Urologische Diagnostik und Therapie: Für Ärzte und Studierende [2., erw. Aufl. Reprint 2020] 9783112339008, 9783112338995

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Urologische Diagnostik und Therapie für

Arzte und Studierende

Von

Dr. H. Boeminghaus a . o . P r o f e s s o r f ü r C h i r u r g i e an der U n i v e r s i t ä t M a r b u r g / L .

Zweite, erweiterte Auflage

M i t 134 teils f a r b i g e n A b b i l d u n g e n im T e x t

Jena Verlag von Gustav Fischer 1931

Alle Rechte vorbehalten Printed in

Germany

D r u c k von A n t . K ä m p f e , J e n a

Vorwort zur ersten Auflage. Die „ U r o l o g i s c h e Diagnostik u n d T h e r a p i e " ist a u s Vorlesungen und p r a k t i s c h e n U n t e r w e i s u n g e n auf d e m Gebiet der E r k r a n k u n g e n der I l a r n organe e n t s t a n d e n ; sie w e n d e t sich n i c h t a n den Urologen, dem sie n u r Geläufiges b r i n g t , s o n d e r n an den p r a k t i s c h e n A r z t , a n die V e r t r e t e r a n d e r e r Spezialgebiete u n d an die S t u d i e r e n d e n in älteren S e m e s t e r n . Die Urologie ist, wie k a u m ein a n d e r e r Zweig der p r a k t i s c h e n Medizin, ein Grenzgebiet, d e m A l l g e m e i n p r a k t i k e r , Chirurg, I n t e r n i s t , F r a u e n - und K i n d e r a r z t usw. ihr I n t e r e s s e z u w e n d e n müssen. Die in F r a g e s t e h e n d e n E r k r a n k u n g e n k o m m e n e r f a h r u n g s g e m ä ß im klinischen U n t e r r i c h t zu k u r z ; wenn sie gelegentlich e r ö r t e r t w e r d e n , so geschieht es meist einseitig vom S t a n d p u n k t des b e t r e f f e n d e n F a c h e s a u s . Da die Urologie in Deutschland nicht offiziell in den medizinischen Lehrplun a u f g e n o m m e n ist, so bleibt die erforderliche allgemeine V e r t r a u t h e i t mit diesem Zweig der Medizin in der Regel m a n g e l h a f t . Je weniger der Arzt Organspezialist ist, um so häufiger u n d d e u t l i c h e r wird er diesen Mißstand e m p f i n d e n und a u s z u gleichen t r a c h t e n . D e m B e d ü r f n i s nach a l l g e m e i n e n G r u n d l a g e n , dem durch die s y s t e m a t i s c h e n L e h r b ü c h e r der Urologie nicht abgeholfen wird, v e r s u c h t diese E i n f ü h r u n g in die Urologie R e c h n u n g zu t r a g e n . D e m g e m ä ß w a r ich b e m ü h t , die wichtigsten p a t h o g e n e t i s c h e n F a k t o r e n , die f ü r die E r k r a n k u n g e n der H a r n o r g a n e in B e t r a c h t k o m m e n , in den V o r d e r g r u n d zu r ü c k e n , ihre U r s a c h e n , W i r k u n g s w e i s e n und Folgen im Z u s a m m e n h a n g darzustellen, u m auf diese Weise gleichzeitig zu einer Schilderung der w i c h t i g s t e n urologischen K r a n k h e i t s s y m p t o m e zu gelangen. Diese A r t der B e t r a c h t u n g d ü r f t e meines E r a c h t e n s dem gesteckten Ziel näher bringen u n d f ü r eine v e r s t ä n d n i s v o l l e B e u r t e i l u n g des K r a n k h e i t s falles dienlicher sein, als die meist geübte, l e h r b u c h m ä ß i g e Methode, die K r a n k h e i t e n einzeln, organweise a n e i n a n d e r g e r e i h t , zu besprechen. Bei der D a r s t e l l u n g der U n t e r s u c h u n g s m e t h o d e n ist h a u p t s ä c h l i c h das h e r v o r g e h o b e n worden, was ohne spezialistische S c h u l u n g und U n t c r suchungsinstrumentarium erkannt werden kann. Bei der H a r n u n t e r s u c h u n g w u r d e b e s o n d e r e r W e r t auf die m a k r o s k o p i s c h e B e u r t e i l u n g gelegt, doch g l a u b t e ich, auf die D a r s t e l l u n g der c h e m i s c h e n und m i k r o s k o p i s c h e n U r i n u n t e r s u c h u n g , obwohl diese in allen L e h r b ü c h e r n der klinischen U n t e r s u c h u n g s m e t h o d e n e n t h a l t e n ist, der Vollständigkeit h a l b e r nicht v e r z i c h t e n zu k ö n n e n . Die T e c h n i k der s p e z i a l i s t i s c h e n U n t e r s u c h u n g s m e t h o d e n (Cystoskopie, H a r n l e i t e r k a t h e t e r i s m u s ) , die ja letzten E n d e s doch n u r d u r c h Ü b u n g erlernt w i r d , ist n u r k u r z b e s p r o c h e n ; dagegen sind die A u s f ü h r u n g e n ü b e r die f u n k t i o n e l l e N i e r e n p r ü f u n g und die urologische R ö n t g e n u n t e r s u c h u n g a u s f ü h r l i c h e r gehalten. Hier k a m es mir darauf an, die I n d i k a t i o n e n u n d L e i s t u n g s f ä h i g k e i t dieser M e t h o d e n h e r v o r z u h e b e n und u n t e r s t ü t z t d u r c h bildliche D a r s t e l l u n g darauf hinzuweisen, w a n n u n d in welcher R i c h t u n g v o n ihrer A n w e n d u n g eine F ö r d e r u n g der Diagnose zu e r w a r t e n ist.

IV

Vorwort.

Von einer D a r s t e l l u n g der T h e r a p i e im einzelnen h a b e ich A b s t a n d g e n o m m e n , da die meisten ernsteren E r k r a n k u n g e n d e r H a r n o r g a n e einer f a c h ä r z t l i c h e n B e h a n d l u n g nicht e n t r a t e n k ö n n e n , diese a b e r a u ß e r h a l b des Wirkungskreises des P r a k t i k e r s d. h. Nichtspezialisten liegt. Die T h e r a p i e k o m m t d a h e r n u r insoweit zur Sprache, als es sich u m S t ö r u n g e n ( H a r n s t a u u n g , H a r n i n f e k t i o n , K o n k r e m e n t b i l d u n g e n ) h a n d e l t , die o h n e spezialistische Methoden u n d M a ß n a h m e n e r k a n n t u n d b e h a n d e l t w e r d e n k ö n n e n . Dies Gebiet ist n i c h t sehr groß, und dem Nichtspezialisten füllt d a h e r , wie a u c h sonst bei Sondergebieten, in der H a u p t s a c h e eine diagnostische u n d b e r a t e n d e Rolle zu, die aber u m so v e r a n t w o r t u n g s v o l l e r erscheint, wenn m a n b e d e n k t , d a ß s o g e n a n n t e „ t h e r a p e u t i s c h e I r r t ü m e r " (sit venia verbo) n u r selten auf eine Unzulänglichkeit d e r p r a k t i s c h - t e c h n i s c h e n F e r t i g k e i t e n , s o n d e r n f a s t d u r c h w e g auf m a n g e l h a f t e K e n n t n i s s e , also auf diagnostische I r r t ü m e r z u r ü c k z u f ü h r e n sind. Die R ö n t g e n a u f n a h m e n , von d e n e n ich eine A n z a h l bereits a n d e r w e i t i g in E i n z e l p u b l i k a t i o n e n wiedergegeben h a b e , s t a m m e n zu einem großen Teil von P a t i e n t e n , die ich w ä h r e n d meiner A s s i s t e n t e n t ä t i g k e i t a n der G i i r . Univ.-Klinik zu Halle a. S. (Dir. Prof. Dr. V o e l c k e r ) , u n t e r s u c h t und behandelt habe. H a l l e , a. S., im E e b r u u r 1927.

Vorwort zur zweiten Auflage. Die vorliegende zweite Auflage b r i n g t neben m a n c h e n Ä n d e r u n g e n und Z u s ä t z e n , e n t s p r e c h e n d den neueren F o r t s c h r i t t e n dieses Zweiges der .Medizin, vor allem eine E r w e i t e r u n g des t h e r a p e u t i s c h e n Teils. Der mehrfach ergangenen A u f f o r d e r u n g , nach einer E r w e i t e r u n g in dieser R i c h t u n g über die d e m P r a k t i k e r und Nichtspezialisten selbst zugänglichen Möglichkeiten h i n a u s , bin ich in d e r Weise n a c h g e k o m m e n , d a ß , d e m R a h m e n dieses Buches e n t s p r e c h e n d , I n d i k a t i o n , Möglichkeiten und Aussichten spezieller B e h a n d l u n g s m e t h o d e n , n i c h t a b e r deren t e c h n i s c h e Seite e r ö r t e r t werden. Es ist begreiflich, d a ß bei der A b w ä g u n g d e r verschiedenen Methoden bzw. Eingriffe, sowie a u c h bei der B e h a n d l u n g noch problematischer F r a g e n die D a r s t e l l u n g in erster Linie die s u b j e k t i v e A u f f a s s u n g des Verfassers wiedergibt, doch ist d o r t , wo diese v o n der L e h r m e i n u n g a b w e i c h t , a u c h die Ansicht A n d e r e r g e w ü r d i g t w o r d e n . Das röntgenologische Bildmaterial ist durch eine Reihe neuer Aufn a h m e n , die v o n P a t i e n t e n a u s der M a r b u r g e r chirurgischen Univ.-Klinik (Dir. Prof. Dr. K l a p p ) s t a m m e n , e r w e i t e r t worden. Den f ü r die e r s t e Auflage m a ß g e b e n d gewesenen W u n s c h , d e m P r a k t i k e r in urologischen Dingen ein R a t g e b e r zu sein, m ö g e die zweite Auflage in noch besserer Weise erfüllen. M a r b u r g (Lahn), April 1931.

IV

Vorwort.

Von einer D a r s t e l l u n g der T h e r a p i e im einzelnen h a b e ich A b s t a n d g e n o m m e n , da die meisten ernsteren E r k r a n k u n g e n d e r H a r n o r g a n e einer f a c h ä r z t l i c h e n B e h a n d l u n g nicht e n t r a t e n k ö n n e n , diese a b e r a u ß e r h a l b des Wirkungskreises des P r a k t i k e r s d. h. Nichtspezialisten liegt. Die T h e r a p i e k o m m t d a h e r n u r insoweit zur Sprache, als es sich u m S t ö r u n g e n ( H a r n s t a u u n g , H a r n i n f e k t i o n , K o n k r e m e n t b i l d u n g e n ) h a n d e l t , die o h n e spezialistische Methoden u n d M a ß n a h m e n e r k a n n t u n d b e h a n d e l t w e r d e n k ö n n e n . Dies Gebiet ist n i c h t sehr groß, und dem Nichtspezialisten füllt d a h e r , wie a u c h sonst bei Sondergebieten, in der H a u p t s a c h e eine diagnostische u n d b e r a t e n d e Rolle zu, die aber u m so v e r a n t w o r t u n g s v o l l e r erscheint, wenn m a n b e d e n k t , d a ß s o g e n a n n t e „ t h e r a p e u t i s c h e I r r t ü m e r " (sit venia verbo) n u r selten auf eine Unzulänglichkeit d e r p r a k t i s c h - t e c h n i s c h e n F e r t i g k e i t e n , s o n d e r n f a s t d u r c h w e g auf m a n g e l h a f t e K e n n t n i s s e , also auf diagnostische I r r t ü m e r z u r ü c k z u f ü h r e n sind. Die R ö n t g e n a u f n a h m e n , von d e n e n ich eine A n z a h l bereits a n d e r w e i t i g in E i n z e l p u b l i k a t i o n e n wiedergegeben h a b e , s t a m m e n zu einem großen Teil von P a t i e n t e n , die ich w ä h r e n d meiner A s s i s t e n t e n t ä t i g k e i t a n der G i i r . Univ.-Klinik zu Halle a. S. (Dir. Prof. Dr. V o e l c k e r ) , u n t e r s u c h t und behandelt habe. H a l l e , a. S., im E e b r u u r 1927.

Vorwort zur zweiten Auflage. Die vorliegende zweite Auflage b r i n g t neben m a n c h e n Ä n d e r u n g e n und Z u s ä t z e n , e n t s p r e c h e n d den neueren F o r t s c h r i t t e n dieses Zweiges der .Medizin, vor allem eine E r w e i t e r u n g des t h e r a p e u t i s c h e n Teils. Der mehrfach ergangenen A u f f o r d e r u n g , nach einer E r w e i t e r u n g in dieser R i c h t u n g über die d e m P r a k t i k e r und Nichtspezialisten selbst zugänglichen Möglichkeiten h i n a u s , bin ich in d e r Weise n a c h g e k o m m e n , d a ß , d e m R a h m e n dieses Buches e n t s p r e c h e n d , I n d i k a t i o n , Möglichkeiten und Aussichten spezieller B e h a n d l u n g s m e t h o d e n , n i c h t a b e r deren t e c h n i s c h e Seite e r ö r t e r t werden. Es ist begreiflich, d a ß bei der A b w ä g u n g d e r verschiedenen Methoden bzw. Eingriffe, sowie a u c h bei der B e h a n d l u n g noch problematischer F r a g e n die D a r s t e l l u n g in erster Linie die s u b j e k t i v e A u f f a s s u n g des Verfassers wiedergibt, doch ist d o r t , wo diese v o n der L e h r m e i n u n g a b w e i c h t , a u c h die Ansicht A n d e r e r g e w ü r d i g t w o r d e n . Das röntgenologische Bildmaterial ist durch eine Reihe neuer Aufn a h m e n , die v o n P a t i e n t e n a u s der M a r b u r g e r chirurgischen Univ.-Klinik (Dir. Prof. Dr. K l a p p ) s t a m m e n , e r w e i t e r t worden. Den f ü r die e r s t e Auflage m a ß g e b e n d gewesenen W u n s c h , d e m P r a k t i k e r in urologischen Dingen ein R a t g e b e r zu sein, m ö g e die zweite Auflage in noch besserer Weise erfüllen. M a r b u r g (Lahn), April 1931.

Inhaltsverzeichnis. Seilt

Vorwort

A. Klinischer Teil Über Sehmerzempfindungen Über Fiebererscheinungen Über Veränderungen der Miktion Miktionsfrequenz Erschwerte nzw. verlängerte Miktion Veränderungen des H a r n s t r a h l s u n d Miktion in zwei Zeiten . . . Unvollständige Blasenentleerung Vollständige H a r n v e r h a l t u n g Ilarninkontinenz Über Veränderungen der Harnmenge und des spezifischen Gewichts. . . Polyurie Oligurie Anurie Reflektorische Anurie Über Harnstauung Über Infektion der Harnorgane Zur Infektion der u n t e r e n I l a r n w e g e Zur Infektion der oberen Ilarnwege Der häinatogene (deszendierende) I n f e k t i o n s w e g Der aszendierende Infektionsweg a) urogen b) per c o n t i n u i t a t e m Die I n f e k t i o n auf dem L y m p h w e g e Zur tuberkulösen I n f e k t i o n der l l a r n o r g a n e Über Konkrementbildung in den Harnwegen Über Harnvergiftung (Urämie) Albuminurie Pyurie Bakterlurle Hämaturie Kalkariurie (Phosphaturie) Lipurle Pneumaturie

III

l 1 14 10 IG 19 21 22 24 2G 30 HO 32 33 34 35 43 45 4S 4 50 50 51 51 50 58 05 07 Gl) 73 74 84 86 SO

B. Untersuchungsmethoden Anamnese und aligemeine äußere Untersuchung Inspektion, Perkussion und Palpation der Harn- und Sexualorgane . . . Penis u n d U r e t h r a Hoden, N e b e n h o d e n u n d S a m e n s t r a n g P r o s t a t a u n d Samenblasen Blase Harnleiter Nieren Gewinnung und Untersuchung des Harnröhrensekrets Gewinnung und Untersuchung des Harns Makroskopische H a r n u n t e r s u c h u n g Chemische H a r n u n t e r s u c h u n g Mikroskopische H a r n u n t e r s u c h u n g a) Das organisierte S e d i m e n t b) D a s nichtorganisierte S e d i m e n t Bakteriologische H a r n u n t e r s u c h u n g

88 !)1 91 92 97 99 100 101 110 112 113 118 124 125 131 132

VI

Inhalt. Gewinnung und Untersuchung des Prostatasekretes Gewinnung und Untersuchung des Samens Zur Instrumentellen Untersuchung der Harnorgane S o n d e n u n t e r s u c h u n g der H a r n r ö h r e K a t h e t e r i s m u s der Blase Endoskopie der H a r n r ö h r e E n d o s k o p i e der Blase K a t h e t e r i s m u s der H a r n l e i t e r Zur funktionellen Nierenuntersuchung Vergleichsweise P r ü f u n g beider Nieren ohne H a r n l e i t e r k a t h e t e r i s m u s Vergleichsweise P r ü f u n g beider Nieren mit I l a r n l e i t e r k a t h e t e r i s m u s B e u r t e i l u n g der G e s a m t f u n k t i o n beider Nieren im Hinblick auf die O p e r a b i l i t ä t u n d Prognose Zur Röntgenuntersuchung der Harnorgane Nieren u n d H a r n l e i t e r Blase Prostata Samenblasen Harnröhre Die i n t r a v e n ö s e R ö n t g e n k o n t r a s t d a r s t e l l u n g der I l u r n w e g e . . .

C. Therapeutischer Teil Dringliche Fälle Mißbildungen Störungen der Harnentleerung (Ursachen und Folgezustände) E n t l e e r u n g s s t ü r u n g e n in den oberen Harnwegen E n t l e c r u n g s s t ö r u n g c n in der Blase bzw. a m Blasenausgang . . . E n t l e e r u n g s s t ö r u n g e n in der H a r n r ö h r e ( S t r i k t u r e n usw.) . . . . Harninkontinenz Entzündliche Erkrankungen der Urogenitalorgane Diätetische u n d innerlich-medikamentöse B e h a n d l u n g Hakteriotherapie Lokale B e h a n d l u n g der Nieren- u n d Nierenbeckenentziindungen . Lokale B e h a n d l u n g der Blasenentziimhingen Pyurie im Säuglings- u n d Kleinkindesalter Cysto-Pyelitis in der G r a v i d i t ä t E n t z ü n d l i c h e E r k r a n k u n g e n der H a r n r ö h r e und des Penis. . . . E n t z ü n d l i c h e E r k r a n k u n g e n der P r o s t a t a E n t z ü n d l i c h e E r k r a n k u n g e n der Samenblasen Nebenhoden- und Hodenentzündungen Tuberkulose des Urogenitalsystems Nieren- u n d H a r n l e i t e r t u b e r k u l o s e Blasen- u n d H a r n r ö h r e n t u b e r k u l o s e Nebenhoden- und Hodentuberkulose Prostata- und Samenblasentuberkulose Steinleiden und Steindiathesen Nierensteine Ilarnleitcrsteine Blasensteine Harnröhrensteine Zur B e h a n d l u n g der s o g e n a n n t e n S t e i n d i a t h e s e n Spezielle D i ä t v e r o r d n u n g e n Geschwülste der Urogenitalorgane Nieren- u n d N i e r e n b e c k e n t u i n o r e n Blasentumoren Prostatakarzinom Peniskarzinom Hodentumoren Register

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137 138 13!) 142 143 150 102 102 100 1G7 170 171 17(i 177 187 19u 190 191 102

-13 213 221 22s 22b 230 241 > 24* 20.'! 2")) 2 öS 20n 203 200 200 208 270 274 277 281 282 284 280 280 290 291 204 2'J8 300 301 302 303 303 30.') 308 309 310 312

A. Klinischer Teil. Uber Schmerzempfindungen. Man k a n n Schmerzen, w e n n sie im Beginn einer E r k r a n k u n g auft r e t e n , insofern als ein f ü r den K r a n k e n günstiges S y m p t o m b e t r a c h t e n , als d a d u r c h im allgemeinen eine lange fortschreitende, u n b e m e r k t e E n t w i c k l u n g des Leidens v e r h i n d e r t wird, denn fast bei allen E r k r a n k u n g e n sind es in e r s t e r Linie die s c h m e r z h a f t e n E m p f i n d u n g e n , die die K r a n k e n stören, b e u n r u h i g e n u n d z u m Arzt f ü h r e n . W e n n andererseits die Diagnose einer K r a n k h e i t , wie z. B. bei malignen N i e r e n t u m o r e n , h ä u f i g erst spät, oft f ü r eine Heilung zu s p ä t erfolgt, so liegt das vielfach n u r d a r a n , d a ß diese E r k r a n k u n g e n o f t lange Zeit o h n e Schmerzen vorlaufen und sich d a h e r u n b e m e r k t e n t w i c k e l n k ö n n e n . I m ganzen k a n n m a n a b e r sagen, d a ß ü b e r k u r z o d e r lang so g u t wie bei allen E r k r a n k u n g e n d e r H a r n o r g a n e Schmerzen auftreten. W e n n es auch nicht möglich ist, aus d e r Art d e r Schmerzen allein eine sichere Diagnose zu stellen, da bei den verschiedensten K r a n k h e i t e n ganz gleichartige s c h m e r z h a f t e E m p f i n d u n g e n a u f t r e t e n k ö n n e n , so liegt doch in der g e n a u e n E r k u n d u n g der Schmerzen (Sitz, Art, Kolik, D a u e r usw.) in V e r b i n d u n g m i t den Ergebnissen d e r weiteren U n t e r s u c h u n g , wie Palp a t i o n , H a r n b e f u n d u s w . , o f t ein wertvoller differentialdiagnostischer Hinweis. Ganz allgemein ist d e r Schmerz schon d a r u m ein wertvolles S y m p t o m , weil er bei sonst unklaren, eventuell f i e b e r h a f t e n E r k r a n k u n g e n durch seine L o k a l i s a t i o n den ärztlichen Überlegungen gleich eine b e s t i m m t e topog r a p h i s c h e R i c h t u n g gibt u n d die differentialdiagnostischen Möglichkeiten einengt. Die g r ö ß t e diagnostische B e d e u t u n g k o m m t d e n k o l i k a r t i g e n N i e r e n s c h m e r z e n zu. U n t e r einer Kolik v e r s t e h t m a n anfallsweise a u f t r e t e n d e S c h m e r z e n von h ö c h s t e r I n t e n s i t ä t , die, n a c h d e m sie einen H ö h e p u n k t erreicht h a b e n , ebenso plötzlich, wie sie a u f g e t r e t e n sind, wieder verschwinden k ö n n e n , o d e r a b e r erst allmählich wieder abklingen. Die D a u e r d e r Nierenkoliken s c h w a n k t zwischen wenigen M i n u t e n bis zu T a g e n , wobei d e r Schmerz n i c h t d a u e r n d die gleiche I n t e n s i t ä t b e h ä l t , s o n d e r n zeitweise etwas abklingt und wieder a n s t e i g t . Die H e f t i g k e i t d e r Koliken wechselt s e h r ; zuweilen erreichen sie eine solche I n t e n s i t ä t , d a ß die K r a n k e n u n t e r E r b r e c h e n u n d S c h w e i ß a u s b r u c h o h n m ä c h t i g w e r d e n . I n d e r Regel bleibt es nicht bei einer einzigen Kolik, die Anfälle wiederholen sich in m e h r o d e r weniger k u r z e n Z w i s c h e n r ä u m e n ; dabei k ö n n e n die K r a n k e n in d e r anfallsfreien Zeit e n t w e d e r ganz schmerzfrei sein o d e r a b e r u n t e r a n d e r s a r t i g e n s c h m e r z h a f t e n E m p f i n d u n g e n in d e r Nierengegend zu leiden h a b e n . Die Koliken bleiben nicht i m m e r auf die Nierengegend b e s c h r ä n k t , sie s t r a h l e n o f t n a c h verschiedenen R i c h t u n g e n a u s , a m h ä u f i g s t e n e n t l a n g d e m U r e t e r n a c h d e r Blase, der Leistenbeuge, nach d e m D a m m , dem Penis B o e m i n g h a u s , Urologische Diagnostik.

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A. Klinischer Teil.

u n d den H o d e n zu, also in das Gebiet d e r H a r n - und G e n i t a l o r g a n e . Diese S c h m e r z a u s s t r a h l u n g e n h a b e n einen b o h r e n d e n , b r e n n e n d e n , s t e c h e n d e n C h a r a k t e r ; a n d e r Blase u n d a m A f t e r k a n n es dabei zu h e f t i g e n T e n e s m e n k o m m e n , a m H o d e n zu k r a m p f h a f t e n K o n t r a k t i o n e n des gleichseitigen C r e m a s t e r s , w o d u r c h d e r b e t r e f f e n d e H o d e n emporgezogen w i r d . A u ß e r in diese Gebiete s t r a h l e n die Koliken h ä u f i g a u c h in die gleichseitige E x t r e m i t ä t (N. ischiadicus) bis h e r a b in den F u ß (Malleolus ext.), a n d e r e r s e i t s in die v o r d e r e B a u c h w a n d , die Magengegend, die L e n d e n , die H ü f t e , das Gesäß a u s . E s ist wichtig, zu wissen, d a ß in seltenen Fällen a u c h eine Auss t r a h l u n g des Schmerzes in die Schultergegend erfolgen k a n n , w a s ja im allgemeinen f ü r eine Gallenblasenkolik c h a r a k t e r i s t i s c h ist. In d e r Regel wird die Kolik in d e r Niere bzw. U r e t e r g e g e n d e m p f u n d e n , die d e r Seite d e r E r k r a n k u n g e n t s p r i c h t ; es ist aber p r a k t i s c h nicht o h n e B e d e u t u n g u n d theoretisch h ö c h s t i n t e r e s s a n t , d a ß vereinzelt a u c h eine s o g e n a n n t e k o n t r a l a t e r a l e S c h m e r z e m p f i n d u n g v o r k o m m t , d a ß also die Kolik a u c h , o d e r sogar ausschließlich auf d e r g e s u n d e n Seite e m p f u n d e n wird. E i n e h ä u f i g c B e g l e i t e r s c h e i n u n g d e r N i e r e n - u n d besonders d e r H a r n l e i t e r kuliken ist die r e f l e k t o r i s c h e B a u c h d e c k e n s p a n n u n g , e v e n t u e l l i n V e r b i n d u n g m i t E r s c h e i n u n g e n e i n e r D a r m l ä h m u n g . Diese reflektorische D a r m l ä h m u n g m i t W i n d - und S t u h l v e r h a l t u n g und A u f t r e i b u n g des B a u c h e s k a n n , b e s o n d e r s w e n n die Kolik m i t E r b r e c h e n einsetzte, zur Verwechslung des K r a n k h e i t s b i l d e s m i t einer a k u t e n A b d o m i n a l e r k r a n k u n g (Ileus) V e r a n l a s s u n g geben. E s ist wichtig, dies Bild zu k e n n e n u n d zu wissen, d a ß solcho reflektorischen D a r m l ä h m u n g e n mit B a u c h d e c k e n s p a n n u n g e n , a u c h o h n e ausgesprochene Koliken, bei vielen a k u t e n retroperitonealen Prozessen, so z. B. bei H ä m a t o m e n , a k u t e n Nicreninfektionen, N i e r e n i n f a r k t c n usw. a u f t r e t e n k ö n n e n . W e i t a u s a m h ä u f i g s t e n sind solcho E r s c h e i n u n g e n bei Uretersteinen. F ü r die richtige Beurteilung dieser a b dominellen E r s c h e i n u n g e n , deren B e d e u t u n g keiner weiteren E r l ä u t e r u n g b e d a r f , ist eine g e n a u e Schilderung der Vorgeschichte, insbesondere ü b e r Beginn und Ausgang d e r Schmerzen wichtig. Die v e r h ä l t n i s m ä ß i g geringe D r u c k e m p f i n d l i c h k e i t des A b d o m e n s , die fehlende p e r i t o n i t i s c h e Facies, sowie d e r ganze E i n d r u c k des K r a n k e n erlauben in d e r Regel eine a k u t e Peritonitis auszuschließen. Gegen einen D a r m v e r s c h l u ß ( O b t u r a t i o n s Strangulationsilcus) s p r i c h t das Fohlen von D a r m s t e i f u n g e n . I m allgemeinen wird die a u s g e s p r o c h e n e D r u c k e m p f i n d l i c h k e i t der Nierengegend im Gegensatz zu d e m weniger o d e r gar nicht d r u c k e m p f i n d l i c h e n A b d o m e n die U n t e r scheidung zwischen i n t r a - bzw. r e t r o p e r i t o n e a l e r E r k r a n k u n g ermöglichen. Die U r s a c h e n der Nierenkoliken sind recht verschieden, für manche Fälle auch noch nicht einheitlich geklärt. Eine der häufigsten und verständlichsten Ursachen ist die plötzliche vollständige Verlegung des Harnabflusses aus dem Nierenbecken bzw. dem Ureter, wie sie unter anderem bei intermittierenden Hydronephrosen, Steinen, zuweilen auch bei Wandernieren usw. vorkommt. In diesen Fällen werden die kolikartigen Schmerzen als Folge der akuten Nierenbeckendehnung, der plötzlichen intrarenalen Drucksteigerung und der damit verbundenen Spannung der nervenreichen Nierenkapsel angesprochen. Ebenfalls verständlich ist das Auftreten einer Kolik (analog den Vorgängen am Darm) bei unverhältnismäßig heftigen peristaltischen Anstrengungen der Nierenbecken- und Ilarnleitermuskulatur, wie sie beim Durchtritt eineB Steina, eineB Blutgerinnsels, einer Echinokokkencyste usw. veranlaßt werden. Bei anderen Erkrankungen ist das ursächliche Moment weniger klar, so z. B. bei den sogenannten Wandernieren. Neben einer Verlegung des Harnabflusses, wie sie bei spitzwinkliger, fixierter Harnleiterknickung möglich ist, dürfte für die Schmerzanfälle bei diesen abnorm beweglichen Nieren noch eine andere, von I. und W. I s r a e l vertretene Erklärung in Betracht zu ziehen sein. Nach diesen Autoren kann möglicherweise ein spastischer Verschluß im oberen Abschnitt des Harnleiters, der reflektorisch durch eine plötzlich erfolgte, abnorm heftige Zerrung der Nerven des Nierenstiels zustande

Über Schmerzempfindungen.

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kommt, die Ursache einer akuten, eine Kolik auslösenden Harnstauung im Nierenbecken sein. Andere Autoren denken bei diesen beweglichen Nieren an eine Torsion des Nierenstiels und der in ihm verlaufenden Gefäße und erklären die Koliken durch die bei der Torsion auftretende akute Zirkulationsstörung infolge der Drosselung der Nierenvene. Es ist nicht zu bezweifeln, daß alle diese Vorgänge geeignet 6ind eine Nierenkolik auszulösen; welche Ursache im gegebenen Falle vorliegt, läßt sich aber oft nicht mit Sicherheit ermitteln.

I m allgemeinen wird es keine Schwierigkeiten m a c h e n , eine Nierenkolik als solche zu erkennen, da doch meist a u c h a n d e r e U n t e r s u c h u n g s ergebnisse (Palpation, I l a r n b e f u n d usw.) auf die Niere als den Sitz der E r k r a n k u n g hinweisen. W ä h r e n d bei linksseitiger Kolik wohl i m m e r in erster Linie an die Niere gedacht wird, k o m m e n bei Koliken in der rechten Bauchseite auch Gallenblasen- und W u r m f o r t s a t z k o l i k e n in B e t r a c h t . Sehr leicht können I r r t ü m e r bei jenen oben a n g e d e u t e t e n Fällen von s o g e n a n n t e r k o n t r a l a t e r a l e r S c h m e r z e m p f i n d u n g e n t s t e h e n , wo also die Kolik rechts e m p f u n d e n wird, aber doch die linke Niere e r k r a n k t und die U r s a c h e der Schmerzen ist. I m allgemeinen spricht es f ü r eine Gallenblasenkolik, w e n n die Schmerzen in die S c h u l t e r a u s s t r a h l e n und s c h m e r z h a f t e I r r a d i a t i o n e n im Bereich der Harn- und Genitalorgane ( D r u c k e m p f i n d l i c h k e i t und Hochs t a n d des gleichseitigen Hoden), sowie der u n t e r e n E x t r e m i t ä t e n fehlen. Bei Nierenkoliken ist häufig auch der H a r n l e i t e r d r u c k e m p f i n d l i c h , was sowohl bei der abdominellen als auch rektalen bzw. vaginalen P a l p a t i o n festzustellen i s t ; insbesondere die D r u c k e m p f i n d l i c h k e i t des u n t e r s t e n Harnleitera b s c h n i t t e s ist ein wichtiges Kennzeichen f ü r eine E r k r a n k u n g der zugehörigen Niere. Vereinzelt v e r u r s a c h t auch der e n t z ü n d e t e B l i n d d a r m kolikartige S c h m e r z e n ; diese, wenn auch seltenen Fälle, b i e t e n nicht n u r wegen d e r engen topographischen Beziehungen große Schwierigkeiten, sondern weil a u ß e r den Koliken in der Regel auch a n d e r e S y m p t o m e , wie Druckschmerzh a f t i g k e i t des Harnleiters, sowie geringe S p u r e n von Blut und Eiweiß im H a r n , als Ausdruck einer s e k u n d ä r e n Nephritis, die E n t s c h e i d u n g ü b e r die eigentliche bzw. p r i m ä r e E r k r a n k u n g erschweren. Verwechslungen sind d a h e r in beiden R i c h t u n g e n erklärlich und auch nicht s e l t e n ; a m h ä u f i g s t e n ist u n t e r solchen Verhältnissen die Fehldiagnose Appendizitis, da diese Erk r a n k u n g eben häufiger und allen geläufiger ist. Ganz b e s o n d e r e differentialdiagnostische Schwierigkeiten entstehen, w e n n es sich u m eine in der Blindd a r m g e g e n d liegende (lystope, s c h m e r z h a f t e Niere h a n d e l t , oder w e n n t a t s ä c h l i c h zwei E r k r a n k u n g e n , a n Niere und Gallenblase, bzw. a n Niere u n d Blinddarm, nebeneinander bestehen. In allen differentialdiagnostisch schwierigen Fällen, in die sonst keine K l a r h e i t zu bringen ist, darf m a n v o n d e r Methode d e r p a r a v e r t e b r a l e n A n ä s t h e s i e eine K l ä r u n g d e r S c h m e r z q u e l l e e r w a r t e n . Bei p a r a v e r t e b r a l e r A u s s c h a l t u n g von D 1 2 —L 2 (sowie durch die S p l a n c h n i k u s a n ä s t h e s i e ) wird dieN'iere u n d d e r g r ö ß t e Teil des U r e t e r s u n e m p f i n d l i c h , so d a ß also d u r c h die Bes e i t i g u n g einer Kolik o d e r a u c h a n d e r s a r t i g e r Schmerzen infolge U n t e r b r e c h u n g der g e n a n n t e n Nerven, der Beweis e r b r a c h t ist, d a ß die Niere b z w . d e r U r e t e r der Sitz der Schmerzen w a r . In der Regel d ü r f t e es also gelingen, eine Nierenkolik als solche zu e r k e n n e n . W e i t schwieriger und auf G r u n d des klinischen Bildes allein o f t unmöglich ist die Feststellung, welche A r t d e r N i e r e n e r k r a n k u n g im gegebenen Falle die Ursache der Kolik ist, da bei den m e i s t e n N i e r e n e r k r a n k u n g e n gelegentlich Koliken a u f t r e t e n können, die sich prinzipiell in keiner Weise v o n e i n a n d e r unterscheiden. 1

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A. K l i n i s c h e r T e i l .

Am b e k a n n t e s t e n sind die Koliken bei Nieren- bzw. bei Harnleitersteinen. W i e häufig S t e i n e den Harnleiter passieren, ohne Koliken zu verursachen, kann man nicht sagen, da j a nur die klinisch Beschwerden machenden Fälle zur B e o b a c h t u n g k o m m e n ; bei diesen findet m a n aber so gut wie stets Koliken. Passiert ein Nierenstein den ganzen Harnleiter in Begleitung kolikartiger Schmerzen, gelangt auf diese Weise in die Blase und von hier bei einer der nächsten Miktionen nach außen, so spricht m a n von einer „erfolgreichen" Kolik. I n der Regel bedarf es aber mehrerer Koliken, ehe ein Stein in die Blase gelangt. B l e i b t ein Stein im Ureter stecken, so können sich die Koliken zuerst häufen, um eventuell nach einiger Zeit ganz aufzuhören, wobei entweder infolge völliger Verlegung des Harnleiters die Nierensekretion aufhört, oder aber der Harn neben dem Stein einen W e g in die Blase gefunden hat. Ich habe einige F ä l l e von Harnleitersteinen gesehen, wo die K o n k r e m e n t e jahrelang im Ureter staken, ohne j e Koliken oder irgendwelche anderen schmerzhaften Sensationen verursacht zu h a b e n . Nieren- und Nierenbeckensteine bedingen an sich durch ihre Anwesenheit nicht stets Koliken. Relativ häufig liegt der Kolik eine Abflußbeliinderung zugrunde, sei es, daß die S t e i n e selbst den Ausgang verlegen, oder daß durch eine sekundäre entzündliche Verschwellung des Nierenbeckenausgangos eine Harnstauung zustande k o m m t ; auch liegt die Annahme nahe, daß häufig durch den Reiz des Steines die Nierenbecken- und Kelclunuskulatur zu heftigen krampfartigen K o n t r a k t i o n e n angeregt wird. J e kleiner und beweglicher ein S t e i n ist, um so häufiger k o m m t es zu Koliken, j e größer ein Stein wird, um so seltener werden die Anfälle. Bei (vereiterten) Steinnieren, ilie schon längere Zeit abgeschlossen sind, treten keine Koliken mehr auf. F ü r die Steinkolik ist es charakteristisch, daß sie häufig durch körperliche Anstrengungen (Tanzen, R e i t e n , Springen), oder besondere, dem K r a n k e n oft als gefährlich b e k a n n t e Bewegungen ausgelöst wird. Iis ist nicht überflüssig, nocli einmal zu betonen, daß Koliken zwar bei der Steinkrankheit sehr häufig vorkommen, aber in keiner Weise pathognomonisch für Nierensteine sind, da Koliken der gleichen Art und von der gleichen Dauer und I n t e n s i t ä t auch bei sehr vielen anderen Erkrankungsformen der Nieren mehr oder weniger häufig auftreten. So b e o b a c h t e t man Koliken der gleichen Art auch bei Hydronephrosen. Die Anfälle t r e t e n im Beginn dieses Leidens, wenn also der hydronephrotisclie Nierenschwund noch nicht sehr weit gediehen ist, häufiger auf als in späteren Stadien, wenn es sich bereits um große Nierensäcke handelt. Das liegt daran, daß j e größer die Sackniere wird, um so mehr das sezernierende P a r e n c h y m a b n i m m t , bis die Sekretion endlich ganz erlischt. Damit fällt das auslösende Moment für eine weitere Spannung und Druckerhöhung weg, und es k o m m t daher nicht m e h r zu Koliken. Wenfi es gelingt, während einer Kolik eine deutliche Vergrößerung bzw. Anschwellung der schmerzhaften Niere, die nach dem Anfall wieder zurückgeht, festzustellen, oder wenn die Patienten selbst derartige B e o b a c h t u n g e n gemacht haben, so ist das sehr kennzeichnend für eine hydronephrotisclie Kolik. Auch aus dem Verhalten einer begleitenden H ä m a t u r i e zur Kolik kann man mit Vorsicht gewisse Schlüsse ziehen, indem im allgemeinen die Blutung bei Hydronephrosen erst nach der Kolik aufzutreten pflegt. Nierentumoren machen a n sich keine K o l i k e n ; diese entstehen, was m a n c h m a l differentialdiagnostisch verwertbar ist, im Gegensatz zu den hydronephrotischen Koliken häufig erst im Anschluß an eine stärkere Blutung, indem hier die Koliken durch die Anwesenheit von Blutgerinnseln

Über Schmerzempfindungen.

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im Nierenbecken oder U r e t e r z u s t a n d e k o m m e n (sogenannte Blutungsbzw. Gerinnselkoliken). A u ß e r bei diesen E r k r a n k u n g e n t r e t e n , %vio schon gesagt, Koliken auch bei a b n o r m beweglichen Nieren auf. Die h i e r f ü r in B e t r a c h t k o m m e n d e n Momente, wie S t a u u n g , Z i r k u l a t i o n s s t ö r u n g e n usw., w u r d e n schon e r ö r t e r t . Als eine Erscheinung, die nicht u n b e d i n g t zum t y p i s c h e n K r a n k h e i t s b i l d gehört, k ö n n e n Koliken ü b e r h a u p t bei fast allen E r k r a n k u n g e n d e r Nieren und H a r n l e i t e r gelegentlich a u f t r e t e n , so bei m a n c h e n F o r m e n d e r Nephritis (N. dolorosa), bei Cystennieren, Nierenechinokokken, bei N i e r e n t u b e r k u l o s e , bei Pyelitis, Niereninfarkten, bei U r e t e r s t r i k t u r e n , bei K o m p r e s s i o n des H a r n l e i t e r s v o n a u ß e n durch T u m o r e n o d e r t u b e r k u l ö s e Drüsen, bei cystischer E r w e i t e r u n g der vesikalen H a r n l e i t e r m ü n d u n g usw. Bei allen diesen verschiedenen K r a n k h e i t e n b e o b a c h t e t m a n gelegentlich m e h r o d e r weniger h ä u f i g Koliken, die sich a b e r in keiner Weise von den s c h m e r z h a f t e n Anfällen bei a n d e r e n E r k r a n k u n g e n , z. B. bei Nierensteinen u n t e r s c h e i d e n . Ebenso h ä u f i g wie die Koliken, a b e r a u c h ebenso u n c h a r a k t e r i s t i s c h f ü r eine b e s t i m m t e E r k r a n k u n g s f o r m , sind die n i c h t a n f a l l s w e i s e a u f t r e t e n d e n S c h m e r z e n i n d e r N i e r e n g n g e n d . Hinsichtlich ihrer diagnostischen B e d e u t u n g f ü r die Lokalisation der E r k r a n k u n g , sowie f ü r die E n t s c h e i d u n g , welche Niere e r k r a n k t i s t , gilt das gleiche wie von den kolikartigen Schmerzen. Die E m p f i n d u n g e n werden meist als d u m p f e , teils b o h r e n d e Schmerzen in der Tiefe d e r Nierengegend bezeichnet, die ebenso wie die kolikartigen Schmerzen, w e n n auch viel seltener und weniger intensiv in die u n t e r e B a u c h gegend, in die Blase, den Penis, den H o d e n usw. a u s s t r a h l e n k ö n n e n . Besonders bei Nierensteinen sind d u m p f e Schmerzen in der L e n d e und Auss t r a h l u n g e n in die Blase und die Glans penis mit Kitzelgcfülil und H a r n d r a n g relativ häufig. F ü r Nierensteine ist a u c h ein gesteigerter Schmerz beim B a l l o t e m e n t der Niere, sowie bei u n e r w a r t e t e n auch schon leichtcn E r s c h ü t t e r u n g e n (Schlag mit d e m ä u ß e r e n H a n d b a l l e n auf den u n t e r e n Rippenbogen) charakteristisch. Manche S t e i n t r ä g e r leiden besonders morgens b e i m E r w a c h e n u n t e r b o h r e n d e n Schmerzen in d e r b e t r e f f e n d e n Nierengegend, die sich nacli d e m A u f s t e h e n b a l d verlieren. In der Regel k e n n e n die K r a n k e n eine b e s o n d e r e Lage, Stellung bzw. Bewegung, in d e r die Schmerzen a u f z u t r e t e n o d e r sich zu verschlimmern pflegen, ebenso wie ihnen h ä u f i g eine Stellung b e k a n n t ist, in der die Schmerzen geringer werden. Zuweilen wird ein kräftiger, gleichmäßiger D r u c k gegen die Nierengegend bei Nierensteinen als a n g e n e h m und schmerzlindernd e m p f u n d e n . I m Gegensatz zu diesen wirklichen S c h m e r z e m p f i n d u n g e n klagen die K r a n k e n h ä u f i g a u c h n u r ü b e r ein unbehagliches G e f ü h l d e r V ö l l e u n d d e r S c h w e r e o d e r über ein S p a n n u n g s g e f ü h l in der b e t r e f f e n d e n Nierengegend, w ä h r e n d andere angeben, in d e r Lendengegend ein G e f ü h l d e r L e e r e zu e m p f i n d e n , so als ob d o r t etwas fehle. Alle diese s c h m e r z h a f t e n bzw. a b n o r m e n Sensationen k o m m e n bei d e n verschiedensten N i e r e n e r k r a n k u n g e n vor. Sie sind e n t w e d e r d e r Ausd r u c k einer E r k r a n k u n g i n n e r h a l b d e r Niere (Stein, P y o - H y d r o n e p h r o s e , Nephritis usw.) o d e r durch e n t z ü n d l i c h e V e r ä n d e r u n g e n der Nierenkapsel u n d des Nierenlagers (Perinephritis) b e d i n g t , o f t a b e r auch n u r die Folge einer R a u m b e e n g u n g bei V e r g r ö ß e r u n g d e r Niere ( H y d r o n e p h r o s e , T u m o r , polycystische Nieren, solitäre Nierencysten, E c h i n o k o k k e n , r e t r o p e r i t o n e a l e T u m o r e n usw.). Sehr heftige D a u e r s c h m e r z e n t r e t e n zuweilen bei N i e r e n t u m o r e n a u f . I m allgemeinen entwickelt sich ein N i e r e n t u m o r , solange er die Grenzen d e r

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A. Klinischer Teil.

Niere nicht überschreitet und diese nur vergrößert, so gut wie schmerzlos. Die Beschwerden bei größeren Geschwülsten sind vielfach nur durch den Druck des raumbeanspruchenden Tumors auf die Nachbarorgane wie Leber, Magen, Duodenum, Kolon usw. zu erklären. Die Kompression des Dickdarms durch die Geschwulst kann gelegentlich zu ileusartigen Erscheinungen führen. Stärkere S c h m e r z e n n e u r a l g i s c h e r A r t werden durch den Druck des Tumors auf die Nervenstämme in der Nachbarschaft ausgelöst. Meist ist es nicht der Nierentumor selbst, sondern seine Drüsenmetastasen, die die Nervenfasern des Plexus lumbalis und des letzten Dorsalnerven umwachsen und dadurch die Schmerzen bedingen. Damit werden die heftigen neuralgischen Schmerzen bei Nierentumoren zu einem prognostisch ungünstigen Zeichen gestempelt, insofern sie die Anwesenheit von Metastasen nahelegen. Diese neuralgischen Schmerzen sind zuweilen außerordentlich quälend; sie strahlen von der Wirbelsäule bzw. der Lendengegend in den Bereich des Nerv, ileohypogastricus, ileoinguinalis und genitofemoralis aus, also entlang dem Harnleiter in das Becken, die Hüfte, die Schamlippen, Hoden und die Oberschenkel. In anderen Fällen haben die Schmerzen nicht diesen neuralgischen Charakter, sondern bleiben als dumpfe, bohrende, schmerzhafte Empfindungen in der Nierengegend lokalisiert. Bei diesen wenig charakteristischen, wechselvollen Schmerzempfindungen ist es nicht zu verwundern, wenn sie häufig, solange eine Nierengeschwulst nicht nachgewiesen wurde, verkannt werden und je nach dem Sitz und der Richtung, in die sie ausstrahlen, als Lumbago, Ischias, chronische Appendizitis, Magenund Duodenalulkus, Cholecystitis usw. angesprochen werden. Bei der eiterigen Nierenentzündung, wie bei der Pyelitis sind anhaltende Schmerzen vorzugsweise im akuten Stadium vorhanden, im chronischen Stadium sind sie seltener, fehlen oft ganz und werden häufig nur d a n n empfunden, wenn der Prozeß eine akute Verschlimmerung erfährt. Die Schmerzen werden in die Gegend unterhalb der 12. Rippe lokalisiert und meist als dumpf, spannend, aber auch als bohrend und stechend bezeichnet. Bei der hämatogenen Infektion der Niere geben die Patienten häufig zu Beginn der Erkrankung einen plötzlichen, momentanen, stechenden Schmerz in der betreffenden Nierengegend an. Während das spannende, bohrende Schmerzgefühl auf eine entzündlich hämorrhagisch-ödematöse Spannung innerhalb der Niere (Kapseldehnung) bezogen werden kann, wird der stechende initiale Schmerz mit der plötzlichen embolischen Infektion der Niere in Zusammenhang gebracht. Kolikartige Schmerzen kommen bei der eitrigen Nierenentzündung wie bei der Pyelitis zwar auch vor, doch muß man das als Seltenheit bezeichnen, die Anfälle unterscheiden sich dann in nichts von andersartigen Koliken. Die D r u c k e m p f i n d l i c h k e i t d e r N i e r e b z w . d e r N i e r e n g e g e n d ist f ü r die grobe Lokalisation einer unklaren Erkrankung natürlich wertvoll, da aber bei den verschiedensten infektiösen Prozessen in der Niere, ferner bei Nierensteinen, aber auch bei anderen aseptischen Erkrankungsformen die Niere und die Nierengegend druckempfindlich sein kann, so wird durch die Feststellung der Druckempfindlichkeit die engere Nierendiagnose nicht in eindeutiger Weise gefördert. Außer dem Angulus costo vertebralis ist zuweilen auch die entsprechende Seite des Epigastriums schmerzhaft, und, was man differentialdiagnostisch nicht außer Acht lassen darf, auch die Gegend des Wurmfortsatzes kann bei Nierenerkrankungen ausgesprochen druckempfindlich sein. Besonders heftige Druckschmerzhaftigkeit findet sich bei akut entzündlichen Prozessen der Niere, so bei Pyelitis, Pyelonephritis, vornehmlich

Über Schmerzempfindungen.

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bei hämatogenen eitrigen Niereninfektionen, beim Nierenkarbunkel und beim paranephritischen Abszeß. Neben diesen, durch ihre Lokalisation doch mehr oder weniger auf die Nieren hinweisenden Schmerzen und Sensationen kommt es nicht selten bei Nierenerkrankungen auch zu schmerzhaften Erscheinungen, die in keiner Weise auf die Nieren hindeuten. Dazu gehören in erster Linie S t ö r u n g e n v o n s e i t e n d e s M a g e n - u n d D a r m k a n a l s , wie man sie sonst bei nervösen Magen- und Darmleiden oder bei Magen- und Duodenalgeschwüren beobachtet. Die Entstehung dieser bei Nierensteinen, Nierentumoren, Wandernieren usw. nicht gerade seltenen Magen- und Darmstörungen ist nicht ganz klar. Eine mechanische Behinderung der Magen- und Darmtätigkeit, z. B. durch Verdrängung bei großen Nierentumoren, ist an diesen Erscheinungen sicher nur selten schuld. Ich halte es f ü r möglich, daß solche Störungen durch Druck auf die paravertebralen Ganglien (Plexus coeliacus) zustande kommen können. Eine andere, bei Nierenerkrankungen, besonders bei Steinen relativ häufige Erscheinung ist die auffallend starke H y p e r ä s t h e s i e d e r H a u t des gleichseitigen Epigastriums bzw. Hypochondriums. Zuweilen ist die Haut in einem handbreiten, gürtelförmigen, auf die eine Hälfte des Rumpfes beschränkten Bezirk so hyperalgetisch, daß schon sanftes Berühren und Streichen heftige Schmerzen auslöst ( H e a d s c h e Zone). Die Hautüberempfindlichkeit ist nun zwar in keiner Weise nur für Nierenerkrankungen kennzeichnend, da sie sich auch bei anderen Erkrankungen (Magen- Duodenal- und Gallenblasenaffektionen usw.) findet, hat aber doch eine gewisse diagnostische Bedeutung, besonders wenn sie auf der linken Seite angetroffen wird. Endlich sei unter den a b d o m i n e l l e n S e n s a t i o n e n , die von der Niere ausgehen können, auch der Erscheinungen von Seiten d y s t o p e r N i e r e n gedacht. Bei der abnormen Lage solcher Nieren, die ja infolge ihrer mißbildeten Anlage sehr viel häufiger erkranken als normal gelegene Nieren, werden Koliken und andersartige Schmerzen nur dann als Nierenkoliken bzw. Nierenschmerzen erkannt werden, wenn es gelingt, den fraglichen Tumor als Niere zu erkennen. Sehr häufig sind diese dystopen Nieren mit ihrer Umgebung verwachsen und rufen dann durch Beeinträchtigung benachbarter Nervenbahnen neuralgische Schmerzen besonders im Becken hervor. Unter den dystopen Nieren beansprucht die Hufeisenniere praktisch und theoretisch ein besonderes Interesse. Bei dieser Form der Nierenmißbildung treten in einem geringen Prozentsatz, auch ohne daß die beiden Nierenschenkel erkrankt sind, Schmerzen auf, die in Verbindung mit einem median in Höhe des Nabels fühlbarem Tumor als R o v s i n g s c h e r S y m p t o m e n k o m p l e x bezeichnet werden. Diese Erscheinungen bestehen in bohrenden, ziehenden, nur selten anfallsweise auftretenden Schmerzen, die quer im Leib in Höhe des Nabels empfunden werden und die sowohl bei anstrengender Arbeit, als ganz besonders bei solchen Bewegungen auftreten oder sich verstärken, bei denen die Wirbelsäule gestreckt bzw. überstreckt wird (turnerische und sportliche Übungen). Ich beobachtete einen solchen Patienten, der nachts nur bei gekrümmter Lage Ruhe finden konnte und tagsüber nur in gebückter Haltung einigermaßen schmerzfrei war. Zu diesen Erscheinungen gesellen sich meist noch andersartige nervöse Störungen und Verdauungsbeschwerden. Man glaubt wohl mit Recht, diese Schmerzen bei Hufeisennieren auf den Druck des Verbindungsstückes, den dies auf die unter ihm liegenden Gefäße und Nervengeflechte ausübt, zurückführen zu können. Für diese Annahme spricht ganz besonders

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A. Klinischer Teil.

der günstige Erfolg der operativen Durchtrennung der Verbindungsbrücke, der auch in dem von mir beobachteten Fall nicht ausblieb. Bei vielen Nierenerkrankungen (Entzündungen, Steinen, Tuberkulose) läßt auch der H a r n 1 e i t e r oft eine auffallende D r u c k e m p f i n d l i c h k e i t erkennen. Als typische Druckpunkte gelten der Abgang vom Nierenbecken, die Stelle der Kreuzung mit der Linea innominata, sowie die Einmündung des Harnleiters in die Blase. Dabei braucht der Harnleiter wohl verstanden an diesen Stellen selbst nicht irgendwie erkrankt zu sein; nicht selten ist auch n u r der Harnleiter druckempfindlich, und die eigentlich erkrankte N'ere ist selbst gar nicht schmerzhaft. Spontan- und Druckschmerzen des Harnleiters geben, wenn sie auf der rechten Seite lokalisiert sind, sehr leicht Veranlassung zur Verwechslung mit chronischen Wurmfortsatzentzündungen, sowie entzündlichen Erkrankungen der weiblichen Adnexe. Besonders die „Appendizitis" ist bei den bekannten Lagevariationen des Wurmfortsatzes eine häufige Fehldiagnose bei diesen anhaltenden Schmerzen in der rechten Bauchseite, zumal wenn Fieber besteht und der pathologische Harnbefund sehr gering ist. Es ist daher auch eine recht häufige Tatsache, daß Patienten wegen unklaren, rechtsseitigen Beschwerden, denen eine Erkrankung der Niere oder des Harnleiters zugrunde liegt, erfolglos appendektomiert werden. Wichtiger als der abdominelle Ureterschmerz ist die Feststellung der Schmerzhaftigkeit des untersten Harnleiterabschnittes bei der Palpation vom Rektum oder von der Vagina her. Eine ausgesprochene Druckempfindlichkeit dieses Ureterabschnittes ist immer sehr verdächtig auf eine Erkrankung der zugehörigen Niere. Kann man die Druckempfindlichkeit des Ureters liier während einer unklaren Kolik feststellen, so spricht das sehr zugunsten einer von der Niere ausgehenden Kolik. Bei S c h m e r z e n in d e r L e i s t e n g e g e n d wird man in erster Linie an Hernien, Varikozelen, an Leistenhoden, Drüsenschwellungen usw. zu denken haben, deren Erkennung keine Schwierigkeiten bereitet. Eine Druckempfindlichkeit, oft aber auch ein spontaner ziehender Schmerz in der Tiefe unmittelbar hinter dem Leistenband geht zuweilen vom Vas deferens aus, und wird sowohl bei entzündlichen Erkrankungen, als auch als Folge übermäßiger geschlechtlicher Erregung, infolge unverhältnismäßig gehäuften Ejakulationen aber auch nach länger dauernder geschlechtlicher Erregung ohne die physiologische Auslösung (Coitus reservatus) beobachtet. Diese Schmerzen können gelegentlich ganz erhebliche Stärke annehmen; ich sah einige derartige Fälle, die infolge rechtsseitiger Lokalisation auf den ersten Blick, besonders infolge einer leicht umschriebenen Bauchdeckenspannung den Eindruck einer Blinddarmreizung machten. Für diese Art Schmerzen ist es charakteristisch, daß sie in der Regel bei Zug am Hoden oder Betastung des Nebenhodens bzw. Samenstrangs vom Skrotum aus an Heftigkeit zunehmen. S c h m e r z e n i n d e r B l a s e n g e g e n d oberhalb der Symphyse sind ebenso wie die Druckschmerzhaftigkeit der Blase vom Abdomen wie per vaginam bei akuten Blasenentzündungen nicht selten und finden sich auch bei Steinen und Fremdkörpern in der Blase, sowie bei umschriebenen Geschwüren; häufig klagen die Kranken gleichzeitig über ein unangenehmes, schmerzhaftes Brennen dicht über der Symphyse. Für Steine und Fremdkörper, die in der Blase beweglich sind, ist es kennzeichnend, daß sich die Schmerzen bei Bewegungen (Tanzen, Reiten, Fahren auf holperigem Pflaster usw.) verstärken, und daß sie nicht nur auf die Blase beschränkt bleiben, sondern häufig in den Mastdarm, den Damm,

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den Penis (Glans) ausstrahlen, sowie in die vordere Bauchwand oberhalb der Symphyse projiziert werden. Wie bei den Nierensteinen machen kleinere Steine von rauher Oberfläche durchweg größere Schmerzen, als Steine, die infolge ihrer Größe weniger beweglich sind. Nicht zu verkennen ist der äußerst quälende Schmerz bei akuter Harnsperre; solchen Patienten steht ihre Qual, ihre Verzweiflung und Unruhe auf dem Gesicht geschrieben. Starke, diffus auslaufende Druckempfindlichkeit der Blasengegend findet sich bei peri- und prävesikalen Entzündungen, Harnphlegmonen bzw. bei Eiterungen und Abszessen in der Umgebung der Blase. Die Schmerzqualitäten bei diesen verschiedenen Erkrankungen sind sehr wechselvoll; ihr diagnostischer Wert liegt hauptsächlich nur in dem Hinweis auf den Sitz der Erkrankung. Äußerst zahlreich sind Angaben über S c h m e r z e n b e i d e r M i k t i o n ; weitaus am häufigsten sind sie bei der akuten Cystitis. Infolge der entzündlichen Veränderungen wird die sonst auffallend tolerante Blasenschleimh a u t gegen Berührungen mit dem Katheter usw., sowie gegen den Reiz des konzentrierten Harns sehr empfindlich. Da die Entzündung, besonders wenn sie die Gegend des Trigonums, des Blasenausganges (Trigonocystitis, Cystitis colli) bzw. der Urethra post. betrifft, durch ihren Reiz nun ihrerseits die Ursache f ü r den häufigen, unwiderstehlichen Harndrang wird, so kommt es dadurch zu dem quälenden schmerzhaften Zustand der akuten Cystitis. Je nach dem Grad der Entzündung lösen schon geringe Harnmengen einen nicht zu unterdrückenden schmerzhaften Harndrang aus; dabei scheuen die Kranken die Miktion, weil die Kontraktion der Blasenmuskulatur besonders schmerzhaft ist. Nach der Entleerung tritt häufig keine Erleichterung ein; nicht selten verstärkt sich jetzt sogar noch der Schmerz (sogenannter terminaler Miktionsschmerz) und der schmerzhafte Drang zum Urinieren nimmt noch quälendere Formen (Tenesmen) an. Diese terminalen Schmerzen kommen besonders bei der Trigonocystitis durch die gegenseitige Berührung der entzündeten Blasenwände am Ende der Miktion zustande und lassen daher erst nach, wenn nach einiger Zeit sich wieder etwas Harn in der Blase angesammelt h a t ; dann aber dauert es auch wieder nicht mehr lange, und die Toleranz der entzündeten Blasenwand gegen die Dehnung hat ihre Grenze erreicht, und der schmerzhafte Harndrang beginnt von neuem. Zuweilen ist der terminale Schmerz bei vollständiger Entleerung der Blase so groß, daß die Kranken den Harnakt vorzeitig unterbrechen und einen geringen Harnrest zurückhalten, um so den quälendsten Schmerzen zu entgehen. Ganz besonders quälend ist der Zustand bei der tuberkulösen Cystitis; hier erreicht die Verminderung der Kapazität infolge der entzündlich-infiltrierenden Veränderungen der Blase die stärksten Grade, und dementsprechend t r i t t hier der Harndrang besonders häufig auf. Nicht immer muß bei akuter Cystitis die Miktion und der Harndrang so quälend sein, wie es hier geschildert wurde, es gibt natürlich auch leichtere Grade, wo die Entzündung schwächer, die Kapazität größer ist, und der Harndrang weniger häufig auftritt. Andererseits bleiben die Schmerzen nicht immerauf die Blase bzw. den Blasenausgang beschränkt, zuweilen strahlen sie auch bis in den Damm, den After oder die Leistenbeuge aus. Je chronischer eine Blasenentzündung wird, um so geringer werden die Schmerzen, und um so mehr läßt im allgemeinen die Häufigkeit und Intensität des Harndrangs nach; eine Ausnahme bilden die tuberkulösen Formen und jene seltenen Fälle, in denen sich auch ohne tuberkulöse Ätiologie eine Schrumpfblase entwickelt. Bei Blasenentzündungen, die sich sekundär an Steine, Fremdkörper und Neubildungen anschließen, bieten die Schmerzen, soweit sie durch die

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Entzündung bedingt werden, das gleiche Bild. Bei Neubildungen der Blase, besonders beim Karzinom kann es durch die Infiltration der Blasenwand zu Schmerzen bei der Füllung und Entleerung der Blase k o m m e n ; hat der Tumor den Blasensphinkter ergriffen, so beobachtet man auch hier schmerzhaften Harndrang bzw. Tenesmen. Zuweilen klagen Patienten über besonders heftige Schmerzen bei der Miktion und über quälenden Harndrang, ohne daß die lokale Untersuchung außer einer ausgesprochenen Uberempfindlichkeit des Blasenhalses und der hinteren Harnröhre bei der Einführung von Instrumenten, sowie bei der rektalen Palpation, irgendeine greifbare Unterlage bietet. Solche Blasenneuralgien kommen bei Neuritis und bei Erkrankungen wie Tabes, Paralyse, sowie nach Verletzungen der Wirbelsäule vor. In anderen, in der Regel weniger schmerzhaften Fällen liegt dem gesteigerten, schmerzhaften Harndrang eine Nierenerkrankung zugrunde. So sieht man zuweilen bei Nierentuberkulose als F r ü h s y m p t o m , zu einer Zeit, wo die Blase noch völlig frei von tuberkulösen oder sonstigen entzündlichen Veränderungen ist, bereits quälenden Harndrang auftreten. Die Ursache hierfür ist nicht ganz geklärt; man denkt an eine reflektorische Beeinflussung, aber auch an die Wirkung reizender tuberkulöser Toxine, die aus der erkrankten Niere stammen. Ähnliche Beobachtungen kann man auch bei andersartigen Prozessen der Nieren (Pyelitis, Steine) machen. Bei Nierensteinen fehlen zuweilen von seiten der Niere jegliche subjektive Erscheinungen, und die reflektorischen Erscheinungen an der Blase, wie Schmerzen und Brennen usw. während und außerhalb der Miktion, können so ausgesprochen sein, daß man bestimmt eine Blasenerkrankung vor sich zu haben glaubt, und auch die Kranken, wenn dann die nähere Untersuchung nur eine Affektion der Nieren ergibt, kaum glauben wollen, nicht an einer Blasenerkrankung zu leiden. Vereinzelt hört man Angaben über einen plötzlichen Schmerz in einer, seltener in beiden Nieren während der Miktion. Der Schmerz tritt meist auf der Höhe oder auch gegen Ende der Miktion auf, setzt plötzlich ein und hört entweder mit Beendigung der Miktion auf oder verliert sich bald danach. Geschildert wird der Schmerz als ein dumpfes Bohren in der Nierengegend, von anderen als Spannungsschmerz oder als nadelstichartige lanzinierende Empfindungen. Die Ursache dieser die Miktion begleitenden, kurzdauernden Nierenschmerzen beruht wahrscheinlich auf einer Insuffizienz der Ilamleiterostien und würde dann auf die plötzliche Rückstauung des Harns in die Nierenbecken bei der miktionellen Blasenkontraktion zurückzuführen sein. CyBtoskopisch braucht in diesen Fallen, wie ich mich an mehreren solcher Patienten überzeugt habe, eine Insuffizienz der Harnleitermündung nicht erkennbar zu sein. Wenn man bei Patienten, bei denen die Harnleitermündungen cystographisch und cystoskopisch nachweisbar schlußunfähig sind, solche Angaben über Schmerzen in der Nierengegend bei der Miktion vermißt, so liegt das wohl daran, daß hier, wo das Ostium nicht erBt erzwungen zu werden braucht, die Rückstauung weniger stoßhaft erfolgt, und weil bei manifester Insuffizienz des Ostiums bereits eine mehr oder minder starke Nierenbecken- und Harnleiterdilatation besteht, die den Anprall des rückströmenden Harns aus der Blase ohne gewaltsame Nierenbeckendehnung und ohne allzu wesentliche Drucksteigerung in der Niere abschwächen kann.

