Trauma abdominal y de torax: manejo esencial para el cirujano general. [1 ed.] 9789874276414

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Trauma abdominal y de tórax: manejo esencial para el Cirujano General / Sebastián Eduardo Vélez; Gustavo Nicolás Matus. - 1a ed ilustrada. - Córdoba: Sebastián Eduardo Vélez, 2018. 263 p.; 22 x 16 cm. ISBN 978-987-42-7641-4 1. Medicina de Emergencia. 2. Instrumental Quirúrgico. I. Matus, Gustavo Nicolás II. Título CDD 616.025

31° Congreso de Cirugía de Córdoba XXI Jornadas de Otoño de la AAC 31° Congreso Latinoamericano de Residentes de Cirugía General 5° Congreso de Residentes de Cirugía General de Córdoba 2° Congreso Internacional de Instrumentadores Quirúrgicos (ADIC)

CÓRDOBA, JUNIO DE 2018

Comisión directiva 2017 - 2018 Presidente Dr. Daniel García Andrada Vicepresidente Dr. Carlos Valenzuela Secretario Dr. Fabián Aldo Lerda Pro-Secretario Dr. Mariano Bulacio Tesorero Dr. Gustavo Bertarelli Pro-Tesorero Dr. Rubén D´Agostino Secretario De Actas Dr. Ignacio Becchetti Secretario de Publicaciones Dr. Daniel Napolitano Secretario de Asuntos Profesionales Dr. Matus Gustavo Vocales Titulares Dr. Oscar Benchetrit Dr. Lucas Granero Dr. Lucio Obeide Dr. Miguel Peralta Dr. Sebastián Velez Vocales Suplentes Dra. Daniela Mariot Dr. Alejandro Menoyo Dr. Claudio Mosconi Comisión Revisora de Cuentas Titular Dr. Ricardo D'Andrea Dr. Gustavo Nari Dr. Adolfo Uehara Suplentes Dr. Luis Feliú Dr. Paul Lada

Comité Congreso ACC Presidente: Dr. Daniel García Andrada Vicepresidente: Dr. Carlos Valenzuela Secretario: Dr. Fabián Lerda Secretarios Ejecutivos: Dr. Ignacio Becchetti, Dr. Mariano Bulacio, Dr. Daniel Napolitano Tesoreros: Dr. Gustavo Bertarelli, Dr. Ruben D´Agostino Colaboradores: Dr. Oscar Benchetrit, Dr. Lucas Granero, Dr. Paul Lada, Dr. Gustavo Nari Comité Cientifico: Dr. Claudio Moscone, Dr. Miguel Peralta, Dr. Martin Pervieux, Dr. Adolfo Uehara Comité Evaluador: Dr. Pedro Perez Jimenez, Dr. Pablo Ruggieri, Dr. Rodolfo Bielocherckovsky, Dr. Paul Lada, Dr. Carlos Sosa Gallardo Comité Jornadas de Otoño AAC Presidente: Dr. Francisco Florez Nicolini Vicepresidente: Dr. Luis Gramatica (H) Presidentes Honorarios: Dr. Eduardo De Santibañez, Dr. Jorge Luis Manrique Vocales: Dr. Jose Acevedo, Dr. Julio Baistrochi, Dr. Axel Beskow, Dr. Federico Brahin, Dr. Jose Cooke, Dr. Martin Duhalde, Dr. Carlos Esquivel, Dr. Ariel Ferrario, Dr. Carina Sequeira, Comité Cientifico: Dr. Alberto Cariello, Dr. Sergio D. Madeo, Dr. Oscar Mazza Comité Congreso de Residentes y Concurrentes de Cirugía General Presidente: Dr. Gastón Rivera Vicepresidente: Dr Fernando Begliardo Secretario: Dr. Rodrigo Gasqué Comité Congreso Internacional de Instrumentadores Quirúrgicos (ADIC) Directora: Lic Carla Pascale Coordinadora: Lic. Celia Almaraz Secretaria: LIc. Roxana López Belloni

Relato Oficial 31° Congreso de Cirugía de Córdoba

Trauma abdominal y de tórax Manejo esencial para el Cirujano General RELATORES

Sebastián E. Vélez

Gustavo N. Matus

Doctor en Medicina y Cirugía Especialista en Cirugía General y Emergentología MACC.MAAC. Jefe de Guardia, Hospital Municipal de Urgencia Profesor Asistente, Catedra de Cirugía 1, UH n° 1. FCM. UNC Servicio de Cirugía n° 1, “Prof. Dr. Juan Martín Allende”. Hospital Nacional de Clínicas

Especialista en Cirugía General y Emergentología MACC.MAAC. Jefe de Guardia, Hospital Municipal de Urgencias Profesor Asistente Catedra de Cirugía 1, UH n° 3. FCM. UNC Staff Sanatorio Mayo Privado

Colaboradores Llaryora, Raúl. Ex Jefe de Cirugía, Hospital Municipal de Urgencias Muñoz, Juan Antonio. Jefe de Tórax, Hospital Municipal de Urgencias Pahnke, Perla Blanca. Jefa Área Emergencias, Hospital Municipal de Urgencias Rinaldi, Juan Pablo. Cirujano vascular. Hospital Municipal de Urgencias Rodríguez, Diego. Cirujano General. Hospital Municipal de Urgencias Sarria, Juan Pablo. Jefe de Urología. Hospital Municipal de Urgencias Brusa Norberto. Jefe de Cirugía. Hospital Municipal de Urgencias Comentadores Prof. Dr. Eduardo Casaretto Prof. Dr. Ricardo Ferrada

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ÍNDICE Prólogo …………………………………………………………….. CAPITULO I. GENERALIDADES ……………………………... Trauma-conceptos ………………………………………………... Mortalidad en trauma ……………………………………… Sistemas de atención en trauma …………………………… Categorización de lesiones …………………………………. Shock ………………………………………………………... Herramientas diagnosticas en trauma …………………….. Asistencia del paciente traumatizado …………………………… Manejo inicial ……………………………………………….. Mecanismos de lesión, biomecánica/cinemática del trauma . Estudios complementarios ………………………………….. Estudios de imágenes en trauma …………………………… Video laparoscopía ………………………………………….. Procedimientos percutáneos y mini-invasivos …………….. Procedimientos quirúrgicos en trauma de abdomen …………… Anatomía quirúrgica del abdomen ………………………… Indicaciones de laparotomía ……………………………….. Preparación preoperatoria …………………………………. Ingreso a la cavidad. Incisión ………………………………. Evaluación de la cavidad abdominal ………………………. Laparotomías no terapéuticas ……...……………………… Heridas no advertidas durante la cirugía ………………….. Drenajes abdominales ………………………………………. Tratamiento no operatorio ………………………………………. El paciente crítico con necesidad de cirugía …………………….. Cirugía de control de daños ………………………………… Hipertensión abdominal ……………………………………. Síndrome compartimental abdominal ……………………... Cierre temporario del abdomen ……………………………. CAPITULO II. TRAUMA DE ABDOMEN ……………………. Trauma de hígado …………………………………………………. Lesiones de la vía biliar extra-hepática ……………………….… Trauma de duodeno y páncreas ………………………………… Lesiones del duodeno ……………………………………………

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Trauma de páncreas …………………………………….………. Trauma de bazo …………………………………………………... Trauma de víscera hueca ………………………………………… Lesiones del estómago ……………………………………….. Lesiones del intestino delgado ………………………………. Lesiones del colon ……………………………………………. Lesiones del recto …………………………………………….. Lesiones anales ……………………………………………….. Trauma del aparato urinario …………………………………… Trauma renal …………………………………………………. Lesiones de uréter …………………………………………….. Lesiones de vejiga ……………………………………………. Trauma de pelvis …………………………………………………. Heridas perineales complejas ……………………………………. Trauma vascular de abdomen ……………………………………. Trauma grave de pared abdominal ……………………………… CAPITULO III. TRAUMA DE TÓRAX ……………………….. Diagnóstico ………………………………………………………... Intubación traqueal de emergencia en pacientes traumatizados .. Neumotórax traumático ………………………………………….. Hemotórax traumático …………………………………………… Procedimiento de drenaje pleural por toracotomía mínima ……. Lesiones de esófago ……………………………………………….. Trauma de tráquea y bronquios ………………………………… Trauma de pulmón ………………………………………………. Lesiones de la pared torácica ……………………………………. Trauma de diafragma ……………………………………………. Trauma cardiaco …………………………………………………. Trauma cerrado de aorta torácica………………………………… CAPITULO IV. MISCELÁNEAS Consideraciones sobre trauma de cuello ………………………… Paciente embarazada, diagnóstico y tratamiento de lesiones ….. Trauma en el adulto mayor ………………………………………. Prevención del trombo-embolismo en pacientes con trauma ….. Antibiótico profilaxis en trauma penetrante de abdomen ………. Bioseguridad ……………………………………………………… Aspectos médico-legales en la urgencia …………………………. Consideraciones finales …………………………………………... Bibliografía ……………………………………………………….. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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PRÓLOGO Emprender esta tarea no fue fácil, por lo extenso y abarcador del tema asignado: trauma abdominal y de tórax, y mucho menos lograr orientarlo al especialista de guardia, quien debe lidiar con esta enfermedad que día tras día acumula más víctimas. Nuestro objetivo fue tratar de sintetizar los aspectos diagnósticos y terapéuticos de las situaciones más frecuentes en trauma, cotejarlas con la bibliografía, pero sobre todo ser claros y sencillos en el desarrollo de los temas. El trauma y la violencia sigue siendo un problema mayor de salud alrededor del mundo, y en muchos países continua en crecimiento (1). Según la Organización Mundial de la Salud, cada día 16.000 personas mueren por lesiones, y por cada persona que muere, varios miles más son lesionados, muchos de ellos quedan con secuelas permanentes (2). En la Argentina ocurren 45.000 muertes anuales por trauma. De ellas, el abdomen es responsable entre un 12 y un 15% del total. En general el trauma abdominal representa el tercer lugar de las lesiones en medio urbano y la cuarta en medio rural. Se considera una enfermedad endémica con picos epidémicos. La importancia epidemiológica se basa en que afecta principalmente a la población joven y económicamente activa, generando importantes secuelas, con una baja tasa de reinserción laboral y escolar (3). El trauma ha permanecido, a través de los siglos, como un aspecto esencial e importante de la cirugía. Debido a que es una enfermedad particularmente quirúrgica, los cirujanos tienen una gran responsabilidad hacia el paciente lesionado. Como enfermedad, continuará manifiesta en el futuro, aun cuando se disminuyan otras patologías quirúrgicas. Como el trauma no tiene límites viscerales y requiere una respuesta fisiológica, el conocimiento de las destrezas de apoyo avanzado para la vida en trauma debe ser parte integral del saber de un cirujano. El tratamiento de los pacientes con heridas graves requiere un manejo rápido, certero y eficaz. Como el tiempo es crucial, un abordaje sistemático aplicado rápidamente es esencial. Este abordaje debe comprender la etapa inicial de evaluación y reanimación, el tratamiento quirúrgico y los cuidados postoperatorios (2). Cada etapa comprende técnicas de evaluación y diagnóstico, procedimientos específicos e inherentes a la patología que no son desarrollados en la mayoría de las residencias médicas, las cuales están más abocadas a la instrucción de la cirugía tradicional o compartimentalizadas en subespecialidades. La cirugía del trauma abarca un sinnúmero de aspectos de la medicina critica, la cirugía general y sus sub-especialidades (1). El abordaje del trauma abdominal y de tórax ha cambiado en forma importante en los últimos 20 años, principalmente por el advenimiento de nuevos métodos TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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diagnósticos y de conductas no operatorias. Se han consolidado y establecido distintos conceptos como herramientas y practicas fundamentales en todo tratamiento de víctimas, como ejemplos: el “control de daños“, procedimiento que se emplea en pacientes en condiciones de exanguinación, “tratamiento no operatorio”, para restringir las complicaciones derivadas de una intervención de urgencia, “ecografía orientada al trauma”, definida por algunos como quinto elemento del examen físico, luego de la ineludible observación, palpación percusión y observación. Nos anima y fortalece que la Asociación de Cirugía de Córdoba consideró que es un tema de actualidad, de vital importancia dentro de las aptitudes ineludibles del cirujano general con gran incidencia en la cirugía diaria y con impacto socioeconómico. Nuestro objetivo es difundir la mejor estrategia para el diagnóstico, tratamiento y prevención de esta dolencia. Está dirigida a toda la comunidad quirúrgica, pero sobre todo a los cirujanos que afrontan victimas de trauma, con más o menos recursos, para que puedan ofrecer a sus pacientes un tratamiento acorde a sus necesidades. Nuestro lugar de trabajo: el Hospital Municipal de Urgencias de Córdoba (HMU) Un poco más de 60 años han pasado desde la creación de la Sala de Cirugía de Urgencia, próxima a la Terminal de Ómnibus de la capital cordobesa, creada por un visionario, el Dr. Euclides Poletto. Cuando Córdoba comenzó a expandirse, la presencia de más habitantes, más vehículos y más trabajo, aumentó la demanda de atención de accidentes, surgiendo la necesidad de crear un nuevo centro de atención: aparece así el viejo Hospital de Urgencia en 1948 en la calle Santa Rosa 360. Pero el progreso no se detuvo y en pocos años el hospital fue insuficiente. A partir de entonces, comenzó el proyecto de edificar un nuevo nosocomio, el Hospital Municipal de Urgencia de Córdoba (Figura 1), donde actualmente se encuentra, originado de la mano del Prof. Eduardo Figueroa, mentor y primer Director, inaugurándose el 15 de octubre de 1982.Otro suceso relevante fue la creación de la Residencia de 2° nivel en Emergentología en 1994 desde donde actualmente se nutre para ocupar vacantes en el departamento de Cirugía: el Hospital capacita y entrena sus propios médicos (4). El Hospital de Urgencias ha estado constantemente en la vanguardia de la cirugía de emergencias, realizando numerosos eventos científicos de la especialidad y participando en muchos otros, tanto nacionales como extranjeros. Este esfuerzo y dedicación fue distinguido en 1996 con el Relato Oficial sobre Trauma Abdominal en las sesiones del Congreso Argentino de Cirugía, siendo sus relatores Eduardo TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Casaretto y Francisco Florez Nicolini. Años más tarde en 2005, en el mismo marco, Rolando B. Montenegro junto con Sergio Alejandre, de Buenos Aires, expusieron el tema Manejo Conservador del Traumatismo de Abdomen y hoy, 12 años después, compartimos este honor en el 31° Congreso de Cirugía de Córdoba.

Figura 1 Hospital Municipal de Urgencias de Córdoba

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Agradecimientos En primer lugar, queremos agradecer a la Comisión Directiva de la Asociación de Cirugía de Córdoba, por la honrosa designación de Relator Oficial, en el en el marco del 31° Congreso de Cirugía de Córdoba, XXI Jornadas de Otoño de la AAC, 31° Congreso Latinoamericano de Residentes de Cirugía General, 5° Congreso de Residentes de Cirugía General de Córdoba, 2° Congreso Internacional, de Instrumentadores Quirúrgicos (ADIC). Al Presidente de la ACC, Dr. Daniel García Andrada y su Secretario, Dr. Fabián Lerda por depositar en nosotros su confianza para la confección de ésta presentación. A los colaboradores, Dres. Rodríguez, Suizer, Rinaldi, Llaryora, Brusa, Muñoz y Sarria. Al Dr. Cámara y Morales y su equipo de diagnóstico por imágenes, por el aporte diagnóstico y procedimientos mini-invasivos. A la Dra. Pahnke por sus conceptos clínicos en la emergencia. A los que nos enseñaron y adiestraron para brindarnos completamente al paciente gravemente herido, Dres. Montenegro, Chércoles, Florez Nicolini, Casaretto, Sarquiz, Burgos, Biancotti, Juri, Soteras, Dantur, Lamoratta, Bertini. Agradecemos a la Dirección, Capacitación y Docencia y al Comité Editorial de la Revista HUCba del Hospital de Urgencias, por su apoyo; a todos los Servicios del Hospital y sus integrantes: profesionales y administrativos. Agradecimientos Dr. Sebastián E Vélez Quiero evocar al Hospital de Clínicas y al Profesor Figueroa, que me recibió como ayudante alumno en su Cátedra, y donde actualmente me desempeño como cirujano, con el respaldo actual del Dr. Gramática (h) y equipo. Reconocer a mis maestros del Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata, Dres. Statti, Fiolo, Pedernera, Bertranou, donde comencé mis primeros pasos en la Cirugía, y a los compañeros residentes, con quienes compartimos aún una entrañable amistad. Retribuir al Hospital de Urgencias de Córdoba, especialmente al equipo de guardia del día martes, por su dedicación y camaradería durante agotadores e interminables días compartidos. Un reconocimiento especial al Dr. Carlos Sosa Gallardo, de quien fui Secretario durante su Presidencia, y con quien aprendí cómo se puede disfrutar del trabajo, ganando un amigo aparte de un colega. Y por supuesto a mi irreemplazable familia, mi esposa Pamela y mi hijo Estanislao, quienes me acompañaron en esta emocionante labor. Y además a mis padres, quienes, sin cuestionar, apoyaron mis proyectos al comenzar esta profesión.

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Agradecimientos Dr. Gustavo N. Matus En primer lugar, quiero recordar a mi padre el Dr. Gustavo Nicolás Matus quien me enseñó que la humildad y el compromiso con el paciente son pilares fundamentales para ejercer nuestra profesión. Quiero agradecer al Hospital Aeronáutico Córdoba que me marcó los primeros pasos en la cirugía, en especial al Servicio de Cirugía encabezado por el Dr. Máximo Cornet, Fernando Soria, Carlos Rodríguez, Atilio Sánchez, Norman Jalil y el Dr. Sferco; junto con mis compañeros de residencia viví una gran experiencia formativa. El Hospital de Urgencias me abrió sus puertas desde que ingresé como pasante y me enamoró su practicidad y su profesionalismo. Es imposible nombrar a todos los me ayudaron en esta noble tarea que es el manejo del politrauma. No puedo dejar de reconocer como mis maestros formadores en el arte que es la cirugía a los Dres. José María Araya, el Dr. José Antonio García Castellano, el Dr. José Cooke y al Dr. Jorge Claria; con quienes comparto hace 18 años mi tarea diaria en el Sanatorio Mayo de la ciudad de Córdoba. Finalmente, lo más importante, mi familia: Alejandrina mi esposa que me acompaña hace 26 años, mis hijos Alejo, Nicolás y Carmen; y mi madre María Cristina Enrici y hermanas Josefina y Cristina que siempre me han dado ánimo, sobre todo en momentos difíciles para seguir adelante.

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CAPITULO I GENERALIDADES

Trauma-conceptos El trauma es una herida o lesión intencional o no intencional caracterizada por una alteración estructural o un desequilibrio fisiológico causado por la exposición aguda a energía mecánica, térmica, eléctrica o química, o por la ausencia de elementos esenciales, como calor u oxígeno. Esto provoca efectos locales y sistémicos que inician una compleja respuesta aguda catabólica que precede a un proceso metabólico de recuperación y reparación (1-5-6). Esta definición abarca una amplia variedad de lesiones, muchas de las cuales requieren diagnóstico y tratamiento de urgencia. Poli-traumatizado es aquél que presenta múltiples lesiones orgánicas y/o músculo-esqueléticas con alteración de la circulación y/o ventilación que comprometen su vida en forma inmediata o en las próximas horas (7). Mortalidad en trauma Como se mencionó, los episodios traumáticos derivados de accidentes viales o violencia ciudadana ostentan alta mortalidad. Las victimas pueden fallecer en tres momentos desde el enfrentamiento a la injuria. En la primera etapa, la muerte se produce en los primeros segundos o minutos, y generalmente es causada por lesiones cerebrales, del tronco cerebral, de la medula espinal, grandes vasos o cardíacas. Pocos pacientes sobreviven a estas lesiones. La prevención es la única forma de reducir el número de decesos (8). La segunda etapa se desarrolla en los primeros minutos hasta la primera hora del suceso, las víctimas fallecen por hematomas intra-craneanos, hemotórax o neumotórax, shock hipovolémico. Aquí los pacientes pueden ser salvados si se aplica una evaluación y reanimación rápidas. En una tercera etapa, la mortalidad sobreviene por sepsis o falla múltiple de órganos y depende en gran parte de lo actuado en las dos primeras etapas. Los médicos que actúan al tratar inicialmente un poli-traumatizado tienen la posibilidad de influir positivamente en el pronóstico (9). Sistemas de atención en trauma La atención integral del paciente traumatizado requiere de la implementación de un sistema de atención basado en la prevención (primaria, secundaria y terciaria). La tasa relativamente alta de muertes prevenibles se ha reducido en forma importante TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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con la instauración de sistemas de trauma. Se puede afirmar que la lucha contra este verdadero flagelo moderno, está centrada en una correcta prevención. La prevención tanto primaria (evitar que se produzca el hecho) como secundaria (proteger mientras el hecho se produce) es una herramienta costo-eficiente y debe ser abordada por todo el equipo de salud y la sociedad. En la prevención primaria es donde menos hemos avanzado en nuestro país en materia de traumatismos y debe actuarse mediante la educación del individuo y la sociedad, mediante una legislación adecuada, mediante la regulación de la fabricación de elementos de uso cotidiano. Dicha prevención primaria tiene particular importancia en la disminución del primer modo de la curva de mortalidad, ya que su principal objetivo es evitar que el individuo se traumatice. La prevención secundaria se refiere a la atención inicial del traumatizado y traslado de los mismos a los centros especializados, mucho ha avanzado y mejorado en la República Argentina, en parte a la encomiable labor de la Asociación Argentina de Cirugía y a los Cursos A.T.L.S. realizados a lo largo y a lo ancho del país. La prevención terciaria comienza con la atención del paciente una vez que se han producido las lesiones para posibilitar que se reintegre a su familia, a su comunidad y a su trabajo con la menor secuela posible; y se centrará en una atención más racional y adecuada de estos pacientes en centros especializados (10). Un sistema de trauma implica una acción continua, desde la prevención del trauma, la atención aguda de la lesión, hasta la rehabilitación y retorno del paciente a la sociedad. Un sistema efectivo de atención de trauma puede existir solamente si se encuentra integrado a un sistema mayor de servicios médicos, el cuál abarca la totalidad de la atención de urgencias y emergencias (Tabla 1). La atención de los pacientes debe estar a cargo de profesionales del equipo de salud con el entrenamiento correspondiente a cargo de las sociedades científicas a las que ellos pertenecen. Esta establecido que: “Todos los pacientes con lesiones penetrantes en cráneo, cuello, torso y extremidades proximales al codo y rodilla deben ser transportados a un centro de trauma”. Además, los pacientes hemodinámicamente inestables, con heridas penetrantes en abdomen y shock se benefician claramente con el traslado a un centro donde se encuentra protocolizada la atención. Mock y coL. (12), determinaron que heridas graves pero salvables tenían seis veces más posibilidades de morir si ingresaban a un centro de baja calidad de atención en trauma, incluidos aquellos que no desarrollan programas o protocolos de atención (36%), que un centro donde de alto volumen (6%).

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Tabla 1. Componentes de la atención del paciente en un sistema de trauma (11) - Acceso: relacionado con la tecnología en la comunicación. - Atención pre hospitalaria: - Transporte - Personal - Triage - Control médico: monitoreo de la atención - Atención hospitalaria en centros de atención aguda (inmediata) - Centros de rehabilitación - Mantenimiento y mejoramiento de la calidad - Recolección y manejo de la información. Desarrollo de un sistema de trauma. El desarrollo y establecimiento de un sistema de trauma es un camino mayor en cualquier comunidad, provincia o país. La fase de determinación de necesidades es esencial para ganar soporte público y profesional para un sistema de trauma. Una vez que las necesidades han sido establecidas una segunda prioridad debe ser el delegar autoridad para el desarrollo y operación de tal sistema. El paso final y quizás el más importante es el establecimiento de un proceso de evaluación, modificación y adaptación. El centro de trauma. Un centro de trauma es un hospital equipado y con personal para brindar atención a los pacientes que sufren lesiones traumáticas. Este centro puede formar parte de un hospital general o ser monovalente en la especialidad, como el HMU. Los niveles más altos de los centros de trauma tienen acceso a atención médica y de enfermería especializada, medicina, cirugía de trauma, cuidados críticos, neurocirugía, cirugía ortopédica, anestesiología y radiología, así como como equipo de cirugía y diagnóstico sofisticado (3-13-14). Instituciones menores deberían ser capaces proporcionar atención inicial y estabilización de una lesión traumática y organizar la transferencia del paciente. ¿Qué es una Unidad de Shock o de Trauma? La Unidad de Shock (sala de shock, de emergencias o shock room) es un espacio físico específico para la rápida atención y recuperación de pacientes que han sufrido TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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un accidente o recibido lesiones producto de violencia, con todos los recursos para hacerlo adecuadamente, con un pronto acceso a servicios de apoyo (laboratorio, rayos X, ultrasonido, tomografía, quirófano) y más importante aún, un equipo multidisciplinario de médicos capaces de diagnosticar y tratar lesiones, evidentes o no, en la menor cantidad de tiempo y de forma eficaz (Figura 2).

Figura 2 Sala de Emergencias. Shock room

El equipo de trauma. En el manejo del trauma, especialmente en lesiones graves, un componente crítico del sistema es la disponibilidad continua de un equipo entrenado cuyo objetivo es brindar atención inicial a las víctimas. La atención de la víctima traumatizada no corresponde solo a nuestra especialidad, para la atención es necesaria la disposición de un grupo de especialidades que conforman el equipo de trauma. Desde el emergentólogo, hasta el radiólogo, pasando por enfermería, instrumentación quirúrgica, laboratorio y especialidades afines como neurocirugía, cirugía vascular, traumatología que, junto al cirujano, constituyen la primera respuesta al paciente en estado crítico. Con práctica, el equipo funciona eficientemente como una orquesta, donde los diferentes miembros asumen un rol, con actividades simultaneas, guiadas por un líder (15). El equipo de trauma funciona en nuestro hospital, guiado por un médico emergentólogo en el rol de líder, apoyado por personal de enfermería, técnicos radiólogos, de laboratorio y otras especialidades médicas, radiología, traumatología, neurocirugía. El emergentólogo, tanto cirujano como clínico, asumen la responsabilidad de decidir los pasos a seguir en cada caso (Figura 3). La composición del equipo varía de acuerdo a los recursos de cada institución, pero es necesario que el rol de líder de equipo sea asumido por alguno de los medico tratantes y por el caso, el cirujano, posee todas las herramientas para supervisar y dirigir los procedimientos. El líder revisa y comprueba la preparación del equipo, asigna tareas durante la atención, y si el equipo no es muy extenso, realiza la evaluación y tratamiento de la víctima. Si no es posible constituir un equipo TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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entrenado en forma conjunta, al menos los individuos que asistirán este tipo de pacientes, se deben informar sobre el sistema y metodología de atención.

Figura 3 Equipo multidisciplinario de trauma

Categorización de instituciones. El trauma tiene alto impacto en la salud pública, el interés y crecimiento ha aumentado en las últimas décadas. En 2011 la Academia Nacional de Medicina emitió un documento (5), donde establece criterios necesarios para la categorización de los centros asistenciales según niveles de complejidad, destinados a la atención de pacientes traumatizados, con el objeto de incrementar las posibilidades de sobrevida y disminuir las muertes evitables (Figura 4). Otro de los objetivos es implementar una red institucional que organice el sistema de atención en sus etapas pre-hospitalaria, hospitalaria y posthospitalaria. La clasificación está basada en la recomendada por el Colegio Americano de Cirujanos (2-62), categorizando los centros de atención por niveles: I (el más alto), II (intermedio) y III (el más bajo), y agregando un cuarto como centro no especializado. Los requisitos de categorización de los centros asistenciales pueden agruparse de acuerdo a: infraestructura, recurso humano por especialidad, capacitación de su personal y control de calidad. No es necesario disponer de una estructura edilicia exclusiva para trauma, pero si se debe identificar sectores y funciones del personal para tal fin. Las instituciones nivel I deberán recibir un volumen anual de ingresos entre 750 y 1000 traumatizados/año, por lo que se implementaría en ciudades con un área de influencia de 1.000.000 de habitantes. Deben contar 24 hs con: 4 a 6 camas de admisión (sala o departamento de urgencias), 8 a 14 camas de cuidados intensivos, 2 quirófanos propios, tomografía y radiología 24 hs, radiología y ecografía en urgencias. Servicios de apoyo: laboratorio, hemoterapia, radiología, tomografía, TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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hemodinámia. Especialidades: neurocirugía, cirugía vascular, traumatología, cirugía general, anestesiología. Recurso humano en admisión: cirujano general, emergentólogo o médicos entrenados en trauma, enfermería. Es deseable contar con helipuerto para el traslado de víctimas a más de 30 km. Asimismo el equipo de salud se completará con enfermería, kinesiología, rehabilitadores (fonoaudiólogas y otros terapeutas, etc.) y otras especialidades necesarias (trabajadores sociales, técnicos en informática, etc.) (2). Las Instituciones nivel II deben estar en condiciones de cubrir la demanda de atención de pacientes traumatizados en ciudades o poblaciones con áreas de influencia de alrededor de 100.000 a 300.000 habitantes. Durante las 24 horas del día deberá contar con todos los servicios básicos de apoyo (laboratorio, Rayos X y hemoterapia), diagnóstico por imágenes, ecografía general (incluida la ecografía en el departamento de urgencias) y TC. Asimismo, es indispensable que estén en funcionamiento todos los tipos de cuidados (intensivos e intermedios), las especialidades quirúrgicas pertenecientes a traumatología, neurocirugía, cirugía general, anestesiología y quirófanos, con disponibilidad las 24 horas permitiendo la atención integral del paciente traumatizado. De la misma forma que para el Nivel I, en admisión es ideal contar con recursos humanos capacitados. las instituciones nivel III están determinadas para la atención que puede brindarse en hospitales generales que cuenten con profesionales entrenados y capacitados. De esta manera, el paciente que ingresa puede ser estabilizado para su posterior derivación a un centro de mayor complejidad de acuerdo a la patología. Es imprescindible contar con una comunicación fluida con centros de mayor nivel y un sistema de transporte interinstitucional adecuado según la complejidad del trauma que padece el paciente (Unidad de Cuidados Intensivos Móviles). Las guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) definen al Hospital No Especializado (HNE) como aquella estructura que incluye la Atención Primaria de Salud (APS) (2). Puede corresponder a la categoría de un hospital general de agudos de baja a moderada complejidad, equivalente a la de un hospital zonal de agudos o a cualquier hospital especializado en otra disciplina que cuente con servicio de urgencias. Para ello, si decide incorporarse a esta categoría deberá contar con el mismo recurso humano que el Nivel III. Esta institución debe poseer los requerimientos mínimos para la estabilización inicial del paciente traumatizado y, de esta manera, prepararlo en función de las condiciones necesarias para el traslado a un hospital de trauma zonal de referencia. Si el paciente traumatizado ingresa a la institución de menor complejidad, luego de efectuadas la estabilización y las intervenciones o los procedimientos quirúrgicos que se consideren necesarios, podrán transferirse, en segunda instancia, al centro de mayor complejidad. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Sin duda establecer un plan de asistencia a víctimas de trauma debe ser parte del sistema de atención de cada institución, como también el registro de datos, capacitación permanente y evaluación. centro no especializado

• estabilización • transporte

nivel III

• estabilizacion • procedimientos basicos • trasnporte

nivel II

• estabilizacion • intervenciones • transporte según patologia

nivel I Figura 4. Niveles de atención de instituciones abocadas a la atención de pacientes traumatizados

En el documento de la Academia Nacional de Medicina se detallan los recursos asistenciales específicos con que debe contar cada centro. Si bien serán las autoridades de salud son quienes deberían poner en práctica un plan para enfrentar esta enfermedad con rasgos endémicos, y determinar la categorización de las instituciones, es responsabilidad de cada nosocomio que asiste a víctimas de trauma, iniciar un ejercicio para establecer normativas institucionales para la organización de la atención y tratamiento de pacientes traumatizados. Categorización de lesiones El trauma es la enfermedad más difícil de caracterizar por su diversidad de lesiones graves que ponen en peligro la vida o incapacitan por largos períodos. Los scores diagnósticos y pronósticos nos permiten tener una idea de la gravedad de la lesión, elaborar una conducta terapéutica, predecir evoluciones y morbi-mortalidad, comparar grupos de pacientes. El Triage (del francés triage: clasificar) es un método de selección y clasificación de pacientes empleado en la medicina de emergencias. Evalúa las prioridades de atención, privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles. Trata, por lo tanto, de evitar que se retrase la atención del paciente que empeoraría su pronóstico por la demora. En situaciones de demanda masiva, atención de múltiples víctimas o desastre, se

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privilegia a la víctima con mayores posibilidades de supervivencia según gravedad y la disponibilidad de recurso (16). Principales funciones de las escalas en trauma. - Cuantificar las lesiones anatómicas y las alteraciones fisiológicas. - Determinar el pronóstico de sobrevida. - Servir como base para el Triage en accidentes con víctimas múltiples o desastres. - Establecer líneas de investigación clínica. - Establecer aspectos epidemiológicos. - Establecer programas de evaluación y control de calidad de la atención médica. - Implementar programas de prevención de accidentes y violencia. En 1981 Champion describe una escala llamada trauma score (TS), basada en cinco parámetros fisiológicos (17). Posteriormente en 1989 se modificó, y se elaboró el Trauma Score Revisado (TSR) (Tabla 2) (18). Se utiliza en la etapa inicial de la atención y tiene correlación con la mortalidad. El score va de 0 a 12. Pacientes sin posibilidad de sobrevida tienen un TSR menor a 3. Entre 4 y 11, se sugiere evaluación en un centro con dominio del trauma. Tabla 2. Trauma score revisado TSR, puntuación (18) ECG Puntos TAS Puntos FR 15-13 4 >89 4 10-29 12-9 3 76-89 3 >29 8-6 2 50-75 2 6-9 5-4 1 1-49 1 1-5 3 0 0 0 0

Puntos 4 3 2 1 0

ECG: Escala de coma de Glasgow TAS: Tensión arterial sistólica FR: Frecuencia respiratoria

En 1969 la Asociación para el Avance de la Medicina Automotriz (Association for the Advancement of Automotive Medicine) elabora la Escala Abreviada de Lesiones AIS (AIS-Abreviated Injury Scale) (19). La última revisión fue modificada en 1990 (AIS 90) (20). El AIS Divide el cuerpo humano en 6 partes y es una escala de apreciación de la severidad de las lesiones anatómicas y mortalidad (Tabla 3,4,5): TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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333 Tabla 3 AIS: regiones corporales (21) Cabeza/Cuello

Tabla 4 AIS 90: clasificación de las lesiones por su gravedad (21)

Cara

1. Leve

Tórax

2. Moderada

Abdomen/Pelvis

3. Grave sin riesgo de vida

Extremidades/Pelvis ósea

4. Grave con riesgo de vida

General o externa

5. Crítica

Tabla 5 AIS 90. Tipos de lesiones y mortalidad (21) Puntuación Lesión AIS 90. Probabilidad de muerte % 1 Menor 0 2 Moderada 1-2 3 Seria 8-10 4 Severa/amenaza de vida 5-50 5 Critica/supervivencia incierta 5-50 6 Máxima/no supervivencia 100

Posteriormente apoyado en esta escala, surge el Índice de Severidad Lesional (ISS: Injury Severity Score) elaborado por Susan Baker en 1974 (ver anexos) (22). El ISS se obtiene sumando los cuadrados de las tres puntuaciones AIS 90 más elevadas, y sus límites oscilan entre 1 y 75. Cualquier resultado de AIS 90 de 6 puntos se traduce en un ISS de 75 (el máximo). Por su facilidad de aplicación, bajo costo, rapidez para obtener resultados y una percepción de la gravedad del paciente es un buen método para correlacionar la severidad de las lesiones y el resultado final del tratamiento. El sistema ISS tiene el inconveniente que la evaluación de las lesiones es algo subjetiva, ya que la clasificación es producto de un consenso, tiene un valor independientemente del órgano afectado, lo cual a veces no es excesivamente real. Según el ISS, podemos clasificar los traumatismos en leves, moderados y graves (Tabla 7) (21):

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Tabla 7 Clasificación Puntos ISS Traumatismo leve 1 - 15 Traumatismo 16 - 24 moderado Traumatismo grave >25 Traumatismo “crítico”, ISS > 15 Según la edad del traumatizado se establece el LD50 (letal dosis-dosis letal o factor letal en el caso del trauma), puntuación de ISS que considera que la mortalidad previsible en ese grupo etario sea superior al 50 % (21). (Tabla 8) Tabla 8 LD50 según edad LD 50. Edad en años 15-44 45-64 mayor 65

Puntuación I.S.S. 40 29 20

Existe una serie de lesiones que por su gravedad reciben la máxima puntuación de ISS de 75 (21) (Tabla 9). Tabla 9 AIS90. Asignación automática de lesión máxima de 75 puntos en ISS Externa Quemadura de 20 y 30 grados incluyendo incineración mayor a 91% de superficie corporal Cabeza Aplastamiento o fractura en anillo, aplastamiento o laceración del tallo cerebral (hipotálamo. Medula, tronco encefálico) Cuello decapitación Respiratorio/tórax Ruptura total de aorta, aplastamiento torácico masivo Abdomen/contenido Transección de torso pélvico Columna Aplastamiento o laceración o transección medular por encima de C3

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El Nuevo índice de severidad lesional (NISS: NEW ISS) es aún más simple y mejor, pero lamentablemente no se ha difundido su empleo (23). También se ha uniformado el uso de la escala de lesiones del Comité de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma reunido en 1987 (AAST: American Association for the Surgery of Trauma), la Escala de Lesión Orgánica (OIS: Organ Injury Scaling), basado en las publicaciones de Moore y col. y adoptada por la Asociación Americana de Cirugía de Trauma (AAST-American Association for the Surgery of Trauma (24-25-26-27-28-29-30-31-32). El esquema de graduación OIS es, de manera básica, una escala progresiva de la lesión anatómica dentro de un sistema orgánico o de una estructura corporal graduada, que recibe puntuaciones desde el I hasta el V o hasta VI cuando hay injurias incompatibles con la vida. Sin embargo, el OIS puede substituirse con componentes semejantes de modelos más complejos, por ejemplo, el Índice de Trauma Abdominal (ATI: Abdominal Trauma Index), para poder predecir los resultados (33). Esta primera generación de OIS representa un intento inicial de clasificación que sin duda requerirá modificarse conforme se disponga de instrumentos diagnósticos mejorados y se sometan a prueba con experiencia clínica. El OIS difiere desde el punto de vista conceptual del AIS. Aun cuando la AIS es también una escala anatómica, el grado asignado se basa en el impacto específico de la lesión traumática en la evolución final del paciente (21-34). Es importante recalcar que, si bien nos sustentamos en estas clasificaciones para las recomendaciones de este relato, las decisiones deben ser tomadas basadas, además, en el examen clínico, la experiencia personal, los recursos disponibles, y la situación individual de cada paciente. En este trabajo se analizaron los pacientes que fueron ingresados al HMU, entre enero de 2010 y diciembre de 2016. En total se obtuvieron los registros de 1382 pacientes. La edad promedio de nuestra población es de 30,36 años, con un rango entre 14 y 80 años, con un amplio predominio del sexo masculino (86,6%). El tórax fue afectado en 683 pacientes (49,42%), y el abdomen sufrió lesiones en 1053 casos (76,19%). A su vez, se trataron 357 traumatismos toraco-abdominales, 326 traumatismos de tórax puros y 696 traumatismos con lesiones únicamente abdomino-pélvicas. El ISS promedio de nuestros pacientes fue de 12,6 puntos, entre 1 y 75 puntos, con una mediana de 9 puntos. Shock (Dra. Perla B. Pahnke - Dr. Sebastian E. Vélez) Desde la definición de shock de Gross (35) en 1872 como “un descarrilamiento grosero de la maquinaria de la vida”, los autores han puesto énfasis desde su punto TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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de vista, en jerarquizar el elemento central del síndrome, coincidiendo en la alteración de la perfusión como aspecto primordial (36). El Shock es definido por Harbrecht como una condición de aporte inadecuado de oxígeno y nutrientes necesarios para la función tisular y celular (37). Un enfoque útil es el que clasifica en shock en 4 grandes categorías, de acuerdo a sus características fisio-patogenicas en hipovolémico, cardiogénico, obstructivo extra-cardíaco y distributivo (36). De estos, el shock hemorrágico es la causa principal de muerte dentro de los pacientes traumatizados (38). La hemorragia grave, crítica, incontrolable o masiva (pérdida sanguínea > 150 ml/min) representa la segunda causa de muerte precoz y prevenible, de los ingresos al Departamento de Emergencias después de la injuria cerebral. La hemorragia que induce hipotensión en pacientes con trauma es predictiva de una mortalidad mayor al 50% (39-40). Según estadísticas internacionales 30% y en nuestro medio 18% de los pacientes traumatizados presentan sangrado activo y de ellos el 30% y 16.4% respectivamente desarrollan Coagulopatías Inducidas por Trauma (TIC). Este grupo de pacientes presentan mayor incidencia de transfusiones masivas, falla orgánica múltiple, estadía hospitalaria y mortalidad prevenible (39-40). Para contrarrestar la pérdida masiva de sangre se activan repuestas neuroendocrinas, inmunológicas e inflamatorias que se traducen en una mayor actividad cardiovascular. Dependiendo de la magnitud de la lesión y de la capacidad compensación por parte de la célula, la respuesta puede ser de adaptación, disfunción y lesión o muerte (37). Las pautas de ATLS, ilustran las fases progresivas en el desarrollo del shock , basada en signos clínicos, y divide a los grados de hemorragia en Clases I-IV (Tabla 10), son unas herramientas conocida para estimar el porcentaje de perdidas agudas de sangre y guiar el tratamiento inicial , pero varios factores pueden alterar profundamente la respuesta hemodinámica clásica a una pérdida aguda del volumen circulatorio (edad, severidad de la lesión, lapso entre injuria y tratamiento, manejo pre hospitalario, medicamentos utilizados para padecimientos crónicos, marcapasos, hipotermia, atletas, etc.) por lo que su validez se encuentra limitada (9-41). El primer paso el manejo del shock es reconocer su presencia. Ni los signos vitales o los test de laboratorio pueden evidenciar el shock. El diagnóstico inicial se basa en el reconocimiento de la presencia de disminución de perfusión y oxigenación tisular, que clínicamente observamos como síndrome de shock y se demuestra con un aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la frecuencia respiratoria, palidez cutánea, sudor, disminución de la diuresis por reducción del filtrado glomerular, entre otras (9).

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Tabla 10 Pérdida estimada de sangre basada en la presentación clínica (9) Clase I Clase II Clase III Pérdida de sangre en ml Menos de 750-1500 1500-2000 750 Pérdida de sangre en Menos de 15-30 30-40 porcentaje 15 Frecuencia cardíaca Más de 100 100-120 120-140 Presión arterial sistólica Normal Normal Disminuida Presión del Normal Disminuida Disminuida pulso/llenado capilar Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 Volumen urinario Menor a 30 20 -30 5-15 horario Estado mental Leve Mediana Ansioso, ansiedad ansiedad confuso

Clase IV Más de 2000 Más de 40 Más de 140 Disminuida Disminuida Más de 40 Anuria Confuso, letárgico

Para un peso de 70 kg

Las medidas terapéuticas que usualmente se implementan, son en esencia acciones de soporte, con el objetivo de proveer las condiciones óptimas de supervivencia, pero, de no controlarse la causa, no darán los resultados esperados. En casos de trauma asociado con shock hipovolémico, el retraso de la intervención quirúrgica para controlar el sangrado aumenta la mortalidad, aunque el retraso sea para reanimar al paciente. Esto ha llevado a la recomendación actual que, si el hospital está a una distancia "menor de 15 minutos", es preferible llevar al paciente directamente a la sala de cirugía e implementar allí, simultáneamente, las medidas de soporte y de control de la hemorragia (36). Las directrices internacionales tienen como objetivo el diagnóstico y tratamiento precoz del sangrado post trauma severo con prevención y tratamiento de coagulopatía inducida por trauma y restauración de la perfusión tisular con restitución optimizada de la deuda de oxígeno, con el fin de mejorar la supervivencia (42-39-40-43) . Hace 2 décadas, se implementó la cirugía de control de daños (CCD) para desafiar la TIC. Consta de tres pasos: cirugía abreviada para controlar la hemorragia y la contaminación, reanimación en la unidad de terapia intensivos (UTI), y la reorganización planificada con cirugía definitiva. La estrategia de reanimación de CCD está centrada en la reversión rápida de la acidosis y la prevención de la hipotermia a través de los primeros dos pasos. Sin embargo, no se enfatizó el tratamiento directo de TIC en el CCD (44). TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Recientemente, los avances en la fisiopatología de shock hemorrágico y de la TIC ha llevado a la lógica opinión que debemos abordar directamente esta coagulopatía durante la reanimación por trauma mayor, y surge el concepto de Reanimación con control de daños (RCD) un enfoque estratégico para el paciente traumatizado sangrante que , consiste en una reanimación balanceada, hemostática con prevención de acidosis, hipotermia e hipocalcemia y administración restringida de líquidos y optimizada de productos de la sangre en proporciones que se asemejen a la sangre total (45). La estrategia óptima para el manejo de paciente con hemorragia grave traumática es la “reanimación de control de daños”, buscando minimizar la pérdida de sangre hasta que se logre la hemostasia definitiva. Esta reanimación y control de daños ha demostrado su eficacia en el combate asistiendo a heridos, por lo que ha llevado a su puesta en práctica también en la atención del trauma civil (46). Además de la transfusión masiva se hace hincapié en la prevención de la hipotermia, minimizando cristaloides y permitiendo una modesta hipotensión; como parte integrante del paradigma general de la reanimación y control de daños (47). Luego de la década del 70, hubo interés en la reanimación basada en cristaloides y glóbulos rojos, dejando de lado la infusión de plaquetas y plasma. Por desgracia, este enfoque causa coagulopatía dilucional y muchas otras complicaciones en los pacientes gravemente heridos (48). La publicación de referencia realizada por Borgman y col. (49) al examinar el papel de una estrategia de transfusión más equilibrada en las bajas en combate demostraron una mejor supervivencia. Numerosos estudios posteriores han sugerido que la transfusión temprana de plasma y GR en una proporción equilibrada de 1:1 a 1:1,5 se asocia a una menor mortalidad y menor fallo orgánico múltiple (FOM) en pacientes que reciben una transfusión masiva. De acuerdo a Balogh y col. (50), la normalización de la tensión arterial con indiscriminado volumen de cristaloides, debe abolirse, y se deben implementar protocolos de transfusión masiva que incluyan plasma fresco congelado a una tasa de una unidad por cada unidad de glóbulos rojos transfundida. Otros autores han encontrado preliminarmente que las relaciones por encima de 1:1 (es decir más plasma que GR) pueden estar asociados con una mejor supervivencia a corto plazo (51). No hay dudas que el tratamiento del shock hemorrágico debe implicar el reemplazo de sangre derramada con productos que se parecen funcionalmente a lo que se ha perdido. Se puede afirmar que la transfusión de partes iguales de glóbulos rojos, plasma y plaquetas en forma temprana durante la reanimación, reduce la mortalidad relacionada con coagulopatía en pacientes traumatizados (52). En el HMU se implementa un protocolo de manejo de pacientes con sangrado activo y alto riesgo de coagulopatía inducida por trauma. El mismo incluye: TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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1. Reanimación inicial y prevención de sangrado adicional pre-hospitalario: todo paciente traumatizado sangrante, con Trauma Score Revisado < 11 debe ser derivado a un centro de Trauma y reducir al máximo el tiempo de traslado. Usar torniquetes para detener la hemorragia potencialmente mortal de la extremidad abierta en el entorno pre-quirúrgico. Evitar hipoxemia, normo-ventilación. 2. Diagnóstico y monitorización del sangrado: evaluación inicial. se recomienda evaluar clínicamente el grado de hemorragia traumática usando una combinación de índices fisiológicos, anatómicos, mecanismo de lesión y la respuesta del paciente a la reanimación inicial. Índice de Shock (IS) es el cociente entre frecuencia cardíaca expresada en latidos por minuto y presión arterial sistólica expresada en milímetros de mercurio (Valor normal 0,5) (53). Según revisiones recientes es un marcador clínico de shock hipovolémico hemorrágico, indicador de requerimientos transfusionales, reanimación hemostática y mortalidad, Clasifica a los pacientes en grupos estratificando riesgos y guías de tratamiento. (Grupo I, IS0,6 y 1,0 y 1,4) (54). Otra opción es la clasificación por niveles de Déficit de Bases (marcador metabólico sensitivo para detectar metabolismo anaeróbico, evaluado en la gasometría arterial de la determinación de laboratorio) para Shock Hipovolémico, divide a la hemorragia en clases: I (DB≤ 2 mmol/l), clase II (DB > 2.0 a 6.0 mol/l), clase III (DB >6.0 a 10 mmol/l) y clase IV (DB > 10 mmol/l), estimando la necesidad de requerimientos transfusionales y mortalidad (41,55). 3. Valorar grado de hemorragia según Índice de Shock, Déficit de Base, Lactato. Valorar ISS (56-57-58-59). 4. Completar valoración de la extensión del sangrado: valorar hemoglobina, lactato, exceso de bases, APP, RIN, KPTT, fibrinógeno, plaquetas. La hemoglobina inicial baja, se considera un indicador de sangrado severo, asociado con la coagulopatía. El nivel de lactato también valora deuda de oxígeno, y el monitoreo del pago de la misma, y la posibilidad de sospecha de lesiones asociadas 5. Oxigenación tisular, tipo de fluido y temperatura: se sugiere mantener PAS 80-90 mmhg hasta que la hemorragia haya sido detenida en fase inicial. Reemplazo de volumen restringido 20ml /kg inicial (42), usar vasopresores (noradrenalina, dopamina) transitorios sólo “de puente” hasta la llegada de los productos de la sangre, para mantener PAS objetivo en ausencia de respuesta al volumen. Mantener hemoglobina de 7 a 9 g/dl. Gestión de la temperatura: aplicación temprana de medidas para reducir la pérdida de calor y calentar el paciente hipotérmico. 6. Control rápido del sangrado: procedimientos quirúrgicos de control de daños. 7. Soporte de coagulación: plasma fresco congelado, Crioprecipitados. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Agentes antifibrinolíticos: administrar ácido tranexámico AT al paciente con traumatismo sangrante dentro de las 3 h posteriores lesión. Plasma fresco congelado: Si el RIN > 1,5 recomendamos indicar 15 ml / Kg peso teórico de PFC Crioprecipitados: Si Fibrinógeno < 1,5 g /l recomendamos indicar 1 unidad por cada 10 kg de peso teórico. Plaquetas: se recomienda que las plaquetas se administren para mantener un recuento por encima 50 x 109 / l. Se sugiere el mantenimiento de un recuento de plaquetas arriba 100 × 109 / l en pacientes con sangrado continuo. Calcio: se recomienda que los niveles de calcio deben monitorearse y mantenerse dentro del rango normal (1,1 a 1,3mmol/l) durante transfusión masiva. Agentes anti-plaquetarios: se propone la administración de plaquetas en pacientes con sangrado sustancial o hemorragia intracraneal que ha sido tratada con anti-agregantes plaquetarios. Desmopresina: se sugiere que la desmopresina (0,3 μg/kg) en pacientes tratados con medicamentos inhibidores de plaquetas o con la enfermedad de von Willebrand enfermedad. No acordamos con el uso desmopresina rutinariamente en el paciente con traumatismo sangrante. Concentrados de Complejos Protrombinicos: se recomienda el uso temprano de complejo concentrado de protrombina (PCC) para la inversión de emergencia de anticoagulantes orales dependientes de vitamina K. Dosis sugerida 25 U /Kg peso teórico, alternativa PFC 20 ml /Kg peso teórico. Anticoagulantes orales directos: inhibidores del factor Xa. Se sugiere la medición de niveles plasmáticos de agentes antifactor Xa orales tales como rivaroxabán, apixabán o edoxabán en pacientes tratado o sospechado de ser tratado con uno de estos agentes. En todo paciente traumatizado con cuadro de shock, sospechar origen hemorrágico. Iniciar reanimación con líquidos y productos sanguíneos inmediatamente. Si la respuesta es transitoria o no responde, evaluar cirugía de urgencia. Herramientas diagnosticas en trauma “Sin duda el mejor procedimiento diagnóstico en la patología traumática del abdomen es el examen clínico eficiente”, aseguraban Antonio Couceiro y Ernesto Katz en el Relato Oficial de las sesiones del 47° Congreso Argentino de Cirugía en 1976, sobre Traumatismos De Abdomen, y que tiene plena vigencia en la actualidad (60) . Elegir el estudio que será más ilustrativo, o decidir si la víctima debe ser conducido a la sala de cirugía, depende de los datos clínicos y el examen físico. Las imágenes pueden informar una presunción diagnostica, pero no pueden tomar decisiones de manejo por si solas, por esta razón es relevante elaborar un diagnóstico clínico presuntivo de lesión para solicitar el estudio adecuado, relacionarlo con la TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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interpretación de las imágenes y posteriormente escoger la mejor conducta sobre el paciente. Asistencia del paciente traumatizado Debido a que el tiempo es crucial, el tratamiento de pacientes severamente lesionados requiere de un rápido reconocimiento de lesiones y un tratamiento que preserve la vida. El Apoyo Vital Avanzado en Trauma (ATLS, del inglés Advanced Trauma Life Support), es un programa de entrenamiento orientado a médicos para el manejo agudo de pacientes traumatizados, creado por Styner en 1978 (9), y desarrollado por el Colegio Americano de Cirujanos. Este programa ha sido adoptado alrededor del mundo en más de 30 países. Su objetivo es enseñar un método de abordaje estandarizado para pacientes traumatizados. Este proceso de atención propone en una primera etapa, investigar e identificar lesiones potencialmente letales conjuntamente con la reanimación y en una segunda etapa reconocer lesiones que no ponen en peligro la vida en forma inmediata. Se ha demostrado que la estandarización de los procedimientos de diagnóstico y tratamiento disminuye la morbilidad y mortalidad en los sistemas de atención de emergencias (61). En nuestro hospital se ha adoptado este método de manejo de los pacientes traumatizados desde la década del 90, siendo una exigencia para todos los médicos residentes de Cirugía de Trauma (Figura 5). Manejo inicial. La evaluación propuesta en el ATLS (9) se denomina manejo inicial, e incluye: - Preparación - Categorización de víctimas - Evaluación primaria (ABCDE) - Búsqueda de lesiones que pueden comprometer la vida en forma inmediata - Resucitación - Evaluación secundaria - Búsqueda de lesiones que no comprometen inmediatamente la vida. - Exámenes complementarios - Consideración de traslado - Reevaluación y monitoreo continuo - Cuidados definitivos La evaluación primaria es guiada por el ABCDE (9): A. (Airway) Vía aérea. B. (Breathing) Ventilación y respiración C. (Circulation) Circulación con control de hemorragias. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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D. (Disability) Daño neurológico. E. (Exposure and Environment) Exposición y prevención de la hipotermia En la segunda evaluación o evaluación secundaria, el examen se realiza meticulosamente de cabeza a pies, quitando toda la vestimenta, cuidando de no disminuir la temperatura corporal, utilizando la observación, palpación, percusión y auscultación, indagando antecedentes y circunstancias del episodio. La inspección general se realiza en decúbito supino y debe incluir el dorso y el periné, movilizando la víctima con cuidado, en bloque (9). Debemos identificar heridas, escoriaciones y hematomas, asimetrías. En la palpación y percusión, orientar el examen en busca de dolor o peritonismo, intentando diferenciar si el origen es de la pared o por irritación del peritoneo. La auscultación abdominal en general no aporta mayores datos, pero en ausencia de ruidos hidro-aéreos podemos pensar en hematoma retro-peritoneal. Finalmente, incluir el examen del recto o vagina, sobre todo en trauma pelviano. La colocación de una sonda naso-gástrica es relevante en el trauma grave, para evacuar el contenido y disminuir la distención gástrica, productora de vómitos y bronco-aspiración. El cateterismo vesical, una vez descartado compromiso de la uretra, es necesaria para el monitoreo de la reposición de volumen y para Figura 5 Asistencia inicial del paciente traumatizado replantear la estrategia de diagnóstico ante la presencia de hematuria (34-63). Las circunstancias que pueden tornar dudoso un examen físico son variadas: la intoxicación alcohólica, el consumo de estupefacientes, la alteración de la conciencia por trauma cráneo-encefálico (TEC), shock o hipoglucemia. La reanimación y tratamientos se realizan a medida que se van diagnosticando las lesiones. Los cuidados y procedimientos definitivos se efectúan una vez completada la etapa inicial. Mecanismos de lesión, bio-mecánica/cinemática del trauma. La descripción del evento traumático y su correcta interpretación da lugar a la identificación de lesiones en alrededor del 90% de los pacientes traumatizados. Los mecanismos de lesión pueden ser clasificados en cerrados, penetrantes, térmicos y por onda expansiva o explosión. En todos los casos hay una transferencia

