la prometacina, la propiomacina y la hidroxicina. La asociación de mórfico (mepiridina) con la prometacina proporciona gran comodidad a la parturienta durante el período de dilatación sin repercusión para el neonato.

Maternidad en familia Se basa en la recuperación del parto como «acontecimiento familiar» con la exclusión de la atención hospitalaria en los partos normales, para no interferir en la correcta interacción madre-hijo, de gran importancia para el desarrollo psicológico del recién nacido. La imposibilidad de prever las complicaciones obstétricas y la atención obstétrica actual ya comentada hacen innecesarias y peligrosas estas tendencias.

Benzodiacepinas El diazepam, muy utilizado en las décadas de 1970 y 1980, cruza muy rápidamente la barrera placentaria teniendo efectos —a veces importante según la dosis— en el niño, ya que es difícilmente metabolizado por el hígado fetal, lo que se traduce en hipotonía, hipotermia y letargia, mayor dificultad para la succión, e incluso aumenta la susceptibilidad al kernicterus, cuando se administran dosis altas. Sin embargo, a dosis pequeñas (2-5 mg) puede ser muy útil. El midazolam alivia muy satisfactoriamente la ansiedad en la mujer durante la dilatación, pero debe evitarse en fases más avanzadas porque produce amnesia anterógrada.

Técnicas farmacológicas

Sedación El grado de ansiedad de la parturienta puede minimizarse con la utilización de sustancias que, además, van a producir un ligero sueño muy beneficioso, sobre todo al comienzo del parto. Otros efectos, como la disminución de náuseas y vómitos, también se deben considerar.

Mórficos Todos los mórficos, si se utilizan muy precozmente, pueden retrasar el proceso del parto al disminuir la actividad uterina y, por tanto, enlentecerse la dilatación cervical. Una vez instaurado el parto franco, pueden ser muy beneficiosos e incluso acortar su duración al instaurarse unas contracciones bien coordinadas. A veces pueden semejar, en un registro cardiotocográfico, alteraciones de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal debidas a la hipoxia o acidosis fetal, por lo que su interpretación correcta evitará una actuación obstétrica innecesaria. La meperi-

Barbitúricos Poco usados hoy en día porque a dosis pequeñas, no sólo carecen de acción analgésica (a dosis bajas, el pentotal es hiperalgésico) sino que además pueden producir un efecto paradójico, aumentando la excitación y desorientación en la mujer. Y a dosis altas, traspasan fácilmente la barrera placentaria y producen depresión prolongada en el neonato, disminuyen los reflejos protectores de las vías respiratorias maternas. 484

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plir las más recientes y exigentes expectativas que demanda hoy la mujer y que la tecnología actual permite aportar con mínimos riesgos, y comprenden:

dina es el mórfico más usado por obstetras y matronas. Su asociación con fenotiacina, administrada 2 a 4 h antes del expulsivo es una excelente opción como reseñamos anteriormente. Sin embargo, y dado que atraviesa la placenta, si éste tiene lugar antes de ese período produce depresión respiratoria, hipotonía y depresión neurológica fetal. El fentanilo, que es un opiáceo sintético mucho más potente que la morfina, es una buena alternativa, ya que tiene una duración muy corta y aunque pasa la placenta, produce pocas alteraciones en la prueba de Apgar practicada al recién nacido tras la cesárea o el parto. La naloxona es un antídoto muy eficaz para revertir el efecto de los mórficos cuando ya no son necesarios o cuando tienen acciones deletéreas sobre la madre o el niño. Por último, los mórficos administrados por vía epidural o espinal son excelentes analgésicos por sí mismos y disminuyen las dosis de anestésicos locales necesaria reduciendo así los efectos adversos de ambas sustancias.

• • • •

Por su importancia, especialmente en el contexto de la anestesia obstétrica, se dedica un apartado específico a cada una de ellas.

ANALGESIA EPIDURAL Es la que mayores ventajas ofrece para conseguir el alivio del dolor en el parto, por diferentes razones (tabla 39-3). Técnica Consiste en la aplicación de anestésicos locales en el espacio epidural, por donde circulan las vías nerviosas que, como vimos, influyen en la transmisión del dolor durante las contracciones uterinas y la dilatación cervical. El espacio epidural es un manguito que rodea a la médula espinal a lo largo de todo su trayecto. Está formado por tejido graso laxo en el que hay multitud de vasos que van a poner en contacto el anestésico local con la circulación materna y

Anestésicos inhalatorios

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Analgesia epidural. Analgesia subaracnoidea. Bloqueo paracervical. Bloqueo pudendo.

Fueron muy utilizados hace 20-30 años, y después cayeron en desuso para recuperarse nuevamente en los últimos 2 años, sobre todo en el Reino Unido. La madre inspira una mezcla de O2 y N2O al 50-60% al comienzo de una contracción dolorosa, siendo ella misma quien se lo administra, bajo la supervisión de la matrona. Es una técnica prácticamente exenta de riesgos y con un alto grado de satisfacción (80%) por parte de las usuarias.

Tabla 39-3. Ventajas de la analgesia epidural Eficacia muy alta Duración ilimitada Intensidad ajustable Disminución de la ansiedad Posibilidad de utilizarla en cirugía obstétrica, evitando la anestesia general Mínimos efectos colaterales Precocidad en el establecimiento de la relación madre-hijo

Técnicas de anestesia locorregional Todas las técnicas anteriores proporcionan una analgesia incompleta, aunque en muchos casos suficiente, dependiendo de las características psicosociales de la parturienta y de una buena y continuada asistencia por parte de matronas expertas. Las técnicas locorregionales son un poco más avanzadas para cum485