Von seltenen Ursachen, die die Miktion schmerzhaft gestalten können, sei die cystische Dilatation der vesikalen Harnleitermündung genannt. Die cystische Erweiterung wirkt, wenn sie etwas größer ist, gleich einem Fremdkörper und ist daher, abgesehen von schmerzhaften Sensationen, auch geeignet, andersartige Störungen (Unterbrechung des Harnstrahls) bei der Miktion zu verursachen.

Über Schmerzempfindungen.

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Auch bei den akut entzündlichen Erkrankungen der Harnröhre pflegt die Miktion schmerzhaft zu sein. Sind Blasenhals und Trigonum nicht beteiligt, so fehlt auch das vermehrte schmerzhafte Miktionsbedürfnis, dagegen ruft die Entleerung des Harns in der entzündeten Harnröhre lebhafte, schneidende, brennende Schmerzen hervor, denen man am häufigsten bei der akuten Gonorrhoe begegnet. Zuweilen werden die Schmerzen in der Harnröhre während der Harnentleerung von den Kranken so stark empfunden und so gefürchtet, daß sie den normalen Harndrang nach Möglichkeit unterdrücken und infolgedessen nur selten, zuweilen nur 1—2mal während 24 Stunden, urinieren. Bei sehr hochkonzentriertem Urin, wie er bei Fiebernden oder auch nach langen körperlichen Anstrengungen in der Hitze, die mit stärkerer Schweißabgabe verbunden waren, entleert wird, empfindet man auch ohne daß die Harnröhre entzündlich verändert ist, den Durchtritt des Harns durch die Urethra post. als eine, wenn auch nicht direkt schmerzhafte, so doch ungewohnte, leicht brennende Sensation in der Harnröhre. Die Ursache dieses Harnschneidens ist entweder eine abnorm hohe Konzentration des Harns (hoher Säuregrad), oder der reichliche Gehalt a n Kristallen (Harnsäure- oder Oxalatkristalle); die scharfen Kristalle reizen die Schleimhaut der Blase bzw. der Harnröhre und verursachen dadurch ein leichtes Brennen. S c h m e r z e n i n d e r U r e t h r a treten auch auf, wenn mit dem Harn ein Fremdkörper oder ein Konkrement entleert wird. Falls die Steine die Urethra nicht glatt passieren, sondern stellenweise stecken bleiben, werden dadurch in der Regel höchst schmerzhafte Krampfzustände am Damm, im Mastdarm oder in der Pars pendula urethrae, entsprechend dem Sitz dos Steines, ausgelöst; andererseits habe ich Steine in der Pars prostatica getroffen, die ich am Tage vorher noch cystoskopisch in der Blase gesehen h a t t e und die unbemerkt vom Kranken ohne jede Sclimerzempfindung in die Harnröhre getreten und hier zentral oder peripher vom Colliculus seminalis stecken geblieben waren. Warum das eine Mal heftige Schmerzen entstehen, ein anderes Mal wieder nicht, ist nicht recht ersichtlich; ein Nervenleiden war in den von mir beobachteten Fällen nicht nachzuweisen. Nach allem müssen, und das wird durch viele andere Beobachtungen insbesondere gelegentlich der Einführung von Instrumenten in die nicht entzündliche oder sonst erkrankte Harnröhre und Blase nahegelegt, sehr große Unterschiede in der individuellen Empfindlichkeit der Harnwege, speziell der Harnröhre bestehen. Ähnliche schmerzhafte Erscheinungen beim Urinieren werden durch Prostatasteine ausgelöst, besonders wenn diese teilweise in die Urethra hineinragen. Meist ist damit eine entzündliche Kongestion des Blascnschließmuskels verbunden, so daß dabei gleichzeitig auch schmerzhafter und vermehrter Harndrang auftritt. Diese Erscheinung des schmerzhaft gesteigerten Harnbedürfnisses ist überhaupt sehr vielen, besonders aber den akut entzündlichen Erkrankungen der hinteren Harnröhre eigen, es darf daher aus diesen Angaben nicht ohne weiteres auf eine Beteiligung der Blase selbst geschlossen werden. Ein umschriebener, brennender Schmerz in der Urethra während der Harnentleerung findet sich in der Regel bei Harnröhrenstrikturen; die Lokalisation des Schmerzes entspricht dabei meist der Stelle der Verengerung. Ähnliche Schmerzen kommen auch bei strikturierenden Neubildungen der Harnröhre vor.

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Bei chronischen Entzündungen der hinteren Harnröhre, die in der Regel auch mit einer Entzündung der Vorsteherdrüse vergesellschaftet sind, treten die schmerzhaften Erscheinungen bei der Miktion zurück, s t a t t dessen hört man hier in der Regel Klagen über b r e n n e n d e , k i t z e l n d e , j u c k e n d e E m p f i n d u n g e n a m D a m m b z w . i m M a s t d a r m ; andere Kranke leiden an einem mehr dumpfen, ziehenden, drängenden Gefühl der Schwere in der gleichen Gegend. Heftige Schmerzen am Damm, im Mastdarm und im Becken ohne umschriebene Lokalisation sind immer, besonders wenn sie neuralgischer N a t u r sind und gegen das Kreuzbein, die Gesäßbacken und die Oberschenkel zu ausstrahlen, verdächtig auf ein Karzinom der Prostata, des Rektums oder des Uterus. Da diesen neuralgischen Schmerzen häufig eine Kompression benachbarter Nervenstämme durch metastatische Drüsenpakete zugrunde liegt, so sind diese Beckenneuralgien bei entsprechendem Befund in der Regel ein Zeichen dafür, daß das Karzinom die Organgrenzen bereits überschritten hat und daß nur wenig Aussicht auf eine radikale operative Entfernung besteht. Hier sei Gelegenheit genommen, daran zu erinnern, daß bei allen fernab der Harn- und Genitalorgane, vorwiegend im Bereich der Knochen, auftretenden neuralgischen Schmerzen, die 6ich durch nichts anderes befriedigend erklären la6Een und die jeder Therapie trotzen, daran zu denken ist, daß es sich um Metastasen irgendeines malignen Tumors handeln kann. Ist der primäre Tumor bereits erkannt, so ist die Diagnose der Metastase ja meist nicht schwer, man erinnere sich aber immer daran, daß solche Metastasen besonders gern bei Prostatakarzinomen und Ilypernephromen der Niere schon zu einer Zeit in Erscheinung treten können, wo der primäre Tumor klinisch sich noch nicht bemerkbar gemacht hat. Die gleiche A u f merksamkeit verdient aus demselben Grunde ein hartnäckiger Hustenreiz als erstes Zeichen von Metastasen in der Lunge. In beiden Fällen wird das Röntgenbild meist Klarheit bringen.

Recht mannigfaltig sind auch die Angaben über S p o n t a n - und D r u c k s c h m e r z e n von Seiten der Genitalorgane beim Mann. Bei der Prostatitis ist die Drüse bei der rektalen Palpation ausgesprochen druckempfindlich und vielfach auch die hintere Harnröhre. Die gleichen Symptome finden sich, auch ohne eigentliche Entzündungserscheinungen, bei Leuten mit gesteigertem geschlechtlichcn Verkehr, besonders nach lange geübtem C.oitus reservatus sowie bei Onanie. Ganz besonders heftige Druckempfindlichkeit der Pars prostatica bzw. der Prostata trifft m a n bei Blasenneuralgie, Prostatasteinen, Prostataabszessen, bei periproktischen Eiterungen und Harnphlegmonen, die sich hier entwickeln. Entzündete Samenblasen sind häufig trotz der reichlichen nervösen Versorgung dieser Organe sowohl spontan, als auch bei Druck vom Rekt u m aus auffallend wenig schmerzhaft, das gilt vornehmlich von der Tuberkulose der Samenblasen. An die schon oben erwähnte Druckempfindlichkeit des untersten Harnleiterabschnittes als wichtiges Zeichen einer Erkrankung der zugehörigen Niere sei hier noch einmal erinnert. Die Epididymitis gonorrhoica ist im allgemeinen wesentlich schmerzhafter als die tuberkulöse Epididymitis, das gilt sowohl f ü r den Spontanschmerz, wie auch f ü r die Druckempfindlichkeit. Bevor es zur Epididymitis (ausschließlich der tuberkulösen Form) kommt, empfinden intelligente und sich gut beobachtende Kranke häufig schon 1—2 Tage vorher einen ziehenden Schmerz entlang demVas deferens, also ehe noch der Nebenhoden selbst schmerzt oder nachweislich verändert ist. Man kann daher bei bestehender Entzündung in der hinteren Harnröhre bzw. der Prostata, sowie

Über Schmerzempfindungen.

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bei P a t i e n t e n , die m i t K a t h e t e r b e h a n d e l t w e r d e n , auf G r u n d solcher Ang a b e n eine E p i d i d y m i t i s e r w a r t e n und v o r a u s s a g e n . Die P r ü f u n g d e r D r u c k e m p f i n d l i c h k e i t d e r Hoden h a t eine gewisse p r a k t i s c h e B e d e u t u n g insofern, als d e r n o r m a l e Druckschmerz des g e s u n d e n Hodens, d e r sich sonst schon bei leichtem D r u c k einstellt, bei T a b i k e r n zu fehlen pflegt. Steigerung d e r n o r m a l e n D r u c k e m p f i n d l i c h k e i t f i n d e t sich h ä u f i g bei g e w o h n h e i t s m ä ß i g e r Onanie a b e r a u c h bei n o r m a l e r , jedoch ü b e r m ä ß i g gesteigerter geschlechtlicher B e t ä t i g u n g . Einseitig a b n e r m gesteigerter D r u c k s c h m e r z eines H o d e n s ist v e r d ä c h t i g auf eine gleichseitige N i e r e n e r k r a n k u n g ; die auffallende D r u c k e m p f i n d l i c h k e i t eines H o d e n s w ä h rend und nach einer fragliehen Kolik spricht z u g u n s t e n einer v o n d e r Niere a u s g e h e n d e n Kolik, ebenso wie bei B ä u c h v e r l e t z u n g e n usw. ein eins e i t i g a u f f a l l e n d d r u c k e m p f i n d l i c h e r H o d e n eine Verletzung der gleichseitigen Niere nahelegen m u ß . Ganz plötzlich a u s voller Gesundheit h e r a u s a u f t r e t e n d e , h e f t i g s t e H o d e n s c h m e r z e n , z u n e h m e n d e Schwellung des H o d e n s , ziehende S c h m e r z e n entlang d e m S a m e n s t r a n g und eventuell E r b r e c h e n sind auf eine Stieltorsion des H o d e n s v e r d ä c h t i g . Gelegentlich h ö r t m a n ü b e r S c h m e r z e n klagen, die n u r b e i m g e s c h l e c h t l i c h e n Verkeil r bzw. bei g e s c h l e c h t l i c h e r E r r e g u n g a u f t r e t e n . Von den Schmerzen i m Verlauf des Vas deferens w a r schon die Rede. Bei JS'eurasthenikern, a b e r auch bei organischen E r k r a n k u n g e n ( P r o s t a t a s t e i n e n , E n t z ü n d u n g e n und polypösen W u c h e r u n g e n im Bereich desColliculus seminalis usw.) k a n n es z u s c h m e r z h a f t e n E j a k u l a t i o n e n k o m m e n . S t a r k e , bei jeder E r e k t i o n w i e d e r k e h r e n d e Schmerzen im M e m b r u m t r e t e n bei der I n d u r a t i o penis plastica a u f . S c h m e r z h a f t e Z u s t ä n d e a m Penis, wie sie durch eine H a r n i n f i l t r a t i o n o d e r d u r c h eine E n t z ü n d u n g d e r Corpora cavernosa, o d e r als Folge von Verletzungen ( K a t h e t e r ) a u f t r e t e n , b e d ü r f e n ebensowenig wie die Schmerzen bei e n t z ü n d l i c h e n E r k r a n k u n g e n d e r Nebenh o d e n und d e r H o d e n einer b e s o n d e r n E r k l ä r u n g . Abgesehen von diesen V e r ä n d e r u n g e n , h ö r t m a n h ä u f i g v o n s c h m e r z h a f t e n o d e r a b n o r m e n u n b e h a g l i c h e n S e n s a t i o n e n in d e r G l a n s p e n i s , s o w i e i n d e r U r e t h r a , sowohl an ihrer ä u ß e r e n Münd u n g wie a u c h m i t Vorliebe im Bereich des Sulcus coronarius. F ü r diese Ang a b e n läßt sich, w e n n eine U r e t h r i t i s ausgeschlossen werden k a n n , h ä u f i g a n Ort und Stelle keine E r k l ä r u n g finden. Man m u ß wissen, d a ß solche eigenartigen, b o h r e n d e n , kribbelnden, zuweilen a u c h richtig s c h m e r z h a f t e n E m p f i n d u n g e n reflektorisch von der Blase und d e n Nieren a u s z u s t a n d e k o m m e n k ö n n e n u n d d a ß besonders bei Nieren- und Blasensteinen solche in d e n Penis a u s s t r a h l e n d e n E m p f i n d u n g e n relativ h ä u f i g sind. Zuweilen t r e t e n diese E r s c h e i n u n g e n a m Penis deutlich halbseitig auf e n t s p r e c h e n d d e r Seite der ursächlichen E r k r a n k u n g . I m v o r s t e h e n d e n sind n u r die wesentlichsten S c h m e r z a r t e n a u f g e f ü h r t ; die V a r i a t i o n e n und K o m b i n a t i o n e n sind zahlreich. W e n n es auch nicht möglich u n d a u c h dringend zu w i d e r r a t e n ist, sich aus den s u b j e k t i v e n S c h m e r z a n g a b e n allein schon eine b e s t i m m t e Vorstellung v o n d e r vorliegenden E r k r a n k u n g zu m a c h e n , so ist doch, abgesehen d a v o n , d a ß die S c h m e r z e n den diagnostischen Überlegungen m e ; s t von v o r n h e r e i n eine gewisse R i c h t u n g geben, die sorgfältige E r f r a g u n g d e r Beschwerden bzw. S c h m e r z e n (Sitz, A r t , Beginn und Dauer) in V e r b i n d u n g m i t a n d e r e n klinischen B e g l e i t u m s t ä n d e n f ü r m a n c h e E r k r a n k u n g s f o r m e n so w i c h t i g u n d diagnostisch so aufschlußreich, d a ß m a n nie m i t d e r n ä h e r e n U n t e r s u c h u n g beginnen sollte, ehe m a n sich nicht im einzelnen nach d e r A r t d e r Schmerzen e r k u n d i g t h a t .

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A. Klinischer Teil.

Um bei den häufig unklaren Angaben der Kranken ein deutliches Bild zu bekommen, in welcher Form die Schmerzen auftreten, ist es in der Regel notwendig, den Kranken nach charakteristischen Erscheinungen auszufragen (vgl. Anamnese). Bei gebildeten und sich aufmerksam beobachtenden Patienten wird m a n aber auch gelegentlich durch die packende, vorbildliche, detaillierte Schilderung ihrer Schmerzempfindungen überrascht. Solche Kranke soll man nicht unterbrechen, wenn sie auch etwas weitschweifig werden, weil man von ihnen oft noch feine Schmerzdifferenzierungen kennen lernen kann und aus ihren Schilderungen mehr erfährt, als wenn man sie nach einem üblichen Schema ausfragt.

Uber Fiebererscheinungen. Im allgemeinen t r i t t Fieber nur bei infektiösen Erkrankungen auf, ist aber auch hier keine regelmäßige Erscheinung; selbst schwere Infektionen können ohne Temperatursteigerung verlaufen. Für die tuberkulösen Erkrankungen der Harnorgane ist es sogar, wenigstens solange sie nicht mischinfiziert sind, charakteristisch, daß sie keine oder doch nur ganz unbedeutende Temperatursteigerungen erzeugen. Hohe Temperaturen begleiten in der Regel die a k u t en e i t r i g e n E n t z ü n d u n g e n d e r N i e r e , ganz besonders die metastatische hämatogene Niereninfektion, fehlen aber auch nicht bei der aszendierend entstandenen Pyelonephritis, sowie bei fast allen akuten Pyelitiden. Je ungünstiger die Entleerung des Nierenbeckens ist, um so leichter tritt Fieber auf. Bei der hämatogenen Niereninfektion setzt das Fieber, als Reaktion auf die Anwesenheit der Bakterien im Blut, schon gleich zu Beginn, zuweilen schon etwas früher als die Niereninfektion, ein. Die Temperatursteigerung erfolgt plötzlich, unvermittelt und wird in der Regel von Frostgefühl oder auch regelrechten Schüttelfrösten eingeleitet. Die Temperatur ist gleich zu Beginn sehr hoch und nimmt bald einen remittierenden oder intermittierenden Charakter an. Dieser Typus ist bis zu einem gewissen Grade charakteristisch. Es sind das häufig bedrohliche Zustände, bei denen die Nieren oft schweren Schaden leiden und die, wenn der Prozeß doppelseitig auftritt, auch unmittelbar lebensgefährlich sein können. In anderen, selteneren Fällen steigt die Temperatur nur allmählich im Verlaufe weniger Tage bis zu 40° und darüber und hält sich in dieser Höhe einige Zeit, um dann unvermittelt zur Norm abzufallen, oder in einen intermittierenden Fiebertypus überzugehen. Die letztere Fieberart sieht man primär relativ häufig bei der aszendierenden Infektion der Niere und des Nierenbeckens, doch kommen auch bei dieser akute Temperatursteigerungen, besonders bei Stauungszuständen im Nierenbecken, vor. In günstigen Fällen fällt das Fieber entweder lytisch oder in Form einer kritischen plötzlichen Entfieberung ab. Neuerliche Schüttelfröste und Fieberzacken f ü r einen oder einige Tage sind entweder der Ausdruck einer neuen hämatogenen Bakterienaussaat oder ein Zeichen für eine eingetretene Abflußbehinderung im Nierenbecken. Man sieht, das Fieber bei der eitrigen Nierenentzündung bzw. der Pyelonephritis ist sehr mannigfaltig und im akuten Stadium mit seinem meist stürmischen Beginn, den Schüttelfrösten und dem intermittierenden Typus ganz allgemein f ü r eine Infektionskrankheit charakteristisch. Es kann daher nicht W u n d e r nehmen, daß gerade zu Beginn der Erkrankung, zu einer Zeit, wo im Harn pathologische Bestandteile (Leukozyten, Bakterien usw.) oft noch fehlen, die Diagnose häufig unklar ist.

Über Fiebererscheinungen.

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Bei P y e l i t i d e n , die ohne klinisch nachweisbare Beteiligung der Nieren einhergehen, sind Fieberattacken von ein- oder mehrtägiger Dauer, wenn sie in größeren oder kleineren Zeitpausen, bei sonst fieberfreiem Verlauf auftreten, recht häufig und daher bis zu einem gewissen Grade charakteristisch. Solche auf Nierenbeckenentzündungen zu beziehende periodische Fiebererscheinungen trifft m a n besonders oft bei Prostatikern mit infiziertem Restharn. Erhöhte Temperaturen fehlen begreiflicherweise auch bei P y o n e p h r o s e n , v e r e i t e r t e n S t e i n n i e r e n und i n f i z i e r t e n H y d r o n e p h r o s e n nicht. Im allgemeinen ist das Fieber aber nicht hoch, außer wenn es zur Behinderung des Abflusses des Eiters bzw. des eitrigen Harns k o m m t ; unter solchen Umständen steigt das Fieber in der Regel erheblich an, und auch Schüttelfröste können sich einstellen. Wer gut beobachtet, wird bei diesen Fiebererhöhungen feststellen können, daß sich in diesen Zeiten meist der Befund der mikroskopischen Harnuntersuchung bessert, daraus aber noch keinen prognostisch günstigen Schluß ziehen, eher das Gegenteil, da solche Besserungen des Harnbefundes, wenn sie mit Störungen des Allgemeinbefindens und mit Fieber einhergehen, auf eine Verlegung des Abflusses aus der erkrankten Niere hinweisen. Wichtig ist, daß auch bei N i e r e n - und N e b e n n i e r e n t u m o r e n Fieber von wechselnder Art, auch ohne daß gleichzeitig eine Infektion vorliegt, auftreten kann, und zwar zuweilen schon zu einer Zeit, ehe noch andere Tumorsymptome, wie Blutungen, Schmerzen und Geschwulstbildung, in Erscheinung getreten sind. Man kann aber doch nicht erwarten, daß die Feststellung erhöhter Temperaturen zur Erkennung eines sonst noch nicht klinisch in Erscheinung getretenen Nierentumors führt, dazu ist Fieber doch eine allzuhäufige Begleiterscheinung so vieler Erkrankungen, die weit näher liegen. Das Fieber bei Nierentumoren faßt man im allgemeinen als toxisches, durch Resorption giftiger Zerfalls- bzw. Stoffwechselprodukte (Eiweißkörper) entstehendes Fieber auf. Auch nach g r ö ß e r e n B l u t u n g e n in d a s N i e r e n l a g e r bzw. in den retroperitonealen Raum t r i t t meist Fieber auf, wie man es ja auch sonst in der Regel bei der Resorption größerer Hämatome beobachtet. B l a s e n e n t z ü n d u n g e n auch heftiger Art brauchen bei Erwachsenen nicht immer mit Fieber einherzugehen, anders bei kleinen Kindern und Säuglingen, bei denen schon der leichteste Katarrh der Harnwoge erhebliche Temperatursteigerungen und Allgemeinstörungen hervorruft. Die a k u t e G o n o r r h o e , besonders die der hinteren Harnröhre, sowie die a k u t e P r o s t a t i t i s verursachen nicht selten Fieber; hohes Fieber, oft auch Schüttelfröste, begleiten in der Regel den äußerst schmerzhaften Prostataabszess. Ebenso ist bei a k u t e n N e b e n h o d e n - (Gonorrhoe) und H o d e n e n t z ü n d u n g e n (im Gefolge einer allgemeinen Infektionskrankheit wie Mumps usw.) die Temperatur meist deutlich erhöht, in differentialdiagnostisch verwertbarem Gegensatz zu der Tuberkulose des Nebenhodens und Hodens, bei denen in der Regel kein oder nur geringes Fieber vorhanden ist. Daß bei H a r n i n f i l t r a t i o n e n , H a r n p h l e g m o n e n bzw. bei H a r n a b s z e s s e n Fieber a u f t r i t t , versteht sich von selbst, es ist aber vielfach nicht so hoch, wie m a n nach der Schwere des Krankheitsbildes erwarten möchte. Einer besonderen Erwähnung bedarf noch das sogenannte K a t h e t e r f i e b e r . Nach Sondierung der Harnröhre, nach Bougierung bei Strikturen, nach Katheterisieren, nach Cystoskopien, kurz nach allen instrumentellen Untersuchungen der Harnwege stellt sich zuweilen kurze Zeit danach Schüttelfrost ein. Der Patient wird blaß und kalt, der Puls klein und be-

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schleunigt. Zuweilen k o m m t es zu einem regelrechten Hcrzkollaps, und vereinzelt h a t m a n dabei selbst tödliche Ausgänge schon erlebt. Das Frostgefühl k a n n schnell vorübergehen, a b e r auch einige Stunden anhalten. Mit dem Nachlassen des Schüttelfrostes t r i t t ein starkes Hitzegefühl ein, das F i e b e r steigt nun auf 4 0 ° und darüber, der Puls wird wieder voller, der K r a n k e b e k o m m t wieder F a r b e , und nach einiger Zeit kehrt meist unter starkem Schweißausbruch die T e m p e r a t u r zur Norm zurück; damit ist das sogenannte K a t h e t e r f i e b e r zu E n d e , meist a b e r fühlen sich die K r a n k e n noch längere Zeit nachher recht elend und schwach. Nach der heutigen Auffassung entsteht das Katheterfieber durch Invasion von B a k t e r i e n in die Corpora cavernosa der Harnröhre und damit u n m i t t e l b a r in die B l u t b a h n . Besonders disponiert bzw. gefürchtet sind in dieser Beziehung S t r i k t u r p a t i e n t e n oder auch P r o s t a t i k e r m i t instrumentellen Verletzungen der Harnröhre (falsche Wege). E s gibt S t r i k t u r patienten, bei denen infolge bereits vorhandener Läsionen nach jeder nocli so schonenden Bougierung K a t h e t e r f i e b e r auftritt. Aber auch ohne bereits vorhandene Schleimhautverletzungen ist selbst der vorsichtigste und ges c h i c k t e s t e P r a k t i k e r vor dem K a t h e t e r f i e b e r nicht ganz sicher. Bei g u t e r Asepsis und geschickter I l a n d werden die Fälle selten sein; a b e r auch die schonendste Einführung der I n s t r u m e n t e kann zu minimalen Schleimhautläsionen führen, die dann den häufig in der Harnröhre vorhandenen B a k terien den E i n t r i t t in die weiten kavernösen Bluträume der Harnröhre und d a m i t u n m i t t e l b a r in die B l u t b a h n ermöglichen. E s hat den Anschein, als ob die B a k t e r i e n erst bei der nächsten Miktion durch die verletzte Stelle in das Gewebe und die B l u t b a h n hineingepreßt würden, da das K a t h e t e r fieber sich nur selten u n m i t t e l b a r an die Einführung der Instrumente anschließt, vielmehr meist erst einige Zeit nach bereits erfolgter Blasenentleerung a u f t r i t t . T r e t e n solche F i e b e r a t t a c k e n im Gefolge eines K a t h e t e r i s m u s oder im Anschluß an eine Infektion der Harnwege wiederholt hintereinander auf, so spricht m a n von „ H a r n f i e b e r " ; die einzelnen Fieberanstiege sind dabei verschieden hoch, wodurch der Fieberverlauf einen unregelmäßigen intermittierenden C h a r a k t e r erhält. Die Kranken kommen bei solchen Zuständen, denen eine i m m e r wiederkehrende Invasion von Bakterien bzw. von toxischen P r o d u k t e n ins B l u t zugrunde liegt, sehr h e r u n t e r ; sie haben eine trockene, borkige Zunge, magern ab, sind appetitlos, m a t t und blaß, frösteln leicht, bieten den E i n d r u c k eines septischen Zustandes und sind bei längerem Anhalten des Fiebers sehr gefährdet.

Über Veränderungen der Miktion. Miktionsfrequenz. Das Bedürfnis, die B l a s e zu entleeren, t r i t t bei gesunden Menschen im allgemeinen bei annähernd dem gleichen Füllungsgrad auf (sogenannte physiologische K a p a z i t ä t ) . Diese K a p a z i t ä t ist bei Frauen in der Regel etwas größer ( 3 0 0 — 5 0 0 ccm) als bei Männern ( 2 0 0 — 4 0 0 c c m ) ; bei Jugendlichen ist sie natürlich geringer als bei Erwachsenen. Bei sehr hochgestelltem H a r n t r i t t das Miktionsbedürfnis meist früher ein als bei stark diluiertem Urin. I m allgemeinen uriniert ein gesunder Mann durchschnittlich 4—Cmal während 24 Stunden, wobei in der Nacht kein Harn gelassen wird. Gesunde F r a u e n h a b e n in der Regel seltener das Bedürfnis, die B l a s e zu entleeren, als der M a n n ; das hängt zum Teil wohl mit der erwähnten größeren K a p a z i t ä t

Über Veränderungen der Miktion.

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der weiblichen Blase zusammen, ist vielfach wohl auch ein Produkt der Erziehung. Bei fünf Miktionen zu etwa 300 ccm ergibt sich die durchschnittliche Tagesmenge von 1 % 1 mit einem durchschnittlichen spezifischen Gewicht von 1015—1020. Daß die Harnmenge und damit die Miktionsfrequenz beim Dursten und starken Schweißverlusten geringer wird, bei großer Flüssigkeitsaufnahme dagegen steigt und das spezifische Gewicht sich dabei umgekehrt verhält, versteht sich ja von selbst. Vermehrtes Miktionsbedürfnis bezeichnet man als P o l l a k i s u r i e . Man muß sich vor allem die Begriffe Pollakisurie und Polyurie (vgl. S. 30) klar machen und auseinanderhalten. Polyurie (vermehrte Harnproduktion), gleich welcher Ursache, ist stets ein renales Symptom, während die Pollakisurie, die außer durch eine Polyurie noch durch sehr viele andere Faktoren bedingt sein kann, ein Effekt der Blasentätigkeit ist. So tritt z. B. Pollakisurie bei normalen Harnmengen und gesunder Blase auf, wenn infolge raumbeengender Prozesse im Becken, unter anderem bei der Schwangerschaft und bei großen Myomen, die Blase sich nicht genügend ausdehnen kann und infolgedessen eine verminderte Kapazität aufweist. Zuweilen ist auch der Harn selbst schuld an der Steigerung der Miktionsfrequenz; konzentrierte stark sauere Harne und solche, die reichlich Harnsalze in Kristallform enthalten, reizen den Blasenboden, Blasenausgang und rufen dadurch eine Steigerung des Miktionsbedürfnisses hervor. Auch die stärkere kongestive Reizung, wie sie sich infolge abnorm häufigen geschlechtlichen Verkehrs, besonders beim habituellen Coitus reservatus einstellt, kann die Ursache für ein gesteigertes Miktionsbedürfnis bilden. Es ist daher eine häufige Beobachtung, daß jung verheiratete Männer, aber auch Frauen, ohne eigentliche Entzündungserscheinungen in den Harnwegen, häufiger als früher urinieren müssen, was sich am deutlichsten dadurch kundgibt, daß viele jung Verheiratete auch nachts einmal die Blase entleeren müssen; später pflegen sich wieder ganz normale Verhältnisse einzustellen. Am häufigsten ist die Pollakisurie der Ausdruck einer entzündlichen Erkrankung der Blase oder der Urethra posterior. Das häufige Miktionsbedürfnis bei entzündlichen Erkrankungen, ganz besonders bei der tuberkulösen Cystitis, erklärt sich durch die Überempfindlichkeit der entzündlichen Blasenwände, deren Reizung schon viel früher, ehe noch die physiologische Kapazität erreicht ist, zu Blasenkontraktionen und quälendem Harndrang führt. Daher werden bei der Pollakisurie, soweit sie auf entzündlichen Vorgängen beruht, auch stets geringere Harnmengen als sonst entleert. Gegenüber der Pollakisurie aus anderweitigen Gründen sind bei der cystitischen Form die einzelnen Urinportionen immer annähernd gleich groß. Bei jenen unglücklichen Kranken, bei denen die Blase infolge chronischer Entzündungsvorgänge im Laufe der Zeit unter Verlust ihrer Dehnungsfähigkeit hochgradig geschrumpft ist, und die Kapazität der Blase zuweilen nur noch wenige Kubikzentimeter beträgt, ist die Pollakisurie ohne weiteres verständlich. Bei diesen Patienten, aber auch bei akuten Blasenkatarrhen, sowie bei der tuberkulösen Cystitis, kann das Miktionsbedürfnis so gesteigert sein, daß die Kranken alle 10 Minuten, manchmal noch öfter die Blase entleeren müssen, wobei natürlich immer nur ganz kleine Mengen zur Ausscheidung gelangen. Das Miktionsbedürfnis ist zuweilen so heftig und plötzlich, daß solche Kranke oft keine Zeit mehr haben, die Toilette aufzusuchen, und sich infolge des nicht zu unterdrückenden Harndrangs einnässen. Eine durch verminderte Dehnungsfähigkeit der Blasenwand bedingte Pollakisurie kommt auch beim infiltrierenden BlasenB o e m i n g h a u s , Urologische Diagnostik.

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A. Klinischer Teil.

k a r z i n o m v o r ; ebenso s t e i g t bei sehr g r o ß e n g e s t i e l t e n B l a s e n t u m o r e n ( P a p i l l o m e n ) , sowie bei s t a r k e r c y s t i s c h e r E r w e i t e r u n g d e r vesikalen H a r n l e i t e r m ü n d u n g das Miktionsbedürfnis infolge v e r m i n d e r t e n F a s s u n g s v e r mögens der Blase. N i c h t o h n e weiteres v e r s t a n d l i c h ist die P o l l a k i s u r i e bzw. d e r g e s t e i g e r t e H a r n d r a n g bei m a n c h e n E r k r a n k u n g e n d e r N i e r e n (besonders h ä u f i g bei Steinen), w o diese E r s c h e i n u n g bei g a n z i n t a k t e n B l a s e n b e o b a c h t e t w i r d . Man n i m m t zur E r k l ä r u n g dieser E r s c h e i n u n g eine reflektorische B e e i n flussung d e r B l a s e v o n d e r Niere h e r a n , wobei m a n sich auf die n a c h w e i s l i c h enge n e r v ö s e V e r b i n d u n g zwischen B l a s e und Nieren s t ü t z e n k a n n . A u ß e r lokalen E r k r a n k u n g e n k ö n n e n a u c h S t ö r u n g e n der B l a s e n i n n e r v a t i o n , z. B . die s o g e n a n n t e n B l a s e n k r i s e n bei T a b i k e r n , und a b n o r m l e i c h t e E r r e g b a r k e i t der B l a s e n m u s k u l a t u r , wie m a n sie bei nervösen M e n s c h e n häufig b e o b a c h t e t , die U r s a c h e eines g e s t e i g e r t e n Miktionsbedürfnisses sein. E s ist für diese n e r v ö s b e d i n g t e P o l l a k i s u r i e k e n n z e i c h n e n d , w e n n d e r a r t i g e K r a n k e z w a r t a g s ü b e r h ä u f i g e r urinieren m ü s s e n , a b e r n i c h t w i e bei e n t z ü n d l i c h b e d i n g t e r Pollakisurie a u c h n a c h t s d u r c h den sich m e l d e n d e n Harndrang geweckt werden. B e i d e r d u r c h B l a s e n s t e i n e und F r e m d k ö r p e r bedingten P o l l a k i s u r i e leiden die K r a n k e n in d e r R u h e ebenfalls w e n i g e r u n t e r H a r n d r a n g . I c h h a b e b e o b a c h t e n können, d a ß bei N e u r a s t h e n i k e r n m i t d e r P o l l a k isurie a u c h eine V e r m e h r u n g d e r H a r n m e n g e e i n h e r g e h t ; diese P o l y u r i e k a n n hier e n t w e d e r die F o l g e einer n e r v ö s e n B e e i n f l u s s u n g der Nieren sein, o d e r a u c h als s e k u n d ä r e E r s c h e i n u n g a n g e s p r o c h e n w e r d e n , da es ja eine b e k a n n t e E r f a h r u n g ist, d a ß m a n d u r c h willkürliche S t e i g e r u n g d e r Mikt i o n s f r e q u e n z a u c h die t ä g l i c h e H a r n m e n g e v e r m e h r e n k a n n . Als A u s d r u c k einer leicht erregbaren B l a s e h a b e ich bei solchen P a t i e n t e n in der Regel a u c h c y s t o s k o p i s c h einen m e h r o d e r m i n d e r a u s g e s p r o c h e n e n R e i z z u s t a n d der B l a s e n m u s k u l a t u r in F o r m einer T r a b e k e l b l a s e feststellen können. U b e r die prinzipielle V e r s c h i e d e n h e i t und B e w e r t u n g dieser E r s c h e i n u n g gegenüber d e r s o g e n a n n t e n T r a b e k e l b l a s e a l t e r P a t i e n t e n m i t c h r o n i s c h e r H a r n s t a u u n g vgl. den d i a g n o s t i s c h e n Teil (S. 1 G 0 u. F i g . 4 4 ) . W i e a u ß e r o r d e n t l i c h l e i c h t und vielseitig die B l a s e auf n e r v ö s e m W e g e b e e i n f l u ß b a r ist, k a n n ich h i e r n u r a n d e u t e n . B e i s e h r sensiblen M e n s c h e n g e n ü g t zuweilen schon die B e r ü h r u n g d e r H a u t , u m H a r n d r a n g auszulösen. Vielfach sind gewisse B e z i r k e b e v o r z u g t , so z. B . d e r Nabel und die F u ß sohlen. B e k a n n t ist, d a ß bei s e h r vielen M e n s c h e n K ä l t e g e f ü h l das Miktionsbedürfnis h e r v o r r u f t bzw. s t e i g e r t . I m g e g e b e n e n F a l l k a n n m a n diesen U m s t a n d bei der U n t e r s u c h u n g b e n u t z e n , u m d u r c h E i n t a u c h e n d e r H ä n d e in k a l t e s W a s s e r eine B l a s e n e n t l e e r u n g h e r b e i z u f ü h r e n . Dieser R e f l e x v o r g a n g spielt sich o d e r k a n n sich u n t e r h a l b d e r B e w u ß t s e i n s s c h w e l l e a b spielen, d a m a n c h e M e n s c h e n in t i e f e m Schlaf sich einnässen, die sonst n i e i n k o n t i n e n t sind, w e n n m a n ihre H ä n d e in W a s s e r h ä l t . Viele M e n s c h e n v e r s p ü r e n plötzlichen H a r n d r a n g , w e n n sie beim B a d e n e r s t m a l i g m i t d e m W a s s e r in B e r ü h r u n g k o m m e n . A u c h p s y c h i s c h e M o m e n t e spielen b e k a n n t l i c h sowohl in h e m m e n d e m wie in f ö r d e r n d e m Sinne eine Rolle für das Z u s t a n d e k o m m e n d e r Miktion. N u r a u s g e s p r o c h e n e P h l e g m a t i k e r wissen n i c h t s v o n d e m a u c h bei m i n i m a l e r Blasenfüllung a u f t r e t e n d e n H a r n b e d ü r f n i s infolge s t ä r k e r e r p s y c h i s c h e r E r r e g u n g v o r besonderen E r e i g n i s s e n , wie E x a m e n , öffentlichen R e d e n , W e t t k ä m p f e n usw. Zuweilen sind es b e s t i m m t e V o r g ä n g e , so z. B . d e r U r i n a k t eines a n d e r e n Menschen, die das Gefühl des H a r n d r a n g e s a u s l ö s e n ;

Über Veränderungen der Miktion.

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oft h a b e n auch b e s t i m m t e , a n die E n t l e e r u n g des H a r n s gemahnende Geräusche (offener Wasserhahn) eine miktionsfördernde Wirkung. Ich k a n n t e einen jungen Mann, bei dem sich unweigerlich ein k a u m zu unterdrückendes Miktionsbedürfnis einstellte, wenn er ein ganz b e s t i m m t e s summendes Geräusch h ö r t e ; der D r a n g w a r . d a n n oft so s t a r k , d a ß er sich, um nicht einzunässen, entfernen m u ß t e . Nähere E r k u n d i g u n g e n ergaben, d a ß es sich bei diesem jungen Mann um einen aus der f r ü h e s t e n Kindheit her fixierten Assoziationsvorgang handelte, da seine M u t t e r bei ihm als Kind die Harnentleerung stets mit einem solchen Geräusch einzuleiten pflegte. Eine besondere Berücksichtigung bedarf die Pollakisurie bei P a t i e n t e n mit H a r n r c t e n t i o n , also in erster Linie bei Prostatikern. F ü r diese K r a n k e n ist ein besonders auch nachts gesteigertes Miktionsbedürfnis, d e m vielfach auch eine Polyurie z u g r u n d e liegt, bei gleichzeitig erschwertem bzw. verzögertem Miktionsbeginn charakteristisch. Infolge der durch die hypertrophische Prostata bedingten ungenügenden Blasenentleerung k o m m t es zum R e s t h a r n und ü b e r kurz oder lang zur Dilatation der Blase. Dadurch wird zwar die Blasenkapazität gesteigert, so d a ß das H a r n b e d ü r f n i s erst bei stärkerer Blasenfüllung a u f t r i t t , da a b e r eine i m m e r s t ä n d i g größer werdende Restharnmengo in der Blase zurückbleibt, so wird t r o t z der Dilat a t i o n der Blase die jeweilige Toleranzgrenze immer wieder in kurzer Zeit durch den aus den Uretercn zufließenden H a r n erreicht, und die K r a n k e n werden bald wieder genötigt, ihre Blase zu entleeren. Da es in dem Char a k t e r der E r k r a n k u n g liegt, d a ß die Harnentleerung i m m e r ungenügender und d a m i t der R e s t h a r n i m m e r größer wird, so müssen die Pausen zwischen den einzelnen Miktionen immer kürzer und mithin auch das Miktionsb e d ü r f n i s ständig häufiger werden. Schließlich wird die Dehnungsfähigkeit der Blase einerseits und die Austreibungskraft der Blase andererseits immer geringer, bis es entweder zur k o m p l e t t e n H a r n v e r h a l t u n g oder zur sogenannten Ischuria p a r a d o x a k o m m t (s. S. 24). Das Gegenteil der Pollakisurie, das verminderte Miktionsbedürfnis, ist ein viel selteneres S y m p t o m . W e n n wenig H a r n abgesondert wird, also eine Oligurie b e s t e h t , so ist natürlich auch das Miktionsbedürfnis herabgesetzt. Vermindertes Miktionsbedürfnis bei voller Blase findet m a n bei R ü c k e n m a r k s e r k r a n k u n g e n und -Verletzungen; hier wird der H a r n d r a n g wegen der E r k r a n k u n g bzw. Unterbrechung der sensiblen zentripetalen B a h n e n nicht m e h r so fein, bzw. ü b e r h a u p t nicht mehr e m p f u n d e n . Auch bei manchen Geisteskranken (Delirien), sowie gelegentlich bei schweren Allgemeinerkrankungen (Infektionskrankheiten) verlieren die K r a n k e n zuweilen das Gefühl der vollen Blase. Erschwerte bzw. verlängerte Miktion. I m allgemeinen k o m m t die Miktion bei F r a u e n flotter in Gang als bei M ä n n e r n ; das gilt besonders f ü r Erwachsene. Das l a n g s a m e , zögernde Einsetzen der Blasenentleerung kann sehr verschiedene Ursachen h a b e n . So ist es b e k a n n t , d a ß , wenn m a n aus irgendeinem Grunde genötigt war, den H a r n d r a n g längere Zeit zu unterdrücken, m a n d a n n s p ä t e r Schwierigkeiten h a b e n kann, die Blase zu entleeren. Der Grund h i e r f ü r liegt wahrscheinlich darin, daß, um dem drängend e n Miktionsbedürfnis zu begegnen, der Sphinkter einen ungewöhnlich s t a r k e n K o n t r a k t i o n s z u s t a n d a n g e n o m m e n h a t , dessen Lösung n u n nicht sofort auf W u n s c h erfolgt. Deswegen sollen a u c h Patienten, die an sich 2*

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A. Klinischer Teil.

schon, wie die Prostatiker, Schwierigkeiten haben, ihre Blase zu entleeren, sich ganz besonders vor längeren Miktionspausen bzw. vor willkürlicher Unterdrückung des Harnbedürfnisses hüten. Wenn viele Männer unmittelbar nach demCoitus nicht urinieren können, so liegt das wahrscheinlich auch an ähnlichen Gründen. Bekanntlich muß der Sphinkter int. bei der Ejakulation fest verschlossen sein, damit das Ejakulat nicht, was ja gelegentlich auch vorkommt, s t a t t nach vom, nach rückwärts in die Blase abfließen kann. Auf jeden Fall muß erst der für die Erektion und Ejakulation notwendige nervöse Reizzustand etwas abklingen, ehe die Miktion gelingt. Das gleiche gilt von der in der Regel nicht wollustbetonten Erektion, die sich häufig bei voller Blase in Rückenlage im Schlaf einzustellen pflegt, ein Zustand, bei dem auch, solange die Erektion anhält, trotz voller Blase und Harndrang die Entleerung sehr erschwert oder unmöglich ist. Charakteristisch für diese Zustände ist bei der einige Zeit später möglichen Miktion die anfängliche Dysurie, der dünne und schwache Harnstrahl und die geringe Projektionskraft; erst auf der Höhe der Miktion oder gegen ihr Ende zu wird mit dem Nachlassen des Sphinktertonus der Harnstrahl kräftiger und die Entleerung freier. Bei manchen Kranken verzögert sich der Beginn der Blasenentleerung, weil sie sich vor den Schmerzen, die die Entleerung mit sich bringt, fürchten. Meist handelt es sich dabei um akut entzündliche Veränderungen in der Harnröhre oder der Prostata. Ebenso wie psychische Momente die Miktion herbeiführen können, so begegnet man häufig auch Menschen, die infolge psychischer Hemmung in Gegenwart anderer, an öffentlichen Orten, oder auf Wunsch zum Zweck der Untersuchung trotz voller Blase und vorherigem Harndrang nicht urinieren können, bzw. bei denen die Miktion trotz normaler Verhältnisse nur schwer in Gang kommen will. Über erschwerten Miktionsbeginn hört man am häufigsten ältere Männer klagen. Diese Erscheinung bei gleichzeitig gesteigertem Harnbedürfnis t r i t t bei Prostatikern so regelmäßig auf, daß man bei älteren Männern jenseits der Fünfziger schon allein aus diesem Symptom mit großer Wahrscheinlichkeit die Diagnose auf Prostatahypertrophie stellen kann. Prostatiker haben, besonders nachts oder wenn sie längere Zeit gelegen haben, Schwierigkeiten, ihre Blase zu entleeren. Die nächtliche Verschlechterung bezieht man auf eine bei Rückenlage auftretende kongestive Schwellung der hypertrophischen Prostata, wodurch die an sich schon behinderte Ent-, leerung noch schwieriger wird. Wenn diese Kranken erst eine Zeitlang umhergegangen sind (die meisten haben diese Erfahrung schon selbst gemacht), so gelingt dann in der Regel die Miktion besser. Wie der Beginn, so kann auch d e r g a n z e V o r g a n g d e r H a r n e n t l e e r u n g v e r z ö g e r t u n d v e r l ä n g e r t sein. Unter sonst gleichenBedingungen dauert eine Miktion natürlich um so länger, je mehr Harn die Blase enthält; im übrigen hängt es von der Kraft der Blasenkontraktion und dem Lumen der Urethra ab. Es ist daher nicht möglich, eine bestimmte Zeitdauer für die normale Miktion, die bei Frauen im allgemeinen kürzer ist als bei Männern, anzugeben. Ich habe seiner Zeit mit Unterstützung meiner früheren Mitassistenten einen Durchschnittswert für die Dauer der Miktion bei Gesunden zu ermitteln versucht, und zwar auf die Weise, daß an dem hierfür vorgesehenen Ort eine Stoppuhr lag, deren sich jeder bediente und dann die gemessene Zeit notierte. Es ergab sich für die nicht willkürlich vorgenommene, sondern bei voller Blase durch Harndrang bedingte Blasenentleerung bei diesen jungen Leuten eine durchschnittliche Miktionsdauer von 25—30 Sekunden.

Ober Veränderungen der Miktion.

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T r o t z d e m sich, wie gesagt, mit Zahlen die normale bzw. bereits p a t h o logisch verlängerte Miktion nicht festlegen läßt, so glaube ich doch, d a ß eine Miktionsdauer von einer Minute und d a r ü b e r verdächtig sein m u ß auf eine organische bzw. dynamische Entleerungsstörung. Verzögert und verlängert ist die Harnentleerung, a u ß e r bei P r o s t a t i k e r n , bei S t r i k t u r p a t i e n t e n . Die Verlängerung der Miktion ist h ä u f i g das erste Zeichen einer beginnenden S t r i k t u r . Intelligente S t r i k t u r p a t i e n t e n k o m m e n nicht selten mit der Angabe, d a ß die Entleerung der Blase in der letzten Zeit länger dauere als f r ü h e r und bei anderen Männern. Mit z u n e h m e n d e r Verengerung des Harnröhrenlumens wird die Miktion zusehends schwieriger und länger. Bei Schwäche der B l a s e n m u s k u l a t u r infolge degenerativer E r k r a n k u n g des Muskels oder nervöser S t ö r u n g des Blasenmechanismus ist d e r E n t leerungsvorgang kraftlos und die Miktionsdauer infolgedessen auch meist verlängert. Die durch nervöse Störungen bedingte Verlängerung der Miktion k a n n entweder auf einer DetruSorschwäche oder auf einem ü b e r m ä ß i g s t a r k e n Sphinktertonus, oder auch auf beidem beruhen. Veränderungen des Harnstrahls und Miktion in zwei Zelten. Bei Jugendlichen und jungen Männern ist der H a r n s t r a h l kräftig, geschlossen und von respektabler P r o j e k t i o n ; letztere läßt im Alter mit zunehmender Schwäche der Blase, wie jede Muskelfunktion, langsam nach. Der Harnstrahl ist beim Mann nicht wie bei der Frau nur eine Funktion der Blasenkontraktion, sondern auch der Harnröhre. Die männliche Harnröhre stellt einen Muskelschlauch mit hintereinander geschalteten, in peripherer Richtung zunehmenden, nicht 9tarren, sondern elastischen Widerständen dar. Durch diese A n ordnung wird die Propulsion de9 Harnstrahls aufrecht erhalten, die, wenn die lange männliche Urethra überall einen gleich weiten schlaffen Schlauch darstellen würde, oder wenn unter den physiologischen Verengerungen die engste, nicht wie normalerweise an der äußeren Harnröhrenmündung, sondern der Blase zunächst läge, wesentlich schwächer ausfallen würde. Infolgedessen haben Männer mit weiter Meatusöffnung eine weniger gute Projektion ihres Harnstrahls.

R ü c k g a n g d e r P r o j e k t i o n findet mit Regelmäßigkeit bei P r o s t a tikern s t a t t , wo zuweilen von einem H a r n s t r a h l ü b e r h a u p t nicht m e h r gesprochen werden kann, wenn, wie häufig, der an der äußeren H a r n r ö h r e n ö f f n u n g mit geringer K r a f t a u s t r e t e n d e Harn gleich zu Boden bzw. auf die Schuhe und Kleider t r o p f t . Herabsetzung der Projektion und oft hochgradigste V e r m i n d e r u n g des Kalibers ist weiter eine charakteristische Erscheinung bei S t r i k t u r p a t i e n t e n . Zuerst läßt meist das Kaliber u n d s p ä t e r erst die P r o j e k t i o n n a c h ; die Projektion bleibt um so besser, je weiter peripher die S t r i k t u r gelegen ist, während bei den nahe der Blase gelegenen S t r i k t u r e n die Projektion in der Regel sehr gering ist und auch relativ f r ü h n a c h l ä ß t . Sitzt die S t r i k t u r im vorderen Teil der Urethra, so resultiert d a r a u s h ä u f i g eine A b w e i c h u n g d e s H a r n s t r a h l s v o n d e r n o r m a l e n R i c h t u n g ; zuweilen t r i t t der H a r n s t r a h l deutlich g e d r e h t oder g e s p a l t e n a u s der H a r n r ö h r e n m ü n d u n g heraus. Diese Veränderungen sind zwar bei S t r i k t u r p a t i e n t e n sehr häufig, a b e r nicht absolut beweisend, da Drehung u n d S p a l t u n g des Harnstrahls auch bei a b n o r m weitem Orifizium, sowie bei Phimosen a u c h ohne Stenosierung des Harnrohrenlumens a u f t r e t e n können. Ähnliche Veränderungen des Harnstrahls wie bei Strikturen k o m m e n auch bei T u m o r e n , Steinen und F r e m d k ö r p e r n in der H a r n r ö h r e vor. Dünner H a r n s t r a h l u n d verminderte Projektion ist h ä u f i g auch eine Begleiterscheinung spastischer

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A. K l i n i s c h e r

Teil.