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de energía hacia el tejido o desde el tejido. Las fuerzas y energía que intervienen son múltiples y son capaces de producir daños en el organismo (64). La extensión del daño estará determinada por el tipo de energía, la rapidez con que se aplicó y la zona del cuerpo que afectó. Para comprender mejor esto, es conveniente recordar algunas leyes básicas de la física: Primera ley del movimiento de Newton: Un objeto permanecerá en reposo a menos que una fuerza le sea aplicada, y un objeto móvil permanecerá en movimiento hasta que se le aplique una fuerza que lo detenga. Ley de la conservación de la energía: La energía no se crea ni se destruye, sólo se transforma La transmisión de energía sigue las leyes de la física, por lo tanto, las heridas presentan patrones predecibles. El conocimiento y apreciación de los mecanismos de las lesiones permiten mantener un alto índice de sospecha que ayuda en la búsqueda de lesiones. Así en trauma contuso o cerrado, la víctima en movimiento puede impactar con otro objeto (impacto directo) y ser detenida (desaceleración), o ser desplazada por otro objeto (aceleración). En consecuencia, de acuerdo a el mecanismo del trauma, clasificamos las lesiones en trauma penetrante o abierto cuando existe una solución de continuidad entre la cavidad (abdominal, torácica) y el exterior producidos por elementos punzo cortantes, y trauma contuso o cerrado a aquel en el cual no existe esta perforación provocado por elementos romos. Trauma penetrante o abierto. En trauma penetrante, la energía con la que penetra un proyectil o un objeto corto punzante se concentra en un espacio muy pequeño y su penetración en los tejidos dependerá principalmente de su velocidad y la resistencia de los tejidos (densidad de los tejidos). El daño es causado por compresión tisular (trayecto) y se denomina cavidad permanente. La cavidad temporal es aquella provocada por las fuerzas del impacto que no persiste posteriormente a este, y obedece a la elasticidad tisular y energía intercambiada (9-65). Las heridas por punzo cortantes (HPC) y las por arma de fuego (HAF) de baja velocidad causan daño al tejido por laceración o corte. Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren mayor energía cinética a las vísceras, teniendo un efecto adicional de cavitación temporal, y además causan lesiones en su desviación y fragmentación (66). Los elementos punzo cortantes incluyen cuchillos de diferentes tamaños, machetes, golletes de botella, picahielos o punzones. En relación a los proyectiles disparados por un arma de fuego, el daño no solo depende de la energía cinética TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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(masa x velocidad) sino también depende de la estabilidad del proyectil (dada por las estrías del cañón) (14). Es importante diferenciar las heridas penetrantes producidas por arma de fuego, que tienen una trayectoria muchas veces impredecible, de aquellas producidas por objetos punzantes, ya que la trayectoria es más directa y la relación anatómica entre el área de penetración y las lesiones de órganos internos es más cercana (13). La posibilidad de requerir cirugía, de complicarse y morir, es mayor en las HAF que en las HPC, y mayor por heridas múltiples que únicas (14). Según Feliciano (150), la incidencia de lesiones de víscera hueca secundaria a HPC que penetran la cavidad abdominal es menor a las de HAF, en la mayoría de las series del 30% (en nuestra serie de 25%). Por este motivo recomienda que el manejo no operatorio debe abocarse preferentemente a las HPC. Los órganos que tienen mayor posibilidad de lesionarse son intestino delgado, hígado, estómago, colon y estructuras vasculares (68). Es útil el enfoque topográfico, propuesto por González y García (Cali, Colombia) (492) , los que dividen el abdomen en áreas anatómicas, con diferente probabilidad de lesión de estructuras específicas, manifestaciones clínicas, alcance de las pruebas diagnósticas empleadas y abordaje. La probabilidad de lesiones se detalla a continuación: - Abdomen anterior: todas las vísceras intra-abdominales: yeyuno, íleon, colon, hígado, bazo, mesenterio y estómago. - Toraco-abdominal: diafragma, órganos torácicos y abdominales. - Lumbar o abdominal posterior: riñones, uréteres, páncreas, duodeno, grandes vasos abdominales, cara posterior de colon ascendente y descendente. - Pélvica: recto, vejiga, uréteres distales, uretra, órganos genitales femeninos y masculinos, arterias y venas ilíacas y sus ramas (14). Trauma contuso o cerrado. Se produce como consecuencia de una combinación de fuerzas de compresión, deformación, estiramiento y corte. La magnitud de estas fuerzas está en relación directa con la masa de los objetos involucrados, su aceleración y desaceleración y su dirección relativa durante el impacto (69). El daño ocurre cuando la suma de estas fuerzas excede las fuerzas cohesivas de los tejidos y órganos involucrados. Se produce entonces una constelación de contusiones, abrasiones, fracturas y rupturas de tejidos y órganos. El impacto directo y las fuerzas compresivas son probablemente las causas más comunes de trauma cerrado. La severidad se puede estimar si uno conoce la fuerza y dirección del impacto, al igual que el tamaño del área de contacto en el paciente (69). Otra forma de trauma cerrado es el causado por explosión. Aunque produce quemaduras térmicas y penetración por misiles secundarios, el principal efecto es la TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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absorción de la onda explosiva a través del cuerpo, como una onda de percusión. Esto lleva a un aumento de la presión y una onda de impulso que causa la mayoría del daño. Los órganos más vulnerables son aquellos que contienen gas, como los pulmones y el intestino (70). En el trauma contuso en general, los órganos más lesionados son hígado, bazo, mesenterio y riñón (66-67-68). Estudios complementarios. Como premisa fundamental, las victimas hermodinámicamente inestables deben ser resucitadas previamente a ser sometidos a estudios y ninguno de estos debe demorar una cirugía de urgencia. Laboratorio Los resultados muchas veces no reflejan el estado del paciente, por cual hay que correlacionarlos con la clínica y además tomar estos estudios como basales para su comparación posterior. Los análisis de laboratorio se solicitan durante la evaluación secundaria (Tabla 11): Tabla 11 Estudios de laboratorio en pacientes traumatizados (9) - Recuento globular, serie roja y - Hematocrito y hemoglobina blanca - Función renal, urea y creatinina - Ionograma - Glucemia - Estado acido base y gasometría arterial, lactato - Coagulación, recuento de plaquetas - Amilasa, en trauma abdominal - Test de embarazo en la mujer en edad - Examen directo de orina fértil. - Grupo y factor - Tóxicos en sangre Los valores de laboratorio de hematocrito o concentración de hemoglobina no son fidedignos para estimar una perdida aguda de sangre y no deben ser usados para excluir la presencia de shock. Una gran disminución de sangre circulante en forma repentina puede reducir mínimamente estas determinaciones de laboratorio. Por otro lado, si se ha obtenido un valor de hematocrito muy bajo próximo al traumatismo, sugiere una pérdida masiva de sangre o una anemia preexistente. El déficit de bases puede ser útil en determinar la presencia y severidad del shock. Las mediciones seriadas de estos parámetros deben ser usados para monitorear la respuesta del paciente a la terapia de reposición de volumen (9). TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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La amilasa sérica aumentada sugiere lesión pancreática esta se eleva 3 horas después del trauma y en aproximadamente 70% a 85% de los pacientes con trauma de páncreas grave. Un aumento de las transaminasas no son un indicativo fehaciente de compromiso hepático, sin embargo, son una buena prueba para el monitoreo de los pacientes con trauma hepático mayor. La necesidad de detectar hematuria microscópica es cada vez más controversial. Se sugiere ante un abdomen normal y hematuria microscópica, realizar una ecografía. Si la misma es normal y el paciente persiste asintomático, puede ser controlado. Si hay dudas, requiere una TC con contraste EV. Examen físico seriado. Esta evaluación implica un control horario del paciente, sobre todos aquellos con abdomen normal, sometidos a TNO, donde se registran cambios en la sintomatología o la aparición de nuevos signos o síntomas, para decidir la repetición de estudios o realizar una laparotomía. La mayoría de los pacientes con trauma abdominal penetrante que son manejados con TNO, pueden ser externados luego de 24 hs de observación siempre que el examen abdominal sea confiable y con ausente o mínimo dolor. Esta recomendación está fundada en numerosos estudios Alzamel y col. (71), realizaron examen EFS a 650 pacientes con HPC abdominal, de los cuales 68 cambiaron su sintomatología y debieron ser intervenidos dentro de las 12 hs. El resto fue externado pasados las doce horas sin complicaciones. Velmahos (72) y Ginzburg (73), proponen adicionar TC para la evaluación, y externar los pacientes sin síntomas o síntomas mínimos y estudios negativos en 24 hs. (32). Estudios de imágenes en trauma. Las imágenes en trauma se usan para proporcionar datos cuando la evaluación clínica es probablemente incompleta o poco confiable. También es utilizada para caracterizar y clasificar lesiones reconocidas, como parte de la planificación del tratamiento (67). Los estudios de imágenes comprometen diferentes características, desde la necesidad de estar disponible las 24 horas, ubicarse próximos al área de emergencias, ser realizados por personal idóneo en la especialidad, e interpretados por profesionales experimentados en un marco multidisciplinario donde participan el medico emergentólogo, el medico radiólogo y el médico cirujano. Para aumentar la eficiencia, el estudio diagnóstico debe reflejar la exigencia individual de cada paciente y de los recursos locales de la institución. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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La investigación y evaluación del abdomen se puede basar en tres grupos (Figura 6): 1. Los pacientes con abdomen normal 2. Un grupo con signos equívocos que requiere mayor investigación 3. Los pacientes con heridas quirúrgicas obvias o peritonismo.

(1-74)

Figura 6 Algoritmo de diagnóstico y tratamiento del paciente traumatizado

En el primer grupo, el estado del paciente permite realizar estudios para descartar lesiones potencialmente quirúrgicas. En el segundo grupo con sintomatología no del todo definida, los estudios están indicados hasta encontrar la causa, y en el tercer grupo, los estudios son para planificar la cirugía indiscutiblemente indicada, y evaluar lesiones asociadas. Estudios en la Etapa inicial. Estudios radiológicos convencionales. Todo los pacientes poli-traumatizados asistidos en el área de emergencias son sometidos a tres estudios radiológicos básicos en el manejo inicial, perfil de columna cervical, tórax de frente y panorámica de pelvis antero-posterior. Esta triada nos permite tener una perspectiva de posibles lesiones que condicionen el manejo del TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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paciente y reflejen patologías que requieran tratamiento inmediato (9). El resto de radiografías o proyecciones especiales se solicitan a demanda, relacionadas con la zona a investigar, por ejemplo, facturas de miembros, proyectiles alojados dentro del cuerpo, lesiones de la uretra, donde además se aplica contraste liposoluble. Un estudio valioso para ubicar un proyectil retenido en el organismo es la radioscopia (o en su defecto las proyecciones antero-posteriores y laterales), que permite observar dinámicamente al paciente en distintas posiciones, aunque esto no es factible en pacientes que no puedan ser trasladados a la sala de radiología. En su defecto las radiografías de frente y perfil son eficaces, realizándose en sala de emergencias con equipos portátiles. La radiografía directa de tórax de pie puede ser útil para detectar neumoperitoneo (signo de Poupart), como reflejo de lesión de víscera hueca y se presenta en alrededor del 50% de los casos (63). En cuanto a la radiografía directa de abdomen en proyecciones en decúbito ventral o de pie, no aporta mayores datos que ecografía y TC, siendo más útil para ubicar cuerpos extraños u objetos empalados (Figura 7-8). Algunos signos que pueden encontrarse en trauma cerrado son: íleo centinela en injuria de víscera hueca,

Figura 7. HAF abdominal. La radiografía directa de abdomen de frente y perfil, permite observar la ubicacion del objeto metálico

íleo generalizado si el compromiso es retroperitoneal, desviación del colon ascendente o descendente (hematoma renal), descenso del ángulo hepático o esplénico (trauma hepático o esplénico). Las fracturas de últimos arcos costales o apófisis transversas lumbares se acompañan de lesiones esplénicas y hepáticas o pancreático-duodenales. El borramiento de los psoas o falta de definición de la silueta renal sugiere hematoma retroperitoneal (63-34-62). Sinusograma. Este método fue utilizado para definir el trayecto de una herida, aplicando a través de ella medio de contraste y obteniendo radiografías del mismo. Es un método poco utilizado por su escasa sensibilidad. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Figura 8. HPC abdominal, sin salida del proyectil. En la radiografía de frente se observa el objeto metálico a la altura de Lumbar 3. En la Radiografía de perfil el objeto esta delante de la columna

Uretro-cisto-grafia. Esta se practica ante la sospecha de ruptura de uretra en traumatismos pelviperineales. Es un estudio ineludible en trauma pélvico ante la sospecha de lesión uretral en el hombre, ante la presencia de hematomas perineales, sangre en meato urinario, retención aguda de orina, próstata elevada en el tacto rectal. Se puede realizar en forma dinámica con radioscopia o con radiografía convencional, inyectando contraste a través de un catéter vesical cuyo balón se infla levemente en la uretra distal. Al encontrar interrupción del flujo o fuga indica la colocación de un catéter supra-púbico. Se sugiere un volumen mayor a 200 ml. para poder colmar la vejiga y evidenciar fugas por lesiones (Figura 9).

Figura 9 Uretro-cistografía. Se observa elevación de la vejiga debido a hematoma pélvico por fractura de pelvis.

Pielo-grafía descendente. Este estudio fue de suma utilidad en pacientes con hematuria o sospecha de traumatismos renales y ureterales cuando no se disponía de TC. Consiste en la inyección de medio de contaste endovenoso liposoluble y la realización de TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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radiografía a los 5 minutos y 30 minutos para demostrar la presencia del material iodado en el árbol urinario. Si bien no define la lesión del parénquima renal, puede mostrar un riñón excluido por compromiso arterial, material de contraste fuera del árbol urinario, stop en la pelvis renal o uréteres. No es de utilidad en individuos con hipotensión y ha sido reemplazado por la TC (63). Lavado peritoneal diagnóstico (LPD). Es un procedimiento rápido y sencillo, con alta sensibilidad, pero baja especificidad que consiste en la recuperación de material de cavidad abdominal para su examen, con un catéter colocado a través de una incisión a nivel del ombligo (Figura 10). Es útil en traumatismos cerrados cuando no se dispone de otro método o el paciente no puede ser trasladado. La única contraindicación es la indicación ineludible de laparotomía exploradora. Este procedimiento puede ser llevado a cabo en la sala de emergencias y su aplicación no reviste un entrenamiento intensivo. Como ventaja se menciona su rapidez, sensibilidad aceptable, cerca del 90 %. Sus desventajas son: baja especificidad en relación a otros estudios como la ecografía, no puede ser repetido, las complicaciones van entre 0,8 y 2,3%, puede alterar estudios posteriores como la TC. Las laparotomías no terapéuticas con LPD positivo se encuentran entre 25 y 36 % (9-75). La obtención de 5 ml de sangre, contenido intestinal, orina o bilis determina un estudio positivo. Caso contrario, se infunden 10 ml/kg de solución fisiológica y posteriormente se recupera el líquido de lavado colocando una sonda y su extremo bajo nivel hasta obtener al menos el 50 % de lo infundido para ser estudiado. Si es positivo, es indicación de laparotomía (Tabla 12) (63). Actualmente ha sido desplazado por la ecografía y la TC, al punto que en centros de alto volumen su uso es infrecuente (64-75).

Figura 10 Lavado peritoneal diagnóstico

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Tabla 12 Parámetros LPD positivo Recuento >100.000 hematíes/ml Recuento > 500 glóbulos blancos/ml Amilasa >100 U/ml Presencia bilis, bacterias o partículas alimenticias El líquido del lavado egresa por el catéter vesical o por un tubo de tórax Ecografía. La ecografía en la emergencia es el uso del ultrasonido para el diagnóstico y evaluación de situaciones medicas al costado de la cama de la víctima, realizado por el personal médico que la asiste. Como características principales ofrece ser rápido, no invasivo, no es necesario trasladar la víctima y puede ser repetido (Figura 11). El estudio puede ser realizado durante la reanimación del paciente. Si bien es operador dependiente, la curva de aprendizaje es rápida.

Figura 11 Ecografía al pié de la cama del enfermo. Ecógrafo portátil

La ecografía en trauma fue empleada en Europa en la década del 70´ (76-77), y aplicada en estados unidos a partir de los 90´ como modalidad “FAST” (Focused Abdominal Sonography for Trauma-Ecografia Abdominal Focalizada para Trauma) (78-79) , en un principio orientada al abdomen y limitada a la búsqueda de líquido de 2 a 5 minutos de duración en la cavidad abdominal, y luego adecuada a un concepto más abarcativo (Focused Assessment Sonography for Trauma-Evaluación TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Ecográfica Focalizada para Trauma) (80), y actualmente ampliada a una examinación pericárdica y pleural denominada FAST extendido (extended FAST) (67-79-81-82-83). Este procedimiento fue ideado para ser realizado en el área de emergencias por médicos no radiólogos, emergentólogos y cirujanos, obteniendo iguales resultados que practicado por un especialista. El curso ATLS incorpora el FAST desde su 9° edición al manejo inicial del poli-traumatizado (9-84-85). Actualmente el estudio se basa en demostrar la presencia o ausencia de líquido en cuadrante superior derecho e izquierdo y en fondo de saco Douglas, además en ambos espacios pleurales y en dos ventanas pericárdicas, sub-xifoidea e intercostal (Figura 12). La cantidad necesaria para ser detectada es de 100 ml en abdomen. Los hallazgos determinan la necesidad de procedimientos específicos o estudios más complejos o la necesidad de repetir el estudio en tiempos determinados (86). Al ser operador dependiente, conviene ser repetido por un segundo operador y controlado por el especialista (81). En la Figura 13 se observan la ubicación del traductor en las ventanas de exploración de cavidad abdominal, pleural y pericárdica. Las ventajas y desventajas de este método de diagnóstico se enumeran en la Tabla 13 y 14 respectivamente

1

3

2

4 bazo vejiga

riñon corazón

Figura 12 ECO FAST: las imágenes superiores muestran (flechas): 1 derrame peri-cárdico cardiaco, 2 liquido en espacio de Morrison, 3 lámina de líquido peri-esplénico, 4 liquido en espacio vesico-rectal. Debajo, las imágenes correspondientes normales.

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Figura 13 Posición del traductor en las ventanas ecográficas en FAST

Tabla 13 Ultrasonido Ventajas (87)

Tabla 14 Ultrasonido Desventajas (87)

- Preciso, Rápido, No invasivo

- No determina la etiología exacta del líquido libre intra-peritoneal - Portátil - Es dependiente del operador - No utiliza medio de contraste ni - Problemas técnicos: Obesidad, Aire radiación subcutáneo, Gas intestinal - Más seguro en embarazo, coagulopatía - No diferencia entre sangrado y ascitis y cirugías previas - Repetible - No evalúa el retro-peritoneo

Huang y col. (88), desarrollaron un score (Tabla 15) donde el hallazgo de tres puntos o más correspondía a un hemoperitoneo de 1000cc e indicaba laparotomía, siendo terapéutica en 96%, mientras que con un score de dos o menor, la laparotomía terapéutica se practicó en 38%. Aunque esta graduación no es exacta, es preferible usarla para determinar la necesidad de un estudio más complejo como la TC o una laparotomía en caso de inestabilidad hemodinámica.

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Tabla 15 Score Ecográfico de Huang (88) Área de visión Tamaño Saco de Morrison Saco de Douglas Espacio peri-esplénico Espacio parieto-cólico Inter-asas

< menor a 2 mm > mayor a 2 mm < menor a 2 mm > mayor a 2 mm

Puntaje 2 1 2 1 1 1 2

La ecografía ha sido considerablemente difundida en los últimos años para la atención en distintas etapas del paciente traumatizado. En 2007, Neri y col. (84) describen la aplicación de la ecografía como apoyo a la evaluación y manejo inicial del traumatizado (FAST ABCDE), que comprende desde el diagnóstico (permeabilidad de la vía aérea, neumo-hemotórax, taponamiento cardiaco, monitoreo de la reanimación, etc.) al control de los procedimientos (intubación endo-traqueal, vía central, punción pericárdica/pleural, etc.) (89). También es utilizada como guía de procedimientos de alto riesgo o dificultosos y en el monitoreo del tratamiento y respuesta del paciente. Además, puede ser utilizada para la evaluación de circulación cerebral (ecografía trans-craneana), lesiones del globo ocular, lesiones vasculares periféricas, etc. (77-78-78-80-82-90). Tomografía computada (TC). Los equipos multi-detectores cambiaron el uso y utilidad de la TC en las imágenes de trauma, permitiendo enfoques en tres planos (axial, sagital y coronal) y reconstrucciones de volumen tridimensionales en breves espacios de tiempo y con alta calidad de resolución, lo que la transformó en el método de diagnóstico insustituible para trauma grave y TNO (Figura 14) (34). Para el estudio el paciente debe ser trasladado a la sala de TC, proceso que no es posible en pacientes inestables. Otra desventaja es la alta dosis de Figura 14. TC multi-corte

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radiación que emite, motivo por el cual se pone énfasis en la importancia de la administración correcta de estos estudios. La TC no reemplaza al examen físico, pero si puede asistir a una evaluación clínica no confiable en pacientes con alteración del estado de conciencia por TEC (34) . La sensibilidad y especificidad reportada para la TC en trauma cerrado de abdomen se encuentra entre 95 y 100% (92-93-94-95). En cuanto al trauma penetrante la sensibilidad se encuentra entre 69 a 95%, mientras que la especificidad, entre 94 y 100% (96-97-98-99-100-101). El estudio puede ser realizado sin contraste, pero sin duda la información aumenta sustancialmente con la aplicación de iodo endovenoso buscando cortes en fases venosas y arteriales, donde puede identificar lesiones isquémicas por privación de irrigación, fuga de contraste arterial, fugas a nivel del árbol urinario en fase excretora. Las reconstrucciones tridimensionales permiten en algunos sistemas, realizar arteriografías (angio-TC). La categorización de las lesiones es factible con la TC, permitiendo elaborar un score diagnóstico y pronostico en órganos sólidos. Federle en 1987 propuso la cuantificación del hemoperitoneo basado en los hallazgos tomográficos (Tabla 16) (102-103). Tabla 16 Cuantificación del hemoperitoneo por TC. Federle 1987 (103) Grado Cantidad en ml. Espacios ocupados Leve 250 Mínimo liquido sub-frénico o sub-hepático Moderado 250 – 500 Sumar lo anterior a sangre en algún espacio parieto-cólico severo Más de 500 Sumar lo anterior al espacio pelvico En trauma cerrado de abdomen, es el estudio que aporta suficientes datos para identificar lesiones de víscera hueca y diafragma. Si bien la mayoría son signos indirectos, la presencia de los mismos obliga a tomar decisiones quirúrgicas en la mayoría de los casos. Teniendo en cuenta que este tipo de lesiones son difíciles de identificar en el examen físico, la TC resulta de suma utilidad para decidir la conducta. El contraste oral o el contraste por enema han sido indicados en algunos casos de sospecha de heridas esófago-gastro-duodenales o rectales, aunque actualmente los autores coinciden en que su uso rutinario no es justificado (34). La TC no es indispensable para comenzar o continuar un TNO en pacientes sin compromiso hemodinámico o sin indicación de laparotomía. En estos pacientes la

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TC se torna necesaria si existen dudas diagnosticas o la evolución del paciente no conforma al cirujano. Video Laparoscopía (VL). La video laparoscopía diagnostica en trauma tuvo auge como herramienta diagnóstica y terapéutica a fines de los 90´ (104), pero posteriormente fue reemplazada por la TC multi-corte, manteniendo algunas indicaciones en trauma penetrante y cerrado. En la actualidad, debido a mejores equipos y desarrollo de técnicas quirúrgicas e instrumental, ha recobrado el interés de los cirujanos (99). El uso de la VL en forma rutinaria en pacientes estables tiene una sensibilidad entre 90 y 100 % para determinar penetración a cavidad. Si el equipo esta adiestrado, puede reducir las laparotomías innecesarias y realizar tratamiento por esta vía o por medio de mini-incisiones dirigidas a la zona afectada (105). Por otro lado, este método mini-invasivo se considera como una herramienta del TNO (106-107-108). VL en trauma penetrante. En un meta análisis realizado por O’Malley y col (105), sobre 2569 pacientes en 51 estudios sometidos a VL en TAP, observaron lesión en 43,95 % de los cuales 13,8 % se solucionaron por VL. El 33,8% se convirtió a laparotomía, siendo no terapéutica (sin necesidad de gesto quirúrgico) en 16% y negativa (sin lesiones) en 11,5%. Se encontraron heridas no advertidas de víscera hueca en 83 pacientes. Los autores concluyen que la VL es muy sensible en determinar la necesidad de laparotomía, pero es menos confiable al momento de detectar heridas de víscera hueca. En las lesiones epigástricas o en hipocondrio derecho por HPC, algunos autores proponen la VL diagnostica para la evaluación gástrica y del diafragma. En este último caso puede ser terapéutica de acuerdo a la experiencia del cirujano. Como y col. (99) y también O’Malley (105), recomiendan la VL para la evaluación del diafragma en TAP, como herramienta para evitar laparotomías innecesarias. En nuestra experiencia, solo contados heridos con TAP pudieron ser tratados por esta vía, y son las lesiones de diafragma las que recibieron la mayoría de los gestos terapéuticos. Otros procedimientos realizados fueron coagulación de heridas de hígado, colecistectomía en TAP y lesiones gástricas de cara anterior. Nuestra sugerencia es realizar VL en pacientes estables con HPC en pared anterior o HAF probablemente tangenciales, para evaluar si hubo penetración o no a cavidad. Si el equipo está entrenado, puede realizar la inspección por esta vía o incluso, procedimientos terapéuticos en pacientes seleccionados, sobre todo en los que ostentan heridas de diafragma. Tener presente que cualquier incertidumbre durante el procedimiento debe ser indicador de conversión a laparotomía (109). TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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VL en trauma cerrado. En trauma cerrado de abdomen la utilización es más limitada en la etapa aguda debido a que la TC ofrece una completa evaluación de toda la cavidad y el retroperitoneo. Puede ser de utilidad en trauma de diafragma, víscera hueca, órganos sólidos pero las lesiones cerradas generalmente son extensas en un contexto de trauma multiorgánico que comprometen marcadamente al paciente y no serían recomendadas en estos casos. El beneficio puede considerarse en pacientes con examen físico y estudios no concluyentes, con liquido libre sin lesión de víscera sólida, con la posibilidad de ruptura intestinal. Como recurso del TNO (Figura 15), se sugiere en hemoperitoneo retenido, lesiones hepáticas y colecciones peri-hepáticas que pueden infectarse por la presencia de bilis. Esta situación se demuestra por un deterioro en el estado del paciente, luego del 5 o 6 día, con distención abdominal, taquicardia, puede encontrase fiebre y oliguria. Luego de la evacuación y lavado de la cavidad y el agregado de antibióticos, los pacientes mejoran su condición sensiblemente. La evacuación de este líquido también puede ser realizada por medio de drenajes percutáneos, y que la VL se indica ante la no disponibilidad o fallo de estos drenajes (61-110-111-112). Figura 15 Incoropración de la VL como Se ha descripto además para la herramienta del TNO. Modificado de Montenegro R. Alejandre S. Manejo necrosectomia en pancreatitis postConservador del traumatismo abdominal RO traumáticas, resección de segmentos 76º Congreso Argentino de Cirugía. 2005 (34) hepáticos desprendidos y necrosados, colecistectomía alitiásica derivadas del shock o nutrición parenteral. También se han relatado esplenectomías en pacientes estables (108). Limitantes de la laparoscopía en trauma abdominal. - Retroperitoneo - Embarazo - Adherencias - Trauma encéfalo-craneano (TEC) - Trauma tórax con ventilación limitada. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Indicaciones de laparoscopía en TAP. - Diagnóstico en casos dudosos (síntomas confusos y estudios no concluyentes) - Sospecha de laceración mesentérica - Sospecha de herida de víscera hueca - Sospecha de daño vascular mesentérico Técnica. Para practicar una exploración por VL es necesario: - Anestesia general - Mesa operatoria móvil - Catéter gástrico - Catéter vesical - Antisepsia tórax y abdomen La exploración de la cavidad debe ser estandarizada para disminuir tiempos operatorios y no pasar por alto lesiones poco evidentes. Con una evaluación sistematizada, Kawahara y col. (113), no tuvieron lesiones inadvertidas de víscera hueca a excepción de una herida pancreática sub dimensionada. Básicamente propone realizar primero la evaluación de víscera hueca y posteriormente los órganos sólidos para controlar la contaminación en primer lugar, sobre el supuesto que no se está operando un paciente con sangrado activo de importancia. En contraste Uranus y col plantean abordar primero las vísceras supra-mesocolónicas y en último lugar el espacio infra-mesocólico, para evitar movilizar continuamente el epiplón. La exploración en primer lugar debe orientarse a las posibles heridas que puedan provocar complicaciones sépticas por lo cual adherimos a la primera propuesta que es controlar en primera instancia la contaminación, ya que supuestamente los pacientes con indicación de VL, están estables sin sangrado activo. La colocación de SNG y catéter vesical no solo genera espacio al evacuar el contenido si no que permite inflar con liquido o aire el órgano para verificar filtraciones en estómago/duodeno o vejiga. La mesa de cirugía debe permitir movilizar al paciente en distintas posiciones. Figura 16 Ubicación de puertos de videoLuego del neumoperitoneo e laparoscopía: 10 mm umbilical, dos de 5 mm en introducción del primer trocar flancos

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umbilical, se realiza una exploración general buscando sangre o liquido intestinal en Douglas y espacios sub-diafragmáticos y se identifica el sitio de la herida en la pared. Dos puertos más de 10 mm se colocan en los flancos a la altura del ombligo para intercambiar la posición de la óptica. De ser necesario pueden colocarse otros de 5 mm a demanda (Figura 16). Posteriormente se coloca la camilla en posición de Trendelemburg y se investiga el estómago, duodeno y el intestino delgado desde el Treitz hasta la válvula ileocecal, prosiguiendo con el marco colónico. Con la mesa en Trendelemburg invertido, se examina la superficie superior e inferior del hígado y diafragma, al igual que en el lado izquierdo con el bazo. El lavado y la evacuación del líquido derramado en su totalidad, disminuye la posibilidad de formación de colecciones y abscesos. Exploración local de la herida de trauma penetrante. La exploración de la herida (HE) bajo anestesia local, es un procedimiento ampliamente utilizado por los cirujanos de trauma, para verificar penetración a la cavidad en pacientes sin indicación inmediata de laparotomía. Este es un recurso sencillo rápido y de bajo costo, pero con ciertos límites. No está indicado en HAF y en las heridas punzantes con armas muy delgadas o puntiformes son más difíciles de evaluar. En las heridas de flanco y dorso la exploración no es segura. El procedimiento estaría confinado a HPC de pared anterior del abdomen. En algunos casos de exploraciones dudosas, es necesario ampliar la herida. La maniobra sería positiva cuando se ve afectada la aponeurosis posterior de los músculos abdominales. Ante la ausencia de otro método diagnóstico (ecografía o TC) el procedimiento a seguir seria laparoscopía o laparotomía (99-114-115). En aquellas heridas que no interesan la aponeurosis posterior, realizar la hemostasia y limpieza de la herida, suturando la misma no herméticamente y de ser necesario colocar un drenaje tipo Rubber. Estos pacientes pueden ser dados de alta en forma segura (99). Endoscopia. La endoscopia alta y baja, así como la orientada al árbol biliar, pueden ser de utilidad, pero rara vez son utilizadas como prácticas rutinarias en la urgencia. Su utilidad se manifiesta en la evolución posterior al manejo inicial. Se aplica en casos excepcionales de trauma penetrante de esófago o recto ante la sospecha de lesión no evidenciada por el resto de los estudios. En caso de fistulas biliares o pancreáticas, cuadros de ictericias post-traumáticas que se desarrollen en un estadio posterior, la pancreato-colangiografía retrograda está indicada para dilucidar el diagnóstico y es factible el tratamiento mediante la colocación de stent biliares o pancreáticos en casos de compromiso ductal. Hemos utilizado exitosamente la TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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papilotomía endoscópica en casos de fistula biliar post-traumática persistente 116) .

(34-

Angiografía. La angiografía (Figura 17) está indicada para la identificación de lesiones arteriales o localizar hemorragias activas observadas en TC o ecografía. El acceso se realiza a través de una arterio-centésis femoral superficial, accediendo al vaso sangrante para la inyección de contraste y eventual embolización hemostática para detener el sangrado. Se la considera como procedimiento mini-invasivo, adyuvante del TNO. La angio-embolización (AE) ha demostrado ser el tratamiento de elección en pacientes estables con sangrado activo o riesgo para sangrado activo de órganos sólidos (fistulas AV, interrupción del flujo arterial, pseudo-aneurismas), como hígado, bazo y riñón, y hemorragia activa en trauma de pelvis (34-117-118). Figura 17 Equipo de angiografía

Resonancia magnética nuclear (RMN). La RMN no se ha afianzado como procedimiento en la urgencia traumática. Por un lado, los equipos disponibles no son numerosos, por otro lado, el cirujano está más familiarizado con las imágenes de TC. Hemos utilizado RMN y creemos de gran utilidad en el trauma bilio-pancreática evolucionado y sus complicaciones, para valorar el conducto biliar y pancreático, lesiones parenquimatosas, pseudo-quistes post-traumáticos, etc. (34). Procedimientos percutáneos y mini-invasivos. Los procedimientos percutáneos abarcan una amplia gama de técnicas orientadas a disminuir la injuria de la cirugía en el abordaje de un órgano o complicación. En trauma se aplican técnicas percutáneas para múltiples situaciones, tanto en la fase aguda como en la sub-aguda. Muchos de estos procedimientos, terapéuticos en su mayoría, forman parte del arsenal del TNO (34) (Figura 18).

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Procedimientos percutáneos o mini-invasivos en trauma. - Angio-embolización - Cistotomía percutánea - Colocación percutánea de endoprótesis vasculares - Drenaje percutáneo de colecciones - Drenaje percutáneo de hemotórax, neumotórax - Drenaje percutáneo de la vía biliar - Gastrostomía endoscópica/radiológica percutánea/laparoscópica - Laparoscopía, toracoscopía - Descompresión intra-craneana - Nefrostomía percutánea - Pericardio-centésis - Pleuro-centésis Figura 18 Drenaje percutáneo de absceso hepático post-trauma cerrado - Punción venosa central - Traqueostomía percutánea

Procedimientos quirúrgicos en trauma de abdomen Anatomía quirúrgica del abdomen. En el paciente quirúrgico traumatizado, es indispensable el conocimiento de la anatomía. Desde la descripción de la región del ingreso o salida de un proyectil, órganos afectados en su trayecto, lesiones musculares de pared o intra-abdominales, el conocimiento anatómico lleva a una cirugía de menor demora, reparaciones técnicamente correctas, favoreciendo la víctima. No es la intención del presente relato desarrollar completamente este tema, si no especificar algunos puntos. La pared abdominal anterior (Figura 19) clásicamente se divide en 9 zonas. Estas regiones permiten la localización de las vísceras abdomino-pélvicas con respecto a la pared anterolateral del abdomen. Se encuentra delimitado por cuatro planos anatómicos: Plano transversal superior. Este plano discurre por el borde inferior de ambos rebordes condrales formado por los décimos cartílagos costales. Plano transversal inferior. Es la línea transversal que atraviesa al abdomen a nivel de los tubérculos ilíacos de las crestas ilíacas localizados a la altura de la quinta vértebra lumbar con respecto a la columna vertebral.

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Dos planos verticales. Estos planos corresponden los planos medio claviculares trazados de la porción media de la clavícula a la porción media del ligamento inguinal. La región lateral está delimitada por dos líneas verticales: una axilar anterior que comienza en el borde posterior del pectoral mayor y termina en la espina iliaca anterosuperior, y una axilar posterior que continúa dese el borde anterior del dorsal ancho hasta la espina iliaca Figura 19 Zonas de la pared anterior del abdomen postero-superior. La línea axilar media, equidista de la anteriores partiendo del vértice de la axila (Figura 20). La región dorsal delimitada por las líneas axilares posteriores por fuera, presenta la región de las fosas lumbares a ambos lados de la línea vertical central que pasa por la columna espinal. En la cavidad del abdomen reconocemos una zona intra-peritoneal recubierta por peritoneo y una zona posterior, retro peritoneal. Dentro de la primera a su vez, una región por encima del meso-colon transverso (supra-mesocolónica) y otra por debajo del mismo (infra-mesocolónica).

Figura 20 Zonas de la pared lateral del abdomen

Indicaciones de laparotomía. Una demora en la intervención quirúrgica genera un riesgo no aceptable. Si bien la exploración mandatoria para el trauma abdominal penetrante detecta lesiones no sospechadas tempranamente, resulta en un alto índice de laparotomías no terapéuticas, estadías hospitalarias más prolongadas y aumento del costo TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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hospitalario. La morbilidad de la cirugía innecesaria en trauma ha sido reconocida en las últimas décadas, y debe ser evitada de ser posible (99-119). En el trauma cerrado la posibilidad de tratar heridas de víscera solidas sin cirugía, permite beneficiar un grupo de pacientes que evitaran la morbilidad relacionada con el stress quirúrgico (34). Surge la pregunta, ¿qué pacientes debemos intervenir?: aquellos que se encuentran hemodinámicamente inestables, con peritonismo difuso o lesiones obvias, deben ser operados inmediatamente (ej.: evisceración traumática, HAF transfixiantes). Pacientes hemodinámicamente estables con un examen clínico no confiable o confuso (lesión cerebral, de médula espinal, intoxicaciones, o con sedación o anestesia) deberían tener una mayor investigación para descartar una herida intraperitoneal o ser laparotomizados si continua la incertidumbre. Existe un tercer grupo de pacientes con examen clínico normal, inclusive con trauma penetrante, cuya condición estable permite realizar los estudios necesarios para descartar heridas intra-abdominales, pudiendo recurrir a un TNO (99). Como y col (99), en el estudio de revisión de la Asociación para la Cirugía del Trauma del Este en Estados Unidos (Eastern Association for the Surgery of Trauma), recomienda en trauma penetrante en relación a la indicación de laparotomía y basado en niveles de evidencia: - Los pacientes hemodinámicamente inestables o que tienen sensibilidad abdominal difusa deben ser sometidos a laparotomía (nivel I). - Los pacientes con examen físico equivoco deben ser sometidos a estudios diagnósticos en busca de lesiones abdominales (nivel I). - En un centro con experiencia en trauma (o que el nosocomio esté adherido a un protocolo de manejo), la laparotomía de rutina no debe ser indicada en HPC sin peritonitis o sin dolor abdominal difuso (nivel II). - La laparotomía de rutina no está indicada en HAF tangenciales sin signos de peritonismo (nivel II). - El seguimiento con examen físico seriado es confiable en detectar lesiones significantes si es practicada por el mismo cirujano con experiencia (nivel II). - En pacientes seleccionados para TNO, se sugiere realizar una TC para facilitar las decisiones iniciales (nivel II). - La laparoscopía debe ser considerada en sospecha de herida de diafragma o ante la duda de penetración abdominal (nivel II). Las recomendaciones nivel III, debido a su escaso respaldo científico, no se desarrollan en este punto. Por su parte Stassen y col. (107), en una revisión similar de trauma cerrado hepático y esplénico, recomienda en relación a la indicación de laparotomía: TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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- La laparotomía exploradora está indicada en pacientes con inestabilidad hemodinámica o peritonitis (nivel I). - La laparotomía exploradora no está indicada en pacientes estables sin peritonitis con herida hepática o esplénica única (nivel II). - En pacientes estables la TC con contraste debe realizarse para categorizar las lesiones (nivel II). - La severidad de la herida sugerida en la TC, el estado neurológico, la edad mayor a 55 o la presencia de lesiones asociadas no quirúrgicas, no contraindica el TNO (nivel II). Agregamos que ante pacientes con liquido libre sin evidencia tomográfica de lesión de órganos sólidos, es alta la sospecha de perforación de víscera hueca, por lo cual estaría indicada la exploración (laparotomía o laparoscopía). Preparación preoperatoria. El paciente que ingresa a quirófano de urgencia difícilmente tenga una valoración completa de riesgo pre-operatorio, siendo la valoración clínica suficiente dada la situación. De ser posible, deben realizarse pruebas y estudios que encuadren a la víctima en un determinado riesgo anestésico y quirúrgico. Antes de la incisión…. El paciente es conducido a quirófano y colocado sobre la mesa de cirugía. Esta no debe ser extraordinaria, pero conviene al menos que permita movimientos laterales y posiciones de Trendelemburg, Trendelemburg invertido y de litotomía. Excepcionalmente las exploraciones se realizan en otra posición que no sea en decúbito supino. El enfermo debe tener insertada sonda naso-gástrica y vesical, siempre y cuando no tengan lesiones que impidan su colocación. La antisepsia de la piel debe incluir el área a explorar, y la región aledaña, previniendo una potencial extensión de la cirugía. En caso de abdomen, incluir tórax región genital y raíz de miembros; en cirugías de tórax, abdomen y región cervical. Es fundamental disponer de una correcta iluminación y la aspiración debe ser enérgica y eficaz, con una cánula de un grueso calibre que nos permita evacuar rápidamente sangre y coágulos. La cirugía puede llegar a ser extremadamente dificultosa ante la insuficiencia de estas herramientas, conduciendo a procedimientos prolongados y desmejoramiento del paciente. Los campos quirúrgicos deben colocarse ampliamente exponiendo la totalidad del abdomen. Esto nos permite percibir el trayecto de un proyectil en la pared, reducir una evisceración traumática, reparar la herida, efectuar cómodamente una ostomía o la colocación de drenajes. Algunas reparaciones vasculares se realizan con vena safena, por lo cual el campo debe estar preparado para abordar el cayado y su trayecto en el muslo. En las heridas tóraco-abdominales, extender el campo operatorio al tórax en caso que TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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debamos recurrir a un drenaje o toracotomía antero-lateral de urgencia, en ocasión de un clampeo aórtico, o masaje cardiaco a cielo abierto. Ingreso a la cavidad. Incisión. La laparotomía mediana ha sido establecida como la incisión estándar para la exploración en victimas de trauma. La extensión desde el xifoides hasta el pubis como norma general no es aceptable y la amplitud debe ser individualizada, permitiendo una adecuada exposición (99). Esta incisión permite un rápido ingreso a la cavidad, la exposición completa de los órganos abdominales y del retroperitoneo, menor sangrado, mínima lesión nerviosa, un rápido cierre y una contención adecuada en el caso de necesidad de abdomen abierto. Puede ser prolongada hacia el tórax, ya sea verticalmente en el esternón o lateralmente intercostal (Figura 20). En contraste con las incisiones transversas que adolecen de las anteriores ventajas, presentan mayor incidencia de dehiscencia y eventraciones. Dependiendo de los hallazgos pre e intra-operatorios, la incisión debe extenderse desde el ombligo, hacia arriba o abajo, o en ambas direcciones, puede ser realizada con bisturí o bisturí eléctrico, sin repercusiones de infección o alteración en la cicatrización por este último. En pacientes inestables, el acceso debe ser tan rápido como sea posible, sin detenerse en la hemostasia de la pared. La presión con compresas sumado a la hipotensión del paciente logra la hemostasia espontánea y el cirujano puede enfrentar otros sangrados de mayor importancia. Por encima del ombligo el ingreso es más seguro, donde la línea alba es más delgada. Ponemos énfasis en ingresar en la Figura 21 Laparotomía mediana extendida a esternotomía línea media y en lo posible evitar abrir las vainas de los rectos, puesto que es importante a la hora del cierre de la incisión, y para prevenir el edema muscular y la dificultad del cierre tardío luego de un abdomen abierto.

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En casos de laparotomía previa, la apertura debe cuidar de no dañar el intestino por posibles adherencias. Evaluación de la cavidad abdominal. La evaluación del abdomen debe ser sistemática para observar todas las vísceras y evitar lesiones no advertidas. Los objetivos de la laparotomía exploradora (LE) en el paciente traumatizado son: controlar la hemorragia, evitar o disminuir la contaminación, examinar el abdomen en búsqueda de lesiones, reparar los daños. Etapas de la laparotomía exploradora. - Control hemorragia - Control de la contaminación - Exploración sistemática - Reparación de lesiones Cuando existe un hemoperitoneo masivo, la observación no es clara y el sangrado debe ser cohibido inmediatamente para evitar la exanguinación del paciente. Es urgente colocar compresas en los cuatro cuadrantes para empaquetar y comprimir la zona de sangrado y retirarlas en orden, hasta identificar el origen de la hemorragia. Al mismo tiempo se debe comunicar al anestesista la situación, ya que la apertura abdominal y el sangrado pueden pronunciar el estado de shock del paciente. En primer lugar, el cuadrante superior derecho, zona de hemorragia más frecuente, luego el cuadrante superior izquierdo y luego cada cuadrante inferior. Sugerimos no utilizar la aspiración continuamente en esta etapa, solo remover los coágulos, ya que la aspiración no solo evacua la sangre de cavidad sino también el sangrado activo desde el vaso u órgano lesionado. Si el sangrado es reconocido antes de la cirugía, empaquetar los cuatros cuadrantes puede ser inefectivo e innecesario. Solo colocar compresas en la zona en la cual reconocimos el origen de la hemorragia. En algunas oportunidades es difícil ubicar rápidamente el sitio de hemorragia. En este caso se puede acceder a la aorta sub-diafragmática y realizar su clampeo o compresión Figura 22 Clampeo manual de la aorta sub- manual. Esto permite recuperar la diafragmática

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tensión del paciente, y remover sangre y coágulos para facilitar la hemostasia del vaso u órgano herido (Figura 22). Una vez controlado e identificado la procedencia de la hemorragia, se explora la superficie superior del hígado y el hemi-diafragma derecho, y a continuación la superficie inferior, si fuese necesario puede descolgarse el ligamento redondo para mejorar la exposición. Luego se examina el bazo y el hemi-diafragma izquierdo. A continuación, el tracto intestinal desde el esófago abdominal hasta el recto intraperitoneal, cuidando de observar las caras de cada órgano minuciosamente, explorando hematomas del meso y liberando el colon de sus repliegues de ser oportuno. Las lesiones retro-peritoneales, sobre todos las de grandes vasos como aorta y vena cava inferior, tienen alta mortalidad y son un reto técnico. Las maniobras utilizadas para acceder a estas lesiones son principalmente dos. La zona retroperitoneal derecha tiene acceso con la maniobra de Cattell-Braasch decolando la fascia de Told por fuera del colon ascendente, movilizando el colon derecho hacia la línea media. Esta movilización incluye en la parte superior la maniobra de Köcher, la cual se puede extender descendiendo el ángulo hepático del colon (Köcher extendida). Estas maniobras en conjunto (Figura 23) permiten objetivar lesiones en la cara posterior del ciego, colon ascendente, ángulo hepático y segunda y tercera porción de duodeno y exhibe la vena cava, venas iliacas e hipogástrica derecha, riñón, uréter y vasos renales derecho, cabeza de páncreas. Durante estas maniobras

Figura 23 Despliegue del espacio retro-peritoneal derecho. Progresa desde una maniobra de Kocher hasta la exposición completa con maniobra de Cattell-Braasch.

es menester cuidar de no lesionar los vasos mesentéricos superiores. Para acceder a la zona retroperitoneal izquierda, utilizamos la maniobra de Mattox (Figura 24), que luego de escindir la fascia de Told a la izquierda del colon descendente, desde el ángulo esplénico hasta el sigmoides, moviliza el colon descendente, bazo y cola de páncreas hacia la línea media, exponiendo la aorta, riñón, uréter y vasos renales izquierdos, cara posterior del colon descendente y TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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cuerpo y cola de páncreas más tercera y cuarta porción del duodeno y ángulo de Treitz. En esta movilización hay que tener especial cuidado de no traccionar el bazo en forma excesiva y lacerarlo. Las regiones más complejas de alcanzar en retro-peritoneo son aquellas donde se encuentran la vena cava retro-hepática, la aorta suprarrenal, el tronco celiaco, la arteria mesentérica superior proximal, la unión de la vena mesentérica superior, vena esplénica y vena porta, la bifurcación de la vena cava inferior, hilios renales. Para acceder a la aorta supra celiaca, debemos movilizar el lóbulo izquierdo del hígado, abrir el epiplón menor para exponer la crura, separar en forma roma los tejidos a la derecha de la aorta para crear espacio para colocar un clamp vascular aórtico.

Figura 24 Exposción del espacio retro-perotoneal izquierdo. Maniobra de Mattox.

El hilio renal izquierdo también puede abordarse rápidamente a través de una incisión vertical sobre el peritoneo posterior, caudal al ligamento de Treitz por detrás de la cuarta porción duodenal, exponiendo la superficie anterior de la aorta y la salida de la arteria renal izquierda. Posteriormente al finalizar la cirugía, el cierre de la incisión se realiza según la técnica con la que cada cirujano está habituado. En trauma, la posibilidad de contaminación de la herida es complicación frecuente. Se sugiere el cierre de piel a puntos separados, sin cierre del tejido celular subcutáneo (1-120). Laparotomías no terapéuticas (LNT). Tomar la decisión y el momento de una laparotomía es uno de los mayores desafíos en pacientes con trauma cerrado o penetrante de abdomen. A pesar de los avances en técnicas diagnósticas, las laparotomías innecesarias donde no se realizan TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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reparaciones o se colocan drenajes, mantienen un porcentaje no desestimable (121122) . La LNT en trauma resultan en complicaciones significativas y en incrementos de costos hospitalarios (123-124). Muchos autores han puesto en evidencia esta situación perjudicial. Renz (123), reportó una incidencia de LNT entre 23% a 53% de pacientes con HPC y 5.3% a 27% de pacientes con HAF y un aumento de la estadía hospitalaria ente las LNT no complicadas de 5 días a 9 días en las complicadas (p:0,00). Taner y col (125), reportaron 79% de LNT, disminuyendo a 17% con el uso de la laparoscopía. Las complicaciones descriptas que se desarrollan entre 2,3% a 41% entre todos los pacientes traumatizados que fueron sometidos a LNT, son obstrucción intestinal, íleo, infección de la herida, lesiones viscerales, lesiones secundarias (neumotórax, infarto agudo de miocardio) (123). Leppaniemi y col. (122), siguieron 102 pacientes en 57 meses de promedio y mostraron una incidencia de 5% de hernias incisionales luego de LNT. Los esfuerzos en disminuir los procedimientos innecesarios sin aumentar las lesiones no advertidas, se basan en una correcta evaluación clínica y del mecanismo del trauma, la elección y correcta interpretación de los estudios complementarios y un minucioso seguimiento de la evolución del paciente. Heridas no advertidas durante la cirugía. Las heridas no advertidas o no reconocidas durante la cirugía inicial, tienen el potencial de causar la más desastrosa complicación en pacientes traumatizados Las heridas son inadvertidas por una inadecuada e incompleta exploración, o bajo índice de sospecha en presencia de múltiples heridas (126-127). Los factores causantes están relacionados con la inexperiencia quirúrgica, adherencias por cirugías previas, deficiente exploración de hematomas de mesos o retro-peritoneales, lesiones vasculares en pacientes hipotensos, no sospechar una lesión penetrante del borde intestinal mesentérico, en pacientes obesos, en CCD. Las complicaciones y la mortalidad de las lesiones no advertidas se encuentran alrededor de 83 y 17 % respectivamente. Esto es significativamente mayor si se compara con la morbilidad (39%) y la mortalidad (6%) de las heridas detectadas (126127) . La incidencia puede ser disminuida con un enfoque sistemático de los pacientes traumatizados tanto en el manejo inicial como en el intra-operatorio, siguiendo las sugerencias para la exploración abdominal, incluyendo una cuidadosa historia clínica y procedimientos diagnósticos completos (126-127-128). En pacientes con sospecha de lesiones no advertidas, el cirujano debe dejar de lado su orgullo y

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enfocarse en el estado del paciente, planeando una re-operación ante un enfermo con evolución no esperada (126).

