Bacteriologia Medica Basada En Problemas

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Bacteriología médica basada en problemas 2 a edición

Dra. A na M a ría Castro Departamento de Salud Pública, Facultad de M e d icin a , U N A M .

Editor Responsable: D r. R a ú l O s s io Vela

Editorial El Manual Moderno

manual moderno8 Editorial El manual moderno, SA de C.V. Av. Sonora 206 Col, Hipódromo, C.P. 06100 México, D.F.

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Bacteriología médica basada en problemas, 2a edición D.R.© 2014 por Editorial El Manual Moderno S .A. de C.V. ISBN: 978-607-448-408-3 ISBN: 978-607-448-409-0 versión electrónica Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39

manual moderno® es marca registrada de Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. Bacteriología médica basada en problemas / [coordinadora y autora] Ana María Castro. —2a edición. — México : Editorial El Manual Moderno, 2014. xiv, 344 páginas : ilustraciones ; 23 cm. Incluye índice ISBN 978-607-448-408-3 ISBN 978-607-448-409-0 (versión electrónica) 1. Bacteriología médica - Estudio de casos. 2. Bacteriología médica - Exámenes, preguntas, etc. 3. Microbiología médica - Estudio de casos. 4. Microbiología médica - Exámenes, preguntas, etc. 5. Bacteriología diagnóstica - Estudio de casos. I. Castro, Ana María, autor. 616.0107 l-scdd21

Biblioteca Nacional de México

Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra Editora asociada: LCC Tania Uriza Gómez Diseño de portada: DP Karina Oropeza Heredia

Contenido

P re fa c io .................................................................................................................................ix

Dra. en C. Ana María Castro Introducción al ABP............................................................................................................. xi

© Editorial El manual moderno

Fotocopiar sin autorización es un delito.

Dra. en C. Ana María Castro C o la b o ra d o re s ....................................................................................................................xv

Sección I. Introducción: características generales de las bacterias 1.

C lasificación y estructura b a c te ria n a ............................................................................... 3

Dr. en C. Luis Manuel Perea Mejía

2.

Genética b a c te r ia n a ........................................................................................................ 15

Dr. en C. Luis Manuel Perea Mejía M. en C. Alma Edna Insunza Montiel

Sección ll. P ara a p re n d e r a a p re n d e r: p la n te a m ie n to de pro b le m a s de e tio lo g ía bacteria na Sección lll. Para in fo rm a rse : enferm edades bacterianas p o r a p a ra to s y sistem as Para a p re n d e r a a p r e n d e r .................................................................................33

3.

Enfermedades bacterianas del tracto respiratorio s u p e rio r................................... 37

Dra. en C. Ana María Castro

Para a p re n d e r a a p r e n d e r .................................................................................. 58 4.

Enfermedades bacterianas del a pa ra to respiratorio in f e r io r .................................. 63

Dra. en C. Ana María Castro

Para a p re n d e r a a p r e n d e r .................................................................................. 89 5.

Enfermedades bacterianas de piel y tejidos b la n d o s .............................................. 92

Dr. en C. Luis Manuel Perea Mejía

Para a p re n d e r a a p re n d e r............................................................................. 109

6.

Enfermedades bacterianas del a parato g a s tro in te s tin a l.................................... 115

Dra. en C. Ana María Castro

Para a p re n d e r a a p r e n d e r ............................................................................. 144 7.

Enfermedades bacterianas s is té m ic a s .................................................................... 148

Dra. en C. Ana María Castro

Para a p re n d e r a a p re n d e r............................................................................. 168

8.

Enfermedades bacterianas del a parato u rina rio .................................................... 169

M. en C. Alma Edna Insunza Montiel

9.

Enfermedades bacterianas de transmisión s e x u a l................................................ 185

QFB Patricia Arzate Barbosa

Para a p re n d e r a a p re n d e r............................................................................. 203 10.

Enfermedades bacterianas del sistema nervioso c e n tr a l.................................... 2 0 6

M. en C. Enrique Meléndez Herrada

Para a p re n d e r a a p re n d e r .......................................................................................... 2 2 5 11.

Enfermedades bacterianas de ojos y a n e x o s ........................................................ 2 2 7

Dra. en C. Ana María Castro

vi

■ Contenido

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Para a p re n d e r a a p re n d e r............................................................................. 182

Sección IV. Para in teg ra rse 12.

Biología celular y m olecular de la patogenicidad bacteriana y su relación con el h o s p e d e ro ........................................................... 2 4 7

Dra. en C. Carmen Leticia Cruz Revilla

13.

In m u n o lo g ía ................................................................................................................... 261

Dra. en C. Ana María Castro Dra. en C. Andrea A. Toledo Rojas

14.

Epidem iología y salud p ú b lica ................................................................................... 2 6 9

Dra. Lilia E. Macedo de la Concha Lic. Blanca E. Valdés Sánchez Lic. Blanca L. Gaspar del Ángel

15.

C l í n i c a ...........................................................................................................................2 8 9

Dra. en C. Ana María Castro

16.

M edidas hospitalarias para el control de enfermedades infecciosas . . . . 2 9 7

QFB Patricia Arzate Barbosa

17.

Diagnóstico m icrobiológico de las enfermedades in fe c c io s a s ........................ 308

Dra. en C. Ana María Castro

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Ín d ic e ..............................................................................................................................3 2 0

Contenido

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Prefacio

Esta obra aborda, de forma multidisciplinaria, generalidades sobre las enfermedades in­ fecciosas causadas por bacterias, pretende favorecer el razonamiento sobre la memoria en el aprendizaje de la medicina. El propósito de esta obra es brindar información integral sobre las enfermedades in­ fecciosas causadas por bacterias, esto es, explicar molecularmente la interacción hospe­ dero-parásito, estableciendo signos y síntomas en la evolución de la enfermedad, dar las herramientas hasta ahora desarrolladas para llegar al diagnóstico etiológico, establecer el tratamiento específico, así como aplicar los conocimientos de salud pública para el control y prevención de las enfermedades infecciosas. Para ello, el libro consta de cuatro secciones: I. Introducción, incluye dos capítulos uno contiene Clasificación y estructura bacteriana, y el otro Genética bacteriana. II. Para aprender a aprender, contiene casos clínicos de etiología bacteriana, los que se resolverán en forma multidisciplinaria utilizando el método del Aprendizaje Basado en Problemas (ABP), apoyándose en las secciones III y IV respectivamente. Para esto, cada caso clínico que en el ABP se denomina "problema”, contiene preguntas de cada una de las asignaturas relacionadas con el "problema”, que permiten integrar en forma razonada y multidisciplinaria, su manejo. III. Para informarse: enfermedades infecciosas por aparatos y sistemas, en donde en cada capítulo se revisan a las bacterias que con mayor frecuencia causan daño al hospedero. En esta parte se abordan características del microorganismo, factores de virulencia, se explica molecularmente la relación hospedero-parásito, síndromes, diag­ nóstico, tratamiento, prevención y control de las enfermedades infecciosas causadas por bacterias. IV. Para integrarse, en esta sección del libro se desarrolla de forma independiente y a mayor profundidad que la parte III, cada una de las áreas que apoyan la integración

de los problemas de salud causados por bacterias. Esto es, se incluyen capítulos sobre salud pública, clínica, inmunología y biología molecular y celular de bacterias, medidas hospitalarias para el control de enfermedades infecciosas y un capítulo sobre diagnóstico microbiológico. La presente obra está diseñada para que el razonamiento del "problema de salud cau­ sado por bacterias” se lleve a cabo a través del ABP; para este fin, se incluye un capítulo dedicado al ABP así como una explicación sobre el manejo de los "problemas” Una de las aportaciones de esta obra, es el aplicar el ABP a grupos mayores de 10 alumnos (30 aproximadamente). Los editores y autores pretendemos que el presente, sea un libro de texto útil para los estudiantes que cursen la asignatura de bacteriología, como son estudiantes de las li­ cenciaturas en Medicina Humana, Medicina Veterinaria, Biología, Odontología, Química, entre otras. La idea central de esta obra es proporcionar al profesor y a los alumnos una herramien­ ta para trabajar juntos en el razonamiento de los principales problemas de salud causados por bacterias, favoreciendo el razonamiento sobre la memoria así como la integración de los conocimientos.

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Dra. Ana María Castro

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■ Prefacio

Introducción al ABP

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La historia tradicional de la enseñanza de las asignaturas en los primeros dos años de la carrera de Médico Cirujano, se basa principalmente en clases expositivas y en el profesor como concepto único de lo que el estudiante debe aprender; en otras palabras el aprendi­ zaje está centrado en el profesor. Desde mediados del siglo pasado se comenzaron a desarrollar metodologías que estu­ vieran más acordes con el desarrollo integral del estudiante, y en el modelo de educación constructivista, que se basa en tres postulados: • El entendimiento con respecto a una situación de la realidad surge de la interacción con el medio ambiente. • El conflicto cognitivo estimula el aprendizaje. • El conocimiento se desarrolla mediante el reconocimiento y aceptación de los proce­ sos sociales, y de las diferentes interpretaciones individuales del mismo fenómeno. Dentro de éstos métodos de enseñanza se encuentra el aprendizaje basado en problemas (ABP) que tiene su origen en la Escuela de Medicina de la Universidad de Case, Western Reserve de EUA y en la Universidad de McMaster, en Canadá, en la década de 1960. El objetivo de este tipo de enseñanza, era modificar el currículo, orientándolo hacia un esquema en donde el desarrollo del alumno fuera integral, participativo, relacionado con problemas de la vida real y en donde confluyeran diferentes áreas del conocimiento. Con el ABP, se modifica la dinámica de cada uno de los participantes en el proceso de enseñanza-aprendizaje: el alumno se transforma en un personaje participativo, activo, emprendedor, razonador, con capacidades de interaccionar con sus compañeros y de re­ solver problemas. El papel del profesor, es sólo como facilitador de la dinámica de grupo.

En el caso de la enseñanza de la medicina, el ABP implica acercar al estudiante desde el inicio de sus estudios, a situaciones con las que se enfrentaría como médico en la vida real, con casos relacionados con la salud de individuos, familias, o de poblaciones. Por otro lado, el estudiante formará parte de un grupo pequeño (cinco a diez alumnos) asesorados por un tutor/facilitador, y que cuentan con el tiempo suficiente para que ante la presencia de un problema (se designa problema al caso clínico), apliquen en forma or­ denada, etapas de observación, acopio de información relevante, análisis crítico cuantita­ tivo y cualitativo sobre el problema, planteen hipótesis, estudio independiente, y a través de lecturas orientadas, se discutirán las hipótesis elaboradas.

Bondades del ABP • El alumno va integrando la metodología del ABP como una parte de su práctica diaria, de tal manera que en forma natural aplica esta metodología a las diferentes materias que cursa en ese momento. • Aprende a integrar diferentes áreas de estudio al valorar a un paciente. • Aprende a analizar la literatura que revisa. • Aprende a realizar trabajos de investigación. • Aplica conocimientos y experiencias previas. • Obliga al razonamiento. • Estimula la colaboración y el intercambio de información. • Estimula el autoaprendizaje y la creatividad.

• • • • •

Fomenta la actitud positiva del alumno hacia el aprendizaje. Es un método activo de aprendizaje. Está orientado a resolver problemas reales. El aprendizaje se centra en el alumno. El tutor es sólo un facilitador del aprendizaje.

Principales objetivos del ABP Que el alumno: • Tenga la disposición de aprender el manejo de esta metodología. • Adquiera la responsabilidad del autoaprendizaje. • Adquiera la capacidad de integrar diferentes áreas en la solución de un problema. • Desarrolle una capacidad de pensamiento crítico. • Desarrolle la capacidad para trabajar en grupo. • Desarrolle la capacidad para detectar problemas.

Evaluación del ABP Una de las formas de evaluar el ABP es a través del salto triple: El salto triple (McMaster University, 1995) es una discusión oral, formativa y aditiva, en la que hay realimentación directa del tutor al alumno, y está constituida por tres fases:

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Introducción al ABP

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Características de ABP

• Fase I formulación de hipótesis • Fase II estudio independiente • Fase III evaluación del alumno por el tutor/facilitador, con base en su desarrollo duran­ te la sesión.

Guía para el manejo de problemas por ABP En este libro el profesor encontrará todas las herramientas para aplicar el ABP en el aula, ya que en él se incluyen problemas de cada uno de los temas, preguntas para integrar dife­ rentes asignaturas al problema y cuyas respuestas las encontrará en el capítulo correspon­ diente al tema, así como capítulos de apoyo (para integrar) que amplían el conocimiento sobre, lo cual permite integrar la Bacteriología con otras áreas del conocimiento. Con el ABP, se pretende que el estudiante aprenda un método para resolver proble­ mas, el cual consiste en: • Identificar pistas: las pistas en este caso se refieren a los datos de la historia clínica, necesarios para realizar el diagnóstico y diagnósticos diferenciales. • Elaborar hipótesis: las hipótesis se refieren al diagnóstico y diagnósticos diferenciales. • Estudiar en forma independiente (la información la encontrarán en el capitulo corres­ pondiente al padecimiento de que se trate y en los capítulos para integrar), para corro­ borar y/o descartar las hipótesis elaboradas. Cabe mencionar que los "problemas” incluidos en cada capítulo no contemplan a cada una de las bacterias revisadas, por lo que se recomienda que las bacterias para las cuales no hay un "problema elaborado”, se siga la misma metodología iniciando con áreas a integrar.

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Lecturas recomendadas Barrows, HS. A specific problem based, self-directed lerarning method designed to teach medical problem-solving skills and enhance knowledge retention and recall, In: The Netherlands Smith H.G, de Volder M .L. Eds. Tutorial in problem-based learning. Assen. The Neterlands: Van Gorcum, 1984. Dollmans, D. Improving the effectiveness of tutor in problem-based learning. University of Limburg, Mastrich. The Netherlands. Medical Teacher 1994; 16(4): 36 9 -3 7 7 . McM aster University. The triple jump, evaluation methods: A Resourse Handbook. Edition 2 a, Canada the program for education development, McMaster University, 1995. Venturelli J. Educación Médica: Nuevos enfoques metas y métodos. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, 1997. Venturelli J. Nuevas experiencias educacionales en ciencias de la salud (la educación centrada en el estudiante: una experiencia y su potencial). Facultad de Ciencias de la Salud .Universidad de McMaster. Ontario Canadá. 1995.

Introducción al ABP ■

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Colaboradores

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QFB. Patricia Arzate Barbosa Instituto Nacional de Pediatría Capítulos 9 y 16 Dra. en C. Ana M aría Castro Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM. Prefacio, Introducción y capítulos 3, 4, 6, 7, 11, 13, 15 y 17 Dra. en C. Carmen Leticia Cruz Revilla Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, UNAM. Capítulo 12 Lic. Blanca Lilia G aspar del Ángel Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM. Capítulo 14 M. en C. Alma Edna Insunza Montiel Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM. Capítulos 2 y 8 Dra. Lilia E. Macedo de la Concha Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM. Capítulo 14

M. en C. Enrique Meléndez Herrada Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM. Capítulo 10 Dr. en C. Luis Manuel Perea Mejía Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM. Capítulos 1, 2 y 5 Dra. en C. Andrea A. Toledo Rojas Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM. Capítulo 13

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Lic. Blanca E. Valdés Sánchez Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM. Capítulo 14

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■ Colaboradores

S e c c ió n I. In t r o d u c c i ó n :

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CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS BACTERIAS

S e c c ió n I

I n t r o d u c c ió n

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Capítulo 1

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Clasificación y estructura bacteriana

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Formas de las bacterias Al microscopio óptico se pueden distinguir tres formas principales de bacterias; unas esféricas de 0.5 a 1 |j.m, denominadas "cocos” (del griego y latín "baya”); otras cilíndricas de 0.5 a 20 |j.m, denominadas "bacilos” (en latín "bastón”) y unas espirales de 1 a 100 |j.m, denominadas "espiroquetas”. Los cocos, dependiendo de los planos de división que tengan y la separación que se logre entre cada célula, pueden aparecer al microscopio formando cadenas (estreptococos), racimos (estafilococos), pares (diplococos), tétradas, sarcinas (formas cúbicas). Los bacilos en general no forman agrupaciones, pero su tamaño puede variar describiéndose como bacilos cortos o cocobacilos, delgados y alargados en forma fusiforme, en forma curva descritos como vibriones y formas helicoidales (figura 1-1).

In t r o d u c c ió n

Las bacterias pertenecen al grupo de organismos considerados como procariotas, carecen de un núcleo limitado por una membrana y de mitocondrias entre otras características. Sin embargo, tienen una estructura superficial compleja que rodea a la membrana celular y le da rigidez, por lo que se le denomina "pared celular bacteriana”. Su membrana pro­ porciona una barrera osmótica y de transporte activo que mantiene las concentraciones de I iones apropiadas evitando su rotura con los cambios de iones (cuadro 1-1). | La composición de la pared celular es responsable de características en las bacterias 5 |am

0.5-20 |am

Material genético

Genoma diploide

Genoma único circular

Núcleo

Membrana nuclear

Sin membrana nuclear (nucleoide)

Membrana citoplasmática

Contiene esteroles

N o contiene esteroles

Pared celular

Ausente

Presente

Reproducción

Sexual y asexual

Asexual (fisión binaria)

Respiración (sitio)

M itocondrias

Membrana citoplasmática

Ribosomas

80S (60S + 40S)

70S (50S + 30S)

M itocondrias

Presentes

Ausentes

A parato de Golgi

Presente

Ausente

Retículo endoplasmático

Presente

Ausente

S ección

I

■

In t r o d u c c ió n

C uadro 1-1. C o m p a ra tivo entre una célula euca riota y una p ro ca rio ta

Formas básicas

Agrupaciones características

8 £

E Si

Figura 1-1.

Formas y agolpamientos de las bacterias (Dr. en C. Luis Manuel Perea Mejía).

In t r o d u c c ió n

Figura 1-2. Para la identificación de las bacterias se requiere el uso de un microscopio para observar la forma, agrupamiento y afinidad a los colorantes utilizados. En el recuadro se obser­ van células vaginales y Lactobacillus spp., identificados como bacilos grampositivos formando cadenas cortas.

■

1) Análisis de la morfología y tinción de Gram. Esta técnica de identificación se ha man­ tenido a lo largo del tiempo, fue descrita desde 1884 por Hans Christian Gram, per­ mite una rápida clasificación de la mayoría de las bacterias en dos grandes grupos: grampositivas y gramnegativas, de acuerdo a la afinidad que tengan a los colorantes utilizados, cuyo resultado está relacionado con la estructura de la pared celular bacte­ riana que las distingue (figura 1-2). Dentro de las bacterias de interés médico las micobacterias no se pueden observar por la tinción de Gram tradicional debido a sus componentes de naturaleza lipídica que conforman su pared celular, requieren una tinción especial denominada Zielh-Neelsen. 2) Requerimientos atmosféricos para su crecimiento. Se refiere a las condiciones atmos­ féricas (requerimiento de oxígeno) en las cuales una bacteria puede crecer. De esta manera se tienen bacterias aerobias (atmósfera normal), anaerobias (ausencia de oxí­ geno) y microaerofílicas (baja concentración de oxígeno e incremento de CO2). En los dos primeros grupos se cuenta con bacterias aerobias, anaerobias estrictas y anaerobias facultativas.

I

La clasificación inicial de las bacterias se basó en su morfología y pruebas bioquímicas. Esta forma ha sido complementada con el análisis de las secuencias de DNA o rRNA. Sistemas de clasificación fenotípica. Utilización de técnicas tradicionales en microbio­ logía que incluyen:

S ección

Taxonomía y clasificación

In t r o d u c c ió n ■

I S ección Figura 1-3. Ejemplo de crecimiento en caldo de cultivo de cuatro diferentes bacterias que mues­ tran un comportamiento bioquímico diferente, manifestado por sus diferentes coloraciones. 3) Reacción bioquímica. Tiene su fundamento en la evaluación de las capacidades metabólicas demostradas por la utilización o rompimiento de diversos sustratos como carbo­ hidratos, lípidos y proteínas, entre otros (figura 1-3). En la práctica clínica la identifi­ cación requiere contar con el cultivo puro de la bacteria a evaluar, la cual se somete a diferentes pruebas bioquímicas con datos iniciales de la morfología y afinidad a la tinción de Gram. En la actualidad algunos laboratorios clínicos cuentan con equipos comerciales automatizados de identificación (figura 1-4).

8 £

Figura 1-4.

Imagen del equipo automatizado VITEK® que realiza la identificación de género, especie y biotipos de las cepas que se someten a identificación y susceptibilidad antimicrobiana. Utiliza tarjetas como la que se muestra para la identificación de bacterias gramnegativas donde se realizan 64 determinaciones y el resultado se proporciona en 3 y 8 h.

E Si

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*

1

Figura 1-5. Sistema de serotipificación comercial para estreptococos (PASTOREX® STREP) con el que se pueden identificar cepas de grupos A, B, C, D, G y F basados en reacciones de coaglutina­ ción. En la imagen se observa una reacción positiva para el grupo A de Lancefield.

In t r o d u c c ió n

A r í »

■

1) Árbol filogenético universal. Comprende la clasificación de todos los seres vivos divi­ didos en tres grupos bacteria, archaea y eucarya; con base en la comparación de las secuencias de nucleótidos de un gen altamente conservado entre los seres vivos como el gen que codifica para la subunidad 16S del RNA ribosómico. 2) Análisis de secuencia de RNA ribosómico. Este método se ha establecido como uno de los más importantes para la clasificación de bacterias como se mencionó anteriormen­ te. El diagnóstico clínico molecular se utiliza para la identificación de patógenos, esta­ blecimiento de terapias adecuadas y para la identificación de bacterias no cultivables. 3) Subtipificación molecular. Utilizada cuando se requiere establecer diferencias entre cepas de la misma especie; por ejemplo, en brotes intrahospitalarios donde es impor­ tante identificar la clona responsable de la infección. Esta identificación se puede rea­ lizar por patrones bioquímicos o por patrones de susceptibilidad a los antimicrobianos. Sin embargo, las estrategias moleculares como la electroforesis en campos pulsados (PFGE), donde el cromosoma bacteriano se corta con una enzima de restricción, ge­ nerando un patrón de corte único para la cepa, representa una de las estrategias más re-

I

Sistemas de clasificación genotípica. Utilización de técnicas muy diversas basadas en el análisis del material genético de la bacteria, entre ellas se incluyen:

S ección

4) Reacciones serológicas. Se realizan utilizando anticuerpos específicos que reconocen estructuras superficiales en las bacterias (en especial proteínas y carbohidratos) que ayudan a identificar a nivel clínico antígenos superficiales que identifican alguna espe­ cie en particular o bien determinan serogrupos y serotipos entre una especie determi­ nada. Por ejemplo, la proteina A y la coagulasa en Staphylococcus aureus; los diferentes antígenos "O” (somáticos) en las enterobacterias; los serotipos capsulares de las bacte­ rias responsables de meningitis o los diferentes tipos M en las cepas de Streptococcus pyogenes, entre otros (figura 1-5).

Estructura de la bacteria

S ección

I

■

In t r o d u c c ió n

conocidas en la investigación de relaciones clónales entre aislamientos clínicos. En la actualidad se puede realizar, para casi todas las bacterias de interés, el análisis de las secuencia de genes conservados en un estrategia que se denomina "tipificación por se­ cuencias multilocus” (MLST, por sus siglas en inglés) (figura 1-6).

A continuación se describen los componentes de una célula bacteriana, cabe aclarar que no todas las estructuras se encuentran presentes en una misma bacteria. Membrana citoplasmática. Estructura delgada compuesta de una bicapa de fosfolípidos con proteínas intercaladas, sirve de barrera selectiva para la entrada y salida a la bac­ teria de nutrientes y sustancias de desecho. Citoplasma. Es una masa gelatinosa que contiene proteínas, aminoácidos, carbohidra­ tos, nucleótidos, sales, vitaminas y iones disueltos. Contiene ribosomas, cuerpos de inclu­ sión, el cromosoma bacteriano y plásmidos. Representa el lugar donde se desarrollan las reacciones bioquímicas involucradas en el crecimiento y metabolismo bacteriano. Ribosomas. Responsables de la síntesis de proteínas y del aspecto granular de una bacteria observada al microscopio electrónico, compuestos por dos subunidades 50S y 30S, que en su conjunto tienen un coeficiente de sedimentación 70S. Cuerpos de inclusión. Estructuras citoplasmáticas que se encuentran en algunas bac­ terias y consisten de gránulos de almacenamiento de nutrientes (carbón, nitrógeno, azufre y fósforo). Cromosoma bacteriano. Las bacterias no tienen un núcleo definido como las células eucariotas. Por lo general el cromosoma bacteriano es una sola molécula circular de DNA de doble cadena que contiene toda la información genética de la bacteria. El nucleoide carece de membrana y representa un área en el citoplasma donde el DNA se agrega y no hay ribosomas. Plásmidos. Son elementos extracromosomales compuestos de DNA de doble cadena circular, tienen replicación autónoma (o sea independiente del cromosoma bacteriano). Son más pequeños que éste y no son esenciales para el crecimiento de la bacteria. Su importancia en la patogénesis bacteriana radica en que pueden transferirse en procesos de recombinación a otras bacterias y muchos de ellos contienen genes que codifican para resistencia a antibióticos.

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Figura 1-6.

Ejemplos de la genotipificación bacteriana donde se muestra del lado izquierdo un gel de agarosa con varios patrones de bandas (RFLP) en los que se analizan las diferencias del gen flagelar (tipos H) de Escherichia coli. A la derecha, se muestra la secuencia de D N A determinada del gen capsular III de Streptococcus agalactiae.

E Si

S ección I ■

In t r o d u c c ió n

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Los plásmidos son el blanco de la manipulación genética en los procesos de clonación e ingeniería genética. Pilis o fimbrias. Son estructuras externas muy delgadas y numerosas en forma de "pelo” que se encuentran en la superficie de varias bacterias en especial gramnegativas. Los pilis representan un polímero de la proteína denominada pilina, son más cortos y rígidos que los flagelos. Los pilis o fimbrias pueden ser cortos y abundantes e intervenir en los procesos de adherencia a las células epiteliales ayudando a la colonización. Otro tipo de pilis más largos y escasos intervienen en la transferencia de material genético durante el proceso de conjugación bacteriana (pilis sexuales), además estas estructuras pueden servir de receptores para varios bacteriófagos. Flagelos. Son los organelos encargados de la locomoción de las bacterias en los diferen­ tes ambientes, en especial los acuosos. Considerada como una nanomáquina, la bacteria utiliza para su construcción cerca de 40 genes y está compuesta por tres partes: filamento, gancho y cuerpo basal. El filamento externo es una estructura cilíndrica, hueca compues­ ta por un arreglo helicoidal de la proteína flagelina. Esta proteína es inmunogénica y constituye en bacteriología el conocido antígeno “H” o flagelar utilizado para la serotipificación de enterobacterias como Escherichia coli. La longitud de los flagelos varía entre 10 a 20 |j.m y son muy delgados (20 nm diámetro) y no se pueden observar bajo el micros­ copio de luz. Su número y distribución varían de acuerdo a la bacteria, así las bacterias que tienen un solo flagelo en un polo se denominan monotricas (p. ej., Vibrio cholerae); si tienen dos o más en un polo se denominan lofotricas (p, ej., Helicobacterpylori); anfitricas si tienen uno o varios flagelos en cada polo y periticas cuando los flagelos están localizados alrededor de la bacteria (p. ej., Salmonella typhí). Los flagelos son importantes para las bacterias porque permiten su movilidad a través de los tejidos para colonizar y evadir la respuesta inmune. Cuando el flagelo rota en dirección opuesta de las manecillas del reloj la bacteria se mueve impulsada hacia adelante, mientras que si rota en dirección a las manecillas de reloj la bacteria se mueve de manera desordenada sin ninguna dirección. Cápsula. Algunas bacterias forman una capa más externa que las recubre. Dicha capa está formada por polisacáridos o polisacáridos con polipéptidos empaquetados, dando una apariencia rígida, cuando esta estructura no está empaquetada y no muestra una organización se le denomina glucocaliz o slime. Cada una de ellas participa en la patogenesis bacteriana de diferente forma. La cápsula está adherida a la pared celular, es gruesa llegando a tener un espesor de 10 |j.m. Representa un factor de virulencia para las bacterias, ya que evaden la fagocitosis y la respuesta inmune. En algunas especies de interés clínico sus diferencias antigénicas han permitido establecer clasificaciones serológicas (serotipos capsulares) basadas en esta estructura (p. ej., Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae), representando el blanco en la investigación epidemiológica y el desarrollo de vacunas contra estas bacterias. Endosporas. Representan la forma en la que algunas bacterias sobreviven a condiciones desfavorables en el medio, constituyen una fuente de contaminación y transmisión. Son producidas por los géneros Bacillus y Clostridium como respuesta a la falta de nutrientes en el medio. Las endosporas se forman en el citoplasma mediante un mecanismo denominado esporulación donde el material genético se protege en una capa gruesa de peptidoglucano recubierta con ácido dipicolínico y calcio. Cuando la endospora madura se libera al ambiente y si las condiciones del medio vuelven a ser favorables, la endospora

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da lugar a la forma vegetativa. Las endosporas resisten condiciones de sequedad, altas temperaturas, radiación y aplicación de desinfectantes químicos. Se pueden observar al microscopio utilizando tinciones especiales. Dentro de la bacteria, las endosporas pueden tener diferentes localizaciones (central, terminal o subterminal) y en el caso del género Clostridium, las endosporas son mayores al diámetro del bacilo, lo que origina una defor­ mación característica que ayuda a su identificación. En el género Bacillus la endospora es central y no deforma al bacilo. Pared celular. Representa una de las estructuras más características de la bacteria, ya que le da forma y rigidez, protegiéndola de la lisis osmótica. Se localiza después de la membrana celular, está formada por el peptidoglucano, también denominado mureína. Su estructura básica está representada por la unión alternada de N-acetilglucosamina (NAG) y ácido N- acetilmurámico (NAM) unida mediante enlaces |31-4 formando una cadena. El ácido murámico posee un péptido formado con varios aminoácidos como L-alanina, D-alanina, ácido D-glutámico y L-lisina o ácido diaminopimélico. Cada cadena de N-acetilglucosamina y ácido N- acetilmurámico se une en capas me­ diante los aminoácidos entre los NAM de cada cadena. Estas uniones de transpeptidación y transcarboxilación son fundamentales para dar estructura y rigidez a la pared, la llevan a cabo enzimas localizadas en la membrana bacteriana las cuales representan el blanco de los antibióticos 0-lactámicos como las penicilinas y cefalosporinas. La unión de los péptidos del NAM se da en el caso de las bacterias gramnegativas como E. coli entre la D-alanina y el ácido diaminopimélico, mientras que en las grampositivas como Staphylococcus aureus la unión entre la D-alanina y la L-lisina es a través de un puente de cinco glicinas (pentaglicina). La unión 0-1-4 entre la NAG y el NAM es atacada por la lisozima humana que origina la destrucción de la pared celular y en consecuencia la muerte de la bacteria por lisis osmótica, en este caso las bacterias grampositivas son susceptibles a esta degrada­ ción por la lisozima. Pared celular en las bacterias grampositivas. Las bacterias denominadas grampositivas (por la afinidad a la tinción de Gram) cuentan con una pared celular grande (~ 25 nm), in­ tercalada en la peptidoglicana, se pueden encontrar componentes únicos de bacterias grampositivas como son ácido teicoico (polímeros de glicerol o ribitol unidos a grupos fosfato) y ácido lipoteicoico (ácido teicoico unido a lípidos desde la membrana celular). Estas estructuras de carga negativa le confieren parte de la carga negativa superficial de la bacteria, además estimulan la respuesta inmune y sirven de adhesinas para algunas bacterias. Pared celular en las bacterias gramnegativas. En contraste, la pared celular de las gramnegativas es muy pequeña (~ 3 nm) esta capa delgada de peptidoglicana permite la presencia de un espacio periplásmico importante, ya que hacia el exterior, las bacterias gramnegativas cuentan con una distintiva membrana externa (ver más adelante). Pared celular en las bacterias ácido-alcohol resistente. Todas las bacterias de interés médico pueden diferenciarse mediante la tinción de Gram basadas en las diferencias de la pared celular de estos grupos de bacterias; sin embargo, existe un grupo de bacterias cuyos componentes de la pared celular son únicos y no permiten su coloración con las tinciones tradicionales. El género Mycobacterium es el más representativo por su interés clínico. En la compleja pared de Mycobacterium se encuentran: arabinogalactanos unidos a la peptidoglicana; lipoarabinomananos anclados desde la membrana celular; ácidos micólicos en una capa encima de la peptidoglicana y por último, una capa final (~10 nm) rica en lípidos (ácidos grasos largos y ramificados) y altamente hidrofóbica con glucolípidos y peptido-

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glucolípidos como el dimicolato de trealosa (factor cuerda). Esta última capa de lípidos favorece una impermeabilidad a los colorantes hidrofílicos y la mayoría de los antimicro­ bianos tradicionales. Por lo que para observar este tipo de bacterias se realiza una tinción especial denominada ácido-alcohol resistente (tinción de Ziehl-Neelsen). Algunas cepas de Mycobacterium tuberculosis tienen dimicolato de trealosa conocido como "factor cuer­ da” esta molécula favorece el agrupamiento de los bacilos formado "cordones” que se asocian a cepas patógenas y se reconoce como un factor de virulencia importante, ya que se ha demostrado el desarrollo de granulomas en modelos animales. Membrana externa de las bacterias gramnegativas. La capa exterior de las bacterias gramnegativas (~ 7.5 nm) está compuesta por una bicapa de lípidos unida a la peptidoglicana por la lipoproteína de Braun. Hacia la capa interna está formada por fosfolípidos (similar a la membrana celular) y hacia el exterior por el lípido A del lipopolisacárido (LPS). Intercaladas en la membrana externa se encuentran las proteínas hidrofóbicas de­ nominadas "proteínas de membrana externa” (OMP), si las proteínas forman canales y permiten el paso de sustancias y moléculas hidrofílicas de bajo peso molecular hacia el interior y exterior de la bacteria se denominan "porinas”. Entre la membrana externa y la celular existe una región denominada espacio periplásmico, en él, se encuentran: enzimas digestivas, proteínas de transporte de sustratos (fijadoras), quimiorreceptores y además pueden acumular enzimas involucradas en la resistencia a antibióticos como aminoglucósidos y P-lactámicos. Lipopolisacárido (LPS). El lipopolisacárido, conocido también como endotoxina bac­ teriana, es un componente único en las bacterias gramnegativas y forma parte de la mem­ brana externa. Está formado de tres partes: 1) lípido A, consta de glucolípidos, unidos a ácidos grasos y grupos fosfato, esta molécula se conserva entre la mayoría de los gramnegativos y es la estructura que tiene la actividad tóxica, ocasiona fiebre y choque cuando se libera a la circulación sanguínea o tubo digestivo durante una infección; 2) núcleo o core, contiene oligosacáridos unidos al lípido A como la heptosa y el ácido 3 deoxi-D-manoculosónico (conocido como KDO "keto-deoxyoctulosonate”) es inmunógeno y común para algunos géneros de bacterias; 3) polisacárico (cadena "O”), también conocido como antígeno somáticos "O ”, lo compone una cadena larga de carbohidratos en repetición, de 4 a 7 azúcares por unidad y entre 50 a 100 unidades. Esta variación permite encontrar diferencias en la antigenicidad en una misma especie y establecer un sistema de serotipificación basado en el antígeno "O ” (somático) utilizado para cepas de entrerobacterias y vibrios. En Escherichia coli se reconocen más de 180 diferentes serogrupos O y en Vibrio cholerae más de 150 (p. ej., E. coli 0 1 5 7 y Vibrio cholerae O1.) La ausencia de la cadena O hace a la bacteria más hidrofóbica y susceptible a antibióticos hidrofóbicos que actúan en la membrana. Su exposición en la superficie de la bacteria propicia un blanco de ataque para el sistema inmune. Lipooligosacaridos (LO S). Representa una variante del LPS y a diferencia de éste, el LOS no tiene cadenas "O ” en repetición y posee cadenas variables de oligosacáridos, estas ramificaciones son designadas cadenas alfa, beta o gamma. En Neisseria se observan variaciones antigénicas de fase que favorecen la evasión de la respuesta inmune. Representan uno de los principales factores de virulencia para Neisseria meningitidis y Neisseria gonorrhoeae.

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Crecimiento bacteriano Las bacterias se reproducen de manera asexual por fisión binaria. La célula original se divide en dos células hijas, en el proceso la bacteria se alarga al doble, el cromosoma se replica de manera semiconservativa y se genera una invaginación de la membrana y pared celular que origina una división en la mitad de la célula formando un tabique y así lograr la sepa­ ración de las células. Al intervalo que transcurre desde una fisión binaria a otra se deno­ mina "tiempo de generación”. En bacterias como Escherichia coli el tiempo de generación es de 20 min, otras como Mycobacterium tuberculosis requieren de 12 a 18 h, por lo que Escherichia coli formará colonias visibles en medios sólidos adecuados entre 18 a 24 h y Mycobacterium tuberculosis requerirá de 4 a 6 semanas. Curva de crecimiento bacteriano. Consta de cuatro fases; 1) inicial o latencia; 2) ex­ ponencial o logarítmica; 3) estacionaria y 4) declive o muerte (figura 1-7). 1) Inicial o latencia (lag). En esta etapa las bacterias no se dividen, se adaptan al medio y preparan las enzimas y moléculas necesarias para la división celular. 2) Exponencial o logarítmica (log). División por fisión binaria, cada célula hija da lugar a dos nuevas, aumentando cada generación de manera exponencial el número de bac­ terias. En esta etapa las bacterias son más susceptibles a la acción de los antimicrobianos. 3) Estacionaria. En esta etapa el crecimiento bacteriano cesa, ya sea por falta de nutrien­ tes o debido a la acumulación de los productos de desecho. 4) Declive o muerte. Las bacterias comienzan a morir por falta de nutrientes o efecto de los productos de desecho como los ácidos.

Figura 1-7. Curva de crecimiento bacteriano donde se muestra la cantidad de bacterias viables en un cultivo bacteriano a lo largo del tiempo (Dr. en C. Luis Manuel Perea Mejía).

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Para propósitos industriales y de investigación, la fase de crecimiento exponencial se puede prolongar con el uso de un fermentado en el cual se asegura un continuo recambio del medio para favorecer el desarrollo de los cultivos y los productos de interés.

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1. Menciona tres características en las que se diferencian una célula eucariota y una procariota (bacteria). 2. ¿Cuál es el tamaño aproxim ado de una bacteria y cómo se contrasta con el de una célula humana? 3. Menciona las tres morfologías básicas que presentan las bacterias. 4. Función importante de la pared bacteriana. 5. Diferencias estructurales entre una bacteria grampositiva y una gramnegativa. 6. ¿Cuáles serían las diferencias básicas entre la biotipificación y la serotipificación? 7. ¿Qué es un plásmido? 8. ¿Qué función llevan a cabo los pilis en las bacterias? 9. Función de los flagelos bacterianos. 10. Menciona la composición química de las cápsulas bacterianas y proporciona dos ejemplos de bacterias que muestran diferencias antigénicas de la misma. 11. Menciona los dos géneros de bacterias que producen endosporas. 12. Diferencia de los enlaces entrecruzados en el N-acetil murámico de las bacterias grampositivas y gramnegativas. 13. ¿Qué tipo de bacterias son sensibles a la actividad de la lisozima? 14. Menciona ¿cuál es el componente tóxico y cuál el antigénico en el LPS? 15. ¿A qué se le denomina tiempo de generación de una bacteria?

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Preguntas de estímulo

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Bibliografía Tratado de Microbiología.

Davis BD, Dulbecco R, Eisen H N n , and G inisberg HS. 3ra. Edición. Salvat editores. 1984. Engleberg N C , D erm ody T, D iR ita V. 5th edition. Wolters Kluwer 2013. M u rra y PR, Baron EJ, Pfaller M A , Tenover F C and Yolken R H. 7th. Edition. A SM Press. 1999. Prescott LA , H arley JP and K le in D A . 4ta Edición. MaGraw-Hill Interamericana. 1999. W ilson M , M acNab R and Henderson B. Cambridge University Press. 2002.

Schaechter's Mechanisms of Microbial Disease.

Manual of Clinical Microbiology.

Microbiología.

microbiology.

Bacterial disease mechanisms. An introduction to cellular

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La genética estudia las propiedades del material genético, de qué manera se expresa la información contenida en los ácidos nucleicos, cómo esta molécula se duplica y se trans­ mite a su descendencia y cómo este proceso determina características específicas en un microorganismo o cualquier tipo celular. En la actualidad se sabe que el material genético consiste de un tipo especial de moléculas llamadas ácidos nucleicos y cuya estructura es diferente de otros tipos de moléculas (proteínas, lípidos, carbohidratos) que comprenden a un órgano viviente. Un gen es una unidad de información genética que forma parte de una estructura inmensa de material genético. Un gen no funciona de manera autónoma, pero actúa sobre otros componentes celulares para su expresión y perpetuidad. Todas estas funciones obedecen a las leyes físicas y químicas. Existen dos preguntas centrales respecto a la caracterización del material genético: 1) cómo se reproduce fielmente el ma­ terial genético a modo de ser heredado generación tras generación y 2) cómo se transfiere la información del material genético a una construcción específica de muchos otros tipos de estructuras que constituyen a los organismos vivos. A principios del decenio de 1940­ 49, dos genetistas estadounidenses George W. Beadle y Edward L. Tatum, proporcionaron las primeras pistas importantes. Trabajaron con los hongos Neurospora y Penicillium, y descubrieron que los genes dirigen la formación de enzimas a través de las unidades que los constituyen. Cada unidad (un polipéptido) está producida por un gen específico. Este trabajo orientó los estudios hacia la naturaleza química de los genes y ayudó a establecer el campo de la genética molecular. El modelo básico es que los genes codifican proteínas, las cuales a su vez son responsables de la síntesis de otros tipos de estructuras (incluyendo ácidos nucleicos).

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Generalidades

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Luis Manuel Perea M ejía ■ Alma Edna Inzunza Montiel

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Genética bacteriana

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La secuencia de nucleoótidos de un gen determina la secuencia de una proteína y por lo tanto su estructura molecular, pero las características estructurales no son la única de­ terminante de las funciones de las moléculas, también es importante su localización. Por ejemplo, la membrana celular provee la forma de circunferencia, mientras que el núcleo contiene material genético, por lo tanto la perpetuación de la célula de una generación a otra depende de un orden estructural y una ubicación específica para llevara cabo una función. Todos los organismos vivos están formados por células y las moléculas que constituyen estas células, pertenecen a dos clases generales: Moléculas pequeñas. En especial, son sustratos y productos de la vía metabólica que suministran la energía necesaria para la supervivencia celular, dichas moléculas son de cuatro tipos diferentes: azúcares, ácidos grasos, aminoácidos y nucleótidos. Polimerización de moléculas. Son los componentes estructurales de las células que se sintetizan a partir de moléculas pequeñas, las cuales se incorporan dentro de un polímero y se describen como subunidades de esa estructura. Los cuatro tipos de ensamble son: polisacáridos (compuestos de azúcares); lípidos (compuestos de ácidos grasos); proteínas (compuestos de aminoácidos) y ácidos nucleicos (compuestos de nucleótidos). Desde hace tiempo se sabe que los cromosomas están compuestos casi en su totalidad por dos tipos de sustancias químicas, proteínas y ácidos nucleicos. Debido en parte a la estrecha relación establecida entre los genes y las enzimas, que son proteínas; al principio estas últimas parecían la sustancia fundamental que determinaba la herencia. Sin embar­ go, en 1944 el bacteriólogo canadiense Oswald T. Avery demostró que el ácido desoxirribonucleico (DNA) era el que desempeñaba esta función. Extrajo el DNA de una cepa bacteriana y lo introdujo en otra. La segunda no sólo adquirió las características de la primera, sino que también las transmitió a las generaciones posteriores. El genoma bacteriano es la colección total de genes que posee la bacteria, tanto a nivel cromosomal como en elementos genéticos extracromosomales. El cromosoma de una bacteria típica, por ejemplo, Escherichia cotí, es una sola molécula de DNA de doble cade­ na circular que contiene alrededor de cinco millones de pares de bases (5 000 kilobases) y una longitud de 1.3 mm (cerca de 1 000 veces el diámetro de la célula). Comparando el material genético que tiene el hombre, el cual contiene 46 cromosomas (44 son autosomas y 2 cromosomas sexuales X, Y) equivalente a 2.9 x 109 pares de bases y una longitud de 999 mm. El genoma posee muchos operones que están formados de genes. La bacteria tiene una sola copia de su cromosoma, por lo tanto es haploide, de modo que la alteración de un gen (mutación) en la bacteria, puede tener un efecto importante sobre la célula, mientras que una célula eucariota es diploide (tiene dos juegos de genes). El genotipo de un microorganismo es el conjunto específico de genes que posee y el fenotipo es el conjunto de características de un organismo vivo que puede observar el investigador.

Estructura de los ácidos nucleicos En 1953, el genetista estadounidense James D. Watson y el británico Francis H. C. Crick aunaron sus conocimientos químicos y trabajaron juntos en la estructura del DNA. Esta información proporcionó de inmediato los medios necesarios para comprender cómo se

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copia la información hereditaria. Watson y Crick descubrieron que la molécula de DNA está formada por dos cadenas alargadas (o filamentos) que se enrollan entre sí formando una doble hélice de 2.0 nm de diámetro, algo parecido a una larga escalera de caracol. Cada cadena contiene los desoxirribonucleósidos de purina y de pirimidina unidos por puentes fosfodiéster, es decir dos azúcares de desoxirribosa adyacentes que se enlazan por medio de una molécula de ácido fosfórico esterificado a un 3'-hidroxilo de un azúcar y a un 5 ’-hidroxilo de otro. Las bases púricas y pirimidínicas están unidas al C1 de los azú­ cares desoxirribosa y orientados hacia la zona interna de la doble hélice. Dichas bases se ordenan unas sobre otras en la zona central con una separación entre cada par de bases de 0.34 nm, donde adenina se aparea con timina por dos puentes de hidrógeno y guanina con citosina por tres puentes de hidrógeno. Este apareamiento de bases A-T y G-C determina que las dos cadenas de la doble hélice de DNA sean complementarias. Para el DNA (áci­ do desoxirribonucleico) el azúcar contenido es un D-2 deoxirribosa; y para el RNA (ácido ribonucleico) es una D-ribosa. En el DNA las bases de purina son adenina (A) y guanina (G), y las bases de pirimidina son timina (T) y citosina (C), mientras que para el RNA la base uracilo (U) sustituye a la timina. La estructura del cromosoma bacteriano se soporta por poliaminas (espermina y espermidina) más que por histonas. Los genes que conforman el cromosoma bacteriano tienen diversas funciones biológicas; por ejemplo, son genes estructurales (cistrones) que codifican para proteínas; genes de información para diferentes RNAs; así como sitios de enlace para otras moléculas tales como promotores y operadores, éstas son secuencias de nucleótidos que controlan la expresión de un gen, determinando la secuencia que será transcrita a RNA-mensajero (mRNA). Un operón es una unidad genética funcional formada por un complejo de genes capa­ ces de regular su propia expresión por medio de los sustratos con los que interaccionan las proteínas (comúnmente enzimas) codificadas por sus genes. Este complejo está formado por genes estructurales que codifican para la síntesis de proteínas que participan en vías metabólicas. Algunas células bacterianas contienen elementos genéticos extracromosomales tales como plásmidos y bacteriófagos (virus bacterianos), estos elementos son independientes del cromosoma y en muchos casos pueden transmitirse de una célula a otra. Los plásmidos son replicones de doble cadena circular superenrrollada y se mantienen en la célula en un número característico y estable de copias, es decir el número es constante de generación en generación de manera discreta. Son más pequeños que el cromosoma bacteriano, pueden variar en tamaño desde 5 Kpb hasta cientos. Los plásmidos codifican rasgos que no son esenciales para la supervivencia de la bacteria y se replican, independientes del cromosoma. Se ha demostrado que los plásmidos idénticos o estrechamente relacionados son incompatibles, es decir, no pueden permanecer estables en la misma bacteria hospedera. Los plásmidos contienen diferentes genes, entre ellos los necesarios para su replicación y transferencia a otras células, así como genes que codifican para la producción de toxinas, estructuras de superficie como fimbrias y otras adhesinas; genes que codifican para la resistencia a antibióticos, bacteriocinas (toxinas que matan a otras bacterias), sideróforos y enzimas catabólicas importantes para la biodegradación de residuos orgánicos. Los plásmidos que codifican la información para la resistencia a antibióticos se denominan plásmidos R.

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Los bacteriófagos son fagos que infectan a las bacterias y se replican como parásitos intracelulares obligados en la bacteria, el genoma de los fagos puede variar de tamaño de 2 a 200 Kpb por cada cadena de ácido nucleico y están formados por doble cadena de DNA o cadena sencilla de DNA o RNA. Los bacteriófagos al infectar a una célula bacte­ riana y replicarse en gran número pueden causar lisis celular (infección lítica) y en otros casos son capaces de integrarse dentro del genoma bacteriano sin matar a la célula hospedadora (estado lisogéníco). Algunos bacteriófagos lisogénicos poseen genes que codifican para toxinas, tal como el fago-P que porta el gen para la toxina diftérica.

Replicación del DNA El cromosoma bacteriano contiene información que determina la estructura y funciona­ lidad de la célula, por lo tanto dicha molécula cromosomal debe duplicarse sin errores. Durante la replicación del genoma bacteriano cada cadena de la doble hélice de DNA sirve de templado (plantilla) para la síntesis de una nueva cadena complementaria. Cada doble cadena hija de DNA posee una cadena de polinucleótidos vieja y una nueva que se ha sintetizado, este tipo de replicación de DNA se le conoce como semiconservativa. La replicación del DNA bacteriano comienza en un sitio especifico llamado origen (orí C) y continúa de forma bidireccional hasta que el proceso se termina. El proceso de repli­ cación requiere de una enzima (helicasa) la cual va a desenrollar el DNA en el sitio de origen y lo expone para que otra enzima (primasa, cuya actividad es sintetizar iniciadores) inicie el proceso de replicación, participando además otras enzimas DNA polimerasas que copian el DNA sólo en la dirección de 5’ a 3 ’. La cadena principal se copia continuamente y la cadena rezagada, la cual debe también copiarse en la dirección 5 ’- 3 ’, se sintetiza en muchas piezas del DNA (fragmentos de Okasaki) para luego unirse entre si por medio de DNA ligasas. El tiempo requerido para la replicación completa del cromosoma bac­ teriano de Escherichia coli es de 40 minutos y el tiempo que tarda esta célula en dividirse es de 20 minutos (tiempo de generación). Por lo tanto debe haber un acoplamiento entre la replicación del DNA y la división celular. Significa que el control de la replicación se da a nivel de iniciación. Si la división celular es rápida, las rondas de replicación de DNA inician con más frecuencia. y la velocidad de elongación se mantiene constante. Para conservar el grado necesario de exactitud durante la replicación del DNA, las DNA polimerasas existentes tienen función de editoras (corrigen errores) que confirman si el nucleótido fue insertado correctamente y modifican cualquier error que pudiera haber en la replicación. Cuando la bacteria se divide por fisión binaria, una vez concluida la replicación del DNA, el cromosoma replicado se distribuye en cada célula hija (figura 2-1).

Expresión genética En las células procariotas la información genética se expresa por la síntesis de RNA (RNAs) y proteínas específicas, donde se transcribe y traduce directamente la información, es decir mientras se está formando el mRNA, éste es captado por el ribosoma para ser traducido. El mRNA está constituido por una secuencia de nucleótidos complementaria a la cadena molde en la doble hélice del DNA, realizándose la lectura en la direc-

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Desdoblamiento de la doble hélice

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Asa de replicación

Fisión binaria

Figura 2-1. Replicación bidireccional y semiconservativa del DNA. Durante la replicación se forman dos orquillas que se mueven alrededor del D N A dando lugar a la formación de nuevas cadenas. ción 3' a 5', y a su vez cada mRNA funciona como plantilla para la síntesis de proteínas específicas, a este último evento se le conoce como traducción. Los ribosomas, los RNA ribosomales (rRNA) y algunas proteínas ribosomales traducen cada mRNA en una se­ cuencia polipeptídica. También participan en este proceso RNA de transferencia (tRNA), tRNA-aminoacil sintetasa, así como factores de iniciación, elongación y terminación.