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Tabla 39-4. Material necesario para la punción epidural

fetal. Está limitado por dentro por la duramadre y por fuera por el ligamento amarillo. En su interior hay un espacio virtual al que accedemos a ciegas. Se encuentra a unos 4-5 cm, en la línea media dorsal de la mujer normalmente constituida, y se localiza porque en el interior presenta una presión negativa identificada cuando el émbolo de la jeringa avanza más fácilmente que en el resto de los tejidos (v. más adelante). Normalmente, si la columna vertebral tiene las curvaturas habituales, se encuentra más fácilmente a nivel de L3-L4. Trazando una línea imaginaria entre ambas crestas ilíacas, en el punto de corte con la línea media se hallará la apófisis espinosa de L4. La excavación situada inmediatamente por debajo corresponde al espacio más accesible habitualmente. Actualmente se tiende a comenzar la analgesia cuando la gestante presenta dolor, utilizando el anestésico local a las mínimas dosis y concentraciones efectivas. Colocada la madre en posición correcta para evitar el síndrome compresión aorto-cava, se instaura una vía venosa suficiente para perfundir líquidos con rapidez. Debe hidratarse previamente con 5001.000 ml de suero salino o lactato de ringer, y estar preparado todo el sistema de reanimación cardiopulmonar en prevención de complicaciones. Una vez colocada la parturienta, preferentemente en decúbito lateral izquierdo o en sedestación, ligeramente doblada sobre sí misma, y siguiendo las normas de asepsia quirúrgica, se efectúan los siguientes pasos:

Material de punción Paño estéril para la mesa Paño estéril para el campo Guantes estériles Jeringa de 5 ml para infiltración local Jeringa de 2 ml para comprobación del catéter epidural Aguja de insulina para infiltración local Gasas estériles Jeringa de baja resistencia Aguja de Tuhoy para la punción epidural Catéter epidural Sistema de fijación del catéter Filtro para el catéter epidural Anestésicos locales y opiáceos Material complementario Suero fisiológico de 500 ml y sistemas de infusión Suero fisiológico de 10 ml Jeringas de diferentes tamaños Agujas de diferentes calibres Efedrina Atropina Propofol Material y medicación de reanimación

tencia que como dijimos corresponde al espacio epidural. 5. Aspiración para comprobar salida de sangre (punción de un vaso) o de líquido cefalorraquídeo (punción de la duramadre). 6. En caso de aspiración negativa, introducción del catéter por la aguja 3-4 cm, para evitar que se desvíe por un agujero de conjunción o se salga con los movimientos de la parturienta. 7. Inyección de dosis de prueba de 2-3 ml de anestésico local más adrenalina para confirmar la localización exacta del catéter. Si se ha perforado la duramadre, producirá un bloqueo sensitivo-motor de los miembros inferiores, con lo que habría que repetir la técnica en un espa-

1. Preparación de una mesa con el material estéril necesario (tabla 39-4). 2. Colocación de paño estéril y fenestrado en la espalda. 3. Infiltración con anestésico local de piel y tejido celular subcutáneo para evitar contracturas al introducir la aguja epidural que es de un calibre grueso (17 o 18G). 4. Localización del espacio epidural por medio de una jeringa de baja presión rellena de aire o mejor de suero salino, identificándose la zona de menor resis486

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cio por encima o debajo del actual. Si se ha introducido en una vena epidural, se producirá taquicardia ligera, y puede aparecer mareo y zumbido de oídos. En este caso se retirará la aguja y se repetirá la técnica en el espacio superior. Fijación del catéter con esparadrapo y apósito transparente, que facilita su vigilancia continua. Colocación de la madre en decúbito lateral o supino con cuña bajo la cadera derecha, manteniendo esta posición incluso durante el expulsivo. Aplicación de O2 por vía nasal. Inyección del anestésico local lentamente, comprobando los niveles de analgesia. No debe inyectarse coincidiendo con una contracción uterina por el efecto Valsalva que aumentaría el nivel analgésico. Dicho nivel no debe exceder de T10 durante la dilatación. El objetivo es conseguir la máxima analgesia con el mínimo bloqueo motor, ya que es muy importante que la madre colabore activamente durante el expulsivo aunque no note el inicio de la contracción ni la sensación de pujo. Una vez conseguido el nivel analgésico óptimo, iniciaremos una perfusión continua del anestésico local a dosis mínimas, pudiéndose combinar con un mórfico. Monitorización de constantes maternas cada 5 min durante los primeros 20 min, y cada 30 min el resto de tiempo que dure el parto en el caso de no disponer de la posibilidad de monitorización continua. Si en algún momento la madre refiere dolor, se administrará una dosis de anestésico local que será la mitad o la tercera parte de la inicial. Si no se ha optado por el sistema de perfusión continua deben monitorizarse horariamente los niveles analgésicos y actuar en consecuencia. Durante el período expulsivo se puede añadir una dosis de anestésico local de 4 ml a mayor concentración para blo-

quear las sensaciones de distensión perineal, la episiotomía o la extracción fetal tocúrgica. Al producirse siempre un cierto grado de relajación muscular perineal, se debe indicar a la mujer que puje sólo cuando la cabeza fetal está debidamente rotada y flexionada. 17. En caso de indicación de cesárea, se añaden dosis adicionales de anestésico a mayor concentración y volumen. Indicaciones de la analgesia epidural La analgesia epidural, aun siendo una excelente opción, no debe generalizarse de forma indiscriminada, sino teniendo siempre en cuenta los deseos de la madre al respecto. Las indicaciones más precisas son las que se indican en la tabla 39-5. Contraindicaciones de la analgesia epidural Deben considerarse como tales las que se indican en la tabla 39-5. Ha sido muy cuestionada como contraindicación la existencia de cicatrices uterinas previas posquirúrgicas, por el temor a una rotura uterina silente durante el parto. Aunque se piensa que las vías nerviosas de conducción del dolor en caso de rotura uterina son diferentes a las del dolor en el parto y que, en todo caso, se requerirán bloqueos más altos para enmascarar estos procesos, obviamente la vigilancia de estas gestantes debe ser especialmente extremada. Complicaciones La experiencia técnica acumulada, la aparición constante de nuevos y mejores fármacos, la administración de dosis cada vez menores y el detallado estudio previo de la gestante en la consulta anestésica hacen que las complicaciones sean mínimas. No obstante, las más habituales son: 487

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Tabla 39-5. Indicaciones y contraindicaciones de la analgesia epidural

6. Parestesias en miembros inferiores. 7. Hipotensión materna por posición incorrecta de la madre, bloqueo alto o hemorragia inadvertida. 8. Trastornos neurológicos graves que son excepcionales. 9. Hematoma epidural y absceso que en ocasiones graves pueden exigir exploración neurológica y radiológica (tomografía computarizada) e incluso tratamiento quirúrgico inmediato.