Drenajes abdominales. La función de los drenajes abdominales está ampliamente debatida en la bibliografía. Hay una evidencia convincente que los drenajes están relacionados con riesgo de sepsis (129-131). Sin embargo, el uso de sistemas de drenajes cerrados y aspirativos no aumentan las complicaciones abdominales y en algunas lesiones, como pancreáticas y biliares, reducen el riesgo de infección y abscesos (130). En un estudio prospectivo realizado por Fabian (131), donde fueron randomizadas 482 con lesiones hepáticas, observaron la incidencia de abscesos peri-hepáticos en 6,7 % sin drenajes y 3,5% con drenajes con sistema cerrado. Los drenajes aspirativos pueden ser necesarios para monitorear sangrado intraabdominal o en pacientes con suturas o anastomosis dificultosas de intestino. Además, pueden ser usados en zonas de contaminación por perforación intestinal. Sangre y coágulos no evacuados en una zona contaminada son un entorno favorable para el desarrollo de abscesos. Los drenajes también pueden ser de utilidad para controlar áreas de empaquetamiento en CCD: para vigilar la efectividad del empaquetamiento y decidir una re-exploración anticipada por sangrado y a su vez prevenir el desarrollo de SCA, sobre todo al cerrar la pared abdominal Tratamiento No Operatorio (TNO) Según la definición de Montenegro y col. (34), “un manejo conservador es aquel que trata una lesión en forma expectante mediante un TNO y eventualmente, con la ayuda de un procedimiento mínimo-invasivo”. Las primeras notificaciones del manejo de una herida sin cirugía datan del siglo XIX. Comunicado por Edler (132), un grupo con heridas hepáticas fueron tratados sin cirugía, sobreviviendo dos tercios de un total de 543 pacientes. Por otro lado, Beck en 1902 (133) y Schroeder en 1906 (134), definieron que la única forma de tratamiento de una herida hepática era la cirugía, tomándose esta premisa hasta la década del 70 cuando se presentaron las primeras comunicaciones y lineamientos para el TNO (135136-137-138-139) . Desde entonces hasta nuestros días, se han refinado y ajustado los protocolos tanto de trauma cerrado como penetrante (3-57-107). Esta decisión se basa en tres pilares: examen físico completo y métodos complementarios de laboratorio y de diagnóstico por imágenes (10). La factibilidad de un TNO, depende en gran medida de un prolijo ejercicio diagnóstico, sustentado en el criterio y la lógica del médico (34). El TNO es un TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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concepto dinámico, que puede variar de acuerdo al juicio del cirujano, teniendo como marco incondicional, el estado de normalidad hemodinámica (63). “¿Puede un hígado lesionado realizar una coagulación espontánea eficaz?” fue la elemental pregunta que, a modo de síntesis, redondeó un trabajo científico presentado por médicos del Hospital Municipal de Urgencias de Córdoba en el 74° Congreso Argentino de Cirugía del año 2003. Entonces, lo difícil fue aceptar que era posible lograr la recuperación de un hígado traumatizado, sin intervención quirúrgica y con menor porcentaje de complicaciones que en la cirugía convencional. Se ha demostrado ampliamente los beneficios del TNO en cuanto a conservación de órganos, disminuir el stress fisiológico de la laparotomía, reducir las de transfusiones sanguíneas, evitar las complicaciones de la herida operatoria, disminuir las complicaciones abdominales y respiratorias, recuperación precoz, disminuir los costos hospitalarios (99-107). Los estudios de revisión de Stassen (107) y Coccolini (92) para trauma cerrado y de Como (99) y Biffi (140), para trauma penetrante, pudieron definir recomendaciones para cada modalidad traumática. Las recomendaciones para TNO con mayor nivel de evidencia (I y II) fueron para trauma cerrado: - Pacientes hemodinámicamente inestables o que tienen peritonitis luego de trauma cerrado, deben ser sometidos a laparotomía de inmediato. (nivel 1 de evidencia) - Los pacientes estables sin evidencia de peritonitis en lesiones hepáticas o esplénicas aisladas no deben ser sometidos a laparotomía de rutina (nivel II) - La AE de lesiones hepáticas o esplénicas debe considerarse para pacientes estables o con respuesta a la reanimación, (nivel II) - La severidad del trauma hepático por TC, la edad, el estado de conciencia y la presencia de lesiones asociadas no quirúrgicas, no contraindican TNO (nivel II) - El TNO debe ser considerado en un ambiente preparado, con monitoreo clínico y de imágenes adecuado y la disponibilidad de sala de operaciones. (nivel II) Mientras que en trauma penetrante las recomendaciones para TNO fueron: - Pacientes hemodinámicamente inestables o que tienen sensibilidad abdominal difusa deben ser sometidos a laparotomía de inmediato. (nivel 1 de evidencia) - Pacientes hemodinámicamente estables con examen clínico no confiable (lesión cerebral o espinal, intoxicación, bajo sedación) deberían recibir estudios adicionales para descartar lesiones quirúrgicas o en caso contrario, ser sometidos a laparotomía. (nivel I)

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- En pacientes estables con HPC sin peritonitis o sensibilidad abdominal difusa más allá del lugar de la herida, no está indicada la laparotomía de rutina. (nivel II) - En pacientes estables con HAF tangencial, sin peritonitis o sensibilidad abdominal difusa, no está indicada la laparotomía de rutina. (nivel II) - El examen físico seriado es confiable en detectar lesiones viscerales si se realiza por el mismo equipo entrenado. (nivel II) - En pacientes seleccionados para TNO, la TC de abdomen y pelvis debe considerarse firmemente para facilitar la toma de decisiones (nivel II) Criterios generales para realizar para TNO. - Restauración de la estabilidad hemodinámica con mínima reposición de líquidos parenterales. - Ausencia de peritonismo. - Categorización de la lesión por TC. - Ausencia de lesión de víscera hueca. - Disponibilidad de monitorización intensiva. - Accesibilidad a cirugía inmediata. - Protocolo de actuación adaptado a cada nosocomio

Requerimientos del paciente. - Estabilidad hemodinámica - Ausencia de indicadores de laparotomía - Cinemática (trayecto del proyectil) - Ausencia de Irritación peritoneal - Ausencia evisceración traumática

Recursos del hospital. - Unidad de cuidados intensivos - Equipo multidisciplinario - Equipo quirúrgico activo - TC - Disponibilidad inmediata de quirófano - Otros: angiografía, laparoscopía

Factores predictores de laparotomía. - Deterioro del estado general. - Examen abdominal no satisfactorio. - Lesiones mayores. - Lesiones abdominales múltiples. - Aumento del requerimiento de transfusiones - Fallo en la embolización. - Fiebre o leucocitosis inexplicable. - Signos de lesión de víscera hueca en TC TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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En la evaluación inicial es necesario lograr una reanimación efectiva y descartar heridas que requieran intervención inmediata. Posteriormente debemos saber que órgano y que grado de lesión estamos asistiendo, para lo que utilizamos los estudios complementarios de diagnóstico. La hemostasia natural del órgano debe garantizarse con el seguimiento clínico, de laboratorio y de imágenes. Figura 25.

Figura 25 Objetivos del TNO (141)

Lesiones abdominales no advertidas en TNO. Los beneficios del TNO exitoso en el trauma abdominal, debe compensarse con las consecuencias de las heridas no advertidas y la resultante demora en el tratamiento. El diagnóstico tardío de heridas no diagnosticadas al principio de la evaluación en trauma penetrante que han sido seleccionados para TNO, es alrededor de 3,2 %. Las complicaciones en este grupo son aceptables y no es mayor que para el resto de los enfermos. Para el grupo de TNO en trauma cerrado los reportes son similares, siendo las de víscera hueca, las lesiones no advertidas más temidas (142). Es posible que pacientes sin signos clínicos de peritonitis al ingreso tengan una pequeña perforación intestinal o limitado sangrado de órganos sólidos y la demora en el tratamiento por escasas horas no resulte en excesiva morbilidad. Esto se puede prevenir con una detallada evaluación inicial y posterior examen físico seriado, exhaustivo análisis de las imágenes, sin perder el concepto que en un abdomen con signos equívocos se debe tener en cuenta la cirugía. En otros pacientes con contaminación peritoneal generalizada, pocas horas de demora pueden agregarle suficiente morbilidad. Cuando se asume comenzar un TNO sobre el herido, es imprescindible el monitoreo continuo mediante examen físico seriado y al evidenciar signos de

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peritonitis, proceder inmediatamente con una laparotomía o eventualmente laparoscopía si el caso lo permite. Una re-examinación cuidadosa del paciente con múltiples injurias, ayuda a detector lesiones no advertidas en la evaluación inicial. Este proceder guiará al pronto descubrimiento de dichas heridas, minimizando las consecuencias El tiempo límite de demora donde aumenta la morbilidad no está exactamente definido por los datos actuales y se estipula entre 6 y 12 hs según diferentes autores (9-116-143) . El paciente crítico con necesidad de cirugía La tríada de hipotermia, acidosis y coagulopatía (Figura 26,27) en pacientes lesionados críticos, es un círculo vicioso fatal si no es interrumpido a tiempo. El shock hemorrágico provoca un desorden sistémico, la pérdida sanguínea y la reducción de O2 produce isquemia tisular y daño a nivel endotelial. Esta hipoperfusión es el comienzo de una cascada de eventos que culmina en la coagulopatía del trauma agudo. Esta combinación de deuda de oxígeno, daño endotelial y coagulopatía es lo que se conoce como fallo sanguíneo (43) . Los pacientes con lesiones graves fallecen por falla metabólica intra-operatoria Figura 26 Triada letal (149) basada fundamentalmente: a mayor trauma y a mayor cirugía, mayor respuesta al stress y mayor deuda de oxígeno, más que por la falla de la reparación completa (Tabla 17). Un poli-traumatizado grave con una lesión mayor hepática o múltiples heridas vasculares abdominales, puede necesitar de 20 a 40 unidades de sangre por hora en un intento de compensar la hemorragia. Mientras los anestesiólogos y los bancos de sangre pueden reponer este volumen en algún momento, las Figura 27 Coagulopatía en el poli-traumatizado grave severas consecuencias luego de laparotomía TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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metabólicas son inevitables. El punto de inflexión es el paso de un metabolismo aeróbico a uno anaeróbico directamente relacionado con la deuda de oxígeno. Shock y deuda de oxígeno serían aquí, sinónimos.

Tabla 17 Reconocimiento del problema: causas de muerte en trauma abdominal Lesiones múltiples

Falla metabólica

Lesiones complejas

Agotamiento fisiológico

Shock

Coagulopatía Disfunción orgánica

La situación compleja en la cirugía de pacientes traumatizados, son diferentes a la que se pueden plantear en una cirugía de una urgencia no traumática, como se expone en la Tabla 18. Tabla 18 Diferentes situaciones entre pacientes de trauma y no traumatizados (144) Paciente de cirugías de trauma

Paciente de cirugía general

Hemorragia ocurre en la escena del trauma El abordaje es más difícil por alteración anatómica. El impacto del sangrado suele ser más severo

Hemorragia ocurre en quirófano Control vascular es más accesible y precoz El impacto del sangrado suele ser menos grave

Contaminación desde vísceras huecas ocurre en la escena del trauma, está presenta más tiempo y en mayor cantidad.

Contaminación desde vísceras huecas puede ser mejor controlada.

El tiempo y la información son limitados

Se dispone de tiempo e información sobre el paciente.

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Cirugía de control de daños (CCD) La CCD es una táctica que se aplica a pacientes con traumatismo grave que presentan falla metabólica rápidamente mortal y requieren procedimientos quirúrgicos inmediatos, cuyo objetivo no es reparar definitivamente las lesiones, sino la realización de maniobras mínimas necesarias para salvar la vida (145-146). Los pacientes luego son transportados a una Unidad de Cuidados Intensivos para una vigorosa corrección del déficit metabólico y la coagulopatía. Al lograr la corrección del shock, acidosis y coagulopatía, los sobrevivientes son llevados a re-laparotomía programada para reconstruir las lesiones. Esto se repite tantas veces como sea necesario. Stone nombró a esta estrategia, cirugía en etapas (147) (Tabla 19). Tabla 19 Historia de la cirugía de control de daños 1908 Pringle: taponaje abdominal ante lesión hepática. Maniobra de pinzado (148) 1913 Halsted: lámina de goma entre hígado y packs (149) 1983 Stone: concepto de cirugía en etapas ante hemorragias abdominales (147) 1988 Feliciano: concepto de tríada mortal (150) 1993 Rotondo: difusión de la terminología CCD (144) Se puede sospechar que un paciente crítico esta “in extremis” cuando es un politraumatizado en más de una cavidad, con shock grado IV tanto en trauma penetrante como en cerrado y de acuerdo a la topografía de la lesión. También cuando hay una exposición de cavidades y evisceración, reposición no cuidadosa de volumen y sangrado persistente en sitios de punción (coagulopatía). Además, en trauma de alta energía o con múltiples perforaciones con inestabilidad hemodinámica; por ejemplo, lesiones vasculares mayores con lesiones viscerales múltiples (Tabla 20). Tabla 20 Indicación precoz de cirugía de control de daños - Hipotensión prehospitalaria. - Shock grado IV (no respondedor a la reanimación). - HAF multi-cavitaria o que atraviesa la línea media. - Trauma cerrado grave: TEC grave/ FX pélvica/ ECO + - Paciente poli-traumatizado in extremis. - Acidosis metabólica (PH menor de 7.30) - Coagulopatía (TP > a 16”/ KPTT> 35”) - Hipotermia (T°< 35°)

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Etapas de la CCD. En la primera etapa se debe limitar las reparaciones a aquellas que sean fuente de sangrado o contaminación, con procedimientos cortos, muchas veces no definitivos (ligadura o shunt vascular, ligadura intestinal, etc.) (151141) . El cierre de pared en la primera etapa se puede realizar en forma temporaria (cierre temporario del abdomen), con pinzas de Bakhaus, suturas, tubos de polivinilo, velcro, o bolsa de polivinilo o polietileno (Bolsa de Bogotá). El objetivo del cierre abdominal temporario es mantener el abdomen sin elevar la presión dentro de la cavidad (Tabla 21). En este momento, el anestesista tiene un valor fundamental, debe formar parte del equipo, involucrarse con el paciente y estar al tanto de la situación. Debe existir una comunicación activa entre el anestesiólogo, el cirujano, el terapista, el banco de sangre y el laboratorio. Se debe brindar anestesia tratando de compensar al paciente y corrigiendo las desviaciones fisiológicas; prevenir y vigilar la estabilidad hemodinámica, revirtiendo la hipotermia (Tabla 22) y comunicando la presencia de factores críticos. Tabla 21 Etapa 1. Pasos para el control de daños en la laparotomía 1. Incisión mediana amplia 2. Remover coágulos y sangre 3. Empaquetamiento en cuadrantes. 4. Exploración por cuadrantes 5. Control rápido del trauma vascular. 6. Empaquetamiento de hígado, pelvis y retroperitoneo. 7. Cierre intestinal rápido 8. Cierre abdominal rápido Tabla 22 Medidas para prevenir o revertir la hipotermia en quirófano Mantener la temperatura ambiente en 29° C. Infusión de líquidos y sangre a 40° C. Cubrir cabeza del paciente con turbante. Cubrir al paciente por fuera del sitio operatorio (mantas o dispositivos de calentamiento por aire o líquidos). Irrigación de sonda naso-gástrica o tubo de toracostomía con líquidos calientes. Lavado intraperitoneal con suero caliente hasta 39-40° TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Etapa 2. Reanimación en U.T.I. El objetivo es una rápida y completa corrección de la falla metabólica. Sus medidas iniciales deben ser agresivas centrando el mayor esfuerzo en restaurar la normo-termia, optimizar la entrega de oxígeno, reemplazar los factores de coagulación, corregir la acidosis, prevenir el desarrollo de complicaciones y utilizar los métodos de diagnósticos disponibles (141-151). Los principales problemas que pueden aparecer en la Unidad de Cuidados Intensivos son: - Hipertensión abdominal: caracterizada por un aumento de la presión abdominal que se manifiesta con abdomen tenso, distendido, con dificultad ventilatoria, disminución del gasto cardíaco, oliguria, - Foco de sangrado no controlado o no identificado. Las causas de una re-operación de urgencia pueden ser hemorrágicas, mecánicas (síndrome compartimental abdominal), isquémicas (necrosis intestinal) o lesiones graves diagnosticadas durante esta etapa (ruptura diafragmática, lesiones retroperitoneales, perforaciones viscerales). Etapa 3. Re-laparotomía. Se realiza el retiro del packing, reparación de las lesiones, reconstrucción del tránsito intestinal, con o sin ostomias. Etapa 4. Cierre de la laparotomía y reconstrucción definitiva de la pared abdominal. Desde días a meses posteriores del trauma (Tabla 23). Tabla 23 Cirugía del control de daños o cirugía en etapas. Resumen Etapa 1. Laparotomía rápida Hasta 90 minutos

-

Control de hemorragia. Control de contaminación. Packing. Cierre parietal temporario

Etapa 2. Reanimación en U.T.I Hasta-48 horas

-

Corrección de la acidosis Corrección de la coagulopatía. Corrección de la hipotermia Estabilidad hemodinámica. Soporte ventilatorio. Identificación de otras lesiones.

Etapa 3. Re-laparotomía Al corregir el estado critico

- Retiro del packing. - Resección o reparación. - Cierre de laparotomía.

Etapa 4. Cierre y reconstrucción de la pared abdominal

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Cierre por planos Descargas Separación de componentes Utilización de mallas Eventración programada VÉLEZ S.E. – MATUS G.N.

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Hipertensión abdominal La hipertensión intra-abdominal es el aumento sostenido o repetido de la presión intra-abdominal mayor a 12 mmhg, o presión de perfusión abdominal menor de 60 mmhg. El cálculo de la presión de perfusión abdominal (PPA) se obtiene mediante la diferencia entre la tensión arterial media y la presión intra-abdominal (PIA). La determinación de la PPA no sólo establece la gravedad del SCA, sino también la competencia de la perfusión sistémica del paciente (152). PPA= TAM – PIA Esto determina que a mayor PIA, menor PPA. Los valores normales se encuentran entre 50 y 60 mmhg., hipoperfusión leve de 39 a 30 mmhg., hipoperfusión moderada de 29 a 20 mmhg., hipoperfusión severa, menor a 19 mmhg. La hipertensión abdominal (HIA) y el síndrome compartimental abdominal (SCA) tienen efectos negativos en todos los órganos y sistemas, y están asociados con una significativa morbi-mortalidad (152). Dentro de la fisiopatología de la HIA encontramos que una disminución del clearence de fluidos al espacio extracelular puede resultar en un edema de la pared intestinal, aumentando en varias veces su diámetro normal interfiriendo en la adecuada vascularización del mismo. Además, la superficie peritoneal es altamente vascularizada y colonizada con células inflamatorias. Esto resulta en una marcada respuesta inflamatoria al trauma con un incremento de la respuesta inflamatoria local y sistémica que puede progresar a una disfunción orgánica múltiple. La presión del abdomen está en función del volumen del contenido intraabdominal, la distensibilidad de la pared abdominal y el grado de contracción de la musculatura de la pared abdominal y del diafragma. Las costillas y la pelvis tienen poca posibilidad de expansión cuando la PIA se incrementa, por lo que el abdomen se distiende y el incremento de la presión lo sufren el diafragma y la vejiga (52) . El sangrado, las fístulas, el edema intestinal, ascitis, excesiva resucitación con cristaloides, un packing intraperitoneal, causan incrementos de la PIA. Otros factores que contribuyen son la acidosis, hipotermia, transfusión de más de 10 unidades de glóbulos rojos en 24 hs y coagulopatía. Si la presión vesical no es chequeada regularmente en pacientes de alto riesgo la HIA y por lo tanto el SCA serán detectados sólo cuando la probabilidad de fallo multiorgánico y muerte sean muy altos.

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Monitoreo de la presión vesical. El diagnóstico de HIA es realizado en forma indirecta con el monitoreo de presión vesical, que fue descripto por primera vez en 1984 por Krone y col. (153). La presión intra-abdominal se mide en cmH2O (Figura 28). El método estándar consiste en vaciar la vejiga e instilar entre 10-25 cc de solución fisiológica. Se mide la presión con un manómetro/regla con el cero ubicado a nivel del pubis, con el paciente en posición supina (Figura). La medición debe ser realizada cada 2-4 horas en pacientes con riesgo de realizar SCA (154-155) Tabla 24. Tabla 24 Sistema de graduación de la PIA Grados

Presión intraabdominal

I

12-15 mmhg

II

16-20 mmhg

III

21-25 mmhg

IV

> 25 mmhg Figura 28 Medición de la PIA

El monitoreo de la presión intra-abdominal debe realizarse en pacientes que han tenido cirugías mayores, trauma mayor (con manejo operatorio y no operatorio), CCD con packing y cierre temporario abdominal (153). Antes de indicar una descompresión quirúrgica, se intentan estrategias médicas para disminuir la PIA (Tabla 25). El manejo no quirúrgico de la HIA/SCA puede resumirse en estas cinco terapéuticas: Tabla 25 Estrategias para evitar el aumento de la PIA Evacuar contenido intraluminal (sonda naso-gástrica/rectal, proquinéticos, discontinuar nutrición enteral, enema, considerar descompresión colonoscópica). Evacuar lesiones ocupantes de espacio intra-abdominal (abscesos, hematomas). Aumentar la compliance de la pared abdominal (sedación y analgesia, remover fajas, considerar Trendelemburg invertido, considerar relajación neuromuscular). Optimizar la administración de fluidos (evitar resucitación excesiva, balance cero o negativo, remover tercer espacio con diuréticos, tener en cuenta hemodiálisis y ultrafiltración) Optimizar la perfusión sistémica y regional con monitoreo hemodinámico para guiar la resucitación. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Los pacientes con HIA y/o SCA requieren un manejo meticuloso que incluye monitoreo hemodinámico, ventilación mecánica, apropiada administración de fluidos y medicación vasoactiva, agresivo soporte nutricional como a todo paciente crítico. Síndrome compartimental abdominal El Síndrome compartimental abdominal comprende la disfunción orgánica resultante de la hipertensión intraabdominal, que afecta los sistemas cardiovasculares, respiratorio y renal, así como las alteraciones intracraneales, el compromiso vascular esplácnico y los efectos en la pared abdominal. El SCA es una complicación potencialmente letal de la HIA no controlada, definida como una PIA > 25 mmhg con disfunción de uno o más órganos (corazón, riñones, pulmones y/o sistema nervioso central). El síndrome compartimental abdominal puede ser dividido en tres categorías: primario, secundario y terciario: El primario está relacionado con lesiones a nivel de la región abdominopelviana. El síndrome aparece temprano después de la intervención quirúrgica. Incluye aquellos pacientes con manejo no operatorio inicial o con lesiones pélvicas. El secundario refiere a pacientes que han desarrollado un SCA por condiciones no originarias en el abdomen, tales como sepsis, quemados, masiva resucitación por fluidos, pero no por lesiones abdominales. El terciario ocurre en pacientes que desarrollan SCA en un intento profiláctico de prevenirlo; cuando cerramos la pared y debería permanecer abierta, o la colocación de una malla u otro dispositivo para abdomen abierto genera aumento de la presión (156). Cuando este síndrome es detectado, se requiere la inmediata descompresión abdominal. La intervención quirúrgica y abdomen abierto para descomprimir un SCA debe ser propuesta para pacientes con progresivo aumento de la HIA, disfunción y falla multi-orgánica refractaria a las mencionadas medidas no operatorias. La implementación del monitoreo de la PIA es de suma importancia; pacientes con PIA>25 mmhg con signos de disfunción orgánica deben ser sometidos inmediatamente a una descompresión con abdomen abierto (157). La normalización de la función orgánica usualmente ocurre luego de la descompresión, pero la tasa de mortalidad aumenta un 50% secundaria a un fallo multiorgánico. Por lo tanto, la descompresión temprana de la HIA de alto grado puede prevenir el desarrollo del SCA y sus potenciales complicaciones. La incidencia en pacientes quirúrgicos es del 0,5 al 8%, pero en los casos de traumatizados aumenta a un 6 al 14%, pudiendo llegar a un 20% si la causa es una quemadura grave o extensa (155). TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Cierre temporario del abdomen Al finalizar una cirugía abdominal por trauma o para tratar un síndrome compartimental abdominal, el cierre definitivo de la pared puede ser técnicamente imposible. Dejar el abdomen abierto luego de una laparotomía era considerado un tratamiento sub-óptimo con una alta tasa de complicaciones, pero actualmente el abdomen puede dejarse abierto para acceder cómodamente a una re-operación al mismo tiempo que se descomprime el abdomen La necesidad de mantener el abdomen abierto no es una práctica nueva o excepcional luego de una cirugía por trauma abdominal. La primera descripción del abdomen abierto en cirugía ocurrió durante la segunda guerra mundial en un escrito de Ogilvie en heridos de guerra con lesiones abdominales, quien utilizaba telas de algodón esterilizadas con vaselina para proteger los órganos intrabdominales; enfatizó sobre el papel de estas compresas en la prevención de la retracción de los bordes músculo-aponeuróticos de la herida (158). Los beneficios incluyen una fácil reexploración, control del contenido abdominal, reducción del riesgo de hipertensión abdominal y del síndrome compartimental abdominal y preservación de la aponeurosis para el posterior cierre de la pared. Pero la prolongada exposición de las vísceras abdominales puede resultar en complicaciones, desde pérdida de líquidos y proteínas, retracción fascial y dificultad en el cierre que puede generar eventraciones, originar abscesos; hasta complicaciones graves como fístulas entero-atmosféricas y sepsis. En la actualidad, entre un 15 y 18% de pacientes traumatizados que son sometidos a laparotomía exploradora, finalizan su primera cirugía con el abdomen abierto. En la década del 90´, este porcentaje era menor. El aumento se debe probablemente a que en los últimos años el TNO trata víctimas con lesiones leves y moderadas y el remanente de pacientes que son intervenidos padecen injurias graves o son fallos del TNO en pacientes críticos. Muchas técnicas de cierre temporario del abdomen han sido descriptas en la literatura. Más allá de la técnica de cierre utilizada está demostrado que las complicaciones se reducen cuando el abdomen se cierra tempranamente (52). Hasta definir el momento oportuno de cierre las técnicas utilizadas deben enfocarse en evitar las complicaciones mencionadas anteriormente Cierre de piel. Es un método de cierre rápido, descripto para pacientes críticos que necesitan reexploración dentro de las 24 horas, realizado con sutura continua, utilización de clips o pinzas (159). El cierre de piel permite que contenga el contenido abdominal y

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comprima el sangrado, pero esto también puede provocar un aumento de la PIA, comprometer la expansión pulmonar y necesitar descompresión. Lamina de polivinilo. Bolsa de Bogotá. Desde su primera utilización por Borraez en 1984 (160), ha sido ampliamente difundido su uso. Consiste en suturar una lámina de polivinilo a la piel del abdomen (puede utilizarse una bolsa flexible de soluciones hidro-electrolíticas para administración parenteral o una bolsa colectora de orina). Las ventajas de la bolsa de Bogotá incluyen el bajo costo, no se adhiere a los tejidos, previene la evisceración, es fácil de aplicar y está disponible en toda institución. Las desventajas incluyen la lesión de la piel, permite la adherencia del intestino a la pared abdominal y no permite el acceso al abdomen a menos que sea removida. Figura 29 Bolsa de Bogotá confeccionada con una La falta de control de las bolsa de recolección de orina pérdidas de líquidos es mínima y cualquier fuga por debajo de la bolsa puede dejar la cama húmeda y aumentar el riesgo y perjuicios de la hipotermia (Figura 29,30).

Figura 30 Post-operatorio de CCD. A través de la bolsa de Bogotá se observa acumulación de coágulos por sangrado activo por lo cual el paciente debió ser reintervenido

Cierre con malla. Los cierres con malla varían con el tipo y material usado Las más comunes como la de polipropileno han reportado alto índice de fistulas mientras que la reabsorbibles TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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mayor frecuencia de eventración. Las desventajas del cierre con malla incluyen su sencilla colocación, fácil reexploración, la posible apertura y cierre en la cama del enfermo y tiene mayor fuerza comparada con el cierre con bolsa de Bogotá. A medida que pasan las reexploraciones y merma la PIA, debe disminuirse la superficie de la malla, para que al traccionar se evite la retracción de la pared Parche de Witmann. En 1990 Aprahamian y col (161). describieron una técnica de cierre abdominal utilizando una prótesis de velcro sobre el abdomen. Este dispositivo permite una fácil entrada al abdomen en la exploración y facilita el cierre de la malla, estrechando la abertura hasta que el abdomen es definitivamente cerrado. Las complicaciones son similares al uso de malla Sistema de succión y vacío. Barker y col (162). reportaron una experiencia retrospectiva de 7 años en 112 pacientes utilizando succión y vacío Esta técnica utilizaba una hoja de polietileno no adherente y frenestrado que se colocaba encima de las vísceras y se cubría con apósitos quirúrgicos húmedos aplicándose posteriormente succión para controlar las secreciones abdominales. La ventaja es que disminuye la frecuencia de exploraciones al succionar los fluidos evitando la formación de abscesos y, además, resiste la retracción de la fascia aponeurótica facilitando el cierre posterior de la pared abdominal. Según Barker (162), permite el cierre dentro de los 7 a 9 días (Figura 31). Figura 31 Abdomen abierto. Sistema de vacío no comercial

Terapia VAC. Son conceptos similares al Vacuum pack, pero con dispositivos comerciales con una bomba que aplica succión constante (Figura 32). Esta técnica aplica presión subatmosférica a través de una lámina de espuma de poliuretano. En comparación con las anteriores, el sistema completo es superior al resto de los utilizados, incluso en presencia de sepsis de origen abdominal (163).

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Figura 32 Abdomen abierto. Sistema de vacío comercial

Malla de poliuretano. La utilización de una plancha de goma-espuma de 1 cm espesor, fue ampliamente indicada en nuestro medio y particularmente en nuestro Hospital. El sistema consiste en colocar una lámina de polietileno en contacto con la víscera y la plancha por encima, provocando la adherencia al peritoneo y conteniendo las vísceras. Esto no evita la perdida de fluidos, favorece la contaminación y desarrollo bacteriano, y se adhiere fácilmente a las vísceras, provocando el despulimiento seroso, adherencias y fistulas. Hoy su uso está en declive. Cierre de la laparotomía. El cierre de la laparotomía debe ser tan pronto como el estado del paciente lo permita, para evitar complicaciones de la pared (edema retracción que dificulte el cierre posterior) e infecciones abdominales o asociadas a ventilación mecánica. En algunas oportunidades la tensión de la pared requiere descargas aponeuróticas laterales o técnica de separación de componentes. En otras oportunidades el estado de la aponeurosis demanda la colocación de malla. El momento del cierre definitivo debe ser correctamente evaluado, puesto que, si es prematuro, el abdomen puede exacerbar la respuesta inflamatoria y potencialmente acelerar la aparición del fallo multiorgánico. Complicaciones luego de cirugía de control de daños y del abdomen abierto. Las complicaciones más preocupantes para los cirujanos, son la fístula enterocutánea, fístulas enteroatmosféricas, infecciones partes blandas, eventraciones de la línea media y sepsis/abscesos intra-abdominales. Los factores predictores más importantes para la aparición de estas complicaciones son la necesidad de resecciones intestinales, una resucitación

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importante con fluidos y un número elevado de reexploraciones en pacientes con abdomen abierto luego de cirugía de urgencia (164). Fistulas: la fístula enterocutánea que muchas veces es enteroatmosféricas (FEA) en el sitio del abdomen abierto es una de las más devastadoras complicación postrauma. Estas se pueden desarrollar en el intestino expuesto al aire ambiente que permite la desecación del peritoneo visceral cuando es abrasionada por apósitos o pierde la serosa. Con una incidencia del 4.5% al 25% están asociadas con una considerable morbi-mortalidad. La FEA (cuyo débito en este caso es hacia el abdomen abierto) combinada con sepsis intra-abdominal representa uno de los dilemas más difíciles de resolver. El desarrollo de una fístula después de un trauma produce severas complicaciones que incluyen malnutrición, pérdida de fluidos, anormalidades de los electrolitos e infecciones de heridas. La internación en terapia intensiva se incrementa a un promedio de 28 días y la estadía hospitalaria a 82 días con una mortalidad del 14%. Los pacientes con anastomosis colónicas seguidas a un trauma con una importante resucitación con fluidos (más de 10.5 litros en las primeras 72 horas) tiene altas posibilidades de dehiscencia (165) . Figura 33. figura 33. Abdomen abierto. Fístula entero-atmosférica

Infección: mantener el abdomen abierto es susceptible para el desarrollo de infecciones, derivadas de fístulas entéricas o por la exposición ambiental. El tratamiento con apósitos y gasas en las curaciones derivan definitivamente en contaminación bacteriana. Para disminuir la exposición el cambio del material debe ser realizado preferentemente en ambiente estéril y bajo sedación para evitar el dolor que provoca. Hemorragia: dada la rica irrigación intestinal, la inflamación tisular y la usualmente presente multifactorial coagulopatía, el sangrado es un riesgo latente. La corrección de la coagulopatía y la manipulación delicada del contenido intestinal debe ser una constante. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Alteración de la función intestinal: el incremento de las demandas metabólicas del paciente crítico requiere una adecuada nutrición, muchas veces imposibilitadas por el íleo e imposibilidad de ingesta vía oral. Se ha demostrado que cuando es posible, la alimentación enteral disminuye la incidencia de infecciones, presumiblemente al mejorar la respuesta inmune. La presencia de abdomen abierto no contraindica la alimentación enteral, y estaría indicada ante la ausencia de íleo intestinal. Tabla 26 Experiencia del HMU en CCD. 2010-2016 Pacientes

n 28

Trauma cerrado

16 pacientes, 57.14 %

Trauma penetrante

12 pacientes, 42.86%

ISS

37.56 [16-75]

Transfusiones masivas Ptes. Transfundidos

51.85% 27%

Mortalidad

50 %

Tabla 26 Experiencia del HMU en abdomen abierto. 2010-2016 Pacientes

n 41. CCD 28

Trauma cerrado

23 pacientes, 57 %

Trauma penetrante

16 pacientes, 47 %

Otros

2 pacientes

ISS

36.5 [16-75]

Reoperaciones promedio

4 [1-8]

Cierre de laparotomía

83%. 17,4% con malla

Morbilidad primeras 48 hs

29 %

Mortalidad

41 % (TCE,sepsis; distress respiratorio

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CAPITULO II TRAUMA DE ABDOMEN Trauma de Hígado El hígado es el órgano más voluminoso del abdomen, por su ubicación anatómica es altamente propenso a ser lesionado durante un traumatismo abdominal, tanto cerrado o penetrante. El lóbulo derecho, en su sector posterior, es más frecuentemente comprometido en trauma cerrado (35-45%) debido a su mayor tamaño y fijación anatómica (166-167). En el trauma penetrante, se ve comprometido en un 40% por arma HPC y en un 30% de las HAF (112). El hígado es después del bazo, el órgano más frecuentemente lesionado en abdomen. Para determinar la ubicación de las lesiones, se tiene en cuenta la segmentación hepática propuesta por Couinaud (167) de la Figura 34.

Figura 34 División funcional del hígado y segmentos, nomenclatura de Couinaud, extraído de Badger SA, y col.. Management of liver trauma. World J. of Surg. 2009 (167)

El hígado tiene un abastecimiento sanguíneo de 1500 ml/min, y es el principal sitio de síntesis de todos los factores de coagulación, con excepción del factor VIII, por lo tanto, el tratamiento adecuado constituye un componente fundamental. La complejidad de la lesión, asociada en la mayoría de los casos al compromiso de otros órganos vitales, se ve reflejada en una mortalidad elevada entre 70% al 92% (166). Los procedimientos quirúrgicos en hígado han variado, desde la observación y manejo expectante a principio del 1900, la intervención quirúrgica mandatoria luego de la II Guerra Mundial, a la actual práctica de manejo no operatorio selectivo (166168-169) . Todos los pacientes con sospecha de herida hepática deben ser admitidos en una unidad de resucitación. El manejo de las lesiones hepáticas debe estar centrado en la valoración de la estabilidad hemodinámica y en el contexto de manejo inicial según TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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normativas del ATLS (9). Se ha observado que los pacientes que no sobreviven tienen significativamente un alto grado de lesión, con marcada hipotensión y baja puntuación al arribo a la guardia de la escala de coma de Glasgow (169). En la Tabla 27 se expone la clasificación OIS de Moore (25). En trauma hepático, se agrega un Grado VI, situación incompatible con la vida. Figura 35. Tabla 27 Clasificación de lesión hepática según OIS (25) Grado I

Hematoma sub-capsular 10% Laceración < 1cm de profundidad del parénquima

Grado II

Hematoma sub-capsular entre el 10-50% de la superficie Laceración de 1-3 cm de profundidad del parénquima y < 10 cm

Grado III Hematoma sub-capsular > 50cm de la superficie Laceración de > de 3 cm de profundidad Grado IV Laceración o ruptura del parénquima de entre 25 y 75 % de un lóbulo Ruptura de 1 a 3 segmentos de un único lóbulo Grado V Lesión de cava retrohepática, supra-hepática o vena porta Ruptura del parénquima > 75% de un lóbulo o ruptura de más de 3 segmentos de un lóbulo Grado VI Avulsión hepática

Figura 35 Clasificación del trauma hepático según OIS. Extraído de Florez Niccolini F, Casaretto E. Traumatismo de abdomen y pelvis. Relato Oficial AAC 1996, (63) TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Diagnóstico. Por lo voluminoso del hígado, todo trauma cerrado puede ser causa de lesión hepática, sobre todo en abdomen superior o hemitórax derecho. El laboratorio no es especifico, aún en las primeras horas del trauma, no hay modificación de las enzimas hepáticas. El lavado peritoneal diagnóstico tiene una alta sensibilidad para la detección del hemoperitoneo de origen hepático. Puede demostrar la presencia de bilis en cavidad que certifica el compromiso del árbol biliar. Un punto débil es la sobreindicación de laparotomías dado que en el 50% de los casos donde se empleó como único criterio, no se observó el origen del sangrado ni requirieron maniobras hemostáticas (170). La ecografía ofrece mayores ventajas que el LPD. Adquiere un papel fundamental si se implementa protocolos no operatorios, debido a que es uno de los métodos aceptados para el seguimiento y control del paciente en heridas leves y moderadas. La TC con contraste EV es el método de diagnóstico de elección y estadificación en pacientes hemodinámicamente estables, no solo para el diagnóstico sino también para tomar decisiones de manejo en trauma cerrado y penetrante. También es útil para cuantificar la cantidad de hemoperitoneo e identificar otras lesiones intraperitoneales o retroperitoneales, o la presencia de neumoperitoneo (69-168). Figura 36.

Figura 36 TC de abdomen. Dos casos de colección hepática sub-capsular

La TC también ofrece la ventaja de identificar el sangrado activo. El hallazgo de un “rubor” o agrupación de material de contraste dentro del parénquima hepático puede ser indicativo de hemorragia activa (171). Figura 37. Conducta terapéutica. Para los grados I (lesiones leves), II y III (moderadas) el manejo conservador es la conducta de elección. Grados III-V de son consideradas lesiones de alto grado y severas y más de dos tercios de ellas necesitan laparotomía (166-172). TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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L H

Figura 37 TC de abdomen con contraste endovenoso. Se observa lasceración hepática G IV con extravasación del contraste (flecha), hematoma centinela (H) y liquido libre (L)

Las indicaciones de cirugía incluyen la hipotensión que no responde a la resucitación debido a una hemorragia no controlada, masivo hemoperitoneo en el ECO Fast (y/o en LPD según los recursos disponibles), por lesiones asociadas o por hallazgos de lesión vascular con sangrado activo en TC (169). Hay una amplia evidencia que la resección hepática de urgencia por personal con limitada experiencia en resección hepática electiva, produce una tasa de mortalidad de 20 a 44% (173). Estas muertes excesivas se relacionan con la magnitud de la herida hepática, pero también con una decisión tardía de resecar, cuando el paciente se encuentra en insuficiencia metabólica. Por esta razón, deben aplicarse técnicas limitadas de hemostasia como el control de daños. TNO en trauma hepático. La alta tasa de éxitos, la baja morbilidad y la casi nula mortalidad, han afianzado el TNO como opción terapéutica en estas últimas décadas, debiendo considerarse en todos los pacientes que responden a la resucitación independientemente del grado de lesión. La decisión de iniciar TNO u operar está basada en los hallazgos clínicos y de imágenes, más que en la graduación de lesiones de OIS (172). Las ventajas de un manejo no operatorio incluyen menos costos hospitalarios, alta temprana, laparotomías no terapéuticas evitables (asociadas a mayor costos y morbilidad), menor complicaciones intrabdominales (menor tasa de infecciones) y reducción de tasas de transfusiones. En pacientes hemodinámicamente estables, el TNO es exitoso entre el 80% al 100% y la asociación con lesiones de otros órganos sólidos no excluye esta conducta (142) . La TC debe ser realizada tempranamente cuando se sospecha lesiones severas en la ecografía. Si los pacientes se encuentran estables y se observa extravasación de contraste deben ser considerados para la angiografía, si está disponible. Fang y col. (174), mostraron que la extravasación de contraste intraperitoneal y el TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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hemoperitoneo e33n seis compartimentos en la TC indican una hemorragia masiva o activa y la AE estaría indicada en pacientes hemodinámicamente estables. La extravasación de contraste observada en TC puede manejarse exitosamente con una AE. (107). En la experiencia del HMU, la AE es de utilidad en pacientes hemodinámicamente estables y con indicación temprana (118). Figura 38. En algunos casos la angiografía puede repetirse en forma planificada para detectar signos de sangrado continuo o en caso de disminución del hematocrito y necesidad de transfusiones (172). 1

2

Figura 38 Angiografía. 1: extravasacion del contraste (flecha). 2: luego de la embolización selectiva, se delinea la arteria hepática sin observarse fuga de contraste

El tratamiento no quirúrgico selectivo se asocia con una disminución de la mortalidad cuando se compara con la terapia operatoria (175). Un estudio de Tinkoff y col. (176), mostró que el 86,3% de las lesiones hepáticas fueron manejadas sin intervención quirúrgica. A pesar del importante rol de TNO y AE en trauma hepático, un número de pacientes al ingreso o luego de comenzar TNO presentan sangrado continuo y shock y requieren cirugía, con técnicas de control de daños en su mayoría. Es importante en pacientes críticos de inicio o que rápidamente se descompensan luego de comenzar TNO, tomar una conducta quirúrgica inmediata, ya que una cirugía tardía o el fallo del TNO, tienen mayor mortalidad (107). En nuestra casuística fueron a cirugía de urgencia 12 traumas cerrados, 70 penetrantes y 4 fallos del TNO. Stassen y col. (107), coincidiendo con Coccolini y col. (172), recomiendan para el manejo no operatorio en trauma cerrado hepático: - Los pacientes hemodinámicamente inestables con peritonismo difuso posterior a trauma cerrado de abdomen, requieren laparotomía urgente. - En pacientes con lesión hepática solitaria y sin peritonismo no requieren laparotomía de rutina.

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- Los pacientes estables hemodinámicamente con trauma cerrado sin peritonismo, necesitan una TC con contraste endovenoso para identificar y categorizar la herida hepática e identificar lesiones asociadas. - La severidad de la lesión hepática en la TC, el estado neurológico, la edad mayor de 55 años, y/o la presencia de lesiones asociadas; no son contraindicaciones absolutas para el TNO. - Los pacientes estables o que responden favorablemente a la reanimación con fluidos, con hallazgos de fuga de contraste en la TC, deben ser considerados para AE si está disponible. - El TNO de lesiones severas (IV, V) necesita de monitoreo continuo en UTI, evaluaciones clínicas seriadas, y sala de operaciones preparada para una laparotomía urgente. El trauma hepático penetrante está más relacionado a lesiones asociadas. La mayoría de las lesiones solitarias hepáticas son de bajo grado, y responden al TNO y AE. En nuestra serie el 70 % requirió cirugía, realizándose maniobras sencillas de hemostasia sobre el hígado. A su vez Coccolini, recomienda en trauma penetrante hepático (172): - El TNO en trauma penetrante puede indicarse en pacientes estables, con ausencia de peritonitis, evisceración o empalamiento, y sin aire libre o signos de lesión de víscera hueca en la TC. Figura 39. - El TNO se debe practicar en instituciones con disponibilidad de TC, quirófanos y banco de sangre. - La TC es necesaria en sospecha de lesión de víscera hueca o sangrado activo. - La AE es de utilidad en sangrado arterial intra-parenquimatoso en pacientes estables. - En pacientes con TEC o compromiso medular la indicación relativa de operación está basada en la dificultad del examen físico.

Figura 39. HAF en hipocondrio derecho, trayecto antero-postrior. En las imágenes de TC se observa el trayecto del proyectil en el hígado. Se descartaron lesiones asociadas y se realizó TNO con éxito. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Seguimiento de pacientes incluidos en TNO. El monitoreo y evaluación durante la observación incluye: examen abdominal seriado, monitoreo de constantes vitales en UTI, hematocrito seriado (diario). Se recomienda que los pacientes con lesiones leves y moderadas sin sangrado permanezcan internados en reposo al menos 6-8 días, mientras que los heridos graves, al menos diez días, tiempo en que puede aparecer un re-sangrado o la ruptura de un hematoma sub-capsular. En general estas últimas tienen mayor promedio de internación debido a lesiones asociadas como compromiso del tórax o cráneoencefálico Al alta, el paciente debe reducir las actividades físicas por tres a 4 meses, basado en que la mayoría de las heridas del hígado seguidas por TC, curan en 4 meses (177178) . La TC de control no está indicada de rutina en el seguimiento ambulatorio. Se indica si aparece dolor abdominal, náuseas, vómitos o fiebre (178). Técnicas operatorias en el trauma hepático. Afortunadamente la mayoría de las lesiones hepáticas (70-90%) requieren una terapéutica menor. El control de la hemorragia de heridas leves, grado I, II y algunas III, puede lograrse por medio de una hepatorrafia amplia, con el uso de una sutura continua o suturas de “colchonero” interrumpidas de material absorbible (Figura 40) o utilizando coagulación con bisturí eléctrico. Raramente si el sangrado continúa en estos casos, es necesario realizar packing y cierre temporario abdominal. La video-laparoscopía puede indicarse en pacientes hemodinámicamente estables. No es sólo una indicación para evaluar la lesión hepática, pero es útil para remover derrame biliar y hemoperitoneo que posteriormente puede llevar a hipertensión abdominal, síndrome toxico por cole-peritoneo o formación de colecciones. No se recomienda la remoción de coágulos sobre la superficie hepática si no hay sangrado evidente. Puede realizarse hemostasia con electro bisturí o tópicos biológicos. Además, puede ser de utilidad en pacientes con Figura 40 Lasceración hepática. Hemostasia con puntos de “colchonero” TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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sospecha de herida de víscera hueca en la TC. Todo el esfuerzo en el tratamiento se enfoca en las heridas graves de hígado, y se dirigen a un rápido y efectivo control del sangrado, control de la fuga biliar e instaurar una resucitación intensiva lo más pronto posible, aplicando en definitiva la estrategia de control de daños (169). En la Tabla 28 se exponen indicaciones de manejo operatorio. La hemostasia de las lesiones hepáticas severas es dificultosa (179). El manejo de las injurias parenquimatosas ha continuado evolucionando desde la descripción de la compresión del hilio hepático (maniobra de Pringle) (Figura 41) (148), hasta el uso de suturas o el packing intra-hepático en los años 80; llegando a las lobectomías y ligadura de arteria hepática (169). Es probable que, en pacientes severamente traumatizados, en shock, con distensión abdominal secundaria a hemoperitoneo masivo, necesiten toracotomía anterolateral y clampeo de la aorta descendente antes de la laparotomía (172). Tabla 28 Indicaciones de manejo operatorio (169) 1. Pacientes que no responden a la resucitación (hemodinámica y/o metabólica) 2. Peritonitis 3. Hallazgos tomográficos sugestivos de perforación intestinal. 4. Hallazgos TC de líquido libre sin lesión de órgano sólido en paciente con TEC o sección espinal completa, donde el abdomen no puede evaluarse clínicamente.

Figura 41 Maniobra de triple clampeo del hilio hepático de Pringle

El primer paso en el manejo de pacientes con hemorragia mayor hepática es la compresión manual (Figura 42). Durante ese tiempo, el cirujano comprime el TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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parénquima hepático entre sus dos manos, mientras el paciente es resucitado por el anestesista. Las técnicas aplicadas de hemostasia son la maniobra de Pringle y packing peri-hepático (180). Las lesiones penetrantes hepáticas grado IV y V pueden abordarse con exploración intra-parenquimatosa: hepatotomía y ligadura selectiva de los vasos sangrantes (169-172-179-180). Las resecciones hepáticas mayores no están indicadas en la primera cirugía. Las porciones desvitalizadas pueden ser resecadas en una re-intervención posterior, una vez delimitada la necrosis (172). En nuestro Hospital el manejo operatorio de las lesiones hepáticas graves se realiza a través de una laparotomía mediana, seccionando el ligamento Figura 42 Maniobra de compresión hepática bi-manual falciforme y realizando packing en los cuatro cuadrantes del abdomen. Se informa al anestesista de la necesidad de una resucitación para control de daños según protocolos de resucitación masiva (1:1:1). Luego de retirar sangre y coágulos, los packs son retirados en forma sistemática comenzando por los dos ubicados en los cuadrantes inferiores con control de contaminación fecal. Luego el pack del cuadrante superior izquierdo es removido seguido de esplenectomía, si es requerida para control de hemorragia. El pack anterior al hígado es retirado y se inspecciona el cuadrante. La severidad de las lesiones del hígado es graduada intra-operatoriamente y se aplican las técnicas de control de daños mencionadas (180-181). La inserción de compresas peri-hepáticas continúa siendo necesaria en 3 a 5% de los pacientes sometidos a reparación quirúrgica de lesiones hepáticas. Las indicaciones primarias, además del inicio de insuficiencia metabólica, incluyen la necesidad de transferir al enfermo a un centro de mayor complejidad, evitar abrir un hematoma sub-capsular grande, y la presencia de lesiones bi-lobares (182). Ante el riesgo de lesiones supra-hepáticas es preferible no colocar compresas por encima del hígado para descenderlo, las compresas deben ubicarse extendidas en la superficie inferior (Figura 43), colocando tantas como sea necesario hasta controlar el sangrado. Las mismas deben ser contadas y registradas en la historia clínica para posteriormente, recuperarlas y evitar la indeseable situación de un oblito. Algunos cirujanos utilizan un nylon entre las compresas y el hígado para evitar sangrados al despegarlas en la re-intervención. En la ciruja posterior de revisión, 24 o 48 hs luego TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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de la anterior, se retiran las compresas y se observa el sangrado. De persistir el mismo se recolocan comprimiendo hasta la próxima cirugía. La inserción de compresas peri-hepáticos exige una o varias reoperaciones y continúa siendo una de las indicaciones clásicas para el dejar e abdomen abierto (112-151-169-183). Si la estabilidad del paciente lo permite, se puede realizar angiografía luego del primer o segundo packing para intentar Figura 43 Colocación de compresas en packing periidentificar y cohibir la hepático en herida de segmentos superiores hemorragia (184). Esto es un procedimiento dificultoso, debido a la alteración de la anatomía por compresión del packing (172). El sangrado venoso es factible de cohibir con la compresión. Pero en ocasiones continua la pérdida de sangre a pesar del packing. Si además la hemorragia aparenta ser arterial o se sospecha lesión arterial, puede realizarse la ligadura de la arteria hepática o sus ramas si no es posible la reparación. Si se opta por ligar la hepática común, realizar colecistectomía por la consecuente necrosis vesicular. Es necesario controlar el postoperatorio porque existen posibilidades de necrosis hepática y complicaciones infecciosas locales (185-186). Otra técnica alternativa consiste en usar suturas de “colchonero” horizontales y profundos a cada lado de la laceración y llenar el espacio entre ellas con epiplón (187). El taponamiento con malla absorbible se usa para aproximar un lóbulo roto con fragmentos viables que aún están fijos al hilio, o para reemplazar una cápsula de Glisson rota, y puede ser una alternativa excelente a una resección hepática mayor (188) . La técnica implica la movilización del lóbulo o lóbulos lesionados, y la envoltura circunferencial con una malla suturada a sí misma en localizaciones variadas. Aunque puede requerir mucho tiempo en el individuo con una coagulopatía intensa, evita la necesidad de re-operación El 30% de los pacientes con lesiones penetrantes de hígado requieren laparotomía de urgencia por inestabilidad hemodinámica o peritonitis. La tradicional maniobra de Pringle asociada con packing peri-hepático es la terapia quirúrgica inicial más eficaz para control de la hemorragia en la mayoría de los pacientes con trauma penetrante. En heridas penetrantes con trayecto intra-parenquimatoso o heridas profundas y sangrado activo, se puede aplicar hepatotomía digital, exponiendo la superficie de la TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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herida y ligadura selectiva. En lugar de la hepatotomía, otro recurso es la colocación de un balón en el trayecto (tipo sonda de Sengstaken-Blakemore para varices esofágicas) e inflando el balón hasta cohibir la hemorragia, dejando el abdomen abierto y retirándolo entre 24 y 48 hs bajo visión directa. Hemos tenido pocas oportunidades de utilizar esta técnica, pero exitosamente. Las técnicas descriptas de shunts atrio-cava son inusuales y necesitan excesivo tiempo de confección en pacientes graves. Hoy su uso es limitado y no se aconseja (112-183-184) . Como se mencionó, la resección hepática, no está indicada en la cirugía inicial de urgencia, a menos que el segmento esté casi totalmente desprendido y la excéresis no consuma tiempo, requiriendo apenas una o dos ligaduras. Distinta es la situación cuando se dispone de sutura mecánica, que ahorra la duración de una larga hepatotomía, generalmente no anatómica (177-185). Pero aun así se recomienda aguardar la delimitación de la isquemia para ahorrar tejido hepático. Las heridas de la vena porta deben ser reparadas en forma primaria. La ligadura de esta vena conduce a una irremediable necrosis hepática, por lo que debe ser evitada. Es preferible una compresión y re-exploración posterior, a confeccionar una ligadura (184-177). Ordoñez y col. (179), propusieron 5 pasos para el abordaje de pacientes con intervención de urgencia y trauma hepático penetrante (Figura 44). En el primer paso, se define la necesidad de cirugía de acuerdo a la existencia de inestabilidad hemodinámica y peritonitis, el segundo paso es definir en la laparotomía exploradora, si la lesión es simple o compleja. En el tercer escalón, se define si existe sangrado activo. En el cuarto paso, se aplican maniobras de hemostasia. Para las lesiones simples, compresión, sutura, electro-coagulación. Para las lesiones complejas, maniobra (179) Figura 44 Ordoñez y col . Pasos para el manejo quirúrgico de de Pringle y packing lesiones complejas en trauma penetrante de hígado. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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peri-hepático. De no ser efectiva esta maniobra se avanza el próximo paso, con maniobras de fractura hepática digital y ligadura selectiva de vasos. Con este enfoque, obtuvieron una mortalidad en Grados IV y V, de 15,9%, en contraste de las reportadas por Cogbill (189) (46 y 80 %) y Asencio (190) (19 y 57%). Tabla 29 Tabla 29 Maniobras de hemostasia en trauma hepático (63) - Compresión bimanual. - Maniobra de Pringle. - Exclusión vascular total. - Ligadura arteria hepática - Shunt atrio-cava. - Balón de Morimoto (Figura 45,46) - Compresión con malla - Sutura directa, electro-coagulación - Sutura en masa con interposición de epiplón

Figura 45 HPC hepática profunda a la cual se aplicó taponamiento con balón de Morimoto casero

Figura 46 Esquema de colocación del balón de Morimoto

Entre 2010 y 2016 ingresaron al HMU, 247 traumatismos hepáticos, de los cuales fueron por trauma cerrado 58,2 % (144 pacientes) (Tabla 30). Las lesiones asociadas más frecuentes fueron pleuropulmonares bazo, riñón, TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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pelvis. La mayoría de las lesiones en trauma cerrado fueron leves y moderadas, 67%. Tabla. En 18 pacientes se requirió laparotomía de urgencia, siendo 12 exclusivamente por la hemorragia hepática a las cuales se aplicó control de daños. Fallecieron 4 de estos pacientes. Ingresaron a TNO 126 pacientes. De estos, se les realizo angiografía a 23, y a 7 embolización. Solo 4 pacientes debieron ser intervenidos por reaparición de shock. El éxito del TNO en nuestra serie fue 96, 83 %. En pacientes con TNO se registraron 3 fallecidos. Con trauma penetrante se trataron 103 pacientes, 58 por HAF (56,3%) y por HPC 45. La lesión asociada más frecuente fue víscera hueca en 39 casos, mientras que la asociación a trauma torácico se observó en 46 pacientes. Se practicaron 70 laparotomías exploradoras (68%), de las cuales 33 fueron de urgencia, 7 no terapéuticas. Los gestos más utilizados fue la hemostasia directa con sutura y no hubo necesidad de resección hepática. Se logró realizar TNO en 33 pacientes con trauma penetrante, 27 con HPC y 6 con HAF. Dos pacientes fueron embolizados con éxito. Se advirtieron 6 complicaciones pleuropulmonares y se dreno en forma percutánea una colección bilio-purulenta. Tabla 30 Trauma cerrado de hígado. Pacientes tratados entre 2010 y 2016 en el HMU Grado N TNO Angiografía Fallo TNO I 13 13 0 0 II 51 48 5 0 III 32 31 4 1 IV 41 32 13 2 V 7 2 0 1 VI 0 0 0 0 total 144 126 23 4 Complicaciones del TNO del trauma hepático La mortalidad por trauma hepático debe entenderse por aquella debida a sangrado, fallo hepático o por complicaciones por la resucitación masiva. La morbilidad está definida como las complicaciones que necesitan una intervención. Estas complicaciones pueden ser divididas en: a) Sangrado que requiere AE o laparotomía (transfusiones de sangre no se considera complicación); b) infección de hígado, abscesos peri-hepáticos o necrosis hepática; c) biliares como biliomas (estériles o infectados), peritonitis biliar, fístulas biliares o lesión de conductos

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biliares; d) lesión de víscera hueca no advertida; e) desarrollo de síndrome compartimental abdominal que requiera descompresión (34). El tratamiento de las complicaciones relacionadas con hígado es multidisciplinario, incluyendo angiografía y AE para los pseudo-aneurismas y resangrado, ERCP y stent para las fístulas biliares, y drenaje guiado por TC para abscesos biliares hepáticos o peri-hepáticos (Tabla 31). Tabla 31 Complicaciones TNO (166) - Re-sangrado - Colecistitis isquémica (postembolización, de shock) - Fistula arterio-venosa - Síndrome compartimental abdominal - Absceso intra-hepático - Coleperitoneo - Hemobilia - Hemoperitoneo persistente - Bilemia Bilemia: se debe a una conexión del sistema biliar con el sistema supra-hepáticocava. El diagnóstico se realiza por colangiografía trans-parieto-hepática o centellograma biliar. Puede resolverse de manera espontánea, con un drenaje biliar percutáneo o drenaje naso-biliar con o sin papilotomía. Hemobilia: pérdida de sangre a la luz de los conductos biliares. Se manifiesta por descenso del hematocrito y melena. El diagnóstico es por ecografía (ocupación por coágulos de la luz de los conductos biliares), endoscopía, ERCP o angiografía y el tratamiento es la embolización selectiva. El coleperitoneo y hemoperitoneo persistente, se benefician con una videolaparoscopía, con lavado de cavidad y drenajes orientados al espacio supra y subhepático. El síndrome compartimental abdominal que se produce en estos pacientes disminuye sustancialmente al evacuar el líquido abdominal y coágulos. Esto puede ser realizado por punción o video-laparoscopía. La colecistectomía, también laparoscópica, se indica en casos de reaparición del dolor en hipocondrio derecho, con sensibilidad peritoneal y fiebre, y al igual que en pacientes en sedación, con asistencia respiratoria mecánica, alimentación parenteral y que hayan cursado trauma hepático grave, la presencia de fiebre y distención obliga a una ecografía o TC para descartar colecistitis isquémica. Protocolo de tratamiento de trauma hepático grave. HMU 2009 (191) (Tabla 32,33,34, Figura 47):

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Tabla 32 TNO del trauma hepático. Criterios de inclusión (191) - Paciente mayor de 15 años de edad. - Hemodinámicamente compensado (tensión arterial mayor a 90 mmhg de sistólica y frecuencia cardíaca menor a 110 latidos por minuto). Este concepto es dinámico y necesita controles clínicos seriados y máxima vigilancia - Paciente hemodinámicamente inestable que logra compensarse con 2000 ml de cristaloides (Ringer Lactato), normalizando T.A. y F.C.. - Ausencia de lesiones viscerales o vasculares que indiquen laparotomía Tabla 33 TNO. Criterios de exclusión (191) - Sin respuesta a la reanimación - Indicación absoluta de laparotomía (peritonismo, evisceración, empalamiento, evidencia de lesión de víscera hueca o vascular sangrante)

Tabla 34 Requerimientos - TC multi-corte - Angiografía diagnóstica y embolización terapéutica - Medición de la PIA. - Video-laparoscopía y procedimientos percutáneos - Control con ecografía y TC y laboratorio.