Z u s t ä n d e sowie e n t z ü n d l i c h e r Schwellungen a m B l a s e n a u s g a n g und in der hinteren Harnröhre. Ein sehr auffälliges Zcichen, das von den K r a n k e n , w e n n sie es bei sich b e o b a c h t e t h a b e n , auch stets besonders hervorgehoben zu w e r d e n pflegt, ist die p l ö t z l i c h e U n t e r b r e c h u n g d e s s o n s t k r ä f t i g e n H a r n s t r a h ls. W i e d e r h o l t sich diese Erscheinung m e h r e r e Male h i n t e r e i n a n d e r w ä h r e n d ein u n d derselben Miktion, so spricht m a n v o n B l a s e n s t o t t e r n . Meist k o m m t d a s P h ä n o m e n z u s t a n d e , wenn während d e r Blasenentleerung e t w a s in den B l a s e n a u s g a n g g e r ä t u n d diesen plötzlich verlegt, so z. B. bei kleinen Blasensteinen, sowie bei gestielten Blasentumoren, die in der N ä h e des Blasenausganges sitzen und m i t dem a u s s t r ö m e n d e n H a r n in den B l a s e n a u s g a n g gezogen w e r d e n . A u c h g r o ß e cystische Erweiterungen des vesikalen H a r n l e i t e r o s t i u m s k ö n n e n zuweilen, n a c h d e m ein Teil des Blaseninhaltes a b g e l a u f e n ist, die B l a s e n ö f f n u n g verlegen und zur U n t e r b r e c h u n g des H a r n s t r a h l s f ü h r e n ; in a n d e r e n Fällen ist es ein Blutgerinnsel, das den A u s g a n g plötzlich verlegt. M a n c h m a l l ä ß t sich a u c h die Ursache der U n t e r b r e c h u n g nicht mit voller Sicherheit e r m i t t e l n ; gelegentlich scheint diese E r s c h e i n u n g a u c h bei s t a r k e n t z ü n d l i c h e r Schwellung des Blasenausganges, sowie bei n e u r a s t h e n i s c h e n P a t i e n t e n infolge spastischen Verschlusses des S p h i n k t e r s a u f z u t r e t e n . Eine v o n d e r U n t e r b r e c h u n g des H a r n s t r a h l s wohl zu u n t e r s c h e i d e n d e E r s c h e i n u n g ist die M i k t i o n i n z w e i Z e i t e n ; sie ist eine f ü r Blasendivertikel höchst v e r d ä c h t i g e Erscheinung, o h n e a b e r bei dieser E r k r a n k u n g regelm ä ß i g v o r h a n d e n sein zu müssen. Die zweizeitige Miktion k o m m t d a d u r c h z u s t a n d e , d a ß sich zuerst die eigentliche Blase ihres I n h a l t e s entleert, w ä h r e n d infolge der Steigerung des intravesikalen Druckes d e r Divertikelinhalt z u r ü c k g e h a l t e n wird bzw. sich nicht entleeren k a n n , weil durch die Kont r a k t i o n d e r B l a s e n w a n d die Divertikelöffnung verschlossen wird. Läßt d a n n nach B e e n d i g u n g d e r Miktion der intravesikale D r u c k , sowie die Kont r a k t i o n d e r Blase n a c h , d a n n ergießt sich d e r Divertikelinhalt in die Blase, und die E n t l e e r u n g b e g i n n t von neuem. Dieser zweite A k t k a n n sich unm i t t e l b a r a n den ersten anschließen, von ihm n u r durch eine P h a s e g e t r e n n t , bei d e r der H a r n spärlicher a b l ä u f t , o d e r a b e r es k a n n sich u m zwei völlig g e t r e n n t e , k u r z a u f e i n a n d e r f o l g e n d e Miktionsvorgänge h a n d e l n , wobei die zweite Miktion gleich wie die erste mit d e m Gefühl d e r vollen Blase und mit H a r n d r a n g eingeleitet wird. Gerade die Erscheinung, d a ß die K r a n k e n nach kurz v o r a u s g e g a n g e n e r ausgiebiger E n t l e e r u n g schon wieder Harnd r a n g e m p f i n d e n und wieder eine volle Blase entleeren k ö n n e n , fällt den P a t i e n t e n auf u n d ist kennzeichnend f ü r die Divertikelblase. Die E n t l e e r u n g d e r Blase in m e h r e r e n A b s c h n i t t e n wird a u c h bei P r o s t a t i k e r n h ä u f i g b e o b a c h t e t , vornehmlich morgens nach dem A u f s t e h e n , wo die Dysurie sich besonders stark b e m e r k b a r m a c h t . Unvollständige Blasenentleerung. Normalerweise entleert sich die Blase bei j e d e r Miktion vollständig ihres Inhaltes, n u r bei alten Leuten bleibt häufig, o h n e d a ß eine eigentliche E r k r a n k u n g bzw. E n t l e e r u n g s s t ö r u n g vorliegt, als Zeichen der Altersschwäche d e r B l a s e n m u s k u l a t u r ein geringer Rest nach j e d e r Miktion in d e r Blase zurück. Abgesehen von diesem fast physiologischen R e s t h a r n bei d e r altersschwachen Blase ist sonst j e d e u n v o l l s t ä n d i g e E n t l e e r u n g als k r a n k h a f t anzusehen. Man bezeichnet diesen Z u s t a n d als ink o m p l e t t e H a r n r e t e n t i o n , im Gegensatz zu der k o m p l e t t e n H a r n v e r h a l t u n g , bei d e r t r o t z voller Blase g a r kein H a r n m e h r entleert werden k a n n . Beiden Z u s t ä n d e n begegnet m a n vornehmlich bei M ä n n e r n .

Über Veränderungen der Miktion.

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Die unvollständige Blasenentleerung k a n n auf n e r v ö s e r Basis b e r u h e n und der A u s d r u c k eines spinalen oder p e r i p h e r e n Nervenleidens sein, bei d e m das n o r m a l e Wechselspiel zwischen D e t r u s o r k o n t r a k t i o n e n und S p h i n k t e r e r s c h l a f f u n g in irgendeiner F o r m g e s t ö r t ist. A u c h chronisch entzündliche, sowie d e g e n e r a t i v e V e r ä n d e r u n g e n d e r B l a s e n m u s k u l a t u r k ö n n e n die Ursache einer unvollständigen E n t l e e r u n g sein. Da d e r wichtigste F a k t o r f ü r eine regelrechte E n t l e e r u n g d e r Blase die g e n ü g e n d e E r s c h l a f f u n g des sonst tonisch k o n t r a h i e r t e n B l a s e n s p h i n k t e r s ist, so ist es v e r s t ä n d l i c h , d a ß alle Prozesse, die diesen V o r g a n g b e h i n d e r n , zu m e h r oder m i n d e r hochgradiger H a r n v e r h a l t u n g f ü h r e n m ü s s e n . A u ß e r den schon g e n a n n t e n nervösen M o m e n t e n k a n n die S p h i n k t e r e r s c h l a f f u n g ungenügend werden bei a k u t e n t z ü n d l i c h - ö d e m a t ö s e r Schwellung d e r Sphinktergegend, wie sie z. B. bei a k u t e r Gonorrhoe, P r o s t a t a a b s z e s s e n usw. gelegentlich a u f t r i t t , ferner bei chronischen Prozessen, bei denen es infolge schwieliger, sklerosierender U m w a n d l u n g (Sklerose des Blasenhalses) zu einer B e h i n d e r u n g d e r M u s k e l f u n k t i o n k o m m t . Da beim M a n n e a m Blasenverschluß bzw. a n d e r Ö f f n u n g nicht n u r d e r S p h i n c t e r i n t e r n u s , s o n d e r n auch ein Teil d e r h i n t e r e n H a r n r ö h r e beteiligt ist, so f i n d e t m a n eine unvollständige E n t l e e r u n g der Blase h ä u f i g a u c h bei schwieligen, n a r b i g e n V e r ä n d e r u n g e n in diesem Teil der H a r n röhre, o h n e d a ß a b e r bei d e r E i n f ü h r u n g v o n K a t h e t e r n oder Sonden ein wirkliches Hindernis oder eine Verengerung im Sinne einer Stenose n a c h w e i s b a r zu sein b r a u c h t . Viel h ä u f i g e r als bei den bisher g e n a n n t e n E r k r a n k u n g e n findet sich eine i n k o m p l e t t e H a r n r e t e n t i o n bei P r o s t a t i k e r n und S t r i k t u r p a t i e n t e n ; bei längerem B e s t ä n d e des Leidens ist sie hier eine regelmäßige E r s c h e i n u n g . Die Ursache d e r H a r n r e t e n t i o n bei P r o s t a t i k e r n ist n i c h t so klar, wie es vielleicht scheinen m ö c h t e . Die A n n a h m e , d a ß die h y p e r t r o p h i s c h e n , periu r e t h r a l e n A d e n o m e die U r e t h r a verengerten, ist als sicher falsch a b z u l e h n e n . D a s g e h t ja a u c h schon a u s d e r T a t s a c h e h e r v o r , d a ß bei P r o s t a t i k e r n nie ein wirkliches Hindernis beim K a t h e t e r i s m u s vorliegt, und d a ß bei geeigneter A u s w a h l gerade die dicksten I n s t r u m e n t e sich a m leichtesten e i n f ü h r e n lassen. Vereinzelt m a g ein a u s g e s p r o c h e n e r M i t t e l l a p p e n ventilartig den B l a s e n a u s g a n g verlegen, w e n n das ü b e r h a u p t z u t r i f f t , so sind das A u s n a h m e n . Die U r s a c h e d e r u n g e n ü g e n d e n H a r n e n t l e e r u n g bei d e r P r o s t a t a h y p e r t r o p h i e scheint wohl im P r i n z i p die gleiche zu sein, wie bei S t r i k t u r e n der h i n t e r e n H a r n r ö h r e . Bei diesen s o g e n a n n t e n weiten S t r i k t u r e n bzw. d e r Sklerose des Blasenhalses sind es die Schwielen und N a r b e n , bei d e r s o g e n a n n t e n P r o s t a t a h y p e r t r o p h i e die p e r i u r e t h r a l e n A d e n o m e , die sich zwischen S p h i n k t e r u n d S c h l e i m h a u t entwickelt h a b e n und die die f ü r die Miktion notwendige S p h i n k t e r e r s c h l a f f u n g nicht zur Geltung k o m m e n lassen. Diese b e i d e n ätiologisch g r u n d v e r s c h i e d e n e n E r k r a n k u n g e n h a b e n das Gemeinsame, d a ß bei beiden d e r Blasenhals und die hintere H a r n r ö h r e starr, unnachgiebig u n d d e r selbsttätigen E r s c h l a f f u n g , der V o r b e d i n g u n g f ü r die normale E n t leerung, nicht m e h r fähig ist. A n f a n g s s u c h t der D e t r u s o r durch M e h r a r b e i t ( S t a d i u m d e r Detrusorh y p e r t r o p h i e ) das Hindernis zu ü b e r w i n d e n ; m i t f o r t s c h r e i t e n d e r Erschwer u n g d e r Miktion e r l a h m t er, die Blase k a n n sich n u r noch ungenügend entleeren, und R e s t h a r n ist die Folge. Der D e t r u s o r gibt m i t d e r Zeit m e h r u n d m e h r n a c h , u n d a n Stelle d e r anfänglichen H y p e r t r o p h i e t r i t t die allm ä h l i c h e D i l a t a t i o n d e r Blase; d e r D e t r u s o r a t r o p h i e r t langsam, seine Muskelb ü n d e l weichen a u s e i n a n d e r , und es k o m m t z u m Bilde der passiven Trabekelblase (vgl. Fig. 44). Infolge d e r nachlassenden D e t r u s o r k r a f t u n d der i m m e r

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A. Klinischer Teil.

ungenügender werdenden E r s c h l a f f u n g des Sphinkters werden die bei der Miktion entleerten H a r n m e n g e n natürlich immer geringer und der R e s t h a r n i m m e r größer, was klinisch durch eine Steigerung d e r M i k t i o n s f r e q u e n z bzw. Verkürzung der Miktionspausen zum Ausdruck k o m m t . Das geht d a n n eine Zeitlang so weiter, bzw. i m m e r schlechter, bis auf einmal aus irgendeinem Anlaß eine völlige H a r n s p e r r e a u f t r i t t . Beim P r o s t a t a k a r z i n o m sieht m a n das gleiche Bild, doch ist hier das Stadium der inkompletten Retention, ehe es eines Tages zur kompletten Harnverhaltung k o m m t , in der Regel viel kürzer als bei der g u t a r t i g e n Hypertrophie der P r o s t a t a . Bei S t r i k t u r p a t i e n t e n ist die Entwicklung ähnlich, n u r d a ß das Hindernis hier nicht u n m i t t e l b a r a m Blasenausgang, sondern in der H a r n r ö h r e liegt und d a ß infolgedessen die nachteiligen Folgen f ü r die Blase etwas langsamer a u f t r e t e n . Auch hier stellt sich mit dem E r l a h m e n der Blasenm u s k u l a t u r R e s t h a r n e i n ( S t a d i u m der Dekompensation). S t a t t d e r 4 — 5 M i k tionen pro T a g ist der S t r i k t u r p a t i e n t wie der P r o s t a t i k e r gezwungen, i m m e r häufiger zu urinieren und entleert dabei immer geringer werdende H a r n m e n g e n , bis auch hier, wenn auch nicht so häufig wie bei der P r o s t a t a hypertrophie, eines Tages eine vollständige Harnsperre a u f t r i t t . Von anderen Momenten, die zur Harnretention führen können, sei noch a n die Phimose erinnert, deren Folgen im gegebenen Fall um so ungünstiger zu bewerten sind, als die verhängnisvolle H a r n s t a u u n g sich hier bereits früh entwickelt und an jugendlichen, noch nicht widerstandsfähigen Organen auswirkt. Vollständige Harnverhaltung. Die komplette H a r n v e r h a l t u n g entsteht häufig im Anschluß a n eine schon länger bestehende zunehmende inkomplette Retention, also in erster Linie bei Prostatikern und Strikturpatienten. Den Anlaß zur vollständigen Harnsperre gibt meist eine hyperämische Schwellung der P r o s t a t a bzw. der verengerten Harnröhrenpartie, wie sie bei Erkältungen, nach Genuß von kaltem Bier, beim Sitzen auf kalten Steinen, nach sexuellen Exzessen usw. einzutreten pflegt. Nicht selten löst sich der höchst quälende Z u s t a n d der kompletten Harnsperre von selbst wieder; ist das nicht der Fall, und wird die Blase auch nicht künstlich entleert, so geht die k o m p l e t t e Retention h ä u f i g in die sogenannte I s c h u r i a p a r a d o x » über. Hiermit bezeichnet m a n einen Z u s t a n d , den m a n bei oberflächlicher Beurteilung vielleicht als Inkontinenz bezeichnen würde. Die Kranken lassen dabei, vielfach ohne es richtig gewahr zu werden, den H a r n tropfenweise, häufiger a b e r in kleinen Schüben mit ganz kurzen Intervallen u n t e r sich; dabei bleibt die Blase im Gegensatz zur wahren Inkontinenz immer bis zum äußersten gefüllt. Daß eine sonst gesunde Blase beim A u f t r e t e n einer plötzlichen Harnsperre s p o n t a n platzt, ist t r o t z hochgradigster S p a n n u n g k a u m zu b e f ü r c h t e n , das ereignet sich n u r höchst selten, wenn die B l a s e n m u s k u l a t u r aus irgendeinem G r u n d e (nach T y p h u s , bei Lues) degeneriert ist, oder wenn die prall gefüllte Blase von irgendeinem T r a u m a (Stoß auf den Bauch, Überfahrenwerden usw.) getroffen wird. Komplette H a r n v e r h a l t u n g e n kommen vereinzelt a u c h bei P r o s t a t a abszessen, sowie auch bei heftigem Verlauf einer a k u t e n Gonorrhoe der hinteren H a r n r ö h r e vor. Auch Harnröhrenverletzte sind häufig nicht in der Lage, ihre volle Blase zu entleeren; da eine mechanische Behinderung in vielen Fällen die H a r n v e r h a l t u n g nicht recht erklären kann, so k o m m e n h i e r f ü r vermutlich

Über Veränderungen der Miktion.

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nervöse Momente, vielleicht ein reflektorischer K r a m p f z u s t a n d des Sphinkters, in B e t r a c h t . Prinzipiell verschieden von dieser Form der H a r n v e r h a l t u n g , die mit meist hochgradig gesteigertem, quälendstem H a r n d r a n g einhergeht, sind jene Zustände, bei denen die K r a n k e n infolge einer Gehirnerschütterung, einer Meningitis, nach einem Schlaganfall, bei R ü c k e n m a r k s e r k r a n k u n g e n und -Verletzungen, bei Tabes, Paralyse, Syringomyelie, bei Hysterie und endlich in Begleitung mancher I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n nicht i m s t a n d e sind, zu urinieren. Der wesentliche Unterschied gegenüber der ersten G r u p p e von H a r n v e r h a l t u n g e n liegt darin, d a ß hier das Gefühl des H a r n d r a n g e s fehlt, auch d a n n , wenn die Blase voll ist und die Harnsperre längere Zeit anhält. Aus dem Alter der K r a n k e n lassen sich im allgemeinen weitgehende Schlüsse auf die Ursache der H a r n v e r h a l t u n g ziehen. Bei Neugeborenen und jugendlichen Personen liegt meist ein kongenitales Hindernis vor (Klappenbildung in der U r e t h r a post. bzw. a m Blasenhals); in mittleren J a h r e n handelt es sich in der Regel u m eine entzündliche Grundlage; in fortgeschrittenerem Alter um postgonorrhoische (Strikturen) oder metaluetische Störungen (Tabes, Paralyse), und jenseits des 50. Lebensjahres ganz überwiegend um eine H a r n v e r h a l t u n g infolge H y p e r t r o p h i e der P r o s t a t a . Bei fast allen Verletzungen des Nervenapparates der Blase t r i t t m i t größter Regelmäßigkeit, vom Moment der Verletzung an, eine H a r n v e r h a l t u n g auf. Dieser Z u s t a n d hält verschieden lange a n und m a c h t , wenn die Zentren f ü r die selbständige Blasenentleerung, die m a n im Sakralm a r k oder vielleicht auch in den prävertebralen Ganglien zu suchen h a t , erhalten sind, h ä u f i g einer a u t o m a t i s c h e n B l a s e n e n t l e e r u n g Platz. Dabei entleert sich, von d e m K r a n k e n nicht e m p f u n d e n , die Blase, wenn auch vielfach unvollkommen, nach A r t einer Miktion. Der sich ans a m m e l n d e H a r n gibt, wie auch sonst bei einer gewissen Füllung, den a d ä q u a t e n Reiz zur a u t o m a t i s c h e n Sphinktererschlaffung und Detrusorkontraktion. Der Vorgang bleibt a b e r ohne Kontrolle bzw. willkürliche F ö r d e r u n g und H e m m u n g von Seiten des Gehirns, da infolge U n t e r b r e c h u n g der Gehirnbahnen weder die volle Blase bzw. der H a r n d r a n g e m p f u n d e n wird, noch eine willkürliche Beeinflussung möglich ist. Bei Säuglingen und kleinen Kindern ist die Miktion ebenfalls ein automatischer Vorgang; auch hier löst eine bestimmte Blasenfüllung ohne Inanspruchnahme übergeordneter Reflexe spontan die Blasenentleerung aus. Erst allmählich lernen die Kinder (ebenso wie junge Hunde) das Gefühl der vollen Blase und des Harndranges kennen und gewinnen bewußt hemmenden und fordernden Einfluß auf die Miktion. Im Laufe der Jahre wird die Miktion dann von der zerebralen Beeinflussung so abhängig, daß, wenn diese plötzlich durch irgendeine Ursache (z. B. Wirbelsäulenbruch) unterbrochen wird, die automatische Blasenentleerung anfangs überhaupt nicht mehr möglich ist. Diese Fähigkeit stellt sich, wie gesagt, hänfig erst nach längerer Zeit wieder ein.

Endlich k o m m e n noch, fast ausschließlich bei Erwachsenen, mehrtägige und länger a n h a l t e n d e H a r n v e r h a l t u n g e n nach Operationen, besonders nach Eingriffen a n den Unterleibsorganen vor. Dazu ist zu sagen, d a ß viele Menschen im Liegen ü b e r h a u p t nicht urinieren k ö n n e n ; im übrigen erklärt m a n diese Erscheinungen durch eine t e m p o r ä r e Störung der Blaseninnervation. W o d u r c h diese S t ö r u n g ausgelöst wird, ist unklar, d a ß sie nicht n u r d u r c h lokale mechanische operative Insulte der Blase bedingt wird, beweist ihr, w e n n auch seltenes Vorkommen, nach Operationen a n d e n oberen und unteren Extremitäten. I m allgemeinen n i m m t m a n an, d a ß die posto p e r a t i v e Ischurie der Ausdruck einer H e m m u n g des Detrusors oder eines

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A. Klinischer Teil.

überschwelligen S p h i n k t e r t o n u s ist, wobei die übliche M o r p h i u m i n j e k t i o n vor u n d eventuell noch nach d e m Eingriff, a u ß e r der H e r a b s e t z u n g der E m p f i n d l i c h k e i t , eine den S p h i n k t e r k r a m p f u n t e r s t ü t z e n d e bzw. vers t ä r k e n d e Rolle spielt. Auffallend ist jedenfalls bei diesen Z u s t ä n d e n , d a ß die P a t i e n t e n t r o t z nachweislich voller Blase meist n u r ein recht geringes, nicht selten auch gar kein Miktionsbedürfnis h a b e n . Vielleicht darf m a n auch die p o s t o p e r a t i v e H a r n v e r h a l t u n g nicht n u r als eine lokale S t ö r u n g der Blaseni n n e r v a t i o n auffassen, sondern als eine m a n i f e s t e Teilerscheinung einer durch die Operation, Narkose usw. h e r v o r g e r u f e n e n allgemeinen S t ö r u n g in der Z u s a m m e n a r b e i t v o n O r g a n a u t o m a t i s m u s und zentraler willkürlicher Innerv a t i o n . Das w ü r d e auch die a u ß e r o r d e n t l i c h e Seltenheit der postoperativen H a r n v e r h a l t u n g bei K i n d e r n verständlich machen, da sich bei ihnen, wenn ich das so sagen darf, die Blase noch ohne Schwierigkeiten auf ihren a n f ä n g lichen A u t o m a t i s m u s besinnen k a n n , w ä h r e n d bei E r w a c h s e n e n durch die j a h r e l a n g e Kontrolle der Erziehung zur willkürlichen Miktion die übergeordneten zerebrospinalen Reflexe d e r a r t eingefahren sind und bei der O r g a n t ä t i g k e i t dominieren, d a ß eine S t ö r u n g in der Z u s a m m e n a r b e i t zwischen zerebrospinaler und v e g e t a t i v e r O r g a n i n n e r v a t i o n zur Ischurie f ü h r e n m u ß . Ähnlich ist es bei R ü c k e n m a r k s v e r l e t z u n g e n , wo bei E r h a l t u n g der spinalen Blasenzentren anfänglich i m m e r erst R e t e n t i o n b e s t e h t und sich erst nach längerer Zeit die unwillkürliche, a u t o m a t i s c h e E n t l e e r u n g wieder einstellt, n u r mit d e m Unterschiede, d a ß hier die I n n e r v a t i o n s s t ö r u n g im Gegensatz zur p o s t o p e r a t i v e n Ischurie irreversibel ist. Harninkontinenz. Es gibt sehr viele Z u s t ä n d e , die m a n landläufig als I n k o n t i n e n z bezeichnet, die a b e r in Wirklichkeit diese Bezeichnung nicht verdienen. Man unterscheidet zwischen falscher und echter I n k o n t i n e n z . Zu der G r u p p e der f a l s c h e n I n k o n t i n e n z gehören in erster Linie jene als „ p a r a d o x e I s c h u r i e " bezeichneten Z u s t ä n d e , wie sie bei P r o s t a t i k e r n und S t r i k t u r p a t i e n t e n a m h ä u f i g s t e n b e o b a c h t e t werden u n d die im vorigen A b s c h n i t t n ä h e r besprochen w u r d e n . Diese Z u s t ä n d e zeichnen sich gegenü b e r der w a h r e n I n k o n t i n e n z vor allem d a d u r c h aus, d a ß die Blase voll ist u n d die n o r m a l e E n t l e e r u n g unmöglich ist, w ä h r e n d das Wesentliche der w a h r e n I n k o n t i n e n z die Insuffizienz des Sphinkters darstellt; es gehört zum Bild der echten H a r n i n k o n t i n e n z , d a ß der H a r n m e h r oder weniger s t ä n d i g abfließt, ohne d a ß dazu eine K o n t r a k t i o n des Detrusors sowie eine selbsttätige E r s c h l a f f u n g des Sphinkters, die C h a r a k t e r i s t i k a jeder Miktion, b e n ö t i g t werden. W a h r e I n k o n t i n e n z findet sich d e m n a c h in erster Linie dort, wo der Sphinkter, wie bei der Blasenektopie, sowie durch Verletzungen, so z. B. infolge von G e b u r t s t r a u m e n , bei B e c k e n f r a k t u r e n , nach operativen S c h ä d i g u n g e n , als vorübergehende E r s c h e i n u n g nach P r o s t a t e k t o m i e n usw. s c h l u ß u n f ä h i g geworden ist. Ebenso selbstverständlich ist die echte I n k o n t i n e n z , wenn zwar der Blasenverschluß i n t a k t ist, der H a r n aber infolge einer Blasenverletzung (Stich, Schuß) oder K o m m u n i k a t i o n mit der Vagina (Fistelbildung) u n b e h i n d e r t nach a u ß e n abfließen k a n n . Ink o n t i n e n t sind auch jene P a t i e n t e n , bei denen ein Harnleiter a u ß e r h a l b der Blase in der H a r n r ö h r e , Vagina oder a n anderen ektopischen Stellen m ü n d e t . Auch d u r c h entzündliche ulzeröse Prozesse, sowie durch maligne Neubildung k a n n der S p h i n k t e r zerstört u n d schlußunfähig werden. In seltenen Fällen sind auch Narbenverziehungen des Blasenausganges, wie

Über Veränderungen der Miktion. m a n sie gelegentlich nach P r o s t a t a e k t o m i e n , a b e r a u c h nach Verletzungen ( t r a u m a t i s c h e S t r i k t u r e n ) b e o b a c h t e t , die U r s a c h e f ü r den m a n g e l h a f t e n Blasenverschluß. D o r t , wo die S p l i i n k t e r i n n e r v a t i o n zerstört ist (z. B. bei Myelodysplasie, m a n c h e n W i r b e l s ä u l e n f r a k t u r e n usw.), sind die K r a n k e n inkontin e n t , da d e r H a r n , w e n n auch nicht s t ä n d i g tropfenweise, so doch in kurzen M a n c h m a l liegen A b s t ä n d e n in kleinen P o r t i o n e n u n b e m e r k t a b g e h t . zwischen den einzelnen E n t l e e r u n g s v o r g ä n g e n a u c h größere P a u s e n , so dal.! m a n a n g e s i c h t s d e r H a r n m e n g e n , die die Blase zeitweilig b e h e r b e r g t , im Zweifel sein k a n n , ob m a n solche K r a n k e unlied'.i^; r> 1s i n k o n t i n e n t bezeichnen soll. H a t sich eine gewisse H a r n m e n g e in der Blase a n g e s a m m e l t und d a m i t ein gewisser i n t r a v e s i k a l e r D r u c k eingestellt, so ü b e r w i n d e t dieser den s c h w a c h e n Blasenverschluß, und es l ä u f t eine m e h r oder m i n d e r große H a r n m e n g e ab. Bei welchem F ü l l u n g s g r a d der Abfluß einsetzt, h ä n g t bei diesem rein passiven V o r g a n g weitgehend d a v o n ab, ob der P a t i e n t hegt oder s t e h t . Als eine richtige Miktion darf m a n diesen Vorgang a b e r nicht bezeichnen, da sich w e d e r d e r D e t r u s o r k o n t r a h i e r t , noch d e r S p h i n k t e r s e l b s t t ä t i g e r s c h l a f f t , dieser ist vielmehr g e l ä h m t , also nicht m e h r tonisch k o n t r a h i e r t , und wird n u r passiv ü b e r w u n d e n ; als a u s t r e i b e n d e K r a f t w i r k t nicht die D e t r u s o r k o n t r a k t i o n , s o n d e r n d e r d u r c h die F ü l l u n g der Blase jeweilig passiv e n t s t e h e n d e i n t r a v e s i k a l e Druck, eventuell u n t e r s t ü t z t d u r c h die B a u c h p r e s s e . Von d e r G r u p p e d e r B l a s e n l ä h m u n g e n mit e r h a l t e n e r a u t o m a t i s c h e r Miktion u n t e r s c h e i d e t sich diese F o r m d a d u r c h , d a ß m a n bei d e r a r t i g e n P a t i e n t e n die volle Blase d u r c h Druck vom A b d o m e n h e r m e h r oder weniger ausgiebig entleeren k a n n . Als A u s d r u c k einer spinalen S p h i n k t e r l ä h m u n g f i n d e t sich die „ a u s d r ü c k b a r e Blase", a u ß e r bei Verletzungen des R ü c k e n m a r k s , zuweilen a u c h bei R ü c k e n m a r k s erkrankungen. Steine und F r e m d k ö r p e r , die in der Blasenöi'fnung stecken, diese a b e r n i c h t völlig verlegen, k ö n n e n eine v o r ü b e r g e h e n d e I n k o n t i n e n z b e d i n g e n ; diese t r i t t zuweilen a u c h bei sehr heftigen Blasenentziindungen a u f . Relativ h ä u f i g sieht m a n diese e n t z ü n d l i c h b e d i n g t e I n k o n t i n e n z bei B l a s e n t u b e r kulose; sie b e r u h t hier n u r selten auf einer wirklichen Z e r s t ö r u n g bzw. S c h l u ß u n f ä h i g k e i t des S p h i n k t e r s , sie erklärt sich wohl meist so, d a ß diese K r a n k e n , u m d e m alle p a a r Minuten a u f t r e t e n d e n quälenden H a r n d r a n g u n d d e m höchst s c h m e r z h a f t e n Muskelspiel bei der Blasenentleerung u n d n a c h d e r E n t l e e r u n g zu entgehen, reflektorisch u n b e w u ß t den S p h i n k t e r d a u e r n d erschlaffen lassen, was u m so leichter möglich ist, als die Kont r a k t i o n des D e t r u s o r s , die ja normalerweise reflektorisch an die E r s c h l a f f u n g des S p h i n k t e r s g e b u n d e n ist, infolge d e r s t a r k e n e n t z ü n d l i c h e n Reizung s t ä n d i g gegeben ist. Auch bei H y s t e r i s c h e n soll länger a n h a l t e n d e H a r n i n k o n t i n e n z vork o m m e n , das ist a b e r sicher sehr selten, während m a n h ä u f i g e r bei solchen P a t i e n t e n eine f u n k t i o n e l l e H a r n v e r h a l t u n g b e o b a c h t e t . Von r e l a t i v e r I n k o n t i n e n z spricht m a n , w e n n der Blasenverschluß n u r bei b e s o n d e r e r I n a n s p r u c h n a h m e ungenügend wird. An diesem Z u s t a n d leiden besonders ältere F r a u e n , die o f t geboren h a b e n ; ü b e r h a u p t ist d e r B l a s e n v e r s c h l u ß bei F r a u e n weniger zuverlässig als beim M a n n . Zugleich mit der Schwäche u n d S e n k u n g d e r g e s a m t e n B e c k e n b o d e n m u s k u l a t u r stellt sich eine m e h r o d e r m i n d e r weitgehende Schwäche des B l a s e n s p h i n k t e r s ein, die zuweilen so hochgradig ist, d a ß diese F r a u e n n u r im Liegen i m s t a n d e

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A. Klinischer Teil.

sind, den Harn zu halten, während sie sich beim Stehen und Umhergehen ständig einnässen. In anderen Fällen gibt der geschwächte Sphinkter erst bei plötzlicher Druckerhöhung, so besonders beim Husten, Pressen oder Lachen, nach; die Kranken verlieren dann dabei den Harn nicht tropfenweise, sondern meist in F o r m eines kleinen Urinstrahls. Von sehr ängstlichen und nervösen Personen, vornehmlich von Frauen und Kindern, kann man zuweilen hören, daß sie aus Angst, bei plötzlichem Erschrecken kleine Mengen H a r n im Strahl verlieren. Gelegentlich kommt es bei solchen Menschen auch zu einer unvermittelten, vollständigen Sturzentleerung der Blase. Dieser Vorgang, den man auch wohl als Blasendurchbruch bezeichnet, kommt zustande, wenn die Erregung, die sich z. B. bei plötzlichem Schreck einstellt, den Detrusor unvermittelt in Erregung bzw. maximale Kontraktion versetzt, so daß der Sphinkterverschluß gewaltsam gesprengt wird, bzw. die reflektorische Sphinktererschlaffung so plötzlich einsetzt, daß der Betreffende von dem Vorgang überrascht wird und hemmende Einflüsse nicht mehr geltend machen kann. Ähnlich ist wohl auch das Einnässen im epileptischen Anfall, sowie bei andersartigen Erregungszuständen des Nervensystems zu erklären. Eine besondere Rolle spielt die sogenannte E n u r e s i s , die meist nachts, viel seltener am Tage vorkommt. Fast ausschließlich sind es Kinder und Jugendliche, die daran leiden. Zuweilen nässen sich diese Patienten jede Nacht ein; anderen passiert es nur jede Woche oder jeden Monat einige Male, dabei wechseln Zeiten der Besserung mit Verschlechterungen ab. In der Regel geht die Erscheinung — wenn ihr keine wahre Inkontinenz zugrunde liegt — im Laufe der Jahre von selbst zurück. Die Ursache der Enuresis ist noch umstritten. Im ganzen scheint es sich um eine nervöse Störung zu handeln, derart, daß solche Patienten das Gefühl der vollen Blase und den Harndrang nur undeutlich empfinden und daß infolgedessen die selbsttätige Entleerung der Blase unerwartet plötzlich und hemmungslos einsetzt. Man hat es wahrscheinlich bei der Enuresis noch mit einer mehr oder weniger automatischen Miktion zu tun, bei der die zum Bewußtsein führenden übergeordneten Reflexe noch ungeübt sind. Dafür spricht auch der Umstand, daß das Einnässen in der Regel nur nachts erfolgt, wenn die Kinder schlafen. Dabei ist es eine von den Eltern immer wieder hervorgehobene Tatsache, daß diese Enuretiker sehr tief schlafen und nur mit Mühe zu wecken sind. Im Wachzustand empfinden diese Patienten den Harndrang schon deutlicher und nässen sich infolgedessen weniger oft ein. Für diese Auffassung einer ungenügenden zerebralen Kenntnisnahme und Steuerung der Miktionsvorgänge spricht auch der Umstand, daß diese Kinder meist nicht rege, lebhaft und sensitiv sind, sondern einen ausgesprochen stumpfen, apathischen, gleichgültigen, zurückgezogenen Eindruck machen. Sehr häufig haben sie, unterstützt durch adenoide Wucherungen im Nasenrachenraum, einen charakteristischen, leicht blöden Gesichtsausdruck, so daß man diesen Kindern zuweilen die Enuresis am Gesicht ablesen kann. F ü r die ungenügende, meist nur in tiefem Schlaf versagende Zusammenarbeit zwischen selbständiger, unwillkürlicher, vegetativer Organinnervation und willkürlicher, zerebraler Beeinflussung bzw. Wahrnehmung läßt sich an der Blase selbst keine greifbare Ursache ermitteln. In vielen Fällen von Enuresis besteht eine Spina bifida occulta, doch ist diese Erscheinung bei Enuretikern einerseits nicht regelmäßig und findet sich im übrigen auch ohne Enuresis so häufig, daß ihre ätiologische Bedeutung dadurch sehr in Frage gestellt wird. Sicher ist es irrig, einen inneren Zusammenhang mit

Über Veränderungen der Miktion.

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einer vorhandenen Phimose oder Verklebungen der Eichel mit der Vorhaut, sowie anderen äußerlichen Veränderungen anzunehmen. Wenn die Beseitigung solcher Veränderungen, sowie die zahlreichen anderen lokalen, nur schwer zu begründenden Maßnahmen häufig Erfolg haben, so ist gerade die Mannigfaltigkeit der wirksamen Mittel ein Zeichen dafür, daß sie nicht spezifisch, sondern in erster Linie dadurch wirksam sind, daß sie den Patienten auf die Blasengegend und damit auch auf den Vorgang der Miktion und das Harndranggefühl aufmerksam machen. Alles spricht also dafür, daß die Enuresis kein organisches Leiden, sondern nur eine temporäre funktionell nervöse Störung ist. Eine in ihren Ursachen auch nicht ganz geklärte Erscheinung war das Einnässen, meist in Verbindung mit Pollakisurie, das während des letzten Krieges vielfach bei Erwachsenen, die sich nie vorher eingen&ßt hatten, auftrat. Die vielfach dafür angeschuldigte wasserreiche Nahrung hat sicher nur eine ganz untergeordnete Rolle gespielt. Bei vielen handelte es sich um entzündliche oder rein kongestive Reizerscheinüngen, teilweise vielleicht auch um eine Erkältungsneuritis der Blasennerven, mit deren Besserung in trockenen Unterkunftsräumen auch die „Inkontinenz" zurückging. Bei manchen spielte wohl außerdem eine starke Nervosität infolge der anhaltenden A u f regungen eine Rolle; keiner dieser Patienten hat das Leiden mit in die Nachkriegszeit herübergenommen. Daß manche dieser Leute den Zustand simulierten, ist nicht zu bezweifeln, aber sicher nicht so häufig, als sie dessen anfangs verdächtigt wurden.

Von den Kranken wird häufig auch das N a c h t r ä u f e l n n a c h d e r M i k t i o n als Inkontinenz bezeichnet. Hält das Nachträufeln längere Zeit nach jeder Blasenentleerung an, und sind die Pausen zwischen den einzelnen Miktionen nicht zu groß, so ist der I r r t u m ja auch sehr leicht verständlich. Das Nachträufeln kann verschiedene Ursache haben. Bis zu einem gewissen Grad ist diese Erscheinung für Strikturkranke pathognomonisch und ist nicht selten eins der ersten Symptome bei diesem Leiden; es kommt dadurch zustande, daß allmählich durch den Druck des Urins bei der Entleerung die Harnröhre zentral der Verengerung erweitert wird und daß hier nach jeder Miktion eine kleinere Harnmenge sich ansammelt, die nun nach beendetem Urinakt langsam tropfenweise nach außen abfließt. In geringem Grade tritt das Nachträufeln häufig auch bei älteren Männern mit starker Bulbusaussackung in Erscheinung; es beruht hier auf einer Schwäche des M. bulbocavernosus, auf Grund deren die Austreibung des Harns aus der Urethra leidet. Viele ältere Männer sind gewöhnt, mit Hilfe dieser Austreibungsmuskulatur nachträglich noch einen kleinen Harnstrahl zu erzeugen; es ist das der Harn, der sich in der Bulbusaussackung sammelt und der die Ursache des Nachträufeins wird, wenn es unterlassen wurde, ihn durch willkürliche Kontraktion des M. bulbocavernosus und ischiocavernosus zu entleeren. Auch bei Harnröhrendivertikeln mit breiter Öffnung nach der Harnröhre zu beobachtet man diese Erscheinung des Nachträufelns. Sehr lästiges und lang anhaltendes Nachträufeln sah ich bei einem Kranken, bei dem die Urethroskopie eine auffallend tiefe Ausbuchtung der rektalen Harnröhrenwand zwischen SamenhUgel und innerem Blasenschließmuskel zeigte, dort, wo j a bekanntlich an sich schon bei älteren Individuen eine seichte Ausbuchtung besteht. Das Nachträufeln, von dem Kranken als Inkontinenz bezeichnet und auch vom Militärversorgungsamt auf Grund fachärztlicher Untersuchungen als Inkontinenz anerkannt und als K.D.B, entschädigt, hielt in diesem Falle etwa eine Viertelstunde nach jeder Miktion an, BO daß die Kleider des Kranken ständig durchnäßt waren. Die willkürliche AuBtreibungsmuskulatur der Harnröhre erwies sich auf dies Harnreservoir in der Urethra post. als unwirksam. Wurde nach der Miktion vom Rektum aus die Urethra digital komprimiert, so entleerte sich noch eine beträchtliche Harnmenge und die „Inkontinenz" blieb aus, das gleiche war der Fall, wenn der Kranke unmittelbar im Anschluß an die Miktion Stuhl entleeren konnte.

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A. K l i n i s c h e r T e i l .

Über Veränderung der Harnmenge und des spezifischen Gewichts. Normalerweise scheidet ein gesunder Mann in 24 Stunden durchschnittlich etwa 1 % 1 U r ' n a u s ! Frauen im allgemeinen etwas weniger ( 1 0 0 0 bis 1 2 0 0 ccm). Neugeborene K i n d e r produzieren etwa 4 0 — 5 0 c c m I l a r n in 24 S t u n d e n ; spater kann man auf j e 1 kg Körpergewicht 24 ccm H a r n pro T a g erwarten. E t w a vom 5. L e b e n s j a h r an rechnet m a n täglich soviel mal 100 ccm Harn als das Kind J a h r e alt i s t ; also bei 8 J a h r e n 8 0 0 ccm, bei 15 J a h r e n etwa 1500 ccm. V o n dieser Zeit an steigt die H a r n m e n g e nicht mehr weiter. Das spezifische Gewicht der einzelnen Harnportionen schwankt oft erheblich, was ganz allgemein als Zeichen einer guten Nierenfunktion zu bewerten i s t ; das spezifische Gewicht der 24stündlichen G e s a m t m e n g e liegt bei mittlerer T e m p e r a t u r ( 1 5 — 2 0 ° C) durchschnittlich zwischen 1 0 1 5 — 1 0 2 5 ; Frauen- und Kinderharne sind im allgemeinen spezifisch leichter als Harne erwachsener Männer. Polyurie. Begreiflicherweise steigt die tägliche Harnmenge bei stärkerer Flüssigkeitsaufnahme ( a l i m e n t ä r e P o l y u r i e ) ; k o m m t dies Moment nicht in B e tracht, so ist eine merkliche, anhaltende Vermehrung der Harnproduktion in der Regel eine krankhafte Erscheinung, die zwar bei geschädigten Nieren sehr häufig ist, aber auch bei extrarenalen Erkrankungen, so z. H. beim Diabetes mellitus und insipidus, bei Herzfehlern, bei Blutdruckerhöhung, bei Resorption von Ödemen und E x s u d a t e n , sowie als Begleiterscheinung verschiedener Hirnerkrankungen und auch Verletzungen v o r k o m m t , wobei die tägliche Harnmenge auf mehrere L i t e r ansteigen kann. In manchen Fällen beruht die S t e i g e r u n g d e r H a r n m e n g e a u f n e r v ö s e r B a s i s . Nach den Ergehnissen der experimentellen Forschung ist der N. vagus der fördernde und der Sympathikus (N. splanchnicus) der hemmende Nerv für die Nierentätigkeit. In erster Linie ist die W i r k u n g dieser Nerven auf die in ihnen enthaltenen vasomotorischen Fasern zu bezichen; es ist j a ohne weiteres klar, daß mit Veränderung der Gefäßlichtung die Durchblutung der Niere wechselt und daß unter sonst gleichen B e dingungen auch die Harnproduktion ab- und zunehmen wird. Auf Grund experimenteller Untersuchungen scheint es außerdem k a u m mehr zweifelhaft zu sein, daß in dem die Nieren versorgenden Plexus renalis neben vasomotorischen und sensiblen B a h n e n auch echte sekretionsfördernde und hemmende Fasern enthalten sind, die mit dem sekretorischen Apparat der Niere auch ohne den Umweg über die Gefäße in Verbindung treten. D a ß die Harnproduktion nervösen Momenten weitgehendst unterworfen ist, lassen auch klinische B e o b a c h t u n g e n vielfach erkennen. So ist z. B . die nur zeitweise, aber oft sehr erheblich gesteigerte Harnmenge bei nervösen und hysterischen Personen im Anschluß an stärkere Aufregungen bei Mangel anderer plausibler Gründe nicht gut anders als durch nervöse Einflüsse zu erklären. Wahrscheinlich beruht diese Polyurie auf vasomotorischen Störungen und ist daher wohl auch nur eine Teilerscheinung einer allgemeinen Erregung der Vasomotoren bzw. ihres subkortikalen Zentrums, die sich an den Nieren durch eine Polyurie, an anderen Organen auf andere Weise, so z. B . an der Haut durch Veränderungen der F a r b e und T e m p e r a t u r kundgibt. Auch die Polyurie bei Hirnerkrankungen und Verletzungen darf man auf eine nervöse Anregung der Nierentätigkeit zurückführen, da m a n auch experimentell durch Reizung oder Stichverletzung gewisser Hirnregionen eine Polyurie hervorzurufen vermag.

Über Veränderung der Harnmenge und des spezifischen Gewichts.

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Auch die gelegentlich beim Ureterenkatheterismus auffallend reichliche Harnausscheidung, der keine Verhaltung im Nierenbecken zugrunde liegt, ist auf nervös-reflektorische Beeinflussung der Nierentätigkeit zu beziehen. Auch das Gegenteil, eine vorübergehende reflektorische Oligurie bzw. Anurie kommt beim Harnleiterkatheterismus vor, ist wahrscheinlich sogar häufiger als die reflektorische Polyurie; da aber in der Praxis häufig auch eine mechanische Behinderung für die ungenügende bzw. fehlende Entleerung aus dem Harnleiterkatheter in Betracht kommen kann, so neigt man in der Regel dieser Ansicht zu, besonders, wenn die vorherige cystoskopische Betrachtung der Harnleitermündung eine ausgiebige Harnentleerung h a t t e erkennen lassen. Ebenfalls nur durch reflektorische nervöse Einflüsse ist die Erscheinung zu erklären, daß die Harnproduktion bei leerer Blase reichlicher ist wie bei voller Blase, ebenso wie die Tatsache, d a ß es durch willkürliche Steigerung der Zahl der Blasenentleerungen gelingt, die tägliche Harnmenge zu vermehren (vesiko-renaler Reflex), so daß also hier die Pollakisurie eine Polyurie hervorruft, während das Abhängigkeitsverhältnis sonst in der Regel umgekehrt ist. Vielleicht beruht auf dieser reflektorischen Anregung der Nierentätigkeit auch die Steigerung der Harnmenge bei den mit vermehrtem Miktionsbedürfnis einhergehenden Erkrankungen der Blase, also in erster Linie bei der Cystitis. Von praktisch größerer Bedeutung als diese theoretisch interessanten Erscheinungen nervös bedingter Polyurie ist die V e r m e h r u n g d e r H a m m e n g e b e i o r g a n i s c h e r E r k r a n k u n g b e i d e r N i e r e n . Anhaltende Polyurie bei vermindertem spezifischen Gewicht ist, wenn alimentäre Ursachen auszusehließen sind, stets sehr verdächtig auf eine doppelseitige Nierenerkrankung mit Untergang des Parenchyms. Da durch die Anwesenheit von gelöstem Eiweiß das spezifische Gewicht steigt, so braucht bei starker Albuminurie das spezifische Gewicht trotz hochgradiger Niereninsuffizienz nicht auffallend niedrig zu sein; daher hat z. B. der Harn hei der Amyloidniere trotz seiner blassen Farbe und seinem geringen Gehalt an harnpflichtigen Stoffen ein verhältnismäßig hohes spezifisches Gewicht. Auch die Anwesenheit von Zucker erhöht das spezifische Gewicht, so daß Kranke mit großen Harnmengen bei hohem spezifischem Gewicht (1030—1050) immer auf Diabetes verdächtig sind. Gesunde Nieren scheiden, wie gesagt, die harnfähigen Substanzen des Blutes mit einer täglichen Flüssigkeitsmenge von etwa 1500 ccm aus. Ist die Tätigkeit der Nieren in irgendeiner Weise geschädigt, sei es durch teilweisen entzündlichen oder bindegewebigen Untergang des harnbildenden Gewebes oder infolge ungenügender Durchblutung (arteriosklerotische Schrumpfniere) oder infolge chronischer Harnstauung usw., so ist es eine immer w i e d e r k e h r e n d e E r s c h e i n u n g , daß die Nieren das, was sie an Q u a l i t ä t i h r e r L e i s t u n g v e r l i e r e n , d u r c h minderwertige Mehrarbeit wieder auszugleichen suchen. Daher ist die Polyurie nicht charakteristisch für eine bestimmte Form der Nierenerkrankung, sondern findet sich sowohl bei Schrumpfnieren, Amyloidnieren, doppelseitigen Nierentuberkulosen, Pyelonephrosen, Steinnieren, Cystennieren, besonders auch bei hydronephrotischen Stauungsnieren, also auch bei Prostatikern und Strikturpatienten, kurz bei allen Erkrankungen, die zu einem Untergang des Parenchyms an b e i d e n Nieren führen. Diese Einschränkung ist wichtig, weil bei einseitigen Nierenerkrankungen die zweite gesunde Niere den qualitativen Arbeitsverlust der kranken Niere wieder auszugleichen vermag. Alle Patienten mit doppel-

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A. Klinischer Teil.

seitigen Nierenerkrankungen sind n u r imstande, einen H a r n von mehr oder weniger niedrigem spezifischen Gewicht zu produzieren, selbst dann, wenn die Flüssigkeitszufuhr eingeschränkt wird. Diese Erscheinung bezeichnet m a n als H y p o s t h e n u r i e . Bleibt das spezifische Gewicht sich nahezu gleich (blutisotonisch), w e n n also die Funktionsbreite der Niere in bezug auf K o n z e n t r a t i o n und V e r d ü n n u n g ganz ungenügend wird, so d a ß nennensw e r t e S c h w a n k u n g e n des spezifischen Gewichts weder nacb oben noch nach u n t e n v o r k o m m e n , so bezeichnet m a n diesen Zustand als I s o s t b e n u r i e . Da die Polyurie in F o r m der H y p o s t h e n u r i e eine doppelseitige Nierene r k r a n k u n g oder eine e r k r a n k t e Solitärniere voraussetzt, so ist diese Erscheinung stets prognostisch ungünstig zu bewerten. Derartige K r a n k e können täglich bis zu ,'3—4 1 und m e h r H a r n von niedrigem spezifischen Gewicht ausscheiden, wobei in der Regel das spezifische Gewicht um so niedriger ist, je größer die H a r n m e n g e n sind. Solange die Nieren die verloren gegangene Konzentrationsfähigkeit durch Mehrausscheidung eines Harns von entsprechend niedrigem spezifischen Gewicht zu ersetzen vermögen und auf diese Weise die E n t g i f t u n g des Organismus zuwege bringen, kann m a n von einer k o m p e n s i e r t e n Niereninsuffizienz sprechen. Zur Harnverg i f t u n g k o m m t es erst, w e n n t r o t z der Polyurie die Ausscheidung der harnfähigen Stoffe ungenügend wird, wenn diese also im Blut und den Geweben retiniert werden. In solchen fortgeschrittenen Fällen von dekompensierter Nierenschädigung d ü r f t e die Polyurie durch den retinierten Harnstoff noch gesteigert werden, da der Harnstoff bekanntlich ein starkes Diuretikum ist, und es naheliegt a n z u n e h m e n , dal.! der im Organismus retinierte Harnstoff sich in gleicher Weise auswirkt. Vorübergehende Polyurien b e o b a c h t e t m a n zuweilen nach Nierenkoliken, dabei handelt es sich nicht n u r um die plötzliche Entleerung bisher g e s t a u t e r H a r n m e n g e n (Hydronephrosen), sondern auch um die Folge einer besseren D u r c h b l u t u n g der Nieren nach der Kolik. Die gleiche Ursache liegt der oft enormen und tagelang a n h a l t e n d e n Polyurie zugrunde, die in der Regel der E n t l a s t u n g bei chronischer H a r n s t a u u n g (Katheterb e h a n d l u n g , Blasenfistel) zu folgen pflegt. Sie ist im allgemeinen ein günstiges Zeichen und der Ausdruck einer besseren Durchströmung der Niere, n a c h d e m die chronische H a r n s t a u u n g behoben ist. T r i t t n u r bzw. vornehmlich n a c h t s eine auffallend starke Diurese auf, w ä h r e n d tagsüber die H a r n m e n g e n normal oder a n n ä h e r n d normal sind, so spricht m a n von N y k t u r i e . Die Nykturie ist nicht f ü r eine bestimmte E r k r a n k u n g charakteristisch, sie ist vielfach ein Zeichen einer Herz- bzw. Gefäßschädigung, findet sich jedoch auch bei stark neurasthenischen, aber organisch gesunden Menschen; in anderen Fällen ist sie eine Begleiterschein u n g bei chronischer H a r n s t a u u n g (Prostatiker) und wird auch als Frühs y m p t o m einer beginnenden Nierentuberkulose beobachtet. Oligurie. Eine wesentlich seltenere Erscheinung als die Polyurie ist die Verm i n d e r u n g der Harnmenge. Vorübergehend und physiologisch ist die Oligurie, wenn der Organismus auf a n d e r e Weise viel Flüssigkeit abgibt ( s y m p t o m a t i s c h e O l i g u r i e ) , also im Fieber, bei starken Sehweißverlusten und Durchfällen, oder w e n n bei der N a h r u n g besonders wenig Flüssigkeit aufgenommen wird ( a l i m e n t ä r e O l i g u r i e ) . F ü r diese Form der Oligurie ist es charakteristisch, d a ß der dabei entleerte H a r n ätets von sehr h o h e r Konzentration ist, was auf eine gute F u n k t i o n der Nieren hin-

Über Veränderung der Harnmenge und des spezifischen Gewichts.

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weist, da sie imstande sind, sich bei der notwendigen Ausscheidung fester Substanzen den veränderten Bedürfnissen des Wasserhaushaltes anzupassen. Eine vorübergehende Oligurie beobachtet m a n häufig während einer Nierenkolik, sie ist teils durch den mechanischen Verschluß der Niere (Stein, Hydronephrose), teils durch mangelhafte Durchblutung beider Nieren infolge spastischer Gefäßverengerung auch an der zweiten Niere, analog dem völligen Versiegen der Harnproduktion bei der reflektorischen Anurie (s. S. 34 u. 35), bedingt. Die Oligurie nach Operationen wird zum Teil durch den Scbweißund Blutverlust verständlich, ist aber vielfach auch der Ausdruck einer durch die Narkose, eventuell die Lumbalanästhesie und den Blutverlust bedingten Herzschwäche bzw. Blutdrucksenkung, denn es ist ja klar, daß je weniger gut die Nieren vom Blut durchströmt worden, desto geringer die Harnproduktion sein wird. Diese Blutdrucksenkung, die besonders nach druckentlastenden Eingriffen, bei Hamstauungsnieren eine bedeutende Rolle spielt, kann nun nicht nur zur vorübergehenden Oligurie, sondern auch zur Anurie (s. dort) führen. Endlich ist eine oft hochgradige Oligurie eine Begleiterscheinung bei akuten Nierenentzündungen (Morbus Brightii, eitrige Nephritis), sowie bei toxischen Nierenschädigungen (z. B. Sublimatnephritis). Bei diesen Erkrankungen nimmt in schweren Fällen die Oligurie mehr und mehr zu und geht schließlich bei ungünstigem Ausgang in völlige Anurie über. Während die Oligurie bzw. Anurie bei den toxischen Nierenschädigungen (Sublimat, Kanthariden usw.) als die Folge der plötzlichen, die gesamte Parenchymtätigkeit beider Nieren lahmlegenden Schädigung verständlich ist, liegen die Gründe f ü r die Oligurie bzw. Anurie bei der akuten Nephritis nicht so klar. Zwar ist an dem von V o l h a r d nachgewiesenen Spasmus der Nierengefäße nicht zu zweifeln, doch bleibt es weiterhin unklar, woher bzw. warum es hier zum spastischen Verschluß der Gefäßbahnen kommt. Auch bei der Eklampsie, sowie nach manchen Vergiftungen (Blei), wird die Oligurie unter anderem auf einen krampfhaften Verschluß der Gefäßbahnen zurückgeführt. Bei doppelseitigen Nierenerkrankungen, bei denen, wie oben gesagt, der Ausfall der Konzentrationsfähigkeit oft lange Zeit durch eine entsprechende Polyurie ausgeglichen wird, ist das Auftreten von verminderten Harnmengen, wenn das spezifische Gewicht dabei niedrig bleibt, ein Zeichen dafür, daß entweder die Herztätigkeit nachläßt, oder daß außer der Elimination der festen Substanzen jetzt auch die Wasserausscheidung gelitten hat und die Nierentätigkeit bald ganz erlahmen wird. Auf die vorübergehende Oligurie bzw. Anurie im Anschluß an die Sondierung des Harnleiters wurde schon oben hingewiesen. Sie ist nervösen Ursprungs, ebenso wie die Oligurie bzw. Anurie während einer Nierenkolik, soweit sie nicht bei diesen Zuständen auch durch einen Verschluß beider Nieren bedingt ist. Anurie. Unter Anurie versteht man jenen Zustand, bei dem von den Nieren kein Harn produziert wird; solche Zustände, bei denen aus irgendeinem Grunde der Harn nicht aus der Blase nach außen entleert werden kann, fallen nicht unter den Begriff der Anurie. Ebensowenig darf man konsequenterweise von Anurie sprechen, wenn z. B. infolge doppelseitiger Harnleitersteine oder infolge doppelseitiger Kompression der Harnleiter durch den karzinomatösen Uterus usw. kein Harn in die Blase gelangen kann. Auch hier handelt es sich nur um eine Behinderung der Harnentleerung, B o e m i n g h a u s , Urologische Diagnostik.