Indicaciones de la analgesia epidural Presencia de dolor intolerable Actividad uterina excesiva Parto múltiple Estados hipertensivos del embarazo Glaucoma o miopía de alta graduación. Cardiopatía con reserva cardíaca disminuida pero sin derivación derecha-izquierda ni estenosis aórtica Diabetes mal controlada, para reducir el riesgo de cetoacidosis por el esfuerzo y el estrés Broncopatías, para reducir el riesgo de crisis por esfuerzo o estrés Malformaciones vasculares cerebrales, para disminuir el riesgo de sobrepresión

Fármacos más comúnmente utilizados Desde que Koller, en 1884, demostrara las propiedades anestésicas de la cocaína, han sido numerosas las sustancias empleadas. El anestésico ideal sería el que produjere un mínimo bloqueo motor con máximo sensitivo, un largo período de acción con corto tiempo de latencia, una máxima cantidad de fijación a proteínas y mínima cantidad del producto ionizada; siendo estas dos últimas características las que condicionarían el paso de la barrera placentaria y por consiguiente la toxicidad fetal. Como en la actualidad no se dispone de ningún fármaco que reúna todas estas características debe individualizarse su uso según la sintomatología y el momento del parto. Su administración puede hacerse en forma de bolo o en infusión continua (infusión simple o en forma de analgesia controlada por el paciente (PCA). Las sustancias más usadas son:

Contraindicaciones Rechazo de la técnica por la madre Insuficientes medios de control maternofetal Coagulopatía o tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes Hipotensión materna o hipovolemia Sufrimiento fetal Infección sistémica o local en la zona de punción

1. Cefaleas debidas a punciones durales, que se tratan con analgésicos, rehidratación y vendajes (v. cap. 25). En ocasiones puede necesitarse la perfusión de líquidos por vía epidural e incluso la aplicación de un parche hemático autólogo en el espacio epidural. Existen diferentes métodos para el tratamiento de la cefalea pospunción que se explican en el capítulo 25. 2. Fracaso de la técnica. 3. Lateralización de la analgesia, cuando el catéter se ha introducido más de 4 cm y ha emigrado a una raíz nerviosa lateral dejando a la contralateral sin bloquear. 4. Bloqueo epidural alto produciéndose un bloqueo simpático que se manifiesta por hipotensión y bradicardia con riesgo para la oxigenación fetal. 5. Infección del espacio epidural: meningitis.

1. Bupivacaína. La dosis suele ser suficiente con el 0,125% para los bolos y el 0,0625% para la perfusión; todo ello con adición de mórficos a concentración de 1 a 2 µg/ml. Se podría conseguir así la importantísima deambulación de la parturienta que favorece el acortamiento del período de dilatación, el aumento de la actividad uterina y por ende la disminución de la cirugía tocológica. Es condición indispensable la monitorización electrónica del parto con telemetría. 488

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2. Ropivacaína. Proporciona menor bloqueo motor que la bupivacaína y es menos tóxica, pero se precisan dosis mayores para conseguir el mismo efecto sensitivo. Es posible que en el futuro se generalice su uso, pero actualmente comparte con la bupivacaína la indicación. 3. Levobupivacaína. Parece de características análogas a la bupivacaína, con menor cardiotoxicidad. Su dosificación es la misma que la de la bupivacaína. 4. Lidocaína. Su uso actual está muy limitado a las dosis de prueba descritas previamente (al 1%), para administrar bolos de acción rápida para analgesiar el periné justo antes del expulsivo (al 1%) y para la cesárea de cierta urgencia (empleada al 2%).

ANALGESIA CAUDAL Se reserva para casos en los que la técnica epidural lumbar es imposible. Consiste en la introducción de un catéter a través de una aguja insertada en el espacio epidural a nivel del hiato sacro. Su uso no es en absoluto habitual.

BLOQUEO PARACERVICAL Consiste en la inyección de anestésico local a nivel submucoso en el fondo de la vagina y lateralmente al cérvix, zona en la que se encuentran las fibras viscerales sensitivas que inervan el útero. Se puede producir bradicardia y acidosis fetal, posiblemente por isquemia uteroplacentaria, debido a la absorción del anestésico por los vasos uterinos. La concentración del anestésico en sangre fetal puede ser muy elevada y llevar en ocasiones a la depresión neonatal, por lo que su uso actual está restringido a algún caso esporádico de analgesia en partos con feto muerto en el que no se pueda utilizar otro método de analgesia.

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ANALGESIA SUBARACNOIDEA Consiste en la inyección del anestésico local en el espacio subaracnoideo que se encuentra a continuación del epidural, entre la duramadre y la médula espinal o sus raíces. Sólo se utiliza en caso de parto muy avanzado, ya que la instauración es inmediata pero su duración es limitada a unas 2 a 4 h. Y no se puede repetir debido al riesgo de complicaciones por punción dural múltiple. Precisa una mínima cantidad de anestésico que se combina con dosis también mínimas de opiáceos como el fentanilo (10-20 µg) y es casi inexistente el bloqueo motor. Existe, en cambio, un mayor riesgo de cefalea. Su indicación más frecuente, es la cesárea de urgencia, en cuyo caso se aumentan las dosis de anestésicos locales para producir una anestesia completa de la zona bloqueada.

BLOQUEO PUDENDO Se emplea para bloquear el dolor en el expulsivo, y lo realiza el obstetra con la mujer colocada en posición de litotomía, localizando la espina isquiática e inyectando el anestésico local por debajo de ésta. Debe usarse una aguja de 12-14 cm introducida a través de una guía para controlar la profundidad de la inyección.

ANALGESIA COMBINADA

OTRAS TÉCNICAS

Consiste en la iniciación de la analgesia subaracnoidea y a continuación de una analgesia epidural con catéter. Parece tener poca justificación en la obstetricia.

Básicamente, son las siguientes: • Acupuntura. Consiste en la aplicación de agujas que activarían determinados cam489

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Parte X. Tratamiento del dolor

pos electromagnéticos consiguiendo buenos resultados analgésicos. • Estimulación eléctrica transcutánea (TENS). Se trata de aplicar trenes cortos de impulsos eléctricos de 40-100 Hz en la zona dolorosa. La parturienta recibirá una confortable sensación de vibración y calor.