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El código genético determina cómo los nucleótidos del mRNA precisan los aminoáci­ dos en un polipéptido, ya que sólo existen cuatro nucleótidos en el mRNA (U , A, C, G ) se requiere un mínimo de tres nucleótidos para traducirse en un aminoácido, dando lugar a un arreglo de 64 posibilidades (4 x 4 x 4). El código genético es universal y se emplea para todos los organismos vivos, es un código de tripletes en el que 61 de los 64 trinucleótidos posibles (codones) codifica un aminoácido específico y los otros tres codones restan­ tes (UAG, UAA, UGA) son codones de terminación de la traducción, a los cuales también se les conoce como codones sin sentido, ya que no codifican para algún aminoácido. El código genético se ha descrito como degenerado, ya que existen hasta seis codones dife­ rentes para un mismo aminoácido. A pesar de que hay 61 codones con sentido, no existen 61 tRNA diferentes (uno para cada codón). Se ha determinado que el nucleótido 5’ del anticodón puede variar, pero si los nucleótidos de la segunda y tercera posición del anticodón son complementarios a las dos primeras bases del codón del mRNA, entonces un aminoacil-tRNA con el aminoácido correcto se une al complejo mRNA-ribosoma. Este patrón se hace evidente al analizar cómo varia el aminoácido especificado por el tRNA al cambiar la tercera posición del mRNA. Esta flexibilidad en las reglas del apareamiento se conoce como balanceo y evita que las células tengan que sintetizar tantos tRNA, dismi­ nuyendo asi los efectos negativos de las mutaciones en el DNA.

Regulación genética Las bacterias han desarrollado diferentes mecanismos para adaptarse con rapidez y de forma eficiente a cambios en su ambiente y a concentraciones de nutrientes. La bacteria es capaz de activar o reprimir un grupo de enzimas cuando es necesario y depende de si está o no presente el sustrato. Gracias a la organización de los genes dentro de operones y a un mecanismo de control apropiado, se logra una producción coordinada de enzimas en respuesta a estímulos nutricionales, además la transcripción del gen se regula directa­ mente por proteínas represoras (las cuales se enlazan a operones) como una respuesta a las señales nutricionales dentro de la célula y por último la proporción de síntesis proteica (por los ribosomas) puede regular la transcripción en procariotas. Un ejemplo tradicional es el operón de la lactosa (lac), responsable de la degradación de la lactosa (azúcar), es un operón que se induce bajo regulación positiva y negativa. El operón contiene tres genes estructurales: el transporte de la lactosa al interior de la célula está mediado por la P-galactósido permeasa y se codifica por el del gen lacY; la P-galactosidasa, enzima que hidroliza a la lactosa en galactosa y glucosa, está codificada por el gen lacZ; la P-galactósido trasacetilasa, enzima que transfiere un grupo acetilo de acetil-CoA al P-galactósido, está codificada por el gen lacA (figura 2-2). Una mutación que inactive el regulador provocará que los genes estructurales se mantengan en condiciones de expresión. El producto de lacI es llamado represor lac, ya que su función es prevenir la expresión de los genes estructurales. La función del represor es unirse a un operador al comienzo de los genes lacZYA, evitando que la RNA polimerasa inicie la transcripción del promotor. La regulación de la traducción se controla por mRNA monocistrónico, policistrónico o ambos. En el mRNA policistrónico, el control de la traducción se refiere a diferencias en el número de copias de cada proteína expresada de cada gen, para el operón lac, la P galactosidasa, galactósido permeasa y acetilasa, se producen en una proporción de 10:5:2.

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Sitio Promotor Operador P O

Beta-galactosidasa Z

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Represor I

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Figura 2-2.

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El operón de lactosa no se transcribe en ausencia de un inductor allolactosa, ya que un represor compite con la RNA polimerasa p o r el sitio operador (O)

Operón de lactosa.

De este modo el inicio de la traducción debe controlarse por moléculas reguladores, las cuales actúan de forma directa e indirecta determinando el sitio de iniciación para la re­ gión de codificación en los ribosomas.

Mutaciones Para que la vida pueda existir de forma estable es importante que la secuencia de nucleótidos de los genes no se altere de forma sustancial, ya que el orden exacto de los nucleótidos del DNA contiene gran cantidad de información. En el mundo de la genética microbiana, el material de experimentación es una cepa o clona y se define como una población de células genéticamente iguales y se les denomina con el nombre de cultivo puro. Sin embargo, es un hecho que se producen cambios en las secuencias que pueden llegar a causar alguna alteración en el fenotipo. Estos cambios pueden ser perjudiciales, aunque también son importantes para generar nueva variabilidad y favorecer la evolución. Por lo tanto una mutación es cualquier cambio en la secuencia de bases del material genético, y estos cambios pueden darse de manera espontánea o ser inducidos por agentes químicos o físicos. Los organismos seleccionados como cepas de referencia se les llama tipo silvestre (wild type) y su progenie con mutaciones se les denomina mutantes. Con el uso de medios de cultivo selectivos y diferenciales se puede distinguir una cepa silvestre de una mutante por el tipo de crecimiento y otras propiedaes fenotípicas. Se han definido diferentes tipos de mutaciones: el cambio de una sola base en la cual una purina se sustituye por otra purina o una pirimidina por otra pirimidina se le conoce como transición; cuando

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El operón de lactosa es transcrito como mRNA polisistrónico (mRNA) del promotor (P) y traducido en tres proteinas: Beta-galactosidasa (Z); permeasa (Y) y acetilasa (A). El gen lacl codifica una proteína represora.

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una purina se reemplaza por una pirimidina o viceversa se le llama transversión; cuando hay un cambio a nivel del DNA, pero que no produce ningún cambio en los aminoácidos de la proteína codificada se conoce como mutación silenciosa; cuando se ha insertado un aminoácido diferente en una proteína es por una mutación errónea; y por último una mutación sin sentido es cuando un codón que codifica para un aminoácido, cambia a un codón de terminación (TAG) dando señal de paro al mRNA a nivel de los ribosomas. Otras mutaciones pueden ser más graves, cuando se involucran múltiples bases, por ejem­ plo pequeñas deleciones o inserciones que no son en múltiplos de tres, pueden producir mutaciones en el marco de lectura (frameshift), dando como resultado un péptido sin sentido, ya que la proteína se trunca tempranamente. Por último existen las mutaciones nulas que destruyen por completo la función del gen, éstas se presentan cuando hay una inserción o deleción muy grande o un rearreglo en la estructura del cromosoma. Como ya se dijo, muchas mutaciones ocurren de manera espontánea, pero también existen las inducidas por agentes físicos y químicos, entre los agentes físicos causantes de mutaciones en las bacterias están: el calor, el cual provoca una desaminación de nucleótidos; la luz ultravioleta que produce la formación de dímeros de pirimidina y la radiación ionizante responsable de abrir los anillos de las bases o romper una o las dos cadenas del DNA. Entre los agentes químicos están: los análogos de bases, los cuales son incorporados dentro del DNA durante la replicación, dando lugar a errores de apareamiento de bases; otros componentes como el bromuro de etidio y derivados de acridina son capaces de intercalarse entre las bases, causan adición o deleción de una sola base, así como aumento en el espacio de sucesivos pares de bases, de esta manera se destruye el esqueleto de azúcar-fosfato y disminuye el grado de inclinación de la doble hélice; otros como el ácido nitroso (H N 0 2) y agentes alquilantes, pueden cambiar una base normal en una estructura química diferente y esto a su vez no permite un apareamientode bases ycomo conse­ cuencia éstas son removidas, dichos cambios dan lugar a erroresfrecuentes durante la replicación del DNA. Para eliminar los efectos de una mutación en un gen originalmente alterado, se puede dar lugar a la mutación de supresión de otros genes. Una supresión extragénica involucra una mutación en el anticodón del tRNA, el cual lee un codón mutado en el sentido del codón original o dará una sustitución aceptable. Una supresión intragénica se logra por una segunda mutación compensatoria dentro del gen, reparándose el marco de lectura original de un gen que tiene una mutación. Las bacterias para conservarse en la naturaleza han evolucionado en sus mecanismos de reparación para disminuir al máximo daños en el DNA, entre los mecanismos están: 1) reparación directa del DNA en el que desde el punto de vista enzimático se elimina el daño, tal es el caso de los dímeros de pirimidina y las bases alquiladas; 2) reparación por escisión en donde el segmento de DNA dañado se elimina y sustituye por una cadena de DNA nueva que ha sido sintetizada; 3) reparación posreplicación, es la reintegración de la información perdida por recombinación genética cuando ambas cadenas de DNA están dañadas; 4) respuesta SOS es la inducción de muchos genes después de un daño en el DNA o la interrupción en la replicación de DNA y 5) error propenso a reparación es el último recurso de una célula bacteriana antes de morir y J se utiliza cuando el DNA templado no es capaz de dirigir una reparación apropiada.

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Otros elementos importantes que participan en las mutaciones son los transposones, éstos son segmentos de DNA que pueden moverse de un sitio a otro, ya sea dentro de la misma molécula de DNA o a una molécula diferente de DNA, este proceso es llamado transposición y ocurre por mecanismos independientes de la recombinación generalizada. Los transposones son elementos genéticos que pueden producir mutaciones, rearreglos del genoma, adquisición de nuevos genes y se diseminan dentro de poblaciones bacteria­ nas. La inserción de un transposón con frecuencia interrumpe la secuencia lineal de un gen y al mismo tiempo lo inactiva. Los transposones pueden causar deleciones, duplica­ ciones e inversiones de segmentos de DNA, asi como fusiones entre replicones. Los trans­ posones no son elementos genéticos que se autorrepliquen, sin embargo, son capaces de integrarse dentro de otros replicones para mantenerse estables en los genomas bacterianos y codificar las funciones necesarias para su transposición, incluyendo a la enzima transposasa. Los transposones se dividen en tres clases importantes: 1) secuencias de inserción de una longitud alrededor de 150 a 1 500 pb, son simples en estructura, codifican sólo las funciones necesarias para la transposición y posee repeticiones invertidas de 15 a 40 pares de bases en sus extremos asi como los transposones compuestos con un tamaño de 2 a 40 Kpb, con secuencias de inserción en los extremos, contienen genes que expresan para antígenos de adherencia, toxinas, factores de virulencia y resistencia a uno o más antibióticos, tal como los Tn5 y TnlO que codifican resistencia a K y T e n bajas respectivamente; 2) la segunda clase de transposones consiste en una familia altamente homologa (TnA), ésta posee repeticiones invertidas terminales alrededor de 35 a 40 pares de bases, y son capa­ ces de codificar funciones de transposasa y resolvasa (enzimas que participan en la trans­ posición de transposones de un plásmido a otro), pero carecen de secuenicas de insersión, ejemplos de esta familia de transposones TnA incluyen a los transposones de resistencia a la ampicilina Tn3 yTnlOOO (transposón gamma-delta) los cuales se encuentran en el plásmido F. La familia de los TnA ha tenido un lugar importante en la historia de la microbio­ logía médica, ya que favoreció el desarrollo de un alto nivel de resistencia a la ampicilina en Haemophilus influenzae y Neisseria gonorrhoeae durante el decenio de 1970-79, limitando de manera estricta el uso de la ampicilina para el tratamiento tanto de la gonorrea como de las infecciones causadas por Haemophilus, esta permanencia se debió a la diseminación de los determinantes de resistencia a ampicilina de los transposones TnA de las enterobacterias a plásmidos en Haemophilus y Neisseria; 3) la tercera clase de transposones son de bacteriófagos Mu y fagos temperados. El genoma completo de un fago funciona como un transposón y la replicación del DNA del fago durante el crecimiento celular se da por transposición replicativa. La integración de un profago puede darse en diferentes sitios en el cromosoma bacteriano y a menudo causa mutaciones, por tal motivo a Mu y fagos relacionados se les denomina fagos mutantes. Otra clase de transposones recién descrita en bacterias grampositivas son los Tn917 son transposones conjugativos y totalmente diferentes a los transposones antes descritos, los transposones conjugados no generan una duplicación de la secuencia blanco dentro de la cual se insertan, y en las bacterias grampositivas, la cepa hospedera que porta el transposón puede actuar como un donador conjugal. La bacteria receptora no necesita estar relacionada con la bacteria donadora. El transposón se corta del cromosoma de la célula donadora y se transmite por conjugación a la célula receptora, donde se integra al azar al cromosoma bacteriano. El Tn917 codifica para la resistencia a tetraciclinas, asi como para

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I S ección

otros antibióticos. Este tipo de transposones parecen ser la causa principal en el aumento a la resistencia a antibióticos en las bacterias grampositivas.

Mecanismos de recombinación genética en células procariotas La interacción genética entre organismos capacita su genoma para evolucionar mucho más rápido que por sólo mutaciones. La recombinación genética es el proceso que da lugar a un nuevo cromosoma recombinante con un genotipo diferente, este proceso de intercambio involucra la transferencia de información genética de una célula donadora a una receptora, dando como resultado la sustitución de alelos receptores por alelos dona­ dores o bien, la adición de elementos genéticos del donador al genoma receptor. Muchas bacterias, en especial las patógenas, pueden intercambiar información genética que puede expresarse con un cambio en el fenotipo de la célula. Este intercambio puede ser venta­ joso para la bacteria receptora, en especial si el DNA intercambiado codifica resistencia para algún antibiótico, para una variación de fase flagelar, o bien variación en antígenos de superficie para algunas bacterias. El intercambio de material genético entre células bacterianas puede ocurrir por tres mecanismos: 1) transformación, 2) transducción y 3) conjugación. Ya que el DNA donador no puede persistir en la célula receptora (a menos que sea parte de un replicón), se requiere una recombinación entre el genoma donador y el receptor para producir una progenie híbrida estable, una recombinación es más proba­ ble que ocurra cuando la bacteria donadora y receptora son de la misma especie o están muy relacionadas. La transformación es el proceso por el cual fragmentos de DNA liberados por una bacteria donadora, son captados por una bacteria receptora. La recombinación se da entre moléculas de DNA transformante y el cromosoma de la célula receptora. Para que se dé una transformación activa los fragmentos de DNA deben ser por lo menos de 500 nucleótidos. La transformación fue descubierta en Streptococcus pneumoniae, pero también puede ocurrir en otros géneros bacterianos como Haemophilus, Neisseria, Bacillus y Staphylococcus. A la capacidad de estas bacterias para captar DNA extracelular y transformarlo se le conoce como célula competente y va a depender del estado fisiológico de la bacteria. La frecuencia de transformación de las células muy competentes es alrededor de 10-3 si se utiliza un exceso de DNA, es decir una célula de cada mil capta e integra el DNA. La competencia se desarrolla en la etapa final de la fase exponencial de crecimiento y antes de que la población bacteriana entre en la fase estacionaria. También es posible que las bacterias competentes capten DNA intacto de un bacteriófago, o bien DNA plasmídico. Otras bacterias no muestran esta capacidad de competencia, pero pueden inducirse por métodos experimentales en el laboratorio cuando son tratadas con cloruro de calcio que aumenta la permeabilidad de sus membranas al DNA (figura 2-3). En la transducción, la transferencia de material genético va estar dada por el bacteriofago del donador a la célula receptora, estos funcionan como vectores. Los fagos se han clasificado en dos tipos según su funcionalidad, los fagos virulentos (líticos) producen lisis de la bacteria hospedera como efecto de la síntesis de una gran cantidad de viriones dentro de la célula infectada y los fagos temperados pueden tener un creci-

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WX3000000(\ Fragmentos de D N A libre

\)OOOOOOOOOCV \X»0000000 80%) se produce como resultado de una extensión de la lesión en piel. En cerca de 20% de los casos no se encuentran lesiones en piel. Es más común en las extremidades, en especial las piernas, pero también puede aparecer en la pared abdominal, región perianal y heridas posoperatorias. La zona afec­ tada comienza eritematosa, tumefacta, sin margen claro, brillante, caliente, doloroso y sensible al tacto. En el curso de varios días progresa con cambios de color, desde un rojo púrpura hasta placas de color azul grisáceo. La piel se rompe con ampollas y se observa una gangrena cutánea. La zona afectada es indolora, debido a la anestesia secundaria a la trombosis de pequeños vasos sanguíneos y a la destrucción de nervios superficiales. La anestesia precede a la necrosis cutánea y es la clave para el diagnóstico diferencial entre celulitis y fascitis necrotizante (figura 5-3). La gangrena de Fournier representa una forma de fascitis necrosante que afecta a la región de los genitales masculinos y puede limitarse a escroto o abarcar el periné, pene y pared abdominal. La fascitis puede ser polimicrobiana donde se involucran especies aerobias y anaerobias, siendo los anaerobios estrictos más frecuentes Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp. y Clostridium sp y los aerobios E. coli, Citrobacter sp., Pseudomonas sp. y Klebsiella sp. En la fascitis monobacteriana Streptococcus pyogenes solos o en combinación con Staphylococcus aureus.

S ección

Infecciones graves y profundas

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Figura 5-3. Paciente con fascitis necrosante en pierna derecha por Streptococcus pyogenes (Luis Manuel Perea, Facultad de M edicina, UNAM).

Tratamiento S. pyogenes sigue siendo sensible a las penicilinas, en casos de alergia a este antibiótico se utilizan macrólidos como eritromicina o azitromicina.

Prevención y control Los pacientes con cuadros faríngeos deben diagnosticarse y tratarse. Reducir el estado de portador con tratamiento. Identificación de portadores intrafamiliares. No hay vacuna contra S. pyogenes, algunas están en desarrollo dirigidas contra los principales tipos M de la bacteria.

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Staphylococcus aureus I

Características generales El género Staphylococcus comprende uno de los grupos de bacterias bien reconocidos por su capacidad para colonizar superficies poco favorables para otros microorganismos como la piel y sobrevivir por largos periodos en superficies inanimadas. Es una de las bacterias conocidas como "piógenas” o generadoras de material purulento. Puede provocar abscesos locales en casi cualquier parte del cuerpo desde la piel (furúnculos) hasta el hueso (osteomielitis). Staphylococcus aureus es la especie más importante del género, cuenta con

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diversos factores de virulencia que aparte de evadir la respuesta del hospedero provocan daño a los tejidos mediante enzimas o toxinas. Se describen microscópicamente como cocos grampositivos con un agrupamiento en racimos debido a sus múltiples planos de división celular con que cuentan. Crecen en medios básicos y enriquecidos, los medios se­ lectivos para su desarrollo e identificación están basados en tres características del género: 1 ) son microorganismos halófilos, por lo que los medios selectivos como el agar 1 1 0 y el agar sal manitol tienen altas concentraciones de NaCl (7.5%); 2) algunas especies pueden fermentar el manitol y producir ácido en el medio, esta propiedad se evalúa incorporando un indicador ácido-base al medio y 3) algunas especies, siendo S. aureus la única de interés clínico, convierten el fibrinógeno a fibrina formando un coágulo en el plasma, reconocién­ dose como estafilococo coagulasa positivo. Las tres especies principales son Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus saprophyticus, las dos últimas no fer­ mentan el manitol y son consideradas coagulasa negativas en las pruebas de identificación.

Patogénesis y bases moleculares de la virulencia

Para in fo r m a r s e

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S. epidermidis es la especie más ubicua se encuentra en la piel, aunque pocas veces es res­ ponsable de enfermedades. Los humanos representan el principal reservorio de S. aureus. Colonizan con frecuencia las narinas externas y se encuentran en 30% de los individuos sanos, se puede hallar de manera transitoria en la piel, orofaringe y heces. Estafilococos están adaptados para colonizar y crecer en la piel debido a que soportan y crecen en altas concentraciones de sales y lípidos. La capacidad de S. aureus de colonizar piel y mucosas se relaciona con la presencia de enzimas como lipasas, IgAsas y penicinilasas, así como de proteínas de superficie que favorecen su adhesión a diferentes proteínas superficiales como a fibronectina en la matriz extracelular; colágena IV y sialoproteína en tejido conec­ tivo, huesos y articulaciones; y laminina en las membranas basales epiteliales y endotelio. Se disemina de persona a persona por contacto directo, a través de las manos. Algunas personas son portadores por tiempos prolongados, mientras que otras sólo de forma intermitente. El personal médico y ocupacional en hospital suele ser más propenso a la colonización, así como pacientes diabéticos, en hemodiálisis y drogadictos intravenosos. Las cepas aisladas del personal de salud hospitalario tienden a presentar mayores grados de resistencia antimicrobiana. Los estafilococos no penetran a las capas profundas de la piel o mucosas a menos que éstas sufran una alteración. Los daños más frecuentes en la piel que propician su entrada son: quemaduras, heridas accidentales, laceraciones, picaduras de insectos, intervenciones quirúrgicas o enfermedades asociadas en la piel. Una vez que entran a los tejidos su sobre­ vivencia depende del número de bacterias, el sitio involucrado, la velocidad para montar una respuesta inflamatoria y los antecedentes inmunológicos de la persona. En inóculos bacterianos pequeños y personas inmunológicamente competentes, la infección se puede detener; sin embargo, algunas cepas de S. aureus poseen una cantidad importante de estrategias de evasión. Por fortuna en la mayoría de los casos el área inflamada permanece localizada favoreciendo la contención del microorganismo. Los factores de virulencia que tienen las cepas en su superficie incluyen: la presencia de cápsula que inhibe la fagocitosis; una proteína A cuya función destacada es unir anticuerpos IgG por la porción Fe y el ácido teicoico que se une a la fibronectina. Tiene diver-

sas enzimas que favorecen su diseminación como: hialuronidasa, DNAasas, coagulasa, fibrinolisina, lipasa y catalasa. El tipo de toxinas que puede secretar al medio S. aureus favorece la generación de cuadros asociados a estos factores de virulencia como son: síndro­ me de choque tóxico (toxina 1 del síndrome de choque tóxico); síndrome de piel escaldada (toxinas exfoliativas) y la intoxicación alimentaria (enterotoxinas). Cabe aclarar que no todas las cepas de S. aureus portan todas las enzimas ni toxinas (cuadro 5-1).

C uadro 5 -1. Principales factores de viru le n cia de Staphylococcus aureus Factores de virulencia

Función biológica

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III

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Estructurales Cápsula

Evade fagocitosis y favorece unión a superficies

Proteína A

Une IgG por la porción Fc impidiendo la opsonización y acción del complemento

Á cido teicoico

Favorece la unión a la fibronectina en la superficie de las mucosas

Enzimas Coagulasa

Forma coágulos de fibrina

Hialuronidasa

Rompe el ácido hialurónico facilitando la diseminación

Lipasa

Hidroliza lípidos favoreciendo su presencia en la piel

Fibrinolisina

Disuelve coágulos de fibrina facilitando la diseminación

Catalasa

Cataliza la conversión del peróxido de hidrógeno

DNasa

Depolimerizan el D N A celular liberado en los procesos purulentos

P-lactamasa

Rompen el anillo P-lactámico de los antibióticos

Toxinas Hemolisinas (a, P, y, 8)

Tóxicas para diversas células, eritrocitos, plaquetas y fibroblastos

Leucocidinas

Tóxicas para neutrófilos y macrófagos

Enterotoxinas

Actúan como superantígenos (proliferación de células T y liberación de citocinas), aumentan el peristaltismo intestinal y la pérdida de líquidos; aparición de náusea y vómito

Toxinas exfoliativas

Proteasas que rompen los puentes intercelulares en el epidermis

Toxina 1 del SST

Actúa como superantígeno (proliferación de células T y liberación de citocinas), produce destrucción de células endoteliales, extravasación

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Aspectos clínicos y epidemiológicos Los estafilococos son ubicuos, colonizan piel y mucosas de manera transitoria o intermi­ tente, algunas personas son portadoras y representan la fuente de infección para indivi­ duos susceptibles, en especial en el ambiente hospitalario.

Síndromes clínicos Infecciones leves y superficiales

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Estudio directo. Las infecciones de piel tienen una gran cantidad de bacterias, por lo que una observación con tinción de Gram orienta, además la bacteria crece bien en medios de cultivo comunes y en selectivos para estafilococos como agar 1 1 0 y agar sal manitol (figura 5-4). En el laboratorio los cultivos se identifican por su crecimiento, observación con tinción de Gram, pruebas de catalasa, desarrollo y fermentación del manitol en medios selectivos (agar sal manitol), prueba de coagulasa. Para Staphylococcus aureus se observaran colonias amarillas con o sin hemólisis, en agar sal manitol acidez en el medio y prueba de coagulasa positiva en plasma.

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i Diagnóstico

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Impétigo. Véase S. pyogenes. Erisipela. Véase S. pyogenes. Foliculitis. Es una piodermitis localizada en el folículo piloso y glándulas apocrinas. Pro­ ducida por Staphylococcus aureus. La corticoterapia representa un factor predisponente, las lesiones son pápulas eritematosas pequeñas de 2 a 5 mm, pruriginosas y con pústula central. Localizadas de preferencia en las nalgas, caderas y axilas (respeta palmas y plan­ tas). El tratamiento consiste en medidas locales como compresas con solución salina, antibióticos y antimicóticos tópicos. Forúnculo. Es un nodulo inflamatorio profundo que evoluciona a partir de una foliculitis aparece en áreas de fricción, sudor y folículos pilosos. Producido por Staphylococcus aureus. Inicia con un nódulo rojo, firme y doloroso al tacto. Drena de manera espontánea y la lesión remite. Para el tratamiento la aplicación de calor local suele ser suficiente, pero cuando se tiene signos de celulitis se da antibiótico contra estafilococo vía oral. Celulitis. Véase S. pyogenes. Síndome de piel escaldada. Conocida como enfermedad de Ritter o epidermólisis. Es una enfermedad exfoliativa ampollosa que se observa en lactantes menores de un mes ocasionada por Staphylococcus aureus. El inicio es brusco con enrojecimiento e inflamaI ción de la boca, se forman ampollas y vesículas en el cuerpo, las cuales preceden a la | descamación epitelial. No se hallan bacterias en las ampollas ni en las vesículas. El epitelio l se recupera de 7 a 10 días con la presencia de anticuerpos protectores, la mortalidad es :¡ muy baja.

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Sección

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Para

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Figura 5-4 . Placas de a gar sal manitol donde se observa el desarrollo de dos diferentes especies de estafilococos; en la imagen de la izquierda se observa al crecimiento de S. aureus y S. epidermidis en donde la primera genera una acidificación del medio observada por el cambio a color amarillo del medio. En la imagen de la derecha un cultivo puro de S. aureus con un completo vire del medio (Luis Manuel Perea, Facultad de M edicina, UNAM).

Tratamiento A mediados del siglo pasado las cepas de estafilococos fueron sensibles a la penicilina, hoy en día menos de 10% de las cepas son sensibles a este antibiótico. La resistencia se debe a la presencia en la bacteria de enzimas P-lactamasas que degradan el anillo P-lactámico de la penicilina. Debido a este mecanismo de resistencia, para el tratamiento de las infecciones estafilocócicas se administran cefalosporinas de primera generación o penicilinas resis­ tentes a la P-lactamasa como dicloxacilina, cloxacilina, oxacilina, meticilina, imipenem o administrar amoxicilina junto con un inhibidor de P-lactamasa. En la actualidad se deberá evaluar la susceptibilidad a la oxacilina, ya que se está incrementando la resistencia a este grupo de penicilinas resistentes a P-lactamasas. La cepa resistente a oxacilina se informa como S. aureus meticilino-resistente (MRSA). Este grupo de cepas de S. aureus ha incrementado su importancia e interés en el mundo sobre todo a nivel intrahospitalario. La resistencia en este grupo se debe a mutaciones en los genes que codifican para las proteínas que son el blanco del antibiótico, como las denominadas proteínas fijadoras de penicilina (PBP’s). Para las infecciones con cepas meticilino-resistentes se administra vancomicina.

Prevención y control La dosis infecciosa es elevada por lo que se deberá mantener una curación adecuada de las heridas y el uso de desinfectantes. El lavado de manos y cobertura de la piel expuesta en el personal sanitario previene la infección y extensión a otros pacientes. Las medidas de control comprenden la eliminación de la fuente de origen, tratamiento al personal sanitario colonizado. No hay vacunas útiles contar la bacteria.

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Clostridium perfringens Características generales Clostridium perfringens es una bacteria anaerobia estricta, se describen como bacilos grampositivos esporulados. Está ampliamente difundido en la naturaleza. Las endosporas bac­ terianas se producen cuando la bacteria se encuentra en condiciones desfavorables de nutrientes y atmósfera aerobia. La esporulación se convierte en una forma de persisten­ cia bacteriana, estas endosporas pueden sobrevivir a la desecación, a altas temperaturas permaneciendo en el suelo como contaminante. En condiciones favorables la endospora da lugar a la forma vegetativa (bacilo grampositivo), puede formar parte de la biota del intestino y se puede adquirir cuando las heridas son infectadas por este microorganismo. Se asocia con infecciones de tejidos blandos y profundos, tiene un gran arsenal de factores de virulencia que agreden el tejido del hospedero.

Patogénesis y bases moleculares de la virulencia

Síndromes clínicos 1

J Infecciones graves y profundas U¡ I Celulitis clostridial. Infección necrosante de tejidos subcutáneos desvitalizados ocasio| nada por Clostridium, en donde la formación de gas es común y a menudo extensa. La ® bacteria se introduce a los tejidos subcutáneos a través de una herida traumática sucia.

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Las esporas son una fuente para la adquisición de la bacteria por suelo y aguas contaminadas con heces de humanos y animales. Las cepas del tipo A son las que causan la mayor incidencia de infecciones en el humano, incluyendo las intoxicaciones alimentarias. Las cepas del tipo C se asocian a miositis necrosante. Las personas accidentadas o con heridas contaminadas y con compromiso en las extremidades inferiores tienen mayor riesgo.

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III

| Aspectos clínicos y epidemiológicos

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La bacteria requiere de condiciones anaerobias y bajo potencial de óxido reducción para su crecimiento, condiciones que encuentra en heridas con tejidos desvitalizados donde se desarrolla con rapidez. Al menos 12 factores de virulencia han sido reconocidos como toxinas. Produce una o más de las cuatro toxinas letales reconocidas. Esta característica se utiliza para una subclasificación de especie en cinco tipos (del A al F). Siendo las cepas del tipo A las más importantes por producir mayor cantidad de la toxina a y sus esporas permanecer más tiempo en el suelo. La toxina más relevante es la fosfolipasa C (lecitinasa) conocida como la toxina a, ya que destruye células, aumenta la permeabilidad vascular y produce actividad necrosante. Otras toxinas pueden tener actividad necrosante, actuar como hemolisinas, permeasas y enterotoxinas; y manifestar actividades enzimáticas como = hialuronidasa, DNAasas, proteasa, colagenasa y neuraminidasa. ■o

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Para III Sección

La presencia de restos extraños y tejido necrótico en la herida aporta un medio anaerobio y un potencial óxido-reductor adecuado para la proliferación de Clostridium perfringens. Más de 80% de los casos se dan en la región abdominal, pélvica o miembros inferiores. El periodo de incubación es de más de dos días, inicio gradual que pasa a una rápida diseminación. Es característica una supuración obscura y escasa, en ocasiones malolien­ te y la formación extensiva de gas tisular con crepitación en las zonas involucradas. La tumefacción tisular, dolor local y toxicidad sistémica no son sobresalientes. Los frotis de la secreción muestran abundantes bacilos grampositivos y las radiografías abundante gas. Clostridium perfringens es el agente común, pero se pude encontrar Clostridium septicum y otras especies. Para el tratamiento se explora quirúrgicamente en busca de mionecrosis, en su ausencia el tratamiento se limita al desbridamiento de tejido necrótico y drenaje de material purulento. La penicilina endovenosa en dosis amplias, clindamicina o metronidazol pueden usarse. Celulitis necrotizante no clostridial. La piel puede infectarse con bacterias producto­ ras de gas (diferentes de Clostridium) como Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp., Peptococcus sp. y enterobacterias. El cuadro suele asentarse en el área perianal, posterior a una ci­ rugía abdominal o traumatismo. Se presenta como celulitis crepitante con baja toxicidad sistémica y con frecuencia en pacientes diabéticos. El tratamiento es quirúrgico y agresivo. La terapéutica antimicrobiana deberá cubrir aerobios y anaerobios. Mionecrosis clostridial. Es la clásica gangrena gaseosa cuyos agentes etiológicos son diferentes especies de Clostridium predominando C. perfringens (80 a 95%); Clostridium novyi (10 a 40%), Clostridium septicum (5 a 20%). Se distingue de otras infecciones por presentar un cuadro agudo, toxémico y fulminante. Se manifiesta en áreas de traumatismo profundo, quemaduras o cirugías intestinales posoperatorias, donde el dolor, la progresión y la toxicidad sistémica son evidentes. El periodo de incubación es de 2 a 3 días, el dolor representa el primero y más grave de los síntomas. Al inicio la piel está tensa, puede tomar un color bronce para finalmente desarrollar bullas con contenido amarronado y necrosis. El olor fétido es peculiar. La crepitación es un dato habitual, pero no prominente. El pa­ ciente presenta hipotensión, insuficiencia renal y anemia hemolítica, con frecuencia tam­ bién fiebre. El hematócrito está disminuido, hay leucocitosis, el frotis del exudado de la herida revela bacilos grandes grampositivos. Las radiografías muestran disección gaseosa extensa y progresiva del muslo y los planos de la fascia. El desbridamiento quirúrgico es amplio y llega a la amputación de miembros; el tratamiento empírico es de amplio espectro, teniendo en cuenta otras etiologías. La penicilina G por vía endovenosa es la elección, ésta se puede asociar con clindamicina. La función de la oxigenoterapia está en discusión.

Diagnóstico Algunas de las infecciones por anaerobios son diagnosticadas por clínica y no por microbiología, debido a la dificultad que puede representar un cultivo bajo estas condiciones y al poco valor que implica. La gangrena gaseosa ocasionada por Clostridium perfringens, el tétanos por Clostridium tetani y el botulismo por Clostridium botulinum son ejemplos de estas patologías. Para las infecciones por Clostridium perfringens el tipo de herida y sus características, así como el estado clínico del paciente indican una intervención de urgencia. En las infecciones profundas por Clostridium perfringens la evidencia de gas en la radiografía ayuda al diagnóstico. Un frotis puede revelar la presencia de bacilos grampositivos sin agrupamiento, cabe señalar que debido a la presencia de una gran cantidad de toxinas no

¿ 1 | | 1:80. Por lo menos se requieren dos muestras de suero a los siete y diez días.

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linfáticos mesentéricos, luego al conducto torácico, y de ahí a la sangre, dando lugar a la primera bacteriemia. A continuación las bacterias pasan a órganos del sistema reticuloendotelial (médula, bazo, ganglios linfáticos), infectan a macrófagos, se multiplican dentro de estas células, y pasan de nuevo a la circulación dando lugar a la segunda bacteriemia, luego llegan a diferentes órganos incluyendo a la vesícula biliar y de nuevo al intestino. En portadores sanos S. typhi, se queda alojada en la vesícula biliar. Tras un periodo de incubación de 10 a 14 días después de haber ingerido la bacteria, el paciente desarrolla fiebre de 39 a 40 °C acompañada de bradicardia, cefalea intensa, estreñimiento, dolor abdominal, náusea, vómito, anorexia, mialgias, tos, malestar general y en ocasiones diarrea. En este caso las evacuaciones suelen tener moco y sangre. En algunos casos se presentan manchas rosadas (roséola tifoídica) por lo general en el abdomen y tórax. Dentro de las principales complicaciones de la fiebre tifoidea están la perforación intestinal, hepatitis, necrosis hepática focal, inflamación de vesícula biliar, periostio, pul­ mones y otros órganos. Septicemia. Todas las salmonelas pueden causar bacteriemia, aunque las infecciones por S. typhi, S. paratyphi, S. choleraesuls, S. dublin conducen con más frecuencia a una fase de septicemia. El riesgo de septicemia por salmonela está aumentado en niños, ancianos y pacientes con SIDA. La septicemia por salmonela puede evolucionar a infecciones supu­ radas locales como son osteomielitis, endocarditis y artritis, hasta en 1 0 % de los pacientes.

Adultos: 1 gr VO c/6 h durante 14 días. Trimetoprim-sulfametoxasol. Niños: 4 a l 0 mg/kg VO c/12 h durante 14 días. Adultos: 160 mg/kg VO c/12 h durante 14 días.

Prevención y control Medidas sanitarias encaminadas a prevenir la contaminación del agua y de los alimentos por roedores y otros animales que excretan salmonelas. De igual manera se recomienda clorar el agua y cocinar de forma concienzuda las carnes provenientes de aves y de cerdo, así como los huevos infectados.

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Para

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Vacunas Una estrategia para prevenir la fiebre tifoidea es la vacunación de hospederos susceptibles. Bajo el auspicio de la Organización Mundial de la Salud en 1960 se elaboraron dos dife­ rentes vacunas para prevenir la fiebre tifoidea. La vacuna K, elaborada a partir de S. typhi inactivada con acetona, y la vacuna L preparada con la bacteria inactivada con calor-fenol. Ambas fueron preparadas a partir de S. typhi Ty2. La vacuna K confirió protección en 79 a 93%, mientras que la vacuna L mostró una eficacia de 51 a 67%. Sin embargo, debido a los efectos colaterales que ocasionan estas vacunas (cefalea intensa, fiebre, mialgias, artralgias, infartación de ganglios) se descontinuó su uso, excepto en Tailandia. Se han probado otros tipos de vacunas, unas preparadas a partir del antígeno capsular Vi, así como a partir de cepas atenuadas como la salmonela Ty21a. La vacuna oral Ty21a se obtuvo por mutación de una cepa silvestre de S. typhi, con nitrosoguanosina. La vacuna se probó en niños de Alejandría, Egipto y en Santiago de Chile, dando una protección de 96 y 69% respectivamente, con un mínimo de efectos colaterales.

Campylobacter

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Características generales 3

O El género Campylobacter pertenece a la familia Campylobacteriacea, está formada por 16 i especies. Campylobacter es un bacilo gramnegativo, tiene forma de coma, posee un flagelo f polar compuesto de flagelina glucosilada, crucial para la unión a células epiteliales (figura | 6 -6 ). Se desarrolla bajo condiciones de microaerofilia a una temperatura de 42 °C, es de i crecimiento lento, para ello puede tomar hasta dos semanas. Sus características bioquími| cas sobresalientes son la oxidasa y catalasa positivas. El antígeno principal de este género | es el LPS de membrana externa, además del de cápsula y flagelo que se utilizan para la | serotipificación. ¡ La secuencia completa del genoma de C. jejuni NCTC11168 (1.6 megabases), permi® tió entre otras cosas, identificar como factores de virulencia las toxinas “cytolethal disten| ding toxins” (CDT). A pesardel conocimiento del genoma de C. jejuni, se desconoce en | gran medida los factores de virulencia relacionados con el daño alhospedero. ®

S ección

Relación hospedero-parasito

III in fo r m a r s e

Varios estudios han demostrado la importancia que tienen los factores de adherencia en el proceso de colonización, así como en la patogénesis de la bacteria. Estudios en líneas celulares de epitelio intestinal y de colon permitieron la identificación de algunos fac­ tores de adhesión de C. jejuni que incluyen: proteínas de membrana externa CadF, que que se unen a la fibronectina, una proteína autotransportadora CapA, proteína de unión periplasmática PEBI y la lipoproteína de superficie JIpA. La proteína CadF se expresa en todas las cepas de C. jejuni y de C. coli y se unen a la fibronectina de las células hospederas. Estudios in vitro muestran que C. jejuni se une e invade más eficientemente la línea de células epiteliales INT-407 que C. coli; al parecer el gen cadF difiere entre las dos especies de bacterias y podría estar involucrado en la invasividad. Por otro lado, se ha demostrado la presencia de C. jejuni en biopsias de pacientes, así como en diversos modelos animales. De igual manera, numerosos estudios realizados en diferentes modelos animales llevan a la conclusión de que el daño de mucosa intestinal es el resultado de la invasión de C. jejuni a las células epiteliales de colon. La función de las toxinas CDT (cytolethal dystending toxin) en la patogénesis de C. jejuni no ha sido bien establecido; sin embargo, éstas podrían desempeñar una función importante en la invasividad y modulación de la respuesta inmune. Se ha determinado que las CDT participan en el proceso inflamatorio de la lesión intestinal causada por esta bacteria, ya que inducen la producción de IL -8 en el humano, la cual participa en el reclutamiento de células dendríticas, neutrófilos y macrófagos en el sitio de infección. La infección gastrointestinal por C. jejuni se caracteriza por la aparición de una lesión histológica en la mucosa del yeyuno, íleon y colon con datos característicos de una ulcera,

Para

. 1 1 * | ■| | 2 I 0 | 1 | I | | | e

Figura 6-6. Fotomicrografía de Campylobacter jejuni, bacilos delgados en forma de coma o de S. Tomado de Centers for Disease Control and Prevention/Robert Weaver, Ph.D., 1980. h ttp ://p h il.cd c.g o v/p h il/d e ta ils .a s p ? p id = 6 5 5 4

acompañada de abscesos en las criptas de las glándulas epiteliales e infiltración de células inflamatorias en la mucosa. Desde el punto de vista histológico, las lesiones muestran daño a células epiteliales, edema, infiltración de fagocitos mononucleares y neutrófilos en la lámina propia. En ge­ neral los hallazgos de enteritis por C. jejuni son inespecíficos. Puede producir abscesos en las criptas, infiltración de la lámina propia con leucocitos PMN, linfocitos y células plas­ máticas, así como granulomas.

Complicaciones C. jejuni y C. fetus, se han asociado al síndrome de Guillain-Barré, una alteración inmunológica del sistema nervioso periférico. Artritis reactiva. Este síndrome se considera como una complicación inmunológica y se caracteriza por inflamación dolorosa de las articulaciones.

Sección

III

Para

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Aspectos clínicos y epidemiológicos Más de 90% de las infecciones causadas a humanos por Campylobacter, son por las espe­ cies C. jejuni y C. coli; su localización es ubicua, se encuentran en el ambiente, en aves de corral, aves silvestres y en mamíferos. C. jejuni con frecuencia coloniza el intestino de pollos. A Campylobacter jejuni se le considera en muchos países desarrollados, como el agente etiológico más frecuente de enfermedades emergentes cuya causa proviene de alimentos. La principal ruta de infección por C. jejuni es a través de la ingestión de carne de pollo mal cocida, leche no pasteurizada, agua contaminada con heces de aves o animales. Se ha in­ formado la transmisión de persona-persona, pero es rara.

Síndromes La enteritis por C. jejuni, se presenta al inicio como una diarrea acuosa que progresa a una diarrea inflamatoria, lo cual es consistente con el hecho de que las toxinas desempeñan una función importante en el desarrollo de la diarrea. Se han informado varias toxinas producidas por las diferentes especies de este género. Sin embargo, sólo las toxinas CDT han sido claramente identificadas. La infección varía desde un cuadro por completo asintomático hasta una sepsis fulmi­ nante que evoluciona hasta la muerte del paciente. La enfermedad tiene un inicio abrup­ to con espasmos abdominales y diarrea. Algunos pacientes pueden presentar una fase prodrómica parecida a una gripe, con manifestaciones como fiebre, cefalea, mialgias y vértigos.

Prevención y control

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Preparación correcta de los alimentos, el pollo se recomienda comerlo bien cocinado consumo de leche pasteurizada y las precauciones para evitar la contaminación del sumi­ nistro de agua.

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Tratamiento En el caso de las diarreas producidas por Campylobacter spp. El uso de antibióticos no se recomienda en la mayoría de los casos y sólo se administra en pacientes con diarrea inflamatoria. El tratamiento es con un macrólido (eritromicina o agentes similares) o con quinolonas.

Clostridium difficile Características generales

Relación hospedero-parásito

III Para

La colitis seudomembranosa por Clostridium difficile, es una enfermedad mediada por toxinas de acción local; la bacteria en raras ocasiones se disemina a torrente circulatorio. Produce dos tipos diferentes de toxinas: la toxina A que es una enterotoxina y el factor

S ección

Es un bacilo grampositivo, móvil, formador de esporas, anaerobio estricto (figura 6-7). Se aloja en el intestino grueso del ser humano, donde permanece en un estado de latencia. También puede hallarse en fuentes ambientales y en particular en los hospitales. Puede recuperarse y cultivarse a partir de pisos, orinales, ropa de cama de las habitaciones de un paciente colonizado con el microorganismo, así como de las manos y de las batas del personal médico y de enfermeras.

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■§ Figura 6-7. Micrografía | ©

de Clostridium difficile, bacteria aislada de una muestra de heces. Tomado de Centers for Disease Control and Prevention/Lois S. W iggs, 200 4 . h ttp ://p h il.cd c.g o v/p h il/d e ta ils .a s p ? p id = 6 2 5 9

patogénico de mayor importancia, mientras que la toxina B es una citotoxina cuyo efecto sólo se ha observado en cultivos celulares. El primer paso en su patogénesis es la unión de la toxina A al receptor específico. La baja actividad de la toxina puede explicar la falta de respuesta inmune a la enfermedad en niños colonizados por Clostridium difficile. Después de unirse con el receptor presente en el "borde en cepillo” del enterocito, la toxina A es internalizada, tras un periodo de 1 a 2 h ocurren alteraciones en la célula con­ sistentes en la despolimerización de los filamentos de actina, separación de las uniones intercelulares y aumento en la permeabilidad epitelial. La acción principal de la toxina A en el intestino se debe a la inducción de una respuesta inflamatoria con activación de macrófagos, mastocitos y movilización de neutrófilos. Estos mecanismos que participan en la respuesta inflamatoria involucran la participación de varias células, de mediadores de la inflamación como son las citocinas, prostaglandina E2, leucotrieno B4 y C2, factor de activación plaquetaria, IL-1 e IL-8 e histamina, lo que contribuye a la generación de la colitis seudomembranosa.

Sección

III

Para

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Aspectos clínicos y epidemiológicos Clostridium difficile se trasmite vía fecal-oral, produce una colitis seudomembranosa aso­ ciada a la administración prolongada de antimicrobianos como: clindamicina, ampicilina y cefalosporinas. Se acompaña de diarrea profusa, deshidratación, náusea, anorexia, disten­ sión abdominal y malestar general. La administración prolongada de antibióticos (sobre todo de amplio espectro) en individuos portadores del bacilo, hace que se elimine parte de la biota normal del intestino, permitiendo el sobredesarrollo de C. difficile.

Síndromes La toxina producida por C. difficile es la responsable de enfermedades gastrointestinales asociadas a antibióticos, que van desde una diarrea relativamente benigna y autolimitada, hasta una colitis seudomembranosa grave que pone en peligro la vida del paciente.

Diagnóstico Coprocultivo, PCR.

Tratamiento Tratar la deshidratación con terapia de hidratación oral y en caso necesario antibióticos: metronidazol 500 mg c/8 h durante 10 días y vancomicina 125 a 500 mg c/6 h durante 10 días. La recidiva es frecuente, debido a que las esporas no se ven afectadas por los antibióti­ cos; un segundo ciclo de antibióticos con el mismo agente suele tener éxito. Se debe lim­ piar a fondo la habitación del hospital después que el paciente se dé de alta. Un tratamiento basado en el trasplante de flora intestinal de donantes sanos se encuentra en investigación.

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Infecciones de estómago

Helicobacter pylori Caracteristicas generales

Relación hospedero-parásito

Para in fo r m a r s e

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III

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Para sobrevivir en el medio hostil, ácido, del estómago, la bacteria H. pylori secreta una enzima llamada ureasa, la cual convierte la urea en amoníaco, que modifica el pH de estómago. La producción de amoníaco por esta bacteria, neutraliza la acidez del estó­ mago, ello crea un ambiente favorable para el desarrollo de la bacteria, además, la forma espiral de H. pylori permite que perfore la capa mucosa del estómago y penetre a capas subyacentes con menor acidez que la luz del estómago. La bacteria H. pylori puede unirse también a las células que revisten la superficie interna del estómago.

S ección

H. pylori es un bacilo gramnegativo pequeño mide 3 |j.m de largo por 0.5 de diámetro, curvo, con forma de espiral o pleomórfico, presenta flagelos unipolares (figura 6 -8 ), cre­ ce en ambiente microaerofílico, sus características bioquímicas sobresalientes son las de producir ureasa, catalasa y oxidasa. Para su crecimiento requiere de medios especiales que contengan peptona, extracto de levadura, suero fetal bovino o sangre de carnero desfibrinada, entre otros. La mayoría de las cepas son de crecimiento lento. Las especies de Helicobacter se pueden subdividir en dos grupos principales, los Helicobacter gástricos y los Helicobacter enterohepáticos. Ambos grupos demuestran un alto nivel de especificidad de órgano, de tal manera que Helicobacter gástricos en general son incapaces de colonizar el intestino o el hígado, y viceversa.

La actividad de la ureasa bacteriana se incrementa por la proteína de choque térmico HspB que se coexpresa con la ureasa en la superficie de la bacteria. Las células de Helicobacter dotadas de gran movilidad pueden atravesar la mucosa gástrica y adherirse a células subyacentes. El daño tisular está mediado por los residuos de ureasa, mucinasa y fosfolipasas, así como por la citotoxina formadora de vacuolas, la cual lesiona las células epite­ liales y junto con la ureasa y el lipopolisacárido bacteriano, estimulan la respuesta inmune de MALT, lo que da lugar al proceso inflamatorio. H. pylori, se protege de la fagocitosis y de la muerte intracelular a través de la producción de catalasa y de la superóxido dismutasa. Esta bacteria también produce factores que estimulan la secreción de IL-8 , sínte­ sis del factor activador de plaquetas (que conduce a la hipersecreción de ácido gástrico), y a la muerte programada de las células gástricas.

III

Gastritis crónica atrófica tipo B H. pylori, es el agente etiológico que produce de 70 a 80% de inflamación gástrica crónica denominada gastritis crónica atrófica tipo B, la bacteria daña la mucosa gástrica que forma parte del MALT, la inflamación se localiza en el antro y fondo de estómago. Los cambios en la mucosa van desde un proceso inflamatorio leve hasta el desarrollo de una gastritis grave que puede evolucionar a úlcera. La ubicación de la bacteria en el estómago, podría determinar la evolución de la enfermedad. De tal manera que los individuos con gastritis preferentemente antral, tienden a incrementar la secreción de ácido gástrico y ello aumenta el riesgo de evolucionar hacia una úlcera duodenal. Los individuos que presentan una inflamación por esta bacteria del cuerpo del estómago, ésta puede evolucionar a una gastritis atrófica que a su vez tiende a evolucionar a úlcera gástrica o a cáncer. La infección por Helicobacter pylori es la infección crónica más frecuente a nivel mundial, 50% de la población mundial está afectada, con una prevalencia mayor en los países en vías de desarrollo que en los desarrollados. En EUA se observa una incidencia anual de la infección de 0.5 a 1.0% en niños menores de 10 años, aumentando hasta 50 a 60% en los adultos con una edad promedio de 60 años. En México, un estudio seroepidemiológico reveló que 2 0 % de los niños menores de un año de edad presentaban anticuerpos especí-

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Para

La infección por H. pylori es de distribución mundial, se presenta con más frecuencia en países en vías de desarrollo que en desarrollados. En México en 2010 se informaron 1 564 669 casos de gastritis, duodenitis y úlceras (úlceras pépticas por H. pylori y medicamen­ tos), los estados con mayor número de casos fueron Estado de México, Distrito Federal, Jalisco, Veracruz y Guanajuato. La infección por H. pylori, puede ser sintomática o asintomática. En el caso de infec­ ción asintomática no se debe dar tratamiento. La infección sintomática puede evolucionar a varios síndromes:

Sección

Aspectos clínicos y epidemiológicos

| § J | ■§ | | | g | E | £ | | ®

ficos contra H. pylori, aumentando la detección en 50% de los niños menores de 10 años y hasta 80% en jóvenes de25 años de edad.

Complicaciones Estenosis pilórica y perforación del órgano afectado.

Diagnóstico • Detección de anticuerpos específicos en una muestra de sangre del paciente o de heces. • Prueba del aliento con urea, en la cual el paciente ingiere urea marcada con 14C o 13C, produciéndose a continuación (debido al metabolismo de la bacteria) dióxido de car­ bono marcado, el cual se detecta en la respiración. • Biopsia, se mide la ureasa activa en la muestra extraída (denominado "prueba rápida de la ureasa”) por medio de una muestra histológica o de un cultivo celular. • PCR, permite identificar genes asociados a virulencia (CagA y VacA), genes asociados a adhesión (BabA) y genes de resistencia a antibióticos (claritromicina).

1

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Intoxicación alimentaria La intoxicación alimentaria a diferencia de la infección gastrointestinal, se debe a la presencia de la toxina bacteriana en alimentos, éstos fueron previamente contaminados con alguna bacteria, como Clostridium botulinum o Staphylococcus aureus. En el año 2010 se registraron 40 903 casos de intoxicación alimentaria por toxinas de S. aureus, C. botulinum, C. perfringens y por bacterias no identificadas.

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Para

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Una vez que H. pylori se detecta en pacientes con una úlcera péptica, el procedimiento normal es erradicar al microorganismo y permitir que sane la úlcera. La terapia tradicional de primera línea es una semana de terapia triple consistente en los antibióticos amoxicilina y claritromicina, así como un inhibidor de bomba de protones como omeprazol. Al paso de los años, se han desarrollado variaciones de la triple terapia, tales como el uso de diferentes inhibidores de la bomba de protones, como pantoprazol o rabeprazol, o cam­ biando la amoxicilina por metronidazol para las personas que son alérgicas a la penicilina. Tales terapias han revolucionado el tratamiento de las úlcera pépticas y han hecho posible la cura de la enfermedad. Se ha encontrado que cada vez más individuos infectados tienen bacterias resistentes a los antibióticos. Esto resulta en el fallo del tratamiento inicial y requiere rondas adicionales de terapias con antibióticos o estrategias alternativas tales como una terapia cuádruple. Los compuestos de bismuto también son efectivos en combinación con el tratamiento tradicional. Resistencia. Para el tratamiento de las cepas de H. pylori resistentes a la claritromicina, se utiliza levofloxacino como parte de la terapia.