Figura 47 Trauma hepático. algoritmo de manejo Montenegro RB. Guías de diagnóstico y tratamiento. Protocolo diagnóstico y terapéutico en traumatismo hepático grave Rev HUcba 2009; II (2): 15 (191)

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Por su volumen, el hígado es lesionado frecuentemente. El TNO se ha afianzado tanto para el trauma cerrado como penetrante. Las heridas severas también pueden ser manejados de esta manera, con el auxilio de la TC y AE. La laparotomía se reserva para aquellas lesiones que no responden a TNO o presentan lesiones asociadas, hemorrágicas activas o de víscera hueca, que necesitan reparación. En casos graves, la CCD aporta diferentes técnicas, que correctamente aplicadas, disminuyen la mortalidad. El manejo de estos pacientes debe ser en UTI, con un cirujano a la par para tomar las decisiones precisas y sin demora. Lesiones de la vía biliar extra-hepática Las heridas cerradas o penetrantes del árbol biliar son una rara complicación del trauma, ocurriendo en 0,1 % de las víctimas (192-193). Las lesiones asociadas son usualmente las responsables de la indicación inmediata de cirugía, donde son realmente diagnosticadas. Sin embargo, las lesiones no advertidas son comunes (193). La morbilidad está relacionada con la complejidad de la reparación, mientras que la mortalidad se asocia a las heridas concomitantes Estas lesiones son evidentes en dos escenarios. Primero en el momento de la laparotomía de urgencia con otras heridas severas (hígado, páncreas más frecuentemente asociadas), y segundo en presentaciones tardías 24 horas o a veces semanas posterior al trauma. Los pacientes con presentación tardía desarrollan ictericia, intolerancia alimentaria, fiebre o cuadros más graves por ascitis biliar y peritonitis. En otros casos la formación de coágulos en la vía biliar puede provocar ictericia y hemorragia digestiva por hemobilia (194). Observamos en nuestra casuística, 16 lesiones vesícula biliar, de las cuales una tenia asociada lesión de colédoco, y una transección de conducto hepático común por HAF. Una sola herida de vesícula, avulsión del lecho hepático, se produjo por trauma cerrado, el resto fue por trauma penetrante (94%). Las lesiones asociadas más frecuentes fueron hígado, duodeno y riñón. Todos los pacientes fueron intervenidos, 2 en el contexto de CCD. Dos pacientes desarrollaron fistula biliar, uno con tratamiento expectante y cierre espontáneo, otra requirió papilotomía endoscópica. La clasificación de las lesiones de la vía biliar extra-hepática se exponen en la Tabla 35. Vesícula biliar Es la mayormente afectada de la vía biliar, por encima del 66% del total de lesiones (195). La lesión puede ser por mecanismo cerrado o penetrante. El cerrado generalmente incluye avulsión completa o parcial del lecho, contusión o ruptura. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Tabla 35 Clasificación de lesiones de vía biliar extra-hepática según OIS (28) Grado Descripción I Contusión/hematoma vesicular Contusión hilio hepático II Avulsión parcial de la vesícula del lecho hepático, con cístico intacto Laceración o perforación de la vesícula III Avulsión completa de la vesícula del lecho hepático Laceración del conducto cístico IV Laceración completa del conducto hepático derecho o izquierdo Laceración parcial del conducto hepático común (50% del colédoco Lesiones combinadas del hepático derecho e izquierdo Lesiones del conducto colédoco intra-pancreático o intra-duodenal

Es posible encontrar 4 variedades de lesiones en la vesícula: ruptura de la pared, generalmente en trauma penetrante; avulsión o desprendimiento de su lecho; contusión, con equimosis o hematoma de la pared e inflamación por obstrucción y por coágulos en la luz (63). La ecografía es el método diagnóstico inicial, pero la alta frecuencia de lesiones asociadas obliga a la realización de una TC con contraste La colecistectomía permanece como el tratamiento de elección, ya que en pocos casos se puede asegurar la viabilidad del órgano (196). Durante la laparotomía se realiza la resección de la vesícula lesionada. La cirugía laparoscópica es una alternativa (Figura 48) (145), pero se puede practicar en contados pacientes (109). Conductos biliares extra-hepáticos La lesión de los conductos biliares se observa mayormente en lesiones penetrantes (195), mientras que las lesiones cerradas aparecen en el sitio donde se encuentran fijos a las estructuras que lo rodean, como en la unión pancreáticoduodenal, o en los hepáticos (193-197).

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Figura 48 Trauma penetrante de vesícula. En la ecografía (izq.) se observa aumento de la ecogenicidad en el interior, con nivel, sin sombra acústica y liquido peri-esplénico. En la laparoscopía se detecta penetración de la vesícula a través del hígado. Se realizó colecistectomía laparoscópica

Muchas veces son hallazgos en la laparotomía. Si se observa bilis y no se encuentra el sitio de fuga, es prudente drenar extremadanamente la zona con uno o más drenajes y re-explorar el paciente en 24 hs (198) (Figura 49). La colecistectomía y colangiografía intra-operatoria se indica ante la fuerte convicción que se encuentra ante una injuria biliar (193). En el paciente estable, la reparación definitiva se prefiere en la primera operación (199). Las heridas menos complejas pueden ser reparadas en forma primaria con poliglactina 5-0 o 6-0, suturando en forma transversal sin estrechar la luz La hepáticoyeyunostomía es el Figura 49 herida hepática y tinción biliosa de los tejidos tratamiento a seguir para la circundantes, sugestivo de lesion de conductos biliar disrupción biliar extrahepática completa. Las resecciones hepáticas o pancreáticas solo están indicadas cuando la vía biliar no es reconstruible (192). Si el escenario es un paciente coagulopático, en shock, se coloca drenaje en el aérea sub-hepática y se instala un empaquetamiento. Si en esta situación se encuentra la lesión, se coloca un tubo en “T” fino, 12 o 14 en la herida hasta la reparación TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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formal. En algunas oportunidades el orificio no es accesible, y se puede colocar el tubo en “T” a través de una incisión en una porción sana, sobrepasando la herida con una rama más larga del tubo. Aun sin sutura, provee suficiente drenaje para la reparación posterior (199). Se debe evaluar la colocación de tubo en T en los casos de vía biliar con diámetro normal, cuando la instalación es dificultosa, ya que insistir en esta maniobra puede comprometer el conducto, quitándole vascularización. En caso de transección sin pérdida de tejido, intentar una anastomosis terminoterminal, con mínima disección alrededor de los cabos para mantener adecuada irrigación, y sin tensión (200). Los defectos extensos con pérdida de substancia requieren anastomosis. Se sugiere hepático-yeyunostomia en “Y” de Roux, colecistectomía y drenaje con tubo en “T” si es posible, con una rama salvando la anastomosis. Las reparaciones más complejas, que en general coexisten con pacientes críticos y múltiples lesiones asociadas, deben ser planificadas, por lo que se sugiere drenaje importante y reparación en una segunda cirugía (193-201-202). Es frecuente la filtración biliar por la línea de sutura, por lo cual se debe dejar correctamente drenada la zona. Si persiste la salida de bilis, instalando una fistula, se requiere estudios complementarios como RMN o ERCP. Esta última posibilita papilotomía y curación de la fistula tempranamente (128-193-203-204). El drenaje endoscópico con o sin tutores resuelven la mayoría de las lesiones extra-hepáticas parciales advertidas con posterioridad (192). Trauma de duodeno y páncreas Lesiones de duodeno Quizás el primer caso de lesión duodenal de manejo exitoso fue crédito de Larrey, cirujano militar francés, en 1806. La primera reparación quirúrgica exitosa de una ruptura duodenal fue reportada en 1896 por Herczel, en una mujer de 36 años después de un trauma cerrado (205). Las lesiones de duodeno son poco frecuentes: representan tan solo el 4% de las heridas intrabdominales. Debido a su localización retroperitoneal, los síntomas son exiguos y son diagnosticadas tardíamente, y, en consecuencia, se asocian a un aumento de la morbi-mortalidad. Su proximidad anatómica con otros órganos hace que raramente se presentan en forma aislada (206). La mayoría de las series consultadas refieren cifras entre 6 y 20% de fallecimientos por este tipo de traumatismos, mientras que la morbilidad fluctúa entre 30 y 60%. En el 35% de los casos la lesión corresponde a la segunda porción, mientras que la tercera y la cuarta porción se lesionan un 15% respectivamente

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Cinemática. Cerca de 75% de las lesiones duodenales corresponden a lesiones penetrantes, y las heridas cerradas, por efecto del volante de automóviles o de manubrios de motos o bicicletas (207). Los mecanismos de las heridas causadas por traumatismo penetrante ocurren por simple lesión de la pared duodenal cuando es originada por HPC, y por penetración y disipación de energía cinética impartida por un proyectil de arma de fuego (208). El mecanismo es más complejo cuando las lesiones son contusas, en que ambos extremos duodenales (píloro y ángulo de Treitz) pueden estar cerrados y como consecuencia de aplastamientos o compresiones, aumenta la presión dentro de la víscera, disipándose a través de la pared y provocando la ruptura que generalmente ocurre en la rodilla superior o inferior (209). También ocurre cuando la porción móvil y no móvil del duodeno sufren movimientos de aceleración y desaceleración, como sucede durante una caída de altura (210). El mecanismo penetrante es el más común de traumatismo duodenal. Asencio (210) , en una revisión de la literatura de 24 series publicadas durante 46 años (19682014) fueron identificados 1760 casos de lesión duodenal, de los cuales 1400 (80%) ocurrieron como consecuencia de traumatismo penetrante, mientras que 360 (20%) ocurrieron por traumatismo contuso. Entre las 1400 heridas penetrantes 1135 (81%) fueron causadas por HAF y 257 (19%) por HPC. Entre los traumatismos contusos el mecanismo más frecuente fue la colisión automovilística, con un total de 306 pacientes (85%). Entre 2010 y 2016 asistimos a 26 víctimas con heridas duodenales, de las cuales 19 fueron penetrantes (73%) y 16 por HAF (84%). La clasificación utilizada es la OIS, descripta por Moore (26) Tabla 36. Diagnóstico. El diagnóstico de herida duodenal requiere un alto índice de sospecha clínica, basado en el mecanismo del trauma, ya que los hallazgos del examen físico no aportan datos específicos para el diagnóstico. Difícilmente se encuentren signos peritoneales o neumoperitoneo en la radiografía de tórax y en general las expresiones clínicas son manifestaciones de lesiones asociadas como hígado, que es el órgano más frecuentemente lesionado (17%), seguido por el páncreas, el intestino delgado, el colon y el estómago, así como también con estructuras vasculares importantes (aorta, vena cava, vena porta), que pueden poner en riesgo la vida del paciente (211). Incluso durante la cirugía, las lesiones duodenales pueden pasar desapercibidas con relativa frecuencia y son difíciles de diagnosticar cuando están en medio de un gran hematoma retroperitoneal (206). En la radiografía de abdomen se puede observar una imagen aérea que delimita el músculo psoas o a veces el riñón derecho, pero a TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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medida que pasan las horas la silueta del psoas se borra por derrame líquido. Estos son signos pasan habitualmente desapercibidos y son muy inespecíficos. Una seriada gastro-duodenal usando contraste oral hidrosoluble puede demostrar una fuga en una herida duodenal (63). Tabla 36 Clasificación de lesiones de duodeno según OIS (26) Grado Lesión Descripción I Hematoma Involucra una única porción duodenal Laceración Laceración parcial sin perforación II

Hematoma Involucra más de una porción Laceración Disrupción de menos del 50% de la circunferencia

III

Laceración Disrupción del 50-75% de la circunferencia de la segunda porción Disrupción del 50-100% de la circunferencia de la primera, tercera o cuarta porción Laceración Disrupción del 75-100% de la circunferencia de la segunda porción Involucra la ampolla o el segmento distal de la vía biliar común Laceración Disrupción masiva del complejo duodeno-pancreático Vascular Desvascularización del duodeno

IV

V

El lavado peritoneal no tiene valor en la evaluación del retroperitoneo. Debido al alto porcentaje de heridas intrabdominales asociadas, el lavado es positivo en el 85% de las heridas del duodeno. Los exámenes de laboratorio son de poca ayuda para el diagnóstico precoz. Los niveles de amilasa en suero han sido citados como indicadores de injuria de duodeno. La elevación persistente o creciente de la amilasemia o del recuento de leucocitos son significativos en la manifestación tardía. En un conductor sin cinturón de seguridad en colisión frontal, con trauma cerrado de abdomen superior, o un trayecto de HAF retroperitoneal superior, la TC es el método diagnóstico de elección, evidenciando directa o indirectamente la herida y las lesiones asociadas. Se recomienda con contraste oral e intravenoso. Si la TC muestra extravasación del medio de contraste, no hay necesidad de realizar más estudios y el paciente debe ser explorado de inmediato. Si la misma es dudosa, se recomienda una seriada gastroduodenal con bario. No se aconseja el barrio en primera instancia porque perjudica las imágenes tomográficas (212).

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Conducta terapéutica (Tabla 37) El tratamiento depende de la extensión (grado) de cada lesión, con el objetivo primordial de prevenir la fistula duodenal (213-214). En lesiones grado I, solo observación y eventual drenaje. En el grado II y algún grado III, por HPC, la sutura primaria y drenaje generalmente son eficaces. Se puede agregar un parche seroso de Thal con intestino delgado. En la experiencia del HMU, de 26 pacientes, 19 (73%) con heridas grado II y III, fueron suturadas en forma primaria, dos acompañadas con parche de Thal. Tres pacientes desarrollaron fistula, una sola requirió exploración al resto se les instaló tratamiento médico, el cual fue exitoso (168). Snynder y col. (215), consideraron como factores de gravedad de las lesiones duodenales: a) las que se originan en traumas contusos o por HAF; b) las lesiones de la primera y segunda porción duodenal; c) las lesiones de más del 75% de la pared; d) las que se tratan luego de 24 horas de producidas. En ellas es de esperar una mortalidad del orden del 16% o más, de acuerdo a las lesiones asociadas (83), por lo cual se requieren técnicas más seguras, pero a la vez más complejas. Los procedimientos de drenajes de la luz del órgano (206-216), muy difundidos en la década del ochenta se han abandonado, a expensas de un aumento de utilización de los procedimientos de sutura y drenaje a los que se les agrega protección con derivación en caso de reparaciones no tan convincentes (operación de Vaughan y Jordan y/o de Berne) (208). La operación de Vaughan y Jordan (sutura de la lesión y drenaje, con gastrotomía y cierre intra-gástrico del píloro y gastro-enteroanastomosis), se ha generalizado (Figura 50). Una variante de esta técnica es la propuesta por Ferrada y col en donde se cambia la gastro-enteroanastomosis por una gastrostomía y yeyunostomía. Ésta exclusión pilórica ha demostrado eficacia en lesiones 1 2

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Figura 50 Exclusión pilórica. 1 Gastrotomía, 2 cierre pilórico, duodenorrafia, 3 anastomosis

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duodenales graves e incluso en pancreático-duodenales combinadas (217). La operación de Berne (sutura de la lesión y drenaje, asociada a antrectomía y gastro-enteroanastomosis con duodenostomía a lo Welch y drenaje de la vía biliar, con vagotomía troncular (Figura 51), se indica en general para lesiones grado III a IV. Para su confección el enfermo debe estar compensado hemodinámicamente, pues es más laboriosa que la anterior y, por lo tanto, lleva más tiempo realizarla. Su objetivo es la completa derivación del contenido y tener un potencial control de un eventual fístula duodenal lateral (67). Actualmente se ejecuta raramente (207-218). Las lesiones masivas del duodeno proximal y de la cabeza Figura 51 Diverticulizacion duodenal del páncreas, o que presenten destrucción de la ampolla, del colédoco o del conducto pancreático proximal son de tal magnitud que plantean técnicamente una duodeno-pancreatectomía cefálica. Sin embargo, estos enfermos ingresan en shock, con acidosis metabólica y son politransfundidos. Parece más criterioso la realización de una CCD que una operación prolongada y múltiples anastomosis (219). En el trabajo de Ordoñez y col. de 2014 (207), de 36 pacientes con heridas penetrantes duodenales (7 por HAF); se le realizó a 7 cierre primario duodenal sin dejar el abdomen abierto. La CCD se efectúo en 29 pacientes. La complicación más común fue la fístula duodenal en 12 (33%), que fue manejada con drenaje abdominal en 9 (75%) y drenaje posterior por laparostomía Figura 52 Estallido duodenal de la rodilla superior retroperitoneal en 3 (25%). La reparada con puntos para su cierre transversal fístula duodenal cerró espontáneamente en 7 (58.3%) de los 12 casos, con una mortalidad total del 11%.

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Tabla 37 Técnicas quirúrgicas y procedimientos para reparar lesiones duodenales y pancreático-duodenales Duodenorrafias 1. Duodenorrafia con drenaje externo. (Figura 52) 2. Duodenorrafia con duodenostomía. - Primaria (a través del duodeno) - Anterógrada (a través del píloro) - Retrógrada (a través del yeyuno) Técnica de la triple ostomía (gastrostomía y yeyunostomía anterógrada y retrógrada) 1. Parche seroso yeyunal. 2. Parche mucoso yeyunal. Pedículos vasculares. 1. Íleon 2. Yeyuno. 3. Estómago (islote gástrico) Resección duodenal 1. Duodeno-duodenostomía. 2. Duodeno-yeyunostomía. Diverticulización duodenal (vagotomía y antrectomía, gastro-yeyunostomía, duodenorrafia, tubo en t de drenaje biliar y drenajes externos) Exclusión pilórica. 1. Con suturas absorbibles y no absorbibles). 2. Con sutura mecánica. Duodeno-pancreatectomía (procedimiento de Whipple). En el HMU entre 2010 y 2016, en 26 casos tratados se encontraron 29 lesiones (tres dobles por HAF). Siete se encontraban en la primera porción duodenal, 10 en la segunda,11 en la tercera y en la cuarta 3 (Figura 53). Los órganos simultáneamente comprometidos fueron hígado en 11, páncreas en 8, colon en, intestino delgado, estómago, vía biliar extra-hepática, vena cava en 5, bazo en 3 y arteria mesentérica superior en 2. En la Tabla 38 se observan los procedimientos realizados de acuerdo

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al grado de lesión. Las complicaciones surgieron en 13 casos (50%), entre las que se encontraron 6 fistulas y una colección, y 4 pacientes fallecieron (15,3%).

Figura 53 Lesiones duodenales según porción entre 2010 y 2016 en HMU. A la derecha de la barra, la ubicación de las tres lesiones dobles

Tabla 38 Procedimientos sobre heridas duodenales. HMU. 2010-2016 Procedimiento Pacientes Grados Duodenorrafia y drenaje externo 17 G I, II Diverticulización 1 G III Exclusión 6 G III, IV Duodenorrafia y parche de Thal 2 G III Total 26

Las lesiones duodenales son de difícil diagnóstico, dependiendo de la sospecha basada en la cinemática del trauma. Un número importante se diagnostica tardíamente, lo que aumenta la morbi-mortalidad. El diagnóstico se corrobora con TC. La mayoría de las lesiones pueden recibir rafia primaria, pero también pueden requerir de procedimientos que excluyan al duodeno del tránsito intestinal. Igualmente, las complicaciones son frecuentes y es importante el seguimiento post-operatorio para advertirlas en forma temprana. Trauma de páncreas La primera descripción de una lesión pancreática fue reportada por Travers en Londres en 1827 (493). Mickulicz-Radecki en 1903, revisó la literatura y recopiló comunicaciones de 45 casos de lesiones pancreáticas, 21 por trauma penetrante y 24 por trauma cerrado. De los penetrantes 12 fueron por HAF y 9 por HPC. La mortalidad en esta revisión fue 66,6% (30 pacientes) (494).

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Mickulic-Radecki también notó, ya en esa época, que, para el manejo de las lesiones pancreáticas, no hacía falta diagnosticar específicamente la lesión pancreática, ya que “el diagnóstico de una lesión abdominal que puede resultar en la muerte de un paciente por hemorragia o peritonitis en general es suficiente para una laparotomía”. Describió además la primera anastomosis de un páncreas dividido en dos. El paciente sobrevivió, aunque desarrolló un absceso sub-frénico, estableciendo la necesidad de drenar toda herida de páncreas (494). Entre 2010 y 2016 se asistieron en el HMU 65 heridas de páncreas, 41 por trauma penetrante (63%), de los cuales 25 (61%) fueron por HAF. Las lesiones traumáticas del páncreas son infrecuentes, pero están asociadas a mayor morbilidad y mortalidad, incluyendo hemorragia aguda, insuficiencia o necrosis del órgano, abscesos, fístulas y pancreatitis. La incidencia de injuria pancreática es 0,2% a 12% en trauma abdominal (34-63-220-221). Esta baja incidencia se explica por la situación retroperitoneal, protegido por estructuras osteo-musculares, pero a su vez no son frecuentemente identificadas por las modalidades diagnósticas habituales y a veces no advertidas en la cirugía en trauma multi-orgánico (34). En algunos casos el diagnóstico se efectúa transcurridos algunos días, por la presencia de colecciones o el desarrollo de un pseudo-quiste. La demora en el diagnóstico está asociada con alta morbilidad y mortalidad (222). Las lesiones pancreáticas cerradas ocurren a menudo en el istmo y cuerpo al ser aplastado contra el cuerpo vertebral, que puede dar lugar a la fractura del páncreas. Debe tenerse en cuenta varios factores para el enfoque adecuado de estas lesiones, como la estabilidad del paciente, las heridas que amenazan la vida, lesiones asociadas y la necesidad de procedimientos de control de daños (223). Históricamente, las lesiones en el páncreas fueron descriptas por su ubicación: cabeza, cuerpo y cola. Moore en 1990(26), publica la clasificación de OIS (Tabla 39). Con este sistema, por lo general, las lesiones de alto grado se correlacionan con una mayor mortalidad y complicaciones. Grado I y II incluyen contusiones menores. Lesiones de grado III incluyen lesiones pancreáticas del conducto en el cuerpo y la cola, y las lesiones de grado IV refieren a lesiones ductales en la cabeza del páncreas. Lesiones grado V involucran una ruptura masiva de la cabeza del páncreas. Diagnóstico Al igual que lo que ocurre con las lesiones duodenales se debe tener un elevado índice de sospecha para las lesiones pancreáticas. El examen físico tiene poco valor, aun manos experimentadas. Debe hacer sospechar una lesión pancreática, la manifestación de dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, vómitos, asociados a un impacto en abdomen superior (34-63). El laboratorio es inespecífico, incluyendo leucocitosis o aumento de la amilasemia, que puede hallarse en alrededor del 70%. El valor normal de la amilasa TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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no descarta una herida pancreática (34). Las imágenes juegan un rol importante en el diagnóstico de la lesión pancreática porque un reconocimiento temprano de la disrupción del conducto es fundamental para tomar decisiones. Tabla 39 Clasificación de trauma pancreático según OIS (26) Grado Tipo de lesión Descripción I Hematoma Contusión menor si lesión ductal Laceración Laceración superficial sin lesión ductal II Hematoma Contusión mayor sin lesión ductal o perdida de tejido Laceración Laceración mayor sin lesión ductal o perdida de tejido III Laceración Transección distal o lesión del parénquima y ducto IV Laceración Transección proximal o lesión del parénquima que involucra la Ampolla de Vater V Laceración Disrupción masiva de la cabeza pancreática La ecografía tiene dificultades técnicas para la evaluación del retroperitoneo. Todo hallazgo anormal (sobre todo la presencia de líquido libre), debe sugerir la necesidad de TC. La TC con contraste en fase venosa portal es el mejor estudio para detectar lesiones pancreáticas. La sensibilidad es muy variable, van desde 47% a 79%, con los scaners de nueva generación. Las lesiones pueden aparecer como una franja de hipo-atenuación o un área superficial que se extiende a través del páncreas, o agrandamiento focal. La laceración de más del 50% del espesor pancreático aumenta la probabilidad de compromiso en el conducto, y adiciona mayor morbilidad y mortalidad, debido al desarrollo de pseudo-quiste infectado, abscesos, fístula o sepsis. La identificación de herida del conducto pancreático utilizando imágenes de TC también varía, con sensibilidad desde 52% a 54% y especificidad entre 90% y 95%. Otros autores han informado sensibilidad de 91% a 95% con especificidad de 91% a 100% para lesión del conducto pancreático utilizando exploraciones con TC multi-detector. Otros signos destacados son el agrandamiento de la cabeza del páncreas, engrosamiento de la fascia peri-renal, ausencia de perfusión en sectores del órgano, liquido separándolo de la vena esplénica o artería o duodeno, colecciones sub-frénicas o derrame pleural. Como se mencionó, estos hallazgos pueden no encontrase en una primer TC y es conveniente repetirla a las 24 o 48 horas (223). Figura 54 La colangio-pancreatografía por RMN puede facilitar el diagnóstico de la afectación del conducto. La TC con contraste es más accesible que la RMN, pero el páncreas puede aparecer normal dentro de las primeras 12 horas después del inicio del trauma. Por lo tanto, se recomienda repetirla dentro de las 24-48 horas TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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posteriores en pacientes con sospecha de lesión. Varios signos indirectos se describen, como líquido en la grasa peri-pancreática o en el plano que separa el páncreas de la vena esplénica, y engrosamiento de la fascia renal anterior izquierda (224) . Figura 55,56. Una revisión de casos de estudios con RMN y ERCP en trauma de páncreas mostró que la Colangio-RMN es ventajosa en los casos de dudas, mientras que la ERCP puede proporcionar terapéutica, pero está limitada debido a su escasa disponibilidad, y los retos técnicos de un procedimiento en un paciente con trauma múltiple y el riesgo de exacerbar el problema con una pancreatitis (225). Conducta terapéutica. El manejo no operatorio de lesiones de bajo grado pancreático detectado por TC es en general exitoso, y es necesario en caso de dudas, la realización de ERCP para el diagnóstico temprano de lesiones ductales (226). Sin embargo, algunas lesiones de mayor gravedad diagnosticadas luego de las 72 horas, en pacientes estables, generan la controversia de continuar con la conducta no operatoria y aguardar el desarrollo de las complicaciones (colección, pseudo-quiste), que hoy en día son mayormente resueltas con métodos menos invasivos. El TNO requiere de un seguimiento estrecho, suspender la ingesta oral y comenzar alimentación parenteral, hasta que desaparezca el dolor, disminuya la amilasa en sangre, y la TC no demuestre desarrollo de complicaciones y se normalicen las alteraciones (34). En trauma penetrante, la indicación de exploración muchas veces es mandatoria. Las lesiones pancreáticas en trauma cerrado que llevan a una cirugía, suceden en pacientes críticos y obliga a resecciones complejas, que aumentan la duración de la cirugía y comprometen aún más a la víctima. En estos casos, aplicar procedimientos de control de daños y drenaje del retroperitoneo, puede facilitar un tratamiento médico intensivo y colocar al enfermo en mejores condiciones para afrontar una cirugía de páncreas de mayor envergadura, como una duodeno-pancreatectomía o pancreatectomía distal. En caso de cirugía, el páncreas debe ser explorado de manera exhaustiva. Los hallazgos que deben hacer sospechar de una lesión pancreática son hematoma central retro-peritoneal, manchas biliosas, lesiones cercanas asociadas y edema o hematoma en la transcavidad de los epiplones. El objetivo es identificar la presencia o ausencia de herida ductal (Tabla 40). Asencio y col. Describieron un abordaje unificado para la exposición de las lesiones pancreáticas. Estas maniobras deben proveer visualización completa del páncreas, tanto en su cara anterior como posterior. La maniobra de Köcher debe ser lo más extensa posible, logrando la visualización completa del páncreas hasta los vasos mesentéricos. Con esta maniobra se logra la palpación y la visualización de la TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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segunda y tercera porción duodenal, tanto en su cara anterior como posterior, así como la cabeza del páncreas en sus dos caras y la vena cava inferior. La siguiente maniobra es la sección del ligamento gastro-hepático para ingresar a la transcavidad de los epiplones. Esto permite explorar el borde superior de la cabeza y el cuerpo, y la visualización de la arteria y vena esplénica. La sección del ligamento gastro-cólico expone el borde inferior del páncreas en toda su extensión (227) (Tabla 40). Cuando se encuentra una herida en la cara anterior del páncreas, el cirujano está obligado a descartar la lesión ductal. Esto requiere la exploración de la cara posterior, comenzando por el borde inferior del páncreas mientras la glándula es elevada, permitiendo la palpación bimanual. Esta maniobra es dificultosa por la posibilidad de lesionar los vasos mesentéricos (227). Las intervenciones terapéuticas habitualmente son el drenaje y la sutura de lesiones menores, mientras que las injurias más extensas generalmente requieren resección En pacientes traumatizados, previamente normales, tienen conductos de diámetro normal, por lo que la anastomosis es dificultosa. Si no es posible la unión, es necesario resecar la porción distal a la ruptura. Otras opciones de reparación incluyen gastro-yeyunostomía, reconstrucciones en Y de Roux y duodenopancreatectomía. En la experiencia del HMU entre 2010 y 2016, de 65 pacientes, 4 con trauma cerrado requirieron pacreatectomia caudal o corporo-caudal. Un total de 6 pacientes fallecieron con lesiones grado III o mayor, 3 penetrantes y tres por trauma cerrado. Las complicaciones más comúnmente reportadas incluyen fístula, pseudoquiste, absceso intra-abdominal y pancreatitis. La pancreato-duodenectomia fue recomendada por Foley y col. en 1969 (228), como un agresivo abordaje de las lesiones destructivas de la cabeza pancreática para controlar el sangrado y remover tejido desvitalizado. Los avances recientes en cirugía del trauma incluyen estrategias adicionales como el manejo no operatorio, stent endoscópico de las lesiones ductales y CCD. Búsqueda de lesión pancreática en laparotomía ¿cuándo? - Hematomas centrales - Edema peri-pancreático - Presencia de bilis - Saponificación de grasa retroperitoneal

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Verificación de la integridad ductal - Inspección prolija - Visualización directa de la lesión - Sección completa del páncreas - Heridas > a la mitad del espesor pancreático - Perforación central - Maceración grave

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Figura 54 Trauma duodeno-pancreático penetrante. Izquierda: TC con neumo-peritoneo y disminución de la captación de contaste en cuerpo de páncreas a la izquierda de la arteria mesentérica superior. A la derecha se observa la perforación duodenal y del cuerpo del páncreas

Figura 55 Trauma cerrado de páncreas. En la TC (izquierda) se observa lasceración completa entre cuerpo y cola de páncreas y edema de los tejidos peri-pancreáticos. En la reconstrucción digital (medio) se refuerza la lesión. En la ERCP (derecha), se observa fuga del contraste en la Wirsung-grafía

Figura 56 RNM con colección abdominal secundaria a herida pancreática

Las heridas pancreáticas son infrecuentes y por su ubicación, las manifestaciones clínicas no son específicas y el diagnóstico depende de un alto grado de sospecha y de las imágenes de TC. Los pacientes con trauma cerrado y TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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lesiones grado I, II tienen pocas complicaciones, por lo que se recomienda manejo no operatorio. Para las lesiones grado III y IV, identificadas en las primeras horas posteriores al trauma, por TC o en la operación, se recomienda cirugía. En pacientes con trauma penetrante, las lesiones asociadas encaminan la indicación quirúrgica. Las complicaciones son frecuentes, en particular la fistula, por lo que toda herida del páncreas debe ser drenada exhaustivamente y mantener los drenajes hasta el comienzo de la alimentación enteral o al haber descartado colección abdominal. Trauma de bazo (Dr. Raúl Llaryora – Dr Sebastián E. Vélez) El tratamiento del bazo fue tradicionalmente la esplenectomía, sin embargo, los buenos resultados de la conducta no operatoria en los niños, estimularon a los cirujanos de adultos tratar de igual manera a sus pacientes con lesiones esplénicas cerradas, evitando la extirpación del órgano. Este cambio estuvo influenciado por investigaciones previas que demostraron que el bazo, además de la función de regulación de los eritrocitos y de reservorio de plaquetas, cumple una variedad de funciones inmunológicas y su ausencia puede ser causa de sepsis post esplenectomía (0,5% hasta 15%) (229). Esto, más la renovada atención de su anatomía y riego sanguíneo, proporcionó un ímpetu y aceptación a los intentos quirúrgicos por salvar este órgano. Su consecuencia fue primero el empleo de técnicas quirúrgicas en menos y finalmente el TNO (67). El bazo es junto con el hígado, uno de los órganos abdominales más afectados en los traumatismos cerrados de abdomen. En la experiencia del HMU, en una serie realizada de enero de 1983 a junio de 1995, ocupó el primer lugar en los traumas cerrados y el quinto agrupando todos los mecanismos traumáticos (63). En la última serie estudiada en nuestro hospital desde 2010 a 2016, 192 pacientes tuvieron trauma esplénico, de ellos correspondieron 167 a trauma cerrado y 25 a trauma penetrante. En las grandes series multi-céntricas de EEUU, prevalece en los traumas cerrados en alrededor del 45% y coincide con nuestra serie (230). Diagnóstico. Las contusiones, abrasiones o heridas en cuadrante superior izquierdo, en tórax inferior o región lateral izquierda, así como el dolor o irritación peritoneal en cuadrante superior izquierdo puede asociarse a lesiones esplénicas (Figura 57). El compromiso pleuro-pulmonar izquierdo y fracturas costales es ligado comúnmente a trauma esplénico (231). Los signos clínicos son notoriamente poco fiables (232), por lo que un alto índice de sospecha basado en el mecanismo de la lesión es siempre necesario. La evaluación inicial de estos pacientes basado en el ATLS debe ser la misma que para cualquier paciente traumatizado (229).

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Figura 57 Trauma contuso en hipocondrio derecho donde se observa estigma de laceracion en piel. Se le realizó esplenectomía por lesion grado IV.

El primer estudio por imágenes es el FAST que nos anuncia la presencia de líquido libre. Se puede realizar una ecografía formal abdominal (ecografía completa de abdomen) practicada por un radiólogo/ecografista, donde es posible observar el bazo, pero con una precisión limitada, ya que una ecografía negativa tanto FAST como formal, no descarta totalmente una lesión (229). Si puede servir en el seguimiento de los pacientes si optamos por el TNO. Teniendo presentes estos conceptos, la ecografía puede ser una alternativa cuando no disponemos de TC en lesiones de baja graduación que presentan menor frecuencia de hemorragia, permitiendo realizar un seguimiento de la cantidad de líquido acumulado. Debido a que la mayoría de los traumatismos esplénicos grado III en adelante tienen un porcentaje mayor de sangrado activo, es recomendable la realización de una TC para definir la conducta con mayor certeza. En los últimos 20 años la TC se ha convertido en el estándar de oro para la identificación de las lesiones esplénicas (103), habiendo demostrado su mayor utilidad para valorar las lesiones vasculares, lo cual ha contribuido al desarrollo del TNO de este órgano (230). La TC con contraste en fase arterial identifica lesiones como pseudo-aneurismas de la esplénica, pero es más útil la fase posterior venosa que señala sangrado activo y heridas del parénquima (229-233-234). Clasificación de lesión esplénica. En la escala de lesión de Moore (OIS) (25-26), las lesiones se clasifican en grados: I mínimo, II leve, III moderado, IV grave, V masivo (Tabla 41).

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Tabla 41 Clasificación de trauma de bazo según OIS (26) Figura 58 Grado Tipo de Descripción de la lesión lesión I Hematoma Sub-capsular, área 5 cm o expansivo Laceración >3 cm de profundidad o envuelve vasos trabeculares IV Laceración Laceración que envuelve vasos segmentarios o hiliares produciendo desvascularización mayor (>25% del bazo) V Laceración Bazo completamente estallado Vascular Lesión hiliar y bazo des-vascularizado Figura 58 Clasificación de trauma esplénico según OIS (26)

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Recientemente, Marmery y col. (235), publicaron un sistema de clasificación que ha demostrado ser capaz de predecir la necesidad de intervención por traumatismo esplénico, ya que toma en cuenta los hallazgos de TC de las lesiones vasculares como el sangrado activo, el pseudo-aneurisma y la fístula arteria-venosa (FAV) (235236) (Tabla 43). En este estudio, las imágenes en ambas fases resultaron de una sensibilidad del 90% para la identificación de pseudo aneurisma, un 97% para el sangrado activo y el 99% tanto para lesiones no vasculares, como para el hematoma peri-esplénico. La especificidad de la exploración de TC de doble fase (arterial y venosa) fue de 100% en todas las lesiones y la precisión fue de 98% (229-235). Además, observaron que la determinación de escasa cantidad de hemoperitoneo se asoció a alto éxito del TNO, que la presencia de sangrado activo y lesiones como FAV y pseudo-aneurisma se relacionaron a mayor fallo de TNO. Ya que estos hallazgos no son valorados en la clasificación de la AAST, propusieron para identificar más claramente estas situaciones, determinar el grado IV en A y B (Tabla 42).

Tabla 42 Clasificación de lesión esplénica basada en hallazgos de TC (235) Grado Lesión I Hematoma sub-capsular < a 1 cm de espesor Laceración < 1 cm de profundidad Hematoma < 1 cm de diámetro II Hematoma sub-capsular 1 a 3 cm de espesor Laceración 1 a 3 cm de profundidad Hematoma 1 a 3 cm de diámetro III Disrupción sub-capsular Hematoma sub-capsular > 3 cm de espesor Laceración > 3 cm de profundidad Hematoma > 3 cm de diámetro IVA Sangrado activo intra-parenquimatoso y subcapsular Lesión vascular pseudo-aneurisma o FAV Bazo estallado IVB Sangrado intra-peritoneal activo

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Figura 59 TC corte axial y coronal. Se observa trauma de bazo OIS IV con fuga del medio de contraste endovenoso flechas. Marmery IVA

La clasificación de lesión de órganos de Moore (OIS) (26), está basada en la visión anatómica del bazo, de allí que no es exacto trasladarla a la TC, además, los grados I, II y III nos muestran su morfología, pero no toma en cuenta las lesiones esplénicas sangrantes, las cuales cambian el pronóstico y el tratamiento. Los pacientes con un grado de lesiones OIS menor a III en la TC con extravasación de contraste intravenoso, hemoperitoneo o sangrado esplénico en curso deben ser considerados para AE esplénica (nivel II de evidencia) (229) y estos serían los grados IVa y IVb de Marmery (235-237). Figura 59. Al momento de tomar decisiones, la clasificación propuesta por Marmery es más aplicable ya independientemente de la injuria parenquimatosa, la lesión vascular y sangrado activo cambian la graduación, pudiendo precisar más ajustadamente el éxito del TNO. Figura 60. Dentro de las complicaciones de la AE encontramos el infarto esplénico, abscesos (que ocurren en menos del 1% de los casos y la mayoría pueden ser tratados con drenaje percutáneo), y el re sangrado (14 a 29 %); las complicaciones menores más comunes son fiebre, derrame pleural izquierdo. El papel de los antibióticos luego de la AE para evitar abscesos es incierto (229). Conducta terapéutica. Tratamiento no operatorio (TNO). El tratamiento no quirúrgico se intentó por primera vez en la población pediátrica en la década de 1960 (229), pero no fue hasta la década de 1980, cuando la TC se hizo ampliamente disponible y el tratamiento no quirúrgico fue adaptado para los pacientes adultos con trauma (238-239). Se ha registrado en muchos estudios, una tendencia desde la esplenectomía hacia la conservación esplénica (240-241). Una reciente revisión sistemática de 21 estudios no aleatorios de tratamiento no quirúrgico sugiere que representa en la actualidad, el TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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tratamiento estándar de oro para el trauma esplénico menor y se asocia con una disminución de la mortalidad en trauma esplénico grave (229). Los criterios relativos son tenidos en cuenta, pero no impiden un TNO. Para lograr éxito en TNO se necesita una selección adecuada del paciente, mantener un examen clínico seriado, seguir con análisis de laboratorio, disponer de estudios por imágenes, tener flexibilidad para interrumpir el TNO y desarrollarlo en un nosocomio con personal instruido y protocolos definidos de acuerdo a los recursos. Tabla 43 Tabla 43 Criterios de inclusión para TNO Absolutos - Normalidad hemodinámica. - Ausencia de lesión con indicación quirúrgica (Víscera hueca). Relativos - Grados de lesión orgánica (según OIS) - Daño neurológico - Cantidad de sangre transfundida - Grado de hemoperitoneo - Número de órganos lesionados Uno de los adyuvantes del TNO es la angio-embolización esplénica. Las primeras intervenciones fueron reportadas por primera vez en el manejo de las lesiones cerradas del bazo en 1981 (242). Desde entonces, un gran número de estudios, se han publicado, con resultados variables. Atasen y col. (107), sugieren que los pacientes con un grado de lesión menor a III, la presencia de contraste de rubor (extravasación de contraste intravenoso) en la TC, hemoperitoneo moderado, o evidencia de sangrado esplénico en curso deben ser considerados para AE. En el HMU se utiliza esponja de gelatina en pequeños “torpedos” que son inyectados distales a la arteria pancreática Figura 60 TC corte axial. Trauma de bazo OIS III. Marmery IVB. Sangrado activo flecha. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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mayor. Esto sería la causa del hallazgo de revascularizaciones tardías, objetivadas en TC posteriores, que disminuirían las complicaciones desarrolladas en otros centros, que utilizan embolización definitiva con coils. Solo observamos una esplenitis tratada con antibióticos y un absceso esplénico drenado en forma percutánea (243-244).

Figura 61 Lasceración de bazo grado IVa de Marmery (flecha). En la segunda imagen, se observa fuga del medio de contraste (flechas). En la tercera imagen, sangrado cohibdo postembolizacion

Esplenectomía en trauma de bazo Está indicada en el trauma penetrante y en los cerrados ante inestabilidad hemodinámica o que no responde a la reanimación, o cuando se asocia a lesión de víscera hueca o fallo del TNO. Pero también puede ser necesaria en nosocomios que no pueden acceder a estudios complejos o monitoreo intensivo, siendo la extirpación la conducta más segura (245-246). Velmahos y col observaron que el 75 % de los traumatismos OIS IV y la mayoría de los V, requerían cirugía, y eran menos propensos a comenzar o continuar protocolo de TNO (241). En nuestra serie, de 175 lesiones esplénicas, se realizó esplenectomía en 22 pacientes de 25 laparotomías realizadas en trauma cerrado, en el resto se realizó hemostasia con puntos o electro-bisturí. Luego de la laparotomía y control de sangrado y contaminación, cuando el bazo parece ser el origen de la hemorragia, es imprescindible la movilización del mismo. Se expone el ligamento gastro-esplénico que es triangular, con su vértice en dirección cefálica. La sección requiere ligadura de los vasos cortos. Para la movilización del bazo, primero el cirujano retrae el mismo en sentido antero medial y el ayudante separa con valvas para exponer y seccionar la reflexión parieto-cólica izquierda y después seccionar a lo largo y alejado del bazo, el ligamento esplenofrénico. Se continúa con la movilización liberando un plano posterior al páncreas TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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mediante disección digital, en este plano el bazo y la cola del páncreas se pueden llevar hasta la línea media del abdomen. Se efectúa la sección de ligamento gastroesplénico cerca del bazo. Una vez movilizado se pueden inspeccionar toda la superficie del bazo y su hilio (67). Es aquí donde se decide por esplenectomía o tratamientos quirúrgicos conservadores del órgano. Sí se opta por esplenectomía, se liga el pedículo entre pinzas. No dejar drenaje rutinariamente, a menos que un gran hematoma del hilio no nos permita una óptima ligadura o esta esté próxima a la cola del páncreas, por riesgo de una posible, aunque infrecuente, fistula pancreática (Figuras 62,63).

Figura 62 liberación de vasos cortos y exposición del pedículo esplénico por vía anterior

Ligadura art. esplénica Vena esplénica

bazo

Cola del páncreas

colon

Figura 63 Exposicion del pedículo esplénico por via posterior

Esplenectomía laparoscópica. La esplenectomía laparoscópica en trauma se ha reportado solo en algunos casos de pacientes estables y en lesiones de bajo a moderado grado de severidad, que no es la situación habitual en la que se practica la esplenectomía (de urgencia o fallo del TNO de grados más severos (247).

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Cirugías conservadoras de bazo. Ante el hallazgo en una laparotomía de una lesión esplénica, se debe intentar preservar el órgano. Para ello se requiere de heridas de bajos grado y estabilidad hemodinámica. En grados I-II, se puede usar pegamentos biológicos, electro bisturí convencional; la esplenorrafia es útil en lesiones más profundas hasta grado III en donde se usan puntos simples o suturas en masa. Estos puntos pueden apoyarse sobre cintas de teflón o mallas absorbibles o sobre parches de peritoneo. En lesiones mayores la resección segmentaria y la esplenectomía parcial han sido usadas en algunos centros (67). En cuanto al trasplante autólogo de bazo, colocando un fragmento del bazo resecado en un bolsillo de epiplón mayor, no ha demostrado ser de utilidad para reducir complicaciones infectológicas relacionadas a la ausencia del órgano (248). Profilaxis de las infecciones. En pacientes esplenectomizados por trauma se aconseja vacunación en la primera semana contra el neumococo, vacuna anti meningococo conjugada y vacuna conjugada para Haemophilus influenza tipo B, así como la vacuna estacional de la gripe (92). La función fagocítica del bazo de los pacientes que tuvieron un TNO, con o sin AE esplénica se ha medido por análisis de sangre para detectar la presencia de cuerpos de Howell-Jolly y no muestran evidencias de hipo-esplenismo (229-248). En nuestros pacientes no han surgido casos de sepsis post esplenectomía. Alta hospitalaria-seguimiento. No hay directrices o protocolos de altas o seguimientos, se estima que los grados I-II y grado III deberían permanecer internados al menos hasta 72 hs, si el seguimiento clínico, hematocrito y ecográfico no demuestran desarrollo de complicaciones. Para los grados III y 4a y 4b de Marmery embolizados, entre los 7 y 10 días; los pacientes esplenectomizados, al 4° día. En base al estudio de Savage y col donde evaluaron por TC los tiempos de curación, se sugiere restricción de actividades por 30 a 45 días en lesiones menores, y entre 2 y 4 meses para el resto (249) . En todos los casos, varía la estadía dependiendo de las lesiones asociadas. Complicaciones de la esplenectomía. Las complicaciones de la esplenectomía son generalmente debidas a heridas concomitantes de pleura y pulmón en 9,5%. El absceso sub-frénico se presentó 4%, el re-sangrado en 1%, y la fistula pancreática en menos del 1%. En el TNO la mortalidad es nula cuando el bazo es único órgano lesionado y la misma generalmente depende de las injurias asociadas. En trauma penetrante se presenta la misma situación. Debería repetirse la TC en todo paciente con trauma TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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esplénico, que luego de un par de días internado desarrolla fiebre, descenso del hematocrito y tienen un hematoma sub-capsular, coagulopatía o TEC. Debemos tener en cuenta que el algoritmo que se propone es para el manejo ideal, el cual tiene un porcentaje de éxito definido. Si los recursos donde el cirujano se desempeña son limitados, debe al menos especificar una forma de trabajo o protocolo para acercarse al éxito deseado, sin comprometer la salud de la víctima. En la última serie estudiada en nuestro hospital desde 2010 a 2016, 192 pacientes tuvieron trauma esplénico, de ellos correspondieron 167 a trauma cerrado y 25 a trauma penetrante (15 por HAF y 10 por HPC). Se realizó laparotomía de emergencia en 7 trauma penetrantes y 4 cerrados, por el estado hemodinámico del paciente y debido a que la cinemática indicaba lesiones asociadas. El resto fueron sometidos a estudios previos. El ECO FAST fue positivo para demostrar liquido libre en 125 pacientes. La TC se realizó en 178 pacientes demostrando injuria esplénica. De los 163 traumatismos cerrados que pudieron ser estudiados, 23 fueron a laparotomía exploradora, donde se practicaron 18 esplenectomías, y a 5 hemostasia con electro-bisturí o sutura directa. De los mencionados 163 pacientes, 142 comenzaron TNO. De este grupo, 92 recibieron angiografía y 62 fueron embolizados. Por re-sangrado o fallo de la AE, 6 pacientes requirieron esplenectomía. El porcentaje de éxito del TNO fue de 95,7%. De las heridas penetrantes,8 fueron sometidos a TNO exitosamente, mientras que el resto fueron laparotomizados, practicándose solo 10 esplenectomías. La mortalidad global fue 5%. Destacamos que a ningún trauma cerrado grado I (24 pacientes) se indicó angiografía, y del grado 5, ninguno ingresó a TNO y fueron todos laparotomizados y esplenectomizados. Para el manejo del trauma de bazo, las decisiones de TNO o cirugía se toman más efectivamente considerando la lesión anatómica con TC con contraste endovenoso y procedimientos como AE, relegando la esplenectomía a pacientes inestables, con lesiones severas, fallos de TNO y cuando no se acceda a monitoreo intensivo del paciente. Figura 64

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Figura 64 Algoritmo de manejo de trauma esplénico (236)

Trauma de víscera hueca Entre 80 y 90 % de las heridas de víscera hueca es consecuencia de traumatismo penetrantes, con más incidencia de HAF sobre HPC. A pesar que la incidencia de lesión de víscera hueca en trauma cerrado se encuentra entre el 1 y 5% (96-250), las consecuencias de una herida no advertida son serias, y la demora en el tratamiento puede significar un aumento de la morbilidad y la mortalidad (251-252). El cirujano de trauma enfrenta varios desafíos: en primer lugar, hacer diagnóstico de lesiones intestinales o mesentéricas, en segundo lugar, distinguir entre las lesiones que necesitan una laparotomía de urgencia (perforación, sangrado activo, isquemia) y aquellas que no requieren reparación (hematoma, lesión de la serosa) En nuestra casuística, observamos la predominancia del trauma penetrarte sobre el cerrado y de las HAF sobre las HPC, según se expone en la Tabla 44.