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A. Klinischer Teil.

nicht u m eine w a h r e Anurie (fehlende Harnbereitung), wenn auch zuzugeben ist, d a ß diese Z u s t ä n d e in ihren Folgen praktisch einer Anurie gleichkommen; prognostisch und insbesondere therapeutisch ist es a b e r doch ein großer Unterschied, ob eine Niere nicht m e h r arbeitet, oder n u r d e r Abfluß verlegt ist, da Fälle der letzteren Art bei richtiger und frühzeitiger E r k e n n u n g des Hindernisses therapeutisch wesentlich günstiger liegen. Die Anurie ist i m m e r eine höchst bedenkliche Erscheinung. Von der Anurie bei a k u t e n Nephritiden und toxischen Nierenerkrankungen, die sich a u s einer m e h r oder m i n d e r langwährenden Oligurie herausentwickeln, w a r schon oben die Rede. Auch bei doppelseitigen sogenannten chirurgischen Nierenerkrankungen (Hydronephrosen, Pyonephrosen usw.) werden die K r a n k e n als A u s d r u c k der völligen Zerstörung des Nierenparenchyms im letzten S t a d i u m h ä u f i g anurisch. N u r selten k o m m t es bei sonst gesunden Nieren infolge Herz- u n d Kreislaufschwäche zur vollständigen Anurie, dagegen t r i t t eine Anurie auf dieser Grundlage gelegentlich bei chronischen Harnstauungsnieren auf, w e n n hier die H a r n s t a u u n g plötzlich auf irgendeine Weise ( K a t h e t e r , Blasenfistel, P r o s t a t e k t o m i e ) behoben wird. Im allgemeinen erlebt m a n bei diesen K r a n k e n nach Behebung der H a r n s t a u u n g eine starke Polyurie als Folge der besseren D u r c h b l u t u n g der Nieren, nachdem der erhöhte Druck in der Niere zugleich mit der H a r n s t a u u n g behoben ist. W e n n diese im allgemeinen erw ü n s c h t e Erscheinung zuweilen ausbleibt und das Gegenteil, eine Oligurie bzw. Anurie a u f t r i t t , so liegt das daran, daß mit der Beseitigung der chronischen H a r n s t a u u n g aucli stets der Blutdruck erheblich sinkt. Bei dem hohen B l u t d r u c k , wie er bei chronischen Retentionisten ja stets vorhanden ist, ist a u c h diese Folge der E n t l a s t u n g in der Regel ein erfreuliches Zeichen; zuweilen ist a b e r gerade die Blutdrucksenkung, besonders wenn sie sehr plötzlicli erfolgt, die direkte Ursache des Versagens der Nieren. W e n n die Nieren wie bei chronischer H a r n s t a u u n g seit langem darauf eingestellt waren, u n t e r s t a r k erhöhtem Druck zu arbeiten, so kann, wie gesagt, die plötzliche E n t l a s t u n g durch die begleitende starke B l u t d r u c k s e n k u n g zum völligen Versagen der Nierentätigkeit f ü h r e n ; dagegen spricht nicht, d a ß in solchen Fällen nach Beseitigung der S t a u u n g die Nieren sehr wohl reichlicher wie vorher mit Blut gefüllt sein können, es handelt sich a b e r dabei um eine Blutstase, und das Wesentliche f ü r die Urinproduktion, die Blutdurchström u n g der Nieren fehlt, bzw. ist ungenügend. Die Anurie als Folge einer ungenügenden D u r c h b l u t u n g der Niere, hervorgerufen durch eine zu brüske Entlastung, ist auch eine der Todesursachen nach P r o s t a t e k t o m i e n bzw. nach Anlegung einer Blasenfistel, wenn die P a t i e n t e n nicht genügend oder gar nicht durch eine K a t h e t e r b e h a n d lung vorbereitet w u r d e n . Die auf Konto einer a k u t e n Kreislaufschwäche infolge zu plötzlicher E n t l a s t u n g kommenden Todesfälle ereignen sich kennzeichnenderweise u n m i t t e l b a r im Anschluß an den Eingriff meist innerhalb der ersten 24—36 Stunden, die dabei a u f t r e t e n d e Oligurie bzw. Anurie ist n u r ein S y m p t o m der allgemeinen Kreislaufschwäche und darf nicht dazu verleiten, in diesen Frühfällen eine Urämie als Todesursache anzunehmen. Zur Ausbildung einer postoperativen letalen Urämie bedarf es immer mehrerer T a g e auch dort, wo schon längere Zeit eine Niereninsuffizienz bestanden h a t . Reflektorische Anurie. E i n besonderes theoretisches wie praktisches Interesse b e a n s p r u c h t die sogenannte r e f l e k t o r i s c h e Anurie, deren V o r k o m m e n jetzt k a u m m e h r bezweifelt wird. Von reflektorischer Anurie spricht m a n , wenn z. B. bei

Über Harnstauung.

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Steinverschluß einer Niere die zweite Niere, deren Kommunikation mit der Blase aber nicht behindert ist, plötzlich die Tätigkeit ebenfalls einstellt, so daß nun überhaupt kein Harn mehr produziert wird. Solche reflektorischen Anurien sind immerhin selten, relativ am häufigsten kommen sie beim Verschluß einer Niere oder eines Harnleiters durch einen Stein vor, seltener aus anderen Veranlassungen; nicht immer ist es ein starker Schmerzanfall (Kolik), der zur reflektorischen Blockierung der anderen Niere führt. .Mail stellt sich den Vorgang so vor, daß der nervöse Reizzustand, wie er z. B. bei einer Kolik im Plexus renalis der erkrankten Niere entsteht, ausnahmsweise so heftig ist, daß er auf die Nervenbahnen der anderen Niere überspringt ( r e n o - r e n a l e r bzw. u r e t e r o - r e n a l e r R e f l e x ) . Derartige Vorgänge, bei denen ein Reiz von einem Nerven auf benachbarte Nervengebiete überspringt, sind ja häufig, und gerade die Nierenkolik mit ihren vielfachen charakteristischen Ausstrahlungen in andere Nervengebiete ist ein gutes Paradigma dafür. Der Übergang der Erregung von der einen zur anderen Niere kann über das Rückenmark, oder auch direkt unter Vermittlung des Plexus coeliacus, in dessen Bereich direkte Nervenverbindungen zwischen beiden Nieren nachgewiesen sind, erfolgen. Die Anurie an der zweiten Niere wird mit Recht wohl so erklärt, daß es hier infolge der mächtigen reflektorischen Erregung innerhalb der Nervenbahnen zu einer maximalen Kontraktion der Nierengefäße kommt und daß die Anurie dieser Niere somit der Ausdruck einer ungenügenden oder aufgehobenen Durchblutung ist. Den Beweis für die nervöse Grundlage hat N e u w i r t erbracht, als es ihm in einem Fall von reflektorischer Anurie gelang, durch Splanclinikusanästhesie die Anurie zu belieben. Für den Begriff der reflektorischen Anurie ist es nicht erforderlich, daß die zweite Niere, die reflektorisch ihre Tätigkeit einstellt, gesund sein muß. F ü r das Prinzip und die Theorie dieses Vorganges ist das gleich, nur m u ß an der reflektorisch stillgelegten Niere eine mechanisch bedingte Abflußstörung (z. B. Steineinklemmung im Ureter usw.) mit Sicherheit ausgeschlossen werden können. Die reflektorische Anurie soll auch bei ganz gesunder zweiter Niere vorkommen, doch war in den bisher bekannt gewordenen Fällen die reflektorisch anurisch gewordene Niere, soweit sie untersucht werden konnte, meist in irgendeiner Form erkrankt. Es ist gut verständlich, daß eine bereits erkrankte Niere leichter als eine völlig gesunde Niere auf reflektorische Einflüsse hin ihre Tätigkeit einstellt, da bekanntlich bereits erkrankte Organe in jeder Beziehung anfälliger und auch einer nervösen Beeinflussung leichter zugänglich sind, als solche, die ganz gesund sind.

Über Harnstauung. Harristauung und Harninfektion bilden in ihren verschiedenen Erscheinungsformen die häufigsten Erkrankungen der Harnorgane. Sehr oft ist die eine Erscheinung durch die andere bedingt, oder bereitet den Boden f ü r die andere vor, so daß die Mehrzahl aller pathologischen Zustände an den Harnorganen häufig das Resultat einer vereinten Wirkung dieser Faktoren darstellt. Für das Verständnis der Harnstauung wie der Harnwegsinfektionen ist die Betrachtung des einzelnen Organs unzureichend, nur bei der Betrachtung des ganzen Harnsystems im Zusammenhang kommt man zu klaren pathogenetischen Vorstellungen und kann daraus Nutzen f ü r die Therapie ziehen. 3*

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A. Klinischer Teil.

Die Harnstauung ist nicht nur eine der häufigsten, sondern auch anatomisch sowie funktionell folgenschwersten Erscheinungen. Ausschlaggebend für den Kranken ist letzten Endes immer die Einwirkung der Stauung auf die Nieren. Abgesehen von den Erscheinungen der Dilatation der Harnwege, der ungenügenden Harnausscheidung und der durch die Harnstauung bedingten Erscheinungen der Niereninsuffizienz ist jede Harnverhaltung schon deshalb so gefürchtet, weil sie einen günstigen Boden f ü r jede Art von Infektion bildet. Wenn häufig ein entzündlicher Prozeß in der Blase, in der Niere oder im Nierenbecken nicht zur Ausheilung kommt, so trägt in der Regel eine durch irgendein organisches oder dynamisches Abflußhindernis bedingte Harnstauung die Schuld daran. Die Harnstauung in der Blase ist infolge anatomischer Verhältnisse an der Harnröhre vorwiegend eine Erscheinung beim männlichen Geschlecht. Die Ursachen, die zur H a r n s t a u u n g i n d e r B l a s e iühren können, sind überaus zahlreich. Es kommen hier hauptsächlich angeborene Verengerungen des Meatus, Stenosen, Klappenbildungen und Phimosen, sowie erworbene entzündliche Strikturen der Harnröhre, Prostatahypertrophie, Blasentumoren, Sklerose des Blasenhalses usw. in Betracht. Die Folge all dieser die Entleerung behindernden Prozesse ist immer die gleiche. Anfangs antwortet die Blase auf das Hindernis mit vermehrter Kraftanstrengung; die Miktionsdauer ist ineist verlängert, und der Detrusor hypertrophiert infolge vermehrter Anstrengung oft erheblich. Eine Zeitlang gelingt dadurch noch die völlige Entleerung der Blase, mit zunehmender Behinderung der Entleerung wird jedoch die Detrusorkraft allmählich ungenügend, es kommt zur unvollständigen Harnentleerung, und ständiger Restharn ist die Folge. Mit der Zeit erlahmt der Detrusor mehr und mehr, und durch den dauernd zunehmenden Restharn erleidet die Blase eine starke Dilatation. Die .Muskelbündel dos Dctrusors weichen auseinander, die Muskelfasern atrophieren, es kommt zur Taschenund Divertikelbildung, kurz, es entwickelt sich mit der Zeit das Bild der atrophischen Trabekelblase, wie sie f ü r alle chronischen Retentionszustände in der Blase charakteristisch ist. Die zunehmende Überdehnung der Blasenmuskulatur trägt natürlich auch ihrerseits zu einer immer ungenügender werdenden Entleerung bei, und die Zunahme des Restharns führt wieder zur weiteren Dilatation der Blase, so daß hier wechselseitig eine Schädlichkeit die andere begünstigt, bis es eines Tages zur vollständigen Harnverhaltung kommt. Lange jedoch bevor diese a u f t r i t t , hat die chronische Harnstauung in der Blase sich auch schon auf die Nieren ausgewirkt (s. unten). Je nach der Art des Hindernisses entwickelt sich der geschilderte Prozeß schneller oder langsamer. Je weiter peripher von der Blase bzw. je näher der äußeren Harnröhrenmündung das Abflußhindernis liegt, um so langsamer kommt es zur Insuffizienz der Blase, da bei den peripher gelegenen Hindernissen die elastische Harnröhre eine Zeitlang die Rückstauung aufzuhalten vermag. Auch die Harnröhrenmuskulatur hypertrophiert anfangs zentralwärts vom Hindernis, bald aber wird dieses erste Bollwerk hinfällig, und die Entleerungsstörung wirkt sich auch auf die Blase aus. Je näher der Blase das Hindernis (Striktur der Pars post. bzw. Sklerose des Blasenhalses, Prostatahypertrophie) liegt, um so schneller und hochgradiger treten die Erscheinungen der Blaseninsuffizienz (Restharn, Dilatation) ein. Außer diesen in der Harnröhre bzw. am Blasenausgang gelegenen Hindernissen kann es auch bei Erkrankungen der Blase selbst, so bei Blasensteinen, Geschwülsten, bei Lähmungserscheinungen im Gefolge von Rücken-

Über Harnstauung.

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marksverletzungen, bei Tabes, Paralyse, multipler Sklerose usw. zur Harnstauung in der Blase kommen. Im allgemeinen ist die Harnstauung bei diesen Prozessen nicht so hochgradig wie bei den erstgenannten Krankheitszuständen, und außerdem tritt hier die Harnstauung gegenüber dem schweren Grundleiden (Krebs, Lähmungen usw.) klinisch in den Hintergrund. Vorübergehende Stauungszustande können, wenn sie nicht zu lange bestanden haben, ohne nachteilige Folgen f ü r die Blase bleiben. Das gilt besonders f ü r die muskelkräftige Blase der Erwachsenen, während sich a n der jugendlichen noch schwachen Blase die Folgen der Harnstauung viel schneller und schwerwiegender geltend machen und auch kürzere, vorübergehende Stauungszustande in der Regel nicht ohne Folgen bleiben. Wie nicht anders zu erwarten, überträgt sich die Harnstauung auch auf die oberen Harnwege. Wie die Blase, so erweitert sich infolge der chronischen Harnstauung auch das Nierenbecken, und zwar zuerst die Ampulle, während die Kelche erst später an der Dilatation teilnehmen. Zu ganz großen Sacknieren (Hydronephrosen) kommt es bei diesen Stauungszuständen, deren Ursache in der Blase bzw. in den unteren Harnwegen liegt, meist nicht, da der Ureter lange Zeit durch seine Elastizität und Widerstandsfähigkeit die Wirkung der Stauung abschwächt. Es ist hier ähnlich wie an der Blase, je näher dem Nierenbecken das Hindernis liegt, um so schneller und ausgedehnter entwickelt sich die Dilatation des Nierenbeckens und der schädigende Einfluß auf die Nieren. Die ganz großen hydronephrotischen Nierensäcke vermißt man bei chronischer Harnstauung, die von der Blase ausgeht, auch schon deswegen, weil infolge der doppelseitigen Nierenschädigung solche Kranke viel früher zugrunde gehen, während bei einem einseitigen Hindernis im Ureter oder am Nierenbeckenausgang bei funktionstüchtiger zweiter Niere der lange Krankheitsverlauf genügend Zeit f ü r die Ausbildung großer Retentionsgeschwülste läßt. Was den Zustand der chronischen Harnstauung, wenn sie beide Nieren betrifft, so ungemein gefährlich macht, ist die nie ausbleibende, sich schleichend entwickelnde Niereninsuffizienz. Die chronische Harnstauung pflanzt sich vom Nierenbecken aus auch auf das Nierenparenchym bzw. die Harnkanälchen fort und führt auf diese Weise zu einer Druckatrophie der Nieren und damit zur Insuffizienz, die klinisch in der Regel zuerst in einer kompensatorischen Polyurie ihren Ausdruck findet. Mit anhaltender bzw. fortschreitender Harnstauung, bei der sich die sekundäre Polyurie ihrerseits wieder ungünstig auswirkt, da ja die Entleerung an sich schon ungenügend ist, kommt es zur Retention von harnfähigen Stoffen im Blut und den Geweben und klinisch zum Bild der Harnvergiftung (s. S. 65). Urämie bzw. Urosepsis bilden das unausbleibliche Ende aller Kranken mit chronischer Harnstauung.' Der gleiche Vorgang kann sich auch ohne eigentliches mechanisches Hindernis für die Harnentleerung bei Insuffizienz der Harnleiterostien entwickeln. Die doppelseitige Insuffizienz beider Ostien ist nur selten erworben, meist kongenitaler Natur. Bei diesen Zuständen, bei denen in der Regel auch eine beiderseitige Atonie der Harnleiter (dynamisches Abflußhindernis) vorliegt, kommt es bei jedem Harnakt, zugleich mit der Entleerung des Harns nach außen, infolge der miktionellen Druckerhöhung in der Blase zu einem gewaltsamen Rückströmen des Harns in die beiden Nierenbecken; hierdurch, sowie durch die ständige Kommunikation des Nierenbeckens mit den harngefüllten Ureteren und der Blase treten auch hier die oben geschilderten Dilatationserscheinungen am Nierenbecken sowie die Stauungsinsuffizienz der Nieren auf. Die Folgen sind hier in der Regel um so schwerwiegender,

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als es sich bei kongenitaler N a t u r der Harnleiterinsuffizienz um jugendliche Individuen handelt. Etwas anders ist der Verlauf, wenn das Hindernis f ü r die Harnentleerung zentral von der Blase gelegen ist. Da es sich in der Hauptsache um einseitige Stauungszustände handelt, bei denen die zweite Niere unbehindert arbeiten kann, so werden Zeichen einer Niereninsuffizienz hier in der Regel ausbleiben; dafür pflegen aber diese einseitigen Stauungserscheinungen, bei denen das Hindernis im Harnleiter oder am Nierenbeckenausgang liegt, oft sehr schmerzhaft und von Koliken begleitet zu sein. Bei den Veränderungen bzw. Erkrankungen, die zur H a r n s t a u u n g i m N i e r e n b e c k e n b z w . H a r n l e i t e r Veranlassung geben, unterscheidet man ebenfalls angeborene und erworbene. Zu den kongenitalen Abflußstörungen rechnet m a n Stenosen der vesikalen Harnleitermündungen, sowie Stenosen an anderen Ilarnleiterabschnitten, Klappenbildung am Abgang des Harnleiters vom Nierenbecken, akzessorische Nierengefäße, die den Abfluß behindern, sowie Abflußstörungen, die sich aus der mißbildeten Anlage der Niere ergeben, wie z. B. bei Becken- und Hufeisennieren. Entsprechend der kongenitalen Natur dieser Hindernisse k o m m t es schon in frühester Jugend, zuweilen schon im intrauterinen Leben, zur Harnretention im Nierenbecken, und diese Retentionsgescliwülste können am Ende der Schwangerschaft zuweilen schon eine solche Größa erreicht haben, daß sie zu einem Geburtshindernis werden. Ebenso zahlreich sind die erworbenen Ursachen, die zur Harnstauung im Nierenbecken führen können. Harnleitersteine, Verengerungen des Harnleiters (narbige Strikturen nach Verletzungen und Operationen, entzündliche Strikturen), Harnleiterknickungen bei beweglichen Nieren, Kompression des Harnleiters durch Tumoren der Nachbarschaft, durch tuberkulöse Drüsen, entzündliche narbige Verengerung der vesikalen Harnleitermündung, erworbene Harnleiteratonie usw., alle diese Veränderungen sind geeignet, den Abfluß des Harns aus der Niere zu behindern. J e näher der Niere das Abflußhindernis liegt, um so schneller machen sich die Dilatation des Nierenbeckens und die schädlichen Folgen für die Funktion der Niere bemerkbar. Infolge der Behinderung der Harnentleerung nimmt der Druck im Nierenbecken zu; dadurch erweitert sich zuerst das Becken und d a n n die Kelche. Der Stauungsdruck pflanzt sich auch auf die llarnkanälchen fort und f ü h r t zur Verminderung bzw. zum Stillstand der Harnsekretion. Da aber doch in der Regel noch ein, wenn auch ungenügender Abfluß vorhanden ist, so läßt der Druck nach einiger Zeit wieder nach und die Sekretion beginnt von neuem. Dieser Vorgang, Druckerhöhung, Dilatation, Aufhören der Sekretion einerseits, Druckverminderung und Wiederbeginn der Sekretion andererseits, wirkt nun seinen schädlichen Einfluß ohne Unterbrechung aus, wobei die Dilatation des Nierenbeckens ihrerseits häufig die Entleerung dadurch weiter in ungünstigem Sinne beeinflußt, daß durch die sackartige Dehnung des Nierenbeckens, besonders des kaudalen Abschnittes, der Abgang des Harnleiters vom tiefsten P u n k t des Beckens weg und nach oben verlagert wird. Je voller und je größer der unterhalb des Ureterabgangs gelegene Beckenabschnitt ist, um so spitzwinkliger wird der Abgang des Harnleiters und um so ungünstiger wird die Entleerung des Nierenbeckens (vgl. Fig. 1). Es kann auf diese Weise bei stärkeren Graden der Dilatation zu einer Art Spornbildung kommen, wodurch bei gefülltem Nierenbecken die Harnleiteröffnung ventilartig verschlossen wird. Finden sich solche Veränderungen bei autoptisch oder operativ gewonnenen Hydronephrosen, so darf man sie nicht ohne weiteres als die Ursache der Harnstauung an-

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sprechen, da sie, wie gesagt, auch erst sekundär durch die Nierenbeckenerweiterung entstanden sein können. An der Niere f ü h r t der ständig erhöhte Druck allmählich zum Untergang des Parenchyms (sogenannte Druckatrophie). Durch die zunehmende Erweiterung des Hohlsystems der Niere wird die Fläche, die das Parenchym einzunehmen gezwungen ist, immer größer und die Parenchymschicht dabei immer dünner. Der Druckatrophie erliegen zuerst die Nierenpapillen, später die Markkegel und dann auch die Rindenschicht; am längsten halten sich die Gefäße der Niere, ihre Reste sind die in großen Sacknieren noch anzutreffenden septenartigen Leisten. Wenn durch den allmählichen Druck das Parenchym ganz zugrunde gegangen ist, erlischt jede sekretorische Tätigkeit, und da nun kein Harn mehr produziert wird, steigt auch der Innendruck im Nierenbecken nicht mehr weiter an, weshalb dann auch eine weitere Vergrößerung des Nierensackes ausbleibt. W e n n zu der Harnstauung eine Infektion hinzutritt, so kommt es in der Regel nicht zur Ausbildung

chronischem Abflußhinderni9.

so großer Sacknicren, weil das entzündlich infiltrierte, sklerosierte Nierengewebe dem intrarenalen Druck länger Widerstand leisten kann, und weil infolge der doppelten Schädigung (Infektion und Harnstauung) der Niere die Harnproduktion, die Ursache der weiteren Dilatation, früher aufhört als bei reiner Dilatationsniere. Liegt das Abflußhindernis a m unteren Ende des Harnleiters, so wird auch dieser oft stark erweitert; das Nierenbecken dilatiert d a n n meist nicht so schnell und nicht so hochgradig, da die Wirkung der Stauung von dem muskelkräftigen Harnleiter teilweise gebrochen wird. Im allgemeinen ist es richtig, daß je anhaltender und je stärker die Entleerung des Harns aus dem Nierenbecken behindert ist, um so schneller die Niere zugrunde geht. Tritt das Hindernis bzw. der völlige Abschluß einer Niere nur vorübergehend, aber immer wieder von Zeit zu Zeit auf (intermittierende Harnstauung), so sind die anatomischen und funktionellen Folgen für die Niere die gleichen wie bei ständiger Behinderung, nur entwickeln sich die Folgen langsamer, da in den Zeiten unbehinderten Abflusses die Nieren und das Nierenbecken immer wieder Gelegenheit haben, sich zu erholen. Bei völligem, plötzlichen Verschluß der Niere, wie er gelegentlich auch bei Operationen durch versehentliche Ureterligatur vorkommt, bildet sich meist keine starke Dilatationsniere aus. F ü r die Entstehung einer großen Sack-

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niere ist, wie gesagt, der Fortbestand der Nierensekretion und die dadurch immer wieder von neuem auftretende Druckerhöhung erforderlich. Ist eine Niere aber völlig abgeschlossen, so sezerniert sie nur nocli solange weiter, bis der intrarenale Spannungsdruck den Sekretionsdruck übersteigt. Darum sind die Nieren, die a k u t und vollständig abgeschlossen werden, in der Regel nur wenig vergrößert, man findet hier gelegentlich sogar auffallend kleine und geschrumpfte Nieren, wohl infolge sekundärer Abbauvorgänge und bindegewebiger Schrumpfung, nachdem Funktion und Blutzirkulation erloschen sind. Während im allgemeinen der Mechanismus der Harnstauung bei diesen verschiedenen Ursachen klar ist, bedarf vielleicht die Rolle des T r a u m a s , der W a n d e r n i e r e , der a k z e s s o r i s c h e n G e f ä ß e , sowie die Rolle der S c h w a n g e r s c h a f t f ü r das Zustandekommen der Harnstauung einer näheren Erörterung. Ohne weiteres verständlich ist die t r a u m a t i s c h e Grundlage der Harnstauung, wenn der Harnleiter verletzt wurde und sich bei der Heilung eine narbige Stenose entwickelte. Man hält es auch für möglich, daß ein den Ureter umgebendes, traumatisch entstandenes Hämatom durch bindegewebige narbige Organisation zur Kompression des Ureters führen kann. Ich glaube, daß die Quetschung eines Ureters auch ohne direkt sichtbare Läsion und ohne nachweisbare Hämaturie durch Störung der Innervation zu einer Behinderung der Peristaltik führen und somit die Veranlassung zu einem dynamischen Abflußhindernis werden kann. Das Trauma als ursächliches Moment einer Harnstauung (Hydronephrose) ist häufig Gegenstand der Unfallbegutachtung. Die Beurteilung m u ß ohne Klärung des Befundes durch Operation oder Autopsie häufig ungewiß bleiben. Wenn der Kranke vorher nie Beschwerden von Seiten der betreffenden Niere gehabt hat, so spricht das nicht unbedingt für einen ursächlichen Zusammenhang mit dem angeklagten Trauma, da Hydronephrosen sich auch ganz unbemerkt entwickeln können. Lassen sich entsprechende Verletzungsfolgen am Harnleiter oder an der Niere feststellen, so ist der Zusammenhang klarer. Findet man gar keine Verletzungsfolgen, aber auch keine anderen Gründe f ü r die vorhandene Hydronephrose (angeborene Klappenbildung, akzessorische Nierengefäße usw.), so kann immer noch eine dynamische Störung der Harnleiterperistaltik als Folge der Verletzung vorliegen. In solch zweifelhaften Fällen sollte man sich zu Gunsten eines ursächlichen Zusammenhanges entscheiden, wenn die Größe der Hydronephrose mit der Zeit, die seit dem Unfall verflossen ist, in Einklang zu bringen ist und der Unfall die betreffende Körperseite betroffen h a t . Sehr große Stauungsnieren mit hochgradigem Nierenschwund entwickeln sich nicht in wenigen Wochen. Ein Trauma kann auch zur Dislokation der Niere führen und dadurch sekundär die Ursache einer Abflußstörung werden. Diese Möglichkeit leitet über zu der ätiologischen Bedeutung der sogenannten W a n d e r n i e r e für die Harnstauung. Den ursächlichen Zusammenhang zwischen Hydronephrose und Wanderniere hat man früher weit überschätzt. Man kann zwar häufig bei Wandernieren Nierenbeckendilatationen mäßigen Grades feststellen, hochgradige Retentionsnieren sind aber als Folge einer Wanderniere recht selten. Daß die Senkung der Niere an sich nicht die Ursache der Abflußstörung ist, beweisen jene Fälle, wo bei hochgradig beweglicher Niere jede Andeutung einer Nierenbeckenerweiterung fehlt. Ich glaube, daß bei diesen

Über Harnstauung.

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pathogenetischen Vorstellungen die Tatsache unbewußt eine Rolle gespielt hat, daß beim aufrechten Gang des Menschen die Niere eben oben liegt und der Harn nach abwärts fließt. Dieser F a k t o r spielt aber f ü r die Entleerung des Harns aus der Niere natürlich gar keine Rolle, denn der Ureter ist kein starres Rohr, und der Harn wird nicht durch die Schwerkraft in die Blase befördert, sondern durch die peristaltischen vom Nierenbecken zur Blase fortschreitenden Bewegungen der Harnleitermuskulatur, und f ü r diese spielt es keine Rolle, ob die Niere oben und die Blase unten, oder ob die Organe umgekehrt liegen. Deswegen kann der Tiefstand einer Niere und auch die Schlängelung des Harnleiters an sich noch keine Abflußbehinderung bedingen, es sei denn, daß es dabei zu mehr oder weniger spitzwinkeligen Ureterknickungen kommt. Solche Knickungen entstehen, wenn der Harnleiter streckenweise fixiert ist und nun die Niere sich senkt, und nur bei dieser Art von Wanderniere kommt es häufig zu Stauungskoliken und mit der Zeit auch zu stärkeren Graden von Dilatation und hydronephrotischem Nierenschwund. Nicht selten scheinen a b n o r m v e r l a u f e n d e N i e r e n g e f ä ß e eine Abflußstörung zu verursachen; seit man darauf aufmerksam geworden ist, haben sich derartige Befunde gehäuft. Es handelt sich meist um solche akzessorischen Gefäße, die zum unteren Nierenpol ziehen und den Nierenbeckenausgang bzw. Ureterhals kreuzen. Die Rolle dieser Gefäße bei Entstehung der Hydroneplirosen ist nicht in allen Fällen restlos geklärt. Wenn man bei bereits ausgebildeter Sackniere eine Behinderung des Abflusses durch solche akzessorischen Gefäße feststellen kann, so ist damit noch nicht gesagt, daß diese Gefäße auch die wirkliche Ursache der Harnstauung darstellen und daß der sichtlich störende Einfluß des Gefäßes nicht erst durch eine anderswie primär erfolgte Nierenbeckenerweiterung bedingt wurde. Nachdem durch die Dilatation das Nierenbecken mit dem akzessorischen Gefäß in störende Berührung getreten ist, kann dies seinerseits die Harnstauung weiter ungünstig beeinflussen. Diese nur bedingt pathogenetische Bedeutung der Gefäße trifft sicher f ü r viele Fälle zu, denn wenn diese Gefäße stets die primäre Ursache der Harnstauung wären, so wäre bei der kongenitalen Natur dieses Momentes zu erwarten, daß diese Art der Hydronephrosen nur bei jugendlichen Personen zur Beobachtung käme. Die Tatsache, daß man ihnen aber auch in späterem Alter begegnet, stützt die Annahme, daß vielfach erst eine andersartig bedingte Erweiterung des Nierenbeckens (Nierensenkung, Wanderniere usw.) das Nierenbecken in störende Berührung mit dem akzessorischen Gefäß bringt. In der S c h w a n g e r s c h a f t , besonders gegen das Ende zu, findet sich sehr häufig eine Dilatation und Harnstauung in den Harnleitern und Nierenbecken, die gewöhnlich die rechte Niere bevorzugt. Für diese Harnstauung hat man in der Hauptsache eine Kompression des Harnleiters durch den schwangeren Uterus verantwortlich gemacht. S t o e c k e l hat als Ort der Kompression des Harnleiters durch den schwangeren Uterus eine Stelle angegeben, die etwa 13 cm oberhalb des Harnleiterostiums in der Gegend der Linea innominata liegt. Demgegenüber fehlt es nicht an Stimmen, die dem Druck des schwangeren Uterus keine oder nur eine untergeordnete Bedeutung f ü r die Harnstauung und damit f ü r das Zustandekommen der Pyelitis gravidarum zuerkennen. Nach Ansicht anderer liegt das Hindernis im Bereich der vesikalen Harnleitermündung, die durch Schleimhautfalten und hyperämische Schwellung infolge der Schwangerschaftsveränderungen verengert sein soll. Andere wieder glauben, daß die Be-

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vorzugung der rechten Seite bei der Pyelitis gravidarum darauf beruhe, daß der rechte Harnleiter nach Kreuzung der A. iliaca zunächst nach außen und erst dann medialwärts gegen die Blase zu verläuft, während der linke Ureter ziemlich gestreckt zur Blase zieht; es entstehe daher hier schon normalerweise eine Knickung im Harnleiterverlauf, die die Ursache der häufigen Stauung und Pyelitis auf der rechten Seite sei. Wenn man bedenkt, wie starke Harnleiterschlängelungen oft bei Senknieren bestehen, ohne daß eine Dilatation oder Entzündung des Nierenbeckens vorhanden ist, so erscheinen diese Überlegungen wenig überzeugend. Auch die Rechtsdrehung des graviden Uterus wurde für die Stauung verantwortlich gemacht, da durch die Rechtsdrehung auf das periureterale Bindegewebe ein Zug ausgeübt werde, wodurch eine Verziehung bzw. Verengerung des in diesem Gewebe verlaufenden unteren Ureterabschnittes zustande komme; aus diesen Gründen sei auch die Pyelitis bei Primiparen häufiger als bei Mehrgebärenden, wo das periureterale Bindegewebe von früheren Graviditäten her bereits gedehnt sei und daher dem Zuge des sich vergrößernden Uterus leichter nachgeben könne. Bei Mehrgebärenden soll auch eine Cystocele als Ursache der Harnretention infolge behinderten Abflusses aus den Ureteren in Betracht kommen. Während bei den bisherigen Anschauungen mechanische Momente in der verschiedensten Form f ü r die Harnstauung und die Pyelitis verantwortlich gemacht wurden, haben S t o e c k e l und S e i l h e i m neuerdings auch auf die Bedeutung biologischer Momente hingewiesen. S t o e c k e l hat die Ansicht geäußert, daß es sich bei der Schwangerschaftsdilatation um eine Atonie als Ausdruck einer Schwangerschaftsintoxikation handeln könnte. Manche theoretischen Gründe und praktischen Erfahrungen veranlaßten ihn zu der Annahme, daß sowohl am Dickdarm (Schwangerschaftsobstipation), wie an den Harnwegen eine Tonusverminderung in der Gravidität, vielleicht auch durch die Gravidität, sich ausbilde und den Boden f ü r die Pyelitis bereite. S e l l h e i m faßt die Veränderungen an den Ureteren während der Schwangerschaft als eine Tcilerscheinung des in der Schwangerschaft ganz allgemein zu beobachtenden Vorganges der „Weiterstellung" des puerperalen Organismus und seiner Hohlgebilde auf, und erklärt auf diese Weise die Schwangerschaftsdilatation der Harnleiter. Daß sich am Ureter während der Gravidität progressive Wachstumsvorgünge abspielen, konnte durch vergleichende histologische Untersuchungen an Harnleitern von Schwangeren und Nichtschwangeren nachgewiesen werden. Aber auch diese Auffassung, so unbestritten die histologischen Veränderungen sein mögen, erklärt nicht die Frage, warum die Dilatation und Retention und damit die Pyelitis gerade auf der rechten Seite so häufig ist. Ich glaube, daß f ü r die Dilatation d o c h eine mechanisch bedingte Harnstauung in Frage k o m m t , bzw. in erster Linie wirksam ist, und bin der Ansicht, daß die sogenannte Weiterstellung und die Auflockerung der Ureterwände die Kompression der Harnleiter und damit die Harnstauung durch den schwangeren Fruchthalter begünstigt. Die Frage nach der Ursache der Dilatation der oberen Harnwege in der Gravidität dürfte meines Erachtens durch vergleichende tierpathologische Untersuchungen an schwangeren Säugetieren eine prinzipielle Beleuchtung erfahren. Beim Tier kommt das mechanische Moment des Druckes durch den schwangeren Uterus gar nicht oder nur ganz unwesentlich in Betracht, da der schwangere Fruchthalter auf der vorderen Bauchwand r u h t , anders als bei der Frau, bei der durch den aufrechten Gang und durch die übliche Rückenlage eine Druckwirkung auf den Ureter begünstigt wird. Man sollte doch erwarten, daß sich die inkretorisclien Störungen ebenso

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wie die progressiven Wachstumsveränderungen hier wie dort müßten.

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Über Infektion der Harnorgane. Bei den entzündlichen Erkrankungen der Harnorgane handelt es sich zumeist um Folgeerscheinungen einer b a k t e r i e l l e n I n v a s i o n , nur selten um die Folgen einer t o x i s c h e n R e i z u n g , wie sie durch den Genuß von Canthariden, Terpentin, Senföl, Peru- und Kopaivabalsam, sowie nach Instillation chemisch stark reizender bzw. ätzender Lösungen zustande kommen können. Zu dieser toxischen Entzündung gesellt sich überdies meist noch nachträglich eine bakterielle Infektion hinzu, da die so geschädigten Schleimhäute und Gewebe besonders günstige Bedingungen für die Ansiedlung der Bakterien bieten. Zur Feststellung der E r r e g e r reicht die Untersuchung von Ausstrichpräparaten nicht immer aus, so daß bakteriologische Methoden (Kulturverfahren usw.) gelegentlich notwendig werden. Wenn auf bakteriologische Genauigkeit Wert gelegt wird, so muß der Harn unter Wahrung sorgfältigster Sterilität entnommen werden, was am besten durch eine Blasenpunktion geschieht, im allgemeinen aber natürlich kaum durchführbar sein dürfte. Es ist sicher kein Zufall, wenn bei der bakteriologischen Untersuchung infizierter Harnwege das Bacterium coli zuerst nachgewiesen wurde, denn es hat sich im Verlauf weiterer Untersuchungen stets gezeigt, daß unter allen Keimen, die sich im infizierten Harn finden, die Colibakterien an Häufigkeit weitaus an erster Stelle stehn. Manche Autoren glauben zwar, das Iiacterium coli f ü r die entzündlichen Vorgänge in den Harnwegen nicht verantwortlich machen zu dürfen, und sehen in ihnen nur harmlose, zum Teil sekundär eingewanderte Saprophyten. Sicherlich nehmen bezüglich der Pathogenität die Colibakterien eine andere Stellung ein als die Mehrzahl der übrigen Infektionserreger. Daß überhaupt die Anwesenheit von Bakterien nicht genügt, eine Infektion auszulösen, kommt wohl am eindruckvollsten bei der Bakteriurie zum Ausdruck. Die Menge der Bakterien geht durchaus nicht parallel mit der Schwere der Infektion. Für die Bakteriurie ist gerade die massenhafte Entleerung von Bakterien beim Fehlen entzündlicher Formelemente charakteristisch. Weiter ist es ja bekannt, daß sich in den verschiedensten Teilen der Harnwege (Urethra, Blase, Nierenbecken) nach einer stattgefundenen Infektion, wenn das entzündlich reaktive Stadium abgelaufen ist, eine sogenannte erworbene Organimmunität einstellen kann und daß dann oft trotz Anwesenheit von Bakterien jede entzündliche Reaktion wenigstens im klinischen Sinne vermißt wird. Dies Verhalten beobachtet man nicht nur bei Colibakterien, die man ja nicht einmal als dem Organismus fremd bezeichnen kann, sondern auch bei andersartigen Infektionen. Die Frage, ob durch die Colibakterien, oder auch durch andere Erreger, in jedem Falle eine eitrige Entzündung ausgelöst werden muß, ist weniger ein bakteriologisches Problem, als vielmehr eine Frage der persönlichen Konstitution und vor allem der lokalen Disposition. Die Wichtigkeit dieser Momente zeigen einerseits die häufig zu beobachtenden Colibakteriurien und die massenhaften Ausscheidungen von Keimen bei Typhus-, Diphtherie-, Dysenterie- und Cholera-Kranken, ja selbst von Streptokokken beim Erysipel, ohne daß Anzeichen f ü r eine entzündliche Reaktion vorhanden sind, und andererseits die häufigen Rezidive klinisch bereits abgeklungener Entzündungen beim Auftreten von Abflußhindernissen bzw. Stauungs-

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zuständen, wie es besonders charakteristisch bei der Schwangerschaftspyelitis zutage tritt, die in vielen Fällen nur ein Rezidiv einer in der Kindheit überstandenen, bakteriologisch aber nicht ausgeheilten Cystopyelitis ist. Man kann über die Pathogenität der Colibakterien für die Harnorgane vielleicht geteilter Meinung sein, daß sie aber bei Stauungszuständen, dem wichtigsten lokalen unterstützenden F a k t o r f ü r das Zustandekommen jeder Infektion, befähigt sind, sowohl in den Harnwegen wie in der Niere schwere entzündliche Veränderungen auszulösen, kann nicht zweifelhaft sein. U n t e r den Erregern, die man bei infizierten Ilarnwegen findet, folgen nächst den Colibakterien an Häufigkeit Staphylokokken, Streptokokken und Proteus; seltener findet man Gonokokken, Pyocyaneus, Pneumokokken, Typhus-, Influenza- und Milchsäurebazillen, sowie einige seltenere Keime. Will m a n über die eigentlichen Erreger der Harninfektionen etwas aussagen, so sind im allgemeinen nur Untersuchungsergebnisso aus den ersten Tagen verwertbar, da es sich herausgestellt hat, daß nach einiger Zeit häufig eine Mischinfektion eintritt und die primären Erreger gar nicht selten ganz verschwinden, so daß die erst sekundär hinzugetretenen Bakterien dann allein das Feld beherrschen. Es ist klar, daß durch dies Verhalten der Wert bakteriologischer Untersuchungen in chronischcn Fällen hinsichtlich der wirklichen bakteriellen Ätiologie sehr problematisch wird. Gerade bei den Staphylokokken- und Gonokokken-, aber auch bei den Streptkokokkeninfektionen hat man häufig beobachten können, daß diese Erreger durch das Bacterium coli verdrängt werden. Dies Verhalten erklärt sich vielleicht dadurch, daß sich die Staphylokokken, Gonokokken und Streptokokken im Harn nicht so lange halten wie die Colibakterien, so daß also bei Mischinfektionen schon aus diesem Grunde auf die Dauer eine Reininfektion mit Coli vorgetäuscht wird. Bei der Beurteilung der Wirkung und Ausbreitung der Bakterien in den Harnwegen sind auch ihre verschiedenen Eigenschaften, ob sie Eigenbewegung besitzen, ob sie Harnstoff zersetzen, und ob sie Toxine produzieren, zu berücksichtigen. Wie anderen Orts ist auch an den Harnorganen die Anwesenheit von Bakterien, wie schon gesagt, nicht gleichbedeutend mit Entzündung. Über die b i o l o g i s c h e n u n d k o n s t i t u t i o n e l l e n F a k t o r e n , die beim Zustandekommen einer Harninfektion eine Rolle spielen, sind wir nicht so unterrichtet wie über die Bedeutung der lokalen Disposition. Der beste Beweis f ü r die Bedeutung der lokalen Disposition liegt wohl in der Beobachtung, daß bei einem und demselben Individuum auf der einen Seite eine Bakteriurie und auf der anderen Seite eine Pyelitis oder Pyelonephritis mit Anwesenheit derselben Bakterien vorkommt. Auch die häufige Einseitigkeit der Nieren- und Nierenbeckeninfektionen, seien sie nun hämatogen oder urogen entstanden, wird nur durch die Annahme einer besonderen lokalen Organdisposition erklärlich. In Würdigung der Erkenntnis, daß die Nieren- und Nierenbeckeninfektionen vorzugsweise rechts auftreten und daß andererseits durch klinische und experimentelle Untersuchungen erwiesen ist, daß bei chronischen Darmerkrankungen und Obstipationen häufig eine Infektion vom Darm her stattfindet, hat man darauf hingewiesen, daß die rechte Niere infolge der Nähe und innigen Beziehung zum Coecum für diese Art der Infektion besonders disponiert sei. Gestützt wird diese Auffassung durch die Feststellung, daß das Überwiegen der rechten Seite in erster Linie f ü r die Coliinfektionen gilt. Jede Art von Erkrankung der Niere oder des Nierenbeckens, wie Trauma, Tumor, Stein, abnorme Beweglichkeit usw. ist erfahrungsgemäß imstande, die Ansiedlung von Bakterien zu begünstigen.

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W e n n die rechte Niere besonders leicht e r k r a n k t , so h ä n g t das nach Ansicht mancher auch d a m i t zusammen, d a ß die r e c h t e Niere a n sich tiefer steht u n d fast immer etwas beweglicher ist als diie linke Niere und d a ß es infolgedessen hier leicht zu vorübergehenden S t a u u n g e n in den oberen Harnwegen k o m m t . Die Bevorzugung der rechten Seite gilt vornehmlich f ü r weibliche Patienten und hier in ganz besonderem Maße f ü r die Schwangerschaftspyelitis, während ein deutliches Überwiegen der rechten Seite bei dem männlichen K r a n k e n m a t e r i a l eigentlich n i c h t festzustellen ist. Zur Infektion der unteren Harnwege. U m in die Blase zu gelangen, stehen den B a k t e r i e n folgende Wege o f f e n : Sie können entweder 1. auf h ä m a t o g e n e m W e g e eindringen, wobei die Bakterien aus der B l u t b a h n direkt in die Blase gelangen, oder 2. von den Nieren m i t d e m H a r n s t r o m in die Blase herabsteigen, ferner 3. durch K o n t a k t i n f e k t i o n bzw. durch d i r e k t e K e i m Ü b e r w a n d e r u n g von entzündlich erkrankten Nachbarorganen (weibliche Adnexe, Prostatitis, Spermatocystitis, entzündliche D a r m e r k r a n k u n g e n ) eventuell u n t e r Verm i t t l u n g der L y m p h b a h n e n überwandern und endlich 4. v o n a u ß e n h e r d u r c h d i e U r e t h r a in die Blase gelangen. Die direkte h ä m a t o g e n e I n f e k t i o n ist bei d e r Blase sehr selten und praktisch k a u m von Bedeutung. Eine deszendierende Infektion von den Nieren her wird h ä u f i g d a n n vorliegen, wenn die Nieren bzw. Nierenbecken e r k r a n k t sind o d e r waren, k a n n aber auch bei i n t a k t e n Nieren vorkommen, da die Bakterien Nieren und Nierenbecken passieren können, u m erst in d e r Blase eine entzündliche Reaktion auszulösen, was besonders d a n n der Fall sein wird, w e n n die Bakterien auf eine bereits in irgendeiner Form geschädigte Blase (Stein, Retention usw.) treffen. Am häufigsten wird die Blase von außen p e r vias naturales infiziert, wobei also die Bakterien durch die Harnröhre eindringen. In die H a r n r ö h r e gelangen die Erreger u n t e r a n d e r e m sehr häufig im Anschluß an den K o i t u s ; außer der einfachen S e k r e t ü b e r t r a g u n g von einem zum anderen P a r t n e r , wie es f ü r die gonorrhoische I n f e k t i o n des Mannes charakteristisch ist, k o m m t f ü r die Infektion der Harnwege bei der F r a u ein gewaltsames Einmassieren von Bakterien aus der Vaginalflora in die U r e t h r a in Betracht. F ü r diese A r t der Infektion sind besonders F r a u e n mit engem Introitus, hohem D a m m und einer tief in der Vulva m ü n d e n d e n Urethra disponiert. Man d e n k t sich den Vorgang so, d a ß beim Koitus der Penis f o r t w ä h r e n d a n der Urethralm ü n d u n g gerieben wird und d a ß auf diese Weise Bakterien der Vaginalflora gewaltsam in die Urethra gepreßt werden. Die auf diese Weise zustande k o m m e n d e Cystitis, der häufig auch eine Pyelitis folgt, ist, abgesehen von den gonorrhoischen Fällen, in der Regel eine Coliinfektion u n d wird als Deflorationscystitis bzw. -pyelitis bezeichnet, da die Infektion erstmalig bei der Defloration a u f t r i t t . Da die I n f e k t i o n aber auch bei schon lange verheirateten Frauen im Anschluß a n eine stürmische Kohabitation erstmalig a u f t r e t e n kann, so ist die Bezeichnung Kohabitationscystitis bzw. -pyelitis richtiger. W e n n m a n darauf hinweist, d a ß bei d e n anatomisch dazu disponierten F r a u e n diese A r t der Cystitis d a n n aber sehr häufig im Anschluß a n eine K o h a b i t a t i o n a u f t r e t e n m ü ß t e , so ist dem entgegen zu halten, d a ß bei diesen Frauen meist eine d a u e r n d e latente I n f e k t i o n vorhanden ist. Man darf a n n e h m e n , d a ß sich in solchen Fällen zwischen Infektionserregern u n d H a r n wegen nach Ablauf des reaktiven S t a d i u m s im Anschluß a n das erstmalige A u f t r e t e n der Infektion ein latenter Zustand entwickelt h a t u n d d a ß aus

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diesen Gründen das Eindringen weiterer Keime der gleichen Art in der Regel keine neue manifeste Reaktion mehr auslöst, solange nicht besondere Momente, wie Stauung usw., hinzutreten. Von der Harnröhre aus können die Bakterien entweder durch Eigenbewegung, soweit sie dazu befähigt sind, oder durch schrittweises Weiterwachsen, wie es von der Gonorrhoe her bekannt ist, in die Blase gelangen. Dabei setzt der Sphincter externus und internus dem Eindringen der Bakterien zwar in der Regel mehr oder weniger Widerstand entgegen, bietet aber keinen sicheren Schutz f ü r die Blase. Sehr häufig werden die Bakterien auch artefiziell, so beim Katheterismus oder bei Gelegenheit anderer instrumenteller Untersuchungen in die Blase verschleppt. Nicht immer ist an dieser Katheterinfektion eine mangelh a f t e Sterilisation der Instrumente bzw. eine ungenügend aseptische Handhabung schuld. Da in der Harnröhre des Mannes wie der Frau normalerweise schon Bakterien vorhanden sind, die hier saprophytisch leben, f ü r die Blase aber mit ihrem urinösen Inhalt mehr oder weniger pathogen sind, so ist es erklärlich, daß auch der sorgfältigste Katheterismus von einer Infektion der Blase gefolgt sein kann, besonders wenn in der Blase eine Retention besteht, oder andere Momente, wie Hyperämie usw., vorliegen, die das Wachstum der Bakterien begünstigen. Die auf eine dieser Arten zustande kommende Infektion der Blase ist besonders beim weiblichen Geschlecht recht häufig; die Gründe hierfür liegen teils in dem anatomischen Bau der Harn- und Genitalorgane der Frau, die ein Eindringen der Keime von außen, von der Vagina bzw. vom Anus her leichter ermöglichen als beim Mann und dann auch in den mit den physiologischen Vorgängen innerhalb der weiblichen Sexualorgane einhergehenden Veränderungen. Diese Einflüsse machen sich besonders in der Gravidität, im Puerperium und auch zur Zeit der Menstruation, ja selbst im Anschluß an den Koitus geltend. Die kongestiven Zustände an den Harnorganen, die diese Vorgänge begleiten, eventuell verbunden mit leichten vorübergehenden Stauungszuständen in diesen Zeiten, begünstigen die Einwanderung und Ansiedelung von Bakterien. Aus diesen Gründen ist die Blaseninfektion im Säuglings-, Kindes- und Fortpflanzungsalter beim weiblichen Geschlecht besonders häufig, während später nach dem 40. Lebensj a h r die Erkrankungsziffer der Männer die der Frauen überwiegt, was wohl durch die bei älteren Männern öfters vorhandenen Retentionszustände bzw. Entleerungsschwierigkeiten zu erklären ist. Im allgemeinen ist die Blaseninfektion bei Männern hartnäckiger wie bei Frauen. Die Harnstauung ist für jede Infektion, ganz gleich, auf welche Weise sie zustande kommt (Prostatahypertrophie, Striktur, Divertikel usw.), von größter Bedeutung, da die eingedrungenen Bakterien in dem stagnierenden, sich zersetzenden Harn äußerst günstige Wachstumsbedingungen finden. Auch kongestiv-hyperämische Zustände an der Blase bzw. an der Schleimh a u t , wie sie bei Erkältungen, bei Sitzen auf kalten Steinen, nach Genuß von kaltem Bier, bei längerem Aufenthalt im Nassen, bei chronischer Obstipation, während der Menstruation, in der Schwangerschaft und auch vorübergehend nach geschlechtlichen Exzessen sich einstellen, bereiten, wie schon gesagt, einen günstigen Boden für die Infektion. Das gleiche gilt von Verletzungen der Schleimhaut, wie sie durch Instrumente, Katheter und Sonden, aber auch durch Steine und andere Fremdkörper bedingt sein können. Wie wichtig für das Zustandekommen einer Blaseninfektion die lokale Disposition ist, ersieht man daraus, daß bei experimenteller Verimpfung

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von Keimen in die Blase immer dann eine Cystitis entsteht, wenn die Blase vorher durch Stauung, Verletzung usw. in irgendeiner Form geschädigt wurde, während sehr häufig auch nach Verimpfung ausgesprochen virulenter Keime eine Infektion ausbleibt, wenn die Blase ganz i n t a k t ist. Ebenso wie die Stauung und andere schädliche Momente das Zustandekommen einer Entzündung begünstigen, so sind sie andererseits auch der Grund, weshalb die Blase häufig mit der Infektion nicht fertig wird. Heilt daher eine Cystitis trotz geeigneter Behandlung nicht ab, so ist daraus auf das Vorhandensein besonderer Umstände (Pyelitis, Fremdkörper, Stein, Tuberkulose, Retention, Divertikel usw.) zu schließen. P a t h o l o g i s c h - a n a t o m i s c h e V e r ä n d e r u n g e n bei I n f e k t i o n d e r B l a s e : Die Folgen der Infektion zeigen sieh an der Blase immer zuerst an der Schleimhaut und in der Regel dort am frühesten, wo die Infektion in die Blase eindringt, also bei deszendierender, von den Nieren herabsteigender Infektion, zunächst an der betreffenden Uretermündung; am Blasenausgang, wenn die Entzündung von außen durch die Harnröhre in die Blase gelangte. In späteren Stadien verwischen sich diese Grenzen. J e heftiger die Reaktion des Gewebes gegen die eindringenden Bakterien ist, um so stärker ist die entzündliche Rötung und Schwellung der Blasenschleimhaut (vgl. Fig. 55). An der hyperämisch entzündlich ödematösen Infiltration beteiligen sich auch die subepithelialen Schichten; Leukozyten verlassen die Gefäße und durchsetzen überall die Schleimhaut. Am heftigsten pflegt die Entzündung am Blasenboden bzw. im Bereich des Trigonums zu sein. Wird die Blase nicht bald Herr der Infektion, so stellen sich in der Regel weitere schwerere Veränderungen an der Schleimhaut ein. Bei stärkerer Exsudation bilden sich fibrinöse, eitrig-schleimige Beläge (Fig. 57), unter denen die Schleimhaut defekt ist; je heftiger die Entzündung verläuft, um so häufiger treten infolge geplatzter Schleimhautgefäße Blutungen in die Blase und unter das Epithel auf. In anderen Fällen wird die Blasenschleimhaut stellenweise, zuweilen auch in toto, nekrotisch und geht in Fetzen ab. Sekundäre Inkrustationen von zugrunde gegangenen Schleimhautfetzen oder Blasenstellen, die vom Epithel entblößt sind, sind nicht selten. In der Regel regt die E n t z ü n d u n g die Schleimhaut auch zu proliferierendem, polypösem Wachstum an. Je länger der entzündliche Prozeß anhält, um so mehr gehen im allgemeinen die Erscheinungen des akuten Stadiums (Schwellung, Hyperämie und Blutungen) zurück, dafür treten dann häufig Degenerationserscheinungen an der Schleimhaut in Form von Cystenbildungen und atrophischen sowie metaplastischen Veränderungen auf. Im Gegensatz zu diesen mehr oder weniger diffus über die ganze Blase verteilten Veränderungen sieht man zuweilen im Anschluß an eine Cystitis, aber auch ohne diese, ein regelrechtes Ulcus der Blase entstehen. Die Pathogenese dieser meist solitären Ulcera bedarf noch der Aufklärung, wahrscheinlich handelt es sich hier gar nicht um eine primäre Entzündung, sondern vielleicht um die Folge einer lokalen Zirkulationsstörung bzw. Thrombose in der Blafenwand. Je nachdem welche pathologischen Veränderungen der Blasenwand im Vordergrund stehen, spricht m a n außer von akuten und chronischen Blasenentzündungen von einer Cystitis haemorrhagica, crupposa, gangraenosa, exfoliativa, ulcerosa, proliferans, cystica usw. Diese Bilder bzw. Bezeichnungen sind nicht f ü r eine bestimmte bakterielle Infektion charakteristisch, sondern nur der Ausdruck verschiedener Entzündungsstadien. Auch die Blasenlues hat kein charakteristisches Gepräge; eine luetische Affektion der Blase wird, abgesehen von anderen Verdachtsmomenten,

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n a h e gelegt, wenn die übliche Behandlung erfolglos, eine antiluetische Allg e m e i n b e h a n d l u n g (Salvarsan, Quecksilber, Jodkali) dagegen erfolgreich ist. Mit d e m F o r t b e s t a n d der E n t z ü n d u n g n i m m t auch die Blasenmuskul a t u r a n d e m entzündlichen Prozeß teil, sie wird ödematös infiltriert u n d mit L e u k o z y t e n d u r c h s e t z t , wodurch die Blasenwand ihre Elastizität und Dehnungsfähigkeit verliert. Durch die dauernde entzündliche Reizung u n d die bindegewebige schwielig-entzündliche E n t a r t u n g schrumpfen solche Blasen o f t erheblich (entzündliche Schrumpfblase), so daß ihr Fassungsvermögen beträchtlich sinkt und in extremen Fällen nur wenige Kubikzentimeter beträgt. Die U m g e b u n g der Blase n i m m t im allgemeinen nur geringen Anteil a n der E n t z ü n d u n g ; p a r a - und perivesikale Eiterungen als Folge einer Cystitis sind selten. Zu derartigen Komplikationen k o m m t es meist nur, wenn die Blase an irgendeiner Stelle in die U m g e b u n g d u r c h b r i c h t ; relativ h ä u f i g wird der D u r c h b r u c h durch die Anwesenheit eines F r e m d k ö r p e r s in der Blase verursacht oder begünstigt. Sehr derbe entzündliche Verwachsungen findet m a n in der U m g e b u n g vereiterter Blasendivertikel. Zur Infektion der oberen Harnwege. Wie bei der H a r n s t a u u n g , so ist es auch bei der Infektion prognostisch von besonderer Wichtigkeit, wie die Nieren sich zur Infektion verhalten. F ü r die Infektion d e r Niere kommen folgende durch das nebenstehende Schema (Fig. 2) veranschaulichte Infektionswege in Betracht. Die h ä m a t o g e n e I n f e k t i o n wird auch als deszendierend bezeichnet, wobei m a n die weitere Ausbreitung der Infektion auf Nierenbecken, U r e t e r und Blase im Auge h a t . Von einem aszendierenden I n f e k t i o n s m o d u s spricht m a n , wenn die Bakterien von der Blase zur Niere emporsteigen; dabei können die Bakterien entweder mit dem H a r n ( u r o g e n e I n f e k t i o n ) oder d u r c h schrittweises E m p o r w a n d e r n auf der Schleimhaut bzw. in der W a n d des Ureters ( I n f e k t i o n d u r c h K o n t i n u i t ä t ) zur Niere gelangen. F ü r die l y m p h o g c n e I n f e k t i o n kommen sowohl die mit dem Gefäßstiel a n die Niere h e r a n t r e t e n d e n L y m p h b a h n e n , als auch jene L y m p h g e f ä ß e in B e t r a c h t , die entlang dem Ureter von der Blase und den Beckenorganen zur Niere ziehen, so d a ß m a n auch hier von einer aszendierenden und deszendierenden (lymphogenen) I n f e k t i o n sprechen kann. Auf welchem dieser Wege die Erreger in die Niere gelangt sind, ist nachträglich nur selten mit voller Sicherheit zu entscheiden. Der Infektionsweg h ä n g t eng mit d e m primären Infektionsherd zusammen. Bei Infektionsquellen, die, wie bei Furunkulose, Osteomyelitis, erkrankten Zähnen, Parotitis, Panaritien, entzündlichen Tonsillen usw., weitab von den H a r n o r g a n e n gelegen sind, sowie bei den meisten allgemeinen Infektionskrankheiten wie Variola, A b d o m i n a l t y p h u s , Cholera, Flecktyphus, Influenza und weiter bei Puerperalfieber, infizierten Aborten, Sepsis usw., bei denen die Erreger zeitweise im Blut kreisen oder doch gelegentlich in die B l u t b a h n gelangen können, liegt es nahe, f ü r die sich sekundär entwickelnde Infektion der oberen Harnwege, zumal wenn sie nachweislich von denselben Bakterien ausgelöst wird, einen metastatischen hämatogenen Infektionsmodus anzun e h m e n . Aber auch abgesehen von solchen k r a n k h a f t e n Zuständen, ist es b e k a n n t , d a ß auch sonst häufig Bakterien im Blute kreisen und in die Niere u n d das Nierenbecken gelangen; es ist dann oft n u r eine Frage der lokalen Disposition, ob durch die Anwesenheit der Bakterien eine E n t z ü n d u n g ents t e h t . Diesen Infektionsquellen s t e h t eine Reihe anderer infektiöser H e r d e gegenüber, die hauptsächlich im U n t e r b a u c h bzw. im Becken lokalisiert

Über I n f e k t i o n der H a r n o r g a n e .