3. Canalización de la vía venosa y preparación de material para la analgesia en perfecto funcionamiento, incluido todo lo necesario para la reanimación cardiopulmonar. 4. Revisión y reposición de medicación y de material fungible. 5. Asistencia al anestesiólogo durante todo el proceso. 6. Control de constantes durante los períodos de dilatación y expulsivo, así como en el puerperio inmediato. 7. Tras la dosis de prueba, que debe ser realizada por el anestesiólogo, las restantes pueden ser administradas por la matrona, que deberá contar con la asistencia del anestesiólogo si es necesario. 8. Valoración de la eficacia de las dosis administradas. 9. Cambios posturales durante todo el proceso del parto para prevenir el síndrome de compresión de la cava. 10. Manejo de los sistemas de perfusión continua y PCA. 11. Todas las medidas estarán indicadas por escrito en órdenes de tratamiento para su seguimiento por parte de la matrona. 12. Conocimiento de las complicaciones que pueden surgir, así como primeras medidas de tratamiento hasta la llegada del anestesiólogo.

Son poco utilizadas en nuestro medio. Se desconocen las bases neurofisiológicas del alivio del dolor, y únicamente se pueden utilizar durante la dilatación.

FUNCIONES DE ENFERMERÍA EN ANALGESIA OBSTÉTRICA La mayor demanda de analgesia por parte de la mujer durante el parto precisa una nueva organización de los servicios de obstetricia y anestesiología. Es imprescindible una buena coordinación entre obstetras, anestesiólogos y matronas. Las enfermeras de anestesia pueden tener un papel en este terreno, pero esto supondría duplicar el personal, cosa poco rentable si tenemos en cuenta que la matrona puede hacerse cargo del control obstétrico y analgésico de la parturienta, puesto que el lugar idóneo para su realización será la sala de dilatación debidamente preparada. Hablaremos exclusivamente de la analgesia epidural, ya que es la técnica más practicada en nuestros días. Dicha técnica deberá realizarla un anestesiólogo o residente de anestesia debidamente tutelado, con la colaboración de la matrona, que deberá encargarse de:

Ya desde 1970, la Oficina Central de Comadrona de Inglaterra y Gales indicó que no había ningún inconveniente para que las matronas participaran en la administración de dosis en bolo durante el bloqueo epidural en el parto siempre que contaran con una buena preparación y la asistencia cercana del anestesiólogo.

1. Asistencia psicológica a la madre. 2. Monitorización materno-fetal. RESUMEN

• Están fuera de duda los beneficios de una buena analgesia durante el parto. • Es fundamental una buena preparación psicofísica previa al parto, independientemente de la técnica analgésica que se utilice.

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Capítulo 39. Analgesia obstétrica

• La peculiaridad obstétrica de actuación sobre dos pacientes, madre e hijo, implica el conocimiento fisiopatológico de ambos. • Es preciso conocer la evolución del parto para actuar de forma adecuada en cada momento. • Parece haber acuerdo unánime en que la analgesia epidural es la mejor forma de alivio del dolor en el parto, sin olvidar sus complicaciones. • La posición de la parturienta nunca debe ser en decúbito supino para evitar el síndrome de compresión aortocava. • Un buen conocimiento de la técnica, aplicando anestésicos locales idóneos a dosis y concentración bajas, minimiza considerablemente los fracasos. • La monitorización materno-fetal es complemento necesario e imprescindible. • Los medios y material anestésico deben ser adecuados. • Debe respetarse siempre la decisión final de la pareja correctamente informada respecto a las ventajas e inconvenientes de la analgesia epidural.

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A Absorbedores de CO2, 188 Accidentes eléctricos, 326 Ácido aminocaproico, 239 tranexámico, 239 Adrenalina, 201 Albúmina, 223 Alergias, 325 Alfentanilo, 160 Amiodarona, 206 Analgesia controlada por el paciente, 434, 474 epidural, 469 efectos secundarios, 471 complicaciones neurológicas, 472 depresión respiratoria, 471 emesis, 471 hipotensión, 471 prurito, 471 retención urinaria, 472 manejo de catéter epidural, 473 retirada del catéter, 474 vigilancia de enfermería, 472 obstétrica, 479 Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), 464 Anatomía del corazón, 13. Ver también Corazón, anatomía Anciano, 381 anestesia general, 389 regional, 389 balance de líquidos, 392 cambios fisiológicos, 381 cuidados postoperatorios, 391 dolor postoperatorio, 392 dosis de anestésico, 390 evaluación preoperatorio, 385 nutrición, 393 opciones anestésicas, 388 riesgo anestésico, 387 Anestesia balanceada, 267 complicaciones, mantenimiento, 318 cirugía cardíaca, 320 con láser, 323 oftalmológica, 322

otorrinolaringológica, 322 torácica, 321 urológica, 321 vascular mayor, 321 neurocirugía, 323 en lugares alejados del quirófano, 413 embolización angiográfica, 422 endoscopia, 422 monitorización, 416 procedimientos cardiovasculares, 419 radiológicos, 420 radioterapia, 422 resonancia magnética, 421 riesgos, 413 sedantes, 416 en neurocirugía, 404 técnica anestésica, 404 valoración preanestésica, 404 general, 267 despertar, 276 del paciente, 278 extubación, 278 preparación, 277 reversión de la relajación muscular, 277 ventilación espontánea, 277 inducción, 268 accesos venosos, 268 inducción del estado anestésico, 272 llegada al aérea quirúrgica, 268 monitorización, 269 oxigenación apneica, 273 premedicación, 270 programación del respirador, 269 verificación del estado del paciente, 273 mantenimiento, 274 cuidados especiales, 276 mantenimiento de la anestesia, 274 reposición de pérdidas, 275 inhalatoria, 177 efecto de «segundo gas», 179 farmacocinética, 178 mecanismo de acción, 178 regional intravenosa, 309 Anestésicos