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Tabla 44. Mecanismo del trauma en lesiones de víscera hueca. HMU 2010 - 2016 Total Penetrante HPC HAF Cerrado 44 42 9 33 2 Estómago 26 19 3 16 7 Duodeno Intestino 248 219 68 136 29 delgado 97 87 15 72 10 Colon 33 (13 IP) 20 2 18 0 Recto 448 387 97 275 48 86.3%

25%

75%

13,7%

IP: intra-peritoneal

Existen tres mecanismos básicos de lesión de intestino y mesenterio, que incluyen impacto directo (romo en el caso del trauma contuso y orificios provocados por proyectiles o HPC), cizallamiento, y aumento de la presión intraluminal que resulta en estallido (96-253). En trauma cerrado se necesita suficiente energía para provocar una ruptura del intestino, motivo por el cual coexisten con lesiones asociadas, en pacientes severamente comprometidos. Diagnóstico. El registro del pulso, presión arterial y estado hemodinámico es la primera prioridad y allí debe orientarse la reanimación inicial. En el paciente inestable, la laparotomía exploradora es la conducta a seguir, a pesar de no tener el diagnóstico preciso. La vida del paciente depende de la decisión del cirujano en este momento. En pacientes estables, la examinación debe ser minuciosa y detallada. En el examen físico se debe registrar sitios de dolor, defensa, descompresión dolorosa, escoriaciones, heridas de proyectiles o de elementos punzo-cortantes. Muchas veces el examen físico es limitado, sobre todo en pacientes inconscientes, o bajo los efectos de alcohol o substancias (253-254). Cuando los síntomas y signos no son específicos, deben ser secundados por métodos complementarios de diagnóstico (250). Los indicios que invariablemente nos conducen a una LE son la irritación peritoneal, el compromiso hemodinámico, la evisceración traumática, los objetos empalados (Figura 65). Encontrar estas lesiones facilitan la decisión, no así la ausencia de sintomatología, donde debemos decidir una laparotomía en pacientes asintomáticos o con estudios no concluyentes. La mera sospecha de lesión indica una laparotomía. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Otro ejercicio es Identificar los orificios de entrada y salida de un proyectil en la pared abdominal y establecer un probable trayecto y los órganos afectados en su recorrido.

Figura 65 Casos de evisceracion de contenido intestinal por heridas penentrantes

La desaparición de la matidez hepática a la percusión (signo de Poupart), acompañado por una radiografía de tórax que presenta neumoperitoneo (Figura 66), nos enfoca a lesión de víscera hueca. La recuperación de sangre a través de la sonda gástrica o urinaria puede señalar lesión gástrica o del árbol urinario, al igual que el hallazgo de sangre en el tacto rectal en heridas penetrantes de la región pélvica, es sospecha de lesión de recto. La ecografía en su modalidad FAST permite identificar liquido libre, sospechando lesión visceral. Todo paciente estable con sospecha clínica de trauma visceral debería ser evaluado con TC. No todas las injurias mesentéricas o intestinales son quirúrgicas y la TC permite la diferenciación de dichas lesiones y aquellas que permiten un manejo conservador. La TC ofrece alta sensibilidad y especificidad para objetivar Figura 66 Radiografía. de tórax: neumoperitoneo lado derecho penetración abdominal y lesión de víscera hueca. La TC también ofrece imágenes que permiten diagnosticar lesiones asociadas de TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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órganos sólidos y clasificarlas por su gravedad, compromiso del parénquima y compromiso de la irrigación por medio de la instilación endovenosa de contraste (212255) . Los signos tomográficos sospecha de lesión de víscera hueca incluyen (212-256-257): - Aire libre intra-abdominal. La TC es muy sensible para demostrar aire intraabdominal, inclusive pequeñas burbujas, lo que es sugestivo de perforación. La ausencia de aire intraperitoneal no descarta la perforación. Figura 67,68. - Liquido libre: es el signo más común encontrado en trauma abdominal, con una sensibilidad del 95, pero con especificad menor a 30%. Es orientador cuando está confinado a un sector, y no distribuido en el abdomen. En retroperitoneo, es más específico y se localiza próximo al órgano lesionado. Si se ha agregado contraste EV, se puede encontrar derrame en la cavidad, como consecuencia de un sangrado activo. La presencia de líquido libre asociado a trauma cerrado o fractura de pelvis, sin evidencia de lesión de órganos sólidos, es altamente sugestivo de lesión de víscera hueca. - Discontinuidad de la pared intestinal: se define como la discontinuidad de captación de contraste EV en la pared intestinal. Es un signo no muy frecuente, pero con una especificidad del 95 al 100 % en cortes finos de TC, e indica la necesidad de cirugía. - Refuerzo anormal de la pared abdominal: el refuerzo de contraste EV es un signo que indica fuga de la pared y consecuentemente isquemia. Tampoco es un hallazgo corriente, pero puede demostrarse con cortes finos y observación rigurosa - Ausencia de refuerzo de contraste endovenoso indica isquemia o infarto intestinal. A menudo se encuentra con otros signos como el líquido libre y extravasación de contraste endovenoso por lesión de vasos mesentéricos. - Engrosamiento de la pared intestinal: se encuentra engrosamiento de la pared del intestino en más de 3 o 4 mm, relacionado con un proceso inflamatorio por el escape de contenido intestinal. Se acompaña con liquido libre sobre todo inter asas. La pared puede estar engrosada además en casos de hematoma intramural. - Íleo segmentario: tanto la isquemia como la inflamación pueden provocar íleo. Los signos anteriores están presentes a la dilatación intestinal, que en las primeras horas son segmentarias relacionadas al área traumatizada. - Extravasación del contraste: es un signo 100% especifico de lesión mesentérica, su observación es rara y con técnicas que incluyen administración de contraste continuo y tiempos arteriales - Sangrado vascular mesentérico o amputación abrupto de vasos: son específicos de lesión mesentérica y se acompañan de extravasación de contraste. y liquido libre, hematomas mesentéricos y signos de isquemia intestinal

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- Hematoma mesentérico: la presencia de sangre localizada en el mesenterio o alrededor del órgano, acompañada de extravasación e isquemia es un signo especifico de lesión mesentérica (Figura 69).

Figura 67 TC, corte axial y sagital. Grosero neumo-peritoneo por trauma de viscera hueca

Figura 68 TC, cortes axiales. Imágenes aéreas sugestiva de neumo-peritoneo (flechas)

Figura 69 TC, corte axial y coronal. Herida penetrante. Liquido denso que envuelve colon descendente (flechas), sugestivo hematoma peri-colónico y lesión de colon TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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El uso de la laparoscopía tomo auge como herramienta para el trauma abdominal en la década del 90´, pero fue limitada por el advenimiento de los equipos multicorte de tomografía. La exploración laparoscópica de la cavidad es factible en manos entrenadas, pero es reducida para la evaluación de órganos retroperitoneales o que tienen porciones retroperitoneales como el colon. La condición ineludible es la estabilidad hemodinámica. La laparoscopía puede ser utilizada cuando se sospecha penetración del peritoneo y dudas sobre el compromiso visceral permitiendo evitar una laparotomía no terapéutica, realizar suturas intestinales, o realizar resecciones y anastomosis a través de mini-incisiones situadas próximas a la herida. Si no se dispone de TC, es una herramienta eficaz en el manejo del trauma penetrante o cerrado. Todo signo tomográfico de sospecha de lesión puede ser evaluada con este método. Es recomendable realizar laparoscopía, esto estimula al equipo quirúrgico y brinda mayor experiencia en el manejo del trauma abdominal. Clasificación de lesiones. La clasificación utilizada para detallar las lesiones es la Escala de Lesión Orgánica (OIS-Organ Injury Scaling) definida por Moore en 1990. Esta categorización da puntaje a la lesión de 1 a 5 de acuerdo a su gravedad, donde 1 son lesiones menores o superficiales y 5 la mayor lesión posible. El tratamiento varía de acuerdo a su gradación (26-28). Recomendaciones generales. Antes de tomar una conducta determinada en la reparación de lesiones de víscera hueca, tener en cuenta que cada paciente es un caso individual y el cirujano debe decidir a su juicio, cual es el tratamiento oportuno, dominando las alternativas disponibles. La exposición de la cavidad debe ser apropiada para una correcta exploración de la totalidad de la cavidad abdominal. Una laparotomía acotada no permite una correcta pesquisa de heridas y probablemente dificulte el lavado, se sugiere extender la laparotomía como para manipular las vísceras con comodidad, sin dejar dudas en la evaluación. De ser posible utilizar separadores autoestáticos que mantendrán el campo operatorio expuesto. Luego de la exploración sistemática del abdomen, se controla la hemorragia en primer lugar, luego la contaminación, y por último se identifican las lesiones y se reparan. En general la sutura es el tratamiento apropiado para las lesiones menores, mientras que la resección del órgano o porción afectada se prefiere en caso de lesiones más importantes. Esto último varía de acuerdo a cada porción del intestino. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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En heridas penetrantes la búsqueda de lesiones debe ser minuciosa para evitar lesiones no advertidas. Los hematomas del meso deben ser correctamente explorados y los vasos lesionados meticulosamente ligados, sin peligro de provocar isquemia del órgano, a menos que sean ramas principales o terminales de la arteria mesentérica superior. Los orificios de entrada y salida del proyectil o HPC deben ser identificados. En heridas con bordes netos, la reparación se realiza en forma transversal al eje longitudinal del intestino. Se sugiere recortar bordes anfractuosos para realizar una unión de bordes netos y con mínima isquemia, consejo que hay que tener en cuenta en las HAF. Al comenzar la sutura, colocar el primer punto generoso en su toma para aproximar los bordes próximos al mesenterio, asegurando un afrontamiento correcto en este sector técnicamente más difícil. En la bibliografía, se debate el uso de una o dos líneas de sutura, pero si bien cada una tiene sus argumentos, no se ha observado que una sea superior a la otra (258259) . Es elemental cuidar no estrechar la luz intestinal al suturar, y ante múltiples lesiones o situaciones en las que debemos actuar rápidamente, la sutura primaria en un solo plano responde con buenos resultados. En orificios próximos, es conveniente unirlos para crear una sola línea de sutura (Figura 70).

Figura 70 Heridas penetrantes de viscera hueca proximas. Solidarización para crear una sola linea de sutura.

Los requisitos para una correcta sutura o anastomosis intestinal, son fundamentales para optimizar el éxito de la reparación. Debemos tener en cuenta aspectos generales del paciente (edad, patologías concomitantes, diabetes, cardiopatías, arteriopatías periféricas, tabaco, estado nutricional), de la patología (HAF, HPC, trauma cerrado, shock, lesiones asociadas) y de la víscera a reparar (irrigación y tensión de la pared, contaminación, hemorragia, hematoma de la línea de sutura, bordes netos cierre hermético) (260). Ante cualquier duda sobre la viabilidad de una sutura o anastomosis, recordar que el paciente traumatizado está expuesto a varios factores sistémicos pre-existentes o derivados del trauma que agravan su

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estado, siendo conveniente ofrecer el menor riesgo. Realizar una ostomía en estos casos, es ofrecer mayor seguridad y mejor control en el postoperatorio. Otra opción de reparación es la utilización de sutura mecánica, de preferencia para anastomosis. Esta opción es menos económica, aunque más rápida. Nosotros no utilizamos sutura mecánica en la urgencia debido a sus costos. No existen diferencias en las complicaciones relacionadas con fugas o dehiscencia entre cierre manual o con dispositivos mecánicos (258-261). Luego de la sutura o resección y anastomosis, se impone el cierre de la brecha del meso, y su correcta hemostasia cuidando de no interferir en la irrigación del órgano. Esto evita una temida complicación postoperatoria: la obstrucción intestinal por hernia interna. Finalizada la reparación de las lesiones, lavar ampliamente la cavidad con agua destilada para remover coágulos, detritos y restos de contenido intestinal. Se prefiere el agua destilada sobre la solución fisiológica, por la menor probabilidad de desarrollo de adherencias (262-263). Se aconseja acomodar las vísceras en su posición anatómica y cubrirlas con el epiplón mayor luego del posicionamiento de los drenajes y antes del cierre de pared. Estas simples maniobras pueden evitar los cuadros de obstrucción mecánica, y en caso de evisceración, la lesión intestinal provocada por los elementos de sutura de la pared. Por último, y debido al cuantioso uso de compresas y que a veces estas se confunden cuando están totalmente embebidas en sangre, realizar un conteo de las mismas antes de comenzar la síntesis de la pared. El íleo postoperatorio es frecuente luego de heridas gastrointestinales. El seguimiento se realiza evaluando el abdomen y el débito por la SNG, que debe disminuir dentro de los 3 a 4 días posteriores, permitiendo desde entonces la alimentación vía oral. La infección de la herida es muy frecuente en laparotomías por trauma. Durante la curación diaria de la herida, la presencia de rubor y fiebre indican una colección purulenta que debe ser evacuada con la apertura de puntos de piel. Otras complicaciones postoperatorias frecuentes son abscesos y sangrado, los que causan prolongación del íleo. Control de daños de heridas intestinales. La detención de la hemorragia y la contención de la contaminación son los primeros objetivos, pasando a un segundo plano la reparación definitiva de las heridas. El cierre primario en heridas GII y algunas GIII está acorde con esta posición. Lesiones más importantes deben cerrarse con ligaduras, pinzas clamps o suturas mecánicas posponiendo su reparación para cuando el paciente recupere su estado en la UTI. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Si se decide dejar el abdomen abierto para una reevaluación o completar reparaciones, no es necesario realizar una ostomía. Esta, si es necesaria, puede decidirse en la intervención posterior. Es primordial asegurar la hermeticidad de la modalidad de cierre intestinal utilizado. Parche seroso de Thal Algunos cierres o suturas pueden no conformar al cirujano. Si el paciente se encuentra estable conviene rehacer el procedimiento. En algunos casos es útil aproximar un asa intestinal a la sutura y fijarla con puntos serosos, a modo de parche, como describió Thal en 1966 (264) (Figura 71), esto podría reforzar la rafia. No hay estudios importantes al respecto, pero hemos observado en nuestros pacientes en sucesivos lavados, que esta plástica cubre la sutura y contiene la fuga o dehiscencia.

Figura 71 Parche seroso de Thal

Lesiones del estómago Las lesiones gástricas son poco frecuentes. La lesión de estómago puede ocurrir a partir de un trauma cerrado, o penetrante por HAF o HPC. En trauma cerrado abdominal, se presentan en menos del 5% (67-265). En nuestra serie encontramos 44 casos en el periodo estudiado, de los cuales 95,5% correspondían a trauma penetrante y solo dos lesiones por trauma cerrado. De heridas penetrantes, las HAF se presentaron en 75% Tabla 1. Las lesiones asociadas más frecuentes fueron hígado e intestino delgado. Toda herida penetrante en epigastrio puede comprometer el estómago. Su ubicación, espesor y al estar cubierto por el hígado y la parrilla costal limitan su aparición de desgarros en trauma cerrado. En la literatura se describen casos aislados o series de pocas víctimas. En los adultos la mayoría de las lesiones se producen por estallido del órgano en la curvatura mayor, o hematoma y desgarros del meso que comprometen la irrigación. Para el desarrollo de una lesión cerrada de estómago debe aplicarse una energía elevada sobre el abdomen. Una forma particular es el impacto del volante en la región superior del abdomen. Este tipo de mecanismo puede producir una herida gástrica, a menudo asociado a rupturas de otros órganos

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como hígado y bazo, se debe mantener la sospecha de compromiso de órganos retroperitoneales como duodeno y páncreas, La perforación gástrica se presenta clínicamente por peritonismo. De 44 pacientes, 89% tenían dolor a la descompresión de la pared. La radiografía de tórax demuestra neumo-peritoneo (68% de nuestros pacientes) y se puede obtener sangre a través de la sonda naso-gástrica (SNG). El diagnóstico de certeza se obtiene en la exploración quirúrgica (67). La exploración del estómago cuenta de dos partes, a razón de sus caras anterior y posterior y se facilita al ser descomprimida por la SNG. El recorrido se realiza desde el cardias en dirección distal hacia el duodeno, observando hematomas o defectos en la continuidad del peritoneo visceral. Posteriormente la exploración de la cara posterior se realiza al ingresar en la transcavidad de los epiplones, ya sea a través del epiplón mayor o liberando las adherencias del ligamento colo-epiploico. Esta maniobra debe ser efectuada cuidando la hemostasia, puesto que la presencia de sangre en la transcavidad nos debe hacer pensar en una perforación y nos obliga a una minuciosa exploración y cualquier derrame realizado durante la separación del epiplón del colon nos puede confundir. La utilización de separadores-valvas para descender el retroperitoneo o elevar el estómago nos facilita ambas exploraciones: la cara posterior gástrica y el retroperitoneo (páncreas, tercera porción duodenal, hematomas en la mesentérica aorta o vena porta). Un recurso diagnóstico es realizar maniobra neumática llenando la cavidad abdominal con líquido y solicitar la insuflación del estómago cuidadosamente a través de la sonda naso-gástrica. La salida de burbujas localiza la lesión. Cuando se tiene fuerte sospecha de otra lesión, otra opción es extender la herida para inspeccionar desde la luz del órgano, pero no es de uso corriente. La clasificación de lesiones gástricas se describe en la Tabla 45. Tabla 45 Clasificación de lesión de estómago según OIS (28) Grado Descripción I Contusión, hematoma. Laceración de espesor parcial II Laceración menor de 2 centímetros en la unión gastro esofágica o píloro. Menor a 5 cm en el 1/3 proximal. Menor a 10 cm en los 2/3 distales III Laceración mayor de 2 centímetros en la unión gastro esofágica o píloro. Mayor a 5 cm en el 1/3 proximal. Mayor a 10 cm en los 2/3 distales IV Perdida de tejido o desvascularización menor a 2/3 V Perdida de tejido o desvascularización mayor a 2/3 TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Conductas terapéuticas. Recomendaciones Lesiones GI: Solo observación. Ante un hematoma, certificar que no exista perforación y lograr la hemostasia correcta (exploración o maniobra neumática) Lesiones GII: La amplitud de la superficie del estómago admite suturas primarias en lesiones extensas si comprometer el calibre de la luz. El cierre primario en uno o dos planos con sutura continua absorbible es lo indicado, cuidando que la sutura involucre la sub-mucosa, causa de sangrado postoperatorio. Si dos o más heridas se encuentran próximas, lo aconsejable es solidarizarlas para tener una sola línea de sutura. Ampliar la herida y explorar la cavidad gástrica es una opción que se justifica ante la sospecha de otra lesión. En nuestra serie de 38 lesiones, solo una lesión serosa fue espectada, el resto fue suturada. No tuvimos necesidad de realizar resecciones gástricas. Un caso especial supone la herida de la unión gastro-esofágica o en el esófago intraabdominal. Aquí también se puede realizar una sutura primaria, pero la posibilidad de cubrir la lesión con la serosa del fondo gástrico a modo de fondoplicatura a circunferencia total o parcial, ofrece mayor probabilidad de éxito (Figura 72).

Figura 72 Herida gastrica proxima a la union gastroesofagica: Sutura y recubrimiento con fondo gastrico tipo funduplicatura. En herida próxima al piloro, Sutra transversal para evitar estenosis

Las lesiones pilóricas pueden cerrarse en forma primaria si no son extensas. En la lesión pilórica, el cierre transversal tipo piloroplastia sería lo indicado para evitar la estenosis. Se puede cubrir además con una epiploplastia. En todas las lesiones por trauma cerrado o extensas, es conveniente debridar los tejidos desvitalizados para afrontar superficies vitales en la sutura (67). Lesiones GIII: la conducta es la misma que en las lesiones grado II, pero en algunos casos, dependiendo del sector del estómago, es ineludible realizar una resección segmentaria del estómago y sutura primaria. Los usos de suturas mecánicas lineales disminuyen el tiempo operatorio (Figura 73). Próximos a la UGE o en el píloro, estaría justificado la resección del 1/3 superior o el antro con anastomosis esófago-gástrica o gastro-duodenal respectivamente. Además, tenemos la opción de una reconstrucción esófago-yeyunal si la necesidad de resección TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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gástrica es más amplia, o gastro-yeyunal si la anastomosis con el duodeno no es segura. Se ha descripto también la anastomosis directa de la herida gástrica al yeyuno. Si la decisión es una resección y anastomosis, tener en cuenta que la menor cantidad de uniones intestinales emplean menor tiempo quirúrgico y disminuye las probabilidades de filtración. En oportunidades el cirujano se encuentra operando estos casos en horarios no convencionales, sin el apoyo adecuado. No descartar la opción de una reparación transitoria y realizar la reintervención en forma planificada. En nuestros pacientes hemos utilizado tanto la “Y” de Roux o asa en Omega con iguales resultados inmediatos. La segunda opción es más rápida que la primera y ofrece menos anastomosis.

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Figura 73 Cierre de heridas gastricas: 1 sutura continua. 2 sutura mecanica. 3 reseccion parcial y reconstrucción

Lesiones GIV Lesiones GIV: Tener presentes las recomendaciones de las lesiones grado III y la opción de gastrectomía total con la reconstrucción con la cual este familiarizado el cirujano actuante. En caso de encontrarse ante un paciente crítico, debiendo aplicar concepto de CCD, realizar reparaciones con sutura continua. La superficie extensa del estómago permite plicatura de la pared incluyendo la/las lesiones. De ser necesario se puede interrumpir la continuidad gástrica suturando ambos bordes de la herida dejando la reparación definitiva para la exploración siguiente. Las Figuras 74 y 75 muestran heridas gástricas encontradas en la laparotomía y la Figura 76, una rafia continua de lesión de cara anterior Por la superficie del órgano, las heridas gástricas admiten suturas primarias o pequeñas resecciones segmentares, siendo la gastrectomía infrecuente. La sutura debe ser generosa tomando la sub-mucosa, sitio de origen del sangrado post-operatorio.

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Figura 74 Herida gástrica de curvatura mayor

Figura 75 Salida de sonda naso-gástrica por herida gástrica

Figura 76 Sutura continua de herida gástrica

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Lesiones del intestino delgado Dentro de las lesiones de víscera hueca, las heridas de Intestino delgado (ID) son las más frecuentes, debido a su localización y distribución en el abdomen. Las heridas penetrantes son causa de la mayoría de las lesiones, por encima del 95%, siendo las HAF, más habituales que las HPC, 75 % en nuestra serie, similar a la descripta en la literatura (266). En trauma cerrado, la lesión de ID es infrecuente, entre el 1 y 5 %, y es el tercer órgano afectado luego de hígado y bazo (254-256). Observamos entre 2010 y 2016, 248 traumatismos de intestino delgado, siendo el 88 % (219) tipo penetrante, 62 % HAF. Basado en el mecanismo del trauma, se puede observar desgarros mesentéricos o lesiones de la pared (253). La presencia de una perforación en trauma cerrado está asociado a un incremento de la mortalidad, como reflejo de una disipación elevada de la energía requerida para causar tal perforación, independientemente de otras lesiones concurrentes (67-254-267-268). Descripto por Stassen y otros autores (251-267-268) (Figura 77), el síndrome del cinturón de seguridad es una constelación de lesiones atribuidos al mecanismo de compresión del contenido abdominal por el cinturón contra la columna y que provoca equimosis en la pared del abdomen. Este signo del cinturón de seguridad conjuntamente con la aparición de dolor se asocia fuertemente a lesión de intestino delgado. La Figura 78 se observa HAF con múltiples lesiones de intestino delgado, mientras que en las Figuras 79 y 80, heridas provocadas por trauma cerrado. La Figura 81 muestra lesión grave por explosión. El trauma contuso está más relacionado a lesiones de cualquier grado, mientras que el trauma penetrante a lesiones grado III y IV más asiduamente (267). En la Tabla 3 se describe la clasificación de Moore y col para las lesiones de intestino delgado (26) Tabla 46.

Figura 77 Estigma de cinturón de seguridad. sospecha de lesión visceral TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Figura 78. En la Figura de la izquierda se observa orificio de entrada de HAF en flanco. Se encontraron en la laparotomía, multiples lesiones de indestino delgado

Figura 78. Trauma cerrado de abdomen. Múltiples lesiones de ID

Figura 80. Desgarro mesentérico en trauma cerrado

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Figura 81. Secciones múltiples de ID en víctima de explosión

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Tabla 46 Clasificación de lesión de intestino delgado según OIS (26) Grado Descripción I Contusión o hematoma sin desvascularización. Lesión de espesor parcial sin perforación II Laceración menor al 50% de la circunferencia III Laceración mayor al 50% de la circunferencia sin transección IV Transección V Transección con pérdida de tejido segmentaria Segmento desvascularizado Conducta terapéutica. Una vez dentro de la cavidad la exploración del intestino se lleva a cabo desde el ángulo de Treitz hasta la válvula ileocecal, evaluando el intestino asa por asa de ambos lados y su meso, cada aproximadamente 10 cm, secando con compresas la superficie peritoneal para remover sangre, coágulos o contenido intestinal. No se recomienda reparar las lesiones hasta evaluar el intestino completamente. El cirujano debe estar precavido de encontrar una sola lesión o de un número desigual de heridas. Estos hallazgos dependen del trayecto del proyectil el cual puede ser tangencial o intraluminal, recordando que las perforaciones mesentéricas son las lesiones más fácilmente desapercibidas. El número de anastomosis, y por lo tanto los puntos de fuga potencial, deben ser minimizados sin comprometer la longitud remanente de intestino. La reparación primaria o la resección del intestino delgado en lesiones intestinales, son preferibles a la construcción de un ostoma (267). Si el daño del intestino involucra más del 50 % de la circunferencia o lesiones del mesenterio asociadas que comprometan la irrigación, es preferible la resección y anastomosis. El mismo tratamiento debe aplicarse ante la presencia de múltiples y continuas perforaciones. Es preferible la resección de un segmento y anastomosis a una serie interminable de suturas, todas factibles de filtración. En los desgarros del meso, la irrigación rara vez se encuentra comprometida por la extendida irrigación mesentérica. Se deben identificar los vasos y ligarlos. Si se encuentra un segmento isquémico, se debe practicar la resección del mismo. Siempre cerrar el meso para evitar hernias internas. En el paciente inestable, los cabos del intestino delgado pueden dejarse ligados hasta 48 luego de completar la resucitación y realizar la reparación en la próxima intervención. Si existen dudas en la irrigación o amplias aéreas donde se ha perdido la serosa, pero no se evidencia perforación, se puede dejar el abdomen abierto y

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evaluar en 24-48 hs., cuando es posible re-evaluar los límites de la isquemia o la viabilidad del órgano y completar resecciones de ser necesario (67). Longitud de la resección. Se considera que la pérdida de más del 70% (1) de la longitud intestinal o un intestino remanente de menos de 200 cm (67-267-251), puede desarrollar fallo intestinal y síndrome de intestino corto (SIC). El SIC se desarrolla cuando existe graves alteraciones metabólicas y nutricionales debidas a la reducción de la superficie absortiva intestinal efectiva. Esto no solo depende de la longitud y segmento afectado, sino también del estado el paciente, del intestino remanente y de la presencia o no de colon en el tránsito intestinal (256). En trauma, es infrecuente la necesidad de realizar amplias resecciones de intestino delgado que conduzcan al desarrollo de un SIC, inclusive si debemos resecar un segmento extenso que incluya varias heridas para evitar múltiples sitios de posibles fugas. Se recomienda en caso de resección intestinal, mantener al menos 200 cm de intestino delgado. Si fuera necesario la confección de una ileostomía, es preferible no ubicarla a menos de 200 cm del Treitz (269-270-271-272). Las suturas o anastomosis del ID responden favorablemente a la contaminación, aunque la persistencia de sepsis abdominal y manipulación visceral en continuos lavados de abdomen abierto son los que determinan las complicaciones más habituales como la dehiscencia y las fistulas. Lesiones próximas a la Válvula Íleo Cecal. La sutura o resección y anastomosis no modifican su evolución por la presencia de la válvula íleo cecal, por el aumento de presión en esa área Si la herida compromete la válvula o está a menos de tres centímetros en lesiones GIII o mayores, se aconseja la resección y anastomosis con colon ascendente, resecando el área lesionada del íleon y el ciego o la ileostomía proximal y fistula mucosa distal. Si la vitalidad del segmento lesionado no es suficiente o quedan dudas al respecto, una alternativa es dejar el abdomen abierto y re explorar al paciente en 24 hs. Si se ha delimitado la isquemia se realiza la resección y anastomosis del segmento comprometido Recomendaciones. Lesiones grado I: Control de hemostasia. En lesiones serosas no es necesaria la reparación, solo si está involucrada la muscular.

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Grado I: Resección de bordes anfractuosos de ser necesario. Sutura transversal en uno o dos planos conservando un calibre adecuado (al menos del 50% de la luz). Grado III: La conducta es similar que en las lesiones GII. Si persisten dudas de viabilidad tisular, completar la sección y anastomosis termino terminal. Grado IV: Asegurar viabilidad de los cabos intestinales y anastomosis termino terminal. Grado V: Resección del segmento desvascularizado y anastomosis termino terminal En el periodo estudiado, se realizaron 164 entero-rrafias, 79 anastomosis primaria, y ostomias en 2 % de los casos (5 pacientes). En heridas de intestino delgado, la sutura primaria tiene buena respuesta, tratando de evitar ostomias. En múltiples lesiones conviene una resección abarcando las mismas, con anastomosis primaria, preservando la mayor longitud posible. Lesiones del colon El trauma de colon se presenta en el 20 % del trauma penetrante abdominal, y con menor frecuencia en trauma cerrado (menos del 1 %) (274). En trauma cerrado esta comúnmente asociado a lesiones de hígado y bazo, además de tórax y cráneo (275) . La importancia se establece en la alta proporción de bacterias que residen y la alta probabilidad de complicaciones infecciosas derivadas del vuelco del contenido fecal al peritoneo (276-277). El colon transverso es más frecuentemente lesionado, seguido por el sigmoides, colon derecho y descendente. En nuestra casuística observamos lesiones en colon transverso en 33 pacientes, 28 en el derecho (ciego, ascendente), 19 en el colon descendente y 17 casos en sigmoides. Figura 82.

Figura 82. Distribución de heridas de colon. Estadística HMU 2010 -2016

Diagnóstico. En el paciente vigil, se puede encontrar dolor a la descompresión y distención abdominal. La radiografía directa de tórax puede mostrar neumoperitoneo. En trauma cerrado es necesario una TC para descartar TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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lesiones asociadas, donde se pueden observar algunos de los signos anteriormente descriptos (278). Figura 83. Las heridas de colon se clasifican en el intra-operatorio, y según lo propuesto por Moore y col. (26), de 1 a 5, donde esta última implica lesión de pared asociado a compromiso de la irrigación Tabla 47 . Tabla 47 Clasificación de lesión de colon según OIS (26) Grado Descripción I Contusión o hematoma sin desvascularización. Lesión de espesor parcial sin perforación II Laceración menor al 50% de la circunferencia III Laceración mayor al 50% de la circunferencia sin transección IV Transección V Transección con pérdida de tejido segmentaria Segmento desvascularizado Flint en 1981 (279), propuso una clasificación en tres grados (Tabla 48) que incluía el tipo de lesión colónica, la contaminación peritoneal, la demora en la reparación y el compromiso hemodinámico del paciente. Ambas se han aplicado para cuantificar y objetivar el grado de lesión colónica, definiendo lesiones destructivas o no destructivas de colon, las cuales tienen diferente tratamiento, evolución y pronóstico. Tabla 48 Clasificación de lesión de colon de FLINT (279) Grado Descripción I Lesión aislada Ausencia de shock Mínima contaminación Mínimo retraso en la intervención II Doble perforación Desgarro importante Contaminación mínima/moderada III Perdida segmentaria Desvascularización Contaminación importante Otros autores también han catalogado las lesiones en destructivas y no destructivas, de acuerdo a las clasificaciones de Moore y Flint. Las destructivas son TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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aquellas OIS mayores a III y las Flint III, las cuales presentan mayor controversia al momento de la aplicación de cierre primario (280-281). Figuras 84,85,86. En 1989, George (282), clasificó en tres grados el compromiso del peritoneo de acuerdo a la diseminación fecal del contenido colónica. Esta categorización puede extenderse a la dispersión de contendido intestinal de otras vísceras huecas. Tabla 49. Tabla 49 Clasificación de George (282) Diseminación de contenido intestinal en cavidad abdominal Grado I Contaminación mínima o local, próxima a la herida Grado II Contaminación de un cuadrante Grado III Contaminación de más de un cuadrante

Figura 83. TC corte axial. Colección iso-densa con respecto al músculo en proyección de la. fascia peri-colónica (flecha negra), asociado a neumoperitoneo (flecha blanca), sugestivo de lesión de colon

Figura 84. Perforación de colon por HAF

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Figura 85. Colo-rafia en herida de mas de 50% de la circunferencia

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Figura 86. Herida de sigmoides grado III: anastomosis colo-rectal luego de la resección de la zona afectada

En trauma cerrado, las heridas son generalmente de espesor parcial, denudamiento seroso, contusivas con atricción de los bordes o por desvascularización (274). Conducta terapéutica. Desde la década del 90 la bibliografía ha comparado el uso de la colostomía frente a la sutura primaria con el afán de evitar un ostoma, sus complicaciones y la necesidad de una nueva intervención. Actualmente se propone el cierre primario o la anastomosis primaria, relegando el uso de ostomias para lesiones destructivas (grado III o mayores) en presencia de factores de riesgo: contaminación grado III, shock, múltiples lesiones asociadas, demora en la reparación de más de 8 hs (168-277278-283-284) . En el HMU se trataron entre los años 2010 y 2016, 97 traumatismos de colon, de los cuales 90% fueron por mecanismo penetrante (87 pacientes) (HAF/HPC72/15). Se realizaron 64 suturas primarias, 7 anastomosis primarias y 16 ostomias. El cierre primario (sutura más anastomosis primarias) se practicó en 81,6% de los casos, de los cuales 3 fallaron y fueron colostomizados. En trauma cerrado, 7 lesiones de un total de 10, recibieron colostomía, el resto cierre primario. La mayoría de las colostomías, 81 %, se realizaron en lesiones destructivas (grado III o mayores). Evaluación intra-operatoria. El colon debe evaluarse desde el ciego al recto, movilizando sus fascias de decolamiento para observar su cara posterior. La evaluación completa puede ser dificultosa en pacientes obesos Las perforaciones próximas al meso deben TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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explorarse cuidadosamente identificando sus bordes para realizar una correcta sutura. Los hematomas de la pared se inspeccionan presumiendo una perforación y los del meso deben ser explorados para la ligadura de vasos lesionados. En general los vasos del meso-colon se pueden ligar, pero en zonas donde la irrigación es más comprometida como en el ángulo esplénico, debemos posteriormente corroborar la vitalidad del segmento. Lesiones grado I: Control hemostasia. Lesiones grado II: Sutura primaria Lesiones grado III: Las lesiones grado III o mayores son denominadas lesiones destructivas (280-281). En estas lesiones los autores no están del todo de acuerdo, pero el cierre primario es seria la elección en caso de no presentar factores de riesgo. Es menester verificar que los bordes sean viables, no existan hematomas ni otros factores que afecten el cierre. Si bien se han descripto varias indicaciones y factores de riesgo para indicar colostomía, el estado del paciente, la contaminación fecal y la presencia de lesiones asociadas, están relacionadas con el pronóstico. No obstante, ningún factor de riesgo aislado determina el resultado porque las opciones de cierre primario o colostomía debe ajustarse a cada paciente donde la decisión y experiencia del cirujano debe predominar. Aunque las ostomias no están libres de complicaciones, son de preferencia si el equipo no está acostumbrado a procedimientos de cierre primario o no dispone de medios para un seguimiento acorde a la gravedad del enfermo (Figuras 87,88). 1

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Figura 79 Principales alternativas de ostomias en heridas de colon. 1 Cabos divorciados, 2 en caño de escopeta, 3 lateral sobre varilla. Estas dos últimas pueden a su vez, exteriorizar la porción lesionada.

Anticipando una intervención de reconstrucción del tránsito intestinal, preferimos aquellas que facilitan una cirugía de menor complejidad en el futuro: exteriorización de lesión y colostomía en asa. Otras opciones son: colostomía en asa de protección para suturas distales complejas, exteriorización de cabo proximal y distal separados (cabos divorciados: colostomía proximal y fistula mucosa distal), las que facilitan la limpieza de la luz previo a la cirugía de reconstrucción. Para lesiones de colon distal o recto intraperitoneal, operación de Hartmann. Es preferible no dejar cabos distales abandonados, ya que los mismos pueden abrirse y desarrollar TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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un absceso y sepsis abdominal, o dificultan la limpieza en la cirugía de retransitación, siendo esta mucho más compleja. El uso de la exteriorización de la reparación para luego reintroducirla a la cavidad fue utilizado como alternativa en la década del 70´, pero con alto porcentaje de fracasos, por lo que no es recomendada. Lesiones grado IV: Similar a grado III Lesiones grado V: Resecciones segmentarias y anastomosis termino terminal. Resecciones formales (colectomía derecha, colectomía izquierda) y anastomosis. Colostomía en caso de coexistir inestabilidad hemodinámica con demora y contaminación moderada a severa y lesiones asociadas intrabdominales. En pacientes seleccionados se ha propuesto el cierre temprano del ostoma, en la misma internación, a partir de los 7 días de la primera cirugía (259). No tenemos experiencia en esta modalidad y realizamos la reintegración del tránsito intestinal a partir de los seis meses. La ubicación de la colostomía se realiza en posiciones estándar. Si existe una fractura de pelvis, tiene que establecerse el ostoma en una posición más alta para permitir la colocación y manipulación de tutores. Es conveniente que el ostoma se extraiga con suficiente margen, ya que no es infrecuente que se presente distención postoperatoria e íleo, sepultando la porción exteriorizada o resultando en su isquemia, situaciones que conllevan una nueva operación. Figura 80 Trauma cerrado de abdomen. Lesión mesocolon-transverso y seromuscular, con isquemia sin perforación, donde se optó por ostomía por otras lesiones asociadas.

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Situaciones Especiales. Doble lesión de colon: ante la ausencia de los factores de riesgo mencionados, el cierre primario es el tratamiento indicado. Otra opción es colocar la ostomía en la lesión proximal y la sutura en la distal. Control de daños en lesiones de colon. La reparación del colon puede obviarse en la situación de control de daños, siempre y cuando las heridas queden herméticamente cerradas y se asegure la no filtración de materia fecal. Si se realizó la resección de un segmento, se pueden utilizar ligaduras o el cierre de los cabos con sutura continua. El colon puede mantenerse ligado, al igual que si existen segmentos desvascularizados, alrededor de 48 hs. Luego de este periodo deben ser reparados o resecados. Si el paciente ha revertido la acidosis, coagulopatía e hipotermia, las anastomosis realizadas en una segunda cirugía son seguras, sin diferencias a la realizada en la primera operación. Lo importante es cerrar el abdomen en estos casos. De no ser posible, y se especula que el cierre sea en cirugías posteriores, se recomienda en lugar de anastomosis construir una ostomía. El cierre primario, sutura o anastomosis, se ha instalado como manejo estándar en las lesiones no destructivas de colon. En heridas destructivas, alta contaminación, múltiples lesiones asociadas, demora en la cirugía, la colostomía es la alternativa más prudente. Lesiones de recto Las lesiones del recto son infrecuentes en la población civil (274-275-285). Las heridas penetrantes en su mayoría son por HAF de bajo calibre (286). Con menor frecuencia se producen por empalamiento, mecanismo que involucra además el ano y periné y otros órganos. El trauma cerrado es inusual ya que se encuentra protegido por los huesos de la pelvis, pero ante un impacto de alta energía, involucra preferentemente el recto distal y la zona ano perineal (274). La clasificación de las lesiones de Moore y col. (26) se expone en la Tabla 50. Diagnóstico. El diagnóstico se realiza por la clínica y la cinemática, delineando el trayecto del proyectil. El examen rectal digital se utiliza en estos casos, siendo difícil identificar el orificio del proyectil, pero se puede recuperar sangre en el guante como signo indirecto. La TC es el estudio de elección y en algunos casos puede ser útil la endoscopia.

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Tabla 50 Clasificación de lesión del recto según OIS (26) Grado Descripción I Contusión o hematoma sin desvascularización. Lesión de espesor parcial sin perforación II Laceración menor al 50% de la circunferencia III Laceración mayor al 50% de la circunferencia sin transección IV Laceración de espesor total con extensión al periné V Segmento desvascularizado

Conducta terapéutica. Durante muchos años y basados en las heridas producidas durante las guerras por armas de alto calibre, el tratamiento de las lesiones de recto extra-peritoneal se fundó en 4 pilares: reparar la lesión, realizar un ostoma de protección, drenar el espacio presacro (DPS) y realizar el lavado del intestino distal (286-287-288). Todo esto apuntando al riesgo de contaminación del espacio perirectal al volcarse materia fecal, y el alto índice de infecciones y sepsis. Recientemente esta conducta se ha ajustado a la situación de cada paciente. En pacientes con lesiones destructivas, grado III o mayores, la colostomía, la sutura de la lesión y el drenaje presacro son ineludibles. El lavado distal del colon continua controversial, pero la tendencia es evitarlo (289). Borsage y col. (289), elaboraron guías de tratamiento y recomendaciones, orientados fundamentalmente a las lesiones no destructivas. En cuanto a la colostomía, los estudios analizados no arrojaban suficientes argumentos para evitar la colostomía por lo que los autores, aunque sin evidencias definitivas, consideran indicar colostomías en lesiones no destructivas. En cuanto al drenaje presacro y el lavado distal, establecieron que no era recomendado en estas heridas. El primero si estaría indicado si la lesión no es accesible para su reparación En 1998 Mcgrath (290) (Figura 89) propone la división del recto en tres porciones, superior medio e inferior para la indicación del tratamiento. Plantea en el tercio superior y medio el cierre primario, y en el caso de lesiones más complejas realizar colostomía. En el tercio inferior donde es menos accesible y difícil encontrar la lesión, sugiere colostomía y cierre primario, o colostomía y DPS si no se logra la reparación. Weimberg en 2006 (291), sobre 50 lesiones extra-peritoneales, llegó a similares conclusiones. En ambos trabajos se utilizó aleatoriamente el lavado distal, pero sin modificaciones en los resultados, motivo por el cual los autores no lo sugieren. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Navsaria y col. (286), basado en los estudios de Tuggle (292), Mangiante (293) y Burch (294), trató 75 pacientes con heridas rectales penetrantes con armas de bajo calibre solo con colostomía, sin infecciones relacionadas con la herida rectal. Recomendaciones. Estas recomendaciones están orientadas al recto extra-peritoneal, las lesiones del recto intraperitoneal se tratan de igual modo que las de colon, Lesiones GI: observación. En algunos caos es útil realizar una rectosigmoidoscopia para certificar la indemnidad de la mucosa. Lesiones grado II: cierre primario en los dos tercios superiores y colostomía sigmoidea según la experiencia del cirujano. Lesiones no accesibles del tercio inferior, colostomía y drenaje presacro Lesiones grado III: colostomía sigmoidea, reparación de la lesión, si no es accesible drenaje presacro. Figuras 90, 91, 92. Lesiones grado IV: colostomía sigmoidea, reparación primaria y drenaje presacro o colostomía tipo Hartmann y drenaje presacro. Lavado distal y pelviano si están involucradas partes blandas u óseas en la contaminación Lesiones GV: resección del segmento isquémico, colostomía tipo Hartmann, drenaje presacro, lavado distal y de heridas pelvianas. En nuestro hospital, entre 2010 y 2016, se observaron 33 heridas de recto 13 de las cuales fueron intra-peritoneales tratadas como lesión de colon y 20 fueron extraperitoneales. Lesiones combinadas extra e intra-peritoneal se presentaron en dos ocasiones. En la Tabla 51 se exponen los procedimientos efectuados. Tabla 51 Procedimientos en trauma de recto extra-peritoneal. HMU 2010-2016 Ubicación Colostomía Sutura DPS Lavado distal Superior 7 4 6 1 1 Medio 8 7 7 8 4 Inferior 5 5 1 5 3 Total 20 16 14 14 8 Las lesiones de recto son de gravedad y exigen rápido diagnóstico y tratamiento para disminuir complicaciones sépticas. La colostomía es la indicación en el manejo de las heridas de recto extra-peritoneal, salvo en situaciones muy seleccionadas. El resto de los recursos, sutura, drenaje pre-sacro o lavado distal, se enfocan a la porción anatómica afectada y gravedad de lesión.

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Figura 81 Opciones terapéuticas en recto extra-peritoneal según la altura de la herida según Mcgrath (290)

Figura 82 Drenaje pre-sacro y ostomía sigmoidea lateral

Figura 83 Trauma de recto tercio inferior. Posición de litotomía para colocación de drenaje pre-sacro luego de la laparotomía y ostomía,

Figura 84 Trauma recto-anal. ostomía sigmoidea lateral sobre varilla y drenaje pre-sacro TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Cuerpos extraños en recto Los cuerpos extraños rectales, sobre todo para auto estimulación erótica o como asalto sexual no son infrecuentes. Se observan distintos tipos, tamaños y orígenes de estos objetos. Debemos ser precavidos en la información, que debe ser bien detallada, ya sea por mantener la intimidad del paciente o porque pueden derivar en delitos de instancia privada. En general cuando no pueden ser evacuados por el mismo paciente concurren pasados horas y a veces días de la introducción. Puede observarse dolor abdominal bajo, distención, rectorragia e incluso palparse el objeto en el abdomen. Los objetivos del tratamiento son: retirar el cuerpo extraño. Descartar lesiones rectales o colónicas. Los estudios a solicitar son: radiografía de frente y perfil, para evaluar el objeto en tamaño y posición, y eventualmente TC, para buscar lesiones asociadas y perforación. La mayoría pueden ser evacuados manualmente por vía trans-anal con visión directa con rectoscopio y utilizando pinzas. El uso de pinzas no debe hacerse sin visión directa por riesgo de tomar la pared y desgarrarla. Los objetos que no pueden ser evacuados por encontrarse en una situación alta o por su tamaño, requieren de anestesia. En nuestro caso preferimos anestesia de tipo regional, para facilitar la dilatación del esfínter y extracción manual y permitir una correcta rectoscopia. Si el objeto es muy grande y existe el riesgo de traumatizar el esfínter anal, está indicada una esfinterotomía lateral cerrada. En caso de perforación o cuando no se pueda extraer trans-anal, está indicada una laparotomía, para reparar la lesión (como se especificó en “lesiones del recto o colon”) o progresar el objeto hacia el ano. Si no es posible el descenso, se puede realizar una colotomía y extracción. Aquí el cirujano debe evaluar el estado del colon y la necesidad de una colostomía exteriorizando el segmento donde fue abierto el intestino (295-296). Un tema aparte es la presencia de paquetes con droga. En caso de necesitar cirugía (sospecha de derrame, obstrucción intestinal), debemos evitar la ruptura del embalaje al retirarlo. La absorción de la sustancia a través de la mucosa puede comprometer seriamente el paciente (297). Lesiones anales Las lesiones, a diferencia de las rectales, han sido poco descriptas e la bibliografía, siendo los casos aislados con reconstrucciones no habituales los más frecuentemente reportados. Además, por su posición, los tejidos circundantes y la protección del sacro, lo hacen menos vulnerables (298). La mayoría de los traumatismos, más del 85 % (298-299), son de origen obstétrico, cuerpo extraño o TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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sexual. Los traumas cerrados graves, donde interviene alta energía, involucran además el periné, la pelvis ósea y miembro inferior con lesiones asociadas rectales y genitourinarias. En accidentes con moto vehículos, se pude observar empalamientos de partes del vehículo o cuando cae “a horcajadas” sobre el pavimento. Las lesiones se presentan como desgarros, relacionadas con fracturas pélvicas, y la desinserción recto-anal es una lesión reconocida. El examen anal es de suma importancia, sobre todo dinámico, explorando la contractibilidad del esfínter durante el tacto rectal, y completar la evaluación con anoscopía y rectoscopia. Esta inspección debe llevarse a cabo con toda la evaluación perineal, órganos genitales y uretra. En caso de heridas penetrantes, empalamientos o desgarros anales que involucren el recto, el estudio tomográfico es obligatorio para definir o descartar lesiones asociadas. Las heridas profundas que involucran el periné o glúteos deben ser valoradas bajo anestesia, en la sala de cirugía, en posición de litotomía (299). En caso de lesión aislada, símil a la obstétrica, la reparación del esfínter se realiza con puntos separados y si coexiste lesión rectal, se aplican puntos extramucosos. En estos casos no es necesario practicar una ostomía de derivación (Figura 93). La reparación en agudo de la lesión esfinteriana grave, con destrucción o necrosis tisular y compromiso perineal y lesiones asociada, debe ser protegidas con colostomía sigmoidea. Muchas veces esta lesión debe ser reparada en una segunda instancia, debido la contaminación de tejidos blando, hemorragia o necesidad de abordajes combinados (300).

Figura 85 Lesion de esfinter anal. Sutura de esfinter y drenaje pre-sacro

Trauma del aparato urinario Trauma de riñón (Dr. Juan Pablo Sarría – Dr Sebastián E. Vélez) Las heridas del aparato urinario ocurren en el contexto de traumatismos severos y requieren una cercana colaboración con el especialista en Urología. En Las TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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intervenciones de urgencia es primordial el principio de preservar la función siempre que sea posible (301). Representa entre el 1-5% de todos los traumatismos abdominales. Está presente en el 24% de todas las lesiones traumática de órganos sólidos abdominales. Tiene una relación hombre –mujer de 3:1 (301-302). Dentro del aparato urinario, el riñón es el órgano más frecuentemente dañado El mecanismo cerrado es el más común, ocurriendo entre el 60 y 90 % de los traumatismos renales. Le sigue la vejiga, uretra, testículo y uréteres. Las lesiones asociadas más frecuentes son el bazo y el tórax (pleura y pared costal). De 111 pacientes con trauma renal ingresados al HMU entre 2010 y 2016, 78 fueron por trauma cerrado (70,2 %). De las 33 heridas penetrantes, 20 fueron x HAF. La lesión asociada más frecuente fue la ocupación pleural y el bazo. Las lesiones cerradas son habitualmente consecuencia del impacto de alta energía, como los que se producen en los accidentes de tránsito. El resto es provocado por caídas de altura o en deportes de contacto. El riñón es vulnerable a los traumatismos por desaceleración porque esta sostenido por el pedículo y la pelvis renal. De acuerdo a este mecanismo, el riñón se desplaza y produce tracción de la arteria renal con el consiguiente desgarro de la íntima arterial que no es elástica, desencadenando hemorragia y trombosis (303). Diagnóstico. El hallazgo de hematomas o escoriaciones en flancos y zona dorso-lumbar y la fractura de arcos posteriores de las ultimas costillas deben hacer sospechar lesión renal (304). Figura 94 Figura 86 Hematoma lateral, sugestivo de lesión renal

El dolor lumbar y la palpación de una masa dolorosa en el flanco puede indicar un hematoma renal. El diagnóstico aparecerá en la evaluación secundaria, al realizar la secuencia de imágenes radiológicas, o ante la presencia de hematuria microscópica o macroscópica y shock (305). Figura 95. En general los estudios de laboratorio aportan datos inespecíficos. Obtener una creatinina elevada implica daño renal previo, debiendo ser juicioso el manejo de la TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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lesión renal, reposición de volumen y utilización de contraste endovenoso para estudios de imágenes. La hematuria microscópica en la evaluación de laboratorio de la orina, puede indicar la presencia de una lesión en el árbol urinario. Figura 87. Hematuria al colocar catéter vesical, sugestivo de lesión del árbol urinario

La ecografía puede detectar el trauma renal, pero la TC con contraste EV es el estudio más adecuado. La ecografía puede ser útil ante lesiones leves (grado I o II) o en el seguimiento del paciente estable. La TC aporta datos del compromiso del hilio, la pelvis renal, la perfusión del órgano, y su función con cortes con contraste en fase excretora o tardía (306), siendo fundamental para el TNO de lesiones graves o severas (III o mayores). La TC aporta datos sobre estado del riñón afectado y del contralateral, existencia de alteraciones pre-existentes (agenesia, atrofia, ectopia, etc.) (Figura 96). Con reconstrucción de imágenes, se puede obtener una angio-TC renal.

Figura 88. TC corte axial y coronal. lasceración renal derecha y liquido perirenal

En heridas penetrantes en tronco, la victima debe ser evaluada con TC para valorar el compromiso renal y otras lesiones asociadas (307). Al practicar una TC con contraste, el estudio debe incluir cortes tardíos de fase excretora que permitirá observar extravasaciones del medio de contraste o detención repentina del pasaje en el uréter. Figura 97. El estudio de pielo-grafía endovenosa, ya en desuso en centros de alto volumen, puede ser el único medio disponible. Luego de la inyección de contraste endovenoso, se realizan radiografías a los 5 y 15 minutos para evaluar el riñón y vía urinaria. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Brinda información acerca de la presencia o ausencia de riñón (atrofia o agenesia renal), funcionalidad, estado de la vía urinaria. Puede ser útil para evaluar el riñón contralateral en ausencia de TC. Algunos aparatos de radiología pueden incluir nefro-tomografía para evaluar los contornos renales. Si estos estudios demuestran sospecha de trauma renal grave, se sugiere realizar TC. Las heridas se clasifican de acuerdo al OIS (Tabla 52). Figura 98.