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sind (Appendizitis, e n t z ü n d e t e weibliche Adnexe;, Prostata- und S a m e n b l u s e n e n t z ü n d u n g e n usw.), bei d e n e n der I n f e k t i o n s w e g viel w e n i g e r klar e r s c h e i n t , d a l i i e r n e b e n ^ler h ä m a t o g e n e n I n f e k t i o n i n f o l g e d e r e n g e n topographischen Beziehung zu den H a r n o r g a n e n a u c h eine l y m p h o g e n e , sowie eine urogene bzw. aszendierendc Infektion berücksichtigt werden muß. Eine wichtige Infektionsquelle, besonders für die l y m p h o g e n e Ausbreitung, ist a u c h der D a r m . D e r h ä m a t o g e n ! ! I n f e k t i o n s w e g . Um aus der B l u t b a h n in die o b e r e n H a r n wege zu gelangen, müssen die Bakterien die N i e t e n passieren. Man hat viel h i n - u n d hergestritten u n d auch h e u t e noch keine einheitliche Auffassung d a r ü b e r erzielen k ö n n e n , ob gesunde N i e r e n B a k t e r i e n , die im Blut

kreisen, in den H a r n übertreten lassen, ohno dabei selbst in i r g e n d e i n e r Form zu e r k r a n k e n , ob die Bakterienelimination etwa zu i h r e r physiologischen Aufgabe gehört, Tatsache ist, daß bei vielen oder ob n u r k r a n k e Nieren Bakterien durchlassen. I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n wie T y p h u s , D i p h t h e r i e , T u b e r k u l o s e , Cholera, Lepra usw. sogenannte Bazillenausscheider beobachtet werden und zwar in der Kegel, ohne daß sich eine Nierenschädigung klinisch nachweisen läßt. Dies, sowie das wiederholt e r w ä h n t e V o r k o m m e n einer renalen B a k t e r i u r i e (meist von Colibakterien, seltener von S t a p h y l o k o k k e n u a. Bakterien), ohne daß eine manifeste entzündliche E r k r a n k u n g der Nieren durch diese Bakterien zustande kommt, scheint d a f ü r zu sprechen, daß beim Fehlen einer lokalen Organminderwertigkeit, insbesondere beim F e h l e n einer H a r n s t a u u n g , B a k t e r i e n die Nieren passieren k ö n n e n , ohne sie zu schädigen, wenigstens ohne eine klinisch nachweisbare Schädigung h e r v o r z u r u f e n . E s ist j a gerade das Charakteristische d e r renalen Bakteriurie, daß trotz Vorhandensein massenhafter B a k terien entzündliche Erscheinungen u n d Zeichen einer Niorenschädigung f e h l e n . F ü r das Auftreten einer Nierenschädigung bzw. N i e r e n e n t z ü n d u n g spielen sicherlich lokale Momente eine ausschlaggebende Rolle, sei es in Form schon vorher geschädigter Nieren o d e r in Form irgendwelcher Stauungszustände in den Harnwegen usw.. sonst wäre es Bocininghaus,

Urologischc D i a g n o s t i k .

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A. Klinischer Teil.

nicht zu verstehen, warum z. B. bei T y p h u s k r a n k e n ebenso h ä u f i g T y p h u s b a z i l l e n im Harn a u f t r e t e n m i t gleichzeitiger A l b u m i n u r i e wie o h n e eine solche. W a r u m die Bazillen das eine Mal die N i e r e schädigen, das a n d e r e Mal nicht, ist n u r von Fall zu Kall u n d nicht g e n e r e l l zu entscheiden u n d entzieht sich o f t e i n e r exakten P r ü f u n g . Neben der lokalen E m p f ä n g l i c h k e i t ist f ü r das Z u s t a n d e k o m m e n einer N i e r e n s c h ä d i g u n g die M e n g e und D a u e r der Ausscheidung, sowie begreiflicherweise auch die Pathogenität d e r E r r e g e r von Bedeutung. Der A n n a h m e eines h ä m a t o g e n e n Infektionsweges hat man entgegengehalten, daß die meisten N i e r e n - u n d N i c r e n b c c k e n e n t z ü n d u n g e n n u r einseitig sind und daß, wenn tatsächlich der Blutweg in d e r Hauptsache f ü r die Pyelitis in Frage käme, diese Einseitigk e i t doch nicht recht zu e r k l ä r e n sei u n d doch h ä u f i g e r beide Nieren bzw. beide Nierenbecken e r k r a n k t sein m ü ß t e n . D e m g e g e n ü b e r ist darauf hinzuweisen, daß einseitige hämatogene N i e r e n i n f e k t i o n e n (z. B. T u b e r k u l o s e ) klinisch und experimentell erwiesen sind u n d daß man zwar a n n e h m e n muß, daß die E r r e g e r mit dem Blut wahrscheinlich in beide N i e r e n gelangen, daß aber auf Grund lokaler Momente sehr o f t n u r e i n e Niere e r k r a n k t . Daß diese Ansicht richtig ist, wird sehr instruktiv durch j e n e Fälle dargetan, wo bei Anwesenheit der gleichen Bakterien auf der einen Seite eine Pyelitis oder Pyelonephritis sich entwickelt hat, auf der a n d e r n Seite jedoch n u r eine renale B a k t e r i u r i e besteht. Die unterschiedliche Reaktion der gleichartigen Organe kann man sich n u r durch lokale Unterschiede verständlich machen. Berücksichtigt man die A r t d e r Erreger, so liegt es an sich nahe, d i e I n f e k tionen, als deren Ursache sich S t a p h y l o k o k k e n oder Streptokokken nachweisen lassen, in erster L i n i e auf R e c h n u n g e i n e r metastatischen hämatogenen I n f e k t i o n zu setzen. Bei den Coliinfektionen der oberen Harnwege, deren E r r e g e r j a sehr häufig in den u n t e r e n Abschnitten der Harn- und Sexualorgane, auch bei klinisch nicht e r k r a n k t e n I n d i v i d u e n als scheinbare bzw. zeitweise Saprophyten leben, d e n k t man begreiflicherweise eher an eine urogene bzw. aszendierende Infektion, zumal die Colibakterien, wenn sie in die Blutbahn gelangt sind, n u r eine sehr k u r z e Lebensdauer haben. Selbst bei septischen Colipyelonephritiden gelingt es n u r selten, Colibakterien aus dem Blut zu z ü c h t e n ; eine wirkliche Colisepsis gehört zu den Seltenheiten. Ähnliche Überlegungen betreffs des Infektionsmodus wird man bei den gonorrhoischen bzw. postgonorrhoischen N i e r e n - u n d Nierenbeckeninfektionen anstellen. D e r a s z c i u l i c r c m l e I n f e k t i o n s w e g . W e n n man von einer a s z e n d i e r e n d e n I n fektion der oberen I l a r n w e g e spricht, so will man damit zum Ausdruck bringen, daß eine anfänglich in tieferen Abschnitten der Harnwege lokalisierte E n t z ü n d u n g sich von hier u n t e r Vermittlung des Ureters auf das Nierenbecken und die Nieren ausgebreitet hat. Ist dieser Z u s a m m e n h a n g erwiesen, so ist man berechtigt, von einer Cysto-Uretero-Pyelitis in pathogenetischem Sinne zu sprechen. E s soll aber auch h i e r nochmals betont werden, daß nicht j e d e Nieren- o d e r N i e r e n b e c k e n i n f e k t i o n bei primärer Cystitis aszendierend entstanden sein muß, sondern daß auch f ü r diese Fälle d e r hämatogene W e g in B e t r a c h t kommen kann. E i n e Pyelitis k a n n andererseits aszendierend entstanden sein, auch wenn eine Cystitis zur Zeit nicht mehr besteht, j a es ist allem Anschein nach auch möglich, daß Bakterien in den Harnwegen emporsteigen und eine Pyelitis auslösen, ohne daß es j e zu einer Cystitis gekommen ist. Bei der aufsteigenden I n f e k t i o n stehen den Bakterien verschiedene W e g e o f f e n : sie k ö n n e n mit dem Harnstrom, oder durch kontinuierliches Fortschreiten der E n t z ü n d u n g in der W a n d der H a r n l e i t e r , oder u n t e r Vermittlung der periureteralen L y m p h b a h n e n (s. Iymphogene I n f e k t i o n ) u n d endlich artefiziell gelegentlich einer H a r n leitersondierung in das Nierenbecken gelangen. Welche der ersten drei Möglichkeiten bevorzugt wird, läßt sich schwer sagen, es hängt das im einzelnen Falle sehr von der L a g e des Infektionsherdes, von der A r t der Erreger, sowie von den anatomischen Verhältnissen ab. Nach allem darf m a n aber wohl sagen, daß der urogene W e g bislang vielleicht zu stark betont w u r d e und die I n f e k t i o n durch Kontinuität u n d die auf dem L y m p h wege zu wenig beachtet worden ist; h ä u f i g wird es sich übrigens bei der aszendierend e n I n f e k t i o n u m eine Kombination dieser verschiedenen Möglichkeiten handeln. Im allgemeinen darf m a n als sicher a n n e h m e n , daß ohne lokale unterstützende Faktoren, u n t e r denen wiederum die H a r n s t a u u n g an erster Stelle genannt werder. m u ß , auch eine ascendierende I n f e k t i o n n u r schwer zustande k o m m t , bzw. zu klinischen Erscheinungen f ü h r t . Nächst der H a r n s t a u u n g spielen Störungen der H a r n leiterperistaltik eine Rolle, u n d besonders sind Störungen oder Verlust des physiologischen Harnleiterverschlusses an seinem vesikalen E n d e ein wichtiges Moment, das sowohl die urogene, wie auch die I n f e k t i o n per continuitatem erleichtert. Die u r o g e n e I n f e k t i o n . W i e wichtig der Schutz des intakten Harnleiterostiums gegen e i n e aufsteigende I n f e k t i o n ist, geht schon aus d e r Tatsache hervor, daß in den Fällen, in denen bei Blasenexstirpationen usw. die H a r n l e i t e r zur Ableitung des H a r n s einzeln in den Darm eingepflanzt werden, mit großer Regelmäßig-

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Über Infektion der Harnorgane.

keit über kurz oder lang eine Pyelonephritis entsteht; ein Mißstand, dem man dort, wo es angeht, durch Einpflanzung der Harnleiter im Zusammenhang mit dem Trigonum ( M a y d l sehe Operation), neuerdings auch durch das Implantationsverfahren nach C o f f e y , mit Erfolg abzuhelfen sucht. Man kann daran festhalten, daß unter normalen Verhältnissen beim Menschen ein Reflux des Blaseninhalts in die oberen Harnwege nicht vorkommt und daß bei intakten Harnleiterostien eine Überwanderung von Bakterien mit dem Harn von der Blase in die Ureteren und in das Nierenbecken nicht erfolgt. Selbst wenn e3 aber gelegentlich einmal zu einem einmaligen Rückfluß kommen sollte, so tritt vermutlich durch die einsetzende Peristaltik sofort wieder eine Art Selbstreinigung ein, ausgenommen in den Fällen, wo in den oberen Harnwegen eine Stauung vorhanden ist. Solche einmaligen Sprengungen des Harnleiterverschlasses mit Rückfluß des Blaseninhaltes hat man gelegentlich im Anschluß an DruckspUlungen der Blase beobachtet. Unter gewissen Umständen können die IIarnleitero6tien insuffizient sein oder werden und damit der aszendierenden urogenen Infektion das Tor zur Niere öffnen. Insuffiziente Ostien sieht man nicht gar so selten angeboren, Öfters auch als Folge einer tuberkulösen Destruktion und gelegentlich auch temporär nach Steindurchtritt usw. Aber selbst in den Fällen, wo eine dauernde Kommunikation zwischen Harnleiter und Blase besteht, wo also dem Eindringen der Infektionskeime kein Hindernis mehr entgegensteht, auch da vermißt man oft manifeste Entzündungserscheinungen, vorausgesetzt, daß der Abfluß aus der Blase nicht behindert ist, also keine Harnstauung die Infektion begünstigt. Wie wichtig dies Moment ist, zeigt eindrucksvoll die Wirkung einer suprcipubischen Blasenfistel, die bei solchen Zuständen nicht nur die funktionelle Nierenschädigung, sondern auch die Infektion der oberen Harnwege ohne weitere lokale Maßnahmen (Spülungen usw.) ganz wesentlich zu bessern bzw. zu beseitigen vermag. Außer den schon genannten Momenten, die zur Schlußunfähigkeit der Harnleitermündungen führen können, ist noch zu erwähnen, daß eine Insuffizienz gelegentlich auch im Gefolge oder während einer unspezifischen Cystitis auftreten kann. Da es sich dabei nicht um ulzeröse destruierende Prozesse handelt und überhaupt äußerliche Veränderungen an den Uretermündungen, abgesehen von der üblichen entzündlichen Rötung und Schwellung, fehlen, so ist es nicht von der Hand zu weisen, daß es sich in solchcn Fällen, in denen die Insuffizienz zumeist auch nur vorübergehender Natur ist, um eine toxische Schädigung (Bakterientoxine) des muskulären Verschlußapparates bzw. seiner nervösen automatischen Steuerung handelt. Es ist ohno weiteres zu verstehen, daß eine Atonie des Harnleiters dio aszendierende, urogene Infektion erleichtern muß, da außer dein Fortfall der natürlichen Schutzvorrichtung am Harnleiterostium auch die reinigende Wirkung der Harnleiterperistaltik in Wegfall kommt, oder ungenügend sein muß. In allen Fällen, wo eine Kommunikation zwischen Harnblase und Harnleiter besteht, können die Bakterien durch Rückströmen des Blaseninhaltes in das Nierenbecken befördert werden, oder, wie manche Autoren annehmen, durch Wachstum bzw. Vermehrung in dem gestauten Harn emporsteigen. Die I n f e k t i o n d u r c h K o n t i n u i t ä t . In naher Beziehung zu dieser urogenen Infektion und oft mit ihr vergesellschaftet steht die Infektion, die in aszendierender Richtung per continuitatem unter Vermittlung der Harnleiterwand sich ausbreitet. Man versteht hierunter ein schrittweises Vordringen der Erreger bzw. der Entzündung auf der Schleimhaut oder in den Wandschichten des Harnleiters, wobei die Lymphbahnen innerhalb der Harnleiterwand eine unterstützende Rolle spielen. Die per continuitatem entstehenden aszendierenden Infektionen der Niere und des Nierenbeckens sind nicht selten gonorrhoischer oder postgonorrhoischer Natur. Auffallenderweise ist bei den durch Kontinuität entstehenden Infektionen der oberen Harnwege in der Blase oft nur das Trigonum entzündlich erkrankt, während die übrige Blase frei von entzündlichen Veränderungen oder doch auffallend wenig beteiligt ist. Zum Verständnis dieser Tatsachen hat man auf den engen entwicklungsgeschichtlichen Zusammenhang von Ureteren, Trigonum und hinterer Harnröhre hingewiesen, mitdem Bemerken, daß infolge dieser entwicklungsgeschichtlichen Gemeinsamkeit wahrscheinlich auch eine gemeinsame Disposition f ü r Erkrankungen vorhanden sei. Die I n f e k t i o n auf dem L y m p h w e g e . Die lymphogene Infektion des Nierenbeckens und der Niere kann entweder durch Lymphbahnen, die dem Ureter entlang zum Nierenbecken ziehen (aszendierender Weg) oder auf direktem Wege zur Niere erfolgen. Da es sich herausgestellt hat, daß in den Fällen, in denen eine lymphogene Infektion vorliegt oder höchst wahrscheinlich ist, als Infektionsquelle sehr häufig der Darm in Betracht kommt, so spricht man ätiologisch vielfach auch von einer enterogenen Infektion, wobei dann als Erreger fast ausschließlich Colibakterien gedacht sind. 4*

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Bei der lymphogenen aszendierenden Infektion bat man in erster L i n i e die periureteralen retroperitonealen Lymphbahnen im Auge, während die intramuralen Lymphgefäße in der Wand des Harnleiters hauptsächlich f ü r die Propagation der Entzündung auf dem Wege der Kontinuität (s. dort) in Betracht kommen. Die lymphogene Propagation kommt besonders dann in F r a g e , wenn die Infektion der oberen Harnwege offensichtlich von entzündlichen Prozessen im Becken, Parametritiden, Entzündungen der Prostata und Samenblasen ihren Ausgang nimmt. Diese aszendierende Infektion unter Vermittlung der Lymphgefäße ist vielleicht häufiger als bisher angenommen wurde. E i n e wichtige, weil häufige Infektionsquelle f ü r die lymphogene Infektion ist, wie schon gesagt, der Darm; gemeint ist im allgemeinen der Dickdarm. E s ist noch nicht entschieden, ob die Bakterien vom Darm zu den Nieren, abgesehen von dem Blut- oder Lymphweg, nicht auch direkt die Darmwand passieren können. Trotz mancher Widersprüche hat es sich gezeigt, daß eine direkte Durchwanderung der Bakterien nur bei geschädigter Darmwand vorkommt, ausgenommen in den Fällen, wo eB sich um körperfremde, hochvirulente Keime handelt. Die Colibazillen sollen infolge ihrer Eigenbeweglichkeit leichter als andere Keime die geschädigte Darmwand passieren können. Es besteht auch die Möglichkeit, daß die Colibazillen als Passagiere auswandernder Leukocyten den Darm verlassen. F ü r eine direkte Keimüberwanderung, die j a infolge der erwähnten Bewegungsfähigkeit der Colibazillen Beachtung verdient, liegen die Bedingungen am Coecum bzw. Colon ascendens insofern besonders gUnstig, als hier der Dickdarm kein Mesocolon besitzt und mit seiner nicht von Serosa überz9genen Wand dem Ureter und der Niere unmittelbar anliegt. Was den Übertritt von Bakterien aus dem Darm in die Lymphbahn angeht, so muß man fast annehmen, daß schon physiologischerweise Bakterien auf dem Lymphwege in die Lymphdrüsen gelangen, wenigstens finden sich sehr häufig B a k terien (Coli u. a.) in den mesenterialen Lymphdrüsen. Für die enterogene Ätiologie der Pyelitis ist es von Bedeutung, daß man direkte Kommunikationen zwischen den Lymphgefäßen der rechten Niere und den Lymphgefäßen des Coecums und Colon ascendens hat nachweisen können. Nicht nur bei der Pyelitis der Schwangeren und kleinen Kinder, bei denen infolge der Häufigkeit infektöser Darmerkrankungen diese Ätiologie besonders naheliegt, sondern auch bei vielen anderen Harninfektionen sind Darmerkrankungen ätiologisch zu berücksichtigen. In Betracht kommen Knickungen, Strikturen, Ptosis, Megacolon und Infektionen wie Typhus, Appendizitis usw., außer entzündlichen E r krankungen, also vornehmlich alle jene Zustünde, die eine Kotstauung hervorrufen; dabei hat es den Anschein, als ob besonders bei Erkrankungen bzw. bei Stauungszuständen im Coecum und Colon ascendens die Pyelitis sehr häufig und hartnäckig sei. Die enterogene Infektion, gleichgültig, ob man sich die Weiterverbreitung der Bakterien lymphogen, hämatogen oder nach Art der direkten Durchwanderung vorstellt, ist immer dann in Betracht zu ziehen, wenn andere manifeste Infektionsquellen, wie sie bei der Besprechung der übrigen Infektionswege erörtert wurden, fehlen, also dort, wo man gelegentlich von einer kryptogenetischen Infektion sprechen hört. Daß diese Auffassung viel Richtiges hat, wird durch die häufigen Erfolge einer Therapie bewiesen, die lediglich am Darm angreift. Zusammenfassung: Entsprechend der Verschiedenheit der Infektionsquellen sind, wie eingangs schon hervorgehoben wurde, auch die Infektionswege verschieden. Auf G r u n d klinischer B e o b a c h t u n g e n und besonders pathologisch-anatomischer und experimenteller Unters u c h u n g e n ist nicht d a r a n zu zweifeln, daß sämtliche der erörterten I n f e k t i o n s w e g e a u c h in d e r m e n s c h l i c h e n p a t h o l o g i s c h e n P h y s i o l o g i e v o r kommen können. D e r h ä m a t o g e n e W e g k o m m t h a u p t s ä c h l i c h bei allen den H a r n organen, speziell den Nieren f e r n a b gelegenen Infektionsquellen ( F u r u n k e l , Tonsillen, Z ä h n e n usw.), sowie bei allgemeinen Infektionskrankheiten wie T y p h u s , Cholera, R u h r usw. und den mit einer B a k t e r i ä m i e einliergehenden I n f e k t i o n e n in B e t r a c h t . D o r t , w o m a n d e n p r i m ä r e n H e r d i n e n t z ü n d l i c h e n Prozessen an den Beckenorganen (Prostata, Samenblasen, weibliche A d n e x e , Harnblase usw.) erblicken muß, k a n n der metastatische h ä m a t o g e n e W e g z w a r a u c h n i c h t a u s g e s c h l o s s e n w e r d e n , d o c h l i e g t in d i e s e n F ä l l e n ein a s z e n dierender Infektionsmodus näher, wobei außer der Vermittlung durch den

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H a r n auch die Verbreitung durch Kontinuität und auf dem Wege der L y m p h b a h n e n eine Rolle spielt. Als wichtige Quelle der Harnwegsinfektionen ist auch der Darm bei entzündlichen Erkrankungen und besonders bei Stauungszuständen (Spasmen, chronische Obstipation, Knickungen usw.) zu betrachten. Bei dieser Ätiologie finden die Erreger den Weg zur Niere entweder über die Lymphoder Blutgefäße oder durch direkte Überwanderung von einem zum anderen Organ. P a t h o l o g i s c h - a n a t o m i s c h e V e r ä n d e r u n g e n bei I n f e k t i o n d e r o b e r e n H a r n w e g e . Daß der Harnleiter auch bei den fraglos aszendierend zustandegekommenen Niereninfektionen im allgemeinen so wenig an der entzündlichen Erkrankung Anteil nimmt, k o m m t wohl in erster Linie daher, daß sich der Harn normalerweise im Harnleiter nicht ansammelt, sondern ihn nur in Pausen in Gestalt kleiner Flüssigkeitssäulen verhältnismäßig schnell durchläuft und daß durch den peristaltischen Harnstrom immer wieder eine Art Selbstreinigung erfolgt. Leidet jedoch die Peristaltik, und kommt es auch im Harnleiter zur Harnstauung, so bleibt auch dieser Teil der Harnwege nicht von der E n t z ü n d u n g verschont. Die Folgen der Infektion für die Nieren sind verschieden, je nach dem es zu einer Entzündung des Nierenbeckens oder zur eitrigen Nephritis bzw. Pyelonephritis oder endlich zur Pyonephrose kommt. Die zunehmende pathologisch-anatomische und pathogenetische Erfahrung hat erkennen lassen, daß es eine isolierte Pyelitis, bei der eine, wenn auch nur mikroskopisch nachweisbare, entzündliche Beteiligung der Nieren fehlt, vermutlich gar nicht gibt. Seit man mit Hilfe verfeinerter Untersuchungsmethoden in der Lage ist, den infektiösen Prozessen in den Nieren bzw. den oberen Harnwegen genauer nachzugehen und die Möglichkeit hat, sich in jedem Stadium der Erkrankung durch die getrennte Nierenharnuntersuchung und Funktionsprüfung der Nieren ein Bild von dem augenblicklichen Zustand zu machen, seitdem hat sich der Eindruck immer mehr und mehr verstärkt und heute allgemeine Anerkennung gefunden, daß die Begriffe renale Bakteriurie, Pyelitis, eitrige Nephritis, Pyelonephritis und Pyonephrose verschiedene Stadien ein und desselben Krankheitsprozesses darstellen und daß es in der Hauptsache von lokalen Momenten abhängt, welchen anatomischen Grad die Infektion erreicht. Von einer P y e l i t i s spricht man, wenn es sich um einen entzündlichen Prozeß der oberen Harnwege handelt und eine Beteiligung der Nieren wie Albuminurie, Funktionsausfall usw. klinisch nicht nachzuweisen ist; von komplizierter Pyelitis ist die Rede bei Anwesenheit von Nierenbeckensteinen, Tumoren usw. und von sekundärer Pyelitis, wenn die Entzündung sich, wie ja häufig, solchen Erkrankungen nachträglich zugesellt. Mit der Bezeichnung C y s t o p y e l i t i s will man zum Ausdruck bringen, daß zuerst eine Cystitis bestanden hat und daß das Nierenbecken erst sekundär auf aszendierendem Wege erkrankt ist. Bei der hämatogenen Niereninfektion können sich zwei im Prinzip verschiedene pathologisch-anatomische Bilder entwickeln, die man als Ausscheidungsnephritis bzw. als embolische eitrige Nephritis bezeichnet. Diese beiden Formen sind aber nur in ihren Anfangsstadien voneinander zu unterscheiden, in späteren Stadien ist das pathologisch-anatomische Bild bei beiden ungefähr das gleiche. Bei der E l i m i n a t i o n s n e p h r i t i s passieren die Bakterien die Glomerulusschlingen und rufen erst in den geraden Kanälchen der Marksubstanz, wo die Stromgeschwindigkeit verlangsamt ist, eine Entzündung und Eite-

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rung hervor. Makroskopisch ist diese Form a n der aufgeschnittenen Niere durch die streifenförmige Anordnung der Entzündungs- und Eiterherde und ihren Sitz in der Marksubstanz kenntlich. Bei der e m b o l i s c h e n e i t r i g e n N e p h r i t i s handelt es sich um miliare Abszeßbildungen in der Rindenschicht, die von den mit Bakterien verstopften Glomerulusschlingen ausgehen. Diese kleinen punkt- bis stecknadelkopfgroßen, gelblichweißen Herde sieht man auch schon außen auf der Oberfläche der Nieren als leicht erhabene Knötchen, die meist in Gruppen beieinander stehen; sie sind von einem schmalen hyperämischen Hof umgeben und äußerlich von tuberkulösen Prozessen kaum zu unterscheiden. In günstigen Fällen kommen die Eiterherde zur Resorption und heilen unter bindegewebiger Substitution und narbiger Schrumpfung der erkrankten Bezirke aus. Daraus resultieren dann an der Oberfläche der Niere Einziehungen und Unebenheiten, in deren Bereich die an diesen Stellen weißlich schwielig veränderte fibröse Nierenkapsel adhärent ist. Unter einem N i e r e n k a r b u n k e l versteht man jene verhältnismäßig seltene Form der Niereninfektion, bei der die kleinen eitrigen Abszesse auf einem umschriebenen Bezirk dicht gedrängt beieinander sitzen und die Niere sonst frei ist. Infolge der starken entzündlich üdematösen, hyperämischen Schwellungen ragen solche Stellen deutlich über die Oberfläche hervor. Die Nierenkarbunkel haben keine Neigung zur Einschmelzung; größere Nierenabszesse entstellen meist primär. Diesen hämatogenen Formen der eitrigen Nierenentzündung stellt die aszendierend entstandene Form der Niereninfektion, die P y e l o n e p h r i t i s , gegenüber. Die Bezeichnung Pyelonepiiritis wird zwar vielfach auch für die hämatogen entstandenen Niereninfektionen gebraucht, sollte aber, dem eigentlichen Wortsinn entsprechend, fürdieaszendicrende Form, wo also zuerst das Nierenbecken und dann die Niere erkrankt, reserviert bleiben. Bei der aszendierenden Niereninfektion finden sich so gut wie stets Abflußstörungen in irgendeiner Form; die Pyelonephritis ist daher bei chronisch infizierter Harnstauung, z. B. bei Prostatikern, eine der häufigsten Komplikationen. Die entzündlich eitrigen Veränderungen beginnen bei dieser Form der Niereninfektion an den Papillen bzw. den Markkegeln und sind wie bei der Ausscheidungsnephritis, mit der sie makroskopisch sehr viel Ähnlichkeit haben, streifenförmig angeordnet. Die Entzündung dringt bei Stauung im Nierenbecken im System der Harnkanälchen, die meist von Bakterienzylindern angefüllt sind, vor. Nach anderer Ansicht gelangen die Bakterien von den Markkegelspitzen aus zunächst in die Kapillargefäße, von wo sie ihre weitere Verbreitung erfahren und von wo die Entzündung erst sekundär in das System der Harnkanälchen gelangt. Im weiteren Verlauf wird auch die Nierenrinde ergriffen, so daß dann die Entscheidung, ob der Prozeß hämatogen oder urogen entstanden ist, nachträglich an Hand des anatomischen Präparates häufig ganz unmöglich ist. Wie schon bei der Erörterung der Infektionswege gesagt wurde, kann die Infektion die Niere auf dem Lymphwege erreichen; auch f ü r die Propagation der Entzündung innerhalb der Niere selbst kommt diese Möglichkeit in Betracht, und man glaubt, daß bei bestellender Pyelitis die sekundäre Pyelonephritis auch durch Vermittelung der Lymphbahnen zustande kommen kann. Besondere pathologisch-anatomische Kennzeichen der lymphogen entstandenen Niereneiterung sind nicht bekannt. Die Schwere des Krankheitsbildes bzw. die Folgen f ü r den Gesamtorganismus hängen von dem Grad der Nierenschädigung, von der Ein- oder Doppelseitigkeit der Erkrankung, von der lokalen Organdisposition und von

Über Infektion der Harnorgane.

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der Virulenz der Erreger ab. Die Coliinfektionen verlaufen im allgemeinen milder als besonders die Streptokokkeninfektionen; das ist wohl auch mit ein Grund, w a r u m die hämatogenen Infektionen meist gefährlicher sind und einen stürmischeren Verlauf zeigen als die aszendierenden Formen, da f ü r diese vorzugsweise das Bacterium coli in Frage kommt. Die Folgen dieser verschiedenen Infektionsformen f ü r die Niere sind im großen und ganzen die gleichen. Entweder wird die Infektion überwunden, eventuell unter bindegewebigem Ersatz zu gründe gegangener Partien, oder die Infektion wird chronisch, was meist der Fall ist, wenn gleichzeitig eine Harnstauung oder andersartige Komplikation besteht; dann arbeiten Infektion und Stauung gemeinsam am Untergang der Niere, so daß bei doppelseitiger E r k r a n k u n g die Patienten über kurz oder lang urämisch bzw. uroseptisch zugrunde gehen. Wo nur eine Niere erkrankt ist, und wo infolgedessen der Funktionsausfall sich f ü r den Gesamtorganismus nicht so bald und deletär auswirkt wie bei doppelseitigen Erkrankungen, bildet die P y o n e p h r o s e häufig das Endstadium der Niereninfektion. Mit Pyonephrose bezeichnet man jenes Stadium einer chronischen Niereneiterung, bei dem sich aus dem Nierenbecken s t a t t H a r n mehr oder weniger reiner Eiter entleert (vgl. Fig. 61). Im allgemeinen gehört pathogenetisch und begrifflich zum Bild der Pyonephrose das Vorhandensein eines ungenügenden Abflusses, da dies Moment in vielen Fällen die Ursache ist, daß eine Infektion überhaupt zustande kommt, oder nicht überwunden wird. W e n n eine Hydronephrose sekundär infiziert wird, so ist das noch keine Pyonephrose, doch kann aus einer Hydronephrose mit der Zeit durch Hinzutreten einer Infektion eine Pyonephrose werden. Es gibt keine scharfe Grenze zwischen dem, was man noch als „infizierte Hydronephrose" und «lern, was m a n bereits als „Pyonephrose" bezeichnet. Je größer die Sackbildung ist, um so wahrscheinlicher handelt es sich um eine sekundär infizierte Hydronephrose; primär vereiterte Nieren zeigen zuweilen sogar eine hochgradige Schrumpfung. Die Verhältnisse gleichen hier denen an der Gallenblase; auf der einen Seite die große Gallenblase (Hydrops-Infektion-Empyem) und auf der anderen Seite die primär vereiterte, oft hochgradig geschrumpfte, zuweilen kaum auffindbare Gallenblase. Besonders häufig entwickelt sich die Pyonephrose auf dem Boden einer Steinniere, wobei die Konkremente und die durch sie bedingte E n t leerungsstörung sowohl das Auftreten der Infektion begünstigen als auch die Ausheilung verhindern. Die Steine, die man in alten Pyonephrosen findet, können aber auch sekundär durch Inkrustation breiig-eitrigen Nierenbeckeninhaltes entstanden sein. Außer echten Konkrementen kommen hier auch konkrementähnliche Gebilde, die aus Eiweiß bzw. Fibrin (sogenannte Eiweiß- und Fibrinsteine) und solche, die aus Eiweiß und massenhaften Bakterien (sogenannte Bakteriensteine) bestehen, zur Beobachtung. Die eitrige Einschmelzung der Niere macht sich in erster Linie im Bereich der Kelchhölilen bemerkbar. Durch die Erweiterung der Kelchhöhlen wird die Rindenschicht mit der Zeit immer dünner, so daß sich a n diesen Stellen, die äußerlich in der Regel durch eine leichte Vorwölbung kenntlich sind, die Niere eindellen läßt. An der durchgeschnittenen Niere sieht man außer diesen erweiterten, ulzerierten, mit Eiter angefüllten Kelchhöhlen an der Mark- und Rindensubstanz die gleichen streifen- und herdförmigen entzündlichen Veränderungen wie bei der Pyelonephritis. Mit der Zeit brechen die Kelchhöhlen gegenseitig durch, und es kommt dann zu einem mehr oder weniger einheitlichen Eitersack.

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A. Klinischer Teil.

I n f o l g e d e r c h r o n i s c h e n E n t z ü n d u n g w i r d die N i e r e n k a p s e l d u r c h eitrigf i b r i n ö s e E x s u d a t b i l d u n g in eine d e r b e S c h w a r t e v e r w a n d e l t ; auf d i e gleiche W e i s e v e r ä n d e r t sich d i e F e t t k a p s e l z u e i n e r schwielig-sklerösen Masse. Diese d e r b e n h ö c k e r i g e n F e t t s c h w i e l e n t ä u s c h e n in d e r Regel bei d e r P a l p a t i o n u n d a u c h bei d e r R ö n t g e n u n t e r s u c h u n g eine V e r g r ö ß e r u n g d e r N i e r e v o r , w ä h r e n d in W i r k l i c h k e i t die in d e r d i c k e n F e t t k a p s e l e i n g e s c h l o s s e n e Niere h ä u f i g klein u n d g e s c h r u m p f t ist. Die skleröse D e g e n e r a t i o n d e r F e t t k a p s e l als F o l g e d e r c h r o n i s c h e n E n t z ü n d u n g spielt sich a u c h i m B e r e i c h des N i e r e n b e c k e n s u n d d e s U r e t e r s a b , d e r e n W a n d s c h i c h t e n a n sich s c h o n d u r c h d i e E n t z ü n d u n g b z w . I n f i l t r a t i o n s t a r k v e r d i c k t u n d d a d u r c h in i h r e r p e r i s t a l t i s c h e n T ä t i g k e i t b e h i n d e r t sind. G e l e g e n t l i c h b r i c h t die E i t e r u n g a n d e r N i e r e o d e r a m N i e r e n b e c k e n n a c h a u ß e n d u r c h u n d f ü h r t so z u e i n e r p e r i - bzw. p a r a r e n a l e n E i t e r u n g . Z u w e i l e n h ö r t n a c h völliger eitriger E i n s c h m e l z u n g d e r N i e r e n die E i t e r u n g a u f , u n d m a n f i n d e t d a n n s p ä t e r g a r k e i n e eigentliche N i e r e m e h r v o r , s o n d e r n n u r n o c h e i n e n kleinen, n a r b i g schwieligen G e w e b s r e s t . D i e s e r V o r g a n g ist als eine H e i l u n g , w e n n a u c h u n t e r V e r l u s t des O r g a n s a n z u s e h e n . Meist a b e r h ä l t die E i t e r u n g a n ; d a b e i k o m m t es n i c h t selten a u s d e n verschiedensten Gründen zu vorübergehendem oder auch d a u e r n d e m Verschluß d e r N i e r e ( a b g e s c h l o s s e n e P y o n c p h r o s e ) , w a s infolge d e r E i t e r r e t e n t i o n u n d T o x i n r e s o r p t i o n in d e r Regel v o n e i n e r s t ä r k e r e n S t ö r u n g d e s Allgemeinbefindens (Fieber) begleitet wird. W e n n die einseitige E i t e r n i e r e a u c h u n m i t t e l b a r k e i n e N i e r e n i n s u f f i z i e n z im Gefolge h a t , so s c h ä d i g t sie d e n G e s a m t o r g a n i s m u s d u r c h die c h r o n i s c h e E i t e r u n g (aniyloide D e g e n e r a t i o n ) u n d d u r c h die R e s o r p t i o n v o n t o x i s c h e n Z e r f a l l s p r o d u k t e n auf die D a u e r d o c h sehr, u n d k a n n auf diese W e i s e a u c h zu einer f u n k t i o n e l l e n S t ö r u n g d e r z w e i t e n Niere V e r a n l a s s u n g g e b e n . Zur tuberkulösen Infektion der Harnorgane. W e n n e i n g a n g s s c h o n d a r a u f h i n g e w i e s e n w u r d e , dal.l bei I l a r n w e g s i n f e k t i o n e n die B e t r a c h t u n g d e s einzelnen O r g a n s (Blase, N i e r e n b e c k e n , Nieren) »inzulänglich ist, so d ü r f t e b e s o n d e r s d i e P a t h o g e n e s e d e r I l a r n w e g s t u b e r k u l o s e d a z u a n g e t a n sein, diesen einseitigen O r g a n s t a n d p u n k t zu verlassen u n d die H a r n o r g a n e als eine p a t h o l o g i s c h e E i n h e i t zu b e t r a c h t e n . Die T u b e r k u l o s e d e r H a r n o r g a n e b e g i n n t w e i t a u s a m h ä u f i g s t e n m i t d e r h ä m a t o g e n e n I n f e k t i o n einer Niere, s e l t e n e r u n d n u r b e i m M a n n e n t s t e l l t sie d u r c h Ü b e r g r e i f e n d e s P r o z e s s e s v o n d e n G e n i t a l o r g a n e n a u f d i e Harnwege. N u r selten ist die N i e r e n t u b e r k u l o s e in W a h r h e i t d e r p r i m ä r e H e r d i m O r g a n i s m u s , in d e r Kegel ist sie die M e t a s t a s e eines a n d e r e n t u b e r k u l ö s e n P r o z e s s e s ( L u n g e , L y m p h d r ü s e n usw.). Die m i l i a r e T u b e r k u l o s e d e r N i e r e n als T e i l e r s c h e i n u n g einer a l l g e m e i n e n M i l i a r t u b e r k u l o s e b l e i b t h i e r u n b e r ü c k s i c h t i g t , d a sie k e i n e s e l b s t ä n d i g e B e d e u t u n g h a t . In der P r a x i s h a n d e l t es sich meist u m die c h r o n i s c h e F o r m d e r N i e r e n t u b e r k u l o s e , die, wie s c h o n g e s a g t , fast a u s s c h l i e ß l i c h h ä m a t o g e n z u s t a n d e k o m m t u n d in d e r Regel a n f a n g s n u r eine Niere b e t r i f f t . E i n e a s z e n d i e r e n d e t u b e r k u l ö s e I n f e k t i o n d e r Niere k o m m t a u c h vor, ist a b e r s e h r viel s e l t e n e r . Die a s z e n d i e r e n d e I n f e k t i o n k a n n d u r c h d e n U r e t e r e n k a t h e t e r i s m u s bei t u b e r k u l ö s e r B l a s e b e g ü n s t i g t w e r d e n , o d e r a u c h d u r c h R e f l u x des t u b e r k u l ö s e n H a r n s bei i n s u f f i z i e n t e m H a r n l e i t e r o s t i u m z u s t a n d e k o m m e n . Diese M ö g l i c h k e i t spielt f ü r d i e s e k u n d ä r e I n f e k t i o n d e r z w e i t e n Niere n a c h b e r e i t s e r f o l g t e r B e t e i l i g u n g d e r Blase eine Rolle u n d k o m m t hier u m so e h e r in B e t r a c h t , als die t u b e r k u l ö s e Cystitis zu h e f t i g e n B l a s e n k o n t r a k t i o n e n u n d d u r c h

Ü b e r Infektion der Harnorgane.

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tuberkulöse Destruktion h ä u f i g zur S c h l u ß u n f ä h i g k e i t der Harnleitermündungen führt. F ü r die sekundäre I n f e k t i o n der zweiten Niere k a n n a u c h die Propagation auf dem L y m p h w e g e e n t l a n g d e m H a r n l e i t e r eine Rolle spielen, doch ist theoretisch wie p r a k t i s c h eine n a c h t r ä g l i c h e hämatogene Infektion der zweiten Niere, sei es v o m eigentlichen primären Herd, oder v o n der bereits erkrankten anderen Niere aus, natürlich ebenfalls möglich. Pathologisch-anatomische Veränderungen. Die ersten tuberkulösen Veränderungen finden sich a n der Niere m e i s t in der Markschicht, nahe den Papillen. A l l m ä h l i c h nehmen die t u b e r k u l ö s e n Herde a n A u s dehnung zu, sie verkäsen und zerfallen unter B i l d u n g v o n Höhlen ( K a v e r n e n ) , deren W ä n d e nicht g l a t t , sondern zerfranzt, ulzeriert und sklerosiert sind. D u r c h Arrosion größerer G e f ä ß e k o m m t es zuweilen, besonders im A n f a n g der E r k r a n k u n g , zu stärkeren Hämaturien. Mit d e r Zeit werden die Zerfallshöhlen größer, brechen nach d e m Nierenbecken durch und erreichen andererseits die Rindenschicht. In der Rinde findet m a n ebenfalls T u b e r k e l h e r d e , deren keilartige A n o r d n u n g die Verteilung auf einen b e s t i m m t e n Gefäßbezirk und dadurch ihre hämatogene E n t s t e h u n g s w e i s e a n f a n g s noch erkennen läßt. A u c h äußerlich sind diese kleinen T u b e r k e l h e r d e auf der O b e r f l ä c h e der Niere als gruppenweise zusammenstehende, gelblich-weiße, etwas erhabene K n ö t c h e n zu erkennen. Infolge der K a v e r n e n b i l d u n g erhalten die tuberkulösen Nieren später o f t eine buckelige Oberfläche und eine wechselnde Konsistenz mit abwechselnd weichen und indurierten Partien. Die Veränderungen der Capsula fibrosa und der F e t t k a p s e l gleichen denen bei andersartigen chronischen Niereneiterungen und erreichen bisweilen den gleichen Grad wie bei Pyonephrosen und vereiterten Steinnieren. Ist der A b f l u ß des Harns aus der tuberkulösen Niere nicht behindert, so bleibt das Organ meist klein; bei S t a u u n g s z u s t ä n d e n vergrößert sich die Niere und beherbergt zuweilen auch K o n k r e m e n t e . Infolge der ständigen Berührung mit dem bazillcnhaltigen eitrigen Harn ist die Nierenbeckenschloimhaut stark geschwollen, gerötet und läßt meist streifenförmig in R i c h t u n g des Harnstroms angeordnete T u b e r k e l k n ö t c h e n erkennen; später zerfallen diese T u b e r k e l und es k o m m t zu Ulzerationen im Nierenhecken. A u c h der Harnleiter erleidet ähnliche Veränderungen, er wird wie das Nierenbecken mit der Zeit stark v e r d i c k t und starr. Das L u m e n des Harnleiters nimmt häufig infolge proliferierender E n t z ü n d u n g s erscheinungen a b ; durch nachträgliche narbige S c h r u m p f u n g entstehen dann a u c h wirkliche Stenosen, und es k o m m t auf diese Weise zu Retentionserscheinungen im Nierenbecken, sowie gelegentlich zum völligen A b s c h l u ß der betreffenden Niere. Z u w e i l e n bleibt trotz Anwesenheit von T u b e r k e l b a z i l l e n in der Niere die entzündliche bzw. eitrige Reaktion aus, und es entwickelt sich infolge der bakteriellen und toxischen E i n w i r k u n g nur eine interstitielle Nephritis ohne E i t e r u n g und ohne Zerfall. Diese tuberkulöse Nephritis ist bei Phtisikern hiiufig und wird bei b e stehender NierentuberkulOBe auch an der zweiten nicht entzündlich-eitrig erkrankten Niere beobachtet, wobei die toxisch bedingte A l b u m i n u r i e und C y l i n d r u r i e gelegentlich z u r irrtümlichen A n n a h m e einer doppelseitigen Nierentuberkulose führt. A u s schlaggebend f ü r die Diagnose einer tuberkulösen Nephritis ist das F e h l e n der E i t e r u n g .

Die t u b e r k u l ö s e n V e r ä n d e r u n g e n i n d e r H a r n b l a s e sind nach der heutigen A u f f a s s u n g so g u t wie stets sekundärer A r t und fast nie durch eine unmittelbare hämatogene Infektion der Blase entstanden. In der Regel wird die Blase v o n der Niere aus unter V e r m i t t l u n g des H a r n s t r o m s infiziert, seltener durch Übergreifen einer Samenblasen, Prostata- oder Nebenhodentuberkulose.

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A. Klinischer Teil.

Infolge der sekundären Rolle der Blasentuberkulose darf man sich mit der Feststellung einer Blasentuberkulose nie begnügen, sondern m u ß stets nach dem primären Herd fahnden, den m a n wie gesagt, in der Regel in den Nieren zu suchen h a t . Bei der häufigsten F o r m , der deszendierend entstandenen Blasentuberkulose, finden sich die tuberkulösen Veränderungen zunächst in der Umgebung der betreffenden Harnleitermündung, und auch später, wenn schon weitere Teile der B l a s e e r k r a n k t sind, sind die Veränderungen hier in der Regel besonders weit fortgeschritten, so daß schon daraus allein cystoskopisch m i t größter W a h r s c h e i n l i c h k e i t die betreffende Niere als Ausgang der Infektion erkannt werden k a n n . Die Veränderungen bestehen in erster Linie in dem Auftreten kleiner T u b e r k e l , die sich cystoskopisch als kleine gelbliche, von einem roten S a u m umgebene, meist zu mehreren beieinander stehende K n ö t c h e n darstellen und sich a u ß e r an der Harnleitermündung, in der R i c h t u n g des austretenden Harnstrahls auf dem Blasenboden entwickeln (vgl. Fig. 63). Mit der Zeit zerfallen die K n ö t c h e n , konfluieren miteinander und bilden auf diese W e i s e scharf abgesetzte Ulzerationen (Fig. 64). Zuweilen ist dabei die übrige B l a s e noch gar nicht bzw. nur wenig entzündlich verändert, was als besonders charakteristisch gelten m u ß ; in seltenen Fällen finden sich diffuse entzündliche Veränderungen an der Blnsenschleimhaut ohne die charakteristischen K n ö t c h e n oder Geschwüre. D e r tuberkulöse Zerfall vernichtet häufig den neuro-muskulären Verschlußapparat der vesikalen Harnleitermündungen, so daß diese insuffizient werden und der Harn aus der Blase in den H a r n l e i t e r und in das Nierenbecken zurückströmen kann (vgl. Fig. 65). Durch nachträgliche narbige Schrumpfung werden die Urctermündungen s t a r r und häufig auch verzogen, wodurch es gleichzeitig zu Stenose und Insuffizienz des Ostiums kommen kann. Nicht selten wird die Harnleitermündung auch ohne eigentliche Destruktion nur infolge der entzündlichen Infiltration und der toxischen Schädigung schlußunfähig. Viel ausgedehnter als bei anderen A r t e n der Blasenentzündungen nimmt auch die Muskulatur an den tuberkulösen Veränderungen teil und führt dadurch zu der gefürchteten Blasenschrumpfung mit hochgradiger Verminderung der K a p a z i t ä t . W i e a m Harnleiter, so entstehen auch in der Harnröhre beim Mann wie bei der F r a u gelegentlich als Folge der häufigen Berührung mit dem bazillenhaltigen H a r n entzündliche Veränderungen, z. B . Ulzerationen, die zu Abflußstörungen infolge entzündlicher und narbiger Verengerung Veranlassung geben können.

Über Konkrementbildung in den Harnwegen. Die Konkrementbildung in den Harnwegen ist eine relativ häufige Erscheinung. T r o t z d e m die Steinkrankheit schon seit den frühesten Zeiten b e k a n n t ist und wir z. B . Hypokrates schon eine heute noch in vielen P u n k t e n gültige Darstellung des Nierensteinleidens und seiner Komplikationen verdanken, ist die Ä t i o l o g i e d e r S t e i n b i l d u n g noch nicht geklärt. Die T a t s a c h e , daß in manchen Gegenden bzw. Ländern und bei manchen Völkern und Rassen, a b e r auch bei m a n c h e n Familien und überhaupt bei der ärmeren Bevölkerung die S t e i n k r a n k h e i t häufig, in anderen Gegenden und u n t e r anderen Bedingungen wieder so gut wie gar nicht v o r k o m m t , w a r die Veranlassung, die Steinbildung mit geologischen, klimatischen,

Über Konkrementbildung in den Harnwegen.

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alimentären, hygienischen und konstitutionellen Einflüssen in Zusammenhang zu bringen. Nähere Untersuchungen haben aber die Unhaltbarkeit der meisten dieser Vorstellungen ergeben. Lange Zeit hielt man die Steinkrankheit lediglich f ü r den Ausdruck einer k r a n k h a f t e n Konstitution bzw. Diathese, und suchte diese Annahme durch das häufige Zusammentreffen von Gicht und anderen chronischen Stoffwechselerkrankungen mit Harnsteinen, besonders wenn diese aus harnsauren Salzen bestanden (harnsaure Diathese), zu stützen. Gegen diese Auffassung sprechen aber eine Reihe von Tatsachen. So ist es mit einer Diathese nicht recht zu vereinbaren, wenn in der einen Niere ein Oxalatstein und in der anderen Niere ein Uratstein e n t s t e h t ; auch m ü ß t e m a n annehmen, daß eine Diathesc, die zur Steinbildung Veranlassung gibt, in b e i d e n Nieren zur Steinbildung führen müßte, während doch in Wirklichkeit die Nierensteine weitaus a m häufigsten nur einseitig vorkommen. Die Einseitigkeit, sowie der Umstand, daß sicli in Nieren, die bereits in irgendeiner Form geschädigt waren, leichter als in normalen Organen Steine bilden, führte unter anderem dazu, die Steinbildung auf eine lokale noch unbekannte Schädigung der Niere zurückzuführen. Dabei braucht man die Bedeutung einer Steindiathese nicht ganz außer acht zu lassen, denn wenn sie auch nach unserer heutigen Auffassung nicht mehr die letzte Ursache der Konkrementbildung sein kann, so d ü r f t e sie doch das weitere Wachstum eines Konkrements begünstigen. Daß die verschiedenen Erkrankungen der Harnwege, speziell der Nieren, also in erster Linie die Eiterung und die Harnstauung, wenn sie natürlich auch die sekundäre Steinbildung begünstigen können, nicht die letzte bzw. primäre Ursache der Konkrementbildung sein können, geht schon daraus hervor, daß solche Veränderungen doch viel häufiger ohne als mit Steinbildungen einhergehen. Wenn z. B. die Harnstauung die Steinbildung bedingen würde, dann m ü ß t e m a n in jeder älteren Hydronephrose Steine erwarten, was aber doch in Wirklichkeit ein seltenes Ereignis ist. Andererseits darf m a n natürlich nicht verkennen, daß, wenn schon einmal ein Stein vorhanden ist, bzw. die Bedingungen zur Steinbildung gegeben sind, die Harnstauung diese Vorgänge in jeder Beziehung unterstützt, da infolge der Stauung die Ausschwemmung auch der kleinsten korpuskularen Elemente behindert ist und der weitere Niederschlag von Harnsalzen um einen vorhandenen Steinkern erleichtert wird. Auch die Lehre von dem „steinbildenden K a t a r r h " hat man verlassen, da nachgewiesen wurde, daß sich ein Harnstein auch ohne fremde Kernsubstanz unter ganz aseptischen Verhältnissen bilden kann. Heute, wo die Kolloidchemie das Verständnis aller biologischen Vorgänge befruchtet, h a t man ihre Erkenntnisse auch zur Erklärung der Harnsteine herangezogen. Danach stellt der H a r n an sich schon eine übersättigte Lösung dar, unter anderem von solchen Substanzen, die zur Konkrementbildung führen können; daß diese Substanzen nicht schon normalerweise in kristallinischer Form ausfallen, verhindern die sogenannten „Schutzkolloide", die sich in jedem normalen Harn finden. Unter gewissen noch nicht bekannten Umständen flocken nun diese Schutzkolloide aus, und die Folge ist eine verminderte Lösungsfähigkeit des Harns f ü r die kristalloiden Substanzen; diese kristallisieren aus und schlagen sich auf dem ausgeflockten Kolloid nieder und bilden gemeinsam den Anfang eines Konkrementes. Ohne Frage wird durch diese Erkenntnis die formale Genese der Steinbildung verständlicher; über die eigentliche Ursache der Steinbildung wird aber damit auch

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A. Klinischer Teil.

nichts ausgesagt, und die Fragestellung ist jetzt nur die, warum, bzw. u n t e r welchen Bedingungen flocken die Schutzkolloide des Harns aus. Wie schon oben gesagt, sind manche Erscheinungen der Steinkrankheit, besonders die häufige Einseitigkeit des Leidens, eigentlich nur durch eine lokale Disposition der Niere zu erklären, und so nimmt man denn auch f ü r die kolloidchemische Vorstellung der Stcinbildung lokale, in der Niere selbst gelegene Veränderungen oder Funktionsstörungen an, die zur Ausflockung der Schutzkolloide führen; welcher Art letzten Endes diese Störungen sind, ist, wie gesagt, noch nicht näher bekannt. Da korpuskulare Elemente in einer kolloidalen Flüssigkeit die Kolloide in ihrer Umgebung zur Ausflockung bringen, so erklären sich auf diese Weise die Inkrustationsvorgänge in den Harnwegen bei Anwesenheit von Fremdkörpern, und auch der steinbildende K a t a r r h erlebt auf diese Weise eine Auferstehung in etwas anderem Gewände. Der Eiter und der abgestoßene Epithelbrei bewirken nun ihrerseits eine Ausflockung der Schutzkolloide, die zur Sedimentierung und Anlagerung von kristalloiden Substanzen führen. Diese (sekundären) Inkrustationsvorgänge sind aber doch noch etwas anderes, als das, was sich bei der primären Bildung geformter Harnsteine abspielt. Bekanntlich bilden sich Nierensteine sehr häufig bei gelähmten Patienten (Wirbelsäulenfrakturen); da diese Konkremente vornehmlich aus phosphorsaurem Kalk bestehen, so liegt es nahe, die Steinbildung hier mit Abbauprozessen an den Knochen der gelähmten Extremitäten in Zusammenhang zu bringen. Infolge der Abb;iuprozesse finden sich die steinbildenden Substanzen im Überschuß im Blut und werden durch die Nieren ausgeschieden. Wenn man bei solchen Gelähmten den Verlust der kolloidalen Eigenschaften des Harns auf eine trophoneurotisclie Störung der Nierentätigkeit zurückführen will, so paßt dazu, daß bei diesen Kranken die Steinbildung unverhältnismäßig viel häufiger als sonst doppelseitig a u f t r i t t . Da die Steine sich in der Regel anfangs unbemerkt entwickeln, so ist man über das A l t e r d e r S t e i n e meist nicht genau orientiert, zumal zweifelsohne sehr große Unterschiede in der Waclistumsintensität bestehen. Viele Steine, besonders solche, die schon in der Kindheit in Erscheinung treten, nehmen vermutlich ihren Ausgang von den Harnsäurcinfarkten der Neugeborenen, sind also so alt wie ihre Träger. Man kann manche Konkremente jahrelang verfolgen, ohne daß die röntgenologische Kontrolle eine nennenswerte Vergrößerung erkennen läßt. Andere Konkremente dagegen, in erster Linie Phosphatsteine, müssen zuweilen sehr schnell wachsen können, was unter anderem besonders bei Rückenmarksverletzten festzustellen ist, bei denen gelegentlich der ersten Röntgenaufnahme der Wirbelsäule unmittelbar nach der Verletzung noch kein Steinschatten nachzuweisen war, und bei denen nach 1—1 % Jahren häufig schon Steine von ganz beträchtlicher Größe angetroffen werden. Wenn die Bedingungen zur Steinbildung einmal vorhanden sind, wenn also nach heutiger Auffassung der Harn seine kolloidalen Eigenschaften verloren hat, so ist es letzten Endes eine Frage des Angebotes der steinbildenden Substanzen, wie schnell ein Stein wächst; es ist daher bei vorhandener Steindisposition sehr wohl möglich, daß das Wachstum der Steine durch alimentäre Einflüsse ebenso wie durch endogene Stoffwechselstörungen (z. B. Gicht) oder infolge Abbauvorgängen an den Knochen, z. B. bei Gelähmten, Osteomalazie usw., sowie durch alle Vorgänge, die eine Harnstauung bedingen, gefördert wird. Die früher außerordentlich weite V e r b r e i t u n g d e r S t e i n k r a n k h e i t ist im Laufe der letzten Jahrhunderte besonders in Europa mehr und mehr zurückgegangen, scheint aber, wenigstens in Deutschland, wieder etwas im

Über Konkrementbildung in den H a r n w e g e n .