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halogenados, 182 farmacodinámica, 183 vaporizadores, 184 locales, 191 amidas, 196 bloqueo diferencial, 197 contraindicaciones, 195 definición, 191 ésteres, 196 estructura química, 191 farmacocinética, 192 absorción, 192 distribución, 193 excreción, 193 metabolismo, 193 pKa, 192 vasoconstrictores, 193 mecanismo de acción, 193 otros efectos, 193 músculo liso, 194 sistema cardiovascular, 194 nerviosos central, 194 unión neuromuscular, 194 propiedades físico-químicas, 191 soluciones hiperbáricas, 197 hipobáricas, 197 isobáricas, 197 toxicidad, 194 Antagonistas de leucotrienos, 214 del calcio, 206 Anticolinérgicos, 212 bromuro de tiotropio, 212 Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), 496 Aprotinina, 239 Áreas de West, 33 Arterias, 16 bronquiales, 30 Asistolia, 336 Atelectasias, 444 Atracurio, 171 Autotransfusión intraoperatoria, 239 B Bajos flujos, 188 Barbitúricos, 150

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Índice alfabético Barbitúricos (cont.) contraindicaciones, 151 efectos, 150 adversos, 151 indicaciones, 150 Barotrauma, 444 Barrera hematoencefálica, 52 Benzodiacepinas, 151 contraindicaciones, 152 efectos, 151 adversos, 152 indicaciones, 152 Beta-2 agonistas, 212 Bloque quirúrgico, 1 área preoperatorio, 3 cuarto de desechos, 6 de ropa sucia, 6 lavados quirúrgicos, 3 materiales, 2 pasillo limpio, 5 personal, 2 sala(s) de almacenaje, 5 de estar del personal, 6 de limpieza de material, 6 intermedias, 5 vestuarios, 3 zona estéril, 3 limpia, 3 sucia, 3 Bloqueadores beta, 206 Bloqueo(s) «3 en 1», 308 centrales, 281, 286 complicaciones, 287 conceptos fisiológicos, 281 contraindicaciones, 287 indicaciones, 286 de los nervios digitales, 305 del ganglio estrellado, 310 del nervio ciático, 307 crural, 308 cubital, 305 facial, 298 femoral, 308 laríngeo superior, 299 mediano, 304 musculocutáneo, 305 obturador, 308 radial, 305 safeno externo, 309 tibial anterior, 309 posterior, 308 trigémino, 297 del pie, 308 del plexo braquial, 301 anatomía, 301

por vía axilar, 303 por vía infraclavicular, 303 por vía interescalénica, 303 supraclavicular, 303 cervical, 298 lumbar, 308 sacro, 307 diferencial, 292 epidural, 282 aspectos anatómicos, 282 equipos, 285 aguja de Touhy, 285 catéteres, 285 filtro, 285 jeringa de baja presión, 285 espacio epidural, 282 técnica, 282 intercostal, 299 intrapleural, 301 nervioso, 291 complicaciones, 295 contraindicaciones, 296 ecografía, 295 materiales, 293 neuromuscular, 58 despolarizante, 58 no despolarizante, 58 paravertebral, 300 retrobulbar, 297 simpáticos, 310 subaracnoidea, 286 equipos, 286 aguja Quincke, 286 Withacre, 286 subaracnoideo, 284 Bupivacaína, 196 Buprenorfina, 469, 497 C Calcio, 204 Capacidades pulmonares, 32 Capacidad inspiratoria, 33 residual funcional, 33 vital, 33 Capnografía, 108 curva capnográfica, 108 CO2 telespiratorio, 109 monitores de corriente lateral, 108 principal, 108 Carro de anestesia, 271 Catecolaminas, 201 Cateterismo cardíaco, 419 Cateterización arterial, 128 arteria femoral, 129 pedia, 129 radial, 129

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complicaciones, 130 cuidados, 129 indicaciones, 128 material, 128 técnica, 128 Cefalea pospunción, 288 Cerebelo, 48 Cerebro, 47 diencéfalo, 47 telencéfalo, 47 tronco cerebral, 47 Cesárea, 373 anestesia general, 374 técnicas regionales, 377 Circuito anestésico, 260 circular, 187 Circulación coronaria, 21 extracorpórea, 401 pulmonar, 17, 25, 30 anatomía, 17 fisiología, 25 presión capilar pulmonar, 26 enclavada, 26 regulación, 26 resistencias vasculares pulmonares, 26 vasoconstricción pulmonar hipóxica, 26 sistémica, 16-17, 21, 25 anatomía, 16 fisiología, 21 inervación, 17 retorno venoso, 25 Cirugía abdominal, 397 esofágica, 398 laparoscópica, 398 cirugías específicas, 398 técnica anestésica, 397 valoración preanestésica, 397 ambulatoria, 349 analgésica postoperatoria, 357 anestesia general, 354 local, 355 regional, 355 complicaciones, 357 evaluación anestésica, 352 objetivos, 350 postoperatorio inmediato, 355 intermedio, 356 tardío, 356 premedicación, 353 selección de los pacientes, 350 cardíaca, 400 monitorización, 400 técnica anestésica, 400 valoración preoperatorio, 400 oftalmológica, 405

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Índice alfabético Cirugía (cont.) anestesia intracameral, 406 peribulbar, 406 retrobulbar, 406 técnica anestésica, 406 valoración preoperatorio, 405 ortopédica, 410 técnica anestésica, 410 valoración preanestésica, 410 otorrinolaringológica, 406 adenoidectomía, 407 amigdalectomía, 407 con láser, 408 de la nariz, 407 del oído, 407 cirugía mayor de las vías aéreas, 408 torácica, 399 cirugías específicas, 399 resección pulmonar, 399 técnica anestésica, 399 valoración preoperatorio, 399 urológica, 402 de vías urinarias, 403 endoscópica, 403 litotricia, 404 resección transuretral de próstata, 403 técnica anestésica, 403 valoración preanestésica, 402 vascular, 408 de la aorta, 409 periférica, 409 endarterectomía carotídea, 409 técnica anestésica, 408 valoración preanestésica, 408 Cisatracurio, 172 Codeína, 497 Coeficiente de partición, 177 Coloides, 222 almidones, 223 dextranos, 223 gelatinas, 223 Concentración alveolar mínima, 177 Consulta de anestesia, 75, 80 alergias, 77 antecedentes médicos, 76 quirúrgicos, 77 consentimiento informado, 83 exploración física, 77 hábitos tóxicos, 77 medicación habitual, 76 partes de interconsulta, 79 premedicación, 80 profilaxis específicas, 81 pruebas complementarias, 78 vía respiratoria difícil, 77 Control de la ventilación, 31 Corazón, 17 anatomía, 13