S ección

Tratamiento

Clostridium botulinum Características generales Es un bacilo grampositivo, móvil, formador de esporas, anaerobio estricto (figura 6 - 9), productor de una potente neurotoxina. Sus esporas son resistentes al calor y pueden so­ brevivir en alimentos inadecuadamente procesados. Se conocen siete tipos de botulismo (A, B, C, D, E, F y G), cuya clasificación está basada en la especificidad antigénica de la to­ xina producida por cada cepa. Los tipos A, B, E y F son los causantes del botulismo en los seres humanos. Los tipos C y D son los mayores causantes de botulismo en los animales. La toxina botulínica ha sido detectada en una considerable variedad de alimentos, tales como el maíz enlatado, ejotes, espárragos, hongos, en los jamones, salchichas, berenjenas rellenas, langosta, pescado ahumado y salado.

Relación hospedero-parásito

Sección

III

Para

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Patogénesis y bases moleculares de la virulencia El botulismo es causado por el consumo de alimentos que contienen la neurotoxina pro­ ducida por el C. botulinum, una proteína formada por una subunidad A (cadena ligera) con actividad de endopeptidasa y una subunidad B (cadena pesada) que se une al re­ ceptor. La toxina botulínica forma complejos con proteínas no tóxicas que protegen a la neurotoxina durante su permanencia en tubo digestivo. La porción carboxilo terminal de la subunidad B se une a receptores específicos de la superficie de neuronas motoras y estimula la endocitosis de la molécula de la toxina. Ésta permanece en las zonas de unión neuromuscular, a diferencia de la toxina tetánica. La acidificación del endosoma estimula la liberación de la cadena ligera; a continuación, la endopeptidasa de la toxina, inactiva las proteínas que intervienen en la regulación de la liberación de la acetilcolina, inhibiendo

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Figura 6-9. Fotomicrografía de Clostridium botulinum, teñido con la técnica de Gram. Tomado de Centers for Disease Control and Prevention/Dr. George Lombard. 1978. http://p h il.cd c.g o v/p h il/d e ta ils.a sp ? p id = 2 1 3 1

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la neurotransmisión en las sinapsis colinérgicas periféricas. Puesto que la excitación del músculo precisa de la presencia de acetilcolina, la manifestación clínica del botulismo es una parálisis flácida. Esta parálisis puede provocar la muerte por asfixia o debido a graves lesiones neurológicas por anoxia, al bloquear la función respiratoria.

Aspectos clínicos y epidemiológicos C. botulinum, se suele aislar a partir de suelo y muestras de agua en todo el mundo. Se han identificado cuatro formas de botulismo: 1 ) la forma clásica o trasmitida por alimentos, 2) botulismo del lactante, 3) botulismo de las heridas y 4) botulismo por inhalación. El botulismo infantil, afecta a los niños menores de 1 2 meses de edad, y es causado por la ingestión de las esporas del C. botulinum que colonizan y producen la toxina en el tracto gastrointestinal de los lactantes (botulismo intestinal o toxemia). El botulismo de las he­ ridas como su nombre lo indica, se desarrolla como consecuencia de la producción de la toxina botulínica por contaminación de una herida con el bacilo.

Síndromes

in fo r m a r s e

| Se recomienda seguir las medidas terapéuticas mencionadas a continuación: 1) Tratamiento ventilatorio de soporte adecuado; 2) eliminación del microorganismo | del aparato digestivo mediante lavados gástricos en caso necesario; 3) administración de | la antitoxina botulínica trivalente frente a las toxinas A, B y E. | La enfermedad se previene mediante la destrucción de las esporas de los alimentos. e Para evitar la germinación de las esporas, mantener los alimentos a un pH ácido o almace­

Para

Tratamiento y prevención ip

III

Diagnóstico

■§ c ¡Ü El botulismo puede diagnosticarse sólo por sus síntomas clínicos, su diferenciación con | respecto a otras enfermedades puede ser difícil. La forma más efectiva y directa de confir| mar el diagnóstico clínico de esta enfermedad, es demostrando la presencia de la toxina en 1 el suero, en las heces fecales de los pacientes, o en los alimentos consumidos por el enfer| mo. El botulismo infantil se diagnostica mediante la detección de las toxinas botulínicas, I de la bacteria en las heces fecales de los niños o ambas.

S ección

El botulismo alimentario se manifiesta por lo general después de las 18 a 36 h de haber ingerido los alimentos contaminados en donde se ha producido la toxina botulínica, aun­ que en algunos casos, el tiempo de manifestación ha variado de cuatro horas a ocho días. El cuadro clínico se caracteriza por sequedad de boca, náusea, vómito, debilidad muscular, visión borrosa, pupilas dilatadas, dificultad para hablar y deglutir, parálisis muscular pro­ gresiva que puede llegar a causar la muerte por afectación respiratoria. Dentro de las fuentes existentes se mencionan: el suelo, el agua estancada, el polvo y los alimentos, la miel es la principal reserva dietética de las esporas del C. botulinum rela­ cionadas con el botulismo infantil.

nados a una temperatura de 4 0C. Para la destrucción de la toxina preformada, ésta se inactiva calentando los alimentos a una temperatura entre 60 y 100 0C durante 10 min.

Para

in fo r m a r s e

Staphylococcus aureus Las enterotoxinas estafilocócicas constituyen un grupo heterogéneo de proteínas solubles en agua, presentan un peso molecular bajo que oscila entre 26 kDa y 30 kDa. Estas toxinas provienen de cepas específicas, las enterotoxinas asociadas a intoxicaciones alimentarias, son producidas por 30% de S. aureus. Las enterotoxinas estafilocócicas son termorresistentes, algunas pueden mantenerse estables incluso al calentar los alimentos a más de 100 °C durante 30 min; son resistentes a la hidrólisis por enzimas gástricas y pancreáticas. Se cree que su mecanismo de acción consiste en actuar como superantígenos, con la subsecuente liberación de citocinas responsables de los síntomas alimentarios. Se conocen siete serotipos enterotoxigénicos diferentes: A, B, Cj, C2 C3, D y E. La detección de enterotoxinas en las cepas de S. aureus es sencilla y se realiza mediante pruebas con antisueros. Con mucha frecuencia se aísla S. aureus de productos lácteos. El cuadro clínico se caracteriza por un inicio brusco, por lo general de 3 a 5 h posterio­ res a la ingestión de alimentos que contienen la toxina. Dentro de los síntomas de la en­ fermedad están náusea, vómito, cefalea, espasmos intestinales, en ocasiones diarrea acuosa y puede presentar febrícula. Como tratamiento se recomienda hidratar al paciente y aplicar sintomáticos.

Preguntas de estímulo

III

2. ¿Cuál es la diferencia entre infección gastrointestinal e intoxicación alimentaria?

Sección

1. ¿Como se clasifica la diarrea y en qué se basa dicha clasificación?

3. ¿Cuál es el mecanismo de acción por el cual se genera la diarrea inflamatoria? 4. De dos ejemplos de bacterias que causan diarrea acuosa. 5. ¿Qué patotipo de E. coli tiene un mecanismo de acción semejante a Shigella? 6. Del género Salmonella ¿qué especies causan gastroenteritis? 7. ¿Qué patotipo de E. coli causa diarrea semejante a la ocasionada por V. cholerae? 8. ¿En qué se basa la clasificación de V. cholerae en serotipos? 9. ¿En qué se basa la clasificación de V. cholerae en biovariedades?

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10. Explique el mecanismo de acción por el cual Shigella se considera una bacteria invasiva. 11. ¿Cuál es la fuente de infección más frecuente de Campylobacter jejuni? 12. ¿Cuál es la causa más frecuente de infección por Clostridium difficile? 13. ¿Cuál es la patología de una infección por Clostridium difficile? 14. ¿Qué patologias causa Helicobacter pylori? 15. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la toxina botulínica?

E Si

Bibliografía Borum M L : Peptic ulcer disease in the elderly. Clin Geriatr Med 1 9 9 9 ;1 5 :4 5 7 -4 7 1 . Enfermedades infecciosas. En: Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson (Ed); EUA. 16aed. McGraw-Hill. 2005. Dasti JI, Tarren M A , Lugert R, Zaunter E, G rob U :. A brief overview on phatogenicity-associated factors and disease-mediating mechanisms. International Journal of Medical Microbiology 2 0 1 0 ;3 0 0 :2 0 5 -2 0 1 1 . Eslava C . Navarro F, C zeczullin JR, Henderson IR, C ravioto A , N ataro J: Pet, an autotransporte en­ terotoxina from enteroaggregative Infection and Immunity 1 9 9 8 ;6 6 :3 1 5 5 -3 1 6 3 . Figueroa AG, Navarrete P, Caro M , Troncoso M Faundez G: Portación de enterotoxigénicos en manipuladores de alimentos. Rev Med Chile 130:859-894. Fuchs T M : Molecular Mechanisms of Bacterial Pathogenesis. Naturwissenschaften 199 8 ;8 5 :9 9 -1 0 8 . G oodw in CS, W orsley BW: Microbiology of Gastroenterol Clin North Am 1 9 9 3 ;22:5-19. Goosney D L, Knoechel D G , Finlay BB: Enteropathogenic and masters o fh o s tc e ll cytoskeletal Exploitation. Emerging Infectious Diseases 19 99 ;5 :2 1 6 -2 2 3 . G uerrant RL, Van G ild e r T, Steiner TS Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2 0 0 1 ;3 2 :3 3 1 -3 5 1 . Hale T L: Genetic Basis of Virulence in Species. Microbiol Rev 1 9 9 1 ;5 5 :2 0 6 -2 2 4 . Kusters JG, van V lie t A H , Kuipers EJ: Pathogenesis o f Helicobacter pylori infection. Clinical Microbiology Reviews 2 0 0 6 ;1 9 :4 4 9 -4 9 0 M artín de A C , Boixeda D, M oreira V, García PA: Indicaciones y utilización de omeprazol en la patología gastroduodenal. Rev Clin Esp 1 9 9 9 ;1 1 :7 2 9 -7 3 9 . Microbiología y Parasitología Médicas. En: Tay, Gutiérrez, Molina, López, Manjarrez [Ed] M éxico 3aed. Méndez Editores 2003. N ataro JP, Kaper JB: Diarrheagenic Clin Microbiol Rev 1998; 1 1 :142-201. P hilpoott DJ, Edgeworth JD, Sansonetii PJ: The pathogenesis infection: lessons from in vitro and in vivo studies. Philos Trans R Soc Lond Biol Sci 2 0 0 0 ;3 5 5 :5 7 5 -5 8 6 . Rico M M G : Biología molecular en la patogénesis de y enteroinvasiva. Rev L atM icrobiol 1 9 9 5 ;3 7 :3 6 7 -3 8 5 . 7 Sizemore DR, Roland K L , Ryan U : Enterotoxigenic virulence factors and vaccine approaches. Expert Rev Vaccines 2 0 0 4 ;3 :5 8 5 -5 9 5 . Torres AG : Current aspects of pathogenesis. Rev Lat M icrobiol 2 0 0 4 ;4 6 :8 9 -9 7 . V id a l JE, Canizález-Román A, Gutiérrez-Jiménez J, Navarro García F: Patogénesis molecular, epidemiología y diagnóstico de Escherichia coli enteropatógena. Salud Pública de M éxico 2 0 0 7 ;4 9 :3 7 6 -3 8 6 .

Harrison Medicina Interna.

Campylobacter jejuni:

Escherichia coli.

Staphylococcus aureus

Helicobacter pylori.

E. coli, Salmonella

Shigella:

et a l:

Escherichia coli

Shigella

| Bibliografía en línea I£ Todar K: Shigella and Shigellosis. 2 0 0 5 http://www.texbookofbacteriology.net/shigella.html S

I

http://www.cfsph.iastate.edu/Factsheets/es/ecoli_enterohemorragica.pdf

in fo r m a r s e

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Shigella sp Escherichia coli

Para

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oí Shigella flexneri

III

Escherichia coli.

S ección

Shigella

II. Para aprender a aprender P r o b le m a 1 M .G .A ., de 2 6 años de edad, del sexo femenino, originaria de México, Distrito Federal, ingresó al hospital con antecedentes de presentar cefalea intensa, náusea y fiebre desde hace cuatro días, la sintomatología se intensificó en las últimas 24 h; no presenta diarrea y refiere estreñi­ miento. A la exploración: temperatura 3 9.5 °C, bradicardia y abdomen doloroso a la palpación. Pistas. Hipótesis.

Á r e a s a in t e g r a r Salud pública y epidemiología • • • •

Frecuencia y distribución de la enfermedad Características epidemiológicas de la enfermedad Factores de riesgo asociados a la enfermedad Medidas de promoción y prevención de la salud

• • • • • • • • • • • • •

Agente causal de esta patología Antígenos que permiten su clasificación serológica ¿Por qué a esta bacteria se le considera una bacteria intracelular? Factores de virulencia ¿Qué importancia tienen las células M en esta infección? ¿Cuándo se presenta la primera bacteriemia? ¿Cuándo se presenta la segunda bacteriemia? Explicar cómo se genera la fiebre ¿Por qué se le considera una infección sistémica? Cuadro clínico: signos característicos que orienten al diagnóstico etiológico ¿Qué muestras se toman para aislar al microorganismo? y ¿en qué estadio de la enfermedad? Diagnóstico diferencial Complicaciones

Farmacología • • • • • • • •

Fármacos de primera elección y posología Fármacos de segunda elección y posología Resistencia a antimicrobianos Diagnóstico bacteriológico ¿Qué muestra se toma? ¿Qué medios de cultivo se utilizan para su aislamiento? ¿Qué tinción realiza? Características morfológicas y tintoriales del microorganismo

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Bacteriología, inmunología y biología molecular

____________________________________________________________________________ J.T.G.H., de 45 años de edad, ganadero, originario de San Luís Potosí. Ingresa al hospital por presentar, desde hace un mes, fiebre nocturna acompañada de diaforesis, además de cefalea, mialgias, artralgias y ataque al estado general. En los últimos días el cuadro clínico se intensificó. Pistas. Hipótesis.

Á r e a s a ¡n t e g r a r Salud pública y epidemiología • • • •

Frecuencia y distribución de la enfermedad Características epidemiológicas de la enfermedad Factores de riesgo asociados a la enfermedad Medidas de promoción y prevención de la salud

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Bacteriología, inmunología y biología molecular • • • • • • • • • • •

Agente causal de esta patología Tiempo de generación de este microorganismo Vías de entrada del microorganismo al hospedero Antígenos que permiten su clasificación serológica ¿Por qué se le considera una bacteria intracelular? ¿Qué factores favorecen su multiplicación dentro del macrófago? Mecanismo de diseminación de esta bacteria ¿Qué tipo de daño causa en el sistema reticuloendotelial? ¿Por qué se le considera una infección sistémica? Cuadro clínico: signos característicos que orienten al diagnóstico etiológico Diagnóstico diferencial

Farmacología • Fármacos de primera elección y posología • Fármacos de segunda elección y posología • Resistencia a antimicrobianos

Diagnóstico bacteriológico • ¿Qué muestra se toma? • ¿Qué medios de cultivo se utilizan para su aislamiento, necesita características especia­ les de cultivo, cuáles? • ¿Qué tinción se realiza? • Características morfológicas y tintoriales de la bacteria

____________________________________________________________________________ P r o b le m a 3 J.G .G ., paciente del sexo femenino, de 31 años de edad, originaria de M éxico, Distrito Fede­ ral. Ingresa al hospital por presentar disnea de grandes a moderados esfuerzos, sensación de palpitaciones rápidas, tos húmeda con expectoración espumosa y blanquecina con estrías san­ guinolentas. Al interrogatorio refiere cuadros de faringoam igdalitis de repetición en la infancia; a los 2 0 años presentó fiebre continua con artralgias migratorias e incapacitantes, flogosis en rodillas y tobillos, movimientos involuntarios e incoordinación motriz. Pistas. Hipótesis.

Á r e a s a in t e g r a r Salud pública y epidemiología • • • •

Frecuencia y distribución de la enfermedad Características epidemiológicas de la enfermedad Factores de riesgo asociados a la enfermedad Medidas de promoción y prevención de la salud

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Agente causal de esta patología Antígenos que permiten su clasificación serológica Factores de virulencia: estructurales y metabólicos Factores de virulencia relacionados con la diseminación del microorganismo Estructura molecular de proteína M y s u importancia en la patogénesis ¿Por qué a la fiebre reumática se le considera una enfermedad autoinmune? ¿Por qué se considera a esta infección una infección sistémica? Cuadro clínico: signos característicos que orienten al diagnóstico etiológico Diagnóstico diferencial Complicaciones

Farmacología • Fármacos de primera elección y posología • Fármacos de segunda elección y posología • Resistencia a antimicrobianos

Diagnóstico bacteriológico • • • • • •

¿Qué muestra se toma? ¿Qué medios de cultivo se utilizan para su aislamiento? ¿Qué tinción se realiza? Características morfológicas y tintoriales del microorganismo ¿Qué pruebas serológicas se realizan? Otros métodos diagnósticos

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Bacteriología, inmunología y biología molecular

P r o b le m a 4 J.I.G.M, paciente del sexo masculino, de 31 años de edad, originaria del estado de Coahuila, ingresa al hospital por presentar fiebre de 39 0C, malestar general y exantema en tórax. Al in­ terrogatorio refiere vivir en un solo cuarto con ocho personas, cuatro adultos y cuatro menores, hábitos higiénicos deficientes, baño cada ocho días y carecen de agua potable. El cuadro clíni­ co inició como gripal, acompañado de mialgias y artralgias, a continuación presentó fiebre no cuantificada y exantema en tórax que se extendió a extremidades, por lo cual acude al hospital. Pistas. Hipótesis.

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Frecuencia y distribución de la enfermedad Características epidemiológicas de la enfermedad Factores de riesgo asociados a la enfermedad Medidas de promoción y prevención de la salud

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Bacteriología, inmunología y biología molecular • • • • • • •

Agente causal de esta patología Antígenos que permiten su clasificación serológica ¿Por qué se le considera microorganismo intracelular obligado? ¿Por qué se considera a esta infección una infección sistémica? Cuadro clínico: signos característicos que orienten al diagnóstico etiológico Diagnóstico diferencial Complicaciones

Farmacología • Fármacos y posología

Diagnóstico bacteriológico • • • • •

¿Qué muestra se toma? ¿Cómo se cultiva esta bacteria? ¿Qué tinción se realiza? Características morfológicas y tintoriales del microorganismo ¿Qué pruebas serológicas se realizan?

Enfermedades bacterianas sistémicas

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Sección

III

Para

in fo r m a r s e

Ana M aría Castro

Enfermedades bacterianas sistémicas y agentes causales La infección sistémica es un término genérico que se utiliza para nombrar a las infec­ ciones causadas por microorganismos (virus, bacterias, hongos y parásitos), en donde el agente causal (microorganismo) se adentra en su hospedero y se disemina a órganos de diferentes aparatos o sistemas. A estas infecciones también se les denomina infecciones diseminadas. En el caso de los humanos, la diseminación parte sobre todo de piel o mucosas donde pasa a circulación y de ahí a órganos pertenecientes a los diferentes aparatos y sistemas. Algunos microorganismos entran directamente al sistema circulatorio, ya sea por sangre o agujas contaminadas, como en el caso del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), de hepatitis B y C; o a través de vectores como en la enfermedad de Lyme, dengue o tripanosomiasis. El primer paso para que las bacterias interaccionen con el hospedero se realiza a través de ligandos denominados patrones moleculares asociados a patógenos (pathogen-associated molecular patterns, PAMPs) como son lipolisacárido, lipoproteínas, mananas, peptidoglucanos, entre otros; éstos son reconocidos por moléculas presentes en el suero y por receptores celulares denominados patrón de receptores de reconocimiento (pattern recognition receptor, PRRs). La interacción de PAMPs con PRRs, permite que los microorganismos ingresen y colonicen tejidos del hospedero. Al inicio las bacterias ingresan al hospedero, interaccionan con receptores de células de piel o de mucosas, luego pasan a través de células M, células dendríticas u otro tipo de células a las capas subyacentes, de ahí a circulación linfática, sanguínea o ambas; en caso de pasar a la circulación linfática ésta drena al conducto torácico y su contenido pasa a circulación

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sanguínea, de donde las bacterias se distribuyen por todo el organismo y dependiendo de su tropismo afectarán órganos de diferentes aparatos o sistemas.

Salmonella typhi Los microorganismos del género Salmonella causan diferentes infecciones intestinales co­ nocidas como salmonelosis. La salmonelosis humana puede clasificarse en tres síndromes: 1) fiebre intestinal, 2) gastroenteritis y 3) septicemia.

Relación hospedero-parásito Patogénesis y bases moleculares de la virulencia

La mayoría de los pacientes adquieren la infección por consumo de agua o de alimentos contaminados. En los países desarrollados la fiebre entérica se ha convertido en una enfermedad rara, debido al buen manejo de los alimentos y al tratamiento del agua corriente y de aguas residuales. Por lo contrario, la fiebre entérica continúa siendo un problema sanitario mundial cuya incidencia se calcula entre 13 y 17 millones de casos en todo el mundo y causa de 600 000 muertes anuales. En México, en el año de 2012, la Dirección General

in fo r m a r s e

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Para

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III

Aspectos clínicos y epidemiológicos

S ección

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Toda infección por Salmonella se relaciona con la ingestión de los microorganismos pre­ sentes en agua o alimentos contaminados. S. typhi, es el agente causal de la fiebre tifoidea en humanos, quienes son los únicos hospederos de esta bacteria. Las salmonelas poseen cierta capacidad para resistir el pH ácido del estómago, una vez que las bacterias rebasan esta barrera, llegan al intestino delgado y se encuentran con otros mecanismos inespecíficos de defensa del hospedero como son sales biliares, lisozima, complemento, péptidos antimicrobianos catiónicos, entre otros. Las salmonelas sobrevivientes, se unen a células intestinales. Recién se demostró la presencia de pili tipo IVB codificado en la isla mayor de patogenicidad de S. typhi, éste facilita la entrada de la bacteria a células intestinales. Dentro de las células del epitelio intestinal están las células M. S. typhi, se une a las células M que forman parte del epitelio asociado al folículo (FAE), el cual se localiza en las zonas donde existe tejido linfoide, ya sean nodulos linfoides aislados (NL) o placas de Peyer (PP) ubicados de preferencia en la parte terminal del intestino delgado. Las células M trans­ portan antígenos de la luz del intestino hasta su cara basolateral, en donde se encuentran tanto células presentadoras de antígenos (dendríticas, macrófagos) como linfocitos T (LT) y linfocitos B (LB) que forman parte de NL o de PP. Las bacterias ya sea libres o dentro de células fagocíticas, pasan a través de los vasos linfáticos aferentes a ganglios linfáticos mesentéricos, de ahí al conducto torácico, y a continuación a sangre periférica, dando lugar a la primera bacteriemia. Posteriormente las bacterias llegan a órganos del sistema reticuloendotelial (médula, bazo, ganglios linfáticos, hígado), infectan a macrófagos, se multiplican dentro de estas células, las destruyen y pasan de nuevo a la circulación dando lugar a la segunda bacteriemia, para luego ingresar a diferentes órganos incluyendo vesícula biliar y de nuevo a intestino.

de Epidemiología (DGE) informó 54 041 casos de fiebre tifoidea, los estados con mayor número de casos fueron Sinaloa, Tabasco, Zacatecas, Tamaulipas y Chiapas.

Síndromes Fiebre intestinal y septicemia

Sección

III

Para

in fo r m a r s e

Las manifestaciones inician tras un periodo de incubación de tres a 21 días después de haber ingerido la bacteria; esto quizá dependa del tamaño de inóculo y del estado inmunitario de hospedero. El síntoma más sobresaliente de esta infección es la fiebre prolongada entre 39 a 40.5 °C, se acompaña de bradicardia, cefalea intensa, estreñimiento, dolor abdominal, náusea, vómito, anorexia, mialgias, tos, malestar general y en ocasiones dia­ rrea; hepatoesplenomegalia, exantema (roséola tifoídica) que se presenta por lo general en tórax y abdomen. Los datos clínicos antes mencionados corresponden a una infección sistémica, que de no controlarse evoluciona hacia una septicemia y muerte. Las bacterias que causan septicemia son S. typhi, S. paratyphi, S. choleraesuis, S. dublin.

Complicaciones Dentro de las principales complicaciones de la fiebre tifoidea están la septicemia, per­ foración intestinal, hepatitis, necrosis hepática focal, inflamación de vesícula biliar, de periostio, de pulmones; menos frecuentes, abscesos hepáticos, pulmonares, esplénicos, pericarditis, orquitis, neumonía, artritis, osteomielitis, entre otras. Todas las salmonelas pueden causar bacteriemia, aunque las infecciones por S. typhi, S. paratyphi, S. choleraesuis y S. dublin conducen con más frecuencia a una fase de septicemia. El riesgo de septicemia por salmonela está aumentado en niños, ancianos y pacientes con SIDA. La septicemia por salmonela puede evolucionar a infecciones supuradas locales como osteomielitis, endocarditis y artritis, hasta en 1 0 % de los pacientes.

Diagnóstico El diagnóstico se realiza a través del hemocultivo y cultivo de médula ósea que suelen ser positivos en la primera semana de la enfermedad. El urocultivo y el coprocultivo, son po­ sitivos a la segunda o tercera semana. También se realizan pruebas serológicas como la de Widal (poca validez debida a una alta proporción de resultados falsos positivos y negati­ vos), la cual es positiva cuando el título de anticuerpos dirigidos contra el antígeno "O ” es > 1:80. Por lo menos se requieren dos muestras de suero a los 7 y 10 días. En la actualidad se está implementando un método diagnóstico por medio de la PCR.

Diagnóstico diferencial

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Se realiza con otras bacterias que causan infecciones sistémicas y por consecuencia se acompañan de un cuadro febril, como en el caso de las infecciones causadas por brucelas, proteus, riquetsias, estafilococos, estreptococos, entre otros.

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Tratamiento En el caso de fiebres entéricas y septicemia, el cloranfenicol se administra a dosis de 50 mg/kg de peso/día, por vía oral, durante dos semanas; ampicilina a dosis de 10 0 mg/kg de peso/día o 1 g cada seis horas vía oral durante dos semanas. Ante la resistencia a estos antimicrobianos se puede utilizar trimetoprim-sulfametoxazol. En 1989 se detectó una resistencia a múltiples fármacos (MDR), por lo cual se recomienda realizar tratamiento con quinolonas o con cefalosporinas de segunda o tercera generación. Ciprofloxacina. 500 mg vía oral, dos veces al día durante 10 días. Ceftriaxona. I a 2 g intravenoso o intramuscular durante 1 0 a l 4 días. Azitromicina. 1 g vía oral/día, durante cinco días.

Resistencia

Prevención y control

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La tetraciclina en general es efectiva contra la mayoría de las cepas de Brucella; sin em­ bargo, dado que este fármaco es bacteriostático, resultan frecuentes las recidivas después del tratamiento inicial. La combinación de tetraciclina con estreptomicina o gentamicina, ha mostrado ser más eficaz dado que con estas combinaciones se han presentado menos recidivas. Las terapias a largo plazo con dosis altas de trimetoprim-sulfametoxazol (TMPSMX), es una buena alternativa, y la adición de rifampicina tiene utilidad en casos de enfermedad del sistema nervioso central. En niños y mujeres embarazadas que no pueden tomar tetraciclinas se recomienda TMP-SMX. Adultos: estreptomicina 750 mg a 1 g diarios durante 14 a 21 días, más doxiciclina 100 mg dos veces al día durante seis semanas. Esquema alternativo recomendado por la OMS: Rifampicina 600 a 900 mg/día, más doxiciclina 100 mg dos veces al día durante seis semanas.

Para

Tratamiento

III

Se realiza con otras bacterias que causan infecciones sistémicas y por consecuencia se acompañan de un cuadro febril, como en el caso de las infecciones causadas por salmonelas, proteus, riquetsias, estafilococos, estreptococos, entre otros.

S ección

Diagnóstico diferencial

Dentro de los medios para prevenir la brucelosis se incluye el uso de prendas protecto­ ras por los trabajadores que están en contacto con animales, evitar el consumo de produc­ tos lácteos no pasteurizados, así como la vacunación de individuos con alto riesgo de infec­ tarse. Este método se utiliza sólo en algunos países con resultados aparentemente favorables.

Vacunas

Sección

III

Para

in fo r m a r s e

Desde la obtención de la vacuna B-19 en el decenio de 1940-49 y hasta la obtención de la licencia para el uso de la RB-51, han pasado más de 60 años sin disponer de ningún avance que permita mejorar la lucha contra la brucelosis. En la actualidad existe la vacuna RB-5l, es una vacuna viva liofilizada contra la brucelosis del ganado vacuno. La cepa RB-51 de Brucella abortus es una cepa atenuada, estable, en fase rugosa, que no revierte a formas lisas y que carece de cadenas - 0 - laterales, capaz de inducir protección frente a la infec­ ción y abortos causados por la brucelosis bovina. Es hoy en día la cepa recomendada por la Oficina Internacional de Epizootias (O IE) en los programas de control y erradicación de la enfermedad. A la fecha aún no existen vacunas para humanos que induzcan una buena protección.

Streptococcus pyogenes: fi ebre reumática Características generales Streptococcus pyogenes es un microorganismo anaerobio facultativo, en forma de coco, grampositivo que tiende a agruparse en forma de cadenas cortas o largas, estas últimas cuando crecen en medio líquido. El género estreptococo se clasifica con base en: 1) grado de hemolisis (alfa, beta y gama) que producen, 2) tipo del carbohidrato C (clasificación serológica de Lancefield) que presenta en la pared, 3) pruebas bioquímicas y sensibilidad a antimicrobianos y 4) pruebas moleculares. Desde el punto de vista serológico S. pyogenes se clasifica en grupos y tipos. El serogrupo se determina por la reacción de anticuerpos dirigidos contra el carbohidrato de pared del estreptococo y el serotipo por anticuerpos dirigidos contra la proteína M.

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Relación hospedero-parásito

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Patogénesis y bases moleculares de la virulencia Uno de los primeros pasos en la relación hospedero-parásito es el establecimiento del microorganismo (colonización) en el tejido blanco, asegurando su permanencia y multiplicación. Para establecerse en faringe, S. pyogenes presenta varias estructuras de superficie que participan en la adherencia a receptores presentes en el epitelio faríngeo, como proteínas M y F ( F l y Sfbl), proteínas M-like y ácido lipoteicoico (LTA). La proteína F y el ácido lipoteicoico se unen a la fibronectina, una matriz proteica de células eucariotas. El ácido hialurónico capsular se une al receptor CD44, una proteína de unión presente en las células epiteliales faríngeas de humanos.

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Una vez establecida la colonización de S. pyogenes en el epitelio faríngeo, el microor­ ganismo asegura su permanencia. El éxito de este evento lo consigue evadiendo la res­ puesta inmune a través de la proteína M, la cápsula, las proteínas M-like y la producción de una C5a peptidasa.

Mecanismos moleculares del hospedero en respuesta a la infección La fiebre reumática (FR) es una enfermedad sistémica que se manifiesta como una com­ plicación no supurativa de la enfermedad asociada a S. pyogenes. La FR es una de las complicaciones más serias causadas por EGA, se le considera como una enfermedad autoinmune donde la respuesta inmune del hospedero contra estructuras del estreptococo, en particular contra la proteína M, reacciona contra tejidos propios. Los pacientes con faringitis estreptocócica que desarrollan FR, tienen concentraciones elevadas de anticuer­ pos y linfocitos T autorreactivos. Anticuerpos dirigidos contra la proteína M, dan reacción cruzada con la miosina de corazón. De igual manera se ha detectado células T citotóxicas contra la proteína M en válvulas cardiacas y en circulación sanguínea en pacientes que cursan con fiebre reumática. En el corazón de estos pacientes se ha encontrado un patrón de acción celular en la que los linfocitos y macrófagos se distribuyen alrededor de depó­ sitos fibrinoides. Esta lesión denominada cuerpos de Aschoff, se considera característica de carditis reumática.

S ección

Aspectos clínicos y epidemiológicos

III

A la fiebre reumática se le considera como una complicación de las infecciones faríngeas por EGA. Así también como una enfermedad autoinmune, secundaria a una faringoamigdalitis ocasionada por EGA. La sintomatología es variada y depende de la gravedad de la enfermedad. El periodo de latencia entre la faringitis estreptocócica y la FR, varía entre una y cinco semanas. La FR, es causada por lo común por los serotipos de estreptococo M18, M3 y en menor grado por M5.

in fo r m a r se

Fiebre reumática

Para

La epidemiología de la fiebre reumática aguda es igual a la de las infecciones de vías respiratorias altas causadas por EGA. De tal modo que la FR aguda, afecta más a los niños; la frecuencia máxima en relación con la edad es entre 5 y 15 años. La mayor par­ te de los ataques iniciales en los adultos ocurren al final del segundo y al principio del tercer decenio de vida. En raras ocasiones los ataques se presentan en el cuarto decenio y se han documentado ataques recurrentes aun en el cuarto decenio. La DGE en el año 2012 informó 751 casos de fiebre reumática aguda con una incidencia de 0.96/100 000 habitantes mayores de cuatro años de edad y menores de 45 años, los estados con mayor incidencia fueron Sonora, Chihuahua, Sinaloa, Baja California Sur, Jalisco. Dentro de los factores de riesgo se encuentran las condiciones de vida precarias, en especial el hacinamiento, así como faringoamigdalitis no tratadas. Los estudios epidemio­ lógicos han mostrado que alrededor de 3% de los individuos con faringitis por EGA no tratada desarrollarán fiebre reumática.

E n 1944, T.D. Jones p ro p u s o u n c o n ju n to de signos clín ico s co nocidos co m o criterios de Jones, co m o un a guía para el d ia g nó stico de la FR y de la ca rd itis, d iv id ie n d o estas ca­ racterísticas clínicas en m a n ife sta cio n e s mayores y menores. Estos c rite rio s h a n sido m o ­ dificados de fo rm a c o n tin u a , lo que p e rm ite c o n ta r con c rite rio s más adecuados para el dia g nó stico de la fie b re re u m á tic a . La m o d ific a c ió n más re c ie n te fu e hecha p o r la O M S (1 9 8 8 -2 0 0 3 ). E l in ic io de la fie b re re u m á tic a se p resenta con fie b re y ataque al estado general, de m anera c o n ve n cio n a l se d escriben c in co m a n ife sta cio n e s cardinales del p a d e c im ie n to : card itis, p o lia rtritis , corea, e rite m a m a rg in a d o y n ó d u lo s subcutáneos: c rite rio s de Jones

Corea de Sydenham: es u n tra s to rn o n e u ro ló g ic o que consiste en m o v im ie n to s in v o ­ lu n ta rio s, d e b ilid a d m u s c u la r y tra s to rn o s em ocionales. Eritema marginado: m anchas evanescentes localizadas en especial en tó ra x . Nódulos subcutáneos: son concreciones redondas (0 .5 c m ), firm e s e in d o lo ra s que se lo c a liz a n en las p ro m in e n c ia s óseas de la c o lu m n a v e rte b ra l o en superficies de e xte n sió n de las a rticu la cio nes.

Complicaciones

S ección

Para

la au scultación. Miocarditis: en casos graves se m a n ifie s ta in s u fic ie n c ia cardiaca, ta q u ic a rd ia p e rsiste n ­ te y r itm o de galope. Endocarditis: se afecta a varias válvulas y con el tie m p o se presenta daño de las mismas. Poliartritis migratoria: afecta a varias a rtic u la c io n e s con m a n ife sta cio n e s de d o lo r in ­ tenso y de in fla m a c ió n .

III

in fo r m a r se

(cuadro 7-1). Carditis : todas las estru ctu ra s del co razón se ve n afectadas. Pericarditis: en la cual se m a n ifie s ta dolor, o p re sió n p re c o rd ia l y se d e te cta u n fro te a

In s u fic ie n c ia cardiaca, re s p ira to ria y re n a l aguda, e n tre otras.

Diagnóstico D e b id o a que no existe u n a p ru e b a dia g nó stica específica para id e n tific a r a los pacientes que padecen fie b re re u m á tic a , el d ia g nó stico se hace co n base en los datos clín ico s y de la b o ra to rio (c rite rio s de Jones). E n la a ctu a lid a d se d isp o ne de u n a gran v a rie d a d de e q u ipo s com erciales para id e n tific a r en el c o n s u lto rio el antígeno del g ru p o A , a p a r tir de exudados faríngeos o b te n id o s con hisopo. Estos m é to d o s son rá p id o s y específicos, p e ro la m a y o ría sólo tie n e n s e n s ib ilidad de 90 a 95% en c o m p a ra c ió n con los cu ltiv o s . D a d a la im p o rta n c ia de id e n tific a r estre p to c o c o s d e l g ru p o A para p re v e n ir FR, en caso de que el m é to d o de id e n tific a c ió n d ire c ta re su lte negativo, se re c o m ie n d a in d ic a r u n e xu d a d o faríngeo. Por o tro lado se han de sa rro lla d o varias pruebas serológicas para el d ia g nó stico de las secuelas posestreptocócicas, las cuales m a n ifie s ta n que h u b o u n a in fe c c ió n p re via . D e n tro de estos estudios se cu e n ta co n la p ru e b a de a n tie s tre p to lis in a s (A E O ). S uelen e n co n tra rse títu lo s elevados de A E O en sueros de pacientes con fie b re re u m á tic a , u n a e le va ció n en los títu lo s de A E O de 160 unidades T o d d , se considera co m o e vid e n cia de in fe c c ió n p o r

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C uadro 7 -1. C riterios de la OMS p a ra el diagnó stico de la fie b re reum ática y enferm edades reum áticas del corazón 2 0 0 2 -2 0 0 3 (basados en los criterios revisados de Jones) Manifestaciones mayores

Manifestaciones menores

• Carditidis • Poliartritis • Corea • Eritema marginado • Nodulos subcutáneos

Clínicos: • Fiebre • Artralgia Laboratorio: • Elevación de reactantes de fase aguda (tasa de eritrosedimentación, cuenta de leucocitos y proteína C reactiva)

Dos manifestaciones mayores o una mayor o dos menores, más evidencia de infección previa de EGA

Ataque recurrente de FR en pacientes ERC establecida

Dos manifestaciones mayores o una mayor o dos menores, más evidencia de infección previa de EGA

Corea reumático

N o se requiere otra manifestación mayor o evidencia de infección por EGA

Comienzo insidioso de carditis reumática

N o requiere ningún criterio para diagnosticarse ERC

Lesiones crónicas de válvulas ERC (pacientes de primera vez con estenosis mitral pura o estenosis de válvula mitral combinada, enfermedad de válvula aórtica o ambas

EGA. En pacientes con FR, el estreptococo difícilmente se aísla de faringe; sin embargo, < 80% de los pacientes presentan títulos de AEO superiores a 200 unidades Todd. Una elevación en los títulos de anticuerpos antiestreptolisina (AEO) de S. pyogenes igual o mayor a l 6 0 unidades Tood, se considera como una evidencia de infección por EGA.

in fo r m a r se

Episodio primario de FR

Para

Criterios

III

Categorías de diagnóstico

S ección

Evidencia complementaria de infección estreptocócica reciente 45 días • Electrocardiograma : Intervalo PR prolongado • Aumento de las Antiestreptolisina " O " u otros anticuerpos estreptocócicos, o • Cultivo de garganta positivo para Estreptococo del grupo A • Prueba rápida de antigüenos para EGA • Fiebre escarlatina reciente

Tipificación de EGA La tipificación de cepas de EGA, se basa en la identificación del serogrupo que se realiza por medio de anticuerpos dirigidos contra el carbohidrato C y el serotipo por anticuerpos que identifican la proteína M. Dada la importancia de la proteína M en la patogénesis de la FR y la complejidad que representa la serotipificación, esto ha favorecido el desarrollo de ensayos moleculares basados en el análisis de secuencias de nucleótidos que codifican para la proteína M. Esta tecnología permite ampliar el número de tipos de EGA a 200.

S ección

III

Para

in fo r m a r se

Tratamiento Hay dos métodos terapéuticos necesarios en los pacientes con fiebre reumática aguda: antibioticoterapia antiestreptocócica y tratamiento clínico de la enfermedad. Al momento del diagnóstico, a todos los pacientes con fiebre reumática aguda se les tratará como si tu­ viesen una infección por EGA, con cultivo positivo o negativo para EGA. El tratamiento consiste en un esquema de 10 días en adultos con penicilina V oral (500 mg dos veces al día) y en pacientes alérgicos a la penicilina, eritromicina (250 mg cuatro veces al día). Después del tratamiento antiestreptocócico inicial se continúa con la profilaxis secunda­ ria para evitar infecciones subsiguientes por EGA. Las recomendaciones de la American H eart Association y de la Organización Mundial de la Salud son: 1.2 millones de unidades de penicilina G benzatínica cada cuatro semanas intramuscular o penicilina V oral (250 mg dos veces al día) o sulfadiazina oral (1g al día). Estudios recientes han demostrado que en individuos con un alto riesgo de recurrencia de FR, la penicilina G benzatínica admi­ nistrada cada tres semanas es más eficaz para reducir el riesgo de recurrencia. Puesto que se sabe que este riesgo es más alto durante los primeros cinco años siguientes al ataque, se administra una profilaxis secundaria durante este periodo. Otros grupos consideran que los pacientes con recurrencia documentada o con valvulopatía reumática o con ambas, de­ biera recibir profilaxis de por vida. El tratamiento clínico consiste en tratar la inflamación con antiinflamatorios (salicilatos, corticosteroides) y en caso de insuficiencia cardiaca con digitálicos y diuréticos. Resistencia de estreptococo a antimicrobianos. Hasta el momento actual no se han informado cepas de S. pyogenes resistentes a penicilina.

Prevención y control

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El control de la enfermedad con hábitos higiénicos básicos y en el caso de presentar faringoamigdalitis, tratarla con antibióticos indicados. En pacientes con faringoamigdalitis de repetición efectuar exudados faríngeos a toda la familia y en caso necesario dar tratamiento. Para la prevención de FR se recomienda la aplicación de penicilina de acción prolongada durante las edades d e 5 a l 5 años. Los pacientes con antecedentes de FR o cardiopatía reumática confirmada, deben recibir profilaxis antimicrobiana cuando se someten a procedimientos que se sabe producen bacteriemia transitoria, como en una extracción dental. Se están desarrollando vacunas que contienen epítopos de proteína M, los cuales podrían ofrecer protección contra la infección aguda sin estimular la producción de autoanticuerpos.

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Glomerulonefritis posestreptocócica (GNAPS)

| Se pueden presentar abscesos faríngeos, otitis, endocarditis, fiebre reumática aguda, glo| merulonefritis aguda. Esta última se caracteriza por daño al glomérulo, lo que se manifies® ta como presencia de sangre en orina.

in fo r m a r se

Complicaciones Ej

Para

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La escarlatina es una infección estreptocócica, a menudo secundaria a una faringitis por S. pyog en es lisogénico, es decir que contiene un fago, el cual codifica para toxinas deno­ minadas exotoxinas pirogénicas estreptocócicas A, B y C que hace tiempo se llamaban toxinas eritrogénicas o de la escarlatina. La enfermedad se inicia de forma abrupta con una faringitis, fiebre de 38 a 40 °C, náusea, vómito, cefalea, malestar general, dolor abdominal difuso y escalofríos; uno o dos días posteriores a la infección, aparece exantema en la parte superior del tronco y se extiende hasta las extremidades. El exantema es seco y está formado por pápulas minúsculas que al tacto dan una sensación de "papel lija”. El cuadro clínico se acompaña de palidez peribucal, "lengua en frambuesa” por aumento de tamaño de las papilas y cubierta por un exudado blanco-amarillento (por el que sobresalen las papilas) y acentuación del exantema en pliegues cutáneos (líneas de Pastia). El exantema remite en seis a nueve días y posteriormente las plantas y palmas se descaman. El diagnóstico diferencial se hace con las infecciones exantemáticas virales, síndrome de choque tóxico y con reacciones alérgicas en general. La DGE informó 5 021 casos en el año de 2012 con una incidencia de 4.30/100 000 habitantes, los estados que informaron mayor número de casos fueron Zacatecas, Distrito Federal, Chihuahua, Tlaxcala, Estado de México.

III

Escarlatina

S ección

Glomerulonefritis (GN) es el término que por lo común se utiliza para nombrar una variedad de enfermedades renales que se caracterizan por inflamación del glomérulo. La glomerulonefritis se clasifica en aguda y crónica; la glomerulonefritis aguda (GNA) es otra de las complicaciones no supurativas de la enfermedad estreptocócica. La mayor parte de las GN se han presentado después de una infección viral como coxsackievirus B, echovirus tipo 9, virus de la influenza, virus de la parotiditis o bacterias como estafilococos o neumococo; sin embargo, la GNA más reconocida es la que sucede a una infección por EGA y se le denomina glomerulonefritis aguda posestreptocócica (GNAPS). La gran ma­ yoría de las GNA están mediadas por un proceso inmunológico. En el caso de la GNAPS las evidencias sugieren que complejos inmunes formados por anticuerpos originalmen­ te dirigidos contra antígenos de estreptococo, se depositan en el glomérulo y activan el sistema del complemento, o que antígenos estreptocócicos se adhieren al glomérulo, los anticuerpos reconocen estas estructuras e interaccionan con ellas y de esta forma se activa el complemento, dando lugar en ambos casos a un proceso inflamatorio. La activación de la cascada del complemento genera sustancias quimiotácticas para neutrófilos; y la acti­ vación de otras estirpes celulares, liberan citocinas, sustancias vasoactivas y otros factores celulares que participan de manera importante en el proceso inflamatorio, dando lugar a edema del glomérulo, ello conlleva a un trastorno en la función glomerular.

Rickettsia prowazekii Características generales

S ección

III

Para

in fo r m a r se

E l género Rickettsia que p e rte n e ce a la fa m ilia Rickettsiaceae además de los géneros Orientia y Wolbachia; está c o n s titu id o p o r bacilos, gram negativos p le o m ó rfic o s , aerobios p e q u e ­ ños que m id e n 0.3 x 1 a 2 |j.m , son parásitos intracelulares obligados, tra n s m itid o s p o r p io jo s y es el agente causal de la e n fe rm e d a d d e n o m in a d a tifus . E l p e rio d o de in c u b a c ió n es de 10 a 14 días. D e b id o a su ta m a ñ o al p rin c ip io se consideró que se tra ta b a de u n viru s ; sin em bargo, a d ife re n c ia de los v iru s éstas poseen las características típ ic a s de las bacterias, las especies patógenas se m a n tie n e n en reservorios anim ales, así co m o en a rtró ­ podos y se tra s m ite n a través de vectores a rtró p o d o s (p io jo s, pulgas, ácaros, garrapatas). El h u m a n o c o n s titu y e u n hosp e d e ro a ccidental. Las ricke ttsia s son m ic ro o rg a n is m o s p le o m ó rfic o s co n fo rm a s bacilares o cocoides, p o ­ seen u n a capa de p e p tid o g lu c a n o delgada p o r lo que se tiñ e n d é b ilm e n te co n la tin c ió n de G ra m . P or e llo se re c o m ie n d a te ñ irla s con m é to d o s de G ie m s a o de M a c h ia v e lo . Estas bacterias son m u y sensibles al calor, a la desecación y agentes q u ím ico s, s o b re vive n con d ific u lta d fu e ra del hospedero. Se h a n d e te cta d o dos clases de antígenos: 1) antígenos es­ pecíficos de g ru p o solubles en é te r que rep re senta n u n d e s p re n d im ie n to del m a te ria l capsular y 2) antígeno de tip o asociado con la p a re d ba cte ria n a . E l p e rio d o de in c u b a c io ­ nes es de u na a dos semanas, con u n p ro m e d io d e l 2 días. Las ricke ttsia s son causantes de enferm edades infecciosas tra n s m itid a s p o r aerosoles, m orded ura s, picaduras, rasguños, aguas y a lim e n to s contam inados.

Relación hospedero-parásito L a in fe c c ió n se a d q u ie re cuando u n in d iv id u o co n tifu s co n ta g ia a o tro , p o r e je m p lo , los p io jo s in fe cta d o s e lim in a n en las heces a Rickettsia prowazekii, éstos al alim entase, defecan y p ro vo ca n p ru rito , el rascado favorece la in tro d u c c ió n de la b a c te ria en el hospedero. La b a c te ria d e n tro de los vasos sanguíneos in fe c ta n células endoteliales, al p ro life ra r ocasiona in fla m a c ió n del e n d o te lio de pequeños vasos (venas, arterias y capilares), e llo favorece u n a u m e n to en la p e rm e a b ilid a d vascular que se m a n ifie s ta p o r h em orragias p etequiales, fo rm a c ió n de m ic ro tro m b o s , a c u m u la c ió n de células fagocíticas y en ocasiones m ic ro in fartos. Las lesiones vasculares afectan en especial p ie l, p u lm ó n , hígado, riñ ó n , m io c a rd io , m úscu lo , m eninges y encéfalo, au n q u e p u d e a fe cta r a to d o s los órganos. Se considera que Rickettsia al ser fa g o cita d a p o r m acrófagos, degrada la m e m b ra n a fago lisosom a l m e d ia n te la p ro d u c c ió n de fo sfo lip a sa A y se lib e ra al c ito p la s m a en d o n d e se m u ltip lic a , esto favorece la p ro d u c c ió n de d ife re n te s cito c in a s que p a rtic ip a n en el proceso in fla m a to rio .

, „ , Aspectos clínicos y epidemiológicos E l tifu s se considera co m o u n a zoonosis, Rickettsia prowazekii se tra s m ite p o r p io jo s (cuerpo y cabeza), es el agente causal del tifus epidémico, lla m a d o ta m b ié n tifus trasmitido por

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piojos, el p rin c ip a l v e c to r es el p io jo d e l cu e rp o h u m a n o , Pediculus humanus. A d ife re n c ia de lo que o cu rre con la m a y o r p a rte de otras riq u e tsio sis, el h u m a n o c o n s titu y e el m a y o r re se rvo rio para Rickettsia prowazekii. E l tifu s e p id é m ic o afecta a in d iv id u o s que subsisten en co nd icio n e s de h a c in a m ie n to , así co m o en co n d icio n e s sanitarias precarias co m o en caso de guerra, h am brunas, catástrofes naturales. L o s p io jo s m u e re n al cabo de dos o tres semanas. E l h u m a n o , a rd illa s voladoras y p io jo son p o rta d o re s de Rickettsia prowazekii. El tifu s ta m b ié n se pu e d e a d q u ir ir p o r in h a la c ió n de heces de p io jo s p u lve riza d a s en fo rm a de aerosoles. E n el año 2 0 1 2 , se re g is tra ro n 29 casos y tres m u e rte s; de los cuales 27 se p re se n ta ro n en el m u n ic ip io de S a ltillo , C o a h u ila .

Síndromes Tifus epidémico : se caracteriza p o r u n co m ie n z o s ú b ito co n escalofríos, fiebre, cefalea,

S ección

datos clín ico s parecidos a u n cu a d ro g rip a l. C in c o a nu e ve días p o ste rio res a esta sin to m a to logía , se presenta u n e xa n te m a m a c u lo p a p u la r en tó ra x que se e x tie n d e hacia la p e rife ria . A c o m p a ñ a n d o al e xa n te m a se p u e d e p re se n ta r u n a m e n in g o e n c e fa litis , colapso vascular y m u e rte . Tifus endémico; el agente e tio ló g ic o d e l tifus endémico es Rickettsia typhi, el cuadro c lín ic o es sem ejante al del t ifo e p id ém ico , sólo que m enos grave. E l re se rvo rio es la rata y otro s roedores, el v e c to r p rin c ip a l es la p ulga.

III

Diagnóstico

T etraciclinas, c lo ra n fe n ic o l, q u in o lo n a s o d o x ic ic lin a . E l tra ta m ie n to co n d o x ic ic lin a d u ­ ra n te cinco a siete días y de dos a c u a tro días después de la d e sa p a rició n de la fiebre, para e v ita r recaídas.

Prevención y control Si la in fe s ta c ió n p o r p io jo s se e n cu e n tra presente, la ro p a debe retirarse, lavarse y u tiliz a r insecticidas para e lim in a r al h u e v o de p io jo y al p io jo ; en caso necesario a p lic a r in s e c tic i­ das en el cu e rp o y el ca bello d e l p a c ie n te co n tifu s .