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Z u n e h m e n begriffen zu sein, wenigstens sali ich in d e n letzten J a h r e n in M i t t e l d e u t s c h l a n d a u ß e r o r d e n t l i c h h ä u f i g kleine O x a l a t s t e i n e , n i c h t selten m e h r e r e in einer Woche, die bei ihrer W a n d e r u n g im H a r n l e i t e r steckengeblieben w a r e n und die meist durcli k o n s e r v a t i v e b z w . c y s t o s k o p i s c h e M a ß n a h m e n zum A b g a n g g e b r a c h t , o d e r e x t r a h i e r t w e r d e n k o n n t e n . Die H ä u f i g k e i t d e r Steinbildung in d e r Nachkriegszeit i s t a u c h in a n d e r e n Teilen Deutschlands beobachtet worden. Bei d e r z u n e h m e n d e n Verfein e r u n g d e r Diagnostik, insbesondere des röntgenologischen Nachweises, werden h e u t e die H a r n s t e i n e n a t ü r lich a u c h viel h ä u f i g e r und a u c h f r ü h z e i t i g e r e r k a n n t als f r ü h e r , so d a ß sehr große S t e i n e x e m p l a r e , wie sie die alten S a m m l u n g e n reichlich zieren, j e t z t sehr viel seltener gew o r d e n sind. Die K o n k r e m e n t e k ö n n e n in allen Teilen der H a r n w e g e ents t e h e n ; w e i t a u s a m h ä u f i g s t e n bild e n sie sich in den Nieren, seltener in d e r Blase und m i t ganz verschwind e n d e n A u s n a h m e n a u c h im U r e t e r u n d in d e r H a r n r ö h r e . Bilden die ausgefallenen H a r n k r i s t a l l e keine g e f o r m t e n K o n k r e m e n t e , sondern n u r einen u n z u s a m m e n h ä n g e n d e n Kristallbrei, so spricht m a n von H a r n - bzw. .Nieren- u n d ß l a s e n s a n d o d e r -grieß. In d e r N i e r e , wo die Steine, wie gesagt, w e i t a u s a m h ä u f i g s t e n p r i m ä r e n t s t e h e n , liegen sie meist im Nierenbecken, seltener in den Kelchen und vereinzelt a u c h im P a r e n c h y m selbst (sogenannte Par e n e h y m s t e i n e ) , wo sie sich in den H a r n k a n ä l c h e n entwickeln. A m h ä u f i g s t e n f i n d e t m a n n u r e i n e n (Solitär-) Stein im Nierenbecken, öfters a b e r a u c h m e h r e r e , zuweilen neben einem g r ö ß e r e n eine Menge kleinere Steine, die d a n n meist in s o g e n a n n t e n Stein- Fig. 3. Schematische Darstellung der Stellen, n e s t e r n b e i s a m m e n liegen (Fig. 95). an denen am häufigsten Harnsteine gefunden werden. A n f a n g s h a b e n die Nierensteine im g a n z e n eine rundliche F o r m ; w e n n der Stein n i c h t a b g e h t , w ä c h s t er d u r c h weitere A n l a g e r u n g e n v o n Kristalls c h i c h t e n und p a ß t sich dabei den R a u m v e r h ä l t n i s s e n an, i n d e m er zuerst d a s Nierenbecken a u s f ü l l t ( N i e r e n b e c k e n a u s g u ß s t e i n e ) und s p ä t e r a u c h in die Nierenbeckenkelche h i n e i n w ä c h s t ( s o g e n a n n t e Korallensteine). Die K o n k r e m e n t b i l d u n g k a n n völlig a s e p t i s c h v o r sich gehen, und auch bei a l t e n , lange b e s t e h e n d e n Nierensteinen k a n n jede I n f e k t i o n fehlen, m e i s t t r i t t a b e r m i t d e r Zeit eine E n t z ü n d u n g h i n z u , u n d die V e r e i t e r u n g

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A. Klinischer Teil.

der S t e i n n i e r e ist d a h e r eine r e c h t häufige und a u c h g e f ü r c h t c t e K o m p l i k a t i o n . D a der S t e i n , b e s o n d e r s w e n n er n o c h k l e i n ist, den N i e r e n b e c k e n a u s g a n g verlegen k a n n ( V e r s c h l u ß s t e i n ) , so b e d i n g t e r h ä u f i g eine A b f l u ß s t ö r u n g , die sowohl der I n f e k t i o n V o r s c h u b leistet, als auch im V e r e i n m i t i h r die Niere zugrunde r i c h t e t . Zuweilen b r e c h e n bei v e r e i t e r t e n S t e i n n i e r e n E i t e r und S t e i n e n a c h a u ß e n in das Nierenlager durch, und m a n findet d a n n bei der E r ö f f n u n g des „ p a r a n e p h r i t i s c h e n A b s z e s s e s " die S t e i n e a u ß e r h a l b der Niere liegen. B l e i b t ein S t e i n auf seiner W a n d e r u n g i m N i e r e n b e c k e n a u s g a n g oder i m H a r n l e i t e r s t e c k e n , so k a n n e r d a d u r c h den völligen AJbschluß der bet r e f f e n d e n Niere h e r b e i f ü h r e n . S o l c h e Nieren w e r d e n , w e n n sie n i c h t s c h o n v o r h e r v e r e i t e r t w a r e n , in der R e g e l noch n a c h t r ä g l i c h infiziert und gehen d a n n s e h r schnell zugrunde. F i n d e t der H a r n n e b e n d e m S t e i n noch g e n ü g e n d A b f l u ß , so ist es m ö g l i c h , d a ß die Nieren n u r w e n i g S c h a d e n leiden, w e n i g s t e n s sah ich P a t i e n t e n , bei denen S t e i n e , die den H a r n a b f l u ß n i c h t v e r s p e r r t e n , 1 b z w . 1 % J a h r e im H a r n l e i t e r s t a k e n , o h n e d a ß eine N i e r e n i n f e k t i o n o d e r eine H a r n s t a u u n g , b z w . eine klinisch n a c h w e i s b a r e F u n k t i o n s s t ö r u n g der Nieren e i n g e t r e t e n w a r . D a s g e h ö r t a b e r zu den A u s n a h m e n ; in der R e g e l b l e i b t in s o l c h e n F ä l l e n H a r n s t a u u n g u n d I n f e k t i o n nicht a u s . E i n e H a r n s t a u u n g k a n n sich a u c h noch einstellen, n a c h d e m der S t e i n b e r e i t s a b g e g a n g e n o d e r e n t f e r n t worden ist, w e n n sich n ä m l i c h a n der S t e l l e der S t e i n e i n k l e m m u n g n a c h t r ä g l i c h eine n a r b i g e Stenose entwickelt. V e r h a r r e n die S t e i n e längere Zeit i m H a r n l e i t e r , so v e r g r ö ß e r n sie sich h i e r und n e h m e n eine d e m H a r n l e i t e r a n g e p a ß t e längliche F o r m an. Die S t e i n e , die in der B l a s e gefunden werden, s t a m m e n ebenfalls zum g r ö ß t e n T e i l a u s der Niere und h a b e n sich h i e r n u r v e r g r ö ß e r t ; ein geringerer T e i l ist p r i m ä r in der B l a s e e n t s t a n d e n . A u c h in d e r B l a s e ist d e r S o l i t ä r s t e i n h ä u f i g e r als multiple K o n k r e m e n t e ; l e t z t e r e , die m a n a m h ä u f i g s t e n b e i ä l t e r e n M ä n n e r n m i t c h r o n i s c h e r H a r n s t a u u n g f i n d e t , sind zuweilen wie Gallensteine fazettiert. Die H a r n s t a u u n g , bzw. die ungenügende B l a s e n e n t l e e r u n g spielt bei B l a s e n s t e i n e n insofern eine Rolle, als darin h ä u f i g der G r u n d zu e r b l i c k e n i s t , w a r u m ein in die B l a s e g e l a n g t e r S t e i n n i c h t m i t einer der n ä c h s t e n M i k t i o n e n n a c h a u ß e n e n t l e e r t wird. D a bei der F r a u die E n t l e c r u n g s b e d i n g u n g e n g ü n s t i g e r liegen, und Z u s t ä n d e v o n u n v o l l s t ä n d i g e r B l a s e n e n t l e e r u n g n i c h t so h ä u f i g sind, werden B l a s e n s t e i n e bei F r a u e n a u c h sehr viel s e l t e n e r a n g e t r o f f e n als bei M ä n n e r n . B e i ä l t e r e n L e u t e n m i t t i e f e r Auss a c k u n g a m B l a s e n b o d e n , wie m a n sie b e s o n d e r s bei P r o s t a t i k e r n m i t endov e s i k a l e n t w i c k e l t e m A d e n o m a n t r i f f t , ist die s p o n t a n e E n t l e e r u n g auch k l e i n s t e r K o n k r e m e n t e in der R e g e l n i c h t m ö g l i c h , da sie n i c h t in den B l a s e n a u s g a n g g e l a n g e n k ö n n e n . I n der T a t findet m a n d e n n a u c h b e i P r o s t a t i k e r n i n dieser B l a s e n a u s s a c k u n g K o n k r e m e n t e b i s w e i l e n in g r o ß e r Zahl, deren s p o n t a n e r A b g a n g a n sich in A n b e t r a c h t i h r e r G r ö ß e wohl möglich wäre. D i e H a r n s t a u u n g , wie sie also in e r s t e r L i n i e bei P r o s t a t i k e r n , bei S t r i k t u r p a t i e n t e n , bei D i v e r t i k e l n usw. v o r h a n d e n ist, b e h i n d e r t n i c h t n u r den s p o n t a n e n A b g a n g der S t e i n e , sondern b e g ü n s t i g t a u c h o b e n d r e i n noch ihr W a c h s t u m , da i m s t a g n i e r e n d e n H a r n die A n l a g e r u n g w e i t e r e r K r i s t a l l e natürlich leichter vonstatten geht. H ä u f i g b e o b a c h t e t m a n in der B l a s e die B i l d u n g v o n S t e i n e n au; d e m B o d e n von F r e m d k ö r p e r n , wobei es sich m e i s t u m I n k r u s t a t i o n e n von H a a r n a d e l n , P a r a f f i n - oder S t e a r i n t e i l c h e n , a b g e b r o c h e n e n K a t h e t e r n , in

Über Konkrementbildung in den Harnwegen.

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die Blase ragenden Ligaturen usw., oder um eingedrungene, in der Blase zurückgebliebene Knochensplitter handelt. Die Inkrustation erfolgt zuweilen sehr schnell, ein andermal n u r ganz allmählich. Wie große individuelle Unterschiede da bestehen, wird einem klar, wenn m a n zu gleicher Zeit eine Reihe Prostatiker mit Dauerkathetern in Behandlung h a t . Bei dem einen ist die Öffnung und die Spitze des Katheters, die in die Blase ragt, schon nach 8 Tagen völlig inkrustiert, so daß der Katheter aus diesem Grunde gewechselt werden muß, bei anderen ist das zuweilen erst nach (> oder 8 Wochen der Fall. Außerordentlich häufig ist die Steinbildung auf dem Boden einer Bilharziosis der Blase, wobei man im Zentrum dieser Steine die Bilharziaeier findet. Diese Steine sind so häufig, daß in den Ländern, wie z. B. in Ägypten, wo die Bilharzia sehr verbreitet ist, auch die Blasensteinkrankheit geradezu endemisch ist. An der Blasenwand, sowie an Papillomen und Karzinomen der Blase kommt es häufig zu Inkrustationsvorgängen, wodurch cystoskopisch und röntgenologisch I r r t ü m e r entstehen können. Die Inkrustation setzt voraus, daß die Gewebe teilweise nekrotisch sind; eine normale, gut ernährte Blasenschleimhaut inkrustiert nicht, auch nicht unter den f ü r eine Konkrementbildung sonst noch so günstigen Bedingungen. Wie die Nierensteine, so können auch die Blasensteine sich unter ganz aseptischen Verhältnissen entwickeln; auf die Dauer aber ist ein aseptischer Verlauf hier seltener als bei Nierensteinen. Wie der Stein einerseits die Ansiedelung der Bakterien begünstigt, so ist er andererseits auch die Ursache, warum die Blase eine an sich harmlose Entzündung nicht überwinden kann. Vereinzelt bekommt man Steine zu sehen, die teils in der Blase, teils in einem Divertikel oder auch in der Urethra post. stecken. Dadurch, daß diese Steine sich an ihrem in die Blase ragenden Anteil sehr viel schneller vergrößern, kommt es zur Bildung von pilzförmigen Steinen. Ähnliche Formen sieht man im kleinen zuweilen auch bei Prostatasteinen, die in die Harnröhre hineinragen. H a r n l e i t e r - und H a r n r ö h r e n s t e i n e sind in der Hauptsache Nieren- bzw. Blasensteine, die bei ihrer Wanderung im Harnleiter oder in der Harnröhre stecken geblieben sind, wo sie durch Anlagerung von Salzen mit der Zeit weiter wachsen können. Wenn die Bildung von primären Harnleiterund Harnröhrensteinen so selten ist, so hängt das natürlicherweise damit zusammen, daß in diesen Teilen der Harnwege der Harn sich nie längere Zeit aufhält und daß, selbst wenn die Bedingungen zur Steinbildung gegeben sind, die ausfallenden Kristalle mit dem Harnstrom sofort wieder weggeschwemmt werden. Deshalb kommt es im Harnleiter wie in der Urethra nur d a n n zur primären Konkrementbildung, wenn hier aus irgendeinem Grunde eine Harnstauung vorliegt. Damit soll aber die Harnstauung nicht als der konkrementauslösende Faktor bezeichnet werden, sie spielt nur eine unterstützende Rolle, da sonst die ausfallenden Kristalle wieder weggespült werden. Bei den Steinen, die man zentralwärts von Harnleiter- und Harnröhrenstenosen gelegentlich antrifft, handelt es sich auch nur selten um primäre, im Ureter oder der Urethra entstandene Steine, in der Regel s t a m m e n auch diese aus höher gelegenen Harnwegsabschnitten und sind hier nur durch das Hindernis festgehalten worden. Außer solchen pathologischen Veränderungen gibt es in den Harnwegen, abgesehen vom Nierenbecken und der Blase, bestimmte Stellen, wo infolge physiologischer Engen die Konkremente auf ihrer Wanderung gern Halt machen. Im Harnleiter ist hierfür

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A. Klinischer Teil.

der Abgang des Ureters vom Nierenbecken, die Gegend der Linea innominata und die Einmündung in die Blase b e k a n n t ; hier an der Blase kann der Stein entweder unmittelbar vor der Blase (juxtavesikal), in der Wand der Blase (intramural), oder auch in der vesikalen Harnleitermündung selbst stecken bleiben, wobei er teilweise schon in die Blase ragen und teils noch in der Harnleiteröffnung festgehalten werden kann (Fig. 48). Hinter der sogenannten cystischen Erweiterung der vesikalen Harnleitermündung verbirgt sich nicht selten ein Stein. In der Harnröhre bleiben die Konkremente auf ihrer Wanderschaft mit Vorliebe in der Pars prostatica, in der Bulbusaussackung und a m Meatus, der unter normalen Verhältnissen jeweils engsten Harnröhrenpartie, stecken. Primäre Urethralsteine sind, wie gesagt, sehr selten, sie bilden sich entweder in Divertikeln bzw. in dem hinter einer Striktur stagnierenden Harn, oder es handelt sich um Inkrustationen von Fremdkörpern (Ligaturen usw.). Außer den traumatisch entzündlichen Veränderungen, die die Harnröhre selbst durch die Anwesenheit des Steines erleidet und die zu Harninfiltrationen und Harnfisteln führen können, verursachen die Harnröhrensteine in der Regel Miktionsstörungen und bedingen zuweilen auch eine komplette Harnverhaltung. Chemisch bestehen die Harnsteine nur selten aus einer einheitlichen Substanz. Die K r i s t a l l f o r m , die vorwiegend an dem Aufbau beteiligt ist, gibt dem Stein den Namen. Bezüglich der Häufigkeit stehen die Oxalatund Pliosphatsteine an erster Stelle, dann folgen die Uratsteine, die bei jugendlichen Personen überwiegen, und in größerem Abstand Karbonat-, Cystin- und Xanthinsteine, sowie einige ganz seltene andere Formen. O x a l a t s t e i n e , auch Maulbeersteine genannt, bestehen in der Hauptsache aus oxalsaurem Kalk und oxalsaurem Ammonium; sie sind von sehr harter Konsistenz, von rauher, höckriger, stachliger Oberfläche und oft braunschwarzer Farbe, die durch abgelagerten Blutfarbstoff zustande kommt. P h o s p h a t s t e i n e bestehen vorwiegend aus phosphorsaurem Kalk und pliosphorsaurer Magnesia; sie haben von allen Steinen die meiste Neigung, sich den Kaumverhältnissen anzupassen; ihre Oberfläche ist rauh, sandig, krümelig, aber nicht stachelig; sie zerbrechen leicht. U r a t s t e i n e setzen sich in der Hauptsache aus Harnsäurekristallen, harnsaurem Kalk und harnsaurem Ammoniak zusammen; reine Harnsiluresteine sind sehr selten. Die Uratsteine haben in der Regel eine rundliche Form mit meist rauher Oberfläche, eine gclbrUtliche bis braune Farbe und sind hart, aber nicht so fest gefügt, wie die Oxalatsteine. K a r b o n a t s t e i n e , die vorwiegend aus kohlensaurem Kalk bestehen, sind sehr viel seltener, alB die aus phosphorsaurem und oxalsaurem Kalk zusammengesetzten Steine, sie haben eine weiße Farbe und eine harte Konsistenz. C y s t i n s t e i n e sind klein, von geringer Härte, eher weich, blaßgelber Farbe, meist glatter Oberfläche und sehr selten. X a n t h i n s t e i n e sind noch seltener, haben eine hellbraune Farbe, glatte Oberfläche und sollen nur in der Blase vorkommen.

Zur c h e m i s c h e n A n a l y s e des Steines zerreibt man etwas von dem Stein und erhitzt den Kristallbrei auf einem Platinspatel über der Flamme. Verbrennt dabei das Pulver völlig ohne Rückstand, so handelt es sich höchstwahrscheinlich um einen Uratstein; verbrennt das Pulver nicht ganz, so enthält der Stein Phosphate oder Oxalate. Zur Unterscheidung fügt man dem erhitzten, nicht verbrannten Pulverrest einen Tropfen Salzsäure zu, dabei braust der oxalsaure Kalk, der durch das Ausglühen in kohlensauren Kalk verwandelt ist, auf, während die Phosphate das nicht tun. Das folgende übersichtliche Schema für die Konkrementbestimmung stammt von U l t z m a n n . Diese einfache und schnell durchzuführende Prüfung reicht f ü r eine grobe Orientierung aus.

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Über Harnvergiftung (Urämie).

ohne

Flamme und o h n e Geruch

die Alurexidproüe mit Ammoniak purpurrot, mit Kalilauge purpurviolett

Harnsäure und harnsaure Salze

die Murexidprobe mit Ammoniak gelb, mit Kalilauge orangefarben

Xanthin

gelbe Flamme, Geruch wie nach Haaren

inkrustierte Eiweiß körper

schwach bläuliche Flamme (Schwefel), Geruch nach Asa foetida

Cystin

Verbrennbar m i t Flamme und m i t Geruch

das native Pulver braust mit HCl nicht verbrennbar

das native Pulver braust n i c h t mit HCl

kohlensaurer Kalk das geglühte Pulver braust mit HCl

Oxalsaurer Kalk

das geglühte Pulver braust n i c h t mit HCl

Erdphosphate (Kalk, Magnesia)

Wie schon gesagt, bestehen alle Konkremente nie allein aus einer Kristallform; zuweilen wechselt der ganze Charakter des Steins, so daß er aus verschiedenen, auf dem Durchschnitt schon an der Farbe und S t r u k t u r kenntlichen Schichten besteht. Nicht selten begegnet man Phosphat- oder Oxalatsteinen, die im Inneren einen Uratkern haben. Außer diesen echten Steinen trifft man gelegentlich, besonders in alten Eiternieren, konkrementähnliche Gebilde an, die aus Eiweiß oder Fibrin (sogenannte Eiweiß-Fibrinsteine) bestehen. Außerdem gibt es noch Steine, die aus massenhaften Bakterien zusammengesetzt sind (sogenannte Bakteriensteinc). Sowohl die Bakteriensteine wie die Eiweißsteine lassen wie die echten Konkremente auf dem Durchschnitt eine mehr oder weniger deutliche Schichtung erkennen, im Vergleich zu den echten Harnsteinen sind sie wenig fest gefügt und leicht zerdrückbar.

Über Harnvergiftung (Urämie). Wenn die Stoffwechselprodukte, die normalerweise mit dem Harn entleert werden sollen (harnfähige Substanzen) nur in ungenügender Weise, oder überhaupt nicht ausgeschieden werden und infolgedessen mehr oder minder schnell und reichlich im Blut oder in den Geweben retiniert werden, so spricht man von Harnintoxikation. Daraus geht schon hervor, daß sich eine letale Urämie je nach dem Grad der vorhandenen Eliminationsstörung in kurzer Zeit oder auch nur ganz allmählich entwickeln kann. Die Fälle, in denen Kranke, die vorher keine Zeichen einer Niereninsuffizienz boten, innerhalb weniger Tage urämisch zugrunde gehen, sind verhältnismäßig selten. So etwas kommt vor, wenn die Nierentätigkeit plötzlich ganz erlischt, z. B. nach Nephrektomie einer Einzelniere, nach operativer versehentlicher Ligatur beider Harnleiter gelegentlich der Radikaloperation von Uteruskarzinomen, bei plötzlicher doppelseitiger völliger Harnleiterokklusion durch Konkremente und gelegentlich im akuten Stadium der Nephritis. Selbst bei völligem Fehlen jeder Harnsekretion dauert es, auch wenn vorher bereits eine Harnintoxikation bestanden hat, in der Boeminghaus,

Urologische D i a g n o s t i k . ;

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A. Klinischer Teil.

Regel immer noch 1 Woche, oft noch länger, ehe es zur letalen Intoxikation kommt. Eine Urämie bei völlig intakten und leistungsfähigen Nieren gibt es auch, so bei intraperitonealer Verletzung der Blase oder der Harnleiter. Ist der Harn nicht infiziert, so braucht es unter diesen Umständen nicht zur Peritonitis zu kommen; der Kranke geht dann urämisch zugrunde, da der in die Bauchhöhle fließende Harn von hier immer wieder resorbiert wird, so daß es trotz gut arbeitender Nieren zur Harnvergiftung kommt. Viel häufiger als bei diesen mehr oder weniger akut auftretenden Prozessen findet sich die Urämie als Endstadium einer chronischen Niereninsuffizienz. Dieser Ausgang ist so häufig, daß m a n sagen kann, daß die Mehrzahl aller Patienten mit doppelseitigen Nierenerkrankungen über kurz oder lang der Harnvergiftung erliegen. Bei doppelseitiger Schrumpfniere, Nierentuberkulöse, Pyonephrose, Steinniere, Hydronephrose, bei Cystennieren usw., vor allem aber auch bei jeder Art chronischer Harnstauung, die nicht behoben wird, also in erster Linie bei Prostatikern, bei Strikturpatienten und bei Phimosen usw., bei all diesen Erkrankungen geht die Funktion der Nieren über kurz oder lang mehr und mehr zurück. Als Zeichen einer beginnenden Insuffizienz verlieren die Nieren in erster Linie die Fähigkeit, einen konzentrierten Harn auszuscheiden (Hypostenurie), sowie die Fähigkeit, sich den Bedürfnissen des Wasserhaushaltes anzupassen (vgl. S. 31). Als Folge der ungenügenden Konzentrationsfähigkeit t r i t t zunächst oft f ü r lange Zeit eine mehr oder weniger starke Polyurie auf, so daß trotz niedrigem spezif. Gewicht die harnfähigen Substanzen doch noch in genügender Menge zur Ausscheidung kommen. Mit fortschreitender Nierenschädigung wird die Ausscheidung der Harnschlacken aber immer ungenügender, und die Folge ist eine Retention harnfähiger Stoffe und die Entwicklung der Urämie. Bei den Patienten mit chronischer Harnstauung kann für die Hurnintoxikation außer der Niereninsuffizienz vielleicht auch eine Riickresorption bereits ausgeschiedener Harnschlacken von der Blase aus in Betracht kommen. Die Resorptionsfähigkeit der Blase für manche Stoffe, unter anderem auch f ü r Harnstoff, ist experimentell erwiesen; die Möglichkeit ist daher nicht von der Hand zu weisen, daß auch bei Prostatikern mit ihrem ständigen Restharn eine Rückresorption stattfindet, zumal hier infolge der chronischen Distension der Blase und der meist nicht fehlenden chronischen Entzündungsvorgänge die Bedingungen für eine Resorption besonders günstig liegen. Kann man daher theoretisch diese Art der llarnintoxikation wohl anerkennen, so dürfte sie praktisch doch nur von untergeordneter Bedeutung sein. Das klinische Bild der Urämie ist bei allen diesen Erkrankungen, ob es sich nun schnell oder schleichend entwickelt, immer annähernd das glciche. Schon ehe es zum Ausbruch des urämischen Stadiums kommt, leiden die Patienten als Ausdruck der chronischen Intoxikation an Appetitlosigkeit, Übelkeit, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Hautjucken und starkem Durstgefühl. Die Kranken magern ab, sind träge, teilnahmslos, stehen ihrem Zustand in der Regel auffallend gleichgültig gegenüber und sind häufig sogar direkt euphorisch gestimmt. Ihre Gesichtsfarbe ist fahl, mit einem Ton ins Gelbliche, wie man ihn ähnlich bei Karzinomträgern sieht; die Zunge ist belegt, die Speichelsekretion vermindert und die Schleimhäute infolgedessen trocken. Im terminalen Stadium nehmen alle Erscheinungen noch a n Intensität zu; die Patienten werden immer müder, schlafen tagsüber viel und sind nur schwer aufzuwecken, um gleich wieder in Schlaf zurückzufallen. In den letzten Tagen tritt zuweilen Erbrechen und blutiger Durchfall auf; auch

Albuminurie.

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S i n g u l t u s k o m m t v o r . Die A t m u n g ist v e r t i e f t , v e r l a n g s a m t u n d die a u s g e a t m e t e L u f t der K r a n k e n riecht urinös. Kennzeichnend f ü r das baldige E n d e ist eine g e r i n g e m o t o r i s c h e U n r u h e , v o n d e r d i e P a t i e n t e n a b e r s e l b s t k e i n e N o t i z m e h r n e h m e n , u n d die in F o r m k u r z e r u n m o t i v i e r t e r Z u c k u n g e n im G e s i c h t o d e r a n d e n H ä n d e n u n d B e i n e n z u m A u s d r u c k k o m m t . Der u r ä m i s c h e T o d ist f ü r d e n K r a n k e n im a l l g e m e i n e n n i c h t s c h w e r , d a d i e P a t i e n t e n infolge z u n e h m e n d e r S o m n o l e n z d a s h e r a n n a h e n d e E n d e m e i s t nicht recht gewahr werden. D a ß es sich bei d e r U r ä m i e u m eine I n t o x i k a t i o n m i t S t o f f w e c h s e l s c h l a c k e n h a n d e l t , d a r ü b e r k a n n w o h l kein Zweifel sein. E i n , w e n n a u c h n i e so s c h w e r e s I n t o x i k a t i o n s b i l d , d a s a b e r d u r c h die M ü d i g k e i t , d a s D u r s t g e f ü h l , die K o p f s c h m e r z e n u n d die B e n o m m e n h e i t d e r K r a n k e n viel Ä h n l i c h k e i t m i t d e m Bild d e r H a r n v e r g i f t u n g h a t , s i e h t m a n zuweilen bei h o c h g r a d i g e r c h r o n i s c h e r O b s t i p a t i o n ; E r s c h e i n u n g e n , die m a n in a n a l o g e r W e i s e auf die Resorption toxischer D a r m f ä u l n i s p r o d u k t e bezieht. O b n u n die U r ä m i e w i r k l i c h , wie bis v o r k u r z e m a l l g e m e i n a n g e n o m m e n w u r d e , allein, o d e r v o r n e h m l i c h auf die R e t e n t i o n d e s H a r n s t o f f e s zu beziehen ist, e r s c h e i n t m e h r u n d m e h r f r a g l i c h . I n d e r Regel ist ja bei u r ä m i s c h e n Z u s t ä n d e n d e r H a r n s t o f f g e h a l t des B l u t e s , d e r n o r m a l e r w e i s e 6 0 m g in 100 c c m B l u t n i c h t ü b e r s t e i g t , w e s e n t l i c h e r h ö h t , d o c h h a t m a n die gleichen Intoxikationserscheinungen auch ohne nachweisbare Harns t o f f a n r e i c h e r u n g im B l u t u n d d e n G e w e b e n b e o b a c h t e t . N a c h E . B e c h e r spielen a u c h die P h e n o l e f ü r das Z u s t a n d e k o m m e n d e r U r ä m i e eine bed e u t e n d e Rolle, vielleicht k o m m e n a u c h noch a n d e r e r c t i n i e r t e H a r n b e s t a n d t e i l e in F r a g e . Die n i c h t s p r ä j u d i z i e r e n d e B e z e i c h n u n g , , H a r n v e r g i f t u n g " t r ä g t all diesen M ö g l i c h k e i t e n R e c h n u n g .

Albuminurie. Die A n w e s e n h e i t v o n Eiweiß im H a r n ist a n sich k e i n e k r a n k h a f t e E r s c h e i n u n g , d a a u c h g e s u n d e Nieren E i w e i ß a u s s c h e i d e n ; diese eiweißa r t i g e n S t o f f e sind j e d o c h in so geringen M e n g e n v o r h a n d e n , d a ß sie m i t d e n g e b r ä u c h l i c h e n R e a k t i o n e n n i c h t n a c h z u w e i s e n sind. W e n n m a n s c h l e c h t h i n v o n A l b u m i n u r i e s p r i c h t , so ist d a m i t ein p a t h o l o g i s c h g e s t e i g e r t e r Gehalt a n Eiweiß (Serumalbumin und Serumglobulin) gemeint, dessen A n w e s e n h e i t d u r c h die ü b l i c h e n c h e m i s c h e n R e a k t i o n e n e r k a n n t w e r d e n kann. M a n m u ß u n t e r s c h e i d e n zwischen e c h t e r r e n a l e r u n d a c c i d e n t e l l e r A l b u m i n u r i e . Bei d e r r e n a l e n A l b u m i n u r i e w i r d d a s E i w e i ß v o n d e n Nieren m i t d e m H a r n a u s g e s c h i e d e n , w ä h r e n d bei d e r a c c i d e n t e l l e n A l b u m i n u r i e das Eiweiß aus den Erythrozyten, Leukozyten, Bakterien usw. s t a m m t . D i e r e n a l e A l b u m i n u r i e ist h a r m l o s , w e n n sie n u r v o r ü b e r g e h e n d n a c h s t a r k e n k ö r p e r l i c h e n A n s t r e n g u n g e n (Märsche, B e r g t o u r e n usw.), n a c h epileptischen Anfällen, nach kalten Bädern, nach überreichlichem Genuß v o n E i w e i ß ( E i e r n ) in E r s c h e i n u n g t r i t t . Bei F r a u e n w i r d n i c h t s e l t e n , o h n e d a ß eine N i e r e n s c h ä d i g u n g vorliegt, v o r u n d w ä h r e n d d e r M e n s t r u a t i o n eine l e i c h t e E i w e i ß a u s s c h e i d u n g b e o b a c h t e t . Als o r t h o s t a t i s c h e , zyklische, juvenile, lordotische A l b u m i n u r i e b e z e i c h n e t m a n eine E i w e i ß a u s s c h e i d u n g , die h a u p t s ä c h l i c h bei J u g e n d l i c h e n im A l t e r v o n 8 — 1 6 J a h r e n v o r k o m m t , die im L a u f d e r J a h r e sich v o n selbst verliert, bei d e r eine e i g e n t l i c h e Nierene r k r a n k u n g n i c h t f e s t z u s t e l l e n ist, u n d bei d e r a u c h a n d e r e n e p h r i t i s c h e S y m p t o m e im H a r n , sowie v o n seiten d e s H e r z e n s , d e s B l u t d r u c k e s u s w . 5*

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A. Klinischer Teil.

fehlen. Als Ursache dieser Albuminurie n i m m t m a n eine konstitutionelle E m p f i n d l i c h k e i t der Nieren a n , die darin zum A u s d r u c k k o m m t , d a ß solche Nieren in d e r H a u p t s a c h e b z w . n u r bei a u f r e c h t e r K ö r p e r h a l t u n g Eiweiß ausscheiden, w ä h r e n d in R u h e l a g e die Albuminurie gleich wieder verschwindet. Man h a t bei diesen P a t i e n t e n eine a u f f a l l e n d s t a r k e Lordose der Wirbelsäule feststellen k ö n n e n und glaubt, d a ß die lordotische Wirbelsäule bei a u f r e c h t e r K ö r p e r h a l t u n g durch D r u c k auf die Nierengefäße eine Z i r k u l a t i o n s s t ö r u n g in den Nieren bedingen könne, als deren Folge die t e m p o r ä r e Albuminurie a u f z u f a s s e n sei. F ü r diese A u f f a s s u n g s p r i c h t die E r f a h r u n g , d a ß die A l b u m i n u r i e gleich wieder v e r s c h w i n d e t , w e n n , wie z. B. beim Liegen auf d e r Seite, die Lordose ausgeglichen wird, u n d daß insbesondere hei jenen körperlichen Bewegungen, bei denen die Wirbelsäule s t a r k ü b e r s t r e c k t wird, die Eiweißausscheidung v e r m e h r t ist, w ä h r e n d sie ausbleibt oder n u r gering ist bei solchen körperlichen Leistungen, wie z. B. Bergtouren, bei denen eine vorniibergebeugte K ö r p e r h a l t u n g eing e n o m m e n und die Lordose ausgeglichen wird. A u s solchen B e o b a c h t u n g e n geht hervor, daß es nicht die körperliche A n s t r e n g u n g an sich sein k a n n , die zur A l b u m i n u r i e f ü h r t . Die ausgeschiedenen Eiweißkörper u n t e r s c h e i d e n sich von den sonst bei N e p h r o p a t h i e n a u f t r e t e n d e n E i w e i ß s u b s t a n z e n d a d u r c h , d a ß sie schon in d e r K ä l t e durch Essigsäure ausgefällt werden. Der Nachweis von hyalinen Zylindern spricht nicht u n b e d i n g t gegen eine o r t h o s t a t i s c h e Albuminurie, dagegen k o m m e n granulierte Zylinder hier nicht vor. Nach dem 20. bis 25. L e b e n s j a h r ist die o r t h o s t a t i s c h e A l b u m i n u r i e höchst selten. Bei a n h a l t e n d e r Anwesenheit von Eiweiß, besonders w e n n gleichzeitig Zylinder und andere F o r m e l e m e n t e wie L e u k o z y t e n , Epithelien und E r y t h r o z y t e n g e f u n d e n werden, m u ß m a n i m m e r zuerst die Möglichkeit bzw. Wahrscheinlichkeit einer Nephritis in B e t r a c h t ziehen und auf hierzu gehörige andere S y m p t o m e wie Herz-, B l u t d r u c k - und KreislaufDie s t ö r u n g e n , sowie V e r ä n d e r u n g e n des A u g e n h i n t e r g r u n d e s f a h n d e n . A l b u m i n u r i e ist bei diesen E r k r a n k u n g e n eine sehr regelmäßige Ers c h e i n u n g ; den s t ä r k s t e n Graden der renalen E i w e i ß a u s s c h e i d u n g begegnet m a n bei d e r Amyloidniere. A u ß e r bei diesen echten Nephritiden und N e p h r o s e n finden sich renale A l b u m i n u r i e n bei allen F o r m e n toxischer N i e r e n s c h ä d i g u n g e n ; a u c h der U n t e r g a n g einer Niere durch T u m o r oder E i t e r u n g k a n n solche toxischen, d u r c h Resorption von Zerfallsprodukten des T u m o r s und der Niere zu e r k l ä r e n d e n Albuminurien an der zweiten, nicht e r k r a n k t e n Niere bedingen. Die s o g e n a n n t e „febrile A l b u m i n u r i e " , die h ä u f i g bei hohem, a n h a l t e n d e m Fieber gleich welcher Ätiologie a u f t r i t t , ist höchstwahrscheinlich ebenfalls toxischer Natur. Mechanische Momente bzw. T r a u m e n , die die Niere treffen, k ö n n e n eine t r a n s i t o r i s c h e Albuminurie zur Folge h a b e n ; der s o g e n a n n t e n „palp a t o r i s c h e n A l b u m i n u r i e " , die nach P a l p a t i o n einer Niere a u f t r i t t , k o m m t b e k a n n t l i c h auch eine diagnostische B e d e u t u n g zu (vgl. S. 107). Auch Kreislaufstörungen (vgl. die o r t h o s t a t i s c h e Albuminurie), insbesondere venöse S t a u u n g s z u s t ä n d e im Bereich der Niere, wie sie v o r ü b e r g e h e n d a u c h bei W a n d e r n i e r e n usw. gelegentlich a u f t r e t e n , sind in der Regel von zeitweiligen Eiweißausscheidungen gefolgt. Die a c c i d e n t e l l e A l b u m i n u r i e ist, wie gesagt, in der H a u p t s a c h e auf Eiweiß z u r ü c k z u f ü h r e n , das aus Eiter, Blut, S p e r m a t o z o e n , B a k t e r i e n usw. s t a m m t oder das durch Schädigung bzw. Zerfall dieser Zellen in den Harn übergeht. Diese Eiweißmengen werden d u r c h zentrifugieren und

Pyurie.

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sedimentieren des H a r n s nicht beseitigt. A u s diesem G r u n d e n t h ä l t also jeder E i t e r - und B l u t l i a r n a u c h Eiweiß, das d a h e r nicht ohne weiteres als nephrogen bezeichnet w e r d e n k a n n . Da im alkalischen H a r n die a n w e s e n d e n E i t e r k ö r p e r c h e n bald zersetzt werden, u n d d a d u r c h d e r Eiweißgehalt des H a r n s steigt, so ist die U n t e r s u c h u n g auf Eiweiß wie ü b e r h a u p t , so b e s o n d e r s bei alkalischer H a r n r e a k t i o n , baldmöglichst v o r z u n e h m e n . Die Frage, o b und inwieweit an dem in eiter- und b l u t h a l t i g e n H a r n e n nachgewiesenen Eiweißgchalt neben der accidentellon a u c h eine e c h t e renale A l b u m i n u r i e A n t e i l h a t , ist f ü r die F e s t s t e l l u n g einer Beteiligung der Nieren a n dem entzündlichen Prozeß sowohl in t h e r a p e u t i s c h e r wie prognostischer Hinsicht v o n Belang. Man liest h ä u f i g die A n g a b e , d a ß m a n eine renale A l b u m i n u r i e d a n n v e r m u t e n d a r f , w e n n die E i w e i ß m e n g e n größer sind, als es d e m Eiter- und B l u t g e h a l t entsprechen w ü r d e . Diese Beurteilung m u ß aLer i m m e r eine recht vage S c h ä t z u n g b l e i b e n ; n u r w e n n der Eiweißgehalt 1—1 übersteigt, darf m a n eine renale A l b u m i n u r i e a n n e h m e n , da höhere G r a d e von A l b u m i n u r i e d u r c h eitrigen H a r n nicht bedingt sein können. Da ein Gehalt v o n 100000 L e u k o z y t e n im K u b i k millimeter höchstens einen Eiweißgchalt von l ° / 0 0 b e d i n g t , so wird m a n v e r m u t e n dürfen, d a ß bei geringer E i t e r u n g auch an diesem Eiweißgehalt bereits eine w a h r e n e p h r o g e n e A l b u m i n u r i e beteiligt ist. Als Quelle der accidentellon A l b u m i n u r i e k o m m e n a u c h die Neubildungen der H a r n w e g e , besonders die Blasenpapillome, in B e t r a c h t . Ein geringer Eiweißgchalt des H a r n s ist bei diesen Z o t t e n g e s c h w ü l s t e n sehr häufig, zuweilen begegnet m a n auch ganz e n o r m e n E i w e i ß m e n g e n , die durch T r a n s u d a t i o n von S e r u m durch die feinen T u m o r z o t t e n z u s t a n d e kommen.

Pyurie. E i t e r h a i t i g e r H a r n k o m m t bei allen infektiösen E r k r a n k u n g e n d e r H a r n o r g a n e , soweit diese zu dem Hohlsystem der H a r n w e g e V e r b i n d u n g h a b e n , vor. Auch da, wo die Quelle der E i t e r u n g nicht in den H a r n o r g a n e n gelegen ist, k a n n eine P y u r i e a u f t r e t e n , w e n n die E i t e r u n g aus d e r N a c h b a r s c h a f t in die H a r n w e g e d u r c h b r i c h t . Der Grad der E i t e r u n g ist sehr verschieden, und es b e s t e h t keineswegs eine U b e r e i n s t i m m u n g zwischen der Schwere des K r a n k h e i t s b i l d e s und d e r S t ä r k e d e r E i t e r u n g . I m a k u t e n S t a d i u m einer E n t z ü n d u n g ist die P y u r i e in der Regel gering u n d stellt sich erst in den n ä c h s t e n T a g e n deutlich ein. Zuweilen ist die initiale P y u r i e , z. B. bei eitriger h ä m a t o g e n e r Niereninfektion t r o t z schwerer Allgemeinstörungen wie Fieber usw. so gering, d a ß auf G r u n d des noch n e g a t i v e n H a r n b e f u n d e s eine E n t z ü n d u n g bzw. E r k r a n k u n g d e r H a r n o r g a n e ausgeschlossen scheint und d a h e r vor d e r H a n d a b g e l e h n t wird. Auffallend gering ist der Eitergehalt zuweilen bei der t u b e r k u l ö s e n I n f e k t i o n , besonders in den A n f a n g s s t a d i e n der Nierentuberkulose. Bei frischer E i t e r u n g bestehen die E i t e r k ö r p e r c h e n vorwiegend a u s polynukleären L e u k o z y t e n ; bei chronischen E i t e r u n g e n t r e t e n vielfach die m o n o n u k l e ä r e n F o r m e n s t ä r k e r hervor. In d er Regel e n t h ä l t der E i t e r h a r n auch B a k t e r i e n in w e c h s e l n d e r Menge; je chronischer die E n t z ü n d u n g ist, u m so geringer ist im allgemeinen d e r Gehalt an B a k t e r i e n . H ä u f i g geht die B a k t e r i e n a u s s c h e i d u n g d e r P y u r i e schon einige T a g e voraus, u m mit Einsetzen einer s t ä r k e r e n E i t e r u n g n a c h zulassen und eventuell b a l d ganz zu verschwinden (vgl. H a r n i n f e k t i o n ) .

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A . Klinischer Teil.

E i n e besondere Rolle spielen die sogenannten „aseptischen P y u r i e n " (unter Ausschaltung der toxischen Formen). F r ü h e r bestand Einigkeit darüber, daß es sich bei diesen Fällen aseptischer Pyurie um eine Tuberkulose (meist der Nieren) handele, und pathologisch-histologische Untersuchungen von entsprechenden Nierenpräparaten, die durch Nephrektomie gewonnen wurden, b e s t ä t i g t e n vielfach den Tuberkuloseverdacht. I n einigen Fällen fand man eine Pyelitis granulosa bzw. follicularis; ein anderer T e i l dieser aseptischen Pyurien ist postgonorrhoischer Natur, und zuweilen ist sie der klinische Ausdruck einer meist durch S t a p h y l o k o k k e n bedingten chronischen Pyelonephritis. W e n n diese Untersuchungen nun auch gezeigt haben, daß abakterieller eitriger Harn nicht stets für eine Tuberkulose der Harnorgane pathognomonisch ist, so bleibt es doch für die P r a x i s im allgemeinen richtig, daß bakterienfreier E i t e r h a r n höchst verdächtig auf eine Harnwegstuberkulose ist, ganz besonders dann, wenn der Harn an der Luft längere Zeit seinen saueren C h a r a k t e r beibehält. E i n geringer Eitergehalt k a n n der makroskopischen H a r n b e t r a c h t u n g leicht entgehen; der Harn kann makroskopisch ganz klar erscheinen und doch verhältnismäßig viel Eiterkörperchen enthalten. Zum mikroskopischen Nachweis der Eiterkörperchen zentrifugiert man den Harn, a b e r nicht, um die Menge der Leukozyten bzw. den Grad der Eiterung zu ermitteln, sondern nur, um sich schnell davon zu überzeugen, ob überhaupt Leukozyten vorhanden sind. Ü b e r den Grad der E i t e r u n g läßt sich ein zuverlässiges Urteil nur durch Auszählen der Leukozyten im nicht zentrifugierten frisch gelassenen oder umgerührten Harn mittels der Zählkammer gewinnen ( P o s n e r ) ; im zentrifugierten eiterhaltigen Harn finden sich mikroskopisch fast immer „ m a s s e n h a f t " Leukozyten. Einige wenige Leukozyten im Ilarnzentrifugat besagen bei älteren Männern und Frauen nicht viel, während ihr Nachweis im nicht zentrifugierten Urin durchaus pathologisch i s t ; j e jünger die P a t i e n t e n sind, um so verdächtiger ist der Befund einiger Eiterkörperchen. Das gilt ganz besonders von K n a b e n , wo auch schon der Nachweis einzelner Leukozyten im zentrifugierten Urin eine Harnwegsinfektion nahelegt. B e i stärkeren Graden von Pyurie verliert der Harn seine Durchsichtigkeit und seinen Glanz, er wird stumpf und trübe. Da auch B a k t e r i e n ohne Eiterung, sowie Salze allein eine T r ü b u n g veranlassen können, so ist in jedem Falle die Art der Trübung chemisch oder mikroskopisch klarzustellen (siehe den diagnostischen Teil). J e stärker der Eitergehalt ist, um so schneller setzt sich ein vorwiegend aus Leukozyten bestehender Bodensatz ab. Besonders schnell soll die Sedimentierung eintreten, wenn die E i t e r u n g aus den oberen Harnwegen s t a m m t , doch ist darauf kein sicherer Verlaß. Wechseln Zeiten, in denen der Harn stark eiterhaltig ist, unvermittelt mit solchen, in denen er auffallend eiterarm ist, ab, so spricht das für einen zeitweisen Verschluß der Eiterquelle. Einen derartig auffallenden Wechsel des Eitergehaltes b e o b a c h t e t m a n zuweilen bei Pyonephrosen, Divertikeln, Prostataabszessen, aber auch bei Eiterungen außerhalb der Harnorgane, wenn diese von Zeit zu Zeit in die B l a s e oder den Harnleiter perforieren. Um festzustellen, aus welchen Teilen der Harnwege der E i t e r . s t a m m t , läßt m a n den Harn in zwei getrennten Portionen (sogenannte Zweigläserprobe) entleeren. Die Unterlassung dieser einfachen P r o b e ist die Ursache, daß viele Eiterungen nicht richtig lokalisiert und dann natürlich auch nicht richtig behandelt werden. Ist die Urethra die Quelle der Eiterung, so wird die erste Harnportion j e nach dem Grad der entzündlichen Vorgänge mehr oder weniger eiterhaltig sein, und die zweite Portion ist, da die Harn-

Pyurie.

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röhre durch den zuerst entleerten H a r n reingespült w u r d e , klar oder doch wesentlich klarer, d. h. e n t s p r e c h e n d weniger eiterhaltig als die erste Portion. Die Zweigläserprobe entscheidet also, ob die E i t e r u n g a u s d e r H a r n r ö h r e oder der Blase, bzw. noch h ö h e r gelegenen H a r n w e g s a b s c h n i t t e n s t a m m t . Will m a n w e i t e r feststellen, ob die Quelle d e r E i t e r u n g in der hinteren o d e r vorderen H a r n r ö h r e liegt, so spült- m a n v o r d e r Zweigläserprobe die vordere H a r n r ö h r e so lange a u s , bis die Spülflüssigkeit g a n z klar e r s c h e i n t ; die Spülflüssigkeit wird g e s a m m e l t u n d auf ihren E i t e r g e h a l t u n t e r s u c h t . Die n u n entleerte erste P o r t i o n e n t h ä l t v o n den U r e t h r a l s e k r e t e n n u r die Beimengungen a u s der h i n t e r e n H a r n r ö h r e . A u s d e m Vergleich des Eitergehaltes der Spülflüssigkeit d e r vorderen H a r n r ö h r e und d e r nachfolgenden ersten H a r n p o r t i o n läßt sich d a n n entscheiden, o b die E i t e r u n g in beiden Teilen der H a r n r ö h r e oder vorwiegend, bzw. ausschließlich in d e r P a r s a n t . o d e r post. ihren Sitz h a t . Ist die zweite H a r n p o r t i o n ebenso eiterhaltig wie die erste, so k a n n die E i t e r u n g nicht oder doch n i c h t n u r der H a r n r ö h r e a n g e h ö r e n , sondern s t a m m t d a n n a u s der Blase oder h ö h e r e n A b s c h n i t t e n d e r H a r n w e g e . Ob a b e r d e r E i t e r aus der Blase, den Nierenbecken o d e r den Nieren s t a m m t , ist m i t Sicherheit n u r d u r c h die Cystoskopie und den H a r n l e i t e r k a t h e t e r i s m u s festzustellen, m i t einer gewissen W a h r s c h e i n l i c h k e i t läßt sich aber a u c h ohne diese spezialistische M e t h o d e ein Urteil gewinnen. Spült m a n bei s t a r k eiterhaltigem H a r n die Blase, und wird die Spülflüssigkeit dabei sehr schnell klar, so darf m a n m i t gewissen V o r b e h a l t e n a n n e h m e n , d a ß die Blase nicht die Quelle d e r E i t e r u n g ist. Bei Blasene n t z ü n d u n g e n t r i t t h ä u f i g erst nach längerer S p ü l u n g eine K l a r u n g ein, weil hier die entzündlichen P r o d u k t e a n der e n t z ü n d e t e n Blasenwand festg e h a l t e n werden, was nicht der Fall ist, w e n n die S c h l e i m h a u t u n v e r ä n d e r t ist. Andererseits ist es f ü r eine E i t e r u n g a u s den Nieren oder den Nierenb e c k e n kennzeichnend, w e n n nach schnell e i n g e t r e t e n e r K l ä r u n g d e r Spülflüssigkeit d e r H a r n gleich darauf wieder den a n f ä n g l i c h e n E i t e r g e h a l t b e s i t z t . Man darf d a n n a n n e h m e n , d a ß d e r E i t e r in d e r H a u p t s a c h e a u s d e n oberen H a r n w e g e n s t a m m t ; auch bei einem Blasendivertikel k ö n n e n ähnliche Erscheinungen a u f t r e t e n . A n d e r e Begleiterscheinungen, wie h ä u figer H a r n d r a n g und a n d e r e s u b j e k t i v e E r s c h e i n u n g e n , wie Schmerzen usw., weisen ebenfalls auf den Sitz der E i t e r u n g hin. W e n n das spezifische Gewicht eiterhaltigcr H a r n e im allgemeinen um so niedriger ist, je h ö h e r oben d e r eitrige P r o z e ß in den H a r n w e g e n lokalisiert ist, so liegt das wahrscheinlich d a r a n , d a ß bei d e r H e r k u n f t des E i t e r s a u s dem Nierenbecken (Pyelitis) auch meist die Nieren in irgendeiner F o r m beteiligt sind und als Zeichen einer geschädigten F u n k t i o n einen s t a r k diluierten H a r n v o n niedrigem spezifischen Gewicht liefern. Auch die Erfolglosigkeit der T h e r a p i e weist h ä u f i g auf eine E r k r a n k u n g d e r oberen H a r n w e g e hin. Bei jeder als B l a s e n k a t a r r h a n g e s p r o c h e n e n H a r n wegsinfektion, die bei e n t s p r e c h e n d e r B e h a n d l u n g ( B e t t r u h e , Sitzbäder, D i ä t , Flüssigkeitszufuhr, Blasenspülungen usw.) n i c h t in a b s e h b a r e r Zeit a u s h e i l t , m u ß d e r V e r d a c h t w a c h werden, d a ß d e r c h r o n i s c h e Verlauf d u r c h b e s o n d e r e M o m e n t e v e r a n l a ß t wird. K a n n m a n eine p r i m ä r e E r k r a n k u n g d e r Blase, wie Stein, Divertikel usw. ausschließen, so m u ß m a n , a u ß e r a n T u b e r k u l o s e , d a r a n denken, d a ß h ä u f i g eine Pyelitis die P y u r i e bzw. den „Blasenkatarrh" unterhält. E s soll nicht vergessen werden, d a ß t r o t z einer E i t e r u n g in den o b e r e n H a r n w e g e n der H a r n zeitweise ganz klar u n d a u c h mikroskopisch frei v o n E i t e r sein k a n n , w e n n nämlich der b e t r e f f e n d e H a r n l e i t e r ver-

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A. Klinischer Teil.

schlössen ist. Diese Feststellung ist wichtig, u n d es geht infolgedessen nicht a n , auf G r u n d eines einwandfreien Blasenurins eine E i t e r u n g a u s den Nierenbecken o d e r den Nieren m i t B e s t i m m t h e i t auszuschließen. W i r d im Verlauf einer m i t reichlicher E i t e r a b s o n d e r u n g e i n h e r g e h e n d e n E r k r a n k u n g d e r H a r n m i t einem Schlage plötzlich klar, so liegt dem so g u t wie nie eine wirkliche Besserung des Z u s t a n d e s z u g r u n d e , es h a n d e l t sich d a n n vielmehr in d e r Regel u m einen a k u t e n Verschluß d e r e r k r a n k t e n Niere o d e r des zugehörigen Ureters. Der E r f a h r e n e erblickt in solchen Zus t ä n d e n keine Besserung, sondern eher ein schlechtes Zeichen. D e m a u f m e r k s a m e n B e o b a c h t e r e n t g e h t es denn auch nicht, d a ß gerade in den Zeiten, wo d e r H a r n a u f f a l l e n d k l a r und eiterfrei ist, d a s Allgemeinbefinden des P a t i e n t e n m e h r als sonst gestört ist, und d a ß F i e b e r und D r u c k e m p f i n d l i c h keit d e r Nierengegend a u f t r e t e n , bzw. in höherem Maße v o r h a n d e n sind als sonst. Die g e n a u e F e s t s t e l l u n g dieser Verhältnisse ist, wie gesagt, n u r m i t d e m C y s t o s k o p und d e m H a r n l e i t e r k a t h e t e r i s m u s möglich. W ä h r e n d im a k u t e n S t a d i u m jede i n s t r u m e n t e l l e U n t e r s u c h u n g d e r H a r n w e g e n u r in A u s n a h m e f ä l l e n g u t zu h e i ß e n ist, ist diese bei chronischen E i t e r u n g e n nicht n u r e r l a u b t , s o n d e r n im Interesse einer rationellen Therapie sogar d r i n g e n d zu f o r d e r n . O f t ermöglicht schon die Cystoskopie allein den Nachweis einer Eiter u n g a u s den oberen H a r n w e g e n , wenn nämlich die U m g e b u n g d e r einen o d e r a u c h b e i d e r U r e t e r m ü n d u n g e n auffallend s t a r k entzündlich v e r ä n d e r t ist (vgl. Fig. CO u. 62), und m a n obendrein noch erkennen k a n n , d a ß d e r a u s d e r H a r n l e i t e r m ü n d u n g a u s t r e t e n d e H a r n deutlich g e t r ü b t ist. Bei Pyon e p h r o s e n , wo s t a t t des H a r n s oft reiner E i t e r in die Blase entleert wird, k a n n m a n cystoskopisch h ä u f i g das t r ä g e A u s t r e t e n z u s a m m e n h ä n g e n d e r w u r s t f ö r m i g e r E i t e r m a s s e n direkt verfolgen (vgl. Fig. Gl), ein Vorgang, den m a n in der Regel durch D r u c k auf die b e t r e f f e n d e Niere willkürlich befördern kann. J e a k u t e r die E n t z ü n d u n g ist, um so a u s g e p r ä g t e r ist die Auflockerung, R ö t u n g und Schwellung d e r H a r n l e i t e r m ü n d u n g und i h r e r n ä c h s t e n U m g e b u n g . Bringt die cystoskopische U n t e r s u c h u n g keine K l a r h e i t ü b e r eine Beteilung der oberen H a r n w e g e , so ist bei b e g r ü n d e t e m Verd a c h t einer Nieren- o.der Nierenbeckeneiterung d e r H a r n l e i t e r k a t h e t e r i s m u s angezeigt. Die B e d e u t u n g der g e t r e n n t e n N i e r e n h a r n u n t e r s u c h u n g liegt e i n m a l in d e r e x a k t e n Feststellung, d a ß der E i t e r a u s den oberen H a r n w e g e n s t a m m t u n d gleichzeitig in der Möglichkeit, die E n t z ü n d u n g auf die r e c h t e bzw. linke o d e r beide Seiten zu lokalisieren. W i c h t i g ist bei. j e d e r E i t e r u n g a u s den o b e r e n H a r n w e g e n die Feststellung, o b das N i e r e n p a r e n c h y m selbst a n d e r E i t e r u n g beteiligt ist. Der E i w e i ß g e h a l t des E i t e r h a r n s k a n n da bisweilen einen A n h a l t geben. Album i n u r i e n bis zu 1 —1,5°/ 00 sollen, wie schon gesagt, durch E i t e r g e h a l t b e d i n g t sein k ö n n e n , höhere G r a d e dagegen eine Beteiligung der Nieren anzeigen. W e n n m a n b e o b a c h t e n k a n n , d a ß bei gleichem Eitergehalt der Eiweißgehalt des H a r n s bei Pyelitis in der Regel b e t r ä c h t l i c h e r ist als bei der Cystitis, so liegt das wohl d a r a n , d a ß bei der Pyelitis a u ß e r d e r accidentellen A l b u m i n u r i e infolge d e r h ä u f i g e n Beteiligung d e r Nieren noch eine w a h r e , n e p h r o g e n e A l b u m i n u r i e h i n z u k o m m t . Auch d e r Nachweis von Zylindern usw. s p r i c h t f ü r eine Beteiligung der Nieren, doch ist zu b e d e n k e n , d a ß Zylinder u n d Eiweiß auch bei toxischen Nierenschädigungen ohne eigentliche E n t z ü n d u n g s v o r g ä n g e ausgeschieden werden k ö n n e n . Die U n t e r s c h e i d u n g einer reinen Pyelitis v o n einer leichten Pyelonephritis ist klinisch o f t nicht m ö g l i c h ; bei d e r Pyelitis ist die E i t e r u n g in d e r Regel g r ö ß e r als bei d e r

Bakteriurie.

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Pyelonephritis. Im übrigen ist so gut wie bei jeder N i e r e n b e c k e n e n t z ü n d u n g , sei sie n u n aszendiercnd, urogen oder h ä m a t o g e n z u s t a n d e g e k o m m e n , die Niere a n dem Prozeß beteiligt, h ä u f i g a b e r doch n u r in einem klinisch und f u n k t i o n e l l nicht feststellbaren Grad.