arterias coronarias, 15 aurícula derecha, 13 izquierda, 13 endocardio, 14 inervación, 15 miocardio, 14 pericardio, 14 sistema de conducción, 15 fascículo de Hiss, 15 nodo auriculoventricular, 15 sinual, 15 red de Purkinje, 15 válvulas cardíacas, 14 venas coronarias, 15 ventrículo derecho, 13 izquierdo, 14 fisiología, 17 autoexcitabilidad, 17 ciclo cardíaco, 18 contractilidad, 19 diástole, 19 fracción de eyección, 20 frecuencia cardíaca, 19 gasto cardíaco, 20 índice cardíaco, 20 ley de Frank Starling, 19 poscarga, 20 precarga, 20 resistencias vasculares pulmonares, 20 sistémicas, 20 sístole, 19 volumen sistólico, 20 telediastólico, 19 telesistólico, 19 Corticoides, 212 prednisolona, 212 prednisona, 212 succinato de hidrocortisona, 212 Crioanalgesia, 476 Cristaloides, 220 Cromakalina, 213 Curva de disociación de la hemoglobina, 31 D Dantroleno, 326 Decúbito lateral, 248 cambios fisiológicos, 249, 252 complicaciones, 250, 252 posición de lumbotomía, 249 de Sims modificada, 249 en navaja, 252 genupectoral, 251 semidorsal, 249

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semiventral, 249 Desflurano, 183 Desmopresina, 239 Despertar, complicaciones, 324 Dextrosa, 222 Digoxina, 205 Dihidrocodeína, 497 Disociación electromecánica, 337 Dobutamina, 202 Dolor, 461, 494 agudo, 462, 494 características, 462 escalas de valoración, 463 infiltraciones de la herida, 476 personal de enfermería, 477 valoración, 463 consecuencias, 461 crónico, 495 definición, 461 en el parto, 480 analgesia caudal, 489 combinada, 489 epidural, 485 bupivacaína, 488 complicaciones, 487 contraindicaciones, 487 fármacos, 488 indicaciones, 487 levobupivacaína, 489 lidocaína, 489 material necesario, 486 ropivacaína, 489 técnica, 485 ventajas, 485 subaracnoidea, 489 fentanilo, 489 anestesia locorregional, 485 bloqueo paracervical, 489 pudendo, 489 consecuencias maternofetales, 482 fisiopatología, 483 funciones de enfermería, 490 técnicas analgésicas, 482 anestésicos inhalatorios, 485 benzodiacepinas, 484 fenotiacinas, 484 mórficos, 484 técnicas psicológicas, 482 postoperatorio, 434 tipos, 494 dolor nociceptivo, 495 somático, 495 visceral, 495 neuropático, 495 Donación predepósito de sangre autóloga, 238 Dopamina, 202

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Índice alfabético Droperidol, 149 efectos, 149 adversos, 150 indicaciones, 150

adversos, 149 indicaciones, 149 Extracción de muestras de sangre, 228 Extubación, complicaciones, 324

Hipotensión, 428 Hipotermia, 432 Hipoxemia, complicaciones cardiocirculatorias, 428 biespectral, 113

E F Eclampsia, 378 Edema cerebral, 52 Edrofonio, 174 Efedrina, 202 Electrocardiograma, 85 complejo QRS, 86 derivaciones bipolares, 86 monopolares, 86 precordiales, 86 espacio P-R, 86 Q-T, 86 onda P, 85 Q, 85 R, 86 S, 86 Electrodos epidurales, 501 Embarazo, 371, 480 cambios fisiológicos, 480 fisiología placentaria, 372 sistema cardiovascular, 371 digestivo, 372 respiratorio, 371 Embolia de líquido amniótico, 379 Enfermería de anestesia, 1, 6 áreas de actuación, 7 otras áreas de actuación, 9 período intraoperatorio, 8 postoperatorio, 9 preoperatorio, 7 distribución, 6 posición orgánica, 6 Enflurano, 182 Entropía, 115 de estado, 115 de respuesta, 115 Eritropoyetina, 238 Escala de coma de Glasgow, 456 de Ramsay, 456 Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud, 496 Espacio epidural, 470 Estaciones de trabajo de anestesia, 257 Estimulación eléctrica transcutánea (TENS), 476, 501 Etomidato, 148 efectos, 149

Fentanilo, 160, 469, 498 Fibra nerviosa, 291 clasificación, 291 Fibras nerviosas, 281 Fibrilación ventricular, 336 Filtración glomerular, 40 FiO2, 439 Fisiología neuromuscular, 57 Flujos mínimos, 188 Flumazenil, 152 Fracción inspirada de oxígeno (FiO2), 107 Función renal, 41 efectos de la anestesia, 42 regulación, 41 aldosterona, 41 autorregulación, 41 hormona antidiurética (ADH), 41 prostaglandinas renales, 41 regulación hormonal, 41 respiratoria, 35 cambios debidos a la anestesia, 35 a la postura, 36 G Gases arteriales, 105 Gasto cardíaco, 101 catéter de arteria pulmonar, 101 medición no invasiva, 103 Glucosalino, 220 H Halotano, 182 Hemoderivados, 228 manejo, 228 Hemodilución normovolémica, 238 Hemorragia obstétrica, 378 Hierro intravenoso, 238 Hiperoxigenación, 271 Hipertensión, 429 agitación postoperatoria, 429 complicaciones neurológicas, 429 renales, 430 Hipertermia maligna, 325 Hiposalino, 222

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I Inhibidores de la colinesterasa, 173 de la fosfodiesterasa III, 204 Insuficiencia renal aguda, 43 crónica, 44 Intubación, 314 complicaciones, 314 endotraqueal, 139 guías o fiadores, 140 laringoscopio, 140 preparación, 141 proceso, 141 tubo endotraqueal, 139 Iontoforesis, 501 Isoflurano, 182 Isoproterenol, 202 K Ketamina, 147 contraindicaciones, 148 efectos, 147 indicaciones, 148 Ketorolaco, 465 L Látex, 343 alergia, 343 actitud ante una reacción, 347 grupos de riesgo, 344 preparación del paciente, 344 del quirófano, 345 pruebas diagnósticas, 344 Levobupivacaína, 197 Levosimendán, 205 Lidocaína, 196, 206 M Maniobra de Sellick, 142, 273 comprobación, 142 Máquinas de anestesia, 257 Marcapasos externo, 88 Mascarilla facial, 135 sistemas de ventilación, 135 ambú, 135