Borrelia burgdorferi L a b o rre lio s is o e n fe rm e d a d de Lym e, es u n a e n fe rm e d a d in fe ccio sa cu yo agente e tio ló g ico es la e s p iro q u e ta Borrelia burgdorferi, tra n s m itid a p o r d ife re n te s especies de garrapatas

in fo r m a r se

Tratamiento

Para

L a c o n firm a c ió n d ia g nó stica de riq u e ts io s is se hace a través de pruebas serológicas: p ru e ­ ba de W e il F é lix (basada en la capacidad d e l suero de pacientes in fe c ta d o s p o r riq u e tsia s para a g lu tin a r ciertas cepas de Proteus vulgaris) a u n q u e es po co sensible y po co específica; fija c ió n de c o m p le m e n to , in m u n o flu o re s c e n c ia , e n tre otras.

(figuras 7-2 y 7-3), cuyo reservorio lo constituyen ciervos, venados, animales domésticos y roedores. El agente causal se descubrió hasta el decenio de 1980-89, a raíz de de una epi­ demia de artritis juvenil en la comunidad de Lyme en el estado de Connecticut en EUA. Se aisló de garrapatas y a la enfermedad también se le denomina eritema crónico migrato­ rio, enfermedad de Lyme, síndrome de Bannwarth o Erythema migrans (EM) (figura 7-4).

Características generales En el género borrelia existen poco más de 20 especies. Son bacilos gramnegativos, microaerofílicos, miden de 0.2 a 0.5 mieras de ancho y de 3 a 30 mieras de largo, se tiñen con colorantes como Giemsa o Wright, poseen flagelos peritricos, su tiempo de generación es de 18 h, requieren para su crecimiento de medios complejos.

Esta bacteria al igual que las espiroquetas y leptospiras, presentan un daño al hospedero semejante, así como una puerta de entrada cutánea. Tienen tropismo por endotelio vascular y sistema nervioso.

Aspectos clínicos y epidemiológicos La enfermedad de Lyme puede ser subclínica o clínica, con afección a diferentes órganos. Si ésta se diagnostica y tratada en su etapa inicial con antibióticos, es casi siempre curable,

S ección

III

Para

in fo r m a r se

Relación hospedero-parásito

Figura 7-2. Con el abdomen abultado por la ingestión de sangre, esta es una imagen tomada en forma lateral de una garrapata femenina, pata negra, Ixodes scapularis, transmisora de la bacteria Borrelia burgdorferi. Tomado de Centers for Disease Control and Prevention/Dr. G a ry Alpert — Plagas Urbanas, M anejo integrado de plagas. (IPM), 2 0 1 3 . h ttp ://p h il.c d c .g o v /p h il/d e ta ils .a s p ? p id = 1 5 9 9 3

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S ección III

Figura 7-3. G arrapata de ciervo Ixodes scapularis en busca de alimento, Tomado de Centers for Disease Control and Prevention. h ttp ://p h il.cd c.g o v/p h il/d e ta ils.a sp ? p id = 1 4 4 7 3

Para in fo r m a r se

Figura 7-4. Lesión denominada eritema migrans (EM) exantema característico de la enfermedad de Lyme, causado por la bacteria Borrelia burgdorferi. Tomado de Centers for Disease Control and Prevention. h ttp ://p h il.c d c .g o v /p h il/d e ta ils .a s p ? p id = 1 4 4 7 4

de lo c o n tra rio el progreso de cura d e p enderá de la m a n e ra en que cada hosp e d e ro re ­ accione al tra ta m ie n to . Esto varía de u n in d iv id u o a o tro . Por e je m p lo , h a y pacientes que quizás te n g a n síntom as que se p ro lo n g u e n p o r meses y hasta años u n a ve z in ic ia d o el tra ­ ta m ie n to , m ie n tra s en otros, los síntom as p u e d e ser que desaparezcan antes de fin a liz a r el tra ta m ie n to . E n algunos casos deja daños perm anentes. L a s in to m a to lo g ía es m u y va ria b le y de acuerdo a la etapa de e v o lu c ió n ésta se clasifica en: Síntomas de etapa temprana, aparecen e ntre te rc e r día o u n mes después de la p icadura de la garrapata. La sintom atología es semejante a u n cuadro gripal p o r virus, con la aparición de una la e ru p c ió n ro ja y c irc u la r en la p ie l característica de la picadura, llam ada E M . D e n o ser tra ta d a con a n tib ió tic o s la e n fe rm e d a d e v o lu c io n a a síntomas de etapa avan­ zada, que se cara cte riza n p o r afección neurológica co n cefalea, parálisis de m ú scu lo s fa ­ ciales, fa lta de c o n ce n tra c ió n , p é rd id a de la m e m o ria ; artritis (in fla m a c ió n de p re fe re n c ia de a rticu la cio n e s m a yo re s); daño cardiaco (p a lp ita c io n e s , b lo q u e o s ). E n M é x ic o esta b a c te ria se ha d e te cta d o en los estados de N u e v o Le ó n , Tam aulipas, V e ra cru z, Jalisco y Chiapas.

S ección

III

Para

in fo r m a r se

Diagnóstico E l e rite m a se presenta en 90% de los casos lo cu a l ayuda al diagnóstico. N o existe u n e stu d io de la b o ra to rio preciso, p e ro se u tiliz a el in m u n o e n s a y o (E L IS A ) y el W e ste rn b lo t.

Tratamiento A n tib ió tic o s : u n tra ta m ie n to te m p ra n o es im p o rta n te y casi sie m p re es cu ra b le en su to ta ­ lid a d . S i éste se in ic ia después de las tres p rim e ra s semanas, la e n fe rm e d a d p o d ría curarse, p ero m ie n tra s más ta rd e se in ic ie , m enos p ro b a b ilid a d de cu ra ció n .

Prevención y control E v ita r en lo posible, las zonas conocidas p o r la presencia de garrapatas. U sa r cam isa de mangas largas y pan ta lo n e s largos (m e tid o s d e n tro de los c a lce tin e s) cuando ca m in e p o r bosques y campos. U sa r ro p a de colores claros para a yu d a r a d e te c ta r las garrapatas. A p li ­ carse repelente s de garrapatas. D u ch a rse fro tá n d o se con u n a to a llita para ha ce r caer las garrapatas que no están adheridas.

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Preguntas de estímulo 1. ¿Por qué a la fiebre reumática se le considera una enfermedad autoinmune? 2. ¿Qué relación tiene la proteína M de EGA con los diferentes síndromes relacionados con la fiebre reumática?

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3. Explicar cómo llega S. typhi a órganos del sistema reticuloendotelial. continúa

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Preguntas de estímulo (continuación) 4. En portadores sanos ¿dónde se alhoja S. typhi? 5. Mencionar cuadro clínico de fiebre tifoidea y posible explicación de signos y síntomas. 6. Mencionar cuadro clínico de brucelosis y posible explicación de signos y síntomas. 7. ¿Cómo se adquiere la brucelosis? 8. ¿Cómo se hace el diagnóstico de brucelosis? 9. ¿Qué enfermedad causa Rickettsia prowazekii? 10. ¿Qué es la enfermedad de Lyme? y ¿cuál el agente etiológico?

Bibliografía Cofré F, Rodríguez J: Faringoamigdalitis aguda. Rev Ped Elec. [en línea]. 2005; 2 (3 }:2 4 -2 8 . Kasper DL, Braunwald L, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jam eson JL: (Ed): 16th ed. EUA. McGraw-Hill, 2005. Ko J, Splitter GA: Molecular host-pathogen interaction in brucellosis: current understanding and future approaches to vaccine development for m ice and humans. Clin Microbiol Rev 2 0 0 3 ;1 6 (l}:6 5 -7 8 . Hong Y W X iao LZ , Q in P, Jianguo W : Functional selection of a type IV pili-binding peptide that specifically inhibits En línea abril de 2005. Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA: Microbiología Médica, 5a ed. Elsevier Mosby, 2006. Tierrez A, García del Portillo F: New concepts in Salmonella virulence: the importance o f reducing the intracellular growth rate in the host. Cellular Microbiology 2 0 0 5 ;7 :9 0 1 -9 0 9 . Jawetz E, M elnick JL, Adelberg EA, Brooks GF, Butel JS, O rnston LN: 18a ed. Editorial El Manual Moderno; México, 2005. Kenneth J. Ryan, C . George Ray Sherris. Microbiología Médica 4 a. ed. Editorial McGraw-Hill Interamericana, 2004.

Harrison's Principies

| Bibliografía en línea ■C

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^ iu !| f Uj ®

Madeleine W : Cunninghem. T cell mimicry in inflammatory heart disease. www.sciencedirect.com 2004. Montiel IAE, M ejía PLM: Fiebre reumática en Periódico del Departamento de Salud Pública, www. facmed.unam.mx 2005. http://www.e_mas.co.cl/categorias/biologia/aparato_circulatorio.htm http://www.dgepi.salud.gob.mx http://textbookofbacteriology.net/salmonella.html http://www.microbiologia.org.mx/microbiosenlinea/CAPITULO_07/Capitulo07.pdf www.elsevier.com/locate/issn/08968411. http://infection.thelancet.com http://www.czveterinaria.com/rb51es.html http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/vigilanciaepidem/aviso_rickettsiosis_151112.pdf

in fo r m a r se

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Para

Microbiología Médica.

III

Salmonella Typhi.

S ección

of Internal Medicina.

II. Para aprender a aprender P r o b le m a 1 M ujer embarazada de 28 años de edad, acude al servicio de urgencias del Hospital de la M u­ jer, M éxico, DF con dolor al orinar, aumento en la frecuencia de micciones, mal olor, hematuria y dolor en la zona lumbar. El análisis de la muestra de orina presenta más de 5 0 leucocitos por campo, de 3 a 10 eritrocitos y más de tres a seis bacterias por campo. El urocultivo informó positivo para el desarrollo de colonias hemolíticas en agar sangre y colonias rosadas en agar McConkey. Pistas. Hipótesis.

Á r e a s a in t e g r a r Salud pública y epidemiología • Epidemiología de esta enfermedad • Factores que predisponen a esta enfermedad • Edades y género que afecta sobre todo este microorganismo

• • • • • • •

Vías de entrada del microorganismo Agente causal Factores de virulencia y su mecanismo de daño Factores de virulencia asociados a la adherencia Factores que predisponen a infecciones recurrentes del aparato urinario (IAU) Explicar signos y síntomas Importancia en diferenciar una cistitis de una pielonefritis

Farmacología • • • •

Tratamiento indicado Fármacos de primera elección y posología Resistencia a antimicrobianos Medidas preventivas

Diagnóstico bacteriológico • • • • • •

Muestra biológica utilizada para el aislamiento de bacterias causantes de IAU Indicaciones precisas para la toma de muestra Importancia del análisis físico-químico de la muestra Medios de cultivo a utilizar para el aislamiento de bacterias Bacilos gramnegativos fermentadores de lactosa y productores de hemolisinas ¿Por qué debe cuantificarse el número de microorganismos presentes en el cultivo y cómo debe interpretarse?

© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Bacteriología, inmunología y biología molecular

Enfermedades bacterianas del aparato urinario Alma Edna Inzunza Montiel S ección III

Anatomía y función de aparato urinario in fo r m a r se

a lre d e d o r de 140 g, son de c o lo r m a rró n -ro jiz o y tie n e n co nsistencia firm e . E stán co n sti| tu íd o s p o r un a e n v o ltu ra delgada fibrosa, la cápsula re n a l y u n p a ré n q u im a fo rm a d o p o r | u n te jid o p ro p io , así co m o u n e stro m a c o n ju n tiv o que c o n tie n e el g lo m é ru lo p rim a rio en 3 el cual se lle va a cabo la d ifu s ió n de flu id o s y so lu to s de la sangre d e n tro de los tú b u lo s del * riñ ó n . Los u ré te ro s son tu b o s m em branosos e x te n d id o s de la p e lv ic illa a la vejiga, m id e n | cerca de 28 c m y tie n e n u n d iá m e tro de 5 m m . 0 La v e jig a cuando está lle n a tie n e fo rm a esférica y de te tra e d ro cuando está vacía, la | capacidad fis io ló g ic a es de 2 0 0 m i su c o n fo rm a c ió n e x te rio r es de u n a cara a n te rio r, dos | caras laterales, un a base y u n v é rtic e , la cara a n te rio r está en re la c ió n con el p u b is y con el | abdo m en, la cara p o s te rio r está en re la c ió n con el re c to en el h o m b re y con el ú te ro en la 1 m u je r. Su c o n s titu c ió n a n a tó m ic a es u n a capa serosa, m u s c u la r y m ucosa. | La irrig a c ió n e in e rv a c ió n están a cargo de la a rte ria u m b ilic a l, a rte ria g e n ito ve sica l o | a rte ria p uden da. Las venas re c u b re n el espacio p revesical y cara p o s te ro in fe rio r. Los lin fá | tico s dren an en los ganglios perivesicales y de ahí a los ilia co s e xte rn o s e in te rn o s. La e in e rv a c ió n pro ce d e del p le x o h ip o g á s tric o y del p le x o presacro.

Para

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E l aparato u rin a rio d e l h u m a n o está fo rm a d o p o r dos riñones, dos uréteros, u n a v e jig a y la u re tra . Los riñ o n e s están situados a los lados de la c o lu m n a v e rte b ra l, a la a ltu ra de las dos ú ltim a s vértebras torácicas y de las dos p rim e ra s lu m b a re s en la p a re d p o s te rio r del abdom en , detrás del p e rito n e o y p o r d e la n te de las costillas el cuadrado lu m b a r. Los riñ o n e s tie n e n un a lo n g itu d de 12 cm , u n ancho de 7 a 8 c m y u n espesor de 4 cm , pesan

La u re tra es el c o n d u c to p o r el que se tra n s p o rta la o rin a desde la v e jig a hasta el e x te ­ r io r del cu e rp o d u ra n te la m ic c ió n . La m ic c ió n es u n proceso c o m p le jo p o r el que la v e ji­ ga u rin a ria se vacía. Cada riñ ó n vacia flu id o s q u e son re m o v id o s de la sangre hacia u ré te ro s y de ahí hacia la vejiga. La u re tra que se o rig in a en la vejiga, sirve co m o c o n d u c to para tra n s p o rta r la o rin a hacia el e x te rio r del cuerpo. Este flu jo de o rin a desaloja m u c h o s de los m ic ro o rg a ­ nism os que están en la u re tra . La fu n c ió n del aparato u rin a rio es m a n te n e r la hom eostasis del e q u ilib rio ácido-base, así co m o el balance h id ro s a lin o al e lim in a r de la sangre p ro d u c to s de desecho del m e ta ­ b o lis m o c e lu la r m e d ia n te la e xc re c ió n de agua. U n c ie rto n ú m e ro de sustancias se conser­ van en el orga nism o p o r su re a b so rció n en el riñ ó n . O tra s se e xcre ta n y el p ro d u c to fin a l, la o rin a , se lib e ra hacia el sistem a c o le c to r c o rre s p o n d ie n te (figura 8-1).

Enfermedades del aparato urinario

S ección

III

Para

in fo r m a r se

E l aparato u rin a rio debe estar lib re de m icro o rg a n ism o s, p o r lo q u e se considera u n siste­ m a estéril, a e xce p c ió n de la u re tra a n te rio r que se lo c a liz a cerca del o rific io e x te rn o que

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Figura 8-1. A parato urinario cuya estructura y fisiología normal mantiene el sistema estéril (René Gilberto Bermúdez Inzunza, estudiante de medicina Universidad La Salle).

está co lo n iza d a p o r diversas bacterias co m o estafilococos, d ifte ro id e s , estreptococos no h e m o lític o s y en el caso de las m u je re s p u e d e observarse presencia de lactobacilos. Las in fe ccio ne s d e l aparato u rin a rio ( IAU) son m u y com unes en el h u m a n o , p u e d e n causar desde u n a in fe c c ió n a s in to m á tic a hasta u n daño grave de riñ o n e s q u e da co m o re­ sultado u n ch o q u e y hasta la m u e rte . L o s síntom as va ría n en fu n c ió n del agente causal y el s itio a n a tó m ico in va d id o . L a presencia de bacterias en la o rin a ( bacteriuria ) es u n in d i­ cad or de p o sib le in fe c c ió n . D e n tro de los síntom as com unes está la in fla m a c ió n de la ve ­ jig a ( cistitis), d o lo r para o rin a r ( disuria), fre c u e n c ia en o rin a r ( polaquiuria), sangre en la o rin a ( hematuria), d o lo r en la zona lu m b a r y fiebre. C u a n d o la b a c te ria in fe c ta la vejiga, pue d e lle g a r a c o lo n iz a r el riñ ó n causando e n fe rm e d a d ( pielonefritis ). E n la in fla m a c ió n de la g lá n du la p ro s tá tic a ( prostatitis), los m ic ro o rg a n is m o s in fe c ta n te s p o r lo c o m ú n p ro ­ v ie n e n d e l aparato u rin a rio in fe rio r, causando in fe c c io n e s en el aparato u rin a rio o in fe c ­ ciones de tra n s m is ió n sexual (IT S ), con síntom as co m o d o lo r p e rin e a l o lu m b a r, asociado a d is u ria y fiebre. E l té rm in o p ro s ta titis c o m p re n d e u n a m p lio espectro de síntom as inespecíficos de l aparato g e n ito u rin a rio in fe rio r, es la e n fe rm e d a d u ro ló g ic a más fre c u e n te en h o m b re s m enores de 50 años de edad y la te rc e ra en m ayores de esta edad.

Para in fo r m a r se

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La in fe c c ió n del aparato u rin a rio (IA U ) se d e fin e co m o la presencia de m ic ro o rg a n is m o s patógenos en el aparato u rin a rio con o sin presencia de síntomas. Las IA U son causadas p o r b acterias (8 0 a 9 0 % ), son m u y com unes en la p o b la c ió n general y c o n s titu y e n u n im p o rta n te p ro b le m a de salud q u e afecta a m illo n e s de personas cada año. O c u rre n sobre to d o en m u je re s sanas y sin anom alías fu n c io n a le s o e structurales del aparato u rin a rio , p o r lo que en la m a y o ría de los casos se consideran IA U no c o m p li­ cadas. La IA U c o m p lic a d a o c u rre en el p a c ie n te que tie n e anom alías fu n c io n a le s o anató­ m icas de l aparato u rin a rio , tra s to rn o s m e ta b ó lic o s o en su respuesta in m u n o ló g ic a , la re ­ la cionad a con in s tru m e n ta c ió n o causada p o r m ic ro o rg a n is m o s resistentes. La p re va le n cia de las in fe ccio n e s de aparato u rin a rio en el h u m a n o varía d e p e n d ie n d o de la edad y sexo. D u ra n te la in fa n c ia , los h o m b re s son dos veces más susceptibles que las m ujeres, p ero esto ca m b ia ya que en las m u je re s se in c re m e n ta el riesgo co n la edad, p o r e je m p lo , d u ra n te la ju v e n tu d son 10 veces más susceptibles que los h o m b re s y 50 veces más en la edad a d u lta . M ie n tra s que en los a d u lto s m ayores h o m b re s y m u je re s son ig ual de susceptibles, quizás esto se deba a u n a d is m in u c ió n de la Respuesta In m u n e y a cam ­ bios horm onales. Las infe ccio ne s del aparato u rin a rio o cu p a n u n lu g a r im p o rta n te en la c o n su lta clínica, cerca de 80% de los pacientes son m u je re s e n tre 15 y 4 0 años de edad, co n u n a in c id e n c ia anual de 12%. D e n tro de los factores que p re d is p o n e n a a d q u irir u n a IA U en las m u je re s están: te n e r un a u re tra c o rta y su p ro x im id a d al ano, h á b ito s de lim p ie z a al defecar, practicas sexuales sin p ro te c c ió n e in c o n tin e n c ia . E n tre las m u je re s jó ve n es que prese n ta n c istitis, 25% m a n ifie s ta n re c u rre n c ia d e n tro de los p rim e ro s seis meses de h a b e r a d q u irid o la p rim e ra in fe c c ió n , el riesgo de re c u rre n cias fu tu ra s a um en ta . Por o tro lado, a lre d e d o r de 5 a 10% de las m u je re s em barazadas son susceptibles a padecer in fe c c ió n de vías u rinarias. U n a p o s ib le e x p lic a c ió n son los cam bios h o rm o n ale s que se p resentan en las m u je re s embarazadas y además de que a m a y o r ta m a -

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Epidemiología

ño de l p ro d u c to se genera u n a o b s tru c c ió n de la u re tra , re d u c ie n d o asi el flu jo de o rin a hacía el exte rio r, p o r lo ta n to la o rin a que queda en la ve jig a se v u e lv e u n c u ltiv o a p ro p ia ­ do para el c re c im ie n to de bacterias. Las p ie lo n e fritis son m enos fre cu e n te s que las c istitis, se e stim a u n a re la c ió n de 1:28 con u n p ic o de in c id e n c ia anual de 25 casos p o r 10 0 0 0 m u je re s e n tre 15 y 4 0 años de edad. Se presentan eventos de c is titis aguda y p ie lo n e fritis en m ujeres sanas en el ciclo p re ­ m e n stru a l, sin h is to ria l c lín ic o que sugiera anom alía en el aparato u rin a rio , éstas se cla sifi­ can en in fe ccio ne s no c o m p lica d a s y las demás co m o in fe ccio n e s com plicadas.

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Para

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Signos y síntomas de infección de aparato urinario Se d e te rm in a co m o u n a in fe c c ió n de vías u rin a ria s a la presencia de u n n ú m e ro sig n i­ fic a tiv o de bacterias en aparato u rin a rio , la b a c te ria p u e d e d isem inarse y generar una b a c te riu ria , considerándose s ig n ific a tiv a cuando la c o n c e n tra c ió n de b acterias es ig u a l o m a y o r a 100 0 00 un id ad e s fo rm a d o ra s de colonias p o r m ililit r o de o rin a ( U F C /m l) . En algunas personas (6 % ), la presencia de bacterias en la o rin a , no m a n ifie s ta n síntom as n i en fe rm e d a d y p o r lo general no re q u ie re n de tra ta m ie n to . M ie n tra s que otras m a n ifie s ta n síntom as y presentan u n a c o n c e n tra c ió n b aja de b acterias en o rin a (1 0 0 U F C /m l) se co n ­ sidera co m o un a IA U .

Infecciones de aparato urinario en mujeres sanas Los síntom as de un a in fe c c ió n de vías u rin a ria s en m u je re s sanas es u n e ve n to c o m p le jo . Se in ic ia cuando u n m ic ro o rg a n is m o p o te n c ia lm e n te p a tógeno d e l in te s tin o o de la vagina (p o r u n a in o c u la c ió n d ire c ta d u ra n te la a c tiv id a d sexual), c o lo n iz a la m ucosa p e riu re tra l y asciende a través de la u re tra ( uretritis) hacia la vejiga, en esta c o n d ic ió n se m a n ifie sta a rd o r al orinar, si la c o n c e n tra c ió n de bacterias es m u y alta, la o rin a se v u e lv e tu r b ia y en algunos casos c o n tin ú a p o r u ré te ro s hasta riñ ó n , causando p ie lo n e fritis con d o lo r de espalda y fiebre. E n u n a p ie lo n e fritis la e n fe rm e d a d se v u e lv e más grave que u n a c istitis, ya que h a y un a m a y o r in va sió n de te jid o y co m o consecuencia más in fla m a c ió n . M ás de 95% de las in fe ccio n e s del aparato u rin a rio son el re s u lta d o de u n a infección ascendente ( u r e tr a ^ v e jig a ^ u r é te r e s ^ r iñ ó n ) (figura 8-2). S iendo el riñ ó n u n órgano m u y vascularizado, h a y el riesgo de que la b a c te ria se filtr e al to rre n te sanguíneo y cause b a c te rie m ia . O tra vía de in fe c c ió n del aparato u rin a rio p o co c o m ú n , es la infección descendente, a través del to rre n te sanguíneo, co m o es el caso de pacientes in m u n o c o m p ro m e tid o s con n e u m o n ía , don d e la b a c te ria p u e d e e n tra r al to rre n te sanguíneo y de ahí lle g a r a riñ o n e s y ve jig a causando infección hematógena de aparato urinario. E n las in fe ccio n e s hem atógenas se ha observado u n a m a y o r fre c u e n c ia de b acterias gra m p o sitiva s co m o agente causal, a d ife re n c ia de las in fe c c io n e s ascendentes que p o r lo c o m ú n son ocasionadas p o r bacterias gram negativas.

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Infecciones del aparato urinario adquiridas en hospitales y asilos

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Las in fe ccio n e s de aparato u rin a rio a d q u irid a s en h o s p ita l o en asilos de ancianos, se asocian al uso de sondas urin a ria s. C erca de 50% de los pacientes que las u tiliz a n p o r más

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Uretra Principal vía de acceso de microorganismos al tracto urinario

Figura 8-2.

Más de 95% de las infecciones del aparato urinario es por la uretra vía ascendente, principal vía de acceso de microorganismos (René G ilberto Bermúdez Inzunza, estudiante de me­ dicina Universidad La Salle).

Para in fo r m a r se

que un a in fe c c ió n de vías u rin a ria s no c o m p lic a d a progrese a u n a in fe c c ió n sistém ica. Las bacterias entéricas g ra m negativas, sobre to d o Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter aerogenes, q ue a u n q u e re p re se nta n u n a m in o ría de las bacterias en las heces, son las responsables de más de 80% de las in fe c cio n e s del aparato u rin a rio (figura 8-3). Los episodios de c is titis re c u rre n te en m u je re s sanas, más de dos terceras partes de las recurrencias está in v o lu c ra d a la m is m a especie b a cte ria n a que causó la in fe c c ió n in ic ia l, considerándose un a re in fe c c ió n . Cepas uropatógenas p u e d e n p e rs is tir en la flo ra fecal p o r años después de hab e r sido e lim in a d a s del aparato u rin a rio , p o r lo que p u e d e n causar in fecciones recurren tes. E stu d io s de la b o ra to rio en m o d e lo s anim ales de ra tó n , d e m o stra ro n que al in o c u la r E. coli, ésta in va d e el e p ite lio , m a n te n ié n d o se re siste n te al a cla ra m ie n to con agentes a n tim ic ro b ia n o s , q u e d a n d o co m o u n re se rvo rio silencioso a n iv e l e p ite lia l, y co m o re su lta d o un a b a c te riu ria re c u rre n te . E videncias de este fe n ó m e n o parecen presentarse en hum anos, d o n d e se ha observado la fo rm a c ió n de b io p e líc u la s (c o le c c ió n de bacterias) sobre células e xfoliadas en la o rin a de m u je re s co n c istitis. E. coli u ro p a tó g e n a es la b a c te ria m ás fre c u e n te en las in fe c c io n e s no c o m p lica d a s, es u n a subclase específica de p a tó g e n o e x tra in te s tin a l q u e tie n e u n gran p o te n c ia l de v iru le n c ia .

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de cinco días, e x p e rim e n ta n c o lo n iz a c ió n b a c te ria n a de la v e jig a y en la m a y o ría de los casos, al re m o v e r la sonda, se e lim in a n las bacterias, gracias a la re sta u ra ció n n o rm a l del flu jo u rin a rio , e vita n d o así el d e sa rro llo de síntom as. O tro s factores de riesgo son anom a­ lías fisiológicas d e l aparato u rin a rio e in c o n tin e n c ia fecal. Las in fe c c io n e s en pacientes hospitalizados o en ancianos son peligrosas, ya que en m uchas ocasiones se detectan en etapas tardías cuando la b a c te ria in fe c tó el riñ ó n o e n tró al to rre n te sanguíneo, ya sea en in d iv id u o s en com a, seniles o en aquellos que re c ib e n analgésicos. U n a ve z que la b a c te ria alcanzó el to rre n te sanguíneo, c u a lq u ie r órgano p u e d e infectarse, presentándose desde un a n e u m o n ía hasta u n a m e n in g itis . E n pacientes in m u n o c o m p ro m e tid o s , es m u y fá c il

Características generales Escherichia coli

S ección

Para

diseminarse fuera del intestino y causar infecciones graves como infección del aparato urinario, neumonías y bacteriemias. Tomado de Centers for Disease Control and Prevention. h ttp ://p h il.cd c.g o v/p h il/d e ta ils .a s p ? p id = 1 5 0 9 2

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in fo r m a r se

Figura 8-3. Cultivo de agar M cConkey inoculo de tres bacterias diferentes de la fam ilia Enterobacteriaceae, Escherichia sp., Proteus sp., y Shigella sp. Algunas veces estas bacterias pueden

Escherichia coli pertenece a la familia Enterobacteriaceae, son bacilos gramnegativos miden de 2 a 4 |j.m de largo por 0.4 a 0.6 |j.m de ancho, con fimbrias y flagelos peritricos, no esporulados. Crecen con facilidad en medios simples, con una única fuente de carbono como glicerol o glucosa, crece rápido tanto en condiciones anaerobias como aerobias en un promedio d e l 2 a l 8 h d e incubación. En medio de agar crecen colonias d e 2 a 5 mm de diámetro, lisas y con bordes completos, en caldo de cultivo se observa una turbidez difusa. Todas las enterobacterias son fermentadoras de glucosa, reducen los nitratos a nitritos y son oxidasa negativos (figura 8-4).

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Relación hospedero-parárasito Escherichia coli por lo general es una bacteria benigna y es parte de la biota gastrointestinal en el humano. Sin embargo, algunas cepas de E. coli han adquirido la capacidad de causar infecciones tanto a nivel intestinal (diarrea y disentería) como extraintestinal tales como infecciones de aparato urinario, meningitis y septicemia. Las cepas que causan enfermedades extraintestinales se denominan ExPEC con base en la terminología utilizada para las cepas causantes de diarrea. Las cepas de E.coli causantes de infección en aparato urinario se les denomina uropatógenas (UPEC). La mayoría de las infecciones adquiridas en la co-

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S ección La capacidad de UPEC de colonizar el colon no se considera como factor de virulencia, ya que muchas otras especies no patógenas también lo hacen, pero esta colonización es el primer paso importante para causar infección de aparato urinario. Uno de los principales mecanismos de defensa del hospedero, a nivel de vías urinarias es la acción del flujo de la orina, si la bacteria no se adhiere se elimina al exterior. En el caso de las cepas uropatógenas se observa que tienen la capacidad de adherirse de manera íntima a células de la mucosa de la vejiga, lo cual provoca una respuesta inflamatoria o invade a las células epiteliales. Una de las adhesinas de UPEC mejor estudiadas son las fimbrias: Pili tipo 1, ésta se adhiere a residuos de manosa sobre glucoproteínas de la vejiga, seguido por la invasión de las células epiteliales de la vejiga (uroepitelio) formado por una capa de células multinucleadas y poco diferenciadas conocidas como células en sombrilla. Ante la invasión bacteriana se activan señales de transducción que provocan modificación del citoesqueleto,

in fo r m a r se

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* Patogenia y bases moleculares de la virulencia •o

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munidad se presentan más en el sexo femenino, en niñas menores de 10 años y en mujeres entre 15 y 40 años de edad. Las cepas uropatógenas por lo común se localizan a nivel del colon de donde pueden migrar hacia la entrada de la uretra y llegar a vejiga. Además la entrada de la uretra anatomicamente está muy cerca a la vagina, la cual es colonizada con facilidad por bacterias. En el hombre, la longitud de la uretra es mayor que en la mujer, así como la distancia entre el ano y la entrada a la uretra, lo que dificulta más el acceso de ¿ bacterias a la vejiga.

siendo reconocido por las células infectadas como una señal para generar un recambio rápido de células y así eliminarlas en la orina, pero una pequeña proporción de las bacte­ rias invasoras quedan en un estado de latencia, permaneciendo dentro de las células uroepiteliales como un reservorio para futuras reinfecciones. Fimbria tipo P se asocia sobre todo con las cepas UPEC causantes de infecciones de ri­ ñón (pielonefritis), los genes pap (pili asociado de pielonefritis) codifican para las proteínas involucradas en la síntesis y ensamble de la fimbria tipo P, existen diferentes tipos antigénicos de la fimbria P, pero todos reconocen el mismo receptor á-D-Gal-(1,4)-á-D-Gal (globobiosido) glucolípido localizado en células de riñón y eritrocitos (antígeno P) de humanos. Otras adhesinas de tipo no fimbriado, (no cuentan con estructuras fibrilares) son AFAI, AFAIII y adhesinas Dr. Los receptores para adhesinas Dr son los antígenos de gru­ po sanguíneo Dr. Pili tipo S se asocia a cepas que causan meningitis neonatal, más que a infecciones del aparato urinario.

La toxina a, con actividad citolítica secretada por la mayoría de las cepas de E coli hemolíticas, esta toxina lisa eritrocitos de mamíferos y utiliza calcio para hacer competentes agregados de hemolisina, los cuales se insertan en las membranas lipídicas, generándose poros y canales en las células, contribuyendo a la inflamación y daño al tejido. Otra citotoxina es la CNF-1 de 115 kDa que produce cambio en el citoesqueleto de células epiteliales, tal como el rearreglo de actina y formación de fibras de estrés que alteran la morfología de la membrana citoplasmática. Y la toxina Sat, es una citotoxina vacuolizante que produce daño al epitelio del riñón en una pielonefritis.

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Otros factores de virulencia

Sistema de captación de hierro Las cepas UPEC tienen múltiples sistemas de captación de hierro-sideróforo en comparación con otras cepas comensales, lo cual muestra una adaptación a un ambiente limitado en hierro como el aparato urinario. E coli produce dos tipos de sideróforos, la enterobactina (fenolatos) y la aerobactina (hidroxamatos), estas sustancias se liberan al medio y forman complejos con el Fe3+ y los transportan a las mismas bacterias a través de la membrana citoplasmática. Otros factores de virulencia como la presencia de cápsula, antígenos específicos de superficie y proteínas de membrana externa, desempeñan una función importante en la evasión de la respuesta inmune del hospedero (cuadro 8-1).

Invasión de células uroepiteliales Las UPEC tienen la capacidad de invadir células epiteliales de la vejiga (uroepitelio), son células multinucleadas pobremente diferenciadas llamadas células de sombrilla. Las células epiteliales se arreglan sobre la base de una membrana, las células del estrato superior tienen la característica particular de secretar unas proteínas llamadas uroplaquinas las

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Cuadro 8-1. Factores de virulencia de Escherichia coli uropatógena (UPEC)

Fimbria tipo I

Adherencia a epitelio y a matriz tisular, invasión de células uroepiteliales (sombrilla) y formación de biopelícula

Fimbria P

Adherencia a epitelio y a matriz tisular e inducción de citocinas

Fimbria S

Adherencia a células de la mucosa, células endoteliales y a matriz tisular

Flagelos

M ovilidad

Cápsula

Antifagocítica, anticomplemento, resistencia sérica

LPS

Endotoxina, variación antigénica somático "O ", inducción de citocinas, resistencia sérica

Proteínas de membrana externa

Formación de poros a través de los cuales se transportan proteínas, posible ensamble de fimbrias

Factores de virulencia exportados

Función

Alfa-hemolisinas

Citotoxicidad, hemólisis

LPS-lípido A

Respuesta inflamatoria

Factor de necrosis citotóxico-1 (CNF-1)

Citotoxicidad, interferencia en la fagocitosis y apoptosis

Citolisina A

Citotoxicidad

Enterobactina

Captación de hierro

Aerobactina

Captación de hierro

III

Función

S ección in fo r m a r se

cuales forman partículas hexagonales que cubren a lo largo de la capa superior el uroepitelio. Así que el pili tipo 1 de las cepas UPEC se enlaza a residuos de manosa que están pegados a las uroplaquinas causando que las células epiteliales envuelvan a las células de E. coli. Esta unión entre las células epiteliales y los pili parece ser el evento inicial más importante para que las células epiteliales puedan internalizar a las bacterias, cuando las células en sombrilla están llenas de bacterias (invasión), se dispara la apoptosis y desprendimiento celular (exfoliación) continuo, eliminándose en la orina. Esta invasión de las bacterias a las células epiteliales, activa señales de transducción que causa arreglos en el citoesqueleto y es reconocido por las células epiteliales como una señal de exfoliación. Mientras que un pequeño número de bacterias invasivas no causan este efecto, y quedan dentro de las células epiteliales en un estado de latencia, protegidas del flujo urinario, sin

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Factores de virulencia estructurales

ser reconocidas y e lim in a d a s p o r el sistem a in m u n e del hospedero, y se m a n tie n e n co m o u n re se rvo rio para fu tu ra s infecciones. Se ha vis to que los a n tib ió tic o s P -lactám icos usados para el tra ta m ie n to de infe ccio ne s del aparato u rin a rio no e n tra n a las células eucariotas, p o r lo que no p u e d e n alcanzar a las bacterias in te rn a liza d a s en las células epite lia le s, sum ado a e llo las bacterias al estar en estado de la te n cia (m e ta b o lis m o in a c tiv o ) no son susceptibles a la a cción de los P -lactám icos, es d e c ir el tra ta m ie n to no tie n e n in g ú n e fe cto sobre las bacterias, las cuales p e rm a ­ necen en el s itio y p u e d e n reactivarse de nuevo. E l d e s c u b rim ie n to de esta fase de la te n c ia que p u e d e n pre se n ta r las cepas U P E C , sugiere u n a respuesta al p o rq u e algunas m ujeres presentan infe ccio ne s re p e tid a s causadas p o r la m is m a cepa.

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Complicaciones Las in fe ccio ne s del aparato u rin a rio (IAU ) son m u y com unes en el h u m a n o , p u e d e n ir desde un a in fe c c ió n a sin to m á tic a hasta u n daño grave de riñones, y co m o consecuencia u n ch o q u e séptico y la m u e rte . Los síntom as p u e d e n v a ria r en fu n c ió n del agente causal y el s itio a n a tó m ico in va d id o . S iendo el riñ ó n u n órgano a lta m e n te vascularizado, existe el riesgo de que la b a c te ria se filtr e al to rre n te sanguíneo y cause u n a b a c te rie m ia .

Diagnóstico E l d iagnó stico m ic ro b io ló g ic o de la IA U se basa en el e stu d io en fresco de los c o m p o n e n ­ tes en la o rin a co m o son la presencia de le u c o c ito s p o lim o rfo n u c le a re s , células del e p ite lio escamoso, bacterias abundantes y p ru e b a de n itrito s p o s itiv a . Para c o n firm a r el d ia g n ó s ti­ co de u na in fe c c ió n del aparato u rin a rio se re a liza u n c u ltiv o de o rin a ( urocultivo) que se basa en el a isla m ie n to de u n gran n ú m e ro de colonias de b a c te ria causante de la in fe c c ió n . Se define co m o un a in fe c c ió n clara cuando h a y 100 0 0 0 o más bacterias p o r m ililit r o de o rin a en c u ltiv o p u ro . Se ha llegado a in fo rm a r in fe ccio n e s m ix ta s , p e ro más de 90% de las IA U son causadas p o r u n solo tip o de b a cte ria , es m u y im p o rta n te ha ce r h in c a p ié en que la to m a de la m u e s tra de o rin a sea en co n d icio n e s ó p tim a s de asepsia, se re c o m ie n d a la p rim e ra o rin a de la m añana, ya que h a y m a y o r c o n c e n tra c ió n de bacterias, re c o le c ta r en u n frasco e sté ril el c h o rro m e d io de la o rin a después de h a b e r lavado con agua-jabón el p e rin e o o el glande del pene. D e b e llevarse de in m e d ia to la m u e s tra al la b o ra to rio para su p ro ce sam ien to, re a liz a r el c u ltiv o y a n tib io g ra m a d e b id o al in c re m e n to en la p re v a le n c ia de cepas u ropatógenas resistentes a diversos a n tim ic ro b ia n o s . Los signos y síntom as específicos son in d ica d o re s im p o rta n te s para el d ia g nó stico de IA U ,’ sobre to d o cuando en el c u ltiv o de o rin a se c u a n tific a n de 1 0 0 0 a 30 0 0 0 bacterias p o r m ililit r o de o rin a que p u e d e s ig n ific a r u n a b a c te riu ria im p o rta n te e in d ic a tiv a de IA U .

Tratamiento E n la p rá c tic a m éd ica , el c u ltiv o de o rin a con fre c u e n c ia no se re a liza , ya que la b a c te ria causante y los pe rfile s de s u s c e p tib ilid a d a n tim ic ro b ia n a son p o r lo c o m ú n predecibles, además que los resultados del la b o ra to rio se tie n e n después de in ic ia d a la te ra p ia a n tim icrobiana. N o obstante, se re c o m ie n d a re a liz a r el c u ltiv o y a n tib io g ra m a d e b id o al m a rca d o

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incremento en la prevalencia de uropatógenos resistentes a los antimicrobianos causantes de IAU. Dentro de los antibióticos más usados están amoxicilina, cefalosporinas, nitrofurantoína, trimetoprim-sulfametoxazol, cefalexinas y ciprofloxacina, aunque cada vez más se informa mayor resistencia de las bacterias a los mismos. En general para las IAU no complicadas se recomienda que los tratamientos con antimicrobianos no sean tan largos, se ha observado que una sola dosis o una terapia por tres días resultan igual de eficaces que un tratamiento largo. A diferencia de los casos de infecciones recurrentes o crónicas. En los casos delicados como pielonefritis y prostatitis agudas, se recomienda tratamientos largos de siete días a dos semanas.

Prevención y control Prácticas seguras de higiene al defecar, hábitos sexuales que eviten que la uretra se con­ tamine con microorganismos. Consumo constante de agua que incrementa el número de micciones, limpiando así el aparato urinario de microorganismos. En el caso de mujeres con IAU recurrentes se utiliza profilaxis con antibióticos por tiempos prolongados.

Para in fo r m a r se

E

III

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g

Es un género formado por bacterias anaerobias estrictas y productoras de toxinas causantes de serias infecciones al humano, incluyendo tétanos y botulismo, ambas relacionadas con infecciones del sistema nervioso central.

Clostridium tetani Características generales Clostridium tetani, (C. tetani) es un microorganismo anaerobio estricto formador de esporas, es un productor de dos toxinas tetanoespasmina y la tetanolisina, esta última con una función desconocida en la patogénesis. Es una bacteria grampositiva en cultivos recientes y en su forma esporulada se presenta como gramnegativo. Se cultiva en un medio de agar en cámara de anaerobiosis, con una atmósfera de 85% de nitrógeno, 10% de hidrógeno, y 5% de dióxido de carbono que proporciona el ambiente adecuado para el desarrollo del microorganismo. En cultivo de agar-sangre produce zonas de P hemólisis. El bacilo largo y fino tiene dimensiones de 0.4 a 1.7 |j.m por 2.0 a 18.1 |j.m, con frecuencia presenta

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esporas terminales. Es móvil debido a su flagelo, el crecimiento óptimo se logra a 37 °C. Muchas de las pruebas bioquímicas clásicas son negativas para este microorganismo, no hay fermentación de azúcares, leche u otras proteínas complejas que no son procesadas por esta bacteria. Produce sulfuro de hidrógeno e indol. La forma esporulada de C. tetani (al microscopio se observa como palillo de tambor) se puede encontrar en el polvo y la tierra, también en aguas estancadas o fangosas, hojas y puntas de metales oxidados, como es el caso de algunos instrumentos de trabajo del campo, en heces humanas y de animales herbívoros (ganado equino y bovino) las esporas pueden mantenerse viables en el suelo por varios decenios, por lo cual los terrenos con actividad agropecuaria, forestal y minera, deberán considerarse como un gran riesgo, así como los servicios sanitarios y de veterinaria (figura 1 0 -6 ).

Relación hospedero-parásito Patogénesis y bases moleculares de la virulencia

III Para in f o r m a r s e

Figura 10-6. Tinción de Gram de Clostridium tetani cultivando en agar sangre por un periodo de 48h. Tomado de Centers for Disease Control and Prevention/Dr. Holdeman. h ttp ://p h il.cd c.g o v/p h il/d e ta ils .a s p ? p id = 1 2 0 5 6

S ección

La transmisión inicia por la penetración de las esporas en el tejido humano debido a le­ siones como heridas, abrasiones, cortadas, entre otras. El periodo de incubación tiene una duración de una a dos semanas, las esporas ya instaladas en el cuerpo se convierten a la fase vegetativa (metabólicamente activa), quien produce y libera la toxina tetanoespasmina o toxina tetánica, lo cual evoluciona a un proceso neurológico grave que se manifiesta por contracciones musculares violentas que afectan al SNC. Se han identificado 11 cepas de C. tetani con la capacidad de producir toxinas idénticas en sus propiedades inmunológicas en todas las cepas. El gen que la codifica está localizado en un plásmido, la toxina está constituida por una cadena polipeptídica única formada por dos dominios. El A es el responsable de la neurotoxicidad y el dominio B con la capacidad de unirse a la neurona. La aparición de los síntomas depende del lugar de la lesión, entre más cercana a la cabeza el cuadro clínico aparece en forma más temprana.

La tetanoe sp asm in a in h ib e la lib e ra c ió n en el espacio in te rs in á p tic o de n e u ro tra n s m isores co m o el ácido y -a m in o b u tiric o (G A B A ) y la g lic in a en las sinapsis in h ib ito ria , co n lo que p ro d u c e a c tiv id a d s in á p tica e x c ita to ria no re g u la d a y se genere u n a parálisis espástica. C o m o consecuencia de esto, aparece u n a h ip e ra c tiv id a d en los m úsculos, sensibles al más m in im o estim u lo . C o m o re su lta d o surgen co n tra ccio n e s generalizadas de m ú scu lo s ago­ nistas y antagonistas, p ro d u c ié n d o s e espasmos co n o cido s co m o espasmos te tá n ico s. Éstos p u e d e n o c u rr ir de u n a fo rm a d is tin tiv a lla m a d a o p is tó to n o y ser lo b astante grave co m o para p ro d u c ir fra ctu ra s de huesos largos. La sin to m a to lo g ía se lim ita a los m ú scu lo s afectados (tétanos lo c a l), se presenta com o un a rig id e z m u s c u la r y espasmo en el área cercana al s itio de la h e rid a que progresa a la fo rm a generalizada. E l té ta n o s generalizado afecta a los m ú scu lo s faciales y paraespinales, p ro vo ca n d o tris m o (c o n tra c tu ra d o lorosa de la m a n d íb u la ), risa sardónica (c o n tra c c ió n de m ú scu lo s de la cara, típ ic o del té ta n o s), acom pañada de d ific u lta d para tragar, irrita b ilid a d así co m o o p is tó to n o s (u n a p o s tu ra a n o rm a l del cuerpo, la espalda se m a n tie n e h ip e re x -

Para

in f o r m a r s e

te n d id a en fo rm a de arco) (figura 10-7).

Aspectos clínicos y epidemiológicos E l tétanos in c lu y e n d o el n e o n a ta l que tie n e u n a d is trib u c ió n m u n d ia l, las m edidas de in m u n iz a c ió n han ayudado a la d is m in u c ió n de casos; sin em bargo, su presencia es más acentuada en los países en vías de desarrollo. La O M S en sus in fo rm e s de in c id e n c ia de casos de té ta n o s para el año 2 0 1 2 re p o rtó las cifras de cada país co m o e je m p lo , A n g o la (5 4 3 ), Bangladesh (6 1 4 ), B rasil (3 1 4 ), C had, Á fr ic a ce n tra l (2 2 5 ), R e p ú b lic a D e m o c rá ­ tic a del C ongo (1 2 9 6 ), In d ia (2 4 0 4 ), U ganda (1 0 1 9 ), M é x ic o (2 8 ), e n tre las más im ­

S ección

III

porta ntes. Las cifras m u e s tra n u n a m a y o r in c id e n c ia de té ta n o s en países de Á fr ic a y A sia

Tétanos neonatal Se desarrolla por la infección en la región umbilical del recién nacido debido a la aplica­ ción de prácticas antihigiénicas durante el alumbramiento que exponen el cordón umbi­ lical a la espora del tétanos presente en el entorno. Es causa de mortalidad infantil impor­ tante, en países en vías de desarrollo donde los servicios básicos de salud son deficientes.

Tratamiento Cuando la infección ya se estableció, el tratamiento estará dirigido a controlar los espasmos musculares y controlar la producción de la toxina. El tratamiento deberá incluir la admi­ nistración de la inmunoglobulina antitetánica (inmunización pasiva) para neutralizar la toxina del cuerpo. Respecto a la terapia ésta incluye la aplicación de dosis importantes de metronidazol y penicilina G, aunque en pacientes alérgicos se puede sustituir por clindamicina. Además se debe administrar el toxoide tetánico que induce una inmunidad activa.

Diagnóstico S ección

El tétanos puede confirmarse desde el punto de vista bacteriológico en el laboratorio por el aislamiento de C. tetani de las heridas infectadas, en forma oportuna, aunque esto no es lo usual.

III

Vacunas

1. ¿Cuál es la función de las meninges en el sistema nervioso central? 2. ¿Por qué es importante conocer la microbiología de las bacterias causantes de meningitis? 3. En el paciente pediátrico ¿cuáles son las bacterias causantes de meningitis más comunes? 4. ¿Qué es una meningitis séptica? 5. Mencione ¿cuáles son los medios de cultivo empleados en el laboratorio para Streptococcus pneumoniae? 6. ¿Cómo define a una bacteria intracelular? 7. Mencione a los serogrupos de Neisseria meningitidis más frecuentes en nuestro continente. Continúa

in f o r m a r s e

Preguntas de estímulo

Para

La administración de la vacuna triple DPT a los cuatro años de edad, puede aplicarse también a personal que por su trabajo se encuentra expuesto a esta infección. El tétanos neonatal es prevenible mediante la inmunización con tres dosis de la vacuna del toxoide tetánico a las mujeres en edad de procrear y a sus lactantes.

Preguntas de estímulo (continuación) 8. ¿Por qué se considera de importancia la obtención de muestra del líquido cefalorraquídeo en el diagnóstico de las meningitis bacterianas? 9. ¿Qué pruebas de laboratorio de microbiología realizaría para el diagnóstico de la meningitis tuberculosa? 10. Clostridium tetani el agente causal del tétanos tiene como características microbiológicas el ser un anaerobio estricto y form ador de esporas, ¿qué definición daría usted a estas dos características?

S ección

III

Para

in f o r m a r s e

Bibliografía C oria L JJ, O liva E M M , Barreto G D : Meningitis bacteriana: Conceptos prácticos para su abordaje. Revista Mexicana de Pediatría 2 0 0 0 :6 7 ;1 3 3 -1 4 1 . Tunkel RA, Scheld M W : Pathophysiology of bacterial meningitis. Clinical Microbiology Reviews 1993 ;6 :1 1 8 -1 3 6 . Hospital Infantil de M éxico Federico Gómez. Guia para el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda. Revisión 2011. http://www.himfg.edu.mx/interior/guias.html. Szelenyi J: Cytokines and the central nervous system. Brain Research B u lletin .2001;54:329-338. K irsten M , Flem ming T, Tavs Q , Sahl C h: Cerebral O utput of Cytokines in Patients with Pneumococcal Meningitis. Critical Care Medicine 2 0 0 5 ;3 3 :9 7 9 -9 8 3 . PAHO/WHO. 2011. Diagnóstico de laboratorio de las meningitis bacterianas causadas por http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=category&lay out=blog&id=3609&Item id=3953 A lm eida González L, Franco Paredes, Pérez LF, Santos Preciado JI: Enfermedad por meningococo, : perspectiva epidemiológica, clínica y preventiva. Salud Pública de M éxi­ co. 2 0 0 4 ;4 6 :4 3 8 -4 5 0 . M itla l R, Prasadarao N V : gp96 expression in neutrophils for the onset o f K1 [R 5218] meningitis. Nature com m unications.2011. D O I: 101038/ncom m sl554. Rock RB, O lin M , Baker A C et a l : Central nervous system tuberculosis: Pathogenesis and clinical aspects. Clinical Microbiology Reviews. 2 0 0 8 ;2 1 :2 4 3 -2 6 1 . G ijs Th J, Van W ell: Innate e Immune Responses in [Myco] Bacterial Meningitis. Thesis 2012. ISBN: 9 7 8 -9 4 -6 1 6 9 -2 6 4 -1 . http://dare.ubvu.vu.nl/bitstream/handle/1871/35538/dissertation. p d f;jsessio n id = 4E 389B 3A lB 65530136C 853A E 3630880E ?seq u en ce= ll C ook MT, Protheroe TR, A ndel MJ: Tetanus a review of the literature. Brithish Journal of Anesthesia.2001;87:477-48 7 . C arol L. Wells, Tracey D : Wilkins. Medical Microbiology 4 th ed. 1996. Chapter 18: Spore forming anaerobio bacteria. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK8219/.

ria meningitidis.

Neisse-

Neisseria meningitidis

Escherichia coli

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E Si

II. Para aprender a aprender P r o b le m a 1 Durante su estancia de servicio social, el médico J. M ., observó que algunos adultos jóvenes se quejaban de mala vista. Al examinar a estos jóvenes, descubrió que presentaban párpados su­ periores inflamados, acompañados de irritación conjuntival. Con la sospecha de que se tratara de tracoma, tomó frotis de la conjuntiva, la envió para su estudio e inició el tratamiento de los adultos con tetraciclina. El estudio de los raspados de conjuntiva fue positivo a la presencia de cuerpos de inclusión. Pistas. Hipótesis.

Á r e a s a in t e g r a r Salud pública y epidemiología • • • •

Frecuencia y distribución de la enfermedad Características epidemiológicas de la enfermedad Factores de riesgo asociados a la enfermedad Medidas de promoción y prevención de la salud

© Editorial El manual moderno

Fotocopiar sin autorización es un delito.