Bakteriurie. B a k t e r i e n e n t h ä l t so g u t wie jeder eiterhaltige H a r n , allerdings in sehr wechselnder Menge. Diese B a k t e r i e n a u s s c h e i d u n g bezeichnet m a n im allgemeinen nicht als Bakteriurie, sondern v e r s t e h t d a r u n t e r in d e r Regel n u r jene Zustände, wo o h n e gleichzeitige Anwesenheit entzündlicher Prod u k t e , also in erster Linie ohne Leukozyten, B a k t e r i e n m i t d e m H a r n a u s geschieden werden. Dabei spielt die Menge der B a k t e r i e n keine prinzipielle Rollo, doch d e n k t m a n bei d e r Bakteriurie meist a n eine m a s s e n h a f t e Auss c h e i d u n g von Keimen. Es gibt zwei A r t e n der Bakteriurie, die postinfektiöse und die p r i m ä r e . Bei d e r p o s t i n f e k t i ö s e n B a k t e r i u r i e ist die B a k t e r i e n a u s s c h e i d u n g das R e s i d u u m einer I n f e k t i o n , wo also nach einer anfänglich m i t Eiter- und B a k t e r i e n a u s s c h e i d u n g einhergehenden entzündlichen E r k r a n k u n g die Eiter u n g allmählich a u f h ö r t und klinisch eine Heilung eintritt, die B a k t e r i e n elimination a b e r f o r t b e s t e h t . Bei solchen Z u s t ä n d e n einer l a t e n t e n I n f e k t i o n h a b e n die e r k r a n k t e n O r g a n e eine lokale I m m u n i t ä t erworben, d e r a r t , d a ß w e n n die Bakterien a u c h d u r c h den Organismus nicht v e r n i c h t e t w e r d e n k o n n t e n , doch ein friedlicher Z u s t a n d erreicht w u r d e , bei dem es nicht m e h r zu reaktiven entzündlichen Vorgängen von Seiten der Gewebe kommt. S t a t t dieser A u f f a s s u n g k a n n m a n die fehlende Gewebsreaktion a b e r a u c h auf eine M u t a t i o n der B a k t e r i e n und Schwächung ihrer Virulenz beziehen. F ü r die A n n a h m e einer lokalen G e w e b s i m m u n i t ä t spricht die E r f a h r u n g , d a ß die gleichen Erreger, die nach Ablauf einer anfänglichen E n t z ü n d u n g j e t z t n a c h Art von S a p r o p h y t e n in den Harnwegen leben, bei Ü b e r i m p f u n g auf a n d e r e Gewebe, oder w e n n sie in die H a r n w e g e a n d e r e r P e r s o n e n gelangen, sehr wohl i m s t a n d e sind, eine E n t z ü n d u n g mit E i t e r b i l d u n g a u s zulösen. Diese postinfektiöse Bakteriurie k a n n ihren Ausgang von allen Teilen der H a r n w e g e n e h m e n , je n a c h d e m sie das R e s i d u u m einer e n t z ü n d l i c h e n E r k r a n k u n g d e r Nieren, d e r Nierenbecken, der Blase, der h i n t e r e n H a r n röhre o d e r der P r o s t a t a ist. Bei der p r i m ä r e n F o r m d e r B a k t e r i u r i e t r e t e n die B a k t e r i e n allein o h n e v o r h e r g e h e n d e o d e r begleitende entzündliche E r s c h e i n u n g e n in den Harnwogen a u f . Wie die Erreger hierbei in die H a r n w e g e gelangen, ob auf h ä m a t o g e n e m o d e r l y m p h o g e n e m Weg, oder v o n a u ß e n , ist w e d e r im allgemeinen, noch im Einzelfall zu unterscheiden. Bei der Colibakteriurie k o m m t vermutlich h ä u f i g d e r D a r m als A u s g a n g s p u n k t in B e t r a c h t . Bei F r a u e n m u ß a u c h die Scheide als Quelle d e r B a k t e r i u r i e in Bet r a c h t gezogen werden. Eine h ä m a t o g e n e E n t s t e h u n g liegt nahe, w e n n sich die B a k t e r i e n a u s s c h e i d u n g an eine allgemeine I n f e k t i o n s k r a n k h e i t , wie T y p h u s usw. anschließt. I m übrigen sei bezüglich der in Frage k o m m e n d e n Infektionsquellen und W e g e auf die A u s f ü h r u n g e n ü b e r die Harnwegsinfektion (S. 45 u. 49) verwiesen. W a r u m bei d e r p r i m ä r e n Bakteriurie nicht invasion ein S t a d i u m d e r entzündlichen Reaktion sichtlich, zumal es sich nicht n u r um Colibakterien, bazillen (Bazillenausscheider), Tuberkelbazillen

wie sonst d e r B a k t e r i e n folgt, ist nicht i m m e r ersondern auch u m T y p h u s (sogenannte t u b e r k u l ö s e

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A. Klinischer Teil.

Bazillurie bei P h t i s i k e r n ) , s e l t e n e r a u c h u m S t a p h y l o k o k k e n u n d S t r e p t o kokken handelt. Die a u s b l e i b e n d e G e w e b s r e a k t i o n bei diesen p r i m ä r e n B a k t e r i u r i e n v e r s u c h t m a n in n i c h t g e r a d e b e f r i e d i g e n d e r W e i s e d u r c h eine v e r m i n d e r t e V i r u l e n z d e r K e i m e o d e r d u r c h eine e r h ö h t e W i d e r s t a n d s fähigkeit des Organismus zu erklären. A u c h die p r i m ä r e B a k t e r i u r i e soll v o n allen Teilen d e r H a r n w e g e i h r e n A u s g a n g n e h m e n k ö n n e n , in d e r R e g e l ist sie j e d o c h r e n a l e r H e r k u n f t . Bei d e r B a k t e r i u r i e ist d e r H a r n e i g e n a r t i g s c h i m m e r n d , f l i m m e r n d u n d t r ü b e , d i e T r ü b u n g h a t a b e r im G e g e n s a t z z u r T r ü b u n g a u s a n d e r e n G r ü n d e n ( E i t e r , Salze usw.) k e i n e N e i g u n g z u r S e d i m e n t i e r u n g , d a s gilt besonders f ü r die Colibakteriurie. D i e T r ü b u n g zeigt k e i n e S c h i c h t u n g , s o n d e r n ist g l e i c h m ä ß i g d i f f u s v e r t e i l t . R ü h r t m a n den frischgelassenen H a r n eines P a t i e n t e n m i t B a k t e r i u r i e m i t e i n e m G l a s s t a b u m , so ist eine E r s c h e i n u n g , die m a n als S c h l i e r e n b i l d u n g b e z e i c h n e n k a n n , zu e r k e n n e n , u n d die m a n in d i e s e r A r t bei U r i n e r j , die a u s a n d e r e n G r ü n d e n g e t r ü b t sind, n i c h t f i n d e t . W e n n m a n P a t i e n t e n , die a n B a k t e r i u r i e leiden, a u c h n i c h t g e r a d e als k r a n k b e z e i c h n e n k a n n , so b e f i n d e n sie sich doch s t ä n d i g in G e f a h r , a n e i n e r E n t z ü n d u n g b z w . E i t e r u n g d e r I l a r n o r g a n e zu e r k r a n k e n . Die B a k t e r i u r i e k a n n s e h r l a n g e b e s t e h e n b l e i b e n u n d m i t d e r Zeit a u c h g a n z v e r s c h w i n d e n ; viel h ä u f i g e r w i r d a b e r eines T a g e s d a s h a r m o n i s c h e E i n v e r n e h m e n z w i s c h e n G e w e b e n u n d B a k t e r i e n g e s t ö r t , u n d es k o m m t zu E n t z ü n d u n g s v o r g ä n g e n u n d d a m i t z u r P y u r i e . I n d e r Regel wird dieser U m s c h w u n g d u r c h lokale M o m e n t e , i n s b e s o n d e r e d u r c h eine i r g e n d w i e b e d i n g t e H a r n s t a u u n g o d e r d u r c h h y p e r ä m i s c h e k o n g e s t i v e Z u s t ä n d e im Bereich d e r H a r n o r g a n e a u s g e l ö s t ; z u w e i l e n bleibt die U r s a c h e a u c h d u n k e l . N a c h Ablauf d e r e n t z ü n d l i c h e n R e a k t i o n k a n n die E i t e r u n g w i e d e r g a n z v e r s c h w i n d e n u n d n u r eine p o s t i n f e k t i ö s e B a k t e r i u r i e z u r ü c k b l e i b e n .

Hämaturie. Von H ä m a t u r i e k a n n n u r d a n n d i e R e d e sein, w e n n d a s B l u t bei d e r M i k t i o n e n t l e e r t w i r d ; d a b e i m a c h t e s k e i n e n U n t e r s c h i e d , ob d e r B l u t g e h a l t s e h r s t a r k o d e r n u r m i k r o s k o p i s c h n a c h w e i s b a r ist. E i n e B l u t u n g a u s d e r v o r d e r e n H a r n r ö h r e , wie sie gelegentlich n a c h Harnröhrenv e r l e t z u n g e n , bei H a r n r ö h r e n s t e i n e n , V a r i z e n u n d A n g i o m e n der U r e t h r a , bei U r e t h r a l t u m o r e n usw. v o r k o m m t , ist d e m n a c h k e i n e H ä m a t u r i e , da d a s B l u t bei diesen E r k r a n k u n g e n a u c h a u ß e r h a l b d e r M i k t i o n n a c h a u ß e n a b f l i e ß t u n d die B l u t u n g w ä h r e n d d e r H a r n e n t l e e r u n g e h e r g e r i n g e r w i r d . Z u w e i l e n k ö n n e n H a r n r ö h r e n b l u t u n g e n , die a u s d e r h i n t e r e n H a r n r ö h r e s t a m m e n , so s t a r k sein, d a ß d a s B l u t a u ß e r n a c h a u ß e n a u c h nacli r ü c k w ä r t s in die B l a s e f l i e ß t u n d d a d u r c h eine H ä m a t u r i e b z w . B l a s c n b l u t u n g v o r g e t ä u s c h t w i r d . A u c h bei d e r E j a k u l a t i o n k a n n m i t d e m S p e r m a B l u t e n t l e e r t w e r d e n , w a s in d e n m e i s t e n F ä l l e n ein Z e i c h e n a k u t e n t z ü n d l i c h e r V o r g ä n g e in d e n S a m e n b l a s e n o d e r d e r P r o s t a t a ist. V o n d e r H ä m a t u r i e , die g e l e g e n t l i c h bei H ä m o p h i l i e , P u r p u r a h a e m o r r h a g i c a , L e u k ä m i e , S k o r b u t sowie n a c h s t a r k e n k ö r p e r l i c h e n A n s t r e n g u n g e n (lange M ä r s c h e ) a u f t r i t t , soll liier n i c h t die R e d e s e i n ; a u c h n i c h t v o n d e n B l u t u n g e n infolge e i n e r t o x i s c h e n N i e r e n - B l a s e n r c i z u n g , w i e sie zuweilen nach innerlichem G e b r a u c h von Phosphor, K a n t h a r i d e n , Sublimat, Terp e n t i n , P h e n o l , U r o t r o p i n , Blei- u n d Z i n k v e r b i n d u n g e n b e o b a c h t e t w e r d e n . I n d e n a l l e r m e i s t e n F ä l l e n ist die H ä m a t u r i e die Folge e i n e r E r k r a n k u n g d e r H a r n o r g a n e im e n g e r e n S i n n e u n d in d e r Regel ein s e h r e r n s t

Hämaturie.

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zu n e h m e n d e s K r a n k h e i t s s y m p t o m , d a s i m m e r eine sorgfältige U n t e r s u c h u n g zur P f l i c h t m a c h t ; keinesfalls darf m i t dem A u f h ö r e n d e r B l u t u n g der Fall erledigt sein. W a r die H ä m a t u r i e s t a r k und m a k r o s k o p i s c h sichtbar, so w e r d e n die K r a n k e n , wenn sie n i c h t ganz indolent sind, d u r c h diese E r s c h e i n u n g meist sehr in Angst v e r s e t z t und ziehen den A r z t zu R a t e ; w e n n d a n n a b e r wie ja h ä u f i g die B l u t u n g wieder v o n selbst a u f h ö r t , und d e r H a r n wieder g a n z k l a r wird, so b e r u h i g e n sich die K r a n k e n sehr h ä u f i g wieder u n d v e r h a l t e n sich eingehenderen, besonders cystokopischen Unters u c h u n g s v o r s c h l ä g e n des Arztes g e g e n ü b e r a b l e h n e n d , m i t d e m Hinweis, d a ß sie sich wieder g a n z wohl f ü h l t e n und d e r H a r n doch völlig k l a r sei. D a n a t ü r l i c h die P a t i e n t e n die B e d e u t u n g einer H ä m a t u r i e nicht ermessen k ö n n e n , so erwächst d a r a u s dem A r z t die Pflicht, bei j e d e r festgestellten B l u t u n g auf eine fachärztliche U n t e r s u c h u n g zu dringen, u m in erster Linie d u r c h eine Blasenspiegelung die Quelle der B l u t u n g (Blase-Niere) zu e r m i t t e l n . T r i t t eine H ä m a t u r i e , wie es b e s o n d e r s h ä u f i g bei Neubildungen der Niere und der Blase d e r Fall ist, o h n e a n d e r e Begleiterscheinungen, also in erster Linie o h n e Schmerzen und M i k t i o n s s t ö r u n g e n auf, so k a n n eine k u r z d a u e r n d e , selbst sehr heftige H ä m a t u r i e u n b e m e r k t bleiben, w e n n die K r a n k e n w ä h r e n d d e r Zeit der B l u t u n g auf ihren H a r n keine O b a c h t geben. Die P a t i e n t e n , die s u b j e k t i v nichts e m p f i n d e n , a h n e n a u c h nichts von i h r e r H ä m a t u r i e . F r a u e n legen vielfach einer H ä m a t u r i e wenig B e d e u t u n g hei, da sie das B l u t im H a r n auf eine Unregelmäßigkeit ihrer menstruellen B l u t u n g e n beziehen. J e nach d e r S t ä r k e d e r Blutungen u n t e r s c h e i d e t m a n m i k r o s k o p i s c h e und m a k r o s k o p i s c h e H ä m a t u r i e n . Bei s t a r k e m B l u t g e h a l t sieht der H a r n wie reines B l u t aus, so dal.! eine Verwechslung nicht g u t möglich i s t ; ist d e r B l u t g e h a l t gering, so n i m m t d e r H a r n einen fleischwasserfarbenen Ton a n , o d e r er scheint n u r leicht g e t r ü b t . Ganz geringe B l u t m e n g e n entgehen d e r m a k r o s k o p i s c h e n B e t r a c h t u n g , sie sind a m sichersten d u r c h die mikroskopische U n t e r s u c h u n g des Harnzent r i f u g a t s festzustellen. Bei schwächerem B l u t g e h a l t k ö n n e n dem U n k u n d i g e n Verwechslungen mit h o c h k o n z e n t r i e r t e n H a r n e n u n t e r l a u f e n . Den A n g a b e n d e r P a t i e n t e n ü b e r b l u t h a l t i g e n H a r n darf m a n n u r m i t Vorbehalt G l a u b e n s c h e n k e n , da es sich dabei o f t n u r u m einen hochgestellten Urin v o n t i e f b r a u n r o t e r F a r b e h a n d e l t , bei d e m der angeblich „ b l u t i g r o t e " Niederschlag d u r c h ausfallende U r a t e (Ziegelmehlsediment) b e d i n g t ist. Auch m a n c h e Medikamente, wie R h a b a r b e r , Senna, Isticin usw. (vgl. die A u s f ü h r u n g e n ü b e r H a r n f a r b e S. 113) verleihen d e m H a r n eine rötliche F a r b e und k ö n n e n d a h e r bei oberflächlicher B e t r a c h t u n g einen b l u t h a l t i g e n H a r n v o r t ä u s c h e n . I m Zweifelsfalle gibt die mikroskopische U n t e r s u c h u n g des Sediments Aufschluß, ob es sich um F a r b s t o f f e o d e r u m die Anwesenheit von roten B l u t k ö r p e r c h e n h a n d e l t . Ist die rote F a r b e n u r d u r c h die A n w e s e n h e i t v o n roten B l u t k ö r p e r c h e n bedingt, so wird d e r H a r n beim Z e n t r i f u g i e r e n klar, bei Anwesenheit v o n freien F a r b s t o f f e n (z. B. H ä m o globin) b e h ä l t er seine F ä r b u n g bei. Von H ä m o g l o b i n u r i e spricht man, wenn der Blutfarbstoff frei, nicht an Erythrozyten gebunden, im Harn erscheint; dabei kann das Hämoglobin entweder primär als freier Farbstoff durch die Nieren ausgeschieden werden, oder auch e i s t innerhalb der Harnwege durch Zerfall der roten Blutkörperchen (Hämolyse) freiwerden. Im letzteren Falle sieht man mikroskopisch die ausgelaugten Erythrozyten als farblose, doppelt konturierte Scheiben (sogenannte Blutschatten). Die eigentliche renale Hämoglobinurie kommt außer bei Vergiftungen mit Chinin, Kai. chloricum, Phenolen, Arsenik usw. auch bei allen jenen Erkrankungen

7G

A. Klinischer Teil.

gelegentlich vor, bei denen größere Mengen von roten Blutzellen in der Blutbabn zugrunde gehen, so z. B . bei Malaria, beim hämolytischen Ikterus, zuweilen beim Typhus, Scharlach, Erysipel usw., bei ausgedehnten Verbrennungen, sowie gelegentlich auch nach großen Anstrengungen (z. B. Marschhämoglobinurie). Als p a r o x y s m a l e H ä m o g l o b i n u r i e bezeichnet man eine anfallsweise Ausscheidung von Blutfarbstoff, die, da sie vorzugsweise im 'Winter bzw. bei Kälteeinwirkung erfolgt, auch als K ä l t e h ä m o g l o b i 11 u r i e geführt wird. Die Ursache dieser Hämoglobinurie ist nicht recht bekannt, meist wird sie mit einer luetischen Infektion in Zusammenhang, gebracht. Bei makroskopisch deutlich erkennbaren Blutungen unterscheidet m a n m i t B e z u g a u f d i e M i k t i o n drei B l u t u n g s a r t e n : 1. die i n i t i a l e , 2 . d i e t e r m i n a l e u n d 3 . d i e H ä m a t u r i e , b e i d e r d e r e n t l e e r t e H a r n zu A n f a n g w i e zu E n d e g a n z g l e i c h m ä ß i g b l u t h a l t i g i s t . Die i n i t i a l e und die häufigere t e r m i n a l e B l u t u n g k o m m e n gelegentlich a u c h g e m e i n s a m v o r und sind s t e t s e i n Z e i c h e n d a f ü r , d a ß die Q u e l l e d e r B l u t u n g a m B l a s e n a u s g a n g o d e r in d e r P a r s p r o s t a t i c a u r e t h r a e l i e g t . S e h r h ä u f i g h a n d e l t es sich besonders bei der terminalen H ä m a t u r i e u m a k u t e n t z ü n d l i c h e h ä m o r r h a g i s c h e V o r g ä n g e im B e r e i c h des T r i g o n u m s und des B l a s e n a u s g a n g s . D e r terminale C h a r a k t e r der B l u t u n g k o m m t dad u r c h z u s t a n d e , d a ß a m E n d e d e r M i k t i o n sich d e r S p h i n k t e r b z w . d e r B l a s e n h a l s s c h l i e ß t u n d n u n die e n t z ü n d l i c h e n h y p e r ä m i s c h e n Schleimh ä u t e a n e i n a n d e r g e p r e ß t w e r d e n u n d zu b l u t e n a n f a n g e n . Ein anderes M a l ist es ein K a r z i n o m o d e r P a p i l l o m a m B l a s e n a u s g a n g o d e r e i n P r o s t a t a karzinom, das durch die terminale M u s k e l k o n t r a k t i o n zur B l u t u n g vera n l a ß t w i r d . B e i d e r P r o s t a t a h y p e r t r o p l i i u s i n d die die P r o s t a t a ü b e r z i e h e n d e n G e f ä ß e d e r H a r n r ö h r e n - o d e r B l a s e n s c h l e i m h a u t o f t so s t a r k e r w e i t e r t und g e s p a n n t bzw. g e d e h n t , d a ß es h ä u f i g , u n t e r s t ü t z t d u r c h e n t z ü n d l i c h e V o r g ä n g e , a m S c h l u ß d e r M i k t i o n d u r c h P l a t z e n e i n e s G e f ä ß e s zu terminalen Blutungen kommt. Auch ein Blasenstein oder F r e m d k ö r p e r , der a m E n d e jeder Miktion von der B l a s e n m u s k u l a t u r gegen den entzündeten, h y p e r ä m i s c h e n B l a s e n a u s g a n g gepreßt wird, v e r m a g a u f diese W e i s e d u r c h m e c h a n i s c h e H e i z u n g e i n e t e r m i n a l e B l u t u n g zu v e r u r s a c h e n . E s können also sehr verschiedene Vorgänge von einer terminalen H ä m a t u r i e b e g l e i t e t s e i n ; f ü r a l l e i s t e s c h a r a k t e r i s t i s c h , d a ß es sich u m V e r ä n d e r u n g e n a m Blasenausgang handelt. Die H ä m a t u r i e , bei der alle H a r n p o r t i o n e n g l e i c h m ä ß i g b l u t h a l t i g s i n d , i s t e i n e B e g l e i t e r s c h e i n u n g v i e l e r E r k r a n k u n g e n d e r H a r n o r g a n e , so d a ß ihr u n m i t t e l b a r e r d i a g n o s t i s c h e r W e r t nicht groß ist. S o l c h e B l u t u n g e n k ö n n e n , u m v o r e r s t n u r e i n i g e a l l g e m e i n e U r s a c h e n zu n e n n e n , b e i N e u b i l d u n g e n , S t e i n l e i d e n , T u b e r k u l o s e , und ferner bei fast allen a n d e r e n entzündlichen Prozessen auftreten. Z w a r b e s t e h e n gewisse t y p i s c h e U n t e r s c h i e d e und M e r k m a l e in der A r t und W e i s e , wie die B l u t u n g e n a u f t r e t e n , doch ist der C h a r a k t e r d e r B l u t u n g a u c h b e i e i n u n d d e r s e l b e n K r a n k h e i t und b e i e i n e m u n d d e m selben P a t i e n t e n zuweilen so wechselvoll, d a ß m a n m i t der d i a g n o s t i s c h e n B e u r t e i l u n g einer H ä m a t u r i e r e c h t vorsichtig sein m u ß . A n d e r e r s e i t s k a n n der C h a r a k t e r der B l u t u n g a b e r doch im Verein mit anderen klinischen E r s c h e i n u n g e n , wie T u m o r b i l d u n g , S c h m e r z e n , E i t e r u n g , F i e b e r usw. den diagnostischen Überlegungen die Richtung geben. I n e r s t e r L i n i e g i l t es, d e n O r t d e r B l u t u n g zu e r m i t t e l n .

Ist der Harn

g a n z g l e i c h m ä ß i g b l u t h a l t i g , so k a n n die Q u e l l e d e r B l u t u n g in d e r B l a s e , i n . e i n e m der H a r n l e i t e r , o d e r in einer der Nieren bzw. N i e r e n b e c k e n gelegen sein. W e n n a u c h d u r c h d a s V o r h a n d e n s e i n w e i t e r e r S y m p t o m e , w i e z. B .

durch

eine n a c h w e i s b a r e G e s c h w u l s t , S c h m e r z e n usw., sich die D i a g n o s e für einen

Hämaturie.

77

sorgfältigen Untersucher bis zu größter Wahrscheinlichkeit verdichten k a n n , so ist die sichere E n t s c h e i d u n g über die H e r k u n f t der B l u t u n g doch nur durch die C y s t o s k o p i e , und z w a r im S t a d i u m der B l u t u n g zu erbringen. F ü r k a u m eine andere Frage der urologischen Diagnostik h a t die Erfindung des Cystoskops so fördernd gewirkt und eine so überragende Bed e u t u n g erlangt, als eben für die Entscheidung über den Sitz und die Ursache einer Blutung. Eine unmittelbare K l ä r u n g dieser Frage k a n n die C y s t o s k o p i e aber nur bringen, w e n n die Untersuchung während der B l u t u n g v o r g e n o m m e n wird. Leider wird dieser Vorteil nicht immer ausgenützt, da die Patienten vielfach erst nach beendeter B l u t u n g zur fachärztlichen U n t e r s u c h u n g kommen. A n diesem bedauerlichen Mißstand ist, wie man feststellen kann, zuweilen auch der hausärztliche Berater der K r a n k e n nicht ganz unbeteiligt, wobei in den diagnostischen Überlegungen keineswegs der W e r t der Blasenspiegelung verkannt wird, sondern die Endoskopie nur vorderhand als zwecklos angesehen wird, da während der B l u t u n g ja doch nichts zu sehen sei. Die Fälle, in denen eine H ä m a t u r i e so a b u n d a n t ist, daß sie die Blasenspiegelung vereitelt, sind bei entsprechender Technik und bei B e n u t z u n g von Spülcystoskopen recht selten, du ja der Geübte, um sich zu orientieren, ob die B l u t u n g aus der Blase oder einem der Harnleiter b z w . den Nieren stammt, nur Bruchteile einer Minute benötigt. Den wenigen ergebnislosen Cystoskopien wegen zu heftiger B l u t u n g e n steht die entscheidende Förderung g e g e n ü b e r , die die Diagnose durch die Spiegelung der Blase während der B l u t u n g in den meisten Fällen gewinnt. Die Cystoskopie im sogenannten „blutfreien I n t e r v a l l " bleibt vielfach g a n z unbefriedigend. Findet sich in der Blase die Quelle der B l u t u n g nicht, so bleibt m a n im Zweifel, welche Niere eigentlicli geblutet hat, und muß, wenn nicht andere S y m p t o m e und Untersuchungsergebnisse auf die eine oder andere Niere hinweisen, eine neue B l u t u n g abwarten, um dann während der H ä m a t u r i e die cystoskopische Untersuchung zu wiederholen. Man könnte daran denken, bei der Cystoskopie im blutfreien Intervall den Ureterenkatheterismus heranzuziehen, um durch die U n t e r s u c h u n g der getrennt aufgefangenen Nierenharne die Frage nach dem O r t der B l u t u n g zu fördern; in der Regel führt das aber zu keinem positiven Ergebnis. Durch die Sondierung der Harnleiter entstehen recht häufig infolge kleiner Schleimhautläsionen oder durch den Druck des K a t h e t e r s artefizielle Hämaturien, so daß m a n im gegebenen Falle selbst bei einseitigem B l u t n a c h w e i s nicht in der L a g e ist, diese Ursache der Hämaturie mit Sicherheit auszuschließen. Nur w e n n bei wiederholtem Ureterenkatheterismus immer wieder der Harn der gleichen Seite bluthaltig ist, k a n n man daraus, besonders wenn in dem betreffenden Nierenharn altes Blut (sogenannte Blutschatten) gefunden wird, mit großer Wahrscheinlichkeit auf eine nicht artefiziell bedingte H ä m a t u r i e schließen. R u f t die E i n f ü h r u n g des Harnleiterkatheters auf einer Seite eine stärkere B l u t u n g hervor, so ist diese Erscheinung, w e n n sie sich wiederholt, sehr verdächtig auf einen Nierenbecken- oder Harnleitertumor, der durch die Harnleitersonde verletzt und zur B l u t u n g angeregt wird. W e n n auch die Cystoskopie zur Feststellung der Quelle und Ursache der B l u t u n g nicht unterlassen werden darf, so kann eine genaue B e o b a c h t u n g doch a u c h ohne diese spezialistische Methode gewisse A n h a l t e d a f ü r bieten, ob die B l u t u n g aus der Blase oder aus der Niere stammt. Vielfach werden aus der Farbe des Blutes Schlüsse auf seine H e r k u n f t gezogen. Hellrotes Blut soll vornehmlich aus den unteren Harnwegen, also

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A. Klinischer Teil.

a u s der Blase s t a m m e n . W e n n das auch h ä u f i g zutrifft, so k o m m t doch hellrotes Blut auch bei allen s t ä r k e r e n renalen H ä m a t u r i e n v o r ; n u r w e n n gegen E n d e der Miktion d a s Blut heller wird, so spricht das mit g r o ß e r Sicherheit f ü r eine B l a s e n b l u t u n g . Andererseits soll ein d u n k e l b r a u n r o t e r B l u t h a r n a u s den Nieren s t a m m e n , was a b e r noch weniger allgemeine Gültigkeit h a t . Die b r a u n r o t e bis schwarze, kaffeesatzähnliche F a r b e des B l u t h a r n s ist lediglich ein Zeichen d a f ü r , d a ß sich das B l u t längere Zeit in den Harnwegen a u f g e h a l t e n h a t , m i t d e m H a r n in B e r ü h r u n g g e k o m m e n und zersetzt worden ist. Aus der b r a u n s c h w a r z e n F a r b e ist d a h e r n u r zu schließen, d a ß es sich nicht um eine frische Blutung h a n d e l t ; ob das Blut a b e r bei seinem A u f e n t h a l t im Nierenbecken oder in d e r Blase zersetzt w u r d e , ist nicht zu entscheiden. B l u t k o a g u l a im frischgelassenen H a r n weisen auf eine sehr s t a r k e B l u t u n g hin. Makroskopische Blutgerinnsel, die eine ausgesprochen längliche, zylindrische F o r m h a b e n , lassen mit großer Wahrscheinlichkeit auf eine N i e r e n b l u t u n g schließen, da diese langen zylindrischen Blutgerinnsel, wie m a n wohl mit Recht v e r m u t e t , durch G e r i n n u n g des Blutes im Harnleiter z u s t a n d e k o m m e n . W e r d e n bei der mikroskopischen U n t e r s u c h u n g des H a r n s e d i m e n t s B l u t k ö r p e r c h e n z y l i n d e r (vgl. S. 129) g e f u n d e n , so beweist das eine N i e r e n b l u t u n g . J e b l u t f r e i e r im ganzen d e r H a r n ist, um so m e h r fallen solchc z u s a m m e n h ä n g e n d e n Blutgebilde bei d e r makroskopischen B e t r a c h t u n g des H a r n s a u f . Außer diesen A n h a l t e n , die in der A r t der H ä m a t u r i e selbst liegen, v e r m i t t e l n h ä u f i g auch a n d e r e die Blutung begleitende K r a n k h e i t s s y m p t o m e einen A n h a l t f ü r die Quelle der B l u t u n g . So wird m a n z. B. durch Schmerzen, die eine B l u t u n g begleiten, auf die Blase oder die Nieren als Sitz d e r H ä m a t u r i e hingewiesen. Vor allem kolikartige Nierenschmerzen m a c h e n es höchst wahrscheinlich, daß die Niere die Quelle der B l u t u n g ist. Diese Koliken (vgl. S. 'i) sind h ä u f i g erst d u r c h die B l u t u n g insofern v e r a n l a ß t , als bei s t a r k e r N i e r e n b l u t u n g das Blut, das nicht schnell genug durch den U r e t e r in die Blase entleert w e r d e n k a n n , im Nierenbecken gerinnt und infolgedessen durch S t a u u n g u n d D e h n u n g des Nierenbeckens kolikartige Schmerzen h e r v o r r u f t ; in a n d e r e n Füllen sind es s t ä r k e r e Gerinnsel, die bei ihrem D u r c h t r i t t durch den H a r n l e i t e r eine Harnleiterkolik (Gerinnselkolik) verursachen k ö n n e n . Mit Hilfe der Blasenspülung kann m a n sich v e r m u t u n g s w e i s e ein Urteil d a r ü b e r bilden, o b die B l u t u n g renalen oder vesikalen U r s p r u n g s ist. Gelingt es nicht, den H a r n klarzuspiilen, bzw. wird er i m m e r wieder sofort blutig, so spricht das fiir eine B l a s e n b l u t u n g . Da aber a u c h bei s t ä r k e r e n N i e r e n b l u t u n g e n die Spülflüssigkeit nicht selten gleich wieder blutig wird, und es andererseits a u c h bei B l a s e n b l u t u n g e n häufig gelingt, f ü r einige Zeit die Blase klarzuspülen, so ist a u s diesem Verhalten doch kein sicherer A n h a l t f ü r die Lokalisation d e r B l u t u n g zu gewinnen. N u r w e n n d u r c h die Blasenspülung die B l u t u n g h e f t i g e r wird, so spricht das fast m i t Sicherheit f ü r eine B l a s e n b l u t u n g . Besser als f ü r d e n Ort der B l u t u n g geben die klinischen Erscheinungen d e r H ä m a t u r i e gelegentlich A n h a l t s p u n k t e f ü r die U r s a c h e d e r B l u t u n g , (1. h. f ü r die der H ä m a t u r i e zugrundeliegende K r a n k h e i t . F ü r entzündlich h ä m o r r h a g i s c h e Vorgänge ist die gleichzeitige Anwesenheit v o n E i t e r im H a r n , und soweit die Blase e r k r a n k t ist, das verm e h r t e Miktionsbedürfnis c h a r a k t e r i s t i s c h ; g a n z besonders gilt das f ü r die T u b e r k u l o s e d e r Blase. S t a r k e H ä m a t u r i e n bei gleichzeitig e n t z ü n d l i c h e n

Hämaturie.

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H a r n v e r ä n d e r u n g e n t r e t e n bei d e r B i l h a r z i o s i s d e r B l a s e a u f . Enthält d e r H a r n Z y l i n d e r sowie A l b u m e n , so k a n n m a n d a r a u s m i t V o r b e h a l t auf eine nephritische B l u t u n g schließen. W e n n bei d e r S t e i n k r a n k h e i t , s o w o h l der Niere w i e d e r Blase, gelegentlich auch s t ä r k e r e B l u t u n g e n v o r k o m m e n , so ist d o c h die g e r i n g e , h ä u f i g n u r m i k r o s k o p i s c h n a c h w e i s b a r e H ä m a t u r i e in erster L i n i e kennzeichnend f ü r diese E r k r a n k u n g e n , g a n z b e s o n d e r s w e n n m a n feststellen k a n n , d a ß die H ä m a t u r i e nach B e w e g u n g e n j e d e r A r t ( R e i t e n , T a n z e n usw.) z u n i m m t und a u c h die S c h m e r z e n b z w . K o l i k e n in d e u t l i c h e n Z u s a m m e n h a n g m i t der k ö r p e r l i c h e n B e w e g u n g u n d der H ä m a t u r i e z u b r i n g e n s i n d . Je p l ö t z l i c h e r u n d u n v e r m i t t e l t e r eine s t a r k e s c h m e r z f r e i e H ä m a t u r i e a u f t r i t t , u m so v e r d ä c h t i g e r ist diese E r s c h e i n u n g f ü r eine N e u b i l d u n g in d e n H a r n w e g e n ; f i n d e n sich o b e n d r e i n noch t u m o r v e r d ä c h t i g e epitheliale Z e l l v e r b ä n d e , so g e w i n n t die A n n a h m e einer T u m o r b l u t u n g noch a n W a h r scheinlichkeit. S o l c h e h e f t i g e n s c h m e r z f r e i e n B l u t u n g e n bei sonst norm a l e m H a r n b e f u n d k o m m e n z w a r a u c h bei a n d e r e n E r k r a n k u n g e n , z. B . bei B l u t u n g e n a u s e i n e m g e p l a t z t e n V a r i x der Blase, bei A n e u r y s m e n d e r N i e r e n g e f ä ß e , v e r e i n z e l t a u c h bei Nierensteinen und z u w e i l e n a u c h im A n f a n g der N i e r e n t u b e r k u l o s e durch G e f ä ß a r r o s i o n v o r , d o c h sind das A u s n a h m e n , w ä h r e n d bei Blasen- und N i e r e n t u m o r e n d i e h e f t i g e , sonst s y m p t o m l o s e B l u t u n g m i t p l ö t z l i c h e m B e g i n n und e b e n s o u n v e r m i t t e l t e m E n d e die Regel bildet und d a h e r f ü r diese E r k r a n k u n g g a n z b e s o n d e r s c h a r a k t e r i s t i s c h ist. W e n n , w i e g e s a g t , d u r c h die a n g e d e u t e t e n M e r k m a l e h ä u f i g schon aus der klinischen B e o b a c h t u n g Ort und U r s a c h e der B l u t u n g v e r m u t e t w e r d e n k a n n , so ist d a r u m die c y s t o s k o p i s c h e U n t e r s u c h u n g k e i n e s w e g s überflüssig, sie e n t s c h e i d e t , w e n n w ä h r e n d d e r H ä m a t u r i e u n t e r s u c h t w i r d , e n d g ü l t i g die F r a g e d e r L o k a l i s a t i o n d e r B l u t u n g (Blase, r e c h t e b z w . linke, o d e r b e i d e Nieren) und stellt, s o w e i t es sich um eine B l a s e n b l u t u n g h a n d e l t , g l e i c h z e i t i g a u c h die U r s a c h e d e r B l u t u n g und d a m i t die A r t d e r E r k r a n k u n g klar. Die w i c h t i g s t e n B l a s e n e r k r a n k u n g e n , b e i d e n e n stärkere H ä m a t u r i e n v o r k o m m e n , sind T u m o r e n , g e p l a t z t e V a r i c e n , U l z e r a , Steine, V e r l e t z u n g e n , D i v e r t i k e l , E n t z ü n d u n g e n , i n s b e s o n d e r e T u b e r k u l o s e und B i l h a r z i a , P r o s t a t a k a r z i n o m und P r o s t a t a h y p e r t r o p l i i e u s w . Es ist eine v i e l f a c h v e r b r e i t e t e A n s i c h t , d a ß P r o s t a t i k e r , die b l u t e n , auf P r o s t a t a k a r z i n o m v e r d ä c h t i g seien. D a s ist n i c h t r i c h t i g ; v i e l m e h r h a t die Mehrzahl aller P r o s t a t i k e r m i t d e r Z e i t g e l e g e n t l i c h u n t e r H ä m a t u r i e n z u leiden. Die B l u t u n g e n t r e t e n h ä u f i g e r s t m a l i g i m A n s c h l u ß an e i n e n K a t h e t e r i s m u s a u f , bei d e m eines d e r g e s p a n n t e n u n d p r a l l g e f ü l l t e n S c h l e i m h a u t g e f ä ß e , d i e das A d e n o m ü b e r z i e h e n , v e r l e t z t w i r d . E i n e besondere Rolle spielt die s o g e n a n n t e „ e x vacuo-Blutung" d e r B l a s e , w i e sie nach E n t l e e r u n g , besonders n a c h p l ö t z l i c h e r E n t l a s t u n g einer chronisch d i s t e n d i e r t e n B l a s e sich einstellt, und die o f t z u g a n z beträchtlichem Blutverlust führt. D u r c h die s t a r k e D i l a t a t i o n der B l a s e w e r d e n die V e n e n d e r B l a s e n s c h l e i m h a u t gleichfalls s e h r g e d e h n t und g e s p a n n t , u n d die Z i r k u l a t i o n im g a n z e n G e f ä ß b e z i r k d e r B l a s e s t a r k behindert. W e n n n u n die E n t l a s t u n g plötzlich erfolgt, so s c h i e ß t d a s B l u t in das v o m G e g e n d r u c k e n t l a s t e t e G e f ä ß g e b i e t d e r B l a s e , und die unv e r m i t t e l t e pralle F ü l l u n g d e r G e f ä ß e b r i n g t diese stellenweise z u m P l a t z e n . D a ß es die D r u c k e n t l a s t u n g ist, die diese B l u t u n g e n u n m i t t e l b a r a u s l ö s t , g e h t a u c h d a r a u s h e r v o r , d a ß m a n , um eine B l u t u n g e x v a c u o z u stillen,

so

A. Klinischer Teil.

a m b e s t e n die Blase wieder füllt und d a d u r c h die früheren Druckverhaltnisse wieder herstellt. Als seltene E r s c h e i n u n g sei noch die vikariierende o d e r begleitende menstruelle B l a s e n b l u l u n g infolge h ä m o r r h a g i s c h e r , s c h w a m m i g e r Auflockerung d e r Blasenschleimhaut e r w ä h n t . Bei B l u t u n g e n a u s den Nieren sieht m a n bei der Cystoskopie, wie durch die P e r i s t a l t i k des Harnleiters ein Strahl b l u t i g g e f ä r b t e n H a r n s o d e r reinen Blutes a u s d e r vesikalen H a r n l e i t e r m ü n d u n g ausgestoßen wird (vgl. Fig. 50) und die Blasenflüssigkeit m e h r und m e h r t r ü b t . Ein geringer Blutgeliult des a u s t r e t e n d e n Nierenharns e n t g e h t der eystoskopischen B e t r a c h t u n g sehr leicht. Bei sehr heftigen B l u t u n g e n k a n n sich die r h y t h m i s c h e , a n die n o r m a l e Peristaltik des Ureters g e b u n d e n e A u s s t o ß u n g des Blutes verlieren und einer kontinuierlichen E n t l e e r u n g des B l u t s t r o m e s P l a t z m a c h e n ; schon geronnene Blutmassen werden dabei r u c k a r t i g aus der klaffenden U r e t e r m ü n d u n g geboren. Die U r s a c h e der cystoskopisch mit Sicherheit als renal e r k a n n t e n B l u t u n g e n ist begreiflicherweise viel schwieriger zu beurteilen und a u c h bei B e r ü c k s i c h t i g u n g aller a n d e r e n K r a n k h e i t s e r s c h e i n u n g e n oft nicht mit Sicherheit zu ermitteln, u m so mehr, als auch bei Allgemeinerkrankungen, wie S k o r b u t , Leukämie, Leberzirrhose, Hämophilie usw. ohne nachweisbare N i e r e n v e r ä n d e r u n g e n H ä m a t u r i e n b e o b a c h t e t werden, deren E n t s t e h u n g in j e d e m Fall noch nicht geklärt ist. E i n e a n d e r e extrarenale B l u t u n g s u r s a c h e bildet zuweilen die Appendicitis. Diesen a p p e n d i c i t i s c h e n H ä m a t u r i e n liegt meist eine durch die A p p e n d i c i t i s bedingte, bzw. von hier fortgeleitete, entzündliche Beteiligung der zugehörigen Niere zugrunde, sie sind somit als nephritische B l u t u n g e n a u f z u f a s s e n , können a b e r auch gelegentlich a u s dem Ureter s t a m m e n , wenn dieser d e m entzündlichen Blinddarm anliegt und mit ihm verwachsen ist. Diese H ä m a t u r i e n sind gar nicht selten, meist aber n u r geringen Grades. E r g i b t die cystoskopische U n t e r s u c h u n g , d a ß beide Nieren b l u t e n , so k o m m e n in erster Linie solche Nierenerkrankungen ursächlich in B e t r a c h t , die wie die Nephritiden und die Cystennicren hauptsächlich doppelseitig auftreten. Bei n e p h r i t i s c h e n H ä m a t u r i e n wird m a n im H a r n E r y t h r o z y t e n und a n d e r e nephritische Formelemente, v o r allem Zylinder und Albuinen f i n d e n ; B l u t d r u c k e r h ö h u n g und Kreislaufstörungen, in chronischen Fällen a u c h V e r ä n d e r u n g e n a m Augenhintergrund vervollständigen das klinische Bild. Die H ä m a t u r i e n bei Nephritiden können gering sein, vereinzelt t r e t e n sie a b e r aucli so massig und anfallsweiso auf, d a ß sogar ein o p e r a t i v e s Eingreifen g e b o t e n scheint. Sind die B l u t u n g e n wie bei m a n c h e n F o r m e n der chirurgischen Nephritiden (sogenannte Nephritis haemorrhagica) n u r einseitig v o r h a n d e n , so k a n n die richtige B e u r t e i l u n g der H ä m a t u r i e sehr erschwert sein, bisweilen unmöglich werden, ganz besonders wenn, wie es zuweilen d e r Fall ist, andere Zeichen einer nephritischen E r k r a n k u n g , wie Ödeme, H a r n v e r ä n d e r u n g e n , B l u t d r u c k s t e i g e r u n g , Schmerzen usw. fehlen. F ü r eine B l u t u n g a u s c y s t i s c h d e g e n e r i e r t e n N i e r e n spricht die doppelseitige Nierenvergrößerung und die kleinhöckerige Oberfläche, v e r b u n d e n mit den Erscheinungen einer chronischen Niereninsuffizienz (Polyurie, H y p o s t h e n u r i e ) . Die Ätiologie der B l u t u n g e n bei Cystennieren ist nicht i m m e r klar; vielleicht k o m m e n sie d u r c h Platzen einer dem Nierenb e c k e n anliegenden Cystenwand z u s t a n d e . Irgend etwas Charakteristisches besitzen diese zuweilen heftigen einmalig oder auch wiederholt a u f t r e t e n d e n

Hämaturie.

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B l u t u n g e n n i c h t . Verwechslungen m i t T u m o r b l u t u n g e n sind d a n n leicht möglich, w e n n die cystische Degeneration n u r , oder vornehmlich n u r eine Niere b e t r i f f t und deswegen auch deutliche Zeichen einer Niereninsuffizienz fehlen. Bei eitrigen E r k r a n k u n g e n der Niere und des Nierenbeckens, also bei Pyelitiden, P y e l o n e p h r i t i d e n usw. sind s t ä r k e r e B l u t u n g e n v e r h ä l t n i s m ä ß i g recht s e l t e n ; auch hier k a n n die B l u t u n g beiderseitig a u f t r e t e n . Bei Nierensteinen k a n n die Blutung, w e n n die E r k r a n k u n g doppelseitig ist, n a t ü r l i c h auch a u s b e i d e n Nieren s t a m m e n . H a t die cystoskopische U n t e r s u c h u n g die B l u t u n g auf eine Niere b e s c h r ä n k t , so k o m m e n a u ß e r Verletzungen h a u p t s ä c h l i c h Nieren- u n d Nierenbeckentumoren, H y d r o n e p h r o s e n , Nierensteine, Nierentuberkulose, N i e r e n i n f a r k t , A n e u r y s m e n der Niere und einige seltenere E r k r a n k u n g e n in B e t r a c h t . Bei Nierenverletzungen ist die p o s t t r a u m a t i s c h e H ä m a t u r i e ein wichtiges Kennzeichen f ü r eine s t a t t g e f u n d e n e Nierenläsion. Aus der S t ä r k e der H ä m a t u r i e darf m a n nicht ohne weiteres auf die wirkliche Größe der B l u t u n g und die Schwere d e r Nierenverletzung schließen, denn gerade bei den p r o g n o s t i s c h u n g ü n s t i g s t e n Fällen, wo es a u s d e n Nierenstielgefäßen blutet, oder wo H a r n l e i t e r und Nierenbecken zerrissen sind, ergießt sich das Blut in das Nierenlager und k o m p r i m i e r t wohlmöglich noch den H a r n l e i t e r , so d a ß die H ä m a t u r i e n u r ganz gering zu sein b r a u c h t und u n t e r U m s t ä n d e n bald ganz a u f h ö r e n k a n n . W e n n die K r a n k e n nach Verletzungen, bei d e n e n die Möglichkeit einer Nierenläsion gegeben ist, s p o n t a n nicht urinieren können, so m u ß m a n katheterisieren, u m d u r c h die U n t e r s u c h u n g des Harns die F r a g e einer N i e r e n b l u t u n g zu k l ä r e n ; m a k r o s k o p i s c h b l u t f r e i e r H a r n schließt a b e r nicht mit absoluter Sicherheit eine Nierenverletzung a u s . Gelegentlich fördert d e r K a t h e t e r in solchen Situationen keinen T r o p f e n H a r n zutage, t r o t z d e m der Verletzte ü b e r heftigen T e n e s m u s klagt und die g e f ü l l t e Blase als d e r b e Geschwulst p a l p a t o r i s c h deutlich nachzuweisen ist. Bei d e r a r t i g e m B e f u n d m u ß m a n d a r a n d e n k e n , d a ß die B l u t u n g so h e f t i g sein k a n n , d a ß das Blut bereits in d e r Blase geronnen ist und d a h e r weder s p o n t a n noch m i t d e m K a t h e t e r entleert werden k a n n . W e n n es in solchen Fällen nicht gelingt, die Blutkoagula d u r c h einen k r ä f t i g e n Melallk a t h n t e r a b z u s a u g e n , so k a n n m a n u n t e r U m s t ä n d e n , um die Blase ausz u r ä u m e n , zur Sectio a l t a gezwungen sein. Die Cystoskopie ist bei Nierenverletzungen im allgemeinen überflüssig, atisgenommen in den Fällen, wo m a n im Zweifel ist, welche Niere b l u t e t und ob nicht a m E n d o beide Nieren verletzt sind und beide b l u t e n . Hier kann die Cystoskopie die E n t s c h e i d u n g bringen, sie ist auch nicht gut zu umgehen, w e n n m a n die Absicht h a t , die v e r l e t z t e Niere zu e n t f e r n e n und sich v o r h e r v o n der Anwesenheit und d e m Z u s t a n d der a n d e r e n Niere ur.terrichten will. Bei Blasenverletzungen wird im allgemeinen vor d e r Cystoskopie g e w a r n t , doch sind die B e d e n k e n wohl ü b e r t r i e b e n (S. 215). Bei den meisten Nierenverletzungen kommt ea zur Blutung in das Nierenlager (perirenales Hämatom), daher ist eine zunehmende Schwellung, verbunden mit ständig wachsender Schmerz- und Druckempfindlichkeit in der Nierengegend, ein weiteres wichtiges Zeichen für eine traumatische Nierenblutung. Die Schnelligkeit, mit der die Schwellung der Nierengegend auftritt bzw. zunimmt, ist ebenso wie die Blässe der Haut und Schleimhäute, sowie das Verhalten des Pulses ein brauchbarerer Anhalt für die Stärke der Blutung als die Hämaturie. Solche unter den Augen zunehmende Schwellungen in der Nierengegend kommen in dieser Art eigentlich nur bei Blutungen in das Nierenlager vor, und j e schneller sie eintreten, um so heftiger muß die Blutung sein. Da das Blut nicht, wie eventuell bei offenen Nierenverletzungen, die MöglichB o e m i n g h a u s , Urologische Diagnostik.

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A. Klinischer Teil.

keit hat nach außen abzufließen, so breitet es sich im retroperitonealen Raum, vornehmlich nach abwärts entlang den Gefäßen aus und tritt zuweilen noch nach Wochen in der Leistenbeuge, am Skrotum, oder den Labien als bläuliche Hautverfärbung in Erscheinung. Die retroperitoneale Blutansammlung bewirkt in der Regel, wie sie auch zustandegekommen sein mag, eine peritoneale Reizung, die die Ursache der bei Nierenverletzten so hfiufig vorhandenen Bauchdeckenspannung und Darmparese ist. Ist man mit der Vorgeschichte des Krankheitsbildes nicht vertraut und denkt nicht an diese peritonealen Reizzustände, die von retroperitonealen Prozessen, besonders häufig auch durch Uretersteine, ausgelöst werden, so können diese Erscheinungen irrtümlicherweise den Eindruck einer akuten Abdominalerkrankung machen. W e n n das Peritoneum mit verletzt ist, so ergießt sich die extrarenale Blutung in die freie Bauchhöhle. Bei unverletztem Bauchfell schwimmt die Niere in einem von Blut und eventuell auch Harn erfüllten Raum. Wie überall vereitern die Hämatome leicht, hier besonders gern wegen der Nähe des Dickdarmes (Durchwanderung von Colibazillen) und infolge der Infektion durch den Harn. Steht die Blutung, und kommt es nicht zur Vereiterung, so bildet sich um den Erguß eine derbe, bindegewebige Kapsel, das Blut wird resorbiert, und so kommt es, daß man zuweilen nach einiger Zeit die verletzte Niere in einem größeren oder kleineren mit Harn oder serösem Inhalt gefüllten Hohlraum (sogenannte perirenale Urincyste) antrifft.

Bei N i e r e n t u m o r e n ist die H ä m a t u r i e zugleich mit d e r Geschwulstb i l d u n g das wichtigste K r a n k h e i t s s y m p t o m , besonders wichtig, weil die H ä m a t u r i e häufig schon im Beginn der E r k r a n k u n g in E r s c h e i n u n g t r i t t , wo die Geschwulst noch klein, lokal b e s c h r ä n k t ist, und nocli keine a n d e r e n S y m p t o m e v o r h a n d e n sind. Man sollte es sich in der P r a x i s zur Regel m a c h e n , jede einseitige stärkere H ä m a t u r i e so lange u n t e r d e m V e r d a c h t einer m a lignen N e u b i l d u n g innerhalb d e r H a r n w e g e zu f ü h r e n , bis eine a n d e r e Ursache der B l u t u n g ermittelt worden ist. I m allgemeinen ist es f ü r das Z u s t a n d e k o m m e n einer T u m o r b l u t u n g erforderlich, daß der T u m o r m i t d e m Nierenbecken in V e r b i n d u n g s t e h t ; die B l u t u n g s t a m m t d a n n aus d e m gefäßreichen Geschwulstgewebe selbst. Da 1.1 u n t e r solchen Verhältnissen ein T r a u m a den T u m o r zur B l u t u n g veranlassen k a n n , liegt n a h e und k o m m t n a t ü r l i c h auch vor, häufig ist a b e r ein solcher sinnfälliger Z u s a m m e n h a n g n i c h t ; vielmehr ist das Gegenteil, die scheinbar g r u n d l o s e H ä m a t u r i e , typisch für Nierentumoren. Die g e n a n n t e E n t s t e h u n g der T u n i o r b l u t u n g k a n n aber nicht f ü r alle Fälle zutreffen, da zuweilen an der b l u t e n d e n Niere nirgends ein E i n b r u c h d e r Geschwulst ins Nierenbecken festzustellen ist, und H ä m a t u r i e n auch bei deutlich gegen das gesunde Nierengewebe a b g e g r e n z t e n Geschwülsten, ja selbst bei e x t r a r e n a l e n T u m o r e n , so z. B. bei Geschwülsten der Nebennieren und der Nierenhüllen, die die Nieren selbst g a r nicht ergriffen h a b e n , b e o b a c h t e t werden. Hier werden die B l u t u n g e n teils als ncphritische, teils als venöse S t a u u n g s b l u t u n g e n a u f g e f a ß t , wobei m a n a n i m m t , daß d u r c h den T u m o r , bzw. seine Metastasen, die a b f ü h r e n d e n Blutwege (Vena renalis und Vena cava) verlegt werden. Die H ä m a t u r i e bei Nierentumoren t r i t t u n v e r m i t t e l t o h n e jede w a h r n e h m b a r e n Vorboten auf, ist v o n ganz u n b e s t i m m t e r Dauer, h ä l t a n fangs meist n u r wenige S t u n d e n oder T a g e an, u m d a n n ebenso plötzlich wie g e k o m m e n , wieder zu verschwinden. Die n ä c h s t e B l u t u n g k a n n b a l d , schon in den folgenden Tagen, a b e r auch erst nach J a h r e n wieder a u f t r e t e n . Mit dem W a c h s e n der Geschwulst werden die B l u t u n g e n in d e r Regel i m m e r h ä u f i g e r u n d h a l t e n d a n n auch längere Zeit mit wechselnder S t ä r k o a n . E n t g e g e n der H ä m a t u r i e aus a n d e r w e i t i g e n U r s a c h e n geht die T u m o r b l u t u n g a n sich ohne jede S c h m e r z e m p f i n d u n g o d e r sonstige körperliche S t ö r u n g vor sich. Die B l u t u n g k a n n a b e r ihrerseits die U r s a c h e v o n Schmerzen w e r d e n , wenn sie so p r o f u s ist, daß das Blut im Nierenbecken und Harnleiter, o d e r

Hämaturie.

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auch in der Blqse gerinnt und nicht oder n u r u n t e r h e f t i g e n kolikartigen Schmerzen entleert werden k a n n . Bei H y d r o n e p h r o s e n g e h ö r t die H ä m a t u r i e nicht u n b e d i n g t zum K r a n k h e i t s b i l d , wo sie a u f t r i t t , stellt sie vielfach in enger Beziehung zu den Koliken, insofern die n u r selten sehr s t a r k e n B l u t u n g e n h a u p t sächlich u n m i t t e l b a r nach o d e r m i t d e m Abklingen der Kolik sich einstellen. Man n i m m t an, d a ß die B l u t u n g e n e n t w e d e r a u s G e f ä ß e n s t a m m e n , die w ä h r e n d der Kolik infolge d e r s t a r k e n i n t r a r e n a l e n D r u c k e r h ö h u n g platzen, oder d a ß es sich u m eine s o g e n a n n t e ex v a c u o - B l u t u n g h a n d e l t , die infolge des plötzlichen Wegfalls eines lange b e s t e h e n d e n D r u c k e s a u f t r i t t und die in analoger Weise a u c h nach plötzlicher E n t l e e r u n g einer chronisch distendierten H a r n b l a s e b e o b a c h t e t wird (vgl. S. 79). Die gleiche E r k l ä r u n g wird auch f ü r die seltenen B l u t u n g e n bei W a n d e r n i e r e n in A n s p r u c h gen o m m e n , bei denen a b e r die Möglichkeit einer S t a u u n g s b l u t u n g n ä h e r liegen d ü r f t e . In m a n c h e n Fällen läßt sich die h y d r o n e p h r o t i s c h e B l u t u n g auf ein T r a u m a z u r ü c k f ü h r e n . Es spricht f ü r die Größe d e r H a r n s t a u u n g und g e s t a t t e t ein Urteil ü b e r dun Grad der A b f l u ß s t ö r u n g , w e n n sich noch Tage lang nach der eigentlichen B l u t u n g im A n s c h l u ß an die Kolik altes b r a u n schwarzes zersetztes Blut entleert. Bei d e r T u b e r k u l o s e d e r N i e r e n k o m m e n zuweilen, wie schon oben gesagt, im Beginn der E r k r a n k u n g , oft noch ehe E i t e r u n d Tuberkelbazillen die t u b e r k u l ö s e N a t u r der E r k r a n k u n g h a b e n e r k e n n e n lassen, profuse H ä m a t u r i e n nach Art d e r T u m o r b l u t u n g e n vor. Auch in späteren Stadien pflegen t u b e r k u l ö s e Nieren zu b l u t e n , doch ist die v o n d e r E i t e r u n g begleitete H ä m a t u r i e in d e r Hegel n u r gering und oft n u r mikroskopisch e r k e n n b a r . Bei N i e r e n s t e i n e n sind massige und insbesondere schmerzfreie Blut u n g e n selten; sie können gelegentlich durch Arrosion eines Gefäßes, eventuell auch im A n s c h l u ß a n einen Unfall z u s t a n d e k o m m e n . T y p i s c h f ü r Nierensteine ist die lang a n h a l t e n d e H ä m a t u r i e , die bei ruhigem Verhalten meist n u r mikroskopisch e r k e n n b a r ist, die aber, und darin hegt das Wesentliche, nach Bewegungen (Springen, Reiten, T a n z e n , R a d f a h r e n usw.), sowie im Anschluß an eine Kolik deutlicher wird u n d sich zuweilen bis zur makroskopisch s i c h t b a r e n B l u t u n g steigert. Auch die Feststellung, d a ß der A b e n d u r i n reichlicher E r y t h r o z y t e n e n t h ä l t als der Morgenharn, ist verd ä c h t i g auf ein Steinleiden; das Gegenteil k o m m t allerdings auch vor, ist a b e r viel seltener. Diese A b h ä n g i g k e i t der H ä m a t u r i e v o n E r s c h ü t t e r u n g e n und körperlichen A n s t r e n g u n g e n m a c h t m a n sich diagnostisch d e r a r t zunutze, d a ß m a n s t e i n v e r d ä c h t i g e P a t i e n t e n , deren H a r n kein oder n u r wenig Blut enth ä l t , und bei denen auch die R ö n t g e n u n t e r s u c h u n g n e g a t i v o d e r ungewiß a u s f ä l l t , a u f f o r d e r t , einen längeren Spaziergang zu m a c h e n , oder sich sonstwie B e w e g u n g zu verschaffen, u m den u n m i t t e l b a r d a n a c h gelassenen H a r n wieder zu u n t e r s u c h e n . Ist die H ä m a t u r i e j e t z t deutlich stärker, o d e r t r i t t sie erst jetzt in E r s c h e i n u n g , so ist das h ö c h s t v e r d ä c h t i g auf einen Nierenstein, allerdings auch f ü r einen Blasenstein, den m a n aber leicht ausschließen k a n n . Bei N i e r e n a n e u r y s m e n t r e t e n H ä m a t u r i e n in d e r Regel n u r d a n n a u f , w e n n d a s A n e u r y s m a in das Nierenbecken d u r c h b r i c h t . Die B l u t u n g e n a u s A n e u r y s m e n sind begreiflicherweise d u r c h w e g sehr h e f t i g und lebensg e f ä h r l i c h . Zuweilen t r i t t die B l u t u n g im Anschluß an eine Verletzung, in a n d e r e n Fällen ohne jede e r k e n n b a r e Veranlassung a u f . Ergießt sich das B l u t in die U m g e b u n g d e r Niere, so k o m m t es zu d e r f ü r perirenale B l u t u n g e n (j*

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A. Klinischer Teil.

charakteristischen Anschwellung der Nierengegend (s. oben). Bei dem seltenen und sonst wenig charakteristischen Krankheitsbild wird man im Falle einer plötzlichen H ä m a t u r i e höchst seilen und sicher nicht zuerst an eine A n e u r y s m a b l u t u n g denken. Diese V e r m u t u n g liegt schon näher, wenn sich ein retroperitoneales H ä m a t o m sehr schnell entwickelt und ein T r a u m a nennenswerter Art die Nierengegend nicht getroffen h a t ; der V e r d a c h t einer Gefäßblutung wird sich verstärken, wenn es sich um arteriosklerotische, hypertonische oder luetische P a t i e n t e n handelt. Im Anschluß hieran sei der Begriff der sogenannten M a s s e n b l u t u n g e n i n d a s N i e r e n l a g e r erwähnt. E s ist das eine Sammelbezeichnung für eine Reihe von Blutungen mit verschiedener, zum Teil noch nicht geklärter Ätiologie. Teilweise handelt es sich um Blutungen aus der Niere, z. B. bei Tumoren, polycystischer Degeneration, sowie bei manchen Formen der Nephritis. Bei den nephritischen Blutungen sieht man die Ursache der Blutung unter anderem in einer abnormen Brüchigkeit der Gefäße in Verbindung mit einem erhöhten Blutdruck; bisweilen bilden sich hier auch subkapsuläre Hämatome, durch die die Capsula propria ringsherum von der Niere abgehoben wird. In anderen F ä l l e n scheint die Niere nichts mit diesen auch als Apoplexie des Nierenlagers bezeichneten Blutungen zu tun zu haben. Im Vordergrunde des Krankheitsbildes steht die zunehmende Schwellung und Druckempfindlichkeit der betreffenden Nierengegend, eventuell in Verbindung mit reflektorischer Bauchdeckenspannung, Meteorismus und Darmparese; bei starker Blutung kommen dazu die Zeichen einer zunehmenden Anämie.