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Índice alfabético Mascarilla (cont.) bolsa reservorio, 135 técnica de ventilación, 136 tipos, 135 laríngea, 137, 144 preparación, 138 técnica de inserción, 138 tipos, 137 Mecánica respiratoria, 110 compliance, 111 distensibilidad, 111 presiones pulmonares, 111 volúmenes pulmonares, 111 Medicina transfusional, 227 Medios de contraste, 420 Médula espinal, 48 Meninges, 48 Meperidina, 161 Mepivacaína, 196 Mesa de anestesia, 270 Metadona, 498 Metamizol, 465 Metilxantinas, 213 Metoxamina, 204 Mivacurio, 172 Monitorización bloqueo neuromuscular, 111 Double Burst Supresión (DBS), 112 neuroestimulador, 112 tétano, 112 tren de cuatro, 112 de gases anestésicos, 111 fetal, 374 deceleraciones, 374 Morfina, 159, 469, 497 N

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Naloxona, 162 Náuseas, 431 Neostigmina, 174 Neuroestimulador, 294 Nitroglicerina, 205 Nitroprusiato, 205 Noradrenalina, 201 O Oliguria, 430 Opiáceos, 155, 467, 497 débiles, 497 efectos, 156 antitusígenos, 158 cardiovasculares, 158 gastrointestinales, 158 genitourinario, 158 liberación de histamina, 158 náuseas, 157 prurito, 157

respiratorios, 157 sistema nervioso central, 157 vómitos, 157 endógenos, 156 mayores, 497 mecanismo de acción, 155 receptor(es) μ, 155 δ, 156 κ, 156 σ, 156 receptores opioides, 467 Oxicodona, 498 Óxido nitroso, 181 Oxitócicos, 372 P Pacientes pediátricos, 359 bloqueos locorregionales, 365 cardiopatías congénitas, 360 dolor postoperatorio, 367 evaluación preoperatorio, 359 fluidoterapia, 366 inducción, 362 infecciones de las vías aéreas, 360 mantenimiento, 364 monitorización, 361 premedicación, 361 protocolo de ventilación, 365 recuperación anestésica, 367 temperatura corporal, 367 Paracetamol, 465 Parada cardíaca, 333 Parto, 373 dilatación, 373 expulsivo, 373 natural, 482 Pelvistato, 242 Pentazocina, 469 Petidina, 469, 497 Pillé, 242 Piridostigmina, 174 Plasmalyte, 222 Plexo lumbar, 306 pudendo S, 306 sacro, 306 Posición con cabeza elevada, 254 cambios fisiológicos, 254 complicaciones, 254 posición de cabeza sobreelevada, 254 decúbito, 254 proclive, 254 sedestación, 254 supina, 243 cambios fisiológicos, 245 complicaciones, 246 posición

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anti-Trendelenburg, 244 de litotomía, 244 de silla plegada, 243 de Trendelenburg, 243 Preanestesia, 3 Preeclampsia, 378 Presión(es) arterial, 21, 89 invasiva, 92 catéter intraarterial, 93 incisura dicrota, 97 inconvenientes, 96 indicaciones, 97 inframortiguación, 95 onda infraamortiguada, 97 sobreamortiguada, 97 rango plano, 94 resonancia, 94 rose, 95 sobreamortiguación, 95 transductor, 93 de presión, 92 ventajas, 96 no invasiva, 90 automática, 91 esfigmomanómetro, 91 ruidos de Korotkoff, 91 regulación, 23 autorregulación, 24 control humoral, 24 nervioso, 23 regulación refleja, 24 variaciones, 89 efecto de las resistencias, 90 punto de medición, 90 presión hidrostática, 89 O, 90 en la vía aérea, 440 media, 440 meseta, 440 pico, 440 intracraneal (PIC), 49 intraocular, 405 oncótica, 222 positiva espiratoria final (PEEP), 440 venosa central, 25, 98 medición de la presión venosa central, 100 regleta, 100 transductor de presión, 100 onda de presión venosa central, 99 Profundidad anestésica, 275 hipnótica, 113 Propofol, 145 contraindicaciones, 146 efectos, 145

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Índice alfabético Propofol (cont.) indicaciones, 146 Protamina, 402 Protección cerebral, 53 Pruebas de compatibilidad sanguínea, 227 Prurito, 433 Psicoprofilaxis obstétrica, 483 Pulsiometría, 106 limitaciones, 107

Riesgo anestésico, 79 American Society of Anestesiologists (ASA), 79 clasificación de Goldman, 79 Ringer lactato, 222 Riñón, 39 anatomía, 39 cápsula de Bowman, 39 glomérulo, 39 Ritodrina, 372 Rocuronio, 172 Ropivacaína, 197

Q S Quirófanos, 4 equipamiento, 5 R Reabsorción tubular, 40 asa de Henle, 40 túbulo colector, 40 contorneado distal (TCD), 40 proximal (TCP), 40 Reanimación cardiopulmonar, 333, 337 en niños, 337 soporte vital avanzado, 335 básico, 334 Reflejo oculocardíaco, 322, 405 Relajantes neuromusculares, 165 despolarizantes, 166 monitorización, 173 no despolarizantes, 168 benzilisoquinolínicos, 168 características del bloqueo, 169 farmacocinéticas, 169 efectos adversos, 171 esteroideos, 168 miopatía del respirador, 171 polineuropatía, 171 Remifentanilo, 161 Respirador, 258 alarmas, 262 fuente de gases, 258 futuro, 263 integración de otros equipos, 263 mandos principales, 261 mantenimiento, 262 partes, 258 rotámetros, 258 sistema(s) de administración de gases, 260 de extracción de gases, 261 válvulas, 258 Respiradores, 257 Retención urinaria, 433