Bacteriología, inmunología y biología molecular • • • • • • • •

Agente causal de esta patología ¿Por qué se considera a este microorganismo intracelular obligado? Vías de entrada del microorganismo al hospedero ¿Qué tipo de daños causa esta bacteria? ¿Qué son los cuerpos reticulares? ¿Qué son los cuerpos de inclusión? Cuadro clínico: signos característicos que orienten al diagnóstico etiológico Diagnóstico diferencial

Farmacología • Fármacos de primera elección y posología • Fármacos de segunda elección y posología • Resistencia a antimicrobianos

Diagnóstico bacteriológico • • • •

¿Qué muestra se toma? ¿El microorganismo necesita características especiales de cultivo? ¿Qué tinción realiza? Características morfológicas y de tinción del microorganismo

E. H ., una niña de tres años de edad, enfermó de igual manera que su hermano quien sufría de un resfriado con tres días de evolución. Dejó de tomar el biberón, se volvió irritable y presentó una temperatura de 3 9 .8 °C. E.H. siguió alimentándose mal, presentando además hipertermia e irritabilidad, por lo cual su madre acudió al médico, quien d ijo que la niña tenía una infección del oído y le prescribió amoxicilina. Pistas. Hipótesis.

Á r e a s a in t e g r a r Salud pública y epidemiología • • • •

Frecuencia y distribución de la enfermedad Características epidemiológicas de la enfermedad Factores de riesgo asociados a la enfermedad Medidas de promoción y prevención de la salud

Bacteriología, inmunología y biología molecular Agente causal de esta patología Vías de entrada del microorganismo al hospedero Órganos que daña Cuadro clínico: signos característicos que orienten al diagnóstico etiológico Diagnóstico diferencial

Farmacología • Fármacos de primera elección y posología • Fármacos de segunda elección y posología • Resistencia a antimicrobianos

Diagnóstico bacteriológico • ¿Qué muestra se toma? • ¿Qué medio de cultivo se utiliza para su aislamiento, necesita características especiales de cultivo? • ¿Qué tinción realiza? • Características morfológicas y de tinción del microorganismo

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Enfermedades bacterianas de ojos y anexos

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Ana M aría Castro S ección Para in f o r m a r s e

La ó rb ita es un a ca vidad ósea que c o n tie n e el g lobo ocular. E l o jo está c o n s titu id o p o r tres capas: esclerótica (o esclera), coroides y retina . E l o jo tie n e un a e n v o ltu ra e x te rn a blanca, re la tiv a m e n te resistente, d e n o m in a d a escle­ rótica o esclera, está c u b ie rta p o r u n a delgada m e m b ra n a d e n o m in a d a c o n ju n tiv a , que | b o rd e a la có rn e a y ta m b ié n c u b re los p á rp a d o s p o r la p a rte in te rn a . L a lu z e n tra p o r | la córnea, un a c ú p u la tra n sp a re n te q u e se e n cu e n tra sobre la su p e rficie fr o n ta l del ojo, la »> cual actúa co m o un a capa p ro te c to ra de la p a rte fr o n ta l del ojo. E l iris, a través de la p u | p ila c o n tro la la c a n tid a d de lu z q u e e n tra en el o jo abriéndose y cerrándose co m o la aber| tu ra de la le n te de u n a cámara; p e rm itie n d o que e n tre más lu z en el o jo cuando el am i b ie n te está oscuro y d e jando que e n tre m enos cuando en el e n to rn o h a y m u c h a lu z . * D e trá s d e l iris se e n c u e n tra el c ris ta lin o , el cu a l es u n a e s tru c tu ra transparente. A l cam ' | b ia r de fo rm a , el c ris ta lin o co n ce n tra la lu z en la re tin a . Para que el o jo e n fo q u e los objetos % cercanos, el cu e rp o c ilia r se contrae, h a cie n d o que el c ris ta lin o a u m e n te de grosor. Para | que el o jo e n fo q u e o b je to s distantes, el c u e rp o c ilia r se relaja, d is m in u y e n d o el espesor del | crista lino. | La retina c o n tie n e los n e rvio s que p e rc ib e n la lu z y los vasos sanguíneos que los n u | tre n . La p a rte más sensible de la re tin a es u n área pe q u e ñ a lla m a d a m á cu la , que tie n e | cientos de te rm in a c io n e s nerviosas m u y cercanas e n tre sí. La re tin a c o n v ie rte la im agen | en im p u ls o s eléctricos, q u e son tra n s m itid o s al cerebro p o r el n e rv io ó p tico . | E l globo o c u la r está d iv id id o en dos segmentos, cada u n o de los cuales co n tie n e líq u id o . e E l espacio e n tre la córnea y el c ris ta lin o está lle n o de u n líq u id o lla m a d o humor acuoso;

III

Anatomía y función del ojo

el espacio e n tre el c ris ta lin o y la re tin a está lle n o de u n a sustancia gelatinosa lla m a d a hu­

S ección

III

Para

in f o r m a r s e

mor vitreo. A m b o s flu id o s p e rm ite n que el glo b o o c u la r conserve su fo rm a . Las estru ctu ras q u e rod e a n al o jo lo p ro te g e n , al tie m p o q u e le p e rm ite n m overse con lib e rta d en todas direcciones. L a su p e rficie in te rn a del p á rp a d o es u n a delgada m e m b ra n a d e n o m in a d a c o n ju n tiv a , la cual se cu rva h a cia atrás para c u b rir la su p e rfic ie del ojo. Las pestañas son pelos co rto s q u e crecen en el b o rd e d e l p á rp a d o y a yudan a p ro te g e r al ojo a ctua ndo com o un a barrera. Pequeñas glándulas situadas en el e x tre m o del p á rp a d o secre­ ta n un a sustancia aceitosa q u e m e jo ra la p e líc u la la g rim a l y e v ita q u e las lágrim as se eva­ p o re n . Las glándulas la g rim a le s, situadas en el e x tre m o s u p e rio r e x te rn o de cada ojo, p ro d u c e n la p a rte acuosa de las lágrim as. Éstas c irc u la n desde los ojos hasta la n a riz a través de los dos co n d u cto s nasolagrim ales; cada u n o de ellos tie n e aberturas en el e x tre ­ m o de los párpados superiores e in fe rio re s , y están p ró x im o s a la n a riz. Las lágrim as m a n ­ tie n e n la su p e rficie d e l o jo h ú m e d a y sana, para esto, c o n tie n e n células in m u n o c o m p e te n tes (fagocitos, lin fo c ito s B, lin fo c ito s T ), to d o s los is o tip o s de a n ticu e rp o s, en especial el is o tip o Ig A , citocinas, enzim as co m o lis o z im a y la c to fe rrin a , e n tre otro s factores. Todas estas estructura s p ro te g e n al ojo, que co n sta n te m e n te está e xp u e sto al p o lvo , v ie n to , ba c­ terias, virus, hongos y otras sustancias nocivas y, al m is m o tie m p o , le p e rm ite n p e rm a n ece r lo su ficie n te a b ie rto para re c ib ir los rayos del sol.

Anatomía y función de oído E l oíd o está fo rm a d o p o r el oído externo , medio e interno. Éstos fu n c io n a n en c o n ju n to para c o n v e rtir las ondas sonoras en im p u ls o s nerviosos que v ia ja n hasta el cerebro, en d o n ­ de son p e rc ib id o s co m o sonidos. E l o ído in te rn o ta m b ié n ayuda a m a n te n e r el e q u ilib r io . E l oído externo está fo rm a d o p o r el p a b e lló n a u ric u la r u o reja y p o r el c o n d u c to a u d i­ tiv o o m e a to a u d itiv o exte rn o . E l p a b e lló n a u ric u la r consiste en cartílago c u b ie rto de p ie l y está c o n fo rm a d o para c a p tu ra r las ondas sonoras y llevarlas p o r el c o n d u c to a u d itiv o hasta el tím p a n o (m e m b ra n a delgada que separa el o íd o e x te rn o del o ído m e d io ). E l oído medio está c o n s titu id o p o r el tím p a n o y u n a pe q u e ñ a cám ara lle n a de aire, que c o n tie n e un a cadena de tres d im in u to s huesos, que con e cta n el tím p a n o con el o ído in te rno. E l martillo es el hueso que está a d h e rid o al tím p a n o ; el yunque es el hueso c e n tra l e n tre el m a r tillo y el estribo , este ú ltim o está u n id o a la ve n ta n a oval, que es u n a m e m b rana lo ca liza d a en la entra d a del o íd o in te rn o . A dem ás, en este s itio h a y dos m úsculos, u n m ú s c u lo te n s o r de l tím p a n o que está atado al m a rtillo , el cual ayuda a la a rm o n ía y a la p ro te c c ió n del oído. Y u n m ú s c u lo estapedial el cu a l está u n id o al e strib o y a la ve n ta n a oval, éste se con trae en respuesta a u n ru id o intenso, dando más rig id e z a los huesos para d is m in u ir la tra n s m is ió n d e l ru id o . La tro m p a de E u sta q u io es u n p e q u e ñ o tu b o que conecta el oído m e d io co n la p a rte p o s te rio r de la n a riz, p e rm ite que el aire del e x te rio r e n tre en el oído m e d io , ayudando a m a n te n e r u n a m is m a p re s ió n de aire en am bos lados del tím p a n o , esto e v ita que se a c u m u le líq u id o en el o ído m e d io . E l oído interno es u n a e s tru c tu ra que consta de la cóclea, que es el órgano de la a u d ic ió n y el sistem a ve stib u la r, que consiste en sáculo y u tríc u lo (q u e d e te rm in a n el se n tid o de la p o s ic ió n ) y los co n d u c to s se m icircu la re s que a yudan a m a n te n e r el e q u ilib rio . La cóclea es u n tu b o hu e co en espiral con fo rm a de caracol, d e n tro de la cóclea está el órgano de C o rti, qu e son células ciliadas, las cuales en respuesta a las d is tin ta s frecuencias d e l

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sonido p ro d u c e n vib ra cio n e s que se c o n v ie rte n en im p u ls o s nerviosos. Los c o n d u cto s se­ m ic irc u la re s son tres tu b o s lle n o s de líq u id o . E l m o v im ie n to de la cabeza hace que se m u e va el líq u id o en los co nductos. Los c o n d u cto s tie n e n células ciliadas que re sp o n d e n a este m o v im ie n to del líq u id o y a d v ie rte n al cerebro en qué d ire c c ió n se está m o v ie n d o la cabeza, e llo p e rm ite que se m a n te n g a el e q u ilib rio .

Infecciones oculares Las in fe ccio ne s oculares se p u e d e n d iv id ir en aquellas que afectan a los párpados, co n ­ ju n tiv a , e sclerótica y córnea, y las que afectan sitios in te rn o s. Las lágrim as y la c o n ju n tiv a desem peñan u na fu n c ió n im p o rta n te en la p ro te c c ió n de los ojos c o n tra la in fe c c ió n p o r m icro o rg a n ism o s. La p o rc ió n in te rn a del o jo se p ro te g e de la in va sió n e x te rn a a través de la e sclerótica y la córnea; sin em bargo, pu e d e h a b e r in fe c c ió n in te rn a del o jo p o r lesiones p e ne tra ntes o u lc e ra c ió n , así co m o p o r vía h e m a tó g e n a y causar c o rio rre tin itis , u v e ítis o ambas, sobre to d o en pacientes in m u n o c o m p ro m e tid o s .

Agentes etiológicos

§

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¡a Agentes etiológicos "1

E n o titis exte rna es fre c u e n te re cu p e rar Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias y Staphylo© coccus aureus. Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae,

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in f o r m a r s e

Las in fe ccio ne s óticas se p u e d e n d iv id ir en aquellas que afectan al o íd o externo, m e d io e in te rn o . Los tra sto rn o s en o ído e x te rn o in c lu y e n las obstrucciones, o titis e xte rn a , p e ric o n d ritis y tu m o re s. Los tra s to rn o s del o ído m e d io e in te rn o tie n e n m u c h o s síntom as en co m ú n , un a a lte ra ció n del o ído m e d io p u e d e a fe cta r al o ído in te rn o y viceversa. E n M é x ico, la D ire c c ió n G e ne ra l de E p id e m io lo g ía (D G E ) en el año 2 0 1 2 in fo rm ó 6 4 6 379 casos de o titis m e d ia aguda (s u p u ra tiv a y no s u p u ra tiv a ), los estados de la R e p ú b lic a M e x ic a n a con m a y o r n ú m e ro de casos fu e ro n C o lim a , N a y a rit, N u e v o Leó n , Baja C a lifo rn ia S ur y A guascalientes.

Para

| | ■| ■i. s o | E

III

Infecciones óticas

S ección

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Staphylococcus aureus es el p rin c ip a l agente e tio ló g ic o de las in fe c c io n e s bacterianas en párpados y córnea. Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae son causa fre c u e n ­ te de c o n ju n tiv itis b a c te ria n a aguda. Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son causa de in fe ccio n e s en lactantes m e nores, que la co n tra e n al pasar p o r el canal del p a rto y re q u ie re n de u n tra ta m ie n to in m e d ia to . Chlamydia trachomatis ta m b ié n se asocia al de­ sa rro llo de c o n ju n tiv itis cró n ic a o q u e ra to c o n ju n tiv itis . L a c o rio rre tin itis o c u rre co m o una m a n ife s ta c ió n de u n a e n fe rm e d a d sistém ica (tu b e rc u lo s is ) e in fe ccio n e s congénitas. Por o tro lado, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y Streptococcus pneumoniae son agentes e tio ló g ic o s im p o rta n te s en la in fe c c ió n de te jid o s bla n do s que ro de an al ojo, causando c e lu litis p e rio rb ita ria u o rb ita ria , las cuales p u e d e n a fe cta r las fu n cio n e s oculares.

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y e n te ro b a cte ria s son los agentes e tio ló g icos en la o titis m e d ia aguda, en pacientes m enores de tres meses de edad. E n m ayores de tres meses, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenza son las causas más fre c u e n ­ tes, seguidos de Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis y Staphylococcus aureus. En o titis m e d ia cró n ic a se h a n aislado co n fre c u e n c ia Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus, enterobacterias, Moraxella catarrhalis y bacterias anaerobias gram negativas y gram positivas.

Agentes etiológicos Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son la causa más fre c u e n te de sin u sitis aguda, seguidos de Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus y Moraxella catarrhalis.

S ección

Para

La in fe c c ió n de los senos paranasales es consecuencia de la o b s tru c c ió n d e l drenaje n o r­ m a l de los senos paranasales, o rig in a n d o in fla m a c ió n de la m ucosa. Las in fe ccio n e s del aparato re s p ira to rio superior, p ro d u c e n edem a de te jid o s centrales lo q u e favorece una desviación del ta b iq u e nasal, así co m o c re c im ie n to de adenoides, estos son factores q u e p re d isp o n e n a desa rro lla r u n a in fe c c ió n de senos paranasales o sinusitis. E n ocasiones una in fe c c ió n d e n ta l m a x ila r p u e d e o rig in a r u n a sin u sitis m a xila r. La sin u sitis casi sie m p re se p ro d u c e en c o n ju n to co n la in fla m a c ió n de la m ucosa de los c o n d u cto s nasales (rin itis ). P uede ser de co rta d u ra c ió n o aguda, así co m o de larga d u ra c ió n o cró n ica . La D G E en el año 201 2 in fo rm ó 26 707 461 casos de sinusitis, con una in c id e n c ia de 22 8 4 6 .0 7 /1 0 0 000 h a b ita n te s ; las entidades con m a y o r n ú m e ro de casos fu e ro n A guascalientes, Zacatecas, C a m peche, C o lim a y D u ra n g o .

III

in f o r m a r s e

Infecciones de senos paranasales

E n la sinusitis cró nica , los agentes e tio ló g ic o s son los m ism o s q u e en la sin u sitis aguda, además de las enterobacterias, las b acterias anaerobias gram negativas y gram positivas.

Staphylococcus aureus Características generales S. aureus es u n coco g ra m p o s itiv o , catalasa positivo s, in m ó v il, no esp o ru la d o . E n m uestras clínicas aparecen co m o c é lu la aislada, en pares, tétradas o en cadenas cortas, p e ro de m a ­ nera p re d o m in a n te fo rm a n ra cim o s de uvas. Es aerobio, anaerobio fa c u lta tiv o . C rece en agar-sangre de carnero, p ro d u c e u n a P he m ó lisis, es coagulasa p o s itiv o , u tiliz a el m a n ito l y es D N A a s a p o s itiv o .

*

,

,

Aspectos clínicos y epidemiológicos S. aureus es p o r m u c h o el más im p o rta n te p a tógeno en h u m a n o s e n tre los estafilococos. Se e n cu e n tra en el a m b ie n te e x te rn o y en el in te r io r de las narinas en 20 al 40% de los

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adultos. Puede colonizar piel, axilas y mucosa vaginal. A pesar de que este microorganis­ mo se detecta con frecuencia como parte de la biota normal en humanos, causa infeccio­ nes oportunistas con gran frecuencia bajo las condiciones apropiadas.

Síndromes S. aureus se asocia a infección del saco lagrimal producida por obstrucción del conducto de drenaje nasolagrimal, provocando inflamación (dacriodstitis), dolor y eritema en el área. Si una infección continúa un tiempo, la mayoría de los síntomas suelen desaparecer y persiste una ligera hinchazón de la zona acompañada de secreción mucosa o purulenta. En algunos casos puede formarse un absceso y éste drenar al exterior a nivel del surco entre la nariz y la mejilla. Por otro lado, la acumulación de una secreción mucosa y proteí­ nas en el margen palpebral (blefaritis) proporciona las condiciones óptimas para el creci­ miento de S. aureus, y con la participación de la lipasa estafilocócica se tiende a agravar el proceso patológico. Hay inflamación o descamación de los párpados, asi como prurito en los ojos u ojos muy acuosos y pérdida de las pestañas.

Patogénesis y bases moleculares de la virulencia

2

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in f o r m a r s e

Si | ! 1

Para

1

III

|

Polisacáridos capsulares. Algunas cepas de S. aureus producen un polisacárido extracelular que previene la ingestión del microorganismo por los fagocitos. Este polisacárido puede promover la adherencia de S. aureus a las células del hospedero y a prótesis. Los aislados clínicos de S. aureus se clasifican e n l l serotipos capsulares, 70 a80% de la infecciones se asocian a los serotipos cinco y ocho. La cápsula en S. aureus contribuye a la patogenicidad y virulencia del microorganismo, protege a las bacterias al inhibir la fagocitosis. El serotipo capsular cinco, se asocia al desarrollo de bacteriemia y artritis, los anticuerpos producidos por la inmunización con este serotipo protegen contra la infección de este tipo capsular. Los dos serotipos capsulares (en especial el ocho), se relaciona con la presencia de otros factores de virulencia, como la producción de la toxina del síndrome de choque tóxico. Además, se ha encontrado un creciente número de cepas que expresan el serotipo cap­ sular cinco y que son resistentes a la oxacilina, penicilina en estafilococo, la más usada. Peptidoglucano y ácidos teicoicos. La pared celular de S. aureus contiene peptidoglucano (polímero entrecruzado de N-acetilglucosamina y ácido N-acetilmurámico), el cual es similar a los encontrados en otras bacterias grampositivas. Los ácidos teicoicos son polímeros de ribitol-fosfato. Los ácidos teicoicos median la adherencia del microorganismo a las superficies mucosas. El peptidoglucano y los ácidos teicoicos tienen varias actividades biológicas que contribuyen a la virulencia. Estas propiedades incluyen la activación de complemento, incrementan la quimiotaxis de los fagocitos polimorfonucleares (PMN), inducen la producción de interleucina 1 por parte de los fagocitos mononucleares, así como la estimulación de una respuesta humoral específica. La pared celular de S. aureus también contiene una proteína llamada proteína A. Esta proteína tiene la capacidad de unir la región Fe de todas las subclases de IgG humana, excepto IgG3. La proteína A funciona como un factor de virulencia por interferir con la

S ección

Relación hospedero-parásito

in f o r m a r s e

Para III S ección

o p s o n iz a c ió n e in g e s tió n d e l m ic ro o rg a n is m o p o r las células p o lim o rfo n u d e a re s , activa la cascada del c o m p le m e n to e in d u c e u n a respuesta de h ip e rs e n s ib ilid a d in m e d ia ta y re ­ tardada. La p ro te ín a A es in m u n o g é n ic a y a n tic u e rp o s c o n tra ésta se e n cu e n tra n presentes en sujetos con in fe cc io n e s graves p o r S. aureus. S. aureus p ro d u c e varias e n zim a s q u e c o n trib u y e n a su v iru le n c ia . L a p ro d u c c ió n de la catalasa p o r p a rte de este m ic ro o rg a n is m o p a rtic ip a en la in a c tiv a c ió n de radicales lib re s de oxígeno y p e ró x id o de h id ró g e n o , fo rm a d o s p o r el sistem a de la m ie lo p e ro x id a s a den­ tr o de los m acrófagos después de la in g e stió n del m icro o rg a n ism o . E l fa c to r de agregación, de origen p ro te ico , p e rm ite la u n ió n a fib rin ó g e n o y es responsable de la u n ió n de S. aureus a la fib rin a y fib rin ó g e n o . L a coagulasa, la cual p u e d e e x is tir en fo rm a lib re o u n id a a la cé lu la ba cteriana; ca ta liza la c o n ve rsió n de fib rin ó g e n o a fib rin a . Esta a c tiv id a d e n z im á tic a p e rm ite al m ic ro o rg a n is m o cu b rirs e co n fib rin a , h a c ié n d o lo resistente a la o p so n iza ció n y fagocitosis. La fib rin o lis in a ro m p e los coágulos de fib rin a y fa c ilita la disem inación del m icro o r­ ganismo a te jid o adyacente. La h ia lu ro n id a s a h id ro liz a los ácidos h ia lu ró n ic o s , los m u c o polisacáridos ácidos de m a triz extracelular, lo que p e rm ite su disem inación a tejidos adyacentes. Las cepas de S. aureus q u e causan fu ru n c u lo s is cró n ica son p ro d u c to ra s de una p o te n te lipasa q u e p e rm ite al m ic ro o rg a n is m o disem inarse en te jid o cu tá n e o y subcutáneo. Las h e m o lisin a s de S. aureus tie n e n varias activid a de s biológicas. L a a h e m o lis in a tie n e efectos letales en un a a m p lia v a rie d a d de células; lisa los e ritro c ito s de varias especies anim ales, in clu so P M N hum anos. La a h e m o lis in a se agrega en la m e m b ra n a de la c é lu la hospedera y fo rm a poros, ocasionando u n a rá p id a salida de K + y otras pequeñas m o lé cu la s y entrada de N a + y C a2+, in d u c ie n d o u n in c re m e n to en el v o lu m e n o s m ó tic o y p o s te rio r lisis de la célula. La to x in a d e lta es u n p o lip é p tid o que está presente en casi todas las cepas de S. aureus , tie n e a c tiv id a d c ito lític a y afecta a m u ch o s tip o s de células de los m am ífe ro s. La to x in a y y la le u c o c id in a d e P a n to -V a le n tin e están presentes en casi todas las cepas de estafilococos. Estas to x in a s lisan a n e u tró filo s y m acrófagos. Las to x in a s e x fo lia tiv a s p ro ­ ducen una d e rm a titis e x fo lia tiv a , ta m b ié n d e n o m in a d a sín d ro m e de la p ie l escaldada esta filo c ó c ic a . Se han id e n tific a d o och o tip o s de e n te ro to x in a s ( A a E; G a I ) que se asocian a la in to x ic a c ió n a lim e n ta ria . La to x in a d e l s ín d ro m e de c h o q u e tó x ic o p e rte n e ce a la fa m ilia de los superantígenos que e s tim u la n la p ro d u c c ió n de citocinas, extravasación de células e n d oteliales y p ro v o c a daños sistém icos.

Diagnóstico La in fe c c ió n p o r S. aureus se establece p o r la re c u p e ra c ió n d e l m ic ro o rg a n is m o a través de c u ltiv o s m ic ro b io ló g ic o s , el é x ito d e pende del tip o de in fe c c ió n y de la c a lid a d de las m uestras clínicas. C rece en m e d io s m ín im o s , sin em bargo, su c u ltiv o en m e d io s ricos, in ­ duce u n rá p id o c re c im ie n to (agar sangre). La id e n tific a c ió n se establece m e d ia n te el uso de pruebas b io q u ím ic a s com o, coagulasa, D N A a s a , u tiliz a c ió n d e l m a n ito l, c re c im ie n to en te lu r ito de potasio, e n tre otras.

§

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Tratamiento En el tra ta m ie n to de la d a c rio c is titis asociada a S. aureus se e m p le a ce fa c lo r o ce fa le xina y co m o tra ta m ie n to a lte rn a tiv o e ritro m ic in a . E n la e n d o fta lm itis p o r S. aureus se re q u ie re de tra ta m ie n to o p o rtu n o , se debe a p lic a r a n tib ió tic o s in tra v ítre o (v a n c o m ic in a más a m ika cin a ) y re p e tir pocos días después.

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Haemophilus influenzae Características generales H. influenzae es u n b a c ilo g ra m n e ga tivo pequeño, p le o m o rfo . Es d e scrito g e n eralm ente co m o cocobacilos p le o m ó rfic o s . H. influenzae es aerobio, anaerobio fa c u lta tiv o y re q u ie ­ re de dos factores de c re c im ie n to : h e m in a (fa c to r X ) y el n u c le ó tid o de n ic o tin a m id a y adenina (fa c to r V ) . Estos re q u e rim ie n to s n u tric io n a le s se e m p le a n en el la b o ra to rio de m ic ro b io lo g ía c lín ica para la id e n tific a c ió n del m ic ro o rg a n is m o . L a e s tru c tu ra de la m e m ­ b rana e x te rn a posee u n lip o p o lis a c á rid o co n a c tiv id a d de e n d o to x in a además de presen­ ta r proteínas específicas de cepa y de especie d e n o m inadas porinas. L a su p e rfic ie de las cepas de H. influenzae está c u b ie rta p o r u n a cápsula de po lisa cá rid o , se h a n id e n tific a d o seis sero tipo s antigénicos; designados de la a a la f , las cepas que p ie rd e n el p o lisa cá rid o capsular son re ferida s co m o cepas no tip ific a b le s . Las cepas de H. influenzae tip o b (H ib J y las no tip ific a b le s son las cepas con m a y o r re le va n cia clín ica ; sin em bargo, las cepas con o tro tip o capsular ta m b ié n p u e d e n causar e n fe rm e d a d . E l p o lis a c á rid o capsular H ib está

a c tiv id a d de ureasa y de o rn itin a descarboxilasa. Las cepas de H ib causan e n fe rm e d a d p r i­ y en ocasiones causan e n fe rm e d a d invasiva.

Aspectos clínicos y epidemiológicos

Para

H.

in f o r m a r s e

influenzae es u n p a tógeno e x c lu s iv o del h u m a n o . E l m ic ro o rg a n is m o se d is e m in a p o r

gotas aéreas o p o r co n ta c to d ire c to co n secreciones o fó m ite s . A fe c ta p re fe re n te m e n te |

a n iño s m enores de seis años. Las cepas no tip ific a b le s c o lo n iz a n el aparato re s p ira to rio

|

superior, es u n proceso d in á m ico , nuevas cepas son a d q u irid a s y otras cepas son reem -

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plazadas p e rió d ic a m e n te . E l uso de la vacuna c o n tra el se ro tip o H ib , ha re su lta d o en una

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d is m in u c ió n en la tasa de c o lo n iz a c ió n en nasofaringe y en la in c id e n c ia de in fe c c ió n . Sin

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em bargo, la e n fe rm e d a d invasiva causada p o r otro s se ro tip o s encapsulados o cepas no

|

capsuladas ha in c re m e n ta d o su fre cu e n cia .

'o.

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Síndromes

I

La más seria m a n ife s ta c ió n de la in fe c c ió n p o r H ib es la m e n in g itis y la e p ig lo titis ; ta m -

§

b ié n causa n e u m o n ía en in fa n te s, o s te o m ie litis , a rtritis , p e ric a rd itis , c e lu litis o rb ita l, en-

§

d o fta lm itis , in fe c c ió n en vías urin a ria s, abscesos y b a c te rie m ia .

¿5

III

m a ria en niñ os m enores de seis años. Las cepas no tip ific a b le s son patógenos en m ucosas

S ección

c o m p u e sto p o r u n p o lím e ro de rib o s il- r ib ito l fosfato. H. influenzae además de su d ife re n ­ c ia ció n serológica, se p u e d e d iv id ir en ocho b io tip o s , de a cuerdo a la p ro d u c c ió n de in d o l,

5

H. influenzae no tip ific a b le es u n a de las tre s causas más com unes de o titis m e d ia en

§

niños. Los in fa n te s cursan fe b rile s e irrita b le s , n iñ o s m ayores re fie re n d o lo r de oído. La

|

o titis m e d ia es p re ce d id a p o r u n a in fe c c ió n v ira l del aparato re s p ira to rio s u p e rio r . H. in-

©

fluenzae n o tip ific a b le ta m b ié n causa sin u sitis en a d u lto s y niños.

Relación hospedero-parásito Patogénesis y bases moleculares de la virulencia

S ección

III

Para

in f o r m a r s e

Las cepas no capsuladas de H. influenzae colonizan el aparato respiratorio superior en casi todos los individuos durante los primeros meses de vida. Estos microorganismos se pue­ den diseminar localmente y producir enfermedad en los oídos -causando otitis media-, en los senos paranasales -causando sinusitis- y en el aparato respiratorio inferior -bronquitis y neumonía. Es infrecuente la enfermedad diseminada. Por el contrario, Hib causa enfer­ medad sistémica por invasión o diseminación hematógena a sitios distantes, tales como meninges, huesos y articulaciones. El polisacárido tipo b es un importante factor de virulencia, que le confiere al microor­ ganismo la capacidad de evadir la fagocitosis y causar la enfermedad sistémica. Los pilis y las adhesinas participan en la colonización de la orofaringe. El lipopolisacárido y los glucopéptidos de bajo peso molecular alteran la función ciliar y causan daño en el epitelio respiratorio. A continuación, los microorganismos por translocación a través de las células epiteliales, pueden ingresar al torrente circulatorio. La gravedad de la enfermedad sistémica se relaciona de forma inversa con la tasa de remoción del torrente circulatorio.

Diagnóstico La infección por H. influenzae se establece por la recuperación del microorganismo por medio de cultivos, a partir de muestras clínicas. La identificación se establece mediante el uso de los factores V y X , o por la prueba de satelitismo, además de pruebas bioquímicas.

Tratamiento El tratamiento de las infecciones causadas por H. influenzae no tipificable, tales como: otitis media, sinusitis y la exacerbación de enfermedad obstructiva crónica (EPOC), es de tipo empírico y se emplean agentes antimicrobianos orales, amoxicilina o trimetoprimsulfametoxazol (TMP-SMX) y de manera alternativa se puede emplear, claritromicina o azitromicina Alrededor de 30 a 40% de las cepas no tipificables son productoras de P-lactamasas son resistentes a la penicilina (ampicilina). Las infecciones causadas por las cepas ampicilina resistentes pueden tratarse con trimetoprim-sulfametoxazol, amoxicilina/ácido clavulánico, azitromicina, claritromicina. Las fluoroquinolonas son muy activas contra H. influenzae; sin embargo, no se recomiendan para el tratamiento de niños y mujeres embarazadas, por su posible efecto en cartílago.

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Chlamydia trachomatis

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Características generales Chlamydia trachomatis en un principio fue considerada virus, debido a su tamaño, ya que es un parásito intracelular obligado; sin embargo, posee una membrana interna y otra

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externa, semejante a las bacterias gramnegativas, contiene ácido desoxirribonudeico y ácido ribonucleico, posee ribosomas procariotas, sintetiza sus propias proteínas, ácidos nu­ cleicos y lípidos, y es sensible a varios antimicrobianos. Esta bacteria presenta dos formas, una forma infecciosa, pequeña y adaptada para la persistencia extracelular, denominada cuerpo elemental (CE); y una forma replicativa intracelular, frágil y de mayor tamaño, denominada cuerpo reticulado (CR). El CE es una forma inerte, desde el punto de vista metabólico. El ciclo inicia cuando el CE se fija a receptores no identificados en las superfi­ cies epiteliales. C. trachomatis ingresa a la célula dentro de una vacuola endocítica e inicia el proceso de conversión en CR replicativo. Los endosomas en donde se encuentran los CE se fusionan entre sí, pero no con los lisosomas. Conforme aumenta el número de CR, la membrana endosómica se fusiona y forma un cuerpo de inclusión, posterior a las 24 a 72 h, los CR se reorganizan y condensan para producir CE. La membrana endosómica se lisa o se fusiona con la membrana de la célula hospedera y descarga los CE para que infecten células adyacentes.

Aspectos clínicos y epidemiológicos

1 Relación hospedero-parásito

I

¡¡¡ Bases moleculares de la patogénesis "1

| Las clamidias tienen tropismo por las células del epitelio cilíndrico no ciliado, cuboidal © y de transición que se encuentra en las mucosas de uretra, endocérvix, endometrio, trompas

in f o r m a r s e

El tracoma y la conjuntivitis de inclusión son dos enfermedades del ojo, con sobreposición en sus manifestaciones clínicas. El tracoma es una infección crónica de los párpados, hay aumento de la vascularización de la conjuntiva corneal, retracción cicatricial grave de la córnea y deformación conjuntival. Puede haber pérdida de la vista 15 a 20 años después de iniciado el proceso infeccioso y como consecuencia de la retracción cicatricial recurrente de la córnea. La conjuntivitis de inclusión se presenta en el neonato como un exudado ocular mucopurulento abundante, entre los cinco y 25 días después del nacimiento. En los adultos la enfermedad es similar desde el punto de vista clínico, pero menos frecuente y puede acompañarse de una infección concomitante del aparato genital.

Para

Síndromes

III

I | a | I i | I | | I

S ección

C. trachomatis produce enfermedad en diferentes sitios anatómicos: conjuntivitis, enfer­ medad oculogenital, neumonía y linfogranuloma venéreo. Se disemina por secreciones y es una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes. El tracoma (queratoconjuntivitis crónica) es una enfermedad endémica en Oriente Medio, Norte de África e India. Esta infección afecta en especial a niños y constituye un reservorio importante de C. trachomatis en esas zonas endémicas. Las cepas de C. trachomatis asociadas a tracoma son los serotipos A, B, Ba y C. Es una enfermedad progresiva que lleva a la ceguera. La conjuntivitis de inclusión en adultos se presenta en sujetos de 18 y 30 años de edad, y es quizá precedida por una infección genital.

de Falopio, ano, recto, a p a rto re s p ira to rio y c o n ju n tiv a . U n a ve z e stablecida la in fe c c ió n o cu rre la lib e ra c ió n de cito cin a s p ro in fla m a to ria s p o r las células e p ite lia le s infectadas. El lip o p o lis a c á rid o de c la m id ia q u iz á tie n e u n a p a rtic ip a c ió n im p o rta n te en la in ic ia c ió n del proceso in fla m a to rio . C o m o consecuencia de esto se p resenta la in filtra c ió n tis u la r te m p ra n a p o r le u c o c ito s p o lim o rfo n u c le a re s , seguida más ta rd e de lin fo c ito s , m acrófagos, células plasm áticas y eosinófilos; si la in fe c c ió n progresa d e b id o a fa lta de tra ta m ie n to o p o r fa lla del c o n tro l in m u n ita rio , entonces se fo rm a n agregados de lin fo c ito s y m acrófagos en la subm ucosa, que progresan a necrosis seguida de fib ro sis y re tra c c ió n c ic a tric ia l. Las secuelas crónicas del proceso in fla m a to rio p ro g re sivo con c ic a triz a c ió n observadas en el tracom a , son debidas a in fe ccio n e s persistentes y re cu rre n te s.

Se re q u ie re la re c o le c c ió n de células e p ite lia le s del s itio de in fe c c ió n , m e d ia n te u n ras­ pado c o n ju n tiv a l. S i b ie n se p u e d e c u ltiv a r al m ic ro o rg a n is m o en células de M c C o y , éste no es de uso siste m á tico . Se h a n de sa rro lla d o diversos m étodos, q u e p e rm ite n re a liz a r la d e te rm in a c ió n d ire c ta del m ic ro o rg a n is m o a p a r tir de la m u e s tra clínica, tales co m o la in m u n o flu o re s c e n c ia d ire c ta o in d ire c ta , a m p lific a c ió n del D N A p o r la re a cció n en cadena de la po lim e ra sa y ensayos de h ib rid a c ió n , con sondas de R N A .

Tratamiento Para el tra ta m ie n to del tra c o m a se re c o m ie n d a el e m p le o de a z itro m ic in a y co m o tra ta ­ m ie n to a lte rn o el uso de d o x ic ic lin a o te tra c ic lin a p o r tres semanas. E n el caso de c o n ju n ­ tiv itis de in c lu s ió n se re c o m ie n d a d o x ic ic lin a , el tra ta m ie n to a lte rn a tiv o es e ritro m ic in a .

S ección

III

Para

in f o r m a r s e

Diagnóstico

Pseudomonas aeruginosa |

Características generales Las especies del género Pseudomonas son bacterias filo g e n é tic a m e n te relacionadas, son u b icuas, de v id a lib re y son patógenos o p o rtu n ista s. Pseudomonas aeruginosa es la especie patógena más fre c u e n te en hum anos. P. aeruginosa es u n b a c ilo gra m n e ga tivo pequeño, no esporu la d o , aerobio, es m ó v il p o r la presencia de u n flagelo p o la r. M ás de 50% de los aislados clínicos p ro d u c e n p io c ia n in a , u n p ig m e n to a zu l verdoso que es ú t il para la id e n tific a c ió n del m icro o rg a n ism o , P. aeruginosa es no fe rm e n ta d o r y u tiliz a los h id ra to s de carbono a través del m e ta b o lis m o re s p ira to rio en el que el oxígeno actúa co m o a ce p to r de electrones. La dete cció n de la c ito c ro m o oxidasa es ú t il para d is tin g u irla de las enterobacterias.

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Aspectos clínicos y epidemiológicos P. aeruginosa está a m p lia m e n te d is trib u id a en la na tu ra le za , se e n cu e n tra en tie rra , agua, plantas y anim ales in c lu y e n d o al h u m a n o . P. aeruginosa en ocasiones c o lo n iz a la p ie l, o ído

1

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exte rno, aparato re s p ira to rio s u p e rio r e in te s tin o delgado en sujetos sanos. L a tasa de p o r­ ta d o r es baja, e xce p to en pacientes in m u n o c o m p ro m e tid o s , quienes h a n re c ib id o te ra p ia a n tim ic ro b ia n a , han estado expuestos al a m b ie n te h o s p ita la rio o ambos. La c o lo n iz a c ió n con P. aeruginosa con fre c u e n c ia c o n lle v a el d e sa rro llo de in fe c c ió n . La m a y o r p a rte de las infe ccio ne s p o r P. aeruginosa se a d q u ie re n a n iv e l n o so co m ia l; se ha asociado a n e u m o n ía , in fe ccio ne s u rin a ria s y bacte rie m ia s. Se h a n id e n tific a d o diversas fu e n te s de in fe c c ió n a n iv e l n o so co m ia l tales c o m o : e q u ip o re s p ira to rio , soluciones de lim p ie z a , desinfectantes, macetas, flores, vegetales, endoscopios y piscinas de fisio te ra p ia .

Síndromes Infecciones de oídos. P. aeruginosa sie m p re se e n c u e n tra en el canal a u d itiv o externo, sobre to d o en con d icio n e s húm e d a s y en presencia de in fla m a c ió n o m a ce ra ció n (oído del n a d a d o r). P. aeruginosa es el agente p a tógeno asociado con otitis externa , u n proceso in fla m a to rio b e n ign o que afecta el canal a u d itiv o e xte rn o . Puede h a b e r d o lo r o sólo p re ­ sentar p ru rito , h a y descarga p u ru le n ta , el d o lo r p u e d e exaltarse p o r u n tir ó n del p a b e lló n de la oreja. E l canal e x te rn o aparece edem atoso y está lle n o de d e trito s que no p e rm ite n la canal a u d itiv o e xtern o , en las u n io ne s e n tre el hueso y el cartílago e in va d e te jid o b lando, este proceso es le n to , p e ro d e s tru c tiv o . La otitis externa maligna es u n a e n fe rm e d a d que causados p o r P. aeruginosa . Esta b a cte ria , p u e d e in v a d ir los te jid o s subyacentes, p ro d u c ir

III

se observa en los dia b ético s y en ancianos, casi to d o s los casos de o titis e x te rn a m a lig n a son

S ección

v is u a liz a c ió n de la m e m b ra n a tim p á n ic a . P. aeruginosa en ocasiones p e n e tra el e p ite lio del

daño en los pares craneales y en los huesos, así co m o p o n e r en riesgo la v id a del paciente.

Infecciones oculares. P. aeruginosa causa queratitis bacteriana o úlcera en la córnea y endoftalmitis en el o jo h u m a n o . La q u e ra titis d e b id a a P. aeruginosa p u e d e ser el re su lta d o

Para

de u n tra u m a tis m o p re v io de la córnea, ta l co m o abrasión p o r lentes de co n ta cto , arañazo

in f o r m a r s e

de la su p e rficie ocular. La e n d o fta lm itis p o r P. aeruginosa es u n a c o n d ic ió n rá p id a m e n te |

prog re siva y que p o n e en riesgo la p é rd id a de la v is ió n , la cual re q u ie re de u n tra ta m ie n to

1

in m e d ia to .

Sü :s

P. aeruginosa pu e d e ocasionar otro s cuadros clín ico s co m o in fe ccio n e s d e l aparato resp ira to rio , b a c te rie m ia , e n d o ca rd itis, in fe c c io n e s d e l sistem a ne rvio so c e n tra l, in fe ccio ne s

■|

en huesos y a rticulacio n e s, in fe c c io n e s de las vías u rin a ria s e in fe ccio n e s de la p ie l y te jid o s

”

blandos.

| Relación hospedero-parásito E

|

Bases moleculares de la patogénesis

E ¡

La patogénesis de las e n fe rm e d a d p o r P aeruginosa es co m p le ja , rara vez causa e n fe rm e ­

®

dad en sujetos sanos, p e ro es a lta m e n te v iru le n ta en personas con ro tu ra de la b a rrera

|

cutánea y de la m ucosa (quem aduras, d e rm a titis , fib ro sis q u ística , tra u m a tis m o s p e n e tra n -

|

tes, ciru g ía ), en pacientes co n in m u n o s u p re s ió n (n e u tro p e n ia , h ip o g a m m a g lo b u lin e m ia ,

©

diabetes m e llitu s , cáncer, cateterizados, e n tre o tro s) y p o r tra s to rn o de la b io ta b a cte ria n a

in f o r m a r s e

Para III S ección

normal (terapia antimicrobiana de amplio espectro). P. aeruginosa tiene muchos factores de virulencia, entre los cuales se encuentran componentes estructurales, toxinas y enzimas. P. aeruginosa se adhiere a las células del organismo hospedero mediante unas estructu­ ras llamadas p ili y por adhesinas no estructurales diferentes a los p ili . Los pili desempeñan una importante función en la adherencia a las células epiteliales, éstos tienen una estruc­ tura semejante a los de Neisseria gonorrhoeae . La neuraminidasa permite la unión de los pilis a las células epiteliales, ya que elimina los residuos de ácido siálico. La cápsula de polisacáridos o exopolisacárido mucoide, o cubierta de alginato o glucocálix permite la unión de la bacteria a las células epiteliales y a la mucina traqueobronquial, así como también le confiere protección contra la fagocitosis y a la acción de los aminoglucósidos. La elastasa, la serina proteasa y la metaloproteasa de zinc actúan de forma sinérgica para degradar la elastina, ocasionando daño a los tejidos que contienen elastina, así como lesiones hemorrágicas que se asocian a las infecciones diseminadas por P. aeruginosa . En las infecciones agudas estas enzimas provocan daño tisular y diseminación del microorga­ nismo, degradan componentes del complemento, inhiben la quimiotaxis y altera la fun­ ción de los neutrófilos. La proteasa alcalina participa en la destrucción tisular y en la diseminación del mi­ croorganismo. La fosfolipasa C es una hemolisina termolábil que degrada lípidos y lecitina, lo que lleva a daño tisular. El lipopolisacárido es un componente estructural del microorganismo y al igual que otros bacilos gramnegativos, el lípido A participa en varios de los efectos biológicos de la septicemia. La piocianina cataliza la producción de superóxido y de peróxido de hidrógeno que ocasionan daño tisular, este pigmento estimula la liberación de interleucina 8 que incre­ menta la quimiotaxis de los neutrófilos. La exotoxina A altera la síntesis de proteínas al inhibir la elongación de la cadena peptídica en las células epiteliales, de forma similar a la toxina diftérica de Corynebacterium diphtheriae . Ambas toxinas son desde el punto de vista estructural e inmunológico diferentes. Ésta participa en la dermatonecrosis presente en las quemaduras, en el daño corneal y en las infecciones oculares. Las exoenzimas S y T poseen una actividad de ribosil-transferasa de difosfatos de adenosina (ADP), cuya función no es clara. Sin embargo, inducen daño en las células epiteliales, facilitando la diseminación del microorganismo, la invasión tisular y la necrosis.

Diagnóstico El microorganismo es capaz de crecer en cualquier medio de cultivo, ya que no es desde el punto de vista nutricional un microorganismo exigente, puede crecer en agar-sangre y en agar-MacConkey. La identificación se realiza con base en su morfología colonial (pigmentación, olor) y prueba de citocromo oxidasa positiva. El cultivo microbiológico de muestras del canal auditivo externo o de muestras quirúrgicas son siempre positivos para i\ * P aeruginosa.

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8

0 1 | | « | I |ii @

Tratamiento E l tra ta m ie n to c o n tra P. aeruginosa es co m p lic a d o , d e b id o a la presencia de resistencia in trín se ca y a d q u irid a . E n la o titis e x te rn a m a lig n a se re c o m ie n d a el uso de im ip e n e m , m e ro p e n e m o c ip ro flo x a c in a , se re q u ie re d e b rid a c ió n q u irú rg ic a . E l tra ta m ie n to para la q u e ra titis es to b ra m ic in a más p ip e ra c ilin a o tic a rc ilin a , co m o tra ta m ie n to a lte rn o se puede usar gotas de c ip ro flo x a c in a u o flo x a c in a . Para el tra ta m ie n to de e n d o fta lm itis se e m p le a to b ra m ic in a más p ip e ra c ilin a o tic a rc ilin a más a n tib ió tic o in tra v ítre o , co m o tra ta m ie n to a lte rn o se p ue d e usar gotas de c ip ro flo x a c in a u o flo x a c in a más a n tib ió tic o in tra v ítre o , se re co m ie n d a v itre c to m ía te m p ra n a . P. aeruginosa posee u n a resistencia in h e re n te a la gran m a y o ría de los a n tib ió tic o s . Se han id e n tific a d o num erosos m ecanism os de resistencia, sin em bargo, la m u ta c ió n de las po rin a s c o n s titu y e el p rin c ip a l m e ca n ism o de resistencia. P. aeruginosa p ro d u c e d ife re n te s P-lactam asas que in a c tiv a n diversos a n tib ió tic o s P-lactám icos.

Moraxella catarrhalis

III

Moraxella catarrhalis es u n d ip lo c o c o g ra m n e ga tivo en fo rm a de riñ ó n o grano de café,

S ección

Características generales

Para

oxidasa p o sitivo , ae ro b io e stricto , es p a rte de la b io ta n o rm a l del aparato re s p ira to rio superior, se recono ce co m o u n agente causal de o titis m e d ia , sinusitis, b ro n q u itis y b ro n co n e u m o n ía . A n te s, el m ic ro o rg a n is m o se designó co m o Micrococcus catarrhalis, Neisseria catarrhalis y Branhamella catarrhalis . M. catarrhalis crece b ie n en agar sangre de carnero o agar chocolate, sus colonias se parecen a Neisseria spp ., éstas p u e d e n d ife re n cia rse p o r pruebas b io q uím ica s , tales c o m o : u tiliz a c ió n de glucosa (n e g a tiv a para M. catarrhalis y a p ru e b a de la D N A a s a (p o s itiv a para M. catarrhalis ). ■S Se han d ete cta do a n tic u e rp o s c o n tra las p ro te ín a s de m e m b ra n a e x te rn a de M. catarrhalis en sueros de n iñ o s > 4 años; sin em bargo, los aislados clín ico s p u e d e n s o b re v iv ir en :o suero a pesar de la presencia de a n tic u e rp o s c o n tra ésta y del c o m p le m e n to . L a p ro d u c | c ió n de a n ticu e rp o s b a cte ricid a s se observa después de u n a in fe c c ió n n a tu ra l y reconocen | un a o más pro te ín a s de m e m b ra n a e xte rn a . Los a n tic u e rp o s c o n tra el lip o o lig o s a c á rid o de | M. catarrhalis c o n fie re n alg ú n grado de p ro te c c ió n . Estos c o n s titu y e n te s ba cte ria n o s y f otro s más se están estu d ia n d o para el d e sa rro llo de vacunas.

in f o r m a r s e

O

o

Aspectos clínicos y epidemiológicos o

| M. catarrhalis se aísla del aparato re s p ira to rio s u p e rio r o de saliva en 50% de los niños sanos a n iv e l escolar y en 7% de los a d u lto s sanos. Por c u ltiv o m ic ro b io ló g ic o c o n ve n cio n a l | | | e

M. catarrhalis se aísla de m uestras de esputo en 10% de pacientes con b ro n q u itis c ró n ic a y en 25% de pacientes q u e tie n e n b ro n q u ie c ta s ia en ausencia de in fe c c ió n aguda. Se in fo rm a v a ria c ió n estacional en el a is la m ie n to del m ic ro o rg a n is m o a p a r tir de m uestras clínicas, con u n p ic o a finales del in v ie rn o , in ic io de la p rim a v e ra y u n p ic o p e q u e ñ o a fina-

les de verano, in ic io de oto ñ o . N o se ha d e m o stra d o que el c o n ta c to d ire c to c o n trib u y a a la a d q u is ic ió n de un a in fe c c ió n a d q u irid a en la c o m u n id a d ; sin em bargo, la d ise m in a c ió n a n iv e l n o so co m ia l se d o c u m e n ta en ocasiones.

Síndromes Otitis media y sinusitis. Se ha d e m o stra d o q u e M. catarrhalis ocu p a el te rc e r lu g a r en

in f o r m a r s e

aisla m ie n to del m ic ro o rg a n is m o en c u ltiv o m ic ro b io ló g ic o , tin c ió n de G ra m , p ru e b a de c ito c ro m o oxidasa, p ru e b a de la D N A a s a y no u tiliz a c ió n de glucosa.

S ección

III

M. catarrhalis crece b ie n en agar sangre de carnero. E l d ia g nó stico se establece a p a r tir del

Para

aisla m ie n to a p a r tir de m uestras de o ído m e d io en n iñ o s co n o titis m e d ia , siendo superada p o r Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae no tip ific a b le . E studios recientes m u e stra n que este m ic ro o rg a n is m o p u e d e aislarse de senos paranasales en pacientes con sinusitis crónica. Traqueobronquitis purulenta y neumonía. M. catarrhalis causa exa ce rb a ció n aguda de la b ro n q u itis cró nica , tra q u e o b ro n q u itis y n e u m o n ía . L a m a y o ría de las personas in fe c ta ­ das son m ayores de 50 años de edad, tie n e n h is to ria l de ta b a q u ism o y presentan e nferm edad p u lm o n a r o b s tru c tiv a cró n ic a (E P O C ); así co m o pacientes co n cáncer p u lm o n a r. E n u n estudio se e n co n tró que 76% de los in d iv id u o s con tra q u e o b ro n q u itis te n ía n E P O C (grave en m u ch o s casos) y en la te rc e ra p a rte de éstos con E P O C , te n ía n cáncer p u lm o n a r; m u ­ chos con e vid e ncia c lín ic a de d e s n u tric ió n .

Diagnóstico

Tratamiento E l tra ta m ie n to a n tim ic ro b ia n o de la o titis m e d ia p o r M. catarrhalis se basa en el uso de a m o x ic ilin a /c la v u la n a to ; c e fu ro x im a ; T M P -S M X . L a resistencia a p e n ic ilin a apareció en aislados a m ediados del d e cenio 1 9 7 0 -7 9 y en la a c tu a lid a d en cerca de 94% de los aíslados clínicos. La resistencia es m e d ia d a p o r dos P-lactam asas ce rcanam ente relacionadas, d enom inadas B R O -1 y B R O -2 , las cuales están presentes en 90 y 10% de los a isla m ie n to s con resistencia, resp e ctiva m en te . Estas enzim as son activas c o n tra la p e n ic ilin a , a m p ic ilin a y la a m o x ic ilin a y po co activas c o n tra las cefalosporinas, en especial de te rc e ra generación; además se u n e n de m anera ávida al ácido cla v u lá n ic o y al su lb a cta m .

1 § * | | s ’tn

'o.