Figura 89. TC axial trauma renal derecho contraste EV. 1 fase arterial. 2 fase venosa. 3 fase excretora. Lasceracion renal y fuga de medio contraste excretado que sugiere ruptura de via urinaria

Tabla 52 Clasificación del trauma renal según OIS (25) Grado Descripción I Contusión o hematoma no expansivo. No presenta laceración del parénquima II Hematoma peri-renal no expansivo o laceración menor de 1 cm., sin extravasación urinaria III Laceración mayor a 1 cm. sin extravasación urinaria. IV Laceración que se extiende desde la corteza renal al sistema colector, o lesión de arteria segmentaria o vena con hemorragia contenida o laceración venosa parcial o trombosis venosa. V Fragmentación renal o lesión del pedículo renal o avulsión del hilio renal. Figura 90. Clasificación del trauma renal según OIS. Extraído de Florez Nicolini F, Casaretto E. Traumatismo de abdomen y pelvis. Relato Oficial AAC 1996, (63)

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Conducta terapéutica. La mayoría de los pacientes con trauma renal no requieren cirugía de urgencia y pueden der sometidos a TNO, siempre que cumplan los requerimientos esenciales para este manejo. Inclusive, lesiones mayores, pero con perfusión pueden ser manejados exitosamente sin cirugía en pacientes estables (308-309). Además, durante una cirugía en un traumatismo cerrado, si hay un hematoma retroperitoneal, la exploración puede obviarse si no es expansivo. En trauma penetrante, como contrapartida, se recomienda la exploración de la fosa renal. Santucci y col. (305) sugieren: - Operar inmediatamente si el paciente se encuentra en riesgo de muerte por el sangrado. - En pacientes estables, TNO, pero con expectativa quirúrgica inmediata ante el cambio de situación hemodinámica. - Colocar un catéter ureteral en urinomas sintomáticos o en crecimiento. - Usar AE en pacientes estables si está disponible. - Cirugía abierta cuando sea necesario (paciente inestable, sospecha de lesiones asociadas). El TNO de la gran mayoría de los traumatismos cerrados de riñón está actualmente firmemente aceptado, aunque los traumatismos abiertos todavía permanecen en debate. El TNO puede implementarse en heridas penetrantes únicas de riñón, sin sospecha de lesiones asociadas de víscera hueca o vasculares con sangrado activo (310). La estructura renal favorece esta conducta ya que presenta una arteria terminal que se divide en forma segmentaria irrigando el órgano. Generalmente se produce una laceración del parénquima con hematomas, pero a menudo sin lesión de vasos importantes. El pequeño espacio retroperitoneal ayuda a contener el sangrado. Por último, el riñón es rico en factor tisular que activa la cascada de coagulación extrínseca promoviendo la hemostasia. Actualmente, la angiografía y embolización es el tratamiento aceptado para los sangrados activos, no descompensados como alternativa a la cirugía y tiene un rol central en el manejo no operatorio (311-312). No hay criterios unificados y generalmente se acepta como signos tomográficos la extravasación de contraste, FAV, y pseudo-aneurisma (313). Figuras 99,100,101. La AE se ha utilizado en grados severos de ruptura renal (OIS > III), siendo estos pacientes altamente beneficiados por el procedimiento (314-315-316). Tal es la importancia de la AE, que de continuar el sangrando, repetir la embolización puede prevenir una nefrectomía en 67 % de las víctimas (317-318).

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Figura 99. TC axial y coronal, lasceración de polo inferior renal derecho asociado a hematoma peri-renal. La ngiografía muestra sangrado activo (flecha)

Figura 100.91 Exclusión renal en TC. La angiografía muestra la sección arterial y falta del realce del parénquima renal.

Figura 101. Secuencia que muestra pseudo-aneurisma en la TC (flechas) y en la angiografía (imagen central, flecha). Imagen de la derecha luego de la embolización selectiva

En nuestra casuística entre 2010 y 2016 (Tabla 54), en 78 traumatismos cerrados, 67 ingresaron a TNO, 27 requirieron solo observación, 27 angiografía y se embolizaron 11, sin fallos del TNO. Fallecieron 5 pacientes por otras causas. Con trauma penetrante, 8 recibieron TNO, y a uno se realizó AE. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Las técnicas endo-urológicas y percutáneas para drenaje de orina en caso de lesiones de vía urinaria son otras herramientas para utilizar en este tipo de tratamiento. Indicaciones de cirugía. La única indicación absoluta de cirugía exploratoria renal es el sangrado incontenible, en caso de hematoma pulsátil, expansivo o hematoma retroperitoneal incontenible, avulsión de arteria o vena renal visualizado en la TC o arteriografía. La presencia de tejido no viable mayor a un 25% es una indicación relativa de exploración (319). El objetivo de la cirugía es el control de la hemorragia, la preservación del parénquima renal y establecer un drenaje peri-renal (301). Para establecer el grado y tipo de lesión en pacientes estables es necesario TC. Pero si la estadificación renal es incompleta por ausencia de TC, la exploración quirúrgica puede estar indicada sobre todos en sospecha ecográfica de lesiones G IV y V. La TC también informa la estructura y función del riñón contralateral. El 80% de las laceraciones renales presenta lesiones asociadas de otros órganos que demandan laparotomía en 47%. De nuestros pacientes con trauma cerrado (n 78), 11 fueron explorados quirúrgicamente, y solo se realizaron 3 nefrectomías. De 25 pacientes operados por trauma penetrante (n 33), 3 necesitaron nefrectomías y 5, nefrorrafias, el resto solo fue observado Tabla 54. Tabla 54 Trauma renal. Estadística HMU periodo 2010-2016 Trauma Trauma penetrante cerrado (HAF 20/HPC 13) N° de casos 78 33 TNO 67 8 Angio-embolización 27-11 1-1 Cirugía sin TNO 11 25 Nefrectomías 3 3 Técnica de reparación. El riñón se explora luego de controlar las emergencias intra-peritoneales. La premisa luego del control del sangrado es mantener el riñón funcional. Durante la cirugía lo prioritario es el control del sangrado por lo que el primer paso es aislar la arteria y vena renal, que pueden exponerse con maniobra de Mattox o Cattell Braash

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(Figuras 102 y 103). También se puede ingresar directamente al hilio través del mesenterio, cuidando de no dañar la arteria o vena mesentérica (1). Figura 104. Antes de realizar la exposición del riñón con apertura de la fascia de Gerota, es menester tener control del hilio vascular. Si se visualiza sangrado se debe comprimir el riñón con compresas. De persiste la hemorragia, ocluir temporalmente la arteria renal. Si la hemorragia continúa, se realiza la oclusión de la vena. La oclusión arterial no debe superar los 60 minutos para evitar daños permanentes al parénquima renal y debe ser realizada con clamp atraumáticos. La necesidad de exploración de la fascia de Gerota en caso de HAF debe ser analizada cuidadosamente. Se realiza principalmente cuando hay lesiones asociadas con complicaciones renales (304). Wessels y cols. demostraron que en victimas con trauma penetrante por arma de fuego y lesión renal grado I o II, que no tienen lesiones asociadas de órganos intra-abdominales, son manejadas conservadoramente con éxito. En contraste, 1 de cuatro heridas grado IV o V manejadas de forma expectante, se complican tardíamente por hemorragia (320). Los tejidos renales no viables deben ser debridados, la superficie cruenta debe cerrarse con puntos de “colchonero” (Figura 105). Las lesiones de la pelvis renal pueden suturarse con puntos continuos de material absorbible. La nefrectomía es necesaria en menos del 10 % (1), 5,4 % de nuestros pacientes. En caso que la nefrectomía sea inevitable (lesión irreparable de vasos, renal grado V, paciente crítico), en primer lugar, realizar la ligadura arterial, asegurando el cierre con puntos de transfixión, al igual que la vena. Realizar resección ureteral y ligadura lo más próximo a la vejiga posible. Todos los procedimientos deben ser drenados.

Figura 102. Abordaje del hilio renal izquierda. Maniobra de Mattox TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Figura 103. Abordaje hilio renal derecho. Maniobra de Cattel-Braasch

Figura 104. Abordaje del hilio renal izquierdo a través del mesenterio

Figura 105. Sutura renal con puntos de “colchonero”

Principios de reparación renal. - Si no se controla el sangrado con compresión del parénquima realizar compresión de la arteria renal. - Extraer los tejidos que no son viables. - Realizar control de sangrado meticuloso. - Oclusión del sistema colector. - Reparación del defecto con aproximación de los bordes. Se puede interponer grasa peri-renal, peritoneo o malla de material absorbible. - Interposición de epiplón mayor entre la lesión vascular, colónica o pancreática y la sutura renal.

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- Colocación de catéter “doble jota” (Pig Tail) en caso de lesión de vía urinaria (pelvis renal, uréter o cáliz) - La indicación de nefrectomía parcial es la avulsión de fragmentos - Indicaciones de nefrectomía: sangrado incontrolable, lesiones graves irreparables. fragmentación renal, múltiples lesiones concurrentes. - Colocar drenaje retroperitoneal. En caso de herida de vía urinaria y pancreática, drenar separadamente. En el postoperatorio inmediato evaluar el control definitivo de la hemorragia y el desarrollo de hipertensión arterial. Las complicaciones desarrolladas dentro del mes del traumatismo son: resangrado, urinoma, absceso, fístulas urinarias, hipertensión arterial. De estas complicaciones, la más frecuente es la extravasación urinaria. Las pequeñas colecciones de menos de 50 ml no complicadas pueden ser observadas. El resto debe realizarse drenaje percutáneo y endoscópico con catéter Pig-Tail o con nefrostomía. Si se produce un re-sangrado dentro de las dos semanas puede ser necesario realizar arteriografía y decidir embolización selectiva (321). Las fístulas urinarias se producen por segmentos aislados, o desvitalizados y colecciones renales no drenadas. Los abscesos retroperitoneales pueden llevar a sepsis. La mayoría son factibles de drenaje percutáneo. Las complicaciones tardías incluyen Hidronefrosis, fístulas arterio-venosas, pielonefritis, formación de cálculos e hipertensión arterial tardía. Las obstrucciones por coágulos, fibrosis cicatrízales en la zona de pelvis renal pueden generar hidronefrosis, formación de cálculos, e infección crónica y son accesibles para ser resueltos posteriormente con maniobras endo-urológicas, cirugía laparoscópica o abierta. La hipertensión arterial post trauma es una rara entidad, y es mediada por el sistema renina angiotensina. Si no es permanente no requiere tratamiento quirúrgico, de lo contrario debe evaluarse la nefrectomía con el especialista. Los pacientes con lesiones grado I o II deben permanecer internados al menos 4 días, mientras que las lesiones grado III a V entre 8 y 10 días, aun cuando hayan recibido embolización arterial. En caso de nefrectomía sin otras lesiones asociadas, la estadía hospitalaria debe ser de 4 a 5 días, agregando antibiótico-terapia en las heridas penetrantes (322). Siguiendo protocolos de manejo, la mayoría de los traumatismos renales responden exitosamente al TNO (Figura 106 y 107). En heridas penetrantes, se deben descartar lesiones asociadas.

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Las HPC lumbares deben evaluarse con TC por el ato riesgo de lesión de vísceras retro-peritoneales. La exploración de la celda renal debe realizarse en hematomas expansivos, con control vascular previo. La nefrectomía por trauma renal, cerrado o penetrante, es infrecuente

Figura 106. Algoritmo de trauma renal PENETRANTE

Figura 107. Algoritmo de trauma renal CERRADO

Trauma ureteral Los traumatismos ureterales suelen ser el resultado de traumatismos penetrantes. Son poco frecuentes las lesiones por traumatismo cerrado ya que el uréter está bien TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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protegido por el espacio retroperitoneal, psoas, vertebras y los huesos pelvianos (1323) . En nuestra serie, el total de las heridas fueron producidas por HAF (7 casos). El uréter se presenta lesionado en menos del 1 al 2,5% de los traumatismos genitourinarios. Se presenta en un porcentaje del 4% de los traumatismos abiertos y en el 1% de los traumatismos cerrados. El 91% de las lesiones traumáticas ureterales son por HAF (324), las que afectan al uréter por contusión, transección, o por reducción de la circulación ureteral que luego lleva a necrosis. Las HPC en dorso, por detrás a la línea axilar posterior, deben llevar a la sospecha de compromiso ureteral (301). Las lesiones por trauma cerrado pueden ser por mecanismos de desaceleración con la suficiente fuerza para producir disrupción ureteral de la pelvis renal o de la unión uretero-vesical. Diagnóstico Al principio los síntomas no son específicos y se manifiesta con hematuria en el 50% de los casos, tomando especial relevancia la sospecha diagnostica. Si no es diagnosticado en un principio, tardíamente aparece dolor en flanco, fiebre y sepsis, fistulas uretero-vaginal o uretero-cutánea, urinoma, íleo prolongado, y falla renal cuando hay obstrucción bilateral (325). Estos síntomas pueden aparecer en el postoperatorio en caso que la lesión no haya sido advertida. Hay que estar atentos ante signos peritoneales, dolores en ángulo costo-vertebral, drenaje importante de líquido por vagina o por el drenaje post quirúrgico. En pacientes estables con sospecha de herida ureteral, el estudio de elección es la TC contrastada en fase excretora. El urograma de excreción con placas tardías puede ser de utilidad, pero no reemplaza la TC. Si la sospecha persiste o no se dispone de estudios por imágenes, se impone realizar exploración mediante una laparotomía, o laparoscopía si el equipo quirúrgico está dispuesto. La clasificación propuesta Moore es la utilizada en trauma de uréter (Tabla 55) (24). Tabla 55 Clasificación de lesión ureteral según OIS (24) Grado Tipo de lesión Descripción I Hematoma Contusión o hematoma sin desvascularización II laceración < 50% transección III Laceración > 50% transección IV Laceración Transección completa con desvascularización < 2cm V Laceración Avulsión con desvascularización > 2cm

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Conducta terapéutica. El uréter recibe ramas de arteria renal, aorta, vasos gonadales y arterias lumbares y las arterias y arteriolas corren longitudinalmente en la adventicia ureteral. La exploración debe evitar en lo posible, amplias disecciones del uréter que produzcan isquemia y necrosis. El acceso al uréter es similar al descripto para la exposición renal. Una vez debridado el tejido desvitalizado, se realiza espatulado de cada borde o sección oblicua (Figura 108), y se repara sobre un catéter (en lo posible “Pig Tail” o en su defecto un catéter K30) con puntos separados absorbibles de poliglactina sin tensión (305). El catéter debe tener un extremo en la pelvis renal y otro dentro de la vejiga, para asegurar el drenaje de orina y que sea fácilmente retirado a la cuarta o sexta semana por vía endoscópica. Figura 108. Espatulado y sutura ureteral

Se puede proteger la sutura con grasa retroperitoneal o epiplón (epiplo-plastia) para aislarla en caso de lesiones con contaminación fecal asociada y para evitar la fibrosis retroperitoneal. Debe dejarse drenaje retroperitoneal. Las lesiones más extensas deben respetar los mismos principios, liberando el uréter hacia distal y proximal tratando de mantener los tejidos peri-ureterales para evitar la desvascularización. Como alternativa para algunas lesiones particulares o extensas, se puede anastomosar el uréter lesionado al contralateral, o en caso de lesión en la inserción en el trígono vesical, reimplante anatómico o técnica anti-reflujo. Si el largo del uréter no alcanza a ser reimplantado, se puede liberar el cuerno homolateral de la vejiga y fijarlo al psoas, lo que la acerca al uréter iliaco. Otra alternativa es confeccionar un túnel de pared vesical e introducir el uréter dentro del mismo, técnicas dentro de la órbita de un especialista (305). Las lesiones que no permiten anastomosis seguras o en caso de paciente inestable, pueden manejarse con drenaje intra-ureteral temporal solamente. Si no se logra la colocación del catéter se puede realizar nefrostomía o ureterostomía de drenaje y reparación posterior. Algunas lesiones ureterales diagnosticadas tardíamente, se pueden manejar endoscópicamente o con colocación de nefrostomía percutánea (326). TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Las reparaciones más complejas requieren la participación de un especialista en urología. En CCD, el uréter puede ser ligado en forma segura hasta su reparación en la reexploración. Si posteriormente no es posible su reparación inmediata, realizar nefrostomía (Tabla 56). Tabla 56 Principios de reparación de una lesión completa Desbridamiento de los extremos ureterales hasta obtener tejido fresco Sección en espátula de los extremos ureterales Colocación de un catéter/tutor interno Cierre impermeable del uréter reconstruido con una sutura reabsorbible Colocación de un drenaje externo Aislamiento de la lesión con peritoneo o epiplón El uréter se lesiona con mayor frecuencia en las heridas penetrantes por HAF. Los síntomas son exiguos, debe sospecharse la lesión, de lo contario puede pasar inadvertida. La disección debe abarcar solo lo necesario, espatulado de bordes y reparación sin tensión con puntos separados, sobre catéter. Traumatismo de vejiga La vejiga es susceptible de traumatismos cerrados, penetrantes o iatrogénicos. La frecuencia varía de acuerdo al grado de distención. Si la vejiga está repleta, es más susceptible de ser lesionada. Se encuentran en el 1 % de los traumas abdominales (327). El 60 a 85% de las lesiones son por trauma cerrado siendo más común en accidentes de tránsito. Los traumatismos penetrantes más frecuentes son por HAF. En el 50-70% las rupturas de vejiga son extra-peritoneales, y 24 al 40% son intraperitoneales, 7 al 14 % son combinadas. El 10 % de los traumatismos penetrantes son combinados (301). Desde 2010 a 2016, se trataron 31 lesiones vesicales, 23 por trauma penetrante y el resto cerrado. Heridas por proyectil de arma de fuego en 19 ocasiones. En el primero, la lesión asociada más común fue el colon y el intestino delgado, en cambio en trauma cerrado, fue la fractura de pelvis en 5 casos. Diagnóstico. Por su ubicación anatómica, la vejiga puede romperse hacia la cavidad abdominal o al espacio extra-peritoneal y al estar en relación con la pelvis, las fracturas de este hueso deben hacer sospechar una lesión. Las escoriaciones en

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hipogastrio provocadas por el cinturón de seguridad deben orientar a búsqueda de heridas vesicales (Figura 109). Figura 109. Escoriación hipo-gástrica en trauma cerrado de abdomen. Sugestivo de lesión visceral (vesical)

La hematuria macroscópica es el signo comúnmente encontrado, presente en 77 a 100% de las heridas (328-329). La cisto-grafía puede realizar diagnóstico de perforación vesical y está disponible en la mayoría de los centros de atención. Previa uretro-grafia con contraste liposoluble, se coloca un catéter vesical y se instila material de contraste al 50% diluido con solución fisiológica. Se procede al llenado vesical con 100 ml. y se realiza radiografía pelviana de frente, si se detecta lesión se suspende el estudio. Si no se observan perdidas de contraste se llena la vejiga hasta 300 ml. Se vuelve a tomar radiografías pelvianas anteroposterior y oblicuas. Luego del vaciado de la vejiga es muy importante repetir nuevas radiografías pelvianas para detectar perdidas de contraste que puedan haber quedado ocultas por la vejiga llena. Figuras 110, 111. Figura 110. Uretrocistografía. A la izquierda, extravasación del contraste extraperitoneal luego de la inyección de contraste iodado. Derecha, stop en uretra posterior. Ambas lesiones en fracturas de pelvis. Figura 111. Cistografía. Imagen de la izquierda, primera radiografía. La segunda radiografia (derecha) luego de unos minutos, objetiva extravasación del contraste, identificando lesión vesical TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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La TC abdominal es parte de los estudios que se realizan ante un trauma abdominal, y tiene alta sensibilidad para el diagnóstico de lesión vesical. Nos da información acerca de ruptura ósea pelviana, liquido intraperitoneal o colecciones peri-vesicales (330). Cuando se excreta el contraste endovenoso, se puede visualizar perdidas del mismo. Si la uretra esta indemne se puede colocar sonda vesical y realizar llenado vesical con material de contraste y luego TC. (cistografía por TC). Este estudio claramente define si el compromiso es extra-peritoneal o intraperitoneal y el grado de lesión. Las lesiones de vejiga se clasifican según OIS (24) descripto en la Tabla 57. Tabla 57 Clasificación de lesión de vejiga según OIS (24) Grado Tipo de lesión Descripción I Hematoma Contusión, hematoma intramural Laceración Espesor parcial II Laceración Laceración extra-peritoneal de la pared 2cm) o intra-peritoneal (2cm V Laceración Laceración que se extiende al cuello vesical u orificio ureteral (trígono) Conducta terapéutica. (Tabla 58) La mayoría de las lesiones vesicales extra-peritoneales pueden ser tratadas con drenaje vesical por sonda uretral o catéter supra-púbico mantenido por 7 a 10 días (331) . Luego se debe repetir estudios radiográficos o tomográficos para asegurar que la perforación está cerrada antes de retirar el catéter. Las lesiones intraperitoneales deben ser reparadas (332). Si la vejiga mantiene perdida urinaria dentro de la cavidad abdominal puede devenir en ascitis urinaria, distención abdominal e íleo. Las HAF deben se exploradas ante la sospecha de lesiones vasculares o de órganos abdominales. Si hay lesión vesical, ésta se repara resecando los bordes desvitalizados y suturando en doble plano y con hilo reabsorbible. Las heridas grado I no necesitan tratamiento. Lesiones grado II, III y IV accesibles (que no involucren el trígono o el piso de la vejiga), pueden ser reparadas sin necesidad de catéter de cistostomía (326).

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Tabla 58 Manejo general de lesiones de vejiga (326) Estabilización del paciente. Descartar lesión uretral y asociadas Catéter de drenaje vesical en lesiones extra-peritoneales menores Exploración y reparación de lesiones intra-peritoneales En lesiones complejas o extensas, es preferible colocar cistostomía por el contraabertura. Se debe realizar comprobación que ambos meatos ureterales eliminan orina. Se debe llenar la vejiga bajo visión directa para asegurar el cierre completo y que no se demuestren fugas. Se aconseja dejar drenaje en espacio peri-vesical y drenaje en espacio pelviano intraperitoneal. La sonda vesical o el catéter suprapúbico deben ser dejados por 10 a 14 días. Antes de retirar los catéteres es menester realizar cistografía de control (333). Nuestros casos no son numerosos, pero muestran similares resultados a la bibliografía. Tratamos 21 lesiones intra-peritoneales con cistorrafia, a las cuales agregamos cistostomía en 17. En lesiones extra-peritoneales, realizamos 6 cistorrafias y en 4 pacientes solo drenaje vesical. Tabla 59 Tabla 59 Trauma de vejiga. Estadística HMU periodo 2010-2016 Extra-peritoneal N° de casos 10 Cerrado/penetrante. (Total 8/23) 6-2 Cistorrafia. Cerrado/penetrante 4/2 Cistostomía 4 Conservador. Cerrado/penetrante 2/2

Intra-peritoneal 21 2/19 2/19 17 0

Las heridas vesicales están relacionadas a trauma de pelvis. La cistografía y la TC son los métodos diagnósticos más fidedignos. Las lesiones extraperitoneales pueden ser tratadas con catéter y manejo TNO, en cambio las intraperitoneales deben ser reparadas. La intervención del especialista es necesaria ante lesiones complejas que involucren el trígono o piso vesical o en las complicaciones de la cirugía de urgencia. Trauma de pelvis (Dr. Sebastián Vélez – Dr. Norberto Brusa) El hueso pélvico está conformado por el ilion, isquion, pubis y cerrando la zona posterior por el sacro. La fractura de estos huesos requiere una energía significativa, asociada con hemorragias severas debido a la rica vascularización. La disrupción de TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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los huesos de la pelvis provocada mayormente por accidentes de tránsito y caídas de altura, está asociada a alta morbilidad y mortalidad (334-335-336). Las clasificaciones utilizadas son las de Tile (337) (Tabla 60), y la de Young y Burguess (338) (Tabla 61). Estudios recientes que comparan ambas clasificaciones, no encontraron diferencias entre valores predictivos de mortalidad, necesidad de transfusión o lesiones asociadas (339-340). La magnitud de la pelvis aumenta en las fracturas tipo B y C de Tile, disminuyendo la capacidad de compresión del anillo y el efecto de taponamiento del retroperitoneo y los órganos pélvicos, permitiendo mayor volumen de sangrado en el espacio pélvico. Figura 112, 113. Baque y col demostraron que una diastásis de la sínfisis pubiana de 5 cm, “en libro abierto”, aumentaba un 20 % el volumen de la pelvis (341). Tabla 60 Clasificación de fracturas de pelvis de TILE (337) Tipo A Anillo pélvico estable Tipo B Anillo pélvico parcialmente estable B1 Fractura en “libro abierto” (compresión antero-posterior, B2 rotación externa) B3 Compresión lateral (rotación interna) Fracturas bilaterales Tipo C Completamente inestables Entre 2010 y 2016, se trataron en el HMU 132 fracturas de pelvis, de las cuales 79 se presentaron con shock. Recibieron angiografía 37, y se embolizaron 23 pacientes de los cuales 12 fueron de ambas hipogástricas. Fallecieron 16 pacientes del total. A 4 pacientes se indicó intervención de urgencia. En tres se realizó packing pélvico y en un cuarto packing pre-peritoneal. Fallecieron dos pacientes. Diagnóstico Las fracturas de pelvis se manifiestan con dolor, impotencia funcional de extremidades inferiores, pueden presentar hematuria, anuria, sangrado rectal o vaginal. Las que aumentan el diámetro de la pelvis, TILE B y C, se presentan con shock hipovolémico. La radiografía antero-posterior de pelvis es la prueba básica de detección y descubre el 90% de las fracturas (342) (Figura 114). El eco FAST, puede identificar hemoperitoneo, pero no es de valor para evaluar la hemorragia extra-peritoneal en la fractura de pelvis (91-343-344). En pacientes con trauma severo está indicada la TC con contraste endovenoso. La TC evalúa la anatomía pélvica, hemorragias intra o TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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extra peritoneales y lesiones asociadas (Figura 115). Con los equipos actuales se pueden obtener imágenes en 3D (343-344-345). (Figura 116). Tabla 61 Clasificación de fracturas de pelvis de Young-Burgess (338) Tipo Común Característica diferencial Característica Compresión Fractura rama Compresión Sacra del lado del lateral 1 púbica transversa impacto Compresión Fractura rama Fractura Creciente (alerón iliaco) lateral 2 púbica transversa Compresión Fractura rama Fractura en Libro abierto lateral 3 púbica transversa Contralateral (compresión anteroposterior) Compresión Diastásis de la Leve aumento de la sínfisis y / o anterior-posterior 1 sínfisis del pubis articulación sacro-ilíaca (SI), (1–2 cm) ligamentos de la articulación sacroilíaca anteriores y posteriores estirados pero intactos Compresión Diastásis de la Ligamento del SI ensanchado, anterior-posterior 2 sínfisis o fractura ligamentos SI anteriores rotos con rama púbica ligamentos SI posteriores intactos vertical Compresión Diastásis de la Separación completa de la hemianterior-posterior 3 sínfisis o fractura pelvis sin desplazamiento vertical, rama púbica ruptura de ligamentos SI anteriores vertical y posteriores Cizallamiento Diastásis de la Desplazamiento vertical de hemivertical sínfisis o fractura pelvis, generalmente a través de la rama púbica vertical articulación SI, ocasionalmente a través del alerón ilíaco o sacro Mecanismo Fractura rama Combinación de patrones; combinado púbica transversa o compresión lateral con SI vertical. vertical cizallamiento o compresión lateral con compresión anterior-posterior

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Figura 112 Fracturas por compresion anteroposterior, tipo B de Tile

.

Figura 113. Fracturas por cizallamiento vertical, tipo C de Tile

Figura 114. Radiografía de pelvis de frente. A la izquierda, diastásis pubiana. A la derecha el mismo paciente luego de la reducción ortop´dica con tutor externo

Figura 115. TC axial, fractura alerón sacro y luxación sacro-ilíaca. Dercha, el mismo paciente, fractura bilateral de ramas isquio e ilio pubianas. Mecanismo antero-posterior. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Figura 116. Reconstrucción TC 3D de fractura de ambas ramas isquio-pubianas

Sin embargo, si no se dispone de TC o angiografía, la ecografía positiva (sangre peritoneal) y fractura de pelvis en la radiografía en un paciente inestable, indica la necesidad de laparotomía de urgencia (344). En fracturas anteriores, hematomas perineales, hematuria o sangre en meato uretral, la cistouretrografía es de utilidad para descartar lesiones de uretra y vejiga, sobre todo en el hombre (344-346). (Figura 117,118)

Figura 117. Fractura de pelvis en “libro abierto” Figura 118. Rx de pelvis. uretro-cistografía que muestra elevación de la vejiga, (diastásis de la sínfisis pubiana). Uretro-grafia con sugestivo de hematoma extra-peritoneal. stop en uretra posterior

Se considera el uso de la angiografía cuando la TC demuestra extravasación de contraste o hematomas pélvicos mayores a 500 ml. (341), o en pacientes que luego de la estabilización ortopédica continúan con sangrado. La angiografía más embolización (AE) de la arteria hipogástrica, es ventajosa para reducir el sangrado en pacientes con fractura pélvica y hemorragia arterial (344). La angiografía está indicada entre el 3 y 10 % de las fracturas de pelvis, pero puede determinar el sitio de sangrado y es posible ocluir la fuga por esta vía con un 85 a 97% de efectividad si se practica dentro de las 6 hs de producido el trauma. Figura 119. Los signos angio-gráficos que predicen la necesidad de embolización son la extravasación del contraste, el espasmo arterial, el pseudo-aneurisma, la interrupción abrupta del flujo (347). TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Según Cullinane y col. (344), quienes se benefician con AE son: - Pacientes inestables con fractura pélvica o hemorragia activa sin otro origen de sangrado (recomendación de nivel I). - Evidencia de extravasación de medio de contraste en TC (recomendación de nivel I). - En fracturas pélvicas que fueron sometidos a angiografía y tienen signos de sangrado persistente, deben ser considerado para repetir AE. (recomendación de nivel II). - En mayores de 60 años con fractura de pelvis (en libro abierto o cizallamiento vertical) con normalidad hemodinámica o inestables. (recomendación de nivel II). - La angiografía con embolización bilateral no aparenta tener mayores complicaciones (isquemia del territorio irrigado o función sexual en hombres) (recomendación de nivel III).

Figura 119. Secuencia angiografica en fractura de pelvis. Izquierda, sustracción digital con fuga de contraste de la arteria hipogástrica (flecha). Medio: misma imagen sin sustracción (flecha). Derecha vaso ocñuido post-embolización

El origen de la hemorragia en las fracturas de pelvis es mayormente de procedencia venosa, de venas ilio-lumbares. Como la embolización es arterial, se plantea la oclusión de ambas arterias hipo-gástricas para controlar el sangrado venoso, sin complicaciones de tipo isquémico según los reportes (348-349-350). En nuestra experiencia, no hemos tenido complicaciones en 12 embolizaciones bilaterales en el periodo estudiado (344). Debido a que la pelvis aumenta su volumen en las fracturas mecánicamente inestables, el uso temprano de un tutor externo que fije la pelvis es fundamental para reducir el diámetro y reducir el sangrado. Hasta obtener esta fijación, se pueden comprimir con dispositivos de fijación externa temporarios (344-351-352), como una faja rígida con abrojo o una sábana ceñida alrededor de la pelvis (Figuras 120,121), o dispositivos comerciales (ej.: pantalón neumático anti-shock) (344-353), no disponibles en nuestro medio. Estos dispositivos de compresión deben colocarse en forma temprana, pudiendo disminuir el sangrado y la necesidad de transfusiones (344-354-355). TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Figura 120,121. Compresión externa transitoria con sabana ceñida en la pelvis

Cuando no se dispone de angiografía en pacientes con sangrado activo, el packing pre-peritoneal es una opción (356), y consiste en realizar una incisión de 8 a 10 cm por encima del pubis, ingresando extra-peritoneal al espacio pre-vesical y colocando compresas a ambos lados de la vejiga orientadas a los vasos iliacos. Esta técnica se puede realizar en 15 a 20 minutos, con éxitos reportados de 86% de efectividad en controlar el sangrado en pacientes inestables hasta la colocación del tutor y/o AE (344-345-356-357-358-359-360-361). El sangrado puede ser de alta presión (arterial) o de baja presión (venoso). En el primer caso la angiografía es más eficiente, siendo la compresión de la pelvis y el PPP más útil en la segunda instancia (362). En casos extremos de hemorragia persistente que no pueda ser contenido con un método de compresión de pelvis o AE arterial, el último recurso es la laparotomía exploradora, taponamiento de la zona pelviana y eventualmente ligadura de las arterias hipogástricas. Este procedimiento utilizado sin fijación externa previa con tutores, puede acrecentar la inestabilidad de la fractura, aumentando el volumen de la pelvis al colocar las compresas y por ende el sangrado. Luego el abdomen se mantiene abierto con algunos de los métodos temporarios de cierre (362-363-364). Si las lesiones asociadas encontradas en la laparotomía involucran asas intestinales y es necesario realizar ostomias, se aconseja ubicarlas por encima de la línea umbilical, alejado del tutor pélvico, para facilitar su manipulación. En el periodo 2010-2016, se trataron 132 fracturas de pelvis con una mortalidad global de 12%. Necesitaron angiografía 32 (24%) y se agregó embolización en 23 pacientes. Además de angio-embolización, 4 pacientes requirieron cirugía y PPP. De los pacientes angio-embolizados, la mortalidad fue 18 % (6 pacientes), dos de los cuales habían recibido, además, PPP. Requirieron laparotomía y CCD 4 pacientes. Se realizaron sendos packing pélvicos y una ligadura hipogástrica. Dos de estos pacientes fallecieron a pesar del intento terapéutico.

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Figura 122. Algoritmo de trauma de pelvis (345)

Las fracturas de pelvis son producto de impactos de alta energía. El tratamiento se orienta a la estabilidad hemodinámica. En fracturas que aumenten el volumen del anillo pélvico, es necesario la reducción ortopédica. Es necesario descartar lesión uretral en el hombre con uretro-cistografía. La TC con contraste es de utilidad para evaluar sitios de hemorragia y arquitectura pélvica. La AE de las arterias hipogástricas es la indicación actual para sangrados activos. El PPP se utiliza en pacientes inestables donde la AE no fue efectiva o no es accesible. Figura 122. Heridas perineales complejas El trauma severo de la región perineal implica alta morbi-mortalidad debido a la asociación de lesiones y hemorragia difícil de controlar. La mortalidad temprana, alrededor del 25 %, se produce por shock hemorrágico en heridas profundas de difícil acceso con compromiso vascular, lesiones de partes blandas y fracturas. Debido a la cercanía de estructuras de órganos genito-urinarios, intestinales, los que sobreviven al manejo inicial y CCD (empaquetamiento, ligaduras, suturas en masa), pueden desarrollar coagulopatías y sepsis, causas de mortalidad tardía. El cirujano se enfrenta a una herida difícil de evaluar debido la ausencia de anatomía normal y destrucción tisular. La cirugía siempre está indicada para evaluar la lesión, control de hemorragia, irrigación profusa de la herida, y reparación si el estado del paciente lo permite. Si la víctima se encuentra inestable, luego de controlar la hemorragia y lavar, debridar tejidos desvitalizados, colocar compresas y empaquetar, conteniéndolas con cierre parcial de piel. En las Figuras 123, 124 y 125, se muestran casos de lesiones perineales complejas y su tratamiento. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Figura 123. Trauma perineal, desincerción rectal. Sutura y drenaje pre-sacro y de la herida.

Figura 124. Herida perineal extensa. Fractura de pelvis, lesion de uretra y desinserción anal. Toillette, ostomia proximal, drenaje y packing de la herida. Posteriormente se colocó tutor externo (derecha)

Figura 125. Lesion perineal sin compromiso del esfinter anal. Toillette y sutura

En el paciente estable, se debe evaluar la pelvis y el abdomen con TC y contraste endovenoso, donde se puede observar fuga de contraste por lesiones vasculares, estado del anillo pélvico óseo, lesiones asociadas (presentes en 15 a 20%) (365). En caso de fuga de contraste una opción es la embolización arterial selectiva si es posible, o de las arterias hipogástricas. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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En el hombre también es necesario identificar lesiones de la uretra y vejiga con una cisto-uretrografía, las cuales están asociadas a fracturas pélvicas en un 70 % (366367) . En la mujer, la lesión uretral es infrecuente. La uretra se lesiona en más del 95 % en el hombre y en la uretra posterior, motivo por el cual las reparaciones son difíciles y no aconsejables en agudo (368). Si no existe anomalías, se instala un catéter vesical, caso contrario, la orina debe ser colectada a través de una cistotomía suprapúbica. Las lesiones de la uretra anterior pueden ser por trauma cerrado o penetrante. En ambos casos, se puede reparar la herida, suturando la uretra con puntos separados de poliglactina sobre una sonda uretral/vesical (326). Si la herida es amplia o hay desgarro o desinserción rectal, está indicado una colostomía sigmoidea para evitar la descarga fecal sobre la herida. La reparación del ano o del tracto ginecológico puede ser realizados una vez que el paciente se sobreponga al estado crítico inicial, entre los dos y cuatro días posteriores, en heridas anales más complejas donde el esfínter está involucrado, puede diferirse la cirugía de reconstrucción. Durante la cirugía se debe evaluar el recto, donde a veces es útil la recto-sigmosidoscopía. El compromiso de la pelvis o miembros inferiores, evaluadas por el especialista en traumatología, puede requerir la colocación de un tutor externo sobre la pelvis o tracción esquelética y si el trauma compromete las extremidades, evaluar conjuntamente con el cirujano vascular, la conservación del miembro o amputación (365) . La limpieza y debridamiento diario de la herida es fundamental para evitar la sepsis, también puede ser requerido un sistema de vacío y compactación. El cierre y aproximación de la piel se recomiendan cuando no existan áreas de necrosis y el tejido este granulando. Es útil interconsultar al cirujano plástico ya que pueden ser necesarios injertos de piel o colgajos para cubrir el defecto (369). Las heridas abiertas de genitales, tales como el testículo, se evidencia por la disrupción de la túnica albugínea y extrusión de túbulos seminíferos. Se debe realizar una reparación quirúrgica antes de las 72 hs ya que aumenta la probabilidad de salvar el testículo en casi 90% además. La ecografía es útil en el trauma escrotal contuso. Los hematoceles a consecuencia de trauma cerrado pueden ser tratados conservadoramente. Los de mayor volumen deben ser explorados ya que la tasa de orquiectomía es considerable (360). Casi 80% de las lesiones de pene tienen asociadas lesiones en otros órganos, la reparación primaria o el implante no deben demorar la reanimación (370). Se recomienda en estos casos de lesión genito-urinaria (uretra, pene, escroto) interconsultar con el especialista en urología para programar la reparación (369-371-372). Figura 126

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En las lesiones de órganos genitales femeninos, a pesar que pocas veces el sangrado de la vulva puede amenazar la vida, puede ser la manifestación de una lesión mayor, ya sea vaginal, uterina, o intraabdominal (369). Figura 126 Traumatismo de pene. reconstrucción sobre catéter vesical

Figura 127. Algoritmo de heridas perineales (369)

El manejo de las lesiones complejas de periné comprende la reanimación y control de hemorragia. Se deben Definir lesiones asociadas y estabilizar la pelvis en casos de fracturas La cistotomía es muchas veces necesaria ante la lesión uretral. Si está comprometido esfínter anal y recto, la opción más adecuada es la colostomía. Los tejidos no viables se debridan y se lava profusamente la herida. Posteriormente repetir lavados y adaptar un sistema de vacío. Tener en cuenta antibiótico-terapia y prevención de TEPA. Trauma vascular de abdomen (Dr. Juan Pablo Rinaldi – Dr. Gustavo N. Matus) El termino lesión vascular abdominal se reserva para las heridas de los vasos mayores de la cavidad abdominal: - Aorta y vena cava inferior - Tronco celiaco y pedículo mesentérico superior - Pedículos renales - Arterias y venas iliacas - Vena cava retro-hepática y pedículo portal TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Las lesiones de venas y arterias abdominales (LVA) se presentan en el 10 a 20% del trauma penetrante (373), y el trauma cerrado provoca el 10% de los casos (373). Las heridas penetrantes representan entre 90 y 95% de todas las lesiones (374, 375). De todos los pacientes sometidos a laparotomía por HAF, cerca de 25% presentan lesiones vasculares, mientras que, de las HPC, sólo 10% (374, 375). Se estima que la mortalidad es del 35 a 85% en lesiones arteriales y del 50 a 90% en trauma venoso (376). Con características específicas, las heridas abiertas están generalmente asociadas a proyectiles de arma de fuego u objetos punzocortantes (11). En el trauma cerrado, las lesiones son secundarias a desaceleraciones bruscas. Se pueden presentar desgarros y separaciones de los troncos vasculares principales, otro mecanismo en una lesión cerrada es el desgarro de la íntima con trombosis secundaria (377). Las LVA se encuentran entre las más letales que puede sufrir un paciente traumatizado, además de ser de las más difíciles de tratar y diagnosticar; siempre representan un desafío para el cirujano. La mayoría de estos pacientes son trasladados por los servicios por los servicios de urgencias en shock, secundario a una pérdida masiva de sangre, algunos en paro cardio-respiratorio y precisan medidas drásticas de reanimación para llegar con vida al quirófano, entre ellas: toracotomía de urgencia, pinzamiento aórtico y reanimación cardio-pulmonar abierta (378-379). Los pacientes que han sufrido LVA son un ejemplo claro del círculo vicioso creado por el shock, acidosis, hipotermia, coagulopatía y arritmias cardíacas (380). La exposición de los vasos retro-peritoneales requiere una amplia disección y movilización de órganos intra-abdominales, lo cual agrava aún más el problema del manejo en estos pacientes. Estas maniobras demandan tiempo y pueden ser potencialmente perjudiciales, puesto que la disección a través de grandes hematomas que alteran la anatomía, es compleja y es factible dañar otras estructuras (380). Estas heridas raramente se presentan aisladas y con frecuencia se observan lesiones asociadas que aumentan la gravedad de la lesión y el tiempo necesario para repararlas. Se caracterizan por gran pérdida sanguínea, y a esto se añade la frecuente necesidad de pinzamiento aórtico o de otros grandes vasos abdominales, con el riesgo de predisponer a al desarrollo de complicaciones por isquemia-reperfusión (147-380) . El concepto de cirugía de “bail-out” (sacar de apuro) popularizado por Stone (380) a principios de los años ochenta y conocida posteriormente como cirugía de control de daños, se utiliza con frecuencia en el tratamiento de estos pacientes. Complicaciones como shock profundo, hipoperfusión tisular, remplazo de la volemia, contaminación prolongada, procesos sépticos y fallo multi-orgánico (FMO) a menudo se desarrollan en estos pacientes y conllevan altos índices de

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morbilidad y mortalidad. La mortalidad en las series de LVA es del 20 al 60 %, con muertes tempranas debido a exanguinación, y tardías a fallo multiorgánico (381). Diagnóstico. El cirujano debe ser consciente que cualquier lesión penetrante en el torso, desde la línea mamilar hasta los muslos, significa un riesgo de compromiso vascular. Todo paciente con herida penetrante abdominal e historia de hipotensión, presenta lesión vascular intra-abdominal hasta que se demuestre lo contrario (375-380-382). Las lesiones penetrantes en la línea media y peri-umbilicales se asocian frecuentemente con injuria aórtica o de la cava. Las heridas por arma de fuego que atraviesan la cavidad abdominal o la pelvis también poseen alto riesgo de lesión de estructuras vasculares abdominales. En el hipocondrio derecho puede haber herida de aorta, cava y eje portal (380). La presentación clínica varía según exista hematoma retroperitoneal contenido o sangrado libre en la cavidad abdominal. En el primer caso el paciente se presenta hemodinámicamente estable o con algún grado de hipotensión que responde a la administración de líquidos. En aquellos con sangrado libre peritoneal muestran hipotensión severa y distensión abdominal (375-380-382). Aquellos pacientes con herida con mecanismo penetrante en pelvis y ausencia de pulsos femorales deben orientar a lesión arterial ilíaca ipsi-lateral (380). En pacientes con traumatismo abdominal cerrado, con o sin hipotensión, con hematuria macro o microscópica, el cirujano debe sospechar compromiso vesical o de vasos renales (375-379-380-382). La presencia o ausencia de pulso femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior se debe examinar y documentar en ambas extremidades. La ecografía doppler es de utilidad para explorar el flujo en estos vasos. El doppler portátil también se debe utilizar para comprobar el flujo venoso y establecer si la elevación de las extremidades inferiores o la compresión gemelar aumentan las señales de dicho flujo (375-379-380-382) . La TC es necesaria en pacientes hemodinámicamente estables para objetivar la zona del hematoma y lesiones asociadas (373). Conducta terapéutica. La reanimación inicial incluye maniobras básicas en vía aérea y optimización de la función pulmonar, colocación de líneas intra-venosas periféricas para iniciar la reanimación con líquidos, según normas ATLS (9), acompañado de ser posible, de una ecografía FAST para buscar liquido libre

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Procedimientos quirúrgicos. Luego de la laparotomía mediana y remoción de sangre y coágulos, se impone control de hemorragia. Estos pacientes desarrollan hipotensión severa, y el clampeo o pinzamiento de la aorta es la primera maniobra a realizar para contener la hemorragia. Si el paciente llega a quirófano en shock, o se presencia paro cardiorespiratorio, inmediatamente hay que realizar una toracotomía de emergencia, con pinzamiento aórtico y reanimación cardio-pulmonar abierta, antes de proceder con la laparotomía. Para los pacientes que se descompensan durante la laparotomía se debe controlar la aorta abdominal en el hiato aórtico, ya sea digitalmente, con el uso de un compresor en la raíz de la aorta, o mediante una pinza clamp. La colocación de una pinza es difícil, ya que la aorta se encuentra rodeada por los pilares diafragmáticos, que a menudo hay que disecar para su correcta aplicación. La hemorragia activa se contiene: - En órganos sólidos mediante empaquetamiento con compresas. - En vasos abdominales con técnicas vasculares estándares (presión digital, con compresas o torundas, entre los dedos, y control proximal y distal a la herida). Una vez que se controlar el sangrado o cuando el hematoma se encuentra contenido el cirujano debe realizar control de las fugas entéricas y colónicas. A continuación, lavado de la cavidad abdominal y reparo vascular cuando sea posible (383) . Zonas retro-peritoneales. Kudsk y Sheldon en 1982 (384), diferenciaron el retroperitoneo en tres zonas. La zona I (central) comienza en el hiato aórtico y termina en el promontorio se ubica en la línea media. Esta zona se divide en supra-mesocólica e infra-mesocólica. En la primera se encuentra la aorta suprarrenal, el tronco celíaco, la parte proximal de la arteria mesentérica superior, la parte proximal de la arteria renal y la vena mesentérica superior, mientras que, en la segunda, se encuentran las porciones infra-renales de la aorta y de la cava, vasos mesentéricos superiores e inferiores. Hay dos zonas II (peri-renales, flancos) donde se ubican arteria y/o venas renales, derecha e izquierda, que se localiza sobre ambas Figura 128 Zonas vasculares goteras para-cólicas. La zona III (pélvica) retroperitoneales comienza en el promontorio y contiene los TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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vasos pélvicos principales. Feliciano y col. (376) agregaron una zona portal que contiene la vena porta, la arteria hepática y la vena cava inferior retrohepática Figura 128. A estas zonas se acceden con las descriptas maniobras de Cattell Braash a la derecha y Mattox a la izquierda. Figuras 129 y 130. Posteriormente categorizar la lesión de acuerdo a la clasificación desarrollada por Moore y col. (24) Tabla 62. Tabla 62 Clasificación de lesiones vasculares del abdomen OIS (24) Grado* Descripción de la lesión I Ramas de arteria o vena mesentérica superior o inferior, Arteria o vena diafragmática, Arteria o vena lumbar, Arteria o vena gonadal, Arteria o vena ovárica, Otras ramas pequeñas que requieran ligadura II

III

IV

V

Arteria hepática derecha, izquierda o común, Arteria o vena esplénica Arteria gástrica derecha o izquierda, Arteria gastro-duodenal Tronco de la arteria o vena mesentérica inferior Ramas primarias de la arteria o vena mesentérica Otros vasos de mediano calibre que requieran ligadura Tronco de la vena mesentérica superior, Arteria o vena renal Arteria o vena iliaca, Arteria o vena hipogástrica Vena cava infra-renal Tronco de la arteria mesentérica superior Tronco celíaco Vena cava supra –renal e infra-hepática, Aorta infra-renal Vena Porta, Vena hepática Vena cava retro-hepática y supra-hepática Aorta supra-renal-sub-diafragmática

* Aumentar un grado para lesiones múltiples grado III o IV que involucran más de 50% de circunferencia del vaso. Disminuir un grado si la laceración es menor a 25% del perímetro del vaso para los grados IV o V. Este sistema de clasificación se aplica a lesiones vasculares extraparenquimatosas. Si la herida del vaso está dentro de los 2 cm del parénquima del órgano, consultar la escala específica de lesión del órgano.

Los principios básicos de la cirugía vascular deben ser sin duda aplicados para el manejo correcto de estas lesiones: exposición adecuada, control proximal y distal, prevención de la embolización por coágulos, irrigación con suero salino heparinizado, uso juicioso de los catéteres de Fogarty, suturas vasculares con monofilamento siempre que sea posible limpiando la pared vascular dañada y avivando los bordes para un afrontamiento correcto y evitar las estenosis. Si es necesario, colocación de injertos autólogos o protésicos y realización de la TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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arteriografía peri-operatoria cuando sea accesible. Estos principios constituyen los pilares de una reparación satisfactoria. Tabla 63 Accesos y procedimientos de estructuras arteriales abdominales Lugar de lesión Ruta de acceso Procedimiento Alternativa o preferente CCD Aorta supraManiobra de Mattox Reparación renal Por debajo del hiato esofágico Espacio 7°- 8° inter-costal izquierdo Aorta infraLínea media infraReparación renal mesocolónica Tronco celiaco Maniobra de Mattox Reparación Ligadura Transcavidad de epiplones Arteria hepática Ligamento hepato-duodenal Reparación Arteria Transcavidad Ligadura esplénica Esplenectomía? Arteria Maniobra de Mattox Reparación Ligadura. mesentérica Línea media infraCirugía de superior mesocolónica revisión proximal posterior Arteria Línea media infraReparación mesentérica mesocolónica superior distal Arteria Línea media infraReparación Ligadura mesentérica mesocolónica inferior Arteria renal Maniobra de Mattox o Reparación Ligadura y Cattell-Braash nefrectomía Arterias Iliacas Línea media en la pelvis. A Reparación primitivas y la izquierda a través de la Puente arterial externas reflexión del colon contra-lateral sigmoides Arterias Iliacas Línea media en la pelvis. Reparación ligadura internas

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Tabla 64 Accesos y procedimientos de estructuras venosas abdominales Lugar de lesión Ruta de acceso Procedimiento Alternativa o preferente CCD Venas supraToracotomía Maniobra de hepáticas derecha, clampeo Pringle Packing intra-pericárdico hepático Vena cava retro- Maniobra de CattellManiobra de hepática Braasch, con y shunt Pringle Packing atrio-cava (Figura hepático 129) Vena cava inferior Maniobra de Cattell- Reparación Ligadura en G IV infra-renal Braasch Vena cava yuxta- Maniobra de Cattell- Reparación Ligadura en G IV renal Braasch (alta mortalidad) Vena porta Ligamento hepatoReparación duodenal, maniobra de Köcher Vena esplénica Transcavidad Ligadura Vena mesentérica Línea media infraReparación Ligadura. superior mesocolónica Cirugía de revisión posterior Vena mesentérica Línea media infraReparación Ligadura inferior mesocolónica Vena renal Maniobra de Mattox Reparación Ligadura derecha Nefrectomía? Vena renal Maniobra de Cattell- Reparación Ligadura izquierda Braasch Venas iliacas Línea media en la Reparación Ligadura primitivas y pelvis. A la izquierda externas a través de la reflexión del colon sigmoides Venas iliacas Línea media en la Reparación Ligadura internas pelvis. (376-380-385-386-387-388-389-390-391).

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Figura 130 Exposición y reparación de vena cava inferior en HAF Figura 129 Exposición de la vena cava inferior y venas renales con maniobra de Cattell-Braash

Tabla 65 Técnicas de reparación de Aorta Perforación lateral: aorto-rrafia con polipropileno 3-0 o 4-0 Doble perforación: unión de ambas y aorto-rrafia Si la aorto-rrafia es estenosante: aorto-plastia con parche de PTFE Lesiones más severas: resección y anastomosis termino – terminal Interposición de prótesis de PTFE o Dacron si la anastomosis t-t es imposible Con lesión entérica asociada, primero reparación entérica, lavado profuso y posterior reparación de aorta.re-peritonización o interposición de epiplón. Tiempo máximo de clampeo de aorta supra-renal: 30 minutos Tabla 66 Reparación de tronco celiaco y sus ramas Arteria gástrica Ligadura izquierda Arteria esplénica Ligadura Arteria hepática Su mayor tamaño facilita la reparación La ligadura proximal a la arteria gastro-duodenal es viable. La ligadura distal a la arteria gastro-duodenal provoca necrosis hepática en el 25% de los casos Tronco celiaco Reparación o ligadura

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Tabla 67 Reparación Arteria mesentérica Superior. Clasificación de Fullen (385) Zona Segmento Grado Riesgo de Segmento afectado Isquemia I Tronco proximal I Máximo Yeyuno, íleon, colon derecho II Entre pancreático II Moderado Yeyuno, colon duodenal inferior y derecho cólica media III Segmento distal a la III Mínimo Isquemia segmentaria cólica media de asa de delgado y colon derecho IV Ramas segmentarias IV Ninguno Ninguno ileales, yeyunales y cólicas

Control de daños de lesiones vasculares. Las LVA se asocian comúnmente con pérdida de sangre masiva y altas tasas de mortalidad. El papel de la cirugía de control de daños está establecido para los pacientes en los que no se puede lograr una reparación definitiva en el momento de la presentación debido a una condición fisiológica precaria y o una carga abrumadora de lesiones. Además del control de la hemorragia y la contaminación, el mantenimiento del flujo arterial es importante para preservar la vida. Aunque la ligadura es la estrategia de control de daños más directa para las lesiones vasculares, la interrupción del flujo arterial puede provocar la pérdida de la extremidad, el órgano o la muerte. En pacientes críticos, la reconstrucción vascular definitiva puede no ser posible en la operación inicial. El uso de derivaciones intra-vasculares (shunts) pueden restablecer temporalmente el flujo sanguíneo hasta que sea posible la reparación vascular definitiva (392). A pesar de existir shunt vasculares específicos para cada vaso, de no disponer de ellos se pueden fabricar en forma rápida con líneas de suero, sondas Nelaton o naso-gástricas, e incluso con tubos pleurales para vasos de mayor tamaño, fijando los mismos en forma segura para evitar su desplazamiento. (Figura 131). Cada vez que un cirujano realiza una reparación de una lesión vascular abdominal, se debe tener en cuenta la posibilidad de re-operar y examinar la reparación (second look), para asegurar la viabilidad intestinal. La contaminación a través del tracto digestivo o genitourinario conlleva un gran riesgo de infección de TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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las prótesis vasculares. Siempre que sea factible los injertos autólogos o protésicos deben ser re-peritonizados. De igual forma, es conveniente interponer tejido viable, generalmente epiplón, entre todas las reparaciones vasculares realizadas cerca de una anastomosis gastrointestinal, para prevenir fístulas vásculo-entéricas o dehiscencia de sutura (388). Figura 131 Esquema de colocación de shunt temporarios con cateteres en lesiones arteriales

Balón de Oclusión Endo-vascular de la aorta. REBOA. La supervivencia global después de una toracotomía con clampeo de aorta es del 8,5%, razón por la que muchos centros de trauma de todo el mundo están incluyendo alternativas que brinden una mejor sobrevida. El REBOA es la colocación de un balón endo-vascular en la aorta por acceso femoral percutáneo, para controlar la hemorragia y aumentar la post-carga en paro traumático y estados de shock hemorrágico severos. Las indicaciones son: hemorragia no compresible del torso, traumatismo abdominal cerrado o penetrante, fracturas de pelvis causando una hemorragia pélvica o como una medida temporal para los pacientes que deben ser llevados de un centro mayor complejidad (393). El uso de REBOA ha demostrado que modifica las condiciones hemodinámicas de los pacientes produciendo un impacto positivo en la sobrevida en comparación con la toracotomía con clampeo de aorta (393). Es un elemento que debe ser considerado para tener disponible para su colocación en la sala de guardia, y los cirujanos deberían estar familiarizados con su utilización. Toda herida penetrante en torso, desde la línea mamilar hasta el tercio superior de los muslos puede provocar lesión vascular. El shock es la presentación clínica y habitual. Algunos vasos abdominales pueden ser ligados con baja morbilidad, otros deben ser reparados, o en caso de no poseer los medios, clampear y procurar un cirujano vascular o colocar shunt arterial transitorio y derivar a la brevedad.