Salino isotónico, 220 Sedación consciente, 414 profunda, 414 Sevoflurano, 183 Shock, 327 anafiláctico, 332 cardiogénico, 327, 333 diagnóstico, 328 distributivo, 327 estados mixtos, 328 hipovolémico, 327, 330 monitorización, 329 obstructivo, 327 séptico, 331 tratamiento inmediato, 328 Síndrome de Claude Bernard Horner, 310 de Hellp, 378 de Mendelson, 314 hipotensivo supino, 371, 482 neuroléptico maligno, 150 Sistema nervioso central (SNC), 49 flujo sanguíneo cerebral, 49 autorregulación, 50 presión de perfusión cerebral, 50 regulación nerviosa, 52 química, 51 metabolismo cerebral, 49 consumo de oxígeno cerebral, 49 respiratorio, 29 anatomía, 29 alvéolos, 30 árbol traqueobronquial, 30 caja torácica, 29 espacio muerto anatómico, 30 membrana alveolocapilar, 30 músculos respiratorios, 29 Solubilidad de un gas, 177 Succinilcolina, 166 colinesterasa plasmática, 166 Sueroterapia perioperatoria, 224 reposición rápida, 226

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Sufentanilo, 162 Sulfato de magnesio, 373, 378 Swan-Ganz, catéter, 455 T Taquicardia ventricular paroxística, 336 Técnica de Leboyer, 483 Temperatura corporal, 61 anestesia general, 62, 66 regional, 62, 67 hiportemia intraoperatoria, 69 medidas pasivas, 69 recalentamiento activo, 70 terapéutica, 72 hipotermia intraoperatoria, 61, 68 consecuencias, 68 manejo, 69 intraoperatorio, 64 medicación de temperatura corporal, 62 temperatura central, 62 cutánea, 63 postoperatorio, 64 termorregulación, 63 Teofilina, 213 Terapia electroconvulsiva, 418 Test de Aldrete, 356 Tetracaína, 196 Tocolíticos, 372 Toxicidad del oxígeno, 445 Tramadol, 162, 497 Transfusión, 231 alternativa, 236 de crioprecipitados, 230 de hematíes, 229 de plaquetas, 230 de plasma, 230 reacciones adversas, 231 acidosis, 234 coagulación intravascular diseminada, 235 contaminación bacteriana, 234 depleción de fibrinógeno, 235 de plaquetas, 235 destrucción aguda plaquetaria, 233 edema pulmonar no cardiogénico, 233 hiperpotasemia, 234 hipocalcemia, 234 inmumodulación, 236 reacción(es) adversas tardías, 235 alérgicas, 233 febriles, 235 hemolítica aguda, 231 sobrecarga circulatoria, 234 transfusión de virus, 236

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Transmisión neuromuscular, 165 Tubo endotraqueal, fijación, 142

acetilcolina, 58 acetilcolinesterasa, 58

U

V

Unidad(es) de reanimación, 451 control analítico, 457 valores normales, 458 equilibrio hídrico, 457 fármacos de acción cardiovascular, 459 monitorización, 452 catéter de Swan-Ganz, 455 estado neurológico, 455 función renal, 455 respiratoria, 452 presión arterial invasiva, 454 venosa central, 454 sistema cardiovascular, 454 gastrointestinal, 456 tegumentario, 457 vía aérea, 452 nutricional, 457 objetivos, 452 valoración básica, 453 de recuperación postanestésica, 425 anestesia regional, 432 complicaciones respiratorias, 427 organización, 425 recepción del paciente, 426 test de Aldrete, 527 del dolor, 493 administración por vía espinal, 500 anestésicos locales intravenosos, 499 anticomiciales, 499 gabapentina, 499 pregabalina, 499 topiramato, 499 antidepresivos, 498 catéteres epidurales, 503 elección del tratamiento, 504 enfermería, 505 esteroides, 499 fentolamina intravenosa, 499 historia del dolor, 494 infusión intratecal, 503 morfina subcutánea, 500 organización, 493 prostaglandinas intravenosas, 499 radiofrecuencia, 504 reservorios intratecales, 504 simpatectomía química, 504 Unión neuromuscular, 57 anatomía, 57 fisiología, 57

Vaporizadores, 259 Vecuronio, 172 Vena(s), 16 antecubitales, 125 femoral, 126 subclavia, 126 yugular externa, 125 interna, 126 Ventilación mecánica, 437, 441 complicaciones, 444 control, 447 cuidados enfermeros, 447 mandos del respirador, 438 mantenimiento de los ventiladores, 448 modos, 441 control de presión, 442 controlada, 441 presión de soporte, 443 positiva bifásica en la vía aérea, 442 espiratoria final, 443 respiración espontánea con presión positiva, 443 ventilación de protección pulmonar, 443 mecánica intermitente sincronizada, 442 minuto, 443 no invasiva, 445 casco, 446 sistema CPAP Boussignac, 446 de alto flujo de O2, 447 registros de enfermería, 440 relación inspiración/espiración, 439 tipos de respirador, 437 funcionamiento básico, 438 trigger, 439 vigilancia, 447 volumen corriente, 439 Verapamilo, 206 Vía aérea, 132 apertura, 133-135 cánulas o tubos faríngeos, 134 maniobras, 134 difícil, 142 técnicas para la intubación, 143 para la intubación, guías flexibles, 144 para la intubación con el

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paciente despierto, 144 para la intubación con fibroscopio, 144 para la intubación retrógada, 144 para la intubación, mascarillas laríngeas (Fastrach®), 144 para la ventilación, 143 para la ventilación con dispositivos supraglóticos, 143 para la ventilación transtraqueal con jet, 143 evaluación, 132 apertura, 133 clasificación de Cormack Lehane, 132 de Mallampati, 133 distancia tiromentoniana, 133 intravenosa periférica, 117 complicaciones, 121 cuidados, 120 indicaciones, 117 material, 117 técnica, 119 venosa central, 121 complicaciones, 127 cuidados de enfermería, 127 indicaciones, 121 material, 122 método, 122 abordaje central, 122 periférico, 122 yugular interna, 122 retirada de catéter, 127 Vías centrales, 313 complicaciones, 313 Volumen(es) intravascular, 219 pulmonares, 32 volumen corriente, 32 de reserva espiratoria, 32 inspiratoria, 32 espiratorio forzado en 2 s (FEV1), 33 mesoespiratorio (FEV25-75), 33 residual, 32 y capacidades pulmonares, 32 índice de Tiffeneau, 33 Volutrauma, 444 Vómitos, 431 X Xenón, 189