Neisseria gonorrhoeae ,

1

Características generales

1

Neisseria gonorrhoeae es u n d ip lo c o c o g ra m n e ga tivo en fo rm a de riñ ó n o granos de café, c ito c ro m o oxidasa p o s itiv o , a e ro b io estricto , n o m ó v il, no e sp o ru la d o , u tiliz a glucosa p e ro no m altosa, sacarosa o lactosa, es D N A a s a n e g a tiv o . Es u n m ic ro o rg a n is m o n u tric io n a l-

£ |

m e n te exigente, lo que hace d ifíc il su re c u p e ra c ió n a p a rtir de m uestras clínicas.

| @

Aspectos clínicos y epidemiológicos N. gonorrhoeae es el agente causal de la gonorrea en el humano, es la segunda causa de enfermedad de transmisión sexual, después de las infecciones por Chlamydia trachomatis . La incidencia máxima de la enfermedad se registra en el grupo de edad de 15 y 24 años. Se transmite sobre todo por contacto sexual, siendo las mujeres las que tienen una mayor probabilidad de adquirir la infección, después de un único contacto (50% vs 20% para los hombres). El principal reservorio de N. gonorrhoeae son los sujetos asintomáticos, siendo más frecuente en la mujer que en el hombre.

Síndromes

III

Relación hospedero-parásito

S ección

La gonorrea ocular en adultos es resultado de una autoinoculación a partir del aparato genital infectado. La inoculación de la conjuntiva produce conjuntivitis purulenta aguda grave. Esta infección puede producirse a cualquier edad. La infección resulta en un mar­ cado edema, eritema y abundante descarga de secreción purulenta. La forma más grave es la oftalmía neonatal gonocócica, una enfermedad adquirida por el recién nacido al pasar por el canal del parto infectado por su madre. Esta enfermedad causa ceguera, hoy en día se previene con el empleo de gotas oftálmicas profilácticas al nacer el niño (nitrato de plata, eritromicina o tetraciclinas).

Bases moleculares de la patogénesis

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in f o r m a r s e

2

Para

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Evaluación de los daños 1) M a g n itu d : se m id e en fu n c ió n de la in c id e n c ia , p re v a le n c ia y m o rta lid a d del n ú m e ro de in d iv id u o s q u e padecen el daño. 2) T rasce nden cia : se re fie re al im p a c to p sico ló g ico , e co n ó m ico , fa m ilia r, la b o ra l y social que tie n e el p ro b le m a de salud en los in d iv id u o s . 3) V u ln e ra b ilid a d : evalúa los c o n o c im ie n to s c ie n tífic o s y te cn o ló g ic o s e xistentes para p o d e r c o n tro la r o e rra d ica r el p ro b le m a de salud. 4) F a c tib ilid a d : se re fie re a si se cu e n ta con los recursos eco n ó m ico s necesarios para re ­ solver el p ro b le m a . 5) V ia b ilid a d : considera la e x is te n c ia de p o lítica s, leyes, norm as, reglam entos, convenios o tra ta d o s e xistentes que apoyen la s o lu c ió n del p ro b le m a . 6) Im p o rta n c ia re la tiv a q u e la p o b la c ió n le o to rg a al p ro b le m a de salud: este c rite rio in c lu y e la o p in ió n de la p o b la c ió n afectada p o r el p ro b le m a , ya que el v a lo r que se le da al daño no sie m p re es s im ila r al oto rg a d o p o r el p ro fe s io n a l de la salud.

Evaluación de factores de riesgo 1) M a g n itu d : hace re fe re n c ia a la p o te n c ia lid a d que tie n e el fa c to r de riesgo de causar u n daño o pérdid a. 2) T rasce nden cia : d e fin e el b e n e fic io q u e se alcanza al e fe c tu a r acciones ta n to para los in d iv id u o s co m o para la fa m ilia y la p o b la c ió n en general. 3) V u ln e ra b ilid a d : evalúa la p o s ib ilid a d de m o d ific a r la e x p o s ic ió n al factor. 4) F a c tib ilid a d : se re fie re a si se cu e n ta con los recursos eco n ó m ico s necesarios para m o ­ d ific a r el factor. 5) V ia b ilid a d : considera la e x is te n c ia de p o lítica s, leyes, norm as, reglam entos, convenios o tra ta d o s existentes que apoyen la s o lu c ió n del p ro b le m a . I 1

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1

C o n la fin a lid a d de p o d e r hacer de m anera p rá c tic a u n a e va lu ació n c u a n tita tiv a se p ro p o ­ ne asignar u n v a lo r n u m é ric o a cada c rite rio , para d e fin ir je ra rq u iz a r los daños o factores de riesgo que son p rio rita rio s de atender. E l v a lo r que se da a cada c rite rio va de 1 (sin im p o rta n c ia ) hasta 3 (m u y im p o rta n te ); el daño o fa c to r que re s u lte con m a y o r va lo ra c ió n será al que se le dará p rio rid a d en la solución.

Morbilidad y mortalidad de las infecciones más frecuentes, en especial las causadas por bacterias en México

!§ | En México en el año 2010, el registro semanal de casos nuevos informó a las infecciones

in teg ra rse

re sp ira to ria s agudas, a las in te s tin a le s y a las de vías u rin a ria s co m o las tres p rin c ip a le s

IV ■ Para

ui

e x p o s ic ió n no sie m p re es s im ila r al o to rg a d o p o r el p ro fe s io n a l de la salud.

S ección

| S | 2 g

6) Im p o rta n c ia re la tiv a q u e la p o b la c ió n le o to rg a al p ro b le m a de salud: este c rite rio in c lu y e la o p in ió n de la p o b la c ió n e xpuesta al fa cto r, ya que el v a lo r que le da a d ich a

causas de e n fe rm e d a d n a cio n a l S IN A V E /D G E /S a lu d /S is te m a de n o tific a c ió n sem anal de casos nuevos (2 0 1 0 ). A lg u n a s enferm edades fu e ro n registradas co m o causas de m o rta lid a d h o s p ita la ria . Por e je m p lo , en el 2 0 0 5 las in fe c c io n e s re sp ira to ria s agudas causaron 3 5 0 m u e rte s y las in fe c ­ ciones in te stin a le s 3 32. E n fe rm e d a d e s d e l a p a ra to re s p ira to rio . Las in fe ccio n e s de las vías re sp ira to ria s se p ro ­ du ce n p o r lo general d u ra n te to d o el c ic lo de la v id a ; sin em bargo, su in c id e n c ia es m a y o r en los m enores de cin co años y después de los 60 años. A u n q u e la m a y o ría de las in fe c c io ­ nes re sp ira to ria s son de co rta d u ra c ió n , si no se cu e n ta con los cuidados necesarios, p u e ­ den co m p lic a rse y ocasionar m u e rte s p o r esta causa (c u a d ro 1 4-4). E n el 2 0 1 0 , la p rim e ra causa de e n fe rm e d a d n a c io n a l fu e ro n las in fe c c io n e s re s p ira to ­ rias agudas, con u n to ta l 2 8 3 6 6 695 casos. O tra s enferm edades del aparato re s p ira to rio de o rig e n b a cte ria n o ta m b ié n fu e ro n in fo rm a d a s co m o p rin c ip a le s causas de e n fe rm e d a d n acio na l, tales co m o la o titis m e d ia aguda q u e o cu p ó el q u in to lu g a r con 654 034 casos, neu m onía s y b ro n co n e u m o n ía s en lu g a r 16 con 156 6 3 6 casos, S IN A V E /D G E /S a lu d / Sistem a de n o tific a c ió n sem anal de casos nuevos (2 0 1 0 ). La tasa de in c id e n c ia de casos nuevos de estas enferm edades in fo rm a d a s en el m is m o año, fu e ro n : fa rin g itis y a m ig d a litis e s tre p to có cica 1 0 4 .9 2 p o r 100 0 0 0 h a b ita n te s; m e n in ­ g itis 0 .7 4 p o r 100 00 0 h a b ita n te s; m e n in g itis m e n in g o c ó c ic a 0 .04 p o r 100 0 0 0 habitantes, neu m onía s y b ro n co n e u m o n ía s 1 4 4 .5 0 p o r 100 0 0 0 h abitantes, o titis m e d ia aguda 6 0 3 .3 7

Incidencia

Menores de un año

138 4 7 9 .1 1

De 1 a 4 años

81 6 7 0 .5 6

De 5 a 9 años

4 0 1 5 8 .9 0

De 10 a 14 años

2 2 9 2 5 .4 2

De 15 a 19 años

15 2 5 8 .9 3

De 2 0 a 2 4 años

15 1 6 6 .3 2

De 25 a 4 4 años

14 5 6 7 .4 1

De 45 a 4 9 años

18 6 7 0 .6 2

De 55 a 5 9 años

19 8 5 5 .7 0

Para

De 6 0 a 64 años

2 5 0 5 0 .0 5

■

De 65 años y más

21 2 0 8 .4 8

Fuente: S IN A V E /D G E /S a lu d /S is te m a de notificación semanal de casos nuevos/A cceso al cierre de 2 0 1 0 .

S ección

in teg ra rse

Grupo de edad

IV

C uadro 14-4. Incidencia de los casos nuevos de infecciones re sp ira to ria s agu das p o r g rupo s de e d a d , según re g istro sem anal de casos p roba bles. Estados Unidos M exican os, 2 0 1 0 .

3

©

p o r 100 00 0 habitantes, S IN A V E /D G E /S a lu d /S is te m a de n o tific a c ió n sem anal de casos nuevos (2 0 1 0 ). D e l 200 5 al 2 0 1 0 , la tasa de m o rta lid a d de las in fe ccio n e s re sp ira to ria s agudas a u m e n ­ tó de 13.6 a 14.9 p o r 100 0 0 0 h abitantes, o cu p a n d o el segundo lu g a r en este ú ltim o año S IN A V E /D G E /S A L U D / Panoram a E p id e m io ló g ic o y E stadístico de la M o rta lid a d en M é x ic o (2 0 1 0 ). E n M é x ic o en 2 0 1 0 , las causas de m u e rte p o r in fe c c io n e s re sp ira to ria s agudas bajas se re g istra ro n con m a y o r fre c u e n c ia en los a d u lto s m ayores de 64 años (1 0 8 6 3 ), en el g rupo de 45 a 64 años (2 2 7 5 ), así co m o en los m enores de u n año (1 6 3 9 ). Las in fe ccio n e s res­ p ira to ria s agudas altas se p re se n ta ro n con m a y o r fre c u e n c ia en los m enores de u n año, aun q u e el resto de la p o b la c ió n ta m b ié n m u e re p o r estas causas, S IN A V E /D G E /S A L U D / Panoram a E p id e m io ló g ic o y E stadístico de la M o rta lid a d en M é x ic o (2 0 1 0 ). E n fe rm e d a d e s d e l a p a ra to d ig e s tiv o . La tasa de in c id e n c ia de algunas enferm edades del aparato d ig e stivo causadas p o r alguna b a c te ria que fu e ro n in fo rm a d a s p o r la Secreta­ ría de S alud en 2 0 1 0 fu e ro n : fie b re tifo id e a 4 1 .2 9 p o r 100 0 0 0 h abitantes, in to x ic a c ió n a lim e n ta ria b a cte ria n a 3 7 .7 4 p o r 100 0 0 0 h abitantes, p a ra tifo id e a y otras salm onelosis 111.0 9 p o r 100 00 0 h abitantes, S IN A V E /D G E /S a lu d /S is te m a de n o tific a c ió n sem anal de casos nuevos (2 0 1 0 ). Las enferm edades infecciosas in te s tin a le s se e n cu e n tra n d e n tro de las 20 p rim e ra s causas de m o rta lid a d general, en los ú ltim o s cin co años descendió su p o s ic ió n d e l 16 al 19 lugar, d is m in u y e n d o su tasa de 4.1 a 3.0 p o r 100 0 0 0 habitantes, IN E G I Estadísticas de m o rta lid a d (2 0 0 5 y 2 0 1 0 ) . La m o rta lid a d p o r enferm edades infecciosas in te s tin a le s en el g ru p o de 65 años de edad y más se p re se n ta ro n de m anera más fre cu e n te , seguidas de los m enores de u n año (c u a d ro 1 4-5). E n 2 0 1 0 en las estadísticas de m o rta lid a d p o r todas las causas o c u p a ro n el q u in to lu g a r en la m o rta lid a d in fa n til y en la de edad preescolar, el d é c im o lu g a r en el g ru p o en edad escolar y el treceavo en el de 65 años y más. E n la p o b la c ió n de 15 a 64 años de edad no se re g is tra ro n m u e rte s p o r estas causas IN E G I M o rta lid a d (2 0 1 0 ). O tra s e n fe rm e d a d e s d e o rig e n b a c te ria n o . E n M é x ic o , e xiste n otras enferm edades de orig e n bacteriano, cuya a p a ric ió n p o r lo general es más fre c u e n te en la edad p ro d u c tiv a .

C uadro 14-5. Defunciones p o r enferm edades infecciosas intestinales p o r g ru p o de edad. Estados Unidos M exicanos. 2 0 1 0 Grupo de edad

Defunciones

Menores de un año

122

De 1 a 4 años

28

S ección

De 5 a 14 años

15

IV

De 15 a 64 años

—

■

De 65 años y más

204

Para in teg ra rse

C uadro 14-6. Tasa de incidencia de los casos nuevos de enferm edades de o rige n b a cte ria n o , según re g istro sem anal de casos proba bles. Estados Unidos M exican os, 2 0 1 0 . Población G eneral Padecimiento

Tasa* incidencia*

Brucelosis

2 .5 2

Chancro blando

0 .5 6

Lepra

0 .2 0

Leptospirosis

0 .45

Linfogranuloma venéreo por clamidias

0 .32

Tétanos

0 .0 4

Tuberculosis meníngea

0.21

Tuberculosis otras formas

2 .8 2

Tuberculosis respiratoria

14.5 7

Fuente: S IN A V E /D G E /S a lu d /S is te m a de notificación semanal de casos nuevos/A cceso al cierre de 2 0 1 0 . * Tasa por 1 0 0 0 0 0 habitantes.

A lg u n a s de ellas p o r su fre c u e n c ia se s itú a n e n tre las p rin c ip a le s causas de m o rta lid a d y m o rb ilid a d . E n 2 0 1 0 la Secretaría de Salud, re g is tró las siguientes tasas de in c id e n c ia de e n fe rm e ­ dades de o rig e n b a cte ria n o : b ru ce lo sis 2 .5 2 , chancro b la n d o 0 .5 6 , le p ra 0 .2 0 , le p to s p iro s is 0.4 5 , lin fo g ra n u lo m a venéreo p o r cla m id ia s 0 .3 2 , té ta n o s 0 .0 4 , tu b e rc u lo s is m enín g e a 0.2 1 , tu b e rc u lo s is otras fo rm a s 2 .82 y tu b e rc u lo s is re s p ira to ria 14.57

(c u a d ro 1 4 -6 ).

§ J

cirse que las enferm edades de o rig e n b a c te ria n o no ocasionan u n im p a c to im p o rta n te en

|

el in d iv id u o . Sin em bargo, cuando éstas no son tratadas de fo rm a adecuada p u e d e n gene-

|

ra r un a serie de efectos en diversos á m bitos, gastos de b o ls illo para q u ie n las padece. Si es

|

u n a d u lto el que se en fe rm a , es p o s ib le que le ocasione ausencia en el tra b a jo . Si la enfer-

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m e d a d es grave p ue d e generar n o sólo p é rd id a s económ icas, sino ta m b ié n p ro b le m a s de

|

ín d o le p sico ló g ico o fa m ilia r. A lg u n o s de estos p a d e c im ie n to s generan cam bios en la d in á -

|

m ic a personal, fa m ilia r o social, d e b id o al c o n tro l y tra ta m ie n to que se debe te n e r para

|

e v ita r com p lica cio n e s.

§ | «

tin a d o s a la salud, u n a p a rte de la in v e rs ió n perm a n ece en el c o n tro l de enferm edades p re ve n ib le s p o r vacu n a ció n ; p o r e je m p lo , para la a d q u is ic ió n de vacunas c o n tra el n e u m o -

|

coco el costo en el m e rca d o flu c tú a a lre d e d o r de $1 1 0 0 .0 0 y $1 2 0 0 .0 0 pesos y tie n e u n a

|

eficacia de 80 a 90 % para p ro te g e r c o n tra la e n ferm e d a d .

@

S ección

IV

Para

A n iv e l p o b la c io n a l, estas enferm edades generan u n egreso m a y o r de los recursos des-

■

in teg ra rse

D e te rm in a c ió n d e p rio rid a d e s d e las e n fe rm e d a d e s bacte ria n a s. E n te o ría p o d ría de-

|

Las enferm edades bacterianas afectan a la p o b la c ió n al d is m in u ir su c a lid a d de vid a , de b id o a los daños que ocasionan. D e acuerdo a los d ía s/e n fe rm e d a d que p ro d u c e cada un o de estos p a d e cim ie n to s p e rm ite o b te n e r el v a lo r de su im p a c to en a ñ o s/enferm edad. Las enferm edades de m a y o r im p o rta n c ia son las in fe ccio n e s re sp ira to ria s agudas; le siguen la tu b e rc u lo s is y la e n te ritis ; en u n sig u ie n te n iv e l de im p a c to se e n cu e n tra n la angina estre p to c ó c ic a , salm onelosis, lepra, leishm aniasis, n e u m o n ía ; c o n tin ú a n fie b re tifo id e a y tosfe rin a , seguidas p o r d ise n te ría y m e n in g itis . E n la a ctualida d, los p ro b le m a s de salud crónicos, en c o m b in a c ió n con los de tip o in fe c ­ cioso, accidentes y p ro b le m a s de tip o psicosocial co m o adicciones, depresiones, suicidios, h o m ic id io s y v io le n c ia e n tre otros, generan u n a lto costo en su ate n ció n ; y M é x ic o no cu enta con los recursos suficientes para hacerle fre n te a to d o s ellos. S in em bargo, los co n o ­ c im ie n to s cie n tífico s y te cn o ló g ico s que se poseen con respecto a las enferm edades b a cte ­ rianas p o s ib ilita n lle v a r a cabo m edidas de p re v e n c ió n y c o n tro l. Lo s servicios de salud p o n e n en m a rch a m edidas sanitarias para e v ita r su a p a rició n , d is m in u ir la in c id e n c ia y

■

Para in teg ra rse

a cabo las ind ica cio n e s de salud para p ro tegerse de la a p a ric ió n de la e n fe rm e d a d , e v ita r la p ro p a g a ció n o con ta g io de ellas y lle v a r u n e s tric to c o n tro l para que ésta no se agrave.

IV

| e

S ección

| | ¡j | ■| | 2 8 | | I I § § | |

c o n tro la r los casos de estos p a d e c im ie n to s m e d ia n te la e je cu ció n de program as de educa­ c ió n para la salud a n iv e l n acional, re g io n a l y c o m u n ita rio , ta l es el caso del esquem a básico de vacu n a ció n y algunas m edidas p re ve n tiva s co m o las de tu b e rcu lo sis, cólera, salm onela, en tre otras acciones. D e los aspectos más im p o rta n te s a considerar en la p re v e n c ió n de las enferm edades de orig e n b a cte ria n o es la c o n d u c ta de la p o b la c ió n , p o r lo que h a y que tra b a ja r de m anera m u y im p o rta n te en la m o d ific a c ió n de las conductas de riesgo. E n el 2 0 0 4 el gasto to ta l en salud fu e de 514 6 5 6 .8 m illo n e s de pesos, in v e rs ió n en la que se in c lu y e n las acciones en salud encam inadas a la p re v e n c ió n , tra ta m ie n to y c o n tro l para este tip o de enferm edades, y sólo para servicios de p re v e n c ió n y salud p ú b lic a se d e stin a ro n 14 4 8 2 .6 m illo n e s de pesos. Por o tro lado, M é x ic o c u e n ta con la le g isla ció n necesaria para fu n d a m e n ta r las accio­ nes de salud en la p re v e n c ió n , c o n tro l y tra ta m ie n to de c u a lq u ie r tip o de e n fe rm e d a d in c lu y e n d o las de o rig e n bacteriano. E n su a rtícu lo 4, la C o n s titu c ió n P olítica de los Estados U n id o s M e xica n o s hace h in ca p ié sobre el derecho a re c ib ir a te n ció n a la salud. La L e y G eneral de Salud p o r su p a rte reglam e n ta todas las acciones especificas en la m a te ria . A sim ism o , las N o rm a s O ficiales M e x ic a ñas (N O M ) , especifican las técnicas necesarias para lle v a r a cabo la p re ve n ció n , el c o n tro l y el tra ta m ie n to ; asi, p o r e jem plo, se encuentra la N O M -O 1 7 -S S A 2 -1 9 9 4 , para la v ig ila n c ia e p idem iológica , N O M -0 9 2 -S S A 1 -1 9 9 4 , sobre bienes y servicios. M é to d o para la cuenta de bacterias aerobias en placa, N O M -0 1 0 -S S A 2 -2 0 1 0 , para la p re v e n c ió n y el c o n tro l de la in fe c c ió n p o r el v iru s de la in m u n o d e fic ie n c ia hum ana, N O M -0 1 6 -S S A 2 -2 0 1 2 , para la v igilancia, preve nción, c o n tro l, m anejo y tra ta m ie n to del cólera, N O M -0 2 2 -S S A 2 -2 0 1 2 , para la p re ve n ció n y c o n tro l de la brucelosis en el ser hum ano, N O M -0 2 7 -S S A 2 -1 9 9 9 , para la p re ve nció n, c o n tro l y e lim in a c ió n de la lepra, N O M -0 9 3 -S S A 1 -1 9 9 4 , bienes y servicios. Prácticas de h igiene y sanidad en la p re p a ració n de a lim e n to s que se ofrecen en establecim ie n to s fijos, N O M -1 1 4 -S S A 1 -1 9 9 4 , bienes y servicios. M é to d o para la d e te rm in a c ió n de salm onella en a lim e n to s e ntre otras. N o se pue d e a firm a r que la p o b la c ió n considera im p o rta n te el cu id a d o de su salud, p ero sí se pue d e da r u n a idea de e llo al c o n s u lta r los datos estadísticos sobre m o r b ilid a d y m o rta lid a d , ta m b ié n se p u e d e te n e r u n a p e rc e p c ió n de e llo p o rq u e m u y po ca gente lleva

A de m á s de to d o s los p ro b le m a s so cio e con ó m ico s que e xiste n en M é x ic o y la p o la riz a ­ c ió n de la d is trib u c ió n de la riq u e z a en d o n d e u n a gran c a n tid a d de m e xica n o s no tie n e n acceso a la a te n ció n de su salud, n i recursos básicos de su p e rvive n cia , y que los recursos para la a te n c ió n a la salud no son su ficientes para las necesidades, existe u n aspecto que debe trabajarse p o r to d o s los responsables de la salud de la p o b la c ió n . La salud co m o v a lo r social necesario para el d e sa rro llo d e l in d iv id u o , su fa m ilia , su c o m u n id a d y su país.

Bibliografía Teoría de la causalidad en epidemiología.

et al.:

Gálvez V R, Rodríguez C R : En: Piedrola GG, Medi­ cina preventiva y salud pública. 9 a ed. España. Ediciones científicas y técnicas Masson, Salvat. 1992; 86-93. García SJ: El estudio de las variables. Nure Investigación. 2 0 0 5 (14}. García TG , Huerta AS: Consideraciones metodológicas y análisis simple de los estudios transversa­ les. Boletín Médico del Hospital Infantil de M éxico.1998, 55; (6): 348-356. Gordis L: 3 a ed. Elsevier.2005. España Cap. 3; 32-47. Greenberg RS, Daniels SR, 3 a ed. 1998. Cap.3; 31-46. Gurney C E, Rodean LH: En: Preventive Medi­ cine for the doctor in his comunitary, 3 a ed.1965. Hanlon: En Principios de administración sanitaria. Prensa Médica M exicana.1973. M éxico: 1; 3-13. Hernández AM, Garrido LF, López M S: Diseños de estudio epidemiológico. Salud Pública de M é­ xico. 2000, 42; (2): 144-154. IN EGI: Estadísticas de mortalidad 2010. Jenicek M, y Cleroux R: Epidemiología. Salvat. 1987. Lemus JD , Clovis HT, Ruiz PL, Dachs N: OPS/OMS/Fundación W.K. Kellogg, 1996. López MS, Garrido LF, Hernández ÁM: Desarrollo Histórico de la epidemiología: su formación como disciplina científica. Salud Pública de México. 2000, 4 2 ; (2): 133-143. Martínez NF: I a. ed. Madrid McGraw-Hill Interamericana; 1998;. 7 :1 2 3 -1 2 7 . M oreno AA, López MS, Corcho BA: Principales medidas en epidemiología. Salud Pública de M é­ xico. 2000, 42; (4): 3 3 7 -3 4 8 . Secretaría de Salud. Estados Unidos Mexicanos. Norma Oficial, NOM-O17 - SSA2 - 1994 para la vigilancia epidemiológica. O PS: 2 da ed. Serie Paltex para ejecutores de programas de salud. 1999; 7; 9-2 4 . Reynaga O J: Salud Pública II 2 0 0 6 -2 0 0 7 , Facultad de Medicina, UNAM; Departamento de Salud Pública: 1. Secretaria de Salud. Dirección General de Epidemiología. 2 0 0 6 . Secretaria de Salud. Dirección General de Programación, Organización y Presupuesto (D G P O P). M éxico 2006. Secretaria de Salud. Estados Unidos Mexicanos, 2005. Principales causas de mortalidad hospitalaria. Segura BA: Aplicaciones de la Epidemiología en Salud Pública. En: Martínez NF. Salud Pública. I a. ed. Madrid McGraw-Hill Interamericana; 1998;. 7 :1 2 3 -1 2 7 . SINAVE/DGE/SALUD/Panorama Epidemiológico y Estadístico de la Mortalidad en M éxico 2010. SINAVE/DGE/SALUD/Sistema de notificación semanal de casos nuevos/ acceso al cierre 2 0 1 0 . Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/Dirección General de Epidemiología/SSA. Velásquez Q M : Guía para elaborar un proyecto de investigación. Parte II. Revista Mexicana de Neurociencia. 2001; 2 ( 1 } : 51-55.

Epidemiología.

et al.: Epidemiología Médica. Los niveles de aplicación de la medicina preventiva.

La filosofía de la salud pública.

Manual de Vigilancia Epidemiológica.

Salud Pública.

Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención materno infantil.

S ección

IV

■

Para

in teg ra rse

Lecturas de apoyo para la unidad temática de estadística.

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Clínica

Ana M aría Castro

Para in teg ra rse

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■

|

IV

| |

S ección

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La sa lu d y la e n fe rm e d a d son parte integral de la vida, del proceso biológico y de las in­ teracciones ambientales y sociales. Por lo general, se entiende a la enfermedad como una entidad opuesta a la salud, cuyo e fe cto n e g a tiv o es consecuencia de una alteración o des­ armonización de un sistema a cualquier nivel (corporal, emocional, molecular) del estado fisiológico, morfológico o ambos, considerados como normales, equilibrados o armónicos. La e n fe rm e d a d (del latín infirmítas-atis: [no firme] [falto de firmeza]) es un proceso que afecta la salud de un ser vivo. El estado, proceso de enfermedad o ambos pueden ser provocados por diversos factores, tanto intrínsecos como extrínsecos al organismo enfermo: estos factores se denominan noxas (del griego nósos: [enfermedad], [afección de la salud]). Dentro de los factores extrínsecos generadores de enfermedad están las bacterias. Las bacterias patógenas para el humano ingresan al hospedero por diferentes vías; las más comunes son la respiratoria, digestiva y genitourinaria. Pueden o no causar enfermedad, esto depende en general, del tamaño del inóculo y del estado inmunológico del hospedero. Al evento en el cual las bacterias entran en contacto y se establecen en el hospedero, se le llama in fe c c ió n , la cual puede ser resuelta por el hospedero antes de que cause daño; de no ser controlada, ésta evoluciona y produce signos y síntomas, causando una e n fe rm e d a d . A la capacidad de las bacterias para generar daño se le denomina p a to g e n ic id a d , y al grado de daño se le denomina v iru le n c ia . Tanto la patogenicidad como la virulencia están estrechamente relacionadas con los fa cto re s d e v iru le n c ia bacterianos, los que pueden ser estructurales (pared, lipopolisacárido, cápsula, entre otros) o metabólicos (enzimas y toxinas). A la propiedad que poseen las bacterias para causar daño se le denomina acción patógena, la cual utiliza distintos mecanismos para manifestar su patogenicidad. Dichas pro-

piedades bacterianas se pueden clasificar en: las que promueven la c o lo n iz a c ió n como son las adhesinas; d is e m in a c ió n como algunas enzimas (hialuronidasas, colagenasas) e in va ­ sió n (genes involucrados en la invasividad), es la capacidad que tienen las bacterias para internalizarse y multiplicarse en células del hospedero. La acción patógena de las bacterias da como resultado un daño al hospedero, el cual se manifiesta a través de signos y síntomas, a este conjunto se le denomina síndrome y exis­ ten varios conceptos del mismo.

Síndrome febril Diversos estímulos inducen un aumento de la temperatura corporal y éstos pueden tener un origen variado. Las bacterias y sus endotoxinas son p iró g e n o s exógenos que actúan mediante pirógenos endógenos. Dentro de los p iró g e n o s endó g e n o s están factor de ne­ crosis tumoral a (TNF-a), interleucina ip (IL-1P) e interleucina 6 (IL-6). La fiebre por lo general es benigna para el hospedero, dado que las bacterias crecen y se multiplican a temperatura corporal, y el incremento de temperatura inhibe su multiplicación. Cuando estas citocinas (IL-1) se ponen en contacto con las neuronas del hipotálamo, estimulan al centro termorregulador elevando la temperatura. Como respuesta a este estímulo el hospedero genera mecanismos de control de la temperatura aumentando la producción de calor muscular que se manifiesta por escalofríos.

Para

in teg ra rse

Inflamación

S ección

IV

■

|

La in fla m a c ió n (del latín: inflammatio, encender, hacer fuego) es un mecanismo de pro­ tección del hospedero ante una agresión, esta respuesta se da ante el daño causado por lo general por microorganismos; participa de manera importante limitando la prolifera­ ción y la diseminación de los agentes infecciosos. Los microorganismos desencadenan una compleja serie de respuestas en el hospedero, en la que están implicadas las vías del complemento, de las cininas y la de la coagulación, así como diferentes estirpes celulares, dentro de las más importantes están las células fagocíticas. Numerosos componentes de las bacterias denominados patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) como son lipolisacárido, lipoproteínas, mananas, peptidoglucano, entre otros, son reconocidos por moléculas presentes en el suero y por receptores celulares denominados patrón de receptores de reconocimiento (PRR). Este reconocimiento da lugar a la activación de la vía alterna del complemento con la consiguiente liberación de las moléculas C3a y C5a que aumentan la permeabilidad vascular, e inducen la degranulación de mastocitos y el reclutamiento y activación de PMN en el sitio de la infección. La activación de neutrófilos, macrófagos y células NK generan la liberación de citocinas y quimiocinas. Las citocinas inducen un aumento en la adhesividad de vasos sanguíneos mediante la expresión de receptores, lo cual favorece la adherencia de las células a la pared de los vasos, éstas "ruedan”, salen al espacio extravascular y llegan al foco de infección. Las primeras células en llegar al foco de infección son los neutrófilos y a continuación los fagocitos mononucleares, además de otras estirpes celulares. Las células cebadas activadas por el complemento liberan sustancias vasoactivas (histamina, serotonina, bradicinina) inductoras de vasodilatación; esto permite la salida tanto de líquido como de células del espacio intravascular al

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espacio extravascula r lo que da lu g a r a la in fla m a c ió n . E nzim as co m o la n e u m o lis in a (de n e u m o co co ) e s tim u la n la p ro d u c c ió n de in te rle u c in a -1 y del fa c to r de necrosis tu m o ra l y activa n la vía clásica del c o m p le m e n to , lo q u e da co m o re s u lta d o u n proceso in fla m a to rio . La in fla m a c ió n es u n m e ca n ism o de p ro te c c ió n inespecífico; sin em bargo, en las in fe c ­ ciones causadas p o r M. tuberculosis y Corynebacterium diphtheriae, la in fla m a c ió n fo rm a p a rte de la p atología. C lín ic a m e n te se d is tin g u e n la in fla m a c ió n aguda y la cró n ica . La in fla m a c ió n aguda suele ser de in ic ia c ió n brusca, con síntom as m u y m a n ifie sto s y de c o rta d u ra c ió n . La in fla ­ m a ció n crónica suele ser de in sta la ció n pa u latin a , de síntom as apagados y de larga duración.

Síndrome diarreico La d iarrea es la presencia de u n a u m e n to en la flu id e z o u n a d is m in u c ió n de la consis­ te n c ia de la m a te ria fe ca l asociados o no a u n a u m e n to en el v o lu m e n o en la fre c u e n c ia d efecato ria, respecto al h á b ito d e p o sicio n a l p re v io del paciente. L a consistencia de las heces depende de su grado de h id ra ta c ió n , y se alte ra cuando su c o n te n id o acuoso supera 70% de la masa fecal to ta l. Puede o rig in a rse sobre to d o a p a r tir de alteraciones fisiológicas del tu b o d igestivo o a causa de infecciones, ya sea p o r viru s, bacterias, hongos o parásitos. E l aparato g a stro in te s tin a l es p rim a ria m e n te u n órgano absortivo, au n q u e ta m b ié n se p ro d u c e n fe nóm eno s de secreción de agua y e le c tró lito s . A d ia rio c irc u la n p o r el in te s tin o delgado hasta unos n u e ve litro s de líq u id o . E l in te s tin o delgado es capaz de re a b so rbe r en cond icio n e s n o rm a le s a lre d e d o r de 90% de estos flu id o s ; cuando el v o lu m e n que llega al in te s tin o delgado sobrepasa su capacidad m á x im a de ab so rció n (12 L /2 4 h ), el co lo n , que en con d icio n e s n orm a le s absorbe unos 9 0 0 a 1 500 m L , re cib e u n exceso de v o lu m e n . C u a n do se sobrepasa la capacidad m á x im a de ab so rció n de agua del c o lo n (5 a 6 L /2 4 h) se p ro d u c e la diarrea. La d iarrea tie n e lu g a r a causa de la in fla m a c ió n del aparato in te s tin a l, o d e b id o a la in te rru p c ió n de los procesos de a bsorción y secreción de las células que re c u b re n el e p i| te lio del aparato digestivo, así co m o a tra s to rn o s de la m o tilid a d in te s tin a l. La diarrea | causada p o r bacterias es de dos tip o s : acuosa e in fla m a to ria . La d ia rre a acuosa es causada ¡Ü p o r la acción de e n te ro to x in a s bacterianas en el in te s tin o delgado cu yo m e ca n ism o de :| acción consiste en la salida de agua y e le c tró lito s de las células in te s tin a le s co m o p o r e je m | p lo en infe ccio n e s p o r Vibrio cholerae y Escherichia coli e n te ro to x ig é n ic a ; m ie n tra s q u e la | in fla m a to ria es causada p o r c ito to x in a s bacterianas, en este caso las evacuaciones c o n tie | nen sangre y m o co co m o en el caso de in fe ccio ne s p o r Shigella y E. coli ente ro h e m o rrá g ica . ra 'o.

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Para in teg ra rse

A u n q u e p ue d e suceder a c u a lq u ie r edad y causada p o r d ife re n te s m icro o rg a n ism o s, la fa rin g itis b a cte ria n a más c o m ú n es la estre p to có cica , ésta, es más fre c u e n te en los niños e n tre 5 y 15 años de edad. Puede m anifestarse co n u n sín d ro m e de fiebre, m a le sta r general y lin fa d e n o p a tía con o sin e xu d a d o faríngeo. Los síntom as clásicos in c lu y e n d o lo r de garganta, fiebre, escalofríos, m a l estado general, cefalea y en ocasiones se a com pañan de d o lo r a b d o m in a l y v ó m ito sobre to d o en niños. A la e x p lo ra c ió n de cavidad oral h a y e rite m a e in fla m a c ió n de m ucosa faríngea y de ú v u la , p u e d e observarse u n e xu d a d o m u c o p u ru le n to

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Síndrome faríngeo

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sobre la p a rte p o s te rio r de las paredes faríngeas y los p ila re s a m igdalinos, así co m o placas blan qu e cin a s en amígdalas. Los ganglios lin fá tic o s cervicales q u e dre n a n esta re g ió n , p u e ­ den estar tu m e fa c to s e hipersensibles, sobre to d o cuando se tra ta de fa rin g itis e xu d a tiva .

Síndrome neumónico E l sín d ro m e n e u m ó n ic o es causado p o r d ife re n te s m ic ro o rg a n is m o s d e n tro de los que S. pneumoniae , sigue siendo el agente e tio ló g ic o que con m a y o r fre c u e n c ia causa n e u m o n ía e x tra h o sp ita la ria , en este caso, el p a c ie n te acude al m é d ic o cuando ya está in sta la do el cu adro n e u m ó n ic o con antecedentes de u n a e n fe rm e d a d p re e x is te n te (p o r lo general v i­ ra l) que se ha co m p lic a d o . D e h a b e r p a d e cid o u n a in fe c c ió n v ira l, el p a c ie n te h a b rá cursa­ do co n coriza, tos no p ro d u c tiv a , esto rn u d o s y fe b ríc u la . C u a n d o la n e u m o n ía com ienza, se agrava el cua dro clín ico . La te m p e ra tu ra se eleva de 3 8 .9 hasta 3 9 .4 °C o más. La tos se v u e lv e p ro d u c tiv a co n e s p u to p u ru le n to y en ocasiones h e m á tic o (h e rru m b ro s o ). M a ­ n ifie sta d ific u lta d para respirar, esto rn u d o s y d o lo r to rá c ic o ; a la a u sc u lta c ió n se escuchan estertores. E n la n e u m o n ía suele h a b e r d o lo r de tip o p le u rític o co n e xte n sió n d e l proceso in fla m a to rio hasta la p le u ra visceral; de p e rs is tir este d o lo r, en p a rtic u la r después de dos días de tra ta m ie n to , se debe sospechar de u n e m p ie m a .

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Síndrome de choque tóxico E l sín d ro m e de ch o q u e tó x ic o es u n a e n fe rm e d a d sistém ica que afecta a to d o el organis­ m o ; es raro, p ero p o te n c ia lm e n te m o rta l, dado q u e p u e d e lle v a r a la m u e rte al in d iv id u o . Este sín d ro m e es causado p o r d ife re n te s to x in a s bacterianas, d e n tro de los agentes e tio ló gicos están Staphylococcus aureus que causa el sín d ro m e de ch o q u e tó x ic o (TSS, d e l inglés toxic shock síndrome) y a Streptococcus pyogenes responsable del sín d ro m e de ch o q u e tó x ic o p o r estreptococos (STSS, del inglés streptococcal toxic shock syndrome ). La in fe c c ió n pue d e o c u rr ir a través de la p ie l (heridas, cirugías, que m a d u ra s), vagina (ta m p o n e s) o faringe. Sin em bargo, la gran m a y o ría de las personas q u e están expuestas o colonizadas p o r estas bac­ terias, no d esarrollan ch o q u e tó x ic o . Las to x in a s p ro d u c id a s p o r ambas bacterias fo rm a n p a rte de la fa m ilia de los superantígenos. Los superantígenos son p ro te ín a s bacterianas y vira les con capacidad de e s tim u la r gran n ú m e ro de células T, pues se u n e n a la m o lé c u la tip o I I del c o m p le jo p rin c ip a l de h is to c o m p a tib ilid a d ( M H C - II ) de la c é lu la p resentadora de antígeno, y al d o m in io V p del re c e p to r de células T (T C R ), siendo im p o rta n te en el desencadenam iento de enferm edades sistém icas leves, in to x ic a c ió n a lim e n ta ria o enfer­ m edades graves co m o el sín d ro m e del ch o q u e tó x ic o .

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Síndrome de choque tóxico por EGA (STSS) D esde finales del decenio de 1 9 8 0 -8 9 se p re se n tó en algunos países u n a in fe c c ió n grave de p ie l o un a h e rid a in fe c ta d a que afectaba a te jid o s blandos, el agente causal E G A . Los pacientes afectados p o r este sín d ro m e presentaban al p rin c ip io u n a in fla m a c ió n de partes blandas en el lu g a r de la in fe c c ió n que e v o lu c io n a b a a fa scitis necrosante y c u lm in a b a en m ionecrosis. E n u n p la zo de unas 4 8 h, el sín d ro m e de ch o q u e tó x ic o (STSS), e v o lu c io n a y el p a cie nte presenta náusea, v ó m ito y diarrea, seguidas p o r h ip o te n s ió n , c h o q u e e in -

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suficiencia multiorgánica (riñón, pulmón y corazón), características semejantes a las del c h o q u e e s ta filo c ó c ic o . Sin embargo, los pacientes con enfermedad estreptocócica presen­

tan bacteriemia y la mayoría sufre de fascitis necrosante. Las cepas de EGA responsables de este síndrome son diferentes a las que ocasionan faringitis, ya que la mayoría de las primeras corresponden a los serotipos M1 o M3. La producción de exotoxinas pirogénicas en particular de SpeA y SpeC, constituye otra característica de este grupo.

Síndrome de choque tóxico por Staphylococcus (TSS) El síndrome tóxico del choque (TSS) es una infección bacteriana seria, pero infrecuente. Los TSSs fueron ligados originalmente al uso de tampones, pero ahora también se sabe que están asociados a los métodos anticonceptivos para el control de la natalidad como el uso del diafragma. En casos raros, el TSS ha resultado de heridas o de incisiones quirúrgi­ cas contaminadas con S. aureus. Los síntomas de TSS incluyen fiebre elevada de aparición repentina, astenia, vómito, diarrea acuosa, cefalea y mialgias; en unas 24 h aparece exantema con aspecto de quemadura solar que puede involucrar diferentes regiones del cuerpo incluyendo labios, interior de boca, vagina, palmas de manos y plantas de pies. El cuadro clínico puede evolucionar y causar hipotensión, confusión mental, la cual con rapidez evoluciona a estupor, coma y falla multiorgánica. En pacientes que sobreviven a la infección, el exantema se descama des­ pués de 10 a 14 días. Aunque el TSS ocurre por lo general en mujeres menstruantes, puede afectar a toda persona que tenga cualquier tipo de infección por S. aureus, incluyendo pulmonía, absce­ sos, infecciones de piel o de heridas, septicemia u osteomielitis.

Síndrome urémico hemolítico

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Para in teg ra rse

El síndrome urémico hemolítico (SUH), descrito por primera vez en 1955, es una enfer­ medad de comienzo agudo, puede seguir o no a un episodio de diarrea con sangre o sin ella, se presenta sobre todo en lactantes y niños en la primera infancia, pero puede afectar también a ancianos. El daño es multisistémico caracterizado por anemia hemolítica, insu­ ficiencia renal aguda, microangiopatía renal, daño endotelial; isquemia en diferentes órga­ nos como retina, miocardio, páncreas e intestino, sistema nervioso central, entre otros; la evolución de SUH puede llevar a la muerte del paciente. Las manifestaciones más comu­ nes son palidez, petequias, hematomas, oliguria, edema, hipertensión arterial y cambios neurológicos, como letargia o convulsiones. En la mayoría de los pacientes, la diarrea que caracteriza al periodo prodrómico es el primer episodio de su vida. La etiología de SUH, es variable, una de ellas es la bacteriana, dentro de las bacterias que con mayor frecuencia causan SUH, se encuentra E. coli H 7 :0157 y algunos otros serotipos de E. coli denominados no H 7:0157. La fisiopatogenia de SUH es compleja, se atribuye al efecto de las toxinas Shiga (STxs), cuyo mecanismo de acción consiste en inhibir la síntesis de proteínas en la célula hospe­ dera. Para esto, se considera que las bacterias presentes en colon, no invaden las células de la mucosa, pero sí producen las STxs, que pasan a circulación sanguínea, para a continua­ ción unirse a receptores presentes en células de riñón, de endotelio y tejido neuronal, en donde ejercen su efecto.

Infección de ojos: síndromes

Para

in teg ra rse

Dacriocistitis: es un a in fe c c ió n del saco la g rim a l p ro d u c id a p o r o b s tru c c ió n del c o n d u c to de drenaje nasolagrim a l. Los m ic ro o rg a n is m o s asociados a la d a c rio c is titis son, Staphylo­ coccus aureus y Streptococcus P-h e m o lític o . La d a c rio c is titis p u e d e o c u rrir de fo rm a a b ru p ta

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(cuadro agudo) o ser persistente (cró n ica ). La in fe c c ió n p ro vo ca in fla m a c ió n , d o lo r y e n ro ­ je c im ie n to en el área d e l saco la g rim a l. A dem ás, la p re sió n sobre el saco la g rim a l p ro v o c a la salida de secreción p u ru le n ta . Si u n a in fe c c ió n c o n tin ú a u n tie m p o , la m a y o ría de los síntom as suelen desaparecer y persiste u n lig e ro edem a de la zona, acom pañado de secre­ c ió n m ucosa o p u ru le n ta . E n algunos casos p u e d e fo rm a rs e u n absceso y éste p ro d u c ir la a p e rtu ra de u n dren a je al e x te rio r a n iv e l del surco e n tre la n a riz y la m e jilla . Blefaritis: es un a in fla m a c ió n de los párpados. Puede a fe cta r el in te r io r o el e x te rio r de los párpados, así co m o las aberturas de los c o n d u cto s y los fo líc u lo s de las pestañas. La b le fa ritis p ue d e deberse a u n m a l fu n c io n a m ie n to de las pequeñas glándulas que se en­ cu e n tra n en el m arg e n p a lp e b ra l. E n co n d icio n e s n o rm a le s estas glándulas p ro d u c e n una secreción grasa que ayuda a lu b ric a r la su p e rfic ie del o jo y la cara in te rn a de los párpados, p re v in ie n d o la e vap o ra ció n de las lágrim as. E n los sujetos con b le fa ritis estas glándulas se e n cu e n tra n obstruidas, sus secreciones quedan estancadas y se fo rm a n ácidos grasos que ir r ita n la su p e rficie ocular. E l m arg e n de los párpados se m u e s tra en estos casos in fla m a d o y e n ro je cido. E l o jo se ir r ita y p ro d u c e u n a secreción m u co sa y p ro te ín a s que se a c u m u la n en el m arg en p a lp eb ra l, creando a m e n u d o u n a costra. La a c u m u la c ió n de estos m ateriales p ro p o rc io n a las con d icio n e s ó p tim a s para el c re c im ie n to de Staphylococcus aureus, que a su vez lib e ra enzim as que h id ro liz a n los líp id o s (la lipasa) y c o n trib u y e n a ir r ita r los pár­ pados y a agravar el proceso p a to ló g ico . E n tre los síntom as de la b le fa ritis se encu e n tra n : e rite m a , edem a o descam ación de los párpados, así co m o ta m b ié n p r u r ito en los ojos, u ojos m u y acuosos y p é rd id a de las pestañas. Conjuntivitis: es el tra s to rn o más fre c u e n te de la c o n ju n tiv a y que p u e d e extenderse hasta afectar los párpados, la córnea o la esclerótica. La p rin c ip a l causa de c o n ju n tiv itis son los viru s, las in fe ccio n e s bacterianas son m enos fre cu e n te s; la c o n ju n tiv itis p u e d e p ro vocarse p o r bacterias y v iru s asociados a las in fe c c io n e s de oído, de senos nasales y de vías re sp ira to ria s altas; así co m o p o r Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae , dos m icroorganism os asociados a enferm edades de tra n s m is ió n sexual, ésta o c u rre d u ra n te el pa rto . L a c o n ju n tiv itis ta m b ié n p u e d e ser p ro vo ca d a p o r u n a alergia. Estos casos tie n d e n a darse con más frecu e n cia en niños que tie n e n otras reacciones alérgicas, co m o la fie b re del heno o rin itis alérgica; algunos de los desencadenantes de la c o n ju n tiv itis alérgica son el césped, p o le n , caspa a n im a l y ácaros d e l p o lvo . Por o tro lado, p ro d u c to s q u ím ic o s co m o el c lo ro y el ja b ó n , co n ta m in a n te s aéreos co m o el h u m o y algunos vapores p ro v o c a n u n a c o n ju n tiv itis . E n la c o n ju n tiv itis se p resentan m a n ife sta cio n e s com unes, tales co m o : e n ro je c im ie n to de la c o n ju n tiv a , s e n s ib ilid a d a la lu z (fo to fo b ia ) y la g rim e o , así co m o otras que depende rán de su causa (secreción en las infecciosas, ganglios aum e n ta d o s de ta m a ñ o en las víricas, p r u r ito en las alérgicas e n tre otras). Uveítis: es la in fla m a c ió n de la úvea. La úvea o aparato u ve a l es el te jid o vascular y p ig m e n ta d o del ojo y consta de tres estructuras: iris, cu e rp o c ilia r y co roide, la cual se e n cu e n tra d e n tro de la esclera. Su in fla m a c ió n c o n s titu y e u n a u ve ítis, p e ro cuando afecta el iris y el cu e rp o c ilia r de la úvea se lla m a iridociclitis o u v e ítis a n te rio r, no es de o rig e n

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infeccioso; sin embargo, presenta los síntomas más notables: dolor intenso en el ojo, enro­ jecimiento de la conjuntiva, fotofobia y disminución de la visión. La iridociclitis se produ­ ce por reacciones de hipersensibilidad y responden relativamente bien al tratamiento con esteroides. La inflamación de coroides y retina se denomina c o rio rre tin itis y se asocia a enfermedades diseminadas, tales como la tuberculosis y la sífilis. La coriorretinitis es me­ nos sintomática, excepto cuando compromete mácula y vítreo que produce disminución de la agudeza visual.

Infección de oído: síndromes

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Para in teg ra rse

| Es habitual que la s in u s itis a g u d a tenga como consecuencia dolor, sensibilidad al tacto | y una inflamación sobre los senos afectados. Los signos y síntomas varían según el seno e afectado. Por ejemplo, en la sinusitis maxilar hay dolor en las mejillas, justo debajo de los

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Infección de senos paranasales: síndromes üj

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La o titis e xte rn a se caracteriza por una inflamación del conducto auditivo, que puede ser doloroso y en ocasiones con presencia de una secreción blanca o amarilla de olor desagra­ dable. Puede haber extensión de la celulitis a tejidos blandos adyacentes. La p e ric o n d ritis es una infección del cartílago del oído externo, ésta puede ser causada por lesiones, quemaduras, picaduras de insectos, “piercing" o forúnculos en el oído. Puede también aparecer en sujetos con deficiencia del sistema inmunológico y en diabéticos. Algunos de los síntomas son enrojecimiento, dolor e inflamación del oído. La o titis m e d ia agu d a se da como consecuencia de una infección bacteriana, en gene­ ral como una complicación de una infección viral o de alergias. Es más frecuente en los niños que en los adultos. Fiebre, irritabilidad y dolor agudo es frecuente y el estudio otoscópico revela protrusión de la membrana timpánica, mala movilidad y ocultamiento de los puntos de referencia anatómicos normales, por la presencia de líquido y células infla­ matorias. En algunos casos, el tímpano se inflama y en su superficie se forman pequeñas ampollas llenas de líquido, no hay presencia de material purulento ni líquido en el oído medio, esto se denomina miringitis. Cuando la otitis media aguda no se trata o se trata de forma inadecuada, esta infección se puede extender hasta el hueso que lo circunda, la apófisis mastoides; los síntomas aparecen al cabo de dos o más semanas de haberse desa­ rrollado la otitis media aguda; a medida que la infección se disemina destruye la parte interna de la apófisis mastoides. La o titis m e d ia c ró n ic a puede ser producto de la infección aguda que no se resolvió de modo apropiado, debido al tratamiento inadecuado de la fase aguda o a factores del hospedero que permiten la persistencia de la infección. La otitis media crónica puede exacerbarse después de una infección de la nariz, vías respiratorias superiores, como el resfriado común o después de haber entrado agua en el oído durante un baño o al nadar. La o titis m e d ia serosa se puede desarrollar después de una otitis media aguda que no curó por completo o debido a una obstrucción de la trompa de Eustaquio. Las alergias son una causa frecuente de la obstrucción de la trompa de Eustaquio. Tiende a ser crónica, produce déficit auditivo y se vincula con secreciones espesas en el oído medio que por lo general no son purulentas.

ojos, d o lo r de dientes y cefalea. La sin u sitis fro n ta l p ro d u c e d o lo r de cabeza que se lo c a liz a en la fre n te . Puede h a b e r fie b re y escalofríos, secreción nasal o posnasal de c o lo r ve rd e o am a rillo , tos d u ra n te el día que p u e d e e m p e o ra r en la noche. Las c o m p lic a c io n e s de la sin u s itis p u e d e n in c lu ir e x te n s ió n de la in fe c c ió n a los te jid o s b la n d o s cercanos, c o m o la ó rb ita ocular, algunas veces la d is e m in a c ió n es al sistem a ne rvio so central.