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Trauma grave de pared abdominal El trauma de pared abdominal es frecuente en heridas penetrantes, pero en general, fuera de un cierre aponeurótico con puntos separados, no es necesaria otra conducta. En cambio, los traumas graves de pared, que involucran tanto tejidos dérmicos como músculo-aponeuróticos son infrecuentes y la mayoría de las publicaciones están basadas en presentación de casos (394395-396-397-398). En trauma penetrante, las descargas por HAF múltiples son las que causan daños mayores. Otra causa de trauma penetrante son los impactos con objetos que ingresan el abdomen en accidentes viales o caídas de altura. A pesar de lo catastrófico e impresionantes que puedan ser estas heridas, la atención se enfoca a las lesiones de vísceras intra-abdominales (396-399-400). En trauma cerrado, a pesar de no ser producido por objetos que penetren en la cavidad, pueden observarse heridas completas que involucren las capas músculoaponeuróticas, incluso el peritoneo (395-401). Estas heridas, tanto penetrantes como cerradas son de alta gravedad para la víctima, comprometiéndola en forma general, abarcando varios órganos y regiones (394-401) . Se ha mencionado los accidentes viales y laborales, el efecto del cinturón de seguridad, las caídas de altura (402). En niños se ha descripto a consecuencia del impacto con el manubrio de bicicleta (396). Mencionamos un caso propio debido a la onda expansiva de la explosión de un compresor. Diagnóstico. El mecanismo de producción en trauma cerrado es la combinación de un repentino aumento de la presión intra-abdominal y enérgicas fuerzas aplicadas a la pared abdominal, sumada a la contracción refleja de los músculos (394-395-397). La lesión puede abarcar todas las capas o estar cubiertas por los tegumentos. La evisceración se produce en zonas de mayor debilidad, como los bordes laterales de los rectos, el abdomen inferior, la zona inguinal, o próximos a los orificios naturales (394) . En la piel se puede observar al examen, escoriaciones, hematomas, tumoraciones (por hematomas o hernias) (396-400). Dennis y col. (399) elaboraron una clasificación de lesión de pared abdominal, dividiéndola en 6 grados (Tabla 68). En este trabajo, el grado IV indicaba disrupción muscular completa, el V con herniación y el VI con evisceración. En esta serie no tuvieron lesiones grado VI, y la mayoría eran grado I y II (81%), que no necesitan reparación quirúrgica. Esta clasificación no toma en cuenta la perdida de sustancia tisular, las lesiones asociadas abdominales o la necesidad posterior de intervenir sobre la pared, con tutores u ostomias. El manejo va desde no realizar gestos quirúrgicos hasta reparaciones complejas y en etapas. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Las maniobras iniciales son estabilizar el enfermo y cubrir evisceraciones. Si el paciente se encuentra inestable, la cirugía debe realizarse inmediatamente. Por otro lado, si el paciente se encuentra estable, lo aconsejable es realizar una TC, observar las heridas, buscar órganos comprometidos y planificar la cirugía (394-396399) . Figura 132 Las heridas pequeñas de la pared pasan a veces desapercibidas en la TC, desarrollando posteriormente hernias que se manifiestan tardíamente, en ocasiones con atascamientos (399).

Figura 132 Trauma cerrado de abdomen, ruptura de pared y eventración traumatica de colón

Conducta terapéutica. Si está indicado, aplicar procedimientos de control de daños. Luego del control de la hemorragia se debe procurar un completo control de la contaminación, buscando minimizar riesgos de filtraciones en heridas de víscera hueca, retirar tejidos desvitalizados y lavar prolijamente la cavidad y la pared (394). Esto es necesario proyectando la necesidad de colocar una malla para contener la brecha en la pared. También es fundamental no excederse en la resección innecesaria de piel epiplón o músculos, economizando tejidos que cubrirán la abertura o la malla, o se utilizarán para interponerlos entre las vísceras y la prótesis. Tabla 68 Lesión de pared abdominal de Dennis y col. (399) Grado Definición I Contusión TCS II Hematoma muscular III Disrupción muscular única IV Disrupción muscular completa V Disrupción muscular con herniación VI Disrupción completa con evisceración TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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La sobrecarga de volumen en la reanimación edematiza el intestino y crea tercer espacio, y sumado a otros factores que aumentan la presión dentro del abdomen, dificultan posteriormente, afrontar los tejidos en el cierre. Estos pacientes muchas veces requieren ventilación invasiva, y esto genera complicaciones asociadas como neumonías o derrames pleurales. Estas infecciones pueden extenderse a la prótesis, por lo que actuar rápidamente es de suma importancia. Se puede optar por el cierre primario, abdomen abierto y cierre diferido (395-399) o una eventración programada para ser reparada posteriormente (400-403). Creemos que la programación de la reconstrucción debe ser sin demora, para evitar no solo la contaminación de los elementos de contención, sino también la retracción de la pared. El cierre temprano, ya sea en la primera cirugía o prontamente en los días sucesivos, tiene ventajas sobre el abdomen abierto y cierre diferido (397). La victima tiene mejor respuesta fisiológica para afrontar el trauma, al igual que su estado nutricional, que es bien conocido que disminuye a pesar de la alimentación enteral o parenteral. Al disminuir la exposición visceral a la atmosfera, se evita el despulimiento, desecación, perdida de elasticidad que lleva al acartonamiento, que, con roces y micro-traumatismos, adelgazan el intestino y provocan fistulas. En el caso del desarrollo de colecciones al cerrar el abdomen, se manejan con drenajes percutáneo, no justificándose dejar el abdomen abierto por este motivo. Las opciones técnicas son: cierre directo con los propios tejidos de la víctima, cierre con descargas, separación de componentes (difícil por la alteración anatómica por el trauma) (395) y el uso de mallas absorbibles o de contacto visceral en amplios defectos o perdida de substancia, o mallas no absorbibles de contención, o de protección de la sutura de la pared (395-399), las cuales pueden mantenerse a pesar de la contaminación hasta consolidar el cierre (395-404). En estos casos recomendamos malla de polipropileno. Los sistemas de vacío, comerciales o caseros, deben ser tenidos en cuenta en casos de perdida de sustancia o cierre temporario del abdomen, ya que disminuyen el edema de asas, la formación de colecciones y hematomas y restringen la retracción de la pared. En cuanto a la piel procurar el cierre hermético de la misma para evitar la contaminación de la prótesis, y de ser necesarios drenajes de espacios de disección, utilizar avenamientos aspirativos con sistemas cerrados. En algunos casos de perdida de tejidos dérmicos, se solicita la intervención del cirujano plástico para la confección de injertos (395). Figuras desde 132 a 139, casos de trauma grave de pared abdominal.

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Figura 133. Accidente vial. Evisceracion traumatica por ruptura de la pared abdominal. Se realizó cierre temporario con bolsa de bogota, contención de pared y ostomia por lesión de colon asociada

Figura 134. Caso de la Figura 133. Luego de 15 días, reconstrucción con malla de contacto visceral y cierre de herida. La ostomía se programó para su cierre posterior

Figura 135. Evisceración traumatica y perdida de tejido abdominal por onda expansiva de explosión de compresor. Ileostomía y cierre temporario

Figura 136 Paciente de la figura 135. Izquierda cierre temporario y sistema de vacio. Derecha, seis meses posteriores a la reconstrucción con malla e injerto de piel. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Figura 137. TC axial y coronal, extenso defecto de pared abdominal por trauma cerrado

Figura 138 Paciente de la Figura 137. Izquierda, defecto en la pared músculo-aponeurótica. Derecha, lesion de colon asociada

Figura 139. Evisceración traumática a traves de extenso orificio de HAF por descarga multiple a corta distancia TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Las lesiones graves de pared se producen por fuerzas de alta energía, ya sean penetrantes o cerradas, comprometiendo el estado general del paciente. Las lesiones asociadas son frecuentes y en pacientes inestables la cirugía está indicada de inmediato, caso contrario, es aconsejable una TC previa para planificar la operación. En el manejo de la herida, es importante la preservación de tejidos que luego serán utilizados para el cierre, el cual se aconseja sea temprano, evitando un abdomen abierto prolongado. La utilización de mallas está recomendada y el recurso del sistema de vacío es importante para acompañar el cierre.

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CAPITULO III TRAUMA DE TORAX (Dr. Juan A Muñoz – Dr. Sebastián E. Vélez) Aproximadamente 2/3 de los pacientes traumatizados tienen un trauma de tórax con distinta severidad, desde una simple fractura costal hasta injurias penetrantes de corazón o disrupciones traqueo-bronquiales. El trauma cerrado es el más común con una incidencia del 90%, y solo en un 10% requiere intervenciones quirúrgicas mayores. Por este motivo el cirujano general debe estar familiarizado con procedimientos menores en el tórax como pleuro-centésis y toracotomía mínima en la mayoría de los casos, y de una toracotomía de urgencia en menor proporción (405). En el HMU se trataron entre 2010 y 2016, 683 pacientes con traumatismos de tórax., de los cuales 328 (48%) fueron penetrantes y 355 cerrados (52%). De los penetrantes, 180 (55%) fueron HPC y el resto HAF. Se asociaron a trauma abdominal 357 casos (52.2%). Fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos 53% de los pacientes (47% no requirió cirugía). De los operados, 83%, solo requirieron drenaje pleural con tubo por toracotomía mínima. Tabla 69. Tabla 69 Trauma de tórax. Casuística HMU 2010-2016 Total pacientes 683 Cerrados 355 Penetrantes 328 HPC/HAF 180/148 Operados 361 Avenamiento pleural 299 Otros procedimientos 62 quirúrgicos

52% 48% 53% 83% (de los operados)

Diagnóstico. La evaluación de la respiración y examen clínico del tórax, movimientos y calidad respiratoria, inspección, palpación, percusión y especialmente auscultación (sensibilidad 90% y especificidad 98%) (406), proveen información sobre el tipo y gravedad del trauma. El trauma de tórax se puede clasificar según la biomecánica y la zona anatómica (Tabla 70).

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Tabla 70 Clasificación del trauma de tórax (405) Según la biomecánica - Penetrantes o abiertos: HPC, HAF empalamientos - Cerrados o contusos: impacto directo, compresión, aplastamiento, aceleración/desaceleración, inmersión, torsión - Mixtos - Otros: lesiones secundarias a explosión

Según la zona anatómica - Torácicos puros, - Cervico torácicos.

- Toraco-abdominales

Asistencia en la sala de emergencias. Las heridas torácicas son comunes en el paciente poli-traumatizado y plantean problemas que amenazan la vida si no son identificadas prontamente en la revisión primaria (9). Las lesiones que pueden poner en peligro la vida y deben ser reconocidas en esta etapa son (406): -

Obstrucción de la vía aérea Neumotórax a tensión Hemotórax masivo Tórax abierto (figura 140) Tórax inestable y contusión pulmonar Hemotórax masivo Taponamiento cardiaco Aneurisma de aorta

Otras heridas que pueden ser potencialmente graves y deben ser identificadas en la segunda evaluación (9): - Neumotórax simple - Hemotórax - Contusión pulmonar - Lesión traqueo-bronquial - Trauma cardiaco contuso - Ruptura diafragmática - Herida esofágica

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Figura 140 Tórax abierto. a la derecha, la herida sellada en tres lados, dejando una zona libre

Intubación traqueal de emergencia en pacientes traumatizados. La prioridad en el cuidado de todos los pacientes de trauma es la confirmación de una vía aérea permeable para asegurar la oxigenación y ventilación adecuada. El ABC de la reanimación comienza con la evaluación de la vía respiratoria que es imprescindible en el cuidado de una víctima en situación crítica. Los pacientes pueden requerir intubación traqueal de emergencia por diversas razones, incluyendo la hipoxia después de una lesión, hipoventilación, o el fracaso para mantener o proteger la vía aérea debido a la alteración del estado mental. Uno de los aspectos más difíciles de manejo de la vía aérea en el trauma es el potencial deterioro en el estado clínico, que puede ocurrir durante las primeras fases de reanimación (407). Durante mucho tiempo se ha establecido que cualquier disminución en el suministro de oxígeno al cerebro lesionado, precipitada por la hipoxia o hipotensión, aumenta la morbilidad y la mortalidad en el contexto de una lesión cerebral traumática grave (408). Por lo tanto, la decisión no sólo involucra la necesidad de intubación, sino cuándo y cómo intubar. El retraso en el manejo de la vía aérea es una de las causas más comunes de muerte evitable tanto en el pre-hospitalario como en el departamento de urgencias. Incluso para los pacientes que son inicialmente estables, un retraso en la intubación se asocia con un aumento de la mortalidad de 1,8% a 11,8%. Además, tiene el potencial de causar afección secundaria si se realiza de manera inadecuada o sin éxito mediante la creación o exacerbación de hipoxia o hipotensión. La intubación de secuencia rápida con laringoscopia directa sigue siendo el método recomendado para la intubación traqueal de emergencia, aunque el uso de adyuvantes de las vías respiratorias como los dispositivos de inserción a ciegas (mascara laríngea, combi-tube, guía Eschmann, etc) y la video laringoscopia, pueden ser útiles para facilitar una intubación exitosa y pueden ser preferidos en ciertas poblaciones de pacientes (409). ¿Cuándo debemos involucrar al cirujano torácico? Como mencionamos, la mayoría de los procedimientos en la urgencia pueden y deben ser llevados a cabo por un cirujano general. El cirujano especialista en tórax TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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interviene cuando las lesiones son más complejas o en las complicaciones derivadas del trauma (Tabla 71 y 72). La sensibilidad de la radiografía de tórax en la sala de emergencia es limitada debido que son practicadas en decúbito dorsal, sin filtros adecuados y generalmente con otros elementos que interfieren, como la vestimenta o la Tabla rígida. Solo el 58% de las radiografías en la urgencia identifica la patología acertadamente (410). Cuando se sospecha objetos metálicos impactados, se debe solicitar la radiografía de frente y de perfil (Figura 141). La ecografía torácica es válida cuando la TC se considera excesiva y en comparación con la radiografía muestra una sensibilidad y especificidad equivalente para el diagnóstico de neumotórax (411-412). La ecografía en la guardia es también un método para excluir un derrame pleural-pericárdico. (413414) . Pero cuando la extensión del trauma no puede ser definida, es recomendable realizar una TC con contraste (405).

Figura 92 Radiografía de tórax frente y perfil. Se observa objeto metálico (cuchillo de cocina, impactado en tórax.

Tabla 71 Indicaciones para una cirugía torácica inmediata (1). Lesiones complejas Pérdida de sangre > 1500 ml inicial o 200 ml/h en 2 a 4 horas Pérdida de sangre endo-bronquial que dificulta la ventilación Contusión masiva con incapacidad significativa de ventilación mecánica Lesión del árbol traqueo-bronquial (perdida aérea persistente/ hemotórax) Lesión del corazón o de grandes vasos (pérdida de sangre/taponamiento cardiaco)

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Tabla 70 Complicaciones derivadas del trauma de tórax Neumotórax persistente/pérdida de aire por el tubo torácico Hemotórax residual Empiema pleural Hemoptisis Enfisema subcutáneo masivo Imagen incierta en la radiografía o TC Neumotórax traumático Se denomina neumotórax traumático a la presencia de aire en el espacio pleural por trauma cerrado o penetrante, proveniente del exterior a través de una herida o por lesión bronco-pulmonar o esofágica. De acuerdo a su volumen y expresión radiológica en la radiografía de tórax se clasifica en tres grados (Tabla 73), grado 1, cuando el borde pulmonar no sobrepasa la línea hemi-clavicular, grado 2 cuando se encuentra en la línea hemi-clavicular y grado 3 cuando se encuentra por dentro de dicha línea. Además, existen otras formas de presentación: neumotórax a tensión, asociado a hemotórax, neumotórax tabicado (por la existencia de adherencias previas). Tabla 73 Clasificación de neumotórax Grado Descripción 1 el borde pulmonar no sobrepasa la línea hemi-clavicular 2 el borde pulmonar se encuentra en la línea hemi-clavicular 3 el borde pulmonar se encuentra por dentro de la línea hemi-clavicular La presencia de aire colapsa el pulmón en menor o mayor medida, provocando insuficiencia respiratoria. Los signos encontrados son disnea, taquipnea, ortopnea, uso de musculatura accesoria o cianosis. En el examen se debe objetivar heridas o escoriaciones en la pared torácica. Puede existir enfisema subcutáneo y dolor por fracturas costales. La expansión pulmonar, excursión respiratoria y vibraciones vocales se encuentran disminuidas al igual que el murmullo vesicular, y la percusión es timpánica. Muchas veces la sola palpación y hallazgo de enfisema subcutáneo próximo a una fractura, puede revelar la presencia de un neumotórax subyacente que no tiene expresión radiológica.

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Si se advierte una herida e tórax, el aire puede ingresar a la pleura desde el exterior, favorecido por la diferencia de presiones en la respiración, provocando un aumento de los síntomas (neumotórax abierto). En este caso se debe ocluir la herida con material impermeable, sellado en tres lados para impedir el ingreso de aire, pero con un lado abierto para permitir el egreso. La radiografía de tórax de pie es suficiente para el diagnóstico en la mayoría de los casos (Figura 142). Si se quiere demonstrar aún más, se puede solicitar en espiración forzada. Hay un número de neumotórax grado 1 que no son evidentes en la radiografía, aún más en la posición decúbito dorsal y muchas veces solo se demuestran en una TC. Estos pequeños neumotórax son oligo-sintomáticos y a veces no requieren drenaje, incluso si se encuentran con intubación endo-traqueal y presión positiva. La TC sólo está indicada para la búsqueda de lesiones asociadas como Figura 142 Neumotórax izquierdo contusión pulmonar, fracturas costales, etc., no para el diagnóstico aislado de neumotórax. Recientemente se incluye en la valoración ecográfica del trauma, la examinación de la pleura en búsqueda de signos relacionados con la presencia de aire pleural (89). Tratamiento del neumotórax. El neumotórax se trata mediante la colocación de un tubo pleural, de preferencia en la línea medio axilar, quinto espacio intercostal. Esta zona se elige al ser de rápido y fácil acceso a la cavidad pleural. El tubo de tener suficientes orificios y estos deben estar alejados de la pared costal para evitar que alguno quede fuera del tórax y presente fuga aérea sin resolver el neumotórax. En lo posible debe quedar direccionado hacia el vértice del pulmón y el extremo distal, colocarse en un recipiente con trampa de agua. El calibre del tubo de drenaje debe ser suficiente para evacuar un posible hemotórax coexistente, aunque los tubos torácicos grandes utilizados corrientemente (mayores a 27 French), no tienen ventaja en el tratamiento

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de pacientes severamente lesionados comparados con los más pequeños de 22 French (415), y han sido paulatinamente desplazados. Figura 143. Figura 143. Izquierda: neumotórax izquierdo por HPC. Derecha: expansión pulmonar post- avenamiento pleural con tubo

Neumotórax a tensión. Se desarrolla cuando existe una entrada de aire en un solo sentido desde el pulmón o desde la pared torácica. El aire ingresa forzado al espacio pleural sin posibilidad de escapar. Cuando la presión es excesiva colapsa totalmente el pulmón, desplaza los órganos mediastínicos hacia el tórax contralateral, alterando el retorno venoso del corazón derecho por compresión (Figura 144). Se presenta como un cuadro de shock e insuficiencia respiratoria aguda, que de no tratarse inmediatamente puede llevar al paro respiratorio y muerte. El diagnóstico es clínico y el tratamiento no debe demorarse esperando una radiografía. El NT a tensión es la causa más frecuente de muerte reversible por trauma (9-416), y debe ser evacuado inmediatamente con una pleuro-centésis con el paciente en posición supina, en el segundo espacio intercostal homolateral, línea hemi-clavicular, sobre el borde superior de la costilla, perpendicular a la pared costal, aunque recientemente se ha sugerido que puede realizarse en el 5to espacio intercostal línea medio axilar, sitio donde posteriormente debe colocarse el tubo pleural (9). La aguja puede conectarse a una jeringa con agua, la cual exhibe la salida de burbujas al evacuar el aire a tensión. Esta maniobra disminuye la tensión dentro del tórax, hasta la Figura 144 Neumotorax a tensión derecho. Se colocación inmediata de un observa el deszpalazamiento del mediatino denudando la columna dorsal, entre otros signos. avenamiento pleural. (Figura 145). TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Figura 145. Pleuro-centésis en espacio intercostal, sobre el borde superior de la costilla

Hemotórax traumático Se denomina así a la presencia de sangre y/o coágulos dentro de la cavidad pleural Un hemi-tórax puede contener hasta tres litros de sangre, más del 50 % de la volemia de un individuo de 70 kilos. Las lesiones que provocan el hemotórax van desde vasos de calibre pequeño, como los intercostales, venas pulmonares, hasta la aorta. La velocidad y el volumen acumulado depende del calibre y tipo de vaso afectado (arterial o venoso). De acuerdo a la cantidad de sangre y su representación radiológica en posición de pie (Figura 146), se clasifican en (Tabla 74): grado 1: no sobrepasa el 4° arco costal, grado 2, llega al segundo arco costal y grado 3 cuando la ocupación es completa. Como la mayoría de los pacientes se encuentra en posición supina, los hemotórax se demuestran por una radio lucidez mayor al hemitórax contralateral, y la cantidad solo puede evaluarse al evacuar el hemotórax. Clínicamente se manifiesta como un cuadro de shock hipovolémico, asociado a signos respiratorios: disminución de la expansión pulmonar, ausencia de murmullo vesicular, matidez a la percusión. En caso de lesión penetrante, sospechar un hemotórax.

Figura 146 Hemo-neumotórax (nivel hidro-aéreo) TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Tabla 74 Clasificación de hemotórax Grado Descripción 1 El nivel no sobrepasa el 4° arco costal 2 El nivel llega al segundo arco costal 3 La ocupación es completa Los hemotórax deben ser tratados con la colocación de un tubo de drenaje pleural. Si el paciente responde a la reanimación y el hemotórax es de bajo grado, el tratamiento con el drenaje es suficiente. La ecografía en el trauma de tórax se ha desarrollado en los últimos años. Pequeñas colecciones de líquido difícil de advertir en la radiografía (menores a 200 ml) son claramente observadas con el ecógrafo (89). La TC es un método de diagnóstico útil en pacientes estables con trauma de tórax para la búsqueda de lesiones asociadas y fuga de medio de contraste. El trayecto de proyectiles es evidente en las secuencias multiplanares, pudiendo inferir órganos y elementos vasculares afectados. Sobre todo, para la evaluación del trauma cerrado, sugerimos practicar un escaneo de tórax y abdomen. Si no hay respuesta o el shock persiste, el hemotórax es de alto grado y la salida del tubo es de 1500 cc o de 200 cc por hora en las primeras 4 horas, es indicador de toracotomía temprana (9). Procedimiento de avenamiento/drenaje pleural por toracotomía mínima. Con el paciente en posición supina, realizar anestesia local con lidocaína al 2%, en piel y espacio intercostal cuidando de no inyectar dentro de los vasos intercostales. Realizar una incisión siguiendo el eje costal entre el 3° y el 5° to espacio intercostal, línea medio axilar (417). Figura 147. Con tijera, divulsionar en forma roma hasta los músculos intercostales. A partir de este plano, es factible separar los músculos con el dedo índice y traspasar la pleura parietal, evitando lesiones indeseadas pulmonares o diafragmáticas con el instrumental. Esta maniobra denominada toracotomía digital (figura 149), permite palpar un pericardio tenso, adherencias pleuro-pulmonares, orificios en la superficie del pericardio o Figura 147. En la pared lateral del tórax, se ha sombreado el del área donde realizar la toracotomia y colocar el tubo de drenaje pleural (entre el tercero y quinto espacio inter-costal) TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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diafragma, órganos abdominales herniados a través de herida de diafragma, dirigir el tubo insertado (418).

Figura 148. Toracotomía digital (418). A, B: disección con tijera del espacio, C: ingreso a la pleura con el dedo índice.

El tubo a utilizar depende de la patología, en hemotórax tubos de 27 French, pero actualmente se pueden utilizan tubos de 22 o 24 French, sobre todo en neumotórax. También se pueden utilizar tubos mediante técnica de Seldinger (419-420). Teniendo en cuenta el grosor de la pared costal, que es aún mayor en obesos, conviene marcar con un hilo a no menos de cinco cm del orificio más proximal, el cual quedara a nivel de la piel, asegurándonos que todas las aberturas del tubo estén dentro de la cavidad (421). Se colocan dos puntos para sujetar el tubo a la piel de tal manera que quede inmovilizado, sin que pueda progresar al interior. Posteriormente se coloca en un frasco con trampa de agua según el esquema de la Figura. (Figura 149) Conexión al paciente

Figura 149 Colocación de tubo pleural. A la derecha, esquema de conexión a sistema de trampa de agua.

La columna liquida debe oscilar con los movimientos respiratorios y el sistema debe permitir la salida de aire y líquido. Luego del procedimiento, realizar un control radiográfico para evaluar la expansión pulmonar y la correcta colocación del tubo pleural (417). La incorrecta colocación o mal funcionamiento obliga a la recolocación. En algunos pacientes es necesaria la inserción de un segundo tubo pleural, en caso TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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de fuga aérea persistente y continua con neumotórax no expandido causado por lesiones pulmonares extensas o lesiones traqueo-bronquiales. La trampa de agua siempre debe mantenerse por debajo del nivel del paciente y vertical, y en caso de trasporte intra o extra-hospitalario, no debe ser ocluida o clampeada en lo posible. En estos casos se debe disponer el sistema de tal manera que continúe funcionando efectivamente. De ser posible colocar el paciente a 45° y favorecer el reflejo de la tos. Cuando el procedimiento no logra expandir el pulmón, verificar en primer lugar el correcto funcionamiento del sistema, orificios fuera del tórax, indemnidad del tubo, conexión adecuada a la trampa de agua, descartar en la radiografía de control posterior al procedimiento acodaduras del tubo, posiciones inadecuadas. Evitar múltiples conexiones o conexiones inseguras o la utilización de cinta para adaptar las uniones. Toda unión debe ser segura y hermética. Si todo el sistema está correcto, buscar lesiones pulmonares o traqueo-bronquiales en la TC. Si en la radiografía de control no se alcanza la expansión total, complementar con maniobras de kinesioterapia y facilitar la deambulación temprana del enfermo (419) y añadir antibiótico-terapia en heridas penetrantes (417). El tubo pleural debe permanecer al menos 48 hs luego de demostrar su expansión en la radiografía de tórax o luego de comprobar la ausencia de fuga aérea a través de la trampa de agua. La extracción no es menos importante que la colocación ya que la entrada de aire durante esta maniobra, genera un nuevo neumotórax y muchas veces es necesario repetir el drenaje, con mayores costos y riesgo de complicaciones sépticas pleurales. La extracción del tubo debe ser una maniobra rápida, solicitando la espiración del paciente y sellando inmediatamente la herida con gasas con vaselina o cerrando la brecha con un punto en “U”. Al terminar el procedimiento es recomendable el control de la expansión pulmonar con una nueva radiografía de tórax (417). Toracotomía de urgencia. La toracotomía de urgencia se aplica en menos del 10 % de los traumatismos torácicos, ya que las lesiones más frecuentes que involucran el parénquima pulmonar o venas paran de sangrar espontáneamente y no necesitan más que la colocación de un tubo pleural. En trauma penetrante es más factible una toracotomía de urgencia por lesiones cardíacas o de grandes vasos. El ATLS propone indicarla la toracotomía al obtener 1500 cc de sangre al drenar el tórax, sin embargo, es más importante el sangrado activo que el volumen inicial obtenido: aquellos que continúan con sangrado de 200 cc en las primeras 4 horas, también deberían ser llevados a toracotomía.

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La toracotomía utilizada es la antero-lateral del lado homolateral al sangrado. En casos de hemotórax bilateral o heridas penetrantes que atraviesan el tórax (transfixiantes) tener en cuenta la toracotomía bilateral o la toracotomía clam shell, uniendo ambas en la línea media con una esternotomía transversal. Esta apertura permite una exposición adecuado para ambos campos pulmonares y el mediastino, pero las oportunidades para su uso son limitadas y debe ser realizada por personal con experiencia (67). Hemotórax retenido o residual. Empiema pleural. Se denomina a la colección de sangre o coágulos que no ha podido ser completamente evacuada con el tubo de avenamiento pleural. En algunos casos puede infectarse y desarrollar un empiema. Esta condición es usualmente advertida en la TC, mostrando colección única o multi-loculada. La cirugía se indica si hay evidencia de infección (fiebre, leucocitosis, colección con niveles hidro-aéreos) y si el hemotórax es importante puede haber alteración de la ventilación. La cirugía se debe realizar en forma temprana, cuando aún no se han organizado el empiema o los coágulos. Si el estado del paciente lo permite, la indicación es realizar videotoracoscocopía, lavando la cavidad y evacuando el contenido pleural. La toracotomía se reserva para aquellos empiemas organizados y de un volumen mayor o multi-loculados. La mayoría de los neumo y hemotórax pueden tratarse con drenaje pleural en 5° espacio intercostal, colocando el sistema bajo una trampa de agua. Obtener un volumen de sangre inicial de 1500 cc o la persistencia de 200 ml por 4 horas, supone un sangrado activo e indica una toracotomía antero-lateral de urgencia. Las situaciones que implican la intervención de un cirujano de tórax incluyen aquellas de resolución compleja o evolución tórpida. Lesiones de esófago El esófago es un órgano que tiene un trayecto cervical, torácico y abdominal, se encuentra en proximidad a la columna, lo cual lo protege contra el trauma penetrante y cerrado. En un 95 a 99 % el mecanismo del trauma es penetrante, siendo excepcional el trauma cerrado. Las lesiones del esófago tienen escasa sintomatología al inicio y necesitan ser sospechadas para diagnosticarlas. En trauma penetrante, el trayecto del proyectil debe ser valorado para identificar el probable compromiso esofágico. Las lesiones no advertidas pueden derivar en mediastinitis, cuadro séptico grave con alta mortalidad.

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En la radiografía de tórax se puede objetivar neumotórax o enfisema mediastinal, siendo este el signo más importante. El estudio inicial de mayor peso es la TC multicorte, preferentemente con contraste oral. En segundo lugar, se puede confirmar con endoscopia, y en pacientes estables y conscientes, con estudio seriado esofágico con contraste liposoluble. La clasificación utilizada es la de la Moore y col. (28) (Tabla 75) Tabla 75 Clasificación lesión de esófago según OIS (28) Grado Descripción I Contusión/hematoma Laceración parcial de pared II Laceración 50% circunferencia IV Perdida de segmento o desvascularización 2cm El abordaje dependerá del sitio de la lesión. La toracotomía derecha se utiliza para las lesiones del tercio medio y superior, mientras que las del tercio inferior son mejor visualizadas desde una toracotomía izquierda. Las heridas del esófago abdominal se abordan por laparotomía y eventualmente se pueden combinar con toraco-freno-laparotomía. Conducta terapéutica. Las primeras 12 horas desde la injuria son las más importantes. Luego de este tiempo el territorio está contaminado y la falla de las reparaciones es frecuente. Si el cirujano está familiarizado con la cirugía esofágica, puede intentar la reparación dentro de estos tiempos o interconsultar con un especialista. En toda cirugía del esófago torácico por trauma debe drenarse el mediastino y el espacio pleural. Grado I: se puede realizar solo observación y eventualmente cubrir la laceración con un parche de pleura. Grado II: la indicación es la reparación primaria con puntos separados o continuos de material absorbible en dos capas, una mucosa y otra muscular, en forma transversal evitando la estenosis. El material de preferencia es el reabsorbible. En una revisión de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) encabezada por Ivatury (422), |se sugiere la conducta expectante en pacientes estables con lesiones advertidas 24 o 48 hs posterior al trauma, siempre que no se identifique mediastinitis o empiema.

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Grado III: también está indicada la reparación primaria cuidando de evitar suturas sobre tejidos no vitales y sin tensión, drenando el mediastino y tórax. Grado IV y V: en la destrucción de la pared esofágica, rafia de la lesión si es posible, con ostomía lateral cervical y gastrostomía de descompresión y yeyunostomía de alimentación. Las resecciones esofágicas completas por trauma deberían ser una excepción como medida de salvataje en un paciente con severa perdida de sustancia. Aquí no está recomendada la sustitución del esófago resecado en un primer momento debido a la complejidad de la herida, dejándose para una segunda instancia la restitución del tránsito. En algunas lesiones evolucionadas mayores a 24 horas con contaminación importante, una opción sería una derivación externa con tubo de Kher o sonda Pezzer acompañado de apertura mediastinal completa, limpieza de la pleura afectada, ostomía lateral de esófago en cuello y gastrostomía descompresiva y yeyunostomía de alimentación. En las lesiones infra-diafragmáticas, las suturas se pueden cubrir con un parche de fondo gástrico a modo de fondo-plicatura de Nissen. La mayoría de las lesiones esofágicas son penetrantes, y debido a su baja sintomatología inicial, debe sospecharse la lesión basado en la cinemática. Los estudios útiles son TC y endo-luminales (tránsito y endoscopia). La mediastinitis es una complicación severa, que se evita con diagnóstico temprano y cirugía. Trauma de tráquea y bronquios Las lesiones de vía aérea son una entidad grave, en lo que respecta a la producción pueden ser por trauma penetrante o cerrado El trauma penetrante de tráquea es una emergencia. Generalmente se ubica en cuello o tórax superior y se caracteriza por disnea, hemoptisis, tos, enfisema subcutáneo y mediastinal y neumotórax que persiste a pesar de la colocación del tubo pleural, con aerorragia continua a través del tubo. Estos pacientes necesitan un manejo avanzado de la vía aérea (423). Si se logra estabilizar al paciente, es útil definir la lesión o lesiones asociadas con TC. La consulta con el especialista debe ser pronta (424). La endoscopia traqueo-bronquial juega un papel importante en el diagnóstico y puede ayudar a definir una conducta conservadora en lesiones pequeñas o trauma penetrante. La cirugía consiste en realizar una sutura primaria con puntos separados con material absorbible a través de una toracotomía. La traqueostomía se realiza cuando la herida es extensa o existe una demora considerable de la operación (424). Las heridas bronquiales de relevancia en nuestro medio se producen por trauma cerrado de alta energía en pacientes gravemente poli-traumatizados, con neumotórax TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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importantes con pérdidas aéreas inagotables y es característico que no expanda el pulmón al drenarlas. Es excepcional la necesidad de una lobectomía o neumonectomía en agudo para tratar una ruptura del bronquio fuente o secundario (423-425-426-427-428) . Tabla 76 Clasificación lesión pulmonar y traqueo-bronquial según OIS (27) Grado Tipo de Descripción lesión I Contusión Unilateral, 1 lóbulo Laceración Fuga persistente de la vía aérea distal > 72 hs Hematoma Intra-parenquimatosa no expansible IV Laceración Fuga aérea mayor (segmentaria o lobar) Hematoma Intra-parenquimatosa expansivo Vascular Ruptura vascular intra-parenquimatosa V Vascular Ruptura vascular hiliar VI Vascular Transección total no contendida del hilio pulmonar La conducta en fugas aéreas persistentes y sospecha de lesión traqueobronquial, es el manejo avanzado de la vía aérea, adecuado drenaje pleural, la obtención de una TC y consulta con especialista. La necesidad de cirugía de urgencia está más relacionada a la hemorragia que al escape de aire. Trauma de pulmón Las lesiones pulmonares en el trauma pueden ser debidas a traumas cerrados o abiertos y en general los pacientes presentan laceraciones con pérdida de aire y sangre que se expresan en la clínica y la radiología con hemo-neumotórax, que se solucionan luego de drenaje pleural en su mayoría. El drenaje queda posicionado hasta que se agotan las perdidas hemáticas y de aire para luego ser retirados. La clasificación de lesiones pleuro-pulmonares se establece de acuerdo a la propuesta por Moore y col. (27) Tabla 76. En traumatismos cerrados de alta energía con hemo-neumotórax, enfisema subcutáneo y mediastinal, donde el drenaje pleural continua con perdida aérea, pulmón caído en imágenes y sin re-expansión, la sospecha de lesión traqueobronquial es firme y el paciente necesita de intervención de un especialista en cirugía torácica. Estas lesiones son abordadas por incisiones amplias y la solución es la TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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reparación traqueal o bronquial con suturas absorbibles, excepto que haya desvitalización pulmonar en cuyo caso se puede realizar una operación resectiva como una lobectomía. En lesiones lascerativas de parénquima pulmonar o de vasos pulmonares con hemotórax y drenaje pleural con debito inicial de 1500 ml, o 200 ml por hora, por 4 horas, asociado a shock debe hacer pensar en hemorragia activa y se debe realizar una toracotomía antero-lateral amplia sin demora (Figura 150). Los procedimientos para control de daños en cirugía de tórax son infrecuentes. Los objetivos principales son control de la hemorragia y fuga aérea. Se han descripto procedimientos como: tractotomía pulmonar, torsión hiliar o utilización de clamps y el packing intratorácico (405). En el caso de la tractotomía, está indicada en trayecto de heridas penetrantes, donde se colocan dos pinzas hemostáticas en el trayecto, abriéndose el mismo, suturando sobre las pinzas y ligando estructuras vasculares en forma individual. La tractotomía también puede ser ejecutada con suturas mecánicas lineales.

Figura 150. HAF descarga múltiple. Numerosos proyectiles metálicos en pared. Derrame pleural y condensación del parénquima. luego del drenaje, Se indicó toracotomía de emergencia.

Lesiones de pared torácica El trauma de pared torácica con lesiones costo-esternales múltiples es patrimonio del trauma cerrado excepto alguna HAF por descarga múltiple. Los pacientes sufren respiración paradojal, dolor torácico que impide la expansión pulmonar, con severos problemas en la hematosis sumada a la contusión del pulmón, con la consiguiente disminución de la saturación y alteración de los gases. En estos casos son indispensables las medidas que mejoren el dolor y la ventilación. En algunos casos es necesaria la intubación traqueal y relajación.

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Siempre tener en cuenta que el hallazgo de fracturas de pared torácica, implican posibles lesiones subyacentes, tato dentro del tórax como en abdomen superior (231). Los pacientes que presentan lesiones por trauma cerrado de tórax con fracturas costales múltiples con deformación torácica por acabalgamiento de costillas especialmente comprendidas entre la 3 y 8 costilla deben ser reducidas y reparadas en una ventana terapéutica de los primeros 7 días posteriores al trauma. Las fracturas de esternón sin lesiones costales asociadas son observadas en impactos frontales y el uso de cinturón de seguridad. La reducción y reparación está indicada en fracturas completas y con cabalgamiento en lo posible en la semana posterior al trauma y se recomienda placas de titanio con tornillo auto-bloqueados (429) . Las fracturas costales requieren un agresivo manejo analgésico. Múltiples fracturas denuncian una probable contusión pulmonar subyacente y sus complicaciones ventilatorias. Las fracturas costales múltiples (más de tres) y las de esternón deben ser evaluadas para su fijación con placas. Trauma de diafragma El diafragma es un músculo delgado, móvil, que marca la división entre el tórax y el abdomen. De poca sintomatología, pero con consecuencias a menudo graves. La herida de diafragma es un desafía diagnóstico para los cirujanos de trauma. Las heridas penetrantes son más frecuentes que las cerradas, pero, aun así, la incidencia total es desconocida ya que la historia natural de muchas de las lesiones no es sospechada (430). La incidencia de herida diafragmática en trauma abdominal varia en la bibliografía ente el 0.8 y 5,8 %. Alrededor del 25 % de heridas penetrantes toracoabdominales izquierdas sustentan una herida diafragmática. Las lesiones asociadas son frecuentes tanto en trauma cerrado como en penetrante, con incidencias que van entre 25 y 75%. La pleura, el bazo y el hígado son los hallazgos concomitantes más comúnmente encontrados (67-431). En trauma cerrado las lesiones son más extensas, y en su mayoría alrededor del 80%, del lado izquierdo (432). Del lado derecho aparentemente el hígado absorbe la energía del impacto. La herniación de vísceras es más común del lado izquierdo, y puede comprometer la ventilación del paciente en forma aguda o manifestarse tardíamente, a veces años después, como una hernia atascada (67). Diagnóstico. En todo trauma penetrante toraco-abdominal con presencia de líquido abdominal y torácico en el ECO FAST, debe sospecharse una herida diafragmática. En las TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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heridas penetrantes los síntomas son mínimos, pero el compromiso se puede inferir por el trayecto del proyectil o la dirección de la hoja del elemento punzo cortante. En el trauma cerrado existe compromiso general de la víctima, tanto hemodinámico como respiratorio debido a las características del impacto. El paciente puede presentarse en shock hemorrágico o insuficiencia respiratoria por colapso pulmonar al ser comprimido por las vísceras ascendidas al tórax, comportándose como un neumotórax hipertensivo. El examen clínico manifiesta disminución o supresión del murmullo vesicular, y en algunos casos ruidos hidroaéreos y timpanismo que indican la presencia de vísceras abdominales en tórax. Del lado derecho, aunque infrecuente, puede elevarse el hígado luxándose haca la cavidad pleural (432). Pueden estar presentes fracturas costales, que provocan intenso dolor y limitan la incursión respiratoria La clasificación Moore y col. (27) enfoca las lesiones en 5 grados. Tabla 77. Tabla 77 Clasificación de lesión de diafragma según OIS (27) Grado Descripción de la herida I Contusión II Laceración 10 cm pérdida de tejido < 25 cm2 V Laceración con pérdida de tejido > 25 cm2 La radiografía de tórax puede mostrar vísceras huecas en el área pulmonar, con niveles hidro-aéreos del estómago o colon, pero la mayoría demuestran solo liquido pleural, elevación del hemi-diafragma afectado, atelectasias homolaterales o contusión pulmonar. Encontrar la silueta de la sonda naso-gástrica en el tórax indica la herniación del estómago. Estos signos indirectos de afectación del diafragma, indican la necesidad de TC para evaluar otros órganos afectados (431). Para detectar heridas diafragmáticas izquierdas por HPC y en algunos casos seleccionadas por HAF, la TC multi-corte tiene una sensibilidad del 82%, especificidad del 88%, un valor predictivo positivo de 69%, y valor predictivo negativo de 93% (431). En trauma cerrado y heridas penetrantes por HAF, la TC multi-corte es esencial para evaluar el tórax y abdomen y definir los órganos comprometidos, y la presencia o no hernias diafragmáticas, sobre todo en radiografías sospechosas, pero no concluyentes (433).

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Los signos tomográficos descriptos son: herniación visceral, signo del collar o anillo (a nivel diafragmático, donde las vísceras son ceñidas) (434). Las Figuras 151 a 154, muestran diferentes casos de heridas diafragmáticas.

Figura 151. HPC (flecha), drenaje pleural tubo pleural. En la radiografia de control, imágenes en campo pulmonar izquierdo sugestivas de asas intestinales y hernia diafragmática.

Figura 152. Trauma cerrado de tórax: en la Radiografía se observa opacificacíon en hemi-tórax izquierdo. Imagen trans-operatoria: amplia ruptura de diafragma, luego de reducir las vísceras herniadas al tórax.

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Figura 153. Trauma cerrado de tórax, ruptura diafragmática: 1: radiografía de tórax y opacificacion izquierda; 2: TX axial, víscera abdominal con contenido hidro-aéreo en tórax. 3: corte TC coronal parcial, pasaje del estómago a tórax. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Figura 154 Trauma cerrado de tórax, ruptura diafragmática derecha: 1: opacificacion pulmonar, 2: TC corte coronal con pasaje de vísceras e hígado a tórax, dilatación gástrica. 3: imagen trans-operatoria: toracotomía; las pinzas toman los bordes de la ruptura diafragmática una vez reducidas las vísceras al abdomen.

Conducta terapéutica. Si los métodos diagnósticos son innegables o la sospecha permanece, se debe indicar la exploración quirúrgica. Es aceptable comenzar con una laparoscopía y de acuerdo a la extensión de la herida y experiencia del equipo quirúrgico, la herida puede ser suturada por esta vía. La laparoscopía es considerada como el método diagnóstico de elección para la evaluación de heridas penetrantes toracoabdominales izquierdas y sospecha de herida de diafragma, sobre todo en aquellas producidas por HPC (67). Previamente al neumo-peritoneo, es imprescindible colocar un tubo pleural si se sospecha herida diafragmática y existe compromiso pleural. En la colocación del tubo, el ingreso a la cavidad pleural debe ser digital, ya que puede producirse una lesión de vísceras abdominales ascendidas al tórax con consecuencias indeseables. La laparoscopía debe ser llevada a cabo a bajo flujo para disminuir la fuga a través de la brecha del diafragma y hacia el exterior por el tubo pleural y además para evitar comprometer la ventilación. El procedimiento se facilita movilizando la mesa de cirugía elevando la cabecera, lateralizando a la derecha para mejorar la exposición. De ser necesario se puede clampear el tubo pleural para evitar la pérdida y que el neumo-peritoneo pueda completarse hasta cerrar la herida, siempre bajo control de la ventilación por el anestesista. En los casos que hemos solucionado con este abordaje, no hemos tenido episodios de neumotórax hipertensivo, y el pulmón se puede expandir sin inconvenientes. En algunos pacientes hemos inspeccionado el tórax introduciendo la óptica a través de la herida diafragmática logrando lavar la pleura y evacuar coágulos, y verificar la colocación del tubo pleural antes del cierre del diafragma. El procedimiento laparoscópico debe incluir la valoración del resto del abdomen en búsqueda de otras lesiones. Figura 155. Si la opción es la laparotomía, los gestos quirúrgicos son similares a los definidos con la laparoscopía. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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En caso de las lesiones extensas con pérdida de tejido, utilizar el músculo frénico para cerrar el defecto. De no ser posible, se puede utilizar mallas no absorbibles como refuerzo. En oportunidades se encuentran desinserciones del diafragma a la pared costal. En ese caso o si se anticipa que la sutura será a tensión, es conveniente fijar con puntos el músculo, reinsertándolo uno o dos espacios por encima de su implantación anatómica.

Figura 155. HPC en hemi-torax izquierdo, pared lateral. En la laparoscopía se observó herida de diafragma y se realizó sutura y colocación de tubo pleural. no se observaron lesiones asociadas.

Recomendaciones Generales. - En paciente inestable: laparotomía. - En trauma toraco-abdominal cerrado, o por HAF en paciente estable: TC y decisión en base a los hallazgos - En trauma penetrante Toraco-abdominal izquierdo por HPC: TC, avenamiento pleural, laparotomía o laparoscopía y sutura de la lesión. - Avenamiento pleural en toda herida de diafragma. Lesiones grado I II III, sutura a puntos separados con material absorbible lesiones grado IV, sutura de la herida con refuerzo de puntos. Evaluar colocación de malla no absorbible Grado V el defecto puede ser cubierto con la colocación de malla no absorbible. Grado IV o V con desinserción diafragmática: fijación con puntos a un especio intercostal superior, malla. Presentación aguda de una hernia diafragmática crónica. Muchos de estos pacientes tienen una lesión diafragmática no advertida y con el transcurso del tiempo, incluso luego de años, puede manifestarse en forma aguda, como una hernia atascada o estrangulada (432). Las causas observadas son en primer lugar por HPC, o en menor medida por HAF y trauma cerrado. Se manifiestan por cuadro de obstrucción intestinal sin distención abdominal, insuficiencia respiratoria, dolor torácico y pueden acompañarse de shock. La radiografía muchas veces es diagnostica, pero el estudio de elección es la TC. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Preferimos la reparación por vía torácica a través de una toracotomía antero lateral por su mejor exposición y visualización, el paciente en decúbito dorsal por si existe necesidad de acompañar una laparotomía. También puede realizarse por vía abdominal: reducción de contenido, con plicatura de la pared del saco y eventual refuerzo con malla y colocación de tubo pleural. La clínica y la radiografía son insuficientes para diagnosticar lesiones diafragmáticas izquierdas por HPC. La laparoscopía y la TC multi-corte son los métodos diagnósticos de elección. La laparoscopía es un abordaje apropiado para la evaluación y reparación del diafragma. Trauma cardiaco (Dr. Diego Rodríguez – Dr. Gustavo N. Matus) Trauma penetrante y toracotomía de reanimación. Aunque se encuentran relatos de lesiones cardíacas que datan de 3000 años antes de cristo (435), y una descripción en la Ilíada de Homero (436), su tratamiento no siempre fue aceptado. Los cirujanos que intentaron las primeras reparaciones no solo se encontraron con la frustración de los pobres resultados sino con la crítica y oposición de grandes colegas. Billroth en 1875 sentenció: “la pericardio-centésis, es una operación a la que se podría denominar la prostitución del acto médico y otras locuras” (437) y en reuniones científicas proclamaba “el cirujano que intente reparar una lesión cardíaca debe perder el respeto de sus colegas” (438). A pesar de esto, el tratamiento de las heridas cardíacas ha evolucionado constantemente, asociado a los avances en medicina crítica, a la comprensión de la fisiopatología de las lesiones cardíacas, la aplicación de técnica quirúrgica minuciosa y detallada, pero sobre todo al rápido y efectivo transporte de los pacientes junto a un diagnóstico correcto y temprano. En la actualidad aproximadamente el 75-80% las lesiones cardíacas que llegan con signos vitales a la sala de emergencias, logran sobrevivir. Está demostrado que la mortalidad está relacionada en forma inversamente proporcional a la experiencia del centro tratante (440-441) . Cinemática. El área precordial está determinada por una línea que pasa por el borde superior de las clavículas, el borde inferior de la parrilla costal y dos líneas verticales paralelas que pasan por las líneas hemi-claviculares anteriores (442). El trayecto de las heridas por HPC suele ser más fácil de predecir, y las lesiones de estas que interesan al corazón en su gran mayoría ingresan por el área precordial (Figura 156). No sucede lo mismo con las HAF que presentan trayectos más complejos y a pesar de ingresar en lugares ajenos al área precordial pueden afectar al corazón (443). TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Alrededor de 20% de las heridas cardíacas el agente agresor ingresa por un lugar distinto al área precordial (Figura 157).

Figura 156 Herida pre-cordial por arma punzante (izquierda) Figura 157 Herida en zona lateral y posterior, que involucra pericardio y corazón (derecha)

Diagnóstico. Los síntomas y signos en lesiones cardíaca comprenden un amplio abanico de características, encontrándose pacientes asintomáticos y normales desde el punto de vista hemodinámico, a otros francamente en shock ya sea por taponamiento y/o hipovolemia. Esto estaría influenciado por varios factores, como el tiempo transcurrido entre el hecho y la llegada al hospital, el tipo de agente causal, el número de cámaras cardíacas afectadas, tamaño del defecto parietal cardiaco, etc. (441). La presencia de signos clínicos de taponamiento cardiaco, como la triada de Beck (ingurgitación yugular-hipotensión- ruidos cardiacos hipo-fonéticos) y el signo de Kussmaul (distensión de las venas yugulares durante la inspiración) la mayoría de las veces no están presentes y su valoración es difícil en la sala de emergencias, por lo que su búsqueda no sería lo más apropiado (441). Se conoce que el pericardio es poco distensible a la acumulación de líquido (sangre) en forma aguda, lo cual provoca un aumento de la presión intra-pericárdica que comprime las cavidades de baja presión primero impidiendo su llenado diastólico, y si no se Figura 158. Acumulacion de sangre en cavidad peri-cárdica provocando taponamiento.

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evacúa concluye en paro cardiaco y muerte (444). Figura 158. La mayoría de las publicaciones sobre taponamiento pericárdico en lesiones cardíacas penetrantes sugieren que su presencia es un factor de mal pronóstico (445), y aconsejan su descompresión quirúrgica como tratamiento principal (446). En nuestra casuística la triada de Beck se encontró en el 44% de los pacientes. Figura 159. Hay otro grupo de pacientes que ingresan con herida cardíaca y signos clásicos de shock hipovolémico. En estos pacientes los mecanismos de contención pericárdica no serían suficientes y la sangre fluiría libremente a la cavidad torácica. Con pérdida de más del 40-50% del volumen intra-vascular se produce el cese de la función cardíaca, con o sin taponamiento (447). Estos pacientes son los que obligan a un rápido reconocimiento de la lesión y una actuación inmediata, sin demorar en la solicitud de estudios de diagnóstico.