Noch einige W o r t e über die sogenannte e s s e n t i e l l e H ä m a t u r i e , womit vielfach eine renale H ä m a t u r i e bezeichnet wird, für die m a n keine greifbare U r s a c h e h a t feststellen können. Solange die blutende Niere nicht eingehend makroskopisch und mikroskopisch durch Serienschnitte durchsucht worden ist, sollte m a n nicht von einer essentiellen B l u t u n g sprechen dürfen. I n den meisten dieser Fälle von essentieller H ä m a t u r i e lag der B l u t u n g , wie nachträgliche Feststellungen ergaben, eine Nephritis, eine beginnende Nierentuberkulose, ein kleines Aneurysma innerhalb der Niere, ein Angiom, ein kleiner H y p e r n e p h r o m k n o t e n oder eine Gefäßveränderung irgendwelcher Art zugrunde, Veränderungen, die der klinischen Untersuchung entgangen waren. Mit zunehmender Verfeinerung der Diagnostik und bei sorgfältigster Untersuchung der operativ entfernten Organe wird die Diagnose der essentiellen H ä m a t u r i e i m m e r seltener werden. Zusammenfassend k a n n m a n sagen, daß, wenn die H ä m a t u r i e auch bei verschiedenen E r k r a n k u n g e n häufig ein charakteristisches, diagnostisch wertvolles Gepräge besitzt, m a n sich a b e r doch v o r einer voreiligen B e urteilung der B l u t u n g hüten muß, da die H ä m a t u r i e bei ein und derselben K r a n k h e i t doch auch ganz verschiedene, zum Teil für andere K r a n k h e i t e n m e h r oder weniger typische Verlaufsformen annehmen k a n n .

Kalkariurie (Phosphaturie). Normalerweise enthält der H a r n die harnfähigen Stoffe in gelöster F o r m ; erst wenn der Harn einige Zeit an der L u f t gestanden h a t und durch bakterielle Einflüsse zersetzt worden ist (meist verbunden mit einem W e c h s e l der R e a k t i o n ) , beginnt die Ausfällung verschiedener Salze. U n t e r P h o s p h a t u r i e versteht m a n jenen Zustand, bei dem bereits im frisch entleerten H a r n ungelöster phosphorsaurer sowie kohlensaurer K a l k und Magnesia enthalten sind. Da es sich bei dieser Erscheinung nicht um eine v e r m e h r t e Phosphorsäureausscheidung handelt, sondern vielmehr der K a l k g e h a l t des Harns ungewöhnlich groß ist, so ist es richtiger, von Kalkariurie als von Phosphaturie zu sprechen. Die Kalkariurie setzt in der Regel eine alkalische H a r n r e a k t i o n voraus.

Kalkariurie (Phosphaturie).

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O h n e j e d e p a t h o l o g i s c h e B e d e u t u n g ist die K a l k a r i u r i e als F o l g e a l i m e n t ä r e r E i n f l ü s s e , z. B. bei a n h a l t e n d e m G e n u ß v o n a l k a l i s c h e n Mineralw ä s s e r n , sowie v o r ü b e r g e h e n d n a c h G e n u ß v o n N a t r i u m b i c a r b o n i c u m , Kalziumsalzen usw. A u c h bei P a t i e n t e n m i t s t a r k e r H y p e r a z i d i t ä t d e s M a g e n s a f t e s b e o b a c h t e t m a n s e h r h ä u f i g eine P h o s p h a t u r i e , weil d u r c h d i e s t a r k e S ä u r e p r o d u k t i o n d e s M a g e n s d e m O r g a n i s m u s ein g r o ß e r Teil S ä u r e e n t z o g e n w i r d , w a s sich im H a r n d u r c h eine zeitweilige a l k a l i s c h e R e a k t i o n und das Ausfallen von Phosphaten b e m e r k b a r macht. Die eigentliche, s o g e n a n n t e h a b i t u e l l e P h o s p h a t u r i e t r i t t o h n e diese a l i m e n t ä r e G r u n d l a g e a u f . Diese P a t i e n t e n lassen d u r c h w e g bei n ä h e r e r U n t e r s u c h u n g eine n e u r o p a t h i s c h e K o n s t i t u t i o n e r k e n n e n ; b i s w e i l e n b e s t e h t ein u n v e r k e n n b a r e r Z u s a m m e n h a n g d e r P h o s p h a t u r i e m i t g e i s t i g e r Überanstrengung oder Erregung. Nach neueren nierenphysiologischen Arb e i t e n s c h e i n t es erwiesen, d a ß die N i e r e n h i n s i c h t l i c h i h r e r F u n k t i o n n i c h t nur durch Vermittlung vasokonstriktorischer Fasern nervösen Einflüssen u n t e r l i e g e n , s o n d e r n d a ß im P l e x u s renalis a u c h d i r e k t s e k r e t i o n s f ö r d e r n d e u n d h e m m e n d e N e r v e n e n t h a l t e n s i n d . N a c h diesen U n t e r s u c h u n g e n b e d i n g t V a g u s r e i z u n g , b z w . ein v e r m i n d e r t e r T o n u s d e s S y m p a t h i k u s (Vagot o n i k e r ) , eine v e r m e h r t e C a - A u s s c h e i d u n g . Dieser A u f f a s s u n g e n t s p r i c h t auch die A t r o p i n b e h a n d l u n g der P h o s p h a t d i a t h e s e nach U m b e r . D e r H a r n ist bei d e r P h o s p h a t u r i e s t a r k g e t r ü b t , gleicht ä u ß e r l i c h d e m E i t e r h a r n u n d s e t z t s e h r schnell einen a u s a m o r p h e n u n d k r i s t a l l i n i s c h e n Phosphaten bestehenden Bodensatz ab. D e r H a r n r e a g i e r t in d e r Regel a l k a l i s c h , z u w e i l e n a u c h n e u t r a l . H ä u f i g m u ß s c h o n in d e r B l a s e eine Sedim e n t i e r u n g s t a t t g e f u n d e n h a b e n , w a s d a r a u s zu schließen ist, d a ß , o b w o h l d e r H a r n i n s g e s a m t t r ü b e ist, d o c h d i e e r s t e n , v o r allem a b e r d i e l e t z t e n H a r n p o r t i o n e n g a n z b e s o n d e r s s a l z h a l t i g sind, w o d u r c h d e r H a r n zu A n f a n g , m e i s t a b e r , wie g e s a g t , zu E n d e d e r M i k t i o n ein d i r e k t w e i ß l i c h - m i l c h ä h n l i c h e s Aussehen bekommt. W e n n a u c h l e t z t e n E n d e s erst die c h e m i s c h e u n d m i k r o s k o p i s c h e U n t e r s u c h u n g des H a r n s , b z w d e s S e d i m e n t e s , die N a t u r d e r T r ü b u n g m i t S i c h e r h e i t k l ä r t , so ist d o c h d i e s e r U n t e r s c h i e d in d e r T r ü b u n g bei d e n e i n z e l n e n H a r n p o r t i o n e n , e b e n s o wie die A n g a b e des P a t i e n t e n , b z w . F e s t s t e l l u n g , d a ß d e r H a r n d a s eine Mal t r ü b e , ein a n d e r e s M a l g a n z k l a r ist, r e c h t v e r d ä c h t i g auf eine P h o s p h a t u r i e . D i e s e r W e c h s e l z w i s c h e n s t a r k e r T r ü b u n g u n d völlig k l a r e m H a r n , d e m in d e r Regel a u c h ein U m s c h l a g in d e r R e a k t i o n e n t s p r i c h t , i n d e m bei k l a r e m H a r n die R e a k t i o n s a u e r o d e r d o c h a m p h o t e r ist, u n d d e m m a n o f t s c h o n bei zwei k u r z a u f e i n a n d e r f o l g e n d e n M i k t i o n e n b e g e g n e t , s p r i c h t g e g e n eine E r k r a n k u n g d e r N i e r e n o d e r d e r B l a s e u n d b e s t ä t i g t die B e d e u t u n g a l i m e n t ä r e r u n d n e r v ö s e r E i n flüsse f ü r d a s A u f t r e t e n d e r P h o s p h a t u r i e . A n a l o g e V e r h ä l t n i s s e liegen a u c h bei d e r selteneren O x a l a t u r i e vor, bei d e r in d e r H a u p t s a c h e o x a l s a u r e r K a l k in K r i s t a l l f o r m a u s geschieden wird. M a k r o s k o p i s c h b e d i n g t d i e O x a l a t u r i e eine g e r i n g e r e T r ü b u n g des H a r n s . C y s t i n u r i e ist eine s e h r s e l t e n e E r s c h e i n u n g . H ä u f i g f i n d e t m a n die A n s c h a u u n g v e r t r e t e n , d a ß die r e i c h l i c h e A n w e s e n h e i t v o n K r i s t a l l e n s e h r b e z e i c h n e n d sei f ü r Nieren- o d e r B l a s e n s t e i n e v o n d e r s e l b e n Z u s a m m e n s e t z u n g w i e die g e f u n d e n e n K r i s t a l l e . D a s ist n i c h t r i c h t i g ; eine P h o s p h a t u r i e z. B . b e s a g t n i c h t d a s g e r i n g s t e f ü r d i e A n w e s e n h e i t eines H a r n s t e i n s b z w . eines P h o s p h a t s t e i n s . J a , es g i b t F ä l l e v o n P h o s p h a t u r i e , w o z w a r ein N i e r e n s t e i n v o r h a n d e n ist, d i e s e r a b e r n i c h t a u s P h o s p h a t e n b e s t e h t . A n d e r e r s e i t s ist z u z u g e b e n , d a ß bei v o r h a n d e n e m o r g a n i s c h e m G e r ü s t ( B l u t g e r i n n s e l , F r e m d k ö r p e r usw.), sowie v o r a l l e m

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A. Klinischer T e i l .

bei R e t e n t i o n s z u s t ä n d e n die reichliche A u s s c h e i d u n g kristallinischer Subs t a n z e n das W a c h s t u m eines K o n k r e m e n t e s bzw. die I n k r u s t a t i o n s v o r g ä n g e sehr b e g ü n s t i g e n wird.

Lipurie. F e t t f i n d e t sich h ä u f i g in F o r m von Einschlüssen in degenerierten Epithelien und in Gestalt der s o g e n a n n t e n F e t t k ü r n c h e n k u g e l n . Bei m a l i g n e n T u m o r e n ( H y p e r n e p h r o m c n ) , sowie bei Pyo- und H y d r o n e p h r o s e n , wo d e g e n e r a t i v e V e r f e t t u n g s v o r g ä n g e a n den Epithelien besonders reichlich a u f t r e t e n , begegnet m a n bisweilen auch Kristallen aus Cholesterin (vgl. Fig. 21). Viel seltener t r i t t F e t t frei in flüssigem oder t a l g a r t i g e m Z u s t a n d im H a r n auf, so d a ß es auch schon makroskopisch w a h r n e h m b a r ist. U m keinen T ä u s c h u n g e n zu erliegen, m u ß m a n E r k u n d i g u n g e n anstellen, ob nicht vorher ein K a t h e t e r i s m u s s t a t t g e f u n d e n h a t und dabei Öl oder ein ähnliches Gleitmittel b e n u t z t w u r d e . Nach überreichlicher F e t t z u f u h r , beim Zerfall f e t t i g degenerierter T u m o r e n ( H y p e r n e p h r o m e ) , sowie nach Fettembolien, wie sie besonders h ä u f i g nach O b e r s c h e n k e l f r a k t u r e n b e o b a c h t e t werden, k a n n der F e t t g e h a l t des H a r n s s t ä r k e r e G r a d e a n n e h m e n . Bei d e r C h y l u r i e h a t d e r H a r n infolge d e r feinen emulsionsartigen Verteilung des F e t t e s ein milchig-weißes Aussehen. Die Chylurie ist in der Regel die Folge einer p a r a s i t ä r e n E r k r a n k u n g (Filaiia sanguinis), die n u r in den T r o p e n erworben wird und bei d e r es infolge V e r s t o p f u n g des L y m p h g e f ä ß s y s t e m s d u r c h die P a r a s i t e n zu einer a b n o r m e n K o m m u n i k a t i o n d e r L y m p h b a h n e n mit den H a r n w e g e n k o m m t . Die wenigen Fälle von Chylurie, die in E u r o p a b e o b a c h t e t w o r d e n sind, und bei denen eine I n f e k t i o n m i t Filaria sanguinis nicht in B e t r a c h t k a m , k o n n t e n ursächlich nicht geklärt w e r d e n ; soweit die E r s c h e i n u n g k o n s t a n t war, h a t m a n auch diese Fälle d u r c h eine a b n o r m e K o m m u n i k a t i o n zwischen Chylus- und H a r n w e g e n zu erklären g e s u c h t .

Pneumaturie. Bei jeder Blasenspülung, bzw. bei jedem KatheSerismus, gelangt eine geringe Menge L u f t in die Blase, die, wenn die H a r n b l a s e sich volls t ä n d i g entleeren k a n n , a m Schluß der n ä c h s t e n Miktion wieder a u s g e p r e ß t w i r d . Da die L u f t b l a s e i m m e r oben auf d e m Harnspiegel s c h w i m m t , also bei d e r Miktion zuletzt a n die B l a s e n ö f f n u n g gelangt, so ist das A u s t r e t e n d e r L u f t ein deutliches Zeichen, d a ß n u n die Blase ganz entleert ist. Dies Merkmal ist a u c h wichtig, u m festzustellen, ob ein Verweilkatheter richtig liegt und die Blase ausgiebig d r a i n i e r t . E n t h ä l t die Blase viel Gas bzw. L u f t , so k a n n m a n ihre Grenzen eventuell a u ß e n am A b d o m e n t a s t e n und f i n d e t bei d e r P e r k u s s i o n s t a t t d e r üblichen S c h a l l d ä m p f u n g d e r h a r n g e f ü l l t e n Blase t y m p a n i t i s c h e n Schall. Bei d e r Miktion wird das Gas bzw. die L u f t , n a c h d e m zuerst der Urin a b gelaufen ist, stoßweise, v o n einem p o l t e r n d e n Geräusch begleitet, entleert. F ü r die Anwesenheit v o n L u f t o d e r Gas in d e r Blase können, soweit diese nicht v o n a u ß e n in die I l a r n w e g e gelangt sind, bakterielle Vergärungsund Zersetzungsvorgänge des H a r n s verantwortlich sein; zuckerhaltiger H a r n neigt besonders leicht d a z u , da sich der Z u c k e r u n t e r der E i n w i r k u n g v o n B a k t e r i e n in Alkohol und K o h l e n s ä u r e spaltet. A u s diesem G r u n d e sind P a t i e n t e n mit P n e u m a t u r i e i m m e r auf Diabetes v e r d ä c h t i g .

Pneumaturie.

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I n a n d e r e n Fällen von P n e u m a t u r i e gelangt das Gas vom D a r m h e r in die H a r n w e g e . Da d a z u eine K o m m u n i k a t i o n m i t d e m D a r m , wie sie h a u p t s ä c h l i c h infolge d u r c h g e b r o c h e n e r Geschwüre, E i t e r u n g e n oder Neub i l d u n g e n z u s t a n d e k o m m t , v o r h a n d e n sein m u ß , so sind P a t i e n t e n m i t P n e u m a t u r i e a u ß e r auf D i a b e t e s a u c h auf eine B l a s e n - D a r m f i s t e l verdachtig. Z u r Gewißheit wird die A n n a h m e einer K o m m u n i k a t i o n zwischen Blase u n d D a r m , w e n n das e n t l e e r t e Gas einen kotigen G e r u c h v e r b r e i t e t und m i t dem H a r n a u c h D a r m i n h a l t , z. B. Kotteilchen entleert werden. N ä h e r e n A u f s c h l u ß über V o r h a n d e n s e i n und Sitz der Fistel ermöglicht die Cystoskopie.

B. Untersuchungsmethoden. Anamnese und allgemeine äußere Untersuchung. J e nach der Intelligenz der P a t i e n t e n fallt die Schilderung i h r e r K r a n k heitserscheinungen sehr verschieden wertvoll a u s . Gelegentlich sind die A n g a b e n ü b e r S c h m e r z e m p f i n d u n g e n und a n d e r w e i t i g e E r s c h e i n u n g e n so klar u n d charakteristisch, d a ß m a n d a r a u s bereits wertvolle A n h a l t s p u n k t e g e w i n n t ; a b e r a u c h w e n n die K r a n k h e i t s s c h i l d e r u n g ganz unklar, o h n e Zus a m m e n h a n g v o r g e b r a c h t wird und ganz belanglose E r s c h e i n u n g e n mit g r o ß e r W i c h t i g k e i t h e r v o r g e h o b e n werden, soll m a n den K r a n k e n eine Zeitlang interessiert zuhören, u m d a d u r c h ihr V e r t r a u e n zu gewinnen. I!ei e m p f i n d s a m e n P a t i e n t e n , insbesondere bei F r a u e n und auch allen älteren K r a n k e n ist eine eingehende U n t e r h a l t u n g ü b e r die Vorgeschichte ihrer E r k r a n k u n g , ehe m a n mit der körperlichen U n t e r s u c h u n g b e g i n n t , Vorb e d i n g u n g f ü r einen w ü n s c h e n s w e r t e n , auf V e r t r a u e n g e g r ü n d e t e n Konnex zwischen A r z t und P a t i e n t e n . W e n n ich a n dieses eigentlich selbstverständliche ärztliche T a k t g e f ü h l ü b e r h a u p t erinnert h a b e , so geschah es, weil der psychische K o n t a k t zwischen A r z t und P a t i e n t f ü r den t h e r a p e u t i s c h e n E r f o l g oder Mißerfolg h ä u f i g in B e t r a c h t k o m m t , und weil gerade die erste B e g e g n u n g in der Regel entscheidend h i e r f ü r ist. N a c h d e m d e r K r a n k e zuerst selbst seine B e o b a c h t u n g e n mitgeteilt h a t , e r k u n d i g t m a n sich noch n ä h e r nach den wichtigsten urologischen S y m p t o m e n , den S c h m e r z e m p f i n d u n g e n , den V e r ä n d e r u n g e n d e r H a r n e n t leerung, den V e r ä n d e r u n g e n des H a r n s selbst und fragt nach v o r a u f g e g a n g e n e n I n f e k t i o n e n (Gonorrhoe) usw. Bei Schmerzen sucht m a n a u ß e r i h r e m Sitz festzustellen, ob sie kolikartig, o d e r als D a u e r s c h m e r z e n , zu b e s t i m m t e n Tageszeiten, bei d e r Miktion, oder nach Bewegungen a u f t r e t e n , ob und wohin sie a u s s t r a h l e n . Bei d e r H a r n e n t l e e r u n g suche m a n zu e r f a h r e n , wie o f t , und ob a u c h n a c h t s uriniert werden müsse, ob die H a r n e n t l e e r u n g glatt o d e r m ü h s a m v o n s t a t t e n gehe, o b d e r H a r n s t r a h l kräftig, o d e r d ü n n und ged r e h t sei und zuweilen u n t e r b r o c h e n w e r d e ; ob die P r o j e k t i o n des H a r n s t r a h l s gering o d e r k r ä f t i g , und o b schon einmal eine k o m p l e t t e H a r n v e r h a l t u n g a u f g e t r e t e n sei. Die A n g a b e n d e r K r a n k e n ü b e r V e r ä n d e r u n g e n des H a r n s hinsichtlich des Gcruches, d e r T r ü b u n g bzw. Klarheit und d e r I l a r n f a r b e sind s t e t s mit Vorsicht a u f z u n e h m e n . Insbesondere e r k u n d i g e m a n sich, o b d e r K r a n k e schon einmal blutigen H a r n entleert h a b e und o b sich diese A n g a b e n u r auf die eigene B e o b a c h t u n g der d u n k e l r o t e n F a r b e , o d e r auf eine ärztliche U n t e r s u c h u n g des H a r n s s t ü t z t . I m m e r ist es b e s o n d e r s wichtig, zu erfahren, wie die K r a n k h e i t beg o n n e n h a t , da die K r a n k h e i t s e r s c h e i n u n g e n besonders im A n f a n g meist e t w a s C h a r a k t e r i s t i s c h e s h a b e n , und m a n durch die A r t des Beginns o f t auch A u f s c h l u ß ü b e r den A u s g a n g d e r E r k r a n k u n g gewinnt. M a n c h e E r k r a n k u n g e n , die auf kongenitale V e r ä n d e r u n g e n zurückgehen, h a b e n sich schon in der K i n d h e i t b e m e r k b a r g e m a c h t ; das gilt a u c h f ü r m a n c h e I n l e k t i o n e n , so z. B. h ä u f i g f ü r die Pyelitis in d e r G r a v i d i t ä t , der in vielen Fällen eine in d e r K i n d h e i t d u r c h g e m a c h t e H a r n w e g s i n f e k t i o n zu g r ü n d e liegt. Viele c h r o n i s c h - e n t z ü n d l i c h e Prozesse lassen sich auf eine oft schon lange zurückliegende g o n o r r h o i s c h e I n f e k t i o n z u r ü c k f ü h r e n .

Anamese und allgemeine äußere Untersuchung.

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A u c h n a c h einer v o r a u f g e g a n g e n e n , speziell i n s t r u m e n t e l l e n U n t e r s u c h u n g m i t t e l s K a t h e t e r , C y s t o s k o p , H a r n l e i t e r k a t h e t e r usw. soll m a n s t e t s fragen, da dadurch manche sonst unklaren pathologischen Veränderungen in d e r B l a s e ( h ä m o r r h a g i s c h e P a r t i e n , g e s c h w o l l e n e u n d g e r ö t e t e H a r n leiterostien) eine z w a n g l o s e E r k l ä r u n g f i n d e n . G a n z b e s o n d e r s d e r B e f u n d v o n E r y t h r o z y t e n v e r l i e r t a n B e d e u t u n g , w e n n k u r z v o r h e r eine i n s t r u m e n tclle U n t e r s u c h u n g s t a t t g e f u n d e n h a t . W e n n auch die meisten E r k r a n k u n g e n der H a r n o r g a n e über kurz oder l a n g E r s c h e i n u n g e n u n d B e s c h w e r d e n a u s l ö s e n , die in d e r Regel r e c h t eind e u t i g auf die H a r n w e g e als d e n Sitz d e r E r k r a n k u n g h i n w e i s e n , so g i b t es a b e r a u c h a n d e r e r s e i t s n i c h t g a n z so selten „ u r o l o g i s c h c " P a t i e n t e n , d e r e n K r a n k h e i t s s y m p t o m e d u r c h a u s i r r e l e i t e n d sind, u n d wo m a n auf G r u n d d e r s u b j e k t i v e n A n g a b e n v e r l e i t e t w i r d , a n ein M a g e n - b z w . D a r m l e i d e n o d e r a n eine a n d e r s a r t i g e E r k r a n k u n g zu d e n k e n . G e r a d e die g a s t r o i n t e s t i n a l e n S y m p t o m e k ö n n e n bei v e r s c h i e d e n e n E r k r a n k u n g e n d e r H a r n w e g e , u n t e r a n d e r e m bei N i e r e n s t e i n e n , N i e r e n t u m o r e n , bei P r o s t a t a h y p e r t r o p h i e n u s w . d e r a r t i g im V o r d e r g r u n d s t e h e n , d a ß die K r a n k e n Magen- u n d D a r m s p e z i a l i s t e n zu R a t e ziehen. A n d e r e r s e i t s g i b t es a u c h K r a n k h e i t e n , i n s b e s o n d e r e I U i c k e n m a r k s b z w . N e r v e n e r k r a n k u n g e n , d e r e n F o l g e n sich a n d e n H a r n o r g a n e n a u s w i r k e n , o b w o h l diese selbst n i c h t e r k r a n k t sind, u n d wo diese urologischen S y m p t o m e oft d i e e r s t e n und z u r Zeit die einzigsten K r a n k h e i t s e r s c h e i n u n g e n sein k ö n n e n . A u s diesen G r ü n d e n darf sich die U n t e r s u c h u n g a u c h bei eindeutig urologischen Krankheitserscheinungen nie auf die H a r n o r g a n e allein b e s c h r ä n k e n , s o n d e r n m u ß s t e t s d e n g a n z e n M e n s c h e n b e r ü c k s i c h t i g e n . V o r a l l e m sollte m a n nie eine P r ü f u n g d e r R e f l e x e (Pupillen-, P a t e l l a r reflex usw.) u n d d e r S e n s i b i l i t ä t u n t e r l a s s e n , u n d sich a u c h s t e t s n a c h e i n e r l u e t i s c h e n I n f e k t i o n e r k u n d i g e n , d a m a n c h e S t ö r u n g e n d e r I f a r n o r g a n e bei N e r v e n e r k r a n k u n g e n s o n s t u n k l a r b l e i b e n u n d falsch g e d e u t e t w e r d e n k ö n n e n . U n t e r B e r ü c k s i c h t i g u n g d e s A l t e r s b i l d e t m a n sich ein U r t e i l ü b e r d e n allgemeinen Kräftezustand des Kranken. Auffallend kachektische Patienten mit m ü d e m Gesichtsausdruck, fahler, gelblicher Gesichtsfarbe, trockener Haut, belegter, brauner, rauher Zunge und stark reduziertem Ernährungsz u s t a n d u n d s t ä n d i g e m D u r s t g e f ü h l sind v o n v o r n h e r e i n v e r d ä c h t i g auf eine H a r n i n t o x i k a l i o n (vgl. S. (>(>). A u c h h i e r sei h e r v o r g e h o b e n , d a ß viele P r o s t a t i k e r als F o l g e d e r c h r o nischen Harnvergiftung n u r über dyspeptische Störungen, Appetitlosigk e i t , E r b r e c h e n , Fleischekel u n d z u n e h m e n d e A b m a g e r u n g k l a g e n , d a g e g e n v o n einer S t ö r u n g d e r H a r n o r g a n e k e i n e A h n u n g h a b e n . Solche F ä l l e w e r d e n a n f a n g s eigentlich r e g e l m ä ß i g v e r k a n n t u n d v i e l f a c h als M a g e n k a r z i n o m e a n g e s p r o c h e n . W e n n m a n a u c h v o n v o r n h e r e i n n i c h t a n eine H a r n i n t o x i k a t i o n als U r s a c h e s o l c h e r A l l g e m e i n s t ö r u n g e n d e n k t , so m u ß d o c h d a s s t a r k g e s t e i g e r t e s t ä n d i g e D u r s t g e f ü h l a u f f a l l e n , d a s in ä h n l i c h s t a r k e m Maße n u r noch beim Diabetes b e o b a c h t e t wird. H a t m a n g a n z a l l g e m e i n d e n V e r d a c h t , d a ß vielleicht eine m a l i g n e N e u b i l d u n g vorliegt, so ist f ü r d i e p r o g n o s t i s c h e B e u r t e i l u n g des F a l l e s die F e s t s t e l l u n g , o b s c h o n M e t a s t a s e n v o r h a n d e n sind, v o n a u s s c h l a g g e b e n d e r B e d e u t u n g . G e r a d e bei d e n T u m o r e n d e r N i e r e n ( H y p e r n e p h r o m e ) u n d d e n K a r z i n o m e n d e r P r o s t a t a ist es n i c h t s e l t e n , d a ß die M e t a s t a s e n f r ü h z e i t i g e r B e s c h w e r d e n m a c h e n , b z w . in E r s c h e i n u n g t r e t e n , als d e r P r i m ä r t u m o r . Diese T u m o r e n h a b e n eine b e s o n d e r e V o r l i e b e z u r M e t a s t a s i e r u n g in d i e K n o c h e n ; es ist d a s r e l a t i v so h ä u f i g , d a ß m a n ü b e r h a u p t bei allen a n h a l t e n d e n , u m s c h r i e b e n e n , o d e r a u c h n e u r a l g i s c h e n K n o c h e n s c h m e r z e n , bei d e n e n

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B. Untersuchungmethoden.

eine plausible Erklärung fehlt, und wo die üblichen therapeutischen Maßnahmen versagen, an eine Geschwulstmetastase denken und eine röntgenologische Untersuchung des Knochens nicht unterlassen sollte. Auch in der Lunge siedeln sich die Metastasen mit Vorliebe a n ; sie sind hier anfangs, solange sie noch klein sind, schwer zu erkennen und verursachen meist einen sehr hartnäckigen Reizhusten, zuweilen mit etwas blutigem Auswurf. Zu einer Zeit, wo der physikalische Nachweis durch Perkussion usw. noch nicht gelingt, vermag die Röntgenuntersuchung die Lungenmetastasen häufig schon nachzuweisen. Metastasen in der Leber werden durch die Palpation erkannt. Kranke mit starkem und lange anhaltendem Blutverlust, so z. B. bei Nieren- und Blasentumoren, sehen, ähnlich wie die Karzinomträger, sehr entkräftet aus, so daß man auch, ganz abgesehen von der Malignität des Neoplasmas, von einer Blutungskachexie sprechen kann. Der starke Blutverlust verleiht diesen Patienten eine gelbliche H a u t f a r b e mit einem Stich ins Grüne; Patienten mit H ä m a t u r i e und derartiger Gesichtsfarbe sind daher von vornherein auf einen Blasen-Prostata- oder Nierentumor verdächtig, da so hohe Grade der Anämie (Hämoglobinbestimmung, Färbeindex) bei Hämaturien infolge andersartiger Erkrankungen der Harnorgane kaum beobachtet werden. Patienten mit Nephritis klagen häufig über Kopfschmerzen, Übelkeit, Augenstörungen und Ödeme; Gesichtsödeme sprechen im allgemeinen für eine a k u t e Nephritis. Bei der Untersuchung des Kreislaufes ist besonders auf eine Blutdrucksteigerung (chronische Nephritiden, chronische Harnstauung) zu achten; bei Hypertonikern sollte auch die Untersuchung des Augenhintergrundes nicht unterlassen werden. Ferner orientiere man sich gleich bei der ersten Untersuchung über das Vorhandensein von Ödemen an den E x t r e m i t ä t e n und gebe sich Rechenschaft, ob sie renalen oder kardialen Ursprungs sind, oder ob sie durch eine lokale Kreislaufstörung (Venenthrombose bzw. Kompression der abführenden Blutwege) bedingt sein können; einseitige Ödeme sind immer verdächtig auf eine lokale Kreislaufstörung. Auch die Betrachtung der H a u t vermag gelegentlich einen diagnostischen Hinweis zu geben, da sich bei Nierentumoren (Hypernephrome) zuweilen eine über den ganzen Körper verteilte fleckige* Pigmentierung vorfindet. Es handelt sich dabei um zahlreiche meist gruppenweise angeordnete, sehr scharf begrenzte, hell- bis dunkelbraunschwarze, punktbis hirsekorngroße Pigmentflecke. Diese Veränderung betrifft vornehmlich die Streckseiten der Vorderarme, während im Gegensatz zum Morb. Addisonii Achsslhöhlen, Genital- und Analfalten verhältnismäßig selten pigmentiert sind. Das Pigment liegt in der obersten Hautschicht und findet sich gelegentlich auch in den Schleimhäuten. Diese H a u t v e r f ä r b u n g sieht man auch bei den Geschwülsten der Nebennieren, hier sogar noch häufiger als bei den Hypernephromen der Nieren. Auch der in Begleitung beider Geschwulstarten bei Frauen bisweilen auftretende abnorm starke Haarwuchs, nach Art der männlichen Behaarung (Schnurrbart, Backenbart), wird in kausalen Zusammenhang mit der Geschwulstbildung gebracht. Nach dieser allgemeinen Orientierung geht man zur eigentlichen Untersuchung der Harn- und Sexualorgane über, wobei m a n stets das ganze System berücksichtigen soll, auch dann, wenn die Krankheitssymptome sich scheinbar nur auf ein bestimmtes Organ beschränken. Die Berücksichtigung der Sexualorgane ist besonders beim Manne wichtig, da bei den engen anatomischen Beziehungen Erkrankungen dieser Organe häufig auch die Harnwege in Mitleidenschaft ziehen. Infolge des engen entwicklungsgeschichtlichen Zusammenhangs zwischen Harn- und

Inspektion, Perkussion und Palpation der Harn- und Sexualorgane.

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S e x u a l o r g a n e n sind Fehlbildungen a n den H a r n o r g a n e n a u ß e r o r d e n t l i c h hüufig von Mißbildungen d e r Genitalorgane begleitet. Das gilt f ü r den Mann wie f ü r die F r a u , so d a ß die F e s t s t e l l u n g eines fehlenden H o d e n s oder S a m e n s t r a n g e s oder d e r Nachweis eines kongenitalen Defektes a n T u b e und Ovarien sowie der Nachweis eines m i ß b i l d e t e n U t e r u s (Uterus unicornis usw.) i m m e r v e r d ä c h t i g sein m u ß auf eine F e h l a n l a g e der gleichseitigen Niere (angeborener Mangel, Hypoplasie usw.).

Inspektion, Perkussion und Palpation der Harn- und Sexualorgane. In welcher Reihenfolge m a n die nähere U n t e r s u c h u n g v o r n i m m t , ist nicht gleichgültig, da d u r c h eine ungeeignete Reihenfolge die w e i t e r e U n t e r s u c h u n g u n g e n a u w e r d e n , und zu I r r t ü m e r n V e r a n l a s s u n g geben k a n n . So ist z. B. nach der ¡Vierenpalpation die F e s t s t e l l u n g v o n Eiweiß nicht ohne weiteres als pathologisch zu b e t r a c h t e n , da die A l b u m i n u r i e auch n u r die Folge d e r P a l p a t i o n (sogenannte p a l p a t o r i s c h e A l b u m i n u r i e ) sein k a n n . W e n n m a n d a h e r im allgemeinen ein b e s t i m m t e s U n t e r s u c h u n g s schema f o r d e r t , so liegt d e m keine ü b e r t r i e b e n e P e d a n t e r i e , sondern die E r f a h r u n g z u g r u n d e , d a ß m a n auf diese Weise a m wenigsten leicht eine E r k r a n k u n g ü b e r s i e h t oder v e r k e n n t . B e v o r m a n a n die U n t e r s u c h u n g der einzelnen Organe herangeht, ü b e r z e u g t m a n sich d u r c h Besichtigung der äußeren Harnröhren Öffnung sowie durch Ausstreichen der H a r n r ö h r e d a v o n , ob U r e t h r a lausflul.i v o r h a n d e n ist oder nicht, und fordert den P a t i e n t e n d a n n a u f , zu urinieren und den H a r n get r e n n t in z w e i G l ä s e r n a u f z u f a n g e n ; bei F r a u e n e n t nimmt man den Harn nach Säuberung der äußeren Harnröhrenöffnung durch Katheter.

Fig. 4.

Hypospadia glandis und penis.

Penis und Urethra. Bei diesen O r g a n e n liegen die pathologischen V e r ä n d e r u n g e n meist k l a r zutage. Man orientiert sich ü b e r v o r h a n d e n e M i ß b i l d u n g e n , wie Phimosen, Verklebungen der Vorhaut mit der Eichel, Verdoppelungen der Urethra, p a r a u r e t h r a l e Gänge, Epispadie, Blasens p a l t e (vgl. Fig. 6), H y p o s p a d i e (vgl. Fig. 4) usw. Hypospadien s t ä r k e r e n Grades, bei d e n e n a u c h d a s S k r o t u m g e s p a l t e n u n d der Penis, wie meist in solchen Fällen, r u d i m e n t ä r geblieben ist, w e r d e n bei oberflächlicher U n t e r s u c h u n g leicht m i t weiblichen ä u ß e r e n Genitalien verwechselt (vgl. Fig. 5). Auch a n d e r e , speziell e n t z ü n d l i c h e E r k r a n k u n g e n , wie B a l a n i t i s , P a r a p h i m o s e n (Fig. 14), e n t z ü n d l i c h e Ö d e m e , e l e p h a n t i a s i a s t i s c h e

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B. Untersuchungsmethoden.

V e r ä n d e r u n g e n (Fig. 9), U l z e r a t i o n e n , N e u b i l d u n g e n ( K a r z i n o m e Fig. 15) u s w . sind o h n e w e i t e r e s e r s i c h t l i c h . N a r b e n b z w . a b g e h e i l t e S u h -

Fig. u.

Hypospndia scrotalis bzw. perinealis.

s t a n z d e f e k t e a n d e r E i c h e l u n d a m S u l c u s c o r o n a r i u s sind auf l u e t i s c h e P r o z e s s e v e r d ä c h t i g ; C o n d y l o m a t u a c u m i n n t a sind in d e r Hegel g o n o r rhoischer, C o n d y l n m a l a l a t a luetischer Natur. Eine b e s t e h e n d e U r e t h r i t is ist an der eitrig-schleimigen Verklebung des M e a t u s und durch G e w i n n u n g von Uret h r a Isekret b e i m A u s s t r e i chen der H a r n r ö h r e , sowie durch den Uefund von E i t e r f l e c k e n im H e m d n i c h t zu v e r k e n n e n ; d a s U r e t h r a l sekret fehlt, wenn der l'atient kurz vorher uriniert hat. Die B e t r a c h t u n g u n d A b t a s t u n g des Penis, der Uret h r a und des P e r i n a e u m s dient zur Feststellung einer Fig. 6. Blasenspalte. Induratio penis plastie n , die sich auf d e m D o r s u m des Penis als p l a t t e unregelmäßige Einlagerung zwischen den beiden Corpora cavernosa penis findet, und zur Ermittelung von n a r b i g e n V e r ä n d e r u n g e n , e n t z ü n d l i c h e n S c h w e l l u n g e n (Cavernitis), O d e -

Inspektion, P e r k u s s i o n u n d Palpation der H a r n - und S e x u a l o r g a n e .

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m c n , H a r n i n f i l t r a t i o n e n und P h l e g m o n e n (nacli H a r n r ö h r e n v e r letzungen und - s t r i k t u r e n ) , die sich in d e r Regel auf der Unterseite des Penis bzw. a m D a m m entwickeln, wo die U r e t h r a mit ihrem Corpus c a v e r n o s u m u n m i t t e l b a r u n t e r d e r H a u t ge-

F i g . 7.

Rechtsseitiger

F i g . 8. Rechtsseitige direkte, l i n k s s e i t i g e i n d i r e k t e Hernie.

Kryptorchismus.

legen ist. Um die H a r n r ö h r e von a u ß e n a b z u t a s t e n , streicht m a n mit den F i n g o r k u p p e n an der U n t e r s e i t e des Penis entlang und k a n n so bei einiger Ü b u n g K n ö t c h e n , Schwellungen, p e r i u r e t h r a l e I n f i l t r a t e usw. e r k e n n e n ; d e u t l i c h e r ist der T a s t b e f u n d ü b e r einem e i n g e f ü h r t e n H a r n r ö h r e n -

F i g . 9. Chronisches, n i c h t entz ü n d l i c h e s Ödem ( E l e p h a n tiasis) d e s Penis.

Fig. 10.

Linksseitige

Varikocele.

bougie. Rasch e i n t r e t e n d e Schwellung oder bläuliche V e r f ä r b u n g des Perin a e u m s sind auf eine V e r l e t z u n g d e r H a r n r ö h r e bzw. ihres Schwellk ö r p e r s verdächtig.

94

B.

Untersuchungsmethoden.

Hoden, Nebenhoden und S a m e n s t r a n g . Vor a l l e m ist f e s t z u s t e l l e n , ob im S k r o t u m zwei H o d e n v o r h a n d e n s i n d . Bei Erwachsenen stellt d e r linke Hoden in der Regel etwas tiefer als der rechte. Fehlt d e r eine Hoden, so h a t d e r Hodensack schon äußerlich eine asymmetrische F o r m (vgl. Fig. 7). Findet \ sich der eine o d e r beide H o d e n nicht im S k r o t u m , so ist festzustellen, ob sie a u ß e n v o r dem Leistenk a n a l (abnormer H o c h s t a n d ) oder im Leistenkanal selbst liegen (sogenannter Leistenh o d e n ) ; findet m a n den Hoden auch hier n i c h t , so k a n n er sich noch im Abd o m e n befinden (sogenannt e r B a u c h h o d e n ) . Dies sind die häufigsten F o r m e n d e r II o d e n c k t o p i e. Sehr selten liegen die Hoden infolge k o n g e n i t a l e r Verlagerung im Schenkelkanal, Fig. I I . E r w e i t e r u n g und S c h l ä n g e l u n g der Hautam Perinaeum oder in der v e n e n am Unterbauch (Caput M e d u s a e ) i n f o l g e H a u t f a l t e zwischen Schenkel V e r l e g u n g der V e n a cava inferior. und S k r o t u m ; es soll auch v o r k o m m e n , d a ß beide Hoden in ein und derselben Skrolalh ü l f t e b e i s a m m e n liegen. Uei allen F o r m e n von k r y p t o r c h e n bzw. ektopischen H o d e n ist a u c h bei den a n d e r e n Urogenitulorganen nach Fehl- bzw. I l e m m u n g s m i ß b i l d u n g e n zu forschen. Fehlen beide H o d e n bzw. sind sie hochgradig hypoplasiisch und infolgedessen auch innersekretorisch minderwertig, oder sind sie vor Ausbildung des männlichen Geschlechtsc h a r a k t e r s verloren gegangen, so ist dieser Defekt schon äußerlich d u r c h den eunuchoiden H a b i t u s , den s t a r k e n F e t t a n s a t z , die m a n g e l h a f t e (infantile) B e h a a r u n g d e r ä u ß e r e n Genitalien, die hohe S t i m m e usw. Fig. 12. Durchgebrochene Hodentuberkuloso. kenntlich.

Inspektion, Perkussion und Palpation der Harn- und Sexualorgane.

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Die Besichtigung und b e s o n d e r s die P a l p a t i o n , f ü r die ja a m S k r o t u m die B e d i n g u n g e n sehr g ü n s t i g sind, geben A u s k u n f t ü b e r D r u c k e m p f i n d lichkeit, entzündliche und neoplastische V e r g r ö ß e r u n g e n , I n d u r a t i o n e n und E r w e i c h u n g e n a m H o d e n u n d N e b e n h o d e n . N o r m a l e Hoden h a b e n eine charakteristische Druckempf i n d l i c h k e i t , wenn sie fehlt, so ist das v e r d ä c h t i g auf eine Nerv e n e r k r a n k u n g , ganz b e s o n d e r s auf eine T a b e s dorsalis. Ü b e r e m p f i n d lich sind die H o d e n bei h a b i t u e l l e n O n a n i s t e n und S e x u a l n e u r a s t h e nikern, sowie h ä u f i g auch bei Männern m i t ü b e r m ä ß i g e r geschlechtlicher B e t ä t i g u n g . E i n e auffallend einseitige starke Druckempfindlichkeit eines H o d e n s bzw.' d e r Ovarien bei der F r a u f i n d e t sich oft bei E r k r a n k u n g der gleichseitigen Niere, b e s o n d e r s in Begleitung o d e r im A n s c h l u ß an eine Nierenkolik und a u c h bei frischen Verletzungen d e r Niere. Fig- 13- Penisgangritn infolge Umschnürung

Fig. 14.

Entzündliche Paraphimose.

Fig. 15.

Peniskarzinom.

Die a k u t e n t z ü n d l i c h e , s t a r k s c h m e r z h a f t e S c h w e l l u n g d e s N e b e n h o d e n s ist b e s o n d e r s f ü r die gonorrhoische E p i d i d y m i t i s c h a r a k t e ristisch, w ä h r e n d die T u b e r k u l o s e des N e b e n h o d e n s sieh im allgemeinen u n a u f f ä l l i g e r u n t e r geringeren Schmerzen entwickelt und selten zu so hochg r a d i g e r praller, ö d e m a t ö s e r Schwellung f ü h r t , wie die gonorrhoische Nebenh o d e n e n t z ü n d u n g ; auch bei d e r T u b e r k u l o s e ist der H o d e n a n f a n g s so g u t wie nie beteiligt. Das s p ä t e r e c h r o n i s c h e , i n d u r a t i v e S t a d i u m , das d e r gonorrhoischen I n f e k t i o n folgt, k a n n palpatorisch d u r c h seine knotige

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B. Untersuchungsmethoden.

d e r b e B e s c h a f f e n h e i t d e r N e b e n h o d e n t u b e r k u l o s e im A n f a n g s s t a d i u m r e c h t ä h n l i c h sein. I m a l l g e m e i n e n p f l e g e n die p o s t g o n o r r h o i s c h e n N e b e n hodenindurationen gegenüber der tuberkulösen Induration entweder ganz s c h m e r z l o s o d e r v o n g a n z g e r i n g e r D r u c k e m p f i n d l i c h k e i t z u sein, im Gegensatz z u d e r ä u ß e r s t s t a r k e n S c l i m e r z h a f t i g k e i t des a k u t e n Stadiums. Verwachsungen der Skrotalhaut mit dem Nebenhoden- oder H o d e n k o m m e n bei g o n o r r h o i s c h e r E r k r a n k u n g h ö c h s t selten v o r , b l e i b e n d a g e g e n bei d e r t u b e r k u l ö s e n I n f e k t i o n u n d bei m a l i g n e n N e u b i l d u n g e n d e r H o d e n u n d N e b e n h o d e n auf d i e D a u e r n i c h t a u s . Es g i b t a u c h a n d e r e , n i c h t g o n o r r h o i s c h e u n d n i c h t t u b e r k u l ö s e E p i d i d y m i t i d e n , d o c h sind diese u n s p e z i f i s c h e n F o r m e n s e h r viel s e l t e n e r . E n t z ü n d l i c h e H o d e n s c h w e l l u n g e n sind, soweit sie n i c h t s e k u n d ä r d u r c h K o n t a k t m i t d e m e r k r a n k t e n N e b e n h o d e n e n t s t a n d e n sind, relativ s e l t e n ; sie k o m m e n p r i m ä r noch a m h ä u f i g s t e n bei a l l g e m e i n e n I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n , so b e s o n d e r s im A n s c h l u ß a n M u m p s z u r B e o b a c h t u n g . F e h l t diese Ätiologie, so m ü s s e n a u c h luetische P r o z e s s e ( G u m m a ) u n d v o r allem m a l i g n e T u m o r e n , u n t e r d e n e n ' b e s o n d e r s die M i s c h g e s c h w ü l s t e ( T e r a t o m e ) a m h ä u f i g s t e n sind, in B e t r a c h t gezogen w e r d e n . Bei g a n z a k u t e r S c h w e l l u n g u n d S c h m e r z h a f t i g k e i t d e s H o d e n s ist a u c h die Möglichkeit einer T o r s i o n d e s S a m e n s t r a n g e s (Stieltorsion d e s H o d e n s ) zu berücksichtigen. W ä h r e n d S a m e n s t r a n g u n d S a m e n l e i t e r bei d e r g o n o r r h o i s c h e n I n f e k t i o n im a k u t e n S t a d i u m infolge e n t z ü n d l i c h e r S c h w e l l u n g u n d H y p e r ä m i e h ä u f i g v e r d i c k t u n d s t a r k d r u c k e m p f i n d l i c h sind, v e r m i ß t m a n dies bei d e r T u b e r k u l o s e ; d a f ü r läßt d e r S a m e n l e i t e r bei d e r T u b e r k u l o s e s p ä t e r h ä u f i g kleine k n o t i g e , s p i n d e l f ö r m i g e I n d u r a t i o n e n e r k e n n e n , die, w e n n m a n d e n S a m e n s t r a n g zwischen d e n F i n g e r n h i n u n d h e r gleiten l ä ß t , sich wie p e r l s c h n u r - o d e r r o s e n k r a n z a r t i g e Gebilde a n f ü h l e n . Bei d e r U n t e r s u c h u n g des S k r o t a l i n b a l t s a c h t e t m a n auf H e r n i e n , Hydrocelen, Hämatocelen, Spermatocelen, Varikocelen usw. Bei H y d r o c e l e n d e n k e m a n d a r a n , d a ß sich h i n t e r i h n e n n i c h t selten eine N e b e n h o d e n t u b e r k u l o s e v e r b i r g t , die sich infolge d e r s y m p t o m a t i s c h e n H y d r o c e l e lange Zeit d e m p a l p a t o r i s c h e n N a c h w e i s e n t z i e h e n k a n n . Die S p e r m a t o c e l e ist eine C y s t e , die m i t d e n N e b e n h o d e n , u n d z w a r in d e r Begel m i t d e m N e b e n h o d e n k o p f , in V e r b i n d u n g s t e h t , eine weißliche, a u s E i w e i ß u n d S p e r m a b e s t e h e n d e Flüssigkeit e n t h ä l t u n d m e i s t erst in d e r Zeit d e r G e s c h l e c h t s r e i f e z u r E n t w i c k l u n g k o m m t . Gegenüber d e r H y d r o c e l e e n t w i c k e l n sich die S p e r m a t o c e l e n in d e r H a u p t s a c h e n a c h o b e n , so d a ß d e r u n t e r e H o d e n p o l e n t g e g e n d e m V e r h a l t e n bei H y d r o c e l e n die c y s t i s c h e A n s c h w e l l u n g in d e r Begel ü b e r r a g t . E i n e A u s n a h m e h i e r v o n m a c h e n die s e l t e n e n S p e r m a t o c e l e n , die v o m N e b e n h o d e n s c h w a n z ausgehen. E i n e sichere U n t e r s c h e i d u n g g e g e n ü b e r a n d e r s a r t i g e n c y s t i s c h e n G e b i l d e n g e s t a t t e t die P r o b e p u n k t i o n und U n t e r s u c h u n g d e s C y s t e n i n h a l t s . Die V a r i k o c e l e k o m m t ü b e r w i e g e n d auf d e r linken Seite v o r u n d ist e i n e r e c h t h ä u f i g e E r s c h e i n u n g bei j u n g e n L e u t e n . L ä ß t m a n bei s t e h e n d e m P a t i e n t e n m i t K r a m p f a d e r b r ü c h e n die Gebilde d e s S a m e n s t r a n g e s d u r c h die F i n g e r g l e i t e n , so f ü h l e n sich d i e g e f ü l l t e n u n d g e s c h l ä n g e l t e n e r w e i t e r t e n V e n e n des P l e x u s p a m p i n i f o r m i s wie w u r m a r t i g e , w e i c h e Geb i l d e a n . S t ä r k e r e G r a d e v o n V a r i k o c e l e n sind s c h o n ä u ß e r l i c h a n den s t a r k e n k n ä u e l a r t i g e n V e n e n g e f l e c h t e n zu e r k e n n e n (vgl. F i g . 10). N o r m a l e r weise v e r s c h w i n d e t die Varikocele im Liegen. Bei T u m o r e n d e r Niere u n d i h r e r U m g e b u n g , die z u r K o m p r e s s i o n d e r V e n a renalis u n d V. s p e r m a t i c a b z w . d e r u n t e r e n H o h l v e n e o d e r d u r c h

Inspektion, Perkussion und Palpation der Harn- und Sexualorgane.

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Geschwulstthromben zur Verlegung des L u m e n s dieser Gefäße führen, k a n n es zu Stauungserscheinungen und zur sichtbaren E r w e i t e r u n g und Schlängelung der abhängigen Gefäßgebiete (Plexus pampiniformis und V. saphena magna) k o m m e n . Da nun K r a m p f a d e r n und Varikocelen a n sich nicht selten a u f t r e t e n , so k o m m t diesen Erscheinungen erst d a n n eine pathognomonische B e d e u t u n g zu, wenn sie bei horizontaler Lage des P a t i e n t e n nicht verschwinden, sondern u n v e r ä n d e r t fortbestehen. Da die gewöhnliche Varikocele meist auf der linken Seite in Erscheinung t r i t t , so ist die rechtsseitige Varikocele wegen ihrer relativen Seltenheit beim V e r d a c h t auf einen rechtsseitigen Nierentumor a n sich schon diagnostisch wertvoller, als eine linksseitige Varikocele, wenn m a n Verdacht auf einen linksseitigen T u m o r h a t . Bei Verlegung der unteren Hohlvene durch Kompression oder Geschwulstthromben sieht m a n zuweilen auch eine hochgradige Schlängelung und Erweiterung der H a u t v e n e n a m Abdomen (Kollateralkreislauf, Fig. 11). Diese Stauungserscheinungen haben bei Nierentumoren eine ungünstige prognostische Bedeutung, da sie darauf hinweisen, d a ß aller Wahrscheinlichkeit nach bereits Metastasen in den L y m p h d r ü s e n entlang den Gefäßen v o r h a n d e n sind, oder daß, wie es bei H y p e r n e p h r o m e n sehr h ä u f i g der Fall ist, bereits ein E i n b r u c h der Geschwulst in die venöse B l u t b a h n s t a t t g e f u n d e n h a t . Prostata und Samenblasen. A m bequemsten ist die r e k t a l e U n t e r s u c h u n g f ü r Arzt und Patienten d u r c h z u f ü h r e n , wenn der K r a n k e auf d e m U n t e r s u c h u n g s s t u h l oder dem R u h e b e t t auf dorn Rücken liegt und die leicht gespreizten, im Knie und Hüftgelenk gebeugten Beine k r ä f t i g a n den Leib zieht. Man setzt oder stellt sich, je nachdem mit welcher H a n d m a n untersucht, rechts oder links v o m P a t i e n t e n , hebt das S k r o t u m empor oder läßt es von dem P a t i e n t e n hochhalten und f ü h r t den b e h a n d s c h u h t e n Zeigefinger in das R e k t u m ein. U m die E i n f ü h r u n g möglichst schmerzlos zu gestalten, f e t t e t m a n den Finger gut ein, vermeidet, d a ß bei der E i n f ü h r u n g H a u t f a l t e n und H a a r e mit in die Analöffnung gezwängt werden und sucht vorsichtig u n t e r leicht drehenden Bewegungen den Sphinkterwiderstand zu überwinden. Es empfiehlt sich, bei der E i n f ü h r u n g den P a t i e n t e n aufzufordern, zu pressen, so als ob er Stuhlgang h e r b e i f ü h r e n wolle; d a d u r c h erschlafft der S p h i n k t e r und die E i n f ü h r u n g wird weniger u n a n g e n e h m e m p f u n d e n . Bei H ä m o r rhoiden, besonders wenn sie e n t z ü n d e t oder frisch thrombosiert sind, sowie bei Mastdarmfissuren, ist die rektale U n t e r s u c h u n g stets sehr s c h m e r z h a f t und infolgedessen mit besonderer Schonung vorzunehmen. Der Druck auf die hintere Harnröhre löst im allgemeinen H a r n d r a n g aus. Die digitale U n t e r s u c h u n g orientiert in erster Linie über G r ö ß e und F o r m , sowie K o n s i s t e n z und D r u c k e m p f i n d l i c h k e i t d e r P r o s t a t a . Schon normalerweise hat die P r o s t a t a eine wechselnde Größe, und da die Beurteilung bei der P a l p a t i o n doch i m m e r n u r einer subjektiven S c h ä t z u n g gleichkommt, so ist es nicht möglich und auch ziemlich wertlos, genaue Größenverhältnisse anzugeben. Im allgemeinen wird die Drüse in ihrer Größe und Form mit einer Kastanie verglichen. An einer gesunden Pros t a t a f ü h l t m a n rektal zwei gleich große Seitenlappen, die median d u r c h eine seichte, eben n u r a n g e d e u t e t e F u r c h e getrennt sind. Die gesunde Pros t a t a besitzt eine individuell sehr wechselnde Druckempfindlichkeit, die sich bei übermäßig gesteigerter geschlechtlicher Betätigung, insbesondere b e i m habituellen Coitus reservatus, a u c h ohne entzündliche Veränderungen zu ausgesprochener Druckschmerzhaftigkeit steigern k a n n . B o e m i n g h a u s , Urologische Diagnostik.