Bibliografía Gianantonio C , Vitacco M, Mendiakarzu F, Rutty A:. The hemolytic-uremic syndrome. J Pediatr 1964; 6 4 :4 7 8 -4 9 1 . Hanrahan S:. “Historical review of menstrual toxic shock syndrome”. W omen Health, 1994; 21 (2-3): 141-165. Kasper DL, Braunwald L, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL : (Eds): 16th ed. USA. McGraw-Hill, 2005, 2005. Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA: 5a ed. Elsevier Mosby, 2006. Shouval DS, G reenberg D, Givon-Lavi N, Porat N, Dagan R:. Site-specific disease potential o f in­ dividual serotypes in pediatric invasive disease, acute otitis media and acute conjunctivitis. Pediatr Infect Dis J. 2 0 0 6 ;2 5 (7 }:6 0 2 -6 0 7 . Talley NJ, Weaver N, Alzinsmeister AR, Melton L J:. Selft-reported diarrhea: what does it mean? Am J Gastroenterol, 1994; 89: 160-162. Wenzl HH, Fine KD, Schiller LR, Fordtran JS :. Determinants of decreased fecal consistency in patientsw ithdiarrhea. Gastroenterology, 1995; 108: 1729- 1738.

of Internal Medicina.

Harrison's Principies

Microbiología Médica,

Streptococcus pneumoniae

Bibliografía en línea

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Para

in teg ra rse

Atlas of Ophthalmology http://www.atlasophthalmology.com/atlas Blefaritis http://www.goodhope.org.uk/Departments/eyedept/blepharitis.htm Blefaritis http://www.revoptom.com/handbook/sect1a.htm http://www.iqb.es/diccio/s/sindromea.htm http://www.e_mas.co.cl/categorias/biologia/aparato_circulatorio.htm http://www.cdc.g 0v/NCIDOD/DBMD/diseaseinfo/groupastreptococcal_g_sp.htmhttp://www. med.umich.edu/llibr/aha/aha_toxic_spa.htm http://www.unne.edu.ar/Web/cyt/com2004/3-Medicina/M-063.pdf http://med.unne.edu.ar/revista/revistal66/5_166.pdf

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Medidas hospitalarias para el control de enfermedades infecciosas Patricia Arzate Barbosa

Clasificación

Para in teg ra rse

| 1. Infecciones adquiridas en la comunidad: aquellas que fueron contraídas y desarrolladas | fuera del hospital que requieren la admisión del paciente (p. ej., neumonía neumocócica) e o las que iniciaron 48 h antes de admitir al paciente (p. ej., varicela, herpes zoster).

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Una infección adquirida durante una estancia en el hospital se denomina infección no­ socomial u hospitalaria. La infección resultante de intervención por un médico, dentro o fuera del hospital, se conoce como infección iatrogénica. Las infecciones asociadas al cuidado de la salud (healthcare associated infection [HAI]) es un término más amplio que incluye a las infecciones adquiridas en una residencia de ancianos o como consecuencia de la atención médica recibida en el hogar u otros centros de atención de la salud. Las infecciones adquiridas en hospital incrementan la morbilidad y mortalidad, alargan la estancia y el costo del tratamiento; el control de infecciones es un elemento esencial en la práctica de hospitales. Desde hace dos decenios ha habido grandes avances en tecnología biomédica y terapéutica, produciéndose un incremento en el número de pacientes altamente susceptibles que requieren tratamiento en hospitales, y esto es agravado por la resistencia transferible a antibióticos en bacterias patógenas, así como la emergencia de nuevos patógenos transmitidos por una variedad de rutas. No obstante, estos avances en el cuidado médico, en muchos países favorecen las facilidades para el cuidado de la salud, por otro lado, el déficit de entrenamiento al personal del hospital hace difícil la práctica adecuada para el control de las HAI. Alrededor de 9% de todos los pacientes hospitalizados desarrollan una infección como resultado de su estancia en un hospital. Las infecciones de aparato urinario, aparato respiratorio e infecciones de heridas son las más frecuentes.

2. In fe ccio n e s contraídas y desarrolladas d e n tro del h o s p ita l (p. ej., b a cte rie m ia s asocia­ das a disp o sitivo s ). 3. In fe ccio n e s obte n id a s en el h o s p ita l, p e ro que in ic ia ro n hasta después que el p a cie nte ha te n id o algún p ro c e d im ie n to in va sivo (p. ej., in fe ccio n e s de heridas p o sto p e ra to ria s). 4. Infe ccio n e s contraídas p o r el p e rsonal del h o s p ita l que p u e d e ser o n o p o r el c o n ta cto d ire c to con los pacientes (p. ej., h e p a titis B). E n general, en u n h o s p ita l las H A I son las in fe c c io n e s a d q u irid a s p o r pacientes o p o r el personal del h o s p ita l, descartándose las que estaban en p e rio d o de in c u b a c ió n al m o m e n ­ to de ingresar al h o s p ita l.

Factores que contribuyen para el desarrollo de las infecciones asociadas al cuidado de la salud Las H A I se d e te rm in a n p o r u n n ú m e ro de factores de riesgos relacionados co n los m is ­ m os pacientes, los p ro c e d im ie n to s a que son expuestos, m ic ro o rg a n is m o s que causan la e n fe rm e d a d e instalaciones y h a b ita cio n e s don d e to m a n sus tra ta m ie n to s (fig u ra 1 6-1). Las H A I p u e d e n te n e r u n o rig e n exógeno o endógeno. L a fu e n te exógena pue d e ser un a persona del h o s p ita l (in fe c c ió n cruzada) o alg ú n o b je to c o n ta m in a d o del e q u ip o o de los servicios del h o s p ita l (in fe c c ió n a m b ie n ta l). U n a lto p o rc e n ta je de in fe c c io n e s clínicas son de o rig e n endógeno, organism os del p ro p io paciente, p ie l, aparato g a s tro in te s tin a l o m ic ro b io ta del aparato re s p ira to rio alto. Factores asociados al p a cie nte : edad, estado in m u n e , c o lo n iz a c ió n p o r bacterias u h o n ­ gos, enferm edades p re e xiste n te s antes de su h o s p ita liz a c ió n , estado n u tric io n a l, des­ e q u ilib rio h id ro e le c tro lític o , tra ta m ie n to s a n tim ic ro b ia n o s o co rtico ste ro ide s, p o litra u m atism os o quemaduras. Los pacientes han in cre m e n tad o su su sce p tib ilid a d a la in fe cció n p o rq u e ellos se e n cu e n tra n débiles p o r la e n fe rm e d a d . E n personas de edad avanzada h a y d e b ilid a d del sistem a in m u n e y de la fu n c ió n de órganos vitales. E l estilo de v id a

Microorganismos: multidrogorresistentes, factores de virulencia

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IV S ección

Infecciones asociadas al cuidado de la salud

Procedimientos Diagnóstico Terapia Cuidados Rehabilitación

Instalaciones y equipo del hospital: espacios, ventilación, superficies, higiene

Para

in teg ra rse

Factores del hospedero: edad, debilidad inmunosupresión

Figura 16-1.

Factores que predisponen a las infecciones associadas al cuidado de la salud.

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ta m b ié n desem peña u n a fu n c ió n im p o rta n te en la a d q u is ic ió n de infecciones, ta l co m o poca ca lid a d en los a lim e n to s, fa lta de e je rcicio , abuso del tabaco y a lc o h o l. P ro ce d i­ m ie n to s invasivos co m o cirugías e in s e rc ió n de catéteres, ro m p e n las barreras naturales de p ie l y m em branas m ucosas y p re d is p o n e n a las infecciones, éstas p u e d e n ocasionar­ se p o r la p ro p ia m ic ro b io ta d e l paciente. C o n ta c to con otro s pacientes o con personal del h o s p ita l: de alguna fo rm a los pacientes y el pe rsonal del h o s p ita l tie n e n las co n d icio n e s para estar cerca del in fe cta d o . Se p u e ­ den pre se n ta r bro te s de diarrea, te n e r u n a fu e n te c o m ú n p o r el agua o los a lim e n to s del h o s p ita l. Los h o sp ita le s cuando a d m ite n pacientes in fe c ta d o s o acarreadores para algún tra ta m ie n to , estos son u n a fu e n te p o te n c ia l de in fe c c ió n para otros. A q u e llo s con s u s c e p tib ilid a d hacia la in fe c c ió n (u n id a d e s neonatales, un id ad e s de q uem ados o c u i­ dados u ro ló g ic o s ) tie n d e n a concentrarse en u n a m is m a área, don d e pacientes no in ­ fectados son cuidados p o r el m is m o p e rsonal del h o s p ita l, creando así o p o rtu n id a d e s para la d is e m in a c ió n de m ic ro o rg a n is m o s p o r c o n ta c to d ire cto . Los in d iv id u o s suscep­ tib le s re q u ie re n de m ayores cuidados intensivos, lejos de ta n to s co n ta cto s con el per­ sonal d e l h o s p ita l, quienes actúan co m o vectores de tra n s m is ió n de bacterias. R eservorios in a n im a d o s in fe cta d o s: e q u ip o y m a te ria le s de uso en h o sp ita le s con fre ­ cuencia se c o n ta m in a n con m icro o rg a n ism o s, los cuales p u e d e n tra n s fe rirs e a p a cie n ­ tes susceptibles. C ocos g ra m p o s itiv o s p ro v e n ie n te s de p ie l de la p o b la c ió n del h o s p ita l, se e n cu e n tra n en el aire, p o lv o y en superficies d o n d e so b re vive n con hongos y esporas bacterianas de o rig e n a m b ie n ta l. B acilos gram negativos aeróbicos com unes en áreas húm eda s y en flu id o s d o n d e p e rm a n ece n p o r largos p e rio d o s se m u ltip lic a n en presen­ cia de m ín im o s n u trie n te s . U n e je m p lo im p o rta n te es Legionella en h ospitales presente en el agua. C o n o c ie n d o los reservorios com unes d e l a m b ie n te y de los m ic ro o rg a n is ­ m os que c o n ta m in a n el h o s p ita l, se tie n e n las bases para m a n te n e r los estándares de h ig ie n e (lim p ie z a , d e sin fe cció n y e s te riliz a c ió n ) en todas áreas, así co m o c o n ta r con buenas instalaciones. F u n c ió n del tra ta m ie n to con a n tim ic ro b ia n o s : al m enos 30% de los pacientes del hos­ p ita l re cib e n a n tib ió tic o s y éstos ejercen fu e rte p re s ió n selectiva en la m ic ro b io ta , so­ b re to d o d e l aparato g a s tro in te s tin a l, al p e r m itir el d e sa rro llo de d ia rre a asociada a a n tib ió tic o s p o r Clostridium difficile, u n a de las causas más com unes de b ro te s de in ­ fecciones. M ic ro o rg a n is m o s sensibles que p o r lo general m a n tie n e n u n a fu n c ió n p ro ­ te c to ra en la p ie l y m ucosas de superficies tie n d e n a e lim inarse, ya que aquellos con m a y o r resistencia s o b re vive n y se c o n v ie rte n en la p o b la c ió n e n d é m ica del h o s p ita l.

S ección IV ■

Para in teg ra rse

Esto re strin g e el rango de tra ta m ie n to y guía a la tra n s m is ió n de resistencia a a n tib ió ­ tic o s m e d ia d a p o r plásm idos. O rganism os m u ltid ro g o rre s is te n te s ( M D R ). L a m a y o ría de estos m ic ro o rg a n is m o s son bacterias resistentes a más de u n a clase de a n tim ic ro b ia n o s p o r lo general usados para el tra ta m ie n to de ese m ic ro o rg a n is m o , au n q u e en la p rá c tic a la m a y o ría de M D R son resistentes a m uchas clases de a n tim ic ro b ia n o s. Los M D R que se e n cu e n tra n con m a y o r fre c u e n c ia in c lu y e n Staphylococcus aureus m e tic ilin a -re s is te n te (M R S A ), Enterococcus va n co m icin a -re siste n te ( V R E ) y bacilos gram negativos M D R (ta le s co m o Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter baumannii y Klebsiellapneumoniae ). Los in c re m e n to s re c ie n ­ tes en b a cilo s gram negativos M D R fu e ro n responsables de u n a te rc e ra p a rte de todas las in fe ccio n e s n osocom iales d u ra n te 2 0 0 6 a 2 0 0 7 , estas cepas m o s tra ro n m ú ltip le s

m ecanism os de resistencia que p u e d e n regularse b a jo p re s ió n selectiva a n tim ic ro b ia ­ na; nuevas cepas con carbapemenasas y otras P-lactamasas que las h ic ie ro n resistentes a varios a n tib ió tic o s P -lactám icos se d ise m in a n a lre d e d o r del m u n d o ; s o b re vive n b ie n en a m bien tes de h o s p ita l y se tra n s m ite n con fa c ilid a d . P or ú ltim o , no e xiste n nuevos a n tib ió tic o s para ba cilo s gram negativos, lo que hace que el tra ta m ie n to sea m u y d ifíc il.

Factores comunes para el desarrollo de infecciones nosocomiales y colonización con MDR 1. Presencia de disp o sitivo s invasivos. 2. P erdida de las defensas y barreras del hospedero c o n tra la in fe c c ió n . 3. F o rm a ció n de b io film s fa c ilita n d o la c o lo n iz a c ió n b a c te ria n a de d is p o s itiv o s y algunas áreas del cuerpo. 4. U so de a n tim ic ro b ia n o s de a m p lio espectro para patógenos resistentes.

Exposición del agente infeccioso ante el hospedero características de una infección La in fe c c ió n es el re s u lta d o de u n a c o m p le ja in te rre la c ió n e n tre el hospedero y el agen­ te infeccioso. La m a y o ría de los factores que in flu e n c ia n a la in fe c c ió n y gravedad de la en fe rm e d a d se re la cio n a co n el hospedero. S in em bargo, características de la in te ra c c ió n en tre el hospedero y el agente in fe ccio so están relacionadas con la v iru le n c ia y a n tig e n ic idad, y son ta n im p o rta n te s co m o la dosis infecciosa, los m ecanism os para p ro d u c c ió n de en ferm ed ad, así co m o las rutas de e x p o s ic ió n . E x is te u n espectro de posibles resultados después de la e xp o s ic ió n con el agente infeccioso. A lg u n a s personas que se e xp o n e n a m icro o rg a n ism o s patógenos n u n ca d e sa rro lla n e n fe rm e d a d s in to m á tic a , m ie n tra s otras se c o n v ie rte n en enferm edades graves y p u e d e n lle v a r a la m u e rte . O tro s in d iv id u o s son propensos a co n ve rtirs e de m a n e ra tra n s ito ria o p e rm a n e ce n colonizados, p e ro p e rm a n e ­ cen asintom á ticos. A lg u n o s o tro s progresan de u n a c o lo n iz a c ió n a u n a e n fe rm e d a d s in to ­ m á tic a después de la e x p o s ic ió n o de u n p e rio d o de c o lo n iz a c ió n a sin to m á tico . E l estado in m u n e en el m o m e n to de la e x p o s ic ió n al agente infeccioso, la in te ra c c ió n e n tre p a tó g e ­ nos y factores intrínse co s de v iru le n c ia de los agentes son p re d ic to re s im p o rta n te s de los resultados de un a e n fe rm e d a d en u n in d iv id u o .

Varias clases de patógenos p u e d e n causar in fe c c ió n co m o bacterias, viru s, hongos, p ará­ sitos y priones. Los m ecanism os de tra n s m is ió n varían p o r el tip o de organism o, algunos agentes infecciosos se tra n s m ite n p o r más de u n a vía. L a tra n s m is ió n de agentes in fe c ciosos re q u ie re de tres elem entos: u n a fu e n te (o re s e rv o rio ) del agente infeccioso, u n hospedero susce ptib le con u n a p u e rta de entra d a para re c ib ir al agente y u n m o d o de tra n s m is ió n del agente.

S ección

IV

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Para

in teg ra rse

Mecanismos de transmisión

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T ra n s m is ió n p o r co n ta c to . Es la más c o m ú n se d iv id e en dos subgrupos: co n ta c to d ire cto e in d ire c to .

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C o n ta c to d ire c to . O c u rre cuando los m ic ro o rg a n is m o s se tra n s fie re n de u n a persona in fe c ta d a a o tra sin u n o b je to o persona in te rm e d ia rio . La tra n s m is ió n e n tre pacientes y personal de l h o s p ita l se sum ó a la G u ía para C o n tro l de In fe c c ió n p o r Personal al C u id a d o de la Salud, 1998 e in c lu y e : la tra n s m is ió n de sangre o flu id o s de pacientes a traba jadores al cu id a d o de la salud a través de m em branas m ucosas o tra u m a tis m o s en p ie l; escamas infectadas de pacientes tra n sfe rid a s a la p ie l del p e rsonal sin usar guantes p o r c o n ta c to d ire c to con la p ie l d e l p a c ie n te ; algunas personas al cu id a d o de la salud de sa rrolla n lesiones h e rp é tica s en alg ú n dedo después de te n e r c o n ta c to con el v iru s de herpes s im p le ( V H S ) cuando p ro ve e a te n ció n oral sin uso de guantes. C o n ta c to in d ire c to . In v o lu c ra la tra n s fe re n c ia d e l agente in fe ccio so a través de in te r­ m e d ia rio s co n ta m in a d o s ya sea o b je to s o personas; a veces es d ifíc il saber có m o o cu rre esta tra n s m is ió n ; sin em bargo, la guía para h ig ie n e de las m anos en cu id a d o de la salud sugiere q u e las m anos conta m in a d a s del personal al cu id a d o de la salud c o n trib u y e n de fo rm a im p o rta n te en la tra n s m is ió n p o r co n ta c to in d ire c to . E je m p lo s : 1) las m anos del personal p u e d e n tr a n s m itir patógenos después de to c a r u n p a c ie n te o algún o b je to c o n ta m in a d o , si la h ig ie n e de m anos no se re a liza antes de to c a r a o tro p a cie nte ; 2) aparatos q u e usa el p a c ie n te (te rm ó m e tro s ele ctró n ico s, d isp o s itiv o s para m o n ito re o de glucosa) p u e d e n tr a n s m itir patógenos si están co n ta m in a d o s con sangre o flu id o s y se in te rc a m b ia n a los pacientes sin p re v ia lim p ie z a y d e sin fe cció n ; 3) los ju g u e te s p u e ­ den c o n v e rtirs e en u n v e h íc u lo de tra n s m is ió n de v iru s re s p ira to rio s (p. ej., v iru s sincicial re s p ira to rio ) o bacterias patógenas (p. ej., Pseudomonasaeruginosa ) e n tre pacientes p e d iá trico s; 4 ) in s tru m e n to s q u e se lim p ia n de fo rm a in a decuada antes de la desin fe c­ c ió n o e s te riliz a c ió n (p. ej., endoscopios o in s tru m e n to s de ciru g ía ) o que tie n e n de fe c­ tos de m a n u fa c tu ra que in te rv ie n e n con la e fe c tiv id a d del proceso p u e d e n tra n s m itir

IV ■

Para in teg ra rse

que la m ucosa nasal, c o n ju n tiv a y con m enos fre c u e n c ia la de bo ca son p u e rta s de entrada de v iru s re sp ira to rio s. H is tó ric a m e n te , el área de riesgo se de fin e co m o una d istan cia < 1 m a lre d e d o r del p a c ie n te y el uso de cu b re bocas es e fe c tiv o en la p re v e n ­ c ió n de la tra n s m is ió n de agentes infecciosos p o r la ru ta de gotas; sin em bargo, en es­ tu d io s de va rice la y bro te s de SAR S de 2 0 0 3 se su g irió que las gotas de personas in fe c ­ tadas p u e d e n alcanzar hasta dos m e tro s o más desde la fu e n te de in fe c c ió n . Esto de pende de la v e lo c id a d y el m e ca n ism o p o r el cu a l las gotas re sp ira to ria s son p ro p u l-

S ección

v iru s o bacterias patógenas. R o p a c o n ta m in a d a (u n ifo rm e s , batas de la b o ra to rio , guantes) co n agentes patógenos, después de te n e r c o n ta c to con pacientes co lo n iza d o s p o r estos patógenos (p. ej., Sta­ phylococcus aureus m e tic ilin o -re s is te n te , Enterococcus v a n c o m ic in a resistente y Clostri­ dium difficile). A u n q u e la ro p a c o n ta m in a d a no ha sido im p lic a d a de m an e ra d ire c ta en la tra n sm isió n , el riesgo p o te n c ia l existe. T ra n s m is ió n p o r gotas. A lg u n o s agentes patógenos que se tra n s m ite n p o r gotas ta m ­ b ié n son tra n s m itid o s p o r c o n ta c to d ire c to e in d ire c to . Las gotas re sp ira to ria s lle v a n patógenos, la in fe c c ió n se tra n s m ite cuando v ia ja n d ire c ta m e n te desde el aparato res­ p ira to rio de u n in d iv id u o in fe c ta d o a las superficies m ucosas susceptibles del in d iv i­ du o que los recibe, p o r lo general a cortas distancias, se re q u ie re de p ro te c c ió n facial. Las gotas re sp ira to ria s se generan cuando u n a persona in fe c ta d a tose, e sto rn u d a o ha­ bla, o d u ra n te p ro c e d im ie n to s co m o in tu b a c ió n e n d o tra q u e a l, succión, in d u c c ió n de tos p o r fis io te ra p ia de tó ra x y re s u c ita c ió n c a rd io p u lm o n a r. A lg u n o s e studios m u e stra n

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sadas desde la fu e n te , la densidad de la secreción re s p ira to ria , factores a m b ientales co m o te m p e ra tu ra y h u m e d a d , así co m o la h a b ilid a d d e l p a tó g e n o para m a n te n e r su in fe c tiv id a d sobre la d istancia. A sí, es p ru d e n te el uso de cu b re bocas d e n tro de los 2 a 3 m d e l paciente, o d e n tro del c u a rto de éste, sobre to d o cuando la e x p o s ic ió n es a patógenos a lta m e n te v iru le n to s . E l ta m a ñ o de las gotas es va ria b le , se d e fin e n co m o > 5|j.m en tam año. E n la tra n s­ m is ió n p o r aire las p a rtíc u la s tie n e n u n ta m a ñ o < 5|j.m, p o r e je m p lo en la patogénesis de la tu b e rc u lo s is p u lm o n a r, lo cu a l no se generaliza a otros organism os. E xiste u n a m p lio rango del ta m a ñ o de las gotas que in c lu y e d iá m e tro s de 3 0 |j.m, éstas pu e d e n p e rm a n e ce r suspendidas en el aire. Los organism os que se tra n s m ite n p o r la ru ta de gotas no p erm an ece n infecciosos p o r largas distancias; p o r e je m p lo , Bordetella pertussis, v iru s de in flu e n z a , adenovirus, rin o v iru s , Mycoplasma pneumoniae , c o ro n a v iru s aso­ ciado a SARS (S A R S -C o V ), Streptococcus g ru p o A y Neisseria meningitidis. A u n q u e el v iru s sin cicia l re s p ira to rio se tra n s m ite p o r gotas, la tra n s m is ió n de secreciones re sp ira ­ to ria s es más fre c u e n te p o r c o n ta c to dire cto . T ra n s m is ió n p o r a ire . S ucede p o r la d is e m in a c ió n de p a rtíc u la s o n ú c le o s de gotas < 5|j.m c o n te n ie n d o agentes infecciosos y p e rm a n e ce n in fe c tiv o s sobre el tie m p o y d istancia (p. ej., esporas de Aspergillus sp., y Mycobacterium tuberculosis) . D e esta m a ­ nera, los organism os p u e d e n dispersarse p o r largas distancias y ser in h a la d o s p o r in d i­ v id u o s susceptibles, quienes n o han te n id o c o n ta c to cara a cara con o tro s infectados. Para p re v e n ir la d is e m in a c ió n p o r esta ru ta , se re q u ie re el uso de la m a n ip u la c ió n de aire especial y sistemas de v e n tila c ió n . Los agentes infecciosos a los cuales a p lica in c lu ­ ye n : Mycobacterium tuberculosis, v iru s de la ru b é o la y v iru s de v a ric e la zoster. A lg u n a s p u b lica cio n e s in c lu y e n al v iru s de la v iru e la ; sin em bargo, las ru ta s más fre cu e n te s para este v iru s son p o r gotas o co n ta c to d ire cto . Para p ro te c c ió n del p e rsonal se re c o m ie n d a usar cu b re bocas con filtr o N 9 5 c e rtifica d o s para p re v e n ir la a d q u is ic ió n de agentes co m o M. tuberculosis. O tra s fu e n te s d e tra n s m is ió n . L a tra n s m is ió n de agentes infecciosos d ife re n te s a in d i­ vid u o s infectados, in c lu y e n a aquellas asociadas a u n v e h íc u lo en c o m ú n o a las asocia­ das al a m b ie n te ; p o r e je m p lo , a lim e n to s con ta m in a d o s, agua o fárm acos (p. ej., flu id o s in traveno sos). Si b ie n Aspergillus se ha re co b ra do de sistemas de agua d e l h o s p ita l, la fu n c ió n del agua co m o u n re s e rv o rio para pacientes in m u n o c o m p ro m e tid o s p e rm a n e ­ ce in c ie rto . La tra n s m is ió n de agentes infecciosos p o r ve cto re s co m o m o sq u ito s, m o s­ cos, ratas y o tro s anim ales p u e d e n o c u rr ir en las instalaciones al cu id a d o de la salud.

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IV

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Para

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Infecciones asociadas a cuidados de la salud Los organism os más com unes que p ro v o c a n H A I, p u e d e que no sean en p a rtic u la r p a tó ­ genos. U n e je m p lo es el s u rg im ie n to de Serratia marcescens c o m o p a tó g e n o de a d q u is ic ió n h o sp ita la ria ; co m o m u c h o s otro s asociados a in fe ccio n e s nosocom iales, S. marcescens ha a d q u irid o resistencia s ig n ific a tiv a a los a n tib ió tic o s . Las cepas de bacterias gra m n e ga tivas con resistencia m ú ltip le a los a n tib ió tic o s m e d ia d a p o r p lá sm id o s se observan con fre c u e n c ia en in fe ccio n e s nosocom iales. E n estas infecciones, cada ve z es más c o m ú n en­ c o n tra r patógenos resistentes a los a n tib ió tic o s co m o es el caso de Staphylococcus aureus resistente a m e tic ilin a y a b acterias gram negativas resistentes a a m inoglucósidos. A lg u n o s e je m p lo s de patógenos n osocom iales se e n cu e n tra n listados en el (c u a d ro 1 6 -1 ).

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C uadro 16-1. Infecciones h a b ituales de adquisición h o s p ita la ria y m icroorganism o s frecuentes relacionados con ellas

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Microorganismos más habituales

Heridas quirúrgicas

Staphylococcus aureus, E. coli, Enterococcus sp.

Neumonías

Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, Enterobacter sp., E. coli

Catéter intravenoso

Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Enterococcus sp., Candida sp.

Sonda urinaria

E. coli, Enterococcus sp., P aeruginosa,Klebsiella sp.

Gastrointestinal

Salmonella, Clostridium difficile, virus (p. ej., Norwalk)

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Para in teg ra rse

Los pacientes adquieren infecciones nosocomiales por baja de defensas e incapacidad para combatir infecciones. La disminución en las defensas del hospedador suele ocurrir por in te rv e n c io n e s q u irú rg ic a s , te ra p é u tic a s o invasivas que los médicos realizan en los pacientes. Las infecciones nosocomiales más comunes son de vías urinarias, porque con frecuencia se realiza sondeo de vejiga en individuos que deben permanecer en cama. La sonda vesical de uso común, atraviesa las barreras mucosas normales y facilita la penetra­ ción de organismos que colonizan la piel o el introito urinario. Otro tipo de infecciones nosocomiales frecuentes, son las de heridas quirúrgicas y de vías respiratorias por proce­ dimientos invasivos. P e n e tra ció n cutá n e a . La barrera de la piel se traspasa por catéteres intravenosos o dis­ positivos que se emplean para medir la presión intravascular. M ie n tra s más tie m p o p e r­ m anezca e l d is p o s itiv o en e l s itio , m a y o r será e l rie sg o d e in fe c c ió n lo c a l y b a c te rie m ia . Es necesario la vigilancia del cuidado de estos pacientes con dispositivos, así como la eliminación rápida cuando ya no son necesarios. Al incrementar la utilización de catéteres venosos aumenta la tasa de infección de bacteriemia nosocomial y crece la tasa de infección por Staphylococcus epidermidis. La piel normal protege contra la invasión microbiana, con frecuencia los pacientes con quemaduras extensas de segundo o tercer grado quedan colonizados por Pseudomonas aeruginosa. Las lesiones en el sitio se acompañan de sepsis, principal causa de muerte en víctimas de quemaduras. In h a la ció n . La causa más común de neumonía nosocomial es el uso de sonda endotraqueal, dispositivo que atraviesa las defensas epiteliales normales y permite la penetración del organismo en forma de aerosol. A principios del decenio de 1960 las epidemias de neumonías por gramnegativos eran por los ventiladores mecánicos debido al uso de vapores de nebulización contaminados, después hubo cambios en el diseño de estos ventiladores y virtualmente eliminan a este dispositivo como fuente de neumonía. Los pacientes que desarrollan neumonía por sonda endotraqueal es por organismos del estómago o intestino que colonizan la nasofaringe y de ahí las bacterias pueden aspirarse a los pulmones. Otras infecciones nosocorniales por inhalación son las epidemias hospitalarias por influenza, virus sincicial respiratorio y varicela zoster, peligrosas en particular para individuos inmunocomprometidos. In g e s tió n . Las epidemias de infección nosocomial en ocasiones se deben a la ingestión de bacterias patógenas. Los organismos suelen asociarse con infecciones de adquisición

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Tipo de infección

comunitaria, como las provocadas por especies de Salmonella, virus de la hepatitis A y rotavirus, este ultimo más frecuente entre neonatos y lactantes. Las epidemias de salmonelosis en los hospitales suelen deberse al consumo de alimentos contaminados durante su preparación. Las vías dig e stivas d e los p a cie nte s h o s p ita liz a d o s c o n s titu y e n u n re s e rv o rio de m ic ro o rg a n is m o s re siste n te s a los antibióticos, a los cuales pueden estar expuestos los pacientes en ese entorno. Por ejemplo, los enterococos resistentes a vancomicina pueden ingerirse de un entorno contaminado, colonizar a los pacientes y conducir a infecciones asociadas con cuidados para la salud, como infecciones de sangre o de vías urinarias. E n to rn o in a n im a d o . El entorno hospitalario suministra numerosas oportunidades para el encuentro entre pacientes y microorganismos. Un ejemplo es el uso de so lu cio n e s in ­ travenosas co n ta m in a d a s , que pueden provocar brotes. La contaminación casi nunca tie­ ne lugar en el punto de manufactura, sino en el proceso d e l m a n e jo d e los frascos y las líneas para venoclisis . Los instrumentos y vendajes esterilizados en forma incorrecta antes de la intervención quirúrgica, también constituyen una posible fuente de infección. La des­ viación de los procedimientos establecidos puede provocar esterilización incorrecta del material quirúrgico y contaminar las lesiones quirúrgicas o de otro tipo. La contaminación del entorno ocurre con bastante facilidad por organismos que se transmiten de las heces de los pacientes, como enterococos resistente a vancomicina o Klebsiella pneumoniae multirresistente, los cuales albergan plásmidos que confieren resistencia a cefalosporinas de segunda y tercera generación por medio de P-lactamasas de espectro extendido (ESBL o BLEE) e inclusive S. aureus resistente a meticilina y otros como Enterobacter. Una vez contaminado el entorno, estas bacterias pueden transferirse del entorno al paciente. El personal hospitalario debe prestar atención a la limpieza y lavado de manos al realizar contacto con el paciente para evitar este tipo de infecciones.

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Principios para el control y prevención de infecciones en un hospital

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Cada hospital tiene un grupo de trabajo para prevenir y controlar las infecciones intrahospitalarias, el incluir un comité de infecciones nosocomiales tiene por objetivo conocer con oportunidad los acontecimientos y comportamiento de los diferentes procesos de adquisición nosocomial para establecer medidas de control y prevención de futuras infecciones, además de disminuir la tasa de infecciones nosocomiales, lograr reducir los días de internamiento, así como el control de antimicrobianos, disminuyendo el uso excesivo de los mismos. El comité de infecciones nosocomiales además de analizar los datos específicos de los casos deberá estudiar la información proveniente de otros servicios como la resistencia bacteriana, cloración del agua, limpieza de áreas de hospitalización, uso de equipo y material en los métodos invasivos, procedimientos de asepsia y antisepsia, el éxito para lograr el objetivo del comité depende de la interrelación con las otras áreas y del apoyo de las autoridades. Integrantes del comité de infecciones nosocomiales:

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1. Director general (presidente). 2. Directormédicodelhospital(secretario). 3. Jefe del servicio de infectología (secretario técnico).

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4. M é d ic o in fe c tó lo g o (vo ca l). 5. M é d ic o e p id e m ió lo g o (vo ca l). 6. E nferm eras representantes del d e p a rta m e n to de in fe c to lo g ía (vo ca l). 7. R epresentante del la b o ra to rio de b a cte rio lo g ía . 8. R epresentante del la b o ra to rio de viro lo g ía . 9. R epresentante del la b o ra to rio de m ico lo g ía . 10. E n fe rm e ra del se rvicio de e p id e m io lo g ía . 11. R epresentante del área de p e d ia tría (je fe de residentes). 1 2 .R epresentante de servicios de apoyo. 13. R epresentante se rvicio de lim p ie z a . 14. R epresentante de fa rm a cia . 15. R epresentante área q u irú rg ic a . 16. R epresentante del d e p a rta m e n to de d ie to log ía . La seguridad del p a c ie n te d e n tro del c o n tro l de in fe ccio n e s n osocom iales im p lic a sangre segura, p rá c tic a de p u n z o c o rta n te s segura, a p lic a c ió n de in m u n iz a c io n e s , otro s m e d ic a ­ m e n to s intravenosos seguros, c a lid a d del agua, e lim in a c ió n adecuada de residuos, p ro c e ­ d im ie n to s de h igie n e , lim p ie z a , d e sin fe cció n y e s te riliz a c ió n adecuados, p ro c e d im ie n to s clín ico s seguros e h ig ie n e de manos. La O rg a n iz a c ió n para la C o o p e ra c ió n y el D e s a rro llo E c o n ó m ic o (O C D E ), seleccionó 21 in d ica d o re s para v ig ila r y e valuar c o m p a ra tiv a m e n te el desem peño de los sistemas en m a te ria de seguridad d e l p a c ie n te que deben v ig ila rs e en u n h o s p ita l.

Precauciones estándar del Center for Diseases Control and Prevention (CDC) para el control de infecciones

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Para in teg ra rse

La va d o de m anos. Lavarse las m anos después de to c a r sangre, líq u id o s corporales, secre­ ciones y elem en tos con ta m in a d o s, se usen guantes o no. Lavarse las m anos después de q u i­ tarse los guantes, en el in te rm e d io del c o n ta c to con pacientes y cuando esté in d ic a d o para 1 e v ita r la tra n sfe re n cia de m ic ro o rg a n is m o s a o tro s pacientes o a o tro s am bientes. U tiliz a r | ja b ó n n e u tro no a n tim ic ro b ia n o para lavado siste m á tico de las m anos. U tiliz a r u n agente Sü a n tim ic ro b ia n o a agente a n tis é p tic o no acuoso para circunstancias específicas tales com o :§ brotes. Para qu e la h ig ie n e de m anos sea e fe ctiva deben re u n irse los siguientes elem entos: | té c n ic a correcta, p ro d u c to c o rre c to (g lu c o n a to de c lo rh e x id in a al 2% , soluciones a lco h ó | licas al 60% ), y el tie m p o in d ic a d o según el p ro d u c to que se u tilic e . 2 G uantes. U tiliz a r guantes lim p io s no estériles, cuando to q u e sangre, líq u id o s corporales, I secreciones y elem entos contam inados. U sar guantes lim p io s ju s to antes de to c a r mucosas 0 y p ie l no in ta cta . C a m b ia r los guantes e n tre las m aniobras y p ro c e d im ie n to s en el m ism o | paciente y después de e n tra r en co n ta cto con m a te ria l que pu e d a c o n te n e r una ca n tid a d 1 de m icroorgan ism o s. Q u ita rs e los guantes in m e d ia ta m e n te después de u tiliz a rlo s , antes de | to c a r elem entos no co n ta m in a d o s y superficies a m bientales y antes de to c a r a o tro pacien| te, lavarse las m anos de in m e d ia to para e v ita r la tra n sfe re n cia de m icroorganism os. ^ M áscara, p ro te c c ió n o c u la r y p ro te c c ió n d e la cara. U sar u n a m a sca rilla y p ro te c c ió n 3 o c u la r o un a m áscara fa c ia l para p ro te g e r las m ucosas de ojos, n a riz y bo ca d u ra n te los | p ro c e d im ie n to s y activid a de s de a te n c ió n al p a c ie n te que tie n e n p o sib ilid a d e s de p ro d u c ir @ derram es de sangre, líq u id o s corporales o secreciones.

Batas. U tiliz a r ba ta lim p ia no e sté ril para p ro te g e r la p ie l y e v ita r c o n ta m in a r la ro p a d u ra n te los p ro c e d im ie n to s y actividades de a te n c ió n al paciente, cuando se p re vé el co n ­ ta c to de la ro p a con sangre, flu id o s corporales, secreciones o excreciones. S eleccionar la ba ta adecuada para la a c tiv id a d y la c a n tid a d de líq u id o que se pue d e encontrar. Q u ita rs e la b a ta em papada ta n p ro n to co m o sea p o sib le y lavarse las m anos para e v ita r la tra n s fe ­ re n cia de m icroorgan ism o s. E q u ip o d e a te n c ió n a los p acientes. M a n e ja r el e q u ip o usado en la a te n c ió n del p a ­ ciente, em papad o co n sangre, flu id o s corporales, secreciones o excreciones, de fo rm a que prevenga exposiciones con la p ie l y mucosas, c o n ta m in a c ió n de la ro p a y tra n s fe re n c ia de m icro o rg a n ism o s a otro s pacientes, trabajadores de la salud y am bientes, asegurarse que no se ocupe el e q u ip o re u tiliz a b le para a te n d e r a o tro p a cie n te hasta que esté lim p io y de sinfecta do de acuerdo al riesgo que represente para el p a cie n te en el m o m e n to del contacto. C o n tro le s a m b ie n ta le s. A segurarse que el h o s p ita l ten g a p ro c e d im ie n to s adecuados para la lim p ie z a y d e sin fe cció n siste m á tica de las superficies am bientales, camas, ruedas de cama, e q u ip o que se e n cu e n tre al la d o de la cam a y otras superficies que se to c a n con fre cu e n cia , así co m o seguir los p ro c e d im ie n to s . R o p a d e cam a. M anejar, tra n s p o rta r y procesar la ro p a de cam a u tiliz a d a em papada con sangre, flu id o s corporales, secreciones o excreciones, de fo rm a ta l q u e se e v ite las e x­ posiciones de p ie l y mucosas, c o n ta m in a c ió n de ropas y tra n sfe re n cia de m ic ro o rg a n is m o s a otro s pacientes, así co m o a o tro s am bientes. P atógenos de sa lu d o c u p a c io n a l y tra n s m is ió n h e m á tic a . T ener cu id a d o de p re v e n ir lesiones cuando se u tilic e n agujas, b istu ríe s y otro s in s tru m e n to s o aparatos p u n z o c o rta n tes; cuando se m a n ip u le n in s tru m e n to s afilados después de las in te rv e n c io n e s ; cuando

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lim p ie los in s tru m e n to s usados y cuando deseche las agujas u tiliz a d a s . N u n c a v o lv e r a ta p a r las agujas u tiliz a d a s , e v ita r d ir ig ir la p u n ta de la aguja hacia c u a lq u ie r p a rte del cuer­

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po, no doblar, ro m p e r o m a n ip u la r las agujas u tiliz a d a s . E n lu g a r de eso usar contenedores que c u e n te n con separador de aguja. N o sacar con las m anos las agujas u tiliz a d a s de las jering as desechables. C o lo c a r las je rin g a s desechables y las agujas, hojas de b is tu rí, a m p o -

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lletas de c rista l y otro s e le m e n to s co rta n te s en co n tenedores ap ro p ia d o s resistentes a p icaduras, que estén lo ca liza d o s ta n cerca co m o sea p o s ib le al área en la cu a l se u tiliz a ro n

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para su tra n s p o rte al área de p ro ce sa m ie n to . Los co ntenedores que se re c o m ie n d a n deben ser de p lá stico rígid o , p o lip ro p ile n o resistente a fra ctu ra s y p é rd id a d e l c o n te n id o al caerse; d e s tru c tib le s p o r m é to d o s fis ic o q u ím ic o s e ste riliza b le s y con u n a resistencia m ín im a

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de p e n e tra c ió n de 12.5 n e w to n s en todas sus partes con tapa, separador de agujas y abertu ra para de p ó sito co n d is p o s itiv o s para cie rre seguro. D e b e n ser de c o lo r rojo, e tiq u e ta -

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dos con la leyenda "p e lig ro , residuos p u n zo c o rta n te s , b io ló g ico s, in fe ccio so s” y m a rca rlo s con el sím b o lo u n ive rs a l de riesgo b io ló g ic o de la n o rm a o fic ia l (N O M -0 8 7 E C O L -1 9 9 5 ).

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U sar cu b re bocas, bolsas de re a n im a c ió n u o tro s aparatos de v e n tila c ió n , co m o a lte rn a tiv a a los m é to d o s de re s p ira c ió n bo ca a boca, en áreas en las cuales es p re d e c ib le el re q u e rim ie n to de re a n im a c ió n .

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R e s u c ita c ió n d e l p a cie n te . E n este caso es p rio rita rio q u e q u ie n re a lice este acto u t ilice cu b re bocas, y sie m p re que sea p o s ib le te n e r d isp o n ib le s bolsas de re a n im a c ió n u o tro s aparatos de v e n tila c ió n , co m o u n a a lte rn a tiv a para p re v e n ir el c o n ta c to con la bo ca y secreciones orales.

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H ig ie n e re s p ira to ria (e tiq u e ta r al to s e d o r). C o lo ca ció n de u n le tre ro en el cuarto o cama del paciente. C o lo c a r al p a c ie n te que c o n ta m in a el a m b ie n te o que n o ayuda en la h ig ie n e o c o n tro l a m b ie n ta l ap ro p ia d o s (o no p u e d e h a ce rlo s), en u n cu a rto p riv a d o de m a n e jo m ín im o . Si no h a y d is p o n ib le u n c u a rto p riva d o , co n s u lte con los pro fe sio n a le s de c o n tro l de in fe c c ió n respecto a in s ta la r al p a c ie n te en u n s itio a p ro p ia d o . Este p u n to es im p o rta n ­ te to m a rlo en cu e n ta para las precauciones basadas en la tra n s m is ió n .

Bibliografía Abrutyn E, Goldman DA, Scheckler W E: Infection Control Reference Service the Experts’ Guide to the Guidelines. 2a ed. W. B. Saunders Company. Philadelphia, USA. 2001. Coria JJ, Saavedra MA: El A BC en el Control de Infecciones Nosocomiales en el Paciente Pediátri­ co. Ed. Prado. México. 2014 González N, Hernández HG, Castañeda JL : Guía para el Control de las Infecciones Nosocomiales en Hospitales Pediátricos. 2 a Ed. Prado. México. 2009.

http://www.cdc.gov/ncidod/dhgp/pdf/isolation2007.pdf

Myint SH, Kilvington S, Maggs A, Swann RA: Medical Microbiology made memorable. Ed. Churchill Livingstone. UK. 1999, p 94 -9 7 . Siegel JD , Rhinehart E, Chiarello L: The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission o f Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007. Slack R .C .B .: Hospital Infection in Medical Microbiology, 1 7 * ed. Churchill Livingstone, UK. 2007, p 693-701. Snydman DR, Doran S: Infecciones Asociadas con Cuidados para la Salud. En Mecanismos de las Enfermedades Microbianas, 5a ed. Lippincott Williams & Wilkins. Barcelona, España. 2 0 1 3 p 747-752.

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Para in teg ra rse

Diagnóstico microbiológico de las enfermedades infecciosas [ B

Ana M aría Castro

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Para

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Introducción E n clín ica , es in d ic a c ió n que en los casos de enferm edades infecciosas se p ra c tiq u e n es­ tu d io s de la b o ra to rio de m ic ro b io lo g ía o de b io lo g ía m o le c u la r para id e n tific a r al agente e tio ló g ic o . Para e llo se u tiliz a n m e d io s de c u ltiv o donde, además d e l c re c im ie n to bacte ria n o , se pue d e e v id e n cia r la presencia de enzim as que al m e ta b o liz a r los sustratos que c o n tie n e n los m e d io s de c u ltiv o se lle v e n a cabo reacciones quím icas, lo cu a l p e rm ite id e n tific a r a las bacterias. E n el caso de genodia g n ó stico se o b te n d rá m a te ria l gen é tico del m ic ro o rg a n is ­ m o, ácido d e s o x irrib o n u c le ic o ( D N A ) o ácido rib o n u c le ic o (R N A ), para la a m p lific a c ió n de m olé cu la s específicas que lo id e n tific a n . E n la b io tip ific a c ió n b a c te ria n a de h a b e r c re c im ie n to , 2 4 a 4 8 h después de sem brada la m u e stra b io ló g ic a , se c o n ta rá con el re su lta d o del c u ltiv o y el p a tró n de se n sib ilid a d a n tim ic ro b ia n a . Estos datos servirán para que el m é d ic o c o n tin ú e , m o d ifiq u e o suspenda el tra ta m ie n to .

Diagnóstico microbiológico L a base del d iag nóstico en enferm edades de e tio lo g ía b a c te ria n a es el c u ltiv o , a isla m ie n to e id e n tific a c ió n del m ic ro o rg a n is m o . E l d iagnóstico m ic ro b io ló g ic o es d ire c to e in d ire c to . E l d ia g nó stico m ic ro b io ló g ic o es d ire c to cuando se id e n tific a al m ic ro o rg a n is m o a través de cu ltiv o s , en el caso de bacterias b io tip ific a c ió n e id e n tific a c ió n del m ic ro o rg a n is m o al m ic ro s c o p io . O a través de a m p lifi­ cación de genes ( D N A , R N A ) p o r ensayos de b io lo g ía m o le cu la r.

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E l dia g nó stico m ic ro b io ló g ic o es in d ire c to cuando se id e n tific a al m ic ro o rg a n is m o a través de pruebas serológicas (E L IS A , in m u n o flu o re s c e n c ia , ra d io in m u n o a n á lis is , fija c ió n de c o m p le m e n to , e n tre o tro s ). L a fo rm a de ga ra n tiza r la s u p e rv iv e n c ia del agente in fe c c io s o es u tiliz a n d o m e d io s de tra n s p o rte . Q u e co m o su n o m b re lo dice, son m e d io s diseñados sobre to d o para la tra n s­ p o rta c ió n de m uestras b io ló g ica s para cu ltiv o s , éstos aseguran la v ia b ilid a d de los m ic ro o r­ ganism os desde el m o m e n to de la to m a de la m u e stra hasta su siem bra en el la b o ra to rio p o r tie m p o s p rolo n g a d o s (h a sta sem anas). D e n tro de los m e d io s de tra n s p o rte para bac­ terias están el m e d io de S tu a rt, A m ie s y C a ry B la ir.

Clasificación de medios de cultivo

Metabolismo de lactosa E n los m e d io s d ife re n cia le s se in c lu y e n diversos colorantes, in d ica d o re s de p H y d ife re n tes sustratos que p e rm ite n e valuar la presencia de enzim as p o r p a rte de cada u n a de las bacterias.

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Los m e d io s de c u ltiv o se p u e d e n cla sifica r en caldos y agares. Los agares para el c u ltiv o de bacterias se clasifican en: M e d io s ric o s : son m e d io s en los cuales p u e d e n crecer p rá c tic a m e n te todas las b a cte ­ rias e je m p lo agar-sangre y agar-chocolate. M e d io s de e n riq u e c im ie n to : son m e d io s que c o n tie n e n u n agente que in h ib e el c re c i­ m ie n to de especies no deseadas y favorece el c re c im ie n to irre s tric to del agente causal de la e nfe rm e d a d . Se u tiliz a n cuando se presenta u n b ro te , u n a e p id e m ia o u n a p a n d e m ia , o cuando las b acterias se e n cu e n tra n en pequeñas cantidades en la m u e s tra y cu yo c re c i­ m ie n to es lento , en re la c ió n co n las otras especies presentes en la m uestra. E l m e d io de M u lle r-K a u ffm a n , p e rm ite el c re c im ie n to de Salmonella in h ib ie n d o a su v e z el de n u m e ­ rosos co lifo rm e s. Esto es de gran im p o rta n c ia , ya que en ciertas m uestras, p o r eje m p lo , fecales, el agente in fe c c io s o Salmonella es frá g il y p u e d e superarse en n ú m e ro p o r agentes bacteria nos indígenas co m o E. coli; p o r lo ta n to antes de re a liz a r las pruebas de la b o ra to rio es necesario a u m e n ta r su n ú m e ro co n respecto a ésta en u n caldo de e n riq u e c im ie n to . E je m p lo de este tip o son los caldos de te tra tio n a to y selenito. E l agua de p e p to n a a lca lin a se u tiliz a para Vibrio cholerae. | M e d io s de c u ltiv o selectivos: estos m e d io s no p e rm ite n el c re c im ie n to de bacterias | gram positivas, d e b id o a su c o n te n id o de a n tib ió tic o s o co lo ra n te s co m o el eosina a zu l de m e tile n o (E M B ), M a cC o n ke y, Salmonella-Shigella (SS), agar ve rd e b rilla n te (V B ). :| M e d io s de c u ltiv o d ife re n c ia le s : son m e d io s de c u ltiv o s que p e rm ite n d ife re n c ia r en| tre bacterias lactosa p o sitiva s y lactosa negativas, d e b id o a que c o n tie n e n lactosa y el in d i1 cado r de p H p e rm ite d is tin g u ir e n tre bacterias que m e ta b o liz a n la lactosa co m o E. coli y | bacterias que no la m e ta b o liz a n co m o Salmonella. Son m e d io s de c u ltiv o dife re n cia le s ■| E M B , M a cC o n ke y, Salmonella-Shigella (SS), agar ve rd e b rilla n te (V B ). O tro s m e d io s d i| ferenciales son los que se u tiliz a n para re a liz a r pruebas b io q u ím ic a s co m o agar-hierro | tr ip le azúcar (T S I), a g ar-hierro lis in a ( L IA ) , m o v ilid a d -in d o l-o r n itin a ( M IO ) , c itra to de I S im ons (C S ), e n tre otro s (fig u ra 1 7-1).

Figura 17-1.

Inoculación de los medios de cultivo diferenciales: TSI, LIA, M IO , CS.

Tipos de siembra de bacterias

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Siembra en placas de agar

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A is la m ie n to de colo n ia s. La placa de agar se d iv id e en tres partes, el p ro d u c to b io ló g ic o (líquido, sem isólido o sólido) se deposita con u n hisopo en u n e xtre m o de la placa de agar 1, a p a r tir de este p u n to se estría en zigzag co n estría a b ie rta y asa b a c te rio ló g ic a estéril, pa­ sando con suavidad el asa p o r la su p e rficie del agar sin rasgarlo, o tra vez se e s te riliz a el asa b a c te rio ló g ic a y se in va d e ahora la sección 2, de n u e vo en zigzag y estría a b ie rta se siem bra en la sección 3. Las cajas ya sembradas se co locan con la ta p a h a cia abajo y se in c u b a n a 37 0C d u ra n te 24 h (fig u ra 1 7-2). S ie m b ra en tu b o s d e agar te n d id o (p ic o de fla u ta ). E l c u e llo del tu b o debe flam earse antes y después de sembrarse. C o n el asa p re v ia m e n te e ste riliza d a a la flam a, se to m a una peq ueña c a n tid a d de la m u e s tra y se lle v a al fo n d o del tu b o , se coloca el aro del asa b acte rio ló g ic a sobre el agar, lu e g o se estría co n suavidad la su p e rficie d e l m e d io en fo rm a o n d u la n te (fig u ra 1 7 -3 ). S ie m b ra p o r p ic a d u ra . E l in ó c u lo se in tro d u c e co n asa b a c te rio ló g ic a re cta hasta el fo n d o (p o r p ica d u ra ) d e l m e d io en u n sólo m o v im ie n to , se debe te n e r c u id a d o en h a ce r el m is m o tra y e c to de entra d a que de salida. S ie m b ra en s u p e rfic ie y p ic a d u ra . E l in ó c u lo se in tro d u c e con el asa b a c te rio ló g ic a re cta hasta el fo n d o (p o r p ic a d u ra ) del m e d io con u n solo m o v im ie n to , te n ie n d o cu id a d o en hacer el m is m o tra y e c to de entra d a que de salida, al lle v a r el asa hasta m e d io , se estría la su p e rficie del agar.