Figura 159. Triada de Beck: ingurgitación yugular, hipotensión, sonidos cardíacos apagados

Por otro lado, los pacientes hemodinámicamente normales deberían seguir el protocolo diagnóstico-terapéutico para confirmar o descartar compromiso cardiaco. Existen varios métodos complementarios para la evaluación de los pacientes con lesiones penetrantes cardíacas, cada uno con una sensibilidad y especificidad diferente, su empleo deberá adaptarse a la disponibilidad de cada institución. La radiografía de tórax es el primer estudio realizado en la sala de urgencias. Como signo directo puede mostrar la silueta cardíaca ensanchada (en “botellón”) (Figura 160), hemotórax o neumotórax y fracturas costales. Si sumamos la incidencia de perfil, ubica un proyectil alojado en el tórax o un objeto empalado. La ecografía FAST ganó interés en la década del 70´, cuando comenzó a usarse para el diagnóstico de líquido intra-pericárdico (448). Busca liquido (sangre) en la cavidad pericárdica (Figura 161). Se presume que debe existir al menos 50 ml de sangre para que pueda ser detectada con escaso margen de error. Se reporta una sensibilidad superior al 56 % y una especificidad del 93%. En pacientes sin hemo y/o neumotórax la sensibilidad aumenta al 100% y su especificidad supera el 89% (449) . Este estudio permite acortar el tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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definitivo, mejorando las tasas de supervivencia y disminuyendo las complicaciones, sobre todo neurológicas (450). Como ventajas se menciona que puede practicarse en el área de emergencias o Shock Room en pacientes estables o relativamente compensados, por un cirujano o emergentólogo, es repetible y no posee efectos adversos conocidos, no es invasivo, no necesita traslado del paciente, insume poco tiempo, no requiere anestesia (443) .

Figura 160. HPC en tórax, silueta cardíaca con morfología “en botellón”, correspondiente a derrame peri-cardíaco

Figura 161. Ecografía FAST, derrame pericardico (flechas)

La ventana pericárdica sub-xifoidea, Descripta por Larrey en el 1800, es una técnica quirúrgica sencilla que permite el ingreso a la cavidad pericárdica para observación directa, con alta sensibilidad y especificidad, reportándose escasos falsos positivos y falsos negativos (451). Técnica: Se realiza campo quirúrgico con el paciente en decúbito dorsal, incisión vertical entre 5 y 10 cm sobre el apéndice xifoides (Figura 162,163). Se divulsiona con maniobras romas y se toma el xifoides con pinza de fuerza para retraerlo en sentido cefálico. Se identifica el pericardio y se toma entre dos pinzas de Allis o Köcher. Se incide 1 cm sobre pericardio y se observa. Si hay salida de sangre se considera positiva. Si se obtiene líquido claro o seroso, se considera negativa. En TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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caso que no haya salida de ningún tipo de líquido se recomienda la infusión de líquido al espacio pericárdico, si hay salida de coágulos y/ o sangre se considera positiva.

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Figura 162. 1: Lugar de incisión de la ventana sub-xifoidea Figura 163. 2: Ventana sub-xifoidea, 3: esquema. Ante una ventana positiva se debería continuar con esternotomía media para tratamiento definitivo de la lesión. Si los hallazgos son negativos, se da por finalizado el procedimiento. Como desventajas se describen la necesidad de anestesia general, trasladar al paciente a quirófano. Esta técnica ha perdido protagonismo contra el empleo de la ecografía. Sin embargo, encuentra su mayor utilidad en pacientes con lesiones múltiples, o en la región toraco-abdominal, en los que por su estado hemodinámico no pudieron completar el protocolo diagnóstico, o no se dispone de ecografía, (443). La TC está descripta como método inicial en la evaluación del trauma penetrante toraco-abdominal en pacientes hemodinámicamente compensados. Demuestra una alta sensibilidad para la detección de derrame pericárdico, pero fundamentalmente para la evaluación de lesiones asociadas en trauma torácico penetrante (443-452). (Figura 164). La punción pericárdica o pericardio-centésis se describe para descomprimir el espacio pericárdico Figura 164 TC axial, derrame peri-cárdico

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en pacientes taponados hasta arribar a un centro de mayor complejidad. La mayoría de los autores no la recomiendan para el diagnóstico por ser poco fidedigna y presentar demasiadas complicaciones y alto porcentaje de falsos positivos y negativos (441). Luego de la antisepsia de la piel en la zona epigástrica sub-xifoidea, se identifica el punto de punción (sub-costal izquierdo a dos centímetros del xifoides) y se anestesia con lidocaína. Utilizar preferentemente, un catéter de 14 o 16 Gauge, de no menos de 10 cm, incorporado a una llave de tres vías y una jeringa de 60 ml (Figura 165). Monitorear electro-cardiográficamente el ritmo cardiaco. Cualquier alteración en la señal indica punción miocárdica y es menester retirar la aguja. La práctica ideal se realiza en forma segura con guía ecográfica. Luego de punzar la piel, introducir en un ángulo de 45° avanzando en dirección a la punta de la escapula izquierda, aspirando continuamente. Si se obtiene sangre, detener la punción y aspirar el mayor material posible. Volúmenes entre 40 y 60 ml. logran revertir el estado del paciente, evitando la parada cardíaca, permitiendo llegar a quirófano. Una opción es utilizar técnica de Seldinger dejando el catéter posicionado intra-pericárdico para repetir la punción o se anticipa una demora en el traslado (9).

Figura 165 Punción peri-cárdica sub-xifoidea

La clasificación utilizada para evaluar la severidad de las lesiones es la de Moore y col. (Tabla 78). (27) Conducta terapéutica. El primer examen orientado al trauma torácico debe ser rápido y eficaz, determinando el estado hemodinámico. El 100% de los pacientes que presentan paro cardiaco en la escena, el 96% muere durante el traslado. Si el paro cardiaco fue en el departamento de emergencias morirá aproximadamente el 89%, por lo que, tratar de evitar el paro cardiaco es prioritario. En pacientes estables se solicita laboratorio que incluya hemostasia, Troponina I cardíaca y gases en sangre arterial, radiografía de tórax, Eco FAST que incluya la exploración del pericardio, pleuras y abdomen y Tipificación de grupo sanguíneo y factor Rh. Se coloca sonda naso gástrico y sonda vesical. Si la condición del paciente y/o la reanimación lo permite se realizará ECG basal de 12 derivaciones.

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Tabla 78 Clasificación de lesiones cardíacas según OIS (27) Grado Descripción I Traumatismo cardiaco cerrado con anomalías electrocardiográficas menores (cambios inespecíficos de las ondas ST o T, contracciones auriculares y ventriculares prematuras, taquicardia sinusal persistente). Herida pericárdica cerrada o penetrante sin lesión cardíaca, taponamiento cardiaco o hernia del corazón. II Traumatismo cardiaco cerrado con bloqueo cardiaco (bloqueo de las ramas derecha o izq. del haz de His, bloqueo fascicular anterior o bloqueo auriculo-ventricular) o cambios isquémicos (depresión del complejo ST o inversión de la onda T) sin insuficiencia cardíaca. Herida miocárdica tangencial penetrante que llegó hasta el endocardio, sin atravesarlo, y sin taponamiento. III Traumatismo cardiaco cerrado con contracciones ventriculares sostenidas (> o igual a 5 latidos minuto) o multifocales. Lesión cerrada o penetrante con rotura septal, insuficiencia valvular pulmonar o tricuspídea, disfunción del músculo papilar u oclusión arterial coronaria distal sin insuficiencia cardíaca. Desgarro pericárdico cerrado con hernia cardíaca. Lesión cardíaca cerrada con insuficiencia cardíaca. Herida miocárdica tangencial penetrante hasta el endocardio, sin traspasarlo, con taponamiento. IV Traumatismo cardiaco cerrado o penetrante con oclusión arterial coronaria proximal. Perforación cerrada o penetrante del ventrículo izquierdo Herida estrellada con pérdida < 50 % de tejido del ventrículo izquierdo, la aurícula derecha o la aurícula izquierda. V Traumatismo cardiaco cerrado o penetrante con oclusión arterial coronaria proximal. Perforación cerrada o penetrante del ventrículo izquierdo Herida estrellada con pérdida < 50 % de tejido del ventrículo izquierdo, la aurícula derecha o la aurícula izquierda. VI Arrancamiento cerrado del corazón; herida penetrante que produjo pérdida > 50% de tejido de una cavidad * Añadir un grado a las heridas penetrantes múltiples de una sola cavidad o a la afección de varias cavidades

La prioridad es confirmar o descartar lesión cardíaca. Toda decisión o conducta diagnóstico- terapéutica está basada en una eficaz evaluación clínica y un alto índice

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de sospecha, con la colaboración de los métodos complementarios oportunamente indicados. Este tipo de lesiones se presentan por lo general, en personas jóvenes con mecanismos fisiológicos que compensan el shock, disimulando muchas veces la verdadera gravedad de estas lesiones, y permanecen cierto tiempo compensados. En la evaluación inicial se debería descartar situaciones que inmediatamente ponen en peligro la vida, como el neumotórax a tensión, neumotórax abierto o masivo, que deben ser solucionados de inmediato. Pacientes Estables. 1-Clinica compatible más eco FAST positivo: tratamiento quirúrgico y reparación directa de la lesión. 2-Clinica dudosa más eco FAST negativo: la TC es útil para valorar el tórax y lesiones asociadas. Monitoreo cardiovascular continuo. Examen ecográfico seriado, repitiéndose a las dos horas del ingreso en caso de no variar el estado hemodinámico. 3-Eco FAST dudoso, pacientes con hemo y/o neumotórax, o TC no concluyente para lesión cardíaca: la ventana pericárdica estría indicada en este caso. Esta se realiza en quirófano y como paso previo a una estereotomía media o toracotomía antero lateral según se considere (443). Pacientes Inestables sin repuesta a la reanimación inicialToracotomía de Emergencia. Teniendo en cuenta que las dos principales causas de muerte en pacientes con lesiones cardíacas son la hemorragia con shock hipo-volémico y el taponamiento cardiaco, resulta evidente que taponar la lesión y/o liberar el contenido peri-cárdico es una medida de salvataje en pacientes inestables. La toracotomía que se realiza en el departamento de emergencia busca estos principios, además de dar la posibilidad de realizar masaje cardiaco directo con clampeo de la aorta descendente y redistribución del flujo sanguíneo (Figura 166). Se considera en la literatura que con una indicación correcta se logra sobrevida de 10% de pacientes con lesiones cardíacas penetrantes. La toracotomía de Emergencia debe ser realizada en lo posible en quirófano, reservando la toracotomía en Shock Room para pacientes “in extremis”, los que tuvieron un paro cardiaco presencial en sala de emergencia o en los que se encuentra algún signo de vida en el examen inicial como reflejo pupilar, esfuerzo respiratorio, actividad eléctrica sin pulso, etc (453). Estaría contraindicada en pacientes que ingresan sin signos vitales, y en trauma cerrado (443).

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Figura 166. Toracotomia de Clampeo de aorta

emergencia.

Técnica. El paciente se dispone en decúbito supino con el brazo izquierdo elevado por detrás de la cabeza, y se realiza una toracotomía antero-lateral izquierda (Figura 167) a nivel del 5 espacio intercostal hasta el espacio pleural, momento en el que se coloca separador tipo Finochietto para una adecuada exposición. Se retrae el pulmón hacia cefálico, se identifica y evalúa pericardio. Por palpación directa siguiendo desde la columna en sentido anterior se abre la pleura visceral del mediastino, se identifica la aorta descendente y se clampea. Se realiza pericardio-tomía longitudinal para evitar lesionar los nervios vagos. Figura 167. Incision antero-lateral de toracotomía de Se retira la sangre y/o emergencia coágulos y se identifica la lesión cardíaca realizando una detallada inspección de las 4 cavidades. Si se encuentra en paro o con actividad de bombeo no efectiva (fibrilación, frecuencia elevada) se realiza masaje cardiaco interno, colocando la palma de la mano por detrás del corazón y el dedo pulgar por delante del esternón, comprimiendo contra el esternón a una frecuencia superior a 100 por minuto. También puede realizarse TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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masaje comprimiendo con ambas manos. Para taponar la herida se han descripto numerosos métodos y materiales, como la introducción y posterior inflado del balón de una sonda de Foley (Figura 168), grapas de sutura automáticas, clamp vasculares, pero consideramos que el control digital es el más adecuado (443). Figura 169. En el caso de la sonda Foley, insuflar el balón con tres o cuatro ml. y luego pinzar la sonda, y traccionar suavemente para cohibir el sangrado.

Figura 168. Colocación de sonda Foley en la herida cardíaca hasta colocar los puntos de sutura. Figura 169. Compresión digital de herida cardíaca

Realizar la rafia definitiva suele ser dificultosa, ya que son pacientes agónicos y con frecuencia cardíaca elevada o arritmias. Se describen en la literatura algunos fármacos como la adenosina que logran disminuir la frecuencia cardíaca e incluso inducen un paro cardiaco de algunos segundos (454), lo que facilitaría el control de la lesión. No disponemos de experiencia propia en esta medicación. La desfibrilación interna con descargas de 20 a 50 Joules logra en ocasiones retomar el ritmo cardiaco. Una vigorosa reanimación una vez controlada la hemorragia logra disminuir la frecuencia cardíaca facilitando la reparación. Ingreso al tórax: en la actualidad son tres las incisiones más usadas: toracotomía antero-lateral izquierda (TALI): similar a la descripta en toracotomía de emergencia, es una incisión que permite un rápido ingreso, más familiar al cirujano general y demanda menor cantidad de recursos. Brinda un campo excelente y la posibilidad TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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de ampliar hacia el hemi-tórax contralateral (clam shell) o hacia cefálico paraesternal. Como principal desventaja se describe el dolor post quirúrgico lo que contribuye a atelectasias, dificultad para expulsión de secreciones y disminución en la deambulación postoperatoria. Esternotomía media (EM): esta incisión tomo auge en la década del 50 con el avance de la cirugía cardiovascular. Requiere más tiempo y más elementos quirúrgicos. Es menos dolorosa que TALI, lo que lograría deambulación más temprana, pero es más propensa a la dehiscencia e infección post quirúrgica (mediastinitis). Brinda excelente exposición del corazón y sus 4 cavidades, grandes vasos y mediastino anterior y superior. Estaría indicada en pacientes estables y/o lesiones por HAF. Técnica: La posición del paciente es decúbito supino con los brazos aproximados al cuerpo y un rodillo detrás de los hombros para extender el cuello y exponer hueco supra esternal. Se marca la línea media esternal y se incide en la piel desde borde superior del esternón hasta justo por debajo del xifoides. El tejido subcutáneo se divide con electrocoagulación y se separa la fascia de ambos músculos pectorales accediendo al periostio subyacente en la porción intermedia. En la parte posterior del hueco supra-esternal se encuentra el ligamento inter-clavicular que se divide y después se inserta un dedo en el espacio debajo del manubrio del esternón para liberar con un barrido digital las reflexiones pleurales. Se divide el esternón con sierra o en su defecto con cizalla y se hace hemostasia de los bordes óseos y de periostio sangrantes. Se abre lentamente el separador para evitar lesiones del plexo braquial y de la vena innominada. Existen varias formas de realizar el cierre esternal. La más frecuente es con puntos separados de alambre, aunque se puede usar placas y tornillos. A continuación, se cierra por planos las fascias musculares, el tejido celular subcutáneo y la piel. Toracotomía anterolateral derecha (TALD): casi idéntica a la TALI pero siguiendo el 5 espacio intercostal derecho. La técnica y las complicaciones serian similares. Estaría indicada en pacientes estables en los que el agente ingresa por el hemi-tórax derecho. La mayoría de los pacientes son adultos jóvenes lo que supone corazones sanos, sin cardiopatías. Identificado el pericardio se realiza una rápida evaluación, buscando la tensión (taponado), lesiones que nos podrían indicar trayecto de agente, etc. Se identifica el nervio frénico que pasa en forma longitudinal y posterior, por lo que la apertura debería hacerse en forma vertical por delante de dicho nervio para evitar dañarlo. Se toma el pericardio con dos pinzas Allis o Köcher y se realiza apertura de 1 cm, luego de lo cual se progresa hacia proximal y distal con tijera, logrando una adecuada TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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exposición del miocardio. Se retiran los coágulos y sangre y se identifica las lesiones para realizar el taponaje y evitar la exanguinación, aplicando maniobras de taponaje descriptas anteriormente. La consistencia flexible de las aurículas permite el uso de clamp tipo Satinsky. En los ventrículos, de mayor consistencia y musculares, el control se puede realizar con sonda Foley, etc., pero lo más recomendable es el control digital. Una vez detenida la hemorragia, en comunión con los anestesiólogos, se espera hasta que la frecuencia cardíaca disminuya a un ritmo que nos permita una rafia más segura. Una vez logrado esto, se procede a la rafia cardíaca, la cual realizamos con material no absorbible monofilamento n° 2/0 o 3/0, procurando un adecuado diámetro de la aguja. Utilizamos polipropileno con aguja redonda de 35 mm. En lesiones auriculares se puede realizar, con sumo cuidado para no desgarrar su pared, sutura continúa tipo guardia griega por debajo del clamp que controla la hemorragia. En lesiones ventriculares se realiza sutura con punto en “U” y técnica del doble porta aguja. Sin retirar el dedo que controla le hemorragia el cirujano realiza punto que es tomado por el primer ayudante a la salida, evitando que la aguja quede libre, luego el cirujano realiza la vuelta completando el punto en “U” (Figura 170) (443). Figura 170. Puntos en "U" de la cardio-rafia

En lesiones próximas a las arterias coronarias se debería tratar de no involucrarlas en la sutura, pasando por debajo del lecho arterial evitando su compresión. Cuando las arterias se encuentran seccionadas cerca de su origen el pronóstico es ominoso. Se han descriptos intentos de reparación a modo de by pass y bomba de circulación extracorpórea. No contamos con bomba extracorpórea y en pacientes con este tipo de lesiones el resultado no fue favorable. En lesiones de arterias coronarias distales, se recomienda involucrar la lesión en el punto de sutura. En nuestra experiencia resultaron bien toleradas, aunque demandaron más tiempo de cuidados intensivos. Lesiones con pérdida de sustancia o desgarro de paredes en corazones con cardiopatías se recomienda el uso de parches para anclar puntos y evitar el desgarro. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Se usan parches de teflón, malla de polipropyleno, goretex, etc. Nosotros usamos una lonja de pericardio a modo de parche. Cierre pericardio: reparada la herida y con control de hemostasia se recomienda el cierre del pericardio, a puntos separados, dejando una comunicación con la pleura a modo de ventana. (Figura 171). Figura 171. Cierre parcial del pericardio

Drenajes: se sugiere drenar el espacio pericárdico y pleural por separado. Ambos a trampa de agua (Figura172). El primero extraído por el contra-abertura en epigastrio, sub-costal y extra-peritoneal. El segundo se exterioriza a nivel del 8° o 9° espacio inter-costal, línea medio-axilar. Figura 172. Drenaje peri-cárdico sub-costal en epigastrio y drenaje pleural bilateral.

Post-quirúrgico. Independientemente del estado hemodinámico al ingreso, el post quirúrgico inmediato debería realizarse en UTI, con un estrecho seguimiento del estado TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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cardiovascular. Esta indicado el seguimiento con enzimas cardíacas que incluya Troponina al ingreso, las 48 hs y a los 7 días. Un Eco-cardiograma al tercer o cuarto día objetivando movilidad de las cámaras cardíacas, coágulos o líquido intra-pericárdicos, comunicaciones anormales, fracción de eyección y estado de válvulas y tabiques (443). Trauma cardiaco contuso. Se presentan en un porcentaje bajo, siendo el resultado de accidentes vehiculares, caídas de altura, aplastamiento o violencia ciudadana en golpes con objetos contundentes. En algunos casos el masaje cardiaco externo puede provocar trauma cardiaco contuso. El traumatismo puede incluir lesiones menores hasta rupturas completas. Las primeras son situaciones no especificas incluidas en términos como contusión o concusión cardíaca o miocárdica. Otras heridas más específicas, en oportunidades difíciles de demostrar, incluyen el pericardio, las válvulas cardíacas, los músculos papilares, cuerdas tendinosas, pared septal y vasos coronarios. El extremo del espectro corresponde la ruptura cardíaca, generalmente fatal. El monitoreo cardiaco comienza con enzimas cardíacas y electrocardiograma. Si no tienen indicación absoluta de cirugía, deben ser controlados en UTI, puesto que generan insuficiencia cardíaca y a veces coronaria. Nuestra experiencia. El manejo de las potenciales heridas cardíacas esta protocolizado en nuestra institución. Disponemos de ecógrafo portátil en shock-room y su empleo para realización de FAST pericárdico, pleural y abdominal es parte de la currícula de la residencia. Guiándonos por el siguiente algoritmo logramos tasas de sobrevida comparada con los centros de trauma referentes a nivel mundial. Entre el 1 de abril del 2001 y el 16 de enero del 2017 ingresaron 116 pacientes portadores de una lesión cardíaca y con signos vitales. El sexo masculino represento el 90,5% (105 pacientes), La edad promedio de 27 años. El tiempo promedio de traslado desde el lugar hasta el ingreso hospitalario fue de 25 minutos. La mayoría fue trasladada por personal policial 46% seguido por familiares y/ o acompañantes 40,5%, mientras que traslado por Servicio de Emergencias Médicas solo en 14%. Ingresaron con signos clínicos de taponamiento, triada de Beck el 44, 6%. El lugar de ingreso fue en la región precordial en el 79%, en abdomen en el 18 % y otros como la región axilar en el 2%. Se realizó eco FAST pericárdico al 71% de los pacientes ingresados, siendo positivo en 87% de ellos. Las HPC fueron las más frecuentes 72% (83 pacientes. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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La vía de abordaje más usada fue la toracotomía anterolateral izquierda en el 77%, la esternotomía media en el 21 % y la toracotomía anterolateral derecha en 1%. La cámara cardíaca más afectada el ventrículo derecho 56%, seguida del ventrículo izquierdo 28%. La lesión asociada más frecuente fue la pulmonar en 33 victimas (28%) seguida de la diafragmática (20%). La mortalidad asociada a taponamiento fue del 29%, según el tipo de herida, fue más frecuente por arma de fuego, 46%, y relacionado al estado fisiológico fallecieron más los que ingresaron agónicos. La mortalidad global fue del 21,5%. Presentaron complicaciones el 24%, siendo la pericarditis la más frecuente seguida por insuficiencia cardíaca en el post quirúrgico inmediato y las complicaciones neurológicas por hipoxia.

Figura 173. Algoritmo en sospecha de trauma cardíaco penetrante

Las heridas cardíacas penetrantes que logran llegar al hospital tienen como principal factor de sobrevida la actuación del personal médico y el cirujano. La ecografía en manos del médico de guardia es fundamental para el diagnóstico de taponamiento cardiaco. La toracotomía de emergencia está indicada en pacientes con trauma penetrante y pacientes “in extremis”, los que tuvieron un paro cardiaco presencial en sala de emergencia o en los que se encuentra algún signo de vida en el examen inicial como reflejo pupilar, esfuerzo respiratorio, actividad eléctrica sin pulso. El trauma contuso y PCR no tiene indicación de toracotomía de emergencia. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Traumatismo cerrado de aorta torácica La lesión de cerrada aorta traumática es la segunda causa más común de muerte en pacientes traumatizados. El ochenta por ciento de los pacientes morirá antes de llegar a un centro de trauma. Para los pacientes que sobreviven a la llegada al hospital, el 50% morirá dentro de las 24 horas. Esta tasa de mortalidad significativa está relacionada con la alta incidencia (40%) de lesiones asociadas graves. El principal mecanismo asociado con trauma cerrado de aorta son los accidentes automovilísticos (70%), sin embargo, también ocurre como resultado de choques de motocicletas, caídas de altura, lesiones de peatones y aplastamiento torácico. El mecanismo lesional es la desaceleración brusca de las estructuras torácicas durante el accidente. Su frecuente asociación a traumatismos en otras localizaciones le añade una mayor morbi-mortalidad (455-456-457). Los sitios primarios LACT son: el istmo aórtico, en relación a la fijación por el ligamento del conducto arterioso fetal, y menos frecuentemente, el segmento supradiafragmático (458). Figura 174.

Figura 174. 1 y 2: ruptura parcial en el itsmo. 3: Pseudo-aneurisma

La clasificación de Schumacher y cols. (459) es muy ilustrativa en cuanto que las localizaciones de la mayoría de las injurias ocurren en proximidad de la arteria subclavia izquierda, en la transición hacia la aorta descendente, zona denominada istmo. Harris y Harris (460) mencionan el recuerdo embriológico de la comunicación aorto-pulmonar que luego forma el ligamento arterioso, fijando la aorta descendente proximal a la arteria pulmonar y corazón. La aorta distal queda fija a la pared posterior del tórax por las arterias intercostales y el diafragma. La súbita desaceleración hace que el punto de tracción máxima sea a nivel del istmo por la inercia del corazón y los grandes vasos. La ruptura de la aorta se da en dos fases separadas por un intervalo libre: primero la ruptura de las capas íntima y media, un intervalo libre de duración imprevisible y posteriormente la ruptura de la adventicia externa. El intervalo libre puede durar desde unos segundos hasta varios años. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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Diagnóstico Cualquier paciente con hallazgos sospechosos en radiografía de tórax o aquellos lesionados por mecanismos de desaceleración o aceleración significativos debe someterse a un estudio posterior. Debido a que algunos casos de LACT presentan radiografía normal, cualquier sospecha clínica debe continuar con estudio más complejos, más allá de los mecanismos o los hallazgos de la radiografía de tórax. Los signos radiológicos clásicos son, ensanchamiento mediastínico, borramiento del botón aórtico, hemotórax izquierdo, desplazamiento inferior del bronquio fuente izquierdo, borramiento de la ventana aorto-pulmonar (456). Figura 175. La angiografía convencional se consideró el criterio estándar para el diagnóstico de LACT durante décadas. Sin embargo, durante los últimos 20 años, la TC con contraste Figura 175 Hallazgos radiológicos en ruptura de aorta. endovenoso ha Radiografía de tórax frente. Ensanchamiento mediastínico, evolucionado como una borramiento del botón aórtico modalidad de detección y diagnóstico ventajosa para debido a su disponibilidad, rapidez y capacidad para diagnosticar lesiones intratorácicas adicionales (Figura 176). Los estudios tomográficos tienen un valor predictivo positivo extremadamente alto y pueden usarse solos para descartar la LACT. Además, cuentan con el software para realizar reconstrucciones 3D y aortograma (461) (Figura Figura 176. Aortografia: pseudo-aneurisma de aorta 177). descendente (flecha)

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Figura 177. TC sagital y coronal, ruptura de aorta a nivel del itsmo (flechas)

En 2006, Bruckner y col. (462) analizaron los resultados de 206 pacientes que se sometieron a una TC seguida de una aortografía. Un total de 16 pacientes tuvieron un diagnóstico de LACT, y la TC no pudo identificar una lesión. La herida descripta posteriormente en la aortografía fue sutil y se trató de forma no quirúrgica. La sensibilidad global de la TC en el estudio de Bruckner fue del 95% y el valor predictivo negativo fue del 99%. Conducta terapéutica. El manejo médico se centra en el control estricto de la tensión arterial dando prioridad al tratamiento de las lesiones asociadas que comprometan la vida utilizando las pautas del ATLS. En los últimos años se ha sugerido que la reanimación con hipotensión arterial, llamada también hipotensión permisiva ayuda a mejorar la sobrevida, a la espera del tratamiento definitivo de la aorta. El objetivo de esta reanimación es mantener una tensión arterial sistólica menor a 100 mmhg, pero con una tensión arterial media (PAM) entre 50 y 70 mmhg que permita la perfusión de los órganos más importantes, y al mismo tiempo reducir la frecuencia cardíaca a < 100lpm. La hipotensión permisiva podría ser beneficiosa porque reduce la presión hidrostática intra-vascular, evita la severa dilución de los factores de coagulación y reduce la probabilidad de ruptura de trombos recientemente formados (463) . La primera reparación aguda de la rotura aórtica se informó en la década del 1950 por DeBakey y col. (464). Durante décadas, la reparación abierta de lesiones aórticas se consideró el estándar de atención. En 1997, Kato y col. (465) publicó el primer informe de un caso de la reparación endo-vascular de injertos de stent de LACT. Tres de 10 pacientes en esta serie de casos tenían un aneurisma aórtico traumático tratado con un stent endo-vascular. Para el 2007, hubo 284 casos de LACT tratados con endo-prótesis endo-vasculares en 62 centros informados en la literatura (466).

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Los avances en la tecnología y los paradigmas de capacitación se produjeron en conjunto con la introducción de stents endo-vasculares como una modalidad de tratamiento para la LACT y dieron como resultado un cambio rápido en el manejo de esta lesión. En 2011, Fox y col. (467) publicaron guías de práctica clínica para la reparación endo-vascular LACT. Propusieron una recomendación débil a favor de la reparación endo-vascular debido a la inexperiencia y la baja calidad de las prótesis. La revisión incluyó 7768 pacientes de 139 estudios (1990-2009). La mortalidad global fue menor para los pacientes que se sometieron a reparación endo-vascular versus reparación abierta (9% frente a 19%). El riesgo de paraplejía también fue menor para la reparación endo-vascular en comparación con la vía abierta (3% frente al 9%), y no hubo diferencias en la incidencia de accidente cerebrovascular entre los dos grupos. Actualmente, la reparación endo-vascular se realiza con más frecuencia que la reparación abierta en pacientes con LACT. Una de las principales preocupaciones con la reparación endo-vascular en estudios anteriores fue la alta tasa reportada de complicaciones relacionadas con el dispositivo. Aunque la complicación más común es la fuga (14%), otras incluyen lesiones en el vaso de acceso, oclusión de la arteria carótida común izquierda o subclavia, y migración tardía y trombosis de la endo-prótesis (468). Durante los últimos 5 años, sin embargo, los informes demuestran que la tasa de complicaciones relacionadas con el dispositivo ha disminuido significativamente. En 2014, Azizzadeh y col. (469) publicaron los resultados de seguimiento de 82 pacientes con una incidencia de complicaciones relacionadas con el dispositivo de 2,4%. Todos los pacientes deben ser evaluados pre-operatoriamente porque existen contraindicaciones para la reparación endo-vascular. También es importante tener en cuenta que el centro de tratamiento debe tener la capacidad de convertir a cirugía abierta si es necesario. En los últimos cinco años se realizaron 12 procedimientos endo-vasculares en el HMU. El mecanismo de lesión se relacionó con accidente en moto en 9 casos (75%), accidente automotor en 2 casos (17%) y una caída de altura (8%). Al ingreso se constató shock hipovolémico y lesiones asociadas en todos los pacientes. El signo radiológico de ensanchamiento del mediastino en la radiografía de ingreso se encontró en 11 casos (92%). En un caso (8%), la presencia de fractura de pelvis obligó a una AE de emergencia, por lo que el diagnóstico inicial se realizó angiográficamente. En los restantes 11 pacientes (92%) el diagnóstico se confirmó mediante la TC. El sitio de localización de la injuria fue: el istmo aórtico, distal a la arteria subclavia izquierda en 9 casos (75%) y en 3 (25%) a nivel de la aorta descendente. Para la colocación de la prótesis, se utilizó abordaje femoral. Solo falleció un paciente TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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La LACT tiene alta mortalidad, aun en centros especializados en trauma. La sospecha de LATC se inicia con el mecanismo del trauma, en accidentes de alta velocidad y desaceleración repentina. La radiografía de tórax demuestra características particulares, debiendo ser confirmada la ruptura con TC con contraste. La terapéutica endo-vascular ha modificado la ignominiosa evolución de la patología traumática de la aorta torácica en el pasado, reduciendo ostensiblemente la morbi-mortalidad (466-470).

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CAPITULO IV MISCELÁNEAS Consideraciones sobre trauma de cuello Las heridas penetrantes del cuello son comunes en la población de trauma civil. Las heridas contusas de cuello son poco frecuentes, producidas por colisiones vehiculares o auto agresión por ahorcamiento, y en general se relacionan a un trauma torácico. En las heridas penetrantes, el riesgo de daño en las estructuras vitales depende del objeto agresor. Para las HAF, aproximadamente el 50% de las víctimas tienen lesiones significativas, mientras que este riesgo puede ser sólo del 10% al 20% con HPC (10-471). La densidad de estructuras vitales en un espacio reducido hace que las heridas sean potencialmente fatales (10). La mortalidad, particularmente en lesiones vasculares mayores, puede llegar al 50%. Existen complicaciones tardías como pseudo-anerurismas o fístulas arterio-venosas que se tornan sintomáticas tiempo después. Las prioridades en el manejo se centran en mantener la vía aérea libre o protegida. Deben considerarse las heridas que penetran el platisma o músculocutáneo del cuello y el manejo dependerá del nivel anatómico de la herida. El cuello se ha dividido en tres zonas. La zona I, incluyendo la entrada torácica, hasta el borde inferior del cricoides, se trata como una lesión torácica superior. La zona III, por encima del ángulo de la mandíbula, es tratada como un traumatismo craneal. La zona II, entre las zonas I y III contiene estructuras de la vía aérea, vasculares y medula espinal (Tabla 79). Tabla 79 Zonas del cuello Zonas I Desde borde clavicular superior al borde inferior del cartílago cricoides Zona II Desde el borde inferior del cartílago cricoides a la ángulo mandibular- gonion Zonas I Desde el ángulo mandibular a la base del cráneo

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Tabla 80 Métodos de diagnóstico en heridas cervicales Laringoscopia. Broncoscopía. Esófago-grama (70-80% sensibilidad). Esofagoscopía. TC. Arteriografía Eco doppler color (sensibilidad 91%). El manejo quirúrgico inmediato está indicado para algunos pacientes con signos de lesión significativa, incluyendo hemorragia activa, hematoma en expansión, soplo, déficit de pulso, enfisema subcutáneo, ronquera, estridor, dificultad respiratoria o hemiparesia (Tabla 81). Tabla 81 Indicadores de exploración cervical Sangrado activo Hematoma pulsátil Hemoptisis Disfonía Odinofagia Hematemesis Disfagia Déficit neurológico El debate surge sobre el manejo del paciente sin síntomas significativos. El manejo de estos pacientes ha evolucionado de una era de exploración obligatoria a una era de manejo selectivo. La exploración obligatoria, aparentemente segura y conservadora, condujo a muchas operaciones no terapéuticas. Este hecho, junto con los avances en la tecnología como la TC, puede prescindir de la necesidad de explorar el cuello, y esto ha sido extensamente documentado en la bibliografía. Se ha demostrado que el examen físico puede ser fiable y que no todas las lesiones de las estructuras vitales en el cuello necesitan intervención quirúrgica para su reparación (472) Tabla 82.

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Tabla 82 Incisiones en cuello Cervicotomía vertical. Borde anterior del esternocleidomastoideo. Extensión posterior. Extensión al tórax (Esternotomía mediana) Extensión en U al esternocleidomastoideo opuesto. Paciente embarazada, diagnóstico y tratamiento de lesiones Los traumatismos durante el embarazo presentan desafíos singulares. Desde el primer informe de Ambrose Pare de una herida de bala al útero en el siglo XVII hasta el presente, han existido controversias e inconsistencias en el diagnóstico, la gestión, el pronóstico y el resultado (473). La ansiedad aumenta con la adición de un segundo paciente, más pequeño. El trauma afecta al 7% de todos los embarazos y requiere admisión en 4 de cada 1000 embarazos. La incidencia aumenta con el avance de la edad gestacional. Los accidentes automovilísticos comprenden el 50% de estos traumas, y las caídas y asaltos representan el 22% cada uno. El traumatismo durante el embarazo es la principal causa de muerte no-obstétrica y tiene una mortalidad materna global del 6% al 7%. La mortalidad fetal se ha estimado hasta un 61% en traumatismo mayor y un 80% si hay shock materno. La anatomía y fisiología del embarazo dificultan el diagnóstico y el tratamiento (9-473). Todas las mujeres en edad fértil con traumatismos significativos deben tener una gonadotropina coriónica humana o test de embarazo al ingreso. Barraco y col. (473) especificaron guías basados en una revisión bibliográfica. Ningún estudio cumplió los requerimientos para clasificarlos dentro de nivel I de evidencia. Las sugerencias fueron de nivel II y III. Las conclusiones del mismo fueron: Todas las mujeres embarazadas de más de 20 semanas de gestación que sufran trauma, deben tener monitoreo cardio-tocográfico durante un mínimo de 6 horas. Se debe continuar la monitorización y se debe realizar una evaluación adicional si hay contracciones uterinas, un patrón de frecuencia cardíaca fetal no habitual, sangrado vaginal, sensibilidad o irritabilidad uterina significativa, lesión materna grave o ruptura de las membranas amnióticas. El mejor tratamiento para el feto es la resucitación óptima de la madre y la evaluación temprana. La preocupación por los posibles efectos de la exposición a altas dosis de radiaciones no debe impedir que se lleven a cabo los procedimientos de radiografía diagnóstica materna necesarios. Durante el embarazo, deben ser considerados en lugar de rayos X otros procedimientos de imagen no asociados con la radiación cuando sea posible. Aunque la exposición a menos de 5 rad no se ha asociado con un aumento de las anomalías fetales o la pérdida del embarazo y se TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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considera seguro en cualquier momento durante la totalidad de la gestación, los estudios radiográficos deben realizarse con la adecuada protección de la madre y del feto. Es de utilidad la consulta con un radiólogo para calcular la dosis fetal estimada cuando se realizan múltiples radiografías de diagnóstico (473). La ecografía y la resonancia magnética no están asociados con efectos fetales adversos. Sin embargo, hasta que se disponga de más información, no se recomienda el uso de imágenes por resonancia magnética para su uso en el primer trimestre. Se debe considerar la cesárea peri-mortem en cualquier embarazada moribunda de más de 24 semanas de gestación, y en caso de fallecimiento materno, se debe extraer el niño dentro de los 20 minutos posteriores al deceso (473). Trauma en el adulto mayor Los pacientes adulto mayor constituyen una proporción creciente de pacientes tratados en centros de trauma. En general, se debe utilizar un umbral más bajo para la activación del trauma en pacientes lesionados mayores a 65 años. La edad avanzada es reconocida como un factor de riesgo adverso para el pronóstico después de un traumatismo. Esto se debe preferentemente a un descenso de la reserva fisiológica y una mayor cantidad de enfermedades previas (474). Se ha sugerido que no es la edad del paciente en sí, sino la alta incidencia de condiciones médicas en el paciente mayor. Hay amplia evidencia que demuestra que después de una injuria estos pacientes tienen un factor incrementado de riesgos debido a la limitada reserva cardiovascular y comorbilidades (475). Los traumatismos craneales, las heridas graves y el hecho de no ser manejado el paciente en un sistema de atención del trauma son los factores más asociados a la más alta mortalidad. Pacientes con traumatismo TEC y con escala de Glasgow menor de 9 tienen un 80% de mortalidad asociada a una internación prolongada. Los pacientes ancianos con al menos un sistema corporal con una puntuación AIS de 3 o superior o un déficit de base de -6 o menos deben ser tratados en unidades de cuidados intensivos (473). Un número importante de adultos mayores toman anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios por distintas indicaciones. Estos agentes dan beneficios para evitar riesgos de trombosis o embolia, pero incrementan la posibilidad de hemorragia postquirúrgica. Se sugiere que la reversión de la anticoagulación no es necesaria en ausencia de sangrado intracraneal. El grado de corrección indicado en pacientes con sangrado intracraneal no es completamente claro. Los autores concluyen que debería ser rápidamente corregido a valores de 1.6 de RIN con plasma fresco (4 unidades) y vitamina K. Aquellos que suspenden los medicamentos cumarinicos tienen menor riesgo de hemorragia, pero mayor posibilidad de trombo-embolismo al momento del alta (476). Todos los pacientes ancianos que reciben anticoagulación terapéutica diaria, deben tener una evaluación apropiada de su perfil de coagulación e imágenes TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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del cerebro tan pronto como sea posible después de la admisión. El Colegio Americano de Comité de Cirujanos de Trauma sugiere que los pacientes mayores de 55 años deben ser “considerados” para el transporte directo a un centro de trauma, sin tener en cuenta la gravedad de la lesión (471). Calland y col. (474), en un estudio de revisión en 2012, de 90 trabajos relacionados al trauma en ancianos, postulan: - Los pacientes lesionados con edad avanzada (> 65 años) y condiciones médicas preexistentes deben bajar el umbral para el triage de campo directamente a un centro idóneo en trauma - La edad avanzada del paciente no es un predictor absoluto de malos resultados después del trauma y, por lo tanto, no debe utilizarse como el único criterio para negar o limitar el cuidado en esta población de pacientes. - En pacientes mayores de 65 años con escala de Glasgow menor de 8 el pronóstico es sombrío. - Complicaciones postraumáticas tempranas impactan negativamente y contribuyen a una estadía hospitalaria prolongada con menor sobrevida que en paciente jóvenes, - Pacientes mayores de 55 años con un exceso de base al ingreso mayor a -6; está asociado con una mortalidad del 66%. - Pacientes mayores de 65 años con un Trauma Score menor a 7 están asociados con a alta mortalidad. - Los pacientes mayores de 65 años deben ser derivados a un centro de trauma independientemente de la severidad de sus lesiones. - En pacientes de 65 años de edad y mayores, una frecuencia respiratoria de admisión < 10 se asocia con una mortalidad del 100%. Se debería considerar la posibilidad de limitar las intervenciones terapéuticas agresivas. - En comparación con los pacientes más jóvenes, los de más de 65 años tienen un riesgo considerablemente mayor de ser clasificados en forma insuficiente en centros de trauma (473). Los pacientes adultos presentan menos tolerancia a la pérdida de sangre y al trauma en general, evidenciando enfermedades de base que empeoran el cuadro. Estos deben ser asistidos en centros con experiencia Prevención del trombo-embolismo en pacientes con trauma Después de un trauma, numerosos factores han sido reportados como riesgo de trombo-embolismo pulmonar agudo de origen venoso (TEPA): - Extasía: reducción del flujo venoso (lesiones medulares, fracturas de huesos largos y pelvis, trauma encéfalo-craneano, ISS elevado). - Lesiones de la íntima vascular. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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- Hiper-coagulabilidad (trasfusiones sanguíneas, edad), avanzada

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Como la trombo-profilaxis (TP) está asociada con complicaciones, es esencial identificar los subgrupos de pacientes en quienes esta terapia sea indispensable y beneficiosa (477). Se ha demostrado que la TP disminuye significativamente la aparición de trombosis venosa profunda (TVP) y consecuentemente, el TEPA. Uno de los agentes estudiados es la Heparina sódica a dosis de 5000 UI subcutánea, dos a tres veces por día (477-482). La efectividad de la heparina sódica en la TP de pacientes traumatizados es controvertida. En la revisión de Rogers y col. los estudios no mostraron efectos sobre la TVP utilizando bajas dosis de heparina (477). Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) han sido utilizadas con mayor efectividad en pacientes traumatizados. Tienen acción eficaz en la prevención de TVP y TEPA sobre todo en traumatismos que requieren reposo en cama por más de 5 días: fractura de pelvis que requiere fijación, fracturas complejas de miembros inferiores, lesiones medulares con parálisis parcial o completa (483-484). Recomendaciones. La TP debe indicarse en pacientes que requieran reposo prolongados en cama (TEC, fracturas de pelvis y de huesos largos de miembro inferior, lesiones medulares), pacientes añosos, ISS mayor a 9, siempre que no haya otras lesiones con alto riesgo de sangrado Se sugiere HBPM (enoxaparina), en dosis sub-cutánea de 100 UI/kg. de peso cada 12 hs. O 150 UI/kg. de peso cada 24 hs. Filtro de vena cava inferior: la colocación de un dispositivo para interrumpir el flujo sanguíneo en la vena cava ha extendido su uso en los últimos años. Las indicaciones comprobadas son: TEPA recurrente a pesar de la anticoagulación completa, TVP proximal y contraindicaciones para una anticoagulación completa, TVP proximal y hemorragia grave con anticoagulación completa. Progresión del coágulo ilio-femoral a pesar de la anticoagulación Indicaciones menos comprobadas. Trombo flotante en la vena ilíaca o VCI Después de TEPA masivo en la que los émbolos recurrentes pueden resultar fatales Durante / después de la embolectomía quirúrgica. El procedimiento es complejo y debe observarse cuidadosamente el riesgo beneficio de su indicación. TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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También Se ha propuesto el uso de dispositivos de bomba de compresión de pies y de miembros inferiores que incrementarían la velocidad del flujo venoso, siendo una alternativa en pacientes con contraindicación de heparina. No tenemos experiencia en estos elementos (477-485-486-487-488). Antibiótico profilaxis en trauma penetrante de abdomen El trauma abdominal penetrante puede resultar en un espectro de lesiones asociadas con diversos grados de contaminación microbiana de la cavidad peritoneal y sus tejidos. Los pasos básicos del manejo operatorio son el control de la hemorragia y la contaminación con un temprano debridamiento del tejido desvitalizado y restauración de la perfusión tisular y con un objetivo central de evitar el fallo multi-orgánico y la infección intra-abdominal. En trauma cerrado no se recomienda el uso de antibióticos, a menos que el paciente desarrolle fiebre y leucocitosis, cuando debemos pan-cultivarlo y administrar la medicación de acuerdo al antibiograma (322). En el estudio de revisión de Goldberg y col. (489) se sugirieron recomendaciones para el uso de antibióticos en pacientes con trauma penetrante. Observaron que los grupos que recibieron clindamicina, para protección anaeróbica, tuvieron una significativa menor tasa de infección (10%), comparada con el grupo de cefalotina. La diferencia demostrada fue debida a un mayor número de infecciones anaeróbicas en el grupo en que sólo se usó cefalotina (21%) comparado con el grupo de sólo clindamicina (2%). En el mismo estudio, los factores de riesgo de complicaciones infecciosas postoperatorias fueron: la transfusión de dos o más unidades de sangre, un score de ATI mayor de 12 y el tiempo operatorio, mayor de 2 horas. Estos autores encontraron una tasa de infección significativamente menor en los que recibieron la dosis antibiótica en el pre-operatorio (7%) comparado con la dosis intra-operatoria (33%), y el grupo con dosis post-operatoria (30%). Finalmente recomiendan: - Una dosis única de un antibiótico de amplio espectro para aerobios y anaerobios es el estándar para pacientes con heridas penetrantes (nivel I). No son necesarias dosis adicionales si no hubo lesión intestinal. - Cuando hubo herida de víscera hueca se debe continuar la antibiótico-terapia por sólo 24 horas (nivel II). - Se debe alterar/ajustar la dosificación de antibióticos en presencia de shock hemorrágico (nivel III). Bioseguridad Los cirujanos están expuestos a los accidentes laborales, y las infecciones por VIH SIDA, hepatitis B y C encabezan la lista con las que se debe tomar precauciones. En cuanto al VIH, sólo el 30-40 % de los infectados están TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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diagnosticados, y el resto está en periodo de latencia, asintomáticos. La causa más frecuente es la punción accidental con una aguja usada, aunque esta vía de infección se produce en el 0,3% de los casos de transmisión. En tanto en la hepatitis B, el riesgo está entre 37 y 62% en los accidentes con punzo-cortantes. En el fragor de la urgencia es difícil mantener presente el concepto del cuidado preventivo. Pero también se debe mantener la noción de autorresponsabilidad, para el cuidado de nuestro cuerpo y, por ende, nuestra salud. En estas situaciones no podemos elegir con quienes tomaremos recaudos, por ello es necesario proponer precauciones universales, como la protección de mucosas (gafas, barbijo), el lavado de manos y uso de guantes, el adecuado manejo de elementos punzo-cortantes, la conducta frente al derrame de material biológico, la utilización adecuada de desinfectantes, el transporte de muestras y la disposición de residuos. En lo que a nuestra especialidad concierne, el uso de guantes, gafas y barbijos como barrera es ineludible. Al igual que es ineludible el lavado de manos antes y después de cada procedimiento. Las salpicaduras en mucosa conjuntival son imperceptibles. La utilización de gafas con protección lateral evita este contacto. Los elementos punzo-cortantes deben ser correctamente descartados por la persona que lo utiliza, evitando dejar estos materiales en la camilla o entre el instrumental utilizado. Fuera del quirófano, también se debe utilizar delantal de material hemo-repelente cuando se prevea salpicaduras importantes, como en sangrados arteriales o maniobras quirúrgicas de reanimación. Dentro del quirófano, los delantales de material hemo-repelente deberían estar disponibles para emergencias. En este mismo ámbito, se aconseja utilizar bandejas intermediarias para colocar los punzocortantes para evitar accidentes al ser recibidos o entregados por los instrumentadores. Además, se debe anunciar su uso en el área operatoria a los ayudantes para que se enteren del próximo paso, evitando que alguno interceda la mano en el camino del instrumento y así provocar una lesión. En caso de exposición (herida con objeto punzo-cortante o contacto mucoso) con material biológico se recomienda: - Permitir el sangrado - En mucosa oral lavar con agua limpia - En mucosa conjuntival, lavar con solución fisiológica - En piel lavar y desinfectar la zona - Tomar datos del paciente y recabar antecedentes toxico-infecciosos - Mediante consentimiento, tomar muestras de sangre al paciente para VIH; HBV; HCV - Actualizar inmunización anti-tetánica en heridas. - Iniciar prevención post-exposición con anti-retrovirales TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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- Vacunación anti HBV y Gammaglobulina hiper-inmune - Administrativas: exposición en comité de infecciones o con el infectólogo. Reportar accidente a ART (490). Aspectos médico-legales en la urgencia Registro de datos. Es muy importante la documentación de lo realizado durante la asistencia del paciente incluyendo el tiempo de cada evento. Más aun cuando un solo médico asiste a un paciente individual, los datos son esenciales para las siguientes prácticas y decisiones que se tomaran sobre él. El registro puede ser tomado por un tercero del equipo, pero de ninguna manera debe demorarse la atención para tomar nota de los hechos. En primer lugar, debe asistirse al paciente, realizar la intervención de urgencia, y posteriormente completar la Historia Clínica (9). Consentimiento informado. Los pacientes y sus familiares deben ser informados correcta y oportunamente de la situación de la víctima y los procedimientos que serán realizados. Pero existen situaciones excepcionales en las cuales el consentimiento puede ser dejado de lado o por lo menos demorado, y el galeno actuar según la lex artis en beneficio del enfermo, sin que ello transforme automáticamente el acto médico en un hecho ilícito (491) . Sin que pretendamos formular una casuística de todas las situaciones posibles, la más importante está dada por la "urgencia". Siempre que haya urgencia y el paciente no esté en condiciones de ser informado adecuadamente para consentir un determinado tratamiento o intervención quirúrgica y no se encuentren familiares directos del mismo, el médico deberá actuar en beneficio del paciente. En estos supuestos, la falta de consentimiento por parte del paciente o familiares no dará lugar a reclamo alguno en contra del profesional, toda vez que en la ocasión el mismo ha actuado con fundamento en un estado de necesidad justificante. Por ello, el especialista no puede seguir el procedimiento normal de obtención del consentimiento; debe obrar por sí y cumplir con su ministerio preservando la vida. No es tarea del galeno colocarse en situación de investigador y proceder a localizar a parientes del enfermo, sino que su obligación se limita a comprobar la situación de emergencia, verificar el estado de imposibilidad, por cualquier causa, que el paciente preste su consentimiento, y a la acreditación de la ausencia de familiares que puedan suplir el consentimiento. Es conveniente que en cuanto acudan dichos familiares al establecimiento médico al que fue derivado de urgencia el paciente, en la primera oportunidad posible, el médico tratante o cirujano procedan a informar de su estado TRAUMA DE ABDOMEN Y TÓRAX

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general y del tratamiento hasta ese momento llevado a cabo a los fines de cumplir con el deber de información y a su vez obtener el consentimiento de los familiares para la realización de cualquier medida terapéutica que en adelante el especialista considere oportuno indicar, siempre por supuesto, que el paciente aún no se encuentre en condiciones de ser informado y por lo tanto imposibilitado de prestar su consentimiento válidamente (491).

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Consideraciones finales El trauma como enfermedad es un problema de salud pública que compromete no solo a los centros donde se asisten este tipo de víctimas (hospitales públicos mayormente), sino también a instituciones más pequeñas, a las entidades gubernamentales, a la sociedad en general. Generalmente llamamos a estas situaciones “accidentes”, pero tanto las lesiones como las muertes, son prevenibles, si se tiene en cuenta como una enfermedad con múltiples fuentes de ocurrencia: se puede identificar la etiología, una sintomatología determinada para cada región del organismo afectada, y una alteración anatómica constante. El objetivo es mejorar la seguridad, la calidad en prevención y la atención de los que sobreviven. Por lo expuesto el abordaje del trauma es multidisciplinario e intervienen las etapas pre-hospitalarias, hospitalarias y post-hospitalarias. La atención de la persona con enfermedad trauma requiere la intervención coordinada de varias disciplinas y el uso de equipamiento y tecnología indispensables para el tratamiento y cuidado del lesionado. El trauma de abdomen y tórax es una patología frecuente en la práctica diaria del cirujano general. Su correcto manejo y resolución, potencian la sobrevida de las víctimas y circunscribe la mortalidad a pacientes gravemente heridos. Por este motivo el cirujano debe estar familiarizado con métodos diagnósticos y procedimientos específicos que no son ajenos a su conocimiento, pero que deben enmarcarse en un sistema de atención tanto del profesional, del equipo de guardia y de la institución donde se desempeña. La elaboración de estos sistemas de atención o protocolos brindará las herramientas que permitirán afrontar las diferentes situaciones de emergencia. ¿Qué hacer cuando los recursos son limitados para la asistencia de pacientes de mayor gravedad? Es esencial identificar los recursos disponibles en cada lugar de trabajo, interiorizarse en los procedimientos, instruir el equipo de atención, para garantizar la efectividad de las intervenciones y disminuir los riesgos y los costos de la atención de salud. Si bien son necesarios para el diagnóstico y tratamiento del trauma actual un conjunto de recursos que orienten y apoyen las determinaciones sobre el paciente, es conocido que la realidad es totalmente distinta. Por ello remarcamos que el reconocimiento de las capacidades y alcances de la institución donde se desempeña cada profesional, es fundamental para percibir y establecer los límites en la asistencia, y distinguir cuando es ineludible recurrir a estudios o procedimientos de mayor complejidad para otorgar un resultado positivo en la víctima traumatizada.

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Quizá la palabra “esencial” del título de este trabajo, nos evoque a básico, pero también es sinónimo de imprescindible, algo ineludible. Estamos convencidos que poseer las aptitudes para abordar pacientes con lesiones traumáticas es elemental para el cirujano, ya que no solo es la acción de aplicar una técnica de reparación de un órgano, sino afrontar el desafío de asistir un paciente crítico, tomar la decisión más conveniente, evitar hacer daño para asegurar en lo posible, la sobrevida. No solo pretendimos exponer los lineamientos consensuados internacionalmente, sino también nuestra experiencia en el Hospital de Urgencia, nuestra práctica diaria en la guardia y las situaciones cotidianas, nuestra contienda constante contra la adversidad de la realidad económica y social.

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