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Condiciones de incubación In d e p e n d ie n te del tip o de m ic ro o rg a n is m o y de la sie m b ra realizada, los m e d io s de c u ltiv o se in c u b a n en atm ó sfe ra de aerobiosis, anaerobiosis o de m ic ro a e ro filia . Para in c u b a r en cond icio n e s de aerobiosis, los m e d io s de c u ltiv o se colocan, p o r lo general a u n a te m p e ra tu ra de 35 a 3 7 °C y ahí p e rm a n ece rá n p o r 24 a 72 h o si se re q u ie re hasta varias

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Figura 17-2. Siembra de bacterias por estrías: aislamiento de E. coli en medio MacConkey y presencia de colonias lactosa positivas. semanas, d e p e n d ie n d o d e l m ic ro o rg a n is m o . Para co n d icio n e s de anaerobiosis, los c u ltiv o s se co locan en un a ja rra de anaerobiosis, a la cual se le in tro d u c irá u n sobre generador de a tm ó sfera de anaerobiosis (c o m o son G aspaK o B B L ) que se encargará de re d u c ir to d o el oxígeno d isp o n ib le en la ja rra , la cual estará cerrada de fo rm a h e rm é tic a . La ja rra que c o n tie n e los m edios de c u ltiv o se coloca en u n a in c u b a d o ra a 3 5 °C . Para in c u b a r en a tm ó sfera de m ic ro a e ro filia ( C O 2) se e fe ctu a rá el m is m o p ro c e d im ie n to que para una in c u b a c ió n en anaerobiosis, la ú n ic a d ife re n c ia es que el sobre in tro d u c id o será específico para generar un a a tm ó sfe ra de m ic ro a e ro filia (C a m p y Pak plus, B B L ) o b ie n los m e d io s de c u ltiv o p u e d e n colocarse d ire c ta m e n te en u n a in c u b a d o ra de C O 2

Colonia bacteriana | |

Las bacterias se d iv id e n (fisió n b in a ria ) dando lugar, u n a bacte ria , a una c o lo n ia bacteriana. P osterior a la in c u b a c ió n (24 a 4 8 h ) se observan colonias a las cuales se les evalúan carac-

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Para

Figura 17-3.

Siembra de bacterias en agar pico de flauta.

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terística s co m o tam año, fo rm a , c o lo ra ció n , elevación, bordes, su p e rfic ie (re fle ja la lu z , lu z tra s m itid a ), consistencia (viscosa, m em branosa, q u e b ra d iza ).

Reacciones en medios de agar Hemólisis en agar-sangre H e m o lis is a , aclaración p a rc ia l de la sangre a lre d e d o r de las colonias, co n c o lo ra c ió n ve rd e del m edio. H e m ó lis is P, zona de a c la ra m ie n to to ta l de la sangre a lre d e d o r de las colonias, d ebida a la lisis c o m p le ta de los e ritro c ito s (fig u ra 17-4). H e m ó lis is y no h a y cam bios en el m e d io que ro dea la c o lo n ia p o r lo ta n to no hay hem ólisis.

Estudio microscópico de las bacterias E l sigu ie n te paso es la o bservación de las b acterias al m icro sco p io . Para observarlas se hace u n fro te y se le p ra c tic a tin c ió n de G ra m , a zul de m e tile n o o Z ie h l-N e e ls e n . F rote con tin c ió n : en este tip o de e stu d io m ic ro s c ó p ic o se p u e d e a p re cia r la m o rfo lo g ía del m ic ro o rg a n is m o (cocos, bacilos, fo rm a espiral, o fo rm a de co m a ), la tin c ió n in fo rm a si se tra ta de un a b a cte ria g ra m p o sitiva , gram negativa, á c id o -a lc o h o l resistente, si presenta gránulos m e ta c ro m á tic o s u esporas, así co m o el tip o de a g ru p a ció n (estrepto, estafilo, d iplos, té tra d a , sarcina). Pasos para tin c ió n : se coloca u n a gota de s o lu c ió n salina is o tó n ic a e sté ril en el ce n tro de u n p o rta o b je to s p e rfe c ta m e n te lim p io (co n a lc o h o l al 70% ) y seco, a c o n tin u a c ió n con el asa b a c te rio ló g ic a antes e s te riliza d a a la fla m a , se to m a u n a c o lo n ia b a c te ria n a o una

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Figura 17-4.

Hemólisis P de Streptococcus pyogenes. En la mitad derecha del cultivo, se obser­ van con claridad tres zonas de hemólisis P, producto de siembra y picadura para que ejerzan su efecto ambas toxinas producidas por la bacteria. En la mitad izquierda se observa la sensibilidad de S. pyogenes a optoquina, a través del halo de inhibición de crecimiento bacteriano.

E Si

p o rc ió n peq ueña del c u ltiv o , se resuspende en la g ota de s o lu c ió n salina, se e x tie n d e con suavidad en a lre d e d o r de 1/3 de la su p e rficie d e l p o rta o b je to y se deja secar a te m p e ra tu ­ ra a m biente . E l fr o te se fija , pasándolo suave y con ra p id e z a través de la fla m a del m e ch e ­ ro . Para lu ego ha cer la tin c ió n co rre s p o n d ie n te .

Técnica de coloración de Gram 1. E l fro te seco y fijo en el p o rta o b je to s , se cu b re p o r c o m p le to co n u n a s o lu c ió n de cris­ ta l v io le ta , la cual deberá p e rm a n e ce r cerca de 1 m in . D espués de este tie m p o se lava ba jo u n c h o rro suave de agua c o rrie n te . 2. C u b r ir el p o rta o b je to con u n a s o lu c ió n de L u g o l, d u ra n te 1 m in . D e n u e vo lavar b ajo u n c h o rro suave de agua. 3. C u b r ir la su p e rfic ie (a lre d e d o r de 5 a 30 segundos) del p o rta o b je to con u n a s o lu c ió n de a lco h ol-a ce to n a (1 :1 ), con la fin a lid a d de p ro v o c a r la d e c o lo ra c ió n del fro te . V o lv e r a lavar ba jo u n c h o rro suave de agua. 4. Por ú ltim o , c u b rir el p o rta o b je to con u n a s o lu c ió n de safranina p o r u n m in u to , de nu e vo e njuagar con agua, p o n e r el p o rta o b je to en p o s ic ió n v e rtic a l y d e ja r secar a te m p e ra tu ra am b ie n te . In te rp re ta c ió n : las bacterias g ra m p o sitiva s se tiñ e n de a zu l y las b acterias gram negativas se tiñ e n de rojo.

Técnica de coloración de Ziehl-Neelsen

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1. C u b r ir la p re p a ra c ió n fija d a y seca con fu c s in a fe n ica d a y ca le n ta r suave hasta que la fucsina e m ita vapores sin que h ie rva , re p e tir tres veces en u n tie m p o m á x im o de 5 m in . 2. D e ja r e n f r ia r la la m in illa 3. R e tira r el c o lo ra n te y la va r con agua co rrie n te . 4. D e c o lo ra r con a lc o h o l hasta que las partes más finas qu e d e n incoloras. Lavar co n agua co rrie n te . 5. C u b r ir la lá m in a con a zu l de m e tile n o d u ra n te 30 segundos. Lavar co n agua co rrie n te . 6. Secar a te m p e ra tu ra a m biente.

Interpretación

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E l p rin c ip a l o b je tiv o de c u a lq u ie r p ru e b a de s e n s ib ilid a d a n tim ic ro b ia n a es in d ic a r el tra ta m ie n to específico ante d ic h o m icro o rg a n ism o . La p ru e b a de d ifu s ió n en disco se basa en la capacidad de m u c h o s agentes a n tim ic ro ­ bianos de d ifu n d ir en el agar creando u n g ra d ie n te c o n tin u o de c o n c e n tra c ió n . Si el disco

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Pruebas de sensibilidad a antimicrobianos

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Los b a cilo s ácido a lco h ol-re siste n te s se observan co m o b a s to n cito s rojos, largos y algo encorvados en u n fo n d o a zu l claro.

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que c o n tie n e el a n tib ió tic o se d e p o sita sobre u n a placa re c ié n in o c u la d a , se p ro d u c irá la in h ib ic ió n del c re c im ie n to del m ic ro o rg a n is m o analizado en u n p u n to del g radiente y dará co m o re su lta d o u n área c o n c é n tric a al disco de in h ib ic ió n d e l c re c im ie n to . Esta área, al ser p ro p o rc io n a l a la co n c e n tra c ió n m ín im a in h ib ito ria ( C M I ) p e rm itirá la d is tin c ió n de cepas sensibles, resistentes o in te rm e d ia s. E xiste n tres tip o s de m é to d o s de s e n s ib ilid a d a a n tim ic ro b ia n o s : m é to d o c u a lita tiv o : (K irb y -B a u e r), p o r d ifu s ió n . M é to d o s e m ic u a n tita tiv o : g ra d ie n te a n tib ió tic o (E -T E S T ). M é to d o c u a n tita tiv o : 1) d ilu c ió n de caldo: m a c ro d ilu c ió n en tu b o , m ic ro d ilu c ió n en placa; 2) d ilu c ió n en agar; 3) sistemas auto m a tiza d o s.

M étodo de Kirby-Bauer E l m é to d o de K irb y -B a u e r es quizás el más u tiliz a d o p o r su sencillez, y si se re a liza de fo rm a correcta, p resenta u n a c o rre la c ió n m u y b u e n a con los m é to d o s c u a n tita tiv o s . L a p ru e b a de d ifu s ió n en disco se basa en la capacidad de m u c h o s agentes a n tim ic ro b ia n o s de d ifu n d ir en el agar creando u n g ra d ie n te c o n tin u o de c o n c e n tra c ió n . Si el disco que co n tie n e el a n tib ió tic o se d e p o sita sobre u n a placa re cié n in o c u la d a , se p ro d u c irá la in ­ h ib ic ió n del c re c im ie n to del m ic ro o rg a n is m o analizado en u n p u n to del g ra d ie n te y dará co m o re su lta d o u n área c o n c é n tric a al disco de in h ib ic ió n d e l c re c im ie n to . Esta área, al ser p ro p o rc io n a l a la C M I p e rm itirá la d is tin c ió n de cepas sensibles, resistentes o in te rm e d ia s (fig u ra 1 7-5).

Recomendaciones 1. C o n c e n tra c ió n del in ó c u lo . L a c o n c e n tra c ió n id e a l d e l in ó c u lo co rre sp o nd e a u n a d i­ lu c ió n de tu rb id e z 0.5 en la escala de M c F a rla n d . C o n ce ntra cio n e s d ife re n te s p u e d e n dar lu g a r a in te rp re ta c io n e s erróneas de los resultados.

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Figura 17-5. Sensibilidad a antimicrobianos: prueba de difusión en disco. Ensayos de sensibili­ dad a antimicrobianos en medio de Mueller-Hinton.

2. M e d io . E l m e d io adecuado para re a liz a r la p ru e b a es el M u e lle r -H in to n ( M H ) . Para d e term in adas bacterias con re q u e rim ie n to s n u tric io n a le s específicos se p u e d e n u tiliz a r el M H -s a n g re o el M H -c h o c o la te . 3. C o n c e n tra c ió n de los discos de a n tib ió tic o . Para cada a n tim ic ro b ia n o h a y co n ce n tra ­ ciones estándar establecidas. M e to d o lo g ía : en este m é to d o , p o s te rio r a la siem bra m asiva del m ic ro o rg a n is m o , se c o lo ­ can discos im p re g n a d o s de d ife re n te s a n tib ió tic o s , se in c u b a n y después de 24 a 4 8 h, se revisa el h a lo de in h ib ic ió n de c re c im ie n to bacte ria n o . Para la e va lu ació n e n tre sensibles o resistentes a d ic h o a n tib ió tic o , se to m a en cu e n ta el d iá m e tro del h a lo de in h ib ic ió n de c re c im ie n to bacteria n o , el a n tim ic ro b ia n o , así co m o la b a c te ria en estudio.

Diagrama de flujo de pruebas de sensibilidad a antimicrobianos Primer día Colonias puras (primoaislamiento) a partir de urocultivo, hemocultivo o coprocultivo

n Í

Ajustar inóculo a turbidez del tubo a 0.5 en la escala de McFarland

'I' Sembrar con hisopo (estría cerrada) en medio Mueller-Hinton o TSA

Colocar los discos impregnados de antibiótico nI'

Incubar a 3 7 ° C durante 2 4 h

Segundo día M e d ir diámetro de halo de inhibición el' C om parar con tablas: sensible, intermedio y resistente

Tipos de cultivo de bacterias Hemocultivo

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E l h e m o c u ltiv o o c u ltiv o m ic ro b io ló g ic o de la sangre c o n s titu y e en los casos de b a c te rie m ia o de se ptice m ia , el ú n ic o e stu d io que p e rm ite su c o n firm a c ió n . Se d e fin e co m o h e ­ m o c u ltiv o al c u ltiv o m ic ro b io ló g ic o de u n a m u e s tra de sangre o b te n id a p o r u n a p u n c ió n in d e p e n d ie n te . C o m o n o rm a general debe hacerse antes de la a d m in is tra c ió n de la te ra p ia a n tim ic ro b ia n a , salvo cuando la u rg e n c ia c lín ic a no lo p e rm ita . Los factores asociados a la presencia de b a c te rie m ia , son la presencia de escalofríos y fie b re m a y o r a 38.3 °C, e xiste n cia de enferm edades subyacentes graves, a ntecedente de

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Procedimiento p ara la obtención d e la muestra

d ro g a d ic c ió n intravenosa, ta m b ié n en aquellas in fe c c io n e s que p ro d u c e n b a cte rie m ia s continuas, co m o e n d o c a rd itis in fe ccio sa y en general se debe re a liz a r h e m o c u ltiv o en las in fe ccio ne s sistémicas. D e b e realizarse ante la sospecha de b a c te rie m ia con o sin fo c o aparente de in fe c c ió n , presencia de síntom as de in fe c c ió n sistém ica (escalofríos, fie b re m a y o r de 3 7 .7 °C, le u c o penia, h ip o te rm ia y le u c o c ito s is ).

Metodología R e a liza r la té c n ic a con e s tric ta asepsia. Se re co m ie n d a e x tra e r tres m uestras de sangre a in te rv a lo s de 30 m in . La p rim e ra to m a re a liz a rla al in ic io de los escalofríos o p ic o fe b ril. E n el caso de e n d o ­ ca rditis, la b a c te rie m ia es c o n tin u a y la to m a de m uestras para h e m o c u ltiv o s se re a liza in d e p e n d ie n te de que no c o in c id a con el p ic o fe b ril. M e z c la r co n suavidad la sangre en el m e d io de c u ltiv o . M a n d a r las b o te lla s de in m e ­ d ia to al la b o ra to rio , sin refrigerar. La re la c ió n de sangre-m edio de c u ltiv o debe m antenerse e n tre 1:5 y 1:10 v /v para o b te n e r los m ejores resultados. Las b o te lla s deben observarse al m ic ro s c o p io a d ia rio en busca de e vid e ncia de d e sa rro llo b a c te ria n o p o r u n to ta l de siete días. H e m o c u ltiv o s positivos. E l d e sa rro llo b a c te ria n o se d e te cta p o r tu rb id e z del m e d io de c u ltiv o ; p o r la presencia de colonias sobre la capa de sangre sedim entada, p o r la a precia­ c ió n de h e m ó lisis o p o r la p ro d u c c ió n de gas. C u a n d o se o b tie n e u n c u ltiv o p o s itiv o se debe e fe c tu a r u n a tin c ió n de G ra m . Los m e ­ dios de c u ltiv o selectivos de re sie m b ra deberán seleccionarse con base al re su lta d o de la tin c ió n de G ra m , (m o rfo lo g ía , g ra m p o s itiv o o gram negativo, a g ru p a ció n ). D e los subsi­ guientes c u ltiv o s se aísla e id e n tific a la b a c te ria con pruebas b io q u ím ic a s diferenciales, serológicas y si se d isp o ne con técnicas m oleculares.

Urocultivo E l u ro c u ltiv o es el c u ltiv o de o rin a para d ia g n o stica r in fe c c ió n s in to m á tic a del aparato u rin a rio o in fe c c ió n a s in to m á tic a (b a c te riu ria a sin to m á tic a ) en pacientes co n riesgo de in fe c c ió n . Está basada en la presencia de u n n ú m e ro s ig n ific a tiv o de bacterias (p o r lo general > 1 0 0 00 0 b a c te ria s /m L .)

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Métodos de toma de orina O rin a p o r m ic c ió n espontánea. R ecoger la o rin a en u n re c ip ie n te estéril. C o le c ta r el ch o rro m e d io de la p rim e ra o rin a de la m añana y enviarse co n ra p id e z al la b o ra to rio . • M u je re s: o b te n c ió n de la o rin a después de separar los labios vaginales de m anera que el c h o rro de o rin a no to q u e genitales externos. • H o m b re s: re tra c c ió n del p re p u c io de m anera que el c h o rro de o rin a salga d ire cta m e nte . • In fo rm a r: m icro o rg a n is m o , n ú m e ro de colonias, células e p ite lia le s y a n tib io g ra m a . • N ú m e ro de colonias = 0 > a 1 x 1 0 5in d ic a in fe c c ió n . S em b rar en m ed io s selectivos y d ife re n cia le s co m o E M B o M a cC o n ke y, V B , SS, e n tre otros, para evaluar características de las colonias y m e ta b o lis m o de la lactosa.

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D e p e n d ie n d o de l d ia g nó stico p re s u n tiv o se to m a u n a c o lo n ia lactosa p o s itiv a o lactosa negativa, según el caso, y a ésta se le p ra c tic a n pruebas b io q u ím ic a s para id e n tific a r la especie bacteriana.

Enfermedades de transmisión sexual Las enferm edades de tra n s m is ió n sexual (E T S ) o venéreas, son p a d e c im ie n to s infecciosos que se tra n s m ite n p o r co n ta c to d ire c to e n tre las m ucosas d u ra n te las relaciones sexuales. D e n tro de los agentes e tio ló g ic o s se in c lu y e bacterias, viru s, hongos y parásitos. Las ETS se tra n s m ite n a través de las m ucosas genitales y en ocasiones de m ucosa oral. La to m a de m u e s tra se re a liza rá de la vagina, e n d o c é rv ix o am bos en la m u je r y de la uretra o semen en el hom bre. Si la enferm edad cursa con lesiones (úlceras), se realizará la to m a de m u e stra en el lu g a r d ó n d e se e n cu e n tre la lesión.

Infección bacteriana producida por el Treponema pallidum (sífilis) Las pruebas para su diagnóstico, son de dos tip o s : 1. R eagínicos o no tre p o n é m ic o s (pruebas inespecíficas): el más u tiliz a d o es el V D R L ( venereal disease research lab ) au n q u e ta m b ié n p u e d e usarse el RPR ( rapid plasma reagin). E l V D R L en L C R tie n e u n a a lta e sp e cificid a d con u n a tasa m u y b aja de falsos p o sitivos. E n ca m b io la s e n s ib ilid a d es m enor, detectándose en algunas series u n te rc io de falsos negativos. 2. N o reagínicos o tre p o n é m ic o s (pruebas específicas): el más u tiliz a d o es el F T A -A B S (fluorescent treponemal antibody absorption ). Estas pruebas in m u n o ló g ic a s son más sen­ sibles que los a n te rio res p o r e m p le a r a n tic u e rp o s específicos d irig id o s c o n tra c o m p o ­ nentes de la b a c te ria y deben realizarse en aquellos casos don d e se sospeche u n falso n e gativo d e l V D R L .

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C h a n c ro b la n d o (c h a n c ro id e ). In fe c c ió n b a c te ria n a p ro d u c id a p o r Haemophilus ducreyi. P roduce chancros m ú ltip le s , de bordes irregulares, de fo n d o sucio y d o lo ro so ; en 50% de los casos existe adenopatía re g io n a l dolorosa. D ia g n ó s tic o : c u ltiv o b a c te rio ló g ic o del b o rde de las lesiones, de las adenopatías o ambas. S em brar en agar-chocolate. U r e tr itis p u ru le n ta . In fe c c ió n b a c te ria n a p ro d u c id a p o r Neisseria gonorrhoeae (gonococo). P ro duce u re tritis con secreción p u ru le n ta y sensación de a rd o r en el h o m b re ; v u lv itis , le u co rre a p u ru le n ta y b a rto lin itis en la m u je r. D ia g n ó s tic o : fro tis u re tra l en el h o m b re y e n d o ce rvica l en la m u je r. S e m b ra r en agar-chocolate. L in fo g ra n u lo m a venéreo. In fe c c ió n p ro d u c id a p o r Chlamydia trachomatis . Presenta lesiones papulosas o p apulovesiculosas que después se u lc e ra n en la superficie, indoloras, se a com pañan de adenopatías in g u in a le s fistulizadas, éstas se d isp o n e n a am bos lados del surco in g u in a l y c o n fo rm a n el signo del surco o signo de Paupard. D ia g n ó s tic o : serología para cla m id ia s (se ro tip o s L l , L 2 , L 3 ) y c u ltiv o en m o n o ca p a de células. U r e tr itis n o p u ru le n ta p o r cla m id ia s . La p ro d u c e n o tro s se ro tip o s de Chlamydia trachomatis . Se observa e n ro je c im ie n to d e l m e a to u re tra l y secreción serosa en el h o m b re ; es causa de le u co rre a en la m u je r. D ia g n ó s tic o : serología para cla m id ia s y c u ltiv o en m o n o ­ capa de células.

S ección

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Exudados faríngeo y nasal Los exudados fa rin g o a m ig d a lin o s se deben recoger con h is o p o de a lg o dó n estériles y de­ positarse en m e d io de tra n s p o rte . L a to m a se re a liza rá con d e p re sió n de la lengua, fro ta n ­ do paredes de amígdalas y faringe, e v ita n d o el co n ta c to con la m ucosa oral, le n g ua o ú v u la para no c o n ta m in a r la m u e s tra con b io ta b a c te ria n a de ca vidad b u ca l. Los exudados nasales se deben re co g e r con h iso p o de a lg o dó n estériles. In tro d u c ir el h iso p o unos 2 c m en la n a riz, g ira r con suavidad c o n tra la m ucosa nasal y extraer. Los hisopos se d e p o sita n en m e d io de tra n s p o rte d e p e n d ie n d o del m ic ro o rg a n is m o de que se tra te y conservar a 4 °C , hasta su siem bra en el m e d io de c u ltiv o indicado. E n el caso de bacterias, sem brar en m e d io de agar-sangre, agar-chocolate o agar M a c C o n k e y d e p e n d ie n d o del d ia g nó stico p re s u n tiv o . In c u b a r a 37 °C d u ra n te 24 h, re tira r y re visar m o rfo lo g ía c o lo n ia l (h e m ó lis is en caso de agar-sangre) y m e ta b o lis m o de lactosa en agar M a c C o n k e y en caso de b acterias gram negativas.

Coprocultivo E l c u ltiv o a p a r tir de m a te ria fe ca l está in d ic a d o para aislar bacterias del g ru p o de enterobacterias, las cuales son responsables de cuadros de d ia rre a acuosa o de d ia rre a in fla ­ m a to ria . D e b id o a que ta n to b acterias gram negativas co m o g ra m p o sitiva s fo rm a n p a rte de la m ic ro b io ta , para el c o p ro c u ltiv o se deben u tiliz a r m e d io s selectivos que p o r su c o n te n id o de colorantes o a n tib ió tic o s , in h ib e n el c re c im ie n to de b acterias gram positivas y sólo crecen b acterias gram negativas. Si b ie n es p o s ib le u n a id e n tific a c ió n p re lim in a r de las e nterob acte ria s sobre la base de las características m o rfo ló g ic a s de las colonias y reacciones b io q u ím ic a s en m e d io s de a isla m ie n to s p rim a rio s , la id e n tific a c ió n p o s te rio r de las especies re q u ie re la d e te rm in a c ió n de características m e ta b ó lica s a dicionales que p e rm ite n id e n tific a r la especie de la b a c te ria de que se trate.

Metodología S em b ra r en m e d io s selectivos y d ife re n cia le s co m o E M B o M a cC o n ke y, V B , SS, e ntre otros, para evaluar características de las colonias y m e ta b o lis m o de la lactosa. D e p e n d ie n d o de l d ia g nó stico p re s u n tiv o se to m a u n a c o lo n ia lactosa p o s itiv a o lactosa

S ección

IV

■

Para

in teg ra rse

negativa, según el caso, y a ésta se le p ra c tic a n pruebas b io q u ím ic a s para id e n tific a r la es­ pecie bacterian a.

8 £

Diagnóstico molecular E E n la a c tu a lid a d se re c o m ie n d a re a liza r dia g nó stico de la b o ra to rio a n iv e l m o le cu la r, es de-

|

c ir a p a rtir de m a te ria l genético D N A o R N A , d e te cta r una o varias fracciones del m ism o.

|

La g e n o tip ific a c ió n en el caso de las bacterias, se basa en la id e n tific a c ió n de la m o lé -

|

cu la específica de m a te ria l genético, ya sea u n o o varios fra g m e n to s de D N A , cro m o s o m a l,

|

plásm idos, fagos o de R N A .

®

Técnicas de biología molecular 1. H ib rid a c ió n de D N A o de R N A . 2. P o lim o rfis m o p o r e le ctro fo re sis c o n v e n c io n a l y de cam pos pulsados. 3. H ib rid a c ió n p o r rib o tip ific a c ió n . 4. A m p lific a c ió n de genes a través de la re a cció n en cadena de la p o lim e ra sa (P C R ), ésta p u e d e ser: - P C R sim ple. - P C R m ú ltip le . - P C R de tie m p o real.

^ | §

í¡)

j

Para

et a l:

■

Lennette EH, Balows A, Hausler W J, Shadomy H J: Manual of Clinical Microbiology. 4 a ed. Washington DC. American Society for Microbiology. 1970. Torres M F: Manual Práctico de Bacteriología Médica. Editorial Serviprensa C.A. Guatemala. 1ra ed. 1 9 9 6 :129-135. Eeles RA: Polymerase chain reaction (PCR): The technique and its appplication. RG. Landes, Austin, 1993. Innis MA, David H, Gelfand DH, Sninsky JJ : (ed) PCR strategies. Academic Press, San Diego, EUA. 1995. Mcpherson MJ, Q uirke P, Taylor G R : Polymerase chain reaction: a practical approach. Oxford University, New York, EUA. 1995. Balows A Manual of Clinical Microbiology. 5 th ed. A SM Washington, DC. 1991.

IV

c 1 1 ¡~ !| i

Bibliografía S ección

I ■ 5. 1 0 £

E l m é to d o d ia gnóstico más u tiliz a d o en c lín ic a es la PC R , es u n m é to d o q u e p e rm ite ge­ n e rar grandes cantidades de u n d e te rm in a d o fra g m e n to de m a te ria l gen é tico a m p lific a n d o D N A o R N A , a p a r tir de cantidades m ín im a s del m ism o. Para esto se re q u ie re de u n a secuencia de m a te ria l g e nético q u e se desee a m p lific a r (ce bado r o p rim e r) para q u e a p a r tir de éste las polim erasas in ic ie n la síntesis de la h e b ra co m p le m e n ta ria de d ic h o m a te ria l. La idea básica de la té c n ic a es s in te tiz a r m uchas veces u n fra g m e n to de D N A u tiliz a n ­ do u n a p o lim e ra sa q u e p u e d e tra b a ja r a te m p e ra tu ra s m u y elevadas, ya q u e p ro v ie n e de la b a c te ria Thermus aquaticus que v iv e a altas te m p e ra tu ra s (79 a 85 °C ), de ahí su n o m ­ b re c o m e rc ia l más c o n o cid o : Taq p olim erasa. C u a n d o se hace u n a re a cció n de P C R se sim u la lo que sucede en u n a c é lu la cuando se s in te tiz a el D N A y en el tu b o se m e zcla n to d o s los ing re d ie n te s necesarios para h a ce rlo : p o lim e ra sa , D N A del o rganism o que se q u ie re e stu d ia r (d o n d e se e n c u e n tra el fra g m e n to a s in te tiz a r), o lig o n u c le ó tid o s (llam ados ta m b ié n primers , inicia d o re s, cebadores, olig o s), necesarios para que se in ic ie la tra n s c rip ­ ción, d in u c le ó tid o s trifo s fa ta d o s (d N T P ), y las co n d icio n e s para que la e n z im a tra b a je de m anera adecuada (c ie rto p H , d e te rm in ad a s cantidades de m agnesio en fo rm a de M g C l2 , K C l, y p u e d e n necesitarse otras sales o reactivos, d e p e n d ie n d o de cada p o lim e ra s a ). Esta té c n ic a tie n e aplicaciones d is tin ta s y se ha c o n v e rtid o en u n a h e rra m ie n ta m u y im p o rta n te en la b io lo g ía m o le c u la r; sus a plicaciones van desde la genética de poblaciones, e v o lu c ió n m o le c u la r y genóm ica, hasta la m e d ic in a forense.

in teg ra rse

Índice NOTA: L o s núm eros d e p á g in a en negritas indican cuadros y en cursivas corresponden a figuras.

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Ácido(s) D-glutámico, 10 desoxirribonucleico, 16, 83, 235, 308 diaminopimélico, 10 Y-aminobutírico (GABA), 222

hialurónico, 39 lipoteicoico, 10, 39, 4 3 , 156 micólicos, 65 murámico, 10

N- acetilmurámico (NAM), 10 nitroso, 22 nucleicos, estructura de, 16 ribonucleico, 235, 308 teicoico, 10, 231 Adenilato ciclasa, 118 Adenilciclasa/hemolisina, 83 Adhesinas, 248 bacterianas, 249 patogenicidad bacteriana y, 248 D-alanina, 10

L-alanina, 10 Ambipectivos, 279 Amigdalina, 54 Amoxicilina, 80 Ampicilina, 131 Anafilotoxinas, 78 Análisis de secuencia de RNA ribosómico, 7 Anergia, 106 Antifímicos, 219 Antituberculosos, 219 Aparato(s) digestivo, 285 gastrointestinal, 115, 291 respiratorio, 284 respiratorio inferior, 63 anatomía y función, 64 enfermedades agudas, 64 enfermedades crónicas, 64 infecciones de, 64 respiratorio superior, 38, 41 anatomía y función, 41 urinario, 169 Arbol filogenético universal, 7 Artritis, 166, 198 reactiva, 134

Attaching and effacing effect, 256 Azitromicina, 86

B Bacilo(s), 3 ácido-alcohol resistentes [BAAR], 65, 72 de Calm ette y Guérin [B C G ], 73 de tuberculosis, 216 Bacteria(s), 3 aislamiento de colonias, 310 análisis de morfología, 5 condiciones de incubación, 310 en México, 283 estructura de, 8 formas de, 3 y agrupamientos de, gramnegativas, 11, 249, 254 membrana externa de, 11 intracelular, 67

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A

piogénica, 96 requerimientos atmosféricos para su crecimiento, 5 siembra, en agar pico de flauta,

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311 en superficie y picadura, 310 en tubos de agar tendido, 310 por estrías, 311 por picadura, 310

taxonomía y clasificación, 5 tipos, de cultivo de, 315 de siembra de, 310 Bacteriemia, 131, 303 Bacteriuria, 171 asintomática, 316 Barrera osmótica, 3 Batas, 306 Biología celular, 247 patogenicidad bacteriana y su relación con hospedero, 247 molecular, 247 patogenicidad bacteriana y su relación con hospedero, 247 Biotipificación bacteriana, 308 Biovar, 197 Blefaritis, 231, 294

Bordetella pertussis, 81

factores de virulencia, 84

Borrelia burgdorferi, 163 Borreliosis, 163 Botulismo, 140

alimentario, 141 infantil, 141 Bradicinina, 290 Bronconeumonía, 50 Brucelosis, 154 forma aguda de, 154 forma continua, 155 forma crónica, 154 forma intermitente, 155 forma variable, 155

Brucella, 151

Choque

C Calcificación, 69

Campylobacter, 132 Cápsula, 9 Carbohidratos, 15 Carditis, 158 Catalasa, 138, 232 Catarro sifilítico, 189 Cavidad nasal, 41 Cefalea, 47 Cefixima, 131 Cefotaxima, 80 Ceftriaxona, 80 Célula(s) asesinas naturales [NK], 265 cebadas, 265 de McCoy, 236 de Panet, 115 de sombrilla, 176 dendríticas, 148, 264 eucariota, 4 fagocíticas, 78

Hfr, 28 M, 148 meningoteliales, 212 presentadoras de antígenos, 265 procariota, 4, 24 mecanismos de recombinación genética en, 24 sanguíneas, 266

T, ayudadoras, 4 8 C D 4+, 267 C D 8+, 266 tipo I, 63 uroepiteliales, 176 Celulitis, 97, 101 clostridial, 103 necrotizante no clostridial, 104

Center for Diseases Control and Prevention (CDC), 305 Cervicitis, 193 Chancro blando, 185, 317 Chancroide, 317 Chlamydia trachomatis, 185, 196, 234, 241

estafilocócico, 293 tóxico, 292 Ciprofloxacina, 131 Cistitis, 171, 173, 258 Citoplasma, 8 Citotoxina(s) bacterianas, 253 traqueal (T C T ), 82 Clamidias, 196 Claritromicina, 86 Clínica, 289 Clonación genética, 28 Cloranfenicol, 131 Clostridios, 220

Clostridium botulinum, 140 difficile, 135 perfringens, 103, 104, 250 septicum, 104 tetani, 220

Coagulasa, 232 Cocos, 3 Cólera, 124 Colitis seudomembranosa, 135 Colonia bacteriana, 311 Colonización, 290 Complejo de Ghon, 71 Complemento, 265 Conjugación, 26 Conjuntivitis, 198, 294 crónica, 229 de inclusión, 198, 235 folicular, 198 purulenta aguda grave, 241 Coordinador genético, 257 Coprocultivo, 124, 318 Corea de Sydenham, 158 Coriorretinitis, 295 Coroides, 228

Corynebacterium diphtheriae, 52 factores de virulencia de,

53

Crecimiento bacteriano, 12 curva de, 12 Criptas de Lieberkühn, 115 Cromosoma bacteriano, 8 Cuerpo(s) deAschoff, 157 de inclusión, 8, 197

D Dacriocistitis, 231, 294 Dapsona, 106 Dermis, 92 Descarga uretral, 185 Desoxirribonucleasa, 41 Diagnóstico microbiológico, 308 molecular, 318 Diarrea, 291 acuosa, 291 inflamatoria, 291 por citotoxinas, 291 por enterotoxinas, 291 Dientes de Hutchinson, 189 Difteria, 54, 87 amigdalina, 54 Diplococos, 3 Diseminación, 290 Disenteríabacilar, 128 Diseños de estudios epidemiológicos, 276 Disuria, 171 DNA (ácido desoxirribonucleico), 16, 308 recombinación de, 28 replicación del, 18 Dolor, 47 D PT (difteria, tosferina y tétanos), 55

E Edema, 79 Elastasa, 238 Electroforesis en campos pulsados, 7 Empiema, 79, 292 Encéfalo, 206 Endocarditis, 158 Endoftalmitis, 237

Endosporas, 9 Endotoxinas, 82, 252 Enfermedad(es), 289 bacterianas, de ojos y anexos, 227 de piel y tejidos blandos, 92 de transmisión sexual, 185 del aparato gastrointestinal, 115 del aparato urinario, 169 del sistema nervioso central, 206 determinación de prioridades, 286 sistémicas y agentes causales, 148 tasa de incidencia de casos nuevos, 286 de Lyme, 163, 164 de origen bacteriano, 285 de Ritter, 101 de transmisión sexual, 185, 317 del aparato digestivo, 285 del aparato respiratorio, 284 inferior, 63 superior, 37 del aparato urinario, 170 infecciosas, 308 intestinales, 285 intestinales, defunciones por, 285 microbiológico de, 308 inflamatoriapélvica, 194 obstructiva crónica, 234 pulmonar obstructiva crónica (E P O C ), 240 Ensayos clínicos, 278 Enteritis, 130 Enterobacterias, 116 Enterocitos, 115 Enterotoxinas, 100, 117, 232 Entorno inanimado, 304 Epidemiología, 269, 280 análisis de riesgo, 274 analítica, 271, 273 base para la toma de decisiones, 280

control de enfermedades bacterianas y, 281 descriptiva, 271 en determinación de prioridades de atención, 282 enfoque de riesgo, 274 evaluación, de factores de riesgo, 283 de daños, 283 factibilidad, 283 importancia relativa que la población le otorga al problema de salud, 283 magnitud, 283 prevención de enfermedades bacterianas y, 281 relación, con el proceso de planificación,

281 con la estadística, 270

riesgo absoluto, 274 salud pública y, 269 trascendencia, 283 viabilidad, 283 vulnerabilidad, 283 Epidermis, 92 Epidermólisis, 101 Epididimitis, 198 Epiglotitis, 50 aguda, 51 Epitelio, 115 Equipo de atención a los pacientes, 306 Erisipela, 96, 101 Eritema crónico migratorio, 164 marginado, 158 Eritritol, 153 Eritromicina, 86 Escala de McFarland, 314 Escarlatina, 161 Esclera, 228 Esclerótica, 228 Escotocromógenas, 76

Eschericia coli, 9, 116, 174 de adherencia difusa (D A EC ), 122 enteroagregativa (EAEC), 120 enterohemorrágica (EH EC ), 118

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elementales (C E), 196 reticulares (C R ), 196, 235 Cultivo de bacterias, 315 tipos de, 315 microbiológico de la sangre, 315

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enteroinvasiva (EIEC ), 119 enteropatógena (EPEC), 121 uropatógena, 177 Espermidina, 17 Espermina, 17 Espiroquetas, 3 Esporas, 103 Esputo hemático, 292 herrumbroso, 79 purulento, 79, 292 Estado lisogénico, 18, 53 Estafilococos, 3 Esteroides, 219 Estreptocinasas, 41 Estreptococos, 3 a antimicrobianos, 160 Estreptolisinas, 41 Estructura bacteriana, 3 clasificación, 3 Estudio(s) de intervención, 278 ecológicos, 280 epidemiológicos, 276 microscópico de bacterias, 312 observacionales, 278 direccionalidad del análisis, 280 disponibilidad del dato o captación de información, 279 nivel de aproximación al conocimiento, 278 número de observaciones por individuo, 279 temporalidad, 279 Etambutol, 76 ETS (enfermedades de transmisión sexual], 317 Exoenzimas S, 238 T, 238 Exopolisacáridos bacterianos, 251 Exotoxinas, 82, 253 A, 238 pirogénicas, 41 Expresión genética, 18 Exudado faríngeo, 44, 318

faringoamigdalino, 318 nasal, 318

F (antigen binding fragment), 267 Factor(es) Fab

de necrosis tumoral (TN F), 47 tensoactivo pulmonar, 63 Fagocitos polimorfonucleares, 264 Fagocitosis, 78, 209 Fagosoma, 68 Faringe, 37 Faringitis bacteriana, 291 exudativa, 292 Fascitis, 97 necrotizante, 97 Fe

(crystallizable fragment), 267 Fibrinolisina, 232 Fibronectina, 39 Fibrosis, 69 Fiebre, 43, 47

intestinal, 130, 149, 150 reumática, 96, 156, 158 Filopodos, 126 Fimbrias, 9, 82, 117 tipo P, 176 Flagelina, 252 Flagelos, 9, 251 Foliculitis, 101 Forúnculo, 101 Fosfolipasas, 138 C, 238 Fosforilcolina, 4 7 Fotocromógenas, 76 Fotofobia, 294 Fracción prevenible para los expuestos, 276 poblacional, 276 Furúnculos, 98

G Ganglio(s) linfáticos cervicales, 292 traqueobronquial, 71

Gangrena de Fournier, 97 Gastritis atrófica, 138 Gastroenteritis, 149 Gatifloxacina, 80 Genética bacteriana, 15 Genoma bacteriano, 16 Genotipificación bacteriana,

Glándula(s)

de Bartholin, 194 intestinales, 115 lagrimales, 229 Globobiosido, 176 Glomerulonefritis aguda, 96, 161 posestreptocócica, 161 posestreptocócica (GN A PS], 161 Glucopéptidos, 234 Gomas, 188 Gonococemia, 194 Gonorrea genital, 193 ocular, 241 Guanilato ciclasa, 118 Guantes, 305

H Haemophilus ducreyi, 185, 200 influenzae, 48, 213, 233 Helicobacter pylori, 137 Hemaglutinina filamentosa (Fha), 81, 82 Hematuria, 171 Hemina, 213 Hemocultivos, 315 positivos, 316 Hemolisina, 232 Hemoptisis, 69 Hialuronidasa, 4 1 , 232 Higiene respiratoria, 307 Hipodermis, 92 Hipofaringe, 37 Histamina, 290 HLA

(human leucocyte antigens), 265 Humor acuoso, 229 vitreo, 229

8

Treponema pallidum, 317 clasificación, 94 contraídas,

por el personal del hospital, 298 y desarrolladas dentro del hospital, 298 control de, 306 cruzada, 298 de aparato urinario, 172 en mujeres sanas, 172 de estómago, 137 de oído, 237, 295 de ojos, 294 de senos paranasales, 230, 295 de transmisión sexual [ITS], 171, 185, 186 del aparato urinario, 171 del sistema nervioso central, 207 clostridios, 220 descendente, 172 diseminadas, 151 en piel y tejidos blandos, 92 factores asociados al paciente, 298 fuentes de transmisión, 302 función de biopelículas en, 251 gonocócica diseminada, 194 graves y profundas, 94 habituales de adquisición hospitalaria, 303 hematógena de aparato urinario, 172

K Kanamicina, 23

Klebsiella granulomatis, 185

L Lactosa, 20, 309 metabolismo de, 309 Laringofaringe, 38 Lavado de manos, 306 Lecitinasa, 103 Lepra, 105 lepromatosa, 106 tuberculoide, 106 Lepromina, 106 Lesión(es) granulomatosas, 69 hística, 69 Leucocidina de PantoValentine, 232 Línea de Pastia, 161 fagocítica mononuclear, 264 Linfocitos C D 4+, 266 T C D 8+, 266 Linfogranuloma venéreo [L G V ], 196, 197, 198, 317 Lipasa, 232 Lípidos, 15 Lipoglucano lipoarabinomana (LAM ), 65 Lipooligosacárido (L O S), 11, 192, 211, 241 Lipopolisacárido (LPS), 11, 83, 192, 234, 238, 252 Lipoproteína, 153 Líquido cefalorraquídeo [LC R ], 207 L-lisina, 10

histeria monocytogenes, 259 LOS (lipooligosacaridos), 11 LPS (lipopolisacáridos), 11

M Macrófagos, 69 reacción de activación de, 69

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Impétigo, 96, 101 Infecciónfes], 289 adquiridas en la comunidad, 297 agente infeccioso ante el hospedero características de, 300 ambiental, 298 ascendente, 172 asociadas al cuidado de la salud, 298 bacteriana producida por el

hospitalaria, 297 leves y superficiales, 94 local, 303 más frecuentes, 283 mecanismos de transmisión, 300 medidas hospitalarias para el control de, 297 morbilidad y mortalidad de, 283 nosocomial, 297, 300 obtenidas en el hospital, 298 oculares, 229 óticas, 229 penetración cutánea, 303 por contacto, directo, 301 indirecto, 301 por ropa contaminada, 301 respiratorias agudas, 284 sistémica, 151 transmisión, hemática, 306 por aire, 302 por contacto, 300 por gotas, 301 vías de entrada y diseminación, 94 Inflamación, 290, 291 Ingeniería genética, 247 Ingestión, 303 Inhalación, 303 Inmunidad activa, 266 pasiva, 266 Inmunización pasiva, 223 Inmunoglobulina antitetánica, 223 Inmunología, 261 Integrinas, 262 Intestino delgado, 115 grueso, 115 Intoxicación alimentaria, 100, 139 Invasión, 290 Iridociclitis, 295 Islas de patogenicidad, 255 genómicas, 255

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Manitol, 52 Medicina, 269 Mediciones de morbilidad y mortalidad, 273 Medios de cultivo clasificación, 309 de enriquecimiento, 309 diferenciales, 309 ricos, 309 selectivos, 309 Médula espinal, 206 Membrana citoplasmática, 8 grisácea, 54 Meninges, 206 función de, 206 Meningitis bacterianas, 207 bacterias causantes de, 216 meningocócica, 212 por bacilo de tuberculosis, 216 tuberculosa, 219 Método(s) de Kirby-Bauer, 314 de toma de orina, 316 Micobacterias, 74 atípicas, 64, 65, 74 no tuberculosas (N TM ), 74 Micósidos, 65 Microorganismo, 148 Miocarditis, 158 Mionecrosis clostridial, 104 Mitocondrias, 3 Modelo de causalidad, 273 de Rothman, 273 determinista, 273 determinista modificado, 273, 274 multicausal, 273 Molécula(s) pequeñas, 16 polimerización de, 16 Monofosfato de adenosina cíclico [AM Pc], 82

Moraxella catarrhalis, 239 M SCRAM M S (componentes de superficie microbiana que reconocen moléculas adhesivas de matriz), 250 Mucinasa, 138

Mucosas, 263 Mutaciones, 21 Mycobacterium avium-intracellulare, 74 bovis, 74 kansasii, 74 leprae, 65, 105 tuberculosis, 11, 64, 65 factores de virulencia de, 68

N N A G [N-acetilglucosamina], 10 Nasofaringe, 37 Necrosis caseosa, 69

Neisseria gonorrhoeae, 11, 185, 191, 240 meningitidis, 11, 210

Neumocitos tipo I, 63 tipo II, 63 Neumococo, 78 Neumolisina, 46, 209, 291 Neumonía, 78, 240 neonatal, 198 neumocócica, 78, 79, 80 Neuraminidasa, 45, 238 Neurosífilis, 188 Neurotoxina, 140 Neutrófilos, 264 Nicotinamida adenín dinucleótido (N A D ), 53 Nodulos subcutáneos, 158

O Odinofagia, 54 O ftalmía neonatal gonocócica, 241 Oído externo, 228 interno, 228 medio, 228 O jos y anexos, 228 O perón de lactosa,

21 Opsoninas, 78 Organismos multidrogorresistentes, 299

Orofaringe, 37 Osteoarticulares, 154 Osteomielitis, 98 Ostias, 41 Otitis externa, 237, 295 aguda, 51 maligna, 238 media, 50, 240 aguda, 295 crónica, 295 serosa, 295 Oxacilina, 231 Oxígeno reactivo (RO I), 68

P Parálisis flácida, 141 Parásito(s) de energía, 197 intracelular, 130, 152, 153 obligado, 162 Pared celular, 10 bacteriana, 3 en bacterias, ácido-alcohol resistente, 10 gramnegativas, 10 grampositivas, 10 Paresia generalizada, 189 Patogenicidad, 289 Patógenos de salud ocupacional, 306 Patrón(es) de receptores de reconocim iento (PRR), 262, 290 moleculares asociados a patógenos (PAMP), 262, 290 PCR (reacción en cadena de la polimerasa), 116 Peptidoglucano, 77, 78, 231 Pericarditis, 158 Pericondritis, 295 Pertactina, 82 Piamadre, 207 Piel, 92, 263 representación de histología de, Pielonefritis, 171, 176

93

endógenos, 290 exógenos, 290 Placas seropurulentas, 43 Plásmidos, 8 F, 26 fértiles, 26 sexuales, 26 Polaquiuria, 171 Poliaminas, 17 Poliartritis migratoria, 158 Polisacárido(s), 45 B, 153 capsulares, 231 tipo b, 234 Porinas, 153, 241 Poro alveolar, 64 de Khon, 64 Primoaislamiento, 315 Procariotas, 3 Prolectivo, 279 Prostatitis, 171 Proteasa alcalina, 238 Protección de la cara, 305 ocular, 305 Proteína(s), 15 A, 231 asociadas a la opacidad [O pa], 241 de choque térmico, 138 de membrana externa (PM E), 153 de unión a LPS, 263 inhibe la síntesis de, 128 M, 39

M-like, 39, 156

Protoporfina, 49 Prueba(s) de antiestreptolisinas, 158 de Quellung, 48 de sensibilidad a antimicrobianos, 313 de Weil Félix, 163 no treponémicas, 190 treponémica, 190

Pseudomonas aeruginosa, 236 Purina, 22

Q Queratitis, 198 bacteriana, 237 con exudado, 198 Queratoconjuntivitis, 229 crónica, 235 Quimiocinas, 78, 79

R Reacción(es) bioquímica, 6 en medios de agar, 312 serológicas, 7 Receptor(es) carroñeros o de señales (SR), 262 tipo Toll (TL R ), 262 Regulación genética, 20 Respuesta inflamatoria aguda, 47 Respuesta inmune adaptativa, 265 celular, 265 humoral, 265 celular, 266 humoral, 267 innata, 261 células que participan en, 264 componentes, 263 Resucitación del paciente, 306 Retina, 228 Retrolectivo, 279 Ribosomas, 8

Rickettsia prowazekii, 162 Rifabutina, 76 Rinitis, 230 RNA (ácido ribonucleico), 308 de transferencia (tRN A), 19 mensajero (m RNA), 17 ribosomales (rRNA), 19 ribosómico, 7 síntesis de, 18 Ropa contaminada, 301 de cama, 306 Roséola tifoídica, 131, 150

S Salmonelosis, 149, 304

Salmonella, 129 typhi, 149, 282

Salud, 289 colectiva, 274 factores, de pronóstico, 274 de riesgo, 274 protectores o de beneficio, 274 individual, 274 pública, 269, 282 Selectinas, 262 Senos paranasales, 230, 295 Septicemia, 131, 149, 150 Serotonina, 290 Serovares, 197

Shigella, 125 Sífilis, 187, 317

benigna tardía, 188 cardiovascular, 188 congénita, 189 latente, 188 meningovascular, 189 primaria, 187 secundaria, 188 tardía congénita, 189 terciaria, 188 Síndrome(es) coqueluchoide, 85 de Bannwarth, 164 de choque tóxico, 100, 232, 292 estreptocócico (SST ), 39 por EGA, 292 por de Fitz-Hugh-Curtis, 194 de piel escaldada, 100, 101 de Reiter, 198 diarreico, 291 diftérico, 54 faríngeo, 291 febril, 154, 290 neumónico, 79, 292 urémico hemolítico, 118, 293 Sinusitis, 50, 230, 240 aguda, 295 frontal, 296

Staphylococcus, 293

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Pili, 9, 238 Piocianina, 238 Pirimidina, 22 Pirógenos

maxilar, 295 Sistema de clasificación genotípica, 7 de serotipificación comercial para estrept,

inmune de mucosas (SIM), 263 nervioso,

central [SN C ], 206 periférico [SNP], 206 Soluciones intravenosas contaminadas, 304

Staphylococcus aureus, 7, 98, 142, 230 Streptococcus agalactiae, 8 pneumoniae, 45, 77, 207 factores de virulencia de, 46

pyogenes, 7, 38, 95, 156

factores de virulencia de, 42 relación hospederoparásito, 39

sanguis, 250

Sulfolípidos, 65

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T Tabes dorsal, 188 Tabique interalveolar, 64 Tasa de mortalidad especifica, 273 general, 272 Técnica de biología molecular, 319 de coloración, de Gram, 313 de Ziehl-Neelsen, 313 Tejidofs] blandos, 92 celular subcutáneo, 92 Temporalidad, 279 Tétanos local, 222 neonatal, 223 Tetraciclina, 23

7

Tifus, 162 endémico, 163 epidémico, 162, 163 trasmitido por piojos, 162 Tinción de Gram, 5 Tos ferina, 87 Toxinafs] B, 136 botulínica, 140 colérica, 117 del síndrome de choque tóxico, 232 delta, 232 dermonecrótica (D N T ), 83 diftérica, 53 Y 232 pertussis, 82 relación con la patogenicidad, 252 termoestable, 248 termolábil, 117 Toxoide de tétanos, 87 Tracoma, 197, 198, 235 Transducción de señales, 257 especializada, 26 generalizada, 26 Transposones, 23 Traqueobronquitis purulenta, 240 Traqueotomía, 51

Treponema pallidum, 185, 187 Trimetoprim-sulfametoxasol, 132 Trompas

de Eustaquio, 38 de Falopio, 194 Tubérculo, 69 Tuberculosis, 65, 229 extrapulmonar, 71 primaria, 70, 71 secundaria, 71 Tubo endotraqueal, 51

en la córnea, 237 gástrica, 138 genitales en ITS por bacterias, 186 Unidad de análisis, 280 Ureasa, 137, 138 Uretritis, 173, 193, 198 en ITS por bacterias, 186 no gonocócica, 197 no purulenta por clamidias, 317 purulenta, 317 Urocultivo, 178, 316 Uroepitelio, 175 Uveítis, 295

V Vacunas Hib, 52 Vías de secreción bacterianas, 254

Vibrio cholerae, 11, 122 VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), 70 Virotipo

enteroinvasivo [EIEC ], 248 enteropatogénico (EPEC), 248 Virulencia, 289 bacteriana, 247 factores de, 289 Virus bacterianos, 17 de herpes simple (V H S), 301 de la inmunodeficiencia humana [V IH ], 70, 148

X Xilosa, 52

U Ulcerafs] duodenal, 138

Z Zoonosis, 154